ti_gerichte · 35.2023.17 · 2023-10-02 · it
Trauma contusivo/distorsivo al ginocchio destro e trauma cranico non commotivo. Disturbi al ginocchio destro: NO causalità naturale. Complessa sintomatologia, disturbi neuropsicologici e disturbi psichiatrici: rinvio per perizia ex art. 44 LPGA

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.10.2023 35.2023.17
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.10.2023 35.2023.17
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.10.2023 35.2023.17

Raccomandata
Incarto
n.
35.2023.17
PC
/
sc
Lugano
2 ottobre 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 febbraio 2023 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 febbraio 2023 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nato il __________ 1975,
attivo dal 25 settembre 2017 a tempo pieno in qualità di “operaio edile” presso
la ditta “__________” di __________ e, perciò, assicurato contro gli infortuni
presso l'CO 1, in data 17 dicembre 2018, mentre stava scaricando un furgone in
un magazzino a __________, è scivolato, riportando un trauma contusivo/distorsivo
al ginocchio destro rispettivamente un trauma cranico non commotivo (doc. 1, 4,
5, 43, 74 e 142).
Successivamente, RI 1 ha sviluppato una instabilità al ginocchio destro (nel 2010
oggetto di un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore da
parte del dr. med. __________), oltre a una complessa sintomatologia neurologica
(cefalea di tipo trafittivo temporale bilaterale, annebbiamento della vista,
confusione, dimenticanze, giramenti di testa, ecc.) e a svariati disturbi neuropsicologici
(rallentamento psichico con deficit dell’attenzione e disturbo comportamentale).
L’8 settembre 2020 RI 1 si è sottoposto
a un intervento di riparazione del legamento collaterale laterale del ginocchio
destro a cura del dr. med. __________ (doc. 183).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le
prestazioni di legge.
Nel frattempo RI 1 ha sviluppato
anche dei disturbi psichici, per i quali è in trattamento farmacologico dal
luglio 2020 e a causa dei quali ha avuto un crollo nell’agosto 2020 (doc. 185,
188, 189 e 206).
1.2.   Esperiti gli accertamenti medici
ed amministrativi del caso, con decisione formale del 15 dicembre 2022 (doc.
391), l’CO 1 ha rifiutato
ex nunc et pro futuro
la propria
responsabilità, a partire dal 1° dicembre 2022, statuendo in particolare quanto
segue:
"
(…) Con
lettera del 9 gennaio 2019 avevamo riconosciuto il nostro obbligo di
prestazione e preso a carico l'intervento eseguito il 10.9.2020 per una riparazione
del legamento crociato del ginocchio destro.
Dagli accertamenti effettuati risulta che questo intervento e le
relative cure erano da considerare come conseguenza dell'infortunio avvenuto
nel 2010 con relativa ricostruzione LCA e meniscectomia. L'infortunio del 2010
non era assicurato alla CO 1. Per le conseguenze di danni alla salute non
assicurati, la CO 1 non incorre invece nell'obbligo di effettuare le
prestazioni. (…).
Ne consegue che non possiamo riconoscere le ulteriori cure e gli interventi per
una ricostruzione del legamento crociato e laterale, rispettivamente per
un'osteotomia valgizzante.
(…).
Per le conseguenze della lesione del legamento crociato posteriore non vi sono
le premesse per riconoscere un'inabilità lavorativa e ulteriori cure mediche.
Secondo la valutazione del nostro consulente non risulta nessun
danno organico oggettivabile a livello neurologico.
Dagli accertamenti risulta che le cause organiche non sono
sufficienti a spiegare i disturbi tuttora lamentati, poiché sulla base dei
criteri determinanti non abbiamo più potuto riscontrare l'adeguatezza e
pertanto interrompiamo l'erogazione delle prestazioni assicurative a partire
dal giorno 1 dicembre 2022. La nostra valutazione si rifà alla decisione del
Tribunale federale (DTF) 115 V 133.
Data la mancanza di postumi infortunistici adeguati, non sussiste
alcun diritto a ulteriori prestazioni in denaro da parte della CO 1 sotto forma
di rendita d'invalidità e/o di indennità per menomazione dell'integrità anche
per queste problematiche.
(…).
Per questo motivo ritorniamo sulla promessa del nostro obbligo di effettuare le
prestazioni e sospendiamo le nostre prestazioni assicurative il (
n.d.r.:
1° dicembre 2022), Rinunciamo per contro al recupero degli esborsi effettuati
sinora. (…)”
1.3.  A seguito dell’opposizione
interposta il 26 gennaio 2023 dall'avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 393),
in data 3 febbraio 2023, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima
decisione (doc. 395).
1.4.  Con tempestivo ricorso del 24 febbraio
2022, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto in via preliminare
che venga ordinato l’esperimento di “
una perizia ortopedica sulle cause
della lesione al LCP
” rispettivamente di “
una perizia neurologica sulle
cause delle lesioni cerebrali
” e nel merito l’annullamento della decisione
su opposizione impugnata con rinvio degli atti all’CO 1 per nuova decisione
(doc. I, pag. 10).
Il patrocinatore dell’insorgente sottolinea innanzitutto che i pareri dei
medici fiduciari dell’CO 1 sarebbero contraddittori, visto che il dr. med. __________
avrebbe ammesso il nesso di causalità tra l’instabilità al ginocchio destro e
l’infortunio in disamina nel suo rapporto del 10 agosto 2021 mentre il dr. med.
__________ lo avrebbe negato nel suo rapporto del 29 novembre 2022. Per questo
motivo egli critica l’operato dell’CO 1, tenuto pure conto che secondo il dr.
med. __________ sarebbe dato il nesso di causalità tra le problematiche al
ginocchio destro presentante dal suo cliente e l’infortunio in disamina. A
suffragio delle proprie argomentazioni egli produce il certificato medico del 4
novembre 2021 del dr. med. __________ (cfr. doc. C, già agli atti quale doc.
297) e chiede l’esperimento di una perizia giudiziaria in ambito ortopedico.
Il rappresentante del ricorrente critica l’operato dell’CO 1 anche per non
avere riconosciuto alcuna responsabilità per la complessa sintomatologia sviluppata
dal suo assistito in seguito all’infortunio in disamina, sulla base di quanto
indicato dal proprio medico fiduciario (dr. med. __________). A differenza di
quest’ultimo, infatti, secondo il dr. med. __________ del __________ di __________
(cfr. rapporto medico del 1° giugno 2022 già agli atti quale doc. 356), il suo
cliente avrebbe riportato un danno cerebrale oggettivato a causa del trauma
cranico subito in occasione dell’infortunio del 17 dicembre 2018. Anche in
questo caso, a fronte di pareri medici contrastanti di pari valore qualitativo,
risulterebbe necessario l’esperimento di una perizia giudiziaria, volta a
stabilire se le lesioni cerebrali riscontrate siano da ricondursi ad un trauma
cerebrale oppure ad una causa idiopatica, peraltro che sarebbe già stata esclusa
categoricamente dallo specialista di __________ ma ammessa dal dr. med. __________
(ipertensione).
Qualora le lesioni cerebrali riportate dal suo cliente fossero - in effetti -
da ricondurre all’infortunio in disamina, egli avrebbe diritto non solo ad una
rendita d’invalidità ma anche ad un’IMI, posto come le conseguenze
dell’infortunio sull’abilità lavorativa del suo assistito sarebbero permanenti,
come chiaramente rilevato dallo specialista di __________ nel proprio rapporto
del 1° giugno 2022.
1.5.  Con risposta del 15 marzo 2023, l'CO
1 ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà,
per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.6.  Nei successivi allegati del 21 marzo
(doc. V), del 28 marzo (doc. VII) e del 13 aprile 2023 (doc. IX), le parti si
sono sostanzialmente riconfermate nelle loro rispettive conclusioni.
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Preliminarmente, richiamata la STF
8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto
era stato affidato dall’assicuratore a un
legale esterno
all’istituto
per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019
dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide questa vertenza
nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del 27 maggio 2022)
poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020 al
TCA, l’incarto
sub judice
è stato trattato dalla funzionaria che figura
nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. RA 2), senza
che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia
in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2.  L’oggetto della lite è circoscritto
alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a sospendere il
proprio obbligo a prestazioni, con effetto
ex nunc et pro futuro
a
partire dal 1° dicembre 2022, a dipendenza dell’infortunio del 17 dicembre
2018.
A questo proposito giova qui ricordare che nella DTF 130 V 380, la Corte federale
ha stabilito che l’assicuratore infortuni ha la possibilità di porre fine, con
effetto
ex nunc et pro futuro
, al proprio obbligo prestativo,
inizialmente riconosciuto mediante il versamento d’indennità giornaliere e
l’assunzione di spese di cura, senza doversi richiamare a un motivo di revoca
(riconsiderazione o revisione processuale).
2.3.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali. Giusta l’art. 6 cpv. 3 LAINF l’assicurazione
effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all’infortuna-to durante la
cura medica ex art. 10 LAINF.
Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei
postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in
applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente
incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto
all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure
cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano
a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si
può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew,
Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna
1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione
del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene
corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale:
l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni
sanitarie.
D'altro canto, nella misura in
cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione
all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les
rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea
1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-    quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-    quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status
quo sine
);
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della
prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U
363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5.  Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare
l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici
sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli
infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni
insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli
infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale
classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato
vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un
punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,
occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più
importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che
tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico
criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando
l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi
gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di
quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi
oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il
carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb
e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.6.  In presenza di un infortunio del
tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure
di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i
criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le
componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene
trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i
quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102
consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2 ss.).
2.7.  Nella DTF 134 V 109 il Tribunale
federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza
riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici non
oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi
d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi
cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta Corte ha
innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza
in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il
Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i
principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado
di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri
nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid.
10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla
prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con
l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per
l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il nesso di
causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui
un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e
che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi
sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro
cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola
dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia
pluri-/interdiscipli-nare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e,
eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per
escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti
otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che
godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente
alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,
principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo
luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il
relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
-    le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-    la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;
-    la specifica cura medica
protratta e gravosa;
-    i notevoli disturbi;
-    la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-    il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-    la
rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi
compiuti.
Nonostante ciò che precede, la
giurisprudenza citata al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica
anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi
equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti
dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e
indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione
al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma
cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.8.  Va qui ancora ricordato che, per
poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico,
i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo
di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati
riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e
sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso, in una sentenza
pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF ha precisato che reperti
clinici quali
miogelosi, dolori alla digitopressione del collo
oppure
limitazioni nella mobilità del rachide cervicale
, non possono di per sé
essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure
la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì,
statuito che nemmeno le
cefalee
costituiscono la prova della presenza di
un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere
classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II)
della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010
del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).
In una sentenza U 273/06 del 9
agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza,
la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni
cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
2.9.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Questa giurisprudenza è stata in
seguito costantemente confermata dall’Alta Corte (cfr. DTF 139 V 225 consid.
5.2 e 145 V 97 consid. 8.5 in fine; STF 8C_333/2022 e 8C_365/2022 del 23 marzo
2023 consid. 5.2).
Per quel che riguarda le perizie
allestite da specialisti esterni all'amministrazione, il TF ha pure loro
riconosciuto pieno valore probante,
fintantoché non vi sono degli indizi
concreti che facciano dubitare della loro attendibilità
(cfr. STF U 168/02
del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb; STF 8C_862/2014 del 2 aprile
2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2020.47 del 1° febbraio
2021, consid. 2.2.4 STCA 35.2021.57 del 20 settembre 2021, consid. 2.8, STCA
35.2021.75 del 31 gennaio 2022, consid. 2.4.6 e STCA 35.2022.87 del 30 gennaio
2023, consid. 2.5.5).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V
160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
2.10.
Disturbi al ginocchio destro:
causalità naturale e adeguata con l'infortunio del 17 dicembre 2018?
Dalla decisione impugnata si
evince che l’amministrazione ha ritenuto che l’intervento eseguito l’8
settembre 2020 con riparazione del legamento crociato del ginocchio destro e le
relative cure, sarebbero da considerare come conseguenza dell’infortunio
avvenuto nel 2010, non assicurato presso l’CO 1, e che pertanto con effetto
ex
nunc et pro futuro
a partire dal 1° dicembre 2022, non potrebbe riconoscere
né ulteriori cure nè gli interventi di ricostruzione del legamento crociato/laterale
e di osteotomia valgizzante (cfr. doc. 395).
Dal canto suo, il patrocinatore
dell’insorgente ribadisce in questa sede che le problematiche in questione sarebbero
invece riconducibili all’infortunio del 17 dicembre 2018, e ciò sulla scorta di
quanto indicato dal dr. med. __________, in particolare nei rapporti del 9
giugno e del 4 novembre 2021 agli atti.
2.10.1.  Per quanto qui di maggiore interesse,
dalle tavole processuali emerge che l’insorgente, in data 17 dicembre 2018, ha
riportato, tra l’altro, un trauma contusivo/distorsivo al ginocchio destro
(doc. 1, 4, 5, 43, 74 e 142).
L’Artro-RMN del 15 gennaio 2019
ha evidenziato quanto segue: “
1. Condropatia di II grado rotulea e sul
profilo inferiore del condilo femorale mediale con focale area di sofferenza
dell’osso sub-condrale a carico della rotula; 2. Normo-esiti di ricostruzione
del legamento crociato anteriore; 3. In esiti chirurgici si dimostra
tendinopatia del rotuleo; 4. Non lesioni meniscali.
” (doc. 24).
In data 21 gennaio 2019 il dr.
med. __________, specialista FMH in fisiatria, ha informato l’assicurato che “
il
referto dell’artro-risonanza magnetica al ginocchio destro eseguita il
15.01.2019 (…) non ha evidenziato lesioni di natura traumatica.
” (doc. 23).
In data 27 gennaio 2019 il dr.
med. __________ ha attestato quanto segue:
“(…) Per quanto riguarda il ginocchio
destro, ritengo che dopo la conclusione del ciclo di fisiokinesiterapia a cui
viene sottoposto, qualunque altro trattamento dovrà essere imputato a malattia
e non sarà più a carico dell’assicurazioni infortuni CO 1. (...)
” (doc.
27).
ll 16 febbraio 2019 il dr. med. __________
ha attestato “
esiti trauma ginocchio dx con rottura del legamento crociato
posteriore. (…).
”, ponendo l’indicazione per un intervento di ricostruzione
del legamento crociato posteriore (doc. 30).
Il 1° marzo 2019 il dr. med. __________
ha attestato quanto segue: “
(…) in data 28.02.2019 ho contattato
telefonicamente il Dr. med. __________, che aveva refertato la Artro-RM al
ginocchio destro effettuata il 15.01.2019. Durante il colloquio telefonico il
radiologo ha ribadito che il legamento crociato posteriore non è rotto, ma
assottigliato e soprattutto ha notato la presenza del legamento di Wrisberg
piuttosto spesso.
” (doc. 34).
Il 12 marzo 2019 il dr. med. __________
ha attestato che l’assicurato era stato operato da lui “
dieci anni fa per
ricostruzione del legamento crociato anteriore. In seguito il paziente ha
svolto normale attività lavorativa come riferito. A seguito del nuovo
infortunio il paziente lamenta instabilità nel ginocchio con impossibilità al
lavoro. Alla visita odierna si rileva grave instabilità postero esterna da
rottura del compartimento legamentoso. Necessita di intervento ricostruttivo
.”
(doc. 37).
Esperiti gli accertamenti del
caso (in particolare dopo avere acquisito agli atti la documentazione medica
relativa all’operazione effettuata nel 2010: cfr. doc. 44 e 55),
l’ammini-strazione ha interpellato il dr. med. __________, specialista FMH in
ortopedia e traumatologia. Il medico fiduciario, nell’apprezzamento medico del
4 settembre 2019 (doc. 74), ha attestato quanto segue:
"
(…) Alla
visita odierna l'assicurato presenta come unica patologia un giving-way al
ginocchio destro in modo antero-posteriore. Tutte le immagini mostrano un
crociato anteriore ben stabile e presente al ginocchio destro. Il legamento
crociato posteriore è stato descritto nella norma dai radiologi nella RM del
15.01.2019, anche nella RM del 2011 è stato decritto un crociato posteriore
nella norma. La valutazione clinica mostra un giving-way antero-posteriore con
prolungato arresto verso LCP ripetitivamente evidenziabile. Altrimenti si nota
una leggera degenerazione retro-rotulea e femoro-tibiale ma anche leggera
meniscosi normale per l'età e dopo plastica LCA più di 18 anni fa.
Questi problemi al ginocchio non hanno subito un peggioramento a
causa della probabile distorsione o contusione diretta al ginocchio.
L'assicurato non è mai stato in grado di spiegare esattamente la dinamica
dell'infortunio e anche la RM di febbraio non mostra segni infortunistici. Alla
visita odierna mostra questo giving-way per il quale non abbiamo una buona
spiegazione (…).
Inoltre ho visionato le risonanze magnetiche del 15.01.2018 e
l'esame dopo l'infortunio del 25.07.2011 (RM eseguita all'Ospedale __________).
Nella recente RM all'interno della serie 701 - foto 18 fino a 23 si nota un LCP
ancora ben visibile con una struttura simile a quella riscontrata nella RM del
25.07.2011 (serie 6 - foto 10 fino a 12). Si nota solo una leggera
differenza/probabile sfilacciamento del LCP nella RM effettuata nel mese di
gennaio 2019. Quindi, le RM mostrano un LCP presente in posizione assolutamente
paragonabile con quella del 2011. L'esame clinico al contrario mostra un
giving-way che a mio avviso può causare versamenti e la sensazione di
instabilità lamentata dall'assicurato.
In assenza di documenti precedenti all'infortunio CO 1 del
17.12.2018, dopo discussione del caso con l'amministrazione, siamo d'accordo in
"
dubio pro paziente
" di assumere i costi per una legamento-plastica
del legamento crociato posteriore del ginocchio destro.” (n.d.r.: il corsivo è
della redattrice).
Dalle tavole processuali emerge
che, nel prosieguo, il
legamento crociale posteriore
del ginocchio
destro
non
è stato operato. L’8 settembre 2020 l’assicurato è infatti
stato sottoposto a un intervento di riparazione del
legamento collaterale
laterale
del ginocchio destro, eseguito dal dr. med. __________ (doc. 183),
il quale, interpellato dall’amministrazione a tal proposito, ha precisato di
non avere effettuato la ricostruzione del legamento crociato posteriore perché
risultato presente (cfr. doc. 265).
In seguito all’intervento dell’8 settembre 2020, lo stato del ginocchio destro
è peggiorato (a livello sia di dolori che di limitazioni funzionali), motivo
per il quale l’11 aprile 2021 il dr. med. __________ ha posto l’indicazione per
un intervento di osteotomia tibiale valgizzante (doc. 247).
Interpellato dall’amministrazione
su richiesta del proprio medico fiduciario per alcune delucidazioni in merito
all’intervento proposto, il 9 giugno 2021 il dr. med. __________ ha precisato quanto
segue:
"
A seguito
di infortunio il Sig. RI 1 era stato da me operato nel 2010 per ricostruzione
del legamento crociato anteriore destro.
Da allora. il paziente ha svolto un'attività lavorativa e una vita
normale.
Nel 2018 il paziente ha subito nuovo trauma distorsivo ginocchio
destro che ha determinato una instabilità postero-laterale del ginocchio.
Dopo vari accertamenti che si sono prolungati per circa due anni,
il Sig. RI 1 in data 08/09/2020 ha potuto essere da me operato per ritenzione
del compartimento postero esterno. Come già sottolineato in precedenza non ho
effettuato la ricostruzione del legamento crociato posteriore perché esso era
presente e anche nella valutazione dell'esame clinico si evinceva questo (tale
esame si effettua in presenza di una lassità postero esterna mettendo il
paziente con ginocchio flesso a 90° e in intra-rotazione della tibia.
Effettuando il test in tale modalità scompare completamente il cassetto
posteriore che invece sarebbe rimasto in presenza di rottura o lassità del
crociato posteriore).
Ho anche fatto presente al Sig. RI 1 che il ginocchio in questi
anni si era varizzato per cui per la garanzia di un buon risultato era
indispensabile effettuare un intervento di osteotomia tibiale valgizzante per
correggere l'asse dell'arto inferiore.
Ad un esame clinico effettuato recentemente ho evidenziato il cedimento
della ritenzione legamentosa effettuata con il progressivo varizzarsi del
ginocchio.
Ribadisco pertanto l'indispensabile necessità di effettuare la
correzione dell'asse dell'arto inferiore” (doc. 265).
Il 4 novembre 2021 il dr. med. __________
ha ribadito l’indicazione per un intervento di osteotomia tibiale valgizzante
(doc. 297), in particolare sottolineando quanto segue:
"
Dopo
l'infortunio del 2018 si è atteso troppo tempo per effettuare l'intervento di
ritenzione del compartimento postero esterno (effettuato il 08/09/2020).
Ciò ha causato il progressivo varizzarsi del ginocchio destro. Tale situazione
è causa del cedimento del legamento ricostruito.
Ora, prima di parlare di altri interventi sui legamenti è
indispensabile effettuare in tempi brevi l'osteotomia valgizzante del ginocchio
destro.”
Nel mese di febbraio 2022 l’CO 1
ha richiesto al centro __________ (__________) di __________ una valutazione di
seconda opinione per valutare il procedere terapeutico (doc. 322) e il
successivo 21 febbraio il dr. med. __________ dell’__________ ha incaricato il
Prof Dr. med. __________ della __________ della Clinica __________ (doc. 345).
Dopo avere visitato personalmente
l’assicurato il 30 marzo 2022 (doc. 339) e avere ricevuto il referto del 19
maggio 2022 della TAC al ginocchio destro (doc. 352 e 365), il 9 agosto 2022 il
PD dr. med. __________ ha attestato quanto segue:
"
(…) Sono
lieto di riferire sulla valutazione della 3D-CT nell'area del condilo femorale
tardivo e dei due interventi chirurgici. Il referto radiologico descriveva i
risultati ossei molto impressionanti con una mancanza di guarigione ossea
mediante una vite orizzontale fissata al legamento esterno. Questo mostra una
chiara pseudartrosi tra il condilo femorale e il frammento osseo fissato dalla
vite. Inoltre, una seconda vite di interferenza metallica viene ora inserita
diagonalmente attraverso questo spazio di pseudoartrosi. Dall'aspetto laterale,
la vite sporge di circa 1 cm al di sopra dell'osso. In sintesi, raccomando la
rimozione della vite di interferenza metallica e della vite transfemorale
grande. Credo che in questo caso sia necessaria una revisione approfondita e
che entrambe le viti debbano essere rimosse e che sia necessario eseguire una
nuova plastica Larson.
In sintesi, si tratta di una vite meccanicamente compromessa e
ampiamente sporgente all'inserzione del legamento esterno del condilo femorale,
che ha ovviamente causato e continua a causare irritazione meccanica. Purtroppo
questa vite non è stata rimossa durante la revisione. L'osteosintesi originale
del frammento osseo del legamento esterno, che si è tentato di fissare con
questa vite durante il primo intervento, non ha avuto successo. Una
pseudartrosi è chiaramente rilevabile nella CT. Purtroppo, anche questa
affermazione manca della necessaria chiarezza nel rapporto. Pertanto, i
disturbi della paziente sono almeno in parte spiegati da questa frattura da
avulsione non guarita del legamento esterno del condilo femorale, in
combinazione con la discutibile compressione del nervo e il trauma. Raccomando
un trattamento chirurgico appropriato con la rimozione della vite, se possibile
il resurfacing osseo e la rifissazione, in alternativa la legamentoplastica
esterna secondo Larson con un allotrapianto. II restante Non ho ancora ricevuto
informazioni sull'esame neurologico.” (doc. 364).
Il 6 settembre 2022 il dr. med. __________
ha attestato che lo
status quo sine
sarebbe stato raggiunto al momento
della visita __________ del 4 aprile 2019 e che l’intervento di revisione
proposto dal dr. med. PD dr. med. __________ era da ricondurre all’infortunio
del 2010 (doc. 371). Il 16 settembre 2022 il medico fiduciario ha ribadito la
propria posizione (doc. 375).
Il 29 novembre 2022 il dr. med. __________,
specialista FMH in chirurgia generale e traumatologia, ha attestato quanto
segue:
"
(…)
nell'Artro Risonanza Magnetica al ginocchio destro del 15 gennaio 2019 (ad un
mese dall'evento annunciato) venivano descritti un Legamento crociato anteriore
(LCA), il LCP ed il LCM del tutto intatti. Inoltre, non vi era un versamento
articolare e, anche con la valutazione compromessa degli artefatti causati
dalle viti, neanche un edema midollare osseo. Una lesione del LCM quindi, con
la verosimiglianza preponderante, non è stata causata dall'evento de-scritto.
Per quanto riguarda il LCP la risonanza magnetica non mostra
secondo il mio parere e con il massimo grado della verosimiglianza
preponderante neanche delle lesioni strutturali riconducibili all'evento
descritto. Dalle nozioni ricavate dall'apposita letteratura scientifica a
confronto con le immagini della Risonanza magnetica del 15 gennaio 2019,
possiamo dunque concludere che il LCP, con la probabilità preponderante, non è
stato leso in modo acuto dall'evento descritto.
II Dott. __________ confermava anche che nel suo intervento del 8
settembre 2020 un LCP intatto e stabile.
Con il rinforzo del legamento collaterale mediale si è corretta
un'instabilità anteromediale e non l'instabilità posterolaterale che è stata
descritta a più riprese dai diversi specialisti.
Confermo dunque le valutazioni del mio collega __________ esposte
nei suoi apprezzamenti del 14 gennaio 2022 e del 16 settembre 2022. Inoltre, la
lesione al legamento crociato posteriore, con la probabilità preponderante, non
è riconducibile all'evento del 17 dicembre 2018. Le cure effettuate finora e
quelle pianificate in futuro sono state causate da un evento precedente (no a
carico della CO 1) e non attuale (…)” (doc. 385).
2.10.2.  Chiamato ora a pronunciarsi,
attentamente valutato l’insieme della documentazione medica agli atti (cfr., in
particolare, doc. 23, 24, 27, 34, 44, 55, 352, 364 e 365), il TCA condivide la
valutazione espressa dal dr. med. __________ il 29 novembre 2022 (doc. 385) -
basata, tra l’altro, sulla valutazione espressa il 9 agosto 2022 dal Prof. Dr.
med. __________ della __________ della Clinica __________ (doc. 364), alla luce
di quanto refertato con la TAC del 19 maggio 2022 (doc. 352 e 365).
In particolare, con l’apprezzamento del 29 novembre 2022 (che ha sostanzialmente
confermato quelli del 6 e del 16 settembre 2022 del dr. med. __________) il dr.
med. __________ ha spiegato nel dettaglio (e in modo convincente, sulla scorta
di tutta la documentazione medica a sua disposizione) i motivi per cui si è
distanziato dal parere del medico curante dell’insorgente (dr. med. __________,
in particolare nei rapporti medici del 9 giugno e del 4 novembre 2021), ritenendo
che la problematica relativa al ginocchio destro non sia da imputare, perlomeno
con il grado della verosimiglianza preponderante, all’infortunio del 17
dicembre 2018, bensì esclusivamente a fattori degenerativi e/o connessi esclusivamente
con l’infortunio del 2010. In particolare, egli ha messo in evidenza come
l’Artro Risonanza Magnetica al ginocchio destro eseguita il 15 gennaio 2019 avesse
mostrato un LCA, il LCP e il LCM del tutto intatti (oltre a nessun versamento
articolare e neanche un edema midollare osseo) e che, pertanto, l’infortunio
del 17 dicembre 2018 non aveva causato, con la verosimiglianza preponderante,
nemmeno una lesione (tantomeno strutturale) del LCP (che, tra l’altro, si era
presentato intatto e stabile al dr. med. __________ durante l’intervento dell’8
settembre 2020). Inoltre egli ha pure evidenziato che, con il rinforzo del
legamento collaterale mediale, era stata corretta un'instabilità anteromediale e
ha concluso che le cure effettuate sino ad allora e quelle pianificate in
futuro erano state causate dall’infortunio del 2010, che non era a carico della
CO 1.
Questa Corte concorda pertanto con la conclusione a cui è giunto il dr. med. __________,
in base al quale con l’intervento dell’8 settembre 2020
non
sono state
trattate delle conseguenze dell’infortunio del 17 dicembre 2018 ma
esclusivamente delle alterazioni degenerative e/o connesse esclusivamente con
l’infortunio del 2010 e che le cure effettuate sino ad allora (incluso
l’intervento dell’8 settembre 2020) e quelle pianificate in futuro (in
particolare, l’intervento di osteotemia tibiale valgizzante più volte proposto
dal dr. med. __________) non siano da imputare, perlomeno con il grado della
verosimiglianza preponderante (DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221 con
riferimenti), all’infortunio del 17 dicembre 2018, bensì esclusivamente a
fattori degene-rativi e/o connessi esclusivamente con l’infortunio del 2010 (rispettivamente
all’intervento dell’8 settembre 2020).
Il TCA rileva pure che,
contrariamente a quanto indicato dal patrocinatore dell’insorgente, i pareri
dei medici fiduciari dell’CO 1, segnatamente del dr. med. __________ e del dr.
med. __________, non sono contraddittori. Questa Corte non ignora - come del
resto giustamente rilevato nel gravame dal rappresentante del ricorrente - che
il 10 agosto 2021 il dr. med. __________ aveva osservato come l’unico postumo
infortunistico sarebbe stata la probabile lesione LPC. A questo proposito va
tuttavia osservato che già allora il dr. med. __________ aveva sottolineato
come esso fosse stata precedentemente riconosciuta, “
in dubio pro paziente
”,
nella valutazione del 2018 del medico fiduciario, dr. med. __________ (cfr.
doc. 277). Inoltre lo stesso dr. med. __________ - che il 16 febbraio 2019 il
dr. med. __________ aveva attestato “
esiti trauma ginocchio dx con rottura
del legamento crociato posteriore. (…).
” (doc. 30) - interpellato
dall’amministrazione su richiesta proprio del dr. med. __________ per alcune
delucidazioni in merito all’intervento proposto, il 9 giugno 2021 ha
puntualizzato di non avere effettuato la ricostruzione del legamento crociato
posteriore perché esso era presente (doc. 265). Il 6 settembre 2022
rispettivamente il 16 settembre 2022 il dr. med. __________ - dopo avere
attentamente valutato l’insieme della documentazione medica agli atti (e,
quindi, anche il referto del 19 maggio 2022 della TAC al ginocchio destro, di
cui ai doc. 352 e 365, e la valutazione medica operata il 9 agosto 2022 dal
Prof. Dr. med. __________, di cui al doc. 364) - ha quindi ritenuto che lo
status
quo sine
fosse stato raggiunto al momento della visita __________ del 4
aprile 2019 e che l’intervento di revisione proposto dal dr. med. __________ fosse
da ricondurre all’infortunio del 2010 (doc. 371 e 375). Dal canto suo, nell’apprezzamento
del 29 novembre 2022 il dr. med. __________ ha indicato esplicitamente di
confermare le precedenti valutazioni del dr. med. __________, in particolare
quella del 16 settembre 2022 (doc. 385).
In simili circostanze, i certificati medici del 9 giugno e del 4 novembre 2021 del
dr. med. __________ (peraltro antecedenti sia alla TAC del 19 maggio 2022 sia
alla valutazione enunciata il 9 agosto 2022 dal Prof. Dr. med. __________, come
pure agli apprezzamenti 6 e 16 settembre 2022 del dr. med. __________,
rispettivamente 29 novembre 2022 del dr. med. __________), non consentono di
giungere a una diversa conclusione.
In questa sede non è inoltre stata versata agli atti ulteriore documentazione
medica (tantomeno specialistica) - successiva a quella appena citata -
suscettibile di scalfire il valore probatorio attribuito alla valutazione
operata dai medici fiduciari dell’CO 1, in particolare a quella 29 novembre 2022
del dr. med. __________.
A questo proposito occorre
evidenziare che il principio inquisitorio che regge la procedura davanti al
Tribunale delle assicurazioni non è incondizionato, ma trova il suo correlato
nell'obbligo delle parti di collaborare, quest'obbligo non può tradursi in una
mera contestazione della presa di posizione di controparte senza addurre degli
elementi oggettivi - segnatamente di natura medica - a sostegno delle proprie
argomentazioni (cfr. sul tema STCA 32.2017.70 del 9 novembre 2017, consid. 2.7
e rinvii ivi citati; STCA 32.2017.83 del 22 febbraio 2018, consid. 2.6; STCA
35.2018.114 del 18 marzo 2019, consid. 2.8.5 e rinvii ivi citati; STCA
35.2020.72 dell’8 marzo 2021, consid. 2.5; STCA 35.2021.44 del 16 agosto 2021,
consid. 2.10.5 e STCA 35.2021.64 del 6 dicembre 2021, consid. 2.5.5).
Per completezza d’esposizione, giova qui peraltro rilevare che la circostanza
che con l’intervento dell’8 settembre 2020 non sono state trattate delle
conseguenze dell’infortunio del 17 dicembre 2018 consente già di per sé di
escludere l’applicazione dell’art. 6 cpv. 3 LAINF (cfr., in questo senso, la
STF 8C_625/2017 del 5 aprile 2018 consid.
5.2: “Par ailleurs
l'assureur accidents n'a pas à prendre en charge les effets secondaires
(paresthésies, fourmillements, faiblesse musculaire des membres inférieurs et
céphalées frontales) de l'infiltration réalisée par la doctoresse F.________,
dès
lors que cette intervention avait pour but de traiter l'arthrose facettaire
(rapport du docteur E.________ du 11 avril 2016), de sorte qu'elle ne
constituait pas un traitement médical de l'événement du 18 septembre 2015, au
sens de l'art.
10 LAA (art. 6 al. 3 LAA).
” e la STF
8C_843/2014 del 18 marzo 2015 consid. 6: “Auch Dr. med. I.________ kam in der
Aktenstellungnahme vom 19. November 2013 zum Schluss, mit der Operation vom 27.
Januar 2009 seien
keine Unfallfolgen, sondern einzig der Vorzustand
behandelt worden
. Diese Stellungnahmen sind überzeugend, weshalb darauf
abgestellt werden kann (vgl. auch E. 5.3 f. hievor). Die Vorinstanz hat in
diesem Lichte zutreffend erkannt, dass die Operation vom 27. Januar 2009 nicht
unfallbedingt erfolgte.
Deshalb besteht keine Leistungspflicht der AXA nach
Art. 6 Abs. 3 UVG
.” - il corsivo è della redattrice; cfr. pure la STCA
35.2021.96 del 5 dicembre 2022, consid. 2.10).
Giova qui inoltre ricordare che la regola “
post hoc, ergo propter hoc
”
(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La
giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto
dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua
conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina
infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del
27 marzo 2013 consid.
7.2.2: “
Der Versicherte argumentiert
weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die
erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser
rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc"
(vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss
unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …
”; STF
8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF
8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25
settembre 2017, consid.
2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid.
2.6).
Infine, è pure utile ricordare
che, nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre 2021 consid. 4.1, l’Alta Corte ha
ribadito che:
"
Di
principio, l’avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria
prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per cui,
secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in caso di
dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc).”
Stante tutto quanto precede, per
questo specifico aspetto, l’CO 1 ha giustamente sospeso il proprio obbligo a
prestazioni con effetto
ex nunc et pro futuro
a partire dal 1° dicembre
2022.
2.11.
Complessa sintomatologia
(cefalea di tipo trafittivo temporale bilaterale, annebbiamento della vista,
confusione, dimenticanze, giramenti di testa, ecc.), disturbi neuropsicologici
(rallentamento psichico con deficit dell’attenzione e disturbo comportamentale)
e disturbi psichiatrici: causalità naturale e adeguata con l'infortunio del 17
dicembre 2018?
Dalla decisione impugnata si evince che l’amministrazione ha ritenuto le
problematiche in questione non oggettivate (sulla base di quanto indicato dal
proprio medico fiduciario, dr. med. __________) e, pertanto, ha negato - in
applicazione della giurisprudenza relativa all’evoluzione psichica abnorme
conseguente a infortunio - l’esistenza di un nesso causale adeguato (cfr. doc.
391 e 395).
Dal canto suo, il patrocinatore dell’insorgente ribadisce in questa sede che le
problematiche in questione sono spiegabili con un danno cerebrale oggettivato riconducibile
all’infortunio del 17 dicembre 2018, sulla scorta di quanto attestato dal Prof.
dr. med. __________ del __________, consultato privatamente dal suo assistito,
nel rapporto medico del 1° giugno 2022 agli atti.
2.11.1.   Dalle tavole processuali emerge che
l’insorgente, in data 17 dicembre 2018,mentre stava scaricando un furgone, è
scivolato, riportando, tra l’altro, un trauma cranico (doc. 1, 4, 5, 43, 74 e
142).
Il giorno dell’infortunio l’assicurato è stato raggiunto a __________ dal
figlio (doc. 43) che lo ha trasportato al Pronto Soccorso dell’Ospedale __________,
dove è giunto alle ore 14:01 (“codice verde”), accettato e visitato alle ore 15:50
(“
condizioni generali buone pv stabili orientato lucido GCS 15 EON attuale
nella norma dolore DGP regione prossimale tibia destra non evidenza attuale
riferibile a lesioni associate
”) e dimesso alle ore 18:48 (“codice verde”;
“
dimissione a 6h dal trauma orientato lucido GCS 15 EON attuale indiff non
segni di progressione clinica
”: cfr. doc. 5).
Due giorni dopo, il 19 dicembre 2018, l’assicurato si è recato nuovamente al
Pronto Soccorso dell’Ospedale __________, ove è giunto alle ore 6.28 (“codice
verde”), accettato e visitato alle ore 6.51 (“
pz apprezzabilmente agitato
ansioso ma orientato lucido non deficit neurologici evidenti
”) e dimesso
alle ore 10.01 (“codice verde”; “
stabile non nausea e vomito e o
neurologico: paz vigile orientato nel tempo e nello spazio GCS 15 capo
normoconformato normoatteggiato non evidenti deficit neurologici non deficit
dei nervi cranici non nausea e vomito pupille isocoriche iocicliche
normoreagenti agli stimoli luminosi non disallienamento della rima pupillare
non ecchimosi evidenti del volto e del capo non ferite ne fratture evidenti non
sanguinamenti né epistassi non disbasia
”: cfr. doc. 4).
Una TAC dell’encefalo del 19 dicembre 2018 ha evidenziato quanto segue: “
Non
emorragie intracraniche, né lesioni patologiche focali recenti. Non fratture.
Ventricoli in asse, normoconformati, simmetrici
” (doc. 2).
Una TAC del rachide cervicale di
medesima data ha messo in evidenza quanto segue: “
I metameri vertebrali sono
correttamente allineati. Non si evidenziano fratture né lussazioni. Non ematomi
intra o pararachidei
” (doc. 2).
Il 14 febbraio 2019 l’assicurato si è sottoposto ad una MRI della colonna
cervicale che ha messo in evidenza quanto segue: “
Si apprezzano unicamente
delle discopatie da C4 a D1, associate ad una minima artropatia faccettale
ipertrofica in particolare a livello C4-C5 e contatto radicolare C5 bilaterale
prevalente a destra, C6 bilaterale, lievemente prevalentemente a destra, C7
prevalentemente a destra e C8 prevalentemente a sinistra. Diametri canalari
regolari. Non segni di mielopatia.
” (doc. 28).
Il 14 febbraio 2019 l’assicurato
si è sottoposto ad una MRI cerebrale e angio che ha messo in evidenza quanto
segue: “
Presenza di multiple aree di iperintensità di segnale nelle sequenze
FLAIR sparse in sede cortico-sottocorticale bilateralmente. Il reperto è
riferibile in prima ipotesi ad area di gliosi aspecifica (meno probabile la
natura infiammatoria vista la distribuzione delle stesse). Non alterazioni a
carico dei vasi arteriosi e venosi. Non anomali accumuli contrastrografici in
sede sovra e sottotentoriale
” (doc. 29).
Il 7 dicembre 2020 il PD. dr. med. __________, specialista FMH in neurologia,
ha attestato quanto segue:
"
(…) Auf
neurologischem Fachgebiet liegt ohne unfallnahe Dokumentation einer Prellmarke
am Kopf oder im Gesichtsbereich, ohne strukturelle Hirnverletzung und ohne
unfallnahe Dokumentation eines Bewusstseinsverlust oder einer Ereignisamnesie,
bei regelrechtem neurologischen Zustand mit einem GCS von 15 bei der
Erstvorstellung in der Notambulanz bestenfalls ein einfaches Kopfanpralltrauma
vor. Überdauernde oder gar sich verschlechternde kognitive Beschwerden oder
Funktionsstörungen ebenso wie psychiatrische Beeinträchtigungen sind rein
unfallbedingt daher ohne organische Grundlage nicht nachvollziehbar.
(…)
Der Versicherte hat keine überwiegend wahrscheinlich unfallkausalen
strukturellen Hirnverletzungen erlitten. Mehr als drei Monate überdauernde
kognitive oder psychische Beschwerdeangaben mit wechselnden und fraglichen
neurokognitiven Defiziten sind rein unfallbedingt nicht mit dem Beweisgrad
einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit bei Fehlen einer organischen Grundlage
nachvollziehbar.
(…)
Auf neurologischem Fachgebiet ist der unfallbedingte Zustand eines überwiegend
wahrscheinlichen einfachen Kopfanpralltraumas respektive einer weniger
wahrscheinlichen leichten traumatischen Hirnverletzung ohne strukturelle
Hirnverletzungen spätestens nach 3 (6 Monaten bei der weniger Annahme einer
leichten traumatischen Hirnverletzung) nach dem Unfallereignis vom 17.12.2018
ausgeheilt gewesen.” (doc. 217).
Il 31 maggio 2022 l’assicurato
si è sottoposto ad una valutazione neurologica ambulatoriale presso il __________,
ove il Prof. dr. med. __________, ha evidenziato quanto segue:
"
(…) Es
besteht somit anamnestisch wie auch bei der Untersuchung (siehe Anhang) das
typische klinische Bild einer zentralen organischen (und nicht psychischen)
Hirnschädigung, wie sie unter anderem z.B. bei bithalamischen Läsionen gesehen
wird, oder eben bei milder oder hier mittelgradiger traumatischer
Hirnschädigung (mTBI). In typischer Weise war das initiale CT unauffällig und
zeigte keine makroskopisch sichtbaren Hämorrhagien. Vor allem in ganz frühen
MRIs könnten bei shear injuries manchmal Microbleeds nachgewiesen werden, aber
auch nicht immer. Im hier später (nach 2 Monaten) durch-geführten MRI
verbleiben noch die bilateralen, prädominant subkortikalen und teils länglichen
T2- und FLAIR-Hyperintensitäten als Zeichen von shear injuries bei diffuser
traumatischer axonaler Schädigung (TAI). Zudem finden sich im MRI die Zeichen
von Eisen-Ablagerungen in den Basalganglien, mit bilateralen zystischen
Läsionen mit gliotischem Randsaum und Eisensaum ohne Verkalkungszeichen (siehe
auch Literatur, eine Beispiel-Literaturangabe im Anhang).
Sogar wenn im MRI (wie bei mTBI häufig) nichts sichtbar wäre,
müsste man angesichts der klaren fremdanamnestischen Angaben mit dem klaren
zeitlichen Zusammenhang und der Familie auffallenden Veränderungen trotzdem von
besagter mTBI ausgehen. Wenn man nun schon mal zusätzlich noch ein passendes
Bild im MRI sieht, dann natürlich erst recht.
Das Gesamtbild der Anamnese, der Untersuchungsbefunde und der
MRI-Bildgebung inkl. der entsprechenden Literatur entspricht somit einer milden
bzw. hier in den Auswirkungen doch eher mittelschweren traumatischen
Hirnschädigung (mTBI) mit Apathie, Motivationsverlust (DDM), Verlangsamung,
posttraumatischen Kopfschmerzen und schliesslich auch einer posttraumatischen
Epilepsie, letztere immerhin unter Therapie seit 2021 anfallsfrei.
Unter Anleitung und Aufforderung bestehen wenig bis keine
kognitiven Defizite, so dass neuro-psychologische Untersuchungen weitgehend
normal ausfallen können, wie auch bei diesem Patienten. Trotzdem ist eine
Arbeitsfähigkeit aus Gründen der organischen Hirnschädigung nicht denkbar, denn
es besteht eine extreme Verlangsamung und eine Abhängigkeit von extern
zugeführter Motivation. Während der Arbeit kann aber nicht dauernd jemand neben
dem Arbeiter stehen und ihm sagen, was der nächste durchzuführende
Arbeitsschritt ist - und sobald diese Anweisung aufhört, bleibt der Patient aus
hirnorganischen Gründen unfähig, Tätigkeiten anzureissen oder fortzuführen.
Erholung von diesem "bithalamischen" Bild sind leider selten zu
erwarten, und nach einem Verlauf von über 3 Jahren dürfte der Endzustand
erreicht sein. Prognostisch ist daher leider mit einer traumatisch bedingten,
dauerhaften Arbeitsunfähigkeit zu rechnen.
Medikamente (Stand 31.5.2022)
Depakine chrono 300 mg
1-0-0-2
Rivotril 0.5 mg
1-0-1-1
Sertralin 50 mg
2-0-0-0
(…)
MRI Schädel (14.2.2019)
(…)
Immerhin entspricht das Gesamtbild einer diffuse traumatic axonal injury (TAI)
subcortical, und gemäss Literatur sind posttraumatische Eisenablagerungen
genaustens in besagter Lokalisation geradezu typisch insbesondere für mild/
moderate traumatic brain injury (mTBI). Siehe z.B. die Figuren in "AJNR
Americal Journal of Neuroradiology 2011, Brain Iron Quantificaton'in Mild
Traumatic Brain Injury: a MRI correlation study - E. Raz et al." und passt
auch perfekt zu der klinischen Symptomatik. (…)”. (doc. 356).
Interpellato in proposito dall’CO
1, il 12 settembre 2022 il PD dr. med. __________, ha attestato quanto segue:
"
(…) in den
FLAIR-Se-quenzen vorkommende einzelne Signalauffälligkeiten, ohne mit einer
überwiegenden Wahrschein-lichkeit zu erwartenden Einblutungen, als eher
unspezifisch im Sinne unspezifischer Gliosen, die zumeist mikroangiopathisch
degenerativer Genese sind (insbesondere bei einer dokumentierten Vor-geschichte
eines arteriellen Hypertonus wie vorliegend) beurteilt werden [1], wie dies
auch in der radiologischen Befundung vom 15.02.2019 daher auch korrekt
dokumentiert wurde. Prof. __________ liegt auch nachweislich fachlich falsch in
seiner Behauptung, dass Hämosiderinreste von traumati-schen Hirneinblutungen
nur im Akutstadium erkennbar seien, nicht jedoch im «subakut chronischen
Stadium» (Anmerkung: zudem vorliegend nur 8 Wochen nach Unfallereignis mit MRI vom
14.02.2019), ist dies doch gerade das Charakteristikum des langjährigen
Blutungsnachweises nach struktureller Hirnverletzung [1]. Ebenso sind
allfällige Eisenablagerungen in den Stammganglien keinesfalls typische
posttraumatische Veränderungen, zumal es hier auch kein klinisches Korrelat wie
ein parkinsonistisches Syndrom bei dem Versicherten gibt und dieser unklare und
überwiegend vorbestehende Befund auch diesbezüglich auf einer Bildkonferenz gut
dokumentiert interdisziplinär besprochen wurde als nicht unfallkausal (Bericht
vom 04.03.2019, Seite 3).
(…).
An der versicherungsmedizinisch-neurologischen Beurteilung vom 07.12.2020 kann
daher festge-halten werden, dass bei unfallnaher Dokumentation eines fehlenden
Bewusstseinsverlustes oder einer Amnesie sowie ohne Prellmarke oder Hämatom am
Kopf und im Gesichtsbereich und bilddiag-nostisch ohne Galea-Anprallhämtom und
ohne strukturelle Hirnverletzung bestenfalls ein sekundä-res leichtes und
einfaches Kopfanpralltrauma vorliegen würde nach primärem Knieanprall.
Über-dauernde oder gar sich verschlechternde kognitive Beschwerden oder
neurologische Funktionsstö-rungen, ebenso wie psychiatrische Beeinträchtigungen
sind aber rein unfallbedingt daher ohne organische Grundlage weiterhin nicht
nachvollziehbar. (…).” (doc. 373).
2.11.2.  Attentamente vagliato l’insieme della
documentazione a sua disposizione, questo Tribunale
non
può, senza che
prima vengano svolti ulteriori approfondimenti peritali specialistici,
concordare con le conclusioni dell’amministrazione che ha negato la propria
responsabilità relativamente ai disturbi in questione, ritenuti frutto di un
danno non oggettivabile, in assenza di un nesso di causalità adeguata, per le
ragioni qui di seguito esposte.
Preliminarmente, va rilevato che,
non essendo la decisione impugnata fondata su una perizia esterna (cfr. supra,
consid. 2.10), trova applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465,
secondo la quale dei
lievi dubbi
circa l’affidabilità di un rapporto
medico bastano per potersene discostare (cfr. supra, consid. 2.10. e la
giurisprudenza ivi citata).
Ora, agli apprezzamenti medici del 7 dicembre 2020 e del 12 settembre 2022 del
PD dr. med. __________ (doc. 217 e doc. 373), sui quali si fonda la decisione
su opposizione in esame, non può essere riconosciuto un valore probatorio
sufficiente per concludere, con la necessaria tranquillità, che i disturbi di
cui soffre l’insorgente correlino con un danno cerebrale non oggettivabile,
piuttosto che con le sequele oggettivabili del trauma cranico subito nel
dicembre 2018.
Infatti, come è già stato messo in evidenza al considerando 2.12.1, su questo
aspetto di natura squisitamente medica (ovvero l’esistenza di sequele
oggettivabili del trauma cranico del 17 dicembre 2018), agli atti figurano certificazioni
mediche (cfr., in particolare, il rapporto 31 maggio 2022 del dr. med. __________),
il cui contenuto è atto a generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la
correttezza della valutazione su cui l’amministrazione ha finalmente fondato la
propria posizione.
Stante quanto precede, la documentazione agli atti non consente di stabilire,
perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante abitualmente
applicato nel settore delle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6 pag.
221 con riferimenti), se la sintomatologia neurologica e psichica presentata dall'assicurato
ha origine in un danno alla salute organico oggettivabile a livello cerebrale
e, nell'affermativa, se quest'ultimo costituisce una conseguenza naturale del
sinistro del 17 dicembre 2018. Se così dovesse essere, dovrebbe venire
parimenti ammesso il carattere adeguato del medesimo (cfr. consid. 2.5. ; DTF
127 V 102 consid. 5b/bb pag. 103).
Da questo profilo, quindi, la
presente fattispecie necessita di un complemento d'istruttoria.
In simili casi, la giurisprudenza
federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o
sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad
opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA
oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid.
3.1.2 e riferimento ivi citato).
2.11.3.  In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato
le seguenti considerazioni:
"
4.4.1.1
Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht
schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise
veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat
dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur
vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer
Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und
in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der
Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die
öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen
Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die
differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle
und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im
Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In
der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine
Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl.
oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil
das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen
Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende
Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch
entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die
Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5,
9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10
agosto 2011 consid. 5.2 – dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF
137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il
Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in
particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti
allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se
ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti
all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9
luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa
all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il
ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una
perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa
l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta
in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti
istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso,
assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).”
(si veda pure la STF 8C_697/2019,
8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Infine, con la pronunzia
8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34
p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale
determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico
curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi
in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede
l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è
stato confermato ancora con le sentenze 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid.
9.3.3; 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; 8C_731/2021
succitata consid. 4.6; cfr. pure la STCA 35.2023.12 del 24 aprile 2023, consid.
2.9).
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo
parere del
proprio medico fiduciario
.
Per le ragioni già esposte al
considerando 2.12.2., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su
opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente
affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA)
volto a chiarire, tenendo conto
di tutti i fattori medicalmente determinanti, se i disturbi neurologici/psichici
di cui soffre l'assicurato correlano con un danno cerebrale oggettivabile e,
nell'affermativa, se quest'ultimo costituisce una conseguenza naturale dell’infortunio
del 17 dicembre 2018.
Sulla base delle relative
risultanze peritali, l’assicuratore LAINF sarà poi chiamato a definire
nuovamente il diritto alle prestazioni dell’assicurato, dal profilo materiale e
temporale, a contare dal 1° dicembre 2022.
2.12.  Da ultimo, il TCA rinuncia
all'assunzione di ulteriori mezzi di prova.
In particolare, questa Corte rinuncia - alla luce di quanto esposto in
precedenza (cfr.
supra
, consid. 2.11.) - all’esperimento di una perizia
giudiziaria in ambito neurologico “
sulle cause delle lesioni cerebrali
”,
richiesta con l’impugnativa dal patrocinatore dell’insorgente (cfr. doc. I,
pag. 10 e 11).
Questo Tribunale rinuncia parimenti
all’esperimento di una perizia giudiziaria in ambito ortopedico “
sulle cause
della lesione al LCP
” richiesta con il ricorso dal rappresentante del
ricorrente (cfr. doc. I, pag. 10 e 11), ritenendo la situazione già
sufficientemente chiarita (cfr.
supra
, consid. 2.10.).
Va qui ribadito che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce
l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (
valutazione
anticipata delle prove:
cfr. KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223
consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non
lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv.2 Cost. (DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con
riferimenti).
2.13.   Visto l’esito del ricorso, l’CO 1
verserà all’insorgente, patrocinato da un avvocato, fr. 2'500 (IVA inclusa) a
titolo d’indennità per ripetibili.
2.14.   L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie
relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge
interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può
imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o
sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese.
Sul tema cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
parzialmente accolto
ai sensi dei considerandi.
§   La decisione su opposizione
impugnata è annullata, nella                          misura in cui - tenuto
conto degli aspetti neurologici,     neuropsicologici e psichiatrici -, l’CO 1
ha dichiarato estinto il                         proprio obbligo a prestazioni con
effetto
ex nunc et pro    futuro
a partire dal 1° dicembre 2022. Per il
resto, essa è      confermata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e                 nuova
decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurato,
rappresentato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta
invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma
del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti