ti_gerichte · 32.2023.77 · 2023-06-20 · it
Conferma del diritto ad una rendita AI sulla base della perizia psichiatrica fatta allestire dall'UAI. Non vi sono indizi concreti che mettano in dubbio l'affidabilità del referto amministrativo

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.01.2024 32.2023.77
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.01.2024 32.2023.77
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.01.2024 32.2023.77

Raccomandata
Incarto
n.
32.2023.77
cs
Lugano
22 gennaio 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 27 luglio 2023 di
RI 1
contro
la decisione del 20 giugno 2023 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nata nel 1964, fino al 2007
attiva quale contabile ed in seguito, sino al 2016, quale badante, nel corso
del mese di settembre 2011 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI, che è
stata respinta dall’Ufficio AI il 13 marzo 2012.
1.2.  In data 22 novembre 2021,
l’assicurata ha inoltrato una nuova domanda di prestazioni, facendo valere un
aggravamento dello statuto di salute psichico.
1.3.  L’Ufficio AI, dopo aver fatto
allestire una perizia ad opera del dr. med. __________ del __________, redatta
il 27 ottobre 2022, nonché aver acquisito il complemento del 9 dicembre 2022,
il rapporto del 15 dicembre 2022 della Dr.ssa med. __________ dell’SMR ed il
rapporto del 2 febbraio 2023 del Servizio di integrazione professionale, con
decisione del 20 giugno 2023, preavvisata dal progetto del 15 marzo 2023, ha
posto RI 1 al beneficio di una rendita AI con grado del 40% dal 1° dicembre
2016, di una rendita intera dal 1° aprile 2017 e nuovamente di una rendita con
grado del 40% dal 1° aprile 2018. In ragione della tardività della domanda la
prestazione è stata versata dal 1° maggio 2022.
1.4.  RI 1 è insorta al TCA contro la
predetta decisione, sostenendo di essere inabile al 100% e domandando il
versamento di una rendita intera dal 1° aprile 2017 (doc. I). La ricorrente ha
prodotto un referto del 21 luglio 2023 dell’__________ __________, __________ __________
__________.
1.5.  Con risposta del 5 settembre 2023, cui
ha allegato la presa di posizione del dr. med. __________ del 29 agosto 2023,
l’Ufficio AI propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove
necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. V).
1.6.  Con scritto del 21 settembre 2023
la ricorrente ha ribadito la sua richiesta, producendo un referto del 20
settembre 2023 dell’__________ __________ (doc. VII).
1.7.  Con osservazioni del 26 settembre
2023, cui ha allegato un’annotazione del 25 settembre 2023 del dr. med. __________,
specialista in psichiatria e psicoterapia, trasmesse per conoscenza alla ricorrente
(doc. X), l’amministrazione ha confermato la correttezza della sua decisione
(doc. IX).
considerato
in diritto
2.1.  Va anzitutto rilevato che il 1°
gennaio 2022, ossia prima dell’emanazione della decisione impugnata, è entrata
in vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI denominata “Ulteriore
sviluppo dell’AI” e che concerne (anche) il diritto alla rendita (cfr. RU 2021
705).
La
Circolare sull’invalidità e sulla rendita nell’assicurazione invalidità
(CIRAI), valida dal 1° gennaio 2022 (stato al 1° luglio 2023), prevede alla
cifra 9101 che “
Se la decisione sulla prima concessione di una rendita è
emanata dopo il 1° gennaio 2022, ma il diritto alla rendita è nato prima di
questa data, sono applicabili le disposizioni della LAI e dell’OAI nel tenore
in vigore fino al 31 dicembre 2021
”.
Le
cifre 1007 e seg. della Circolare concernente le disposizioni transitorie della
riforma Ulteriore sviluppo dell’AI sul sistema di rendite lineare (C DT US AI),
edita dall’UFAS, valida dal 1° gennaio 2022 (stato al 1° gennaio 2022)
prevedono che:
"
Conformemente
alle DT LAI, le rendite AI rette dal diritto anteriore sono le rendite il cui
diritto secondo l’articolo 29 capoversi 1 e 2 LAI è nato al più tardi il 31
dicembre 2021. Poiché il momento dell’insorgenza dell’invalidità (art. 28 cpv.
1 e 1bis LAI) e quello della nascita del diritto alla rendita non sono
necessariamente identici (se la richiesta è tardiva in base all’art. 29 cpv. 1
LAI), una rendita AI è retta dal nuovo diritto, se il diritto alla medesima
nasce il 1° gennaio 2022 o successivamente, anche se l’invalidità è insorta
prima di questa data. Le rendite AI rette dal nuovo diritto sono pertanto le
rendite il cui diritto è nato il 1° gennaio 2022 o successivamente
conformemente all’articolo 29 capoversi 1 e 2 LAI.
Per le decisioni di rendita emanate a partire dal 1° gennaio 2022
valgono le regole seguenti:
in caso di insorgenza dell’invalidità e inizio del diritto alla
rendita al più tardi il 31 dicembre 2021:
-   prima
fissazione della rendita → DR in vigore fino al 31 dicembre
2021,
-   modifica del
grado d’invalidità tra il 1° gennaio 2022 e il 31 dicembre
2031 → C DT US AI;
in caso di nascita del diritto alla rendita secondo l’art. 29 cpv.
1 e 2 LAI il 1° gennaio 2022 o successivamente:
-   prima fissazione della rendita → DR in vigore
dal 1° gennaio 2022.
”
Secondo
le citate circolari, dunque, qualora contestualmente ad una prima fissazione di
rendita, l’asserita invalidità e l’eventuale diritto alla rendita sono insorti
al più tardi al 31 dicembre 2021, torna applicabile il diritto previgente, e
ciò anche se la decisione è stata resa nel 2022. Per contro, se l’eventuale diritto
ad una rendita è nato il 1° gennaio 2022 o successivamente, torna applicabile
il diritto attualmente in vigore.
Nel caso in esame il 22 novembre
2021 l’assicurata ha inoltrato una nuova domanda di prestazioni AI e l’UAI le
ha riconosciuto il diritto ad una rendita dal 1° dicembre 2016. In ragione
della tardività della domanda la prestazione è stata versata dal 1° maggio
2022.
In concreto, al momento della
presentazione della (seconda) domanda (cfr. supra consid. 1.2.) l’assicurata
non beneficiava di una rendita AI (cfr. supra consid. 1.1.). La domanda di
prestazioni è stata presentata nel novembre 2021 a fronte di un grado
d’invalidità del 40% dal 2016 (cfr. supra consid. 1.3.), ragione per cui la
domanda era tardiva ai sensi dell’art. 29 cpv. 1 LAI. Ne consegue che il
diritto alla rendita d’invalidità è nato al più presto il 1° maggio 2022 (per
il calcolo del termine di carenza di sei mesi vedasi STF 8C_38/2017 del 10
marzo 2018 consid. 3.2.2., 8C_544/2016 e 8C_568/2016 del 28 novembre 2016, STCA
32.2022.80 del 7 febbraio 2023 consid. 2.2.; CIRAI, cifra 2223) con versamento
da tale data (art. 29 cpv. 3 LAI; Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung IVG, in: RBS
2023, n. 18 ad art. 29 LAI).
Visto quanto precede, nel caso
concreto è applicabile il diritto in vigore dal 1° gennaio 2022.
2.2.  Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in
relazione con gli artt. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità
al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno
alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo questa
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (
Duc, L’assurance invalidité,
in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale
Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n. 46
).
Per incapacità al lavoro
s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso
d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione
anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6
LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure
d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente
permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità secondo
l'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è dunque di carattere giuridico economico e
non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione
ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)
almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al
termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
Con il
nuovo art. 28b LAI il legislatore ha introdotto un sistema di rendite
(relativamente) lineare per la determinazione dell'importo della rendita: gli
assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%
(cpv. 3) e ad un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40% (cpv. 4),
mentre se il grado d'invalidità si pone tra il 40% e il 49%, l'importo della
rendita viene computato del 2,5% per ogni grado d'invalidità supplementare
(cpv. 4); se il grado d'invalidità è compreso tra il 50% e il 69%, la quota
percentuale corrisponde al grado d'invalidità (cpv. 2).
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da
invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non
fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità
dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che
egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe
potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit.,
p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).
Secondo
la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).
2.3.  Nel
caso di specie, alla luce della patologia di cui è affetta la ricorrente, l’Ufficio
AI ha fatto esperire una perizia psichiatrica ad opera del __________, allestita
il 27 ottobre 2022 dal dr. med. __________, specialista in psichiatria e
psicoterapia e sottoscritta dalla dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia, dopo aver svolto due colloqui, il 20 ed il 26 ottobre 2022, con
l’interessata (pag. 325 e seguenti incarto AI).
Nel referto il perito, dopo aver
descritto gli atti, l’anamnesi familiare primo sviluppo, l’anamnesi
socio-relazionale, l’anamnesi lavorativa, l’anamnesi somatica, l’anamnesi psicopatologica
pregressa, i disturbi attuali e soggettivamente riferiti dall’assicurata, la
descrizione della giornata, il reperto, gli approfondimenti testali, ha posto
la diagnosi con ripercussioni sulla capacità di lavoro di sindrome affettiva
persistente con episodi depressivi maggiori intermittenti senza episodio
attuale (F34.1).
Lo psichiatra ha stabilito che a
partire da dicembre 2015 l’assicurata presenta una capacità lavorativa ridotta,
in ogni attività, del 40% (ossia una capacità lavorativa del 60% con riduzione
del tempo).
Il dr. med. __________ ha pure
affermato che non è possibile migliorare in misura significativa il quadro
clinico valetudinario mediante l’attuazione di provvedimenti sanitari.
Interpellato dall’UAI, il 9
dicembre 2022 lo specialista ha precisato che, in linea con le conclusioni peritali,
si può giustificare una incapacità lavorativa del 70% dal 1° dicembre 2015 al
28 febbraio 2016 e dal 1° giugno 2022 al 31 luglio 2022, mentre per il 2017 non
è in grado di ricostruire dettagliatamente l’incapacità lavorativa, ma è
giustificato valutare per tutto l’anno un’incapacità lavorativa del 70% (pag.
364 incarto AI).
Il 15 dicembre 2022 la dr.ssa
med. __________, medico SMR, sulla base della documentazione medica ha
accertato un’incapacità lavorativa del 70% dal 21 dicembre 2015, del 40% dal 1°
marzo 2016, del 70% dal 1° gennaio 2017, del 40% dal 1° gennaio 2018, del 100%
dal 6 ottobre 2020 (intervento di chirurgia bariatrica), del 40% dal 4 novembre
2020, del 70% dal 1° giugno 2022 e del 40% dal 1° agosto 2022 (pag. 362 incarto
AI).
Con il ricorso l’insorgente ha
prodotto un referto del 24 luglio 2023 dell’__________ __________, sottoscritto
dal dr. med. __________, __________, psichiatra e psicoterapeuta FMH, dal lic.
psic. __________, psicologo, da __________, psicologa e responsabile clinica e
da __________, psicologa in praticantato clinico, che conclude per una totale
incapacità lavorativa della ricorrente (doc. B) e che è stata avallata dal
medico curante, dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia.
Dopo aver riassunto l’anamnesi
familiare, personale, patologica remota, la personalità premorbosa, i dati
soggettivi, i dati oggettivi, la valutazione psicodiagnostica, la valutazione
mediante test di Rorschach del 30 giugno 2023, la valutazione tramite TAT del
30 giugno 2023 e la valutazione mediante reattivo grafico (test dell’albero del
30 giugno 2023), gli specialisti hanno posto la diagnosi di F33 disturbo
depressivo ricorrente e F21 disturbo schizotipico.
Essi hanno posto il seguente
quadro psicopatologico:
"
(…) Integrando
i dati ricavati dai test somministrati e dai colloqui clinici, è possibile
effettuare le considerazioni che seguono: la perizianda presenta una struttura
di funzionamento base di tipo verosimilmente psicotico, con tendenza ad agire
il meccanismo della scissione, con l’utilizzo di difese primitive e uno stile
di coping disadattivo. Si rileva la presenza di un Io fragile continuamente a
rischio di crollo: per tali ragioni, attua un sistema difensivo generalizzato
di evitamento delle situazioni che le causano forte stress emotivo; infatti,
pur avendo tentato diverse volte di realizzarsi in campo professionale e
svolgendo anche ruoli importanti in diverse ed importanti aziende, ha sempre
finito per allontanarsi dal luogo di lavoro, non riuscendo a tollerare in alcun
modo il contesto lavorativo aziendale, tendendo a leggerlo sempre in chiave
paranoica o comunque di una mole di lavoro ingestibile. Sul fronte cognitivo
emergono, inoltre, la presenza di pensiero magico e l’idea di essere in
possesso di doti paranormali, quali la possibilità di vedere il futuro e di
capire se una persona sta per morire. La perizianda ha difficoltà con la
consequenzialità dei fatti e la loro possibile significazione, difficoltà ad
interpretare correttamente quello che le succede, così come la capacità di
sintetizzare gli elementi del reale per dare un senso agli eventi è
pregiudicata.
Dal punto di vista affettivo la perizianda presenta una forma di
immaturità con spiccata tendenza a fantasticare. A causa degli aspetti
infantili ha bisogno di appoggi e sicurezze ma, tuttavia, non ha una grossa
rete sociale, ha perduto i genitori e due sorelle in esiti di lutto complicato,
presentando attualmente un quadro francamente depressivo, connotato da
deflessione timica, marcata apatia, anedonia, astenia, abulia, disturbi della
concentrazione e mnesici, disturbo del sonno iniziale e centrale, ritiro
sociale. All’infuori delle visite ad un’amica e delle visite mediche trascorre
tutto il tempo in casa insieme ai suoi tre gatti, si sveglia molto tardi,
praticamente ad ora di pranzo, mantenendo una routine di conforto abitudinario
ogni giorno, fino a quando giunge l’ora di dormire e, di solito, a quel punto
viene presa da tutta una serie di dispercezioni uditive e tattili, si
addormenta con l’aiuto dei farmaci, pur riferendo che, tuttavia, talvolta
faccia comunque incubi terrificanti , nonostante il farmaco; tali incubi
appaiono compatibili con vissuti post-traumatici, come è emerso anche dal test
MMPI-2, inquadrabili anche alla luce dei racconti terrorizzanti della madre
durati circa venti anni.
Sul fronte interpersonale e sociale ha tentato una realizzazione
personale nella vita di coppia, intessendo tre relazioni significative: due
matrimoni e una convivenza, dei quali il primo matrimonio e la convivenza
interrotti per l’incapacità di gestire la famiglia d’origine del partner; il
secondo matrimonio, invece, è stato interrotto in quanto la perizianda, nel
tentativo di inseguire la felicità, ha ufficializzato la relazione con un uomo
violento di cui avere paura. Riconosce di avere molte difficoltà
nell’interazione con gli altri, sia perché tende ad ingigantire le
problematiche della vita quotidiana e a viverle con estremo pathos, soffrendo molto
per ogni questione, anche la più piccola, sia perché molte volte sarebbe
tentata di reagire in maniera violenta alle situazioni della vita, in quanto il
non saper gestire la propria aggressività e poter far del male agli altri la
spaventa molto e la induce ad un ulteriore isolamento sociale. Attualmente ha
un buon rapporto unicamente con una sorella che vive in un’altra nazione e con
un’amica storica che si è trasferita in Ticino nel suo stesso periodo da __________,
che attualmente vive in __________. La perizianda coltiva volentieri questo
rapporto, facendo visita all’amica malata, ma questo è l’unico rapporto
“vis-à-vis”, altre persone, di minor importanza affettiva, le sente soltanto
telefonicamente.
Il quadro psicopatologico è, in aggiunta, aggravato dalle
patologie organiche di cui è affetta.
CONSIDERAZIONI FINALI
In conclusione, da quanto emerso nel corso della presente
valutazione specialistica, sulla base dei dati anamnestici riportati dalla
signora __________, dalle informazioni raccolte nei colloqui clinici e dalla
testistica effettuata, si evidenzia un profilo caratterizzato da una
sintomatologia depressiva clinicamente significativa, che si innesta su una
struttura di personalità di tipo schizotipico, considerate le peculiarità del
pensiero, gli slittamenti cognitivi e l’alterato esame di realtà su specifici
contenuti.
A fronte di quanto esposto la perizianda appare attualmente
sprovvista delle risorse necessarie per potersi reintegrare nel mondo del
lavoro: i disturbi psichiatrici e quelli somatici compromettono il
funzionamento globale della persona, che risulta, pertanto, inabile a svolgere
qualsivoglia attività lavorativa con un grado del 100%.”
Il 29 agosto 2023 il dr. med. __________
ha affermato:
"
(…) Innanzitutto,
non trovo discordanze rispetto alla mia valutazione peritale a livello di
raccolta, anamnestica, né di lamentazioni soggettive, né di esame della
giornata. Segue poi una corposa documentazione testistica di cui solo l’MMPI-2
è un test non proiettivo. Rispetto a quest’ultimo non sono riportati i punteggi
grezzi da cui si desume l’indice di Gough (F-K) che viene semplicemente
definito elevato. Si ricorda che la valutazione delle scale di validità è
fondamentale, ancor più in un contesto peritale, perché, se il test è al limite
della validità si innalzano tutte le scale di base e cliniche che andrebbero,
nel caso, riviste. Effettivamente, come si legge alla pagina 11 della perizia
dei colleghi, vi è evidentemente un overreporting. Giova mettere in evidenza
che l’applicabilità e l’efficacia dei test psicodiagnostici è garantita solo se
vengono rispettati i requisiti di validità che sono alla base di ogni test
psicologico.
Ricordo anche che nella mia valutazione peritale il punteggio ottenuto
ad un test di validazione come lo IOP-29 era borderline, anche se io avevo
ritenuto comunque credibili le lamentazioni dell’assicurata soltanto perché la
specificità era inferiore al 98%. L’MMPI-2, come tutti i test è di ausilio
clinico ed è utile come strumento di approfondimento della struttura e delle
caratteristiche personologiche, per identificare sintomi psicopatologici e
monitorare l’andamento dei trattamenti nel tempo, ma non prende in
considerazione il funzionamento ed il disfunzionamento di un soggetto per il
quale in ambito assicurativo, in tutta la Svizzera ormai da tempo, si
utilizzano altri strumenti come il Mini ICF App, in cui si declinano
effettivamente i limiti e risorse presenti in diverse dimensioni implicate nel
funzionamento del soggetto.
Per quanto attiene ai test proiettivi (TAT, Rorschach e test
dell’albero) ricordo che si tratta di strumenti che vengono utilizzati in
psicologia per studiare la struttura, i meccanismi e le dinamiche di
personalità di un individuo e si rifanno a specifiche teorie psicodinamiche,
mentre i sistemi nosografici attuali sono per definizione ateoretici e sono
questi ultimi ad essere utilizzati in ambito peritale. Anche nell’esame
psicopatologico che risulta nella perizia dei colleghi a più riprese viene
sottolineato come siamo di fronte ad “
utilizzo di difese primitive e stile
di coping disadattivo… presenza di pensiero magico e l’idea di essere in
possesso di doti paranormali--- immaturità con spiccata tendenza a fantasticare
... vissuti postraumatici inquadrabili alla luce di racconti terrorizzanti
della madre durati circa vent’anni
”.
Tutti questi elementi attengono alla struttura di personalità e di
funzionamento dell’assicurata che devono essere quindi considerati
longitudinalmente e che, se possono aver condotto anche in passato a reazioni
comportamentali disadattive tali da interrompere i rapporti di lavoro, alla
fine non hanno determinato una carriera lavorativa così instabile e
l’assicurata stessa giudicava l’ultima attività di badante confacente al suo
modo di essere, proprio perché era svolta per lo più da sola.
Nella mia perizia avevo anche preso posizione sulla
sintomatologia, che i colleghi ritengono di natura psicotica e allucinatoria,
ma che non ha la caratteristica di generare angoscia o allarme e che appare
addirittura attivamente ricercata dall’assicurata con approfondimenti di natura
esoterica e che deriva da credenze culturali, data la loro persistenza ed il
fatto che per anni sono stati tramandati in famiglia certi racconti e credenze.
Siamo inoltre in assenza di un delirio mistico di cui parlano i colleghi i
quali, nell’esame oggettivo, fanno riferimento a convinzioni “
non del tutto
aderenti
” all’esame di realtà, mentre un delirio per definizione è una
formazione patologica di convinzioni errate, assurde per contenuto, resistenti
a ogni critica. Di fatto tali idee persistenti nel tempo (a mio avviso proprio
perché sostenute culturalmente e non da un processo patologico soggiacente),
non hanno mai realmente interferito con il suo funzionamento socio relazionale
e lavorativo, ma erano modalità di interpretazione di alcuni eventi in
particolare luttuosi. Peraltro, nemmeno il Dr. __________, curante
dell’assicurata, parlava nei suoi rapporti di sintomi psicotici.
Infine, come già sottolineato nella mia perizia vi è certamente
stato un influsso (a periodi anche notevole tanto che riconoscevo una
limitazione della CL del 70%) di episodi depressivi intercorrenti di breve
durata spesso reattivi a situazioni esterne che si inscrivono su uno stato distimico
di fondo. La valutazione eseguita nel luglio 2023 potrebbe teoricamente essere
avvenuta all’interno di uno di questi periodi, anche se l’eloquio fluente e
accelerato e l’insonnia iniziale e centrale descritte non sono tipicamente
depressive e, di fatto, i colleghi pongono la diagnosi di sindrome depressiva
ricorrente non facendo riferimento ad alcun episodio attuale. Anch’io nella mia
valutazione, in linea con la nosografia DSM 5, parlavo di una sindrome
affettiva persistente con episodi depressivi maggiori intermittenti che credo
di aver giustificato nella discussione diagnostica e su cui non vi ritorno.
In definitiva non trovo nello scritto dei periti alcun elemento
che mi induca a rivedere la mia valutazione peritale, per cui ritengo che si
tratti di una differente valutazione dello stesso quadro, peraltro senza
riferimento al funzionamento lavorativo se non in termini di IL ma con
riferimento ad un disfunzionamento globale che, dalla descrizione della
giornata riportata nella mia perizia, non emergeva.” (doc. V/2)
Il 20 settembre 2023 gli
specialisti dell’__________ __________ hanno affermato:
"
(…) Per la
stesura della perizia sono stati effettuati diversi colloqui clinici durante i
quali è stato osservato un quadro psicopatologico ed è stata effettuata una
raccolta degli elementi anamnestici; ciò ci ha permesso di effettuare una
valutazione longitudinale della perizianda, con un successivo inquadramento
diagnostico. Quanto emerso, è stato poi successivamente confermato dai
risultati dei diversi test somministrati.
La testistica somministrata conferma la diagnosi già emersa dai
colloqui clinici. In particolare abbiamo chiaramente scritto che nel MMPI-2 si
rileva un atteggiamento difensivo e un’elevazione delle scale F e FB e
dell’indice di Gough (F-K) suggerendo un overreporting: nella misura in cui il
test è stato considerato valido e interpretabile in quanto accurato e coerente,
ciò sta a significare che si rileva una tendenza all’overreporting, che
tuttavia non invalida il protocollo.
Nello specifico, a pag. 10-11 vengono riportati i punteggi delle
scale di validità VRIN, TRIN, F, L, K e non si comprende, quindi,
l’affermazione riportata a pag. 2 dello scritto dell’Ufficio Assicurazione
invalidità datato 05.09.2023, in cui si dichiara “
per l’assenza delle scale
di validità
”. Si è parlato di elevazione dell’indice di Gough, che, non
invalidando il protocollo, appare un’informazione sufficiente: poiché il perito
Dr. __________ si sofferma su tale dettaglio, riportiamo per completezza
informativa che il valore dell’indice è di T=11, con F in punteggio grezzo di
24 e K in punteggio grezzo di 13.
Per chiarezza espositiva, ricordiamo che secondo Gough un valore
positivo dell’indice maggiore di 9 indica una tendenza all’overreporting; studi
successivi (Carson, 1969), suggeriscono di considerare utile alla valutazione
di overreporting un punteggio di +11, al fine di ridurre la possibilità di
falsi positivi, mentre altri autori concordano di considerare il valore di 15
come cut-off.
Abbiamo parlato di overreporting proprio perché sappiamo bene che
è necessario essere cauti nell’interpretazione di un protocollo ogniqualvolta
il punteggio della scala F è elevato e superiore a quello della scala K. È
tuttavia noto in letteratura che il profilo di un soggetto che cerca di
simulare è molto simile a quello di un soggetto disturbato. Le differenze si
collocano nell’elevazione maggiore della scala F nel profilo simulato, che
solitamente, nel caso di simulazione, supera i 100 punti T (Graham 2006).
Un ulteriore indice di overrporting si rivela di regola nella
percentuale di risposte Vero (V%), poiché la maggioranza degli item di
contenuto psicopatologico ha chiave di risposta Vero, a eccezione degli item di
contenuto somatico direzionati Falso; un certo grado di simulazione negativa è
suggerito ogni volta che un Vero% arriva al livello di 60 (Nichols, Greene,
1997).
Nel caso in esame, il V%=46,4 e il F%=53.6, non evidenziando
simulazione.
Quindi, concordando con quanto espresso dal Dr. __________, la
valutazione delle scale di validità è fondamentale, ed è infatti stata
accuratamente considerata e riportata in perizia. Concordiamo anche con
l’affermazione che il test è un ausilio clinico (pag. 1 __________), non fa
diagnosi, ma permette di avere una visione ampia della sintomatologia
soggettiva e oggettiva, che certamente va integrata con l’osservazione e il
colloquio clinico.
“Tra i tanti ambiti in cui il Rorschach ha trovato ampio utilizzo,
uno è quello del forense”.
I test proiettivi sono stati utilizzati a scopo di approfondimento
di aspetti personologici e l’affermazione “ricordo che si tratta di strumenti
che vengono utilizzati in psicologia per studiare la struttura, i meccanismi e
le dinamiche di personalità di un individuo” (pag. 1 __________), appare
superflua, in quanto nell’indagine del funzionamento globale di una persona e
delle sue limitazioni non si possono escludere i tratti/disturbi di
personalità, che a completezza dell’indagine diagnostica sono stati esplorati.
L’aspetto di temporalità di cui si parla a pag. 2 dello scritto del __________
è stato ampliamente descritto e raccolto in anamnesi e considerazioni. A tal
proposito, ricordiamo che abbiamo deposto anche per diagnosi di personalità
(“…si evidenzia un profilo caratterizzato da una sintomatologia depressiva
clinicamente significativa, che si innesta su una struttura di personalità di
tipo schizotipico…” pag. 16).
Nella perizia non ci siamo pronunciati sulla presenza di deliri
mistici, bensì sulla presenza di dispercezioni sensoriali riferite dalla paziente,
prevalentemente afferenti alla sfera religiosa e che abbiamo inquadrato in una
struttura di tipo psicotico con una personalità con un funzionamento basato su
meccanismi di difesa primitivi; proprio questo porterebbe poi ad un
deterioramento sul funzionamento globale della paziente, che incide anche in
ambito lavorativo.
Riprendiamo qui di seguito i passi della perizia da noi stilata
dove descriviamo quali sono i riscontri nel funzionamento della paziente e
quali sono le limitazioni sull’ambiente lavorativo:
“… la perizianda presenta una struttura di funzionamento base di
tipo verosimilmente psicotico, con tendenza ad agire il meccanismo della
scissione, con l’utilizzo di difese primitive e uno stile di coping
disadattivo. Si rileva la presenza di un io fragile continuamente a rischio di
crollo: per tali ragioni, attua un sistema difensivo generalizzato di
evitamento delle situazioni che le causano forte stress emotivo; infatti, pur
avendo tentato diverse volte di realizzarsi in campo professionale e svolgendo
anche ruoli importanti in diverse ed importanti aziende, ha sempre finito per
allontanarsi dal luogo di lavoro, non riuscendo a tollerare in alcun modo il
contesto lavorativo aziendale, tendendo a leggerlo sempre in chiave paranoica o
comunque di una mole di lavoro ingestibile. Sul fronte cognitivo emergono,
inoltre, la presenza di pensiero magico e l’idea di essere in possesso di doti
paranormali, quali la possibilità di vedere il futuro e di capire se una
persona sta per morire. La perizianda ha difficoltà con la consequenzialità dei
fatti e la loro possibile significazione, difficoltà ad interpretare
correttamente quello che le succede, così come la capacità di sintetizzare gli
elementi del reale per dare un senso agli eventi è pregiudicata …” pag. 15).
Proseguiamo con: “… Riconosce di avere molte difficoltà
nell’interazione con gli altri, sia perché tende ad ingigantire le
problematiche della vita quotidiana e a viverle con estremo pathos, soffrendo
molto per ogni questione, anche la più piccola, …” pag. 16.
Dai colloqui clinici effettuati è emerso che la perizianda,
infatti, soffre molto per ogni questione della vita quotidiana, in quanto ha
una tendenza a vivere tutti gli accadimenti della sua vita, anche quella lavorativa,
in maniera paranoica; tutto ciò viene riconfermato anche a livello testistico.
Per concludere, ribadiamo che la valutazione svolta è stata frutto
di un lavoro multidisciplinare imparziale ed oggettivo.
Nella perizia da noi stilata emergano in maniera debita la
fragilità della paziente e l’importante grado di deterioramento del suo
funzionamento globale, che unitamente alle patologie organiche delle quali
soffre porta ad una inabilità al lavoro al 100%.” (doc. VII/C1)
Con annotazione del 25 settembre
2023, il medico SMR, dr. med. __________, specialista in psichiatria e
psicoterapia, ha affermato:
"
(…) Ho
preso visione di un documento datato 21.09.2023 firmato dal Dr. __________,
Sig. __________, psicologhe __________ e __________, che risponde al
complemento peritale presentato dal Dr. __________ il 29.08.2023, con
riferimenti poco chiari al documento del 24.07.2023 impropriamente definito
perizia in quanto non risponde ai criteri stabiliti dalla Società svizzera di
psichiatria e psicoterapia: tra l’altro, non sono indicate le date e la durata
dei colloqui effettuati.
Nello scritto attuale si fa un incerto
riferimento a valutazione testistica e al complemento del Dr. __________
rimandando ad alcuni articoli scientifici e non al caso specifico in esame e,
in conclusione, gli scriventi ribadiscono in modo acritico e senza un’inabilità
al lavoro del 100%.
In conclusione, il documento non permette
di modificare la precedente presa di posizione SMR né apporta modificazioni al
complemento esaustivo del Dr. __________.” (doc. IX)
2.4.  Per
costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di
poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di
ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo
nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in
quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un
importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora
ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente
professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali
attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, art. 28a, pag. 389).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né
l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o
rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid.
1c; in fine con rinvii).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Nella
DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter
emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i
SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale
federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia
medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid.
4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).
Va
poi evidenziato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo
di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola
fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399
) e
che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
2.5.  Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale: TF) ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno
sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di
valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia
persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC
1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK
1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 98).
Nella DTF 130 V 352 l’Alta Corte
ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore
somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul
tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg.
254-257).
Nella
STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte,
dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da
dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base
dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli
elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto,
se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione
dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà
diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è
una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (Kopp/Willi/Klipstein,
Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434, con riferimento ad
uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Nel
2015 il Tribunale federale ha quindi modificato la sua prassi per
l’accertamento del diritto a una rendita AI in presenza di disturbi somatoformi
senza cause organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni
psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17
giugno 2015). In questi casi la decisione sul diritto a una rendita AI deve
avvenire attraverso una procedura probatoria strutturata. In tale ambito,
occorre valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla
persona interessata, considerando da un lato i fattori di carico esterno di
diminuzione del potenziale da un altro lato i fattori positivi di compensazione
(risorse) in una valutazione complessiva commisurata al caso singolo. Determinanti
come indicatori sono tra l'altro l'intensità della diagnosi e dei sintomi,
l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e l'esito di terapie come
anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le patologie associate,
sviluppo e la struttura della personalità, il contesto sociale della persona
interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti
della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza la persona assicurata
sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del TF del 14 dicembre
2017).
Inoltre,
in due sentenze del 30 novembre 2017 (inc. 8C_841/2016 e 8C_130/2017),
pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V 418, il Tribunale federale ha stabilito che
la giurisprudenza sviluppata per i dolori somatoformi persistenti secondo cui
la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da
accertare alla luce di indicatori, deve trovare applicazione per tutte le
malattie psichiche. Ciò significa, in particolare per depressioni lievi fino a
medio-gravi, che il precedente criterio della “
resistenza alle terapie
”
come condizione necessaria per la concessione di una rendita AI
non vale più in maniera assoluta
(cfr. comunicato
stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017). In tali due sentenze il TF
è giunto alla conclusione che la descritta procedura deve essere applicata
all'esame di tutti i casi ove è richiesta una rendita AI in presenza di
disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità di depressione
lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche possono essere individuate e
dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con criteri
oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo la
scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile
accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle
ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze
di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale.
Soltanto
da tale elemento non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative
della persona toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le malattie
psichiche deve essere applicata una procedura probatoria fondata su indicatori,
soprattutto in presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per
problemi probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella
valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi
scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un
procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o
addirittura inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata
secondo la necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità
pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un esa
me complessivo risulta un quadro coerente di limitazione
della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale
indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare
una limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote
conseguentemente a sfavore della persona toccata.
Secondo la giurisprudenza precedente del TF riguardante le
depressioni da lievi a medio gravi, le malattie corrispondenti potevano essere
considerate invalidanti, solo se era stata dimostrata una "resistenza alle
terapie". Con il cambiamento di prassi adottato questo concetto non vale
più in maniera assoluta.
Ora invece, come nelle
altre malattie psichiche, la questione decisiva è se la persona interessata
riesca a presentare sulla base di un metro di valutazione oggettivo la prova di
un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia,
in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a medio-gravi deve ad
ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento delle
prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata
(cfr.
comunicato stampa del TF del 14 dicembre 2017).
Con
sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento alle pronunzie
8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha
ribadito che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non
perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel
contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche
caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi
esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione
impugnata è o no conforme al diritto federale (STCA 32.2017.116 del 22 febbraio
2018, consid. 2.3 e 32.2017.137 del 26 febbraio 2018, consid. 2.3).
Questa
giurisprudenza è stata confermata in una sentenza 8C_409/2017 del 21 marzo
2018, pubblicata in DTF 144 V 50
(STCA 32.2017.176 del 14 agosto 2018, consid. 2.6).
Il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza di cui alle DTF 143 V 409
e 143 V 418 anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 (consid. 3.3.1 e
3.3.2), STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 (consid. 4.1-4.3), STF 8C_309/2018 del
2 agosto 2018 (consid. 3.2) e STF 9C_77/2018 dell'8 agosto 2018 (consid. 2.2).
Infine,
in DTF 145 V 215 il TF ha stabilito che le sindromi da dipendenza primaria,
come tutte le malattie psichiche, devono essere sottoposte, in linea di
principio, a una procedura probatoria strutturata secondo la DTF 141 V 281.
2.6.  In concreto, questo Tribunale,
chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato
accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emanazione della
decisione impugnata, dopo attento esame della documentazione medica agli atti
deve confermare le conclusioni della perizia psichiatrica del __________ del 27
ottobre 2022 ad opera del dr. med. __________, specialista in psichiatria e
psicoterapia e sottoscritta anche dalla dr.ssa med. __________, FMH psichiatria
e psicoterapia certificata SIM, __________ __________ (doc. 78 incarto AI).
Il referto, allestito dopo una
procedura probatoria strutturata, è da considerare dettagliato, approfondito e
quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali ricordati ai considerandi
precedenti. Il perito si è espresso su tutte le patologie lamentate
dall’assicurata, ha esaminato accuratamente tutta la documentazione messa a sua
disposizione ed ha valutato la capacità lavorativa della ricorrente sulla base
delle visite effettuate presso di lui.
Al
referto va attribuita piena forza probante.
Il dr. med. __________, dopo aver
visitato l’insorgente il 20 ottobre 2022 dalle 13.00 alle 14.40 ed il 26
ottobre 2022 dalle 14.00 alle 14.25, esaminati i rapporti medici agli atti e
descritta approfonditamente l’anamnesi (pag. 333-339 dell’incarto AI), ha
riportato gli esiti dei test effettuati ed ha proceduto alla valutazione
diagnostica (pag. 344-345 incarto AI), spiegando nel dettaglio le ragioni per
le quali ha posto la diagnosi con ripercussioni sulla capacità di lavoro di
sindrome affettiva persistente con episodi depressivi maggiori intermittenti
senza episodio attuale (F34.1). Lo specialista afferma che nella storia
dell’assicurata si sono susseguiti più episodi che l’interessata definisce e
descrive come depressivi e che sembrano essere sempre conseguiti ad eventi
esterni (la morte del padre e della madre, le angherie del secondo marito, i problemi
di sovraccarico lavorativo con necessità di abbandonare il ruolo contabile nel
2007). Il perito evidenzia che la grande reattività ad eventi esterni pare
essere una costante delle recrudescenze depressive che, visti i dimagrimenti
importanti e l’insonnia ribelle, tuttora presente, potrebbero essere anche di
entità tale da configurarsi come episodi depressivi maggiori senza tuttavia che
anche dalla ricostruzione del decorso, almeno dal 2015, si sia mai tornati ad
una remissione completa. Per il dr. med. __________ al momento attuale non sono
soddisfatti i criteri per porre diagnosi di un episodio depressivo di
qualsivoglia entità (l’umore è soltanto subdeflesso e l’assicurata continua ad
interessarsi a tematiche relative a spiritualismo ed esoterismo che da sempre
segue, non ci sono sentimenti di colpa né di inadeguatezza e l’insorgente
afferma che all’interno della sua comfort zone domestica “sta bene”, mentre è
presente astenia che l’interessata descrive come un elastico che quando
vorrebbe fare qualcosa la frena). Lo specialista evidenzia che sebbene la
ricorrente abbia affermato a più riprese idee suicidarie, nel 2020 ha fatto un
intervento teso a migliorare la sua vecchiaia rendendola libera da problemi
cardiovascolari o diabete ed ha fatto viaggi regolari anche complicati __________
__________ in autonomia. Il dr. med. __________ afferma che sono soddisfatti solo
1 sintomo del criterio B e 2 sintomi del criterio C, per cui il quadro è
definibile nosograficamente soltanto come una sindrome affettiva persistente.
Lo specialista precisa poi che per il passato si può ammettere la presenza di
episodi depressivi maggiori che anche nel DMS 5 sono contemplati nella sindrome
affettiva persistente anche se dubita che potessero essere di entità grave
senza giungere ad un ricovero ospedaliero e anche perché i tentativi suicidari
non sembrano essere mai andati oltre a proclami fino a sfociare nella promessa
alla madre di non farlo. Il perito evidenzia come occorra considerare anche
l’aspetto culturale, il legame con la famiglia di origine, una visione
spiritualista per cui alcuni sintomi riportati quali il sentire la voce
benevola della madre o il sentirla fisicamente vicina sono, secondo lo
specialista, di natura autosuggestiva e non psicotica e peraltro nemmeno il
curante (dr. mer. __________) parla di presenza di sintomatologia psicotica. Da
cui la diagnosi di sindrome affettiva persistente con episodi depressivi
maggiori intermittenti attualmente assenti.
Dopo aver proceduto alla
valutazione psichiatrica e medico assicurativa (sintesi della storia personale
professionale e sanitaria dell’assicurata e descrizione della sua situazione
psichica, sociale e medica attuale; valutazione del percorso precedente di
terapie, riabilitazione, provvedimenti di integrazione e discussione sulle
possibilità di guarigione; valutazione della coerenza e della plausibilità;
valutazione di capacità di risorse e problemi, descrizione di risorse e deficit
secondo schema Mini ICF-APP), ha stabilito che l’assicurata dal dicembre 2015
presenta una capacità lavorativa ridotta in ogni attività del 40% (capacità
lavorativa del 60% con riduzione del tempo) e che vi sono stati anche episodi
depressivi nel 2015, nel 2017 e nel 2022.
Il 9 dicembre 2022 il dr. med. __________
ha poi meglio precisato i periodi di incapacità lavorativa al 70% (01.12.2015-28.02.2016;
nel 2017 e dal 01.06.2022 al 31.07.2022; pag. 364 incarto AI).
I referti del 24 luglio 2023 e
del 20 settembre 2023 dell’__________ __________, sottoscritti dal dr. med. __________,
__________, psichiatra e psicoterapeuta FMH, dal lic. psic. __________,
psicologo, da __________, psicologa e responsabile clinica e da __________,
psicologa in praticantato clinico, che si fonda su numerosi test somministrati
all’assicurata (tra i quali MMPI-2, test di Rorschach secondo metodo
“svizzero-italiano Passi-Tognazzo”, valutazione mediante TAT e valutazione
mediante reattivo grafico [test dell’albero del 30 giugno 2023)], non sono atti
a sovvertire le convincenti e motivate conclusioni peritali.
Per
quanto concerne il rapporto medico del 24 luglio 2023, che peraltro non è stato
allestito secondo quanto previsto dalla giurisprudenza per una perizia
psichiatrica strutturata ed è privo delle date e della durata dei colloqui
effettuati, posto che non vi sono discordanze a livello di raccolta
anamnestica, né di lamentazioni soggettive e di esame della giornata, come
rilevato dal dr. med. __________, non permette di giungere ad una conclusione
differente a quella accertata tramite la perizia amministrativa, segnatamente
per quanto concerne la capacità lavorativa della ricorrente.
Il
perito critica la validità delle conclusioni dei test effettuati dagli
specialisti __________ segnatamente l’MMPI-2, unico test non proiettivo e per
il quale il dr. med. __________ spiega nel dettaglio le ragioni della sua poca
affidabilità nel caso concreto. Anche perché, nell’ambito delle perizie
psichiatriche, in Svizzera, si utilizzano altri strumenti, tra i quali il Mini
ICF App, somministrato alla ricorrente nell’ambito della perizia
amministrativa.
Il
dr. med. __________ rileva poi che i test proiettivi (Rorschach, TAT e test
dell’albero) non sono di principio utilizzati in ambito peritale poiché sono
strumenti che servono a studiare la struttura, i meccanismi e le dinamiche della
personalità di una persona, rifacendosi a teorie psicodinamiche, mentre i
sistemi nosografici moderni, impiegati nelle perizie, sono ateorici.
Gli
specialisti, nei loro referti, insistono nondimeno nel ritenere la presenza di
un quadro psicotico, peraltro non ritenuto nel rapporto allestito dal curante,
dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia (cfr. pag. 190 incarto AI:
“
sindrome depressiva ricorrente episodio attuale grave senza sintomi
psicotici, ICD-10 F33.2
”; cfr. anche pag. 272 incarto AI), con conseguente
diagnosi di disturbo depressivo ricorrente (F33) e di disturbo schizotipico
(F21).
Il
perito, tuttavia, ha già indicato nel suo referto i motivi per i quali la
sintomatologia, che gli specialisti dell’__________ __________ ritengono essere
di natura psicotica ed allucinatoria, non ha generato angoscia o allarme ed
appare attivamente ricercata dall’assicurata, con approfondimenti esoterici e
derivanti da credenze culturali.
Il
dr. med. __________ evidenzia inoltre che non vi è la presenza di un delirio
mistico e che gli specialisti dell’__________ nell’esame oggettivo si
riferiscono a convinzioni non del tutto aderenti all’esame di realtà, ciò che
non corrisponde alla definizione medica. Il perito ribadisce che queste idee,
persistenti nel tempo, non hanno interferito con il funzionamento socio
relazionale e lavorativo della ricorrente.
Del
resto, non va dimenticato che
secondo la
giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è tanto importante
la diagnosi quanto le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in argomento
STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che non spetta
alla giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche
scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il diritto alle
prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni mediche (cfr.
STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231
consid. 5.3 pag. 234).
Non è dunque possibile
trarre delle conclusioni sulla capacità lavorativa solo sulla base delle
diagnosi poste.
Quanto
all’influsso degli episodi depressivi intercorrenti di breve durata,
giustamente il perito rileva di averne tenuto conto, attestando inoltre in
alcuni periodi un’incapacità lavorativa fino al 70%, e rilevando che la
valutazione effettuata dai sanitari dell__________ __________ potrebbe essere
stata effettuata proprio all’interno di uno di questi periodi, anche se, come
giustamente evidenziato dal dr. med. __________, l’eloquio fluente e accelerato
e l’insonnia iniziale e centrale non sono tipicamente depressive e i medici non
fanno riferimento ad alcun episodio attuale.
Del
resto un eventuale episodio depressivo maggiore insorto dopo l’emanazione della
decisione impugnata, al momento della visita presso l’__________ __________ non
potrebbe essere preso in considerazione poiché è la data della decisione
impugnata (in concreto il 20 giugno 2023) che delimita il potere cognitivo del
giudice delle assicurazioni sociali (DTF 144 V 210 consid. 4.3.1. pag. 213; DTF
143 V 409 consid. 2.1. pagg. 411; STF 8C_590/2018 del 4 luglio 2019; STF
9C_301/2019 del 26 luglio 2019; STF 8C_2017/2019 del 5 agosto 2019; DTF 132 V
215 consid. 3.1.1. pag. 220 con riferimenti), il quale esamina, pertanto, la
legalità delle decisioni in base alla situazione di fatto esistente al momento
in cui la decisione impugnata è stata resa.
I fatti accaduti posteriormente e
che hanno modificato questa situazione devono di regola formare oggetto di un
nuovo atto amministrativo (cfr. DTF 130 V 138 consid. 2; STFA C 43/00 del 30
settembre 2002; STFA I 490/00 del 3 dicembre 2001; DLA 2000 pag. 74; DTF 121 V
366 consid. 1b e sentenze ivi citate).
Non
è di maggior aiuto all’insorgente la presa di posizione del 20 settembre 2023
dei medesimi medici dell’__________ __________, il quale si esaurisce in gran
parte nella spiegazione delle risultanze e dei metodi di valutazione del test
MMPI-2, con riferimento ad articoli scientifici, senza tuttavia apportare
elementi medici oggettivi atti a scalfire la valutazione contenuta nella
perizia amministrativa, avendo il dr. med. __________ spiegato dettagliatamente
i motivi per i quali l’esito di tale test, nel preciso caso di specie, non può
essere ritenuto concludente.
Anche
per quanto concerne la valenza dei test proiettivi, quale quello di Rorschach,
è già stato detto che di norma non sono utilizzati in ambito peritale.
Nella
presa di posizione del 20 settembre 2023 i medici affermano poi di non essersi
pronunciati in merito alla presenza di deliri mistici ma di dispercezioni
sensoriali riferite dalla ricorrente, prevalentemente afferenti alla sfera
religiosa, inquadrate in una struttura di tipo psicotico con una personalità
con un funzionamento basato su meccanismi di difesa primitivi che porterebbe
poi ad un deterioramento sul funzionamento globale dell’interessata che incide
anche in ambito lavorativo e citano alcuni passaggi del loro referto a pag. 15
e 16.
Essi
si limitano tuttavia a ripetere quanto già indicato nel loro rapporto del 24
luglio 2023, che si esaurisce in una differente valutazione dello stesso quadro
valetudinario, peraltro senza alcun riferimento al funzionamento lavorativo e
senza apportare elementi atti a sovvertire le valutazioni del dr. med. __________.
Non
vi sono pertanto indizi concreti che mettano in dubbio l’affidabilità della
perizia del __________.
Alla ricorrente va
ugualmente ricordato che il solo fatto che uno o più medici curanti
esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in
discussione una perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre
nuovi accertamenti (cfr. ad esempio sentenza citata 9C_721/2012 consid. 4.4 con
riferimento; sentenza 9C_697/2013 del 15 novembre 2013, consid. 3.2).
2.7.  Alla luce di tutto quanto
sopra esposto, questo Tribunale non ha alcun motivo per mettere in dubbio le
conclusioni della perizia del __________ del 27 ottobre 2022 allestita dal dr.
med. __________ ed il suo complemento del 9 dicembre 2022, confermati dal
medico SMR, dr.ssa med. __________ (pag. 360 – 363 incarto AI) e dal medico
SMR, dr. med. __________.
A
proposito del medico SMR non va dimenticato che
per l’art. 59
cpv. 2
bis
LAI i servizi medici regionali sono a disposizione degli
uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni,
stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI
secondo l'articolo 6 LPGA - di esercitare un'attività lucrativa o di svolgere
le mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono
indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli
casi.
Scopo e senso del disposto come pure
dell’art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di fare capo a
propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla
rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze
medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale
della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione
di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle
indicazioni dell’SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può ragionevolmente
pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza 9C_9/2010 del 29
settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n.
56 pag. 174, con riferimenti).
Occorre pertanto concludere che
l’insorgente ha presentato un’incapacità lavorativa del 70% dal 21 dicembre
2015, del 40% dal 1° marzo 2016, del 70% dal 1° gennaio 2017, del 40% dal 1°
gennaio 2018, del 100% (intervento di chirurgia bariatrica) dal 6 ottobre 2020,
del 40% dal 4 novembre 2020, del 70% dal 1° giugno 2022 e del 40% dal 1° agosto
2022 (pag. 362 incarto AI).
Rilevato che l’insorgente, per
il resto, non contesta gli accertamenti dell’Ufficio AI secondo cui le
percentuali citate equivalgono ai gradi di invalidità, l’interessata ha, da
ultimo, diritto ad una rendita con grado del 40% dal 1° aprile 2018 (tre mesi
dopo il miglioramento dello stato di salute), con diritto al versamento dal 1°
maggio 2022, ossia 6 mesi dopo l’inoltro della richiesta di prestazioni (art.
29 cpv. 1 LAI).
In queste condizioni la
decisione impugnata merita conferma.
2.8.
Secondo
l'art. 69 cpv. 1
bis
LAI la procedura di ricorso dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni
dell’AI è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1000
franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore
litigioso (cfr. DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF
8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito del ricorso le
spese per complessivi fr. 500 sono poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.
Le spese di fr. 500 sono poste a carico della ricorrente.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti