ti_gerichte · 35.2011.78 · 2012-04-18 · it
Trauma da schiacciamento mano dx con amputazione completa dito medio e disturbi sensibilità dito anulare. Valutazione entità menomazione all'integrità (affrontata segnatamente questione del peggioramento prevedibile)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.04.2012 35.2011.78
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.04.2012 35.2011.78
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.04.2012 35.2011.78

Raccomandata
Incarto n.
35.2011.78
mm
Lugano
18 aprile
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 dicembre 2011
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16
novembre 2011 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 27
novembre 2009, RI 1ndi - dipendente della ditta __________ di __________ in
qualità di operaio e, perciò, assicurato d’obbligo conto gli infortuni presso l’CO
1 -, é rimasto vittima di un trauma da schiacciamento alla mano destra.
A causa
di questo sinistro, egli ha riportato, secondo il rapporto di uscita 2 dicembre
2009 dell’Ospedale regionale di __________, la frattura scomposta della base di
F1 e la frattura/lussazione della falange distale del III. dito, delle ferite
multiple al III. dito con sofferenza ischemica del polpastrello e lesione del
nervo radiale e ulnare della MP, come pure delle ustioni di I° e II° superficiali
(doc. 3).
Il 28
novembre 2009, é stato eseguito un intervento di riduzione e osteosintesi con
artrodesi dell’interfalangea distale, nonché con fissatore esterno della
frattura alla falange basale del III. dito. Nel dicembre 2009 e nel giugno 2010,
l’assicurato é stato sottoposto all’amputazione del III. dito attraverso la
falange intermedia, rispettivamente all’amputazione completa del III. dito fino
prossimalmente all’osso metacarpale, nonché a una tenolisi dorsale del tendine
estensore del IV. dito della mano destra.
L’Istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto
regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Con
decisione formale del 14 ottobre 2011, RI 1 é stato posto al beneficio di
un’indennità per menomazione all’integrità del 7.5% (doc. 175).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc.
176), in data 16 novembre 2011, l’amministrazione ha confermato il contenuto
della sua prima decisione (cfr. doc. 182).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 19 dicembre 2011, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA
1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a riconoscergli un’IMI del 15%,
argomentando in particolare quanto segue:
"
(…).
Nel caso di specie, il signor RI 1 ha subito un’amputazione
completa dell’osso metacarpale III, affossamento dorsale fra le regioni
metacarpali II e IV, limitazione funzionale.
Oltre a ciò, nel mese di aprile 2010, il Dr. __________
rilevava una pseudoartrosi del D3 della mano destra. Inoltre dalle valutazioni
del Dr. __________ (effettuate dopo la valutazione del grado di IMI), emerge
una lieve sindrome del tunnel carpale a destra, deficit di sensibilità
praticamente completo al bordo radiale del IV dito della mano destra, con
assenza di risposta sensitiva del ramo ulnare. Verosimile appare poi la lesione
del ramo dorso-radiale del IV dito visto il deficit di sensibilità. A ciò si
aggiunga il fatto che la percussione sulla cicatrice principale é dolente,
nonché la sensibile limitazione della forza della mano destra.
Al di là dell’assenza di un dito (che vale già da
solo il 6% di IMI) si devono considerare le importanti limitazioni funzionali
dell’intera mano, l’assenza di sensibilità, i dolori sulla cicatrice e la
diminuzione della forza, oltre al probabile peggioramento (artrosi, sindrome da
tunnel carpale, ecc.) aspetto a torto non sondato e non considerato.
Il quadro generale della mano lesa del signor RI
1 comporta un’importante limitazione funzionale dell’intero organo. Le
valutazioni mediche poste in essere dalla CO 1 non hanno considerato la grave
situazione in cui si trova la mano del leso, nonché i probabili peggioramenti
della stessa, quali lo sviluppo ed il peggiorare dei dolori e degli impedimenti
funzionali.”
(doc. I)
1.4.   L’assicuratore
LAINF, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc.
III).
1.5.   In corso di
causa, il TCA ha interpellato il medico di __________ dell’CO 1, invitandolo a
pronunciarsi su quanto obiettato in sede ricorsuale (doc. V).
La
risposta del dott. __________ é pervenuta il 23 marzo 2012 (doc. VI 1).
Alle
parti é stato concesso di formulare delle osservazioni (doc. VI e VIII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011;
STF  9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008;
STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003;
STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H
220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del
26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   L’oggetto litigioso é
circoscritto all’entità dell’IMI spettante all’assicurato.
2.3.
Secondo
l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in
seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole
all'integrità fisica o mentale.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non
deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.4.   L'art. 36
cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta
l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se
verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed
importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa
valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche
dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza,
infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di
accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale
secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr.
RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte
della riparazione del torto morale contemplata dagli
artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del
danno (segnatamente il
pretium doloris
e il pregiudizio estetico) ne
sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).
2.5.   Giusta
l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive
contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una
tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di
indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del
guadagno assicurato.
Questa
tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco
esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a;
RAMI 1988 U 48
p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma
valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le
menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti
tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2
dell'allegato).
La
perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso.
In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta;
tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità
risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più
menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende
in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della
menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi
eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile
(art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti
non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso
in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi
originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione
è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata,
quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto
pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi
menzionata).
2.6.   L’INSAI ha
allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano
quella dell'ordinanza.
Semplici
direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non
vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377
consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p.
221ss.).
Tuttavia,
nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire
la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con
l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF
116 V 157, consid. 3a).
2.7.   Dalle tavole
processuali si evince che il medico di __________ dell’CO 1, dott. __________,
spec. FMH in chirurgia generale e della mano, ha valutato la menomazione
all’integrità di cui é portatore RI 1, una prima volta nel mese di luglio 2010.
Questo
l’apprezzamento da lui enunciato in quell’occasione:
"
(…).
REFERTO
Infortunio professionale del 28.11.2009 con
trauma da schiacciamento della mano destra dominante in una pressa, con ustioni
di I e II grado dorsali e frattura dislocata F1 D3 mano destra. L’assicurato
veniva operato in urgenza all’__________ di __________ con riduzione,
osteosintesi e artrodesi dell’AIFD del D3, riduzione, osteosintesi con
fissatore esterno della falange prossimale del D3, revisione e sutura delle
ferite dorsali.
Due settimane dopo veniva eseguita un’amputazione
attraverso l’AIFD.
Nel decorso, con il passare del tempo,
persistenza di moncone doloroso con evidenza radiografica di segni di
pseudo-artrosi della frattura F1 D3.
Presenza inoltre di aderenze cicatriziali al III
spazio commisurale con rigidità in estensione dell’articolazione MF D4.
Per questi problemi seguiva amputazione del III
raggio a livello distale del metacarpo III e tenolisi per via dorsale IV raggio
mano sinistra su intervento del 2.6.2010.
VALUTAZIONE
Si considera la tabella 3 (revisione 2000)
riguardante la menomazione dell’integrità fisica per problemi alle dita, mano e
braccia: considerando la sotto-classificazione 42b l’amputazione di un raggio a
livello del metacarpo dà diritto a una
IMI pari al 7.5%
.
GIUSTIFICAZIONE
L’amputazione del raggio a livello distale
metacarpo III mano destra dominante é definitiva, l’IMI viene calcolata in base
alla rispettiva tabella e schema summenzionato.
Ricordo che il paziente é destrimane, in questo
tipo di amputazione non viene però distinto il lato destro dominante da quello
sinistro adominante.”
(doc. 79)
In data
18 novembre 2010, l’assicurato é stato sottoposto a un esame
elettroneurografico da parte del dott. __________nasconi, spec. FMH in
neurologia. Dal relativo referto si apprende che egli presentava una lieve
sindrome del tunnel carpale a destra, nonché, clinicamente, un deficit di
sensibilità praticamente completo a livello del bordo radiale del IV dito (reperto
che correlava con l’assenza, all’esame elettroneurografico, di una risposta
sensitiva del ramo cutaneo del nervo mediano al IV dito - cfr. doc. 118).
Il dott. __________
si é nuovamente pronunciato sull’entità della menomazione all’integrità con
apprezzamento del 19 agosto 2011, dopo che nel febbraio 2011 egli aveva personalmente
visitato l’insorgente (cfr. doc. 137).
In quella
sede, egli ha confermato la sua precedente valutazione:
"
(…).
Durante lo stato locale rilevato durante la mia
visita medico-__________ dell’1.2.2011 non si trovava un edema alla mano
destra, esiti da amputazione del raggio III con cicatrice dorso-radiale F1 dito
IV risalente dorsalmente fra le regioni metacarpali II e IV fino al caropo,
affossata a questo livello lungo 9 cm calma e mobile. Piccola cicatrice calma e
mobile ulnarmente alla testa metacarpo IV della lunghezza di 2 cm.
L’estensione di tutte le dita era normale,
ridotto il movimento attivo di flessione dell’articolazione MF IV a 58° e la
flessione attiva massima distanza punta dito IV - palmo mano 2 cm.
Iposensibilità dorso radiale/palmare radiale al
dito IV in evoluzione.
Percussione della cicatrice principale dolente
con diramazione di scossa al dito II e al dito IV.
Misura forza con apparecchio JAMAR in paziente
destrimane lato destro 19 kg e sinistro 48 kg.
Con la presente si ribadisce il valore di IMI
definito pari al 7.5%, si ricorda che ad esempio l’amputazione di 3 falangi
distali ad esempio delle dita II, III e IV di una mano darebbe diritto ad una
stessa IMI del 7.5%, il residuo disturbo funzionale oggettivato presso l’assicurato
non corrisponde però all’amputazione di 3 falangi distali di 3 dita lunghe
differenti di una mano.”
(doc.
169)
Nel
quadro della procedura di opposizione, l’amministrazione ha chiesto al dott. __________
di esprimersi in merito alle obiezioni sollevate in quella sede dall’assicurato.
Questo, in particolare, il tenore delle considerazioni contenute nel suo rapporto
del 9 novembre 2011:
"
(…).
Si ribadisce il valore di IMI già notificato e
calcolato al 7.5% secondo la relativa tabella. La pseudoartrosi della frattura
F1 al dito III della mano viene a cadere siccome questo raggio é stato
amputato.
La lieve sindrome del tunnel carpale a destra non
dà assolutamente diritto ad un’IMI supplementare, neppure il deficit di
sensibilità descritto come completo a livello del bordo radiale del IV dito e
verosimilmente anche del ramo dorsale e radiale dello stesso dito.
Danno diritto ad un’IMI, eventualmente a IMI
supplementari, lesioni dei grossi tronchi principali nervosi a livello
dell’avambraccio, polso, non delle dita.”
(doc.
180)
In corso di causa, questa
Corte ha invitato il medico di __________ dell’CO 1 a prendere posizione “…
sull’obiezione ricorsuale secondo la quale, nel valutare la menomazione
all’integrità, lei non avrebbe considerato “…
i probabili peggioramenti
della stessa [della mano, n.d.r.], quali lo sviluppo di artrosi ed il
peggiorare dei dolori e degli impedimenti funzionali
.” (doc. V).
Questa la risposta che il
dott. __________s ha fornito al TCA in data 14 marzo 2012:
"
(…).
Come già sopra ribadito lo sviluppo di artrosi o pseudoartrosi
nelle ossa falangeali del raggio III della mano destra non é possibile vista
l’amputazione a livello dell’osso metatarsale III, non sono presenti dunque
articolazioni distali a questo raggio.
I disturbi di sensibilità sono dovuti a lesioni di piccoli rami
nervosi digitali, questi non danno diritto ad un’IMI supplementare, i tronchi
principali nervosi del nervo mediano radiale e ulnare non sono stati lesi. Il
deficit funzionale é ritenuto minimo e non dà diritto ad un ulteriore aumento
dell’IMI.
Attraverso l’apprezzamento odierno si ribadisce il valore di IMI
già notificato e calcolato al 7.5% secondo la relativa tabella citata.
L’apparizione di dolori specialmente all’esposizione al freddo é da considerarsi
normale nel decorso post-operatorio, come detto gli impedimenti funzionali
leggeri non danno diritto ad IMI supplementari.
Conferma quindi di IMI 7.5%.”
(doc. VI 1)
2.8.
P
er
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione
è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (
cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282;
DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la
nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a
condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di
per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi
che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(cfr. anche Pratique VSI 2001 p. 108ss.).
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno a
proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.
Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei
medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri.
Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
2.9.   Nella
concreta evenienza, attentamente vagliato l’insieme della documentazione medica
agli atti - vista anche l’assenza di pareri specialistici divergenti -, questo
Tribunale ritiene di poter validamente fondare il proprio giudizio sui rapporti
del dott. __________, specialista proprio nella materia che qui interessa, che
figurano all’inserto.
Occorre
innanzitutto ricordare che
l'indennità per menomazione
dell'integrità si valuta sulla base di constatazioni mediche. Ciò significa che
per tutti gli assicurati che presentano la stessa situazione medica, la
menomazione all'integrità sarà la medesima; essa è, in effetti, stabilita in
maniera astratta, uguale per tutti. In altri termini, l'ammontare dell'IMI non
dipende dalle circostanze particolari del caso concreto, ma bensì da un apprezzamento
medico-teorico della menomazione fisica o psichica,
a prescindere da fattori
soggettivi
(DTF 115 V 147 consid. 1, 113 V 121 consid. 4b e riferimenti ivi
menzionati; RAMI 2000 U 362, p. 43; cfr., pure, STCA 35.2001.71 del 12 dicembre
2001, confermata dal TFA con pronunzia U 14/02 del 28 giugno 2002; cfr.,
altresì, Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach
Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo
1998, p. 40s.).
Ai
fini della determinazione dell’IMI,
occorre perciò fare astrazione dai
disturbi soggettivamente accusati dall’assicurato che non trovano correlazione con
un danno alla salute oggettivabile
. In effetti, se si tenesse conto di
disturbi (soltanto) soggettivamente risentiti, non si giungerebbe più a una
valutazione astratta e egualitaria di una menomazione all’integrità.
Nel caso di specie - a
fronte dell’amputazione del dito medio della mano destra a livello dell’osso
metacarpale III -, il medico di __________ ha correttamente applicato la
tabella 3 edita dalla Divisione di medicina assicurativa dell’INSAI (“
Atteinte
à l’intégrité résultant de la perte d’un ou plusieurs segments des membres
supérieurs
”), specificatamente la figura 42b, la quale prevede che alla
menomazione in questione corrisponde un’IMI del 7.5%.
Per il resto, il dott. __________
ha saputo rispondere puntualmente a tutte le obiezioni sollevate dal
ricorrente. In particolare, egli ha spiegato che l’intervento futuro di un
peggioramento é da considerarsi escluso
a priori
, data la completa
amputazione del dito III, rispettivamente che i disturbi della sensibilità interessanti
il dito anulare sono imputabili a delle lesioni di
piccoli rami nervosi
digitali
(e non
dei grossi tronchi principali nervosi), che
non danno diritto a un’IMI supplementare.
In presenza di questioni
di carattere squisitamente medico, il TCA non ha alcun valido motivo per scostarsi
dalle considerazioni espresse dallo specialista in chirurgia della mano.
In esito a quanto precede,
la decisione su opposizione impugnata, mediante la quale a RI 1
è stata assegnata un’IMI del 7.5% deve essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti