ti_gerichte · 36.2000.78 · 2000-09-25 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.2000.78
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.2000.78
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.09.2000 36.2000.78

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00078
-79
grw
/nh
Lugano
25 settembre 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Giovanna Roggero-Will
statuendo sulle petizioni dell'8 giugno
2000 di
1.
__________,
2.
__________,
rappresentati da: __________,
contro
__________,
__________,
rappr. da: avv. __________, __________,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ e
__________ hanno stipulato l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie presso l'__________.
Presso la
__________ essi hanno, invece, per il tramite del contratto collettivo a favore
dell'__________, le assicurazioni __________ (variante _, reparto privato in
tutti gli ospedali pubblici e cliniche private in Svizzera e nel Principato del
Lichtenstein) e __________ (assicurazione delle prestazioni supplementari per i
costi dei trattamenti ambulatoriali e stazionaria complemento
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie).
1.2.   Il
12.11.1999 gli assicurati hanno chiesto all'__________ di garantire
l'assunzione dei costi di una cura termale che essi intendevano seguire a
__________.
Nonostante
la cassa non avesse risposto a tale richiesta di garanzia, gli assicurati si
sono sottoposti alla cura prevista dal 16 al 30 dicembre 1999.
1.3.   Il 31
gennaio 2000 la __________ ha comunicato agli assicurati che non avrebbe assunto
i costi della cura siccome "les critères médicaux ne sont pas suffisants
pour nous permettre de vous allouer nos prestations pour cette cure
thermale" (doc _).
1.4.   Con
petizione 8 giugno 2000 gli assicurati, rappr. dalla __________, hanno chiesto la
condanna della __________ al pagamento di fr. 3.300 (oltre interessi al 5% dal
31.12.1999) corrispondenti ai contributi giornalieri previsti
dall'assicurazione __________ (fr. 80.- x 15 giorni x 2 assicurati) e
__________ (fr. 30.- per 15 giorni x 2 assicurati).
1.5.   Con risposta
4 luglio 2000 la __________ ha postulato la reiezione delle petizioni inoltrate
dagli assicurati.
A
sostegno di questa richiesta è stato, in particolare, rilevato che le
condizioni complementari delle assicurazioni __________ e __________ prevedono,
per la nascita dell'obbligo contributivo della cassa, che la cura balneare sia
stata autorizzata anticipatamente e "in mancanza di una tale
autorizzazione viene a mancare una premessa necessaria per il rimborso delle
spese di cura".
Dopo
avere affermato che la mancata risposta non può essere considerata
un'autorizzazione tacita, la __________ ha precisato di avere ricevuto la
documentazione relativa al caso solo il 20 dicembre 1999, quindi a cura già
iniziata.
Infine,
la cassa ha rilevato che, nel merito, il rifiuto di assunzione dei costi era
giustificato "en raison d'indication diagnostic insuffissamment justifié,
du manque d'arguments médicaux probants, et du caractère non économique de la
mesure proposée" ed ha sottolineato il fatto che nemmeno l'__________ ha
riconosciuto come dovuti i contributi previsti dalla LAMal per cura balneare ma
si è limitata ad assumere i costi delle cure mediche vere e proprie.
1.6.   Con replica
12 luglio 2000 gli assicurati, sempre rappr. dalla __________, hanno ribadito
la loro richiesta  rilevando che "la mancata risposta da parte della
__________ non poteva che essere interpretata come un assenso alle cure"
poiché si trattava "di cure mediche, prescritte da un medico" e poiché
"un'attesa indefinita sarebbe andata a scapito del paziente e del suo
stato di salute".
Considerato
in diritto
In
ordine
La
presente vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26
ottobre 1999 nella causa D.C.).
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire,
Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8,
p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité
sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la
nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif
et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Nelle
contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali
alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di
esse a carico della parte temeraria.
L'art 75
LCAMal dispone che le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro
membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione
sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazione praticati da
assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal e delle relative
ordinanze sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
E' applicabile
per analogia la  legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel
merito
2.2.   Come visto
sopra, gli assicurati hanno stipulato presso la cassa convenuta   due
assicurazioni complementari: l'assicurazione __________ (variante _, reparto
privato in tutti gli ospedali pubblici e cliniche private in Svizzera e nel
Principato del Lichtenstein) e l'assicurazione __________ (assicurazione delle
prestazioni supplementari per i costi dei trattamenti ambulatoriali e
stazionari complemento dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie).
La verifica
delle pretese derivanti all'assicurata da questa due assicurazioni va
effettuata in applicazione, oltre che della LCA cui sottostanno tali
assicurazioni (art 12 cpv. 3 LAMal e art A4 CGA __________), delle condizioni
generali (CGA) e/o speciali o complementari ad esse relative.
Come
qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato
ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce
del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92).
Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e
probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le
circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà
all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezione
tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115
II 268); SJ 1992 623 citate in  B. Carron, La loi fédérale sur le contrat
d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione
di una clausola  - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello
scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa
determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversiche- rungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345). (Roelli/Keller,
Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
In caso
di dubbio (ossia, quando il senso e la portata di una clausola non possono
essere determinati con sicurezza), l’assicuratore non potrà prevalersene in
virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo il quale una clausola,
nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A.
Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1
CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto,
comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo
un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere,
in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA,
direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile
solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una
violazione del diritto federale (DTF 122 III 118) (SJ 1966 623 seg)
2.2.1.   Le Condizioni
complementari (in seguito: CC) relative all'assicurazione __________
prescrivono, all'art 12, quanto segue:
"1.    Per cure balneari  prescritte da un medico, autorizzate
anticipatamente dalla __________, ed effettuate in Svizzera in uno stabilimento
riconosciuto oppure, in casi particolari e dopo autorizzazione anticipata della
__________, effettuate all'estero, la __________ accorda i seguenti contributi
per le spese di pensione e di cura, per un periodo massimo di 30 giorni per
anno civile:
...
variante
4    fr. 80.- al giorno
…
2.    Presupposto per accordare il contributo è che l'assicurato
abbia a sottoporsi ad una visita medica d'entrata e d'uscita e debba effettuare
un intensivo trattamento balneologico e fisioterapico.
3.    La domanda deve essere inoltrata alla __________ almeno 14
giorni prima dell'inizio della cura."
Dal canto
suo, l'art 10 CC relative all'assicurazione __________ recita quanto segue:
"1.    Per cure balneari  prescritte da un medico e autorizzate
anticipatamente dalla __________, effettuate in Svizzera in uno stabilimento
riconosciuto oppure, in casi particolari e dopo autorizzazione anticipata della
__________, effettuate all'estero, la __________ accorda un contributo massimo
di fr. 30.- al giorno per le spese di pensione e di cura, per un periodo
massimo di 30 giorni per anno civile.
2.    La domanda deve essere inoltrata alla __________ almeno 14
giorni prima dell'inizio della cura."
L'interpretazione
letterale degli art 12 CC  __________ e 10 CC__________ non danno adito a
dubbi. Come sostiene la cassa, tali articoli subordinano in modo chiaro e non
equivoco il diritto a prestazioni per cure balneari alla preventiva
autorizzazione della cassa.
Il testo
è chiaro. Non è sufficiente la notifica alla cassa dell'intenzione di
effettuare una cura balneare: necessario è , affinchè nasca l'obbligo
contributivo della cassa, che questa abbia esplicitamente autorizzato la cura.
Le
ragioni dell'esigenza posta dall'art 12 CC sono evidenti e risiedono nella
necessità di verificare la necessità medica di una simile cura così anche da
evitare brutte sorprese agli assicurati ritenuto che, in ogni caso e comunque,
la __________ assume i costi dei trattamenti di cura soltanto nella misura in
cui essi sono "efficaci, appropriati ed economici" (art 7 delle
Condizioni generali d'assicurazione).
A questo
proposito si rileva che, pur se in ambito di assicurazione sociale contro le
malattie, il TFA ha già avuto modo di precisare che il silenzio di una Cassa
dopo la richiesta di informazioni dell'assicurato non può essere ritenuto
costitutivo di una promessa (STFA 19.10.1994 in re C). Infatti, secondo il TFA,
una cassa non é tenuta a comunicare anticipatamente agli assicurati in via
informale quali provvedimenti intende assumere (cfr. STFA 14.3.1996 in re P) e,
in caso di una richiesta esplicita, spetta - sempre secondo il TFA -
all'interessato attendere una comunicazione vincolante prima di sottoporsi alle
cure prospettate (STFA 14.3.1996 in re P. cit).
In
concreto, è incontestato che l'autorizzazione preventiva non è stata
rilasciata.
2.2.2.   Secondo gli
attori, essi potevano validamente ritenere che la cassa avesse tacitamente
autorizzato la cura poiché essa non si è espressa nei 14 giorni successivi alla
richiesta:
"
il contratto prevedeva l'inoltro della domanda
14 giorni prima dell'inizio della cura. Ciò significa che la cassa malati si
riservava il diritto di esaminare, entro quel termine, se la cura, risp. la
degenza, veniva accettata. In difetto di risposta, tale clausola non poteva , e
non può, interpretarsi diversamente che con il "silenzio-assenso".
Questa
tesi non è condivisibile (cfr. giurisprudenza succitata).
Il
termine di 14 giorni posto dagli articoli citati indica, in realtà, che tale
lasso di tempo è in ogni caso necessario per la verifica di una richiesta
d'autorizzazione. Non che, decorsi i 14 giorni, l'assicurato può ritenere di
avere ricevuto l'autorizzazione.
La
questione non è, comunque, rilevante poiché gli assicurati non hanno rispettato
tale termine: non è infatti contestato che la __________ ha ricevuto la loro
richiesta (indirizzata dagli assicurati alla __________) soltanto a cura già
iniziata.
Gli
attori hanno affermato che:
"
la domanda di prestazioni non poteva che essere
inoltrata all'__________. Il certificato d'assicurazione era stato rilasciato
da tale compagnia. Non vi era alcun rapporto contrattuale diretto tra gli
attori e la __________. Anche i premi assicurativi sono incassati direttamente
dall'__________ …" (V)
Ora, se è
vero che il certificato d'assicurazione è stato emesso effettivamente
dall'__________ (con la denominazione "attestato delle cuote" sic!),
è anche vero che in tale attestazione è indicato chiaramente con una nota che
le assicurazioni __________ e __________ sono assicurate dalla __________.
Ed
altrettanto chiaramente le Condizioni generali d'assicurazione e le condizioni
complementari relative a tali assicurazioni - di cui gli attori sono in
possesso - indicano chiaramente che l'assicuratore cui sono legati è la
__________ e non l'__________.
Altrettanto
chiaramente gli art 12 CC__________ e 10 CC__________ precisano che la cura
balneare deve essere autorizzata dalla __________ e non dall'__________ (cpv.
1) e che la richiesta d'autorizzazione deve essere inoltrata alla __________ e
non alla __________ (art 10 cpv. 3 CC__________ e art 12 cpv. 3 CC__________).
In queste
condizioni, le petizioni vanno respinte senza che sia necessario esaminare se
la cura balneare era effettivamente necessaria ai sensi dell'art 7 CGA.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Le
petizioni sono
respinte
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna
Roggero-Will                                        Fabio Zocchetti