ti_gerichte · 36.2005.161 · 2005-12-07 · it
Incasso partecipazioni per importi di poco conto con percezione di spese di sollecito ed amministrative percentualmente rilevanti. Riduzione siccome sproporzionate.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.12.2005 36.2005.161
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.12.2005 36.2005.161
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.12.2005 36.2005.161

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.161
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Lugano
7 dicembre 2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 19 ottobre 2005
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 20
settembre 2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1 per la seconda volta nel corso del 2005 con scritto 19 ottobre scorso si
rivolge al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni per una controversia nei
confronti del suo assicuratore malattia CO 1 presso il quale dispone di una
copertura per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie e dove
ha pure coperture complementari. Con decisione su opposizione del 20 settembre
2005 CO 1 ha accertato che l’assicurata le era debitrice di complessivamente
CHF 18,30 per due partecipazioni ai costi (fattura 0461 43635 del 23 novembre
2004 per  CHF 11,45; e fattura 048491609 del 24 gennaio 2005 per CHF 6,85) non
pagate, ha rammentato i solleciti di pagamento delle fatture in questione (dopo
un primo richiamo per ciascuna delle fatture è stata spedita una diffida) ed ha
deciso il rigetto dell’opposizione interposta al PE __________ fatto spiccare
dall’UE di __________ il 24 maggio 2005 per l’importo del debito maggiorato di
spese amministrative di CHF 70.--.
B.   RI
1 si è aggravata, come indicato, al TCA lamentando la confusione delle
procedure dell’assicuratore ed il fatto che le condizioni d’assicurazione
valide sarebbero quelle notificate all’assicurata alla firma del contratto e le
susseguenti modifiche notificate sarebbero intervenute senza consultare il
cliente o sottoporgli il cambiamento. Secondo la ricorrente le spese non
sarebbero esistite all’origine del suo contratto. RI 1 indica poi che
“L’allegato e le fatture della CM … sono
originariamente scaturiti dopo pagamenti in ordine permanente codificati con
una data ma convogliati su altre pretese o altro periodo generando
paradossalmente tutta una serie di acconti e acconticini ammontanti anche fino
ad 1 CHF …”
. Con il gravame è stata prodotta
unicamente, su sollecitazione del Tribunale, la decisione impugnata.
C.
ll 31 ottobre 2005 l’assicuratore ha
preso posizione in merito ed ha proposto la reiezione dell’impugnativa
rammentando come il suo credito non sia stato soluto, come le CGA (prodotte al
TCA) prevedano la possibilità di ottenere il versamento di spese amministrative
e d’incasso causate dal comportamento dell’assicurata. A RI 1 è stata concessa
la possibilità di ulteriormente esprimersi e di chiedere l’assunzione di
specifiche prove.
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N.,
I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4
febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R.
e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99;
STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.   Al
caso di specie è pacificamente applicabile la nuova LPGA e le modifiche
conseguenti della LAMal siccome i fatti oggetto del contendere ed i periodi di
maturazione del credito sono successivi alla vigenza della nuova normativa. Il
gravame è inoltrato nel termine di legge ed il suo contenuto è conforme alle
esigenze minime della LPrTCA. L'impugnativa è ricevibile.
nel
merito
3.   Come
già rammentato alla signora RI 1 in occasione del giudizio emesso il 3 giugno
2005 l'art. 61 LAMal prevede che l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi
fintanto che dura l'affiliazione (artt. 89-92 OAMal; cfr. STFA del 30 giugno
1998 nella causa M. e P. c. C.M.H.). Il pagamento dei premi e delle
partecipazioni ai costi da parte dell'assicurato è necessario per il
finanziamento dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per
l'esecuzione della legge, secondo la volontà del legislatore, gli assicuratori
malattia devono far valere le loro pretese in via esecutiva secondo la LEF
(art. 80 LAMal; DTF 125 V 273 consid. 6c). Giusta l'art. 61 cpv. 1 LAMal,
l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati e, salvo
eccezioni, riscuote dai propri assicurati premi uguali. L'assicuratore può
graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le
regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L'Ufficio
federale stabilisce in modo unitario le regioni per l'insieme degli
assicuratori (cpv. 2). Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18
anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli
assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel
caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3). Il Consiglio
federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al cpv. 3 (cpv. 3bis).
L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima
dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe
dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non
deve esserne ritardata (cpv. 5).
A norma dell'art. 64
cpv. 1 LAMal, inoltre, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni
ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno
(franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota
percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di
degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5). A norma dell’art.
103 OAMal la franchigia minima voluta con l’art. 64 cpv. 2 litt. a LAMal
ammonta a CHF 300.— mentre l’aliquota percentuale secondo l’art. 64 cpv. 2
litt. b ammonta a CHF 700.—per gli adulti ed alla metà per gli assicurati
minorenni.
L'art.
90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente. Il
tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26
capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno. Come indicato se, nonostante
diffida, l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi scaduti, l’assicuratore
deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di
carenza di beni, l’assicuratore ne informa la competente autorità d’assistenza
sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che prevedono la previa notifica
all’autorità preposta alla riduzione dei premi.
4.   Nel
caso concreto CO 1 ha fatto spiccare il PE __________ contro RI 1 per le
partecipazioni rammentate aumentate delle spese di richiamo e di apertura del
dossier.
Va
rilevato come il credito dell’assicuratore CO 1 appare comprovato dalla
documentazione prodotta. Si ripete che, come tale, detto credito e la sua
esigibilità non sono posti in discussione dalla ricorrente. Il credito deriva
da prestazioni ottenute dall’assicurata presso la Farmacia __________ nel corso
del 2004 e meglio tra luglio e settembre ed a novembre 2004. I conteggi della
Farmacia prodotti sotto forma di estratti informatici corroborano il conteggio
di CO 1. RI 1 non ha inoltre dimostrato, come le incombeva, l’avvenuto
pagamento del credito dell’assicuratore, e ciò nonostante il dire in sede di
ricorso relativo a pretesi, ma non precisati, acconti.
5.   Per
quanto attiene alla decisione su opposizione in esame, resta soltanto da
verificare se le spese di richiamo cifrate in CHF 5.--, e quelle per diffida,
fissate in CHF 20.--, accollate all'assicurata per ogni conteggio di
prestazioni siano dovute. Si tratta, a fronte di una pretesa di  CHF 18.30 di
un importo complessivo di     CHF 50.— pari a circa il 250% del credito
vantato. Va poi rilevato come queste spese vengano aumentate a CHF 70.— in sede
di esecuzione e motivate con “Frais de sommation” (CHF 40.--) e “Frais
ouverture de dossier” (CHF 30.--).
In una sentenza del 18
giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276, il TFA ha ricordato che pure sotto
l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il
pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese
supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei
premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si
sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa
dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli
assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
L'Alta Corte ha in
particolare precisato:
"
(…)
Im gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Kranken-kassen
nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegestehenden
Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine
Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das
Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in
wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw
2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. demgegenüber BGE
124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht
detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein
unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender
Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
(SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die
Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung
allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der
Versicherten beizulegen haben.
Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von
Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz. 341) die
Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die
versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verurscht hat und die
Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug
notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b
betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem
die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber
den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt
ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift,
kann dieser Auffassung gefolgt werden.
cc) Da Art. 12 Abs. 4 der Allgemeinen Versicherungbedingungen (der
Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro
Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten
(Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der
Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche
Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und  Umtriebsspesen in der Höhe
von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht.
(…).
"
In concreto le
Condizioni d'assicurazione obbligatoria ai sensi della LAMAl di CO 1 in vigore
nel periodo di cui si tratta sono state prodotte quale doc. 5. Le condizioni
d'assicurazione dimostrano, onere che incombe alla Cassa, la possibilità (art.
12 cpv. 2 litt. a) per CO 1 di percepire spese di richiamo, spese di diffida e
spese amministrative sia per quel che concerne i premi che per quanto attiene
alle franchigie e partecipazioni. In effetti anche se l’art. 12 CGA regola i
“Premi degli assicurati”
e l’art. 13 regola espressamente le partecipazioni alle spese di
cura, al cpv. litt. a dell’art. 12 è specificato il diritto dell’assicuratore
di percepire un interesse di mora, spese di richiamo di diffida ed
amministrative trascorsa la scadenza. Ne consegue che la pretesa
dell’assicuratore può essere accolta nel suo principio, la stessa va comunque
di molto ridimensionata. Infatti l’importo appare eccessivo e manifestamente
sproporzionato rispetto al credito richiesto. Non appare ammissibile chiedere
il versamento di complessivamente CHF 70.— di spesa a fronte di un credito di
CHF 18,30. Equo e rispettoso della necessaria proporzionalità appare una spesa
amministrativa fissata globalmente in CHF 10.--.
6.   Per
quanto concerne l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte
dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109 segg.; RAMI 1983, pag.
294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, pag. 197), la giurisprudenza secondo cui una
Cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un PE con una
decisione formale che si riferisce precisamente all'esecuzione in corso,
qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito
senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa
malati, in tali casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi
dell'art. 80 LEF.
Alla luce degli
argomenti sviluppati, poiché al momento della decisione su opposizione
impugnata dalla ricorrente il credito vantato dalla Cassa era di CHF 18,30
e vanno ammesse spese per CHF 10.— complessivamente, la pretesa della convenuta
deve essere solo parzialmente accolta.
Per quanto attiene
agli interessi moratori (permessi dall’art. 90 OAMal al suo capoverso 2) si
deve fare riferimento all’art. 26 cpv. 1 LPGA ed all’art. 7 OPGA. Il tasso
applicato dalla Cassa sul capitale dovuto dall'insorgente è stato correttamente
determinato nel 5%, gli interessi decorrono dal primo giorno del mese in cui è
insorto il diritto e cessano alla fine del mese in cui è stato emesso l'ordine
di pagamento. In specie visto come la Cassa abbia richiesto interessi
unicamente a partire dal 19 maggio 2005 la pretesa dell’assicuratore va ammessa
così come esposta.
Per quanto concerne invece il riconoscimento delle spese esecutive,
giova ricordare che esse non formano oggetto della sentenza di rigetto, ma
seguono le sorti dell'esecuzione per la quale è stato concesso il rigetto senza
che sia necessaria una esplicita pronuncia di merito (RAMI 2003 pag. 226, SZS
2001 pag. 568 consid. 5 con riferimenti; Panchaud/Caprez, La mainlevée de
l'opposition, §164, pag. 414; K. Ammon, Grundriss des Schuldbetreibungs-und
konkursrechts, Berna 1983, p. 106).
La
ricorrente solleva, nel suo ultimo scritto 6 dicembre 2005 al TCA, ragioni di
opportunità della cassa ad avviare procedure di questa natura per tali importi.
La
considerazione, in un'ottica pratica ed amministrativa, potrebbe essere
pienamente condivisa. L'assicuratore potrebbe attendere altre prestazioni e
conteggi in cui inserire la pretesa ed avviare procedure esecutive solo a
fronte di ulteriori debiti insoluti. Ma qui sono applicabili norme giuridiche
chiare alle quali non è possibile derogare.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   Il
ricorso è
parzialmente accolto
nel senso delle considerazioni espresse.
1.1.   Di conseguenza la ricorrente RI 1, __________,
è condannata a pagare alla Cassa malati CO 1, l'importo di CHF 28,30 oltre
interessi del 5% dal 19 maggio 2005 su CHF 18,30.
1.2.   Per
l’importo di cui sopra è pronunciato il rigetto dell’opposizione interposta da RI
1, __________, al PE n. __________ fatto spiccare il 24 maggio 2005 dall'UEF di
__________.
2.-   Non
si prelevano tassa di giustizia e spese che permangono a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale federale
delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
,
entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti