ti_gerichte · 35.2000.20 · 1999-12-13 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.09.2001 35.2000.20
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.09.2001 35.2000.20
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.09.2001 35.2000.20

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
35.2000.00020
mm
Lugano
28 settembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 3 marzo 2000 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 13 dicembre 1999 emanata
da
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 31
ottobre 1998, __________ - insegnante al beneficio delle prestazioni
dell'assicurazione contro la disoccupazione - è rimasta coinvolta in un
incidente della circolazione stradale avvenuto in territorio del Comune di
__________, lamentando, come risulta dal certificato 16 dicembre 1998 del
dottor __________, un trauma distorsivo alla colonna cervicale.
Il caso è
stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni assicurative.
1.2.   Nel corso
del mese di aprile 1999, __________ è entrata in cura dal dottor __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (cfr. doc. _).
Il
succitato psichiatra ha prescritto una degenza presso l'Ospedale __________,
dove l'assicurata ha soggiornato durante il periodo 3-28 maggio 1999 (cfr. doc.
_).
1.3.   Con
decisione formale 4 giugno 1999, l'Istituto assicuratore ha negato la propria
responsabilità relativamente ai disturbi di natura psichica accusati da
__________, facendo difetto una relazione di caus
alità
adeguata con l'evento traumatico assicurato (doc. _).
Avverso
il summenzionato provvedimento, l'assicurata ha personalmente interposto
opposizione (cfr. doc. _).
1.4.   Il 24 agosto
1999 ha avuto luogo la visita medica di chiusura eseguita dal dottor
__________, spec. FHM in chirurgia (cfr. doc. _).
Fondandosi
sull'apprezzamento enunciato dal proprio medico di circondario, l'__________,
in data 8 settembre 1999, ha comunicato all'assicurata la chiusura del caso a
far tempo dal 14 settembre 1999 (cfr. doc. _).
Anche
questa seconda decisione formale ha fatto l'oggetto d'opposizione da parte
dell'infortunata (cfr. doc. _).
1.5.   In data 13
dicembre 1999, l'assicuratore LAINF ha sostanzialmente ribadito il contenuto
delle sue due prime decisioni (cfr. doc. _).
1.6.   Con
tempestivo ricorso 3 marzo 2000, __________, patrocinata dall'avv. __________,
ha chiesto che la querelata decisione venga annullata e che le vengano
corrisposte le prestazioni legali (cfr. I, p. 6).
Questi,
in particolare, gli argomenti
sviluppati
dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
"
La ricorrente è rimasta vittima di un incidente
della circolazione avvenuto il 31 ottobre 1998 che la decisione impugnata non
valuta correttamente, sminuendolo nella sua gravità e nelle sue conseguenze in
modo strumentale per giungere alla negazione dell'esistenza di un nesso di causalità
adeguata.
Infatti non si è trattato di un tamponamento
davanti ad un semaforo o ad una passaggio pedonale in cui le forze scatenate
dalla collisione sono di solito limitate ma, come risulta dal rapporto di
polizia (doc. _), di un investimento laterale dalla parte destra ad una
velocità di percorrenza della ricorrente di 45/50 km/h.
A seguito dell'impatto l'autovettura guidata
dalla ricorrente girava su sé stessa terminando la sua corsa dopo diversi metri
interamente sul marciapiede dopo aver invaso il cordolo dello stesso.
L'impatto è stato dunque ben più violento di un
tamponamento e ha causato danni materiali per fr. 6'550.--.
Non solo. L'autovettura ha urtato di striscio un
pedone che si trovava a ridosso dello stabile che ha dunque rischiato grosso.
Interrogata quaranta minuti dopo l'incidente, la ricorrente attestava di aver
riportato "
una botta alla testa e ancora adesso sento dei dolori al
collo
".
L'infortunio dunque rientra sì nella categoria
intermedia, ma non certo ai livelli inferiori ai quali vorrebbe relegarlo la
__________.
… La seconda minimizzazione della __________
riguarda le conseguenze tipiche delle lesioni dovute a colpo di frusta. Anche
se la diagnosi è incontestata, i disturbi per la __________ sarebbero solo
psichici. Il che non è assolutamente vero ed è in aperto contrasto con le
risultanze degli atti medici versati agli atti.
Addirittura il medico di circondario nella visita
di chiusura costata "
oggettivamente dal punto di vista ortopedico,
esiste una lieve cervicalgia cronica
".
Ciò è significativo, ove si pon mente alla
posizione assunta dai medici della __________ assolutamente contrari a
riconoscere l'esistenza di un nesso di causalità tra il colpo di frusta ed i
disturbi lamentati dagli infortunati (Senn, Die Suva und ihre
Wissenschaftlichkeit, Plädoyer 1999, fascicolo 1, pag. 47).
Sull'intensità di questi disturbi, la ricorrente
fa rilevare che gli stessi sono
persistenti
. La sindrome cervicale è
accompagnata da cefalee e vertigini che il dott. __________ ha evidenziato
(doc. _) ma che il medico di circondario ha negletto.
Oltre alla cervicalgia cronica esistono, come
l'esame neuropsicologico ha potuto evidenziare:
- disturbi della concentrazione e rendimento
deficitario
- affaticabilità eccessiva
- disturbi della memoria più marcati nella
modalità verbale che in quella visuospaziale.
La specialista in neuropsicologia fa notare che
ciò è compatibile con un danno cerebrale alla parte sinistra del capo (doc. _).
A questo quadro deve essere ancora aggiunta la
sindrome ipomaniacale con importante componente ansiosa e distimica associata
che il medico di circondario non ha considerato, per il semplice fatto che il
certificato dello specialista in psichiatria del 16 ottobre 1999 (doc. _) è
successivo alla visita medica di chiusura avvenuta il 24 agosto 1999.
(…).
… Tutti questi disturbi multipli se valutati nel
loro insieme e correttamente conducono a conclusioni opposte a quelle tratte
dalla decisione impugnata, soprattutto perché la ricorrente prima
dell'infortunio non ha mai avuto problemi di natura psichica ed è arbitrario
ascrivere gli stessi alle conseguenze del suo divorzio o dello stato di
disoccupazione che avrebbero "
sicuramente indebolito le proprie
capacità di resistenza
".
Tali empirismi sono inammissibili e non trovano
riscontro purchessia nell'anamnesi della ricorrente che non ha mai sofferto di
problemi psichici preesistenti.
Il suo divorzio, pronunciato sulla base dell'art.
142 CC il 21 novembre 1997 con omologazione della convenzione sulle conseguenze
accessorie stipulata dalle parti il 1° luglio 1997, è stato normale e non ha
causato alcun scompenso. Così pure lo stato di disoccupazione comunque parziale
è da mettere in relazione con il fatto che la ricorrente, maestra di scuola
elementare, ha sempre svolto incarichi o supplenze senza mai ricevere la nomina
perché sposata.
Dato che con l'anno scolastico 1997/98 è stata
soppressa una sezione nella scuola elementare di __________, l'incarico non le
è stato più rinnovato. Tuttavia la sua attività lavorativa è continuata fino al
giorno dell'incidente con diverse supplenze e incarichi speciali.
Dal profilo del giudizio sull'adeguatezza del
nesso causale non è dunque applicabile la giurisprudenza sulle conseguenze
psichiche di un infortunio (DTF 115 V 133) ma si deve far capo ai criteri
appositamente sviluppati per le lesioni da colpo di frusta (DTF 117 V 367).
Si deve dunque iniziare dalle modalità in cui è
avvenuto l'incidente che è stato drammatico per la violenza dell'urto laterale
che la ricorrente ha visto direttamente. Inoltre essa è pure rimasta
particolarmente impressionata dalla presenza del pedone che ha rischiato la
vita.
Il secondo criterio è quello delle sofferenze
subite che sono state rilevanti.
Infatti la ricorrente ha sbattuto la testa contro
il finestrino con, in un primo momento, manifestazioni di vomito e nausea
tipiche di una commotio cerebri e, in seguito, sono iniziati persistenti e
acuti dolori cervicali e cefalee.
Ebbene, la prima diagnosi effettuata dal medico
di circondario della __________ a
48 giorni
dall'incidente è stata di
"
stato dopo trauma d'accelerazione medio-grave con attualmente disturbi
soprattutto muscolari con tensioni elevate a livello cerviconucale con mal di
testa e nausea ancora persistenti
" (doc. _). Situazione che si é
trascinata per mesi con varie fasi acute, che hanno comportato due ricoveri: il
primo dall'11 gennaio al 9 febbraio 1999 alla Clinica __________ __________, il
secondo dal 3 al 28 maggio 1999 all'Ospedale __________. Ma vi è di più: i
dolori sono ancora presenti oggi, anche se con intensità variabile, ma con
l'aggiunta di importanti disturbi psichici e neurologici.
Il decorso della guarigione è quindi sicuramente
da ritenersi difficile così come richiesto dalla giurisprudenza, così pure è
dato il criterio della persistenza, della gravità e della molteplicità dei
dolori nonché del particolare tipo di lesione subita.
Inoltre è stato accertato un cambiamento
importante della personalità intervenuto dopo l'incidente, con manifestazioni
depressive, chiusura in sé stessa, affaticamento, vuoti di memoria e nausee.
Anche dal profilo della capacità lavorativa il
quadro è negativo. Prima dell'incidente, malgrado la disoccupazione, la
ricorrente riusciva ad effettuare diverse supplenze. Dopo più niente. L'incapacità
lavorativa della ricorrente è sempre stata totale (doc. _).
Tutti questi elementi e il loro cumularsi portano
a concludere che esiste l'adeguatezza del nesso di causalità che, del resto,
non è più l'appannaggio degli incidenti gravi e di quelli di gravità
intermedia, ma che può essere data anche per quelli lievi se uno o più criteri
prima esposti è realizzato (sentenza 16 settembre 1998 del TFA pubblicata in
Plädoyer 1998, fascicolo 2, pag. 73)
" (I).
1.7.   L'__________,
in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.8.   Con
ordinanza 5 ottobre 2000, questo TCA ha ordinato una perizia giudiziaria a cura
della Clinica di riabilitazione e geriatria dell'Ospedale cantonale __________
(V).
1.9.   In data 23
gennaio 2001, i periti giudiziari hanno consegnato il loro referto (XI), il
quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XII).
1.10.   L'Istituto
assicuratore convenuto ha preso posizione il 29 gennaio 2001 (cfr. XIII),
__________, da parte sua, lo ha fatto il 19 febbraio 2001 (cfr. XIV).
1.11.   In data 6
aprile 2001, questa Corte ha interpellato il dottor __________, al quale sono
state chieste alcune precisazioni connesse con la patologia psichiatrica
lamentata da __________ (cfr. XVII).
La
risposta dello psichiatra è pervenuta il 4 maggio 2001 (cfr. XIX).
Alle
parti è stata concessa la facoltà di presentare delle osservazioni (cfr. XXII e
XXIII).
1.12.   Nel corso del
mese di maggio 2001, __________ ha versato agli atti un certificato, datato 30
maggio 2001, del suo medico curante, il dottor __________ (cfr. XXIV e
allegato).
1.13.   In data 30
luglio 2001, il TCA ha nuovamente consultato il dottor __________ a proposito,
specificatamente, della natura dei disturbi psichici lamentati dall'assicurata
(cfr. XXV).
Sulla
risposta fornita dal succitato psichiatra (cfr. XXVI), le parti hanno avuto
modo di formulare le loro osservazioni (cfr. XXIX e XXX).
in
diritto
2.1.   L'oggetto
della lite è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi di cui soffriva
__________ in coincidenza con la chiusura del caso da parte dell'Istituto
assicuratore convenuto, si trovavano ancora in una relazione di causalità,
naturale ed adeguata, con l’evento traumatico assicurato.
2.1.1.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.1.2.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286;
DTF 117 V 365 in fine).
2.1.3.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causa­lità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene
non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione
negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per
rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in
cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli
infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché fondarsi direttamente
sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce
valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma
all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte
Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio
propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio"
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per contro,
nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa
fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in
fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale.
"E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data
la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica
dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di
apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza
della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio,
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i disturbi
somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti
o leggeri).
Nel primo
caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel
secondo bisogna nuovamente distinguere:
-  se
un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga
dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura),
l'adeguatezza è ammessa;
-  in
caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo
sottogruppo è richiesta alternativamente:
-  la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
-  la
particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.1.4.   Anche in
materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige
una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente
oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata,
facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo
(DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata
(DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995
U221, p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio
del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario
delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità
lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali
non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad
un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia,
il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti,
statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso
d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di
lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza
di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359,
consid. 5d/bb).
2.1.5.   Alla luce dei
principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a
dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario,
dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei
disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen
zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa).”
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA 12.5.2000 in
re B. c/ INSAI, consid. 4b/bb [U 404/99]
.; cfr., pure,
U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione
di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der
Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)”
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.1.6.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati
fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen
Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet"
(DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario
che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente
ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente
differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche (
RAMI 2000 U397, p.
327ss.,
DTF 123 V
98ss. = SVR 1997 UV96, p. 349ss.; STFA 17.3.1995 in re Z., STFA 6.1.1995
pubblicata parz. in RAMI 1995 U221, p. 177; STFA 9.9.1994 pubblicata parz. in
RAMI 1995 U221, p. 115; STFA 12.4.1991 in re N.).
2.3.   Nella
presente fattispecie
, __________, in data 31
ottobre 1998, é dunque rimasta vittima di un incidente della circolazione
stradale avvenuto in territorio del Comune di __________. Dal rapporto di
polizia del 19 novembre 1998 si evince, segnatamente, che il veicolo condotto
dall'assicurata, che transitava ad una velocità dichiarata di 45/50 km/h, è
entrato in collisione con una vettura proveniente da destra. A seguito
dell'urto, l'auto guidata da __________ si è girata di 90° a destra, terminando
la propria corsa sul marciapiede, non senza avere urtato di striscio un
passante (cfr. doc. _).
Qualche
giorno più tardi, per la precisione il 2 novembre 1998, l'assicurata ha
consultato il dottor __________, il quale ha diagnosticato uno stato dopo
trauma distorsivo alla colonna cervicale con edema paravertebrale postero-laterale
C2-C3 nonché protusioni C6-C7 e C5-C6. Il suddetto medico curante ha prescritto
l'utilizzo di un collare morbido e l'assunzione di antiflogistici (cfr. doc.
_).
Vista la
persistenza dei disturbi, l'__________ ha invitato __________ a sottoporsi ad
una visita di controllo presso il medico di circondario supplente, il dottor
__________, spec. FMH in medicina interna.
Qui di
seguito il contenuto del suo rapporto 18 dicembre 1998:
"
DICHIARAZIONI DEL PAZIENTE
:
La paziente ha subito un incidente della
circolazione il 31.10.1998, è stata tamponata dietro con una rotazione della
macchina, ha picchiato con la testa sul vetro della finestra. Uscendo dall'auto
ha avuto una sensazione di vomito e nausea, non è andata al PS. Il giorno
seguente sabato/domenica ha avuto un forte mal di testa con dolori muscolari.
In seguito si è presentata il lunedì dal medico curante che ha prescritto
Flector e un collare. Visto che la situazione non migliorava hanno eseguito
delle radiografie che non mostravano delle lesioni osteoarticolari. Attualmente
la paziente porta il collare ad intermittenza soprattutto il pomeriggio quando
si sente stanca. Ha nausea e per questo prende Itinerol. Per il resto, si sente
rigida ed ha iniziato a fare fisioterapia. È sempre inabile al 100%.
Anamnesi sociale
:
La paziente è insegnante di scuola elementare,
divorziata da fine 1997, attualmente disoccupata da inizio 1998.
RADIOGRAFIE:
colonna cervicale del 12.11.1998:
Si vedono segni degenerativi della vertebra 4/5/6
con osteofiti.
L'allineamento delle vertebre è regolare. Leggera
deviazione a destra nella radiografia anteroposteriore. Altrimenti nessuna
lesione osteoarticolare.
La RM eseguita in data del 9.12.1998 non dimostra
fratture dei corpi vertebrali. Le dimensioni del canale spinale come pure il
segnale del midollo spinale rimangono nella norma in tutte le sequenze.
STATO:
Paziente 50enne. Altezza 162 cm, peso 60 kg.
Ispezione
:
La colonna cervicale C7 è a piombo sopra la rima,
spalle a piombo, lobo dell'orecchio a piombo. Distanza dita-suolo in flessione
anteriore 0 cm. Deambulazione sulla punta dei piedi e sul tacco s.p. Riflessi
simmetrici per arti superiori e inferiori. Babinsky negativo, Lasègue negativo.
La mobilità per la spalla dimostra una leggera diminuzione dell'abduzione della
spalla destra a 150° rispetto alla sinistra di 160°. Tremolio d'intenzione.
Forza simmetrica. Rotazione della colonna cervicale 80° bilateralmente,
flessione laterale 40°, flessione/estensione distanza sterno/mento 2.18.
La palpazione del trapezio e del levator scapolae
bilateralmente mostra ancora una tensione.
CONCLUSIONE
:
Paziente con stato dopo trauma d'accelerazione
medio-grave con attualmente disturbi soprattutto muscolari con tensioni elevate
a livello cerviconucale con mal di testa e nausea ancora persistenti.
Limitazione funzionale della mobilità della spalla destra. In più sottostanti
problemi sociofamiliari per divorzio e perdita di lavoro.
In base alla sintomatologia attuale, visto il
miglioramento con fisioterapia, propongo una cura di 3 settimane a Novaggio,
dopodiché un'abilità al 50% e in seguito al 100% è ammissibile
"
(doc. _).
Durante
il periodo 11 gennaio-9 febbraio 1999, __________ é rimasta degente presso la
Clinica di __________, dove é essenzialmente stata sottoposta a della
fisioterapia, attiva e passiva.
Dal
referto 24 febbraio 1999, estraiamo le seguenti considerazioni:
"
(…).
Interpretiamo il quadro clinico nell'ambito di
una sindrome cervicovertebrale e cervicocefalica e una sindrome lombovertebrale
su alterazioni degenerative e da una notevole rigidità muscolare, divenuta a
sua volta fonte di dolore e di impedimento, aggravate entrambe da uno stato
depressivo reattivo.
L'obiettivo principale del ricovero è stato
quello di una riabilitazione multidisciplinare, da un lato con una fisioterapia
intensiva atta alla riduzione della sintomatologia
algica e miglioramento della mobilità, alfine di garantire una maggiore
autonomia ed eventuale reintegrazione nel campo professionale e dall'altro con
la visione da parte del nostro psichiatra, al fine di valutare eventuali
ripercussioni sul piano psicologico.
Abbiamo instaurato una terapia antireumatica in
riserva (Voltaren 50 mg) combinata con una fisioterapia intensiva con misure
atte a ridurre il dolore (elettroterapia, impacchi caldi, massaggio classico e
del tessuto connettivale, massaggio dei triggerpoints, mobilizzazione
vertebrale, in piscina e a migliorare la mobilità cervicale e lombare
(mobilizzazione passiva, esercizi di stretching, scuola del dorso, terapia manuale
ed esercizi in piscina), la resistenza e la forza (esercizi controresistenza
manuale, esercizi in palestra ed esercizi specifico-riabilitativi in palestra).
Durante la degenza la paziente si è dimostrata
motivata ed ha eseguito attivamente tutti gli esercizi, ottenendo un netto
miglioramento della sintomatologia algica ed un soddisfacente miglioramento
della mobilità cervicale e lombare, così pure della forza muscolare e delle
resistenza.
Dal consulto con il nostro psichiatra, il Dr.
__________, è emerso che la paziente a seguito dell'incidente ha sviluppato una
reazione depressiva posttraumatica con tendenza all'autoemarginazione e
sentimenti ostili verso la gente. Questa sintomatologia è nata e cresciuta
sulla base di un vissuto di ingiustizia, poiché la paziente considera
l'incidente come un danno prodotto dalla società. A questo punto sembra che
l'incidente con le sue conseguenze abbia evidenziato una nevrosi di fondo della
paziente, generando un conflitto intrapsichico tra tendenza a venire troppo incontro
ai bisogni degli altri e un desiderio illimitato di libertà personale. Per il
procedere, tenuto conto dell'influsso negativo del malessere esistenziale sulla
qualità di vita della paziente, il Dr. __________ ritiene indicata una presa a
carico specialistica a livello ambulatoriale da realizzare alla dimissione
della clinica.
Alla visita d'uscita la paziente si dichiara
molto soddisfatta del ricovero, lamenta la persistenza di una sensazione di
peso alla testa con formicolio soprattutto alla parte destra ed una difficoltà
a concentrarsi e disturbi della memoria a breve termine con smemoratezza. Sono
invece scomparsi la nausea e il formicolio nelle braccia. La mobilità delle
spalle e delle braccia è buona mentre la mobilità cervicale e lombare non è ancora
completamente libera con fasi alterne di blocco e sblocco della mobilità.
Oggettivamente a livello della mobilità cervicale persiste una limitazione di
1/3 nella flessione anteriore, posteriore e laterale a destra con dolore
telefasico alla retroversione e alla flessione laterale e limitazione di 2/3
nella flessione laterale a sinistra. Muscolatura paravertebrale meno rigida,
distanza mento sterno 18/8 cm.
(…).
Procedere
- Abbiamo prescritto alla paziente una serie di
fisioterapia con esercizi di stabilizzazione ed esercizi di mobilizzazione a
scopo analgesico e volti al recupero di una buona mobilità. Abbiamo inoltre
consegnato alla paziente un programma di esercizi da svolgere regolarmente al
proprio domicilio.
- Per quanto concerne l'abilità lavorativa, data
la persistenza di limitazioni della mobilità e di disturbi della concentrazione
e smemoratezza, la paziente rimane inabile al lavoro nella misura del 100% fino
al 21.2.1999 con progressiva ripresa al 50% fino al prossimo controllo medico.
Successivamente dal punto di vista reumatologico dovrebbe essere possibile una
ripresa al lavoro come insegnante al 100%
"
(doc. _).
Una nuova
visita circondariale di controllo ha avuto luogo il 31 marzo 1999 a cura del
dottor __________, spec. FMH in chirurgia, il quale ha espresso le seguenti
considerazioni:
"
DIAGNOSI
- Cervicalgia cronica e cefalgia cronica.
- Segni clinici di depressione.
- Stato dopo incidente di tamponamento con colpo
di frusta cervicale il 31 ottobre 1998.
Diagnosi socio-famigliare
: paziente in disoccupazione e stato dopo divorzio.
CONCLUSIONI
Soggettivamente
la
paziente dice che la situazione è pessima in quanto ha sempre mal di testa,
male alla colonna cervicale con irradiazione dei dolori al braccio sinistro,
alla parte sinistra del corpo, al ginocchio e al piede sinistro.
Oggettivamente
esiste una cervicalgia cronica, una cefalea cronica e segni di depressione.
Sul piano clinico si riscontra una dolenzia alla
muscolatura para-vertebrale cervicale e al muscolo trapezio bilaterale. La
mobilità della colonna è soddisfacente. Non esistono segni radicolari. La
mobilità delle due spalle, del braccio e della gamba sinistra è completa.
Si nota uno stato di agitazione con segni clinici
di depressione. La depressione è anche da vedere in un contesto difficile in
una situazione dopo divorzio e disoccupazione.
Procedere terapeutico
: la paziente eseguirà della fisioterapia presso la signora
__________ a __________ almeno due volte alla settimana.
Dovrà anche annunciarsi in palestra per il
rinforzo della muscolatura del dorso e alla Clinica __________ per una cura
ambulatoriale in piscina.
Sorveglianza medica
: la paziente dovrà essere nuovamente controllata dal dr.
__________, specialista FMH di __________.
La paziente ha molta fiducia nel prefato medico e
lo riconosce come un professionista competente.
Il primo controllo dovrà già essere fatto durante
il mese di aprile.
Previsioni
: la
paziente avrà probabilmente ancora bisogno per qualche mese della fisioterapia.
Una capacità lavorativa completa potrà essere
fissata verso la fine di maggio 1999.
Per il momento la paziente resta inabile nella
misura del 100%
"
(doc. _).
Il 14
aprile 1999, __________ è entrata in cura dal dottor __________, spec. FMH in
psichiatria e psicoterapia, il quale, nel corso del mese di maggio 1999, ne ha
ordinato il ricovero presso l'Ospedale __________ (doc. _), per il trattamento,
principalmente, di uno stato ipomaniacale.
Dal
relativo rapporto d'uscita 17 giugno 1999 si evince che, alla dimissione, grazie
alla somministrazione di un neurolettico (Fluanxol), lo stato psichico della
ricorrente appariva "sicuramente migliorato" (cfr. doc. _).
Da notare
che la degenza è inoltre servita per l'esecuzione di una intensa fisioterapia,
volta al trattamento dei persistenti disturbi presenti a livello del rachide
cervicale (cfr. doc. _).
In data 4
giugno 1999, __________ è stata investigata da un punto di vista
neuropsicologico presso la Clinica di riabilitazione __________. La neuropsicologa
__________ ha così avuto modo d'oggettivare dei disturbi della concentrazione
ed un rendimento deficitario a un test di concentrazione sostenuta, nonché un'affaticabilità
eccessiva e dei disturbi della memoria, più marcati nella modalità verbale che
nella modalità visuo-spaziale, disturbi questi ultimi giudicati compatibili con
il trauma cranico riferito dall'insorgente (cfr. rapporto 4.6.1999 accluso al
doc. _).
In data
24 agosto 1999, l'assicurata è finalmente stata sottoposta alla visita medica
di chiusura da parte del dottor __________. Questa, segnatamente, la sua
valutazione:
"
STATO LOCALE
Colonna cervicale
La postura cervicale è diritta.
La muscolatura è sciolta.
Non dolore alla palpazione dei legamenti
interspinosi.
Non dolore al muscolo trapezio. Non dolenzia nella
regione interscapolare.
Buona la mobilità della colonna cervicale.
L'inclinazione è completa fino alla fossa
giugulare, per la reclinazione si misura una distanza mento-fossa giugulare di
16 cm.
La flessione laterale viene eseguita fino a 20° e
la rotazione a destra fino a 45° a sinistra fino a 60°.
Non dolore alla forza assiale di compressione,
rispettivamente di trazione della colonna cervicale.
Il riflesso bicipitale a sinistra è normale, a
destra è diminuito.
La forza di prensione delle due mani è buona.
Per quel che concerne l'esame neuro-psicologico,
si fa riferimento all'esame neuro-psicologico eseguito dalla signora __________
__________ il 4 giugno 1999.
DIAGNOSI
- Lieve cervicalgia cronica dopo incidente a
tamponamento con colpo di frusta cervicale il 21 ottobre 1998.
- Disturbi neuro-psicologici con disturbi di
concentrazione, disturbi della memoria e affaticabilità aumentata.
Diagnosi socio-famigliare
: paziente in disoccupazione e stato dopo divorzio.
CONCLUSIONI
Soggettivamente
la
paziente si sente ancora malissimo. Asserisce di avere ancora fastidio alla
colonna cervicale e dice di non avere memoria, di sentire vuoti e di avere
difficoltà di concentrazione.
Oggettivamente
,
dal punto di vista ortopedico, esiste una lieve cervicalgia cronica. La
mobilità della colonna è buona e non ci sono segni di contrattura muscolare.
Sul piano neuro-psicologico, ci sono secondo la specialista signora __________,
ancora problemi di memoria, di concentrazione ed un'affaticabilità aumentata.
Per quel che concerne la colonna cervicale, la
paziente attualmente non ha più bisogno di terapie speciali.
Lo stato quo ante è raggiunto.
Per i disturbi neuro-psicologici, la paziente
necessita ancora un controllo di sorveglianza da parte di un neuro-psicologo.
Secondo la nostra opinione, questi disturbi
neuro-psicologici in data odierna non sono più in relazione di causalità
naturale con l'infortunio del 31 ottobre 1998, ma sono da vedere in nesso con
la situazione professionale familiare.
ESIGIBILITA DEL LAVORO
Per gli unici esiti dell'infortunio del 31
ottobre 1998, l'assicurata potrebbe senz'altro di nuovo lavorare come maestra
in misura completa.
Il caso in data odierna viene chiuso
"
(doc. _).
2.4.   Allo scopo
di compiutamente chiarire la fattispecie da un profilo medico, lo scrivente TCA
ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento alla Clinica di
riabilitazione e geriatria acuta dell'Ospedale cantonale di __________.
Con
referto del 15 gennaio 2001, i periti - dopo aver ricostruito l'anamnesi della
ricorrente (cfr. XI, p. 1-3) ed averne descritto lo status neuro-ortopedico
(cfr. XI, p. 4-5) - hanno posto la seguente diagnosi:
"
- Chronisches Cervicalsyndrom bei Status nach HWS-Distorsion
anlässlich eines Autounfalles am 31.10.1998.
- anamnestisch neuropsychologische Defizite
"
(XI, p.
5).
I periti
giudiziari hanno affermato, in seguito, che la dinamica dell'incidente della
circolazione in discussione e le forze che hanno agito, in quell'occasione,
sulla colonna cervicale, permettono di concludere che __________ ha certamente
accusato una distorsione, rispettivamente, un trauma d'accelerazione al rachide
cervicale, circostanza questa che, del resto, era stata pacificamente
riconosciuta dagli specialisti che hanno avuto modo d'interessarsi
all'assicurata, in primo luogo dai medici di fiducia dell'Istituto assicuratore
convenuto (cfr. doc. _, p. 3 e 30):
"
(…).
Der Unfallhergang mit den dabei erlittenen Krafteinwirkungen
auf die HWS lassen an einer Distorsion, resp. einem Schleudertrauma der HWS nicht
zweifeln
"
(XI,
risposta al quesito n. 4 di parte convenuta).
Rispondendo
ai quesiti n. 3 e 4 di parte ricorrente, i medici dell'Ospedale cantonale
__________ hanno dichiarato che i disturbi lamentati dall'assicurata (compresi
quelli di natura neuropsicologica, contrariamente a quanto sostenuto dal medico
di circondario dell'__________ in occasione della visita medica di chiusura del
24 agosto 1999) costituiscono una naturale conseguenza dell'evento traumatico
dell'ottobre 1998:
"
Die von der Begutachteten geklagten, seit dem
Unfall bestehenden und mehr oder minder anhaltenden, d.h. chronifizierten
Nackenschmerzen und neuropsychologischen Defizite sind durchaus auf das am
31.10.98 erlittene Distorsionstrauma der HWS zurückzuführen
, zumal vor dem Unfall keine Co-Morbidität bekannt war. Dieses
Trauma muss nach heutigen Erkenntnissen eindeutig als Ursache der heute
angegebenen Beschwerden betrachtet werden. Mehrere prospektive Studien haben
gezeigt, dass rund 20% der von einem Distorsionsunfall der HWS Betroffenen noch
nach 2 Jahren an Beschwerden leiden (Nacken- und Kopfschmerzen, aber auch
kognitive Störungen)
[1 und 2]
"
(XI, p. 5
- la sottolineatura è del redattore).
A mente
degli esperti designati dal TCA, infine, la capacità lavorativa di __________ è
nulla per quanto riguarda la sua originaria professione d'insegnante (cfr. XI,
p. 6).
Le
considerazioni enunciate dalla Clinica di riabilitazione e geriatria acuta
dell'Ospedale cantonale di __________, il cui referto peritale risulta essere
senz'altro completo sui punti litigiosi, chiaro nell'esposizione degli elementi
sanitari e nella valutazione della situazione (cfr. RJJ 1995 p. 44; RAMI 1991
U133 p. 312 consid. 1b), ragione per cui deve essergli riconosciuta piena forza
probante, permettono di ritenere accertato, innanzitutto, che __________, in
occasione del noto incidente della circolazione, ha riportato - se non un
trauma da "colpo di frusta" classico, visto che è stato dimostrato
che essa ha battuto il capo contro il finestrino laterale (cfr., al proposito,
RAMI 1995 U221, p. 112: “Aus medizinischer Sicht handelt es sich bei der gemeinhin
als Schleudertrauma der HWS bezeichneten Einwirkung um einen Beschleunigungsmechanismus
an der HWS -
ohne Kopfanprall
- mit der dazugehörigen Diagnose einer
Distorsion der HWS resp. des Nackens”, nonché la perizia 7 marzo 2001 del
dottor __________, già __________ del Reparto di neurochirurgia dell'Ospedale
cantonale di __________, che questo TCA aveva ordinato nel quadro della causa S.
Z. c/ INSAI [inc. 35.2000._]) - perlomeno un trauma distorsivo alla colonna
cervicale (da notare che
la
giurisprudenza non opera alcuna distinzione a seconda che l'interessato abbia
accusato un vero e proprio trauma d'accelerazione oppure un meccanismo equivalente
con distorsione della colonna cervicale [cfr. RAMI 2000 U359 p. 29, 1999 U341
p. 408 consid. 3b e STFA 11.4.2000 in re V.]).
Inoltre,
la perizia ha permesso di stabilire che i disturbi da essa accusati -
segnatamente le cervicalgie ed i disturbi della concentrazione e quelli
mnestici - si trovano in una relazione di causalità
naturale con l'evento traumatico assicurato.
D'altro
canto, va ancora osservato che __________ ha presentato una buona parte dei
disturbi che rientrano nel quadro clinico tipico di un trauma d'accelerazione
cervicale o, comunque, di un trauma equivalente (cfr. DTF 117 V 360 consid.
4b).
2.5.   Si tratta
ora di esaminare l'adeguatezza del nesso di causalità.
Preliminarmente,
vanno qui richiamati i principi giurisprudenziali evocati al considerando
2.1.6..
Alla luce
della documentazione medica presente all'inserto e dei dettami
giurisprudenziali suevocati, lo scrivente TCA non può condividere la tesi
difesa dall'assicuratore LAINF, secondo cui,
in casu
, le turbe psichiche
accusate da __________ si trova
vano chiaramente in
primo piano rispetto ai disturbi rientranti nel quadro clinico tipico di un
trauma distorsivo al rachide cervicale (cfr., ad esempio, III, p. 2).
Ciò ha
d'altronde trovato conferma nelle risposte fornite dal dottor __________,
specialista in psichiatria e psicoterapia che questa Corte ha interpellato, in
corso di causa, in due diverse occasioni.
Dai referti allestiti dal summenzionato psichiatra si
evince, intanto, che le turbe psichiche di cui ha sofferto __________ - un
disturbo post-traumatico da stress - si trovavano, perlomeno secondo il
criterio della verosimiglianza preponderante, in una relazione di causalità
naturale con l'infortunio dell'ottobre 1998:
"
1) A mio avviso i disturbi psichici presentati
dalla paziente si trovavano, perlomeno secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, in una relazione di causalità naturale con
l'evento infortunistico dell'ottobre '98. In ogni caso la paziente non
aveva mai presentato in precedenza scompensi o disturbi psichici, né mai era
stata seguita da uno psichiatra. Inoltre nell'anamnesi la paziente descrive
abbastanza bene l'insorgere dei disturbi come consecutivo al traumatismo
subito.
2) Nel mio certificato del 16.10.99 ho
effettivamente descritto, a lato dei disturbi fisici, il referto psichiatrico
oggettivo ma
descrittivo
di sindrome ipomaniacale con componente
distimica e ansiosa associata, in quanto tale era il quadro clinico
predominante.
Effettivamente a quel momento non ero ancora sicuro
al 100% della diagnosi di PTSD (disturbo post-traumatico da stress), anche se
avevo già specificato nello stesso certificato che i disturbi presentati erano
"anamnesticamente risalenti all'incidente o ai suoi immediati
postumi"; per questa ragione in quel certificato ero rimasto piuttosto
cauto e quindi
descrittivo
, evitando di pronunciarmi con sicurezza su
una
diagnosi nosologica
, cosa che invece ho fatto nel mio rapporto del
29.04.01.
Nel 1999 infatti la
mia esperienza e le mie conoscenze teoriche nel campo della psicotraumatologia
non erano ancora quelle di oggi; nel frattempo, avendo anche seguito dei corsi
di aggiornamento teorici e pratici sul PTSD posso affermare con più sicurezza e
con ragionevole certezza che il quadro clinico di allora, che ricordava
fortemente uno stato ipomaniacale, era nosologicamente compatibile con i
classici sintomi descritti nella letteratura a proposito del PTSD e quindi
attribuibile ad un PTSD.
Del resto, la paziente presentava all'epoca la
classica triade diagnostica del PTSD: ricordi intrusivi, evitamento degli
stimoli associati al trauma e ipereccitazione. Quest'ultimo sintomo era in
questo caso il più evidente clinicamente, tanto da farmi pensare in un primo
tempo alla diagnosi differenziale con un disturbo affettivo bipolare
"
(XXVI -
la sottolineatura è del redattore).
Al
succitato psichiatra è altresì stato chiesto se condividesse la tesi secondo la
quale il quadro presentato da __________ sarebbe stato dominato dalla patologia
psichiatrica lamentata, di modo che i disturbi somatici, di fatto, erano
relegati in secondo piano (cfr. XVII).
Questa la
risposta da lui fornita:
"
A mio modo di vedere i sintomi presentati dalla
paziente dopo l'incidente erano dovuti sia alla patologia psichiatrica
(sindrome da stress post-traumatico) che alla patologia somatica (contusione
cervicale). Ovviamente mi sono occupato soprattutto della patologia che più mi
concerne, lasciando ai colleghi somatici la cura della sindrome cervicale.
Occorre tuttavia notare come una parte dei sintomi (in particolare quelli
concernenti le difficoltà di concentrazione e di memoria) possano essere dovuti
alle due patologie nello stesso tempo
"
(XIX).
Infine,
il dottor __________ ha ancora avuto modo di sottolineare l'impossibilità di
determinare se i disturbi a carattere neuropsicologico fossero da mettere in
relazione al trauma cervicale oppure espressione della patologia psichica
accusata dall'insorgente:
"
È vero che l'assicurata ha accusato, a partire
dall'incidente del 31.10.98, dei disturbi della concentrazione e della memoria,
che del resto sono stati oggettivati durante un esame neuropsicologico eseguito
alla clinica __________ dalla neuropsicologa sig.ra __________ in data 4.6.99. Questi
disturbi possono essere dovuti sia al traumatismo cervicale subito, sia alla
patologia psichiatrica, che del resto è pure essa, a mio modo di vedere,
correlata con l'incidente: abbastanza tipici (nel senso di un disturbo da
stress post-traumatico) risultano infatti essere i sintomi psichici di ipereccitazione
e di evitamento che la paziente ha sempre presentato a partire dall'incidente e
che, sebbene in maniera più attenuata, presentava ancora all'ultima
consultazione"
(XIX).
Pertanto, la valutazione dell'adeguatezza del legame
causale non va eseguita dal profilo di un'elaborazione psichica abnorme dopo
infortunio (DTF 115 V 135ss.), ma bensì in applicazione della giurisprudenza
vigente in materia di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale (cfr. DTF
117 V 359 e 123 V 99 consid. 2a), come ha pertinentemente sostenuto __________
con il proprio ricorso (cfr. I, p. 5).
2.6.   Occorre,
avantutto, procedere alla classificazione dell'infortunio occorso
all'insorgente.
Sulla
scorta della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso
a __________ non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra
quelli gravi. Così come osservato dall'assicuratore LAINF convenuto (cfr. doc.
_, p. 5), si tratta di un infortunio di grado medio, al limite però della
categoria degli infortuni leggeri o insignificanti, e ciò in ossequio ad una
ormai affermata prassi federale (cfr. STFA 21.6.1999 in re E., 20.3.1998 in re
K., 6.6.1997 in re D., tutte inedite).
Del
resto, lo scrivente TCA ha valutato allo stesso modo l'incidente della circolazione
stradale in cui la parte laterale destra del veicolo su cui viaggiava
l'assicurato è entrata in collisione con la parte anteriore di una vettura il
cui conducente non aveva ossequiato il segnale di "stop". A seguito
dell'urto, l'auto dell'assicurato si è girata su sé stessa, terminando la
propria corsa contro un muro di recinzione (cfr. STCA
4.9.2000
nella causa F.N.X. c/ INSAI).
Il
giudice é quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio,
secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.1.4.. Per
ammettere l’adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, la
presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati o la particolare
intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
La
collisione non si é svolta secondo circostanze concomitanti particolarmente
drammatiche o spettacolari.
L'assicurata
è malvenuta a pretendere il contrario, facendo riferimento e alla violenza
dell'urto laterale e alla presenza di un pedone sul luogo dell'incidente. In
effetti, non può essere ignorato che l'autovettura investitrice era appena
ripartita dal segnale di stop, motivo per cui la sua velocità era assai ridotta
(cfr. rapporto di polizia 19.11.1998, p. 4: "Giunto all'incrocio con via
__________ si fermava al segnale di stop ivi esistente. Avendo la visuale
ridotta alla sua sinistra per dei pedoni siti sul marciapiede, avanzava
lentamente in direzione del centro città, occupando parzialmente la corsia
destra di via __________. In quel frangente andava ad urtare il veicolo
__________ alla parte laterale destra" - la sottolineatura è del
redattore). D'altro canto, il pedone sfiorato dall'automobile di __________ è
rimasto verosimilmente illeso, giacché non risulta che, nel prosieguo, egli
abbia avanzato una qualsivoglia pretesa di risarcimento.
Per un
raffronto, il TFA ha, ad esempio, riconosciuto l’esistenza di circostanze
drammatiche, trattandosi di un infortunio in cui l’assicurato rimase
imprigionato fra il contrappeso di una gru ed una cassaforma, subendo uno
sventramento e la frattura del bacino (DTF 107 V 173ss.), trattandosi di un
incidente della circolazione stradale che determinò un morto e diversi feriti
gravi fra i suoi protagonisti, in cui l’autovettura dell’assicurato si
capovolse ripetutamente e finì fuori strada (DTF 113 V 307ss.) oppure ancora
trattandosi di un’assicurata che si vide rompere in testa un pesante piatto da
mensa da parte di una collega di lavoro, la quale, in un secondo tempo, la
colpì ripetutamente al volto con un coccio
. L’interessata
riportò varie contusioni e ferite da taglio, fra cui una profonda alla fronte
(STFA 2.8.1994 in re G., inedita). Per contro, non ne ha ammesso la presenza,
trattandosi di un incidente stradale in cui l’autovettura guidata dal marito
dell’assicurata uscì di strada, salì su di una scarpata e si rovesciò.
L’assicurata riportò un trauma cerebrale e delle contusioni cervicali,
toraciche e lombari (STFA 7.8.1996 in re H. inedita).
La
ricorrente non ha riportato alcuna grave o particolare lesione (cfr., ad
esempio, STFA 31.5.2001 in re Zurigo Assicurazioni c/ W. [U 190/00] e 21.6.1999
in re I. E. c/ INSAI [U 128/98], riguardanti, entrambe, assicurati che hanno
riportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale a causa di un
incidente della circolazione stradale).
__________
non fa valere, a giusta ragione, che le cure mediche applicatele sarebbero
state errate né, tantomeno, che le medesime avrebbero notevolmente aggravato
gli esiti dell'infortunio
, così come essa non
pretende che il decorso della cura sarebbe stato contrassegnato dall'insorgere
di rilevanti complicazioni.
Per
contro, il criterio dei disturbi persistenti é decisamente soddisfatto, come,
del resto, ha ammesso lo stesso Istituto assicuratore convenuto (cfr. XIII, p.
2).
Secondo questa
Corte, pure adempiuto è il criterio della lunga durata della cura medica nonché
quello del grado e della durata dell'incapacità lavorativa.
Preliminarmente,
va osservato che se, da un lato, l'__________ ha chiuso il caso d'infortunio
già a contare dal settembre 1999, quindi a distanza di poco meno di un anno
dalla data dell'infortunio assicurato, dall'altro, ciò ha potuto accadere
poiché, a monte, lo stesso assicuratore LAINF ha erroneamente scisso la
componente somatica da quella psichica (cfr. DTF 117 V 366s. consid. 6a),
facendo peraltro ricadere in quest'ultima pure gli invalidanti disturbi
neuropsicologici presentati da ________ (cfr. doc. _: "I disturbi
neuropsicologici sono imputabili alla situazione psichica, …").
Ora,
tenuto conto della suddetta premessa, il TCA constata che, per quel che
riguarda i disturbi psichici, secondo le indicazioni fornitegli dal dottor
__________, il relativo trattamento è durato fino a febbraio 2001 (cfr. XIX).
D'altro canto, per la cura dei disturbi residuali a livello del rachide
cervicale, __________ si è sottoposta a dei cicli di fisioterapia sino
all'inizio del 2000, quindi per più di un anno a contare dal giorno dell'evento
traumatico (cfr. XI, p. 4). Da notare che, secondo la giurisprudenza, il
concetto di cura medica ingloba pure la fisioterapia (cfr. STFA 31.5.2001
succitata e 30.4.2001 in re W. [U 396/99]).
Vi è
inoltre da considerare che la ricorrente, soprattutto a causa dei problemi
neuropsicologici a livello della capacità di concentrazione e della memoria,
peraltro ancora presenti al momento della visita peritale del gennaio 2001
presso l'Ospedale cantonale __________,
è stata
costretta ad abbandonare la sua originaria professione d'insegnante (cfr. XI,
risposta ai quesiti n. 5 e 6 di parte ricorrente), per finalmente riciclarsi, a
far tempo dal mese di maggio 2000 (quindi, dopo un periodo di più di un anno e
mezzo di totale incapacità lavorativa), nell'attività, più confacente alle sue
condizioni di salute, d'educatrice presso l'Istituto antroposofico
"__________" di __________.
In una
sentenza del 12 maggio 2000 nella causa F. c/ INSAI (U 339/98), il TFA ha
precisato che, in presenza di un evento infortunistico di grado medio, al
limite della categoria inferiore, tre criteri soddisfatti con una certa
intensità sono sufficienti per ammettere l'esistenza di un legame causale
adeguato (cfr. M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, n. 41 p. 18).
Concludendo,
se ne deduce che l’infortunio del 31 ottobre 1998 ha avuto, secondo il corso
ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per
l’instaurazione dei disturbi di cui __________ ha sofferto posteriormente al 13
settembre 1999. In siffatte condizioni, l’adeguatezza del nesso di causalità
non può, quindi, che essere ammessa.
La causa
va retrocessa all'__________ affinché si esprima, all'occorrenza mediante
l'emanazione di una decisione formale, sul diritto a prestazioni a decorrere
dal 14 settembre 1999.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
.
Di
conseguenza, l’impugnata decisione su opposizione é annullata ed é accertata
l’esistenza di un nesso causale naturale ed adeguato fra l’infortunio 31 ottobre
1999 ed il danno alla salute lamentato dall’insorgente, così come ai
considerandi.
La causa
é rinviata all'__________ affinché abbia ad esprimersi, se del caso mediante
l’emissione di una nuova decisione formale, sul diritto a prestazioni dopo il
13 settembre 1999.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L'__________
verserà all'assicurata l'importo di fr. 2'000.-- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti