ti_gerichte · 36.2011.47 · 2012-01-19 · it
Cura all'estero. Non si sa se ric. era una lavoratrice,quindi se ALC è applicabile.Cassa verificerà. Non c'era urgenza. Cassa verificherà allora se c'era necessità medica ex art. 22 R 1408/71 di essere operata all'estero.Verificherà la natura del fornitore di prestazioni (privato?) e la fatturazione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2012 36.2011.47
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2012 36.2011.47
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2012 36.2011.47

Raccomandata
Incarto n.
36.2011.47
TB
Lugano
19 gennaio
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 luglio 2011 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 giugno
2011 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   Nel
2009 RI 1, nata nel 1959, era affiliata a CO 1 per l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal. Dal 6 novembre al 13 novembre
2009 (doc. A2) l'assicurata è stata degente all'Ospedale __________ di __________
per dei dolori ingravescenti a livello della spalla destra e l'insorgenza
improvvisa di un gonfiore a livello sovraclaverare omo-laterale, che, dopo una
serie di esami, ha rivelato la presenza di un carcinoma poco differenziato a
grandi cellule a livello polmonare apicale destro di tipo pancoast, stadio
cT3-4 cN0 M0. I medici hanno proposto all'assicurata, la quale ha accettato, di
sottoporsi a cure radio- e chemioterapiche (doc. A3).
B.   L'interessata
è stata ricoverata dal 25 novembre al 5 dicembre 2009 (doc. A4) presso __________
di __________, dove il 26 ha subìto una toracotomia della I, II, III, IV costa
archi posteriori, una lobectomia superiore destra e una ricostruzione con
protesi di marlex-metilmetacrilato, broncoscopia esplorativa. Il 4 gennaio 2010
la Cassa malati ha ricevuto una fattura emessa dall'__________ ammontante a €
40'642,52 e la conferma del versamento di acconti effettuati dalla paziente
pari a € 63'600.- (doc. 7).
C.   Con
scritto del 14 gennaio 2010 (doc. A9) CO 1 ha rifiutato la presa a carico dei costi della degenza all'estero dell'assicurata, a motivo che le condizioni dell'art.
36 OAMal non erano date, non trattandosi di un'urgenza. A richiesta dell'interessata
(doc. 13), il 10 agosto 2010 (doc. A10) la Cassa malati ha emesso una decisione
formale, con cui ha confermato il rifiuto dell'assunzione dei costi (€ 40'642,52)
sorti dal ricovero all'estero, siccome un rientro in Svizzera era ragionevole e
quindi non si trattava di un'urgenza.
D.   Con
decisione su opposizione del 10 giugno 2011 (doc. A1) la Cassa malati, dopo
avere interpellato il suo medico fiduciario (docc. 22 e 23), ha respinto l'opposizione
del 15 settembre 2010 (doc. 17) dell'interessata. A suo dire, non v'era un'urgenza
secondo i criteri dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, dato che dagli atti medici non
risulta che lo stato di salute dell'opponente fosse tale da richiedere cure
improrogabili; un rientro in Svizzera non avrebbe influenzato negativamente il
decorso della malattia ed inoltre appariva appropriato. Per contro, appare
verosimile che l'assicurata abbia preferito recarsi a __________ per una seconda
opinione e la conseguente cura presso __________, senza però prima valutare se
la stessa cura esisteva anche in Svizzera. CO 1 ha rilevato che per il solo fatto che tale cura (intervento) non le era stata consigliata, non si
può concludere che essa non esisteva in Svizzera (infatti, il suo medico
fiduciario ha confermato che era invece possibile eseguirla anche nel nostro
Paese e Cantone). Inoltre, la Cassa malati ha osservato che quand'anche si affermasse
che la possibilità di effettuare la stessa cura in Svizzera non fosse data, non
si può dire che la misura terapeutica praticata in Svizzera consigliata all'assicurata
(cura radio- e chemioterapica) per rapporto ad un'alternativa di cura all'estero,
comporti per il paziente dei rischi importanti e considerevoli più elevati. Di
conseguenza, non v'erano motivi giustificativi della deroga al principio della
territorialità, e non dati i presupposti per rimborsare i costi dei trattamenti
all'estero.
E.   Con
ricorso 13 luglio 2011 (doc. I) RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto di annullare la decisione su opposizione e quindi di riconoscerle il rimborso dei costi
relativi alle prestazioni ricevute all'__________ dal 25 novembre al 5 dicembre
2009 quantificati in € 106'464,71.
Secondo la ricorrente,
dopo la diagnosi eseguita all'Ospedale di __________, essa si è recata a __________
dalla sorella per comunicarle tale notizia. Sentitasi male, è stata indirizzata
all'__________, dove le è stata illustrata la possibilità dell'intervento
chirurgico, che in Svizzera non le era stato proposto. A suo dire, il rientro
nel nostro Paese sarebbe stato inappropriato dal profilo medico ed umano.
Inoltre, l'operazione è avvenuta a causa di un repentino ed importante
peggioramento del suo stato di salute e non per sua libera scelta (richiesta di
un secondo parere), dato che le condizioni erano critiche con il tumore in
continua crescita.
Questa urgenza
giustifica dunque l'eccezione al principio della territorialità di cui agli
artt. 34 cpv. 2 LAMal e 36 cpv. 2 OAMal.
Tale eccezione,
sostiene l'insorgente, è però anche data dalla impossibilità di ottenere un
trattamento specialistico adeguato nel nostro Cantone. A suo dire, è riduttivo
affermare che la cura offerta in Svizzera (radio- e chemioterapia palliative),
per rapporto all'intervento chirurgico a cui si è sottoposta in __________
(toracectomia e lobectomia con accesso secondo una tecnica specifica altamente
specializzata e non disponibile nel nostro Paese), comportasse dei rischi
importanti e considerevolmente superiori. Se non si fosse sottoposta a questo
intervento, vista la prognosi infausta derivante dalla malattia, l'assicurata
sarebbe ora deceduta. Pertanto, v'erano motivi medici che giustificavano l'assunzione
dei costi delle cure dispensate in __________.
Sentito
il medico di fiducia (doc. 25), con risposta del 26 settembre 2011 (doc. V), CO
1 ha proposto di respingere il ricorso, non essendo dati gli elementi per ammettere
l'eccezione al principio della territorialità. La Cassa malati ha riproposto le
argomentazioni esposte con la decisione impugnata, sviluppando ulteriormente la
tesi che le possibilità di cura - e quindi anche quella a cui si è sottoposta
la ricorrente - erano tutte date in Svizzera. Pertanto, decade la questione a
sapere se la cura effettuata in __________, se paragonata a quella proposta in
Svizzera, presenti un valore aggiunto considerevole. Infine, la Cassa ha contestato
l'importo preteso, cifrato in € 106'464,71 contro la fattura ricevuta di € 40'642,52.
Il
10 ottobre 2011 (doc. X) la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione,
tuttavia già agli atti tranne 3 fatture e la tabella.
La Cassa malati non si
è espressa al riguardo (doc. XI).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF 8C_855/2010
dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del
7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).
nel merito
2.
Il Tribunale cantonale delle Assicurazioni
deve qui accertare il buon diritto della ricorrente di vedersi rimborsare,
eventualmente in quale misura, i costi delle cure e del ricovero tra 25
novembre ed il 5 dicembre 2009.
3.
Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni
definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli
32-34. Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi. Secondo quanto stabilito dal cpv. 2
dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami,
le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente,
in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal
chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o
indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle
spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di
riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la
degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
4.   A
norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di
cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico.
Può designare i casi
in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non
per motivi di ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni
dispensate all'estero. Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva
ha emanato gli art. 36 e 37 OAMal. Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il
Dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui
agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere
effettuate in Svizzera.
Giusta l'art. 36 cpv.
2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza
se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un
trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste
urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo
trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione
delle prestazioni dispensate all'estero (al massimo fino a un importo pari al
doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera). Sono quindi salve le
disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni
(art. 36 cpv. 5 OAMal).
Il Tribunale federale,
in una sentenza del 7 marzo 2002, a proposito di una lite avente come oggetto l'assunzione
di cure prestate all'estero, senza che sia data l'ipotesi di un caso d'urgenza,
nella misura in cui le medesime non possono essere prodigate in Svizzera (cfr.
anche RDAT I-2001, n. 66 pag. 271 segg.), ha rammentato che il Dipartimento
federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di
un elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base,
dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora
fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni
in questione (cfr. DTF 128 V 75 e sentenza K 44/00 dell'8 ottobre 2002). Il
Tribunale federale (delle assicurazioni), da parte sua, effettuata l'esegesi
della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del principio della
territorialità che caratterizza il sistema stesso dell'assicurazione malattia,
di non poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni
per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 cons. 3). Cionondimeno,
la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di
fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non
solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni
che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione
dei relativi costi (art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 cons. 4b). Il TF ha
concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di
per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione
dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancor
meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile
elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate condizioni, l'assunzione di
queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere
applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la necessità di assicurarsi,
da un lato, che la prestazione ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che
deve rispondere al criterio di idoneità, non possa realmente essere fornita in
Svizzera, e, dall'altro, che i requisiti di efficacia e di economicità vengano
ugualmente presi in considerazione, la Corte federale non ha giudicato
necessario di dover colmare una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco
delle prestazioni, visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara
per essere applicata (DTF 128 V 81). Il fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico dell'assicurazione
di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati in Svizzera, non
può escludere a priori un obbligo prestativo da parte degli assicuratori
malattia (sentenza K 44/00 dell'8 ottobre 2002).
5.   Secondo
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo
metodi scientifici. L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità dei
trattamenti medici forniti in Svizzera sono presunte (DTF 131 V 271 cons. 3.2
pag. 275 con riferimenti). Un'eccezione al principio della territorialità
secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal è
unicamente possibile, dal profilo della LAMal, se non esiste alcuna possibilità
di cura della malattia in Svizzera oppure se è stabilito, in un caso particolare,
che una misura terapeutica in Svizzera, per rapporto a un'alternativa di cura
all'estero, comporta per il paziente dei rischi importanti e considerevolmente
più elevati (DTF 131 V 274 cons. 3.2 pag. 276; RAMI 2003 KV 253 pag. 231 cons.
2 [K 102/02]) e che pertanto, tenuto conto del risultato che si intende
raggiungere con la cura, un trattamento responsabile ed esigibile da un punto
di vista medico non sia concretamente garantito in Svizzera (STFA K 39/01 del
14 ottobre 2002, cons. 1.3; cfr. pure RAMI 2003 KV 253 pag. 231 cons. 2). Soltanto
gravi lacune nell'offerta di cura ("
Versorgungslücke
")
giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K
60/06 del 28 giugno 2007, cons.
4.2;
Gebhard Eugster
, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2a ed., n.
482).
Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle
tecniche altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare,
per le quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (
Eugster
, op. cit., n. 480 segg.).Per
contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e
corrisponde a dei protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha
diritto al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 131 V
271 c. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura
contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno
a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 138 cons. 5 pag. 147), così come
neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior
esperienza nel settore specifico (DTF 131 V 271 c. 3.2 pag. 275). Il Tribunale
federale delle assicurazioni ha già avuto modo di precisare che i "
motivi
d'ordine medico
" di cui all'art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in
maniera rigorosa (DTF 131 V 271 c. 3.2 pag. 275 con riferimento a
Guy Longchamp
, Conditions et étendue du
droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag.
262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una
forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia
obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa
su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una
parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49
LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a
spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente
specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori
possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero
per la cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue
fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la
pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo,
ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta terapeutica
di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131 V 271 c. 3.2
pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in materia, ma
in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità europee per giustificare
delle restrizioni alla libera prestazione dei servizi: v. sentenze del 13
maggio 2003 nella causa C-385/99, Müller-Fauré e Van Riet, Racc. 2003, pag.
I-4509, punti 72 segg. e del 12 luglio 2001 nella causa C-157/99, Smits e Peerbooms,
Racc. 2001, pag. I-5473, punti 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni
per le quali l'assicurato, in assenza di motivi medici,
non
ha diritto
al rimborso di un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la
realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può
prevalersi del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271
consid. 3.2 ibidem con riferimento).
6.   Come
visto, il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non intervengono
disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni
(art. 36 cpv. 5 OAMal).
A norma dell'art. 95a
cpv. 1 LAMal (nel suo tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° giugno
2009; RU 2009 2411; FF 2008 1823), per le persone designate nell'art. 2 del
regolamento n. 1408/71 e in relazione con le prestazioni previste nell'art. 4
di questo regolamento, purché siano comprese nel campo di applicazione della
LAMal, sono applicabili anche:
a.   l'Accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da
una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla
libera circolazione delle persone, nella versione dei Protocolli del 26 ottobre
2004 e del 27 maggio 2008 relativi all'estensione dell'Accordo ai nuovi Stati
membri della Comunità europea, il suo allegato II e i regolamenti n. 1408/71 e
n. 574/72 nella loro versione aggiornata;
b.   la Convenzione del 4 gennaio 1960 istitutiva dell'Associazione
europea di libero scambio nella versione dell'Accordo del 21 giugno 2001 che
emenda la Convenzione, il suo allegato K, l'appendice 2 dell'allegato K e i
regolamenti n. 1408/71 e n. 574/72 nella loro versione aggiornata.
L'art. 95a cpv. 2 LAMal prevede che
laddove le disposizioni della LAMal fanno uso dell'espressione «Stati membri
della Comunità europea», questa espressione è riferita agli Stati ai quali è
applicabile l'Accordo di cui al capoverso 1 lettera a.
Il 1° giugno 2002 è
entrato in vigore l'Accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera,
da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla
libera circolazione delle persone (RS 0.142.112.681, ALC) ed in particolare il
suo Allegato II regolante il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale
(DTF 130 V 146 seg. consid. 3, DTF 128 V 315 con riferimenti). Giusta l
'
art. 1 cpv. 1 dell
'
Allegato II ALC, elaborato sulla base dell
'
art. 8 ALC e facente parte integrante dello stesso (art. 15 ALC), in
unione con la Sezione A di tale allegato, le parti contraenti applicano nell
'
ambito delle loro relazioni in particolare
il regolamento (CEE) n. 1408/71 (RS 0.831.109.268.1) del Consiglio, del 14
giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai
lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro familiari che si
spostano all'interno della Comunità, come pure il Regolamento (CEE) n. 574/72
del Consiglio, del 21 marzo 1972, che stabilisce le modalità di applicazione
del regolamento (CEE) n. 1408/71 relativo all
'
applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori
subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro familiari che si spostano all
'
interno della Comunità (RS
0.831.109.268.11). L'art. 22 del regolamento n. 1408/71 (
Dimora fuori
dello Stato competente – Ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato
membro durante una malattia o una maternità – Necessità di recarsi in un altro
Stato per ricevere le cure adeguate)
nel tenore modificato
dalla decisione n. 1/2006 del Comitato misto UE-Svizzera del 6 luglio 2006, in vigore per la Svizzera dal 6 luglio 2006 (RU 2008 4273), prevede:
"
1. Il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa
le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver
diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall'articolo
18, e:
a) il
cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie
sotto il profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato
membro, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista
della dimora, oppure
b) che,
dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico dell'istituzione
competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel territorio dello
Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza nel territorio di
un altro Stato membro, oppure
c) che è
autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro
Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha
diritto:
i) alle
prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione
del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione
che essa applica, come se fosse ad essa iscritto;
tuttavia,
la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione
dello Stato competente,
ii) alle
prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le
disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia, previo accordo tra
l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le
prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto
della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.
1.bis La
commissione amministrativa elabora un elenco delle prestazioni in natura che,
per essere corrisposte nel corso della dimora in un altro Stato membro,
necessitano per motivi pratici dell'accordo preventivo tra la persona
interessata e l'istituzione che presta le cure.
2. L
'autorizzazione
richiesta ai sensi del paragrafo 1 lettera b) non può essere rifiutata se non
quando è accertato che lo spostamento dell'interessato è tale da compromettere
il suo stato di salute o l'applicazione delle cure mediche. L'autorizzazione
richiesta a norma del paragrafo 1 lettera c) non può essere rifiutata quando le
cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione
dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure
stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in
questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli
praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il
trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
3. I
paragrafi 1, 1bis e 2 si applicano per analogia ai familiari di un lavoratore
subordinato o autonomo.
Tuttavia,
per l'applicazione del paragrafo 1 lettere a) e c) punto i), ai familiari di
cui all'articolo 19 paragrafo 2, residenti nel territorio di uno Stato membro
diverso da quello nel cui territorio il lavoratore subordinato o autonomo risiede:
a) le
prestazioni in natura sono erogate, per conto dell'istituzione dello Stato
membro nel cui territorio risiedono i familiari, dall'istituzione del luogo di
dimora, secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se il
lavoratore subordinato o autonomo fosse ad essa iscritto. La durata dell'erogazione
delle prestazioni è determinata tuttavia dalla legislazione dello Stato membro
nel cui territorio risiedono i familiari;
b) l'autorizzazione
prescritta ai sensi del paragrafo 1 lettera c) è rilasciata dall'istituzione
dello Stato membro nel cui territorio risiedono i familiari.
4. Il
fatto che il lavoratore subordinato o autonomo beneficia delle disposizioni del
paragrafo 1 non pregiudica il diritto dei suoi familiari alle prestazioni.” (
evidenziazioni
della redattrice
).
L'art. 34 del
regolamento n. 574/72 regola il rimborso da parte dell'istituzione competente
di uno Stato membro delle spese sostenute durante la dimora in un altro Stato
membro:
"
1. Se le formalità previste all'articolo 20 paragrafi
1 e 4 ed agli articoli 21, 23 e 31 del regolamento di applicazione non hanno
potuto essere espletate durante la dimora nel territorio di uno Stato membro
diverso da quello competente, le spese sostenute sono rimborsate, a richiesta
del lavoratore subordinato o autonomo, dall'istituzione competente secondo le
tariffe di rimborso applicate dall'istituzione del luogo di dimora.
2. L
'istituzione
del luogo di dimora è tenuta a fornire all'istituzione competente che lo
richieda le necessarie indicazioni in merito a tali tariffe.
Se l'istituzione
del luogo di dimora e l'istituzione competente sono vincolate da un accordo che
stabilisca la rinuncia a qualsiasi rimborso, oppure un rimborso forfetario
delle prestazioni corrisposte in applicazione dell'articolo 22 paragrafo 1
lettera a) punto i) e dell'articolo 31 del regolamento, l'istituzione del luogo
di dimora è tenuta inoltre a trasferire all'istituzione competente l'importo
che deve essere rimborsato all'interessato in applicazione delle disposizioni
del paragrafo 1.
3.
Quando si tratti di spese considerevoli, l'istituzione competente può versare
all'interessato un anticipo adeguato non appena questi ha inoltrato alla stessa
la domanda di rimborso.
4. In
deroga ai
paragrafi 1, 2 e 3, l'istituzione competente può effettuare il rimborso delle
spese sostenute, in base alle proprie tariffe, sempre che il rimborso sia
permesso, che le spese da rimborsare non superino un determinato importo
fissato dalla commissione amministrativa e che il lavoratore subordinato o
autonomo o il titolare di pensione o di rendita abbia dato il proprio consenso
per farsi applicare detta disposizione.
In
nessun caso l'importo del rimborso può essere superiore a quello delle spese
realmente sostenute.
5. Se la
legislazione dello Stato di residenza non stabilisce tariffe di rimborso, l'istituzione
competente può procedere al rimborso conformemente alle proprie tariffe, senza
che sia necessario il consenso dell'interessato. In nessun caso l'importo del
rimborso supera l'importo delle spese sostenute.”.
Va ancora rilevato che
l'art. 21 del regolamento n. 574/72, nel tenore in vigore dal 6 luglio 2006 (nuovo
testo giusta la Dec. n. 1/2006 del Comitato misto UE-Svizzera del 6.7.2006),
prevede:
"
1. Per beneficiare delle prestazioni in natura ai sensi
dell'articolo 22, paragrafo 1, lettera a), punto i) del regolamento, un
lavoratore subordinato o autonomo deve esibire al prestatore di cure un documento
emesso dall'istituzione competente attestante il suo diritto a prestazioni in
natura. Tale documento è emesso ai sensi dell'articolo 2. Se l'interessato non
è in grado di esibire il suddetto documento, deve contattare l'istituzione del
luogo di dimora la quale chiede all'istituzione competente un documento che
attesti che l'interessato ha diritto alle prestazioni in natura.
Per il
prestatore di cure il documento emesso dall'istituzione competente che consenta
di beneficiare delle prestazioni ai sensi dell'articolo 22, paragrafo 1,
lettera a), punto i), del regolamento, nel caso specifico, ha il medesimo valore
di una documentazione attestante, a livello nazionale, i diritti della persona
coperta da assicurazione presso l'istituzione del luogo di dimora.
2. L
'articolo
17, paragrafo 9, del regolamento d'applicazione si applica per analogia.”.
7.   Nel
"
Messaggio concernente l'approvazione degli accordi settoriali tra la Svizzera e la CE del 23 giugno 1999
" (cfr. www.europa.admin.
c
h/ba/off/botschaft/i/index.htm),
a pag. 184 il Consiglio federale ha rilevato che "
l'articolo 3 vieta
qualsiasi discriminazione fondata sulla nazionalità. Le persone che risiedono
nel territorio di uno degli Stati membri ed alle quali è applicabile il
regolamento, sono soggette agli obblighi e sono ammesse al beneficio della
legislazione di ciascun Stato membro alle stesse condizioni dei cittadini di
tale Stato
.".
A pag. 187 l'Esecutivo ha affermato:
"
Uno degli obbiettivi principali delle disposizioni
comunitarie relative alle prestazioni di malattia e maternità consiste nel
garantire che tali prestazioni siano erogate anche in caso di domicilio o di
dimora in uno Stato membro che non sia lo Stato competente
(lo Stato competente è il Paese in cui la
persona è assicurata). Le prestazioni in danaro sono versate direttamente dallo
Stato competente nella misura in cui il regolamento preveda il pagamento all'estero.
Le prestazioni in natura (trattamenti ambulatoriali e stazionari nonché
medicinali) sono invece versate dal Paese di residenza o di dimora secondo il
diritto che esso applica come se la persona vi fosse assicurata. I costi sono rimborsati
dall'assicurazione competente (costi effettivi o importo forfettario). I
dettagli concernenti le modalità di rimborso sono disciplinati nel regolamento
574/72; gli Stati possono tuttavia concordare tra di loro altre procedure di
rimborso. L'articolo 93 del regolamento 574/72 prevede che in determinati casi
l'assicurazione competente deve rimborsare le spese effettive. Per altri casi è
previsto un sistema di rimborso forfettario, segnatamente per i familiari che
non risiedono nello stesso Stato del lavoratore (art. 94 del regolamento
574/72) nonché per i titolari di pensioni o di rendite e i loro familiari (art.
95 del regolamento 574/72). Lo Stato di residenza calcola un importo
forfettario che si avvicini il più possibile alle spese effettive per le cure accordate
alla persona in questione e lo fattura allo Stato competente. Ogni Paese deve
stabilire in precedenza i costi medi annui per ogni categoria. Dopo essere
stati approvati dalla Commissione dei Conti presso la Commissione amministrativa per la sicurezza sociale del lavoratori migranti (cfr. n. 273.225)
e pubblicati nella Gazzetta ufficiale dell'UE, questi costi medi fungono da
base per il calcolo dell'importo forfettario.
La procedura relativa all'aiuto reciproco in materia di prestazioni differisce
secondo le categorie di persone (lavoratore generale, frontaliero, titolare di
pensioni o di rendite, familiare)
. Si distingue pure tra la residenza in uno Stato diverso dallo Stato
competente e il soggiorno temporaneo.
Gli
articoli 19-24 sono applicabili a tutti i lavoratori e ai loro familiari. Se il
lavoratore e la sua famiglia risiedono in uno Stato diverso da quello in cui sono
assicurati, secondo l'articolo 19 hanno diritto a tutte le prestazioni in natura
previste dal diritto dello Stato di residenza; i costi sono a carico dello
Stato competente. Secondo il regolamento 574/72 il lavoratore e i suoi
familiari devono iscriversi presso l'istituzione del luogo di residenza
mediante un formulario ufficiale. Quest'ultimo è fornito dall'istituzione competente
e attesta che le persone interessate sono assicurate presso quest'ultima
istituzione. Fatti salvi i casi previsti dall'articolo 20 del regolamento
1408/71, gli assicurati non hanno diritto di farsi curare nello Stato in cui
sono assicurati.
In caso di soggiorno temporaneo
(p. es. turismo) in uno Stato diverso dallo Stato
competente, l'articolo 22 del regolamento 1408/71 garantisce che in caso di
necessità immediata, il lavoratore e i suoi familiari hanno diritto a
prestazioni in natura secondo la legislazione dello Stato di soggiorno. Anche
in questo caso i costi sono a carico dell'istituzione competente. La stessa
disposizione prescrive pure che una persona assicurata in uno Stato può, con l'autorizzazione
dell'istituzione competente, farsi curare in un altro Stato ( >). Lo Stato in cui si svolge il trattamento accorda le
sue prestazioni come se il paziente fosse assicurato presso il suo regime, per
conto dell'istituzione competente. Il diritto all'aiuto reciproco in materia
di prestazioni in caso di soggiorno temporaneo è stato esteso ai cittadini dell'UE
che non esercitano un'attività lucrativa e ai loro familiari (art. 22bis del
regolamento 1408/71) e agli studenti (art. 22quater del regolamento
1408/71)." (
evidenziazioni della redattrice
).
Inoltre, a pagina 197
il Consiglio federale ha affermato:
"
Le persone assicurate in
Svizzera che in virtù delle disposizioni dell'ordinanza hanno diritto alle prestazioni
delle cure medico-sanitarie in un altro Stato, poiché vi risiedono o vi
soggiornano temporaneamente, ricevono tali prestazioni conformemente alla
legislazione di detto Stato, e cioè alle stesse condizioni delle persone ivi
assicurate
. L'assicuratore svizzero
deve rimborsare al suo omologo estero le prestazioni che questi ha erogato a
titolo ausiliario e alla tariffa dell'assicurazione sociale valida per esso, ma
non può in seguito rivalersi sull'assicurato per i costi generati da eventuali
prestazioni non previste in conformità della LAMal. Il rimborso delle spese
avviene per il tramite dell'istituzione comune LAMal. Non essendo il
sistema svizzero un'assicurazione di famiglia, bensì basato sull'obbligo
individuale d'assicurazione e di pagamento dei premi, anche i familiari
residenti all'estero di persone obbligatoriamente assicurate in Svizzera devono
essere assicurati presso un assicuratore svizzero per poter fruire all'estero
dell'aiuto reciproco in materia di prestazioni.
Nei casi
previsti secondo l'ordinanza, le persone assicurate all'estero residenti o
soggiornanti in Svizzera ricevono prestazioni, a carico dell'assicurazione
estera, per cure medico-sanitarie conformemente alla LAMal. Anche in questo
caso l'istituzione comune LAMal funge da intermediaria. Essa è assicuratore
ausiliario del luogo di domicilio o di soggiorno e deve garantire l'erogazione
della prestazione a carico dell'assicurazione estera. Siccome la LAMal per l'assunzione dei costi poggia in sostanza sul sistema del «terzo garante», in linea
di massima gli assicurati devono in un primo tempo pagarsi le loro fatture
mediche e ospedaliere. Sono applicate le tariffe determinati per gli assicurati
di assicurazioni svizzere. Le tariffe per i residenti nel Cantone del
trattamento medico valgono invece solamente per le persone che vi risiedono
effettivamente. Di conseguenza, gli assicurati ricevono in sostanza il rimborso
delle spese direttamente dalle casse malati estere. L'articolo 34 del
regolamento 574/72 ammette infatti che in determinati casi la cassa malati
competente possa rimborsare le spese direttamente alla persona assicurata. Se
questo rimborso diretto non può essere applicato, l'istituzione comune LAMal
deve rimborsare le spese alla persona assicurata ed esigerne il relativo
importo dalla cassa estera. I fornitori di prestazioni potrebbero eventualmente
concordare contrattualmente con l'istituzione comune LAMal l'applicazione del
sistema del «terzo pagante», evitando così di doversi accollare il rischio dell'incasso."
(
sottolineature della redattrice
)
Infine, a pag. 218 il
Consiglio federale ha precisato:
"
274.41 Assicurazione malattie
Al
momento, solo nelle relazioni con la Germania e per il ristretto gruppo dei barcaioli del Reno esiste una normativa riguardante l'aiuto reciproco in materia
di prestazioni.
Gli assicurati svizzeri che si ammalano in un altro Stato dell'UE in
casi d'emergenza possono sottoporsi a trattamenti medici sul posto a carico
dell'assicuratore malattia svizzero. L'assunzione dei costi da parte dell'assicuratore
è però limitata al doppio di quanto avrebbe dovuto pagare per trattamenti
medici in Svizzera
. Chi, a
seguito di un infarto cardiaco, dev'essere ricoverato nel reparto cure intense
di un ospedale all'estero, non vi ha però alcun diritto alla protezione
tariffale.
I
costi fatturati possono quindi facilmente rappresentare importi elevati. Ma, di
regola, l'assicuratore svizzero pagherà al massimo il doppio di quanto avrebbe
dovuto versare per trattamenti medici nell'ospedale cantonale del Cantone di
domicilio.
Spesso
invece vigono tariffe forfetarie giornaliere. In tal caso neppure l'importo
doppio di quanto sarebbero costati i trattamenti medici in Svizzera è in grado
di coprire gli oneri risultanti all'assicurato, che deve così assumersi importi
elevati.
Estendere l'aiuto reciproco in materia di prestazioni a tutti gli Stati
membri dell'UE garantisce alle persone assicurate in Svizzera che qualora si
ammalassero all'estero sarebbero sottoposte a trattamenti medici sul posto da
parte di un medico o in ospedale, che l'assunzione dei costi da parte dell'assicuratore
svizzero è garantita e che non devono temere di essere chiamati, per finire, a
pagare personalmente gran parte della fattura
. D'altra parte, questa soluzione porta per gli
assicuratori risparmi il cui ammontare non è definibile, poiché i loro
assicurati all'estero non vi sono sottoposti a trattamento quali «stranieri»,
bensì alle tariffe delle assicurazioni sociali più favorevoli applicate agli
indigeni.
L'inclusione
della Svizzera nella rete europea dell'aiuto reciproco in materia di
prestazioni porta vantaggi anche al nostro turismo. Dato che le persone
residenti e assicurate all'estero in caso di trattamenti medici in Svizzera al
momento non ricadono nella protezione tariffale, bensì devono pagare la
«tariffa per stranieri» e inoltre le assicurazioni estere attualmente per lo
più non rimborsano affatto ai propri assicurati i trattamenti medici in
Svizzera o al massimo in casi d'emergenza e alla tariffa dell'assicurazione
sociale dello Stato di provenienza, solitamente le persone assicurate devono pagare
personalmente i costi di un trattamento medico durante le ferie nel nostro Paese.
Questo crea problemi poiché i turisti provenienti dagli Stati dell'UE, essendoci
una rete europea di assicurazione malattie, sono abituati a essere
automaticamente coperti all'estero a carico dell'assicurazione in patria."
(
sottolineature della redattrice
)
.
8.   Come
emerge da una sentenza del 22 gennaio 2007 (inc. 36.2006.164) di questo
Tribunale, con scritto del 22 settembre 2003 destinato agli assicuratori
malattia, l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha affermato:
"
5    Application de l'entraide en matière de
prestations
Le
18 février 2003, nous avons communiqué aux assureurs-maladie ce qui suit au
sujet de l'application de l'entraide en matière de prestations : « Nous avons appris
de plusieurs assureurs-maladie que des factures établies pour des traitements
dans un
Etat
membre de l'UE ou de l'AELE continuent à leur
être adressées directement. Apparemment, quelques fournisseurs, de prestations
étrangers n'acceptent pas le formulaire E 111. A ce propos nous voudrions vous signaler que l'art. 36, al. 2 et 4, OAMal ne s'applique qu'aux
prestations fournies en dehors d'un
Etat
membre de la CE ou de l'AELE. L'art. 36, al. 5, OAMal stipule que les
dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent
réservées. Dans ces cas, l'assureur-maladie, s'appuyant sur l'art. 34, par. 4,
du Règlement (CEE) n° 574/72, peut procéder au remboursement des frais exposés,
aux tarifs déterminants en Suisse, à la condition que ces tarifs permettent le
remboursement
. Le montant des
frais exposés ne peut en aucun cas dépasser 1000 euros et l'assuré doit avoir
donné son accord pour se voir appliquer cette
disposi
tion.
En aucun cas, le montant du remboursement ne peut dépasser le montant des frais
exposés. »
Entre-temps
il est apparu que cette manière de procéder ne peut pas s'appliquer à tous les
cas. Nous vous indiquons ci-après selon quels tarifs les assureurs-maladie
doivent rembourser les frais d'un traitement suivi dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE. Il convient de distinguer les cas suivants
1.   Cas d'entraide en matière de prestations
« normal » : un fournisseur de prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie
sociale exécute un traitement dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire est en possession de l'assuré et il est reconnu. L'assureur-maladie
doit rembourser les frais selon les tarifs qui sont applicables à l'endroit où
le traitement a eu lieu et selon la procédure qui est prévue dans le droit
communautaire pour l'entraide en matière de prestations.
2.   Cas d'entraide en matière de prestations :
un fournisseur de prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie
sociale exécute un traitement dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le
fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son
assureur-maladie les factures. L'assureur-maladie demande, au moyen du
formulaire E 126, à l'institution d'entraide dans l'Etat de la CE ou de l'AELE concerné de lui indiquer le montant des frais qu'elle aurait versé à l'assuré
si celui-ci s'était adressé à elle pendant son séjour. Dès qu'il a obtenu ce
renseignement, l'assureur-maladie verse à l'assuré le montant du remboursement
qui lui a été communiqué.
Soucieux d'éviter des inégalités de traitement dans
les cas semblables à ceux mentionnés au point 5, nous n'avons rien contre le
fait que les assureurs-maladie appliquent l'art. 36, al. 4, OAMal quand les
montants des factures remises sont nettement plus élevés que les montants de
remboursement inscrits sur le formulaire E 126. En d'autres termes, ils doivent
rembourser au maximum le double du montant des frais qui auraient été
occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse.
3.   Cas d'entraide en matière de prestations :
un fournisseur de prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie
sociale exécute un traitement dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le
fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son
assureur-maladie les factures. L'assureur-maladie se conforme à l'art. 34, par.
4, du Règlement (CEE) n° 574/72, car toutes les conditions mentionnées dans
cette disposition sont satisfaites, autrement dit les frais à rembourser n'excèdent
pas 1000 euros et l'assuré a donné son accord pour se voir appliquer cette
disposition. L'assureur prend en charge les coûts selon le tarif suisse.
4.   Cas d'entraide en matière de prestations :
un fournisseur de prestations qui travaille pour le compte de l'assurance-maladie
sociale exécute un traitement dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE; le formulaire nécessaire n'est pas produit ou il n'est pas reconnu par le
fournisseur de prestations. A son retour, l'assuré présente à son
assureur-maladie les factures. Le formulaire E 126 ne peut être utilisé, car
les dispositions légales de l'Etat de séjour ne prévoient pas de tarif de
remboursement. L'art. 34, par. 4, du Règlement (CEE) n° 574/72 ne peut pas être
appliqué non plus, car les frais à rembourser excèdent 1000 euros ou l'assuré
ne donne pas son accord pour se voir appliquer cette disposition. Lorsque les
dispositions du droit communautaire ne peuvent pas être appliquées, c'est le
droit national qui l'est. L'assureur-maladie doit donc appliquer l'art. 36, al.
4, OAMal, autrement dit, il doit rembourser au maximum le double des frais qui
seraient remboursés en Suisse dans un tel cas.
5.   Pas de cas d'entraide en matière de
prestations : un fournisseur de prestations privé qui ne travaille pas pour le
compte de l'assurance-maladie sociale et ne reconnaît pas le formulaire exécute
un traitement dans un
Etat
de la CE ou de l'AELE. Lorsque les
dispositions du droit communautaire ne peuvent pas être appliquées, c'est le
droit national qui l'est. L'assureur-maladie doit donc appliquer l'art. 36, al.
4, OAMal, autrement dit, il doit rembourser au maximum le double des frais qui
seraient remboursés en Suisse dans un tel cas."
(
sottolineature proprie
).
Dalla sentenza del 22 gennaio 2007
(inc. 36.2006.164) emerge pure che
il 24 maggio 2004 l'Ufficio federale della sanità pubblica ha emanato la circolare UE 04/3, da cui risulta quanto
segue:
"
2 Alignement des droits
A
partir du 1
er
juin 2004
, toutes les personnes assurées auront droit, en cas de maladie ou de maternité
durant un séjour sur le territoire d'un autre
Etat
de la CE / de l'AELE ou de la Suisse, sur présentation de la carte européenne d'assurance-maladie,
du certificat provisoire de remplacement ou du formulaire E 111, à
toutes
les prestations en nature qui s'avèrent nécessaires du point de vue médical,
compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour
. On
ne fera plus de distinction entre soins immédiatement nécessaires et soins
nécessaires. Pour l'étendue du droit aux prestations en cas de séjour
temporaire à l'étranger, le fait que l'ayant droit soit touriste, bénéficiaire
de rente, personne détachée, chômeur ou étudiant n'aura plus d'incidence.
Pour que les coûts des prestations fournies à l'étranger soient remboursés, trois
conditions devront désormais être remplies: la nécessité médicale (1),
compte tenu de la durée du séjour (2) et de la nature des prestations (3). En
cas de séjour temporaire dans un autre
Etat
de la CE / de l'AELE ou en Suisse, la personne assurée aura droit à
toutes les prestations qui sont nécessaires pour qu'elle puisse poursuivre son
séjour et ne doive pas rentrer chez elle uniquement pour se faire soigner
.
Exemples
Monsieur
A, assuré dans l'Etat CE 1, séjourne dans l'Etat CE 2 pour une durée de trois
semaines à des fins de vacances. Dans l'Etat CE 2, les prestations en cas de
maladie incluent entre autres les soins dentaires. Au cours de la deuxième
semaine de vacances, Monsieur A, au petit déjeuner, en mangeant un morceau de
pain, mord dans un petit caillou et il perd le grand plombage d'une molaire.
Comme Monsieur A a des douleurs, il va voir un dentiste. Celui-ci constate qu'une
obturation provisoire immédiate de la dent est nécessaire pour apaiser la
douleur et éviter une détérioration ultérieure de la dent. Il constate en outre
que la dent endommagée devrait être munie d'une couronne dans les trois ou
quatre mois pour être conservée durablement. Dans le cas d'espèce, les soins
provisoires doivent être fournis en vertu de l'entraide en matière de
prestations, mais non la pose d'une couronne. Celle-ci peut en effet être
ajournée sans problèmes à une date ultérieure à la fin des vacances dans l'Etat
CE 2.
Monsieur
B est également assuré dans l'Etat CE 1 et séjourne aussi dans l'Etat CE 2: il
lui arrive la même chose qu'à Monsieur A. Dans cet exemple, cela arrive durant
le deuxième mois d'un détachement limité à un an. Dans ce cas, la molaire peut,
selon l'entraide en matière de prestations, être munie d'une couronne à la
charge de l'institution d'assurance-maladie compétente, car les soins sont
nécessaires du point de vue médical durant le séjour de Monsieur B dans l'Etat
CE 2.
Il
continuera de ne pas y avoir de couverture lorsque la personne assurée se rend
dans un autre
Etat
de la CE / de l'AELE ou en Suisse pour
recevoir des soins médicaux
.
Lorsqu'elle s'y rend exclusivement à cette fin, les coûts de ces soins ne
seront pris en charge par l'institution d'assurance-maladie compétente que si
celle-ci a donné son accord en délivrant le formulaire E 112.
Pour
certains types de traitements continus vitaux nécessitant une infrastructure
spécifique, tels que la dialyse, il est essentiel pour les assurés que le
traitement soit disponible lors de leur séjour dans un autre
Etat
de la CE / de l'AELE ou en Suisse. Ces prestations feront l'objet d'une
convention préalable entre la personne assurée et l'institution dispensant le
traitement médical. Cette convention vise à garantir la disponibilité des soins
et à favoriser la liberté des assurés de séjourner temporairement dans un autre
Etat.
Répercussions
sur la Suisse
Les
personnes assurées en Suisse séjournant dans un
Etat
de la CE / de l'AELE auront également droit, à partir du 1
er
juin
2004, aux soins nécessaires du point de vue médical, compte tenu de la nature
des prestations et de la durée prévue de leur séjour
(elles n'y auront pas droit pour l'instant dans les
10 nouveaux
Etats
membres de la CE, comme nous vous l'avons indiqué dans notre lettre du 29 avril 2004). Les
assureurs-maladie
devront prendre en charge les frais de traitement dans le cadre de l'entraide
en matière de prestations. Par la présente, nous demandons aux
assureurs-maladie d'informer leurs assurés dès que possible de ces nouveaux
droits lors d'un séjour dans un
Etat
de la CE / de l'AELE. Grâce à une simplification de la procédure, les personnes assurées en
Suisse pourront désormais s'adresser directement au fournisseur de prestations
dans tous les
Etats
de la CE / de l'AELE au moyen du formulaire E
111, sans passer d'abord par l'institution d'assurance du lieu de séjour
."
(
le
evidenziature sono della redattrice
)
Dal canto suo, la dottrina (e meglio
Bettina Kahil-Wolff
e
Pierre-Yves Greber
, in Sécurité sociale:
aspects de droit national, international et européen, Ginevra, Basilea, Monaco,
Bruylant, Bruxelles, Parigi, 2006, pag. 330 n. 727 e segg.) ha sottolineato che:
"
(…)
une
personne assurée et les membres de sa famille qui séjournent dans un Etat
membre autre que l'Etat compétent bénéficient des prestations en nature
 >. Ces prestations sont fournies
par l'institution du lieu de séjour, selon la législation qu'elle applique,
mais à la charge de l'institution compétente (art. 19 al. 1 règlement
883/2004).
(…)
729.
En ce qui concerne le remboursement entre institutions, les règles de
coordination posent le principe selon lequel les prestations en nature qui sont
servies par un Etat membre (généralement l'institution du lieu de résidence ou
de séjour) pour le compte de l'institution d'un autre Etat membre (l'Etat dit
 >) donnent lieu à remboursement intégral, soit sur la
base de justificatifs des dépenses, soit sur la base de forfaits. Les Etats
membres peuvent en outre convenir d'autres modes de remboursement ou renoncer à
tout remboursement.".
In tale contesto merita di essere
segnalata la sentenza della Corte di Giustizia delle Comunità europee (CGCE)
nella causa
Keller
, C-145/03, Rec.
2005, I-00000, relativa ad un'assicurata tedesca che risiedeva in Spagna dove
era iscritta al regime previdenziale e che è stata ricoverata d'urgenza in un
ospedale germanico dove le è stato diagnosticato un tumore maligno del naso. In
quell'occasione i medici germanici hanno ritenuto che l'intervento chirurgico
del quale l'interessata aveva un bisogno vitale ed immediato poteva essere
praticato unicamente presso la clinica universitaria di Zurigo, sola in Europa
a trattare con comprovata efficacia scientifica la patologia della quale l'assicurata
era affetta. I medici di Colonia hanno pertanto fatto trasferire l'assicurata a
Zurigo dove ha subito un intervento chirurgico che l'assicuratore spagnolo non
voleva rimborsare.
La CGCE ha stabilito:
"
46 Garantendo agli assicurati rientranti nell'ambito
di applicazione della normativa di uno Stato membro – il cui stato di salute
renda immediatamente necessarie prestazioni mediche nel corso di un soggiorno
in un altro Stato membro, o che siano provvisti di un'autorizzazione dell'istituzione
competente a recarsi sul territorio di un altro Stato membro per ricevervi cure
appropriate al loro stato di salute – un accesso alle cure in quest'altro Stato
membro a condizioni altrettanto favorevoli quanto quelle di cui beneficiano gli
assicurati rientranti nell'ambito di applicazione della normativa di quest'ultimo
Stato, l'art. 22 del regolamento n. 1408/71 contribuisce a facilitare la libera
circolazione degli assicurati e, nella stessa misura, la prestazione di servizi
medici transfrontalieri tra gli Stati membri (v. sentenze 12 luglio 2001, causa
C-368/98, Vanbraekel e a., Racc. Pag. I-5363, punto 32, e 23 ottobre 2003, causa
C-56/01, Inizan, Racc. Pag. I-12403, punto 21).
47 Come
ha osservato il governo dei Paesi Bassi nelle sue osservazioni scritte, la
realizzazione dell'obiettivo perseguito dall'art. 22, n. 1, lett. a), punto i),
e lett. c), punto i), del regolamento n. 1408/71 postula una ripartizione di
responsabilità tra l'istituzione competente e l'istituzione dello Stato membro
di dimora.
48
Infatti, stando ai termini stessi dell'art. 22 del regolamento n. 1408/71, da
un lato, spetta all'istituzione competente decidere, nell'ipotesi considerata
al n. 1, lett. c), di tale articolo, in merito alla concessione dell'autorizzazione
volta a permettere all'assicurato di recarsi in un altro Stato membro a fini
medici, fissare, conformemente alla propria normativa nazionale, la durata di
erogazione delle prestazioni nello Stato membro di dimora e assumere il costo
di tali prestazioni. D'altro lato, spetta all'istituzione dello Stato membro di
dimora erogare tali prestazioni, secondo le disposizioni della normativa che
essa applica, come se l'assicurato fosse uno dei suoi iscritti.
49 In
tale
contesto, i formulari E 111 ed E 112 sono diretti ad assicurare all'istituzione
dello Stato membro di dimora e ai medici da essa autorizzati che il detentore
di tali formulari ha il diritto di ricevere in questo Stato membro, per il
periodo precisato nel formulario, cure il cui costo sarà assunto dall'istituzione
competente.
50
Risulta da tale regola di ripartizione delle responsabilità, correlata alle misure
comunitarie relative al reciproco riconoscimento dei diplomi, certificati ed
altri titoli degli operatori sanitari (v., in proposito, sentenze 28 aprile
1998, causa C-120/95, Decker, Racc. Pag. I-1831, punto 42, e causa C-158/96,
Kohll, Racc. Pag. I-1931, punti 47 e 48), che l'istituzione competente, allorché
rilasciando un formulario E 111 o E 112, autorizza uno dei suoi assicurati che
si trovi in una delle ipotesi previste dall'art. 22, n. 1 del regolamento n.
1408/71 a ricevere cure mediche al di fuori dello Stato membro competente, si
rimette ai medici autorizzati dall'istituzione dello Stato membro di dimora,
chiamati, nell'esercizio delle loro funzioni, a prendersi cura dell'interessato
in quest'ultimo Stato, ed è tenuta ad accettare e a riconoscere gli
accertamenti effettuati e le opzioni terapeutiche adottate da questi medici
come se provenissero da medici autorizzati che dovessero prodigare cure all'assicurato
nello Stato membro competente, fatta salva l'eventualità di comportamenti
abusivi (v., per analogia, nel contesto di accertamenti medici relativi all'incapacità
lavorativa di un assicurato effettuati dall'istituzione dello Stato membro di residenza
o di dimora conformemente all'art. 18 del regolamento 574/72, sentenza 2 maggio
1996, causa C-206/94, Paletta, Racc. Pag. I-2357, punti 24-28).
(….)
53
Tenuto conto di quanto precede, si deve rilevare che l'istituzione competente
la quale abbia acconsentito, rilasciando un formulario E 111 o E 112, a che uno dei suoi assicurati riceva cure mediche al di fuori dello Stato membro competente è
vincolata agli accertamenti relativi alla necessità di cure urgenti d'importanza
vitale, effettuati dai medici autorizzati dall'istituzione dello Stato membro
di dimora (v., in senso analogo nel contesto degli artt. 19 del regolamento n.
1408/71 e 18 del regolamento n. 574/72, sentenze 12 marzo 1987, causa 22/86,
Rindone, Racc. Pag. 1339, punti 9-14, e 3 giugno 1992, causa C-45/90, Paletta,
Racc. Pag. I-3423), punto 28).
(…)
57
Peraltro, non può sostenersi, come fanno le parti convenute nella causa principale,
che gli accertamenti svolti e le decisioni adottate in materia terapeutica dai
medici autorizzati dall'istituzione dello Stato membro di dimora debbano essere
approvate dall'istituzione competente. Una tesi del genere contravverrebbe
infatti alla regola di ripartizione delle responsabilità sottesa all'art. 22,
n. 1, lett. a), punto i), e lett. c), punto i), del regolamento 1408/71, nonché
al principio di reciproco riconoscimento delle competenze professionali dei
medici, e confliggerebbe con gli interessi del paziente bisognoso di cure
urgenti d'importanza vitale.
(…)
60
Tuttavia, qualora, nel corso del trattamento subito dall'interessato sul territorio
dello Stato membro in cui è stato autorizzato dall'istituzione competente a
recarsi a fini medici, emerga che la patologia diagnosticata all'interessato
necessita cure urgenti d'importanza vitale, che secondo i medici autorizzati
dall'istituzione del detto Stato membro, considerato lo stato delle conoscenze
mediche del momento, possono essere erogate soltanto in un istituto situato sul
territorio di uno Stato diverso da tale Stato membro, l'art. 22, n. 1, lett.
c), punto i), del regolamento 1408/71 dev'essere interpretato nel senso che il
diritto dell'assicurato alle prestazioni in natura erogate dall'istituzione
dello Stato membro di dimora include le cure dispensate in tale istituto, purché,
secondo la normativa applicata dalla detta istituzione, quest'ultima sia tenuta
ad erogare ai suoi iscritti le prestazioni in natura corrispondenti a tali cure.
(…)
64 Con
la seconda delle questioni sollevate, il giudice del rinvio domanda in sostanza
alla Corte di determinare i presupposti e le modalità di accollo delle spese
connesse a cure mediche ricevute in uno Stato terzo in circostanze come quelle
evocate al punto precedente.
65 In
proposito
occorre ricordare che, ai sensi dell'art. 22, n. 1, lett. i), del regolamento
n. 1408/71, l'assicurato che si trovi in una delle ipotesi considerate nello
stesso paragrafo, alle lettere a) e c), deve, in linea di principio, beneficiare,
per il periodo fissato dall'istituzione competente, delle prestazioni in natura
erogate, per conto della detta istituzione, dall'istituzione dello Stato membro
di dimora, secondo le disposizioni della legislazione che quest'ultima applica,
come se l'assicurato fosse ad essa iscritto (v. sentenze citate Vanbraekel e
a., punto 32, e Inizan, punto 20).
66 Il
diritto così conferito all'assicurato implica di conseguenza che le cure
praticate siano dapprima prese a carico dall'istituzione dello Stato membro di
dimora, secondo la legislazione che quest'ultima applica, con l'obbligo per l'istituzione
competente di rimborsare successivamente l'istituzione dello Stato membro di
dimora alle condizioni previste dall'art. 36 del regolamento n. 1408/71 (v. citate
sentenze Vanbraekel e a., punto 33, e Inizan, punti 20, 22 e 23).
67 Nel
caso in cui i medici autorizzati dall'istituzione dello Stato membro di dimora
abbiano optato, per ragioni di vitale urgenza e alla luce delle conoscenze
mediche del momento, per un trasferimento dell'assicurato in un istituto
ospedaliero situato sul territorio di uno Stato terzo, occorre interpretare l'art.
22, n. 1, lett. a), punto i), e lett. c), punto i), del regolamento 1408/71 nel
senso che esso implica che, nei limiti in cui l'istituzione dello Stato membro
di dimora non abbia alcuna ragione di dubitare seriamente della fondatezza di
tale decisione medica, le cure dispensate in quest'ultimo Stato siano prese a
carico della detta istituzione conformemente alla legislazione da essa applicata,
a condizioni identiche a quelle di cui si giovano gli assicurati rientranti in
tale legislazione. Ove si tratti di cure rientranti tra le prestazioni previste
dalla legislazione dello Stato membro competente, spetta poi all'istituzione
competente accollarsi l'onere delle prestazioni così erogate, rimborsando l'istituzione
dello Stato membro di dimora alle condizioni previste dall'art. 36 del
regolamento n. 1408/71.
68
Quanto all'argomento delle parti convenute nella causa principale, fondato
sulla necessità di mantenere il controllo delle spese previdenziali, occorre
rilevare che la circostanza che le cure mediche siano dispensate al di fuori
del territorio dello Stato membro di dimora non pone l'istituzione competente
in una situazione diversa da quella in cui si troverebbe se le medesime cure
avessero potuto essere fornite sul territorio di tale Stato membro, poiché la
legislazione applicabile e gli eventuali limiti di rimborso che ne discendono
sono, in entrambi i casi, quelli dello Stato membro di dimora (v., per analogia,
citate sentenze Decker, punti 38-40, e Kohll, punti 40-42).
69 Si
deve inoltre aggiungere che tanto l'efficacia pratica quanto la ratio delle
disposizioni comunitarie in esame impongono di ritenere che, qualora sia
dimostrato che l'interessato avrebbe avuto il diritto di ottenere l'accollo da
parte dell'istituzione dello Stato membro di dimora delle cure mediche ricevute
in uno Stato terzo (v., in proposito, punti 25 e 26 della presente vertenza), e
qualora le dette cure rientrino tra le prestazioni previste dalla legislazione
dello Stato membro competente, l'istituzione competente è tenuta a rimborsare
direttamente all'interessato o ai suoi aventi causa il costo di tali cure in modo
da garantire un livello di spesa a carico equivalente a quello di cui l'interessato
si sarebbe giovato se fossero state applicate le disposizioni dell'art. 22, n.
1, lett. a), punto i), e lett. c), punto i), del regolamento n. 1408/71 (v., in
tal senso, citate sentenze Vanbraekel e a., punto 34, e IKA, punto 61).
70 Alla
luce di quanto precede, la seconda questione sollevata dev'essere così risolta:
-
Nel caso in cui i medici
autorizzati dall'istituzione dello Stato membro di dimora abbiano optato, per
ragioni di vitale urgenza e alla luce delle conoscenze mediche del momento, per
il trasferimento dell'assicurato in un istituto ospedaliero situato sul
territorio di uno Stato terzo, l'art. 22, n. 1, lett. a), punto i), e lett. c),
punto i), del regolamento n. 1408/71 dev'essere interpretato nel senso che le
cure dispensate in quest'ultimo Stato devono essere prese a carico dall'istituzione
dello Stato membro di dimora conformemente alla legislazione applicata da quest'ultima
istituzione, a condizioni identiche a quelle di cui si giovano gli assicurati
rientranti in tale legislazione. Ove si tratti di cure rientranti tra le
prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro competente, spetta
poi all'istituzione di quest'ultimo Stato accollarsi l'onere delle prestazioni
così erogate, rimborsando l'istituzione dello Stato membro di dimora alle
condizioni previste dall'art. 36 del regolamento n. 1408/71.
-
Qualora le cure dispensate in un
istituto situato in uno Stato terzo non siano state prese a carico dall'istituzione
dello Stato membro di dimora, ma sia dimostrato che l'interessato aveva il
diritto di ottenere una tale presa a carico, e qualora le dette cure rientrino
tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro competente, l'istituzione
competente è tenuta a rimborsare direttamente all'interessato o ai suoi aventi
causa il costo di tali cure in modo da garantire un livello di presa a carico
equivalente a quello in cui l'interessato si sarebbe giovato se fossero state
applicate le disposizioni dell'art. 22, n. 1, del regolamento n.
1408/71.".
9.   Il
diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano applicabili
laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in materia di
prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n.
1408/71, non dovesse funzionare.
In concreto,
ratione
temporis
l'ALC ed il regolamento n. 1408/71 sono applicabili, poiché le
decisioni sono state emanate nel 2010 e nel 2011 e concernono eventi del 2009 (DTF
132 V 423 consid. 6.2; DTF 130 V 53 consid. 4.3; Pratique VSI 2004 pag. 209
consid. 3.2 [sentenza H 281/03 del 27 febbraio 2004]; SVR 2004 AHV n. 12 pag.
38 consid. 5 [sentenza H 37/03 del 5 febbraio 2004]; cfr. pure la sentenza
della CGCE del 7 febbraio 2002 nella causa C-28/00,
Kauer
, Racc. 2002, pag. I-1343, punto 45).
La presente vertenza
ricade anche
ratione materiae
nel campo di applicazione dell'ALC e del
regolamento n. 1408/71.
Quest'ultimo si
applica infatti a tutte le legislazioni relative ai settori di sicurezza sociale
riguardanti: a) le prestazioni di malattia e di maternità; b) le prestazioni d'invalidità,
comprese quelle dirette a conservare o migliorare la capacità di guadagno; c)
le prestazioni di vecchiaia; d) le prestazioni ai superstiti; e) le prestazioni
per infortunio sul lavoro e malattie professionali; f) gli assegni in caso di
morte; g) le prestazioni di disoccupazione; h) le prestazioni familiari (art. 4
n. 1).
Quanto all'applicazione
ratione personae
, il regolamento n. 1408/71, giusta il suo art. 2 n. 1,
si applica ai lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti, che sono o
sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e che sono
cittadini di uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi residenti nel
territorio di uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e ai loro
superstiti.
Nella misura in cui esiste un nesso
transfrontaliero, il tenore dell'art. 2 n. 1 del regolamento n. 1408/71 non
osta
all'applicabilità del medesimo a un cittadino svizzero
facente valere il diritto a prestazioni dell'ordinamento legale elvetico (cfr.
per analogia le sentenze della CGCE del 4 novembre 1997 nella causa C-20/96,
Snares
,
Racc. 1997, pag. I-6057, del 10 ottobre 1996 nelle cause C-245/94 e C-312/94,
Hoever
e
Zachow
, Racc. 1996, pag. I-4895). Per ammettere il necessario nesso
transfrontaliero occorre che persone, fatti o richieste presentino un
collegamento con un altro Stato membro. Possono essere elementi di collegamento
la cittadinanza, il luogo di lavoro o di residenza, il luogo dell'evento
scatenante l'obbligo di prestazione, una precedente attività sotto il regime
legale di un altro Stato membro ecc.
(
Eberhard
Eichenhofer
,
in:
Fuchs
, Kommentar zum
Europäischen Sozialrecht, 4a ed., Baden-Baden 2005, no. 14 all'art.
2
del regolamento n. 1408/71 [pag. 100]; DTF 132 V 423;
STF 9C_61/2007
del 25 febbraio 2008).
Il necessario elemento transfrontaliero è dato nella
fattispecie dal fatto che la ricorrente, di cittadinanza svizzera, è stata
ricoverata in un nosocomio di uno Stato membro dell'UE per fini curativi.
Vi sarebbe da esaminare a questo punto
se la ricorrente, che è beneficiaria di una rendita d'invalidità e di
prestazioni complementari, e per la quale gli atti all'inserto non permettono
di evidenziare dei periodi di attività lucrativa, possa essere considerata come
lavoratrice ai sensi del regolamento anche qualora in passato non dovesse avere
mai svolto una simile attività (lucrativa)
(DTF 132 V 423
consid. 6.4.2).
L'art. 1 lett. a del regolamento n.
1408/71 definisce i termini "lavoratore subordinato" e
"lavoratore autonomo".
Alla luce di tale definizione, sono
segnatamente considerati quali beneficiari del regolamento i lavoratori coperti
da assicurazione obbligatoria o facoltativa continuata presso un regime di
sicurezza sociale destinato ai lavoratori subordinati o autonomi (lett. a punto
i [
Pierre Rodière
, Droit social de
l'Union européenne, 2a ed., Parigi 2002, pag. 614, cifra marg. 646]).
Nell'ipotesi in cui i regimi di
sicurezza sociale si rivolgono non soltanto ai lavoratori subordinati o autonomi,
ma alla totalità della popolazione attiva o a tutti i residenti, come si avvera
per l'assicurazione per l'invalidità svizzera (art. 1b LAI in relazione con gli
art. 1a e 2 LAVS), l'applicabilità del regolamento presuppone che le modalità
di gestione o di finanziamento di tale regime permettano di identificare tale
persona quale lavoratore subordinato o autonomo (lett. a punto ii [
Rodière
, op. cit., ibidem]). È quanto
avviene per il sistema AVS/AI svizzero che prevede modalità diverse
e permette di identificare e distinguere i lavoratori dipendenti e gli
indipendenti dalle persone senza attività lucrativa (art. 2 e 3 LAI, art. 3
segg. LAVS)
(DTF 132 V 423 consid. 6.4.3).
La CGCE ha stabilito
che la nozione di lavoratore dev'essere definita secondo criteri oggettivi che
caratterizzano il rapporto di lavoro in considerazione dei diritti e degli
obblighi delle persone interessate, la caratteristica essenziale di tale
rapporto consistendo nel fatto che una persona svolge, durante un certo tempo,
in favore di un'altra persona e sotto la direzione di quest'ultima, delle
prestazioni in cambio delle quali percepisce una rimunerazione (sentenza del 30
gennaio 1997 nella causa C-340/94,
de
Jaeck
,
Racc. 1997, pag. I-461, punto 26, e del 27 giugno 1996 nella causa C107/94,
Asscher
, Racc. 1996, pag. I-3089,
punto 25). Per "attività subordinata" e "attività autonoma"
si devono intendere le attività lavorative che sono considerate tali ai sensi
della normativa previdenziale dello Stato membro nel cui territorio le dette
attività vengono svolte (sentenza della CGCE del 30 gennaio 1997 nella causa
C-340/94,
de
Jaeck
, Racc.
1997, pag. I-461, punto 34;
Rodière
,
op. cit., pag. 615, cifra marg. 646).
Sono più in generale
da considerare come lavoratori tutti coloro che, in quanto tali (cfr.
DTF 131 V 395
consid.
3.2), indipendentemente dalla loro denominazione e dall'esercizio (attuale) di un'attività
professionale, possiedono la qualità di assicurati ai sensi della legislazione
di sicurezza sociale di uno o più Stati membri (in particolare le sentenze
della CGCE del 10 marzo 1992 nella causa C-215/90,
Twomey
, Racc. 1992, pag. I-1823, punto 13, e del 31
maggio 1979 nella causa 182/78,
Pierik
,
Racc. 1979, pag. 1977, punto 4; cfr. pure
Kessler/Lhernould
,
Code annoté européen de la protection sociale, 3a ed., Parigi 2005, pag. 59
segg.; DTF 132 V 423 c. 6.4.4).
Da
quanto precede, si deve concludere che poiché dagli atti a disposizione non è
dato a sapere se in passato la ricorrente, attualmente beneficiaria di una
rendita d'invalidità e non attiva professionalmente, abbia svolto attività
lucrativa, la stessa non può essere qui considerata dal TCA con la necessaria certezza
quale lavoratrice (subordinata o autonoma) ai sensi dell'art. 2 del regolamento
n. 1408/71 (DTF 132 V 423 c. 6.4.5).
Se l'insorgente possa altrimenti
rientrare nel campo di applicazione personale del predetto regolamento in
qualità di familiare di un tale lavoratore (sul concetto cfr. ad esempio
Eichenhofer
, op. cit., no. 26 seg. all'art.
1 del regolamento n. 1408/71 [pag. 88
seg.];
Rodière
, op. cit., pag. 617, cifra 649)
non è chiaro alla luce degli atti all'inserto: l'assicurata è divorziata e,
peraltro, del marito non si sa alcunché, così pure sulla situazione abitativa e
professionale di eventuali figli (
DTF 132 V 423 c. 6.4.6
).
Ad ogni modo, questa questione può
essere qui lasciata insoluta, in quanto in ogni caso - per questo ed anche per
altri motivi, come si vedrà in seguito - gli atti vanno rinviati alla Cassa
malati per esperire ulteriori necessari accertamenti.
In particolare, per stabilire se alla
ricorrente siano applicabili l'ALC ed i regolamenti n. 1408/71 e n. 574/72
anche dal profilo del campo d'applicazione personale, l'assicuratore malattia dovrà
chiarire se la ricorrente possa essere definita quale lavoratrice secondo la
legislazione comunitaria e le relative considerazioni giurisprudenziali appena
esposte.
In tale evenienza, in
linea di massima - riservato però il considerando 12 - non troverà (più) applicazione
l'art. 36 cpv. 2 OAMal poiché, in tal caso, l'assicurato che soggiorna in un
Paese dell'UE ha di principio diritto a tutte le prestazioni in natura che sono
necessarie dal punto di vista medico, tenuto conto della natura delle prestazioni
e della durata prevista del soggiorno, indipendentemente dalla circostanza che
l'interessato si trovi all'estero per vacanza o per lavoro.
Inoltre, non vi è ormai più alcuna differenza tra le cure
immediatamente
necessarie e le cure
solo
necessarie e neppure l'obbligo di tornare in
Patria laddove possibile. L'obbligo prestativo della Cassa, in ambito LAMal, è
dovuto anche in assenza di una vera situazione di urgenza come definita dall'art.
36 cpv. 2 OAMal, essendo
sufficiente
che l'intervento sia medicalmente
necessario per potere continuare il soggiorno all'estero.
10.   Fermo
restando l'eventuale applicazione in concreto dell'ALC e dei predetti regolamenti
(CEE) secondo i principi appena evidenziati, il Tribunale esamina comunque in
questa sede la censura secondo cui l'intervento subìto dall'assicurata all'estero
sia stato dovuto ad un'urgenza giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal. In effetti,
qualora si ammettesse una situazione d'urgenza, implicitamente sarebbero pure
dati i presupposti per riconoscere una situazione di necessità medica; per
contro, la necessità di una cura non comporta forzatamente che la stessa sia
anche immediatamente necessaria, nel senso di urgente.
Nel caso in esame, la
ricorrente ha affermato, e la Cassa malati ha invece negato tale situazione,
che mentre faceva visita ai parenti a __________, v'è stato un peggioramento improvviso
delle sue condizioni di salute, con conseguente ricovero presso __________ di __________
il 25 novembre 2009 ed intervento chirurgico il giorno successivo. La degenza è
poi perdurata fino al 5 dicembre 2009.
Va quindi esaminato se
questo ricovero di 11 giorni sia stato dovuto ad un'urgenza medica.
11.   Secondo
questo Tribunale, la condizione dell'urgenza (secondo l'art. 36 cpv. 2 OAMal) del
ricovero dell'assicurata dal 25 novembre al 5 dicembre 2009 (doc. A13) in __________
presso __________ deve essere esclusa. Ciò si ripercuote quindi sia sulla
fattura del 20 novembre 2009 (doc. A13) concernente la prima visita estera
specialistica, sia sulle ulteriori fatture relative al citato ricovero (doc.
A13) di cui è chiesto il rimborso.
Innanzitutto l'insorgente,
che contesta in parte i fatti riportati nella decisione formale, da cui emerge
che ella ha affermato di essersi recata a __________ per fare visita ai parenti
e dare loro notizia della diagnosi infausta appresa la settimana precedente durante
il ricovero all'Ospedale __________ di __________ e di avere avuto in __________
un improvviso peggioramento del suo stato di salute tanto da essere ricoverata
al predetto __________, non fa però valere di avere programmato un soggiorno
all'estero per vacanze o per lavoro su più giorni o settimane e che l'intervento
era medicalmente (immediatamente) necessario per potere continuare la
permanenza in __________.
Pertanto, nulla le impediva di ritornare in Svizzera per effettuare
l'intervento di lobectomia superiore destra con broncoscopia esplorativa e
dunque il rientro nel nostro Paese era appropriato.
Il TCA rileva ancora
che tra la visita specialistica del 20 novembre 2009 (doc. 16) avvenuta con
scelta del medico (prof. __________) presso la __________ dell'__________ di __________,
fatturata (€ 279,83) e pagata lo stesso giorno (doc. A13), ed il ricovero
presso la predetta struttura il 25 novembre 2009 - con intervento l'indomani -,
sono passati cinque giorni, nel corso dei quali dagli atti non emerge che l'interessata
sia stata degente in ospedale e quindi sia stata impossibilitata a tornare al
proprio domicilio per sottoporsi alle cure (intervento chirurgico) suggerite
dallo specialista __________.
Inoltre, nel
certificato del prof. __________ non è descritto uno stato che avrebbe compromesso
le condizioni di salute, e perfino la durata di vita dell'assicurata in caso di
non intervento immediato.
In merito al predetto
referto del 20 novembre 2009, il Tribunale rileva che lo stesso non si è
espresso neppure riguardo al grado di urgenza con cui tale visita è avvenuta
rispettivamente non è indicata un'anamnesi dell'assicurata che comprovi un asserito
improvviso peggioramento (s)oggettivo durante il suo soggiorno a __________, tanto
meno le sono stati prescritti e/o somministrati dei farmaci o prestate delle
cure per fare fronte a questa situazione.
Per giunta, non è
chiaro se lo specialista estero abbia eseguito quel giorno una TAC, dato che
degli esami effettuati in Svizzera non era disponibile, in quel momento, alcun
referto. Il summenzionato certificato indica soltanto che la TAC - eseguita in __________
o in Svizzera - ha messo in evidenza l'infiltrazione dell'arteria succlavia
della VCS, non delle adenopatie mediastiniche, la compressione dell'asse
venoso, l'infiltrazione della pleura parietale.
Sulla scorta di questi
dati, il chirurgo __________ ha stilato un programma: "
grossolana lesione
apicale destra con sospetta infiltrazione  di parete  posteriore,  non
adenopatie no localizzazioni
extratoraciche. In
considerazione delle dimensioni della lesione, e dell'istologia ritengo poco
probabile la possibilità di una risposta significativa ad un trattamento CT +/-
RT. Personalmente ritengo la neoplasia operabile in modo radicale, consiglio
intervento chirurgico con doppio accesso cervicale e toracico, e successivamente
una terapia adiuvante CT/RT.
".
Stanti queste
indicazioni, costituenti un secondo parere medico sulle sue condizioni di
salute, l'insorgente avrebbe potuto rientrare in Svizzera per sottoporsi a
queste cure, mentre ha preferito farsi ricoverare il 25 novembre 2009 presso il
nosocomio __________ e farsi operare dal già conosciuto prof. __________,
direttore della __________ dell'__________.
Tutto ben considerato,
dunque, non sono date le condizioni per ammettere un'urgenza nell'intervento di
lobectomia superiore e quindi i relativi costi sorti all'estero non possono
essere assunti dalla Cassa malati resistente in virtù dell'art. 36 cpv. 2 OAMal.
12.   Come
già indicato, alla luce della documentazione (medica) a disposizione emerge che
le parti si sono focalizzate sul concetto di urgenza, allorché in applicazione
dell'ALC, ed in particolare dell'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71, è
sufficiente che vi sia
semplicemente
una necessità medica (anche se non
immediata) di intervenire per permettere all'assicurato di continuare il suo
soggiorno all'estero. Una necessità medica immediata non è (più) richiesta.
Ora, pur potendo
escludere, per i motivi evocati, che nel caso di specie vi sia stata un'urgenza,
dagli atti emerge però una divergenza tra il medico che ha curato l'insorgente
in __________ e ha rilevato la necessità - vista la scarsa probabilità di una
risposta significativa ad un trattamento di chemio- e radioterapia e la
possibilità concreta - di operare in modo radicale consigliando un intervento chirurgico
con doppio accesso cervicale e toracico (doc. 16), e il medico fiduciario della
Cassa che ha espresso perplessità che l'intervento chirurgico sia stato
eseguito in urgenza (doc. 23), visto poi che i fatti lasciano intendere
tutt'altro (doc. 25: nel documento di dimissione dall'ospedale __________ non è
fatta menzione di un caso d'urgenza e perfino i numerosi esami pre-operatori
eseguiti sull'assicurata testimoniano che non si poteva trattare di un'urgenza
medica, oltretutto visto che dalla dimissione dall'Ospedale di __________ all'intervento
sono passate 2 settimane).
Poiché l'assicuratore -
e così pure la ricorrente - non ha verificato l'applicabilità dell'ALC e non ha
di conseguenza esaminato se la cura all'estero era “
solo
” necessaria,
per garantire alle parti il doppio grado di giudizio, l'incarto deve essere
rinviato alla Cassa malati, affinché essa interpelli un altro medico e, dopo
avergli sottoposto l'intera documentazione ed avere riassunto l'intera
fattispecie, stabilisca se l'intervento subìto a __________ era
necessario
per la continuazione del soggiorno all'estero.
Il rinvio si
giustifica ancora di più alla luce della sentenza 9C_182/2009 del 2 marzo 2010,
dove l'Alta Corte ha rimproverato a questo Tribunale di aver motivato la propria
pronunzia con un'argomentazione che, pur fondandosi su documentazione prodotta
dalle parti, non figurava nella decisione impugnata e non era stata anticipata
alle parti. Inoltre, all'assicuratore estero interessato non era stata data la
possibilità di esprimersi.
Spetta dunque all'assicuratore
effettuare tutti gli accertamenti atti a stabilire se le condizioni previste
dalle norme dell'ALC e del regolamento n. 1408/71, sull'obbligo prestativo
degli assicuratori in caso di ricovero all'estero, non applicate con la decisione
impugnata, siano adempiute nel caso di specie.
13.   Ma
vi è di più. Il rinvio degli atti alla Cassa malati si impone anche perché essa
dovrà verificare la natura del fornitore di prestazioni e conseguentemente il
sistema di fatturazione di quest'ultimo nel caso concreto. In effetti, a
dipendenza del tipo di struttura in cui è stata degente la ricorrente, è
condizionata anche l'applicazione dell'ALC rispettivamente dell'art. 36 cpv. 2
OAMal.
In effetti, il Tribunale
federale ha ben chiarito questa dinamica in una recente sentenza (9C_562/2010
del 29 aprile 2011) concernente un caso ticinese, dove ha esposto le ipotesi e
le relative conseguenze in cui una degenza avvenga all'estero in una struttura
privata convenzionata oppure non convenzionata con il sistema sociale di
copertura sanitaria di quel Paese estero:
"
(…)
5.
5.1 Come
osserva pertinentemente l'UFAS, il diritto nazionale è applicabile nella misura
in cui non intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale
in materia di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36
cpv. 5 OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria
copertura medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa
garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o
del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia
o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza
sociale del paziente (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung,
in: Ulrich Meyer, [editore], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV,
Soziale Sicherheit [SBVR], 2a ed., no. 488 pag. 564). L'art. 22 n. 1 lett. a
regolamento n. 1408/71 disciplina l'assistenza reciproca in materia di
prestazioni in natura nel caso di persone che dimorano in uno Stato membro
diverso da quello competente. L'esistenza dell'evento assicurato malattia non
si determina in base alla regolamentazione dello Stato competente (sul concetto
v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello Stato che presta
l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che l'istituzione che
presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo compito di
applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro concessione -
come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato (sentenza
9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3) - avviene nelle forme e secondo le
disposizioni dell'istituzione che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita
all'estero è dunque irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione
obbligatoria in Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni
dev'essere assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato
competente (Eugster, op. cit., no. 495 - 498 pag. 566).
5.2 Il
diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece
applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in
materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a regolamento
n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare se la
persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non ammesso ad
esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria (Eugster,
op. cit., no. 504 pag. 569). Come indica correttamente l'UFAS e per quanto
esposto al considerando precedente, le prestazioni in natura sono infatti
erogate secondo le disposizioni legali, il catalogo delle prestazioni e le
tariffe (sociali) dello Stato di dimora e sono a carico dell'istituzione competente.
Ora, il fatto che si applichino le tariffe legali del luogo di dimora implica
ugualmente che il fornitore di prestazioni estero debba fornire le prestazioni
nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il fornitore di
prestazioni estero è un operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione
malattie legale italiana, come sembrerebbe ritenere il Tribunale cantonale con
riferimento alla Casa di cura X.________., esso è libero in questo caso di
applicare le proprie tariffe di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è
più spazio per un'assistenza reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento
n. 1408/71 e ritorna applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il
che significa che un rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia
svizzero può intervenire solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal
(Eugster, op. cit., no. 539 pag. 577).
5.3
Posto quanto sopra, se confermata - come sembrerebbe - la natura privata non
convenzionata della Casa di cura X.________., resterebbe da accertare il
sistema di fatturazione di quest'ultima nel caso di specie. Dovesse risultare
che la Casa di cura ha effettivamente fatturato le proprie prestazioni secondo
tariffe private e al di fuori del sistema sociale (italiano) di copertura
sanitaria, la richiesta di rimborso andrà trattata unicamente alle condizioni
ed entro i limiti posti dall'art. 36 OAMal (cfr. a tal proposito SVR 2010 KV n.
18 pag. 70 [9C_35/2010] consid. 3 - 5). Se per contro dovesse risultare che la
struttura in questione ha fornito le proprie prestazioni nell'ambito di tale sistema,
la domanda di rimborso soggiacerà alle disposizioni sull'assistenza reciproca
internazionale in materia di prestazioni (art. 22 n. 1 lett. a regolamento
1408/71 e art. 34 regolamento di applicazione 574/72) e l'assicuratore
ricorrente dovrà effettivamente stabilire - come disposto dalla Corte cantonale
- se l'intervento eseguito a Y._________ era necessario dal punto di vista
medico per la continuazione del soggiorno all'estero (le cui modalità, vista la
vicinanza al luogo di residenza abituale, andrebbero comunque meglio chiarite)
e per quindi impedire che l'assicurato fosse costretto a rientrare anzitempo in
Svizzera (cfr. la decisione n. 194 del 17 dicembre 2003 della Commissione
amministrativa delle Comunità europee per la sicurezza sociale dei lavoratori
migranti concernente l'applicazione uniforma dell'art. 22 n. 1 lettere a e i:
GU 2004 L 104 pag. 127 seg.). Ne discende che, pur dovendo confermare il rinvio
degli atti all'assicuratore ricorrente, i termini di questo rinvio vanno in
parte precisati e modificati. In questa misura il giudizio cantonale è
modificato e il ricorso - seppur con una argomentazione alquanto diversa da
quella utilizzata dalla Cassa ricorrente - accolto." (…)
In virtù di quanto
precede, dunque, la decisione va annullata e gli atti rinviati alla Cassa
malati affinché provveda con i suoi incombenti come esposto (cfr., a proposito
del rinvio alla Cassa per nuovi accertamenti: TCA del 28 novembre 2005, inc.
38.2005.62 e rinvii alle sentenze del 12 aprile 2005, C 179/03 e sentenza dell'11 ottobre 2005, C 184/05, per quel che concerne l'obbligo, per
l'amministrazione, di effettuare adeguati accertamenti durante la procedura di
opposizione). Di conseguenza, il ricorso dell'assicurata deve essere accolto, sebbene
per motivazioni diverse da quelle da essa sollevate.
14.   In
queste circostanze, in virtù del principio dell'apprezzamento delle prove, non
si giustifica di dare seguito alla richiesta della ricorrente di ordinare una perizia
medica volta a stabilire se i trattamenti medici ricevuti, quale l'intervento
chirurgico di toracectomia della I, II, III, IV e V costa archi posteriori,
lobectomia superiore destra, ricostruzione con protesi di
marlex-metilmetacrilato e sezione delle radici C8-D1 del plesso brachiale, le erano
stati proposti anche presso le strutture ospedaliere del Cantone Ticino (doc. I
pag. 13). Alla stessa stregua, il Tribunale ritiene qui superfluo pure verificare
se l'intervento chirurgico effettuato in __________ abbia comportato per
l'assicurata dei vantaggi nettamente superiori rispetto alla cura palliativa
che era stata proposta in Svizzera (doc. I pag. 13).
15.   Contestualmente
al ricorso, l'assicurata
ha chiesto di essere posta al
beneficio
dell
'
assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio
(doc. I pag. 5).
L'
insorgente, vincente in
causa, rappresentata da un legale, ha di principio diritto a ripetibili (art.
61 lett. g LPGA).
Secondo
la costante giurisprudenza dell
'
allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale
federale), l
'
assegnazione di ripetibili alla parte vincente in
causa rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito
patrocinio (DTF 124 V 309, STF I 748/06 del 2 novembre 2007;
STFA U 164/02 del 9 aprile 2003).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi delle
considerazioni formulate in sede di motivazione.
§   Di
conseguenza: la decisione impugnata è annullata e gli atti vanno rinviati alla
Cassa malati affinché, esperiti i necessari accertamenti, si pronunci nuovamente
sul diritto al rimborso delle cure mediche ricevute all'estero dalla ricorrente
sulla scorta delle motivazioni esposte.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà alla
ricorrente Fr. 1'500.00 a titolo di ripetibili (se dovuta IVA inclusa), ciò che
rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria e di gratuito patrocinio.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti