ti_gerichte · 36.2004.158 · 2005-05-30 · it
obbligo di rimborso da parte dell'assicuratore malattia dei costi per le cure termali,prescritte dal medico curante e precedute da trattamento ambulatoriale intenso e appropriato,di cui ha beneficiato l'assicurato in base alle assicurazioni complementari da lui sottoscritte

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.05.2005 36.2004.158
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.05.2005 36.2004.158
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.05.2005 36.2004.158

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.158
cr
/sc
Lugano
30 maggio
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Cinzia Raffa
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 16 novembre
2004 interposta da
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   AT
1 è assicurato contro le malattie presso la Cassa malati CV 1. Egli ha
stipulato, oltre all'assicurazione sociale obbligatoria secondo la LAMal, anche
le assicurazioni complementari __________ (cfr. doc. III).
B.   Il
signor AT 1 è affetto da sindrome panvertebrale, gonartrosi bilaterale, artrosi
del polso destro oltre che a problemi alla spalla destra (doc. D2) che hanno
imposto - agli inizi del 2005 - un intervento presso il dott. __________ (per
ovviare all'attrito sottoacromiale (v. doc. XXVI). Con certificato del 18
maggio 2004 il dottor __________ ha prescritto all’assicurato una cura termale
ad __________. Secondo il medico curante la cura è indicata, in quanto con i
soli trattamenti fisioterapici ambulatoriali e con i medicamenti la sintomatologia
stenta a regredire (cfr. doc. A2). La cura è stata svolta dal 5 al 13 giugno
2004.
Con
scritto 3 giugno 2004 CV 1 ha informato l’assicurato circa la necessità di
esperire alcuni accertamenti prima di prendere una decisione in merito
all’assunzione dei costi richiesta (cfr. doc. A3).
C.   Dopo
aver acquisito ulteriori informazioni dal dottor __________, CV 1, con scritto
del 5 agosto 2004, ha comunicato all’assicurato che il proprio medico
fiduciario non ha ritenuto adempiuta la condizione relativa all’indicazione
medica per un soggiorno di cura, precisando di riconoscere le seguenti
prestazioni:
"
(...)
Dalla __________:
previa deduzione della partecipazione ai
costi - le spese delle cure mediche dispensate durante il soggiorno e calcolate
in base alle tariffe vigenti, a condizione che si tratti di cure mediche
riconosciute.
Le prestazioni summenzionate vengono assunte a titolo facoltativo.
Dall'__________:
Secondo la __________ delle nostre
condizioni complementari, le prestazioni dell'__________ vengono corrisposte in
Svizzera e nei territori di frontiera (fino a 100 km dalla frontiera svizzera).
Tale condizione non è adempiuta nel caso di __________. Per questo motivo non
possiamo corrisponderle alcune prestazioni da questo ramo assicurativo.
A tempo debito potrà inviare le fatture dettagliate dei trattamenti
all'indirizzo indicato in basso, facendo riferimento alla presente
lettera." (Doc. A5)
D.   In
data 6 agosto 2004 l’assicurato ha contestato la presa di posizione di CV 1,
sottolineando di avere effettuato la cura termale in discussione su
prescrizione medica, per motivi seri di salute. Egli ha in particolare rilevato
di sottoporsi regolarmente e
sempre su prescrizione
medica a
delle sedute terapeutiche a __________, che purtroppo non hanno dato
il miglioramento auspicato, motivo per il quale il suo medico curante gli ha
prescritto una cura termale intensiva in uno stabilimento specializzato, ad __________,
dove l'assicurato effettua dei trattamenti dai quali trae grande beneficio per
un certo lasso di tempo (cfr. doc. A6).
E.   Con
scritto del 17 agosto 2004 l’assicuratore malattia ha informato l’assicurato
che, dopo riesame della documentazione da parte del medico fiduciario, il quale
ha confermato che non vi sono nuove evidenze mediche tali da giustificare una
necessità di cura, viene riconfermata la valutazione del 5 agosto 2004 (cfr.
doc. A7).
Il
17 settembre 2004 l’assicurato ha nuovamente contestato la posizione
dell’assicuratore malattia, inviando a CV 1, a conferma delle proprie pretese, un
ulteriore certificato medico, redatto dal dottor __________, medico ortopedico,
che conferma la necessità di cura già indicata dal dottor __________ (cfr. doc.
A8). Il 16 settembre 2004 CV 1, esaminata nuovamente la situazione, ha
confermato il rifiuto di riconoscere le prestazioni relative al soggiorno di
cura (cfr. doc. A10). Successivamente, CV 1 ha proceduto ad una terza
riconsiderazione della situazione dell’assicurato, giungendo alla medesima
conclusione, come comunicato con scritto dell’11 ottobre 2004 (cfr. doc. A12).
F.   Con
petizione del 16 novembre 2004 l’assicurato ha chiesto al TCA che CV 1 sia
obbligata a c
oprire l'integralità dei costi della cura
termale
ad __________, adducendo le seguenti motivazioni:
"
(...)
Da alcuni anni mi reco regolarmente ad __________ per le cure in
questione.
Anche quest'anno, inviando i certificati medici necessari, ho chiesto
l'assunzione alla CV 1 delle spese relative al soggiorno e alle cure termali e
fisioterapiche ad __________ sulla base della copertura complementare.
La Cassa ha assunto solo le spese per cure ambulatoriali e meglio come
indicato al doc. A5 qui allegato.
Poiché rispetto all'anno precedente non è cambiata nè la mia
situazione fisica nè la mia copertura assicurativa, non riesco a capire il rifiuto
della Cassa.
Ho già scritto più volte alla Cassa malati reclamando e spiegando la
situazione con tanto di certificati medici (vedi documentazione allegata da A/1
a A/11).
La cassa non ha cambiato posizione.
Tutto ciò premesso, sulla base della documentazione allegata, chiedo
che la cassa sia obbligata a pagarmi interamente le spese
della degenza ad __________
(soggiorno in albergo per circa fr. 800.--, i cui giustificativi sono già
in possesso della cassa).
I problemi al ginocchio destro, polso destro e spalla destra (insieme
coi gravi dolori lombari) non sono certo migliorati: in gennaio dovrò subire un
intervento chirurgico alla spalla da parte del prof. __________ della __________.
Tali cure mi saranno ancora più necessarie nei prossimi anni." (Doc. I)
Con
risposta datata 6 dicembre 2004 l’assicuratore malattia ha proposto di
respingere la petizione, con motivazioni di cui si dirà se necessario in
seguito.
G.   In
data 10 dicembre 2004 l’assicurato ha rilevato che, negli anni precedenti, le
spese per cure balneari ad __________ gli erano sempre state rimborsate
dall’assicuratore malattia (cfr. doc. V) e con scritto del 10 gennaio 2005 ha
ribadito la necessità delle cure ad __________, località nella quale egli si
reca regolarmente da anni, su prescrizione del suo medico curante (cfr. doc.
IX).
Il
14 febbraio 2005 l’assicurato ha comunicato al TCA di avere subito alla fine
del mese di gennaio 2005 un intervento chirurgico presso la __________ di __________,
effettuato dal dottor __________ (cfr. doc. XI) ed il 14 marzo 2005 ha
trasmesso al TCA la documentazione medica attestante l’esistenza, da anni, di
vari problemi di salute, ribadendo il suo diritto ad ottenere da CV 1 il
pagamento di fr. 800 quale partecipazione alle spese per le cure termali effettuate
ad __________ (cfr. doc. XVII).
H.   Pendente
causa questa Corte ha sottoposto alcuni quesiti al dottor __________ (cfr. doc.
XIX) e alla convenuta (cfr. doc. XX). CV 1 ha fornito le proprie risposte al
TCA in data 14 aprile 2005 (cfr. doc. XXI), trasmesse all'assicurato (cfr. doc.
XXII), il quale ha potuto esprimersi in merito (cfr. doc. XXIII). Il dottor __________
ha risposto ai quesiti del TCA con scritto del 25 aprile 2005 (cfr. doc. XXVI).
Le dichiarazioni del medico sono state trasmesse alle parti per le osservazioni
(cfr. doc. XXVII). In data 3 maggio 2005 l’assicuratore malattia ha prodotto al
Tribunale la presa di posizione del suo medico fiduciario, dottor __________,
in merito alle risposte fornite dal dottor __________ (cfr. doc. XXVIII).
L'assicurato
è rimasto silente.
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni.
Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La
LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in
particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996), per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove. Recentemente l’Assemblea federale ha
approvato la nuova legge federale sulla sorveglianza delle imprese
d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui art. 85 ha tenore simile
all’art. 47 LSA attuale. Il termine di referendum è scaduto il 7 aprile 2005. In
ambito cantonale la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative
alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al
TCA.
In
concreto la causa concerne il contratto relativo a prestazioni complementari
all’assicurazione obbligatoria voluta con la LAMal, dette coperture sono rette
dalla LCA. Il TCA è pertanto competente a decidere nel merito della vertenza.
L
'assicurato
è vincolato a CV 1 da un contratto di assicurazione sottoposto alla LCA e che
si fonda sulle Condizioni generali d'assicurazione (di seguito: CGA) del 2002 e
sulle Condizioni particolari dell’__________ edizione 2002 (cfr. doc. 21 e doc.
22).
In queste circostanze, trattandosi di
prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue
Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito
nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono
autorizzati ad emanare decisioni - questo TCA è competente a statuire sulla
petizione presentata dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
nel
merito
2.   Oggetto
del contendere è l'obbligo di rimborso da parte di CV 1 dei costi per le cure
termali di cui ha beneficiato l’assicurato ad __________ dal 5 al 13 giugno
2004, in base alle assicurazioni complementari da lui sottoscritte.
Per
il medico fiduciario di CV 1 al signor AT 1 sarebbe stato possibile attuare dei
provvedimenti di cura come massaggi, fanghi e ultrasuoni nel contesto di una
fisioterapia intensa presso il domicilio dell’assicurato, combinati se del caso
con sedute occasionali di nuoto in acqua termale, ad esempio a __________.
3.   Per
interpretare i contratti d'assicurazione vanno applicate le regole generali
d'interpretazione del diritto privato (per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA
XIX n. 55). In particolare, è necessario fondarsi sulle regole generali
derivanti dall'art.
18 CO (DTF 127 III 444 consid. 1b;
STF in RUA XVI n. 22).
L'interpretazione delle CGA
prestampate avviene secondo gli stessi principi che valgono pure per
l'interpretazione di un contratto (DTF 126 III 388 consid. 9d; DTF 122 III 118,
JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). Tuttavia, per
l'interpretazione delle CGA va tenuto conto del loro valore normativo: poiché
esse sono applicabili a tutte le persone assicurate per un medesimo rischio,
devono essere interpretate in modo uniforme e non in funzione di quello che ha
capito questo o quell'interessato (TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in: CARRÉ, Loi
fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 73 ad art. 1 LCA).
Spetta all'assicuratore provare che i termini di una clausola limitativa delle
CGA, di cui si prevale, devono essere compresi nel senso che esso attribuisce
loro (STF in RUA XIX n. 55).
Pure
la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico
dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op. cit.,
pag. 248 ad art. 33 LCA). L'onere della prova può comunque essere attribuito
all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138/334/352
citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). Come qualsiasi altro, un
contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e
concorde volontà delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT
1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253). Se la reale e
concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla
loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e la
teoria dell'affidamento (DTF 129 III 118 consid.
2.5;
DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid.
1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances privées, Editions de
la société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e considerare tutte
le circostanze che hanno portato alla conclusione
del
contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b) aa; DTF 127 III 444 consid. 1b;
DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 III 16 consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992
I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).
Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, ai termini
utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT
1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in: CARRON, La loi fédérale sur
le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209 pag. 72), al senso che
l'assicuratore si aspetta che gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari
prestampati (DTF 85 II 344, JdT 1960 I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I 360) piuttosto
che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II 318; DTF 44
II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti dell'assicurato
s'interpretano secondo il senso che generalmente hanno nel linguaggio comune
(DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 104 II 281,
JdT 1980 I 9), anche se hanno un senso giuridico più specifico (DTF 115 II 264,
JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al
rischio ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere
snaturata dal suo reale senso al punto di designare una cosa completamente
diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno concordemente voluto dare ad
un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità
che giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ
1996 pag. 623). Di principio, dunque, le clausole dei contratti d'assicurazione
e le dichiarazioni di volontà delle parti devono essere interpretate in ogni
caso di specie, applicando le regole della buona fede e conformemente al
principio dell'affidamento che deriva dall'art.
2 cpv.
1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265
consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 122 III
118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727).
L’interpretazione
di una clausola contrattuale deve fondarsi pure sui motivi che hanno portato
alla conclusione del contratto e alla stipulazione della clausola di cui si
impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den Versicherungs
vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-463). Inoltre, le dichiarazioni di volontà
devono essere interpretate secondo il senso che il destinatario poteva e doveva
attribuire loro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in RUA XV n. 47 citate in:
CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA). Per determinare la volontà delle parti
non bisogna dimenticare che l'assicurato, a differenza dell'assicuratore, non
ha conoscenze specifiche in materia d'assicurazione (TD di Horgen in RUA III n.
49 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA). Il testo chiaro di una
clausola non esclude a priori un'interpretazione (DTF 127 III 44 consid. 1b).
Bisogna esaminare se ci sono dei motivi per ritenere che una clausola debba essere
compresa diversamente dal suo senso letterale (DTF 128 III 212 consid. 2b)bb).
Non vi sono comunque i presupposti per scostarsi dal senso letterale di un
testo adottato dalle parti quando non vi sono ragioni serie per ritenere che
esso non corrisponda alla loro volontà (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128
III 265 consid. 3a).
In
caso di dubbio in merito alla comprensione di una clausola contrattuale redatta
dall'assicuratore, ossia quando il senso e la portata della clausola
contrattuale non possono essere determinati con sicurezza dopo
un'interpretazione accurata ed obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2
cpv. 1 CC), per una stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si
deve ritenere quella che è più favorevole al beneficiario, a scapito
dell'assicuratore (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF
100 II 403, JdT 1976 I 254).
Si
tratta del principio
in dubio contra assicuratorem
, secondo cui, nel
dubbio, la clausola contrattuale va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta
(
in dubio contra stipulatorem o proferentem
), per cui l’assicuratore non
potrà prevalersene (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 122 III 118, JdT 1987 I
805; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268 segg.,
JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-versicherungsrecht, Berna 1995,
pag. 145; KRAMER/ SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109 pag.
142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247
e seg.). Questo principio si applica sia per l'interpretazione di una polizza
che delle CGA (OG LU in RUA XIV n. 37 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 75 ad
art. 1 LCA). Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al
principio
in dubio contra stipulatorem
- che è applicabile solo in caso
di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del
diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1992 623 seg.). A titolo abbondanziale va
osservato ancora che, secondo la giurisprudenza, le clausole limitative della copertura
(clausole d’esclusione) devono essere interpretate restrittivamente e non in
modo esteso (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate
in: CARRON, op. cit., n. 209 pag. 72 e n. 221 pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr.
sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612
citate in: CARRON, op. cit., n. 282 pag. 97; MAURER, op. cit., pag. 247).
Esse
possono però essere redatte in termini generali, senza che sia necessario
enumerare i casi d'esclusione, a condizione che la categoria degli avvenimenti
esclusi sia descritta in modo sufficientemente preciso e non equivoco al fine
che non sussista alcun dubbio sull'estensione del rischio assicurato, tenendo
conto del contesto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128).
Visto
dunque quanto precede, l’interpretazione di una clausola - ovvero la sua
valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché se ne possa determinare la portata (Rep.
1993 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986,
pag. 231; DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).
Infine
si rammenta che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante
del contratto d'assicurazione (VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi
sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse
de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag.
673).
4.   In
concreto occorre esaminare specificatamente se le coperture complementari
sottoscritte da AT 1 gli permettano di ottenere da CV 1 il versamento di
prestazioni.
Va
avantutto evidenziato, che le condizioni generali d’assicurazione CGA delle
Assicurazioni malattie complementari (LCA), edizione 2002, all’art. __________ prevedono
che il ricovero in ospedale o in altro istituto e le cure devono essere
annunciati alla CV 1 al più tardi 14 giorni prima dell’ammissione,
rispettivamente dell’inizio delle cure. Entro 10 giorni la CV 1 rilascia una
garanzia di assunzione delle spese in base alla copertura dell’assicurazione.
Il medesimo articolo precisa poi che nel caso in cui le condizioni complementari
prevedano per l’obbligo di prestazione della CV 1 il rilascio anticipato di
tale garanzia, su richiesta dell’assicurato, il pagamento delle prestazioni può
essere rifiutato qualora mancasse la garanzia di assunzione delle spese (cfr.
doc. 22).
L'art.
__________ dell’assicurazione malattie complementare (LCA) __________, edizione
2002, relativo alle cure termali, prevede che le prestazioni vengono
corrisposte quando la cura è stata preceduta da un trattamento ambulatoriale
intenso ed appropriato, oppure quando il trattamento ambulatoriale non è
appropriato. Lo stesso articolo precisa poi che i contributi vengono corrisposti
soltanto a condizione che prima dell’inizio della cura l’assicurato abbia
inoltrato alla CV 1 una prescrizione medica di cura e l’assicuratore malattia
abbia rilasciato la relativa garanzia di assunzione dei costi (CGA __________).
L'art.
__________ dell’assicurazione malattie complementare (LCA) __________ relativo
al catalogo delle prestazioni prevede, in caso di degenza negli istituti
ammessi da CV 1, il rimborso delle tariffe giornaliere "indicate quali
contributi per il vitto e l'alloggio per la durata delle prestazioni definita
di volta in volta."
Per le cure termali, negli
stabilimenti ammessi, per una durata di 21 giorni per anno civile sono
riconosciute prestazioni varianti dai CHF 50.- ai CHF 100.-- a dipendenza del
grado di copertura.
Le
norme, così come espresse, appaiono chiare nell'espressione, utilizzano termini
semplici ed usuali, non sono ambigue e non si prestano a molteplici
interpretazioni.
In
buona sostanza per le prestazioni "__________" è esplicitamente
previsto che l’assicuratore malattia corrisponde le prestazioni in caso di cura
preceduta da un trattamento ambulatoriale intenso ed appropriato, oppure quando
il trattamento ambulatoriale non è appropriato, a condizione tuttavia che prima
dell’inizio della cura l’assicurato abbia inoltrato alla CV 1 una prescrizione
medica di cura e l’assicuratore malattia abbia rilasciato la relativa garanzia
di assunzione dei costi.
Occorre
allora esaminare se, in concreto, l’assicurato ha seguito, prima del soggiorno
di cura ad __________, un trattamento ambulatoriale intenso ed appropriato, o
se tale trattamento non era appropriato, se egli ha trasmesso all’assicuratore
malattia una prescrizione medica relativa alle cure termali ad __________ e se CV
1 gli ha rilasciato la relativa garanzia.
5.   L’istruttoria
condotta dal TCA ha permesso di appurare che l’assicurato, affetto da molti
anni da diverse patologie (impingement spalla destra, artrosi polso destro,
sindrome panvertebrale, gonartrosi bilaterale), beneficia fin dal 1994, regolarmente,
di cure termali ad __________, prescritte dal suo medico curante, dottor __________,
cure che gli sono sempre state rimborsate dalla sua Cassa malati.
Dalla
documentazione agli atti emerge infatti che l'assicurato ha usufruito di
fisioterapia regolarmente, ogni anno almeno a partire dal 1993 (cfr. doc. 7) e
ha beneficiato di cure termali ad __________ ogni anno, dal 1994 al 2004, per
una durata di 17 giorni nel 1994, 19 giorni nel 1995, 12 giorni nel 1996, 14
giorni nel 1997, 26 giorni nel 1998, 13 giorni nel 1999, 21 giorni nel 2000, 21
giorni nel 2002, 18 giorni nel 2003 e 7 giorni nel 2004 (cfr. doc. 7).
Al
fine di meglio chiarire la fattispecie, il TCA ha chiesto all'assicuratore
malattia di volere produrre i certificati medici e le fatture di fisioterapia
relativi agli anni in cui l'assicurato ha beneficiato di cure termali ad __________,
così come i certificati medici di prescrizione della cura e le comunicazioni di
CV 1 antecedenti le cure che approvano il soggiorno termale, unitamente alle
valutazioni del medico fiduciario sulle cure seguite dal ricorrente (cfr. doc.
XX).
L'assicuratore malattia ha trasmesso in
data 14 aprile 2005 al TCA la documentazione richiesta (cfr. classificatore
contenente i doc. 25-59 inviato unitamente al doc. XXI), dalla quale emerge che
il signor AT 1 ha regolarmente effettuato ogni anno, prima e talvolta anche dopo
il soggiorno di cura ad __________, delle sedute di fisioterapia, nei seguenti
periodi:
"
Fisioterapia dal 9 ottobre 2003 al
14 novembre 2003
Fisioterapia
dal 29 aprile 2003 al 27 maggio 2003
Fisioterapia
dall'11 dicembre 2002 al 30 dicembre 2002
Fisioterapia
dal 13 agosto 2002 al 4 ottobre 2002
Fisioterapia dal 29 aprile
2002 al 12 giugno 2002
Fisioterapia dal 28 febbraio
2002 al 15 marzo 2002
Fisioterapia dal 24 settembre
2001 al 12 ottobre 2001
Fisioterapia dal 16 marzo
2001 al 12 aprile 2001
Fisioterapia dal 10 ottobre
2000 al 20 ottobre 2000
Fisioterapia dal 18 ottobre
1999 al 28 ottobre 1999
Fisioterapia dal 15 ottobre
1998 al 14 dicembre 1998
Fisioterapia dal 26 settembre
1997 al 17 ottobre 1997
Fisioterapia dal 3 settembre
1997 al 15 settembre 1997
Fisioterapia dal 17 ottobre
1996 al 25 novembre 1996
Fisioterapia dal 18 settembre
1996 al 14 ottobre 1996
Fisioterapia dal 12 agosto
1996 al 13 settembre 1996
Fisioterapia dal 15 luglio
1996 al 7 agosto 1996
Fisioterapia dal 16 ottobre
1995 al 25 ottobre 1995
Fisioterapia dal 12 settembre
1995 all'11 ottobre 1995 (...)" (Classificatore annesso al Doc. XXI)
La documentazione
citata attesta inoltre che egli ha beneficiato di cure termali
ad __________,
regolarmente ogni anno dal 1995 al 2004, nei seguenti periodi:
"
Cura balneare dal 25 dicembre 2003
al 7 gennaio 2004
Cura
balneare dal 29 maggio 2003 al 10 giugno 2003
Cura
balneare dal 25 dicembre 2002 al 6 gennaio 2003
Cura
balneare dal 1 al 9 giugno 2002
Cura
balneare dall'8 al 17 marzo 2002
Cura
balneare dal 3 al 17 novembre 2001
Cura
balneare dal 1 al 10 giugno 2001
Cura
balneare dal 6 al 15 aprile 2001
Cura
balneare dal 3 al 17 novembre 2000
Cura
balneare dal 3 al 12 giugno 2000
Cura
balneare dal 6 al 19 novembre 1999
Cura
balneare dall'8 al 21 novembre 1998
Cura
balneare dal 26 ottobre 1997 al 9 novembre 1997
Cura
balneare dal 3 al 15 novembre 1996
Cura
balneare dal 26 ottobre al 14 novembre 1995. (...)"
(Classificatore annesso al Doc.
XXI)
Da questi documenti emerge che
l’assicurato ha sempre inviato all’assicuratore malattia, prima della partenza
per trattamenti di cura balneare ad __________, la prescrizione medica
attestante la necessità di cura termale nella citata località (rilasciata dal
dottor __________ e dal dottor __________ nel 1996, cfr. doc. 38; dal dottor __________
nel 1997, cfr. doc. 37; dal dottor __________ e dal dottor __________ nel 1998,
cfr. doc. 36 e in seguito, dal 1999 al 2004, sempre dal dottor __________, cfr.
doc. 35-25).
Inoltre,
in occasione di un precedente soggiorno balneare ad __________ dell’assicurato
dal 25 dicembre 2002 al 6 gennaio 2003, il dottor __________, con scritto del 3
febbraio 2003 in risposta alla richiesta di chiarimenti da parte
dell’assicuratore malattia – richiesta giunta a seguito del reclamo
dell’assicurato (cfr. doc. 27f) nei confronti della decisione della Cassa
malati di rimborsare unicamente le terapie riconosciute effettuate durante il soggiorno
di cura (cfr. doc. 27g) - aveva già spiegato a CV 1 che l’assicurato effettuava
regolarmente delle sedute di fisioterapia ambulatoriamente a __________, che
permettevano un miglioramento delle condizioni di salute, completate poi dal
trattamento di cura balneare ad __________, che consentivano all’assicurato di
trarre un ulteriore giovamento (cfr. doc. 27e).
Anche
in occasione del soggiorno di cura dal 5 al 13 giugno 2004, oggetto della
presente vertenza, l’assicuratore malattia ha chiesto al dottor __________ di
fornire ulteriori chiarimenti relativi alle cure balneari di cui usufruisce
l’assicurato. Il medico ha quindi nuovamente rilevato che nonostante le sedute
di fisioterapia eseguite ambulatoriamente a __________, “
l’assicurato trae
enorme giovamento dalla cura ad __________”
. In particolare, “
i
miglioramenti avvengono puntualmente dopo le sedute di terapia e soprattutto
dopo il soggiorno balneare
” (cfr. doc. A4). Il dottor __________ ha poi
osservato che “
la terapia non può essere eseguita in modo completo nel luogo
di domicilio dell’assicurato non essendovi strutture simili a quelle
frequentate ad __________”
(cfr. doc. A4).
Al
fine di meglio chiarire la fattispecie, il TCA ha posto al dottor __________, i
seguenti quesiti:
"
(...)
1.   Dalla sua prescrizione medica per
le cure ad __________ del 18 maggio 2004 rileviamo la diagnosi seguente:
"- impingement spalla dx
- artrosi polso dx
- sindrome panvertebrale
- gonartrosi bilaterale"
La
invitiamo a confermarci la diagnosi. Le chiediamo di specificare se, rispetto
agli anni precedenti in cui AT 1 ha beneficiato di cure analoghe ad __________,
le patologie presentate sono diverse, più gravi o vi è stato un miglioramento
delle condizioni di salute.
2.   Voglia precisare da quanto conosce
ed ha in cura AT 1 e da quanto tempo AT 1 soffre delle patologie che hanno
imposto in passato i trattamenti ad __________.
3.   Dagli atti risulta che AT 1 sarebbe
stato ad __________ già negli anni a partire dal 1994 e quindi per 11 anni di
fila.
3.1.                                Le
chiediamo se è sempre stato lei a prescrivere dette cure ritenuto come da
quanto prodotto in corso di causa (v. fotocopia doc. D-5/6/7 e 8) per gli anni
1998, 2000, 2001 e 2003 vi sono suoi certificati medici.
3.2.                                Le
chiediamo di confermarci che queste cure termali ad __________ sono sempre
state precedute da fisioterapia.
Dagli atti desumiamo le seguenti fisioterapie:
"1993  30x
1994  14x
1995  17x
1996  35x
1997  15x
1998  9x
1999  9x
2000  9x
2001  18x
2002  36x
2003  18x"
senza ulteriore specifica. Voglia
indicarci se ha prescritto lei tali fisioterapie.
3.3.                                Le
chiediamo di indicarci se anche per il 2004 lei ha prescritto, prima delle cure
ad __________, delle prestazioni di fisioterapia.
Quante sedute sono state fatte, con quale intensità.
Voglia precisare se (per il 2004)
il fisioterapista scelto ha redatto un rapporto di cure alla sua attenzione o
se le ha comunicato l'esito delle sue prestazioni.
Se disponesse di un rapporto voglia trasmettercelo.
3.4.                                Secondo
le condizioni d'assicurazione prodotte da CV 1, la cui applicabilità al caso di
specie va ancora verificata siccome emanate nel 2002, le prestazioni di cure
termali vengono corrisposte quando "la cura" (termale) "... è
preceduta da un trattamento ambulatoriale intenso ed appropriato, oppure quando
il trattamento ambulatoriale non è appropriato".
Secondo
lei queste condizioni erano date per il caso del signor AT 1 nel 2004?
3.5.                                Voglia
precisare se, al signor AT 1, precedentemente alle cure ad __________, nel 2004
sono state prescritte - oltre alle fisioterapie - altre cure specifiche per le
patologie presentate (problemi alla spalla, artrosi al polso dx, sindrome panvertebrale
e gonartrosi bilaterale), alludo in particolare a cure medicamentose.
4.   Complessivamente (come d'altra
parte già evidenziato nel suo scritto 27 luglio 2004 a CV 1) voglia precisare
se le cure termali di cui AT 1 ha usufruito negli anni ad __________ sono state
efficaci.
Specifichi
se ciò vale anche per la settimana di cura dal 5 giugno al 13 giugno 2004.
5.   Attualmente la situazione medica
dell'assicurato è invariata rispetto agli anni precedenti?
6.   Con riferimento alle cure termali
2004 ad __________, oltre al suo scritto 27 luglio 2004 a CV 1, ha avuto altri
contatti con l'assicuratore, in particolare contatti verbali, se sì di quale
contenuto?
7.   Sue eventuali osservazioni.” (Doc. XIX)
Con
scritto datato 17 marzo 2005 lo specialista ha fornito le seguenti risposte:
"
(...)
1.      Confermo la diagnosi di sindrome
panvertebrali, dell'artrosi del polso e della gonartrosi bilaterale. L'artrito sottocromiale
della spalla destra ha costretto il paziente ad un'operazione presso il Dr. __________
agli inizi del 2005. Anche se migliorato, il quadro clinico della spalla
richiede senz'altro ancora fisioterapie e gioverebbe quindi anche, da questo
lato, il soggiorno ad __________. Rispetto agli anni precedenti le restanti
patologie sono le stesse, d'entità più o meno invariata.
2.      Posso precisare di conoscere il
paziente dal secolo scorso, circa 1998.
Il paziente ha sofferto, già da
alcuni anni prima che lo seguissi personalmente, di disturbi ed in particolare
al polso destro. Allora era stato curato dal Dr. __________, specialista della
mano.
3.1.   In passato ho prescritto la
fisioterapia, sicuramente dal '98 in poi e le cure termali sono state precedute
da sedute di fisioterapia che hanno permesso un miglioramento parziale della
situazione.
3.2.   Dal 1998 sicuramente ho
prescritto personalmente la fisioterapia.
3.3.   Nel 2004 la situazione è stata un
po' modificata dalla presenza delle visite presso il Dr. __________. Credo
d'aver prescritto anch'io della fisioterapia ma senz'altro poi è stata
proseguita sotto il controllo dell'ortopedico. In questo senso credo che il
fisioterapista abbia poi comunicato direttamente con il Dr. __________. Non ho
a disposizione rapporti del fisioterapista.
3.4.   A mio avviso, le condizioni per
la cura termale, erano date come già negli anni precedenti.
3.5.   Nel 2004 sono state prescritte
oltre alla fisioterapia anche valutazioni presso il Dr. __________ e,
specificatamente, per la problematica della spalla e del polso destro. Le cure
medicamentose sono presenti ormai da anni e caratterizzate da analgesici.
Ricordo infine, che già nel
2003 una valutazione del Dr. __________ (ortopedico presso l'ospedale __________)
aveva permesso di constatare l'indicazione ad un'acromioplastica della spalla
destra. Oltre alle cure di vario genere, abbiamo provato negli anni scorsi
anche un'immobilizzazione con stecca del polso con risultato però purtroppo
solo parziale.
4.      In effetti, come già precisato
alla CV 1, la terapia ad __________ ha permesso al paziente di recuperare
parzialmente stati patologici cronici con miglioramento parziale ma evidente.
L'affermazione appare d'altronde logica, in caso contrario il paziente non
avrebbe frequentato le cure termali se il risultato fosse stato contrario.
Anche nel giugno del 2004 il
paziente ha ottenuto un discreto beneficio.
5.      Rispetto agli anni precedenti,
la situazione attuale del paziente, è modificata dall'esito dell'operazione
alla spalla destra che tuttavia è recente e necessita ancora di valutazioni
oltre che di terapie.
6.      Non ho avuto altri contatti con
l'assicuratore salvo quelli per iscritto.
7.      Nessuna osservazione." (Doc.
XXVI)
In
base alle chiare ed esaurienti risposte fornite dal dottor __________ e sulla
base della documentazione prodotta da CV 1 in merito alle cure effettuate
dall’assicurato ad __________ consecutivamente durante numerosi anni (dal 1994
ad oggi), occorre rilevare che
nel caso di specie sono state rispettate
le condizioni poste dall'art. __________ dell’assicurazione malattie
complementare (LCA) __________, edizione 2002, relativo alle cure termali, che prevedono
il riconoscimento delle prestazioni da parte dell’assicuratore malattia nel
caso in cui la cura è stata preceduta da un trattamento ambulatoriale intenso
ed appropriato e previa trasmissione di una prescrizione medica di cura prima
dell’inizio della cura stessa.
Come
esposto in precedenza, l’assicurato ha effettuato, su prescrizione del 29
aprile 2004 del dottor __________, nove sedute di fisioterapia (di cui sei
effettuate prima del soggiorno di cura termale e tre successivamente, una volta
rientrato, cfr. doc. 23a) presso la __________, a causa di “
periartropatia
spalle bilaterale con impingement
” (cfr. doc. 23b). In data 25 maggio 2004
(cfr. doc. A1) l’assicurato ha poi provveduto ad inoltrare a CV 1 la
prescrizione medica 18 maggio 2004 del dottor __________ attestante la necessità
di un trattamento termale della durata di due settimane ad __________ (con
massaggio esteso, fanghi, ginnastica in piscina e ultrasuoni, cfr. doc. A2) per
i noti disturbi che da anni lo affliggono (“impingement spalla destra; artrosi
polso destro; sindrome panvertebrale; gonartrosi bilaterale; cfr. doc. A2).
D'altra parte oltre un decennio di cure fisioterapiche appaiono estremamente
significative in merito.
In
seguito, l’assicurato ha effettuato il soggiorno di cura balneare ad __________,
dal 5 al 13 giugno 2004 (cfr. doc. 17a).
Da
notare al riguardo che in tale occasione l’assicurato ha tenuto lo stesso
comportamento seguito costantemente in passato (dal 1994 in poi): come emerge
dalla documentazione agli atti prodotta su richiesta del TCA da CV 1 (cfr. doc.
XXI e annessi 25-59), infatti, l’assicurato ha sempre effettuato delle sedute
di fisioterapia in Ticino; in seguito egli provvedeva a trasmettere
all’assicuratore malattia la prescrizione medica del suo medico curante
attestante la necessità di una cura termale ad __________; successivamente
partiva alla volta della nota località termale __________ per il soggiorno di
cura preannunciato, senza aver previamente ricevuto dalla Cassa malati la
garanzia di copertura delle prestazioni e, una volta rientrato in Ticino e
ricevuta la garanzia di copertura citata (ossia il pagamento di fr. 10.— al
giorno dalla __________, nonché le spese delle cure mediche dispensate durante
il soggiorno e il pagamento di fr. 100.— al giorno dall’__________), inviava alla
sua Cassa malati la fattura del soggiorno, che veniva regolarmente pagata (cfr.
doc. 25-26; doc. 28-34, doc. 36-37 e doc. 39), salvo rari casi in cui venivano
dapprima richiesti ulteriori chiarimenti al dottor __________ (cfr. doc. 27,
doc. 35 e doc. 38), a seguito dei quali AT 1 ha sempre corrisposto le
prestazioni richieste.
Occorre
infine osservare che l’ultima condizione posta dall’articolo __________
dell’assicurazione malattie complementare (LCA) __________ affinché CV 1 prenda
a carico le prestazioni di cura - vale a dire che l’assicuratore malattia, al
quale l’assicurato prima dell’inizio della cura ha inoltrato una prescrizione
medica di cura, abbia rilasciato la relativa garanzia di assunzione dei costi
(CGA __________) - non può essere invocata nel caso di specie per negare al
ricorrente il diritto di ottenere il rimborso delle spese di soggiorno ad __________
dal 5 al 13 giugno 2004. Dalla documentazione agli atti prodotta da CV 1 (cfr.
doc. XXI e classificatore annesso, doc. 25-59) a seguito della richiesta del TCA
di produrre i certificati medici di prescrizione della cura, le comunicazioni
di CV 1 antecedenti le cure che approvano il soggiorno termale e le valutazioni
del medico fiduciario sulle cure beneficiate dal ricorrente (cfr. doc. XX), emerge
infatti che l’assicuratore malattia non ha mai rilasciato all’assicurato una
garanzia di assunzione dei costi prima che egli partisse per il soggiorno di
cura ad __________. CV 1 ha di fatto sempre accettato il modo di agire
dell’assicurato, provvedendo ad inviare, una volta ricevuta la prescrizione
medica del curante e spesso allorquando l’assicurato stava già effettuando le
cure termali ad __________ o addirittura quando le stesse erano già terminate,
la comunicazione che per la cura termale venivano corrisposti il pagamento di fr.
10.-- al giorno dalla __________, nonché le spese delle cure mediche dispensate
durante il soggiorno e il pagamento di fr. 100.-- al giorno dall’__________.
L’assicurato, sulla base di tale informazione, provvedeva, come detto, ad
inviare le fatture del soggiorno ad __________, fatture che CV 1 ha
regolarmente pagato dal 1996 al 2004.
Alla
luce di questi elementi ed a fronte del fatto che l’assicurato ha sempre
ottenuto le prestazioni da parte della sua Cassa malati, va ritenuto che AT 1 abbia
diritto a vedersi riconosciute le spese del soggiorno di cura ad __________
effettuato dal 5 al 13 giugno 2004 su prescrizione del dottor __________ in
virtù del divieto dell'abuso di diritto che incombe all'assicuratore, si veda -
a titolo esemplificativo - la sentenza del TF 13 luglio 2000 5C 68/2000 sul
comportamento dell'assicuratore debitore della prestazione nei confronti di un
assicurato (qui in merito alla prescrizione). Ammettere le prestazioni per 10
anni limitandosi a ricevere il certificato medico ed accertando l'esecuzione di
fisioterapie e confermando solo in corso di cure, o dopo conclusione delle
stesse, l'assunzione dei costi rende abusivo il rifiuto di assumere il costo
delle cure dal 5 al 13 giugno 2004 da parte di CV 1 con la motivazione che
l'assicuratore non avrebbe dato il preventivo benestare alla cura.
La
cura era altresì necessaria come ha specificato il dott. __________ nel suo
preciso e puntuale certificato, serio e completo. A poco giovano le opinioni
del medico cui CV 1 ha chiesto una valutazione sulla scorta degli atti. Cure
intense per oltre 10 anni, terapie continue e patologie permanenti, con
l'ultimo intervento chirurgico del gennaio 2005, appaiono significative della
necessità delle cure beneficiate in giugno 2004.
La
petizione va quindi accolta, con la conseguenza che la Cassa malati CV 1
è tenuta ad assumere i costi delle spese di soggiorno balneare
dell’assicurato ad __________ dal 5 al 13 giugno 2004
.
6.   Secondo
l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione. Copia del
presente giudizio verrà trasmessa all'UFAP quale autorità di sorveglianza.
La
presente sentenza è definitiva
e non può essere impugnato
mediante ricorso per riforma al TF di Losanna. L'art. 43 della Legge federale
sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede infatti che il ricorso per riforma
al Tribunale federale per violazione del diritto federale sia possibile avverso
giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in
ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso per
riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto senza riguardo
al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa
che:
"
Nelle cause civili per altri diritti di carattere
pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le
conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione
cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno.
"
Nel
caso di specie il valore litigioso assomma ad importo decisamente inferiore ai
CHF 8'000.-- indicati.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione è
accolta
; di conseguenza:
1.1.  I
costi delle spese di soggiorno balneare ad __________ relativi al periodo
compreso fra il 5 e il 13 giugno 2004 devono essere assunti dalla Cassa malati CV
1 in virtù dell'assicurazione complementare __________ convenuta fra le parti.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato e non vengono allocate ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti e comunicazione all'UFAP.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti