ti_gerichte · 36.2020.56 · 2021-01-25 · it
Richiesta di indennità giornaliere per malattia (LCA). Esclusione dal contratto per avere beneficiato di tutte le prestazioni (730 indennità). Interpretazione delle condizioni generali e della polizza. Conferma presa di posizione dell'assicuratore

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.01.2021 36.2020.56
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.01.2021 36.2020.56
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.01.2021 36.2020.56

Incarto
n.
36.2020.56
cs
Lugano
25 gennaio 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 23 settembre 2020 di
AT 1
rappr. da:   RA 1
contro
CV 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   AT 1, studio di __________
con sede a __________, ha sottoscritto, con effetto dal 1° maggio 2015 al 31
dicembre 2018, con la CV 1 (di seguito: CV 1), un contratto d’assicurazione malattia
collettiva contro la perdita di guadagno in caso di malattia per i suoi
dipendenti (doc. D). Il contratto è stato rinnovato con effetto dal 1° gennaio
2019 al 31 dicembre 2021 (doc. B).
1.2.   Nel corso del 2017 __________,
socia e dipendente di AT 1, è stata vittima di un aneurisma che le ha causato
un’incapacità lavorativa.
CV 1 ha versato
l’integralità delle prestazioni pattuite, per 730 giorni, dal 9 novembre 2017
all’8 novembre 2019.
1.3.   Con scritto del 21 ottobre
2019 l’assicuratore, in relazione al caso di __________, ha informato la
società che “
in conformità con le Condizioni generali, la copertura
assicurativa si estingue per ogni persona assicurata con l’esaurimento della
durata di prestazioni convenuta. Nel caso di malattia menzionato, la durata
delle prestazioni indicata nel contratto è stata raggiunta il 08.11.2019 e il
nostro obbligo alla prestazione risulta così estinto; eventuali futuri casi
di malattia saranno privi di copertura assicurativa
” (doc. E).
1.4.   La società ha contestato
presso CV 1 la suddetta presa di posizione. L’assicuratore, con e-mail del 26
maggio 2020, con riferimento agli art. __________ delle condizioni generali
d’assicurazione, ha confermato l’esclusione di __________ dal contratto
d’assicurazione malattia collettiva (doc. I).
1.5.   AT 1, rappresentata dall’avv.
RA 1, ha inoltrato una petizione al TCA, chiedendo l’accertamento della nullità
dello scritto del 21 ottobre 2019 della CV 1 e l’accertamento che la copertura
assicurativa a favore di __________ non si è estinta e sussiste nei termini
della polizza n. __________ (doc. I).
L’attrice sostiene che
sono dati i presupposti per un’azione di accertamento e, rammentati i principi
di interpretazione di un contratto (segnatamente la regola della clausola
ambigua e la regola della clausola dell’insolito), ritiene che il contratto va
inteso nel senso che per ogni caso di malattia è dato il pagamento di 730
giorni di indennità.
1.6.   Con osservazioni del 23
ottobre 2020 l’assicuratore, rappresentato dagli avv. RA 2 e __________, ha
chiesto la reiezione della petizione, con argomentazioni che, laddove
necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VI).
1.7.   Le parti sono state sentite __________
di discussione tenutasi il 19 novembre 2020 (doc. IX). Dalla medesima è emerso:
"
(…) Nel
merito invece dell’oggetto posto al giudizio l’assicuratore pone in evidenzia
il chiaro senso letterale delle espressioni usate agli art. __________
letteralmente, e in maniera certamente lecita poiché nessuna norma imperativa
impedisce all’assicuratore di decidere in questo senso, CV 1 può escludere
dalla cerchia degli assicurati in maniera complessiva, un assicurato che abbia
beneficiato dell’intero diritto alle prestazioni contrattuali.
La patrocinatrice di CV 1 evidenzia come l’assicuratore qui
convenuto non sia l’unico a prevedere clausole analoghe a quelle qui in
discussione. Sono conosciute situazione simili da __________ e da __________.
L’attrice ribadisce la sua posizione contesta la risposta di
causa, le socie di AT 1 (__________ e __________) al momento della stipula del
contratto si sono viste recapitare la polizza ma non hanno beneficiato di
spiegazioni specifiche sulle condizioni d’assicurazione.
L’attrice evidenzia il suo interesse a chiarire gli aspetti
sottoposti a giudizio siccome, in base a quanto riferitogli dal suo Broker __________,
non è possibile reperire altro assicuratore a queste condizioni.
Da qui interesse di presentare una causa ex art. 88 CPC.
In risposta l’assicuratore richiama le norme LAMal e parte attrice
ne contesta il rilievo siccome il contratto è sottoposto alla LCA.
Il rilievo deve essere dato al tenore della polizza che prevede i
730 giorni di prestazioni in ogni caso, ciò anche alla luce del coordinamento
della LPP.
La polizza doc. D indica come inizio del contratto (rinnovo)
1.1.2019, l’attrice osserva che il premio in quell’occasione è aumento alla
luce dell’evento in corso capitato ad __________ (che ha subito un aneurisma
per il quale sono state versate le prestazioni ma per il quale non sono stata
riconosciute rendite AI e LPP per il raffronto dei redditi siccome il reddito
da invalido conseguibile non lo permetteva).
Nemmeno al rinnovo della polizza l’assicuratore ha evidenziato la
natura inusuale delle 2 clausole in discussione.
Quali elementi di prova l’assicuratore si riserva di produrre le
CGA delle Compagnie assicurative che offrono prodotti con le medesime modalità
di CV 1 riferite al tema oggetto di causa.
Parte attrice chiede invece l’audizione del broker assicurativo __________,
delle due socie di AT 1 ossia __________ e __________.
Si riserva inoltre di produrre le CGA delle altre assicurazioni.
L’assicuratore di principio contesta quanto non sia esplicitamente
da essa ammesso.
Si riconferma nella risposta, contesta la inusualità della
clausola discussa e anzi usata nel settore.
La clausola e le CGA in sé non creano ambiguità per cui non
occorre procede mediante un’interpretazione contra stipulatorem.
L’assicuratore contesta che con la polizza assicurativa non siano
state consegnate le CGA.”
1.8.   In data 24 novembre 2020 CV 1
ha chiesto al TCA di chinarsi in via preliminare sulla questione della
ricevibilità della petizione (doc. X).
1.9.   Il 26 novembre 2020 il
Tribunale ha citato __________ e __________ per essere sentite quali parti e __________
in qualità di testimone (doc. XII).
1.10.   Il 30 novembre 2020
l’assicuratore ha nuovamente chiesto al Tribunale di chinarsi sulla
ricevibilità della petizione ed ha rilevato l’assenza di contraddittorio in
merito ai mezzi di prova offerti dalle parti, riservandosi di contestare le
audizioni disposte (doc. XIV).
1.11.   Con scritto del 2 dicembre
2020 il Giudice delegato del TCA ha scritto all’assicuratore, evidenziando da
una parte che in sede di osservazioni la ricevibilità dell’azione non era stata
posta in discussione, che il tema sarebbe esaminato al momento opportuno e le
prove da assumere avrebbero potuto avere rilievo al riguardo. Circa le prove ed
il contraddittorio, è stato rilevato come, in sede di udienza, non fossero
state sollevate obiezioni in merito alle prove offerte nell’ambito della
procedura semplificata applicabile (doc. XV).
1.12.   Il 14 dicembre 2020 sono stati
sentiti __________, __________ e __________. Alle parti è stato concesso un
termine scadente il 14 gennaio 2021 per inoltrare le loro conclusioni (doc.
XVI).
1.13.   L’attrice si è espressa l’8
gennaio 2021 (doc. XVII), la convenuta il 12 gennaio 2021 (doc. XVIII).
in diritto
in ordine
2.1.   Con la petizione l’attrice ha
chiesto l’accertamento della nullità dello scritto del 21 ottobre 2019 della CV
1 e l’accertamento che la copertura assicurativa a favore di __________ non si
è estinta e sussiste nei termini della polizza n. __________.
Per
l’art. 88 CPC con l’azione di accertamento l’attore chiede che sia accertata
giudizialmente l’esistenza o l’inesistenza di un diritto o di un rapporto
giuridico determinato.
Affinché
l’azione di accertamento ai sensi dell’art. 88 CPC sia ricevibile, l’attore
deve avere un interesse di fatto o di diritto degno di protezione alla
constatazione immediata della situazione di diritto (cfr. art. 59 cpv. 2 lett.
a CPC; cfr. sentenza 4A_679/2016 del 22 maggio 2017, consid. 2.1; sentenza
4A_688/2016 del 5 aprile 2017, consid. 3; cfr. anche sentenza 4A_618/2017
dell’11 gennaio 2018, consid. 5.2; cfr. anche 4A_127/2019 del 7 giugno 2019
consid. 4 pubblicata in SVR 2020, KV n. 8, pag. 33).
Come
rammenta la dottrina (
Francesco Trezzini
in: Commentario pratico al Codice di diritto processuale civile svizzero, 2a
edizione, Vol. 1, Parte Prima: Disposizioni generali [art. 1-196], n. 13-14 ad
art. 88), questo presupposto si realizza, in particolare, quando le relazioni
giuridiche tra le parti sono incerte e questa incertezza può essere tolta
attraverso l'accertamento giudiziale. Al riguardo non è però sufficiente
qualsiasi tipo d'incertezza, essendo piuttosto necessario che il suo persistere
non sia più pretendibile dall'attore, ostacolandolo nella sua libertà di
movimento, di agire, di prendere delle decisioni.
Ad
esempio, è ammissibile l'azione d'accertamento con la quale il conduttore vuole
dimostrare che la clausola contrattuale riferita alle spese accessorie non è
valida, formulando poi (quale seconda richiesta di giudizio) la richiesta di
condanna del locatore a rimborsargli quanto pagato di troppo sin dall'inizio
del contratto. Difatti, quest'azione d'accertamento deve permettere di chiarire
in modo generale la situazione contrattuale riferita alle spese accessorie che
sorgono periodicamente. In effetti, non va dimenticato che l'accertamento della
validità di clausole contrattuali, è munito di regiudiata nell'ulteriore
processo volto ad ottenere delle pretese fondate su quelle clausole (
Francesco Trezzini
op. cit. n. 16a ad
art. 88 con riferimento alla sentenza 4A_719/2016 del 31 agosto 2017, consid.
1.2.3).
Secondo
la giurisprudenza (sentenza 4A_688/2016 del 5 aprile 2017, consid. 3.1) occorre
(1) che vi sia un’incertezza circa i diritti della parte attrice (2) che la
fine dell’incertezza sia giustificata nel senso che non si può esigere dalla
parte attrice che tolleri ancora a lungo la persistenza dell’incertezza perché
è d’impedimento nella sua libertà di decisione (3) che l’incertezza possa
essere tolta tramite l’accertamento giudiziario (4) che un’azione condannatoria
(o esecutiva: “
Leistungsklage
”) o formatrice (o in modificazione del
diritto: “
Gestaltungsklage
”) che gli permetterebbe d’ottenere
direttamente il rispetto del suo diritto o l’esecuzione dell’obbligazione non
sia possibile (cfr. DTF 135 III 375 consid. 2.2 con i rinvii).
2.2.   In
concreto, questo Tribunale, analogamente a quanto deciso dal Tribunale federale
in una recente sentenza 4A_366/2020 del 29 settembre 2020, ritiene che nel caso
di specie sono eccezionalmente dati i presupposti per ritenere ricevibile
un’azione di accertamento.
Nel
caso giudicato dal Tribunale federale il padre di un ragazzo nato nel 2012
voleva concludere per il proprio figlio un’assicurazione complementare che
prevedeva, tra altro, la libertà di scelta del medico e dell’ospedale in camera
privata. L’11 ottobre 2016 ha di conseguenza compilato il formulario relativo
allo stato di salute, negando che suo figlio negli ultimi cinque anni fosse
stato malato, avesse avuto problemi di salute o avesse subito un infortunio. Il
24 novembre 2016 l’assicuratore ha allestito la polizza richiesta.
Il
17 ottobre 2017 l’assicuratore ha chiesto al curante alcune informazioni per
stabilire il diritto del ragazzo a prestazioni assicurative. Il 1° novembre
2017 l’assicuratore ha disdetto l’assicurazione complementare con effetto dal 2
novembre 2017 a causa di reticenza. Il 7 novembre 2017 il medico curante ha
chiesto all’assicuratore una garanzia per un intervento stazionario.
L’assicuratore ha negato la garanzia ed il ragazzo, precauzionalmente, è stato
ricoverato presso una camera comune dell’ospedale.
Il
padre ha inoltrato una petizione al Tribunale delle assicurazioni del Canton
Zurigo con la quale ha chiesto di accertare che l’assicurazione complementare
non poteva essere disdetta e domandando un risarcimento. Il tribunale cantonale
ha respinto la petizione.
Il
Tribunale federale ha confermato il giudizio, esaminando dapprima se erano dati
i presupposti per un’azione di accertamento. L’Alta Corte ha risposto
affermativamente al consid. 1.3, rilevando che esiste un interesse a stabilire
in che misura future ospedalizzazioni nel reparto privato saranno coperte
dall’assicuratore convenuto
(“
Im vorliegenden Fall ist das Begehren
zulässig.
Zwar
steht die Erbringung einer vertraglichen Leistung wegen des Eintritts eines
versicherten Ereignisses nicht zur Diskussion, da der Sohn des
Beschwerdeführers nach der verweigerten Kostengutsprache im Herbst 2017 auf der
allgemeinen Abteilung hospitalisiert wurde. Es besteht aber ein Interesse daran
festzustellen, inwieweit künftige Spitalaufenthalte in der privaten Abteilung
von der Versicherung gedeckt sind
”).
Nel caso di specie,
dall’interrogatorio di __________ è emerso che la possibilità che l’interessata
incorra in una patologia da ricondursi all’emorragia cerebrale è, secondo il
neurologo curante, cifrabile nel 5% e che da quando ha ripreso l’attività
lavorativa a parte una certa stanchezza nel corso del pomeriggio, non ha avuto
problemi di salute ed in particolare non ha avuto alcuna inabilità lavorativa
(doc. XVI).
Alla
luce dello scritto 21 ottobre 2019 con il quale l’assicuratore ha indicato che,
per quanto concerne __________, eventuali futuri casi di malattia saranno privi
di copertura assicurativa (doc. I), non vi è dubbio alcuno che, in assenza di
una qualsiasi possibilità di inoltrare un’azione condannatoria o formatrice
(cfr. supra), vi sia un interesse degno di protezione alla constatazione
immediata della situazione di diritto.
Nel
preciso caso di specie vi è un’incertezza circa i diritti della società
attrice, dalla quale non si può esigere che tolleri ancora a lungo la
persistenza dell’incertezza, perché è d’impedimento nella sua libertà di
decisione, ed essa può essere tolta tramite l’accertamento giudiziario.
Il TCA può pertanto
entrare nel merito della petizione.
nel merito
2.3.
Per quanto
concerne l’indennità perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato
che l
'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è impedito senza sua
colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come la malattia, il datore
di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario, compresa un'adeguata
indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto di lavoro
sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi (sentenza 4A_92/2020 del 5
agosto 2020, consid. 3.1.1; sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007; sulle
condizioni di applicazione di questa norma, cfr.
Adrian Von Kaenel
, Verhältnis einer
Krankentaggeldlösung zu Art. 324a OR, in: Krankentaggeldversicherung:
Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo
2007
,
pag. 109-131, in particolare pag. 111-115).
La durata del pagamento del
salario dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui
criteri usualmente applicati dai tribunali in questi casi, cfr.
Adrian Von Kaenel
, op.
cit., pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria,
l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia cessa con la fine del
rapporto di lavoro (
Hans-Rudolf
Müller
, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach
VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche
Aspekte, Zurigo
2007
, pag. 19-45,
in particolare pag. 20).
Queste norme configurano il
regime legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono una protezione
minima alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO;
cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede
la possibilità di derogare al regime di base legale appena descritto mediante
accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo che sancisca un
ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sentenza 4A_92/2020 del 5
agosto 2020, consid.
3.1.1; cfr. anche
Ivano Ranzanici
, Les effets de
l’incapacité de travailler pour cause d’une maladie successive à la résolution
du contrat de travail, in: Regards croisés sur le droit du travail:
Liber
Amicorum
pour Gabriel Aubert, 2015, pag. 271 e seguenti, in particolare
pag. 272-274; sull'aspetto dell'equivalenza cfr.
Adrian Von Kaenel
, op. cit., pag. 120 segg.; cfr. anche DTF
141 III 112 consid.
4.1-4.3). Si tratta, di regola, di un
regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro
durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione
mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro
procede al versamento (
Gabriel
Aubert
, in: Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base
deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo che
concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti essenziali
del regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del guadagno
assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso la
durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella pratica - il
datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di
malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei premi
assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni generali di
assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF
131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).
2.4.   Nel caso di specie AT 1, di
cui sono socie con diritto di firma individuale __________ (gerente) e __________
(presidente della gerenza), ha concluso con CV 1 un contratto di “
assicurazione
malattia collettiva
” con inizio dal 1° maggio 2015 e scadenza il 31
dicembre 2018 (doc. D).
La polizza prevedeva che “
l’estensione
della copertura assicurativa si attiene al contenuto della sua polizza come
pure alle relative disposizioni delle Condizioni generali di assicurazione “__________
assicurazione malattia collettiva
”, edizione __________.
Essa prevedeva inoltre:
“
Indennità giornaliera
assicurata: 80% del salario assicurato
”; “
Coordinato LPP: sì
”;
“
Termine d’attesa:
14
giorni per caso
”;
“
Durata delle
prestazioni: 730 giorni per caso, meno termine d’attesa
”.
Il premio ammontava a fr.
768.98 all’anno.
__________, a causa di un
aneurisma, è stata inabile al lavoro dal 9 novembre 2017 all’8 novembre 2019.
L’assicuratore ha versato per 730 giorni le prestazioni pattuite e le parti
hanno rinnovato il contratto, con un aumento di premio (fr. 1'178.22 all’anno),
con effetto dal 1° gennaio 2019 al 31 dicembre 2021 (doc. B).
Anche la nuova polizza
prevede che “
l’estensione della copertura assicurativa si attiene al
contenuto della sua polizza come pure alle relative disposizioni delle
Condizioni generali “Assicurazione malattia collettiva
”, edizione __________
e che:
“
Indennità giornaliera
assicurata: 80% del salario assicurato
”; “
Coordinato LPP: sì
”;
“
Termine d’attesa:
14
giorni per caso
”;
“
Durata delle
prestazioni: 730 giorni per caso, meno termine d’attesa
”.
Il 21 ottobre 2019
l’assicuratore ha informato la società che “
in conformità con le Condizioni
generali, la copertura assicurativa si estingue per ogni persona assicurata con
l’esaurimento della durata di prestazioni convenuta. Nel caso di malattia
menzionato, la durata delle prestazioni indicata nel contratto è stata
raggiunta il 08.11.2019 e il nostro obbligo alla prestazione risulta così
estinto; eventuali futuri casi di malattia saranno privi di copertura
assicurativa
” (doc. E).
La società contesta
l’esclusione dalla cerchia degli assicurati di __________, sostenendo che la
polizza prevede il versamento di indennità giornaliere per 730 giorni “
per
caso
” di malattia e dunque per ogni diversa patologia vi è un diritto a
prestazioni. La convenuta, sulla base delle CGA, afferma invece che dopo il
versamento di 730 indennità la persona è esclusa dalla cerchia degli
assicurati.
2.5.   Scopo dell’assicurazione in
vigore fino al 31 dicembre 2018 era di “
proteggere le persone assicurate
dalle conseguenze economiche di malattie, infortuni e malattie professionali
subentrati nel corso della durata contrattuale
” (art. __________ delle
Condizioni generali d’assicurazione __________, di seguito: CGA __________).
Secondo l’art. __________
CGA __________ per la singola persona assicurata la copertura assicurativa si
estingue all’uscita dal contratto di assicurazione oppure al termine del
contratto d’assicurazione.
Per l’art. __________ CGA __________
dopo l’esaurimento della durata delle prestazioni per un caso d’assicurazione,
l’assicurazione d’indennità giornaliera si estingue per la singola persona
assicurata.
Contemporaneamente si
estingue anche il diritto all’indennità giornaliera per eventuali altri casi di
malattia in corso della medesima persona.
Ai sensi dell’art. __________
CGA __________ lo scopo del contratto è di proteggere i collaboratori dalle
conseguenze economiche dell’incapacità al lavoro in caso di malattia.
L’art. __________ CGA __________
prevede che per la singola persona la copertura assicurativa si estingue
all’estinzione della durata completa delle prestazioni convenuta nella polizza.
Secondo l’art. __________
CGA __________ dopo l’esaurimento della durata delle prestazioni per un caso
d’assicurazione, l’assicurazione d’indennità giornaliera si estingue per la
singola persona assicurata. Contemporaneamente si estingue anche il diritto
all’indennità giornaliera per eventuali altri casi di malattia in corso della
medesima persona.
Circa il libero passaggio,
le CGA __________, a pag. __________, prevedono che non sussiste diritto di
passaggio all’estinzione della durata completa delle prestazioni convenuta
nella polizza (lett. __________).
2.6.   In merito a questo argomento
la dottrina (
C. Häberli, D. Husmann,
in: Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, pag.
110-111, n. 357-359), rammenta che nei contratti collettivi d’assicurazione,
siano essi soggetti alla LAMal o alla LCA, le condizioni generali
d’assicurazione prevedono, sovente, che per il singolo assicurato la copertura
assicurativa termina con il raggiungimento della durata massima delle
prestazioni (in tedesco viene definita come “
Aussteuerung
”).
Contrariamente
a quanto accade con i contratti individuali, la fine del diritto alle
prestazioni per un singolo assicurato non pone termine all’intero contratto.
Quest’ultimo continua ad essere valido tra l’assicuratore ed il datore di
lavoro, ossia il prenditore d’assicurazione, e di conseguenza per le altre
persone assicurate per il tramite dell’assicurazione collettiva.
Per
il singolo assicurato che ha esaurito il diritto alle prestazioni, la
conseguenza è invece uguale a quella di una risoluzione del contratto. Egli
rimane senza alcuna copertura assicurativa per le ulteriori malattie, anche se
il contratto tra l’assicuratore ed il datore di lavoro resta in vigore. Anche
nell’ambito della LAMal, l’art. 72 cpv. 3 LAMal prevede questo sistema che è
imperativo, con la riserva del mantenimento della copertura assicurativa per la
capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal; cfr. sentenza 9C_790/2018
del 9 aprile 2019, consid. 3.1 e rinvio alla DTF 125 V 106, consid. 4).
La
medesima dottrina evidenzia come la cessazione della copertura assicurativa per
l’esaurimento delle prestazioni è problematica, giacché il diritto del lavoro
non conosce tale regola e se un lavoratore, per esempio, continua ad esercitare
l’attività con un grado d’incapacità lavorativa ridotta non è più assicurato
per la capacità lavorativa residua ma il datore di lavoro continua ad essere
obbligato a versare il salario secondo le condizioni di cui all’art. 324a cpv.
2 CO.
Infine
i due autori rammentano che in alcuni contratti d’assicurazione collettiva
secondo la LCA figurano regole circa il versamento delle prestazioni per caso
assicurativo (“
pro Krankheitsereignis
”). Con questo sistema per il
lavoratore permane la copertura assicurativa in caso di ulteriori sinistri.
2.7.
Va ancora rilevato
, come evidenziato da dottrina
(
Carrė
, Loi fédérale sur le
contrat d
'
assurance, Losanna 2000,
pag. 120 ad art. 3 LCA;
Viret
, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance,
in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des
assurances, ed.
IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673) e
giurisprudenza (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2), che le
condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto
d'assicurazione.
Come rammenta
Vincent
Brulhart
,
Droit des assurances privées, 2a edizione, 2017,
n. 367 e seguenti, pag. 216 e seguenti, il contenuto del contratto può essere
di principio determinato liberamente ed è, il più delle volte, fissato nelle
condizioni generali preformulate.
Si tratta di
"conditions contractuelles qui
règlent les droits et les obligations des contractants. Elles fixent notamment
l'étendue de la couverture lorrsque la loi laisse aux parties le soin de la
définir"
(
V.
Brulhart
, op. cit., n° 367).
La dottrina ricorda che l'uso di condizioni generali
è la regola in materia di contratto d'assicurazione:
"
L'utilisation des conditions générales est au reste indissociable de la
technique d'assurance
." (
V. Brulhart
, op. cit., n° 371)
La tecnica
d'assicurazione si fonda sulla legge dei grandi numeri ed il calcolo delle
probabilità. Da ciò la necessità di considerare un grande numero di eventi
simili per dedurne le probabilità di sopravvenienza futura con necessità di
definire convenientemente il rischio e le condizioni della sua assunzione da
parte dell'assicuratore
(
V.
Brulhart
, op. cit., n° 371)
.
Questi
motivi, in uno con la necessità di mantenere i costi amministrativi degli
assicuratori ridotti (
V.
Brulhart
, op. cit., n° 374) conducono all'offerta di
prodotti standardizzati, con rischi e garanzie uniformati
"…ce qui
intervient par l'utilisation de conditions contractuelles préformulées
"
(
V. Brulhart
, op. cit., n° 375, pag. 219).
Come
indicato le CGA, che non hanno qualità di norme giuridiche, reggono il
contratto solo se vengono integrate nello stesso.
La legge sul contratto d'assicurazione
non definisce il contratto che regola. L'assicurazione è una convenzione per la
quale, a fronte del versamento di un premio, l'assicuratore si impegna - in
caso di realizzazione di un rischio aleatorio previsto - a garantire la sua
controparte delle conseguenze dell'evento. Si tratta di un contratto
sinallagmatico, successivo poiché esplica i suoi effetti nel tempo ed è
generalmente, un contratto d'adesione siccome elaborato, redatto e stampato
dall'assicuratore prima della sua conclusione, ciò che ha per effetto che il
prenditore d'assicurazione aderisce, in genere senza discussione delle
clausole, all'elaborato dell'assicuratore.
Di per sé il contratto
d'assicurazione non è sottoposto ad alcuna condizione di forma e può essere
concluso oralmente o per atti concludenti (
Willy
König
, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3a ed. Berna 1967 pag.
69 e DTF 112 II 245)
.
Se il
contratto d'assicurazione non è sottoposto a condizioni di forma anche la
proposta assicurativa ne è svincolata (
V. Brulhart
, op. cit., n° 369) pur potendo le
parti convenire altrimenti. Per quanto attiene alle CGA, definite da
Erns Kramer
e
Bruno Schmidlin
,
Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo IV, 3 ed., Berna 1986, pag.
177-178, quali forma di legislazione emanata dall'economia privata o di
legislazione senza legislatore, le stesse regolano il contratto nella misura in
cui siano, come detto, integrate nello stesso.
Se è
ammissibile la conclusione di un contratto d'assicurazione per
"facta
concludentia"
, deve essere ammessa la possibilità di modificare il
contratto stesso rispettivamente le CGA con le medesime modalità.
2.8.   Non solo alle
parti del contratto d'assicurazione deve essere riconosciuta la possibilità di
modificare consensualmente le loro pattuizioni, eventualmente per atti
concludenti, ma la LCA, all'art. 35, conosce la possibilità per lo stipulante
di chiedere, in caso di modifica delle CGA
"della medesima specie"
,
in corso d'assicurazione, che il contratto
"sia continuato alle nuove
condizioni"
con adeguamento - se caso - del
"congruo
equivalente"
.
I contratti
d'assicurazione vengono conclusi prevalentemente per periodi di tempo lunghi
nel corso dei quali è possibile che l'assicuratore modifichi le CGA relative
allo specifico rischio oggetto della polizza. In applicazione dei principi
generali del diritto delle obbligazioni le nuove condizioni non possono reggere
che i nuovi contratti (e se vi è adesione alle stesse da parte dei nuovi
stipulanti come visto). I contratti in corso rimangono sottoposti alle CGA
stabilite ed accettate al momento della loro conclusione. L'art. 35 LCA
prevede, a questo proposito, un’eccezione garantendo allo stipulante il diritto
di modificare la convenzione pattuita per mezzo di una dichiarazione unilaterale
di volontà e quindi mediante l'esercizio di un diritto formatore.
Tale
diritto, ovviamente esercitato in caso di miglioramento delle condizioni in
favore dello stipulante, ha quindi lo scopo sostanziale di permettere agli
assicurati nella medesima situazione di essere posti in condizioni paritarie
(in questo senso
Roelli/Keller
, op. cit., Tomo I pag. 519). Si deve trattare comunque di contratti
del medesimo genere e quindi appartenenti al medesimo ramo assicurativo.
Non si
tratta di un automatismo, come indicato, ma dell'esercizio di un diritto
formatore da parte dello stipulante con la possibilità per l'assicuratore di
ottenere adeguamento del premio eventuale in caso di prestazioni assicurative
più elevate (
Roelli/Keller
op. cit., pag. 521).
Gli effetti del
diritto formatore hanno efficacia dall'esercizio e pro futuro (ex nunc), altra
soluzione non sarebbe ammissibile alla luce dell'art. 9 LCA.
Quindi, non
soltanto tramite l'esercizio del diritto formatore dell'art. 35 LCA è possibile
la modifica del contratto d'assicurazione. Sempre nel rispetto delle
prescrizioni imperative o semi imperative le parti possono cambiare, d'intesa
tra loro, in ogni tempo le loro pattuizioni. Di volta in volta occorrerà
analizzare, alla luce degli elementi concreti del caso, se tale pattuizione
costituirà la continuazione del contratto esistente a condizioni nuove o la
conclusione di un nuovo contratto. In merito si fa qui riferimento alla
sentenza 24 luglio 2003 di questo TCA (36.2003.2 in particolare alle considerazioni
del punto 2.6.).
2.9.
Va ancora
ricordato che
per costante giurisprudenza al contratto
d’assicurazione, così come alle condizioni generali che vi sono espressamente
incorporate, si applicano i principi generali dell’interpretazione dei
contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni
particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle
obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto
2020 consid. 3.2.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF
135 III 410 consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a).
Quando
l’assicuratore, al momento della conclusione del contratto, produce le
condizioni generali, manifesta la sua volontà di impegnarsi secondo quanto
prevedono queste condizioni.
Dovendosi
determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e delle condizioni
generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro
contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva,
ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in
modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 4A_92/2020 del
5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.
3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; DTF 136
III 186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2). Se non gli è possibile
stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha
compreso la reale volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso
che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di
volontà (principio dell’affidamento: sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020
consid. 3.2.2; sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza
5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.
3.2, DTF 136 III
186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2; DTF 129 III 118 consid. 2.5;
126 III 119 consid.
2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di
partenza di tale interpretazione è l’espressione letterale del contratto; il
giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato
la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid.
2b). Sarebbe infatti errato attribuire un’importanza decisiva ai termini
utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non
si può erigere a principio l’assioma che in presenza di un testo chiaro si
debba escludere il ricorso ad altri mezzi d’interpretazione; sebbene una
clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il
fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar
intendere che l’espressione verbale non restituisca pienamente il senso
dell’accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF
128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente, all’interpretazione
di clausole redatte esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali
prestampate trova applicazione il principio “
in dubio contra stipulatorem
”,
in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque
dell’assicuratore (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid.
3.2.2; DTF 133 III 61, consid. 2.2.2.3; DTF 126 V 499, consid. 3b;
DTF 124 III 155 consid.
1b; DTF 122 III 118 consid.
2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza 4A_92/2020 del 5
agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2,
DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta,
tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una
dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti
interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi
d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (sentenza
4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid.
3.2.2; DTF 122 III
118 consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a; DTF 100 II 144, consid.
4c).
Va ancora evidenziato che
la
giurisprudenza rammenta che l’adesione data globalmente alle condizioni
generali al momento della conclusione del contratto non concerne le clausole
inabituali sulla cui esistenza non è stata attirata l’attenzione della parte
più debole o meno sperimentata negli affari. Per determinare se una clausola è
inabituale occorre mettersi nei panni della persona che l’accetta al momento
della conclusione del contratto.
Occorre
inoltre che, a causa del suo contenuto, la clausola sia considerata come
estranea all’affare, ossia che ne modifichi in maniera essenziale la natura o
che esuli notevolmente dal quadro legale del contratto. Tale clausola si
applica segnatamente quando ha per effetto di ridurre drasticamente la
copertura d’assicurazione al punto che i rischi più frequenti non sono coperti
o quando il senso e la portata di una disposizione sono formulati in maniera
criptica o ancora quando si trova in un posto inabituale nelle condizioni
generali ed appare sorprendente ed inattesa per l’assicurato (sentenza
4A_176/2018 del 6 agosto 2018, consid. 4.2 con rinvii alla DTF 138 III 411,
consid. 3.1; DTF 135 III 1, consid. 2.1 e alla sentenza 4A_152/2017 del 2
novembre 2017, consid. 4.3).
Nella
DTF 138 III 411 (sentenza 4A_24/2012 del 30 maggio 2012) il TF, in un caso di
indennità giornaliera in caso di malattia secondo la LCA, riassunti i principi
relativi alla regola della clausola inabituale in caso di un’assunzione globale
di condizioni generali d’assicurazione (consid. 3.1), ha stabilito che è
oggettivamente inabituale una clausola secondo cui, qualora sussista una
malattia psichica, le indennità giornaliere dovute in caso di malattia siano
ridotte di metà. L’inabitualità di una tale clausola non può essere negata
sulla base dell’esperienza generale della vita per il fatto che l’assicurato
dispone di una formazione di medico e dentista (consid. 3.5). È stata lasciata
aperta la questione di sapere se la clausola, che si scosta dalle condizioni
generali di assicurazione e menzionata in un foglio informativo, sia divenuta
parte integrante del contratto (consid. 3.6).
Il
TF ha rammentato, al consid. 3.1, che la validità delle condizioni generali
preformulate, secondo la giurisprudenza, è limitata dalla clausola inabituale.
Ciò ha come conseguenza che dall’adesione globale alle condizioni generali,
sono escluse tutte le clausole inabituali, sulle quali, alla parte più debole o
con meno esperienza negli affari, non è stata attirata l’attenzione.
L’estensore delle condizioni generali deve, secondo il principio della buona
fede, partire dal presupposto che un contraente privo di esperienza non accetta
una clausola inabituale. Se una clausola è inabituale, lo si giudica dal punto
di vista della persona che deve accettare le condizioni generali al momento
della conclusione del contratto. Tale regola va applicata solo se oltre alla
condizione soggettiva della mancanza di esperienza nell’ambito concernente la
clausola, oggettivamente tale clausola ha un contenuto estraneo al negozio
giuridico. Ciò va ammesso quando porta un cambiamento fondamentale del
contratto oppure si scosta in maniera importante dal tipo di contratto previsto
dalla legge. Più la clausola sfavorisce il partner contrattuale, più va
qualificata di inabituale. In un contratto d’assicurazione occorre prendere in
considerazione quali sono le coperture attese dal contraente (sentenza
4A_187/2007 del 9 maggio 2008, consid. 5.4.2). Ad esempio è stata ritenuta
inabituale una clausola contenuta nelle condizioni generali che riduceva in
maniera importante la responsabilità contrariamente a quanto si poteva ritenere
dalla designazione del contratto, così che la maggior parte dei rischi non era
neppure coperta (sentenza 5C.134/2004 del 1° ottobre 2004, consid. 4.2). La
clausola può essere definita inabituale anche quando porta a disparità di
trattamento senza motivi oggettivi (sentenza 9C_3/2010 del 31 marzo 2010,
consid. 3.1 non pubblicato in DTF 136 V 127).
Cfr.
anche la sentenza 4A_499/2018 del 10 dicembre 2018; sentenza 4A_196/2019 del 10
luglio 2019; sentenza 4A_238/2019 del 2 dicembre 2019, consid.
3.3
(“
Die Geltung vorformulierter
allgemeiner Geschäftsbedingungen wird durch die Ungewöhnlichkeitsregel
eingeschränkt. Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen
Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren
Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht
gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen
Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein
unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die
Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des
Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden können deshalb auch
branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein. Die
Ungewöhnlichkeitsregel kommt jedoch nur dann zur Anwendung, wenn neben der
subjektiven Voraussetzung des Fehlens von Branchenerfahrung die betreffende
Klausel objektiv beurteilt einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann
zu bejahen, wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters
führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus
fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners
beeinträchtigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren (BGE 138
III 411 E. 3.1 S. 412 f.; 135 III 1E. 2.1 S. 7). Bei
Versicherungsverträgen sind die berechtigten Deckungserwartungen zu
berücksichtigen (BGE 138 III 411 E. 3.1 S. 413 mit Hinweis) (…)”
).
2.10.   In
concreto, pendente causa il TCA ha sentito quale teste il broker assicurativo
dell’attrice, __________ ed ha interrogato le due socie della società, __________
e __________ (doc. XVI).
__________
ha affermato:
"
(…) Ho
ricevuto mandato da parte di AT 1 di gestire il rapporto assicurativo.
Il teste precisa per quanto emerge dai documenti ufficiali che ha
avuto a disposizione dall’assunzione del mandato non emerge che le parti, ossia
CV 1 da un lato e AT 1 dall’altro abbiano pattuito condizioni diverse o
specifiche non conformi alle condizioni assicurative di CV 1 e quindi risultano
essere state accettate dall’assicurato.
Nulla perlomeno che abbia riferimento particolare alle norme
oggetto del litigio.
Preciso unicamente che quo alla garanzia del premio le parti hanno
avuto delle pattuizioni specifiche deroganti le regole generali fissate
dall’assicuratore. Il tutto appare comunque dalla polizza consegnata agli atti.
Preciso che un caso come quello sottoposto a giudizio è
decisamente raro perché normalmente chi beneficia di indennità giornaliere
durante tutto il periodo previsto dalla polizza normalmente ottiene prestazioni
dell’AI rispettivamente della LPP. Per questa ragione le norme delle CGA che
prevedono questa specifica condizione sono all’oggetto dell’attenzione solo
quando la situazione si verifica.
Preciso che le condizioni d’assicurazione si pongono
apparentemente in contraddizione con il testo della polizza assicurativa
siccome la stessa prevede una durata delle prestazioni di 730 giorni, dato
“per
caso, meno termine di attesa”
. Ciò che lascia intendere che per ogni
singolo caso si possa arrivare al massimo delle prestazioni con un’implicita
continuità assicurativa.
Preciso inoltre che questo contratto è coordinato LPP va quindi
qui fatto richiamo alla OPP e quindi alla sussistenza di un’obbligatorietà
assicurativa per la necessità di mantenere il coordinamento.
Alla luce di queste situazioni io sono intervenuto per conto di AT
1 presso CV 1 come risulta dalla corrispondenza elettronica prodotta agli atti
per ottenere un riesame della situazione e permettere la continuità
assicurativa del personale di AT 1 e quindi anche per la sig.ra __________.
Collaboro con CV 1 da anni e quando sorgono problemi spesso c’è
una disponibilità a sedersi al tavolo e analizzare le situazioni, in questo
caso l’assicuratore è rimasto sulla sua posizione.
Ulteriore elemento di incongruenza nel caso concreto consiste nel
fatto che le CGA prevedono la copertura senza esame dello stato di salute per
un nuovo collaboratore di una ditta assicurata secondo queste stesse condizioni
assicurative e nella misura in cui il danno alla salute non sia già coperto
dagli assicuratori sociali.
Secondo la mia esperienza ritengo che la sig.ra __________, alla
luce della situazione, non riuscirebbe più a essere assicurata nell’ambito di
una collettiva in capo ad AT 1.
È giusto dire che il rinnovo della polizza è avvenuto quando la
malattia della sig.ra __________ era in corso, siccome la sig.ra __________ era
malata dal novembre 2017 e il rinnovo è avvenuto nel luglio 2018.
Per quanto è la mia esperienza l’aumento di premio intervenuto con
il rinnovo potrebbe essere derivato dal caso di malattia in corso, anche se è
difficile entrare nei meandri delle scelte dell’assicuratore nel calcolo del
premio in corso.
I premi di CV 1 sono comunque in linea con quelli di altri
assicuratori e sono determinati sulla base di una percentuale sostanzialmente
normale. L’importo del premio è relativamente basso perché la massa salariale è
contenuta.
A domanda preciso che il rinnovo del contratto nel corso del 2018
(luglio) è atto di merito comunque dell’assicurazione che avrebbe potuto
sciogliere o non rinnovare quel rapporto e terminare con il pagamento delle
proprie prestazioni assicurative ogni contatto con AT 1.
L’esclusione di __________ non preclude comunque la prosecuzione
del contratto tra le parti in causa.”
__________
ha affermato:
"
(…) La
collaborazione con la sig.ra __________ è iniziata anni fa, ed è sfociata nella
fondazione di AT 1 nel dicembre 2014, e nel 2015 è partita la copertura
assicurativa per il tramite di CV 1. Siamo arrivate a questa Compagnia
autonomamente senza broker soprattutto perché io in casa avevo tutto con CV 1.
Inizialmente si è interessato della cosa il sig. __________, ma
soprattutto è intervenuto un nostro conoscente paziente sig. __________ e che
purtroppo nel frattempo è mancato.
Il sig. __________ ha fatto la proposta assicurativa della CV 1.
che noi abbiamo sottoscritto.
Al sig. __________ era stato spiegato che sia io e __________
avevamo dei problemi alla schiena motivo per cui è stata messa una riserva.
Io non ho mai avuto in precedenza inabilità lavorativa.
Preciso che improvvisamente ho avuto una emorragia cerebrale con
ricovero urgente perdita di conoscenza durante 4 giorni ed una serie importante
di cure tese a ricongiungere l’arteria recisa a livello cerebrale e per
procedere al riassorbimento di sangue e liquor. Questo evento ha condotto ad
una inabilità lavorativa per la quale CV 1 ha versato tutte le indennità
giornaliere contrattualmente previste. Nelle more delle cure che mi sono state
prestate, per un errore medico secondo me, mi è stato procurato un ulteriore
danno alla salute ad un piede (destro), per il quale ho aperto un contenzioso
con le persone responsabili. È vero che sono state postulate prestazioni
dell’Ai e questo su invito e richiesta di CV 1. L’ufficio ha chiuso
inizialmente il dossier troppo frettolosamente ed io ho impugnato quella
decisione, il ricorso è stata accolto, gli atti rinviati all’amministrazione e
la procedura riaperta con una serie di esami e valutazioni mediche
specialistiche (perizie) a seguito delle quali la decisone dell’UAI è stata
comunque negativa per ragioni di natura economica.
La possibilità che io incorra ad una patologia da ricondursi
all’emorragia cerebrale è, secondo il neurologo curante, cifrabile nel 5%.
Preciso che da quando ho ripreso l’attività lavorativa a parte una
certa stanchezza che mi prende nel corso del pomeriggio, nella giornata, non ho
avuto altri problemi di salute, ed in particolare non ho avuto un’inabilità
lavorativa.
Nonostante la fatica che mi prende che è una conseguenza della
patologia io presenzio in studio durante tutta la giornata e sono anche grata
alla collega che mi tutela parecchio e questo mi permette di conseguire il
reddito per pagare le bollette.”
__________
ha rilevato:
"
(…) Nel
2010 abbiamo iniziato sostanzialmente la nostra attività a livello individuale
con __________ e siamo inizialmente entrate in contatto con il sig. __________
e ciò perché io avevo interpellato il mio assicuratore __________ e __________
il suo assicuratore CV 1 presso il quale avevamo le coperture usuali. Al
momento della fondazione della Società, nel dicembre 2014, abbiamo contattato
il sig. __________ che era un nostro paziente, che nel frattempo è purtroppo
deceduto, e che secondo quello che ho recepito io era un uomo della CV 1. A lui
abbiamo chiesto di provvedere alle coperture necessarie a livello aziendale e
lui ha offerto la copertura di indennità per perdita di guadagno in caso di
malattia che noi abbiamo sottoscritto come AT 1. Il sig. __________ non ci ha
segnalato alcuna particolarità nessuna situazione delicata nell’ambito delle
condizioni assicurative, ci ha spiegato lo scopo della copertura, ricordo che
abbiamo ragionato sui termini di attesa e poi abbiamo semplicemente concluso il
contratto.
Quando è successo il danno alla salute ad __________, nel novembre
2017 io ho segnalato il caso all’assicuratore, e sono dovuta andare a vedere la
polizza per sapere quanti giorni di termine di attesa avevamo stipulato. Non
essendo del mestiere le questioni assicurative ci sfuggivano ed è per questo
che dopo il rinnovo abbiamo fatto capo al sig. __________.
Quando la sig.ra __________ ha avuto l’emorragia cerebrale ne è
seguito il ricovero e le cure e l’inabilità lavorativa, io sono stata informata
dal medico che in genere le indennità vengono versate sull’arco di 2 anni. La
polizza a mia disposizione prevedeva 730 giorni per caso ritenuta la deduzione
del termine di attesa. Rettifico nel senso che io non ho citato la polizza è il
giudice che fa riferimento alla stessa io ho solo detto che ho guardato la polizza
a seguito di quanto capitato ad __________.
È solo con la lettera del sig. __________ che ho avuto la
consapevolezza che __________ veniva esclusa dalla cerchia degli assicurati.
La cosa è stata preoccupante perché in tale contesto se fosse
capitato qualcosa ancora avrei dovuto sopperire con il mio lavoro alle
necessità di __________.
Per venire invece al rinnovo del contratto lo stesso è intervenuto
durante il periodo di inabilità lavorativa di __________, si era annunciata da
noi una collaboratrice di CV 1 di cui posso eventualmente fornire il nome al
Tribunale, abbiamo fissato un appuntamento. Ciò è avvenuto nel luglio 2018, la
sig.ra è venuta da noi in studio, si è presentata come la nostra consulente di CV
1, e abbiamo sottoscritto semplicemente il rinnovo della polizza senza che
fosse sottolineato il rischio che __________ potesse essere esclusa dalla
cerchia degli assicurati.
In quell’occasione non sono state illustrate situazioni
particolari in specie con riferimento alla condizione di __________ in quel
momento inabile, ma io ho rilevato un aumento del premio e ho comunicato a
questa signora che verosimilmente questo era dovuto alla situazione di __________
che stava vivendo.
La signora mi ha detto che quando sarebbe decaduto l’obbligo
prestativo dell’assicuratore il premio sarebbe poi ulteriormente ridisceso.
Dopo questo rinnovo CV 1 ci ha comunica che questa collaboratrice
non era più il nostro punto di riferimento ed era sostituita da un altro
signore che io ho avuto modo di contattare per un altro evento, danno delle
acque allo studio, e che mi ha dirottato sul perito con il quale abbiamo
risolto la questione. E dopo la lettera di __________ che ho invece ritenuto
necessario far capo al sig. __________, professionista del settore, perché per
me diventava complesso a gestire i problemi.
Per quanto io ho potuto recepire i tentativi di __________ di
trovare un’altra possibile copertura non hanno dato esito.”
2.11.   In concreto
occorre innanzitutto esaminare se è possibile determinare la reale e concorde
volontà delle parti al momento della conclusione del contratto.
In sede di
udienza è emerso che la persona cui è stato chiesto di provvedere alle
coperture necessarie a livello aziendale e che “
ha offerto la copertura di
indennità per perdita di guadagno in caso di malattia
” poi entrata in
vigore nel 2015 è deceduta. Secondo la gerente della società attrice, __________,
non era stata segnalata alcuna particolarità e nessuna situazione delicata
nell’ambito delle CGA. Unico oggetto di discussione è stato il termine di
attesa (cfr. doc. XVI). Neppure in occasione del rinnovo del contratto,
avvenuto nel corso del 2018, sono state illustrate situazioni particolari (doc.
XVI).
Al momento
della conclusione del contratto ed al rinnovo non è pertanto stata
specificatamente concordata nessuna interpretazione dei termini.
Ne segue che
non è possibile determinare la reale e concorde volontà delle parti in
relazione al termine “
per caso
” riferito al termine d’attesa e alla
durata delle prestazioni di 730 giorni figurante nella polizza.
Occorre di
conseguenza interpretare oggettivamente il termine litigioso,
secondo il principio
dell'affidamento, ovvero secondo il senso che ogni contraente poteva e doveva
ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle circostanze
concrete
(cfr. sentenza 4A_468/2008 del 20 febbraio 2009,
consid. 2.4.1 e sentenza 4A_371/2009 del 30 novembre 2009).
2.12.   Va
preliminarmente evidenziato come l’interpretazione delle clausole contrattuali
secondo il principio dell’affidamento non tiene conto di come il lavoratore,
che non è giuridicamente parte al contratto, comprende la norma (sentenza
4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.3.1); occorre determinare come un
destinatario di buona fede può e deve comprendere le clausole (sentenza
4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.3.1).
In secondo
luogo va evidenziato come
“
l’estensione della copertura assicurativa
si attiene al contenuto della sua polizza come pure alle relative disposizioni
delle Condizioni generali “Assicurazione malattia collettiva
”.
Le basi del contratto di
assicurazione collettiva sono infatti costituite, tra l’altro, dalla polizza,
comprese eventuali aggiunte, e dalle Condizioni generali d’assicurazione (art. __________
CGA __________ e art. __________ CGA __________).
L’interpretazione delle
clausole litigiose deve pertanto tenere conto sia di quanto figura nella
polizza, sia di quanto indicato nelle CGA, cui l’attrice ha aderito senza
chiedere alcuna modifica particolare (cfr. doc. XVI).
Sia nella
polizza con inizio del contratto al 1° maggio 2015 (doc. D), sia nella polizza
con inizio del contratto al 1° gennaio 2019 (doc. B), figura che il termine
d’attesa è di 14 giorni “
per caso
” e che la durata delle prestazioni è
di 730 giorni “
per caso, meno termine d’attesa
”.
Il contenuto
appare chiaro.
Di
principio, per ogni caso di incapacità lavorativa dante diritto ad indennità
giornaliere, viene calcolato, al lavoratore, un termine d’attesa di 14 giorni,
dopo di che la durata delle prestazioni è pari al massimo a 716 giorni (730 –
14).
Tuttavia,
il diritto alle prestazioni non è infinito.
Le CGA
definiscono infatti i limiti entro i quali il lavoratore continua a beneficiare
della copertura assicurativa laddove una patologia causa un’incapacità
lavorativa di, almeno, 730 giorni.
A questo
proposito gli art. __________ CGA __________, nonché __________ CGA  (cfr.
consid. 2.4) prevedono che dopo l’esaurimento della durata delle prestazioni
per un caso d’assicurazione, l’assicurazione d’indennità giornaliera si
estingue per la singola persona assicurata. Contemporaneamente si estingue
anche il diritto all’indennità giornaliera per eventuali altri casi di malattia
in corso della medesima persona.
Ciò significa
che una volta raggiunto il massimo delle 730 indennità giornaliere per una
singola patologia, il lavoratore che ne ha beneficiato non è più coperto dal
contratto di assicurazione malattia collettiva, come del resto previsto
dall’art. __________ CGA __________ (“
per la singola persona la copertura
assicurativa si estingue all’estinzione della durata completa delle prestazioni
convenuta nella polizza
”).
Quest’interpretazione
trova conforto anche nella natura dell’assicurazione sottoscritta dall’attrice.
Trattandosi
infatti di un’assicurazione collettiva (e non di un’assicurazione individuale)
nella polizza viene meglio precisato che, sia per quanto concerne il periodo di
carenza, sia per quanto concerne il diritto a prestazioni, per ogni caso (ossia,
per ogni sinistro conferente diritto alle indennità), sono previsti i medesimi
termini. Tuttavia, una volta raggiunto il limite massimo di diritto per un caso
di malattia, per il singolo lavoratore la copertura si estingue.
In altre
parole, un conto è il disciplinamento della durata delle prestazioni, un altro
la regolamentazione circa la fine della copertura assicurativa. Trattandosi di
un contratto collettivo, esso, di norma, si applica ad una moltitudine di
persone che hanno tutte diritto alla medesima durata massima delle prestazioni.
Tuttavia, una volta raggiunto il massimo per una patologia, per la singola
persona l’assicurazione si estingue.
In concreto,
l’esame letterale delle norme permette di conseguenza di giungere ad
un’interpretazione oggettiva. Ciò non lascia spazio ad ulteriori mezzi
interpretativi e segnatamente al principio in “
dubio contra stipulatorem
”
(cfr. sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.2.2) o alla clausola
inabituale.
A
quest’ultimo proposito va evidenziato come anche la dottrina
(
C. Häberli, D. Husmann,
in:
Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, pag.
110-111, n. 357-359), seppur critica, rammenta che nei contratti collettivi
d’assicurazione le condizioni generali d’assicurazione prevedono, sovente, che
per il singolo assicurato la copertura assicurativa termina con il
raggiungimento della durata massima delle prestazioni (“
In der
Kollektivversicherung (nach KVG wie VVG) bestimmen oftmals die AVB, dass der
Versicherungsschutz für den einzelnen Versicherten mit dem einmaligen Erreichen
der vereinbarten maximalen Leistungsdauer erlischt (teilweise auch als
“Aussteuerung” bezeichnet
”).
Ciò emerge pure dalle
condizioni generali di altri assicuratori prodotti dalla convenuta, pur
concernendo assicurazioni diverse.
Contrariamente a quanto
ritiene l’attrice, l’art. __________ delle CGA della __________, relativo ad
un’assicurazione individuale, è infatti chiaro e prevede anch’esso che “
con
il raggiungimento della durata massima delle prestazioni stipulata
”
l’assicurazione si estingue (doc. XVI/2). Pure l’art. __________ delle CGA
dell’assicurazione collettiva di un’indennità giornaliera secondo la LAMal del __________
prevede la fine della copertura d’assicurazione e del diritto a prestazioni “
all’esaurimento
del diritto alle prestazioni previste nell’art. __________
secondo il quale
l’indennità giornaliera è versata per una o più incapacità che durano 730
giorni in un arco di 900 giorni.
L’attrice
sostiene tuttavia che se __________, per ipotesi, andasse a lavorare per
un’altra società che ha concluso la medesima assicurazione, beneficerebbe di un
nuovo termine di 730 giorni, non essendo necessario, secondo le CGA,
sottoscrivere alcun questionario sullo stato di salute. Ciò sarebbe in
contrasto con il contenuto delle CGA.
Questa
circostanza, e meglio il fatto che con altre ipotesi l’interessata od un altro
lavoratore, pur essendo nella medesima situazione, potrebbe beneficiare di una
copertura assicurativa in caso di malattia, non è atta a sovvertire
l’interpretazione secondo il principio dell’affidamento.
A
prescindere dalla circostanza che ogni caso deve essere valutato singolarmente,
va qui evidenziato come l’art. 9 LCA impedirebbe comunque alla persona
assicurata di ottenere prestazioni per la medesima patologia (cfr. da ultimo,
sentenza 36.2020.4-5 del 22 settembre 2020 con i riferimenti alla DTF 142 III
671 e alle sentenze
4A_12/2016 del 23 maggio 2017 e 4F_10/2017 del 25
ottobre 2017 [revisione della sentenza 4A_626/2016 del 22 marzo 2017]). Inoltre
l’assicuratore, se lo volesse, potrebbe comunque disdire il contratto entro la
sua scadenza, lasciando di fatto tutti i dipendenti privi di qualsiasi
copertura.
Né può
esserle d’aiuto la circostanza che l’assicurazione in esame è coordinata con la
LPP. Il riferimento dell’attrice all’art. 26 OPP 2 secondo cui l’
’
istituto
di previdenza può differire il diritto a prestazioni d’invalidità fino
all’esaurimento del diritto all’indennità giornaliera se: a. l’assicurato, in
sostituzione del salario intero, riceve indennità giornaliere
dell’assicurazione contro le malattie, che ammontino almeno all’80 per cento
del salario di cui è privato, e b. se le indennità giornaliere sono state finanziate
almeno per la metà dal datore di lavoro
”, non è infatti contrario alla
cessazione della copertura assicurativa per il lavoratore che ha beneficiato,
per la medesima patologia, di tutte e 730 le indennità, come è il caso di __________.
Infine, la circostanza
che se l’assicurata avesse beneficiato di 720 indennità giornaliere,
l’assicurazione non si sarebbe estinta non modifica l’interpretazione delle
citate clausole. Poiché in ogni caso, una volta raggiunto il massimo di 730
indennità per la medesima patologia, l’esito sarebbe stato lo stesso (art. __________
CGA __________).
Alla luce di
tutto quanto sopra esposto l’esclusione di __________ dalla cerchia degli
assicurati è conforme a quanto pattuito dalle parti.
La petizione
deve di conseguenza essere respinta.
2.13.   Non
vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).
All’assicuratore,
rappresentato da un avvocato esterno, vanno assegnate le ripetibili (cfr. art.
95 cpv. 1 lett. b CPC; cfr. anche
Viktor
Rüegg/Michael Rüegg
, Basler Kommentar, 2017, 3a edizione, n. 18 ad art.
95 CPC, pag. 645 e n. 1 ad art. 114 CPC, pag. 701; cfr. sentenza 4A_194/2010
del 17 novembre 2010, consid. 2.2.1 non pubblicato in DTF 137 III 47 e sentenza
4A_535/2015 del 1° giugno 2016, consid. 6.4; cfr. anche sentenza 36.2020.24 del
17 agosto 2020; sentenza 36.2019.89 del 13 novembre 2019; sentenza 36.2017.109
del 5 marzo 2018; sentenza 36.2017.68 del 23 aprile 2018), calcolate
conformemente a quanto previsto dall’art. 11 del Regolamento sulla tariffa per i
casi di patrocinio d’ufficio e di assistenza giudiziaria e per la fissazione
delle ripetibili del 19 dicembre 2007 (RL 178.310).
2.14.   Per
quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore
litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, l’Alta Corte
ha affermato che:
"
(…) Esso è ammissibile a
prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma
correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati
e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione
contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;
art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997
[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i
tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto
in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica (art. 49
cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza, una
volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in forma elettronica e
senza il nominativo dell’attrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
La petizione è
respinta
.
2.
Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
AT 1 verserà fr. 2'600 (IVA inclusa) a CV 1 a titolo di ripetibili.
3.
Comunicazione
alle parti e, a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è
dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000
Losanna 14
, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti