ti_gerichte · 36.2005.144 · 2006-11-15 · it
Indennità giornaliere per perdita di guadagno in caso di malattia. Mancato pagamento dei premi assicurativi. Disdetta del rapporto assicurativo. Obbligo di ridurre il danno. Capacità lavorativa residua.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.11.2006 36.2005.144
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.11.2006 36.2005.144
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 15.11.2006 36.2005.144

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.144
cs
Lugano
15 novembre
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 1° ottobre
2005 di
AT 1
rappr. da: RA 1
contro
CV 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   AT 1, nato
il __________, di professione operaio manutentore/autista presso un Istituto
scolastico, è assicurato contro la perdita di guadagno in caso di malattia
presso CV 1 nell’ambito del contratto collettivo del suo datore di lavoro.
In
seguito ad una malattia (sindrome lombovertebrale cronica e coxartrosi
bilaterale a prevalenza sinistra), l’interessato è stato dichiarato inabile al
lavoro al 100% dal proprio medico curante a partire dal 1.7.2004.
L’assicuratore
ha inizialmente versato le indennità pattuite.
Dopo aver
sottoposto AT 1, in data 30 settembre 2004, ad una visita medica fiduciaria ad
opera del Dott. med. __________, FMH medicina interna (doc. 21), CV 1, con
lettera del 22 ottobre 2004, ha informato l’assicurato che le prestazioni
sarebbero state ridotte al 50% dal 31 gennaio 2005, in funzione della capacità
lavorativa residua in un’attività confacente al suo stato di salute (lavori
d’ufficio, sorvegliante o autista) e dell’impossibilità di una futura ripresa
lavorativa nella professione di bidello (doc. 25). Le prestazioni sono poi
state versate fino al 28 febbraio 2005 (doc. A 17).
Con il 1.
marzo 2005 l’interessato è passato nell’assicurazione individuale (doc. 8).
L’11
marzo 2005 l’assicuratore ha fatto allestire un referto ad opera del dr. med. __________,
specialista FMH in reumatologia (doc. 22). Sulla scorta delle conclusioni
dell’esperto, che ha giudicato l’interessato abile al lavoro nella misura del 100%
con un rendimento al 100% a partire da subito in un’attività che tiene
pienamente conto della capacità funzionale residua, CV 1 ha informato
l’assicurato della cessazione del versamento di ulteriori prestazioni dal 28
febbraio 2005.
Con
scritto 9 settembre 2005 CV 1, dopo aver diffidato AT 1 a versare i premi
dell’assicurazione individuale, ha stralciato la copertura assicurativa a causa
del mancato pagamento dei contributi assicurativi, informando l’interessato di
non potersi assumere le prestazioni dal 01.03.2005 (doc. 38).
1.2.   Con un atto
intitolato “
ricorso
” (recte: petizione) e datato 1° ottobre 2005,
completato, su ingiunzione del Giudice delegato, in data 20 ottobre 2005 (con
titolo: “
petizione”
), l’assicurato, rappresentato dall’RA 1, ha chiesto
la condanna di CV 1 al pagamento di ulteriori indennità giornaliere dal
01.03.2005, nonché l’allestimento di una perizia neutra (doc. I e III).
Egli
ha in particolare affermato:
"
Il signor AT 1, nostro assistito è stato
licenziato in data 28.06.2004 dal __________. Era stato assunto in data
01.08.1997, in seguito alla cessazione dell’attività della precedente ditta, la
__________ di __________. In data 01.07.2004 il signor AT 1 ha annunciato alla CV
1 Assicurazione un’inabilità lavorativa al 100%.
In base alla disposizioni del Co la disdetta,
essendo la stessa recapitata al mittente in data 01.08.2005 e quindi da
reputare come tardiva e con decorrenza 01.09.2004, è sospesa per un periodo di
180 giorni (sette anni di attività presso la ditta) e ricomincia a decorrere
dal 01.03.2005 per un periodo di due mesi, con conseguente fine del rapporto di
lavoro in data 30.04.2005.
Il signor AT 1 è stato inviato a visita medica di
controllo dal Dr. __________, medico fiduciario della CV 1, il quale statuiva
che il nostro assistito era inabile al lavoro al 100% sino al 31.01.2005 ed
abile in altra professione.
Avendo il nostro sindacato comunicato alla CV 1
che il signor AT 1 non era in grado di riprendere l’attività lavorativa in
qualsiasi altra professione, la CV 1 ha inviato il signor AT 1 a visita dal Dr __________,
specialista in medicina interna e reumatologica, in cui si riconfermava la
precedente decisione e più precisamente che il signor AT 1 era abile al lavoro
al 100% in altra professione. In data 27.05.2005 la CV 1 riconfermava la
cessazione del versamento dell’indennità al 01.03.2005, decisione riconfermata
in data 11.07.2005 dalla CV 1, in base alle richieste dell’RA 1 di __________
di rivedere la decisione, visto il reale stato di salute del signor AT 1.
Il signor AT 1 aveva usufruito della possibilità
del libero passaggio dal 01.03.2005, da parte della CV 1, tuttavia non
percependo l’inabilità lavorativa, non è stato in grado di versare il premio,
più volte sollecitato dalla CV 1, con conseguente annullamento della polizza.
In merito osserviamo tuttavia che se il caso di
malattia fosse proseguito, il signor AT 1 avrebbe avuto diritto a percepire
l’indennità giornaliera senza dover pagare il premio, in quanto il caso di
malattia è avvenuto prima della fine del rapporto di lavoro. Infatti per la
malattia in atto la copertura sussisteva sino alla guarigione od al massimo per
730 giorni. Essendo il signor AT 1 sempre stato dichiarato inabile al 100% in
qualsiasi attività, l’RA 1 ha ritenuto non corretta la decisione della CV 1 di
sospendere le prestazioni.
A sostegno della nostra presa di posizione e del
relativo inoltro della petizione al vostro Lodevole Tribunale si osserva quanto
segue:
la diagnosi parla di disabilità motoria in coxartrosibilaterale,
a sinistra di grado avanzato, lombalgia cronica in spondilartrosi con discopatia
lombare, ipertensione arteriosa, dislipidemia, stato ansioso depressivo
reattivo.
Il medico curante, medico specialista chirurgo in
medicina interna conferma che il nostro assistito deve sottoporsi ad intervento
all’anca sinistra e che le affezioni limitano notevolmente le attività della
vita quotidiana.
Preso atto che la CV 1 ha inviato il nostro
assistito a visita da un medico specialista in reumatologia, riteniamo la
presente petizione opportuna, ritenendo che per una corretta valutazione della
capacità residua di abilità lavorativa, si debba far capo ad un medico
ortopedico, sicuramente in grado di valutare, in base a i referti radiografici,
di stabilire l’effettiva capacità lavorativa.
Da parte dell’RA 1 si riafferma che il nostro
assistito è inabile al lavoro al 100% in qualsiasi attività.
La vertenza con la CV 1 è dovuta al fatto che la
stessa si sia sempre rifiutata ad inviare il nostro assistito a visita da uno
specialista che sia inerente alla diagnosi di cui soffre il signor AT 1.
Sia l’ospedale di __________ conferma detta
diagnosi con necessità di intervento chirurgico.
La petizione è quindi opportuna, in quanto lo
stato di salute ha avuto un evidente peggioramento con conseguente necessità di
intervento chirurgico.
Si riconferma in detta sede che abbiamo inoltrato
domanda di AI, sia per una riqualifica, sia per rendita, questo in base alle
risultanze che l’AI determinerà nel valutare il caso.
Per i motivi esposti dettagliatamente, si ritiene
la presente petizione osservante dei requisiti di cui all’articolo 1° cpv. 1
della legge di procedura per i ricorsi al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni.
E’ doveroso riconoscere che la petizione
trasmessa in precedenza non era sufficientemente esaustiva del gravame
presentato da parte dell’RA 1.
Riteniamo con il presente scritto di aver
ossequiato alle richieste presentate da codesto Lodevole Tribunale e chiediamo
che lo stesso si pronunci sulla nostra petizione, dichiarando la presente
petizione ricevibile." (doc. I)
1.3.   Con risposta
del 14 novembre 2005 l’assicuratore propone in via principale che la petizione
sia dichiarata irricevibile a causa dell’incompetenza territoriale di questo Tribunale,
in via principale che la petizione sia respinta (doc. V).
1.4.   Pendente
causa le parti hanno trasmesso ulteriore documentazione sulla quale hanno preso
posizione (doc. VI e seguenti). Il TCA ha richiamato l’incarto AI dell’attore
ed ha effettuato numerosi accertamenti. Le parti hanno potuto esprimersi in
merito (doc. XVIII-XLIII).
in
diritto
In ordine
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in
particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 85 cpv. 2 della nuova legge federale sulla sorveglianza delle imprese
d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), entrata in vigore il 1° gennaio
2006, il cui tenore è identico a quello dell’art. 47 vLSA, per le controversie
relative alle assicurazioni complementari all’assicurazione sociale malattie, i
Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice
accerta d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In ambito
cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle
assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti
al TCA (LPTCA).
In
concreto, la causa concerne una vertenza relativa ad un contratto di indennità
giornaliera in caso di malattia retto dalla LCA (cfr. condizioni generali del
contratto), ossia un ambito di competenza del TCA.
2.2.   La Cassa fa tuttavia
valere che la competenza rationae loci del TCA appare discutibile, poiché
secondo l’art. 29 cpv. 2 delle Condizioni generali del Contratto assicurativo l’assicurato
può scegliere “
il foro competente ordinario oppure il suo domicilio in
Svizzera o nel Principato del Liechtenstein
”. A mente della Cassa il foro
ordinario in Svizzera si trova a __________, luogo di domicilio della convenuta
(cfr. art. 3 cpv. 2 let. b legge sul foro e art. 4 e 8 cifra 1 della
Convenzione di Lugano). Sempre per l’assicuratore, avendo l’attore il proprio
domicilio all’estero, non sarebbe data la competenza territoriale dei tribunali
ticinesi.
La Cassa
ammette tuttavia che, poiché nel caso di specie la controversia concerne
prestazioni dovute da una succursale, agenzia o filiale con sede in Ticino, vi
potrebbe essere un legame sufficiente tra la lite ed il TCA in virtù dell’art.
5 della legge sul foro e dell’art. 5 punto 5 della Convenzione di Lugano.
L’art. 5 LForo
prevede:
"
Le azioni derivanti dalla gestione di un
domicilio professionale o d’affari o di una succursale si propongono al giudice
del domicilio o della sede del convenuto o al giudice del luogo della stabile
organizzazione."
Come già giudicato da questo Tribunale
con sentenza del 13 febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.55, in virtù
della citata norma l'inoltro della petizione presso questo TCA, ovvero al
giudice del luogo nel quale l'agenzia è situata, è corretto.
La vertenza può dunque essere esaminata
nel merito.
Nel
merito
2.3.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’assicuratore è tenuto oppure no a versare all’attore indennità
giornaliere a causa di malattia dal 1.3.2005.
2.4.   L’attore,
quando era alle dipendenze del suo ex-datore di lavoro, beneficiava dell’”
assicurazione
collettiva d’indennità giornaliera ai sensi della LCA
.”
Per
l'art. 1 delle condizioni generali d’assicurazione (di seguito: CGA):
"le
basi del presente contratto sono costituite:
a) dalle presenti Condizioni generali
d'assicurazione, dalle eventuali Condizioni particolari del contratto e dagli
eventuali annessi.
b) dalla Legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA) del 2 aprile 1908 per i casi che non sono definiti alle
disposizioni menzionate alla precedente lett. a;
c) dalle dichiarazioni scritte rilasciate dallo
stipulante o dalla persona assicurata nella proposta di assicurazione o in
altri documenti."
L'art. 2
CGA prevede che:
"
Noi concediamo una copertura assicurativa contro
le conseguenze economiche di una malattia o di un parto, entro i limiti delle
prestazioni concordate."
Secondo
l'art. 3 CGA:
"
Per malattia ai sensi dell’assicurazione si
intende ogni disturbo della salute che l’assicurato subisce involontariamente,
che non è né un infortunio né la conseguenza di un infortunio e che rende
necessario un trattamento medico. La gravidanza e le complicazioni del parto
sono parificate ad una malattia assicurata."
L'art. 12
CGA prevede che:
"
Se in base a quanto constatato dal medico
l’assicurato è totalmente inabile al lavoro, noi paghiamo l’indennità
giornaliera prevista dal contratto."
Per
l’art. 13 CGA:
"
In caso di parziale inabilità al lavoro pari
almeno al 25%, l’indennità giornaliera viene versata in proporzione al grado
dell’inabilità lavorativa."
Per
l’art. 16 CGA:
"
Esiste inabilità al lavoro se l’assicurato non è
in grado di esercitare totalmente o parzialmente la sua professione né alcuna
altra attività lavorativa confacente."
Dal 1°
marzo 2005 l’interessato ha chiesto di poter beneficiare del libero passaggio
nell’assicurazione individuale “__________” (doc. 8), che contiene delle norme
simili (cfr. art. 1 CGA, art. 3 CGA, art. 8 CGA).
2.5.   Innanzitutto,
e preliminarmente, va esaminato se l’assicuratore ha agito correttamente
dapprima diffidando l’attore a pagare i premi arretrati ed in seguito
rescindendo con effetto retroattivo il contratto d’assicurazione.
In data
16 maggio 2005 l’assicuratore, constatato che l’assicurato non aveva ancora
pagato i premi dei mesi di marzo e aprile 2005 (fr. 281.30), ha trasmesso
all’interessato un richiamo, invitandolo a pagare il dovuto entro 14 giorni.
Il 13
giugno 2005 all’attore è stata notificata un’”
ingiunzione legale
” del
seguente tenore:
"
Da un nostro controllo abbiamo constatato che
malgrado il richiamo inviatole in data precedente, l’importo sotto menzionato
non risulta ancora stato pagato. La preghiamo quindi di versarci la somma
dovuta entro 14 giorni, utilizzando la polizza allegata. La informiamo che in
caso di mancato pagamento entro il termine indicato, la copertura assicurativa
derivante dalle assicurazioni complementari si estinguerà. In conformità alla
Legge sull’assicurazione malattia del 18 marzo 1994, l’obbligo di prestazione
dell’assicurazione di base continuerà a sussistere. Allo scadere del termine di
14 giorni, considerato a decorrere da oggi, ci vedremo tuttavia costretti ad
avviare la procedura d’incasso per via esecutiva.” (doc. XXXVII)
Con
scritto dell’11 luglio 2005 intitolato
“Annullamento del contratto in
conformità all’art. 21 LCA”
l’assicuratore ha affermato:
"
Abbiamo constatato che, nonostante la nostra
diffida legale, i premi per l’assicurazione malattia non sono ancora stati
pagati.
Lei desidera sicuramente mantenere le attuali
coperture assicurative. La informiamo che in questo caso i premi delle
assicurazioni complementari di CHF 311.30 devono essere versati entro dieci
giorni ed inoltre deve esserci inviata una copia della ricevuta di pagamento.
Qualora questo termine non fosse rispettato dovremo
far uso del nostro diritto di recesso – ai sensi dell’art. 21 della Legge sul
contratto d’assicurazione (LCA) – e annullare il contratto delle assicurazioni
complementari. Eventuali pagamenti di premio per le assicurazioni LCA, saranno
computati sul premio dell’assicurazione di base obbligatoria.” (doc. 11)
Il 9
settembre 2005 la Cassa ha informato l’assicurato che:
"
Con inizio 01.03.2005 il signor AT 1 ha
stipulato presso di noi un’assicurazione individuale per la perdita di
guadagno, usufruendo del diritto al libero passaggio dal contratto collettivo
dell’ex datore di lavoro.
Nel corso del mese di luglio 2005 la persona in
questione ha ricevuto da parte della CV 1 una diffida di pagamento, dove veniva
esortato a pagare i premi scoperti entro 14 giorni dall’intimazione. Il
relativo pagamento non è stato effettuato e l’assicurato è stato avvisato per
iscritto che la copertura per la perdita di guadagno __________ gli sarebbe
stata stralciata (vedi Condizioni Complementari Ass. __________ art. 27) con
effetto a decorrere dal 30.06.2005. Durante il periodo nel quale i premi
assicurativi rimangono scoperti, l’obbligo di prestazione da parte della CV 1 è
sospeso.
In base ai motivi di cui sopra, siamo spiacenti
di doverle comunicare che la nostra cassa non può assumersi le prestazioni dal
01.03.2005.” (doc. 38)
2.6.   L'art. 20
LCA concerne "l'Obbligo della diffida. Conseguenze della mora"
dell'assicurato (cfr. nota marginale del disposto di legge). Esso prevede che
nel caso in cui il premio non sia stato pagato alla scadenza o entro il termine
di rispetto concesso dal contratto, il debitore debba essere diffidato per
iscritto a sue spese e sotto comminatoria delle conseguenze della mora, ad
effettuare il pagamento entro quattordici giorni dall'invio della diffida (cpv.
1). Se la diffida rimane senza effetto, l'obbligazione dell'assicuratore è
sospesa a datare dalla scadenza del termine di diffida (cpv. 3).
La LCA regola il tema della mora contrattuale in
maniera diversa rispetto alle disposizioni del Codice delle Obbligazioni (CO)
nella misura in cui non fa dipendere la validità della mora dalla ricezione da
parte del debitore della diffida. Nonostante la nota marginale dell'art. 20
LCA, la diffida non è obbligatoria; essa diviene necessaria se l'assicuratore
intende ottenere la sospensione dei suoi obblighi contrattuali (TC SG in RUA XI
n. 23; TC VD in RUA VI n. 107; TC NE in RUA VI n. 113, citati in: CARRÉ, Loi
fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 210 ad art. 20 LCA).
Se l'assicuratore non notifica una diffida al
debitore, il primo non può liberarsi dei suoi obblighi nel caso in cui si
produca un nuovo evento e neppure può recedere dal contratto (KUHN/MONTAVON, Droit
des assurances privées, Losanna 1994, pag. 197).
Tuttavia, l'invio di una diffida non è soggetto
ad alcun termine se non a quello di due anni previsto dall'art. 46 LCA,
trascorso il quale il diritto dell'assicuratore al pagamento del premio si
prescrive (TC VD in RUA IX n. 52; RUA III n. 95, in: CARRÉ, op. cit., pag. 212
ad art. 20 LCA). L'assicurato, infatti, non si trova in mora per il solo fatto
che il premio è scaduto: è necessario ancora che l'assicuratore lo diffidi. La
diffida deve informare il debitore in modo esplicito e completo su tutte le
conseguenze del ritardo nel caso in cui l'assicurato non adempia ai suoi
obblighi nel termine concessogli (HASENBOEHLER, in: Kommentar zum schweizerischen
Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), Basilea 2001, n.
42 ad art. 20 LCA; DTF 128 III 186, in particolare consid. 2). Una diffida che
non indica le conseguenze del mancato adempimento degli obblighi è irregolare e
non può produrre gli effetti che non sono stati citati (DTF 128 III 186).
La legge accorda comunque al debitore un termine
legale di quattordici giorni (termine di grazia) per provvedere al pagamento.
Questo termine non inizia a decorrere dalla notifica della diffida ma dal
momento del suo invio (STF in RUA XVIII n. 13, in: CARRON, La loi fédérale sur
le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 179 pag. 61; KUHN/ MONTAVON, op. cit.,
pagg. 189-193).
Contrariamente a quanto è previsto dal CO la
messa in mora diventa effettiva – e l'assicurato deve pure degli interessi
moratori - se, alla scadenza del termine legale, il debitore non ha ancora dato
seguito al pagamento del premio. Qualora il termine di grazia venga a scadere
infruttuosamente gli obblighi dell'assicuratore vengono sospesi (art. 20 cpv. 3
LCA).
La sospensione dura fino al pagamento completo
del premio, oltre accessori, a meno che un'intenzione diversa risulti
dall'attitudine dell'assicuratore (DTF 112 II 463; DTF 103 II 204). Il
pagamento, o semplicemente la maturazione, di un altro premio intervenuta
successivamente a quello che è stato oggetto della diffida, non hanno alcun
effetto sulla sospensione. Ad ogni modo l'assicuratore è tenuto ad accettare il
pagamento di un premio posteriore, a meno che non intenda recedere dal
contratto, possibilità questa cui non è obbligato (DTF 103 II 204).
Se, invece, il debitore adempie al suo obbligo
contrattuale versando nei quattordici giorni di tempo di cui alla diffida il
premio dovuto all'assicuratore, egli si sottrae alle conseguenze della mora. A
tal proposito si osserva che l'obbligo dell'assicuratore di fornire le sue
prestazioni resta salvaguardato durante tutto il termine legale (termine di
grazia) per gli eventi che potrebbero sopraggiungere durante questo periodo.
Tale obbligo permane anche se, più tardi, emergesse che la diffida è rimasta
senza effetto (art. 20 cpv. 3 LCA). Se allo scadere del termine di grazia il
debitore ha pagato solo una parte del premio scaduto, bisogna ritenere che egli
non ha adempiuto ai suoi obblighi contrattuali. In tal caso, gli obblighi
dell'assicuratore sono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA), anche se la parte ancora dovuta
rappresenta una piccola porzione dell'intero premio arretrato (KUHN/MONTAVON,
op. cit., pagg. 194 e 195). A dipendenza delle circostanze rimangono tuttavia
riservate le intenzioni diverse dell'assicuratore (DTF 112 II 463).
Va rammentato infine che se l'assicuratore ha
incassato il premio corrispondente al nuovo periodo d'assicurazione, ciò non
significa che egli abbia rinunciato a ricevere i premi dovuti per i periodi
anteriori, e ancor meno che rinunci a sospendere le proprie obbligazioni
(KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 189 segg.).
Alla luce di quanto precede, dunque, quando il
premio arretrato non venga versato prima della scadenza del termine legale di
quattordici giorni, la mora del debitore diventa effettiva. Ciò comporta la
sospensione degli obblighi dell'assicuratore (art. 20 cpv. 3 LCA). Tuttavia un
contratto sospeso nei suoi effetti non equivale ad un contratto estinto o
rescisso; significa invece semplicemente che gli obblighi dell'assicuratore
sono sospesi, mentre il contratto d'assicurazione in quanto tale resta vigente.
La sospensione degli obblighi dell'assicuratore
interviene a discapito dell'assicurato che resta debitore del premio. Si
ribadisce quindi che, di regola, l'assicuratore non ha obblighi nei confronti
dell'assicurato se un evento si produce dopo la scadenza infruttuosa del
termine legale di diffida (quattordici giorni) (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag.
198 e seg.; HASENBOEHLER, op. cit., nn. 19-32 ad art. 21 LCA, pag. 334 segg.).
2.7.   L'art. 21
LCA prevede che
"
Quando l'assicuratore non abbia richiesto nelle
vie legali il premio arretrato entro due mesi dalla scadenza del termine
fissato all'articolo 20 della presente legge si ritiene che sia receduto dal
contratto e abbia rinunciato al pagamento del premio (cpv. 1)
Se l'assicuratore ha richiesto il premio o l'ha
accettato più tardi, la sua responsabilità rinasce dal momento in cui il premio
arretrato venga pagato con interessi e spese (cpv. 2).
"
Qualora gli effetti del contratto siano sospesi
(art. 20 cpv. 3 LCA) e l'assicuratore non intenti una procedura esecutiva nei
due mesi che fanno seguito alla scadenza del termine di grazia, v'è dunque la
presunzione irrefragabile – che esclude l'apporto della prova del contrario
(STF in RUA VIII n. 109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA) - che
egli voglia recedere dal contratto e quindi che rinunci al pagamento del premio
arretrato (TComm. ZH in RUA XIV n. 33, in: CARRON, op. cit., n. 194 pag. 67),
fatto comunque salvo quanto prescritto al capoverso 2 dell'art. 21 LCA.
Il contratto, ai termini dell'art. 21 cpv. 1 LCA,
si estingue ex nunc e non ab initio. Anziché attendere che la
presunzione irrefragabile sia effettiva (presunzione di rescissione),
l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che vuole recedere
dal contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare che sia trascorso il
periodo di due mesi, ma può dichiarare la sua volontà immediatamente
(KUHN/MONTAVON, op. cit.,
pag. 199).
Se l'assicuratore recede effettivamente dal
contratto, qualunque sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione
dell'assicuratore o alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21
cpv. 1 LCA egli perde automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati
ed a rivendicare le prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una
finzione della rinuncia da parte dell'assicuratore per il recupero dei premi
arretrati (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 198 e seg.; HASENBOEHLER, op. cit., nn.
4-18 ad art. 21 LCA, pag. 330 segg.).
Se l'assicuratore non ha intenzione di recedere dal
contratto può pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito ai suoi
obblighi. Ciò significa che può esigere dall'assicurato l'esecuzione del
contratto e quindi il pagamento del premio ormai scaduto. Onde evitare che si
crei una situazione di presunzione di rinuncia all'adempimento contrattuale
(art. 21 cpv. 1 LCA), il creditore può introdurre al competente ufficio una
procedura esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. Il creditore deve
agire nel periodo di due mesi che ha fatto seguito alla diffida legale di
pagamento. Infatti, se in questo lasso di tempo l'assicuratore non si attiva
per recuperare il premio, sussiste la presunzione prevista dalla legge secondo
cui l'assicuratore ha rinunciato al contratto; ciò significa pure che quest'ultimo
ha perso il diritto a recuperare il premio arretrato (TC ZG in RUA XIX n. 30,
in: CARRON, op. cit., n. 189 pag. 65).
Se l'assicuratore, trascorso il termine legale di
grazia di quattordici giorni, sceglie di ottenere il pagamento del premio - e
quindi di non rinunciare al contratto – e concede ancora del tempo
all'assicurato prima di procedere con il recupero del premio, il contratto
rimane ugualmente sospeso conformemente all'art. 20 cpv. 3 LCA (STF in RUA V n.
124, in: CARRÉ, op. cit., pag. 220 ad art. 21 LCA).
Nell'eventualità in cui la procedura esecutiva
abbia avuto esito favorevole o che il creditore abbia accettato più tardi il
pagamento del premio arretrato, gli obblighi dell'assicuratore rinascono dal
momento in cui l'importo del premio arretrato è stato interamente pagato (ex
nunc), comprese le spese e gli interessi moratori (art. 21 cpv. 2 LCA) -
anche se gli ammontari di questi ultimi dovessero essere esigui (DTF 112 II
463). Il pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando gli
obblighi dell'Assicuratore sono stati sospesi (TD BE in RUA XIII n. 91, in:
CARRON, op. cit., n. 196 pag. 67).
Gli obblighi dell'assicuratore rinascono dunque
soltanto a condizione che egli abbia accettato più tardi il pagamento del
premio scaduto (KUHN/MONTAVON, op. cit., pag. 202).
Come indicato in precedenza, se l'assicuratore
accetta il pagamento del nuovo premio prima che il premio arretrato sia stato
soluto, ciò non significa che egli rinunci alla sospensione del contratto.
L'assicuratore può prevalersi della sospensione della copertura anche se il
precetto esecutivo teso al recupero del premio scaduto è notificato dopo il
pagamento del nuovo premio (DTF 103 II 204).
Pertanto, la sospensione della copertura
assicurativa si ripercuote sugli obblighi dell'assicuratore, e né la scadenza
né il pagamento di un premio susseguente hanno per effetto che la garanzia
contrattuale fornita dall'Assicuratore torni in vigore (DTF 103 II 204, STF in
RUA XIV n. 32, in: CARRON, op. cit., n. 188 pag. 65). Il rapporto d'assicurazione
fra l'assicuratore e l'assicurato rinasce soltanto per accordo delle parti (STF
in RUA VIII n. 25/109, in: CARRÉ, op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA). Grazie al
solo pagamento, l'assicurato non può infatti rimettere unilateralmente in
vigore il contratto: il pagamento va infatti accettato da parte
dell'assicuratore (art. 21 cpv. 2 LCA).
2.8.   Nel caso
concreto, lo stesso assicurato ammette di non aver pagato i premi a causa delle
precarie condizioni finanziarie nelle quali si trovava (doc. I).
In
particolare da marzo 2005 l’interessato non ha più proceduto al pagamento di
quanto dovuto.
L'importo
dei mesi di marzo e aprile 2005 è stato oggetto di un'ingiunzione legale il 13
giugno 2005 da parte della Cassa malati, con invito all’assicurato a voler
pagare l'importo entro 14 giorni, pena l'estinzione della copertura
assicurativa e l'avvio della procedura esecutiva (doc. XXXVII/1).
Successivamente
l’assicuratore, in data 11 luglio 2005, ha tuttavia accordato all’interessato
un nuovo termine di grazia, di 10 giorni (doc. 11).
Il 9 settembre 2005, poiché l'attore non ha dato
seguito all’ingiunzione, l'assicuratore ha disdetto con effetto retroattivo il
contratto (cfr. doc. 38: dal 30 giugno 2005).
Il sopraggiungere di una situazione di ritardo
nel pagamento dei premi non ha – come visto - per effetto la rescissione del
contratto d'assicurazione, ma unicamente la sospensione della protezione
assicurativa (HASENBOEHLER, op. cit., n. 78 ad art. 20 LCA, pag. 327; DTF 103
II 204, 208 = SVA XIV n. 32 pag. 150 = Pra 1977 pag. 478).
Tuttavia l'assicuratore, se l'interessato non
paga il premio entro il termine di grazia di 14 giorni, ha due possibilità:
entro due mesi dallo spirare del termine di grazia può chiedere l'esecuzione
del premio non pagato, e allora i suoi obblighi riprendono con il pagamento del
premio, oppure può rescindere il contratto e rinunciare all’incasso dei premi
non pagati, questa rescissione presumendosi in caso di mancato avvio della
procedura esecutiva nel termine di due mesi (DTF 128 III 186).
Nel caso di specie né nell'ingiunzione del 13 giugno
2005, né in quella dell’11 luglio 2005, figura l'indicazione della sospensione
della copertura assicurativa in caso di non pagamento del premio.
L'assicuratore ha tuttavia menzionato la misura maggiormente incisiva per
l'attore, ossia l’estinzione del contratto assicurativo.
Il TF ha stabilito che l’ingiunzione prevista
dall’art. 20  cpv. 1 LCA, con cui l'assicuratore diffida il debitore a pagare
entro quattordici giorni il premio scaduto, deve indicare tutte le conseguenze
della mora e cioè non solo la sospensione della copertura assicurativa a
partire dalla scadenza del termine di cui all’art. 20 cpv. 3 LCA, ma anche il
diritto dell'assicuratore di recedere dal contratto rispettivamente la
presunzione di tale recesso secondo l'art. 21 cpv. 1 LCA (DTF 128 III 186). Nel
caso che doveva giudicare l'Alta Corte, l'assicuratore aveva menzionato
unicamente la sospensione del contratto assicurativo e non la possibilità della
rescissione della convenzione. Avendo la Cassa malati disdetto il contratto, il
TF ha rammentato che tutte le conseguenze dell’ingiunzione devono figurare,
infatti
"une sommation qui n'indique pas ces conséquences est irrégulière
et ne saurait produire les effets qu’elle omet de rappeler
"
(DTF 128 III 186, pag. 188 consid. 2b, sottolineatura del redattore). In
particolare le informazioni contenute nell'ingiunzione servono a proteggere
l'assicurato che deve essere a conoscenza delle conseguenze del mancato
pagamento del premio.
In concreto l'assicuratore ha menzionato la
misura più incisiva (disdetta del contratto) e l'ha applicata. Per cui,
l'assicurato era a conoscenza del fatto che, in caso di mancato versamento di
quanto richiesto, si sarebbe visto rescindere il contratto, ciò che poi è
realmente avvenuto.
A mente del TCA pertanto, l'ingiunzione della
Cassa che indicava la conseguenza più incisiva del mancato pagamento del
premio, conseguenza poi applicata è da considerare valida (cfr. in tal senso
anche la STCA del 14 aprile 2005, inc. 36.2004.123).
Tuttavia, l'assicuratore ha disdetto la
convenzione con effetto retroattivo al 30 giugno 2005 (cfr. doc. 38: “
con
effetto a decorrere dal 30.06.2005
”). Come visto precedentemente, la
disdetta del contratto ha effetto ex nunc. Ossia, nel caso in cui
l'assicuratore disdice il contratto entro i due mesi dal termine di 14 giorni
accordato all'assicurato per il versamento del premio pattuito, la convenzione
è disdetta al termine del periodo di 14 giorni entro i quali l'assicurato
poteva ancora pagare il premio (cfr. Kuhn, Müller-Studer, Eckert, Privatversicherungsrecht,
2a edizione, pag. 208-210; Hasenböhler, Basler Kommentar, n. 7 ad art. 21 LCA,
pag. 331 e 14 pag. 333).
In concreto la Cassa non poteva disdire il
contratto con effetto al 30 giugno 2005, poiché ancora con scritto 11 luglio
2005 ha accordato un nuovo termine di 10 giorni per il pagamento. In seguito,
il 9 settembre 2005, ossia entro il termine di 2 mesi, ha comunicato la
rescissione del contratto. In virtù del termine legale dell’art. 21 LCA di 14
giorni, il contratto va considerato rescisso il 25 luglio 2005.
L’assicurato non può invece chiedere la
compensazione con quanto la CV 1 deve versargli, poiché i premi vanno pagati
anticipatamente entro il primo giorno del mese del relativo periodo e devono
essere corrisposti entro un mese dal giorno della scadenza (art. 14 CGA).
L’art. 31 delle condizioni complementari prevede invece espressamente che
all’assicurato non è riconosciuto alcun diritto di compensazione (cfr. anche F.
Hasenböhler, Basler Kommentar, ad art. 20 LCA, pag. 325).
L’attore non può essere esentato dall’obbligo del
pagamento dei premi assicurativi in base al fatto che il contratto di lavoro
sarebbe stato prorogato a causa della sua malattia. Infatti, il diritto al
libero passaggio è stato fatto valere per iscritto dallo stesso assicurato su
esplicita richiesta del sindacato (cfr. doc. 8 e 28). In data 10 gennaio 2005
il rappresentante ha scritto all’assicuratore affermando:
"
il signor AT 1 come da copia dello scritto
raccomandato trasmesso alla ditta __________, sig.ra __________ in data
17.11.2004, termina il rapporto di lavoro unicamente in data 28.02.2005.
Sino a tale data, come da quanto previsto dal CO,
il signor AT 1 è da considerare a tutti gli effetti dipendente della ditta.
Ne consegue che il signor AT 1 dovrà essere
integrato nell’assicurazione individuale unicamente dal 01.03.2005. Alleghiamo
il relativo modulo firmato dal nostro assistito.” (doc. 28)
La citata lettera trasmessa dal sindacato all’ex
datore di lavoro è del seguente tenore:
"
Il signor AT 1 ha diritto a due mesi di
disdetta, in quanto in base alla vostre informazioni, il rapporto di lavoro non
sussiste da almeno 10 anni.
Per quanto riguarda la lettera di disdetta, la
stessa è valida nel caso la vostra ditta possa dimostrare che è stata data
verbalmente in data 28.06.2004.
Vi rendiamo attenti che in base alla disposizioni
del CO, la disdetta, in caso di malattia, viene sospesa e ricomincia a
decorrere la momento che il signor AT 1 è di nuovo abile al lavoro al 100%.
Essendo il periodo di protezione di 180 giorni in caso di malattia (articolo
336c del CO), la stessa ricomincerà a decorrere dal 01.01.2005 e quindi la
scadenza del rapporto di lavoro è effettiva a decorrere dal 01.03.2005.
Sino a tale data il rapporto di lavoro è da
considerarsi disdetto e quindi il signor AT 1 non può essere trapassato nell’assicurazione
individuale, se non con il 01.03.2005."
(allegato al doc. 28).
In concreto l’attore, con la petizione, afferma
di aver ricevuto la disdetta nel corso del mese di agosto, senza tuttavia comprovare
questa circostanza. Ora, dalla documentazione agli atti non emerge una diversa
conclusione rispetto a quella cui è giunto lo stesso attore il 10 gennaio 2005.
L’assicurato afferma di essere inabile al lavoro
dal 1.7.2004, ossia quando il contratto di lavoro era ancora in essere. Per cui
la copertura assicurativa non sarebbe ancora estinta.
In DTF
127 III 106 il TF ha stabilito che nell’ambito di un’assicurazione collettiva
di indennità giornaliera secondo la LCA, il diritto alle prestazioni non
dipende dall’affiliazione, contrariamente all’assicurazione collettiva
d’indennità giornaliera prevista dagli art. 67 segg. LAMal. Pertanto, in
assenza di clausole convenzionali che limitano o sopprimono il diritto alle
prestazioni al di là del periodo di copertura, l’assicurato che, dopo un
avvenimento che dà diritto alle prestazioni, esce da un’assicurazione
collettiva perché cessa di far parte della cerchia di assicurati definita dal contratto,
può far valere il diritto alle prestazioni anche per le conseguenze di tale
avvenimento prodottesi dopo l’estinzione del rapporto di assicurazione (consid.
3).
Nel caso di specie l’art. 23 delle CGA per
l’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera ai sensi della LCA (doc. 6) prevede
che “
con l’estinzione della copertura assicurativa cessa il nostro obbligo
di corrispondere prestazioni. Resta riservato l’eventuale passaggio
all’assicurazione individuale
.” Le CGA dell’assicurazione individuale
prevedono una norma simile all’art. 11 cpv. 5 (“
Con l’estinzione della
copertura assicurativa cessa il nostro obbligo di corrispondere prestazioni.
”).
In queste circostanze, poiché il contratto è
stato rescisso con effetto al 25 luglio 2005, l’attore può beneficiare di
prestazioni, al massimo, fino a tale data.
Va ora esaminato se l’interessato può aver
diritto ad ulteriori indennità.
2.9.   Precedentemente
all’inoltro della petizione l’attore è stato sottoposto ad approfondite
indagini di natura medica.
Il dott. med.
__________, specialista FMH in medicina interna, in data 18 ottobre 2004 ha
rilasciato un referto medico tramite il quale, dopo aver descritto l’anamnesi (l’attore
“
lamenta lombaggini da molti anni con lenta ma continua tendenza al peggioramento.
La sintomatologia al livello della colonna lombare è dipendente dal carico,
aumento in posizione seduta, migliora in posizione sdraiata, non vi sono dolori
notturni di rilievo. Il paziente non riferisce di irradiazioni agli arti
inferiori
.
Una seconda patologia consiste nei dolori a livello dell’anca
sinistra, dipendenti dal carico e presenti anche nelle ore notturne. Una visita
specialistica presso un fisiatra con accertamenti radiologici ha permesso di
porre la diagnosi di coxartrosi bilaterale a prevalenza sinistra
”), ha
posto la diagnosi di “
Sindrome lombovertebrale su turbe degenerative ed
anomalia di transizione con lombalizzazione di S1
” e “
coxartrosi
bilaterale a prevalenza sinistra
” (doc. 21).
A
proposito della capacità lavorativa lo specialista ha indicato di ritenere
un’attività pesante, ad esempio quella di giardiniere, non più possibile,
poiché l’attore è limitato per sforzi fisici sia da parte della colonna
vertebrale sia delle articolazione delle anche. Il medico lo ha considerato “
abile
al lavoro al minimo per il 50% per un’attività che non richiede sforzi fisici
particolari, per esempio un lavoro d’ufficio, sorvegliante, autista ecc.
”
(doc. 21)
Il 10
marzo 2005 l’attore è stato visitato dal Dr. med. __________, specialista FMH
in reumatologia, medico fiduciario della Cassa.
Lo
specialista ha posto la diagnosi di “
coxartrosi, probabilmente secondaria,
prevalentemente a sinistra
”, e “
sindrome lombovertebrale cronica in
anomalia di transizione lombosacrale con lombarizzazione di S1, minime
alterazioni degenerative della lombare (spondilosi), rachide piatto e decondizionamento
muscolare.
” (doc. 22)
Dopo aver
descritto l’anamnesi ed aver eseguito l’esame reumatologico della colonna
vertebrale e delle articolazioni periferiche e l’esame neurologico, ha indicato
le ulteriori misure diagnostiche e terapeutiche necessarie ed ha giudicato
l’interessato abile al lavoro nella misura del 100% con rendimento massimo del
100% a partire da subito, in un’attività lavorativa che tiene pienamente conto
della capacità funzionale residua descritta nell’allegato al referto. Nella sua
ultima attività di bidello, lavoro svolto prevalentemente in posizione eretta,
l’attore è stato giudicato abile al lavoro sull’arco di una giornata lavorativa
normale, ma con una diminuzione del rendimento del 50% in quanto necessita di
una pausa di 15 minuti dopo 15 minuti di lavoro ininterrotto (doc. 22).
Agli atti
sono stati prodotti anche i certificati medici del Dott. __________, medico
chirurgo, specialista in medicina interna, che attesta diversi periodi di
inabilità lavorativa (cfr. ad esempio doc. 16: il paziente “
risulta affetto
da coxalgia sin con grave limitazione funzionale – Dichiara di essere ammalato
dal 01/07/2004. Necessita di riposo e cure domiciliari fino al 10/03/2005
compreso s.c.
” oppure “
E’ affetto da coxartrosi sin con grave
limitazione funzionale, per la quale vi è indicazione chirurgica. Nell’attesa
dell’intervento il sig. AT 1 è totalmente inabile a qualsiasi attività
lavorativa
”).
Pendente
causa l’interessato, in data 13 marzo 2006 ha prodotto una comunicazione
dell’Ospedale di __________ secondo il quale l’attore è in attesa, dal 19
maggio 2005, di un intervento chirurgico per la protesi dell’anca, nonché uno
scritto dell’__________ che rifiuta l’assegnazione di una pensione, ma
riconosce “
la riduzione a meno di un terzo della sua capacità di lavoro in
occupazioni confacenti alle sue attitudini.
” (doc. B1)
Successivamente
l’interessato ha trasmesso la decisione della __________ che ha dichiarato
l’attore invalido al 60% con riduzione permanente della capacità lavorativa
superiore ad 1/3 (doc. C2).
L’attore
ha trasmesso anche un certificato della __________, del 7 aprile 2005, a firma
del Dott. __________, responsabile __________, in cui viene indicato: “
valutazione
ortopedica: coxartrosi sinistra
” e “
si consiglia: programma d’intervento
di artroprotesi nell’attesa deve essere destinato a posto di lavoro che non
comporti la stazione eretta prolungata.
” (doc. 20), nonché di altri certificati
della __________ e dell’azienda ospedaliera dell’Ospedale di __________ di __________,
dove vengono indicate le patologie di cui soffre l’assicurato, ma non il grado
d’abilità lavorativa (doc. 19, 1-3).
Il TCA ha
richiamato l’incarto AI dell’attore, dal quale emerge che il medico SMR
dell’AI, __________ ha affermato che “
IL 100% da parte del curante dopo il
licenziamento (nel rapporto DL non sono annotate assenze per malattia).
Dalle
visite fiduciarie emerge una limitazione abbastanza importante alla marcia e
alla stazione eretta. Mi sono basato sulla valutazione del reumatologo dr. __________
per la CV 1 del 11.03.2005. Lo status corrisponde anche a quanto constatato dai
curanti. Entro i limiti dati è giustificato (contrariamente a quanto scritto
dal perito) calcolare una diminuzione del rendimento (20%) per necessità di
pause aumentata. Da notare che dal febbraio 2005 i curanti scrivono che è da
prevedere una protesi all’anca, ma nei successivi documenti non risulta essere
stato operato (visita sanitaria in __________ per accertamenti di invalidità
civile del 26.01.2006). L’intervento potrebbe comportare un miglioramento dei
limiti funzionali (oltre che un periodo di circa 5 mesi di IL completa).
”
(doc. XXVIII)
2.10.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso
valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli
esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta
l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi)
e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere
motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV
Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts,
Berna 1994, p. 332 ).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), in ambito di assicurazioni
sociali, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non
devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità.
Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza
con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e
l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 p. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio,
egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid.
3a)cc), cfr. U. Meyer‑Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.
230).
Va ancora evidenziato che in un caso concernente
l’Assicurazione per l’invalidità, il TFA, con sentenza del 24 agosto 2006 (I
938/05), a proposito delle valutazioni del medico SMR, ha affermato:
"
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied
un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI
(COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à
l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175)- et un
rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en
cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il
est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle
expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un
doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait
d'ailleurs rien valoir de tel.”
2.11.   Va innanzitutto rilevato,
circa la decisione di assegnare all’interessato una rendita d’invalidità da
parte dell’__________, che, in ambito di assicurazioni sociali, il TFA ha
stabilito che anche in seguito all’entrata in vigore dell’ALC, il grado
d’invalidità si determina unicamente in base al diritto svizzero. Infatti, in
DTF 130 V 253, al consid. 2.4 (cfr. anche Silvia Bucher,
Die Rechtsprechung des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts zum Freizügigkeitsabkommen (FZA)
, in
SZS 2004, pag. 405 e segg., in particolare pag. 422), l’Alta Corte ha precisato
che:
"
2.4  Während somit das FZA gegenüber der
bisherigen Rechtslage für unter den persönlichen Anwendungsbereich der
Verordnung Nr. 1408/71 fallende Versicherte insofern eine Verbesserung bringt,
als Viertelsrenten neu exportierbar sind, ändert sich hinsichtlich der
Invaliditätsbemessung nichts an der bisherigen Rechtslage. Wie in nach dem
Sozialversicherungsabkommen mit Österreich zu beurteilenden Fällen die
Gewährung von Leistungen durch ein österreichisches Versicherungsorgan die
invalidenversicherungs-rechtliche Beurteilung nach schweizerischem Recht nicht
präjudiziert (Urteil K. vom 4. Februar 2003, I 435/02, Erw. 2), bestimmt sich
der Invaliditätsgrad auch nach Inkrafttreten des FZA (abgesehen von der
Berücksichtigung der von den Trägern der anderen Staaten erhalte-nen ärztlichen
Unterlagen und Berichte gemäss Art. 40 der Verordnung Nr. 574/72; vgl. auch
Art. 51 der Verordnung Nr. 574/72) allein nach schweizerischem Recht. Nach Art.
40 Abs. 4 der Verordnung Nr. 1408/71 ist nämlich die vom Träger eines Staates
getroffene Entscheidung über die Invalidität eines Antragstellers für den
Träger eines anderen betroffenen Staates nur dann verbindlich, wenn die in den
Rechtsvorschriften dieser Staaten festgelegten Tatbestandsmerkmale der
Invalidität in Anhang V dieser Verordnung als übereinstimmend anerkannt sind,
was für das Verhältnis zwischen Österreich und der Schweiz (ebenso wie für
das Verhältnis zwischen den übrigen EU-Mitgliedstaaten und der Schweiz)
nicht der Fall ist." (sottolineatura del redattore)
Ciò vale a maggior ragione
per quanto concerne la fissazione dell’incapacità lavorativa nell’ambito della
LCA, assicurazione di diritto privato.
2.12.   Dagli atti medici emerge che __________,
medico SMR dell’AI, concorda con i medici fiduciari della Cassa, dott. med. __________
e Dr. med. __________, per quanto concerne l’inabilità lavorativa al 50%
nell’attività abituale di manutentore, fattorino, autista, lavori d’ufficio
(doc. 21 in fine, doc. 22, doc. XXVIII).
Certo, il Dott. med. __________
afferma che in un’attività pesante, ad esempio giardiniere, l’interessato è
totalmente inabile al lavoro. Tuttavia rileva che l’attore è in grado di
svolgere al 50% un’attività che non richiede sforzi particolari come per
esempio in lavoro d’ufficio, sorvegliante, autista (cfr. doc. 22), ossia lavori
che l’assicurato già svolgeva in precedenza (cfr. anche questionario per il
datore di lavoro dell’incarto AI, risposta 2.2).
Solo il medico curante
attesta un’inabilità totale anche nella precedente attività. Va tuttavia
rammentato che
secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio,
egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid.
3a)cc), cfr. U. Meyer‑Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.
230).
Inoltre, i certificati medici
agli atti si esauriscono in generiche attestazioni di inabilità lavorativa
(cfr. doc. 16/1-11), senza nessun particolare approfondimento.
Per contro i referti dei due medici fiduciari, ed in particolare del Dr. med. __________,
sono approfonditi e prendono in considerazione l’anamnesi del paziente, nonché
gli esami reumatologici e neurologici effettuati e giungono alla convincente
conclusione che l’attore può svolgere la precedente attività in misura del 50%.
Questa
conclusione, in assenza di convincenti atti medici che attestano il contrario,
va fatta propria anche dal TCA.
L’unica divergenza tra gli
specialisti consiste nello stabilire la percentuale di inabilità lavorativa in
un’attività più leggera, confacente allo stato di salute dell’attore.
Il dr. med. __________
ritiene infatti che l’assicurato è abile al lavoro da subito al 100% con un
rendimento al 100%, mentre il medico SMR, __________, sulla base dei limiti
funzionali descritti dal fiduciario giudica l’interessato abile all’80%. Egli
ritiene infatti che vi sia una diminuzione del rendimento del 20% a causa della
maggiore lentezza e delle pause prolungate che deve effettuare in seguito alla
malattia di cui è affetto.
Dall’esame dell’allegato
al referto del Dr. med. __________, cui fa riferimento anche il medico dell’AI,
nel quale lo specialista ha descritto la capacità funzionale residua in diverse
situazioni di lavoro, emerge che l’attore può sollevare senza problemi pesi
fino a 10kg. Per contro la sua capacità è ridotta se deve sollevare pesi tra 11
e 25 ed esigua per pesi tra 26 e 45 kg. Per quanto concerne la manipolazione di
oggetti, attrezzi e pulsantiere la capacità è normale in caso di lavori leggeri
e medi di precisione, mentre è ridotta per lavori pesanti di manovalanza ed esigua
per lavori molto pesanti.
Inoltre, circa le
posizioni di lavoro o le dinamiche particolari, mentre la capacità è normale in
caso di lavori a braccia elevate e lievemente ridotta per lavori con rotazione,
la stessa è molto ridotta in caso di posizione seduta e piegata in avanti e
ridotta in caso di posizione eretta e piegata in avanti e inginocchiata. Per
contro, con ginocchia in flessione la capacità è normale.
L’attore ha una capacità
lievemente ridotta di mantenere posizioni statiche sedute e ridotta per quanto
concerne le posizioni statiche erette. Inoltre mentre può spostarsi senza
problemi o con poche limitazioni oltre i 50 metri, egli ha una capacità molto
ridotta per quanto concerne la possibilità si spostarsi e camminare per lunghi
tragitti, su un terreno accidentato, per salire e scendere le scale o sui
ponteggi, scale a pioli.
Infine è possibile solo in
parte mantenere posizioni in equilibrio, bilanciandosi.
Sulla base della
descrizione delle limitazioni funzionali del medico fiduciario, occorre
evidenziare che appare difficile concordare con il medico fiduciario che
conclude per un’abilità al 100% con un rendimento massimo. E’ invece più
convincente la valutazione del medico dell’AI, che sulla base dei medesimi
dati, propende per una diminuzione del rendimento del 20% e aggiunge che nella
misura in cui l’interessato, come fa valere, si sottoporrà all’intervento
all’anca, vi potrebbero essere dei miglioramenti dei limiti funzionali. Il
medico dell’SMR inoltre, non essendo stato incaricato da nessuna delle parti in
causa di allestire in referto nel caso di specie, può essere considerato
maggiormente indipendente nelle sue valutazioni mediche.
Non è invece rilevante il
possibile intervento all’anca cui deve sottoporsi l’interessato. Infatti, anche
il medico SMR evidenzia che vi potrà essere un’inabilità lavorativa completa,
ma solo per un periodo limitato, al momento dell’operazione.
Alla luce di quanto sopra
esposto questo TCA ritiene che l’interessato sia abile al 50% nella sua precedente
attività di manutentore, autista e fattorino e sia abile all’80% in un’attività
confacente al suo stato di salute.
Resta da esaminare fino a
quando e in che misura l’attore ha diritto ad indennità giornaliere.
2.13.
L'obbligo
dell'assicurato di mettere a frutto la sua residua capacità lavorativa in altri
ambiti lavorativi discende dall'art. 61 LCA (il cui titolo marginale é “obbligo
di salvataggio”) che dispone quanto segue:
"
In
caso di sinistro, l’avente diritto è tenuto a fare quanto possa per scemare il
danno. Quando non siavi pericolo in mora, egli dovrà chiedere istruzioni
all'assicuratore circa i provvedimenti da prendere e conformarsi alle medesime.
Se l'avente diritto ha mancato a quest'obbligo
in modo inescusabile, l'assicuratore può limitare l'indennità all'importo cui troverebbesi
ridotta qualora l'obbligo fosse stato adempiuto."
Il
Tribunale federale, in una sentenza del 23.10.1998 nella causa E., inc. 5C
176/1998, ha al proposito osservato quanto segue:
"
...
. L'art 61 LCA esprime infatti il medesimo principio generale concernente
l'obbligo dell'assicurato di ridurre il danno da cui il Tribunale federale
delle assicurazioni deduce che l'interessato può a tal fine essere costretto a
cambiare professione (DTF 111 V 235 consid. 2a; 114 V 281 consid. 3a). Un
siffatto obbligo non costituisce una lesione più grave della libertà personale
rispetto all'imposizione - espressamente citata da Maurer (Schweizerisches
Privatversiche- rungsrecht, 1995, pag. 346 n. 4) con riferimento all'art. 61 LCA
- di sottomettersi a una cura o addirittura ad un intervento chirurgico. Si può
del resto rilevare che nemmeno l'attore contesta l'applicabilità dell'art. 61
LCA alla fattispecie, limitandosi a sostenere che, per un uomo di 63 anni nel
suo stato di salute, un reinserimento in un'attività professionale appare
perlomeno problematico. Ne segue che i giudici cantonali hanno violato il
diritto federale accogliendo la petizione senza esaminare se e in che misura
sia possibile esigere dall'attore un cambiamento di professione e se il termine
accordato dalla convenuta a tal fine sia adeguato alle circostanze. La sentenza
impugnata deve pertanto essere annullata e la causa rinviata all'autorità
cantonale per completare gli accertamenti di fatto e per nuova decisione..."
(STF cit. consid. 2c; cfr. anche STF del 8.1.2001 nella causa S., 5C 211/2000, consid.
4d).
Va, qui,
rilevato che le CGA relative all'assicurazione collettiva  d'indennità
giornaliera precisano, all’art. 47 (cfr. anche art. 23 delle CGA dell’assicurazione
individuale), quanto segue:
"
Lo stipulante, rispettivamente l’assicurato deve
prendere tutte le misure necessarie per accertare le cause della malattia e le
sue conseguenze. Nel quadro dell’obbligo di limitare il danno, l’assicurato
deve evitare qualsiasi attività incompatibile con l’incapacità lavorativa
rispettivamente con il diritto alle indennità giornaliere e che potrebbe
compromettere o rallentare il processo di guarigione. I medici che curano o
hanno curato l’assicurato devono essere svincolati dal segreto professionale
nei nostri confronti."
Dunque,
anche nell'ambito dell'assicurazione d'indennità giornaliera sottoposta alla
LCA, in applicazione del principio secondo cui l'assicurato deve fare tutto
quanto da lui esigibile per ridurre lo scapito economico derivante dal danno
alla salute, questi deve sfruttare la sua residua capacità lavorativa in
attività diverse da quella esercitata al momento del verificarsi del danno alla
salute.
Le CGA
relative all'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera prevedono che
l'obbligo contributivo della Cassa presuppone un'incapacità lavorativa dovuta a
malattia attestata dal medico di almeno il 25% (art. 13; cfr. anche art. 8 cpv.
2 CGA dell’assicurazione individuale).
Senza il
danno alla salute l’interessato nel 2005 avrebbe percepito fr. 3'683 al mese,
ossia fr. 44'196 all’anno (doc. XXII).
Per
quanto concerne l'importo del reddito ipotetico da invalido da porre alla base
del calcolo va rammentato che in una sentenza resa in ambito LAINF pubblicata
in DTF 128 V 174 seg., il TFA ha stabilito che per il raffronto dei redditi
ipotetici fa stato il momento dell'inizio dell'eventuale diritto alla rendita.
Tale
principio è stato poi esteso anche all'assicurazione per l'invalidità (cfr. DTF
129 V 222 in SVR 2003 IV Nr. 24; STFA inedita 26 giugno 2003 nella causa R., consid.
3.1, I 600/0118 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in
SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S., consid. 3.1, I 26/02 e cfr.
anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
Il TCA ha
applicato tale criterio anche in materia di assicurazione sociale contro le
malattie (cfr. STCA del 23 settembre 2003 nella causa L., 36.2003.18 e STCA del
1 settembre 2004 nella causa D., 36.2003.75).
Al
fine di non discriminare gli assicurati attivi in Ticino, Cantone in cui i
salari sono notoriamente più bassi rispetto alla media nazionale, visto che il
reddito da non invalido è quello che verrebbe effettivamente percepito dagli assicurati
nel nostro Cantone senza il danno alla salute, questo Tribunale ha deciso che
nell'applicazione dei dati statistici occorre utilizzare la tabella che
riflette i salari versati nella nostra regione, sulla base della seguente
argomentazione:
"
Se si
ignorasse questo aspetto, sostenendo per ipotesi che siccome la LAINF è una
legge federale occorre riferirsi ad un unico dato salariale statistico valido
per tutto il paese (ad esempio fr. 4628.-- nel 1998 per un uomo, cfr. TA1; DTF
124 V 323; Pratique VSI 2000 pag. 85), si finirebbe per utilizzare dati
salariali irrealistici ed in definitiva giungere ad un risultato che non
garantisce l'uguaglianza di trattamento (cfr. DTF 126 V 36; DTF 126 V 48; STFA
del 22 maggio 2000 nella causa I. (I 312/99); DTF 126 I 76)."
Su questi
argomenti, cfr. D. Cattaneo, La promozione dell'autonomia …, in RDAT II-2003,
p. 618-621 e in L’autonomia del disabile nel diritto svizzero, Ed. Istituto
delle assicurazioni sociali e Helbing & Lichtenhahn, Bellinzona 2004, p.
124-128;
D. Cattaneo, "La contribution du Tribunal des assurance du Canton du Tessin
à la jurisprudence suisse en matière de securité sociale", in CGRSS n°
33-2004, p. 19 seg. (28-33).
Con
sentenza del 22 agosto 2006 nella causa K., I 424/05, l'Alta Corte ha rilevato:
"
3.2.3 Der Lohnrechner bzw. die
Lohn-Dokumentation können aus folgenden Gründen nicht für die Bestimmung des
hypothetischen Validen- oder Invalideneinkommens eingesetzt werden. Abgesehen
davon, dass sie nicht alle Branchen für die Berechnung der üblichen Löhne
berücksichtigen (Erläuterungen S. XI), handelt sich es sich nicht um amtliche
und neutrale Datensammlungen wie jene des Bundesamtes für Statistik. Weiter
werden im Lohnrechner und in der Lohn-Dokumentation der Faktor
"Nationalität/Aufenthaltsstatus", in der Letzteren auch der Faktor
"Geschlecht" lohnmässig nicht erfasst (Erläuterungen S. X). Diese
beiden Kriterien sind indessen für die Bestimmung von Validen- und
Invalideneinkommen relevant (vgl.
BGE 129 V 410
Erw. 3.1.2 , 481 Erw. 4.2.3 und 483 Erw. 4.3.2). Schliesslich ist
zu beachten, dass das Gesamtgericht mit Beschluss vom 10. November 2005 die
Berücksichtigung regionaler Löhne von Grossregionen gemäss TA 13 der
Schweizerischen Lohnstrukturer-hebung (LSE) abgelehnt hat. Dies ist eine
Grundsatzfrage, die für den Lohnrechner und die Lohn-Dokumentation, welche von
7 Schweizer Lohnregionen als Grundlage ausgehen, gleich zu beantworten ist."
Questo concetto è stato ripreso nella sentenza del 12 ottobre 2006
nella causa S. (U 75/03), dove il TFA ha affermato:
"
(…)
7.1. In siffatte circostanze, il reddito da invalido del
ricorrente dev’essere stabilito sulla base delle tabelle ISS, l’esame non
potendo per contro avvenire sulla base di dati statistici cantonali. Secondo la
prassi di questo Tribunale, per questa valutazione ci si riferisce ai salari
lordi standardizzati (tabelle A, valore mediano) ivi riportati (DTF 129 V 476,
124 V 323 consid. 3b/aa). Resta da definire quale tabella applicare tra le
varie riportate dall’ISS.
(…)
8.2. In primo luogo si osserva che, per un’ovvia questione di
parità di trattamento (art. 8 Cost.), un’applicazione della tabella TA13 al
solo Cantone Ticino deve essere esclusa se non si vuole creare un’inammissibile
lex ticinensis. Analoghe considerazioni di praticabilità, di parità di
trattamento e di sicurezza giuridica si oppongono quindi a un’applicazione
alternativa delle tabelle nazionali (TA1) e di quelle regionali (TA13) come
pure a un’applicazione delle prime ad alcune regioni e delle seconde alle
rimanenti regioni.
8.3. Allo stesso modo, un’applicazione generalizzata delle tabelle
regionali TA13, al posto di quelle nazionali TA1, pur potendo, da un lato, in
alcuni casi effettivamente creare le basi per una soluzione maggiormente vicina
alla realtà economico-sociale concreta, dall’altro lato creerebbe, a ben
vedere, anche nuovi problemi dovuti al fatto che all’interno delle medesime
grandi regioni si registrano delle differenze, non sempre trascurabili. Ad
esempio, nonostante le due regioni facciano parte della medesima grande regione
“Mittelland”, è notorio che i salari esistenti nel Canton Berna non sono gli
stessi di quelli del Canton Giura. Allo stesso modo, per il Vallese
occorrerebbe prendere in considerazione i salari relativi alla regione lemanica.
Ora, nell’una e nell’altra ipotesi, l’applicazione dei valori regionali (TA13)
al posto di quelli nazionali (TA1) si dimostrerebbe maggiormente sfavorevole
per questi assicurati. Si pone quindi ugualmente la questione dell’assicurato
che lavora(va) in un Cantone appartenente a un’altra grande regione, ad esempio
del lavoratore giurassiano che lavora(va) nel Cantone di Basilea (città o
campagna). Ora, se si intendesse determinare il reddito da invalido sulla base
della tabella TA13, non si farebbe altro che spostare o restringere il cerchio
geografico nel quale si iscrive ogni determinazione di un reddito ipotetico
sulla base di valori statistici. In questa maniera, però, si correrebbe pure il
rischio di offuscare oltremodo l’obbligo o l’esigibilità per l’assicurato di
ridurre il danno e di andare, se del caso e nei limiti ragionevoli, a cercare
un’attività al di fuori della sua regione abituale. Si creerebbero nuove
disparità nei confronti di assicurati che abitano a cavallo tra due o
addirittura tre grandi regioni o di chi abita in una di queste regioni e lavora
in un’altra.
8.4. A ciò si aggiunge che nella sentenza pubblicata in DTF 129 V
472, questa stessa Corte ha precisato che, laddove una tale operazione non
fosse possibile sulla base di rilevamenti salariali DPL, il reddito da invalido
va di principio definito sulla base dei dati statistici salariali ISS
applicabili nell’insieme del settore privato (DTF 129 V 484). Ora, anche
siffatta considerazione si opporrebbe a un’applicazione generalizzata delle
tabelle regionali TA13, concernenti il settore pubblico e privato.
8.5. Non può pertanto ammettersi una regionalizzazione nella
determinazione dell’invalidità poiché una siffatta soluzione sarebbe
incompatibile con il principio costituzionale di parità di trattamento come
pure con il rango costituzionale delle assicurazioni invalidità e infortuni
quali assicurazioni federali."
Ne
consegue che il reddito da invalido andrà d’ora in poi determinato in
applicazione dei valori nazionali (Tabella TA1).
In
concreto, occorre utilizzare i dati del 2005. Infatti, in data 22 ottobre 2004,
l’assicuratore ha informato l’attore che avrebbe ridotto l’ammontare
dell’indennità giornaliera al 50% dal 31 gennaio 2005, in virtù dell’obbligo di
ridurre il danno.
In
assenza di dati salariali concreti, per il salario ipotetico da invalido
occorre basarsi sui valori statistici e, concretamente, sull'inchiesta svizzera
sulla struttura dei salari 2004 (l'ultima edizione disponibile), edita
dall'Ufficio federale di statistica.
Orbene -
utilizzando i dati forniti dalla succitata tabella elaborata dall'Ufficio
federale di statistica - il ricorrente, svolgendo nel 2004 una professione che
presuppone qualifiche inferiori nel settore privato svizzero (a proposito della
rilevanza delle condizioni salariali nel
settore privato
, cfr. RAMI 2001
U 439, p. 347ss. e SVR 2002 UV 15, p. 47ss.), avrebbe potuto realizzare, in
media, un salario mensile lordo pari a fr. 4'588.
Riportando
questo dato su 41.6 ore (
cfr. tabella B 9.2,
pubblicata
in La Vie économique, 10-2006, p. 90
), esso ammonta a fr. 4'772
mensili oppure a fr. 57'264 per l'intero anno (fr. 4'772 x 12, ritenuto
che la quota di tredicesima è già compresa, cfr. STFA del 18 febbraio 1999
nella causa B., U 274/98, p. 5 consid. 3a).
Conformemente alla
giurisprudenza federale (cfr. DTF 126 V 81 consid. 7a) questo importo, adeguato
al 2005 in base all’indice dei salari nominali (cfr. “La vie économique 10/2006",
Tabella B 10.3 pag. 91) ammonta a fr. 57'757 (57'264 X 1992 : 1975).
In
concreto il reddito da invalido supera del 23,5% il reddito che l’attore
avrebbe conseguito senza la malattia continuando a svolgere l’attività
precedente, ciò che giustifica, secondo la giurisprudenza (cfr. AHI 1999, p.
329 consid. 1; ZAK 1989, p. 458s. consid. 3b; STFA del 5 dicembre 2003 nella
causa S., I 630/02, consid. 2.2.2 e del 2 dicembre 2002 nella causa R., I
53/02, consid. 3.3), una riduzione del reddito da invalido.
Tale
reddito ammonta dunque a fr. 44’196.
In
ossequio alla giurisprudenza federale, occorre, in seguito, esaminare le
circostanze specifiche del caso concreto (limitazione addebitabile al danno
alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora,
grado d'occupazione, cfr. DTF 126 V 80 consid. 5b/bb) e, se del caso, procedere
ad una riduzione percentuale del salario statistico medio. La riduzione massima
consentita ammonta al 25%, percentuale che consente "… di tener conto
delle varie particolarità che possono influire sul reddito del lavoro"
(cfr. DTF 126 V 80 consid. 5b/cc).
In una
sentenza del 25 luglio 2005 nella causa J., I 147/05, consid. 2, il TFA ha
proceduto ad una riduzione del 15% sul reddito statistico da invalido,
trattandosi di un assicurato straniero, nato nel 1953 e al beneficio di un
permesso di domicilio, che, a causa del danno alla salute, era stato giudicato
in grado di svolgere un’attività adeguata in misura del 60%.
La nostra
Corte federale ha ritenuto suscettibili di incidere sul livello di reddito
ancora conseguibile dall’assicurato, gli impedimenti funzionali derivanti dal
danno alla salute (10%), così come il fatto di poter lavorare soltanto a tempo
parziale (5%):
"
2.4 Aufgrund der zu Recht nicht bestrittenen
Auffassung der Gutachter des Instituts Y.________ vom 4. April 2003 ist dem
Beschwerdegegner die angestammte Tätigkeit als Schweisser nicht mehr zumutbar,
während körperlich leichte bis intermittierend mittelschwere adaptierte
Tätigkeiten zu 60% zumutbar sind (d.h. wechselbelastende Tätigkeiten ohne
Heben, Stossen und Ziehen von Lasten über 5 bis 10 kg repetitiv und vereinzelt
über 15 kg, ohne Überkopftätigkeiten und ohne Tätigkeiten in gebückter Haltung
mit Rotation der Wirbelsäule). Aufgrund dieser Einschränkungen sind keine
triftigen Gründe ersichtlich, um von einem leidensbedingten Abzug abzusehen;
dies wird von der Beschwerde führenden Verwaltung denn auch nicht bestritten.
2.5 Entgegen der Auffassung im kantonalen
Entscheid ist die Nationalität hier zu vernachlässigen angesichts der Tatsache,
dass die statistischen Löhne aufgrund der Einkommen der schweizerischen und der
ausländischen Wohnbevölkerung erfasst werden (AHI 2002 S. 70) und der
Beschwerdegegner kein Saisonnier ist, sondern über die
Niederlassungsbewilligung C verfügt (Urteil S. vom 16. April 2002, I 640/00
[Zusammenfassung in HAVE 2002 S. 308]). Damit gehört der Versicherte vielmehr
einer Ausländerkategorie an, für welche der monatliche Männer-Bruttolohn im
Anforderungsniveau 4 sogar etwas über dem entsprechenden, nicht nach dem
Merkmal der Nationalität differenzierenden Totalwert liegt
(Lohnstrukturerhebung 2000 S. 47 Tabelle TA12 sowie Lohnstrukturerhebung 2002
S. 59 Tabelle TA12). Es ist denn auch dieser Totalwert die massgebende
Vergleichsgrösse und nicht etwa das Einkommen der Schweizer (wie es die
Vorinstanz angenommen hat), da sich Tabellenlöhne aus den Einkommen der In- und
Ausländer zusammensetzen.
2.6 Die IV-Stelle führt in der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde zwar zu Recht aus, "dass Teilzeitangestellte
nicht zwingend weniger als Vollzeittätige verdienen (zum Beispiel in
Beschäftigungsbereichen, in denen Teilzeitarbeit Nischen auszufüllen vermag,
die arbeitgeberseits stark nachgefragt und dementsprechend entlöhnt werden
...)." Jedoch wird das Invalideneinkommen hier allein aufgrund statistischer
Angaben festgesetzt, so dass die statistisch erhärtete Tatsache der
Lohneinbusse von teilzeitarbeitenden Männern im massgebenden Anforderungsniveau
4 (einfache und repetitive Tätigkeiten) zu berücksichtigen ist (vgl.
Lohnstrukturerhebung 2000 S. 24 T8 sowie Lohnstrukturerhebung 2002 S. 28 T8),
auch wenn in diesem Rahmen der prozentuale Minderverdienst nicht schematisch
dem Abzug gleichzusetzen ist (vgl. BGE 126 V 79 Erw. 5b/aa).
2.7 Damit sind im Rahmen des Abzuges die
leidensbedingten Einschränkungen des Versicherten (vgl. Erw. 2.4) sowie die
Möglichkeit, nur noch Teilzeit arbeiten zu können (Erw. 2.6 hievor), zu
berücksichtigen. Da die IV-Stelle in Verfügung und Einspracheentscheid keinen
Abzug wegen Teilerwerbstätigkeit berücksichtigt hat, obwohl dies angemessen
gewesen wäre, lag für das kantonale Gericht ein triftiger Grund vor, sein
Ermessen an die Stelle desjenigen der Verwaltung zu setzen; die abweichende
Ermessensausübung erweist sich deshalb insoweit als näher liegend (vgl. Erw.
2.3 hievor). Indessen hat die Vorinstanz zu Unrecht auch den Ausländerstatus
des Beschwerdegegners berücksichtigt (Erw. 2.5 hievor). Die IV-Stelle hat
jedoch die leidensbedingten Einschränkungen - angesichts der Beschwerden - mit
einem Abzug von 10% vom Tabellenlohn berücksichtigt; wird auch der Tatsache
Rechnung getragen, dass der Beschwerdegegner nur noch teilerwerbstätig sein
kann, erscheint - gesamthaft gesehen - das Ermessen der Vorinstanz als näher
liegend. Damit hatte diese genügend triftige Gründe, um vom Abzug der
Verwaltung abzuweichen, so dass ein solcher in Höhe von 15% vorzunehmen ist,
was zu einem Invaliditätsgrad von 52% und damit zum Anspruch auf eine halbe Invalidenrente
führt."
(STFA succitata)
In
un’altra pronunzia del 25 luglio 2005 nella causa Y., U 420/04, consid. 2 -
riguardante un assicurato straniero, nato nel 1961 e al beneficio di un
permesso di domicilio, totalmente abile in attività lavorative leggere da un
profilo dell’impegno fisico - lo stesso TFA ha nuovamente applicato una
decurtazione del 15% (“Dem Beschwerdegegner sind aus medizinischer Sicht unbestrittenermassen
keine schweren Arbeiten mehr zumutbar (vgl. Erw. 2.5.1 hievor), sodass er
den bisher ausgeübten Tätigkeiten nicht mehr nachgehen kann.
Mit
den von der SUVA verfügten 15% wird sowohl dem Verlust, Schwerarbeit leisten zu
können, als auch der leidensbedingten Einschränkung, die für sich nicht sehr
ausgeprägt ist, angemessen Rechnung getragen”).
In una sentenza del 25 aprile 2005 nella causa R., inc. 35.2004.104,
il TCA ha fornito alcune indicazioni circa le modalità secondo le quali deve
essere applicata la riduzione percentuale sul reddito statistico da invalido,
argomentando:
"
Su quest’ultimo punto, il TCA ha attentamente
esaminato alcune recenti sentenze federali e ne ha ricavato l’impressione di
una prassi non sempre coerente.
A titolo di esempio, in una sentenza del 14
febbraio 2005 nella causa T., I 594/04, consid. 2.3, il TFA ha indicato che
l’età dell’assicurato (47 anni al momento del rilascio della decisione
impugnata) non rappresentava un fattore di riduzione, stabilendo inoltre che i
lavoratori ausiliari, su un mercato equilibrato del lavoro, vengono richiesti a
prescindere dalla loro età e quindi che, in queste attività, l’età di per sé
non influisce sul livello retributivo.
Per conto, in una pronunzia del 20 gennaio 2005
nella causa R., I 138/04, consid. 4.3., la stessa Alta Corte federale ha
applicato una riduzione sul reddito statistico da invalido, trattandosi di un
assicurato di 35 anni, dichiarato completamente abile in attività semplici e
ripetitive nel settore dei servizi, “en regard de l’âge de l’assuré et des
limitations résultant de l’atteinte à sa santé” (la sottolineatura è del
redattore).
In un’altra sentenza del 23 febbraio 2004 nella
causa M., B 67/04, consid. 3.3.2 - concernente un assicurato di 54 anni al
beneficio di un permesso di domicilio - l’Alta Corte non ha ritenuto che l’età
costituisse un fattore di riduzione.
Del resto, con riferimento all’art. 28 cpv. 4
OAINF (cfr. consid. 2.4.), la giurisprudenza federale ha stabilito che questa
disposizione torna applicabile agli assicurati che, alla data di inizio della
rendita di invalidità, hanno un’età attorno ai 60 anni (cfr. DTF 123 V 419 consid.
1b; SVR 1995 UV 35, p. 105 consid. 2b).
Al fine di garantire l’uguaglianza di trattamento
fra assicurati (circa la necessità di introdurre dei criteri obiettivi allo
scopo di evitare disparità di trattamento, cfr. DTF 123 V 104 consid. 3e, DTF
115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss., consid. 4-6; STFA del 24 febbraio 2005 nella
causa S., U 80/04, consid. 4.2.1), questo Tribunale – chiamato peraltro, in
talune circostanze, a direttamente quantificare la riduzione percentuale (cfr.,
ad esempio, la STFA del 25 febbraio 2003 nella causa P., U 329 + 330/01) – e
visto che il problema si pone in modo analogo in alcuni importanti settori
delle assicurazioni sociali (assicurazione per l’invalidità, previdenza
professionale, assicurazione contro gli infortuni e assicurazione contro le
malattie), ritiene di dover fornire le seguenti indicazioni.
Ad ognuno dei fattori di rilievo indicati dalla
giurisprudenza federale corrisponde una decurtazione del 5%.
Per quanto riguarda specificatamente la riduzione
percentuale legata alla limitazione addebitabile al danno alla salute, l’esistenza,
in un caso concreto, di impedimenti di una particolare gravità, che in genere
limitano l’assicurato anche nell’esercizio di un’attività sostitutiva, può
comunque giustificare l’applicazione di una riduzione più elevata (cfr., in
questo senso, la STFA del 16 febbraio 2005 nella causa C., I 559/04, consid.
2.2, in cui la Corte federale ha avallato la riduzione decisa
dall’amministrazione (15%), trattandosi di un assicurato abile soltanto
parzialmente in attività leggere, la STFA del 17 febbraio 2005 nella causa B.,
I 1/04, consid. 4.3.4, in cui è stata applicata una decurtazione del 10% per
tenere conto delle difficoltà legate al danno alla salute e la STFA del 23
febbraio 2005 nella causa B., I 632/04, consid. 4.2.2, in cui è stata
confermata una riduzione del 15% per ragioni di salute).
La presenza cumulativa di più fattori legittima
l’applicazione della riduzione massima del 25% (cfr., in questo senso, la STFA
del 4 febbraio 2003 nella causa S., U 311/02, consid. 4.3).
Nella già citata sentenza del 23 febbraio 2004
nella causa M., il TFA ha applicato una deduzione globale del 15% motivata
dagli impedimenti legati al danno alla salute, ritenendo assenti gli altri
fattori di riduzione (anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di
dimora, grado di occupazione)." (STCA succitata, consid. 2.11.)
In
concreto, alla luce della giurisprudenza sopra citata, vista l’età dell’attore,
nato nel __________, e la possibilità di svolgere un’attività confacente al suo
stato di salute nella misura dell’80%, una decurtazione del 15% appare conforme
alle regole poste dal TFA.
Partendo
quindi da un salario da invalido di Fr. 44’196 e
ritenuta un’esigibilità dell’80%, ammettendo la riduzione del 15%,
il
reddito ipotetico
dell'insorgente nel 2004 risulta quindi
essere pari a Fr. 30’053
(Fr. 35’357.- - (Fr. 35’357.-
x 15 : 100))
.
Confrontando ora
questo dato con l'importo
di
Fr.
44’196
corrispondente
al
reddito
che l’insorgente avrebbe conseguito
da valido
nell'anno 2005, emerge un’incapacità al guadagno pari al 32 % ([Fr. 44’196
– Fr. 30'053.-]
x 100 : Fr. 44’196.-)
.
Poiché
questa incapacità al guadagno (ossia il danno residuo o grado d'invalidità, da
non confondere con la nozione d'incapacità al lavoro),
determinata
confrontando il reddito conseguito nel 2005 con il reddito che l'assicurato
avrebbe potuto percepire nel 2005 se non fosse intervenuta la malattia, risulta
essere del 32% e quindi superiore al grado del 25% richiesto dalle CGA, la
Cassa malati, deve versare, dal 1.3.2005 un’indennità del 32% fino al 25 luglio
2005.
All’attore,
parzialmente vincente in causa, rappresentato da un sindacato, vanno assegnate
le ripetibili.
2.14.   L’attore
chiede l’assunzione di ulteriori prove, in particolare una perizia medica
effettuata da un ortopedico poiché i medici che hanno visitato l’attore non
sono specialisti in materia.
Nel caso
di specie, come visto nei precedenti considerandi, gli atti medici sono
convincenti, approfonditi e motivati e scevri da contraddizioni e possono
essere presi a fondamento per decidere circa il grado d’inabilità lavorativa
dell’attore, indipendentemente dalla circostanza che gli specialisti non siano
degli ortopedici. Infatti il Dr. med. __________ è specialista in reumatologia
ed è sicuramente in grado, vista la sua grande esperienza, di valutare la
capacità lavorativa di una persona affetta da coxartrosi e sindrome lombovertebrale
cronica. Lo stesso si può dire del medico del SMR, dr. med. __________.
Una
perizia, viste le conclusioni degli esperti, nel caso concreto  si rivela
superflua.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,
pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des
Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In queste
condizioni in il TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.
2.15.   L'art. 43
della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso
per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale. Per
l'art. 46 OG, nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il
ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle
parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale
raggiungeva ancora Fr. 8'000.-.
In
concreto, il valore litigioso è rappresentato dalle indennità giornaliere che
l'assicuratore dovrebbe versare all'attore a dipendenza della sua incapacità di
lavoro.
Considerato
che l’attore chiede il versamento delle indennità giornaliere al 100% e queste
ammontano a circa fr. 3'000 al mese (cfr. doc. XXII: “
Dal 01.09.2006 abbiamo
versato al Sig. AT 1 gli importi bonificatici dalla CV 1 e più precisamente:
mese di settembre fr. 2'898.--; mese ottobre fr. 2'994.60, mese novembre fr.
2'898.—
“; l’indennità giornaliera ammonta a fr. 96.60 al giorno, cfr. doc.
V  e 3)  sono dati gli estremi per un eventuale ricorso per riforma al
Tribunale Federale di Losanna.
Secondo
l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione, s'impone
perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.   La
petizione è
parzialmente accolta
.
CV 1
verserà all’attore indennità giornaliere al 32% dal 1.3.2005 al 25.07.2005.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. CV 1 verserà a AT 1 fr. 1'000.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.   Intimazione
alle parti e all'UFAP, Berna.
Contro
il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di
Losanna ai sensi degli artt. 43 segg. della Legge federale sull'organizzazione
giudiziaria (OG).
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti