ti_gerichte · 36.2008.89 · 2008-12-03 · it
La richiesta di assunzione dei costi di un trattamento al laser e alla luce pulsata per la cura di cheloidi formatisi in seguito ad un incidente è stata respinta poiché questo tipo di trattamento è espressamente escluso dall'OPre

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.12.2008 36.2008.89
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.12.2008 36.2008.89
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.12.2008 36.2008.89

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.89
cs
Lugano
3 dicembre
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 giugno 2008 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 5 giugno
2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel __________, è affiliata presso la CO 1 per l’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie.
Il 6
luglio 2007 l'assicurata è stata vittima di un incidente della circolazione
stradale a causa del quale ha riportato numerose abrasioni cutanee su tutto
l’arto inferiore sinistro ed una ferita lacero-contusa infrapatellare trattata
con sutura. Il decorso è stato caratterizzato dallo sviluppo di cicatrici
esuberanti ed irregolari sia in sede pretibiale che in sede infrapatellare.
1.2.   Il 26
gennaio 2008 il dr. med. __________, FMH medicina generale, medico curante di RI
1, ha chiesto all’assicuratore l’assunzione di un trattamento di laserterapia
presso un dermatologo.
In
particolare il generalista ha evidenziato come “
per evitare un peggioramento
della reazione cicatriziale e anche per frenare sul nascere un’incipiente
reazione depressiva dovuta alla percezione di un vistoso ed importante danno
cutaneo ho indirizzato la paziente per una valutazione al collega Dott. __________
di __________, specialista in chirurgia plastica e ricostruttiva: secondo il
suo parere la soluzione migliore fortunatamente non è chirurgica, almeno per
ora, ma piuttosto dermatologica e la sig.na RI 1 è ora seguita per una
laserterapia dal collega Dott. __________ di __________
.” (doc. 6)
1.3.   Tramite
decisione formale del 7 marzo 2008, confermata dalla decisione su opposizione
del 5 giugno 2008, l’assicuratore ha respinto la richiesta di assunzione dei
costi della laserterapia. In sostanza CO 1 evidenzia come questo tipo di
trattamento è espressamente escluso dalle cure a carico della LAMal.
1.4.   RI 1,
rappresentata dai propri genitori, ha interposto un tempestivo ricorso al TCA,
affermando:
"
(…)
Nostra figlia ha subito un infortunio che ha
lasciato delle conseguenze evidenti su una parte esposta del suo corpo (vedi
fotografie allegate). Le cicatrici in questione sono segno evidente di malattia,
in quanto provocano dolore e fastidio (soprattutto il cheloide situato
sull’articolazione del ginocchio) e anche disagio emotivo e psicologico.
A tal proposito facciamo riferimento al punto 9
della dichiarazione su opposizione e informiamo che nostra figlia non se l’è
sentita di sottoporsi a una visita psichiatrica per ottenere delle prove legate
a un possibile danno psichico che avrebbe potuto sopraggiungere in futuro. E
noi, quali genitori, non abbiamo voluto imporlo. Infatti, già il buon senso
comune fa ritenere che qualsiasi ragazzina adolescente non possa restare
psicologicamente indifferente a vedersi costretta a esporre in pubblico la
parte inferiore della gamba deturpata da un incidente.
Ribadiamo quanto già indicato nel nostro ricorso
contro la decisione formale: l’incidente ha lasciato dei postumi. Se ci fosse
stata l’opportunità di rimuovere il danno attraverso un intervento chirurgico
(il cui costo sarebbe stato superiore a un trattamento al laser), la cassa
malati CO 1 avrebbe rimborsato i costi senza alcuna obiezione. Ci chiediamo
perché, in questo caso, il trattamento adottato non sarebbe stato considerato
un trattamento estetico.
(…)
La giurisprudenza riconosce a carico
dell’assicurazione di base obbligatoria un intervento per correggere alterazioni
esterne al corpo visibili (viso, collo, scollature, braccia, mani). Le parti
inferiori delle gambe (polpaccio e ginocchio) non sono forse parti esterne
sensibili per una ragazza di 16 anni?
(…)
Il valore di malattia esiste proprio perché le cicatrici
si trovano in un punto dove i continui sfregamenti del tessuto dei calzoni,
provocano irritazioni e dolore. E d’altro canto i pantaloni si rendono
indispensabili per nascondere le deturpazioni, visto che l’uso della gonna,
quale indumento femminile previsto dalla nostra cultura, può essere evitato,
secondo il parere della CO 1.” (doc. I)
1.5.   Tramite
risposta del 18 agosto 2008 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
1.6.   Pendente
causa il TCA ha interpellato il dr. med. __________. Le parti si sono espresse
in merito (doc. V e seguenti).
in
diritto
in
ordine
2.1
Oggetto del contendere è la questione a sapere se
l’assicuratore deve assumere i costi derivanti dal trattamento tramite laser e
luce pulsata ad alta frequenza, per far guarire le cicatrici createsi in
seguito all’infortunio subito nel 2007.
2.2.   Per l’art. 3
cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale
o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame
o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Giusta
l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni
comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate
ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in
ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal
chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale
(lett. e).
Conformemente
all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25-31, giusta le
condizioni di cui agli art. 32-34.
Per
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli art. 25-31 LAMal devono
essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata
secondo metodi scientifici.
Il
Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o
chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1
LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal).
Questa
disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino
trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal.
E'
pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di
prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo
parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid.
4a; DTF 125 V 28 consid. 5b).
L'esecutivo
federale determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la
cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art.
33 cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal). Questa autorità può
delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai
capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Le citate
competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che,
in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle
prestazioni, OPre).
Va qui
rammentato che nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il
Consiglio federale ha affermato quanto segue:
"
... Occorre considerare questa disposizione
potestativa come una presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei
medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o
da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle
cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo
“positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto
catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo dobbiamo insistere sul
fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge stessa per
motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla
prassi attuale in materia di prestazioni generali, il cui principio non è mai
stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13).
Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto
le prestazioni nuove o contestate  non saranno coperte o saranno assunte solo
parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a speciali condizioni
(ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un determinato centro
poiché soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza sufficiente). (...)"
(Messaggio, pag. 66 e 67)
Dunque,
la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici
soddisfano i principi stabiliti dall'art.  32 LAMal, in particolare soddisfano
il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico (cfr. DTF 134 V 87; DTF
129 V 173).
Per una
questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di
trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di
allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i
presupposti di tale disposto (cfr. STCA del 25 marzo 2000, inc. 36.1999.148).
2.3.
Va
preliminarmente esaminato se il trattamento al laser è idoneo, efficace ed
economico e se la circostanza che la presa a carico dei costi della terapia al
laser in caso di cheloide sia espressamente esclusa dall’OPre sia un
impedimento alla sua presa a carico.
L'art. 1
OPre prevede che l'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33
lettera a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle
prestazioni e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b),
non assume i costi (lett. c; cfr. anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid.
4a). Nella premessa all'allegato 1 è indicato che la lista delle prestazioni
mediche a carico o meno dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del
significato giuridico della lista contenuta nell'allegato, cfr. DTF 125 V 30
seg. consid. 6a e riferimenti; cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001 nella
causa L., K 171/00).
Il TFA,
nella citata sentenza del 4 febbraio 1999, pubblicata in DTF 125 V 21, a
proposito dell'allegato 1 Opre, che rifiuta espressamente la presa a carico da
parte dell'assicurazione obbligatoria della fecondazione in vitro e
trasferimento d'embrione (FIVETE), ha in particolare affermato:
"
a) Le Tribunal fédéral des assurances examine en
principe librement la légalité des dispositions d'application prises par le
Conseil fédéral. Les dispositions adoptées par le DFI n'échappent pas au
contrôle du juge, sous l'angle de leur légalité et de leur constitutionnalité.
Lorsqu'il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral fondée sur une
délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d'un département fédéral en cas
de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral des assurances doit
se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du
cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur à l'autorité
exécutive ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la
Constitution.
Dans l'examen auquel il procède, le juge
ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité
dont émane la réglementation en cause (ATF 124 II 245 consid. 3, 124 V 15 consid.
2a, 123 II 44 consid. 2b, 476 consid. 4a).
Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral
des assurances est en principe habilité à examiner le contenu d'une liste de
maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une
grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut
être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre part,
dans ce système de la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre le
contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1;
MAURER, op. cit., p. 50 sv.). Un complément reste en revanche possible,
lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive.
Dans ces conditions, la sécurité du droit, de
même que l'égalité de traitement, postulent que l'annexe 1 à l'OPAS vaut comme
liste complète des prestations non couvertes, du moins jusqu'à preuve
concrète d'une lacune de la liste (EUGSTER; Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), ch. 197). Pour certaines
prestations, la référence à une évaluation en cours a également pour but
d'éviter l'insécurité lorsqu'il s'agit d'une mesure nouvelle ou controversée au
sens de l'art. 33 al. 3 LAMal. L'établissement de cette liste requiert le
concours de commissions consultatives de spécialistes (Commission fédérale des
principes de l'assurance-maladie et Commission fédérale des prestations
générales; art. 37a OAMal en corrélation avec l'art. 33 al. 3 LAMal). Le
tribunal fédéral des assurances, pour sa part, ne dispose pas des connaissances
nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis
d'experts. Or, sous l'angle médical, les avis de la Commission des prestations
sont propres à assurer au contenu de la liste une certaine homogénéité, qui ne
serait donc plus garantie en cas de complètement de cette liste par le juge
(ATF 124 V 195 sv. consid.
6). On doit en déduire qu'il
n'y a, en principe, plus de place pour un examen mené en parallèle par la voie
judiciare lorsque se pose la question des conditions d'admission dans des
domaines médicaux complexes (EUGSTER, op. cit., ch. 197).
b) En l'espèce, quelles que soient les raisons
qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les
mesures ou traitements à charge de l'assurance obligatoires des soins, on ne
voit pas que cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou
soit au contraire à l'art. 4 Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure
d'évaluation en cours, dans un domaine où les questions médicales sont
extrêmement complexes, justifierait d'autant moins l'intervention du juge dans
l'établissement de la liste sous le couvert d'un contrôle de la légalité.
L'argumentation des recourants repose sur une
démonstration que la FIVETE répondrait aux critères de l'art. 32 al. 1 LAMal:
efficacité, adéquation et caractère économique. Comme on l'a vu cependant, et
contrairement au système en vigueur sous la LAMA, l'examen du juge, lorsque la
matière est réglée par ordonnance et selon un système de listes, se limite au
contrôle de la constitutionnalité et de la légalité. Or, le Conseil fédéral et
le DFI ont fait un usage régulier de la compétence que leur confère la loi si
bien qu'il n'y a pas place pour substituer une autre appréciation à celle de l'autorité
compétente qui s'est fondé, au demeurant, sur l'avis de spécialistes."
(sottolineature del redattore)
In una
sentenza del 2 marzo 2005 (K 107/03), il TFA ha confermato la sua
giurisprudenza relativa alla FIVETE ed ha in particolare rilevato:
"
La liste «négative» des prestations, soit celles
qui ne sont pas prises en charge par l'assurance-maladie, figure à l'annexe 1
OPAS (art. 1er OPAS) et est constituée, pour une bonne part, par la reprise
sans modification de la liste de l'annexe à l'Ordonnance 9 du 18 décembre 1990.
On peut observer que, contrairement apparemment au texte de l'art. 33 al. 1
LAMal et à l'idée du législateur, cette annexe contient également une liste des
prestations prises en charge.
La réglementation nouvelle de la LAMal repose ainsi
sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue
légal des prestations, le principe de la liste découle d'un système voulu par
le législateur, selon l'art. 34 LAMal, comme complet et contraignant dès lors qu'il
s'agit d'une assurance obligatoire financée en principe par des primes égales
(art. 76 LAMal). En dehors des listes, il n'y a pas d'obligation de prise en
charge par la caisse-maladie (cf. sur la portée du système légal des listes ATF
129 V 167).
b) Selon l'annexe 1 à l'OPAS, la fécondation in
vitro et transfert d'embryon (FIVETE) est mentionnée comme n'étant pas
obligatoirement à la charge de l'assurance, selon décision des 28.8.86/1.4.94.
La révision de l'OPAS et de son annexe, selon la novelle du 9 juillet 2001 (RO
2001 2150), n'a apporté aucune modification à cet égard.
Appelé à trancher un cas d'application, le juge est
certes habilité à se prononcer sur la conformité à la loi et à la Constitution
d'une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations.
Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance,
souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195
consid. 6). D'autre part, dans le système de la liste, le juge n'a pas la
possibilité d'en étendre le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA
1988 n° U 61 p. 449 consid. 1). Un complément reste en revanche possible,
lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive.
c) Quelles que soient les raisons qui ont poussé les
auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les mesures ou
traitements à charge de l'assurance obligatoire des soins, on ne voit pas que
cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit contraire
à l'art. 9 Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure d'évaluation en cours
(dans l'arrêt ATF 125 V 21, il a été relevé que l'examen de la question allait
être repris par la Commission des prestations, mais qu'il n'y avait pas à
attendre de modifications de l'ordonnance avant l'an 2000), dans un domaine où
les questions médicales sont extrêmement complexes, justifierait d'autant moins
l'intervention du juge dans l'établissement de la liste sous le couvert d'un contrôle
de la légalité."
In una sentenza dell’8 settembre 1999, pubblicata in RAMI 1999, pag.
498, chiamato a pronunciarsi a proposito del problema della costituzionalità e
della legalità di una precedente disposizione dell’OPre che comportava talune
restrizioni in caso di RMI, il TFA non ha applicato quella norma per i seguenti
motivi:
"
b) Il est établi, notamment par les réponses du
service médical de l’OFAS aux questions du juge délégué, que dans le cas
particulier, la prestation fournie à l’assurée par le CHUV à la demande du
médecin traitant était efficace, appropriée et économique, comme l’exige l’art.
32 al. 1 LAMal. Par ailleurs, on peut déduire des divers avis médicaux qui
figurent au dossier, y compris ceux du médecin-conseil de la caisse intimé et
du service médical de l’OFAS que, sur le plan scientifique, la justification de
la limitation en cause n’existait pas déjà plus lors de l’entrée en vigueur de
la LAMal, le 1er janvier 1996, voire avant cette date, compte tenu des progrès
rapides réalisés dans l’utilisation de l’IRM à des fins diagnostiques. Si la
mise à jour de la liste n’est intervenue qu’avec effet au 1er janvier 1999,
cela paraît essentiellement dû à la lenteur du processus de décision en la
matière, en partie liée au rodage de la nouvelle loi.
Par conséquent, en prévoyant que la résonance
magnétique nucléaire en tant que procédé d’imagerie était prise en charge par
l’assurance obbligatorie des soins, dans la région des os des membres
(articulations incluses) notamment, seulement pour établir un plan opératoire,
la disposition incriminée établissait, au moins depuis 1996, une distinction
que les faits à réglementer ne justifiaient pas.
En
cela, elle était contraire au principe de l’égalité de traitement.
D’autre part, le principe de l’économie de
traitement (art. 32 al. 1 LAMal) commande, lorsque cela est possibile, de
donner la préférence, à efficacité égale, au traitement médical le meilleur
marché (ATF 124 V 200 consid.
3 et les références). Or,
il n’est pas contesté qu’en l’occurence le recours à l’IRM a occasionné des
frais sensiblement moindres qu’une arthroscopie. Préférer, en l’espèce, une
mesure plus coûteuse (qui implique notammente le recours à un matériel
opératoire, une anesthésie et un contrôle médical après l’intervention) irait
non seulement à l’encontre du principe légal susmentionné, mais serait en plus
dénué de sens.
4.- Dans ces conditions, il se justifie de
s’écarter de l’ancien ch. 9.2 let. e de l’annexe 1 à l’OPAS. Le recours est dès
lors bien fondé et il convient d’annuler le jugement attaqué, ainsi que la
décision sur opposition litigieuse.
La caisse intimé devra
rembourser à la recourante les frais de l’examen par IRM subi le 10 décembre
1996, au tarif applicable en l’occurence."
In
una sentenza del 10 gennaio 2003 pubblicata in DTF 129 V 167, il TFA, a
proposito della terapia al laser per curare cicatrici causate dall’acne (“
lasertherapie
von Aknenarben
”) e delle condizioni circa l’obbligo di fornire prestazioni
da parte di una cassa malati, dopo avere affermato che esaminando l’obbligo di
fornire prestazioni si deve considerare la presunzione legale secondo cui il
trattamento medico soddisfa le condizioni dell’efficacia scientifica dimostrata
e quelle dell’economicità e della conformità allo scopo, l’Alta Corte, ha
precisato:
"
(…)
Mit Eingabe vom 10. September 2002 teilt das BSV
mit, die Lasertherapie von Aknenarben (und auch von Keloiden, d. h.
überschiessender Narbenbildung) sei per 1. Juli 2002 mit dem Vermerk
 > in Anhang 1 der KLV aufgeführt.
(…)
5. Bei dieser Rechtslage wäre an sich die Sache
unter Aufhebung des kantonalen Entscheides und des angefochtenen
Einspracheentscheides an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen gewesen, damit
sie zur Frage, ob die an der Beschwerdeführerin applizierte Lasertherapie zur
Behandlung von Aknenarben die Kriterientrias des art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt,
ein fachspezifisches Gutachten einhole. Nun hat gemäss Schreiben des BSV vom
10. September 2002 zwischenzeitlich das Departement auf Empfehlung der
Eidgenössischen Leistungskommission den Anhang 1/KLV dahingehend ergänzt, dass
es die Lasertherapie von Aknenarben (und auch von Keloiden) per 1. Juli 2002
mit dem Vermerk > im Anhang 1/KLV aufgeführt
hat. Es fragt sich, ob und inwiefern diese Rechtsänderung im laufenden, zwar
nicht sistierten, aber noch anhängigen Verfahren zu berücksichtigen ist. Nach
ständiger Rechtsprechung sind in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen
Rechtssätze massgeblich, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden
Tatbestandes Geltung haben (vgl. E. 1 hievor). Nach dieser
intertemporalrechtlichen Regel wäre die Sache, entsprechend den vorstehenden
Erwägungen, grundsätzlich an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen zur
Abklärung mittels dermatologischen Expertise, ob es sich bei der an den
Beschwerdeführerin applizierten Lasertherapie zur Behandlung von Aknenarben
tatsächlich um eine Therapieform handelt, die hinsichtlich ihrer Wirksamkeit
derzeit medizinisch (noch) umstritten ist. Nachdem nun aber die Lasertherapie
durch entsprechende Aufnahme in den Anhang 1/KLV ab 1. Juli 2002 als noch in
Evaluation stehend bezeichnet worden ist und daher nicht als Pflichtleistung
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt, ist a fortiori davon
auszugehen, dass diese Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt ihrer Durchführung
eine umstrittene Leistung darstellte. Deswegen und weil keine Anhaltspunkte
dafür bestehen, dass die Empfehlung der Eidgenössischen Leistungskommission und
der departementale Entscheid per 1. Juli 2002 sachfremd oder medizinisch
unhaltbar und damit willkürlich wären (E. 3.4
in fine
), erübrigen sich
dahingehende Abklärungen nunmehr. Damit ist der abweisende Entscheid der
Vorinstanz im Ergebnis zu schützen."
(sottolineature del
redattore).
Va ancora rammentato che in una sentenza del 25 settembre 2000,
pubblicata in RAMI 2000 pag. 357 (cfr. in particolare pag. 358 seg.), l'Alta
corte aveva ribadito:
"
b) Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat
in BGE 125 V 30 f. Erw. 6a ausführlich zur rechtlichen Bedeutung des Anhangs 1
zur Krankenpflege-Leistungsverordnung im Allgemeinen und zur richterlichen
Uberprüfungsbefugnis im Besonderen Stellung genommen. Danach überprüft das
Eidgenössische Versicherungsgericht im konkreten Einzelfall grundsätzlich
ledliglich die Ubereinstimmung der vom Departement getroffenen Regelung mit
Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im Rahmen der durch die
Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 lit. a und c KVV)
gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot widerspricht (vgl. BGE 124
II 245 Erw. 3, 122 V 93 Erw. 5a/bb, je mit Hinweisen). Dabei auferlegt sich das
Gericht aus konzeptionellen Gründen und aus Gründen der Rechtssicherheit und
Rechtsgleichheit grosse Zurückhaltung, insbesondere was die Ergänzung der Liste
in Anhang 1 KLV betrifft (vgl. BGE 124 V 195 f. Erw. 6). Diese gilt in Bezug
auf die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu
übernehmenden medizinischen Leistungen bis zum Nachweis des Gegenteils als
vollständig (vgl. Zum Ganzen auch Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht (SBVR)/Soziale Sicherheit, S. 96 f. Rzn. 195-197)."
Questo
concetto è stato ripreso nella sentenza del TFA, citata dalle parti, del 13
settembre 2004 nella causa L. (inc. K 63/04), nella quale l’Alta Corte ha in
particolare affermato:
"
2.4. Appelé à trancher un cas d’application, le juge est certes
habilité à se prononcer sur la conformité à la loi et à la Constitution d’une
liste de maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il
s’impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l’ordonnance, souvent
révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid.
6).
Par ailleurs, dans le système de la liste, le juge n’a pas la possibilité d’en
étendre le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449
consid. 1). Un complément reste en revanche possibile, lorsque l’énumération
donné par la liste n’est pas exhaustive.
2.5. En l’espèce, le recourant n’apporte aucun élément qui serait
susceptible de mettre en doute le bien-fondé de la décision du DFI, qui repose
elle-même sur l’avis de la commission des spécialistes. Quant au dossier, il ne
contient pas non plus de tels éléments. En particulier, le médecin traitant du
recourant n’apporte aucune indication.
Sur le vu de ce qui
précède, c’est à juste titre que la caisse, suivie en cela par la juridiction
cantonale, a refusé de prendre en charge les frais de traitement
litigieux."
La
dottrina, ed in particolare Maurer, in: Das neue Krankenversicherungsrecht,
pag. 50 seg., citato dal TFA, ha evidenziato come:
"
Die Art. 23 bis 33 KVG, die den Leistungskatalog
aufstellen, sind nach den Regeln auszulegen, die im Sozialversicherungsrecht
gebräulich sind.
Einzelne Gesichtspunkte sollen hier
hervorgehoben werden.
Der Leistungskatalog weist eine ähnliche
Struktur auf wie die Listen über die Berufskrankheiten, die im Anhang der VO
über die Unfallversicherung (UVV) vom 20.12.1982 aufgeführt sind
. Das EVG hat zutreffend entschieden, dass die Aufzählung in den
beiden Listen abschliessend sei, sodass der Richter sie nicht analogierweise
erweitern dürfe. Hingegen sei eine Ergänzung der einzelnen Positionen dann
zulässig, wenn der Text dies z.B. durch Beifügung von >
erlaubt. Man kann diese Betrachtungsweise als
Listenprinzip
bezeichnen.
Dieses Listenprinzip ist auch bei der Auslegung des Leistungskataloges des KVG
anwendbar. Somit ist die Aufzählung der einzelnen Leistungskategorien
abschliessend. Der Richter darf sie nicht durch weitere Kategorien ergänzen.
Dies ergibt sich auch aus KVG 34 I: Die Versicherer dürfen keine anderen Kosten
als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 übernehmen. Wenn die
Bestimmungen über die einzelnen Leistungskategorien extensiv, weitherzig,
ausgelegt werden, sollte beachtet werden, dass der Gesetzgeber bei der Prüfung
der einzelnen Artikel stets die finanziellen Auswirkungen im Blickfeld hatte.
Er wollte Lösungen vermeiden, welche eine nicht voraussehbare Entwicklung der
Krankheitskosten zur Folge haben könnten." (sottolineature del redattore)
2.4.   Nel caso di
specie il 15 novembre 2007 il dr. med. __________, specialista FMH dermatologia
e malattie a trasmissione sessuale, specialista FMH allergologia e immunologia
clinica, ha scritto al medico fiduciario della Cassa affermando:
"
In data 11.10.07 ho visitato la paziente in
epigrafe, che mi è stata indirizzata dal collega __________ a causa di esiti da
caduta con lo scooter nel mese di luglio 2007 con ferita lacerocontusa e in
seguito formazione di cicatrice ipertrofica e ipervascolarizzata con
poichiloderma nella zona dell’incidente.
Per decisamente migliorare il decorso di queste
cicatrici, che hanno la tendenza alla crescita ipertrofica, con possibile
formazione di cheloidi, ho previsto dei trattamenti mediante laser Fraxale e di
luce pulsata ad alta frequenza, nell’ottica di influenzare la fase vascolare e
la fase ipertrofica. Con questi trattamenti, è possibile migliorare
notevolmente la situazione clinica.
Per i trattamenti stimo un costo di CHF 400.-- a
trattamento per un numero totale di trattamenti variabile a seconda del
decorso, probabilmente nella misura di 5-10 trattamenti.” (doc. 1)
Il 26
gennaio 2008 il dr. med. __________, FMH medicina generale, ha scritto
all’assicurato chiedendo anch’egli l’assunzione dei costi della terapia al
laser (cfr. consid. 1.2).
Il 25
febbraio 2008 il medico fiduciario, dr. med. __________, ha, tra l’altro,
affermato:
"
(…)
Die Verschönerung von Narben mit weiteren
Eingriffen, sei es Salbenverbände, operative Narbenkorrekturen oder
Laserbehandlung entsprechen gelegentlich einem Wunsch der betroffenen Patienten
erfordern aber strenge Kriterien, sobald sie zu Lasten der Sozialversicherung
entschädigt werden sollen.
Bedingung dazu ist der ausgewiesene
Krankheitswert, der sich wie folgt definiert.
-
Die Narbe liegt an einer besonders
druckempflindlichen Stelle und wird bei jeder Bewegung gescheuert.
-
Die Narbe ist chronisch infiziert und verursacht
übergreifende Entzündungen; antibiotische Behandlungen sind die Folge davon.
-
Die Narbe behindert die tägliche Arbeit, die
Arbeitsfähigkeit ist eingeschränkt.
-
Ein Neurinom hat sich gebildet, das zu einem
heftigen blitzartig einschiessendem Schmerz führt sei es anlässlich einer
Bewegung oder Berührung der Narbe.
-
Eine maligne Entartung wird vermutet oder kann
nicht ausgeschlossen werden.
-
Die Narbe erfordert eine psychiatrische
Behandlung, da die körperliche Entstellung ausgelöst durch die Narbe zu
Minderwertigkeitskomplexen oder Persönlichkeitsstörungen führt. Die psychische
Beinträchtigung sollte mittels fachärztlicher Dokumentation belegt werden,
wobei zu beachten ist, dass eine Operation selten als Mittel der Wahl für die
Behandlung von psychisch Erkrankten betrachtet werden kann.
Alle aufgezählten Kriterien sind aus den
beiligenden Arztberichten nicht ersichtlich.
Zur Behandlung mit Laser gestatte ich mir noch
einige Ergänzungen:
Die Hautveränderungen, die mit Laser korrigiert
werden, sind zur Zeit recht begehrt und werden vor allem in der
Schönhetischirurgie häufig appliziert. Die Verordnung des EDI über Leistungen
in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) hat diesem Umstand
Rechnung getragen und die Kostenrückerstattung sehr streng geregelt. Anhang 1
KLV Kapitel 5 nennt die Voraussetzungen dazu: Naevus teleangiektaticus sowie
Condylomata auminata. Beide Erkrankungen liegen in unserem Fall nicht vor,
hingegen wird das Keloid, das hier nur als mögliche Weiterentwicklung der Narbe
erwähnt wird, klar vom Gesetzgeber als Negativleistung aufgezählt.
Zusammefassung:
-
der Krankheitswert ist nicht erfüllt
-
die Methode der Behandlung figuriert unter der Nicht
Pflichtleistungen.“
(doc. 10)
2.5.   In concreto
nell’allegato
1 dell’OPre, per quanto concerne la dermatologia, figura quanto segue:
"
terapia al laser in caso di:
- naevus teleangiectaticus                      sì
1.1.1993
- condylomata acuminata                       sì                               1.1.1993
- cicatrici dell’acne
no in valutazione       1.7.2002
- cheloide
no                              1.1.2004
Al
momento dell’intervento l’assunzione dei costi della terapia al laser in caso
di cheloide era espressamente esclusa.
A questo
proposito il TCA ha interpellato il dr. med. __________, specialista FMH
dermatologia, affermando:
"
(…)
Dai nostri atti emerge che l’11 ottobre 2007 lei
ha visitato RI 1 su richiesta del dr. med. __________. Con scritto del 15
novembre 2007, qui allegato, ha chiesto alla Cassa malati CO 1 l’assunzione dei
costi dei trattamenti al laser Fraxale e di luce pulsata per migliorare “
il
decorso di queste cicatrici, che hanno la tendenza alla crescita ipertrofica,
con possibile formazione di cheloidi
” (allegato 1).
Il 19 novembre 2007 l’assicuratore le ha scritto,
indicando in particolare che la terapia al laser in caso di cheloide non è una
prestazione obbligatoria a carico dell’assicurazione malattie.
Ai fini del giudizio le chiediamo di voler
precisare quanto segue:
1.   Diagnosi esatta e trattamenti effettuati
fino ad oggi.
2.
La terapia al laser serve solo (o in maggior parte) per la cura di cheloidi
oppure solo (o anche) per il trattamento di cicatrici, che potrebbero, in un
secondo tempo, portare alla formazione di cheloidi (oppure per la cura di altre
patologie della cute, quali)?
3.
La terapia al laser è destinata al trattamento (diretto) di una delle ipotesi
elencate nell’OPre e figuranti nello scritto del 19 novembre 2007 della CO 1
(allegato 2, qui allegato)?
4.   Eventuali osservazioni.” (doc. V)
Lo
specialista ha così risposto:
"
1.- Diagnosi esatta e trattamenti fino ad oggi.
La paziente ha subito nel mese di luglio 2007 un
incidente cadendo con lo scooter, procurandosi numerose ferite. Queste sono in
seguito guarite e hanno formato delle cicatrici ipertrofiche e
ipervascolarizzate con inizio di poichiloderma cutaneo, come frequente si
osserva dopo ferite con abrasione sull’asfalto.
Durante la prima consultazione in data 11.10.2007
abbiamo discusso delle varie modalità terapeutiche. In seguito abbiamo iniziato
dei trattamenti in data 17.10.2007 mediante applicazione di luce pulsata ad
alta intensità per ridurre la fase vascolare delle cicatrici e laser Erbium
Fraxale per ridurre la loro attività e dimensione.
Il trattamento ha avuto un ottimo esito, le
cicatrici hanno diminuito la loro attività infiammatoria. Sono diminuite pure
di dimensione e di elevazione, cosicché al momento attuale abbiamo un risultato
clinico ottimale.
2.-
La terapia laser serve solo (o in maggior parte) per la cura di cheloidi
oppure solo (o anche) per il trattamento di cicatrici, che potrebbero, in un
secondo tempo, portare alla formazione di cheloidi (oppure per la cura di altre
patologie della cute, quali)?
Il trattamento delle cicatrici e dei cheloidi
presenta notevole difficoltà, questo già da anni. Le cicatrici ipertrofiche
sono una complicanza della formazione di tessuto cicatriziale: la formazione di
tessuto non si arresta e la cicatrice continua a crescere in volume e
dimensione.
Qualora questa crescita andasse oltre la
superficie originale della cicatrice si parla di cheloide, che è da
considerarsi un vero e proprio tumore cutaneo di tipo benigno, con tendenza
alla crescita continua.
Il trattamento di queste cicatrici può essere
effettuato in vari modi, a partire dalle infiltrazioni con varie sostanze
tossiche che frenano la cicatrice, ma che lasciano spesso degli esiti cosmetici
poco piacevoli. La terapia mediante luce pulsata e laser hanno il vantaggio di
migliorare decisamente anche l’aspetto estetico finale della cicatrice. Questo
avviene mediante l’inibizione della fase vascolare di crescita nonché mediante
il rimodellamento e la rigenerazione cutanea effettuata dal trattamento
Fraxale.
E’ sempre difficile valutare se una cicatrice
evolverà verso una cicatrice ipertrofica o un cheloide, questi fattori
dipendono essenzialmente dal tipo di ingiuria, dalla localizzazione e dalla
predisposizione genetica del soggetto di reagire più o meno positivamente.
3.-
La terapia al laser è destinata al trattamento (diretto) di una delle ipotesi
elencate nell’OPre e figuranti nello scritto del 19 novembre 2007 della CO 1
(allegato 2, qui allegato)?
La risposta a questa domanda è molto difficile.
Le Casse Malati, per quanto attiene alle terapie in ambito di malattia/LaMal
applicano a scelta il tariffario TarMed e/o l’ordinanza OPre. Non chiara fino
in fondo, almeno per me (!), è da una parte il criterio per la scelta di uno o
l’altro tariffario e dall’altra la loro interpretazione in caso di un incidente
e dunque di una prestazione in ambito di assicurazione infortuni. Generalmente
le assicurazioni infortunio prendono a carico i trattamenti laser in maniera
più o meno facoltativa. Ignoro però quale sia la base legale alla quale ci si
debba riferire.
I trattamenti laser vengono eseguiti per diverse
indicazioni, con diversi tipi di apparecchi e a seconda delle diagnosi e del
tipo di laser a disposizione. Il tariffario TarMed prevede una lista esaustiva
di indicazioni che possono essere trattate con determinati tipi di laser
unicamente. Chiaramente la tecnologia è più veloce della burocrazia e dunque
abbiamo sempre a disposizione nuove macchine che non sono contemplate in questi
cataloghi. Anche qui, se la Cassa Malati si impunta e si attiene alle
indicazioni scritte, generalmente il trattamento non viene riconosciuto e i
pazienti devono pagarselo privatamente.
Per tutte le condizioni citate nell’allegato 2,
ordinanza OPre, è però possibile effettuare dei trattamenti laser efficaci, con
apparecchi diversi; per molte indicazioni esistono altresì metodologie
terapeutiche alternative.
4.- Eventuali osservazioni.
Come avrà potuto notare i trattamenti sono
cominciati prima della mia comunicazione all’assicurazione infortuni poiché con
la paziente avevamo discusso la problematica già alla prima consultazione. La
famiglia RA 1 è stata informata che vi sono spesso forti problemi per la presa
a carico di questi trattamenti e ha deciso di iniziarli subito
indipendentemente dalla futura decisione dell’assicurazione. I trattamenti
hanno avuto un ottimo effetto e sono stati regolarmente pagati. In data
26.06.2008 sono state ritirate alcune fotografie fatte prima del trattamento.
Ho ancora a disposizione alcune foto effettuate in data 04.07.2008 che sono a
sua disposizione qualora lo richiedesse.” (doc. VI)
Con
scritto dell’8 ottobre 2008 il medico fiduciario dell’assicuratore ha preso
posizione, evidenziando, oltre alla possibilità di far capo a cure alternative,
il fatto che in concreto le cheloidi non sembrano ancora aver fatto la loro
apparizione (doc. X/Bis).
Dalle
affermazioni del dr. med. __________ e del medico fiduciario si evince che la
terapia al laser è stata effettuata per curare una patologia che avrebbe potuto
portare alla formazione di cheloidi.
Ciò tuttavia non è
rilevante. Infatti, r
itenuto che l’assunzione dei costi a
carico della LAMal della cura al laser di questo tipo di malattia è
espressamente esclusa dall’OPre, a maggior ragione non c’è spazio neppure per
un rimborso delle prestazioni atte a curare la patologia che precede la
formazione dei cheloidi, ossia
delle cicatrici ipertrofiche e
ipervascolarizzate con inizio di poichiloderma cutaneo che possono trasformarsi
in cheloide laddove la cicatrice continua a crescere in volume e dimensione
andando oltre la superficie originale della cicatrice.
Infatti,
come visto in precedenza
l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), a
proposito della terapia al laser per curare cicatrici causate dall’acne (“
lasertherapie
von Aknenarben
”), con riferimento anche alla cura dei cheloidi, ha
rifiutato di mettere a carico dell’assicuratore malattie i costi
dell’intervento poiché figurava nella lista negativa dell’OPre
(cfr. DTF
129 V 167).
A differenza per esempio di
quanto stabilito dal TFA in RAMI 1999 pag. 498 a proposito del RMI, l’esclusione
della presa a carico dei costi della terapia al laser in caso di cheloide è
giustificato dalla circostanza che il trattamento è stato valutato dalla
Commissione preposta, la quale è giunta alla conclusione che non si tratta di
una prestazione che può, al momento attuale, essere messa a carico della LAMal.
A differenza della RMI per la quale l’esclusione dal rimborso delle prestazioni
a carico della LAMal era piuttosto dovuta alla lentezza del processo
decisionale a causa del rodaggio della nuova legge (poiché il trattamento era
già scientificamente riconosciuto a livello mondiale) per quanto concerne la
laserterapia in caso di cheloidi la decisione è valida dal 1.1.2004. Pertanto
questo Tribunale non può scostarsi da quanto deciso dalla Commissione d’esperti
e sostituire il suo apprezzamento a quello degli specialisti che hanno
accuratamente valutato questo tipo di trattamento.
In queste condizioni non
vi è motivo per esaminare più approfonditamente la questione della patologia psichica.
Da una parte infatti gli
stessi genitori nel loro ricorso hanno affermato che la loro figlia non ha
voluto sottoporsi ad alcuna visita psichiatrica (doc. I); la presenza di una
patologia psichica va semmai piuttosto esclusa. D’altra parte, proprio perché l’OPre
esclude espressamente la terapia al laser nel caso di patologie quali quelle di
cui è affetta la ricorrente, non vi è comunque spazio per la presa a carico
della LAMal della cura prestata dal dr. med. __________.
Questo caso diverge da due
altre fattispeci giudicate dal TCA, dove questo Tribunale aveva condannato
l’assicuratore al pagamento delle terapie al laser perché le ricorrenti erano
entrambi affette da malattie rare la cui cura tuttavia non era stata esaminata
dalla Commissione d’esperti a causa della rarità della patologia. Nella
sentenza
dell’11 giugno 2003, inc. 36.2002.64 si trattava di
un caso di una ragazza che soffriva di una forma gravissima di ipertricosi
lanuginosa congenita, malattia rarissima, presente solo in pochissime persone
al mondo, sviluppatasi in modo molto serio già all’età di 4 anni, mentre nella
sentenza del 13 giugno 2006, inc. 36.2005.22 il TCA ha giudicato il caso di
un’assicurata affetta da irsutismo e dalla sindrome di Rubinstein-Taybi.
Nel primo caso il TCA
aveva interpellato l’UFAS, il quale aveva evidenziato come:
"
1.   l'allegato 1 all'OPre non rappresenta un
elenco esaustivo delle
prestazioni mediche
coperte dall'assicurazione malattie. Esso contiene solo le prestazioni
contestate e quindi esaminate dalla Commissione delle prestazioni. La
terapia al laser per l'hypertricosis lanuginosa congenita non è mai stata oggetto
di contestazione e quindi la Commissione delle prestazioni non se ne è mai
occupata.
2.
La Commissione delle prestazioni non si sta attualmente occupando di questa
prestazione perché non è stata avanzata alcuna richiesta in merito. Dato che la
prestazione non è mai stata oggetto di contestazioni, non è previsto l'inoltro
di tale richiesta.
3.
Dato che la hypertricosis lanuginosa congenita è una malattia rarissima, non
sono stati eseguiti studi che verificassero le terapie di questo disturbo.
Diventa altresì impossibile verificare scientificamente l'efficacia di
eventuali terapie, diversamente da come lo è, ad esempio, per farmaci contro
l'ipertensione. Una nostra ricerca su internet (Google) nella banca dati di
letteratura Medline ha sortito soltanto le seguenti indicazioni (vedi
allegati):
-    per casi leggeri è possibile radere costantemente i peli
od optare per un altro tipo di depilazione (ma non si tratta di una cura);
-    in un caso viene riferita l'evidente efficacia della
terapia al laser.
4.
L'economicità ai sensi dell'articolo 33 LAMal è intesa a evitare che una
nuova cura sia più cara di un trattamento equivalente già esistente. Dato che a
tutt'evidenza non esistono alternative terapeutiche, non è possibile esprimersi
sull'economicità.
Va aggiunto che l'hypertricosis lanuginosa
congenita è sì un disturbo ereditario e quindi connaturato, ma non compare
nell'elenco delle infermità congenite (allegato all'ordinanza sulle infermità
congenite).
Inoltre l'hypertricosis lanuginosa congenita può
manifestarsi a diversi livelli d'intensità. Pertanto la letteratura non parla
di "disease" (malattia), bensì di "disorder" (disturbo). Se
ad essere messi in questione sono l'obbligo di rimborsare dell'assicurazione
malattie (è stato riconosciuto il carattere patologico?) e l'esigibilità della
depilazione (che non è una cura) rispetto alla terapia al laser, bisognerà
analizzare tutte le caratteristiche del disturbo di questo singolo caso."
(sottolineature del redattore)
Nel secondo caso (inc.
inc. 36.2005.22) il TCA aveva stabilito che:
"
Alla luce della giurisprudenza sopra riportata,
l’assenza
del trattamento al laser nell’ambito della cura dell’ipertricosi nell’elenco
figurante nell’OPre non significa ancora che i costi di tale intervento non
siano a carico degli assicuratori (cfr. anche STCA del 9 agosto 2005 nella
causa C., inc. 36.2004.173).
E’ irrilevante la circostanza che
la Commissione di esperti non si sia pronunciata in merito. Determinante
sarebbe stato unicamente un eventuale intervento esplicito della Commissione
che escludeva espressamente l'intervento.
In assenza di indicazioni nell’OPre occorre
infatti esaminare se un trattamento è economico, efficace e idoneo nel caso di
specie.” (sottolineatura del redattore)
Per cui, quando l’OPre è
silente in merito ad una determinata cura, il Giudice esamina se vi sono le
condizioni per una presa a carico della LAMal, mentre se la medesima ordinanza
esclude l’assunzione dei costi di un trattamento, di principio non vi è spazio
per procedere con il rimborso della cura.
Il caso di specie è pertanto
diverso dai due casi citati, nella misura in cui in concreto la terapia è stata
oggetto di valutazione da parte della Commissione delle prestazioni che l’ha
espressamente esclusa dalle cure a carico della LAMal.
Questa fattispecie è
invece analoga ad un altro caso giudicato dal TCA e relativo alla presa a
carico dei costi della brachiterapia (STCA del 9 agosto 2005, inc.
36.2004.173), che al momento della decisione era espressamente esclusa
dall’OPre e, a differenza del caso di specie, era comunque ancora in
valutazione e successivamente è stata inserita nei trattamenti a carico
dell’assicurazione obbligatoria. Nel citato giudizio il TCA aveva respinto il
ricorso sulla base della sopra citata giurisprudenza del Tribunale federale che
stabilisce che, di regola, se una prestazione è espressamente esclusa, non può
essere assunta dall’assicurazione obbligatoria di base.
Infatti,
come emerge dalla DTF 129 V 167, “
Nachdem nun aber die Lasertherapie durch entsprechende
Aufnahme in den Anhang 1/KLV ab 1. Juli 2002 als noch in Evaluation stehend
bezeichnet worden ist und daher nicht als Pflichtlesitung der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung gilt, ist a fortiori davon auszugehen, dass diese
Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt ihrer Durchführung eine umstrittene
Leistung darstellte. Deswegen und weil keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass
die Empfehlung der Eidgenössischen Leistungskommission und der departementale
Entscheid per 1. Juli 2002 sachfremd oder medizinisch unhaltbar und damit
willkürlich wären (E. 3.4 in fine), erübrigen sich dahingehende Abklärungen
nunmehr
“.
Come
ha rilevato il TFA in DTF 125 V 21, quali siano le ragioni che hanno spinto la
Commissione a escludere
la terapia litigiosa dagli interventi
a carico delle casse malati non è rilevante nella misura in cui, in un campo
dove le questioni mediche sono particolarmente complesse, il giudice non deve
intervenire ed ampliare il contenuto delle liste non avendo le conoscenze
scientifiche per poter decidere autonomamente.
Ciò vale
in particolare quando la Commissione di esperti ha già deciso circa l’obbligo
da parte dell’assicuratore di assumere i costi di una terapia oppure sta
effettuando delle valutazioni.
L’esame
del giudice, quando la materia è regolata da un’ordinanza, si limita al
controllo della costituzionalità e della legalità. Il Consiglio federale e il
Dipartimento federale degli Interni hanno fatto un uso regolare della
competenza loro conferita dalla legge così che non vi è spazio per sostituire
un altro apprezzamento a quello dell’autorità competente che si è fondato
sull’avviso di specialisti.
In queste
condizioni, poiché l’intervento subito dall’insorgente non era a carico
dell’assicurazione malattie al momento della cura la decisione
dell’assicuratore di non assumersi i costi del provvedimento è corretta e
merita tutela.
Infatti,
l’art. 34 cpv. 1 LAMal prevede che gli assicuratori non possono assumere altri
costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33. Nell’ambito
dell’assicurazione sociale la cassa non può rimborsare facoltativamente delle
cure che non sono a carico della LAMal.
La
circostanza che gli assicuratori contro gli infortuni “
prendono a carico i
trattamenti laser in maniera più o meno facoltativa
” (cfr. risposta Dr.
med. __________, doc. VI) non può essere d’aiuto alla ricorrente. Infatti
va
rammentato che con sentenza K 109/06 del 5 dicembre 2007 il Tribunale federale,
nell’ambito di una vertenza inerente l’assicurazione contro le malattie, nel
caso di un assicurato che invocava un trattamento diverso ricevuto da due ex
colleghi domiciliati in due altri Cantoni, ha affermato:
"
(…)
Poiché, per quanto detto, tale esenzione non può essere
riconosciuta, in conformità all’ordinamento in materia, a una persona
trovantesi nella sua medesima situazione, l’interessato potrebbe pretendere una
simile dispensa in forza di un’eventuale prassi contraria unicamente se fossero
eccezionalmente adempiuti i presupposti per ammettere una parità di trattamento
nell’illegalità, in deroga al principio di legalità. Ciò presuppone tuttavia
l’esistenza di una prassi illegale dell’autorità competente (… omissis … )
dalla quale la stessa non intenda scostarsi. Irrilevante sarebbe per contro
l’esistenza di una prassi contraria in altri Cantoni (DTF 131 V 9 consid. 3.7
pag. 20; RAMI 2006 no. KV 367 pag. 206, consid. 11 pag. 225 [K 25/05] con
riferimenti). Ora, nel caso concreto, non risulta in alcun modo che (… omissis
… ) abbia in passato istituito una prassi contraria alla legge. Né tantomeno si
può seriamente dedurre dalle sue prese di posizione l’intenzione di mantenere
una simile prassi.” (sottolineatura del redattore)
Con
sentenza 8C_338/2007 del 4 agosto 2008 il Tribunale federale ha ancora rammentato
che:
"
3. Ove non in un caso isolato e neppure in
alcuni casi, bensì secondo una prassi costante un’autorità deroga alla legge e
lascia a divedere che anche in futuro non deciderà in modo conforme alla legge,
il cittadino ha diritto di esigere di beneficiare anch’egli dell’illegalità,
sempreché ciò non leda altri interessi legittimi. Qualora un’autorità
esplicitamente riconosca l’illegittimità di una determinata prassi anteriore e
affermi chiaramente di volersi un futuro conformare alla legge, il principio
dell’uguaglianza di trattamento deve cedere il passo quello della legalità,
fermo restando comunque che essa autorità sia in grado di far sì che detto
intento sia effettivamente concretizzato, nel senso che essa possa
effettivamente applicare la legge in modo corretto (DTF 131 V 9 consid. 3.7
pag. 20; 126 V 390 consid. 6a pag. 392; 122 II 446 consid. 4a pag. 451, con
riferimenti di giurisprudenza e dottrina).
4.
A motivazione della decisione di riconoscere alla
qui opponente il diritto all’uguaglianza nell’illegalità, il primo giudice ha
rilevato il fatto, incontestato, che cinque altri assicurati avevano
frequentato, a spese dell’assicurazione contro la disoccupazione, il medesimo
corso seguito dall’interessata. Alla luce di quanto precede, ciò non basta
tuttavia ancora per poter beneficiare del diritto in questione. In effetti,
come già è stato ricordato al precedente considerando, la circostanza che la
legge non sia stata applicata o non sia stata applicata correttamente in un
singolo caso o in pochi singoli casi – circostanza questa comunque contestata
dall’amministrazione ricorrente – non conferisce di massima all’interessato che
si trova nella medesima situazione un diritto di essere anch’egli trattato
diversamente da quanto previsto dalla legge.”
Analogamente, nel caso di
specie non essendo resa verosimile la presenza di una prassi contraria ed
illegale da parte della Cassa la censura si rivela infondata.
Non può neppure essere
ritenuta discriminante la circostanza secondo cui la ricorrente non avendo
un’attività lavorativa è assicurata contro gli infortuni tramite la Cassa
malati e non con la LAINF. Da un parte infatti, tutte le persone assicurate
contro gli infortuni tramite l’assicurazione obbligatoria sono trattate allo
stesso modo e dall’altra l’interessata non ha comprovato che gli assicuratori
LAINF rimborsano questo tipo di prestazioni.
Per
quanto concerne la circostanza che l’intervento in esame sia o meno previsto
dal Tarmed (struttura tariffaria unificata valida per tutta la Svizzera
conclusa tra __________ e la __________), trattandosi di una convenzione
tariffale che tuttavia, a differenza della LAMal e delle sue ordinanze, non
costituisce la base legale per decidere circa la presa a carico di un
determinato trattamento, non è rilevante per determinare l’obbligo prestativo
della Cassa (cfr. STCA del 13 giugno 2006, inc. 36.2005.22).
In queste
condizioni, alla luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto, mentre
la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti