ti_gerichte · 32.2017.211 · 2017-10-27 · it
Revisione d'ufficio.Riduzione della rendita AI.Perizia pluridisciplinare contestata dalla ricorrente.Il TCA ha esaminato attentamente tutti i certificati medici e ha confermato le conclusioni a cui sono giunti i periti,non avendo l'ass. apportato delle prove oggettive del peggioramento del suo stato

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.10.2018 32.2017.211
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.10.2018 32.2017.211
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.10.2018 32.2017.211

Raccomandata
Incarto
n.
32.2017.211
TB
Lugano
25 ottobre 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 29 novembre 2017 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 27 ottobre 2017 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in fatto
1.1.   Beneficiaria dal 2009 del
diritto a tre quarti di rendita di invalidità (grado AI del 65%) deciso il 6
gennaio 2012 (docc. 151 e 154) dall’Ufficio assicurazione invalidità, RI 1, nata
nel 1978, precedentemente attiva come infermiera, è stata oggetto nell’agosto
2012 (doc. 164) di una revisione d’ufficio che ha comportato la raccolta di
informazioni presso i medici curanti. Il 10 ottobre 2012 (doc. 172) il Servizio
Medico Regionale ha concluso che lo stato di salute era invariato e quindi il 12
ottobre 2012 (doc. 173) il diritto alla rendita è rimasto immutato.
1.2.   Nell’ottobre 2014 (doc. 178),
conformemente alla precedente osservazione dell’SMR di rivalutare l’assicurata
a distanza di due anni (doc. 172), l’amministrazione ha avviato una seconda
revisione d’ufficio in cui l’assicurata ha affermato che la situazione era
peggiorata da un anno a causa di persistenti dolori alla schiena. L’Ufficio AI
ha raccolto nuove informazioni mediche presso i curanti non solo in ambito
reumatologico, ma anche con attinenza ai già noti aspetti psichiatrici e
cardiologici.
Il 12 febbraio 2015 (doc. 184) il Servizio Medico Regionale ha
ritenuto necessario procedere con una perizia pluridisciplinare che valutasse
l’evoluzione dello stato di salute dell’assicurata dal 2012 in poi
rispettivamente la capacità lavorativa per l’abituale attività e per attività
adeguate.
1.3.   Il progetto di decisione del
6 aprile 2017 (doc. 217) dell’Ufficio AI di riduzione del diritto a mezza
rendita di invalidità è stato contestato dall’assicurata producendo dei pareri
contrari dei medici curanti (doc. 230), che sono stati trasmessi dall’SMR al
Servizio Accertamento Medico per una presa di posizione (docc. 231 e 233),
sfociata nel parere del 23 ottobre 2017 (doc. 237).
Presone atto, l’indomani (doc. 238) il dr. med. __________
dell’SMR ha confermato il rapporto finale SMR del 15 novembre 2016, cosicché la
decisione del 27 ottobre 2017 (docc. 241 e 243) ha anch’essa confermato la
riduzione del diritto alla rendita.
1.4.   Con ricorso del 29 novembre
2017 (doc. I) RI 1, patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto in via principale di
riconoscerle una rendita di tre quarti e in via subordinata di rinviare gli
atti all’Ufficio AI per esperire ulteriori accertamenti volti a stabilire
l’effettivo grado di invalidità e il riconoscimento quindi di una rendita di
tre quarti.
L’insorgente ha contestato che i periti hanno indicato dei “
(supposti) miglioramenti dello stato di salute
dell’insorgente. Gli stessi tuttavia, si limitano a delle generiche e
apodittiche affermazioni, senza specificare e motivare – come invece dovrebbero
– le loro affermazioni.
” (pag. 6). Inoltre, il reumatologo “
azzarda una motivazione che definire poco seria e
irrispettosa delle sofferenze dell’insorgente, è usare un eufemismo.
”
(pag. 6).
Nel dettaglio, il perito cardiologo avrebbe posto delle diagnosi
differenti dalle patologie effettivamente sofferte dall’assicurata e per di più
dal suo referto peritale nemmeno risulterebbe un miglioramento del suo stato di
salute. Inoltre, sono contestate le sue valutazioni sulla capacità lavorativa,
visto che nel giugno 2016 le è stato impiantato un
loop recorder
per
meglio definire la natura e l’ampiezza delle disfunzioni.
Il 28 maggio 2017 l’assicurata è stata ricoverata per procedere
all’ennesima ablazione, che però non è stato possibile effettuare per mancanza
di inducibilità. Le sue condizioni sono dunque semmai peggiorate, tanto che il
cardiologo curante ha ritenuto inimmaginabile l’esercizio di un’attività al
50%, così come una prognosi favorevole a medio-lungo termine.
La ricorrente ha osservato che dal referto psichiatrico sarebbe
impossibile rilevare un miglioramento delle sue condizioni di salute. Semmai,
dovrebbero essere confermate quelle della perizia del 2011, definite
sostanzialmente stabili. Di certo la situazione non è migliorata, già solo
perché nel 2012 l’assicurata ha perso per una disgrazia il marito e da allora
si è dovuta occupare da sola del figlio. Per lo psichiatra curante,
l’incapacità lavorativa del 75% andava riconfermata.
Per quanto concerne l’aspetto reumatologico, la ricorrente ha
criticato vivamente l’operato del perito, ritenendo che abbia dato una “
lettura palesemente errata e contraddittoria delle
risultanze degli atti medici.
” (pag. 10), considerato che dal 2013
soffre di una patologia degenerativa e di dolori cronici alla schiena a causa
di ernie discali che non sono in remissione. Da allora si sottopone
regolarmente a delle infiltrazioni peridurali per la riduzione dei sintomi.
Tutto ciò esclude, a suo avviso, di essere in presenza di un notevole
miglioramento come invece stabilito dal perito, visto che è stato affermato nella
perizia SAM che questi disturbi hanno un influsso sulla capacità lavorativa. Le
diagnosi poste dal curante depongono invece inequivocabilmente per un
peggiorato stato di salute. I trattamenti a cui si sottopone regolarmente per
alleviare i dolori creano uno stato di sofferenza persistente.
Ritenuta dunque la contraddittorietà fra i pareri dei curanti e
dei periti e che quanto riferito da questi ultimi “
è inconsistente, incompleto, immotivato, addirittura incoerente e
contraddittorio
” (pag. 16), secondo l’insorgente va data la
preferenza alle conclusioni tratte dai suoi medici curanti. In caso contrario,
il TCA dovrà ordinare una perizia medica.
1.5.   Nella risposta del 22
dicembre 2017 (doc. IV) l’Ufficio AI ha rilevato di essersi fondato sulla
dettagliata e completa perizia del SAM per valutare la capacità lavorativa
residua dell’assicurata, proponendo perciò di respingere il ricorso. Infatti,
il rapporto del 12 settembre 2016 ha considerato tutte le patologie e,
constatato un miglioramento dello stato di salute rispetto alla precedente
valutazione peritale, ha ritenuto l’interessata abile al 50% nell’attività
abituale di infermiera di grado 2 in casa anziani e al 70% in attività adeguate
rispettose dei limiti funzionali stabiliti dai periti, capacità intese come
riduzione del rendimento.
L’amministrazione ha evidenziato che il dissenso manifestato dalla
ricorrente nei confronti dell’esame peritale era puramente soggettivo visto che
non sono stati prodotti eventuali elementi oggettivi, di natura medica, a sostegno
delle sue argomentazioni. I documenti prodotti con il ricorso erano infatti già
stati trasmessi con le osservazioni al progetto di decisione e pertanto già
posti a valutazione dell’SMR e del Servizio Accertamento Medico, le cui
conclusioni vanno quindi ritenute come valide.
L’aspetto economico, non contestato, è stato riconfermato.
1.6.   L’11 gennaio 2018 (doc. VI)
l’insorgente ha prodotto il rapporto del 4 dicembre 2017 (doc. A14) della __________
a sostegno dell’ulteriore peggioramento delle condizioni di salute. Ciò stante,
l’assicurata ha ribadito la necessità di ordinare una perizia che chiarisca e
stabilisca l’effettiva diagnosi cardiologica, poiché la perizia SAM sarebbe lacunosa
e contraddittoria rispetto a quanto accertato dai medici curanti.
Dalla perizia pluridisciplinare non emergerebbero chiaramente le
ragioni dei contestati miglioramenti, perciò mancherebbe una motivazione.
Questi elementi, uniti al fatto che i referti dei periti sarebbero addirittura
contraddittori, impongono l’erezione di una perizia giudiziaria oppure il
rinvio degli atti per accertamenti.
Ciò a maggior ragione se si considera che i periti non si sono
espressi né in plenum né nei rispettivi rapporti a sapere se le patologie
invalidanti riscontrate andavano parzialmente e globalmente sommate. Per di
più, alla ricorrente nemmeno è stata data la possibilità di esprimersi sulla
formulazione e/o delucidazione dei quesiti peritali e una tale violazione dei
suoi diritti porta all’annullamento della decisione impugnata.
La ricorrente ha pertanto contestato la conclusione dell’Ufficio
AI di essersi fondato su una dettagliata, completa e approfondita perizia.
1.7.   Sottoposto il predetto
referto al dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale (doc. VIII/1), il
23 gennaio 2018 (doc. VIII) l’amministrazione ha ribadito di respingere il
ricorso.
1.8.   A comprova che il suo stato
di salute non è affatto migliorato, il 12 febbraio 2018 (doc. X) l’assicurata
ha trasmesso al TCA la convocazione per una nuova infiltrazione intradiscale
prevista per fine mese (doc. X/1), oltre a una ricetta medica (doc. X/2).
L’Ufficio AI non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XI).
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se è a giusta ragione che, nell’ambito di una revisione d’ufficio, l’Ufficio
assicurazione invalidità ha ridotto a un mezzo il diritto a tre quarti di
rendita (grado AI 65%) riconosciuto all’assicurata nel 2012 con effetto dal 2009
poiché, sulla base della perizia pluridisciplinare del 12 settembre 2016,
confermata dal parere del 23 ottobre 2017 dello stesso Servizio Accertamento
Medico, è stato riscontrato un miglioramento dello stato di salute
dell’assicurata dal profilo psichico, reumatologico e cardiologico. Dal 25
febbraio 2016 la ricorrente sarebbe abile al lavoro al 50% nell’attività
abituale, mentre in ragione del 70% in altre adeguate, in entrambi i casi intese
come riduzione del rendimento. Sentito il consulente in integrazione
professionale, secondo cui la capacità lavorativa del 50% come infermiera
diplomata è ritenuta esigibile nella misura massima possibile e che la capacità
di guadagno non è incrementabile esercitando altre attività, l’incapacità
lavorativa del 50% nell’attività abituale corrisponde al nuovo grado di
invalidità e quindi a una mezza rendita di invalidità.
2.2.   Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI
in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al
guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla
salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno
alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché
il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità
(Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro
s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso
d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione
anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6
LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure
d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui
all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non
medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente
esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in
media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo
anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive
che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno
al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla
rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha
rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA,
ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29
cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1
LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita
un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale
definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione
dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il
grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30
consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non
tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione
professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC
1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit., pag. 232). La misura
dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per
la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due
redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno,
vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere
calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR
1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora l'assicurato,
in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di
difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente
un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora TFA [dal 1° gennaio 2007:
TF] con sentenza
U 156/05 del 14
luglio 2006, consid. 5).
2.3.   Se
il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modifica,
che incide quindi in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il
futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta
(art. 17 cpv. 1 LPGA). Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile
di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare
una revisione giusta l’art. 17 LPGA.
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di
rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche all’art.
17 LPGA (DTF 130 V 343 consid. 3.5).
La revisione avviene d'ufficio quando
, in
previsione di una possibile modifica importante del grado d’invalidità o della
grande invalidità
oppure del bisogno di assistenza o di
aiuto dovuto all'invalidità
, è stato stabilito un termine al momento
della fissazione della rendita, dell’assegno per grandi invalidi
o del contributo per l'assistenza (art. 87 cpv. 1 lett. a OAI);
o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare
una notevole modifica del grado d’invalidità, della grande invalidità
oppure del bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità
(art. 87 cpv. 1 lett. b OAI). Invece, se è fatta domanda di
revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità
o di grande invalidità o il bisogno di assistenza o di aiuto dovuto
all'invalidità è
cambiato in misura rilevante per
il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 2 OAI). Infine, qualora
la rendita, l'assegno per grandi invalidi o il contributo per l'assistenza
siano stati negati perché il grado d'invalidità era insufficiente, perché non è
stata riconosciuta una grande invalidità o perché il bisogno di aiuto era
troppo esiguo per avere diritto al contributo per l'assistenza, una nuova
richiesta è riesaminata soltanto se sono soddisfatte le condizioni previste nel
capoverso 2 (
art. 87 cpv. 3 OAI).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di
ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o
parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il
miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in
considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che
presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI).
Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno,
occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non
appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88a cpv. 2
OAI).
Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione
della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una
prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell’8 luglio 2013 consid. 4.1 e
STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).
L’art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al momento del
cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già un’invalidità
che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre
2012, consid. 5.3).
Giusta l’art. 29bis OAI, se la rendita è stata soppressa a causa
dell’abbassamento del grado di invalidità e l’assicurato, nel susseguente
periodo di tre anni, presenta di nuovo un grado di invalidità suscettibile di
far nascere il diritto alla rendita per incapacità al lavoro della stessa
origine, il periodo precedente la prima erogazione verrà dedotto dal periodo
d’attesa impostogli dall’art. 28 cpv. 1 lett. b LAI.
Infine, una diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto invariato
ed inizialmente approfonditamente esaminato non costituisce né un caso di
revisione, né un caso di riconsiderazione (STFA I 8/04 del 12 ottobre 2005
pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64-65).
Quanto agli effetti della revisione di una rendita, per l’art.
88bis cpv. 2 OAI la riduzione o la soppressione della rendita è messa in atto,
al più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della
decisione (lett. a).
Essa può però intervenire anche
retroattivamente
dalla data
in cui avvenne la modificazione determinante, se l’erogazione illecita è causa
dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato oppure se
quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente
dall’art. 77 (lett. b).
L’art. 88bis OAI è applicabile non solo in caso di revisione, ma
anche in caso di modifica del diritto alla rendita stabilito in via di riesame
(riconsiderazione) (
Meyer
,
Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum IVG, 2a edizione 2010, ad art. 30/31 (17
ATSG), pag. 395;
Müller
, Die
materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung,
2003, pag. 95).
Condizione necessaria per l’applicazione dell’art. 88bis OAI è che
l'errore giustificante una riconsiderazione concerna un argomento specifico
dell’AI. La riduzione o soppressione della rendita a seguito di
riconsiderazione avviene quindi di principio, giusta l’art. 88bis cpv. 2 lett.
a OAI, con effetto
pro futuro,
eccezion fatta per i casi in cui
l’assicurato ha violato il suo obbligo di informare, nel qual caso una modifica
ha effetto
ex tunc
(art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI; DTF 110 V 297 e 330,
119 V 432;
Müller
, op. cit., pag.
95 segg.). Il TFA ha pure stabilito che l’inizio della soppressione con effetto
ex nunc
della rendita va stabilito in applicazione analogica dell’art.
88bis cpv. 2 lett. a OAI (DTF 111 V 197).
2.4.   La costante giurisprudenza ha
stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di
modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività
lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue
conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subìto un cambiamento importante
(DTF 130 V 349 consid. 3.5; DTF 113 V 275 consid. 1a; DTF 112 V 372 consid. 2b e
390 consid. 1b; DTF 109 V 116; DTF 105 V 30; RCC 1989 p. 323).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque
necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano
subìto una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno. Una semplice valutazione
diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate,
non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 351;
DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione,
da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti
al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della
pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF
133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare
una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369
, 109
V 262, 105 V 30;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum IVG, 2010, p. 379).
A proposito della notevole modifica del grado
d'invalidità quale condizione di revisione prevista dall’art. 17 cpv. 1 LPGA,
nella DTF 133 V 545 la nostra Massima Istanza ha precisato che per le rendite
dell'assicurazione invalidità, anche una modifica di poco conto nello stato di
fatto determinante può dare luogo a una revisione se tale modifica determina un
superamento (per eccesso o per difetto) di una soglia minima (cfr. consid. 6).
La revisione si occupa di modifiche nella situazione
personale della persona assicurata (stato di salute, fattore economico).
Modifiche di poco conto dei dati statistici non giustificano per contro una
revisione di una rendita d'invalidità, nemmeno se a seguito di queste modifiche
il valore soglia viene superato (per eccesso o per difetto; cfr. consid. 7).
Nella STF 9C_158/2012 del 5 aprile 2013 il Tribunale federale ha
rammentato che una riduzione o soppressione può essere adottata quando le
circostanze di fatto (di natura valetudinaria e/o economica) rilevanti per il
diritto alla rendita si sono modificate in maniera considerevole (DTF 130 V 343
consid. 3.5 pag. 349 con riferimenti).
Secondo il principio dell’onere probatorio materiale, la
situazione giuridica precedente deve permanere se una modifica rilevante della
fattispecie non è dimostrabile con il grado della verosimiglianza preponderante
(SVR 2012 IV n. 18 pag. 81, STF 9C_418/2010, consid. 3.1; cfr. anche sentenza
9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).
Inoltre, nella successiva STF 9C_745/2012 del 30 aprile 2013,
l’Alta Corte ha ricordato che a differenza di quanto prescritto dall'art. 17
cpv. 2 LPGA per le altre prestazioni durevoli, l'art. 17 cpv. 1 LPGA non esige
in relazione alla revisione di una rendita d'invalidità una modifica notevole
dello stato di fatto, ma (solo) una modifica notevole del grado d'invalidità.
Questa modifica può risiedere sia in un cambiamento dello stato di salute sia
in una modifica della componente lucrativa (STF 9C_886/2011 del 29 giugno 2012
consid. 3.1; DTF 133 V 545 consid. 6.1-6.3).
Da ultimo, nella DTF 141 V 9 (SVR 2015 IV Nr. 21) il Tribunale
federale ha stabilito che se i fatti determinanti per il diritto alla rendita
si sono modificati a tal punto da lasciare apparire una notevole modificazione
dello stato di salute da giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve
essere stabilito nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e
completa, senza rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198
consid. 4b pag. 200; STF 9C_710/2016 del 18 aprile 2017 consid. 4.1; STF
9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2; STF 9C_226/2013 del 4 settembre
2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello stato di
salute e della capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al quadro
clinico esistente non osta alla soppressione di una rendita (cfr. consid. 5 e
6).
2.5.   Nel caso di specie, dopo avere
richiamato gli atti medici ritenuti determinanti e sentito il parere del
Servizio Medico Regionale che il 12 febbraio 2015 (doc. 184) ha ritenuto
necessario sottoporre l’assicurata a una perizia pluridisciplinare, il mandato
è stato aleatoriamente affidato al Servizio Accertamento Medico il 23 ottobre
2015 (doc. 195) e il 16 novembre 2015 (doc. 202) ne è stata data comunicazione
all’assicurata.
La perizia è stata allestita il 12 settembre 2016 (doc. 213) dopo
che il Servizio Accertamento Medico ha avuto modo di visitare l’assicurata i
giorni 11, 16, 17, 18, 22 e 25 febbraio nonché il 10 marzo 2016
per
accertamenti pluridisciplinari ambulatoriali
.
Riassunti i certificati medici messi a sua disposizione dal 2008
al 2015, il SAM ha esposto l’anamnesi familiare, personale-sociale,
professionale, patologica (inserendo anche quelle della prima perizia SAM del
2008 e della seconda perizia SAM del 2011), sistemica, le affezioni attuali, la
descrizione della giornata e la terapia.
Nelle constatazioni obiettive il perito ha descritto lo status,
gli esiti degli esami di laboratorio effettuati l’11 febbraio 2016, degli esami
radiologici svolti in passato e valutati ora dal reumatologo e dal neurologo, di
quelli neuropsicologici del 22 febbraio 2016 e degli esami cardiologici del 18
febbraio 2016.
Sono poi stati riassunti i consulti specialistici, esposti di
seguito.
Il 16 febbraio 2016 il dr. med. __________, specialista FMH
reumatologia e medicina interna, ha sottoposto l’assicurata a una valutazione e
nel suo rapporto del giorno seguente ha esposto l’anamnesi attuale, per
sistemi, sociale recente, le limitazioni soggettive, l’analisi dello status e
gli esiti dei referti radiologici eseguiti nel 2013 e nel 2015.
Rispondendo ai quesiti sottopostigli, il perito reumatologo ha
posto la diagnosi
con
influsso sulla capacità lavorativa di sindrome
lombospondilogena cronica su stato dopo voluminosa ernia discale L5/S1 a
sinistra all’origine di una sindrome radicolare irritativa (TAC 4.2013),
regressione dell’ernia (IRM 27.11.2013) e incipiente osteocondrosi L4/L5,
osteocondrosi L5/S1 con piccola ernia residua senza neurocompressione (IRM
17.4.2015). Quale diagnosi
senza
ripercussioni, una lieve sindrome
cervicospondilogena intermittente su sinostosi C2/C3 e lievi disturbi della
statica in presenza di lievi alterazioni degenerative.
Nella discussione lo specialista ha affermato che il problema
reumatologico principale si era manifestato per la prima volta nell’aprile 2013
sotto forma di una sindrome radicolare irritativa S1 a sinistra presa a carico
conservativamente e regredita. Anche radiologicamente le dimensioni dell’ernia
erano regredite. Al momento persisteva un quadro di dolori lombari irradianti
al sacro (sindrome lombospondilogena) senza più alcuna evidenza clinica o radiologica
per una neurocompressione. L’assicurata presentava lievi cervicalgie
intermittenti; l’esame clinico era normale; le immagini mostravano modiche
alterazioni degenerative, modiche alterazioni della statica e una sinostosi tra
C2 e C3.
Come infermiera l’assicurata era inabile al lavoro a lungo termine
nella misura del 25% dall’aprile 2013, intesa come riduzione del rendimento.
L’incapacità lavorativa come infermiera è stata totale dal 1°
aprile al 1° luglio 2013 (primo episodio acuto), dal 1° marzo al   1° maggio
2014 (secondo episodio acuto) e dal 1° settembre al 1° novembre 2015 (terzo
evento acuto). Per gli altri periodi, il perito ha precisato che la capacità
lavorativa come infermiera e in altre attività corrispondeva a quella attuale.
Non erano inoltre da prevedere cambiamenti di rilievo a
medio-lungo termine.
La diminuzione della capacità lavorativa era dovuta alle
alterazioni degenerative a carico della colonna lombare. L’assicurata era
limitata soprattutto in lavori pesanti a mediamente pesanti, ma anche in lavori
ripetitivi di flessione-estensione o rotazione del tronco, lavori con il tronco
piegato in avanti, lavori attorno e sopra l’orizzontale e posizioni
inergonomiche prolungate.
Secondo il perito non v’erano possibilità terapeutiche per migliorare
lo stato di salute, non erano indicati interventi neurochirurgici, mentre erano
auspicabili un piano di riabilitazione e dei provvedimenti di integrazione
professionale vista la giovane età dell’assicurata e l’importante capacità
funzionale residua.
Per lo specialista, l’interessata era in grado di svolgere il
proprio lavoro di infermiera a tempo pieno e con un rendimento ridotto nella
misura del 25%. Anche altre attività manuali che comportano un impegno simile
avevano una simile limitazione del rendimento. In attività leggere e adatte che
tengono conto delle limitazioni espresse in precedenza l’assicurata era
totalmente abile al lavoro da un punto di vista reumatologico, così come
casalinga.
Il perito non ha riscontrato una discrepanza tra i sintomi
descritti dall’interessata e la sua valutazione clinica, non v’era una
esagerazione dei sintomi.
Rispondendo alla domanda se era subentrato un peggioramento o un
miglioramento rispetto alla situazione precedente la revisione, il reumatologo
ha affermato che dalla prima manifestazione dei problemi alla schiena la
situazione era senz’altro notevolmente migliorata pur attraversando alcuni
temporanei peggioramenti. Generalmente l’evoluzione naturale di un’ernia
discale comporta una guarigione nel 95% dei pazienti a distanza di un anno
dall’episodio acuto. Il restante 5% può ancora migliorare in seguito. Misure di
riallenamento progressivo al lavoro erano auspicabili nel caso concreto.
Quali limitazioni il perito ha indicato che l’assicurata poteva
talvolta sollevare e portare pesi pesanti fino all’altezza dei fianchi, mentre
sovente sopra l’altezza del petto, maneggiare talvolta attrezzi pesanti,
sovente effettuare lavori sopra l’altezza del capo, stare in rotazione, in
posizione seduta/eretta chinata, molto sovente inginocchiata e in flessione
delle ginocchia. L’assicurata era inoltre in grado di stare molto spesso a
lungo seduta e in posizione eretta, camminare per lunghi tragitti, salire le
scale e camminare su terreni dissestati. L’equilibrio, infine, non era
limitato.
L’assicurata è stata visitata il 17 febbraio 2016 dal dr. med. __________,
specialista FMH in neurologia, che nel rapporto del 19 febbraio seguente ha
esposto l’anamnesi, lo stato neurologico e gli esiti della documentazione
radiologica del 2013 e del 2015.
Nella sua valutazione il perito ha riassunto le diagnosi poste
nell’ottobre 2010 in occasione di un’altra valutazione neurologica nell’ambito
di una perizia pluridisciplinare, osservando che da allora la situazione
sembrava essere piuttosto migliorata. Dal 2013 erano apparsi soprattutto dei
sintomi riferibili a una problematica della colonna lombare e in parte
cervicale. Al momento l’assicurata non aveva dolori rilevanti irradianti agli
arti superiori e inferiori da settembre 2015. Talvolta aveva dolori cervicali o
lombari che gestiva con l’assunzione di analgesici. L’esame neurologico
dettagliato era normale al momento della perizia e lo specialista non ha
trovato assolutamente reperti sospetti per una lesione delle strutture nervose
centrali o periferiche, in particolare non v’erano segni per lesioni radicolari
sia agli arti inferiori sia superiori. Anche la documentazione radiologica non
mostrava reperti rilevanti in sede cervicale, a livello lombare v’era
soprattutto una stenosi foraminale L3/L4 a destra che avrebbe potuto in passato
determinare un’irritazione radicolare L3, che a quel momento non era comunque
rilevabile all’esame clinico.
La diagnosi
senza
influsso sulla capacità lavorativa era
dunque di sindrome lombovertebrale recidivante, senza deficit neurologici
associati di tipo radicolare, sindrome cervicale recidivante senza deficit
neurologici associati; emicrania senza aura; pregressa sindrome del tunnel
carpale attualmente non sintomatica; pregressi episodi sincopali-lipotimici non
spiegati da patologia neurologica.
Nel rispondere alle domande l’esperto ha quindi ritenuto
l’assicurata abile al 100% in qualsiasi attività, ha indicato che la prognosi
neurologica era complessivamente favorevole anche a medio e lungo termine, che
non v’erano proposte terapeutiche, che era possibile effettuare provvedimenti
di integrazione professionale e non v’erano esagerazioni dei sintomi.
Il 18 febbraio 2016 il dr. med. __________, FMH medicina interna e
cardiologia, ha visitato l’assicurata e nel suo rapporto del 22 aprile seguente
ha in primo luogo posto la diagnosi di: 1. Tachicardia atriale ectopica con/su
pregressa ablazione per flutter atriale 08.1999, studio elettrofisiologico CHUV
29.06.1999, studio elettrofisiologico CHUV 19.08.1999 con ablazione
cavo-tricuspidale, studio elettrofisiologico CHUV 06.12.2001, studio
elettrofisiologico e ablazione di focolaio atriale 09.08.2004, studio
elettrofisiologico, non inducibilità di tachicardia rapida 03.2006, studio
elettrofisiologico e ablazione di tachicardia auricolare (3 focolai nell’atrio
destro e 2 focolai postero-settali), HUG 23.03.2008, ventricolo sinistro di
dimensioni e FE normali; 2. Lipotimia e sincopi recidivante di causa
probabilmente vaso-vagale e/o ipotensiva nell’ambito probabilmente di una
disregolazione neurovegetativa; 3. Sindrome depressiva ricorrente e disturbo
misto di personalità; 4. Sindrome lombo-vertebrale.
Il perito ha esposto per esteso l’intera anamnesi, rilevando che a
quel momento l’interessata lamentava degli attacchi di tachicardia soprattutto
sotto sforzo, più raramente di notte, circa tre volte alla settimana, della
durata di 10-30 minuti, con frequenza sui 140/min. V’erano inoltre dei dolori
ricorrenti al rachide lombare irradianti alle gambe, in particolare a sinistra,
ultimamente migliorati. Lo stile di vita era diventato sedentario, ma nel
complesso la capacità di sforzo era da definirsi buona senza dolori toracici.
Ha fatto poi seguito l’indicazione della terapia, dell’esito
dell’esame clinico, della cicloergometria, dell’ecocardiografia-doppler e
dell’ECG dinamico delle 24 ore (Holter) che mostrava una registrazione a tratti
disturbata, il ritmo sinusale normo-cardico aveva una frequenza massima
127/min, media 79/min, minima 48/min.
Nella sua valutazione il perito ha rilevato che la capacità di
sforzo appariva leggermente inferiore alla media, nessun segno di ischemia
significativa e anche l’Holter aveva dato un risultato blando: a tratti brevi e
lievi accelerazioni del ritmo che appariva sinusale, senza tuttavia raggiungere
frequenze elevate, verosimilmente da ritenersi ancora nell’ambito del
fisiologico. Da numerosi anni l’interessata soffre di una tachicardia
parossistica atriale già sottoposta a plurimi esami elettrofisiologici e anche
ad alcune ablazioni. Nel corso degli ultimi anni l’evoluzione clinica era stata
caratterizzata da un certo miglioramento, diversi monitoraggi non avevano più
mostrato patologie di particolare rilievo. Nessuna particolare bradicardia. Nel
complesso era dunque difficile valutare quanto grande fosse il carico aritmico
sotto l’attuale trattamento farmacologico. La paziente stimava 3 attacchi alla
settimana di 10-30 minuti. Era inoltre possibile che il trattamento
farmacologico potesse essere in parte responsabile della astenia presente già
da tempo. Il cardiologo ha poi indicato le possibili vie da adottare per
trovare una soluzione definitiva al problema aritmico, quale un monitoraggio
sotto cute e, se indicato, un nuovo studio elettrofisiologico. Dal profilo
cardiaco la prognosi era da definirsi tendenzialmente favorevole.
Per quel che concerne l’inabilità lavorativa la situazione era da
ritenersi invariata rispetto alle valutazioni precedenti e quindi la capacità
lavorativa era del 100% per attività lievi-moderate e l’inabilità era al 100%
per attività moderate-pesanti. Per l’attività di infermiera l’assicurata era da
considerarsi inabile al 50%, era invece abile al 75% come casalinga. Dal 30
giugno 2009 la riduzione della capacità lavorativa ha avuto un decorso più o
meno stabile, che era limitata dagli attacchi di tachicardia.
Infine, la dr.ssa med. __________, medico chirurgo specialista in
psichiatria, ha avuto due colloqui con l’assicurata in data 25 febbraio (75
minuti) e 10 marzo 2016 (32 minuti).
Nel rapporto del 25 luglio 2016 ha riassunto gli atti medici
significativi dal profilo psichiatrico, ha esposto i dati clinici con l’esame
clinico secondo AMDP 8-System in cui ha descritto l’anamnesi, il referto
psichico e il referto somatico, l’anamnesi psicofarmacologica, l’esito degli
approfondimenti testali essendo stata sottoposta a valutazione psicodiagnostica
il 22 febbraio 2016 da uno psicologo, psicoterapeuta e neuropsicologo e dalla
psichiatra stessa al Test IES e DES, la descrizione delle attività e delle
abitudini e il trattamento psichiatrico in essere (nessun farmaco psichiatrico,
ma psicoterapia ogni 15 giorni).
La perita ha riportato le sue constatazioni e nelle conclusioni ha
osservato che la valutazione sulla capacità lavorativa psichiatrica le ha fatto
constatare che un eventuale peggioramento del quadro psichico imporrebbe una
valutazione della capacità genitoriale dell’assicurata essendo una madre single
con tutte le difficoltà che ne comporta vista la sua anamnesi psichiatrica e i
disturbi di personalità riscontrati. Era quindi importante che venissero messe
in atto cure psicoterapeutiche e sociali per evitare futuri peggioramenti del
quadro psicopatologico che avrebbero potuto compromettere le capacità
genitoriali dell’assicurata.
Quale diagnosi
con
influsso sulla capacità lavorativa la
psichiatra ha posto un disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo
borderline
(ICD-10-GM F60.31) / disturbo
borderline
di personalità (DSM-V 301.83).
Inoltre, un disturbo di personalità dipendente (astenico)
(ICD.10-GM F60.7) / disturbo dipendente di personalità (DSV-V 301.6).
Quale diagnosi
senza
influsso sulla capacità lavorativa la
perita ha indicato la distimia (ICD.10-GM F34.1) / disturbo depressivo
persistente (distimia) con ansia moderata con esordio precoce, sindrome distimica
pura (DSM-V 300.4); disturbo post traumatico da stress (ICD-10-GM F43.1) /
disturbo da stress post traumatico (DSM-V 309.81).
La capacità lavorativa dal punto di vista psichiatrico
nell’attività da ultimo svolta di infermiera era attestabile al 50% dovuta a
limitazione di rendimento per tutte le caratteristiche di personalità indicate
e che riducevano la capacità. Questa valutazione era da integrare e non da
sommare con la patologia cardiologica, poiché l’esperta ha considerato
interagenti/interferenti le due condizioni patologiche. La riduzione della
capacità lavorativa era presente, come già attestato dalla precedente perita
nel 2010, dai primi mesi del 2009 a causa della fragilità personologica,
dall’umore distimico, dalla stanchezza e spossatezza oltre che dall’ansia. La
prognosi a medio-lungo termine era incerta. Era necessario mettere in atto cure
psicoterapeutiche e sociali tali da dare un supporto alla fragilità della
personalità dell’assicurata per evitare un peggioramento, anche del quadro cardiologico,
in quanto era strettamente correlato alle condizioni psichiche, mantenendo le
condizioni/capacità attuali, con eventualmente una maggiore stabilità che con
il passare del tempo, dopo la quarta/quinta decade di età si va verso un certo
miglioramento delle condizioni psichiche dovute ai disturbi di personalità.
Quali misure terapeutiche era esclusa una terapia farmacologica
non essendo efficace in un disturbo di personalità, ma piuttosto un supporto
sia psicoterapeutico sia una terapia EMDR.
Dei provvedimenti di integrazione erano necessari qualora non
avesse trovato lavoro nell’attività precedente.
L’assicurata era in grado di svolgere altre attività lavorative in
ragione del 70% in lavori adatti alle sue caratteristiche fisiche, alla
patologia cardiaca, alla sua età e competenze attuali, in un ambiente di lavoro
non competitivo, poiché non avrebbe retto il confronto con gli altri vista la
difficoltà personologica in cui v’era scarsissima autostima. Era altresì abile
al 70% come infermiera addetta all’istruzione come già in passato, perché in un
lavoro in cui non deve accudire i pazienti e senza contatto con il pubblico
viene meno sollecitata la componente
borderline
e dipendente di
personalità con maggior rendimento. Come casalinga era abile all’80%, potendo
gestire i tempi e i modi.
Non è stata constatata una discrepanza fra i sintomi descritti e
la valutazione clinica e rispetto alla valutazione clinica della perizia psichiatrica
del 2010 la dottoressa __________ ha ritrovato un quadro clinico di sostanziale
stabilità e ha confermato l’inabilità lavorativa del 50% come infermiera. A suo
avviso, era opportuno un riallineamento progressivo a un lavoro in cui fosse
ridotto al minimo il contatto con pazienti da accudire e con azioni
infermieristiche complesse.
Nel tempo, l’evoluzione era di un quadro leggermente migliorato
rispetto alla valutazione della dottoressa __________. Sulla base della
valutazione psicologica testistica il disturbo di personalità
borderline
appariva meno evidente e non sono state evidenziate gravi patologie, anche se
si era al limite sulla effettiva capacità genitoriale dell’interessata.
La perita ha precisato che i problemi che ostacolavano il
reinserimento lavorativo erano dovuti al quadro clinico psichico in atto
(prevalentemente in relazione ai disturbi di personalità) nella misura del 50%
come infermiera e in altre attività del 30%.
Infine, in merito ai disturbi e alle risorse personali esistenti, la
specialista ha indicato la presenza di sintomi cronicamente depressivi (distimia),
ansia somatica, agitazione e la fragilità personologica del disturbo di
personalità
borderline
/dipendente, in cui v’erano risorse interne ancora
presenti e da poter mettere in campo, quali la tenacia, la volontà, la
determinazione. Come emerso dal test psicometrico e dall’esame clinico,
l’assicurata presentava un disturbo psichiatrico non grave, ma legato alla
mancata strutturazione della personalità (disturbi di personalità), senza
fenomeni dissociativi, con risorse interne, da utilizzare in un percorso
psicoterapeutico finalizzato ad aiutarla all’integrazione della personalità.
Il 5 settembre 2016 alle ore 12 i periti del Servizio Accertamento
Medico e la dr.ssa med. __________, il dr. med. __________ e il dr. med. __________
hanno avuto modo di discutere del caso in teleconferenza in modo esaustivo.
Alla luce delle consultazioni dei quattro specialisti, il SAM ha posto le
diagnosi seguenti.
Diagnosi
con
influsso:
Disturbo di personalità
emotivamente instabile, tipo
borderline
(ICD-10-GM F60.31) / disturbo
borderline
di personalità (DSM-V 301.83).
Disturbo di personalità dipendente
(astenico) (ICD-10-GM F60.7) / disturbo dipendente di personalità (DSM-V
301.6).
Sindrome lombospondilogena cronica:
- senza deficit neurologici
associati di tipo radicolare;
- stato dopo voluminosa ernia
discale L5-S1 a sinistra all’origine di una sindrome radicolare irritativa (TAC
aprile 2013);
- regressione dell’ernia (MRI 27
novembre 2013);
- incipiente osteocondrosi L4-L5,
osteocondrosi L5-S1 con piccola ernia residua senza neurocompressione (MRI 17
aprile 2015).
Tachicardia atriale ectopica con/su
pregressa ablazione per flutter atriale, agosto 1999:
- studio elettrofisiologico CHUV,
29 giugno 1999;
- studio elettrofisiologico CHUV, 19
agosto 1999 con ablazione cavo-tricuspidale;
- studio elettrofisiologico CHUV, 6
dicembre 2001;
- studio elettrofisiologico e
ablazione di focolaio atriale, 9 agosto 2004;
- studio elettrofisiologico, non
inducibilità di tachicardia rapida, marzo 2006;
- studio elettrofisiologico e ablazione
di tachicardia auricolare (3 focolai nell’atrio destro e 2 focolai
postero-settali), HUG 23 marzo 2008;
- ventricolo sinistro di dimensioni
e FE normali.
Lipotimia e sincopi recidivante di
causa probabilmente vaso-vagale e/o ipotensiva nell’ambito probabilmente di una
disgregolazione neurovegetativa.
Diagnosi
senza
influsso:
Lieve sindrome cervicospondilogena
intermittente:
- sinostosi C2-C3 e lievi disturbi
della statica in presenza di lievi alterazioni degenerative;
- senza deficit neurologici
associati.
Emicrania senza aura.
Pregressa sindrome del tunnel
carpale attualmente non sintomatica.
Distimia (ICD-10-GM F34.1) /
disturbo depressivo persistente (distimia) con ansia moderata con esordio
precoce, con sindrome distimica pura (DSM-V 300.4).
Disturbo post traumatico da stress
(ICD-10-GM F43.1) / disturbo da stress post traumatico (DSM-V 309.81).
Nella valutazione medico-teorica
globale
dell’attuale
capacità lavorativa della ricorrente nella precedente attività, gli esperti
hanno ritenuto che dal 30 giugno 2009 l’assicurata presentava una capacità
lavorativa con rendimento ridotto del
50%
come infermiera di livello 2
in casa anziani a causa dei problemi cardiologici, psichiatrici e
reumatologici. I deficit funzionali erano descritti dai vari consulenti.
La percentuale di inabilità lavorativa teneva conto (integrandole)
dell’inabilità lavorativa per motivi reumatologici (inabilità lavorativa del
25% dall’aprile 2013 per lombalgie), dell’inabilità lavorativa per motivi
cardiologici (inabilità lavorativa del 50% dal 30 giugno 2009) e dell’inabilità
lavorativa per motivi psichiatrici (50% dal 2009). Le percentuali di inabilità
andavano integrate in quanto v’era un rendimento globalmente ridotto (maggiore
stanchezza, ansia).
Erano infine riconosciuti i periodi di inabilità lavorativa totale
per sindrome radicolare dal 1° aprile al 1° luglio 2013, dal 1° marzo al 1°
maggio 2014 e dal 1° settembre al 1° novembre 2015.
La sua capacità lavorativa in attività adeguate leggere fino a
moderate ed ergonomicamente corrette, tenendo conto delle limitazioni
funzionali elencate dai periti reumatologo e psichiatra (in un lavoro senza
dover accudire pazienti e senza contatto con il pubblico, in un piccolo team
con mansioni autonome, poteva svolgere un’attività lavorativa in misura
maggiore del 50% e cioè al 70%, perché veniva meno sollecitata la componente
borderline
e dipendente di personalità con maggior rendimento), poteva raggiungere il 70%
a partire dalla valutazione della dr.ssa med. __________ del 25 febbraio 2016 e
continua, da intendersi come rendimento globalmente ridotto nell’arco di
un’intera giornata.
Per il periodo precedente, dal 30 giugno 2009 al 27 febbraio 2010
abile al 100% in attività leggera e adatta come da seconda perizia SAM del 28
giugno 2011, mentre dal 25 febbraio 2016 abile al lavoro al 70%.
Come casalinga la capacità lavorativa residua era del 75% dal 30
giugno 2009, escludendo i lavori con impegno fisico da moderato a pesante,
mentre l’assicurata poteva svolgere i lavori con impegno leggero fino a medio.
Provvedimenti professionali volti alla reintegrazione erano
necessari qualora l’interessata non avesse trovato un impiego nella sua
precedente attività.
Per i periti, lo stato di salute risultava globalmente leggermente
migliorato per l’aspetto psichiatrico rispetto all’ultima valutazione SAM del
28 giugno 2011, leggermente migliorato per l’aspetto cardiologico, migliorato
per quello reumatologico (dopo periodi transitori di peggioramento) e invariato
per quello neurologico.
Sono infine state riprese le eventuali proposte terapeutiche di
ogni consulente ed è stato precisato che non sono state riscontrate discrepanze
tra i sintomi descritti dall’assicurata, l’anamnesi e la valutazione clinica
durante la visita.
Sulla scorta di questa perizia pluridisciplinare, il 20 settembre
2016 (doc. 214) il dr. med. __________, attivo presso il Servizio Medico
Regionale, nel rapporto finale SMR ha confermato le diagnosi
con
e
senza
influsso sulla capacità lavorativa stabilite dagli esperti del Servizio Accertamento
Medico, così come i gradi di incapacità lavorativa (
50%
nell’attività
abituale e
30%
in attività adeguate, in entrambi i casi intesa come
riduzione del rendimento e dal 25 febbraio 2016). Per i periodi precedenti si
rinviava al rapporto SMR del 10 ottobre 2012. Il medico SMR ha poi ripreso i
limiti funzionali fisici stabiliti dal reumatologo e i limiti psichici fissati
dalla dr.ssa __________, precisando che, trattandosi di una revisione, lo stato
di salute risultava migliorato sotto il profilo psichico, reumatologico e
cardiologico.
Il consulente in integrazione ha affermato il 6 aprile 2017 (doc.
215) che dal ricalcolo del grado di invalidità il diritto alla rendita passava
a una mezza rendita. Considerata una capacità lavorativa del 50% in attività
abituale come infermiera diplomata, attività che poteva essere ritenuta
esigibile nella misura massima possibile a quel momento, eventuali programmi di
integrazione non avrebbero migliorato significativamente la sua capacità di
guadagno, perciò il progetto di decisione di pari data (doc. 217) stabiliva la
riduzione della rendita di invalidità a mezza rendita.
Nelle osservazioni al progetto di riduzione (doc. 230), l’avv. RA
1 ha trasmesso all’Ufficio AI dei certificati dei medici curanti.
Nel rapporto del 28 giugno 2017 (doc. 230) il Prof. dr. med. __________,
co-primario di cardiologia presso la __________, ha risposto ai quesiti
postigli dal patrocinatore legale della sua paziente.
Lo specialista ha condiviso pienamente la diagnosi posta dal perito
dr. med. __________ e l’ha così stabilita: 1. Tachicardia atriale ectopica
recidivante con, in particolare, impianto di
loop recorder
nel 2016 e
recidiva documentata di tachicardia atriale nel 2017 tramite
loop recorder
.
2. Disfunzione del nodo del seno.
Alla domanda sulla capacità lavorativa dell’assicurata, il medico
curante ha risposto che sostanzialmente non condivideva quanto sostenuto dal
collega, come già espresso in sue precedenti valutazioni, anche se il decorso
era a tratti favorevole, ma al momento non permetteva, a suo modo di vedere, di
immaginare una ripresa lavorativa nella misura del 50%. I disturbi cardiologici
che affliggevano l’assicurata erano tali da non permettere una pianificazione
ragionevole della sua vita, in particolare una eventuale attività lavorativa
come infermiera.
Secondo il cardiologo, la prognosi
quoad vitam
, quindi la
speranza di vita dell’interessata, era da considerarsi favorevole; diverso il
dato relativo alla qualità di vita, che egli ha ritenuto tuttora significativamente
compromessa dalle aritmie/palpitazioni che l’affliggevano in maniera
imprevedibile, ma sicuramente limitanti nelle sue attività quotidiane.
La lettera d’uscita del 7 luglio 2017 (doc. 230) allestita dal Prof.
dr. med. __________, capo servizio, riferisce della degenza dell’assicurata dal
28 al 30 maggio 2017 presso la __________, in cui è stata ricoverata per una
nuova procedura ablativa per recidiva di tachicardia atriale sintomatica.
Esposte la diagnosi, l’anamnesi, la terapia domiciliare, l’esame clinico,
l’esito dell’ECG a riposo e gli esami effettuati, nell’evoluzione è stato
indicato che allo studio elettrofisiologico endocavitario eseguito si è
evidenziata assenza di inducibilità di tachiaritmie sopraventricolari, per cui
non è stato possibile eseguire l’ablazione transcatetere mediante
radiofrequenza. In seguito a quel riscontro è stato deciso per una sospensione
della terapia antiaritmica in atto per osservare l’evoluzione del quadro
clinico. L’ecocardiografia di controllo aveva escluso la presenza di versamento
pericardico.
L’assicurata è stata dimessa in buone condizioni generali.
Il rapporto del 4 luglio 2017 (doc. 230) del dr. med. __________,
psichiatria e psicoterapia FMH, medicina psicosomatica e psicosociale FMH,
riferisce che dagli esami psicodiagnostici si evinceva la presenza di punteggi
elevati nella scala dell’ansia, della distimia e, in particolare, dello stress
post traumatico. Nel contempo, queste scale evidenziavano che la terapia aveva
permesso di mantenere un buon livello di funzionalità sia nella gestione della
casa sia nell’educazione del figlio. A suo dire, però, non erano questi gli
elementi che influenzavano l’inabilità lavorativa, bensì la vulnerabilità nei
confronti dello stress, legata alla diagnosi di personalità emotivamente
instabile di tipo
borderline
, come pure il disturbo di personalità
dipendente (astenico), che, di per sé, le impedivano di sopportare lo stress
lavorativo. Queste diagnosi erano confermate e ne conseguiva la fondamentale
vulnerabilità. Non v’era una modifica sostanziale dell’incapacità come
infermiera, a suo tempo valutata al 75%.
L’assicurata ha infine prodotto sei certificati del __________
emessi fra il 2014 e il 2017, in cui si riferisce delle infiltrazioni
periradicolari e delle iniezioni interdiscali che le sono state somministrate
all’incirca ogni sei-sette mesi.
Tutti questi referti, unitamente all’intervenuta convocazione per
una nuova infiltrazione per il 1° settembre 2017 (doc. 234), sono stati
trasmessi dal Servizio Medico Regionale (doc. 231) al Servizio Accertamento
Medico per una presa di posizione.
Sentiti tutti i consulenti, il 23 ottobre 2017 (doc. 237) il SAM ha
steso un nuovo rapporto che riporta per esteso i pareri di ogni perito e che
termina concordando con le conclusioni degli specialisti, perciò le valutazioni
peritali del 12 settembre 2016 non sono state modificate.
Il dr. med. __________, prendendo atto anche delle osservazioni
dell’avv. RA 1, ha evidenziato che era indubbio che i disturbi fossero cronici
e degenerativi; inoltre, le alterazioni strutturali degenerative erano state
descritte in dettaglio nel suo rapporto. La frequenza delle consultazioni
presso un centro del dolore non poteva però essere utilizzata come parametro di
decorso. Inoltre, i rimproveri del patrocinatore dell’assicurata sull’esame del
perito non avevano alcun sostrato medico. L’interessata aveva delle alterazioni
degenerative alla schiena e tra queste v’era un’ernia discale che era
regredita. L’ernia era l’alterazione degenerativa più rilevante che
l’assicurata avesse avuto ed era regredita. Quindi, da un punto di vista
oggettivo, la situazione era migliorata riguardo alle alterazioni strutturali
degenerative, così come risulta dalle sue diagnosi poste al punto 1A: l’ernia
discale voluminosa che era presente nel 2013 era regredita e questo
rappresentava un chiaro miglioramento delle alterazioni degenerative (sinonimo:
alterazioni strutturali degenerative) della colonna vertebrale. Pertanto, malgrado
le aspre critiche gratuite proferite dal legale sul suo operato, senza indicare
motivi medici, non si poteva quindi parlare di uno stato di salute decisamente
peggiorato. Per quanto concerne le alterazioni strutturali indicate nei
referti, il perito non vedeva sostanziali elementi nuovi rispetto a quanto riportato
nel suo consulto. Al di là degli aspetti soggettivi come la sofferenza
dell’assicurata, il reumatologo li ha dovuti separati dagli aspetti oggettivi,
i soli che determinano la riduzione della capacità lavorativa, e non ha trovato
nuovi elementi che modificassero significativamente la sua valutazione da un
punto di vista diagnostico o terapeutico.
Il neurologo dottor __________ ha ripercorso le diagnosi poste il
17 febbraio 2016 ed analizzando i referti del centro del dolore ha affermato
che la lombosciatalgia L3 a destra aveva ben risposto all’infiltrazione e che
non v’erano elementi per sospettare di una sintomatologia radicolare
attualmente sintomatica.
Una pregressa radicolopatia L3 a destra era già stata presa in
considerazione in occasione della sua precedente valutazione, perciò sulla base
di questo rapporto si doveva supporre che l’evoluzione della componente
radicolare L3 rimanesse favorevole.
Anche con riferimento alla valutazione del 13 marzo 2017 si doveva
intendere che l’evoluzione della componente radicolare L3 sembrasse favorevole,
visto che non si faceva riferimento a una possibile sintomatologia attualmente
riferibile a questa particolare radice.
La recente documentazione non portava nuovi dati rilevanti per gli
aspetti neurologici, così è stato confermato il parere del 2016.
La dr.ssa med. __________ si è pronunciata sul giudizio del dottor
__________, affermando che quanto scritto dal collega non era altro che la
conferma di quanto da lei descritto diffusamente e approfonditamente nel suo
consulto del 25 luglio 2016, di cui ne ha ripreso degli estratti, evidenziando
per ciò che riguardava i criteri diagnostici del disturbo di personalità che
aveva stabilito la capacità lavorativa del 50% avvalendosi di valutazioni
testistiche psicologiche in cui il disturbo di personalità
borderline
era apparso meno evidente e non erano state evidenziate gravi patologie. In
quell’occasione la psichiatra aveva inoltre evidenziato come vi fossero ancora
risorse interne da potere mettere in campo quali la tenacia, la volontà e la
determinazione e che piuttosto che una terapia farmacologica era opportuno un
supporto sia psicoterapeutico di tipo cognitivo-comportamentale o una terapia
EMDR, sia di tipo sociale.
Nello scritto del collega l’esperta non ha dunque ritrovato dati
esplicativi di condizioni psicopatologiche nuove, subentrate dopo il suo
consulto. Di fatto, le osservazioni del dottor __________ erano dunque ininfluenti,
non hanno prodotto elementi di reale novità, anzi, hanno confermato la perita
maggiormente nelle sue posizioni e appariva quindi difficile sostenere
qualsiasi modifica alla sua posizione di allora.
Infine, il cardiologo dr. med. __________ ha preso posizione sulle
osservazioni del legale dell’assicurata, il quale ha criticato la diagnosi
posta dal perito che, però, lo stesso Prof. dr. med. __________ ha affermato che
sostanzialmente faceva riferimento alla lista di diagnosi posta dal curante.
Pertanto, anche in tal caso il perito ha criticato le censure rivoltegli
dall’avv. RA 1, non possedendo quest’ultimo le conoscenze specifiche per capire
se le diagnosi indicate dai due cardiologi fossero differenti e se una fosse
più corretta dell’altra.
L’esperto ha poi descritto l’utilità e le prestazioni
dell’apparecchio
Reveal
posizionato sotto cute all’assicurata nel giugno
2016, rilevando che però lo studio elettrofisiologico è stato eseguito solo 11
mesi più tardi. Egli ha inoltre osservato che nella lettera di uscita dal __________
si faceva riferimento a una recidiva sintomatica documentata con il
Reveal
.
La questione centrale era dunque di potere determinare con una certa
accuratezza il carico aritmico dell’assicurata e l’eventuale relazione con i
disturbi clinici. Per questo motivo il nosocomio avrebbe dovuto fornire la
statistica dell’ultimo anno riguardo a frequenza degli eventi, durata, velocità
del polso e sintomaticità nonché eventuale presenza di episodi non sintomatici
o di sintomi non correlabili con l’aritmia. Solo dopo questa analisi oggettiva
sarebbe stato possibile determinare se veramente solo i disturbi cardiologici
affliggevano l’interessata o se bisognava pensare a un’ipotesi diversa.
L’impossibilità di potere indurre delle tachiaritmie allo studio
elettrofisiologico del 29 maggio 2017 avrebbe inoltre potuto indicare, oltre all’impossibilità
di procedere a un trattamento efficace, che le aritmie non erano facilmente
scatenabili e forse neanche così frequenti, fatto che avrebbe potuto
relativizzare il loro impatto sul quadro clinico generale. A dire dello
specialista, dunque, l’elemento principale da considerare per potere
determinare l’influsso della patologia cardiaca sullo stato di salute e sulla
qualità di vita dell’assicurata era il carico aritmico, ovvero la quantità e la
durata delle aritmie e quindi di riflesso il loro influsso sulla situazione clinica.
Se queste fossero state sporadiche e brevi, il loro ruolo avrebbe potuto essere
marginale sia nell’eziologia dei disturbi accusati sia sulla prognosi
quoad
valetudinem
, mentre quella
quoad vitam
rimaneva buona come già indicato
nella precedente valutazione. Se invece l’interessata avesse presentato attacchi
pressoché quotidiani e di lunga durata, la sua valutazione del 18 febbraio 2016
avrebbe dovuto essere modificata, altrimenti per il momento rimaneva invariata.
Il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale, preso atto
delle conclusioni dei periti SAM del 23 ottobre 2017, l’indomani (doc. 238) ha
confermato il rapporto medico SMR del 2016.
Basandosi su queste conclusioni, con decisione del 27 ottobre 2017
(doc. A1) l’Ufficio AI ha ritenuto l’assicurata inabile al
50%
come
infermiera presso una casa anziani, mentre in attività adeguate allo stato di
salute la limitazione era del
30%
. È stato dunque confermato il progetto
di riduzione della rendita a mezza rendita di invalidità.
Con il ricorso del 29 novembre 2017 l’assicurata ha trasmesso al
TCA l’estratto della perizia pluridisciplinare del 28 giugno 2011 (doc. 2)
comprendente la diagnosi, la discussione con l’esposizione dei pareri
specialistici, la valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità
lavorativa e le conseguenze sulla capacità lavorativa. Al Tribunale sono
inoltre pervenuti il parere del Prof. dr. med. __________ del 28 giugno 2017
(doc. A4), il certificato dello psichiatra curante __________ del 4 luglio 2017
(doc. A5), la lettera di uscita del 7 luglio 2017 (doc. A3) della __________ e
sei referti del __________ (docc. A6-A11), così come l’avviso per un’ulteriore
infiltrazione il 1° settembre 2017 (doc. A12).
Pendente causa la ricorrente ha prodotto il certificato medico del
4 dicembre 2017 (doc. A14) dell’ambulatorio di elettrofisiologia presso la __________,
che riporta le diagnosi cardiologiche di: 1. Verosimile sincope neuromediata a
prevalente componente vasodepressiva; 2. Disautonomia del nodo del seno con
bradicardia marcata (durante terapia con propranololo) e verosimile tachicardia
sinusale inappropriata; 3. Tachicardia atriale ectopica recidivante con, da
ultimo, 2017: recidiva documentata al
loop recorder
di tachicardia
atriale e ecocardiografia TT del 28 marzo 2017: FE 59%, lieve insufficienza
mitralica.
Nell’anamnesi è stato evidenziato che dalla dimissione a fine
maggio, dove allo studio elettrofisiologico endocavitario era stata esclusa la
presenza di aritmie sopraventricolari inducibili, l’assicurata aveva riferito
discreto benessere. La stessa aveva avuto un episodio pre-lipotimico associato
a cardiopalmo tachicardico che si era rivelato trattarsi di una tachicardia
sinusale alla registrazione il 17 novembre 2017 del
Reveal
. Invece, il
26 novembre 2017 l’interessata ha avvertito un senso di battito mancante e,
dopo pochi minuti, mentre era seduta a tavola, la sintomatologia si era
ripresentata in maniera più accentuata e, nel spostarsi, ha perso conoscenza
cadendo a terra riportando un trauma contusivo a livello del fianco destro. Le
registrazioni hanno permesso di ricondurre la sintomatologia di battito
mancante a una fase di extrasistolia ventricolare monomorfa isolata, mentre il
ritmo era sinusale normofrequente. Per il resto, l’interessata riferiva
chiaramente una limitazione funzionale legata a un ritmo frequentemente
tachicardico con cui ha imparato a convivere.
Sono poi indicate la terapia domiciliare in essere, l’esito
dell’ECG a riposo del 4 dicembre 2017 e del controllo del
loop recorder
del 4 dicembre 2017.
Infine, nella discussione, gli specialisti hanno affermato che
l’evento sincopale recente presentava una verosimile genesi neuro-mediata a
prevalente componente vasodepressiva. Inoltre, in considerazione della
non-inducibilità di aritmie sopraventricolari e dell’assenza di aritmie atriali
documentate dal mese di giugno, essi sospettavano che le fasi frequenti di
tachicardia sinusale limitante fossero una manifestazione di disautonomia del
nodo seno con verosimile esaltato automatismo del nodo del seno con
iperattività in seguito agli stress fisici ed emotivi. Sentito il Prof. dr.
med. __________, è stata fornita all’assicurata una serie di accorgimenti per
cercare di controllare gli eventi lipotimici su base neuro-mediata, quali un’idratazione
appropriata, evitare la postura ortostatica prolungata ed eseguire le manovre
di contropulsione in caso di prodromi. Visto il sospetto di tachicardie
sinusali inappropriate, è stata modificata la terapia farmacologica.
Per il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale che il 17
gennaio 2018 (doc. VIII/1) si è pronunciato sulla nuova documentazione medica, non
v’era una sostanziale modifica dello stato di salute. L’evento sincopale era
stato di verosimile causa vaso-vagale, problematica già nota e valutata.
Pertanto, in assenza di una modifica dello stato di salute, egli ha confermato
le conclusioni del Servizio Accertamento Medico.
Al TCA sono infine pervenuti la convocazione per il 28 febbraio
2018 di una discografia presso il __________ e una ricetta medica per degli
antidolorifici (docc. X/1 e X/2).
2.6.   Per costante giurisprudenza
(STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter
graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è
che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito
che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli
esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le
loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25
aprile 2007;
STFA
U 329/01
ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (=
SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le
perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate
dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in una decisione del
24 agosto 2006
concernente un caso di
assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha
evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito
dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza
tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere
ad una nuova perizia.
In quell'occasione l'Alta Corte ha
sviluppato la seguente considerazione:
"
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise
émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la
jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de
l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport
médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de
divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de
manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès
lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer
celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical
régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique
pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève,
du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur
l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir
de tel." (…).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di
opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice,
ha precisato quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion
entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale,
nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des
rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard
des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent
de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de
rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un
mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175;
SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25
mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert."
(…).
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Da ultimo, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto
affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294;
D. Cattaneo
, “La promozione
dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in
RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629;
D. Cattaneo
, “Le perizie nelle
assicurazioni sociali” in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG, Lugano e Helbing
& Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista
in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V
49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294;
Mosimann
,
Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999
pag. 105 segg.).
Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti
medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in
base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto
psicosociale della persona esaminata.
Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve
ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori
descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui
descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti
divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti
dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto
insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente
psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.7.   Va ancora ricordato che per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino
intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977
pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984
pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998 consid. 3b;
Locher/Gächter
, Grundriss des
Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).
Al riguardo, nella STFA I 166/03 del 30
giugno 2004 al consid. 3.2 l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici,
possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono
essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le
anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno
stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico
dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno
cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di
quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF
127 V 298 consid. 4c in fine). (…)".
Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra
l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (
psychische
Fehlentwicklungen
), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le
nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre
1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
Nella STF I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il
riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I
621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)”.
Nella DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha
precisato i criteri per potere concludere che un disturbo da dolore somatoforme
(ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr.
D. Cattaneo
, “Le perizie nelle
assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing
& Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 254-257).
Nella STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V
49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di
un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della
situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono
considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di
prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività
risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un
danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione.
Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra
i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato
afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago;
l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti
dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato
sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il
contesto psicosociale sia pressoché intatto (
Kopp/Willi/Klipstein
,
Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre
affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull’ipersonnia, nella quale l’Alta
Corte si è così pronunciata:
"
(…)
4.2 Diese im Bereich der somatoformen
Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der
Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4
S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr.
45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010
E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008
E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.
April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE
136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten
Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt.
(…)”.
Con la STF 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V
281, il Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa
alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi
(cfr. comunicato stampa del 17 giugno 2015, in: www.bger.ch). La capacità di
lavoro deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono
stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare
e senza risultati predefiniti. In particolare, la
presunzione
secondo
cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà
ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.
In due recenti sentenze del 30 novembre 2017 (DTF 143 V 409 e DTF
143 V 418), il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la nuova
procedura probatoria illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi
persistenti, secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della
persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere
applicata non solo in caso di depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(
DTF 143 V 409
)
, ma anche per
tutte
le malattie psichiche
(DTF 143 V 418).
Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale
riguardante le depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(cfr., fra
le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9
marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre
2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid. 3.3), le malattie corrispondenti
potevano essere considerate invalidanti solo se era dimostrata una “resistenza
alle terapie”, condizione necessaria per la concessione di una rendita AI. Con
il cambiamento di prassi adottato dal Tribunale federale questo concetto non
vale più in maniera assoluta. Ora invece, come nelle altre malattie psichiche,
la questione decisiva è sapere se la persona interessata riesca a presentare,
sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di un’incapacità lavorativa
e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia, in genere ammessa, in
presenza di depressioni
lievi
fino a
medio-gravi
deve ad ogni
modo ancora essere considerata complessivamente nell’apprezzamento delle prove,
tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (
cfr. comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch)
.
2.8.   Nell’evenienza concreta, si
tratta di stabilire se vi sia stato un miglioramento delle condizioni di salute
dell’assicurata rispetto alla precedente valutazione medica peritale
pluridisciplinare avvenuta nel corso dei mesi di ottobre e novembre 2010 –
rapporto peritale SAM del 28 giugno 2011 (doc. 122) e rapporto finale SMR del
12 luglio 2011 (doc. 123) -, che nel 2012 ha portato alla concessione di una
rendita di invalidità di tre quarti.
I periti del Servizio Accertamento Medico che hanno valutato la
ricorrente nel mese di febbraio 2016 hanno concluso che, rispetto alla
precedente perizia,
globalmente
lo stato di salute dell’assicurata
risultava leggermente migliorato per l’aspetto psichiatrico, leggermente
migliorato per l’aspetto cardiologico, migliorato per quello reumatologico (dopo
periodi transitori di peggioramento) e invariato per quello neurologico.
Questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della
ricorrente sia stato accuratamente vagliato dall’Ufficio AI prima dell’emanazione
della decisione impugnata, dopo attenta analisi di tutta la documentazione
medica agli atti conferma l’operato dell’amministrazione.
Su invito del Servizio Medico Regionale, è infatti stata disposta
una perizia pluridisciplinare che ha approfonditamente indagato quattro campi:
reumatologico, neurologico, psichiatrico e cardiologico, e per la quale sono
stati nominati quattro medici specializzati nelle singole discipline.
Questi ultimi hanno individualmente esaminato di persona
l’assicurata, addentrandosi nell’anamnesi, nei disturbi soggettivi, nell’esame
clinico oggettivo da essi stessi eseguito, nelle terapie in atto, negli esiti
di esami diagnostici effettuati in passato e di quelli da loro stessi disposti e
hanno posto le rispettive diagnosi di competenza, traendo infine le proprie conclusioni
sulla capacità lavorativa della ricorrente nella sua abituale attività di
infermiera in casa anziani, di infermiera in attività leggere, in attività adeguate
leggere e come casalinga.
Contrariamente a quanto sostenuto dalla ricorrente per il tramite
del suo patrocinatore (doc. VI punto 2b pag. 4), i periti del SAM si sono a
tutti gli effetti espressi congiuntamente sull’integrazione delle percentuali
di incapacità lavorativa stabilite globalmente. Infatti, al punto 8.1.3 del
rapporto peritale del 12 settembre 2016, è chiaramente indicato che “
Dal 30.6.2009 fino ad oggi vale una capacità
lavorativa residua del 50% (come infermiera in casa anziani). La percentuale
d’inabilità lavorativa tiene conto (integrandole) dell’inabilità lavorativa per
motivi reumatologici (inabilità lavorativa 25% dall’aprile 2013 per lombalgie),
dell’inabilità lavorativa per motivi cardiologici (inabilità lavorativa 50% dal
30 giugno 2009) e dell’inabilità lavorativa per motivi psichiatrici (50% dal
2009). Le percentuali d’incapacità lavorativa vanno integrate in quanto vi è un
rendimento globalmente ridotto (maggior stanchezza, ansia).
”.
Ma non solo. La consulente psichiatra ha indicato che la sua
valutazione della capacità lavorativa dell’assicurata era da considerarsi da
integrare e non da sommare con la patologia cardiologica, in quanto la
specialista ha considerato interagenti/ interferenti le due condizioni
patologiche.
Le critiche ricorsuali al riguardo non vanno dunque tutelate.
È altrettanto malvenuto l’avv. RA 1 a sostenere che all’insorgente
“
non è stata data nemmeno la possibilità di
esprimersi sulla formulazione e/o delucidazione dei quesiti peritali, come
invece sarebbe stato tenuto a fare l’Ufficio convenuto (STF 133 V 446).
”
(doc. VI punto 2b pag. 4).
Il 16 novembre 2015 (doc. 202) l’Ufficio assicurazione invalidità
ha infatti scritto all’assicurata informandola della necessità di sottoporsi a
una serie di esami medici completi e che il Servizio Accertamento Medico era
stato incaricato di valutarla nelle discipline di medicina interna, cardiologia,
neurologia, psichiatria e psicoterapia, integrando l’accertamento con
reumatologia e test psicodiagnostici. In calce alla pagina 1 e all’inizio di
pagina 2, in grassetto, è indicato in particolare che “
Eventuali domande supplementari da sottoporre al
perito potranno esserci inoltrate entro 10 giorni. Le domande da voi
eventualmente poste in precedenza saranno tenute in considerazione.
”.
In effetti, già il 16 febbraio 2015 (doc. 186) all’assicurata era stata inviata
la comunicazione della necessità di una perizia pluridisciplinare, con allegata
la lista delle domande che l’Ufficio AI avrebbe sottoposto al centro peritale,
invitandola a formulare ulteriori quesiti qualora l’avesse reputato necessario.
Inoltre, appena comunicati i nomi dei periti, sempre entro il termine di 10
giorni, l’assicurata aveva avuto la possibilità di presentare all’Ufficio AI
obiezioni fondate contro uno o più specialisti nominati.
Di conseguenza, non v’è stata alcuna violazione “
dei diritti di parte
”, intesi come diritto
di essere sentito, perciò il TCA non può dare seguito alla richiesta ricorsuale
di cassare la decisione impugnata (doc. VI punto 2b pag. 4).
Nemmeno va dato seguito alle affermazioni della ricorrente secondo
cui la perizia del SAM sarebbe lacunosa sotto molti aspetti, non spiegando per
esempio i motivi per cui lo stato di salute dell’assicurata sarebbe migliorato.
In particolare, essa ha evidenziato che in occasione della precedente perizia medica
pluridisciplinare, nel 2011, non era presente alcuna patologia alla spina
dorsale essendo apparsa nel 2013, mentre ora il perito reumatologo ha sostenuto
addirittura esservi stati dei sensibili miglioramenti, malgrado l’interessata
si sottoponga spesso a infiltrazioni a causa di dolori lancinanti e cronici
(doc. VI punto 2a pag. 4 e punto 4 pag. 7).
A quest’ultimo proposito il dr. med. __________ si è espresso il
12 settembre 2017, in occasione di una seconda valutazione a seguito della
produzione di nuova documentazione medica.
Il reumatologo ha ben spiegato le ragioni mediche per le quali, da
un punto di vista prettamente oggettivo, aveva riscontrato che la situazione
era migliorata riguardo alle alterazioni strutturali degenerative. Egli ha
chiaramente illustrato le sue conclusioni, affermando che l’ernia discale
voluminosa che era presente nel 2013 era regredita, perciò si trattava di un
chiaro miglioramento delle condizioni della colonna vertebrale. Inoltre, la
circostanza che vi fosse una sofferenza persistente da parte dell’assicurata,
situazione che il perito non metteva affatto in dubbio, non voleva però ancora
significare che vi fossero anche aspetti oggettivi che comprovassero una
riduzione della capacità lavorativa. Egli non aveva riscontrato sostanziali
elementi nuovi per quanto riguarda le alterazioni strutturali rispetto a quanto
riportato nel suo primo consulto. In merito all’affermazione della ricorrente secondo
cui la situazione starebbe peggiorando visto l’incremento della frequenza delle
infiltrazioni a cui si sottoponeva stanti i dolori lancinanti che la
perseguitavano, il consulente ha tenuto a precisare che la frequenza delle
consultazioni presso un centro del dolore non poteva essere utilizzata come un
parametro di decorso. Pertanto, in assenza di chiare prove mediche a sostegno,
il reumatologo ha disatteso le lamentele – puramente soggettive – della
ricorrente.
Queste spiegazioni possono essere fatte proprie dalla scrivente
Corte, poiché essendo ben motivate e avendo un sostrato medico sono sufficientemente
convincenti, ciò che non si può dire delle illazioni dell’assicurata, che
rimangono tali non essendo suffragate da reperti oggettivi. In effetti, i
referti con cui si descrivono le iniezioni intradiscali e le infiltrazioni
peridurali prodotti con il ricorso, oltre ad essere stati già vagliati dai
periti in fase di osservazioni al progetto di decisione, non dicono niente di
più per quanto concerne le alterazioni strutturali, attentamente esaminate dal
dottor __________ nel suo rapporto peritale del 17 febbraio 2016.
In quell’occasione, infatti, lo specialista aveva esaminato la
ricorrente clinicamente e aveva rilevato che persisteva un quadro di dolori
lombari irradianti al sacro, senza però più alcuna evidenza clinica o
radiologica per una neurocompressione. Egli aveva inoltre ammesso che c’erano
stati tre episodi acuti che avevano comportato l’inabilità lavorativa totale
dell’assicurata per due-tre mesi, salvo poi riprendere la capacità lavorativa
come infermiera e in altre attività in ragione del 75%.
Il perito aveva ammesso la presenza di alterazioni degenerative a
carico della colonna lombare, le quali avevano comportato la diminuzione della
capacità lavorativa del 25%.
L’interessata risultava quindi limitata soprattutto in lavori
pesanti a mediamente pesanti e in lavori ripetitivi di flessione-estensione o
rotazione del tronco, lavori con il tronco piegato in avanti, lavori attorno e
sopra l’orizzontale e posizioni non ergonomiche prolungate. In attività leggere
e adatte che tenessero conto di queste limitazioni l’assicurata risultava
addirittura totalmente abile al lavoro.
Tanto le prime quanto le seconde constatazioni del reumatologo,
d’avviso del TCA, sono credibili e ben motivate, oltre a essere suffragate
dagli atti radiologici messi a sua disposizione. Per di più, la sua opinione è
stata corroborata dai numerosi certificati prodotti proprio dalla ricorrente
(nuovamente) con il ricorso, che attestano delle terapie messe in atto per
ridurre il dolore, ma non indicano la presenza di nuovi elementi per quanto
riguarda le alterazioni strutturali.
D’altronde, anche il neurologo dr. med. __________ ha affermato
nel suo secondo parere del 17 agosto 2017 che l’evoluzione della componente
radicolare L3 era rimasta favorevole e che non v’erano elementi per sospettare
una sintomatologia radicolare attualmente sintomatica, perciò anche egli si è
riconfermato nella sua precedente valutazione del 2016 in cui non aveva
riscontrato reperti determinanti un’incapacità lavorativa né proposte
terapeutiche. L’assicurata era risultata totalmente abile al lavoro e dal 2010
ad oggi, malgrado il peggioramento della sintomatologia vertebrale, la
situazione strettamente neurologica non mostrava modifiche rilevanti.
Per quanto concerne l’aspetto cardiaco, anch’esso contestato
dall’insorgente, va qui subito rilevato che la ricorrente ha tratto un’errata
conclusione del parere del perito dr. med. __________.
Come da quest’ultimo segnalato, non è vero che le diagnosi poste
dai due specialisti in questione si differenzino l’una dall’altra, avendo per
l’appunto il Prof. dr. med. __________ stesso affermato il 28 giugno 2017 che “
Sostanzialmente la diagnosi posta nella valutazione
del 18.2.2016 dal Dr. med. __________ fa riferimento alla nostra lista di
diagnosi e quindi la confermo.
” (doc.
A4).
Va quindi manifestamente disattesa la richiesta della ricorrente
di “
ordinare una perizia che chiarisca e
stabilisca finalmente e definitivamente l’effettiva diagnosi cardiologica in
capo alla ricorrente. In effetti, quanto accertato dal SAM è inutilizzabile,
viste le lacune e le contraddittorietà con quanto accertato dai curanti.
”
(doc. VI punto 3d pag. 6).
La discrepanza fra le parti risiede invece nella definizione della
capacità lavorativa dell’assicurata, visto che il curante ha escluso una
ripresa dell’attività lavorativa nella misura del 50%, sebbene il decorso a
tratti fosse favorevole.
Il TCA osserva a quest’ultimo proposito che il Prof. dr. med. __________
non si è pronunciato sulla capacità lavorativa residua dell’assicurata, ma si è
implicitamente riferito unicamente alla capacità lavorativa nell’attività
abituale di infermiera, attività in cui il perito l’aveva ritenuta appunto
abile al 50%, perciò già solo per questo motivo la sua valutazione non può
essere totalmente fedefacente ai fini del giudizio, non essendo completa per
quanto concerne l’influsso delle patologie sulla capacità lavorativa della
ricorrente in altre attività adeguate al suo stato di salute.
D’altra parte, in attività lavorative lievi-moderate, l’interessata
era stata definita dal dr. med. __________ abile al 100%, mentre in attività
moderate-pesanti inabile al 100%. Inoltre, la prognosi a medio-lungo termine
era stata indicata come tendenzialmente favorevole e nel suo parere del 18
febbraio 2016 il perito aveva suggerito l’impianto sottocutaneo di un
Reveal
per quantificare il carico aritmico e un eventuale nuovo studio
elettrofisiologico.
Nel mese di giugno seguente all’assicurata è stato in effetti impiantato
un
loop recorder
(
Reveal
), mentre undici mesi più tardi è stato
effettuato lo studio elettrofisiologico. L’apparecchio di monitoraggio ha
registrato nel marzo 2017 una recidiva di tachicardia atriale e poi non è più
dato a sapere se ve ne siano state altre. La lettera di dimissioni del 7 luglio
2017, riferita alla degenza dal 28 al 30 maggio 2017, indica che v’è stata una
recidiva di tachicardia atriale sintomatica e documentata dal
Reveal
,
senza però specificare se si trattava della stessa del marzo precedente o di
un’altra. Il perito cardiologo ha al riguardo spiegato la necessità di disporre
della statistica dell’ultimo anno delle registrazioni del monitoraggio, così da
potere effettuare un’analisi oggettiva e capire se veramente erano solo i
disturbi cardiologici ad affliggere l’interessata o se bisognava pensare a una
diversa ipotesi. L’elemento principale per potere determinare l’influsso della
patologia cardiologica sullo stato di salute e sulla qualità di vita della
ricorrente era il carico aritmico, ossia la quantità e la durata delle aritmie
e quindi di riflesso il loro influsso sulla situazione clinica. L’esperto ha
quindi illustrato gli scenari ipotizzabili a dipendenza delle risultanze dell’esame
del monitoraggio cardiologico, in assenza delle quali la valutazione rimaneva
invariata e rinviava al suo parere del febbraio 2016.
Stante il referto del 4 dicembre 2017 (doc. A14), dal mese di
giugno non v’erano state altre aritmie atriali e l’episodio occorso a fine
novembre è stato classificato come un evento sincopale che presentava una
verosimile genesi neuromediata a prevalente componente vasodepressiva, tanto
che il Servizio Medico Regionale ha definito l’evento sincopale essere stato
verosimilmente di causa vaso-vagale e quindi che si trattava di una
problematica già nota e valutata dai periti del Servizio Accertamento Medico.
In sostanza, il quadro clinico non era dunque peggiorato malgrado questi ultimi
eventi.
Stanti le dettagliate e minuziose spiegazioni date dal dr. __________
nei suoi due rapporti peritali, che prendono specificatamente posizione anche
sui pareri dei curanti, questa Corte ritiene che in assenza di ulteriori
rapporti medici che contrastino con l’opinione dell’esperto in capo alla
definizione della capacità lavorativa della ricorrente non solo nella sua
attività abituale di infermiera in casa anziani, ma anche di infermiera
istruttrice o che svolge attività leggere rispettivamente in altre attività
lievi-moderate, quanto valutato dallo specialista per conto dell’Ufficio AI
debba essere ritenuto come determinante per la soluzione della controversia,
siccome ben motivato e privo di contraddizioni.
Medesima conclusione va tratta per la valutazione effettuata dalla
dr.ssa med. __________, la quale ha esaminato personalmente l’assicurata in due
occasioni nei mesi di febbraio e marzo 2016 analizzando nel dettaglio tutti i
certificati medici agli atti e nel successivo referto del 29 agosto 2017 si è
minuziosamente confrontata con l’opinione del collega che aveva in cura la
ricorrente, motivando e spiegando le sue precedenti conclusioni e ribadendole,
non trovando nel nuovo parere del dr. med. __________ delle informazioni tali
da modificare il quadro clinico che essa aveva formulato il 25 luglio 2016. I
disturbi di personalità riscontrati nell’assicurata riducevano la capacità
lavorativa a causa della fragilità personologica, dell’umore distimico, della
stanchezza e spossatezza oltre che dell’ansia, elementi che emergevano
dall’anamnesi e dagli approfondimenti testati.
La psichiatra aveva pure riconosciuto che il quadro cardiologico
era strettamente correlato alle condizioni psichiche, perciò era opportuno che
venissero messe in atto cure psicoterapeutiche e sociali tali da dare un
supporto alla fragilità della personalità e per evitare un peggioramento anche
del quadro cardiologico.
Come detto, poi, l’esperta aveva anche chiaramente specificato che
la valutazione della capacità lavorativa dell’assicurata era da integrare e non
da sommare con la patologia cardiologica.
Le due condizioni patologiche erano interagenti/interferenti.
A suo avviso, il quadro clinico era di sostanziale stabilità
rispetto alla valutazione del 2010 effettuata dalla collega dr.ssa __________,
ribadendo la necessità di un riallineamento progressivo a un lavoro in cui
fosse ridotto al minimo il contatto con i pazienti da accudire, attività in cui
confermava l’inabilità lavorativa del 50%.
Per approfondire le condizioni psichiche della ricorrente, la
specialista stessa l’aveva sottoposta a dei test (Test IES e DES)
rispettivamente lo psicologo, psicoterapeuta neuropsicologo __________ l’aveva
sottoposta il 22 febbraio 2016 a una valutazione psicodiagnostica e i risultati
a cui egli è giunto sono serviti alla consulente per completare la sua
valutazione e per avere sufficienti criteri diagnostici, unitamente ai colloqui
avuti con l’interessata, alla lettura degli atti, al consulto cardiologico del
dr. med. __________, per esprimere il suo punto di vista specialistico.
Per il TCA, anche la perita psichiatra ha esaminato nel dettaglio
le condizioni di salute dell’insorgente, confrontandosi con i referti dei
curanti e spiegando accuratamente le sue conclusioni.
La scrivente Corte conclude dunque che lo stato di salute della
ricorrente è stato compiutamente valutato dagli specialisti del Servizio
Accertamento Medico sulla base dei rapporti peritali allestiti sia il 12
settembre 2016 sia il 23 ottobre 2017.
A questo proposito occorre evidenziare che il principio
inquisitorio che regge la procedura davanti al Tribunale delle assicurazioni
non è incondizionato, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di
collaborare, quest'obbligo non può tradursi in una mera contestazione della
presa di posizione di controparte senza addurre degli elementi oggettivi -
segnatamente di natura medica - a sostegno delle proprie argomentazioni. Non è
dunque sufficiente lasciare all'autorità giudiziaria rispettivamente
all'amministrazione l'onere di determinare le condizioni di salute
dell’assicurato attuando un nuovo esame medico rispettivamente richiamando dei
referti medici - magari addirittura in possesso dell’interessato medesimo -,
quando alla base della lamentela del ricorrente vi sono (solo) affermazioni di
carattere
soggettivo
riguardo ad un presunto peggioramento del suo stato
di salute (fra le ultime, STCA 32.2017.174 del 18 luglio 2018; STCA 32.2017.136
del 12 marzo 2018; STCA 32.2017.132 del 26 febbraio 2018; 32.2017.77 del 12
dicembre 2017; STCA 32.2017.70 del 9 novembre 2017; STCA 32.2017.62 del 26
ottobre 2017; STCA 32.2017.6 del 4 luglio 2017; STCA 32.2016.108 del 2 maggio
2017; STCA 32.2016.45 del 10 marzo 2017; STCA 36.2012.67 dell'11 febbraio 2013
confermata dalla STF 9C_185/2013 del 17 aprile 2013; STCA 32.2008.206 del 15
giugno 2009; STCA 32.2008.178 del 10 giugno 2009; STCA 32.2007.207 del 9 giugno
2008).
L'insorgente si è in sostanza limitata a chiedere di fare
allestire una perizia giudiziaria che stabilisca la diagnosi cardiologica, che determini
gli influssi concreti sul grado di invalidità e che ovvi alla lacunosità e
contraddittorietà del referto del SAM.
L’assicurata non ha però saputo comprovare le sue critiche di un
peggioramento del suo stato di salute rispetto alla valutazione del Servizio Accertamento
Medico, tale da giustificare le stesse inabilità lavorative stabilite in
occasione della precedente perizia pluridisciplinare del 2011 allegata al suo
ricorso.
Come visto, infatti, i referti dei medici curanti prodotti con il
ricorso sono già stati prodotti in occasione della procedura amministrativa e già
debitamente vagliati dagli specialisti prima che l’Ufficio AI rendesse la decisione
qui impugnata.
La ricorrente si è quindi limitata ad esporre le proprie
valutazioni
soggettive
, senza però che la documentazione agli atti possa
oggettivamente
suffragare le sue sintomatologie
soggettive
e
contestare di conseguenza che sia avvenuto un miglioramento della situazione dal
punto di vista
clinico
, ossia
oggettivo
.
In virtù delle considerazioni esposte, in assenza di nuovi atti
medici che mettano in dubbio le conclusioni che hanno tratto gli esperti sia
dal punto di vista psichiatrico sia somatico, il TCA deve ritenere come
completi, chiari ed affidabili i rapporti allestiti dai periti del SAM, come
pure dai dr. med. __________, __________, __________ e __________. In particolare,
le loro conclusioni sono state rese dopo un attento esame personale delle
condizioni oggettive e quindi su delle valutazioni e constatazioni concrete
della capacità lavorativa dell’assicurata non solo nell’attività abituale di
infermiera, ma anche dell’abilità residua in altre attività adeguate.
I rapporti del 12 settembre 2016 e del 23 ottobre 2017 hanno
motivato in modo completo ed esaustivo le ragioni per avere concluso a un
miglioramento dello stato di salute dell’assicurata in determinati ambiti
medici (leggermente migliorato per l’aspetto psichiatrico e cardiologico,
mentre migliorato per quello reumatologico e invariato in campo neurologico).
Pertanto, in assenza di ulteriore documentazione medica
specialistica che contraddica le predette chiare conclusioni degli esperti, non
v’è un valido motivo per apportare una modifica alle loro valutazioni delle
condizioni di salute della ricorrente con attinenza alla decisione del 27 ottobre
2017 qui impugnata.
Da quanto precede discende che una nuova valutazione dello stato
di salute dell’assicurata, così come da essa richiesta, non è affatto
necessaria. Infatti, per quanto concerne il periodo in esame, si deve ritenere
che la documentazione a disposizione del TCA è chiara e sufficiente per
l'evasione della presente causa, senza che si renda quindi necessario
l'esperimento di ulteriori accertamenti, segnatamente l’allestimento di una
perizia.
La fattispecie risulta già adeguatamente accertata da esperti.
In conclusione, dalla documentazione agli atti emerge che lo stato
di salute della ricorrente era migliorato dal 25 febbraio 2016, nel senso che
era possibile ritenerla abile al 50% nella precedente attività abituale di
infermiera in casa anziani, mentre in attività adeguate rispettose di
determinati limiti fisici e psichici l’assicurata era abile al 70%.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
n. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120
Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere
non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V
344 consid. 3c).
Alla luce di ciò, la scrivente Corte non può che confermare lo
stato di salute della ricorrente così come valutato dal dr. med. __________ nel
suo parere del 20 settembre 2016 e da esso espressamente ribadito il 24 ottobre
2017 dopo avere preso conoscenza delle precisazioni del SAM del 23 ottobre
2017.
Non v’è infatti motivo di modificare le conclusioni tratte
dall’SMR, visto che specifici, validi e più dettagliati pareri medici contrari
non ne sono stati trasmessi pendente causa dalla ricorrente.
L’SMR, quantomeno fino alla data determinante della decisione in
lite (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1), non ha ammesso uno stato di salute
dell'assicurata peggiore rispetto a quello determinato dagli specialisti
intervenuti su mandato - aleatorio - dell’Ufficio assicurazione invalidità.
In tali circostanze le contestazioni dell'assicurata, non
sufficientemente circostanziate, devono essere respinte, siccome prive (anche)
di sostrato medicalmente oggettivabile.
L’
aspetto medico
stabilito dai periti del Servizio
Accertamento Medico alla base della decisione dell’Ufficio AI di ridurre il
grado di invalidità dell’assicurata va pertanto confermato.
2.9.   Per quanto concerne l’
aspetto
economico
, poiché esso non è stato contestato come tale dall’assicurata
(che ha preteso che la rendita di invalidità sia ripristinata in ragione di tre
quarti sulla base della sua incapacità lavorativa rimasta a suo dire invariata
rispetto alla precedente perizia pluridisciplinare del 2011), ciò porta il TCA
a non verificare oltre il grado di invalidità del 50% ritenuto dall’Ufficio AI
a seguito della procedura di revisione d’ufficio del suo diritto alla rendita.
Tale nuovo grado di invalidità equivale alla percentuale di incapacità lavorativa
del 50% stabilita dagli esperti del SAM nell’attività abituale di infermiera.
2.10.   In virtù delle considerazioni
esposte, il ricorso deve pertanto essere respinto e confermata la decisione di
riduzione del diritto alla rendita della ricorrente a mezza rendita di
invalidità.
2.11.   Secondo l'art. 29 cpv. 2 LPTCA
e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative
all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale
delle assicurazioni è soggetta a spese.
L'entità delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in
funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133
V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre
2008).
Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi Fr.
500.-vanno poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Le
spese di Fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti