ti_gerichte · 36.2007.63 · 2008-01-23 · it
Richiesta di assunzione dei costi relativi a trattamenti dentari. Esame degli art. 17-19 OPre. Nel caso di specie non sono date le ipotesi previste dalla legge per far assumere alla Cassa i costi dei trattamenti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.01.2008 36.2007.63
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.01.2008 36.2007.63
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.01.2008 36.2007.63

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.63
cs
Lugano
23 gennaio
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano
Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 24 aprile 2007 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 27 marzo
2007 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nato il __________, è affiliato presso CO 1 per l’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie.
Nel
corso del 1999 RI 1 ha dovuto sottoporsi ad un trattamento sistemico con Cyclosporin
e Prednisone. Nel 2000 è stato sottoposto ad una chemioterapia con Fludarabina.
Il
10 ottobre 2006 il dentista curante di RI 1, dr. med. __________, ha trasmesso
all’assicuratore un preventivo tramite il quale ha chiesto l’assunzione dei
costi di “
corone ceramo metalliche sui denti 46, 13, 26, e ponte ceramo
metallico 36 X 34
”. I danni sarebbero dovuti al linfoma non-Hodgkin (doc. F).
I costi ammontano a fr. 6'345.60.
CO
1 si è rifiutata di rimborsare i predetti costi giacché le cure non hanno alcun
nesso causale con la chemioterapia eseguita nel 2000 (doc. A).
Il
rifiuto è stato confermato sia con decisione formale del 15 gennaio 2007 che
con decisione su opposizione del 27 marzo 2007. L’assicuratore ha in
particolare indicato che il medico fiduciario avrebbe affermato che durante o
subito nel periodo seguente una cura di chemioterapia può insorgere come
effetto collaterale una stomatite (infiammazione della mucosa) che provoca a
sua volta una parodontopatia (affezione del parodonzio). L’assicuratore
sostiene invece che i trattamenti di Cyclosporin e chemioterapia non generano
danni ai denti (cfr. doc. A).
B.   RI
1 è tempestivamente insorto contro la predetta decisione, rilevando che le cure
di cui si chiede l’assunzione dei costi sono in relazione con la grave malattia
di cui è affetto  (linfoma non-Hodgkin).
C.   Con
risposta del 7 maggio 2007 la Cassa propone la reiezione del ricorso con argomentazioni
che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
D.   Pendente
causa l’assicurato ha presentato ulteriori prove (doc. V), sulle quali la Cassa
malati ha avuto facoltà di esprimersi (doc. V). Il TCA ha proceduto ad alcuni
accertamenti (doc. VII e seguenti). Le parti hanno presentato le loro
osservazioni scritte (doc. XVIII e seguenti).
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio
2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.
nel
merito
2.   Per
quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che
l’art. 25
LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L'art.
33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in
dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal.
Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33
lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per
ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di
attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art.
17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la
lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art.
18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal)
enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti
dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio,
ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in
applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che
l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire
le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina
infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF
129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347
consid. 2).
L'elenco
delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 130 V 472,
consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e
343 consid.
3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche
Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die
Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag.
419 e seguenti).
Mentre, a seconda del significato
patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione
dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si
determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli
art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Il
TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli
interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in
generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in
cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi
malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella
causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V
199 consid. 2d).
L’Alta
Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso
di una malattia  grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura
una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una
cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia
oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).
3.
L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure
dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie
gravi e non evitabili sono le seguenti:
"
(…)
a.   malattie
dentarie:
1.  granuloma
dentario interno idiopatico,
2.  dislocazioni o soprannumero di denti o
germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b.   malattie
del parodonto (parodontopatie):
1.  parodontite
prepuberale,
2.  parodontite
giovanile progressiva,
3.  effetti
secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c.   malattie
dei mascellari e dei tessuti molli:
1.  tumori benigni dei mascellari, della
mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2.  tumori
maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3.  osteopatie
dei mascellari,
4.  cisti
(senza legami con elementi dentari),
5.  osteomieliti
dei mascellari;
d.   malattie dell'articolazione
temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1.  artrosi
dell'articolazione temporo-mandibolare,
2.  anchilosi,
3.  lussazione
del condilo e del disco articolare;
e.   malattie
del seno mascellare:
1.  rimozione
di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
2.  fistola
oro-antrale;
f.         disgrazie che provocano affezioni
considerate come malattie, quali:
1.  sindrome
dell'apnea del sonno,
2.  turbe
gravi di deglutizione,
3.  asimmetrie
cranio-facciali gravi."
4.   L’art.
18 OPre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure
dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e
necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
"
a. malattie del sistema
sanguigno:
1. neutropenia, agranulocitosi,
2. anemia aplastica grave,
3. leucemie,
4. sindromi mielodisplastiche (SMD),
5. diatesi emorragiche.
6. sindrome pre-leucemica,
7. granulocitopenia cronica,
8. sindrome del «lazy-leucocyte»,
9. diatesi emorragiche;
b. malattie del metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una
resistenza alla
vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
4. sindrome di Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della
funzione
masticatoria;
d. malattie delle ghiandole salivari."
Per
il cpv. 2 le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte
soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo
del medico di fiducia.
L’elenco
come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento
unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate (cfr. DTF 130
V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).
5.   Secondo
l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore
deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche
(art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:
"
a. sostituzione delle valvole
cardiache, impianto di protesi vascolari
o di shunt del cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento
immunosoppressore
a vita;
c. radioterapia o chemioterapia di una patologia
maligna;
d. endocardite."
Questa
norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantisce
in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva), nella misura
in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi
malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio 2004 nella
causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472, consid. 4.2 non pubblicato; cfr. anche
DTF 124 V 199 consid.
2; G. Eugster,
Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art.
31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société
suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).
6.   Per
quanto concerne il caso di specie l’insorgente ha chiesto alla Cassa
l’assunzione dei costi relativi a
l preventivo del 20 ottobre
2006 del dr. med. dent. __________ di fr. 6'345.60 per la posa di corone ceramo
metalliche sui denti 46, 13, 26 e ponte ceramo metallico 36 X 34 (cfr. doc. F).
Per quanto concerne l’estrazione del dente 35 e la sua ricostruzione
il dentista curante ha rilevato di aver estratto il dente in data 30 marzo 2004
in seguito ad un rilevamento radiografico di una patologia. Non potendo
escludere una metastasi lo ha estratto ed ha proceduto alla relativa biopsia
per accertare la diagnosi. Lo specialista ha precisato che “
per fortuna non
si trattava di tessuto neoplastico ma il dente è stato estratto a titolo di diagnosi!
Se non ci fosse stato il dubbio avrei cercato di salvare il dente!
” (doc.
G). L’assicurato chiede il rimborso dei costi dell’estrazione e del nuovo dente
che dovrebbe rimpiazzare quello estratto (cfr. doc. E).
L’assicuratore
da parte sua rifiuta di assumersi i costi degli interventi effettuati e
prospettati poiché non vi sarebbe alcun nesso causale con la chemioterapia
eseguita nel 2000. In particolare i trattamenti con Cyclosporin e chemioterapia
non genererebbero danni ai denti. Inoltre l’assicuratore ritiene che
l’insorgente sia impossibilitato di dimostrare la presenza di un nesso di causa
tra la necessità del trattamento in questione e la probabile formazione di
carie (doc. III).
7.   In
concreto l’applicazione dell’art. 19 OPre va esclusa poiché
i trattamenti
dentari non risultano essere stati necessari per la cura della grave malattia
che ha colpito l’interessato.
Con
sentenza del 19 dicembre 2001 (K 39/98)
il TFA ha infatti rammentato che “
Pur non limitandosi tale
disposto a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantendo in
generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) se la cura
dentaria era necessaria al trattamento di una delle gravi malattie sistemiche
contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 con
sid. 2d; Gebhard
Eugster, Krankenversicherungs- rechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung
nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la
société suisse de droit des assurances, Losanna 1997,
pag.
243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in
quanto i trattamenti dentari in questione - a differenza della fattispecie
regolata in DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di ricostruzione dentaria
che faceva seguito a un intervento di estrazione necessario ai fini di una
sostituzione di una valvola cardiaca - non risultano essere (stati) necessari
per le cure della grave malattia che aveva colpito l'interessato.
Si
deve pertanto ritenere che le affezioni riscontrate sono unicamente conseguenza
della malattia, rispettivamente dei suoi postumi. Per completezza si osserva
che tale valutazione non modifica nemmeno il nuovo testo di ordinanza, in
vigore dal 1° gennaio 1999.
” (sottolineatura del
redattore)
8.   Per
quanto concerne l’art. 17 OPre, questa norma, offre due appigli ai fini di un'assunzione
a carico dell'assicurazione di base delle spese di trattamento dentario
connesse con la trattazione di affezioni tumorali maligne. Da un lato possono ricadere
sotto il disposto dell'art. 17 lett. b, terza cifra, OPre le cure dentarie resesi
necessarie a seguito di un trattamento di chemioterapia originante malattie del
parodonto (parodontopatie), tali affezioni potendo essere considerate effetti
secondari irreversibili di medicamenti (cfr.
STFA del 19
dicembre 2001; K 39/98
). Dall'altro il trattamento di affezioni dentarie
conseguenti alla cura di tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo
può essere posto a carico dell'assicurazione obbligatoria in applicazione
diretta della lett. c, seconda cifra, OPre, anche se il danno dentario non è stato
provocato (direttamente) dal tumore maligno in quanto tale, bensì dalle cure instaurate
per il trattamento di tale malattia.
Agli
atti vi è un certificato medico dell’__________, firmato dal dr. med. __________
del 12 aprile 2006, da cui emerge la diagnosi di linfoma non Hodgkin a cellule
T, di difficile classificazione, molto probabilmente “
T-cell large granular
lymphocyte leukemia
”. E’ stato eseguito un trattamento sistemico con
Ciclosporina e Prednisone nel 1999, una chemioterapia con Fludarabina nel 2000
e una splenectomia nel 2003 (doc. 9).
Lo
specialista ha affermato:
"
Secondo me, in una valutazione
globale dei possibili danni gengivali ho considerato diversi fattori, che
potrebbero aver giocato un ruolo, anche se non essendo specialista in materia,
non posso valutarne singola dignità.
Questi
fattori sono:
1.
Sicuramente questo tipo
di linfoma leucemizzato porta ad un’infiltrazione dei vari tessuti con cellule
neoplastiche, e si sa che la gengiva è un tessuto in questo senso
preferenziale.
2.
Che la Ciclosporina, che
la Fludarabina ed ancora di più la splenectomia, portano gravi strati di
immunodepressione (tra l’altro in questo caso voluti per poter combattere la
trombocitopenia di origine autoimmune), che da parte loro possono sicuramente influenzare
in modo negativo le fluore gengivali e quindi quel microambiente.
3.
La gravissima
trombocitopenia, con episodi ripetuti di lunga durata (con valori che talora
scendevano a 5 – 10’000/mm2) ha portato spesso alla presenza di petecchie ed
anche ecchimosi. Probabilmente vi sono stati anche episodi di questo tipo a
livello dentale gengivale, fattore questo che potrebbe (secondo me) anche influenzare
lo stato dentario.
Ritengo
quindi che questi fattori vadano inclusi in una valutazione globale dei fattori
che hanno potuto portare al peggioramento della situazione dentaria del
paziente.” (doc. 9)
Ai
fini di chiarire la fattispecie, il TCA, in data 5 settembre 2007 ha
interpellato il dentista curante, Dott. __________, il quale ha precisato che,
a suo modo di vedere, la fattispecie va esaminata alla luce degli art. 17 lett.
b cifra 3 OPre e 17 lett. c cifra 4 OPre.
Circa
il primo disposto, lo specialista ha affermato che in seguito alla malattia (linfoma
non Hodgkin e inizio della chemioterapia il 2 dicembre 1996) l’insorgente ha
assunto medicamenti citostatici che hanno creato durante la cura ed in seguito
una mancata resistenza alla carie. Il ricorrente ha cominciato a sviluppare
molta più carie di prima creando grosse distruzioni di diversi denti che hanno
portato alla necessità di riparazioni con otturazioni e in alcuni casi cure
canalari e ricostruzioni con materiale plastico per salvare il dente. Questi
denti (46, 13 e 26) sono quelli che dovrebbero essere incapsulati per poterli
mantenere in funzione a lungo termine.
Il
curante, per quanto concerne l’art. 17 lettera c cifra 4, afferma invece che al
momento dell’estrazione del dente 35 non era possibile stabilire con certezza
una causa dentale (eventuale metastasi), per cui il dente 35 è stato estratto
perché presentava una patologia che non era diagnosticabile senza estrazione
del dente e senza biopsia. Vista la precedente malattia non si poteva escludere
una metastasi della mandibola (un granuloma, una ciste oppure una metastasi).
Per cui il dente è stato estratto e dovrebbe essere sostituito con un ponte
ceramo-metallico (doc. VIII).
L’assicuratore,
chiamato a presentare osservazioni scritte in merito, ha precisato che la
carie, in quanto tale, è un problema evitabile con una corretta igiene orale.
Dalla descrizione degli interventi effettuati (cure canalari e ricostruzione)
si desume l’importanza della carie esistente. Con una cura tempestiva (magari
con l’ausilio di una fluoroterapia) non sarebbe stato necessario un intervento
così importante come quello realizzato. Non vi sarebbe inoltre certezza che la
cura cui l’interessato si è sottoposto provochi una carie così importante come
quella riscontrata nel caso in esame. La Cassa afferma inoltre che la corona
non è indispensabile, anche perché un’otturazione concretizzerebbe lo stesso
scopo ed avrebbe il vantaggio di corrispondere ad un intervento meno
dispendioso e comunque adeguato (funzione masticatoria ristabilita).
Per
quanto concerne l’estrazione del dente 35, l’assicuratore osserva che “
era
evitabile alfine di conoscere esattamente l’origine del problema citologico. Un
obbligo prestativo a carico” dell’assicuratore “sarebbe dato solo se quanto
effettuato è espressamente previsto dall’art. 17 lett c cfr 4, Opre, ma ciò non
è il caso nella presente fattispecie.
” (doc. X)
Richiesto
di trasmettere al TCA una presa di posizione dettagliata del medico fiduciario
circa i motivi per i quali nel caso di specie gli interventi ai denti non
sarebbero a carico della LAMal, l’assicuratore ha prodotto 4 scritti, del
seguente tenore, (affermando tra l’altro, “
a titolo meramente personale,
cioè di __________, convengo che quanto qui allegato possa essere difficilmente
qualificato di “presa di posizione dettagliata da parte del vostro medico di
fiducia circa i motivi precisi per i quali nel caso di specie gli interventi ai
denti cui è chiesto il rimborso non sono a carico della LAMal
””, doc. XIII).
Il
4 settembre 2005, ossia precedentemente alla presentazione del preventivo del
20 ottobre 2006, il Dr. med. __________, interpellato dalla Cassa, ha precisato
che la chemioterapia è stata eseguita diversi anni fa. Inoltre la quantità e la
qualità della saliva sono nella norma. La presenza di danni dovuti a carie non
è riconducibile alle cure del tumore, bensì ad una scarsa cura dell’igiene
orale e/o alimentare (le classiche e comuni cause di carie). Per problemi
parodontali è necessario avere delle radiografie che risalgano al periodo in
cui è stata fatta la chemioterapia (doc. 12).
Il
31 maggio 2006 il dr. med. __________, in occasione di una precedente contestazione
circa l’assunzione dei costi di cura di trattamenti ai denti, alla richiesta a
sapere “
um was für eine Erkrankung handelt es sich bei einer autoimmune Trombopenie?
”,
ha risposto che si tratta di un effetto collaterale della malattia di cui è affetto
l’insorgente e che non ha alcuna conseguenza sui denti. Alla richiesta di
sapere se i medicamenti della chemioterapia hanno effetti sui denti, lo
specialista ha risposto negativamente, affermando che “
wenn Auswirkungen
auftreten, dann kann es sich um Parodontopathien handeln.
Die Medikamentöse Terapie ist seit ca. drei Jahren geschlossen
.”
Infine, a proposito degli effetti dell’assunzione della
Ciclosporin sui denti, lo specialista ha affermato che il medicamento non
produce effetti, e “
wenn Auswirkungen auftreten, dann kann es sich um
Zahnfleischprobleme handeln (Gingivahyperplasie)
”. (doc. 13).
Il
24 maggio 2006, a proposito dell’estrazione del dente 35 il dr. med. __________
ha indicato che l’estrazione non era necessaria, per cui non vi è alcun obbligo
prestativo da parte della Cassa, neppure ricostruttivo (doc. 14).
L’assicuratore
ha allegato uno scritto, non firmato, che il rappresentante dell’assicuratore
afferma essere una bozza di scritto elaborato “
dalle specialisti
” della
Cassa “
a mente del quale si dovrebbero desumere i motivi per i quali il caso
del
” ricorrente “
non possa rientrare nel concetto di fattispecie a
carico LAMal.
” (doc. XIII).
Lo scritto ha il seguente
tenore:
"
Der Sachverhalt wurde bereits zu einem früheren
Zeitpunkt geklärt. Als Beilage erhalten Sie die entsprechenden Stellungnahmen
von drei Vertrauensärzten.
Ein Bericht durch lediglich einen Vertrauensarzt ist im vorliegenden
Fall aufgrund der verschiedenen Fachrichtungen nicht möglich. Daher senden wir
Ihnen die Berichte unseres Vertrauensarztes, unseres Vertrauenskieferchirurgen
sowie unseres Vertrauenszahnarztes. Alle zur Diskussion stehenden Punkte werden
in den drei Berichten abschliessend behandelt.
Wir möchten erneut zusammenfassend schildern, weshalb es sich bei der
Behandlung von Herrn RI 1 nicht um eine Pflichtleistung laut Art. 17-19a der
Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) handelt und eine Leistungspflicht der CO
1 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entfällt.
1.
Die
Extraktion des Zahns 35 war nicht nötig um eine Biopsie durchzuführen (siehe
Stellungnahme Dr. __________ vom 24.5.2006). Da es sich bei der Entfernung des
Zahns 35 nicht um eine Pflichtleistung handelt, ist CO 1 auch für die
Wiederherstellung in dieser Region aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nicht leistungspflichtig.
2.
Der Art. 17
lit. b Ziff 3 der Krankenpflegeleistungsverordnung kann im vorliegenden Fall
nicht angewendet werden. Im Titel des Art. 17 lit. b KLV heisst es:
Erkrankungen des Zahnhaltesapparates (Parodontopathien). Im Fall von Herrn RI 1
geht es um Kariesschäden, welche nicht unter diesen Artikel subsumiert werden
können.
3.
Der Art. 19
lit c kommt hier ebenfalls nicht zum tragen, da es sich nicht um eine
Herdbehandlung vor Chemotherapie oder die folgende Wiederherstellung handelt,
siehe EVG Urteil K 122/99 vom 14. Dezember 2001.
4.
Auch die Art.
17 lit. c Ziff 2 KLV und Art. 18 entfallen im vorliegenden Fall.
Die vorliegenden Kariesschäden und deren Behandlung fallen somit nicht
unter die Art. 17-19a der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) und eine
Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist uns
nicht möglich.“ (doc. 15)
Chiamato
a prendere posizione in merito il dentista curante ha affermato di non
condividere la presa di posizione dei medici fiduciari rispetto al test di
salivazione poiché è stato eseguito una sola volta, per cui non è possibile
affermare con certezza che i valori della saliva sono perfettamente in ordine.
Circa il dente 35 il curante rileva che non avrebbe potuto fare una biopsia
senza estrarre il dente, avrebbe dovuto fare un intervento chirurgico e aprire
l’osso per tagliare i tessuti che creavano incertezza. Il medico ha concluso
affermando che dopo la chemioterapia la resistenza alla carie è molto diminuita
ed ha concluso “
per quali cause? Se come affermato che sia solo una
questione di igiene potrebbe anche essere se il paziente durante la malattia si
sia lasciato andare psichicamente cosa che io non posso né accertare né
confermare.
” (doc. XV).
9.
Quanto alla valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V
352 consid.
3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob
Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht,
Zurigo 2001, pag. 266).
I referti affidati
dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato
indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni
approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi
siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).
Per quel che riguarda
invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha
precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono
contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non
abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia giudiziaria,
il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere in
discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione
(DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
In relazione poi alle
attestazioni del medico curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente
stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della
vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col
paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109
consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).
Non va infine
dimenticato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non
può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8
ottobre 2002 nella causa C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che
non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e
parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un
perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è
l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).
10.   In
concreto il curante ritiene innanzitutto applicabile l’art. 17 lett. b cifra 3
OPre secondo il quale
l'assicurazione assume i costi delle cure
dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia, e meglio, nel
caso di parodontopatie, in caso di effetti secondari irreversibili dovuti a
medicamenti.
A
prescindere da quanto affermato dal giurista dell’assicurazione (cfr. doc.
XIII), va evidenziato come
i medici che hanno preso posizione in merito
agli effetti dei medicamenti hanno rilevato che i farmaci assunti
dall’insorgente possono avere quale causa una parodontopatia (cfr. dr. med.
__________: “
wenn Auswirkungen auftreten, dann kann es sich um
Parodontopathien handeln
.”; doc. 13, oppure dr. med.
__________, che
indica come i medicamenti possono „
influenzare in modo negativo le fluore
gengivali e quindi quel microambiente.
“, doc. D).
In
concreto tuttavia dal formulario relativo alle lesioni dentarie secondo la
LAMal, compilato dal medico curante il 10 ottobre 2006 (doc. 3) emerge che non
vi erano denti con lesioni parodontali (cfr. punto “
4.4 denti con lesioni
parodontali: no
”).
Lo
stesso assicuratore, nella presa di posizione allegata allo scritto del 15 novembre
2007 rileva che il trattamento proposto concerne la cura della carie e non di
una malattia del parodonto (cfr. punto 2). Ciò emerge pure dai doc. 13 e 14
(cfr. “Sachverhalt: “
Es handelt sich nicht um Parodontopathien, auch früher
nicht.
“), nonché da una precedente decisione dell’assicurazione in merito a
cure precedenti quelle in questione (cfr. doc. XXIII).
Lo
stesso curante, nello scritto del 26 novembre 2007, contesta la presa di posizione
della Cassa circa le risultanze del test di salivazione, ma non la circostanza
che in concreto non si sia in presenza di una parodontopatia.
Va
esclusa pure l’applicazione dell’art. 17 lett. c cifra 2 OPre. Infatti,
interpellato in merito dal TCA per sapere se l’insorgente è affetto da una
delle malattie elencate agli art. 17 e 18 OPre, il dentista curante non ha
accennato alla presenza di tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo.
Del resto questa diagnosi non risulta neppure dalla presa di posizione dell’__________
del 12 aprile 2006 (cfr. doc. D). Va qui rammentato che i linfomi non-Hodgkin
possono originare dai linfonodi oppure dalle strutture linfatiche non
ghiandolari: tonsille, stomaco, intestino, milza. Più spesso, il linfoma
non-Hodgkin si presenta con una persistente linfoadenopatia periferica non
dolente: più colpiti appaiono i linfonodi superficiali (laterocervicali,
sovraclaveari, ascellari, inguinali, ecc.) e poi quelli profondi (toracici,
addominali), con sintomi relativi agli organi eventualmente coinvolti (
www.sapere.it
). Il linfoma non-Hodgkin non costituisce
pertanto, necessariamente, un tumore del collo, del viso o del mascellare.
Per
quanto concerne il dente 35, va invece evidenziato come il medico fiduciario ha
precisato che al momento dell’estrazione (nel marzo 2004) non era possibile
stabilire con certezza una causa dentale (eventuale metastasi). Il dente è
stato estratto perché presentava una patologia che “
non era diagnosticabile
senza estrazione del dente e senza biopsia, visto la precedente malattia non si
poteva escludere una metastasi della mandibola (un granuloma? Una ciste? Una
metastasi?)
”. Per questo motivo il medico curante l’ha estratto e intende
sostituirlo con un ponte ceramo-metallico (doc. VIII).
L’assicuratore
ritiene, come il suo medico di fiducia, che l’estrazione era evitabile alfine
di conoscere esattamente l’origine del problema citologico, giacché sarebbe
stato possibile procedere tramite un intervento chirurgico ed evitare di
estrarre il dente in questione (doc. XVIII). Il curante afferma che avrebbe
dovuto aprire l’osso per tagliare i tessuti che creavano incertezza (doc. XV)
ed ha trasmesso un certificato dell’__________ dove figurano quali dati clinici
“
granuloma radicolare laterale in paziente affetto da linfoma non Hodgkin
”
e quale diagnosi “
piccola cisti in sede parodontale radicolare-laterale con
segni di infiammazione cronica parzialmente lievemente granuleggiante
”
(doc. VIII/2).
Nel
caso di specie l’estrazione del dente non è pertanto avvenuta a causa di una malattia
del mascellare o dei tessuti molli, bensì unicamente a scopo di diagnosi (cfr.
doc. VIII/1: “
il dente è stato estratto a titolo di diagnosi
”). Il dente
presentava una patologia non diagnosticabile e il curante non poteva escludere
una metastasi della mandibola. Se il dentista non avesse avuto dubbi circa la
diagnosi, avrebbe cercato di salvare il dente (cfr. doc. VIII/1). Per cui la
causa dell’estrazione non era una malattia del mascellare o dei tessuti molli,
bensì la necessità di effettuare una biopsia.
L’art.
17 lett. c cifra 4 OPre non può pertanto trovare applicazione.
Ciò
trova conferma in una sentenza K 131/03 del 16 giugno 2004, dove il Tribunale
federale, a proposito dei costi dell’allontanamento di una ciste, che tra
l’altro si trovava fuori dal parodonto (cfr. consid.
2.1),
ha affermato:
"
Im Urteil L. vom 19. Dezember 2001 hat das
Eidgenössische Versicherungsgericht klargestellt, dass eine radikuläre Zyste an
der Wurzelspitze eines Zahnes liegt und damit im Zusammenhang mit einem
Zahnelement steht. Ob deren Behandlung als ärztliche oder als zahnärztliche zu
qualifizieren sei, könne nicht davon abhängen, ob man die radikuläre Zyste als
innerhalb oder ausserhalb des Parodonts lokalisiert ansehe. Wichtiger erscheine
vielmehr die enge Verbindung zwischen Zahnelement und Zyste, wobei die Zyste
meist nicht Ursache des Zahnschadens, sondern dessen Folge sei und deren
Behandlung oft im Zusammenhang mit der Behandlung des Zahnschadens vorgenommen
werde. Wegen dieser engen Verbindung sei die Behandlung der radikulären Zyste
grundsätzlich als zahnärztliche Behandlung anzusehen und unterliege durch
Umkehrschluss aus Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV nicht der Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Anders verhalte es sich indessen,
wenn sich eine solche Zyste weit über ihren Ursprung entwickle und die enge
Verbindung mit dem Zahnelement verlasse,  sodass deren Behandlung eine
ärztliche sei.
4.
An der in Erw. 3 hiervor dargelegten Rechtsprechung ist festzuhalten.
Insbesondere bleibt der Umstand, dass Zysten im Zusammenhang mit
Zahnelementen ausserhalb des Parodonts liegen, für die Frage der Kostenpflicht
unerheblich. Dies geht denn auch aus dem Wortlaut von Art. 17 KLV hervor, indem
von Zysten als Erkrankung des Kieferknochens und der Weichteile (lit. c) und
nicht als Erkrankung des Parodonts (lit. b) die Rede ist. Im Urteil L. vom 19.
Dezember 2001 durchbrach die Zyste den Kieferknochen, mündete in die Kieferhöhle
aus und führte zu einer Sinusitis maxillaris. Im vorliegend zu beurteilenden
Fall hat ein solcher Durchbruch durch den Knochen nicht stattgefunden, auch
wenn die Zyste - wie Dr. med. et Dr. med. dent. C.________ dartut - grösser war
als im zitierten Urteil.
Vielmehr steht die Zyste in Beziehung zu Zahnwurzel 12 und hat die
enge Verbindung mit dem Zahnelement nicht verlassen, sodass die
Leistungspflicht der Krankenversicherung für die Entfernung der Zyste zu Recht
verneint worden ist.“
In
concreto l’estrazione del dente non è dovuta al trattamento del danno dentario
o della ciste, bensì alla ricerca della diagnosi. Se quest’ultima fosse stata
conosciuta, il dente sarebbe stato salvato.
Va
qui evidenziato
che l’assicuratore, in passato, si era già chinato
sulla questione dell’estrazione del dente 35, nel senso che in una precedente
vertenza che vedeva opposte le parti, la Cassa malati, in seguito
all’opposizione interposta dal qui ricorrente ad una decisione formale del 21
marzo 2006, aveva interpellato il suo medico fiduciario che aveva negato
l’obbligo dell’assicuratore di farsi carico delle spese di estrazione del dente
35 e della successiva ricostruzione (cfr. doc. 14, richiesta dell’assicuratore
del 24 maggio 2006:
“(…)
Wir haben verfügt.
Herr RI 1 ist nicht einverstanden und hat Einsprache erhoben (…) 1. Ist für die
Biopsie die Entfernung des Zahnes 35 unumgänglich?
”).
L’assicuratore,
giustamente, in quell’occasione aveva accolto l’opposizione poiché la fattura
oggetto del contendere per trattamenti effettuati dal 18 dicembre 2002 al 30
marzo 2004 di fr. 3'265 era già stata soluta e la decisione formale, nella
misura in cui rifiutava ogni ulteriore intervento futuro, ipotetico, non era sostenibile.
La Cassa aveva concluso affermando che “
semmai, qualora l’assicurato si
sottoporrà ad un nuovo identico trattamento sollecitando l’assunzione dei
relativi costi __________ potrà – alla luce dei disposti di legge in essere a
quel momento – valutare il caso e di riflesso assumere o rifiutare –
validamente – l’erogazione di prestazioni assicurative.
”
Quest’ultima
decisione non può pertanto pregiudicare l’esito della presente vertenza non
trattandosi di una garanzia dell’assunzione dei costi dell’estrazione e della ricostruzione
del dente 35.
11.   Va
infine esaminato se al caso di specie si può applicare l’art. 18 lett. d OPre (malattie
delle ghiandole salivari), rammentato tuttavia che con
sentenza del 29 gennaio 2002 nella causa I (K 106/99) pubblicata in DTF 128 V
59 = SVR 2002, KV Nr. 43, pag. 157) il TFA ha affermato che l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni
solo in caso di malattia non evitabile dell’apparato masticatorio; di massima
deve trattarsi di un’affezione oggettivamente non evitabile. Il carattere non
evitabile presuppone un’igiene boccale sufficiente avuto riguardo alle
conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua
costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure
subite, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può
limitarsi a un’igiene boccale comune.
Nel
caso di specie emerge che la quantità e la qualità del flusso salivare sono
nella norma (doc. 12).
Certo,
il curante afferma di non condividere la presa di posizione della cassa giacché
il test è stato eseguito una sola volta e non è possibile affermare con
certezza che i valori della saliva siano perfettamente in ordine (doc. XV).
Tuttavia, lo specialista non contesta l’esito del test effettuato e neppure fa
valere che altri esami avrebbero dato esiti diversi. La presenza di una xerostomia
non è stata diagnosticata.
Per
cui, nel caso di specie, non è comprovata una diminuzione importante del flusso
salivare tale da comportare il danno ai denti che si è realizzato.
Alla
luce di quanto sopra esposto, giacché nessuna delle ipotesi previste dagli art.
17-19 OPre si è realizzata in concreto, il ricorso va respinto, mentre la
decisione impugnata merita conferma.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso é
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio Zocchetti