ti_gerichte · 36.2012.55 · 2013-01-14 · it
Assunzione dei costi di una laraposcopia/pelviscopia ginecologica terapeutica. In seguito agli accertamenti effettuati dal Tribunale è emerso che l'intervento subito dalla ricorrente deve essere messo a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.01.2013 36.2012.55
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.01.2013 36.2012.55
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.01.2013 36.2012.55

Raccomandata
Incarto n.
36.2012.55
cs
Lugano
14 gennaio
2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 4 luglio 2012 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 4 giugno
2012 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nata nel 1967, è affiliata per l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie presso CO 1 (di seguito: CO 1).
Il
10 ottobre 2011 l’interessata ha subito una laparoscopia/ pelviscopia ginecologica
terapeutica e una plastica tubarica o laparoscopia ad opera del dr. med. __________,
FMH ginecologia e ostetricia. L’intervento è costato fr. 5'996.45 (doc. 4).
B.   Dopo
aver chiesto alcune delucidazioni e dopo aver inizialmente rifiutato di
rimborsare l’intervento, con decisione formale del 13 aprile 2012 (doc. 4),
confermata dalla decisione su opposizione del 4 giugno 2012 (doc. 7),
l’assicuratore si è assunto un importo di fr. 1'957.25. CO 1 ha sostenuto di
aver inizialmente rifiutato il rimborso dell’intervento poiché il dr. med. __________
aveva in un primo momento affermato che si trattava di una cura della
sterilità. Solo successivamente è emerso che il problema della sterilità era
secondario e che l’intervento di laparoscopia si era reso necessario per dolori
addominali. Tuttavia il ripristino della fertilità tramite plastica tubarica (2
volte la posizione 22.1680) non rappresenta, secondo l’amministrazione, una
prestazione obbligatoria a carico della LAMal poiché unicamente in relazione
con la sterilità (doc. 5).
C.   Con
ricorso del 4 luglio 2012 RI 1 è insorta al TCA contro la predetta decisione su
opposizione, chiedendo preliminarmente che questo Tribunale verifichi la
corretta applicazione delle norme legali che entrano in considerazione nel caso
specifico ed in particolare per l’assicurazione delle prestazioni
complementari, che accerti se il medico di fiducia dell’assicurazione abbia
consigliato CO 1 solo dopo aver preso visione di tutti gli atti medici inerenti
la ricorrente (cartella medica, rapporto operatorio, ecc), che accerti inoltre
se il medico interpellato da CO 1 è medico chirurgo in campo ginecologico e che
valuti l’operato del dr. med. __________ per stabilire se si è comportato
correttamente nei confronti dell’assicurata. In via principale l’interessata,
protestate spese e ripetibili, chiede l’accoglimento del ricorso e la condanna
dell’assicuratore al pagamento integrale della fattura di fr. 5'996.45, in via
subordinata il parziale accoglimento del ricorso e la condanna di CO 1 al
pagamento parziale della fattura di fr. 1'957.25.
La
ricorrente, dopo aver minuziosamente descritto la fattispecie, ritiene in
sostanza che l’intervento rientra nelle prestazioni obbligatorie della LAMal
(doc. I).
D.   Con
scritto del 16 luglio 2012 l’assicuratore ha domandato una proroga per
l’inoltro della risposta, evidenziando di voler interpellare la dr.ssa med. __________,
FMH ginecologia e ostetrica di __________, le cui domande sono state trasmesse
alla ricorrente per una presa di posizione (doc. III).
Il
23 luglio 2012 il giudice delegato del TCA ha rammentato che il termine per
l’inoltro della risposta di causa, che sarebbe venuto a scadere il 27 agosto
2012, era sospeso dalle ferie giudiziarie e di conseguenza una proroga fino al
20 agosto 2012, per meri motivi tecnici, non sarebbe stato possibile (doc. IV).
Con
scritto del 17 agosto 2012, trasmesso per conoscenza al TCA, la ricorrente ha
contestato il modo di procedere della Cassa, rilevando che deve essere il
Tribunale a designare un perito neutro ed imparziale (doc. V).
E.   Il
21 agosto 2012 il giudice delegato si è rivolto all’insorgente, rammentandole
che l’assicuratore può, nel termine della presentazione della risposta di
causa, modificare il provvedimento e che “
per ciò fare è pure ammesso che
svolga delle verifiche
” (doc. VI). Ciò per semplificare la procedura
ritenuto che se il nuovo provvedimento accoglie le censure del ricorrente, il
giudice può stralciare la causa dai ruoli. Il giudice delegato ha inoltre
domandato all’interessata se intendeva conferire procura di rappresentanza alla
persona di fiducia cui fa capo.
F.   Con
risposta del 22 agosto 2012 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. VII).
Il
31 agosto 2012 la ricorrente ha scritto al giudice delegato rilevando di non
avere intenzione di conferire procura a terzi a motivo dell’onere finanziario
che ciò comporta, di non intendere porre quesiti alla dr.ssa med. __________ e
chiedendo una proroga, concessa (doc. X), per presentare eventuali mezzi di
prova (doc. IX).
Il
28 settembre 2012 l’interessata ha ribadito la sua posizione, producendo
ulteriori prove (doc. XI), su cui CO 1 ha presentato le sue osservazioni il 3
ottobre 2012 (doc. XIII).
Con
scritto del 24 ottobre 2012 il TCA ha domandato alla ricorrente lo svincolo dal
segreto professionale dei medici che l’hanno avuta in cura nell’ambito del
trattamento litigioso (doc. XV). Il 31 ottobre 2012 l’interessata ha trasmesso
quanto richiesto (doc. XVI).
Il
6 novembre 2012 il TCA ha posto alcune domande al dr. med. __________ (doc.
XVII), che ha risposto il 12 novembre 2012 (doc. XVIII).
In
data 13 novembre 2012 il TCA ha chiesto all’assicuratore di sottoporre le
risposte del dr. med. __________ e la documentazione prodotta dallo specialista
ad un medico di fiducia e di presentare osservazioni scritte in merito (doc.
XIX).
Il
19 novembre 2012 CO 1 ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso,
rilevando di essere in attesa del riscontro del medico di fiducia (doc. XX).
Il
21 novembre 2012 il TCA ha rammentato all’assicuratore il termine assegnato per
la presentazione della presa di posizione del medico di fiducia (doc. XXI).
Con
scritto del 21 novembre 2012 CO 1 ha chiesto la proroga del termine (doc.
XXII), concessa con lettera del 22 novembre 2012 (doc. XXIII).
Il
5 dicembre 2012 l’assicuratore ha trasmesso la presa di posizione della dr.ssa
med. __________ (doc. XXV), su cui l’insorgente ha presentato le sue
osservazioni il 13 dicembre 2012 (doc. XXVII). All’assicuratore è stato
assegnato un termine di 5 giorni per eventualmente esprimersi in merito (doc.
XXVIII).
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio
2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2.   L’interessata
fa valere anche di essere assicurata presso CO 1 con alcune assicurazioni
complementari. La petizione verrà esaminata nell’ambito di un incarto parallelo
(inc. 36.2012.97).
3.   Oggetto
della decisione impugnata è la questione di sapere se la cura prestata il 10
ottobre 2011 dal dr. med. __________ è a carico della LAMal.
La
ricorrente chiede anche che venga esaminato se il medico di fiducia
dell’assicurazione abbia consigliato CO 1 solo dopo aver preso visione di tutti
gli atti medici inerenti la ricorrente (cartella medica, rapporto operatorio,
ecc), se il medico interpellato da CO 1 è medico chirurgo in campo ginecologico
e se il dr. med. __________ si è comportato correttamente nei confronti
dell’assicu-rata e valuti il suo operato.
Nella
misura in cui le censure sollevate dall’insorgente non concernono l’oggetto
della lite, esse sono irricevibili.
Infatti,
per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il
presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale
(cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51
consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se non è
stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può
dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5
gennaio 2007; DTF 131 V
164 consid.
2.1; DTF 125 V 414
consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
4.   La
ricorrente chiede di verificare se la risposta di causa del 22 agosto 2012 è
tempestiva (doc. XI). Come emerge dallo scritto del 23 luglio 2012 del giudice
delegato all’assicuratore, in virtù delle ferie giudiziarie e della conseguente
sospensione dei termini (cfr. art. 38 cpv. 4 lett. b LPGA), il termine di 20
giorni per presentare la risposta di causa, assegnato con ordinanza del 5
luglio 2012 (doc. II), scadeva al più presto il 27 agosto 2012 (doc. IV). Ne
segue che l’atto è stato inoltrato tempestivamente.
nel
merito
5.   Per
l’art. 3 cpv. 1 LPGA
è considerata malattia qualsiasi danno alla salute
fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che
richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Giusta
l'art. 25 cpv. 1 LAMal,
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e
i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni
comprendono, in particolare,
gli esami, le terapie e le cure dispensati
ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale o in una casa di cura
dal medico, chiropratico, persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (lett. a),
le analisi, i
medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal
medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico (lett.
b), la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett. e).
Conformemente
all'art. 24 LAMal
l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34.
Per
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le
prestazioni di cui agli articoli 25–31 devono
essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata
secondo metodi scientifici.
Il
Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o
chiropratico i cui costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle
cure medicosanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv.
1 LAMal), definisce le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non
effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli
26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1 (art. 33 cpv. 2 LAMal),
determina in quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui
efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33
cpv. 3 LAMal), nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle
prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni (art.
33 cpv. 4 LAMal), può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le
competenze di cui ai capoversi 1–3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Questa
disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino
trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal.
E'
pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di prestazioni
che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a
determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28
consid. 5b).
Le
citate competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno
(DFI) che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza
sulle prestazioni, OPre).
Va
qui rammentato che nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il
Consiglio federale ha affermato quanto segue:
"
...
Occorre considerare questa disposizione potestativa come una presunzione
favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei medici). Essa prevede infatti che
tutte le prestazioni fornite da un medico o da un chiropratico siano reputate a
priori a carico dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie. Non può essere
conseguentemente stabilito alcun catalogo “positivo“ - esauriente - di dette
prestazioni, bensì soltanto un ristretto catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo
dobbiamo insistere sul fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta
nella legge stessa per motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova.
Essa corrisponde alla prassi attuale in materia di prestazioni generali, il cui
principio non è mai stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140;
ODFI 9 RS 832.141.13). Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a
credere che soltanto le prestazioni nuove o contestate non saranno coperte o
saranno assunte solo parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a
speciali condizioni (ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un
determinato centro poiché soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza
sufficiente). (...)" (Messaggio, pag. 66 e 67)
Dunque,
la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici
soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano
il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico (cfr. DTF 134 V 87; DTF
129 V 173).
Per
una questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità
di trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di
allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti
di tale disposto (cfr. sentenza del 25 marzo 2000, inc. 36.1999.148).
6.   L’art.
1 OPre, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2009, prevede che l’allegato 1
indica le prestazioni di cui all’articolo 33 lettere a e c OAMal, che sono
state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e delle questioni
fondamentali e di cui l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
(assicurazione) assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate
condizioni (let. b), non assume i costi (let. c
; cfr. anche
RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a). Nella premessa all'allegato 1 è
indicato che la lista delle prestazioni mediche a carico o meno
dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del significato giuridico della
lista contenuta nell'allegato, cfr. DTF 125 V 30 seg. consid. 6a e riferimenti;
cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001, K 171/00).
7.   In
concreto il 10 ottobre 2011 l’insorgente è stata sottoposta ad un intervento di
laparoscopia con adesiolisi e salpingoneostomia ad opera del dr. med. __________,
FMH ginecologia e ostetricia, per un importo complessivo di fr. 5'996.45.
Interpellato
in merito lo specialista il 9 dicembre 2011 ha posto la diagnosi di sterilità I ed ha indicato le cure eseguite (doc. 3).
ll
17 gennaio 2012 il dr. med. __________, FMH ginecologia e ostetricia, ha
precisato che l’operazione è stata eseguita “
in seguito a dolori addominali
che sono successivamente risultati conseguenza di un’infezione pelvica da clamidia
”
(doc. 1).
Il
20 aprile 2012 il dr. med. __________, rivolgendosi alla ricorrente, ha
evidenziato che la salpingoneostomia “
non è un intervento necessario solo
per ripristinare la pervietà tubarica per eventuali problemi di sterilità ma
che è anche necessario per evitare che l’ostruzione possa provocare delle future
idrosalpingi
” (doc. L).
L’assicuratore
ha successivamente chiesto una presa di posizione alla dr.ssa med. __________, “
Fachärztin
für Gynäkologie und Geburtshilfe
”, la quale il 12 luglio 2012 ha evidenziato:
"
(…)
solche Fragestellungen
sind, ohne den Fall genau zu kennen, immer schwierig.
Ich werde in so einem
Fall auf keinen Fall vor Gericht Aussagen. Grundsätzlich kann ich aber
folgendes sagen, eine Chlamydieninfektion führt sehr häufig zu Verwachsungen.
Diese Verwachsungen können Schmerzen verursachen. Dass man wegen Verwachsungen
eine Tubenplastik macht ist schon sehr ungewöhnlich und „Riecht“ nach
Sterilitätstherapie. Allerdings kann es schon Fälle geben, z. B. bei einer
Hydrosalpinx aufgrund von Tubenverschluss, wo es Sinn machen würde, die Tuben
zu öffnen, damit die Hydrosalpinx abfliessen kann.
Da bei der Pat. anscheinend
auch eine Chromopertubation durchgeführt wurde, ist es unwahrscheinlich, dass
sie Hydrosalpingen hatte und es erhärtet eher den Verdacht, dass hier im Rahmen
einer diagnostischen LSK wg. Schmerzen, die zur operativen Laparoskopie zur
Adäsiolyse führte, auch noch Sterilitätstherapie in Form von Chromopertubation
und einer Tubenplastik gemacht wurde.
Die operative LSK zur
Adhäsiolyse ist in jedem Fall meiner Erachtens Kassenleistung, über die
operative Zusatzleistung Chromo und Tubenplastik kann man sicherlich streiten.
Dass eine Tubenplastik
zur Verminderung von Schmerzen gemacht werden muss, erscheint mir sehr
fraglich.
Was Sie bzw. der
behandelnde Kollege mit Fertilität I meint, weiss ich nicht.
Mir scheint der Fall
am ehesten so gelagert, dass da halt im Rahmen einer sowieso notwendigen Op
auch noch ein wenig Fertilitätsdiagnostik und –therapie gemacht wurde. Ob es
sich lohnt, darüber mit der Pat. zu streiten, frage ich mich.
Ist der zusätzliche finanzielle
Aufwand Chromopertubation und Tubenplastik so immens?“ (doc. 12)
Il
6 novembre 2012 il TCA si è rivolto al dr. med. __________, chiedendo:
"
(…)
il nostro Tribunale è
chiamato a statuire in merito ad una vertenza inerente l’assunzione dei costi
da parte dell’assicuratore malattie di RI 1 dell’intervento effettuato il 10
ottobre 2011 presso l’Ospedale Regionale di __________ (cfr. doc. 4, qui
allegato).
L’assicuratore ha in
sostanza deciso di assumere i costi per l’intervento di adesiolisi e
salpingoneostomia che sono in relazione diretta con la cura dei dolori
addominali, ma non il ripristino della fertilità tramite plastica tubarica
(posizione 22.1680 della nota d’onorario del 2 dicembre 2011, doc. 4).
Ai fini del giudizio,
ritenuto che RI 1 l’ha svincolata dal segreto professionale con uno scritto del
31 ottobre 2012 che le alleghiamo in copia (doc. XVI), le chiediamo di voler
rispondere, dettagliatamente, motivandole, alle seguenti domande:
1. Per quale motivo è
stato eseguito l’intervento del 10 ottobre 2011 e in cosa è esattamente
consistito? Voglia spiegare lo svolgimento dell’operazione.
2. Per quale motivo il
10 ottobre 2011 è stato eseguito anche l’intervento di “
plastica tubarica, a
cielo aperto o laparoscopia, ripristino fertilità, per lato
”? In che misura
tale intervento era necessario per la cura dei dolori addominali e/o
dell’infezione pelvica da clamidia? Era già stato previsto e concordato con la
paziente prima dell’inizio della laparoscopia?
3. Il 12 dicembre
2011, rispondendo ad alcune domande di CO 1, Lei ha posto la diagnosi di “
sterilità
I
” (doc. 3). Il 17 gennaio 2012 ha affermato che l’intervento di
laparoscopia con adesiolisi e salpingoneostomia è stato eseguito in seguito a
dolori addominali che sono successivamente risultati conseguenze di
un’infezione pelvica da clamidia e che il problema della sterilità era solo
secondario (doc. 1). Le chiediamo di prendere posizione in merito.
4. Voglia trasmettere
a questo Tribunale la cartella medica della paziente.
5. Eventuali osservazioni.” (doc. XVII)
Lo specialista ha
affermato:
"
(…)
L’intervento si è reso necessario in
quanto la paziente soffriva di dolori addominali bassi e contemporaneamente era
presente una sterilità primaria. Si è trattata di una laparoscopia diagnostica
e operativa con adesiolisi a livello addominale una cromopertubazione e una
salpingoneostomia in quanto entrambe le tube presentavano una sactosalpinge
bilaterale (ingrossamento-rigonfiamento delle estremità delle tube dovute a presenza
di liquido di origine infiammatoria). Era stato eseguito contemporaneamente
anche una cromopertubazione per valutare la pervietà delle tube e la normalità
della cavità uterina.
La salpingoneostomia è stata eseguita
soprattutto per cercare di eliminare i dolori addominali che sicuramente in
grossa parte derivavano da questa patologia. Infatti è conosciuto che la
dilatazione delle tube per contenuto sieroso-eventualmente purolento che
rigonfia il lume tubarico provoca senz’altro importanti dolori in questa sede.
La salpingoneostomia bilaterale aveva
lo scopo proprio di rendere pervia la parte terminale delle due tube in maniera
che non si riproducesse in seguito il problema. Chiaramente potrebbe essere
anche utile per un eventuale futura gravidanza se il resto della tuba fosse
stato pervio cosa che però alla cromopertubazione non era assolutamente
evidente. Non ho però proceduto ad ulteriori interventi sulle tube per
eventualmente ripristinare la pervietà completa. Successivamente la sierologia
effettuata ha confermato un infezione in corso da Clamydia Trachomatis. E’
stato pertanto instaurato una terapia con Doxiciclina per lei e per il marito.
Nei miei certificati ho menzionato anche la sterilità in quanto effettivamente
il problema c’era e c’è tuttora.
Chiaramente soffrendo di dolori e
cercando la causa dei medesimi (culture batteriologiche vaginali negative) la
laparoscopia diagnostica sicuramente era l’unica possibilità per avere una
diagnosi precisa sulla situazione addominale della signora. Il problema della
sterilità in effetti non era secondario ma sicuramente era anche quello un
problema che stava a cuore alla paziente anche se non era il motivo principale
ripeto per cui era stato eseguito l’intervento. La salpingoneostomia (plastica
tubarica in laparoscopia, ripristino fertilità è l’unica posizione prevista dalla
Lamal per la salpingoneostomia) era necessario come ripeto soprattutto per
eliminare le algie pelviche della paziente dovute al sactosalpinge bilaterale.
In questo senso il problema sterilità
era secondario ed infatti come già precedentemente detto non ho proceduto ad
ulteriori passi per eventualmente valutare e migliorare la pervietà delle
tube.” (doc. XVIII)
Il
5 dicembre 2012 la dr.ssa med. __________, FMH ginecologia e ostetricia, interpellata
dall’assicuratore, ha affermato:
"
(…)
Anatomicamente la tuba di falloppio è
caratterizzata da una “entrata” detta finbria tubarica e da una “uscita”
nell’ismo uterino.
In caso d’infezione e in particolare a
clamidia l’”entrata” si ostruisce portando ad un rigonfiamento della tuba a
forma di salsicciotto detto sactosalpinge. La tuba così rigonfia può indurre
dei dolori addominali importanti.
Il gesto terapeutico consiste nel
creare una nuova apertura (neostomia) che permetta la fuoriuscita del liquido
accumulato ma che inevitabilmente o volutamente ha l’intento di ripristinare la
funzionalità della tuba e quindi la sua fertilità.
Questo gesto è di per sé definito
chirurgicamente una plastica tubarica. Esistono diversi tipi di plastiche
tubariche ma come lo sottolinea il dottor __________ nella sua lettera del
12.11.12 “
la salpingoneostomia (plastica tubarica in laparoscopia,
ripristino fertilità)l’unica posizione prevista dalla LAMAL per la
salpingoneostomia
.”
Ci troviamo confrontati per tanto a una
contraddizione di termini, allorché dichiarate nella vostra lettera del
13.04.2012 “
….Ci assumeremo i costi per l’intervento di adesiolisi e
salpingoneostomia che risulta essere in relazione diretta con la cura dei
dolori addominali…………….Il ripristino della fertilità tramite plastica tubarica
non rappresenta invece una prestazione obbligatoria a carico della LAMAL poiché
unicamente in relazione alla cura di sterilità
”.
Dunque è stata effettuata
nell’operazione del 12.10.11 una salpingoneostomia bilaterale di per sé
definita tecnicamente “plastica tubarica” che aveva come scopo alleviare i
dolori addominali ma che nel contempo ripristinava la fertilità.
Chiaramente i due elementi sono
indissociabili, per cui mal si capisce come per una funzione ne riconosciate i
costi e non per l’altra.
Il dottor __________ non aveva altra
scelta che o eseguire questa parte dell’intervento gratuitamente o fatturarlo
con l’unica voce possibile LAMAL.
Risposte alle vostre domande
specifiche:
1.
In
quali casi un’infezione da Clamidia rende necessario un intervento
laparoscopico a scopo di diagnosi? Cosa ne pensa del caso attuale che le
sottopongo?
Risposta:
L’infezione a Clamidia porta a delle
pelvi peritoniti (PID) che necessitano allorché persistenti e cronicizzanti ad
una laparoscopia esplorativa. L’intervento riveste un ruolo sia diagnostico che
terapeutico (drenaggio di ascessi, liberazioni di aderenze, drenaggio dei
tessuti sotto tensione). Queste patologie sono ampliamente descritte in diverse
sindromi tra cui quella citata dal collega di __________.
Nel caso dei dolori addominali
descritti dalla paziente in epigrafe  l’intervento del dottor __________ era
perfettamente adeguato.
2.
Qual’è
il nesso tra l’infezione da Clamidia e le plastiche tubariche effettuate
nell’ambito della laparoscopia del 10.10.2011?
Risposta:
L’infezione da Clamidia può avere come
conseguenza la produzione di un sacto salpinge bilaterale con conseguenti
dolori addominali il cui drenaggio è fondamentale e si pratica tramite la
confezione di una neostomia che rientra tecnicamente nelle plastiche tubariche.
3.
Si è reso necessario
eseguire la salpingoneostemia per curare l’infezione da Clamidia diagnosticata
durante la laparoscopia?
Risposta:
La salpingoneostomia era necessaria per
curare non direttamente l’infezione da Clamidia ma le conseguenze di
quest’ultima. Anche se il drenaggio allontana i germi di Clamidia dal luogo
dove hanno prodotto l’infezione.
4.
Secondo i referti medici
allegati e partendo dal presupposto che la sterilità dell’assicurata era
conosciuta: si può dire che le plastiche tubariche si siano rese necessarie in
seguito all’infezione da Clamidia?
Risposta:
Partendo dal presupposto che la
sterilità dell’assicurata fosse conosciuta (ma la causa no) si può affermare
che le plastiche tubariche si sono rese necessarie a seguito dell’importante
infezioni da Clamidia.
5.
Ritiene possibile, alla
luce del referto del dottor __________, che la sterilità abbia causato dei
dolori addominali tali da giustificare un intervento in parola o si trattava
piuttosto di dolori causati dall’infezione da Clamidia?
Risposta:
Alla luce del referto del dottor __________
è presumibile che i dolori addominali accusati dalla paziente siano stati
causati dall’infezione Clamidia e dalle reazioni infiammatorie che tale
patologia produce. La sterilità ne è solo la tragica conseguenza.
6.
Si può dire che
l’intervento del 10.10.2011 sia servito tra l’altro ad eliminare
definitivamente il rischio d’infezioni future che abbia quindi avuto in parte
un carattere preventivo? E’ realistico dire che un simile intervento possa
prevenire infezioni future?
Risposta:
No, le recidive sono purtroppo
conosciute e descritte in letteratura. L’intervento è servito sicuramente a
proporre una cura appropriata e a ridurre o eliminare la persistenza di focolai
d’infezioni e le patologie indotte dall’infezione stessa.
7. Che ruolo gioca la sterilità?
Risposta:
Come già detto al punto 5 la sterilità
è una tragica conseguenza ma non necessariamente presente a tutte le infezioni
di Clamidia ma è solo la conseguenza dell’infezione grave a Clamidia nel caso
descritto.” (doc. XXV)
8.
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è
che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., l’allora TFA ha
però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove
definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e
perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione
del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista
medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un
tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht,
Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).
9.   Alla
luce degli accertamenti medici effettuati pendente causa e delle affermazioni
della dr.ssa med. __________, specialista FMH ginecologia e ostetricia, interpellata
dall'assicuratore a norma dell'art. 57 LAMal quale medico di fiducia, questo
TCA deve concludere che l’assicuratore va condannato al pagamento integrale
dell’intervento subito dalla ricorrente il 10 ottobre 2011.
In
concreto l’insorgente, a causa di continui dolori addominali al basso ventre si
è rivolta al dr. med. __________, FMH ginecologia e ostetricia. Lo specialista
ha posto l’indicazione per un intervento di laparoscopia diagnostica e
operativa con adesiolisi a livello addominale, una cromopertubazione e una salpingoneostomia
poiché entrambe le tube presentavano una sactosalpinge bilaterale
(ingrossamento-rigonfiamento delle estremità delle tube dovute a presenza di
liquido di origine infiammatoria). Contemporaneamente era stata eseguita una
cromopertubazione per valutare la pervietà delle tube e la normalità della
cavità uterina.
La
salpingoneostomia bilaterale aveva lo scopo di rendere pervia la parte
terminale delle due tube in maniera che non si riproducesse più la medesima
problematica.
L’assicuratore
medesimo, con la decisione formale, ha ammesso che i costi (di fr. 1'957.25)
per l’intervento di adesiolisi e salpingoneostomia sono in relazione diretta
con la cura dei dolori addominali di cui era affetta l’insorgente e che di
conseguenza vanno messi a carico della LAMal (doc. 5).
La
Cassa contesta di dover pagare anche l’importo restante, poiché sarebbe da
ricondurre unicamente alla cura della sterilità.
La
tesi dell’assicuratore, oltre che dal dr. med. __________, è stata smentita
anche dalla dr.ssa med. __________. Pure la dr.ssa med. __________,
interpellata in precedenza dall’assicuratore medesimo, pur esprimendo qualche
dubbio, non esclude a priori che, nel preciso caso di specie, l’intervento possa
essere a carico dell’assicurazione obbligatoria.
Il
dr. med. __________ ha evidenziato che la salpingoneostomia bilaterale, i cui
costi sono riconosciuti dalla Cassa, aveva lo scopo di rendere pervia la parte
terminale delle due tube in maniera che non si riproducesse più la medesima
problematica e che questo intervento potrebbe essere anche utile per
un’eventuale futura gravidanza “
se il resto della tuba fosse stato pervio
cosa che però alla cromo pertubazione non era assolutamente evidente
” (doc.
XVII).
In
altre parole, l’intervento litigioso era necessario per la cura dei dolori
addominali di cui soffriva la ricorrente e, come effetto collaterale, se date
determinate condizioni, in concreto non evidenti, ci sarebbe potuto essere
anche
il ripristino della fertilità. L’operazione non aveva tuttavia quale scopo di
permettere alla ricorrente una futura gravidanza ma di guarire l’interessata
dai forti dolori di cui era affetta.
Infatti,
lo stesso dr. med. __________ evidenzia di
non
aver proceduto ad
ulteriori interventi sulle tube per eventualmente ripristinare la pervietà
completa ed ha evidenziato che la sterilità è tuttora presente. L’ha indicata
quale diagnosi perché era già presente al momento dell’intervento.
Inoltre,
la laparoscopia diagnostica era
l’unica
possibilità per avere una diagnosi
precisa della situazione addominale della ricorrente e la posizione tariffale
indicata (plastica tubarica in laparoscopia, ripristino fertilità) è
l’unica
posizione prevista dalla LAMal per la salpingoneostomia (doc. XVIII).
La
stessa dr.ssa med. __________, interpellata dal medesimo assicuratore in
seguito alla richiesta del TCA di sottoporre la documentazione ad un medico di
fiducia, ha in sostanza condiviso le affermazioni del dr. med. __________.
Dopo
aver descritto l’intervento resosi necessario in seguito ai dolori addominali
accusati dalla ricorrente, la specialista ha ritenuto contraddittorio l’agire
della Cassa che ha ammesso di doversi assumere i costi dell’adesiolisi e della
salpingoneostomia ma non della plastica tubarica. Infatti, in caso di infezione
a clamidia l’entrata della tuba si ostruisce portando ad un suo rigonfiamento
che può produrre dolori addominali importanti. Per intervenire, occorre creare
una nuova apertura per permettere l’uscita del liquido, ciò che “
inevitabilmente
o volutamente ha l’intento di ripristinare la funzionalità della tuba e quindi
la sua fertilità
”. Questo atto è definito “
plastica tubarica
” e la
salpingoneostomia (plastica tubarica in laparoscopia, ripristino fertilità), è
l’unica posizione prevista dalla LAMal per questo tipo di trattamento.
La
specialista evidenzia che il 10 ottobre 2011 è stata effettuata una
salpingoneostomia bilaterale, definita tecnicamente “plastica tubarica” che
aveva come scopo alleviare i dolori della ricorrente e che nel contempo poteva
ripristinare la fertilità. “
I due elementi sono indissociabili
” (doc.
XXV).
La
dr.ssa med. __________ ha inoltre sottolineato che nei casi dei dolori
addominali descritti dalla ricorrente “
l’intervento del dottor __________
era perfettamente adeguato
”, che la salpingoneostomia era necessaria per
curare le conseguenze dell’infezione da Clamidia e che le plastiche tubariche
si sono rese necessarie a seguito dell’importante infezione da Clamidia. Essa
ha inoltre evidenziato che è presumibile che i dolori addominali accusati dalla
ricorrente siano stati causati dall’infezione Clamidia e dalle reazioni di tale
patologia, mentre la sterilità ne è solo la tragica conseguenza.
Per
quanto concerne infine le valutazioni della dr.ssa __________, interpellata
dall’assicuratore nel corso del mese di luglio 2012, va evidenziato che la
dr.ssa ha sin da subito rilevato che sarebbe stato difficile per lei esprimersi
compiutamente senza conoscere in maniera precisa il caso e, pur sembrando
propendere per una terapia della sterilità, d’altra parte ha sottolineato che
in determinati casi occorre agire come fatto dal dr. med. __________ (doc. 12).
In
conclusione, alla luce delle prese di posizione degli specialisti interpellati
dal TCA e dall’assicuratore, questo Tribunale deve concludere che l’intervento
del 10 ottobre 2011 era necessario per la cura della patologia di cui soffriva
l’interessata e deve di conseguenza essere rimborsato interamente dall’assicuratore.
Viste
le chiare risultanze mediche, l’allestimento di una perizia specialistica non è
necessaria.
Va
a questo proposito rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
10.   L’insorgente chiede
l’assegnazione di ripetibili.
La procedura ricorsuale é retta dal diritto cantonale. Tuttavia essa
deve soddisfare determinati requisiti (cfr. art. 61 LPGA).
In
particolare per l’art. 61 lett. g LPGA il ricorrente che vince la causa ha
diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle
assicurazioni. L’importo è determinato senza tener conto del valore litigioso,
ma secondo l’importanza della lite e la complessità del procedimento.
L’art.
30 cpv. 1 della Lptca prevede che il ricorrente che vince la causa ha diritto
al rimborso delle ripetibili nella misura stabilita dal Tribunale. Per l’art.
30 cpv. 2 Lptca l’importo delle ripetibili è determinato in relazione
all’importanza della lite e alla complessità del procedimento, senza tener
conto del valore litigioso.
A norma dell’art. 30 cpv. 3 Lptca gli assicuratori sociali e le
autorità vincenti in causa non hanno diritto alle ripetibili, salvo se il
comportamento processuale della controparte si dimostri temerario o se
quest’ultima abbia agito con leggerezza.
Se
e a quali condizioni la parte vittoriosa ha diritto alle ripetibili si valuta
secondo il diritto federale (DTF 114 V 86).
Per
quanto concerne l'indennità per ripetibili, essa può venire assegnata, di
regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa (cfr. art. 30 Lptca;
vedasi per la regola e le eccezioni: DTF 112 V 86 consid.
4, DTF 110 V 81 consid. 7, DTF 105 V 89 consid. 4, DTF 105 Ia 122,
DTF 99 Ia 580 consid.
4; Susanne Leuzinger-Naef,
"Bundesrechtliche Verfahrensanforderungen betreffend Verfahrenskosten,
Parteientschädigung und unentgeltliche Rechtsbeistand im
Sozialversicherungsrecht", in SZS 1991 pag. 180 ss).
L'Alta Corte federale riconosce eccezionalmente ad una parte
vittoriosa non rappresentata il diritto ad ottenere un'indennità per ripetibili
per l'attività da lei svolta solo se la causa è complessa, gli interessi in
gioco sono importanti, il lavoro svolto ha impedito notevolmente l'attività
professionale o ha comportato una perdita di guadagno e se gli sforzi profusi
sono ragionevolmente proporzionati ai risultati ottenuti (DTF 129 II 297
consid. 5; DTF 119 Ib 412; DTF 113 Ib 356 consid. 6b, DTF 110 V 81 consid. 7,
DTF 110 V 133 consid.
4a; Poudret, Commentaire de la loi
fédérale d'organisation judiciaire, no. 1 ad art. 159; T. Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1997, pag. 394).
Questo concetto è stato ribadito con sentenza 9C_864/2007 del 30
aprile 2008 laddove il TF ha affermato tra l’altro che la prassi riconosce
eccezionalmente all’avvocato agente in causa propria il diritto a ripetibili in
presenza di un dispendio particolare (cfr. consid. 5.2:
“(… omissis…). In
effetti, in assenza di un interesse proprio del patrocinatore all'esito del
processo nel senso suesposto e in mancanza di un chiaro tentativo di elusione
della prassi che solo eccezionalmente - in presenza di un dispendio particolare
- riconosce all'avvocato agente in causa propria il diritto a ripetibili (v.
DTF 129 II 297 consid. 5 pag. 304), non si giustifica di trattare
differentemente l'avvocato patrocinato da un collega suo parente da chi invece,
nella stessa situazione, si fa rappresentare da un collega con il quale non
intrattiene legami di (stretta) parentela. (… omissis…)
”.
Nella
sentenza di principio pubblicata in DTF 110 V 132, l’allora Tribunale federale
delle assicurazioni ha così precisato la sua prassi:
"
d)
Der heutige Beschwerdegegner ist im vorinstanzlichen Klageverfahren als
unverbeiständete Partei aufgetreten. Mit Beschluss vom 27./28. Oktober 1980
betreffend die Grundsätze für die Zusprechung von Parteientschädigungen hat das
Gesamtgericht für solche Fälle u.a. festgelegt, dass für persönlichen
Arbeitsaufwand und Umtriebe keine Parteientschädigung zu gewähren ist, dass
aber hievon bei Vorliegen besonderer Verhältnisse ausnahmsweise abgewichen werden
darf. Unabhängig davon, ob es sich bei einer nichtvertretenen Partei um einen
Anwalt oder um einen juristischen Laien handelt, ist eine solche
Ausnahmesituation anzunehmen, wenn folgende Voraussetzungen kumulativ gegeben
sind:
- dass es sich um eine
komplizierte Sache mit hohem Streitwert handelt;
- dass die
Interessenwahrung einen hohen Arbeitsaufwand notwendig macht, der den Rahmen
dessen überschreitet, was der einzelne üblicher- und zumutbarerweise nebenbei
zur Besorgung der persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat;
erforderlich ist somit ein Arbeitsaufwand, welcher die normale (z.B.
erwerbliche) Betätigung während einiger Zeit erheblich beeinträchtigt;
- dass zwischen dem
betriebenen Aufwand und dem Ergebnis der Interessenwahrung ein vernünftiges
Verhältnis besteht.
Mit diesen Grundsätzen
sind frühere Urteile vereinbar, wonach der in eigener Sache handelnde Anwalt
grundsätzlich keine Parteientschädigung beanspruchen kann (unveröffentlichtes
Urteil Bolli vom 4. Dezember 1964), ausser wenn spezielle Verhältnisse dies
rechtfertigen (nicht publiziertes Urteil Zelger vom 11. November 1974).
Im vorliegenden Fall
ergibt sich aus den Akten, dass der Beschwerdegegner im vorinstanzlichen
Verfahren bis zum Klagerückzug durch die Ausgleichskasse notwendigerweise eine
sehr umfangreiche, fachmännische, mit vielen Beweismitteln versehene
Rechtsschrift eingereicht hat, die nach seinen glaubhaften, auch vom kantonalen
Gericht anerkannten Angaben 46 Stunden erforderte, was die Normalarbeitszeit
einer ganzen Woche übersteigt. Ein juristischer Laie hätte hiefür bei den
gegebenen Umständen einen Anwalt beiziehen müssen. Da es sich sodann um eine
komplizierte Sache handelte, die für den Beschwerdegegner ausserdem von hoher
finanzieller Bedeutung war, erscheint der Aufwand gerechtfertigt und auch vom
erzielten Resultat her betrachtet als angemessen.
Somit erweist es sich
dem Grundsatze nach als richtig, dass dem Beschwerdegegner eine
Parteientschädigung gewährt worden ist, obwohl er als Anwalt in eigener Sache
auftrat.“
In
concreto le condizioni per riconoscere eccezionalmente il diritto a ripetibili
non sono date, poiché quella in esame non è una causa complessa con un valore litigioso
elevato. L’interessata non ha inoltre fatto valere che il suo impegno le avrebbe
impedito di svolgere la propria attività o le avrebbe comportato una perdita di
guadagno.
Non
va poi dimenticato che se l’insorgente non si fosse opposta all’accertamento
che la Cassa avrebbe voluto effettuare presso la dr.ssa med. __________ prima
della notifica della risposta di causa, la procedura avrebbe potuto concludersi
precedentemente.
Ne segue
che non vengono assegnate ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è
accolto
ai sensi dei
considerandi
.
§ La decisione impugnata è
modificata nel senso che CO 1 è condannata a pagare alla ricorrente fr.
5'996,45 per la fattura n. 6047093 del 2 dicembre 2011 emessa dall’__________.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. Non si assegnano ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti