ti_gerichte · 35.2019.131 · 2020-11-09 · it
Discussa la questione di sapere se, dopo la chiusura del caso con assegnazione di rendita e IMI, lo stato di salute psichica dell'ass. si è aggravato a tal punto da incidere su entità prestazioni assegnate. Rinvio atti per esecuzione di perizia psi. esterna in presenta di pareri spec. divergenti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.11.2020 35.2019.131
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.11.2020 35.2019.131
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.11.2020 35.2019.131

Raccomandata
Incarto
n.
35.2019.131
mm
Lugano
9 novembre 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 29 ottobre 2019 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 1° ottobre 2019 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 10 giugno 2013, a RI
1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaio edile
e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso l’CO 1, è stato colpito alla testa da una pesante sbarra
di ferro caduta da un’altezza di 12 metri. A causa di questo sinistro, egli ha
riportato un trauma cranio-cerebrale con frattura della parete orbitale
laterale e della parete anteriore del seno mascellare sinistro, nonché
un’emorragia subaracnoidea.
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Alla chiusura del caso, con
decisione formale del 23 giugno 2017, l’assicuratore LAINF ha assegnato una
rendita d’invalidità del 32% a contare dal 1° maggio 2017 e un’indennità per
menomazione dell’integrità (IMI) del 25% (doc. 43).
Nell’ambito della
procedura di opposizione, l’amministrazione ha ritirato la sua prima decisione
e ha concluso una transazione, ai termini della quale RI 1 è stato posto al
beneficio di una rendita del 50% dal 1° maggio 2017 e di un’IMI del 40%.
La transazione è stata
confermata con decisione formale del 20 settembre 2017, cresciuta incontestata
in giudicato (doc. 463).
1.3.   In data 4 luglio 2019, l’CO 1
ha emanato una decisione formale mediante la quale ha riconosciuto un’IMI
supplementare del 5% per la problematica psichica e, d’altra parte, ha
rifiutato di prendere a carico l’incapacità lavorativa fatta valere in quanto
il peggioramento psichico non sarebbe stato causato dall’infortunio assicurato
(doc. 538).
In data 1° ottobre 2019,
l’istituto assicuratore ha respinto l’opposizione interposta nel frattempo
dall’avv. RA 1, ribadendo in particolare che la situazione psichica non
giustificava l’assegnazione di “più ampie prestazioni in denaro” (doc. 546).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 29
ottobre 2019, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto
l’assegnazione di un’IMI del 20% almeno per il danno alla salute psichica e che
la rendita d’invalidità in vigore venga “ricalcolata una volta espletati gli
ulteriori accertamenti in relazione alle valutazioni del 20 maggio,
rispettivamente 7 agosto 2019 della dott.ssa __________, psichiatra e
psicoterapeuta FMH in __________.”
A sostegno delle proprie
pretese, l’insorgente ha in particolare sviluppato la seguente argomentazione:
"
(…) Nella
decisione su opposizione la CO 1 tenta di scardinare le conclusioni della
dott.ssa __________, sostenendo, a torto, che la dott.ssa __________ avrebbe
rilevato che per la condizione depressiva di grado medio e la condizione
ansiosa, descritte dalla dott.ssa __________, che a suo giudizio non sono delle
diagnosi secondo l’ICD-10, non essendo state prescritte delle terapie
farmacologiche antidepressive, né ansiolitiche, mitigherebbe la gravità del
quadro clinico descritto.
Tali argomentazioni sono errate, in quanto la diagnosi
psichiatrica indicata, sia nel rapporto del mese di maggio, che nel mese di
agosto 2019, sono diagnosi espresse secondo il principio ICD-10 e hanno tutta
la loro validità.
Nel rapporto del mese di maggio 2019 la dott.ssa __________ si era
diffusamente espressa sullo stato psicopatologico di cui soffriva e soffre
tutt’ora il ricorrente, indicando che:
-     soffriva di una condizione depressiva di grado medio;
-     di una condizione ansiosa;
-     di una modificazione della personalità influenzata da stato          somatico
gravemente compromesso dal trauma fisico e dal       dolore cronico.
Queste diagnosi sono state ribadite nel rapporto del mese di
agosto 2019, con indicazione del codice ICD-10.
Pertanto, non si capisce come la specialista, dott.ssa __________,
medico fiduciario della CO 1, possa sostenere il contrario, ossia che non sono
delle diagnosi, secondo il codice ICD-10.
Il rapporto della dott.ssa __________ è articolato e preciso ed è
il risultato di più visite del paziente e va a mettere in dubbio la valutazione
della dott.ssa __________.
(…).
Si dà atto che il Giudice, chiamato a statuire, non si discosta
dalle valutazioni degli esperti, se queste sono coerenti e giungono a
conclusioni logiche.
Tuttavia, se tali referti contengono affermazioni contradditorie,
o vi siano altri rapporti (vedi rapporto dott.ssa __________) che sollevano
validi motivi, il Giudice può prescindere da queste valutazioni peritali.
(…).
Nel caso concreto non si tratta di opinioni divergenti ma di
conclusioni completamente diverse, laddove la dott.ssa __________ è giunta a
chiare conclusioni, formulando delle diagnosi ben precise, che cozzano, o
meglio sconfessano quanto diagnosticato dalla specialista della CO 1.
(…) Va poi anche evidenziato che gli specialisti intervenuti prima
della dott.ssa Colmegna non si sono pronunciati sulla capacità lavorativa
residua del ricorrente, non avendo indicato con quale rendimento egli poteva
lavorare.
Sia i neurologi della __________ di __________ (rapporto di uscita
dell’8 giugno 2016), sia il neurologo dott. __________ e la psicologa __________
(rapporto 23 novembre 2016, come pure il dott. __________, non si sono
pronunciati in merito alle capacità lavorative del ricorrente, neppure in altre
attività adeguate.
(…) In siffatte circostante i rapporti medici della dott.ssa __________
del 20 maggio 2019 e 7 agosto 2019 hanno pieno valore probatorio e sono da
mettere in relazione con l’infortunio subito.
Essa ha diagnosticato nel ricorrente una diminuzione della
capacità da medio a grave, che pregiudicano qualsiasi altra attività lavorativa
che va ad inserirsi in un quadro clinico ben più grave di quello paventato dai
medici della CO 1. (…).” (doc. I)
1.5.   L’CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.6.   In data 16 dicembre 2019, il
patrocinatore dell’assicurato ha chiesto che “… venga effettuata una
valutazione peritale con la nomina di un neuropsicologo che definisca i limiti
funzionali del ricorrente, effettuando dei test cognitivi al fine di fugare
qualsiasi dubbio sulle valutazioni mediche espresse, che risultano
diametralmente opposte.” (doc. VII).
L’istituto resistente si è
espresso in proposito il 13 gennaio 2020 (doc. IX).
1.7.   Il 27 agosto 2020, questa
Corte ha interpellato la dott.ssa __________, psichiatra curante, la quale è
stata invitata a rispondere ad alcune domande inerenti l’oggetto del contendere
(doc. XI).
La sua risposta è
pervenuta in data 17 settembre 2020 (doc. XIV).
L’istituto convenuto ha
preso posizione al riguardo il 29 settembre 2020 (doc. XVII + allegato), mentre
l’avv. RA 1 è rimasto silente.
In data 12 ottobre 2020,
il rappresentante della ricorrente ha formulato le proprie osservazioni
sull’apprezzamento enunciato nel frattempo dalla psichiatra di fiducia dell’CO
1 (doc. XX).
in diritto
in ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H
212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98
del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del
22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014
del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2.   Litigiosa è la questione di
sapere se, rispetto alla situazione esistente nel mese di settembre 2017, lo
stato di salute psichica dell’assicurato si è a tal punto aggravato da
giustificare l’assegnazione di più ampie prestazioni pecuniarie, così come
l’entità della menomazione dell’integrità psichica.
2.3.
Aggravamento dopo il settembre
2017 dello stato di salute psichica con incidenza sul diritto alle prestazioni pecuniarie?
2.3.1.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a
riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di
ricadute
o
conseguenze tardive
.
Né
la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la
pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze
tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato,
e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.3.2.   L’art. 21 cpv. 3 LAINF prevede
che, in caso di ricadute e di postumi tardivi o se l’assicuratore ordina il
ripristino della cura medica, il beneficiario della rendita ha diritto anche
alle prestazioni sanitarie e al rimborso delle spese (art. 10 a 13). Il
beneficiario della rendita, se subisce durante questo periodo una perdita di
guadagno, ha diritto all’indennità giornaliera calcolata in base all’ultimo
guadagno realizzato prima della nuova cura medica.
2.3.3.   Conformemente alla
giurisprudenza, la decisione di rendita che si fonda su una transazione
conclusa con la persona assicurata, soggiace ai principi riguardanti la
revisione
materiale
(art. 17 LPGA) oppure a quelli inerenti la riconsiderazione (art.
53 cpv. 2 LPGA (cfr. DTF 140 V 77 consid. 3.2.2 s.: 138 V 147 consid. 2; SVR
2018 UV Nr. 37 p. 131).
Secondo l'art. 17 cpv. 1
LPGA, se il grado di invalidità del beneficiario della rendita subisce una
notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta
proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.
Questa norma è stata
ripresa dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale prevedeva che se il
grado d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente
aumentata, ridotta oppure soppressa.
L'art. 22 LAINF -
analogamente all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in deroga
all'articolo 17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in
cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62.
L'istituto della revisione
ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e
non la correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata
viziata la decisione iniziale o una revisione successiva (Ghélew, Ramelet,
Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p.
114). In questo senso, la giurisprudenza federale ha precisato che irrilevante
ai fini della revisione della rendita è la diversa valutazione di una
fattispecie rimasta sostanzialmente invariata (cfr. DTF 112 V 371 consid. 2b;
STF
9C_296/2015 del 3 novembre 2015 consid.
1).
La revisione presuppone,
dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la
costituzione della rendita o una sua successiva revisione (DTF 113 V 275
consid. 1a e riferimenti ivi menzionati).
Per costante giurisprudenza,
il TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si applicano per
analogia pure nell'ambito della revisione delle rendite di invalidità LAINF,
indipendentemente dal fatto che essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure
dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 U 32 p. 446s.).
2.3.4.   L'invalidità può modificarsi
essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute,
sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote
diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità
di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (cfr.
DTF
130 V 343 consid. 3.5, 126 V 75 consid. 1b,
113 V 275 consid. 1a, 109 V
116 consid. 3b).
L'assicurato può, infatti,
migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali,
acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio
rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute
ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione
non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.
Oppure le sue capacità di
guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.
2.3.5.   Il mutamento deve, inoltre,
essere notevole.
Secondo la giurisprudenza
resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica doveva essere
apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente accertato:
così, un mutamento del 5% è stato considerato notevole per rapporto ad
un'invalidità del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità iniziale
del 75% (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 e dottrina ivi citata).
2.3.6.   Per rivedere una rendita di
invalidità non basta un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base
devono mutare presumibilmente a lungo termine.
In particolare, non è
motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr.
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).
2.3.7.   La questione di sapere se si è
prodotto un simile cambiamento deve essere vagliata comparando le circostanze
esistenti al momento dell’ultima decisione cresciuta in giudicato, fondata su
un esame materiale del diritto alla rendita con un accertamento dei fatti
pertinenti, un apprezzamento delle prove e un raffronto dei redditi conforme al
diritto, e le condizioni esistenti all’epoca in cui è stata rilasciata la
decisione litigiosa
(cfr. DTF 133 V 108
consid. 5; STF 9C_985/2008 del 20 luglio 2009 consid. 4, 9C_148/2007 del 21
gennaio 2008 consid. 3.2).
Tanto
nel fissare inizialmente la rendita di invalidità quanto nel rivederla
successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di
normalità, cioè essenzialmente equilibrato.
I mutamenti congiunturali,
il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione a una di crescita
economica, non sono motivo di revisione.
Non si tiene parimenti
conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.
Ad esempio, le scarse
conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini
professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione
dell'invalidità.
Ciò che importa è la
diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad infortunio
Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità
lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua volta,
nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione
causale con l'infortunio).
2.3.8.   Nel caso di specie, con la
decisione formale del 20 settembre 2017, confermante la transazione conclusa
nel frattempo dalle parti, RI 1 è stato posto al beneficio di una rendita
d’invalidità del 50% a contare dal 1° maggio 2017. In questo contesto, egli non
è stato ritenuto presentare dei disturbi psichici aventi un’incidenza
sull’esigibilità lavorativa (in questo senso, si veda il rapporto di uscita 8
giugno 2016 della Clinica di riabilitazione di __________ – doc. 358, p. 3 e il
parere 18 ottobre 2017 della dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e
psicoterapia – doc. 467: “Faccio notare che il disagio psichico non ha alcuna
influenza sulla capacità lavorativa dell’assicurato.”).
La decisione di rendita
appena citata è cresciuta incontestata in giudicato.
Dalle carte processuali si
evince che il 12 dicembre 2018 ha avuto luogo una consultazione presso la
dott.ssa __________, volta a definire l’eventuale diritto a un’IMI per i
disturbi psichici e quello a ulteriori sedute di psicoterapia. In
quell’occasione, la psichiatra fiduciaria dell’CO 1 ha diagnosticato un
disturbo dell’adattamento (ICD-10: F43.2). Queste, per quanto qui d’interesse,
le considerazioni contenute nel relativo rapporto:
"
(…) Lo
stato psichico era caratterizzato da un umore eutimico ed un’affettività poco
modulata e poco percepibile. Il pensiero era leggermente rallentato, parlava
lentamente e la psicomotricità era anch’essa leggermente rallentata. In
generale mostra un atteggiamento un po' dimostrativo.
Dagli atti si evince che i dolori e le limitazioni lamentati
dall’assicurato non possono essere del tutto spiegati con le lesioni organiche
riportate.
A più riprese sono state osservate inconsistenze nella
presentazione dei sintomi ed amplificazione dei sintomi e nonostante
l’assicurato abbia sempre riferito di dover sempre assumere importanti dosaggi
di antidolorifici per poter sopportare i dolori, quando è stata effettuata
un’analisi del sangue i valori di riferimento non erano raggiunti, il che
indica un’assunzione non regolare degli stessi. È comunque accertato che
l’assicurato ha subito un trauma cranico con lesioni parenchimali che con
verosimiglianza preponderante hanno un influsso negativo sulla capacità di
elaborare quanto successo e di gestire le difficoltà in modo adeguato per poter
sfruttare al meglio le risorse residue. Considerando il quadro generale si può
postulare la presenza – come già i medici di __________ – di un
mal-adattamento, ormai cronicizzato, alle conseguenze dell’infortunio e porre
la diagnosi di disturbo di disadattamento.
A sei anni dall’infortunio e con uno stato organico e
neuropsicologico stabilizzato, anche lo stato psichico può essere considerato
stabilizzato.
Con verosimiglianza preponderante sussiste un nesso di causalità
naturale tra questo disturbo e l’infortunio del 10.06.2013.
Alfine di aiutare l’assicurato a gestire la quotidianità è
adeguata una presa a carico psicoterapica nella misura di una seduta al mese.” (doc.
533, p. 15 s.)
Nel mese di giugno 2019,
il patrocinatore dell’insorgente ha sollecitato l’emanazione di una decisione
riguardante la menomazione dell’integrità psichica. In quell’occasione, egli ha
pure prodotto una certificazione della psichiatra curante dott.ssa Maroni,
attestante una
completa inabilità lavorativa
e ha perciò postulato una
revisione della rendita d’invalidità in vigore (doc. 535, p. 1).
Invitata
dall’amministrazione a prendere posizione in merito (doc. 536, p. 1), la
dott.ssa __________ ha rilevato che “lo stato psichico dell’assicurato
osservato all’occasione della visita in agenzia, che ha portato – con
l’anamnesi e quanto contenuto negli atti a disposizione – alla diagnosi di un
disturbo dell’adattamento ormai cronicizzato, è stato valutato – a 5 anni
dall’infortunio – stabilizzato per quel che riguarda le conseguenze dello
stesso. Riguardo alla capacità lavorativa, il disturbo diagnosticato non
influenza in modo ulteriore il 50% dato per altri disturbi. (…).” (doc. 536, p.
2).
Con decisione formale del
4 luglio 2019, l’istituto resistente ha quindi dichiarato che il peggioramento
psichico annunciato non sarebbe stato imputabile all’evento assicurato,
rifiutandosi di assumere la relativa incapacità lavorativa (cfr. doc. 538).
Nel corso della procedura
di opposizione, il rappresentante del ricorrente ha versato agli atti un
ulteriore referto della dott.ssa __________. La psichiatra curante ha segnalato
di aver refertato “… una persistente deflessione dello stato depressivo, una
condizione di rallentamento ideo motorio, di irritabilità e la necessità di
recuperare le forze psico-fisiche che appaiono come “depredate” e ne sono
testimone io stessa, dopo il colloquio psichiatrico: il paziente ha bisogno di
sdraiarsi per almeno 20’ su un lettino, appare spossato, quasi dissociato,
molto ansioso, a tratti confuso. Vi è altresì uno stato di ansietà,
persistente, a mio avviso connesso strettamente al dolore cronico,
post-traumatico e un vissuto di inadeguatezza e paure del futuro, con senso di
impotenza personale”, quadro clinico che, a suo avviso, comporta
una
completa inabilità lavorativa
e che ha reso necessaria l’instaurazione di
una terapia antidepressiva con agomelatina.
Ella ha quindi formulato
le diagnosi di condizione depressiva di grado medio-grave (ICD-10: F 32.1), di
condizione ansiosa generalizzata (ICD-10: F 41.0) e di modificazione della
personalità influenzata da stato somatico gravemente compromesso dal trauma
fisico e dal dolore cronico (ICD-10: F 62).
La dott.ssa __________ ha
infine criticamente commentato le considerazioni contenute nel rapporto 26
giugno 2019 della psichiatra di fiducia dell’amministrazione:
"
(…) Per le
ragioni sopradescritte non posso essere d’accordo con la dr.ssa __________ che
definisce una sindrome da disadattamento.
(…).
I criteri ICD-10 delle Sindromi da disadattamento (reazione
depressiva prolungata, a cui la dott.ssa __________ si riferisce) prevedono che
lo stato depressivo conseguente all’evento stressante abbia una durata non
superiore ai due anni!
L’evento stressante che ha colpito l’assicurato è avvenuto nel
2013!
Per tali incongruenze nei criteri diagnostici, l’assicurato in
esame a mio avviso non presenta una condizione da disadattamento, che è una
condizione depressiva in cui i sintomi ansiosi e depressivi sono peraltro di
lieve entità, bensì una patologia ben più invalidante e più turbativa della
qualità di vita dell’assicurato, tra l’altro più volte testimoniata anche dalla
psicologa __________ nei suoi rapporti precedenti.
L’evento stressante, ovvero il grave infortunio sul lavoro occorso
al paziente nel 2013, è da considerare un evento inusuale e catastrofico,
ovvero una condizione di grave stress, con rischio per la vita stessa: per tale
motivo la mia diagnosi è di “modificazione duratura della personalità dopo
un’esperienza catastrofica” con l’emergere di uno stato depressivo persistente
e invalidante.
Infatti, lo stato psicopatologico da me osservato ha
caratteristiche più rilevanti e serie, configurabile come una condizione
depressiva persistente e modificazione della personalità.” (doc. 544)
Agli atti figura ancora
l’apprezzamento 18 settembre 2019 della dott.ssa __________, mediante il quale
ella ha preso posizione sul contenuto del referto 20 maggio 2019 della
psichiatra curante:
"
(…) La
dr.ssa __________ descrive un quadro di sofferenza psichica che diagnostica
come “condizione depressiva di grado medio” e “condizione ansiosa”. A
prescindere dal fatto che queste non sono diagnosi psichiatriche secondo l’ICD
10, la Dr.ssa __________ non ha ritenuto necessario prescrivere una terapia
farmacologica antidepressiva, né ansiolitica, fatto che mitiga un po' la
gravità del quadro clinico descritto.
Una condizione di disagio psichico è stata anche constatata e
riconosciuta all’occasione della visita in Agenzia e valutata con una diagnosi
di Disturbo dell’adattamento cronicizzato. Questo disturbo può includere umore
depresso, ansia, inquietudine e sentimenti di incapacità ad affrontare le
situazioni della vita, ma essi non sono così pronunciati da giustificare una
diagnosi di un disturbo affettivo o di ansia. In questo caso spesso una terapia
farmacologica non è strettamente necessaria. Di conseguenza, il rapporto della
Dr.ssa __________ non contiene elementi atti a invalidare la diagnosi espressa
all’occasione della visita in Agenzia.
(…).
L’assicurato è stato riconosciuto per i postumi dell’infortunio
del 10.03.2013 un’incapacità lavorativa definitiva del 50%. Lo stato psichico
osservato all’occasione della visita non giustificava un’incapacità lavorativa
maggiore.
La visita è stata effettuata 5 anni dopo l’infortunio e lo stato
psichico valutato come stabilizzato. Senza cambiamenti delle condizioni fisiche
e dei postumi dell’infortunio, un peggioramento dello stato psichico non è da
ricondurre all’infortunio. (…).” (doc. 545)
Pendente causa, questa
Corte ha interpellato la dott.ssa __________, alla quale è stato chiesto se il
quadro clinico da lei refertato era verosimilmente già presente al momento in
cui è stata costituita la rendita d’invalidità in vigore (cioè nel settembre
2017) e, nella negativa, quando esso sarebbe insorto e per quali ragioni
mediche (cfr. doc. XI).
Queste le risposte da lei
fornite il 17 settembre 2020:
"
(…).
1. Il quadro psichiatrico da lei refertato (il 7 agosto 2019) era
verosimilmente già presente al momento in cui l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita di invalidità LAINF del 50%, quindi nel settembre
2017, oppure no?
(…).
Nel rapporto del 5/12/2014, stilato dalla Psicoterapeuta __________
si legge:
vi è tendenza a ritirarsi dalla vita sociale e isolarsi (…) il
sonno è disturbato (…) vi è stanchezza (…) è costretto a riposarsi
. Tutte
queste osservazioni della Psicoterapeuta __________, dal punto di vista
sintomatologico-anamnestico appaiono, per me specialista in psichiatria, chiari
indizi di una condizione depressiva di rilievo, configurabile come uno stato
depressivo vero e proprio, di grado almeno medio.
In un ulteriore rapporto della Psicoterapeuta __________, del
3/2016 (citato anche nella perizia della dott.ssa __________) le osservazioni
di
ritiro sociale e scoraggiamento
, sono reiterate e persistenti
nell’osservazione della Psico-terapeuta.
(…).
Nella valutazione del 25.1.2016 effettuata presso la Clinica __________
dalla neuropsicologa dott.ssa __________ e dal chirurgo __________ (citata
anche nella perizia della dott.ssa Colmegna), viene riportato: “
deflessione
del tono dell’umore e marcata affaticabilità mentale
”. Questo rilievo
clinico e diagnostico, a mio parere è già un significativo indizio di
sofferenza psichica, rilevante presente fin da allora, e che sarebbe stato
opportuno approfondire con tests specifici di valutazione del grado depressivo,
ansioso e della sofferenza della personalità, da parte di psicologi e
psichiatri.
Vi è un ulteriore rapporto di valutazione da parte dei
neuropsicologici e medici dell’ospedale __________ di __________ (dottor __________
e dottor __________), datato 23/11/2016, in cui si cita:
Depressione
dell’umore, reattiva agli esiti dell’infortunio
, correlando strettamente
uno stato depressivo all’infortunio occorso all’Assicurato, ed evidenziando una
condizione di sofferenza psichica clinicamente evidente.
Egregio Avv. __________, per i rilievi che qui ho voluto citare
,
ipotizzo che nel settembre 2017 vi fosse già una condizione di sofferenza
psichica, il cui grado e intensità non vennero sufficientemente approfonditi
(mi riferisco alla possibilità di effettuare una valutazione esplicitamente
psichiatrico-psicologica, con tests ad hoc che potessero portare ad una analisi
e diagnosi più approfondita di una condizione depressiva, con analisi
quali-quantitativa, altrettanto dello stato ansioso e alla valutazione della
sofferenza di personalità, come conseguenze dell’impatto post-traumatico).
Ritengo che i terapeuti allora chiamati ad analizzare la
problematica dell’assicurato, pur descrivendo lo stato psichico e suggerendo i
sintomi depressivo-ansiosi, si siano più concentrati su aspetti di tipo
neurologico e cognitivo, data la severità rilevante fin da subito emersa in
questi due ambiti, in modo inizialmente più eclatante.
Alla luce di quanto esposto, e per rispondere alla sua domanda,
ritengo che il quadro psichico da me refertato nell’agosto 2019, fosse, almeno
in parte, già presente nel 2017, tuttavia non sufficientemente analizzato e
approfondito
.
2. In caso di risposta negativa, quando sarebbe insorto (il
peggioramento)?
L’aggravamento psichico, in base alla mia riflessione clinica e
ipotesi diagnostica, sarebbe databile tra il 2017 e la mia valutazione iniziale
del 2018, con un’acme ulteriore, nel maggio-giugno 2019
.
Ho incontrato per la prima volta l’assicurato il 19 novembre 2018,
pertanto oltre 1 anno dopo la definizione del progetto di invalidità. A
quell’epoca ebbi modo di osservare una condizione di intenso malessere
depressivo e uno stato ansioso, ridotto piacere nelle attività quotidiane, un
vissuto psicologico di intensa sofferenza, a mio parere legata strettamente
alla patologia traumatica infortunistica, che fin da allora mi aveva fatto
porre la diagnosi di modificazione della personalità post-traumatica, dato che
non vi erano affatto pregressi di tipo psicopatologico nella storia anamnestica
dell’assicurato.
Il supporto e l’elaborazione psicologica presso la Psicoterapeuta __________
sono apparsi fondamentali per la condizione di sofferenza in cui versava
l’assicurato in ordine di contrastare un ulteriore aggravamento psicopatologico
e il rischio di agiti anticonservativi.
Dai decorsi della documentazione clinica da me raccolta, ho
rilevato che un periodo psichico di ulteriore sofferenza sia stato intorno al
maggio-giugno 2019, fase in cui l’assicurato ha mostrato una lenta, inesorabile
e definitiva elaborazione delle conseguenze irreversibili della sua patologia
post-traumatica (fisica, psichica e neurologica), con necessità di una
farmacoterapia antidepressiva, impostata nel luglio 2020.
3. Sempre in caso di risposta negativa, voglia specificare per
quali ragioni mediche lo stato di salute psichica dell’assicurato si sarebbe
aggravato dopo il mese di settembre 2017.
Ritengo che le ragioni dell’ulteriore peggioramento dello stato
psicologico, potrebbero essere correlabili alla elaborazione “luttuosa”, da
parte dell’assicurato, dei deficit psico-fisici gravi e persistenti,
allorquando le cure riabilitative hanno mostrato i loro chiari limiti (ovvero
non si potevano sperare ulteriori miglioramenti rispetto alla qualità di vita e
un recupero dell’efficienza e restitutio ad integrum precedente) e anche in
relazione alla contestata necessità di una psicoterapia, invece fondamentale a
mio parere.
Non da ultimo, anche lo stato di dolore cronico, incoercibile e
terebrante, e la necessità di uso di farmaci morfino-simile (con le conseguenze
sulla autonomia di vita e lo stato di sedazione correlato e, peraltro, la
ridotta efficacia di questi presidi) hanno provocato un ulteriore peggioramento
dello stato psichico del paziente, con grave detrimento della sua qualità di
vita e chiarezza maggiore del quadro depressivo e ansioso.
Fino al maggio-giugno 2019 si era atteso prima di iniziare una
farmacoterapia antidepressiva, non tanto perché non ve ne fosse la necessità
oggettiva, tuttavia per ragioni di rischi di interferenze farmacologiche e/o
effetti collaterali, data la pre-esistenza di altri farmaci già in uso (quali
la lamotrigina, che è uno stabilizzatore dell’umore e anche usato come
anti-epilettico e con effetti di tipo antidepressivo; pregabalin che è un
ansiolitico e antidolorifico; i morfinosimili) che tra l’altro esplicavano
effetti antidepresso- ansiolitici (lamotrigina e pregabalin) e producevano
rilevanti interferenze sulla qualità di vita dell’assicurato (effetti di
intensa sedazione, rallentamento ideo-motorio, ridotta concentrazione). (…).” (doc.
XIV – il corsivo è del redattore)
Con apprezzamento del 28
settembre 2020, la psichiatra fiduciaria dell’CO 1 ha preso posizione nei
termini seguenti sul contenuto del referto 17 settembre 2020 della dott.ssa __________:
"
(…) La
dichiarazione della dottoressa __________, secondo la quale il disturbo
psichico da lei osservato a fine 2018 fosse presente “almeno in parte” già nel
2017 non è in contrasto con le valutazioni della CO 1, che non ha mai negato la
presenza di una sintomatologia psicopatologica reattiva alle sequele
dell’infortunio del 10.06.2013, tant’è vero che la psicoterapia presso la
signora __________ è sempre stata da essa (CO 1) presa a carico.
Con l’espressione “almeno in parte” la Dr.ssa __________
presuppone anche che l’entità minore di quella da lei refertata nell’agosto
2019.
(…).
La seconda questione riguarda un eventuale peggioramento clinico
dello stato psichico dell’assicurato dopo il settembre 2017.
Secondo la dott.ssa med. __________ un peggioramento clinico
sarebbe subentrato tra il 2017 e la sua valutazione iniziale a fine 2018 con
un’acme ulteriore nel maggio/giugno 2019.
La sottoscritta ha visitato l’assicurato il 12.12.2018 e non ho
costatato un quadro clinico tale da giustificare una totale inabilità
lavorativa come asserito dalla dr.ssa med. __________, ma piuttosto compatibile
con un’inabilità lavorativa di non superiore al 50% come valutato nella
decisione di rendita della CO 1. In una presa di posizione del 03.07.2019 la
sottoscritta ha ribadito che il disturbo psichico presentato dall’assicurato
non influenza la capacità lavorativa in modo ulteriore al 50% dato per gli
altri disturbi.
All’occasione della visita in Agenzia il quadro clinico è stato
valutato – a sei anni dall’infortunio e con uno stato organico e
neuropsicologico stabilizzato – anch’esso stabilizzato per quel che riguarda le
conseguenze infortunistiche.
La dr.ssa med. __________ ribadisce che il peggioramento dello
stato psichico dell’assicurato è stato causato dal dolore cronico incoercibile
e tenebrante e la necessità di uso di farmaci morfino-simili hanno provocato un
ulteriore peggioramento dello stato psichico dell’assicurato con grave
detrimento della sua qualità di vita e chiarezza maggiore del quadro depressivo
e ansioso.
C’è da osservare che per quanto riguarda i dolori di grande
intensità riferiti dall’assicurato e che hanno portato la dr.ssa med. __________
a diagnosticare una modificazione duratura della personalità e secondo lei
anche ad un progressivo peggioramento dello stato psichico dell’assicurato non
sono del tutto spiegabili con le sequele dell’infortunio. Più volte quando si è
trattato di valutare la loro intensità e di eseguire una riabilitazione sono
state osservate grandi discrepanze ed inconsistenze tra quanto detto
dall’assicurato e quanto osservato. L’unica volta, inoltre, in cui è stato
eseguito un prelievo del sangue per determinare il tasso dei medicamenti
antidolorifici, esso è stato trovato insufficiente, nonostante l’assicurato
dichiarasse di assumere tali farmaci in grandi quantità.
Come valutato all’occasione della visita in Agenzia questo quadro
potrebbe essere compatibile con la presenza di un disturbo da dolore
somatoforme che in quanto legato alla struttura della personalità non può
essere considerato una conseguenza naturale dell’infortunio.
Considerando che lo stato psichico di una persona è sempre
dipendente dalle vicissitudini della vita e da tanti fattori, è possibile che
egli nel maggio/giugno 2019 abbia subito un ulteriore peggioramento come
osservato dalla dr.ssa med. __________. Senza però un ulteriore peggioramento
delle condizioni fisiche legate all’infortunio, un peggioramento dello stato
psichico considerato reattivo alle sequele infortunistiche non può essere di
lunga durata e di entità tale da modificare in modo permanente la sua capacità
lavorativa. Non è mai stato negato che l’assicurato presenti una inabilità
lavorativa a causa del suo stato psichico, ma esso come già valutato in
precedenza globalmente non supera – sempre per le conseguenze infortunistiche –
il 50% causato dai disturbi neuropsicologici.
Concludendo non sembra molto verosimile che lo stato psichico
dell’assicurato abbia subito a causa delle conseguenze d’infortunio un nesso e
duraturo peggioramento dopo l’assegnazione della rendita del settembre 2017
.”
(doc. XVII – il corsivo è del redattore)
2.3.9.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989,
p. 30ss.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572),
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,
di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli
indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il
medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Nella
DTF 135 V 465, l’Alta Corte ha precisato che il giudice delle assicurazioni
sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si
trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista
dubbio alcuno, nemmeno il più lieve
, a proposito della correttezza delle
conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha
dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U
252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di
prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È
infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03
del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR
2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.3.10.   Chiamato
ora a pronunciarsi nel caso di specie, questo Tribunale non può ammettere, con una
sufficiente tranquillità, che successivamente al momento della costituzione
della rendita (settembre 2017), le condizioni di salute infortunistiche,
specificatamente quella di natura psichica, non siano peggiorate a tal punto da
giustificare l’assegnazione di più ampie prestazioni in contanti.
In
effetti, su questo aspetto, agli atti figurano referti contraddittori – quelli
della psichiatra dott.ssa __________ e quelli elaborati dalla psichiatra di
fiducia dell’assicuratore resistente - che non consentono al TCA di decidere in
un senso oppure nell’altro.
In simili casi, la
giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa
basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre
ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di
cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la
STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
Tutto ben considerato,
dalla documentazione a disposizione emergono dunque elementi suscettibili di
generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei rapporti medici
sui quali l’istituto assicuratore ha fondato la decisione su opposizione
impugnata, dubbi che inducono questo Tribunale a discostarsene (per un caso in
cui la Corte federale ha annullato il giudizio cantonale ritenendo che, alla
luce dei referti agli atti dei medici consultati dall’assicurato, alle
considerazioni espresse dal medico fiduciario non poteva essere data “quella
sufficiente concludenza, tale da escludere anche il minimo dubbio di una
soluzione differente”, si veda la STF 8C_23/2019 del 6 agosto 2019 consid.
4.3).
2.4.
Entità della
menomazione dell’integrità psichica.
2.4.1.   Secondo l'art. 24 cpv. 1
LAINF, l'assicurato ha diritto a un'equa indennità se, in seguito
all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità
fisica o mentale.
Tale
indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa
non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca
dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il
Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo
dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.4.2.   L'art. 36 cpv. 1 OAINF
definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24
LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente
sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità e importante se
l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione
dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle
circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la
gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici
senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto
privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p.
42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione
del torto morale contemplata dagli
artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del
danno (segnatamente il
pretium doloris
e il pregiudizio estetico) ne
sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 121).
2.4.3.   Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF,
l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3
dell'OAINF.
Una tabella elenca una
serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo,
corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno
assicurato.
Questa tabella -
riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr.
RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48
p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma
valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni
extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per
menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso
di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita
parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna
indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al
5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni
all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono
concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art.
36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in
considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione
dell'integrità. È possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali,
ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4
OAINF).
Peggioramenti non
prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un
pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la
revisione dell'indennità per menomazione è, di principio, esclusa. Per contro,
l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una
misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308
ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.4.4.   L’CO 1 ha allestito una serie
di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella
dell'ordinanza.
Semplici direttive di
natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il
giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA
del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in
cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di
trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3
all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157,
consid. 3a).
2.4.5.   P
er quel che
riguarda il diritto all’IMI in presenza di menomazioni dell’integrità psichica,
secondo costante giurisprudenza, esso dipende, in primo luogo, dalla gravità
dell’evento infortunistico in base alla classificazione prevista dalla DTF 115
V 133. In sintesi, il carattere durevole della menomazione e, pertanto, il
diritto all’indennità va di regola negato in caso d’infortunio banale o
leggero, come pure d’infortunio di media gravità. Per quanto concerne gli
infortuni che si trovano al limite della categoria di quelli gravi, il
carattere durevole può essere eccezionalmente riconosciuto se dagli atti emergono
rilevanti indizi a favore di un pregiudizio particolarmente grave all’integrità
psichica, per il quale un miglioramento non pare entrare più in linea di conto.
Per gli infortuni gravi, la durevolezza della menomazione dell’integrità deve
sempre essere esaminata e, se del caso, accertata grazie a una perizia
psichiatrica, nella misura in cui essa non risulti già chiaramente dagli atti
(DTF 124 V 29 consid. 5.c/bb, in seguito più volte confermata).
2.4.6.   Nel caso di
specie, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’assicuratore
convenuto ha assegnato un’IMI aggiuntiva del 5% per il disturbo psichiatrico,
facendo capo al parere della psichiatra dott.ssa __________ (
doc. 546,
p. 4).
In effetti,
con l’apprezzamento del 26 giugno 2019, la specialista appena menzionata si è
così pronunciata a proposito dell’entità della menomazione all’integrità
psichica di cui è portatore l’insorgente:
"
(…).
1  Anamnesi sulla base degli atti
L’assicurato il 10.03.2013, mentre stava lavorando
in un tunnel sotterraneo, è stato colpito alla testa da un tubo di metallo
caduto da una altezza di 12/15 metri ed ha riportato una frattura di
compressione sinistra frontale con emorragia intracranica, una emorragia
traumatica subaracnoidale, una frattura della parete orbitale sinistra, una
frattura del seno maxillare ventrale / dorsale con ematoma ed una frattura
dell’osso zigomatico.
Dal lato oftalmologico l’assicurato ha riportato una
neuropatia post-traumatica irreversibile, per la quale è stata assegnata una IMI
del 5%.
Dal lato neurologico/neuropsicologico, ha riportato
un deficit cognitivo di entità lieve medio, per il quale è stata assegnata una
IMI del 35%.
Dal lato psichiatrico l’assicurato presenta una
sindrome da disadattamento (ICD 10 F43.2).
2  Valutazione
Dal profilo medico-psichiatrico è presente un
disturbo che si differenzia da disturbi che possono insorgere nel contesto di
una variante di personalità o di eventi biografici.
Il disturbo psichico è in nesso causale con
l’infortunio del 10.03.2013 ed al momento attuale può essere considerato
stabilizzato.
3  Derivazione del danno all’integrità.
Oltre al danno neuropsicologico di entità lieve,
l’assicurato presenta una sintomatologia psichiatrica che influisce
ulteriormente in modo negativo sul suo stato di funzionalità globale e che gli
impedisce un utilizzo ottimale delle risorse presenti.
Per questo motivo il disturbo psichiatrico aggrava
quello neuropsicologico e di conseguenza la IMI viene adeguata e aumentata del
5%.
Questa IMI va sommata a quella già assegnata per il
disturbo oftalmologico.
4  Stima del danno all’integrità
Il danno di menomazione all’integrità per i disturbi
psichici e neuropsicologici conseguenti all’infortunio del 10.03.2013 viene
valutato al 40%, che va sommato al 5% assegnato per il danno oftalmologico con
un valore totale di una IMI del 45%.” (doc. 534)
Nel corso della procedura
di opposizione, la dott.ssa __________ è stata chiamata dall’amministrazione a
fornire ulteriori precisazioni in proposito:
"
(…) Considerato
lo stato psichico osservato e diagnosticato all’occasione della visita in
Agenzia, l’IMI assegnata per il disturbo neurologico-neuropsicologico è stata
aumentata dal 35% al 40%.
Un 40% si situa, secondo la tabella 19, tra un disturbo da lieve a
medio (20/35%) e medio (50%).
Considerando il quadro clinico nel suo insieme con una sofferenza
presente, un deficit cognitivo di entità lieve-media e l’incapacità lavorativa
parziale, la IMI del 40% (più 5% per il disturbo oftalmologico) è nel suo
insieme adeguata.” (…).” (doc. 545, p. 3)
2.4.7.   Innanzitutto, questa Corte
prende atto che l’istituto assicuratore riconosce, perlomeno implicitamente
(nella misura in cui esso ha assegnato un’IMI aggiuntiva del 5% proprio per la
problematica psichica), che nel caso concreto sono dati i presupposti del
diritto di cui alla DTF
124 V 29 (cfr.
supra
, consid.
2.3.5.).
D’altro canto, confrontato
a dei pareri specialistici divergenti circa la diagnosi e l’importanza dei
disturbi psichici di cui è affetto RI 1, considerato che la tabella n. 19 edita
dalla Divisione di medicina assicurativa dell’CO 1 fissa l’indennità proprio in
funzione della gravità della menomazione psichica presentata, il TCA ritiene,
anche su questo aspetto, di non avere a disposizione elementi sufficienti per
decidere con piena cognizione di causa e, dunque, nemmeno per poter confermare
la decisione su opposizione impugnata.
2.5.   In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137
V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il
TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die
erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an
die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden
Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen
nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter
praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des
Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen
Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der
Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand,
dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes
Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen
Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende
Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch
entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die
Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar
2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza
8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella pubblicata in
DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il
Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in
particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti
allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero di
scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli
atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel
auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder
die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren
nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
In
una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che
aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse
l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove
esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del
medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA).
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i
presupposti per un rinvio degli atti all’istituto assicuratore, già per il
fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo parere della sua
psichiatra di fiducia (per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16
gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le
ragioni già esposte ai considerandi
2.3.10.
e
2.4.7.
, si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione
impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché ordini
una perizia psichiatrica esterna (art. 44 LPGA) volta a stabilire se,
successivamente alla decisione di rendita, è intervenuto un peggioramento dello
stato di salute psichica in nesso causale con l’infortunio del
10 giugno
2013, con incidenza sull’entità delle prestazioni in contanti, come pure a
determinare l’importanza della menomazione dell’integrità psichica di cui è
portatore il ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§    La
decisione su opposizione del 1° ottobre 2019 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova
decisione.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurato
l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari,
deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere
una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti