ti_gerichte · 35.2019.79 · 2020-08-17 · it
Discussa legittimazione assicuratore LAMal contro la perdita di guadagno causata da malattia ad opporsi contro decisione assicuratore LAINF. Al momento in cui è insorta la totale inabilità causata dall'infortunio, l'assicurato era già inabile al 100% per malattia

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.08.2020 35.2019.79
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.08.2020 35.2019.79
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.08.2020 35.2019.79

Raccomandata
Incarto
n.
35.2019.79
mm
Lugano
17 agosto 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 giugno 2019 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 22 maggio 2019 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
in relazione al caso:
PI 1
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 4 agosto 2016, PI 1,
dipendente del __________ di __________ in qualità d’impiegata di ufficio e,
perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali
presso l’CO 1, è caduta a terra strattonata dal proprio cane tenuto al
guinzaglio e ha riportato la rottura della cuffia dei rotatori della spalla
destra.
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurata è stata
sottoposta a un primo intervento il 22 dicembre 2016 (cfr. doc. 20) e a un
secondo in data 23 gennaio 2018 (cfr. doc. 141). Successivamente alla seconda
artroscopia, ella ha ritrovato una capacità lavorativa del 50% dall’11 giugno
2018 e del 75% dal 1° luglio 2018 in poi (cfr. doc. 185, doc. 195, doc. 200 e
doc. 2018).
1.2.   Nel mese di dicembre 2018, ha
avuto luogo un terzo intervento artroscopico alla spalla destra (doc. 226), con
(nuova) totale incapacità lavorativa a decorrere dal 10 dicembre 2018 (doc. 218
e doc. 235).
Dalle carte processuali
emerge che, a quel momento, PI 1 era completamente inabile al lavoro a causa di
una problematica psichica, inabilità che ha avuto inizio il 21 giugno 2018
(cfr. doc. 257, doc. 259 e doc. AA) e che è stata indennizzata dalla RI 1,
assicuratore contro la perdita di guadagno causata da malattia.
1.3.   Esperiti gli accertamenti del
caso, con decisione formale del 26 marzo 2019, l’CO 1 ha comunicato che avrebbe
continuato a corrispondere indennità giornaliere del 25% anche dal 10 dicembre
2018 (e sino al 30 aprile 2019 in quanto, con certificazione del 20 febbraio
2019, il medico curante specialista aveva previsto una ripresa dell’attività
lavorativa a far tempo dal 1° maggio 2019), e ciò tenuto conto che, al momento
in cui è stata effettuata la terza artroscopia, l’assicurata era già completamente
inabile per malattia (doc. 259).
In data 22 maggio 2019,
l’assicuratore LAINF ha dichiarato irricevibile l’opposizione interposta nel
frattempo dalla RI 1 e, in subordine, l’ha respinta nel merito. A quest’ultimo
riguardo, va segnalato che l’istituto ha precisato che l’Agenzia di __________
avrebbe preso posizione sull’inabilità del 50% per il periodo 1 – 31 maggio
2019, attestata dal PD dott. __________, dopo aver sentito il parere del medico
___________ (cfr. doc. 283).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 14
giugno 2019, la RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione
impugnata.
In merito all’assenza di
legittimazione a interporre opposizione, l’assicuratore ricorrente osserva di
essere “… un assicuratore sociale ed il contratto perdita di guadagno in essere
è retto dalla LAMal, pertanto quanto indicato nel considerando 2 della
decisione qui impugnata è, palesemente, infondato.” (doc. I, p. 4). Nel merito,
esso fa valere che “… il caso della signora PI 1 non può essere paragonato a
quello della fattispecie di cui alla STF 8C_942/2015. Infatti, basta osservare
che l’inabilità lavorativa a decorrere dal 10 dicembre 2018 è dovuta –
esclusivamente – all’intervento chirurgico alla spalla destra, cioè ad un
intervento in esclusivo nesso di causa con l’infortunio sopraggiunto il 4
agosto 2016. Pertanto, la circostanza che la signora PI 1 fosse comunque
inabile per la malattia nella misura del 100% non è determinante in quanto
l’infortunio è antecedente alla malattia. Dunque, poiché l’intervento
chirurgico era teso ad ovviare ad un problema infortunistico va da sé che
l’inabilità lavorativa – inerente detto intervento – debba essere assunta
dall’assicuratore LAINF (oggettivamente la causa dell’inabilità, cioè
l’infortunio, è antecedente alla malattia).”. La RI 1 chiede pertanto che
l’assicuratore convenuto sia tenuto a “… riconoscere prestazioni assicurative
LAINF per il lasso di tempo 10 dicembre 2018 – 31 maggio 2019 termine
dell’inabilità per infortunio.” (doc. I, p. 5).
1.5.   Invitata dal TCA a
determinarsi sul ricorso della RI 1, in data 25 giugno 2019, PI 1 ha dichiarato
di non avere particolari osservazioni da formulare in proposito (doc. III).
1.6.   L’CO 1, in risposta, postula
che l’impugnativa venga dichiarata irricevibile, subordinatamente respinta, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc.
VI).
1.7.   In data 30 luglio 2019,
l’assicuratore insorgente si è in sostanza riconfermato nelle proprie
allegazioni e conclusioni (doc. IX).
1.8.   Nel mese di febbraio 2020,
questa Corte ha chiesto alla patrocinatrice dell’CO 1 di precisare il
significato da attribuire al contenuto dello scritto 4 giugno 2019 indirizzato all’assicurata
(doc. XIII).
La risposta dell’avv. RA 1
è pervenuta in data 25 febbraio 2020 (doc. XIV).
La RI 1 si è espressa in
merito il 28 febbraio 2020 (doc. XVI).
in diritto
in
ordine
2.1.
Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2.
(si veda anche la STF 8C_14/2018 del 25 aprile 2018), questa Corte rileva che
decide questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N.
043/2018 del 29 maggio 2018). Con scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti
comunicato al TCA che, a partire da quella data, gli incarti affidati
dall’assicuratore ad un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura
giudiziaria non vengono gestiti, in seno alla Direzione, dalla giurista di
lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici.
nel merito
2.2.   Il TCA deve innanzitutto esaminare
se l’CO 1 poteva dichiarare irricevibile l’opposizione interposta dall’RI 1,
oppure no.
Secondo l’istituto, l’assicuratore
contro la perdita di guadagno causata da malattia, intervenendo in base alla
LCA, non sarebbe legittimato a presentare opposizione contro le decisioni da
esso emesse (doc. 283, p. 3).
La qualità per presentare
opposizione non è definita né dalla legge né dall’OPGA.
Essa va valutata allo
stesso modo della qualità per ricorrere secondo l’art. 59 LPGA
, di modo che
per avere la legittimazione a interporre opposizione, l’opponente deve essere
toccato dalla decisione e avere un interesse degno di protezione al suo
annullamento o alla sua modifica. Sono suscettibili di rivestire questa qualità
l’assicurato e i terzi interessati, ad esempio, in determinate circostanze, il
datore di lavoro o altri assicuratori, il cui obbligo di corrispondere le
prestazioni è toccato dalla decisione (art. 49 cpv. 4 seconda frase LPGA) (cfr.
Commentaire Romand LPGA, V. Défago Gaudin, art. 52 LPGA n. 16).
Questa Corte constata che
il contratto d’assicurazione d’indennità giornaliera che il __________ di __________
ha stipulato in favore dei propri dipendenti, fra i quali figura anche PI 1, è
in realtà retto dalla
LAMal
(assicurazione facoltativa d’indennità
giornaliera ai sensi degli artt. 67 ss. LAMal - cfr. doc. B, p. 1). Non è
dunque corretta l’affermazione dell’CO 1 secondo la quale quella in discussione
sarebbe un’assicurazione privata (cosicché non può trovare applicazione neppure
l’evocata DTF 125 V 340).
D’altro canto, all’assicuratore
malattia va senz’altro riconosciuto un interesse degno di protezione a interporre
opposizione contro la decisione formale emanata dall’assicuratore LAINF (cfr.
U. Kieser, Schulthess Kommentar ATSG, 4a edizione, n. 56 ad art. 59), perlomeno
nella misura in cui quest’ultima implica, qualora confermata, l’obbligo per l’RI
1 di corrispondere prestazioni (indennità giornaliere) più estese (ciò che non
è il caso, così come verrà meglio dimostrato in seguito, per l’indennizzo
dell’inabilità lavorativa relativa al mese di aprile 2019 – cfr. consid. 2.6.).
Tenuto conto della
precisazione fatta, all’RI 1 va dunque riconosciuta la qualità per interporre
opposizione contro la decisione formale del 26 marzo 2019, rispettivamente per
ricorrere avverso quella su opposizione del 22 maggio 2019.
Il TCA può dunque entrare
nel merito della vertenza.
2.3.   Secondo l’art. 16 LAINF, ha
diritto all’indennità giornaliera l’assicurato totalmente o parzialmente
incapace al lavoro (art. 6 LPGA)
in seguito a infortunio
(cpv. 1); il
diritto all’indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell’infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l’assegnazione di una rendita o con la morte dell’assicurato
(cpv. 2); l’indennità giornaliera dell’assicurazione contro gli infortuni non è
concessa finché sussiste il diritto all’indennità giornaliera
dell’assicurazione per l’invalidità oppure all’indennità di maternità ai sensi
della legge del 25 settembre 1952 sulle indennità di perdita di guadagno
(cpv. 3).
Il
diritto all’indennità giornaliera dell’assicurazione contro gli infortuni
presuppone inoltre l’esistenza di un rapporto di causalità naturale e adeguata
tra il danno alla salute e l’evento assicurato (DTF 129 V 177 consid. 3.1 e i
riferimenti ivi citati; STF 8C_301/2018 del 22 agosto 2019 consid. 4).
2.4.   Giusta l’art. 36 cpv. 1
LAINF, le prestazioni sanitarie, i rimborsi delle spese, le indennità
giornaliere e gli assegni per grandi invalidi non sono ridotti se il danno alla
salute è solo in parte conseguenza dell’infortunio. Per contro, secondo il cpv.
2 della disposizione appena citata, le rendite d’invalidità, le indennità per
menomazione all’integrità e le rendite per i superstiti sono adeguatamente
ridotte se il danno alla salute o la morte è solo in parte imputabile
all’infortunio. Per la riduzione delle rendite non si terrà tuttavia conto
delle affezioni anteriori non pregiudizievoli alla capacità di guadagno.
L'applicazione di questa
disposizione presuppone che l'infortunio e un evento non assicurato abbiano
causato assieme il danno alla salute. Per contro, essa non è applicabile quando
l'infortunio e l'evento non assicurato abbiano provocato dei danni senza
correlazione reciproca, che necessitano di terapie differenti, ad esempio,
perché interessano parti diverse del corpo. In questo caso, le conseguenze
dell'infortunio assicurato vanno valutate separatamente (cfr. DTF 126 V 116
consid. 3a, 121 V 326 consid. 3c e i riferimenti ivi menzionati).
2.5.   La raccomandazione 13/85 della
Commissione
ad hoc
sinistri LAINF del 3 settembre 1985, nella versione
in vigore a far tempo dal 1° gennaio 2017, intitolata “
Accident et maladie
concomitants
” – la quale non vincola il tribunale ma è però rilevante dal
profilo dell’uguaglianza di trattamento (cfr. DTF 126 V 356 consid. 3) - prevede
che, in caso di danni alla salute non distinti interessanti la medesima parte
del corpo, si applica l’art. 36 LAINF. Trattandosi invece di disturbi alla
salute distinti, la medesima raccomandazione stabilisce che qualora esista
prima
dell’infortunio
un’incapacità lavorativa causata da malattia, l’infortunio
non può giustificare il versamento d’indennità giornaliere.
Nel caso in cui una
persona assicurata sia già inabile al lavoro per malattia in una determinata
misura e subisce a causa di un infortunio un danno alla salute supplementare
che non comporta però un’incapacità lavorativa superiore a quella già presente,
essa non diventa “incapace al lavoro” ai sensi dell’art. 16 LAINF. Di
conseguenza, l’inabilità al lavoro derivante da malattia e quella di origine
infortunistica non possono assieme superare il 100% (in questo senso, cfr. la
sentenza UV 2017/68 del 20 maggio 2019 del Tribunale delle assicurazioni del
Canton San Gallo, consid. 3.3).
Ciò è stato confermato dal
Tribunale federale con la sentenza 8C_942/2015 del 7 luglio 2016, riguardante
un assicurato inabile al lavoro a causa di malattia già prima che accadesse
l’evento infortunistico e ribadito, sempre dall’Alta Corte, con la STF
8C_750/2016 del 5 maggio 2017, in cui il caso è stato risolto applicando
proprio la succitata raccomandazione 13/85 (cfr. il consid. 4: “Zu prüfen
bleibt ein Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung aus
dem Ereignis vom 20. Februar 2012. War die Rückenoperation vom 2. Februar 2012
- wie aus den obigen Erwägungen hervorgeht - entgegen der Auffassung des
Beschwerdeführers nicht auf das Unfallereignis vom 5. Mai 1997 zurückzuführen,
bestand
im Zeitpunkt des Ereignisses vom 20. Februar 2012
bereits eine
vollständige krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit. Da ein Anspruch auf ein
Taggeld der obligatorischen Unfallversicherung nur bei Arbeitsunfähigkeit
"infolge des Unfalles" (französisch: "à la suite d'un
accident"; italienisch: "in seguito a infortunio") besteht (Art.
16 Abs. 1 UVG; Empfehlung Nr. 13/85 der ad-hoc-Kommission; vgl. auch ALFRED
MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl. 1989, S. 335) und
die Arbeitsunfähigkeit vorliegend nicht durch den Unfall verursacht war, hat
das kantonale Gericht einen entsprechenden Anspruch zu Recht verneint.” – il
corsivo è del redattore).
2.6.   Innanzitutto, va precisato
che, nel caso di specie, l’art. 36 LAINF non può trovare applicazione posto che
la problematica psichica non costituisce una conseguenza infortunistica –
aspetto che l’assicuratore ricorrente non contesta -, e che quest’ultimo danno
alla salute può essere chiaramente distinto dai disturbi alla spalla destra provocati
dall’evento traumatico del 4 agosto 2016.
Fatta questa premessa, occorre
rilevare che l’assicuratore convenuto motiva la propria decisione su
opposizione di corrispondere indennità giornaliere limitate al 25% durante il
periodo 10 dicembre 2018 - 30 aprile 2019, con la circostanza che “… al momento
in cui l’assicurata è stata nuovamente dichiarata inabile al lavoro al 100% dal
chirurgo – essa era già risp. ancora inabile al lavoro al 100% per le
problematiche di natura psichica che non concernono la CO 1 …” (doc. 283, p.
3).
Da parte sua, l’RI 1
sostiene per contro che l’incapacità lavorativa insorta a far tempo dal 10
dicembre 2018 è stata causata esclusivamente dall’infortunio dell’agosto 2016
(e meglio dall’artroscopia resasi necessaria in ragione dei postumi traumatici)
e che il fatto che a quel momento l’assicurata fosse già totalmente inabile per
malattia non sarebbe determinante, visto che l’infortunio (e la relativa
incapacità) è antecedente la malattia (doc. I, p. 5).
Chiamato ora a
pronunciarsi, il TCA constata che dalla documentazione a sua disposizione si
evince che al momento in cui il PD dott. __________ ha attestato che l’incapacità
lavorativa causata dall’infortunio è passata dal 25 al 100%, ovvero a far tempo
dal 10 dicembre 2018, in coincidenza con il terzo intervento artroscopico alla
spalla destra (cfr. doc. 218), PI 1 era già totalmente inabile al lavoro in
ragione della nota problematica psichica (la completa incapacità psichiatrica
ha in effetti avuto inizio il 21 giugno 2018 [cfr. doc. AA] ed è perdurata in
tale misura fino al 31 marzo 2019 [cfr. doc. 257]). In siffatte condizioni, non
può essere sostenuto che l’assicurata sia divenuta totalmente inabile al lavoro
a causa
dell’infortunio del 4 agosto 2016, vista appunto la preesistenza
di un’incapacità completa di origine morbosa. Viene pertanto a mancare uno dei
presupposti per poter beneficiare d’indennità giornaliere LAINF del 100%, ossia
quello della causalità.
Questa Corte non ignora
che la raccomandazione 13/85 del 3 settembre 1985 e la giurisprudenza federale che
l’ha applicata (cfr.
supra
, consid. 2.5.), riguardano dei casi in cui
l’inabilità lavorativa causata da malattia, totale o parziale, esisteva già al
momento in cui è accaduto l’infortunio assicurato. Tuttavia, essa ritiene che nulla
osti a che il principio ivi contemplato si applichi anche a situazioni, quale
quella
sub judice
, in cui l’incapacità di origine morbosa è insorta in
un secondo tempo.
In esito a quanto precede,
l’CO 1 era quindi legittimato a corrispondere indennità giornaliere del 25%
durante il periodo 10 dicembre 2018 – 31 marzo 2019.
Per quanto concerne il
periodo che va dal 1° al 30 aprile 2019, per il quale il PD __________ ha
attestato un’inabilità lavorativa del 50% (doc. 249 e 250) e lo psichiatra
curante pure (doc. 257 e 268), l’istituto assicuratore convenuto dovrebbe in
realtà versare indennità giornaliere del 50% ma, così come già indicato al
considerando 2.2., su tale aspetto all’assicuratore malattie insorgente non può
essere riconosciuta la qualità per formare opposizione, rispettivamente per
ricorrere (visto che, per quel periodo, esso deve in ogni caso versare
indennità giornaliere del 50%).
In queste condizioni, per
quanto ricevibile, il ricorso interposto dall’RI 1 deve essere respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Per quanto ricevibile, il
ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti