ti_gerichte · 36.2010.94 · 2011-09-26 · it
Rimborso dei costi di sedute di fisioterapia (linfodrenaggio). Pareri medici divergenti sulla frequenza delle sedute settimanali. TCA fa erigere una perizia med, completa,chiara e approfondita,perciò fa stato,anche perché perito è medico specialista,mentre gli altri medici no. Cassa rimborsa i costi

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.09.2011 36.2010.94
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.09.2011 36.2010.94
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 26.09.2011 36.2010.94

Raccomandata
Incarto n.
36.2010.94
TB
Lugano
26 settembre
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 luglio 2010 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 luglio
2010 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   RI 1, 1936, è
affiliata da alcuni anni alla Cassa malati CO 1 per l'assicurazione malattia obbligatoria
LAMal e per alcune coperture complementari (docc. A2 e A3).
1.2.   L'assicurata,
affetta da linfedema agli arti inferiori, dal luglio 2006 (doc. 81) necessita e
beneficia di cure fisioterapiche e meglio di un linfodrenaggio con compressione.
Il medico curante, dr. med. __________, ha di volta in volta compilato le
prescrizioni di fisioterapia per 9 trattamenti a domicilio (docc. 40, 63, 71,
73, 75, 79), che la Cassa malati ha riconosciuto (docc. 37-80).
1.3.   Il 7 ottobre
2009 (doc. 13) la Cassa malati ha rilasciato alla fisioterapista dell'assicurata
la garanzia di pagamento per una seduta di trattamento alla settimana fino al 7
ottobre 2010.
1.4.   Il 24 marzo
2010 (doc. A4) l'assicurata ha scritto alla Cassa malati manifestando il
disappunto per il rimborso di un solo trattamento di linfodrenaggio alla
settimana, invitandola ad emanare una decisione formale.
CO 1 ha emesso il 21 aprile 2010 (doc. A5) la
decisione con cui ha confermato il riconoscimento di una sola seduta di fisioterapia
settimanale, visto che 2 non sarebbero efficaci né economiche.
1.5.   Dopo avere
interpellato i suoi medici fiduciari, con decisione su opposizione del 12
luglio 2010 (doc. A8) la Cassa malati dell'assicurata ha confermato il rifiuto
di assumersi i costi per due sedute di fisioterapia dall'ottobre 2009, ma di
riconoscerne una sola. A suo dire, in un paziente con i medesimi problemi
dell'assicurata, si devono fasciare le estremità inferiori o far indossare
calze di sostegno adatte, altrimenti dopo il drenaggio linfatico la vasomotilità
migliora soltanto per 24 ore e poi ritorna ad essere come prima. Secondo CO 1, le
calze di sostegno non sono mai state rimborsate all'assicurata, forse perché
nessun medico gliele ha mai prescritte. Ad ogni buon conto, nella prima metà
del 2008, è stata riconosciuta ed eseguita soltanto una seduta di fisioterapia
e, contrariamente a quanto pronosticato dal medico curante nel caso in cui,
appunto, l'interessata non avesse potuto beneficiare di due linfodrenaggi alla
settimana, non v'è stato un ricovero stazionario in ospedale a seguito di un
ipotizzato rischio di complicazioni. Infine, appoggiandosi al parere degli
specialisti interpellati, la Cassa malati ha affermato che la prosecuzione
della fisioterapia con due sedute settimanali dall'ottobre 2009 non era più né
efficace né economica.
1.6.   Con ricorso del
30 luglio 2010 (doc. I) RI 1, rappresentata dalla figlia RA 1, ha chiesto al
TCA che le siano riconosciuti i due trattamenti di linfodrenaggio alla settimana
che le permettono di alleviare i gravi disturbi che l'affliggono, siccome una
sola seduta non è sufficiente.
L'insorgente ha criticato l'affermazione della
sua Cassa malati riguardo ad una necessaria diminuzione di peso, sia vista la
sua età sia perché non è praticamente in grado di muoversi ed è affetta da diversi
altri disturbi di salute (linfolipoedema grave, diabete di tipo II, esiti da
post ictus, braccio e mano destra quasi inutilizzabili a causa del tunnel
carpale, artrosi generalizzata, insufficienza cardiaca, importante sovrappeso).
Inoltre, l'assicurata ha precisato che, visto lo
stato delle sue gambe, non è indicato usare delle calze compressive, motivo per
cui la fisioterapista le applica delle bende compressive, più adeguate e meglio
sopportate, che peraltro la Cassa già le rimborsa.
La ricorrente ha poi ricordato che il suo stato
di salute - riferito al linfedema - è rimasto stabile solo perché beneficia
comunque di 2 sedute settimanali di fisioterapia, assumendosi però personalmente
il costo della seconda.
L'assicurata ha infine chiesto l'erezione di una
perizia, affinché un esperto rivaluti la sua complessa situazione medica.
1.7.   Con la
risposta del 27 settembre 2010 (doc. V) la Cassa malati CO 1, rappresentata
dall'avv. RA 2, ha chiesto la reiezione del ricorso. Dopo avere esposto le
motivazioni fornite dal medico, dalla fisioterapista e dall'infermiera, tutti di
sua fiducia, ha evidenziato che nel 2006 essa ha assunto il costo di 57 sedute
di fisioterapia, nel 2007 di 96, nel 2008 di 71, nel 2009 di 72 e nel 2010,
fino a quel momento, di 15 trattamenti.
Dal luglio 2006 al luglio 2007 sono state
effettuate 3 sedute alla settimana, mentre dall'agosto 2007 al settembre 2009,
eccetto dal febbraio al giugno 2008 dove ne è stata svolta una sola, due sedute
di fisioterapie alla settimana. La Cassa malati non ha invece mai rimborsato il
costo di calze elastiche di sostegno, che sarebbero invece molto utili vista la
problematica dell'assicurata.
Sulla scorta dei pareri degli esperti
interpellati, l'assicuratore ha riaffermato che proseguire con due sedute alla
settimana non fosse più né efficace né tanto meno economico.
1.8.   Il 4 ottobre
2010 (doc. VII) la ricorrente ha ribadito di beneficiare di un bendaggio
elastico compressivo alle gambe, che la fisioterapista le applica subito dopo
il linfodrenaggio. Questa fasciatura viene mantenuta giorno e notte fino
all'arrivo dell'infermiera, ossia un paio d'ore prima del successivo
trattamento di linfodrenaggio. L'assicurata ha ricordato che sia il suo medico
curante sia lo specialista in angiologia hanno certificato la necessità di due
sedute settimanali. Riguardo all'osservazione sull'assenza di un "case
management" per la sua persona, l'interessata ha obiettato di essere
perfettamente orientata ed in grado di prendere decisioni sulla sua salute.
1.9.   La Cassa
malati ha replicato che non esiste un concetto speciale di fisioterapista e
nemmeno di infermiera. Inoltre, ha preso atto per la prima volta che la
ricorrente è curata da un'infermiera. Non si è opposta, infine, all'erezione di
una perizia (doc. IX).
1.10.   La
rappresentante della ricorrente si è stupita che la sua Cassa malati si sia
accorta solo ora che beneficia di prestazioni infermieristiche, visto che oltretutto
gliele riconosce e quindi gliele rimborsa regolarmente. Anche la
"svista" sull'esistente bendaggio compressivo effettuato con bende peraltro
rimborsate dall'assicuratore la porta a concludere ad una superficialità dimostrata
da CO 1 nel gestire il suo caso (doc. XI).
1.11.   La Cassa
malati ha prodotto un plico contenente tutte le fatture che ha rimborsato
all'assicurata per la fisioterapia dal 2006 in poi, per la farmacia dal 2007 e per prestazioni mediche dal 2005, osservando però che la ricorrente "
non ha
mai preso dei prodotti del "Elenco dei mezzi e degli apparecchi" (EMAp),
né del fisioterapista e né dell'ACD
", mentre ha acquistato dei
prodotti per il bendaggio, senza però che l'assicuratore ne conosca il motivo.
A suo dire, ciò dimostrerebbe che "
manca un concetto di cura (fisioterapistica
e dell'ACD)
" (doc. XVI).
1.12.   Il 14 gennaio
2011 (doc. XVIII) l'assicurata ha precisato e comprovato, invece, di avere
usufruito di diversi mezzi ausiliari e ha evidenziato come in realtà ci sia un
concetto di cura che viene applicato dai sanitari che intervengono a prendersi
cura di lei quali l'infermiera, il medico curante e la fisioterapista, che agiscono
confrontandosi e consultandosi vicendevolmente.
1.13.   La Cassa
malati ha risposto che le fatture prodotte concernenti i mezzi ausiliari non
sono attinenti alla causa (doc. XX), conclusione che l'assicurata ha contestato
viste le numerose patologie che l'affliggono ed in particolare il ristagno di
liquidi negli arti inferiori, che riesce a limitare grazie agli interventi
costanti di drenaggio (doc. XXII).
1.14.   Il 3 febbraio
2011 (docc. XXVII-XXIX) il Tribunale ha convocato le parti all'udienza del 23
febbraio 2011, che tuttavia si è svolta solo alla presenza della ricorrente
(doc. XXXIII), dato che per quel giorno il rappresentante della Cassa malati ha
comunicato al TCA che era impossibilitato a presenziare (doc. XXXI), ma la
richiesta di un rinvio d'udienza non è stata evasa positivamente (doc. XXXII).
1.15.   Invitato a
formulare osservazioni sul verbale di udienza (doc. XXXV), il 4 marzo 2011
(doc. XXXVI) l'assicuratore ha rilevato che le testimonianze della
fisioterapista e dell'infermiera domiciliare che si occupano della ricorrente
non hanno apportato nuovi elementi, così pure l'ultimo referto del medico
curante. Pertanto, CO 1 ha ribadito che non vi sono motivi per assumersi i
costi di due sedute di fisioterapia (drenaggio linfatico), ma solo di una.
1.16.   L'insorgente
ha invece evidenziato che l'esecuzione di un solo trattamento alla settimana ha
comportato "
esiti disastrosi
", laddove le gambe si sono
gonfiate e la compressione si è resa inadeguata, poiché ha fatto come un laccio
che ha creato profondi solchi ed importanti ristagni di linfa non ancora
eliminati, malgrado abbia poi ripreso con due sedute settimanali (doc.
XXXVIII).
1.17.   Il 24 marzo
2011 (doc. XXXIX) il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha nominato il
dr. med. __________ quale perito e ha formulato specifici quesiti peritali a
cui rispondere, domande che sono state accettate dalle parti così come proposte
dal TCA.
1.18.   Per contro, l'istanza
di ricusa del perito promossa dalla Cassa malati (doc. XL), che ha sollevato
dubbi sull'indipendenza dell'esperto, è stata respinta con decreto del 6 aprile
2011 (doc. XLI).
1.19.   Cresciuto incontestato
in giudicato il predetto decreto, il 31 maggio 2011 (doc. XLII) il giudice
delegato ha trasmesso allo specialista l'intero incarto per potere procedere
nei suoi incombenti.
1.20.   Il 14 giugno
2011 (doc. XLIII) il perito ha reso il proprio referto, concludendo che, allo
stato attuale, la seconda seduta settimanale di terapia manuale è probabilmente
superflua. Inoltre, l'assicurata approfitterebbe maggiormente di un
contenimento adeguato dell'arto con calze elastiche piuttosto che di una
seconda seduta settimanale di terapia manuale. Infine, l'esperto ha suggerito
che una struttura specializzata rivaluti il piano terapeutico completo ed un
sostanzioso calo ponderale dell'assicurata.
1.21.   Sottoposto
alle parti per osservazioni, il 22 giugno 2011 (doc. XLV) CO 1 ha evidenziato
come lo stesso perito abbia affermato che la seconda seduta settimanale di
terapia manuale sia probabilmente superflua e che l'utilizzo di calze elastiche
darebbe maggiori benefici di una seconda seduta settimanale di trattamento
manuale. Pertanto, è a giusta ragione che dall'ottobre 2009 la Cassa malati ha
limitato il rimborso dei costi ad una sola seduta di drenaggio linfatico alla
settimana.
1.22.   Da parte sua,
l'insorgente ha invece ribadito il 6 luglio 2011 (doc. XLVI) come grazie alle
due sedute settimanali di linfodrenaggio la situazione delle gambe sia buona.
Essa si è detta anche felice sia della proposta di un diverso approccio
terapeutico sfociante in un soggiorno in una struttura specializzata, sia della
possibilità di utilizzare calze - anziché bende - elastiche, molto più comode.
1.23.   Pronunciandosi
sulla presa di posizione della Cassa malati, l'assicurata ha ricordato come sia
possibile limitare i trattamenti ad una sola seduta settimanale, ma nell'evenienza
concreta la sospensione della seconda seduta di linfodrenaggio dall'ottobre 2009 ha portato ad un grave scompenso. Inoltre, a suo dire, il soggiorno in una struttura
specializzata, così come suggerito dal perito unitamente all'utilizzo di calze
elastiche, non costituisce certo una misura più economica di quella qui in
discussione (doc. XLIX).
1.24.   La Cassa
malati non ha formulato nuove osservazioni (doc. LI).
1.25.   Il Tribunale
ha interpellato nuovamente il perito per un complemento, e meglio gli ha
chiesto di specificare a partire da quando la seconda seduta di terapia era
probabilmente superflua e poteva essere sostituita con il portare calze
elastiche (doc. LII).
1.26.   Il 1°
settembre 2011 (doc. LIV) il  dr. med. __________ ha specificato che l'assicurata
necessita di una seduta settimanale di linfodrenaggio manuale in forma permanente
dall'ottobre 2009, ossia sei cicli di nove sedute all'anno. Il perito ha tuttavia
precisato che per fronteggiare gli inevitabili scompensi che caratterizzano il
linfedema, l'interessata deve inoltre beneficiare ogni anno di due cicli
supplementari di nove sedute di linfodrenaggio. Ciò nonostante, un'evoluzione
sfavorevole della malattia potrebbe comunque rendere necessaria un'altra
frequenza di sedute.
1.27.   Pronunciandosi
sul complemento peritale (doc. LV), la ricorrente ha osservato che quando il
perito l'ha visitata, lo stato delle sue gambe era più che soddisfacente,
grazie alle due sedute di linfodrenaggio e alle condizioni di salute in
generale. Inoltre, le calze elastiche, comode, hanno tuttavia quale
controindicazione che comportano delle pieghe alla caviglia e al metatarso, con
conseguenti notevoli ristagni di linfa, con profondi solchi e forti dolori.
Infine, l'interessata ha espresso dubbi sul numero di cicli supplementari di
fisioterapia indicati dal perito, domandandosi chi avrebbe deciso, in futuro, sulla
loro necessità.
CO 1 non ha preso posizione sul complemento
istruttorio.
considerato
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è la questione a sapere se dall'ottobre 2009 la Cassa malati deve
continuare a rimborsare alla ricorrente i costi derivanti da due sedute settimanali
di fisioterapia (drenaggio linfatico) o se è legittimata a ridurre il rimborso
ad un trattamento soltanto come ha stabilito con la decisione impugnata.
2.2.   Per l
'
art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia
qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure
provochi un
'
incapacità al
lavoro.
Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite
dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli artt. 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte
a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso
articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e
le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente
in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che
effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari
prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica,
eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto
comune di un ospedale (lett. e).
Va ancora evidenziato che i presupposti
dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono
specificati all'art. 32 LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui
agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia
deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità
delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di
prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (
cfr.
art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA
del 14 ottobre 2002, K 39/01, consid. 1.3).
Inoltre, per l
'
assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere
altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34
cpv. 1 LAMal).
In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano
oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre
parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [
Eugster
, Krankenversicherung in SBVR, N.
291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza
della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è
appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che
le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio
sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di
un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (
Eugster
, op. cit., NN. 293-296, pagg.
494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di
considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel
senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito
volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF
127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione
meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata
prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto
ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica -
segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente
favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive
-, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più
cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a
Maurer
,
Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag.
52).
L'autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il
trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico,
un valore aggiunto considerevole ("
einen erheblichen diagnostischen
oder therapeutischen Mehrwert
", cfr. sentenza K 141/03 del 17 gennaio
2005).
Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista nessuna
possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico ivi praticato,
se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti rischi importanti e
considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si
intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di
vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di domicilio e,
quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr. anche
sentenza K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura
contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 147 consid. 5 con
riferimento a
Eugster
,
op. cit., N. 966, pag. 725), così come neppure il fatto che una clinica specializzata
abbia maggior esperienza nel settore specifico (cfr. sentenza citata del 14
ottobre 2002, consid. 1.3).
2.3.   L'assicurata,
75enne, presenta da tempo importanti edemi degli arti inferiori di tipo linfo-lipoedema.
A causa di questa malattia, dal 2006 l'assicurata si è sottoposta a svariati
cicli di fisioterapia consistente in un drenaggio linfatico con compressione,
prescritta dal suo medico curante dr. med. __________, FMH in medicina interna,
e rinnovata di volta in volta (docc. 40, 67, 69, 71, 75, 77, 79, 81).
Nel 2007 (doc. 35) la Cassa malati CO 1 ha
interpellato il curante dell'assicurata, visto che da diverso tempo
quest'ultima beneficiava di trattamenti di fisioterapia.
Il dottor __________ ha quindi compilato
l'apposito questionario indicando la diagnosi di importante linfedema agli arti
inferiori e di lombosciatalgia sinistra su gravi turbe statiche e degenerative
del rachide; obesità morbosa. I trattamenti fisici in atto prevedevano un
linfodrenaggio con compressione 3 volte alla settimana, ciò "
che
permette un certo contenimento del linfedema che senza trattamento tende a
peggiorare rapidamente con conseguenze gravi per gli arti inferiori e elevato rischio
di infezione della cute
".
La prognosi era stazionaria soltanto se veniva
proseguito il trattamento di linfodrenaggio, altrimenti sarebbe stata molto
sfavorevole (doc. 34).
Stanti queste motivazioni, il 24 aprile 2007
(doc. 33) la Cassa malati ha concesso la garanzia di pagamento per quattro
cicli di 9 sedute ciascuno sino al 31 dicembre 2007.
Con scritto del 12 giugno 2007 (doc. 32) il
medico curante ha fatto presente all'assicuratore la necessità di un
trattamento intensivo di tre sedute settimanali a causa del grave linfedema
agli arti inferiori, ciò che ha reso possibile migliorare la situazione con
diminuzione della circonferenza all'altezza delle gambe e delle caviglie. In
caso di sospensione del trattamento di linfodrenaggio ci sarebbe stato un
rapido peggioramento, con gravi conseguenze per la salute dell'interessata.
Preso atto di queste esigenze, il 27 giugno 2007
(doc. 31) la Cassa si è assunta i costi per 3 trattamenti di linfodrenaggio settimanali
per un periodo di due mesi. Dall'inizio di settembre fino a fine dicembre 2007
la cura sarebbe invece stata assunta con una frequenza di un trattamento alla settimana.
Con il passaggio ad una sola seduta settimanale,
lo stato delle gambe della ricorrente è immediatamente precipitato. Così, il 14
settembre 2007 (doc. 30) il dr. med. __________ è intervenuto presso la Cassa
malati chiedendo il ripristino di 3 trattamenti.
Dopo avere interpellato il proprio medico di
fiducia (doc. 29), l'assicuratore ha rilasciato una garanzia per 2 trattamenti
settimanali per due mesi, ossia fino al 30 novembre 2007 (doc. 28).
Prima della scadenza di questo termine, il medico
curante ha chiesto di prolungare per ulteriori sei mesi l'assunzione dei costi
per un trattamento ambulatoriale di linfodrenaggio con compressione almeno due
volte alla settimana (doc. 27).
Il 10 dicembre 2007 (doc. 26) CO 1 ha invece
riconosciuto 2 sedute di fisioterapia alla settimana fino al 30 gennaio 2008 e
successivamente una sola seduta fino al 30 giugno 2008.
Il 20 marzo 2008 (doc. 24) il dottor __________
ha urgentemente chiesto all'assicuratore della sua paziente una copertura dei
costi per il noto trattamento nella misura di tre sedute settimanali almeno per
sei mesi, visto che con un solo trattamento la situazione era nettamente
peggiorata.
Visto il parere positivo del dr. __________, suo
medico di fiducia, la Cassa ha concesso la copertura dei costi per due sedute
settimanali dal 1° luglio 2008 al 31 gennaio 2009 (doc. 21).
Il 21 gennaio 2009 il curante ha certificato la
necessità di 2 sedute alla settimana per tutto l'anno 2009 stante la diagnosi
di linfedema agli arti inferiori con complicanze locali (doc. 20), ma la Cassa
malati, sentito il medico fiduciario (doc. 19), ha dato la garanzia per (soli) sei
cicli di nove sedute per il 2009 (doc. 18).
Esaurito il numero di trattamenti concessi, il 16
settembre 2009 (doc. 17) il dottor __________ ha ricordato all'assicuratore
come l'interessata avesse bisogno di un trattamento di linfodrenaggio continuo
due volte alla settimana in modo permanente, altrimenti l'evoluzione sarebbe stata
sicuramente molto sfavorevole con complicazione agli arti inferiori (infezioni
quali linforrea).
Il 21 settembre 2009 (doc. 15) il medico
fiduciario, appositamente interpellato una prima volta, ha richiesto un nuovo
parere angiologico da parte dello specialista a cui faceva capo l'assicurata,
parere che doveva contemplare un piano dettagliato di cura.
In seguito, il 2 ottobre 2009 (doc. 16) il medico
curante ha informato il collega dr. __________ e lo specialista che aveva in
cura l'interessata che, avendo interrotto da due settimane il trattamento con
drenaggio linfatico, v'era stato un progressivo e netto peggioramento del
linfedema, che a quel momento presentava liquorrea, flogosi, incipiente
erisipela bilaterale. Senza il ripristino di 2-3 sedute settimanali di fisioterapia,
la paziente sarebbe stata quindi ospedalizzata per una lunga degenza.
Il 5 ottobre 2009 (doc. 12) il dr. med. __________,
FMH in medicina interna e angiologia, a cui si è rivolta la ricorrente, ha appoggiato
la ferma contestazione del medico curante circa l'interruzione del pagamento
delle sedute di drenaggio linfatico.
Il 7 ottobre 2009 (doc. 14) il medico di fiducia
della Cassa ha concluso di garantire all'assicurata solo una seduta alla settimana
per 12 mesi, siccome più sedute non avrebbero avuto senso.
Così, lo stesso giorno (doc. 13) la Cassa malati
ha comunicato all'assicurata di assumersi i costi di 1 seduta alla settimana
fino al 7 ottobre 2010.
Il 24 marzo 2010 (doc. 10) l'assicurata ha
informato il suo assicuratore di non essere d'accordo con la decisione di
rimborsare soltanto uno dei due trattamenti di linfodrenaggio di cui necessita,
essendo indispensabili per tenere sotto controllo l'importante linfolipoedema
di cui soffre. Pertanto, l'interessata ha chiesto l'emanazione di una decisione
formale, che ha poi impugnato.
2.4.   Viste le contestazioni
dell'assicurata contro il riconoscimento di una sola seduta settimanale di
linfodrenaggio, prima di emanare la risposta di causa al ricorso formulato al
TCA, la Cassa malati CO 1 ha interpellato un medico, un fisioterapista e un'infermiera.
Nel parere del 13 settembre 2010 (doc. 5) __________,
fisioterapista diplomato, ha subito osservato che "
manca evidentemente
un management globale
" nella cura dell'assicurata, nel senso che fanno
difetto degli aspetti importanti necessari per stabilire un trattamento efficace,
adeguato ed economico. Questi elementi sono i seguenti: il peso di 150 kg (la Cassa si è domandata come mai l'assicurata non si sia rivolta ad un consulente nutrizionista),
l'assenza di un certificato del medico curante che attestasse i criteri
obiettivi sul giovamento del drenaggio linfatico, l'assenza di fatture per le
calze a compressione adattate (la Cassa riconosce comunque che la compressione
con fasciature dovrebbe essere molto difficile), il drenaggio linfatico senza fasciatura
migliora la vasomotilità soltanto per 24 ore (quindi l'aumento della frequenza
della terapia da 1 a 2-3 volte alla settimana non è molto utile per il sistema
linfatico se non fa seguito la compressione) e la visita domiciliare della fisioterapista
più volte alla settimana, che rende sicuramente felice l'assicurata che vive da
sola (ciò comporterebbe però il finanziamento di un mero problema sociale
piuttosto che medico).
Allegato a questo suo parere tradotto in italiano
v'è inoltre uno scritto in tedesco in cui il fisioterapista ha sollevato alcuni
interrogativi sullo stato di salute dell'interessata, sui benefici che il
drenaggio linfatico manuale le avrebbe apportato e sull'utilità delle calze
elastiche.
L'infermiera diplomata __________ si è
pronunciata sul caso di specie il 16 settembre 2010 (doc. 6) dopo avere
consultato l'incarto. Nella traduzione in italiano (stentato) agli atti, ha affermato
come sia difficile capire quali siano le cure di base che sono prestate
all'assicurata.
L'infermiera di fiducia della Cassa malati ha
osservato che andare a passeggio con i pazienti non rientra nelle mansioni di
un'infermiera - ma di volontari che possono essere istruiti da un fisioterapista
-, e poi non è una prestazione obbligatoria riconosciuta dalla LAMal. Inoltre,
normalmente, la mansione di trasferire il paziente dal letto alla sedia a
rotelle e viceversa oppure dal letto al gabinetto non è generalmente riconosciuta
dall'assicurazione malattia.
Nel caso di specie, onde evitare questi spostamenti
che non sono retribuiti, per migliorare il linfedema la fisioterapista potrebbe
suggerire all'interessata di effettuare delle passeggiate.
In conclusione, l'infermiera ha consigliato, al
posto di ulteriori prestazioni fisioterapiche, di ricorrere al Case Management
eseguito da un sanitario che faccia una chiara analisi del problema, definisca
l'obiettivo da raggiungere e le misure da attuare su un determinato lasso di
tempo e valuti i costi dopo sei mesi.
Infine, il 22 settembre 2010 (doc. 4) il dr. med.
__________, FMH medicina interna, ha riassunto gli antecedenti relativi alla
concessione del rimborso dei trattamenti di linfodrenaggio nella misura di 1, 2
o 3 sedute settimanali dal 2007 in poi.
Nella sua valutazione del caso, ha indicato che
l'assicurata soffre di un'adiposità morbosa e di un linfedema misto delle
gambe. Tuttavia non esiste nessun management della terapia completo che
comprenda, oltre al drenaggio linfatico, una costante fasciatura delle gambe. A
suo dire, un drenaggio linfatico che non viene eseguito nell'ambito di un
concetto di terapia non corrisponde agli obblighi che si assume
contrattualmente un fisioterapista e non è né appropriato né economico. Infatti,
come nel caso concreto, senza un concetto di terapia è possibile raggiungere
una stabilizzazione discretamente accettabile degli edemi soltanto attraverso
un'alta frequenza della terapia.
In conclusione, la continuazione del drenaggio
linfatico è sensata solo nell'ambito di un piano terapeutico completo con una
fasciatura costante delle gambe eseguita a regola d'arte da personale
competente sotto la sorveglianza medica. Pertanto, per esperienza una seduta settimanale
di drenaggio linfatico è sufficiente.
Nella sua relazione medica del 3 febbraio 2011
(doc. XXXIV), il dottor __________ ha esposto la diagnosi (elefantiasi agli
arti inferiori con linfedema cronico di stadio grave, insufficienza venosa
cronica stadio II; cardiopatia ischemica ed ipertensiva, stato da infarto
miocardio anterosettale nell'agosto 2008; sleep apnea syndrome, sindrome
metabolica con diabete tipo 2 non insulino-dipendente, grave obesità (BMI
superiore a 53 kg/mq), ipertensione arteriosa, iperuricemia; sindrome del
tunnel carpale a destra; poliartrosi, sindrome lombo vertebrale cronica,
gonartrosi bilaterale; stato da ictus celebri ischemico minore nel 1999; meningioma
fossa cerebrale media sinistra; stato da frequenti dermo-ipodermiti ed
eresipele agli arti inferiori, stato da necrosi cutanea ascessualizzata primo
dito piede destro; stato da colecistectomia nel 1991; micro/macroematuria di
origine poco chiara; stato da operazione per ernia ombelicale nel 1990).
Oltre al trattamento farmacologico necessario
viste le patologie di cui è affetta, a causa della grave elefantiasi il medico curante
ha osservato come sia indispensabile un trattamento con linfodrenaggio con
compressione che viene svolto con due sedute alla settimana (anche se sarebbe
auspicabile una terza seduta) praticate da una fisioterapista con formazione in
linfodrenaggio.
Inoltre, due volte alla settimana un'infermiera
ed un aiuto domiciliare intervengono per garantire il controllo della salute
rispettivamente l'igiene personale dell'assicurata. Una volta al mese
quest'ultima fa poi capo alle cure di un podologo diplomato.
Per i suoi spostamenti, l'interessata dispone di
un deambulatore e di una sedia a rotelle.
2.5.   Durante
l'udienza del 23 febbraio 2011 (doc. XXXIII) il Tribunale ha sentito la fisioterapista
e l'infermiera che si occupa(va)no della ricorrente. Le due sanitarie, a domanda
del giudice, hanno spiegato nel dettaglio la terapia praticata all'assicurata.
La prima ha affermato che "
(…) ho a che
fare con un linfoedema cronico che a mio avviso impone 2 almeno linfodrenaggi
la settimana. La situazione rispetto agli inizi del 2006, dove eseguivo 3
linfodrenaggi, oggi è certamente migliorata ma se svolgessi un solo
linfodrenaggio pian piano la situazione tornerebbe come una volta con la
stagnazione della linfa, una linforrea che ricomparirebbe e la presenza di
nuovo di ulcerazioni. Gradatamente si arriverebbe a questo.
" (doc.
XXXIII pag. 2 in fine e pag. 3). La fisioterapista ha inoltre osservato che
svolge due sedute di linfodrenaggio perché, nelle sue condizioni, l'assicurata
difficilmente potrebbe rimanere 7/8 giorni senza procedere al cambio delle
bende ed a lavarsi, anche perché il bendaggio non terrebbe per così tanti
giorni. Essa ha spiegato che "
Io non uso delle calze compressive perché
sono inadatte al caso della sig.ra RI 1, perché la signora è obesa e ha bisogno
di avere un bendaggio compressivo graduale, ossia che si adatta alla
conformazione della gamba. Per questo motivo io uso bende di natura differente.
(…) In questo modo la sig.ra RI 1 ha una sorta di compressione differenziata
lungo l'arto che le permette di stare più comodamente seduta in particolare e
che è indubbiamente più adatto rispetto a delle calze compressive. La gamba
prima di essere bendata va sempre drenata. L'utilizzo di calze compressive per
la sig.ra RI 1, che secondo me sono assolutamente sconsigliate, non farebbe
bastare un solo drenaggio alla settimana. Anche in quel caso ci sarebbe la
necessità di eseguire 2 drenaggi. Con la sig.ra RI 1 si è instaurato un
rapporto di simpatia, ma certamente la signora non ha bisogno di me quale
psicoterapeuta e io non ho questa funzione.
" (doc. XXXIII p. 3).
L'infermiera, attiva presso un servizio di
assistenza e cura a domicilio, si è occupata per circa un anno dell'insorgente
due volte alla settimana, soprattutto quando lo stato di salute lo imponeva, in
particolare quando vi erano delle ulcere.
Essa agiva comunque sempre sulla base di quanto
prescritto specificatamente dal medico curante ed interveniva con lo sbendaggio
degli arti inferiori poco prima che la fisioterapista praticasse il drenaggio
linfatico.
Oltre ai pareri delle due operatrici, per meglio
chiarire la situazione e per dare inoltre seguito alla richiesta della
ricorrente, il 24 marzo 2011 (doc. XXXIX) il Tribunale cantonale delle assicurazioni
ha nominato un esperto, affinché valutasse, dal profilo medico, lo stato di
salute dell'assicurata.
Di seguito i quesiti sottoposti al perito
giudiziario:
"
(…)
a) Sulla
base delle sue osservazioni e degli atti a disposizione dica il perito se la
diagnosi posta dal curante rispettivamente dai medici intervenuti è corretta.
b)
Sulla base dell'esame personale che eventualmente riterrà di dovere eseguire, e
sulla scorta della documentazione trasmessa, dica il perito se la signora RI 1
necessita di fisioterapia per curare le patologie diagnosticate (fisioterapia
sotto forma di un trattamento con drenaggio linfatico agli arti inferiori).
Dica il perito se 2 trattamenti di questa natura, come invoca la ricorrente,
sono
medicalmente
giustificati.
c) Le
due sedute settimanali fisioterapiche di linfodrenaggio di cui attualmente
beneficia l'assicurata, così pure il numero di trattamenti che, se del caso
(cfr. punto b), il perito ritiene giustificati, possono essere definiti come
delle prestazioni efficaci, appropriate ed economiche ai sensi dell'art. 32
cpv. 1 LAMal? Perché?
d) Ci
sono eventualmente altre cure più efficaci appropriate ed economiche per la problematica
dell'elefantiasi agli arti inferiori con linfedema cronico di stadio grave,
insufficienza venosa cronica stadio II che presenta la signora RI 1 assieme
alle ulteriori patologie evidenziate dagli atti (doc. XXXIV)?
Se
sì, quali? Con quali tempi e modalità di realizzazione?".
Nel referto peritale del 14 giugno 2011 (doc.
XLIII) il  dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia, chirurgo
vascolare FEBVS, , ha così preso posizione sui singoli quesiti peritali:
"
a)
Confermo la
diagnosi di linfedema di grado II secondo Földi combinato con un lipoedema
bilaterale degli arti inferiori. Il quadro clinico è complicato da
un'importante componente di edema declive come pure un'obesità patologica.
Non vi sono invece attualmente gli estremi per
una diagnosi di elefantiasi. Assenti i segni d'insufficienza venosa cronica.
b)
La signora RI 1
necessita, come tutte le persone affette da una forma grave di lipo-linfedema,
di una cura adeguata e continua di questa affezione cronica. Il linfodrenaggio
rappresenta uno dei pilastri della terapia del linfedema. Questa prevede generalmente
una prima fase di terapia acuta di decongestionamento comprendente 1-2 sedute
giornaliere
di terapia manuale per la durata di 1-2 settimane, seguita da una fase di mantenimento
e ottimizzazione che prevede da 1 a 3 sedute
settimanali
di terapia
manuale per una durata indefinita. A dipendenza dell'andamento clinico le
sedute di terapia manuale possono essere anche temporaneamente sospese.
Sulla base dell'esame clinico da me effettuato in
data 9 giugno 2011 posso affermare che, nello stato attuale della paziente,
la seconda seduta settimanale di terapia manuale è probabilmente superflua.
Sulla scorta della documentazione trasmessami,
posso affermare che in passato, in situazioni cliniche meno favorevoli
(scompenso del linfedema) si sia sicuramente resa necessaria una terapia
linfodrenante intensiva che può aver richiesto un numero di sedute settimanali
nettamente superiore.
c)
La terapia
manuale del lipo-linfedema, nella fattispecie il linfodrenaggio manuale, rappresenta
una delle principali misure terapeutiche della malattia. Solamente però quando la
terapia manuale è coadiuvata da altre misure, in particolare da un'adeguata
compressione dell'arto con bendaggi o calze si può parlare di una cura
appropriata, efficace ed economica. In questo senso ritengo che la paziente,
attualmente, approfitterebbe maggiormente di un contenimento adeguato dell'arto
con calze elastiche piuttosto che di una seconda seduta settimanale di terapia
manuale. Qualora in futuro si ripresentasse uno scompenso linfatico, la
paziente dovrà però poter approfittare nuovamente di una terapia linfodrenante
intensiva.
d)
Non sussistendo
al momento il quadro clinico di una elefantiasi né tantomeno quello di
un'insufficienza venosa cronica mi limito al trattamento del lipo-linfedema.
Come esposto ai punti
b
e
c
non è necessario cercare e valutare
altre cure più efficaci, appropriate ed economiche bensì di migliorare quanto
la signora RI 1 sta facendo da anni.
In questo senso propongo che una struttura
specializzata (per esempio __________, Fachbereich Angiologie) rivaluti il
piano terapeutico completo; tale rivalutazione sarà verosimilmente possibile
solo in ambito stazionario, considerata la forzata sedentarietà di questa paziente,
obesa e polimorbidica.
A questo proposito si raccomanda un
sostanzioso calo ponderale." (
le sottolineature sono della
redattrice
)
Il perito ha dunque affermato la necessità,
in
passato
, di una terapia linfodrenante intensiva e quindi consistente in più
sedute settimanali, mentre
attualmente
la seconda seduta sarebbe probabilmente
superflua e potrebbe essere sostituita con l'indossare le calze elastiche per
contenere l'arto.
Ora, siccome in discussione è il rifiuto, da
parte della Cassa malati, dall'ottobre 2009, di assumersi il costo della
seconda seduta settimanale di fisioterapia, il 26 agosto 2011 (doc. LII) il TCA
ha nuovamente interpellato il perito per chiedergli di determinare, dal profilo
temporale, a partire da quando la necessità del doppio trattamento alla
settimana doveva essere considerata superflua e poteva essere sostituita con le
calze elastiche (doc. LII).
Con lettera del 1° settembre 2011 (doc. LIV) lo
specialista ha risposto quanto segue:
"
Nella sua lettera del 26 agosto 2011 mi chiede cortesemente di chiarire a partire da quando ritengo che la seconda seduta di terapia
di linfodrenaggio manuale sia da considerarsi "
probabilmente superflua
".
Sulla base della documentazione inviatami e in
assenza di una cartella clinica dettagliata non è possibile rispondere in
maniera precisa a questo quesito. Tuttavia constato che a fine settembre 2009
ad una completa interruzione della terapia linfodrenante ha fatto seguito un
importante scompenso del linfedema che è durato alcuni mesi.
Posso quindi dedurre che la signora RI 1
necessita di una seduta settimanale di linfodrenaggio manuale in forma
permanente (retrospettivamente dall'ottobre 2009, sei cicli di nove sedute
all'anno).
Per fare fronte agli inevitabili scompensi che
caratterizzano il linfedema, ogni anno la signora RI 1 deve inoltre poter
beneficiare di due cicli supplementari di nove sedute di linfodrenaggio, per un
totale di otto cicli di nove sedute l'anno.
Un'evoluzione particolarmente sfavorevole della
malattia potrebbe rendere necessaria una deviazione da questo schema (vedi
punto b della perizia del 14.06.2010 [
recte: 2011
]).".
2.6.
Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la
denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie
mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, l'allora TFA (dal
1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha già avuto modo di evidenziare che,
nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,
hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state
realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161,
DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986
pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.7.   Nel caso di
specie, dai pareri medici esposti discende chiaramente che le opinioni dei
medici intervenuti sullo stato di salute dell'assicurata e sui rimedi attuabili
sono discordanti le une dalle altre.
Infatti, i medici interpellati dalla Cassa malati
stessa ritengono sufficiente una seduta di terapia manuale alla settimana.
Per contro, il medico curante dell'assicurata ha prescritto
due sedute settimanali, valutando anche però che "
minimo sarebbe
auspicabile una terza seduta
" (doc. XXXIV).
Il perito giudiziario ha dal canto suo dapprima concluso
che la seconda seduta settimanale di terapia manuale è probabilmente superflua
nello stato attuale dell'assicurata e che l'interessata approfitterebbe
maggiormente di un contenimento adeguato dell'arto con calze elastiche. Poi l'esperto
ha precisato che, visto lo stato passato, una seduta di linfodrenaggio alla
settimana, ossia sei cicli annui, deve essere garantita all'interessata sin dal
1° ottobre 2009 ed in maniera permanente. A ciò si aggiungono però, ogni anno, altri
due cicli di nove sedute ciascuno per fronteggiare gli inevitabili scompensi
causati dal linfedema. L'assicurata necessita quindi di un totale di otto cicli
di nove sedute all'anno. Non va comunque dimenticato che lo specialista ha infine
evidenziato che un'evoluzione particolarmente sfavorevole della malattia
potrebbe dare luogo ad una differente ripartizione del numero delle sedute di
fisioterapia.
Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale,
dopo esame degli atti, ritiene che in virtù della giurisprudenza esposta riguardante
il valore probatorio dei certificati medici, le valutazioni del perito
giudiziario che si è espresso nel giugno e nel settembre 2011 riguardo alla
situazione valetudinaria dell'assicurata meritino conferma.
Nell'analisi specifica dei singoli rapporti
medici, il TCA ha affidato la valutazione dello stato di salute dell'assicurata
al  dr. med. __________, specialista FMH chirurgia, chirurgo vascolare FEBVS, .
Questo perito ha visitato personalmente la ricorrente il 9 giugno 2011 e ha
potuto cerziorarsi direttamente delle sue condizioni di salute. Esaminata poi
tutta la documentazione medica messa a sua disposizione, ha allestito un
referto medico completo, approfondito e senza contraddizioni, soffermandosi
sulla malattia della ricorrente (linfedema di grado II secondo Földi con un
lipoedema bilaterale degli arti inferiori) e spiegando le conseguenze che essa
genera nei pazienti che ne sono affetti e quali siano i rimedi da attuare ed in
quale misura.
I sanitari interpellati dalla Cassa malati si
sono invece pronunciati sulla base (soltanto) degli atti medici messi a loro
disposizione, si sono espressi in maniera succinta sulla problematica della ricorrente
(in particolare il dr. med. __________) e hanno piuttosto riferito di misure
collaterali, come la necessità o no della fasciatura delle gambe o la
mobilizzazione dell'interessata, concludendo alla necessità di un "concetto
di terapia", ovvero ad un management completo della terapia che comprenda
il drenaggio linfatico (una seduta settimanale) ed una costante fasciatura delle
gambe.
Il medico curante, dal canto suo, ha certificato
la necessità di un trattamento di drenaggio linfatico con compressione agli
arti inferiori, che nel tempo ha necessitato di due ed anche di tre sedute
settimanali di terapia manuale (soprattutto nel 2007), al fine di evitare un
rapido peggioramento del linfedema con gravi conseguenze per la salute della
paziente.
In queste circostanze, la scrivente Corte osserva
che la valutazione del chirurgo vascolare FEBVS che essa stessa ha nominato non
è stata smentita da certificazione specialistica di senso contrario, ma solo
contestata con allegazioni (non specialistiche) di parte. Sia la ricorrente sia
la resistente cercano così di fondare le loro tesi sulla base di dichiarazioni
non specialistiche (dal profilo della disciplina medica in esame)
e
comunque precedenti la perizia giudiziaria, che hanno fornito il motivo per
fare poi richiedere dal TCA questa valutazione specialistica (STF 9C_18/2010
del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.1).
Infatti, sia il medico fiduciario sia il medico
curante sono specialisti FMH in medicina interna. Di conseguenza, le loro
valutazioni, oltre ad essere state rese da medici non specialisti per gli
aspetti in discussione ed a non potere così beneficiare di pieno valore
probatorio (
STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.2; STF
9C_53/2009 del 29 maggio 2009, consid. 4.2 e i riferimenti)
,
sono comunque in contrasto con la successiva perizia vascolare del dottor __________
del giugno/settembre 2011.
Non va peraltro dimenticato che il Tribunale
federale ha confermato che in ragione della diversità dell
'
incarico assunto (a scopo di trattamento
anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla
posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_965/2008 del 23 dicembre
2009, consid. 3.3; STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell
'
11 aprile 2008, consid. 5.3, STF
9C_114/2007 del 20 luglio 2007, consid. 3.2.3 in fine, STF I 701/05 del 5
gennaio 2007, consid. 2; STCA dell'11 luglio 2011, 36.2011.15; STCA del 25 maggio
2011, 32.2010.313), poiché
alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile
2008).
Ancora, il medico curante, che
vede il suo paziente soprattutto in fase di esacerbazione di una patologia,
raggiunge facilmente una diversa impressione circa la gravità del danno alla
salute rispetto a quella che può farsi un perito che non incentra il proprio
esame principalmente sulle esigenze terapeutiche in un determinato momento (STF
9C_605/2008 del 2 giugno 2009, consid. 3.2.5; STF I 514/06 del 25 maggio 2007,
consid. 2.2.1).
2.8.   Richiamata
la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici
(cfr. consid. 2.6), questo Tribunale non intravede ragioni che impediscano di
condividere i risultati a cui è giunto il perito nominato da questo Tribunale,
specialista FMH in chirurgia, chirurgo vascolare FEBVS, che ha sia incontrato
personalmente l'assicurata sia ha preso visione di tutti i precedenti atti dei
medici interpellati dall
'
insorgente.
Le conclusioni di questo esperto possono quindi
essere definite chiare, complete, attendibili, convincenti, approfondite e
prive di contraddizioni.
Di conseguenza, vanno così pienamente condivise
le considerazioni del perito giudiziario, che nel giugno 2011 rispettivamente
nel settembre 2011 ha ben valutato lo stato di salute dell'assicurata e ha
stabilito, dal profilo vascolare, che dal 1° ottobre 2009 essa necessita di una
seduta settimanale di linfodrenaggio manuale in forma permanente (sei cicli di
nove sedute all'anno).
Inoltre, per fare fronte agli inevitabili
scompensi che caratterizzano il linfedema di grado II secondo Földi di cui è
affetta, ogni anno la ricorrente deve beneficiare di due cicli supplementari di
nove sedute di linfodrenaggio, per un totale di otto cicli di nove sedute ciascuno
all'anno.
In virtù di quanto esposto, questa modalità di
trattamento deve senza dubbio essere riconosciuta dalla Cassa malati resistente
dal 1° ottobre 2009 in poi, fermo restando che, qualora vi fosse un
peggioramento del linfedema, la frequenza delle cure ora necessarie nella
misura indicata può variare, come d'altronde già occorso in passato e regolarmente
riconosciuto da CO 1.
2.9.   Da quanto
precede discende che la decisione impugnata deve essere annullata ed il ricorso
deve essere parzialmente accolto nel senso delle argomentazioni appena presentate.
Gli atti vanno quindi rinviati alla Cassa malati,
affinché proceda, nei confronti dell'assicurata, con il rimborso del costo del
numero delle sedute di linfodrenaggio stabilito dal perito giudiziario e qui
confermato dal Tribunale (8 cicli annui di nove sedute ciascuno, fermo restando
la necessità di un aumento del numero di sedute dovuto a un eventuale
peggioramento delle condizioni di salute).
Malgrado sia parzialmente vincente in causa,
siccome non è patrocinata professionalmente, alla ricorrente non vanno
attribuite ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
parzialmente accolto
.
1.1.   Dal 1°
ottobre 2009 la ricorrente ha diritto al riconoscimento del costo delle sedute settimanali
di linfodrenaggio manuale nella misura indicata al considerando 2.8.
1.2.   Di
conseguenza, la decisione impugnata è annullata e gli atti sono trasmessi alla
Cassa malati, affinché proceda al rimborso del costo delle sedute di
fisioterapia come deciso al dispositivo 1.1.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni
dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti