ti_gerichte · 35.2022.91 · 2023-01-30 · it
Discussa eziologia di una lesione del sovraspinato spalla destra. Rinvio atti affinché assicuratore interpelli di nuovo il perito amministrativo le cui risposte necessitano di chiarimenti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2023 35.2022.91
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2023 35.2022.91
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2023 35.2022.91

Raccomandata
Incarto
n.
35.2022.91
mm
Lugano
30 gennaio 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 5 dicembre 2022 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 novembre 2022 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  Il 9 maggio 2019, RI 1, nato nel
1975, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaio
edile e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie
professionali presso l'CO 1, “
stava salendo le scale con un rotolo di
plastica ed è caduto facendosi male al braccio destro
” (doc. 1 e 40).
L’esame di RMN della spalla
destra del 21 maggio 2019 ha evidenziato una probabile rottura focale
trasmurale del tendine del muscolo sovraspinato, la rottura parziale,
interstiziale, del versante postero-superiore del medesimo tendine nella zona inserzionale-preinserzionale,
delle concomitanti tendiniti o rotture parziali del capolungo del bicipite e
del versante superiore del sottoscapolare, come pure delle alterazioni
degenerative del tubercolo maggiore e soprattutto dell’acromion con impingement
sul tendine del sovraspinato.
A margine del consulto del 24
maggio 2019, il dott. __________ ha formulato la diagnosi di dolori alla spalla
sinistra (recte:
destra
) con rottura trasmurale del tendine sovraspinato
e parziale di quelli del capolungo del bicipite e sottoscapolare (doc. 11).
Nel luglio 2019, RI 1 è stato
sottoposto a un intervento artroscopico di sutura del tendine sovraspinato, tenotomia
del capolungo del bicipite e acromioplastica (doc. 32, 33 e 73).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.  Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 9 aprile 2020, poi
confermata in sede di opposizione (cfr. doc. 111), l’assicuratore ha posto
termine al proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 3 marzo 2020,
rilevando in particolare quanto segue:
"
(…) Secondo
il medico __________ l'operazione del 11 luglio 2019 non concerne i postumi
dell'infortunio. Tuttavia abbiamo preso a carico i costi dell'intervento.
Conformemente al parere del medico __________ al più tardi dopo 30 settimane i
disturbi non sono più riconducibili all'infortunio.
Dobbiamo pertanto confermare la chiusura del caso come da nostro scritto del 3
marzo 2020 e mettere un termine al versamento delle prestazioni. Sospenderemo
pertanto dal 3 marzo 2020 le prestazioni assicurative finora accordate
(indennità giornaliera e spese di cura).” (doc. 92)
1.3.  Con sentenza 35.2020.81 del 26 aprile
2021, questa Corte ha accolto il ricorso interposto dall’assicurato e ha
rinviato gli atti all’amministrazione affinché disponesse una perizia medica
esterna volta a definire l’eziologia dei disturbi interessanti la spalla destra
(cfr. doc. 145).
La pronunzia
appena citata è cresciuta incontestata in giudicato.
1.4.  Riprendendo l’istruttoria, l’CO 1
ha ordinato una perizia esterna ex art. 44 LPGA, affidandone l’esecuzione al
dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia (doc. 159 e
163).
L’esperto
ha consegnato il proprio referto in data 25 ottobre 2021 (doc. 171). L’assicuratore
ha ritenuto necessario interpellare il perito amministrativo a due ulteriori riprese
(cfr. doc. 180 e doc. 198).
1.5.  Con decisione formale dell’11
maggio 2022
,
l’assicuratore ha ribadito
l’estinzione del proprio obbligo a prestazioni a decorrere, al più tardi, dal 3
marzo 2020, data in cui l’assicurato avrebbe raggiunto lo
status quo sine
a
margine dell’evento infortunistico del maggio 2019 (doc. 190).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 198 e doc. 200),
in data 3 novembre 2022, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua
prima decisione (doc. 218).
1.6.  Con tempestivo ricorso del 5
dicembre 2022, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto in via
principale che venga accertata l’esistenza di un nesso di causalità naturale
con l’evento assicurato anche dopo il 2 marzo 2020 e la condanna dell’CO 1 a
ripristinare il diritto alle prestazioni di corta durata, in via subordinata il
riconoscimento di una rendita d’invalidità del 50% almeno e di una
corrispondente indennità per menomazione dell’integrità (IMI), argomentando in
particolare quanto segue:
"
(…) In
sostanza il rapporto del Dr. med. __________ non ha un valore probante e per il
resto non convince in quanto nemmeno risponde a tutte le questioni e aspetti
rilevanti per la causalità e l’obbligo di prestazione, sollevati e
oggettivamente importanti.
Tanto più che le critiche e le divergenze non sono tanto quelle
dell’assicurato o dello scrivente legale bensì quelle di diversi riconosciuti
specialisti che si esprimono in maniera diametralmente opposta a quella del Dr.
med. __________.
In via preliminare è per lo meno insoddisfacente che tra tutti i
medici che si sono occupati dell’assicurato, esprimendosi in merito
all’eziologia dei suoi disturbi, unicamente quelli incaricati da CO 1 si
esprimano per il raggiungimento dello status quo ante al 03.03.2020.
Per i motivi che seguono al rapporto rassegnato dal Dr. med. __________
non può essere riconosciuta piena forza probatoria. L’affidabilità degli
argomenti che vi esprime non è data.” (doc. I, p. 4)
1.7.  L’CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.8.  Il 23 gennaio 2023, il
patrocinatore dell’insorgente ha trasmesso al TCA copia di uno scritto dell’CO
1, datato 6 gennaio 2023 e indirizzato al dott. __________ (doc. VII +
allegato).
considesato
in diritto
in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00
del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29
gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999.
Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
nel merito
2.2.  Oggetto della lite è la questione
di sapere se l’assicuratore resistente era legittimato a dichiarare estinto dal
3 marzo 2020 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento
infortunistico occorso il 9 maggio 2019
, oppure no.
2.3.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a;
RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid.
2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM)
1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si
attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi
idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF
118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato di
salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;
U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di
causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di
verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo
soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del
danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità
naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere
causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.  Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
2.6.  Dalla decisione su opposizione
impugnata si evince che l’istituto resistente ha fondato la propria decisione
di negare all’assicurato ulteriori prestazioni assicurative a far tempo dal 3
dicembre 2020, sulle conclusioni contenute nei rapporti elaborati dal dott. __________
(cfr. doc. 218, p. 7).
Dalle tavole processuali emerge
in effetti che, in esecuzione di quanto ordinato dal TCA con la sentenza di
rinvio 35.2020.81, nel corso del mese di settembre 2021, l’insorgente è stato
visitato personalmente dallo specialista appena citato (cfr. doc. 171).
Successivamente, l’esperto
amministrativo è stato chiamato a prendere posizione in merito alle obiezioni
contenute nei referti degli specialisti privatamente consultati dal ricorrente
(cfr. doc. 183 e doc. 216).
Dopo aver ricostruito l’anamnesi
del ricorrente (cfr. doc. 171, p. 4) e averne descritto lo
status
clinico
e radiologico della spalla destra, il perito ha diagnosticato una sindrome
d’attrito sottoacromiale con lesione del tendine sovraspinato, artrosi
acromioclaveare, tendinopatia del capo lungo del bicipite associata a una
lesione della puleggia della spalla destra, infortunio del 9 maggio 2019 con
contusione da contraccolpo alla spalla destra, stato da artroscopia con sutura
del tendine del sovraspinato, tenotomia del capo lungo del bicipite e
acromioplastica della spalla destra, nonché una piccola ri-rottura del
sovraspinato della spalla destra all’esame di artro-RMN del 20 luglio 2020
(doc. 171, p. 4).
Questa quindi la sua valutazione
dell’eziologia del danno alla spalla destra:
"
(…) Non vi
è nessun dubbio che al momento dell’infortunio del 09.05.2019 la spalla dx del
signor RI 1 presentava già delle lesioni degenerative come lo dimostrato la MRI
della spalla dx eseguita il 21.05.2019 ed il rapporto operatorio del Dr. __________
del 11.07.2019. La MRI della spalla dx evidenzia una rottura focale transmurale
del tendine del sovraspinato ed una rottura parziale interstiziale dello stesso
tendine nella regione inserzionale. La stessa MRI evidenzia alterazioni
degenerative del tubercolo maggiore e soprattutto dell’acromio con un
impingement sul tendine del sovraspinato. È ben descritto nella letteratura che
un tale attrito sul tendine sovraspinato ne provoca la sua dilacerazione
progressiva.
- (…).
In più c’è una concomitante lesione del capo lungo del bicipite.
Questo referto è tipico di un conflitto sottoacromiale sul tendine del
sovraspinato con conseguente lesione progressiva del tendine.
Nel suo rapporto operatorio dell’intervento del 11.07.2019, il Dr.
__________ precisa che il capo lungo del bicipite risulta essere consumato
nella sua parte inferiore associata ad una lesione della puleggia. Nota anche
la presenza di segni di conflitto in corrispondenza del legamento
coraco-acromiale.
La rivista della letteratura conferma che le lesioni degenerative
della cuffia sono associate precocemente a lesioni del capo lungo del bicipite
e della puleggia motivo per cui viene eseguita la tenodesi del CLB.
- (…).
Perciò basandomi sul referto della MRI del 20.05.2019 e del
rapporto operatorio del 11.07.2019, si può dire con sicurezza che delle lesioni
degenerative del sovraspinato erano già presenti al momento dell’infortunio.
È possibile che l’infortunio abbia aumentato e peggiorato la
lesione del sovraspinato ma si può affermare con ragionevole sicurezza che la
lesione del tendine del sovraspinato sarebbe comunque avvenuta nel tempo come è
tra l’altro successo. Infatti, più di un anno dopo l’infortunio, un’artroMRI
della spalla dx conferma una piccola ri-rottura del sovraspinato di piccole
dimensioni senza che il signor RI 1 abbia avuto un nuovo infortunio. In seguito
ad uno sforzo nel cercare di sollevare ponteggi pesanti, ha avuto nuovamente
male alla spalla dx.
Posso quindi affermare con ragionevole sicurezza che il signor RI
1 ha subito un infortunio alla spalla dx su uno stato morboso degenerativo
pre-esistente. Considerando l’attrito sottoacromiale confermato dalla MRI della
spalla dx del 20.05.2019 e dal rapporto operatorio del Dr. __________ del
11.07.2019, siamo di fronte a delle lesioni di tipo degenerativo che si
sarebbero potute sviluppare prima o poi anche senza l’infortunio del
09.05.2019.
L’evento infortunistico ha peggiorato uno stato degenerativo pre-esistente
e si può con verosimiglianza preponderante dichiarare che lo status quo sine sia
raggiunto 6 mesi dopo l’infortunio.
” (doc. 171, p. 5 s. – il corsivo è del
redattore)
Rispondendo
ai quesiti sottopostigli, il dott. __________ ha sostenuto che non vi è dubbio
che la spalla destra dell’insorgente presentasse delle preesistenze di natura
squisitamente morbosa, che con probabilità preponderante l’evento assicurato ha
peggiorato questo stato degenerativo preesistente e asintomatico, che, sempre
con probabilità preponderante, esso non ha causato la rottura del tendine, data
la possibilità che la lesione riscontrata fosse già presente anche se
asintomatica al momento del sinistro e che è pure “
possibile
” che quest’ultimo
abbia aumentato e peggiorato il danno tendineo ritenuto comunque che, con
ragionevole sicurezza, il danno si sarebbe in ogni caso prodotto nel tempo,
come è in effetti successo nel 2020 senza che fosse intervenuto un nuovo
sinistro (risposta al quesito n. 2), che l’intervento del luglio 2019 ha
consentito di eliminare l’attrito sottoacromiale e di trattare la lesione del
tendine sovraspinato causata con probabilità preponderante da fattori
degenerativi (risposta al quesito n. 3) e che, in definitiva, è “
probabile
”
che l’infortunio assicurato abbia aumentato e peggiorato la lesione del
sovraspinato ma che è ragionevolmente certo che il danno sarebbe comunque insorto
nel tempo come è peraltro successo nel luglio 2020 (risposta al quesito n. 4) (doc.
171, p. 6 s.).
Unitamente alle sue osservazioni
sulla perizia amministrativa, il rappresentante ha prodotto un referto, datato
16 novembre 2021, del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia.
Lo specialista privatamente
interpellato dal ricorrente ha innanzitutto affermato che il meccanismo del
trauma subito “sarebbe ben compatibile con un’eventuale rottura del tendine del
muscolo sovraspinato”. D’altro canto, egli ha sostenuto che “la constatazione
che lo stato attuale del paziente è soltanto il risultato di un’evoluzione
naturale del processo degenerativo è completamente speculativa e con alta
probabilità non corrisponde alla realtà”, precisato che se anche “… la lesione
fosse parzialmente degenerata o fragilizzata potrebbe durare anche dieci o
vent’anni prima di poter essere soggetta ad una rottura dovuta al sovraccarico
lavorativo.”. Infine, il dott. __________ ha definito “assurda” la logica
secondo cui “… il tendine solo parzialmente degenerato che si rompe durante un
trauma evidente però non eccessivamente violento non può essere considerato
come evento traumatico però come sola conseguenza della degenerazione …” (doc.
177, p. 5).
Il chirurgo ortopedico ha altresì
allegato un articolo di Nyffeler et al., intitolato “
Can a simple fall cause
a rotator cuff tear? Literature review and biomechanical considerations
”,
pubblicato nel marzo 2021 (doc. 177, p. 7 ss.).
Con rapporto del 20 gennaio 2022,
l’esperto amministrativo ha commentato criticamente le considerazioni enunciate
dal dott. __________, e ciò nei seguenti termini:
"
(…) Il Dr.
__________ si appoggia su una recente ricerca epidemiologica pubblicata nel
marzo 2021 che non fa altro che elencare le cause traumatiche di rottura della
cuffia. Su 4061 rotture traumatiche osservate, gli autori hanno rilevato 725
casi di traumatismo banale ossia una semplice caduta. Gli altri casi erano
traumatismi di alta intensità. Questo non vuole dire che tutti i traumatismi
banali causano una rottura della cuffia.
Nella mia perizia ho sempre indicato che l’evento infortunistico
del Sig. RI 1 c’è stato ed è stato adeguato: caduto sulla mano destra con
contro colpo sulla spalla omolaterale.
Non vi è però nessun dubbio che al momento dell’infortunio del
09.05.2019 la spalla dx del signor RI 1 presentava già delle lesioni
degenerative come lo dimostrano la MRI della spalla dx eseguita il 21.05.2019
ed il rapporto operatorio del Dr. __________ del 11.07.2019. La MRI della
spalla dx evidenzia una rottura focale trasmurale del tendine sovraspinato ed
una rottura parziale interstiziale dello stesso tendine nella regione
inserzionale. La stessa MRI evidenzia alterazioni degenerative del tubercolo maggiore
e soprattutto dell’acromio con un impingement sul tendine del sovraspinato. È
ben descritto nella letteratura che un tale attrito sul tendine sovraspinato ne
provoca la sua dilacerazione progressiva.
Non si contesta che un traumatismo minore può anche causare una
lesione di un tendine degenerato o peggiorare una lesione preesistente. Ma un
attrito sottoacromiale può altrettanto usurare la cuffia fino alla sua rottura
senza nessun infortunio come è successo al Sig. RI 1. Questo non è speculativo
ma la realtà dei fatti dimostrati dalle MRI e dal rapporto operatorio del
11.7.2019.
Il Dr. __________ non porta quindi nessun elemento nuovo a questo
caso e confermo quindi in toto il mio rapporto peritale (…).” (doc. 183)
L’apprezzamento del dott. __________
è stato oggetto di critiche anche da parte del dott. __________, spec. FMH in
chirurgia e in medicina generale, il quale si è così espresso:
"
(…) Non
concordo con la posizione CO 1, che giustifica ritenendo raggiunto uno stato
quo sine, e questo per le seguenti motivazioni:
-   un uomo del peso di kg. 101 che porta un peso di circa kg.
8-10                         sulla spalla sinistra cade in avanti subendo una
contusione da                                  difesa al polso e un
contraccolpo piuttosto evidente (circa 111 kg.)     alla spalla. La
immediatezza dei dolori è innegabile: nonostante la                carenza
linguistica, il paziente, come ha raccontato all’ispettore                                     CO
1 (1.9.2019) “dolori immediati, ha finito di fare le piccole     pulizie per
terra e poi si è recato a domicilio a prendere un     antidolorifico; la notte
non ha dormito; il giorno successivo non                                muoveva
più la spalla …”.
-   La risonanza magnetica del 21.5.2019 ha evidenziato     chiaramente
un edema (“vi è un liquido interstiziale a livello del                       tendine
del sovraspinato”) ciò che depone per una rottura;                                        l’indagine
ha rilevato pure un concomitante ispessimenti    edematoso del caput longus del
bicipite e del versante superiore del tendine sottoscapolare; ulteriori
alterazioni edematose sono     state evidenziate alla giunzione miotendinea del
sovraspinato. Si            resta pertanto perplessi osservare come questi
rilevamenti non                                 siano considerati chiare
lesioni di natura traumatica tenuto conto     per altro della corporatura del
paziente e della sintomatologia              concomitante.
-   Il fatto poi che vi sia stato del tessuto fibrotico
nell’intervallo dei           rotatori, asportato dal Dott. __________
nell’intervento del 11.7.2019,          non prova che vi sia stato un tessuto
fibrotico in sede della     rottura/lesione inserzionale del sovraspinato che,
infatti,     l’operatore non descrive.; nel rapporto operatorio egli scrive:
“si                      vede una lesione inserzionale del sovraspinato su cm.
2 di                                       lunghezza in corrispondenza del
footprint”. Il Dott. __________ ha     eseguito – come riparazione – un
débridement della lesione                          “traumatica” ossia tendine contusionato
e leso fino a dove riesce a              rimanere su terreno sano e questo ha
comportato una     resezione/asportazione di circa cm. 1.5 di lunghezza del
tendine                          del sovraspinato e cm. 2 di larghezza
(documentato     fotograficamente).
Orbene, una resezione come quella eseguita e una fissurazione                  del
footprint con ancorette comporta un discreto accorciamento a                                 questo
livello.
-   Veniamo al fatto del tentativo di ripresa lavorativa e al
riscontro                        della artro-risonanza magnetica eseguita il
15.7.2020 che ha     documentato una piccola lesione del tendine del
sovraspinato                 vicino alla inserzione del tendine senza alcuna
retrazione, con                                normale morfologia e senza segni
di atrofia del muscolo del     sovraspinato e resto della cuffia: questo depone
chiaramente per           una ri-lesione a questo livello causato dal
raccorciamento                                  necessario per rifissare il
tendine sul footprint della testa omerale.     Per contro, come asseriscono i
colleghi CO 1, se il tendine fosse                stato degenerato la
ri-lesione sarebbe stata completa e non solo                       parziale
mentre questa lesione minima e parziale è dovuta ad una     sollecitazione
maggiore dovuta al raccorciamento necessario per              rifissare il
tendine eseguito nell’intervento del 11.7.2019 poiché,                    se
come sostenuto dai colleghi si fosse trattato di lesione     degenerativa, il
tendine si sarebbe staccato e rotto     completamente ed avrebbe compromesso
tutta la struttura                        tendinea residua, circostanza che non
si è verificata.
Siamo quindi confrontati con un peggioramento determinate nel
senso che, a causa dell’infortunio, una eventuale patologia preesistente a
livello del tendine del sovraspinato, anche se non dimostrata chiaramente,
progredisce prima di quanto atteso rispettivamente viene accelerata nel suo
decorso temporale oppure spinta ad uno stadio dolorifico e ne consegue quindi
un danno permanente dovuto all’infortunio. Lo stato quo ante e lo stato quo
sine non possono più essere ripristinati cosicché l’assicuratore Lainf ha un
obbligo di prestazione permanente e non potrà sospendere le conseguenti prestazioni
.”
(doc. 198, p. 9 s. – il corsivo è del redattore)
Invitato dall’assicuratore
resistente a pronunciarsi a proposito degli argomenti sviluppati dal dott. __________
(cfr. doc. 199, p. 1), l’esperto amministrativo si è confermato nelle proprie
conclusioni per i medesimi motivi già esposti nella sua presa di posizione del
20 gennaio 2022 (cfr. doc. 216).
2.7.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
,
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti
che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015
consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza
senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su
un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che
non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e
parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un
perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più
adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I
673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.  A titolo di premessa,
q
uesto Tribunale rileva che, a seguito della sentenza di rinvio
35.2020.81 del 26 aprile 2021, l’amministrazione ha incaricato il dott. __________
di periziare l’assicurato, nel rispetto della procedura di cui all’art. 44
LPGA. Il ricorrente ha infatti potuto pronunciarsi sulla necessità in quanto
tale della perizia, sul perito proposto e sul catalogo dei quesiti da
sottoporgli (cfr. doc. 159 e doc. 162).
In applicazione della
giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici
esterni
all’amministrazione
hanno piena
forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne
scosta se non in presenza di
indizi concreti
suscettibili di far
dubitare della loro fondatezza (
cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020
del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata
).
Il Tribunale federale ha
sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr.
la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).
Una perizia fondata sull’art. 44
LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici
interni
all’amministrazione,
ove è
sufficiente un
minimo dubbio
sull'affidabilità e sulla concludenza degli
stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr.
DTF
135 V 465 consid. 4.7).
2.9.  Attentamente vagliato l’insieme
della documentazione agli atti, questo Tribunale
non
ritiene di poter
fondare il proprio giudizio sulla perizia elaborata dal dott. __________, e ciò
nella misura in cui essa contiene delle indicazioni non sufficientemente chiare
e, almeno all’apparenza, pure contraddittorie in merito all’eziologia del
diagnosticato danno alla spalla destra.
Leggendo la risposta al quesito
n. 1 mediante il quale gli è stato chiesto se la nota caduta avesse causato un
danno strutturale alla spalla destra, non è evidente per il TCA comprendere con
precisione quale ruolo causale abbia effettivamente giocato l’infortunio
assicurato. In effetti, dopo aver ammesso l’idoneità dell’evento a lesionare la
cuffia rotatoria, il perito ha affermato, in successione, che è
probabile
che esso non abbia causato la rottura del tendine del sovraspinato, che è
possibile
che la rottura fosse preesistente e che è pure
possibile
che
l’infortunio abbia aumentato e peggiorato la lesione tendinea.
Rispondendo poi alla domanda n.
3, con la quale gli è stato chiesto se l’infortunio avesse allora peggiorato solo
transitoriamente lo stato preesistente, il dott. __________ ha dichiarato di
ritenere
probabile
che quell’evento avesse “aumentato e peggiorato” la
lesione del muscolo sovraspinato. Ora, con l’utilizzo dei termini “
aumentato
e peggiorato
”, l’esperto non sembra voler intendere che la caduta avrebbe
semplicemente scatenato una sintomatologia dolorosa legata alla (pretesa)
preesistente, asintomatica, rottura della cuffia dei rotatori. Se così fosse, ci
si dovrebbe interrogare circa la plausibilità dell’affermazione secondo la
quale la rottura del tendine del muscolo sovraspinato sarebbe preesistente
all’infortunio (concretamente, se il tendine era già rotto, in che modo il
trauma può aver “aumentato e peggiorato” il danno tendineo?).
Nemmeno i complementi peritali del
20 gennaio e del 7 ottobre 2022 hanno contribuito a fare chiarezza, nella
misura in cui il dott. __________ si è di fatto limitato a riprendere quanto
esposto nella perizia principale.
D’altro canto, non si può neppure
ritenere che il dott. __________ si sia validamente confrontato con le
obiezioni sollevate dai medici privatamente consultati dall’assicurato, in
particolare con quelle del dott. __________. A quest’ultimo riguardo, egli si è
in effetti limitato a ripetere pedissequamente quegli argomenti già sviluppati
- in modo poco chiaro - con la perizia del 18 ottobre 2021, peraltro già
ripresi (sempre pedissequamente) nel complemento del 20 gennaio 2022, in
risposta al referto 16 novembre 2021 del dott. __________. Secondo questa
Corte, in particolare le ragioni fatte valere dal dott. __________, alle quali
non può essere negata
a priori
ogni consistenza, avrebbero certo
meritato maggiori riflessioni.
Ora, considerando che, allo stato
attuale, per i motivi appena esposti, il referto del dott. __________ non
rappresenta una base sufficientemente affidabile su cui fondare il presente
giudizio, il TCA ritiene che non si possa prescindere dal rinviare gli atti
all’assicuratore resistente affinché inviti l’esperto amministrativo a chiarire,
rispettivamente a completare il proprio apprezzamento della fattispecie (circa
la possibilità per un tribunale cantonale di rinviare gli atti
all’amministrazione quando si tratta semplicemente di delucidare, precisare
oppure completare una perizia amministrativa ex art. 44 LPGA, si veda la DTF
137 V 210 consid.
4.4.1.4), così come ha del resto
riconosciuto anche la stessa amministrazione (cfr. allegato al doc. VII).
Quindi - dopo aver valutato bene
se il complemento elaborato dal dott. __________ rispetta o meno i noti
presupposti richiesti dal Tribunale federale per riconoscere pieno valore
probatorio a un referto medico -,
l’assicuratore convenuto si
pronuncerà nuovamente sul diritto a prestazioni a contare dal
3 marzo
2020 ed emanerà al riguardo una (nuova) decisione formale.
Per un recente caso di lesione
della cuffia dei rotatori (con rottura transmurale dei tendini sovraspinato e
infraspinato) in cui il TF ha rinviato gli atti ai primi giudici per esecuzione
di una perizia giudiziaria in quanto agli atti figuravano pareri specialistici
contraddittori a proposito della questione di sapere se l’evento assicurato
(una caduta con ricezione sul gomito destro e contraccolpo alla spalla
omolaterale) avesse peggiorato soltanto transitoriamente lo stato precedente
oppure lo avesse peggiorato direzionalmente, si veda la STF 8C_410/2022 del 23
dicembre 2022.
2.10.  Visto l’esito del ricorso (il rinvio
con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018
del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e
riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un avvocato,
l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
2.11.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022
del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF
9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF
8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du
TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e                                             nuova
decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  L’CO 1 verserà all’assicurato,
patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2’500 (IVA inclusa) a titolo
d’indennità per ripetibili.
4.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti