ti_gerichte · 32.2019.97 · 2019-03-18 · it
Rendita rifiutata a richiedente portatore di affezioni psichiche, considerato come egli sarebbe entrato in CH già portatore delle affezioni invalidanti. TCA annulla la decisione e rinvia gli atti all'ammnistrazione per accertamenti ulteriori

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.04.2020 32.2019.97
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.04.2020 32.2019.97
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.04.2020 32.2019.97

Raccomandata
Incarto
n.
32.2019.97
FC
Lugano
27 aprile 2020
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Francesca Cassina-Barzaghini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 18 aprile 2019 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione del 18 marzo 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nato nel 1982, di
nazionalità eritrea, entrato in Svizzera nel dicembre 2008, il 16 agosto 2018
ha inoltrato una domanda di prestazioni AI per poter beneficiare di una
rendita. Quale danno alla salute ha indicato la presenza di “
Forti dolori
alla testa, difficoltà nell’espressione verbale e nella deambulazione
”
oltre che l’esistenza di “
una patologia psichiatrica maggiore di carattere
cronico
” (doc. 1)
.
1.2.   Sulla base degli accertamenti
effettuati e in particolare del rapporto 15 gennaio 2019 del medico del SMR (doc.
AI 22), e con decisione 18 marzo 2019 (preavvisata il 17 gennaio 2019)
l’Ufficio AI ha negato il diritto alla rendita non essendo assolte le
condizioni contributive in quanto l’assicurato era entrato in Svizzera già
portatore del danno alla salute.
1.3.   Contro la succitata decisione
è insorto l’assicurato, tramite gli psichiatri del Servizio psico-sociale
cantonale (SPS), e quindi dalla curatrice RA 1, chiedendo in sostanza
l’erogazione di una rendita d’invalidità (doc. I, V).
1.4.   Con la risposta di causa
l’Ufficio AI propone la reiezione del ricorso. Rileva di aver proceduto ai
necessari accertamenti, evidenziando di essersi fondato sulle conclusioni del
medico SMR. Del resto l’assicurato avrebbe manifestato un dissenso puramente
soggettivo nei confronti della valutazione operata dall’amministrazione, senza
produrre eventuali elementi oggettivi, segnatamente di natura medica, a
sostegno delle proprie argomentazioni.
1.5.   Con uno scritto del 14 giugno
2019 la dr.ssa __________, psichiatra del SPS ha, in rappresentanza
dell’assicurato, formulato ulteriori valutazioni mediche, contestando in
sostanza che alla sua entrata in Svizzera l’assicurato fosse già portatore di
un danno alla salute psichico invalidante (doc. X).
Con osservazioni 21 giugno 2019
l’Ufficio AI, rimandando integralmente alle allegate osservazioni del SMR del
19 giugno 2019, si è riconfermato nelle sue conclusioni, ribadendo che non vi
erano elementi chiari ed oggettivi per ammettere che la patologia psichica
invalidante fosse insorta dopo l’entrata in Svizzera (doc. XII).
In merito la dr.ssa __________ si
è ulteriormente espressa con scritto pervenuto l’8 luglio 2019, ribadendo che
“la
diagnosi di schizofrenia è stata emessa quando il sig. RI 1 era già in
Svizzera, presumibilmente come sviluppo psicotico in una persona fragile e
gravemente traumatizzata dalla storia di vita
” (doc. XIV). Su tale atto
l’Ufficio AI non ha ritenuto di doversi esprimere.
considerato
in diritto
2.1.   Oggetto del contendere è
sapere se l’assicurato, cittadino eritreo, entrato in Svizzera nel dicembre 2008,
ha diritto ad una rendita d’invalidità o meno. Secondo l’amministrazione,
l’assicurato è entrato in Svizzera già portatore del danno alla salute
invalidante e di conseguenza non ha diritto alle prestazioni.
2.2.
Decisivo per il
diritto a una rendita ordinaria dell'assicurazione per l'invalidità è
innanzitutto, conformemente all'art. 36 cpv. 1 LAI (nella versione applicabile
in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2008), che all'insorgere dell'invalidità
(evento assicurato) siano stati pagati i contributi per almeno tre anni.
Per determinare ciò, occorre stabilire quando si è manifestata
l'invalidità (cfr. STF 9C_658/2008 del 10 giugno 2009, consid. 3.1; STFA I
76/05 del 30 maggio 2006, in SVR 2007 IV n. 7 pag. 23, consid. 1.1).
Secondo
l'art. 4 cpv. 2 LAI l'invalidità è considerata insorgere quando, per natura e
gravità, motiva il diritto alla singola prestazione.
L’invalidità è da
considerare insorta al momento in cui, a dipendenza dello stato di salute
dell’assicurato, vi è il diritto a delle prestazioni (Pratique VSI 2001 p. 149;
DTF 118 V 82, 112 V 275). In particolare ciò non dipende né dalla data in cui è
stata presenta la domanda di prestazioni, né da quando tale prestazioni è stata
richiesta e generalmente non coincide con il momento in cui l’assicurato
apprende, per la prima volta, che il danno alla salute può aprigli un diritto a
prestazioni assicurative (DTF 118 V 82, 111 V 121, 108 V 62, 105 V 60).
L’insorgenza
dell’invalidità va accertata singolarmente per ogni tipo di prestazione (art. 4
cpv. 2 LAI; Meyer/Reichmuth, Rechsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad
art. 4, n. 140 pag. 51).
Trattandosi del diritto alla rendita, l’invalidità insorge
quando la
capacità al guadagno dell’assicurato o
la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita,
mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d’integrazione ragionevolmente
esigibili, ha avuto un’incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40 per
cento in media durante un anno senza notevole interruzione e
al termine
di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40 per cento (art. 28 LAI).
Per l’art.
29 cpv. 1 LAI il diritto alla rendita nasce al più presto dopo sei mesi dalla
data in cui l’assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni
conformemente all’articolo 29 capoverso 1 LPGA, ma al più presto a partire dal
mese seguente il compimento dei 18 anni.
2.3.   Secondo l'art.
6 cpv. 2 LAI, il diritto di un cittadino straniero a una prestazione è
subordinato al fatto che, all'insorgere dell’invalidità, siano stati pagati i
contributi almeno per un anno intero (tre anni per una rendita d’invalidità:
cfr. art. 36 cpv. 1 LAI) oppure che l'interessato abbia risieduto
ininterrottamente in Svizzera per dieci anni. Se una persona è già invalida
(almeno) nella misura del 40% al momento della sua prima entrata in Svizzera,
ciò significa che l'evento assicurato specifico per il diritto alla rendita
d'invalidità è subentrato prima che le menzionate condizioni potessero
realizzarsi. Se dopo l'entrata in Svizzera la persona parzialmente invalida
esercita un'attività lavorativa, essa è obbligatoriamente assicurata all'AVS/AI
e tenuta a versare i contributi. Se con l'andare del tempo il danno alla salute
e la capacità lucrativa peggiorano, si pone la questione di sapere se la
persona interessata possa o meno fare valere un diritto alla rendita (STF
9C_658/2008 del 10 giugno 2009, consid. 3.2).
Secondo
giurisprudenza, ciò non è possibile se l'aumento del grado d'invalidità è
riconducibile a un peggioramento del danno alla salute
originario
. In
questo caso, infatti, non si verifica un nuovo evento assicurato (cfr. STFA citata
I 76/05, consid. 2, con riferimento). Il Tribunale federale delle assicurazioni
ha per contro lasciato aperta la questione di sapere se, nell'ambito qui in
esame,
l'aumento del grado d'invalidità
dovuto a un danno alla salute
completamente differente (per esempio un cardiopatico parzialmente invalido che
diventa pienamente invalido a seguito di un incidente che lo ha reso
paraplegico) possa nondimeno costituire un nuovo evento assicurato (STF
9C_658/2008 del 10 giugno 2009, consid. 3.2; STFA I 76/05, consid. 2 e 5, e I
81/90 del 23 aprile 1991). Questa ipotesi (del nuovo evento assicurato) è però
stata scartata in relazione alla revisione del diritto alla rendita (vecchio
art. 41 LAI, abrogato in seguito all'entrata in vigore della LPGA e più in
particolare del suo art. 17), dove il Tribunale federale delle assicurazioni ha
stabilito che l'aumento del tasso d'invalidità giustificante il riconoscimento
di una rendita più elevata configura un caso di revisione del diritto alla
prestazione (e non un nuovo evento assicurato) a prescindere dal fatto che esso
sia o meno la conseguenza di un aggravamento del danno alla salute iniziale (DTF
126 V 157).
2.4.   Come detto,
decisivo per il diritto a una rendita ordinaria dell'assicurazione per
l'invalidità è innanzitutto, conformemente all'art. 36 cpv. 1 LAI nel tenore in
vigore dal 1. gennaio 2008, che all'insorgere dell'invalidità (evento
assicurato) siano stati pagati i contributi per almeno 3 anni interi (fino al
31 dicembre 2007: un anno).
A tal fine è possibile prendere in considerazione anche i
contributi versati ad un'assicurazione sociale assimilata di uno Stato membro
dell'Unione europea (UE) o dell'Associazione europea di libero scambio (AELS),
a condizione che almeno un anno di contributi sia registrato all'AVS/AI
svizzera (FF 2005 pag. 4065; art. 45 del regolamento (CEE) 1408/71; cfr. anche
marg. no. 3004.3 cifra 2 delle Direttive sulle rendite AVS e AI edite
dall’UFAS).
Secondo il TF quest’ultima condizione non crea
una discriminazione inammissibile (DTF 131 V 397 consid. 5 segg.).
Per
determinare ciò, occorre stabilire quando si è manifestata l’invalidità (STF
9C-658/2008 del 10 giugno 2009 consid. 3.1).
2.5.   Nella fattispecie, il
ricorrente è entrato in Svizzera nel dicembre 2008. Nel periodo precedente egli
aveva soggiornato dal dicembre 2004 al 2006 in __________ e dal 2006 al 2008 in
__________ e __________ (doc. 1). Non risulta dagli atti se e in che misura l’assicurato
abbia lavorato all’estero o in Svizzera. Dal maggio 2010 è al beneficio di
prestazioni assistenziali. Nella domanda di prestazioni del 9 agosto 2018, egli
ha soltanto dichiarato di aver frequentato le scuole dell’obbligo e di aver poi
effettuato il servizio militare (inc. AI pag. 5).
Nella medesima domanda di
prestazioni l’assicurato ha indicato di essere affetto da “
forti dolori alla
testa, difficoltà nell’espressione verbale e nella deambulazione, cattivi
pensieri”
. Nel certificato medico allegato del 9 agosto 2018 la dr.ssa __________
del SPS, psichiatra, ha riferito che l’assicurato era in cura psichiatrica dal
febbraio 2013 per una “
patologia psichiatrica maggiore di carattere cronico”
(doc. AI 1).
Il 3 settembre 2018 i medici
curanti dello SPS hanno posto le diagnosi di “
schizofrenia paranoide (ICD 10
F 20.0), esposizione a disastri o guerre (ICD 10 Z 65.5)”,
precisando che
inizialmente era stata posta la diagnosi di “
sindrome da disadattamento,
reazione misto ansioso-depressiva, sintomatologia psichica emersa dopo la
migrazione, non noti antecedenti psichiatrici
”, attestando un’inabilità
lavorativa completa dal 27 febbraio 2018 (doc. AI 4).
Agli atti sono presenti inoltre
i rapporti di dimissione relativi alle varie degenze presso la Clinica __________
di __________ (__________). Il primo ricovero ha comportato una degenza dal 4
all’8 giugno 2014 per la diagnosi di
“Sindrome di
personalizzazione-derealizzazione (ICD 10 F48.1)
”. Nel rapporto di
dimissione allestito dai sanitari della clinica il 12 giugno 2014 si legge, fra
l’altro, quanto segue:
"
Motivo del
ricovero - Problema attuale
Il paziente giungeva alla nostra attenzione in seguito alla
segnalazione della Dr.ssa __________ dell’SPS di __________ e veniva ricoverato
in modalità volontaria nell’ambito di un sospetto di: Sindrome da
disadattamento - Reazione mista ansioso-depressiva in probabile sindrome
post-traumatica da stress (da indagare), esposizione a disastri o guerre. Da
novembre il paziente riferiva cefalee molto forti con inizio pochi minuti dopo
il risveglio e della durata dell’intera giornata. Riportava inoltre continui
pensieri senza oggetto, talmente pervasivi da “non aver il controllo della
propria vita”
Status all'ammissione
Il paziente si presentava curato nell’igiene e nell’aspetto.
Orientato nei quattro domini e lo stato di coscienza era integro. Si mostrava
collaborante e l’eloquio era spontaneo, con normale latenza alla risposta. Si
esprimeva in italiano ed inglese ma la comprensione era solo parziale. Per
quanto riguarda il pensiero si evincevano spunti interpretativi ed il pensiero
si mostrava focalizzato sui sospetti che il paziente nutriva nei confronti
della realtà. Si osservava inoltre la presenza di ruminazioni pseudo-ossessive
a carattere egodistonico. Negava dispercezione di qualsivoglia natura. L'esame
di realtà era saldo e i nessi associativi mantenuti. La mimica era
normoespressa e la timia in asse. Riferiva una certa propensione all’isolamento
rispetto alla collettività. Negava suicidalità.”
Riferendo della biografia
dell’assicurato, i sanitari hanno rilevato come l’assicurato, con genitori in
buona salute, avesse frequentato le scuole medie fino a tredici anni di età,
sarebbe poi stato indotto ad arruolarsi come militare nel 2004, attività che
aveva poi svolto per circa un anno. Di origine __________, aveva quindi
lasciato il paese e il ruolo di soldato per fuggire in __________, dove era
quindi rimasto per circa due anni, per poi recarsi in __________ e __________.
Era quindi giunto in Svizzera nel 2008, ottenendo lo statuto di rifugiato politico
e il permesso F nel 2010. Al momento del primo ricovero egli era in assistenza,
era stato tentato un programma occupazionale (__________ e __________), che è
poi stato interrotto a causa della sintomatologia psichiatrica.
Dopo aver riferito di lamentare
la sintomatologia riferita all’ammissione “
da circa 6 anni
”, i sanitari
hanno rilevato che in ogni modo egli non aveva mai assunto psicofarmaci prima
del ricovero il 4 giugno 2014. Con riferimento al decorso del paziente i
sanitari hanno precisato:
"
Decorso
Durante la degenza il paziente ha lamentato la presenza di pensieri
intrusivi, molto disturbanti, cui si associavano esperienze dissociative. È
possibile che alla base delle esperienze-dissociative ci fosse un pregresso
trauma o che tale quadro potesse anche inscriversi nell’ambito di un disturbo
Post-traumatico da stress. Inoltre non è stato possibile approfondire il
sospetto di una sintomatologia psicotica, nonostante la netta riduzione della
sintomatologia in concomitanza all’assunzione di terapia antipsicotica, scelta
per controllare in modo provvisorio il quadro sintomatologico, in cui prevaleva
l’angoscia. Tuttavia il paziente ha effettuato una degenza troppo breve per
permettere un’indagine accurata.
Mal tollerando l'ambiente clinico il paziente, nel primo fine
settimana dopo il ricovero, ha chiesto le dimissioni. Essendo volontario e non
presentando una sintomatologia tale da trattenerlo in modalità coatta, la sua
richiesta veniva accolta e il paziente dimesso al domicilio.”  (doc. AI pag.
56).
Seguiva quindi un secondo
ricovero presso la __________, dal 30 marzo al 12 maggio 2015, per la diagnosi modificata
in di “
schizofrenia paranoide, periodo di osservazione inferiore ad un anno”
(ICD10: F20.09).
In questa occasione i sanitari hanno tra l’altro osservato
che dell’assicurato, dopo un ricovero coatto accompagnato dalla polizia, era
stato inizialmente difficile capire la problematica visto l’atteggiamento del medesimo.
In seguito era quindi emerso
“
un delirio a carattere paranoideo
”
riferito ai vicini di casa, e sostenuto dalla presenza di dispercezioni uditive
a carattere accusatorio. Dopo averlo sottoposto ad una terapia antipsicotica, e
la conseguente riduzione della sintomatologia, il paziente aveva dapprima
beneficiato di congedi al domicilio, e in seguito si era autodimesso al
domicilio, con terapia a base di Zyprexa velotab 20mg (1 volte al giorno) e
informazione della psichiatra curante per il proseguimento della terapia (doc.
AI pag. 55).
Sono quindi seguite altre
degenze, sempre presso la __________,
dal 10 luglio al 7 ottobre
2015 (3. ammissione) per la diagnosi di “
schizofrenia paranoide (ICD10:
F20.0
)” (all’ammissione presentando un quadro di delirio persecutorio
sovrapponibile a quello osservato all’inizio della degenza precedente), dal 14
al 26 novembre 2015 (4. ammissione) per la medesima diagnosi di “
schizofrenia
paranoide (ICD10: F20.0)
”, dal 13 aprile al 15 maggio 2017 (5. ammissione)
sempre per la stessa diagnosi e dal 22 luglio all’8 ottobre 2018 (6. Ammissione),
per le diagnosi di “
schizofrenia paranoide (ICD10:F 20.0), disturbi psichici
e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive, uso nocivo (ICD10: F
19.1), ritenzione urinaria acuta”
(dopo tentamen il 22 luglio 2018; doc. AI
15).
Con rapporto finale 15
gennaio 2019 il medico SMR dr. __________, specialista in psichiatria,
esprimendosi sulla base degli atti, ma senza visita clinica, dopo aver posto le
diagnosi di “
Schizofrenia paranoide, Disturbo post-traumatico da stress”
,
e concluso per una totale inabilità lavorativa in ogni attività da situare in
epoca “
antecedente al 12.2008, verosimile 2004
”, ha concluso affermando
che era “
verosimile
” che l'assicurato fosse entrato in Svizzera
portatore della malattia, la diagnosi essendo “
verosimilmente presente dal
2004 quando ha svolto il servizio militare e ha iniziato la fuga verso l’Europa
”
(doc. AI 22).
Con la decisione
contestata - confermata anche dopo valutazione delle osservazioni presentate, per
l’assicurato, dai sanitari del SPS in data 8 febbraio 2019 (doc. AI 28) in
merito al progetto di decisione del 17 gennaio 2019 (doc. AI 25) - l’Ufficio AI
ha ritenuto che al momento dell’entrata in Svizzera l’assicurato fosse già portatore
del danno alla salute. Da qui il rifiuto delle prestazioni con queste
motivazioni:
"
Esito
degli accertamenti:
Dall'analisi della sua domanda di prestazioni d'invalidità, il
nostro Servizio Medico Regionale ha potuto constatare che il danno alla salute
di cui è portatore si è originato verosimilmente nell’anno 2004. Ciò significa
che è entrato in Svizzera nel dicembre 2008 con il problema di salute. Alla
luce di quanto sopra, siamo a constatare che non sussiste alcun diritto a
rendita, non essendo adempiuti i canonici tre anni di contribuzione necessari a
far maturare tale diritto (art. 36, cpv. 1 LAI).
In presenza di una completa incapacità lavorativa è esclusa anche
l'applicazione di provvedimenti di ordine professionale.
AUDIZIONE
II nostro servizio medico regionale, dopo aver accuratamente
esaminato il rapporto medico del 08.02.2019 sottoscritto dalla Dr.ssa __________,
si è pronunciato asserendo che non sono stati prodotti nuovi elementi atti a
modificare le conclusioni espresse nel rapporto finale SMR. Il contenuto del
progetto di decisione del 17.01.2019 viene pertanto integralmente confermato”
(doc. AI 33).
Nel suo ricorso e nei
complementi del 14 giugno e 8 luglio 2019 il ricorrente, tramite i sanitari del
SPS, contestando la tesi dell’Ufficio AI, sostiene in sostanza che al momento
dell’ingresso in Svizzera egli non presentava un danno alla salute invalidante,
lo stesso essendosi manifestato diversi anni dopo (cfr. in seguito al consid.
2.8).
2.6.   Per
costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di
poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di
ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo
nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in
quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente
professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali
attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, art. 28a, pag. 389).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né
l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o
rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid.
1c; in fine con rinvii).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Nella
DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter
emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i
SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).
Va
poi evidenziato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399
) e
che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata
dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
2.7.   Per
quel che concerne l’invalidità psichica, con due sentenze 8C_841/2016 e
8C_130/2017 del 30 novembre 2017, pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V 418, il
Tribunale federale ha stabilito che la giurisprudenza sviluppata per i dolori
somatoformi persistenti secondo cui la reale capacità lavorativa e di
rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di
indicatori, troverà in futuro applicazione per tutte le malattie psichiche. Ciò
significa, in particolare per depressioni lievi fino a medio-gravi, che non
avrà più il medesimo significato il precedente criterio della “
resistenza
alle terapie
” come condizione necessaria per la concessione di una rendita
AI (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
Nel
2015 il Tribunale federale aveva modificato la sua prassi per l’accertamento del
diritto a una rendita AI in presenza di disturbi somatoformi senza cause
organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni
psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17
giugno 2015). In questi casi la decisione sul diritto a una rendita AI deve
avvenire attraverso una procedura probatoria strutturata. In tale ambito,
occorre valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla
persona interessata, considerando da un lato i fattori di carico esterno di
diminuzione del potenziale da un altro lato i fattori positivi di compensazione
(risorse) in una valutazione complessiva commisurata al caso singolo.
Determinanti come indicatori sono tra l'altro l'intensità della diagnosi e dei
sintomi, l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e l'esito di terapie
come anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le patologie
associate, sviluppo e la struttura della personalità, il contesto sociale della
persona interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere nei diversi
ambiti della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza la persona
assicurata sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del Tribunale
federale del 14 dicembre 2017).
Nelle
due sentenze del 30 novembre 2017 il Tribunale federale è giunto alla
conclusione che la procedura appena descritta deve essere applicata in futuro
all'esame di tutti i casi ove è richiesta una rendita AI in presenza di
disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità di depressione
lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche possono essere individuate e
dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con criteri
oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo la
scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile
accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle
ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze
di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale.
Soltanto
da quell'elemento non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative
della persona toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le malattie
psichiche deve essere applicata una procedura probatoria fondata su indicatori,
soprattutto in presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per
problemi probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella
valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi
scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un
procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o
addirittura inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata
secondo la necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità
pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un esa
me complessivo risulta un quadro coerente di limitazione
della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale
indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare
una limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote
conseguentemente a sfavore della persona toccata.
Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale
riguardante le depressioni da lievi a medio gravi, le malattie corrispondenti
potevano essere considerate invalidanti, solo se era stata dimostrata una
"resistenza alle terapie". Con il cambiamento di prassi adottato dal
Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta.
Ora invece, come
nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è se la persona
interessata riesca a presentare sulla base di un metro di valutazione oggettivo
la prova di un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità
di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a
medio-gravi deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente
nell'apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia
conseguente e adeguata
(cfr. comunicato stampa del Tribunale federale
del 14 dicembre 2017).
Mediante giudizio del 7
giugno 2016 la Corte federale ha precisato che la suevocata giurisprudenza
pubblicata in DTF 141 V 281 trova applicazione anche alla diagnosi di un disturbo
post traumatico da stress (DPTS) (DTF 142 V 342 consid. 5.2).
C
on sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il
TF, con riferimento alle pronunzie
8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30
novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha ribadito che le perizie raccolte secondo
il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore
probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo
caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate
nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova
disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto
federale (STCA 32.2017.116 del 22 febbraio 2018, consid. 2.3 e 32.2017.137 del
26 febbraio 2018, consid. 2.3).
Questa giurisprudenza è stata
confermata in una sentenza 8C_409/2017 del 21 marzo 2018, pubblicata in DTF 144
V 50
(STCA 32.2017.176 del 14 agosto 2018, consid. 2.6).
Il
Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza di cui alle DTF 143 V 409 e
143 V 418 anche in seguito (cfr. STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 consid.
3.3.1 e 3.3.2; 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 consid. 4.1, 4.2 e 4.3).
2.8.   Questo
Tribunale, chiamato ad esprimersi a proposito della correttezza della
valutazione operata dall’amministrazione, e in particolare su quella del 15
gennaio 2019 del dr. __________ del SMR, posta a fondamento della decisione
impugnata, non può, senza che prima vengano svolti ulteriori approfondimenti,
condividerne le conclusioni.
In concreto, deve essere
premesso che, essendo il ricorrente entrato in Svizzera nel dicembre 2008,
proveniente da __________ e __________, alla luce della giurisprudenza sopra
citata (cfr. STF
9C_658/2008 del 10 giugno 2009), egli non
può
pretendere prestazioni per quelle patologie che hanno causato l’invalidità
prima dell’arrivo Svizzera.
Richiamato
il principio per cui decisivo per il diritto a una rendita ordinaria
dell'assicurazione per l'invalidità è, conformemente all'art. 36 cpv. 1 LAI,
che all'insorgere dell'invalidità (evento assicurato) siano stati pagati i
contributi per almeno tre anni e, dall’altro, che, secondo l'art. 4 cpv. 2 LAI
l'invalidità è considerata insorta quando, per natura e gravità, motiva il
diritto alla singola prestazione -  ricordato come
ciò non dipende né
dalla data in cui è stata presenta la domanda di prestazioni, né da quando tale
prestazioni è stata richiesta e generalmente non coincide con il momento in cui
l’assicurato apprende, per la prima volta, che il danno alla salute può aprigli
un diritto a prestazioni assicurative (DTF 118 V 82, 111 V 121, 108 V 62, 105 V
60, 103 V 130) – nel caso concreto occorre stabilire quando l’invalidità sia
insorta. Decisivo è stabilire il momento in cui l’assicurato
ha
avuto un’incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un
anno senza notevole interruzione e
al termine di questo anno è invalido
(art. 8 LPGA) almeno al 40% (art. 28 LAI).
Andrà quindi verificato,
giusta
l'art. 6 cpv. 2 LAI, se, all'insorgere dell’invalidità,
siano stati pagati i contributi almeno per un anno intero (tre anni per una
rendita d’invalidità: cfr. art. 36 cpv. 1 LAI) rispettivamente se l'interessato
abbia risieduto ininterrottamente in Svizzera per dieci anni (cfr. consid.
2.2-2.4).
Ora, nella fattispecie gli atti
all’inserto sono assai ridotti e carenti quanto alle condizioni valetudinarie
dell’assicurato nel periodo precedente alla sua entrata in Svizzera e a quello
immediatamente successivo.
Nella domanda di prestazioni
presentata il 9 agosto 2018, vale a dire quasi dieci anni dopo il suo arrivo in
Svizzera, l’assicurato ha indicato di essere affetto da “
forti dolori alla
testa, difficoltà nell’espressione verbale e nella deambulazione, cattivi
pensieri”
.
Risulta che egli ha subito il
primo di sei ricoveri presso la __________ di __________ dal 4 all’8 giugno
2014 e che in quell’occasione la diagnosi posta era stata quella di
“Sindrome
di personalizzazione-derealizzazione (ICD 10 F48.1)
”. Nel rapporto di
dimissione i sanitari hanno osservato che il ricovero era avvenuto per il
sospetto di Sindrome da disadattamento - Reazione mista ansioso-depressiva in
probabile sindrome post-traumatica da stress (da indagare), esposizione a
disastri o guerre. I sintomi lamentati dal paziente, da novembre 2013, erano cefalee
molto forti e continui pensieri senza oggetto. Erano quindi stati constatati ruminazioni
pseudo-ossessive a carattere egodistonico, pur mantenendo un esame di realtà
saldo e i nessi associativi mantenuti, normale mimica e timia. I sanitari hanno
quindi osservato che l’assicurato aveva dichiarato di lamentare la
sintomatologia riferita all’ammissione “
da circa 6 anni
”, ma comunque non
aveva mai assunto psicofarmaci prima del ricovero il 4 giugno 2014. Sulle cause
alla base dei disturbi lamentati i sanitari hanno osservato che era
“possibile
che alla base delle esperienze-dissociative ci fosse un pregresso trauma o che
tale quadro potesse anche inscriversi nell’ambito di un disturbo
Post-traumatico da stress”
. Non era in ogni modo stato possibile approfondire
il sospetto di una sintomatologia psicotica, ritenuto che il paziente aveva
effettuato una degenza troppo breve per permettere un’indagine accurata (doc.
AI pag. 56).
In occasione del secondo
ricovero presso la CPC, dal 30 marzo al 12 maggio 2015, per la diagnosi
modificata in “
schizofrenia paranoide, periodo di osservazione inferiore ad
un anno” (ICD10: F20.09),
i sanitari hanno tra l’altro osservato
“
un
delirio a carattere paranoideo
”, sostenuto dalla presenza di dispercezioni
uditive a carattere accusatorio, prescrivendo quindi una terapia medicamentosa
affidata alla psichiatra (doc. AI pag. 55). Durante le successive 3 degenze, dal
10 luglio al 7 ottobre 2015, dal 14 al 26 novembre 2015 e dal 13 aprile al 15
maggio 2017 la diagnosi posta è rimasta quella di “
schizofrenia paranoide
(ICD10: F20.0
)”, alla quale è quindi stata aggiunta anche quella di “
disturbi
psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive, uso nocivo
(ICD10: F 19.1), ritenzione urinaria acuta”
in sede del sesto ricovero dal
22 luglio all’8 ottobre 2018 (doc. AI 15).
Sul momento dell’insorgenza
della patologia psichiatrica, la psichiatra curante dr.ssa __________, il 9
agosto 2018, ha riferito che il paziente era in cura psichiatrica presso il SPS
da febbraio 2013 per una “
patologia psichiatrica maggiore di carattere
cronico”
, attestando un’inabilità lavorativa completa “
almeno da giugno
2014”
(doc. AI 1).
Agli atti risulta pure un’email
del 17 gennaio 2014 di __________ di __________, __________, nella quale
menziona l’insorgenza di un “
malessere Psicofisico
”
“da mesi
”,
contraddistinto da “
forti mal di testa, giramenti di testa, molti pensieri…
”.
Menziona il fatto che nel marzo 2013, a seguito dei disturbi lamentati, era
stato accompagnato al SPS di __________, dove era stato visto da una psicologa
e da uno psichiatra, i quali gli avevano prescritto una terapia farmacologica
che l’interessato aveva però interrotto poco tempo dopo ritenendola “
troppo
forte
” (doc. AI pag. 63).
Nel rapporto medico all’AI del
3 settembre 2018 i medici curanti dello SPS hanno posto le diagnosi di “
schizofrenia
paranoide (ICD 10 F 20.0), esposizione a disastri o guerre (ICD 10 Z 65.5)”,
precisando che inizialmente era stata posta la diagnosi di “
sindrome da
disadattamento, reazione misto ansioso-depressiva, sintomatologia psichica
emersa dopo la migrazione, non noti antecedenti psichiatrici
”, attestando
un’inabilità lavorativa completa dal 27 febbraio 2018 (doc. AI 4).
Ora, sulla base di questa
documentazione, con rapporto finale 15 gennaio 2019 il medico SMR dr. __________,
specialista in psichiatria, esprimendosi sulla base degli atti ma senza visita
clinica, dopo aver posto le diagnosi di “
Schizofrenia paranoide, Disturbo
post-traumatico da stress”
, e concluso per una totale inabilità lavorativa
in ogni attività da situare in epoca “
antecedente al 12.2008, verosimile
2004
”, ha così riassunto la situazione medica:
"
Rifugiato dall’__________,
in Svizzera dal 03.12.2008, è in trattamento psichiatrico dal 2014. La diagnosi
confermata è di schizofrenia paranoide. Per quanto concerne la data verosimile
d'inizio del danno alla salute è verosimile che l'assicurato sia entrato in
Svizzera portatore della malattia come si evince dal rapporto d'uscita del 1.
ricovero in __________ dal 04.06.2014 al 08.06.2014: è possibile che alla base
delle esperienze dissociative ci fosse un pregresso trauma o che tale quadro
potesse anche inscriversi nell'ambito di un disturbo post-traumatico da stress.
L'assicurato è stato verosimilmente esposto ad eventi e/o situazioni stressanti
di natura eccezionalmente spaventosa o catastrofica durante il servizio
militare in __________ e la lunga fuga attraverso __________, __________ e __________
verso l'Europa (un fratello sarebbe deceduto in mare nel passaggio dalla __________
all'Europa).”
Ha quindi osservato la presenza
di “
pensieri intrusivi, spunti interpretativi, idee di riferimento, angoscia
psicotica impediscono qualsiasi attività lucrativa”
, confermando nuovamente
che la diagnosi era “
verosimilmente presente dal 2004 quando ha svolto il
servizio militare e ha iniziato la fuga verso l’Europa
” e quindi concluso
che egli era giungo in Svizzera “
verosimilmente
” portatore del danno
alla salute “
nonostante la diagnosi definitiva sia stata possibile solo anni
dopo a causa delle difficoltà linguistiche oltre che relazionali tra culture
profondamente diverse
” (doc. AI 22).
Sulla base di questi atti,
l’amministrazione ha rifiutato la richiesta di prestazioni con l’argomentazione
che il danno alla salute si era originato verosimilmente nell’anno 2004 e
quindi prima dell’entrata in Svizzera (doc. AI 25).
Questo Tribunale non può
condividere.
In particolare, la conclusione
tratta dal medico SMR per la quale la patologia psichiatrica di cui soffre
l’assicurato sia insorta verosimilmente nel 2004, priva peraltro di
motivazione, non è esaustiva e appare priva del necessario substrato probatorio
e non può quindi essere condivisa dal TCA, ma necessita di ulteriore
approfondimento.
Agli atti manca in particolare
qualsivoglia riferimento alla situazione clinica dell’assicurato prima della
sua entrata nel nostro Paese e del resto nemmeno è dato di sapere nulla della
sua situazione personale e di salute nel periodo immediatamente seguente al suo
arrivo in Svizzera e sino al primo ricovero avvenuto nel giugno 2014.
Antecedentemente a tale ricovero non risulta in effetti dagli atti che egli
abbia manifestato problemi psichici, fatta eccezione per i riferimenti ad una
prima presa a carico presso il SPS di __________ avvenuta nel marzo 2013, come
si deduce dalla dianzi citata email del 17 gennaio 2014 della responsabile di __________
(doc. AI pag. 63). In proposito, nella certificazione del 9 agosto 2018 la
psichiatra curante dr.ssa __________ ha riferito che il paziente era in cura
psichiatrica presso il SPS da febbraio 2013 per una “
patologia psichiatrica
maggiore di carattere cronico”
, attestando contestualmente un’inabilità
lavorativa completa “
almeno da giugno 2014”
(doc. AI 1).
L’amministrazione non ha
effettuato alcun accertamento inteso a chiarire la situazione del ricorrente
nel periodo antecedente al suo primo ricovero, quantomeno mediante un’approfondita
valutazione clinica dell’interessato, se necessario facendo capo anche ad un
traduttore.
In assenza di qualsivoglia accertamento
la conclusione tratta dal medico SMR appare quantomeno affrettata e prematura.
Del resto sia pure osservato
che le psichiatre del SPS dr.sse __________ e __________, che negli ultimi anni
hanno avuto in cura l’assicurato, hanno con insistenza criticato le conclusioni
del SMR e ne hanno in particolare censurato quella circa l’insorgenza della
patologia psichiatrica prima del dicembre 2008 (doc. I).
Sulla precisa diagnosi da porre
nel caso del ricorrente, le medesime psichiatre hanno tra l’altro evidenziato
che il quadro clinico inizialmente lamentato poteva essere verosimilmente
inquadrato come post-traumatico. Inizialmente era stata, infatti, posta la
diagnosi di “
Sindrome da disadattamento - Reazione mista ansioso-depressiva
in probabile Sindrome post-traumatica da stress da indagare, Esposizione a
disastri o guerre”
. Era quindi tuttavia stato con “
l'osservazione
longitudinale del decorso
” che era stato possibile inquadrare come di tipo
psicotico (deliri persecutori) la sintomatologia presentata (doc. I).
Nell’ulteriore presa di
posizione del 14 giugno 2019 la dr.ssa __________ ha ancora osservato:
"
(…)
Rispetto alla motivazione del rifiuto di erogazione di prestazione Al in quanto
le condizioni assicurative non sarebbero adempiute essendo il danno alla salute
insorto con verosimiglianza preponderante nel 2004, ossia prima dell'entrata in
Svizzera, avvenuta nel dicembre 2008 si osserva quanto segue:
- facendo riferimento cartella clinica e pertanto alla presa a
carico da parte della __________ del sig RI 1 ci risulta che al primo ricovero
in Clinica __________ dal 04.06.2014 al 08.06.2014, lo stesso veniva dimesso
con diagnosi di: Sindrome di
depersonalizzazione-derealizzazione (ICD 10 F48.1). La diagnosi di
inizio di presa a carico pertanto differisce dalla patologia diagnosticata
successivamente, di Schizofrenia Paranoide per
cui veniva accertato il danno alla salute e sul quale si richiede
la prestazione. Nella valutazione dello stato clinico all'ammissione si legge
che "l'esame di realtà fosse saldo e i nessi associativi
fossero mantenuti, oltre alla non rilevazione di disturbi
dispercettivi", a sostegno di una diagnosi incompatibile con la
schizofrenia.
Al secondo ricovero in Clinica __________ dal 30.03.2019 al
12.05.2019 il paziente veniva dimesso con diagnosi di Schizofrenia paranoide
(ICD 10 F20.09) periodo di osservazione inferiore ad un anno. La diagnosi
pertanto veniva emessa solo nel 2015 e con la
specifica del periodo di osservazione ad un anno, a dimostrazione
che l'inizio della patologia causa del danno alla salute è successiva di 7 anni
all'ingresso in Svizzera.
Rispetto alla valutazione della residua capacità lavorativa si
osserva quanto segue:
- Ia patologia di cui soffre il sig RI 1, diagnosticata come schizofrenia
paranoide, è di per sé cronica e causa di gravi disabilità relazionali e
socio-lavorative. Nel caso specifico riteniamo che Ia psicopatologia e le
conseguenti disabilità siano state aggravate dalla situazione personale di
gravi traumi subiti, oltre che dal disadattamento e isolamento relazionale
dovuti all'emigrazione.
La difficoltà inoltre a comprendere la patologia ed a collaborare
alle cure ha reso difficile il trattamento almeno nelle fasi iniziali della
presa a carico. Negli anni sono stati tentati diversi inserimenti occupazionali
falliti sempre per la gravità delle disabilità pratiche e relazionali
conseguenti alla patologia. Si valuta che per quanto descritto la
prognosi relativa ad un reinserimento lavorativo sia altamente sfavorevole.”
(doc. X)
In merito il medico SMR
dr. __________ in data 19 giugno 2019 ha osservato quanto segue.
"
Ho preso
ulteriore visione della documentazione medica in dossier: emerge come
l’assicurato abbia dall'inizio presentato sintomi aspecifici, che non si sono
modificati nel tempo: vi era una significativa difficoltà di comunicazione. Si
veda come al 1. ricovero in __________ (citato adesso dalla dr.ssa __________
il 14.06.2019): "si esprimeva in italiano e in inglese ma la comprensione
era solo parziale". La diagnosi all'uscita era di sindrome di
depersonalizzazione -derealizzazione, con un esame di realtà mantenuto. È una contraddizione
poiché la definizione secondo ICD 10 di derealizzazione prevede che il paziente
affermi che l'ambiente circostante è strano, distorto ovvero un palcoscenico
dove tutti stanno recitando. Nello stesso rapporto si fa riferimento
all'ipotesi di un disturbo posttraumatico da stress in seguito ad esposizione
ad un evento eccezionale (guerra), dunque si rende verosimile una condizione
precedente l'arrivo in Svizzera, come da me valutato il 15.01.2019.
Nei certificati pervenuti dopo il mio rapporto è fatta
costantemente menzione di malessere aspecifico con cefalee molto forti, pensieri
parassiti e intrusivi, che nel tempo sono stati associati a diagnosi diverse
dal disturbo post-traumatico da stress alla schizofrenia
paranoide.
In conclusione, la diagnosi di schizofrenia paranoide era posta sì
nel 2015, ma sulla base di uno status verosimilmente invariato da anni.
Non escludo che le difficoltà linguistiche e socioculturali
abbiano contribuito a rendere lungo il processo diagnostico e terapeutico, ma
questi non sonò fattori medici né permettono di modificare la mia precedente
presa di posizione, in assenza di elementi chiari, verosimili ed oggettivi che
permettano di stabilire l'insorgenza che la patologia psichica invalidante è
insorta in Svizzera.” (doc. XII/1)
Su queste osservazioni l’8
luglio 2019 ha preso nuovamente dettagliata posizione la dr.ssa __________, come
segue:
"
(…)
Facciamo riferimento all'inizio della patologia psichiatrica del
sig. RI 1, nello specifico alla patologia psicotica, diagnosticata come
schizofrenia paranoide nel 2015, ovvero la patologia per la quale riteniamo che
il paziente abbia una disabilità secondaria di tipo sociale e lavorativa, con
una prognosi negativa a lungo termine in tal
senso. Ribadiamo che dalla documentazione clinica l'inizio della
patologia non può essere datato prima del 2015. È riportata nella
documentazione clinica una ipotesi (non avvalorata da altre relazioni mediche
specialistiche) di pregressa sofferenza psichica, ovvero di un disturbo
post-traumatico da stress, che se anche avesse una sua veridicità, è comunque
ben differente come psicopatologia, andamento clinico, possibilità terapeutiche
e prognosi clinica e
lavorativa rispetto alla schizofrenia, che ha un andamento cronico
ed è accompagnata oltre al corredo sintomatologico delirante e allucinatorio,
da grave disfunzionamento relazionale e socio-lavorativo. Anche se tale ipotesi
fosse vera, la richiesta del riconoscimento Al non si basa di certo su tale
ipotesi diagnostica, che avrebbe avuto da sola altre possibilità di cura e
riabilitazione per il sig RI 1.
Riguardo alla valutazione che la sindrome da derealizzazione e il
mantenimento di un esame di realtà siano una contraddizione in termini
diagnostici, affermo che tale affermazione non è corretta da un punto di vista
nosografico (secondo classificazione ICD X), né tanto meno da un punto di vista
psicopatologico e fenomenologico. La definizione stessa di sindrome da
depersonalizzazione e derealizzazione nell’lCD X recita:
1. Sintomi da depersonalizzazione, cioè il soggetto
ha
l'impressione
che le sue sensazioni e/o esperienze siano distaccate,
distanti, non proprie, perdute, ecc
2. Sintomi da derealizzazione, cioè gli oggetti, la gente e/o
l'ambiente circostante "
sembrano
" irreali (e non come citato
nel documento del 21.06.2019 che preveda che il paziente "
affermi che
sono irreali
..."), distanti, artificiali, senza colore, senza vita
ecc.
3.
la consapevolezza che questo è un cambiamento soggettivo e
spontaneo
, non imposto da forze esterne o da altre
persone (
cioè l'insight è conservato
)
4.
un sensorio integro
e l'assenza di stato confusionale
tossico, o di epilessia
Dal punto di vista psicopatologico è fondamentale la differenza riguardante
la consapevolezza del soggetto che il cambiamento che avverte rispetto ad una
omeostasi precedente sia soggettivo, rispetto alla certezza di chi ha un disturbo
delirante del pensiero, che per definizione esclude qualsiasi consapevolezza
della natura soggettiva del sintomo (la persona affetta da depersonalizzazione
e derealizzazione potrà dire per esempio che "è come se" il mondo
sia cambiato, ha come l'impressione che il suo corpo si modifichi
ma si rende conto che è una sua sensazione). Tale differenza permette di
riconoscere e differenziare i disturbi della coscienza del sé
(depersonalizzazione e derealizzazione) dai disturbi del pensiero o della
percezione (deliri e allucinazioni) da un punto di vista
psicopatologico. Pertanto non solo è compatibile che chi soffra di
una sindrome di depersonalizzazione e derealizzazione, faccia un corretto esami
di realtà (come scritto nella lettera di dimissione del sig RI 1 nel 2014), ma anzi
ne rappresenta un criterio diagnostico e dirimente rispetto alla diagnosi di
psicosi schizofrenica. Pertanto la psicopatologia e la nosografia dell'lCD X
confermano esattamente il contrario di quanto supposto nel documento Al del
21.06.2019.
Inoltre osserviamo che la sindrome con cui il sig RI 1 è stato
dimesso dalla prima degenza in Canton Ticino, ovvero appunto sindrome da
Derealizzazione e Depersonalizzazione (ICD X F 48.1), è classificata nelle
Sindrome Nevrotiche, e non nelle sindromi Psicotiche. Per potere fare diagnosi
in tal senso è specificato nel manuale che sia necessario fare diagnosi
differenziale con la schizofrenia, perché se la sintomatologia fa parte di una
sindrome psicotica schizofrenica diagnosticabile, deve essere data la
precedenza a quest'ultima come diagnosi principale.
Quanto osservato per ribadire che la diagnosi di schizofrenia è
stata emessa quando il sig RI 1 era già in Svizzera, presumibilmente come
sviluppo psicotico in una persona fragile e gravemente traumatizzata dalla
storia di vita. Tale grave sindrome psicotica ha reso inizialmente molto
difficile il contatto con lui e ancora compromette la sua collaborazione alle
cure. Quando non curato adeguatamente (al momento esegue terapia ambulatoriale
coatta) il sig RI 1 ha messo in atto un grave tentativo di suicidio. Da alcuni
mesi invece con un lavoro di rete intenso e multidisciplinare è stato possibile
il graduale inserimento in una casa con occupazione (casa __________ a __________),
con i cui operatori sta instaurando un rapporto di fiducia, esegue la terapia
regolarmente ed è riuscito ad accedere
spontaneamente agli ambulatori del Servizio per praticare la
terapia. Dal punto di vista clinico per mantenere il compenso e per garantire
una qualità di vita soddisfacente per il paziente riteniamo necessario
proseguire il progetto terapeutico in corso.” (doc. XIV)
Ora, osservato da un lato come
su tali osservazioni, ben articolate e motivate, formulate da specialisti del
campo che qui è interessato e che ben conoscono la storia clinica del
ricorrente, il medico SMR non sia nemmeno stato chiamato ad esprimersi, e
dall’altro come le stesse confutino, con precise motivazioni, le conclusioni
del medico SMR (segnatamente laddove affermano che “
dalla documentazione
clinica l’inizio della patologia non può essere datato prima del 2015
”),
questo TCA non può ignorare le stesse e non può quindi confermare la decisione
contestata, senza che prima vengano effettuati i necessari accertamenti.
Del resto, quanto in
particolare alla circostanza che la problematica di cui è sofferente il
ricorrente possa essere (anche) ricondotta alle esperienze difficili vissute in
passato dall’assicurato, compresa quella della guerra, deve in ogni modo essere
ricordato che i sanitari del SPS hanno con pertinenza osservato che la
disabilità maggiore di cui soffre l’assicurato è a loro avviso primariamente da
ricondurre alla schizofrenia paranoide (il cui inizio non può essere datato
prima del 2015). In merito all’ipotesi (peraltro
“non avvalorata da altre
relazioni mediche specialistiche
”) di una pregressa sofferenza psichica, nel
senso di un disturbo post-traumatico da stress, gli specialisti hanno in ogni
modo sottolineato che tale ipotesi, se anche avesse una sua veridicità, sarebbe
comunque “
ben differente come psicopatologia, andamento clinico, possibilità
terapeutiche e prognosi clinica e lavorativa rispetto alla schizofrenia, che ha
un andamento cronico ed è accompagnata oltre al corredo sintomatologico
delirante e allucinatorio, da grave disfunzionamento relazionale e
socio-lavorativo
”. A loro dire insomma anche volendo considerare tale
ipotesi come realistica, la stessa avrebbe avuto da sola altre possibilità di
cura e riabilitazione per l’assicurato e non sarebbe quindi verosimilmente quella
a giustificare l’inabilità lavorativa completa dell’assicurato (cfr. doc. XIV).
Sia peraltro osservato che per
quanto riguarda la diagnosi, posta dal SMR, di Disturbo post traumatico da
stress (DPTS), la giurisprudenza federale ha dichiarato applicabile anche a
tale diagnosi la giurisprudenza ricordata sopra in merito alla procedura
probatoria strutturata di cui alla DTF 141 V 281 (cfr. STF del 7 giugno 2016
pubblicata in DTF 142 V 342 consid. 5.2; cfr. in esteso sopra al consid. 2.7). In
proposito in un giudizio del 16 gennaio 2010 (STF 9C_548/2019), il Tribunale
Federale ha ulteriormente precisato che l’ammissione e la motivazione di una
DPTS necessita di un’attenzione particolare e di una valutazione particolarmente
approfondita, innanzitutto per quanto riguarda il trauma che avrebbe scatenato
detto disturbo, affermando, tra l’altro quanto segue:
"
(…)
6.3.1.
Die Herleitung und Begründung der Diagnose
einer PTBS bedarf einer besonderen Achtsamkeit. Dies gilt zunächst für das
Belastungskriterium, mithin das auslösende Trauma. Dieses ist nicht in erster
Linie und allein von der Gutachterperson bzw. vom Arzt selbst zu klären aber
von diesem zwingend zu referieren. Nebst der für die Bejahung einer PTBS
bedeutsamen Schwere des Belastungskriteriums erfordert die Latenzzeit zwischen
initialer Belastung und Auftreten der Störung eine eingehende Prüfung. Diese
beträgt nach ICD-10 wenige Wochen, bis (sechs) Monate. Besondere Begründung
braucht es dabei in jenen Fällen, in denen ganz ausnahmsweise aus bestimmten
Gründen ein späterer Beginn berücksichtigt werden (BGE 142 V 342 E. 5.2.2 S.
347). Bei der Folgenabschätzung einer PTBS auf das Leistungsvermögen bzw. die
Arbeitsfähigkeit ist ein "konsistenten Nachweis" mittels
"sorgfältiger Plausibilitätsprüfung" im Rahmen eines strukturierten
Beweisverfahrens unter Verwendung der Standardindikatoren notwendig. (DTF 142 V
348 consid. 5.2.3)
Come è stato già
ricordato, nella fattispecie il medico SMR ha posto la diagnosi di DPTS senza
tener conto di queste indicazioni, senza in particolare istruire, e quindi
elencare, i traumi concreti subiti dall’assicurato, la menzione vaga per la
quale l’assicurato era stato
“verosimilmente esposto ad eventi e/o
situazioni stressanti di natura eccezionalmente spaventosa o catastrofica
durante il servizio militare in __________ e la lunga fuga attraverso __________,
__________ e __________ verso l’Europa
”, non bastando, ai sensi della
giurisprudenza, a comprovare la gravità del criterio di addebito c
on il grado della verosimiglianza
preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 138 V 218
consid. 6, 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid.
8b),
ma lo lascia semmai soltanto presumere. (cfr. DTF 142 V 348 consid.
5.2.3; cfr. anche STF 9C_81/2019 dell’11 novembre 2019 consid. 3.3.2).
Per tutti questi motivi,
ritenuti lacunosi gli accertamenti effettuati dall’amministrazione, questo TCA
ritiene imprescindibili ulteriori accertamenti, di natura medica e sociale, interpellando
anche la curatrice e i servizi sociali che si sono presi carico nel corso degli
anni dell’assicurato (in particolare anche i dipendenti di __________, __________;
cfr. doc. AI pag. 63), intesi a definire con sufficiente chiarezza quali
patologie siano, con ogni verosimiglianza, insorte già prima dell’entrata in
Svizzera, e quali in epoca successiva e in ogni modo in che misura, ovvero con
quale influsso sulla capacità lavorativa. Sarà a questo scopo imprescindibile
definire mediante un’accurata perizia psichiatrica l’esatta natura delle
patologie che interessano l’assicurato.
L’amministrazione dovrà
chiarire se all’entrata in Svizzera l’assicurato presentava o meno una capacità
lavorativa fruibile in un mercato equilibrato del lavoro (fra le tante cfr. DTF
110 V 276 consid. 4b; RCC 1991 pag. 332 consid. 3b e 1989 pag. 331 consid. 4a),
poiché in assenza di essa l’assicurato andrebbe considerato già invalido.
Sia inoltre osservato che
in concreto del resto non è stato minimamente acclarato se e in che misura
l’assicurato abbia esercitato un’attività lavorativa prima di entrare in
Svizzera, e successivamente.
Alla luce degli esiti
degli accertamenti che verranno compiuti, l’amministrazione dovrà in effetti altresì
chiarire se, nell’evenienza di una patologia insorta successivamente
all’entrata in Svizzera, l’assicurato adempiva le condizioni assicurative
minime, ossia se nel momento dell’ipotetico insorgere del diritto alla rendita
l’assicurato aveva versato il periodo minimo di contribuzione di 3 anni
richiesto dall’art. 36 LAI (cfr. sopra al consid. 2.4).
Per tutte le ragioni sopra illustrate, dunque, gli atti devono
essere rinviati all’Ufficio AI affinché istruisca in maniera completa ed
esaustiva la pratica innanzitutto dal profilo medico, e quindi dal profilo
assicurativo.
2.9.
Nella DTF 137 V 210 il TF ha precisato in quali casi il
Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di
rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano
accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di un
complemento (“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
”; cfr STCA
32.2015.82 del 6 giugno 2016) o perché vi erano delle carenze negli
accertamenti svolti dall’amministrazione (“
Eine Rückweisung an die IV-Stelle
bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer
bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht
(unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist
”; cfr. STCA 32.2015.82 del 6 giugno 2016).
Rilevato come, p
er le ragioni diffusamente esposte al considerando
2.8.
,
ci troviamo di fronte ad un accertamento dei fatti lacunoso,
si giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione,  alla quale compete
accertare l’esatta natura del danno alla salute invalidante, il momento in cui
esso è insorto, segnatamente se prima o dopo l’entrata in Svizzera del
ricorrente e, quindi, se del caso, se siano adempiute le condizioni
assicurative per il diritto ad una rendita dell’assicurazione per l’invalidità.
La decisione impugnata
deve di conseguenza essere annullata e l’incarto rinviato all’amministrazione
affinché proceda a tutti gli accertamenti necessari e, se del caso, si pronunci
nuovamente sul diritto alla rendita (cfr.
9C_568/2008 del 10
giugno 2009)
.
2.10.
S
econdo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie
relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale
cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è
determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura
e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della
vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--vanno poste a carico dell’UAI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§   La decisione impugnata è
annullata e l’incarto rinviato all’amministrazione per ulteriori accertamenti.
2.   Le spese per complessivi
fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti