ti_gerichte · 32.2011.65 · 2011-01-27 · it
Richiesta di una rendita AI. Rinvio degli atti all'amministrazione per ulteriori accertamenti medici in seguito al peggioramento dello stato di salute della ricorrente

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.11.2011 32.2011.65
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.11.2011 32.2011.65
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.11.2011 32.2011.65

Raccomandata
Incarto n.
32.2011.65
cs
Lugano
22 novembre
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 25 febbraio 2011
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 27 gennaio 2011 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, nata il __________, il 14 novembre 2008 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI per adulti per “
depressione nervosa, fibromialgia, artrosi alle anche
”
(doc. AI 1-9).
B.   Esperiti
gli accertamenti medici ritenuti necessari, tra cui una valutazione bidisciplinare
reumatologica e psichiatrica ad opera del SMR (doc. AI 38-3), con decisione del
27 gennaio 2011 (doc. AI 66), preavvisata dal progetto del 29 ottobre 2010
(doc. AI 58), l’UAI ha assegnato all’interessata ¾ di rendita AI dal 1° maggio
2009 al 30 giugno 2009, affermando che “
a decorrere dal 01.04.2009 (alla
scadenza dell’anno d’attesa – art. 28 LAI) avrebbe avuto diritto a tre quarti
di rendita con grado AI del 66% tuttavia la richiesta di prestazioni AI è stata
depositata tardivamente e conformemente all’art. 29 LAI il versamento avviene
al più presto dopo 6 mesi dalla presentazione della richiesta di prestazioni
ovvero dal 01.05.2009. Il versamento della prestazione è limitato al 30.06.2009
”
(doc. AI 66-3).
C.   Con
ricorso del 25 febbraio 2011 (doc. I), RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è
insorta al TCA contro la predetta decisione. L’insorgente, dopo aver riassunto
la fattispecie, ha evidenziato di aver prodotto un certificato del 29 novembre
2010 del suo medico curante, dr. med__________, FMH psichiatria e psicoterapia,
che ha attestato l’aggravarsi della situazione valetudinaria ed un’inabilità
completa dal 1° gennaio 2009. La ricorrente contesta la valutazione che il
medico SMR, dr. med. __________, ha fatto del citato certificato medico e produce
un ulteriore referto del proprio curante. L’interessata sostiene che il dr.
med. __________ ha liquidato l’attestato del 29 novembre 2010 limitandosi a confermare
la propria posizione con la motivazione dell’assenza di qualsivoglia
cambiamento rispetto agli accertamenti effettuati prima della proposta di
decisione. Ciò comporta una carenza di motivazione della decisione impugnata
che si rileva arbitraria ed è stata presa violando il diritto di essere
sentita.
In
conclusione l’interessata chiede il rinvio dell’incarto all’amministrazione per
ulteriori accertamenti.
D.   Con
risposta dell’11 aprile 2011, dopo aver chiesto (doc. IV) ed ottenuto (doc. V)
una proroga, l’UAI propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che,
laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VI).
E.   Il
22 aprile 2011 l’insorgente ha prodotto ulteriori osservazioni cui ha allegato
un certificato del 21 aprile 2011 del dr. med. __________ (doc. VIII/C).
F.   Il
9 maggio 2011 l’UAI ha preso posizione, ribadendo la richiesta di reiezione del
ricorso (doc. X), mentre il 24 maggio 2011 l’interessata, dopo aver domandato
(doc. XV) ed ottenuto (doc. XVI) una proroga, si è riconfermata nelle sue
richieste (doc. XVII).
G.   Pendente
causa il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti sui quali le parti si sono
espresse in merito (doc. XIX-XXVI).
H.   Con
scritto del 14 novembre 2011, conformemente a quanto previsto dalla DTF 137 V
314, questo Tribunale ha informato l’insorgente dell’intenzione del TCA di
accogliere il ricorso con rinvio degli atti all’UAI per nuovi accertamenti, ciò
che potrebbe implicare, in linea teorica, la soppressione delle due mensilità
(maggio e giugno 2009) già riconosciute e le ha assegnato un termine per
eventualmente ritirare il ricorso (doc. XXIX). Il 18 novembre 2011 la
ricorrente ha deciso di mantenere l’impugnativa (doc. XXX).
in
diritto
In ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF  9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7
novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del
21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4
febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre
2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre
2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L'art.
28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera
se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno
al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di
rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido).
Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI
2000 p. 84 consid. 1b).
Nella
DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che
l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora
l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a
causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare
concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dal TFA con una
sentenza
del 14 luglio
2006 nella causa A., U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra
parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di
applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è
essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo
il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale
federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità
di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono
essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete
(SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al
proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF,
per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio
dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su
opposizione).
L’Alta
Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di
pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo
successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una
modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità
essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di
decidere.
Tale
principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr., pure,
STFA del 26 giugno
2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R.,
I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002
nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003
nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
3.
Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che è decisivo al
proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere
dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del
lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298
consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324;
RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998
nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono
determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere
annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza dell’allora TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische
Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi
(STFA del 18 ottobre 1999, I 441/99; STFA del 29 settembre 1998, I 148/98, pag.
10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
4.   In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti
dall’allora TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale l’Alta Corte si è così espressa:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da
dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per
le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente
necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una
incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.:
pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente
confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di
regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della
capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid.
2.2.3; Ulrich
Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in
der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81
seg.).
Un'eccezione
a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il
disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una
gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla
persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato
del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V
165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298
consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi
eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità
psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata
di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche
croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili
o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale
dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da
notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel
novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di
guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr.
sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento
ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano
psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta
e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti,
egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente
dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid.
2c)."
Questa
giurisprudenza è stata confermata dall’Alta Corte nella sentenza 9C_830/2007
del 27 luglio 2008, vedi anche la sentenza 9C_382/2008 del 22 luglio 2008.
Anche
in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha
evidenziato che:
"
5.2 In
una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo
di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza
manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e
durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali
(1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un
decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza
remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti
della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione
sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la
liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario
tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4)
l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole
dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi
dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der
Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der
Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung,
in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit,
San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In
una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004 pubblicata in DTF 131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei
criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi
a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione
per l'invalidità.
Pertanto,
se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione
dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà
diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è
una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra Massima Istanza in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella
propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,
rilevando:
"
(…)
Ora,
il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in
DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il
giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche
essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia
presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si
giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di
applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di
disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere
invalidante di una fibromialgia.
Ciò
significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale affezione
o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli sforzi personali
ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di
disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la
possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e
costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri
suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza
di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità
e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza
remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una
perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la
constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate
secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della
persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener
conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un
processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un
sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella
malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si
deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto
a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività
risultino da un’esagerazione dei sintomi. (…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella
causa O., I 873/05)
In
una sentenza 9C_35/2007 del 4 aprile 2008, l'Alta Corte ha sottolineato:
"
(...)
Quanto agli effetti invalidanti della fibromialgia, invocati con il
ricorso e negati nel caso di specie dal primo giudice sulla scorta della
valutazione del Servizio X.________, basta il rilievo che, in analogia a quanto
stabilito in materia di disturbo somatoforme da dolore persistente, la malattia
non è di regola atta a determinare una limitazione di lunga durata della
capacità lavorativa suscettiva di cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4
cpv. 1 LAI e che comunque le condizioni per eccezionalmente ammettere una
siffatta ipotesi non sono certamente date in concreto in assenza di una
comorbidità psichiatrica importante (in casu: sintomatologia depressiva
descritta in totale regressione) e in presenza di una (chiara) tendenza
all'esagerazione riscontrata dal dott. J.________ (DTF 132 V 65 consid. 4.2.1 e
4.2.2 pag. 70 seg.; 131 V 49 consid. 1.2 pag. 50; 130 V 352 consid. 2.2.3 pag.
353 seg. e consid. 3.3.1 pag. 358). (...)"
In
una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito
che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in
particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata
sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto
scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale
federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF
del 4 luglio 2007, I 384/06).
5.   In
concreto dagli atti emerge che il 19 febbraio 2009 il dr. med. __________,
specialista FMH medicina interna e reumatologia, medicina psicosomatica e
psicosociale __________, il 19 febbraio 2009 ha diagnosticato la presenza di “
una fibromialgia e una sindrome lombovertebrale in nota emisacralizzazione di L5
a destra con neoartros, moderata discopatia L2/3 e sovraccarico faccettario
lombare basso nonché turbe statiche con iperlordosi lombare e lieve scoliosi
sinistroconvessa a largo raggio. La documentata evidente coxartrosi mostra una
minima progressione radiologica a destra (rispetto al 27.02.2008), l’esame
clinico evidenzia pure, rispetto ai precedenti controlli, una lieve riduzione
della mobilità delle anche bilateralmente con persistenza di intensi dolori in
fase finale
” (doc. AI 26-1).
Il
dr. med. __________, specialista FMH psichiatria-psicoterapia, nel corso del
mese di dicembre 2008 ha diagnosticato un episodio depressivo severo senza
sintomi psicotici (F 32.2) dal 2004, un disturbo dipendente della personalità
(F 60.7) dall’adolescenza e una sindrome dolorosa somatoforme persistente
(fibromialgia; F 45.4), dal 2006, per un’incapacità lavorativa del 50% dall’8
aprile 2008 (doc. AI 12-1), mentre l’11 maggio 2009 ha affermato:
"
(…)
La
paziente che seguo dal 2005, inviata dal curante dr. __________, __________, è
anche in cura per “fibromialgia” dal dr. __________.
Le
diagnosi sono rimaste invariate mentre la patologia somatoforme (fibromialgia)
è nettamente peggiorata dalla fine dell’anno scorso, costringendo l’ammalata a
rinunciare completamente al lavoro a partire dal 01.01.2009.
Le
ripercussioni sullo stato psichico sono rilevanti sotto forma di peggioramento
del disturbo dell’umore: la paziente piange “tutto il giorno” e non osa uscire
perché “se incontra qualcuno si mette a piangere”.
La
tolleranza ai medicamenti è scarsa perciò mi limito a prescrivere un
antidepressivo serale. La paziente trova giovamento nella psicoterapia (2
sedute mensili) che è diventata per lei nell’ultimo anno il riferimento più
importante.
I
dolori inerenti la fibromialgia costringono la paziente a letto anche per
giorni interi e la lasciano stanchissima ed esausta. L’accudimento del giovane
cane risulta perciò terapeutico obbligando la paziente ad uscire almeno due
volte al giorno e a muoversi.
Non
posso che confermare l’inabilità completa a partire dell’inizio dell’anno.”
(doc. AI 29-1)
Il
2 giugno 2009 l’insorgente è stata visitata dai medici SMR, dr. med. __________,
FMH medicina interna, dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia e dr.
med. __________ FMH medicina interna, i quali hanno posto la diagnosi principale
di sindrome lombovertebrale cronica su emisacralizzazione di L5 a destra e
moderata discopatia L2-L3, turbe statiche del rachide con iperlordosi lombare e
lieve scoliosi sinistro-convessa ad ampio raggio e coxalgia bilaterale su
artrosi di grado moderato e le ulteriori diagnosi senza influsso sulla capacità
lavorativa di sindrome fibromialgica, sinusite cronica e disturbo di
personalità dipendente ed hanno posto i seguenti limiti funzionali: deve
evitare movimenti ripetitivi di flessione, estensione della schiena, solleva da
terra o da piano orizzontale abitualmente massimo 10 kg e saltuariamente massimo 15 kg, deve evitare la posizione statica degli arti superiori al di
sopra del piano orizzontale, non limiti aggiuntivi dal lato psichico (doc. AI
38-1).
I medici SMR hanno
affermato che:
"
Alla valutazione clinica odierna,
come già evidenziato dal Dr. __________ in data 18.02.2009, prevale ancora una
spiccata sindrome fibromialgica che giustifica l’astenia intensa e la
limitazione funzionale descritta dall’assicurata.
In
riferimento alla lombalgia cronica già descritta e alla coxalgia, si ritiene
esigibile una incapacità lavorativa su giornata intera con rendimento ridotto
del 30% in attività lavorativa come aiuto cuoca e ausiliaria di pulizie.
Incapacità lavorativa 5% come casalinga.
In
tutte le attività lavorative rispettose dei limiti funzionali sopra indicati
l’assicurata presenta una capacità lavorativa su intera giornata con rendimento
normale.
La
valutazione clinica odierna permette di identificare una stazionarietà della
situazione clinica a partire dal febbraio 2009. Tale evidenza risulta dal
confronto dell’obiettività clinica descritta dal Dr. __________ il 18.02.2009.
Le esigibilità lavorative prendono quindi data dal febbraio 2009.
Dal
lato psi, pur in assenza di aspetti psicopatologici maggiori, elementi tipici
di un disturbo di personalità dipendente, apparente carenza di motivazione, con
rischio conseguente di cristallizzazione, fanno ritenere che una reintegrazione
andrà impostata in modo graduale con un programma di rassicurazione iniziale
costante.
In
assenza di elementi oggettivi contrari, si riconoscono le IL pregresse indicate
sopra.” (doc. AI 38-2)
Dal
rapporto di esame clinico dei medici SMR emerge quanto segue:
"
(…)
L’A.a
ha tempo problemi riferiti con i figli, uno cui era stato diagnosticato un
idrocefalo, poi trattato con apparente successo, un altro, con riferiti
problemi psichici e abuso, di cui l’A.a si sarebbe accorta “tardi”.
L’A.a
afferma di essersi rivolta ad uno psichiatra per la prima volta circa cinque
anni or sono, il Dr. __________ di __________. Lo specialista, nel suo rapporto
del dicembre 2008, indica una sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10:
F45.3) dal 2006, un episodio depressivo severo senza sintomi psicotici (F 32.2)
dal 2004, un disturbo di personalità dipendente (F60.7), verosimilmente
dall’adolescenza. Riassumendo, l’A.a si sarebbe inizialmente rivolta allo
psichiatra per un disturbo depressivo grave, successivamente sarebbe insorta
una sindrome da dolori diffusi e persistenti (fibromialgia), su un substrato di
personalità dipendente pre-esistente. Successivamente, il 11.05.2009, il
curante scrive che la tolleranza ai medicamenti sarebbe scarsa, mentre l’A.a
troverebbe giovamento nella psicoterapia (2 sedute mensili). Elemento
quest’ultimo confermato dall’A.a durante il consulto SMR, così come
l’intolleranza ai farmaci (“con gli ansiolitici somigliavo a un automa;
preferisco piangere, sento che ci sono”), anche se non vengono descritti eventi
collaterali o avversi di tipo somatico. Il Dr. __________ continua, affermando
che la fibromialgia è nettamente peggiorata con ripercussione sull’umore,
altrettanto peggiorato, così che l’A.a è stata costretta a rinunciare al lavoro
del tutto dal gennaio 2009. Il medico conferma una inabilità al 100%, dunque
peggiorata rispetto al 50% indicato in dicembre 2008.
Contattato
al telefono, il Dr. __________ accenna a problemi sull’ultimo luogo di lavoro per
cui una reintegrazione nello stesso posto non sarebbe possibile, mentre auspica
una reintegrazione, o una riformazione, professionale al più presto.
Non
sono documentati ricoveri in strutture psichiatriche stazionarie.
(…)
Status
psichico:
A.a
curata nella persona e nell’abbigliamento, apparentemente lucida e orientata
nei quattro domini, apparentemente collaborante e accessibile al colloquio.
Tende al pianto se il discorso si riferisce al figlio “fuori di testa”,
altrimenti la mimica e la gesticolazione sono adeguati al tono e al contenuto
del discorso. Appaiono elementi pervasivi di incapacità e incompetenza. Durante
il colloquio non sono apparsi evidenti fenomeni dispercettivi, di derealizzazione
o dissociativi. Il flusso del pensiero è apparso coerente, i nessi logici
conservati. Il tono dell’umore è apparso lievemente rivolto al polo depressivo,
in relazione a rimuginazioni del passato: non si è rilevata marcata perdita di
interesse e di piacere per attività che sono normalmente piacevoli; non mancanza
di reattività emozionale ad eventi e attività che normalmente evocano una
risposta emozionale; Non risvegli mattutini due o tre ore prima dell’orario
abituale; mancano evidenze oggettive di un peggioramento mattutino della
depressione; non si è rilevata evidenza oggettiva di marcato rallentamento o
agitazione psicomotoria; Non si ha evidenza di marcata perdita di appetito e/o
perdita marcata di peso nell’ultimo mese. Non attesta marcata riduzione della
libido. Sono assenti, all’osservazione odierni, i criteri per un disturbo
depressivo maggiore di qualsiasi gravità. L’intelligenza appare nella norma,
non si sono apparentemente evidenziati disturbi grossolani della memoria.”
(…)
Assicurata
di 51 anni in buone condizioni generali. Lombalgia cronica su alterazioni
degenerative multi segmentali e minime alterazioni della statica. Coesiste
coxalgia bilaterale su osteoartrosi di grado moderato. Spiccata sindrome
fibromialgica.
Al
momento non segni o sintomi compatibili con reumoartropatia di tipo sistemico
infiammatorio.
La
valutazione clinica odierna permette di stabilire i seguenti limiti funzionali:
Deve
evitare movimenti ripetitivi di flessione, estensione della schiena
Solleva
da terra o da piano orizzontale abitualmente al massimo 10 kg e saltuariamente massimo 15 kg
Deve
evitare la posizione statica degli arti superiori al di sopra del piano
orizzontale
Alla
valutazione clinica odierna, come già evidenziato dal Dr. __________ in data
18.02.2009, prevale ancora una spiccata sindrome fibromialgica che giustifica
l’astenia intensa e la limitazione funzionale descritta dall’assicurata.
In
riferimento alla lombalgia cronica già descritta e alla coxalgia, si ritiene
esigibile una incapacità lavorativa su giornata interna con rendimento ridotto
del 30% in attività lavorativa come aiuto cuoco e ausiliaria di pulizie.
Incapacità lavorativa 5% come casalinga.
In
tutte le attività lavorative rispettose dei limiti funzionali sopra indicati
l’assicurata presenta una capacità lavorativa su intera giornata con rendimento
normale.
La
valutazione clinica odierna permette di identificare una stazionarietà della
situazione clinica a partire dal febbraio 2009. Tale evidenza risulta dal
confronto dell’obiettività clinica descritta dal Dr. __________ il 18.02.2009.
Le esigibilità lavorative prendono quindi data dal febbraio 2009.
All’A.
sono stati somministrati test SF-36 e ODI con risultato a quest’ultimo di 52%.
Dal
lato psichico, e alla luce dei test somministrati, la consultazione odierna ha
permesso di confermare la prevalenza della sindrome fibromialgica nel
determinare lo stato di salute dell’A.a. Sono probabilmente presenti, e lo sono
stati in passato, elementi di tipo sociale e familiare (problemi sul lavoro,
contrasti con il figlio, morte del compagno), che non rappresentano certo
elementi favorevoli al benessere psicofisico di una persona.
L’assenza
di una psicopatologia maggiore non soddisfa il primo dei criteri di Forster per
l’apprezzamento dei disturbi somatoformi da dolore persistente, tra cui cade la
sindrome fibromialgica. Anche gli altri criteri non appaiono soddisfatti: l’A.a
non presenta grave, o totale, isolamento sociale; lo stato psicopatologico non
è cristallizzato, ma molto plasmabile, da quanto osservato durante il colloquio
odierno. Non vi è infine una comorbidità somatica grave e cronica.
Aspetti
tipici di un disturbo di personalità dipendente, quali tendenza a consentire
agli altri di prendere decisioni riguardo la propria vita, paura di essere
abbandonata, limitata capacità di prendere le decisioni riguardo la propria
vita, paura di essere abbandonata, limitata capacità di prendere le decisioni
importanti della vita quotidiana in assenza di molti consigli e rassicurazioni
degli altri, sentimenti di disagio quando si è lasciati soli, appaiono invece confermati.
Questi aspetti sono tuttavia espressioni di un modo di porsi in relazione con
sé e gli altri caratteristici di una persona e non hanno, per se, valenza
psicopatologica, pur influenzandone lo stile di vita.
Pertanto,
anche a causa di un deficit di motivazione con conseguente rischio di
cristallizzazione, una reintegrazione potrà avvenire in modo graduale con un
programma adeguato di riallenamento e rassicurazione.” (doc. AI 38-7)
Sulla
base della documentazione medica, l’UAI ha stabilito un’incapacità lavorativa
del 50% dall’8 aprile 2008 al 7 gennaio 2009, del 100% dall’8 gennaio 2009 al
1° giugno 2009 e dello 0% dal 2 giugno 2009 sia nell’attività adeguata che in
attività leggere (cfr. anche doc. AI 63-1).
Il
29 novembre 2010 il dr. med. __________, specialista FMH
psichiatria-psicoterapia, ha preso posizione sulla valutazione dei medici SMR
ed ha affermato:
"
Avendo seguito la paziente
succitata fin dall’insorgere dei suoi disturbi psichici, sui quali si è
sviluppata una sindrome somatoforme – chiamata “fibromialgia” dai reumatologhi –,
sono, credo, l’unico in grado di descrivere l’aggravarsi delle due affezioni
col passare del tempo; allo stesso tempo, sono anche, credo, l’unico in grado
di rilevare gli sforzi compiuti dalla paziente per resistere, in quelle avverse
condizioni di salute, con uno sforzo di volontà che la stessa derivava dalla
competenza materna: si trattava infatti di conservare il più a lungo possibile
il lavoro per aiutare, anche economicamente, il figlio maggiore.
Come
accennato sopra, la sindrome somatoforme si è sviluppata, organizzata, attorno
al disagio psichico ed è quindi posteriore a quest’ultimo. Dall’apparizione
della sindrome somatoforme, le due patologie si sono rafforzate l’una l’altra
fino a configurare lo stato attuale.
Si
tratta perciò di un disturbo da dolore somatoforme, accompagnato da una
comorbidità psichica, inizialmente a sé stante, in seguito accompagnando e
rafforzando il disturbo somatoforme.
La
sindrome psicopatologica è descritta come disturbo misto ansioso-depressivo,
che rappresenta il quadro clinico iniziale.
Il
disturbo psichico è responsabile del ritiro sociale della paziente, sempre
maggiore col passare del tempo: i figli se ne sono andati, il compagno di vita
è deceduto in seguito ad una malattia tumorale, i fratelli restano
indifferenti, salvo qualche sporadico aiuto; inoltre, a causa del sopraggiunto
disturbo somatoforme, la paziente ha dovuto rinunciare ai contatti derivanti
dalla sua pregressa attività come aiuto-cuoca alla scuola dell’infanzia. La
paziente ha cercato di incrementare le sue entrate lavorando come aiuto-cucina
in un ristorante, durante il film-festival, lavoro che suscitò un peggioramento
del disturbo somatoforme.
Non
si può perciò pretendere che la paziente non abbia compiuto uno sforzo di
volontà, spinta come era dalla necessità di aiutare il figlio più che sé
stessa.
Per
quanto concerne la relazione tra le due affezioni (disturbo somatoforme e
disturbo psichico), va rilevato la frequenza del meccanismo (ipotetico ma verosimile)
secondo il quale la somatizzazione rappresenti una difesa (inconscia)
dell’affrontare e risolvere un conflitto psichico (interno); si tratta di
quello che in gergo giuridico si designa come profitto primario.
Sulla
base di queste considerazioni, scaturite dalla lunga e costante osservazione
della paziente, vorrei suggerire ai colleghi di rivedere il caso della mia
paziente e correggere le conclusioni della perizia AI; tenendo conto di una
inabilità completa (100%) a partire dal 01.01.2009.” (doc. AI 62-3/4)
Il
14 dicembre 2010 il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, medico
SMR, ha affermato che “
la lettera del dr. __________ non porta nuovi
elementi medici, che non fossero già stati considerati durante l’osservazione
SMR del giugno 2009. Si tratta di un diverso apprezzamento del curante dello
stato clinico noto. Si conferma pertanto quanto nel rapporto SMR del settembre 2009
”
(doc. AI 65-1).
Il
25 febbraio 2011 il dr. med. __________, ha affermato:
"
Durante i mesi di novembre e
dicembre 2010, le condizioni di salute della Signora RI 1 sono ulteriormente
peggiorate, di modo che si rende necessario l’allestimento di un nuovo
certificato, rispetto a quello redatto il 29 novembre 2010.
In
particolare a destare preoccupazioni sono i reiterati progetti di suicidio,
confidati dalla paziente nelle ultime sedute.
Non
si tratta di fantasie verbalizzate nell’ambito di un atteggia-mento
esibizionistico seduttivo, per richiamare l’attenzione, tanto più che la
paziente ha evocato in dettaglio come intende procedere.
Il
quadro terapeutico, che consiste in psicoterapia e farmacoterapia, non ha
subito cambiamenti tali da proporlo come responsabile del peggioramento della
stato psichico della paziente; sono piuttosto fattori esterni quali l’indifferenza
dei famigliari da una parte, in modo particolare dei due figli che la paziente
ha allevati da sola, ma anche dei fratelli e della madre della paziente,
dall’altra la resistenza mostrata dalla Assicurazione Invalidità a riconoscere
la paziente come sofferente e legittimamente invalida, resistenza incomprensibi-le
per il sottoscritto.
Quale
nuovo elemento clinico, il pericolo che rappresenta la minaccia suicidale rende
necessario, a nostro avviso, il riesame del caso da parte dei colleghi
dell’Assicurazione Invalidità.” (doc. B)
Il
18 marzo 2011 il dr. med. __________ ha affermato:
"
(…)
La
lettera del dr. __________ non indica un peggioramento dal lato
medico-psichiatrico, di tipo endogeno.
Sono
invece evidenziati aspetti sociali, familiari, finanziari, di tipo esogeno, con
riferita minaccia suicidale per questi motivi.
Tuttavia,
il quadro terapeutico non avrebbe subito cambiamenti.
Non
si ha, dunque, un’evidenza oggettiva di un peggioramento per una malattia
psichiatrica maggiore, endogena, quanto il riconoscimento da parte del curante
di elementi sociali, non medici, già evidenziati durante la valutazione SMR del
2009, ad esempio,”la madre 92enne stressa”.
Pertanto,
non riscontro elementi utili a modificare quanto affermato nella valutazione SMR
sopra citata.” (doc. VI/2)
Il
21 aprile 2011 il dr. med. __________ ha affermato:
"
Va ricordato che seguo la paziente
dal 2005 in una presa a carico integrata, consistente in psicoterapia e
farmacoterapia. Beneficio perciò di una prospettiva longitudinale che mi
consente di conoscere la paziente nella sua evoluzione, oltre che attraverso il
transfert, strumento indispensabile per apprezzare il mondo intrapsichico,
interno, della paziente, sia dal profilo affettivo, sia dal profilo delle
rappresentazioni, consce e inconsce.
Non
ritengo accettabile quindi che, in conclusione di una perizia AI, fatta
“frettolosamente” (rispetto al lungo trattamento) e allestita sulla base di
questionari, senza un contatto, anche solo telefonico, con il curante, si possa
leggere una frase sbrigativa del tipo: “…non riscontro elementi utili a
modificare quanto affermato nella valutazione SMR sopra citata.”; mentre viene
indicato nel mio certificato del 25.02.2011 come “le condizioni di salute siano
ulteriormente peggiorate,… reiterati progetti di suicidio…”
In
base all’elemento nuovo, rappresentato dalla suicidalità, il collega perito
psichiatra dell’AI avrebbe dovuto prendere contatto con il curante, allo scopo
di valutare insieme l’entità del sintomo.
Uno
scambio di opinioni tra colleghi è sempre valido; è spiacevole che tale
consuetudine si sia persa quasi completamente.
Detto
questo, entro nel merito delle conclusioni del perito, basate su due
considerazioni, discutibili, come cercherò di mostrare:
1.
L’opposizione tra depressione
endogena e depressione esogena o reattiva: “…non indica un peggioramento di tipo
endogeno… Non si ha dunque un’evidenza oggettiva di un peggioramento per una
malattia maggiore, endogena…”
A)
I propositi suicidali
non costituiscono un peggioramento della depressione? Il suicidio (tentativo,
ideazione) è da tempo considerato un segno di gravità nel decorso di una
depressione e la sua comparsa segna evidentemente un peggioramento dello stato
psichico. In quanto tale non va mai banalizzato, come sembra invece fare il
collega perito, ritenendolo trascurabile.
B)
La contrapposizione tra
endogeno e reattivo non è più attuale; la complessità della genesi della
malattia depressiva è tale che bisogna prendere in considerazione i fattori
“endogeni”, meglio caratterizzati come genetici, fattori che assumono un ruolo
di guida, di tendenza, sia fattori “ambientali”, di sviluppo, fin dalla
nascita, delle interazioni tra il soggetto e il mondo esterno, segnatamente la
figura materna. Questa posizione è d’altronde messa in evidenza nella
nosografia del ICD -10, che non distingue tra endogeno e reattivo ma tra
episodi depressivi leggeri, medi e gravi o severi.
2.
Il peso dei fattori
esterni: “..quanto il riconoscimento da parte del curante di elementi sociali,
non medici…”
E’
vero, il mio certificato non è chiaro abbastanza in merito. Uno scambio con il
perito mi avrebbe consentito di chiarire che non è il peso dei fattori esterni,
“sociali”, in sé, bensì la loro interpretazione, fatta dalla paziente, a
renderli tali. A questo, avrei spiegato al collega, abbiamo una evoluzione
delirante del disturbo dell’umore (ICD – 10 F35.1) che si avvicina questo
ultimo alla melanconia (caratterizzata appunto da un delirio di colpevolezza) e
rende la prognosi riservata.
Aggiungo
qui un riassunto del caso clinico della paziente, che permetterà ai giudici di
avere una visione più completa:
“                                    La paziente
soffre da diversi anni di una sindrome depressiva, in relazione con carenze
affettive precoci che non ha potuto “riparare” nel corso della sua vita; la
relazione con la madre, in particolare, madre tuttora viva, è improntata a
sentimenti di diffidenza e odio reciproci; la paziente non riesce a stabilire
con la madre un rapporto maturo, adulto; si ritrova ogni volta nel ruolo della
bambina delusa e arrabbiata. Ciò le ha reso difficile il compito materno nei
confronti dei due figli maschi, i quali, in misura diversa, soffrono pure loro.
Il maggiore è dipendente di sostanze stupefacenti ed è perennemente arrabbiato
con il mondo interno, simboleggiato dalla madre; egli perseguita sua madre con
richieste di denaro; la paziente, colpevolizzata per averlo fatto ricoverare
coattivamente anni fa, non gli rifiuta nulla e la situazione non cambia.
Inoltre, negli ultimi anni, la paziente soffre di “fibromialgia” (dr. __________,
____________________, reumatologo), chiaro segno di conversione oppure sviluppo
psicosomatico (?). Dal 01.01.2009 la paziente è completamente inabile al
lavoro.
Dal profilo diagnostico, si tratta di una
personalità dipendente, infantile, poco incline al cambiamento; l’introspezione
è difficile, la paziente si ferma su posizioni masochistiche e realizza
concreta-mente la “punizione” attraverso la “fibromialgia”. L’organizzazione
del materiale inconscio attorno al nucleo masochistico ha portato alla malattia
depressiva che evolve verso la melanconia e le sue ossessioni deliranti.” (doc.
C)
Il
6 maggio 2011 il medico SMR, dr. med. __________ ha affermato:
"
Non entro nella materia di
apprezzamenti non di natura medica espressi dal dr. __________ né sui commenti
riguardo la nosografia ICD10, che non portano nuove informazioni sullo stato di
salute dell’A.ta.
Nel
rispondere alla lettera del dr. __________, mi sono infatti basato su quanto ho
letto, ed è lo stesso dr. __________ ora ad affermare in aprile 2011 che il
certificato del febbraio scorso non era chiaro.
Devo
riportare l’attenzione alla frase conclusiva della lettera dello psichiatra del
25.02.2011: “la resistenza mostrata dall’Assicurazione Invalidità a riconoscere
la paziente come sofferente e legittimamente invalida, resistenza
incomprensibile per il sottoscritto”.
Se
questo significa che il riconoscimento di prestazioni AI porterebbe a un
miglioramento della malattia, si tratta di una conclusione priva di significato
sul piano medico-psichiatrico.
Anche
la riferita ideazione suicidale è iscritta nello stesso quadro di tipo sociale,
non sono infatti descritti segni o sintomi di altro tipo indipendenti da:
“indifferenza dei familiari; resistenza da parte dell’Assicurazione Invalidità”.
Non
ho banalizzato il sintomo “suicidio”: non ho trovato nella lettera segni
oggettivi di questo. Se il curante riscontra nella sua paziente un rischio
grave di atti auto aggressivi, ha l’obbligo di provvedere di conseguenza, anche
con un ricovero coatto se necessario. Non è riferita alcuna ospedalizzazione.
Anche l’evoluzione delirante del disturbo dell’umore, accompagnata da
una classificazione che non trovo sulla versione inglese ufficiale
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (…) (ICD10:F35.1), che il dr. __________
mi avrebbe riferito a voce se lo avessi chiamato, non era oggettivata nella
lettera del 25 febbraio u.s. Essa viene enunciata ora senza ulteriori commenti
e avrebbe richiesto ugualmente dei provvedimenti medici: ad esempio, modifica
della medicazione, ospedalizzazione, che non trovo descritti.
Infine, la lettera di aprile si conclude con un riassunto focalizzato
solo sugli aspetti fibromialgici, che erano stati ben documentati nel rapporto
SMR del 2009.
In conclusione, non sono portati elementi aggiuntivi che giustifichino
l’esecuzione di nuovi accertamenti medico-psichiatrici.” (doc. X/Bis)
6.
Per costante giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo
2008),
al fine di poter graduare l'invalidità,
all'amministra-zione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di
documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventual-mente da altri
specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo
stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato
è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio
per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili
dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., l’allora TFA (dal
1° gennaio 2007: TF) ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento
delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di
rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie,
la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi
imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere
a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un
punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non
fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni
contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti
validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti
citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01
del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per
quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione
invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che
se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia,
devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'
art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7).
In
merito al
valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi
medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità
del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF 136 V 376 il Tribunale Federale
ha specificato che la
qualità formale di parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per
l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione
a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare
come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase
non contenziosa.
In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il Tribunale federale
ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al
valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art.
72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione,
formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur.
Jörg
Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle
basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da
istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure
il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla
Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale
federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo
in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi
dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò
anche della  loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza
ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a
livello amministrativo)
-
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
-
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
-
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid.
3.3),
-
rafforzamento dei diritti di partecipazione :
--
in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una
decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;
cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
--
alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione
alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.
3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a
livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In
caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o
il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare
una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza
secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H
355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico
dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine,
il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio
standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto
si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema cfr.
STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Nella
sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il TF ha in particolare precisato
quanto segue a proposito del valore probatorio delle perizie di un SAM:
"
2.2.2 Das Bundesgericht hat in BGE 136 V 376
dargelegt, dass diese Kritik im Ansatz unzutreffend ist, weil sie die
verfassungs- und gesetzesrechtlichen Grundlagen der schweizerischen
Verwaltungsrechtspflege ausblendet. Danach handelt die IV-Stelle im
Verwaltungsverfahren nicht als Partei, sondern als zur Neutralität und
Objektivität verpflichtetes Organ des Gesetzesvollzugs. Solange kein
Beschwerdeverfahren angehoben ist, läuft ein Einparteienverfahren mit dem
Leistungsgesuchssteller als Partei und der IV-Stelle als Behörde, welche nach
den Grundsätzen des Amtsbetriebes die Herrschaft über das Verfahren innehat.
Nach dem Übergang zum Anfechtungsstreitverfahren wird die Verwaltung zwar im
prozessualen Sinne zur Partei; sie bleibt lite pendente indessen weiterhin an
die rechtsstaatlichen Grundsätze (Art. 5 BV) gebundenes, der Objektivität und
Neutralität verpflichtetes Organ. Daher hat sie nicht auch im materiellen Sinn
Parteieigenschaft. Von dieser Rechtslage geht die Judikatur über die
Beweiskraft versicherungsmedizinischer Berichte und Gutachten (BGE 125 V 351; 122
V 157) aus. Sind formell einwandfreie und materiell schlüssige (das heisst
beweistaugliche und beweiskräftige) medizinische Entscheidungsgrundlagen des
Versicherungsträgers (Administrativgutachten) vorhanden, so besteht daher nach
der Rechtsprechung kein Anspruch auf eine gerichtliche Expertise (BGE 135 V 465
E. 4 S. 467). Gemäss der Rechtsauffassung, wie sie in der gesetzlichen Ordnung
über die Amtsermittlungspflicht des Sozialversicherungsträgers zum Ausdruck
kommt, wird Beweis über sozialversicherungsrechtliche Ansprüche schwergewichtig
auf der Stufe des Administrativverfahrens geführt, nicht im gerichtlichen
Prozess. Hierin liegt eine Grundentscheidung des Gesetzgebers, deren Abänderung
im formellen Gesetz vollzogen werden müsste (vgl. Art. 164 Abs. 1 lit. e-g BV).
Die Verwaltung ist aufgrund von Art. 89 Abs. 2 lit. a BGG immer dann zur
Beschwerde berechtigt, wenn der angefochtene Akt die Bundesgesetzgebung in
ihrem Aufgabenbereich verletzen kann. Aus der formellen Parteieigenschaft der
Durchführungsstelle im gerichtlichen Prozess bzw. der Legitimation zur Erhebung
von Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann offensichtlich
nicht gefolgert werden, auch die Beweiserhebungen der IV-Stelle im
(vorausgehenden) nichtstreitigen Verfahren bis zum Verfügungserlass seien
Handlungen einer (formellen) Partei, womit das spätere gerichtliche Abstellen
hierauf gegen die Verfassung oder die EMRK verstiesse.
2.2.3 Die grundsätzliche Verfassungs- und Konventionsmässigkeit der
Beschaffung medizinischer Entscheidungsgrundlagen durch externe
Gutachtensinstitute in der schweizerischen Invalidenversi-cherung bestätigt ein
rechtsvergleichender Ausblick. Danach kann - eine zweifellos in die Kompetenz
des nationalen Gesetzgebers fallende Grundentscheidung - die medizinische
Sachkompetenz entweder bei der entscheidenden Behörde selber liegen oder bei
zur Entscheidung im Einzelfall beizuziehenden Sachverständigen.
(…)
2.3 Im Hinblick auf die Ermittlung des medizinischen Sachverhalts sind
die MEDAS gesetzlich (Art. 59 Abs. 3 IVG) vorgesehene Hilfsorgane der
Invalidenversicherung. Als solche unterliegen sie gleich wie die IV-Stellen
selber dem verfassungsmässigen Gebot eines neutralen und objektiven
Gesetzesvollzugs. Institutionell wird die Eigenschaft der Neutralität und
Objektivität durch die selbständige Stellung der MEDAS gestützt. Ihre
Selbständigkeit zeigt sich darin, dass sie in ganz verschiedenen, selber
gewählten Rechtsformen auftreten und auf unterschiedlichen Trägerschaften
beruhen; sodann werden sie vom BSV weder fachlich beaufsichtigt (vgl. Art. 64a
IVG), noch sind sie im Einzelfall weisungsgebunden. Ihre Kosten werden
naheliegenderweise aus der IV-Rechnung gedeckt, weshalb sie mit dem BSV auf
tarifvertraglicher Grundlage zusammenarbeiten (zu der daraus sich ergebenden
Problematik vgl. aber unten E. 3.1.2).
Unter diesen Umständen kann das Gebot der Verfahrensfairness nicht
allein durch den Umstand verletzt sein, dass gutachtliche und andere
medizinische Erkenntnisse aus dem Administrativverfahren die wesentliche
tatsachenbezogene Entscheidungsgrundlage für die gerichtliche Überprüfung des
Verwaltungsaktes bilden. Die Konzeption, wonach ein Gericht auf die vom
Versicherungsträger korrekt erhobenen Beweise abstellen und auf ein eigenes
Beweisverfahren verzichten darf, bleibt grundsätzlich vereinbar mit Völker- und
Bundesrecht (
BGE 135 V 465
E. 4.3.2 S. 469). Aus der
Rechtsvergleichung ergibt sich keine im europäischen Raum allgemein anerkannte
einheitliche Rechtsauffassung, dass über streitige Sozialleistungen nur
aufgrund eines gerichtlichen Beweisverfahrens abschliessend entschieden werden
dürfte (unten E. 4.3). Eine andere Frage ist, wie es sich verhält, wenn ein
Gericht die ursprüngliche Beweisgrundlage einmal verworfen hat (dazu unten E.
4.4
.)"
(…)
Occorre
ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse
dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante
ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit
bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment
énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le
rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour
le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au
regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et
du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance
particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de
tel." (…)
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta
Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le
divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati
dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et
médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en
oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur
reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au
vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par
l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul
fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il
n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori,
il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007).
7.
Questo Tribunale, accertato che l’incapacità lavorativa al 50% della
ricorrente ha avuto inizio a decorrere dal mese di aprile 2008 (cfr. doc.
XXII/3 e doc. XXVI), chiamato a verificare se lo stato di salute della
ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima
dell’emissione della decisione impugnata, dopo attenta analisi della
documentazione medica agli atti, non può confermare la valutazione dell’UAI in
quanto la problematica psichiatrica non è stata chiarita in modo soddisfacente.
Mentre
per quanto concerne gli aspetti somatici, il TCA non ha motivo di distanziarsi
dall’approfondita valutazione esperita dai medici SMR che, del resto, non è
smentita da altre certificazioni medico-specialistiche attestanti delle
patologie maggiormente invalidanti, questo Tribunale non concorda invece con
quanto stabilito dall’amministrazione nella decisione impugnata a proposito
all’apprezzamento delle patologie psichiatriche e all’influsso che le stesse hanno
sulla capacità lavorativa dell’assicurata, per i motivi qui sotto esposti.
Il
TCA rileva innanzitutto che in sede di ricorso l’insorgente ha prodotto un
attestato del dr. med. __________, il quale ha evidenziato un peggioramento
dello stato di salute durante i mesi di novembre e dicembre 2010, con in
particolare “
i reiterati progetti di suicidio, confidati dalla paziente
nelle ultime sedute
”. Il curante ha evidenziato che “
non si tratta di
fantasie verbalizzate nell’ambito dell’atteggiamento esibizionistico seduttivo,
per richiamare l’attenzione
” e che “
tali progetti vanno considerati
perciò con la massima attenzione, tanto più che la paziente ha evocato in
dettaglio come procedere
” (doc. B).
Per
costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la
legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto
esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il
27 gennaio 2011
– quando si ritenga
che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR
2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467
consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
In
concreto, il referto del dr. __________ è sì successivo alla decisione
impugnata, tuttavia fa stato di un peggioramento iniziato precedentemente (durante
i mesi di novembre e dicembre 2010) che deve di conseguenza essere preso in
considerazione.
Certo,
nel precedente rapporto del 29 novembre 2010, malgrado l’interessata si rechi 2
volte al mese dal proprio medico per una psicoterapia, non era stato fatto
accenno al citato peggioramento e d’altra parte una modifica va di massima
presa in considerazione se perdura almeno tre mesi senza interruzione notevole
(cfr. art. 88a cpv. 2  OAI) e questo lasso di tempo, al momento dell’emanazione
della decisione, non sembra ancora essere trascorso.
Tuttavia,
non va dimenticato che lo stesso curante rileva come queste idee suicidali sono
state confidate dalla paziente solo nelle ultime sedute. Da una parte ciò spiega
perché questo aspetto non figurava nel precedente rapporto medico e dall’altra
questa circostanza non esclude che l’asserito peggioramento sia avvenuto nei
mesi precedenti.
Questi
aspetti devono pertanto essere oggetto di ulteriore approfondimento. Ciò
indipendentemente dalla circostanza che il curante si riferisce a peggioramenti
dovuti a fattori esterni rilevato come l’asserito peggioramento ed i suoi
motivi saranno semmai proprio l’oggetto degli ulteriori accertamenti medici.
Del
resto la necessità di ulteriori indagini emerge anche dalla poco motivata
valutazione psichiatrica nell’ambito dell’esame medico del 2 giugno 2009. I
medici SMR hanno infatti escluso la presenza dei criteri di Forster tramite
affermazioni apodittiche e poco circostanziate (doc. AI 38-7: “
L’assenza di
una psicopatologia maggiore non soddisfa il primo dei criteri di Forster per
l’apprezzamento dei disturbi somatoformi da dolore persistente, tra cui cade la
sindrome fibromialgica. Anche gli altri criteri non appaiono soddisfatti: l’A.a
non presenta grave, o totale, isolamento sociale; lo stato psicopatologico non
è cristallizzato, ma molto plasmabile, da quanto osservato durante il colloquio
odierno. Non vi è infine una comorbidità somatica grave e cronica
”) e la
successiva presa di posizione del medico curante del 29 ottobre 2010 circa
l’adempimento dei citati criteri (doc. AI 62-3) è stata liquidata dal dr. med. __________
in modo sbrigativo con l’affermazione che il dr. med. __________ “
non porta
nuovi elementi medici, che non fossero già stati considerati durante
l’osservazione SMR del giugno 2009
”
e che “
si tratta di un diverso apprezzamento
del curante dello stato clinico noto
” (doc. AI 65-1).
Ora,
alla luce degli elementi figuranti nei certificati medici del curante e
dell’asserito peggioramento dello stato di salute della ricorrente, s’imponeva
un’ulteriore indagine medica.
Questo
Tribunale rileva del resto che, a fronte delle patologie della ricorrente, una
perizia medica bidisciplinare (reumatologica e psichiatrica) sarebbe
sicuramente stata da preferire alla sola valutazione dei medici SMR.
In
simili condizioni, secondo questo Tribunale non è possibile, senza prima
procedere ad un complemento peritale, perlomeno, psichiatrico, concludere con
sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario dell’assicurata sia stato
valutato correttamente nell’ambito dell’esame dei medici SMR che, oltretutto,
risale al giugno 2009.
8.
Nella già citata sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (cfr.
consid. 2.6.) il Tribunale federale ha precisato in quali casi il Tribunale
cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali casi
può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
L'Alta
Corte ha al riguardo sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…)
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen
Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer
Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der
Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer
Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende
Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das
Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten
zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei
nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V
376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte
diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren
dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung
an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer
beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme
durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand
und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutach-tungen. Zwar gilt
die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben
und die dementsprechend unterschie-dliche funktionelle und instrumentelle
Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz
als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE
131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungs-gerichte,
eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen,
verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten
Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das
(kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter
Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen
oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt
vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April
2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen
Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009)”.
(ATF
137 V 263-265)
Recentemente
il TCA ha rinviato l’incarto all’UAI o perché
ha ritenuto che
vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministra-zione che necessitavano di
un complemento
(“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
”; cfr
STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011)
, o perché
vi erano
delle carenze negli accertamen-ti peritali svolti dall’amministrazione (“
Eine
Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der
notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist
”; cfr. STCA 32.2011.115 del 27
ottobre 2011)
.
In
concreto in virtù delle carenze sopra evidenziate e della necessità di
procedere con un complemento peritale, s’impone un rinvio all’amministrazione.
Ciò
vale a maggior ragione se si tiene conto delle carenze nel calcolo
dell’invalidità, non sollevate dall’insorgente, ma rilevabili d’ufficio e
riscontrate, come segue, dal TCA.
Infatti,
dalle tavole processuali emerge che l’insorgente è stata inizialmente
considerata salariata al 75% e casalinga al 25% (doc. AI 45-1) ed è stata
oggetto, il 14 settembre 2010, di un’inchiesta economica per le persone che si
occupano dell’economia domestica dove è stata riscontrata una percentuale
d’invalidità del 6% (doc. AI 47-5) e dalla quale è emerso che l’insorgente ha
svolto l’attività di responsabile della mensa della scuola dell’infanzia per il
Comune di __________ nella misura del 68% e di ausiliaria di pulizia presso la __________
di __________ nella misura del 7% (doc. AI 47-2). Dagli atti prodotti
dall’amministrazione emerge inoltre che l’UAI, il 14 ottobre 2010,  aveva
calcolato 3 gradi d’invalidità diversi sulla base di una quota parte del 75% di
salariata e del 25% di casalinga e meglio:
-
36% prendendo in considerazione un salario da valida di fr. 40'615 ed una
riduzione del salario da invalida del 14% (doc. AI 50-1);
-
37% prendendo in considerazione un salario da valida di fr. 42'281 e una
riduzione del salario da invalida del 14% (doc. AI 51-1);
-
33% prendendo in considerazione un salario da valida di fr. 42'281 ed una
riduzione del salario da invalida del 9% (doc. AI 52-1).
Nel
progetto di decisione e nella successiva decisione l’amministrazione ha poi
calcolato il grado d’invalidità (dello 0%) sulla base della sola attività
lucrativa, che sarebbe stata svolta al 107%, giacché l’amministrazione ha
affermato che “
In assenza del danno alla salute lei avrebbe presumibilmente
continuato a svolgere l’attività presso la Scuola dell’Infanzia di ____________________
(grado d’occupazione del 100%) e presso la __________ (ca. 7%) e avrebbe potuto
realizzare un salario annuo di fr. 42.821.--
“ (doc. AI 58-3).
L’amministrazione,
in sede di decisione, non ha spiegato per quale motivo, dopo aver esperito
l’inchiesta economica per le persone che non svolgono attività lucrativa (ed
avere pure, internamente, effettuato il calcolo secondo il metodo misto), ha
poi optato per il calcolo del grado d’invalidità sulla base della sola attività
salariata, indicando che l’interessata esercitava due attività svolte
complessivamente al 107%.
Alla
luce di tutte queste incongruenze, il TCA non può, con tranquillità, tutelare
l’agire dell’amministrazione senza che anche su questo punto siano effettuati
ulteriori accertamenti o che perlomeno sia data una spiegazione esauriente
circa l’iniziale decisione di far capo ad un’inchiesta economica per le persone
che si occupano dell’economia domestica, poi abbandonata, e di ritenere
l’interessata da ultimo attiva al 107% quale salariata.
Ciò
tuttavia può essere fatto solo una volta conclusi gli accertamenti medici.
Alla
luce del diritto delle parti di essere sentite, delle incongruenze
dell’amministrazione nella gestione del presente incarto che non deve gravare
sull’operato del Tribunale, questo TCA decide di annullare la decisione
impugnata e rinviare l’incarto all’UAI affinché, dopo aver completato gli
accertamenti medici necessari atti a stabilire l’effettiva entità del danno
alla salute della ricorrente e della sua influenza sulla capacità lavorativa,
stabilisca se al caso di specie va applicato il metodo ordinario o misto e
motivi nel dettaglio la propria scelta ed il proprio calcolo.
9.
S
econdo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità
delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese
di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--sono poste a carico dell’UAI,
che verserà le ripetibili alla ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§
La decisione impugnata è annullata.
§§   Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato ai
considerandi 7 e 8.
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti