ti_gerichte · 35.2004.56 · 2004-03-25 · it
assicurato vittima di un politrauma. Estinzione del diritto alle prestazioni di corta durata poiché stato di salute stabilizzato. Irricevibile la domanda di causa inerente ad un trattamento preventivo all'intervento di AMO, in assenza di una decisione rilasciata dall'amministrazione al riguardo

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.12.2004 35.2004.56
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.12.2004 35.2004.56
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.12.2004 35.2004.56

Raccomandata
Incarto n.
35.2004.56
mm
/td
Lugano
3 dicembre
2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 giugno 2004 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 25 marzo 2004 emanata da
Cassa malati CO 1,
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 10
aprile 1999, RI 1 - dipendente della Clinica & Casa di cura __________ di __________
in qualità di fisioterapista e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli
infortuni presso la Cassa malati CO 1 - è rimasto vittima di un incidente della
circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di __________ (__________).
A causa
di questo sinistro, egli ha riportato fratture multiple, in particolare alla
parte sinistra del corpo (cfr. doc. 4a).
Il caso è
stato assunto dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
Occorre
sottolineare che, per la copertura delle prestazioni di lunga durata, la Cassa
malati CO 1 ha stipulato, in ossequio all’art. 70 cpv. 2 LAINF, un accordo di
collaborazione con la __________, ciò che questo TCA ha già avuto modo di
accertare nell'ambito di altre procedure (cfr., ad esempio, STCA del 7.6.1999
nella causa K., inc. 35.1997.10+25, tutelata dal TFA con pronunzia del 13
gennaio 2000, U 284/99).
1.2.   Il decorso
post-infortunistico si è rivelato piuttosto problematico ed è stato
contrassegnato da numerosi interventi operatori, così come risulta
dall'abbondante documentazione medica all'inserto.
Esperiti
i necessari accertamenti medico-amministrativi, l'assicuratore infortuni, con
decisione formale del 24 novembre 2003, ha posto termine alle prestazioni di
corta durata (cura medica e indennità giornaliera) a contare dal 1° gennaio
2004 (eccezion fatta, segnatamente, per i costi necessari all'asportazione del
chiodo femorale) ritenendo che ulteriori provvedimenti terapeutici non
avrebbero più consentito di migliorare sensibilmente le condizioni di salute
dell'assicurato (cfr. doc. 51).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. RA 1 per conto dell'assicurato (cfr. doc.
52), la CO 1, in data 25 marzo 2004, ha confermato il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. A).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 22 giugno 2004, RI 1, sempre patrocinato dall'avv. RA 1,
ha chiesto che la Cassa malati CO 1 venga condannata a prendere a proprio
carico i costi del provvedimento sanitario preliminare all'ablazione del chiodo
femorale e, d'altra parte, a riconoscere le prestazioni legali connesse ad una
riformazione professionale, argomentando:
"
Sulla base di queste conclusioni la CO 1, con
decisione 24 novembre 2003, ha messo fine alle prestazioni LAINF con effetto al
31 dicembre 2003, ad eccezione dell'ablazione del chiodo femorale così come la
concessione di antinfiammatori.
La conclusione dell'Ente assicuratore non può
essere accettata per le ragioni seguenti.
L'assicurato è stato visitato dal dott. __________,
il quale ha rilevato che prima di rimuovere il chiodo femorale è opportuno
procedere ad un trattamento di ALLOGRAFT ingenierizzato con fattori di
crescita, altrimenti il paziente rischia la frattura dell'osso.
Si allega a tal proposito, quale doc. B), il
certificato 28 gennaio 2004 del dott. __________.
E' evidente che anche questo trattamento è a
carico della CO 1.
Nel caso in cui codesta Autorità ritenesse
necessario procedere ad approfondimenti medici, l'assicurato postula
l'erezione
di una perizia giudiziaria
.
Il dott. __________ si è così espresso in merito
all'incapacità lavorativa di RI 1:
"
À
ce jour l'incapacité de travail a été la suivante:
100% du 10.04.99 au
08.04.01,
50% du 09.04.01 au 03.09.02, 100% du 04.09.02 au 27.10.02 et 50% depuis le
28.10.02.
Il est donc peu probable qu'après du matériel d'ostéosynthèse du fémur
gauche (qui pourrait avoir lieu cet automne) l'assuré puisse intensifier son
activité de façon significative et certainement exclu qu'il puisse jamais
reprendre normalement son travail de physiothérapeute, d'autant plus que son
état finira par s'aggraver au cours des années par l'apparition inéluctable
d'altérations dégénératives aux membres supérieur et inférieur gauches, à
l'épaule et, surtout, au coude où elles sont déjà en cours, ainsi qu'au genou.
Compte
tenu de la stabilisation des troubles et de l'âge de seulement 31 ans, il est
venu le moment d'évaluer l'opportunité d'accorder une rente d'invalidité ou
d'octroyer des mesures re réintégration professionnelle.
Ayant
re4u une formation de géomètre et de physiothérapeute, l'assuré devrait être en
mesure d'acquérir les connaissances nécessaires pour se recycler dans une
activité adaptée à son état de santé et en mesure de lui consentir un revenu
proche de celui auquel il pourrait prétendre comme physiothérapeute. La
formation pourrait être orientée dans le domaine des professions libérales ou
dans le secteur technique comme l'informatique.
Normalement,
c'est l'AI qui s'occupe de ce problème. Mais, d'après ce qui j'ai pu
comprendre, la demande de prestations de Mr. RI 1 a déjà refusée à deux
reprises car l'accident est survenu alors qu'il n'avait pas encore travaillé en
Suisse pendant un année complète. Le problème devra donc être résolu par
d'autres voies, probablement par l'entremise de la __________ qui s'occupe des
prestations de longue durée."
(perizia 10 ottobre
2003, pag. 32. e 33).
La questione relativa alla competenza circa la
concessione degli eventuali provvedimenti professionali non è evidente.
Infatti, la rendita ex art. 19 LAINF può essere
stabilita solo dopo la conclusione degli eventuali provvedimenti di
integrazione. La CO 1 ritiene che la competenza a decidere sulle prestazioni di
lunga durata spetti alla __________.
Il concetto di prestazione di lunga durata non è
chiaro; infatti non è dato a sapere se esso racchiuda solo la rendita e l'IMI
oppure anche le indennità giornaliere erogate durante l'esecuzione di
provvedimenti di integrazione.
Anche se la __________ si è già pronunciata sulla
questione (doc. C), è comunque opportuno esaminare se la competenza per una
simile pronuncia spetti alla CO 1 o alla __________.
Su questo oggetto l'assicurato si riserva in
corso di causa di presentare le proprie argomentazioni, una volta conosciuta la
posizione della CO 1." (I)
1.4.   L'assicuratore
LAINF, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa, con
argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr.
III, p. 3).
1.5.   In replica,
l'assicurato ha chiesto, in particolare, una modifica del
petitum
del
ricorso, nel senso che ha rinunciato alla richiesta relativa alle prestazioni
connesse ad una riformazione professionale (cfr. V).
1.6.   In data 29
novembre 2004, l’assicuratore infortuni ha segnatamente sottolineato di non
essersi ancora formalmente pronunciato in merito al proprio obbligo a
prestazioni in relazione al prospettato trattamento di "
Allograft
".
Al
proposito, la CO 1 ha prodotto una certificazione, datata 18 novembre 2004, del
proprio medico fiduciario, secondo il quale per decidere con cognizione di
causa, è necessario che vengano eseguite delle nuove radiografie (cfr. VIII +
allegato).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H
220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1° giugno
2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione
Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri,
dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in
particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale (art. 8 ALC).
Indipendentemente
dall'applicabilità temporale dell'ALC alla presente fattispecie (cfr. DTF 128 V
317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03,
consid. 5), i presupposti materiali per stabilire se l'assicuratore era
legittimato a negare il diritto ad ulteriori prestazioni di corta durata si
determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero. Infatti, anche a seguito
dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio,
del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale
ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si
spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II
ALC, rimanda a tale normativa. Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le
prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro,
può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello
Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett.
q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione competente secondo le
disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse
in quest'ultimo.
Orbene,
l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i
del Regolamento, il ricorrente era assicurato al momento della domanda di
prestazioni, è la Cassa malati CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel
momento determinante, ad esercitare un'attività subordinata in territorio
elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale
Stato (art. 13 n. 2 lett a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004
nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).
Donde
l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal
profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio
le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la
fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003
ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno
2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa
pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K
133/01).
Inoltre,
il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda
di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione
amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366
consid. 1b; qui: il 25 marzo 2004).
Di
conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza, è il
diritto dell'assicurato ad eventuali ulteriori prestazioni di corta durata a
far tempo dal 1° gennaio 2004, tornano applicabili le disposizioni di diritto
materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.4.   Né con la
decisione formale del 24 novembre 2003, né con quella su opposizione del 25
marzo 2004, la CO 1 si è pronunciata in merito al proprio obbligo a prestazioni
in relazione al prospettato trattamento di "
Allograft
" (cfr.,
del resto, VIII: “Quanto all’argomento del ricorrente che l’economia
processuale imporrebbe la conclusione che l’intimata deve riconoscere il
trattamento di Allograft, viene sottolineato che quest’ultima non ha ancora
avuto l’occasione di pronunciarsi sul trattamento”), il quale, a detta dell'insorgente,
dovrebbe essere preventivo all'intervento di ablazione del chiodo femorale e
volto ad inibire la frattura dell'osso una volta asportato il materiale di
osteosintesi (cfr. V, p. 2).
Ora, per
costante giurisprudenza, la decisione impugnata costituisce il
presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale
(cfr. DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi
citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
In una
sentenza del 12 marzo 2004 nella causa F., C 226/03, parzialmente pubblicata in
SJZ 100 (2004), n. 11, p. 268s., il TFA ha stabilito che, anche dopo l'entrata
in vigore della LPGA, il rilascio di una decisione è una condizione materiale
necessaria per poter emanare un giudizio di merito nella successiva procedura
amministrativa o giudiziaria.
Alla luce
di quanto precede, questa Corte deve limitare il proprio esame alla questione a
sapere se l'assicuratore LAINF convenuto era o meno legittimato a porre termine
alle prestazioni di corta durata a decorrere dal 1° gennaio 2004.
2.5.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa,
con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF e Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
In una
sentenza del 31 agosto 2004 nella causa M., U 305/03, consid. 4.1, l'Alta Corte
ha precisato, con riferimento alla disposizione di cui all'art. 19 cpv. 1
LAINF, che non è sufficiente che il trattamento medico lasci presagire un
miglioramento di poca importanza oppure che un sensibile miglioramento possa
essere previsto in un futuro ancora incerto.
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita di invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.6.   Nella
concreta evenienza, con la decisione formale del 24 novembre 2003, confermata
in sede di opposizione, l'assicuratore infortuni convenuto ha posto termine
alle prestazioni di corta durata (cura medica e indennità giornaliera) a
contare dal 1° gennaio 2004, ritenendo ormai stabilizzate le condizioni di
salute dell'insorgente (cfr. doc. 51).
Secondo
questa Corte tale decisione trova piena conferma nella documentazione medica
presente all'inserto.
In
effetti, già il medico fiduciario della CO 1, dott. __________, spec. FMH in
ortopedia e chirurgia ortopedica, in occasione della visita di controllo del 14
maggio 2003, ha affermato che, citiamo:
"
On peut admettre qu'un peu plus de 4 ans après
l'accident et 1 ans après la dernière intervention d'arthrolyse du coude l'état
de santé du patient puisse être considéré définitivement stabilisé
.
Il n'en reste par moins qu'il faudra encore procéder
au membre inférieur gauche à l'ablation du clou fémoral en profitant de
l'occasion pour enlever les granulomes sur fils à la partie latérale de la
cuisse et fermer la hernie musculaire à la partie supérieure de la jambe.
Compte tenu du fait que le traitement chirurgical de la pseudarthrose du fémur
a eu lieu le 11.09.99 et que la consolidation déjà presque complète au mois de
septembre 2000 était certainement achevée au mois de novembre 2001, l'AMO
pourrait être effectuée sans risque de refracture au cours de l'automne 2003.
Il faut donc prévoir une ultérieure incapacité de travail totale d'env. 3
semaines.
Autrement, je ne vois pas pour le moment
l'indication à d'autres traitements, en particulier à la continuation de la
physiothérapie. En effet, elle n'est plus susceptible d'améliorer l'état actuel
et n'est pas non plus nécessaire pour maintenir les résultats acquis, d'autant
plus que le patient dispose de tous les atouts nécessaires pour y arriver par
ses propres moyens puisqu'il est physiothérapeute, c.d.t. en faisant des
exercices tous les jours. Quant aux médicaments, ils sont encore nécessaires
par moments (ANS) pour atténuer les douleurs dont on ne peut pas nier
l'existance, liées surtout aux efforts pendant le travail mais continues, même
si leur intensité est variable.
(…).
L'état de santé est suffisamment stabilisé pour
pouvoir procéder à la définition de l'atteinte à l'intégrité, d'autant plus que
l'ablation du clou fémoral et les deux autres petites interventions qui
pourraient être effectuées en même temps sur les parties molles de la cuisse et
de la jambe gauches n'apporteront pas un changement significatif de cet
état"
(doc. 50 - la sottolineatura è del redattore).
Un
analogo parere è stato espresso dal dott. __________, anch'egli spec. FMH in
chirurgia ortopedica, interpellato nel corso del mese di novembre 2003 dalla __________:
"
Ce qui m'a par contre surpris est l'importance du
traitement de physiothérapie, ostéopathie et réflexologie en cours (cf. p. 11
et 12 de l'expertise). A 5 ans de l'accident, je partage l'avis du Dr. __________
(cf. p. 31 de son expertise) qu'il n'y a plus d'indication à continuer la
physiothérapie, si ce n'est l'entretien de l'état actuel par des exercices
personnels à domicile.
"
(doc. 54).
In queste condizioni, in ossequio a quanto previsto dall'art. 19
cpv. 1 LAINF, l'assicuratore LAINF convenuto era legittimato a dichiarare
estinto il diritto alle prestazioni di corta durata a decorrere dal 1° gennaio
2004.
Il fatto
che l'assicurato debba ancora essere sottoposto ad un'operazione chirurgica di
ablazione del chiodo femorale, nonché, eventualmente, ad un trattamento
preventivo al medesimo intervento, non è suscettibile di influenzare l’esito
della presente ventenza.
In una
sentenza del
30 luglio 1993
nella causa V., il TFA ha esplicitamente indicato che una futura asportazione
del materiale di osteosintesi non giustificava il versamento di ulteriori
prestazioni di corta durata (in particolare di ulteriori indennità
giornaliere).
D'altra
parte, la Cassa malati CO 1 si è mostrata persino generosa nella misura in cui
si è dichiarata disposta a continuare a prendere a carico il costo dei
medicamenti anti-infiammatori assunti da RI 1, sebbene da essi non vi sia da
attendere un sostanziale miglioramento delle sue condizioni di salute.
Quando
deciderà di sottoporsi al citato trattamento preventivo e, quindi,
all'intervento di asportazione del materiale di osteosintesi, l'assicurato avrà
il diritto di annunciare una ricaduta giusta l'art. 11 OAINF e, in questo
contesto, l'assicuratore infortuni convenuto valuterà se siano o meno
soddisfatti i presupposti per riconoscere il proprio obbligo a prestazioni
(relativamente al solo trattamento di "
Allograft
", poiché la CO
1 si è già impegnata a prendere a proprio carico i costi dell'operazione di
AMO, cfr. doc. 51).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti