ti_gerichte · 36.2001.96 · 2001-10-15 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.10.2002 36.2001.96
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.10.2002 36.2001.96
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.10.2002 36.2001.96

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00096
ir
/sn
Lugano
16 ottobre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Gianluca
Menghetti
statuendo sul ricorso del 15 novembre 2001
di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 15 ottobre 2001 emanata
da
__________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata presso la __________ per le cure medico sanitarie obbligatorie.
Oltre a tale copertura, sempre presso il medesimo assicuratore, la signora
__________ beneficia di coperture complementari denominate __________,
assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali, __________,
per la copertura delle spese in reparto privato dell’ospedale, e __________ per
la copertura del caso di morte ed invalidità.
In data
10 gennaio 1996 la signora __________ ha chiesto ad __________, sulla base di
una attestazione del proprio medico dentista dott. __________, la copertura di
spese per cure dentarie. Più dettagliatamente il medico dentista curante la
ricorrente ha evidenziato come la signora __________ sia affetta da “gravi
problemi di intercuspidazione” e presenti dolori alle articolazioni
temporomandibolari, problemi di alimentazione e digestione per l’impossibilità
di masticare correttamente, spasmi muscolari alla muscolatura del dorso/collo e
problemi di digrignamento dei denti di notte.
In
particolare il medico ha precisato che:
"(…)
Clinicamente la
paziente presenta una intercuspidazione ai molari/premolari parzialmente di
tipo morso incrociato o morso cuspide-cuspide, che impedisce un corretto
funzionamento dell'apparato masticatorio.
Tale malfunzionamento
porta a mio avviso ai problemi esposti dalla paziente.
Mi accingo dunque
alla correzione di tali problemi di intercuspidazione mediante ricostruzione
protetica di 8-12 unità dentarie laterali." (doc. _)
Gli
interventi previsti sono stati oggetto di un preventivo allestito dal dott.
__________ con l’indicazione di una spesa complessiva di CHF 11'365,90, oltre
alle spese dell’odontotecnico fissate in oltre CHF 6'000.- (doc. _). A sostegno
della propria domanda la paziente ha prodotto all’assicuratore una radiografia.
Con
comunicazione 27 giugno 1996 (doc. _), dopo esame della situazione da parte del
medico dentista di fiducia dell’assicuratore, siccome non compendiate tra
quelle previste dall’art. 31 LAMal, le prestazioni domandate sono state negate
da parte della __________. L’assicuratore ha invece proposto l’esecuzione di un
intervento “caratterizzato dall’applicazione di una ferula” i cui costi
“sarebbero stati eccezionalmente assunti dall’Ente assicurativo”.
Dopo
avere manifestato la sua iniziale volontà di non portare la ferula in una
successiva missiva __________ ha indicato la sua disponibilità all’applicazione.
In epoca successiva la patrocinatrice dell’assicurata ha comunicato che la
ferula, portata dall’assicurata, non avrebbe risolto i problemi connessi alla
masticazione ed all’occlusione dei denti. __________ ha quindi insistito nelle
sue richieste iniziali e ciò sulla base di un rapporto del dott. __________
rispettivamente di un rapporto dettagliato (del 27 luglio 1996) del medico
curante. Da evidenziare come il dott. __________ abbia stilato un rapporto
sull’andamento della cura con la ferula il 19 dicembre 1996 da cui si deduce:
"
(…)
-   come
da vostra richiesta ho incorporato alla paziente una ferula
-   la
cura ha avuto inizio in data 23.09.1996
-   le
prime settimane c'è stata una risposta iperattiva della muscolatura, che ha
peggiorato i fastidi della paziente
-   passate
questa prima fase di adattamento, la situazione è tornata analoga allo stato
iniziale
-   clinicamente
ho constatato l'effettivo utilizzo della ferula; al momento la paziente non
presenta alcuna relazione occlusale abitudinale
-   se
la ferula ha finora aiutato la paziente è per ora una questione ancora aperta;
poiché il grosso dei problemi si presenta durante la masticazione
-   con la ferula la paziente non può
infatti masticare
(la relazione tra i
mascellari e gli insufficienti rilievi occlusali non permettono alcuna
intercuspidazione stabile e funzionale)." (doc._)
Dal canto
suo l’amministrazione ha fatto allestire dal medico dentista di fiducia dott.
dott. med. __________ una valutazione, conseguente alla visita della paziente, (doc.
_) del seguente tenore:
"(…)
Klinische Befunde
Progenes Profil.
Keine Bewegungseinschränkungen der Kiefergelenke, kein Knacken, kein Reiben.
Kaumuskulatur: Masseter profundus rechts stark druckdolent, Druckdolenz auch
über den Gelenken bds. (Kapsulitis, Tendinitis?). Druckdolenz auch über dem
Jochbogen rechts am vorderen Anteil des Masseteransatzes, wie auch im Bereich
des Temporalis anterior bds. Projektionsschmerz frontal bei Druck auf
Temporalis bds.
Okklusionsbefunde
Super-Klasse I bds.,
Höcker/Höcker/resp. Kopfbisssituation, transversal symmetrisch Kreuzbiss: 542/3
± 1234567, 4-/3+: Kopfbiss
Führungen bei Exkursionsbewegungen im
Artikulator
Laterotrusion nach
rechts: nur im ipsilateralen Bukkalsegment Laterotrusion nach links: nur im
ipsilateralen Bukkalsegment Protrusion: beide Bukkalsegmente
Röntgenbefunde
Mittelgradige
Paradontolyse Ober- und Unterkiefer. Im Orthopantomogramm fragliche Arrosionen
im Bereiche der Kieferköpfchen bds., die in den extra angefertigten
Spiraltomogrammen aber nicht bestätigt werden konnten.
Beurteilung
Es besteht eine
skelettal bedingte Progenie, die bei einem
ANB-Winkel von -3°
zweifellos unter die Ziff. 23 von Art. 19.a. der KLV fällt. Eine operative
Korrektur inkl. kieferorthopädischer
Vor und Nachbe­handlung
wäre somit eine Pflichtleistung.
Abgesehen
von den eindrücklichen Befunden der Progenie fällt ein ausgeprägter
Verspannungszustand der Muskulatur auf, Arthrosezeichen fehlen. Es wurde
offensichtlich versucht, mit einer MichiganSchiene die Muskulatur zu
entspannen, ohne wesentlichen Therapieerfolg. Von einer Veränderung der
Okklusion ist durch definitive Aufbauten bzw. Kronen deshalb nicht ohne
weiteres eine Verbesserung der Muskelsituation zu erwarten. Man muss auch
annehmen, dass bei der primären Herstellung der
Kronen-Brücken-prothetischen
Versorgung im Unterkiefer vor ca. 10 Jahren bereits versucht wurde, die
Okklusion optimal zu gestalten. Zum jetzigen Zeitpunkt besteht die
Notwendigkeit, weil die Versorgung mangelhaft geworden ist, diese Rekonstruktionen
zu ersetzen. Die vorgesehenen zahnärztlichen Massnahmen können aber nicht als
Therapie des Geburtsgebrechens bezeichnet werden, sondern bestehen im
wesentlichen darin, die schadhaft gewordene zahnärztliche Versorgung zu
erneuern.
Wir kommen aufgrund
der obgenannten Ausführungen zum Schluss, dass die vorgesehene zahnärztliche
Behandlung nicht unter Pflichtleistungen gemäss KVL fällt.
Für die Patientin
dürfte diese Schlussfolgerung nicht ohne weiters verständlich sein, da sie an
und für sich eine vollumfängliche Behandlung mit Kieferoperation zugute hätte,
diese weniger teure Massnahmen aber nicht übernommen werden können.
Zusammenfassung
Die vorgeschlagene
zahnärztliche Behandlung fällt nicht unter die Pflichtleistungen." (doc.
_)
Con
scritto 8 settembre 1997 __________ ha comunicato il rifiuto delle prestazioni
richieste con il seguente scritto:
“Nella sua sostanza, il trattamento preliminare e
successivo della malposizione della mascella, rientrerebbe nelle prestazioni a
carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ma, in
questo caso, non si è trattato di una disgnazia nell'effettivo significato del
termine.
Con l'applicazione di una ferula
"Michigan",
si è tentato di indurre alla distensione il marcato stato di tensione
della muscolatura, tentativo che, però, non ha condotto ad un miglioramento
rilevante. Si deve inoltre supporre che, con la protesi ponte-corone applicata
circa 10 anni or sono, si era già tentato di sistemare l'occlusione in maniera
ottimale.
Attualmente, esiste la necessità di procedere all'applicazione di
nuove corone; tuttavia, i provvedimenti odontoiatrici previsti, non possono
essere definiti quali terapia dell'affezione congenita, ma costituiscono
essenzialmente un ripristino del precedente provvedimento odontoiatrico,
divenuto, nel frattempo, difettoso.
Alla luce di quanto esposto, confermiamo che il previsto
trattamento dentario non rientra tra le prestazioni d'obbligo a carico degli
assicuratori malattia." (doc. _)
1.2.   Il 20
ottobre 1997 il dott. __________ ha trasmesso all’assicuratore un nuovo
preventivo di spesa per le cure previste con un importo di CHF 15'000.- senza
le spese dell’odontotecnico cifrate in ca. 9'000.- (doc.
). Tramite l’avv.
__________ __________ è tornata a chiedere alla Cassa il suo intervento (doc.
_
30 maggio, 10 luglio e 31 agosto 2000) e ciò mediante la trasmissione di un
nuovo rapporto dettagliato del dott. __________ e dopo l’esecuzione delle cure.
Il dott. __________ ha precisato:
“(…)
che al momento attuale non ritengo ancora
conclusa la terapia. È
vero che già dal 2 agosto 1999 la paziente porta
il lavoro definitivo; il quale è stato inserito provvisoriamente; al fine di
vedere le reazioni ad esso. Solo questa primavera ho iniziato a tappe la
cementazione definitiva dei lavori, con la quale non ho ancore terminato.
L'esecuzione si è svolta in diverse fasi.
1.   Rimozione di
tutti i lavori precedenti e sostituzione con dei provvisori immediati.
2.                                   Incorporazione
di una prima serie di provvisori ( a guscio d'uovo) con il nuovo concetto
occlusale; e con i relativi controlli e ritocchi fino alla stabilità.
3.   Incorporazione
della seconda serie di provvisori di precisione sulla base dell'esperienza con
la prima.
4.   Esecuzione dei definitivi.
Durante le fasi 2. e 3; revisione delle cure endodontiche e nuovi
monconi laddove ritenevo che questi non fossero soddisfacenti nella
tenuta." (doc. _)
Il 3 ottobre 2000 __________ ha nuovamente
ribadito come:
“Dalla documentazione presentata non emerge
tuttavia nulla di nuovo e, di conseguenza, le confermiamo che la cura dentaria
instaurata non rappresenta una prestazione obbligatoriamente a carco degli
assicuratori malattia ai sensi degli artt. 17, 18 e 19 dell'Ordinanza sulle
prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Opre),
come d'altronde già indicato con la nostra lettera dell'8 settembre 1997."
(doc. _)
Il 19
aprile 2001 la Cassa ha emanato la sua decisione formale in merito alla
questione con in particolare i seguenti rilievi:
“(…)
II 16 agosto 1996, abbiamo rifiutato un contributo per
l'applicazione di una corona dentaria per la signora __________, che, non
essendo d'accordo con la decisione, ha richiesto una valutazione da parte del
nostro chirurgo per interventi mascellari. Tale chiarimento ha avuto luogo il
24 luglio 1997 a __________
,
con la collaborazione di uno
specialista di disturbi della funzione masticatoria.
La malposizione della mascella rientrerebbe nelle prestazioni
obbligatorie, assieme al trattamento preliminare e successivo. Nella
fattispecie non si tratta tuttavia di una vera e propria correzione della
disgnazia (malposizione della mascella).
Tra l'altro si è constatato che mancano i sintomi di un'artrosi.
Con la ferula Michigan, si è tentato di dare sollievo al manifesto stato di
tensione della muscolatura, senza tuttavia riscontrare un successo di rilievo.
Inoltre, occorre presumere che in occasione dell'impianto della protesi
corona-ponte, avvenuto circa dieci anni fa, sia già stato tentato di
strutturare in maniera ottimale l'occlusione dentaria. La necessità
dell'applicazione di una nuova corona è motivata dall'impianto difettoso della
ricostruzione dentaria. I provvedimenti odontoiatrici previsti non possono però
essere considerati una terapia per l'infermità congenita, bensì consistono
essenzialmente nel rinnovamento dell'impianto, divenuto difettoso, della
protesi corona-ponte": (doc. _)
__________
si è opposta alla decisione dell’amministrazione producendo nuova valutazione
del medico curante ed il 15 ottobre 2001 __________ ha emanato la decisione su
opposizione da cui occorre riprendere i seguenti passaggi:
“(…)
l'applicazione di nuove corone non rientra in
quei provvedimenti odontoiatrici atti a curare un'affezione congenita - semmai
- rappresentano, solo ed esclusivamente, un aggiornamento di un palliativo già
in essere.
(…)
l'opponente sottolinea il tenore dell'art. 19a
cpv. 1 lett. a Opre e cioè "l'assicurazione assume i costi delle cure
dentarie conseguenti ad infermità congenire di cui al cpv. 2 se: 33 a. le cure
sono necessarie dopo il 20. anno di età". Inoltre, argomenta, in senso
lato, che il costo di tutte le cure che migliorano lo stato di salute e che
sono in relazione con l'infermità congenita rientrano nelle prestazioni
obbligatorie della Cassa; in senso stretto, che l'opponente soffre di
un'infermità congenita. L'opponente rileva pure come la Cassa se da un lato,
ammette l'esistenza di una malposizione della mascella il cui trattamento
preliminare e successivo rientrebbe nelle prestazioni obbligatorie previste
dalla legge; dall'altro, rifiuta la presa a carico degli interventi cui la
signora __________ ha beneficiato poiché trattasi di una terapia che, in quanto
tale, non è tesa a correggere la citata infermità.
(…)
In virtù dell'art. 17 Opre, l'assicuratore
malattia è tenuto a assumere esclusivamente quei costi di cura indispensabili
per porre rimedio ad un'affezione che rientra, oggettivamente, nel concetto di
malattia.
(…)
pacifica l'esistenza di una malformazione
genetica, altrettanto indiscutibile l'assenza di artrosi, esaminata l'origine
di dolori cui la signora __________ soffre si può validamente concludere
trattasi di anomalie d'ordine muscolare. Più precisamente, la mancata tensione
della muscolatura comporta il concretizzarsi dei ben noti problemi di
occlusione.
(…)
IndiscutibiImente, quanto effettuato non è un intervento atto a
porre rimedio ad una malposizióne congenita della mascella ma è, in realtà,
rappresenta un palliativo poiché si limita a cercare di migliorare l'occlusione
operando su quanto realizzato negli scorsi anni. In quest'ottica, la specifica
datata 1. maggio 2001 del dr. med. __________ in base alla quale la signora
__________ si sarebbe sottoposta a più interventi piuttosto che ad uno solo 10
anni orsono è ininfluente poiché ammesso e non concesso che gli interventi
siano stati eseguiti su più fasi gli stessi dovevano essere, giocoforza, tutti
tesi a migliorare, nel limite del possibile, l'occlusione presente in quel
momento. Ora, l'intervento in parola tende - in una sola volta - a realizzare
un nuovo concetto occlusionale operando però, solo e unicamente, su di una base
già modificata e non sull'anomalia congenita. Quest'ultima essendo la
condizione indispensabile affinché l'assicurazione sia tenuta ad erogare
prestazioni.
In quest'ottica il fatto che la signora __________ tragga sollievo
dagli interventi cui si è sottoposta non appare determinante per creare un
obbligo prestativo a carico della qui resistente.
(…)
l'intervento eseguito debba essere ritenuto come una sostituzione
di un impianto ormai usurato e non possa essere inteso come atto teso a curare
una malformazione congenita.
Condizione di fondo di un obbligo ad erogare prestazioni da parte
di una cassa è che l'intervento eseguito sia indicato agli artt. 17 -
19a
Opre (lista esaustiva), Ora, assodata l'assenza del
prospettato intervento nell'elenco delle citate disposizioni, rilevato poi che
le cure effettuate sono in realtà una messa a nuovo di strutture già esistenti
ne discende l'assenza di un obbligo a carico della qui resistente ad erogare
prestazioni e ciò malgrado l'argomentazione della signora __________ secondo la
quale poiché le proprie condizioni sono migliorate la cassa deve assumere i
costi dell'intervento." (doc. _)
1.3.   Contro la decisione
su opposizione l’assicurata si è aggravata a questo TCA con ricorso del 15
novembre 2001 in cui si legge:
“(…)
Incontestato è il fatto che la signora __________ soffre di
un'infermità congenita ed in particolare di prognatismo inferiore congenito; la
malattia rientra nell'obbligo di assunzione dei costi delle cure dentarie
dell'assicurazione in base all'art.
19a
cpv. 1 e 2 no. 22
Opre.
L'assicurazione sostiene, a torto, che è tenuta ad assumere solo i
costi di cura indispensabili per porre rimedio ad un'affezione che rientra,
oggettivamente, nel concetto di malattia.
Limita pertanto il suo intervento ad una terapia atta a correggere
l'infermità congenita, intendendo con ciò il costo dell'operazione chirurgica
così come il trattamento pre e post-operatorio ed escludendo ogni altra
terapia.
II tenore dell'art.
19a
Opre è però chiaro
nel senso che l'assicuratore malattia deve assumere i costi delle cure dentarie
conseguenti ad infermità congenita se le cure sono necessarie dopo il 20° anno
di età, come nel caso sottoposto a giudizio.
Non è inutile ricordare che i giovani che non hanno ancora
compiuto i vent'anni e che soffrono di prognatismo inferiore congenito (o di
analoga infermità congenita) possono contare, in base alla LAI, non solo sulla
copertura dei costi degli interventi chirurgici da parte dell'assicurazione,
bensì anche degli interventi cosiddetti
"restauratori"
prevedenti delle protesi.
(…)
A mente dell'assicurata ogni intervento atto a migliorare
sensibilmente il suo stato di salute e che è in relazione con l'infermità
congenita, così come ogni intervento terapeutico atto a permettere una
correzione della masticazione e a incidere positivamente sulla sua salute deve
rientrare negli obblighi di copertura assicurativa. E' ciò che stato realizzato
nel concreto caso.
(…)
Contrariamente a quanto sostiene l'assicurazione __________,
basandosi peraltro su infondata supposizione e non su un accertamento fattuale,
la terapia messa in atto dal medico dentista __________ non si è limitata
"a sostituire delle corone posate in precedenza".
Egli è intervenuto sulla base di un ben definito concetto
occlusale, sino ad allora inesistente, atto a rimediare alle conseguenze
dell'infermità congenita.
Non si può pertanto parlare, come preteso, di semplice
"sostituzione di un impianto ormai usurato", senza incorrere in
inaccettabile svalutazione e errata lettura della terapia eseguita dal medico
dentista dell'assicurata.
Va precisato che gli interventi eseguiti a più riprese, nel corso
degli anni, sui denti dell'assicurata non erano tesi a correggere l'occlusione
né erano legati tra di loro da un concetto globale occlusale. Solo l'intervento
del quale si chiede l'assunzione dei costi di
fr.
15'000.-,
è sorretto da un concetto occlusale, per cui è escluso che si tratti
semplicemente di "sostituzione di impianti difettosi".
Ne fa tra l'altro prova il fatto che la salute dell'assicurata ha
subìto un sensibile miglioramento, così come già accertato dal medico curante.
(…)
È' di fondamentale importanza, secondo l'assicurata, richiedere il
parere di un esperto neutro che possa valutare la situazione iniziale, gli
interventi eseguiti, la situazione attuale ecc.." (doc. _)
Dal canto
suo l’amministrazione, con risposta di causa del 10 dicembre 2001, ha ribadito
la decisione su opposizione, insistendo in particolare nel ritenere pacifica
l’esistenza di una malformazione congenita in assenza di artrosi e nel
considerare le anomalie a base dei problemi d’ordine muscolare. La Cassa ha
inoltre evidenziato come:
“(…)
Ora, l'intervento in parola tende - in una sola volta - a
realizzare un nuovo concetto occlusionale operando però, solo e unicamente, su
di una base già modificata e non sull'anomalia congenita.
Quest'ultima
essendo la condizione indispensabile affinché l'assicurazione sia tenuta ad
erogare prestazioni.
In quest'ottica, il fatto che la signora __________ tragga
sollievo dagli interventi cui si è sottoposta non appare determinante per
creare un obbligo prestativo a carico della qui convenuta.
Identico discorso se volessimo seguire la diagnosi indicata dalla
qui ricorrente nel proprio allegato ricorsuale e meglio la presenza di un caso
di prognatismo inferiore congenito. A tal proposito
l'art.
19a
cfr. 22 Opre è chiaro: per determinare la presenza di tale
disturbo basilare è procedere all'esame craniometrico da cui si dovrebbe
stabilire una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un
angolo ANB di almeno - 1 ° e quando almeno due paia di denti antagonisti della
seconda dentizione si trovano in posizione d'occlusione incrociata o a
martello, o quando esiste una divergenza di + 1 ° e meno combinato con un
angolo mascello-basale di 37° e più, o 15° o meno.
Situazione questa non data nella fattispecie in narrativa.
(…)"
(doc. _)
1.4.   In corso d’istruttoria
di causa il giudice delegato ha chiesto specifiche informazioni alla Cassa
(lettere 11, 28 e 30 gennaio 2002) ricevendo risposte il 25 gennaio 2002 (doc.
_) ed il 4 febbraio 2002 (doc. _). Con atto del 14 febbraio 2002 è stata
ordinata al dott. __________ l’erezione di una perizia con la formulazione dei
seguenti specifici quesiti:
"
a)   Qual è l'affezione che colpisce
l'assicurata __________.
b)   Descriva il perito detta affezione morfologicamente.
c)   Indichi il
perito se tale malformazione è costitutiva della patologia oggettivata dal
dott. __________ e da lui curata.
Indichi in particolare se tale
patologia/malformazione rientra in ottica medica nelle situazioni descritte
agli art. 17 a
19a
OPre (elenco annesso).
In particolare dica il perito se
__________ è affetta da prognatismo inferiore congenito come al no 22 dell'art.
19a
OPre come al rilievo della ricorrente (ricorso pag.
2).
d)                                   Dica
il perito se l'esistenza di una malformazione (ammessa dalla Cassa, v. risposta
di causa pag. 7 punto 3) provoca i dolori di cui soffriva/soffre la signora
__________ e se i problemi sarebbero d'ordine muscolare (come sostiene
__________: risposta di causa pag. 7 punto 3).
e)   Descriva il
perito la situazione esistente a livello dentale precedentemente all'intervento
del dott. __________.
f)    Descriva il
perito la ferula di Michigan prescritta all'assicurata, la sua funzione e lo
scopo dell'applicazione della stessa nel caso concreto.
g)   Dica il
perito se i dolori che __________ presentava alla muscolatura erano collegati
alla malposizione dei denti.
h)   A fronte della malformazione riscontrata
l'applicazione delle corone rientrava in quei provvedimenti odontoiatrici atti
a curare l'affezione?
Atta quindi a sopperire
all'infermità congenita?
i)    Dica il perito se, invece, l'apposizione
delle corone eseguita dal dott. __________ corrispondeva alla necessità di
aggiornamento delle corone esistenti?
I)
Secondo la
Cassa:
"
Indiscutibilmente, quanto
effettuato non è un intervento atto a porre rimedio ad una malposizione
congenita della mascella ma, in realtà, rappresenta un palliativo poiché si
limita a cercare di migliorare l'occlusione operando su quanto realizzato negli
scorsi anni. In quest'ottica, la specifica datata 1. maggio 2001 del dr.med.
__________ in base alla quale la signora __________ si sarebbe sottoposta a più
interventi piuttosto che ad uno solo 10 anni orsono è ininfluente poiché
ammesso e non concesso che gli interventi siano stati eseguiti su più fasi gli
stessi dovevano essere, giocoforza, tutti tesi a migliorare, nel limite del
possibile, l'occlusione presente in quel momento. Ora, l'intervento in parola
tende - in una solo volta - a realizzare un nuovo concetto occlusionale
operando però, solo e unicamente, su di una base già modificata e non
sull'anomalia congenita. Quest'ultima essendo la condizioni indispensabile
affinché l'assicurazione sia tenuta ad erogare prestazioni.
In
quest'ottica il fatto che la signora __________ tragga sollievo dagli
interventi cui si è sottoposta non appare determinante per creare un obbligo
prestativo a carico della qui resistente."
Condivide tale opinione?
In
particolare l'intervento tendeva a realizzare un nuovo concetto occlusionale?
L'intervento agiva
sull'anomalia congenita?
m)  Per
la
Cassa:
" L'intervento eseguito debba essere ritenuto
come una sostituzione di un impianto ormai usurato e non possa essere inteso
come atto teso a curare una malformazione congenita."
Condivide tale opinione?
Qualora
il perito giungesse a rispondere negativamente alla domanda c) e quindi ad
escludere che, da un profilo medico, la patologia/malformazione di __________
non rientra tra quelle di cui agli art. 17 a
19a
OPre,
la risposta ai quesiti successivi (da d) a m)) non dovrà essere fornita."
(doc. _)
ai quali
la ricorrente ha chiesto di aggiungere la domanda a sapere se l’intervento del
dott. __________ ha portato ad un miglioramento dello stato di salute della
signora __________, in particolare ha eliminato i disturbi masticatori, i
dolori alla testa, alla nuca ed alle spalle, di cui soffriva la paziente.
I quesiti
sono stati sottoposti al perito l’8 marzo 2002. Il dott. __________ ha
acquisito dal dott. __________ una radiografia preannunciando al TCA
l’intenzione di far capo anche a collega.
Il perito
ha consegnato il suo referto con data 24 aprile 2002 e l’assicurata ha
formulato osservazioni specifiche in merito alle quali il dott. __________ è
stato richiesto di esprimersi (doc. _, _ e _). Il 27 maggio 2002 il perito ha
fatto pervenire le sue ulteriori osservazioni in merito alle quali le parti
hanno potuto ulteriormente prendere posizione. A richiesta della ricorrente la
trattazione della procedura è stata sospesa per permetterle di sottoporre la
perizia giudiziaria ad un esperto di parte. Con lettera 21 agosto 2002
__________ ha trasmesso a questo TCA un parere dell’Università di __________
firmato dal dott. __________ e dal prof. __________ che conclude con
l’indicazione di una corretta posizione da parte dell’assicuratore malattia.
L’assicurata
ha chiesto ulteriore termine per “discutere la fattispecie” con __________ ed
in data 30 settembre 2002 ha indicato l’impossibilità di trovare un accordo
extragiudiziale.
in
diritto
2.1.   Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI - che ha regolamentato
l'assicurazione malattia sino al 31.12.95 - le assicurazioni complementari
offerte dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile
ritenuto comunque come lo scrivente TCA sia competente a dirimere, oltre che le
vertenze fondate sull’assicurazione sociale contro malattie, anche i litigi
relativi alle assicurazioni ad essa complementari esercitate dagli assicuratori
autorizzati a praticare l’assicurazione delle cure medico-sanitarie (art 75
cpv. 2 LCAMal).
In forza
dell’art 103 cpv. 1 LAMal, comunque, le prestazioni assicurative per cure
effettuate prima dell’entrata in vigore della LAMal sono concesse secondo il
diritto previgente. Pertanto, alla determinazione degli obblighi
dell'assicuratore per cure effettuate antecedentemente all’entrata in vigore
della nuova LAMal rimangono applicabili la LAMI, le ordinanze ad essa attinenti
e le disposizioni interne della cassa malati.
2.2.   L’art. 25
LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però
contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono
assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non
altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art 31 cpv. 1 lett. a
LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31
cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una
malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett.
c LAMal.
L’assicurazione
obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art 31 cpv. 2 LAMal, i costi della
cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33
cpv. 2 LAMal conferisce all’esecutivo federale il compito di indicare in
dettaglio le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il
Consiglio Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d
OAMal, ha delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha
emanato l’Opre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la
norma di legge specificando i casi di trattamento dentario a carico
dell’assicurazione sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da
parte degli assicuratori malattia.
Come
rammenta il TFA in una sentenza 19 dicembre 2001 in re G.M. (K 39/98), sentenza
di principio che l’Alta Corte ha emanato dopo avere consultato degli esperti in
materia medico dentaria:
“(…)
l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a
LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato
masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione
dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili
di occasionare dei trattamenti dentari ‑ si tratta di affezioni che non
sono, come tali, malattie dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di
nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv.
1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei
trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai
ben definiti. Infine, l'art. 19a OPre concerne i trattamenti dentari
conseguenti a infermità congenite. (…)"
In
concreto occorre verificare se dette norme possano trovare applicazione nel
caso di specie. In particolare la ricorrente fa valere principalmente l’obbligo
di prestazione da parte dell’assicuratore a fronte di patologia congenita le
cui cure sarebbero comunque da porre a carico dell’assicuratore
indipendentemente dalla natura della cura.
Non va
poi dimenticato che la lista contenuta nell’Opre è esaustiva come più volte
rammentato dal TFA nella sua giurisprudenza, si veda – per tutte – TFA 14
dicembre 2001 in re V. (K 104/99) dove l’alta Corte così si esprime:
“In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische
Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten
Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen
Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat
es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen
Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28.
September 2001, K 78/98).”
Nello
stesso senso Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht,
p. 51 ed il Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere p.67.
In merito
alle cure dentarie va ancora evidenziato come il TFA abbia fatto riferimento
esplicito alla giurisprudenza valida sotto l’egida della vecchia LAMI per una distinzione
tra cure mediche e cure dentarie, i criteri distintivi consistendo nelle misure
terapeutiche eseguite all’apparato masticatorio e nell’obbiettivo terapeutico
del trattamento che determina quale parte del corpo o quale funzione debba
essere migliorata con il trattamento rispettivamente debba essere
immediatamente sottoposta a terapia. In una recente sentenza del TFA (Sentenza
del 22 aprile 2002 pubblicata in RAMI 2002 pag. 161) l’Alta Corte ha ritenuto,
ad esempio, che l’applicazione di una ferula per alleviare la muscolatura e
l’articolazione della mascella costituisce un trattamento medico. Nel valutare
un caso di trattamento operatorio del morso aperto e della retrognazia
inferiore di un un giovane (1981) i giudici federali hanno ritenuto che finché
il trattamento operatorio serve a migliorare l’estetica l’intervento è di tipo
psichico ed, a seconda del significato patologico, è da considerare come
trattamento medico. Se invece l’intervento serve a migliorare la funzionalità
dell’occlusione, dal punto di vista dell’obbiettivo terapeutico, si tratta di
un trattamento dentario (Sentenza 30 aprile 2002 pubblicata in RAMI 2002 pag.
169).
2.3.   Per quanto
d'interesse nella fattispecie in discussione l’art. 19a Opre regola le i
nfermità congenite come segue:
"1
L’assicurazione assume i
costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al
capoverso 2, se:
"a. le cure
sono necessarie dopo il 20° anno di età;
"b. le cure
sono necessarie prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal
ma non all’assicurazione federale per
l’invalidità (AI).
"2
Sono infermità congenite
ai sensi del capoverso 1:
"…
"22.
prognatismo inferiore congenito, quando l’esame craniometrico rivela una
divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di
almeno –1° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda
dentizione si trovano in posizione d’occlusione incrociata o a martello, o
quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato con un angolo
mascello-basale di 37° e più, o di 15° o meno;
“…
2.4.   Alla luce
degli atti acquisiti con l’istruttoria appare accertato che __________ sia
affetta da prognatismo inferiore congenito ai sensi della norma appena citata.
L’assicurata presenta, come rammenta la valutazione fatta allestire presso
l’Università di __________, un morso incrociato o a martello dei denti
inferiori rispetto ai denti superiori mentre non presenta patologia clinica
delle articolazioni temporo-mandibolari e dei relativi muscoli.
Il dott.
__________ perito incaricato del tribunale, ha dato le seguenti risposte ai
quesiti posti (vedi sub 1.4.):
"(…)
a) L'assicurata è
affetta da una infermità congenita (esistente dalla nascita) nota come
prognatismo inferiore (vedi OPre Capitolo 5, Art.19a-22).
b) Profilo mentoniero
con morso incrociato frontale con almeno due paia di denti antagonisti
permanenti che si trovano in posizione d'occlusione incrociata o a martello.
La perizia effettuata dallo
specialista in chirurgia-maxillo-facciale Dr. __________ e dal Dr. __________,
specialista in ortodonzia maxillo-facciale ed in disturbi masticatori risalente
al 06.08.1997 chiarisce pure la presenza di morsi incrociati in zona dei denti
15,14,12 e 44 dalla parte facciale destra e dei 21,22,23,24,25,26,27 e 34 dalla
parte facciale sinistra.
(…)
c) Riferendomi
al rapporto del collega __________ risalente al 04.01.1966 quest'ultimo accenna
a disturbi mialgici e neuralgici e bruxistici (digrignamento notturno dei
denti) dovuti a suo parere a problemi intercuspidali ed articolari. In un
successivo rapporto (27.07.1966) il curante riconosce in particolare la
presenza di una grave disgnatia mesiale (
Angle
classe 3
con valori cefalometrici che vanno ben oltre i limiti AI).
Dalla
perizia dei dottori __________ e __________ la disgnatia stessa non è stata
curata.
Per motivi, in parte comprensibili,
causa l'entità dell'intervento attualmente necessario, è stata scelta una
terapia meno cruenta mirante al miglioramento della situazione articolare ed
intercuspidale.
Come già noto la signora __________ è
affetta da prognatismo inferiore congenito rilevante all'esame craniometrico
una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con l'angolo ANB
di ben -3 gradi e con vari denti antagonisti permanenti in posizione incrociata.
d) L'esistenza
di una malformazione non crea necessariamente dolori e non ha valori
diagnostici determinanti. Dolori muscolari possono essere creati dal bruxismo.
Dall'ortopnatogramma del 24.07.1997 si possono escludere problemi artrotici
alla due articolazioni temporomandibolari risultando i condili completamente
normali e senza il minimo segno di usura.
e) Dalla
documentazione radiografica e dall'ortopantogramma del 17.11.1995 visibile una
parziale frattura del 17 otturato, otturazione con perno al 16, pessima
otturazione al 15, otturazione al 12, corone ceramo-metalliche ai 24,25,26 e
27, otturazione a 37, corone ceramo-metalliche a 45 e 46, otturazioni a 47 e
48.
f)  La ferula
MICHIGAN è un apparecchio che può esser posto sia al mascellare superiore che
inferiore (in resina o cromo-cobaltomolibdeno) che possiede una superficie
occlusale liscia e presenta contatti puntiformi sia ai denti frontali inferiori
che alle cuspidi buccali dei denti laterali. Un piano inclinato (conduzione
canina) scarica i denti laterali del mascellare inferiore nel corso dei
movimenti di latero-protrusione.
L'apparecchio dovrebbe avere un
effetto miorilassante sulla muscolatura tesa. La sua funzione è dunque
antidolorifica ma non terapeutica.
g) I dolori di
cui la paziente soffriva non erano necessariamente dovuti alla disgnatia o alla
malposizione
h) Questo genere
di infermità congenita è estremamente difficile da correggere. Il trattamento
dovrebbe iniziare all'età infantile (3-4 anni) e proseguire a tappe e questo in
stretta collaborazione tra uno specialista ortopedico ed un chirurgo.
L'applicazione delle corone (effettuate molto bene) non può che migliorare
disfunzioni occlusali ed intercuspidali ma certo non la affezione della quale
la Signora __________ soffre.
i)  Dalle
radiografie Bite-Wings risalenti al 13.05.1997 osservati la pessima
articolazione ed intercuspidazione della zona dei molari e dei premolari sia
destri che sinistri.
l)  Dal punto di
vista puramente specialistico l'opinione della assicurazione è corretta. Non
parlerei di nuovi concetti occlusali ma piuttosto di correzioni articolari ed
intercuspidali. L'intervento effettuato mediante l'apposizione di corone non ha
effetto curativo dell'anomalia congenita stessa (spesso osservabile in questi
casi l'apparizione di ricadute più o meno importanti)." (doc. _)
La
valutazione del dott. __________ è del tutto analoga a quella successivamente
espressa dagli specialisti dell’Università di __________ incaricati dalla
ricorrente. Il dott. __________ ed il prof. __________ hanno indicato che, con
le cure prestate dal dott. __________, le condizioni di __________ sono
decisamente migliorate (assenza di dolori), ed hanno evidenziato come:
"La terapia secondo le regole dell'arte di questa anomalia
congenita è
lunga
e difficile, comporta certi rischi e avrebbe dovuto essere iniziata all'età
infantile della paziente attraverso un'intensa collaborazione di un chirurgo
maxillo-facciale ed un ortodontista. Questa terapia purtroppo non è stata
eseguita.
Da un punto di
vista specialistico e secondo le regole dell'arte, la posizione dell'__________
è corretta e da un punto di vista legale mira a non creare un caso precedente.
Come già rilevato
nel rapporto del Dr. __________ del 24 aprile 2002, confermo che le
ricostruzioni ceramo-metalliche del Dr. __________ sono state eseguite in modo
corretto secondo le regole dell'arte.
Il trattamento
protesico eseguito dal Dr. __________ ha migliorato le disfunzioni occlusali e
funzionali della paziente senza interventi chirurgici ed ortodontici ma non ha
sicuramente curato le cause dell'anomalia congenita.
Ho informato la
signora __________ che il trattamento protesico avvenuto ha una durata limitata
nel tempo difficile da quantificare per ogni singolo paziente. La longevità
delle ricostruzioni ceramo-metalliche è soggetta a fattori di rischio di tipo
biologico (carie secondaria, parodontite, perdita di vitalità) e tecnico
(frattura di radice, frattura del rivestimento in ceramica, frattura del
perno-moncone, distacco della corona del dente).
Il trattamento
eseguito dal Dr. __________ ha comportato una spesa di ca. Fr. 15'000.- + spese
di odontotecnico. Il trattamento proposto dall'__________ avrebbe comportato
una spesa e tempi di trattamento maggiori. (…)" (doc. _)
2.5.   Da quanto
precede appare accertata, secondo il criterio della verosimiglianza
preponderante valido nell’ambito delle assicurazioni sociali, l’esistenza di un
prognatismo inferiore congenito ai sensi dell’art. 19 a cifra 22 Opre ed appare
accertato come le cure poste in atto dal dott. __________ in favore della
signora __________ non abbiamo avuto, quale scopo, quello di curare le cause
della patologia congenita così come individuata ma unicamente hanno migliorato
le disfunzioni occlusali della paziente. L’intervento eseguito dal dott.
__________ risulta essere, come evidenziato dagli specialisti che hanno
analizzato il caso, di durata limitata nel tempo. Per tale motivo, ritenuto
come l’intervento dentario prestato non tendeva ad ovviare al prognatismo come
tale, ma ha posto soluzione – peraltro provvisoria come rilevato dal prof.
__________ e dal dott. __________ - a problema occlusione e ritenuto come
l’assicurata non abbia indicato l’esistenza di una patologia d’ordine psichico
connessa al prognatismo di cui soffre per giustificare l’intervento medico
(RAMI 2002 169) la spesa non rientra tra quelle che l’assicuratore deve
obbligatoriamente prendere a suo carico.
Dagli
accertamenti clinici svolti non appare neppure dimostrato, secondo il criterio
della verosimiglianza preponderante valido nel diritto sociale, che le cure
prestate dal dott. __________ avessero quale scopo quello di ovviare ai dolori
alla muscolatura poiché tali dolori non erano necessariamente riconducibili
alla malaposizione dei denti od alla disgnazia come ha ricordato il dott.
__________. Anche l’aspetto bruxistico, ossia il digrignamento notturno dei
denti, non permette di imporre la presa a carico dei trattamenti terapeutici
svolti dal dott. __________ da parte di __________. In effetti tale problema,
che non appare di particolare rilievo, è stato evidenziato dal curante solo in
un rapporto datato (4 gennaio 1996) mentre in un successivo rapporto (27 luglio
1996) il dott. __________ non riprende più tale valutazione riferendosi
unicamente alla dignasia mesiale (cfr. perizia doc. _ pag. 2). Gli altri
specialisti intervenuti hanno tutti escluso che l’intervento di cura fosse
giustificato dal bruxismo che di per sé, semmai, giustificava l’adozione di
misure terapeutiche di altro tipo e ben più contenute di quanto eseguito
dall’assicurata, e meglio l’applicazione di una ferula di Drumm (come indicato
dal perito nel complemento di perizia XXIV).
Alla luce
di quanto precede il gravame va respinto senza carico di tasse di giustizia e
spese e senza riconoscimento di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti