ti_gerichte · 35.2015.39 · 2015-11-05 · it
Annuncio di malattia professionale da parte di un minatore. In base alla documentazione medica disponibile, non dimostrata la presenza, per il momento, di una silicosi

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.11.2015 35.2015.39
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.11.2015 35.2015.39
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.11.2015 35.2015.39

Raccomandata
Incarto
n.
35.2015.39
mm
/DC
Lugano
5 novembre 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 26 marzo 2015 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 24 febbraio 2015 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 29 maggio 2013, la
ditta __________ di __________ ha informato l’CO 1 che il proprio RI 1,
caposquadra, era affetto da malattia professionale (cfr. doc. 2).
Dalle carte processuali
emerge che, in quel periodo, l’assicurato ha accusato episodi di dispnea, tosse
con espettorato, temperature lievemente febbrili e un rialzo dei parametri infiammatori
(cfr. doc. 5).
L’esame radiologico ha
evidenziato la presenza di formazioni nodulari calcifiche e dei linfonodi (cfr.
doc. 3).
I sanitari del Servizio di
pneumologia dell’Ospedale __________ di __________ hanno indicato che i reperti
erano “ben riconducibili a pregressa infezione tubercolare”, non potendo
comunque essere esclusa in modo definitivo “una forma debuttante di
pneumoconiosi – silicotubercolosi” (doc. 6).
1.2.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 16 luglio 2014, l’CO
1 ha negato l’esistenza di un danno alla salute in relazione con l’attività
professionale assicurata (cfr. doc. 69).
A seguito dell’opposizione
interposta dal RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 70), in data 24
febbraio 2015, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima
decisione (cfr. doc. 105).
1.3.   Con tempestivo ricorso del 26
marzo 2015, RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, ha chiesto che, annullata la
decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 venga condannato a riconoscergli
l’indennità giornaliera di transizione e l’indennità per cambiamento
d’occupazione, argomentando in particolare quanto segue:
"
(…).
Nella qui impugnata decisione, la spettabile CO 1 ha ritenuto che
la malattia professionale è tutt’al più possibile.
Tale presa di posizione è contestata in quanto la malattia
professionale (silicosi/pneumoconiosi) dev’essere ritenuta almeno verosimile.
Da quanto sopra emerge chiaramente che il rapporto di causalità
tra l’attività professionale e la malattia è adeguato nonché qualificato. Prima
dell’attività lavorativa presso le __________ – durante la quale veniva
regolarmente esposto a polveri di quarzo e altre sostanze simili – parte
ricorrente non lamentava alcuna problematica rilevante inerente una malattia
professionale. La spettabile CO 1 ha sottoposto parte ricorrente ad un
controllo con un “ritardo” di più di tre anni, violando palesemente le
disposizioni previste dagli artt. 72 ss. dell’Ordinanza sulla prevenzione degli
infortuni e delle malattie professionali (OPI), riscontrando – al momento del
controllo – un debutto di silicosi/pneumoconiosi.
(…).
Visto quanto sopra è palese che la malattia professionale
dev’essere ritenuta almeno verosimile e parte ricorrente dev’essere giudicato
inidoneo all’attività lavorativa esercitata.
(…).”
(doc. I)
1.4.   L’CO 1, in risposta, ha
chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5.   In corso di causa,
l’insorgente ha versato agli atti un rapporto, datato 27 aprile 2015, del dott.
__________, spec. FMH in malattie delle vie respiratorie (doc. V + allegato).
L’assicuratore resistente
si è espresso al riguardo il 21 maggio 2015 (doc. VII).
1.6.   Il 16 giugno 2015, questa
Corte ha sottoposto il referto del dott. __________ al Servizio di __________
dell’CO 1, per una sua presa di posizione (doc. IX).
Il rapporto elaborato
dalla dott.ssa __________ è pervenuto al TCA il 7 luglio 2015 (allegato al doc.
X).
A titolo d’osservazioni,
l’assicurato ha prodotto una certificazione del dott. __________ (allegato al
doc. XII).
In data 2 settembre 2015,
il patrocinatore dell’CO 1 si è pronunciato in proposito (cfr. doc. XVIII).
1.7.   Il 4 settembre 2015, questa
Corte ha richiamato la radiografia del torace eseguita il 29 agosto 2007, di
cui è fatta menzione nel rapporto 27 aprile 2015 del dott. __________ (doc. XIX
e doc. XXI), e l’ha sottoposta al medico fiduciario dell’CO 1 per una presa di
posizione (doc. XXII).
Il referto allestito dalla
dott.ssa __________ è datato 25 settembre 2015 (doc. XXIII).
Alle parti è stato
concesso di formulare delle osservazioni al riguardo (cfr. doc. XXVI + allegato
e doc. XXVII).
in diritto
2.1.   Oggetto litigioso è la
questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare l’esistenza di una
malattia professionale secondo l’art. 9 LAINF e, più concretamente, a ritenere
non sufficientemente dimostrata la presenza di una pneumoconiosi (silicosi).
2.2.   Giusta l'art. 9 cpv. 1 LAINF,
sono malattie professionali quelle causate esclusivamente o prevalentemente da
sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attività
professionale.
Fondandosi sulla delega di
competenza contenuta in detto disposto, nonché sull'art. 14 OAINF, il Consiglio
federale ha allestito, nell'allegato 1 all'OAINF, l'elenco esaustivo delle
sostanze nocive da un canto, quello delle malattie provocate da determinati
lavori dall'altro.
Il rapporto di causalità
fra l'attività professionale e la malattia, oltre a essere adeguato, deve
essere qualificato, cioè almeno preponderante: il fattore professionale deve
essere più importante degli eventuali altri elementi che hanno concorso a
causare l'affezione.
Secondo la giurisprudenza,
l'esigenza di un nesso preponderante è data quando la malattia è determinata
per oltre il 50% dall'azione di una sostanza nociva menzionata nel primo elenco
oppure, qualora figura tra le affezioni annoverate nel secondo, essa sia stata
causata in ragione di più del 50% dai lavori indicati in tale sede (DTF 119 V
200 consid.
2a; RAMI 2000 U 398, p. 333 ss. consid. 3, RAMI
1988 p. 447ss. consid. 1b; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 67ss.).
2.3.   Il
cpv. 2 dell'art. 9 LAINF recita che le altre malattie di cui è provato siano
state causate esclusivamente o in modo affatto preponderante dall'esercizio
dell'attività professionale sono, pure, considerate malattie professionali.
La legge prevede, dunque,
che, affinché nasca l'obbligo dell'assicuratore LAINF a prestazioni, fra le
altre malattie e l'esercizio di un'attività professionale vi sia un rapporto
esclusivo o almeno nettamente preponderante: la giurisprudenza ritiene
soddisfatta tale condizione quando l'affezione è stata causata dall'attività
professionale almeno nella misura del 75% (DTF 126 V 186 consid.
2b, DTF 119 V 201 consid. 2b, DTF 117 V 355 consid. 2a, DTF 114 V
109 consid.
3; RAMI 1991 p. 318ss., consid. 5a; Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p. 68).
Il TFA ha, poi, ancora
stabilito che ciò presume che, epidermiologicamente, la frequenza
dell'affezione in questione sia almeno 4 volte più alta per una categoria
professionale determinata che per la popolazione in generale (DTF 126 V 183
consid. 4c e riferimenti ivi menzionati, DTF 116 V 136, consid. 5c; RAMI 2000 U
408, p. 407, RAMI 1999 U 326, p. 109 consid. 3 RAMI 1997 U 273, p. 179 consid.
3a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 68).
Nella sentenza di cui alla
DTF 126 V 183, l’Alta Corte ha inoltre precisato che sapere se un'affezione
configura una malattia professionale ai sensi dell'
art. 9 cpv. 2 LAINF
è in primo
luogo una questione di prove in un caso concreto. Tuttavia, qualora in base ai
dati forniti dalla scienza medica emerga non poter a dipendenza della particolare
natura di una determinata affezione essere provato che la medesima sia
riconducibile all'esercizio di un'attività professionale, non è consentito
fornire la prova di una causalità qualificata in un'evenienza concreta giusta l'
art. 9 cpv. 2 LAINF
(in questo stesso senso, si veda pure la STFA U 35/02 del 26 febbraio 2004).
2.4.   Analogamente a quanto
stabilito dalla giurisprudenza relativa alla nozione di infortunio, colui che
chiede il riconoscimento di prestazioni dell'assicurazione contro gli infortuni
deve rendere plausibile la sussistenza dei singoli elementi costitutivi della
definizione della malattia professionale. Qualora non adempia questi requisiti,
l'assicurazione non è tenuta ad assumere il caso. Se vi è controversia, spetta
al giudice decidere se i presupposti della malattia professionale sono dati. Il
giudice stabilisce d'ufficio i fatti di causa; a tal fine può richiedere la
collaborazione delle parti. Se la procedura non consente di concludere almeno
per la verosimiglianza dell'esistenza di una malattia professionale - la
semplice possibilità non essendo sufficiente - il giudice constaterà l'assenza
di prove o di indizi pertinenti e, pertanto, l'inesistenza del diritto a
prestazioni ai sensi della LAINF (DTF 116 V 140 consid. 4b e 142 consid. 5a,
114 V 305 consid. 5b, 111 V 201 consid. 6b; RAMI 1990 U 86, p. 50).
2.5.   Dalla decisione su
opposizione impugnata si evince che l’Istituto assicuratore ha sostenuto che
non sarebbe dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che RI 1 è
portatore di una silicosi e, d’altra parte, che le diagnosticate asma
bronchiale e dispnea di carattere misto non hanno un’eziologia professionale
(cfr. doc. 105, p. 4).
Da parte sua, il
ricorrente sostiene invece che l’esistenza di una silicosi “… dev’essere
ritenuta almeno verosimile.” (doc. I, p. 3).
Al riguardo, il TCA
osserva che, nel corso del mese di maggio 2013, nell’ambito della prevenzione
professionale per esposizione a polveri di quarzo, l’assicurato è stato oggetto
di accertamenti presso il Servizio di pneumologia dell’Ospedale __________ di __________.
Dal relativo rapporto,
datato 14 maggio 2013, risulta che il dott. __________, Caposervizio, ha
diagnosticato delle calcificazioni polmonari parenchimali multiple e
linfonodali mediastiniche verosimilmente su debuttante pneumoconiosi
professionale (diagnosi differenziale: in esiti di infetti virali, in esiti
specifici) e una bronchite intercorrente.
Circa l’eziologia del
quadro clinico riscontrato, lo specialista si è espresso nei seguenti termini:
"
In assenza
di indizi certi per altra patologia causale ed in considerazione della
prolungata esposizione professionale a polveri di quarzo, il quadro resta in
prima ipotesi da ascrivere ad una debuttante forma di pneumoconiosi – silicoantracosi,
eventualmente di asbestosi, malgrado l’iconografia radiologica atipica,
l’assenza di coinvolgimento pleurico evidente o di segni per franca
interstiziopatia polmonare associata, in paziente con famigliarità positiva
(padre).”
(doc. 9, p. 2)
In data 3 giugno 2013, il
dott. __________ ha completato il suo precedente rapporto tenuto conto degli
esiti del dosaggio del Quantiferone sierico, risultato positivo, concludendo
che i reperti raccolti rimanevano in diagnosi differenziale “…, ben riconducibili
a pregressa infezione tubercolare, data l’esposizione professionale a polveri
di quarzo non può essere esclusa in modo definitivo una forma debuttante di
pneumoconiosi – silicotubercolosi.” (doc. 6).
RI 1 è stato nuovamente
visitato dal dott. __________ in data 3 ottobre 2013. In quell’occasione, il
sanitario ha ribadito che le calcificazioni polmonari parenchimali bilaterali e
mediastiniche linfonodali “restano di origine indeterminata, in prima ipotesi
riconducibili ad esiti specifici tuberculari considerata la consensuale
positività del test Quantiferon, meno probabilmente ad esiti di infetto virale
remoto.
Malgrado l’assenza di
altra interstiziopatia sovrapposta anche se meno probabile in DD resta
possibile una pneumoconiosi/silicosi, considerata anche una predisposizione
famigliare e l’associazione con silicotuberculosi. Collateralmente abbiamo
oggettivato oggi un quadro clinico che potrebbe essere compatibile con una
possibile asma bronchiale verosimilmente intrinseca misconosciuta.” (doc. 24;
dello stesso autore, si veda pure il doc. 18).
Con apprezzamento del 10
febbraio 2014, la dott.ssa __________, spec. FMH in medicina interna e medicina
del lavoro, attiva presso il Servizio di __________ dell’CO 1, ha in primo
luogo affermato che il caso non poteva essere definitivamente giudicato, vista
l’assenza di documentazione radiologica riferita al periodo in cui l’assicurato
lavorava in Italia quale minatore e che, in base alla documentazione a
disposizione, l’esistenza di una silicosi restava tutt’al più possibile.
D’altro canto, ella ha precisato che la diagnosticata asma bronchiale non
costituisce una malattia professionale (cfr. doc. 36).
Durante i primi mesi del
2014, RI 1 è stato periziato dal dott. __________ per conto dell’amministrazione.
Queste le conclusioni contenute nel referto datato 2 aprile 2014:
"
(…).
Come anticipato valuto dal punto di vista polmonare come:
-   Calcificazioni
polmonari parenchimali multiple e linfonodali di origine indeterminata, in
diagnosi differenziale in esiti di pregressa esposizione a micobatteriosi, in
esiti di malattia virale remota, o in possibili esiti di
silicosi-silcotubercolosi.
-   Una
interstiziopatia polmonare di origine professionale può essere considerata come
al massimo possibile, come già anche da voi appurato.
-   Qualora
l’attività professionale fosse mantenuta, il paziente andrebbe monitorato in
modo stretto dal profilo clinico-funzionale-radiologico per escludere una
eventuale progressione che motiverebbe un allontanamento definitivo dalle
esposizioni professionali.
-   Iperattività
bronchiale lieve di eziologia indeterminata DD asma bronchiale intrinseca o
debuttante BPCO nel contesto di tabagismo la cui sospensione è quanto meno
dubbia, con miglioramento dell’iperinflazione e delle lieve ostruzione a
beneficio di terapia inalatoria con ICS+LABA. Non è stato possibile oggettivare
un peggioramento dei valori Peak Flow durante ripresa di attività lavorativa.
-   Dispnea mista
classe funzionale NHYA con certa componente ora sovrapposta su sintomatologia
ansiosa ed iperventilazione associata aggravante alla clinica.
-   Limitazione
della capacità funzionale moderata.”
(doc. 61)
A margine dell’incontro
del 21 maggio 2014, indetto per discutere gli esiti della perizia elaborata dal
dott. __________, la dott.ssa __________ ha di nuovo sottolineato l’importanza
di disporre delle pregresse immagini radiologiche per poterle confrontare con
le attuali, ciò che contribuirebbe alla formulazione di una diagnosi (cfr. doc.
66, p. 2: “Ich erkläre den Anwesenden, dass es notwendig ist in Bezug auf die
allfälligen Konsequenzen, sich betreffend der Diagnose einer Silikose sicher zu
sein.
Insofern ist es absolut unabdingbar bei diesem seit
Jahrzehnten im Untertagbau tätigen Versicherten die früher im Rahmen der
Vorsorge angefertigten Thorax-Röntgenbilder mit den aktuellen vergleichen zu
können. Dies dürfte in Bezug auf die Diagnosestellung mit höher
Wahrscheinlichkeit weiterhelfen. Diese Bilder sind aus meiner bisherigen
Erfahrung im zuständigen Gesundheitszentrum in Italien vorhanden und auch
zugänglich.”).
Con
scritto del 28 maggio 2014, l’Istituto assicuratore ha quindi assegnato al
patrocinatore dell’insorgente il termine di un mese per produrre la
documentazione richiesta dalla dott.ssa __________ (cfr. doc. 68).
In assenza di riscontro,
l’CO 1 ha proceduto all’emanazione della decisione formale mediante la quale ha
negato l’esistenza di una malattia professionale ai sensi di legge e, pertanto,
di un proprio obbligo a prestazioni (cfr. doc. 69).
In sede di opposizione, RI
1 ha prodotto una certificazione, datata 5 agosto 2014, del dott. __________,
attivo presso l’Ospedale di __________ (__________), secondo il quale il quadro
riscontrato “… depone per una pneumopatia professionale da inalazione (silicosi)
con disabilità funzionale respiratoria quantificabile in classe NYHA II.”
(allegato al doc. 70).
Allegato all’atto di
opposizione figurava pure il certificato 26 giugno 2014 del dott. __________,
medico __________, dal quale risultano la diagnosi di “1: calcificazioni
polmonari parenchimali e linfonodali mediastiniche in assenza di aree di
fibrosi polmonare con/su: -DD esiti specifici tubercolari, possibile debuttante
pneumoconiosi/silicoantracosi, eventualmente di asbestosi-esiti di infetti virali.
2: iperattività bronchiale di moderatà entità di nuovo riscontro su verosimile
asma bronchiale a eziologia già indeterminata DD intrinseca con/su: -non
nozione di atopia, dispnea NYHA fluttuante. 3: dispnea di carattere misto con
sospetta componente ansiogena-reattiva sovrapposta.” (allegato al doc. 70).
Invitata
dall’amministrazione a prendere posizione sulla nuova documentazione prodotta
dall’assicurato, con apprezzamento del 26 agosto 2014 (doc. 73), la dott.ssa __________,
dopo aver rilevato che le conclusioni del medico __________ si sovrapponevano a
quelle del dott. __________, ha criticamente commentato il contenuto della
certificazione del dott. __________
(“… und jene von Herrn Dr.
__________ vom 05.08.2014, die sich mit den Untersuchungsergebnissen meines
Erachtens sehr einseitig auseinandersetzt und als einzig möglich Diagnose
lediglich die Silikose in Betracht zieht, ohne die weiteren, sehr wohl
möglichen Differenzialdiagnosen und anderen Diagnosen wie die Asthma und die
Dyspnoe weiter in Betracht zu ziehen.”), giungendo alla conclusione che dai
documenti in questione non emergeva alcun nuovo elemento suscettibile di
modificare la sua valutazione (“Zusammenfassend liefern die uns zugestellten
Akten insgesamt
keine neuen Tatsachen, die meine Beurteilung vom 28.05.2014
verändern könnten
.” – il corsivo è del redattore).
Nel
mese di ottobre 2014, all’assicuratore sono pervenute le immagini riferite a un
esame radiologico del torace effettuato il 2 maggio 2012 e il relativo referto
(cfr. doc. 79 + allegato).
In data 20 ottobre 2014,
la dott.ssa __________, spec. FMH in medicina interna e pneumologia, ha
affermato che dall’esame delle immagini radiografiche a sua disposizione
(comprese quelle del maggio 2012), l’esistenza di una silicosi continuava a
essere tutt’al più possibile, in alcun caso verosimile (“Nach Durchsicht der
vorliegenden Röntgenbilder (02.05.2012, 14.05.2013 und 03.10.2013) ist für mich
das Vorliegen einer Silikose nach wie vor höchstens möglich, aber keinesfalls
wahrscheinlich.”). Il medico fiduciario dell’CO 1 ha quindi disposto
l’esecuzione di una nuova TAC del torace, seguita, se del caso, da una
broncoscopia con BAL e, eventualmente, da una biopsia transbronchiale (cfr.
doc. 81; si veda pure il doc. 89).
Il nuovo esame TAC è stato
eseguito il 14 gennaio 2015 presso il Servizio di radiologia dell’Ospedale __________
di __________. Dal relativo rapporto si evince che questo accertamento ha evidenziato
una “… leggera progressione di un nodulo polmonare non calcifico del lobo
superiore di sinistra, questo reperto potrebbe essere compatibile con
un’alterazione cicatriziale ma vista la sua leggera crescita dimensionale deve
essere controllato di decorso tra 6-12 mesi e 18-24 mesi con TC a vuoto,
secondo le linee guida della Fleischner Society. Per il resto, il quadro è
invariato e
in DD rientrano TBC eventualmente varicella. L’esposizione
professionale sembra un po’ meno probabile vista l’assenza di segni secondari
anche se non può essere del tutto esclusa
.” (doc. 100 – il corsivo è del
redattore).
Preso atto degli esiti
dell’esame radiologico, la dott.ssa __________ ha ribadito che l’esistenza di
una pneumoconiosi è da ritenere come tutt’al più possibile e che il costo degli
accertamenti indicati dal radiologo in base ai criteri di Fleischner (follow-up
a 6-12 mesi e a 18-24 mesi) vanno a carico dell’assicurato, in quanto non si
tratta di malattia professionale (cfr. doc. 103).
In corso di causa, RI 1 ha
privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in malattie delle vie
respiratorie, il quale ha formulato, per quanto qui d’interesse, le seguenti considerazioni
a proposito dell’eziologia dei disturbi accusati dall’insorgente:
"
(…).
… C’è un esposizione professionale di 30 anni a polveri di quarzo,
di un contesto famigliare con confermata silicoantracosi nel padre, di lesioni
TAC tipiche per silicosi con anche le calcificazioni caratteristiche a guscio
d’uovo benché effettivamente vi sia una diagnosi differenziale aperta di
un’origine post-virale in particolar modo varicellosa o tubercolare. Un
quantiferone positivo non permette di escludere o confermare una prima
infezione tubercolare vs una tubercolosi linfonodale. Se fosse la tubercolosi
ad aver causato le calcificazioni dovremmo essere di fronte ad una sospetta
tubercolosi linfonoidale, nel contesto più improbabile che una silicoantracosi.
In più è noto, che se anche fosse di origine tubercolare, la tubercolosi è
facilitata da un’esposizione confermata silicontrosica. In luce di tutto questo
riterrei non solo un gioco di parole ma un evidente probabilità e non
possibilità l’esposizione alle polveri di quarzo e quindi il riscontro
radiologico non sarebbe unicamente compatibile ma probabile. Un lavaggio
bronco-alveolare in assenza di lesioni parenchimali tranne i rari micro-noduli
calcifici non porterebbe ad un riscontro e portare il paziente ad una
mediastinoscopia sarebbe a mio avviso esagerato unicamente per porre una
diagnosi di possibile o probabile.
(…).”
(allegato al doc. V)
Questo Tribunale ha sottoposto
il rapporto del dott. __________ alla dott.ssa __________, per una sua presa di
posizione (cfr. doc. IX).
Con risposta del 7 luglio
2015 (doc. X 1 e la traduzione in lingua italiana di cui al doc. XIII 1), il
medico fiduciario dell’CO 1 ha spiegato che per riconoscere la diagnosi di
silicosi devono essere adempiute
quattro condizioni
, ossia
un’esposizione sufficiente alle polveri di quarzo, la presenza di alterazioni
radiologiche tipiche dei polmoni, l’esclusione di altre pneumopatie che causano
un quadro radiologico simile e la dimostrazione istologica dei tipici
granulomi.
A suo avviso, nel caso di
specie, la prima condizione è senz’altro soddisfatta. La seconda e la terza
invece non lo sono.
In effetti, “solitamente
si osservano ombreggiature reticolo-nodulari (puntiformi/reticolari),
simmetriche su entrambi i campi polmonari, iniziando di regola dai campi
superiori bilateralmente. Anche i linfonodi possono essere interessati. Nel
caso attuale, per quanto riguarda le ombreggiature, si tratta di calcificazioni
subpleuriche e linfonodali mediastiniche non simmetriche; queste alterazioni
non hanno caratteristiche tipiche, benché calcificazioni linfonodali siano
possibili in una silicosi.”. Sempre in questo contesto, la dott.ssa __________
ha nuovamente evidenziato l’importanza di disporre delle pregresse radiografie
del torace per poter meglio classificare le alterazioni linfonodali refertate,
giacché una silicosi si sviluppa progressivamente sull’arco di diversi anni e
decenni.
Per quanto riguarda il
terzo presupposto, la specialista ha osservato che tanto il dott. __________ quanto
il dott. Naccini hanno ammesso che le alterazioni polmonari riscontrate possono
essere imputate, in diagnosi differenziale, a altre patologie (batterica e
virale). Del resto, la positività al test del Quantiferone sierico indica che
l’assicurato è venuto a contatto con antigeni della tubercolosi, ciò che
significa che le alterazioni polmonari sono interpretabili anche in questo
contesto.
Trattandosi della quarta
condizione, la dott.ssa __________, così come il dott. __________, ha ritenuto
che un simile accertamento, di natura invasiva, non sarebbe esigibile, visto
che il suo solo scopo sarebbe quello di avere una certezza diagnostica.
Tenuto conto di quanto
precede, ella ha confermato che, a suo avviso, “… la presenza di una silicosi
sia al massimo possibile. In particolare, la dimostrazione di una pregressa
esposizione alla polvere di quarzo, che nel presente caso è indubbia, non è
sufficiente per parlare di silicosi, senza che siano riscontrate almeno le
tipiche alterazioni polmonari, così come anche una tipica evoluzione di queste
alterazioni nel corso degli anni. Perciò, anche oggi, ritengo che una silicosi
sia possibile ma non probabile.”.
Da parte sua, con
certificazione del 20 luglio 2015, il dott. __________ ha dichiarato di
concordare “con la presa di posizione della Dr.ssa __________ sui 4 punti che
determinano una diagnosi di sicura silicosi che comprende: un’esposizione alle
polveri di quarzo, delle alterazioni radiologiche tipiche, l’esclusione di
ulteriori patologie polmonari e la prova istologica. Tuttavia, nella realtà
clinica raramente abbiamo una conferma istologica e quest’ultima (come
menzionato nella mia lettera del 27.04.2015) non sarebbe a mio avviso da
proporre dato che l’inabilità lavorativa non è dettata dall’esposizioni alle
polveri di silicio quanto da un’iperattività bronchiale/asma associata a una
sindrome ansioso-depressiva reattiva. L’esposizione alle polveri di silicio o
ulteriori fattori irritanti risultano dei fattori scatenanti, irritativi
dell’iperattività bronchiale soggiacente del paziente.” (allegato al doc. XII).
Nel mese di settembre
2015, il TCA ha sottoposto alla dott.ssa __________ la radiografia del torace
eseguita il 29 agosto 2007 e le ha chiesto se dalla stessa emergessero elementi
tali da giustificare una modifica delle sue conclusioni circa l’esistenza di
una silicosi (cfr. doc. XXII).
Con apprezzamento del 25
settembre 2015, la specialista in medicina del lavoro ha affermato che la
radiografia che le è stata sottoposta è ampiamente sovrapponibile a quella del
3 ottobre 2013. Siccome le due radiografie sono praticamente identiche, non se
ne possono ricavare argomenti né a favore della dimostrazione di una silicosi
né a favore di una sua esclusione.
La dott.ssa __________ ha
quindi nuovamente confermato il parere secondo il quale, al momento,
l’esistenza di una silicosi è da ritenere tutt’al più possibile, e ciò
soprattutto poiché entrano in linea di conto altre patologie a titolo di
diagnosi differenziale, come ad esempio uno stato dopo tubercolosi oppure dopo
infezione virale.
Sempre in quella sede, con
riferimento a quanto sostenuto dal dott. __________ nel suo rapporto del 27
aprile 2015, il medico fiduciario ha osservato che se è vero che la tubercolosi
insorge frequentemente in pazienti affetti da silicosi, è altrettanto vero che
si tratta di pazienti che presentano una silicosi ad uno stadio avanzato, ciò
che non è il caso nella fattispecie
sub judice
. Pertanto, a suo avviso,
l’argomento sollevato dallo specialista privatamente consultato dall’assicurato
non può essere considerato decisivo per giudicare della presenza di una
silicosi.
La dott.ssa __________ ha
terminato la propria valutazione affermando che, visto che il ricorrente è
stato esposto per anni alle polveri di quarzo, è medicalmente indicato
sottoporlo, nell’ambito della prevenzione professionale, a ulteriori controlli,
onde evitare di lasciarsi sfuggire una silicosi (doc. XXIII).
Chiamato dall’assicurato a
pronunciarsi sulle considerazioni espresse dalla dott.ssa __________, il dott. __________
ha puntualizzato in particolare che “… saremmo confrontati a delle
problematiche silicotiche di solito dai 15-20 anni a seguito dell’esposizione
nel tempo e quindi attualmente anche se vi è una stabilità su diverse
radiografie nel tempo non siamo ancora arrivati alla punta massima del rischio
e la mia sola precisazione è che il paziente sarebbe meritevole di un controllo
clinico funzionale e radiologico nel tempo riconosciuto dalla CO 1. Se comunque
si volesse proseguire sul grado di probabilità alta o bassa e su quanto silicio
possa aver inalato durante i soli tre anni di esposizione in Svizzera rispetto
alle esposizioni precedenti non lo sapremo mai e non proporrei in un paziente
senza lesioni radiologiche progredienti nessun esame invasivo quale
broncoscopie, toracoscopie o punzioni toraciche solo per convincere i periti CO
1. Richiedo solo un riconoscimento di controlli regolari nel tempo.” (allegato
al doc. XXVI).
2.6.   Secondo la giurisprudenza, il
giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i
mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la
documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto
sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra
loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle
prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto
che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia
completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga
conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in
piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la Corte federale ha stabilito che ai rapporti
allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda le
perizie
allestite da
specialisti esterni all'amministrazione
, il TFA ha pure
loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi
concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del
10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista alcun dubbio a
proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti.
Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte
europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che
gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti
dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
2.7.
Chiamato a
pronunciarsi
nella concreta evenienza
, tutto ben
considerato, il TCA ritiene di poter confermare la decisione su opposizione
impugnata, mediante la quale l’Istituto resistente ha negato che l’esistenza di
una silicosi fosse stata dimostrata con un sufficiente grado di verosimiglianza,
senza che si riveli necessario procedere a ulteriori atti istruttori.
Al riguardo,
questa Corte osserva che la tesi secondo la quale l’esistenza di una
pneumoconiosi sarebbe semplicemente possibile, ma non probabile, non è
sostenuta unicamente dai medici fiduciari dell’CO 1, ovvero dalle dott.sse __________
e __________, peraltro entrambe specialiste nella materia che qui interessa, ma
pure dal dott. __________, capo del Servizio di pneumologia dell’Ospedale __________
di __________ (si veda, in particolare, il suo referto peritale datato 2 aprile
2014, in cui ha dichiarato che un’interstiziopatia polmonare [qual è la
silicosi] entra in linea di conto soltanto quale diagnosi differenziale,
ragione per la quale una sua presenza va giudicata come tutt’al più possibile –
doc. 61: “Una interstiziopatia polmonare di origine professionale può essere
considerata come
al massimo possibile
, ...” – il corsivo è del
redattore) e dal medico __________, dott. __________ (allegato al doc. 70: “…
possibile
debuttante pneumoconiosi/silicoantracosi …” – il corsivo è del redattore).
È vero che, nel suo primo
rapporto (quello datato 14 maggio 2013), il dott. __________ aveva sostenuto
che il quadro osservato era “…
in prima ipotesi
da ascrivere ad una
debuttante forma di pneumoconiosi – silicoantracosi, eventualmente di
asbestosi, …”, ciò “in assenza di certi indizi per altra patologia causale ed
in considerazione della prolungata esposizione professionale a polveri di
quarzo, …” e nonostante “… l’iconografia radiologica atipica, l’assenza di
coinvolgimento pleurico evidente o di segni per franca interstiziopatia
polmonare associata, …” (cfr. doc. 9 – il corsivo è del redattore).
Dalle tavole processuali
emerge tuttavia che lo stesso specialista ha modificato la propria valutazione,
definendo “al massimo possibile” la presenza di una pneumoconiosi, soltanto dopo
aver preso conoscenza dell’esito (positivo) del dosaggio del Quantiferone
sierico e, quindi, della conferma di un “… avvenuto pregresso contatto con
complesso M. tuberculosis.” (cfr. doc. 6).
Il TCA non ignora che agli
atti figurano delle certificazioni in cui si sostiene che la presenza di una
silicosi sarebbe invece da considerare probabile, se non addirittura certa. Tuttavia,
esse non appaiono suscettibili di sminuire il valore probatorio attribuito ai
referti su cui si fonda la decisione su opposizione impugnata, per le ragioni seguenti
ragioni.
Innanzitutto, così come è già
stato evidenziato dalla dott. __________ nel suo apprezzamento dell’agosto 2014
(cfr. doc. 73), la conclusione a cui è giunto il dott. __________ nella
certificazione del 5 agosto 2014 (cfr. allegato al doc. 70: “Il quadro depone
per una pneumopatia professionale da inalazione (silicosi) …”) non risulta
motivata in maniera sufficiente, in particolare perché egli non si è affatto
confrontato con le diagnosi differenziali che, a detta di tutti gli specialisti
intervenuti, entrano in linea di conto nel caso di specie.
Per quanto concerne poi il
rapporto 27 aprile 2015 del dott. __________ (allegato al doc. V), secondo
questo Tribunale, le considerazioni ivi contenute non consentono di giungere alla
conclusione che RI 1 soffre, con verosimiglianza preponderante, di una
silicosi.
Infatti, sebbene non sia contestata
la circostanza che l’assicurato è stato a lungo esposto alle polveri di quarzo,
ciò non basta per poter riconoscere la diagnosi di silicosi, come ben indicato
dalla dott.ssa __________ nelle sue osservazioni del 7 luglio 2015 (cfr. doc.
XIII 1, p. 1), che il dott. __________ ha peraltro espressamente affermato di condividere
(allegato al doc. XII: “
concordo
con la presa di posizione della Dr.ssa __________
sui 4 punti che determinano una diagnosi di sicura silicosi …” – il corsivo è
del redattore).
Ora, trattandosi della
seconda condizione, quanto affermato dal pneumologo privatamente consultato
dall’assicurato – presenza di “… lesioni TAC tipiche per silicosi con anche le
calcificazioni caratteristiche a guscio d’uovo …” (allegato al doc. V, p. 2) –
non convince in quanto in contrasto con la restante documentazione medica agli
atti, non soltanto con i già citati rapporti dei dottori __________ (cfr. doc.
9, p. 2: “… malgrado l’iconografia radiologica
atipica
…” – il corsivo è
del redattore), __________ e __________, ma pure con il referto relativo alla
TAC del torace del 14 gennaio 2015, in cui il dott. __________ Primario del
Servizio di radiologia dell’Ospedale __________ di __________, ha ritenuto che,
proprio alla luce del quadro radiologico refertato, l’eziologia professionale
fosse un po’ meno probabile rispetto alle altre cause entranti in linea di
conto (tubercolosi, eventualmente varicella - cfr. doc. 100).
Per quanto riguarda il
terzo presupposto, il dott. __________ stesso ha ammesso che, nella concreta
evenienza, vi è “… una diagnosi differenziale aperta di un’origine post-virale
in particolar modo varicellosa o tubercolare.” (allegato al doc. V, p. 2).
A proposito dell’ultima
condizione, il TCA prende atto che i dottori __________ e __________ sono
concordi nel ritenere che la prova istologica, vista la sua natura invasiva,
non costituisce un provvedimento diagnostico esigibile, considerato peraltro che
i disturbi respiratori denunciati dall’insorgente non sono imputabili alle
alterazioni polmonari radiologicamente oggettivate (cfr. doc. XIII 1 e allegati
ai doc. V e XII).
In esito a tutto quanto
precede, questa Corte non ritiene quindi dimostrato, perlomeno con il grado
della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che RI 1
soffra
al momento attuale
di una
pneumoconiosi (silicosi).
È comunque importante segnalare
che l’assicuratore convenuto si è impegnato, per il tramite della dott.ssa __________,
a sottoporre il ricorrente a regolari controlli nell’ambito della prevenzione
professionale (cfr. doc.
XXIII, p. 2: “Da der Patient über
Jahre gegenüber Quarzstaub exponiert war, ist es jedenfalls angezeigt ihn im
Rahmen der Vorsorge weiterhin in Abständen von ca. achtzehn Monaten bis drei
Jahren, je nach Verlauf, nachzukontrollieren, um eine sich entwickelnde
Silikose nicht zu verpassen. Was im vorliegenden Fall auch zu tun ist.”), così
come auspicato dal dott. __________
(cfr. allegato al doc. XXVI) e, per
il tramite del proprio patrocinatore, ad “avviare gli accertamenti del caso e a
prendere i provvedimenti di legge”, nell’ipotesi in cui un giorno l’esistenza
di una silicosi dovesse risultare come per lo meno probabile (cfr. doc. XXVII).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso é
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti