ti_gerichte · 32.2014.6 · 2013-11-26 · it
Riduzione della rendita (da intera a un quarto) in via di revisione. Non provato il miglioramento dello stato di salute. Il diritto alla rendita intera va confermato. Assisteza giudiziaria

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.11.2014 32.2014.6
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.11.2014 32.2014.6
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.11.2014 32.2014.6

Raccomandata
Incarto
n.
32.2014.6
FS
/sc
Lugano
3 novembre 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Francesco Storni, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 gennaio 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 26 novembre 2013 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in
fatto
1.1.   RI
1, classe 1966, da ultimo attiva quale ragazza buffet presso l’Hotel __________
(doc. AI 3/3 e 7/1-3; l’Hotel __________ è stato in seguito venduto
all’Hotel     __________ come risulta dalle risposte dell’Agenzia comunale AVS
di __________ sub. doc. AI 4/2), nel settembre 1998 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI a seguito di
“(…) dolori diffusi all’apparato
locomotore invalidanti (…)”
(doc. AI 2/1-7).
Esperiti
gli accertamenti del caso
–
in
particolare il richiamo degli incarti cassa malati e disoccupazione e
l’esecuzione della perizia pluridisciplinare del 20 maggio 2009 del SAM (doc.
AI 16/1-11)
–
, con decisioni del
17 maggio 2000 l’Ufficio AI, ritenuto un grado d’invalidità dell’80%, ha
riconosciuto all’assicurata il diritto a una rendita intera unitamente alle
rendite completive per il marito e i due figli dal 1. settembre 1998 (doc. AI
21/1-2, 21/3-4, 21/5-6, 21/7-8, 21/9-10, 21/11-12, 21/13-14 e 21/15-16).
1.2.   Nell’ambito
delle revisioni intraprese nel giugno 2000 (doc. AI 22/1-2) e nell’aprile 2002
(doc. AI 35/1-2) l’Ufficio AI, con comunicazioni del 10 aprile 2001 (doc. AI
32/1-2) e del 24 aprile 2003 (doc. AI 50/1-2), ha confermato il diritto alla
rendita intera.
1.3.   Nel
mese di aprile 2006 è stata intrapresa un’altra revisione d’ufficio (doc. AI
56/1-3). In quel contesto sono stati interpellati il SAM (che ha reso una
perizia pluridisciplinare del 30 aprile 2007; doc. AI 70/1-16) e il consulente
in integrazione professionale (che si è espresso nel rapporto finale dell’11 febbraio
2008; doc. AI 83/1-3).
Con
comunicazione 12 maggio 2009
–
viste le osservazioni del 1. dicembre 2008 (doc. AI 96/1) al “progetto di
decisione” del 7 novembre 2008 con cui si preavvisava la soppressione della
rendita (doc. AI 92/1-3) e la relativa documentazione medica (doc. AI 96/2,
98/2, 98/3, 98/4-5 e 98/6)
–
,
sulla base dell’annotazione 30 marzo 2009 del medico SMR dr. __________ (che ha
tenuto conto anche del trasferimento dell’assicurata in Svizzera interna; doc.
AI 101/1), l’Ufficio AI ha annullato e sostituito il progetto di decisione del
7 novembre 2008 confermando il diritto alla rendita intera (doc. AI 102/1-2).
1.4.   Nell’ambito
della revisione intrapresa nel maggio 2010 (doc. AI 113/1)
–
l’assicurata non risiedeva più nella Svizzera
Interna, dal 16 marzo 2009 risultava infatti partita per __________ e dal 1.
marzo 2010 domiciliata ad __________ (doc. AI 107/1 e 109/1)
–
l’Ufficio AI, con comunicazione del 22
luglio 2010 (doc. AI 118/1-2), ha confermato il diritto alla rendita intera.
1.5.   Nell’ambito
della revisione intrapresa nell’agosto 2012 (doc. AI 125/1-2), con decisione 26
novembre 2013, oggetto della presente vertenza e preavvisata il 13 settembre
2013 (doc. AI 160/1-3)
–
sulla
base della perizia pluridisciplinare del SAM del 20 giugno 2013 (doc. AI
151/1-26), del rapporto finale 25 giugno e dell’annotazione 24 ottobre 2013 dei
medici SMR dr.ssa __________ e dr. __________ (doc. AI 152/1-4 e 173/1) nonché
della valutazione 11 settembre 2013 del consulente in integrazione che ha
considerato il nuovo calcolo CGR del 24 luglio 2013 (doc. AI 158/1-3 e 159/1)
–
, l’Ufficio AI ha ridotto il diritto alla
rendita da intera ad un quarto con effetto dal 1. gennaio 2014 (XVIII e
allegato doc. B).
1.6.   Contro
questa decisione, tramite l’avv. RA 1, l’assicurata ha interposto il presente
ricorso con il quale, contestata la valutazione medica (in particolare l’assenza
di un miglioramento dello stato di salute e l’integrale compensazione dei disturbi
reumatologici con quelli psichiatrici) e quella economica (sostenendo che il
reddito da valido va stabilito in base ai dati statistici, che al reddito da
invalido andrebbe applicato il gap salariale e che la deduzione sociale si
giustifica nella misura del 25%), ha chiesto di annullare la decisione
impugnata. Contestualmente ha postulato il beneficio dell’assistenza giudiziaria
con gratuito patrocinio producendo la relativa documentazione.
1.7.   Con
la risposta di causa
–
osservato
che
“(…) il SMR ha confermato le conclusioni peritali con stato
valetudinario dapprima migliorato come da perizia SAM del 2007, poi peggiorato
a seguito dell’evento del 2008, con successivo nuovo miglioramento come
descritto nella recente perizia SAM. Le conclusioni peritali sono state
ulteriormente confermate in fase di audizione (cfr. annotazione SMR del 24
ottobre 2013). L’ulteriore documentazione medica prodotta con il ricorso non
propone nuovi elementi clinici atti a definire diversamente il caso. (…)”
(IV) e ribadita la valutazione economica
–
l’Ufficio AI ha chiesto di respingere il ricorso.
1.8.   Con
scritto del 21 febbraio e del 16 aprile 2014 l’insorgente si è confermata nelle
proprie allegazioni e ha prodotto il referto del 18 febbraio 2014 del dr. __________
corredato dalle analisi testistiche effettuate nell’ambito della valutazione
psicodiagnostica e il rapporto dell’11 aprile 2014 del dr. __________ (VI, XII
e allegati doc. H e I).
1.9.   Dopo
le chieste proroghe (VIII/1-2, IX, X/1 e XI), con osservazioni 2 maggio 2014
–
visto il complemento peritale 11 aprile
2014 con il quale il dr. __________ ha risposto alle domande formulate dal
medico SMR dr.ssa __________ e l’annotazione 28 aprile 2014 dei medici SMR dr. __________
e dr.ssa __________ (XIV/1 e XIV/2)
–
l’Ufficio AI ha confermato la domanda di reiezione del ricorso (XIV).
1.10.   Con
scritto 14 maggio 2014 l’insorgente
–
osservato che il dr. __________ esprime la sua opinione senza confrontarsi con
la precedente valutazione del dr. __________ intervenuto, all’epoca, quale
consulente del SAM
–
ribadisce che
non sono adempiuti i presupposti per una revisione (XVI).
1.11.   Così
richiesti, con scritto del 15 e con e-mail del 16 ottobre 2014, le parti hanno
trasmesso al TCA la decisione impugnata nella sua versione completa (XVIII/1 e
XIX/1).
considerato
in
diritto
2.1.   Oggetto
del contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI ha ridotto in via di
revisione il diritto alla rendita da intera ad un quarto con effetto dal 1.
gennaio 2014.
L’insorgente
postula il mantenimento del diritto alla rendita intera.
2.2.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità,
secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o
psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la
conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute
abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perchè il caso
possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc,
L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed.,
Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46
).
Giusta
l'art. 28 cpv. 1 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da
invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non
fosse diventato invalido (reddito da valido).
Al
proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale
delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il
raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(even-tuale)
inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono
però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere
conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa
della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione)
e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I
600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003,
consid. 4.1).
2.3.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342,
607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
Al
riguardo l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della
capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona
volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata
nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura
al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare
un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle
sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si
può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF
127 V 298 consid. 4c in fine).
(…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno
2004, consid. 3.2).
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le
psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen),
l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del
18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag.
182 consid. 2a con riferimenti).
In
una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che
“(…) il
riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I
621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)”
(STF I 384/06 del 4 luglio
2007).
2.4.   Secondo
l’art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita
subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o
ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
Qualsiasi
cambiamento importante delle circostante suscettibili di incidere sul grado
d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione
giusta l’art. 17 LPGA.
La
rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica
sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso
sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano
subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid.
1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una
revisione può in particolare giustificarsi se un altro metodo di valutazione
d’invalidità s’impone (DTF 119 V 475 consid. 1b/aa con riferimenti; vedi anche
STF 9C_293/2007 del 20 maggio 2008, consid. 2, pure con riferimenti). Vi è
motivo di revisione anche allorquando cambiano sensibilmente le circostanze
(ipotetiche) che hanno determinato la scelta del metodo applicabile al calcolo
del grado d’invalidità (STF 9C_64/2012 dell’11 luglio 2012, consid. 5.1).
Una
semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste
sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi
dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b). Per sapere se è
intervenuta una modificazione notevole, si deve confrontare la situazione di
fatto al momento della decisione iniziale di assegnazione della rendita con
quella vigente all’epoca del provvedimento litigioso (DTF 130 V 351 consid.
3.5.2). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare
una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Meyer, Bundesgesetz über die
Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 30/31 (art. 17 LPGA), pag. 379-380).
Se
la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che
il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto
a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre
mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare
(art. 88a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al
guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a
prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole
(art. 88a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di
revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di
una prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell’8 luglio 2013 consid.
4.1 e STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).
Circa
gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad
un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che
la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi
è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la
notifica della decisione.
2.5.   Nel
caso in esame, con decisioni del 17 maggio 2000 l’assi-curata è stata posta al
beneficio di una rendita intera dal 1. settembre 1998 essendo stato
riconosciuto un grado d’invali-dità dell’80% (cfr. consid. 1.1).
L’Ufficio
AI aveva fondato il proprio provvedimento sulla base della perizia
pluridisciplinare del 20 maggio 1999 del SAM (doc. AI 16/1-11) nella quale i
periti
–
poste le seguenti
diagnosi principali e secondarie:
“(…) grave sindrome somatoforme da dolore
persistente e diffuso in paziente con depressione nervosa reattiva latente, nel
quadro di un disturbo di personalità passivo – aggressivo ed anacastico.
Fibromialgia. Sindrome lombovertebrale cronica su leggera instabilità lombare a
livello L4-L5 su spondilosi bilat. e presenza di una rachischisi. […]
Metatarsalgia su morbo di Köhler raggio 2 ed iniziale alluce valgo su avampiede
trasverso a ds.. Cefalee muscolo tensive croniche (…)”
(doc. AI 16/8) e
espressa la seguente valutazione
“(…)
Patologia psichiatrica
L’esplora-zione psichiatrica effettuata presso il SAM ci permette da un lato di
confermare quanto già espresso agli atti (vedasi atto del 16.06.1998)
dall’altro di meglio descrivere la struttura psichica di questa A., che
presenta un disturbo di personalità passivo – aggressivo ed anacastico. E’
appunto sulla base di questa struttura che si è sviluppata la grave sindrome
somatoforme da dolore persistente e la depressione reattiva, attualmente però
latente. Il nostro consulente psichiatra ritiene che una presa a carico
psichiatrica e psicoterapica regolare ed intensa sia indicata e possa portare
ad un importante miglioramento sia della qualità di vita che della capacità
lavorativa dell’A. Durante il soggiorno presso il SAM abbiamo lungamente
discusso questa indicazione con l’A. che ci è apparsa ben disposta ed inoltre
incline a riconoscere (premessa importante) una componente psicopatologica ai
disturbi lamentati. Attualmente pertanto l’A. è da valutare come totalmente
inabile al lavoro nell’attività svolta, con tuttavia prognosi valetudinaria
favorevole nel quadro di una presa a carico specialistica, per cui il caso
dovrà essere rivalutato tra ca. un anno.
Patologia reumatologica
Pure in
questo ambito possiamo confermare quanto descritto agli atti. Il nostro consulente
reumatologico evidenzia due problematiche: da una parte la sindrome polialgica
diffusa, nel quadro di una fibromialgia, con associazione di disturbi
neurovegetativi molto importante e dall’altra una sindrome algica localizzata
in una sindrome lombo vertebrale su turbe statiche della colonna. La combinazione
di queste due problematiche portano ad un giudizio della capacità lavorativa –
reumatologica – all’incirca del 60% per quanto riguarda la funzione di donna ai
piani o donna di pulizia o donna tutto fare. Per quanto riguarda invece
l’ultima attività svolta dall’A. (ragazza buffet) la capacità lavorativa è
superiore e quantificabile al 70% ca. In attività professionali essenzialmente
di carattere leggero ed ergonomicamente adatte, dal punto di vista
reumatologico, la capacità lavorativa potrà raggiungere una misura ancora
maggiore. Attualmente possiamo pertanto valutare la capacità lavorativa medico
– teorica globale dell’A. nella misura dello 0%, specialmente in considerazione
degli aspetti psichiatrici sopra descritti. Sempre sulla base di quanto
descritto sopra sarà utile rivalutare l’aspetto psichico tra ca. un anno, onde
poter confermare la prognosi valetudinaria che rimane favorevole, nel quadro di
un trattamento specialistico regolare ed intenso. (…)”
(doc. AI 16/9-10)
–
, alle domande circa il grado di capacità
di lavoro nell’attività abituale e la possibilità di migliorare la capacità
lavorativa, avevano risposto:
"
(…)
Dagli atti in nostro possesso sappiamo
che l’A. ha potuto lavorare al 100% in qualità di ragazza buffet presso un
albergo sino al 3.09.1997. A partire da questa data è da considerare totalmente
inabile al lavoro per i motivi descritti nel capitolo discussione.
Da allora la capacità di lavoro non ha
presentato sviluppi favorevoli; va sottolineato il fatto che finora l’A. non è
stata messa a beneficio di un trattamento psichiatrico specialistico regolare
ed intensivo.
Riteniamo che, con l’aiuto di un
trattamento specialistico coordinato (medico curante, reumatologo, psichiatra),
ci si possa attendere in futuro un miglioramento dello stato di salute psichica
dell’A. e di riflesso un miglioramento progressivo della capacità lavorativa.
[…]
Riteniamo che tramite provvedimenti
sanitari si possa ottenere un miglioramento della capacità lavorativa. Il
trattamento possibile è un approccio di tipo biopsicosociale, dove l’intervento
specialistico psichiatrico è sicuramente indicato e dovrà comportare una presa
a carico regolare ed intensa ed inoltre coordinata con i medici curanti già
implicati. La durata probabile di questo trattamento è attualmente
difficilmente valutabile, ma si dovrà estendere almeno sull’arco di uno - due
anni. La capacità di lavoro prevista in seguito potrà essere inizialmente del
50%, per poi raggiungere almeno il 70 se non l’80%. L’A. è stata informata di
questa nostra proposta e si è dimostrata ben disposta nei riguardi di una presa
a carico specialistica psichiatrica.
Provvedimenti d’ordine professionale
risultano attualmente prematuri, bisognerà dapprima ridurre la sindrome algica
presente. Riteniamo tuttavia che l’A. possa inserirsi nell’ambito alberghiero
da lei conosciuto e dove ha potuto anche essere gratificata.
(…)" (doc. AI 16/10-11).
Come
suesposto, nell’ambito delle revisioni intraprese nel giugno 2000 e nell’aprile
2002 l’Ufficio AI, con comunicazioni del 10 aprile 2001 e del 24 aprile 2003, ha confermato il diritto alla rendita intera (consid. 1.2).
In
quelle occasioni l’amministrazione si era fondata sulle proposte del 13 marzo
2001 e del 22 aprile 2003 (doc. AI 31/1 e 49/1) nelle quali il medico SMR dr. __________
aveva rilevato che:
"
(…)
Vi è una problematica reumatologica
grave con s. dolore cronico diffuso che è sicuramente invalidizzante ed una
componente psichiatrica altrettanto invalidizzante che sono state valutate al
SAM nella perizia del 5.1999 ed hanno portato ad una rendita AI del 80% con
attuale revisione. Si parlava allora di possibili miglioramenti con presa a
carico psichiatrica (Dr. __________) che purtroppo è stata fatta dal centro SPS
di __________ solo dalla fine 2000 e che pertanto non si può avere un decorso o
una loro presa di posizione per CL.
Cosa fare?
Da __________ 3.2000 abbiamo una
valutazione di IL 100% per mansioni medio-leggere dal punto di vista
reumatologico che viene confermato dal Dr. __________ nel Certificato medico
del 7.2000 con però possibilità di migliorare la CL in attività adatte.
Ma se non migliora con trattamento
psi. la situazione generale vi è la grave problematica reumatologica presente
per cui penso che per il momento va confermata dopo tutto questo lasso di tempo
la R1/1 e revisionata fra 1 anno dopo una presa a carico del SPS con trattamento
specifico.
(…)" (doc. AI 31/1)
"
(…)
R 80% dal 9.1998.
Nulla di nuovo con quadro stazionario
da parte del medico curante reumatologo dr. __________ di Locarno.
Purtroppo non vi è stata neppure una
presa a carico psichiatrica che forse potrebbe aiutare l'Ata nell'elaborazione
della patologia del dolore cronico.
Però anche se vi fosse stata
personalmente penso che non vi sarebbe un miglioramento sostanziale
dell'esigibilità lavorativa tale da poter rivalutare l'attuale rendita.
Per cui non reputo necessaria una
rivalutazione peritale specialmente di tipo psichiatrico e reputo giustificato
procedere con una IL come al SAM del 5.1999.
La prognosi appare sfavorevole a medio
lungo termine per la sua cronicizzazione e le ulteriori patologie somatiche.
(…)" (doc. AI 49/1)
Nell’ambito
della revisione intrapresa nell’aprile 2006 l’Ufficio AI ha ordinato al SAM una
nuova perizia pluridisciplinare (cfr. consid. 1.3).
Dalla
perizia pluridisciplinare del 30 aprile 2007 (doc. AI 70/1-16) risulta che i
periti, dopo aver elencato gli atti ed esposto dettagliatamente l’anamnesi e le
constatazioni obiettive, hanno fatto capo a due consultazioni specialistiche
esterne, di natura psichiatrica (dr. __________) e reumatologica (dr. __________).
Viste
le risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente presso il
citato centro d’accertamento (e meglio durante i giorni 23, 28 marzo 2007
nonché il 3 aprile 2007), i periti hanno posto la seguente diagnosi:
"
(…)
5.1 Diagnosi con influenza sulla
capacità lavorativa:
Fibromialgia.
Sindrome lombo vertebrale cronica con
leggera instabilità lombare a livello L4-L5 su:
►  spondilolisi
bilaterale e presenza di una rachischisi a livello L5.
Sindrome somatoforme da dolore persistente.
5.2 Diagnosi
senza influenza sulla capacità lavorativa:
Sindrome depressiva ricorrente,
attualmente in remissione.
Metatarsalgia sul morbo di Köhler
raggio II ed iniziale alluce valgo su avampiede traverso a destra.
Cefalee muscolo tensive croniche
(…)" (doc. AI 70/11)
Considerati
tutti gli atti medici raccolti e posta la seguente valutazione medico-teorica
globale dell’attuale capacità lavorativa:
“(…) l’attuale grado di capacità
lavorativa medico-teorico globale dell’A. nell’attività da ultimo svolta di
ragazza buffet, è valutabile nella misura del 70% (rendimento ridotto sull’arco
di un’intera giornata lavorativa). In qualità di casalinga la capacità
lavorativa dell’A. è valutabile nella misura dell’80% (…)”
(doc. AI 70/14),
il SAM ha concluso:
"
(…)
8                                                                             CONSEGUENZE
SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Come già discusso sopra possiamo
confermare un miglioramento dello stato valetudinario dell'A. per rapporto alla
prima valutazione SAM del 1999.
Sul piano psicologico e mentale vi è stato
un progressivo miglioramento del quadro depressivo e somatoforme. Attualmente appare
ancora una lieve depressione del tono dell'umore con una quota d'ansia e
d'angoscia che sono di lieve entità e che costituiscono gli unici elementi
fenomenologici che possono giustificare un'incapacità lavorativa che valutiamo
nella misura del 20%, giustificata dall'influsso di questi elementi sulla
resistenza, sull'efficacia e sulla continuità lavorativa.
Sul piano muscoloscheletrico possiamo
oggettivare pure un miglioramento con la regressione del numero dei punti
dolorosi e pure della dolorabilità di questi ultimi ed inoltre la persistenza
di una motilità della colonna vertebrale buona a tutti i segmenti.
In una valutazione d'assieme riteniamo
pertanto che l'attività da ultimo effettuata dall'A. quale ragazza di buffet è
attualmente ancora praticabile nella misura del 70%. Precisiamo che le
limitazioni funzionali, dal lato psicologico e mentale e muscoloscheletrico, si
manifestano entrambi per lo più sul rendimento e non sono pertanto cumulabili,
bensì da integrare.
In assenza di dati precisi agli atti a
nostra disposizione possiamo unicamente affermare che il miglioramento dello
stato valetudinario e quindi delle limitazioni della capacità di lavoro
dell'A., vanno considerati a partire dall'attuale perizia.
9.      CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ
D'INTEGRAZIONE
Non riteniamo possibile effettuare
provvedimenti d'integrazione professionale in quanto non potranno migliorare
sensibilmente l'attuale giudizio valetudinario.
In attività meglio adatte (in cui non
si debba alzare dei pesi superiori ai 5-7,5 kg regolarmente, si possa alternare la posizione seduta a quella eretta ed alla deambulazione, non si debbano
svolgere movimenti ripetitivi di flessione del tronco e di rotazione dello
stesso, non si debba mantenere per più di 30 min. la posizione statica con la
parte superiore del corpo leggermente piegata in avanti) l'A. raggiunge una
capacità lavorativa almeno nella misura dell'80%.
10.    OSSERVAZIONI e RISPOSTE A
DOMANDE PARTICOLARI
Alle domande poste dal SMR AI
così possiamo rispondere:
1       Ritiene
che un trattamento psichiatrico sia necessario o meno ed ai fini assicurativi
sia esigibile o meno per poter sul lungo periodo portare a miglioramento della
sintomatica psichica e quindi dell'esigibilità lavorativa?
Come
già esposto sopra possiamo constatare un miglioramento della sintomatologia
psichica raggiunto non tanto da un trattamento specialistico regolare, bensì
dalla nascita dell'ultima figlia la quale ha dato all'A. nuova motivazione che le
ha permesso di attivarsi nella cura e nell'educazione della stessa. In questo
modo l'A. stessa afferma d'essere diventata più combattiva e meno passiva
rispetto ai tempi precedenti. Secondo il parere del nostro consulente in
psichiatria un trattamento psichiatrico potrebbe essere indicato nell'ambito di
un sostegno psicoterapico, mirato ad appoggiare l'A. nell'attuale situazione
che sta affrontando con la figlia al fine di prevenire un'eventuale ricaduta
della sua sindrome depressiva.
2.      Quali
sono le limitazioni globali in attività leggere ed adeguate dal lato reumatologico?
Vedasi capitolo 9.
Le conclusioni peritali si
fondano su un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM.
Domande particolari non sono poste.
Lasciamo il compito al servizio medico
regionale, rispettivamente all'AI, la decisione di eventualmente inviare copia
della nostra perizia ai curanti.
(…)" (doc. AI 70/14-16)
Come
suesposto (cfr. consid. 1.3), con comunicazione 12 maggio 2009
–
visti il rapporto 28 novembre 2008 nel
quale il dr. __________ e la dr.ssa __________, medico capo servizio e medico
assistente del __________ di __________, hanno attestato che
“(…) la signora
è stata seguita presso il Servizio psico-sociale di__________ dal 5 febbraio
2008 al 31 luglio 2008 per una condizione ansioso-depressiva conseguente ad un
evento stressante acuto, che ha interessato un componente della sua famiglia.
La signora RI 1, in seguito a tale situazione, ha manifestato un quadro clinico
di rilevante entità, caratterizzato da ipervigilanza, insonnia e deflessione
del tono dell’umore. Il quadro descritto si è mantenuto per tutto il periodo
della presa a carico, terminata a causa del trasferimento in un altro Cantone
ed ha necessitato della prescrizione di una farmacoterapia ansiolitica e
antidepressiva. La paziente era già nota per una grave sindrome somatoforme da
dolore persistente e diffuso, in un contesto di depressione nervosa reattiva
latente, nel quadro di un disturbo di personalità passivo-aggressivo ed
anacastico. (…)”
(doc. AI 96/2), la dichiarazione del 5 dicembre 2008 del
dr. Maiullari, capo servizio del Servizio medico-psicologico di __________, secondo
la quale
“(…) la signora RI 1 ha svolto dei colloqui psicologici presso
questo Servizio dal 25 giugno 2007 al 04.12.2007 per motivi familiari. (…)”
(doc. AI 98/2), il certificato medico del 3 dicembre 2008 nel quale il dr. __________,
FMH in medicina interna e reumatologia, ha attestato che
“(…) la signora RI
1 si è trasferita in agosto 2008 in Svizzera Interna ed ha preso un nuovo
domicilio a __________ Nel corso del 2008 sono capitati gravi fatti famigliari
che potrebbero aver scompensato significativamente la situazione psicologica
già precedentemente precaria. È pertanto possibile che l’interpretazione del
danno alla salute descritta nella perizia pluridisciplinare SAM datata
14.02.2007
[ndr. recte: 30 aprile 2007]
non sia più attuale. Ritengo
pertanto opportuna una verifica della situazione psichiatrica in modo da
ottenere una valutazione aggiornata. (…)”
(doc. AI 98/3), il rapporto del 4
dicembre 2008 nel quale il dr. __________
, FMH in reumatologia
e medicina interna, ha concluso che
“(…) nach meiner aktuellen Einschätzung
liegt also insgesamt eine deutliche Verschlechterung vor allem auf psychischer
Ebene vor, entsprechend haben sich auch die somatoformen Schmerzen wie auch die
durch degenerativen Veränderungen erklärbaren Schmerze durch die psychischen
Belastungen massiv akzentuiert. Eine Veränderung der Invalidität ist somit eher
im negativen Sinne zu sehen, sicherlich ist eine Verbesserung der
gesundheitlichen Situation, wie sie von der invalidenversicherung des Kantons
Tessins angenommen wird, nicht vorhanden.
(…)”
(doc. AI
98/4-5) e lo scritto del 13 dicembre 2008 nel quale il dr. __________, FMH in
medicina interna, ha confermato che
“(…) ho sentito in seguito la signora RI
1 il 5.02.2008 telefonicamente, riferiva un importante stato ansioso-depressivo
dopo l’arresto di suo figlio da parte della polizia. La paziente rifiutava per
paura di uscire di casa di venire in studio, ragione per cui l’avevo messa in
contatto con la Dr.ssa __________ del Servizio Psicosociale di __________. Ho
risentito in seguito la signora RI 1 la quale mi aveva riferito che era stata
vista al proprio domicilio dal Servizio Psicosociale e che la situazione
psichica non era migliorata, per questo motivo avevo informato telefonicamente
la Dr.ssa __________ che avrebbe visto la paziente al Servizio Psicosociale il
17.03.2008 alle ore 13.30. (…)”
(doc. AI 98/6)
–
, l’Ufficio AI, sulla base dell’annotazione del 30 marzo
2009 nella quale il medico SMR dr. __________ ha concluso che
“(…) non vi
sono motivi significativi a livello medico assicurativo che giustifichino una
variazione della valutazione pluridisciplinare del SAM fino alla data del 2.2008
per cui propongo di mantenere valida la valutazione antecedente al progetto di
decisione. A partire dal 2.2008 si giustifica per peggioramento clinico
documentato con ripresa a carico specialistica sia reumatologica che
psicologica l’antecedenti limitazioni che hanno portato alla rendita intera
ancora vigente attualmente. Propongo ciononostante una revisione a distanza di
un anno da ora che sarà da effettuarsi nel nuovo cantone di residenza (migliore
conoscenza dei nuovi medici curanti e pertanto migliori possibilità di
valutazioni medico funzionali). (…)”
(doc. AI 101/1), ha annullato e
sostituito il progetto di decisione del 7 novembre 2008 confermando il diritto
alla rendita intera (doc. AI 102/1-2).
Nell’ambito
della revisione intrapresa nel maggio 2010
–
visti i rapporti di decorso del 7 giugno 2010 del dr. __________ (doc. AI
115/1-7), del 9 giugno 2010 della dr.ssa __________ dell’Organizzazione __________
(doc. AI 116/1-7) e del 15 luglio 2010 del dr. __________ (doc. AI 117/1-2)
–
l’Ufficio AI, con comunicazione del 22
luglio 2010, ha confermato il diritto alla rendita intera (cfr. consid. 1.4).
2.6.   Nell’ambito
della revisione intrapresa nell’agosto 2012 l’Ufficio AI ha ordinato al SAM una
nuova perizia pluridisciplinare (cfr. consid. 1.5).
Dalla
perizia pluridisciplinare del 20 giugno 2013 (doc. AI 151/1-26) risulta che i
periti, dopo aver elencato gli atti ed esposto dettagliatamente l’anamnesi e le
constatazioni obiettive, hanno fatto capo a due consultazioni specialistiche
esterne, di natura psichiatrica (dr. __________) e reumatologica (dr. __________).
Viste
le risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente presso il
citato centro d’accertamento (e meglio durante i giorni 2 e 16 aprile 2013,
nonché 6 e 27 maggio 2013), i periti hanno posto la seguente diagnosi:
"
(…)
5.1 Diagnosi con influenza sulla
capacità lavorativa:
Sindrome depressiva ricorrente,
episodio attuale di gravità media (F 33.1).
Sindrome somatoforme da dolore
persistente (F 45.4).
Sindrome lombo vertebrale cronica su:
-  leggera instabilità lombare
L4-L5;
-  spondilolisi bilaterale L4-L5
e rachisisi L5.
Morbo di Köhler al II dito del piede
ds. e deformazione in piede trasverso bilaterale, nonché tendenza ad alluce
valgo.
5.2 Diagnosi
senza influenza sulla capacità lavorativa:
Fibromialgia.
Cefalee muscolo tensive croniche.
Pregressa anemia originata da
meno-metrorragie, trattata con infusioni di ferro, attualmente valori
ematologici nella norma.
Tendenza all’ipotensione arteriosa.
(…)" (doc. AI 151/16)
Considerati
tutti gli atti medici raccolti e posta la seguente valutazione medico-teorica
globale dell’attuale capacità lavorativa:
“(…) l’attuale
[ndr.: grado]
di capacità lavorativa medico-teorico globale dell’A. nell’attività lucrativa
da ultimo svolta quale ragazza buffet, è valutabile nella misura del 40% (limitazioni
funzionali, di carico, ridotto rendimento sull’arco di un orario lavorativo di
ca 6 ore al giorno). In qualità di casalinga la capacità lavorativa dell’A. va
invece considerata nella misura del 60% (giornata lavorativa usuale con limiti
funzionali di carico, nonché ridotta continuità e affidabilità lavorativa).
(…)”
(doc. AI 151/22), il SAM ha concluso:
"
(…)
8                                                                             CONSEGUENZE
SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Le conseguenze sulla capacità
lavorativa dell'A. nell'attività lucrativa da ultimo esercitata in qualità di
ragazza di buffet, si manifestano nell'ambito delle menomazioni dovute ai
disturbi constatati a livello psicologico e mentale e muscolo-scheletrico.
Sul piano psicologico e mentale, come
evidenziato dal nostro consulente e discusso sopra, possiamo confermare un peggioramento
del quadro clinico a decorrere da febbraio 2008 nell'ambito del grave evento
traumatico vissuto dal figlio maggiore dell'A. arrestato e incarcerato. Il
quadro depressivo e il dolore generalizzato hanno quindi avuto un importante
influsso sullo stato funzionale, rispettivamente sulla capacità di lavoro
dell'A. che da allora è rimasta nulla sino all'attuale nuova rivalutazione.
Attualmente la quota ansia, l'angoscia presentata unitamente alla moderata
compromissione delle funzioni biologiche, cognitive e volitive, rendono l'A.
meno resistente, discontinua, inaffidabile, con una minore caricabilità e
un'accentuata affaticabilità. Rispetto quindi alla precedente valutazione del
2007 il quadro depressivo e quello somatoforme hanno manifestato un
peggioramento sia della componente timica, sia delle funzioni cognitive, biologiche
e volitive, con un grado di gravità media, mentre, malgrado ciò, non è presente
un processo regressivo dell'apparato psichico.
Sul piano reumatologico, dalla
precedente valutazione del 2007 ad oggi, non ha presentato sostanziali
modifiche e va quindi considerato stazionario. Persistono quindi le limitazioni
per quanto riguarda le problematiche della colonna lombare: l'A. è limitata in
attività lavorative particolarmente pesanti, in cui debba alzare dei pesi
regolarmente superiori ai 5-7,5 kg, è pure limitata in attività in cui debba lavorare
in posizioni non ergonomiche per la colonna vertebrale, in movimenti ripetitivi
della colonna lombare, di flessione e rotazione del tronco. È anche limitata
nel mantenere delle posizioni statiche sia in posizione eretta, sia in
posizione seduta superiori a 30-60 min. Vanno inoltre evitate posizioni
statiche soprattutto con la parte superiore del corpo leggermente piegata in
avanti.
In una valutazione d'assieme possiamo
pertanto affermare che l'attività lucrativa da ultimo effettuata dall'A. quale
ragazza di buffet è attualmente ancora praticabile nella misura del 40% come
descritto al capitolo 7. Come in occasione della precedente perizia SAM
ribadiamo che le limitazioni evidenziate sul piano psichiatrico e sul piano
muscolo-scheletrico, si manifestano entrambe per lo più sul rendimento
lavorativo, sovrapponendosi e pertanto non sono cumulabili, bensì da integrare.
Per quanto riguarda la determinazione
temporale della limitazione della capacità lavorativa dell'A. nell'attività
lucrativa esercitata quale ragazza di buffet possiamo confermare che a
decorrere da febbraio 2008 (evento traumatico che ha visto il figlio
primogenito dell'A. arrestato e incarcerato per aggressione mortale), il grado
di capacità lavorativa dell'A. va considerato nella misura dello 0% e ciò, in assenza
di dati precisi agli atti a nostra disposizione, sino al 6.5.2013, quando l'attuale
valutazione psichiatrica ci permette di considerare globalmente un grado di
capacità lavorativa nella misura del 40% come descritto al capitolo 7. Va
precisato che, a confronto della nostra precedente valutazione del 2007, l'attuale stato di salute, rispettivamente funzionale, si è modificato peggiorandosi (capacità
lavorativa attuale 40% rispetto al precedente 70%), quantunque vi sia stato un
miglioramento rispetto al periodo da febbraio 2008 a maggio 2013, durante il quale, come detto, la capacità lavorativa dell'A. va considerata
nulla. La prognosi valetudinaria a medio-lungo termine ci sembra possa
permettere ulteriori miglioramenti.
L'attuale nostra valutazione sul piano
psichiatrico si discosta chiaramente da quella espressa dallo psichiatra
curante nel suo recente rapporto medico per l'Ufficio AI del Canton Ticino del
22.2.2013 (capacità lavorativa 0%), principalmente per il fatto che le risorse
psichiche e mentali dell'A., non sono per nulla azzerate ed inoltre non è
presente un processo regressivo del suo apparato psichico.
9       CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ
D'INTEGRAZIONE
In considerazione della lunga assenza
dell'A. dal mondo del lavoro riteniamo utili e ragionevoli provvedimenti
professionali di aiuto al ricollocamento.
Per le sole ragioni mediche l'A. va
ritenuta in grado di svolgere altre attività meglio adatte, vale a dire
rispettose delle limitazioni di carico e funzionali descritte in ambito
reumatologico, inoltre non richiedenti intatte capacità cognitive, di adattamento
ed elevata affidabilità, nella misura del 50% (orario di lavoro normale con
ridotto rendimento) e ciò a decorrere da maggio 2013.
Sul piano terapeutico è indicato
continuare con il trattamento psichiatrico attualmente in corso; il nostro
consulente consiglia di valutare l'introduzione di altri farmaci antidepressivi
rispetto a quello attualmente prescritto (Jarsin) in quanto più incisivi ed
inoltre l'A. potrà continuare a trarre beneficio dalle sedute di fisioterapia
ambulatoriale e delle terapie farmacologiche prescritte dal reumatologo curante
Dr. med. __________. Al momento tuttavia non ci possiamo pronunciare su
eventuali ulteriori miglioramenti della capacità lavorativa dell'A., ciò che
dovrà essere valutato sulla base di dati precisi riguardanti la futura
evoluzione globale del caso.
10     OSSERVAZIONI
e RISPSOTE a DOMANDE PARTICOLARI
Le conclusioni peritali si
fondano su un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM.
Domande particolari non sono poste.
Lasciamo al Servizio Medico Regionale,
rispettivamente all'Ufficio AI, la decisione di inviare copia della nostra
perizia al medico curante, affinché sia informato sulle conclusioni peritali.
(…)" (doc. AI 151/22-24)
La
valutazione del SAM é stata confermata dalla dr.ssa __________ nel rapporto
finale SMR del 25 giugno 2013 (doc. AI 152/1-4). Il medico SMR dr. __________
–
avuto riguardo ai rapporti del 3 ottobre
2013 del dr. __________ (doc. AI 168/1) e del 4 ottobre 2013 del dr. __________
(doc. AI 169/13)
–
nell’annotazio-ne
24 ottobre 2013 ha concluso:
“(…) assenza di nuovi elementi o modifica dello
stato di salute dell’assicurata. Il reumatologo riscontra unicamente una
tendenza al peggioramento mentre lo psichiatra conferma le note diagnosi. (…)”
(doc. AI 173/1).
L’Ufficio
AI
–
viste le suesposte risultanze
mediche e considerata la valutazione del consulente in integrazione
professionale dell’11 settembre 2013
–
con decisione 26 novembre 2013 ha quindi ridotto il diritto alla rendita da intera
ad un quarto con effetto dal 1. gennaio 2014 (cfr. consid. 1.5).
2.7.   Per
costante giurisprudenza (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente  esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale,
avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività
professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer, Bundesgesetz über die
Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversiche-rungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 348).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto
(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le
conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se
un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né
la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF
125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le perizie affidate dagli organi
dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a
medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le
proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati
concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano
indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008).
Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico
(SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono
essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'
art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7). In merito al
valore probatorio delle perizie SAM,
sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità
delle armi vedi la
DTF 136 V 376
.
Nella
DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche
per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti
esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro
utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e
alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
In
una sentenza del 14 luglio 2009, (9C_323/2009), pubblicata in SVR 2009 IV Nr.
56, pag. 174, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi
medici regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che
a un rapporto del SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è
stato redatto senza aver visitato personalmente l’assicu-rato.
Al
riguardo, l’Alta Corte, nella sentenza 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, ha precisato quanto segue:
"
(…)
per il nuovo art. 59
cpv. 2bis LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008 e - almeno in parte - applicabile
in concreto, i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI per
valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la
capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo
6 LPGA - ad esercitare un'attività lucrativa o a svolgere le mansioni consuete
in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne
le decisioni in ambito medico nei singoli casi.
A questo riguardo va
ricordato che scopo e senso del nuovo disposto come pure del nuovo art. 49 OAI
risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di fare capo a propri medici
per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi
ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze medico-assicurative, sono quindi
chiamati a valutare la capacità funzionale della persona assicurata. In questo
modo è stata creata una chiara separazione di competenze tra medici curanti e
assicurazione sociale. Sulla base delle indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere
cosa si può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v.
sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag.
174 con riferimenti). (…)"
(STF
9C_524/2010
del 27 ottobre 2010
, consid.
2)
Va poi evidenziato
che in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008;
DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.
3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353
)
e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria
non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe
con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008).
Inoltre,
affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso
deve adempiere diverse condizioni (cfr. DTF 127 V 294). L’esperto deve
innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e
pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Il perito deve anche valutare
l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere
premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita
d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il
carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con
sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti
medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in
base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi
sull'aspetto psicosociale della persona esaminata. Del resto, un rifiuto di una
rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze
tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei
dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura,
le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle
risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino
l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante
un ambiente psicosociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc.
32.1999.124).
2.8.   Nell’evenienza
concreta, richiamata la suesposta giurispru-denza in materia di valore
probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non può condividere le
conclusioni a cui è giunto il SMR che, sulla base della perizia
pluridisciplinare del 20 giugno 2013 del SAM (doc. AI 151/1-26), ha concluso
per un miglioramento della situazione valetudinaria rispetto all’anno-tazione
del 30 marzo 2009 del dr. __________ sub doc. AI 101/1.
Al
riguardo va rilevato che, interpellata in merito, la dr.ssa __________, nel
complemento del 27 giugno 2013, ha osservato che
“(…) siccome ho ripreso la
valutazione dal 2008 ho scritto che è peggiorato. Le spiegazioni che sono state
date nel rapporto
[ndr.: si riferisce al rapporto finale del 25 giugno 2013
sub doc. AI 152/1-4]
permettono di capire che poi è migliorato. Altrimenti
devo scrivere sia peggiorato che migliorato. (…)”
(doc. AI 153/1).
Va
innanzitutto evidenziato che per la riduzione e/o soppressione del diritto ad
una rendita nell’ambito di una revisione intrapresa d’ufficio è
all’amministrazione che incombe l’onere della prova circa l’importante
miglioramento dello stato di salute suscettibile di incidere sul grado
d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita. Nel caso in cui non si
potesse concludere, in base al criterio della verosimiglianza preponderante,
per un miglioramento dello stato di salute il diritto alla prestazione
resterebbe invariato (STF 8C_441/2012 del 25 luglio 2013 resa nella
composizione di 5 giudici e nella quale è stato ribadito che:
“(…)
Ist eine anspruchsherehebliche Änderung des Sachverhalts nicht mit
überwiegender Wahrscheindlichkeit erstellet, bleibt es nach dem Grundsatz der
materiellen Beweislast beim bisherigen Rechtzustand (SVR 2012 IV Nr. 18 S. 81,
9C_418/2010 E. 3.1; vgl. SVR 2010 IV Nr. 30 S. 94, 9C_961/2008 E. 6.3) (…)”
(STF 8C_441/2012 del 25 luglio 2013 consid. 3.1.3 pubblicata
in SVR 2013 IV Nr. 44 pag. 134).
Per
un caso in cui, vista la violazione dell’obbligo d’informare o di collaborare,
è stato riconosciuto l’inversione dell’onere probatorio vedi la STF 9C_961/2008
del 30 novembre 2009: “(…)
6.3.3 L'application de l'art. 43
al. 3 LPGA dans un cas où des prestations sont en cours et où l'assuré qui les
perçoit refuse de manière inexcusable de se conformer à son devoir de
renseigner ou de collaborer à l'instruction de la procédure de révision,
empêchant par là que l'organe d'exécution de l'assurance-invalidité établisse
les faits pertinents, suppose que le fardeau de la preuve soit renversé. En
principe, il incombe bien à l'administration d'établir une modification notable
des circonstances influençant le degré d'invalidité de l'assuré, si elle entend
réduire ou supprimer la rente. Toutefois, lorsque l'assuré refuse de façon
inexcusable de la renseigner, il lui est impossible de démontrer les faits
conduisant à une modification du taux d'invalidité. Dans un tel cas, lorsque
l'assuré empêche fautivement que l'office AI administre les preuves
nécessaires, il convient d'admettre un renversement du fardeau de la preuve
(cf. consid.
2.2 non publié de l'ATF 129 III 181;
HANS PETER WALTER, Beweis und Beweislast im Haftpflichtprozessrecht, in
Haftpflichtprozess 2009, p. 47 ss, p. 58).
Il
appartient alors à l'assuré d'établir que son état de santé, ou d'autres
circonstances déterminantes, n'ont pas subi de modifications susceptibles de
changer le taux d'invalidité qu'il présente.
(…)”
(STF 9C_961/2008 del 30 novembre 2009 consid. 6.3.3 pubblicata in SVR 2010 IV
Nr 30 pag. 94 e confermata, tra le altre, nella STF 9C_312/2010 del 2 luglio
2010 nel caso in cui l’interessato si era rifiutato ingiustamente di sottoporsi
ad una perizia neurologica e psichiatrica).
L’Alta
Corte, nella STF 9C_158/2012 del 5 aprile 2012, chiamata a pronunciarsi in un
caso in cui questo Tribunale aveva confermato un miglioramento del disturbo
depressivo, ha annullato il giudizio impugnato e rinviato gli atti al TCA affinché,
predisposta una perizia giudiziaria, si pronunciasse di nuovo. In
quell’evenienza il TF ha, in particolare, evidenziato che
“(…)
5.2 Una valutazione medica completa, comprensibile e concludente che,
considerata a sé stante in occasione di un'unica (prima) valutazione del
diritto alla rendita, andrebbe ritenuta probante, non assurge a prova
attendibile in caso di revisione - o come in concreto di assegnazione
retroattiva di una rendita temporanea - se non attesta in modo sufficiente in
che modo rispettivamente in che misura ha avuto luogo un effettivo cambiamento
nello stato di salute. Sono tuttavia riservati i casi evidenti (SVR 2012 IV n.
18 pag. 81 consid. 4.2). Dalla perizia deve quindi emergere chiaramente che i
fatti con cui viene motivata la modifica sono nuovi o che i fatti preesistenti
si sono modificati sostanzialmente per quanto riguarda la loro natura
rispettivamente la loro entità. L'accertamento di una modifica dei fatti è in
particolare sufficientemente comprovata se i periti descrivono quali aspetti
concreti nell'evoluzione della malattia e nell'andamento dell'incapacità
lavorativa hanno condotto alla nuova valutazione diagnostica e alla stima
dell'entità dei disturbi. Le summenzionate esigenze devono trovare riscontro
nel tenore delle domande poste al perito (SVR 2012 IV n. 18 pag. 81 consid
4.3).
(…)”
(STF 9C_158/2012 del 5 aprile 2013, consid. 5.2)
Vedi,
in questo senso, anche i considerandi 6.1.2 e 6.1.3 della succitata STF
8C_441/2012 del 25 luglio 2013 a 5 giudici.
In
concreto, nella perizia pluridisciplinare del 30 aprile 2007 il SAM ha concluso
per un miglioramento dell’aspetto extra somatico sulla base del consulto del 3
aprile 2007 (doc. AI 70/17-20) nel quale il dr. __________, FMH in psichiatria
e psicoterapia
–
poste le diagnosi
di
“(…) Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F45.4). Sindrome
depressiva ricorrente, in remissione (ICD-10 F33.4) (…)”
(doc. AI 70/17)
–
, ha espresso la seguente valutazione:
“(…)
l’assicurata ha presentato un miglioramento complessivo del quadro clinico
constatato dal collega __________. Pure se l’assicurata non ha seguito, come
auspicava il collega, un regolare trattamento psicoterapeutico per la sua
allora problematica depressiva e somatoforme, ha dimostrato un progressivo
miglioramento nel corso degli anni. In tal senso, il decorso positivo spontaneo
parla a favore del fatto che siamo di fronte ad una sindrome depressiva lieve,
che al momento attuale presenta una quasi totale remissione. Senz’altro la
situazione attuale di preoccupazione nella quale si trova l’assicurata in
quanto confrontata con la problematica della sua piccola figlia è fonte di
ansia e angoscia, ma stando alla valutazione odierna è evidente una sua
modalità difensiva adeguata, consone e senza che l’intero apparato psichico sia
alterato. Le funzioni cognitive, volitive e fisiologiche sono pressoché
inalterate. Appare una lieve deflessione del tono dell’umore con una quota
d’ansia e d’angoscia che sono di lieve entità e che costituiscono gli unici
elementi fenomenologici che possono giustificare una incapacità lavorativa.
Un’altra problematica che potrebbe incidere sulla capacità lavorativa è la
sindrome dolorosa della quale si lamenta. Durante l’intero colloquio, però, non
è stata evidenziata una minima smorfia di dolore né l’adozio-ne di una
posizione antalgica. Complessivamente l’assicurata presenta una parziale
incapacità lavorativa. (…)”
(doc. AI 70/17).
Al
riguardo
–
a prescindere dal fatto
che il dr. __________ non si è pronunciato sul disturbo di personalità
passivo-aggressivo ed anacastico posto nelle diagnosi principali della perizia
pluridisciplinare del SAM del 20 maggio 1999 (cfr. doc. AI 16/8) e che nemmeno
ha indicato i motivi per cui i danni alla salute a partire dall’esame peritale avrebbero
esplicato conseguenze meno gravi rispetto al periodo precedente
–
l’asserito miglioramento è stato solo
transitorio, ritenuto il rapporto 28 novembre 2008 del Servizio psico-sociale
di __________ attestante che
“(…) la signora è stata seguita presso il
Servizio psico-sociale di __________ dal 5 febbraio 2008 al 31 luglio 2008 per
una condizione ansioso-depressiva conseguente ad un evento stressante acuto,
che ha interessato un componente della sua famiglia. La signora RI 1, in
seguito a tale situazione, ha manifestato un quadro clinico di rilevante
entità, caratterizzato da ipervigilanza, insonnia e deflessione del tono
dell’umore. Il quadro descritto si è mantenuto per tutto il periodo della presa
a carico, terminata a causa del trasferimento in un altro Cantone ed ha
necessitato della prescrizione di una farmacoterapia ansiolitica e
antidepressiva. La paziente era già nota per una grave sindrome somatoforme da
dolore persistente e diffuso, in un contesto di depressione nervosa reattiva
latente, nel quadro di un disturbo di personalità passivo-aggres-sivo ed anancastico.
(…)”
(doc. AI 96/2) e viste le risultanze del certificato medico 3 dicembre
2008 del dr. __________ e del rapporto del 4 dicembre 2008 del dr. __________
(doc. AI 98/3 e 98/4-5 e consid. 2.6), il medico SMR dr. __________ ha concluso
che
“(…) a partire dal 2.2008 si giustifica per peggioramento clinico
documentato con ripresa a carico specialistica sia reumatologica che
psicologica l’antecedenti limitazioni che hanno portato alla rendita ancora
vigente attualmente. (…)”
(doc. AI 101/1).
Come
visto (cfr. consid. 2.6), con comunicazione del 22 luglio 2010 (doc. AI 118/1),
l’Ufficio AI ha in seguito confermato il diritto alla rendita intera con un
grado d’invalidità dell’80%.
In
quel frangente il dr. Losa, nel rapporto di decorso del 27 maggio 2010 (doc. AI
115/1-7), aveva attestato uno stato di salute stazionario.
La
dr.ssa __________ e il dr. __________, nel rapporto di decorso del 9 giugno
2010 (doc. AI 116/1-7)
–
poste le
seguenti diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa:
“(…) Episodio
depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD10; F 32.2) nel quadro di un
disturbo di personalità passivo-aggressivo ed anacastico. Sindrome somatoforme
da dolore persistente (ICD10; F 45.4) (…)”
(doc. AI 116/2)
–
avevano constatato che
“(…) la signora
RI 1, a seguito del fatto accaduto nel febbraio 2008, ha manifestato un quadro clinico caratterizzato da insonnia, ipervigilanza e deflessione del
tono dell’umore. Sintomo cardine della sua patologia è una marcata astenia da
intendersi come sentimento soggettivo di stanchezza, debolezza e faticabilità
che compromettono sia le funzioni fisiche che psichiche. La signora è
beneficiaria di una rendita AI dal 1998. Al momento attuale, visto il lungo
trascorso di inabilità lavorativa, non siamo in grado di indicare la
percentuale di inabilità. (…)”
(doc. AI 116/4).
Il
dr. __________, nel rapporto medico del 15 luglio 2010 (doc. AI 117/1.2),
aveva, osservato che
“(…) la situazione reumatologica è da integrare con gli
aspetti psichiatrici. È evidente un’importante sofferenza della paziente che,
dal punto di vista reumatologico, si esprime con una parte della sintomatologia
algica nota. La prognosi è sfavorevole con rischio di scompenso psicologico
(oltre all’accentuazione dei dolori). Globalmente la situazione è invariata nel
tempo senza miglioramento alcuno. (…)”
(doc. AI 117/2).
Interpellati
nuovamente nell’ambito della revisione intrapresa nell’agosto 2012 (cfr.
consid. 2.7), sfociata nella decisione qui impugnata e oggetto della presente
vertenza, il dr. __________ e il dr. __________, nei rispettivi rapporti medici
di decorso del 22 e del 24 agosto 2012 (cfr. doc AI 131/1-7 e 132/1-8), hanno
attestato ancora uno stato di salute stazionario.
Dal
canto suo il dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, nel rapporto
del 22 febbraio 2013 (doc. AI 147/1-4)
–
poste le seguenti diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa:
“(…)
Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media F 33.1
(ICD-10). Sindrome somatoforme da dolore persistente F 45.4 (ICD-10) (…)”
(doc. AI 147/1) e attestata un’incapacità lavorativa del 100%
–
ha osservato che
“(…) la situazione
personale, sociale e di malattia è globalmente immutata rispetto al resoconto
della collega Dr.ssa __________. Attualmente la paziente lamenta apatia, anedonia,
ritiro sociale, dolori generalizzati, crisi di pianto e mancanza di slancio
vitale. Paziente orientata rispetto ai 4 domini. Mimica triste. Leggero rallentamento
psicomotorio. Deflessione timica evidente. Non sono presente degli elementi di
stampo psicotico. (…)”
e, circa la prognosi, ha concluso che
“(…) lo
stato depressivo si è cristallizzato non permettendo di immaginare un ruolo
attivo al lavoro, anche in contesti di attività semplici. (…)”
(doc. AI
147/4).
Nella
perizia pluridisciplinare del 20 giugno 2013 (doc. AI 151/1-26) i periti del
SAM hanno confermato la valutazione del dr. __________ che, nel consulto del 3
giugno 2013 (doc. AI 151/27-34)
–
posta la diagnosi di
“(…) Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD
10-F45.4). Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media
(ICD 10-F33.1) (…)”
(doc. AI 151/31)
–
ha concluso che
“(…) l’assicurata ha presentato un peggioramento rispetto
alla mia valutazione del 2007. Lo stress subito per il grave evento traumatico
come conseguenza degli eventi conseguenti all’incarcerazione del figlio ha
provocato in lei un franco peggioramento dello stato psichico. Alla luce della
valutazione clinica attuale il quadro depressivo e quello somatoforme hanno
manifestato un peggioramento. Il quadro depressivo mostra un peggioramento
globale sia della componente timica sia sulle funzioni cognitive, biologiche e
volitive con un grado di gravità media. Nonostante non è presente un processo
regressivo dell’apparato psichico. Il quadro algico somatoforme appare più
incisivo rispetto alla precedente valutazione. Ritengo che alla luce di tale
peggioramento si possa attestare che la diagnosi di sindrome somatoforme da
dolore persistente adempie i criteri di Förster in quanto si tratta di un
quadro che segue un decorso autonomo, si è mostrato resistente ai classici
trattamenti eseguiti, si assiste ad una modifica della sua quotidianità sul
piano individuale e sociale. È presente una comorbidità psicologica rilevante.
(…)”
(doc. AI 151/31-32).
Il
dr. __________, nel rapporto medico del 4 ottobre 2013, poste le diagnosi note,
ha certificato che
“(…) con la presente attesto che seguo la paziente a
margine presso il mio studio dal 16.05.2011. Essa segue regolarmente la
psicoterapia individuale ed assume una terapia antidepressiva. La signora RI 1
partecipa con motivazione in maniera scrupolosa alle proposte terapeutiche
concordate assieme. Malgrado ciò constato che il quadro psicopatologico è
rimasto nel tempo immutato caratterizzato da una depressione di media gravità,
riduzione dello slancio vitale, ritiro sociale, algie generalizzate, riduzione
delle capacità cognitive. […] Attualmente con molta fatica ed abnegazione la
signora RI 1 cerca di accompagnare nella crescita i tre figli di cui
l’ultimogenita ha circa 9 anni. Il figlio maggiore sta scontando una lunga condanna
presso il carcere della __________ a Lugano. Questa situazione incide
notevolmente sull’aspetto depressivo con fasi di franco scoramento e pensieri autolesivi.
In considerazione di quanto sovraesposto non ritengo possibile una sua ripresa
lavorativa neanche parziale ed in lavori leggeri. Lo stato depressivo ed algico
si è cronicizzato nel tempo riducendo anche le mansioni quotidiane di
casalinga. (…)”
(doc. AI 169/13).
Il
dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia ed estensore del consulto del
30 aprile 1999 (doc. AI 16/19-22) parte integrante della perizia del SAM del 20
maggio 1999, nel rapporto del 18 febbraio 2014 con allegate le analisi
testistiche effettuate nell’ambito della valutazione psicodiagnostica (doc. H),
ha concluso che
“(…) in base a quanto riportato sopra possiamo pertanto
ipotizzare come il quadro clinico, psicopatologico e valetudinario della
perizianda sia alquanto preoccupante, anche in considerazione di quanto
evidenziato nel corso di queste ultime settimane durante le quali abbiamo proceduto
ad effettuare i nostri approfondimenti e le nostre valutazioni cliniche psicodiagnostiche.
In particolare ipotizziamo, unitamente alle diagnosi già poste dal Collega Dr. __________
e dalla Dr.ssa __________ del SPS di __________, la presenza
[ndr.: di]
una
diagnosi ulteriore – particolarmente inquietante e ulteriormente invalidante –
riguardante la presenza di una possibile psicosi in stato preclinico e legata
ai vissuti di violenza sia personali che famigliari (dove il sospetto di una
violenza eventualmente subita dalla figlia rimane un serio punto interrogativo)
che senza un adeguato supporto e lavoro psicoterapeutico, psichiatrico e
psicosociale rischia di sfociare a breve-medio termine in una deriva
psicopatologica esplosiva e pericolosa per la vita della perizianda stessa.
Detto ciò, appare evidente che non sono presenti i presupposti di alcuna
abilità lavorativa e che la perizianda necessita di una presa a carico
specialistica assidua sul piano psicoterapeutico, psicosociale, psicoassistenziale
e psichiatrico così come fino ad ora è stato fatto con competenza dal Collega
Dr. med. __________. (…)”
(doc. H).
Il
dr. __________
–
invitato tramite
il SAM a rispondere alle precise domande formulate dalla dr.ssa __________
nell’annotazione del 4 marzo 2014 (VIII/1)
–
,
nel complemento dell’11 aprile 2014 (XIV/1), si è così espresso:
"
(…)
1.   Descrivere
esattamente le risorse dell’Assicurata ancora presenti in occasione della
valutazione psichiatrica.
Come da me descritto nonché ben
descritto dal collega Dr.med. __________ l'assicurata è in grado di occuparsi
della cura dei suoi figli, in special modo della figlia __________. Questa sua
capacità psicofisica non solo richiede un certo livello di capacità e di
resistenza fisica ma anche quella mentale e psicologica. Come lo è il fatto di
accudire e proteggere.
Come descritto nella gestione della
giornata l'assicurata si alza al mattino e prepara la colazione e accudisce la
figlia __________ che parte ogni mattina a scuola. Poi durante la giornata,
sebbene con delle interruzioni e pause, è in grado di fare i compiti casalinghi
e di preparare il pranzo che consuma insieme alla figlia. Poi al pomeriggio si
riposa dopodiché prepara la cena che consuma con i figli __________a e __________.
Per quanto concerne lo stato
cognitivo, volitivo e biologico siamo di fronte ad un quadro compromesso ma che
ancora appare funzionante e mantiene un certo livello di capacità.
Per quanto concerne la sua capacità
lavorativa come cameriera va detto che la mia valutazione segue un parametro
teorico in quanto siamo di fronte ad un quadro depressivo di grado medio (con
delle funzioni mentali ancora conservate parzialmente senza che ci sia un
minimo segno di regressione grave dell'apparto psichico, non sono presenti
segni di psicosi come sospetta il collega Dr.med__________). La sua paura di
essere pedinata dal marito è sicuramente un fatto reale accaduto e per questo è
che l'assicurata presenta una paura egodistonica congrua con tale evento.
Inoltre il quadro clinico va
accompagnato da una diminuzione di capacità fisica data dalla sindrome
somatoforme da dolore persistente.
Il fatto che l'assicurata sia in grado
di occuparsi giornalmente di diverse e svariate faccende domestiche e
casalinghe presuppone che la stessa possa occuparsi anche di faccende fisiche
come cameriera. Inoltre il quadro depressivo che presenta non è accompagnato da
una sintomatologia grave di fobia sociale (esce a fare le spese di casa e i
fine settimana fa le spese grandi insieme ai figli e si reca al penitenziario a
fare visita al figlio) bensì un adeguato senso di vergogna per quello che le è
accaduto con suo figlio. Pertanto anche per ragioni psichiche l'assicurata
potrebbe essere in grado di lavorare come cameriera. Le funzioni cognitive sono
parzialmente conservate e non totalmente compromesse.
2.   In che
cosa consiste il miglioramento dello stato di salute psichiatrico dell'assicurata
e in che modo esso ha portato ad un aumento della capacità di lavoro?
Il miglioramento dello stato di salute
è la conclusione da quanto verificato durante le mie visite eseguite in sede
peritale. Dal mio punto di vista ho constatato uno status psichico differente
rispetto al quadro descritto dal collega Dr. med. __________.
Il collega dichiara una totale
compromissione delle funzioni cognitive e una totale limitata caricabilità. Il
fatto che l'assicurata si occupi ogni giorno della cura della propria
abitazione e dei figli non parla a favore di una totale compromissione psichica.
Sebbene in sede di valutazione ho riscontrato una compromissione delle funzioni
cognitive tuttavia si assiste ad una parziale conservazione. Testualmente ho
descritto:
"Le funzioni cognitive sono compromesse. Si denota una diminuzione
dell'attenzione, della concentrazione e una lieve compromissione della memoria
di fissazione. Non emerge una compromissione della memoria di evocazione.
L'assicurata è stata in grado di raccontare in dettaglio numerosi passaggi
della sua vita e degli ultimi avvenimenti accaduti nel corso degli ultimi 5
anni. Ha mostrato segni di stanchezza mentale in entrambi i colloqui durati 60
e 50 minuti"
.
Allo stesso tempo le funzioni
biologiche e volitive sono abbastanza conservate. Il tono dell'umore mantiene
una quota d'angoscia di grado medio fluttuante.
3.   Se
ritiene di poter confermare e argomentare il miglioramento dello stato
psichiatrico dell'assicurata come definito nella perizia SAM, giustifichi il
motivo per cui ha fatto iniziare tale miglioramento dal momento della prima
valutazione.
Ho fatto iniziare il miglioramento dal
momento della mia prima valutazione perchè l'esplorazione dello status psichico
da me constatato contrastava con quanto rilevato ed espresso dal suo medico
psichiatra Dr.med. __________ nel suo rapporto medico del 22.02.2013. Pertanto
ho ritenuto giustificato accettare lo stato di compromissione del suo stato
psichico ancora nel periodo dopo il rapporto stilato dal collega fino al giorno
della mia prima valutazione.
4.   Specifichi
sul piano terapeutico quale trattamento è ritenuto indicato per il caso
specifico dell'assicurata ( tipo di antidepersivo, posologia, frequenza dei
controlli, ecc), la sua durata e di quanto in percentuale esso influirebbe
sulla capacità di lavoro dell'assicurata e in quanto tempo (criteri di
esigibilità alle cure).
Da un punto di vista terapeutico e
stando a quanto richiesto da un punto di vista assicurativo, l'assicurato deve
dimostrare di fare degli sforzi adeguati per migliorare la sua condizione di
salute e deve eseguire i trattamenti secondo le regole dell'arte medica.
Risulta poco comprensibile, nel caso
specifico dell'assicurata, come la stessa che presenta un quadro di una gravità
media venga trattata solo mediante un trattamento blando con un fitoterapia (Jarsin).
Mi sembra che nel caso specifico siano esigibili altri trattamenti da proporre
come ad esempio l'uso di serotoninergici (Fluoxentina 20-40 mg/dì, Paroxetina
20-30 mg /dì, Sertralina fino a 150 mg/dì. ecc) oppure di antidepressivi a
doppio attacco come ad esempio Agomelatina a dosaggi utili, fino a 120 mg /dì.
Si dovrà seguire anche sul piano
psicoterapico in modo tale da permettere alla stessa una migliore gestione dei
sentimenti di rabbia e tristezza. La frequenza potrebbe essere mensile ma a
lungo termine. Si dovrà abbinare un trattamento psicocorporeo con tecniche di
rilassamento progressivo (tipo Jacobson).
Come è noto, risulta difficile poter
esprimere un parere preciso su quanto potrebbe migliorare il quadro dopo tale
trattamento data la cronicità.
(…)" (XIV/1)
Questo
Tribunale, viste le suesposte risultanze mediche e conformemente alla succitata
giurisprudenza, ritiene che anche avuto riguardo al complemento peritale
dell’11 aprile 2014 nel quale il dr. __________ ha avuto la possibilità di
esprimersi compiutamente in merito, non risulta provato un miglioramento dello
stato di salute tale da giustificare la riduzione della rendita finora erogata.
In
effetti, e lo si ribadisce, già nel suo precedente consulto del 3 aprile 2007
(cfr. doc. AI 17/20) il dr. __________ non aveva indicato i motivi per cui i
danni alla salute a partire dall’esame peritale avrebbero esplicato conseguenze
meno gravi rispetto al periodo precedente. In ogni caso, e anche questo lo si
ribadisce, l’asserito miglioramento di cui alla perizia del SAM del 30 aprile
2007 era stato superato dalla valutazione del 30 marzo 2009 nella quale il
medico SMR dr. __________ aveva concluso che l’attuale peggioramento clinico
documentato con ripresa a carico specialistica sia reumatologica che
psichiatrica giustificava le antecedenti limitazioni in base alle quali era
stato riconosciuto il diritto ad una rendita intera (cfr. doc. AI 101/1). Del
resto, il dr. __________, invitato espressamente ad indicare in che cosa
consistesse il miglioramento dello stato di salute psichiatrico e in che modo
avesse portato ad un aumento della capacità lavorativa, si é limitato ad
indicare che
“(…) il miglioramento dello stato di salute é la conclusione da
quanto verificato durante le mie visite eseguite in sede peritale. Dal mio
punto di vista ho constatato uno status psichico differente rispetto al quadro
descritto dal collega Dr. med. __________. (…)”
(XIV/1, risposta 2). Ora,
visto che il suesposto peggioramento dal febbraio 2008 aveva ripristinato la
situazione valetudinaria ritenuta con la prima perizia del SAM del 20 maggio
1999, il consulente psichiatra avrebbe dovuto confrontarsi con questa
situazione oltre che con le valutazioni del dr. __________. In particolare,
come visto sopra, il dr. __________ non si é espresso sul
“(…) quadro di
disturbo di personalità passivo – aggressivo ed anancastico (…)”
(doc. AI
16/8) ripreso anche dai medici dr. __________ e Dr.ssa __________ nello scritto
del 28 novembre 2008 (doc. AI 96/2) e dalla dr.ssa __________ nel rapporto di
decorso del 9 giugno 2010 (doc. AI 116/1-7).
Nemmeno
é dato di capire per quali ragioni il dr. __________ abbia concluso per una
capacità lavorativa del 40% nella sua attività abituale di “ragazza buffet” e
del 50% in un’attività leggera (doc. AI 151/33-34, punti 3 e 7), allorquando
egli non aveva operato alcuna distinzione nel precedente consulto del 3 aprile
2007 (doc. AI 70/18, punti 3 e 7) e il dr. __________, nel consulto del 30
aprile 1999, aveva concluso, in generale, per un grado d’incapacità lavorativa
del 100% (doc. AI 16/22).
Inoltre,
per il solo fatto che l’insorgente sia stata ritenuta
“(…) in grado di
occuparsi della cura dei suoi figli, in special modo della figlia __________
(…)”
(XIV/1, risposta 1), non è ancora possibile concludere per un miglioramento
dello stato di salute.
Al
riguardo significativa è la STF 8C_261/2013 del 10 settembre 2013 nella quale
l’Alta Corte, ritenuta l’attività di madre diurna svolta dall’assicurata, al
fine di stabilire se fosse dato un motivo di revisione visto il migliore
adattamento al dolore, ha rinviato gli atti all’amministrazione per ulteriori
accertamenti al riguardo:
“(…)
Es ist somit ungenügend
erstellt, in welchem Umfang die Versicherte tatsächlich der Tätigkeit als
Tagesmutter nachkommt. Dies ist deshalb von besonderer Bedeutung, weil ihr seit
Rentenzusprache im Umfang von vier Stunden täglich eine leichte bis mittelschwere
Tätigkeit zugemutet wurde. Zum jetzigen Zeitpunkt kann aufgrund des ungenügend
erstellten Sachverhalts keine Verbesserung des Leistungsvermögens
geschlussfolgert werden. Das Gleiche gilt für das als Tagesmutter erzielte
Einkommen, weshalb sich die Vorinstanz hinsichtlich der Invaliditätsbemessung
beim Einkommensvergleich auf Tabellenlöhne stützte. Die Sache ist deshalb an
die Verwaltung zurückzuweisen, damit sie die tatsächlichen Verhältnisse
abkläre. Insbesondere wird sie zu prüfen haben, in welchem Umfang die
Versicherte ihre Tätigkeit als Tagesmutter aufgenommen hat und was sie dabei
verdient. Erst in der Folge kann darüber befunden werden, ob ein Revisionsgrund
wegen einer verbesserten Leidensanpassung gegeben ist.
(…)”
(STF 8C_261/2013 del 10 settembre 2013, consid. 3.4).
Del
resto, il dr. __________, nel rapporto medico del 4 ottobre 2013, ha evidenziato che
“(…) attualmente con molta fatica ed abnegazione la signora RI 1 cerca di
accompagnare nella crescita i tre figli di cui l’ultimogenita ha circa 9 anni.
Il figlio maggiore sta scontando una lunga condanna presso il carcere della __________.
Questa situazione incide notevolmente sull’aspetto depressivo con fasi di
franco scoramento e pensieri autolesivi. (…)”
(doc. AI 169/13) e, dalla sentenza
del Pretore della Giurisdizione di __________ del 30 maggio 2012 (doc. AI
129/2-33), quanto alla custodia e autorità parentale sulla figlia __________
(2004), risulta che
“(…) i periti hanno evidenziato come sia emerso
dall’indagine “il rischio che la madre non sia in grado di accompagnare la
figlia in un armonioso sviluppo psicoaffettivo in quanto non é disposta, seppure
in buona fede e con l’intento di tutelare la bambina, di rispettare le
decisioni delle Autorità (e quindi un punto di vista diverso dal suo) e di
pervenire ad una sana interpretazione del “maschile” e del “paterno” nella
personalità della bambina” […] RI 1, come indicato dai periti, dovrà – per
poter sviluppare capacità genitoriali del tutto adeguate – “effettuare un
percorso individuale di sostegno psicologico con un terapeuta diverso da quello
della figlia, che la possa aiutare e sostenere nel processo di riavvicinamento
della figlia al padre, con tutti i vissuti che ciò potrà suscitare in lei” (…)”
(doc. AI 129/11-12).
Infine,
ancorché nel consulto del 30 aprile 2013 (doc. AI 151/35-41) il dr. __________
abbia attestato un decorso stazionario, non é dato a sapere per quali ragioni i
periti del SAM, nella perizia del 20 giugno 2013, hanno ritenuto la
fibromialgia quale diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa (cfr.
doc. AI 151/16) allorquando lo stesso SAM aveva in precedenza concluso
differentemente sia nella perizia del 20 maggio 1999 (cfr. doc. AI 16/8) che in
quella del 30 aprile 2007 (cfr. doc. AI 70/11).
2.9.   In
simili circostanze, viste le suesposte risultanze mediche, questo Tribunale
deve concludere che in base al principio della verosimiglianza preponderante un
miglioramento dello stato di salute va negato.
Di
conseguenza il diritto alla rendita intera va confermato e la decisione
impugnata annullata (cfr. in questo senso la STF 9C_32/2012 del 23 gennaio
2013).
2.10.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio
AI.
All’assicurata,
rappresentata dall’avv. RA 1, vanno inoltre riconosciute le ripetibili (art. 61
cpv. 1 lett. g LPGA) che appare giustificato quantificare, spese comprese, in
complessivi fr. 2'000.-- (IVA inclusa).
La
domanda di assistenza giudiziaria diventa pertanto priva di oggetto (DTF 124 V
309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014 consid.
5; 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5; 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid.
5).
Per questi motivi
dichiara e
pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
.
§ Di
conseguenza la decisione impugnata del 26 novembre 2013 è annullata e il
diritto alla rendita intera confermato.
2.   Le
spese, per fr. 500.--, sono poste a carico dell’Ufficio AI, il quale verserà a RI
1 fr. 2'000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa), ciò che rende priva di
oggetto la domanda di assistenza giudiziaria.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Fabio
Zocchetti