ti_gerichte · 36.2001.18 · 2001-05-10 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.05.2001 36.2001.18
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.05.2001 36.2001.18
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.05.2001 36.2001.18

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00018
ir
/nh
Lugano
10 maggio 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Ivano Ranzanici
statuendo sulla petizione del 23 febbraio
2001 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con
contratto del 29 ottobre 1997 che ha esplicato i suoi effetti a partire dal 1
novembre dello stesso anno __________ ha iniziato la sua collaborazione con la
__________ in qualità di operaia di __________ con una retribuzione oraria di
CHF 11.- con orario variabile.
Con atto
recante data 24 marzo 2000 la __________ ha concluso con la Cassa Malattia
__________ un contratto di assicurazione collettiva d’indennità giornaliera
seconda la Legge sul Contratto d’Assicurazione. Il contratto ha preso avvio il
1 marzo 2000, il termine previsto era per il 31 dicembre 2002, assicurati erano
i collaboratori della __________ annunciati. La copertura è stata concessa
senza riserve per il caso di malattia. Il termine d’attesa è stato fissato in
30 giorni e l’indennità assicurata fissata all’80%. Per giungere alla
conclusione del contratto tra __________ è stato chiesto alla parte attrice la
compilazione di una attestazione relativa al suo stato di salute (doc. _).
__________
ha compilato un questionario sullo stato di salute in cui ha specificatamente
attestato di non essere afflitta da malattie, disturbi psichici, infermità,
conseguenze di malattie o infortuni, indicando di essere abile al lavoro, di
non avere assunto medicamenti per periodi prolungati nel corso degli ultimi 5
anni, di non avere – rispettivamente avere avuto nel corso degli ultimi 5 anni
– problemi connessi con tossicomanie o consumi di droga od alcool, di non
essere in cura medica e di non essere stata in cura, nel corso degli ultimi 10
anni, presso un medico o ricoverata in una clinica (doc. _). Il questionario è
stato sottoscritto dalla datrice di lavoro e stipulante il 15 marzo 2000.
1.2.   In data 24
marzo 2000 __________ si è annunciata malata ed ha postulato il versamento
delle prestazioni derivanti dal contratto concluso da __________ con
__________. In particolare, come appare dal doc. _ prodotto con la petizione,
il dott. __________, reumatologo, ha attestato una completa abilità al lavoro
in data 16 marzo 2000 mentre una inabilità totale a partire dal 24 dello stesso
mese, inabilità ancora confermata successivamente (il doc. _ accerta
l’inabilità lavorativa sino al 30 agosto 2000).
Con
lettera raccomandata 20 luglio 2000 la __________ si è rivolta alla stipulante
il contratto di assicurazione delle indennità di perdita di guadagno
comunicando che la documentazione medica ricevuta (in particolare certificato
medico del dott. __________ del 13 giugno 2000, attestante l’esistenza di un
“reumatismo degenerativo con grave artrosi interfalangeale erosiva-distruttiva.
Grave stato ansioso depressivo” con prognosi definita “cattiva” dal medico
[doc. _ ) imponeva di “riesaminare il … contratto”. Per __________ la signora
__________ avrebbe commesso una reticenza tale da indurre la convenuta ad
annullare il contratto d’assicurazione (doc. _ __________). In particolare
nelle motivazioni dello scritto citato la __________ asserisce che la
certificazione del dott. __________ avrebbe indotto il medico di fiducia della
Cassa a ritenere che la signora __________ fosse già afflitta da malattia prima
della conclusione del contratto. La reticenza sarebbe data per le risposte alle
domande 1, 2, 5 e 6 del questionario riferite allo stato di salute al momento
della conclusione dell’assicurazione avendo la signora __________ attestato di
non essere malata, di non essere inabile al lavoro, di non essere e non essere
stata nel corso dei passati dieci anni in trattamento presso un medico.
La
titolare della __________ non ha apparentemente reagito a tale rescissione del
contratto con effetto retroattivo al 1 marzo 2000 mentre, con il patrocinio del
__________, __________ ha scritto il 4 ottobre 2000 (doc. _ __________) alla
__________ rilevando di avere regolarmente lavorato sino al 24 marzo 2000
giorno in cui è intervenuta la malattia. Il premio d’assicurazione sarebbe
stato pagato e l’assicurata ha chiesto quindi il rispetto dei termini del
contratto. La __________, con lettera 2 novembre 2000 (doc. _ __________), ha
confermato la sua manifestata volontà di ritenere risolto il contratto con effetto
retroattivo.
1.3.   Con atto del
29 dicembre 2000 __________ si è quindi rivolta alla Pretura di __________
esponendo i fatti riassunti e postulando il riconoscimento di una indennità
giornaliera secondo quanto contrattualmente pattuito, contratto ritenuto
valido, ed in via subordinata ha postulato il mantenimento in vigore del
contratto per “le altre persone”. Con successivo scritto dell’8 gennaio 2001,
su sollecitazione della lodevole Pretura di __________, la parte attrice ha
precisato le sue richieste pecuniarie fissandole in CHF 25,35 giornalieri a
partire dal 24 aprile 2000 e sino “al giorno in cui sussiste , per il caso in
oggetto, incapacità al guadagno attestata secondo il certificato medico”.
Il 22
febbraio 2001 la __________ ha presentato alla Pretura di __________ la sua
risposta di causa rilevando anzitutto l’incompetenza a giudicare del Pretore
stante la competenza del TCA. Accogliendo tali tesi la Pretura di __________ ha
trasmesso gli atti a questo TCA il cui giudice delegato ha intimato la
petizione nuovamente alla __________ per l’allegato di risposta.
Con
scritto 9 aprile 2001 __________ ha chiesto la reiezione della petizione. La
resistente indica di avere ricevuto dal dott. __________, in data 8 giugno
2000, un certificato datato 2 giugno 2000 in cui si attesta un'impossibilità al
lavoro della signora __________ a partire
dal 24
marzo 2000 con precedenti trattamenti per malattia a partire dal 1994 in
diverse circostanze. Secondo il certificato medico 13 giugno 2000 (ricevuto
dalla Cassa il 15 giugno successivo) del dott. __________, __________
presenterebbe una grave artrosi inter-falageale erosiva distruttiva ed un grave
stato ansioso depressivo. I certificati medici sono stati sottoposti al medico
di fiducia della __________ il quale, sulla base di quegli atti (nessun
ulteriore accertamento viene indicato come svolto dalla Cassa), ha indicato
l’esistenza di malattie prima della conclusione del contratto d’assicurazione
collettiva. Da qui la lettera 20 luglio 2000 alla __________ con la risoluzione
con effetto retroattivo del contratto. Sempre secondo la resistente la parte
attrice avrebbe commesso una reticenza tacendo le malattie preesistenti di cui
era affetta. La risoluzione con effetto retroattivo del contratto trova il suo
fondamento, secondo __________, negli art. 6 e 7 LCA e la __________ non
avrebbe mai reagito a tale risoluzione. Secondo la convenuta la parte attrice
non sarebbe quindi legittimata a far valere pretese derivanti dal contratto
risolto “in quanto non é parte contraente del contratto collettivo in
questione” e non potrebbe far valere pretese “in quanto, con la rescissione del
contratto, non vi è una base giuridica sulla quale  poter fondare tale
diritto”. Per __________ __________ non sarebbe legittimata a richiedere la
riattivazione del contratto collettivo parte contraente essendo __________.
1.4.   Con scritto
19 aprile 2001 __________ ha ribadito che il 15 marzo 2000, al momento della
sottoscrizione del questionario richiesto dalla parte convenuta, essa era abile
al lavoro pienamente. Essa non era affetta da un grave stato ansioso depressivo
poi diagnosticato dal dott. __________. La signora __________ ha prodotto un
certificato medico del dott. __________ in cui lo stesso attesta
l’impossibilità lavorativa sopraggiunta il 24 marzo 2000.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.,
I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).
Nel
merito
2.2.   Dagli atti
prodotti si desume che, con effetto al 1 marzo 2000, il 24 marzo 2000 la
__________ ha sottoscritto il contratto di assicurazione collettiva di
indennità giornaliera per il personale della __________, composto dalla
titolare e dalla collaboratrice __________.
Detto
contratto è stato risolto con effetto retroattivo al momento della sua
conclusione ed entrata in forza mediante lettera 20 luglio 2000 della
__________ sulla scorta di due certificati medici dei dott. __________ e
__________, curanti della signora __________, dopo esame degli stessi da parte
del medico di fiducia della Cassa.
La parte
attrice contesta la risoluzione del contratto retroattiva, contesta l’esistenza
di reticenza e chiede l’applicazione del contratto ed il pagamento di
prestazioni giornaliere cifrate in CHF 25,35 fino alla fine della malattia.
Occorre
anzitutto verificare la competenza di questo TCA a giudicare la fattispecie.
L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995, dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono
rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari:
se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura
amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Il 1°
gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal)
che, all’art. 75, prevede che
"
le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per
analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
Secondo
l'art. 102 cpv. 1 LAMal
"
Le previgenti assicurazioni delle cure medico
sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute
sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della presente
legge."
Pertanto,
dal 1.1.1996 - con la sola eccezione prevista dall'art. 103 cpv. 2 che si
riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr.
Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991 pag. 119 seg.) - le
assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.
Esse
possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA se le parti
hanno concordemente deciso in tal senso.
Nel caso
di specie, non è contestato che, con effetto a decorrere dal 1 marzo 2000, il
datore di lavoro dell'attrice ha concluso con la __________ un nuovo contratto
di assicurazione collettiva per perdita di salario in favore del suo personale
sottoposto alla LCA (cfr. doc. _ __________ e Condizioni generali edizione
1.1.1999).
Pertanto
ai rapporti fra le parti è applicabile la LCA e le disposizioni del contratto
concluso fra la __________ e la datrice di lavoro della signora __________.
In queste
circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12
cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed.
Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli
altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA
è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessato in base
all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal come detto.
2.3.   Prima di
esaminare se __________ ha diritto a prestazioni derivanti dal contratto di
assicurazione in discussione occorre esaminare se tale contratto è stato validamente
risolto dalla convenuta, con effetto retroattivo, e ciò con riferimento alla
posizione contrattuale di parte attrice.
Preliminarmente
va ritenuto come, per costante giurisprudenza, il contratto d’assicurazione
collettiva concluso da un assicuratore con lo stipulante datore di lavoro fa
nascere un rapporto giuridico diretto tra assicuratore ed assicurato (in questo
senso: RAMI 1996 p. 114; DTF 120 V 42; TFA 23 settembre 1997; DTF 122 V 83;
Eugster p. 210; Kurt Meier e Thomas Fingerhuth, Kranken- taggeld statt
Lohnfortzahlung, in Plädoyer 3/99 pag. 35 e giurisprudenza ivi citata).
L’assicurato beneficia quindi, per la stipulazione da parte del datore di
lavoro, con richiamo all’art.
87 LCA e
all’art. 112 cpv. 2 CO applicato analogeticamente, di un diritto diretto nei
confronti dell’assicuratore (RAMI 1997
K 98 p.
117 c. 3 per la quale: Vertragstypisch für solche
Kollektiv-Taggeldversicherungen ist daher, dass dem versicherten Arbeitsnehmer
analog Art. 112 Abs. 2 OR und
87 VVG
ein direktes Forderungsrecht gegenüber dem Versicherer zusteht …“). Non va
dimenticato che, in caso di modifica del contenuto del contratto
d’assicurazione tra assicuratore e stipulante, l’assicurato mantiene i suoi
diritti acquisiti (DTF 100 V 65).
Stante
detto diritto alla parte attrice, lavoratrice e beneficiaria delle prestazioni
in costanza di contratto, deve essere concesso di potere contestare la
risoluzione del contratto con effetto retroattivo che il datore di lavoro non
ha a sua volta contestato. Si tratta di una questione pregiudiziale all’esame
del buon fondamento o meno delle pretese scaturenti dal contratto. Se tale
diritto non venisse riconosciuto alla parte assicurata in caso di resiliazione
con effetto retroattivo motivata sulla scorta della reticenza, il beneficiario
delle prestazioni in costanza di contratto si vedrebbe privato di diritti
propri senza la possibilità di contestarne il fondamento anche a fronte di
rescissione magari abusiva qualora la stessa rimanesse senza contestazione da
parte del datore di lavoro.
2.4.   Nel caso
concreto la __________ ha ritenuto esistere una reticenza da parte della
signora __________ e, fondandosi sull’art. 6 LCA, ha risolto il contratto con
effetto al 1 marzo 2000.
Va
anzitutto osservato che l’art. 6 LCA è norma semi imperativa alla quale non è
possibile derogare in sfavore dell’assicurato (art. 98 LCA). Il termine di 4
settimane per notificare la recessione dal contratto è termine di perenzione
(DTF 119 V 287) che decorre dalla conoscenza completa di tutti i punti relativi
alla reticenza. Non bastano semplici sospetti, anche se gravi, di reticenza per
stabilire la decorrenza del termine (DTF 118 II 333; SJ 1984 162, cfr. Olivier
Carré: Loi fédérale sur le contrat d’assurance, pag. 148, Ed. Carré, maggio
2000). L’assicuratore agisce in tempo utile anche quando cerchi delle
informazioni precise e receda dal contratto solo dopo averle ottenute. Il
termine decorre unicamente dalla conoscenza positiva della reticenza e non dal
momento in cui l’assicuratore avrebbe potuto sapere o conoscere dell’esistenza
della reticenza (in questo senso: DTF 119 V 283; 116 V 218; 118 II 333 c. 3),
il legislatore non ha voluto creare un dovere di diligenza particolare per
l’assicuratore. Decorre poi un termine di 4 settimane da ogni reticenza
ritenuta, in effetti per ognuna delle reticenze commesse dall’assicurato inizia
a decorrere un termine nuovo di 4 settimane dalla conoscenza effettiva della
stessa da parte dell’assicuratore (DTF 109 II 159). Qualora l’assicuratore
abbia liquidato dei sinistri in rispetto del contratto prima della sua
conoscenza con sicurezza della reticenza non se ne può dedurre che abbia
rinunciato a prevalersi del suo diritto (DTF 116 V 218). Come rammenta O. Carré
(op. cit. pag. 148/149) il termine di 4 settimane decorre se l’assicuratore
apprende di un soggiorno in ospedale ed era a conoscenza dell’esistenza della
malattia che l’assicurato aveva omesso di indicare nella sua proposta
d’assicurazione, non costituendo il ricovero – quanto piuttosto la malattia –
il fatto importante per l’apprezzamento del rischio (cfr. TF in RUA XVII n. 8
in re P. Ass. c./B.). Ancora agisce con ritardo l’assicuratore che, orientato
della reticenza, va alla ricerca di nuove informazioni che nulla apportano di
nuovo alle sue conoscenze e non rispetta così il termine di 4 settimane (O.
Carré, op. cit., pag. 149; RUA XVII 8). La reticenza può essere invocata anche
dopo che sia subentrato l’evento assicurato (DTF 118 II 333; 109 II 159; SJ
1984 164). L’avviso del medico curante l’assicurato reso in corso di un’udienza
è sufficiente per far decorrere il termine, senza che sia necessario attendere
l’esito del giudizio e l’apprezzamento dato alla prova (DTF 116 II 338).
La
reticenza deve essere riferita a fatti rilevanti. La legge presume importanti i
fatti per i quali l’assicuratore abbia formulato domande scritte. Occorre
comunque che le domande scritte poste siano precise e non equivoche.
Nell’ambito di una assicurazione individuale contro gli incidenti la domanda
tendente a sapere di cure di una certa durata appare generica e non può quindi
fondare una reticenza (RUA XVII 7), costituisce invece reticenza – nello stesso
ambito – il fatto di tacere l’esistenza di una incapacità lavorativa al 50%
(RUA XVI 5 citata  da Benoît Carron, La loi fédérale sur le contrat
d’assurance, Ed. Universitaires Fribourg Suisse, pag. 12). Nell’ambito della
conclusione di una assicurazione sulla vita costituisce reticenza negare di
avere sofferto di male allo stomaco quando siano stati consultati due medici in
proposito e ciò anche se gli esami non hanno rilevato l’esistenza di malattie
gravi (RUA XV 22).
Se ad una
domanda l’assicurato non abbia risposto l’assicuratore non potrà prevalersi di
questo fatto per risolvere il contratto, a meno che dal contesto particolare
(altre risposte del proponente), la domanda lasciata in bianco possa essere
ritenuta evasa in un determinato senso e che questa risposta costituisca una
reticenza (Carron, citato pag. 13; DTF 110 II 499). Se circostanze importanti
non hanno fatto oggetto di domande, in generale non se ne potrà dedurre una
reticenza. Nell’ambito dell’assicurazione contro le malattie la domanda a
sapere se negli ultimi 5 anni sia stata eseguita una radiografia verte su di un
fatto importante, non tanto per la radiografia come tale quanto per le
indicazioni che se ne possono dedurre riferibili al rischio assicurabile
(Carron, citato, pag. 15 no. 42) mentre l’assicuratore non può invocare la
reticenza a fronte di risposta imprecisa a domanda non intelleggibile per tutti
e se il proponente non l’aveva compresa (DTF 101 II 339). Non può essere
inoltre ritenuta una reticenza laddove il proponente l’assicurazione ometta di
segnalare dei sintomi di una malattia alla domanda tendente a sapere di quale
malattia importante abbia sofferto, ciò se la malattia sia stata indicata (TA
del Cantone Ticino, RUA XVII 6). Come ricorda Carron (citando un giudizio del
Cantone Svitto pubblicato in RUA XVI 9):
"
Comme la réticence ne peut être admise qu’avec
la plus grande retenue, sa preuve n’est pas apportée lorsque les médecins
traitants du preneur d’assurance n’étaient pas au courant d’un petit infarctus
qu’il aurait subi et n’ont décelé aucune trace de troubles cardiaques … “
E’
d’altra parte possibile al proponente l’assicurazione dimostrare che la domanda
alla quale ha risposto con reticenza non sia stata determinante per la
conclusione del contratto da parte dell’assicuratore (cfr. comunque l’art. 4
cpv. 3 LCA), e che l’assicuratore avrebbe comunque concluso il contratto se a
conoscenza del fatto (SJ 1986 557).
La
giurisprudenza ha ammesso reticenza, con riferimento all’assicurazione contro
le malattie, per domande alle quali non sia stata data veritiera o completa
risposta relative a precedenti patologie del tubo digerente (Carron, citato,
pag. 23 n. 64).
In merito
all’esattezza delle risposte fornite occorre considerare gli aspetti soggettivi
connessi al proponente. In altri termini il fatto di ignorare in maniera
volontaria o per negligenza una circostanza può essere opposto al proponente.
Come rammenta Carron (citato, no. 65) “Le proposant satisfait à son obligation
de faire des déclarations lorsqu’il indique, outre les faits qui lui sont
connus sans autre, ceux dont l’existence ne peut pas lui échapper s’il
réfléchit sérieusement aux questions de l’assureur”.
2.5.   Nel concreto
caso allo stipulante sono state chieste informazioni dettagliate circa lo stato
di salute della signora __________ con il “Questionario sullo stato di salute”
poi sottoscritto dalla signora __________ per conto della __________. In questo
documento, firmato il 15 marzo 2000 dalla datrice di lavoro, con riferimento
alla signora __________ si attesta l’inesistenza di malattie e disturbi
psichici rispettivamente infermità (domanda 1), si conferma la piena abilità al
lavoro, l'assenza di assunzione di medicamenti per lunghi periodi nei 5 anni
precedenti il questionario, l’inesistenza di un trattamento medico o terapia.
Alla domanda 6 è stato risposto negando l’esistenza di un trattamento presso un
medico o in una clinica negli ultimi 10 anni.
Da
osservare che lo stesso questionario specifica come il firmatario confermi –
con l’apposizione della sua firma in calce - l’esattezza delle “indicazioni
fornite ai punti 1 – 5 di questa proposta di assicurazione”. Viene poi
specificato che “In caso di risposte incomplete o non conformi alla verità La
__________ si riserva il diritto di ritirarsi dal contratto secondo le
disposizioni di assicurazioni e la legge sul contratto d’assicurazione (LCA)”.
Da queste
indicazioni appare evidente, per l’interpretazione letterale che va data al
Questionario in discussione, interpretazione che appare univoca e chiara, la
manifestazione di volontà della __________ per cui erano rilevanti per la
valutazione del rischio i fatti in merito ai quali
l'assicuratore ha formulato per iscritto le domande poste ai punti da 1
a 5, questioni precise e non equivoche. La domanda 6 non è stata considerata
nella postilla “Disposizioni importanti” da parte dell’assicuratore quale
domanda rilevante per la valutazione del rischio, almeno apparentemente.
D’altro canto la questione posta sub. 6 appare piuttosto generica e vaga, non
chiede espressamente di una categoria di patologie rispettivamente non
specifica parti corporee che potrebbero essere state toccate da patologie, e
fissa un arco di tempo decisamente lungo.
Il
quesito a sapere se anche la domanda posta sub. 6 del questionario adempia i
presupposti di cui all’art. 4 cpv. 3 LCA non va comunque risolta in questa
sede. La risposta a questa domanda appare, in casu, strettamente connessa alla
risposta alla domanda 1. circa l’esistenza di malattie psichiche
rispettivamente infermità o l’afflizione di malattie od infortuni.
A
questa domanda 1 la signora __________, riferendo della sua collaboratrice e
qui attrice __________, indica l’assenza di patologie o conseguenze di
patologie. Questo fatto appare palesemente smentito dalla certificazione medica
del dott. __________ e da quella del dott. __________ consegnate alla Cassa in
data 8 rispettivamente 15 giugno 2000. I medici in questione, che smentiscono
con i loro certificati l’attrice anche per quanto attiene alla risposta fornita
al punto 6., indicano l’esistenza di una patologia degenerativa grave quale è
l’artrosi inter falangeale ed un grave stato ansioso depressivo con diversi
trattamenti passati a partire dal 1994 (cfr. in particolare il certificato
medico del dott. __________). Viene specificato inoltre che il decorso della
malattia è invalidante, con prognosi quindi “cattiva”, sia per l’artrosi che
per la depressione.
Questi
certificati medici indicano chiaramente che la signora __________ non ha
risposto conformemente al vero ed ha quindi commesso una reticenza alle
risposte date alle domande 1. e 6. ed ancora è stata incompleta per la risposta
alla domanda 5. con cui __________ ha negato l’esistenza di un trattamento
medico rispettivamente terapia, non in corso al momento della firma del
questionario (15 marzo 2000) ma avviato il giorno successivo. Ritenuta la
natura della patologia in particolare reumatica, definita permanente e
degenerativa, rispettivamente la gravità dello stato ansioso depressivo, e
l’indicazione di trattamenti per l’esistenza delle due patologie di cui soffre
__________ a partire dal 1994, la risposta alla domanda 5 appare reticente.
L’attrice avrebbe infatti dovuto, secondo le norme della buona fede, indicare
l’esistenza delle due patologie accertate dai medici e l’esistenza di numerosi
trattamenti a partire dal 1994 presso i suoi curanti.
La
risposta alla domanda 2. che la __________ ritiene non conforme a verità non
costituisce, secondo questo TCA, una reticenza. In effetti, al momento della
conclusione del contratto tra la datrice di lavoro della signora __________ e
la convenuta, l’attrice era abile al lavoro  come indica con precisione il
dott. __________ nel certificato 2 giugno 2000 e come segnala il dott.
__________ nel certificato 11 gennaio 2001. Solo dal 24 marzo 2000 __________ è
stata ritenuta inabile al lavoro in maniera totale.
Questo
TCA conclude quindi che, a fronte delle domande relative a fatti importanti per
l’apprezzamento del rischio contenute nel Questionario (doc. _ __________), la
parte attrice sia stata reticente alle risposte ai punti 1 e 6 nonché nei
limiti specificati in precedenza al punto 5.
2.6.   Accertata
l’esistenza di una reticenza occorre verificare quando la stessa era, in
maniera completa, nota all’assicuratore, ossia quando __________ era
completamente orientata su tutti i punti relativi alla reticenza. __________
nel suo allegato di risposta indica di avere ricevuto i certificati medici dei
dott. __________ e __________ in data 8 giugno 2000 (punto 1.3 dell’allegato di
risposta) rispettivamente in data 15 giugno 2000 (pto. 1.4 allegato di
risposta). __________ sostiene quindi di avere interpellato il suo medico di
fiducia per concluderne che la parte attrice era “afflitta da malattia già
prima della conclusione del contratto”. __________, da quanto indicato, ha
concluso (nel suo scritto 20 luglio 2000) che vi è stata reticenza “per non
aver dichiarato nel questionario sullo stato di salute le malattie di cui era
affetta”.
Questo
TCA deve rilevare che, dalla ricezione dell’ultimo certificato medico, quello
del dott. __________, allo scritto 20 luglio 2000, sono trascorse esattamente 5
settimane. In effetti il 15 giugno 2000, un giovedì, alla __________ è
debitamente stato recapitato il certificato medico del dott. __________. Da
osservare comunque che già una settimana prima – ossia l’8 giugno 2000 – era
giunto all’assicuratore il certificato medico del dott. __________ stilato su
formulario della __________ stessa (come rilevabile dall’intestazione del doc.
_ atti __________). Se questo TCA giungesse alla conclusione che le
informazioni in possesso della convenuta al momento della ricezione del primo
od anche del secondo certificato medico fossero sufficienti per ritenere la
reticenza poi vantata (e qui ammessa come alle considerazioni che precedono)
per recedere dal contratto, la risoluzione andrebbe dichiarata tardiva siccome
irrispettosa del termine di perenzione di cui all’art. 6 LCA.
I
due certificati medici vanno quindi esaminati attentamente e va quindi
accertato se dal tenore degli stessi – sia singolarmente che congiuntamente –
__________– che (lo si ribadisce) è Cassa Malati riconosciuta - poteva avere
tutti gli elementi di valutazione, in maniera completa come esige la
giurisprudenza citata in corso di motivazione, per ritenere data una reticenza
per tutti gli aspetti per i quali la stessa è stata ammessa da questo TCA.
L’esame
di dettaglio del certificato medico del dott. __________ appare, da solo,
sufficiente per ritenere che, l’8 giugno 2000, __________ disponesse di tutti
gli elementi per avere piena cognizione della reticenza. Anzitutto il dott.
__________ ha usato un formulario fornito dalla __________ come rilevabile
dall’intestazione dello stesso. Egli ha risposto a tutti i quesiti posti
dall’assicuratore in modo da fornire tutti gli elementi utili allo stesso per
la valutazione del caso. Dallo scritto spedito il 2 giugno 2000 dallo
specialista si desume la diagnosi – peraltro ripresa in toto nella
certificazione del dott. __________ de 13 giugno 2000 pur se accentuata nella
sua gravità – attestante una artrosi inter-falangeale erosiva-distruttiva ed un
grave stato ansioso depressivo con indicazione della prima visita il 16 marzo
2000 (quindi successivamente alla firma del contratto da parte della __________
e successivamente all’entrata in vigore del contratto stesso). Il certificato 2
giugno 2000 indica – in maniera schietta e sincera – di precedente cura della
paziente per le stesse patologie, con interventi che si sono ripetuti dal 1994
“diverse volte”. Il dott. __________ ha quindi accertato che la signora
__________ è inabile al lavoro dal 24 marzo 2000 ed una ripresa dell’attività
lavorativa non è più prevedibile.
Già
da questo solo certificato medico __________ disponeva di tutti gli elementi
per ritenere che __________ era stata reticente alle risposte del questionario
15 marzo 2000. Vista la natura delle affezioni accertate dal dott. __________,
ed ancora dal dott. __________, senza la necessità di ricorrere ad un medico
fiduciario per la lettura delle certificazioni (__________non ha fornito a
questo TCA un rapporto del suo medico fiduciario e non ha comprovato, come si
poteva dalla stessa esigere, tale intervento), appariva chiaramente che al
momento della sottoscrizione del questionario la signora __________ era affetta
da patologie – che l’hanno indotta a vedere il dott. __________ il giorno dopo
la firma del questionario – importanti sottaciute all’assicuratore (domanda 1).
Non solo. Il certificato del dott. __________ attesta in maniera chiara che
__________ è stata reticente circa precedenti trattamenti medici (domanda 6).
In merito ad un trattamento medico in corso (domanda 5) l’attestazione del
dott. __________ indica precisamente l’inizio del suo ultimo intervento nel 16
marzo 2000, ossia successivamente alla firma del questionario da parte della
datrice di lavoro. La risposta fornita dall’assicurata è, quindi, letteralmente
giusta poiché la nuova terapia del dott. __________ è cominciata il giorno
successivo la firma del questionario. A tale domanda l’assicurata doveva
rispondere comunque in maniera maggiormente dettagliata specificando almeno la
patologia già sofferta in passato e la necessità di ricorrere all’aiuto del
proprio medico curante come avvenuto proprio il giorno successivo la
sottoscrizione del formulario da parte della datrice di lavoro.
Dal
certificato medico del dott. __________, come visto, apparivano
specificatamente tutti gli elementi per ritenere l’esistenza di una reticenza
alle domande 1, 6 e – nei limiti citati – alla domanda 5. Questo TCA non ha
ritenuto invece esistere una reticenza in merito alla domanda 2 per l'assenza
di una incapacità lavorativa al momento della sottoscrizione del questionario
ed al momento d'entrata in vigore del contratto fino al successivo 24 marzo
2000. D’altra parte la __________ non ha avuto bisogno di ricorrere ad
ulteriori accertamenti fattuali per dichiarare di dipartirsi dal contratto il
20 luglio successivo. La convenuta non ha infatti postulato dai medici curanti
informazioni maggiori, non ha richiesto ulteriori informazioni ad esempio al
farmacista della signora __________, non ha chiesto alla signora __________
circostanze concrete particolari. I due certificati medici, l’ultimo giunto il
15 giugno 2000, sono stati ritenuti più che ampiamente sufficienti per
ammettere la reticenza. D’altra parte le patologie così come descritte non imponevano
neppure la consultazione di un medico fiduciario per una loro valutazione. Una
grave artrosi inter falangeale erosiva e distruttiva ed un grave stato ansioso
depressivo, alla luce dei tempi di sottoscrizione del questionario e di visita
da parte del dott. __________ il 16 marzo 2000, lasciavano capire anche al
collaboratore profano della Cassa Malati __________ l’esistenza di patologie
che non potevano essere nate nel corso di una notte.
Questo
TCA ritiene che, alla luce del tenore del certificato medico del dott.
__________m, __________ disponesse di tutti gli elementi tali per ammettere le
reticenze considerate in corso di motivazione in data 8 giugno 2000. Il
certificato medico del dott. __________ appare, su tutti gli aspetti
d’interesse ritenuti per comunicare la volontà della __________ di recedere dal
contratto (scritto del 20 luglio 2000), completo esauriente e comprensibile
senza necessità di ricorrere a sua interpretazione da parte di un medico.
Dall’8
giugno 2000 __________ disponeva di tutti gli elementi per recedere dal
contratto e, da quella data, disponeva di un termine di 4 settimane per farlo.
Non avendolo fatto nei tempi imposti dalla legge (con scadenza il 6 luglio
2000) il contratto deve essere ritenuto vincolante per la parte convenuta anche
con riferimento alla parte attrice. Anche se si volesse ammettere che solo con
la certificazione medica del dott. __________, che non solo indica le stesse
patologie segnalate dal suo collega dott. __________ ma le qualifica entrambe di
“gravi”, la Cassa ha avuto gli elementi (confermati ed anzi rafforzati rispetto
a quanto già a sua conoscenza) per considerare una reticenza e quindi recedere
dal contratto, la dichiarazione unilaterale di volontà della convenuta è
tardiva (se il termine partisse infatti il 15 giugno 2000 la scadenza sarebbe
stata il 13 luglio 2000).
2.7.
Alla luce di quanto precede il contratto concluso con effetto al 1 marzo 2000
tra la stipulante __________, e per essa la signora __________, e la __________
è da ritenere valido ed esplicante i suoi effetti.
La
signora __________ ha presentato due patologie ben precise che i medici
curanti, in maniera rimasta non contestata da parte della Cassa, hanno
considerato come inabilitanti l’attività lavorativa al 100%. __________ afferma
unicamente, nel suo allegato di risposta, che la parte attrice non sarebbe
legittimata, a seguito della rescissione del contratto, a far valere le sue
pretese, essa non ha però contestato né la patologia psichica e neppure quella
reumatologica e non ne è stata contestata l’intensità tale da impedire
l’attività lavorativa in maniera completa.
Questo
TCA ritiene che i certificati medici emessi da due seri ed affermati
professionisti, di cui uno specialista in reumatologia, certificati che indicano
un’inabilità al lavoro del 100% della parte attrice, rimasti senza
contestazione, debbano essere ritenuti come valida dimostrazione di una
incapacità di guadagno della signora __________ tale da imporre alla Cassa il
versamento delle indennità giornaliere contrattualmente stipulate.
La
__________ dovrà versare allora a __________ le indennità giornaliere cui
l'attrice ha diritto conformemente al contratto e che saranno calcolate dalle
parti (riservata la facoltà di adire nuovamente questo TCA) a partire dal 24
aprile 2000 e sino alla  durata dell’incapacità di guadagno.
2.8.
Alla luce di quanto precede la petizione va allora accolta con il presente
giudizio esente da spese. Ritenuto il patrocinio del __________ in favore della
signora __________, necessario alla luce della complessità della fattispecie e
delle condizioni di salute della stessa, appare giustificato condannare la
parte soccombente al versamento alla parte attrice di un importo di CHF 600.- a
titolo di ripetibili (cfr. TFA 8 luglio 1997 in re D. e 30 settembre 1998 in re
F.).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione é
accolta
.
Di
conseguenza la Cassa Malati __________ è condannata a versare a __________ le
indennità giornaliere di cui al contratto collettivo concluso con la __________
a partire dal 24 aprile 2000 per tutta la durata dell'incapacità di guadagno
dell'attrice.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
malati __________ verserà alla ricorrente fr. 600.- a titolo di ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti