ti_gerichte · 36.2019.68 · 2017-09-04 · it
D a essere informati su composizione TCA.Ricusa giudici/vicecancelliere.Istanza risarcimento danni.Che si tratti di infortunio o malattia,non v'è differenza nel rimborso.Principio di territorialità.Cure all'estero non riconosciute.Cure dentarie non dovute a infortunio non rimborsate.Medico fiduciari


Raccomandata

Incarto
 n.36.2019.68

TB

Lugano

5 febbraio 2020

In nomedella Repubblica e CantoneTicino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente,

Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 6 agosto 2019 di

RI 1

rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 1° luglio 2019 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenutoin fatto

1.1.   Da
anni RI 1, 1970, è affiliato a CO 1 per lassicurazione malattia obbligatoria
LAMal, compresa la copertura per infortunio, oltre che per diverse coperture
dellassicurazione complementare LCA (doc. A9).

1.2.   Il
18 febbraio 2015lassicurato è stato vittima di unaggressione, che ha
comportato la contusione del padiglione auricolaredestrocon piccola
ferita cutanea della cute del dotto uditivo esterno (doc. 1).

1.3.   Lassicurato
ha subìto una seconda aggressione il 18 febbraio 2016con traumatismo a
carico dellorecchiosinistro(doc. 10), che ha necessitato visite e
cure specialistiche, in particolare docce nasali, inalazioni e insufflazioni
tubariche (doc. 6).

1.4.   Con
decisione del 4 settembre 2017 (doc. 42) CO 1 ha respinto la richiesta
dellassicurato di considerare i trattamenti per le lesioni alla mandibola,
alla fronte e quelle direttamente o indirettamente connesse con le
problematiche al gluteo destro quali conseguenze dellinfortunio del 18
febbraio 2015.

La Cassa malati, basandosi
sulla lettera di dimissione del Pronto Soccorso, ha ritenuto che lassicurato
avesse subìto delle lesioni unicamente allorecchio destro e non anche ad altre
parti del corpo. Tuttavia, nella notifica di infortunio dell8 giugno 2016,
linteressato ha riferito di avere riportato contusioni allorecchio destro,
alla mandibola, alla fronte e al gluteo destro, pretendendo di conseguenza che
le cure richieste venissero riconosciute come prestazioni da infortunio e non
da malattia.

L'assicuratore ha ritenuto di
avere agito nel rispetto delle norme legali, ottemperando ai propri doveri e
cercando di venire incontro alle richieste dellassicurato, il quale non ha
però fornito i documenti necessari per laccertamento del nesso causale. In
assenza di tale nesso, la Cassa malati era legittimata a rifiutare le
prestazioni come derivanti da un infortunio.

1.7.   Con
ricorso del 21 aprile 2018 al TCA (36.2018.35) RI 1 ha sollevato numerose
critiche di carattere formale nei confronti dellagire di CO 1.

Nel merito, linsorgente ha
precisato che le terapie riferite alla cura
delle orecchie qualiinsufflazioni tubaricheeffettuate dalDottor __________presso le __________ non sono mai stati risarcite nelle quote né come
infortunio, né come malattia, bensì come quota annuale di prevenzione
solitamente destinato allabbonamento fitness con abuso senza consenso di
questa quota (doc. 73 pag. 5).

Inoltre, il ricorrente ha rimproverato
alla sua Cassa malati di avere fatturato erroneamente le prestazioni di cura,
attribuendo per esempio impropriamente allassicurazione complementare __________
con una copertura del 50% il costo delle cure dentarie piuttosto che registrare
le relative fatture come infortunio con
prestazioni allestero senza franchigia.
(doc. 73 pag. 5).

Peraltro, anche le prestazioni
dello Studio __________vengono registrate con diverse franchigie, alcune
vengono rettificate e altre non lo sono ancora (doc. 73 pag. 5).

Lassicurato ha ricordato che A tuttoggi non sono correttamente indicate le
inalazioni delle __________ in questo elenco nonostante prescrizione medica delDott. __________ e dott. __________ (doc. 73 pag. 5).

Pertanto, egli ha ritenuto che le
insinuazioni della sua Cassa malati, ancorché
non corroborate dal medico fiduciario risultano pretestuose ed inadeguate a
contrastare il parere dei medici sopracitati(doc. 73 pag. 5). RI 1 ha contestato che le affezioni ORL non
possono essere poste in relazione di causa con gli eventi del 18 febbraio 2015
e 18 febbraio 2016.

Il ricorrente ha pure rilevato
che Le problematiche al gluteo destro, sono
state gestite dalloStudio __________ einfineStudio __________,
dove tuttora sono pagate totalmente con indicazioni infortunio ma con errate
assegnazioni delle franchigie. (doc. 73 pag. 5).

Anche Le altre prestazioni analisi diagnostica,
infiltrazioni di ozono e risonanze magnetiche sono state registrate in modo
alternato come infortunio o come malattia con copertura con franchigia al 10% e
a volte totale. (doc. 73 pag. 6).

Linteressato ha ricordato di
essere caduto sul gluteo destro dopo avere subìto un colpo dallaggressore e
che ledema che si è manifestato a posteriori è stato inizialmente curato dal
medico di famiglia con antiinfiammatori. Sono dunque dati gli elementi del
fattore esterno straordinario e del nesso di causalità, perciò si tratta senza
dubbio di un infortunio nel senso giuridico del termine.

1.10.   Con
STCA 36.2018.35 del 18 ottobre 2018 (doc. 73) la scrivente Corte, nella misura
in cui era ricevibile, ha accolto il ricorso nel senso delle considerazioni
esposte e ha di conseguenza annullato la decisione su opposizione del 20 marzo
2018, rinviando gli atti a CO 1 per le verifiche imposte dal caso e
lemanazione di una nuova decisione.

consideratoin diritto

2.1.   L'insorgente
ha chiesto al Tribunale di giudicare il suo ricorso nella composizione di un
giudice unico ai sensi dell'art. 49 LOG, considerato che "la presente vertenza potrebbe porre questioni
giuridiche di principio e difficoltà dell'istruttoria" (doc. I
pag. 1).

Su questa tematica
il TCA si è già pronunciato nella citata STCA 36.2018.35del 18 ottobre
2018alla base della presente controversia,cresciuta in
giudicato con l'emanazione della STF 9C_803/2018 con cui il 19 dicembre 2018 il
Tribunale federale ha dichiarato irricevibile il ricorso interposto da RI 1
contro il giudizio cantonale.

Inoltre, sulla questione
dellastensione spontanea e della ricusa del giudice Raffaele Guffi  e di
Ivano Ranzanici , nella STF 9C_719/2018 del 21 novembre 2018 il Tribunale
federale ha ribadito che un giudice non può essere ricusato solo perché ha già
deciso nei confronti di una persona in precedenti casi (DTF 143 IV 69).

Unistanza di ricusa così
formulata è inammissibile e devessere dichiarata irricevibile.

Per quanto concerne la ricusa formulata
dal ricorrente pendente causa (doc. XI) della vicecancelliera Tanja Balmelli, unitamente
al giudice Ivano Ranzanici, nella citata STF 8C_260/2018 il Tribunale federale
ha analizzato nel dettaglio il ruolo dei vicecancellieri, con particolare
riferimento al Tribunale cantonale delle assicurazioni (cfr. considd. 4 e 5).

Al considerando 6.1 l'Alta
Corte ha ricordato che le garanzie relative ai giudici sono applicabili anche
ai cancellieri o alle funzioni analoghe che, pur non disponendo del diritto di
voto, possono influenzare con l'attività di redazione l'autorità giudicante al
momento dell'emanazione della decisione.

La questione della proroga
concessa al ricorrente il 18 settembre 2019 (doc. VII) fino, come da sua
richiesta (doc. VI), al 20 settembre 2019 per produrre ulteriori mezzi di prova
e formulare osservazioni alla risposta di causa rispettivamente del rifiuto di
prorogare ulteriormente il termine (doc. XII) come richiesto fino al 20 ottobre
2019 (doc. VIII), non costituisce una circostanza che fa apparire la
vicecancelliera e il giudice delegato prevenuti nei confronti dell'assicurato (STF
8C_392/2018 del 30 luglio 2018; STF 8C_298/2018 del 5 luglio 2018).
Abbondanzialmente va ribadito come, dopo avere domandato e ottenuto una prima
proroga, RI 1 ha esercitato ampiamente i suoi diritti processuali ed egli non
ha subito quindi alcuna limitazione al suo diritto di essere sentito e di
partecipare alla procedura.

La ricusa è perciò
inammissibile.

Listanza di ricusazione
formulata dal ricorrente, manifestamente irricevibile, è suscettibile di essere
decisa dallo stesso organismo giudiziario interessato, incluso il membro
ricusato. Infatti, la relativa decisione può essere presa dalla stessa autorità
ricusata ancorché la competenza decisionale per la procedura di ricusazione
spetta, secondo il diritto processuale, ad unaltra autorità (STF 2C_191/2013
del 29 luglio 2013 con riferimenti; cfr. anche STF 9C_121/2018 del 3 maggio
2018 consid. 1; STF 2C_853/2017 del 13 dicembre 2017 consid. 2.1).

2.4.   RI
1 ha pure contestato la legittimazione di __________, giurista di CO 1, a
partecipare al procedimento in questione quale rappresentante della Cassa
malati. Secondo lassicurato, la procura agli atti, risalente al 2016 e per di
più rilasciata in una lingua diversa da quella ufficiale del Cantone Ticino,
non sarebbe atta a validamente legittimarlo a rappresentare in giudizio l'assicuratore
malattia resistente.

Anche su questa tematica il TCA
si è già espresso nella citata STCA 36.2018.35 del 18 ottobre 2018, rilevando al
considerando 2.2 che il giurista __________, dr. rer. pol. e MLaw, si è
legittimato a questo Tribunale mediante la procura generale (Vollmacht)
rilasciata il 31 marzo 2016 (doc. 72) dal segretario generale __________ e
dalla responsabile del servizio giuridico di __________ __________, che lhanno
autorizzato ad agire nelle controversie giuridiche in materia di assicurazione
malattia, assicurazione infortuni e assicurazione malattia complementare
riguardanti quattro società del gruppo tutte con sede a __________, ossia: CO 1,
__________, __________ e __________, conferendogli ampio potere di stare in giudizio,
concludere transazioni e far valere tutti i mezzi di diritto davanti a tutte le
istanze in nome e per conto delle sue società.

CO 1, nella risposta di causa redatta
dal giurista, ha ritenuto che questi la rappresentava validamente in virtù
della citata procura consegnata agli atti e ciò in base alla STF 4D_2/2013 del
1° maggio 2013, secondo cui un giurista dazienda può agire per la società e
rappresentarla dinanzi al Tribunale se munito di procura.

In effetti, come rilevato al
considerando 2.2.1, il diritto civile sostanziale consente alle persone
giuridiche di essere rappresentate nel processo da persone interne all'azienda
con funzione d'organo. Pertanto, gli artt. 458 e segg. CO portanti sulla
procura, nel caso di persone giuridiche che svolgono attività commerciali,
consentono la loro rappresentanza nel processo da parte di funzionari
autorizzati e altri agenti che non hanno lo status di rappresentante
professionale ai sensi dell'art. 68 cpv. 2 CPC. La procura include
presumibilmente il diritto di compiere tutti i tipi di atti giuridici che lo
scopo dell'impresa può comportare (art. 459 cpv. 1 CO). La rappresentanza
legale comprende anche il contenzioso (STF 4P.184/2003 del 2 febbraio 2004
consid. 2.3.2 con riferimento). Con la procura commerciale, qualcuno viene
nominato rappresentante senza la concessione della procura per l'esercizio del
commercio o per determinate transazioni commerciali (art. 462 cpv. 1 CO).
Tuttavia, ai sensi dell'art. 462 cpv. 2 CO, il rappresentante autorizzato è
autorizzato a stare in giudizio solo se tale potere gli è stato espressamente
concesso. L'espressa concessione del potere di agire può essere in forma
scritta o orale, ma non può avvenire tacitamente. La regola della procura espressa
di cui all'art. 462 cpv. 2 CO dispone in quanto a ciò di un'eccezione, nella
misura in cui il titolare dell'azienda può tacitamente conferire la procura a
un rappresentante autorizzato ai sensi dell'art. 458 cpv. 2 CO. A differenza
della procura, il mandato commerciale non può essere iscritto nel registro di
commercio (STF 4C.348/2006 del 17 gennaio 2007 consid. 8.1). Il rappresentante
autorizzato deve pertanto dimostrare all'autorità giudiziaria la sua
autorizzazione a stare in lite ai sensi dell'art. 462 cpv. 2 CO da una procura
rilasciata dalle persone responsabili.

Nel caso di specie non risulta
che lassicuratore abbia esaminato se, in base alle norme sulla responsabilità,
siano dati i presupposti e se potrebbe sussistere un obbligo risarcitorio nei
confronti di RI 1 emanando la decisione di sua competenza in merito. Ne
discende che la censura sollevata dal ricorrente e la sua domanda di condanna
di CO 1 a un risarcimento sono irricevibili.

Va infatti ricordato che, per
costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il
presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale
(DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b; SVR 2005 AHV
Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81).

Se non è stata emessa nessuna
decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata
una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid.
2.1; DTF 125 V 414 consid. 1a; DTF 119 Ib 36 consid.1b).

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le
prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate
ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.

Va
a questo proposito rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza,
qualora listruttoria da effettuare dufficio conduca lamministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a
ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege,
2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H
103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid.
2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce
una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2
Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162
consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni

Il presidente                                                          Il
segretario di Camera

Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti