ti_gerichte · 32.2012.64 · 2012-02-09 · it
Decisione con la quale UAI,in sede di nuova domanda,ha attribuito all'assicurata delle rendite (1/4,poi 1/2 e poi intera) limitate nel tempo,poi ridotte a mezza rendita non può essere confermata dal TCA,poiché la situazione medica(somatica e psichica)non è stata sufficientemente chiarita.Rinvio atti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2012 32.2012.64
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2012 32.2012.64
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.08.2012 32.2012.64

Raccomandata
Incarto n.
32.2012.64
cr
/
sc
Lugano
8 agosto 2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 marzo 2012 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 9 febbraio 2012 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel 1969, da ultimo attiva in qualità di ausiliaria di pulizie a tempo
parziale, in data 26 settembre 2002 ha presentato una domanda volta
all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, a seguito di “sindrome
depressiva, in cura per la tempo-mandibolare, emicranie, cervicali e
endometriosi” (doc. 1/1-7).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una perizia psichiatrica
ed un’inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia
domestica, con decisione del 27 aprile 2004 (cfr. doc. 31/1-2), poi confermata
con decisione su opposizione del 22 luglio 2004 (doc. 37/1-2), cresciuta
incontestata in giudicato, l’Ufficio AI ha rifiutato il diritto a prestazioni,
alla luce di un grado di invalidità, in applicazione del metodo misto di
calcolo, del 36%, insufficiente per avere diritto ad una rendita di invalidità.
1.2.   In data 2
novembre 2007, l’assicurata ha presentato una seconda domanda di prestazioni AI
per adulti, a causa di “fibromialgia e depressione” (doc. 38/1-7).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una perizia
pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione
Invalidità (SAM), l’Ufficio AI, con progetto di decisione del 18 maggio 2009
(doc. 70/1-2), poi confermato con decisione del 14 luglio 2009 (doc. 82/1-3),
ha nuovamente rifiutato il diritto a prestazioni, ritenendo che l’assicurata
presenti, in applicazione del metodo ordinario del raffronto dei redditi, un
grado di invalidità del 30%, insufficiente per avere diritto ad una rendita di
invalidità.
1.3.   In data 24
agosto 2010, la dr.ssa __________, curante dell’assicurata, ha chiesto
all’Ufficio AI una riapertura del caso, a seguito di un peggioramento delle
condizioni di salute dell’interessata (doc. 84-1).
L’Ufficio
AI, con progetto di decisione del 31 agosto 2010, ha stabilito la non entrata in materia sulla nuova richiesta di prestazioni, ritenendo che lo
scritto della curante “non ha credibilmente dimostrato che dopo l’emissione
della precedente decisione, le circostanze oggettive abbiano subito una
modifica rilevante ai fini del diritto alle prestazioni. Una nuova valutazione
di una condizione invariata non è possibile” (doc. 85).
A seguito
delle osservazioni presentate dall’assicurata contro il progetto di decisione,
accompagnate da una serie di referti medici, l’Ufficio AI ha stabilito
l’entrata in materia (doc. 93-1 e 94-1), annullando il progetto di decisione del
31 agosto 2010.
Su
richiesta dell’amministrazione, in data 17 novembre 2010, l’assicurata ha
presentato quindi una nuova richiesta di prestazioni AI per adulti (doc.
104/1-10).
Esperiti
gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una nuova perizia
pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione
Invalidità (SAM), l’Ufficio AI, con progetto di decisione del 23 settembre 2011
(doc. 135/1-3), poi confermato con decisione del 9 febbraio 2012, ha stabilito che “dal 1° maggio 2010, secondo il calcolo della media retrospettiva,
l’assicurata ha diritto ad un quarto di rendita (grado AI del 41%); dal 1°
agosto 2010, ovvero tre mesi dopo l’assegnazione, lei ha diritto a mezza
rendita di invalidità (grado AI del 50%); dal 1° novembre 2010, ovvero tre mesi
dopo il peggioramento dello stato di salute, ha diritto ad una rendita intera
(grado AI del 100%); dal 1° giugno 2011, ovvero tre mesi dopo il nuovo
miglioramento dello stato di salute (art. 88a OAI), ha diritto ad mezza rendita
(grado AI del 50%). Il versamento della rendita può però decorrere unicamente a
far capo dal 1° febbraio 2011, ovvero sei mesi dopo l’inoltro della nuova
richiesta di prestazioni (art. 29 LAI)” (doc. C-D).
1.4.   Contro la
citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un  ricorso al TCA, postulando l’annullamento della decisione impugnata e la
retrocessione dell’incarto all’Ufficio AI “affinché proceda ad una nuova
verifica peritale, mediante visita medica, della situazione interessante la
signora RI 1” (doc. I).
Il
rappresentante dell’assicurata ha inoltre postulato la concessione
dall’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale
(doc. I).
Sostanzialmente
il patrocinatore ha contestato la decisione dell’amministrazione, criticando la
valutazione medica dei medici del SAM, che, a suo parere, non tiene conto della
totale incapacità lavorativa dell’assicurata attestata dai curanti.
Alla luce
dei referti degli specialisti curanti, il rappresentante ha rilevato di non
potere concordare con le considerazioni espresse dal medico del SMR, il quale
si è limitato ad affermare che “non vi sono elementi oggettivi che giustificano
una sua incapacità lavorativa peggiore di quanto non è già stato rilevato e
specificato nel progetto di decisione” (doc. I).
1.5.   L’UAI, in
sede di risposta - dopo avere ribadito la correttezza della valutazione peritale
dei medici del SAM, poi confermata dal dr. __________ del SMR - ha postulato
un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.6.   In data 10
aprile 2012 (doc. VII + E1/3), 18 aprile 2012 (doc. IX + F1-3) e 10 maggio 2012
(doc. XIII + G1-2), il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al TCA nuova
documentazione medica.
1.7.   Con
osservazioni del 15 maggio 2012, l’amministrazione - sulla base delle considerazioni
espresse dal dr. __________ del SMR riguardo alla refertazione medica prodotta
dalla ricorrente (doc. XV/1-5) – ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso
(doc. XV).
1.8.   Con scritto
del 29 maggio 2012, il patrocinatore - preso atto delle considerazioni espresse
dal medico del SMR, senza avere visitato l’assicurata - ha ribadito la
richiesta ricorsuale di volere retrocedere l’incarto all’Ufficio AI al fine di
procedere ad una nuova valutazione peritale delle condizioni di salute
dell’interessata (doc. XVII).
1.9.   In data 25
giugno 2012, il patrocinatore ha poi trasmesso al TCA nuovi certificati medici
redatti dai curanti dell’assicurata, rilevando come l’assicurata “sia oggetto
di un continuo peggioramento della propria situazione medica” (doc. XIX + H1-2).
1.10.   Con
osservazioni del 4 luglio 2012, l’amministrazione, sulla base delle
considerazioni espresse dal dr. __________ del SMR (doc. XXIII/bis), ha ancora
una volta chiesto la reiezione del ricorso (doc. XXIII).
1.11.   Con scritto
del 3 luglio 2012, l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA ulteriori referti medici
(doc. XXI + i 1-4).
1.12.   Con
osservazioni dell’11 luglio 2012, l’amministrazione ha nuovamente chiesto la
reiezione del ricorso, rilevando che la nuova documentazione medica prodotta
dalla ricorrente non mostra nuovi elementi (doc. XXVI), come indicato dal dr. __________
e dalla dr.ssa __________ del SMR nelle annotazioni dell’11 luglio 2012 (doc.
XXVI/bis).
1.13.   In data 12
luglio 2012, il patrocinatore ha inviato al TCA un ennesimo referto medico
(doc. XXIV + bis).
1.14.   Con
scritto del 18 luglio 2012, l’avv. RA 1 ha rilevato che “la questione in casu non è tanto quella a sapere se la decisione impugnata possa e/o debba essere
riformata sulla scorta dei certificati summenzionati ma, semmai, se vi siano
elementi tali da rinviare l’incarto al lod. UAI per nuovi accertamenti medici.
Il numero di certificati fin qui prodotti e la loro frequenza depongono
senz’altro a favore di questa formale richiesta” (doc. XXIX).
Questo
scritto della ricorrente è stato trasmesso all’amministrazione (doc. XXX), per
conoscenza.
1.15.   Con
osservazioni del 19 luglio 2012, l’amministrazione ha nuovamente chiesto la
reiezione del ricorso, sottolineando come dalle annotazioni del 18 luglio 2012
del dr. __________ del SMR emerga che “non vi sono elementi oggettivi in merito
ad una modifica dello stato di salute” (doc. XXXI + bis).
Questo
scritto dell’amministrazione è stato trasmesso all’assicurata (doc. XXXII), per
conoscenza.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011;
STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011;  STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF
H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003;
STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H
220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in
RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98
del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il TCA è
chiamato a stabilire se a ragione l’Ufficio AI ha attribuito all’assicurata un
quarto di rendita dal 1° maggio 2010, una mezza rendita dal 1° agosto 2010, una
rendita intera dal 1° novembre 2010 e una mezza rendita dal 1° giugno 2011 o
se, al contrario, come da lei richiesto, ella abbia diritto ad una rendita
intera di invalidità.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28
cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno
diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di
rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi
almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità
al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado
dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è
possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle
circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita
ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima
base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei
redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.   Per quanto riguarda in
particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha
stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non
poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA
del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza
del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni
dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la
farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98,
pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza pubblicata
in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che
un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di guadagno
duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza
I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così
espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo
da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,
per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente
necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una
incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.:
pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente
confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di
regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della
capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid.
2.2.3;
Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine
Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in
der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori],
Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare
pag. 81 seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in
linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme
presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica
oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della
sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò
risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225
consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una
simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone
tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole
gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri,
quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione
senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale,
un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn")
come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti
riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile
il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da
notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel
novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di
guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1
LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad
esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della
ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI
2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente
sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità
presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica
di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa
di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi
stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso
tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto
psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi
a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del
12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich
Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in
der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz
und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In
una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore
somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei
criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi
a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione
sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
A proposito dell'esame dei
criteri fissati dalla giurisprudenza, in una sentenza 9C_111/2008 del 27
gennaio 2009 l'Alta Corte in un caso concreto si è così espressa:
"
(...)
3.
3.1 En premier lieu, la juridiction cantonale de
recours a constaté l'absence de comorbidité psychiatrique au trouble
somatoforme douloureux. Le recourant ne remet pas en cause cette constatation
de fait, qui lie dès lors le Tribunal fédéral (art. 105 al. 1 LTF).
3.2 Le Tribunal cantonal a porté ensuite son examen
sur les quatre autres critères que la jurisprudence a posés. Il a constaté que
deux de ces critères sont réalisés chez le recourant: d'une part, l'existence
d'affections corporelles chroniques ou d'un processus maladif s'étendant sur
plusieurs années sans rémission durable; d'autre part, la présence d'un état
psychique cristallisé sans évolution possible au plan thérapeutique, marquant
simultanément l'échec et la libération du processus de résolution du conflit
psychique (profit primaire tiré de la maladie). En revanche, il a constaté que
les deux autres critères font défaut, savoir la perte d'intégration sociale
dans toutes les manifestations de la vie, ainsi que l'échec de traitements
thérapeutiques ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art et
de mesures de réhabilitation, cela en dépit de la motivation et des efforts de
la personne assurée pour surmonter les effets des troubles somatoformes
douloureux. La juridiction cantonale a admis que le recourant ne présente pas
de cumul des critères dégagés par la jurisprudence, cela avec une certaine
intensité et constance, ce qui l'a conduite à nier l'existence d'un trouble
somatoforme douloureux ayant une répercussion sur la capacité de travail.
Le recourant invoque une constatation des faits
manifestement inexacte et incomplète, en reprochant aux juges cantonaux de les
avoir établis en contradiction flagrante avec les rapports médicaux versés au
dossier, plus particulièrement celui de l'Hôpital X.________ du 17 juillet
2007. Toutefois, le recourant n'établit pas que les constatations de fait du
tribunal cantonal seraient manifestement erronées. Non seulement il ne démontre
pas que cette autorité aurait constaté à tort que la perte de l'intégration
sociale, deuxième critère, se serait étendue à toutes les manifestations de la
vie, dès lors qu'il reconnaît conserver quelques contacts avec d'anciens
collègues, mais il n'aborde pas le quatrième critère relatif à l'échec des
traitements thérapeutiques, dont les premiers juges ont pourtant nié
l'existence.
En ce qui concerne l'appréciation globale de
l'effort de volonté que le recourant pourrait fournir afin de surmonter ses
douleurs, l'intéressé reste assez superficiel. Les moyens invoqués dans le
recours ne sauraient conduire la Cour de céans à substituer sur ce point
l'appréciation du recourant à celle des premiers juges, d'autant que ces
derniers ont nié un caractère invalidant aux douleurs en rappelant que seuls
deux critères parmi les quatre précités ont pu être retenus. A cet égard, la
reconnaissance du premier des quatre critères par le tribunal cantonal ne
convainc pas, car la seule présence d'un symptôme induisant un trouble
somatoforme douloureux (singulièrement un syndrome fibromyalgique, dont le
docteur G.________, spécialiste en rhumatologie et en médecine interne, a fait
état dans un rapport du 14 juillet 2005), ne permet pas encore d'admettre
l'existence d'une affection corporelle chronique ou d'un processus maladif. Il
en va de même du critère du profit primaire tiré de la maladie que les premiers
juges ont aussi retenu, car celui-ci suppose un contexte psychodynamique qui
n'est pas réalisé. On ajoutera qu'à la lecture du rapport psychiatrique du 21
juin 2006 dont l'office intimé disposait, la solution retenue dans la décision
du 19 février 2007 se concilie avec les principes jurisprudentiels applicables
en matière de troubles somatoformes douloureux. Quant à l'incidence du second
rapport de l'Hôpital X.________ du 17 juillet 2007 sur l'issue du litige,
l'opinion des premiers juges est pertinente et il peut y être renvoyé."
Sul
tema confronta la sentenza 9C_1040/2010 del 6 giugno 2011 pubblicata in SVR 2012
IV Nr. 1, nella quale l’Alta Corte ha ribadito che un episodio depressivo lieve
non costituisce una comorbidità di rilevante gravità e intensità (consid.
3.4.2.1) e che fattori psicosociali e socioculturali che non possono essere
chiaramente distinti dalla problematica psichica, parlano a sfavore del carattere
invalidante del disturbo (consid. 3.4.2).
La nostra Massima Istanza, in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella
propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia,
rilevando:
"
(…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente
sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione
nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che
non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione
la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli
ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose
similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal
profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per
analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da
dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di
una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve
presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere
sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131
V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve
comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati
fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di
fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi
negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante
per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un
processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe
croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le
manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure
ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo
nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di
una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato
psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di
un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto
tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di
disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno
alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni
legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi.
(…)” (STFA I 873/05 del 19 maggio 2006)
Il TF, in
una sentenza 9C_871/2010 del 25 febbraio 2011 pubblicata in DTF 137 V 64, ha esteso l’applicazione della giurisprudenza relativa ai disturbi somatoformi all’ipersonnia
(sonnolenza diurna), patologia che rientra nel quadro dei disturbi privi di
sostrato organico oggettivabile non chiari dal profilo patogenetico ed
eziologico.
In
tale contesto l’Alta Corte si è così espressa:
"
(…)
4.2 Diese im Bereich der somatoformen
Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der
Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4
S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr.
45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010
E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008
E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30.
April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE
136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten
Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische un unfalladäquate HWS-Verletzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt.
(…)”
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, il Tribunale federale ha ribadito che “(…)
il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la
diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti
da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V
396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I
621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
2.4.   Nel caso in
esame, l’Ufficio AI, con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato
di salute dell’assicurata, ha affidato il compito di esperire una perizia pluridisciplinare
ai medici del SAM, i quali hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________),
neurologica (dr. __________), oncologica (dr. __________) e psichiatrica
(dr.ssa __________).
L’aspetto reumatologico è stato valutato dal dr. __________,
specialista FMH in reumatologia, il quale, nel suo referto del 4 aprile 2011, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “1. fibromialgia; 2.
sindrome dolorosa panvertebrale cronica principalmente nell’ambito della
fibromialgia; 3. sindrome del tunnel carpale a destra nota da circa 1 anno,
senza deficit neurologici con ENG 02.09.2010: discreto rallentamento della
conduzione segmentale sensitivomotoria del nervo mediano a livello del tunnel
carpale a destra”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità
lavorativa ha indicato quelle di “sindrome somatoforme da dolore persistente;
stato dopo asportazione di un melanoma alla coscia destra; stato da Herpes
Zoster addominale 2 settimane fa’” (doc. 123-41).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________
ha ritenuto l’assicurata abile al lavoro a tempo pieno con un rendimento
ridotto al massimo nella misura del 10% nelle attività da ultimo svolte di
commessa, ausiliaria di pulizia, aiuto-cucina, venditrice, così come in
qualsiasi altra attività da leggera a medio-pesante, precisando che “questa
diminuzione della capacità lavorativa dal punto di vista reumatologico esiste
da anni ed è invariata rispetto alla perizia multidisciplinare del 06.02.2009”
(doc. 123/41-42).
L’aspetto neurologico è invece stato vagliato dal
dr__________, specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 18
maggio 2011, ha posto le diagnosi di “probabile neurinoma del N. safeno destro
con associati dolori e disestesie nel territorio d’innervazione del N. safeno
destro; cefalee croniche principalmente di tipo psicogeno con eventuale
componente vasomotoria minore; minima-incipiente sindrome del tunnel carpale
destra” (doc. 123-26).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________
ha considerato l’assicurata inabile al lavoro al 50% sia nella sua precedente
attività, sia in qualsiasi altra attività adeguata, a partire dal mese di
maggio 2010 (doc. 123-26).
Dal lato prognostico e terapeutico, il dr. __________
ha ritenuto che “vista la persistenza dei dolori e dei sintomi all’arto
inferiore destro entra sicuramente in considerazione l’asportazione del
neurinoma del N. safeno destro che potrebbe portare alla risoluzione della
sintomatologia. Senza intervento sarebbe invece piuttosto da aspettarsi una
stabilità del quadro attuale o una sua lenta progressione nel corso degli anni.
La minima-incipiente sindrome del tunnel carpale invece non richiede un
approccio chirurgico, vista la scarsa efficacia utilizzando una stecca
semirigida al polso destro avrei la proposta di un’infiltrazione del nervo in
corrispondenza del tunnel del carpo. Infine, le cefalee per la loro modalità
sembrano stabili da numerosi anni e non mi aspetto significativi cambiamenti in
futuro anche per esempio utilizzando trattamenti di prevenzione della cefalea”
(doc. 123-26).
L’aspetto oncologico è stato valutato dal dr. __________,
specialista FMH in medicina interna, oncologia-ematologia, il quale, nel suo
referto dell’8 aprile 2011, ha posto la diagnosi di “melanoma maligno della
coscia destra, tipo SSM, Breslow 1.1 mm, Clark III, con crescita verticale,
stadio pT2a pN0 sn 0/6 M0 stadio IB, prima diagnosi settembre 2009: resezione
chirurgica in toto della lesione localizzata a livello della faccia interna
della coscia di destra in data 21.09.2009; escissione precicatriziale
complementare, ricerca e escissione dei linfonodi sentinella in data
13.10.2009; dolori cronici post-operatori, con caratteristiche di dolore
neuropatico sulla faccia interna della coscia destra; nessuna evidenza di
recidiva neoplastica a tutt’oggi, ultimo controllo PET-CT in data13.01.2011;
persistenza di piccola struttura linfonodale fusiforme centimetrica, invariata
nel tempo in sede inguino-femorale destra, di origine non chiara, considerata
non neoplastica; difficoltà di coping di fronte all’esperienza della diagnosi e
della terapia oncologica; linfedema di grado lieve all’arto inferiore destro”
(doc. 123-27).
A proposito della capacità lavorativa, il dr. __________
ha rilevato che “le sequele della resezione chirurgica hanno determinato dei
disturbi soggettivi importanti, la cui ripercussione sulla capacità lavorativa
nell’attività da ultimo svolta di venditrice o nelle altre attività svolte di
ausiliaria di pulizia e di aiuto-cucina non è valutabile senza l’ausilio della
consulenza del collega specialista FMH neurologia. I disturbi riferiti dalla
paziente sono compatibili con delle disestesie e dei dolori neuropatici
successivi al trauma chirurgico. Le altre possibili sequele sono un lieve
linfedema dell’arto inferiore destro, che non ha ripercussione sulla capacità
lavorativa e un possibile aggravamento dei disturbi psichiatrici preesistenti.
L’evento della malattia oncologica e della terapia oncologica non sembra aver
aggravato in modo significativo i disturbi pischiatrici per quanto eruibile in
base all’anamnesi della paziente” (doc. 123-27).
L’aspetto psichico è, infine, stato vagliato
dalla dr.ssa __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, la
quale, nel suo referto del 29 aprile 2011, ha posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome da disadattamento, reazione mista ansioso-depressiva
(ICD10-F43.22); sindrome da dolore somatoforme (ICD10-F45.4); disturbo di
personalità misto (ICD10-F61.0)” (doc. 123-34).
La specialista ha rilevato che “grazie ad un
adeguato supporto psicoterapeutico da parte dello psichiatra curante, non vi è
stata un’evoluzione del disturbo verso quadri più gravi e persistenti nel senso
di un disturbo depressivo maggiore o di tipo endoreattivo. Le condizioni
psichiche sono andate quindi gradualmente migliorando, l’assicurata non ha
necessitato di una psicofarmacoterapia” (doc. 123-35).
Quanto alla capacità lavorativa, la dr.ssa __________
ha ritenuto che “per l’aspetto psichico si può constatare nel 2009 un
miglioramento dello stato di salute psichica, al punto che l’assicurata nel
mese di novembre 2009 ha iniziato a lavorare nella misura del 100% come
venditrice presso un negozio di merceria”, precisando che “l’assicurata ha
quindi cercato grazie a tale opportunità di lavoro di superare l’evento legato
alla malattia tumorale, ma il subentrare dei disturbi fisici conseguenti
all’intervento chirurgico hanno portato l’assicurata ad interrompere l’attività
come venditrice, trovando un nuovo impiego come cameriera ai piani ed ausiliaria
di lavanderia nella misura del 50% presso un albergo” (doc. 123-35). La
specialista ha aggiunto che “il riacutizzarsi in seguito della sintomatologia
ansioso-depressiva come sopradescritto ha comportato un disagio clinicamente
significativo, con importante compromissione della funzionalità
socio-lavorativa, comunque transitorio di breve durata: a partire dal 14 agosto
2010 fino al 28 febbraio 2011 è possibile pertanto giustificare un’incapacità
lavorativa nella misura completa. Dal 1° marzo 2011 si riconferma un’incapacità
lavorativa nella misura del 30% per qualsiasi attività medicalmente adeguata,
in quanto il quadro psicopatologico ed i limiti funzionali rilevabili
attualmente sono sovrapponibili a quelli riscontrati nella perizia SAM di febbraio
2009” (doc. 123.35).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 1° luglio 2011, i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali
dell’assicurata presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi
con influsso sulla capacità lavorativa di “1. sindrome algica dell’arto
inferiore ds e disestesie nel territorio di innervazione del nervo sapheno su
probabile neurinoma del nervo sapheno ds; 2. melanoma maligno della coscia ds,
tipo SSM, Breslow 1.1 mm, Clark III, con crescita verticale, stadio pT2a pN0 sn
0/6 M0 stadio IB, prima diagnosi settembre 2009 con resezione chirurgica in
toto della lesione localizzata a livello della faccia interna della coscia di
destra in data 21.09.2009; escissione precicatriziale complementare, ricerca e
escissione dei linfonodi sentinella in data 13.10.2009; nessuna evidenza di
recidiva neoplastica a tutt’oggi, ultimo controllo PET-CT in data13.01.2011;
linfedema di grado lieve all’arto inferiore destro; 3. cefalee croniche
principalmente di tipo psicogeno con eventuale componente vasomotoria minore;
4. sindrome da disadattamento, reazione mista ansioso-depressiva
(ICD10-F43.22); 5. sindrome da dolore somatoforme (ICD10-F45.4); 6. disturbo di
personalità misto (ICD10-F61.0); 7. fibromialgia; 8. sindrome dolorosa
panvertebrale cronica principalmente nell’ambito della fibromialgia”, mentre
quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle
di “incipiente (minima) sindrome del tunnel carpale a ds; stato dopo Herpes
Zoster addominale ds, marzo 2011” (doc. 123/15-16).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 50% nelle attività abituali
svolte in precedenza di ausiliaria di pulizie, aiuto-cucina e venditrice (doc.
123-19), così come in qualsiasi altra attività adeguata, a partire dal mese di
marzo 2011 (doc. 123-20).
A proposito dell’evoluzione dello stato di salute
dell’interessata i medici del SAM hanno indicato che “in conclusione, dopo la perizia
SAM di febbraio 2009 e la decisione Al del 14 luglio 2009, il quadro clinico è
peggiorato, influendo sulla capacità lavorativa nel modo seguente: incapacità
lavorativa del 30% sino al 14 settembre 2009; incapacità lavorativa del 100%
dal 15 settembre 2009 al 1° novembre 2009; incapacità lavorativa del 30% dal 2
novembre 2009 al 30 aprile 2010; incapacità lavorativa del 50% dal 1° maggio
2010 al 14 agosto 2010; incapacità lavorativa del 100% dal 15 agosto 2010 al 28
febbraio 2011; incapacità lavorativa del 50% dal 1° marzo 2011” (doc. 123-20).
I medici del SAM hanno aggiunto che “l’incapacità
lavorativa del 50% presente dal 1° marzo 2011 è dovuta principalmente alla
sintomatologia neurologica alla gamba ds, che potrebbe migliorare ed
eventualmente anche risolversi in modo completo con un intervento chirurgico
(asportazione del neurinoma del nervo sapheno). Se questo problema si
risolvesse, il quadro clinico tornerebbe ad essere sostanzialmente
sovrapponibile a quello riscontrato in occasione della precedente perizia SAM
di febbraio 2009 e l’assicurata tornerebbe ad essere abile al lavoro nella
misura del 70%” (doc. 123-20).
Infine, i medici del SAM hanno considerato che “le
percentuali di incapacità lavorativa per le varie patologie non devono essere sommate
perché si compensano vicendevolmente, essendo tutte incentrate su una
problematica di dolore cronico che implica una diminuzione del rendimento
lavorativo” (doc. 123-20).
Nel
rapporto finale dell’11 luglio 2011, il dr. __________ del SMR, laureato in
medicina e chirurgia (sul diritto per gli assicurati di conoscere la
specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), dopo avere
elencato le patologie poste dai medici del SAM, ha considerato che in qualsiasi
attività l’assicurata vada ritenuta inabile al lavoro al 100% dal 15 settembre
2009 al 1° novembre 2009, al 30% dal 2 novembre 2009 al 30 aprile 2010, al 50%
dal 1° maggio 2010 al 14 agosto 2010, al 100% dal 15 agosto 2010 al 28 febbraio
2011 e, infine, al 50% dal 1° marzo 2011 (doc. 125-2).
L’assicurata
ha contestato il progetto di decisione dell’amministrazione di assegnarle un
quarto di rendita dal 1° maggio 2010, una mezza rendita dal 1° agosto 2010, una
rendita intera dal 1° novembre 2010 e una mezza rendita dal 1° giugno 2011,
trasmettendo all’Ufficio AI una serie di referti medici e meglio:
-
referto del 6 ottobre 2011 della dr.ssa __________,
spec. FMH in medicina interna e oncologia, attestante “un continuo
peggioramento dello stato di salute della paziente sopracitata” (doc. 143/6-7);
-
referto del 6 ottobre 2011 della dr.ssa __________,
medico aggiunto del Servizio di dermatologia dell’Ospedale regionale di __________
(doc. 143/8-9);
-
rapporto angiologico riassuntivo dell’8 luglio
2011 del dr. __________ del Servizio di cardiologia e angiologia diagnostica
dell’Ospedale regionale di __________ (doc. 143-10);
-
referto del 30 settembre 2011 del dr. __________,
spec. FMH in neurochirurgia, il quale, posta la diagnosi di “sospetta
metatarsalgia a destra coinvolgente soprattutto la testa del metatarso II”, ha
rilevato che “i dolori lamentati all’avampiede destro, persistenti da alcuni
mesi, sono probabilmente dovuti ad un’irritazione delle teste metatarsali, in
particolare della II del piede destro. Di conseguenza abbiamo posto la diagnosi
di metatarsalgia e lo stesso giorno ho proceduto a denervazione transcutanea
funzionale durante 20 minuti” (doc. 143-1);
-
referto del 13 settembre 2011, concernente la
radiografia del piede destro del 12 settembre 2011, redatto dal PD dr. __________,
Primario del Servizio di radiologia diagnostica e interventistica dell’Ospedale
regionale di __________, il quale ha potuto constatare “normale morfologia
delle strutture ossee del piede, in particolare non si notano alterazioni
degenerative, processi distruttivi o fratture. Contenuto calcico nella norma.
Tessuti molli nei limiti della norma ad eccezione di un lieve ispessimento
medialmente dell’articolazione metatarso-falangea I” (doc. 143-12);
-
referto del 1° settembre 2011, concernente la
radiografia della colonna cervicale del 1° settembre 2011, redatto dal dr. __________,
medico ospedaliero del Servizio di radiologia diagnostica e interventistica
dell’Ospedale regionale di __________, il quale ha concluso che “si apprezzano
iniziali segni di unco-cervicoartrosi. Minima riduzione di ampiezza dello
spazio intersomatico C5-C6. riduzione della fisiologica lordosi, di tipo
antalgico” (doc. 143-13);
-
referto concernente l’esame di
elettroneurografia-elettromiografia del 15 settembre 2011, del dr. __________,
il quale ha indicato “1) controllo, compressione cronica del n. mediano destro
nel canale carpale (cfr. esame del 2.9.2010), ora meno sintomatico con riposo,
Ipestesia relativa palmare I-III, non deficit motorii, Phalen e Tinel pos.,
Tinel anche a sinistra. Cervicale s.p. Periartropatia incipiente alla spalla
destra. ROT s.p. ai 4 membri, non segni piramidali; 2) lesione da
coinvolgimento cicatriziale del n. safeno destro e del ramo genitale del n.
genito-femorale destro, dopo intervento di estirpazione di un melanoma in situ
e biopsie linfonodali all’inguine. Persistono disestesie, dolori locali. Non
segni di neuroma; 3) metatarsalgia destra ev. tipo Morton”, concludendo: “migliorata
rispetto all’anno scorso la conduzione segmentale sensitivo-motoria del n. mediano
destro nel canale carpale, continuare con atteggiamento conservativo. Da tenere
controllato. Ad 2) ho prescritto Neurodol Tissugel sopra le cicatrici 2x12h. Ad
3) chiedere ad un ortopedico competente per i piedi” (doc. 143-14);
-
referto del 6 ottobre 2011 del dr. __________,
spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, dopo avere attestato di
avere in cura l’assicurata dal 7 dicembre 2007, ha aggiunto che “per quel che riguarda la sua attuale depressione necessita di una
psicofarmacoterapia e colloqui di sostegno, ma la sua situazione psichica
attuale sta peggiorando, in gran parte dovuto ad un conflitto che essa ancora
deve affrontare con l’ex marito, che a quanto mi riferisce la paziente, la
disturba continuamente e tutto ciò complica una situazione psichica già
precaria e delicata. È assolutamente importante che quest’ultimo non importuni
la paziente, inoltre dovrebbe autorizzare la signora a beneficiare di visite
regolari al figlio, il quale vive con il padre” (doc. 143-16).
A fronte
di questi referti prodotti dall’assicurata, nelle annotazioni del 27 ottobre
2011, il dr. __________ del SMR ha indicato che “le informazioni mediche
pervenute agli atti, rispettivamente della dr.ssa __________, dr.ssa __________,
dr. __________, dr. __________, dr. __________, dr. __________, dr. __________
e dr. __________ non apportano alcun nuovo elemento medico, influente sulla
capacità lavorativa dell’assicurata, che non sia già stato constatato e
valutato. Si conferma il rapporto medico SMR dell’11 luglio 2011” (doc. 146-1).
Sempre in
fase di osservazioni contro il progetto di decisione del 13 ottobre 2011,
l’assicurata ha trasmesso all’amministrazione una serie di referti medici (cfr.
doc. 155/29, doc. 156/26), in merito ai quali, nelle annotazioni del 2 dicembre
2012, il dr. __________ ha concluso:
"
(…)
Procedere:
la nuova documentazione medica pervenuta agli
atti, su citata, non apporta alcun nuovo elemento medico influente sulla CL
dell’assicurata, che non sia già stato da noi valutato
la metatarsalgia (dolori al piede dx) accusata
dall’assicurata, come citato dal suo reumatologo curante, va trattata con l’uso
di plantari e di farmaci antiinfiammatori-antidolorifici
si conferma rapporto medico SMR 11.07.2011
alla luce delle algie al piede dx, le limitazioni
funzionali in attività adeguata subiscono una lieve variazione,
rispettivamente:
posizione di lunga durata:
o
MOLTO SPESSO seduto; TALVOLTA eretto;
spostamento:
o
TALVOLTA camminare fino 50 mt; DI RADO oltre i
50 mt;
o
MAI lunghi tragitti/su terreni dissestati/salire-scendere
le scale.”
(Doc. 161/1-2)
L’assicurata ha poi trasmesso un ulteriore
certificato medico della dr.ssa __________, datato 19 dicembre 2011 (doc. 163/3-4).
Nelle annotazioni mediche del 3 gennaio 2012, il
dr. __________ del SMR ha rilevato che “le nuove osservazioni mediche pervenute
agli atti del dr.ssa med. __________ del 19.12.2011 non apportano alcun nuovo
elemento medico che non sia già stato appurato e valutato. Si conferma il
rapporto medico SMR dell’11.07.2011” (doc. 167-1).
2.5.   In corso di
causa, l’assicurata ha contestato la decisione con la quale l’Ufficio AI le ha
assegnato un quarto di rendita dal 1° maggio 2010, una mezza rendita dal 1°
agosto 2010, una rendita intera dal 1° novembre 2010 e una mezza rendita dal 1°
giugno 2011, trasmettendo nuovi referti medici e meglio:
-
referto dell’elettroneurografia-elettromiografia
del 14 febbraio 2012, redatto dal dr. __________ (doc. E2).
-
certificato medico del 17 novembre 2011, redatto
dal dr. __________ (Doc. E3).
-
certificato medico della dr.ssa __________, del
26 marzo 2012, attestante una totale incapacità lavorativa dal 1° aprile 2012
al 30 aprile 2012, per malattia (doc. F1) .
-
certificato del 29 marzo 2012, del dr. __________,
capo clinica di oncologia dell’Istituto __________ (doc. F2).
-
referto istologico dell’11.04.2012, concernente
“biopsie colon ascendente prossimale: polipo dentellato di tipo sessile, senza
displasia” (doc. F3).
Nelle annotazioni del 25 aprile 2012, il dr. __________
del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha osservato:
"
L’attuale ulteriore documentazione presentata,
in particolare il rapporto medico di controllo oncologico del 29.03.2012 (dove
risulta una situazione di assenza di ripresa della malattia oncologica) ed il
referto istologico di un adenoma benigno dell’intestino dell’11.04.2012 non
mostrano una modifica dello stato di salute dell’assicurata.”
(Doc. XV/4)
Rispondendo ad un’esplicita richiesta del dr. __________
del SMR, con scritto dell’11 maggio 2012, la dr.ssa __________ e il dr. __________i
del SAM hanno osservato:
"
Dando seguito alla sua gentile richiesta del
12.04.2012, abbiamo sottoposto il rapporto medico del dr. med. __________ al
nostro consulente neurologo dr. med. __________.
Nella sua valutazione dell’8.5.2012, che trova
allegata, il dr. med. __________ conferma la sua precedente valutazione del
14.4.2011, in modo particolare per quanto riguarda la capacità lavorativa.” (Doc.
XV/2)
Nella presa di posizione dell’8 maggio 2012, il
dr. __________ ha rilevato:
"
In merito alla paziente summenzionata, che da
parte mia ho visto per il SAM nell’ambito di una consulenza neurologica in data
14.4.2011, ho preso atto del rapporto del dr. med. __________, neurologo di __________
e __________, del 14.02.2012.
Nel suo rapporto il dr. __________ descrive che
la paziente accusa disestesie nel territorio del nervo genito-femorale destro
che potrebbero richiedere una revisione chirurgica locale ipotizzando in DD un
intrappolamento in punti di suture, lesione del nervo con bisturi elettrico,
aderenze alla cicatrizzazione. Inoltre la paziente descriveva delle
metatarsalgie con acroparestesie del piede destro con clinicamente riscontro di
un segno di Tinel positivo lungo il percorso del nervo tibiale posteriore
destro nel canale tarsale senza deficit senso-motorici, riflessi ben evocabili
e simmetrici. Il dr. __________ ha effettuato anche un esame ENG del nervo
tibiale motorio destro e sinistro, ad entrambi i lati è risultato nella norma
con lieve differenza dell’ampiezza sinistra > destra dei potenziali di
sommazione, differenza non significativa tenendo anche conto del grafico dei
potenziali allegato alla lettera e dove sono stati messi i markers di
misurazione dell’ampiezza.
Il dr. __________ ipotizza quindi una sindrome
del tunnel tarsale, teoricamente possibile in base alla descrizione dei sintomi
accusati dalla paziente però non oggettivabile all’esame ENG (fatto che
comunque non lo esclude soprattutto nel caso di una sindrome del tunnel tarsale
piuttosto lieve/irritativo). Ritengo quindi che questa diagnosi sia possibile
ricordando che un anno orsono la paziente non ha descritto disturbi che
potevano far pensare ad una sindrome del tunnel tarsale a destra.
Da questa ipotetica diagnosi comunque non risulta
una maggiore incapacità lavorativa rispetto quanto già da me attestato con
incapacità lavorativa del 50% per l’ultima attività svolta come anche per altri
lavori e di un 20% nelle attività casalinghe.
Da quanto descritto dal dr. __________ sembra
invece che la paziente non accusa più dolori e disestesie del nervo safeno di
destra. Ora invece la paziente descrive, secondo il dr. __________, delle
disestesie nel territorio di innervazione del nervo genito-femorale di destra,
ossia in una zona ben delimitata lungo la regione inguinale mediale e poco
oltre, ossia in questo caso del tutto diverse delle disestesie accusate dalla
paziente nel 2011 alla mia visita. In questa sede si tratta di una neuropatia
piuttosto ipotetica del nervo genito-femorale di destra, non documentabile
elettrofisiologicamente.
Globalmente penso che comunque l’interpretazione
delle disestesie accusate dalla paziente sarebbe da effettuare con cautela
proprio per il fatto che un anno orsono accusava disestesie nel territorio del
nervo safeno destro, ora non più descritte dal dr. __________, ma disestesie
nel territorio di altri 2 nervi. Questa migrazione di disestesie ha spesso
piuttosto una base somatoforme quindi bisognerebbe stare molto attenti a nuovi
approcci chirurgici sia in sede inguinale come anche a livello del tunnel
tarsale, in entrambe le sedi si potrebbero eventualmente tentare infiltrazioni
locali. Globalmente i disturbi attualmente accusati dalla paziente mettono
anche in dubbio che vi sia effettivamente una neuropatia sintomatica del nervo
safeno destro come diagnosticato nel 2011 (per assenza di sintomi attualmente
descritti dalla paziente) anche se effettivamente all’esame ENG di allora la
neuropatia del nervo safeno destro era ben documentabile.
Nell’insieme non vedo un cambiamento delle
capacità lavorative da me espresse nel 2011 dopo aver preso atto del rapporto
del dr. __________ del febbraio 2012.” (Doc. XV/3)
Nell’annotazione del 15 maggio 2012, il dr. __________
del SMR ha indicato che “attuale risposta SAM (dr. __________) dell’11.5.2012:
viene fornita una risposta esaustiva; si conferma la validità della perizia
SAM” (doc. XV/1).
L’avv. RA 1 ha nel frattempo trasmesso al TCA i
seguenti referti medici:
-
referto del 18 aprile 2012 del dr. __________,
indirizzato alla dr.ssa __________ (doc. G1).
-
certificato del 30 aprile 2012 della dr.ssa __________,
attestante una totale incapacità lavorativa dell’assicurata dal 1° maggio 2012
al 31 maggio 2012 per motivi di salute (doc. G2).
Nelle annotazioni del 15 maggio 2012, il dr. __________
del SMR ha osservato:
"
Attuale nuova documentazione
Rapporto dr. __________ del 18.04.2012:
-
paziente inviata per la stessa problematica
dalla curante (con la medesima richiesta)
-
il dr. __________ ritiene esservi una
problematica nettamente funzionale
certificato generico della dr.ssa __________
attestante una IL del 100%
valutazione:
l’attuale documentazione non mostra una modifica
dello stato di salute dell’assicurata.” (Doc. XV/5)
Il patrocinatore ha poi trasmesso al TCA altri
due referti e meglio:
-
referto del 3 maggio 2012, redatto dal dr. __________,
spec. FMH chirurgia della mano e chirurgia generale, indirizzato alla dr.ssa __________
(doc. H1).
-
certificato del 31 maggio 2012 della dr.ssa __________,
attestante una totale incapacità lavorativa dell’assicurata dal 1° giugno 2012
al 30 giugno 2012 per motivi di salute (doc. H2).
Nelle annotazioni del 3 luglio 2012, il dr. __________
del SMR ha osservato:
"
Ulteriore documentazione presentata:
rapporto dr. __________ del 3.5.2012:
-
punti di fibromialgia tutti positivi
-
solo incipiente artrosi di Heberden
-
bilancio radiologico compatibile con l’età
-
la possibile sindrome del tunnel carpale non
giustifica un intervento né un’infiltrazione (da notare esami ENMG
ripetutamente negativi)
certificato dr.ssa __________
attestante genericamente una IL del 100% per il mese di giugno.
Valutazione:
l’attuale rapporto
del dr. __________ non evidenzia patologie oggettivabili rilevanti sul piano
funzionale, prevale quadro fibromialgico.
Si conferma quindi
la validità della perizia SAM in assenza di una modifica dello stato di salute
dell’assicurata.” (Doc. XXIII/bis)
Il patrocinatore dell’assicurata ha nuovamente
inviato al TCA della documentazione medica comprendente i seguenti referti:
-
prescrizione del 29 marzo 2012 da parte della
dr.ssa __________ per 9 sedute di fisioterapia (doc. i1).
-
nota d’onorario del 20 giugno 2012 da parte del
fisioterapista (doc. i2).
-
certificato medico del 28 giugno 2012 del dr. __________
(doc. i3).
-
certificato del 28 giugno 2012 della dr.ssa __________r,
attestante una totale incapacità lavorativa dell’assicurata dal 1° luglio 2012
al 31 luglio 2012 per motivi di salute (doc. i4).
Nelle annotazioni dell’11 luglio 2012, il dr. __________a
e la dr.ssa __________, psichiatra del SMR, hanno osservato:
"
Ulteriore documentazione medica presentata:
-
Prescrizione fisioterapia
-
Breve certificato dr. __________ del 28.06.2012
attestante presa a carico dal 7.12.2007 con diagnosi F45 (sindrome di
somatizzazione) e senza nuovi elementi clinici.
Valutazione:
l’attuale documentazione
non mostra nuovi elementi. Sono menzionate le note diagnosi di linfedema arto
inferiore destro e sindrome di somatizzazione F45, patologie già accertate in
ambito SAM.”
(Doc. XXVI/bis)
Il legale dell’assicurata ha poi ancora trasmesso
al TCA un referto, datato 9 luglio 2012, da parte del dr. __________,
capo-servizio del Servizio di Neurologia del __________ e della dr.ssa __________,
spec. in neurologia, (doc. XXIV/bis).
Al riguardo, nelle annotazioni del 18 luglio
2012, il dr. __________a del SMR ha osservato:
"
Ulteriore documentazione presentata:
rapporto servizio di neurologia del 25.06.2012:
diagnosi di sospetta neuropatia del nervo safeno
a destra
-
si prospetta l’esecuzione di un EMNG (come già
eseguito dal dr. __________) ed ev. esame RM
-
si consiglia assunzione di Lyrica (come già in
passato)
Valutazione:
dall’attuale documentazione non risultano nuovi
elementi, la diagnosi posta è quella già posta in occasione della perizia SAM.
Non vi sono dati oggettivi in merito ad una modifica dello stato di salute.”
(Doc. XXXI/bis)
2.6.   Per costante
giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione
(o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono
essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito
del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute,
nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al
lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare
quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al
consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare
quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine
del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto
(STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U
329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che
essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri
di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi
in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel
che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione
invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che
se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia,
devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'
art. 44 LPGA
(consid. 6 e 7).
In merito
al
valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di
accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo
e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in
DTF
136 V 376 il Tribunale Federale
ha specificato che la qualità formale di
parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura
giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in
materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte
le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.
In una
sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V
210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del
Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio
2010.
L’Alta
Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per
poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni
come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo
nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha
riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo
latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività
dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro
dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò
ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a
livello amministrativo)
-
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
-
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
-
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid.
3.3),
-
rafforzamento dei diritti di partecipazione:
-- in
caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una
decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6;
cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
-- alla
persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla
procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid.
3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a
livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza
secondo DLA 1997
Nr. 18 p.
85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid.
3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid.
4.4.2).
Infine,
il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio
standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto
si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue
specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto
di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la
decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema
cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Per quel che riguarda i rapporti
del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve
tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il
paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo
paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109
consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Va ancora ricordato che se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La
promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni
sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &
Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.7.   Questo
Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato
accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della
decisione impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli
atti, non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto i disturbi sia
di natura somatica, che di natura psichiatrica non sono stati chiariti in modo
soddisfacente.
Il TCA
non può, infatti, considerare esaustiva la valutazione peritale dei medici del
SAM, alla luce dell’ulteriore documentazione medica prodotta dall’assicurata,
che non è stata sottoposta dall’amministrazione al vaglio dei periti del SAM al
fine di verificare se, come sostenuto dai curanti, le condizioni di salute
dell’interessata, per lo meno fino al momento di emanazione della decisione
impugnata, siano peggiorate dopo la valutazione peritale del 1° luglio 2011 del
SAM oppure no, come sostenuto dal SMR.
Il TCA constata,
infatti, che solo il referto del 14 febbraio 2012 del dr. __________, prodotto
dalla ricorrente in corso di causa (cfr. doc. E2), è stato sottoposto dal dr. __________
del SMR al vaglio del dr. __________ (cfr. doc. XV/3 riprodotto per esteso al
consid. 2.5.), mentre tutto il resto della abbondante documentazione medica
trasmessa dal patrocinatore dell’interessata all’amministrazione, prima - in
sede di osservazioni contro il progetto di decisione del 13 ottobre 2011 (cfr.
consid. 2.4.) - e al TCA, poi - in sede di ricorso contro la decisione del 9
febbraio 2012 (cfr. consid. 2.5.) – è stata valutata dal SMR come ininfluente
sulle conclusioni alle quali sono giunti i periti del SAM, senza tuttavia previamente
interpellare al riguardo i diversi specialisti autori delle consultazioni
peritali in ambito di perizia SAM, al fine di verificare se, nel frattempo
(fino al momento di emanazione della decisione impugnata), le condizioni di
salute dell’interessata fossero effettivamente peggiorate o meno.
E questo
nonostante le esplicite e reiterate richieste da parte del patrocinatore
dell’assicurata - presentate già in sede di audizione contro il progetto di
decisione del 13 ottobre 2011 (cfr. doc. 143, 155, 156, 163) e ripetute poi con
insistenza davanti al TCA (cfr. doc. I, VII, IX, XIII, XVII, XIX, XXI, XXIV,
XXIX) - di volere procedere ad un complemento peritale, alla luce “del numero
di certificati medici prodotti” e “alla loro frequenza”, così da verificare se
fosse effettivamente subentrato un “continuo peggioramento” dello stato di
salute dell’assicurata.
Per
costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la
legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto
esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il
9 febbraio 2012
– quando si ritenga
che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di
accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR
2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467
consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
In concreto, il TCA rileva che già prima
dell’emanazione della decisione impugnata, l’assicurata ha prodotto dei referti
medici da parte dei suoi specialisti curanti, attestanti un continuo
peggioramento del suo stato di salute -
come ad esempio
il certificato del 6 ottobre 2011 della dr.ssa __________ (doc. 143), i referti
del 6 ottobre 2011 (doc. 143-16) e del 17 novembre 2011 (doc. E3) del dr. __________,
il certificato del 30 settembre 2011 del dr. __________, attestante
l’insorgenza di metatarsalgie (doc. 143-11, solo per citarne alcuni -
che l’Ufficio AI, solo sulla base delle considerazioni del SMR, ha
considerato che “non apportano alcun nuovo elemento medico, influente sulla
capacità lavorativa dell’assicurata”.
Il TCA
non può concordare con il modo di agire dell’amministrazione.
Alla luce
della numerosa documentazione medica specialistica prodotta dal patrocinatore
dell’assicurata, il TCA ritiene infatti che l’Ufficio AI avrebbe dovuto
sottoporre tutti i referti medici trasmessi dall’avv. RA 1 – e non solo quello
del 14 febbraio 2012 del dr. __________ - al vaglio dei medici del SAM, al fine
di verificare se lo stato di salute dell’assicurata abbia subìto o meno, fino
al momento di emanazione della decisione impugnata, un peggioramento tale da
incidere sulla sua capacità lavorativa residua.
In simili condizioni, secondo questo Tribunale
non è possibile, senza prima procedere ad un complemento peritale da parte dei
medici del SAM, concludere con sufficiente tranquillità che lo stato
valetudinario dell’assicurata giustifichi una capacità lavorativa globale del 50%
dal 1° marzo 2011, come stabilito nell’ambito della perizia pluridisciplinare
del SAM e confermato dal dr. __________ del SMR (doc. XV/1, 4-5; doc.
XXIII/bis, XXVI/bis, XXXI/bis) .
Tale
soluzione si giustifica tanto più considerato il tempo trascorso tra la
valutazione peritale eseguita dai medici del SAM (i quali hanno visitato
l’assicurata nel mese di marzo-aprile 2011) e l’emanazione della decisione
impugnata (del 9 febbraio 2012).
2.8.   Nella già
citata sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (cfr. consid. 2.6.) il Tribunale
federale ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire
direttamente una perizia giudiziaria e in quali casi può rinviare gli atti
all'assicuratore per un complemento istruttorio.
L'Alta
Corte ha al riguardo sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…)
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen
Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c
ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S.
151 E. 3.5, 9C_85/2009)”.
(ATF 137 V 263-265)
Nella
concreta evenienza, ritenuto come vi siano degli accertamenti peritali svolti
dall’amministrazione che necessitano un complemento
(“
Ergänzung von
gutachtlichen Ausführungen
”)
, si giustifica il rinvio
degli atti all’UAI ai sensi della giurisprudenza citata
.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,
affinché metta in atto un approfondimento a livello pluridisciplinare – in
particolare sottoponendo la documentazione medica prodotta dall’assicurata al
vaglio dei medici del SAM - inteso a delucidare sia l’aspetto diagnostico, sia
le eventuali ripercussioni sulla capacità lavorativa dell’assicurata.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione effettuerà una valutazione
globale di tutte le patologie di cui soffre l’assicurata, debitamente motivata,
e si pronuncerà nuovamente sul diritto alla rendita.
2.9.
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata,
patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di
un importo di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili
(art.
61 cpv. 1 lett. g LPGA).
La
domanda di assistenza giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa pertanto
priva di oggetto (DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_335/2011 del
14 marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5, STF
9C_352/2010 del 30 agosto 2010 consid. 3).
2.10.   Secondo
l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di
controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi
al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle
spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009
del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione del 9 febbraio 2012 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.8
..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa), ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria
del 2 marzo 2012.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti