ti_gerichte · 32.2006.136 · 2007-08-20 · it
Revisione: confermate le valutazioni dei consulenti specialisti interpellati dal SAM. Rinvio atti perché l'Ufficio AI, previo accertamento presso il SAM limitato alla capacità lavorativa globale, si pronunci nuovamente sulla revisione intrapresa nel 1999.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.08.2007 32.2006.136
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.08.2007 32.2006.136
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.08.2007 32.2006.136

Raccomandata
Incarto n.
32.2006.136
FS
/td
Lugano
20 agosto
2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Francesco
Storni
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 12 settembre 2006
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 luglio
2006 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI
1, (classe __________), da ultimo attiva fino al mese di novembre 1994 quale
aiuto domiciliare (doc. AI 10/11, doc. 1/2-5 e 1/24, inc. disoccupazione), nel
mese di agosto 2005 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti
(doc. AI 2/1-6).
Esperiti
gli accertamenti medici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare eseguita
dal Servizio di accertamento medico dell’AI (in seguito SAM, doc. AI 17/1-67),
con decisione 14 novembre 1996, l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata il
diritto a una mezza rendita (per un grado d’invalidità del 50%) dal 1° luglio
1995 (doc. AI 21/1-2).
1.2.   In
occasione della revisione, avviata nel luglio 1999 (doc. 23/2-3), l’Ufficio AI
ha acquisito nuova documentazione medica ed ha ordinato una seconda perizia a
cura del SAM (doc. AI 27/1-2 e 31/1-32).
Con
progetto di decisione 13 ottobre 2000 l’Ufficio AI ha comunicato all’assicurata
che, vista l’assenza di motivi per aumentare il suo grado d’invalidità, essa
avrebbe continuato a beneficiare del diritto ad una mezza rendita (doc. AI
33/1-2).
Viste
le osservazioni 20 marzo 2001 dell’avv. __________ (doc. AI 50/1-4, allora suo
rappresentante legale), l’Ufficio AI ha acquisito nuova documentazione medica
e, dopo aver chiesto una presa di posizione al SAM, ha ordinato una terza
perizia a cura dello stesso (doc. AI 77/1, 78/1, 79/1, 81/1-2, 82/1, 83/1-2 e
86/1-171).
Con
decisione 13 novembre 2003 l’Ufficio AI ha riconosciuto un aumento della
rendita d’invalidità limitato nel tempo, rendita intera (grado d’invalidità del
100%) dal 1° gennaio 2001 al 30 settembre 2003, e diminuito la prestazione
nuovamente a una mezza rendita (grado d’invalidità 50%) dal 1° ottobre 2003 in avanti
(doc. AI 90/1-3, 91/1-2, 92/1-2 e 93/1-2).
1.3.   A
seguito dell’opposizione cautelativa 12 gennaio 2004 (doc. AI 96/1-2), completata
con scritto 21 maggio 2004 (doc. AI 106/1-7), l’Ufficio AI ha ordinato una
quarta perizia a cura del SAM (doc. AI 108/1, 109/1-2 e 113/1-40).
Con
decisione su opposizione 28 luglio 2006 (doc. AI 114/1-7), l’Ufficio AI ha
confermato la decisione 13 novembre 2003 adducendo:
"
(…)
7.
In concreto,
per quanto attiene all'aspetto medico, l'opponente contesta in pratica la
valutazione operata dall'amministrazione in base alla quale ella non
presenterebbe più un peggioramento
dello stato di salute dopo il 1
°
luglio 2003.
Orbene, come visto, l'aspetto medico è stato valutato a
mezzo di esame peritale.
Per quanto attiene al valore probatorio di tale esame,
si rammenta che secondo costante giurisprudenza, le perizie mediche eseguite
nell'ambito della procedura amministrativa da medici specializzati riconosciuti
hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state
realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi
concreti non inducano a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161).
In casu, la valutazione peritale espressa dal
SAM
è completa, motivata,
coerente e non offre alcun spunto di critica, risultando del tutto conforme ai
criteri giurisprudenziali sovresposti.
8.  Considerato come l'assicurata abbia prodotto
ulteriori certificati medici in sede d'opposizione, per un'adeguata valutazione
l'incarto, ivi comprese le obiezioni sollevate, è stato nuovamente sottoposto
al vaglio del Servizio medico regionale dell'AI di Bellinzona (SMR).
Quest'ultimo ha fatto osservare che, al fine di meglio
definire l'attuale stato valetudinario dell'assicurata, era necessario effettuare
ulteriori indagini di natura pluridisciplinare.
A tale scopo, l'assicurata è stata nuovamente
sottoposta ad una perizia pluridisciplinare presso il
SAM
di Bellinzona
nel mese di marzo 2005. La perizia, in base agli accertamenti medici precedenti,
all'anamnesi famigliare, personale-sociale, professionale e patologica, alle
affezioni attuali, all'anamnesi sistemica, alle constatazioni obiettive, agli
esami di laboratorio, radiologici e cardiologici, svolti i consulti
psichiatrico, reumatologico e gastroenterologico ha valutato quale diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa un'elaborazione di sintomi fisici per
ragioni psicologiche in presenza di sindrome da somatizzazione e sindrome somatoforme
da dolore persistente in disturbo di personalità, una sindrome cervicotoracobrachiale
destra in stato dopo asportazione di neurinoma a livello Th4 nel 1993, uno
stato dopo resezione del nervo intercostale Th6-Th7 nel 1994, posa di un neurostimolatore
epidurale a livello Th4 nel 1996 non funzionante (con asportazione delle
batterie), una fibromialgia, una minima alterazione degenerativa a livello
della colonna cervicale e toracolombare (a carattere soprattutto di tipo spondilogeno),
dei dolori addominali cronici in stato dopo colecistectomia nel 2000 per colecistolitiasi
complicata da lesione iatrogena del dotto coledoco, ricostruito con un'epaticodigiunostomia
con ansa Y-Roux, con successivo intervento di emostasi per ematoperitoneo e
residui episodi di colostasi intermittente, di probabili colangiti ascendenti
ed episodi di staorrea e diarrea nell'ambito di una sindrome di perdita di
acidi biliari. Il perito ha inoltre precisato che l'assicurata è da considerare
abile al lavoro nella misura del 50% in qualità di dama di compagnia od in attività
lavorativa leggera. Il perito ha tuttavia constatato che lo stato di salute
dell'assicurata ha mostrato un lieve peggioramento per quanto concerne la
problematica gastroenterologica. Lo stato di salute è rimasto pressoché
invariato per quanto attiene alla problematica reumatologica, con una tendenza
alla diffusione dei dolori per la problematica fibromialgica (decorso usuale).
Il perito ha poi valutato che la problematica
psichiatrica ha invece mostrato un miglioramento, con l'evidenza di un atteggiamento
importante rivendicativo da parte dell'assicurata. Tale considerazione deve
rendere attenti anche nella valutazione globale del peggioramento delle altre
patologie, per altro poco oggettivate dal punto di vista organico e paramedico
(sia reumatologico che gastroenterologico).
Nel caso
in esame le risultanze dei rapporti peritali sono determinanti. In conclusione,
si può affermare che non vi sono elementi dal lato medico (compresi quelli
presentati in sede d'opposizione i quali sono stati tra l'altro adeguatamente
valutati) che depongano per   un'incapacità al guadagno superiore a quella già
attestata nelle precedenti valutazioni effettuate dall'amministrazione.
Ne discende pertanto che la decisione impugnata appare
corretta e merita piena conferma.
(…)." (doc. AI 114/6-7)
Contro
la decisione su opposizione l’assicurata, tramite il RA 1i, __________, ha
inoltrato un tempestivo ricorso al TCA con il quale, contestata la valutazione
medica, in particolare avuto riguardo alla fibromialgia, e prodotta ulteriore
documentazione, ha chiesto:
"1.   Il
ricorso è accolto.
Di
conseguenza sono annullate le decisioni:
●     del 13 novembre
2003, del 14 gennaio 2004 (ndr. non esiste nessuna decisione di questa data, si
tratta invece dell’opposizione cautelativa) e la decisione sulla opposizione
del 28.07.2006 Ufficio delle assicurazioni sociali invalidità del cantone Ticino.
●     e viene modificata al 70% la rendita d’invalidità.
2.   Protestate
spese, tasse e ripetibili." (doc. I, pag. 6)
1.4.   Con
la risposta di causa l’Ufficio AI, fondandosi sulle annotazioni 28 settembre
2006 del dr. __________, medico SMR, (doc. III/Bis), ha chiesto di respingere
il ricorso.
1.5.   Con
osservazioni 16 ottobre 2006 l’assicurata si è confermata nelle proprie allegazioni.
considerato
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
del contendere è la questione a sapere se, appurato un peggioramento dello
stato di salute, a ragione l’Ufficio AI ha riconosciuto un aumentato della rendita
d’invalidità limitato nel tempo (rendita intera, grado d’invalidità del 100%,
dal 1° gennaio 2001 al 30 settembre 2003), e ha poi ripristinato il diritto ad
una mezza rendita (grado d’invalidità 50%) dal 1° ottobre 2003 in avanti.
In
questo senso l’avv. __________, nel complemento all’opposizio-ne cautelativa 21
maggio 2004 (doc. AI 106/1-7), aveva postulato il ripristino dell’assegnazione
di una rendita intera a favore della sua assistita ritenuto un grado
d’invalidità di almeno il 70%.
Anche
il RA 1 ha chiesto che “(…) viene modificata al 70% la rendita d’inva-lidità
(…)” (doc. I, pag. 6).
Si
tratta dunque di stabilire se i motivi che hanno provocato il peggioramento valetudinario,
che ha giustificato il riconoscimento temporaneo del diritto ad una rendita
intera, sono effettivamente del tutto scomparsi e/o se il miglioramento in altre
patologie giustifica globalmente la conferma del diritto a una mezza rendita.
2.3.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere
sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp.
216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita
se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno
al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità
e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio
di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali
di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance
invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V
136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di
regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la
formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello
assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; STFA del 14 luglio 2006 nella causa
A. [U 156/05], consid. 5; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura
dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione
personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative.
La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della
residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza
emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera
precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una
valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V
313).
2.4.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta
Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni
fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI,
devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile.
Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può,
nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che
il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito
il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente
esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata
da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se
l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior
rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della
capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che
essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996
pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag.
182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10
consid. 3b)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98 consid.
3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali
criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella causa N. (I 404/03), nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2. A determinate
condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella
categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia
psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni
economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo
2004 in
re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla
pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]).
Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme
da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto
tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare
luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004
in
re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff
der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung,
namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René
Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San
Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in
linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme
presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica
oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della
sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò
risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225
consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una
simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone
tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole
gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri,
quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche
accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione
senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale,
un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn")
come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti
riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile
il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr.
pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali
o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili
di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'
art. 4
cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio
2003 in
re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai
principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi
deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della
ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato
(VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche
in un'altra
sentenza del 28 maggio 2004 nella causa B. (I
702/03), il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente sentenza, questa Corte ha avuto
modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la
presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità
e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati
quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate
da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza
remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti
della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione
sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la
liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario
tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso
di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché
di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona
assicurata (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile
2004 in
re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der
Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich
für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René
Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San
Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In
una sentenza del 16 dicembre 2004 nella causa J., I 770/03 pubblicata in DTF
131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto
invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa
della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si
devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza
dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto,
se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione
dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà
diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è
una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich
zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische
Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler
e Foerster).
La
nostra Massima Istanza in una sentenza del 19 maggio 2006 nella causa O. (I
873/05), si é confermata nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al
caso della fibromialgia, rilevando:
"
(…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una
recente sentenza 8 febbraio
2006 in
re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella
raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi
è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione la
diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli
ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose
similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal
profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per
analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da
dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di
una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si
deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere
sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131
V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve comunque
prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati fattori che,
per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di fare simili
sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i
seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante per la sua
gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un processo morboso
per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il
verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni
della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie
praticate secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine
cooperativa della persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica,
si deve tener conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato
risultante da un processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque
un sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella
malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si
deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto
a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino
da un’esagerazione dei sintomi. (…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I
873/05)
2.5.   Se
il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che
incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro,
aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta
(art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di
una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande
invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della
rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si
ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del
grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è
stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il
grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è
modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3
OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno
per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente
o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è
riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso
3.
Se
la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che
il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto
a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre
mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare
(art.
88 a
cpv. 1 OAI).
Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre
tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena
esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art.
88 a
cpv. 2 OAI). Queste norme sono
applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di
assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo
(STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La
costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione
non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso
sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto
invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un
cambiamento importante (STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC
1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la
revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche
dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di
guadagno.
2.6.   Dalla
perizia pluridisciplinare 26 giugno 2003 (doc. AI 86/1-171) risulta che i periti,
dopo aver esposto dettagliatamente l’anamnesi e le constatazioni obiettive,
hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne, di natura
psichiatrica (dr. __________), neurologica (dr. __________) e reumatologica
(dr. __________).
Sulla
base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente
presso il citato centro di accertamento, i periti hanno posto la seguente diagnosi:
"
5.1      Diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa
Sindrome somatoforme da dolore persistente unitamente a
probabili dolori di tipo fibromialgico in paziente con significativi tratti di
personalità neurasteniformi ed isteroconversivi.
Episodi depressivi di tipo reattivo, con propensione etilmanica
in anamnesi.
Sindrome cervicotoracobrachiale ds. in
-    st. dopo asportazione di neurinoma a livello
Th4 nel 1993;
-    stato dopo resezione dei nervi intercostali
Th6-7 nel 1994;
-                                           posa
di un neurostimolatore epidurale a livello Th4 nel 1996, attualmente non funzionante;
-    sviluppo di una complessa
sindrome dolorosa cronica.
Fibromialgia.
Minime alterazioni degenerative a livello della colonna
cervicale e toracolombare, a carattere soprattutto di tipo spondilogeno.
Colangiti recidivanti in
- stato da dissezione dell’anastomosi e
nuova anastomosi epatodigiunale, con allungamento dell’ansa di Y-roux, con;
-    il 27.02.2003 asportazione del neurostimolatore
ed epaticodigiunostomia, sulla base di una stenosi, due anni dopo lesione
iatrogena del duodeno durante una colicistectomia laparoscopica (rioperazione
il 28.02.2003 per emoperitoneo 24h dopo epaticodigiunostomia).
5.2.     Diagnosi senza influsso sulla
capacità lavorativa
Gonalgia cronica ds.
Sospetta sindrome del tunnel carpale bilaterale.
Metatarsalgie ds. su pregressa frattura metatarsale V,
pregressa osteosintesi e pregresso AMO.
Epatopatia.
Esofago a schiaccianoci.
Lieve insufficienza pancreatica esocrina.
Anemia di probabile origine postchirurgica." (doc.
AI 86/28-29)
Sulla
base di tutti gli atti medici raccolti, dopo un’attenta valutazione globale, i
periti del SAM, posta la seguente valutazione medico-teorica globale
dell’attuale capacità lavorativa: “l’attuale grado di capacità lavorativa
medico-teorica globale dell’A., in qualità di dama di compagnia o in attività
lavorative leggere e adatte, può essere ritenuta nella misura del 50% a partire
dal 1.07.2003 in poi. Riteniamo infatti che dall’ottobre 2000 al 30.6.2003 l’A.
debba essere ritenuta inabile al lavoro totalmente in considerazione della
problematica addominale successiva all’intervento di colecistectomia,
caratterizzata, dall’autunno 2000 in poi, da colangiti recidivanti che hanno
necessitato di vari ricoveri ed indebolito nonché intaccato l’umore dell’A.. In
questo periodo l’A. deve quindi essere ritenuta totalmente inabile al lavoro
anche in attività leggere e adatte. La data del 1.07.2003 viene considerata
quattro mesi ca. dopo l’intervento di ripristino della funzione epatodigiunale,
eseguita dal prof. __________, il quale ritiene che dopo un tale intervento vi
sia il ripristino della normale funzionalità.” (doc. AI 86/30-31), hanno concluso:
"
(…)
8      CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Dal punto di vista psichico, reumatologico e
neurologico non abbiamo potuto attestare un peggioramento dello stato di salute
dell’A. al momento della perizia del SAM.
L’A. attualmente, in seguito all’intervento addominale,
si presenta piuttosto positiva ed ottimista riguardo al proprio futuro, con la
speranza di poter presto recuperare buona parte delle capacità fisiche perse
nel corso di questi anni a causa del calo ponderale e della sofferenza fisica
conseguenti alle colangiti recidivanti.
A partire dal 1.07.2003 dobbiamo quindi considerare
l’A. nuovamente abile al lavoro nella misura del 50%, poiché – come ben
asserito dal dr. __________ – la problematica addominale dovrebbe essere
risolta e quindi la capacità lavorativa, compromessa da tale patologia nel
corso di questi anni, ripristinata.
9      CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
Riteniamo assolutamente pertinenti ed utili i consigli
del nostro consulente psichiatra dr. __________, che reputa necessario aiutare
la perizianda a ritrovare la propria fiducia nelle capacità di autodeterminarsi,
sia per quanto riguarda la sfera professionale, sia esistenziale, evitando così
pericolose propensioni di tipo regressivo, insite nella tipologia personologica
dell’A., che potrebbero essere facilmente favorite e promosse in assenza di
stimoli in grado di contenerle.
Ciò significa che l’A. dovrebbe essere seguita e sostenuta
da un orientatore professionale o un’istituzione sociale in questo suo
reinserimento lavorativo nella misura del 50%.
Potrebbe essere utile una valutazione da parte dell’orientatore
professionale dell’ufficio AI per valutare sbocchi professionali ancora
possibile per l’A..
10   RISPOSTE A DOMANDE PARTICOLARI
Domande particolari non sono poste.
Inviamo copia della perizia al medico curante dr.ssa __________.
(…)." (doc. AI 86/31)
Il
dr. __________, medico SMR, nella sua proposta 4 luglio 2003 (doc. AI 87/1), si
è così espresso:
"
(…)
L'A.
è stata
peritata per la 3. Volta al
SAM
(dapprima giugno '96 e agosto 2000) (il soggiorno al
SAM
ha avuto luogo
in febbraio e marzo, la perizia è del 26.06.2003 perché
l'A.
è nel
frattempo stata sottoposta a una operazione addominale per colangiti
recidivanti sulla sua epatodigiunostomia che si era nel frattempo stenosata.
Con rapporto del
prof.
__________
del 20.06.2003 si dichiara che
non ci sono più influssi sulla CL da parte della sintomatologia addominale.
La domanda era:
- è subentrato un peggioramento dello stato di salute
che aumenti la IL dell'A?
Dopo valutazione dell'anamnesi, dei referti, e clinica
si conclude che:
- nel periodo dall'ottobre 2000 al 30.06.2003 c'è stata
una IL totale a causa della patologia addominale, con ripetuti episodi di colangite.
A parte questa patologia che ha afflitto
l'A.
nel periodo
descritto, per quanto riguarda le patologie già in discussione delle precedenti
perizie, lo stato di salute può esser considerato stazionario.
La IL determinata dalla patologia reumatologica,
neurologica e psichiatrica è rimasta uguale.
La valutazione globale dei periti
SAM
conclude anche
i questo senso.
Per quanto riguarda l'esigibilità si pone un livello
inferiore rispetto alla precedente perizia 50% in attività leggere (e non più leggere-medio
leggere con pesi fino a 15 Kg) cioè con
pesi fino a 5 kg, I'a
ttività di aiuto domiciliare non viene più ritenuta idonea. Quella di
dama di compagnia viene invece ritenuta ancora confacente nella misura del
50%.
Ne dovrebbe conseguire un aumento della IL e della
rendita nel periodo descritto e il ritorno alla situazione precedente in
seguito.
" (doc. AI 87/1)
Con
decisioni 13 novembre 2003 (doc. AI 92/1-2 e 93/1-2) l’Ufficio AI ha riconosciuto
all’assicurata il diritto ad una rendita intera (grado d’invalidità del 100%)
dal 1° gennaio 2001 al 30 settembre 2003.
Il
dr. __________, medico SMR, nelle annotazioni 21 gennaio 2005 (doc. AI 108/1) –
vista l’opposizione cautelativa 12 gennaio 2004, il complemento 21 maggio 2004
e la documentazione medica prodotta (doc. AI 96/1-2 e 106/1-13) – ha osservato:
"
(…)
In fase di opposizione vengono presentati:
rapporto della dr.ssa __________ del 14.5.2004: vengono
menzionati i disturbi di stanchezza persistente, depressione, debolezza fisica
e dolori addominali oltre a dolori toracali. Inoltre la dr.ssa afferma che
l'assicurata ha ancora presentato delle colangiti ascendenti e che presenta
tuttora sovente steatorrea e diarrea nell'ambito di una sindrome da perdita di
acidi biliari. Viene però riconosciuto un beneficio dovuto all'intervento di
revisione dell'anastomosi. Egli ritiene che l'assicurata sia inabile in misura
completa per qualsiasi attività a causa di dolori cronici, stanchezza, adinamia
e depressione reattiva.
Valutazione: la dr.ssa __________ menziona disturbi che
sono stati presi in considerazione in occasione della perizia SAM (vedi pagina
24). Dalle note del medico risulta però che l'evoluzione favorevole a livello
addominale, come prospettato dal SAM e dal prof. __________ dopo l'intervento
del 27.2.2003 non si sia avverata.
Rapporto dr.ssa __________ del 17.3.2004: viene
attestato un peggioramento della psiche dopo l'intervento del 2003,
peggioramento descritto in modo dettagliato.
Procedere: consiglio di completare
l'istruttoria procedendo ad una nuova valutazione SAM con valutazione in
particolare della situazione addominale/epatica e della situazione psichiatrica
in considerazione del fatto che il miglioramento prospettato non è stato
documentato a sufficienza.
(…)." (doc. AI 108/1)
L’Ufficio
AI ha quindi ordinato una quarta perizia a cura del SAM (doc. AI 109/1-2).
Dalla
perizia pluridisciplinare 29 aprile 2005 (doc. AI 113/1-40) risulta che i
periti, dopo aver esposto dettagliatamente l’anamnesi e le constatazioni
obiettive, hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne, di
natura psichiatrica (dr. __________ e dr.ssa __________), reumatologica (dr. __________)
e gastroenterologica (dr. __________).
Sulla
base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente
presso il citato centro di accertamento, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:
"
5.1      Diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa
Elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche
in presenza di sindrome da somatizzazione e sindrome somatoforme da dolore
persistente in disturbo misto di personalità.
Sindrome cervicotoracobrachiale ds. in stato dopo
asportazione di neurinoma a livello Th4 nel 1993, nonché stato dopo resezione
del nervo intercostale Th6 – Th7 nel 1994, nonché posa di un neurostimolatore epidurale
a livello Th4 nel 1996 non funzionante, con asportazione delle batterie.
Fibromialgia.
Minima alterazione degenerativa a livello della colonna
cervicale e toracolombare, a carattere soprattutto di tipo spondilogeno.
Dolori addominali cronici in stato dopo colecistectomia
nel 2000 per colecistolitiasi da lesione iatrogena del dotto coledoco,
ricostruito con un’epaticodigiuno-stomia con ansa in Y-Roux, con successivo
intervento di emostasi per ematoperitoneo e residui episodi di colostasi
intermittente, di probabile colangiti ascendenti ed episodi di steatorrea e
diarrea nell’ambito di una sindrome da perdita di acidi biliari.
5.2.     Diagnosi senza influsso sulla
capacità lavorativa
Sospetta sindrome del tunnel carpale bilat.
Esofago a schiaccianoci, con algia cronica ds.
Metatarsalgia ds. su pregressa frattura metatarsale V,
pregressa osteosintesi e pregresso AMO." (doc. AI 113/10-11)
Sulla
base di tutti gli atti medici raccolti, dopo un’attenta valutazione globale, i
periti del SAM, posta la seguente valutazione medico-teorica globale
dell’attuale capacità lavorativa: “l’A. va considerata abile al lavoro nella
misura del 50% in un’attività lavorativa leggera ed adatta od in qualità di
dama di compagnia. Lo stato di salute dunque ha mostrato un lieve peggioramento
per quanto concerne la patologia gastroenterologica. Uno stato di salute
pressoché invariato per quanto concerne la problematica reumatologica, con una
tendenza alla diffusione dei dolori per la problematica fibromialgica (decorso
usuale). La problematica psichiatrica ha invece mostrato un miglioramento, con
l’evidenza di un atteggiamento importante rivendicativo da parte dell’A. Questa
considerazione ci deve rendere attenti anche nella valutazione del peggioramento
delle altra patologie, per altro poco oggettivate dal punto di vista organico e
paramedico (sia reumatologico che gastroenterologico)” (doc. AI 113/16), hanno
concluso:
"
(…)
8      CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Dal punto di vista psichiatrico abbiamo osservato un
miglioramento dello stato di salute, con una diagnosi che, attualmente, viene
riassunta in un disturbo di elaborazione dei sintomi fisici per ragioni psicologiche,
in presenza di una sindrome da somatizzazione ed una sindrome somatoforme da dolore
persistente in un disturbo misto di personalità. Non abbiamo potuto oggettivare
un disturbo depressivo. Emerge, nella valutazione psichiatrica, l'importante
atteggiamento rivendicativo dell'A.
Dal punto di vista reumatologico lo stato di salute é
pressoché invariato, ad eccezione di una diffusione della malattia
fibromialgica, decorso usuale nella fibromialgia. Gli studi clinici dimostrano
che di solito la qualità di vita dei pazienti fibromialgici migliora nel tempo
forse in virtù di processi di adattamento.
Per quanto concerne invece la problematica gastroenterologica,
sulla base dei dati anamnestici e sulla base degli esami oggettivi, non
possiamo concordare con il nostro consulente gastroenterologo dr. __________
che attesta un'incapacità nella misura del 50%. Infatti, agli atti non abbiamo
la dimostrazione delle colangiti recidivanti che attesta
l'A.
Una foto di
feci acoliche non giustifica e non può essere presa come esempio per delle
colangiti recidivanti frequenti, d'altro canto se valutiamo l'anamnesi, che,
tra l'altro, anche presso il
SAM
ha mostrato qualche contraddizione e, come detto, ci
riferiamo esclusivamente all'anamnesi dell'A., che descrive la presenza di
crisi gastroenteriche che durano ca. tre - quattro giorni e che subentrano un
paio di volte al mese, ecco che allora non possiamo che riconoscere
un'incapacità lavorativa massima del 30%. I dolori addominali quotidiani devono
essere imputati al quadro della fibromialgia e vengono inclusi nella valutazione
di quest'ultima. Pertanto il peggioramento oggettivabile é veramente scarso e
quindi l'incapacità lavorativa dell'A. non può essere che del 50% in
un'attività leggera ed adatta. Non abbiamo potuto osservare e constatare
l'asserito peggioramento ribadito dall'A. Se inoltre andiamo ad analizzare
attentamente la giornata dell'A. questa dall'anamnesi risulta ricca, vivace ed
impegnata. L'impressione clinica e stata di una paziente più serena, rilassata
e meno dolorante rispetto al 2003.
Rendiamo attenti come l'assunzione importante di oppioidi
necessiti di una seria valutazione specialistica per scongiurare il recupero di
un’antica modalità di automedicazione.
9      CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
Riteniamo assolutamente utile che
l'A.
riprenda
un'attività lavorativa leggera ed adatta nella misura del - 50%. Siamo convinti
che essa abbia le risorse e le capacità per mettere in atto tale capacità lavorativa
residua.
10 OSSERVAZIONI
e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI
Le conclusioni peritali si fondano su un'esauriente
discussione tra tutti i medici periti del
SAM.
Domande particolari
non
sono poste.
(…)." (doc. AI 113/16-17)
2.7.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio
è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti
litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali
di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi
antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche
o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto
devono inoltre essere motivate (
STFA 26 agosto 2004
nella causa C., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U
329/01 ed S., U 330/01;
STFA 18
marzo 2002 nella causa M., I 162/01;
DTF 125 V 352, 122
V 160;
Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p.
123; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989,
p. 31).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha
già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da
medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella
causa B., I 569/97; STFA 28 novembre 1996 nella causa F., U 113/96; STFA del 24
dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332;
ZAK 1986 p. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA
ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA
al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte
in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe
obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici
dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; DTF 123 V 175, consid. 4b, pag. 178; Pratique VSI 2001 pag.
106, consid. 3c, pag. 110).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Massima Istanza ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo
fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con
l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e
l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa C., I 355/03).
Per quel
che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, in dubbio, egli attesterà in
favore del suo paziente (STFA
25 febbraio 2003 nelle
cause G., U 329/01 ed S., U 330/01
;
DTF 125 V 353 consid.
3b/cc;
Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozial-versicherungsrecht, 1997, p. 230).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il
giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare
i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA
25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 e S., U 330/01).
Infine, va rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile esso
deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia
del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag.
571 seg., in particolare la nota 158, pag 628-629, nella quale vengono citate
alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann.
In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische]
Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve
innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta
e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.8.   Nella
fattispecie, richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore
probatorio di rapporti medici (consid. 2.7), questo Tribunale, per i motivi che
seguiranno, deve confermare le conclusioni a cui sono giunti gli specialisti
interpellati nei propri consulti (consulto neurologico dr. __________ doc. AI
86/39-40), consulto reumatologico. dr. __________ doc. AI 113/19-23, consulto
psichiatrico dr. __________ e dr.ssa __________ doc. AI 113/24-30 e consulto gastroenterologico
dr. __________ doc. AI 113/31-34) e non può ritenere le diminuzioni
dell’inca-pacità lavorativa dal 40% al 20% e dal 50% al 30% – riconosciute
all’assicurata dal punto di vista psichiatrico e gastroenterologico – operate
dal SAM.
2.8.1.   Per
quanto riguarda l’aspetto neurologico il dr. __________, nel consulto 24 marzo
2003 (doc. AI 86/39-40), ha concluso che “(…) per quel che riguarda l’abilità
lavorativa almeno dal punto di vista neurologico penso di poter confermare
quanto ho già discusso nel mio precedente rapporto: vista l’importan-te sindrome
algica, almeno a livello toracico spiegata dal processo cicatriziale mentre a
livello del braccio, cervicale e del capo non ho una spiegazione organica neurologica,
non è possibile riproporre alla paziente lavori fisicamente pesanti, d’altronde
già anamnesticamente vi è il dato che anche attività fisiche moderate
accentuano anche per giorni i sintomi. Penso che attività leggere dal punto di
vista fisico siano proponibili in misura del 50%.” (doc. AI 86/40).
Questa
valutazione è stata confermata dal SAM che, in sede di discussione, ha rilevato
che “(…) l’A. non porta nuovi elementi o disturbi che possano giustificare un
peggioramento di tale patologia rispetto alla visita precedente presso il SAM
nel 2003, pertanto riteniamo che sia ancora valevole la valutazione precedentemente
posta dal dr. __________ nella perizia del marzo 2003. L’A. non ha richiesto
una valutazione in tal senso, attestando un quadro di stazionarietà. (…)” (doc.
AI 113/14).
2.8.2.   Per
quanto riguarda la patologia reumatologica il dr. __________, nel consulto 11
aprile 2005 (doc. AI 113/19-23), ha concluso che “(…) ritengo che dal punto di
vista reumatologico, non vi siano delle sostanziali modifiche rispetto alla mia
valutazione dell’anno 2003. Vi è senz’altro un peggioramento dei dolori,
risentiti dalla paziente nell’ambito di uno sviluppo piuttosto tipico del
quadro a carattere fibromialgico. Tenendo quindi in considerazione i reperti
oggettivabili attualmente, ritengo che dal punto di vista reumatologico, la paziente
presenti un’inca-pacità lavorativa del 70% almeno per quanto riguarda attività
lavorative pesanti come quelle svolte di donna delle pulizie o di aiuto
domiciliare. Per quanto riguarda un’attività lavorativa leggera, in cui la
paziente non debba alzare dei pesi e possa evitare di fare forza con le
braccia, in particolar modo utilizzando in modo ripetuto il braccio destro, vi
è secondo me ancora una capacità lavorativa residua del 70%.” (doc. AI
113/22-23).
Questa
valutazione è stata confermata dal SAM in sede di discussione (doc. AI 113/14).
2.8.3.   Per
quanto riguarda l’aspetto psichiatrico il dr. __________ e la dr.ssa __________,
nel consulto 23 marzo 2005 (doc. AI 113/24-30), posta la seguente diagnosi:
“(…) riteniamo che la sintomatologia presentata sia ben inseribile ed in modo
esaustivo nella diagnosi di Elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche
(ICD F 68.0). Si rilevano infatti: - Sindrome da somatizzazione (ICD F 45.0) e
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4) in disturbo misto di
personalità (…)” (doc. AI 113/27-28), al punto “(…) 1. Patologia psichiatrica
ed influenza di quest’ultima sulla capacità lavorativa dell’assicurata, rispettivamente
all’ultima attività svolta dalla stessa. (…)” hanno concluso per una “(…) limitazione
della capacità lavorativa rispetto all’ultima attività svolta come pari
al 40% per quanto attiene la sfera psichiatrica (…)”(doc. AI 113/29,
sottolineatura del redattore) e, per quanto riguarda l’evoluzione del quadro,
hanno osservato che “(…) si rileva complessivo miglioramento del quadro affettivo;
stazionario il quadro somatoforme. Riteniamo che la signora sia da un
lato ingaggiata in una lotta al riconoscimento dei diritti che si riconosce e
rivendica, dall’altra che si sia attivata per una gestione del quotidiano non
troppo regredita e limitata. (…)”(doc. AI 113/29, sottolineatura del
redattore).
Sempre
il dr __________ e la dr.ssa __________, circa le possibilità terapeutiche per
migliorare la capacità lavorativa, hanno rilevato che “(…) non riteniamo al
momento utile il ricorso a farmaci psichiatrici mentre potrebbe esserlo
l’approfondimento dei temi di sofferenza e di rivendicazione in corso di presa
in carico psichiatrica (…)” (doc. AI 113/30).
I
medici del SAM, in sede di discussione (doc. AI 113/12-14), hanno invece concluso
che “(…) concordiamo con la nostra consulente riguardo alla diagnosi, in cui,
in primo piano si situa una problematica somatoforme. Tale patologia non è a
carico della LAI. La remissione della problematica depressiva rispetto alla valutazione
precedente, il fatto che l’A. da due anni non sia seguita dal punto di vista
psichiatrico, la presenza di un netto miglioramento clinico (attestato pure
dall’A.), a nostro avviso, rende l’A. inabile al lavoro al massimo nella misura
del 20% per la problematica psichiatrica. (…)” (doc. AI 113/14).
Ora,
a mente di questo Tribunale, visto il parere espresso dagli specialisti interpellati,
dr. __________ e dr.ssa __________, il SAM avrebbe dovuto oggettivare e
motivare compiutamente per quali ragioni si giustificava una riduzione
dell’incapacità lavorativa dal 40% al 20%.
In
particolare una tale conclusione non può essere tratta per il solo fatto che,
per la prima volta e a differenza dei molti medici che l’hanno visitata, il dr.
__________ e la dr.ssa __________ riferiscano che l’assicurata “(…) appare
formalmente collaborativa ma con note evidenti di manipolatività. (…)” (doc. AI
113/27). Neppure per il fatto che sia conoscitrice delle proprie patologie, che
usi termini medici corretti in modo rigidamente personale, che abbia descritto
in maniera puntigliosa i farmaci assunti e che appaia rivendicativa, è
possibile concludere differentemente.
Questo
vale a maggiore ragione se si pone mente al fatto che anche il dr. __________,
FMH in psichiatria e psicoterapia, chiamato a pronunciarsi nell’ambito della
seconda e terza perizia del SAM (doc. 31/1-30, in particolare il consulto 11 agosto
2000 sub doc. AI 31/22-25 e doc. AI 86/1-171, in particolare il consulto 24
aprile 2003 sub doc. 86/41-50), ha sempre ritenuto il grado d’incapacità
lavorativa per motivi psichiatrici pari al 50% precisando che “(…) come ho già
a suo tempo riferito, un adeguato approccio psicofarmacologico e psicoterapeutico,
sostenuto ed assiduo, potrebbe migliorare la capacità di lavoro di questa
paziente a medio termine. Un eventuale ricovero in ambiente specialistico,
soprattutto nella fase iniziale, potrebbe altresì essere di grande aiuto
nell’indirizzare e consigliare in modo adeguato la terapia ambulatoriale. Una eventuale
riqualifica professionale potrebbe essere presa in considerazione dopo questa
prima fase clinico-riabilitativa. (…)" (doc. AI 86/50).
D’altra
parte, avuto riguardo ai rapporti medici 19 dicembre 2001 e 17 marzo 2004 della
dr.ssa __________, FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. AI 65/1-8 e
106/8-11), non è possibile riconoscere un grado d’inabilità dovuto a motivi psichiatrici
superiore al 40%.
Infatti,
– a prescindere dalle considerazioni generali che si impongono sul tema
dell’attendibilità delle certificazioni dei medici di fiducia degli assicurati
(cfr. in proposito consid. 2.7) – detti rapporti sono stati considerati sia dal
dr. __________ che dal dr. __________ e dr.ssa __________ nei consulti resi nelle
rispettive perizie del SAM.
Inoltre,
nel certificato 17 marzo 2004 indirizzato all’avv. __________, la dr.ssa __________
non si è espressa chiaramente sulla capacità lavorativa e, in ogni caso, come
anche nel rapporto 19 dicembre 2001, la specialista si è pronunciata tenendo
conto anche di aspetti non di natura strettamente psichiatrica.
Infine,
nella lettera 8 settembre 2006 indirizzata al suo attuale rappresentante (doc.
A2), la dr.ssa __________ ha affermato di aver visto l’ultima volta
l’assicurata il 16 marzo 2004, di non essere a conoscenza delle attuali terapie
e che non è di sua competenza esprimersi sulla fibromialgia.
Di
conseguenza, viste le risultanze mediche appena esposte e conformemente alla
giurisprudenza citata (cfr. consid. 2.4 e 2.7), questo Tribunale deve concludere
– confermando la valutazione del dr. __________ e della dr.ssa __________ – che
per la patologia psichiatrica l’assicurata va considerata inabile al lavoro in
un’attività adeguata nella misura del 40%.
2.8.4.   Per
quanto riguarda l’aspetto gastroenterologico, il dr. __________, nel consulto 31
marzo 2005 (doc. AI 113/31-34), ha concluso che “(…) basandosi sulla documentazione
a mia disposizione posso fare la seguente diagnosi: dolori addominali
cronici in stato dopo colecistectomia nel 2000 per colecistolitiasi, complicata
da lesione iatrogena del dotto coledoco, ricostruito con un epaticodigiunostomia
con ansa in Y.Roux. Nel decorso post-operatorio episodi recidivanti di colangite
e formazione di una stenosi all’anastomosi che ha reso necessaria, 3 anni più
tardi, una revisione chirurgica con una nuova anastomosi epatico-digiunale e
allungamento dell’ansa di Y-Roux. (Operazione seguita il giorno successivo da
un intervento di emostasi per un’ematoperitoneo). Dopo il secondo intervento
la situazione è migliorata ma non completamente e ci sono ancora degli episodi
di colostasi intermittente, di probabili colangiti ascendenti e di episodi di steatorrea
e diarrea nell’ambito di una sindrome da perdita di acidi biliari. Questi
episodi vengono sospettati per via della sintomatica. Sembra che più volte gli
esami di laboratorio abbiano dimostrato, nelle crisi, un aumento dei valori
della colostasi e dei parametri infiammatori (dati anamnestici, esami non a nostra
disposizione). Gli esami di laboratorio odierni sono normali. La presenza di aerobilia
alla monografia dimostra che l’aria passa dall’intestino tenue nelle vie
biliari. Questo potrebbe spiegare degli episodi intermittenti di colangite. Questi
disturbi addominali sommati alle altre affezioni in altre parti del corpo
contribuiscono ad un peggioramento dello stato generale con stanchezza cronica
e depressione. Per queste affezioni gastroenterologiche l’incapacità
lavorativa è stata del 100% tra il 2000 e il 2003 ed è ancora, a mio avviso,
del 50% per un periodo indeterminato. Non è escluso che possa subentrare un
miglioramento della situazione nei prossimi anni. (…)” (doc. AI 113/34,
sottolineature del redattore).
I
medici del SAM, in sede di discussione (doc. AI 113/15-16), hanno invece concluso
che “(…) attenendoci alle nozioni anamnestiche e cioè che ca. due volte al mese
accusa dei disturbi che durano tre o quattro giorni, questo significa che il
periodo d’incapacità lavorativa é da sei a otto giorni al mese, ciò che non
corrisponde ad un’incapacità del 50%, ma eventualmente del 30-40% (considerando
che complessivamente l’attività lavorativa si svolge su ventidue giorni al
mese). Se poi consideriamo che l’A., almeno presso il SAM, ha mostrato chiari
segni rivendicativi, confermati pure dalla valutazione psichiatrica, è molto
probabile che questa incapacità possa essere ridotta di almeno il 10%, ciò che
porta ad un’incapaci-tà massima del 20-30%. Quindi, a nostro avviso, riteniamo
che, in considerazione del fatto che non abbiamo documenti che dimostrano una
frequenza importante delle colangiti (esami di laboratorio vengono eseguiti al
massimo ogni quattro mesi, non siamo in possesso di quelli che dimostrano le avvenute
colangiti) e considerando che vi è un importante atteggiamento rivendicativo
ben segnalato dalla nostra consulente psichiatra dr.ssa __________, per la problematica
gastroenterologica non possiamo riconoscere un’incapacità lavorativa superiore
al 30%. (…)” (doc. AI 113/16).
Ora,
a mente di questo Tribunale, visto il parere espresso dallo specialista interpellato,
dr. __________, il SAM avrebbe dovuto oggettivare e motivare compiutamente per
quali ragioni si giustificava una riduzione dell’incapacità lavorativa dal 50%
al 30%.
In
particolare, visto che il dr. __________, nell’anamnesi, riferisce di crisi
“(…) che subentrano un paio di volte al mese e che durano 3-4 giorni
(…)” (doc. AI 113/33, sottolineatura del redattore), non è possibile confermare
il calcolo (strettamente matematico) secondo il quale l’incapacità lavorativa
al mese sarebbe di 6/8 giorni che corrisponde a un’incapacità del 30/40%
ritenuti 22 giorni lavorativi al mese.
Questo
vale a maggiore ragione visto che il dr. __________, oltre ai disturbi addominali,
riferisce anche di “(…) altre affezioni in altre parti del corpo (…)” e
conclude che “(…) questi disturbi addominali sommati alle altre affezioni in
altre parti del corpo contribuiscono ad un peggioramento dello stato generale
con stanchezza cronica e depressione. (…)” (doc. AI 113/34).
Neppure
può essere condivisa l’ulteriore riduzione del 10% – espressa peraltro in
termini probabilistici “(…) è molto probabile che questa incapacità possa essere
ridotta di almeno il 10% (…)” (doc. AI 113/16) – ritenuto un importante atteggiamento
rivendicativo dell’assicurata.
Al
riguardo va qui ricordato che, nei loro consulti 31 marzo e 11 aprile 2005
(doc. AI 113/31-34 e 113/19-23), il dr. __________ e il dr. __________ non
hanno evidenziato un atteggiamento rivendicativo e manipolatorio
dell’assicurata. Inoltre, anche nelle tre precedenti perizie pluridisciplinari
del SAM non si riferisce di una tale attitudine (doc. AI 17/1-67, 31/1-32 e
86/1-171).
D’altra
parte, avuto riguardo al rapporto 7 aprile 2004 della dr.ssa __________, FMH in
medicina interna e gastroenterologia, indirizzato alla dr.ssa __________ e allo
scritto 14 maggio 2004, indirizzato all’avv. __________ (doc. AI 113/38-39 e
106/12-13), non è possibile riconoscere un grado d’inabilità dovuto a motivi gastroenterologici
superiore al 50%.
Infatti,
– a prescindere dalle considerazioni generali che si impongono sul tema
dell’attendibilità delle certificazioni dei medici di fiducia degli assicurati
(cfr. in proposito consid. 2.7) – detti scritti sono stati considerati dal SAM
nella perizia pluridisciplinare 29 aprile 2005 (doc. AI 113/3-4).
Inoltre,
la dr.ssa __________ conclude che “(…) la paziente non è in grado di svolgere
un’attività lavorativa neanche in forma parziale (…)” (doc. AI 106/13) tenendo
conto di diverse patologie: “(…) questa paziente soffre di due malattie che
comportano dolori cronici: da una parte la malattia neuronale con dolori neurogeni
nell’ambito di uno Schwammoma intercostale, e da una parte dolori viscerali
nell’ambito di un’operazione alle vie biliari con modifica il 27.02.2003. Entrambe
le patologie provocano dolori cronici con di conseguenza stanchezza, adinamia e
depressione reattiva. (…)” (doc. AI 106/13).
Anche
nella lettera 4 settembre 2006, indirizzata al suo attuale rappresentante (doc.
A5), la dr.ssa __________ conferma un’inabilità totale al lavoro considerando
diverse patologie: “(…) il dolore cronico sia a livello viscerale che neuromuscolare
rende la paziente inabile al lavoro al 100%. (…)” (doc. A5).
2.8.5.   Dall’ulteriore
documentazione medica prodotta con il ricorso non è infine possibile concludere
per un grado d’invalidità del 70% come preteso dall’assicurata.
In
particolare, per quanto riguarda i reperti della dr.ssa __________, del dr. __________
e della dr.ssa __________ (doc. A2, A3, A5, A6 e A7), già si è detto nei
precedenti considerandi.
Il
dr. __________, FMH in medicina generale, nello scritto 12 settembre 2006
indirizzato al suo rappresentante, rilevato che conosce la paziente dall’agosto
2005 e affermato che “(…) la fibromialgia è una malattia invalidante e che può
peggiorare nel tempo (…)”, ha sostenuto, in modo del tutto generico senza motivare
e tanto meno documentare, che “(…) al momento attuale, e vedo pure poche
possibilità di miglioramenti in futuro, la paziente deve essere considerata
inabile nella misura del 100%.” (doc. A8) Lo stesso medico ha quindi prescritto
dei medicamenti (doc. A11).
Il
dr. __________, FMH angiologia – flebologo, nella valutazione 7 settembre 2006
indirizzata al dr. __________, non si è espresso sulla capacità lavorativa
dell’assicurata (doc. A9).
Il
dr. __________, FMH in neurologia, nel rapporto 8 settembre 2006 indirizzato al
dr. __________, non si è espresso sulla capacità lavorativa dell’assicurata e,
posta la diagnosi di “sindrome del tunnel carpale a destra medio grave – sindrome
dei dolori multi-locale, stato dopo intervento toracale per neurinoma durante
il colloquio non valutato”, ha concluso che “(…) dal punto di vista organico e
neurologico se i dolori sono importanti e se la stecca portata di notte non dà
sollievo rilevante, un intervento chirurgico nella mano destra dovrebbe essere
preso in considerazione.” (doc. A10).
Al
riguardo il dr. __________, medico SMR, nelle annotazioni 28 settembre 2006, si
è così espresso:
"
(…)
Vengono presentati i seguenti certificati medici:
lettera dr.ssa __________ del 8.9.2006:
- la psichiatra afferma di aver visto l'assicurata
l'ultima volta il 16.3.2004
valutazione: assenza quindi di nuovi
elementi clinici
lettera della dr.ssa __________ del
4.9.2006:
- la dr.ssa attesta una IL del 100% a causa di dolore
cronico a livello viscerale e neuromuscolare, valutazione già espressa nel
2004. Dal rapporto non risulta però una modifica recente, ossia dopo la perizia
SAM 2005, dello stato di salute.
Valutazione: assenza di elementi a favore di
una modifica dello stato di salute
lettera del dr. __________ del 12.9.2006:
- viene attestata una IL del 100% a causa di
fibromialgia
valutazione: certificazione senza nuovi
elementi e senza valore probatorio
valutazione fleobologica dr. __________ del
7.9.2006:
- viene confermata una incontinenza valvolare grado III
della v. safena magna bilateralmente (come già presente in occasione della
visita 6 anni prima),
valutazione: assenza di modifica dello stato
di salute
rapporto dr. __________ del 8.9.2006:
diagnosi:                                 sindrome del
tunnel carpale a destra medio-grave
sindrome dei dolori multi-locale
viene confermata la presenza di una sindrome del tunnel
carpale medio grave a destra con eventuale indicazione ad intervento
chirurgico.
Valutazione: si tratta di qui di affezione
già riscontrata in occasione della perizia SAM con disturbo presente
prevalentemente di notte ed il mattino (quindi non presenti tutto il giorno),
patologia accessibile nel caso di bisogno a cura chirurgica con una seguente
inabilità mediana di 17 giorni (fonte disability issues with carpal tunnel
sindrome, Phys Med Clin N Amer 12: 695-708, 2001).
Ricetta per medicamenti del dr. __________
del 12.9.2006:
prescrizione
di Deursil, Creon forte e Quantalan:
valutazione: si tratta di medicamenti usati
per trattare la perdita di acidi biliari (diagnosi nota).
Valutazione conclusiva della documentazione
medica presentata in fase di ricorso:
- non viene comprovata la presenza di una modifica
dello stato di salute di lunga durata con seguente modifica di lunga durata
della capacità lavorativa.
(…)." (doc. III/Bis)
Va
qui qui ricordato che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 nella causa
B. (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai
medici SMR sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e il medico
SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione
l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L'on ne
saurait
certes mettre sur le même
pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI
(COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à
l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un
rapport médical
établi
par le SMR;
toutefois
, cela ne
signifie
pas encore qu'en cas de divergence
d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière
générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur
probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier
au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid.
3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter
le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer
celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional
de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué
par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste,
aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité
de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…).”
(cfr. STFA del 24 agosto 2006 nella causa B., I 938/03,
consid. 3.2)
2.9.   In
simili circostanze, visto tutto quanto precede, a mente del TCA si giustifica
l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli atti all’Ufficio AI
affinché, previo accertamento presso il SAM limitatamente alla questione
circa la capacità lavorativa globale dell’assicurata ritenuta
un’incapacità del 40% per motivi psichiatrici, del 50% per motivi
gastroenterologici e considerate le confermate valutazioni reumatologiche e
neurologiche, si pronunci nuovamente sulla revisione intrapresa nel 1999.
La
questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se
del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di principio
il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella
causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
In
una sentenza del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03, lo stesso TFA ha
inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità
lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare.
2.10.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione
delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Vincente
in causa, la ricorrente, rappresentata dal RA 1, ha diritto ad un’indennità per
ripetibili (art. 61 lett. g LPGA)
Per
questi motivi
dichiara
e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La
decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati all’Ufficio AI affinché proceda
come indicato al consid. 2.9.
2.   Le
spese, per fr. 200.--, sono poste a carico dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI verserà all’assicurata fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti