ti_gerichte · 35.2005.39 · 2005-10-24 · it
Assicurata nel 2003 cade dalle scale e riporta una distorsione cervicale. Nel 2004 le viene diagnosticata un'ernia discale cervicale. Assicuratore nega obbligo a prestazioni poiché ernia extra-infortunistica. Causa rinviata all'assicuratore per accertare se infortunio ha giocato un ruolo scatenante.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.10.2005 35.2005.39
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.10.2005 35.2005.39
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.10.2005 35.2005.39

Raccomandata
Incarto n.
35.2005.39
mm
/td
Lugano
24 ottobre
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 giugno 2005 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 marzo
2005 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 11
agosto 2003, RI 1, nata nel 1960, dipendente della ditta __________ di __________
in qualità di stiratrice e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni
presso l’CO 1, è caduta all’indietro sulle scale interne di casa.
A causa
di questo sinistro, essa ha riportato – stando al verbale di PS dell’Ospedale __________
di __________ – un trauma distorsivo al rachide cervicale (doc. 3).
L’assicuratore
LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto
le prestazioni di legge.
L’assicurata
ha ripreso il proprio lavoro a far tempo dal 13 settembre 2003 (doc. 7 e 10).
1.2.   Nel corso
del mese di luglio 2004, l’assicurata ha informato l’CO 1 che, nel frattempo,
le era stata diagnosticata un’ernia discale a livello di C6-C7, chiedendo la
riapertura del caso d’infortunio e, di conseguenza, il riconoscimento delle
prestazioni di legge (cfr. doc. 11 e allegati).
1.3.   Esperiti i
necessari accertamenti medico-amministrativi, l’Istituto assicuratore, con
decisione formale del 22 novembre 2004, ha negato la propria responsabilità
relativamente ai disturbi localizzati alla colonna cervicale, difettando una
relazione di causalità naturale con l’evento infortunistico del mese di agosto
2003 (doc. 25).
A seguito
dell’opposizione interposta dal __________ per conto dell’assicurata (cfr. doc.
29), l’assicuratore infortuni, in data
10 marzo 2005, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 36).
1.4.   Con
tempestivo ricorso del 7 giugno 2005, RI 1, patrocinato dal Sindacato RA 1, ha
chiesto che l’CO 1 venga condannato a corrisponderle le prestazioni di legge
anche dopo il 15 settembre 2003, argomentando:
"
La decisione è stata notificata al __________,
che come sempre avviene, ha provveduto a trasmetterla alla ricorrente.
La signora RI 1 si è allora rivolta nuovamente al
proprio medico, specialista in neurochirurgia, per una valutazione approfondita
della presa di posizione CO 1.
La Dr.ssa __________ ha redatto la perizia qui
allegata (doc. C) che costituisce l'impalcatura su cui si basa il presente
ricorso.
In particolare il Perito indica che
"In
riferimento a quanto scritto nella relazione stilata dalla CO 1 nel marzo 2005,
oltre a segnalare che il relatore ha focalizzato il problema sul lato sinistro
invece che su quello effettivamente coinvolto sia per sintomatologia che per
immagine radiologica che è sempre stato il destro, è ben evidente il nesso tra
il trauma e la comparsa della sintomatologia sostenuta dalla presenza di
un'ernia cervicale. E' chiaro che alla base della comparsa dell'ernia vi è una
situazione preesistente di degenerazione discale (come peraltro rilevabile
nella più parte delle ernie discali lombari e cervicali) ma
è altrettanto
evidente che senza l'evento accidentale della caduta con distorsione del
rachide e conseguente scompenso dinamico ed anatomico cervicale la pz. avrebbe
continuato la sua vita domestica e lavorativa senza sintomatologia alcuna come
rilevabile dalla storia clinica precedente il trauma."
Inoltre la Dr.ssa __________ sostiene che dalla
TAC cervicale non risulterebbe una presenza di reazione osteofitaria reattiva
di rilevanza tale da lasciare intendere una degenarazione di vecchia data,
quindi l'Esperto esclude che il danno discale a livello C6/C7 sia precedente
all'evento traumatico.
Le valutazioni del perito, sono evidentemente in
aperto contrasto con quelle del Dr. __________, portando alla convincente
conclusione che l'inabilità al lavoro sofferta dalla signora RI 1 è dovuta a
postumi da infortunio e che perdura a tutt'oggi.
Infatti, sono ancora in corso accertamenti
diagnostici, cure fisioterapiche e addirittura la ricorrente molto
probabilmente sarà sottoposta entro breve ad intervento chirurgico, pur di
mettere la parola fine alla sintomatologia dolorosa, che si presenta al minimo
sforzo.
Si chiede che venga sottoposta a perizia
neutra."
(I)
1.5.   L’assicuratore
infortuni convenuto, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione
dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei
considerandi di diritto (III).
1.6.   Il 6 luglio
2005, l’insorgente ha versato agli atti copia del rapporto di uscita, datato 26
giugno 2005, della Clinica di neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________
(V + allegati).
1.7.   In data 31
agosto 2005, RI 1 ha trasmesso al TCA, in particolare, una relazione
medico-legale, datata 16 agosto 2005, della dott.ssa __________, spec. in
ortopedia e traumatologia a __________ (VII + allegati).
L’CO 1 ha
preso posizione in proposito il 26 settembre 2005, producendo un rapporto del
dott. __________, medico __________ (XI + allegato).
La
replica della dott.ssa __________ data del 5 ottobre 2005 (XIII + allegato).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00;
STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002
nella causa B.,
H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R.,
H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT
I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA
del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il 1° giugno
2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione
Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri,
dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in
particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza
sociale (art. 8 ALC).
L'ALC si
applica alla presente fattispecie visto che l'evento infortunistico è avvenuto
nel mese di agosto 2003 (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12
marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5).
I
presupposti materiali per stabilire se l’assicurata ha diritto a ulteriori
prestazioni assicurative, in relazione alla diagnosticata ernia discale
cervicale, si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Infatti,
anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n.
1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi
di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai
loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1
cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio
2005 nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del
Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un
infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato
competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione
competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione
competente secondo le disposizioni della legislazione di tale Stato come se
l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene,
l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i
del Regolamento, RI 1 era assicurata al momento della domanda di prestazioni, è
l'CO 1, l'assicurata in questione trovandosi, nel momento determinante, ad
esercitare un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di
conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett. a
Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03,
consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).
Donde
l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose
disposizioni contenute nella LAINF.
A
differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano
immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr.
25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03;
STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003
nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E.,
I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37
p. 316 consid. 3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto
delle assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si
è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid.
1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV
Nr. 25 consid. 1.2.)
Nella
concreta evenienza, visto che l’infortunio in questione è accaduto l’11 agosto
2003, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in
vigore dal 1° gennaio 2003.
2.4.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità
giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del
29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre
2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del
22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del
23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA
6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b,
RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b,
DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF
111
V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113
V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990,
p.
1093).
In una sentenza del 7
luglio 2005 nella causa R., U 135/05, consid. 3.2, il TFA ha ricordato che:
"
Zu präzisieren ist, dass mit dem status quo sine
der Gesundheitszustand bezeichnet wird, der sich bei einem schicksalsmässig
verlaufenden, krankhaften Vorzustand ergibt, wenn nach einer vorübergehenden,
unfallbedingten Verschlimmerung die auf einen Unfall zurückzuführende
Gesundheitsschädigung vollständig abheilt und der Unfall keine natürliche
Ursache des beim Versicherten vorhandenen Gesundheitsschadens mehr darstellt.
Demgegenüber wird unter dem status quo ante ein unmittelbar vor dem Unfall
bestehender und stabiler Vorzustand verstanden, der wieder erreicht wird, wenn
die unfallbedingte Gesundheitsschädigung vollständig abgeheilt ist (vgl. W.
Morger, Zusammentreffen verschiedener Schadensursachen (Art. 36 UVG),
Versicherungs-Kurier 1987, S. 133 und 137; vgl. auch A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 474). Liegt ein schicksalsmässig
verlaufender krankhafter Vorzustand im Sinne des status quo sine vor, schliesst
dieser das Erreichen des status quo ante aus (Fredenhagen, Das ärztliche
Gutachten, 4. A., Bern 2003, S. 103). Umgekehrt kann ein status quo sine gar
nie eintreten, wenn ein stabiler krankhafter Vorzustand durch einen
unfallbedingten Gesundheitsschaden nur temporär verschlimmert und der status
quo ante wieder erreicht wird." (STFA succitata)
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto
alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma
all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati).
2.6.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione
(DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461
consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117
V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew,
Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell'assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V
365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem
Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M.
Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.   Il TCA deve valutare se la nota ernia discale si trova in una
relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'infortunio del mese di
agosto 2003.
L’assicuratore
LAINF convenuto lo nega riferendosi alla valutazione contenuta,
rispettivamente, nei rapporti 19 ottobre 2004 e 19 settembre 2005 del dott. __________,
spec. FMH in chirurgia, secondo il quale l’evento infortunistico dell’11 agosto
2003 non può aver causato la citata patologia discale, tenuto conto che gli
esami clinici e strumentali non hanno messo in luce alcuna lesione strutturale di
natura post-traumatica, ma unicamente delle alterazioni degenerative, nonché del
periodo di latenza con cui si è palesata la sintomatologia neurologica:
"
L'assicurata è portatrice di una netta
discopatia C6/C7 con protrusione discale mediana e paramediana a sinistra di
natura degenerativa pure con fenomeno di vacuum intradiscale.
Il carattere puramente degenerativo dell'affezione
viene anche documentato dalla presenza di alterazioni spondilosiche reattive
anteriori (C6/C7).
Computer- tomograficamente (26.4.2004) si nota
pure una discopatia/protrusione discale a livello C5/C6, tuttavia di entità
molto minore.
Per contro, nonostante tutti gli esami clinici e strumentali
finora effettuati, non é stato possibile documentare alcuna lesione strutturale
post-traumatica, per cui la sintomatologia invalidante fatta valere dall'assicurata
e l'affezione spondilosica/discopatia non può essere messa in relazione
causale con l'iniziale distorsione della colonna cervicale
(dell'11.8.2003)."
(doc. 21)
"
L'assicurata, un giorno dopo la caduta dalla
scale è stata vista la Pronto Soccorso (di __________), senza che furono
descritti dei deficit neurologici o segnalati da parte dell'assicurata dei
sintomi neurologici.
L'assicurata ha ripreso il lavoro in misura del
100% entro un mese.
Indubbiamente il curante non avrebbe
disposto una tale percentuale, se la signora RI 1 avesse fatto valere dei
sintomi come parestesie ecc..
Per contro l'assicurata già al momento
dell'infortunio era portatrice (vedi la documentazione radiologica iniziale) di
una netta discopatia C6/C7 con note di spondilosi, ciò che combacia sia con la
presenza di ernia discale mediana e paramediana a destra C6/C7 (TAC del
26.4.2004) nonché con la protrusione discale C5/C6.
Sono molteplici gli elementi che documentano la mera
origine degenerativa di quest'affezione e non un'ezologia traumatica.
Indubbiamente in un tale caso la documentazione
medica non rimarrebbe silente per un mese intero, tanto meno sarebbe possibile
una ripresa lavorativa (prima documentazione di sintomatologia neurologica solo
10 mesi dopo l'infortunio iniziale!).
Anche un fenomeno di vuoto nello spazio
intersomatico C6/C7 dà prova di un processo degenerativo importante da tempo.
Il curante, a sostenimento di una casualità
diretta fra l'infortunio dell'agosto 2003 e i disturbi attuali (dicembre 2004)
si basa unicamente sul principio del "post hoc, ergo propter hoc",
come fu già specificato nell'apprezzamento medico del 7.2.2005.
Anche la dr.ssa __________ con il suo rapporto
del 16.8.2005, si basa essenzialmente sul medesimo principio, confrontata
d'altronde con un'assicurata in fase post-operatoria (operazione del
23.6.2005), per cui "l'esame obiettivo" non contribuisce nulla alla
definizione del nesso causale.
Ella postula che il "trauma al rachide
cervicale" sia stato "produttivo di erniazione del disco intervertebrale
C6/C7 a destra", tuttavia senza fornire un'argomentazione
medico-scientifica plausibile.
Anzi, contrariamente a quanto sostenuto dalla
dr.ssa __________ non corrisponde alla realtà che nella maggior parte
delle ernie discali fuoriesce il materiale del nucleo polposo sospinto,
come in questo caso dall'incremento pressorio locale indotto dal brusco
trauma.
Al contrario, un tale avvenimento è estremamente
raro, accompagnato da una sintomatologia radicolare acuta nonché da
risultati strumentali (TAC/MRI) diversi (edema, rottura legamentare ecc.).
Tutti questi criteri morfologici, cronologici e
topografici, contrariamente a quanto sostenuto dalla dr.ssa __________, non
sono soddisfatti, per cui la natura post-traumatica postulata rimane altamente
ipotetica."
(doc. 37)
La tesi
difesa dall’Istituto assicuratore è contestata da RI 1, la cui posizione risulta
supportata dalle certificazioni della dott.ssa __________, attiva presso la
Clinica di neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________ e della
dott.ssa __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia a __________.
Queste,
in effetti, le considerazioni contenute nel referto 1° giugno 2005 della
dott.ssa __________:
"
L
a pz. fino all'agosto 2003 non ha mai presentato problemi al
rachide cervicale né ha presentato difficoltà sul lavoro per tali motivi. In
seguito a caduta dalle scale di casa il giorno 11 agosto si è verificata una
distorsione del rachide cervicale con dolore locale. Trascorso il mese di
riposo la pz. ha iniziato l'usuale attività lavorativa e con questa è comparsa
oltre
alla cefalea una cervicobrachialgia
destra ingravescente e resistente alle comuni terapie tale da compromettere la
sua
capacità lavorativa con riduzione del tempo di lavoro al 50%.
Per chiarire il problema clinico la pz. ha eseguito Rx cervicale (
aprile 2004) che mostrava rachide cervicale
rettilinizzato
e discopatia C6/C7 con spondilosi reattiva; sempre ad aprile 2004 è stata
eseguita una TAC cervicale che
ha mostrato minima protrusione ad ampio
raggio C5/C6 maggiore a destra ed ernia discale mediana e paramediana
destra C6/C7 con vacuum
discale e
probabile frammento discale
anche nel
forame di coniugazione a sinistra.
La pz. ha eseguito visite
neurochirurgiche che hanno confermato la presenza di deficit radicolari a
destra senza segni di
liberazione piramidale.
Su consiglio del Neurochirurgo la pz. eseguiva inoltre una RMN cervicale
(
gennaio 2005) che ha confermato la presenza di ernia C6/C7 paramediana destra
con riduzione degli spazi subaracnoidei anteriori, assenza di lesioni
intramidollari e perdita della fisiologica lordosi.
La pz. presenta ancora
cervicobrachialgia destra con dolori cefalalgici e a seguito di questi disturbi
la sua capacità
lavorativa è risultata compromessa fino al punto di
giungere alla risoluzione del rapporto di lavoro nell'agosto 2004. Attualmente
la pz.,
nonostante terapia medica e
fisioterapia, la sintomatologia dolorosa è presente e la pz. al minimo
sforzo
presenta riacutizzazione dei problemi; alla luce di questo la pz. si è ora
decisa al trattamento chirurgico proposto conscia dei rischi e dei benefici
dello stesso.
In riferimento a quanto scritto
nella relazione stilata dalla CO 1
nel
marzo 2005, oltre a segnalare che il relatore ha focalizzato il problema sul
lato sinistro invece che su quello effettivamente coinvolto sia per
sintomatologia che per
immagine
radiologica che è sempre stato il destro, è ben evidente il nesso tra il trauma
e la comparsa della
sintomatologia
sostenuta dalla presenza di un'ernia cervicale. E' chiaro che alla base della
comparsa dell'ernia vi è una situazione preesistente di degenerazione
discale
(
come
peraltro rilevabile nella più parte delle ernie discali lombari e
cervicali) ma è altrettanto evidente che senza
l'evento accidentale della caduta con distorsione del rachide e
conseguente scompenso dinamico ed anatomico
cervicale la pz. avrebbe continuato la sua vita domestica e lavorativa
senza
sintomatologia alcuna come rilevabile dalla storia clinica precedente il
trauma.
Ritengo quindi alquanto discutibile
la netta posizione di rifiuto evidenziabile nella relazione CO 1
nell'accettare
questa tesi; peraltro
sottolineo che il quadro TAC cervicale non mostra presenza di reazione
osteofitaria reattiva di
rilevanza tale da
lasciare intendere una degenerazione di vecchia data tale da presumere una
danno
discale
a livello
C6/C7
precedente all'evento traumatico.
"
(doc. C)
La
specialista in ortopedia privatamente consultata dalla ricorrente si è invece
così espressa nella sua relazione medico-legale del 16 agosto 2005:
"
In base agli elementi anamnestico - clinici e
sulla base delle risultanze obiettive emerse nel corso del presente
accertamento medico-legale, risulta che nel corso dell'infortunio accidentale
del giorno
11.08.2003 la sig.a RI 1 abbia subito un
trauma al rachide cervicale, produttivo di erniazione del disco intervertebrale
C6-C7 a destra: tale patologia è del tutto compatibile con il meccanismo
lesivo, così come descritto, pur in considerazione di un quadro degenerativo
legato all'età, che si può considerare fisiologico. Non vi sono d'altronde
riscontri di una pregressa sintomatologia cervicale da parte della paziente, ed
è altrettanto vero che la maggior parte delle ernie discali sottende ad un
substrato degenerativo in cui la fibre dell'anulus lasciano fuoriuscire
materiale del nucleo polposo sospinto, come in questo caso, dall'incremento
pressorio locale indotto dal brusco trauma.
Risultano pertanto soddisfatti i criteri
cronologici, topografico e di adeguatezza quali - quantitativa, sulla base
della descrizione del trauma, dell'evoluzione della malattia traumatica, degli
esiti degli accertamenti strumentali. Da notare che la discopatia C6-C6 con
osteofitosi reattiva è evidenziata nelle radiografie effettuate 6 mesi dopo il
trauma e non nelle radiografie effettuate dell'immediatezza; ciò a confermare
l'evoluzione sfavorevole del trauma in tale sede, e non una pre-esistenza
patologica."
(doc. G)
2.8.   Conformemente
all'esperienza acquisita in materia di medicina infortunistica, praticamente
tutte le ernie discali sono causate da preesistenti alterazioni degenerative
che interessano i dischi intervertebrali. Solo eccezionalmente - qualora siano
soddisfatti determinati presupposti - può essere ammessa l'esistenza di una
relazione di causalità fra infortunio e ernia del disco
(cfr. RAMI 2000 U 379, p. 192ss. e l'abbondante giurisprudenza ivi menzionata).
Un'ernia
discale va considerata di natura traumatica unicamente - e le condizioni sono
cumulative - se l'evento infortunistico presenta una particolare gravità, se è
di per sé idoneo a danneggiare il disco intervertebrale e se i sintomi
dell'ernia discale (sindrome vertebrale o radicolare), così come la relativa
incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente.
In questi
casi, secondo giurisprudenza, l'assicuratore infortuni deve corrispondere le
proprie prestazioni anche in caso di ricaduta e per eventuali operazioni.
Qualora
l'ernia discale sia stata resa soltanto manifesta, ma non causata
dall'infortunio, l'assicurazione assume l’episodio doloroso legato all'evento
traumatico.
Per
contro, in tale ipotesi, le conseguenze di una eventuale ricaduta devono essere
assunte soltanto se esistono dei chiari sintomi che attestano una relazione di
continuità fra l'evento traumatico e la ricaduta (STFA del 28 luglio 2005 nella
causa S., U 2/03 e la dottrina medica e la giurisprudenza ivi citate;
cfr., pure, STFA del 7 febbraio 2000 nella causa N., U 149/99, parzialmente
pubblicata in RAMI 2000 U 378, p. 190s.).
2.9.   Chiamato a
pronunciarsi, questo Tribunale ritiene di poter condividere la valutazione
espressa dallo specialista consultato dall’CO 1, nella misura in cui egli ha
negato che l’ernia cervicale di cui l’assicurata era portatrice, sia stata causata
dall’infortunio dell’11 agosto 2003.
In
effetti, nel caso di specie, almeno uno dei presupposti menzionati al
considerando 2.8., ovvero quello della particolare gravità dell’evento
traumatico e della sua idoneità a danneggiare il disco intervertebrale, fa
difetto.
Il
sinistro occorso alla ricorrente si distingue, in modo chiaro, da quegli
avvenimenti atti a provocare l'insorgere di un'ernia del disco, forniti dalla
dottrina medica a titolo di esempio (salto da un'altezza di 10 metri, caduta
con trasporto di
oggetti pesanti
, tamponamento a
velocità elevata, …).
Risulta,
inoltre, che quasi tutte le (rare) ernie discali del rachide cervicale
d'origine traumatica sono accompagnate da lesioni ossee (quali lussazioni delle
articolazioni oppure una frattura della colonna), ciò che non è qui manifestamente
il caso (cfr. doc. N).
Del
resto, non può neppure essere ignorato che la stessa dott.ssa __________ ,
specialista in ortopedia e traumatologia, nella sua certificazione del 5
ottobre 2005, ha attribuito all’evento assicurato un ruolo semplicemente
scatenante e, quindi, non causale (doc. M: “Con la presente si ribadisce che,
pur ammettendo un possibile quadro artrosico degenerativo preesistente,
peraltro mai documentato e accertato, e comunque fisiologico per età, e che mai
ha arrecato disturbi alla paziente, (permettendole quindi sempre una attività
lavorativa) l’evento attuale ha sicuramente slatentizzato e scatenato una
patologia dolorosa e un deficit funzionale da comparsa di ernia discale” –
la sottolineatura è del redattore).
D’altro
canto, però, l’apprezzamento del dott. __________ non consente al TCA di
escludere, con la necessaria tranquillità, che l’infortunio assicurato abbia scatenato
l’ernia del disco C6-C7, così come d’altronde fatto valere dalla dott.ssa __________,
e che quindi la responsabilità dell’CO 1 risulti impegnata oltre a quanto da
esso sinora riconosciuto.
Il citato
medico __________ non lo ammette né lo nega, semplicemente egli non si è
pronunciato al riguardo.
In questo
contesto, il TCA osserva che i disturbi al rachide cervicale sono apparsi in
coincidenza con l’evento traumatico in discussione (cfr., al riguardo, la già
citata STFA del 28 luglio 2005 nella causa S., consid.
4.1:
"Vorausgesetzt ist indessen auch dort, dass die Symptome einer
Diskushernie (vertebragenes oder radikuläres Syndrom) unmittelbar nach dem
Unfall aufgetreten (RKUV 2000 Nr. U 379 S. 193 Erw. 2a mit Hinweis auf das
Urteil S. vom 26. August 1996 [U 159/95;
vgl. auch Debrunner/Ramseier, a.a.O., S. 55 oben)").
Sentita da un ispettore dell’CO 1 in data 7 ottobre 2004,
l’insorgente ha dichiarato di avere immediatamente accusato forti dolori sia
alla colonna cervicale che a quella lombo-sacrale, ma di aver dato poco peso
all’accaduto. È quindi nel corso della notte che è intervenuto un peggioramento
della sintomatologia algica (doc. 15).
Le affermazioni di RI 1
appaiono plausibili e sono confortate dal fatto che, il giorno
successivo all’infortunio, essa è stata costretta a rivolgersi al Pronto
Soccorso dell’Ospedale __________ di __________, dove i sanitari hanno
diagnosticato una distorsione cervicale e le hanno prescritto, fra l’altro,
l’utilizzo di un collare morbido (doc. 3).
Con
riferimento alla necessità che esistano dei sintomi "a ponte" fra il
sinistro e la ricaduta (cfr. la giurisprudenza appena citata), quale
presupposto per ammettere un obbligo a prestazioni dell’CO 1, questa Corte
ritiene invece che la fattispecie non sia stata istruita a sufficienza.
Sempre in
occasione della sua audizione del 7 ottobre 2004, la ricorrente ha sostenuto
che, dopo la ripresa lavorativa del settembre 2003, vi è stato un immediato
graduale peggioramento del suo stato di salute, nel senso di una
intensificazione dei dolori al rachide cervicale con irradiazioni all’arto
superiore destro, di avere quindi consultato più volte il suo medico curante,
di aver dovuto interrompere a più riprese l’attività lavorativa e, infine, di
essere persino stata costretta, a contare dal 1° gennaio 2004, a ridurre il
tempo di lavoro (50%).
Nel corso
del mese di aprile 2004, a causa di un nuovo aggravamento, essa è stata
sottoposta, dapprima, a delle radiografie convenzionali (2 aprile 2004), successivamente,
ad un esame TAC (26 aprile 2004), che ha evidenziato la presenza della nota
ernia del disco.
In data 7
giugno 2004, la neurochirurga dott.ssa __________ ha attestato una completa
incapacità lavorativa (doc. 15).
A tal proposito,
il TCA rileva tuttavia che il 13 novembre 2003, l’assicurata stessa ha
dichiarato che la cura medica era terminata già a far tempo dal 15 settembre
2003 (doc. 10).
D’altra
parte, fra gli atti di causa non vi è traccia di certificati del dott. __________,
curante di RI 1, che confermino l’esecuzione delle pretese ripetute visite
mediche.
Infine,
per quanto riguarda i pretesi periodi d’incapacità lavorativa che, a detta
dell’assicurata, sarebbero stati indennizzati dall’assicuratore malattie del
datore di lavoro, dalla documentazione prodotta dalla __________ si evince che
la sua inabilità avrebbe avuto inizio soltanto nel mese di giugno 2004 (cfr.
doc. 24).
2.10.
Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due
soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio
o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio
all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità
della procedura né il principio inquisitorio.
In una
sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito
che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare
quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale
basterebbe a chiarire un fatto.
Tale
giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore
ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui
è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario
disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il
risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di
ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della
procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito
temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori.
Nemmeno
l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una
parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una
perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di
diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere
tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai
Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una
sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C.,
C 206/00, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la nostra Corte federale ha
ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K
665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato
se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di
ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
In
concreto, ci troviamo di fronte ad un accertamento sommario dei fatti, in
violazione quindi del disposto dell'art. 43 cpv. 1 LPGA
(cfr. art. 47 cpv. 1 vLAINF).
La
decisione su opposizione impugnata va quindi annullata e l'incarto rinviato
all’CO 1, affinché, procedendo ad un complemento di istruttoria, chiarisca se è
o meno esistita una chiara sintomatologia a ponte tra l’infortunio dell’11
agosto 2003 e la ricaduta annunciatagli dall’assicurata.
Se ciò
dovesse essere stato il caso, l’Istituto assicuratore dovrà sottoporre la
pratica ad uno specialista in neurochirurgia oppure in ortopedia, allo scopo di
accertare se all’infortunio dell’11 agosto 2003 sia o meno imputabile un ruolo
scatenante per rapporto all’ernia del disco C6-C7.
Successivamente,
l'assicuratore LAINF convenuto procederà a definire nuovamente il diritto alle
prestazioni dal profilo materiale e temporale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
è
accolto ai sensi dei considerandi
.
§    La
decisione su opposizione del 10 marzo 2005 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per nuovi accertamenti ai sensi               del
considerando 2.10..
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1
verserà all’assicurata l’importo di fr. 800.-- (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti