ti_gerichte · 9.2016.200 · 2016-12-14 · it
Assistenza e cure successive al ricovero, trattamento ambulatoriale coattivo

Ticino Tribunale di appello diritto civile Il presidenta della Camera di protezione 14.12.2016 9.2016.200

Incarto n.
9.2016.200
Lugano
14 dicembre 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente della Camera di protezione del
Tribunale d'appello
Franco Lardelli
giudice unico ai sensi
dell’art. 47 lett f n. 8 LOG
assistito dalla
vicecancelliera
Perucconi-Bernasconi
sedente per statuire nella causa
che oppone
RE 1
alla
Commissione giuridica in
materia di assistenza sociopsichiatrica,
per quanto riguarda la
decisione 8 novembre 2016 (n. PS.2016.40) della Commissione giuridica in
materia di trattamento ambulatoriale coattivo (TAC);
giudicando sul reclamo del 14/17
novembre 2016 presentato da RE 1 contro la decisione emessa l’8 novembre 2016 dalla
Commissione giuridica in materia di assistenza sociopsichiatrica (in seguito
Commissione giuridica LASP);
letti ed esaminati gli atti,
ritenuto
in fatto
A.
RE 1 è
nata il 1967 a __________ e vive in Ticino, a __________, dal mese di giugno
2015. Dal momento dell’arrivo in Ticino a suo carico si sono resi necessari
numerosi ricoveri presso la Clinica psichiatrica cantonale a causa di un grave
disturbo della personalità di cui è affetta.
Con decisione 24/27
novembre 2015 l’Autorità regionale di protezione __________ ha istituito a
favore di RE 1 una curatela generale ai sensi dell’art. 398 CC, nominando il
signor __________, di Pro Infirmis __________, quale curatore. RE 1 è seguita
dalla dr.ssa __________ del Servizio psico-sociale di __________ e dall’équipe
“casi complessi”.
B.
Nel corso del 2016 RE
1 è stata ricoverata numerose volte. In particolare risultano due ricoveri
volontari in Clinica psichiatrica cantonale (dal 6 al 7 gennaio e dal 12 al 15
gennaio), seguiti da 5 ricoveri coatti nella medesima Clinica (dall’8 al 9
febbraio, dal 9 all’11 marzo, dal 13 al 14 aprile, dal 17 al 21 aprile, dal 4
al 5 maggio), un ricovero volontario presso la Clinica __________ (dall’11 al
15 giugno) e tre ulteriori ricoveri volontari presso la Clinica psichiatrica
cantonale (dal 2 al 3 agosto e dal 4 all’8 agosto e dal 13 al 14 settembre). Compresi
i ricoveri avvenuti nel 2015, risulta che quest’ultima era la quindicesima
degenza.
C.
Con decisione 8
febbraio 2016, la dr.ssa __________ del Servizio psico sociale di __________, ha
ordinato a favore di RE 1 un trattamento ambulatoriale coattivo (TAC) ai sensi
dell’art. 20 cpv. 2 LASP per la somministrazione di Haldol depôt 100 mg. ogni
28 giorni. Il trattamento è stato impugnato dall’interessata con ricorso 15
febbraio 2016, respinto dalla Commissione giuridica LASP con decisione 1° marzo
2016.
Con decisione 6
settembre 2016 la dr.ssa __________ ha ordinato un nuovo trattamento
ambulatoriale coattivo (TAC) ai sensi dell’art. 20 cpv. 2 LASP per la
somministrazione di Haldol compresse “
x bocca
”, con “
un esame ematico
dopo 15 giorni, poi 1 al mese: dosaggio Haldol
”.
Dal rapporto di
dimissione dalla Clinica psichiatrica cantonale del 23 settembre 2016 dopo il
ricovero del 13 settembre 2016 risulta che è stato somministrato Aloperidolo
100 mg, “
che la paziente assumerà ogni 28 gg presso il SPS di __________
”,
come pure una “
Terapia depôt, Haldol decanoas 100 mg/ml fiale.dose: 1.ogni
(gg): 28
”. Quest’ultimo rapporto indica pure quale “
Prosecuzione delle
cure”, che “la presa a carico territoriale proseguirà presso l’SPS di __________,
e con l’Equipe dei Progetti Complessi, Dr. med. __________
”.
D.
Tramite scritto del
19 ottobre 2016 alla Commissione giuridica LASP RE 1 ha contestato la
somministrazione per depôt di Haldol. Durante l’udienza conciliativa
preliminare avvenuta il 7 novembre 2016 la dr.ssa __________ ha precisato la
necessità di una terapia in forma di depôt. RE 1 ha invece ribadito di non
accettare detta terapia.
Con decisione 8 novembre
2016 la Commissione giuridica LASP, ammettendo l’esigenza della terapia, ha “
respinto
il ricorso”
di RE 1 ai sensi dei considerandi ed ha “
accertato la
liceità del mantenimento del trattamento ambulatoriale coattivo di cui alla
decisione di data 8 febbraio 2016 della dr.ssa __________, dell’Servizio
psico-sociale, __________, riconfermata in data 7 novembre 2016
”.
E.
In data 14/17
novembre 2016 RE 1 è insorta presso questa Camera contro la suddetta decisione.
Con scritto 21
novembre 2016 la Commissione giuridica LASP ha comunicato di non avere
osservazioni da formulare.
Considerato
in diritto
1.
Ai sensi dell’art.
48 lett. f n. 8 LOG la Camera di protezione giudica, nella composizione di un
giudice unico, i reclami contro le decisioni della Commissione giuridica
istituita dalla Legge sull’assistenza sociopsichiatrica (LASP) del 2 febbraio 1999.
In virtù del principio della
lex posterior
, la competenza ricorsuale
contro le decisioni della Commissione giuridica LASP va dunque determinata
sulla base di tale norma, introdotta dal Parlamento cantonale con effetto dal
1° gennaio 2013, nonostante la mancata abrogazione dell’art. 50 cpv. 3 LASP che
prevede ancora la competenza del Tribunale cantonale amministrativo.
Riguardo alla procedura
applicabile, per quanto non già regolato dalle norme federali (in particolare,
dall’art. 450
e
CC) occorre riferirsi alle disposizioni della LASP,
benché allo stadio attuale esse non siano ancora state adattate all’assetto giuridico
e istituzionale attuale e, in via sussidiaria, alla legge sulla promozione
della salute e il coordinamento sanitario, come pure alla legge di procedura
per le cause amministrative (LPAmm).
2.
La Commissione
giuridica LASP, al dispositivo 1 della decisione 8 novembre 2016 ha respinto il
ricorso “
ai sensi dei surriferiti considerandi
”. Di conseguenza ha “
accertato
la liceità del mantenimento del trattamento ambulatoriale coattivo di cui alla
decisione di data 8 febbraio 2016 della dr.ssa med. __________, dell’Servizio
psico-sociale, __________, riconfermata in data 7 novembre 2016
”.
Per giungere a tale
conclusione, l’Autorità di prima istanza ha
ripercorso i fatti degli
ultimi mesi, ricordando i ricoveri, volontari e non, a cui è stata sottoposta RE
1. Ha poi precisato al considerando 2. che il “
ricorso 21 ottobre 2016/7
novembre 2016 inoltrato da RE 1 risulta certamente tardivo, sia in quanto riferito
alla decisione TAC di data 8/12 febbraio 2016 a firma della dr.ssa __________,
sia in quanto riferito alla decisione TAC, in data 6 settembre 2016 – sempre a
firma della dr.ssa __________ – con cui è stata prevista la somministrazione
del medicamento Haldol per bocca
”. La Commissione giuridica LASP ha
aggiunto che “
mancando una presa di posizione dell’SPS di __________, su cui
RE 1 avrebbe potuto inoltrare ricorso, lo scritto 19 ottobre 2016, deve pure
essere giudicato irricevibile
”. Infine, ha concluso che “
la mancanza
formale di cui sopra può essere giudicata sanata alla luce dello svolgimento
dell’udienza conciliativa tenutasi in data 7 novembre 2016. Infatti, dopo che
la dr.ssa __________ ha affermato il permanere della necessità del TAC con somministrazione
di neurolettico per depôt, RE 1, ha ribadito la sua opposizione affermando “di
non voler alcun neurolettico, perché non ne ha bisogno”. Per rapporto al
termine di 10 giorni imposto dall’art. 439 cpv. 2 CC, tale affermazione
trattata come ricorso è dunque certamente tempestivo
”.
In altre parole, quindi, la
Commissione giuridica LASP ha dichiarato irricevibile quale ricorso lo scritto
19/21 ottobre 2016, giudicandolo tardivo relativamente ad entrambe le decisioni
di trattamento ambulatoriale coattivo (8/12 febbraio 2016 decisione di
somministrazione per depôt, 6 settembre 2016 decisione di somministrazione
orale). Ha tuttavia ritenuto che durante l’udienza conciliativa sia stata sanata
la mancanza di decisione formale della dr.ssa __________ (che ha confermato
seduta stante la necessità di un trattamento ambulatoriale coattivo sotto forma
di depôt) e che l’“
opposizione
” (ribadita in udienza) da parte di RE 1
valesse quale ricorso, “
certamente tempestivo
”, che ha quindi respinto.
3.
In virtù dell’art.
437 CC: “
i Cantoni disciplinano l’assistenza e le cure successive al
ricovero
”. Il secondo capoverso stabilisce che “
possono prevedere misure
ambulatoriali
”.
La possibilità di far
eseguire delle misure ambulatoriali, se necessario mediante coercizione, ha
suscitato accesi dibattiti al Parlamento federale, senza sfociare in una
posizione chiara (Erwachsenenschutz Komm,
Rosch
,
art. 437 CC n. 4). Una deputata aveva proposto al Consiglio Nazionale
l’imposizione del consenso della persona interessata dai trattamenti
ambulatoriali coatti e il beneficio di una protezione almeno uguale a quella di
cui dispone un trattamento ospedaliero coatto, perché si tratta di una grave
lesione della personalità. Questa proposta è stata respinta segnatamente con
l’argomento che un trattamento ambulatoriale costituisce una lesione minima
della personalità e permette un’uscita più rapida dall’ospedale, riducendo il
rischio di un nuovo collocamento (CommFam Protection de l’adulte,
Guillod
, art. 437 CC n. 14; BOCN 2008,
pag. 1533 ss, citato da
Schmid
,
Erwachsenenschutz, art. 437 CC n. 10).
Gli
autori della dottrina raccomandano comunque l’adozione da parte dei Cantoni di
basi legali formali chiare così come il rispetto delle garanzie procedurali fondamentali,
in particolare il diritto di essere sentito e il ricorso al giudice (CommFam
Protection de l’adulte,
Nivea
u, n.
45 pag. 67;
Guillod
, art. 437 CC
n. 16; Erwachsenenschhutz Komm,
Rosch
,
art. 437 CC n. 4;
Meier/Lukic
,
Introduction au nouveau droit de la protection de l’adulte, n. 730 pag. 336;
sentenza CDP del 20 giugno 2016, inc. CDP n. 9.2016.94).
In Ticino la
possibilità di fare eseguire delle misure ambulatoriali post ricovero è oggi
oggetto di una regolamentazione minima, prevista dall’art. 20 cpv. 2 LASP
(risalente alla fine degli anni novanta del secolo scorso, quindi anteriore
alla riforma delle norme federali), che prevede che “
il Direttore del
settore o lo psichiatra curante, possono decidere un trattamento ambulatoriale
coattivo se la situazione dell’utente, pur non giustificando un collocamento,
richiede un intervento restrittivo della libertà personale
”.
4.
Nel caso che ci
occupa, come visto, a giustificare il trattamento ambulatoriale coattivo
relativo alla somministrazione di Haldol depôt vi è una decisione della dr.ssa __________
datata 8 febbraio 2016 (decisione peraltro impugnata e confermata dalla
Commissione giuridica LASP il 1° marzo 2016). Successivamente, la dr.ssa __________
ha modificato il trattamento, con ulteriore decisione formale del 6 settembre
2016, prevedendo una somministrazione del medesimo farmaco, Haldol, “
x bocca
”.
Tale decisione, nella misura in cui ha sostituito la decisione 8 febbraio 2016,
risulta quindi essere l’unica formalmente in vigore al momento dello scritto
con il quale RE 1 ha contestato l’assunzione del farmaco per depôt. Nessuna
nuova decisione formale di trattamento ambulatoriale coattivo ha fatto seguito
al rapporto di dimissione della Clinica psichiatrica cantonale del 23 settembre
2016, che faceva riferimento a un trattamento per depôt di Haldol e al proseguimento
delle cure tramite presa a carico territoriale presso l’SPS di __________,
segnatamente la dr.ssa __________.
Come già indicato
precedentemente, la Commissione giuridica LASP, considerando che entrambe le decisioni
non erano impugnabili (essendo cresciute in giudicato), ha ritenuto
irricevibile in quanto intempestivo lo scritto 19/21 ottobre 2016 di RE 1. La
stessa Commissione ha tuttavia ritenuto di poter “sanare” la mancanza di decisione
formale sul trattamento ambulatoriale coattivo durante l’udienza conciliativa avvenuta
il 7 novembre 2016 e di riconoscere quale decisione quanto verbalizzato dalla
dr.ssa __________ in sede di udienza e quale ricorso l’“
opposizione
”,
formulata durante la medesima udienza, da parte di RE 1.
Detto modo di procedere
non può tuttavia essere condiviso da questa Camera e va censurato. In nessun
modo la presa di posizione della dr.ssa __________ – verbalizzata durante
l’udienza conciliativa – può infatti essere considerata una decisione formale, che,
ai sensi dell’art. 21 LASP doveva essere motivata, corredata dal piano
terapeutico e pure “
fare esplicito riferimento alla possibilità di ricorso
(art. 50 segg.), indicando termine e autorità
”. Nemmeno risulta dal verbale
della suddetta udienza una presa di posizione chiara della specialista
relativamente all’assunzione di Haldol. Essa ha infatti enunciato “
la
possibilità di procedere alla terapia modificando il neurolettico ancorché
mantenendo la somministrazione depôt
” (cfr. verbale udienza 7 novembre 2016
pag. 4). Peraltro, neppure appare che ad RE 1 sia stata chiarita l’ipotesi che,
mediante la suddetta verbalizzazione delle dichiarazioni del medico, venisse
emanata seduta stante una decisione e che le fosse assegnato un termine per
ricorrere. Il testo agli atti datato 7 novembre 2016 e redatto dall’interessata
(interpretato dalla Commissione giuridica LASP come “
opposizione
” o “
ricorso
”)
sembra del resto a questo giudice un promemoria della paziente piuttosto che un
formale ricorso. Va peraltro evidenziato che il testo in questione è scritto in
colore rosso mentre la data e la firma sono in blu, ciò che fa presupporre una
completazione in un secondo tempo. In definitiva quindi, nel caso in esame,
manca sia una decisione formale che la chiara volontà del medico di decidere la
somministrazione del farmaco, come pure non vi è un vero e proprio ricorso
della paziente. La conclusione della Commissione giuridica LASP di “
accertare
la liceità
” del trattamento deciso l’8 febbraio 2016 (peraltro non più in
vigore formalmente, vista la decisione 6 settembre 2016 che modificava la
somministrazione prevedendola per via orale) e di ritenere che esso fosse “
riconfermato
in data 7 novembre 2016
” è quindi da censurare.
La Commissione giuridica
LASP avrebbe, in vero, dovuto dichiarare irricevibile – nel dispositivo della
decisione e non esclusivamente nei considerandi – il “ricorso” del 19 ottobre
2016 perché intempestivo e unicamente invitare il medico a rispettare le forme
prescritte dalla legge a tutela dei diritti del paziente in materia di
trattamenti ambulatoriali coattivi nella misura in cui intendeva discostarsi dall’ultima
decisione – valida – formalizzata per il trattamento (decisione 6 settembre
2016 con la quale aveva ordinato un nuovo trattamento ambulatoriale coattivo
(TAC) ai sensi dell’art. 20 cpv. 2 LASP per la somministrazione di Haldol
compresse “
x bocca
”, con “
un esame ematico dopo 15 giorni, poi 1 al
mese: dosaggio Haldol
”).
Nella presente
fattispecie, la Commissione giuridica LASP non era infatti legittimata a
decidere su un eventuale “ricorso” presentato durante l’udienza conciliativa
del 7 novembre 2016 a seguito della presa di posizione della dr.ssa __________
o ordinarlo di sua sponte per il periodo successivo al ricovero. La legge non
assegna infatti alla Commissione giuridica LASP la competenza di decidere essa
stessa, quale prima istanza decisionale, trattamenti ambulatoriali coatti (o
modifiche di tali trattamenti). Secondo l’art. 20 cpv. 2 LASP dette decisioni
sono infatti riservate al Direttore del settore o allo psichiatra curante. Il
ricorso alla Commissione giuridica LASP presuppone per legge l’esistenza di una
decisione od un’omissione comportante la privazione o una limitazione della
libertà dell’utente (art. 50 cpv. 2 LASP). Alla carenza di una decisione
impugnabile da adottare nel contesto di un
iter
procedurale chiaramente
prescritto dalla legge, la Commissione giuridica LASP non può supplire con una
finzione (cfr. sentenza CDP del 20 giugno 2016, inc. CDP n.. 9.2016.94, consid.
4.4 con riferimenti). La procedura adottata è quindi nuovamente da censurare.
5.
Alla luce di quanto
sopra, il ricorso di RE 1 va accolto e la decisione 8 novembre 2016 della Commissione
giuridica LASP va annullata, con l’invito alla medesima Commissione di
rispettare la procedura e di imporre ai medici curanti il rispetto delle
formalità previste dalle norme cantonali (LASP) per il trattamento ambulatoriale
coattivo.
Non si prelevano
spese e tasse di giustizia (art. 50 cpv 2 LASP) e non si assegnano ripetibili.
6.
Come già evidenziato
nella citata decisione della scrivente Camera, del 20 giugno 2016 (cfr. inc.
CDP n. 9.2016.94), ripetuti vizi procedurali sono riconducibili, tra l’altro,
al mancato adattamento delle norme cantonali all’assetto giuridico federale e –
per quanto qui concerne – ad una migliore definizione delle formalità da
seguire per il trattamento ambulatoriale coattivo, di competenza esclusivamente
cantonale a norma dell’art. 437 CC.
La libertà lasciata
ai Cantoni nel regolamentare le misure ambulatoriali è ampia (
Steinauer/Fountulakis,
Droit des
personnes physiques et de la protection de l’adulte, Berna 2014, n. 1415a con
riferimenti, pag. 622). A parte i principi generali di sussidiarietà e proporzionalità,
il Codice civile non impone regole in relazione alle condizioni per ordinare un
trattamento ambulatoriale, alla scelta di tale misura e ai suoi limiti
temporali (
Steinauer/Fountulakis
,
op. cit., n. 1415 a con riferimenti, pag. 623). L’adozione da parte dei Cantoni
di basi legali formali chiare e il rispetto delle garanzie procedurali fondamentali
sono tuttavia raccomandati dalla dottrina (cfe. sopra consid. 3).
Si rileva che, a
differenza del Canton Ticino – dove l’unica base legale per il trattamento
ambulatoriale coattivo è costituita dalla stringata norma di cui all’art. 20 cpv.
2 LASP (precedente alla riforma federale in vigore dal 1° gennaio 2013) – altri
Cantoni hanno regolamentato la durata del trattamento, che può per esempio
protrarsi fino a due anni e può essere pure prolungabile oltre tale durata. Inoltre,
alcuni Cantoni [Friborgo (art. 26 LPEA FR), Neuchâtel (art. 33 cpv. 1 LAPEA NE),
Vallese (art. 61 cpv. 2 e 62 LACCS VS), Argovia (§ 67n EG ZGB), Berna (art. 33
LPEA BE)] hanno affidato la competenza di ordinare le misure ambulatoriali
all’Autorità di protezione, segnatamente in caso di problematiche legate alle dipendenze
(
Steinauer/Fountulakis
, op. cit., n.
1415 b con riferimenti, pag. 623). Alcuni di essi hanno anche previsto l’onere
per i servizi preposti all’esecuzione della misura o per uno specifico curatore
(di protezione) di informare regolarmente l’Autorità di protezione sul rispetto
di tale misura da parte dell’interessato (art. 61 cpv. 4 LACCS VS e 33 cpv. 3
LPEA BE).
A proposito dei requisiti
per ammettere il trattamento ambulatoriale coattivo, la dottrina non è unanime:
solo una parte ritiene che andrebbe ordinato alle condizioni dell’art. 434 CC
-relativo al trattamento in assenza di consenso nell’ambito di un ricovero-
(cfr.
Steinauer/Fountulakis,
op. cit.,
n. 1415 b nota n. 152).
A mente di questa Camera, la
revisione della legge cantonale (LASP) dovrà risolvere importanti questioni, l’attuale
normativa non rispondendo più ai bisogni dettati dal diritto federale. La
fattispecie ora in esame evidenzia in particolare la necessità di regolamentare
in modo più ampio e chiaro le condizioni per il trattamento ambulatoriale
coattivo, definendone, tra l’altro, la sua durata, l’esigenza di confermarlo a
scadenze regolari o modificarlo, ad esempio, a seguito di un nuovo ricovero a
scopo di assistenza che ne ha di fatto rivelato l’inefficacia, come pure le
esigenze legali e formali che vanno rispettate a tutela del paziente.
Alla crescita in
giudicato la decisione sarà di conseguenza trasmessa, in forma anonimizzata, al
Consiglio di Stato con l’invito a proporre senza indugio le revisioni di legge
che si impongono.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia:
1.
Il
reclamo è accolto.
1.1.
La
decisione impugnata è annullata, con l’invito alla Commissione giuridica LASP
di procedere ai sensi dei considerandi.
2.
Non
si prelevano tasse né spese di giustizia. Non si assegnano ripetibili.
3.
Notificazione:
-
-
Comunicazione:
-
-
Il presidente
La
vicecancelliera
Rimedi giuridici
Nelle cause senza carattere pecuniario il ricorso in
materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, è ammissibile contro le
decisioni previste dagli art. 90 a 93 LTF per i motivi enunciati dagli art. 95 a 98 LTF entro il termine stabilito dall'art. 100 cpv. 1 e 2 LTF (art. 72 segg. LTF). Nelle cause
di carattere pecuniario il ricorso in materia civile è ammissi
bile solo se il valore litigioso ammonta ad almeno 30
000 franchi;
quando il valore litigioso non raggiunge tale importo, il
ricorso in materia civile è ammissibile
se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale
(art. 74 LTF). La legittimazione a ricorrere è disciplinata dall'art. 76 LTF.
Laddove non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo
stesso termine, il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale
federale per i motivi previsti dall'art. 116 LTF (art. 113 LTF). La
legittimazione a ricorrere è disciplinata in tal caso dall'art. 115 LTF.