ti_gerichte · 36.2006.105 · 2006-09-07 · it
Rifiuto da parte dell'assicuratore di assumersi i costi di un intervento ad un dente per una lesione cariogena a causa della mancanza di un nesso causale tra un incidente avvenuto diversi anni prima e il danno al dente.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.09.2006 36.2006.105
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.09.2006 36.2006.105
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 07.09.2006 36.2006.105

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.105
cs
Lugano
7 settembre 2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 maggio 2006 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 27 aprile
2006 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1, assicurato contro le malattie presso la Cassa malati CO 1 per l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie di base, è stato in cura dal 30
novembre 2004 al 2 marzo 2005 presso il Med. Dent. __________ di __________ per
una lesione cariogena secondaria al dente 46.
L’assicurato
ha chiesto alla Cassa di assumersi i costi dell’intervento ammontanti
complessivamente a fr. 3'062.40, poiché il trattamento subito sarebbe in relazione
con un infortunio subito il 13 settembre 1997, allorquando, dopo essere caduto
dalla bicicletta RI 1 si è, tra l’altro, fratturato i denti.
CO
1, dopo aver esperito alcuni accertamenti, ha versato all’insorgente un importo
di fr. 826.75, come previsto dall’assicurazione complementare __________
sottoscritta dall’interessato. Per il resto l’assicuratore ha rifiutato ogni
ulteriore prestazione, poiché il danno non sarebbe in relazione con
l’infortunio del 1997.
Con
decisione formale del 17 ottobre 2005 (doc. 7), confermata dalla decisione su
opposizione del 27 aprile 2006 (doc. 2), la Cassa ha confermato le precedenti
prese di posizione. Il danno sarebbe stato causato da una carie facilmente
evitabile con una profilassi dentaria adeguata.
B.   RI
1 presenta tempestivo ricorso al TCA, chiede la condanna dell’assicuratore al
pagamento di un importo di fr. 1'990.75, e sostiene che vi è un nesso di
causalità tra la carie e l’infortunio, poiché la prima sarebbe stata causata
dalla ricostruzione del dente in seguito all’incidente del 1997 (doc. I e VII).
C.   Con
risposta del 19 giugno 2006 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. V).
D.   Pendente
causa le parti hanno ribadito le loro motivazioni (doc. da VII a XI).
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell
'
articolo 49 cpv. 2 della
Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
nel
merito
2.
Secondo quanto disposto dall'art. 1a LAMal, l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda
prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato
e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2
cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall’art. 4
LPGA) - per quanto l’evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni
sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato,
ora art. 5 LPGA).
La copertura del
rischio d'infortunio prevista dalla LAMal riveste simultaneamente un ruolo
sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le
lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare
quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo
parzialmente da un’assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio
federale concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre
1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).
Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, non risultando
l’evento sopravvenuto al ricorrente a carico di un altro assicuratore infortuni
(doc. 19).
3.   Secondo
l’art. 28 LAMal, in caso d’infortunio l’assicuratore copre le medesime
prestazioni che in caso di malattia. L’art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo,
pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i
costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l’infortunio come segue:
"
È considerato infortunio qualsiasi
influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un
fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che
provochi la morte."
Cinque sono gli elementi costitutivi essenziali:
-
l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute
(fisica o psichica)
- un fattore causale
esterno
- la straordinarietà
di tale fattore
(
Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).
Scopo della
definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
Poiché con l
'
entrata in vigore della LPGA la
giurisprudenza vigente relativa alla definizione d
'
infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l
'
entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio
2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) ed alle sue singole caratteristiche
specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576),
a mente di questo
TCA
i
concetti applicati all
'
assicurazione
contro gli infortuni possono essere parimenti adottati agli infortuni sorti
nell
'
ambito dell
'a
ssicurazione sociale contro le malattie.
4.   Il
presupposto della
causalità naturale
è da considerarsi adempiuto qualora
sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute
non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe realizzato allo stesso modo.
Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa
del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad
altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o
psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione
sine
qua non
del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento
infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su
detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su
indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della
probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende
che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri
possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il
diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato
(STFA dell
'
8 novembre 2005
nella causa A., U 29/04; DTF 129 V 181 consid.
3.1, 406 consid. 4.3.1,
119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid.
1b e sentenze ivi
citate).
5.   Il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra l'infortunio e il danno che ne deriva (STFA dell
'
8 novembre 2005 nella causa A., U 29/04).
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo
il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181
consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid.
5a e sentenze ivi citate).
6
.   Secondo la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile,
nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti
gli elementi costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa e il giudice
devono considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della
sua esistenza (
Kummer
,
Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27 agosto
1992 nella causa M.).
Nell'ambito delle
assicurazioni sociali il giudice si basa, per la sua decisione, salvo
disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti
in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che
presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente
che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli
elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che
sembrano più probabili (STFA del 26 settembre 2001 nella causa G., K 207/00,
consid. 3c; STFA del 18 settembre 2001 nella causa B., K 202/00, consid. 3b;
DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b con
riferimenti; DTF 117 V 264 consid. 3b).
Nel diritto delle
assicurazioni sociali la procedura è retta dal principio inquisitorio, secondo
il quale i fatti pertinenti della causa devono essere constatati d'ufficio dal
tribunale, che apprezza liberamente le prove senza essere legato da regole
formali.
Tuttavia, questo
principio non è assoluto, ma trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di
collaborare (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18
settembre 2001, consid. 3b; DTF 125 V 195 consid.
2 con
riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113;
Meyer
, “Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung” in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12;
Spira
, “Le contentieux des assurances
sociales fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence Neuchâteloise
(RJN) 1984 pag. 16;
Kurmann
, “Verwaltungsverfahren
und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz” in: Luzerner Rechtsseminar 1986,
Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5 segg.).
Questo obbligo
comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si
avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente
chiesto loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti
invocati; in difetto di ciò, esse rischiano di dover sopportare le conseguenze
dell’assenza di prove (DTF 125 V 195 consid. 2; SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164
consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid. 4; RAMI 1993 pagg. 158-159
consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113;
Beati
in: "Relazioni tra diritto
civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993, pag. 1 seg.). Infatti, il
principio inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo di provare, ma non le
libera dall'onere della prova: in caso di mancanza di prove, tocca alla parte
che voleva dedurre un diritto sopportarne le conseguenze (DTF 117 V 264 consid.
3), a meno che l'impossibilità di provare un fatto possa essere imputata alla
controparte (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18
settembre 2001, consid. 3b; DTF 124 V 375 consid.
3;
RAMI 1999 n. U 349, pag. 418 consid. 3).
Su questi aspetti, si veda
in particolare: Duc, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg.
827-828 e Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg.
339-341, laddove quest'ultimo rileva che
“(…) besondere Bedeutung hat die
Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen
Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.
Va rammentato che non
esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale
l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore
dell'assicurato (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del
18 settembre 2001, consid. 3b;
STFA
del 15 gennaio 2001 nella causa C. P.‑B., C 49/00;
DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid.
2a; RAMI 1999 n. U 349, pag. 478 consid. 2b; RCC 1986 pag. 201 consid. 2c).
7.   Nel
caso di specie l’insorgente, per il tramite del Med. Dent. __________, ha
chiesto l’assunzione dei costi delle prestazioni effettuate dal 30 novembre
2004 al 2 marzo 2005 per eliminare una carie sotto il dente 46.
Il ricorrente sostiene in particolare che dell’importo complessivo
di fr. 3'062.40 chiestogli dal curante, di cui 826.75 già pagati
dall’assicurazione complementare, rimarrebbe scoperto un ammontare di fr. 1'990.75,
pari ai costi che si sarebbero evitati se nel 1997 l’interessato non avesse
subito un infortunio al medesimo dente.
Il ricorrente ricorda in particolare che nel 1997 la Cassa, come del
resto ammesso dallo stesso assicuratore, ha partecipato finanziariamente alla
ricostruzione del dente, il quale, a causa di una lesione cariogena, deve ora
essere ricostruito.
Dagli atti emerge che l’assicurato in data 13 settembre 1997 è
caduto dalla bicicletta procurandosi un danno ai denti, tra i quali il 46. I
costi del successivo trattamento, derivanti dall’infortunio, ed in particolare
la costruzione di una corona ceramica al 46, sono stati assunti dall’assicuratore.
Il 23 marzo 2005 il Med. Dent. __________ ha trasmesso alla Cassa il
modulo per le lesioni dentarie secondo la LAMal, dove ha attestato la presenza
di una carie secondaria alla corona 46, che sarebbe la conseguenza tardiva del
danno avvenuto il 13 settembre 1997.
Il
medico fiduciario della Cassa, Dr. med. dent. __________ di __________,
interpellato in merito dall’assicuratore, l’8 aprile 2005 ha affermato:
“Sekundärkaries ist eine Karies, die an einem restaurierten Zahn
(Füllung oder Krone) auftritt. Karies gilt als vermeidbare Erkrankung und ist
deshalb kein Schaden der unfallkausal entstanden ist.
Keine
Pflichtleistung.“ (doc. 14)
Nuovamente chiamato in causa dalla Cassa, il dentista fiduciario, il
13 marzo 2006, ha rilevato:
“Ich bleibe
bei meinem Entsch
eid, dass
die Behandlung von Sekundärkaries keine Unfallfolgebehandlung ist, da Karies
als vermeidbar gilt.
Eine Karies die trotz genügender Mundhygiene nicht vermeidbar gewesen
wäre, kann es geben. Zum Beispiel Karies an einem Pfeilerzahn unter einer
grossen Brücke. Wenn sich in solcher Situation die Krone eines Pfeilerzahnes
löst, ist es oft schwierig das klinisch und radiologisch herauszufinden. Auch
kann eine gelöste Krone nicht vom Patienten gereinigt werden. Diese Situation
wäre unfallkausal sicherlich leistungspflichtig gewesen.
Hier handelt es sich aber um eine Einzelkrone, die herausfallen würde,
wenn sich der Zement löst.
Bei älteren Restaurationen kann es schon Sekundarkaries geben. Vor
allem bei Zähnen in der hinteren Mundregion, die der Mundhygiene nicht so gut
zugänglich sind.“
(doc. 3)
Da parte sua il Med. Dent.
__________ ha precisato:
“(…)
Il
paziente, precedentemente curato dalla Drssa __________, è giunto alla mia
attenzione per una carie secondaria sul dente 46. La lesione cariogena ha reso
necessario una devitalizzazione, una ricostruzione del moncone ed una corona
provvisoria di lunga durata per almeno un anno, prima di poter eventualmente
procedere con una corona definitiva in oro-ceramica.
Il
medesimo dente aveva subito le conseguenze di un incidente nel 97 ed era già
stato ricostruito con una corona definitiva, la quale ha dovuto essere rimossa
per le nuove cure.
Vi è
stato inoltrato un formulario LAMal su richiesta del signor RI 1 per la prima
parte delle cure (corona provvisoria in resina), successivamente un nuovo
formulario comprendente la corona definitiva. Mi sono quindi rimesso alle
decisioni del vostro medico di fiducia.
Il
rimborso è stato respinto non rilevando alcun nesso tra carie secondaria e le
conseguenze dell’incidente del 97.
Il
paziente fa comunque notare che senza incidente non vi sarebbe stata nessuna
ricostruzione del dente (corona) e di conseguenza la cura della carie si
sarebbe ora limitata ad una semplice otturazione, eventualmente con devitalizzazione.
Le spese sarebbero quindi limitate a queste cure.
Mi
risulta obbiettivamente molto difficile valutare il caso, le due parti avanzano
in effetti ragioni condivisibili.
La
carie è una malattia evitabile con un’adeguata igiene orale, anche in presenza
di predisposizioni, compresa un’eventuale debordanza o deficienza della corona
in oggetto, resta comunque controverso e non dimostrato se questa sia
effettivamente sempre ed in ogni caso evitabile.
E’
altresì vero che una carie non può essere considerata conseguenza
dell’incidente, se non favorita da una effettiva imprecisione della corona
precedente, comunque ben difficilmente dimostrabile.
E’
infine impossibile stabilire se la carie si sarebbe sviluppata in ogni caso,
anche senza corona, e quanto sarebbe stata profonda (devitalizzazione?)
In
definitiva il signor RI 1 avanza delle richieste comprensibili, risulta però
pressoché impossibile quantificare gli effettivi costi che andrebbero
riconosciuti, a meno che non si trovi un compromesso e la cassa malati accetti
il rimborso per la posa di una nuova corona (provvisoria e definitiva) senza le
spese di devitalizzazione e ricostruzione del moncone, non essendo provato il
nesso indiretto tra incidente e carie. Il paziente rinuncerebbe quindi al
rimborso delle spese riconducibili alla lesione cariogena.
Si
tratta naturalmente solo ed unicamente del mio parere personale.” (doc. VII)
8.   Secondo
la giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico,
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA
del 26 agosto 2004 nella causa S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio
2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF
122 V 160 consid. 1c;
MEYER-BLASER,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI
3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160
in fine con rinvii).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA
del 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito
che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve
essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni
e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore,
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze
che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale, come detto, per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF
104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA dell’8 novembre 2005 nella
causa A., U 29/04; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U
330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997,
pag. 230).
9.   Nel
caso di specie agli atti non vi sono referti medici che attestano, perlomeno
secondo la verosimiglianza preponderante, che esiste un nesso causale tra
l’infortunio subito dal ricorrente nel 1997 e la lesione cariogena del dente 46
insorta recentemente e che ha reso necessari una devitalizzazione, una
ricostruzione del moncone ed una corona.
Infatti
sia il dentista fiduciario della Cassa che il medico curante non hanno
rilevato, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, la presenza
di un nesso causale tra i due avvenimenti.
In
particolare il fiduciario, Dr. med. dent. __________, pur ammettendo che una
carie può intervenire anche se un paziente ha adottato la profilassi dentaria
adeguata, ha comunque evidenziato che ciò avviene quando il dente pilastro è
coperto da un ponte di grandi dimensioni, poiché in tal caso, se si stacca la
corona del dente pilastro, è difficile scoprirlo, e può causare una carie. Nel
caso concreto invece la corona è stata posta su un singolo dente. Se ci fossero
stati problemi con la corona, questa sarebbe caduta (doc. 3). Con corrette
misure di igiene dentarie la carie poteva essere evitata.
Il
dentista curante, Med. Dent. __________, dopo aver rammentato di aver inoltrato
un formulario LAMal su richiesta dell’insorgente per la prima parte delle cure
e di volersi rimettere alle decisioni del medico di fiducia, afferma che “
mi
risulta obbiettivamente molto difficile valutare il caso, le due parti avanzano
in effetti ragioni condivisibili
.” Il professionista rileva tuttavia che “
è
altresì vero che una carie non può essere considerata conseguenza
dell’incidente, se non favorita da una effettiva imprecisione della corona
precedente, comunque ben difficilmente dimostrabile. E’ infine impossibile
stabilire se la carie si sarebbe sviluppata in ogni caso, anche senza corona, e
quanto sarebbe stata profonda (devitalizzazione?).
” (doc. VII)
Per
cui anche il curante, che ben conosce la situazione del suo paziente, avendolo
seguito per diversi mesi, non è in grado di attestare, con il necessario grado
della verosimiglianza preponderante, la presenza di un nesso causale tra
l’infortunio del 1997 e la lesione cariogena che ha portato all’intervento in
esame.
Va
qui rammentato che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il
principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire,
nel dubbio, a favore dell'assicurato
(DTF 126 V 319 consid. 5a, RAMI
1999 no U 349 p. 478 consid. 2b)
e che per quanto concerne il
medico fiduciario della Cassa, la LAMal all’art. 57, prevede che:
"
4
Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su
questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e
all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le
condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5
Il medico di fiducia decide autonomamente. Né
l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni
possono impartirgli istruzioni."
La
LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario che è
divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si
occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento
(cfr. Eugster, in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il
suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la
presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa
protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di
versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V.,
K87/00, p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Alla
luce delle emergenze istruttorie e delle valutazioni del medico fiduciario e
del curante, il TCA ritiene che non è provato secondo il principio della
verosimiglianza preponderante, che nella fattispecie vi sia un nesso causale
tra l’infortunio subito nel 1997 e la lesione cariogena intervenuta
recentemente che ha portato all’intervento in esame.
In
queste condizioni il ricorso va respinto mentre la decisione impugnata merita
conferma.
Alla
Cassa, quale ente con funzioni di diritto pubblico, non vanno assegnate ripetibili
(cfr. anche STFA del 13 aprile 2006, U 162/04).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si assegnano ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti