ti_gerichte · 36.2007.113 · 2008-06-16 · it
Cura stazionaria fuori Cantone Ticino. I costi supplementari di degenze stazionarie sono rimborsati dall'assicuratore LCA successivamente alle prestazioni della LAMal. Siccome qui la LAMal riconosce una degenza nel Cantone Ticino, i costi scoperti sono assunti al 75% dalla copertura complementare

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2008 36.2007.113
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2008 36.2007.113
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2008 36.2007.113

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.113
TB
Lugano
16 giugno
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 9 luglio 2007
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
Cassa malati CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   Nel 2006 RI
1, 1925, era assicurato presso CO 1 anche per le coperture complementari __________
per il trattamento ambulatoriale e __________ per il reparto semi-privato in
tutti gli ospedali acuti della Svizzera (doc. A9).
L
'
11 settembre 2006 egli è stato ricoverato d
'
urgenza all
'
Ospedale
__________ di __________ a causa di sofferenza respiratoria su probabile
polmonite virale. Questa degenza è durata fino all
'
11 ottobre 2006, al termine della quale l
'
assicurato, per sua stessa volontà, è stato ricoverato presso la __________
Klinik di __________ fino al 28 ottobre 2006, ciò che ha comportato un costo di
Fr. 1
'440
.- per il supplemento
della camera semi-privata e di Fr. 10
'
152.- per l
'
assicurazione
malattia obbligatoria (doc. A6).
1.2.   Il 5 giugno
2007 (doc. A11) l
'
assicuratore
malattia ha affermato che non sussiste il diritto al rimborso dei costi
ospedalieri dall
'
assicurazione
complementare ospedaliera, siccome la copertura complementare per le cure
stazionarie interviene esclusivamente a complemento delle prestazioni dell
'
assicurazione malattia obbligatoria LAMal. Ritenuto
come non era data una necessità medica d
'
essere ricoverato in maniera stazionaria fuori Cantone e quindi che il
trattamento ricevuto non corrispondeva ai criteri di economicità ed
appropriatezza previsti dall
'
art.
32 LAMal, la Cassa malati ha negato l
'
assunzione del costo della fattura della Clinica __________ per
quanto concerne l
'
assicurazione
malattia di base LAMal (cfr. inc. 36.2007.112). Basandosi quindi sulla documentazione
medica raccolta, CV 1 ha concluso che dato che la cura ad __________ è servita
alla convalescenza ed alla stabilizzazione dello stato di salute, è possibile
erogare prestazioni assicurative di Fr. 40.- al giorno previste per le cure
termali in virtù dell
'
art. 11
delle Condizioni __________ __________. L
'
assicuratore avrebbe però versato il relativo importo non appena la
decisione su opposizione emanata contestualmente fosse cresciuta incontestata in
giudicato.
1.3.   Con petizione
del 9 luglio 2007 (doc. I) l
'
assicurato,
rappresentato dall
'
avv. RA 1,
ha chiesto il rimborso del supplemento per la camera semi-privata fatturato dalla
Clinica __________ per le due settimane di degenza, durante le quali egli ha
riacquistato le sue condizioni psicofisiche abituali. A suo dire, le cure intraprese
non potevano avvenire ambulatorialmente come preteso dalla Cassa malati, la
quale si è basata però unicamente su documenti medici senza mai visitare l
'
assicurato. L
'
attore ha contestato di essere stato semplicemente in convalescenza
ed ha sostenuto di avere ricevuto cure in vista della sua riabilitazione
medica, che doveva per forza avvenire in ambiente ospedaliero.
1.4.   Con risposta
del 4 settembre 2007 (doc. V) l
'
assicuratore ha negato che vi fosse la necessità di ulteriore cura
ospedaliera stazionaria, mentre, eventualmente, la cura medica ancora necessaria
sarebbe stata garantita dall
'
impiego
dei servizi spitex. Pertanto, dato che la copertura complementare di cui
disponeva interviene esclusivamente a complemento delle prestazioni dell
'
assicurazione di base LAMal, l
'
attore non ha diritto al riconoscimento del
supplemento per la camera semi-privata.
1.5.   CV 1 ha
osservato che "
La degenza non si sarebbe verosimilmente prolungata per
ragioni mediche perché il rapporto del 11 dicembre 2006 non contiene nessuna
disposizione medica per continuare una terapia quassia nella clinica __________.
"
(doc. XII).
Il Tribunale ha richiesto della documentazione e
sottoposto dei quesiti alla Clinica di __________ (doc. XIV); gli atti medici
trasmessi (doc. XV) sono stati inviati alle parti (doc. XVI) per una presa di
posizione (doc. XVII). Il
TCA
ha poi interpellato il medico fiduciario della Cassa malati (doc. XVIII), sulle
cui risposte (doc. XIX) si sono potute pronunciare entrambe le parti (doc.
XXI).
considerato
in
diritto
2.1.   Le
Condizioni generali d
'
assicurazione
(CGA) di CO 1, edizione 2004 – versione 2006 (doc. 2), prevedono, all
'
art. 2 cpv. 2, che i costi vengono rimborsati
successivamente alle prestazioni della LAMal, della LAINF, della LAI e dell
'
assicurazione militare. Per l
'
art. 3 cpv. 1 CGA, le prestazioni vengono
rimborsate nell
'
ambito dei
costi non coperti. Inoltre, l
'
art.
7 CGA esclude espressamente l
'
erogazione
di prestazioni per cure e misure che non sono efficaci, appropriate o
economiche.
Le Condizioni __________ (C__________) della
copertura __________ scelta dall
'
attore, nell
'
edizione
2004 (doc. 3) applicabile alla fattispecie, prevedono anch
'
esse espressamente che i costi
supplementari di degenze stazionarie e di cure nel reparto comune di ospedali
convenzionati vengono rimborsati successivamente alle prestazioni dell
'
assicurazione obbligatoria (cfr. scopo e
basi legali).
Giusta l
'
art. 1 cpv. 4 C__________, si ha una degenza ospedaliera stazionaria
se la durata del soggiorno è di almeno 24 ore.
Una cura acuta è una cura dalla quale ci si può
attendere un miglioramento dello stato di salute (art. 1 cpv. 5 C__________).
Per le degenze ospedaliere in Svizzera, sono
assicurati i costi per vitto, alloggio, assistenza e cura per cure acute
stazionarie nel reparto comune in tutti gli ospedali convenzionati in Svizzera
(art. 2 cpv. 1 C__________).
In virtù dell
'
art. 2 cpv. 2 C__________, per degenze in reparti semi-privati di
ospedali convenzionati viene pagato il 75% dei costi complessivi per vitto,
alloggio, assistenza e cura, che non sono coperti dall
'
assicurazione obbligatoria delle cure LAMal. La partecipazione ai
costi massima della persona assicurata ammonta a Fr. 10
'
000.- per anno civile.
Secondo l
'
art. 11 cpv. 1 C__________, per degenze ospedaliere le prestazioni
assicurate vengono pagate fino a quando, in base all
'
indicazione medica, sussiste la necessità di una degenza in un ospedale
per casi acuti.
Per l
'
art. 11 cpv. 4 C__________, le prestazioni per soggiorni di cura vengono
pagate solo se le cure sono necessarie per motivi d
'
ordine medico e sono state prescritte, nell
'
ambito di una cura medica, da un medico autorizzato ad esercitare in
Svizzera e se la prescrizione della cura perviene alla CV 1 2 settimane prima
dell
'
inizio della stessa.
2.2.   Affinché l
'
assicurato abbia diritto a prestazioni
assicurative in virtù della copertura complementare sottoscritta, occorre dunque
che le cure ricevute siano state dispensate per un motivo medico. Inoltre, è
necessario che le prestazioni mediche ricevute siano (state) riconosciute dall
'
assicuratore sociale e da questi rimborsate,
in difetto di che l
'
attore non
ha diritto a prestazioni da parte della sua assicurazione complementare.
Per decidere in merito si può fare ampio
riferimento al giudizio, di data odierna, emesso da questo Tribunale nell
'
ambito dell
'
assicurazione malattia obbligatoria LAMal, a seguito del ricorso del
9 luglio 2007 dello stesso assicurato contro la decisione su opposizione dell
'
assicuratore CV 1 (inc. n. 36.2007.112),
così come descritto nelle considerazioni di fatto.
In quell
'
ambito, dopo avere esposto i principi di diritto che reggono la
materia dell
'
assicurazione di
base, il
TCA
ha così concluso:
"
(…)
2.11.   Ora, considerato il quadro clinico appena esposto
,
secondo questo Tribunale la Cassa malati è tenuta a finanziare il soggiorno
ospedaliero del ricorrente
in un nosocomio ticinese
, poiché la sua
ripresa in salute a __________ non è stata totale ma, come evidenziato, il suo
organismo mostrava ancora delle debolezze.
D'altronde, lo stesso medico
fiduciario della Cassa malati, dr. med. __________, su cui bisogna fare
affidamento in virtù della summenzionata giurisprudenza e dell'art. 57 LAMal,
aveva a quel tempo (doc. 3: 6 ottobre 2006 rispettivamente doc. 7: 23 ottobre
2006) espressamente accordato all'assicurato il prolungamento della sua degenza
per una settimana presso quella medesima struttura, non senza dimenticare in
particolare lo stato depressivo medio-grave ancora presente, che peraltro viene
proprio curato in quel nosocomio.
Sulla base del primo parere del
medico interpellato, il 9 ottobre 2006 (doc. 4) CV 1 ha così inviato
direttamente all'Ospedale __________ uno scritto con cui comunicava la
concessione della garanzia della copertura dei costi ospedalieri a favore dell'assicurato
fino al 14 ottobre 2006.
Pertanto, ritenuto che, comunque, v'era
una reale necessità medica che l'assicurato fosse a tutti gli effetti curato
stazionariamente in un ospedale acuto
del Cantone di domicilio
almeno
ancora per qualche giorno dopo l'avvenuta dimissione, questa Corte conclude che
fino al 14 ottobre 2006 compreso
la Cassa malati è chiamata a
riconoscere all'insorgente – e quindi a farsi carico - le relative spese di
ricovero a __________ secondo la tariffa applicata per questa struttura
ticinese.
Non occorre qui,
infine, determinare se un ricovero stazionario era
anche
necessario dal
profilo sociale. Come evidenziato
ai considerandi 2.3 e 2.5, infatti,
secondo il
TFA
(DTF 126 V 326 consid. 2b),
un'ospedalizzazione diventa necessaria anche quando essa si
giustifica dal profilo soggettivo: determinante non è soltanto il quadro
clinico, ma anche numerosi altri fattori riconducibili alla situazione personale
del malato (mancanza di cure a domicilio, particolarità sociali, ...). Il
diritto alle prestazioni ospedaliere deve essere riconosciuto non soltanto
quando la patologia dell'assicurato necessita un trattamento medico intensivo,
ma anche quando tale stato rende necessario un soggiorno in ambiente
ospedaliero (RAMI 1989 pag. 154).
Alla luce di quanto
precede, questo Tribunale giunge quindi alla conclusione che il
ricovero
stazionario dell'assicurato in una struttura acuta
nel Cantone Ticino
si
imponeva comunque per qualche giorno ancora oltre l'11 ottobre 2006, e ciò per
motivi d'ordine medico, come indicato dal dott. __________ e ritenuto
implicitamente dall'assicuratore. V
i sono pertanto in concreto
tutti gli elementi per ammettere un ricovero dell
'
insorgente in un nosocomio del suo Cantone
di domicilio - in luogo e vece, come visto, del trasferimento ad __________.
Di conseguenza, ritenuta
l'ospedalizzazione del ricorrente, che doveva avvenire nel Cantone di
domicilio, ma è avvenuta nella Clinica di __________, la Cassa malati deve
riconoscere all'assicurato al massimo i costi ospedalieri secondo la tariffa
che avrebbe applicato al ricorrente nel caso della continuazione
fino al 14
ottobre 2006
del suo precedente ricovero presso l'Ospedale __________ di __________
(art. 41 cpv. 1 LAMal).
Conformandosi a questa conclusione, CO
1 dovrà dunque emanare una nuova decisione formale contemplante l'ammontare definitivo
che riconoscerà come a suo carico sulla pretesa iniziale di Fr. 10'152.-
pretesi dal ricorrente.
2.3.   Pertanto,
ritenuto
che v'erano motivi medici giustificanti la necessità di
effettuare un soggiorno di cura stazionaria in un nosocomio ticinese, l'assicurato
ha diritto a che la sua Cassa malati si assuma parte dell'importo fatturato
della __________ Klinik per il suo soggiorno stazionario, ma soltanto nella
misura che essa si sarebbe dovuta ugualmente accollare se la cura medica fosse
avvenuta in un ospedale situato nel Cantone di domicilio dell'assicurato,
quindi in applicazione delle tariffe vigenti in Ticino.
Di conseguenza, per quanto concerne l'assicurazione complementare,
considerato, come visto, che la copertura __________ interviene soltanto
successivamente
all'erogazione di prestazioni dell'assicurazione obbligatoria, questa copertura
complementare può (e deve) dunque coprire i costi che la LAMal non si assume.
Richiamata perciò la variante stipulata dall'attore, l'assicuratore
si accollerà il 75% dei costi d'ospedalizzazione non coperti dall'assicurazione
obbligatoria in virtù di quanto deciso nella sentenza parallela (art. 2 cpv. 2
C__________) e ciò limitatamente al periodo sino al 14 ottobre 2006.
La petizione va pertanto parzialmente accolta, con conseguente attribuzione
di ripetibili parziali all'attore, patrocinato.
2.4.   Con il 1°
gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul Tribunale federale del
17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1
LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale
federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica
soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in
vigore.
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile),
la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72 cpv. 1
LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre decisioni
soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1 lett. b
LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il
valore litigioso ammonta a CHF 30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso
è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto
di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1
LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle autorità
cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione
del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei
diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali in
materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari
(lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97 cpv. 1
LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è stato
svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi
dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per l’esito
del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova
soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono
ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il
Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale
della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso
per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di
regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti
delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia
civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a
LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui
fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento
è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo
95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le
conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso ordinario
in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in materia
costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso
può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del
ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia
ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il
valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di
eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima
istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto
costituzionale (cfr., a questo proposito,
Bernard Corboz
, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006,
n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
In concreto, il valore litigioso è rappresentato
dalla pretesa che l
'
assicuratore
prenda a suo carico l
'
intero
costo (Fr. 11
'
592.-) derivante
dal ricovero dell
'
attore presso
la __________ Klinik di __________ dall
'
11 al 18 ottobre 2006.
Questo importo non raggiunge la soglia
minima di Fr. 30'000.-, perciò, trattandosi di una causa di carattere
pecuniario, non sono dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in
materia civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74
cpv. 1 lett. b LTF).
In queste circostanze, il ricorso è ugualmente
ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza
fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).
Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali
svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una
copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in
materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.   La
petizione è
parzialmente accolta
nel senso delle considerazioni esposte.
2.   Non si percepisce
tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. La Cassa
malati CV 1 verserà all
'
attore
delle ripetibili ridotte ammontanti a Fr. 600.- (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio (come
dettagliatamente indicato nelle considerazioni del giudizio) è dato ricorso al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14
, entro 30 giorni dalla notificazione, come specificato nelle motivazioni.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare
quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione,
e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà
essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha
ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti