ti_gerichte · 32.2008.199 · 2008-09-25 · it
Le patologie dell'interessata non sono state sufficientemente approfondite da parte dell'amministrazione. Rinvio atti a UAI affinché ordini l'esecuzione di una perizia bidisciplinare

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.06.2009 32.2008.199
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.06.2009 32.2008.199
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.06.2009 32.2008.199

Raccomandata
Incarto n.
32.2008.199
cr
/
sc
Lugano
25 giugno
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 24 ottobre 2008
di
RI 1
contro
la decisione del 25 settembre 2008
emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel
1954, ha
beneficiato di una
rendita intera di invalidità, per un grado AI del 100%, dal 1° marzo
2003, a
seguito dell’intervento di
decompressione del nervo mediano destro e di denervazione del gomito destro,
con decorso sfavorevole, vista l’insorgenza di una algodistrofia di Sudeck
(cfr. decisione dell’Ufficio AI del 24 settembre 2003, doc. B).
L’amministrazione,
ritenendo lo stato di salute non ancora stabilizzato, di modo da non potere
valutare l’opportunità di accordare o meno eventuali provvedimenti
professionali, ha previsto una revisione a breve termine.
A
conclusione della procedura di revisione, avviata d’ufficio nel maggio 2003,
dopo l’esecuzione di una perizia reumatologica a cura del dr. __________, con
decisione del 30 marzo 2005 (cfr. doc. 46/1-3), poi confermata con decisione su
opposizione del 20 settembre 2005 (doc. 56/1-5), l’Ufficio AI ha soppresso la
rendita, non presentando più l’assicurata un grado di invalidità pensionabile.
Questa
decisione è poi stata confermata dal TCA, dopo avere richiesto delle
precisazioni al dr. __________, con sentenza 32.2005.192 del 20 ottobre 2006
(cfr. doc. 72/1-15).
La
sentenza del TCA è cresciuta incontestata in giudicato.
1.2.   In data 11
giugno 2007 l’assicurata ha presentato all’UAI una nuova domanda di
prestazioni, a seguito dei “dolori al braccio destro operato e dolori al
braccio sinistro” (doc. 74/1-7).
Esperiti
gli accertamenti del caso, tra cui una valutazione reumatologica affidata al
dr. __________ del SMR, con progetto di decisione del 23 luglio 2008 (cfr. doc.
93/1-2), poi confermato con decisione del 25 settembre 2008 (cfr. doc. A),
l’Ufficio AI ha rifiutato il diritto a prestazioni, ritenendo che lo stato di
salute dell’interessata sia rimasto invariato rispetto al 2004, con un
conseguente grado di invalidità inferiore al 40%
1.3.   Contro la
citata decisione amministrativa, l’assicurata ha presentato un tempestivo ricorso
al TCA.
La
ricorrente ha ricordato che, dopo essere stata posta, nel 2003, al beneficio di
una rendita intera a seguito dell’operazione subita al braccio destro, “nel
2005 mi
è stato tolto tutto”.
Ella ha
rilevato di non essere “soddisfatta delle visite mediche a cui sono stata
sottoposta”, facendo presente che “il mio braccio da allora è peggiorato; ho 54
anni, non so chi mi può dare un lavoro visto che non sono in condizione di
lavorare, devo vivere con fr. 1'200 mensili”.
L’assicurata
ha concluso che “con la mia, intendo avere soddisfazioni per quanto riguarda il
mio stato di salute” (I).
1.4.   Con la
risposta di causa l’Ufficio AI, confermando la propria decisione, ha invece
postulato la reiezione del ricorso, sottolineando che, come emerge dalla
valutazione del SMR, l’assicurata non ha presentato alcuna documentazione
medica che renda verosimile una modifica dello stato di salute, potendo quindi
confermare la valutazione di uno stato di salute invariato rispetto al 2004 (VI
+ bis).
1.5.   In data 5
dicembre 2008 il dr. __________, curante dell’assicurata, ha inviato
direttamente al TCA uno scritto, nel quale ha attestato un peggioramento del
dolore alla spalla e alla mano destra, con un aumento delle parestesie,
preannunciando lo svolgimento di una elettroneurografia presso il dr. __________
(VIII).
Tale
scritto è stato trasmesso alle parti (IX), per conoscenza.
1.6.   Con scritto
del 27 dicembre 2008, l’assicurata ha comunicato di doversi sottoporre, in data
21 gennaio 2009, ad ulteriori accertamenti presso il dr. __________ (X).
1.7.   In data 8
aprile 2009, il dr. __________ ha trasmesso al TCA copia dei referti relativi
agli ultimi accertamenti ai quali è stata sottoposta l’interessata, indicando
che “si nota la persistenza di una sindrome mano-spalla con dolori cronici, non
oggettivabile con gli accertamenti eseguiti” (XI + 1-5).
1.8.   Con
osservazioni del 24 aprile 2009, l’UAI, dopo aver sottoposto la documentazione
medica prodotta dall’assicurata al vaglio del SMR, ha ritenuto di dovere
ribadire l’assenza di una modifica dello stato di salute dell’interessata,
chiedendo quindi la conferma di quanto esposto nella risposta di causa (XIII +
bis).
Tali
prese di posizione sono state trasmesse all’assicurata (XIV), con la facoltà di
presentare osservazioni scritte.
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA           H 335/00 del 18 febbraio 2002;
STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U
347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H
304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è sapere se la ricorrente – che in passato aveva beneficiato di una
rendita intera di invalidità (grado del 100%) dal 1° marzo 2003 (cfr. decisione
del 24 settembre 2003, doc. B), poi soppressa, con decisione su opposizione del
20 settembre
2005, a
partire
dal primo giorno del secondo mese che segue l’intimazione della decisione (cfr.
doc. 58), decisione confermata da questo Tribunale con STCA 32.2005.192 del 20
ottobre 2006 (cfr. doc. 72) - abbia diritto ad una rendita d’invalidità, come
preteso dalla ricorrente, oppure no, come deciso dall’UAI.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità
congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo
la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato
una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans
le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi
almeno al 40%.
Questa graduazione è stata ripresa all’art. 28 cpv. 2 LAI in vigore
dal 1° gennaio 2008.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni
di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique
de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta
perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse
divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido,
sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente
esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di
eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi;
DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la
giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei
all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini
fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente
esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e
dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione
personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la
giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le
circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla
rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla
medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali
modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione
(rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili
di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R
consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in
SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01
pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I
26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I
475/01).
2.3.   Qualora una
prima richiesta di rendita sia stata negata perché il grado di invalidità era
insufficiente o perché l'invalido poteva provvedere a se stesso, una nuova
richiesta è riesaminata soltanto se l'assicurato rende verosimile che il grado
di invalidità si è modificato in misura rilevante per il diritto alle
prestazioni (art. 87 cpv. 2 e 3 OAI).
Se tale
condizione non è soddisfatta l'amministrazione non entra nel merito della
domanda emanando una decisione in tal senso; se per contro è resa verosimile
una rilevante modifica suscettibile di influenzare il diritto alla rendita
l'amministrazione è obbligata a entrare nel merito della richiesta (DTF 130 V
64 consid. 3; DTF 117 V 198 consid. 4b; DTF 109 V 108 consid. 2b; SVR 2002 IV
Nr. 10; Müller, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der
Invalidenversicherung, Universitätsverlag Freiburg Schweiz, 2003, p. 84-86;
Valterio, Droit et pratique de l’assurance invalidité, Les prestations, Lausanne
1985, pag. 270).
Se
l'amministrazione entra nel merito della nuova domanda deve esaminare la
fattispecie da un punto di vista materiale e in particolare verificare se la
modifica del grado di invalidità resa verosimile dall'assicurato si è
effettivamente realizzata (DTF 109 V 115). In tal caso applicherà, per
analogia, le disposizioni sulla revisione di rendite in corso (art. 17 cpv. 1
LPGA, 41 vLAI, art. 87ss. OAI; VSI 1999 p. 8; Rüedi, Die Verfügungsanpassung
als Grundfigur von Invalidenrenten-revisionen, in Schaffauser/Schlauri, Die
Revision von Dauerleistungen, Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts
für Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999, p. 15; DTF 117 V 198).
2.4.
Nel caso di specie, con la decisione del 24 settembre 2003 l’assicurata
era stata inizialmente posta al beneficio di una rendita intera (grado del
100%) dal 1° marzo 2003 (doc. B), sulla base di quanto valutato dalla dr.ssa __________
del SMR, la quale aveva ritenuto l’interessata inabile al lavoro al 100% in
qualsiasi attività dal 20 marzo
2002, in
ragione di una sindrome del tunnel carpale a destra, di un ganglio
dorsale al polso destro e di un’epicondilite del gomito destro, che avevano
giustificato, nell’ottobre 2002, un intervento complesso, la cui evoluzione non
era stata favorevole, con l’insorgenza di una algodistrofia di Sudeck e
l’impossibilità di utilizzare l’arto superiore destro. L’UAI, conformemente a
quanto indicato dalla dr.ssa __________, aveva contemporaneamente avviato una
procedura di revisione (cfr. doc. 15-1).
Nel corso
della procedura di revisione, l’assicurata era stata sottoposta ad una visita
peritale reumatologica a cura del dr. __________.
Nel rapporto peritale del 24 marzo 2004, il dr. __________,
spec. FMH in reumatologia, aveva posto le diagnosi di “sindrome spalla-mano a
destra in esiti da decompressione del nervo mediano al canale carpale a destra
e di denervazione del gomito destro secondo Wilhelm il 4 ottobre 2002;
epicondilopatia omeroradiale a sinistra” (doc. 30-5).
Il dr. __________aveva quindi ritenuto
l’assicurata, a partire dal 20 marzo 2002, totalmente inabile al lavoro nella
sua attività di operaia nel reparto montaggio, come pure in qualità di sarta
(cfr. doc. 30-5), ma pienamente abile al lavoro, sempre a partire dal 20 marzo
2002, in
attività adeguate alle sue
condizioni di salute, ossia in un’attività “che non richiede l’utilizzo ed il
carico del braccio dominante destro oltre i
2 kg
; in presenza di una periartropatia
anche al gomito sinistro, sono sconsigliabili lavori ripetitivi di
flessione-estensione, prosupinazione contro resistenza con l’avambraccio
sinistro, il carico massimo per il braccio sinistro è di
10 kg
” (doc. 30-5).
L’assicurata aveva criticato le conclusioni del
dr. __________, interponendo ricorso al TCA contro la decisione su opposizione
del 20 settembre 2005, con la quale l’amministrazione aveva soppresso il suo diritto
ad una rendita.
Nella sentenza 32.2005.192 del 20 ottobre 2006,
il TCA - dopo aver richiesto e ottenuto dal perito stesso alcune precisazioni,
viste le critiche formulate dall’assicurata e alla luce dei certificati medici
prodotti agli atti (cfr. doc. 68/3-6 e doc. 68-8) - ha confermato la
valutazione espressa dal dr. __________, considerando quindi l’assicurata
totalmente abile al lavoro in attività adeguate, rispettose delle sue
limitazioni funzionali.
Inoltre, in considerazione del fatto che, dal
raffronto dei redditi, è risultato un grado di invalidità inferiore al 40%,
questo Tribunale ha confermato la soppressione delle prestazioni deciso
dall’UAI (cfr. doc. 72/1-15).
2.5.   In occasione
della nuova domanda di prestazioni, l’assicurata ha inviato all’UAI un
certificato medico del 24 luglio 2007 del dr. __________, spec. FMH in medicina
generale, del seguente tenore:
"
(...)
Diagnosi:
-    brachialgia dx, sindrome spalla-mano:
■
in esiti di
decompressione del N. mediano nel canale carpale dx e denervazione del gomito
destro il 04.10.2002
■
tendomiopatia a spalla e gomito sinistri
■
artrosi acromio-clavicolare a destra
Il decorso è caratterizzato da persistenza - aumento
dei dolori a spalla-gomito-mano a destra con parestesie alle dita I-III della
mano destra, che si presenta fredda.
E' previsto un consulto dal Dr. __________ il
07.08.2007 per un approfondimento diagnostico e terapia. Persiste un'inabilità
lavorativa del 100% per qualsiasi lavoro.
" (Doc.
78-1)
L’assicurata ha pure trasmesso all’UAI copia
dello scritto del 13 agosto 2007, redatto dal dr. __________, spec. FMH in
chirurgia ortopedica e ortopedia, indirizzato al dr. __________, del seguente
tenore:
"
La ringrazio per avermi inviato la paziente a
margine che avevo visto l'ultima volta nel 2003.
Accusa un aumento dei disturbi soprattutto alla
spalla dx, come anche al braccio dx, al gomito dx operato a suo tempo, alla
mano e alle dita a destra per la quale sono stati eseguiti degli interventi.
Clinicamente ho trovato una sindrome
cervico-vertebrale e cervico-brachiale a dx, con una mobilità limitata della
media e bassa cervicale senza deficit neurologico periferico, ma con un dolore
spiccato C5/C6.
Radiologicamente vi è anche un'incipiente
degenerazione a questo livello
.
La spalla destra in sé mostra una funzione
soddisfacente, dolorante a fine corsa con un impingement ventrale e
ventro-laterale, radiologicamente documentato con una degenerazione AC.
Personalmente proporrei, come primo passo, una
fisioterapia per la cervicale e per la spalla dx. In caso di disturbi
persistenti consiglierei una RM per la cervicale per chiarire bene la
situazione a livello discale/radicolare, inoltre un'artro RM della spalla dx
per escludere che la degenerazione AC non abbia portato ad un ulteriore danno
della cuffia.
La signora si presenterà prossimamente nel Suo
studio per discuterne.
" (Doc. 81-2, sottolineatura
della redattrice)
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 16 ottobre
2007, il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale e in medicina
manuale (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei
medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
"
(...)
Discussione:
Dagli atti in nostro possesso si evince che l'A.,
nel marzo
2003, ha
presentato
una richiesta di prestazioni Al volta all'ottenimento di una rendita di
invalidità che l’UAI, con decisione del 24.09.2003, ha riconosciuto, con un
grado di invalidità del 100%, accordando all'A. una rendita intera di
invalidità a partire dal 01.03.2003. Contemporaneamente il Dr. __________, nel
suo rapporto, affermava un possibile miglioramento futuro della CL, perciò è
stata avviata la procedura di revisione. Nell'ambito di questa procedura l’UAI
ha richiesto una perizia reumatologica c/o il Dr. __________, che ha concluso
con una IL totale nell'ultima professione dell'A. di operaia nel reparto
montaggio e con una CL integrale in professioni idonee allo stato di salute
dell'A. (vedi perizia). Dal controllo dei redditi è risultato un grado di
invalidità de
l
16%, pertanto,
con decisione del 30.03.2005, l’UAI ha soppresso la rendita di invalidità
dell'A. che contro tale decisione ha inoltrato opposizione, chiedendo che
venisse ordinata una perizia dal Dr. __________ dal momento che il suo stato di
salute non era migliorato, bensì peggiorato, visto che ai problemi alla
spalla/braccio dx si erano nel frattempo aggiunti problemi al braccio sx. Con
decisione su opposizione del 20.09.2005, I'UAI ha respinto l'opposizione
dell'A. (il Dr. __________ aveva tenuto conto nella sua perizia di tutte le
affezioni di cui soffre l'A. e le sue conclusioni trovavano quindi una
conferma), ritenendo, di conseguenza, non necessari ulteriori accertamenti
.
In data 18.10.2005, l'A. effettua un ricorso contro
la decisione Al
del 20.09.2005,
dove in sostanza non si riconosce alla perizia del Dr. __________ valore
probatorio (ritenendo che nella stessa il medico aveva emesso una diagnosi
"generica" non permettendo di inquadrare con la dovuta precisione le
patologie di cui soffre l'A., né di valutare se ed eventualmente in che misura
vi è stata un'evoluzione dello stato di salute), richiedendo pertanto una nuova
perizia reumatologica e neurologica.
In data 05.09.2006, il TCA richiede al Dr. __________
di prendere dettagliatamente posizione riguardo le censure esposte dalla
ricorrente, richiedendo di pronunciarsi in merito alla diagnosi principale di
"sindrome spalla-mano", l'eventuale presenza di un'algodistrofia di
Sudeck e di una sindrome del tunnel carpale e sulle asserite problematiche alla
colonna vertebrale. All'ulteriore perizia de
l
Dr. __________ viene confermato il valore probatorio pieno,
ritenendo il TCA che la refertazione medica contiene elementi chiari e
sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno dell'A., ritenendo pertanto
che, rispetto alla prima decisione di rendita, lo status dell'A. sia
migliorato. Pertanto, in data 20.10.2006, il TCA respinge il ricorso effettuato
dall'A. stessa.
In data 08.06.2007 l'A. in questione ripresenta
una nuova richiesta di prestazioni Al con le seguenti diagnosi emesse dal
medico curante Dr. __________:
Brachialgia dx, sindrome spalla-mano:
-    in esiti di decompressione de
l
n. mediano nel canale carpale dx e denervazione del gomito dx
(04.10.2002)
-    tendomiopatia a spalla e gomito sx
-    artrosi acromio-clavicolare a dx
Il curante segnala un decorso caratterizzato da
persistenza-aumento dei dolori a spalla-gomito-mano a dx con parestesie alle
dita I-III della mano dx che si presenta fredda, ritenendo una IL del 100% in
qualsiasi attività.
Una visita specialistica eseguita in data 13.08.2007
dal Dr. __________, ortopedico, riporta una situazione clinica di sindrome
cervico-vertebrale e cervico-brachiale a dx, con una mobilità limitata della
media e bassa cervicale senza deficit neurologico periferico ma con un dolore
spiccato C5/C6, nonché una spalla dx con funzione soddisfacente nonostante una
degenerazione AC documentata radiologicamente. Il Dr. __________ ha proposto
all'A. una fisioterapia e una rivalutazione radiologica (RM cervicale e spalla
dx) in caso di disturbi persistenti.
Procedere:
Alla luce della lunga documentazione di cui
sopra, attualmente non siamo in grado di valutare effettivamente se esiste una
IL, soprattutto totale come richiesta dal curante dell'A., poiché lo stesso
specialista non si esprime affatto su una ipotetica IL, ritenendo ancora di
documentare radiologicamente le problematiche ortopediche specificate e
pertanto non in grado di emettere una prognosi definitiva
.
A questo punto, prima di entrare in materia di
nuova perizia, propongo di richiedere al Dr. __________ se pu
ò
fornirci nuove argomentazioni utili
per una decisione di incapacità lavorativa
(descrivere
se esiste una IL, da quando è proponibile, i limiti funzionali) relativa all'A.
in questione.
" (Doc. 84/1-2, sottolineatura della
redattrice)
L’UAI ha quindi chiesto al dr. __________ di
compilare l’usuale rapporto medico (cfr. doc. 86/1-2).
Con scritto del 4 febbraio 2008, il dr. __________
ha comunicato:
"
La paziente a margine si era presentata nel mio
studio solo l'11 agosto del 2007 per un consulto specialistico, inviata dal
medico curante.
Come già descritto nella mia lettera del 13
agosto 2007 vi prego gentilmente di rivolgervi per ulteriori
informazioni
al dott. __________
. Vi allego ancora una copia della lettera." (Doc. 87-1,
sottolineatura della redattrice)
Nelle annotazioni del 4 giugno 2008, il dr. __________
del SMR ha osservato:
"
La documentazione medica richiesta al Dr. __________
non chiarisce l'attuale stato di salute dell'A. avendola visitata
l'ultima volta nell'agosto 2007 e pertanto non si esprime sull'attuale CL.
A questo punto ritengo necessaria nuova
valutazione reumatologica da effettuarsi c/o SMR (Dr. __________)."
(Doc. 89-1, sottolineatura della redattrice)
L’UAI ha quindi ordinato una perizia
specialistica, affidata al dr. __________ del SMR, medico
internista-reumatologo.
Nel suo rapporto medico del 30 giugno 2008, il
dr. __________ ha posto le diagnosi di “sindrome spalla-mano destra in stato
dopo decompressione nervo mediano al canale carpale e denervazione gomito
destro secondo Willhelm (4 ottobre 2002); epicondilopatia omero-radiale
sinistra iniziale” (doc. 92-3).
Il dr. __________ ha quindi sviluppato le seguenti
considerazioni:
"
Assicurata di 54 anni in buone condizioni
generali. Nell'ottobre 2002 l'assicurata è stata sottoposta ad intervento di
decompressione nervo mediano al canale carpale destro e denervazione gomito
destro. Successivamente all'intervento diagnosi di algodistrofia.
L'assicurata non è stata sottoposta a terapia con
bifosfonati. Terapia con calcitonina senza beneficio. Fisiochinesiterapia
eseguita a più cicli con scarso beneficio. Dal marzo 2002 l'assicurata ha
interrotto attività lucrativa come operaia in reparto di montaggio. Oggi
lamenta dolore persistente al braccio destro e alla mano destra. Dolore
saltuariamente trafittivo. Dolore presente anche di notte. Parestesie algiche
mano destra e sinistra. Sudorazione continua mano destra. Eseguita valutazione
reumatologica il 24 marzo 2004 dal Dr. __________.
La valutazione funzionale e reumatologica odierna
permette di stabilire i seguenti limiti funzionali: evitare il carico
prolungato all'arto superiore destro (dominante), carico massimo arto superiore
destro kg 3, evitare movimenti ripetitivi di flessione ed estensione dei
gomiti, carico massimo arto superiore sinistro kg 10, evitare l'utilizzo di
utensili vibranti, evitare la posizione statica dell'arto superiore destro al
di sopra del piano orizzontale. La valutazione odierna permette di evidenziare un
quadro clinico riferibile all'arto superiore destro e sinistro invariato dal
marzo 2004 ad oggi (vedi valutazione reumatologica Dr. __________). Ancora
in accordo con tale valutazione si stabilisce incapacità lavorativa del 100% in
attività come operaia in reparto di montaggio e come sarta. In un lavoro
rispettoso dei limiti funzionali sopraelencati l'assicurata presenta una
capacità lavorativa del 100% con rendimento completo (a partire dal 20 marzo
2002). Incapacità lavorativa 10% come casalinga. La situazione clinica
riferita al braccio destro e sinistro risulta essere stabile, al momento
non sono proponibili ulteriori accertamenti o provvedimenti medico-chirurgici.
Al momento l'assicurata non necessita di ausili ortopedici." (Doc. 92-3,
sottolineature della redattrice)
Contestando il progetto di rifiuto delle
prestazioni dell’UAI, l’assicurata ha trasmesso all’amministrazione lo scritto
dell’8 agosto 2008 inviato dal dr. __________, spec. FMH in chirurgia della
mano, al medico curante dell’interessata, dr. __________, del seguente tenore:
"
La ringrazio di avermi inviato la suddetta che
avevo già visto negli anni antecedenti, per l'ultima volta al 4 settembre 2003.
All’8.10.2002 I'avevo operata di un'epicondilite radiale
di un ganglio al dorso del polso e di una sindrome del tunnel carpale sempre a
destra.
Attualmente la paziente ha ancora una
brachialgia a destra, localizzata in modo particolare nella regione del
supinatore. La forza a destra è diminuita rispetto a sinistra di circa ¾ (10
pounds a destra e 40 a sinistra).
Per quel che riguarda la presa di posizione
dell'assicurazione invalidità il tutto è discretamente complesso poiché
la paziente venne dichiarata abile al lavoro ma solo in maniera limitata ad
attività adeguate. Per attività più pesanti è stata resa inabile al 100%."
(Doc. 94-1, sottolineatura della redattrice)
2.6.   In sede
ricorsuale, l’assicurata ha contestato la decisione di rifiuto delle
prestazioni emanata dall’amministrazione, trasmettendo al TCA un certificato
medico del 21 ottobre 2008 del suo medico curante, dr. __________, spec. FMH in
medicina generale, del seguente tenore:
"
Certifico che la paziente in oggetto soffre di:
Diagnosi:
-    brachialgia dx, sindrome spalla-mano:
■   in
esiti di decompressione del N. mediano nel canale carpale ds e denervazione del
gomito dx il 04.10.2002
■   tendomiopatia a spalla e
gomito sinistri
■   artrosi acromio-claveare a
destra.
Il decorso è caratterizzato da persistenza -
aumento dei dolori a spalla-gomito-mano a destra, con parestesie alle dita
I-III della mano destra, che si presenta fredda.
Persiste un'inabilità lavorativa del 100% per
qualsiasi lavoro."
(Doc. D)
Nelle sue annotazioni del 26 novembre 2008, il
dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha osservato:
"
Diagnosi:
Sindrome spalla-mano a destra in
●
esiti da decompressione del nervo mediano al canale carpale a destra e di
denervazione del gomito destro secondo Wilhelm, il 4.10.2002
Epicondiopatia omeroradiale a sinistra
Assicurata, operaia 54 enne, con grado Al 100%
dal 1.3.2003 per problematica al braccio destro (sviluppo di Sudeck dopo
intervento).
In occasione della prima revisione viene eseguita
una perizia reumatologica dr. __________, perizia eseguita in marzo 2004. Il
perito ha confermato una IL completa quale operaia nel reparto di montaggio
ossia sarta, mentre un'attività rispettosa dei limiti funzionali risulta
esigibile al 100%.
Da parte dell'UAI viene calcolato una CGR dell’84%
Decisione UAI del 30.3.2005: soppressione di
rendita in presenza di grado Al 16%
Con scritto del 12.6.2006, il perito dr. __________
risponde alle critiche sollevate dal rappresentante legale dell'assicurata.
Con decisione del TCA del 26.10.2006 il ricorso
viene respinto.
Nuova domanda AI dell’11.6.2007:
da parte del curante Dr. __________ vengono
confermate le note diagnosi (certificato del 24.7.2007)
rapporto dr. __________ del 13.8.2007 indirizzato
al dr. __________ (unica visita del 11.8.2007):
-
clinicamente viene riscontrata una sindrome cervico-vertebrale e
cervico-brachiale a destra
-    la spalla destra mostra una funzione
soddisfacente
-    viene consigliata fisioterapia per la
cervicale e la spalla destra
segue visita reumatologica in ambito SMR, viene
confermata una situazione invariata rispetto alla visita dr. __________.
Ricorso:
viene presentato noto certificato del dr. __________,
questa volta datato 21.10.2008
Valutazione:
-
attualmente non viene presentata nessuna documentazione medica che renda
verosimile una modifica dello stato di salute.
-
L'esame in ambito SMR aveva confermato la presenza d'uno stato invariato
rispetto al 2004.
-
Si conferma quindi la validità della decisione UAI del 2005 confermata dal
TCA (decisione del 2006)." (Doc. VIbis)
Con scritto del 5 dicembre 2008, il dr. __________
ha attestato:
"
Certifico che la paziente presenta un
peggioramento di dolore alla spalla-mano dx con aumento di parestesie.
E' prevista un'elettroneuromiografia presso il
Dr. __________ a __________ il 18 dicembre 2008." (Doc. VIII)
In data 8 aprile 2009, il dr. __________ ha
osservato:
"
Invio gli accertamenti recenti per la paziente
in oggetto.
Si nota la persistenza di una sindrome mano-spalla
con dolori cronici, non oggettivabile con gli accertamenti eseguiti."
(Doc. XI, sottolineatura della redattrice)
Allegati a tale scritto vi erano i seguenti
referti:
-
scritto del 23 gennaio 2009 del dr. __________,
spec. FMH in chirurgia della mano e in chirurgia generale, inviato al dr. __________,
sel seguente tenore:
"
Ti
ringrazio di avermi indirizzato per una seconda valutazione la tua succitata
paziente, operata nel 2002 di decompressione del n. mediano destro, escissione
di ganglio dorsale al polso destro e cura di epicondilite radiale cronica
destra. L'evoluzione non è quella desiderata in quanto soggettivamente il
disturbo parestetico è costante e ora apparirebbe anche sulla sinistra, vi sono
sensazioni in parte elettrizzanti all'avambraccio, la mano rimane costantemente
sudata, è apparso un fenomeno di scatto al pollice destro e i dolori al gomito
sono in esacerbazione. La spalla destra è divenuta dolente. Il decorso
post-operatorio non mi è conosciuto ma la paziente riferisce di disturbi che
potrebbero corrispondere a una forma di sindrome mano-spalla tipo CRPS.
La paziente è
attualmente in ricorso contro la decisione AI presso il Tribunale Assicurativo
cantonale.
All'esame clinico non
vi sono segni di CRPS attivi e le cicatrici sono calme. Permane una sindrome
irritativa, sia sul n. mediano che sul n. ulnare al gomito. Vi è una
tendovaginite crepitante, senza fenomeno di scatto oggi evidente al D1 e al D3
destro. La mobilizzazione del polso è dolente in fine corsa, senza
instabilità legamentare. È dolente l'emergenza del n. interosseo posteriore, ma
con una forza degli estensori delle dita, del lungo estensore del pollice e
degli estensori del carpo valutata M5. E' dolente la regione degli epicondili,
con una mobilità del gomito conservata. La forza di presa al Jamar è di
12 kg
(controlaterale
28 kg
).
Recentemente
(18.12.2008) il Dr. __________ ha potuto oggettivare dei parametri elettroneurografici
e sensitivo-motori nella norma per il n. mediano destro e per il n. ulnare al
polso
.
Nel quadro della
seconda opinione da te richiesta posso portare gli elementi seguenti:
1.  non credo esista un nuovo intervento chirurgico risolutivo
e nel quadro della sindrome dolorosa cronica e probabile pregressa CRPS sarei
oltre modo prudente a proporne.
2.  Per le tendovaginiti crepitanti proporrei delle
infiltrazioni mirate nella regione del legamento anulare. Per queste
infiltrazioni la paziente vuole per ora riflettere.
3.  II controllo della sintomatologia dolorosa non potrebbe
essere effettuato con AINS, secondo la paziente, a causa di molteplici
intolleranze. Non posso che consigliare una presa a carico globale fisiatrica,
per es. presso la Dr.ssa __________, che ci legge in copia.
4.  Ai fini soprattutto assicurativi, visto il persistente
disturbo parestetico soggettivo, in assenza di riscontro oggettivo distale,
consiglierei anche l'esecuzione di una RMN cervicale e questo sulla base
anche di un disturbo parestetico ora apparso anche sulla sinistra. II
disturbo parestetico potrebbe comunque iscriversi nel quadro della sindrome
mano-spalla." (Doc. XI/1, sottolineatura della redattrice)
-
referto del 24 febbraio 2009 del dr. __________
concernente l’esame di RM alla colonna cervicale e al plesso brachiale, che
riporta le seguenti conclusioni:
"
(...)
CONCLUSIONI
●   Segni per osteoporosi con aspetto biconcavo
dei somi vertebrali specialmente cervicali. D. D. con eventuali malattie di
osteopenia o osteomalacia.
●   Importante discartrosi non è presente. Soltanto a
livello C5-C6 una ernia paramediana sinistra e due tenui focalità
intraforaminali dal lato destro a carico delle radici di C6 e C7 destra.
Potrebbe risultare una irritazione radicolare ma non marcata neuropatia."
(Doc. XI/2, sottolineature della redattrice)
-
referto del 24 febbraio 2009 del dr. __________
concernente l’esame di RM alla colonna cervicale, del seguente tenore:
"
REFERTO
Fori di coniugazione
senza stenosi, quindi assenza di uncartrosi. Aspetto atipico dei somi
vertebrali, i quali sembrano ridotti in altezza, da osteoporosi con iniziale
platispondilia ad es. C5. Non coste vertebrali." (Doc. XI/3, sottolineature
della redattrice)
-
scritto del 30 marzo 2009 della dr.ssa __________,
spec. FMH in medicina fisica e riabilitazione, inviato al dr. __________, del
seguente tenore:
"
Ti
ringrazio per l'invio della tua assistita che ho visitato in data 06.02.2009.
La signora si
presentava accusando una sindrome cervico-brachiale dx con un deficit sensitivo
all'arto superiore omolaterale.
Obiettivamente il
range articolare cervicale era libero in assenza di algia sia
all'epicondilo/epitroclea che al polso e, in assenza di contratture muscolari
, l'unico dubbio che mi ero posta era sulla positività del segno di
Addison a dx.
Ho richiesto una RMN
in fossa sovraclaveare per lo studio della stessa e uno studio ecocolordoppler
dei vasi sovraortici a dx, esami che sono risultati entrambi negativi per
patologie a livello della fossa sovraclaveare.
La signora è stata
trattata - comunque - con Tecar + pompagés cervicali e onde d'urto focali al
gomito.
Non so esprimermi
in merito alla paziente, è difficile comprendere la reale entità della
sintomatologia
, forse sarebbe opportuno - e rimetto
a te il giudizio - eseguire una elettromiografia all'arto superiore per capire
se effettivamente vi è un deficit a livello della conduttività neurologica."
(Doc. XI/4, sottolineature della redattrice)
-
scritto del 18 dicembre 2008 del dr. __________,
spec. FMH in neurologia, concernente l’esame di
elettroneurografia-elettromiografia, dal quale risultano le seguenti
conclusioni:
"
CONCLUSIONI:
parametri
elettroneurografici sensitivo-motori tutti perfettamente normali per il
n.mediano destro, in particolare la conduzione segmentale nel canale
carpale, ulteriormente migliorata rispetto all'ultimo esame del 2005. Nessun
segno di anastomosi medio-ulnare né di polineuropatia.
Nessun segno
clinico per un thoraci outlet syndrom, non sindrome cervico-vertebrale né segni
radicolari irritativi né tantomeno
deficitari ai
membri superiori
.
Disturbi piuttosto funzionali,
tendo-mialgici attualmente. Terapia sintomatica." (Doc. XI/5,
sottolineature della redattrice)
Nelle sue annotazioni del 23 aprile 2009, il dr. __________
del SMR ha rilevato:
"
Ricorso alla decisione del 25.9.2008
Vedi nota del 26.11.2008
Attualmente viene presentata nuova documentazione:
-    certificato dr. __________ del 8.4.2009:
○   persistenza
di una sindrome mano - spalla con dolori cronici, non oggettivabili con gli
accertamenti eseguiti
-    rapporto dr. __________, 23.1.2009:
○
disturbi potrebbero corrispondere ad una forma di sindrome mano - spalla tipo
CRPS (complex regional pain syndrome ossia morbo di Sudeck) ma attualmente non
vi sono segni di CRPS
○   forza intatta
○   mobilità gomito conservata
○   mobilità polso senza
instabilità legamentare
○   parametri
elettroneurografici normali
○   viene consigliata una visita
fisiatrica
○   viene consigliata una RM
colonna cervicale
-    referto RM colonna cervicale e plesso
brachiale del 24.2.2009:
○   assenza di importante
disartrosi
○
piccole ernie a livello C6 e C7 con unicamente minime sporgenze
-    rapporto dr.ssa __________ del
30.3.2009:
○
obiettivamente range articolare a livello cervicale libero, assenza di algie
all'epicondilo e al polso; assenza di contratture muscolari
○
viene proposta una elettromiografia (esame già eseguito il 18.12.2008)
○   RM negativa
-    Rapporto dr. __________ di
elettroneurografia del 18.12.2008:
○
parametri tutti perfettamente normali; disturbi piuttosto funzionali.
Valutazione:
l'attuale documentazione conferma l'assenza d'una
modifica oggettivabile dello stato di salute dell'assicurata rispetto alla
situazione presente in occasione della precedente decisione cresciuta in
giudicato." (Doc. XIII/bis)
2.7.   Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura
amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di
accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a
ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998
IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la
Corte
federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto
2006
concernente un caso di assicurazione
per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione
per l
'
invalidità, sottolineando
che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per
principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et
des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels
précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison
d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin
traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui
l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les
médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune
circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de
ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008
del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici
curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato
quanto segue:
"
(…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre
experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de
mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur
probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt
s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (
ATF
125 V 351
consid.
3a p. 352)
qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il
convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence
entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV
Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]),
on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou
le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou
plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment
que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables
ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment
pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.8.
Attentamente
esaminata la documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché
richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici
(cfr. consid. 2.7.), questo Tribunale non può confermare l’operato
dell’amministrazione, in quanto i disturbi che affliggono l’assicurata non sono
stati sufficientemente chiariti.
L’UAI,
basandosi sulle conclusioni peritali in ambito reumatologico alle quali
è giunto il dr. __________ del SMR (cfr. doc. 92/1-3), ha ritenuto che lo stato
di salute dell’interessata non abbia subito delle modifiche rispetto a quanto
già valutato dal dr. __________, spec. FMH in reumatologia, nella sua
perizia del 24 marzo 2004 (cfr. doc. 30/1-5).
Ora, chiamato a
pronunciarsi, il TCA rileva innanzitutto che, per quanto riguarda l’aspetto
reumatologico, non vi è motivo per discostarsi dalla valutazione peritale
del dr. __________, il quale ha accuratamente valutato le patologie
dell’interessata, giungendo alla conclusione che “la valutazione odierna
permette di evidenziare un quadro clinico riferibile all’arto superiore destro
e sinistro invariato dal marzo 2004 ad oggi” (cfr. doc. 92-3,
sottolineatura della redattrice).
A tale perizia, che non
evidenzia contraddizioni e non si può affermare essere fondata su accertamenti
di fatto errati, può, a mente di questa Corte, senz’altro essere attribuita
forza probatoria piena conformemente ai succitati criteri stabiliti dalla
giurisprudenza (cfr. consid. 2.7.).
Del resto, le conclusioni
peritali del dr. __________ non sono state smentite in sede ricorsuale
attraverso dei referti specialistici attestanti delle patologie reumatologiche
maggiormente invalidanti.
Va qui
ricordato che se, da una parte,
la
procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i
fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice,
dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la
sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione
della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).
Il dovere processuale di collaborazione comprende
in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente
esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai
fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le
conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
Si
ricorda tuttavia alla ricorrente che il presente giudizio non pregiudica
eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per
l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento
impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V
140 e 129 V 4).
D’altra parte, tuttavia,
il TCA, alla luce della documentazione medica specialistica prodotta
dall’assicurata da parte di specialisti in chirurgia della mano e in
chirurgia ortopedica, non può considerare sufficiente, al fine di una
accurata valutazione dello stato di salute dell’interessata e dell’influsso
delle patologie della stessa sulla sua capacità lavorativa residua, il giudizio
espresso unicamente da parte di uno specialista in reumatologia.
A mente di questo
Tribunale, infatti, vista l’esistenza di problematiche in ambito di chirurgia
della mano e ortopedico-chirurgiche, appare indispensabile lo svolgimento di
una perizia bidisciplinare (cfr. STF 9C_583/2008 del 15 gennaio 2009;
9C_844/2007 del 29 agosto 2008; 9C_427/2007 del 5 febbraio 2008) nei due
settori citati, che tenga conto di tutte le patologie dell’interessata e valuti
globalmente l’influsso dei disturbi dell’assicurata sulla sua capacità
lavorativa residua.
Va infatti sottolineato che già nelle sue annotazioni del
16 ottobre 2007, il dr. __________ del SMR, a fronte del referto del
13 agosto 2007 del dr. __________, specialista in chirurgia ortopedica e in
ortopedia – il quale ha constatato la presenza di una sindrome
cervico-vertebrale e cervico-brachiale a destra, con una mobilità limitata
della media e bassa cervicale senza deficit neurologico periferico ma con un
dolore spiccato C5/C6, nonché una incipiente degenerazione a questo livello
documentata radiologicamente (cfr. doc. 81-2) – ha ritenuto di non essere in
grado di
valutare
se
effettivamente vi è un’incapacità lavorativa dell’interessata, come affermato
dal curante, dr. __________, proponendo di richiedere ulteriori chiarimenti al dr.
__________
(doc. 84-2, sottolineatura della redattrice)
A fronte tuttavia dello scritto del 4 febbraio
2008, con il quale il dr. __________ non forniva i chiarimenti richiesti,
ma si limitava ad indicare all’UAI di volersi rivolgere per ulteriori
informazioni
al dr. __________ (cfr. doc. 87-1,
sottolineatura della redattrice), il dr. __________ - dopo avere osservato che
“il dr. __________ non chiarisce l'attuale stato di salute dell'assicurata
avendola visitata l'ultima volta nell'agosto 2007 e pertanto non si esprime
sull'attuale capacità lavorativa” - nelle sue annotazioni del 4 giugno 2008,
anziché predisporre una valutazione peritale anche di natura ortopedica,
si è limitato ad indicare di ritenere “necessaria una nuova valutazione reumatologica
da effettuarsi presso il SMR (Dr. __________)” (doc. 89-1, sottolineature della
redattrice).
Il TCA non può considerare corretto tale modo di
agire dell’amministrazione.
Già solo per questo motivo si giustifica quindi
il rinvio degli atti all’amministrazione per un complemento istruttorio.
Inoltre, il TCA evidenzia che l’assicurata ha
trasmesso all’amministrazione anche un referto dell’8 agosto 2008 del dr. __________,
specialista in chirurgia della mano - il quale aveva operato
l’assicurata nell’ottobre 2002 – nel quale ha rilevato che l’interessata “ha
ancora una brachialgia a destra, localizzata in modo particolare nella regione
del supinatore”, senza poi esprimersi chiaramente in merito alla capacità
lavorativa residua, ma limitandosi ad osservare che “per quel che riguarda la
presa di posizione dell’assicurazione invalidità, il tutto è discretamente
complesso, poiché la paziente venne dichiarata abile al lavoro ma solo in
maniera limitata ad attività adeguate; per attività più pesanti è stata resa
inabile al 100%” (doc. 94-1, sottolineature della redattrice).
Da notare che nel suo scritto del 24 luglio 2007
(cfr. doc. 78-1) e in quello del 21 ottobre 2008 (cfr. doc. D), il dr. __________,
poste le diagnosi di “
brachialgia destra, sindrome
spalla-mano in esiti di decompressione del N. mediano nel canale carpale destro
e denervazione del gomito destro il 04.10.2002; tendomiopatia a spalla e gomito
sinistri; artrosi acromio-clavicolare a destra
”, ha
segnalato la persistenza e l’aumento dei dolori alla spalla-gomito-mano a
destra.
L’assicurata ha poi trasmesso al TCA uno scritto
del 23 gennaio 2009 del dr. __________, specialista in chirurgia e in
chirurgia della mano, il quale, all’esame clinico, ha potuto constatare la
presenza di una sindrome irritativa, di una tendovaginite crepitante e di
una mobilizzazione dolente del polso e una dolenza del nervo interosseo
posteriore e della regione degli epicondili (cfr. doc. XI/1, sottolineatura
della redattrice).
Il dr. __________ non si è tuttavia espresso in
merito alla eventuale influenza di questi disturbi sulla capacità lavorativa
residua dell’interessata, limitandosi a consigliare l'esecuzione di una RMN
cervicale, vista l’apparizione di un disturbo parestetico anche sulla
sinistra, osservando che “iI disturbo parestetico potrebbe comunque
iscriversi nel quadro della sindrome mano-spalla" (doc. XI/1,
sottolineatura della redattrice)
Dal
referto relativo all’esame di RMN alla colonna cervicale e del plesso brachiale
effettuato in data 24 febbraio 2009 è poi emersa la presenza di “segni per
osteoporosi con aspetto biconcavo dei somi vertebrali specialmente cervicali”
e di un’ernia paramediana sinistra a livello C5-C6 e di due tenui focalità
interforaminali dal lato destro a carico delle radici C6 e C7 destra, dalle
quali “potrebbe risultare una irritazione radicolare” (doc. XI/2,
sottolineature della redattrice).
In
assenza di ulteriori approfondimenti, non è tuttavia dato sapere se la presenza
di questi disturbi abbia o meno un’influenza sulla capacità lavorativa residua
dell’assicurata.
Si impongono quindi ulteriori accertamenti
specialistici anche da questo profilo.
Inoltre, va rilevato che anche la dr.ssa __________,
nel suo scritto del 30 marzo
2009, ha
osservato che “è difficile comprendere la reale entità della
sintomatologia dell’interessata” (doc. XI/4, sottolineature della
redattrice).
Alla luce di quanto sopra
esposto, il TCA non può, in assenza di ulteriori approfondimenti, condividere
il parere del dr. __________ del SMR
(peraltro non specialista
in materia, cfr. sul tema della specializzazione dei medici del SMR: STF I
142/07 del 20 novembre 2007 e STF I 65/07 del 31 agosto 2007),
il quale,
a fronte della documentazione medica appena citata, nelle annotazioni del 23
aprile 2009 ha rilevato che “l’attuale documentazione conferma l’assenza di una
modifica oggettivabile dello stato di salute dell’assicurata rispetto alla
situazione presente in occasione della precedente decisione cresciuta in
giudicato” (doc. XIII/bis).
Questo Tribunale, visto quanto sopra esposto, pur considerando la
perizia del dr. __________ completa e rispettosa dei crismi posti dalla
giurisprudenza per ritenerla fedefacente, ma sottolineando come la stessa si
esprima sulla capacità di lavoro dell’assicurata solo in ambito reumatologico,
non può concludere con la necessaria tranquillità che, nel caso di specie, non
vi sia stato alcun peggioramento delle condizioni dell’interessata, con
influsso sulla capacità lavorativa, dal punto di vista ortopedico-chirurgico e
in ambito di chirurgia della mano.
In queste condizioni, il TCA ritiene necessario l’allestimento di
una perizia specialistica anche in questi ambiti (cfr. anche, per quanto
concerne l’allestimento di una perizia e/o di accertamenti supplementari:
sentenza 8C-32/2007 del 7 maggio 2008, consid. 5.3, sentenza 8C-535/2007 del 25
aprile 2008, consid. 7.2).
Al riguardo,
va qui ricordato che secondo l’Alta Corte, per determinare il grado di
inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie, non si
devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo a
un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti
gli esperti interessati.
La
questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se
del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di
principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001
nella causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
In una
sentenza I 606/03 del 19 agosto 2005, lo stesso TFA ha inoltre precisato che il
giudizio sul grado complessivo dell’incapacità lavorativa va di regola eseguito
nell’ambito di una perizia pluridisciplinare.
In questo senso il ricorso
va accolto, la decisione impugnata annullata e l’incarto rinviato
all’amministrazione per l’allestimento di una perizia bidisciplinare nei due
settori indicati in precedenza, che
chiarisca sia l'aspetto
diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della
ricorrente.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà
nuovamente sul diritto alle prestazioni AI dell'assicurata.
2.9.
Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative
all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale
delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra
200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo
al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per fr. 200.-- sono poste a carico dell’UAI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§
La decisione del 25 settembre 2008 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.8..
2.   Le spese,
per fr. 200.--, sono poste a carico dell’UAI.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti