ti_gerichte · 36.2008.148 · 2008-12-12 · it
Indennità per perdita di guadagno causa malattia. Esposizione e discussione dei vari certificati medici. Medico fiduciario, seppure sia specialista in medicina interna, è stato più dettagliato, completo e chiaro dei medici curanti, specialisti in neurologia. Calcolo del grado di perdita di guadagno

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2008 36.2008.148
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2008 36.2008.148
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2008 36.2008.148

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.148
TB
Lugano
12 dicembre
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Tanja
Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 settembre 2008
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell
'
8 settembre 2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   RI
1, nato nel 1973, attivo professionalmente in Ticino dal 2004 come montatore di
impianti sanitari, è assicurato collettivamente contro la perdita di guadagno
in caso di malattia presso CO 1 tramite il suo datore di lavoro. Dal 16 luglio
2007 l
'
assicurato è stato
inabile al lavoro al 100% a causa di un infortunio professionale (doc. 8), che
ha comportato un intervento di artroscopia e meniscectomia parziale mediale del
ginocchio sinistro eseguito il 2 agosto 2007 (doc. C14), mentre dal 1° novembre
2007 è in malattia per un
'
ernia
discale L4-L5 che gli ha provocato una lombalgia e che l
'
ha reso inabile al lavoro al 100% (docc. 3
e 7).
B.   Visto
il rapporto del dr. med. __________, suo medico fiduciario (doc. 13), che il 19
maggio 2008 ha visitato l
'interess
ato ritenendolo abile al lavoro 100% in altre attività, con
decisione del 14 luglio 2008 (doc. B) la Cassa malati ha fissato all
'
assicurato un termine di quattro mesi per
cercare un
'
attività lucrativa
confacente al suo stato di salute. Dopo il 13 novembre 2008, considerato che il
grado di incapacità al guadagno risultava essere inferiore al 25% richiesto
contrattualmente, CO 1 avrebbe sospeso il versamento delle indennità al 100%.
C.   Con
decisione su opposizione dell
'
8
settembre 2008 (doc. A) la Cassa malati ha respinto l
'
opposizione dell
'
assicurato,
che chiedeva il versamento delle indennità giornaliere fino all
'
esaurimento dei 720 giorni previsti, visto
l
'
imminente periodo di ferie, così
da consentirgli di trovare una nuova occupazione adatta al suo stato di salute
(doc. 19). Siccome l
'
opponente
non contestava il parere del medico fiduciario, bensì chiedeva solo una proroga
del termine per l
'
adattamento
professionale, date le sue condizioni di salute la Cassa malati non ha accolto
la sua richiesta.
D.   Lo
scritto del 19 settembre 2008 dell
'
assicurato indirizzato alla Cassa malati con cui ha postulato il
versamento delle indennità fino a fine anno per trovare un
'
alternativa lavorativa è stato trasmesso al
TCA
, il quale l
'
ha considerato come un ricorso (doc. I), tuttavia
lacunoso, che quindi è stato completato dal suo rappresentante. RA 1 ha così
contestato la validità del referto medico su cui si è appoggiata la Cassa
malati, poiché è stato allestito da un medico generico. La Cassa malati
dovrebbe quindi fare esperire una perizia specialistica. Siccome il ricorrente
ha invece sempre consultato degli specialisti che lo consideravano inabile al lavoro
al 100%, egli va quindi ritenuto tale anche tuttora. Chiede dunque di annullare
la decisione impugnata.
E.   Con
risposta del 21 ottobre 2008 (doc. IX) CO 1 ha ribadito la sua posizione, evidenziando
che il ricorrente non ha prodotto documentazione medica che contraddica il
parere del medico fiduciario. Inoltre, pure i curanti non si sono espressi contro
le conclusioni del dr. med. __________.
Il 10 novembre 2008
(doc. XIII) l
'
insorgente ha
prodotto la perizia del 31 ottobre 2008 (doc. D) allestita da uno specialista curante,
sulla quale l
'
assicuratore si è
espresso rilevando come il dr. med. __________ non neghi la possibilità che il
ricorrente espleti un
'
attività,
possibile anche in presenza di persistente lombalgia, a condizione che si adottino
le appropriate posture.
considerato
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I
707/00 del 21 luglio 2003).
nel merito
2.   Il
TCA
deve esaminare se,
correttamente, la Cassa malati ha negato all
'
assicurato il diritto di (continuare a) ricevere dal 14 novembre 2008
indennità giornaliere per perdita di guadagno, siccome l
'
abilità lavorativa del 100% in altre
attività fa sì che il suo grado di perdita di guadagno non raggiunga il minimo
del 25%.
Conformemente alla
consolidata giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la
legittimità delle decisioni impugnate in base allo stato di fatto esistente al
momento in cui la decisione litigiosa è stata presa (DTF 109 V 179, DTF 107 V
5), quindi nel settembre 2008.
Occorre dunque stabilire
la capacità lavorativa del ricorrente a quel momento e successivamente valutare
se la Cassa malati era legittimata a sospendere il versamento delle indennità
al 100% dopo i quattro mesi di tempo concessigli per cercarsi una nuova
attività lucrativa, a motivo che era abile al lavoro al 100%.
3.   Giusta
l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l
'
ammontare dell’indennità giornaliera assicurata d’intesa con gli stipulanti
l
'
assicurazione. Essi possono
limitare la copertura alla malattia e alla maternità.
A norma dell
'
art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all
'
indennità giornaliera è dato qualora la capacità
lavorativa dell’assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per
quanto non pattuito altrimenti, il diritto nasce il terzo giorno che segue
quello dell
'
insorgere della
malattia. L
'
inizio del diritto
alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio.
Qualora per il diritto all
'
indennità
giornaliera sia stato convenuto un termine d
'
attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il
salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L
'
art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l
'
indennità giornaliera va pagata, per una o
più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell
'
arco di 900 giorni consecutivi. L
'
articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità
lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta
per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per
la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l
'
art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l
'
indennità giornaliera sia ridotta in
seguito a sovraindennizzo giusta l
'
articolo 78 della LAMal e l
'
articolo 69 LPGA, l
'
assicurato
colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere
complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono
prolungati in funzione della riduzione.
A norma dell
'
art. 72 cpv. 6 LAMal, l
'
articolo 19 LPGA è applicabile unicamente
se il datore di lavoro ha partecipato al finanziamento dell
'
assicurazione d
'
indennità giornaliera. Sono fatti salvi altri accordi contrattuali.
4.   Secondo
la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche
all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI 1998
KV 45 pag. 430)
-, l
'
allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale) ha estrapolato il concetto di inabilità lavorativa: è
incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di
svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta
oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne
le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid.
1c; DTF
111 V 239 consid. 1b;
Maurer
,
Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).
L'art. 6 LPGA prevede
che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale.
In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in
considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo
d'attività.
Il TFA ha rammentato
che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (STF
U 193/03 del 22 giugno 2004, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere
se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del
diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal
medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se
il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli
tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293;
RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado
dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità,
derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere
ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di
guadagno
si distingue dall'incapacità di lavoro per
il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato
dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa
residua
in un mercato
del lavoro equilibrato.
L'incapacità di
lavoro
, invece, è l'impossibilità fisica di
muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con
metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri
lavori e attività (
Scartazzini
, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, pag. 228).
In relazione alle
conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche
nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti
i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto
all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla
salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle
assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente
dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid.
3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid.
3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato
la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata,
dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è
ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del
danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso
d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo
dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi
diversi, ragionevolmente prospettabili.
Del resto, deve essere
ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio
della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di
pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli
inconvenienti (
Peter
, Die
Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi
citata).
5.   In
concreto la Cassa malati, basandosi sulle numerose visite e prese di posizione
di diversi specialisti che hanno valutato il ricorrente nel secondo semestre
del 2007, come pure, soprattutto, sulla scorta del parere del medico di fiducia
che ha visitato l
'
assicurato
nel maggio 2008, ritiene che quest
'
ultimo sia totalmente abile al lavoro in altre attività fisicamente
medio-leggere se vengono rispettati alcuni accorgimenti posturali, mentre l
'
attività precedente non è più confacente al
suo stato di salute.
Da parte sua il
ricorrente, rifacendosi alla recente perizia del proprio medico curante, si
ritiene inabile al lavoro al 100%.
6.   Va
osservato come il 16 luglio 2007 il dr. med. __________ ha attestato l
'
incapacità lavorativa del 100% dell
'
insorgente da quel giorno, ossia da quando si
è presentato dolorante presso il pronto soccorso dell
'
Ospedale __________ di __________ a causa dell
'
infortunio al ginocchio occorso giorni
prima al lavoro (doc. 6).
Eseguita la risonanza
magnetica, il 26 luglio 2007 (doc. C16) l
'
assicurato si è sottoposto ad una consultazione di traumatologia presso
il Servizio di Chirurgia del medesimo nosocomio. Gli specialisti hanno
diagnosticato la distorsione del ginocchio sinistro con lesione del corno
posteriore del menisco mediale ed un
'
ernia discale lombare, già nota, con iposensibilità a livello L3-L5 della
gamba sinistra.
Prima di procedere con
l
'
artroscopia con meniscectomia
parziale del menisco mediale avvenuta il 2 agosto 2007 (doc. C14), il paziente è
stato visitato il 30 luglio 2007 (doc. C15) dai neurologi dell
'
Ospedale __________, i quali hanno posto la
diagnosi di lombalgie di tipo meccanico, possibile radicolopatia L5 non deficitaria.
Il 5 agosto 2008 (doc.
C13) l
'
assicurato si è
ripresentato al pronto soccorso a causa di una progressiva cervicalgia estesasi
poi al capo diffusamente, che peggiorava stando in piedi, mentre regrediva in
posizione supina. È stata diagnosticata una cefalea da ipoliquorrea in esiti dell
'
anestesia spinale relativa all
'
intervento chirurgico subìto tre giorni
prima.
La visita neurologica
del giorno successivo (doc. C11) ha rilevato anche una sindrome influenzale con
stato febbrile, mal di gola, tosse secca e raffreddore, ma non vertigini, né
disturbi visivi o altri deficit neurologici. Nemmeno v
'
è stato un peggioramento dei dolori lombari. Solo in posizione
eretta, comunque possibile, il paziente accusava lieve cefalea e la
deambulazione era normale, ad eccezione di una lieve zoppia in esiti di
intervento di meniscectomia. Il decorso della cefalea era favorevole.
Il referto del 10
settembre 2007 (doc. C7) del servizio di Chirurgia dell
'
Ospedale __________ di __________ ha evidenziato che dall
'
ultima consultazione del 16 agosto v
'
è stato un netto miglioramento della
mobilità e dei dolori al ginocchio sinistro, mentre erano apparsi forti dolori
alla schiena, che lo rendevano inabile al lavoro al 100%. I medici hanno
prescritto una fisioterapia di analgesia e la mobilizzazione anche per la
schiena.
Il 4 ottobre 2007 (doc.
C6) il servizio di Neurologia del medesimo istituto ha esaminato
ambulatorialmente l
'
assicurato,
il quale ha riferito di lamentare dei dolori lombari bassi che peggioravano
soprattutto in posizione supina e con movimenti della colonna lombare,
soprattutto con la flessione ed estensione; inoltre, erano molto più intensi la
mattina quando si alzava e non riuscendo a stare seduto con il tronco diritto,
doveva chinarsi in avanti. Dopo l
'
intervento al ginocchio lamentava parestesie agli arti inferiori
bilateralmente (nella regione anteriore delle cosce, alle gambe ed ai piedi)
che insorgevano soltanto in posizione seduta dopo 10 minuti e che regredivano
con la marcia dopo 15 minuti. Non aveva invece dolori alle gambe né mal di testa.
L
'
esame neurologico era
normale, la RM lombare non ha evidenziato alcuna patologia delle strutture
nervose, non ernie discali, ma solo minimo bulging del disco intersomatico
L4-L5 nell
'
ambito di un quadro
degenerativo del segmento L4-L5. I dolori lombari trovavano un correlato
radiologico nelle alterazioni degenerative presenti sul segmento funzionale
L4-L5.
Anche all
a consultazione di traumatologia del 18 ottobre 2007 (doc. C5) gli
esperti hanno escluso una complicanza intraspinale e una decompressione
radicolare alla base delle parestesie. I dolori lombari trovavano un correlato
radiologico nelle alterazioni degenerative presenti sul segmento funzionale L4-L5.
Pertanto, la ripresa dell'attività lavorativa era impedita dai problemi alla
schiena preesistenti che, oltre al trauma, si sono riacutizzati con il deambulare
con le stampelle per i noti problemi al ginocchio, che ha una buona mobilità e
che gli permetterebbe di lavorare.
Il ricorrente è stato
visitato dal prof. dott. __________, specialista in __________ in
neurochirurgia, il quale il 15 novembre 2007 (doc. C2) ha certificato che il
paziente sentiva dolori nella regione lombare, ma senza irradiazione agli arti
inferiori. Obiettivamente non ha evidenziato deficit radicolari lombari. Ha poi
ripreso l
'
esito della RM e l
'
ipotesi che l
'
anestesia peridurale può avere unicamente esacerbato una sintomatologia
latente. Egli ha consigliato esercizi di stretching del rachide lombare.
Il certificato medico su
apposito formulario della Cassa malati, compilato il 4 dicembre 2007 (doc. 3) dal
curante dr. med. __________, medico chirurgo a __________, ha attestato
un
'
inabilità lavorativa totale dal 1° novembre
2007 per malattia, diagnosticando un
'
ernia discale L4-L5.
Il 12 gennaio 2008
(doc. C1) lo stesso prof. dott. __________ ha visionato la radiografia della
colonna con prove dinamiche ed ha evidenziato una microinstabilità L4-L5, ha
rilevato un peggioramento della sintomatologia con irradiazione algica all
'
arto inferiore sinistro, tanto da ritenere
indicato un intervento chirurgico di artroprotesi discale e l
'
astensione da sforzi fisici importanti.
Il dr. med. __________
del pronto soccorso dell
'
Ospedale
__________ __________ ha attestato il 23 novembre 2007 (docc. 6 e 8) un
'
incapacità lavorativa del 100% dal 16
luglio 2007 per un tempo indeterminato.
Gli esami eseguiti
alla colonna lombo-sacrale il 27 dicembre 2007 (doc. 9) all
'
Ospedale __________ di __________ hanno rilevato
note di spondiloartrosi in corrispondenza di L4 e di L5 con riduzione di
altezza del disco intersomatico corrispondente; reperto strutturale normale.
Il 21 aprile 2008
(doc. 11) il curante dr. med. __________, nell
'
apposito formulario di CO 1 intitolato "rapporto successivo sull
'
incapacità al lavoro", ha affermato
che l
'
assicurato era inabile al
lavoro per malattia, diagnosticando una degenerazione discale L4-L5, apparsa
per la prima volta nell
'
agosto
2007 dopo l
'
intervento al ginocchio
previa anestesia spinale. L
'
assicurato
è stato in trattamento ambulatoriale dall
'
agosto 2007 fino al 21 aprile 2008 dapprima eseguito dal prof. dott.
__________ a __________ (dal 15 novembre 2007), poi da parte del prof. dott. __________
a __________ (sul formulario il cognome non è leggibile compiutamente). Nel
"decorso e prognosi" il medico curante rileva: livello L4-L5:
riduzione dello spazio intersomatico, disco intersomatico, disidratato, note di
faccettopia bilaterale. La RX con prove dinamiche evidenzia microinstabilità
L4-L5. Peggioramento con irradiazione all
'
arto inferiore sinistro. Si consiglia terapia del dolore.
Eventualmente intervento chirurgico di artroprotesi discale e astensione da
sforzi fisici. Ginnastica appropriata.".
Il curante ha
raccomandato di sottoporsi alla terapia del dolore ed ha prescritto una cura
farmacologica per 10 giorni. Ad ogni buon conto, a suo dire non esistevano dei
provvedimenti medici tali da garantire il ripristino della capacità lavorativa.
Non si poteva quindi contare su una ripresa dell
a precedente
attività professionale, ma restava aperta la via di un
possibile inserimento in un ambito lavorativo più idoneo alle attuali condizioni
fisiche del ricorrente. Il medico ha concluso il suo referto suggerendo la riqualifica
professionale, un inserimento professionale alternativo.
Lo stesso medico
curante ha anche attestato l
'
inabilità
lavorativa totale per malattia dell
'
assicurato dal 1° novembre 2007 all
'
11 agosto 2008 (doc. 12).
Il 19 maggio 2008
(doc. 13) il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, ha
visitato l
'
assicurato su
mandato della Cassa malati. Dopo avere riassunto gli atti medici messi a sua
disposizione, ha esposto l
'
anamnesi
familiare, remota e per sistemi, ha descritto la malattia attuale (partendo
dall
'
infortunio al ginocchio
sinistro è giunto ad affermare un miglioramento dello stato di salute, sebbene
il paziente lamenti ancora dolori in posizione seduta ed in posizione piegata
in avanti, ed al mattino è rigido) e la situazione sociale. Descrivendo lo
status dell
'
assicurato, il medico
fiduciario ha fra l
'
altro
osservato che la mobilità della colonna cervicale è conservata, mentre a
livello lombare la mobilità è minima sia per la flessione laterale sia per l
'
estensione-flessione, la lordosi
fisiologica è diminuita, la palpazione epispinale ed interspinale a livello
L4-L5 provoca dolore, la forza muscolare è simmetrica, la sensibilità indicata è
diminuita alla parte esterna della gamba sinistra sotto il ginocchio, la mobilità
delle articolazioni periferiche è fisiologica, la muscolatura è simmetrica agli
arti inferiori. Il medico consultato dalla Cassa malati ha diagnosticato da un
lato una sindrome lombospondilogena e lombovertebrale con discopatia degenerativa
L4-L5, iniziale spondilosi e dysbalance muscolare; d
'
altro lato l
'
infortunio
del 12 luglio 2007 con trauma contusivo/discorsivo del ginocchio sinistro, rottura
del corno posteriore del menisco mediale del ginocchio sinistro e meniscectomia
in artroscopia.
Commentando i referti
medici, il medico fiduciario ha indicato che la patologia è circoscritta a
livello di L4-L5 con discopatia ed iniziale spondilartrosi, la quale provoca un
blocco lombare ed una sintomatologia dolorosa con irradiazioni verso la gamba sinistra.
In base al referto della risonanza magnetica è stato proposto l
'
impianto di una protesi discale, ma prima
di procedere a questo intervento l
'
assicurato intende - giustamente - prima esaurire le possibilità di
cura ambulatoriale.
Il medico ha affermato
che l
'
inabilità lavorativa è
giustificata, il paziente è ancora in cura medica, ma lo stato di salute è
suscettibile di miglioramento. L
'
attività abituale, fisicamente pesante e da eseguire in parte in
posizioni inergonomiche, non è confacente al suo stato di salute. In un
'
attività fisicamente medio-leggera, che
permette il cambiamento della posizione e che si esegue in gran parte in
posizione eretta o deambulando ed in piccola parte in posizione seduta e che
non costringe di assumere posizioni inergonomiche o la flessione-estensione
ripetuta del tronco, l
'
assicurato
è abile al lavoro tutto il giorno a pieno rendimento.
Comunque, vista la sua
giovane età, la presenza di alterazioni degenerative sintomatiche a livello
della colonna lombare rende proponibili dei provvedimenti professionali.
Pendente causa, il
ricorrente ha prodotto la perizia allestita il 31 ottobre 2008 (doc. D) dal
dott. __________ di __________, medico chirurgo, specialista in ortopedia e
traumatologia. Egli ha esposto l
'
anamnesi dell
'
assicurato,
che riassume i certificati medici dei colleghi svizzeri dal momento dell
'
infortunio al ginocchio alla malattia
lombare, ed ha riportato la situazione attuale, con l
'interess
ato che lamenta persistenza di lombalgia, spesso irradiata all
'
arto inferiore sinistro, specie al carico,
stazione eretta e seduta protratte, come pure la necessità di frequenti cambiamenti
posturali e l
'
impossibilità di
eseguire sforzi lombari. Il medico ha eseguito l
'
esame obiettivo dell
'
assicurato, osservando in particolare che la deambulazione avviene
con accenno a zoppia di fuga all
'
appoggio sinistro, i segni liquorali sono sostanzialmente negativi,
v
'
è dolore alla pressione sulle
apofisi spinose e paraspinose del tratto lombare, v
'
è una discreta contrattura muscolare paravertebrale lombare
prevalentemente a sinistra, v
'
è
una marcata limitazione dell
'
articolarità
dorso-lombare specie nei movimenti di flessione e rotazione-inclinazione
prevalentemente a sinistra, sostanziale normotonotrofismo e stenia muscolare ed
un
'
ipoestesia prevalente in L5
e S1 a sinistra.
In conclusione, l
'
infortunio ha comportato un traumatismo
contusivo-distorsivo al ginocchio sinistro (con frattura meniscale interna) e
ragionevolmente anche al rachide lombare, già affetto da discopatia L4-L5,
anche se pressoché asintomatica. Una sintomatologia riferibile a radicolopatia
lombare sinistra viene segnalata nei primi controlli specialistici ed è
esacerbata dopo la puntura anestetica peridurale per eseguire l
'
artroscopia al ginocchio.
A suo dire,
successivamente si è consolidato uno stato di insufficienza lombare da
instabilità vertebrale, insensibile ai trattamenti conservativi finora
adottati. I differenti e discordanti consigli terapeutici giustificano l
'
indecisione dell
'
assicurato a sottoporsi ad un intervento chirurgico di
protesizzazione discale, dato che l
'
esito è incerto e comunque non è in grado di ripristinare le
condizioni di salute antecedenti l
'
infortunio. Lo specialista conclude affermando che l
'
indubbio peggioramento attuale delle
condizioni cliniche lombari, pur in presenza di una preesistente discopatia,
risulta inequivocabilmente imputabile alle cause infortunistiche documentate e
verosimilmente marginalmente anche alle procedure sanitarie resesi necessarie.
7.   Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in
fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa,
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il
contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per
farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10), la Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità.
Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza
con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività
e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
8.
Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale, dopo attento esame
degli atti, ritiene che dalle valutazioni dei medici che si sono espressi in
merito alla situazione valetudinaria dell
'
insorgente, la conclusione dell
a Cassa
malati
che reputa il ricorrente totalmente abile al
lavoro in altre attività fisicamente più leggere rispetto alla sua precedente
professione meriti conferma, mentre la tesi ricorsuale si rivela manifestamente
infondata.
Nell
'
analisi specifica dei singoli rapporti
medici, d
'
avviso del
TCA
, la Cassa malati ha affidato la
valutazione dello stato di salute dell
'
assicurato al dr. med. __________, specialista FMH in medicina
interna, il quale ha visitato personalmente il paziente ed ha potuto cerziorasi
direttamente delle sue condizioni di salute. Esaminata poi tutta la
documentazione medica messa a sua disposizione, ha allestito un referto medico
completo, scevro di contraddizioni ed approfondito, soffermandosi sullo status
del paziente, sul quadro complessivo e, soprattutto, sulla sua capacità
lavorativa sia nell
'
attività
precedente sia in altre.
Il medico curante
dott. __________, medico chirurgo, ha unicamente certificato pressoché mensilmente
l
'
incapacità lavorativa totale dell
'
assicurato (doc. 12), mentre il 4 dicembre
2007 ha attestato l
'
esistenza
di un
'
ernia discale L4-L5 che
rendeva l
'
interessato inabile
al lavoro al 100% per malattia dal 1° novembre 2007. È solo il 21 aprile 2008
che ha risposto in maniera più dettagliata al rapporto della Cassa malati, esponendo
la diagnosi, il trattamento ambulatoriale subìto dall
'
insorgente, il decorso e la prognosi, l
'
eventuale possibilità di integrazione e di ripresa dell
'
attività professionale nella precedente o
in altre professioni.
I differenti specialisti
dell
'
Ospedale __________ che
hanno avuto in cura l
'
assicurato
si sono praticamente sempre pronunciati in modo piuttosto completo sulla
diagnosi, sull
'
anamnesi, sul decorso
e sull
'
esame obiettivo del
paziente; hanno indicato il procedere ed hanno tratto le loro conclusioni
riguardanti i problemi al ginocchio sinistro.
Tuttavia, essi non
hanno detto alcunché sulle capacità lavorative del ricorrente, eccetto in un
solo caso (doc. C7: consultazione di traumatologia, referto del 10 settembre
2007).
Inoltre, essi non si
sono mai compiutamente pronunciati nemmeno sulla lombalgia, poiché i problemi
al rachide lombare sono sorti in un secondo tempo mentre il loro intervento è
stato essenzialmente richiesto principalmente per la distorsione al ginocchio
sinistro, a cui ha fatto seguito l
'operazione di
artroscopia con meniscectomia parziale e mediale.
Riguardo alla dolenza
a livello lombare, nell
'
ottobre
2007 l
'
assicurato è stato sottoposto
ad una risonanza magnetica della colonna lombare, che non ha evidenziato alcuna
patologia alle strutture nervose, né ernie discali, ma solo un minimo balging
del disco intersomatico L4-L5 nell
'
ambito di un quadro degenerativo del segmento L4-L5. I dolori
lombari trovano dunque un correlato radiologico nelle alterazioni degenerative
presenti sul segmento funzionale L4-L5 e non in una complicanza intraspinale
dell
'
anestesia spinale eseguita
per l
'
intervento di artroscopia
al ginocchio. In quell
'
occasione,
il dr. med. __________ consigliava il ricorrente di sottoporsi ad un consulto
specialistico ortopedico o reumatologico per valutare la situazione lombare.
Il ricorrente ha così
consultato il prof. dott. __________, specialista in neurochirurgia, che nel
suo stringato parere ha riportato l
'
anamnesi soggettiva (algie nella regione lombare senza irradiazione
agli arti inferiori) ed oggettiva del paziente (non si riscontrano deficit
radicolari lombari), ha riferito l
'
esito della risonanza magnetica – peraltro esaminata solo attraverso
il referto scritto –ed ha concluso che l
'
anestesia peridurale può avere unicamente esacerbato una
sintomatologia latente. Il neurochirurgo ha poi consigliato degli esercizi di
stretching, e si è pronunciato sul grado di capacità lavorativa dell
'
assicurato.
Nel breve rapporto che
è seguito due mesi dopo, il prof. __________ ha evidenziato il peggioramento
della sintomatologia, data l
'
irradiazione
algica all
'
arto inferiore sinistro,
consigliando quindi di intervenire chirurgicamente. Anche in tale evenienza
nulla è stato però detto riguardo all
'
abilità lavorativa del ricorrente, se non che egli si doveva
astenere da sforzi fisici importanti.
La recente valutazione
di parte eseguita dal dott. __________, medico chirurgo che si indica quale
specialista in ortopedia e traumatologia, redatta su tre pagine, specifica l
'
anamnesi passata, riporta l
'
esito degli esami e le opinioni dei medici
che l
'
hanno preceduto nell
a valutazione
dello stato di salute del ricorrente,
l
'
anamnesi soggettiva attuale,
l
'
esame oggettivo che egli ha esperito
e le sue conclusioni.
Anche in questa valutazione
il curante non si è pronunciato sulle capacità lavorative dell
'
interessato. Egli si è limitato a
concludere che "
l
'
indubbio peggioramento attuale delle condizioni cliniche lombari,
pur in presenza di preesistente discopatia, risulta inequivocabilmente
imputabile alle cause infortunistiche documentate e verosimilmente,
marginalmente anche alle procedure sanitarie resesi necessarie.
".
Tale referto non è
particolarmente illuminante siccome non si determina sui punti essenziali per
la valutazione giuridica che compete a questo TCA.
Valutati quindi tutti
i rapporti medici agli atti, lo scrivente Tribunale ritiene
che
le constatazioni oggettive formulate dal medico fiduciario interpellato
dall
a Cassa malati
siano
complete, convincenti ed esaurienti e certamente più approfondite dei pareri di
carattere generale e succinto del medico curante del ricorrente,
rispettivamente degli altri specialisti curanti, in particolare del neurochirurgo
prof. dott. __________ e dell
'
ortopedico
dott. __________ che, va ribadito, non si sono pronunciati sulla capacità
lavorativa (residua) dell
'
assicurato.
Non va peraltro
dimenticato che le conclusioni del dr. med. __________ concordano con quelle a
cui è giunto il curante dott. __________, che un mese prima aveva affermato che
"
non si può contare sulla ripresa della precedente attività professionale.
Ma su un possibile inserimento in un ambito lavorativo più idoneo alle attuali
condizioni fisiche del paziente.
", proponendo una riqualifica
professionale per un inserimento professionale alternativo.
La soluzione adottata si
impone malgrado il dr. med. __________ sia uno specialista in medicina interna
e non uno specialista in ortopedia o neurochirurgia come i due colleghi __________
consultati dal ricorrente. Peraltro, il dott. __________ è un medico generalista.
Alla luce di queste
circostanze, dunque, va tutelata la valutazione globale del medico di fiducia
della Cassa malati, che ha effettivamente attestato un
'
incapacità lavorativa totale nell
'
attività abituale, poiché fisicamente pesante e da eseguire in parte
in posizioni non ergonomiche e quindi in contrasto con lo stato di salute del
ricorrente. Ciò nonostante, egli ha pure ritenuto che "
In un
'
attività fisicamente medio-leggera che
permette il cambiamento della posizione e che si esegue in gran parte in posizione
eretta o deambulando ed in piccola parte in posizione seduta e che non costringe
di assumere posizioni inergonomiche o la flessione-estensione ripetuta del
tronco, il paziente è abile al lavoro tutto il giorno a pieno rendimento.
".
Richiamata la
suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici
(consid. 7), questo Tribunale non intravede ragioni che gli impediscano di far
proprie le conclusioni - ben motivate - a cui è giunto il medico fiduciario
della Cassa malati, il quale ha valutato compiutamente tutta la documentazione
medica agli atti, ha visitato personalmente il paziente ed è giunto ad una
conclusione logica e priva di contraddizioni in merito all
'
incapacità di esercitare la precedente
attività ed alla capacità di esercitarne altre più leggere in maniera completa.
Pertanto, il
TCA
si attiene e
fa affidamento alle conclusioni tratte dal medico fiduciario.
A questo proposito, non va poi
dimenticato il ruolo del medico della Cassa malati,
che la LAMal
regola all
'
art. 57:
"
4
Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su
questioni d’ordine
medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di fiducia decide autonomamente. Né
l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni
possono impartirgli istruzioni."
La LAMal attribuisce
quindi al medico fiduciario un ruolo importante. Il medico di fiducia è
divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si
occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (
Eugster
, in SBVR, Helbing &
Lichtenhahn, Basilea, 1998 pagg. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare
nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e
nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto
ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del
21 marzo 2001 K 87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Questo Tribunale, sulla base del
convincente attestato medico del dr. med. __________, che ha motivato in
maniera chiara ed adeguata la sua presa di posizione, non ha motivo alcuno di
metterne in dubbio la sua indipendenza e la sua imparzialità nell'esame della
situazione concreta.
In virtù di quanto sopra esposto, va
confermata la decisione della Cassa malati di ritenere l'assicurato totalmente
abile al lavoro in altre attività medio-leggere a far data almeno dal 19
maggio 2008, ferme restando le limitazioni indicate dal medico fiduciario.
A questo proposito, il TCA rileva che
la Cassa malati è stata più generosa nei confronti dell'assicurato, perché è solo
nel luglio 2008 che l'ha ritenuto totalmente abile in altre attività medio-leggere
ed ha deciso di sospendere il versamento al ricorrente delle indennità
giornaliere soltanto dal 14 novembre 2008, ovvero dopo i quattro mesi di tempo concessigli
per trovare una nuova occupazione adatta al suo stato di salute.
9.   N
ell'ambito dell'assicurazione d'indennità giornaliera, in applicazione
del principio secondo cui l'assicurato deve fare tutto quanto da lui esigibile
per ridurre lo scapito economico derivante dal danno alla salute, questi deve
sfruttare la sua residua capacità lavorativa in attività diverse da quella
esercitata al momento del verificarsi del danno alla salute.
Si tratta dunque ora
di esaminare le conseguenze del danno alla salute subìto dal ricorrente dal
profilo economico.
Accertata quindi dal
medico fiduciario una capacità lavorativa del 100% in attività medio-leggere
adeguate, nella decisione formale del 14 luglio 2008 la Cassa malati ha
utilizzato il consueto metodo ordinario mettendo a confronto il reddito che l
'
assicurato avrebbe conseguito senza il
danno alla salute quale montatore di impianti da riscaldamento (reddito da
valido) con quello risultante da un
'
attività medio-leggera non qualificata desunto dai salari statistici
(reddito da invalido).
La Cassa malati ha
ritenuto un salario da valido nella precedente attività pari a Fr. 63
'
700.- all
'
anno, mentre in altre attività medio-leggere come quelle di
fattorino, addetto a mansioni di controllo nel settore industriale e portinaio,
l
'
ha fissato in Fr. 59
'
198.-. Questo importo è poi stato diminuito
del 15%, per giungere ad un reddito di riferimento di Fr. 50
'
318.-. La susseguente perdita di guadagno è
inferiore ai limiti per la concessione di rendite. Ciò che ha comportato l
'
interruzione del versamento delle indennità.
Per quanto concerne
l'importo del reddito ipotetico da invalido da porre alla base del calcolo, va
rammentato che in una sentenza resa in ambito LAINF pubblicata in DTF 128 V 174
seg., il TFA ha stabilito che per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato
il momento dell'inizio dell'eventuale diritto alla rendita
(e non quello della decisione)
, quindi il mese di novembre 2008.
Tale principio è stato
poi esteso anche all'assicurazione per l'invalidità (DTF 129 V 222 in SVR 2003
IV Nr. 24; STFA inedita 26 giugno 2003, consid. 3.1, I 600/01, STFA del 18
ottobre 2002 consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e STFA del
9 agosto 2002, consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003
consid. 4.2, I 475/01).
Il
TCA
ha applicato tale criterio anche in
materia di assicurazione sociale contro le malattie (S
TCA
del 23 settembre 2003, 36.2003.18 e S
TCA
del 1° settembre 2004, 36.2003.75).
Riguardo al
reddito
da valido
, il cui importo non è del resto stato contestato in sede di
ricorso, l
a Cassa malati
ha
quantificato in Fr. 63
'
700.-
(Fr. 4
'900
.- x 13 mesi) il
reddito che l
'
assicurato avrebbe
potuto percepire da sano.
Secondo quanto
dichiarato dal datore di lavoro del ricorrente nel questionario del 26 novembre
2007 (doc. 7), nel 2007 egli guadagnava Fr. 4
'
850.- al mese, mentre l
'
assicurato ha dichiarato nel giugno 2008 (doc. 17) che il suo
salario lordo ammontava a Fr. 4
'
950.-, sempre per 40 ore alla settimana e per 13 mesi.
10.   Per
quanto riguarda invece il
reddito da invalido
, la giurisprudenza
federale si fonda sui criteri fissati nella sentenza pubblicata in DTF 126 V
75, che al
considerando 3b/aa
ha stabilito che
ai fini della fissazione del reddito da
invalido
è determinante la situazione
professionale concreta dell'interessato, a condizione però che quest'ultimo
sfrutti in maniera completa e ragionevole la capacità lavorativa residua e che
il reddito derivante dall'attività effettivamente svolta sia adeguato e non
costituisca un salario sociale ("Soziallohn").
Qualora difettino indicazioni economiche
effettive, possono, conformemente alla giurisprudenza, essere ritenuti i dati
forniti dalle statistiche salariali ufficiali
, edite dall'Ufficio federale di statistica, che si riferiscono agli
stipendi medi nelle principali regioni e categorie di lavoro (DTF 126 V 76
consid. 3b/bb; RCC 1991 pag. 332 consid. 3c, 1989 pag. 485 consid. 3b).
Inoltre,
secondo la giurisprudenza federale, per gli assicurati che, a causa della
particolare situazione personale o professionale (affezioni invalidanti, età,
anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di
occupazione ecc.), non possono mettere completamente a frutto la loro capacità
residua nemmeno in lavori leggeri e che pertanto non riescono di regola a raggiungere
il livello medio dei salari sul mercato, viene operata una riduzione
percentuale sul salario teorico statistico.
Il TFA ha precisato, al
riguardo, come una deduzione massima del 25% del salario statistico permettesse
di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire sul reddito
del lavoro. Il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi ancora rilevato,
nella medesima sentenza che, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale,
la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente
motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo
apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione
(DTF
126 V 80 consid. 5b/cc).
11.   Al
fine di non discriminare gli assicurati attivi in Ticino, Cantone in cui i
salari sono notoriamente più bassi rispetto alla media nazionale, visto che il
reddito da non invalido è quello che verrebbe effettivamente percepito dagli
assicurati nel nostro Cantone senza il danno alla salute, da alcuni anni questo
Tribunale aveva deciso che nell'applicazione dei dati statistici per
determinare il reddito da invalido - se necessaria la sua determinazione
teorica - occorreva utilizzare la tabella che rifletteva i salari versati nella
nostra regione (TA 13).
Nella sentenza del 12
ottobre 2006 (U 75/03), pubblicata in SVR 2007 UV n. 17 pag. 56, l
'
Alta Corte ha stabilito che sono esclusivamente
applicabili, in difetto di indicazioni economiche concrete, i dati salariali
nazionali risultanti dalla tabella di riferimento TA1 dell’inchiesta sulla
struttura dei salari edita dall’Ufficio federale di statistica e non i valori
desumibili dalla tabella TA13, che riferisce dei valori in relazione alle
grandi regioni della Svizzera.
In un’altra sentenza
del 18 ottobre 2006 (I 790/04), il TFA ha ancora rilevato:
"
(…) Quanto alla questione della tabella applicabile
tra le varie riportate dall'ISS, il Tribunale federale delle assicurazioni ha
recentemente stabilito, con decisione della Corte plenaria del 10 novembre
2005, non potersi (più) fare capo ai dati statistici regionali desumibili dalla
tabella TA13, riferentesi ai salari in relazione alle grandi regioni (cfr. pure
la sentenza del 22 agosto 2006 in re K., I 424/05, consid. 3.2.3; v. inoltre la
sentenza 12 ottobre 2006 in re S., U 75/03). Il reddito ipotetico da invalido
deve di conseguenza essere valutato sulla base della tabella TA1 dell'ISS,
concernente i salari medi nazionali conseguibili nel settore privato. Alla luce
di quanto precede non vi è (più) spazio alcuno per ammettere una riduzione dei
salari statistici, quale quella operata dai primi giudici, che tenga conto,
ispirandosi ai salari corrisposti in un vicino cantone, che l'assicurato vive
in una regione economicamente meno forte. Anche sotto questo aspetto non può
pertanto trovare conferma la valutazione del tasso d'invalidità compiuta dalla
Corte di prime cure.”
Alla luce di questa
chiara giurisprudenza federale (cfr., sul tema, L. Grisanti, "Nuove regole
per la valutazione dell'invalidità"
in
RTiD II-2006, pag. 311 segg.),
il reddito da invalido per i nuovi casi dovrà essere d’ora in poi determinato
dal
TCA
in applicazione dei
valori nazionali (Tabella TA1) e non regionali (Tabella TA13).
In merito a questo
cambiamento, ancora di recente (il 23 aprile 2008 con STF 8C_399/2007 consid. 7)
la Massima istanza ha affermato che "
Nonostante le critiche rivolte a
questa prassi, il Tribunale federale non ravvisa impellente motivo per
scostarsene (STF U 463/06 del 20 novembre 2007 e I 418/06 del 24 settembre
2007)
".
Recentemente, con
sentenza del 7 aprile 2008 (32.2007.165) questa Corte, fondandosi sulla
sentenza federale U 8/07 del 20 febbraio 2008, ha stabilito che
“(…) quando
il salario da valido conseguito in Ticino in una determinata professione è
inferiore al salario medio nazionale in quella stessa professione, anche il
reddito da invalido va ridotto nella medesima percentuale (al riguardo cfr. L.
Grisanti, art. cit., in RtiD II-2006 pag. 311 seg., in particolare pag.
326-327) (…)
”.
Nella citata sentenza
8C_399/2007 del 23 aprile 2008, al considerando 6.2 il TF ha lasciato aperta la
questione a sapere se l
'
adeguamento
va ammesso solo nel caso in cui il valore fosse chiaramente sotto la media (“
deutliche
Abweichung
”). Tale è di regola stata ritenuta una differenza del 10% (SVR
2004 UV Nr. 12 pag. 45 consid. 6.2; dell’8% nella sentenza U 463/06 del 20
novembre 2007).
12.
Per determinare il reddito ancora esigibile dall'assicurato nonostante
il danno alla salute in applicazione della giurisprudenza sviluppata nella
sentenza del 7 aprile 2008 (inc. 32.2007.165), utilizzando i dati forniti dalla
tabella TA1 2006 elaborata dall'Ufficio federale di statistica
si osserva che il salario lordo mediamente
percepito in quell'anno dagli uomini per un
'
attività leggera e ripetitiva
(ossia il livello 4 di qualificazione) di 40 ore settimanali nel
settore
privato
(circa
la rilevanza delle condizioni
salariali nel
settore privato
, cfr. RAMI 2001 U 439 pag. 347 segg. e SVR
2002 UV Nr. 15 pag. 47 segg.)
corrisponde
a
Fr. 56
'784
.-        (Fr. 4'732.- x 12 mesi).
Riportando questo dato
su 41,7 ore settimanali computabili nel 2006 (
cfr. per questo aspetto, STFA del 21 luglio 2003,
I 203/03, consid. 4.4 e
cfr. tabella B 9.2,
pubblicata in:
La Vie économique, 12-2008, pag. 94
), il salario lordo medio ammonta a
Fr. 4'933,11 mensili (Fr.
4'732.-
: 40 x 41,7)
oppure a Fr. 59'197,32
per l'intero anno 2006, ritenuto che la quota di tredicesima è già compresa
(STFA del 18 febbraio 1999, U 274/98, pag. 5 consid. 3a).
In
assenza del dato relativo al 2008, visto che pure nel 2007 l
'
orario
di lavoro medio settimanale era di 41,7 ore, questo
TCA
ritiene
questo montante d
'
ore anche per l
'
anno corrente.
Dovendo
poi porsi al momento in cui l'assicurato dovrebbe ricevere delle indennità per
perdita di guadagno (novembre 2008), il reddito da invalido
di Fr. 59'197,32
deve dunque essere aggiornato
all
'
evoluzione
salariale
fino al 2008 (DTF 126 V 81
consid. 7a;
STF U 8/07 del 20 febbraio 2008; S
TCA
del 13 febbraio 2006, 36.2005.55).
Tuttavia,
il dato relativo all'indice dei salari nominali e reali ("
Nominallohnindex
")
per il 2008 non è ancora disponibile, perciò occorre riferirsi al valore
più recente esistente, certo parziale, ma comunque indicativo, che è rappresentato
dalla variazione
percentuale dei salari in termini
nominali fra
il terzo trimestre del
2007 ed il terzo trimestre del 2008, quindi secondo un tasso evolutivo dell
'
1,9%
(Evoluzione dei salari - stima trimestrale in:
http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/it/index/themen/03/04/blank/key/lohnentwicklung/quartal.html
). Tenuto dunque conto del rincaro applicabile al
2008, il salario annuo da invalido ascrivibile all
'
assicurato
va fissato in Fr. 60
'
322.-
([Fr. 59
'
197,32 x 1,9 : 100] + Fr. 59
'
197,32).
L
'
assicurato, quale montatore di impianti di
riscaldamento presso la ditta __________ di __________, avrebbe guadagnato nel
2008 Fr. 63
'
700.- all
'
anno (cfr. consid. 9) per un
'
occupazione a tempo pieno, corrispondenti a
Fr. 5
'
308.- al mese (Fr. 63
'700
.- : 12).
Tale reddito si situa
sopra
la media dei salari svizzeri per un
'
attività equivalente svolta al 100% nel 2008 da un uomo (cfr. Tabella
TA1 2006 punto 36-37 “
altre industrie manifatturiere
”, livello di
qualifica 4 per 40 ore di lavoro: Fr. 4
'
684.- x 12 mesi [importo già comprensivo della tredicesima] = Fr.
56'208.-, ma che, riportato su 41,7 ore/settimana per un tempo di lavoro medio –
ipotetico - esigibile nel 2008 (Fr. 56'208.- : 40 x 41,7 = Fr. 58
'
597.-) ed aggiornato in funzione del
rincaro provvisorio per il 2008 ([Fr. 58
'
597.-
x 1,9 : 100] + Fr.
58
'
597.-
)
, dà un importo di
Fr.
59
'
710.-
, quindi
inferiore
al reddito da valido conseguito dall
'
assicurato).
Non sono pertanto
realizzati i presupposti per ridurre
il reddito statistico da invalido
in applicazione della giurisprudenza di cui alla STF
U 8/07 del 20
febbraio
2008 sopra menzionata, che ammonta, quindi, a
Fr. 60
'
322.-
.
In ossequio alla
giurisprudenza federale, occorre in seguito esaminare le circostanze specifiche
del caso concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di
servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado d'occupazione, cfr.
DTF 126 V 80 consid. 5b/bb) e, se del caso, procedere ad una riduzione percentuale
del salario statistico medio.
Nella presente
evenienza, l
a Cassa malati
ha
applicato una riduzione del 15% tenuto conto dell
'
età, degli anni di servizio e dello stato di salute.
Alla luce della
giurisprudenza sopra citata, vista l
'
età del ricorrente (nato nel 1973), la sua nazionalità, la scolarità
e la possibilità di svolgere un
'
attività confacente al suo stato di salute (medio-leggera) nella
misura del 100%, il
TCA
non
vede alcun motivo per sostituire il proprio apprezzamento a quello dell
a Cassa malati
nell
'
applicazione della riduzione concessa, che si trova del resto entro
i limiti riconosciuti dalla giurisprudenza.
Partendo quindi da un
salario da invalido rivalutato di Fr. 60
'
322.- e
ritenuta un
'
esigibilità
del 100% in altre attività (cfr. consid. 8), ammettendo una riduzione del 15%
per circostanze personali, nell
'
anno 2008 il
reddito ipotetico da invalido
del ricorrente risulta di conseguenza assommare a
Fr. 51
'
274.-
(Fr. 60
'
322.- - [Fr. 60
'
322.-
x 15 : 100])
.
Confrontando
ora
questo dato con l
'
ammontare
di
Fr. 63
'700
.-
corrispondente al
reddito
che l
'
assicurato
avrebbe conseguito
da valido
nell'anno 2008, emerge un
'
incapacità al guadagno
pari al 19,50% ([Fr. 63
'
700.-
- Fr. 51
'
274.-]
: Fr. 63
'
700.- x 100), che
deve essere arrotondata al
20%
(DTF
130 V 121).
Questa
incapacità al guadagno (ossia il danno residuo o grado d'invalidità, da non
confondere con la nozione d'incapacità al lavoro),
determinata
confrontando il reddito che l
'
assicurato
avrebbe conseguito nel 2008 se non fosse intervenuta la malattia, con il
reddito che egli avrebbe potuto percepire nel 2008 svolgendo un
'
altra attività confacente al suo stato di
salute, risulta essere inferiore al grado del 25% richiesto dall
e
CGA (art. 13.1). È dunque a buon diritto
che la Cassa malati ha interrotto dal 14 novembre 2008 il versamento di
indennità giornaliere per malattia.
Il ricorso deve di
conseguenza essere respinto.
13.   L
'
insorgente ha chiesto che la Cassa malati lo
sottoponga ad una visita specialistica e quindi che non si tenga conto dell
'
esito del referto redatto dal medico
fiduciario, "generalista".
Conformemente alla
costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca
l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento
anticipato delle prove;
Kieser
,
Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450,
Kölz/Häner
, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320;
Gygi
, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a
ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 28 giugno 2004 nella causa S.P., H 270/03;
STFA del 3 maggio 2004 nella causa D. SA, H 318/02; STFA del 5 giugno 2003
nella causa V.C. e R.G., H 268/01 e 269/01; DTF 122 II 469 consid.
4a; DTF 122 III 223 consid. 3c, DTF 120 Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V
344 consid.
3c e riferimenti). Tale modo di procedere
non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (SVR 2001 IV Nr.
10 pag. 28 consid. 2b; riguardo al previgente art. 4 vCost. Fed., ora art. 29
cpv. 2 Cost. fed.: DTF 124 V 94 consid. 4b; DTF 122 V 162 consid. 1d; DTF 119 V
344 consid. 3c e riferimenti).
Questo
TCA
, alla luce della convincente perizia
del dr. med. __________, comunque specialista FMH in medicina interna, ritiene
la fattispecie sufficientemente chiarita e rinuncia all
'
allestimento di una perizia giudiziaria (cfr. a questo proposito, la
STF del 24 gennaio 2007, U 397/05, consid. 3.3).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici
Fabio Zocchetti