ti_gerichte · 35.2008.15 · 2008-08-18 · it
3/07 scivolato su un gradino bagnato-contusione ginocchio dx.Nel 2005 già operato al ginocchio.9/07 ass.LAINF posto term.a prest.Disturbi non più in nesso causale con inf.Decisivi referti RX,scintigrafia,RM:probl.degener.preesistenti.Perere medici esteri non tale da inficiare valut.medico fiduciario

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.08.2008 35.2008.15
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.08.2008 35.2008.15
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.08.2008 35.2008.15

Raccomandata
Incarto n.
35.2008.15
rs
Lugano
18 agosto
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris Vacchini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 15 febbraio 2008
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 25
gennaio 2008 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   L’8 marzo
2007 RI 1 (__________), allora operaio edile presso la __________ di __________
e perciò assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, in una
stradina è scivolato su un gradino bagnato, picchiando il ginocchio destro
(cfr. doc. 1, 9).
Egli ha
riportato un trauma contusivo a tale ginocchio (cfr. doc. 2).
L’assicuratore
LAINF resistente ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le
prestazioni di legge.
1.2.   L’assicurato
era già stato operato al menisco del ginocchio destro nel 2005 presso
l’Ospedale di __________ in un periodo in cui lavorava in __________. Il caso è
stato pagato dall’assicuratore competente __________ (cfr. doc. 9).
1.3.   Per quanto
concerne la contusione del marzo 2007, l’CO 1, dopo aver esperito alcuni
accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale dell’11 settembre
2007, ha posto termine al versamento delle prestazioni assicurative a fare
tempo dal 15 settembre 2007, ritenendo che i disturbi ancora presenti non siano
più causati dal sinistro ma da attribuire esclusivamente a malattia e che lo
stato presente immediatamente prima dell’infortunio (status quo ante) sia stato
nuovamente raggiunto (cfr. doc. 49).
A seguito
dell’opposizione interposta dal RA 1, per conto dell’assicurato (cfr. doc. 52,
58), l’assicuratore LAINF, il 25 gennaio 2008, ha ribadito il contenuto del suo
primo provvedimento (cfr. doc. A1).
1.4   Con
tempestivo ricorso del 15 febbraio 2008, RI 1, sempre rappresentato dal RA 1,
ha chiesto di essere posto al beneficio delle prestazioni legali per infortunio
anche per il periodo a decorrere dal 15 settembre 2007.
A sostegno
della propria pretesa ricorsuale l’assicurato ha segnatamente addotto, fondandosi
sulle certificazioni del 26 novembre 2007 del Dr. __________ e dell’11 maggio
2007 del Dr. __________ dalle quali emerge la diagnosi di algodistrofia
post-traumatica, che i disturbi al ginocchio destro sicuramente sono causati in
maggior parte dagli esiti del trauma dell’8 marzo 2007 (cfr. doc. I).
L’RA 1,
per conto dell’insorgente, a complemento dell’atto di ricorso, il 28 febbraio
2008, ha inoltre prodotto una “Relazione medico legale” del 19 febbraio 2008
allestita dal Dr. __________ di __________, il quale ritiene che l’assicurato
presenti un’algodistrofia connessa al sinistro del marzo 2007 (cfr. doc. III;
B).
1.5.   L’CO 1, in
risposta, dopo aver sottoposto gli atti completi riguardanti l’assicurato al
Dr. med. __________ del proprio __________ di __________, ha postulato
l’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V; 71, 71a).
1.6.   Il 14 maggio
2008 il rappresentante dell’assicurato ha trasmesso un’ulteriore attestazione
del 9 maggio 2008 del Dr. __________ (cfr. doc. IX + bis).
1.7.   L’assicuratore
LAINF resistente, il 27 maggio 2008, ha comunicato, da un lato, di aver
nuovamente interpellato il Dr. med. __________, il quale ha visionato tutta la
documentazione all’incarto, specialmente le considerazioni del 9 maggio 2008
del Dr. __________, e ha rilasciato una valutazione che è stata allegata allo
scritto al TCA. Dall’altro, di riconfermarsi nelle proprie conclusioni e
domande (cfr. doc. XI; 72).
1.8.   I doc. XI e
72 sono stati inviati al RA 1 per conoscenza (cfr. doc. XII).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1
della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni
(cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   L'accordo
del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità
europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle
persone (ALC), entrato in vigore il 1° giugno 2002 e regolante, in particolare
nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8
ALC), si applica alla presente fattispecie.
In
effetti l’evento infortunistico è avvenuto l’8 marzo 2007 (cfr. DTF 128 V 317
consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid.
5).
I
presupposti materiali per stabilire l’eventuale diritto a prestazioni in
relazione ai disturbi al ginocchio destro anche successivamente al 15 settembre
2007 si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Anche a
seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del
Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di
sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro
famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv.
1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio 2005
nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del
Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un
infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato
competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova
l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate
dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale
Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene,
l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i
del Regolamento, il ricorrente era assicurato al momento della domanda di
prestazioni, è l’CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento
determinante, ad esercitare esclusivamente un'attività subordinata in
territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettata alla legislazione
di tale Stato (art. 13 n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile
2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati;
nonché STCA del 12 aprile 2006 nella causa C., inc. n. 35.2005.57).
Donde
l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’Istituto assicuratore resistente era o meno legittimato
a porre fine al versamento di prestazioni a fare tempo dal 15 settembre 2007
per quanto concerne i disturbi al ginocchio destro.
Più
concretamente occorre verificare se le suddette affezioni si trovano o meno in
una relazione di causalità naturale e adeguata con il sinistro del marzo 2007.
2.4.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente
che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato
un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.6.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare
di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità
adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni
vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7.   Nella
presente evenienza dalle carte processuali risulta che RI 1, l’8 marzo 2007, mentre
si trovava a __________ è scivolato su un gradino bagnato e ha picchiato il
ginocchio destro (cfr. doc. 1, 9).
Il 9
marzo 2007 l’assicurato si è recato al Pronto Soccorso dell’Ospedale di __________,
dove è stato diagnosticato un trauma contusivo al ginocchio destro. Dall’esame
obiettivo risultava dolore mediale con presenza di abrasione, lieve tumefazione.
E’ stato prescritto riposo, di non caricare l’arto e l’assunzione di un
antinfiammatorio (cfr. doc. 2).
Dal
referto della RX del ginocchio destro effettuata il 9 marzo 2007 presso
l’Ospedale di __________ emerge:
"
Non
lesioni ossee traumatiche attuali radiologicamente apprezzabili. Accenno a
gonartrosi. Presenza di calcificazioni sulla proiezione dell’interlinea
articolare femoro-tibiale sia sul versante interno, sia sul versante esterno di
origine meniscale. Rapporti articolari femoro-tibiali conservati.” (Doc. 15)
La
diagnosi di trauma contusivo al ginocchio destro, nonché l’indicazione di
riposo assoluto e cure sono state formulate pure dal Dr. __________, medico
chirurgo spec. in cardiologia, da cui l’insorgente si è recato sempre il 9
marzo 2007 e sono state ribadite dallo stesso medico il 26 marzo, il 10 aprile
e il 17 aprile 2007 (cfr. doc. 2, 4, 5, 6).
La RMN
del ginocchio destro eseguita il 4 aprile 2007 presso la Casa di Cura __________
di __________ ha posto in luce:
"
(…)
Minima disomogeneità di
segnale ed assottigliamento del corpo della fibrocartilagine meniscale mediale,
in quadro RM di meniscosi di basso grado. Indenne il menisco laterale. Regolare
decorso, continuità ed inserzione dei legamenti crociati anteriore e posteriore
e dei legamenti collaterali interno ed esterno.
Note di osteocondropatia
sono rilevabili sul versante femoro tibiale interno.
Rotula correttamente in
asse con segni di condropatia diffusa di grado moderato. Non versamento
endoarticolare. Libero da anomale formazioni il cavo popliteo. Regolare
inserzione dei tendini rotuleo e quadricipitale.” (Doc. 23)
Il 25
aprile 2007 ha avuto luogo una visita medica __________.
Nel
relativo rapporto il Dr. med. __________, spec. FMH in reumatologia, dopo aver
rilevato che l’assicurato due-tre anni prima era stato sottoposto in __________
a un intervento di meniscectomia del ginocchio destro, ha indicato, da una
parte, che oggettivamente l’esame del ginocchio destro era negativo, che era
esclusa una maggiore tumefazione poplitea a destra e che le cicatrici del
pregresso intervento di meniscectomia mediale non erano più visibili.
Dall’altra,
che soggettivamente l’insorgente accusava dolore e impotenza funzionale.
Il Dr.
med. __________ ha inviato l’assicurato per consulenza ed eventuale terapia e prosecuzione
di follow-up terapeutico, se compatibile con la causalità infortunistica e
post-infortunistica, dal Dr. med. __________, reumatologo.
Il medico
di __________ ha pure reso edotto l’assicurato, segnatamente, del fatto che
nell’esame clinico non si erano riscontrati segni meniscali
sintomatologicamente evidenti, ma segni diretti di sede di dolore localizzabile
precisamente in sede portante del condilo mediale del femore destro, erosione
che avrebbe potuto anche essere stata traumatizzata dall’avvenimento. Egli ha
sottolineato che questa traumatizzazione non è stata oggettivata, per cui se
non ci fosse stata risoluzione del quadro poteva anche essere possibile
effettuare un’artro RMN con quesito specifico di lesioni post-traumatiche –
lesioni croniche o derivate dal precedente intervento artroscopico – residui
meniscali eventuali – altre lesioni visibili (cfr. doc.10).
Il 4
maggio 2007 è stata effettuata a __________ una scintigrafia scheletrica e
un’angioscintigrafia. E’ risultato un aumentato afflusso vascolare del
tracciante in corrispondenza del ginocchio destro medialmente e un intenso
accumulo del tracciante a carico dei tessuti molli relativi al comparto
femoro-tibiale mediale del ginocchio destro. Dalle relative conclusioni si
evince che:
"
Il reperto osservato a carico del ginocchio dx è
espressione di importante rimaneggiamento osteometabolico a significato
patologico, di non univoca interpretazione, verosimilmente corrispondente per
sede alla nota alterazione descritta ad un esame RMN precedentemente eseguito
in data 4.4.07." (Doc. 31)
Nel
certificato medico dell’11 maggio 2007 il Dr. __________, spec. in ortopedia,
traumatologia e in fisiokinesiterapia a __________, ha specificato che
l’assicurato presentava una patologia dolorosa da algodistrofia post traumatica
del condilo femorale mediale ancora curabile. Il medico ha consigliato fisioterapia,
magnetoterapia, infiltrazione endoarticolari con ossigeno ozono, eventualmente
Voltaren (cfr. doc. 16).
Il Dr. __________,
spec. in anestesia e rianimazione, ematologia, malattie dell’apparato
respiratorio e terapia del dolore a __________, il 21 giugno 2007, dopo aver
praticato quattro infiltrazioni di ozono, come suggerito dal Dr. __________, ha
attestato la risoluzione della sintomatologia (cfr. doc. 22).
Il
ricorrente, il 19 giugno 2007, è stato visitato dal Dr. med. __________, spec.
FMH in medicina interna e malattie reumatiche, su indicazione del Dr. med. __________.
Il
reumatologo, che ha visionato la RX del marzo 2007, la RM dell’aprile 2007 e la
scintigrafia del maggio 2007, ha diagnosticato una gonalgia a destra a quel
momento praticamente regredita su stato dopo trauma diretto l’8 marzo 2007 e
obesità (BMI 34).
Inoltre
egli ha osservato che i dolori che l’assicurato ha iniziato a lamentare dopo
l’8 marzo 2007 erano sicuramente da addebitare al trauma diretto con
conseguenze ben visibili soprattutto alla scintigrafia ossea e che, malgrado le
terapie antiflogistiche locali e sistemiche eseguite, nonché l’esecuzione di
tre instillazioni intraarticolari di acido ialuronico, i dolori non tendevano a
migliorare. Il Dr. med. __________ ha poi riferito che le radiografie
convenzionali non hanno evidenziato delle lesioni osteo-traumatiche, ma hanno
mostrato comunque incipienti segni di gonartrosi, nonché la calcificazione
delle strutture meniscali (quali segni per una condrocalcinosi), che la MRI ha
confermato delle lesioni osteocondrali sul condilo femorale interno e che la
scintigrafia ossea ha pure confermato un’iperfissazione al compartimento
mediale del ginocchio sia in fase precoce che tardiva.
E’ stato inoltre
rilevato che nel frattempo, dopo aver eseguito alcuni trattamenti di
ozonoterapia dal Dr. __________, i dolori sono progressivamente diminuiti,
tanto che l’assicurato stesso ha affermato di stare di nuovo bene e di non
avere praticamente più alcun disturbo, così da voler al più presto ricominciare
a lavorare.
Il Dr.
med. __________ ha, infine, asserito che in considerazione dell’evoluzione
positiva dei dolori al ginocchio, causati da un trauma diretto con una reazione
postraumatica a carico sia delle parti molli che delle strutture osteocondrali
(egli ha però indicato non esservi comunque chiari segni per lo sviluppo di
un’algodistrofia), non ha ritenuto opportuno prevedere altri esami, né
trattamenti, mentre è stata concordata la ripresa del lavoro a tempo pieno dal
25 giugno 2007 (cfr. doc. 24).
Da un
rapporto relativo a un colloquio intercorso il 4 luglio 2007 tra un ispettore
dell’CO 1 e l’assicurato emerge, in particolare, che la lesione che ha condotto
alla meniscectomia eseguita in __________ due anni prima è insorta semplicemente
camminando, che il suo peso era di 105 kg per un’altezza di 177 cm e che non aveva
nessun problema di salute a causa del peso.
Egli ha
affermato di aver ripreso il lavoro al 100% il 25 giugno 2007 e di aver
lavorato tutta la giornata in un cantiere. Al riguardo è stato precisato che
già di giorno, lavorando, camminando, abbassandosi e facendo sforzi, aveva male
al ginocchio destro e che alla sera il male è diventato talmente insopportabile
che ha dovuto chiamare il Dr. __________, il quale, dopo essersi recato al suo
domicilio, gli ha dato Voltaren contro i dolori (cfr. doc. 27).
Il 16
luglio 2007 ha avuto luogo un ulteriore consulto presso il Dr. __________. Questi
ha certificato una gonartrosi destra da usura cartilaginea prevalente nel compartimento
mediale (cfr. doc. 31).
Dal
referto della visita medico-__________ di controllo del 13 agosto 2007, quale
diagnosi principale, risulta
“contusione ginocchio destro mediale con
escoriazione”.
Quali patologie concomitanti il Dr. med. __________ ha indicato
“confermata erosione condrale in sede portante femorale mediale ginocchio
destro in esiti meniscectomia mediale artoscopica con evidenti calcificazioni
meniscali sia mediali che laterali con gonartorsi e condrocalcinosi”.
Per
quanto attiene alla causalità con l’infortunio del marzo 2007, il medico di __________
ha osservato che:
"
(…) possiamo, in base alla visita odierna
considerare estinti (stato quo ante) gli effetti della contusione iniziale
anteriore al ginocchio destro escoriata per i seguenti motivi: l’escoriazione
iniziale conferma un avvenuto trauma diretto in sede anteriore con rx eseguite
subitaneamente: 9.3.2007 rx ginocchio destro (pervenute in un secondo tempo):
non lesioni ossee traumatiche attuali radiologicamente apprezzabili. Accenno a
gonatrosi. Presenza di calcificazioni sulla proiezione dell’interlinea articolare
femoro-tibiale sia sul versante interno, sia sul versante esterno di origine
meniscale. Rapporti articolari femoro-tibiali conservati. 12.3.2007: ortopedia:
dolore mirato in sede di escoriazione. EU: RMN esiti meniscectomia mediale, con
il 4.4. 2007: RMN ginocchio destro (pervenute in un secondo tempo): minima
disomogeneità di segnale e assottigliamento del corpo della fibrocartilagine
menisacle mediale, in quadro RM di meniscosi di basso grado. Indenne il menisco
laterale. Note di osteocondropatia rilevabili sul versante femoro-tibiale
interno. Rotula correttamente in asse con segni di condropatia diffusa di grado
moderato. Libero da anomalie di formazione il cavo popliteo. Regolare
inserzione dei tendini rotuleo e quadricipitale. Pertanto assenza di versamento
e assenza di segni di recenti traumatismi che avrebbero potuto influire sulla
situazione preesistente degenerativo-artrosica condrocalcinosica, post-meniscectomica.
Il Dott. __________ nel
suo rapporto del 20.6.2007 scrive: nel corso delle ultime settimane nota netto
miglioramento dei dolori al ginocchio, tanto che al momento è quasi del tutto
asintomatico. Riesce nuovamente a camminare e a flettersi senza particolari
disturbi. Attualmente non assume più alcun medicamento
analgesico/antinfiammatorio, così come nessun altro medicamento fisso. Tutte le
articolazioni sono ben mobili e indolenti compreso il ginocchio destro che al
momento non presenta alcun segno infiammatorio locale, nessun versamento
intrarticolare, nessun segno per una meniscopatia; non si evocano particolari
dolori neppure alla palpazione del compartimento anteriore che precedentemente
era origine di forti dolori. Assenza di sinoviti e/o tenosinoviti alle piccole
articolazioni dei piedi e delle mani. (…)
La scintigrafia eseguita
non dimostra esiti post-traumatici acuti e algodistrofia, ma dimostra solamente
a carico del condilo femorale mediale le conseguenze di iperpressione verticale
del condilo femorale mediale sulla tibia con un sovraccarico, difatti è la
classica immagine dell’erosione cartilaginea in sede portante e non degli esiti
di un trauma antero-posteriore come risulta dall’escoriazione semeiologicamente
documentata, in assenza di lesioni radiologiche in quel livello traumatico ma
in sede ortogonale e intrarticolare, zona non raggiungibile da un trauma
diretto a ginocchio esteso.” (Doc. 44)
Il 13
agosto 2007 presso l’Istituto radiologico di __________ è pure stata effettuata
una nuova RX-comparativo ginocchia – ortostatismo destra/sinistra AP e laterale
e proiezione per la rotula 30/60/90° e proiezione mirata sul ginocchio destro
in oblique.
La stessa
ha messo in luce condrocalcinosi soprattutto a carico dei menischi nel ginocchio
destro, iniziale gonatrosi nel compartimento interno del ginocchio sinistro e
patelle sublussate lateralmente con tracking anormale ma senza marcata artrosi
(cfr. doc. 45).
Un’ulteriore
RM del ginocchio destro è stata, poi, eseguita il 27 agosto 2007 a __________.
Dal relativo referto emerge che:
"
L’esame RM mostra segni di gonartrosi. Riferiti
in anamnesi gli esiti non ben precisati di pregresso accesso artroscopico. Sono
presenti segni di meniscosi a carico della fibrocartilagine meniscale mediale
senza immagini RM riferibili a rime di frattura. Segni di meniscosi sono
presenti a carico del corno anteriore al passaggio tra corno anteriore e tratto
intermedio del menisco laterale ove si osserva fissurazione a decorso
longitudinale. Non si osservano alterazioni a carico delle strutture legamentose
dei collaterali. I crociati presentano decorso, profilo e tensione nei limiti
fisiologici senza significative alterazioni di segnale nel loro contesto. Le
cartilagini di rivestimento dei capi scheletrici femoro-tibiali non evidenziano
alterazioni morfostrutturali in tutte le sequenze eseguite.
Nella norma il trofismo
osseo.
Nelle condizioni di
esecuzione dell’esame la rotula è in asse con segni di condropatia articolare
femoro-patellare maggiormente evidenti in sede paramediana interna.
E’ presente discreta falda
di versamento articolare. In sede anteriore si osserva distensione fluida della
borsa sierosa pre-patellare."
(Doc. 48)
Il 5
dicembre 2007 il Dr. med. __________ si è nuovamente espresso in merito alle
condizioni di salute del ginocchio destro dell’assicurato e alla questione
della causalità con il sinistro del marzo 2007. Egli ha concluso quanto segue:
"
(…)
Non è possibile pertanto,
in base agli accertamenti fatti eseguire nella maniera più completa possibile
per addivenire ad una diagnosi la più precisa possibile e sulla quale poi il
medico del paziente potesse intraprendere l’iter terapeutico più corretto,
considerare le lesioni riscontrate e suscettibili di terapia chirurgica, né
derivate dall’incidente con le modalità descritte sia nella dinamica che
nell’intensità, che modificate direzionalmente avendo più volte più medici
riscontrato un quadro negativo riferibile a postumi infortunistici  e avendo
viceversa inquadrato una chiara patologia degenerativo-artrosica e
post-chirurgica preesistente, coesistente e classicamente inquadrabile nelle
gonartrosi da alterato carico, da soprappeso, da alterata postura e anche post-chirurgica
(esiti di meniscectomia mediale di non competenza CO 1) tra l’altro al momento
delle varie visite, non condizionante inabilità lavorativa.
Conclusioni:
1.
Riferita contusione esterna diretta tangenziale mediale che come
unica lesione ha provocato un’escoriazione.
2.
Assenza di nuove lesioni oggettivate esclusa l’escoriazione.
3.
Assenza di oggettivazione di modifica direzionale di lesioni
preesistenti coesistenti importanti compresa una meniscectomia pregressa
mediale.
4.
Ripresa completa del lavoro con scomparsa della sintomatologia e con
esame obiettivo negativo più volte da sanitari diversi, compresa una visita
effettuata successivamente all’indicazione chirurgica (è stata anche ipotizzata
una protesi di ginocchio) in cui la capacità lavorativa valutata è diversa da
quella proposta dal dott. __________.
E’
possibile pertanto che il trauma abbia reso sintomatiche le lesioni sottese, ma
non è sicuramente probabile che quell’unico trauma abbia generato tali lesioni
e neppure che ne abbia modificate direzionalmente il decorso, al massimo
temporalmente, e la scomparsa della sintomatologia è stata verificata a più
riprese, pertanto è stato verificato che lo stato quo sine si era raggiunto e
questo raggiungimento è stato anche riverificato a più livelli ed in più
riprese.” (doc. 60)
Il
ricorrente è in seguito stato esaminato dal Dr. __________, spec. in medicina
legale e delle assicurazioni, il quale ha allestito una relazione medico-legale
datata 19 febbraio 2008 sulla valutazione della sussistenza di un nesso causale
tra le attuali condizioni di salute di RI 1 e l’infortunio del marzo 2007.
Il medico
ha indicato che dall’esame obiettivo locale del ginocchio destro è emerso che lo
stesso appariva normotrofico, normomorfico e normoatteggiato, che la
digitopressione a livello dell’emirima articolare mediale evocava vivo dolore,
che i movimenti di flessoestensione e rotazione del ginocchio apparivano
limitati per reazione antalgica, che si accentuava nei test di rotazione, che
l’accovacciamento avveniva con difficoltà con carico soprattutto sull’arto
sinistro. Egli ha, inoltre, segnalato cassetto anteriore ++, test di Lachman:
++, che i test in abduzione permettevano di evidenziare la presenza di lesione
del legamento collaterale mediale, nonché un minus perimetrico medio del
muscolo quadricipite destro.
Il Dr. __________
ha, poi, ritenuto che il ricorrente in merito all’infortunio in oggetto ha
riportato un’algodistrofia, precisando che con tale termine si indica un
complesso di sintomi caratterizzato da dolore severo, tumefazione dei tessuti
molli, disfunzione autonomica vasomotoria con conseguente impotenza funzionale dell’articolazione
interessata e che un evento traumatico di gravità variabile (dalla frattura ai
microtraumi) a carico di strutture scheletriche, articolari, rami nervosi o
tessuti molli sembra costituire l’evento scatenante in circa il 50% dei casi.
Dopo aver
spiegato che l’International Association fo the Study of Pain distingue due
tipi di algodistrofia, la tipo I che si sviluppa in assenza di una lesione
nervosa e la tipo II caratterizzata dalla presenza di una lesione nervosa, egli
ha ribadito che una delle cause più comuni è il trauma e che l’evento
traumatico può essere così insignificante che il paziente può non ricordarlo o
non riferirlo all’anamnesi. E’ stato, al riguardo, precisato che nella sindrome
di tipo I dell’arto inferiore, oltre alla correlazione con i traumi articolari,
è emersa una possibile eziopatogenesi legata ad alcune procedure terapeutiche e
a interventi chirurgici; tra le prime sono da annoverare gli apparecchi gessati
o l’introduzione accidentale di aghi da infusione nelle terminazioni nervose,
tra gli interventi chirurgici è stata dimostrata un’incidenza di tale sindrome
in quelli sul ginocchio sia artrotomici che atroscopici.
Il Dr. __________
ha specificato che il quadro clinico del tipo I è vario e influenzato dalla
sede e dai fattori scatenanti, che nelle forme post-traumatiche la patologia si
estrinseca nella stessa sede dell’evento lesivo, mentre nelle forme secondarie
a patologie viscerali o a terapie farmacologiche, la sede di elezione è l’arto
superiore, che il sintomo principale è il dolore, che è indispensabile per la
formulazione della diagnosi ed è inspiegabilmente sproporzionato rispetto alla
lesione causale.
Egli ha
puntualizzato che la sintomatologia algica è continua, spontanea o provocata,
che l’eliminazione della causa scatenante non permette la regressione del
dolore, che anzi può acquisire carattere migrante e coinvolgere le articolazioni
vicine, che in fase acuta al dolore possono associarsi edema, responsabile
della limitazione dell’escursione articolare, ed alterazioni trofiche della
cute e che le forme agli arti inferiori sono meno conosciute.
Il Dr. __________
ha, poi, asserito che la meniscectomia effettuata nel 2005, riducendo la
protezione del carico sul femore, ha favorito l’insorgenza dell’algodistrofia
del ginocchio destro del ricorrente.
Egli ha,
infine, sottolineato che le condizioni di salute dell’assicurato erano
ascrivibili all’infortunio del marzo 2007, in quanto tutti i criteri
medico-legali concordano nel motivare l’algodistrofia come causata o concausata
dal sinistro menzionato. Le manifestazioni algo disfunzionali a carico del
ginocchio si sono evidenziate immediatamente dopo il periodo di
immobilizzazione ed hanno avuto una immediata recrudescenza subito dopo il
tentativo di ripresa del lavoro (criterio cronologico), l’articolazione
interessata - ginocchio destro - dalla contusione del marzo 2007 è la stessa
articolazione che ha evidenziato l’algodistrofia (criterio topografico), la
successione tra i sintomi seguiti all’azione lesiva e quelli propri della
malattia in esame è stata rispettata (criterio della continuità fenomenica), il
trauma contusivo in questione ha interessato l’articolazione del ginocchio
destro che già in passato - nel 2005 - era stata trattata con meniscectomia
artroscopica, la quale ha favorito un’evoluzione in pejus delle conseguenze
della contusione (criterio dell’idoneità lesiva) e l’algodistrofia va
riconosciuta come dipendente dal sinistro dell’8 marzo 2007, non risultando in
anamnesi fatti o situazioni che possano giustificare una causa autonoma che può
aver cagionato un’algodistrofia diversa dall’evento in oggetto (criterio
dell’esclusione di altre cause; doc. B).
Il 4
aprile 2008 il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, della
divisione medica dell’CO 1 di __________, dopo aver esaminato la documentazione
relativa allo stato del ginocchio destro dell’insorgente dal momento del
sinistro del 2007 fino all’apprezzamento del Dr. __________, comprensiva dei referti
degli esami diagnostici effettuati, ha osservato, segnatamente, che:
"
(…)
Die unter anderem von
Prof. __________ vertretene These einer Algodistrophie (CRPS Typ 1) am medialen
Femurkondylus ist unwahrscheinlich. Er hat keinerlei dafür verdächtige klinische
Symptome selbst festgestellt und auch anamnestisch nicht beschrieben. Es ist
überdies nicht wahrscheinlich, dass bei seiner Untersuchung geklagte
Kniebeschwerden noch Spätfolgen einer Prellung des Knies vom 8.3.2007 sind.
Weit plausiblere Ursachen sind Folgeveränderungen nach Meniskektomie und
degenerative Veränderungen im medialen Kompartiment, wie sie zum Beispiel auf
vergleichenden Röntgenaufnahmen beider Kniegelenke vom 13.8.2007 zur
Darstellung gelangen.
Diese Veränderungen
stammen nicht, auch nicht teilweise, vom Ereignis vom 8.3.2007.
Die CO 1 ist in ihrer
Verfügung vom 11.9.2007 im Uebrigen zu Recht davon ausgegangen, dass die Folgen
der Knieprellung vom 8.3.2007 spätestens nach einem halben Jahr, das heisst am
15.9.2007 abgeheilt seien und dass weder Abklärungs-/Behandlungsmassnahmen noch
funktionelle Einschränkungen damit verbunden seien. Dr. __________ hat am
17.8.2007 das Knie genau nach eventuellen Folgen einer Prellung untersucht: er
konnte keine solchen Folgen mehr finden und er hat somit zu Recht der CO 1
geraten, Leistungen für Folgen des Unfalles vom 8.3.2007 einzustellen aufgrund
eines fehlenden Kausalzusammenhanges zwischen Befunden und Beschwerden und dem
Ereignis.“
(Doc.71)
Il Dr. __________, il 9
maggio 2008, da un lato, ha puntualizzato che, siccome nell’algodistrofia di
tipo I dell’arto inferiore, oltre alla correlazione con i traumi articolari, è
emersa una possibile eziopatogenesi legata ad alcune procedure terapeutiche e a
interventi chirurgici, come quelli artrotomici e artroscopici sul ginocchio, è
evidente che la precedente meniscectomia ha avuto un ruolo concausale
nell’insorgenza della sindrome algodistrofica.
Secondo il medico tale
diagnosi è confermata anche dalle temperature ottenute dall’esame termometrico
comparativo del ginocchio con l’utilizzo della strumentazione digitale. Egli ha
in effetti indicato che l’anomalia della temperatura è un segno tipico
dell’algodistrofia.
Dall’altro, il Dr. __________
ha ribadito la sua posizione, ossia che ritiene che il sinistro del marzo 2008
sia stato la causa o la concausa dell’algodistrofia di cui soffre l’assicurato
(cfr. doc. IXbis).
Il Dr. med. __________,
infine, il 21 maggio 2008 ha osservato che:
"
(…)
Prof. Dr. __________ hat
die Kriterien der IASP für ein CRPS genannt, allerdings nicht die neuste
Version, die so genannten Budapest-Kriterien. Als für seine Untersuchung und
Beurteilung wesentlichstes diagnostisches Kriterium hat er
Temperaturdifferenzen genannt: Die von ihm gemessenen Werte genügen jedoch ganz
klar nicht um die Diagnose eines CRPS stellen zu können. Als Kriterium wird nämlich
eine Temperaturdifferenz von mehr als einem Grad Celsius verlangt.
Völlig unklar ist, was der
Hinweis auf eine vorzeitige Knorpelabnützung nach einer Meniskektomie zur Diagnose
der Algodystrophie beitragen soll.
Mit seiner Beurteilung vom
9.5.2008 konnte Prof. Dr. __________ somit die Diagnose einer nach wie vor
vorhandenen, nicht abgeheilten Algodystrophie als Folge des Unfalles vom
8.3.2007 nicht plausibel machen. Aus dieser Beurteilung können auch keine
anderen Folgen dieses Unfalles abgeleitet werden.
Die Beschwerden von Herrn RI
1 können andererseits erklärt werden mit degenerativen Veränderungen bei
Zustand nach Meniskektomie und Chondrokalzinose. Sämtliche im MRI vom 27.8.2007
beschriebenen Veränderungen im Kniegelenk haben keinen Zusammenhang mit dem CO
1-versicherten Unfall vom 08.03.2007. Dieses Ereignis hat auch nicht zu einer
Verschlimmerung vorbestehender Veränderungen am Kniegelenk geführt.
Unfallfremde Befunde sind für die jetzigen Beschwerden verantwortlich, nämlich
Zustand nach Meniskektomie und Gonarthrose, wie es der Kreisarzt Dr.
__________
am 05.07.2007 beurteilt hat.“ (Doc. 72)
2.8.   Secondo la costante
giurisprudenza del TFA, l'autorit
à giudicante deve limitare
l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è
stata resa la decisione su opposizione impugnata (fra le tante: STFA del 22
aprile 2005 nella causa S., U 417/04, consid. 1.1.; DTF 130 V 138; Pratique VSI
2003
pag. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre
2001 nella causa C., U 213/01; STFA del
12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa
J., I 30/99; DLA 2000 pag. 74; DTF 121 V 102; STFA del 6 dicembre 1991 in re
C., pag. 5, non pubblicata;
RCC 1989 pag. 123 consid.
3b; DTF 116 V 248 consid. 1a;
DTF 112 V 93 consid. 3; DTF 109 V 179 consid.
1; DTF107
V 5 consid. 4a; DTF 105 V 141 consid. 1b), ritenuto che fatti verificatisi
ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo
della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. STFA 20 aprile 2005,
nella causa C. R:,
K 154/03, consid. 1.2.; RAMI 2001 pag. 101; STFA del
17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella causa
G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA 17 febbraio
1994 in re P., non pubblicata, STFA 5 gennaio 1993 in re W. Schw., non
pubblicata; STFA 1° marzo 1993 in re F., non pubblicata).
Eccezionalmente,
il giudice può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti
intervenuti posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in
modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di
influenzare il giudizio (cfr. DTF 130 V 138;
RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582
consid. 3; STCA 10 gennaio 1996 nella causa G.R. consid. 2.6.).
Nel caso
di specie i rapporti del Dr. __________ del 19 febbraio e del 9 maggio 2008 e del
Dr. __________ del 4 aprile e del 21 maggio 2008 (cfr. doc. B, 71, IXbis, 72)
sono posteriori all'emissione della decisione su opposizione impugnata.
Tuttavia
essi sono stati prodotti con l’intento di acclarare l’eziologia dei disturbi
ancora accusati dall’assicurato al ginocchio destro dopo la metà di settembre
2007. La situazione del ricorrente non risulta del resto cambiata rispetto al
periodo antecedente il 25 gennaio 2008.
Pertanto tali
documenti sono rilevanti ai fini del presente giudizio.
Essi sono
suscettibili di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo
della situazione antecedente alla decisione su opposizione (cfr. STFA del 2
settembre 2003 nella causa L., U 299/02).
2.9.   L
’CO
1 non ha riconosciuto, a decorrere dal 15 settembre 2007, la propria
responsabilità relativamente alla problematica al ginocchio destro
dell’assicurato, poiché, fondandosi sulla valutazione del medico di __________,
Dr. med. __________, ha ritenuto che non vi sono più lesioni in relazione di
causalità naturale, almeno probabile, con l’infortunio del marzo 2007 (cfr.
doc. 49, A1, 44, 60).
Il ricorrente, dal canto
suo, sostiene che i disturbi al ginocchio destro debbano essere assunti
dall’assicuratore resistente anche dopo la metà di settembre 2007, in quanto, sulla
base delle attestazioni dei Dr. __________, __________ e __________, il
sinistro del marzo 2007 va considerato quale causa, o perlomeno concausa, degli
stessi (cfr. doc. I, B, 16, 58).
Chiamato
ora a pronunciarsi questo Tribunale ricorda innanzitutto che, per costante giurisprudenza,
in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02
dell'8 luglio 2003, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Pertanto
i referti ordinati ed eseguiti in adempimento di questo compito non possono
essere considerati di parte (cfr. STF U 350/06 del 20 luglio 2007).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, l'Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti
da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno
valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
L’Alta
Corte ha, peraltro, precisato che i pareri redatti dai medici dell'CO 1 hanno
pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi
unicamente in
base agli atti
, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA
del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella
causa A., U 49/95).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Questo aspetto è stato
ricordato dall'Alta Corte in una sentenza  I 414/05 del 18 dicembre 2006, nella
quale, a proposito dei certificati di medici esteri, si è così espressa:
"
3.3 Questa Corte non può tuttavia aderire alla
tesi dei giudici commissionali, secondo cui ai rapporti allestiti dal dott.
I.________ non potrebbe a priori venir riconosciuto il necessario valore
probatorio richiesto per vagliare la vertenza, poiché, da una parte, detto
sanitario  non disporrebbe delle indispensabili buone conoscenze del diritto
svizzero delle assicurazioni sociali e poiché, dall'altra, le basi di
valutazione all'estero sarebbero spesso diverse da quelle conosciute in
Svizzera. Non va infatti dimenticato che nell'ambito della determinazione
dell'invalidità, che secondo la legislazione sociale svizzera è un concetto economico
e non medico, il compito del medico consiste esclusivamente nel porre un
giudizio sullo stato di salute e nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro. Contrariamente a quanto sembrano
ritenere i primi giudici, il corretto adempimento di tale compito non
presuppone necessariamente specifiche conoscenze giuridiche. In particolare,
non si vede per quale ragione i criteri, prettamente medici, di valutazione
dell'incapacità lavorativa in una concreta attività professionale debbano
divergere a dipendenza che essi siano formulati da un medico __________ oppure __________.
Sia infine ancora aggiunto che, secondo la giurisprudenza, per stabilire se un
rapporto medico ha valore di prova, non è determinante l'origine del mezzo di
prova (
DTF
125 V 352
consid.
3a, 122 V 160 consid. 1c;
Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266)."
E’ infine utile osservare
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA del 31 gennaio 2005 nella causa M., I
811/03, consid. 5 in fine; STFA dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00;
SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.10.
In concreto, attentamente esaminati gli atti di causa, questa Corte ritiene
che l'opinione del Dr. __________, sanitario che vanta un’ampia esperienza in
materia di medicina infortunistica e assicurativa e secondo cui i disturbi al
ginocchio destro lamentati dall’assicurato - essendo gli esiti della contusione
ormai estinti e non avendo oggettivato alcuna ulteriore lesione traumatica,
bensì una chiara patologia degenerativo-artrosica e post-chirurgica
preesistente - non sono più, a partire dal 15 settembre 2007, in nesso di
causalità naturale con il sinistro del marzo 2007,
possa validamente
costituire da supporto probatorio al presente giudizio
, senza
che si riveli necessario esperire ulteriori accertamenti (sul valore probatorio
delle valutazioni del medico di __________, cfr. STF U 350/06 del 20 luglio
2007 nel quale l'Alta Corte ha ricordato che "nell'ambito del libero apprezzamento
delle prove è in linea di principio consentito che l'amministrazione e il
giudice delle assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore.").
Al riguardo va ricordato
che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle
prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella
causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA
del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella
causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p.
202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio
1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre
1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274;
U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p.
212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di
essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122
V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
In effetti i rapporti del
Dr. __________ (cfr. doc. 44, 60) non contengono
contraddizioni
e presentano tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere
riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare,
il sanitario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e
convincente, dopo aver proceduto allo studio approfondito del dossier
dell’assicurato, alla visita di quest’ultimo, nonché all’esame dei referti
radiologici (RX, RM, scintigrafia).
La conclusione a cui è
pervenuto il medico di __________ è peraltro condivisa dal Dr. med. __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, della divisione medica dell’CO 1 di __________,
il quale ha sottolineato che cause plausibili dei disturbi al ginocchio destro
sono le alterazioni conseguenti alla meniscectomia del 2005, nonché le
alterazioni degenerative nel comparto mediale non derivate, nemmeno
parzialmente, dal sinistro del marzo 2007 (cfr. doc. 71, 72).
Decisivi, in proposito,
risultano i referti degli esami effettuati al ginocchio destro del ricorrente.
La RX del marzo 2007e la
RM dell’aprile 2007 non hanno posto in luce delle lesioni di origine traumatica,
ad eccezione degli esiti della contusione con escoriazione risoltasi in pochi
mesi, mentre hanno evidenziato delle problematiche degenerative - artrosi,
calcificazioni. Ciò è stato confermato dalla scintigrafia del maggio 2007,
dalla RX e dalla RM dell’agosto 2007 (cfr. consid. 2.7.).
Tali alterazioni, essendo
state riscontrate immediatamente dopo il sinistro, risultano preesistenti al
sinistro del marzo 2007 e quindi non di origine post-traumatica.
D’altronde delle
alterazioni degenerative sono state riscontrate anche a livello del ginocchio
sinistro, come emerso dalla RX comparativo ginocchia-ortostatismo
destra/sinistra del 13 agosto 2007 (cfr. doc. 45).
Non va ignorato al
riguardo che l’assicurato medesimo, in occasione del colloquio del 4 luglio
2007 con un ispettore dell’CO 1, ha dichiarato che la lesione che ha condotto
all’operazione di meniscectomia nel 2005 era insorta semplicemente camminando
(cfr. doc. 27), dunque non a seguito di un evento traumatico.
Le
attestazioni dei medici __________ (al riguardo cfr. consid. 2.9) a cui si è
appellato l’insorgente per asserire che i disturbi da lui accusati al ginocchio
destro dopo il 15 settembre 2007 si trovano ancora in nesso di causalità con
l’infortunio del marzo 2007, non sono comunque tali da inficiare
l’apprezzamento
espresso dai Dr. med. __________ e __________.
Quanto affermato dal Dr. __________,
ossia che l’assicurato soffrirebbe di un’algodistrofia al ginocchio destro in
nesso causale, perlomeno parziale, con il sinistro del marzo 2007 (cfr. doc. B,
IXbis), non convince nella misura in cui da un’attenta analisi dei suoi rapporti
emerge che il medico ha dapprima attestato l’algodistrofia quale diagnosi della
problematica accusata dall’assicurato e solo in un secondo tempo ha cercato gli
elementi atti a giustificare tale diagnosi.
Egli, quale sintomo, ha
però menzionato in prima battuta solo il dolore accusato dall’insorgente senza
riuscire a indicare ulteriori elementi obiettivi a sostegno dell’asserita
algodistrofia. E’ del resto il medico stesso ad avere costatato un ginocchio
destro normotrofico, normomorfico e normoatteggiato. Al contrario in caso di
algodistrofia nella fase acuta sono presenti pure edema e alterazioni trofiche
della cute (cfr. doc. B).
E’ vero che, in seguito,
il medico __________ ha fatto riferimento anche all’anomalia della temperatura
del ginocchio destro rispetto a quella del sinistro.
E’ altrettanto vero, tuttavia,
che dall’esame effettuato risulta che nella zona sovrarotulea e sottorotulea il
ginocchio destro presentava una temperatura più elevata rispetto al ginocchio
sinistro soltanto dello 0.2., medialmente alla rotula non vi era differenza di
temperatura e lateralmente alla rotula la differenza non raggiungeva in ogni
caso il grado, assestandosi allo 0.8 (cfr. doc. IXbis).
Lo specialista, inoltre,
né per quanto concerne la diagnosi, né in relazione all’esame della causalità,
ha debitamente considerato le affezioni già presenti al momento del sinistro
(cfr. consid. 2.7.), sostenendo semplicemente che la meniscectomia del 2005 ha
favorito l’insorgenza dell’algodistrofia.
In particolare egli non ha
spiegato per quali motivi ha ritenuto che l’assicurato presentasse
un’algodistrofia causata dal sinistro del marzo 2007, perlomeno quale concausa,
e non invece esclusivamente dei disturbi dovuti alle alterazioni degenerative esistenti
al momento dell’infortunio e poste in luce dai referti radiologici.
Il Dr. __________, spec. in
ortopedia, traumatologia e fisiokinesiterapia, dal canto suo, l’11 maggio 2007,
ha sì indicato che l’assicurato soffriva di una patologia dolorosa da
algodistrofia post traumatica (cfr. doc. 16).
Tuttavia egli non ha minimamente
motivato tale asserzione e per di più il 16 luglio 2007 ha cambiato la diagnosi,
attestando una gonartrosi destra da usura cartilaginea prevalente nel
compartimento mediale (cfr. doc. 31)
In
proposito giova evidenziare che
il 20 giugno 2007,
ovvero meno di un mese prima del consulto presso il Dr. __________,
il Dr. med. __________
, spec. FMH in
medicina interna e malattie reumatiche, ha dichiarato che non vi erano chiari
segni per lo sviluppo di un’algodistrofia (cfr. doc. 24).
Il Dr. __________, spec.
in ortopedia e traumatologia a __________, nel dicembre 2007 ha, poi,
certificato una sindrome algodistrofica del condilo femorale mediale del
ginocchio destro post-traumatico (cfr. doc. 65), senza però fornire alcuna
motivazione in merito.
Infine le numerose certificazioni
rilasciate dal Dr. __________ dal marzo al luglio 2007 indicano unicamente che
l’
assicurato ha subito esiti da trauma contusivo o esiti da
trauma al ginocchio con meniscectomia mediale (cfr. doc. 2, 4, 5, 6, 13, 16,
17, 19, 20, 21, 26, 28, 29).
Esse non
apportano alcun elemento rilevante ai fini della vertenza.
Da un lato, la
meniscectomia, come già visto, è stata effettuata nel 2005, per cui non è in
relazione con il sinistro del 2007.
Dall’altro, l’CO 1 ha
comunque riconosciuto il trauma contusivo di origine traumatica, avendo assunto
il caso e versato le prestazioni di legge fino a metà settembre 2007.
Per quanto concerne
l’attestazione del 26 novembre 2007 secondo cui
“l’infortunio dell’8.3.2007
del signor RI 1 è da ritenersi un nesso causale alla salute in quanto permane
ancora una sintomatologia dolorosa, la difficoltà di camminare e a flettere il
ginocchio destro. Tutto ciò è supportato da esami strumentali e visite mediche
specialistiche”
(cfr.doc. 58), va, invece, osservato che i referti degli
esami citati dal medico curante, ossia la RMN dell’aprile 2007 e la
scintigrafia del maggio 2007, non sostanziano alcun legame causale con il
sinistro del marzo 2007. In particolare la RMN del 4 aprile 2007 ha evidenziato
esclusivamente una disomogeneità ed assottigliamento del corpo della fibrocartilagine
meniscale mediale, note di osteocondropatia rilevabili sul versante tibiale
interno e rotula con segni di condropatia diffusa di grado moderato. Tali
affezioni, tuttavia, a distanza di meno di un mese dall’infortunio non
risultano di origine traumatica, bensì, come indicato sopra, piuttosto di
origine degenerativa.
Il Dr. __________,
inoltre, quale medico chirurgo spec. in cardiologia nemmeno è da ritenere
particolarmente qualificato a pronunciarsi sulla problematica che qui
interessa.
Sempre relativamente alle
valutazioni dei medici consultati dal ricorrente, giova ancora ricordare che la
nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le
certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7
dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di
prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo
paziente
(cfr. RAMI 2001
U 422, p. 113ss.
[= AJP 1/2002, p. 83]; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; STFA
del 10 ottobre 2003 nella causa C., U 278/02, consid.
2.2; R. Spira, La preuve en droit des
assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,
Basilea 2000, p. 269s.).
2.11.   In
esito alle considerazioni che precedono
, il TCA ritiene dimostrato,
perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante,
caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2
e riferimenti;
cfr., pure,
Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo
2003, p. 343), che i disturbi denunciati dall’insorgente non costituivano più, a
fare tempo dal 15 settembre 2007, una conseguenza naturale del sinistro del
marzo 2007, ma che essi erano da attribuire al cosiddetto
status quo sine
(cfr. consid. 2.5.).
A
ragione, pertanto, l’CO 1 non ha più assunto, a partire dalla metà del mese di
settembre 2007, la problematica lamentata dal ricorrente.
Ne
discende che la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti