ti_gerichte · 36.2008.31 · 2008-03-11 · it
Petizione contro l'assicuratore malattie per il riconoscimento di cure con il laser. Le CGA e le CSA delle coperture concluse non garantiscono la spesa

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.03.2008 36.2008.31
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.03.2008 36.2008.31
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.03.2008 36.2008.31

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.31
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/
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Lugano
11 marzo 2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
vista la petizione 20 febbraio 2008 interposta
da
AT 1
rappr. da:  RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
considerato,
in
fatto
A.   Come
evocato nella sentenza parallela emessa in data odierna da questo Tribunale
nella causa che oppone la qui parte attrice al medesimo assicuratore, causa
fondata sull’assicurazione obbligatoria delle cure, con atto 20 febbraio 2008 RA
1, per conto della figlia minorenne AT 1 (1990), hanno contestato la volontà
espressa dall'assicuratore CV 1 di __________, di non
"coprire i costi
della terapia ricostruttiva legata alle conseguenze di un incidente
motociclistico"
avvenuto nel luglio 2007 e che ha coinvolto la gamba
della giovane. Dopo le cure del caso, come rammenta l’esposto dei signori RA 1,
"… il nostro medico curante ha ritenuto importante mandarla da uno
specialista in chirurgia plastica per risolvere il problema delle cicatrici"
.
B.
In particolare AT 1 è stata indirizzata
al dott. __________, FMH dermatologia, dal dott. __________, FMH in chirurgia
plastica per una valutazione (doc. A1). Il dott. __________, il 15 novembre
2007, ha chiesto a CV 1 l'assunzione dei costi di cura (cifrati in CHF 400.-
per trattamento con un numero di trattamenti compresi tra 5 e 10) per cure con
laser Fraxale e luce pulsata ad alta frequenza finalizzate ad influenzare la
fase vascolare e la fase ipertrofica.
C.
L’assicuratore ha escluso un suo
intervento sia sulla base dell’assicurazione obbligatoria che fondandosi sulle
coperture complementari concluse, ossia l’assicurazione delle cure medico
sanitarie Plus, l’assicurazione delle spese d’ospedalizzazione e
l’assicurazione delle cure dentarie. Valutazione che i genitori di AT 1 non
hanno condiviso e contestato il 23 novembre 2007 con richiesta all'assicuratore
di rivedere la sua posizione.
D.   Il
10 dicembre 2007 CV 1, a firma dei collaboratori del Servizio sinistri Romandia/Ticino,
ha comunicato ai signori RA 1 di avere
"contattato lo studio medico del
dott. __________"
potendo
"…chiarire che il trattamento … non
rientra tra le prestazioni"
obbligatorie mentre per
"quanto
attiene alle coperture della LCA, ogni assicurazione malattia può in ogni caso
definire individualmente il tipo di prestazioni da includere in un'assicurazione
complementare. In osservanza delle nostre condizioni di assicurazione, secondo
il contratto d'assicurazione (LCA), non è prevista alcuna assunzione dei costi
nel settore in questione"
ricordando ai signori RA 1 la possibilità di
adire il Tribunale in caso di disaccordo.
E.
I genitori di AT 1 hanno insistito
presso CV 1 e lo hanno fatto anche a mano di uno scritto del curante dott. __________.
L’assicuratore ha reagito con scritto 7 febbraio 2008 al dott. __________ con
cui ha ribadito la presa di posizione negando anche per le complementari un
intervento.
F.
Con l’atto 20 febbraio 2008 i signori RA
1, facendo riferimento alla documentazione prodotta, hanno sollecitato un
intervento del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni. Dal canto suo CV 1 ha
comunicato, con scritto del 28 febbraio 2008, di avere notificato ai genitori
rappresentanti la ricorrente una formale decisione munita dei rimedi di diritto
chiedendo inoltre - qualora l'atto 20 febbraio 2008 fosse da ritenere quale
petizione fondata sulle coperture complementari - di rigettare le richieste
(doc. II risposta di causa del 28 febbraio 2008).
G.
Il giudice delegato, vista la risposta
di causa, ha comunicato l'avvenuta registrazione di due distinte procedure, una
- quella qui esaminata - riferita all'assicurazione complementare (inc.
36.2008.31) mentre la seconda concernente la copertura obbligatoria delle cure
medico-sanitarie (inc. 36.2008.38), causa evasa, trattandosi di tematica
concernente denegata giustizia, con decisione parallela emanata in data
odierna.
H.
Per quanto riguarda le coperture
complementari, alla luce dell’insufficienza degli elementi portati con la
risposta di causa, CV 1 è stata invitata a presentare risposta completa ed
esauriente, ciò che è avvenuto con invio 4/5 marzo 2008 con cui sono state
trasmesse al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni la polizza d’assicurazione
di AT 1, le Condizioni generali d’assicurazione e le Condizioni speciali delle
coperture sottoscritte dai genitori per la figlia.
Concesso
ai genitori di AT 1 la possibilità di esprimersi in merito gli stessi, il 7 marzo
2008, hanno comunicato al Tribunale la loro opposizione alla decisione formale
nel frattempo intimata da CV 1 ed hanno ribadito la loro contestazione al
rifiuto dell'assicuratore di coprire le spese in questione sulla scorta delle
coperture complementari.
in
diritto
1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o
della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell
'
articolo 49 cpv. 2 della
Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e
2 cpv. 1 LPTCA.
2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa. La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari
offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in
applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese
d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per le controversie relative alle
assicurazioni complementari all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni
prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In
ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative
alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti
al TCA (LPTCA).
In
concreto, la causa concerne una vertenza relativa alle coperture complementari
all’assicurazione obbligatoria delle cure rette dalla LCA, ossia un ambito di
competenza del TCA. Questo Tribunale può decidere nel merito.
3.   Come
indicato nelle considerazioni precedenti AT 1 ha concluso, e meglio per lei lo
hanno fatto i genitori, una copertura complementare (Plus) che assicura le cure
medico sanitarie non coperte dall’obbligatoria. Questa copertura prevede,
all’art. 3 delle CSA, intervento dell’assicuratore CV 1 a pagamento di medicamenti
(con versamento del 90% del loro prezzo se registrati e secondo indicazioni di __________),
a copertura dei costi di vaccinazione preventiva, contributo alle spese per
occhiali e mezzi ausiliari, intervento per spese derivanti dalla maternità e
per i neonati, nonché per esami ginecologici preventivi, per check-up, per
costi di salvataggio, per cure psichiche e per costi di cure intervenute
all’estero. Questo oltre ad una copertura per spese di protezione giuridica.
L’assicurazione per cure ospedaliere presuppone un intervento di CV 1 in caso
di ospedalizzazioni dovute a circostanze diverse (acute, psichiatriche, parto,
convalescenza, riabilitazione ed altre), prevede inoltre intervento per il
salvataggio ed il trasporto in Svizzera ed all’estero. AT 1 dispone inoltre di
un’assicurazione per cure dentarie.
Tutte queste coperture, per l’oggetto stesso dell’assicurazione, non
possono trovare in concreto un’applicazione. In effetti nessuna di esse
prevede, tra i rischi assicurati, interventi di natura ricostruttiva od
eventualmente estetica, e nessuna prevede la copertura dell’assicuratore per
interventi mediante laser o luce pulsata.
Da quanto precede nella misura in cui l’atto 20 febbraio 2008 di AT
1 vada inteso quale petizione per un intervento dell’assicuratore CV 1 alla
luce delle complementari sottoscritte, la petizione va respinta senza carico si
tasse e spese. Resta chiaramente aperta la via a AT 1 di opporsi, come indica
di avere fatto, alla decisione dell’assicuratore CV 1. Contro la decisione su
opposizione che non soddisfacesse le sue aspettative AT 1 potrà, se lo riterrà,
aggravarsi al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni mediante ricorso. Come
indicato invece essa non può far valere pretese sulla scorta delle coperture
complementari.
4.   Con
il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore la legge federale sul Tribunale federale
del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1
LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale
federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica
soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in
vigore.
A proposito della materia qui in questione (causa di
diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art.
72 cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre
decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1
lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile
soltanto se il valore litigioso ammonta a Fr. 30'000.-. Quando il valore litigioso
non raggiunge questo importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia
concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2
lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le
decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima istanza e dal
Tribunale amministrativo federale.
L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere
la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett.
b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni
cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni
popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97
cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è
stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai
sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per
l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di
prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono
ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato
presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale
della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso
per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di
regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti
delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia
civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a
LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui
fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento
è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo
95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le
conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il
ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in
materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso
può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del
ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia
ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il
valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni,
che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima istanza e
che venga fatta valere una censura in ambito di diritto costituzionale (cfr., a
questo proposito,
Bernard Corboz
,
Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n. 8, pag. 319
segg., in particolare pag. 351 segg.).
Infine, l'art. 119 LTF prevede la possibilità di
inoltrare un ricorso ordinario simultaneo. Al riguardo il cpv. 1 della norma
stabilisce che "la parte che intende impugnare una decisione sia con un ricorso
ordinario sia con un ricorso in materia costituzionale deve presentare entrambi
i ricorsi con una sola e medesima istanza (cpv. 1). Il Tribunale federale
tratta i due ricorsi nella stessa procedura (cpv. 2) ed esamina le diverse
censure secondo le disposizioni applicabili ai due diversi tipi di
ricorso."
In concreto l’assicurata chiede alla CV 1 sostanzialmente il versamento
o la garanzia della spesa complessiva valutata in CHF 4'000.- al massimo.
In queste condizioni
non sono raggiunti i fr. 30'000 richiesti dalla LTF.
Trattandosi di una
causa di carattere pecuniario, non sono pertanto dati gli estremi per
interporre un eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla
base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
Secondo l'art. 49 cpv.
2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.   La
petizione 20 febbraio 2008 di AT 1
è respinta
.
2.
Non si percepisce tassa di giustizia,
mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.
3.   Intimazione
alle parti e comunicazione all'UFAP, Berna.
Contro il presente
giudizio è dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000 Losanna 14
, entro 30
giorni dalla notificazione.
L'atto di ricorso, in
3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella
impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o
del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata
e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause di
carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso
ammonta almeno a:
a.   Fr. 15
'
000.- nelle controversie in materia di
diritto del lavoro e di locazione;
b.   Fr.
30
'
000.- in tutti gli altri
casi.
Quando il valore
litigioso non raggiunge l’importo determinante secondo il punto precedente, il
ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di
importanza fondamentale.
4.   Qualora
non sia ammissibile il ricorso in materia civile, contro la presente decisione
è ammesso il ricorso sussidiario in materia costituzionale al Tribunale
federale entro il termine di trenta
giorni dalla notificazione.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti