ti_gerichte · 36.2024.32 · 2024-11-11 · it
Richiesta di assunzione dei costi di una mastoplastica correttiva bilaterale per correggere una malformazione mammaria dovuta alla presenza di seni tuberosi. Nozione di malattia e di disturbo estetico. Esame del nesso tra disturbo estetico e danno psichico con valore di malattia. Rinvio

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2024 36.2024.32
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2024 36.2024.32
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.11.2024 36.2024.32

Raccomandata
Incarto
n.
36.2024.32
cs
Lugano
11 novembre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22/23 agosto 2024 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 4
luglio 2024 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione
sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nata nel 1998, di professione
docente di scuola elementare, è affiliata per l’assicurazione delle cure
medico-sanitarie presso CO 1 (in seguito: CO 1).
1.2.  Il 22 giugno 2021 la dr.ssa med. __________,
specialista FMH in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica si è rivolta
al medico fiduciario di CO 1, chiedendo l’assunzione dei costi di una
mastoplastica correttiva bilaterale per correggere una malformazione mammaria
dovuta alla presenza di seni tuberosi (doc. 21). L’intervento è stato
effettuato il 4 agosto 2023.
1.3.  Con decisione formale dell’11 gennaio
2024, confermata dalla decisione su opposizione del 4 luglio 2024,
l’assicuratore ha respinto la richiesta, ritenendo non dati i presupposti per
una presa a carico dell’intervento, del costo di complessivi fr. 14'755.30
(cfr. doc. A punto 9).
1.4.  RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1,
è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone
l’annullamento e la condanna dell’assicuratore al pagamento dei costi
dell’intervento del 4 agosto 2023 (doc. I). Contestualmente ha domandato il pagamento
di ripetibili valutate in fr. 3'500.
La ricorrente, che chiede
l’edizione dei documenti da numerosi medici, di cui domanda pure l’audizione ed
allega ulteriori certificati, riassunta la fattispecie e criticato il lungo
tempo trascorso tra la richiesta di assunzione dei costi e l’emanazione della
decisione formale, contesta la conclusione dell’assicuratore secondo cui non vi
sarebbe un disturbo estetico di rilevanza patologica e sostiene che in ogni
caso è presente una patologia psichica alla base della malformazione dei seni,
che poteva essere curata unicamente con l’intervento effettuato dalla dr.ssa
med. __________.
L’insorgente critica i rapporti
dei medici fiduciari, poiché scarni (manca l’anamnesi, la diagnosi, la
prognosi, ecc.), non allestiti da specialisti e non conformi al precetto del
diritto di essere sentita, al contrario di quelli da lei prodotti e rileva di
essere stata costretta ad effettuare l’intervento prima di conoscere l’esito
della sua richiesta di rimborso dei costi sia a causa del lungo tempo impiegato
dall’assicuratore per determinarsi in merito, sia per evitare l’ulteriore
aggravarsi del suo stato di salute, sia per salvaguardare la sua posizione
professionale e non mettere a rischio la propria autonomia economica e sociale.
Ella sottolinea che prima dell’intervento è stata in cura dapprima da una
psicologia ed in seguito da una psichiatra.
Infine la ricorrente contesta l’affermazione
dell’assicuratore secondo cui la lista dell’Opre sarebbe esaustiva e che
l’intervento cui si è sottoposta non rientrerebbe nelle categorie indicate
nell’allegato 1 Opre e rileva che CO 1 non ha mai messo in dubbio l’efficacia,
l’appropriatezza e l’economicità della prestazione di cui chiede il pagamento.
1.5.  Con risposta del 10 settembre 2024
l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove
necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.6.  Il 18 settembre 2024 l’avv. RA 1 ha
visionato l’incarto presso questo Tribunale (doc. IV) ed ha chiesto una proroga
del termine fino al 21 ottobre 2024 per notificare eventuali mezzi di prova e
presentare eventuali osservazioni alla risposta (doc. V). Il 19 settembre 2024
il Giudice delegato del TCA ha negato la proroga del termine poiché l’art. 13
cpv. 1 Lptca prevede che un termine legale non può essere prorogato (doc. VI).
1.7.  Con osservazioni del 26 settembre
2024 la ricorrente ha ribadito le sue censure e la richiesta di assunzione di
prove, allegando ulteriore documentazione medica (doc. VII), sulla quale l’assicuratore
si è espresso il 1° ottobre 2024 (doc. IX).
1.8.  Con ulteriori osservazioni del 14
ottobre 2024 l’insorgente ha preso posizione in merito alle considerazioni di CO
1 ed ha prodotto un certificato della dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e
psicoterapia (doc. XI). Con scritto 21 ottobre 2024, trasmesso alla ricorrente
per conoscenza il 22 ottobre 2024 (doc. XIV), l’assicuratore ha confermato la
richiesta di reiezione del ricorso.
considerato
in
diritto
2.1.  Oggetto del contendere è la
questione di sapere se l’assicuratore deve assumersi i costi dell’intervento
chirurgico di mastoplastica – pessia bilaterale del 4 agosto 2023 cui è stata
sottoposta la ricorrente a causa della presenza di seni tuberosi con alveoli
deformati.
2.2.  Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA
è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o
psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o
una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Ai sensi dell’art. 24 cpv. 1
LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui
agli articoli 32-34. Per l’art. 24 cpv. 2 LAMal le prestazioni assunte sono
collegate alla data o al periodo di trattamento.
L’art. 25 cpv. 1 LAMal prevede
che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi
postumi.
Secondo l’art. 25 cpv. 2 LAMal
queste prestazioni comprendono (lett. a) gli esami e le terapie ambulatoriali,
in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate (cifra
1) dal medico, (cifra 2) dal chiropratico, (cifra 3) da persone che effettuano
prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un
chiropratico; (lett. b) le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabili dal
Consiglio federale, dal chiropratico; (lett. c) un contributo alle spese di
cure balneari prescritte dal medico; (lett. d) i provvedimenti di
riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico; (lett. e) la degenza
in ospedale secondo lo standard del reparto comune; (lett. f bis) la degenza in
caso di parto in una casa per partorienti (art. 29); (lett. g) un contributo
alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di
salvataggio; (lett. h) la prestazione effettuata dal farmacista al momento di
fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.
Secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal le
prestazioni di cui agli articoli 25–31 devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono
riesaminate periodicamente (art. 33 cpv. 2 LAMal).
Il Consiglio
federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui
costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1
LAMal), definisce le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non
effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli
26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1 (art. 33 cpv. 2 LAMal),
determina in quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui
efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33
cpv. 3 LAMal), nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle
prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni (art.
33 cpv. 4 LAMal), può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le
competenze di cui ai capoversi 1–3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Questa disposizione si fonda
sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure
conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal.
È pertanto compito del Consiglio
federale stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi
criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI
2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b).
Le citate competenze sono state
delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995,
ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).
2.3.  La questione dell’assunzione dei
costi di interventi di correzione chirurgica del seno a carico della LAMal è
stata oggetto di un’abbondante giurisprudenza federale (cfr. sentenza K 132/04
del 2 febbraio 2006, consid. 2.2). In questo contesto il Tribunale federale ha,
in particolare, delimitato i casi che concernono la chirurgia estetica, dove lo
scopo principale dell’intervento è quello di rendere una parte del corpo più
bella o maggiormente conforme ai canoni di bellezza ideali da quelli che, anche
se l’aspetto estetico non è totalmente assente, devono essere considerati come
aventi valore di malattia ai sensi della legge e, di conseguenza, sono coperti
dall’assicurazione malattie.
In una sentenza K
85/99 pubblicata in RAMI 2000, n° KV 138, pag. 357 e seguenti l’allora TFA (dal
1° gennaio 2007: TF) ha affermato che la remunerazione di provvedimenti
operatori, segnatamente le plastiche di riduzione in caso di ipertrofia
mammaria, di displasia o d’asimmetria del seno si fonda, oltre che sui criteri
dell’efficacia, appropriatezza ed economicità, sulla prassi (giurisprudenziale
e amministrativa) valevole vigente la LAMI (cfr. anche sentenza K 80/00 del 28
dicembre 2001, consid. 5). L’Alta Corte ha stabilito che in caso di asimmetria
mammaria congenita l’intervento di ricostruzione del seno è a carico
dell’assicurazione malattie se il difetto causa disturbi fisici o psichici
aventi valore di malattia (consid. 3a; cfr. anche DTF 138 V 131 consid. 5.3).
Con sentenza K 80/00 del 28
dicembre 2001 al consid. 5 l’allora TFA, a proposito della citata sentenza, ha
affermato:
"
(…) In una sentenza pubblicata in RAMI 2000 no. KV 138 pag. 357 seg.
questa Corte ha avuto modo di stabilire che nei limiti dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico sanitarie, l'assunzione di provvedimenti
operatori, segnatamente le plastiche di riduzione in caso di ipertrofia
mammaria, di displasia o d'asimmetria del seno si fonda - oltre che sui criteri
di efficacia, appropriatezza ed economicità (art. 32 cpv. 1 LAMal) - sulla
prassi (giurisprudenziale e amministrativa) valevole vigente la LAMI (cfr. DTF
121 V 213 segg. consid. 4 e 5; RAMI 1994 no. K 931 pag. 57 consid. 2b, 1992 no.
K 903 pag. 231 consid. 2c e 3).
Secondo questa giurisprudenza una riduzione del seno
tendente a correggere un'ipertrofia mammaria va posto a carico
dell'assicurazione malattia obbligatoria se l'ipertrofia causa disturbi fisici
o psichici aventi valore di malattia e lo scopo dell'intervento è
l'eliminazione di questi disturbi. Decisiva non è la presenza di un determinato
quadro di disturbi, ma la rilevanza degli stessi ed il fatto che mettano in
secondo piano altri motivi, come ad esempio quelli di carattere estetico. È in
particolare sufficiente che il nesso di causalità tra i disturbi e l'ipertrofia
mammaria sia provato con il grado della verosimiglianza preponderante valido
nelle assicurazioni sociali (RAMI 2000 no. KV 138 pag. 359 consid. 3a; DTF 121
V 208 consid. 6b e riferimenti). La sola possibilità non è quindi sufficiente.
D'altro lato un nesso in senso scientifico stretto non è necessario. Nella
sentenza pubblicata in RAMI 2000 no. KV 138 pag. 359 questa Corte ha pure
precisato che il carattere di prestazione obbligatoria di una plastica
riduttiva, di una displasia mammaria o di un'asimmetria dei seni si esamina
secondo gli stessi principi (sentenza del 29 settembre 2001
in re L. consid. 2b K 171/00; RAMI 2000 no. KV 138 pag. 359 consid. 3a, 1994
no. K 931 pag. 59 consid. 3d e riferimenti).
In RAMI 2000 no. KV 138 è stata inoltre esaminata e
dichiarata infondata l'assunzione dei costi dell'operazione per correggere un'asimmetria
mammaria congenita. In particolare non è stato riconosciuto il carattere di
malattia psichica ai disturbi di cui soffriva l'assicurata in seguito a questo
difetto.”
L’allora TFA, con
sentenza del 17 agosto 2005 (K 4/04), pubblicata in RAMI 2005, pag. 366,
a proposito di un'adolescente affetta da un disturbo psichico causato da un
difetto estetico consistente in una ipoplasia bilaterale molto pronunciata
(seni tuberosi), ha stabilito che, in quel caso, il trattamento chirurgico
volto ad eliminare il difetto costituisce una prestazione a carico delle casse
malati.
L’Alta Corte ha affermato:
"
(…)
3.
3.1En l'espèce, A.________ présentait une
hypoplasie des seins très marquée  (seins tubéreux) avec une hypertrophie de la
région aréolaire. Il s'agit d'une anomalie morphologique qui provient d'un
déficit de la croissance mammaire et qui se caractérise par des petits seins à
base d'implantation thoracique étroite avec un large mamelon et une hernie de
la glande mammaire du travers de l'aréole; la chirurgie constitue en règle
générale le seul traitement possible pour corriger de manière satisfaisante ce
type de difformité de la poitrine (voir Denoël/Soubirac/Lopez/Grolleau/Chavion,
Les seins tubéreux : une mise au point, in : Revue Médicale, Liège 2002, p.
655-660; Catherine Duflos-Cohade, Pathologie mammaire pubertaire,
in:
Kinder- und Adoleszentengynäkologie, Berne 1994,
p. 51-62).
L'intervention du docteur I.________ sur
A.________ a consisté dans une construction mammaire par la mise en place d'un
implant rétro-pectoral par voie axiliaire ainsi qu'à une correction de l'aréole
procidente du sein tubéreux sous la forme d'une dermo-mastopexie intra-aréole.
3.2 Bien que le médecin-conseil de la recourante ait
exprimé l'opinion que l'état psychique dans lequel A.________ se trouvait avant
l'opération n'avait pas atteint un seuil diagnostique (rapport du 19 février
2002), on peut constater à la lecture des autres pièces versées au dossier que la
prénommée souffrait déjà de complexes psychologiques importants altérant de
manière significative son comportement social. La description qu'en a fait la
doctoresse C.________ est à cet égard révélatrice : A.________ est une personne
tourmentée, repliée sur elle-même et obsédée par l'état de ses seins,
s'habillant en noir dans des vêtements toujours amples et se tenant voûtée, les
épaules rentrées, afin de camoufler au maximum sa malformation, se changeant en
cachette pour éviter les moqueries de ses camarades de classe et dormant mal la
nuit car la «boule» formée par chacun de ses mamelons est douloureuse. La
psychiatre conclut : une opération des seins est «la seule solution pour éviter
à A.________ de sombrer dans un état dépressif obsessionnel» (rapport du 10
octobre 2002). Cette conclusion est corroborée par les autres médecins
traitants de l'assurée, en particulier la doctoresse Z.________, laquelle a
également relevé la présence de douleurs dorsales dues à la mauvaise posture de
l'assurée et ayant nécessité un traitement de chiropraxie (rapport du 21
octobre 2002).
(…).
5.
5.1 L
'opération de construction
mammaire à laquelle A.________ s'est soumise n'est pas mentionnée comme telle
dans le catalogue de l'OPAS, ce qui ne dit encore rien sur l'obligation ou non
des caisses-maladie de la prendre en charge. Dans le cas particulier, cette
mesure a visé avant tout le rétablissement chez l'intimée de l'apparence
caractéristique d'une poitrine féminine qui lui faisait totalement défaut (le
docteur I.________ a apparenté le status de l'assurée à une amastie ou à une mutilation
post-masectomie, ce que viennent confirmer les photos préopératoires figurant
au dossier). Eu égard à son caractère particulièrement grave et anormal, il y a
lieu de qualifier l'hypoplasie présentée par l'intimée - que la science
médicale range d'ailleurs parmi les pathologies mammaires pubertaires (cf.
Catherine Duflos-Cohade, op. cit.; également Keith Edmonds, Practical
Paediatric and Adolescent Gynecology, Butterworths 1989, p. 95-101) - comme
étant un défaut hors du commun ayant valeur de maladie et de reconnaître une
indication
médicale à un traitement chirurgical (art. 3
LPGA). On est loin ici d'une imperfection esthétique d'une partie du corps dans
le cadre de son développement naturel (comme par exemple des seins trop petits
ou trop gros par rapport à la norme idéale) dont la correction ne saurait être
mise à la charge de l'assurance obligatoire des soins (voir Gebhard Eugster,  Krankenversicherung,
in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch.
85).
5.2 On peut aussi, comme les premiers juges,
établir un parallèle avec l'hypertrophie mammaire et ses conséquences sur
l'état de santé des assurées.  Dans le cas présent, selon le cours ordinaire
des choses et l'expérience de la vie, une malformation aussi marquée et visible
qui touche les caractères sexuels secondaires d'une personne - et donc le
sentiment profond de l'identité personnelle - est de nature, surtout à
l'adolescence, à provoquer une atteinte psychique durable si elle n'est pas
traitée de façon adéquate.
En outre, le fait que ce type de malformation est
rarissime parmi la population constitue un facteur de surcharge psychologique
supplémentaire pour la personne qui en souffre. La littérature médicale fait
largement état d'une telle évolution négative chez de jeunes adolescentes
présentant une hypoplasie prononcée comme celle de A.________ (voir notamment
Keith Edmonds, op. cit. et Denoël/Soubirac/Lopez/Grolleau/Chavoin, op. cit.).
Et si, à en juger des déclarations du docteur O.________, A.________ ne souffre
pas
encore d'une atteinte psychique aiguë, il existe des
indices sérieux montrant qu'une aggravation de son état psychique eût été
pratiquement inéluctable.
Or, dans ces circonstances, on ne saurait
raisonnablement attendre une détérioration prévisible et peut-être
difficilement réversible de la santé psychique pour constater la nécessité de
corriger le défaut esthétique dont elle est affectée."
Con sentenza K 143/06 del 1° febbraio 2008,
in un caso concernente un’assicurata che in seguito ad un’operazione si è
ritrovata con un seno asimmetrico e un conseguente stato depressivo reattivo a
quanto accaduto, ha affermato:
"
4.4 On ajoutera encore que l'asymétrie mammaire - qui est une
altération externe d'une partie du corps visible spécialement sensible sur le
plan esthétique et porte sur un organe caractéristique de l'appartenance au
sexe féminin susceptible d'affecter le sentiment profond de l'identité
personnelle - ne saurait être qualifiée de modérée sur la base d'un unique cliché
photographique, d'autant moins que celui-ci n'a été que brièvement commenté par
le médecin-conseil de la caisse recourante selon lequel l'asymétrie était
exagérée par une prise de vue légèrement oblique. On relèvera à cet égard
qu'outre le fait d'ignorer la provenance de la photographie, qui semble être un
cliché personnel fourni par l'intimée plutôt que réalisé par un membre du corps
médical, et quelque soit l'axe adopté dans le cas particulier, l'argument de
l'assureur est contredit de manière convaincante par les données communiquées
par le docteur C.________ qui, une fois les suites infectieuses stabilisées,
avait évalué à une taille la différence de grandeur entre le sein droit et le
sein gauche, ayant observé un bonnet d'un côté bien rempli et vide de l'autre.
On notera finalement que selon la psychiatre traitant, la correction du défaut
de symétrie a eu pour effet d'améliorer nettement l'état de santé psychique de
l'intéressée, notamment en ce qui concerne l'estime de soi, et que cet état
aurait pu stagner ou s'aggraver et nécessiter un traitement plus conséquent que
celui déjà dispensé.
4.5 Au regard de ce qui précède et selon la
jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances développée sous l'empire de la
LAMA - applicable dans les cas soumis à la LAMal (cf. notamment RAMA 2000 n° KV
138 p. 357 consid. 3b p. 360) - l'asymétrie mammaire en question est donc
constitutive d'une atteinte esthétique d'une certaine ampleur secondaire à la
maladie initiale et à laquelle il appartenait à la caisse recourante de
remédier (cf. ATF 121 V 119 consid. 1 p. 120 sv., 111 V 229 consid. 1c p. 232
et 3b p. 234, 102 V 69 consid. 3 p. 71 sv. et les références). Pour ce motif
déjà, le recours doit être rejeté.
5.
L'assureur soutient encore que la juridiction
cantonale n'avait pas analysé le caractère approprié de l'intervention
litigieuse (art. 32 LAMal). Son argument est erroné dès lors que le docteur
C.________ qui a pratiqué l'opération initiale et traité les complications
subséquentes, ainsi que la doctoresse S.________, spécialiste en maladies
infectieuses, qui a collaboré avec le premier, ne voyaient pas de
contre-indication à l'opération envisagée.
On ajoutera que le raisonnement de la caisse
recourante, selon lequel l'intimée pouvait présenter un comportement contraphobique
et souhaiter pour des motifs inconscients s'exposer encore une fois à
l'événement traumatique, ce qui constituerait une contre-indication à une
correction opérative, n'est pas pertinente puisqu'il ne s'agit que d'une
hypothèse et que l'existence de troubles psychiques ne joue aucun rôle dans la
résolution du cas.
Le recours est donc en tout point
mal fondé.”
In una sentenza
9C_365/2010 del 28 febbraio 2011, al consid.
2, il TF ha
ricordato che un difetto estetico non configura di per sé un rischio (di
malattia) assicurato dalla LAMal (cfr. anche DTF 111 V 231, consid. 1a).
Nondimeno, se un simile difetto provoca disturbi di valore patologico, il
trattamento medico -  e con esso la rimozione del difetto estetico quale causa
della malattia – messo in atto per la cura di queste conseguenze patologiche
costituisce una prestazione obbligatoria (RAMI 1992 n° KV 903 pag. 231 consid.
2c, 1991 n° KV 876 pag. 247 consid. 2b, sentenza K 87/02 del 24 dicembre 2002
consid. 1.2). Similmente l’assicuratore malattie è chiamato ad assumersi, a
determinate condizioni, i costi di un intervento chirurgico eseguito per il
trattamento di un difetto estetico secondario, dovuto a una malattia o a un
infortunio (DTF 121 V 119 consid. 1 pag. 121; cfr. anche sentenza 9C_126/2008
del 30 ottobre 2008 consid. 4.1).
In una sentenza
9C_319/2015 del 9 maggio 2016, pubblicata in SVR 2016, KV n. 16, pag. 80, il
Tribunale federale ha giudicato il caso di una donna che ha subito due
operazioni di riduzione dello stomaco, rimborsate dall’assicuratore malattie,
con successiva riduzione del peso che aveva provocato una dermatocalasi con
eccessi di pelle cascante nella regione del petto e della coscia, come pure un
cosiddetto grembiule di grasso a livello della pancia. L’Alta Corte ha
stabilito che il relativo rassodamento chirurgico non costituisce una
prestazione obbligatoriamente a carico della LAMal poiché, in base a criteri
oggettivi, non si tratta di una vera deturpazione dell’aspetto esteriore.
In una sentenza
9C_572/2015 del 22 giugno 2016 il Tribunale federale ha dovuto giudicare il
caso di un uomo affetto da una significativa ginecomastia. L’alta Corte, dopo
aver escluso la presenza di una patologia psichica, ha esaminato se nel caso
allora giudicato il difetto estetico fosse di entità tale da mettere i costi
dell’intervento chirurgico a carico della LAMal ed ha stabilito che la gravità
del difetto era paragonabile ad un’ipoplasia bilaterale molto pronunciata (seno
tuberoso) nella donna, confermando che l’intervento chirurgico di tale difetto
estetico rappresenta una prestazione a carico della LAMal. Il TF ha affermato:
"
(…)
4.
Ein
psychisches Leiden, dessen Ursache mit der Korrekturoperation behoben werden
könnte, liegt nach den verbindlichen Feststellungen der Vorinstanz zumindest in
dem für die gerichtliche Beurteilung praxisgemäss entscheidenden Zeitpunkt des
Einspracheentscheides (13. November 2013) nicht vor, woran die Einwendungen in
der Beschwerde nichts zu ändern vermögen. Zu prüfen ist jedoch, ob der mit der
Gynäkomastie einhergehende ästhetische Mangel im vorliegenden Fall ein
derartiges Ausmass annimmt, dass der Krankenversicherer zur Kostenübernahme für
die plastisch-chirurgische Operation zu verpflichten ist. Voraussetzung zu
einer Kostenübernahme ist ein Krankheitswert; dieser kann nach der
Rechtsprechung bei einem weit von der Norm abweichenden ästhetischen Mangel
nicht a priori verneint werden (Eugster, KVG, in SBVR, 3. Aufl., IV 303 mit Hinweisen).
(…).
4.2.
Am 15. August 2012 berichtete Frau Dr. med.
D.________, Departement Chirurgie, Abteilung für Plastische und Rekonstruktive
Chirurgie, dem damaligen Krankenversicherer des Beschwerdeführers, bei diesem
bestehe nach einem Gewichtsverlust von gut 25 kg eine deutliche Gynäkomastie
beidseits, weshalb nun die subkutane Mastektomie beidseits geplant sei. Aus den
im kantonalen Verfahren aufgelegten Fotografien ist sodann mit aller
Deutlichkeit ersichtlich, dass die Brüste des Beschwerdeführers dem Bild einer
männlichen Brust entgegen den Ausführungen der Vorinstanz nicht bloss nicht
nahekommen, sondern davon vielmehr in ganz erheblichem Ausmass abweichen, indem
sie aus dem Oberkörper gut sichtbar hervortreten. Die Brust (zur weiblichen
Brust: Urteil K 15/04 vom 26. August 2004 E. 3.2.2) ist für das ästhetische
Empfinden auch beim Mann bedeutsam. Sie stellt einen sichtbaren, in ästhetischer
Hinsicht speziell empfindlichen Körperteil dar. Der vorliegende Mangel ist
bezüglich seines Schweregrades vergleichbar mit einer sehr ausgeprägten
bilateralen Hypoplasie (tuberöse Brust) bei einer Frau; die chirurgische
Behandlung dieses ästhetischen Mangels stellt eine krankenkassenpflichtige
Leistung dar (RKUV 2005 KV 345 S. 366, K 4/04 vgl. auch: Urteil K 50/99 vom 8.
Februar 2000 E. 4 c). Zu beachten ist im Zusammenhang mit der Brust und deren
Erscheinungsbild sodann das ausgeprägte Interesse an sexueller Identität (siehe
dazu BGE 137 I 86  E. 7.3.3.2 S. 98 betreffend den von Art. 8
EMRK geschützten Anspruch Transsexueller auf geschlechtliche Identität und
Selbstbestimmung über den eigenen Körper, einschliesslich des Rechts auf Geschlechtsumwandlung
und deren juristische Anerkennung). Gleich wie bei der Operation der tuberösen
Brust einer Frau handelt es sich auch beim operativen Eingriff zur Korrektur
der ausgeprägten Gynäkomastie um die chirurgische Korrektur eines ästhetischen
Mangels an einer sichtbaren Stelle, welchem Krankheitswert zuzuerkennen ist,
weil er zufolge Abweichung vom Üblichen als entstellend empfunden wird und die
sexuelle Identität des Versicherten beeinträchtigt. Aufgrund der erheblichen
Abweichung von der Norm kann vorliegend nicht davon gesprochen werden, dass die
operative Behebung der Gynäkomastie einen bloss kosmetischen Eingriff
darstellt, der nicht zulasten der obligatorischen Krankenversicherung
vorgenommen werden kann.
Ob die
Gynäkomastie verhältnismässig weit verbreitet ist, wie das Verwaltungsgericht
unter Hinweis auf eine Studie ausführt, ist nicht massgebend. Entscheidend sind
konkrete Ausprägung und Schweregrad des Leidens. Dieses dürfte in den meisten
Fällen nicht zu einer derartigen Abweichung von der Normvorstellung führen,
dass deswegen von einer korrekturbedürftigen massiven Entstellung der
männlichen Brust ausgegangen werden müsste.
(…)”
In una sentenza 9C_552/2018 del 21 dicembre 2018 il TF, al consid. 3.2,
ha rammentato:
"
(…)
On
ajoutera que les défauts esthétiques en tant que conséquence d'une maladie ou
d'un accident n'ont pas valeur de maladie. La jurisprudence reconnaît cependant
que l'assurance obligatoire des soins est tenue de prendre en charge un
traitement chirurgical lorsque, servant à l'élimination d'une atteinte
secondaire due à la maladie ou à un accident, il permet de corriger des
altérations externes de certaines parties du corps - en particulier le visage -
visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique; aussi longtemps que
subsiste une imperfection de ce genre due à la maladie ou à un accident, ayant
une certaine ampleur et à laquelle une opération de chirurgie esthétique peut
remédier, l'assurance doit assumer les frais de cette intervention, à condition
qu'elle eût à répondre également des suites immédiates de l'accident ou de la
maladie. Il faut également réserver les situations où l'altération, sans être
visible ou particulièrement sensible ou même sans être grave, provoque des
douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de
maladie. Il en est ainsi des cicatrices qui provoquent d'importantes douleurs
ou qui limitent sensiblement la mobilité (ATF 138 V 131 consid. 5.1 p.
134; 111 V 229 consid. 1c p. 232; arrêts 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid.
3.2, 9C_319/2015 du 9
mai 2016 consid. 3.1 et 3.2 et les références).”
Con sentenza
9C_592/2019 del 25 maggio 2020, pubblicata in SVR 2020, KV n. 27, pag. 132, il
Tribunale federale ha stabilito che una perdita di peso superiore alla metà del
proprio peso corporeo (da 140 a 65 chilogrammi per un’altezza di 175
centimetri) a seguito di un bypass gastrico, costituisce di per sé un’anomalia
che adempie il concetto di malattia (consid. 4.2.1).
Nel caso in cui i
rilevanti eccessi di pelle localizzati alle cosce comportino dolori e
impedimenti, come pure una sollevabilità della pelle di circa 15 centimetri per
gamba, essi rappresentano – quale conseguenza della cura della malattia
(adipositas per magna) – uno stato patologico, la cui correzione chirurgica deve
essere assunta dall’assicurazione delle cure medico-sanitarie a titolo di
prestazione obbligatoria (consid. 4.2-4.2.2).
In una sentenza
9C_222/2023 del 18 dicembre 2023 il Tribunale federale ha dovuto giudicare il
caso di un assicurato, nato nel 2000, che, in seguito a cicatrici ipertrofiche,
resistenti alle terapie, sulla guancia destra, sulla parasternale sinistra e
sulla spalla sinistra, per il tramite di una dr.ssa specialista in chirurgia
plastica, ricostruttiva ed estetica, ha chiesto il rimborso dei costi per
un’asportazione con successiva irradiazione delle parti del corpo interessate.
L’assicuratore
aveva deciso di rimborsare i costi dell’intervento alla guancia ma non alle
altre parti del corpo.
Il Tribunale
federale ha respinto il ricorso dell’assicurato.
L’Alta Corte ha
rammentato che un difetto esclusivamente estetico non rientra di norma tra i
rischi assicurati dalla LAMal. Gli interventi per correggere le differenze in
relazione all’aspetto ideale o ritenuto normale non sono di principio
finalizzati a curare, ridurre o prevenire le patologie o a mantenere lo stato
di salute. Disturbi comunemente ritenuti quali difetti estetici che si
sviluppano naturalmente, come un naso vistoso, orecchie sporgenti, un fisico
sovradimensionato, nei di natura benigna, rughe sul viso, palpebre cadenti,
borse sotto gli occhi, perdita di capelli o seni che non corrispondono al
presunto ideale di bellezza, non hanno carattere di malattia, a condizione
che non siano collegati a disturbi funzionali o che i disturbi
funzionali siano concretamente prevedibili (STF
K
132/04 del 2 febbraio 2006 consid. 2.2, STF K 1 /05 del 16 agosto 2005 consid.
1.2 e 3; cfr. Gebhard Eugster, SBVR, 3a edizione 2016, pag. 497 Nr. 303).
Tuttavia,
il valore di malattia non può essere negato a priori nel caso di un difetto
estetico che si scosta molto dalla norma (STF K 4/04 del 17 agosto 2005 consid.
5.1, pubblicata in: SVR 2006 KV Nr. 13 pag. 41, STF K 50/99 dell'8 agosto 2000,
pubblicata in: RAMI 2000 KV Nr. 113 pag. 126).
La
LAMal deve rimborsare i costi degli interventi se il disturbo estetico è
associato a un danno fisico o psichico con valore di malattia (STF K 1/05 del
16 agosto 2005 consid. 1.2; STF 9C_465/2010 del 20 settembre 2010 consid. 6.2, pubblicata
in: SVR 2011 KV No. 11 p. 44; Eugster, op. cit., pag. 497 n. 304). Questi
difetti estetici, soprattutto in parti del corpo visibili ed esteticamente
particolarmente sensibili come il viso, possono essere considerati malattie se
si scostano notevolmente dal concetto ideale o normale e sono quindi percepiti
come deturpanti (STF 9C_572/2015 del 22 giugno 2016 consid. 2, pubblicata in: SVR
2016 KV Nr. 15 pag. 77; STF 9C_246/2020 del 4 marzo 2021 consid. 5.1,
pubblicata in: SVR 2021 KV Nr. 16 pag. 86). Quando un difetto estetico
possa essere definito deturpante viene stabilito tramite criteri
oggettivi. Occorre tenere in considerazione la visione globale della
società. Altrettanto importante è fino a che punto il difetto estetico si
ripercuote negativamente sulla vita lavorativa. In relazione alla parità di
trattamento tra gli assicurati si deve partire da un'interpretazione
restrittiva del termine deturpante. I fattori soggettivi, soprattutto le
opinioni personali, devono essere ignorati. Essi sono presi in considerazione
quando occorre valutare se il difetto estetico causa disturbi fisici o psichici
con valore di malattia, che possono essere eliminati correggendo il difetto
(STF 9C_319/2015 del 9 maggio 2016 consid. 3.2, pubblicata in: SVR 2016 KV Nr.
16 pag. 80). Anche piccoli difetti estetici possono portare ad un
trattamento se causano disturbi o perdita di funzionalità con grande valore di
malattia. Ciò vale, ad esempio, per cicatrici che causano dolori
importanti o limitano significativamente la mobilità (STF 9C_572/2015 del 22
giugno 2016 consid. 4.2, pubblicata in: SVR 2016 KV Nr. 15 pag. 77, STF K
135/04 del 17 gennaio, 2006 consid. 1, pubblicata in: RAMI 2006 KV Nr. 358 pag.
55 e STF K 50/05 del 22 giugno 2005 consid. 2.2).
Eugster,
op. cit., pag. 497, n. 304 rammenta che “
Natürliche Schönheitsmangel können
Pflichtleistungen auslösen, wenn mit dem kosmetischen Defizit eine körperliche
oder psychische Beeinträchtingung mit ausgeprägtem Krankheitswert verbunden ist
(EVG K 1/05 E. 1.2; siehe auch BGer 9C_645/2010 E. 6.2 = SVR 2011 KV Nr. 11).
Solche Funktionseinschränkungen sind beispielsweise bei schiefstehenden Nasen
eine erhebliche Behinderung der Nasenatmung oder bei übergrossen Brüsten
Wirbelsäulen- oder Nackenbeschwerden (siehe Rz 319 sub Mammahypertophie).
Bei
psychischen oder psychosomatischen Störungen ist zur Annahme von Krankheitswert
ein schweres psychisches Versagen voraussichtlich dauernder Natur zu verlangen
(…). Die Forderung nach ausgeprägtem Krankeitswert erklärt sich daraus, dass
erfahrungsgemäss jede gröbere Abweichung von der ästhetischen Norm zu
Beeinträchtigungen des psychichen Wohlbefindes führen kann, ohne dass aber
deswegen schon von Krankheit gesprochen werden müsste
”.
2.4.
Per costante
giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è
parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece
nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato
di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209;
STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U.
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989,
p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465
consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice
delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti
allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a
condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito
della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo
l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei
diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei
medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi
invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla
procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a
condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio
l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR
2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252,
p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È
infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un
altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal
giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente
da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si
evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03
del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR
2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.5.  In
concreto, dagli atti emerge che
il 6 agosto 2013 la dr.ssa
med. __________, specialista FMH ed europea EBOPRAS, chirurgia plastica,
ricostruttiva ed estetica specialista FMH chirurgia della mano, ha affermato di
aver visitato l’insorgente il 26 luglio 2013, la quale presentava una “
malformazione
congenita di entrambi i capezzoli molto rara con forte asimmetria associata ad
un seno tuberoso grado I secondo Von Heimburg bilaterale e ad una leggera
asimmetria di volume (dx > sx). Ho discusso esaustivamente con la paziente e
la madre di una correzione sia unicamente del capezzolo bilateralmente con due
approcci diversi, data l’importante asimmetria, che del complesso
areola-capezzolo (CAC) e da ultimo la correzione completa del CAC e del seno
tuberoso. Per quanto riguarda il timing la correzione del capezzolo
bilateralmente potrebbe avvenire già prima dell’età adulta mentre per quanto
riguarda una correzione completa di entrambi i seni ho consigliato di attendere
la maggiore età (…)
” (doc. E).
Il 23 novembre 2015, la dr.ssa med. __________, FMH
medicina dell’infanzia e dell’adolescenza, si era rivolta all’assicuratore
informandolo che l’insorgente, nata nel 1998, era affetta da una malformazione
familiare dell’areola e dei capezzoli bilateralmente “
Questo fatto la fa
soffrire
”. La specialista ha aggiunto che con una mastopessia periareolare
con ricostruzione dei capezzoli, “
questa malformazione può essere corretta
dal punto di vista esteriore
” (doc. 32).
Dopo un
primo rifiuto a motivo che il difetto non aveva valore di malattia e che la
richiesta era dovuta esclusivamente a questioni estetiche, la curante ha
trasmesso all’assicuratore alcune fotografie e, posta la diagnosi di “
Familiäre
Missbildung der Areole und der Papille der Brüste
”, ha domandato un riesame
della presa di posizione (doc. 30), che la Cassa ha rifiutato (doc. 29).
Il
25 aprile 2016 i genitori dell’insorgente hanno scritto all’assicuratore,
rilevando che dal punto di vista fisiologico la malformazione precluderà
l’allattamento al seno e questa “
componente, già di per sé molto delicata
per una donna, è gravata da ulteriori pressioni che causano a nostra figlia
forte malessere
” e che “
in RI 1 si denota un progressivo disturbo
psicologico e comportamentale parzialmente ancora latente, ma che già si
manifesta in buona evidenza quando si deve rapportare con una persona di sesso
maschile, quando svolge attività sportive, durante la doccia a scuola con le
sue compagne, ecc. In queste occasioni si palesa in RI 1 un senso di
frustrazione, di rifiuto ad accettarsi, di paura e di vergogna. Quali genitori
siamo molto preoccupati e stiamo valutando con RI 1 e la dr.ssa __________ di
attuare un sostegno psicologico
” (doc. 24).
In una nota telefonica del 26
aprile 2016 dell’assicuratore in relazione ad una telefonata con la dr.ssa med.
__________ figura che: “
Ausführliches Gespräch. Sie kann akzeptieren, dass
es sich um eine Normvariante handelt und diese eben keine Leistungspflicht
auslöst
” (doc. 23).
A questo proposito
con
le osservazioni del 10 settembre 2024 l’insorgente ha prodotto un scritto del
26 luglio 2024 della dr.ssa med. __________ del seguente tenore:
"
(…)
Nella mia cartella trovo il 26.4.16 questa annotazione:
“ Dr.
__________ (__________): ist eine Normvariante und wird deswegen nicht bezahlt.
Die Schreibweise “prevale la componente estetica” stammt
nicht von ihm”.
Vuol dire che ho annotato quello che il Dr. __________
ha detto. Purtroppo non trovo commenti o argomentazione da parte mia.” (doc. H)
L’insorgente ha
inoltre allegato un ulteriore scritto del 20 settembre 2024 della dr.ssa med. __________
secondo cui “
quando nella lettera del 23.11.2015 indirizzata al medico di
fiducia della cassa malati avevo scritto “questo fatto la fa soffrire”
intendevo “una sofferenza psichica
” (doc. G).
Il 22 giugno 2021 la dr.ssa med. __________,
FMH specialista in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica, si è rivolta
all’assicuratore affermando che era in previsione una mastoplastica correttiva
bilaterale, poiché “
la presente malformazione mammaria causa un grave
disagio psicologico nella giovane
”. Quest’ultima, 23enne, “
presenta
bilateralmente dei seni tuberosi, ossia un’anomalia morfologica congenita, una
malformazione marcata. A destra vi si aggiunge anche una malformazione del
capezzolo. La base d’impianto mammaria toracica è stretta, la placca
areolo-mammaria ipertrofica, allargata, dismorfica. La distanza giugulo –
capezzolo è di 30 cm bilateralmente. La ghiandola risulta guardante verso il
basso, spinta in avanti come un tubero e ptosica. Il volume è leggermente
diverso fra le due mammelle. La malformazione presentata corrisponde ai tipi II
– III della classifica di von Heimburg. Solo la chirurgia permette il
miglioramento della malformazione. La Paziente attualmente 170 cm/ 95 chili,
sta intraprendendo un percorso di perdita ponderale presso l’__________ di __________.
Idealmente l’intervento di mastoplastica correttiva bilaterale è effettuabile
allorché viene raggiunto il peso ideale
” (doc. 21).
Il 5 luglio 2021 il medico
fiduciario, dr. med. __________, ha affermato: “
Wir verweisen auch auf die
Stellungnahme vom 16.03.2016. Ein relevanter krankhafter Befund liegt nicht vor
und somit auch keine Pflichtleistung der OKP. KoGu zur Ablehnung empfohlen
”
(doc. 20).
Il 3 aprile 2023, sulla base del
preventivo del 20 marzo 2023 (cfr. plico doc. 8) la dr.ssa med. __________ ha
chiesto all’insorgente un acconto di fr. 7'000 per l’intervento di
mastoplastica bilaterale previsto per il 4 agosto 2023 presso la Clinica __________
(plico doc. 8), di complessivi fr. 8'600 (plico doc. 8), oltre a fr. 5'650 per
la degenza ospedaliera, cui si sono aggiunti fr. 305.30, fr. 156 e fr. 149 per
altre prestazioni. La degenza è avvenuta in camera privata (cfr. plico doc. 8).
Il 7 giugno 2023 la dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, ha scritto all’assicuratore indicando di avere
in cura l’insorgente “
dal 17.05.2023 a tuttora per un disturbo di
disadattamento con reazione ansioso-depressivo riguardante la malformazione
genetica in ambedue i seni (Seno tuberoso con alveoli deformati). Questo
disagio non riguarda solo la parte estetica ma è un vero motivo di un malessere
psichico con conseguenze di pianto, labilità emotiva, umore deflesso, ansia e
agitazione psicomotoria. È necessario che la stessa possa essere operata a
livello chirurgico, l’assenza di questa operazione può provocare in Lei un
ulteriore danno psichico (rischio di crisi psicotica con autoaggressività)
”
(doc. 19).
Il 4 agosto 2023 la ricorrente è
stata sottoposta all’intervento ad opera della dr.ssa med. __________.
Dopo alcuni scambi di
corrispondenza il 16 ottobre 2023 il medico fiduciario, dr. med. __________ ha
affermato: “
Es handelt sich um eine ästhetische Indikation ohne relevante
funktionelle Auswirkungen und ohne Krankheitswert. Es besteht eine gewisse
ästhetische Beeinträchtigung, jedoch sind keine Beschwerden oder
Funktionseibussen mit deutlichem Krankheitswert im Rechtssinne zu erkennen
”
(doc. 12).
In sede di
opposizione la ricorrente ha affermato che “
il fattore centrale che va
considerato a titolo prioritario, è che tale malformazione mi ha causato dei
forti disagi, già a partire dall’età adolescenziale, che hanno comportato un
progressivo deterioramento e degrado del mio benessere psicofisico e della mia
salute. (…) Nel frattempo ho trascorso un lungo periodo di sofferenza, ho avuto
dei disturbi dell’alimentazione, un’alterazione del mio peso corporeo e dallo
scorso anno ho dovuto ricorrere a un sostegno psicologico e psichiatrico. (…)
Appare evidente che non si tratta di un semplice “capriccio” dell’ultimo minuto
tant’è che la prima segnalazione dell’inizio del mio disagio, effettuata dalla
mia pediatra, risale a ben 10 anni fa. Consapevole che il problema non si
sarebbe risolto da solo e che la situazione stava vieppiù peggiorando su tutti
i fronti, non potevo procrastinare ulteriormente e rischiare una prognosi
irreversibile. Pertanto non v’è chi non veda come la decisione di sottopormi
all’intervento per correggere la malformazione, effettuato durante le vacanze
estive da parte della dr.ssa __________, fosse l’unica via praticabile.
L’obiettivo principale era quello di ristabilire e salvaguardare la mia salute
e, non da ultimo recuperare al più presto tutte le mie facoltà affinché potessi
mantenere integra la mia posizione professionale, il posto di lavoro e
continuare il mio percorso in modo autonomo sia dal punto sociale sia
economico. A tal proposito, in qualità di docente di scuola elementare, sono
quotidianamente esposto nei confronti degli allievi, dei genitori e dei
colleghi docenti anche nelle attività fuori sede in palestra, in piscina,
settimana verde, ecc. Questi momenti sono stati per me difficilissimi da
sostenere perché ero costantemente ossessionata dal mio difetto fisico che
cercavo di nascondere e spesso accampavo scuse per sottrarmi a questi compiti.
Tenuto conto del mio disagio e della crescente pressione psicologica,
certamente non sarebbe stato possibile reggere ulteriormente questa situazione
nemmeno nei confronti dei colleghi e del mio datore di lavoro. Ciò corrisponde
solo al periodo più recente, antecedente l’intervento, e concerne lo
svolgimento della mia attività professionale ma il mio malessere e le sue
conseguenze che sono accresciuti con il trascorrere del tempo, derivano da una
logorante e progressivo accentuarsi della mia fragilità, del mio senso di
inadeguatezza in ambito sociale e privato, nelle relazioni sentimentali e con
gli amici. Tutto ciò ha destabilizzato la mia salute e ha intaccato la mia
capacità di affrontare in modo equilibrato la quotidianità
.”
Con il ricorso
l’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione medica.
Un referto del 24
luglio 2024 della dr.ssa med. __________ che ha affermato come “
Dalla mia
esperienza più che ventennale di chirurgo plastico e da specialista, che esegue
regolarmente visite specializzate per conto di servizi di medici fiduciari di
cassa malati, e da donna medico…., considererei la variazione della norma, il
difetto estetico, che non configura di per sé un rischio di malattia assicurato
dalla LAMal, ma il difetto che provoca disturbi di valore patologico
(valutazione della sua psichiatra). Il trattamento medico, atto a migliorare il
difetto estetico, causa della malattia, che viene effettuato per la cura di
questa conseguenza patologica (descritta dalla sua psichiatra), costituisce una
prestazione ai sensi della LAMal. Considererei che la variazione della norma
mammaria, che tocca i sentimenti profondi dell’identità personale, provoca
disturbi, che possono persistere nel corso degli anni. (…) Se le sue mammelle
non hanno valore di malattia, in quanto seni tuberosi, la conseguente
sofferenza ha carattere di malattia (valutazione della psichiatra).
La sua
sofferenza può persistere o aggravarsi nel corso del tempo, persistendo la
problematica alla base, ossia i seni tuberosi. Per quanto riguarda
l’allattamento, concordo quanto le è stato detto circa la difficoltà o
l’impossibilità. In ogni caso, l’intervento chirurgico di mastoplastica –
pessia bilaterale non incide sulla sua possibilità di allattamento e così altri
interventi che potrebbero esserle proposti a livello mammario
” (doc. B).
Il 24 luglio 2024
la dr.ssa med. __________, curante della ricorrente da quasi 4 anni, ha
affermato di essersi trovata “
in cura una paziente molto giovane, che si è
sentita a disagio per quanto riguarda l’aspetto patologico dei suoi seni. Da
punto di vista emotivo ma anche relazionale inter-umano, questo ha
rappresentato un problema serio da affrontare e cercare di risolvere. Abbiamo
preso del tempo per chiarire e discutendo a lungo ed in dettaglio la
problematica in atto con tutto che riguarda anche il futuro in divenire di
moglie e mamma. Quindi in data 7 giugno 2021 ho proposto la presa a carico da
parte di uno specialista in Ticino, la dressa med __________. L’impatto fisico
e psicologico era molto chiaro, perciò in data 5 dicembre 2022 abbiamo concluso
di voler procedere con un consulto specialistico a riguardo, presso lo studio
della psicologa Signora __________ di __________. Finalmente, in data
22.06.2021 sono stata informata che la paziente si sarebbe sottoposta ad un
intervento di mastoplastica correttiva, quindi sono rimasta contenta
dell’approccio in quanto sapevo che la risoluzione di questa patologia avrebbe
portato un benessere psicologico alla paziente molto provata
” (doc. C).
Il 20 agosto 2024
la psicologa __________ ha affermato che la ricorrente si è rivolta a lei nel
mese di novembre 2022, su indicazione della dr.ssa med. __________ a causa di “
uno
stato generale simil depressivo, di media gravità. Durante le 9 sedute è
velocemente emersa una sofferenza derivante da una anomalia della conformazione
del seno, di origine genetico-ereditaria. A seguito degli approfondimenti
sull’impatto emozionale di simile anomalia un’operazione risolutiva della
stessa è apparsa come la soluzione più efficace, con costi psicologici ed
economici ben inferiori al rischio del progredire di uno stato di sofferenza
psichica che avrebbe potuto sfociare in un Disturbo psichico complesso a
rischio di cronicità. L’ultimo colloquio avuto con la paziente risale al 15
maggio 2023
” (doc. D).
Il 14 ottobre 2024
la ricorrente ha prodotto un referto del 14 ottobre 2024 della dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, del seguente tenore:
"
(…) ho avuto in cura la sig.ra RI 1 nel 2023 per un problema
riguardante la malformazione genetica in ambedue i seni (seno tuberoso con
alveoli deformati).
RI 1 soffriva di un disturbo
da disadattamento con reazione ansioso depressiva ICD 10 F 43.22.
A questo malessere psichico
con tutte le sue conseguenze (pianto, insonnia, umore deflesso, stato di
agitazione psicomotoria, ansia generalizzata) se non fosse operata
svilupperebbe un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici ICK (sic!)
10 F32.2.
Di conseguenza è stato utile
per la sua salute psichica che la signora sia stata operata evitando uno stato
depressivo cronico per il suo futuro.” (doc. L)
2.6.  In concreto, preliminarmente
occorre stabilire se i seni tuberosi di cui era affetta la ricorrente prima
dell’intervento chirurgico del 4 agosto 2023 hanno valore di malattia ai sensi
dell’art. 3 cpv. 1 LPGA.
Va rammentato che
la nozione di malattia è di carattere giuridico. Un danno alla salute sotto
forma di uno stato fisico che si scosta dalla norma è una prima condizione per
poter stabilire se si tratta di una malattia ma non è sufficiente, da solo, ad
ammettere l’esistenza di una patologia ai sensi dell’art. 3 cpv. 1 LPGA.
Occorre che il danno alla salute raggiunga una certa dimensione o intensità e
renda necessarie delle cure mediche o provochi un’incapacità al lavoro (cfr.
sentenza della Corte delle assicurazioni sociali del Canton Vaud, del 24 maggio
2016, consid. 3a e 7a, inc. AM 33/14 – 22/2016 con rinvio a DTF 124 V 118
consid. 3b).
Nel caso di specie
il 6 agosto 2013 la dr.ssa med. __________, aveva indicato che l’interessata
presentava una “
malformazione congenita di entrambi i capezzoli molto rara
con forte asimmetria associata ad un seno tuberoso grado I”
, ossia la forma
meno grave.
Nel referto del 22
giugno 2021 la dr.ssa med. __________ ha attestato che la “
malformazione
presentata corrisponde ai tipi II – III della classifica di von Heimburg”,
su
una scala di IV, di cui l’ultima è la forma più grave poiché si caratterizza
per una severa mancanza dello sviluppo del tessuto mammario in tutti i
quadranti del seno (cfr. my-personaltrainer.it; cfr. microchirurgia ricostruttiva.it/
chirurgia-plastica/chirurgia-della-mammella-tuberosa/, dove figura che vi è una
nuova classificazione [Grolleau et al] che prevede tre gradi di severità della
patologia; cfr. anche, per quanto concerne la forma più severa, la descrizione del
Tribunale federale
nella citata sentenza del 17 agosto 2005 (K
4/04), pubblicata in RAMI 2005, pag. 366,consid.
3.1 “
En l'espèce, A.________ présentait une hypoplasie des seins très
marquée (seins tubéreux) avec une hypertrophie de la région aréolaire. Il
s'agit d'une anomalie morphologique qui provient d'un déficit de la croissance
mammaire et qui se caractérise par des petits seins à base d'implantation
thoracique étroite avec un large mamelon et une hernie de la glande mammaire du
travers de l'aréole […]
”).
La dr.ssa
med. __________
, nell’ultima presa di posizione del 24 luglio
2024, ricordando la sua attività anche quale medica fiduciaria di altre casse
malati, ha relativizzato la gravità della malformazione, affermando che “
la
variazione della norma, il difetto estetico, (…) non configura di per sé un
rischio assicurato dalla LAMal ma il difetto provoca disturbi di valore
patologico (…)
” e che
“se le mammelle non hanno valore di malattia, in
quanto seni tuberosi, la conseguente sofferenza ha carattere di malattia (…)
”.
Questo Tribunale,
sulla base delle considerazioni della dr.ssa med. __________ ed alla luce delle
foto agli atti (cfr. plico doc. 21), che non raffigurano una forma grave della
malformazione (cfr. a questo proposito la citata STF K 4/04 del 17 agosto 20025
dove l’Alta Corte ha rammentato che “
le docteur I.________ a
apparenté le status de l'assurée à une amastie ou à une mutilation
post-masectomie, ce que viennent confirmer les photos préopératoires figurant
au dossier
”
)
, deve concludere che il difetto
fisico (seni tuberosi) presentato dalla ricorrente, nel preciso caso di specie,
non si scosta molto dalla norma, come già rilevato dal medico fiduciario
dell’assicuratore nel 2016 (“
Ist eine Normvariante
”) e non raggiunge in
ogni caso una dimensione o un’intensità tale da qualificarlo come malattia ai
sensi della giurisprudenza citata precedentemente (STF 9C_222/2023 del 18
dicembre 2023; cfr. a questo proposito anche la STF 9C_572/2015 del 22 giugno
2016 dove il Tribunale federale al consid. 4.2 parla di “
sehr ausgeprägten
bilateralen Hypoplasie (tuberöse Brust) bei einer Frau
”;
sottolineatura del redattore).
Accertato che non
vi è agli atti alcun referto medico che attesta una limitazione delle funzioni
fisiche della ricorrente derivante dai seni tuberosi, poiché l’impossibilità di
allattare, come evidenziato anche dalla dr.ssa med. __________, non è comunque eliminabile
neppure tramite un intervento chirurgico (cfr. doc. B), resta da esaminare se
il disturbo estetico è associato a un danno psichico con valore di malattia (cfr.
STF 9C_222/2023 del 18 dicembre 2023;
STF K
1/05 del 16 agosto 2005 consid. 1.2; STF 9C_465/2010 del 20 settembre 2010
consid. 6.2, pubblicata in: SVR 2011 KV No. 11 p. 44; Eugster, op. cit., pag.
497 n. 304).
2.7.  Preliminarmente
va rammentato che difetti estetici possono comportare la presa a carico dei
costi di un intervento se il disturbo è associato a un danno psichico con
valore di malattia. Anche piccoli difetti estetici possono portare ad un
trattamento se causano disturbi o perdita di funzionalità con grande valore di
malattia (giurisprudenza riassunta nella STF 9C_222/2023 del 18 dicembre 2023,
consid. 2.2 in fine: ”
Auch
leichtere ästhetische Einbussen können Anlass zu einer Krankheitsbehandlung
geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem
Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen
bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteile 9C_572/2015 vom
22. Juni 2016 E. 4.2, in: SVR 2016 KV Nr. 15 S. 77, K 135/04 vom 17. Januar
2006 E. 1 mit Hinweisen, in: RKUV 2006 KV Nr. 358 S. 55, und K 50/05 vom 22.
Juni 2005 E. 2.2)”
; cfr. anche Eugster,
op. cit.,
pag. 497, n. 304
).
Decisiva non è la presenza di un determinato quadro di disturbi, ma la
rilevanza degli stessi ed il fatto che mettano in secondo piano altri motivi,
come ad esempio quelli di carattere estetico. È in particolare sufficiente che
il nesso di causalità tra i disturbi psichici e i seni tuberosi sia provato con
il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali
(cfr. anche STF K 80/00 del 28 dicembre 2001, consid. 5).
In concreto, come
appena accertato, i seni tuberosi di cui era affetta la ricorrente non si
scostavano molto dalla norma. Il difetto estetico era di conseguenza minimo.
Occorre pertanto
stabilire se la patologia psichica fatta valere dalla ricorrente ha un grande
valore di malattia.
Dalle tavole
processuali emerge che l’interessata aveva inoltrato una prima richiesta di
intervento nel 2015, limitatamente, visto che si trovava ancora nella fase di
sviluppo (cfr. doc. E, presa di posizione della dr.ssa med. __________ del 6
agosto 2013), alla correzione della malformazione dell’areola e dei capezzoli,
in quanto il difetto la faceva soffrire psichicamente (cfr. doc. 32 e G).
L’assicuratore ha
negato l’assunzione dei costi, anche dopo che i genitori avevano fatto presente
che “
in RI 1 si denota un progressivo disturbo psicologico e
comportamentale parzialmente ancora latente, ma che già si manifesta in buona
evidenza quando si deve rapportare con una persona di sesso maschile, quando
svolge attività sportive, durante la doccia a scuola con le sue compagne, ecc.
In queste occasioni si palesa in RI 1 un senso di frustrazione, di rifiuto ad
accettarsi, di paura e di vergogna. Quali genitori siamo molto preoccupati e
stiamo valutando con RI 1 e la dr.ssa __________ di attuare un sostegno
psicologico”,
che, apparentemente, non è tuttavia stato messo in atto.
Dopo un’ulteriore richiesta di
intervento inoltrata il 22 giugno 2021 e che questa volta avrebbe interessato i
seni nella loro interezza (mastoplastica correttiva bilaterale), al quale il
medico fiduciario il 5 luglio 2021 ha nuovamente risposto negativamente (doc.
20), l’interessata, dopo aver esposto alla propria curante, dr.ssa med. __________,
il suo disagio (doc. C), nel mese di novembre (doc. D) / dicembre (doc. C) 2022
ha iniziato una presa a carico piscologica, della durata complessiva di 9
sedute, presso la psicologa __________, che ha rilevato la presenza di uno
stato generale “
simil depressivo
” (doc. D).
In seguito, dopo aver concordato
con la dr.ssa med. __________ la data dell’intervento di mastoplastica
correttiva bilaterale, fissato per il 4 agosto 2023, ed aver pagato un acconto
di fr. 7'000 sulla base del preventivo del 20 marzo 2023 della specialista
(plico doc. 8), a ridosso dell’operazione, dal 17 maggio 2023 la ricorrente è
stata in cura dalla dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, la
quale il 7 giugno 2023 si è rivolta all’assicuratore, affermando di seguire
l’interessata “
per un disturbo di disadattamento con reazione
ansioso-depressivo riguardante la malformazione genetica in ambedue i seni
(Seno tuberoso con alveoli deformati). Questo disagio non riguarda solo la
parte estetica ma è un vero motivo di un malessere psichico con conseguenze di
pianto, labilità emotiva, umore deflesso, ansia e agitazione psicomotoria. È
necessario che la stessa possa essere operata a livello chirurgico, l’assenza
di questa operazione può provocare in Lei un ulteriore danno psichico (rischio
di crisi psicotica con autoaggressività)
” (doc. 19).
Il 14 ottobre 2024
la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha precisato di aver
avuto in cura l’insorgente “
per un problema riguardante la malformazione
genetica in ambedue i seni (seno tuberoso con alveoli deformati). RI 1 soffriva
di un disturbo da disadattamento con reazione ansioso depressiva ICD 10 F
43.22. A questo malessere psichico con tutte le sue conseguenze (pianto,
insonnia, umore deflesso, stato di agitazione psicomotoria, ansia
generalizzata) se non fosse operata svilupperebbe un episodio depressivo grave
senza sintomi psicotici ICK (sic!) 10 F32.2. Di conseguenza è stato utile per
la sua salute psichica che la signora sia stata operata evitando uno stato
depressivo cronico per il suo futuro
” (doc. L).
Questo
Tribunale, alla luce della giurisprudenza federale, dello svolgersi dei fatti e
del contenuto della presa di posizione della dr.ssa med. __________ del 7
giugno 2023, ritiene che l’assicuratore, al quale incombe in primo luogo
l’accertamento della fattispecie (cfr. STF C_675/2009 del 28 maggio 2010,
consid. 8.3: “
[…]
Ad ogni
modo si ricorda alla ricorrente che l'accertamento dei fatti incombeva in primo
luogo a lei stessa in forza dell'obbligo derivante dall'
art.
43 LPGA
, secondo il quale l'assicuratore esamina le domande, intraprende
d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha
bisogno (cfr. per analogia la sentenza 8C_122/2008 del 10 marzo 2008 consid.
3). Anche per questa ragione essa non può ora rimproverare alla Corte cantonale
un accertamento asseritamente lacunoso per non avere approfondito un aspetto -
per altro insufficientemente sostanziato in sede cantonale come pure in sede
federale, non potendosi dal solo doppio ruolo assunto da F.________ inferire un
serio indizio di manifesto abuso di diritto - che avrebbe potuto e dovuto
essere da lei acclarato. Come già avuto modo di affermare in altro ambito,
l'amministrazione non può infatti rimandare gli approfondimenti necessari
all'accertamento dei fatti determinanti alla procedura di opposizione e tanto
meno a quella giudiziaria di ricorso senza in questo modo contravvenire allo
scopo perseguito dalle relative disposizioni che è quello di sgravare in
definitiva i tribunali (cfr
.
DTF 132 V 368 consid. 5 pag. 374; sul tema cfr. pure RAMI 1999 n. U 342 pag.
410 [U 51/98]) […]”
)
,
non abbia sufficientemente approfondito
l’aspetto psichico, accontentandosi della scarna presa di posizione del 16
ottobre 2023 del proprio medico di fiducia dr. med. __________, peraltro
neppure specialista in psichiatria e psicoterapia, bensì in medicina interna
generale e in medicina fisica e riabilitazione (cfr. www.doctorfmh.ch) e che si
è limitato ad affermare che “
es handelt sich um eine ästhetische Indikation
ohne relevante funktionelle Auswirkungen und ohne Krankheitswert” e che “es
besteht eine gewisse ästhetische Beeinträchtigung, jedoch sind keine
Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert im
Rechtssinne zu erkennen
” (doc. 12).
Rilevato inoltre che
in sede di ricorso la curante, dr.ssa med. __________, sostiene che la
ricorrente soffriva di un disturbo da disadattamento con reazione ansioso
depressiva ICD 10 F 43.22, che comportava pianto, insonnia, umore deflesso,
stato di agitazione psicomotoria, ansia generalizzata e che se non fosse stata operata
avrebbe sviluppato un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici ICD 10
F32.2 e che la dr.ssa med. __________ ha affermato di conoscere l’assicurata
dal 4 novembre 2020 e che “
già dall’inizio del mio rapporto professionale
con la paziente, mi sono confrontata con la problematica molto seria della
malformazione mammaria
”, gli atti devono essere rinviati all’assicuratore
affinché esegua ulteriori accertamenti.
CO 1 dovrà in
particolare richiamare le cartelle cliniche complete della dr.ssa med. __________
e della Dr.ssa med. __________ verificare da quando la problematica psichica è
stata oggetto di valutazione, quali cure mediche specifiche sono state messe in
atto, quali medicamenti sono stati somministrati, quante sedute sono state
dedicate a questa problematica dalla dr.ssa med. __________ e dalla dr.ssa med.
__________ prima dell’intervento del 4 agosto 2023. L’assicuratore dovrà
inoltre porre ad entrambe le dr.sse ed alla psicologa __________ specifici
quesiti in merito alla gravita della patologia psichica, al nesso causale con
il difetto estetico e alla necessità dell’intervento chirurgico per curare la
patologia psichica ed evitare un suo eventuale aggravarsi ed affinché
oggettivino quanto da loro affermato.
Dopo aver raccolto
tutta la documentazione medica necessaria, l’assicuratore dovrà sottoporre i
suoi accertamenti ad un medico fiduciario FMH specialista in psichiatria e
psicoterapia affinché allestisca un referto medico completo conforme alla
giurisprudenza affinché al medesimo possa essere attribuita piena forza
probante, e meglio che
sia fondato su esami approfonditi, che tenga
conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in
piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto
medico e che le conclusioni siano motivate (consid. 2.5).
Lo specialista dovrà in particolare
chinarsi sulla questione di sapere se il disturbo psichico diagnosticato dalla
dr.ssa med. __________ è in relazione con i seni tuberosi di cui era affetta la
ricorrente, se tale disturbo era in relazione “solo” con la correzione del
capezzolo bilateralmente (cfr. doc. E) e se solo con l’intervento effettuato
dalla dr.ssa med. __________ il 4 agosto 2023 sarebbe stato possibile curare la
patologia ed evitare un suo peggioramento o se sarebbe stato possibile
effettuare altre cure, in che misura e con quali effetti anche a lungo termine.
Se lo specialista dovesse ritenere
che l’intero intervento, oppure perlomeno quello in relazione ai capezzoli,
fosse necessario, l’assicuratore dovrà chinarsi sull’economicità
dell’intervento effettuato dalla dr.ssa med. __________, ritenuto che è stato
apparentemente eseguito in regime privato.
Dopo aver effettuato tutti questi
accertamenti, l’assicuratore dovrà emettere una nuova decisione formale
soggetta ad opposizione.
Alla luce
dell’esito del ricorso, le ulteriori censure sollevate dalla ricorrente non
devono (ancora) essere esaminate e la richiesta di assumere ulteriori prove va
respinta ritenuto come spetterà all’assicuratore effettuare gli accertamenti
necessari.
2.8.  Alla luce di quanto
sopra esposto la decisione su opposizione impugnata va annullata e l’incarto
rinviato all’assicuratore per ulteriori accertamenti.
2.9.
Secondo
l’art. 61 lett. f
bis
LPGA in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di prestazioni LAMal
non è stato previsto di prelevare le spese
.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF
9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21
luglio 2021
(al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet
2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la
révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107)
.
L’insorgente,
vincente in causa (
il rinvio della causa con esito
aperto equivale a piena vittoria [DTF 141 V 281 consid 11.1; STF 8C_293/2023
del 10 agosto 2023, consid. 7])
e rappresentata da un avvocato, ha
diritto a ripetibili (cfr. art. 61 lett. g LPGA). L’assicurata ha da ultimo
valutato il loro importo in fr. 5'000, senza tuttavia allegare alcuna nota d’onorario
(cfr. doc. XI).
Alla luce della prassi di questo
Tribunale, l’importo per ripetibili va fissato in fr. 2'500.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§ La
decisione su opposizione impugnata è annullata e l’incarto rinviato
all’assicuratore per ulteriori accertamenti conformemente ai considerandi.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. L’assicuratore
verserà alla ricorrente fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti