ti_gerichte · 35.2022.73 · 2022-12-05 · it
Sospensione prestazioni per status quo sine raggiunto. Pronblematica Ulna Plus. Perizia ex art. 44 LPGA: confermata. Decisione confermata. AG: concessa

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.12.2022 35.2022.73
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.12.2022 35.2022.73
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.12.2022 35.2022.73

Raccomandata
Incarto
n.
35.2022.73
PC
/MM/
sc
Lugano
5 dicembre 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Paola Carcano
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 3 ottobre 2022 di
RI 1
rappr. da:  RA 1
contro
la decisione su opposizione del 31 agosto 2022 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  RI 1, nata il __________ 1960, di
professione donna delle pulizie, disoccupata dal 1° dicembre 2018 (con guadagno
intermedio, in quanto attiva su chiamata, per ca. 16 ore mensili presso la
ditta __________ di __________, dal 21 giugno 2019 e per ca. 85.88 ore mensili
presso la ditta __________ di __________ dal 1° maggio 2018), e, perciò,
assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1, in data 22 ottobre
2019, verso le 17.10, mentre era a __________ in via __________, alla fermata
del bus per recarsi al lavoro, è inciampata nella transenna ed è caduta a
terra, riportando la frattura al III prossimale della falange prossimale del IV
e V dito della mano destra.
A causa di persistenti dolori all’arto superiore destro, RI 1 si è sottoposta a
svariate indagini, che sono state effettuate per mezzo di apparecchiature
diagnostiche e di immagine radiologica. Ella ha effettuato pure diverse visite
mediche specialistiche e si è anche sottoposta a svariate sedute di
fisioterapia e ergoterapia.
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
In seguito all’infortunio RI 1 è stata completamente inabile al lavoro dal 22
ottobre 2019 al 19 gennaio 2020.
In data 6 aprile 2020 l’assicurata ha dovuto interrompere nuovamente la propria
attività lavorativa a causa dei dolori all’arto superiore destro. In data 19
aprile 2020 è stata annunciata una ricaduta all’CO 1.
Alla chiusura del caso, con decisione del 28 maggio 2020, confermata su
opposizione il 22 dicembre 2020, l’CO 1 - dopo avere indicato che i disturbi
ancora presenti non erano più riconducibili con probabilità preponderante
all'evento del 22 ottobre 2019 - ha rifiutato di prendere a carico la nuova
inabilità lavorativa e ha interrotto le spese di cura a far tempo dal 24 maggio
2020.
Nel frattempo RI 1, alla quale è stata diagnosticata ad inizio novembre 2020
una situazione di ulna plus (4 mm) con parziale necrosi semilunare, si è
sottoposta ad un intervento di osteotomia d’accorciamento dell’ulna del braccio
destro il 18 novembre 2020 e ad un intervento di rimozione dei mezzi di sintesi
(e re-fissazione con placca per ulna Medartis e 13 viti) l’11 dicembre 2020.
(cfr. STCA 35.2021.12 del 16
giugno 2021, consid. 1.1-1.4).
1.2.   Con sentenza STCA 35.2021.12 del
16 giugno 2021, il TCA ha annullato la decisione su opposizione impugnata e
rinviato gli atti all’amministrazione affinché disponesse un approfondimento
peritale esterno (art. 44 LPGA), “
nella forma di una perizia ortopedica,
volta a determinare se l’infortunio assicurato abbia provocato un peggioramento
direzionale del preesistente stato morboso del polso destro. Sulla scorta delle
relative risultanze, l’CO 1 sarà poi chiamato a definire il proprio obbligo a
prestazioni dal 20 gennaio 2020 e, quindi, a emanare una nuova decisione
formale.
” (doc. 188 incarto LAINF).
1.3.   Conformemente a quanto disposto
dal TCA, l’CO 1 ha acquisito agli atti la perizia del 28 gennaio 2022 del dr.
med. __________, responsabile della chirurgia della mano presso l’Ospedale __________
di __________ (doc. 213 incarto LAINF).
1.4.   Con decisione formale del 28 marzo
2022 (doc. 227 incarto LAINF), poi confermata su opposizione il 31 agosto 2022
(doc. 266 incarto LAINF, dopo avere acquisito agli atti il complemento peritale
25 luglio 2022 elaborato dai dottori __________, nuovo responsabile della
chirurgia della mano e __________, Capoclinica (cfr. doc. 262 incarto LAINF),
l’CO 1 ha sospeso il proprio obbligo a prestazioni dal 22 aprile 2020 (6 mesi
dopo l’infortunio), data a partire dalla quale ha considerato raggiunto lo
status
quo sine
a margine dell’evento del 21 ottobre 2019, puntualizzando che “
non
recupereremo i costi di trattamento già sostenuti fino al 24.05.2020
.”
(cfr. doc. 227, pag. 2 e doc. 266, pag. 6 incarto LAINF).
1.5.   Con tempestivo ricorso del 3
ottobre 2022, RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della
decisione su opposizione impugnata e in via principale che l’CO 1 sia “
tenuta
a erogare le prestazioni assicurative fino al 9 giugno 2021
” (6 mesi dopo
l’ultima operazione), in subordine che venga ordinata “
un’ulteriore
delucidazione peritale
” (doc. I, pag. 9).
L’insorgente lamenta una prematura chiusura della pratica da parte dell’CO 1,
in particolare osservando quanto segue:
"
(…) il
parere del medico specialista che ha operato l'assicurata, dr. med. __________,
secondo cui, se è vero che in condizioni normali la sindrome di
Ulna-Impaktion
torna ad uno status quo entro 3-6 mesi, nel caso concreto le condizioni sono
particolari, poiché gli specialisti coinvolti hanno impiegato tempo per
giungere ad una diagnosi definitiva. Non appena diagnosticata la sindrome di
Ulna-Impaktion
,
lo
status quo ante
è stato recuperato nel termine di 6 mesi dall'ultimo
intervento.
(…).
Lo
status quo sine/ante
sarebbe stato raggiunto entro 6
mesi se, con una corretta diagnosi, sin dall'infortunio l'assicurata fosse
stata sottoposta a terapia conservativa e, in caso di fallimento della terapia,
all'intervento di accorciamento dell'ulna in tempi brevi. Il ritardo nella
diagnosi, per il quale la qui ricorrente non ha colpe, ha comportato un ritardo
nell'esecuzione dell'operazione, che ha poi permesso di ritrovare lo
status
quo
entro sei mesi dalla sua esecuzione.
Ora, l'assicuratore è tenuto a rispondere anche per conseguenze singolari o
eccezionali dell'infortunio, così come per gli errori commessi durante il
trattamento medico.
In concreto, le circostanze particolari hanno reso difficoltosa la diagnosi,
ciò che ha ritardato l'esecuzione degli interventi, che hanno poi permesso di
raggiungere lo
status quo ante
. Il perdurare dei sintomi oltre sei mesi
dopo l'infortunio non è quindi dovuto al raggiungimento dello
status quo
sine
, ma unicamente al ritardo nella diagnosi e nella cura dei disturbi,
senza che per questo si sia estinto il nesso di causalità tra l'infortunio e i
sintomi.
Poco importa, contrariamente a quanto affermato dalla CO 1 nella decisione
impugnata (ad. 8), che il peggioramento dello stato preesistente sia solo
transitorio; fintanto che il nesso di causalità tra infortunio e sintomi non è
estinto, le complicanze mediche non esentano l'assicuratore dall'erogazione
delle prestazioni assicurative.
La CO 1 è quindi tenuta a erogare le prestazioni assicurative fino
al 9 giugno 2021.” (cfr. doc. I, pag. 9; n.d.r.: il corsivo non è della
redattrice).
Da ultimo, la rappresentante legale ha postulato che la sua assistita sia posta
al beneficio dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio (cfr. doc.
I, pag. 9 e 10) e ha versato agli atti il certificato municipale per
l’ammissione all’assistenza giudiziaria, debitamente compilato e vidimato,
corredato della relativa documentazione (doc. D).
1.6.  Nella risposta del 21 ottobre 2022,
l'CO 1 ha chiesto la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.7.   Il 3 novembre 2022 (doc. V) la
patrocinatrice dell’insorgente si è riconfermata nelle proprie tesi e domande,
ribadendo una prematura chiusura della pratica da parte dell’CO 1. A suffragio
delle proprie argomentazioni ha versato agli atti il rapporto medico del 28
settembre 2022 (doc. I) del PD Dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia ortopedica, traumatologia e chirurgia della mano presso la Clinica __________
di __________.
1.8.  Il 15 novembre 2022 (doc. VII) l'CO
1 si è riconfermato nelle proprie conclusioni.
Il 16 novembre 2022 il doc. VII è
stato trasmesso per conoscenza alla rappresentante della ricorrente (doc. VIII).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Preliminarmente, richiamata la STF
8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto
era stato affidato dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le
fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019
dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide questa vertenza
nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del 27 maggio 2022)
poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8 giugno 2020 al
TCA, l’incarto
sub judice
è stato trattato dalla funzionaria che figura
nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto, dall’avv. RA 1), senza
che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia
in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2.  L’oggetto della lite è circoscritto
alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimata, oppure no, a sospendere dal
22 aprile 2020 il proprio obbligo a prestazioni derivante dall’evento del 22
ottobre 2019.
2.3.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi
adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il
danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato
nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o
immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso
unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità
corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una
condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza
di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento
delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p.
378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF
del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa
P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H
407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF del 23
dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella
causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202
consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V
142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V
188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo
l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio
(
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato,
ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi
citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.5.  Occorre inoltre rilevare che il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di
causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il
nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V
286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem
Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M.
Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02
dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette
già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria,
a condizione che non esistano indizi
concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità
(cfr. STF 8C_862/2014 del
2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160
ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione
più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I
673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7.  Nella concreta evenienza, dalla
decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha
dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni dal 22 aprile 2020,
considerando che i disturbi all’avambraccio destro ancora lamentati
dall'assicurata a tale data non costituivano più una conseguenza
dell’infortunio occorso il 22 ottobre 2019, ma erano da attribuire
esclusivamente allo stato (congenito) preesistente. Risulta pure che tale
decisione è stata presa in base alla perizia amministrativa 28 gennaio 2022 del
dr. med. __________ (doc. 213 incarto LAINF), all’apprezzamento 23 marzo 2022
del medico fiduciario, dr. med. __________ (doc. 225 incarto LAINF) e al complemento
peritale 25 luglio 2022 dei dr. med. __________ e __________ (doc. 262 incarto
LAINF; cfr. doc. 266, pag. 4-6 incarto LAINF).
Dal canto suo, la rappresentante
legale dell’insorgente lamenta una prematura chiusura della pratica da parte
dell’CO 1 e chiede che quest’ultimo sia tenuto a erogare le prestazioni fino al
9 giugno 2021 (ovvero fino a 6 mesi dopo l’ultima operazione), e ciò facendo
essenzialmente capo ai rapporti 14 febbraio (doc. 218 incarto LAINF) e 28
settembre 2022 (doc. I) del PD Dr. med. __________.
2.8.  Chiamato ora a pronunciarsi, il TCA
rileva che dalla perizia amministrativa del 28 gennaio 2022 (doc. 213 incarto
LAINF) emerge in particolare quanto segue:
"
(…)
6.3 Zusammenfassung und Beurteilung
Zusammenfassend kam es bei der VP bei dem Sturz vom 22.10.2019 zu
einer Grundphalanxfraktur Dig.
IV und V der rechten Hand mit
zeitgerechtem Heilungsverlauf unter angemessenen konservativen
Therapiemassnahmen.
Die VP gibt an, dass neben den Beschwerden
infolge der Fingerfrakturen auch von Anfang an Schmerzen im Handgelenk und
Gefühlsstörungen in der Hand bestanden hätten. In den initialen
Untersuchungsberichten sind diese aber nicht erwähnt. Allerdings findet sich
auch keine Statuserhebung des Handgelenks in den Berichten von Dr. __________.
In der Sprechstunde von PD Dr. med. __________
gehen Beschwerden am ulnaren Handgelenks am 06.07.2020 erstmalig in die
Krankengeschichte ein. Abweichend von der bisherigen Dokumentation hält PD Dr.
med. __________ in der Anamnese fest, dass die VP im Oktober 2019 ein
Distorsions-/Kontusionstrauma des rechten Handgelenks erlitten habe. Bei einem
Trauma im Mai 2020 wäre es zu der Fraktur der Grundglieder des 4. und 5.
Fingers gekommen. Hier scheint es sich zumindest bei den Fingerfrakturen um
eine Verwechslung des Unfallzeitpunktes zu handeln, ein Distorsionstrauma des
Handgelenkes ist nicht dokumentiert.
Anzumerken ist zudem eine signifikante
Verschlechterung der Kraftwerte im Faustschluss von 10kg rechts und 20kg links
zu diesem Untersuchungszeitpunkt. Zuvor waren diese im Bericht vom 15.01.2020
nahezu seitengleich mit Werten von 30kg/32kg ohne Angabe zur Seite. Im Bericht
vom 09.05.2020 werden deskriptiv annähernd gleiche Werte für rechts und links
dokumentiert.
Der Problemfokus rückte somit von den initialen
Fingerfrakturen auf die Beschwerden am Handgelenk. Ein vermutetes
neurologisches Problem des Nervus ulnaris konnte bildgebend und
elektrophysiologisch aber nicht objektiviert werden.
Nach wiederholter Bildgebung mittels MRI und
ergänzt mittels CT stellt PD Dr. med. __________ am 09.11.2020 erstmalig die
Diagnose eines Ulna-Impaktion-Syndroms am rechten Handgelenk und führt dieses
auf das Trauma vom 22.10.2019 zurück. Für das Ulna-Impaktions-Syndrom spricht
das typische Oedem im ulnaren Anteil des Os lunatums sowie der V.a. eine
zentrale Läsion des TFCC's, die zwar vom Radiologen nicht beschrieben wird,
aber in beiden durchgeführten MRI's ersichtlich ist.
Die Differentialdiagnose eines M. Kienböck,
welche im Bericht des Radiologen erscheint, kann zwar diskutiert werden, doch
gibt es nur wenige Literaturangaben über eine traumatische Genese eines M.
Kienböck. Auch das Vorliegen einer Ulna-plus Varianz spricht eher für die Ulna-Impaktion,
ebenso die Remission der Beschwerden nach der Ulnaverkürzung.
Die zystischen Veränderungen im proximal-ulnaren
Anteil des Os lunatum, welche zum Unfallzeitpunkt bereits bestanden haben,
deuten auf ein vorbestehendes Leiden im Rahmen einer Ulnaüberlänge hin, das
allerdings bis zum Trauma asymptomatisch war. Hinweise auf eine Radiusfraktur,
die zu einer solchen Überlänge geführt hätte, finden sich in den radiologischen
Abklärungen nicht. Auch findet sich in den Röntgenaufnahmen des linken
Handgelenkes eine gewisse Ulnaüberlänge. Damit ist am ehesten von einem
angeborenen Zustand auszugehen.
Die Aussage der VP, dass sie vor dem Unfallzeitpunkt beschwerdefrei war, lassen
das Trauma mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Ursache der Beschwerden im
Sinne eines traumatisierten Ulna-lmpaktion-Syndroms erscheinen.
Im klinischen Alltag finden sich immer wieder
ulnokarpale Schmerzen nach einem Handgelenkstrauma. Diese können über eine
längere Zeit persistieren; im Allgemeinen geht man aber davon aus, dass ein
Status quo ante/sine nach 3 bis 6 Monaten erreicht sein sollte.
(…).
8 Fragenkatalog
Hat die Verletzung nach den Kriterien der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
zu einer vorübergehenden oder zunehmenden Verschlechterung der vorbestehenden
Krankheit des rechten Handgelenks geführt?
Es muss davon ausgegangen werden, dass bei der VP
ein vorbestehendes Ulna-Impaktions-Syndrom, das vor dem Trauma asymptomatisch
war, durch den Sturz traumatisiert und somit symptomatisch wurde. Die
Beschwerden allerdings fanden erst 8 Monate nach dem Trauma Eingang in die
Krankengeschichte, wobei die VP darauf besteht, dass diese schon von Anfang an
bestanden hätten. Die radiologischen Befunde und der klinische Verlauf würden
die Aussagen der VP stützen.
Somit hat die Verletzung nach den Kriterien der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu einer Verschlechterung einer vorbestehenden
Krankheit des rechten Handgelenks geführt. Im klinischen Alltag geht man davon
aus, dass eine solche Traumatisierung zu vorübergehenden Beschwerden führt, die
innerhalb von 3 - 6 Monaten wieder abklingen oder ein Status quo sine erreicht
sein sollte. Von einer durch die Verletzung zunehmenden Verschlechterung ist
nicht auszugehen; die Beschwerden verblieben lediglich und wurden durch die
Ulnaverkürzung behoben.
Falls der Unfall nur zu einer
vorübergehenden Verschlechterung geführt hat, ab welchem Zeitpunkt spielt er
keine ursächliche Rolle mehr? (Status quo ante wiederhergestellt oder Status
quo sine erreicht)
Im klinischen Alltag ist bei einer Traumatisierung
eines Ulna-Impaktion-Syndroms bis zum Erreichen des Status quo ante mit etwa 3
- 6 Monaten zu rechnen. Vereinzelt können die Beschwerden auch länger
persistieren, wobei sich dann aber die Frage stellt, ob es nicht einfach zu
einem Symptomatisch-Werden einer vorgängig asymptomatischen Erkrankung gekommen
ist, was auch im spontanen Verlauf ohne Trauma aufgetreten wäre - Status quo
sine.
Somit muss der Zeitpunkt, an dem der Unfall keine
ursächliche Rolle mehr spielt, auf 6 Monate nach Trauma festgelegt werden.
(…)”
(doc. 213, pag. 33-35)
Il 14 febbraio 2022 (doc. 218
incarto LAINF), il PD __________ si è così espresso:
"
(…) La
paziente viene oggi per discutere l'asserzione del Dr. __________ nella sua
perizia, in cui viene scritto che l'ulna impaction syndrome normalmente torna
ad uno status quo entro circa 3-6 mesi. Questo è vero in condizioni normali.
Ricordo come gli specialisti coinvolti nella valutazione del caso della
signora, tra cui io, hanno impiegato del tempo per giungere ad una diagnosi
definitiva, che in qualche modo sfuggiva nelle prime visite. Di questo, la
paziente non è colpevole. Lo status quo della signora, infatti, è diventato
normale a 3 mesi dall'ultimo intervento, quando finalmente la situazione di
ulna plus è stata risolta. La paziente tornava a lavorare a 6 mesi dall'ultimo
intervento del 11.12.2020. Questo, in linea con quanto scritto dal Dr. __________.
Del tempo è stato, inoltre, perso nella gestione della complicanza, per cui la
prima placca, per quanto posta in sede correttamente, non ha tenuto e abbiamo dovuta
sostituirla. Ho chiesto, oggi, alla signora se la placca fosse fastidiosa e
desidererebbe rimuoverla. La paziente si esprime negativamente a proposito: la
placca è tollerata benissimo. Non sono previsti ulteriori controlli alla mia
consultazione se non al bisogno. (…)”
(doc. 218, pag. 2 incarto LAINF).
Dall’apprezzamento medico del 23
marzo 2022 (doc. 225 incarto LAINF) del dr. med. __________, specialista FMH in
chirurgia generale e traumatologia, si evince invece quanto segue:
"
(…) Die
Replik von PD Dr. med. __________ vom 14.02.2022 an diesem handchirurgischen
Gutachten kann ich medizinisch nicht nachvollziehen. Er behauptet nämlich, dass
das Ulna-Impaktion-Syndrom erst 8 Monate nach dem initialen Trauma festgestellt
wurde. Wir erinnern uns, dass das ursprüngliche Unfallereignis am 22.10.2019
durch einen Sturz auf die rechte Hand verursacht wurde und wo sich die
Versicherte undislozierte Frakturen der Dig. IV und V sich zugezogen hatte.
Diese wurden für insgesamt 4 Wochen in einer palmaren Fingerschiene
ruhiggestellt, welche jedoch auch das rechte Handgelenk einschloss. Nach der
Schienenabnahme wurde die Hand und das Handgelenk weiterhin geschont, sodass
keine vermehrte Belastung am Handgelenk hätte dazukommen können. Mit dem Mass
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, scheint somit die von Herrn PD Dr. med. __________
posttraumatische erklärbare Ursache der Symptomatik am rechten Handgelenk, sich
nicht auf die von ihm postulierte verzögerten Diagnosestellung zu stützen.
Ferner behauptet er, dass der Plattenausriss die gesamte Heilungszeit verzögert
hätte. Dies mag wohl stimmen; aber Herr Dr. med __________ und sein Team haben
in ihrem Gutachten die Unfallkausalität der
Ulna-verkürzungs-Osteotomie-Operation nie bestätigt. Somit ist sowohl die
Operation vom 18.11.2020 als auch diejenige vom 11.12.2020 nicht als
unfallkausal zu werten, sondern, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, auf eine
vorbestehende anlagebedingte Variante zurückzuführen, welche mit der Zeit, auch
ohne Traumafolgen, zu Beschwerden hätte führen können.
Pathophysiologisch basiert das Ulnar-Impaction-Syndrom auf einer
übermäßigen Belastung des UInocarpal-Gelenks, welche häufig auch durch
anlagebedingte Anomalien oder durch Überbeanspruchung einer bereits vorhandenen
degenerativen Pathologie zurückzuführen sind. Diese verursachen Beschwerden am
ulnarseitigen Handgelenk [1] Biomechanische Veränderungen, die zu einer übermäßigen
Belastung des Ulnocarpal-Gelenks führen, sind für ein bestimmtes Spektrum
pathologischer Veränderungen verantwortlich, die vor allem den dreieckigen
Faserknorpelkomplex (TFCC: Trianguläre fibrokartilaginäre Komplex) und die
Gelenkflächen von Ulnakopf, Lunatum und Triquetrum betreffen.
Durch fehlgeheilte Frakturen des distalen Radius oder diaphysär
kombinierte Frakturen des Radius und der Ulna, sowie die Resektion des
Ulnaköpfchens und unfallbedingte Risse des TFCC, können sich ebenfalls
posttraumatisch bedingte Ulna -Impaction Zustände entwickeln [5]. Bei der Versicherten
ist jedoch keiner dieser Zustände vorliegend, so dass die Symptomatik mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht unfallkausal bedingt ist.
Schlussfolgerung
Die von der Rechtsvertreterin der Versicherten hervorgebrachten
Einwände an das handchirurgische Gutachten von Herrn Dr. med. __________ und
sein Team, sind aus medizinischer Sicht nicht nachvollziehbar. Das Gutachten
ist medizinisch (handchirurgisch) nachvollziehbar und begründet erstellt
worden, sodass man sich auf dessen Aussagen weiterhin stützen kann.
Beantwortung der Fragen
1. Gemäss des Einwandes von RA auf das Gutachten verlangt er, dass der
Status quo sine erst per 03.06.2021 eintritt. Aus administrativer Sicht wäre
der Status quo sine ebenfalls 6 Monate ab Unfall Datum zu werten.
Ist es medizinisch nachvollziehbar, dass der
Status quo sine erst per 03.06.2021 eintreten sollte? Bitte begründen.
Die Gutachter gehen vom Datum des Unfallereignisses
am 22.10.2019 aus. Da keine strukturellen Veränderungen im MRT und im CT zu
sehen waren, welche auf ein traumatisches Ereignis schliessen würden und die
Frakturfolgen vor allem an den Phalangen 4 und 5 zu finden waren, haben diese
eine Heilungszeit von maximal 6 Monate ab Unfalldatum angenommen. Somit ist die
im Gutachten abgegebene Beurteilung korrekt. PD Dr. __________ geht vom
Zeitpunkt der erstellten Diagnose (8 Monate posttraumatisch) aus und schliesst
damit auch die durchgeführten Operationen ein. Die Operationsindikation wurde
jedoch weder von der CO 1 als auch vom handchirurgischen Gutachter-Team als
unfallkausal beurteilt. Somit geht Herr PD Dr. med. __________ von einer
falschen Voraussetzung aus und basiert so die Heilungszeit ab der 2. Operation.
2. Bitte nehmen Sie Stellung zum Gutachten,
wonach die Unfallfolgen spätestens per 22.04.2020 abgeheilt sind. Können Sie
sich der Beurteilung anschliessen? Bitte begründen.
Das meiste habe ich bereits bei der Antwort 1
beantwortet. Auf das Gutachten kann man sich weiterhin stützen.
3. Haben Sie weitere Ergänzungen?
Nein.” (doc. 225, pag. 4 e 5 incarto LAINF).
Con complemento peritale del 25
luglio 2022 (doc. 262 incarto LAINF), i dottori __________ e __________ hanno
espresso le seguenti considerazioni:
"
(…)
Stehen die zur Operation führenden Störungen nach dem
Kriterium der überwiegenden Wahrscheinlichkeit mit dem Unfall in ursächlichem
Zusammenhang?
Ich verweise auf den Fragekatalog auf Seite 35
des erstellten Gutachtens:
"
Es muss davon ausgegangen werden, dass
bei der VP ein vorbestehendes Ulna-Impaktions-Syndrom, das vor dem Trauma
asymptomatisch war, durch den Sturz traumatisiert und somit symptomatisch
wurde. Die Beschwerden allerdings fanden erst 8 Monate nach dem Trauma Eingang
in die Krankengeschichte, wobei die VP darauf besteht, dass diese schon von
Anfang an bestanden hätten. Die radiologischen Befunde und der klinische
Verlauf würden die Aussage der VP stützen.
Somit hat die Verletzung nach dem Kriterium
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu einer Verschlechterung einer
vorbestehenden Krankheit des rechten Handgelenks geführt. Im klinischen Alltag
geht man davon aus, dass eine solche Traumatisierung zu vorübergehenden
Beschwerden führt, die innerhalb von 3 - 6 Monaten wieder abklingen und ein
Status quo sine erreicht sein sollte. Von einer durch die Verletzung
zunehmenden Verschlechterung ist nicht auszugehen; die Beschwerden verblieben
lediglich und wurden durch die Ulnaverkürzung behoben.
"
Die radiologischen Befunde lassen ohne ossäre
Läsion des Radius nicht auf ein mit dem Trauma vom 22.10.2019 erworbenes
Ulna-Impaktions-Syndrom schliessen. Damit muss von einer angeborenen
(congenitalen) Situation mit Überlänge der Ulna ausgegangen werden. Diese wurde
möglicherweise durch das Unfallereignis traumatisiert.
Es ist davon auszugehen, dass der Status quo sine
nach Traumatisierung eines Ulnaimpaktionssyndroms nach 3 - 6 Monaten erreicht
ist.
Damit stehen die zur Operation führenden
Störungen nach dem Kriterium der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht mit dem
Unfall in ursächlichem Zusammenhang.
Hat die verzögerte Stellung der definitiven Diagnose Einfluss auf den
Zeitpunkt des Erreichens des Status quo ante?
Zwischen dem Zeitpunkt des Unfalls vom 22.10.2019
und der Diagnosestellung des Ulnaimpaktionssyndroms am 09.11.2020 ist ein
Zeitraum von 13 Monaten (384 Tage) vergangen.
Die Latenz der Diagnosestellung ab der ersten
ärztlichen Dokumentation von ulnaren Handgelenksschmerzen am 06.07.2020 beträgt
4 Monate (126 Tage).
Eine Beschwerdefreiheit und laut Aussage der VP
Status quo ante wird in der Anamnese 3 Monate nach dem Revisionseingriff vom
11.12.2020 angegeben, was den klinischen Erfahrungen nach
Ulnaverkürzungsosteotomien entspricht.
Der aktuellen Literatur ist zu entnehmen, dass
vor einer operativen Intervention eine konservative Therapiemassnahme von etwa
6 Monaten indiziert ist.
Da die Symptomatik laut Aktenlage erstmalig am
06.07.2020 erhoben wurde, ergibt sich bei einer Zeitspanne von 4 Monaten
zwischen Diagnosestellung und operativer Therapie mit einer
Ulnaverkürzungsosteotomie, was letzendlich zum Status quo ante geführt hat,
keine Verzögerung, da die konservativen Massnahmen im Regelfall ohnehin bis zu
6 Monate in Anspruch nehmen.
In einer Publikation von Young Hak Roh et al.
Nature Scientific Reports (2018) 8:9891 / DOI:10.1038/s41598-018-28060-2 zeigt
sich nach 6 Monaten bei rund 60 % der Patienten eine deutliche Besserung der
Beschwerden unter konservativer Therapie. Danach unterziehen sich bei fehlender
Besserung rund 25 % einer Ulnaverkürzungsosteotomie.” (doc. 262, pag. 1 e 2
incarto LAINF).
Il 28
settembre 2022 (doc. I) il Dr. med. __________ ha attestato quanto segue:
"
Come già
riferito precedentemente, la mia opinione è che la patologia per cui ho
trattato la paziente riconosca una causa traumatica, in particolare col trauma
del 22.10.2019.
Ritengo, inoltre, che potrebbe esserci stato un ritardo nel
riconoscimento del problema. Infatti, il trauma iniziale aveva portato a
concentrarsi sul lato ulnare del polso e della mano, ma con focus alla base del
IV e V metacarpale. La paziente non è responsabile di questo ritardo
nell'identificazione del problema e, quindi, ritengo che i famosi 6 mesi vadano
iniziati ad essere riconosciuti a partire dalla data in cui viene corretto il
problema.
Faccio notare ancora una volta come la signora, una volta risolto
il problema, non abbia reiterato la situazione ma è tornata attiva.”
2.9.  Nella concreta evenienza,
a titolo di premessa, il TCA
rileva che, a seguito della
sentenza di rinvio 35.2021.12 del 16 giugno 2021, l’amministrazione ha
incaricato il chirurgo della mano dr. med. __________ di periziare
l’assicurata, nel rispetto della procedura di cui all’art. 44 LPGA. La
ricorrente ha infatti potuto pronunciarsi sulla necessità in quanto tale della
perizia, sul perito proposto e sul catalogo dei quesiti da sottoporgli.
In applicazione della
giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici
esterni
all’amministrazione
hanno piena
forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne
scosta se non in presenza di
indizi concreti
suscettibili di far
dubitare della loro fondatezza (
cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020
del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata
).
Il Tribunale federale ha
sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr.
la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).
Una perizia fondata sull’art. 44
LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici
interni
all’amministrazione,
ove è
sufficiente un
minimo dubbio
sull'affidabilità e sulla concludenza degli
stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr.
DTF
135 V 465 consid. 4.7).
Fatta questa premessa, chiamata a
pronunciarsi sull’aspetto eziologico, questa Corte ritiene di poter fondare il
proprio giudizio sull’apprezzamento espresso al riguardo dai periti
amministrativi, specialisti proprio nella materia che qui interessa, in base al
quale l’infortunio dell’ottobre 2019 ha comportato, tutt’al più, un
peggioramento
temporaneo
del preesistente stato (congenito) a livello
del polso destro (“
Ulna-Impaktion-Syndrom
”) con lo
status quo sine
raggiunto a distanza di 6 mesi dall’evento medesimo, momento a partire dal
quale il sinistro assicurato non ha più giocato alcun ruolo causale per
rapporto ai disturbi ancora presentati dalla ricorrente (cfr. doc. 213 e doc.
262).
Inoltre, in questo senso, non può
essere ignorato che le conclusioni contenute nel referto peritale del 28
gennaio 2022, sono state sostanzialmente avallate anche dal dr. med. __________,
interpellato dall’amministrazione (cfr. doc. 225).
Del resto, dalla documentazione agli atti, in particolare
dalle certificazioni del medico curante specialista, non emergono
indizi
concreti
suscettibili di sminuire il valore probatorio attribuito alla
perizia elaborata dagli specialisti in chirurgia della mano dell’Ospedale __________
di __________.
È innanzitutto utile rilevare che
alla base della propria decisione di rinviare gli atti all’assicuratore
resistente affinché disponesse una perizia esterna (cfr. STCA 35.2021.12), vi
era il fatto che sulla questione di sapere quale ruolo causale riconoscere
all’evento traumatico assicurato, agli atti figuravano pareri specialistici
divergenti (in particolare, da una parte quello del fiduciario
dell’assicuratore, dall’altra quello del dott. PD dott. __________).
Al riguardo, il TCA constata che
nel formulare le loro conclusioni gli esperti amministrativi hanno tenuto conto
anche dell’opinione del medico curante specialista dell’assicurata (cfr. doc.
213, p. 33), distanziandosene finalmente.
In secondo luogo, a proposito dei
referti del dott. __________ prodotti in corso di causa dalla rappresentante
(cfr. doc. 218 e doc. I), va segnalato che, in una recente sentenza 9C_532/2020
del 13 ottobre 2021 consid. 4.1, la Corte federale ha ribadito il principio
secondo il quale il parere dei medici curanti deve essere trattato con la
necessaria prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il
paziente, per cui, secondo, esperienza comune, il medico curante propende
generalmente, in caso di dubbio, a favore del paziente.
D’altra parte, questa Corte non
può seguire il dr. med. __________ laddove fa valere che l’assicuratore avrebbe
dovuto riconoscere il proprio obbligo a prestazioni sino a giugno 2021, ovvero
6 mesi dopo l’ultimo intervento chirurgico, in quanto è soltanto a quel momento
che l’insorgente, risolta completamente la problematica di ulna plus, è stata
in grado di riprendere il proprio lavoro.
Al riguardo, è utile sottolineare
che, secondo i periti amministrativi, il nesso di causalità naturale tra i
disturbi al polso destro e l’infortunio assicurato, si è estinto in ragione del
fatto che nell’aprile 2020 la ricorrente aveva raggiunto lo
status quo sine
,
nel senso che i disturbi da lei ancora lamentati erano ormai imputabili allo
stato (congenito) preesistente e non più all’evento traumatico. Quanto preteso
dal PD __________ corrisponde piuttosto allo
status quo ante
, ovvero
allo stato che esisteva immediatamente prima dell'infortunio dell’ottobre 2019.
Ora, è evidente che, nella
valutazione del momento in cui lo
status quo sine
è stato raggiunto,
circostanze quali una tardiva diagnosi del problema oppure le complicazioni
insorte nel decorso terapeutico, appaiono irrilevanti.
Stante tutto quanto precede,
questo Tribunale ritiene dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto
dalla giurisprudenza federale, che l’evento infortunistico del 22 ottobre 2019
ha provocato un peggioramento soltanto temporaneo del preesistente stato (congenito)
del polso destro e che lo
status quo sine
è stato raggiunto al più tardi
il 22 aprile 2020 (a distanza di 6 mesi dall’infortunio).
Dato che il nesso di causalità
naturale si è estinto il 22 aprile 2020, non può trovare applicazione la norma
di cui all’art. 6 cpv. 3 LAINF, giusta la quale l’assicurazione effettua
inoltre le prestazioni per lesioni causate all’infortunato durante la cura
medica ai sensi dell’art. 10 LAINF, con particolare riferimento agli interventi
effettuati il 18 novembre e l’11 dicembre 2020, mediante i quali sono state
trattate delle problematiche riconducibili esclusivamente a fattori
extra-infortunistici.
A fronte di una situazione
ritenuta sufficientemente chiarita, il TCA rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove, in particolare a richiedere “
un’ulteriore delucidazione peritale
”
(cfr. doc. I, p. 9).
In proposito, va ricordato che,
per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio
conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
più non potrebbero modificare il risultato (
valutazione anticipata delle
prove
), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10
gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca
una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
(DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Il ricorso deve dunque essere
respinto e la decisione su opposizione impugnata confermata.
2.10.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a
prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo
prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese
processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA
(Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al
tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del
21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del
3
ottobre 2022
per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités du TF, 8C_265/2021
du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des
assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022
pag. 107).
2.11.  Deve ancora essere verificato se la
ricorrente può essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il
gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I, p. 9 e 10).
I presupposti (cumulativi) per la
concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si
trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno
indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V
202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Per valutare se un assicurato si
trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza, si tiene conto di un
fabbisogno minimo che si situa al di sopra del minimo di esistenza agli effetti
del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 pag. 48 consid. 7b, pag. 48 consid.
7c). Al minimo esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento al massimo del
15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre 2004).
Determinante è di principio la
situazione finanziaria esistente al momento della presentazione della domanda
di assistenza giudiziaria (DTF 120 Ia 179 consid. 3a) oppure – qualora siano
nel frattempo intervenuti dei cambiamenti –
quella al momento in cui viene
presa la relativa decisione
(cfr. DTF 108 V 265 consid. 4; STF 8C_381/2011
del 7 ottobre 2011 consid. 1).
Nella fattispecie, dalla
documentazione agli atti risulta che le entrate della ricorrente, coniugata
(doc. D), sono ammontate, in media, a fr. 2'086 netti mensili nel periodo
gennaio-maggio 2022 (importo risultante da attività su chiamata alle dipendenze
della __________ di __________: cfr. doc. J), rispettivamente a fr. 3'050 netti
mensili nel periodo maggio-ottobre 2022 (importo risultante da attività
lavorativa a tempo determinato presso la __________ di __________: cfr. doc.
J). La rappresentante ha inoltre precisato che le entrate della sua patrocinata
“…
si sono però ridotte sensibilmente a partire dal 1. novembre 2022, da
quando essa beneficia del pensionamento anticipato.
” (cfr. doc. V, pag. 2).
Per quanto riguarda il calcolo
del fabbisogno, all’insorgente deve essere applicato l’importo base mensile per
debitore che vive da solo (visto che il marito, che è pure pensionato, vive in _____________:
cfr. doc. D) pari a fr. 1'200, importo stabilito per il calcolo del minimo
esistenziale LEF dalla Camera di esecuzione e fallimento, quale autorità di
vigilanza cantonale e in vigore dal 1° settembre 2009, tuttora in uso.
Questo importo comprende già le
spese di sostentamento, abbigliamento, biancheria, igiene, cultura, salute,
oneri dome-stici, quali elettricità, illuminazione, gas (cfr. Tabella per il
calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo; cfr., pure,
Lignes directrices pour le calcul du minimum d’existence en matière de
poursuite selon l’art. 93 LP du 24.11.2000, in BlSchK 2001, p. 19).
Ora, già soltanto considerando
l’importo base mensile, a cui va poi aggiunto il canone di locazione di fr. 800
mensili (doc. D e G), il premio di cassa malati di fr. 399.25/mese (doc. D e F)
e il supplemento del 15-25% stabilito dalla giurisprudenza federale, RI 1 deve
essere dichiarata indigente.
Ritenuto, inoltre, che anche le
altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l'istanza
tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va accolta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  L'istanza tendente alla concessione
dell'assistenza giudiziaria è
accolta
.
3.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico
al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta
invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma
del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti