ti_gerichte · 35.2010.51 · 2011-03-30 · it
Incidente stradale con trauma da colpo di frusta cervicale. Rinvio atti ad amministrazione per esecuzione perizia medica pluridisciplinare volta ad accertare persistenza (o meno) di un nesso causale naturale. Esame adeguatezza prematuro visto che stato di salute non stabilizzato

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.03.2011 35.2010.51
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.03.2011 35.2010.51
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.03.2011 35.2010.51

Raccomandata
Incarto n.
35.2010.51
mm
Lugano
30 marzo 2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 23 settembre 2010
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23 agosto
2010 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   In data 21
settembre 2007, RI 1 - dipendente della ditta __________ di __________ in
qualità di sostituto custode di un condominio e, perciò, assicurato d’obbligo
contro gli infortuni presso la CO 1 -, è rimasto vittima di un incidente della
circolazione stradale avvenuto in territorio del Comune di __________. A causa
di questo sinistro, egli ha riportato, secondo il rapporto 20 dicembre 2007 del
Servizio di PS dell’Ospedale regionale di __________, un trauma d’accelerazione
cervicale (doc. ZM 3).
L’assicuratore
infortuni ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di
legge.
1.2.   Con
decisione formale del 2 maggio 2008 - poi confermata in sede di opposizione -,
l’amministrazione ha dichiarato estinto il diritto a prestazioni a decorrere
dal 1° maggio 2008, facendo difetto, da tale data, una relazione di causalità
con il sinistro del settembre 2007.
1.3.   Con sentenza
35.2008.109 del 9 febbraio 2009, questa Corte ha accolto l’impugnativa
presentata dall’assicurato e ha rinviato gli atti alla CO 1 affinché procedesse
a un approfondimento peritale (doc. Z 59).
La
pronunzia appena citata è cresciuta in giudicato incontestata.
1.4.   Riprendendo
l’istruttoria, l’amministrazione ha disposto l’esecuzione di una perizia da
parte del dott. __________, spec. FMH in reumatologia (doc. Z 71).
Facendo
capo alle risultanze del provvedimento istruttorio appena citato,
l’assicuratore, con decisione formale del 9 aprile 2010, ha dichiarato estinto il diritto a prestazioni a decorrere dal 1° ottobre 2008, facendo
difetto, da tale data, una relazione di causalità naturale con l’evento
traumatico del 21 settembre 2007 (doc. Z 81).
La
decisione su opposizione, mediante la quale la CO 1 ha confermato il contenuto
della sua prima decisione, è stata rilasciata in data 23 agosto 2010 (doc. Z
88).
1.5.   Con
tempestivo ricorso del 23 settembre 2010 (doc. I) - completato in data 5
novembre 2010 (doc. VII) -, RI 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto,
in
via principale
, che il TCA accerti l’esistenza di un nesso di causalità tra
i suoi disturbi e l’infortunio del 21 settembre 2007 e,
in via subordinata
,
il rinvio degli atti all’amministrazione affinché disponga dei nuovi
accertamenti medici, rispettivamente, completi quelli già eseguiti in sede
amministrativa.
A
sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’insorgente sostiene innanzitutto
che le risposte fornite dal dott. __________ a proposito dell’eziologia dei
disturbi di cui egli ancora soffre, sarebbero fra loro contradditorie (cfr.
doc. VII, p. 3: “Alla domanda (nr. 1 di p. 7) a sapere se i pregiudizi alla
salute attualmente ancora presenti sono unicamente la conseguenza dell’infortunio
del 21 settembre 2007 o se sono soltanto una conseguenza parziale (“conditio
sine qua non”), il perito risponde accertando “che si tratta di conseguenze
unicamente parziale dell’infortunio. Non mi è invece possibile eruire eventuali
altri fattori”. Più sotto (p. 8), il perito afferma che “riassumendo, ritengo
che il nesso di causalità diretto con l’infortunio del settembre 2007 sia da
considerare ormai estinto. I persistenti dolori/disturbi da lui lamentati
scatenati comunque dal citato infortunio, sono da interpretare nell’ambito di
una sindrome del dolore cronico”. Da un lato si afferma che i dolori ancora
presenti sono in nesso di causalità con l’infortunio almeno parziale, più sotto
la si nega.”).
D’altro
canto, egli segnala che, secondo il dott. __________ - il quale, a differenza
del dott. __________, è uno specialista in neurologia (cfr. doc. VII, p. 6) -, l’attuale
sintomatologia si trova ancora in una relazione di causalità naturale con il
sinistro occorsogli nel 2007 (doc. VII, p. 4).
A
proposito dell’esame dell’adeguatezza del nesso causale, RI 1 rimprovera
all’amministrazione di non aver considerato che egli “… a due riprese nel breve
volgere di meno di una settimana è stato richiamato in ospedale poiché nel
frattempo, dopo essere stato dimesso dal PS, che era stata posta una nuova
diagnosi, segnatamente di una frattura cervicale, che si rivelava pertanto
oltremodo pericolosa. RI 1 è stato chiamato a casa telefonicamente invitandolo
a recarsi in ospedale al più presto, facendogli presente i rischi che correva
alla luce della diagnosi, motivo per cui avrebbe dovuto prestare molta
attenzione durante il viaggio. (…). Si tratta a non averne dubbio di un fatto
concomitante inusuale e di estrema gravità. Il fatto che sia occorso non
durante il sinistro, ma nelle immediate vicinanze di questo, ce lo rende nella
sua drammaticità.”, come pure che egli “… sin dall’inizio ha posto in atto
degli sforzi assolutamente sorprendenti alfine di riprendere quanto prima la
propria attività lavorativa ancora allorquando la sua situazione
sintomatologica era molto compromessa e con sforzi personali fuori dal comune,
sperando che fosse proprio il contesto lavorativo a venirgli in aiuto.” (doc.
VII, p. 4s.).
1.6.   La CO 1, in
risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IX).
1.7.   Nel corso
del mese di dicembre 2010, il ricorrente ha chiesto una proroga del termine per
la presentazione di nuovi mezzi di prova (doc. XI), proroga che il TCA ha
concesso sino al 31 gennaio 2011 (doc. XII).
Il
termine è nel frattempo decorso infruttuoso.
1.8.   In data 17
febbraio 2011 questa Corte ha assegnato all’amministrazione un termine per
esprimersi sulla perizia neurologica del dott. __________ (doc. XIII).
La presa
di posizione della CO 1 è pervenuta al TCA il 16 marzo 2011 (doc. XIV).
in
diritto
In
ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre
2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio
2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002;
STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001,
pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000;
STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
della lite è la questione di sapere se l’assicuratore resistente era
legittimato a dichiarare estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere
dal 1° ottobre 2008, oppure no.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
D'altro
canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione
importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad
un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche,
quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF
119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V
164; DTF 113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia
possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con
l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza,
l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se
l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla
salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che
fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale
dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181
consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e
382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra
disturbi
psichici
e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri
oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid.
4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della
dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella
degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1.   Nei casi di
infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la
testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata
banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere
negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni
acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere
ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un
infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare
un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2.   Se
l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di
causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a
disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in
effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3.   Sono
considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere
classificati nelle due predette categorie.
La
questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di
guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può
essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener
conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente
connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto
dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella
misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita
sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo
sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
In questo
contesto è utile segnalare che, in una sentenza U 394/06 del 19 febbraio 2008,
il Tribunale federale ha precisato la propria giurisprudenza in materia di
traumi del tipo “colpo di frusta” al rachide cervicale e, in questo ambito, ha
parzialmente modificato i criteri di rilievo che, a dipendenza della gravità
dell’infortunio, devono eventualmente essere considerati nella valutazione
dell’adeguatezza.
L'Alta
Corte non ha per contro modificato i principi applicabili in caso di sviluppo
psichico abnorme post-infortunistico (cfr. DTF 134 V 109, consid. 6.1 e STF
8C_209/2007 del 7 marzo 2008, consid. 1.2).
2.6.4.   Non in ogni
caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza
particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss.
consid.
4a).
2.7.   Anche in
materia d’
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
,
vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza
di disturbi psichici cfr. SZS 1986 p. 84 seg.) considerava che in assenza di
deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle
lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi
evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo
“colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale
organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una
relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi
durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito,
vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile
stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione,
cambiamento della personalità, ecc..
Tale
giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 =
SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr.,
inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella
sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni
scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit
funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno
stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici
del "colpo di frusta" non siano oggettivabili con gli attuali mezzi
tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi
soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione
contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale é,
secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile
di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica
dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per
decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante
sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al "colpo di
frusta" devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica,
nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la
causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà
del quadro clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, conviene applicare,
per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha,
in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata
ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche
in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna
cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai
traumi cranio-cerebrali
,
allorquando le lesioni
non possono essere
sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s.
consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger,
Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur
Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung,
in
P.
Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.8.   Alla luce dei principi evocati al precedente considerando -
qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico
oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della
dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza
di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen
eines Schleudertraumas wie seine Folgen
müssen
somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert
sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund
fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann
der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt
gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE
119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come
delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni
medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV
1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid.
2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid.
4b/bb, U 404/99
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, art. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la
presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di
disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29;
J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der
Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del
Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen
hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER,
a.a..O., S. 82)"
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9.   Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti
considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è
rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un
trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma
cranio-cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366
consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza
del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado
medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363
consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a
tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des
komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich
grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid.
5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i
disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai
disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici
difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p.
47ss. =
RAMI 2000 U 397,
p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr.
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.,
DTF 123 V 98ss.
= SVR 1997 UV 96, p. 349ss.;
STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in
RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz.
in
RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini, Considérations sur dix ans de
développement en matière de causalité dans les assurances sociales,
in
Mélanges
en l'honneur de J.L. Duc, Ed.
IRAL Losanna 2001, p.
239seg. (270 nota 75)).
In una
sentenza U 164/01 del 18 giugno 2002 consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in
RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la
propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI succitata, consid. 3a)
D’altro canto, in RAMI
2001 U 412, p. 79ss., l’Alta Corte ha pure puntualizzato che l’adeguatezza del
nesso causale deve essere valutata secondo i criteri applicabili in caso di
trauma cervicale d’accelerazione o di lesione equivalente, solo se i disturbi
psichici comparsi dopo l’infortunio rientrano nel quadro clinico tipico di un
tale trauma. Pertanto, in caso di necessità, preliminarmente alla valutazione
dell’adeguatezza, occorre esaminare se i disturbi psichici apparsi in
coincidenza con l’infortunio rappresentano un sintomo del trauma subito oppure
un danno alla salute
autonomo
(secondario):
"
b) Aufgrund dieser medizinischen Angaben, auf
welche abzustellen ist, steht mit der vorausgesetzten überwiegenden
Wahrscheinlichkeit fest, dass
die Beschwerdeführerin
ein HWS-Trauma erlitten hat und der Unfall vom 7. Juni 1995 zumindest eine
Teilursache der bestehenden Beschwerden und der darauf zurückzuführenden
Einschränkung in der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit bildet, was für die Bejahung
des natürlichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a
mit Hinweisen).
Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der
Unfallkausalität der bestehenden psychischen Beeinträchtigungen in Form einer
Symptomausweitung mit sekundärem Fibromyalgie-Syndrom und wahrscheinlicher
Schmerzverarbeitungsstörung verhält. Die Vorinstanz geht diesbezüglich davon
aus, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 7. Mai 1995 ein
Schleudertrauma der HWS erlitten hat, weshalb es für die Adäquanzbeurteilung
praxisgemäss nicht entscheidend sei, ob die bestehenden Beschwerden medizinisch
eher organischer oder psychischer Natur seien. Weil das in einem natürlichen Kausalzusammenhang
zum Unfall stehende Beschwerdebild, zu dem auch das diagnostizierte
Fibromyalgie-Syndrom gehöre, als Ganzes zu betrachten sei und die psychischen
Beeinträchtigungen nicht eindeutig im Vordergrund stünden, habe die
Adäquanzbeurteilung nach den für ein Schleudertrauma oder eine
schleudertraumaähnliche Verletzung (BGE 117 V 359 ff.) und nicht nach den für
psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Kriterien zu erfolgen
(BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dies gilt indessen nur dann, wenn die im Anschluss an
den Unfall auftretenden psychischen Störungen zum typischen Beschwerdebild
eines HWS-Traumas gehören. Denn es muss auch bei Vorliegen eines
Schleudertraumas der Nachweis möglich sein, dass es sich im konkreten Fall
nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt.
Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung daher zu prüfen, ob
es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen
Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine
selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die
Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen
konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind."
(RAMI
succitata)
Il TFA ha confermato la
sua giurisprudenza in una sentenza U 462/04 del 13 febbraio 2006:
"
Schliesslich gelangt die Rechtsprechung zu
psychogenen Unfallfolgen trotz erlittener HWS-Distorsion auch dann zur
Anwendung, wenn die (erst) im Anschluss an den Unfall aufgetretenen psychischen
Störungen nicht zum typischen, auch depressive Entwicklungen einschliessenden (BGE
117
V 360
Erw. 4b; Urteil A. vom
21. März 2003 [U 335/02] Erw. 3.2) Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören,
sondern vielmehr als eine selbstständige, sekundäre - mithin von blossen
(Langzeit-) Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu
unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind, wobei für die
Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen
konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV
2001 Nr. U 412 S. 80 Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]).
Würden psychische Beschwerden, die im Anschluss an einen Unfall mit
Distorsionsverletzung der HWS auftreten, ungeachtet ihrer Pathogenese stets
nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a auf ihre Adäquanz hin
überprüft, bestünde die Gefahr, identische natürlich kausale psychische
Unfallfolgen adäquanzrechtlich allein deshalb unterschiedlich zu beurteilen, je
nachdem, ob beim Unfall zusätzlich eine Distorsionsverletzung der HWS (oder ein
äquivalenter Verletzungsmechanismus) auftrat oder nicht, was nicht angeht
(Urteil P. vom 30. September 2005 [U 277/04] Erw. 2.2 und Erw. 4.2.2,
insbesondere mit Hinweis auf RKUV 2001 Nr. U 412 S.
79 ff. Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]); siehe auch Urteil
R. vom 25. Januar 2005 [U 106/03] Erw. 5.3).“
(STFA
succitata, consid. 1.2)
2.10.   Nella DTF 134
V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più
punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della
causalità in caso di disturbi organici
non
oggettivabili e,
specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al
rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel
giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a
un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno
comportato tali lesioni (consid. 7-9).
Il
Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i
principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado
di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri
nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid.
10.1).
La Corte
federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova
dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con
l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per
l’adeguatezza (consid. 10).
Per
quanto riguarda il nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente
ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di
salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei
problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi
perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione.
Per
questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi
di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo
neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in
caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure
indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici
specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni.
Relativamente
alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo,
principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo
luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari.
Il
relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
-  le circostanze concomitanti
particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
-  la gravità o particolare caratteristica
delle lesioni lamentate;
-  la specifica cura medica protratta e
gravosa;
-  i notevoli disturbi;
-  la cura medica errata che aggrava
notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il decorso sfavorevole della cura e le
complicazioni rilevanti                  intervenute;
-  la rilevante incapacità lavorativa malgrado la
dimostrazione                             degli sforzi compiuti.
2.11.   Nell’evenienza
concreta, con la sentenza 35.2008.109 del 9 febbraio 2009, questa Corte ha
annullato la decisione su opposizione mediante la quale la CO 1 aveva
dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 1° maggio
2008 e ha rinviato gli atti per nuovi accertamenti.
In quella
pronunzia, il TCA ha rilevato che la documentazione medica a disposizione,
specificatamente la perizia elaborata dal dott. __________, non consentiva di
stabilire, con il grado della verosimiglianza preponderante, se la
sintomatologia presentata dall’assicurato continuava a costituire una conseguenza
naturale dell’incidente della circolazione del 21 settembre 2007, ciò tanto più
che, da parte sua, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, aveva
postulato la persistenza di un legame causale naturale (cfr. doc. Z 59, p.
21s.).
D’altro
canto, sempre secondo questo Tribunale, l’assicuratore aveva prematuramente
proceduto all’esame della causalità adeguata, posto che le condizioni di salute
dell’insorgente non erano stabili ma suscettibili di migliorare sensibilmente,
sino a ritrovare una piena capacità lavorativa, grazie a un’adeguata terapia
(doc. Z 59, p. 23).
Riprendendo
l’istruttoria, l’amministrazione ha disposto l’esecuzione di una perizia a cura
del dott. __________, spec. FMH in malattie reumatiche.
La visita
peritale presso questo specialista ha avuto luogo in data 4 settembre 2009.
Dopo
avere riassunto l’anamnesi dell’assicurato (cfr. doc. ZM 43, p. 1-3) e averne
descritto lo
status
clinico e radiologico (doc. ZM 43, p. 4-5), il dott.
__________ ha diagnosticato - “
diagnosi con diretto nesso causale con
l’infortunio del 21.09.2007
” - degli esiti da incidente della circolazione
con trauma distorsivo della colonna cervicale, l’insorgenza di cronici dolori
soprattutto a livello cervico-scapolare, irradianti nel braccio destro e accompagnati
da vari disturbi neurovegetativi ormai cronicizzati (nausea, vertigini,
cefalee, disturbi del sonno, irrequietezza), una tendenza alla generalizzazione
dei dolori con attualmente partecipazione dell’intera muscolatura
paravertebrale e uno sviluppo ansioso-depressivo, come pure - “
diagnosi
senza nessi con il citato infortunio
” - dei dolori al piede destro di
origine non chiara (doc. ZM 43, p. 5).
Per
quanto qui di interesse, il reumatologo interpellato dall’amministrazione ha sostenuto
che “sebbene non si possa negare come il citato infortunio abbia scatenato i
dolori, in assenza di chiare lesioni strutturali alla colonna vertebrale, non è
ormai più possibile ricondurre direttamente i disturbi da lui ora lamentati
all’infortunio.” (doc. ZM 43, p. 6).
Rispondendo
al quesito n. 5.1, il dott. __________ ha poi affermato che il danno alla
salute ancora presente è “… una conseguenza unicamente parziale
dell’infortunio. Non mi è invece possibile eruire evtl. altri fattori che
possano avere influito sull’attuale cronicizzazione dei dolori (difficoltà
socio-famigliari, psicologiche, ecc.).”.
Per
quanto concerne l’ulteriore procedere terapeutico, l’esperto ha suggerito la
messa in atto di un approccio terapeutico intensivo multidisciplinare (misure
medicamentose, fisiatriche e psico-terapeutiche), precisando al riguardo che vi
è ancora un buon margine di miglioramento (doc. ZM 43, p. 7; cfr. pure la p. 8:
“Come già affermato sopra, ritengo che
non sia ancora raggiunto uno stato
finale irreversibile
: a mio parere vi sono ancora
buone possibilità di
migliorare le attuali condizioni psico-fisiche dell’assicurato
, sempre che
si riesca ad iniziare al più presto il consigliato trattamento riabilitativo
intensivo multidisciplinare.” - il corsivo è del redattore).
Prima di
procedere all’emanazione della decisione formale del 9 aprile 2010,
l’amministrazione ha di nuovo interpellato il dott. __________ chiedendogli di
precisare il momento a partire dal quale RI 1 avrebbe raggiunto lo
status
quo sine
a margine del sinistro del settembre 2007 (cfr. doc. Z 74).
Questa è
stata la risposta fornita dal perito:
"
Ritengo che lo “status quo sine” sia da
considerare raggiunto a distanza di un anno dall’infortunio del settembre 2007,
vista l’assenza di lesioni oggettivabili a carico della colonna vertebrale o
delle parti molli. Come già sottolineato nella mia perizia, la summenzionata
cronicizzazione dei dolori non può essere addebitata direttamente
all’infortunio.”
(doc. ZM
43)
La CO 1
ha fatto propria la valutazione del dott. __________ e ha quindi dichiarato
estinto il proprio obbligo a prestazioni trascorso un anno dall’evento
infortunistico assicurato (cfr. doc. Z 81).
In corso
di causa, RI 1 ha versato agli atti una perizia, datata 18 gennaio 2010, del
dott. __________, spec. FMH in neurologia, Primario presso la Clinica di
riabilitazione __________ di __________
Dal
documento appena citato si evince che l’assicurato è stato visitato dal dott. __________
personalmente il 1° dicembre 2009. La sua situazione neuropsicologica è invece stata
valutata, sempre il 1° dicembre 2009, dalla psicologa __________ (doc. B2).
In
quell’occasione, al ricorrente sono stati diagnosticati una sindrome algica
cronica con dolori al rachide cervicale con irradiazioni nel braccio destro in
forma di disestesie e cefalee accompagnate da nausea, una sindrome vertiginosa,
dei deficit neuropsicologici interessanti l’attenzione sostenuta, la memoria a
breve e a lungo termine, le funzioni esecutive con difficoltà di pianificazione
e rallentamento psicomotorio, associati a un’eccessiva affaticabilità mentale,
nonché una probabile sindrome depressiva-ansiosa post-traumatica (doc. B2, p.
4).
Il
neurologo privatamente consultato ha ammesso l’esistenza di una relazione di
causalità naturale tra i disturbi da lui diagnosticati e l’infortunio del 21
settembre 2007 e, al riguardo, ha fornite le seguenti motivazioni:
"
(…).
-   Vi
è stata una continuità di sintomi tipici per uno stato dopo un trauma cervicale
come quello subito dal paziente.
-   Non
ho motivi per non ritenere sincero il paziente. La sintomatologia è stata
descritta in svariati rapporti medici: è coerente e tipica per il trauma
subito, compresi i disturbi vegetativi e i deficit neuropsicologici.
-   I
referti locali constatati da me, come dai diversi altri colleghi, si possono
ben riferire al trauma subito.
-   L’eventuale
assenza di lesioni strutturali dimostrabili radiologicamente non escludono
microlesioni a livello cervicale tali da provocare la sintomatologia accusata
dal paziente.
-   I
deficit neuropsicologici hanno un’origine multifattoriale, come sopra già
ricordato.
-   Le
algie cronicizzate possono anche avere una loro dinamica che ha favorito la
cronicizzazione, ma l’origine è nel trauma subito. Non sono in grado di eruire
“altri fattori che possano avere influito sull’attuale cronicizzazione dei
dolori”, se non la storia naturale del trauma con l’evoluzione della sua
sintomatologia.”
(doc. B2,
p. 7)
Egli ha
pure avuto cura di prendere posizione riguardo all’apprezzamento del dott. __________,
servito da fondamento all’Istituto assicuratore per dichiarare estinto il nesso
di causalità a far tempo dal 1° ottobre 2008:
"
(…).
Condivido la valutazione del Dr. __________ per
quanto riguarda la diagnosi, che in sostanza è sovrapponibile con la mia.
Il Dr. __________ suppone che il paziente è stato
tamponato a bassa velocità. Lascio a chi di dovere di decidere sulla bontà di
questa valutazione.
Il Dr. __________ accetta le valutazioni
radiologiche che negano la possibilità che vi sia una frattura postraumatica a
livello di C1. Mi sono già espresso in merito sopra.
Vi è stata una continuità di sintomi tipici per
uno stato dopo un trauma cervicale come quello subito dal paziente. La
sintomatologia è tipica e non ho motivi per non ritenere sincero il paziente
(come desumo indirettamente sia anche il pensiero del Dr. __________). Vi è una
sintomatologia locale, constatata anche dal Dr. __________ che si può ben
riferire al trauma subito.
Io penso che la sintomatologia odierna si possa
ricondurre all’origine cioè al trauma subito. Non penso che sia la presenza o
non di lesioni strutturali dimostrabili radiologicamente che permetta di
decidere la riconducibilità diretta all’incidente o meno. Sono invece d’accordo
sulla valutazione del collega che ritiene vi siano dolori cronicizzati e che la
sindrome algica cronica, con origine nel trauma subito, è da considerare
importante nella valutazione del caso. In effetti neanche io (come il Dr. __________)
sono in grado di eruire “altri fattori che possano avere influito sull’attuale
cronicizzazione dei dolori”. Solo una valutazione specialistica (psichiatrica)
può far luce su questo aspetto non irrilevante.
Sono pienamente d’accordo con il collega sulla
necessità di offrire al paziente una terapia riabilitativa adeguata alla
complessa situazione ormai cronicizzata. Anche sulla proposta della possibile
istituzione (Clinica di riabilitazione di __________) mi vede consenziente. In
questo senso concordo anche sulla valutazione che “non si sia ancora raggiunto
uno stato finale irreversibile”.”
(doc. B2,
p. 6s.)
2.12.   Secondo la
giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e
a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha stabilito che ai
rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve
essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti,
compiutamente motivati, di per
sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve
,
a proposito della correttezza delle
conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal
principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha
dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a
mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni
all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di
prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei
medici curanti.
2.13.   Chiamato a
pronunciarsi nella concreta evenienza,
questo Tribunale ritiene che la
perizia 7 settembre 2009 del dott. __________ non possa servire validamente da
base al presente giudizio, dato che essa non adempie i requisiti richiesti
affinché a un rapporto medico possa venir riconosciuto pieno valore probatorio
(si veda la giurisprudenza citata al precedente considerando).
In primo luogo, affidando
l’incarito peritale (soltanto) a uno specialista in reumatologia,
l’amministrazione ha ignorato la giurisprudenza federale - sebbene diffusamente
riportata al consid. 2.10 della sentenza 35.2008.109 del 9 febbraio 2009 -,
secondo la quale la valutazione della causalità naturale in caso di persistenza
dei disturbi susseguenti a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale,
necessita di una
perizia pluri-/interdisciplinare
elaborata da medici
specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni
(cfr. DTF 134 V 109 consid. 9.5).
In secondo luogo, così
come ha giustamente osservato il ricorrente, le risposte che il dott. __________
ha fornito in merito all’eziologia dei disturbi presentati da RI 1, appaiono
contradditorie, nella misura in cui, a pagina 5 della sua perizia, tali
disturbi (con la sola eccezione di quelli localizzati al piede destro) sono
stati classificati sotto le “diagnosi
con diretto nesso causale
con
l’infortunio del 21.09.2007” (doc. ZM 42 - il corsivo è del redattore), mentre
che, con il complemento peritale del 30 ottobre 2009, egli ha dichiarato
raggiunto lo
status quo sine
trascorso un anno dall’infortunio del
settembre 2007 (cfr. ZM 43).
Non può essere neppure
ignorato che, rispondendo al quesito n. 5.1, lo stesso dott. __________ ha
sostenuto che i disturbi da lui refertati sono “… una conseguenza unicamente
parziale dell’infortunio.” e, d’altro canto, di non essere stato in grado di
individuare altri fattori (oltre l’infortunio) atti a giustificare la
cronicizzazione dei dolori (doc. ZM 42, p. 7). Quest’ultima affermazione si
trova palesemente in contrasto con il preteso raggiungimento dello
status
quo sine
, dunque con la pretesa estinzione della causalità naturale a
contare dal mese di ottobre 2008, posto che, secondo un’affermata
giurisprudenza federale,
per ammettere il nesso di causalità
naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la
causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente che l'evento traumatico,
unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica
dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una semplice
concausa
(cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a;
J.-M. Frésard/M. Moser-Szeless
, L’assurance-accidents obligatoire,
in
Soziale Sicherheit (Hrsg. Ulrich Meyer), Basilea/Ginevra/Monaco 2007, n. 79
).
In terzo
luogo - aspetto che il TCA aveva d’altronde già evidenziato nel suo precedente
giudizio di merito, relativamente all’apprezzamento che era stato espresso dal
dott. __________ (cfr. STCA
35.2008.109, p. 21) -, “… l’assenza di
lesioni oggettivabili a carico della colonna vertebrale o delle parti molli.”
(doc. ZM 43) non è di per sé sufficiente, in caso di “colpo di frusta” al
rachide cervicale, a negare ai disturbi soggettivamente accusati
dall’assicurato ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli
infortuni (cfr. DTF 134 V 109 consid. 7.1, 127 V 103 consid. 5b/bb, 117 V 378
consid. 3d, 369 consid. 3f).
Nel caso
di specie, secondo questo Tribunale, si é dunque in presenza di
importanti
dubbi
ai sensi della giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465
,
che non consentono di concludere per l’affidabilità della perizia
7
settembre 2009 del dott. __________
.
2.14.   Così come già
indicato al considerando 2.11., in corso di causa l’insorgente ha prodotto una
perizia di parte elaborata dal neurologo dott. __________.
Tutto ben
considerato, il TCA ritiene che nemmeno questo referto adempia ai requisiti che
la giurisprudenza federale pone affinché a un rapporto medico possa essere
riconosciuto un pieno valore probatorio (cfr. consid. 2.12.), e ciò nella
misura in cui è lo stesso dott. __________ ad avere segnalato la necessità che
la propria valutazione venga integrata con ulteriori accertamenti, in primo
luogo di natura psichiatrica (cfr. doc. B 2, p. 5: “La sindrome
ansioso-depressiva, che dal punto di vista neurologico, penso si possa
diagnosticare, necessiterebbe per un approfondimento diagnostico e terapeutico
una valutazione specialistica (psichiatrica).” e p. 7: “In effetti neanche io
(come il Dr. __________) sono in grado di eruire “altri fattori che possano
avere influito sull’attuale cronicizzazione dei dolori”.
Solo una
valutazione specialistica (psichiatrica) può far luce su questo aspetto non
irrilevante
.” - il corsivo è del redattore).
2.15.   Con la
decisione su opposizione impugnata, la CO 1 ha negato, oltre alla causalità
naturale, anche la causalità adeguata tra l’incidente della circolazione del 21
settembre 2007 e i disturbi presentati dall’insorgente (doc. Z 88, p. 4-6).
Secondo
un’affermata giurisprudenza federale, sapere se i disturbi lamentati da un
assicurato sono delle conseguenze adeguate dell’infortunio, è un aspetto che va
valutato soltanto al termine del normale processo di guarigione, e non
fintantoché dalla prosecuzione della cura medica ci si possa ancora attendere
un sensibile miglioramento delle condizioni di salute post-infortunistiche (fra
le tante, cfr. STFA U 269/04 del 10 gennaio 2005 consid. 1.3, U 246/03 dell’11
febbraio 2004 consid. 2.4 ed i riferimenti ivi menzionati).
Nella DTF
134 V 109 consid. 4.3, il TF ha precisato che la questione del “sensibile
miglioramento” va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure
del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è
pregiudicata dalle sequele infortunistiche.
Nella
precedente sentenza
35.2008.109 del 9 febbraio 2009, questo Tribunale
aveva già segnalato che, in base alla valutazione del dott. __________, spec.
FMH in neurologia (cfr. doc. ZM 38), lo stato di salute di RI 1 non poteva
essere considerato stabilizzato, visto che da ulteriori cure mediche ci si
poteva ancora attendere dei notevoli miglioramenti,
sino al
ripristino della piena capacità lavorativa. Il TCA ne aveva pertanto dedotto
che l’esame della causalità adeguata era stato
prematuramente
eseguito
(cfr. consid. 2.13).
Identica
conclusione si impone anche in questa sede. In effetti, i dottori __________ e __________
concordano con il dott. __________ nel ritenere che vi sia ancora “… un
buon
margine di miglioramento
, sia per quanto concerne le problematiche
ortopedico-reumatologiche, sia quelle di carattere psicologico, …” (cfr. doc.
ZM 42, p. 8 - il corsivo è del redattore e doc. B 2, p. 7: “Sono pienamente
d’accordo con il collega sulla necessità di offrire al paziente una terapia
riabilitativa adeguata alla complessa situazione ormai cronicizzata. (…). In
questo senso concordo anche sulla valutazione che “non si sia ancora raggiunto
uno stato finale irreversibile”.”).
2.16.   In esito alle
considerazioni che precedono, la decisione su opposizione impugnata deve essere
annullata e l'incarto retrocesso all’assicuratore resistente, affinché disponga
una perizia pluridisciplinare (affidandone questa volta l’incarico a
specialisti
che godono di un’esperienza specifica nella materia che qui interessa)
e, sulla scorta delle relative risultanze, decida di nuovo sul
diritto a prestazioni dell’assicurato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi
.
§    La
decisione su opposizione 23 agosto 2010 della CO 1 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati alla CO 1 per nuovi        accertamenti ai sensi dei considerandi.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1
verserà all’assicurato l’importo di fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo di
indennità per ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti