ti_gerichte · 36.2005.23 · 2005-04-22 · it
indennità perdita di guadagno in caso di malattia (LCA). Rifiuto della cassa malati di pagare le indennità durante la permanenza all'estero dell'assicurato.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.04.2005 36.2005.23
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.04.2005 36.2005.23
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.04.2005 36.2005.23

Raccomandata
Incarto n.
36.2005.23
cs
Lugano
22 aprile
2005
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 13 marzo 2005
di
AT 1
rappr. da: RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   AT
1, nato nel __________, dipendente della __________ fino al 31 luglio 2004,
tramite il proprio datore di lavoro è assicurato contro la perdita di guadagno
in caso di malattia presso CV 1.
In
seguito ad una malattia diagnosticata nel corso del mese di luglio 2003, l’assicuratore
ha erogato le prestazioni pattuite contrattualmente. Il 1° luglio 2004 il medico
curante, dr. med. __________, ha certificato che “
a motivo di problemi
familiari con il figlio malato, il signor AT 1 deve recarsi a casa in __________
per riunirsi con la famiglia
.”
L’assicuratore,
in data 14 luglio 2004, ha informato l’interessato che “
il nostro Servizio
medico fiduciario, dopo aver esaminato il suo incarto e discusso con il suo
medico curante, ritiene di non poter concedere il permesso di recarsi in __________,
questo dovuto al suo stato di salute attuale. Infatti, secondo il Dott. __________
__________, vedi rapporto del 28 maggio 2004, deve sottoporsi al più presto, a
degli ulteriori accertamenti: reumatologici, neurologici e psicologici. Se
dovesse decidere di recarsi ugualmente in __________, senza la nostra
approvazione, non le saranno versate le prestazioni di malattia per il periodo
del soggiorno ed inoltre la riterremo responsabile per un eventuale
peggioramento o prolungamento della malattia
.” (doc. 8).
Con
certificato del 16 luglio 2004 il Dr. med. __________, __________, ha attestato
che l’interessato “
pur essendo inabile al lavoro nella misura del 100%,
potrà lasciare il proprio domicilio
.” (doc. 9)
Il
9 settembre 2004, preso atto del viaggio all’estero, la Cassa ha comunicato
all’assicurato che per il periodo dal 17 luglio al 15 agosto 2004 non avrebbe
versato le indennità giornaliere.
B.   Con
petizione datata 13.3.2005, l’assicurato, rappresentato dalla RA 1, ha chiesto
il versamento dell’importo di fr. 3'264, pari alle indennità dovute per il
periodo litigioso (doc. I), prestazioni che - con atto del 21 marzo 2005 - la
Cassa propone di respingere. L'assicuratore richiama l’art. 13 delle CGA che gli
permette di rifiutare il versamento (doc. III).
in
diritto
In
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni.
Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La
LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in
particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996), per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Recentemente
l’Assemblea federale ha approvato la nuova legge federale sulla sorveglianza
delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui art. 85 ha
tenore simile all’art. 47 LSA attuale. Il termine di referendum è scaduto il 7
aprile 2005.
In
ambito cantonale la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative
alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al
TCA.
In
concreto la causa concerne una vertenza relativa ad un contratto di indennità
giornaliera in caso di malattia retta dalla LCA (cfr. condizioni generali del
contratto). Il TCA è pertanto competente a decidere nel merito della vertenza.
Nel
merito
2.   Oggetto
del contendere è la questione a sapere se l’attore poteva recarsi all’estero
dal 17 luglio al 15 agosto 2004, e quindi beneficiare di indennità giornaliere,
malgrado l’esplicito rifiuto da parte dell’assicuratore malattie.
3.   L’art.
1 delle condizioni generali d’assicurazione per l’assicurazione collettiva
d’indennità giornaliera (di seguito: CGA), prevedono che l’assicurazione assume
la copertura assicurativa contro le conseguenze economiche della malattia e, se
convenuto per contratto, degli infortuni.
Le
basi del contratto sono le dichiarazioni contenute nella proposta
d’assicurazione redatte dalla persona assicurata rispettivamente dallo
stipulante, le CGA, le eventuali condizioni supplementari d’assicurazione, la
LCA e gli accordi, rispettivamente le convenzioni speciali (art. 2 CGA). L’art.
13.6 CGA prevede che se la persona assicurata si reca all’estero a scopo di
trattamento, assistenza sanitaria o parto, non vengono corrisposte prestazioni.
Per l’art. 13.7 CGA una persona assicurata inabile al lavoro, che si reca
all’estero senza l’approvazione dell’assicuratore, perde il suo diritto alle
prestazioni assicurative fino al suo rientro in Svizzera.
4.   Per
interpretare i contratti d'assicurazione vanno applicate le regole generali
d'interpretazione del diritto privato (per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA
XIX n. 55). In particolare, è necessario fondarsi sulle regole generali
derivanti dall'art.
18 CO (DTF 127 III 444 consid.
1b;
STF in RUA XVI n. 22).
L'interpretazione delle CGA prestampate
avviene secondo gli stessi principi che valgono pure per l'interpretazione di
un contratto (DTF 126 III 388 consid. 9d; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF
117 II 609, JdT 1992 I 727). Tuttavia, per l'interpretazione delle CGA va
tenuto conto del loro valore normativo: poiché esse sono applicabili a tutte le
persone assicurate per un medesimo rischio, devono essere interpretate in modo
uniforme e non in funzione di quello che ha capito questo o quell'interessato
(TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in: CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance,
Losanna 2000, pag. 73 ad art. 1 LCA). Spetta all'assicuratore provare che i
termini di una clausola limitativa delle CGA, di cui si prevale, devono essere
compresi nel senso che esso attribuisce loro (STF in RUA XIX n. 55).
Pure
la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico
dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op.
cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). L'onere della prova può comunque essere
attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n.
138/334/352 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA).
Come
qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato
ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a;
DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).
Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre
fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della
buona fede e la teoria dell'affidamento (DTF 129 III 118 consid.
2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF
127 III 444 consid.
1b; DTF 126 III 59 consid. 5b;
VIRET, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés
de commerce, Zurigo, pag. 92) e considerare tutte le circostanze che hanno
portato alla conclusione del contratto (DTF 128 III 212 consid.
2b) aa; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF
123 III 16 consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990
I 57; DTF 112 II 253).
Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, ai termini
utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT
1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in: CARRON, La loi fédérale sur
le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209 pag. 72), al senso che
l'assicuratore si aspetta che gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari
prestampati (DTF 85 II 344, JdT 1960 I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I 360)
piuttosto che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II
318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti
dell'assicurato s'interpretano secondo il senso che generalmente hanno nel
linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 264, JdT 1990 I
57; DTF 104 II 281, JdT 1980 I 9), anche se hanno un senso giuridico più
specifico (DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le
accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la
parola non deve essere snaturata dal suo reale senso al punto di designare una
cosa completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno concordemente
voluto dare ad un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale, non
v'è dunque ambiguità che giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per
l'assicurato (STF in SJ 1996 pag. 623).
Di
principio, dunque, le clausole dei contratti d'assicurazione e le dichiarazioni
di volontà delle parti devono essere interpretate in ogni caso di specie,
applicando le regole della buona fede e conformemente al principio
dell'affidamento che deriva dall'art.
2 cpv. 1 CC (DTF
129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a;
DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid.
5b; DTF 122 III 118,
JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727).
L’interpretazione
di una clausola contrattuale deve fondarsi pure sui motivi che hanno portato
alla conclusione del contratto e alla stipulazione della clausola di cui si
impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den
Versicherungs vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-463). Inoltre, le
dichiarazioni di volontà devono essere interpretate secondo il senso che il
destinatario poteva e doveva attribuire loro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in
RUA XV n. 47 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA). Per
determinare la volontà delle parti non bisogna dimenticare che l'assicurato, a
differenza dell'assicuratore, non ha conoscenze specifiche in materia
d'assicurazione (TD di Horgen in RUA III n. 49 citata in: CARRÉ, op. cit., pag.
74 ad art. 1 LCA).
Il
testo chiaro di una clausola non esclude a priori un'interpretazione (DTF 127
III 44 consid. 1b). Bisogna esaminare se ci sono dei motivi per ritenere che
una clausola debba essere compresa diversamente dal suo senso letterale (DTF
128 III 212 consid. 2b)bb). Non vi sono comunque i presupposti per scostarsi
dal senso letterale di un testo adottato dalle parti quando non vi sono ragioni
serie per ritenere che esso non corrisponda alla loro volontà (DTF 129 III 118
consid. 2.5; DTF 128 III 265 consid. 3a).
In
caso di dubbio in merito alla comprensione di una clausola contrattuale redatta
dall'assicuratore, ossia quando il senso e la portata della clausola
contrattuale non possono essere determinati con sicurezza dopo
un'interpretazione accurata ed obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2
cpv. 1 CC), per una stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si
deve ritenere quella che è più favorevole al beneficiario, a scapito dell'assicuratore
(DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 100 II 403, JdT
1976 I 254).
Si
tratta del principio
in dubio contra assicuratorem
, secondo cui, nel
dubbio, la clausola contrattuale va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta
(
in dubio contra stipulatorem o proferentem
), per cui l’assicuratore non
potrà prevalersene (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 122 III 118, JdT 1987 I
805; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268
segg., JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-versicherungsrecht, Berna
1995, pag. 145; KRAMER/ SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109
pag. 142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag.
247 e seg.). Questo principio si applica sia per l'interpretazione di una
polizza che delle CGA (OG LU in RUA XIV n. 37 citata in: CARRÉ, op. cit., pag.
75 ad art. 1 LCA). Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA,
direttamente al principio
in dubio contra stipulatorem
- che è
applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola -
costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1992 623
seg.). A titolo abbondanziale va osservato ancora che, secondo la
giurisprudenza, le clausole limitative della copertura (clausole d’esclusione)
devono essere interpretate restrittivamente e non in modo esteso (DTF 118 II
342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in: CARRON, op. cit.,
n. 209 pag. 72 e n. 221 pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr.
sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612
citate in: CARRON, op. cit., n. 282 pag. 97; MAURER, op. cit., pag. 247). Esse
possono però essere redatte in termini generali, senza che sia necessario
enumerare i casi d'esclusione, a condizione che la categoria degli avvenimenti
esclusi sia descritta in modo sufficientemente preciso e non equivoco al fine
che non sussista alcun dubbio sull'estensione del rischio assicurato, tenendo
conto del contesto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128).
Visto
dunque quanto precede, l’interpretazione di una clausola - ovvero la sua
valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è
un’operazione sempre necessaria affinché se ne possa determinare la portata
(Rep. 1993 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht,
1986, pag. 231; DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).
Infine
si rammenta che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante
del contratto d'assicurazione (VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi
sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société
suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare
pag. 673).
5.   Nel
caso di specie la norma contrattuale che CV 1 vuole applicata è chiara, semplicemente
formulata, non ambigua e non presenta alcuna difficoltà interpretativa.
I
termini della lingua italiana impiegati sono semplici ed espliciti.
L'attore,
senza autorizzazione di CV 1, non poteva recarsi all'estero. Scopo verosimile
della regola è conferire all'assicuratore la possibilità di verificare in ogni
momento lo stato di salute dell'assicurato ed evitare - ritenuta l'inabilità -
un aggravamento con un viaggio impegnativo. Già per questo motivo la petizione
va respinta.
6.   Come
detto l’attore, dopo aver ricevuto dall’assicuratore una lettera che gli
intimava di non recarsi all’estero poiché, dal punto di vista medico, ciò
avrebbe potuto nuocere al suo già precario stato di salute, ha trasmesso alla
cassa un certificato del proprio medico in cui veniva indicato che
l’interessato poteva lasciare il suo domicilio. Contrariamente a quanto sembra
ritenere l’attore, il suo medico non lo ha autorizzato a recarsi in __________,
né ha dichiarato che un tale viaggio non avrebbe provocato alcun peggioramento
della salute. Lo specialista ha infatti affermato che l’assicurato “
potrà
lasciare il proprio domicilio.
” (doc. 9). Ora, la facoltà di poter lasciare
il proprio domicilio non implica ancora l’autorizzazione a recarsi all’estero. La
Cassa del resto non contesta che l’interessato aveva la possibilità di
spostarsi liberamente, ma sostiene unicamente che non poteva effettuare viaggi
all’estero.
Non
va poi dimenticato che le CGA prevedono esplicitamente che gli assicurati
inabili al lavoro perdono il loro diritto alle prestazioni se si recano
all’estero senza autorizzazione da parte dell’assicuratore. Per cui, la
circostanza che il medico curante avrebbe autorizzato l’attore a recarsi
all’estero è ininfluente, poiché l’autorizzazione è valida unicamente se a
fornirla è l’assicuratore. La restrizione nel recarsi all’estero deriva dalla
circostanza che gli assicuratori devono poter verificare, esaminare e
controllare che le prestazioni vengano versate solo agli assicurati che ne
hanno veramente diritto.
In
particolare le casse possono far esaminare i propri assicurati dai loro medici
di fiducia e, nell’ambito dell’obbligo di ridurre il danno, gli interessati
sono tenuti a fare tutto ciò che è possibile per diminuire le conseguenze
dell’evento dannoso (cfr. anche art. 61 LCA). Ora, il controllo è possibile
unicamente se l’assicurato non si reca all’estero e se l’assicuratore può,
procedere celermente agli esami richiesti dalla situazione.
D’altra
parte, dell’obbligo di ridurre il danno fa parte anche l’obbligo, in caso di
stato di salute cagionevole, di non effettuare viaggi lunghi e dispendiosi dal
punto di vista psico-fisico, nella misura in cui queste non siano arbitrarie e
sproporzionate.
Abbondanzialmente
va osservato come dagli atti medici emerge che il medico curante, Dr. med. __________,
con certificato del 2 luglio 2004 ha affermato che “
il paziente è stato
fatto oggetto di controlli sia dal neurologo dr. __________, sia al __________
dal neurochirurgo, sia a __________ dal prof. __________ direttore del __________.
Nessuna soluzione terapeutica efficace. I dolori sono persistenti e
debilitanti, per cui il signor __________ non è in grado di riprendere il
lavoro – e continua l’inabilità al lavoro al 100%.
” (sottolineatura del
redattore).
Ciò
conferma la gravità della patologia e giustifica la decisione della Cassa di
evitare all’assicurato un lungo viaggio che poteva essere dispendioso dal lato
psico-fisico. Del resto l’assicurato è poi rimasto inabile ininterrottamente
anche dopo il rientro in Svizzera. Inoltre l’attore, a comprova del suo stato
di salute cagionevole, ha inoltrato una domanda tendente all’ottenimento di una
rendita per l’invalidità il 14 settembre 2004.
Ancora
di rilievo il lasso di tempo relativamente lungo di permanenza all’estero (un
mese).
Va
ribadito quindi come, in virtù delle CGA, l'assicuratore era legittimato a
rifiutare il pagamento delle prestazioni durante la permanenza dell’assicurato
all’estero.
La petizione, ai limiti della temerarietà, va di conseguenza
respinta.
7.   Secondo
l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente
all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti
disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione
giudiziaria (OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per
violazione del diritto federale. L'OG contempla in particolare la possibilità
di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in
procedure di carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG).
Rispettivamente è ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in
specifici ambiti del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa
che
"
Nelle cause civili per altri diritti di carattere
pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le
conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione
cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno.
"
In concreto l’attore chiede al TCA il
versamento di un importo di fr. 3'264 (cfr. doc. I), ossia inferiore ai fr.
8'000 richiesti dalla legge. Per cui non sono dati i presupposti per un
eventuale ricorso per riforma al TF.
Per questi
motivi
dichiara e
pronuncia
1.-   La
petizione é
respinta
.
2.-   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.CV
1
3.-
Intimazione
alle parti e all'UFAP, Berna.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti