ti_gerichte · 36.1999.86 · 1999-04-12 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.09.1999 36.1999.86
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.09.1999 36.1999.86
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.09.1999 36.1999.86

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto
n.
36.99.00086
grw
/
nh
Lugano
2
settembre 1999
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 maggio 1999 di
__________
,
contro
la decisione del 12 aprile 1999 emanata da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   __________ é assicurata
contro le malattie presso la __________.
Nel 1998 la sua copertura
comprendeva, oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
l'assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ e l'assicurazione delle
spese d'ospedalizzazione, classe di prestazioni ­­__ reparto privato in tutta
la Svizzera.
1.2.   Il 27 gennaio 1998
l'assicurata è stata trasferita d'urgenza (pericolo di parto prematuro)  dalla
Clinica __________ all'Ospedale __________ dove è rimasta per 18 giorni, sino
al 13 febbraio 1998 quando è stata  ritrasferita, con l'autoambulanza,  alla
Clinica __________.
Per il rientro mediante
autoambulanza alla Clinica __________ é stato fatturato l'importo di fr.
2'450.-.
1.3.   La __________ ha rifiutato di
versare prestazioni per il trasporto affermando che il trasferimento
dell'assicurata dall'Ospedale __________ alla Clinica __________ non rispondeva
ad alcuna necessità medica:
"
... Dalla richiesta scritta
d'informazioni fatta all'Ospedale __________, risulta che il trasporto di
trasferimento è avvenuto su richiesta dell'assicurata. Come l'assicurata stessa
comunica nella sua lettera del 14 ottobre 1998 alla __________, ella voleva
essere ricoverata in un ospedale vicino alla sua famiglia per avere il sostegno
di quest'ultima e per poter essere curata ulteriormente dal suo ginecologo.
Questi motivi personali sono comprensibili ed ammissibili, non giustificano
però nessuna necessità dal profilo medico. L'assicurata avrebbe senz'altro
potuto essere curata ancora nell'Ospedale __________. Se non è data
un'indicazione medica, gli assicuratori di malattia non possono rimborsare
altri costi nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie. La corresponsione di prestazioni volontarie non è prevista né
ammessa nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie... "
(doc 2 pag 3)
1.4.   Con ricorso 10.5.1999
l'assicurata ha chiesto la condanna della __________ ad assumere i costi di
detto trasporto (I) affermando, in particolare, quanto segue:
"
... Ribadisco che il
ricovero in Ticino non è avvenuto per mio desiderio e trovo che la __________
ha travisato quanto scritto nella mia lettera del 14 ottobre 98, in cui mi ero
così espressa:
"
Se il mio ginecologo ha
ritenuto di portarmi in Ticino e i medici di __________ sono stati d'accordo,
sicuramente aveva le sue buone ragioni e mi rincresce tanto che voi ora
possiate mettere in dubbio il suo operato visto che purtroppo egli non può più
spiegarsi.
Secondo il mio
punto di vista penso che non si debbano considerare solo le questioni tecniche
ma anche tutto l'insieme della situazione. Certamente per il mio bene e per
quello del nascituro il dottor __________ ha ritenuto di trasferirmi in Ticino
dove potevo almeno ricevere sostegno psicologico e conforto dai miei
famigliari, cosa da non sottovalutare per il proseguimento sereno della
gravidanza."
Queste ultime righe
erano delle mie considerazioni e non sono certamente state la base per
la decisione del dottor __________... " (I)
1.5.   In risposta la __________ ha
chiesto la reiezione del gravame:
"
... L'affermazione della
ricorrente, secondo la quale in questo caso non si è trattato di un trasporto
da lei richiesto, non è corretta. Sia dalla presa di posizione verbale che da
quella richiesta per iscritto a conferma, risulta che il trasporto è avvenuto
su richiesta della paziente. Si tratta pertanto di un contratto di trasporto
convenuto liberamente tra la ricorrente e l'impresa di trasporto. Nulla cambia
a tale evidenza il fatto che il trasporto sia stato organizzato tramite il
personale dell'ospedale. Dato che non ci sono elementi a riprova della
necessità medica del trasporto, viene a cadere qualsiasi obbligo di prestazione
della __________ dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie...
" (V).
Considerato
in diritto
2.1.   L'assicurazione contro le
malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata
sostituita,  con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge
federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art 102 LAMal, le
previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere
continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a
decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice -
verificatasi nel 1997  - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.2.   Secondo quanto disposto
dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica
soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a
quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni complementari offerte dalle
casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in
applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione
materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni
complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei
rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di
diritto previste per i litigi di diritto civile.
Pertanto, il presente
giudizio si riferisce unicamente all'assicurazione sociale contro le malattie
(impropriamente detta "assicurazione di base").
Eventuali pretese
derivanti alla ricorrente dalle assicurazioni complementari da lei stipulate
verranno verificate con giudizio separato.
2.3.   Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal,
in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e
i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito
dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in
particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio
del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal
medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi
e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b)
nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Fra le altre prestazioni,
per il cpv 2 lett. g, le casse sono tenute ad accordare un contributo alle
spese di trasporto necessarie dal profilo medico.
Tale obbligo è precisato
dall’art 26 OPre secondo cui
"
l’assicurazione assume il 50% delle spese per
trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da
parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di
scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro
mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di fr. 500.- per
anno civile.”
2.4.   In concreto, l'assicurata é
stata ricoverata d'urgenza al __________ per pericolo di parto prematuro.
Dopo 17 giorni di degenza
in questo ospedale, l'assicurata é stata trasferita in un istituto di cura
ticinese per la prosecuzione delle terapie. Sui motivi di tale trasferimento,
il dott. __________, spec. FMH in ginecologia e ostetricia, così si é espresso:
"
... La sig.ra __________
veniva trasferita all'ospedale di __________a per pericolo di parto prematuro.
Il suo rientro in
Ticino, con la paziente ancora in terapia infusionale, è stato deciso in quanto
la minaccia di parto prematuro è stata scongiurata ed a quel punto le cure
mediche potevano essere proseguite in Clinica __________, cosa comunque più
conveniente anche per voi a livello finanziario." (XVI Ad. 2.)
La Cassa convenuta
sostiene di non essere tenuta a prestazioni per il trasporto da __________a a
__________ poiché l'assicurata avrebbe potuto continuare le sue cure presso il
primo istituto ospedaliero: i costi di trasporto non sono assumibili
nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
L'opinione della cassa non
é corretta.
Da un lato,  il dott.
__________ ha espressamente affermato che la ricorrente non necessitava, più,
delle cure di un centro specialistico quale il __________ essendo il rischio di
parto prematuro ormai rientrato: essa, quindi, doveva, in applicazione dell'art
56 LAMal, essere trasferita in un centro ospedaliero più adatto alle sue
esigenze terapeutiche.
Il fatto che questo
trasferimento corrispondesse alle (peraltro legittime) aspettative
dell'assicurata, nulla cambia alla questione: rilevante è soltanto il fatto che
questa aveva non soltanto il diritto ma anche il dovere (art 56 LAMal) di fare
ricorso ad un istituto di cura ticinese.
Va, inoltre, rilevato che,
secondo la giurisprudenza, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume, nei limiti indicati, i costi dei trasporti
medicalmente necessari per permettere la dispensazione di cure da un fornitore
di prestazioni autorizzato , atto a trattare la malattia e che fa parte dei
fornitori di prestazioni che l'assicurato ha diritto di scegliere  se il suo
stato di salute non gli permette d'utilizzare un altro mezzo di trasporto
pubblico o privato (RAMI 6/1998 pag 484 e seg consid 2a).
In concreto, é indubbio che l'assicurata  - domiciliata in Ticino - aveva,
oltre che il dovere,  il diritto di scegliere di far capo, dopo le cure  che
non potevano  esserle dispensate in Ticino , ad un istituto di cura ticinese
(cfr art  41 LAMal) e la Clinica __________ é manifestamente un fornitore di
prestazioni autorizzato e atto ad offrire all'assicurata le cure adeguate al
suo stato di salute .
Pure indubbio é il fatto
che l'assicurata non poteva, per motivi di salute (era ancora in terapia
infusionale, doc A6), utilizzare un mezzo di trasporto diverso.
Ritenuto, dunque, che le
condizioni poste dagli art 25 cpv 2 lett. g LAMal e 26 OPre sono realizzate,
nell'ambito dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie la cassa convenuta
deve essere condannata a contribuire alle spese del trasporto in autoambulanza
del 13 febbraio 1998 nei limiti stabiliti dall'art 26 OPre (cfr, per una
soluzione analoga, STCA  7.4.1999 in re A.G. c. ___).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso é
accolto
.
Di conseguenza, la cassa
convenuta é condannata a contribuire alle spese del trasporto in autoambulanza
del 13 febbraio 1998 nei limiti stabiliti dall'art 26 OPre.
2.-   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti