ti_gerichte · 35.2024.19 · 2024-09-30 · it
Corretta la decisione con la quale l'assicuratore ha considerato estinto l'obbligo a prestazioni per raggiungimento status quo sine vel ante, conformemente a quanto stabilito dal medico fiduciario

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.09.2024 35.2024.19
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.09.2024 35.2024.19
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.09.2024 35.2024.19

Incarto
n.
35.2024.19
CL
/
gm
Lugano
30 settembre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Christiana Lepori
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 4 marzo 2024 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 8
febbraio 2024 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro
gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 5 ottobre 2022, RI 1, nata
il __________ 1972, dipendente a tempo pieno della __________ dal 2012 in
qualità di “
Betriebsverwalterin
” (direttrice) e, perciò, assicurata
contro gli infortuni presso CO 1 (in seguito: CO 1), verso le ore 15:15, ha “
subìto
un tamponamento in __________, il tamponatore ha sbalzato l’auto della
collaboratrice creando lesioni alla colonna dopo rx al pronto soccorso
immediatamente successivi all’accaduto”
(cfr. doc. 1).
Dalla lettera di dimissione dell’Ospedale
__________ del 5 ottobre 2022 risulta che l’assicurata – che contestualmente
aveva riferito di “
lombalgia e cervicalgia”
- ha riportato una “
distorsione
rachide in esiti di incidente della strada
”, e dalla RX eseguita (“
in
attesa referto definitivo
”) “
rettilineizzazione rachide cervicale, non
fratture
” (cfr. doc. 2).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge (cfr.
doc. 4).
1.2.  Dopo avere acquisito agli atti, in
particolare, la valutazione medica del 24 maggio 2023 (cfr. doc. 73) del dr.
med. __________ (specialista FMH in chirurgia ortopedica), con decisione
formale del 30 maggio 2023 CO 1 ha chiuso il caso a partire dal 31 maggio 2023,
per raggiungimento dello
status quo sine
, in quanto, e meglio come
rilevato dalla specialista e riportato nella decisione “
a oltre 6 mesi
dall’evento in parola status quo ante vel sine nel frattempo raggiunto per
quanto attiene all’evento del 5.10.2022, in assenza di alterazioni strutturali
acquisite all’insieme degli studi radiologici convenzionali e neuroradiologici
effettuati nel decorso. Estinzione del nesso di causalità per la fine del mese
di aprile 2023
”. L’assicuratore ha quindi contestualmente concluso che “
i
disturbi alla salute all’ora attuale non sono più, con il grado della
probabilità preponderando, a partire dal 31.05.2023, in nesso di causa con
l’evento del 5.10.2022”
.
“
Di conseguenza”
, ha
indicato l’assicuratore, “
dal 01.06.2023, non riconosceremo più le
prestazioni garantite dalla LAINF
” (cfr. doc. 76).
1.3.  A seguito dell’opposizione
interposta personalmente dall’assicurata il 27 giugno 2023 (cfr. doc. 79), contro
il provvedimento reso nei suoi confronti dall’Istituto assicuratore, CO 1, con
decisione su opposizione dell’8 febbraio 2024, ha confermato la propria
precedente decisione.
In particolare, l’assicuratore ha
rilevato che “
le valutazioni del perito medico giungono ad un risultato
concludente e (…) l’assicurata non ha portato alcuna prova di ordine medico
atta ad inficiarne la validità
”. Ciò posto, ha proseguito CO 1 rammentando
che “
i rapporti/certificati medici redatti dai medici curanti godono di
valore probatorio ridotto in ragione del legame di fiducia che li lega al
proprio paziente
”, “
non sussiste alcun valido motivo per mettere in
discussione la loro attendibilità
” (cfr. doc. 117).
1.4.  Con tempestivo ricorso del 4 marzo
2024, RI 1, esprime, innanzitutto, il proprio “
sommo disappunto e amarezza
”,
indicando di sentirsi “
totalmente incompresa e indifesa nei miei diritti di
dipendente considerato che, l’evento del 05.10.2022 è stato da me subito poiché
provocato da una terza persona, affiliata ad un’altra assicurazione
”,
nonché precisando di avere sofferto importanti ripercussioni sulla sua salute e
vita quotidiana in conseguenza del sinistro in questione.
In particolare, RI 1 contesta la
decisione su opposizione resa dall’istituto assicuratore facendo valere che il
medico fiduciario, dr. med. __________, ha proceduto ad una “
visita sommaria
”
ed avrebbe “
totalmente ignorato la presa di posizione del mio medico e di
tutti gli specialisti della Clinica __________, che mi hanno avuto in cura, che
avevano evidenziato tutt’altro esito ritenendomi assolutamente ancora inabile
al lavoro e lasciando però una porticina aperta verso una minima, cauta e
graduale ripresa proprio per evitare possibili recidive che sarebbero stata ben
più pesanti in futuro
.”
L’assicurata fa poi valere che i
rapporti dei dr. med. __________ (specialista FMH in neurochirurgia) e dr.ssa
med. __________ (specialista in neurologia), trasmessi a CO 1, “evidenziano in
modo inequivocabile che il nesso di causalità tra l’evento del 5 ottobre 2022
ed i dolori di cui a tutt’oggi soffro sono assolutamente correlati”.
RI 1, a censura di quanto
concluso sia dal medico fiduciario che, successivamente, da CO 1, fa poi valere
quanto segue:
"
(…) Nella
valutazione dell’11.01.2023 (doc. 1) viene evidenziato che l’ernia discale
C6-C7, con compressione midollare è stata riassorbita (2016 versus 2022) e che
le problematiche riscontrate sono da ricondursi all’incidente della
circolazione con tamponamento con conseguente cervicobrachialgia irradiata in
territorio C7 bilateralmente associando cefalee e disfunzione
dell’articolazione temporomandibolare. Evidenziando riacutizazzione del dolore
lombare e pelvico in stato dopo frattura del coccige.
Nella visita del 20.01.2023 (doc. 2) viene
evidenziato “che dal momento del tamponamento sono comparsi diversi sintomi a
carico della colonna vertebrale” e nella valutazione finale viene espressamente
dichiarato che “la sintomatologia è direttamente correlata all’incidente di
tamponamento del 05.10.22 con problematiche a livello muscoloscheletrico”.
Nella valutazione del 26.01.2023 (doc. 3)
viene addirittura somministrata una infiltrazione di tossina botulinica per
alleviare i sintomi di cervicalgia irradiati in territorio C7, e tutti i
disturbi correlati.
Nella valutazione del 06.03.2023 (doc. 4)
viene evidenziato il leggero miglioramento della sintomatologia e si decide di
procedere con tutte le terapie in corso.
Nella risonanza magnetica del 20.10.2023
(doc. 5) viene descritta la situazione della spalla sinistra a seguito
dell’incidente del 05 ottobre 2022 con evidenti conseguenze.
È pertanto evidente che senza l’evento del
05 ottobre 2022 il danno alla salute non si sarebbe verificato e l’esistenza di
un nesso di causalità tra l’infortunio e il danno alla salute è assolutamente
comprovato.
Quanto riportato nella perizia
evidentemente di parte, puntualizza che i dolori ancora presenti non hanno
“nesso causale” con l’evento del 05.10.2022 (…) ma a che titolo? Prima di tale
evento i sintomi evidenziati NON erano assolutamente presenti.
La neurologa dr. med. __________, che mi
sta seguendo da mesi e che conosce bene il mio caso, ha indicato nel suo ultimo
certificato che dopo il mio report nella visita con il Dottor __________, di
ricominciare gradualmente l’attività lavorativa e che tali situazioni si
possono risolvere solo con la pazienza. Come può questa valutazione essere
totalmente ignorata? Si tratta delle indicazioni terapeutiche di una
professionista che conosce il caso e che, apparentemente viene “zittita e
sconfessata” da un altro medico della CO 1 incaricato di “chiudere” i casi di
infortuni. Domando: a che titolo? Se ciò sarà confermato anche dopo la presente
opposizione [recte: ricorso] vi riterrò responsabili di eventuali recidive
poiché in netto contrasto con quanto prescritto dai medici che mi hanno in
cura.
Sottolineo anche che, oltre al danno alla
colonna vertebrale arrecato dal tamponamento del 5 ottobre 2022, da aprile 2023
sono iniziate tutte le cure medico dentistiche per la rottura di un dente
molare subita durante il tamponamento, aggravando lo stato di salute generale e
psichica come l’umore e insonnia causato dai dolori costanti, frustrazione per
il generale stato di salute dato anche dalla continua e incessante assunzione
di medicamenti (come da documentazione inviata alla CO 1, è oltremodo nota la
posologia e identificazione dei potenti farmaci assunti per tutti i sintomi
derivati).
(…) potrei elencare dettagliatamente le
informazioni relative alle continue difficoltà quotidiane e sono disponibile
per un confronto di persona per le descrizioni del caso.
Gradualmente il mio impegno lavorativo dal
1° maggio 2023 è aumentato ma questo ad un costo considerevole poiché comporta
notevoli difficoltà vista la mia attività lavorativa anomala e particolare (mi
occupo della vendita di veicoli per persona disabili, dimostrazione e test
degli stessi, viaggi frequenti, preparazione di fiere ed eventi, spostamenti
tra ufficio ed officina, controllo e smistamento materiale e consulenze presso
le abitazioni dei clienti). (…)” (cfr. doc. I).
1.5.  Con la risposta del 18 aprile 2024,
CO 1 ha postulato la reiezione del ricorso facendo, in particolare, valere
quanto segue:
"
(…)
2c) Nella concreta evenienza il caso della
ricorrente è stato sottoposto al giudizio del medico fiduciario di CO 1, dr.
med. __________, specialista in ortopedia, il quale dopo aver analizzato tutta
la documentazione medica e visitato l’assicurata in data 7 febbraio 2023 ha
redatto la propria valutazione medico-fiduciaria nel maggio 2023 (cfr. doc.
73).
Nella propria valutazione il dr. __________
ha dapprima evidenziato come l’assicurata fosse già stata vittima di un
infortunio nel marzo 2022. In quell’occasione l’assicurata si trovava su una
pista da sci dove è stata travolta alle spalle da un’altra sciatrice ed è
caduta battendo violentemente la schiena, il fianco e la spalla destra. Il dr. __________
aveva già avuto la possibilità di analizzare il caso dell’assicurata in
occasione di quel sinistro e infatti, un mese prima dell’infortunio che ora ci
occupa, egli giudicava l’assicurata idonea al lavoro nella propria professione
in ragione del 50%, prevedendo un totale recupero per il mese di ottobre 2022 (doc
73).
Nella presente vertenza il medico
fiduciario conferma la seguente diagnosi (cfr. pag. 6 ss della perizia, doc
73):
-
sindrome pan-vertebrale con potenziale componente spondilogena
cervicale, in presenza di alterazioni degenerative pluri-segmentali;
-
stato dopo trauma distorsivo della colonna cervicale il
5.10.2022, senza evidenzi alterazioni strutturali acquisite all’esame
neuroradiologico dell’insieme del tronco;
-
disturbi residui al coccige in presenza di uno stato dopo
frattura poco dislocata della I vertebra del coccige il 43.2022.
Nella sua valutazione
medico-fiduciaria il Dr. __________ sottolinea come il carattere dei disturbi
riferiti dalla signora RI 1 coincideva già in occasione della visita del
7.2.2023 con il quadro degenerativo preesistente, oggetto di misure
terapeutiche anche prima della collisione del 5.10.2022 (doc 73). Il medico
fiduciario sottolineava inoltre come, a questa problematica, l’assicurata era
già stata trattata conservativamente per un’ernia discale C6/C7 con
compressione midollare e per la quale era stata addirittura posta
un’indicazione operatoria dal dr. __________ (doc. 73).
Per tutti questi
motivi e considerando l’assenza di alterazioni strutturali riconducibili
all’evento del 5.10.2022, il dr. __________ ha dichiarato estinto il nesso di
causalità ad oltre 6 mesi dall’evento infortunistico (cfr. doc. 73, pag. 10).
2d) Ritenuto, dunque,
che una valutazione del medico fiduciario giunge ad un risultato concludente,
che la sua valutazione risulta essere completa e approfondita e che
l’assicurata non ha portato alcuna prova di ordine medico atta ad inficiarne la
validità, non sussiste alcun motivo per mettere in discussione la sua
attendibilità. Anzi, la stessa Dr.ssa __________ nel doc. A5 pone la diagnosi
di “1. Cervicalgia cronica su disturbi degenerativi plurilivello del rachide
cervicale […] e 2. Dolore lombare e pelvico in stato dopo contusione al
coccige”
,
sottolineando dunque anch’essa da una parte la problematica
degenerativa e dall’altra le sequele dell’infortunio sugli sci avvenuto nel
marzo 2022. Il Doc. A6, anch’esso presentato in sede ricorsuale, ha per oggetto
l’esame di risonanza magnetica effettuata alla spalla sinistra, che però non è
mai stata oggetto delle cure apportate a seguito dell’infortunio del 5 ottobre
2022.
2e) Infine, la
convenuta ricorda come la conclusione della ricorrente secondo cui senza
l’infortunio ella non avrebbe sofferto dei dolori di cui ancora lamenta non è
sostenibile dal punto di vista della medicina infortunistica e inammissibile da
quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2.). La
giurisprudenza federale ha infatti stabilito che per il solo fatto d’essere
insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto
una sua conseguenza. Tale ragionamento induttivo denominato in gergo “
post
hoc ergo propter hoc”
(dopo questo, dunque a causa di questo) non ha
valenza scientifica.
3) Per quanto attiene
alla critica mossa dalla ricorrente in merito all’operato del dr. __________ o
meglio al fatto ch’egli avrebbe “
totalmente ignorato la posizione del [mio]
medico curante e di tutti gli specialisti della Clinica __________ […] che
avevano evidenziato tutt’altro esito”
la convenuta ribadisce che tutta la
documentazione in ordine medico è stata sottoposta al prudente giudizio
dell’ortopedico fiduciario e ch’egli ha redatto la valutazione medico
fiduciaria in piena cognizione di causa. Anche in questo frangente si prenda buona
nota del fatto che i rapporti / certificati medici redatti dai medici curanti
godono di valore probatorio ridotto proprio in ragione del legame di fiducia
che li lega al proprio paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001
U 422, p. 113 ss., DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; STCA
38.2021.11 consid. 2.8).
4) La problematica ai
denti non è stata oggetto della procedura d’opposizione e dunque esula dalla
presente procedura. Tuttavia la convenuta rimanda al doc. 33, ovvero al
benestare per la presa a carico della cura dentaria” (cfr. doc. V).
1.6.  Con replica del 25 aprile 2024, RI
1 si è riconfermata nelle proprie tesi e domande, facendo, tra gli altri,
valere che la gravità dei danni subiti dal veicolo di cui si trovava alla guida
il 5 ottobre 2022 “
possono ricondurre oggettivamente ai danni fisici da me
subiti essendo al posto di guida, vettura ferma in colonna
” (cfr. doc.
VII).
1.7.  Nella propria duplica del 23 maggio
2024, l’istituto assicuratore ha, innanzitutto, puntualizza che non ha compito
dell’assicuratore infortuni “
sostenere i propri assicurati nella procedura
di risarcimento verso il danneggiatore
” ciò che invece spetterebbe, “
qualora
ve ne fosse una
”, all’
“assicurazione di protezione giuridica
”.
CO 1 rileva, inoltre, che
l’incidente stradale che ha visto coinvolta l’assicurata non avrebbe “
necessitato
l’intervento della polizia e infatti non sembra essere stato redatto alcun
rapporto
”. Non sarebbe inoltre possibile, a mente della convenuta, “
procedere
(…) come suggerito dalla ricorrente mediante processo induttivo: ovvero il
grave danno (da lei giudicato in danno totale) dell’autovettura della
ricorrente dimostrerebbe la gravità del danno subito dalla persona che vi era
seduta al suo interno. Da un punto di vista assicurativo un infortunio è
unicamente definito come prescritto dalla legge, ovvero “qualsiasi influsso
dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore
esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o
provochi la morte” di una persona (art. 4 LPGA). Da un punto di vista medico
assicurativo il danno alla persona deve essere oggettivato
.”.
In relazione alle problematiche
ed alla sintomatologia fatta valere dalla ricorrente (solo) in sede ricorsuale
con riferimento alla propria spalla sinistra, la conventa precisa inoltre di
avere chiesto “al dr. med. __________, anch’esso medico perito SIM di volersi
esprimere nel merito del nesso di causalità tra gli infortuni subiti
dall’assicurata e i menzionati dolori alle spalle (…). Alla domanda se tra la
problematica alla spalla sinistra e gli infortuni subiti nel 2022 vi sia un
nesso di causalità, il dr. __________ ha dichiarato che “l’esame RM della
spalla sx. del 20.10.2023 evidenzia patologia di natura degenerativa, senza
evidenza di lesioni di natura traumatica” (…). Il medico fiduciario non ritiene
dunque probabile l’esistenza di un nesso causale tra gli eventi del 2022 e i
disturbi alla spalla menzionati dalla ricorrente”.
La parte convenuta, inoltre,
indica di non concordare “
con quanto asserito dalla ricorrente, ovvero che
determinati rapporti siano stati totalmente ignorati. I medici fiduciari, al
fine di poter esprimere il loro giudizio, si sono dovuti confrontare con tutti
i referti medici. Entrambi sono giunti ad un risultato concludente ed entrambe
le valutazioni mediche risultano essere complete e approfondite, motivo per cui
non sussiste alcun motivo per mettere in discussione la loro attendibilità.
L’infortunio oggetto della presente casa, ovvero il tamponamento del 5 ottobre
2022, non ha di fatto cagionato alterazioni strutturali (cfr. doc. 73 pag. 10),
piuttosto ha esacerbato una problematica degenerativa già esistente e per la
quale vi era già un percorso terapeutico (doc. 73). Nulla, dunque, di quanto
indicato nelle osservazioni della ricorrente del 25 aprile 2024 è nuovo
.”.
Da ultimo e per quanto attiene
alla problematica dentaria fatta valere dall’assicurata, CO 1 si è espressa
rinviando a quanto indicato nella propria precedente presa di posizione nonché
al doc. 33 in atti (benestare), informando il TCA che la ricorrente ha nel
frattempo saldato la fattura emessa dalla __________ per le cure dentarie che
le sono state prestate, per totali fr. 3'724.55 (cfr. doc. XI).
1.8.  Con osservazioni di data 19 giugno
2024, la ricorrente si è nuovamente riconfermata nelle proprie argomentazioni,
indicando che in ragione dell’incidente stradale del 5 ottobre 2022 la Polizia
comunale di __________ era invece intervenuta sul posto, redigendo un rapporto
“
per tutte le auto e le persone coinvolte
” e che il “
danno
”
subito dal proprio veicolo è stato considerato “
totale
” dal perito
dell’assicurazione di chi l’ha tamponata.
RI 1 ha, poi, chiesto che CO 1 “
mi
supporti, difenda il caso in esame soprattutto alla luce del fatto che per le
precedenti difficoltà fisiche risalenti al 2016 non siete mai stati
interpellati ed entrati in merito assicurativo. Sottolineo nuovamente che il
caso in esame è stato causato da terze persone sulle quali viene fatta rivalsa
(ai vostri atti risulta avvio di regresso verso terzi responsabili del
settembre del 2023)
” (cfr. doc. XV).
1.9.  Con scritto del 10 luglio 2024, la
parte convenuta si è espressa, in particolare, come segue:
"
(…) Per
quanto attiene l’avviso di regresso prodotto dalla ricorrente, si prenda buona
nota del fatto che questo annuncio è stato fatto dalla Cassa di compensazione
del Cantone Ticino avverso il terzo responsabile. RI 1 ne ha ricevuta una copia
per conoscenza. Ad ogni modo la procedura di regresso RC non è oggetto della
presente procedura. Come non è oggetto della presente procedura un eventuale
regresso della convenuta verso il terzo responsabile per le prestazioni LAINF
da lei sostenute.
2a) L’estinzione del nesso di causalità tra
eventuali persistenti dolori e l’infortunio del 5.10.2022 è stata oggetto di
ampia analisi di ordine medico, sia da parte del dr. __________ che del Dr. __________.
Ad entrambi è stata sottoposta tutta la documentazione medica agli atti, motivo
per cui l’asserzione secondo cui determinati atti medici non sarebbero stati
presi in considerazione, non corrisponde al vero. (…)
3. Per quanto attiene alla problematica
dentaria la parte convenuta ha voluto nuovamente interpellare il proprio medico
dentista di fiducia, il quale in data 9 luglio 2024 sottolineava quanto segue:
“
il dente 16, come d’altronde
certificato dalla radiografia, presentava, già al momento dell’infortunio, una
grave lesione periapicale, dovuta ad una precedente cura endodontica
insufficiente, sicuramente antecedente l’infortunio. Una lesione del genere
abbisogna mesi perché sia visibile in radiografie e quindi non può essere
conseguenza dell’infortunio. I dolori e la mobilità del dente potevano dunque
derivare da questa lesione divenuta acuta ma c’è pure la possibilità che gli
stessi derivino da una frattura della radice causata da un trauma come quello
in questione. Ecco perché, nel mio rapporto non avevo escluso la possibilità di
un nesso causale tra infortunio e disturbi.
Per quanto riguarda la sua seconda
domanda, non mi sembra che nel rapporto iniziale si menzionasse anche un
problema di masticazione. Un trauma dovuto ad un tamponamento può avere
conseguenze sull’equilibro muscolare del sistema stomatognatico. Queste
conseguenze però, se non sono diagnosticate fratture mandibolari o mascellari,
possono risolversi con metodi conservativi come per esempio fisioterapia o con
una ferula di svincolo (Michigan) per alleviare il carico muscolare sulle
articolazioni temporo-mandibolari. Le conseguenze di cui parlavo prima possono
portare anche a mal di testa frequenti”
(cfr. doc. 148 allegato).
Ne consegue che, sebbene la problematica dentaria non sia oggetto
di questa procedura, il nesso causale tra i disturbi e l’infortunio è solamente
possibile” (cfr. doc. XIX).
1.10.  Infine, con ulteriori osservazioni
del 22 luglio 2024 (alle quali CO 1 ha poi deciso di non replicare; cfr. doc.
XXIII), RI 1 si è riconfermata in quanto sostenuto sino a quel momento, facendo
valere di non essere stata visitata dal dr. med. __________, palesando dubbi
circa il fatto che “
il fascicolo sia stato valutato (ed inviato su richiesta
di valutazione) interamente, oppure sono state considerate solo alcune parti ed
altri omesse o sottovalutate”
da parte dei periti e ribadendo che “
tutti
gli atti medici sottoposti alla vostra attenzione identificano chiaramente il
nesso di causa con l’evento del 5.10.22, cagionando alterazioni strutturali”
(cfr. doc. XXI).
considerato
in diritto
2.1.  L’oggetto della lite è circoscritto
alla questione di sapere se CO 1 era legittimata a sospendere dal 31 maggio
2023 il proprio obbligo a prestazioni in relazione all’infortunio del 5 ottobre
2022, dichiarando estinto il nesso di causalità tra l’evento in questione ed i
dolori ancora fatti valere dall’assicurata, oppure no.
Secondo costante
giurisprudenza, è la
decisione impugnata
che costituisce il
presupposto e il contenuto della contestazione sottoposta all'esame
giudiziale (cfr.
STF 8C_787/2020 del 26
maggio 2021 consid. 2.3.; STF 8C_542/2019 del 4 dicembre 2019 consid. 4.1.; STF
8C_784/2016 del 9 marzo 2017 consid. 3.1.; STF 8C_448/2016 del 6 dicembre 2016
consid. 2; STF 8C_360/2010 del 30 novembre 2010 consid. 1
e
2; DTF 134 V 418 consid. 5.2.1.; DTF 131 V 164; DTF
130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza
ivi citata; SVR 1997 UV 81 pag. 294).
In
concreto, nella propria decisione su opposizione, la convenuta ha fondato il
proprio convincimento sulla valutazione del proprio medico fiduciario, dr. med.
__________, espressosi, da parte sua, unicamente per quanto attiene alle
problematiche lamentate dalla ricorrente in conseguenza del sinistro del 5
ottobre 2022 e relative al rachide / alla colonna vertebrale. Sulla base di
tali conclusioni, CO 1 ha, poi, confermato l’estinzione del nesso causale per
la fine di aprile 2023, non riconoscendo più ad RI 1 le prestazioni LAINF successivamente
al 31 maggio 2023.
Esula, per contro, dalla
presente vertenza, in quanto non oggetto della decisione su opposizione
impugnata ed è, quindi, irricevibile – di modo che non sarà quindi oggetto di
approfondimento da parte di questo Tribunale - la richiesta ricorsuale tesa a
che l’assicuratore contro gli infortuni si faccia parte attiva nel “
supportare
”
RI 1 nel “
difendere il caso in esame (…) alla luce del fatto che
l’infortunio è stato causato da terze persone
” (cfr. supra consid. 1.4.
doc. I).
2.2.   Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.3.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa
P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del
23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994
nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202
consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V
142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V
188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere
reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status
quo sine
).
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo
la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia
dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è
liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non
costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute.
Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il
diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio
deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza
preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un
effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.4.  Occorre inoltre rilevare che il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso
di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il
nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen
aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M.
Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF
125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la
nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,
di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli
indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il
medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria,
a condizione che non esistano indizi concreti
che ne mettano in dubbio l’affidabilità
(cfr. STF 8C_458/2023 del 18
dicembre 2023 consid. 3.2.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e
riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160
ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
Giova qui pure ricordare un
principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello
secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista
(cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di
prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo
paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des
assurances sociales, in: Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,
Basilea 2000, p. 269s.).
Il TF ha affermato che in ragione della
diversità dell’incarico assunto (a scopo terapeutico anziché peritale) in caso
di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante,
anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del
5 gennaio 2007 consid. 2).
Inoltre, a tal proposito è pure
utile ricordare che, nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre 2021 consid. 4.1,
l’Alta Corte ha ribadito che:
"
Di
principio, l’avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria
prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per
cui, secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in
caso di dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc).”
2.6.  Nella concreta evenienza, dalla
decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha sospeso
il proprio obbligo a prestazioni a partire dal 31 maggio 2023, in quanto da
quella data (ma a ben vedere a stando a quando stabilito dal fiduciario da un
mese prima; cfr. doc. 73) i disturbi lamentati dall'assicurata non sarebbero
più stati, con il grado della probabilità preponderante, in nesso di causa con
l’evento del 5 ottobre 2022 (cfr. supra consid. 1.3.).
Dal canto suo, l’insorgente lamenta una prematura sospensione delle prestazioni
LAINF da parte di CO 1, in quanto i disturbi di avrebbe continuato a soffrire
sarebbero, invece ed a suo avviso, ancora da ricondurre al sinistro e quindi in
nesso causale con l’infortunio del 5 ottobre 2022 e questo anche
successivamente rispetto a questo stabilito dalla convenuta.
2.7.  Dagli atti formanti l’incarto
emerge che in relazione al sinistro occorsole in data 5 ottobre 2022 (cfr.
supra consid. 1.1.), la ricorrente – che nel “
questionario incidente della
circolazione
” ha unicamente riferito di aver subito un “
trauma colonna e
cervicale
” (cfr. doc. 13) - ha proceduto a sottoporsi, quello stesso
giorno, ad una visita presso l’Ospedale __________, in occasione della quale ha
lamentato
“lombalgia e cervicalgia
”.
L’esame radiografico
contestualmente effettuato ha dato atto di una “
rettilineizzazione rachide
cervicale, non fratture
” e la diagnosi conclusiva è stata quella di “
distorsione
rachide in esiti di incidente della strada
” (cfr. doc. 2).
Ne è seguito un certificato di
incapacità lavorativa al 100% sino all’11 ottobre successivo, compreso (cfr.
all. a doc. 2), che è stata poi prolungata dal curante della ricorrente – dr.
med. __________, specialista in medicina interna generale –, una prima volta,
sino al 26 ottobre 2022 (cfr. doc. 5), poi sino al 10 novembre 2022 (cfr. doc.
11).
Successivamente, l’inabilità
lavorativa della ricorrente è stata prolungata dai diversi medici che hanno
avuto in cura l’assicurata, e meglio, limitatamente a quanto risulta agli, come
segue:
-
il 12 ottobre 2022, dal generalista curante, sino al 26 ottobre
successivo, nella misura del 100% (cfr. doc. 5);
-
il 26 ottobre 2022, dal generalista curante, sino al 10 novembre
successivo, nella misura del 100% (cfr. doc. 11);
-
il 2 dicembre 2022, dal generalista curante, sino al 24 dicembre
successivo, nella misura del 100% (cfr. doc. 37);
-
il 21 dicembre 2022, dal generalista curante, sino al 31 gennaio
2023, nella misura del 100% (cfr. doc. 40);
-
il 29 marzo 2023, dalla dr.ssa med. __________, specialista in
neurologia, sino al 30 aprile 2023, nella misura del 100% (cfr. doc. 68);
-
il 27 aprile 2023, dalla dr.ssa med. __________, specialista in
neurologia, dal 30 aprile 2023 al 10 luglio successivo, nella misura del 90%
(cfr. doc. 72);
-
il 21 luglio 2023, dalla dr.ssa med. __________, medico generico,
naturopata ed omeopata, dall’11 luglio al 10 agosto 2023, nella misura dell’80%
(cfr. doc. 80);
-
il 9 agosto 2023, dalla dr.ssa med. __________, medico generico,
naturopata ed omeopata, dall’11 agosto al 10 settembre 2023, nella misura
dell’80% (cfr. doc. 86);
-
il 14 settembre 2023, dalla dr.ssa med. __________, medico
generico, naturopata ed omeopata, dal 10 settembre al 10 ottobre 2023, nella
misura dell’50% (cfr. doc. 89);
-
ad ottobre 2023, dalla dr.ssa med. __________, medico generico,
naturopata ed omeopata, dall’11 ottobre al 12 novembre 2023, nella misura
dell’50% (cfr. doc. 93);
-
il 13 novembre 2023, dalla dr.ssa med. __________, medico
generico, naturopata ed omeopata, dal 10 novembre al 10 dicembre 2023, nella
misura dell’50% (cfr. doc. 98).
Il generalista curante di RI 1
(dr. med. __________) ha, in particolare, indicato quanto segue nel “
primo
certificato medico Assicurazione LAINF
” che ha sottoscritto il 26 ottobre
2022:
"
(…) Fattispecie
e disturbi invocati. Ricaduta? Quando e come si è manifestata per la prima
volta l’affezione?
Dolore cervico dorso lombare con
parestesie alle mani.
3. Stato generale
Buone condizioni generali ma sofferente.
Esistono circostante collaterali che
influenzano negativamente la guarigione o la ripresa dell’attività lavorativa?
No
4. Reperto oggettivo
Contrattura diffusa della muscolatura
paravertebrale
Rigidità del collo
Referto radiologico
Nessuna lesione osserv. Alterazione
della fisiologica curva lombare
5. Diagnosi: Codice ICD e diagnostica
differenziale
Contrattura della muscolatura paravertebrale
cervico-dorso-lombare post traumatica
6. Conseguenze dell’infortunio
I reperti elencati alla cifra 4 sono
compatibili con l’evento dichiarato dal paziente e plausibili?
Sì
7. Terapia (…)
Fisioterapia, miorilassanti, FANS
(…)
ripresa dell’attività lavorativa
(…)
presumibilmente tra 6-8 settimane per 50% ore al giorno
(…)
10. Osservazioni
La sintomatologia è complicata da una
pregressa ernia cervicale. Sospetto che il trauma possa aver riacceso il
problema.”
(cfr. doc. 12).
Già in occasione della visita del
12 ottobre 2022 ed in conseguenza del sinistro di una settimana prima, infatti,
il dr. med. __________ aveva prescritto alla propria paziente dei trattamenti
fisioterapici in relazione alla seguente diagnosi:
"
(...)
distorsione rachide lombo sacrale con accentuazione della scoliosi lombare”
(cfr. doc. 27).
A tale prima prescrizione di
fisioterapia, ne è seguita una seconda in data 9 novembre 2022 (cfr. doc. 48).
Il Servizio medico dentario di __________,
in data 9 novembre 2022 ha trasmesso all’Istituto assicuratore un preventivo
inerente, in particolare, l’estrazione di un dente e il posizionamento del
primo impianto, per complessivi fr. 3'997.45 (cfr. doc. 32).
In relazione a tale problematica,
concernente la dentatura, con scritto del 7 novembre 2022, la ricorrente aveva
comunicato all’Istituto assicuratore quanto segue:
"
(…) In
data odierna, dopo qualche dolore iniziale ma non evidente, mi sono recata
presso la __________ visto il dolore insopportabile a testa e parte destra
della dentatura superiore. Dopo rx è stata riscontrata una rottura di un dente
dell’arcata superiore data dal forte colpo ricevuto durante il tamponamento
mentre stavo mangiando una caramella” (cfr. doc. 14).
Una settimana più tardi e dopo
aver consultato il proprio medico dentista fiduciario (dr. __________), CO 1 ha
comunicato la necessità di provvedere ad alcune correzioni rispetto al
preventivo presentato (cfr. doc. 33).
Dal questionario concernente
lesioni dentarie, sottoscritto dal Servizio medico dentario della __________ il
17 novembre successivo risulta la seguente proposta di trattamento definitivo:
"
estrazione
del dente 16 mobile e dolorante con sospetta frattura verticale. Dopo almeno 8
settimane dall’estrazione inserimento di impianto osseo e corona in ceramica”
(cfr. doc. 34).
Dal referto radiologico redatto
dal dr. med. __________ (specialista in radiologia, imaging
muscolo-scheletrico) del 16 novembre 2022 risulta che il giorno prima la
ricorrente si è sottoposta ad una RM Colonna cervicale nativa, e meglio come
segue:
"
(…)
Indicazioni
Stato dopo ernia discale C6-C7 con
compressione midollare. Nuovo peggioramento dopo incidente stradale. Parestesie
diffuse in territorio C6.
Referto
Non ematomi nel canale spinale. Non chiari
indizi per alterazioni di natura traumatica. Invariata la moderata diffusa
artrosi faccettaria prevalente al tratto cervicale medio-superiore.
Livello C3-C4 invariata la protrusione del
disco in sede posteriore, nonché la uncoartrosi ed il lieve restringimento dei
forami di coniugazione.
Livello C4-C5 invariato il quadro
degenerativo osseo e discale, con iniziale restringimento del canale spinale,
diametro antero-posteriore di circa 8mm, nonché restringimento dei forami di
coniugazione, con possibile sofferenza radicolare C5 bilaterale. Netta
riduzione della osteocondrosi Modic uno.
Livello C5-C6 invariato il quadro
degenerativo caratterizzato soprattutto dalla protrusione del disco in sede
posteriore sulla linea mediana, con obliterazione dello spazio subaracnoideo,
non chiare compressioni radicolari.
Livello C6-C7 invariato il quadro
degenerativo osseo e discale, con modesta osteocondrosi, stenosi del canale
spinale con minima impronta sul midollo spinale, diametro antero-posteriore del
canale di circa 7 mm. Moderato restringimento foraminale bilaterale con
possibile sofferenza radicolare C7.
Conclusioni
Non peggioramento del quadro radiologico,
invariato restringimento del canale spinale e dei forami di coniugazione.
Ridotta la osteocondrosi Modic 1 a livello C4-C5.” (cfr. doc. 47).
Dal “
Certificato medico
successivo Assicurazione LAINF
” redatto dal dr. med. __________ il 10
gennaio 2023, risulta che, a fronte della diagnosi di “
trauma distorsivo del
rachide a seguito di un incidente della strada a basso impatto
”, sono stati
prescritti “
fisioterapia, decontratturanti, analgesici
”.
Contestualmente, il medico
proponeva una “
valutazione specialistica neurologica
”, prevista per quel
mese.
Il curante della ricorrente
aveva, poi stimato in 4-6 settimane il tempo ancora necessario per le cure, “
salvo
giudizio specialista
”, rilevando che vi era comunque stato un “
lieve
miglioramento del quadro clinico”
e che la prognosi era da ritenersi
“buona
ma condizione preesistente complica la guarigione
” (cfr. doc. 47).
Dalla “
valutazione
ambulatoriale dell’11.01.2023
” della dr.ssa __________ risulta quanto
segue:
"
(…)
Diagnosi principale:
1.
Cervicalgia
cronica su disturbi degenerativi plurilivello del rachide cervicale in paziente
con:
·
Stato dopo ernia discale C6-C7, con compressione midollare, nel
frattempo riassorbita (2016 versus 2022)
·
Peggioramento dopo incidente della circolazione con tamponamento
(ottobre 2022) con attualmente cervicobrachialgia irradiata in territorio C7
bilateralmente;
·
Associata cefalea di origine cevicogena e su disfunzione
dell’articolazione temporomandibolare
2.
Dolore
lombare e pelvico in stato dopo contusione del coccige.
Anamnesi:
Rivedo la paziente per un controllo di
decorso. In occasione dell’ultima valutazione avevamo deciso di richiedere alla
CM la copertura dei costi del trattamento a base di tossina botulinica per il
bruxismo associato ad una cefalea continua con dolori nella regione
dell’articolazione temporomandibolare destra. Purtroppo nonostante i numerosi
solleciti la CM non ha ancora dato il benestare al trattamento. Nel frattempo
la paziente riporta ad un peggioramento delle condizioni generali, con prima
una caduta sul coccige (sciando) dopo la quale ha proseguito la terapia
conservativa e alla fine il caso sarebbe stato chiuso dall’assicurazione
infortuni. Pochi mesi dopo la paziente ha riportato purtroppo una distorsione
cervicale nell’ambito di un incidente della circolazione essendo stata
tamponata da un’automobile è stata sbalzata sulla corsia opposta dove è stata
di nuovo investita da un’altra automobile. Al momento dell’impatto la paziente
ha sbattuto la testa contro il poggiatesta e ha portato una brusca rotazione
del tronco avvertendo subito forti dolori. Da allora sono chiaramente molto
peggiorati sia i dolori cervicali che dorsali e lombari con irradiazione in
sede interscapolare e poi in modo diffuso ad entrambe le braccia con
parestesie. La paziente sta svolgendo fisioterapia e ha assunto diversi farmaci
antiinfiammatori ma senza beneficio. Mi viene inviata per la presa a carico.
Continua a lamentare ancora dei dolori al coccige con dolori che si irradiano
al bacino e in ragione sacro-iliaca. Attualmente la paziente rimane ancora
inabile al lavoro, si occupa soltanto di sporadiche telefonata da casa per
coordinare i lavori nella sua azienda.
Esame clinico:
Movimento cervicali limitati ma molto
dolenti in tutte le direzioni, con manovra di Spurling bilateralmente positiva
e delle contratture muscolari paravertebrali in sede paravertebrale sinistra e
al muscolo trapezio. Agli arti inferiori tono muscolare normale, forza
muscolare normale, movimenti delle anche liberi ma con aumento dei dolori
lombari, dolore alla palpazione della ragione interscapolare e all’inserzione
dei muscoli romboidei bilateralmente, più a sinistra, dolore alla palpazione
dei processi spinosi in sede dorsale e lombare.
Costituzione molto magra con masse
muscolari poco sviluppate.
Valutazione:
la paziente che era già conosciuta per
un’ernia discale C6-C7 che si è nel frattempo riassorbita causando comunque
ancora delle cervicalgie residue con a tratti irradiazione all’arto inferiore
sinistro, ha purtroppo riportato una distorsione del rachide cervicale con un
peggioramento di tutti i dolori che ora sono irradiati bilateralmente in
territorio C7. Chiederò al dr. __________ di valutare la paziente per
indicazione ad un intervento o ad una infiltrazione. Nel frattempo ho
potenziato la terapia analgesica introducendo Pregabalin la sera, un
miorilassante e una terapia antinfiammatoria con Vimovo e Dafalgan. Sarebbe
anche utile una riabilitazione stazionaria presso la Clinica di __________, ho
inoltrato una richiesta di copertura costi all’Assicurazione infortuni. Attendo
ancora il parere del dr. __________ se eseguire ulteriori trattamenti prima
della riabilitazione. Ho deciso anche di eseguire un RMN dorsale e lombare che
non evidenziano problematiche post traumatiche come fratture discopatie, ernie
discali. Abbiamo discusso anche della terapia con tossina botulinica per
cefalea e bruxismo, ho sollecitato nuovamente la CM.” (cfr. doc. 125).
Dalla “
richiesta
riabilitazione stazionaria Clinica di __________
” del 13 gennaio 2023
risulta che la dr.ssa med. __________ (specialista in neurologia), ha chiesto
all’assicuratore la “
copertura dei costi del trattamento stazionario a __________
per la paziente a margine di una riabilitazione intensiva. La paziente ha
riportato nel 2021 una contusione del coccige e delle strutture del bacino con
edema osseo. Alcuni mesi più tardi ha riportato inoltre una distorsione
cervicale e dorso-lombare nell’ambito di un incidente della circolazione. Già
prima la paziente soffriva di dolori cervicali che sono peggiorati diventando
invalidanti dopo l’incidente. La fisioterapia ambulatoriale non sembra
sufficiente e la paziente è molto sofferente presentando anche una clinica di
radicolopatia C7 bilaterale. Chiedo quindi il benestare per poter eseguire una
riabilitazione intensiva presso la Clinica di __________ per la durata di due
settimane
” (cfr. doc. 54).
Benestare che CO 1 ha accordato,
e meglio come risulta dalla mail del 26 gennaio 2023 in atti (cfr. doc. 55).
Dal rapporto della “
valutazione
ambulatoriale del 20.01.2023
” redatto dal dr. med. __________
(specializzato in neurochirurgia), emerge che RI 1 è stata visitata anche da
quest’ultimo su indicazione della dr.ssa med. __________, con le seguenti
risultanze:
"
(…)
Diagnosi:
Sindrome panvertebrale di probabile origine
muscoloscheltrica dopo incidente d’auto nell’ottobre del 2022.
Anamnesi: (…) Riassumendo: la paziente, già
nota per dei problemi alla colonna cervicale con nota ernia discale e anche
nota per una contusione del coccige nella prima parte del 2022, ha subito un
incidente d’auto a inizio ottobre 2022, più precisamente è stata tamponata.
Da quel momento in poi sono comparsi
diversi sintomi a carico della intera colonna vertebrale con dolori locali e un
senso di rigidità marcati più a sinistra che a destra. Inoltre viene descritto
anche un senso di torpore a livello della gamba su ambo i lati. Un chiaro
dolore irradiante agli arti superiori non mi è stato quest’oggi descritto, la
signora RI 1 riporta piuttosto dei formicolii in zona del versante radiale
dell’avambraccio e in parte in maniera diffusa di tutte le dita, ma non dolori.
Il dolore principale lo sente veramente a
livello dell’intera colonna vertebrale, che descrive come una corda in
tensione.
Esame clinico:
Non si riscontrano deficit di forza e di
sensibilità agli arti superiori e inferiori, i riflessi osteotendinei sono
ubiquitariamente simmetrici e normovivi. Non sono presenti riflessi patologici.
La coordinazione degli arti superiori e inferiori è normale. La deambulazione è
anche normale.
Esami complementari:
risonanza magnetica della colonna cervicale
del 15/11/2022: diffuse discopatie dell’intera colonna cervicale con punto
massimo livello di C6-C7, qui vi è la presenza di una stenosi leggera del
canale spinale su base discale da ernia del disco ad ampio raggio. Non chiari
segni radiologici di mielopatia. Risonanza magnetica della colonna lombare e
della colonna dorsale del 17 e del 19/1/2023: discopatia a livello L4-L5 con
piccola ernia del disco extraforaminale a livello di L3-L4 a sinistra,
spondilartrosi della colonna lombare bassa. La colonna dorsale si dimostra
nella norma senza significative patologie.
Valutazione e procedere:
Non ho potuto trovare un chiaro riscontro
morfologico nelle risonanze dell’intera colonna vertebrale che possano spiegare
i sintomi descritti dalla paziente. Non ho potuto nemmeno obiettivare un
deficit neurologico nello status odierno.
Per questo motivo la sintomatologia della
paziente rimane per me aspecifica e quindi probabilmente direttamente correlata
all’incidente con delle problematiche a livello muscoloscheletrico.
Ho discusso e dimostrato tutte le immagini
alla paziente e ho consigliato di proseguire con la fisioterapia, ventilando
anche la possibilità di una riabilitazione in regime di degenza per poter
velocizzare la fase di guarigione.
Non essendo indicazioni per la presa a
carico chirurgica chiudo qui il caso” (cfr. doc. 125).
In data 23 gennaio 2023,
l’istituto assicuratore ha comunicato alla ricorrente la necessità di avere
ulteriori informazioni, precisando di avere, a tale scopo, organizzato una
visita medica specialistica presso il dr. med. __________ per il successivo 7
febbraio (cfr. doc. 49).
Contestualmente,
l’amministrazione ha trasmesso al proprio specialista fiduciario una serie di
quesiti inerenti il caso di RI 1, precisando come la stessa, prima del sinistro
del 5 ottobre 2022, fosse già stata vittima di un incidente, in concreto
avvenuto il 4 marzo precedente, mentre sciava, allorquando è stata investita da
un altro sciatore procurandosi una frattura composta della prima vertebra del
coccige e un trauma contusivo distorsivo del ginocchio destro, in conseguenza
del quale le era stata certificata un’inabilità lavorativa totale sino al 30
agosto 2022 e parziale, al 50%, per il mese di settembre 2022 (cfr. doc. 50).
Dal documento sottoscritto l’8
febbraio 2023 dalla dr.ssa med. __________ e da questa trasmesso al medico
curante di RI 1, risulta che quest’ultima si è sottoposta ad un controllo
neurologico in data 26 gennaio 2023, e meglio come segue:
"
(…)
Anamnesi:
rivedo la paziente in data odierna per
eseguire un’infiltrazione di tossina botulinica per la quale la cassa malati ha
dato il benestare. (…) ho eseguito un’infiltrazione per un totale di 150U di
Xeomin, previsa applicazione di crema anestetica Emla secondo lo schema per la
cefalea” (cfr. doc. 125).
Dalla “
valutazione
ambulatoriale del 06.03.2023
” della dr.ssa med. __________ del 23 marzo
2023, emerge, oltre alla diagnosi già attestata dal medico l’8 febbraio
precedente, quanto segue:
"
(…)
Anamnesi:
rivedo la paziente per un controllo di decorso. Dopo l’infiltrazione di tossina
botulinica effettuata circa 1 mese fa la paziente riferisce un lieve
miglioramento della sintomatologia. Sta proseguendo con la fisioterapia
antalgica, i dolori cervicali e le cefalee sono leggermente migliorati.
L’Assicurazione CO 1 ha dato il benestare per eseguire una riabilitazione
stazionaria alla Clinica di __________ e la paziente si sta organizzando per
potersi recare a __________, ha dovuto ritardare a causa di alcune problematiche
famigliari.
Valutazione:
Visto il leggero miglioramento, proseguiamo
con la terapia in corso, rivedrò la paziente fra 2 mesi per eseguire una nuova
infiltrazione. Nel frattempo la paziente cercherà di organizzarsi con la
riabilitazione stazionaria. La paziente ha chiesto di poter rientrare al lavoro
anche solo qualche ora alla settimana per sbrigare le pratiche amministrative
più urgenti. Visto il lieve miglioramento della sintomatologia lo ritengo
possibile e ho quindi fornito alla paziente il certificato medico.” (cfr. doc.
65).
Dal rapporto redatto dal medico
fiduciario in data 24 maggio 2023 emerge, in particolare, che il dr. med. __________
ha preso visione degli atti e referti medici relativi tanto all’infortunio
occorso ad RI 1 nel marzo 2022 (in relazione al quale, peraltro, il medesimo
specialista già si era pronunciato il 6 settembre 2022), quanto di quelli
inerenti il sinistro di inizio ottobre 2022, in relazione al quale, nello
specifico, ha preso in considerazione, oltre ai numerosi referti radiologici in
atti (inerenti sia il sinistro di marzo, che quello di ottobre 2022) tanto i
rapporti della dr.ssa med. __________, quanto quello del dr. med. __________.
Il medico fiduciario ha così
riassunto, nel proprio referto, le dichiarazioni fornitegli dalla ricorrente in
occasione della visita del 7 febbraio 2023 circa i fatti del 5 ottobre 2022:
"
(…) ferma
in colonna con il piede sul pedale del freno e il freno a mano tirato, viene
tamponata. La sua vettura ruota e finisce nella corsia opposta. Sono state
coinvolte 3 vetture, tutte non più in grado di viaggiare. Al momento della
collisione stava succhiando una caramella, procurandosi la frattura di un
dente, ha picchiato la testa contro il poggiatesta e successivamente contro il
montante del veicolo. È stato redatto un rapporto di polizia.
Presso il Pronto soccorso dell’Ospedale __________,
consultato il giorno stesso, le è stato somministrato un farmaco poiché
vomitava, è stata sottoposta a delle radiografie e dimessa con un trattamento farmacologico,
ma senza collare (…).
Allacciata con le cinture, ha subito un
movimento in rotazione del tronco. Da subito ha accusato dolori sul versante
sinistro della schiena, verso il centro della colonna, della gabbia toracica,
della testa sbattuta contro il montante, alla spalla e al braccio a sinistra.
Ha vomitato fin verso Natale, migliorato dopo l’interruzione
dell’antibioterapia circa 3 settimane dopo aver tolto un dente. Progressivo
miglioramento dei dolori al tronco e al torace, anch’essi passati nel periodo
natalizio.
Circa una settimana dopo l’evento accusava
dei formicolii, un intorpidimento alle mani, con movimento spontanei
involontari delle dita, tipo scatto.
Accusa attualmente ancora una sensazione
mattutina di nausea, dei dolori al movimento del collo, in particolare alla
rotazione verso sinistra, con diminuzione della mobilità, così come alla
flessoestensione del capo, con estensione più difficoltosa. Risente un
dolore/un torpore alle spalle, con estensione lungo gli arti superiori fino a raggiungere
le dita II a V, da ambo i lati, a sinistra più che a destra. Sente tirare nella
schiena, sotto la scapola, quando respira, a sinistra più che a destra. Al
mantenimento di posizioni statiche dopo un certo momento deve cambiare
posizione a causa di disturbi alla colonna lombare.
Si sveglia di notte dal dolore, per via
della schiena, del dolore tensionale al tronco con respirazione superficiale.
l dolori alla testa sono molto migliorati
dopo l'estrazione del dente e la successiva antibioterapia. Molto migliorato
anche il coccige pur generando talvolta ancora dei disturbi.
Sente freddo, non riesce a scaldarsi.
È seguita dalla dr.ssa __________ che aveva
già consultato nel 2015-2016 allorquando soffriva di dolori irradiati al
braccio destro per via di un'ernia discale cervicale. Contrariamente
all'indicazione operatoria posta dal dr. __________ era stato deciso di
proseguire con il trattamento conservativo, con risoluzione completa dei
disturbi, senza più patire dolori alla cervicale o problemi particolari.
È stata vista recentemente anche dal dr. __________,
che non ha riscontrato nulla di rotto e non ha posto nessuna indicazione
operatoria dal punto di vista neurochirurgico.
Fa attualmente ricorso a Pregabalin 50 mg e
Vimovo una pastiglia la sera. Prende Arcoxia 60 mg al bisogno, indicativamente
una volta al giorno (in precedenza 3 volte al giorno fino a Natale).
Sirdalud nel frattempo sospeso, in
precedenza 2 mg 2 volte al giorno. Svolge fisioterapia alla frequenza di 3 sedute
alla settimana, con misure di rilassamento e massaggio, nessun esercizio
attivo.
Si è pensato di chiedere di poter svolgere
un soggiorno stazionario a __________ oppure una terapia in day hospital per
aiutare a risolvere la situazione attuale.
Praticamente non lavora, si occupa
unicamente della posta elettronica, altrimenti non fa niente, il suo lavoro
viene svolto dagli altri due collaboratori. A causa dei disturbi accusati alle
braccia e al collo fa fatica a guidare. (…)”.
Lo specialista fiduciario ha così
descritto lo “
STATO LOCALE
” della paziente:
"
(…)
Rachide a piombo sul piano frontale e sagittale, morfotipo neutro degli arti
inferiori, S1 e cinto scapolare eretta diritti, da ambo i lati buono il
controllo muscolare in posizione unipodale, talismo ed equinismo senza
cedimenti.
Distanza dita-suolo fino all'altezza delle
ginocchia, senza attitudine scoliotica antalgica, elevazione cauta, lenta,
senza evidente strategia di compensazione.
Nessuna alterazione sclerotomica al pincer
rouler, nessuna tensione/contrattura muscolare paravertebrale lungo tutta
l'estensione del rachide toracale e lombare.
Sincondrosi sacro-iliache indolenti.
Palpazione sensibile del coccige. Anche da ambo i lati calme, mobilità
coxo-femorale libera e indolente, raccorciamento muscolare pelvico-femorale
bilaterale.
Nessun referto infiammatorio locale in
atto, nessuna tensione / contrattura muscolare, nessuna ipotrofia muscolare
focale all’insieme del cinto scapolare, inserzione scapolare dell'elevatore
riferita sensibile a destra, nessuna tensione lungo i trapezi, sensibile a
sinistra.
Riferita dolenzia in corrispondenza della
scapola destra alla pressione paravertebrale medio-alto toracale a sinistra,
nessuna evidente tensione/contrattura muscolare segmentale.
Leggere zone d'irritazione cervicale a
destra, senza tensioni muscolari segmentali all'esame effettuato in decubito
dorsale. Palpazione sub-occipitale sensibile a sinistra.
Mobilità attiva del rachide cervicale
Rotazione da ambo i lati 30º.
Latero-flessione 5º.
Distanza mento-torace 5 su 12 cm.
Riferita nausea, sensazione di vomito alla
mobilizzazione attiva della colonna cervicale.
Spalle da ambo i lati calme.
Mobilità simmetrica con
Elevazione e abduzione 170º.
Rotazione in abduzione 90-0-900, con
scroscii da ambo i lati.
Rotazione esterna 60º.
Distanza pollice-vertebra prominens con
presa alla nuca 0 cm.
Rotazione interna Th6 a destra, Th5 a
sinistra.
Gomiti, polsi, mani e dita da ambo i lati
senza evidente reperto ortopedico patologico attivo di rilievo.
Quadro neurologico sommario senza indizi
per una componente irritativa o deficitaria sensitivomotoria di rilievo, sia
agli arti superiori, sia agli arti inferiori.
Lasegue negativo, tuttavia riferito
disturbo con estensione lungo tutto il tronco fin verso craniale.”.
Rammentato
che nel “2015-2016 la signora RI 1 era stata trattata conservativamente per un’ernia
discale C6/C7 con compressione midollare, per la quale era stata posta
un’indicazione operatoria da parte del dr. __________”, il dr. med. __________
ha posto la seguente valutazione e diagnosi:
"
(…) Soggettivamente sensazione mattutina di nausea, dolori al
movimento del collo con diminuzione della mobilità alla rotazione, maggiormente
verso sinistra e alla flesso-estensione, dolore/sensazione di torpore alle
spalle con estensione lungo gli arti superiori fino a raggiungere le dita Il a
V da ambo i lati,
maggiormente a sinistra.
Sensazione tensionale lungo il versante sinistro del tronco.
Oggettivamente postura del tronco nel suo
insieme conservata, sia sul piano frontale che sagittale, inclinazione limitata
con distanza dita-suolo fino all'altezza delle ginocchia, senza attitudine
scoliotica antalgica, con elevazione lenta, cauta ma senza evidente strategia
di compensazione. Nessuna alterazione sclerotomica al pincer rouler, nessuna
tensione/contrattura muscolare paravertebrale lungo tutta l'estensione del
rachide toracale e lombare, così come all'altezza del cinto scapolare e
all'esame segmentale del rachide cervicale. Riferita nausea con sensazione di
vomito alla mobilizzazione attiva della colonna cervicale, limitata in tutte le
direzioni, con in particolare rotazione attiva circa 30º. Nessuna evidente
componente irritativa o deficitaria sensitivo-motoria di rilievo, sia agli arti
superiori, sia agli arti inferiori, all'esame neurologico sommario.
Radiologicamente nessuna alterazione
strutturale acquisita all'esame neuroradiologico dell'insieme del rachide,
alterazioni degenerative pluri-segmentali in sede lombare e cervicale, più
marcate al rachide cervicale, con anche pregressa ernia discale C6/C7. Frattura
poco dislocata della l vertebra del coccige alla TAC del bacino del 6.3.2022,
con articolazioni coxo-femorali e sincondrosi sacro-iliache senza particolarità
di rilievo.
In accordo con le considerazioni espresse
dal dr. __________ nel rapporto del 10.2.2023, vengono rilevate anche da parte
mia delle discordanze tra il quadro clinico effettivamente oggettivabile e
l'intensità dei disturbi riferiti, rispettivamente l'entità delle asserite limitazioni
ivi-connesse. Vedi in questo contesto Ia limitazione nella mobilità attiva del
tronco (distanza dita-suolo fino a contatto con il pavimento il 29.8.2022,
attualmente fino all'altezza delle ginocchia), senza evidenti strategie di
compensazione, senza alterazioni sclerotomiche al pincer rouler, senza tensioni
muscolari segmentali paravertebrali. Assenza di tensioni muscolari
paravertebrali, peraltro riscontrate pure all'esame segmentale del rachide
cervicale.
La natura dei disturbi riferiti dalla signora
RI 1 è per contro suscettibile di correlare con il quadro di una degenerazione
pluri-segmentale, in particolare per quanto attiene al rachide cervicale, con
anche già trattamento conservativo di un'ernia discale C6/C7 con compressione
midollare nel 2015- 2016.
Complessivamente vengono ritenute le
seguenti diagnosi:
-
Sindrome pan-vertebrale con
potenziale componente spondilogena cervicale, in presenza di alterazioni
degenerative pluri-segmentali.
-
Stato dopo trauma distorsivo della
colonna cervicale il 5.10.2022, senza evidenti alterazioni strutturali
acquisite all'esame neuroradiologico dell'insieme del tronco.
-
Disturbi residui al coccige in
presenza di uno stato dopo frattura poco dislocata della l vertebra del coccige
il 4.3.2022.
Sul piano
terapeutico era stata ventilata la possibilità di una terapia in ambito
Stazionario oppure day
hospital, nell'intento di velocizzare la fase di
guarigione. Da notarsi in questo contesto che la signora RI 1 sarebbe stata
sottoposta fino ad ora a delle misure apparentemente solo passive. Assenza per
contro di indicazioni a una presa a carico chirurgica. Approccio terapeutico
somatico tuttavia da relativizzare, o per lo meno da inserire in un contesto
più ampio, in considerazione del quadro clinico effettivamente oggettivabile,
con riscontro di elementi fortemente evocatori di un'influenza da parte di
fattori non strutturali/somatici.
Per quanto attiene agli aspetti di
pertinenza ortopedica/neuro-ortopedica, con riferimento al quadro clinico
effettivamente oggettivabile, viene ritenuta non essere del tutto
giustificabile l'inabilità Iavorativa praticamente completa fatta valere dalla
signora RI 1 in occasione della visita. In quel frangente poteva venir
ragionevolmente ritenuta una capacità lavorativa nell'ordine di grandezza
indicativo per lo meno dei 2/3, in presenza di leggere zone d'irritazione
cervicale, con palpazione sub-occipitale sensibile a sinistra. Per quanto
attiene agli aspetti di pertinenza medico-assicurativa, in assenza di
alterazioni strutturali acquisite agli esami neuroradiologici dell'insieme del
rachide riconducibili all'evento del 5.10.2022, ritengo essere nel frattempo
estinto il nesso di causalità, a oltre 6 mesi dall'evento in parola. Estinzione
del nesso di causalità per la fine del mese di aprile 2023.
Il carattere dei disturbi riferiti dalla
signora RI 1 correlava già in occasione della visita effettuata in data
7.2.2023 con il quadro degenerativo preesistente, oggetto di misure
terapeutiche anche prima della collisione del 5.10.2022.” (cfr. doc. 73).
Queste, invece, le risposte
fornite dal fiduciario alle domande postegli dall’istituto assicuratore:
"
(…)
5. Domande concernenti il nesso causale:
Osservazione preliminare: se non dovesse
risultare evidente ammettere o negare - sul piano medico - il nesso causale tra
l’infortunio ed il pregiudizio alla salute, il medico dovrà valutare il nesso
di causalità conformemente alle tre probabilità seguenti:
- probabilità preponderante
- probabile
- piuttosto improbabile
5.1 I
pregiudizi alla salute attualmente ancora presenti sono unicamente la
conseguenza dell'infortunio del 04.03.2022 e/o del 05.10.2022 o ne sono
soltanto una conseguenza parziale (“conditio sine qua non")?
Se non
definibile con certezza, quale delle tre probabilità citate preliminarmente
entra in considerazione?
Nesso di
causalità per lo meno probabile preponderante tra i disturbi risentiti talvolta
ancora in corrispondenza del coccige e l'evento del 4.3.2022, con frattura poco
dislocata della l vertebra del coccige.
Nesso di
causalità per lo meno probabile preponderante tra l'evento del 5. 10.2022 e i
disturbi accusati inizialmente dalla signora RI 1.
5.2 Nel
caso in cui fattori estranei all'infortunio hanno contribuito almeno con una
probabilità preponderante ai postumi attuali:
5.2.1
Quali fattori estranei influiscono?
Alterazioni
degenerative pluri-segmentali agli studi neuroradiologici del rachide lombare e
cervicale. Pregressa ernia discale C6/C7, con compressione midollare per la
quale era a suo tempo già stata posta un'indicazione operatoria.
5.3 A
partire da un certo momento, unicamente i fattori estranei all'infortunio
influiscono con una probabilità preponderante. È stato raggiunto lo “status quo
sine" o lo "status quo ante"? Se sì, da quando?
È
invitato a motivare approfonditamente la sua posizione.
Status quo
ante vel sine non raggiunto per quanto attiene ai disturbi accusati in
corrispondenza del coccige, riconducibili alla frattura riportata in occasione
dell'evento del 4.3.2022. A oltre 6 mesi dall'evento in parola status quo ante
vel sine nel frattempo raggiunto per quanto attiene all'evento del 5.10.2022,
in assenza di alterazioni strutturali acquisite all'insieme degli studi
radiologici convenzionali e neuroradiologici effettuati nel decorso. Estinzione
del nesso di causalità per la fine del mese di aprile 2023.
In presenza
di una discrepanza tra i reperti clinici effettivamente oggettivabili e
l'intensità dei dolori riferiti rispettivamente le asserite limitazioni
ivi-connesse, il carattere dei disturbi correla con il quadro degenerativo
documentato.
6. Dalla
continuazione della cura medica, ci si può attendere un sostanziale
miglioramento dello stato di salute?
6.1 Se
sì, quale cura risponderà alle attese?
Nessuna
misura terapeutica particolare per quanto attiene ai disturbi risentiti in
corrispondenza del coccige.
Per quanto
attiene all'evento del 05.10.2022, indipendentemente dagli aspetti assicurativi
legati alla causalità, era stata ventilata la possibilità di una terapia in
ambito stazionario oppure day hospital, nell'intento di velocizzare la fase di
guarigione. Da notarsi in questo contesto che la signora RI 1 sarebbe stata
sottoposta fino ad ora a delle misure apparentemente solo passive.
Assenza per
contro di indicazioni a una presa a carico chirurgica. Approccio terapeutico
somatico tuttavia da relativizzare, o per lo meno da inserire in un contesto
più ampio, in considerazione del quadro clinico effettivamente oggettivabile,
con riscontro di elementi fortemente evocatori di un'influenza da parte di
fattori non strutturali/somatici.
6.2 Se
no, a partire da quando la continuazione della cura medica non migliorerà o non
ha più migliorato in modo significativo lo stato di salute (stato finale
raggiunto)?
Nessuna
misura terapeutica particolare per quanto attiene ai disturbi risentiti in
corrispondenza del coccige.
Status quo
ante vel sine nel frattempo raggiunto per quanto attiene all'evento del
5.10.2022.
7.
Domande concernenti l'incapacità al lavoro temporanea durante la cura medica e
fino al raggiungimento dello stato finale:
7.1 Quali
carichi corporali/lavori/attività non sono espletabili dall'assicurato a causa
dei pregiudizi alla salute dovuti all'infortunio nell'ambito della sua
professione in ufficio?
7.2 A suo
giudizio, qual è la percentuale di inabilità lavorativa?
Per quanto
attiene all’evento del 4.3.2022, la signora RI 1 veniva ritenuta essere abile
al lavoro in misura completa al più tardi nel corso del mese di ottobre 2022.
Per quanto
attiene all'evento del 5.10.2022 la signora RI 1 risulta essere nuovamente
abile al lavoro in misura completa in considerazione dell'estinzione del nesso
di causalità. Il quadro clinico di pertinenza ortopedica/neuro-ortopedica
effettivamente oggettivabile in occasione della visita del 7.2.2023 risultava
essere compatibile con una capacità lavorativa nell'ordine di grandezza
indicativo dei 2/3 in relazione con l'evento del 5.10.2022.
8.
Domande inerenti alla menomazione dell'integrità fisica:
8.1
L'assicurata, tenuti in considerazione solo i postumi infortunistici e
indipendentemente dalla professione svolta, ha subito una durevole (cioè
probabilmente per tutta la vita) menomazione alla sua integrità fisica e/o
psichica?
8.2 Se
sì, qual è la percentuale secondo la scala LAINF relativa alle menomazioni
all'integrità fisica (Annesso 3 delle tabelle OAINF/SUVA; è pregato di motivare
la sua posizione)?
Per quanto
attiene all’evento del 4.3.2022, i disturbi residui prolungati dopo una
frattura del coccige non sodisfano i requisiti di importanza e di durevolezza
richiesti dalla LAINF ai fini del riconoscimento di un'indennità per
menomazione dell'integrità.
Per quanto
attiene all'evento del 5.10.2022 lo status quo ante vel sine risulta essere nel
frattempo raggiunto.” (cfr. doc. 73).
Con decisione del 30 maggio 2023,
l’Istituto assicuratore, fondandosi sul parere del proprio fiduciario, ha
stabilito che
“i disturbi alla salute all’ora attuale non sono più, con il
grado di probabilità preponderante, a partire dal 31.05.2023, in nesso di causa
con l’evento del 05.10.2022 e, di conseguenza, dal 01.06.2023 non riconosceremo
più le prestazioni garantite dalla LAINF
” (cfr. supra consid. 1.3. e doc.
76).
Con opposizione del 27 giugno
2023, l’assicurata ha impugnato il provvedimento reso nei suoi confronti con
argomentazioni sostanzialmente analoghe a quelle poi riprese in sede
ricorsuale, sebbene in quella sede (cfr. doc. 79) non abbia menzionato
eventuali problematiche alla spalla sinistra che innanzi a questo Tribunale fa
invece valere indicando una “situazione della spalla sinistra a seguito
dell’incidente del 05 ottobre 2022 con evidenti conseguenze” (cfr. supra
consid. 1.4. e doc. I).
Dal referto di data 20 ottobre
2023 del dr. med. __________ (specialista FMH in radiologia) emerge che la
ricorrente si è sottoposta ad un esame “RM-Spalla sinistra” in esito al quale
sono state tratte le seguenti conclusioni:
"
(…)
·
Lacerazione a livello dell’intervallo della cuffia tipo
Habermeyer/Bennett tipo 3
·
Moderata artrosi acromio-claveare con focale borsite SASD
anteriormente ed iniziali alterazioni interstiziali alla giunzione miotendinea
del sovraspinato
·
Focale entesite a livello dell’inserzione del tendine
infraspinoso (ventre inferiore)” (cfr. doc. 98).
Con decisione su opposizione dell’8
febbraio 2024, l’Istituto assicuratore ha, come visto, confermato il proprio
precedente provvedimento (cfr. supra consid. 1.3.).
Dal rapporto di data 13 maggio
2024, redatto dal dr. med. __________ (cfr. supra consid. 1.7.), risulta che il
medico fiduciario ha risposto come segue alle domande postegli dalla parte
resistente in relazione alle problematiche concernenti la spalla sinistra della
ricorrente e documentate nel referto RM del 20 ottobre 2023:
"
(…)
Vi sono elementi che parlano a favore di
un nesso causale tra le constatazioni della RMI del 20.10.2023 ed i due
infortuni del 2022?
Dagli atti non risultano particolari
coinvolgimenti della spalla sx nei due eventi del 04.03.2022 e del 05.10.2022,
l’esame Rm della spalla s. del 20.10.2023 evidenzia patologie di natura
degenerativa, senza evidenza di lesioni di natura traumatica. Non riscontro
elementi che permettano di rilevare un nesso causale tra le patologie
evidenziate con l’esame RM della spalla sx del 20.10.2023 e gli eventi del
2022.
Come valuta la causalità tra i disturbi
alla spalla sinistra e di due infortuni del 2022?
Un nesso di causalità non può essere
escluso ma non è probabile, tenuto conto della dinamica degli eventi, delle
costatazioni e del successivo decorso come pure dell’esito dell’esame RM del
20.10.2023” (cfr. all. a doc. XI).
In allegato alle proprie
osservazioni del 19 giugno 2024, la ricorrente ha prodotto:
-
l’avviso di regresso verso i terzi responsabili trasmesso
dall’Istituto delle assicurazioni sociali, Cassa __________ ad __________ in
relazione al contraente __________ (coinvolto nell’incidente stradale del 5
ottobre 2022 ed alla guida del veicolo che ha tamponato la ricorrente),
precisando che “
l’autovettura della nostra assicurata, ferma in colonna,
veniva violentemente tamponata dal veicolo del vostro contraente
” (cfr.
all. B1 a doc. XV);
-
un rapporto del Centro fisioterapico __________, dal seguente
tenore:
“(…) in relazione alla paziente RI 1, in seguito al
tamponamento del 05.10.2022.
Seguo la paziente dall’ottobre 2022 per differenti
problematiche. In conseguenza dell’evento traumatico intercorso, ho riscontrato
un netto peggioramento delle condizioni cliniche della sig.a RI 1, la mobilità
articolare vertebrale è notevolmente diminuita e i dolori alla colonna
vertebrale decisamente aumentati (numeric pain rating scale 8) accompagnati da
importanti contratture muscolare antalgiche reattive, la condizione della
paziente non è simile a quella antecedente il tamponamento. La paziente ha ricevuto
trattamenti di terapia manuale, ortopedica, massoterapia, terapia fasciale
funzionale, terapie fisiche (Tecar terapia, ultrasuoni, ecc.). i trattamenti
sono tutt’ora in corso, auspichiamo un progressivo miglioramento” (cfr. all. B
a doc. XV.)
Il 27 giugno 2024, l’Istituto
assicuratore ha nuovamente preso contatto con il dr. med. dent. __________, cui
ha sottoposto quanto indicato dall’assicurata nel senso che “
le cure mediche
per la problematica ai denti, che si è protratta fino alla fine del 2023 e si
sta protraendo, e dove la convenuta menziona semplicemente la copertura dei
costi, è comunque e tangibilmente una conseguenza del danno che ho subito, con
la conseguenza di modifica dell’occlusione mandibolare e necessità di dover
portare miglioramento al dolore, ai frequenti mal di testa che inevitabilmente
hanno modificato la conduzione della mia vita e la mia attività quotidiana
”
(cfr. doc. XV), ponendo un serie di quesiti cui il dentista ha così risposto:
"
1.
Mantiene la sua opinione in merito al nesso di causa tra l’evento
infortunistico e i danni alla dentatura dell’assicurata che aveva qualificato
come “un po’ dubbio”? Al fine di evadere ogni dubbio, può per favore chiarire
cosa intendeva con la frase “Il dente 16 presenta una grave lesione periapicale
(granuloma) della radica mesiobuccale, sicuramente non dovuta a infortunio, ed
è molto probabile che i dolori siano dovuti a questa reazione”?
2. L’infortunio subito dall’assicurata
(tamponamento da tergo) può aver portato ad una modifica dell’occlusione
mandibolare così come da lei asserito?
3. È possibile che da una problematica
dentaria simili si sia giunti a “frequenti mal di testa”? è questa una
possibile conseguenza di problemi dentari? (…)
Nel mio rapporto avevo detto che “il
nesso di causalità è francamente un po’ dubbio. Il dente 16 presenta una grave
lesione periapicale (granuloma) della radica mesiobuccale, sicuramente non
dovuta a infortunio, ed è molto probabile che i dolori siano dovuti a questa
reazione. È tuttavia impossibile escludere che vi sia veramente una fessura o
una microfrattura della radice e soprattutto che questa non sia dovuto al
trauma subito”.
Trovo quindi strano che l’assicurata si
trovi davanti al Tribunale.
Il dente 16, come d’altronde certificato
dalla radiografia, presentava, già al momento dell’infortunio, una grave
lesione periapicale, dovuta ad una precedente cura endodontica insufficiente,
sicuramente antecede l’infortunio. Una lesione del genere abbisogna mesi perché
sia visibile in radiografia e quindi non può essere conseguenza
dell’infortunio. I dolori e la mobilità del dente potevano dunque derivare da
questa lesione divenuta acuta ma c’è pure la possibilità che gli stessi
derivino da una frattura della radice causata da un trauma come quello in
questione. Ecco perché nel mio rapporto non avevo esclusa la possibilità di un
nesso causa tra infortunio e disturbi.
Per quanto riguarda la seconda domanda,
non mi sembra che nel rapporto iniziale si menzionasse anche un problema di
masticazione. Un trauma dovuto ad un tamponamento, può avere conseguenze
sull’equilibrio muscolare del sistema stomatognatico. Queste conseguenze però,
se non sono diagnosticate fratture mandibolari o mascellari, possono risolversi
con metodi conservativi come per esempio fisioterapia o una ferula di svincolo
(Michigan) per alleviare il carico muscolare sulle articolazioni
temporo-mandibolari. Le conseguenze di cui parlavo prima possono portare anche a
mal di teste frequenti”
(cfr. doc. 148 all a doc. XIX).
2.8.  Chiamato ora a pronunciarsi,
attentamente valutato l’insieme della documentazione medica agli atti, questo
Tribunale ritiene che la valutazione espressa dal dr. med. __________,
specialista nella materia che qui interessa che vanta una vasta esperienza in
materia di medicina infortunistica e assicurativa, secondo il quale “
in
assenza di alterazioni strutturali acquisite agli esami neuroradiologici
dell'insieme del rachide riconducibili all'evento del 5.10.2022, ritengo essere
nel frattempo estinto il nesso di causalità, a oltre 6 mesi dall'evento in
parola. Estinzione del nesso di causalità per la fine del mese di aprile 2023.
Il carattere dei disturbi riferiti dalla signora RI 1 correlava già in
occasione della visita effettuata in data 7.2.2023 con il quadro degenerativo
preesistente, oggetto di misure terapeutiche anche prima della collisione del
5.10.2022
” (cfr. supra consid. 2.7. e doc. 73), possa validamente
costituire da base al giudizio che è ora chiamato a rendere.
In effetti, il medico
fiduciario ha spiegato dettagliatamente e in modo convincente, alla luce
dell’insieme della documentazione medica agli atti riassunta al considerando 2.7.,
tenendo altresì conto in particolare degli esiti degli esami radiologici
presenti nell’incarto ed esperiti sino a quel momento, i motivi per i quali
egli ritiene che i disturbi lamentati dalla ricorrente al rachide, siano da
ascrivere solamente sino ad aprile 2023 all’infortunio del 5 ottobre 2022.
Il TCA non ignora gli
ulteriori certificati medici che figurano agli atti (cfr., in particolare,
quelli dei dr. med. __________ e __________ ripresi al consid. 2.7.).
Tuttavia essi, ritenuto
peraltro che non concludono che i disturbi lamentati dalla ricorrente, secondo
il grado della probabilità preponderante valido nell’ambito delle assicurazioni
sociali
(cfr. STF
8C_631/2022 del 24 marzo 2023 consid. 5.5.; STF 8C_440/2022 del 23 febbraio
2023 consid. 4.5.; STF 8C_545/2021 del 4 maggio 2022 consid. 3.1.; STF
8C_520/2020 del 3 maggio 2021 consid. 6.1.2.; STF 8C_671/2020 del 14 aprile
2021 consid. 3.2.; STF 8C_742/2019 dell’8 maggio 2020 consid. 7.3.; DTF 146 V
51 consid. 5.1.; STF 8C_651/2018 del 1° febbraio 2019;
STF 8C_794/2016 del 28 aprile 2017 consid. 4.1.; STF 9C_316/2013 del
25 febbraio 2014 consid. 5.1.; STF 8C_999/2010 del 15 marzo 2011; STF
8C_911/2010 del 10 marzo 2011 consid. 3.2; STF 8C_909/2010 del 1° marzo 2011;
DTF 129 V 177 consid. 3 pag. 181; DTF 126 V 353 consid. 5b pag. 360; DTF 125 V
193 consid. 2 pag. 195)
, siano in relazione
causale con l’infortunio dell’ottobre 2022, non sono atti a sollevare dubbi
nemmeno lievi (cfr. STF 8C_454/2023 del 19 dicembre 2023 consid. 4.1.2.) circa
la fondatezza dell’approfondito parere del dr. med. __________, redatto con
considerazioni puntuali e convincenti, con espresso riguardo alla situazione
clinica dell’assicurata, preso atto di tutte le risultanze mediche precedenti
(attentamente e dettagliatamente vagliate; cfr. supra consid. 2.7.).
Dal referto redatto dal dr.
med. __________, che si esprime unicamente nel senso di una “sindrome
panvertebrale di
probabile
origine muscoloscheletrica dopo incidente
d’auto nell’ottobre 2022” (corsivo della scrivente), emerge, anzi, e
contrariamente a quanto pretende la ricorrente laddove fa valere che “
tutti
gli atti medici sottoposti alla vostra attenzione identificano chiaramente il
nesso di causa con l’evento del 5.10.2022, cagionando alterazioni strutturali”
(cfr. supra consid. 1.8. e doc. XXI) come il neurologo non abbia potuto “
trovare
un chiaro riscontro morfologico nelle risonanze dell’intera colonna vertebrale
che possano spiegare i sintomi descritti dalla paziente
” (cfr. supra
consid. 2.7. e doc. 125).
Quanto attestato dal dr.
med. __________, che in esito alla RM alla colonna cervicale del 15 novembre
2022 non ha rilevato alterazioni strutturali di origine traumatica, ma “
diffuse
discopatie dell’intera colonna cervicale con punto massimo livello di C6-C7,
qui vi è la presenza di una stenosi leggera del canale spinale su base discale
da ernie del disco ad ampio raggio
” (cfr. supra consid. 2.7. e doc. 125),
semmai, conforta ulteriormente le conclusioni peritali.
Il referto della dr.ssa __________
si limita, poi, ad indicare come “
dopo incidente della circolazione con
tamponamento (ottobre 2022) con attualmente cervicobrachialgia irradiata in
territorio C7 bilateralmente
” vi sarebbe unicamente stato un “
peggioramento
”,
che non precisa essere da considerarsi duraturo, dello “
stato dopo ernia
discale C6-C7 con compressione midollare, nel frattempo riassorbita (2016
versus 2022)
” (cfr. supra consid. 2.7. e doc. 125).
In tal
senso, e seppur in concreto nessuno abbia mai preteso che le ernie rilevate
all’esame del rachide siano di origine traumatica e riconducibili al sinistro
del 5 ottobre 2022, il TCA rammenta che, c
onformemente all'esperienza
acquisita in materia di medicina infortunistica, praticamente tutte le ernie
discali sono causate da preesistenti alterazioni degenerative che interessano i
dischi intervertebrali. Pertanto, solo
eccezionalmente
- qualora siano
soddisfatti determinati presupposti - un evento infortunistico può essere
ritenuto come la causa propriamente detta di un’ernia del disco (cfr. STF
8C_1003/2010 del 22 novembre 2011 consid. 1.3; STFA U 194/05 del 25 ottobre
2006; RAMI 2000 U 378, p. 190, U 379, p. 192).
Un'ernia discale va considerata
di natura traumatica in senso stretto unicamente - e le condizioni sono
cumulative
- se l'evento infortunistico presenta una particolare gravità, se è di per sé
idoneo a danneggiare il disco intervertebrale e se i tipici sintomi dell'ernia
discale, così come la relativa incapacità lavorativa, sono insorti
immediatamente dopo il trauma (cfr. STF 8C_560/2020 del 10 giugno 2021 consid.
2.4; 8C_408/2019 del 26 agosto 2019 consid. 3.3; STF 159/2017 del 18 aprile
2018 consid. 5.2; SVR 2009 UV 1 p. 1 consid. 2.3; RAMI 2000 U 378 p. 190
consid. 3, U 379 p. 192 consid. 2a).
I criteri
appena esposti valgono di principio anche in caso di
peggioramento duraturo
(direzionale) di uno stato morboso preesistente, se e nella misura in cui, a
causa di un infortunio, lo sviluppo di un’ernia discale sia stato anticipato
oppure accelerato (cfr. STF U 218/04 del 3 marzo 2005 consid. 6.1).
In particolare, è necessario che
vi siano "… attendibili reperti radioscopici suscettibili di fare ritenere
un aggravamento significativo e duraturo dell'affezione degenerativa
preesistente alla colonna vertebrale (RAMI 2000 No. U 363, p. 46, cfr. pure
sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S., U 193/98, consid. 3c)." (STF
U 194/05 del 25 ottobre 2006, già citata).
Qualora un’ernia discale sia
stata semplicemente attivata dall’infortunio in presenza di uno stato
degenerativo preesistente (asintomatico), è dato un
peggioramento temporaneo
.
In tale eventualità, l'assicurazione assume unicamente la sindrome dolorosa
direttamente legata all’infortunio.
In concreto, il parere del
medico consulente dell’assicuratore (che, giova ribadire, è specialista nella
materia che qui interessa e vanta pure una vasta esperienza in materia di
medicina infortunistica e assicurativa), è conforme alla dottrina medica,
secondo la quale, dopo traumi quali
contusioni o distorsioni
alla
colonna vertebrale, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi
ristabilito trascorsi
alcuni mesi a contare dall'evento traumatico (3-4
mesi in caso di trauma alla regione lombare, rispettivamente 6-9 mesi, al
massimo un anno, in presenza di preesistenti alterazioni degenerative
-
cfr. STF U 250/06 del 17 luglio 2007, consid. 4.2), come se l'infortunio non
fosse mai sopraggiunto (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux, in
Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45 ss., contributo in cui viene
illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica
dominante in materia appunto di traumi vertebrali; si veda pure E. Morscher/G.
Chapchal, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule,
in Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3a ed. 1985).
Questa tesi dottrinale è
peraltro stata recepita dalla giurisprudenza federale e cantonale (cfr. SVR
2009 UV Nr. 1 p. 1; STF 8C_793/2018 del 7 maggio 2019 consid. 3.1.4; STF
8C_42/2017 del 16 febbraio 2017 consid. 4.3; STF 8C_217/2013 del 4 settembre
2013 consid. 3.4; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, STF
8C_314/2011 del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3, STF 8C_416/2010 del 29 novembre
2010 consid. 3.3 e STF 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3; cfr., tra
le tante, anche la STCA 35.2020.52 del 3 maggio 2021, consid. 2.8 e la STCA
35.2022.70 del 24 aprile 2023, consid. 2.9).
Nella presente fattispecie,
riconoscendo il proprio obbligo a prestazioni solamente sino al 30 maggio 2023,
dunque per quasi otto mesi (benché a mente del fiduciario il nesso causale non
fosse più dato sin da un mese prima), la convenuta ha ossequiato la
giurisprudenza citata in precedenza.
Con riferimento a quanto
fatto valere dall’assicurata circa il fatto che prima del sinistro dell’ottobre
2022 i vari sintomi dalla medesima descritti “
NON erano assolutamente
presenti
” (cfr. supra consid. 1.4. e doc. I), il TCA rammenta che
la
regola
“post hoc, ergo propter hoc”
(dopo questo, dunque a causa di
questo) non ha valenza scientifica.
La
giurisprudenza federale ha così stabilito che per il solo fatto d’essere
insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto
una sua conseguenza. Secondo l’Alta Corte tale argomento è insostenibile dal
profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio
(cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid.
7.2.2:
“Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall
aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?"
Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo
propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch
praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht
zulässig, …”; STF 8C_470/2023 del 19 marzo 2024 consid. 7.2.1.; STF 8C_335/2018
del 7 maggio 2019; STF 8C_855/2018 del 19 marzo 2019; STF 8C_834/2018 del 19
marzo 2019; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto
2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure
Th.Frei
, Die
Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung, Friborgo 1998, pag. 30, nota 96;
A. Rumo-Jungo
,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, pag. 41; STCA 38.2019.33 del 19
agosto 2019 consid.
2.2.4.; STCA 35.2017.60 del 25 settembre 2017
consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018 consid. 2.6; STCA 35.2019.7 del
29 aprile 2019 consid. 2.7).
Alla luce di quanto
precede, la decisione su opposizione dell’8 febbraio 2024 deve essere
confermata.
2.9.  In relazione alle problematiche
riferite dall’assicurata per quanto concerne la spalla sinistra, questo
Tribunale rileva, innanzitutto, che queste sono state sollevate dalla ricorrente,
silente su questo aspetto in sede di opposizione (cfr. supra consid. 2.7.),
unicamente in sede ricorsuale.
Sino a quel momento, infatti, in
relazione alla spalla sinistra RI 1 si era limitata, da una parte, in occasione
della visita del dr. med. __________ del 7 febbraio 2023 – che aveva poi
osservato
“spalle da ambo i lati calme
” (cfr. supra consid. 2.7. e doc.
73) -, a riferire di avere provato dolori al momento dell’impatto, tra gli
altri,
“alla spalla e al braccio a sinistra
”; dolori che non aveva però
indicato né alla visita presso __________, né al proprio medico curante (cfr.
supra consid. 2.7.). D’altra parte, sulla questione spalla, la ricorrente,
prima di ricorrente contro la decisione emessa dall’Istituto assicuratore nei
suoi confronti, aveva unicamente trasmesso a CO 1 gli esiti della RM del 20
ottobre 2023 all’assicuratore.
Con riferimento, quindi, alla
sintomatologia della spalla sinistra, a ragione la convenuta ha rilevato che,
non essendo stata oggetto della decisione su opposizione, nemmeno può essere
oggetto della presente vertenza (cfr. supra consid. 2.1.), di modo che le
relative censure, in questa sede, sono irricevibili.
Su tale aspetto, gli atti sono
quindi trasmessi all’Istituto assicuratore affinché emetta una decisione
formale.
Quanto precede rammentato, in
ogni caso, che il medico fiduciario, dr. med. __________, in relazione alle
affezioni relative alla spalla sinistra della ricorrente, preso atto degli
esiti della RM, si è già espresso nel senso che “
Dagli atti non risultano
particolari coinvolgimenti della spalla sx nei due eventi del 04.03.2022 e del
05.10.2022, l’esame Rm della spalla s. del 20.10.2023 evidenzia patologie di
natura degenerativa, senza evidenza di lesioni di natura traumatica. Non
riscontro elementi che permettano di rilevare un nesso causale tra le patologie
evidenziate con l’esame RM della spalla sx del 20.10.2023 e gli eventi del
2022. (…)
Un nesso di causalità non può
essere escluso ma non è probabile, tenuto conto della dinamica degli eventi,
delle costatazioni e del successivo decorso come pure dell’esito dell’esame RM
del 20.10.2023
” (cfr. supra consid. 2.7. ed all. a doc. XI).
Analogamente si procede per le
problematiche relative alla dentatura di RI 1 (la quale fa valere che “
da
aprile 2023 sono iniziate tutte le cure medico dentistiche per la rottura di un
dente molare subita durante il tamponamento, aggravando lo stato di salute
generale e psichica
”; cfr. supra consid. 1.4. e doc. I), rammentato, da un
lato, che nelle settimane immediatamente successive al sinistro del 5 ottobre
2022 RI 1 aveva dato, con qualche correzione, il proprio benestare in relazione
al preventivo trasmesso dal Centro __________ (cfr. supra consid. 2.7.) e,
d’altro lato, che il dentista fiduciario, dr. med. dent. __________ si è già
espresso pendente ricorso sulle affezioni dentarie lamentate da RI 1 (cfr. doc.
148 all a doc. XIX).
2.10.  Per quanto
concerne l'audizione dell'assicurata medesima, che si è detta “
disponibile
per un confronto di persona e per le descrizioni del caso
” (cfr. supra
consid. 1.4. e doc. I), va rammentato che per l'art. 6 n. 1 CEDU, ogni persona
ha diritto a un'equa e pubblica udienza entro un termine ragionevole, davanti a
un tribunale indipendente e imparziale costituito per legge, al fine della
determinazione sia dei suoi diritti e dei suoi doveri di carattere civile, sia
della fondatezza di ogni accusa penale che gli venga rivolta. Nel campo di
applicazione dell'art. 6 CEDU rientrano anche i litigi relativi a prestazioni
delle assicurazioni sociali e dell'assistenza sociale (STF 8C_522/2012 del 2
novembre 2012 consid. 2.3.).
Secondo la giurisprudenza del Tribunale federale, confermata in DTF 122 V 54
consid. 3, la pubblicità del dibattimento, imposta dall'art. 6 n. 1 CEDU ed
ormai ancorata anche nella Costituzione svizzera all'art. 30 cpv. 3, deve
essere principalmente garantita nella procedura di ricorso di prima istanza
(STF 8C_504/2010 del 2 febbraio 2011). Tuttavia, lo svolgimento di un pubblico
dibattimento in materia di assicurazioni sociali presuppone l'esistenza di una
richiesta chiara e inequivocabile di una parte nel corso della procedura
ricorsuale di prima istanza (STF 8C_751/2019 del 25 febbraio 2020 consid. 2.1;
STF 8C_722/ 2019 del 20 febbraio 2020 consid. 2.1; STF 8C_63/2019, 8C_65/2019
dell'11 giugno 2019 consid. 5.1; STF 8C_528/2017 del 19 dicembre 2017 consid.
1.3, pubblicata in SJ 2018 I 275; STF 8C_186/2017 del 1° settembre 2017 consid.
2.3; STF 8C_665/2014 del 23 marzo 2015 consid. 4; STF 9C_578/2008 del 29 maggio
2009 consid. 4.8; DTF 122 V 55 consid. 3a con riferimenti).
Una semplice richiesta di
assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale – nella
misura in cui si traducono in una richiesta di interrogatorio nel senso di
un'assunzione di prove, ma non invece se tendono a esporre il proprio punto di
vista personale sulle risultanze probatorie davanti a un tribunale indipendente
– o di interrogatorio delle parti o di testimoni, oppure richieste di
sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (STF 9C_903/2011 del 25
gennaio 2013 consid. 6.3; SVR 2009 IV Nr. 22 pag. 62; DTF 125 V 38 consid. 2).
L'Alta
Corte ha inoltre stabilito che il rifiuto di differire un'udienza pubblica
fondato su motivi obiettivi non è in contrasto con il diritto federale e, in
particolare, con l'art. 6 n. 1 CEDU (sul tema cfr. tuttavia DTF 136 I 279; DTF
127 V 491; STF 8C_504/2010).
Nella
presente evenienza - contrariamente a quanto esige la giurisprudenza federale
-, la parte ricorrente non ha formulato un'esplicita richiesta di indire un
pubblico dibattimento, ma si è limitata a rimanere a disposizione per fornire “
le
descrizioni del caso
”, e quindi per una propria audizione al fine di
esporre il proprio punto di vista sull'intera situazione, di modo che ella ha
tutt’al più richiesto l’assunzione di nuove prove.
Ora,
come visto nei considerandi precedenti, la documentazione in atti è esaustiva e
non necessita di alcun complemento. Del resto, la ricorrente ha potuto far
valere le proprie argomentazioni per iscritto in ossequio dell’art. 29
cpv. 2 Cost. che garantisce il diritto di essere sentito (cfr. STF 8C_550/2017
del 12 gennaio 2018) davanti, in particolare, a questa Corte che gode di pieno
potere d’esame in fatto e in diritto (cfr. STF 9C_407/2022 del 24 novembre 2022
consid. 3.3.; STF 9C_569/2020 del 4 gennaio 2022 consid. 3.1., STF 8C_127/2019
del 5 agosto 2019 consid. 3.3.).
Il diritto di essere sentito derivante dall’art. 29 cpv. 2 Cost. non
comprende, infatti, necessariamente il diritto di essere sentito oralmente,
bensì limita la garanzia alla possibilità di prendere posizione per iscritto, a
meno che una norma non preveda espressamente il diritto a
un'audizione orale (cfr. STF 8C_312/2022 del 26 ottobre 2022 consid.
3.2.; STF 9C_ 657/2009 del 3 maggio 2010 consid. 9.2.).
Conformemente, poi, alla
costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca
l'amministrazione o il giudice, in base a un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero
modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad
assumere altre prove (cfr. STF 9C_357/2023 del 17 agosto 2023 consid. 4.2.1.;
STF 9C_689/2020 del 1° marzo 2022 consid. 4.2.; STF 8C_199/2021 del 14 dicembre
2021 consid. 5.2.; STF 9C_779/2020 del 7 maggio 2021 consid. 5.2.; STF
8C_611/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 5.2.; STF 8C_139/2019 del 18 giugno
2019 consid. 3.3.; STF 9C_847/2017 del 31 maggio 2018 consid. 5.1.; STF
9C_35/2018 del 29 marzo 2018 consid. 6; STF 9C_588/2017 del 21 novembre 2017
consid. 7.2.; STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.4.; STF 8C_794/2016
del 28 aprile 2017 consid. 4.2.; STF 9C_737/2012 del 19 marzo 2013; STF
8C_556/2010 del 24 gennaio 2011 consid. 9), senza che ciò costituisca una
lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (cfr.
DTF 124 V 94 consid. 4b; 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Nella
presente fattispecie, in esito a quanto esposto, si prescinde pertanto di
sentire l’insorgente (cfr. STF 8C_312/2022 del 26 ottobre 2022 consid. 5.3.).
2.11.  L’art. 61
lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le
parti
; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere
imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in
caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se
la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il
tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese.
Sul
tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021
del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares
Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso, nella misura in cui è
ricevibile, è
respinto
.
§ Gli atti sono trasmessi a CO 1
affinché proceda ai sensi del consid. 2.9.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti