ti_gerichte · 36.2011.29 · 2011-12-12 · it
Degenza stazionaria in ospedale acuto.Riabilitazione medica <> cura di convalescenza. Visto lo stato di salute del ric. (88enne,polipatologie),è data la necessità medica di ospedalizzazione stazionaria in ambiente sicuro per riabilitazione prima di poter rientrare a casa. È anche un ricovero sociale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2011 36.2011.29
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2011 36.2011.29
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.12.2011 36.2011.29

Raccomandata
Incarto n.
36.2011.29
TB
Lugano
12 dicembre
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 15 maggio 2011 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 aprile
2011 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2  a
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   RI 1, nato
nel 1921, nell'anno 2009 era affiliato a CO 1 Cassa malati per l'assicurazione
malattia obbligatoria
delle cure medico-sanitarie
secondo LAMal
con il modello medico di famiglia __________
, nonché per alcune coperture complementari secondo LCA.
1.2.   A seguito di
un intervento di nefrectomia eseguito il 9 novembre 2009 presso l'Ospedale regionale
di __________, l'assicurato è stato ricoverato all'Ospedale __________ di __________
dal 25 novembre al 14 dicembre 2009 per la continuazione delle cure.
Inizialmente la sua Cassa malati ha ammesso il
pagamento della seconda degenza limitatamente a Fr. 82,50 al giorno (doc. 15),
non essendo soddisfatte le condizioni mediche per una degenza ospedaliera (doc.
14). In seguito, il 26 gennaio 2010 (doc. 13) l'assicuratore ha riconosciuto
l'assunzione dei costi per un trattamento stazionario, quale caso acuto, per 10
giorni dalla data del ricovero, mentre dal 5 al 14 dicembre 2009 si è
nuovamente assunto i costi in analogia al trattamento in casa anziani, secondo
la tariffa convenzionata, livello 4, ossia Fr. 82,50 a giorno.
1.3.   Malgrado
l'intervento del primario dell'Ospedale __________ presso la Cassa malati
dell'assicurato (doc. 17), nel giugno (docc. 10-12) e nell'agosto 2010 (doc. 9)
quest'ultima ha più volte ribadito il rifiuto di assumersi i costi per un
trattamento stazionario oltre il 4 dicembre 2009.
Di conseguenza, il 7 luglio 2010 (doc. 21) il
citato nosocomio ha emesso una fattura di Fr. 4'165.- all'indirizzo della Cassa
malati CO 1, in cui le diarie della camera comune reparto medicina sono state
fatturate Fr. 334.- dal 25 novembre al 4 dicembre 2009 (10 giorni) e Fr. 82,50
dal 5 al 14 dicembre 2009 (10 giorni).
In pari data (doc. 23), l'Ospedale ha inoltre
fatturato all'assicuratore le diarie di Fr. 241.- per il reparto semiprivato di
medicina dal 25 novembre al 4 dicembre 2009, per un totale di Fr. 2'410.-.
Infine, sempre il 7 luglio 2010 (doc. 22),
l'istituto __________ ha fatturato all'assicurato Fr. 492,50 di diaria per il
reparto semiprivato di medicina dal 5 al 14 dicembre 2009, per una somma
complessiva a suo carico di Fr. 4'925.-.
1.4.   Con
decisione su opposizione del 28 aprile 2011 (doc. A), la Cassa malati CO 1 ha
respinto l'opposizione dell'assicurato contro la decisione formale del 20
dicembre 2010 (doc. 3) emessa su sua richiesta (doc. 8), confermando il rifiuto
dell'assunzione dei costi per la degenza presso l'Ospedale __________ dal 5 al
14 dicembre 2009 per assenza di necessità di ospedalizzazione.
Secondo la Cassa malati, che si è basata sul
parere del suo medico di fiducia, non ci sono state prestazioni mediche, ma
unicamente infermieristiche in seguito alla nefrectomia. Pertanto, la necessità
di ospedalizzazione non è stata provata, dato che i motivi del prolungamento
del ricovero non sono stati confermati dal profilo medico, visto che dopo il 5
dicembre 2009 non sono stati eseguiti nuovi esami per il cuore, il rene, il
diabete, mentre la fisioterapia poteva essere eseguita anche in ambulatorio o a
casa del paziente. Ne discende che non v'era più la necessità di
ospedalizzazione, ma solo bisogno di cure mediche, che potevano essere eseguite
in una casa di cura a Fr. 82,50 al giorno.
1.5.   Con ricorso
del 15 maggio 2011 (doc. I) l'assicurato, patrocinato dall'avv. RA 1, ha
chiesto di annullare la decisione su opposizione, affinché la Cassa malati CO 1
si assuma i costi per la sua ospedalizzazione dal 5 al 14 dicembre 2009 "
alla
tariffa della degenza ospedaliera ai sensi dell'art. 39 cpv. 1 LAMal.
".
A dire del ricorrente, il suo stato di salute era
tale, dopo l'asportazione del rene, da esigere la continuazione della cura in
ospedale, così come confermato dai medici del nosocomio in cui è stato
ricoverato. Infatti, la lista delle affezioni di cui soffriva comportava una
condizione sanitaria tale da richiedere un costante trattamento medico in
ospedale e non unicamente delle cure infermieristiche praticabili anche in una
casa di cura. V'erano quindi tutti i motivi per riconoscere anche la seconda
parte della degenza come acuta.
Infine, l'insorgente si è lamentato della (non)
validità del parere espresso dal medico fiduciario della Cassa malati, giacché
egli non l'ha visitato personalmente, non ha rilasciato un certificato medico,
non ha posto una diagnosi, non ha valutato il suo stato di salute e neppure ha
motivato le proprie conclusioni. Non si può quindi definire il suo referto come
una perizia indipendente, perciò vanno piuttosto considerate le conclusioni a
cui sono giunti i medici curanti del ricorrente "
con ben altre ragioni
e giustificazioni (…) In perfetta conoscenza di causa, peraltro.
".
1.6.   Nella
risposta di causa del 23 giugno 2011 (doc. V) la Cassa malati, rappresentata
dall'avv. RA 2, ha chiesto di respingere il ricorso. Riproponendo in parte le
allegazioni esposte con la decisione impugnata, la resistente ha ribadito le osservazioni
del medico fiduciario a cui ha sottoposto il caso del ricorrente, concludendo
che poiché quest'ultimo non ha addotto validi argomenti e nuove prove, si
giustifica di confermare la decisione su opposizione, secondo cui dopo il 4
dicembre 2009 non v'era una necessità di ospedalizzazione e le cure avrebbero
potuto essere eseguite in una casa di cura.
1.7.   L'insorgente
non ha prodotto ulteriori mezzi di prova, mentre il Tribunale ha interpellato
sia l'Ospedale __________ riguardo alla fattura del 7 luglio 2010 inviata
all'assicurato (doc. VII), sia quest'ultimo in merito al periodo pre/post detta
degenza ospedaliera (doc. IX).
Le risposte dell'Ospedale (doc. XII) e del
patrocinatore dell'assicurato (doc. XIII), unitamente all'esito (doc. XVI)
dell'accertamento esperito dal TCA presso l'Ospedale __________ (doc. XV), sono
stati trasmessi alle parti (docc. XVII e XVIII) per un presa di posizione, le
quali non si sono però ulteriormente espresse (docc. XIX e XX).
considerato
in
diritto
nel merito
2.1.   Per l
'
art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia
qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure
provochi un
'
incapacità al
lavoro.
Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite
dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli artt. 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte
a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso
articolo, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2009, queste prestazioni comprendono,
tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al
domicilio del paziente, in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal
chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o
indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli
apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett.
d), nonché la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett.
e).
Va ancora evidenziato che i presupposti
dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono
specificati all'art. 32 LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui
agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia
deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità
delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di
prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (
cfr.
art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA
del 14 ottobre 2002, K 39/01, consid. 1.3).
Inoltre, per l
'
assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere
altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34
cpv. 1 LAMal).
L'art. 49 cpv. 4 LAMal, nel suo tenore in essere
dal 1° gennaio 2009, recita che i
n caso di degenza ospedaliera, la
remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso
1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è
più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l'articolo 50.
Quest'ultimo disposto, nella versione in vigore
dal 1° gennaio 2009 (dal 1° gennaio 2011 è nuovamente mutato), prevede che per
la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3),
l'assicuratore assume le
stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio. Può
convenire con la casa di cura remunerazioni forfettarie. L'art. 49 capoversi 7
e 8 è applicabile per analogia.
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni
deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo
scopo della cura.
Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia
di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti
terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno
onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e
fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così
alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF
127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
2.2.   L'obbligo, per gli
assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di trattamento
stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata soggiorni in un
ospedale, vale a dire in un istituto o in un suo reparto, preposto alla cura
stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione ospedaliera di
provvedimenti medici di riabilitazione.
Inoltre, si deve essere in presenza di una malattia che renda necessari
un trattamento acuto oppure una riabilitazione medica in condizioni
ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione ("
Spitalbedürftigkeit
")
in tal senso si realizza, da un lato, se i provvedimenti diagnostici e
terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente
in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura
ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle
possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero
può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile,
ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura
medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V
326 consid. 2b con riferimenti).
Le terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere
luogo in ambiente ospedaliero. La
riabilitazione
ha per scopo di
ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di
migliorare funzioni ridotte. I provvedimenti medici di riabilitazione si
caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia è di per sé
terminato per lasciare spazio a forme di terapia destinate a trattarne i
postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento dell'affezione e si
propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il danno arrecato dalla
malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o psichiche. Nel caso di
malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare o addirittura a migliorare
le funzioni residue. La riabilitazione medica può avvenire in forma ambulatoriale,
in ambito semi-ospedaliero, in una casa di cura o in una clinica specializzata,
nel qual caso devono essere adempiute le condizioni per un soggiorno in ambito
ospedaliero. La necessità di un soggiorno in ambito ospedaliero si determina in
funzione dell'intensità del trattamento, del grado di impedimento, del genere
delle cure richieste, della gravità della malattia principale o dell'intervento
di complicazioni che vengono ad aggiungersi alle patologie già esistenti (STFA
K 158/00 dell'11 giugno 2001; DTF 126 V 327 consid. 2c).
2.3.   Non menzionate dal
legislatore sono le cure di convalescenza ("
Erholungskuren
"),
per le quali gli assicuratori malattia, al pari di quanto valeva nel previgente
ordinamento (DTF 109 V 271 consid. 4),
non
sono tenuti a fornire alcuna
prestazione obbligatoria.
Le
cure di convalescenza
servono, senza che esista una necessità
di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo
affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (citata
STFA K 158/00 dell'11 giugno 2001).
Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza,
non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è l'obiettivo
della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d).
Secondo la giurisprudenza
resa vigente
LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell'ambito LAMal (citata
STFA K 158/00),
un soggiorno ospedaliero non implica di per sé
l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a
prestazioni per cure ospedaliere è la necessità di misure terapeutiche o,
almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento
ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 consid.
6;
RAMI 1969 pag. 32; 1977 pag. 167; 1989 pag. 154).
La necessità
dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a
criteri obbiettivi.
Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla
malattia, non costituisce l'unico criterio per decidere se lo stato di salute
giustifichi un'ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che
vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e
le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall'allora
TFA
(dal 1° gennaio 2007: TF)
, la Cassa è tenuta a
finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato
non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione
personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale
struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare
a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Nella DTF
124 V 362 l'Alta Corte
si è, al proposito, così espressa al considerando 1b:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her
ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).".
Nella
sentenza 9C_369/2009 il TF cos
ì si è espresso, ribadendo i
concetti della sentenza appena riportata nonché della sentenza K 20/2006 del 20
ottobre 2006:
"
Der Krankheitszustand der versicherten Person
muss einen Spitalaufenthalt nicht unbedingt erforderlich machen; es genügt,
wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände
nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (vgl. hiezu auch Urteile K
53/04 26. August 2004 und K 68/06 vom 27. November 2006). Hingegen hat der
Krankenversicherer nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht
mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels
Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht
ist …„
Pertanto, il requisito dell'economicità consente la degenza in un
ospedale per pazienti affetti da malattie acute conformemente alla tariffa dell'ospedale
solo fintantoché una simile degenza sia resa necessaria dallo scopo della cura.
Nella sentenza DTF 124 V 362 il Tribunale federale (delle assicurazioni)
ha pure confermato la giurisprudenza stabilita sotto l'imperio della LAMI,
secondo cui occorre riconoscere all'assicurato degente in un ospedale per
pazienti portatori di un'affezione acuta un adeguato periodo di adattamento in
vista del trasferimento in una casa di cura oppure in un reparto di un istituto
o di uno stabilimento nel quale vengono dispensate cure in tal senso.
Il presupposto della necessità di
ospedalizzazione in stabilimenti per malattie acute è pure dato se la
possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è
esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo
essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 cons. 6) e solo tramite
una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 cons. 2b; DTF
120 V 206 cons. 6a). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di
salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
2.4.   Va inoltre
ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma
medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato
la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta
un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica
e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la
schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate
ambulatorialmente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo
oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè
di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie
fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di
riposo" (STFA dell'8 ottobre 1992).
Secondo l'allora TFA, una cura balneare può
fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di
cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali
affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono
necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti
soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, pag. 24; 1987 pag. 109; STFA 3
giugno 1992 nella causa C., pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).
2.5.   Per costante
giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6
p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68
consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono
applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto
dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze, le casse hanno il
diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non
necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre
meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557
pag. 287).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di
un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi, se due misure risultano efficaci e appropriate
si deve procedere a ponderare i costi ed i benefici del trattamento (RAMI 1998
K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo
importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è
divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si
occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento.
Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico
di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione
contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare
prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001, consid. 2d).
2.6.   Il diritto a prestazioni per
un trattamento in ambito ospedaliero implica che quest'ultimo sia necessario e
serva alla cura di malattie acute o all'attualizzazione ospedaliera di
provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).
In DTF 126 V 323, consid. 2c e 2d, l'Alta Corte ha affermato:
"
(…)
c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der
Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d
KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der
medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich
abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur
Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche
Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die
Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen
Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu
beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und
allenfalls Verbesserung der verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant,
teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer
spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im Letztern Fall eine
Spitalbedürfigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen
Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürfigkeit und der
Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu
beurteilen ist.
d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die
Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht
(BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt
auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen,
und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs.
Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung
unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung
besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat
der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie
bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die
Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf
die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger
Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.
Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere
Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen,
die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten
(Eugster, a.a.O. Rz 144).".
2.7.   Nel
caso di specie, il 17 novembre 2009 (doc. 16) il dr. med. __________, medico
assistente presso il Servizio di urologia dell'Ospedale __________ di __________,
ha rilasciato all'indirizzo del garante, ossia la Cassa malati CO 1, una
richiesta per la continuazione delle cure presso l'istituto di __________. Il
medico ha indicato che l'assicurato era degente presso il citato reparto dall'8
novembre 2009 per un carcinoma a cellule renali di tipo chiarocellulare del
rene sinistro (stadio pT2), che ha dato luogo all'intervento di nefrectomia
allargata con ghiandola surrenale a sinistra del 9 novembre 2009.
Oltre alla citata diagnosi per il ricovero, detta richiesta elenca
le diagnosi collaterali: insufficienza renale cronica di grado moderato (stadio
3 secondo CKD); cardiopatia ischemica (malattia bivasale con/su: esiti da
infarto miocardico infero-postero-laterale (12/1994) con stato dopo PTCA di
RCA, FRCV: pregresso tabagismo, dislipidemia, adipositas, familiarità, diabete
mellito; diabete mellito tipo 2 (diagnosi nel 2005) con/su: polineuropatia
periferica sensitiva agli arti inferiori, insufficienza renale su verosimile
nefropatia diabetica, proteinuria a 400 mg/24h, in terapia con antidiabetici
orali; aneurisma dell'aorta addominale infrarenale (diametro massimo 4.4 cm), TAC 24.06.2009 con placca trombotica semilunare endoluminale prima della biforcazione;
probabile gammopatia monoclonale IgA Kappa (22.07.2009); stato dopo
colecistectomia il 2 settembre 2005 per colecistite subacuta su micro
calcolosi; iperplasia prostatica stadio 1 con prostata 6 cm asse trasverso, aspetto disomogeneo e contorni mal definiti (TAC 9 febbraio 2009) e PSA 0,86 µg/l
(22.07.2009); lesione ipodensa del fegato di circa 6 mm, in corrispondenza del IV segmento (TAC 2/2009), stabile rispetto alla TAC del 2005; alterazione
interstiziali diffuse alle basi polmonari (TAC 2/2009), pregressa trombosi
venosa profonda arto inferiore sinistro, esiti da colecistectomia laparoscopica
(2005).
Queste patologie comporta(va)no l'assunzione di una dozzina di
medicine.
Infine, quali provvedimenti terapeutici e infermieristici necessitanti
all'assicurato, il medico curante ha evidenziato che si trattava di un paziente
88enne, noto per le diagnosi collaterali esposte, con a quel momento dipendenza
parziale nelle ADL a causa dell'intervento di nefrectomia allargata a sinistra
svoltosi il 9 novembre 2009. L'assicurato necessitava quindi, viste le sue condizioni
rapportate all'età, di sorveglianza quotidiana per quanto riguardava la
somministrazione dei farmaci e per le cure e l'igiene giornalieri. L'obiettivo
era il miglioramento e la stabilizzazione dello stato di salute con il recupero
delle ADL per un rientro a domicilio nella massima sicurezza.
Con certificato medico del 25 novembre 2009 (doc. 15) l'Ospedale __________
di __________ ha informato la Cassa malati CO 1 che l'assicurato era stato
ricoverato in pari data per una durata probabile della cura ospedaliera di 2-3
settimane. La diagnosi era di stato dopo nefrectomia allargata sinistra per
carcinoma a cellule chiare, iniziale sindrome da allettamento e bradiaritmia in
accertamento.
Ricevute le valutazioni del dottor __________, il 1° dicembre 2009
(doc. 15) la Cassa malati CO 1, dopo averle sottoposte al medico fiduciario, ha
ritenuto che non fossero soddisfatte le condizioni mediche per una degenza
ospedaliera. Pertanto, ha confermato all'Ospedale __________ ed al paziente il
rifiuto di garantire il ricovero, precisando che per tale soggiorno avrebbe
assunto i costi in analogia al trattamento in casa anziani secondo la tariffa
convenzionata, livello 4, Fr. 82,50 tutto compreso.
Nel certificato del 7 dicembre 2009 (doc. 20) del Servizio di medicina
interna del predetto nosocomio la dr.ssa __________, medico assistente, ha
esposto le diagnosi principali (1: stato dopo nefrectomia allargata con surrenalectomia
sinistra per carcinoma a cellule chiare pT2 (9 novembre 2009) con insufficienza
renale cronica di grado moderato; 2. Cardiopatia ischemica con esiti di infarto
miocardico infero-postero-laterale (12.1994) con PTCA di RCA e FRCV: pregresso
tabagismo, dislipidemia, familiarità diabete mellito; 3. Aneurisma aorta
addominale infrarenale (diametro max 4.4 cm) con placca trombotica semilunare endoluminale prima della biforcazione (TAC 24.06.2009); 4. Diabete mellito tipo
2 con polineuropatia periferica sensitiva agli arti inferiori, con
insufficienza renale (proteinuria 400 mg/24h) e con trattamento
ipoglicemizzante orale) e la presa a carico ed il decorso:
"
Si
tratta di un paziente che ha recentemente subito un intervento di nefrectomia
allargata con surrenalectomia sinistra a causa di un carcinoma a cellule chiare
che è stato inviato presso la nostra clinica per proseguimento cure nell'ambito
di una polipatologia. Al momento del suo ingresso presso il nostro reparto di
medicina interna il paziente si presentava in scarse condizioni generali,
ipostenico, sofferente per dolori lombari e non autosufficiente nelle normali
attività della vita quotidiana (per esempio l'igiene personale). Per quanto
riguarda l'aspetto più strettamente clinico, il Sig. RI 1 è affetto da una
insufficienza renale cronica che ha necessitato di uno stretto monitoraggio
anche in considerazione della nuova condizione di monorene. Inoltre il paziente
è affetto da Diabete Mellito al momento in sola terapia ipoglicemizzante orale
ma con un andamento glicemico che ha richiesto e sta richiedendo una
rivalutazione della terapia in atto a causa di una tendenza ad ipoglicemie. Da
ultimo, il paziente ha mostrato una importante bradicardia con netto BAV I°,
per cui sono state attuate indagini diagnostiche e necessita un ulteriore
periodo di osservazione.
Per tutti questi motivi si ritiene che il paziente abbia
necessitato e necessiti ancora di un periodo di ricondizionamento generale e di
sorveglianza medica in ambito ospedaliero prima di un suo ritorno all'ambiente
domestico.
Preghiamo pertanto la cassa malati di voler prendere a carico la degenza
del Signor RI 1 presso la nostra struttura.".
Il successivo certificato del 28 dicembre 2009 (doc. 19) allestito
dalla predetta assistente unitamente alla dr.ssa __________, FMH medicina
interna, ed indirizzato al dr. med. __________, FMH medicina generale, medico
curante dell'assicurato, riferiva sulla degenza dal 25 novembre al 14 dicembre
2009.
Dopo avere evidenziato le diagnosi, le citate dottoresse hanno
indicato il motivo del ricovero, l'esame obiettivo all'ingresso, gli esami di
laboratorio all'entrata, ulteriori esami eseguiti durante la degenza, la
valutazione ed il decorso, ed infine la terapia.
Le diagnosi erano sostanzialmente identiche a quelle esposte in
precedenza.
Per quanto concerne il motivo del ricovero, è stato indicato che
il paziente, 88enne, polimorbido, è stato inviato dal Servizio di urologia
dell'Ospedale __________ dove era stato ricoverato per un intervento di
nefrectomia sinistra allargata con surrenalectomia per carcinoma a cellule
chiare eseguito il 9 novembre 2009. Nel post operatorio sono stati evidenziati
edemi declivi trattati con torasemide. Il ricovero è avvenuto per il proseguimento
delle cure.
L'esame obiettivo all'ingresso ha evidenziato delle buone condizioni
generali, paziente lucido, vigile, collaborante, ben orientato nel tempo e
nello spazio, dermatite ocre agli arti inferiori bilateralmente, lievi edemi
declivi, polsi periferici iposfigmici, ferita chirurgica calma. PA 150/80, Fc
54 bpm, SO2 97%, peso 87,350 kg. ORL: calmo. CP: toni cardiaci un po' lontani,
ritmici bradi frequenti, pause apparentemente libere. RESP: MV ubiquitario, non
rumori patologici. ADD: lievemente globoso, trattabile, non dolente né dolorabile
alla palpazione superficiale e profonda, fegato all'arco, peristalsi valida.
NEURO: deficit di forza ai 4 arti, non deficit di lato, pupille miotiche
iporeagenti alla stimolazione luminosa. REUMATO: artrosi diffusa con noduli di
Heberden.
Sono stati eseguiti degli esami del sangue, delle urine e del cuore
(ECG).
Quanto alla valutazione e al decorso, i medici hanno evidenziato
che il paziente era stato recentemente sottoposto a nefrectomia e
surrenalectomia. Al momento del suo ingresso nel reparto di medicina interna,
l'assicurato ha subito mostrato una bradicardia sinusale asintomatica, non
descritta in precedenza ed in assenza di una terapia bradicardizzante. È stato
pertanto eseguito un ECG secondo Holter che ha confermato la presenza di una bradicardia
sinusale con blocco atrio-ventricolare di I grado accompagnato da una salva
ventricolare intermittente per un massimo di 4 battiti senza una tachicardia
ventricolare sostenuta e sospetto di malattia binodale. Dopo avere consultato i
colleghi del __________, considerata l'asintomaticità del paziente è stato
deciso di non prendere ulteriori provvedimenti terapeutici. La pressione
arteriosa era invece ben controllata. Per la problematica renale, i controlli
emato-chimici hanno evidenziato una funzionalità renale diminuita ma comunque
stabile così come nella norma sono sempre rimasti anche gli elettroliti. Calma
la ferita chirurgica, con decorso post-chirurgico senza complicazioni. Durante
la degenza il paziente ha mostrato livelli glicemici entro i limiti di normalità,
perciò è stato diminuito il dosaggio dell'ipoglicemizzante. L'assicurato si è
sottoposto ad alcune sedute di fisioterapia allo scopo di recuperare il tono
muscolare perso e di attenuare i riferiti dolori lombari.
La terapia impostata ha permesso un soddisfacente recupero delle
condizioni generali (il peso era di 85,700 kg), cosicché il 14 dicembre 2009 l'interessato è stato dimesso al proprio domicilio. Sebbene sia stato informato
sulla tipologia di aiuti domiciliari possibili, l'assicurato ha a quel momento
rifiutato di farvi capo.
Il 29 dicembre 2009 (doc. 14) la Cassa malati ha comunicato al
citato nosocomio e all'assicurato che non erano soddisfatte le condizioni
mediche per una degenza ospedaliera, motivo per cui si assumeva unicamente i costi
in analogia al trattamento in casa anziani, tariffa convenzionata, livello 4,
per Fr. 82,50 al giorno.
A seguito del ricevimento per fax il 20 gennaio 2010 del suesposto
certificato medico del 7 dicembre 2009, con scritto del 26 gennaio 2010 (doc.
13) la Cassa malati ha informato l'Ospedale di __________ ed il diretto
interessato che le condizioni di salute per l'assunzione dei costi per un
trattamento stazionario quale caso acuto erano date per 10 giorni dalla data
d'entrata, mentre per i restanti 10 giorni, dal 5 al 14 dicembre 2009, CO 1 ha
confermato che si assumeva i costi in analogia al trattamento in casa anziani,
pari a Fr. 82,50 al giorno tutto compreso.
Con scritto del 10 maggio 2010 (doc. 17) i dr. med. __________,
FMH medicina e reumatologia, primario del Servizio di Medicina dell'Istituto __________
e __________, FMH medicina generale, medico ospedaliero, si sono rivolti al
medico fiduciario della Cassa malati mediante un certificato medico relativo
alla degenza di novembre e dicembre 2009.
Riferite le (conosciute) diagnosi, i medici ticinesi hanno evidenziato
che durante la degenza il paziente ha presento un disturbo del ritmo che in
presenza della cardiopatia ischemica ha necessitato nuovi accertamenti
specifici. Inoltre, l'insufficienza renale in paziente con monorene era
lentamente tornata entro limiti accettabili solo alla dimissione e la nuova
condizione ha necessitato pure del riadattamento della terapia antidiabetica.
Essi hanno anche osservato che l'assicurato, grande anziano, è
stato ammesso in uno stato di prostrazione e debolezza muscolare importante,
quadro complicato inoltre da dolori postoperatori alla lobotomia, e che solo
lentamente, grazie ad un protocollo di ricondizionamento adattato, hanno
permesso di ristabilire un'autonomia funzionale sufficiente al rientro a
domicilio in sicurezza.
I medici del predetto nosocomio hanno quindi confermato la durata
di tutta la degenza come paziente acuto, dato che le comorbidità indicate hanno
subìto una destabilizzazione a causa dell'intervento operatorio in concomitanza
con l'età avanzata.
Analizzate le nuove informazioni ricevute, CO 1 si è espressa
nuovamente negativamente l'11 (doc. 12) ed il 24 giugno 2010 (doc. 11),
ribadendo che erano date le condizioni per assumersi i costi di un trattamento
stazionario quale caso acuto soltanto fino al 4 dicembre 2009. Per i successivi
10 giorni, invece, la degenza andava considerata come trattamento in casa
anziani.
Il 7 luglio 2010 l'Ospedale di __________ ha emesso tre distinte
fatture relative al ricovero dell'assicurato dal 25 novembre al 14 dicembre
2009.
Due nei confronti della Cassa malati (docc. 21 e 22), una a carico
dell'assicurato (doc. 23).
Il 15 luglio 2010 (doc. 18) l'Ospedale __________ ha informato
l'assicurato sulla situazione riguardante l'assunzione dei costi della degenza
dal 25 novembre al 14 dicembre 2009, osservando di non essere d'accordo con la
decisione della Cassa malati, dato che, a dire del dottor __________, c'erano
le premesse mediche per il riconoscimento totale della degenza come acuta fino
alla dimissione. Oltre all'invio dello scambio di corrispondenza, l'istituto ha
trasmesso all'assicurato la fattura riguardante la parte non riconosciuta dalla
Cassa malati dal 5 al 14 dicembre 2009.
Su invito della stessa Cassa malati (doc. 24), l'assicurato le ha
trasmesso la fattura di Fr. 4'925.- per cure non riconosciute dal 5 al 14
dicembre 2009, ma CO 1 gli ha risposto il 5 agosto 2010 (doc. 9) che si era già
assunta le prestazioni in analogia alla tariffa per casa anziani, livello 4,
Fr. 82,50 al giorno, perciò non poteva rimborsare la fattura inviata. L'importo
richiesto dall'Ospedale corrisponde alla differenza dei costi fra la tariffa
giornaliera per la camera semiprivata (Fr. 575.-) e le prestazioni assunte
dalla Cassa malati (Fr. 82,50), riportato sui 10 giorni non riconosciuti.
Infine, la Cassa ha scritto all'assicurato che l'ospedale aveva il
dovere di informarlo se l'assicuratore malattia non copriva i costi.
A seguito di ciò, il 20 dicembre 2010 (doc. 3) la Cassa malati ha
emesso una decisione formale che, impugnata dall'assicurato (doc. 8), ha dato
luogo alla decisione su opposizione del 28 aprile 2011 (doc. A).
Prima di allestire la risposta di causa, l'assicuratore ha sentito
il dr. med. __________, FMH medicina interna, suo medico fiduciario, il quale
il 20 giugno 2011 (doc. 4) si è così espresso:
"
La
cassa-malati CO 1 aveva ricevuto il 23.11.2009 una richiesta per la continuazione
delle cure al Ospedale __________ __________. L'obiettivo era "il
miglioramento e la stabilizzazione dello stato di salute con il recupero delle
ADL per un rientro a domicilio nella massima sicurezza." La cassa-malati
aveva garantito solo una cura di convalescenza.
Il 25.11.2009, l'Ospedale __________ chiede una cura di una durata
di 2-3 settimane, a partire dal 25.11.2009.
Il 7.12, l'Ospedale __________ giustifica un prolungo del ricovero
stazionario con gli argomenti seguenti:
·
una insufficienza renale cronica, necessitando un monitoraggio
stretto
·
un diabete mellito, trattato per os, richiedendo una
rivalutazione a causa di una tendenza ad ipoglicemie
·
un blocco atrioventricolare I grado, necessitando osservazione.
La cassa-malati CO 1, pur accettando il ricovero fino al
4.12.2009, non era d'accordo con un prolungo fino al 14.12. Infatti, gli
argomenti
dell'Ospedale __________ non possono giustificare un ulteriore ricovero
stazionario:
·
il monitoraggio dell'insufficienza renale consiste in esami di
laboratorio, che si fanno ugualmente in ambulatoriale o in casa per anziani
·
la rivalutazione del diabete sotto trattamento perorale si fa
giornalmente negli studi dei medici generalisti e nelle case per anziani - non
motiva un ricovero al ospedale
·
Anche la presenza di un blocco AV di primo grado è un fenomeno
talmente frequente in medicina ambulatoriale che non si invierebbe un paziente
al ospedale. Il signor RI 1 godeva già di un periodo d'accertamenti ed
osservazione di 10 giorni (dal 25.11 al 4.12).
Certamente, il signor RI 1 era in uno stato di prostrazione e
debolezza muscolare importante all'entrata a __________; per questo motivo, la
cassa-malati ha garantito un prolungo delle cure (dopo 10 giorni di ricovero
stazionario) da casa per anziani livello 4 fino al 14.12.2009."
Ai fini di chiarire la fattispecie, questo Tribunale ha interpellato
il patrocinatore dell'assicurato, chiedendogli la destinazione del ricorrente
dopo la dimissione dall'Ospedale __________ rispettivamente all'uscita
dall'Ospedale __________, e meglio se fosse rientrato al proprio domicilio,
dove qualcuno si poteva prendere cura di lui, oppure se fosse stato ricoverato
in casa anziani (doc. IX).
L'interessato ha chiarito di essere stato degente all'Ospedale di __________
fino al giorno del suo trasferimento direttamente presso il nosocomio di __________,
da cui, una volta dimesso il 14 dicembre 2009, egli è rientrato a casa, dove
vive da solo - la moglie è ricoverata in casa anziani a __________ - e quindi
se la cava da solo, fatto salvo per l'aiuto di una signora che qualche volta
alla settimana gli presta aiuto domestico (doc. XIII).
Il 27 ottobre 2011 (doc. XV) il TCA ha interpellato il Servizio di
Urologia dell'Ospedale __________ di __________, alfine di ottenere maggiori
informazioni riguardanti la degenza dell'insorgente contestuale all'intervento
di nefrectomia e la successiva indicazione di ricovero presso l'istituto __________.
Con scritto del 28 ottobre 2011, pervenuto al Tribunale l'8 novembre
seguente (doc. XVI), il primario di urologia ha trasmesso la lettera di
dimissione concernente la degenza dall'8 al 25 novembre 2009, nonché lo scritto
di __________ del Servizio Sociale dell'Ospedale di __________. Infine, il
primario dr. med. __________ ha precisato che l'intervento di nefrectomia
allargata subìto dall'assicurato con polipatologie quali il diabete, l'insufficienza
renale e la cardiopatia, è da considerare di chirurgia maggiore e quindi la
successiva degenza all'Ospedale __________ era, a suo dire, indicata.
L'allegato certificato del 21 novembre 2009 (doc. XVI/1) dell'Ospedale
__________, allestito dal primario stesso e dal suo assistente dr. med. __________,
è stato indirizzato al medico curante dell'assicurato, dr. Med. __________, FMH
medicina generale.
Tale documento riferiva del ricovero dal 9 al 25 novembre 2009:
"
DIAGNOSI
- Carcinoma a cellule renali di tipo chiaro cellulare del rene
sinistro (stadio pT2).
DIAGNOSI SECONDARIE
- Insufficienza renale cronica di grado moderato (stadio 3 secondo
CKD)
- Cardiopatia ischemica (malattia bivasale) con/su: esiti da
infarto miocardico infero-postero-laterale (12/1994) con stato dopo PTCA di RCA
- FRCV: pregresso tabagismo, dislipidemia, adipositas,
famigliarità, diabete mellito
- Diabete mellito tipo 2 (diagnosi nel 2005) con/su:
- polineuropatia periferica sensitiva agli arti inferiori
- insufficienza renale su verosimile nefropatia diabetica
- proteinuria a 400 mg/24h
- in terapia con antidiabetici orali
- Aneurisma dell'aorta addominale infrarenale (diametro massimo 4.4 cm), TAC 24.6.2009 con:
- placca trombotica semilunare enduluminale prima della
biforcazione
- Probabile gammopatia monoclonale IgA Kappa (22.7.2009)
- Stato dopo colecistectomia il 2.9.2005 per colecistite subacuta
su microcalcolosi
- Iperplasia prostatica stadio 1 con: prostata 6 cm asse traverso, aspetto disomogeneo e contorni mal definiti (TAC 9.2.2009)
- PSA 0.86 µg/l (22.7.2009)
- Lesione ipodensa del fegato di circa 6 mm, in corrispondenza del IV segmento (TAC 2/2009): stabile rispetto alla TAC del 2005
- Alterazione interstiziali diffuse alle basi polmonari (TAC
2/2009)
- Pregressa trombosi venosa profonda arto inferiore sinistro.
- Esiti da colecistectomia laparoscopica (2005)
- Esiti da protesi totale ginocchio sinistro ('80).
TERAPIA
Nefrectomia allargata con ghiandola surrenale a sinistra il
9.11.2009.
ISTOLOGIA:
Allegata.
ESAMI DI LABORATORIO:
Allegati.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Rx torace: Non versamenti pleurici. Non evidenti infiltrati. Non
evidenti lesioni nodulari. Cardiomegalia. Non evidenti segni di scompenso.
ANAMNESI, STATUS E DECORSO CLINICO
Si tratta di un paziente 88enne ricoverato in elezione presso il
nostro reparto. In seguito a scoperta fortuita di una massa al polo
medio-inferiore del rene sinistro (Uro-Tac del 2.9.2009) e ad un successivo
consulto nefrologico atto a valutare la funzionalità renale residua in paziente
affetto da insufficienza renale cronica, è stata posta indicazione
all'intervento descritto precedentemente e svoltosi in data 9 novembre 2009.
Durante il decorso peri-postoperatorio si segnala l'insorgenza di edemi agli
arti inferiori stabilizzatisi poi grazie all'introduzione di Torem e calze
elastiche. La restante degenza è risultata scevra di complicanze degne di nota
permettendo quindi il trasferimento del signor RI 1 all'Ospedale di __________,
il 25 novembre 2009, in buone condizioni generali.
TERAPIA FARMACOLOGICA ALLA DIMISSIONE
(…)
VALUTAZIONE E PROCEDERE
Ringraziamo il Medico Curante per organizzare un'ecografia di
controllo a 6 mesi e una radiografia del torace a 1 anno.
Visita urologica di controllo presso lo studio del Dr __________
l'11.02.2010 alle ore 13.30.".
2.8.
Quanto alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la
denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23
aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25
febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il
suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie
mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, l'allora TFA (dal
1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha già avuto modo di evidenziare che,
nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,
hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state
realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161,
DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986
pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna
1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA
I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.9.   Nel caso concreto, da un
canto
l
'in
sorgente
sostiene (implicitamente) che vi siano dei motivi di ordine medico affinché la
Cassa malati si assuma (anche) i costi cagionati dalla degenza dal 5 al 14
dicembre 2009 presso l'Ospedale __________ di __________.
D'altro canto, la Cassa malati è dell
'
avviso opposto, poiché l
'
essere curato in un ospedale acuto senza
che vi siano motivi medici non risponde (implicitamente) ai criteri d
'
economicità e appropriatezza fissati dall
'
art. 32 LAMal. A suo dire, infatti, v'era
sì la necessità di cure mediche, ma non (addirittura) di un'ospedalizzazione,
tanto che le stesse potevano essere anche dispensate in una casa di cura o,
alcune (fisioterapia), al domicilio.
Innanzitutto va evidenziato, come visto in precedenza (cfr. consid.
2.2), che la necessità di ospedalizzazione si realizza, di regola, da un lato
se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati
in modo appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono
esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito
ospedaliero presenti delle possibilità di successo.
Nel caso in esame, va subito rilevato che la situazione dell'interessato
è peculiare, poiché il suo ricovero a __________ non costituisce un primo
ricovero, bensì ha fatto seguito ad una precedente degenza ospedaliera.
Infatti, l'assicurato è stato dapprima ricoverato l'8 novembre 2009
all'Ospedale __________ per sottoporsi ad una nefrectomia allargata e vi è
stato degente fino al 25 novembre 2009; poi lo stesso giorno è stato trasferito
ed accolto direttamente all'Ospedale __________, fino al 14 dicembre 2009.
Per quanto concerne l'esigenza dell'esaurimento delle cure ambulatoriali,
va qui evidenziato che la specificità delle patologie di cui era affetto il
ricorrente, ed in particolare lo stato di salute dopo l'intervento di
nefrectomia su una persona di quasi 90 anni, a mente di questo Tribunale difficilmente
poteva essere trattata soltanto ambulatorialmente, considerata la possibilità -
concreta - di un peggioramento improvviso delle sue condizioni di salute.
La stessa conclusione va desunta per un eventuale trattamento in
una casa di cura, contrariamente a quanto preteso dalla Cassa malati resistente.
Il Tribunale ritiene, infatti, che l'interessato, visto il quadro
delle polipatologie presenti al momento della dimissione dall'Ospedale __________
rispettivamente all'ammissione all'Ospedale __________, necessitasse di una
riabilitazione in un ambiente sicuro.
Non va al riguardo dimenticato che l'assicurato, oltre ad essere
grande anziano, aveva appena subìto un intervento di chirurgia maggiore con
l'asportazione del rene sinistro a causa di un carcinoma a cellule renali di
tipo chiarocellulare. Oltre a ciò, la lista delle diagnosi (principali e
collaterali) è piuttosto lunga (doc. 16, 17, 19, 20 e XVI/1) e, soprattutto,
elenca delle patologie di un certo rilievo, quali l'insufficienza renale
cronica di grado moderato, la cardiopatia ischemica, il diabete mellito tipo 2
e l'aneurisma dell'aorta addominale infrarenale, in particolare se si tiene
conto dell'avanzata età della persona.
Il TCA evidenzia, inoltre, che l'assicurato vive(va) solo a casa e
quindi il suo stato di salute, dopo la dimissione dall'Ospedale di __________,
doveva essere migliorato e stabilizzato per potere rientrare al proprio domicilio
nella massima sicurezza.
Questo obiettivo, indicato dal dottor __________ poco prima della
dimissione dell'interessato dal Servizio di Urologia (doc. 16), è stato poi
raggiunto durante il soggiorno all'Ospedale di __________, come rilevato dai
dottori __________ e __________ nel loro certificato del 10 maggio 2010 (doc.
17) indirizzato al medico fiduciario della Cassa malati del ricorrente ("
(…)
solo lentamente grazie ad un protocollo di ricondizionamento adattato hanno
permesso di ristabilirne una autonomia funzionale sufficiente al rientro a domicilio
in sicurezza.
").
Va ancora rilevato che poco prima della dimissione dal nosocomio __________,
il medico curante ha attestato che l'assicurato necessitava, viste le sue
condizioni di salute rapportate all'età avanzata, di sorveglianza quotidiana
per la somministrazione dei farmaci e per le cure e l'igiene giornalieri (doc.
16).
In effetti, la degenza stazionaria all'Ospedale __________ (doc.
17) ha comportato delle cure riabilitative del paziente.
Come sottolineato dai curanti, egli ha presentato un disturbo del
ritmo cardiaco che, in presenza della preesistente cardiopatia ischemica, ha
necessitato di nuovi accertamenti specifici.
Inoltre, l'insufficienza renale, in un paziente con monorene, è ritornata
lentamente entro limiti accettabili soltanto al momento della dimissione.
Da ultimo, lo stato dopo l'intervento di nefrectomia ha comportato
un riadattamento della terapia antidiabetica e quindi il paziente è stato
tenuto sotto controllo anche per questa problematica.
Secondo i prestatori di cure che sono intervenuti, le stesse sono
state necessarie visto lo stato di prostrazione e debolezza muscolare
importante presentato dal ricorrente al momento della sua ammissione a __________.
Questo quadro era inoltre complicato dai dolori postoperatori alla lombotomia
ed è stato solo grazie alle cure di ricondizionamento adattato che l'autonomia
funzionale dell'assicurato ha potuto essere ristabilita in maniera sufficiente
per poterlo fare rientrare al domicilio in tutta sicurezza (doc. 17).
L'esame obiettivo all'ingresso ha in effetti mostrato un deficit
di forza in tutti i quattro arti, così pure una bradicardia sinusale asintomatica,
che ha dato luogo ad un esame (ECG) che ha confermato la presenza di una
bradicardia sinusale con blocco atrio-ventricolare di I grado accompagnato da
una salva ventricolare intermittente per un massimo di 4 battiti senza una
tachicardia ventricolare sostenuta e sospetto di malattia binodale.
Inoltre, vista la problematica renale, sono stati eseguiti dei controlli
emato-chimici, che hanno evidenziato una funzionalità renale diminuita, ma
comunque stabile, così come nella norma sono sempre rimasti anche gli
elettroliti. Anche i livelli glicemici erano nella norma, perciò è stato
modificato il dosaggio dell'ipoglicemizzante orale.
Infine, allo scopo di recuperare il tono muscolare perso e di attenuare
i dolori lombari che lamentava, l'assicurato ha beneficato di alcune sedute di
fisioterapia (doc. 19).
Tutte queste terapie hanno permesso un recupero soddisfacente
delle condizioni generali e quindi la dimissione dal paziente ed il conseguente
rientro al domicilio in tutta sicurezza.
Nel rapporto del 7 dicembre 2009 (doc. 20), la dr.ssa __________
dell'istituto __________ ha osservato che al momento del suo ingresso, il
paziente era in scarse condizioni generali, ipostenico, sofferente per dolori
lombari e non autosufficiente nelle normali attività della vita quotidiana, per
esempio nell'igiene personale, e necessitava quindi un ricondizionamento
generale.
Questo Tribunale osserva che è vero che il Servizio di Urologia
dell'Ospedale __________, alla dimissione del 25 novembre 2009 (doc. XVI/1), ha
invece indicato che il paziente era in buone condizioni generali. Va però
tenuto conto che durante il decorso peri-postoperatorio v'era stata
l'insorgenza di edemi agli arti inferiori, che sono stati stabilizzati grazie
all'assunzione di un farmaco ed all'introduzione di calze elastiche e poi il
paziente stava bene. Pertanto, paragonati con la situazione preesistente al momento
del ricovero per l'intervento di nefrectomia, i medici curanti potevano
considerare che lo stato di salute dell'interessato fosse buono.
Anche nel rapporto del 28 dicembre 2009 (doc. 19) i medici di __________
hanno osservato che le condizioni generali erano buone, ma quale indicazione
espressa del motivo del ricovero hanno specificato il proseguimento delle cure
dopo l'intervento chirurgico di nefrectomia, ritenuto che nel postoperatorio si
sono evidenziati edemi declivi trattati con torasemide. Inoltre, come già
evidenziato, l'assicurato era privo di forza negli arti ed appena ricoverato,
il 25 novembre 2009, ha mostrato una bradicardia sinusale asintomatica.
Stante
la necessità di misure terapeutiche
considerate le condizioni di salute complessive dell'assicurato come pure la
sua età, secondo questo Tribunale, non si poteva certo evitare una presa a
carico stazionaria del paziente in una struttura adeguata
quale
uno stabilimento ospedaliero
. In particolare, come hanno osservato i
sanitari intervenuti, l'interessato necessitava di un periodo di
ricondizionamento generale e di sorveglianza medica in ambito ospedaliero prima
di potere rientrare in sicurezza al domicilio (doc. 20), dove peraltro vive(va)
solo, malgrado i suoi 88 anni.
La Cassa malati, sentito il suo medico di fiducia (doc. 4), ha invece
sostenuto che tutte le cure prestate al ricorrente all'Ospedale __________
potevano essere dispensate anche in una casa di cura, ambulatorialmente o,
addirittura, a domicilio.
A dire del dr. med. __________, il monitoraggio dell'insufficienza
renale, consistente in esami di laboratorio, può essere altresì eseguito
ambulatorialmente o in casa anziani. La rivalutazione del diabete può avvenire
giornalmente negli studi medici generalistici e nelle case anziani. Anche un
blocco AV di primo grado è così frequente in medicina ambulatoriale che il
paziente non viene ricoverato in ospedale ed il ricorrente aveva già
beneficiato di un periodo di 10 giorni di accertamenti e di osservazione, che
gli sono anche serviti per riprendersi dallo stato di prostrazione e debolezza.
D'avviso dello scrivente Tribunale, invece, le considerazioni del
medico fiduciario della Cassa malati CO 1 possono essere condivisibili solo se
prese a sé stanti, ma non se riferite al caso di specie.
Non va infatti dimenticato, come ha ricordato il primario del Servizio
di Urologia che ha operato l'insorgente, che l'intervento di nefrectomia
allargata in un paziente 88enne con polipatologie è da considerare di chirurgia
maggiore, motivo per cui la continuazione stazionaria delle cure in una
struttura ospedaliera era indicata (doc. XVI).
Anche le altre problematiche principali diagnosticate all'assicurato
(insufficienza renale cronica, cardiopatia ischemica, diabete mellito tipo 2 ed
aneurisma dell'aorta addominale infrarenale), per di più grande anziano, non
possono certo essere minimizzate e relegate ad essere curate in casa anziani,
sicuramente non attrezzata dal profilo medico e strumentale come un ospedale.
Nella risposta di causa la Cassa malati ha insistito sul fatto che
dal 5 al 14 dicembre 2009 non ci fosse la necessità di un'ospedalizzazione, ma
solo di cure mediche, che potevano essere dispensate ambulatorialmente e/o in
casa anziani. Infatti, dopo il 5 dicembre 2009 non sono più stati eseguiti
esami cardiaci, il valore della creatinina non ha subìto grandi variazioni nel
periodo tra il ricovero e la dimissione dal nosocomio __________ ed infine i
valori relativi al diabete sono risultati normali. Sia il controllo del diabete
sia il rafforzamento del tono muscolare, potevano altrettanto essere eseguiti
anche in un ambulatorio o al domicilio.
Riguardo queste affermazioni, il Tribunale rileva che, a posteriori,
è facile trarre le conclusioni della Cassa malati, ma a priori, ovvero quando
il ricorrente era degente, non era possibile conoscere gli sviluppi delle sue
polipatologie. Poteva infatti anche capitare che il suo stato di salute peggiorasse,
siccome non ancora stato pienamente ricondizionato dopo i primi dieci giorni di
degenza riconosciuti da CO 1.
Oltretutto, va evidenziato che il ricorrente era polimorbido, in
particolare era affetto da un'insufficienza renale cronica che doveva essere strettamente
monitorata a causa anche della sua nuova situazione di monorene, aveva il
diabete mellito di tipo 2 che ha richiesto una rivalutazione della terapia in
atto a causa dell'intervento di nefrectomia, all'ammissione a __________
presentava un'importante bradicardia che ha comportato degli accertamenti
diagnostici e, da ultimo, fattore non trascurabile, l'interessato era in età
molto avanzata.
In queste specifiche ed eccezionali circostanze, l'averlo tenuto
sotto controllo in una struttura acuta dal 5 al 14 dicembre 2009, oltre al
periodo - già riconosciuto dalla resistente - dal 25 novembre 2009 al 4
dicembre 2009, deve essere considerato, d'avviso di questo Tribunale, come una
misura appropriata dal profilo medico.
Come visto, scopo della riabilitazione è di ripristinare, con
l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare
funzioni ridotte. Occorre tuttavia che la cura della malattia sia, di per sé,
terminata e che debbano essere effettuate le forme di terapie necessarie per il
trattamento successivo della malattia. La riabilitazione conclude la vera e
propria cura della malattia e ha come scopo di eliminare totalmente o
parzialmente, tramite provvedimenti sanitari, i danni provocati dalla malattia
stessa o dalle cure o serve, nei casi di malattie croniche, a mantenere e
migliorare le rimanenti capacità funzionali.
Riassumendo, considerata la suesposta situazione medica va ritenuto,
secondo il principio della verosimiglianza preponderante
valido nelle assicurazioni sociali (
DTF 129 V 56
consid. 2.4
), che
nel dicembre 2009 le
condizioni di salute dell'interessato erano tali che v'
era
effettivamente la necessità medica di una riabilitazione stazionaria
in una struttura ospedaliera acuta (anche) per il periodo
dal 5 al 14 dicembre 2009
, essendo
utile ed appropriata
per migliorare il suo stato di salute per potere così rientrare a casa in
sicurezza.
2.10.
Stante
il quadro clinico complessivo, va inoltre concluso che il proseguimento della
degenza del ricorrente all'Ospedale di __________ debba essere preso a carico
dalla Cassa malati essendo
un ricovero stazionario necessario
anche
dal profilo sociale.
Come evidenziato
ai considerandi 2.2 e 2.3,
infatti, secondo il
TFA
(DTF 126 V 326 consid. 2b),
un'ospedalizzazione diventa necessaria anche quando essa si
giustifica dal profilo soggettivo: determinante non è soltanto il quadro
clinico, ma anche numerosi altri fattori riconducibili alla situazione
personale del malato (mancanza di cure a domicilio, particolarità sociali, ...).
Il diritto alle prestazioni ospedaliere deve essere riconosciuto non soltanto
quando la patologia dell'assicurato necessita un trattamento medico intensivo,
ma anche quando tale stato rende necessario un soggiorno in ambiente ospedaliero
(RAMI 1989 pag. 154).
Alla luce di quanto precede, questo Tribunale
giunge quindi alla conclusione che il
ricovero stazionario dell'assicurato
in una struttura acuta si imponeva per qualche giorno ancora oltre il 5 dicembre
2009, per motivi d'ordine sociale, ritenuta l'età avanzata dell'insorgente (88
anni) e la condizione di persona sola al proprio domicilio che, se non fosse
stata oggetto di una specifica terapia di ricondizionamento generale che ha
permesso un soddisfacente recupero delle condizioni generali, non sarebbe stata
in grado di rientrare a casa in tutta sicurezza.
Tutto ben considerato, dunque, anche da questo profilo la Cassa
malati CO 1 deve assumersi i costi della degenza dal 5 al 14 dicembre 2009 conformemente
ai principi della LAMal.
2.11.   Il ricorrente ha chiesto
l'assunzione di ulteriori prove (doc. I), quale l'allestimento di una perizia
medica sul suo stato di salute.
Questo TCA rinuncia all'assunzione di ulteriori prove, poiché la
causa ha potuto essere giudicata sulla base degli atti dell'incarto.
In particolare va rammentato, come già accennato nei precedenti
considerandi, che i pareri dei medici prodotti dalle parti e richiamati dal TCA
pendente causa permettono a questo Tribunale di statuire in merito alla
vertenza senza dover far capo ad una perizia che non potrebbe portare alcun elemento
di novità.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, se
gli accertamenti svolti d'ufficio permettono all'amministrazione o al giudice,
che si sono fondati su un apprezzamento diligente delle prove, di giungere alla
convinzione che certi fatti presentino una verosimiglianza preponderante, e che
ulteriori misure probatorie non potrebbero modificare questo apprezzamento, è
superfluo assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kieser
, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450,
Kölz/Häner
,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 20 aprile
2005 nella causa Z., K 24/04; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid.
3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di
procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile
dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94
consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti, SVR 2001
IV no. 10 pag. 28 consid. 4b).
2.12.   Da quanto precede discende che
la decisione impugnata deve essere annullata ed il ricorso accolto.
Di conseguenza, la Cassa malati CO 1 deve assumersi secondo la
LAMal i costi derivanti dalla degenza del ricorrente dal 5 al 14 dicembre 2009 all'Ospedale
__________ di __________. Ciò corrisponde al forfait giornaliero di Fr. 334.-
in reparto comune LAMal, dedotto però il riconoscimento di Fr. 82,50 al giorno a
titolo di soggiorno in casa di cura ammesso dalla Cassa (doc. XII).
Vincente in causa e patrocinato da un legale, il ricorrente ha
diritto all'attribuzione di indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
.
§ La
decisione su opposizione va annullata. Di conseguenza, la Cassa malati CO 1 deve
assumersi secondo la LAMal i costi derivanti dalla degenza stazionaria del
ricorrente all'Ospedale __________ di __________ dal 5 al 14 dicembre 2009 (Fr.
334.- al giorno), deducendo la quota di Fr. 82,50 al giorno già ammessa.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati verserà al ricorrente l'importo
di CHF 2'000.00 a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare
quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve
motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti