ti_gerichte · 36.2017.109 · 2018-03-05 · it
Richiesta di indennità giornaliere per infortunio e per malattia. Calcolo, nel caso concreto, sulla base delle CGA applicabili al caso di specie, del periodo di carenza

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.03.2018 36.2017.109
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.03.2018 36.2017.109
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.03.2018 36.2017.109

Raccomandata
Incarto
n.
36.2017.109
cs
Lugano
5 marzo 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 5 dicembre 2017 di
AT 1
contro
CV 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   AT 1, nata nel 1975, titolare
del negozio __________, ha stipulato due distinte polizze assicurative presso CV
1 (di seguito: CV 1): la prima copre la perdita di guadagno in caso
d’infortunio dopo 3 giorni d’attesa, la seconda copre la perdita di guadagno in
caso di malattia dopo 30 giorni d’attesa (doc. A e B).
1.2.   Il 15 giugno 2017 AT 1 è
stata vittima di un infortunio alla spalla destra, che le ha causato
un’incapacità lavorativa dell’80%. L’assicuratore ha versato le indennità fino
al 30 settembre 2017.
1.3.   Il 16 agosto 2017 AT 1 si è
ammalata. La dr.ssa med. __________ ha accertato un’incapacità lavorativa
dell’80% (doc. D).
1.4.   L’assicuratore, preso atto
dell’incapacità lavorativa dovuta a malattia, ha informato l’assicurata che
dopo il periodo d’attesa di trenta giorni, iniziato il 1° ottobre 2017 con la
chiusura del caso “
infortunio
”, avrebbe versato le indennità giornaliere
pattuite dal 31 ottobre 2017 (cfr. doc. E).
1.5.   Il 5 dicembre 2017 AT 1 si è
rivolta al TCA, chiedendo in sostanza, sulla base dell’art. __________ CGA, di
far decorrere il periodo di attesa per la “
malattia
” dal 16 agosto 2017
e di condannare l’assicuratore a versare la prestazioni dal 1° ottobre 2017 e
non solo dal 31 ottobre 2017 (doc. I).
1.6.   Con osservazioni del 15
gennaio 2018 CV 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto la reiezione della
petizione con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso
di motivazione (doc. III).
1.7.   Il 7 febbraio 2018 le parti
sono state sentite nel corso di un’udienza dove l’attrice ha quantificato la
pretesa in fr. 2'300.--  (doc. VI).
in diritto
2.1.
Per quanto
concerne l’indennità perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato, come emerge
da una sentenza del TF del 26 settembre 2007 (4A_53/2007),
che l
'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è impedito senza sua colpa
di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come la malattia, il datore
di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario, compresa un'adeguata
indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto di lavoro
sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi (sulle condizioni di
applicazione di questa norma, cfr. Adrian von Kaenel, Verhältnis einer
Krankentaggeldlösung zu Art. 324a OR, in: Krankentag-geldversicherung:
Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo
2007
,
pag. 109-131, in particolare pag. 111-115).
La durata
del pagamento del salario dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art.
324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente applicati dai tribunali in questi casi,
cfr. Adrian von Kaenel, op. cit., pag. 116 seg.).
Salvo
pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia
cessa con la fine del rapporto di lavoro (Hans-Rudolf Müller, Grundlagen der
Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits-
und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo
2007
,
pag. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme
configurano il regime legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono
una protezione minima alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art.
362 cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a
cpv. 4 CO prevede la possibilità di derogare al regime di base legale appena
descritto mediante accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo
che sancisca un ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sull'aspetto
dell'equivalenza cfr. Adrian von Kaenel, op. cit., pag. 120 segg.). Si tratta,
di regola, di un regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore
di lavoro durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa
riduzione mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore
di  lavoro procede al versamento (Gabriel Aubert, in: Commentaire
romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al
regime di base deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi
di un accordo che concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve
menzionare i punti essenziali del regime convenzionale, quali ad esempio la
percentuale del guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni,
se del caso la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella
pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità giornaliere
in caso di malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei
premi assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni generali di
assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF
131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).
2.2.   Nella presente fattispecie
trovano applicazione le __________, edizione 2015 (doc. B).
Secondo l’art. __________
delle condizioni contrattuali (CC) l’assicurazione protegge il contraente e i
suoi collaboratori dalle conseguenze economiche dell’incapacità lavorativa in
seguito a malattia o gravidanza (__________). Il contratto di assicurazione e le
condizioni contrattuali generali costituiscono il contenuto del contratto (__________).
Il contratto è soggetto alla LCA (__________).
Ai sensi dell’art. __________
CC l’evento assicurato è l’incapacità lavorativa in seguito a una malattia
definita in percentuale della capacità lavorativa totale. Il grado di
incapacità lavorativa deve essere di almeno il 25% (__________). È considerata
una malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia
la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica
oppure provochi un’incapacità lavorativa (__________). È considerata incapacità
lavorativa qualsiasi incapacità, totale o parziale, di compiere un lavoro
ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale.
In caso d’incapacità lavorativa di lunga durata sono prese in considerazione
anche le attività ragionevolmente esigibili in un’altra professione o campo di
attività. Sono considerate tali le attività che, in base all’esperienza, sono
realmente accessibili sul mercato del lavoro per la persona assicurata tenendo
conto della sua formazione, della sua attitudine psichica ed intellettuale (__________).
Per l’art. __________ CC
l’assicuratore versa un’indennità giornaliera al verificarsi dell’evento
assicurato, dopo la scadenza del periodo di attesa che decorre con il verificarsi
dell’incapacità lavorativa derivante da malattia, per un massimo di 730 giorni.
Il periodo di attesa concordato contrattualmente viene dedotto dalla durata
massima delle prestazioni.
Ai sensi dell’art. __________
CC viene corrisposta la quota dell’indennità giornaliera assicurata
corrispondente alla percentuale dell’incapacità lavorativa. È fatta salva la __________.
Se l’ufficio AI competente ha disposto un grado d’invalidità, l’incapacità
lavorativa viene misurata in base a tale grado.
Secondo l’art. __________
CC la durata massimale delle prestazioni è ottenuta indipendentemente del grado
dell’incapacità di lavoro in funzione del numero di giorni durante i quali le
indennità giornaliere totali o parziali sono state percepite.
L’art. __________ CC
prevede che le prestazioni risultanti dal contratto sono prestazioni
dell’assicurazione danni.
Secondo l’art. __________
CC la durata massima delle prestazioni è di 730 giorni, deduzione fatta del
termine di attesa concordato e indicato nel contratto.
Per l’art. __________ CC a
ogni nuova malattia, le prestazioni vengono erogate solo allo scadere del
periodo di attesa concordato.
Secondo l’art. __________
(concomitanza di più malattie) se un’incapacità lavorativa è riconducibile a
più malattie, queste vengono valutate separatamente ai fini del calcolo delle
prestazioni. Per ogni malattia viene determinata in che misura un’incapacità
lavorativa verificatasi è riconducibile ad essa. Per ogni malattia viene anche
calcolato un proprio periodo di attesa. I diritti alle prestazioni calcolati in
tal modo vengono cumulati. Tuttavia, indipendentemente dalla somma calcolata,
viene versata al massimo l’indennità giornaliera totale.
Ai sensi dell’art. __________
CC se una persona assicurata ha diritto ad assegni familiari o per i figli, a
prestazioni in denaro secondo LAI, LAINF, LAM, LADI, LPP, da parte delle
assicurazioni corrispondenti private o sociali in svizzera o all’estero o a
prestazioni di terzi responsabili, l’assicuratore integra tali prestazioni
durante l’esistenza di tale diritto, nell’ambito del proprio obbligo di
prestazione fino a concorrenza dell’indennità giornaliera assicurata. Nessuna
indennità è versata in caso di rendite per superstiti e assicurazione di somma
fissa secondo l’art. 96 LCA.
Per l’art. __________ CC
se l’obbligo di prestazioni di terzi non è ancora stabilito, l’assicuratore
versa le sue prestazioni solo a titolo di anticipo. In caso di riconoscimento
ulteriore delle prestazioni da parte di terzi, la persona assicurata è tenuta a
rimborsare all’assicuratore le prestazioni corrisposte. Il versamento di un
anticipo comporta un rispettivo diritto di compensazione dell’indennità
giornaliera con le prestazioni degli assicuratori sociali coinvolti, pari alle
prestazioni versate anticipatamente.
Secondo l’art. __________
CC i giorni durante i quali la CV 1 eroga solo prestazioni parziali a causa di
prestazioni computabili di terzi sono conteggiati interamente ai fini del
calcolo della durata delle prestazioni.
Va ancora evidenziato come
nell’ “
informazione sul prodotto e condizioni contrattuali”
al punto __________
figura che “
viene considerato periodo di attesa il periodo che intercorre
tra il verificarsi dell’evento assicurato (attestazione medica dell’incapacità
lavorativa) e l’inizio dell’obbligo della CV 1 di corrispondere le prestazioni (versamento
dell’indennità giornaliera)
”.
2.3.   Va qui rammentato che
per costante giurisprudenza al contratto d’assicurazione si applicano i
principi generali dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge
speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1
LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice
civile (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342
consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto
d’assicurazione e delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il
giudice deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla
cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde
volontà dei contraenti”, se del caso in modo empirico, basandosi su indizi
(art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr.
anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1). Se non gli è
possibile stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei
contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall’altro, il giudice
ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche
manifestazioni di volontà (principio dell’affidamento: sentenza 4A_34/2007 del
26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.
3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid.
2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l’espressione letterale del
contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno
caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125
III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire un’importanza decisiva
ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO
traspare che non si può erigere a principio l’assioma che in presenza di un
testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi d’interpretazione;
sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed
indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze
possono lasciar intendere che l’espressione verbale non restituisca pienamente
il senso dell’accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid.
3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente,
all’interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall’assicuratore ed
alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio “in dubio
contra stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le
ha redatte, dunque dell’assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). L’art. 33
LCA ne è un’espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2,
DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta,
tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una
dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti
interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi
d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122
III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).
2.4.   In concreto è pacifico che
l’attrice ha concluso due contratti assicurativi distinti con la convenuta, il
primo copre la perdita di guadagno in caso di infortunio, il secondo copre la
perdita di guadagno in caso di malattia.
Le parti concordano anche
in merito ai periodi di incapacità lavorativa all’80% dovuti all’infortunio,
ossia dal 15 giugno 2017 al 30 settembre 2017, e ai periodi di incapacità
lavorativa all’80% dovuti a malattia, ossia dal 16 luglio 2017 in poi, e sul
fatto che le due patologie (alla spalla per l’infortunio e al nervo sciatico
per la malattia) sono anch’esse distinte tra di loro.
Le parti divergono invece
per quanto concerne il calcolo del periodo di carenza, giacché l’attrice
ritiene che va calcolato dal 16 agosto 2017, ossia dall’inizio della malattia,
la convenuta dal 1° ottobre 2017, ossia dal giorno seguente la cessazione del
versamento delle indennità dovute all’infortunio.
L’assicuratore con la
risposta, a sostegno della sua tesi, afferma da una parte che l’attrice, già
inabile al lavoro all’80% a causa di infortunio, non poteva essere inabile al
lavoro all’80% anche per malattia e dall’altra che il termine di attesa, con
rilevanza sul premio concordato, “
non può essere aggirato semplicemente per
l’esistenza di un’inabilità lavorativa precedente a causa di un infortunio
.
La malattia viene riconosciuta una volta chiuso il caso infortunio o come
era stato proposto, ma in disaccordo con la volontà della signora, dal momento
in cui è stata diagnosticata la malattia con conseguente chiusura del caso
d’infortunio
” (doc. III).
Questo Tribunale evidenzia,
per quanto concerne la prima censura, che le condizioni contrattuali prevedono
all’art. __________ che un’incapacità lavorativa può essere ricondotta a più
malattie. In tal caso esse vengono valutate separatamente ai fini del calcolo
delle prestazioni e per ogni malattia viene determinata in che misura un’incapacità
lavorativa è riconducibile ad essa. Per ogni malattia viene anche calcolato un
proprio periodo di attesa e i diritti alle prestazioni calcolati in tal modo
vengono cumulati, ritenuto che al massimo viene versata l’indennità giornaliera
totale.
Per cui, se un’incapacità
lavorativa può essere ricondotta a più malattie, a maggior ragione una persona
può essere incapace al lavoro per un infortunio e per una malattia nello stesso
periodo.
In concreto, pertanto, l’incapacità
lavorativa all’80% causata dall’infortunio non esclude la contemporanea
presenza di un’incapacità lavorativa di medesimo grado dovuta a malattia.
Questa circostanza,
tuttavia, per i motivi che seguono, non significa ancora che il periodo di carenza
per la malattia decorra, nel caso di specie, dal 16 agosto 2017.
Dagli art. __________ CC,
nonché __________ CC (cfr. consid. 2.2) emerge innanzitutto che il periodo di
attesa, in concreto di 30 giorni, è dedotto dalla durata massima delle prestazioni
di 730 giorni e che la durata massima viene raggiunta indipendentemente dal
grado dell’incapacità lavorativa nei giorni durante i quali l’indennità totale
o parziale è percepita.
Per cui, se la convenuta
versa una prestazione, anche solo parziale, il numero di giorni durante i quali
l’attrice ha diritto alle indennità viene ridotto di conseguenza.
Inoltre, nella misura in
cui un altro assicuratore, sociale o privato, versa le prestazioni descritte
all’art. __________ CC, la convenuta integra queste prestazioni nell’ambito del
suo obbligo prestativo e i giorni in cui vengono versate prestazioni anche solo
parziali vengono conteggiati interamente ai fini del calcolo della durata massima
delle prestazioni (art. __________ CC).
In altre parole se un
assicuratore contro gli infortuni versa, per ipotesi di lavoro, il 60% delle
prestazioni perché la persona assicurata è incapace al lavoro a causa di
infortunio in tale grado e contemporaneamente la persona assicurata è incapace
al lavoro per malattia al 100%, la convenuta, riservate pattuizioni
contrattuali divergenti, eroga il restante 40% e ogni giorno in cui viene
versato il 40% dell’indennità giornaliera viene scalato dai 730 giorni di
diritto.
A contrario, di
conseguenza, se l’altro assicuratore versa, per ipotesi di lavoro, il 100%
della prestazione a causa di un infortunio, la convenuta non è tenuta ad
erogare alcunché e la durata massima delle prestazioni non viene intaccata.
Ne segue che, essendo il
periodo di carenza parte dei 730 giorni computabili per il versamento massimo
delle prestazioni, esso può decorrere ed essere conteggiato unicamente se la
persona assicurata non viene interamente soddisfatta dall’assicuratore terzo.
Se, per ipotesi di lavoro,
la persona assicurata è incapace al lavoro per infortunio al 60% e per malattia
all’80% dal medesimo giorno, il periodo di carenza dovuto a malattia va
conteggiato da subito poiché resta “
scoperto
” il 20% di incapacità
lavorativa. Una volta scaduto il termine di 30 giorni, la convenuta dovrà
versare il restante 20% ed integrare così il 60% erogato dall’assicuratore
contro gli infortuni (cfr. art. __________ CC).
Tornando al caso di
specie, giacché l’interessata dal 16 agosto 2017 al 30 settembre 2017 era
incapace al lavoro all’80% sia per infortunio che per malattia, la convenuta
non era tenuta ad erogare alcunché dal contratto in esame (art. __________ CC)
e la durata massima di 730 giorni non è stata intaccata (art. __________).
Tant’è che la medesima attrice non chiede il versamento di prestazioni per il
periodo dal 15 settembre 2017 (30 giorni dal 16 agosto 2017) al 30 settembre
2017.
Considerato che l’attrice
è stata incapace al lavoro nella medesima percentuale (80%) sia per infortunio
che per malattia dal 16 agosto 2017 al 30 settembre 2017, il periodo di carenza
non ha potuto iniziare a decorrere fino al 30 settembre 2017 (art. __________
CC __________ CC __________), ma ha preso avvio il 1° ottobre 2017.
In queste condizioni il
calcolo effettuato dalla convenuta si rivela corretto e di conseguenza la petizione
deve essere respinta.
Non vanno prelevate
spese processuali (art. 114 lett. e CPC).
All’assicuratore,
rappresentato da un avvocato esterno, vanno invece assegnate le ripetibili (cfr.
art. 95 cpv. 1 lett. b CPC; cfr. anche Viktor Rüegg, Basler Kommentar, 2a
edizione Basilea 2013, art. 95, n. 1 e seguenti).
2.5.   Per
quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore
litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013 l’Alta Corte
ha affermato che:
"
(…) Esso è ammissibile a
prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma
correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati
e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione
contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC;
art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997
[RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i
tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e
senza il nominativo dell’attrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.La
petizione è
respinta
.
2.Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
AT 1 verserà a CV 1 fr. 500.-- (IVA inclusa se dovuta) a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione alle parti
ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è
dato ricorso in materia civile al
Tribunale federale, 1000
Losanna 14
, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti