ti_gerichte · 36.2007.112 · 2008-06-16 · it
Cura stazionaria in clinica fuori Cantone. Il ricovero deve essere necessario,ossia esserci un motivo medico. Qui:non c'è,perché le cure ricevute potevano essere prestate anche in Ticino. L'applicazione meno costosa va rimborsata da LAMal.Ricovero in ospedale TI per qualche giorno per motivi medici

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2008 36.2007.112
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2008 36.2007.112
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2008 36.2007.112

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.112
TB
Lugano
16 giugno
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja
Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 9 luglio 2007 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 5 giugno
2007 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   Nel 2006 RI
1, 1925, era assicurato presso CO 1 per l
'
assicurazione malattie di base secondo LAMal (doc. A9). L
'
11 settembre 2006 egli è stato ricoverato d
'
urgenza all
'
Ospedale __________ di __________ a causa di sofferenza respiratoria
su probabile polmonite virale. Questa degenza è durata fino all
'
11 ottobre 2006, al termine della quale l
'
assicurato, per sua stessa volontà, è stato
ricoverato presso la __________ Klinik di __________ fino al 28 ottobre 2006,
ciò che ha comportato un costo di Fr. 10
'
152.- (doc. A6).
1.2.   I rifiuti
della Cassa malati di concedere la garanzia per potersi recare alla Clinica __________
di __________ (doc. A10) sono stati ribaditi in una decisione formale del 6
marzo 2007 (doc. A4), che ha negato una presa a carico della fattura perché, a
dire della Cassa, non era data una necessità medica d
'
essere ricoverato in maniera stazionaria e quindi il trattamento non
era economico.
1.3.   L
'
opposizione che è seguita (doc. A5) è stata
respinta con decisione su opposizione del 5 giugno 2007 (doc. A1), a motivo
che, visto il parere del medico di fiducia, una volta uscito dall
'
ospedale ticinese l
'
assicurato non aveva più necessità ospedaliera. Siccome, invece, quest
'
ultimo è stato ricoverato in un ospedale acuto
senza che vi fossero motivi medici, la cura ricevuta non corrisponde ai criteri
di economicità ed appropriatezza previsti dall
'
art. 32 LAMal, perciò la Cassa malati non si è assunta il costo
delle prestazioni ricevute alla Clinica di __________.
1.4.   Con ricorso
del 9 luglio 2007 (doc. I) l
'
assicurato,
rappresentato dall
'
avv. RA 1, ha
osservato che alla fine della degenza presso l
'
Ospedale __________ non si era sentito pronto a rientrare al proprio
domicilio, tanto che erano dati i motivi medici per prolungare l
'
ospedalizzazione che, per suo desiderio, è avvenuta
presso la Clinica __________, dove in due settimane egli ha riacquistato le sue
condizioni psicofisiche abituali. Le cure intraprese sono state quindi efficaci,
appropriate ed economicamente adeguate e non potevano avvenire
ambulatorialmente come preteso dalla Cassa malati, la quale si è basata però unicamente
su documenti medici senza mai visitare l
'
assicurato. L
'
insorgente
ha contestato di essere stato semplicemente in convalescenza ed ha sostenuto d
'
avere ricevuto cure in vista della sua
riabilitazione medica, che doveva per forza avvenire in ambiente ospedaliero.
1.5.   Con risposta
del 4 settembre 2007 (doc. V) la Cassa malati ha negato che vi fosse la
necessità di ulteriore cura ospedaliera stazionaria, mentre, eventualmente, la
cura medica ancora necessaria sarebbe stata garantita dall
'
impiego dei servizi spitex. Anche il fatto
che il trasferimento alla Clinica di __________ sia avvenuto senza ambulanza
supporterebbe la tesi della non necessità di cure ospedaliere. Infine, la Cassa
malati ha sollevato dubbi sul certificato dell
'
11 aprile 2007 stilato dalla dr.ssa __________, la quale, a suo
dire, non l
'
avrebbe curato
personalmente.
Il ricorrente ha contestato queste affermazioni e,
in particolare, ha precisato che la citata dottoressa l
'
ha regolarmente visitato durante la degenza, ha discusso con i
medici curanti delle sue condizioni, delle diagnosi e delle cure da intraprendere,
anche se il suo nome non figura sugli atti medici (doc. IX).
CO 1 ha osservato che "
La degenza non si
sarebbe verosimilmente prolungata per ragioni mediche perché il rapporto del 11
dicembre 2006 non contiene nessuna disposizione medica per continuare
una terapia quassia nella clinica __________.
" (doc. XII).
Il Tribunale ha richiesto della documentazione e
sottoposto dei quesiti alla Clinica di __________ (doc. XIV); gli atti medici
trasmessi (doc. XV) sono stati inviati alle parti (doc. XVI) per una presa di
posizione (doc. XVII). Il
TCA
ha poi interpellato il medico fiduciario della Cassa malati (doc. XVIII), sulle
cui risposte (doc. XIX) si sono potute pronunciare entrambe le parti (doc.
XXI).
in
diritto
2.1.   Oggetto
del contendere è la questione a sapere se i costi della degenza avvenuta dall
'
11 al 28 ottobre 2006 (doc. 5: Fr. 10
'
152.- per la sola LAMal) presso la Clinica __________
di __________ debbano essere assunti dalla Cassa malati CO 1.
2.2.   Per l’art. 3
cpv. 1 LPGA è considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale
o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame
o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia,
l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle
prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 dello
stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le
terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in
ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal
chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o
indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli
apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), la
degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e) nonché la degenza in un
istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere (lett. f).
Inoltre, in forza dell’art. 25 cpv. 2 lett. d
LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi
dei provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico.
A proposito di queste prestazioni, nel suo
M
essaggio alle Camere del 6 novembre
1991, pag. 60, concernente la revisione dell
'
assicurazione malattia, il Consiglio federale ha precisato:
"
(...)
se la prevenzione precede la cura di una malattia, la riabilitazione medica,
nonostante sia sovente considerata ancora facente parte della cura, interviene
dopo quest’ultima. Nell’ottica di un novero più completo ed esauriente, si
giustifica la copertura di provvedimenti di riabilitazione medica. Il Consiglio
federale li definirà mediante ordinanza seguendo la procedura stabilita dalla
legge.
Questi provvedimenti
di riabilitazione medica mirano a migliorare la capacità fisica e/o mentale se
questa è stata menomata da una malattia o dalla cura di quest’ultima (ad
esempio, dopo un’operazione). Due esempi di provvedimenti: la ginnastica
prescritta dopo un’affezione cardiaca o in caso di paralisi. Attualmente,
taluni provvedimenti sono già presi a carico in virtù di un
'
interpretazione estensiva del concetto di
cura.
Si tratterà, in
effetti, di misure di portata più estesa rispetto ai provvedimenti sanitari
dell’AI (art. 12 LAI, RS 831.20) i quali servono all’integrazione professionale
e non a quella funzionale o sociale. (...)"
2.3.
Per l’art.
41 LAMal,
"
1.    L’assicurato ha la libera scelta
tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua
malattia. In caso di cura ambulatoriale, l'assicuratore deve assumere al
massimo i costi secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro
dell’assicurato oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o
semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la
tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
2.     Se, per motivi d’ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a.  nel luogo di domicilio o di lavoro
dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura
ambulatoriale;
b.
nel Cantone di
domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura
nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta
l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si tratta di cura ospedaliera o
semiospedaliera.
3.   Se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato
ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall’ente pubblico,
situato fuori dal suo cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la
differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe
applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale. In
questo caso, il diritto di regresso giusta l’articolo 72 LPGA si applica per
analogia al Cantone di domicilio. Il Consiglio federale disciplina i
particolari.”
Questa norma garantisce all'assicurato la libertà
di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, ma non gli permette di
entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito
per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere
curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più
economicamente.
La dottrina, in particolare Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), 2a ed.,
Helbing & Lichtenhahn, 2007, così si è espressa in merito a questa norma (N.
942 segg., pag. 717 segg.):
"
X. Wahl des Leistungserbringers und
Kostenübernahme
1. Allgemeine Grundsätze
Die Versicherten können unter den zugelassenen
Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei
wählen (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Beschränkung der freien Wahl auf
geeignete Leistungserbringer ist Ausfluss des Zweckmässigkeits- und
Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 Abs. 1 KVG). Sie ist verhältnismässig. Nicht
jede Wahl hat jedoch eine volle Kostendeckung zur Folge, wie hiernach
darzustellen sein wird. Stehen verschiedene zugelassene Leistungserbringer in
den örtlichen Grenzen vom Art. 41 Abs. 1 KVG im Wahlrecht der versicherten
Person, so hat diese nicht unter dem Titel der Schadenminderungspflicht
denjenigen mit den für den Krankenversicherer günstigsten Tarifen zu wählen. Die
Freiheit der Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern erstreckt sich
territorial sowohl für den ambulanten als auch den stationären oder
teilstationären Bereich auf das gesamte Gebiet der Schweiz, soweit nicht
Einschränkungen aus Massnahmen zur Qualitätssicherung (Art. 58 Abs. 3 lit. b
KVG; Rz. 334 ff.) resultieren oder Ausweitungen aufgrund von Art. 34 Abs. 2 KVG
oder staatsvertraglicher Ordnung möglich sind. Die Wahl des Leistungserbringers
beschränkt sich nicht auf solche, die mit den Krankenversicherern einen
Tarifvertrag eingegangen sind oder sich einem solchen angeschlossen haben (Rz.
708 und 848). Auf den zugelassenen Leistungserbringer ohne Vertrag gelangen die
Regeln über den vertragslosen Zustand zur Anwendung (siehe Rz. 871 und 1210).
2. Ambulante Behandlung in der Wohnort- oder
Arbeitsortsregion
Bei
ambulanter Behandlung
muss der
Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn- oder
Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt (art. 41 Abs. 1
Satz 2 KVG). Das Gesetz beschränkt die Umgebung des Wohn- oder Arbeitsortes der
versicherten Person nicht auf das jeweilige Kantonsgebiet; diese kann mehr als
ein kantonales Territorium umfassen. Die Grund- und Behandlungspflege, die eine
in einem Pflegeheim wohnhafte Person erhält, ist als ambulante Behandlung im
Sinne von Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG zu qualifizieren, weshalb die Leistungen nach
dem am Pflegeheimort massgebenden Tarif zu bemessen sind. (…)
4. Stationäre und teilstationäre Behandlung
Die Begriffe "stationäre oder teilstationäre
Behandlung" im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a und Art. 41 Abs. 1 Satz 3
KVG sind dem Spital zugeordnet. Für die Art und den Umfang der Kostenerstattung
ist grundlegend zu unterscheiden zwischen der Inanspruchnahme von
innerkantonalen und derjenigen von ausserkantonalen Spitälern. Ausserkantonal
wiederum ist die grundlegende Unterscheidung zwischen stationärer und
teilstationärer Behandlung aus persönlichen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KUVG) und
medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 und 3 KVG) zu treffen. Im Wahlrecht der
Versicherten sind nur Spitäler auf der Spitalliste des Wohnkantons des
Versicherten oder derjenigen des Standortkantons des Spitals (Art. 39 Abs. 1
lit. d KVG). Die Wahlfreiheit nach Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG erstreckt sich
nicht auch auf das medizinische Personal eines Spitals; das Recht auf die freie
Wahl des Arztes oder sonstiger Therapeuten fällt dahin, wenn der Eintritt der
erkrankten Person die Behandlung durch deren Personal bedingt (so schon Art. 17
Abs. 1 KUVG). Bei Belegarztspitälern ist die freie Arztwahl auch im Spitalfall
möglich. Zum Einfluss der Spitalliste gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. c KVG auf den
Leistungsanspruch der Versicherten siehe Rz. 772 f.
a) Innerkantonale stationäre und
teilstationäre Behandlung
Bei innerkantonaler
stationärer und
teilstationärer Behandlung
muss der Versicherer die Kosten nach dem Tarif
übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz
3 KVG; Wohnkantonstarif). Gemeint sind im stationären Bereich die
Pauschaltarife gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG, welche den Versicherten (von der
gesetzlichen Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG abgesehen) volle Kostendeckung
garantieren (Art. 49 Abs. 4 KVG; Art. 44 Abs. 1 KVG; Rz. 854). Befindet sich
das Spital nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons, sondern auf derjenigen
eines anderen Kantons, so ist eine aus persönlichen Gründen erfolgte
Hospitalisation kostenrechtlich wie eine ausserkantonale zu behandeln. Keine
ausdrückliche Lösung bietet das KVG für den Fall, dass der Versicherte ein solches
Spital in einem Notfall beanspruchen muss. (…)
b) Ausserkantonale stationäre und
teilstationäre Behandlung
Auswärtige Behandlung aus persönlichen Gründen
: Lässt sich eine versicherte Person aus persönlicher Konvenienz
ausserkantonal hospitalisieren, kann sie nur Vergütungen in der Höhe des
massgebenden Wohnkantontarifs beanspruchen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG). Für den
massgebenden Referenztarif ist auf den Kassentarif eines medizinisch
zuständigen Spitals des Wohnkantons abzustellen, bei mehreren geeigneten ist
ein wohnortsnahes zu wählen. Die versi-cherte Person hat die Differenz zu den
in Rechnung gestellten Kosten selber zu tragen. Das ausserkantonale Spital ist
weder an die Tarifart nach Art. 49 Abs. 1 KVG noch an weitere besondere
kv-rechtliche Tarifregeln gebunden (ausführlich dazu Rz. 874).
Auswärtige Behandlung aus medizinischen
Gründen:
Beansprucht die versicherte Person aus
medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 KVG) die Dienste eines ausserhalb ihres
Wohnkantons befindlichen, zugelassenen öffentlichen oder öffentlich
subventionierten Spitals, so übernimmt der Versicherer die Kosten nach dem für
diesen Leistungserbringer massgebenden Tarif (Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der
Wohnkanton der versicherten Person übernimmt die
Differenz
zu den in Rechnung gestellten Kosten (Art. 41 Abs. 3 KVG). Der Bundesrat regelt
die Einzelheiten (Art. 41 Abs. 3 Satz 3 KVG) und ist dabei auch zum Erlass von
Verfahrensbestimmungen befugt. Hinsichtlich der Verfahrensordnung auf
kantonaler Ebene ist das kantonale Recht massgebend.
Art. 41 Abs. 3 KVG regelt die
Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons abschliessend. Die Kantone sind in den
Grenzen des Gesetzes, wonach insbesondere die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit
und Billigkeit zu beachten sind, bei der Tariffestsetzung grundsätzlich frei
(Rz. 902). Diese hat sich in einem vernünftigen Rahmen zu bewegen. Die Kantone
können jedoch durch interkantonale Vereinbarungen andere Abrechnungsmodi als
den in Art. 41 Abs. 3 KVG vorgesehenen einzelfallweisen Tarifausgleich des Wohnkantons
der versicherten Person festlegen."
(…)
Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza
ospedaliera la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell
'
ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2
finché il paziente, secondo l
'
indicazione
medica, necessita di cure e assistenza o riabilitazione medica in ospedale. Se
questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è
applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Per questo disposto, in assenza di
una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume,
per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura
ambulatoriale e a domicilio.
L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando
così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e
fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa
parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la necessità di una cura stazionaria, va dunque ancora operata
una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori
assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto
ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF
101 V 72; RDAT 1988 N. 82 pag. 248 segg).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere
presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia
richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno
dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo,
così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA (dal 1° gennaio
2007: Tribunale Federale) si è al proposito così espresso (STFA del 26 novembre
1998 in re E.F. e H.F.):
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG
folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her
ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl., Bern 1997, S. 165
N. 28) … ."
È
importante sottolineare che, secondo la
giurisprudenza del TFA, un'ospedalizzazione diventa necessaria quando - dato
uno status patologico - essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante
non è, infatti, soltanto, il quadro clinico, ma anche la situazione personale
(mancanza di cure a domicilio, particolarità sociali, ...).
Quindi, per la valutazione della necessità di
un'ospedalizzazione entrano in considerazione, oltre allo stato di salute,
numerosi altri fattori riconducibili alla situazione personale del malato: il
diritto alle prestazioni ospedaliere deve essere riconosciuto non soltanto
quando la patologia dell'assicurato necessita un trattamento medico intensivo,
ma anche quando tale stato rende necessario un soggiorno in ambiente
ospedaliero (RAMI 1989 pag. 154).
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo
contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita
del diritto alle prestazioni per una cura ospedaliera è la necessità
di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate
soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6;
SVR 2001 KV 15 pag. 39, SVR 2000 KV 40; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167
e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).
In particolare, il TFA (DTF 124 V pag. 362)
ha
avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto
non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una
cassa.
2.4.   Conformemente
all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le
condizioni di cui agli artt. 32-34.
I presupposti dell’assunzione dei costi delle
prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui
agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia
deve essere provata secondo metodi scientifici.
Inoltre, per l
'
assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere
altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34
cpv. 1 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di
prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal;
RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA del 14 ottobre 2002, K 39/01,
consid. 1.3).
In presenza di diversi metodi o tecniche
operative che lasciano oggettivamente
prevedere il buon esito del
trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi
dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [
Eugster
,
Krankenversicherung in SBVR, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria
l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal
profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica
prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure
alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei
successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di
complicazioni (
Eugster
, op. cit.,
NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in
linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di
rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo
perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e
psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere
equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente
economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per
contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre
applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente
perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto
concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può
giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid.
5 con riferimento a
Maurer
,
Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag.
52).
L’autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il
trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico,
un valore aggiunto considerevole ("
einen erheblichen diagnostischen
oder therapeutischen Mehrwert
", cfr. STFA del 17 gennaio 2005, K
141/03).
Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista nessuna
possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico ivi praticato,
se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti rischi importanti e
considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende
raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista
medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di domicilio e, quindi,
di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr. anche sentenza del
14 ottobre 2002, K 39/01, consid. 1.3).
Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura
contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 147 consid. 5 con
riferimento a
Eugster
,
op. cit., N. 966, pag. 725), così come neppure il fatto che una clinica specializzata
abbia maggior esperienza nel settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre
2002, consid. 1.3).
2.5.   Le terapie destinate a
trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero.
La
riabilitazione
ha per scopo di ripristinare, con
l’ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare
funzioni ridotte. L’evenienza di un'ospedalizzazione riabilitativa si realizza
a dipendenza della necessità, da valutare secondo l’intensità del trattamento
richiesto, il grado di impedimento, l’entità dei dolori o di eventuali
complicazioni, ecc. (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00 pubblicata in
SVR 2000 KV 40
; DTF 126 V 323;
Eugster,
op.
cit., N. 405, pag. 531).
Le
cure di convalescenza
servono, senza che esista una necessità
di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo
affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (STFA dell’11
giugno 2001, K 158/00).
Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza,
non
a carico dell’assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è
l’obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d;
Eugster,
op. cit., N. 406, pag. 531).
Il diritto a prestazioni per un trattamento in ambito ospedaliero
implica pertanto che quest'ultimo sia necessario e serva alla cura di malattie
acute o all’attualizzazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione
(art. 39 cpv. 1 LAMal).
Secondo la giurisprudenza resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto
la propria validità anche nell’ambito LAMal (STFA dell’11 giugno 2001, K
158/00), il solo fatto di soggiornare in uno stabilimento ospedaliero
non
basta a far nascere il diritto a prestazioni. Tuttavia, l’intensità del
trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l’unico
criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione,
soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova
nell’impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste
dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dal TFA, la Cassa è tenuta a
finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato
non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare
situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di
una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
In DTF 126 V 323, in particolare a pag. 326 e seguenti, consid. 2c,
l’Alta Corte ha affermato:
"
(…)
c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der
Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d
KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das
besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung
der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung
von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst
an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die
Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen
oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder
teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der
Erhaltung und allenfalls Verbesserung der verbliebenen Funktionsvermögens. Sie
kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in
einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im Letztern Fall
eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen
Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der
Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen
ist.
d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die
Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren
Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies
gilt auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern
sollen, und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen
Therapiebedarfs. Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer
begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die
Kur der Durchführung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten
Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen
zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.).
Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation
ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische
Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung
beeinträchtiger Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.
Erholungskuren
dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur
Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des
Allgemeinzustandes zur Folge hatten (Eugster, a.a.O. Rz 144)."
(sottolineature
della redattrice)
Infine, occorre ancora evidenziare che la circostanza che in passato
l'assicuratore si è (eventualmente) assunto i costi delle spese di degenza del
ricorrente presso la medesima clinica non è rilevante. Infatti, ogni ricovero e
ogni prestazione deve essere esaminata singolarmente dalla Cassa, la quale deve
sempre verificare se i presupposti per un rimborso sono dati.
2.6.   Nella presente fattispecie,
durante la degenza iniziata l'11 settembre 2006 presso l'ospedale ticinese, il 27
settembre 2006 (doc. 1) il medico curante dr. __________ ha scritto alla Cassa
malati resistente indicando le diagnosi principali, la presa a carico ed il
decorso nonché i motivi del prolungamento della degenza, specificando per l'appunto
che il quadro clinico era ancora instabile e che degli accertamenti erano in
corso; inoltre, l'assicurato necessitava di essere sorvegliato in un ambiente
stazionario. Per questi motivi, il curante ha chiesto la garanzia per prolungare
la degenza di due settimane.
In un secondo tempo, il 4 ottobre 2006 (doc. A7) il dr. __________
ha nuovamente scritto alla Cassa malati, rilevando che l'assicurato soffriva di
debolezza, astenia con quadro infettivo non completamente risolto e
deambulazione invalidante per dolori, diminuzione del tono muscolare e
vertigini. Perciò, visto l'espresso desiderio dell'assicurato, il curante
riteneva "
indicato un periodo di continuazione delle cure ed eventuali
accertamenti specialistici presso l
'
Ospedale __________ Clinica __________
ad __________"
, chiedendo quindi "
una garanzia di copertura
dei costi presso questa struttura, così come il prolungamento della garanzia di
ospedalizzazione presso la nostra struttura fino al trasferimento.
".
Il tempo previsto per i trattamenti in loco era di una settimana.
Il dr. med. __________, FMH in medicina interna, interpellato
dalla Cassa malati, il 6 ottobre 2006 (doc. 3) ha osservato che "
la
continuazione del soggiorno ospedaliero è giustificata soltanto per 1
settimana. Poi il tutto può avvenire in forma ambulatoriale. No quindi alla
Klinik __________.
".
Con scritto del successivo 9 ottobre 2006 (doc. A10), la Cassa
malati ha informato l'Ospedale __________ che il medico fiduciario ha accordato
la garanzia per la degenza fino al 14 ottobre 2006, dopodiché le cure potevano
avvenire in forma ambulatoriale. Pertanto, CO 1 non ha rilasciato la garanzia
per il trasferimento del ricorrente alla __________ Klinik.
Il 16 ottobre 2006 (doc. 5) la Clinica __________ stessa ha chiesto
alla Cassa malati resistente la garanzia per la copertura dei costi dovuti alla
degenza stazionaria in camera semi-privata del ricorrente, garanzia che le è
stata rifiutata il 18 ottobre 2006 (doc. 6).
Il dr. med. __________ si è espresso una seconda volta il 23 ottobre
2006 (doc. 7), confermando la sua precedente opinione riguardo alla (non) necessità
della continuazione di una degenza ospedaliera dell'assicurato. Il medico ha
ricordato di avere dato a suo tempo il suo assenso per una settimana ancora di
degenza a __________, dopodiché l'assicurato doveva essere dimesso, mentre in
realtà la degenza si è protratta in un'altra sede. Riferendosi al rapporto d'uscita
del dr. med. __________ della clinica __________, il quale ha diagnosticato uno
stato depressivo medio del ricorrente, il medico di fiducia ha osservato che questa
patologia poteva essere curata proprio all'Ospedale __________, dove esiste un
reparto di psichiatria.
Neppure l'intervento presso CO 1 del dr. med. __________, FMH in
medicina interna presso la Clinica di __________ (doc. 8), ha sortito effetti
positivi siccome il 24 ottobre 2006 (doc. 9), dopo avere nuovamente
interpellato il suo medico fiduciario (doc. 7), la Cassa malati ha ribadito il
rifiuto della copertura dei costi delle prestazioni ricevute alla Clinica __________
dall'11 al 28 ottobre 2006, poiché il proseguimento delle cure poteva avvenire
in forma ambulatoriale.
Il 14 novembre 2006 (doc. 12) anche la dr.ssa __________ si è
prodigata nella richiesta di revisione, alla Cassa malati, della sua decisione
negativa di assunzione dei costi della clinica __________.
L'11 dicembre 2006 (doc. 13) il medico che ha avuto in cura il ricorrente
durante l'ospedalizzazione a __________, dr. __________, ha allestito un
riassunto della cartella clinica dell'assicurato, presentando la diagnosi, il
motivo del ricovero, lo status patologico e tutti gli esami eseguiti, esponendo
poi la valutazione ed il decorso del paziente (è stato rallentato e
stabilizzato il ritmo cardiaco, risolta la componente infettiva e migliorato il
quadro respiratorio, come pure v'è stato un lento miglioramento timico),
concludendo che ha "
acconsentito al trasferimento secondo il desiderio
del paziente alla clinica __________ di __________, per accertamenti in ambito __________
e cure del caso.
".
Il 27 dicembre 2006 (doc. 15), dopo che ha fatto rivalutare il
caso da un altro medico di fiducia (doc. 14), la Cassa malati ha ribadito il
rifiuto dell'assunzione dei costi per il ricovero ad __________, non ritenendo
medicalmente giustificata la degenza ospedaliera.
Anche l'espressa richiesta formulata dall'assicurato stesso il 6
febbraio 2007 (doc. 16) ha sortito una risposta negativa a mezzo della
decisione formale del 6 marzo 2007 (doc. 18).
Infine, l'11 aprile 2007 (doc. 21) la dr.ssa __________ ha
rilasciato un certificato medico in cui ricorda che RI 1 è stato ricoverato d'urgenza
all'Ospedale __________ per sofferenza respiratoria su probabile polmonite
virale. Questa patologia ha comportato un enorme affaticamento, momenti di
confusione mentale ed inappetenza. Alla fine della degenza, l'assicurato non
sarebbe stato assolutamente in grado di fare rientro al suo domicilio, nemmeno
con aiuto domiciliari potenziati. Per contro, durante il ricovero alla __________
Klinik di __________, l'insorgente ha riacquistato le sue condizioni
psicofisiche abituali.
Lo stesso ha fatto il 22 giugno 2007 (doc. A8) il dr. __________,
osservando che prima delle dimissioni dall'ospedale ticinese, l'assicurato
presentava ancora una astenia psicofisica profonda a seguito dell'episodio
infettivo, così come dei malesseri rilevanti dalla sfera cardiovascolare ed un'autonomia
molto ridotta rilevante inoltre dalla componente artrosica esacerbata dall'episodio
infettivo. Nel 2007 ha quindi confermato l'indicazione alla continuazione delle
cure in ambito ospedaliero, visto che la dimissione, anche con un inquadramento
a domicilio completo, non sarebbe stata sufficiente a garantire la sicurezza
del paziente, dato che era debilitato, a rischio di cadute per vertigini e
debolezza generale e necessitava una sorveglianza internistica ravvicinata a
causa dei malesseri ripetuti. Visto lo stato generale instabile del ricorrente
e la sua lenta evoluzione, per ragioni mediche, a suo dire, la degenza si
sarebbe verosimilmente prolungata per 2 o 3 settimane oltre la data del
trasferimento.
Pendente causa, il TCA ha richiamato dalla __________ Klinik il
rapporto d'uscita dell'assicurato (doc. XVbis), nel quale sono stati esposti la
diagnosi, l'anamnesi, l'anamnesi personale, l'anamnesi sistemica, la biografia
dell'assicurato, i medicamenti che assumeva al momento del ricovero e della
dimissione, lo status, la valutazione, le terapie ed il decorso. Secondo il
medico curante dell'insorgente, dr. __________, FMH medicina interna,
"
Herr RI 1 wurde stationär aufgenommen, aufgrund
einer mittelschweren depressiven Episode im Rahmen einer Dyspnoeattacke, DD
Lungenembolie, Pneumonie, die im Spital __________ behandelt worden ist. Der
Patient wurde in gutem Allgemeinzustand zu uns verlegt. Es zeigte sich ein
hoher seelischer Leidensdruck mit tiefer Verunsicherung im Lebensgefühl und
starker Angstsymptomatik, ob die Atemnot sich wiederholen könne. Im Verlauf der
Hospitalisation konnte mit Hilfe der __________ Therapie (Gentiana 10%,
täglichen Injektionen von Prunus und Aurum D20), aktivierender Kunsttherapie,
täglichen Beineinreibungen mit Prunusöl wie auch Heileurythmie und
Physiotherapie eine Stabilisierung des Patienten erreicht werden. Die
antidepressiven Medikamente (Remeron, Temesta, Citalopram) konnte abgesetzt werden.
Die Schmerztherapie (Dafalgan) konnte wieder reduziert werden.
Die Unsicherheit im Gehen durch die vorhandene
Polyneuropathie besserte sich unter Beineinreibung mit Prunusöl und der
Heileurythmie zunehmend, so dass das Gangbild sich wieder normalisierte.
Er fand mit Hilfe der Therapien zu seinen Kräften
und konnte mit täglicher Unterstützung seitens der Spitex nach Hause entlassen
werden. Die Angstzustände verminderten sich deutlich.
Herr RI 1 kann in gebessertem Zustand in die
hausärztliche Weiterbetreuung entlassen werde. Wir danken herzlich für die
weitere Begleitung."
Il 13 febbraio 2008 (doc.
XVIII) questo
Tribunale ha rivolto diversi quesiti al medico fiduciario dr. __________, specialista
FMH in medicina interna, che si era già espresso in due occasioni riguardo alla
necessità di prolungare la degenza del ricorrente presso l'Ospedale ticinese
rispettivamente di trasferirlo alla clinica __________ (docc. 3 e 7).
Il 22 febbraio seguente il medico si è
così pronunciato:
"
Ritenute le condizioni di salute di RI 1 al
momento delle dimissioni dall
'O
spedale __________ e considerata soprattutto la sua età (81 anni),
dopo aver letto attentamente tutti i rapporti medici, quindi ora a posteriori,
secondo lei l
'
11
ottobre 2006 l
'
assicurato
abbisognava di essere ancora ospedalizzato (non ha importanza dove) per essere
curato a dovere in modo da ristabilire le sue precedenti condizioni di salute?
Se sì, per quanto tempo? Se no, perché?
Innanzitutto vorrei ricordare la mia posizione di medico di
fiducia di CO 1, che a suo tempo valutò unicamente gli atti che mi furono messi
a disposizione; dopo aver accettato dei prolungamenti di degenza presso l'Ospedale
__________, quando il 04.10.2006 fu richiesto il trasferimento presso la
Clinica __________, veniva citata una debolezza, astenia e quadro infettivo non
risolto, con una deambulazione invalidante. In questa richiesta si prevedeva
una ulteriore degenza di una settimana. In considerazione del fatto che è
risaputo che un trasferimento in altro ospedale porta inevitabilmente ad un
prolungamento della degenza (il nuovo medico deve conoscere il paziente, farsi
un'idea del caso, programmare i nuovi accertamenti e le terapie e quindi
eseguirle, mentre chi lo ha già in cura, prevedendo una sola settimana di
ulteriore degenza ha evidentemente già programmato il tutto) la richiesta fu
negata.
Ciò nonostante il paziente fu trasferito alla Clinica __________ e
dopo che CO 1 negò la copertura dei costi, il Dr med. __________, ammise nella
sua lettera del 23.10.2006, che la diagnosi con cui era stato inizialmente
richiesto il trasferimento, poteva ben spiegare il nostro rifiuto. Egli citava
quindi la diagnosi di episodio depressivo di media gravità nell'ambito degli
attacchi che avevano richiesto il primo ricovero a __________.
Ora mi chiedete di valutare nuovi atti e prendere posizione. Vorrei
innanzitutto precisare che il "riassunto della cartella clinica dell'ospedale
di __________ datato 31.10.2006 è stato, non so per quale motivo, nuovamente
redatto l'11.12.2006 in forma più completa, dilungandosi sulla valutazione e
decorso (vi allego copia per conoscenza). Al secondo capoverso si cita: "I
differenti esami non hanno permesso di ritrovare un focolaio infettivo
evidente, oltre la presenza di un sospetto infiltrato, segnalato dal curante
sulla radiografia effettuata ambulatoriamente. Un breve trattamento antibiotico
mediante Avalox in associazione ad un trattamento inalatorio,
ha permesso di
risolvere la componente infettiva e migliorare il quadro respiratorio
".
Quindi il quadro infettivo era alla fine risolto.
Più oltre si scrive: "siamo stati anche interpellati dal
comportamento
scoraggiato e lievemente rallentato
del paziente. Mediante
l'introduzione di un trattamento neurolettico basso-dosato per migliorare la
qualità del sonno e di Citalopram al mattino, abbiamo osservato nell'ultima
parte della degenza in associazione a miglioramento sul piano respiratorio,
anche un lento miglioramento timico". Si trattava quindi di un lieve
disturbo dell'umore che è migliorato con l'introduzione dei medicamenti.
La lettera del Dr med. __________ del 22.06.2007 inviata allo
studio legale RA 1 sembra invece parlare di un altro paziente e, improvvisamente
la degenza si sarebbe verosimilmente prolungata per ragioni mediche per 2 o 3
settimane oltre la data del trasferimento. Ricordo che il Dr med. __________
dopo la dimissione non ha più visto il paziente ma ha cambiato decisamente la
sua opinione. La sua lettera sembra essere in completo contrasto con la lettera
del Dr med. __________ che attesta che il paziente è stato trasferito in buone
condizioni generali e con il rapporto di degenza appena citato.
I rimanenti rapporti medici non portano a mio parere ulteriori
informazioni riguardo la necessità di degenza, infatti troviamo spesso pareri
contrastanti. A mio parere il signor RI 1 alla dimissione necessitava al
massimo ancora di una settimana di degenza che poteva avvenire, per motivi
essenzialmente pratici, presso l'ospedale __________ ma non è avvenuta per
"abbiamo infine acconsentito al trasferimento secondo il desiderio del
paziente alla clinica __________ di __________, per accertamenti in ambito __________
e cure del caso".
La patologia per cui è stato curato è visibile nel rapporto alla
dimissione della Clinica __________ del 27.11.2006. Viene descritto uno stato
depressivo che è stato curato con una terapia __________ nel cui merito non
posso entrare in quanto non conosco questo tipo di terapie, non basate sull'evidenza
e soprattutto non in ambito LaMal. La terapia medicamentosa è stata sospesa a
favore di iniezioni di prugne e oro, oltre alle applicazioni di
"Kunsttherapie".
Oppure sarebbero state sufficienti delle cure mediche
prestategli ambulatoriamente? Se sì, per quanto tempo? Se no, perché?
Sia per il fatto che il tenore dei certificati medici appare così
contrastante, sia per il fatto che sono state applicate delle cure non
convenzionali, non sono in grado di rispondere alle vostre domande. Finirei per
rispondere in maniera assolutamente teorica, imprecisa; come posso ad esempio
giudicare se una terapia con massaggi di olio di prugne alle gambe possa
giovare ad una polineuropatia e soprattutto se possa essere eseguito in un
ospedale ticinese? Forse a quel momento mi si direbbe che le prugne di __________
sono migliori di quelle ticinesi. A mio parere il paziente nelle settimane
passate presso la clinica __________ è stato accudito a livello di personale
alberghiero e soltanto in parte infermieristico, assistendo a quel
miglioramento spontaneo che avrebbe potuto presentare anche a domicilio.
Sue conclusioni ed eventuali osservazioni:
Da tutti i certificati medici in mio possesso non si possono
evidenziare motivazioni chiare e inequivocabili che possano giustificare il
trasferimento in un altro ospedale."
2.7.
Secondo la
giurisprudenza valida nell'ambito delle assicurazioni sociali e relativa alla
valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente,
che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito
siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha
valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto (STF I 462/05 del 25 aprile 2007, STFA I 355/03 del 26
agosto 2004, consid. 5, STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125
V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM
1989 pag. 31; Pratique VSI 1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF
122 V 160 in fine).
A proposito delle perizie
mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già
avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da
medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata
nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al
principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la
valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze
specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie.
Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio
la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia,
altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108
consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STF I 462/05 del 25
aprile 2007,
STFA
U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR
2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie
fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli
organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb;
STF I 462/05 del 25 aprile
2007,
STFA I 355/03 del 26 agosto
2004, consid. 5).
Per quel che riguarda i
rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della
vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di
fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio
2003; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura
senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su
un rapporto piuttosto che su un altro (
STF I 462/05 del
25 aprile 2007,
STFA U 329/01 e U
330/01 del 25 febbraio 2003).
2.8.   Nel caso concreto,
l
'in
sorgente
sostiene (implicitamente) che vi siano dei motivi di ordine medico ai sensi
dell
'
art. 41 cpv. 3 LAMal
affinché la Cassa malati si assuma i costi cagionati dalla degenza dall
'
11 al 28 ottobre 2006 presso la Clinica __________,
mentre la Cassa malati è d
'
avviso
opposto, poiché l
'
essere curato
in un ospedale acuto senza che vi siano motivi medici non risponde ai criteri d
'
economicità e appropriatezza fissati dall
'
art. 32 LAMal.
Occorre principalmente evidenziare che l'Allegato I dell'OPre, all'art.
__________, non prevede più, dal 1° luglio 2005, il rimborso della medicina __________.
Già per questo motivo, quindi, i trattamenti __________ ricevuti dal ricorrente
ad __________ nell'ottobre 2006
non
possono essere messi a carico della
Cassa malati e pertanto il ricorso va, su questo punto, respinto.
2.9.   Ad ogni buon conto, quand'anche
la LAMal venisse in aiuto all'assicurato, tuttavia, affinché la prestazione in
esame possa essergli in concreto rimborsata, occorrerebbe ancora che il
ricovero sia stato necessario. Il diritto a prestazioni per un trattamento in
ambito ospedaliero implica infatti che quest’ultimo sia necessario e serva alla
cura di malattie acute o all’attualizzazione ospedaliera di provvedimenti
medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).
Ciò che, per contro, non è avvenuto.
Quale necessità, ovvero quali motivi medici (
Eugster,
op. cit., N. 963, pag. 724), l'art.
41 cpv. 2 LAMal considera i casi d'urgenza e quelli in cui le necessarie
prestazioni non possono essere dispensate nel luogo di domicilio (lett. a)
oppure nel Cantone di domicilio dell'assicurato (lett. b).
Innanzitutto, non v'è dubbio che il trasferimento del ricorrente
presso la __________ Klinik di __________
non
costituiva un ricovero d'urgenza
(
Eugster,
op. cit., N.
964, pag. 724); né v'erano indicazioni in tal senso nel rapporto d'uscita
redatto dal medico curante ticinese, né lo stesso assicurato pretende che
questa ipotesi si sia realizzata.
In secondo luogo, va ricordato che il dr. med. __________, che ha
dimesso il ricorrente l'11 ottobre 2006, ha specificato che il trasferimento
presso la Clinica __________ di __________ avveniva unicamente "
per accertamenti
in ambito __________ e cure del caso
". Questa frase rappresenterebbe
dunque l'indicazione medica che la legge (art. 41 cpv. 2 LAMal) richiede,
affinché la Cassa malati si prenda a carico delle prestazioni eseguite
fuori
Cantone di domicilio dell'assicurato.
Al riguardo, occorre osservare che i trattamenti ricevuti quali la
fisioterapia per le gambe ed i massaggi alle gambe con olio di prugna, come
pure le iniezioni giornaliere di prugne e di oro e la terapia dell'arte ("
Kunsttherapie
"),
potevano essere dispensate anche nel Cantone di domicilio. Infatti, in Ticino
opera sia un medico __________ (dr. med. __________,
psichiatra
e psicoterapeuta FMH, che dispensa anche cure alternative
), sia sono presenti
tanto le strutture quanto il personale competente per praticare la fisioterapia.
Occorre peraltro osservare che, al momento del
suo trasferimento alla Clinica __________, le condizioni di salute dell
'
assicurato era migliorate.
Invero, al termine della sua degenza presso l'Ospedale __________
(doc. 13), il ritmo cardiaco dell'assicurato era stato rallentato e
stabilizzato, ciò che ha permesso di sospendere l'antiaritmico e di ottenere un
ritmo meno tachicardico ed irregolare.
Inoltre, un breve trattamento antibiotico ha risolto la componente
infettiva e migliorato il quadro respiratorio.
Infine, un trattamento neurolettico basso-dosato ha migliorato la
qualità del sonno dell'assicurato ed ha permesso un lento miglioramento timico.
Lo stesso dr. med. __________, che ha preso in cura il ricorrente
al suo arrivo alla __________ Klinik, ha attestato che il paziente è stato
trasferito in buone condizioni generali di salute.
Pertanto, d'avviso del TCA, alla luce delle certificazioni mediche
raccolte agli atti, emerge che la degenza dell'assicurato presso la Clinica __________
non
aveva un fondamento medico, ossia il medesimo Ospedale __________
non aveva disposto il trasferimento nella predetta Clinica
per motivi medici
nel senso previsto dall'art. 41 cpv. 2 LAMal, ma solo perché l'assicurato
stesso ne aveva fatto particolare richiesta, trovandosi più a suo agio a
contatto con le terapie __________ piuttosto che con quelle tradizionali, ma
senza che la cura dispensatagli fosse effettivamente l'unica soluzione praticabile,
e meglio efficace, appropriata e di carattere economico.
Stante quanto precede, il soggiorno nella
struttura __________, nel caso concreto,
non
presentava un valore
aggiunto considerevole dal punto di vista terapeutico rispetto sia alle cure di
simile tenore __________ sia a delle comuni sedute fisioterapiche, dato che per
entrambe egli poteva comunque beneficiarne nel Cantone di domicilio, come pure
al suo domicilio e/o nei suoi dintorni.
A tutti gli effetti, quindi,
alla luce della documentazione acquisita nel caso in esame,
non
era dunque data un
'
indicazione
medica – nel senso previsto dalla legge - per recarsi fuori Cantone per sottoporsi
a specifiche cure __________.
Come indicato, l
'
assicurato
avrebbe ugualmente potuto beneficiare di prestazioni simili
(come la
fisioterapia e la stessa terapia __________ praticate nel Cantone di domicilio)
- o altri
metodi di trattamento entranti in linea di
considerazione -
aventi effetto positivo sulla sua salute,
anche nel Cantone del suo domicilio (sia ambulatorialmente sia
stazionariamente), evitando così i costi delle cure stazionarie fuori Cantone
(sia dal profilo delle cure ospedaliere ricevute sia anche del soggiorno
alberghiero), che hanno reso la contestata cura non economica.
Questi altri possibili trattamenti in Ticino
non
presentavano, dal profilo medico, differenze di rilievo, nel senso che sono da
ritenere equivalenti. Pertanto, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza,
maggiormente economica, deve essere considerata prioritaria nell'ambito dell'assunzione
dei costi da parte dell'assicurazione malattia obbligatoria.
In questo senso, d
'
avviso del Tribunale, visti i summenzionati miglioramenti delle
condizioni di salute dell
'
insorgente
riscontrati al termine della degenza durata un mese presso l
'
Ospedale di __________,
una
permanenza presso questo stesso nosocomio o, eventualmente, un trattamento
ambulatoriale nel Cantone di domicilio, avrebbero verosimilmente sortito i
medesimi effetti delle cure praticate all'insorgente, nel rispetto, tra l'altro,
occorre ribadirlo, del principio secondo cui le prestazioni ricevute devono
essere efficaci, appropriate e economiche (art. 32 cpv. 1 LAMal).
Anche dal profilo della necessità medica intesa secondo l'art. 41
cpv. 2 LAMal, ossia di recarsi fuori Cantone per ricevere dei trattamenti
medici, il ricorso va respinto.
2.10.   La Cassa
malati CO 1, nella decisione impugnata, ha respinto integralmente la richiesta
dell
'
assicurato di assumersi i
costi derivanti dalla degenza presso la predetta Clinica di __________, a
motivo che non v
'
era alcuna
indicazione medica per recarsi fuori Cantone per farsi curare (docc. A1 e A4).
Con la risposta di causa, la Cassa malati ha inoltre affermato che "
non
era più necessaria alcuna cura ospedaliera
" stazionaria, concludendo quindi
per contro che "
La cura che all
'
epoca era ancora necessaria dal punto di vista medico, sarebbe stata
garantita dall
'
impiego
dei servizi spitex.
". A suo dire, "
Il
fatto che l
'
assicurato
non fosse in grado di gestire la casa da solo e che quindi dovesse permanere in
un ospedale, non giustifica la necessità di degenza. Questa infatti sussiste se
una persona per motivi di ordine medico deve farsi curare in un centro
stazionario. I costi di prestazioni di economia domestica non sono assicurati
nell
'
ambito della
LAMal.".
Come visto, il
TCA
ha accertato che
non
v
'
era alcuna necessità medica per l
'
insorgente di recarsi fuori Cantone di domicilio, potendo egli farsi
curare ambulatoriamente o stazionariamente in Ticino.
Resta ora da stabilire se, come sostiene la Cassa
malati, un trattamento ambulatoriale sarebbe stato sufficiente, oppure se erano
date le premesse per ammettere un ricovero ospedaliero.
Già si è evidenziato che, al momento delle
dimissioni dall
'
Ospedale __________,
il quadro clinico del paziente era migliorato, in particolare dal profilo del ritmo
cardiaco, del piano respiratorio e timico nonché della qualità del sonno.
Tuttavia, il rapporto d
'
uscita allestito dal dr. med. __________
della __________
(doc. XVbis), il quale ha avuto in cura il ricorrente dall'11 al 28 ottobre
2006, illustra l'anamnesi del paziente al suo ricovero, indicando che RI 1 era
molto insicuro e spaventato riguardo al ripresentarsi di un nuovo attacco di
dispnea. Era inappetente e presentava difficoltà motorie. Non sapeva se sarebbe
stato in grado di fronteggiare come prima la vita quotidiana. Egli viveva da solo
a casa e faceva tutto da solo. A quel momento si sentiva troppo debole e non in
grado di evadere le faccende di casa. Fino ad un mese prima riusciva a
camminare senza l'ausilio di un bastone, mentre poi ne aveva bisogno, dato che
aveva debolezza nelle gambe e da 10 giorni pure dolori alla schiena con irradiazioni
nella gamba sinistra.
Malgrado ciò, il curante ha precisato che il paziente è arrivato
in buone condizioni generali di salute. Presentava una profonda sofferenza
psicologica con profonda insicurezza nel senso della vita e forti sintomi di
paura, riguardo al fatto che si potesse ripresentare una situazione di
difficoltà di respiro, d'affanno come quella che è stata alla base del suo ricovero
d'urgenza a __________. Grazie all'aiuto di terapie __________ (come l'assunzione
di genziana al 10%, iniezioni quotidiane di prugna e oro D20), della terapia
dell'arte, di massaggi giornalieri alle gambe con olio di prugna come anche l'euritmia
curativa e la fisioterapia, i medici sono riusciti a stabilizzare l'assicurato.
La cura con medicamenti antidepressivi ha potuto essere quindi interrotta,
mentre la terapia contro il dolore (dafalgan) è stata ridotta.
L'insicurezza nell'incedere dovuta alla preesistente polineuropatia
è stata migliorata grazie ai massaggi alle gambe con olio di prugna e con l'euritmia
curativa, cosicché il quadro motorio si è normalizzato.
Con l'aiuto di queste terapie il ricorrente ha recuperato le sue
forze ed ha potuto rientrare a casa, fermo restando un accompagnamento
quotidiano da parte di Spitex. Infine, gli stati di paura sono diminuiti molto
chiaramente.
La dottoressa __________, sua curante, ha attestato che la
sofferenza respiratoria, che è stata la causa scatenante del ricovero urgente
dell'assicurato presso il citato nosocomio ticinese, ha poi comportato un
enorme affaticamento, momenti di confusione mentale ed inappetenza. Queste
circostanze hanno fatto sì che alla dimissione dell'11 ottobre 2006 l'insorgente
non era comunque assolutamente in grado di fare rientro al suo domicilio,
nemmeno se fosse stato assistito da aiuti domiciliari (doc. A3).
Anche un amico del ricorrente, che gli ha reso
più volte visita durante la sua degenza in Ticino, ha descritto lo status dell
'
assicurato come senz
'
altro atipico e non riflettente le normali
condizioni di salute e psicologiche dell
'
interessato, tanto che un rientro a casa, dove viveva da solo,
sarebbe stato inimmaginabile a quel momento (doc. A14).
2.11.   Ora, considerato
il quadro clinico appena esposto
, secondo questo Tribunale la Cassa malati
è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero del ricorrente
in un
nosocomio ticinese
, poiché la sua ripresa in salute a __________ non è
stata totale ma, come evidenziato, il suo organismo mostrava ancora delle
debolezze.
D'altronde, lo stesso medico fiduciario della Cassa malati, dr.
med. __________, su cui bisogna fare affidamento in virtù della summenzionata
giurisprudenza e dell'art. 57 LAMal, aveva a quel tempo (doc. 3: 6 ottobre 2006
rispettivamente doc. 7: 23 ottobre 2006) espressamente accordato all'assicurato
il prolungamento della sua degenza per una settimana presso quella medesima
struttura, non senza dimenticare in particolare lo stato depressivo medio-grave
ancora presente, che peraltro viene proprio curato in quel nosocomio.
Sulla base del primo parere del medico interpellato, il 9 ottobre
2006 (doc. 4) CO 1 ha così inviato direttamente all'Ospedale __________ uno
scritto con cui comunicava la concessione della garanzia della copertura dei
costi ospedalieri a favore dell'assicurato fino al 14 ottobre 2006.
Pertanto, ritenuto che, comunque, v'era una reale necessità medica
che l'assicurato fosse a tutti gli effetti curato stazionariamente in un
ospedale acuto
del Cantone di domicilio
almeno ancora per qualche giorno
dopo l'avvenuta dimissione, questa Corte conclude che
fino al 14 ottobre
2006 compreso
la Cassa malati è chiamata a riconoscere all'insorgente – e
quindi a farsi carico - le relative spese di ricovero a __________ secondo la
tariffa applicata per questa struttura ticinese.
Non occorre qui, infine, determinare se un
ricovero stazionario era
anche
necessario dal profilo sociale. Come
evidenziato
ai considerandi 2.3 e 2.5, infatti, secondo il
TFA
(DTF 126 V 326 consid. 2b),
un'ospedalizzazione
diventa necessaria anche quando essa si giustifica dal profilo soggettivo:
determinante non è soltanto il quadro clinico, ma anche numerosi altri fattori
riconducibili alla situazione personale del malato (mancanza di cure a
domicilio, particolarità sociali, ...). Il diritto alle prestazioni ospedaliere
deve essere riconosciuto non soltanto quando la patologia dell'assicurato
necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando tale stato rende
necessario un soggiorno in ambiente ospedaliero (RAMI 1989 pag. 154).
Alla luce di quanto precede, questo Tribunale
giunge quindi alla conclusione che il
ricovero stazionario dell'assicurato
in una struttura acuta
nel Cantone Ticino
si imponeva comunque per
qualche giorno ancora oltre l'11 ottobre 2006, e ciò per motivi d'ordine
medico, come indicato dal dott. __________ e ritenuto implicitamente
dall'assicuratore. V
i sono pertanto in concreto
tutti gli elementi per ammettere un ricovero dell
'
insorgente in un nosocomio del suo Cantone
di domicilio - in luogo e vece, come visto, del trasferimento ad __________.
Di conseguenza, ritenuta l'ospedalizzazione del ricorrente, che doveva
avvenire nel Cantone di domicilio, ma è avvenuta nella Clinica di __________, la
Cassa malati deve riconoscere all'assicurato al massimo i costi ospedalieri secondo
la tariffa che avrebbe applicato al ricorrente nel caso della continuazione
fino
al 14 ottobre 2006
del suo precedente ricovero presso l'Ospedale __________
di __________ (art. 41 cpv. 1 LAMal).
Conformandosi a questa conclusione, CO 1 dovrà dunque emanare una
nuova decisione formale contemplante l'ammontare definitivo che riconoscerà come
a suo carico sulla pretesa iniziale di Fr. 10'152.- pretesi dal ricorrente.
2.12.   Il ricorso va
parzialmente accolto, con conseguente riconoscimento di indennità di ripetibili
parziali all
'
assicurato, siccome
patrocinato da un legale (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
parzialmente accolto
.
§ Di
conseguenza, la decisione impugnata deve essere annullata, con obbligo per l
a Cassa malati di rendere una nuova
decisione
nel senso del considerando 2.11.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati CO 1 verserà all
'
assicurato Fr. 1
'
000.-
a titolo di ripetibili ridotte (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti