ti_gerichte · 35.2024.56 · 2024-12-09 · it
Corretta la decisione con la quale, sulla base delle risultanze della perizia esperita ex art. 44 LPGA, è stata negata l'eziologia infortunistica dei disturbi alla spalla sx oggetto di artroscopia

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.12.2024 35.2024.56
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.12.2024 35.2024.56
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.12.2024 35.2024.56

Incarto
n.
35.2024.56
cr
Lugano
9 dicembre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 21 giugno 2024 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21
maggio 2024 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro
gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 3 novembre 2020 RI 1, nato
nel 1976, dipendente della ditta __________ in qualità di montatore d’impianti
di ventilazione - e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le
malattie professionali presso l’CO 1 - stava forando una lamiera, quando il
trapano si è bloccato provocando una distorsione della mano e della spalla
sinistra.
Dal rapporto operatorio 2
dicembre 2020 del dott. __________ risultano le diagnosi di rottura ventrale
del tendine sovraspinato e di rottura parziale del capolungo del bicipite (doc.
20).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.  Nel corso del mese di ottobre 2021,
l’assicurato è stato sottoposto a un’artro-RMN della spalla sinistra, esame che
ha evidenziato in particolare la presenza di una lesione del tratto distale del
tendine sovraspinato (doc. 125).
Il 27 gennaio 2022 ha quindi
avuto luogo un intervento di ricostruzione dei tendini sovraspinato e
sottospinato con impianto Regeneten alla spalla sinistra (doc. 160 e doc. 193).
1.3.  Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi
del caso, con decisione formale del 27 maggio 2022 (doc. 185), poi confermata
con decisione su opposizione dell’8 settembre 2022, l’amministrazione ha
dichiarato estranei all’evento traumatico assicurato i disturbi oggetto
dell’intervento artroscopico del gennaio 2022; posto termine alle prestazioni
di corta durata (cura medica [fatta eccezione per i costi dei controlli medici
ancora necessari e per quelli della fisioterapia per l’anno 2022] + indennità
giornaliera) dal 1° febbraio 2022; negato il diritto a una rendita d’invalidità
e assegnato un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 10% (doc. 205).
Con STCA 35.2022.78 del 16
febbraio 2023 questo Tribunale ha annullato la decisione su opposizione
impugnata e ha rinviato gli atti all’amministrazione affinché disponesse un
approfondimento esterno (secondo l’art. 44 LPGA) volto a stabilire se i
disturbi alla spalla sinistra oggetto dell’operazione artroscopica del 27
gennaio 2022 costituivano una conseguenza naturale dell’evento traumatico del
novembre 2020. Nell’affermativa, il perito designato avrebbe pure dovuto
esprimersi in merito all’efficacia e all’adeguatezza dell’intervento in
discussione, aspetto altrettanto controverso.
Sulla scorta delle relative
risultanze, l’CO 1 avrebbe quindi dovuto nuovamente pronunciarsi sul diritto alle
prestazioni dell’assicurato.
In quell‘occasione, il TCA ha in
particolare sottolineato che:
"
(…) Ora,
ai referti dei dottori __________ e __________, sui quali si fonda appunto la
decisione su opposizione in esame, non può essere riconosciuto un valore
probatorio sufficiente per concludere, con la necessaria tranquillità, che nel
dicembre 2020 era stato in realtà trattato un danno alla salute di natura
squisitamente morbosa, di modo che nemmeno la ri-rottura del tendine
sovraspinato, in quanto conseguenza del primo intervento, può essere ritenuta
in nesso di causalità naturale con l’infortunio del 3 novembre 2020.
Infatti, come è già stato messo in evidenza al considerando
2.3.5.
, su questo aspetto di natura
squisitamente medica agli atti figurano rapporti medici, specificatamente
quelli elaborati dai medici curanti specialisti (per i quali invece già la
rottura del sovraspinato suturata nel dicembre 2020, era stata causata dal
sinistro del 3 novembre 2020), il cui contenuto è atto a generare dei dubbi,
perlomeno lievi, circa la correttezza della valutazione su cui
l’amministrazione ha finalmente fondato la propria posizione (per dei casi
analoghi,
riguardanti delle
fattispecie in cui i lievi dubbi generati da un rapporto del medico curante
specialista, interessavano proprio l’eziologia di disturbi interessanti la
spalla della persona assicurata, si vedano le
STF 8C_410/2022 del 23
dicembre 2022 e
8C_637/2020 del 4
marzo 2021 consid. 5.1 e 5.2). (…).”
1.4.  Esperiti gli accertamenti peritali
stabiliti dal TCA, con decisione del 12 aprile 2024, l’CO 1 ha chiuso il caso
con il 2 dicembre 2020, rinunciando a richiedere la restituzione delle
prestazioni versate a torto (doc. 283).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto
dell’assicurato (doc. 260 e 261), in data 21 maggio 2024, l’CO 1 ha confermato
in sostanza il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. B).
1.5.  Con tempestivo ricorso del 21
giugno 2024, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto in via
principale il ripristino delle prestazioni o, in subordine, il rinvio degli
atti all’assicuratore infortuni affinché disponga una nuova perizia.
A sostegno delle proprie pretese,
il legale dell’insorgente ha messo in dubbio il valore probatorio della perizia
eseguita dal dr. __________, già solo tenuto conto del fatto che il medico in
questione risulta in pensione e la maggior parte del suo reddito deriva dal
rapporto economico con le assicurazioni. L’esistenza di tale rapporto e della
sua importanza per il perito designato dall’istituto assicuratore non può, a
mente dell’avv. RA 1, essere ignorato.
Inoltre, secondo l’insorgente non
va sottovalutato il fatto che le conclusioni del perito sono in contrasto con
quelle di numerosi specialisti in chirurgia ortopedica, come il dr. __________,
il dr. __________, il dr. __________.
L’insorgente ha, poi, preannunciato di avere richiesto un nuovo
parere al dr. __________, che verrà prodotto appena disponibile.
Per tali ragioni, essendo in presenza di ragionevoli dubbi sulla
correttezza della perizia del dr. __________, il legale ha chiesto che venga
predisposta una nuova perizia (doc. I).
1.6.  L’CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III + allegati).
1.7.  In data 19 settembre 2024 il legale
ha trasmesso al TCA il preannunciato referto specialistico redatto dal dr. __________,
a dimostrazione a suo avviso dell’esistenza di un chiaro nesso causale tra
l’incidente e il danno alla spalla sinistra dell’assicurato (doc. VII + C).
1.8.  Su richiesta dell’amministrazione
(doc. IX), in data 4 ottobre 2024 l’insorgente ha prodotto la documentazione
radiologica menzionata dal dr. __________ (doc. XI + 1).
1.9.  Con osservazioni del 17 ottobre
2024 l’istituto assicuratore, dopo aver richiesto una presa di posizione al dr.
__________, ha confermato la propria decisione, evidenziando che il fatto di
avere “a torto – preso a carico il primo intervento non significa che l’CO 1
debba versare le prestazioni vita natural durante” (doc. XIV + 1).
1.10.  In data 25 ottobre 2024 il legale
dell’insorgente ha nuovamente contestato la perizia del dr. __________, basando
le proprie obiezioni sulla presa di posizione del 23 ottobre 2024 con la quale
il dr. __________ ha indicato che “l’infortunio del 23 novembre 2020 è molto
verosimilmente la causa diretta della rottura tendinea della cuffia dei
rotatori, piuttosto che una lesione degenerativa preesistente” (doc. XVI + 1).
1.11.  Con osservazioni del 31 ottobre 2024
l’CO 1 ha sottolineato come “la semplice possibilità non basta per far nascere
un obbligo di indennizzo a carico dell’assicuratore infortuni LAINF in quanto
le questioni di fatto devono essere comprovate secondo il criterio della probabilità
preponderante”. Lo stesso assicuratore ha aggiunto che “per il rimanente l’CO 1
osserva che il dott. __________ non si è mai espresso in merito all’analisi
dettagliata effettuata dal dr. __________, che tra l’altro è stato interpellato
come perito amministrativo” (doc. XVIII).
Queste considerazioni
dell’istituto assicuratore sono state trasmesse all’assicurato (cfr. doc. XIX),
per conoscenza.
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Preliminarmente, richiamata la STF
8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto
era stato affidato dall’assicuratore a un legale
esterno
all’istituto
per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF
8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide la
presente vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94
del 16 maggio 2024) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione
dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto
sub judice
è stato trattato dalla
funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,
dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice
Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18
febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2.  In concreto, il TCA è chiamato a
stabilire se l’assicuratore convenuto era legittimato a negare l’eziologia
infortunistica ai disturbi interessanti la spalla sinistra oggetto
dell’artroscopia del 27 gennaio 2022, oppure no.
2.3.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402
consid. 4.3).
Se un infortunio ha semplicemente
scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,
il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e
l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad
essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
) oppure se
ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung, in: Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.5.  Il diritto a prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto
quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il
fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,
sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in
questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a,
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale,
l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il
requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a;
su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents,
Losanna 1992,
p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso
(DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts,
in: SZS 2/1994, p. 104 s.; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità
giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si
estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione
di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa
qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile
miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase
LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile
miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione
è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno
stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura
termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che
presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura
medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle
condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al
beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro
le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del
20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre precisato
che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF
va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino
della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata
dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.7.
In
concreto, dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha negato
l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’infortunio assicurato e i
disturbi alla spalla sinistra (concretamente una ri-lesione del tendine del
muscolo sovraspinato) oggetto dell’intervento artroscopico del 27 gennaio 2022,
facendo capo, conformemente a quanto disposto nella sentenza di rinvio
35.2022.78 del 16 febbraio 2023, ad una perizia eseguita secondo l’art. 44 LPGA
e affidata al dr. __________.
2.7.1.  A tale proposito, a titolo di
premessa, questo Tribunale ritiene non condivisibili le obiezioni avanzate ancora
una volta in sede ricorsuale dal legale dell’insorgente a proposito del perito
designato dall’amministrazione.
Riguardo alla non specializzazione in chirurgia della spalla del
dr. __________, questo Tribunale concorda con quanto già osservato
dall’amministrazione nella comunicazione del 26 luglio 2023, con la quale l’CO
1, dopo avere rilevato che non erano stati presentati validi motivi di ricusa
ai sensi dell’art. 36 cpv. 1 LPGA così come previsto dall’art. 44 cpv. 2 LPGA,
aveva confermato l’incarico al dr. __________, osservando che “il medico vista
la specializzazione (chirurgo ortopedico e traumatologo dell’apparato
locomotore) è perfettamente qualificato ad esprimersi in merito all’eziologia
dei disturbi alle spalle” (doc. 262).
Quanto poi alla contestazione concernente il fatto che lo stesso non
sarebbe più professionalmente attivo, pure in maniera condivisibile
l’amministrazione ha osservato come “esso viene regolarmente chiamato ad
eseguire delle perizie per cui è costantemente aggiornato e non può definirsi
in pensione” (doc. 262).
Infine, a proposito delle critiche ricorsuali relative al rapporto
di dipendenza economica che lega il dr. __________ all’assicuratore infortuni,
ciò che a mente del legale del ricorrente ne inficerebbe l’imparzialità, questo
Tribunale ribadisce che, come già ricordato dalla giurisprudenza federale, il
fatto che ad un medico esterno vengano affidati con regolarità degli incarichi
peritali da parte di un assicuratore, non è di per sé ancora sufficiente per
concludere ad un’assenza di oggettività e, quindi, a una sua parzialità.
Una relazione finanziaria o commerciale tra il perito e una delle
parti può, a seconda della sua natura e della sua intensità, fondare un
sospetto di parzialità, poiché tali rapporti si basano su un rapporto di lealtà
reciproca suscettibile di generare dei conflitti d’interesse. Ciò è il caso, se
l’esperto è dipendente di una delle parti, in quanto è di principio tenuto a
rispettare le direttive e istruzioni del suo datore di lavoro e a salvaguardare
gli interessi legittimi di quest’ultimo (DTF 119 V 456 consid. 5c; 115 V 257
consid. 5c). Tuttavia, per costante giurisprudenza, il fatto che un perito,
medico indipendente, o un servizio peritale siano regolarmente incaricati da un
organo dell’assicurazione sociale, il numero di perizie o di rapporti
attribuiti all’esperto, come pure l’entità degli onorari che ne risultano, non
costituiscono di per sé dei motivi sufficienti per concludere ad un’assenza di
oggettività e, dunque, alla parzialità del perito (cfr. DTF 148 V 225 consid.
3.5; 137 V 210 consid. 1.3.3 e riferimenti ivi citati; STF 9C_343/2020 del 22
aprile 2021 consid. 4.3).
2.7.2.  Ciò premesso, con apprezzamento
peritale del 4 ottobre 2023 il dr. __________, poste le diagnosi ortopediche di
“1. Chronische Schulterschmerzen links im tenodesierten Bizeps-Bereich nach:
Schulter-Distorsion am 03.11.2020; subacromiale Bursektomie, Akromioplastik,
Re-Insertion der Supraspinatus-Sehne, Bizeps-Tenotomie und –Tenodese am
02.12.2020; Re-Re-Insertion der Supraspinatus und Implantation einer Regeneten®-Folie,
sowie subacromiales Débridement am 27.01.2022; 2. Beginnende mediale
Gonarthrose beidseits nach: arthroskopischer Meniscectomie rechts medial im
Jahre 2011 (anamnestische Angaben); arthroskopischer Meniscectomie links medial
im Jahre 2013 (anamnestische Angaben); L5-Syndrom (anamnestische Angaben);
leichte Hyperkyphose der BWS”, ha analizzato nel dettaglio tutti gli aspetti
riguardanti il tendine sovraspinato (cfr. capitolo 7.1 del referto peritale,
dove il perito ha approfondito il meccanismo infortunistico (punto 7.1.1.), i sintomi
iniziali (punto 7.1.2.), i reperti clinici iniziali (punto 7.1.3.), l’artro-RMN
del 10 novembre 2020 (punto 7.1.4.), l’intervento del 2 dicembre 2020 (punto
7.1.5.), gli ulteriori sviluppi con il nuovo intervento del 27 gennaio 2022
(punto 7.1.6.) e l’utilizzo della membrana Regeneten® (punto 7.1.7.)) e quelli
concerenti la lesione-SLAP (punto 7.2.).
Fatta questa disamina, il perito si
è quindi così espresso a proposito della questione della causalità:
"
7.4
Kausalität
7.4.1 Kein Kausalzusammenhang zwischen der Schulter-Pathologie
links und dem Ereignis vom 03.11.2020.
Wie im Kapitel 7.1 ausführlich dargelegt, ist aus
orthopädischer Sicht der Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom
03.11.2020 und der Läsion der Supraspinatus-Sehne nicht gegeben.
Wie ausführlich im Kapitel 7.2. geschildert, ist
eine SLAP-Il-Läsion im MRI vom 10.11.2020 und im Operationsbericht vom
03.12.2020 nicht dokumentiert.
Aufgrund der ersten Symptome, der klinischen
Befunde, sowie den MRI-Bildern vom 10.11.2020 handelte es sich mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit um eine vorbestehende degenerative Pathologie der
Supraspinatus- und der langen Bizeps-Sehne an der linken Schulter.
Die Beschwerden nach der Distorsion, die durch
das Verklemmen der Bohrmaschine ausgelöst wurden, wären ohne diese
vorbestehenden Veränderungen schätzungsweise nach 6 bis 8 Wochen abgeklungen.
Das heisst der Status quo ante vel sine wäre spätestens Ende 2020 erreicht
worden.
7.4.2 Anerkennung des Unfalls.
Ü
bernahme der Versicherungsleistungen
Das geschilderte Ereignis wurde - gestützt auf
die Schadenmeldung (Akten Nr. 1) und das Telefongespräch mit dem Versicherten
vom 11.12.2020 (Akten Nr. 24) - als Unfall im Sinne des Gesetzes anerkannt.
Aufgrund der Eingangsdaten der Akten lagen der
klinische Bericht vom 06.11.2020 mit Nachtrag vom 10.11.2020 der __________
(Akten Nr. 13) und der Operationsbericht vom 03.12.2020 (Akten Nr. 20) der
Administration vor, als sie am 14.12.2020 dem Versicherten mitteilten, man
übernehme die Versicherungsleistungen als Folge des Berufsunfalles vom
03.11.2020 (Akten Nr. 27 und 28). Das heisst für die Administration war
offensichtlich auch der Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis und der
Operation vom 02.12.2020 gegeben gewesen.
Der Bericht des Arthro-MRI vom 10.11.2020 (Akten
Nr. 31) fand hingegen erst am 27.12.2020 Eingang in die Akten und stand für die
erste Sachverhaltsabklärung nicht zur Verfügung.
7.4.3 Medizinischer Zusammenhang zwischen den beiden Operationen
Wie im Kapitel 7.1.6 dargelegt, kam es zur unvollständigen Heilung
der Sehnen-Rekonstruktion und zum Rezidiv der Läsion.
Die Operation 27.01.2022 ist somit eine
Folge-Behandlung des von der CO 1 anerkannten Eingriffs vom 02.12.2020.
Obwohl die Unfall-Kausalität der
Supraspinatus-Läsion aus medizinischer Sicht nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit gegeben war, müsste - in Anbetracht der initialen
Anerkennung des Unfalles vom 03.11.2020 und der durchgehenden Übernahme der
Behandlungskosten - während mehr als einem Jahr - auch die Behandlung für das
Rezidiv im Sinne eines R
ü
ckfalls
anerkannt werden.
7.4.4 Ex nunc et pro futuro
Gestützt auf die kreisärztliche Untersuchung vom
06.12.2021 wurden die Versicherungsleistungen per 01.02.2022 eingestellt
(Schreiben Frau __________ CO 1 vom 17.12.2021, Akten Nr. 140, 141, 142, 142, 192,
210).
Dr. __________ schreibt in der Aktennotiz vom
21.04.2022 (Akten Nr. 179), die Kausalität des Rezidivs sei gemäss dem Prinzip
«ex nunc et pro futuro» hinfällig.
Ob die Änderung, respektive die Widerrufung der
ursprünglichen Anerkennung des Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom
03.11.2020 und der Läsion der Supraspinatus-Sehne nach dem Prinzip «ex nunc et
pro futuro» zu erfolgen hat, ist keine medizinische Frage, sondern eine
administrativ-juristische Entscheidung.
Auch die Frage, zu welchem Zeitpunkt das «ex
nunc» gelten soll und die Versicherungsleistungen terminiert werden, kann nicht
medizinisch begründet werden, sondern ist eine administrativ-juristische
Angelegenheit.”
(Doc. 269)
Rispondendo quindi ai quesiti peritali, il dr. __________ si è
così determinato:
"
8.
Beantwortung der Fragen
1. l disturbi alla spalla oggetto dell'intervento del 27.01.2022
costituivano una conseguenza naturale dell'evento infortunistico del 03.11.2020
secondo il criterio della probabilità preponderante almeno?
Nein. Die Läsion der Supraspinatus-Sehne, die am 02.12.2020
re-inseriert worden war, ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge
des Ereignisses vom 03.11.2020.
Der Eingriff vom 27.01.2022 ist jedoch eine Folge der von der CO 1
anerkannten Behandlungen.
2. Unicamente in caso di risposta positiva vogliate esprimervi in
merito all'efficacia e all'adeguatezza dell'intervento
Da ein Rezidiv der Läsion der am 02.12.2020 re-inserierten
Supraspinatus-Sehne links vorlag, war der Eingriff vom 27.01.2022 medizinisch
indiziert gewesen.
Bezüglich Implantation der Regeneten
®
-Membran schliesst sich der Unterzeichnende
den Ausführungen des Dr. __________ vom 26.10.2022 (Akten Nr. 214) vollumfänglich
an.
Bemerkung:
Die gestellten Fragen erlauben es nicht, die
medizinischen Zusammenhänge und die Kausalitäts-Problematik des konkreten
Falles umfassend zu beantworten.
Sollten sich aus den Antworten Unklarheiten oder
widersprüchliche Interpretationen ergeben, haben die ausführlichen
Schilderungen und Begründungen im Kapitel 7 Gültigkeit.”
(Doc. 269)
Il patrocinatore dell’insorgente ha contestato le conclusioni
peritali, fornendo, a comprova delle proprie tesi, un referto del 22 agosto
2024 con il quale il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, ha fornito la seguente valutazione:
"
Evolution
et discussion:
Il persiste une douleur à l'abduction active dès
110 degrés de l'épaule gauche opérée à deux reprises avec paresthésises à
l'épaule et bras gauche, également au niveau du dos de la main. Une re-rupture
est survenue à moins d'une année après suture du sus -épineu et
tenotomie/ténodèse du LCB. Cf. Arthro-IRM épaule gauche du 29.10.2021 __________.
Cet examen mentionne une re rupture du sus-épineux avec rétraction, un sous
épineux intact, une entésopathie insertionnelle du subscapulaire et un status
après ténodèse du LCB. La re-rupture est vraisemblablement due à une suture à
minima de la déchirure du sus-épineux primaire associée vraisemblablement à une
déchirure partielle déjà présente du sous-épineux. En effet, le deuxième
opérateur a procédé à une suture du sus et sous épineux avec pose d'un patch.
Ceci afin cette fois-ci de sécuriser la lésion de l
â
chage primaire.
Le patient a eu une infiltration cortisonée dans
les suites de la première opération ce qui fragilise les tendons. Le patient
n'a ni diabète, ni hypertension artérielle, il ne boit pas d'alcool ni ne fume.
Au vu de la persistance des sympt
ô
mes mentionnés il consulte à __________ et
le spécialiste de l'épaule Professeur __________ conclu après l'adjonction de
la visite avec le neurologue PD __________ à une myogélose antérieure du delto
ï
de et un TOS, je ne retrouve à l'examen
clinique aucun élément confirmant ces deux diagnostiques, quand à la
tendinopathie résiduelle sur un LCB ténodèsé, donc raccourci au niveau de la
gouttière bicipitale et fixé à ce niveau cette entité me paraît très
improbable, d'ailleurs l'arthro-IRM du 22.02.24 ne met pas en évidence de signe
inflammatoire à ce niveau. Il n'y a par ailleurs pas d'inflammation de la
coiffe suturée, ni de chondropathie ou de lésion labrale. L'infiltration sous
échographie du LCB ténodèsé n'a par ailleurs apporté aucun soulagement au long
court au patient.
Au vu d'une cervicarthrose avec protrusion
herniaire et rétrécissement foraminal gauche sévère C4/C5 et C5/C6 je propose
d'effectuer une infiltration épidurale sous CT au niveau des deux segments
respectifs à __________. Le patient ne relate pas de bénéfice de l'infiltration
C5/C6 également, ni de l'infiltration à nouveau de l'épaule gauche.
Je conclus donc que le patient souffre
actuellement des suites de son accident d'une limitation mécanique en abduction
lié à un raccourcissement du bras de levier de la coiffe suite à deux
interventions sur les tendons rompus sus et sous épineux de l'épaule gauche
avec sensations douleureuses aux mouvements amples d'abduction et au port de
charge.
Une reconversion professionnelle doit être
envisagée et parfois une infiltration de PRP peut soulager l'aspect algique de
ces situations. Je me tiens à disposition pour effectuer cela, la prochaine
session étant le 14 octobre 2024. Aucune indication opératoire concernant
l'épaule gauche n'est retenue. La prise de gabapentine devrait être sevrée
ainsi que celle des morphiniques. La cervicarthrose devrait être prise en
charge par laser ostéoarticulaire et physiothérapie, une infiltration C4/C5
serait indiquée au préalable.
Je ne critique en aucun cas la prise en charge ou
les diagnostics de mes confrères, je considère uniquement l'historique des
évènements et vous en mentionne la synthèse.”
(Doc. VII/C)
Con presa di posizione del 15 ottobre 2024, il dr. __________ si è
così espresso riguardo alle argomentazioni esposte dal dr. __________:
"
(…) 3. Stellungnahme
"
3.1 Vorgeschichte
Die Vorgeschichte stellt Dr. __________ übereinstimmend mit den im
Gutachten vom 04.10.2023 beschriebenen Akten und Anamnese dar.
3.2 Klinische Befunde
Wie bei der Gutachter-Untersuchung vom 29.09.2023 findet auch Dr.
__________ eine gute Muskel-Trophik im Schultergürtel-Bereich.
Die von Dr. __________ beschriebene aktive
Abduktion von 110º hat sich gegenüber der Gutachter-Untersuchung vom 29.09.2023
reduziert. Sie war damals 130º (= seitliche Elevation).
Hingegen findet Dr. __________ eine passive
Abduktion von 140º, was einer geringgradigen Einschränkung entspricht. Bei der
Gutachter-Untersuchung am 29.09.2023 war die seitliche Elevation 90º
(=Abduktion) allerdings limitiert durch die Schmerzabwehr des Versicherten, was
zur unüblichen Situation führte, dass die passive Elevation geringer als die
aktive war.
Die im Schreiben des Dr. __________ vermerkte
Aussen- und Innenrotation von 50º beidseits entsprechen den Befunden bei der
Gutachter-Untersuchung am 29.09.2023. Gemäss Dr. __________ wie auch dem Gutachten
ist der Lift-off-Test negativ. Das heisst, dass die Funktion des Subscapularis
intakt ist.
Beide Untersuchungen beschreiben unauffällige
neurologische Befunde.
3.3 Bildgebung
Die vom Auftraggeber des Gutachtens vom
04.10.2023 zur Verfügung gestellten bildgebenden Untersuchungen stammen aus der
Zeit vor dem Eingriff vom 27.01.2022. Sie dokumentieren die Läsion der beim
Eingriff vom 02.12.2020 rekonstruierten Rotatorenmanschette links.
Das neue MRI vom 22.02.2024 zeigt nun das gute
Behandlungs-Resultat nach dem letzten arthroskopischen Eingriff vom 27.01.2022,
bei dem die Rotatoren-Manschette erneut genäht und mit einem Regeneten-Fliess
verstärkt worden war.
Im Weiteren zeigen die neuen MRI-Bilder vom 22.02.2024,
dass das Labrum glenoidale intakt ist, was auch Dr. __________ in seinem
Schreiben vom 22.08.2024 erwähnt. Damit sind die Ausführungen im Kapitel 7.2
des Gutachtens vom 04.10.2023 zur so genannten SLAP-Läsion
bestätigt.
3.4 Behandlungsmassnahmen
Der Auftraggeber des Gutachtens vom 04.10.2023
hat keine Fragen zur weiteren Behandlung gestellt.
Anlässlich der Gutachter-Untersuchung vom
29.09.2023 fragte jedoch der Versicherte nach weiteren
Behandlungsmöglichkeiten. Der Unterzeichnende empfahl ihm eine spezialärztliche
Beurteilung z.B. in der __________ (siehe Kapitel 7.3.2).
Offensichtlich hatte der Versicherte sich
inzwischen an Dr. __________ gewandt, dessen Behandlungs-Vorschläge
nachvollziehbar sind. Insbesondere kann eine Infiltration von PRP (platelet
riched plasma) zu einer Schmerz-Linderung führen. Diese Methode ist mit einem
vertretbaren Aufwand und mit geringen Risiken verbunden. Sie ist dem
Versicherten im Rahmen der Mitwirkungspflicht zumutbar.
Der Hinweis des Dr. __________, es bestehe keine
Operations-Indikation, ist in Anbetracht des MRI vom 22.02.2024 vollumfänglich
nachvollziehbar.
In Ùbereinstimmung mit dem Unterzeichnenden
(siehe Kapitel 7.3.2 im Gutachten vom 04.10.2023) rät auch Dr. __________ zum
Absetzen des Pregaballin und des Oxycontin. Dafür dürfte jedoch eine
internistische und / oder psychiatrische Behandlung notwendig sein.
3.5 Unfall-fremde Diagnosen
lm Gutachten vom 04.10.2023 hatte der
Unterzeichnende folgen unfallfremden Diagnosen gestellt:
-
beginnende mediale Gonarthrose beidseits nach medialen Meniscectomien
-
L5-Syndrom (anamnestische Angabe)
-
leichte Hyperkyphose der BWS
Im Schreiben des Dr. __________ sind folgende
neuen unfallfremden Diagnosen aufgelistet:
-
beginnende Omarthrose der rechten Schulter
-
Arthrose der HWS mit Protrusionen C4/5 und C5/6
mit Einengung der linken Foramina
-
Lactose Allergie
Zum im Bericht des Dr. _________ erwähnten depressiven
Zustandsbild kann der Unterzeichnende nicht fachkundig Stellung nehmen.
3.6 Kausalit
ä
t der Schulter-Problematik links
Laut Dr. __________ seien die Befunde nach der
Blockierung der Bohrmaschine aufgetreten. Er geht jedoch nicht n
ä
her auf die Unfall-Kausalit
ä
t ein. Insbesondere kommentiert oder
widerlegt er die Ausf
ü
hrungen
im Kapitel 7 - insbesondere im Kapitel 7.4 - des Gutachtens vom 04.10.2023
nicht.
Der Unterzeichnende h
ä
lt an seiner Beurteilung fest, wonach die Pathologie an der linken
Schulter nicht
ü
berwiegend
wahrscheinlich durch das Ereignis vom 03.11.2020 verursacht worden war.
Die CO 1 hatte jedoch das Ereignis als Unfall
anerkannt, die Kosten-Gutsprache f
ü
r die Operation am 02.12.2020 geleistet und die
Versicherungsleistungen nach diesem Eingriff
ü
ber längere Zeit ausgerichtet.
Daher stehen die Folgen dieses Eingriffs, die zur
weiteren Operation am 27.01.2022 und zu den heute bestehenden Rest-Beschwerden
gef
ü
hrt haben, in kausalem
Zusammenhang mit dem von der CO 1 anerkannten Operation vom 02.12.2020.
4. Beantwortung der Fragen
1.
Dato che
sussistono ancora dei punti poco chiari, la preghiamo di prendere conoscenza
del rapporto del dott. __________ del 22.8.2024 nonché delle lastre del 22.2.2024
e valutare se conferma o meno le sue conclusioni.
Der Unterzeichnende hat das Schreiben des Dr.
__________
gelesen und die neuen MRI-Bilder vom 22.02.2024 gesichtet. Die Beschreibungen
finden sich in den Kapiteln 1 und 2 der vorliegenden Stellungnahme.
Aus diesen neu vorgelegten Akten und bildgebenden Dokumenten kann
der Unterzeichnende nicht entnehmen, welche «wenig klaren Punkte noch
bestehen».
2.
In caso di
risposta positiva voglia spiegare per quali motivi non condivide la presa di
posizione del dott. __________.
Der Unterzeichnende kann beim Vergleich der Ausf
ü
hrungen des Dr. __________ mit dem
Gutachten vom 04.10.2023 keine Widerspr
ü
che erkennen.
Die von Dr. __________ erhobenen Befunde und
seine daraus abgeleiteten Behandlungs-Vorschläge decken sich weitgehend mit
denen des Unterzeichnenden.
Die Kausalit
ä
ts-Frage kommentiert und diskutiert Dr. __________ nicht n
ä
her. Der Unterzeichnende h
ä
lt an seiner Beurteilung der Kausalit
ä
t im Gutachten vom 04.10.2023 fest.”
(Doc.
XIV/1)
Con ulteriore referto del 23 ottobre 2024 il dr. __________ ha
osservato:
"
Je fais suite à votre email du 22.10.24 et à la lecture de
l'expertise de mon confrère le Dr. med. __________
du 15 courant.
Selon les documents et actes en ma possession, it
ressort que le patient
â
gé de
44 ans au moment des faits, soit un blocage d'une grosse perceuse qu'il tenait
en usage de marche pour perforer un mur lui a
it
procuré un contre coup à l'épaule gauche avec rotation externe de
son bras gauche le 3 novembre 2020.
Ce mécanisme à forte énergie peut très
vraisemblablement engendrer une rupture tendineuse de la coiffe des rotateurs.
La probabilité d'une lésion dégénérative préexistante de la coiffe à cet âge
est peu probable.
Le rapport opératoire du 02.12.20 du Dr. med. __________
fait état d'une rupture transmurale fraîche distale du tendon du supra-épineux
gauche. La visualisation arthroscopique d'une lésion fait foi et elle est
documentée. Une arthro-IRM ou IRM n'est qu'un reflet de la réalité puisqu'il
s'agit d'une image construite qui permet évidemment dans nos activités de nous
guider pour une prise en charge.”
(Doc. XVI/1)
2.8.
Per costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa
è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr.
RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
,
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più
lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti
che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015
consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza
senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su
un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che
non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e
parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un
perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più
adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I
673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9.  Nella concreta evenienza, chiamato
a pronunciarsi su una questione di carattere squisitamente medico, questo
Tribunale ritiene di poter far capo alla valutazione peritale del dr. __________,
da considerare chiara, approfondita e ben motivata e, quindi, pienamente
probante.
Il TCA constata come nel referto peritale
il perito abbia spiegato in maniera dettagliata le ragioni per le quali non si
possa concludere, secondo probabilità preponderante, che esista un nesso
causale naturale tra l'infortunio del 3 novembre 2020 e la lesione del tendine
sovraspinato (cfr. capitolo 7.1 del referto peritale), rispettivamente quella
SLAP-Il (cfr. capitolo 7.2 del referto peritale), oggetto dell’intervento
artroscopico del dicembre 2020, trattandosi dunque di patologie morbose (degenerative)
preesistenti a quell’evento.
In particolare, va rilevato come
l’esperto amministrativo sia giunto alla propria conclusione approfondendo, dal
profilo medico-scientifico, tutti gli aspetti pertinenti del caso concreto,
ovvero la dinamica dell’evento (cfr. punto 7.1.1.), i sintomi iniziali
descritti nelle cartelle cliniche (cfr. punto 7.1.2.), gli esiti degli esami clinici
(cfr. punto 7.1.3.), l’esame delle immagini della risonanza magnetica del 10
novembre 2020 (cfr. punto 7.1.4), i reperti intra-operatori (cfr. punto
7.1.5.), nonché l’ulteriore decorso, con specifico riferimento alla nuova operazione
del 27 gennaio 2022 (cfr. punto 7.1.6.) e all’utilizzo della membrana Regeneten®
(cfr. punto 7.1.7.) (cfr., in questo senso, la STF 8C_233/2024 del 6 novembre
2024 consid. 5.3: “
Wie der
Beschwerdeführer sodann grundsätzlich zutreffend geltend macht, sind bei der
Beurteilung der Kausalitätsfrage die bildgebende Diagnostik, die Vorgeschichte,
der Unfallhergang, der Primärbefund und der Verlauf zu berücksichtigen und in
einem Gesamtbild medizinisch zu bewerten (vgl. Urteil 8C_59/2020 vom 14. April
2020 E. 5.3).
”).
Questa Corte non ignora il tenore del referto 22 agosto 2024 del
dr. __________, prodotto dall’insorgente a sostegno della (pretesa) esistenza
di un nesso di causalità tra i disturbi alla spalla e l’evento del 3 novembre
2020 (cfr. doc. VII/C). Tuttavia, secondo il TCA, questa certificazione non contiene
indizi concreti
(dei lievi dubbi non essendo in questo caso sufficienti,
come rilevato in precedenza [cfr. supra, consid. 2.8.], in presenza di una
perizia esperita secondo i dettami dell’art. 44 LPGA proprio al fine di
chiarire gli aspetti controversi evidenziati con la STCA 35.2022.78
summenzionata) suscettibili di mettere in discussione la correttezza della
valutazione enunciata dal dr. __________.
Per quanto qui d’interesse, così come
è stato giustamente sottolineato anche dal perito amministrativo nella sua
motivata presa di posizione del 15 ottobre 2024 (cfr. doc.
XIV/1:
“Die Kausalitäts-Frage kommentiert und diskutiert Dr. __________ nicht näher.”),
il dr.
__________ ha completamente omesso di confrontarsi con gli
argomenti sviluppati dal dr. __________ a favore dell’eziologia
morbosa
delle lesioni trattate con l’intervento del 2 dicembre 2020, limitandosi ad
affermare genericamente che il ricorrente soffre (ancora) delle conseguenze
dell’evento traumatico assicurato (“Je conclus donc que le patient souffre
actuellement des suites de son accident …”).
Da notare che, nella misura in
cui lo specialista consultato privatamente dall’insorgente fa valere che l’operazione
artroscopica effettuata nel gennaio 2022 si è resa necessaria in ragione degli
esiti del primo intervento (“La re-rupture est vraisemblablement due à une
suture à minima de la déchirure du sus-épineux primaire associée
vraisemblablement à une déchirure partielle déjà présente du sous-épineux.”),
il suo parere è condiviso dal dr. __________ (“Der Eingriff vom 27.01.2022 ist
jedoch eine Folge der von der CO 1 anerkannten Behandlungen.”). Del resto, il
fatto che la ri-lesione inserzionale del tendine sovraspinato fosse da imputare
all’intervento del 2 dicembre 2020, era stato riconosciuto anche dai medici
interni all’amministrazione (cfr. STCA 35.2022.78 succitata, consid.
2.3.5.).
Tali conclusioni non cambiano nemmeno tenendo conto dell’ulteriore,
breve, certificazione 23 ottobre 2024 del dr. __________, il quale – in maniera
altrettanto generica - ha considerato molto verosimile che il meccanismo
infortunistico abbia causato la lesione tendinea, mentre la probabilità di una
lesione degenerativa preesistente sia poco plausibile, segnatamente alla luce
dell’età dell’assicurato (cfr. doc. XVI/1).
In effetti, questo Tribunale non ritiene che il contenuto del
referto appena citato del dr. __________ sia suscettibile di sminuire il valore
probatorio riconosciuto al parere dell’esperto amministrativo, fondato, lo si
ribadisce, su una analisi estremamente approfondita di tutti gli aspetti
rilevanti del caso di specie.
Ad ogni modo, va segnalato che il
meccanismo infortunistico
rappresenta solo un elemento di valutazione,
ma che da solo non può essere considerato decisivo. La giurisprudenza federale
ha infatti già avuto modo di precisare che,
trattandosi di stabilire l’eziologia delle rotture della
cuffia dei rotatori, al criterio del meccanismo infortunistico non va
attribuita un’importanza eccessiva ma che è più utile, dal punto di vista
medico, mettere in luce e ponderare tra loro i diversi pertinenti criteri a
favore e a sfavore della natura traumatica della lesione, in modo tale da
determinare lo stato di fatto presentante una verosimiglianza preponderante (cfr.,
in questo senso, la STF 8C_758/2023 dell’8 maggio 2024 consid. 3 e il
riferimento ivi menzionato).
D’altro canto, per quanto
concerne l’
età dell’insorgente
(al momento dell’infortunio egli aveva 44
anni), il TCA rileva che da una perizia elaborata da un medico attivo a livello
universitario nell’ambito della causa sfociata nella sentenza 35.2001.1 del 30
ottobre 2002, è risultato che, sebbene l’invecchiamento biologico non dipenda
dall’età cronologica, viene comunque ammesso unanimemente che le perdite di
sostanza della cuffia rotatoria aumentano con l’età per quel che riguarda la
loro frequenza, il loro spessore e la loro entità. Sul piano microscopico,
questo processo di degenerazione ha inizio già prima dei 30 anni. Tuttavia, le
lesioni sono rare prima dei 35-40 anni ma il loro numero accresce nella quinta
decade sino a osservare delle perdite di sostanza complete dopo i 50 anni. Tra
i 50 e i 60 anni, anche presso soggetti asintomatici, è possibile dimostrare
sino al 30% di casi di perdite di sostanza parziali o complete della cuffia dei
rotatori.
In esito a tutto quanto precede, in base alle risultanze della
perizia del dr. __________ giudicate affidabili, questa Corte deve concludere
che con l’intervento artroscopico del 2 dicembre 2020
non
sono state trattate delle conseguenze infortunistiche, ma bensì esclusivamente
delle alterazioni morbose (degenerative).
Stante ciò,
il TCA ritiene corretto l’agire
dell’amministrazione, la quale, conformemente alla giurisprudenza federale, era
legittimata a ritornare sulla sua decisione, risultata finalmente errata,
mediante la quale aveva riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni a
proposito dei disturbi alla spalla sinistra che sono stato oggetto
dell’operazione del
dicembre 2020.
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 380 e in SVR 2004 UV Nr. 16 p. 53, il TFA
(dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha infatti stabilito che
l’assicuratore infortuni ha la possibilità di porre fine, con effetto
ex
nunc e pro futuro
, al proprio obbligo prestativo, inizialmente riconosciuto
mediante il versamento d’indennità giornaliere e l’assunzione di spese di cura,
senza doversi richiamare a un motivo di revoca (riconsiderazione o revisione
processuale)
. È solo nel caso in cui pretenda la restituzione di
prestazioni assicurative (ciò che non è il caso nella presente fattispecie),
indebitamente versate, che esso deve richiamarsi a un tale motivo.
Il TCA sottolinea
inoltre che la circostanza secondo la quale con l’intervento del 2 dicembre
2020 sono stati trattati dei disturbi di origine esclusivamente
extra-infortunistica, consente già di per sé di escludere l’applicazione
dell’art. 6 cpv. 3 LAINF (cfr., in questo senso,
STF 8C_625/2017 del 5
aprile 2018 consid.
5.2: “Par ailleurs l'assureur-accidents
n'a pas à prendre en charge les effets secondaires (paresthésies,
fourmillements, faiblesse musculaire des membres inférieurs et céphalées
frontales) de l'infiltration réalisée par la doctoresse F.________,
dès lors
que cette intervention avait pour but de traiter l'arthrose facettaire (rapport
du docteur E.________ du 11 avril 2016), de sorte qu'elle ne constituait pas un
traitement médical de l'événement du 18 septembre 2015, au sens de l'art.
10
LAA (art. 6 al. 3 LAA)
.”;
STF 8C_843/2014 del 18 marzo 2015
consid. 6: “
Auch Dr. med. I.________ kam in der Aktenstellungnahme vom
19. November 2013 zum Schluss, mit der Operation vom 27. Januar 2009 seien
keine
Unfallfolgen, sondern einzig der Vorzustand behandelt worden
. Diese
Stellungnahmen sind überzeugend, weshalb darauf abgestellt werden kann (vgl.
auch E. 5.3 f. hievor). Die Vorinstanz hat in diesem Lichte zutreffend erkannt,
dass die Operation vom 27. Januar 2009 nicht unfallbedingt erfolgte.
Deshalb besteht keine Leistungspflicht der __________ nach Art. 6
Abs. 3 UVG
.”; STCA 35.2021.96 del 5 dicembre 2022
consid.
2.10., cresciuta incontestata in giudicato).
Pertanto,
non potendo trovare applicazione l’art. 6
cpv. 3 LAINF,
l’
assicuratore infortuni convenuto non può
essere tenuto ad assumere i costi del secondo intervento artroscopico, resosi
necessario per porre rimedio agli esiti del primo, ritenuto che, come già dimostrato,
quest’ultimo era stato assunto a torto, essendo stato eseguito per
trattare
dei disturbi di natura esclusivamente morbosa
.
La decisione su opposizione
impugnata è pertanto corretta e deve essere confermata.
2.10.  A fronte di una situazione ritenuta
sufficientemente chiarita (cfr. consid. 2.8. e 2.9.), il TCA rinuncia
all'assunzione di ulteriori prove (in particolare ad ordinare una nuova
perizia, così come preteso dal rappresentante dell’insorgente).
Conformemente alla costante giurisprudenza, quando l'istruttoria
da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti
probatori più non potrebbero modificare il risultato (
valutazione anticipata
delle prove
), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012
del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò
costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv.
2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.11.  L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore
fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice,
rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio
e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata
in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora
unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in
vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in caso di controversie
relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge
interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può
imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o
sconsiderato.
Trattandosi di una controversia
relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021 consid. 2.12; 35.2021.58 del
18 ottobre 2021 consid. 2.12).
Sul tema, cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
respinto
.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti