ti_gerichte · 35.2003.50 · 2003-05-14 · it

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.03.2010 (publiziert) 35.2003.50
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.03.2010 (publié) 35.2003.50
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 09.03.2010 (pubblicato) 35.2003.50

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
35.2003.50
mm
/
Lugano
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 luglio 2003 di
____________
rappr. da: _____________
contro
la decisione del 14 maggio 2003 emanata da
____________
in materia di assicurazione contro gli
infortuni
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Stando
all'annuncio d'infortunio del 13 settembre 2001, in data 8 settembre 2001,
__________ - all'epoca alle dipendenze della __________ in qualità di consulente
assicurativo e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso la
medesima Compagnia (oggi __________)- è stato aggredito nella propria
abitazione (doc. _).
Dal
certificato 20 settembre 2001 del dott. __________ risulta la diagnosi di cervicalgia
e cefalea post-traumatica ed una incapacità lavorativa totale a far tempo
dall'8 settembre 2001 (cfr. doc. _).
Il 20
settembre 2001, l'assicurato è stato colto da malore dopo essere stato in
bagno, con un'apparente perdita della coscienza. Egli è stato, dapprima,
trasportato presso l'Ospedale regionale di __________ i cui sanitari hanno
escluso la presenza di un'emorragia cerebrale e di fratture ossee a livello
cranico e cervicale e, in seguito, trasferito presso il Dipartimento di
medicina interna dell'Ospedale regionale di __________, dove è rimasto degente
sino al 24 settembre 2001 (cfr. doc. _).
Il caso è
stato assunto dalla __________ che ha regolarmente corrisposto le prestazioni
di legge.
1.2.   Nel
prosieguo, vista la persistenza di una complessa sintomatologia, __________ è
stato sottoposto a provvedimenti diagnostici di natura pluridisciplinare.
Con
decisione formale del 29 ottobre 2002, l'assicuratore LAINF ha dichiarato
estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 1° ottobre 2002,
facendo difetto, da tale data, una relazione di causalità naturale con
l'infortunio del settembre 2001 (cfr. doc. _).
A seguito
dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato
(cfr. doc. _), la __________, in data 14 maggio 2003, ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3.   Con
tempestivo ricorso del 16 luglio 2003, __________, rappresentato dall'avv.
__________, ha chiesto l'annullamento della decisione impugnata e che venga
constatata la natura infortunistica dei disturbi da lui ancora lamentati,
argomentando:
copiare
parte evi in ricorso
1.4.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa
con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto
(III).
1.5.   In data 11
settembre 2003, l'assicurato ha versato agli atti copia, in particolare, di
diversi attestati professionali, della domanda di ammissione alla Cassa
pensione della __________ nonché del decreto di accusa 7 maggio 2002 che il PP
ha emanato nei confronti di __________ (cfr. VI + allegati).
L'assicuratore
convenuto ha preso posizione al riguardo in data 22 settembre 2003 (cfr. VIII +
allegati).
1.6.   In corso di
causa, il TCA ha richiamato dall'Ufficio ________  copia della perizia
psichiatrica allestita il 10 ottobre 2003 dai dott. __________ e __________ (XI
bis).
Le parti
hanno formulato le loro osservazioni in proposito (cfr. XIII e XVI).
1.7.   In data 16
dicembre 2003, questa Corte ha interpellato il dott. __________, invitandolo ad
esprimersi in merito all'eziologia della diagnosticata patologia psichica
(XIX).
La sua
risposta è pervenuta il 12 gennaio 2004 (XX).
Il
ricorrente si è espresso in data 22 gennaio 2004 (XXII), mentre la __________ é
rimasta silente.
in
diritto
2.1.   Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto
delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la
stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al
riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via
di principio (cfr. art. 82 cpv. 2 LPGA), entrano immediatamente in vigore (cfr.
SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., pag. 76; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa
K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20
marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid.
4a, RAMI 1998 KV no 37 pag. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si
applicano a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per
quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle
assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in
cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid.
1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr.
25 consid. 1.2.).
Di
conseguenza nel caso in esame, visto che l'infortunio in questione ha avuto
luogo l'8 settembre 2001 e oggetto della presente lite è l'estinzione del
diritto a prestazioni a far tempo dal mese di ottobre 2002, tornano applicabili
le disposizioni della LAINF, in vigore sino al 31 dicembre 2002.
2.2.   Oggetto
della lite è la questione a sapere se la __________ era o meno legittimata a
rifiutare le proprie prestazioni in relazione ai disturbi lamentati da
__________ a contare dal 1° ottobre 2002.
2.3.   Giusta l'art.
10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art.
16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito
d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti,
il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da
attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno
persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del
trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello
stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents
(LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al
momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità
lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in
capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle
prestazioni sanitarie.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17
ottobre 1989 in re F.).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno
sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a
e sentenze ivi citate).
2.5.   Il diritto a
prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità
adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento
è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid.
5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza
di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen
aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e
M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.6.   Diversa
invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere
psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza
fondamentale.
In merito
all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura
psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi
ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde
trasformazioni.
Di questa
evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è
riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante
nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene
non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona
"normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può
essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato
l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza);
in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente
formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa
importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine
in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una
classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché
fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il
trauma.
Il TFA
conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis)
ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato
oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é
avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI
1992 U 154 p. 246ss).
"
A
seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre
categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in
quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola
l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi
("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli
infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla
salute psichica").
Per
contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha
leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad
esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a
priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la
causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da
ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione
costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente
categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute
psichica dell'infortunato".
Per
quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli
"eventi che non possono essere classificati nelle due predette
categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente
riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre
piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che
sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto
diretto o indiretto dell'evento assicurato.
Esse possono servire da criterio di apprezzamento
nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della
vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità
lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri
di maggior rilievo sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la
durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-  i
disturbi somatici persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA
opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli
infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro
relativa gravità:
-  infortuni
la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina
addirittura agli infortuni della categoria superiore;
-  infortuni
di media gravità all'interno della categoria medio-        grave;
-  infortuni
di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni
insignificanti o leggeri).
Non in
ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La
presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso
di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la
categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste
un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso
in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o
decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto
meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e
bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p.
53ss. consid. 4a).
Solo a
queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se
però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano
altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla
predisposizione costituzionale della vittima.
Può
essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono
particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche
se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta,
l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa
gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega
all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non
importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in
ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri
traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI
1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va
effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto
dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.7.   Anche in materia
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una
particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella
giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4
febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p.
95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni
visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in
generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo
che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
- senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente
oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata,
facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo
(DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la
DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del
tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola,
ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e
la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro
clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa,
vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza,
disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento
della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata
(DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR
1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U
221, p. 109ss.).
Nella
succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime
pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna
cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di
anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti
casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli
attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri
disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito
dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha
considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il
corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare
un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit
funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa
l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un
profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere
qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una
tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli
difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro
clinico.
L'Alta
Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto
essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso
causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito
dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia
di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi
all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La
particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto
uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne
deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla
colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione
della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento
infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista
oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un
effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o
aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto
che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso
di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si
trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo
organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di
causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva
ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per
analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in
effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa
in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in
assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio
dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale
lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
(DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un
discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali,
allorquando le lesioni
non possono essere sufficientemente
dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid. 4b; cfr., pure,
S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur
Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P.
Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90 e U. Müller,
Die Rechtsprechung des Eidgenössisches Versicherungsgericht zum adäquaten Kausalzusammenhangbeim
sog. Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS): Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen,
in SZS 2001, p.426).
2.8.   Alla luce
dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi
confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é
necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio
e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo
"colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das
Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch
zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die
natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem
konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso
aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur
Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF
122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza
di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze,
presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche
(cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V
415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12
maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
;
cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per
costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento
diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso,
la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione
di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p.
29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der
Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton
Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se
l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora
necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità
adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le
turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen
der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch
zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem
natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der
HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich
bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können,
Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460;
MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF
122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9.   Volendo
sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo
luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma
d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995
UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò
dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario
applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid.
6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del
nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio,
secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI
2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A
differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al
rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di
disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle
somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve
ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in
materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna
cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati
dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro
che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes
in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V
363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i
disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai
disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente
differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.
).
Per
contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato
alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme
conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei
criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna
cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro
tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in
parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe
psichiche (
RAMI 2000 U 397, p.
327ss.,
DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.;
STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in
RAMI 1995 U 221, p. 115).
In una
sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente
pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente
precisato la propria prassi.
Essa ha,
in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere
effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica
abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123
V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera
chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario,
un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si
giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al
momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente,
hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in
secondo piano.
Il TFA ha
così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss
BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem
Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an
diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit
dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes
Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V
99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die
Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine
psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz
aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge»
unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen
könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28.
November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und
F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117
Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach
dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351
die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer
Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das
Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und
überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass
der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein
Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im
Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE
115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS,
bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender
zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im
Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten
Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare
Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht
entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder
psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI
succitata, consid. 3a).
2.10.   Nella
presente fattispecie
, in data 8 settembre 2001,
__________ è rimasto coinvolto in un alterco con suo cognato __________, il
quale l'ha ripetutamente strattonato e scaraventato contro un muro (cfr. doc.
_).
L'11
settembre 2001, l'assicurato ha consultato il proprio medico curante, dott.
__________, spec. FMH in medicina interna, il quale ha constatato un rachide cervicale
dolente alla palpazione ed al movimento del capo nonché uno stato neurologico
senza particolarità.
Egli ha
quindi diagnosticato una cervicalgia ed una cefalea post-traumatica.
Dal
profilo terapeutico, all'assicurato è stata prescritta l'assunzione di
medicamenti analgesici (cfr. doc. _).
La
mattina del 20 settembre 2001, dopo essere andato in bagno, l'insorgente ha
accusato un episodio sincopale.
Presso
l'Ospedale regionale di __________ egli è stato sottoposto a TAC cerebrale e ad
una radiografia della colonna cervicale, accertamenti che hanno consentito di
escludere un'emorragia cerebrale, così come di fratture ossee a livello cranico
e/o cervicale (cfr. doc. _).
__________
è quindi stato trasferito presso il Dipartimento di medicina interna
dell'Ospedale regionale di __________, dove è rimasto degente sino al 24
settembre 2001.
La
diagnosi di uscita è stata quella di sincope di origine non chiara (cfr. doc.
_).
All'inizio
del mese di ottobre 2001, l'assicurato è stato visitato dal dott. __________, Capo-Servizio
di neurologia presso l'Ospedale regionale di __________.
Lo
specialista ha riferito che __________ lamentava delle cefalee, prevalenti all'emicranio
sinistro, associate ad una fotofobia e ad un annebbiamento della vista specialmente
a destra, nonché a delle sensazioni vertiginose non sistematizzate, ad
un'astenia e ad un affaticamento localizzato all'arto superiore destro (cfr.
doc. _, p. 1).
All'esame
clinico, il dott. __________ ha segnatamente constatato un'assenza di evidenti
problemi cognitivi nonché di evidenti disturbi neuropsicologici focali, una
mobilità cervicale limitata in tutte le direzioni, specie per la rotazione
verso sinistra, sensazioni vertiginose risentite al cambiamento di posizione,
una lieve instabilità dell'arto superiore destro associata ad uno "pseudotremore"
ed una deambulazione leggermente incerta compiuta con l'ausilio di un bastone
(cfr. doc. _, p. 2).
Il
neurologo ha inquadrato la sintomatologia accusata dall'assicurato -
specificatamente la sensazione di malessere fluttuante, i disturbi d'equilibrio
soggettivi, le sensazioni vertiginose i disturbi visivi e le cefalee, i
disturbi al braccio destro sono invece stati ritenuti aspecifici - in uno
"stato post-traumatico soggettivo", escludendo comunque che esso
abbia riportato una commozione cerebrale in occasione dell'infortunio del
settembre 2001.
Sempre
per quanto riguarda l'aspetto diagnostico, egli ha infine messo in evidenza
l'esistenza di una "componente psichica molto rilevante".
Dal profilo
terapeutico, il dott. __________ ha suggerito di associare alla terapia antalgica
già in corso un antidepressivo suscettibile di agire sia sul dolore sia
sull'aspetto psichico:
Copiare
parte evi in doc. _
La
dott.ssa. __________, spec. FMH in malattie degli occhi, che ha valutato
l'assicurato da un profilo oftalmologico nei corso dei mesi di novembre e
dicembre 2001, ha diagnosticato una miopia parva bilaterale, un minimo
astigmatismo all'occhio destro ed una presbiopia bilaterale, nonché dei disturbi
del campo visivo aspecifici bilateralmente.
Per
quanto concerne l'aspetto eziologico, la dott.ssa __________ ha spiegato che la
miopia e la presbiopia si lasciano difficilmente spiegare con un evento
traumatico. Secondo l'oftalmologa, per i deficit del campo visivo, "… è
possibile ipotizzare una causa traumatica ma tuttavia non essendo state
oggettivate lesioni dagli accertamenti radiologici e neurologici non è
possibile porre una diagnosi precisa" (cfr. doc. _).
Un nuovo
consulto presso il dott. __________ ha avuto luogo in data 29 gennaio 2002.
In questa
occasione, __________ ha riferito al neurologo di accusare una sintomatologia
complessa, caratterizzata da importanti cefalee, problemi visivi, sensazioni
vertiginose, tremore, affaticamento localizzato al braccio destro, disturbi del
sonno, disfagia intermittente, difficoltà di concentrazione ed astenia.
Il dott.
__________ ha qualificato la medesima come una, citiamo: "situazione
prolungata, di tipo post-traumatico direi complesso dato che, oltre ai sintomi
sviluppati subito dopo l'impatto subito, il paziente ha presentato ulteriori
disturbi successivamente ad un malessere distanziato di circa 12 giorni
dall'infortunio. (…). Ricordo ancora la normalità di tutte le indagini
complementari eseguite le quali, comunque, non hanno permesso di individuare un
locus di minore resistenza capace di spiegare (almeno parzialmente) la
sintomatologia del paziente".
Egli ha
raccomandato un esame di RM cerebrale, un duplex precerebrale, una valutazione
psichiatrica, neuro-oftalmologica e neuropsicologica, nonché un soggiorno
riabilitativo stazionario.
Quale
considerazione finale, lo specialista in neurologia ha espresso l'opinione
secondo cui __________ presentava "… una sintomatologia complessa, di tipo
plurifattoriale dove, con un collegamento rispetto all'evento del 08.09.01,
intervengono anche dei fattori attualmente di tipo psicologico (i quali
risultano quindi solo in parte dall'installazione e dalla cronificazione dei
dolori)" (doc. _).
L'esame
di risonanza magnetica cerebrale con angio RM arterioso e Gandolino è stato
valutato nella norma (cfr. doc. _).
Pure
senza particolarità è risultato l'esame duplex carotideo eseguito il 1° marzo
2002 (cfr. doc. _).
Interpellata
dall'assicuratore LAINF convenuto, la dott.ssa. __________, in data 15 aprile
2002, ha sostanzialmente ribadito quanto da lei stessa già dichiarato nel
rapporto del 2 gennaio 2002.
Essa ha
però precisato che, da un profilo strettamente oftalmologico, __________ va
ritenuto in grado di riprendere l'esercizio della propria professione (doc. _,
p. 2: "… Per quanto concerne lo stato
oftalmologico
l'acuità visiva
presentata dal paziente con correzione non preclude lo svolgimento della
professione del paziente. Pure la situazione del campo visivo, sebbene al
secondo controllo si è notato un miglioramento ma non una situazione di
normalità, non dovrebbe precludere un'attività in questo senso (è in ogni caso
necessario un controllo del decorso che purtroppo non ha potuto avvenire come
previsto il 28.02.2002, e dal 20.12.2001 non ho più rivisto il
paziente)").
In data
22 maggio 2002 il ricorrente si è sottoposto ad una visita specialistica presso
il Prof. dott. __________, Capo del Servizio di oftalmologia dell'Ospedale
cantonale di __________.
Secondo
questo specialista, i disturbi della sfera neuro-oftalmologica lamentati dal
ricorrente sono caratteristici in pazienti che sono rimasti vittima di un
trauma cranio-cerebrale.
Egli ha
comunque ammesso di non essere stato in grado di individuare un sostrato
organico propriamente oculare per i disturbi visivi ma di considerare comunque
probabile che si tratti di un danno intracranico, fra l'altro a livello del
tronco cerebrale:
Copiare parte evi in doc. _
__________
è stato periziato dalla dott.ssa __________ il 23 aprile 2002.
La
psichiatra - che ha diagnosticato una simulazione (Z 76.5 ICD 10) ed un
disturbo di personalità paranoide (F 60.0 ICD 10) nonché, anamnesticamente, un
etilismo cronico (Z 72.1 ICD 10) - ha sostenuto che i disturbi psichici di cui
soffre l'insorgente non costituiscono, né direttamente né indirettamente, una
naturale conseguenza dell'infortunio del settembre 2001:
Copiare
parte evi in doc. _
Unitamente
al proprio ricorso, l'assicurato ha prodotto una perizia, datata 7 febbraio
2003, del dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
In
sintesi, il perito di parte ha, innanzitutto, escluso che la sintomatologia
presentata dall'assicurato possa essere spiegata mediante i suoi precedenti
psichiatrici (cfr. doc. _, p. 15: "
Anamnesi:
del p. è assai
tipica. I precedenti non sono tali da poter attribuire a loro una
sintomatologia sviluppatasi in seguito all'evento infortunistico").
D'altra
parte, egli ha sostenuto che gli stessi disturbi devono, con probabilità
preponderante, essere posti in relazione con l'evento traumatico dell'8
settembre 2001 (cfr. doc. _, p. 16: "… I segni organici e psichici di una
sintomatologia postraumatica sono stati messi in evidenza sia dall'esame
oculistico, che resi oggettivi mediante il test di Rorschach. Inoltre sia
l'anamnesi che l'evoluzione del quadro clinico, che sono state da noi
sottoposte ad un approfondito ed attento esame, ci permettono di affermare che
i disturbi invalidanti del p. possono e devono essere messi, con una
probabilità preponderante, in relazione con l'evento dell'08.09.2001.
La
relazione della sintomatologia con l'infortunio è di probabilità preponderante
").
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti