ti_gerichte · 36.2011.11 · 2011-07-13 · it
Interpretazione di CGA di contratto assicurativo LCA. CGA che non contempla la fattispecie. Attore deve assumersi i costi cagionati dalla scelta di ricoverarsi in reparto semiprivato e non privato,essendo coperto solo per il privato. Assicuratore riconosce parzialmente le pretese. Acquiescenza

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.07.2011 36.2011.11
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.07.2011 36.2011.11
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.07.2011 36.2011.11

Raccomandata
Incarto n.
36.2011.11
TB
Lugano
13 luglio
2011
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 21 febbraio
2011 di
AT 1
contro
CV 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   Per
l'anno 2010 AT 1, nato nel 1945, è stato affiliato presso CV 1 per quattro coperture
complementari, fra le quali l'assicurazione complementare per il reparto
privato (doc. 2).
B.   Dal
17 al 22 aprile 2010 (doc. A) l'assicurato è stato ricoverato all'Ospedale __________
di __________ per una polmonite atipica. Nonostante fosse assicurato per il
reparto privato, visto che il suo stato di salute non era grave l'interessato
ha preferito essere ricoverato in reparto semiprivato, così da evitare di
pagare la franchigia di Fr. 1'000.- prevista contrattualmente per la classe
privata.
C.   Il
5 maggio 2010 (doc. 1) l'Ospedale ha fatturato all'assicuratore malattia
l'importo di Fr. 2'146.- quale quota base per la camera comune e di Fr. 1'864,70
per la degenza di 6 giorni in classe semiprivata (Fr. 840,40 [supplemento
classe semiprivata] + Fr. 1'024,30 [supplemento prestazioni mediche classe
semiprivata]).
D.   Il
conteggio delle prestazioni del 19 maggio 2010 (doc. B) elenca le prestazioni
ed i relativi costi di cui ha beneficiato l'assicurato dal mese di gennaio ad
aprile 2010, fra cui la citata degenza. Dalla tabella allestita
dall'assicuratore risulta, per ciò che riguarda la fattispecie in esame, che la
fattura di Fr. 2'146.- è stata assunta dall'assicurazione malattia obbligatoria
e pagata direttamente all'Ospedale, mentre a carico del paziente è rimasta, come
previsto dalla LAMal, la partecipazione del 10% (Fr. 214,60). Anche il rimborso
della fattura di Fr. 1'864,70 è stato versato al nosocomio, ma trattandosi di
prestazioni "Ospedale privato" sottostanti alla LCA, l'assicuratore
ha ritenuto una partecipazione da parte dell'assicurato pari ad una franchigia
di Fr. 1'000.-.
AT 1 doveva dunque
versare al suo assicuratore la somma di Fr. 1'214,60 che però, compensata con
un credito a suo favore di Fr. 525,55 (Fr. 157,80 + Fr. 367,75) derivante dal
rimborso di fatture per cure mediche (Fr. 175,35 e Fr. 408,60) già interamente
saldate dall'assicurato, dava luogo, per compensazione parziale, ad un debito, a
suo carico, di Fr. 689,05 (Fr. 1'214,60 - Fr. 525,55).
E.   L'interessato
ha contestato con diversi scritti l'addebito della franchigia di Fr. 1'000.-
(docc. C ed E) senza tuttavia ottenere successo (doc. D), tanto che il suo
assicuratore l'ha dapprima diffidato a pagare Fr. 719,05 (Fr. 689,05 + Fr. 30.-
di spese), ciò che il debitore ha contestato di dovere (doc. F), e poi il 10 settembre
2010 (doc. G) gli ha inviato una comminatoria di esecuzione fissando un ultimo
termine di 15 giorni per il pagamento, a cui però egli non ha dato seguito. Ciò
ha comportato che l'Ufficio esecuzione __________ ha spiccato il 26 novembre
2010 il precetto esecutivo n. __________ per Fr. 685,05, oltre a Fr. 120.- di
spese di richiamo (doc. 6), PE a cui l'assicurato si è opposto.
F.   Nel
frattempo, il 19 ottobre 2010 (doc. H) l'assicurato si è rivolto alla
Giudicatura di Pace del Circolo di __________ per ottenere di non dovere pagare
la franchigia di Fr. 1'000.- per il ricovero in camera semiprivata. Esperita un'udienza
alla presenza delle parti (doc. L) in cui l'assicuratore ha sollevato
l'eccezione di incompetenza dell'autorità adita, con decisione del 9 dicembre
2010 (doc. I) la supplente giudice di pace ha stralciato dai ruoli la causa in
virtù dell'art. 75 LCAMal, in materia di assicurazione malattia essendo
competente questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni.
G.   Con
petizione del 21 febbraio 2011 (doc. I) al Tribunale cantonale delle assicurazioni,
AT 1 ha rinviato per l'esposizione dei fatti all'istanza inoltrata alla
Giudicatura di Pace. Nel merito ha sostanzialmente criticato la lettura
dell'art. 25 CGA data dal suo (ex) assicuratore malattia, ritenendo che questa
norma non sia precisa e quindi non sufficiente per potersi pronunciare sulla
questione della franchigia di Fr. 1'000.- dovuta, a suo dire, soltanto per i ricoveri
in camera privata e non anche, come ritiene l'assicuratore, in reparto semiprivato
come è stato il suo caso. L'attore ha quindi chiesto che l'assicuratore non sia
autorizzato ad incassare tale importo per la degenza di aprile 2010.
H.   La
risposta del 4 aprile 2011 (doc. V) di CV 1 è stata redatta da RA 1 in lingua tedesca, poi è stata tradotta in italiano il 14 aprile 2011 (doc. VIII). L'assicuratore malattia
ha respinto parzialmente la petizione e ha preteso il pagamento di (soli) Fr.
388,10.
Dopo avere ricordato
che l'art. 25 CGA non regola "
l'eventualità in cui non sia dovuta una
franchigia se l'attore è degente nel reparto semiprivato. Contrariamente a
quanto afferma l'attore, ciò non rende le condizioni poco chiare.
" (doc.
VIII punto 20) e dopo avere evidenziato che il costo per il reparto semiprivato
è stato di Fr. 1'864,70 e questo importo, senza dedurre la franchigia di Fr.
1'000.- come sostenuto dall'attore, sarebbe stato quindi interamente a suo
carico, mentre il costo per il reparto privato sarebbe ammontato a Fr.
2'476,60, di cui però (solo) Fr. 1'476,60 a suo carico visto l'incasso della franchigia di Fr. 1'000.- previsto dall'art. 25 CGA, l'assicuratore ha concluso che
seguendo il ragionamento dell'attore che riteneva che vi fosse un risparmio con
il cambio di reparto in realtà il convenuto avrebbe invece pagato Fr. 388,10
(Fr. 1'476,60 - Fr. 1'864,70) in più rispetto ai costi di degenza nel reparto
privato. L'assicuratore ha pertanto affermato che "
avrebbe dovuto
pagare almeno l'importo che avrebbe dovuto corrispondere se l'attore fosse
stato degente nel reparto privato. Seguendo questa logica la parte convenuta
dovrebbe pagare CHF 1'476.60. L'importo restante (CHF 388.10 = CHF 1'864.70
meno CHF 1'476.60) andrebbe a carico dell'attore quale "franchigia ridotta".
Per questo motivo la parte convenuta è giunta alla conclusione di riconoscere
almeno in parte l'azione. È dovuta una franchigia non di CHF 1'000.- ma di CHF
388.10. La franchigia "consumata" di CHF 611.90 corrisponde alla
differenza fra i due importi delle fatture (CHF 1'864.70 (semiprivato) e CHF
2'476.60 (privato)) e quindi alla riduzione dell'importo della fattura che l'attore
ha ottenuto grazie al cambio di reparto.
" (doc. VIII punti 26 e 27).
I.   Con
scritto del 28 aprile 2011 (doc. X) l'attore ha osservato che "
scendendo
alla proposta di patteggiamento
[parte convenuta]
ammette implicitamente
che la franchigia dei CHF 1'000.00 in questo caso non è dovuta.
" (doc.
X punto 4).
L'assicurato ha
inoltre evidenziato che l'art. 25 CGA rinvia alla polizza ed essa non contiene
una franchigia generalizzata alla cura ospedaliera. Poi, come tale, il conteggio
del 19 maggio 2010 è impreciso e disorienta il destinatario.
Infine, parte attrice
ha elencato e documentato i problemi che ha avuto con il suo assicuratore per
far annullare i precetti esecutivi spiccati sia per l'importo di Fr. 689,05 (PE
n. __________, doc. X/A3) attinente alla questione in esame, sia per l'ammontare
di Fr. 1'946,70 (PE n. __________, doc. X/E3) riguardante un'altra fattura tuttavia
già pagata addirittura nel 2008. A quest'ultimo proposito, l'assicurato ha
chiesto al TCA di pronunciarsi sul rifiuto del creditore di chiedere al
competente Ufficio la cancellazione di tale PE malgrado abbia saldato da tempo
il debito.
L.   Parte
convenuta non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. XI).
considerato
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF 9C_211/2010
del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H
183/06 del 21 dicembre 2007).
nel merito
2.   Oggetto
del contendere è la partecipazione dell'attore ai costi di degenza ospedaliera
dal 17 al 22 aprile 2010 nella misura, per ciò che concerne le assicurazioni
complementari, della franchigia di Fr. 1'000.- per il ricovero in reparto
semiprivato.
L'attore ritiene che
tale franchigia si applichi unicamente in caso di ricovero in reparto privato e,
poiché egli è stato degente in camera semiprivata, ritiene di non deve pagare
alcunché.
Parte convenuta
sostiene che la franchigia di Fr. 1'000.- sia dovuta non appena venga richiesta
una prestazione coperta dall'assicurazione complementare, sebbene l'art. 25 CGA
non regoli l'eventualità.
3.   Secondo
la polizza d'assicurazione rilasciata all'assicurato il 3 ottobre 2009 (doc. 2)
e valida dal 1° gennaio 2010, per la copertura "__________", ossia
per l'assicurazione complementare per il reparto privato in tutti gli ospedali
in elenco in Svizzera, valgono le Condizioni __________ dell'edizione 07.2006.
L'attore ha scelto una franchigia annuale di Fr. 1'000.- ed ha assicurato anche
il rischio infortuni. Il premio ammontava a Fr. 332.-.
Questa polizza, in
calce, prevede che per le assicurazioni complementari le Condizioni generali
d'assicurazione applicabili sono contenute nell'edizione 07.2006.
L'art. 2 delle CGA
edizione luglio 2006, nella versione 2009 (doc. 8), chiarisce innanzitutto che
la CV 1 ha autorizzato la RA 1 a svolgere tutte le operazioni a suo nome e per
suo conto.
Inoltre, l'art. 3 CGA
precisa che le comunicazioni alla CV 1 rispettivamente le sue comunicazioni
agli assicurati avvengono per tramite RA 1 per questioni di validità legale.
L'edizione luglio 2006
delle Condizioni __________ (CC) delle __________ relative alle assicurazioni
complementari per cure stazionarie, prodotta dall'assicurazione convenuta (doc.
9), si applica, fra le varie assicurazioni complementari, anche al "
Reparto
privato risp. semiprivato. Assicurazione complementare per i costi di vitto,
alloggio, assistenza e cura non coperti dalla rispettiva assicurazione base,
nel reparto privato o semiprivato di un ospedale per casi acuti.
".
Il capitolo delle
"
Prestazioni dell'Assicurazione per il reparto comune, semiprivato e
privato
" chiarisce dapprima i termini usati.
L'art. 7 cpv. 3 CC
precisa che per reparto semiprivato si intende una camera a due o
eccezionalmente a più letti, con tariffa riconosciuta da CV 1.
Per reparto privato si
intende una camera ad uno o eccezionalmente a due letti, con tariffa
riconosciuta da CV 1 (art. 7 cpv. 4 CC).
Giusta l'art. 9 CC
concernente l'estensione delle prestazioni in caso di sottoassicurazione, il
capoverso 1 prevede che agli assicurati che beneficiano della copertura per il
reparto semiprivato viene corrisposto, in caso di degenza nel reparto privato,
il 75% delle prestazioni garantite dalla copertura per il reparto privato.
Per l'art. 9 cpv. 2
CC, agli assicurati che beneficiano della copertura per il reparto comune viene
corrisposto, in caso di degenza nel reparto privato, il 20% delle prestazioni
garantite dalla copertura per il reparto privato e, in caso di degenza nel reparto
semiprivato, il 40% delle prestazioni della copertura per il reparto semiprivato.
Al capitolo "
Franchigia
opzionale
" l'art. 25 CC, avente medesima intestazione, prevede quanto
segue:
"
1 A
chi ha stipulato la
copertura per il reparto semiprivato o privato oppure le assicurazioni __________
o __________ viene offerta, in cambio di un'adeguata riduzione del premio, la
possibilità di assumersi i costi carico di queste assicurazioni complementari
fino ad un determinato importo per anno civile (franchigia). La franchigia pattuita
è indicata nella polizza.
2 Per il passaggio ad una franchigia più bassa
è necessario seguire una nuova procedura di ammissione mediante la proposta di
assicurazione. Il passaggio è possibile per la prima volta dopo una durata dell'assicurazione
di 3 anni, per l'inizio di un anno civile, rispettando un termine di preavviso
di 3 mesi.
3 Se l'assicurazione con franchigia opzionale
è durata meno di un intero anno civile, la franchigia viene applicata in
proporzione.
4 In
caso di breve degenza
ospedaliera che si protrae oltre la fine dell'anno, la franchigia convenuta
viene applicata una sola volta. Si considerano brevi le degenze di durata non
superiore a 30 giorni.
4.   Come
sostenuto da entrambe le parti, le Condizioni assicurative in questione non
regolano il caso in cui un assicurato scelga di essere ricoverato in un reparto
di livello e costo inferiori rispetto  alla copertura assicurativa di cui
dispone. Solo l'ipotesi inversa è contemplata dal citato art. 9 CC.
Le parti sono in
disaccordo sulle conseguenze in questo caso di figura: d'avviso dell'attore,
l'art. 25 CC non è preciso né esaustivo e quindi non è sufficiente per potere
decidere il suo caso. Secondo l'assicuratore, invece, questa norma non è poco
chiara e la franchigia dovuta.
Per sapere se l
'
assicuratore debba esonerare l
'
attore dal pagamento della franchigia di
Fr. 1'000.-, occorre quindi interpretare le regole contrattuali secondo i
principi giurisprudenziali validi in materia.
5.
Va a questo proposito rammentato che, per
costante giurisprudenza,
al contratto d'assicurazione si applicano i principi generali
dell'interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non
contiene disposizioni particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA rinvia
infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile
(sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a
pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d'assicurazione e
delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve,
come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione
soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se
del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007,
consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se
constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa
dall'altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire
alle reciproche manifestazioni di volontà (interpretazione oggettiva o
principio dell'affidamento: sentenza
4A_371/2009
del 30 novembre 2009, consid. 6.1;
sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio
2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129
III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di
partenza di tale interpretazione è l'espressione letterale del contratto; il
giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la
conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b).
Sarebbe infatti errato attribuire un'importanza decisiva ai termini utilizzati
dalle parti, seppur chiari; dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può
erigere a principio l'assioma che in presenza di un testo chiaro si debba
escludere il ricorso ad altri mezzi d'interpretazione; sebbene una clausola
contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine
perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere
che l'espressione verbale non restituisca pienamente il senso dell'accordo
concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212
consid. 2b/bb, consid. 3c).
Sussidiariamente, all'interpretazione
di clausole redatte esclusivamente dall'assicuratore ed alle clausole generali
prestampate trova applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in
virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque
dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). L'art. 33 LCA ne è un'espressione
(sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid.
5a). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti
discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente
prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in
assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio
venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).
6.   Per
quanto concerne le Condizioni Generali d
'
Assicurazione, va ancora rilevato che in virtù dell
'
art. 3 cpv. 1 LCA (nella versione in vigore
fino al 31 dicembre 2006) esse devono essere inserite nel formulario di
proposta rilasciato dall'assicuratore o consegnate al proponente prima ch'egli
abbia inoltrato il formulario contenente la sua proposta (art. 3 cpv. 2 2a
frase LCA in vigore dal 1° gennaio 200
7).
Da ciò deriva,
come evidenziato dalla dottrina (
Carré
,
Loi fédérale sur le contrat d
'
assurance,
Losanna 2000, pag. 120 ad art. 3 LCA;
Viret
, Assurances-maladie complémentaires et
loi sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la
Société suisse de droit des assurances, ed.
IRAL 1997,
pag. 666 segg., in particolare pag. 673) e giurisprudenza (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2), che le condizioni generali d'assicurazione sono parte
integrante del contratto d'assicurazione.
Come rammenta
Vincent Brulhart
, Droit des Assurances privées, Stämpfli
2008, n. 263 e segg., pag. 120 e segg., il contenuto del contratto può essere
di principio determinato liberamente ed è, il più delle volte, fissato nelle
condizioni generali preformulate.
Si tratta di
"conditions
contractuelles qui règlent les droits et les obligations des contractants… fixent
l'étendue de la couverture"
(n. 264).
La dottrina ricorda che l'uso
di condizioni generali è la regola in materia di contratto d'assicurazione:
"
De fait, l'utilisation des conditions générales est
indissociable de la technique d'assurance."
(
Brulhart
, op.
cit., n. 267).
La tecnica d'assicurazione (
Brulhart
, op.
cit.,
n. 15 e segg.) si fonda sulla legge dei grandi numeri ed il
calcolo delle probabilità, da ciò la necessità di considerare un grande numero
di eventi simili per dedurne le probabilità di sopravvenienza futura con necessità
di definire convenientemente il rischio e le condizioni della sua assunzione da
parte dell'assicuratore. Questi motivi, in uno con la necessità di mantenere
ridotti i costi amministrativi degli assicuratori (
Brulhart
, op. cit., n. 270, pag. 121), conducono all'offerta
di prodotti standardizzati, con rischi e garanzie uniformati
"… ce qui
intervient par l'utilisation de conditions contractuelles préformulées
"
(
Brulhart
, op. cit., n. 271, pag.
121).
Come indicato le CGA, che non hanno
qualità di norme giuridiche, reggono il contratto solo se vengono integrate
nello stesso.
La legge sul contratto
d'assicurazione non definisce il contratto che regola. L'assicurazione è una
convenzione per la quale, a fronte del versamento di un premio, l'assicuratore
si impegna - in caso di realizzazione di un rischio aleatorio previsto - a garantire
la sua controparte delle conseguenze dell'evento. Si tratta di un contratto sinallagmatico,
successivo poiché esplica i suoi effetti nel tempo ed è generalmente, come
rileva parte della dottrina (
Brulhart
, op. cit., n. 399), un contratto d'adesione siccome elaborato,
redatto e stampato dall'assicuratore prima della sua conclusione, ciò che ha
per effetto che il contraente dell'assicurazione aderisce, in genere senza
discussione delle clausole, all'elaborato dell'assicuratore.
Di per sé il contratto
d'assicurazione non è sottoposto ad alcuna condizione di forma e può essere
concluso oralmente o per atti concludenti (
Willy König
, Schweizerisches
Privatversicherungs-recht, 3a ed.
Berna 1967, pag. 69 e DTF 112 II 245).
Se il contratto d'assicurazione non è
sottoposto a condizioni di forma, anche la proposta assicurativa ne è
svincolata (
Brulhart
, op. cit., n.
404 e n. 262), pur potendo le parti convenire altrimenti.
Per quanto attiene alle CGA, definite
da
Erns Kramer
e
Bruno Schmidlin
, Kommentar zum Schweizerischen
Privatrecht, Tomo IV, 3 ed., Berna 1986, pag. 177-178, quali forma di
legislazione emanata dall'economia privata o di legislazione senza legislatore,
esse regolano il contratto nella misura in cui siano, come detto, integrate
nello stesso.
7.   Nel
caso di specie in assenza di indicazioni contrarie delle parti relative a
specifiche pattuizioni, occorre ricorrere all'interpretazione oggettiva del
contratto, secondo il principio dell'affidamento. Il TCA deve domandarsi come un
destinatario oggettivo di questa manifestazione di volontà poteva comprenderla
in buona fede, quindi secondo il senso che ogni contraente poteva e doveva
ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle circostanze
concrete (cfr. sentenza 4A_468/2008 del 20 febbraio 2009, consid. 2.4.1).
Il concetto contestato
dalle parti è contenuto nell
'
art.
25 cpv. 1 CC:
"
A chi ha stipulato la copertura per il reparto
semiprivato o privato oppure le assicurazioni __________ o __________ viene
offerta, in cambio di un'adeguata riduzione del premio, la possibilità di
assumersi i costi carico di queste assicurazioni complementari fino ad un
determinato importo per anno civile (franchigia). La franchigia pattuita è
indicata nella polizza.".
Nella versione
francese, questa norma ha il seguente tenore:
"
Moyennant une réduction de prime, l'assuré disposant d'une
couverture d'assurance en division privée, resp. demi-privée de l'assurance __________
ou __________ a la possibilité d'assumer elle-même les frais à la charge de
cette assurance complémentaire jusqu'à concurrence d'un montant fixe par année
civile (franchise).
La
franchise convenue figure dans la police.".
In tedesco, essa recita così:
"
Gegen eine entsprechende Reduktion der Prämien hat die
versicherte Person mit Versicherungsdeckung private bzw. halbprivate Abteilung,
__________ oder __________ die Möglichkeit, die zu Lasten dieser Zusatzversicherungen
entstehenden Kosten bis zu einem festen Betrag pro Kalenderjahr (Franchise)
selbst zu übernehmen. Die vereinbarte Franchise ist auf der Police aufgeführt.".
Va osservato come il tenore dell'art.
25 cpv. 1 CC sia il medesimo nelle tre lingue nazionali, seppure nel testo
francese l'inserimento di una virgola dopo "demi-privée" eviterebbe
di interpretare la norma nel senso che solo chi ha stipulato una copertura
assicurativa in reparto privato o semiprivato
dell'assicurazione __________
o __________
possa optare per una franchigia, e l'analisi comparata non
aiuta.
La norma, così come si presenta, risulta,
in sé, perfettamente  comprensibile e non dà, come tale, adito a contestazioni
interpretative. Essa prevede che un assicurato, che ha stipulato una
determinata copertura assicurativa può decidere volontariamente di farsi
carico, nel caso in cui un evento assicurato si realizzi, di una franchigia,
così da ridurre il premio annuo dovuto.
Questo disposto non regola la sorte
della franchigia scelta (e quella delle prestazioni) a fronte dello specifico
rischio, nel caso in cui l'assicurato non abbia fatto capo alla copertura complementare
stipulata ma ad un'altra, inferiore.
In nessun'altra norma le Condizioni __________
disciplinano  tale situazione.
8.   Le
CGA e le CC cui è cenno sono parte integrante della copertura assicurativa in
questione, così come ben specificato sia in calce alla polizza sia dalle CGA
medesime.
Dalla polizza, che constata i diritti e
gli obblighi della parti (
V. Brulhart
,
op.cit., no. 409 pag. 184), si desume che in concreto unico oggetto
dell’assicurazione denominata “__________“ è la copertura, in caso di necessità
di degenza in un nosocomio, delle spese per il reparto privato. La polizza non
offre alternative subordinate, essa specifica che le spese sono assunte – come
indicato in precedenza – dall’assicuratore sia in caso di malattia che di
infortunio e ciò considerata una franchigia di CHF 1'000.00 a carico dell’assicurato. In caso di realizzazione del rischio della malattia o
dell’infortunio che impongano un ricovero ospedaliero, con un ricovero
effettivo in un reparto privato (così come definito dalle CC e descritto in
precedenza) si impone  all’assicuratore di coprire le spese così come pattuito.
L’assicurato ha la possibilità di scegliere, in caso di ospedalizzazione, la categoria
di prestazioni ospedaliere. La prestazione dell’assicuratore è però fornita
dallo stesso solo in caso di ricovero in reparto privato per quanto rilevabile
dalle condizioni d’assicurazione. Le CC non contemplano la possibilità di un
ricovero in reparto semiprivato con prestazioni da parte dell’assicuratore. Per
un ricovero in reparto semiprivato si deve ritenere come l’attore
non
disponesse
di copertura assicurativa e non sussistesse quindi un obbligo prestativo da parte
della convenuta. Come indicato infatti, il contratto assicurativo che vincolava
AT 1 a CV 1 contemplava soltanto, per ciò che concerne la fattispecie in
oggetto (ricovero ospedaliero), una copertura complementare per il reparto
privato
mentre l'assicurato, senza preventivamente avvisare l'assicuratore ed ottenere
un consenso ad una modifica contrattuale, ha scelto un ricovero nel reparto
semiprivato
,
per il quale l’assicuratore non si è impegnato a fornire prestazioni.
In queste circostanze il danno realizzatosi
(ossia la fatturazione in camera semi privata), non essendo coperto dalla
polizza,  l’attore
non
può vantare un riconoscimento di prestazioni da
parte del suo assicuratore. Scegliendo un reparto non oggetto della polizza
assicurativa egli ha rinunciato a prevalersi dei diritti derivanti dalla copertura
complementare, ma che avrebbero imposto una franchigia di CHF 1'000.00, assumendosi
contemporaneamente l’onere di dovere versare la differenza di costo tra camera
comune e camera del reparto semiprivato di tasca propria. Si è osservato nelle
considerazioni che precedono come il caso concretizzatosi con la scelta
dell’attore non è assolutamente contemplato nelle condizioni assicurative tra
le possibili prestazioni dell’assicuratore. Le CGA e le CC non fanno cenno
alcuno all’ipotesi di un assicurato che scelga un reparto di confort inferire –
a fronte di una necessità di ricovero – rispetto al grado di copertura.
L’ipotesi contraria è invece riconosciuta, le condizioni assicurative prevedono
un rimborso parziale e determinato percentualmente delle spese assunte da parte
del ricoverato in un reparto di standard superiore rispetto a quello oggetto
della polizza. Si tratta di una variante unica e non si può dedurre, per interpretazione
delle CC, un’applicazione per analogia all’ipotesi contraria. Proprio l’assenza
di tale ipotesi contemplata nella polizza o dalle CC conferma l’esclusione della
possibilità per AT 1 di ottenere prestazioni nel caso concreto.
Di conseguenza le prestazioni fatturate
dal nosocomio per la camera in reparto semiprivato restano di principio a
carico dell'attore.
9.   Nelle
more delle discussioni tra le parti, della procedura ed in pendenza della petizione
dinanzi a questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni l'assicuratore, in particolare
con la risposta di causa, ha ammesso, per grossa parte, le pretese dell’attore
ponendo a carico dell'assicurato unicamente l'importo di Fr. 388,10.
La convenuta ha operato un calcolo
economico ed ha determinato la cifra in base alla differenza fra quanto avrebbe
dovuto pagare il convenuto se non si fosse tenuto conto, come preteso
dall'assicurato, della franchigia di Fr. 1'000.- per la classe semiprivata (Fr.
1'864,70 [fattura ospedale]) e l'importo che avrebbe invece dovuto assumersi CV
1 se l'assicurato fosse stato ricoverato nel reparto privato (Fr. 2'476,60
[fattura dell'ospedale] - Fr. 1'000.- [franchigia scelta]). In sostanza
l’assicuratore ha riconosciuto all’attore le prestazioni di cui il signor AT 1
avrebbe beneficiato in caso di ricovero nel reparto privato, dedotta la franchigia
e ciò sulla base della fatturazione di quel reparto. La somma di Fr. 388,10
(Fr. 1'864,70 - Fr. 1'476,60), che rappresenta dunque il maggior onere, è stata
imputata al signor AT 1. Questo riconoscimento parziale delle pretese
dell’assicurato è avvenuto pendente lite da parte dell’assicuratore, come
rilevato, e costituisce una acquiescenza parziale.
10.   In
merito alle conseguenze giuridiche del procedere dell'assicuratore convenuto, occorre
qui evocare la prassi di questa Corte. Infatti, il TCA si è già pronunciato sulla
questione dell'acquiescenza (cfr. STCA del 12 luglio 2011, 36.2011.14; STCA del
28 ottobre 2009, 36.2009.166) affermando quanto segue:
"
(…)
Alla
luce del carattere civilistico della procedura qui in causa, nonostante il
rinvio della procedura alla LPGA (Legge sulla parte generale delle assicurazioni
sociali), la giurisprudenza sviluppata dalle Corti ticinesi e quella del Tribunale
Federale in ambito civile relativa alla transazione, acquiescenza e desistenza
deve trovare, dinnanzi a questa Corte, piena e completa applicazione riservate
le specificità delle procedure di competenza del TCA. L’art. 352 cpv. 1 CPC
prevede che la transazione, l’acquiescenza e la desistenza pongano fine alla
lite ed hanno forza di cosa giudicata. Per il cpv. 2 il giudice ne dà atto alle
parti e stralcia la lite dal ruolo. Giusta il cpv. 3 un processo finito per acquiescenza
o per desistenza potrà essere riproposto sopra il medesimo oggetto soltanto nei
casi previsti per la restituzione in intero (art. 346). Le parti o i loro
patrocinatori devono notificare al giudice le cause transate, come pure
l'acquiescenza, la desistenza e i compromessi concernenti liti pendenti (cpv.
4);
(…)
l'essenza dell'acquiescenza non è la creazione, tramite negozio giuridico, di
una nuova situazione di diritto materiale che renda non più litigiose le domande
di causa. Si tratta di un atto processuale che pone termine alla lite per
ragioni di diritto processuale, a prescindere dal fatto che la parte acquiescente
riconosca o meno le ragioni della controparte, ma unicamente perché un processo
può continuare solo se l'attore mantiene le domande o il convenuto le
contestazioni. Dottrina e giurisprudenza sono concordi nel ritenere, seppure
con largo margine di apprezzamento per ogni singola fattispecie, l'acquiescente
come un soccombente totale o parziale (Cocchi/Trezzini, CPC-TI, ad art.
352, N. 12). L'acquiescenza consiste in una dichiarazione unilaterale con la
quale, dinanzi al giudice, il convenuto aderisce alla pretesa della controparte
oppure la riconosce esplicitamente. Essa concretizza l'intenzione, che deve
risultare in modo chiaro e preciso, di porre termine al processo senza una
pronuncia di merito, cedendo incondizionatamente al volere della parte istante,
senza sollevare eccezioni e senza controbattere (Cocchi/Trezzini,
CPC-TI, ad art. 352, N. 13). I motivi della distinzione di cui all'art. 352
cpv. 3 CPC sono individuabili nel fatto che probabilmente il legislatore
ticinese non ha inteso estendere le norme concernenti l'annullamento civile della
transazione alla desistenza e all'acquiescenza, poiché quest'ultime,
trattandosi di atti unilaterali, non soggiacciono direttamente all'influenza
della controparte e la norma ha anche quale scopo di porre in risalto la responsabilità
della parte che desiste o acquiesce (Cocchi/Trezzini, CPC-TI, ad art. 352 N.
11);
con
sentenza del 23 aprile 2003 nella causa A., inc. 4P.215/2002, il TF a proposito
dell'acquiescenza ha affermato:
"
… Il titolo V del Codice di
procedura civile ticinese, "Fine del processo senza sentenza", verte
sulla lite che diviene senza oggetto (art. 351 CPC/TI), sulla transazione,
sull'acquiescenza e sulla desistenza (art. 352 CPC/TI) nonché sul ritiro dell'azione
(art. 253 CPC/TI). Giusta l'art. 352 cpv. 1 CPC/TI l'acquiescenza di una parte
pone fine alla lite e ha forza di cosa giudicata; il cpv. 2 aggiunge che il
giudice ne dà atto alle parti e stralcia la lite dal ruolo. Il testo di questa
disposizione e il suo inserimento sistematico nel titolo V del Codice di
procedura civile è chiarissimo: l'acquiescenza pone fine al processo da sé, per
ragioni di ordine processuale, non potendo - per forza di cose - il processo
continuare se la parte convenuta non mantiene le sue contestazioni (Cocchi/Trezzini,
op. cit., n. 12 ad art. 352 CPC). In una simile evenienza il giudice non emana
alcun giudizio di merito, giacché il processo termina, appunto, "senza sentenza":
egli deve limitarsi a dare atto alle parti dell'avvenuta acquiescenza e stralciare
la lite dal ruolo. Il decreto di stralcio che vi fa seguito ha pertanto
carattere prettamente dichiarativo (cfr. Rep. 1992 pag. 203 concernente il caso
analogo della transazione). Infine, può essere utile rammentare che l'acquiescenza
passa in giudicato al pari di una sentenza di merito, tant'è che un nuovo
processo può essere avviato sul medesimo oggetto soltanto se vi sono motivi che
giustificano la restituzione in intero (art. 352 cpv. 3 CPC/TI).
… L'art. 87 CPC/TI impone al giudice di applicare d'ufficio
il diritto federale, quello ticinese, quello dei Cantoni confederati e i
trattati con l'estero. Per diritto ticinese s'intende, evidentemente, anche il
diritto processuale cantonale (cfr. Cocchi/ Trezzini, op. cit., n. 2 ad art. 87
CPC). Ne discende che, in concreto, la Corte ticinese avrebbe dovuto applicare
d'ufficio l'art. 352 cpv. 2 CPC/TI, dando atto alle parti - una volta
constatata l'acquiescenza - della fine del processo e stralciando la causa dai
ruoli. La norma citata permette infatti al giudice che ha scorto nell'incarto
un atto di acquiescenza, anche tacita, di stralciare la causa senza ulteriori
formalità, senza nemmeno dover interpellare colui che acquiesce (Cocchi/ Trezzini,
op. cit., n. 14 ad art. 352 CPC). In altre parole, contrariamente a quanto
ritenuto nel giudizio impugnato, il fatto che la ricorrente avesse chiesto
soltanto lo stralcio per decadenza dell'oggetto della lite - e non per
acquiescenza - non impediva al giudice di constatare d'ufficio la fine del
processo. Tanto più che, come già esposto, nella motivazione dell'atto
d'appello la ricorrente si era soffermata diffusamente su questo aspetto
processuale.
... Dalle considerazioni che precedono si deve dedurre
che, in applicazione delle pertinenti norme di procedura civile, una volta
constatata l'acquiescenza parziale della ricorrente il giudice avrebbe dovuto
procedere allo stralcio della causa, anch'esso parziale. Un giudizio di merito
non entrava in linea di conto. La sentenza impugnata, nella misura in cui ha
avallato la pronunzia di condanna del primo giudice, si avvera dunque
arbitraria. …".
Il 1° gennaio 2011 è
entrato in vigore il nuovo Codice di diritto processuale civile svizzero
(Codice di procedura civile). Per l'art. 241 cpv. 2 CPC, l'acquiescenza ha
l'effetto di una decisione passata in giudicato. In virtù dell'art. 241 cpv. 3
CPC, il giudice stralcia la causa dal ruolo.
Alla luce di quanto
precede, preso atto che l'assicuratore ha riconosciuto e versato all'attore una
parte di quanto preteso con la petizione, e che quindi si ha una parziale acquiescenza
da parte del convenuto,
la procedura va stralciata nei limiti di tale riconoscimento.
Per il resto invece, ossia per l’ancora
in essere pretesa di versamento di CHF 388,10 la petizione va respinta.
11.   Infine,
pendente causa, l'attore, dopo avere comprovato di avere pagato il 4 marzo 2008
il debito di Fr. 1'946,70 (doc. X/E3), ha chiesto al Tribunale di annullare il
precetto esecutivo n. __________ spiccato l'8 gennaio 2008 (doc. M4) dall'Ufficio
esecuzioni __________, con cui l'assicuratore ha preteso il pagamento di tale
ammontare (docc. X e XII). Il Tribunale cantonale delle assicurazioni si
dichiara incompetente
ratione materiae
a decidere nel merito di questa
questione, le richieste formulate pendente lite non sono ricevibili. Per
ottenere la cancellazione postulata l'assicurato deve rivolgersi al suo
creditore e, qualora ciò non sortisse gli effetti voluti, egli ha il
diritto di domandare al giudice del luogo dell'esecuzione di
procedere in tal senso, se dati gli estremi legali. Si invita comunque la
convenuta a volere procedere a dare seguito alle richieste dell’attore alla
luce dell’esito della procedura.
12.   Malgrado
sia parzialmente vincente in causa per l’acquiescenza da parte
dell’assicuratore, siccome non patrocinato, l'attore non ha diritto ad
indennità. Egli invoca la durata della procedura e le spese sostenute. Si
osserva che egli ha erroneamente adito un’autorità giudiziaria incompetente
concorrendo con ciò all’incremento delle spese. All'assicurato non spetta quindi
"
una indennità per spese vive da me sopportate di CHF 300.00 (telefoniche,
postali, trasferte, parcheggi, partecipazione a udienze, interessi passivi
ecc…)
"
(doc. X), d’altro canto neppure materialmente comprovate,
trattandosi di spese ordinarie e necessarie per fare valere i propri diritti e
risultando solo parzialmente vincente in causa a seguito di acquiescenza da
parte dell’assicuratore.
Il valore di causa è rappresentato
dalla somma rimasta ancora litigiosa fra le parti (Fr. 388,10) e non raggiunge
i limiti per un ricorso in materia civile al TF come specificato nel
dispositivo che segue.
Secondo l'art. 49 cpv.
2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione. Una copia della presente
decisione verrà notificata all'autorità di sorveglianza (FINMA) in forma
elettronica.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Nella
misura in cui
non sia da stralciare siccome divenuta priva d’oggetto per
intervenuta acquiescenza parziale
di parte convenuta, la petizione del 21
febbraio 2011 è
respinta
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia. Le spese sono poste a carico dello Stato. Non
si attribuiscono ripetibili né rimborsi spese.
3.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro la presente
sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna
14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).
L'atto di ricorso, in
3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella
impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o
del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata
e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a
carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a
Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed
a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori
il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto
di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un’istanza
cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in
materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia
costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti