ti_gerichte · 32.2007.385 · 2007-11-14 · it
Sulla base degli atti non é possibile concludere per un miglioramento dello stato di salute né escludere che un peggioramento sia intervenuto dopo la perizia SAM e prima della decisione impugnata. Rinvio atti per complemento della perizia SAM limitatamente all'aspetto psichiatrico

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.12.2008 32.2007.385
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.12.2008 32.2007.385
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.12.2008 32.2007.385

Raccomandata
Incarto n.
32.2007.385
FS
/td
Lugano
10 dicembre
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Francesco
Storni
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell'11 dicembre 2007
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 14 novembre 2007 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto
in
fatto
1.1.   RI
1, classe __________, da ultimo attivo quale program-matore energia commercio
presso la __________ (doc. AI 5/2-8), nel mese di marzo 2006 ha inoltrato una
richiesta di prestazioni AI per adulti indicando quali disturbi psichici e
fisici “(…) depressione – schiena (…)” (doc. AI 2/1-8).
1.2.   Esperiti
gli accertamenti medici e economici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare
a cura del Servizio di accertamento medico dell’assicurazione invalidità (SAM),
con decisioni 14 novembre 2007 (doc. AI 46/1-2 e 47/1-2), preavvisate il 4
luglio 2007 (doc. AI 25/1-4), l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurato il
diritto a una rendita intera dal 1. maggio 2006 al 31 maggio 2007 (doc. AI
47/1-2) e a un quarto di rendita dal 1. giugno 2007 (doc. AI 46/1-2).
1.3.   Contro
la decisione con la quale gli è stato riconosciuto il diritto a un quarto di
rendita dal 1. giugno 2007 l’assicurato, tramite l’avv. RA 1, ha inoltrato un
tempestivo ricorso al TCA con il quale – contestata la valutazione medica e economica
con argomentazioni di cui si dirà, se necessario, in seguito – ha chiesto il
riconoscimento di una rendita intera anche dopo il 1. giugno 2007.
1.4.   Con
la risposta di causa l’Ufficio AI – confermandosi nelle proprie valutazioni e
con argomentazioni di cui si dirà nel proseguio – ha chiesto di respingere il ricorso.
1.5.   Con
scritti 21 gennaio, 25 febbraio, 6, 17 e 26 marzo e 20 maggio 2008 (VIII + B,
IX + IX/Bis, X + X/Bis, XI + D/1-3, XII + E e XIV + XIV/Bis), l’avv. RA 1 ha
prodotto ulteriore documentazione medica e atti concernenti il rapporto di
lavoro.
1.6.   Con
osservazioni 3 e 23 giugno 2008 – viste le annotazioni 29 maggio 2008 dei medici
SMR dr. __________ e dr.ssa __________ – l’Ufficio AI ha chiesto di respingere
il ricorso.
1.7.   Con
scritti 7 e 28 luglio 2008 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA le osservazioni del dr.
__________ e della dr.ssa __________ in merito alle annotazioni 29 maggio 2008
dei medici SMR (XXII + XXII/Bis e XXIV + XXIV/Bis).
1.8.   Con
osservazioni 7 e 18 agosto 2008 – vista l’annotazione 21 luglio 2008 della
dr.ssa __________ – l’Ufficio AI ha confermato la precedente valutazione 21 luglio
2008 dei medici SMR (XXVI + XXVI/Bis e XXVIII).
considerato
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG (STF del 21 dicembre 2007 nelle cause B. e D.
SA, H 180/06 e H 183/06; STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA
del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella
causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00;
STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002
pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26
ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Il
1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre
qui rilevare che per quanto riguarda le norme di diritto materiale, in assenza
di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti
quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica
degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Dal
momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante
(momento dell’eventuale diritto alla prestazione) è realizzato antecedentemente
al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili.
Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al
tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3.   Oggetto
del contendere è la questione a sapere se a ragione l’Ufficio AI ha riconosciuto
all’assicurato il diritto a una rendita intera dal 1. maggio 2006 al 31 maggio
2007 (doc. AI 47/1-2) e a un quarto di rendita dal 1. giugno 2007 (doc. AI
46/1-2).
L’assicurato
postula il diritto ad una rendita intera anche dopo il 1. giugno 2007.
2.4.   Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un dan-no alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione
della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione
per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse
de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo
l'art. 28 cpv. 1 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono
invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%,
ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se
sono invalidi almeno al 40%.
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità
e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio
di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali
di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe
potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado
d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del
reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello
che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore
(RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance
invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito
che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con
quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua
capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni
normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti
integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V
136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza – di
regola – non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la
formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età
dell’assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla
situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di
misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per
la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il Tribunale
federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale) i
due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno,
vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati
sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV
Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in DTF 128
V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato
il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della
decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che
l’ammi-nistrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una
prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto
non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di
riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore
raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale
principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF 129 V 222; cfr. anche
STFA
inedite 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003
nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002
nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9
agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13
giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.5.   Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
Al
riguardo l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni
fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI,
devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie
psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato
psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione
per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato
potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è
ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo
possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità
di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo
accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente;
di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che
l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui
pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102
V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V
298 consid. 4c in fine).
(…)" (STFA del 30 giugno 2004 nella causa W., I
166/03, consid. 3.2)."
Secondo
la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie,
le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo,
la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella
causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag.
10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In
una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento
di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa
da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di
classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr.
pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05
del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.6.
Per
costante giurisprudenza quando l’amministrazione con un’unica decisione
attribuisce una rendita per un certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o
la sopprime per un periodo successivo, devono essere applicate per analogia le
regole sulla revisione ex art. 17 LPGA (cfr. DTF 131 V 164; DTF 131 V 120; DTF
125 V 143; SVR 2006 IV Nr. 13; STFA del 10 gennaio 2006 nella causa K., I
597/04; STFA del 27 dicembre 2005 nella causa A., I 689/04; STFA del 19 ottobre
2005 nella causa F., I 38/05; STFA del 14 aprile 2005 nella causa K., 12/04;
STFA del 24 febbraio 2005 nella causa K., I 528/04; STFA del 29 giugno 2004
nella causa T., I 299/03).
Al
riguardo cfr. STCA 32.2005.83 del 20 febbraio 2006, massimata in RtiD II-2006
N. 39 pag. 182.
A
sua volta, l’art. 17 cpv. 1 LPGA stabilisce che
se il grado d’invalidità
del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il
futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa,
d’ufficio o su richiesta.
I
principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto
il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art.
17 LPGA (DTF 130 V 349 seg. consid. 3.5).
Se
la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che
il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto
a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato
perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre
mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare
(art.
88 a
cpv. 1 OAI).
Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre
tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena
esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29
bis
è
applicabile per analogia (art.
88 a
cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di
revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di
una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC
1984 p. 137).
2.7.   Nell’evenienza
concreta, nelle annotazioni 18 agosto 2006, il dr. __________, medico SMR, ha
concluso che “(…) il quadro clinico è complesso e basato su diagnosi di diversa
natura causale, una valutazione globale con definizione di eventuali capacità
residue non è definibile con i certificati prodotti. Ritengo senz’altro utile
una valutazione SAM. (…)” (doc. AI 13/1).
L’Ufficio
AI ha quindi ordinato una perizia a cura del SAM (doc. AI 15/1-2).
Dalla
perizia pluridisciplinare 16 maggio 2007 (doc. AI 17/1-26) risulta che i periti,
dopo aver esposto dettagliatamente l’anamnesi e le constatazioni obiettive,
hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne, di natura reumatologica
(dr. __________), angiologia (dr. __________) e psichiatrica (dr. __________).
Sulla
base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno del ricorrente
presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto la seguente
diagnosi:
"
5.1      Diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa
Sindrome affettiva bipolare, attuale episodio
depressivo di grado lieve a medio.
Sindrome panvertebrale con/su:
≈
leggere turbe statiche;
≈
incipienti alterazioni degenerative
multisegmentali;
≈
stato dopo probabile m. di
Scheuermann;
≈
sbilancio muscolare su obesità.
5.2      Diagnosi senza influsso sulla
capacità lavorativa
Arteriopatia periferica ostruttiva stadio IIA con/su:
≈
esiti di PTA dell’arteria iliaca
comune ds. il 16.02.2007;
≈
FRCV:
ipertensione arteriosa trattata, obesità con BMI 40 kg/m2, abuso nicotinico
pregresso fino a settembre 2002, ipercolesterolemia trattata." (doc. AI 17/10-11)
Sulla
base di tutti gli atti medici raccolti, dopo un’attenta valutazione, i periti
del SAM, posta la seguente valutazione medico-teorica globale dell’attuale
capacità lavorativa: “(…) l’attua-le capacità lavorativa medico – teorica
globale dell’A., nell’at-tività da ultimo esercitata come impiegato __________,
da ultimo come programmatore di energia, è da considerare nella misura del 60%,
intesa come riduzione della capacità funzionale residua sull’arco di un’intera
giornata lavorativa. (…)” (doc. AI 41/13), hanno concluso:
"
(...)
8         CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ
LAVORATIVA
Conseguenze sulla capacità lavorativa derivano dalle
patologie psichiatriche e reumatologiche, mentre invece, come descritto al
capitolo 6, dal punto di vista angiologico l'A. non presenta una limitazione della
capacità lavorativa.
Dal punto di vista psichiatrico, il nostro consulente
valuta un'incapacità lavorativa nella misura del 40% in qualunque attività
professionale, sulla base della diagnosi di sindrome affettiva bipolare, attuale
episodio depressivo di grado lieve - medio. La diminuzione della capacità
lavorativa è data soprattutto dalla sintomatologia depressiva, astenica ed
abulica che presenta: questi sintomi hanno come conseguenza un rallentamento
dell'esecuzione delle mansioni, una maggiore imprecisione, un'affaticabilità
maggiore, una dispersione ed un'incostanza.
Dal punto di vista reumatologico, la lieve limitazione
della capacità lavorativa è da ricondurre alla sindrome panvertebrale cronica
diagnosticata. II nostro consulente ritiene però che i dolori cronici alla colonna
vertebrale possano essere solo parzialmente spiegati dalle descritte turbe
statiche ed alterazioni degenerative. Si è ormai instaurata una sindrome del
dolore cronico, la quale purtroppo si lascia solo parzialmente influenzare
dalle terapie già più volte eseguite. Vi è il sospetto che i dolori, come
d'altronde già affermato dai colleghi che hanno più volte avuto occasione di
visitarlo nel corso degli ultimi anni, siano fortemente influenzati dallo suo
stato psicofisico. Per questo motivo il nostro consulente ritiene che per l'attività
lavorativa da ultimo esercitata vi sia un'incapacità lavorativa di non oltre il
20%: si tratta, in effetti, di un lavoro fisicamente leggero, che gli permette
di cambiare frequentemente di posizione e che non richiede di dover sollevare
ripetutamente pesi e neppure lavorare in posizioni inergonomiche.
Riassumendo, per le ragioni su esposte, dal punto di
vista fisico e psichico, valutiamo il grado di capacità lavorativa globale,
nell'attività da ultimo esercitata di impiegato __________ (da ultimo come
programmatore di energia), nella misura del 60%.
Riteniamo che l'incapacità lavorativa determinata dai
nostri consulenti non debba essere sommata, in quanto tutte le patologie che
causano una limitazione della capacità lavorativa comportano sempre una riduzione
del rendimento.
Per quanto riguarda la valutazione temporale della
limitazione della capacità lavorativa, ricordiamo che la patologia maggiormente
limitante è quella psichiatrica: il nostro consulente ritiene giustificata l'incapacità
lavorativa totale certificata dai medici curanti da maggio 2005 in poi. La
valutazione scaturita dall'attuale esame peritale vale dalla data della
presente perizia.
La prognosi potrebbe essere di un graduale ed ulteriore
miglioramento.
9      CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ
D'INTEGRAZIONE
L'A è ritenuto in grado di poter esercitare anche altre
attività: in altre attività comparabili, dal punto di vista dello sforzo
fisico, all'attività da ultimo esercitata (lavoro fisicamente leggero, che gli
permetta di cambiare frequentemente posizione, che non richieda il ripetuto
sollevamento di pesi o lavorare in posizioni inergonomiche), dal punto di vista
fisico vi è una limitazione della capacità lavorativa di non oltre il 20%.
Per lavori fisicamente più pesanti, non più svolti
dall'A. da molti anni, vi è invece una maggiore limitazione della capacità
lavorativa, valutabile attorno al 50%.
Tenendo presente come dal punto di vista psichiatrico
vi é una limitazione della capacità lavorativa nella misura del 40% in qualunque
attività professionale, giungiamo alla conclusione che anche in un'altra
attività vi sia una capacità lavorativa globale valutata nella misura del 60%,
intesa come riduzione della capacità funzionale residua sull'arco di un'intera
giornata lavorativa.
Si ritiene possibile effettuare provvedimenti
d'integrazione professionale: lo stato psichico attuale dell'A. non Io esclude
come candidato per eseguire un programma di integrazione professionale; egli
presenta le funzioni cognitive pressoché intatte e non ha messo in atto un
processo comportamentale di tipo pseudoregressivo.
Per quanto riguarda le possibilità terapeutiche,
possiamo fare le seguenti considerazioni.
➣
Dal punto
di vista reumatologico sarà verosimilmente difficile poter influenzare i suoi
dolori, in considerazione della scarsa risposta alle terapie più volte eseguite
nel corso degli ultimi anni. II nostro consulente sottolinea come la
claudicatio, presentata dall'A. negli ultimi mesi, sia ora nettamente regredita
dopo l'intervento di angioplastica all'arteria iliaca ds.. Non crede però che misure
medico - fisiatriche possano sensibilmente influenzare i suoi dolori cronici
alla colonna vertebrale. Ritiene la prognosi sfavorevole, soprattutto in considerazione
dell'ormai subentrata cronicizzazione dei dolori, dell'assenza di un'adeguata
risposta alle terapie già eseguite, nonché della loro componente somatoforme.
➣
Dal punto
di vista psichiatrico è senz'altro indicato continuare con il trattamento psicoterapico
e psicofarmacologico in corso.
10 OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE
PARTICOLARI
Le conclusioni peritali si fondano su
un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM.
Domande particolari non sono poste. (…)." (Doc. AI
17 pag. 13-15)
L’Ufficio
AI – viste le risultanze della perizia del SAM e ritenuto il rapporto finale 26
giugno 2007 della consulente in integrazione professionale (doc. AI 23/1-3) –
con progetto di decisione 4 luglio 2007 (doc. AI 25/1-4) ha riconosciuto all’assi-curato
il diritto ad un quarto di rendita dal 1. maggio 2006.
Con
osservazioni 6 agosto 2007 (doc. AI 36/1) l’assicurato, sempre tramite l’avv. RA
1 – contestata la valutazione medica e economica –, ha, in particolare, rilevato
che “(…) il dottor __________ (le cui conclusioni sono comunque contestate) ha
ritenuto l’assicurato inabile al lavoro al 100% fino alla perizia del febbraio
2007. Una rendita al 100% dal 1. maggio 2006 fino al momento della perizia del
dottor __________ è quindi in ogni caso giustificata (ritenuto che l’assicurato
è comunque inabile nella misura di almeno l’80% anche in seguito, e si chiede
quindi il riconoscimento di una rendita intera anche per il futuro). (…)” (doc.
AI 36/1).
La
dr.ssa __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, nel rapporto 20 agosto
2007 indirizzato all’avv. RA 1, si è così espressa:
"
(...)
1.  Con riferimento alla problematica che ci occupa,
quali sono i disturbi lamentati dal signor RI 1, da due anni a questa parte, a
tutt'oggi? Reperto oggettivo e soggettivo. Anamnesi.
Come già scritto nel rapporto stilato per
l'assicurazione invalidità del 27 marzo 2006, la sintomatologia dell'ultimo
episodio di malattia iniziato nell'aprile 2005, consiste in stato di
agitazione, intolleranza allo stress, deficit di controllo degli impulsi (sarebbe
fuggito in due occasioni dal lavoro con ideazione aggressiva verso i capi),
tono dell'umore depresso, ansia libera, dolori al petto e crisi di iperventilazione,
pensieri ricorrenti sul lavoro e sul comportamento dei suoi capi, incapacità a
svolgere attività di tempo libero e scarsa comunicazione con l'ambiente
familiare. Tale sintomatologia corrisponde ad un episodio depressivo
medio-grave che ha portato a certificare l'inabilità lavorativa dal 2 maggio
2005 a tuttora. L'evoluzione dei disturbi con l'introduzione della terapia
corso, i colloqui di sostegno e l'astensione dal lavoro è stata favorevole nel
senso che si si é attenuto lo stato di ansia e le crisi di iperventilazione il
tono dell'umore oscilla tra il subdepresso a delle giornate di umore depresso
nell'ordine tre giorni alla settimana. Permane l'intolleranza allo stress, la
facile affaticabilità e il rientro dei pensieri ricorrenti sul lavoro allorché
gli si prospetta un'eventuale ripresa lavorativa. Ciò è accaduto in varie
occasioni, nel corso dei colloqui, e soprattutto nel settembre 2005 dopo una
lettera del datore di lavoro Che auspicava un cambio di mansioni ed un incontro
con i responsabili dell'__________. A tale lettera ho risposto con un'e-mail
affermando che il paziente si sarebbe presentato non appena fosse stato per lui
possibile. Ciò però purtroppo non è avvenuto e vi è stata la decisione del prepensionamento
dopo sei mesi di malattia.
Il referto oggettivo: al colloquio si presenta lucido,
orientato, assenti deficit di attenzione e di memoria, eloquio nella norma ma a
tratti accelerato e con salti nel discorso, se sotto stress o in stato di agitazione,
pensiero incentrato sui torti subiti sul lavoro ed attualmente da parte
dell'Ufficio Al dove si è sentito messo sotto esame. Tono dell'umore depresso,
ideazione suicidale a tratti attiva (simulare un incidente stradale). Fattori
protettivi sono il pensiero dei figli. Al momento l'ideazione eteroaggressiva è
presente verso I medici responsabili dell'Ufficio AI che avrebbero preso la
decisione provvisoria di rendita al 40%. Affettività tendente all'ipersensibilità
e l'iperemotività (sensazioni di rabbia verso la società, verso i datori di lavoro,
verso gli Uffici dell'AI). Ritmi circadiani con inversione del ritmo
sonno-veglia da circa un mese. La terapia consiste in antidepressivo a dosaggio
medio (40 mg Paroxetina), neurolettico (Risperdal) aumentato nell'ultimo mese
da 0.5 mg a 2 mg e stabilizzatore dell'umore (Lamictal 200mg /dio).
Il referto soggettivo consiste in agitazione, disturbi
del sonno con incubi ricorrenti sul lavoro (con situazioni di esami). Ideazione
eteroaggressiva verso i medici dell'AI e nei due anni precedenti verso i capi.
Fughe improvvise dal posto di lavoro in due occasioni nel 2005. Difficoltà a
svolgere i suoi hobby quando è sotto stress ed isolamento sociale sia con i
vicini di casa che con i familiari stretti. Rimugina spesso sulle ingiustizie
del mondo e sui fatti di cronaca; in passato sui vari casi di licenziamento, a
suo dire, ingiustificati dei suoi ex colleghi di lavoro.
In anamnesi il paziente è stato in cura per gli episodi
depressivi ricorrenti dal 1998 al 2004 con il dr. __________
con una terapia
di Paroxetine 40 mg e con colloqui regolari.
Conosco il paziento dal 2004 con periodi dal 21.5.2004
al 26.8.2004 e dal 22.11.2004 al 21.12.2004 per due episodi depressivi di media
gravità con difficoltà ad alzarsi al mattino, tono dell'umore depresso
oscillante durante la giornata, stato di angoscia legato alla paura di perdere
il posto di lavoro, sovraccarico lavorativo ed emozionale legato anche a lutti
recenti di conoscenti o ai lutti dei genitori in passato.
2.  Diagnosi
e
prognosi
La diagnosi che è stata ipotizzata è di un disturbo
bipolare di tipo II con episodio depressivo medio-grave dal 2005 a tutt'oggi
evoluto nel corso della fine del 2006, inizio 2007 in un episodio di media
gravità. Fino al 2006 presenti inoltre dei brevi giorni, della durata di circa
70 giorni all'anno, della durata di due-tre giorni dispersi durante l'arco
dell'anno in cui l'umore diventava leggermente ipertimico con aumento della
progettualità ed ipersensibilità ai rumori, tendenza a sovraccaricarsi al
lavoro, tendenza alle spese eccessive che erano comunque contenute dalla
moglie, ridotto fabbisogno di sonno. Tali stati ipomaniacali hanno fatto
ipotizzare un disturbo bipolare tipo II. Dalla fine del 2006 all'inizio 2007
tali
stati
ipomaniacali non si sono più verificati probabilmente per l'inserimento,
accanto alla terapia antidepressiva unica, anche della terapia stabilizzatrice
dell'umore e la terapia neurolettica a basso dosaggio.
La prognosi rispetto alla capacità lavorativa come già
scritto nel rapporto per l'Ufficio Al è di un 20-30% residuale per
l'intolleranza allo stress, la facile affaticabilità, il riattivarsi
dell'ideazione
paranoide
se si sente sotto stress.
3. Quale è stata l'evoluzione della situazione
psichica e della conseguente inabilità lavorativa del Signor RI 1 dal momento
in cui lei lo ha avuto in cura fino ad oggi?
L'evoluzione della situazione psichica è stata, come
anzidetto, favorevole nel senso di un passaggio da un episodio depressivo grave
ad un episodio depressivo di media gravità e di un'assenza di stati
ipomaniacali. La protezione dall'ambiente lavorativo ha inoltre favorito la
riduzione dell'ideazione
paranoide
che però si riattiva in situazioni di stress come i
colloqui presso l'Ufficio dell'Assicurazione Invalidità. Anche la ripresa degli
hobby è stata positiva nel corso del 2006 e 2007. Da circa un mese però la sintomatologia
è di nuovo peggiorata con isolamento sociale, assenza di qualsiasi hobby,
difficoltà ad alzarsi al mattino con inversione del ritmo sonno-veglia, ideazione
paranoide
e tono dell'umore depresso.
L'evoluzione dell'inabilità lavorativa è stata quella
di un 100% dal 6.5.2005 a tuttora con un leggero miglioramento tra la fine del
2006 al giugno 2007 attorno al 70% dell'inabilità lavorativa.
4.  Qual è la proiezione futura prevedibile?
L'inabilità lavorativa rimanga stabile al 70%-80%.
5.  II Signor RI 1 è abile al lavoro nella precedente
professione? Se si, in quale misura e per quali motivi? Se no, per quali motivi?
No, il signor RI 1 non è abile al lavoro nella
precedente professione per l'intolleranza allo stress, la facile
affaticabilità, il facile riapparire dell'ideazione
paranoide
se messo
sotto stress e per l'ipersensibilità all'ambiente lavorativo e alle ingiustizie
che lui sente che sono state perpetrate al suoi ex colleghi di lavoro e per
l'instabilità del tono dell'umore.
6.                                               Il
Signor RI 1 può essere considerato abile al lavoro nella misura del 60% nella
sua precedente professione presso lo stesso datore di lavoro? In caso contrario
perché no?
Non può essere dichiarato abile al lavoro nella misura
del 60% nella sua precedente professione presso lo stesso datore di lavoro
perché per l'ideazione
paranoide,
per la difficoltà di controllare gli impulsi, per
l'isolamento sociale e per il tono dell'umore depresso.
7.  Il Signor RI 1 può essere considerato abile al
lavoro nella misura del 60% in altre attività? In caso contrario, perché no?
Come detto al punto 1 perché al signor RI 1 sotto
stress ricompaiono i sintomi di agitazione, di difficoltà ad alzarsi al
mattino, il tono dell'umore instabile e la riduzione degli interessi e degli
hobby, malgrado la terapia In corso che è seguita scrupolosamente.
8. E' d'accordo con Il referto del dr. __________
del
9
febbraio
2007? In caso negativo per quali motivi?
Non sono d'accordo con il referto del dr. __________
del 9 febbraio
2007 perchè viene minimizzata e non discussa la sintomatologia dell'episodio
depressivo grave iniziato nell'aprile 2005 che ha portato l'inabilità
lavorativa ma viene genericamente discussa la diagnosi di disturbo bipolare
tipo II in diagnosi differenziale con una sindrome depressiva ricorrente. Il
perito inoltre ha verificato un episodio depressivo medio-lieve che però è
stato osservato in una situazione relativamente protetta in cui l'assicurato
non lavora, vive nella situazione familiare che lo sostiene, fa una terapia
regolare. La gestione dello stress esterno facilmente minaccia il suo
equilibrio psicofisico. Permane l'intolleranza allo stress e la ripresa dello
stato ansioso e della facile esauribilità, dell'instabilità del tono dell'umore
in relazione ad un eventuale inizio di attività lavorativa.
Tengo anche a precisare che nella decisione di far
partire il diritto alla rendita al 40% dal 2.5.2005 non si è tenuto conto anche
delle conclusioni della stessa perizia
SAM
e delle conclusioni del perito psichiatra
dr.med. __________
che stabilivano un 100% di inabilità dal 2.5.2005 al
5.2.2007.
9. Dica se ha ulteriori osservazioni da aggiungere?
Ho cercato spesso di motivare il paziente ad un'
attività lavorativa senza grossi risultati. Un tentativo di contatto anche da
parte dell'__________ nel settembre 2005 è stato rifiutato dal paziente che non
si sentiva in grado di affrontare il lavoro ed i suoi capi, anche in un'altra
mansione. Nel settembre 2005, già in relazione alla lettera dell'__________, la
sintomatologia Iniziale di pensieri ricorrenti sui capi, difficoltà a gestire
gli impulsi e tono dell'umore depresso era ricomparsa.
La particolarità di comunicazione del paziente è di una
tendenza a minimizzare le difficoltà, a volte utilizzando una comunicazione
vaga rispetto ai suoi stati d'animo; ciò che lo ha portato negli anni a minimizzare
la sintomatologia depressiva accanto ad un alto senso del dovere di dare un
modello ai suoi figli e pertanto raggiungere probabilmente il punto di
esaurimento psicofisico.
(…)." (doc. AI 38/7-10)
La
dr.ssa __________, FMH in medicina interna, nel rapporto 22 agosto 2007
indirizzato all’avv. RA 1, si è così espressa:
"
(...)
1. I disturbi lamentati da due anni sono di natura
psichica e fisica.
A livello psichico il paziente lamenta uno stato di
agitazione con intolleranza al minimo stress, pensieri negativi ricorrenti
legati al lavoro malgrado un’assenza da due anni, svogliatezza, ritiro sociale,
episodi di "voglia di scomparire" in modo passivo ma anche episodi di
franca ideazione suicidale che fortunatamente riesce ancora a controllare. Le
ideazioni suicidali sono ancora riapparse durante il mese di luglio 2007,
quando è venuto a conoscenza del progetto di rendita Al. Il paziente menziona
ripetutamente una paura di perdere il controllo e diventare violento. I sintomi
ai sono attenuati sotto psicoterapia e terapia psicofarmacologica intensa, ma
vengono riattivati al minimo stress.
Fisicamente lamenta dolori, cronici a livello lombare e
delle anche con impossibilità di mantenere una posizione seduta prolungata (non
più di 30 minuti). I dolori persistono malgrado cure stazionarie (degenza
clinica riabilitazione di __________ 28.08-17.09.2005), molteplici sedute di fisioterapia
e terapie con antinfiammatori. Sono stati consultati diversi specialisti in
ortopedia e neurochirurgia, ma una soluzione chirurgica è stata respinta (dr. __________,
dr. __________, dr. __________). Inoltre il paziente presentava forti dolori
alla deambulazione a livello dell'anca ds. e dell'arto inferiore ds., dapprima
attribuiti ad una periartrite dell'anca, ma rivelatisi essere dovuti ad
un'arteriopatia periferica per la quale è stato sottoposto ad una dilatazione
dell'arteria iliaca comune ds. (16.02.2007) con buona evoluzione. Dopo questo
intervento, essendo in grado di camminare più a lungo, è apparso un dolore al
ginocchio ds. per il quale è stato preso a carico dall'ortopedico dr. __________.
Si trattava di una lesione del menisco mediale del ginocchio ds, evidenziata
tramite MRI per la quale il paziente è stato sottoposto a artroscopia
(19.07.2007). Lamenta Inoltre episodi di forti dolori toracici con oppressione
e difficoltà respiratoria che dopo esclusione di cause cardiache, sono stati
attribuiti a somatizzazione durante i periodi di aumentato stress.
2. Diagnosi:
a.  Disturbo bipolare tipo 2
b.  Lombosciatalgia aspecifica cronica su
sindrome miofasciale, discopatia L5-S1 instabilità lombare cronica, blocchi
lombari recidivanti. irritazione cronica del tratto ileo-tibiale ds.
c.  Cervicalgie croniche su discopatie del
rachide cervicale a livello C4-C7 con incipiente substenosi del canale a
livello C6-7 ed ernia trattenuta in sede centrale tra C4-5
d.  Arteriopatia periferica con
claudicazione grado IIa e stato dopo PTA iliaca comune ds. il 16.02.2007
e.  Ipertensione arteriosa trattata
f.   lpercolesterolemia trattata
g.  Adiposità (BMI 41)
h.  Tabagismo progresso fino al 09.02.2002
Prognosi: la situazione psichica a mio parere
peggiorerebbe con una non riconoscenza dei disturbi presentati e un tentativo
di ripresa lavorativa. Una cura psicoterapeutica e psicofarmacologica a lungo
termine, sarà probabilmente necessaria per stabilizzare e se possibile
migliorare la situazione attuale. La prognosi dei dolori lombari, ormai
presenti da più di trent'anni sarebbe al meglio stabile. I problemi
cardiovascolari con molteplici FRCV menzionati sopra e anamnesi famigliare
positiva, richiedono una terapia farmacologia e dei controlli regolati.
3.     Seguo il paziente da novembre 2002.
Mi era stato inviato dal mio collega cardiologo per presa a carico dei sintomi legati
allo svezzamento nicotinico. Il paziente rimane tutt'ora astinente dal consumo
di tabacco. Rapidamente erano apparse in primo piano le due problematiche principali
di dolori articolari alle anche e della colonna dorso-lombare. Come
problematica psichiatrica, in un primo tempo da me diagnosticata come
depressione ricorrente, il paziente ha presentato molteplici episodi di riacutizzazione
dei dolori alle anche (periartrite dell'anca infiltrata) e della colonna
vertebrale. Il paziente esprimeva tensione psichica legata al lavoro già al
gennaio 2003, con paura di perdere il controllo. A più riprese sono stati
necessari brevi periodi di inabilità lavorativa per permettere di diminuire
questa tensione. A maggio 2004 l'ho indirizzato alla psichiatra dr.ssa __________
che ha posto la diagnosi di disturbo bipolare tipo 2 con tratti di dipendenza
di personalità e sovraccarico di lavoro. E' stata iniziata una tempia di
stabilizzazione dell'umore con Depakine. Durante la fine dell'anno 2004-inizio
2005 la situazione a livello psicologico è notevolmente peggiorata e il 02.05.2005
si è presentato nel mio studio con uno stato depressivo severo con idee
suicidali ed agitazione importante, necessitando nuovamente un'inabilità
lavorativa. L'ho nuovamente indirizzato alla dr.ssa __________ che da allora l'ha
seguito regolarmente e l'ha ritenuto inabile al 100% a tutt'oggi. La dr.ssa __________
ha iniziato una psicoterapia ed una terapia psicofatmacologica intensiva e il paziente
tuttora è sotto terapia di Risperdal, Lamictal e Deroxate per i problemi
psichiatrici e sotto terapia di Aspirina Cardio, Dilatrend e Sottis per la
prevenzione cardiovascolare.
4.     A livello fisico si potrebbe
stabilizzare al meglio le presenti patologie evitando ogni stress fisico e
psichico.
5.     Il signor RI 1 a mio parere è inabile
al 100% nella precedente professione soprattutto a causa delle patologie psichiatriche.
6.     A mio parere il signor RI 1 non può
essere considerato abile al lavoro nella misura del 40% nella sua precedente
professione e presso lo stesso datore di lavoro, poiché la sua patologia psichiatrica
é strettamente legata alla precedente situazione professionale.
7.     II signor RI 1 non può nemmeno essere
considerato abile al lavoro in altre attività, poiché attualmente presenta
un'intolleranza a qualsiasi stress. Non è in grado di svolgere attività intellettuali
richiedenti concentrazione e regolarità. Non è nemmeno abile ad un lavoro
fisico a causa dai disturbi vertebrali, cronici.
8.     Non sono d'accordo con il referto del
collega dr. __________, in quanto mi sembra sottovalutare la realtà del dolori
vertebrali basandosi sullo considerazioni radiologiche. Concordo in quanto si
tratta di un dolore cronicizzato senza risposte alle terapia, ma ormai ben
reale e nettamente antecedente ai problemi psichiatrici. Ricordo che i dolori
sono apparsi già nel 1981 con un primo episodio di blocco funzionale lombare
peggioratosi nel 1987, con un dolore pseudo-radicolare di tipo S1. Un consulto
dal neurochirurgo dr. __________ nel 1990 poneva la diagnosi di sindrome
vertebrale articolare posteriore L4-5 ds. vertebrale. Tutti i referti consecutivi,
menzionano l'estesa discopatia, per questo motivo penso ci sia un substrato
organico sul quale si è sviluppata la sindrome dolorosa cronica
9.     La valutazione della dr.ssa __________,
che conosce e segue il paziente da maggio 2004, mi sembra sufficiente per cui
non ritengo necessarie altre visite specialistiche. La valutazione dello
psichiatra __________ per il SAM, mi sembra superficiale e non corrisponde alla
mia percezione della situazione, nonché alla valutazione della dr.ssa __________.
Non ritengo inoltre necessario consultare specialisti per le altre patologie
(ortopedici, reumatologici, neurochirurghi ecc...), poiché siamo già in
possesso di una documentazione completa.
10.  Ritengo il paziente inabile al 100% per
i problemi summenzionati, in qualsiasi attività.
(…)" (doc. AI 39/3-5)
Al
riguardo, nelle annotazioni 31 agosto 2007, il dr. __________, medico SMR, ha
osservato che: “(…) i rapporti medici allegati alle osservazioni dell’avv. RA 1
non menzionano alcuna nuova patologia rispetto a quanto valutato, riportano unicamente
una diversa valutazione rispetto a quella definita in ambito SAM; tra le due
forme di apprezzamento clinico, per quanto ci riguarda, continuiamo a privilegiare
quella ottenuta dalle perizie SAM. Si concorda con l’osservazione dell’avv. RA
1 contenuta nella comunicazione del 06.08.07 e si pone l’
errata corrige
per quanto concerne la IL globale precedente la valutazione del perito psichiatrico
del SAM, in effetti dal maggio 2005 al febbraio 2007 (esecuzione della perizia
SAM) la IL globale deve essere del 100% in ogni attività per motivi psichiatrici,
diventa del 40% in ogni attività dal febbraio 2007, ovvero dopo la perizia.
(…)” (doc. AI 42/1).
L’Ufficio
AI, con decisioni 14 novembre 2007 (vedi le motivazioni sub doc. AI 30/1-5), ha
quindi riconosciuto all’assicurato il diritto a una rendita intera dal 1.
maggio 2006 al 31 maggio 2007 (doc. AI 47/1-2) e a un quarto di rendita dal 1.
giugno 2007 (doc. AI 46/1-2)
2.8.   Affinché
un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed
esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi,
prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in
piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione
delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni
dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA del 26 agosto 2004 nella
causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U
329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid.
3a; DTF
122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid.
3a,
1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state
eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se
giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998
nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24
dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e
332; ZAK 1986 pag. 189).
In
un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia
giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio
non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo
per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli
interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22
maggio
1995 in
re A. C; cfr.
anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito
del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito
all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di
giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità
e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze
severe (DTF 122 V 157).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che
ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine,
non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità
(DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in
un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in
dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle
particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati
i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK
1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa
G.C., I 355/03, consid. 5).
Per
quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce
del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà,
in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle
cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può
evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25
febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Infine,
va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto
affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia
del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag.
628-
629, in
particolare la nota
158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare
la DTF 127 V 294).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann.
In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und
[psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico
l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta
e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche,
la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia,
il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con
sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti
medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in
base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre,
l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.
Del
resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri,
tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le
allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago,
l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni
fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele
molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di
grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27
settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124; STFA del 12 marzo 2004, I
683/03 pubblicata in DTF 130 V 352 e STFA inedita del 23 settembre 2004, I
384/04).
2.9.   Nell’evenienza
concreta, richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore
probatorio di rapporti medici, questo Tribunale non intravede ragioni che gli
impediscano di far proprie le conclusioni cui sono giunti i periti del SAM
avuto riguardo alla patologia somatica.
Per
quanto riguarda l’aspetto psichiatrico la fattispecie merita invece di essere
ulteriormente indagata come verrà di seguito esposto.
2.9.1.   Per
quanto riguarda la patologia reumatologica, il dr. __________, FMH in medicina
interna e malattie reumatiche, nel suo consulto 5 marzo 2007 (doc. AI 17/23-26),
posta la seguente diagnosi:
"
4.1      Diagnosi con
ripercussione sulla capacità lavorativa:
1.  Sindrome panvertebrale cronica su:
1.1.   Leggere turbe statiche
1.2.   Incipienti alterazioni degenerative
multisegmentali.
1.3.   Stato dopo probabile morbo di Scheuermann.
1.4.   Sbilancio muscolare
2.  Disturbo di personalità bipolare tipo II
(diagnosi della dr.ssa __________ dell’aprile 2006).
4.2      Diagnosi senza ripercussione sulla
capacità lavorativa
1.  Obesità (BMI 40)
2.  Arteriopatia periferica stenosante.
2.1.   Stato dopo dilazione e posa di
stent nell’arteria iliaca dx nel febbraio 2007.
3.  Iperlidemia trattata." (doc. AI
17/25)
ha,
in particolare, concluso:
"
(...)
Ritengo perciò che i cronici dolori alla colonna
vertebrale lamentati dall’assicura-to possano essere solo parzialmente spiegati
dalle descritte turbe statiche ed alterazioni degenerative. Si è ormai instaurata
una sindrome del dolore cronico, la quale purtroppo si lascia solo parzialmente
influenzare dalle terapie già più volte eseguite. Ho il sospetto che i suoi
dolori, come d’altronde già affermato dai colleghi che hanno più volte avuto
occasione di visitarlo nel corso degli ultimi anni, siano fortemente
influenzati dal suo stato psico-fisico.
Per questo motivo ritengo che per l’attività lavorativa
da lui svolta negli ultimi 15 anni quale programmatore di energia presso l’__________
vi sia un’incapacità lavorativa, giustificata sotto l’aspetto reumatologico, di
non oltre il 20%. Si tratta infatti di un lavoro fisicamente leggero, che gli
permette di cambiare frequentemente di posizione e che non richiede di dover
sollevare ripetutamente pesi e neppure lavorare in posizioni inergonomiche. Per
lavori fisicamente più pesanti, da lui d’altronde non più svolti ormai da molti
anni, vi è invece una maggiore limitazione della capacità lavorativa valutabile
attorno ad un 50%.
Sotto l’aspetto terapeutico sarà verosimilmente
difficile poter influenzare i suoi dolori, in considerazione della scarsa
risposta alle terapie più volte eseguite nel corso degli ultimi anni. Desidero
comunque sottolineare come la claudicatio, da lui presentata negli ultimi mesi,
sia ora nettamente regredita dopo l’intervento di angioplastica all’arteria
iliaca dx. Non credo però che misure medico-fisiatriche possano sensibilmente
influenzare i suoi cronici dolori alla colonna vertebrale. Ritengo perciò la
prognosi sfavorevole, soprattutto in considerazione dell’ormai subentrata
cronicizzazione dei dolori, dell’assenza di un’adeguata risposta alle terapie
già eseguite, nonché della loro componente somatoforme.
(…)." (doc. AI 17/26)
Questa
valutazione non è stata contestata dall’assicurato che non ha d’altronde
prodotto certificazione medica specialistica dalla quale si dovrebbe concludere
che la valutazione del dr. __________ sia errata.
In
particolare non è possibile concludere differentemente nemmeno avuto riguardo
al rapporto 22 agosto 2007 della dr.ssa __________ indirizzato all’avv. RA 1
(doc. AI 39/3-5 riprodotto in esteso al consid. 2.7).
La
dr.ssa __________ – a prescindere dalle considerazioni generali che si impongono
sul tema dell’attendibilità delle certificazioni dei medici di fiducia degli
assicurati (cfr. in proposito consid. 2.8) –, non pone infatti diagnosi nuove,
non giustifica e/o documenta con atti non già considerati dal SAM un peggioramento
dello stato di salute e si limita a sostenere, in modo del tutto generico e
possibilistico, che “(…) non sono d’ac-cordo con il referto del collega dr. __________,
in quanto mi sembra sottovalutare la realtà dei dolori vertebrali basandosi
sulle considerazioni radiologiche. Concordo in quanto si tratta di un dolore
cronicizzato senza risposte alla terapia, ma ormai ben reale e nettamente
antecedente ai problemi psichiatrici. Ricordo che i dolori sono apparsi già nel
1981 con un primo episodio di blocco funzionale lombare peggioratosi nel 1987,
con un dolore pseudoradicolare di tipo S1. Un consulto dal neurochirurgo dr. __________
nel 1990 poneva la diagnosi di sindrome vertebrale articolare posteriore L4-5
ds. Tutti i referti consecutivi, menzionano l’estesa discopatia, per questo motivo
penso ci sia un substrato organico sul quale si è sviluppata la sindrome
dolorosa cronica. (…)” (doc. AI 39/5).
La
dr.ssa __________, nelle osservazioni 23 luglio 2008 indirizzata all’avv. RA 1
(XXIV/bis), si è poi limitata ad esprimersi su aspetti psichiatrici pur non
essendo specialista in materia.
2.9.2.   Per
quanto riguarda l’aspetto angiologico, il dr. __________, medico del Servizio
di cardiologia ed angiologia dell’Ospedale __________ di __________, nel suo
consulto 11 aprile 2007 (doc. AI 17/16-17), posta la seguente diagnosi:
"
Arteriopatia
periferica ostruttiva stadio IIa
- esiti di PTA dell’arteria iliaca comune di destra il
16.02.2007
Fattori di rischio cardiovascolare:
- ipertensione arteriosa trattata
- ipercollesterolemia trattata
- adipositas (BMI 41)
- abuso nicotinico pregresso fino al
settembre 2002." (doc. AI 17/6)
ha
concluso:
"
(...)
Il signor RI 1 presenta una malattia arterotrombotica
diffusa che assume soprattutto un’importanza prognostica in presenza di più
fattori di rischio cardiovascolari che sarà importante minimizzare al massimo,
mentre da dopo l’intervento di angioplastica risulta essere assolutamente
ininfluente sulla capacità lavorativa. Detto ciò il signor RI 1 dev’essere
considerato al momento attuale pienamente abile al lavoro dal punto di vista
angiologico.
(…)." (doc. AI 17/17)
Questa
valutazione non è stata contestata dall’assicurato che non ha d’altronde
prodotto certificazione medica specialistica dalla quale si dovrebbe concludere
che la valutazione del dr. __________ sia errata.
Al
riguardo occorre ricordare che se da una parte
la procedura davanti al TCA è retta dal principio
inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere
accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non
è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di
collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210
consid. 6c con riferimenti). Il dovere processuale di collaborazione comprende
in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse
ragionevolmente esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della
disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare
le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
2.9.3.   Per
quanto riguarda l’aspetto psichiatrico dagli atti risulta quanto segue.
La
dr.ssa __________, nel rapporto medico 18 aprile 2006 (doc. AI 8/1-5)
–
posta la
diagnosi di “(…) disturbo bipolare tipo II (31.80, ICD 10) da circa 8 anni ma
peggiorato dall’aprile 2005 – tratti di dipendenza di personalità dall’età di
20 anni – sovraccarico lavorativo (Z73.0 ICD 10) dal 2005 (…)” (doc. AI 8/1) e
ritenute le seguenti constatazioni “(…) al colloquio si presenta lucido,
orientato, assenti deficit di memoria e di attenzione, eloquio nella norma a
tratti accelerato, pensiero incentrato nel 2004 sui lutti dei suoi genitori,
attualmente sui torti subiti sul lavoro e sul futuro esame a cui dovrà sottoporsi
presso l’Ufficio AI. Pensiero tendente al sovraccarico per i problemi degli
altri e per i problemi anche della società. A tratti mostra un’”ipersensibilità
da serra”; dall’aprile 2005 ha sviluppato un’ideazione eteroagressiva verso i
suoi capi che ritorna in situazione di stress. Affettività tendente
all’ipersensi-bilità a alle iperemotività (sensazioni di rabbia verso la società
o verso i datori di lavoro che sono attenuate con la terapia in corso), tono
dell’umore oscillante tra il polo depresso e il subdepresso, idee suicidali
assenti. Ritmi circadiani nella norma. (…)” (doc. AI 8/3)
–
, ha attestato,
nella sua ultima attività esercitata quale “Trader”, un’inabilità lavorativa
del 100% dal 16 maggio 2005 osservando che “(…) la prognosi rispetto alla
capacità lavorativa, come impiegato, appare stazionaria al 20% residuale per
l’intolleranza allo stress, la persistenza di idee paranoidi verso i capi. Il
tentativo del datore di lavoro di incontrare me o il paziente stesso per
proporre una nuova mansione è fallito per l’ambivalenza del paziente e il
ritorno della sintomatologia iniziale sopraccitata allorché il datore di lavoro
prospettava una rivalutazione del settembre 2005. La terapia consiste in
colloqui di sostegno e terapia farmacologica: Deroxat 20 mg 2-0-0 (da circa 8
anni 1-0-0), Lamical 100 mg 1-0-1 (dal 17.10.05), Rispederal 1 mg, Temesta 1 mg
exp in caso di bisogno. La terapia in corso ha stabilizzato il tono dell’umore
e ridotto lo stato di agitazione; buona ripresa delle attività lavorative
manuali in casa (l’orto e curare la vigna). Attenuate le idee paranoidi verso i
capi che però ricompaiono in caso di stress o di tentativo di riavvicinamento
al posto di lavoro. Tentativi terapeutici in passato con Depakin nel 2004
(sospeso per vertigini e disturbi di attenzione), e Topamax nel 2005 sospeso
per poca efficacia. La proposta di un ricovero in ambito psichiatrico
nell’agosto 2005 è stata rifiutata dal paziente per paura di peggiorare e per
la paura della moglie di iniziare un iter psichiatrico come già suo padre fece
a suo tempo. Il paziente ha però accettato un periodo di distacco dall’ambiente
familiare presso la Clinica di __________ con l’intento di trattare anche la
sindrome lombosciatalgica, dal 28.8 al 17.9.2005. (…)” (doc. AI 8/3).
La
dr.ssa __________ ha inoltre escluso la possibilità di svolgere altre attività
precisando che “(…) al momento altre attività non sono possibili per
l’intolleranza allo stress, la labilità emotiva che malgrado la terapia e i colloqui
di sostegno si alterna in relazione a stress anche minimi (sottoporsi ad esami
specialistici o al colloquio presso l’AI oppure tentativo di colloquio con il
datore di lavoro). Le anomalie comportamentali presentate nell’aprile 2005 con
deficit di controllo degli impulsi e idee paranoidi fanno intravedere una
sintomatologia che è andata peggiorando nell’ultimo anno. (…)” (doc. AI 8/4).
Il
dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, nel consulto 9 febbraio 2007
(doc. AI 17/18-22)
–
posta la diagnosi di “(…) sindrome affettiva bipolare, attuale
episodio depressivo di grado lieve o medio (ICD 10-F31.3) (…)” (doc. AI 17/20)
e osservato che “(…) siamo confrontati con un assicurato che presenta una
sindrome affettiva, con una componente depressiva attualmente in corso di lieve
a media gravità. Stando alla descrizione dei colleghi psichiatrici nonché a
quelle dell’assicurato stesso, ancora non appare chiara la fenomenologia ipomaniacale.
Si potrebbe considerare l’attuale diagnosi come provvisoria. Ad ogni modo sia
il trattamento che la quantificazione dell’incapacità lavorativa non cambierebbe,
se la diagnosi fosse quella di una sindrome depressiva ricorrente, come
diagnosi differenziale. Complessivamente il quadro psicopatologico incide
parzialmente sulla capacità lavorativa. (…)” (doc. AI 17/21)
–
, ha
concluso:
"
(…)
1. Diagnosi.
Vedi sopra.
2.  Influenza di queste ultime sulla capacità
lavorativa nell’attività da ultimo svolta dall’assicurato.
L’assicurato presenta una incapacità lavorativa nella
misura del 40% per ragioni psichiatriche.
3.  Descrivere l'evoluzione dello stato di salute
dell'assicurata dal punto di vista specialistico. Prognosi.
L’assicurato ha presentato una totale incapacità
lavorativa a partire dal 2.05.2005 fino alla data dell’attuale valutazione. A
partire dal 06.02.2007 presenta una incapacità lavorativa del 40%.
La prognosi potrebbe essere di un graduale e ulteriore
miglioramento.
4.  Come si giustifica la diminuzione della capacità
lavorativa? quali sono le limitazioni funzionali constatate?
La diminuzione della capacità lavorativa è data
soprattutto dalla sintomatologia depressiva, astenica e abulica che presenta.
Questi sintomi hanno come conseguenza un rallentamento
dell’esecuzione delle mansioni, una maggiore imprecisione, una affaticabilità,
una dispersione e un’in-costanza.
5.  Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità
lavorativa. Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità
lavorativa?
E’ senz’altro indicato continuare con il trattamento
psicoterapico e psicofarmacologico.
6.  Ritiene possibile effettuare provvedimenti di
integrazione professionale?
Sì, lo stato psichico attuale dell’assicurato non lo
esclude come candidato per eseguire un programma d'integrazione professionale.
Egli presenta le funzioni cognitive pressoché intatte e non ha messo in atto un
processo comportamentale pseudoregressivo.
7.  Ritiene che l'assicurato sia in grado di svolgere
altre attività? Se sì descrivere il limite funzionale e la capacità lavorativa
in altre attività adatte.
Sì, per altre attività medico teoriche l’assicurato
presenta una incapacità nella misura del 40%.
(…)" (doc. AI 17/21-22)
Lo
stesso specialista, anche  se senza ulteriori spiegazioni, ha rilevato che “(…)
si potrebbe considerare l’attuale diagnosi come provvisoria. (…)” (doc. AI
17/21) e pur ritenendo un’in-capacità lavorativa totale dal 2 maggio 2005, non
ha motivato in alcun modo in cosa sia consistito il miglioramento e quali siano
le ragioni che gli hanno permesso di concludere per una capacità lavorativa del
60%, sia nella sua che in altre attività, dalla data del suo esame del 6 febbraio
2007.
La
dr.ssa __________, nel rapporto 20 agosto 2007 indirizzato all’avv. RA 1 (doc.
AI 38/7-10 riprodotto in esteso al consid. 2.7)
–
ritenuto il seguente
status: “(…) al colloquio si presenta lucido, orientato, assenti deficit di
attenzione e di memoria, eloquio nella norma ma a tratti accelerato e con salti
nel discorso, se sotto stress o in stato di agitazione, pensiero incentrato sui
torti subiti sul lavoro ed attualmente da parte dell’Ufficio AI dove si è
sentito messo sotto esame. Tono dell’umore depresso, ideazione suicidale a
tratti attiva (simulare un incidente stradale). Fattori protettivi sono il
pensiero dei figli. Al momento l’ideazione eteroaggressiva è presente verso i
medici responsabili dell’Ufficio AI che avrebbero preso la decisione
provvisoria di rendita al 40%. Affettività tendente all’ipersensibilità e
l’iperemotività (sensazioni di rabbia verso la società, verso i datori di
lavoro, verso gli Uffici dell’AI). Ritmi circadiani con inversione del ritmo
sonno-veglia da circa un mese. La terapia consiste in antidepressivo a dosaggio
medio (40 mg Paroxetina), neurolettico (Risperadal) aumentato nell’ultimo mese
da 0.5 mg a 2 mg e stabilizzatore dell’umore (Lamictal 200 mg/die). (…)” (doc.
AI 38/8) e esposta la seguente evoluzione della situazione psichica e della
conseguente inabilità lavorativa: “(…) l’evoluzione della situazione psichica è
stata, come anzi detto, favorevole nel senso di un passaggio da un episodio
depressivo grave ad un episodio depressivo di media gravità e di un’assenza di
stati ipomaniacali. La protezione dall’ambiente lavorativo ha inoltre favorito
la riduzione dell’ideazione paranoide che però si riattiva in situazioni da
stress come i colloqui presso l’Ufficio dell’Assicurazione Invalidità. Anche la
ripresa degli hobby è stata positiva nel corso del 2006 e 2007. Da circa un
mese però la sintomatologia è di nuovo peggiorata con isolamento sociale,
assenza di qualsiasi hobby, difficoltà ad alzarsi al mattino con inversione del
ritmo sonno-veglia, ideazione paranoide e tono dell’umore depresso.
L’evoluzione dell’inabilità lavorativa è stata quella di un 100% dal 6.5.2005 a
tuttora con un leggero miglioramento tra la fine del 2006 al giugno 2007
attorno al 70% dell’inabilità lavorativa. (…)” (doc. AI 38/9)
–
, si é così
espressa in merito al consulto 9 febbraio 2007 del dr. __________ e ha
osservato che:
"
(…)
Non sono d’accordo con il referto del dr. __________
del 9 febbraio 2007 perché viene minimizzata e non discussa la sintomatologia
dell’episodio depressivo grave iniziato nell’aprile 2005 che ha portato
l’inabilità lavorativa ma viene genericamente discussa la diagnosi di disturbo
bipolare tipo II in diagnosi differenziale con una sindrome depressiva
ricorrente. Il perito inoltre ha verificato un episodio depressivo medio-lieve
che però è stato osservato in una situazione relativamente protetta in cui
l’assicurato non lavora, vive nella situazione familiare che lo sostiene, fa
una terapia regolare. La gestione dello stress esterno facilmente minaccia il
suo equilibrio psicofisico. Permane l’intolleranza allo stress e la ripresa
dello stato ansioso e della facile esauribilità, dell’instabilità del tono
dell’umore in relazione ad un eventuale inizio di attività lavorativa.
(…)
Ho cercato spesso di motivare il paziente ad
un’attività lavorativa senza grossi risultati. Un tentativo di contatto anche
da parte dell’__________ nel settembre 2005 è stato rifiutato dal paziente che
non si sentiva in grado di affrontare il lavoro ed i suoi capi, anche in
un’altra mansione. Nel settembre 2005, già in relazione alla lettera dell’__________,
la sintomatologia iniziale di pensieri ricorrenti sui capi, di difficoltà a
gestire gli impulsi e tono dell’umore depresso era ricomparsa.
La particolarità di comunicazione del paziente è di una
tendenza a minimizzare le difficoltà, a volte utilizzando una comunicazione
vaga rispetto ai suoi stati d’animo; ciò che lo ha portato negli anni a minimizzare
la sintomatologia depressiva accanto ad un alto senso del dovere di dare un
modello ai suoi figli e pertanto raggiungere probabilmente il punto di
esaurimento psicofisico.
(…)" (doc. AI 38/9-10)
Al
riguardo va qui evidenziato che anche il dr. __________ e il dr. __________, primario
rispettivamente medico ospedaliero della Clinica di riabilitazione di __________,
nel rapporto 30 marzo 2006 (doc. AI 6/1-3)
–
riferendosi alla degenza
dal 28 agosto al 17 settembre 2005 durante la quale l’assicurato era stato
visitato anche dal loro consulente psichiatrico (doc. AI 6/4-7)
–
, hanno
attestato che l’attuale attività non è più proponibile e che altre attività
“(…) fisicamente non esigenti come custode (…)” potrebbero essere svolte con
una flessione del rendimento ritenuto che “(…) il paziente dovrebbe essere
seguito da trattamento psichiatrico se questo porta una stabilità dell'umore e
emotivo si potrebbe proporre un lavoro fisicamente moderato. (…)” (doc. AI 6/1).
Viste
le risultanze appena esposte questo Tribunale ritiene che senza un complemento
peritale non è possibile concludere con la sufficiente tranquillità per una
capacità lavorativa del 60% dell’assicurato, sia nella sua che in qualsiasi
attività dal febbraio 2007, da un punto di vista psichiatrico.
Questo
vale a maggiore ragione visto che
–
nonostante le controindicazioni espresse
da altri medici specialisti e ritenuti i nuovi requisiti che il posto da lui occupato
presso l’__________ richiederebbe attualmente, rispettivamente gli stimoli a
cui sarebbe sottoposto (doc. AI 5/5-6, X/Bis e doc. D2)
–
il dr. __________,
lo si ribadisce, non ha motivato e/o documentato per quali ragioni l’assicurato,
dopo un lungo periodo di inabilità totale iniziato il 2 maggio 2005, dal 6
febbraio 2007 sarebbe abile al 60% anche nella sua attività da ultimo esercitata.
Inoltre,
nemmeno è possibile escludere con la sufficiente tranquillità che, tra la
perizia 16 maggio 2007 del SAM e il rapporto 20 agosto 2007 della dr.ssa __________
(doc. AI 38/7-10 riportato in esteso al consid. 2.7), sia intercorso un peggioramento
della situazione valetudinaria.
Infatti,
nel rapporto 20 agosto 2007, la dr.ssa __________ – oltre a contestare la
valutazione del dr. __________ – ha constatato, tra l’altro, una ideazione
suicidale nonché l’aumento del dosaggio del neurolettico e attestato che “(…)
da circa un mese però la sintomatologia è di nuovo peggiorata con isolamento
sociale, assenza di qualsiasi hobby, difficoltà ad alzarsi al mattino con
inversione del ritmo sonno-veglia, ideazione paranoide e tono dell’umore depresso.
(…)” (doc. AI 38/9).
La
nostra Massima Istanza ha ripetutamente stabilito che le certificazioni del medico
curante – anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid.
2b/bb) – hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di
fiducia che lo lega al suo paziente
(RAMI 2001 U 422, pag. 113ss.
= AJP 1/2002, pag. 83; DTF 125 V 353
consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 pag. 504; R. Spira,
La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de
Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, pag. 269s.).
N
ella sentenza 9C 289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale
ha sottolineato che:
"
(…)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la divergence
consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat
d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux arrêts
cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne saurait
remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et
procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins
traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces
médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans le
cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause
les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas donnée
dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont
fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont
confirmé la décision attaquée.
(…)." (STF del 29 gennaio 2008 nella causa C.
9C_289/2007)
Nella
presente fattispecie, nel rapporto medico 18 aprile 2006 (doc. AI 8/1-5), la
dr.ssa __________ ha attestato un quadro clinico più grave rispetto a quello descritto
dal dr. __________ nel consulto 9 febbraio 2007 (doc. AI 17/18-22).
La
valutazione della dr.ssa __________ é stata allestita prima della perizia SAM e
il suo apprezzamento, che non rappresenta pertanto una semplice critica ad un
altro referto, costituisce il giudizio sullo stato di salute e la conclusione
sulla capacità lavorativa espressa da una specialista, così come richiesto
dalla giurisprudenza (STF I 188/06 del 12 aprile 2007 consid. 5.1.; DTF 125 V
256).
È
il dr. __________ – lo si ribadisce – che dopo aver riconosciuto un'inabilità
totale al lavoro dal 2 maggio 2005, non ha evidenziato debitamente i motivi del
miglioramento e le ragioni che gli hanno permesso di concludere per una capacità
lavorativa del 60% dal 6 febbraio 2007.
Si
rivela pertanto necessario procedere ad un complemento peritale, al fine di determinare
con precisione la gravità della patologia psichiatrica che affligge
l’assicurato e il suo influsso sulla capacità lavorativa.
In
particolare, il sopraccitato rapporto 20 agosto 2007 (doc. AI 38/7-10), nel quale
la dr.ssa __________, oltre a contestare la valutazione del dr. __________, ha
attestato un peggioramento intercorso dopo la perizia del SAM ma prima della
decisione impugnata, deve essere sottoposto al dr. __________ e ai periti del
SAM.
È
vero che il dr. __________, nelle annotazioni 31 agosto 2007, riferendosi anche
al rapporto 20 agosto 2007 della dr.ssa __________, ha osservato che “(…) i
rapporti medici allegati alle osservazioni dell’avv. RA 1 non menzionano alcuna
nuova patologia rispetto a quanto già valutato, riportano unicamente una
diversa valutazione rispetto a quella definita in ambito SAM; tra le due forme
di apprezzamento clinico, per quanto ci riguarda, continuiamo a privilegiare
quella ottenuta dalle perizie SAM. (…)” (doc. AI 42/1).
Al
riguardo il TCA evidenzia, tuttavia, che, non essendo specialista in
psichiatria e psicoterapia, l’apprezzamento della rilevanza o meno del rapporto
specialistico della psichiatra curante non era di competenza del dr. __________.
Più
in generale è necessario che, ogniqualvolta debba esaminare un rapporto medico
stilato da uno specialista in un determinato ambito, l’SMR faccia capo ad un
medico in possesso di una specializzazione nella materia specifica oggetto della
controversia (cfr. al riguardo STF I 142/07 del 20 novembre 2007 e STF I 65/07
del 31 agosto 2007).
Il
rinvio degli atti all’Ufficio AI per ulteriori accertamenti di natura
psichiatrica è necessario anche avuto riguardo alle emergenze della perizia di
parte 25 gennaio 2008 del dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia,
prodotta in corso di causa (doc. IX/Bis).
Il
dr. __________, dopo aver osservato in particolare che:
"
(...)
Ma l’appunto più serio che alla valutazione del dr. __________
(ed in parte, per ciò che riguarda la diagnosi formulata, anche a quella della
dr.ssa __________) può essere mosso sta nel non avere valutato la struttura di
personalità del peritando. I due colleghi infatti pongono una diagnosi di disturbo
bipolare tipo II, con la diagnosi differenziale di sindrome depressiva
ricorrente, quasi che si trattasse dell’unico problema psicopatologico da cui
il peritando è affetto.
(…)
In realtà, il disturbo affettivo, nel caso in esame,
viene ad installarsi su una struttura di personalità alquanto fragile, cosa che
dovrebbe essere apparsa (ma forse non è stata apprezzata o segnalata
adeguatamente) senz’altro alla dr.ssa __________ __________ e forse anche al
dr. __________, malgrado il breve tempo trascorso con il peritando. L’ansia
libera praticamente onnipresente, somatizzata in modo percettibile soprattutto
a livello di respirazione, la sindrome dolorosa (certamente in parte imputabile
alle difficoltà oggettive alla colonna vertebrale) il quadro depressivo
astenico, l’ideazione paranoide ecc. sono indicativi di una struttura di
personalità assai più fragile di quanto l’apparenza del peritando e le sue
funzioni cognitive complessivamente intatte facciano pensare.
Di questa fragilità strutturale, clinicamente
rilevabile, ci danno conferma i tre reattivi psicologici somministratigli – sui
quali non ritorniamo – i cui risultati, anche se non perfettamente sovrapponibili,
sono molto eloquenti e convergono in modo forte e convincente, tanto più se si
pensa che sono stati somministrati da tre differenti sperimentatori (il MMPI è
stato sicuramente elaborato al computer).
(…)
A nostro avviso invece è il prolungato ascolto del
peritando che consente al perito, se lo vuole, di cogliere l’importanza dei
sintomi anche meno apparenti e di comprenderne, almeno a grandi linee, la
genesi e la funzione in un percorso biografico che, naturalmente, dev’essere
oggetto di una raccolta anamnestica sufficientemente precisa.
Ora, la biografia del peritando appare – a nostro
avviso – sufficientemente ricca di elementi traumatici: la morte del padre
all’età di 10 anni, le ingravescenti tensioni con la sorella, la convivenza con
la madre sempre più malata in un rapporto che non può non aver pesato
seriamente sullo sviluppo di un preadolescente-adolescente, la morte della
madre e la necessità di diventare precocemente adulto, i temporanei sbandamenti
dell’adolescenza, il precoce attaccamento ad una partner più adulta, matura e
stabile di lui, l’impegno professionale visto anche come il recupero di una
stabilità emotiva e sociale messa in forse dai lutti e dalle perdite (in parte
va considerata come perdita anche la perdita della casa, temporaneamente
“occupata” dalla famiglia della sorella).
La stabilità e la sicurezza emotiva sembrano essere
stati un obiettivo estremamente importante – anche se forse non riconosciuto
consapevolmente – del peritando che ha tentato di conquistare, dopo il
matrimonio e la formazione della propria famiglia, ciò che gli era mancato nei
primi due decenni di vita.
L’aumento delle pressioni sul posto di lavoro e
soprattutto i conflitti con il direttore __________, figura giudicata arrogante
e poco rispettosa dei collaboratori hanno dimostrato al peritando che
l’obiettivo della stabilità e della tranquillità emotiva non era per lui
raggiungibile, scatenando (anche se prime avvisaglie si erano presentate già in
anni giovanili) una sintomatologia ansioso-depressiva forte a partire dagli
anni 2000.
Della presenza precoce di sintomi inquietanti, sul
piano psichico, testimoniano gli interventi del dr. __________, su richiesta
degli allora curanti, già a partire dal 1993 e non si esclude che i primi
momenti di psicopatologia ansioso-depressiva rilevante costituiscano ancora
sequele di lutti mal elaborati nell’infanzia-adolescenza.
L’iter professionale del peritando, che empiricamente
passa dalla professione appresa di meccanico a quella di “trader” che – come
testimonia l’inserzione dell’__________ – richiede oggi una formazione di base
ben superiore alla sua, tende a dimostrare, a nostro avviso, come il peritando
abbia sovrainvestito il lavoro, impegnando in esso tutte le forze a sua
disposizione, nell’intento, più volte dichiaratoci, di dare il buon esempio ai
figli. Così facendo egli si è probabilmente sottoposto ad un carico ben
superiore alle sue forze, che sono andate esaurendosi. Egli stesso sembra
“autoaccusarsi” (comportamento riconosciuto dai test) di questo fatto quando
ricorda che i suoi colleghi erano riusciti a frequentare, dopo il lavoro, sia i
corsi di inglese che quelli di tedesco, senza scompensare. Egli si è dunque
reso conto dei limiti che gli sono propri – ma non solo suoi, se è vero che
anche i suoi colleghi ora non lavorano più per la __________, poiché il clima
anche per loro era diventato insostenibile.
(…)." (IX/Bis, pag. 18-20)
ha
posto la seguente diagnosi e concluso che:
"
(...)
La nostra valutazione, in conclusione, è la seguente:
il peritando soffre di una sindrome affettiva bipolare non specificata (ICD-10
F31.9) che si innesta su una struttura di personalità al limite (struttura
“borderline”), fragile, emotivamente instabile, indebolita in modo serio, forse
irreversibile, da un carico inizialmente emotivo e successivamente anche
lavorativo soggettivamente troppo grave e, negli ultimi anni, da una nefasta
conflittualità sul posto di lavoro (ICD-10 F60.3). La sintomatologia che tutto
ciò ha scatenato nel peritando ci sembra sufficientemente documentata negli
atti medici a nostra disposizione, che non ci sembra il caso di riprendere qui
(vedi sopra). L’abbiamo ritrovata nella sua totalità nel nostro esame.
Concordiamo ovviamente con la presenza delle patologie
e situazioni accessorie menzionate dalla dr.ssa __________ (codici Z dell’ICD).
Questa patologia ha determinato a nostro avviso un’incapacità lavorativa
completa e forse definitiva. Non si esclude che, dopo un adeguato periodo di
cura (che non stimiamo inferiore ai due anni a partire da ora) l’assicurato
possa ritrovare una parziale, per ora non quantificabile, capacità di lavoro ma
sicuramente non nell’attività precedentemente esercitata (dalla quale viene
escluso automaticamente dai requisiti ora richiesti) e da qualsiasi attività
alle dipendenze della __________. La prognosi è da considerare molto seria e la
possibilità di un recupero parziale della capacità di lavoro è molto ridotta.
(…)." (IX/Bis, pag. 20-21)
Nelle
annotazioni 29 maggio 2008 (XVI/Bis), i medici SMR, dr. __________, FMH in
medicina generale e la dr.ssa __________, Spec. in psichiatria, hanno, tra
l’altro, osservato che:
"
(...)
Nella perizia del Dr med __________, del Dr med __________
e nelle certificazioni della psichiatra curante Dr. ssa med __________ non
vengono descritti un numero sufficiente i criteri per soddisfare una diagnosi
di asse II, non emerge dall'anamnesi la presenza di una disturbo di personalità
antecedente alla patologia psichiatrica di asse I e il funzionamento
lavorativo, personale, e sociale è intatto almeno fino all'esordio del disturbo
affettivo. L'A infatti ha una vita coniugale stabile, mantiene con la moglie e
i figli un buon rapporto, negli anni è riuscito a migliorare la propria
posizione lavorativa sia a livello economico che di ruolo. Nell'ambiente lavorativo
viene segnalato una difficoltà relazionale con un superiore, il signor __________,
a causa dell'atteggiamento arrogante di costui. Le varie proposte fatte dal __________
dopo un anno di malattia e cioè di riprendere il lavoro e recentemente di
essere riassunto in un'altra mansione al 50% appaiono come elementi che non
depongono per gravi problemi relazionali o di funzionamento in ambito
lavorativo.
In ultimo il Disturbo Bipolare soprattutto nelle sue
forme in cui gli episodi maniacali assumono aspetti di ipomaniacalità, quindi
di forme meno intense e gravi, puo' essere confuso con un disturbo di
personalità facente capo al codice ICD 10 F 60.3 per una somiglianza di alcuni
sintomi tra le due categorie diagnostiche (ad es le variazione dell'umore,
l'ingaggio in situazioni pericolose o dannose , come in questo caso di spese
eccessive). Il criterio temporale (nel disturbo di personalità l'esordio
precoce e il decorso persistente) permette di porre un'esatta diagnosi. A tal
proposito la Dott.ssa __________, psichiatra di riferimento che segue da alcuni
anni l’A non ha evidenziato disturbi psichiatrici facente parti dei codice F
60.3 ma ha evidenziato solo la presenza di tratti di personalità di dipendenza
e non di un disturbo di personalità vero e proprio.
Lo status psichico della perizia del Dr med __________
non differisce sostanzialmente da quello evidenziato dal Dr med __________
durante l'accertamento SAM. La certificazione della Dott.ssa. med __________
del 18.01.2008 e della Dott.ssa med __________ del 25.03.2008 non apportano
dati clinici che permettano di fare una diversa valutazione del danno alla
salute.
In conclusione la documentazione in fase di ricorso non
fornisce elementi in favore d'una modifica sostanziale dello stato di salute
dell'A rispetto alla perizia SAM che va confermata nelle sue conclusioni.
(…)." (XVI/Bis)
Questo
Tribunale rileva che, viste le nuove diagnosi poste dal dr. __________, la
perizia di parte 25 gennaio 2008 avrebbe dovuto essere sottoposta al dr. __________
e ai periti del SAM.
In questo contesto, merita di essere sottolineato che, in caso di
perizia psichiatrica, per la nostra Corte federale riveste una importanza
fondamentale il contatto personale fra perito e peritando, nel senso che essa
non può di principio essere allestita sulla base degli atti che compongono
l'incarto (DTF 127 I 54 consid. 2e-g e riferimenti, citata in RAMI 2001 U 438,
pag. 345s.; STF U 229/06 del 10 settembre 2007 consid. 8.1.).
Di
conseguenza, visto l’accertamento medico lacunoso, si giustifica l’annullamento
della decisione impugnata e il rinvio degli atti all’Ufficio AI affinché,
previo complemento peritale e aggiornamento della situazione valetudinaria per
quanto attiene alla patologia psichiatrica, si pronunci nuovamente sul diritto
a prestazioni dal 1. giugno 2007.
In
particolare l’Ufficio AI dovrà compiutamente accertare se effettivamente
l’assicurato – viste le emergenze sopra descritte – ha ancora una capacità residua
nella sua ultima professione esercitata presso l’__________.
Per quanto riguarda la censura circa la cumulabilità o meno dei
diversi gradi di invalidità attestati dai periti del SAM nelle diverse
patologie, il TCA rileva quanto segue.
Secondo
la giurisprudenza federale, per determinare il grado di inabilità lavorativa di
un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono semplicemente
sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo a un giudizio globale
che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati.
La
questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se
del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di principio
il giudice non rimette in discussione (STFA del 4 settembre 2001 nella causa
D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
In
una sentenza del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03, lo stesso TFA ha
inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità
lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare.
Nel
caso concreto il dr. __________, nel consulto 5 marzo 2007 (doc. AI 17/23-26) –
ritenuta un’incapacità lavorativa nella sua ultima attività del 20% e del 50%
per lavori fisicamente più pesanti –, ha, in particolare, rilevato che “(…) ritengo
perciò che i cronici dolori alla colonna vertebrale lamentati dall’assicurato
possano essere solo parzialmente spiegati dalle descritte turbe statiche ed
alterazioni degenerative. Si è ormai instaurata una sindrome del dolore
cronico, la quale purtroppo si lascia solo parzialmente influenzare dalle
terapie già più volte eseguite. Ho il sospetto che i suoi dolori, come
d’altronde già affermato dai colleghi che hanno più volte avuto occasione di
visitarlo nel corso degli ultimi anni, siano fortemente influenzati dal suo
stato psico-fisico. (…)” (doc. AI 17/26) e, i periti del SAM hanno concluso che
“(…) riteniamo che l’incapacità lavorativa determinata dai nostri consulenti
non debba essere sommata, in quanto tutte le patologie che causano una
limitazione della capacità lavorativa comportano sempre una riduzione del
rendimento. (…)” (doc. AI 17/14).
Ora,
a prescindere dal fatto che, conformemente alla giurisprudenza citata, di
principio il giudice non rimette in discussione le conclusioni dei periti del
SAM circa la cumulabilità, in ogni caso, visto che l’aspetto psichiatrico
necessita di un complemento peritale, alla luce dello stesso i periti potranno
esprimersi compiutamente e nuovamente anche su questa questione.
2.10.
In simili circostanze, visto tutto quanto precede, la decisione
impugnata va annullata e gli atti rinviati all’Ufficio AI affinché, dopo aver
proceduto al complemento/aggiornamento peritale e appurato se vi è o meno una
capacità residua anche nella sua ultima attività svolta (cfr. consid. 2.9.3),
renda un nuovo provvedimento.
2.11.
Per quel che riguarda la valutazione economica, ritenuto che la
situazione medica deve essere ulteriormente indagata e che nemmeno è possibile
concludere se vi è o meno una capacità lavorativa residua nella sua ultima
attività, al momento attuale non è possibile esprimersi compiutamente.
2.12.
Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la
procedura di ricorso in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al
rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è
soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.--
franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore
litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Vincente
in causa, il ricorrente, patrocinato da un legale, ha diritto ad un’indennità
per ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
Per
questi motivi
dichiara
e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§    La
decisione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti vengono rinviati all’Ufficio AI affinché proceda conformemente ai considerandi.
2.   Le
spese, per fr. 200.--, sono poste a carico dell’Ufficio AI.
L’Ufficio
AI verserà all’assicurato fr. 1’500.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni
dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il
vicepresidente                                                    Il segretario
Raffaele Guffi                                                         Fabio
Zocchetti