ti_gerichte · 35.2023.110 · 2023-09-20 · it

Corretta decisione dell'assicuratore che ha posto fine alle prestazioni di corta durata.I disturbi ancora presenti e privi di sostrato organico oggettivabile non sono in nesso causale adeguato con inf. AG ammessa

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.06.2024 35.2023.110
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.06.2024 35.2023.110
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.06.2024 35.2023.110

Raccomandata
Incarto
n.
35.2023.110
cr
Lugano
3 giugno 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 novembre 2023 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23 ottobre 2023 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 10 novembre 2021 RI 1, nato
nel 1974, operaio di cantiere, mentre stava demolendo un muro è stato colpito
da un sasso al piede destro, riportando una frattura del metatarso (doc. 1).
1.2.  Esperiti gli accertamenti del caso,
con decisione del 20 settembre 2023 (doc. 211), l’istituto assicuratore ha messo
fine con il 30 settembre 2023 alle prestazioni fin lì erogate (indennità
giornaliere e spese di cura), ritenendo che i disturbi ancora presenti al piede
destro dopo tale data non siano più in relazione con l’infortunio.
A seguito dell’opposizione
interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 219), in data 23
ottobre 2023, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima
decisione (doc. C).
1.3.  Con tempestivo ricorso del 23
novembre 2023 l’assicurato, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto
l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti
all’Istituto assicuratore affinché si determini nuovamente sulle prestazioni
dovute all’assicurato a seguito dell’infortunio del 10 novembre 2021.
La patrocinatrice ha pure postulato
che il proprio assistito sia posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria e
del gratuito patrocinio (cfr. doc. I, punto IV).
Sostanzialmente l’avv. RA 1 ha ritenuto che i problemi che
l’assicurato continua a presentare al piede destro e che lo costringono all’uso
di una stampella, sono stati causati dall’infortunio, sottolineando come prima
dell’evento infortunistico egli non avesse mai presentato alcun tipo di disturbo
a tale parte del corpo.
1.4.  L’CO 1, in risposta, ha postulato
che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra,
nei considerandi di diritto (doc. IV).
1.5.  In
data 21 dicembre 2023 l’avv. RA 1 ha versato agli atti il certificato
municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria, debitamente compilato e
vidimato, corredato della relativa documentazione (doc. VI + bis).
1.6.  In data 7 febbraio 2024 la
patrocinatrice dell’insorgente ha trasmesso al TCA un nuovo referto medico
(doc. IX + 1).
1.7.  In data 4 marzo 2024 l’insorgente
ha prodotto ulteriore documentazione medica (doc. XI + F1-2).
1.8.  Con osservazioni del 12 marzo 2024,
la patrocinatrice dell’istituto assicuratore ha confermato integralmente il
tenore della risposta di causa, rilevando che siccome i disturbi che presenta
l’assicurato non possono essere spiegati dal lato organico, deve essere
esaminata, e negata, la causalità adeguata (doc. XIII).
Queste considerazioni dell’amministrazione sono state trasmesse
all’assicurato (doc. XIV), per conoscenza.
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  Preliminarmente, richiamata la STF
8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del
25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide la presente vertenza nella sua
composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94 del 16 maggio 2024). Con
scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire
da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore a un legale esterno
all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in
seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano
Ranzanici (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).
in merito
2.2.  Nel caso di specie, è litigiosa la
questione di sapere se l’assicuratore convenuto era legittimato a dichiarare
estinto con il 30 settembre 2023 il diritto alle prestazioni di corta durata,
oppure no.
2.3.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire
se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità
naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo
il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC
1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b;
DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c,
DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les
rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea
1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle
attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la
disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134;
DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza
di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa
essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1,
DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano
un ruolo causale. Pertanto, la
cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-    quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-    quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status
quo sine
).
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s.
consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser,
Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza,
qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un
sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio
obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa
naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione
del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni,
l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo
l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità
che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione
del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.5.  Occorre inoltre rilevare che il
diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di
causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa
adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose
e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto
come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea
generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405
consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e
sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il
nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le
prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr.
DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si
presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118
V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus
dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], n. 39).
2.6.  Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare
l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici
sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli
infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni
insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli
infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale
classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato
vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un
punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità,
occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più
importanti sono:
-    le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate,
segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi
psichici;
-
la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
-    i disturbi somatici
persistenti;
-
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-
il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che
tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico
criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando
l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi
gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di
quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi
oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il
carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb
e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.7.  La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona
assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma
non oggettivata
mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti.
Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili
non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento
traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e
riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però
momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza
del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso
di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla
questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF
135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio, questo principio è
stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010
consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che
era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del
nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi
a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla
salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità
adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai
traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice
contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era
data.
In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso
in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi
lamentati dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli
specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano
potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per
immagini.
In una sentenza 8C_357/2020 dell’8 settembre 2020, la Massima Istanza ha, pure,
applicato questo principio a proposito di una fattispecie in cui i disturbi da
stress post-traumatico lamentati dall’assicurata, riferibili ad un’aggressione
subita da quest’ultima, non avevano potuto essere oggettivati (STF 8C_357/2020
dell’8 settembre 2020, consid. 3).
Nella DTF 138 V 248, il Tribunale
federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza
di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di
causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto
l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri
clinici senza prova di deficit organico.
2.8.  Ai fini del presente giudizio va pure
ricordato che, la formulazione della diagnosi di CRPS (Complex Regional Pain
Syndrome) richiede, in base ai criteri di Budapest, che i seguenti elementi
caratteristici siano adempiuti:
1. dolore continuo
disproporzionato rispetto all’evento scatenante;
2. il paziente deve riferire
almeno 1 sintomo in 3 delle 4 categorie seguenti:
-    sensoriale: iperestesia e/o
allodinia;
-
vasomotorio: asimmetria a livello della temperatura e/o
cambiamento/asimmetria a livello della colorazione della pelle;
-
sudomotorio/edema: edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della
sudorazione;
-
motorio/trofico: diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria
(debolezza, tremore, distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).
3. il paziente deve dimostrare al
momento dell’esame almeno 1 segno clinico in 2 delle 4 categorie seguenti:
-
sensoriale: iperalgesia (puntura) e/o allodinia (al tatto leggero e/o
temperatura, pressione, movimento);
-
vasomotorio: differenza di temperatura (˃ 1°) e/o cambiamento del
colore della pelle;
-
sudomotorio/edema: edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della
sudorazione;
-
motorio/trofico: diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria
(debolezza, tremore, distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).
4. assenza di un’altra diagnosi
più probabile.
Secondo la giurisprudenza
federale, inoltre, per ammettere l’esistenza di una CRPS in nesso causale
naturale con un infortunio, è decisivo che, in base ai reperti medici refertati
al momento determinante, la persona interessata abbia presentato, almeno in
parte, i sintomi tipici di una CRPS entro un tempo di latenza di 6 - 8
settimane (cfr. STF 8C_123/2018 del 18 settembre 2018 consid. 4.1.2 e
riferimenti ivi menzionati).
D’altro canto, è utile precisare
che il tempo di latenza appena citato non decorre necessariamente dall’evento
traumatico. Ad esempio, nella STF 8C_796/2016 del 14 giugno 2017 consid. 3.2,
l’Alta Corte ha precisato che esso può decorrere anche da un’operazione
successivamente richiesta dall’infortunio (STCA 35.2018.117 del 30 settembre
2019, consid. 2.9).
Sempre, in merito alla diagnosi
di CRPS, è utile citare anche il consid. 5.5.2 della STF 8C_473/2022 del 20
gennaio 2023, giusta il quale:
"
Die Ätiologie und Pathogenese des CRPS sind unklar (SVR 2021 UV Nr.
9 S. 48, 8C_416/2019 E. 5; SVR 2010 UV Nr. 18 S. 69, 8C_384/2009 E. 4.2.1). Es
ist als neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung indessen
praxisgemäss als organischer bzw. körperlicher Gesundheitsschaden zu
qualifizieren. Dabei ist jedoch erforderlich, dass anhand echtzeitlich
erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen werden kann, die betroffene
Person habe innerhalb der Latenzzeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall
zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen Symptomen gelitten (SVR 2021
UV Nr. 9 S. 48 E. 5.2.3; Urteil 8C_528/2022 vom 17.
November 2022 E.
3.2).”
Nella STF 8C_316/2023 del 6 marzo
2024, l’Alta Corte ha inoltre ribadito, al consid. 4.1, che per la formulazione
della diagnosi di CRPS, devono essere adempiuti, in base ai criteri di Budapest,
i già citati 4 elementi caratteristici.
Nel medesimo considerando il
Tribunale federale ha pure osservato che:
"
S'il est vrai que la doctrine médicale précise que les critères de
Budapest sont exclusivement cliniques et ne laissent que peu de place aux
examens radiologiques (radiographie, scintigraphie, IRM), elle indique
également que sur le plan diagnostique, l'imagerie devrait être réservée aux
formes douteuses (celles qui ne remplissent pas les critères de Budapest) et
aux localisations pour lesquelles les signes cliniques sont souvent discrets et
incomplets (par exemple, le genou) notamment. L'imagerie devrait de plus être
réalisée précocement, moins de six mois après le début des symptômes (DRS K.
DISERENS/P. VUADENS/PR JOSEPH GHIKAIN, Syndrome douloureux régional complexe:
rôle du système nerveux central et implications pour la prise en charge, in
Revue médicale suisse 2020, p. 886; F. LUTHI/M. KONZELMANN, Le syndrome
douloureux régional complexe [algodystrophie] sous toutes ses formes, in Revue
médicale suisse 2014, p. 271).”
Infine,
nella recente STF 8C_628/2023 del 9 aprile 2024, la Corte federale ha nuovamente
ricordato che:
"
Die Ätiologie und Pathogenese des CRPS sind unklar. Es ist als
neurologisch-orthopädisch-traumatologische Erkrankung indessen als organischer
bzw. körperlicher Gesundheitsschaden zu qualifizieren. Dabei ist nicht
erforderlich, dass die Diagnose innerhalb von sechs bis acht Monaten nach dem
Unfall gestellt wird, um sie als unfallbedingt anzusehen. Entscheidend ist,
dass anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen
werden kann, die betroffene Person habe innerhalb der Latenzzeit von sechs bis
acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen
Symptomen gelitten (SVR 2023 UV Nr. 48 S. 169, 8C_1/2023 E. 7.2). Ob ein CRPS
vorliegt, ist anhand der sog. Budapest-Kriterien zu prüfen (SVR 2021 UV Nr. 9
S. 48, 8C_416/2019 E. 5.1; Urteil 8C_234/2023 vom 12.
Dezember 2023 E.
3.2 mit Hinweis).”
2.9.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo
l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che
precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il
diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell'8
luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR
2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si
rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere
delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente
fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del
28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che
non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in
tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore
probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi
sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure
sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le
conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125
V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V
160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere
circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua
designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che se
vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
Giova qui pure ricordare un
principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello
secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista
(cfr. STF U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di
prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo
paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des
assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach,
Basilea 2000, p. 269s.).
Il TF ha affermato che in ragione della
diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in
caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico
curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STF I
701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2; STCA 32.2020.88 del 31 maggio 2021,
consid. 2.5).
Giova qui infine rilevare che,
nella STF 9C_532/2020 del 13 ottobre 2021, al consid. 4.1, l’Alta Corte ha
ribadito che:
"
Di
principio, l’avviso dei medici curanti deve essere trattato con la necessaria
prudenza a causa dei particolari legami che esse hanno con il paziente, per
cui, secondo, esperienza comune, il medio curante propende generalmente, in
caso di dubbio, a favore del paziente (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e 3b/cc).”
2.10.  Nel
caso concreto, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che
l’amministrazione ha accuratamente esaminato lo stato di salute
dell’interessato, sottoponendolo a degli apprezzamenti medici da parte del PD
dr. __________ e del dr. __________.
Con apprezzamento neurologico del
24 gennaio 2023, il PD dr. __________ ha escluso che possa essere posta una diagnosi
di disturbi neuropatici. Egli ha infatti indicato che:
"
Beantwortung
der Fragen
1. Diagnosi?
Keine Diagnose auf neurologischem Fachgebiet.
2. L'infortunio ha ancora conseguenze strutturali oggettivabili?
Nella negativa PF da motivare
Auf neurologischem Fachgebiet liegt keine strukturell-nervale Schädigung
vor.
3. In caso affermativo: è ancora possibile ottenere un
miglioramento dello stato di salute, con il grado della verosimiglianza preponderante,
adottando ulteriori provvedimenti terapeutici?
Entfällt.
4. Osservazioni
Der Fall ist bitte versicherungsmedizinisch-traumatologischer
Seite weiter zu beurteilen. Die Diagnose neuropathisches Schmerzsyndrom sollte
bitte nicht fortgeführt werden, da nicht leitliniengerecht begrändbar. Auch für
ein CRPS gibt es keinen Anhalt mit Hinweis auf den aktuellen neurologischen
Bericht vom 22.12.2022.” (Doc. 126)
Con referto del 7 aprile 2023, la
dr.ssa __________, Capoclinica del __________, si è espressa a favore di “un
possibile quadro di CRPS, per il quale il paziente ha sempre presentato una
clinica al limite sulla base dei criteri di Budapest” (cfr. doc. 150).
Con rapporto del 3 maggio 2023, il PD dr. __________, Servizio di
Chirurgia Vascolare e Angiologia, ha indicato che:
"
Reperto
angiologico normale per quanto concerne la circolazione arteriosa agli arti
inferiori. Sospetto di neuroma posttraumatico. [...] Proposta di escissione del
neuroma.” (Doc. 167)
Con valutazione reumatologica del 20 maggio 2023, il dr. __________
ha rilevato che:
"
(…) Il
paziente presenta un complesso dolore a livello del dorso del piede destro in
stato dopo trauma da schiacciamento e frattura del secondo metatarso.
Attualmente non abbiamo una sindrome CRPS e anche la frattura appare ben
consolidata. Di tutti gli ultimi chiarimenti il più importante è quello del Dr.
__________ che è anche riuscito ad infiltrare questo neurinoma di Morton tra il
2° e il 3° dito con a detta del paziente un deciso miglioramento della
sintomatologia.
Personalmente penso che i dolori del paziente siano di origine
multifattoriale, sicuramente una parte di questi dolori dovuta al neurinoma di
Morton alla luce di questa reazione dopo infiltrazione. Mi è impossibile val se
questo neurinoma sia da consid post-infortunistico visto che situato vicino
all’osso fratturato. D’altro canto abbiamo sicuramente ancora una certa
dolenzia a livello dell’articolazione cuneiforme metatarsale 2 e 3 del paziente
particolarmente dolore al passaggio della sonda. Ho cercato di infiltrare tale
articolazione ma ho riprodotto il violento dolore accusato dal paziente che mi
ha mosso il piede senza poter iniettare. Non ho segni per una malattia
reumatologica infiammatoria.
A livello terapeutico penso che in primis andrebbe tolto il
neurinoma dolente e approfittato durante l’intervento e l’anestesia per
infiltrare l’articolazione cuneiforme Metatarsale II. In seguito una volta
guarita la ferita della fisioterapia intensiva soprattutto in acqua con
propriocezione. Infine dubito dell’utilità del cerotto di Qutenza come
proposto.
Attualmente chiaramente il paziente è inabile a qualsiasi lavoro
nell’ambito dell’edilizia, potrebbe essere abile unicamente in un lavoro prettamente
seduto.” (Doc. 168)
Con referto del 10 giugno 2023 il
dr. __________, Caposervizio di ortopedia e traumatologia __________, ha
rilevato che:
"
(…). valutazione:
abbiamo esaminato il paziente per valutare la possibilità di
prendere in considerazione un trattamento specifico per il neuroma di Morton
come suggerito dal dr. __________. Tuttavia attualmente non riteniamo presente
una sintomatologia compatibile con tale problematica, ma riteniamo piuttosto
probabile la presenza di una nevralgia lungo il territorio del nervo peroneo
superficiale. Concordiamo quindi con la dr.ssa __________, che potrebbe essere
estremamente utile per il paziente eseguire delle infiltrazioni e una terapia
specifica a tale livello. Dal nostro punto di vista la frattura da stress del
II metatarso, come già detto in precedenza, è completamente guarita.
Reindirizziamo quindi il paziente presso le cure della dr.ssa __________ e lo
rivedremo fra circa due mesi per valutare il decorso.” (Doc. 186)
Il PD dr. __________, con ulteriore
apprezzamento neurologico del 18 luglio 2023, si è così nuovamente espresso a
proposito del caso in esame:
"
Es erfolgt
die neurologische Fallwiedervorlage mit freundlichem Hinweis eingangs auf die
bereits vorliegenden neurologischen Beurteilungen vom 25.10.2022 und vom
24.01.2023.
Es handelt sich um einen nunmehr 48-jährigen Versicherten mit
metatarsaler Fussfraktur II rechts vom 10.11.2021 mit konsolidierter Fraktur
mit rückläufigem Knochenödem.
Mit Hinweis auf die negative neurologische Diagnostik einschliesslich
Elektrophysiologie der neuroIogischen Abteilung des Kantonsspitals __________
mit Bericht vom 22.12.2022 ohne ausweisbare objektivierbare nervale Verletzung,
konnte die Verdachtsdiagnose eines neuropathischen Schmerzsyndroms nicht bestätigt
werden. Zusätzlich wurde neurologischerseits der Hinweis auf Schmerzauslösung
durch körperliche Belastung und ein verlängertes Gehen mit Abwesenheit in Ruhe
als Hinweis auf eine nozizeptive Schmerzgenese gegeben bei fehlender
neurologischer Diagnose im Unfallzusammenhang
(versicherungsmedizinisch-neurologische Stellungnahme vom 24.01.2023).
Hinsichtlich neuer medizinischer Dokumente liegt eine
versicherungsmedizinisch-unfallchirurgische Untersuchung und Beurteilung vom
20.02.2023 vor. Hier zeigte sich ein leicht geschwollener Fuss mit Schmerzen
bei Digitopression auf die Weichteile am Mittelfuss und Vorfuss als auch am
Fussrücken und einem Gangbild auf Stützen. Von versicherungsmedizinscher Seite
wurden Zweifel an der geäusserten Schmerzstärke an verschiedenen Fussstellen
auf Digitopression geäussert und eine erweiterte Abklärung einschliesslich
Knochenszintigrafie in Auftrag gegeben, die jedoch nur unspezifische Ergebnisse
erbrachte (Bericht vom 14.03.2023).
Der Versicherte wurde daraufhin in der Schmerzambulanz des
Kantonsspitals Lugano anästhesistisch gesehen (Bericht Frau Dr. __________ vom
07.04.2023). Dort wurde nun erstmals die mögliche Diagnose eines CRPS geäussert,
dies jedoch ohne entsprechende Budapest-Zeichen (ohne Hautverfärbung, ohne
Ódem, ohne Asymmetrie im Trophismus, ohne Temperaturunterschiede und ohne Asymmetrie
der Schweissneigung bei isolierter Allodynieangabe auf Pinprick). Die auf diese
Weise gestellte Verdachtsdiagnose eines CRPS ist nicht gültig bei negativen
objektivierbaren Budapest-Zeichen, auch gemäss der Untersuchungsergebnisse von
unfallchirurgischer Seite vom 20.02.2023.
Der aktuelle Bericht von Dr. __________ vom
20.05.2023 dokumentiert weiterhin chronische Schmerzangaben des Versicherten am
Fussrücken und im Inneren des Fusses (“come un sasso"). Ohne BeIastung
habe er keine Schmerzen. Er könne praktisch nicht mehr Laufen, nur
Fahrradfahren. In der klinischen Untersuchung gebe es noch ein leichtes Ódem im
Seitenvergleich ohne Hautveränderung, ohne Temperaturveränderungen und ohne
Asymmetrien in der Schweissneigung.
Ein CRPS würde nicht vorliegen. Die Fraktur sei
gut konsolidiert. Man habe ein Morton-Neurinom festgestellt zwischen dem 2. und
3. Fusszehen. Am ehesten sei die Schmerzursache jedoch multifaktoriell und
teilweise dem Morton-Neurinom geschuldet. Er könne nicht beurteilen, ob das
Neurinom posttraumatisch verursacht sei.
Eine sogenannte Morton-Metatarsalgie oder auch
Morton-Neurom genannt auf dem Boden einer Bindegewebsveränderung (perineurale
Fibrose im Fussbereich) wird jedoch nicht im unfallkausalen Zusammenhang,
sondern dem Tragen von zu engen Schuhen oder degenerativ bei Spreizfuss
zugeordnet und stellt von daher ein Kompressionssyndrom eines Endastes des N.
tibialis dar, mit einer jedoch auch anderen Klinik einer rein belastungsabhängigen
Neuralgie mit allfälliger Taubheit im Fusssohlenbereich [1]. Weder ist hierfür
aber die Klinik vorliegend typisch, noch ist ein überwiegend wahrscheinlich
unfallkausaler Zusammenhang gegeben von neurologischer Seite [1].
Die Krtierien für ein CRPS sind nicht erfüllt,
wie dies auch Dr. __________ bestätigte im aktuellen Bericht vom 20.05.2023:
Die CRPS Diagnose solle daher auch als Verdachtsdiagnose allseits wieder gelöscht
werden.
Auch die aktuell neu geäusserte Verdachtsdiagnose
einer Neuralgie im Territorium des Nervus peronaeus superficialis ist wenig überzeugend
bei unauffälliger Elektrophysiologie des Nervus peronaeus rechts sowohl
sensibel als auch motorisch, unlängst in der Neurologie des Kantonsspitals mit
Bericht vom 22.12.2022.
Es muss auch festgestellt werden, dass sich das
angegebene Beschwerdebild in der Gesamtzusammenschau zunehmend in
inkonsistenter Weise ändert, nunmehr nicht mehr mit belastungsabhängigen Schmerzen,
sondern mit neuer Angabe von Berührungsschmerzen. Dies ist neurologisch
organisch vorliegend nicht erklärbar bei fehlender organischer Grundlage bei
fehlenden objektivierbaren neurologischen Defiziten respektive einer unauffälligen
Elektrophysiologie insbesondere auch des Nervus peronaeus vom 22.12.2022.
Auf neurologischem Fachgebiet ist somit weiterhin
keine Oberwiegend wahrscheinlich unfallkausale Diagnose zu stellen weder im
Sinne einer Neuropathie bei fehlenden Charakteristika und unauffälliger Neurologie
und Neurophysiologie.
Die weitere Fallbeurteilung obliegt daher
weiterhin versicherungmedizinisch-unfallchirurgisch.
Beantwortung der Fragen
1. Diagnosi?
In unfallkausalen Zusammenhang auf neurologischem
Fachgebiet weiterhin keine.
2. Considerati gli accertamenti diagnostici esperiti, siamo
tuttora in presenza di postumi riconducibili perlomeno con probabilità
all'infortunio in oggetto? Nella negativa PF da motivare
Entfällt.
3. In caso di risposta affermativa siamo confrontati con inabilità
totale dal 19.11.2021 e divergenze circa la diagnosi ed il procedere
terapeutico da intraprende. Come procediamo?
Entfällt.
4. Osservazioni?
Es kann an der bisherigen versicherungmedizinisch-neurologischen
Einschätzung mit Beurteilung vom 25.10.2022 und vom 24.01.2023 weiterhin
vollumfänglich festgehalten werden.
Neurologisch sind die
Beschwerden des Versicherten rein unfallkausal nicht erklärbar.”
(Doc.
190)
Con apprezzamento del 19 settembre 2023 relativo alla visita
medica del 12 settembre 2023 il dr. __________, spec. FMH in chirurgia e medico
fiduciario dell’istituto assicuratore, ha posto la seguente valutazione:
"
(…). Proposte
diagnostiche e terapeutiche
L'assicurato ha fatto praticamente di tutto ma il dolore permane.
D'altronde non è da attribuire alla frattura in quanto essa ormai è consolidata
da tempo e le cause invece di tipo neurologico non possono essere riferite ad
infortunio come definito dal PD Dott. med. __________.
In questa situazione pertanto, si ritiene che vi possa essere una
riacutizzazione di una patologia pre-esistente, appunto del neuroma, e quindi
sulla base della consulenza neurologica appare opportuno che la valutazione del
caso sia fatta dall’assicuratore malattia.
Per quanto riguarda procedure inerenti l'infortunio non si vede
quali possano essere da un punto di vista ortopedico visto che la frattura è
consolidata e non emergono altre rilevanze strumentali da esse derivate.
Aspetti medico-assicurativi
Da un punto di vista ortopedico e puramente infortunistico si
ritiene che I’assicurato sia abile al 100% per la propria attività.
L'affezione così come definita non appare meritevole di IMI.”
(Doc. 203)
2.11.  In corso di causa, l’assicurato ha
prodotto ulteriore documentazione medica e meglio:
-
referto della dr.ssa __________, medico chirurgo specialista in
neurologia, la quale ha visitato l’assicurato in data 9 gennaio 2024, ponendo
la seguente valutazione:
"
diagnosi
disturbo della marcia secondario a
dolore cronico di tipo nevralgico in esiti di frattura post-traumatica del II
metatarso del piede destro
eseguire visita ortopedica, rx piede destro
tentare la riduzione del Pregabalin a
150 mg *2/die se sintomatologia dolorosa rimane stabile
rivalutazione del 17.1.2024
dopo la riduzione del Pregabalin il
dolore è rimasto stabile, non è aumentato per cui si lascia la terapia invariata.
Ha eseguito RX piede destro il 9.1.24 con evidenza di esiti di frattura
diafisaria del II metatarso consolidata in asse ma con ipertrofia del callo
osseo che determina aspetto fissurato del segmento (Tumor Dolous).
Dal punto di vista neurologico non indico
ulteriori accertamenti o terapie.
Utile piuttosto un’ulteriore visita
ortopedica presso ambulatorio specializzato sul piede.” (Doc. IX/1)
-
referto del 1° febbraio 2024 del dr. __________, spec. FMH in ortopedia
e traumatologia, del seguente tenore:
“(…)
Procedere
Ci troviamo di fronte ad un quadro
complicato e di difficile interpretazione legato anche alla mancanza di
documentazione.
In particolare il paziente mi
riferisce che gli sono stati diagnosticati dei neuroni che possono
effettivamente essere chiamati in causa nella genesi dei suoi sintomi e la cui
genesi è compatibile con il trauma. Prendo atto che ha ricevuto
un’infiltrazione probatoria con beneficio (dr. __________) temporaneo.
Tuttavia la risonanza magnetica di
maggio 2022 non menziona la possibilità di un neuroma che il paziente mi
riferisce essere stato identificato con un controllo ecografico. Suggerisco un
controllo con il dr. __________ che potrà eseguire un’ecografia e interpretare
i sintomi del paziente anche dal punto di vista clinico in relazione ad un
possibile interessamento nervoso. Nel frattempo ho chiesto al signor RI 1 di
recuperare il referto della risonanza magnetica che ha recentemente eseguito in
Italia.” (Doc. F2)
-
referto del 26 febbraio 2024 del dr. __________, specialista in
chirurgia della mano e specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia, del
seguente tenore:
"
valutazione e proposta
Ho spiegato al paziente di non avere
trovato alcun tipo di neuroformazione di tipo cicatriziale a livello dei nervi
interessati. Pertanto, credo che la problematica possa essere di altra natura,
ma non escludo neuromi più sottili e sarebbe necessaria una nuova indagine con
RMN eventualmente a 3 Tesla (quella del 2022 è stata una RMN a 1.5 Tesla). Il
paziente è informato del referto odierno e attualmente non ho previsto
ulteriori controlli presso il mio ambulatorio.” (Doc. F1)
2.12.  Chiamato a pronunciarsi, questo
Tribunale non ha motivo per distanziarsi dalle accurate e ben motivate
valutazioni dei medici fiduciari dell’amministrazione, da considerare
pienamente probanti.
Come visto in precedenza, il PD
dr. __________, nell’apprezzamento neurologico del 18 luglio 2023, ha in
maniera chiara e convincente spiegato le ragioni per le quali, contrariamente a
quanto supposto dalla dr.ssa __________ (cfr. doc. 150), si possa escludere che
siano dati i criteri per porre la diagnosi di CRPS. Alla stessa conclusione è,
del resto, anche giunto il dr. __________ nel referto reumatologico del 20
maggio 2023 (cfr. doc. 168).
Parimenti condivisibile la
spiegazione fornita dallo specialista in neurologia per escludere, quale
origine dei disturbi dell’interessato, la diagnosi di sospetta nevralgia nel
territorio del nervo peroneo superficiale avanzata nel referto del 10 giugno
2023 dal dr. __________ (cfr. doc. 186). Il PD dr. __________ ha infatti
spiegato come tale opzione risulti poco convincente, tenuto conto dell’esito
dell’ENMG e, oltretutto, essendo stata solo “sospettata”, ciò che ne esclude di
per sé l’esistenza secondo probabilità preponderante.
Infine, il PD dr. __________ ha
pure diffusamente spiegato per quali motivi un eventuale neuroma di Norton non
possa essere ricondotto secondo probabilità preponderante all’infortunio.
Il TCA concorda con tale apprezzamento,
il quale non viene rimesso in discussione dalla valutazione con la quale il PD
dr. __________ ha sospettato un neuroma di Norton post-traumatico, senza peraltro
motivare sue conclusioni (cfr. doc. 167).
Al riguardo, va qui innanzitutto evidenziato come la giurisprudenza
federale abbia già a chiarito che il termine “post-traumatico” si riferisce
generalmente all’elemento temporale, cioè alla circostanza che è avvenuto dopo
un infortunio, e non alla causalità (cfr. STF 8C_108/2020 del 22 dicembre 2020;
8C_650/2019 7 settembre 2020 consid. 4.3.3.; 8C_524/2014 del 20 agosto 2014).
Per giunta, dai più recenti referti prodotti dall’insorgente e, in
particolare, da quello del 26 febbraio 2024 del dr. __________, emerge come
l’esame ecografico eseguito quel giorno - al pari della RMN del maggio 2022 -,
non abbia oggettivato alcun neuroma (cfr. doc. F1).
Infine, quanto al fatto, messo in evidenza dalla patrocinatrice
dell’insorgente, che prima dell’infortunio l’assicurato non avesse alcun
problema al piede destro, questo Tribunale rileva che, secondo la
giurisprudenza federale, non è possibile basare l’origine traumatica di
determinati disturbi esclusivamente sul principio “
post hoc ergo propter hoc
”
(cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341 ss.).
Al riguardo, è qui
utile ricordare che la regola “
post hoc, ergo propter hoc
” (dopo questo,
dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza
federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio,
un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale
argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e
inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013
consid.
7.2.2:
“
Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom
Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken
oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene
Beweisregel "post hoc, ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb
S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und
beweisrechtlich nicht zulässig, …
”; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF
8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema
vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60
del 25 settembre 2017 consid.
2.5;
35.2018.33 del 18 luglio 2018 consid. 2.6; 35.2023.83 del 26 febbraio 2024 consid.
2.9.4; 35.2023.116 del 18 marzo 2024 consid. 2.9.).
Da ultimo, con valutazione del 12 settembre 2023, il dr. __________
ha condiviso le conclusioni del PD dr. __________, ponendo in evidenza la
circostanza che la frattura al piede destro appaia consolidata ormai da tempo.
Ciò, del resto, risulta anche dal referto dell’8 giugno 2022 del
dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, interpellato
per una seconda opinione, il quale, sulla base della RMN del 30 maggio 2022, ha
rilevato come la frattura al piede destro fosse “ormai consolidata con un callo
osseo completo ipertrofico e senza disassamenti significativi e senza elementi
di neuroma” (doc. 69).
In
simili circostanze, il TCA ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della
verosimiglianza preponderante abitualmente applicato nel settore delle
assicurazioni sociali (DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221 con riferimenti), che
la sintomatologia algica denunciata dall'assicurato - alla luce di quanto
emerge dalla documentazione che è stata precedentemente riassunta -
non
correla a sufficienza con un danno infortunistico oggettivabile.
Essendo in presenza di disturbi
non oggettivabili,
occorre quindi
effettuare, conformemente alla giurisprudenza riportata al consid. 2.6. e 2.7.,
un esame specifico dell’adeguatezza, secondo i criteri applicabili in caso di
evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133 ss.).
Da notare che, s
econdo la giurisprudenza federale, l’esame
dell’adeguatezza del legame causale può avvenire, al più presto, quando
l’assicuratore contro gli infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, è
tenuto a chiudere un caso (con interruzione delle prestazioni di corta durata).
Tale momento è dato quando dalla continuazione della cura medica non vi è più
da attendersi dei sensibili miglioramenti e quando eventuali provvedimenti
integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono conclusi. L’Alta Corte
ha inoltre precisato che la questione del “
sensibile miglioramento
” di
cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto
aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui
quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109
consid. 4.3 e riferimenti).
In concreto, non vi sono in discussione provvedimenti
integrativi dell’AI, motivo per cui è determinante il momento in cui si è
stabilizzato lo stato di salute dell’insorgente.
D’altro canto, al momento in cui
l’CO 1 ha posto fine alle proprie prestazioni (settembre 2023), i postumi
ortopedici dell’infortunio assicurato erano ormai da tempo guariti (cfr., in
questo senso, la valutazione 8 giugno 2022 del dr. __________). Trattandosi
invece di quei
disturbi alla salute
che si impongono come somatici ma che sono finalmente risultati privi di
sostrato organico oggettivabile, le relative eventuali proposte terapeutiche non
rappresentano un ostacolo alla chiusura del caso con esame dell’adeguatezza
(cfr., in questo senso, la STF 8C_691/2013 del 19 marzo 2014 consid.
7.2: “
Dr. med. R.________, FMH
Neurologie/FMH PMR Rheumatologie, Leiter Ambulatorium, und Dipl.-Psych. Frau
T.________, Fachpsychologin für Neuropsychologie FSP, Klinik Y._______ führten
in den Berichten vom 27. Januar und 3. Februar 2012 aus, Anfang des Jahres habe
der Versicherte wegen seinen Beschwerden nur zu 75 % arbeiten können; empfohlen
werde eine neuropsychologische und psychotherapeutische Behandlung zur
Unterstützung der Anpassungsleistung an die Unfallfolgen, zum kognitiven
Training und Erlernen von adäquaten Kompensationsstrategien. Frau Dr. med.
I.________, Neurologie FMH, legte im Bericht vom 17. Februar 2012 dar, der
Versicherte arbeite weiterhin zu 75 % bis Ende Februar 2012; angesichts der
weiter bestehenden neuropsychologischen Funktionsstörungen und
posttraumatischen Kopfschmerzen sei - wie vom Ambulatorium der Klinik
Y.________ beschrieben - eine neuropsychologische Behandlung notwendig.
Diese
empfohlenen, nicht somatisch indizierten Behandlungen stehen dem Fallabschluss
auf den 31.
Januar 2012 mit Adäquanzprüfung nach BGE 115 V 133 nicht entgegen
...”
– il corsivo è della redattrice).
2.13.  Nell'esaminare
l'adeguatezza del legame causale, bisogna avantutto procedere alla classificazione
dell’infortunio occorso al ricorrente.
Dalla documentazione agli atti,
in particolare dal referto del 22 maggio 2022 del dr. __________, emerge che:
"
paziente
vittima il 10.11.2021 di un evento traumatico da schiacciamento del piede dx,
allorquando durante l’attività professionale di muratore, con scarpe alte
protettive, riceve un pesante sasso direttamente sul medio e avampiede dx, da
un’altezza di 100-140 cm.” (Doc. 64)
Ora,
t
enuto conto della dinamica oggettiva dell’evento e precisato
che, in questo contesto, non devono essere prese in considerazione le
conseguenze dell’infortunio, né le circostanze concomitanti (cfr. SVR 2008 UV
Nr. 8 p. 26), secondo questa Corte,
il sinistro occorso all’insorgente
deve essere classificato tutt’al più nella
categoria intermedia propriamente
detta.
Si osserva al riguardo che l’Alta
Corte, in una sentenza 8C_247/2018 del 1° aprile 2019, concernente il caso di
un assicurato, il cui piede era rimasto schiacciato da un mezzo di cantiere
pesante diverse tonnellate, ha confermato la qualifica di infortunio di grado
medio posta dai primi giudici, chiedendosi se non si dovesse classificare tale
evento come medio-grave, alla luce delle forze in gioco al momento
dell’accaduto.
In
tale eventualità, il giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con
l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati
al consid. 2.6. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario che
un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure
l’intervento di più criteri.
In
una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR
2010 UV Nr. 25 p. 100 s., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che
fanno parte della categoria di grado medio vera e propria - devono essere
adempiuti almeno
tre
dei criteri di rilievo affinché possa essere
riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
A
titolo di premessa, occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza
del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati
unicamente
i disturbi di natura somatica che si trovano in una relazione di
causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato
(cfr. RAMI 1999
U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Sempre
in questo contesto, va precisato che i disturbi che si impongono come somatici,
ma che
non possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico
,
non devono essere presi in considerazione
(cfr. STF
8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4:
“Die als körperlich imponierenden organisch jedoch nicht
hinreichend erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz nach
BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9.
April 2009 E. 4.6).”
).
Ora, in ossequio ai principi
giurisprudenziali appena citati, considerato che la frattura al piede destro
risulta consolidata da tempo e che i dolori che egli continua a lamentare sono
risultati privi di sostrato organico oggettivabile (cfr.
supra
), nella concreta
evenienza, possono essere
a priori
ritenuti insoddisfatti i criteri
della gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, della
durata eccezionalmente lunga della cura medica, dei disturbi somatici
persistenti, del decorso sfavorevole della cura e delle complicazioni rilevanti
intervenute, nonché del grado e la durata dell'incapacità lavorativa.
Questo
Tribunale ritiene che, nel caso di specie, l’adempimento del criterio delle
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o della particolare
spettacolarità dell'infortunio, possa pure essere escluso. Occorre considerare
la dinamica dell’infortunio in quanto tale e non il danno alla salute che ne è
conseguito. Non si tiene conto del successivo processo di guarigione (cfr. STF 8C_738/2011
del 3 febbraio 2012 consid. 7.3.1).
Nel caso in esame, non ci si trova
confrontati con circostanze concomitanti in special modo drammatiche o con una
particolare spettacolarità dell'infortunio (si veda, ad esempio,
la STF U
119/02 del 3 giugno 2004, concernente il caso di un assicurato, rimasto parzialmente
schiacciato da una lastra di granito, mentre stava sganciandola dalla gru del
camion su cui si trovava, rimanendo imprigionato e dovendo essere liberato da
un collega, in cui pur non negando una certa drammaticità, il criterio in
questione non è stato ritenuto adempiuto
).
D’altro
canto, nessun elemento all’inserto permette di ravvisare gli estremi per
ammettere la presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli
esiti dell’infortunio.
Sulla scorta di quanto precede,
si deve concludere che i disturbi ancora presentati dall’insorgente (tutti
risultati privi di sostrato organico oggettivabile), non costituiscono una
conseguenza adeguata dell’evento infortunistico che lo ha visto vittima il 10
novembre 2021.
Va
infine segnalato che l’Alta Corte ha precisato che l’assicuratore infortuni non
è tenuto a dimostrare l’esistenza di una
causa extra-infortunistica
a
cui imputare i disturbi accusati dall’interessato (cfr. STFA U 152/03 del 21
aprile 2005 e riferimenti ivi menzionati; cfr. STCA 35.2017.62 del 2 ottobre
2017 consid. 2.9; 35.2018.130 dell’8 luglio 2019 consid. 2.12).
La
decisione dell’istituto assicuratore di porre fine al proprio obbligo a
prestazioni dal 30 settembre 2023 in relazione all’infortunio del
10
novembre 2021
deve, dunque, essere confermata.
2.14.  Deve, infine, essere verificato se
il ricorrente può essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con il
gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I).
Ai
sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve
essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo
giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. L'art. 28
cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa d'ufficio e del gratuito
patrocinio è retta della Legge sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio
d’ufficio [LAG], nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2011.
I
presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in
principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato
è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di
esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Per
valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la
giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra
del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13
pag. 48 consid. 7b, pag. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti,
aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20
settembre 2004).
2.15.  Nella
fattispecie, dalla documentazione agli atti risulta che il ricorrente, nato il __________
1974 – sposato, con moglie e due figlie (nate nel 1998 e 2001, entrambe agli
studi) residenti in Italia – non percepisce né rendite, né prestazioni
complementari (così come risulta dal certificato
per l’ammissione
all’assistenza giudiziaria
, vidimata dall’agenzia comunale AVS di __________,
cfr. doc. VI/bis).
L’assicurato non ha dichiarato di
possedere risparmi (cfr. certificato per l’ammissione all’assistenza
giudiziaria).
Tenuto conto dei dati che
risultano dal certificato
per l’ammissione all’assistenza
giudiziaria
, vidimata dall’agenzia comunale AVS di __________,
l’assicurato deve quindi essere considerato indigente
.
Visto
che anche le altre due condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono
adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va
accolta riservato l'eventuale obbligo di rimborso, qualora la situazione
economica dell'assicurato dovesse più tardi migliorare (cfr. art. 61 lett. f
LPGA; U. Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 93; art. 9 Lag; relativamente al
gratuito patrocinio nella procedura davanti al TFA cfr. art. 152 cpv. 3 OG;
STFA del 4 maggio 2004 nella causa S., K 146/03, consid. 7.1.; STFA del 15
luglio 2003 nella causa S., I 569/02, consid. 5; STFA del 23 maggio 2002 nella
causa D., U 234/00, consid. 5a, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174; DTF
124 V 301, consid. 6).
2.16.  L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Il
1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a
LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di
regola pubblica.
Dalla
medesima data è in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in
caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se
la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il
tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
Nella
presente fattispecie, trattandosi di una controversia concernente prestazioni
LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese, non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 35.2023.36 del 14 agosto
2023 consid. 2.9.; STCA 35.2022.50 del 19 settembre 2022 consid. 2.5.; STCA
35.2022.95 del 10 maggio 2023 consid. 2.14.).
Sul
tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités
du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.
Il ricorso
è
respinto
.
2.  L’istanza
di assistenza giudiziaria è
accolta
.
3.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti