ti_gerichte · 32.2023.140 · 2023-11-06 · it
Conferma perizia pluridisciplinare di un SAM rispetto ad una perizia privata pluridisciplinare. L'assicurata è da considerare pienamente abile al lavoro e quindi non ha diritto ad una rendita

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.09.2024 32.2023.140
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.09.2024 32.2023.140
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 02.09.2024 32.2023.140

Raccomandata
Incarto
n.
32.2023.140
BS
/sc
Lugano
2 settembre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof
, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 6 dicembre 2023 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione del 6 novembre 2023
emanata da
Ufficio assicurazione
invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione
federale per l'invalidità
ritenuto
in
fatto
1.1.  RI 1, nata nel 1978, di professione
funzionaria amministrativa-contabile, nel marzo 2021 ha presentato una domanda
di prestazioni AI per adulti (doc. 5 inc. AI; se non differentemente indicato,
la documentazione fa riferimento al dossier AI prodotti con la risposta di
causa).
1.2.
Con sentenza 32.2022.3
del 14 aprile 2022 questo TCA ha respinto il ricorso dell’assicurata,
rappresentata dall’avv. RA 1, contro la decisione incidentale 30 novembre 2021
con la quale l’Ufficio AI aveva limitato a quattro specialità mediche la
perizia pluridisciplinare da eseguire.
Raccolta ulteriore documentazione
medica, l’amministrazione ha infine deciso di ordinare al __________ una
perizia multidisciplinare in ambito internistico, neurologico,
gastroenterologico, psichiatrico, pneumologico e reumatologico.
Con rapporto 19 settembre 2023 i
periti non hanno riscontrato una patologia invalidante (doc. 107).
Tenuto poi conto dell’annotazione
31 ottobre 2023 del dr. med. __________ del SMR, che ha aderito alla perizia
pluridisciplinare, con decisione 6 novembre 2023, debitamente preavvisata,
l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni ritenendo l’assicurata abile
al 100% sia nell’abituale che in attività adeguate (doc. 121).
1.3.  L’assicurata,
sempre rappresentata dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorta contro la
suddetta decisione, postulandone l’annullamento. In via principale chiede il
riconoscimento almeno di un grado d’invalidità del 60%; in via subordinata la
retrocessione degli atti all’amministrazione affinché proceda ad ulteriori
accertamenti medici.
Con
riferimento alla precedente procedura (cfr. consid. 1.1.), la ricorrente
ribadisce la necessità di accertamenti in ambito ORL e reumatologico, rilevando
inoltre come il __________ non abbia considerato gli aspetti metabolico-endocrinologo,
fisiatrico e ortopedico. Sostiene inoltre che debba essere ordinata una valutazione
peritale pneumologica, poiché sta eseguendo una riabilitazione respiratoria. La
ricorrente chiede infine l’esecuzione di una valutazione funzionale EFL,
l’esame di eventuali provvedimenti da utilizzare in ambito lavorativo ai fini
di limitare l’incapacità lavorativa, il tutto preceduto da una valutazione in
ambito neuro-fisico per testare la residua resistenza, attenzione e
concentrazione.
L’insorgente
ritiene poi la perizia del __________ incompleta, parziale e lacunosa. In particolare
sostiene che il centro peritale non abbia trasmesso ai periti i quesiti da lei
formulati. Allega inoltre una perizia (privata) multidisciplinare del 4
dicembre 2023 eseguita dal dott. __________ (specialista in medicina legale,
delle assicurazioni e medicina del lavoro) che ha coinvolto un esperto in
neuropsicologia (dr.ssa __________), in psichiatra (dr. __________) e
neurologia (dr. __________). Essi hanno concluso per un’inabilità lavorativa
del 60%.
1.4.  Con
la risposta di causa l’Ufficio AI ha chiesto la reiezione del ricorso e la
conferma della decisione contestata. Ha prodotto un complemento peritale del 10
gennaio 2024 del __________ con le prese di posizione dei medici specialisti
coinvolti nella perizia pluridisciplinare riguardo alla succitata perizia
privata, i quali hanno concluso che la nuova documentazione non apporta
elementi medici che non siano stati già analizzati (IV).
1.5.  Il
15 febbraio 2024 la ricorrente ha contestato la risposta di causa. Ha prodotto
le osservazioni 3 febbraio 2024 del dr. __________, del 25 gennaio 2024 del dr.
__________ e del 26 gennaio 2024 del dr. __________ al complemento peritale __________,
ribadendo la validità delle loro valutazioni (VIII).
1.6.  In
data 4 marzo 2024 la ricorrente ha inviato il rapporto medico 29 febbraio 2024
della neurologa dr.ssa med. __________ (XII).
1.7.  Il
28 marzo 2024 l’Ufficio AI, confermando la richiesta di reiezione del ricorso,
ha allegato lo scritto 18 marzo 2024 del __________ con le osservazioni degli
specialisti alla nuova documentazione, i quali hanno ribadito la validità della
loro valutazione pluridisciplinare (XIII).
1.8.  Il
17 aprile 2024 l’assicurata, per il tramite del suo legale, adduce una
violazione dell’obbligo di accertare i fatti da parte dell’Ufficio AI, avendo quest’ultima
fatto capo a complementi peritali del __________ i cui referti non possono
beneficiare della valenza probatoria poiché prodotti dopo il ricorso (XV). L’insorgente
ha poi prodotto le contro-osservazioni 14 aprile 2024 dei dr. __________, __________
e __________ in merito (XV 1-3).
1.9
In data 2 maggio 2024 la ricorrente ha prodotto il rapporto 25 aprile 2024 dello
__________ e analisi di laboratorio e immagini elaborate (XIX).
1.10.  Con
scritto 6 maggio 2024 l’Ufficio AI ha allegato un altro complemento del __________,
datato 3 maggio 2024, nel quale i periti hanno preso posizione in merito alle menzionate
contro-osservazioni, confermando nuovamente la perizia del 19 settembre 2023
(XXI).
1.11.  In
data 13 maggio 2024 l’Ufficio AI ha prodotto le annotazioni SMR 7 maggio 2024
in merito al menzionato rapporto __________. In assenza di nuovi elementi
medici, il citato servizio medico ha ribadito la validità della perizia
pluridisciplinare (XXII).
1.12.
Con scritto 21 maggio 2024 il legale dell’assicurata ha allegato il rapporto 3
maggio 2024 dell’__________ (__________) con risultati di laboratorio (XXIV),
ad ulteriore conferma – a suo dire – della presenza di una neuropatia invalidante
delle piccole fibre, negata dal __________ (XVII).
1.13.
Il 17 giugno 2024 il rappresentante dell’assicurata ho prodotto altri esami
di laboratorio (XXVI).
1.14.  In
data 24 giugno 2024 l’amministrazione ha trasmesso le annotazioni dello stesso
giorno del SMR riguardo all’ultima documentazione prodotta, ritenendola non
rilevante (XXVIII).
1.15.  Il
2 luglio 2024 l’assicurata ha confermato le proprie tesi ricorsuali (XXX).
1.16.  Infine,
il 5 agosto 2024 il legale dell’assicurata ha prodotto un certificato medico
attestante un’inabilità al 100% dal 6 agosto 2024 al 9 settembre 2024 (XXXII).
considerato
in
diritto
2.1.  Oggetto del contendere è sapere se
l’assicurata ha diritto o meno ad una rendita.
Va anzitutto ricordato che il 1°
gennaio 2022 è entrata in vigore una (importante) modifica della LAI e dell’OAI
denominata
“Ulteriore sviluppo dell’AI”
e che concerne (anche) il
diritto alla rendita (cfr. RU 2021 705).
La
Circolare sull’invalidità e sulla rendita nell’assicurazione invalidità
(CIRAI), valida dal 1° gennaio 2022 (stato al 1° luglio 2023), prevede alla
cifra 9101 che “
Se la decisione sulla prima concessione di una rendita è
emanata dopo il 1° gennaio 2022, ma il diritto alla rendita è nato prima di questa
data, sono applicabili le disposizioni della LAI e dell’OAI nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2021
”.
Le
cifre 1007 e seg. della Circolare concernente le disposizioni transitorie della
riforma Ulteriore sviluppo dell’AI sul sistema di rendite lineare (C DT US AI),
edita dall’UFAS, valida dal 1° gennaio 2022 (stato al 1° gennaio 2022)
prevedono che:
"
Conformemente
alle DT LAI, le rendite AI rette dal diritto anteriore sono le rendite il cui
diritto secondo l’articolo 29 capoversi 1 e 2 LAI è nato al più tardi il 31
dicembre 2021. Poiché il momento dell’insorgenza dell’invalidità (art. 28 cpv.
1 e 1bis LAI) e quello della nascita del diritto alla rendita non sono
necessariamente identici (se la richiesta è tardiva in base all’art. 29 cpv. 1
LAI), una rendita AI è retta dal nuovo diritto, se il diritto alla medesima
nasce il 1° gennaio 2022 o successivamente, anche se l’invalidità è insorta
prima di questa data. Le rendite AI rette dal nuovo diritto sono pertanto le
rendite il cui diritto è nato il 1° gennaio 2022 o successivamente
conformemente all’articolo 29 capoversi 1 e 2 LAI.
Per le decisioni di rendita emanate a partire dal 1° gennaio 2022
valgono le regole seguenti:
in caso di insorgenza dell’invalidità e inizio del diritto alla
rendita al più tardi il 31 dicembre 2021:
-   prima
fissazione della rendita → DR in vigore fino al 31 dicembre
2021,
-   modifica del
grado d’invalidità tra il 1° gennaio 2022 e il 31 dicembre
2031 → C DT US AI;
in caso di nascita del diritto alla rendita secondo l’art. 29 cpv.
1 e 2 LAI il 1° gennaio 2022 o successivamente:
-   prima fissazione della rendita → DR in vigore
dal 1° gennaio 2022.
”
Secondo
le citate circolari, dunque, qualora contestualmente ad una prima fissazione di
rendita, l’asserita invalidità e l’eventuale diritto alla rendita sono insorti
al più tardi al 31 dicembre 2021, torna applicabile il diritto previgente, e
ciò anche se la decisione è stata resa nel 2022. Per contro, se l’eventuale
diritto ad una rendita è nato il 1° gennaio 2022 o successivamente, torna
applicabile il diritto attualmente in vigore.
Nel caso in esame, l’assicurata
ha presentato una domanda di prestazioni nel marzo 2021, ragione per cui
l’eventuale diritto a prestazioni sarebbe in ogni caso insorto dopo la modifica
legislativa (cfr. art. 28 cpv. 1 lett. b e 29 cpv. 1 LAI).
Visto quanto precede, nel caso
concreto è applicabile il nuovo diritto in vigore dal 1° gennaio 2022.
2.2.  Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in
relazione con gli artt. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità
al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno
alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o
infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo questa
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (
Duc, L’assurance invalidité,
in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale
Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n. 46
).
Per incapacità al lavoro
s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso
d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione
anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6
LPGA).
L'incapacità al guadagno è
definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure
d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è
considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità secondo
l'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è dunque di carattere giuridico economico e
non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1
LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità
al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere
ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione
ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA)
almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al
termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
Con il
nuovo art. 28b LAI il legislatore ha introdotto un sistema di rendite
(relativamente) lineare per la determinazione dell'importo della rendita: gli
assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%
(cpv. 3) e ad un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40% (cpv. 4),
mentre se il grado d'invalidità si pone tra il 40% e il 49%, l'importo della
rendita viene computato del 2,5% per ogni grado d'invalidità supplementare
(cpv. 4); se il grado d'invalidità è compreso tra il 50% e il 69%, la quota
percentuale corrisponde al grado d'invalidità (cpv. 2).
Ai
sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il
rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo
l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti
d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente
esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da
invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse
diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato
deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può
conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto
guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., p.
1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).
Secondo
la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze
esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i
redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base
temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi
di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di
incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).
2.3.  Nel caso in esame dopo la STCA
32.2022.3 del 14 aprile 2022 l’Ufficio AI ha incaricato il __________ di
eseguire un accertamento pluridisciplinare in ambito internistico (dr.ssa med. __________),
neurologico (dr. med. __________) gastroenterologico (dr. med. __________),
psichiatrico (dr.ssa. med. __________), pneumologico (dr. med. __________) e
reumatologico (dr.ssa med. __________).
Dal
relativo rapporto 19 settembre 2023 risulta che i periti, visitata
l’assicurata, dopo aver proceduto al consueto riassunto degli atti, esposta l’anamnesi
(familiare, personale-sociale, professionale, patologica e sistemica), elencati
i disturbi soggettivi, le affezioni attuali, riportata la descrizione della
giornata e le constatazioni obiettive, fondandosi su un'esauriente discussione
tra di loro, hanno posto le seguenti diagnosi:
"
(…)
4.3    Diagnosi
rilevanti con breve esposizione delle limitazioni funzionali emerse dai
reperti. senza ripercussioni sulla capacità lavorativa
4.3.1 Diagnosi
rilevanti con ripercussioni sulla capacità lavorativa
Nessuna
4.3.2 Diagnosi
rilevanti senza ripercussioni sulla capacità lavorativa
Vertigine percettiva posturale persistente (PPPD-Persistent
Postural-Perceptual Dizziness).
Polineuropatia delle piccole fibre confermata da biopsia cutanea.
Emicrania con aura visiva.
Probabile sindrome delle gambe senza riposo.
Sindrome dolorosa paravertebrale cronica in lievi alterazioni
degenerative segmentali del rachide cervicale e lombare.
Tendenza fibromialgica (11 su 18 punti fibromialgici positivi).
Tendenza ad iperlassità legamentare.
Piedi cavi bilateralmente.
Possibile lieve asma bronchiale.
Stato dopo asportazione di tumore a basso grado di malignità del
sottocute della parete toracica superiore sin. 2017.
Pregresso tabagismo.
Iperomocisteinemia (48,2 umol/L) associata a deficit di acido
folico (4,8 nmol/L).
Lieve sovrappeso (BMI 25,9 kg/m2).
Ipertrigliceridemia (2,2 mmol/L).
Allergia a mezzo di contrasto. (…)” (inc. AI pag. 535)
In merito alle ripercussioni
funzionali dei reperti/delle diagnosi i periti, dopo discussione, hanno
rilevato:
"
(…)
4.3.3 Ripercussioni funzionali dei reperti / delle diagnosi
Dal punto di vista reumatologico la Dr.ssa med. __________
descrive i seguenti limiti funzionali: “può molto spesso sollevare e portare
pesi fino a 5 kg fino all’altezza dei fianchi, spesso tra 5-10 kg fino
all’altezza dei fianchi, talvolta tra 10-15 kg fino all’altezza dei fianchi, di
rado tra 15-25 kg fino all’altezza dei fianchi, mai oltre 25 kg fino
all’altezza dei fianchi; l’A. può spesso sollevare pesi fino a 5 kg sopra
l’altezza del petto di talvolta pesi oltrepassanti 5 kg sopra l’altezza del
petto. L’A. può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione, molto spesso
maneggiare attrezzi molto leggeri, molto spesso maneggiare attrezzi leggeri,
talvolta maneggiare attrezzi di media entità, di rado maneggiare attrezzi
pesanti, mai maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale è normale.
L’A. può talvolta effettuare lavori al di sopra della testa, può spesso
effettuare la rotazione del tronco, molto spesso assumere la posizione seduta
ed inclinata in avanti, spesso la posizione in piedi ed inclinata in avanti,
talvolta assumere la posizione inginocchiata, molto spesso effettuare la
flessione delle ginocchia. L’A. può assumere molto spesso la posizione seduta
di lunga durata, spesso la posizione in piedi di lunga durata. L’A. può molto
spesso camminare fino a 50 m, molto spesso oltre 50 m, molto spesso camminare
per lunghi tragitti, come pure spesso camminare su terreno accidentato, può
spesso salire le scale”. In ambito pneumologico, in considerazione della
presenza di una lieve asma bronchiale, l’A. è da considerare teoricamente non
idonea per lavori con elevata esposizione ad agenti irritativi non specifici
delle vie respiratorie (fumi, polveri, sostanze irritanti). (…)” (inc. AI pag.
536)
Riguardo agli aspetti della
personalità, hanno precisato:
"
(…)
4.4    Discussioni di aspetti della personalità
La Dr.ssa med. __________ riferisce che non vi è un disturbo di personalità,
tuttavia sono emersi tratti di personalità del registro ansioso, connotati da
una difficoltà ad adattarsi ai cambiamenti, necessità “di controllo” anche
attraverso una spiegazione razionale dei propri sintomi, oltre che aspetti alexitimici.
(…)” (inc. AI pag. 536)
Sui fattori di stress e di
risorse gli specialisti hanno rilevato:
"
(…)
4.5    Discussione di fattori di stress e risorse
Un fattore di stress è rappresentato dal non essere ancora
riuscita a comprendere la causa alla base dei disturbi fisici presenti e il non
aver ancora elaborato la ferita narcisistica rispetto alla perdita della
propria integrità fisica e della propria autonomia.
Inoltre le situazioni di stress possono teoricamente peggiorare
dei sintomi di un intestino irritabile ma non in modo tale da rendere l’A.
inabile al lavoro. Tuttavia la perizianda mostra di avere alcune risorse in
particolar modo un aspetto pragmatico che la porta a non avere un atteggiamento
regressivo ma a cercare di trovare anche delle strategie al fine di risolvere e
mitigare i disturbi presenti. Oltre a quanto sopra l’A. è in possesso di un
diploma in qualità d’impiegata di commercio e di un diploma cantonale di
funzionaria amministrativa degli enti locali ed ha maturato una lunga
esperienza soprattutto come contabile amministrativa cantonale, lavorando per
il __________ dal 2012 al 2020.
Dal punto di vista sociale può contare sul supporto del marito,
con il quale riferisce una buona intesa. Infine nonostante i descritti problemi
di salute, è riuscita a mantenere una normale strutturazione della giornata e
ad instaurare dei rapporti positivi con i medici curanti sottoponendosi con
costanza ai trattamenti proposti. (…)” (inc. AI pag. 536-537)
In conclusione, l’assicurata è
stata ritenuta abile al 100%, senza alcuna riduzione di rendimento, in ogni
ambito lavorativo, compresa quindi la sua originaria attività amministrativa / contabile.
I periti hanno poi risposto alle domande del legale dell’assicurata (punto n.
4.11 della perizia).
A seguito delle osservazioni 27
ottobre 2023 dell’assicurata, con annotazioni 31 ottobre 2023 il dr. med. __________
del SMR ha avallato la perizia pluridisciplinare (pag. 120).
Con il ricorso l’assicurata,
fondandosi sulla documentazione da lei prodotta, contesta la valutazione pluridisciplinare
del __________, ritenendo data un’inabilità globale del 60%.
2.4.  Per costante giurisprudenza (cfr.
STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità,
all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di
documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri
specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo
stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato
è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio
per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili
dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente
professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali
attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, art. 28a, pag. 389).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante
quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né
l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o
rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid.
1c; in fine con rinvii).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Nella
DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter
emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i
SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle
procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla
Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima
Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello
amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle
tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità
e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2
al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso
di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il
Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una
perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità;
consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se vi sono dei rapporti medici
contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero
materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto
che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Va
poi evidenziato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer/Reichmuth, op. cit., art. 28a, pag. 398-399
) e
che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF
9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010
consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
2.5.  Per quanto riguarda in particolare
l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il Tribunale federale
ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da
non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità
lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la
società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI
1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I
148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 98).
Nella DTF 130 V 352 l’Alta Corte
ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore
somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul
tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie
giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg.
254-257).
Nella DTF 130 V 352 (confermata
in DTF 136 V 281 consid. 3.2.1 e 131 V 49 e nelle STF 9_C 830/2007 del 29
luglio 2008 e 9C_959/2009, 9C_995/2009 del 19 febbraio 2010), l’Alta Corte ha
precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di
una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la
presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono (1) l'esistenza
di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso
patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione
duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita,
(3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano
terapeutico, indicante simultaneamente l’insuccesso e la liberazione dal
processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla
malattia; "primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso
di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché
di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona
assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio 2004 in re B, I
702/03 consid. 5 e del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2; Pratique VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der
Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der
Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/Schlauri [editori], Schmerz und
Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.).
Nella STF I 770/03 del 16
dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato
che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme
richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri
summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a
sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione
per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni
nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o
simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento
osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori
intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure
mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco
credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella
vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto
(Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen
Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434,
con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Nel 2015 il Tribunale federale ha
modificato la sua prassi per l’accertamento del diritto a una rendita AI in
presenza di disturbi somatoformi senza cause organiche oggettivabili (dolori
somatoformi) e analoghe affezioni psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato
stampa del Tribunale federale del 17 giugno 2015). In questi casi la decisione
sul diritto a una rendita AI deve avvenire in una procedura probatoria
strutturata. In tale ambito, occorre valutare l'effettivo potenziale di
rendimento raggiungibile dalla persona interessata, considerando da un lato i
fattori di carico esterno di diminuzione del potenziale da un altro lato i
fattori positivi di compensazione (risorse) in una valutazione complessiva
commisurata al caso singolo. Determinanti come indicatori sono tra l'altro
l'intensità della diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una
terapia, il decorso e l'esito di terapie come anche gli sforzi per il
reinserimento professionale, le patologie associate, sviluppo e la struttura
della personalità, il contesto sociale della persona interessata e l'insorgenza
delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo libero).
Come in precedenza la persona assicurata sopporta l'onere della prova (cfr.
comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
In due sentenze del 30 novembre
2017, pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V 418, il TF ha stabilito che la giurisprudenza
sviluppata per i dolori somatoformi persistenti secondo cui la reale capacità
lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da accertare alla
luce di indicatori, deve trovare applicazione per tutte le malattie psichiche.
Ciò significa, in particolare per
depressioni lievi fino a medio-gravi, che il precedente criterio della “
resistenza
alle terapie
” come condizione necessaria per la concessione di una rendita
AI non vale più in maniera assoluta (cfr. comunicato stampa del Tribunale
federale del 14 dicembre 2017).
Nelle due sentenze menzionate il
TF è giunto alla conclusione che la descritta procedura deve essere applicata
all'esame di tutti i casi ove è richiesta una rendita AI in presenza di
disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità di depressione
lieve fino a medio-grave. Le malattie psichiche possono essere individuate e
dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con criteri
oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo la
scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile
accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle
ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze
di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale.
Nella DTF 145 V 215 il TF ha
infine stabilito che anche le sindromi da dipendenza primaria, come tutte le
malattie psichiche, devono essere sottoposte, in linea di principio, a una
procedura probatoria strutturata secondo la DTF 141 V 281.
Il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza di cui alle DTF 143 V 409
e 143 V 418 anche nelle STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 al consid. 3.3.1 e
3.3.2, STF 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 al consid. 4.1, 4.2 e 4.3, STF 8C_309/2018
del 2 agosto 2018 al consid. 3.2 e STF 9C_77/2018 dell'8 agosto 2018 al consid.
2.2 (STCA 32.2018.12 del 28 gennaio 2019, consid. 2.5).
2.6.  Nella fattispecie in esame, la
ricorrente ribadisce la necessità di un accertamento in ambito ORL e reumatologico,
come pure riguardo agli aspetti metabolico-endocrinologo, fisiatrico e
ortopedico. Inoltre, chiede l’esecuzione di una valutazione funzionale EFL,
l’esame di eventuali provvedimenti da utilizzare in ambito lavorativo ai fini
di limitare l’incapacità lavorativa, il tutto preceduto da una valutazione in
ambito neuro-fisico per testare la residua resistenza, attenzione e
concentrazione.
A tal riguardo, nel complemento
peritale 10 gennaio 2024 il __________ ha spiegato (sottolineature del
redattore):
"
Dal punto
di vista metabolico sono state rilevate tramite gli esami di laboratorio del 1.2022,
eseguiti in ambito peritale, un'ipertrigliceridemia (2,2 mmol/I) ed
un'iperomocisteiriemia (48,2 mol/l) associata a deficit di acido folico, (4,8
nmol/I). Per il resto valori rientra norma per quanto riguarda l'esame
ematologico, la funzionalità renale, Ia funzionalità epatica ed indici di
colestasi, indici di flogosi, funzionalità tiroidea e colesterolemia.
Le
alterazioni di cui sopra, non giustificano una riduzione della capacità Iavorativa,
ma rappresentano una predisposizione all’insorgenza di eventuali patologie (problematiche
a carico delle vie biliari, eventi cardio e cerebrovascolari) che al momento, fortunatamente,
I'A. non ha sviluppato e che ci si augura che non manifesti neppure in futuro,
anche grazie ad un buon monitoraggio ed all'introduzione di provvedimenti medici,
peraltro indicati al punto 8.3 della perizia internistica ed al punto 4.10 del
consenso
.
Per ciò che concerne il contenuto del ricorso datato 6.12.2023, si
segnala che riguardo la valutazione ORL, chiesta dall'Avv. RA 1, non solo non
emergono negli accertamenti eseguiti a suo tempo dall'A., patologie in tale
ambito, ma che in merito alla
necessità dello svolgimento di un accertamento in tale disciplina,
si è già espresso negativamente il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni con sentenza
del 14.4.2022. Si sottolinea pure che, nonostante il rappresentante legale
affermi (a torto) che la
valutazione peritale sia incompleta, l'A. è stata sottoposta, come
chiaramente ricavabile dalla perizia, a valutazione: reumatologica (Dr.ssa med.
__________), pneumologica + prove di funzionalità respiratoria (Dr. med. __________),
neurologica (Dr. med. __________), gastroenterologica (Dr. med. __________),
psichiatrica (Dr.ssa med. __________) ed internistica (Dr.ssa med. __________),
inoltre sono stati eseguiti esami di laboratorio ed ECG, i quali, come
evidenziato le conclusioni peritali, non hanno portato
alla definizione di diagnosi con ripercussione sulla capacità
lavorativa. A tal proposito sì sottolinea che non è sufficiente un elenco,
seppure lungo, di diagnosi per determinare incapacità lavorativa, né si può
ritenere che vi sia, a prescindere, un'interazione tra le stesse con
conseguente impatto funzionale.
(…).
Per quel che riguarda la valutazione neuropsicologica effettuata
dalla psicologa signora __________, la stessa riporta di risultati nella norma
e scrive che: "pur non evidenziando la valutazione delle prestazioni
deficitarie, si vuole mettere in evidenza quanto segue: l’A. riferisce di
doversi concentrare moltissimo per poter affrontare le prove; il setting privo
di rumori e stimoli distraenti ha permesso di valutare /e prestazioni in
condizioni ottimali, tuttavia, nella quotidianità non è possibile avere un tale
setting, tant'è vero che I’A. verbalizza importanti difficoltà a svolgere anche
le attività del quotidiano."
Da ciò si ricava che di fatto non sussistono
dei deficit cognitivi e dei disturbi neuropsicologici, ma semplicemente vengono
riportati i sintomi e i disturbi verbalizzati dall'A
. (…)
Questo TCA non ha motivo per non
aderire alle precise, esaurienti e convincenti spiegazioni del __________. Non
è pertanto necessario esperire gli ulteriori accertamenti chiesti dal
ricorrente.
Anche per quanto riguarda la
richiesta di una valutazione funzionale EFL, di un esame di eventuali
provvedimenti professionali da utilizzare in ambito lavorativo ai fini di
limitare l’incapacità lavorativa, la stessa non merita accoglimento, ritenuto
che, come già evidenziato e come verrà in seguito ribadito (cfr. consid. 2.10),
nell’ambito della perizia pluridisciplinare all’assicurata non sono state
riscontrate patologie invalidanti.
Va
poi ricordato che per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito ai
sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. deve, tra l'altro, essere dedotto il diritto
per l'interessato di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul
provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, di partecipare
all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al
riguardo (DTF 127 I 56, 126 I 16, 124 V 181, 375). Sono in ogni caso ammesse
soltanto le prove giuridicamente determinanti ai fini del giudizio; possono inoltre
essere respinti i mezzi di prova atti a provare una circostanza già chiara, i
mezzi di prova che non porterebbero alcun chiarimento alla fattispecie o,
ancora, che sono noti all’autorità per sua conoscenza diretta o indiretta (DTF
120 V 360). Quindi, se gli accertamenti svolti d'ufficio permettono
all'amministrazione o al giudice, che si sono fondati su un apprezzamento
diligente delle prove, di giungere alla convinzione che certi fatti presentino
una verosimiglianza preponderante, e che ulteriori misure probatorie non
potrebbero modificare questo apprezzamento, è superfluo assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Dieterle/Kieser, op. cit., pag. 212;
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 1998,
pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; DTF 122 II 469, 122 III 223). In tal caso
non sussiste una violazione del diritto di essere sentito conformemente
all'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV N. 10 pag. 28; DTF 124 V 94).
2.7.   Con scritto 17 aprile 2024 (cfr. consid.
1.8) il legale dell’assicurata sostiene una violazione dell’obbligo di
accertare i fatti da parte dell’Ufficio AI, avendo l’amministrazione fatto capo
a complementi peritali del __________, i cui referti specialistici non possono
beneficiare della valenza probatoria in quanto prodotti nell’ambito
giudiziario.
Va ricordato che
l’obbligo di accertare i fatti incombe in
primo luogo all’amministrazione in forza dell'obbligo derivante dall’art. 43
LPGA, secondo il quale l'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio
i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno (STF
9C_675/2009 del 28 maggio 2010, consid. 8.3).
L'amministrazione non
può infatti rimandare
gli
approfondimenti necessari all'accertamento dei fatti determinanti alla
procedura di opposizione e tanto meno a quella giudiziaria di ricorso senza in
questo modo contravvenire allo scopo perseguito dalle relative disposizioni che
è quello di sgravare in definitiva i tribunali (STF 9C_675/2009 del 28 maggio 2010,
consid. 8.3 e riferimenti).
Inoltre,
secondo costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (RAMI 1997 U 281, p.
282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1;
Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989,
p. 30ss.), quando si consideri anche che, come accennato, d
eterminante
per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del
mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì
il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con
rinvii).
Nel caso
in esame, i complementi peritali non costituiscono nuovi e approfonditi
accertamenti. Trattasi invece di delucidazioni, di prese di posizione in
risposta a critiche/censure sollevate. Quindi l’accertamento peritale come tale
non perde valenza probatoria piena ai sensi del consid. 2.4.
Per questi motivi la censura dev’essere
respinta.
Va del resto rilevato che i
complementi peritali sono stati trasmessi dal TCA al legale dell’assicurata con
assegnazione di un termine per presentare al riguardo osservazioni. L’insorgente,
tramite il suo patrocinatore, ha pertanto avuto modo di esprimersi in merito e
quindi il suo diritto di essere sentito è stato debitamente salvaguardato.
2.8.  Ora, questo Tribunale, chiamato a
verificare se lo stato di salute dell’assicurata è stato accuratamente vagliato
dal __________, non ha motivo per mettere in dubbio le valutazioni formulate
nella perizia pluridisciplinare del 19 settembre 2023, poiché la stessa va
considerata dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri
giurisprudenziali ricordati al consid. 2.4.
In
effetti, i periti hanno considerato tutta la documentazione medica agli atti e
l’insorgente non ha prodotto documentazione specialistica atta a mettere in
dubbio le conclusioni a cui essi sono giunti.
2.8.1.  Nell’ambito della perizia del __________,
dal punto di vista
psichiatrico
l’assicurata è stata valutata dalla
dr.ssa med. __________. Nel suo rapporto 30 novembre 2022 (pagg. 598-624) la
specialista in psichiatria e psicoterapia, dopo aver visitato l’assicurata ha
proceduto al consueto elenco degli atti, all’anamnesi, alle costatazioni
obbiettive. In particolare, per quanto concerne la valutazione medica, essa ha
rilevato:
"
(…) Sul
piano psichiatrico non è mai stata presa in carico dal punto di vista
specialistico psichiatrico, mentre vi è stata una presa a carico psicologica
tra il1999/2000 per insonnia, e successivamente nel 2017 dopo la diagnosi
oncologica, in quanto l'incertezza della diagnosi e del procedere terapeutico
aveva creato nell'ambiente intorno a sé un'ansia che ella faceva fatica a
tollerare e per questo aveva chiesto un supporto, supporto che poi è stato
sospeso dopo la conclusione degli interventi di ricostruzione del 2018, ma che durante
la valutazione peritale psichiatrica è stato ripreso. A livello farmacologico,
non ha mai assunto psicofarmaci ad eccezione di un tentativo con Cymbalta 30 ma
a seguito del riscontro di una sindrome da gambe senza riposo, terapia che non
ha tollerato e che ha sospeso dopo due giorni, quindi un tempo estremamente
basso per poter valutare un'eventuale efficacia. Per quanto riguarda la
personalità, emerge una certa difficoltà nell'adattamento ai cambiamenti, un
bisogno di controllo rispetto alla situazione e una difficoltà nell'adattarsi
ai cambiamenti fisici presenti che la portano a vivere una riduzione della
propria autonomia, motivo per lei di grande disagio. (…)” (inc. AI pag.
617-618)
La perita non ha riscontrato
patologie extra-somatiche, poiché (sottolineatura del redattore):
"
(…) Attualmente
l'A. riferisce una difficoltà ad accettare i sintomi avvertiti sul piano fisico
dalle quali si sente limitata; pur mostrando un autentico disagio e sofferenza
rispetto ai sintomi fisici che la portano a sperimentare la sensazione di un
mancato controllo del proprio corpo e i vissuti di incertezza dettati dal non
aver ancora compreso le cause alla loro base,
sul piano nosografico non
appaiono soddisfatti i criteri per un disturbo da disadattamento, essendo la
loro intensità e pervasività sottosoglia. Non si apprezza un umore depresso, l'ansia
appare molto lieve, non ha espresso preoccupazioni o sentimenti di incapacità
ad affrontare la situazione e il solo funzionamento psichico non mostra una
compromissione delle competenze cognitive, affettive, relazionali rispetto al
funzionamento premorboso
.
Per quanto riguarda un disturbo somatoforme, anche in questo caso
non trovo soddisfatti i criteri secondo ICD, in quanto il corteo di sintomi presenti
non soddisfa una sindrome da somatizzazione. non è emerso un conflitto
emozionale né problemi psicosociale che possano essere individuati come fattori
causali, non è emersa dalla malattia un vantaggio primario o secondario. Anche
i criteri per una sindrome ipocondriaca non sono soddisfatti in quanto non è
emersa una persistente preoccupazione riguardante la possibilità di avere una o
più malattie somatiche gravi e progressive. (…)” (inc. AI pag. 618-619)
Per quel che concerne la
valutazione medico-assicurativa, la specialista ha segnatamente rilevato
(sottolineatura del redattore):
"
(…) L'A.
si è sottoposta a psicoterapia per alcuni mesi dopo la diagnosi oncologica, trattamento
che ha nel frattempo ripreso. Penso che tale decisione sia positiva e che la possa
aiutare ad accettare le limitazioni percepite e superare la ferita narcisistica
rispetto alla perdita della propria integrità fisica e della propria autonomia.
Mostra di avere alcune risorse in particolar modo un aspetto pragmatico che la
porta a non avere un atteggiamento regressivo ma a cercare di trovare anche
delle strategie alfine di risolvere e mitigare i disturbi presenti. (…)” (inc.
AI pag. 619)
Infine la perita, escludendo
qualsiasi disabilità psichica, non ha di conseguenza riscontrato alcuna
incapacità lavorativa.
Contrariamente a quanto valutato
dalla perita, nella valutazione 4 dicembre 2023, prodotta con il ricorso (cfr.
consid. 1.3), il dr. __________ ha invece ritenuto dato un grave Disturbo da
Sintomi Somatici e disturbi correlati (DSS in DSM-V):
"
(…)
anamnesticamente
si rileva resistenza già in età preadolescenziale della presenza in ambito
famigliare di fattori stressogeni a valenza psicopatogenetica rappresentati dalla
riferita grave inadeguatezza genitoriale della figura materna e della
persistente conflittualità genitoriale, che hanno di certo contribuito a
determinare nella paziente una disfunzionale fragilità dell'lo -con persistenza
di modalità difensive quali negazione , scissione e conversione, incapacità di
contenere vissuti depressivi ed abbandonici e di rielaborare ferite
narcisistiche determinate da eventi traumatizzanti la psiche o il corpo.
In tale assetto personologico meiopragico l'evento tumorale di
per sé in grado di generare comunemente ansie ed angosce relative alle
possibili complicazioni compresa la propria sopravvivenza, ha verosimilmente
giocato un ruolo decisivo nel determinare una condizione di scompenso
psicopatologico di significato clinico.
Di fatto la paziente, già predisposta a rappresentare
simbolicamente in ambito somatico inaccettabili e traumatici vissuti psichici,
dopo tale evento patologico ha strutturato un grave Disturbo da Sintomi
Somatici e disturbi correlati (DSS in DSM-V) oltre che una rilevante
regressione personologica di tipo infantile tesa al soddisfacimento inconscio
di primitivi bisogni di cure ed accudimento affettivo ora ricercato sia in
ambito sanitario che matrimoniale.
(…)” (doc. I pag. 9)
In merito alla succitata
diagnosi, con presa di posizione 8 gennaio 2024 la perita psichiatra ha
osservato in particolare (sottolineature del redattore):
"
(…)
La
diagnosi posta dal Dr __________ di Disturbo da Sintomi Somatici (DSS) secondo
il DSM V appartiene alla categoria "Disturbo da sintomi somatici e
disturbi correlati " e viene definita dal codice F 45.1, lo stesso che
nell'ICD 10 viene attribuito alla "Sindrome somatoforme indifferenziata".
Il criterio diagnostico A del DSM per il DSS recita, "uno o più sintomi
somatici che procurano disagio o portano alterazioni significative della vita
quotidiana". Nel caso in esame non si assiste ad alterazioni importanti
della vita quotidiana: nei colloqui avuti con la scrivente l'Assicurata aveva
descritto una giornata strutturata, dove era in grado di provvedere ai propri bisogni,
si occupava di mansioni domestiche, di attività amministrative, non si palesava
un ritiro sociale in tutti gli ambiti della vita, svolgeva attività di suo
gradimento come suonare il piano, ricamare, produrre candele ect. Si
evidenziava una vita varia, strutturata con varie attività che cercava di fare
senza mostrare un atteggiamento passivo-rinunciatario o regressivo.
Il criterio B del DSS recita: "pensieri, sentimenti o
comportamenti eccessivi correlati ai sintomi somatici associati a
preoccupazioni relative alla salute, come indicato da almeno uno dei seguenti criteri:
1-pensieri sproporzionati e persistenti circa la gravità dei propri sintomi (il
Dr __________ nel suo esame scrive "... Non si evidenziano disturbi del
contenuto identico" cosi come anche nella mia valutazione), 2-livello
costantemente elevato di ansia per la salute per i sintomi (tale del sintomo
non è evidenziato nel suo status e durante la mia valutazione era di grado
lieve), 3- tempo ed energie eccessivi dedicati a questi sintomi o
preoccupazioni riguardanti la salute (l'Assicurata nonostante i sintomi fisici
lamentati riesce a dedicare tempo ad altre attività, non ha espresso preoccupazioni
eccessive rispetto alla sua salute).
Il criterio C recita: "sebbene possa non essere
continuamente presente alcuno dei sintomi la condizione di essere sintomatici è
persistente (tipicamente da più di sei mesi)". Il consulente
psichiatra sostiene che si sia di fronte ad un quadro clinico
grave. Secondo il DSM V esso si verifica quando sono soddisfatti due o più
sintomi specificati nel criterio B (criterio che non appare soddisfatto a mio
avviso secondo le argomentazioni da me poste), oltre ai quali ci sono molteplici
sintomi fisici (o un sintomo fisico molto grave).
Ritengo che la diagnosi formulata dal consulente psichiatra
Dr __________ si sia basata esclusivamente sui sintomi riferiti dall'Assicurata
senza tener conto del suo funzionamento, ad esempio descrivendo la sua giornata
tipo, come richiesto nella struttura della perizia AI.
In ultimo nel consulto psichiatrico non trovo riportati i
limiti funzionali, né il consulente si esprime sulla capacità lavorativa né in
termini di riduzione né rispetto al suo eventuale inizio.
Il Dr __________ invece attesta nell'attualità che vi sia
un'incapacità lavorativa del 60% per qualsiasi attività medico teorica
(abituale e confacente). Non si esprime quindi sulla capacità antecedente, e
come detto sopra nella perizia sul piano psichiatrico non vi sono elementi che mettano
in luce un peggioramento del quadro clinico rispetto alla mia valutazione nel
2022.
In conclusione, non trovo, dalla nuova documentazione,
elementi che mi portino a discostare rispetto alla mia valutazione diagnostica e
sulla capacità lavorativa che quindi riconfermo; inoltre non intravvedo
elementi cimici che evidenzino un cambiamento dello stato di salute rispetto
alla mia valutazione del 2022”.
(…)” (doc. IV/1 pag. 10-11)
Queste conclusioni sono
contestate dal prof. __________, contenute nelle osservazioni 3 febbraio 2024
del centro peritale dr. __________:
"
(…)
Al
termine delle sue conclusioni in atti la Dott.ssa __________ afferma
erroneamente che la diagnosi di me formulata "si sia basata esclusivamente
sui sintomi riferiti dall'Assicurata senza tener conto del suo funzionamento,
ad esempio descrivendo la sua giornata tipo". Di fatto, nel caso che
trattiamo, diversamente dalla collega, il mio metodo di indagine
psicodiagnostico non si è limitato all'esame psichico della paziente e alla
raccolta di dati attestati dell'anamnesi
patologica, ma anche, in sintonia con le indicazioni in auge
ormai dagli anni '50 della psichiatria psicoanalitica, ad esaminare l’assetto
personologico della paziente, valutare attentamente le sue dinamiche famigliari
e i riferiti precedenti disturbi ad impronta psicosomatica sofferti sin
dall'adolescenza. Credo che il non aver impiegato questo approccio
psicodiagnostico, abbia precluso alla Dott.ssa __________ di interpretare con
valido criterio semeiotico il complesso quadro sintomatico della RI 1 e
coglierne il significato clinico in ambito psicopatologico, così da giungere
alla formulazione di una diagnosi psichiatrica.
Ad esempio, la collega afferma di non aver potuto fare diagnosi
di "sindrome da somatizzazione in quanto" non era emerso un conflitto
emozionale né problemi psicosociali che potessero essere individuati come
fattori causali, né era emersa dalla malattia un "vantaggio primario o
secondario". Dalla mia descrizione relativa all'assetto personologico della
paziente caratterizzata da una franca meiopragia dell'l’ho con persistenza di
difese primitive quali la negazione, la scissione e la conversione e dai
rilevati vissuti abbandonici nella relazione genitoriale, appare del tutto
comprensibile:
·
Che i presumibili vissuti ansiosi, abbandonici ed angoscianti
reattivi all'evento tumorale, così come accaduto già nel suo percorso
esistenziale addirittura in occasione di banali eventi lesivi della sua
integrità fisica, fossero negati a livello di coscienza ed espressi
simbolicamente a livello somatico.
·
Che i succitati vissuti emozionali, in ordine ai vantaggi
derivati dall'evento tumorale, abbiano permesso alla paziente il soddisfacimento
inconscio di bisogni di attenzione ed accudimento risalenti alla sua infanzia,
gratificazione ottenuta con la ricerca e la costante adesione da parte della
paziente ai trattamenti terapeutici proposti in varie sedi specialistiche e con
l'assunzione di un ruolo infantile nel rapporto con il marito e i familiari.
·
In tale assetto personologico favorente la negazione dei
vissuti affettivi e rafforzato da uno stile educativo coartante ribadito dalla
paziente nel colloquio con lo scrivente allorquando afferma che "sin da
piccola è stata abituata a non mostrare la sua sofferenza inferiore ..."
risultava certamente improbabile che la stessa potesse esprimere angosce o
preoccupazioni relative alle sue condizioni di salute permettendo anche allo
specialista di poter così individuare aspetti psicopatologia disadattivi.
La collega inoltre afferma che "nel caso in esame non si
assiste ad alterazioni significative della vita quotidiana" per quanto da
lei rilevato nei colloqui effettuati con l'Assicurata nel 2022. Dai dati
clinici in mio possesso e analiticamente descritti nella mia relazione nel
capoverso "colloquio Psichiatrico", tale considerazione mi appare
davvero inadeguata al caso, sia a fronte della quantità e qualità del corredo
sintomatologico cronicamente sofferto della Paziente che per l'invalidante impatto
sul suo funzionamento personale, relazionale e lavorativo.
In conclusione, non ritengo che le osservazioni della Collega Uslenghi
siano probanti di mie negligenze relative ai criteri diagnostici vigenti nel
DSM V, quanto rappresentino il non raro esito discordante di un accertamento
psichiatrico condotto con diverso approccio diagnostico.
Pertanto, non posso che riconfermare in capo alla signora RI 1
la diagnosi formulata nella mia relazione datata 1.12.2023, di Grave Disturbo
da Sintomi Somatici e Disturbi Correlati (DSS in DSM V) associato a rilevante regressione
personologica di tipo infantile tesa al soddisfacimento inconscio di primitivi
bisogni di cure ed accudimento affettivo ora ricercato in ambito sanitario.
(…)” (doc. VIII pag. 3-4)
Con scritto 6 marzo 2024 la
dr.ssa med. __________, con riferimento a suddetta presa di posizione, ha
rilevato (sottolineature del redattore):
"
(…) Noto
che la sua presa di posizione non aggiunge nuovi elementi rispetto a quelli
precedentemente contenuti nella sua valutazione del 01.12.2023 su cui avevo già
preso posizione. Non trovo in questa nuova documentazione sul piano
psichiatrico, quindi nel mio campo di specialità, risposte alle mie
osservazioni contenute nel mio precedente elaborato del 08.01.2024.
Come avevo già sottolineato nella mia presa di posizione,
secondo l'anamnesi professionale raccolta, l'A. ha comunque continuato la sua
attività lavorativa dopo il 2017 e quindi dopo l'evento tumorale; infatti è
stata dichiarata inabile al lavoro per alcuni mesi per poi riprendere al 20% da
febbraio 2018 e poi al 100% dal maggio 2018 fino al 20.08.2020 quando è
attestata una inabilità lavorativa nella misura del 50%. con successivo aumento
della inabilità lavorativa al 100% a partire dall'1.11.2020. Da allora non ha
più lavorato
. Pertanto non comprendo ancora oggi come il disturbo
psichiatrico diagnosticato dal Dr __________, comparso nel 2017 (il Dr __________
nella sua prima valutazione concludeva che sul substrato psichico preesistente
il sarcoma diagnosticato nel 2017 aveva portato alla comparsa e strutturazione
del Disturbo da Sintomi Somatici) e giudicato come grave, abbia influito sulla
capacità lavorativa, come sostenuto nella perizia del Dr __________, solo anni dopo
e senza che il consulente psichiatra nella sua valutazione si sia espresso per
un eventuale peggioramento del disturbo da lui diagnosticalo
visto che fino
al 2020 vi è stata una piena capacità lavorativa.
Come già riportalo ed argomentato nella mia presa di posizione a
cui rimando non ho trovato i criteri secondo la Classificazione Internazionale
che soddisfino tale entità diagnostica, né li trovo in questa nuova documentazione
esaminata.
Ribadisco che ancora una volta nella valutazione psichiatrica
non trovo riportati i limiti funzionali, né il consulente si esprime sulla
capacità lavorativa né in termini di riduzione percentuale né rispetto al suo
eventuale inizio; anche nella attuale presa di posizione psichiatrica, come in
quella precedente del Dr __________ sul piano psichiatrico non vi sono elementi
che mettano in luce un peggioramento del quadro clinico rispetto alla mia valutazione
nel  2022 che quindi riconfermo nella sua interezza
”. (…)”
(doc. XIII/1 pag. 5)
Con rapporto medico 9 aprile 2024
il dr. __________ ha in sostanza confermato la diagnosi da lui posta,
confermando pure la natura invalidante dei disturbi psicopatologici di cui l’assicurata
è portatrice
(
doc. XVIII pag. 2).
Infine, la dr.ssa med. __________
nel suo scritto 30 aprile 2024 ha ribadito la propria posizione (sub XXI/1).
Ora, in primo luogo va rilevato
che secondo la giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è
importante la diagnosi ma le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in
argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che
non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su
divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il
diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni
mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF
134 V 231 consid. 5.3 pag. 234).
Per questi motivi, le differenze
diagnostiche non sono rilevanti. Determinate sono invece le conseguenze sulla
capacità lavorativa provocate dall’affezione psichiatrica, ciò che nel caso
concreto la perita non ha riscontrato. La sua valutazione è stata eseguita nel
rispetto della procedura probatoria strutturata secondo gli indicatori (cfr.
consid. 2.5).
La perita ha infine evidenziato
che, con riferimento alla summenzionata valutazione, dal “
consulto
psichiatrico non trovo riportati i limiti funzionali, né il consulente si
esprime sulla capacità lavorativa né in termini di riduzione né rispetto al suo
eventuale inizio”.
Alla valutazione peritale dalla
dr.ssa med. __________ va pertanto riconosciuto valore probatorio pieno.
2.8.2.  Dal punto di vista
neurologico
,
l’assicurata è stata peritata dal dr. med. __________. Nel rapporto 21 dicembre
2022 (pagg. 628-638) lo specialista in neurologia, dopo aver riportato il riassunto
degli atti, riferite le anamnesi, descritto lo status neurologico, preso
visione della documentazione radiologica, non ha ritenuto data la presenza di
una patologia neurologica invalidante. Nella sua valutazione egli riferisce che
si tratta di un’assicurata con vari sintomi soggettivi che corrispondono ad una
sindrome vertiginosa
non
dovuta ad una patologia organica neurologica
(PPPD: Persistent Postural – Perceptual Dizziness. Riferisce pure di un’emicrania
con aura, una sindrome delle gambe senza riposo ed una polineuropatia delle
piccole fibre. Lo specialista ha poi ricordato che la paziente è stata sottoposta
ad estese indagini in ambito neurologico, oftalmologico e ORL senza che fossero
constatate patologie organiche maggiori al di fuori di quelle già citate, che
non hanno alcuna ripercussione sulla capacità lavorativa (pag. 632).
Diversamente a quanto valutato dal
perito, nel rapporto 27 novembre 2023 prodotto con il ricorso (cfr. consid.
1.3), il dr. __________ nelle conclusioni, diagnosticata una neuropatia delle
piccole fibre, ha ritenuto “
una
possibile
correlazione tra i disturbi
della visione e la sintomatologia vertiginosa, interpretati come “dizziness”
(sottolineatura del redattore)
e disturbo neuropatico”
, precisando “
di
valutare il deficit dispercettivo dell’equilibrio, la riferita alterazione delle
propriocezione e l’alterazione stereotassica della visione interpretati come
disturbo funzionale in realtà possibile conseguenza della neuropatia. Necessità
di valutare altre possibili causa in particolare le canalopatie
“(sub doc.
A3).
Con osservazioni 18 dicembre 2023
il perito neurologo, prendendo posizione sul succitato rapporto 27 novembre
2023 del dr. __________ (allegato alla documentazione trasmessa dall’amministrazione
in sede di risposta; cfr. consid. 1.4), ha in primo luogo ben spiegato, con
supporto di articoli scientifici, che
“ipotizzare dunque che questa
polineuropatia, sulla quale per altro non vi sono dubbi concernenti la diagnosi
presso la paziente causi il disturbo dell’equilibrio soggettivo della paziente
e tutti gli altri sintomi citati
è sicuramente una forzatura
“
(sottolineature del redattore).
Con riferimento al rapporto 28
febbraio 2024 della dr.ssa med. __________, specialista in neurologia (cfr.
consid. 1.6), il 56 marzo 2024 il perito ha riferito (sottolineatura del
redattore):
"
(…) La
Dott.ssa riferisce che la sindrome vertiginosa soggettiva episodica, favorita
da cambiamenti posturali e dalia visione di movimento è discretamente
migliorata con Rezirkane. Si discutono
eventuali esami ulteriori per definire l'origine della neuropatia
delle piccole fibre.
Anche dalla valutazione della Dott.ssa __________ emerge dunque
chiaramente che non si ritiene presente una relazione della sindrome
vertiginosa soggettiva con la neuropatia delle piccole fibre, diagnosi che
vengono citate separatamente e proprio per la sindrome vertiginosa si ipotizza
invece una cosiddetta PPPD- Persistent Postural Perceptual Dizziness come riportato
nella mia prima valutazione del 21 dicembre 2022
.
Concludendo, sono sicuramente d'accordo, come d'altronde era stato
discusso fin dalla prima valutazione del dicembre 2022 scritto, che la paziente
è affetta da una polineuropatia delle piccole fibre
. Non ritengo però che
tutti i sintomi da lei riportati, al di fuori dei disturbi sensitivi, possano essere
ricondotti a questa patologia e questo anche sulla base della letteratura
medica ma anche del reperto clinico che, come anche riportalo dal Dr. __________,
era normale per quel che riguarda i test d'equilibrio e di marcia.
Anche secondo il rapporto della Dott.ssa __________, pure neurologa,
non si cita una possibile relazione tra la sindrome vertiginosa e la neuropatia
delle piccole fibre
.
Penso dunque di poter nuovamente confermare la mia valutazione del
dicembre 2022.
(…)” (doc. XIII/1 pag. 6-7)
Infine, nella presa di posizione
23 aprile 2024 agli scritti 12 aprile 2024 del dott. __________ e 10 aprile
2024 del dott. __________, il perito ha in particolare rilevato (sottolineature
del redattore):
"
(…) Nel
rapporto del 12 aprile 2024 del Dr. __________ vi è un ulteriore commento
concernente la situazione neurologica che fa riferimento al rapporto del Dr. __________
del 10.04.2024. Si ritiene che il lungo elenco di sintomi descritti dalla
paziente concernenti vertigini, astenia, facile stancabilità, stanchezza
cronica, capogiri o disturbi dell’equilibrio, brividi alternati a sensazione di
calore non giustificati, difficoltà di adattamento alla luce e diplopia “sono
stati riscontrati o riferiti dalla perizianda”.
A questo proposito faccio
notare che nessun sintomo di questi è stato riscontrato o per meglio dire
oggettivato presso la perizianda come avevo già discusso nelle mie precedenti
valutazioni
: anche il Dr. __________ aveva scritto nel suo rapporto del
27.11.2023 che “la deambulazione appare normale per tratti brevi, normali i
cambiamenti di posizione, non latero-pulsione, normale la deambulazione su
talloni e punte”. Nel suo rapporto non vi erano reperti oggettivi descritti
all’esame clinico che correlassero con tutti i sintomi della paziente.
Si
può dunque solo affermare che si tratta di sintomi riferiti dalla perizianda ma
non oggettivati
. Come già discusso in precedenza si tratta di sintomi
estremamente variegati e che ritengo, anche alla luce della letteratura medica
da me citata in occasione del precedente rapporto del 06.03.2024, che non siano
spiegabili con la polineuropatia delle piccole fibre.
Per quel che riguarda invece i riferimenti citati dal Dr. __________
nel suo ultimo rapporto e in particolare nel sito www.washingtonpost.com/healt/pain
ho rilevato unicamente che si tratta del sito del noto quotidiano Washington
post ma non di una rivista medica, mentre con www.ainsf.com (ripreso anche dal
dottor __________) non ho trovato riferimenti medici ma solo riferimenti ad un
sito di Game Technology.
Ritengo che i due articoli da me citati in
precedenza costituiscano un'ottima base per la discussione oggettiva e alla luce
di dati scientifici del caso senza ricorrere ad articoli riportati in un quotidiano
non specialistico come può essere il Washington post.
Facendo riferimento anche alle precedenti valutazioni e prese di
posizione posso dunque da parte mia confermare quanto già discusso in
precedenza. (…)” (doc. XXI/1 pag. 3-4)
Orbene, questo TCA non può che
confermare la valutazione peritale. Facendo riferimento alla perizia del dr.
med. __________, la polineuropatia delle piccole fibre non è stata ritenuta
invalidante, non risultando oggettivabili i sintomi descritti dalla perizianda.
Inoltre, il perito, come la dr.ssa __________, non hanno riscontrato una
possibile relazione tra la sindrome vertiginosa e la neuropatia delle piccole
fibre.
2.8.3.  Sempre in ambito __________ l’assicurata
è stata peritata il 13 dicembre 2022 dalla dr.ssa med. __________, specialista
in
reumatologia
. Nel suo rapporto 3 gennaio 2024 (pagg. 544 – 566) la
perita riporta l’elenco atti steso dal __________, riferisce le anamnesi,
descrive lo status reumatologico e prende visione degli esami di laboratorio.
Nella sua valutazione essa ha rilevato (sottolineatura del redattore):
"
(…) L’assicurata
lamenta dal 2015 diffusi dolori al sistema locomotore a carattere ricorrente
prevalentemente a carico del rachide cervicale e lombare, senza franche
caratteristiche infiammatorie, associati ad altri sintomi quali vertigini,
sensazione di ottundimento ed episodi di cefalea. Negli anni, dopo aver
eseguito numerosi accertamenti specialistici, veniva ipotizzata la presenza di
un Somatic Disoder. In ambito scheletrico venivano descritte
lievi
alterazioni degenerative al rachide cervicale e lombare che tuttavia non hanno
modificato, fino all’attuale valutazione peritale reumatologica, le risorse
fisiche dell’assicurata.
Ritengo che l’attività svolta dall’assicurata sia
già adeguata ai suoi problemi di salute
. (…)” (inc. AI pag. 562)
In un lavoro adatto allo stato di
salute, la perita ha ritenuto l’assicurata abile al lavoro nella misura del
100% in una giornata lavorativa normale di 8-9 ore, a decorrere dal maggio 2018
(pag. 563).
Prendendo posizione il 21
dicembre 2023 in merito alla più volte citata valutazione medico-legale del
dott. __________, la dr.ssa __________ ha rilevato (sottolineature del
redattore):
"
(…) Va da
subito osservato che il Dott. __________ noti ha una formazione specialistica
in ortopedia rispettivamente reumatologia, sottolineo inoltre come al 'interno
della valutazione medico-legale l'A. sia stata sottoposta a nuove valutazioni
neurologiche, neuropsicologiche e psichiatriche,
mentre non vi è alcuna
valutazione specialistica reumatologica
e che le conclusioni riguardanti, secondo
il Collega, la "drastica riduzione della capacità lavorativa" che si
attesta, secondo la sua valutazione, al 40%, si basano su valutazioni mediche
non inerenti al mio campo di specialità, che fanno altresì riferimento a
documentazione medica già presente agli atti ed attentamente valutata dalla
sottoscritta in ambito peritale.
Sottolineo inoltre che la diagnosi a cui ero giunta di
"tendenza fìbromialgica", fa riferimento a una sindrome fibromialgica
primaria (quindi non secondaria a malattie autoimmuni), malattia eterogenea,
non di tipo autoimmunitario, con una trasmissione genetica non definita, che
presuppone la presenza di un corollario simtomatologico eterogeneo, già
valutato in ambito peritale dalla sottoscritta il 3.1.2023. Non intravvedo
quindi patologie riportate dal Dott. __________
inerenti al mio campo di specialità in grado di modificare le
risorse fisiche presenti nell'A. il 3.1.2023, di conseguenza non posso giungere
ad una diversa valutazione della capacità lavorativa
dell'A., sia per l'attività abituale, sia per un lavoro adatto a!
suo stato di salute. (…)” (IV/1 pag. 7)
A tal riguardo, il dr. __________
nel suo scritto del 3 febbraio 2024 ha precisato:
"
(…) Inoltre,
nei riguardi della diagnosi di sindrome dolorosa paravertebrale cronica
formulata dalla stessa Dott.ssa __________ alla visita del 13-12-2022, si
ritiene che non sia necessaria specifica formazione ortopedica per rilevare i
segni coerenti con tale afflizione, immediatamente obiettivabili da qualsiasi
collega, anche non specialista, all'esame ispettivo-palpatorio e alla richiesta
di
movimentazione attiva del tronco oltreché alla luce delle
risultanze degli specifici esami strumentali. (…)” (doc. VIII, pag. 5)
Infine, nella presa di posizione
8 marzo 2024 la dr.ssa med. __________, ribadendo le motivazioni per cui
ritiene che le affezioni reumatologiche non siano invalidanti, ha osservato
(sottolineatura del redattore):
"
(…) Aggiungo
infine, in risposta a quanto affermato dal Dr. med. __________ circa la
facilità diagnostica della sindrome dolorosa
paravertebrale cronica sia dal punto di vista clinico che
radiologico, che quest’ultima, da me obiettivata,
è secondaria a solo lievi
alterazioni rilevate alle indagini radiologiche, come sottolineato nelle mie
conclusioni diagnostiche, fatto supportato anche da quanto  indicato nell'esame
clinico eseguito in sede peritale, in cui non obiettivavo franche limitazioni
articolari del rachide, né segni di radicolopatia, quanto piuttosto una dolenzia
palpatoria diffusa, in linea con la diagnosi di tendenza fibromialgica da me
accertata
. (…)”
(doc. XIII/1 pag. 7)
Ora, anche in questo ambito
specialistico non vi sono motivi per non aderire alla valutazione peritale
della dr.ssa med. __________, la quale, con motivazioni convincenti e concludenti,
non ha riscontrato un quadro reumatologico da cui risulti un’incapacità
lavorativa. Essa non ha infatti identificato patologie invalidanti, escludendo,
come visto, limitazioni del rachide e segni di radicolopatia. La perita ha anche
riportato una tendenza fibromialgica
non
invalidante. A tal riguardo va
fatto presente che in una recente sentenza 9C_435/2022 del 20 giugno 2023, al
consid. 5.1 il Tribunale federale ha ribadito che la diagnosi di fibromialgia è
di competenza di un reumatologo e di una psichiatra, di modo che l’accertamento
adeguato è l’allestimento di una perizia interdisciplinare, che tenga conto sia
degli aspetti reumatologici che degli aspetti psichiatrici. Ciò che corrisponde
al caso concreto, avendo, come visto, il SAM proceduto anche ad una valutazione
psichiatrica in cui la perita non ha riscontrato una simile patologia,
motivando inoltre l’assenza di un disturbo somatoforme.
2.8.4.   L’assicurata è stata poi peritata dal
punto di vista gastroenterologico e pneumologico. I rispettivi periti, dr. med.
__________ e __________, nei loro rapporti del 18 novembre 2022 e 15 dicembre
2022 non hanno riscontrato patologie invalidanti.
Le loro conclusioni, frutto di un
accurato e minuzioso esame, non sono state oggetto di contestazione da parte
dell’assicurata. Non è stata del resto prodotta nuova documentazione relativa
alle succitate discipline mediche.
2.8.5.  In merito alla capacità lavorativa
complessiva, nella perizia 19 settembre 2023 il __________ ha rilevato che
tutti gli specialisti concordano per una piena abilità in tutti gli ambiti
(punto 4.6 della perizia), quindi sia nell’attività finora svolta di funzionaria
amministrativa-contabile che in attività adeguate (punti 4.7 e 4.8 della
perizia). I periti hanno poi esaurientemente risposto alle domande poste il 24
novembre 2022 dal legale dell’assicurata in merito alla capacità lavorativa
(punto 4.11 della perizia).
2.8.6.  Non
da ultimo va fatto presente che, come correttamente evidenziato dalla perita
psichiatrica nel suo rapporto 30 aprile 2024, la valutazione complessiva del
60% d’inabilità lavorativa contenuta nella perizia (privata) multidisciplinare
del 4 dicembre 2023 del dott. __________ è stata eseguita “
senza definire la
data di inizio e le limitazioni, senza discussione tra i periti e senza
distinzione tra le singole capacità lavorative per ciascuna specialità presa in
esame
“(XXI).
In tale ambito va detto che, secondo
la giurisprudenza federale, per determinare il grado di inabilità lavorativa di
un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono semplicemente
sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo a un giudizio globale
che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti
interessati (cfr. STF 9C_330/2012 del 7 settembre 2012; STF 9C_913/2012 del 9
aprile 2013; SVR 2008 IV Nr. 15). La questione di sapere se i singoli gradi di
inabilità si possano sommare e, se del caso, in quale misura, è una
problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in
discussione (cfr. STFA I 338/01 del 4 settembre 2001, pubblicata in RDAT I-2002
n. 72, pag.485).
Quindi, contrariamente al __________
(cfr. consid. 2.8.5), nella perizia privata – oltre all’assenza di una valutazione
delle eventuali singole inabilità lavorative – manca una valutazione globale ai
sensi della giurisprudenza, motivo per cui alla valutazione complessiva di
un’invalidità del 60% non può essere prestata adesione.
2.9.   Infine, riguardo alla nuova
documentazione medica prodotta dal legale dell’assicurata il 2 maggio 2024, il
21 maggio 2024 e il 17 giugno 2024, va in primo luogo
ricordato
che per
costante giurisprudenza
il giudice delle assicurazioni sociali, ai fini dell’esame della vertenza, si
basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della resa
della decisione contestata (
DTF 136 V 24 consid. 4.3; 130 V 445 consid.
1.2 con rinvii), ciò che nel caso in esame corrisponde al 6 novembre 2023.
Inoltre,
come verrà esposto in seguito, i nuovi atti medici prodotti non apportano
elementi che permettono di discostarsi dalla perizia __________.
In
particolare, valutando il rapporto 24 aprile 2024 dello __________, nelle
annotazioni 7 maggio 2024 il dr. med __________ del SMR ha rilevato che si
tratta di un controllo periodico a distanza senza segni per una ripresa della
malattia (XXII/1). Trattasi di un pregresso (2017) tumore infiammatorio
miofibroblastico, la cui recidiva è stata esclusa dallo __________ (“
Non vi
sono altri sintomi dubbi di recidiva”; la rivalutazione radiologia, tramite
sonografia eseguita ad agosto non ritrova segni radiologici per recidiva
tumorale”;
doc. C1).
In
merito al rapporto 3 maggio 2024 dell’__________, vero che è stata riportata,
fra l’altro, quale diagnosi principale una neuropatia delle piccole fibre
sensitiva idiopatica, ciò che risulta anche nella perizia del __________. Nel
rapporto __________ non vi sono però indizi che permettano d’ipotizzare l’esistenza
di una neuropatia invalidante. In particolare gli episodi vertiginosi, di
annebbiamento visivo soprattutto durante la marcia, riportati nell’anamnesi,
sono stati ampiamente indagati nella perizia multidisciplinare. Inoltre l’__________
riferisce come l’esame effettuato
“
non
(sottolineatura del redattore)
documenta elementi per ipotensione ortostatica o di autonomia
”, registrando
solo episodi di ipertensione sisto-diastolica in posizione ortostatica e
durante sforzo fisico, consigliando una presa a carico per eventuale
ipertensione (doc. D), affezioni, queste ultime, non invalidanti.
Anche
gli esami di laboratorio prodotti il 17 giugno 2024 senza ulteriore
documentazione clinica non sono rilevanti, tant’è che nell’annotazione 24
giugno 2024 il dr. __________ del SMR ha concluso che
“l’attuale
documentazione medica non aggiunge nuovi elementi di rilievo per
l’apprezzamento della esigibilità lavorativa dell’assicurata
” (XXXVII/1).
2.10.  In
conclusione, viste le affidabili e concludenti risultanze della perizia
pluridisciplinare del __________ datata 19 settembre 2022, alla quale va
conferito valore probatorio pieno (cfr. consid. 2.5), richiamato inoltre
l'obbligo che incombe alla persona assicurata di intraprendere
tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per
ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla
salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi
citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999,
pag. 57, 551 e 572), è da ritenere dimostrato con il grado della
verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali
(DTF 126 V 360; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati)
che RI
1 risulta abile al 100% sia nell’abituale attività che in altre attività
adeguate.
Ne
consegue che, confermata la decisione contestata, il ricorso va respinto.
2.11.  Secondo l'art. 69 cpv. 1
bis
LAI in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in concreto (cfr. la
disposizione transitoria dell’art. 83 LPGA in combinazione con gli art. 61
lett. a e f
bis
LPGA nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021) la
procedura di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni in caso
di controversie relative a prestazioni dell’AI è soggetta a spese. L’entità
delle spese è determinata fra 200 e 1000 franchi in funzione delle spese di
procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009
del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito della vertenza, le
spese per fr. 500 sono poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il
ricorso è
respinto
.
2.  Le
spese di procedura di fr. 500 sono poste a carico della ricorrente.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti