ti_gerichte · 36.2014.7 · 2015-06-18 · it
Richiesta di assunzione dei costi di un'osteotomia bimascellare in seguito ad un infortunio. Esame del nesso di causalità adeguata e naturale, dell'efficacia, dell'adeguatezza e dell'economicità dell'intervento. Rinvio all'assicuratore per determinare l'ammontare del rimborso

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2015 36.2014.7
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2015 36.2014.7
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2015 36.2014.7

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.7
cs
Lugano
18 giugno 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 12 gennaio 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 novembre 2013 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 1979, è
affiliata per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso CO
1 (di seguito: CO 1).
1.2.   Il 4 maggio 1996 durante un
concorso ippico di salto ad ostacoli RI 1 è caduta da cavallo, procurandosi
gravi ferite al cranio ed al viso, con compressione del cervello e fratture
multiple del cranio facciale, della mascella e mandibola, della cavità oculare e
dello zigomo e dell’articolazione della mandibola destra. In seguito
all’infortunio RI 1 ha perso la vista all’occhio destro (rimasto rivolto
all’interno per una paresi del nervo “
abducens
”) ed ha contratto una
paresi facciale, lato destro.
L’interessata ha dovuto
subire numerose operazioni per le ferite primarie del viso ed i costi sono
stati assunti dal proprio assicuratore malattie.
1.3.   In data 30 marzo 2011 il
marito di RI 1 ha chiesto ad CO 1 la garanzia per l’assunzione dei costi
relativi all’intervento cui avrebbe dovuto sottoporsi il 7 aprile 2011 ad opera
del Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________,
rilevando che l’operazione era in nesso causale con l’infortunio del 4 maggio
1996. Lo specialista ha in particolare evidenziato come la paziente “
sopportava
gravi dolori nella parte destra dell’articolazione della mandibola fratturata,
la quale mostrava segni gravi di cambiamenti artrotici con accumulazione ossea
ventrale, ma anche una discendenza ossea che va dall’orecchio medio fino
all’articolazione della mandibola destra. Dolori all’articolazione sinistra si
presentano a causa del sovraccarico massivo dovuto alle strutture asimmetriche
nella mascella inferiore. L’apertura della bocca era ridotta a 30 mm nonostante pressione con le dita, con grave deviazione a destra durante l’apertura e
l’avanzamento. La ridotta apertura della bocca affligge la paziente
tremendamente, aggravando addirittura le cure dentarie e rendendo difficile la
masticazione
”. Il Prof. dott. __________ proponeva di “
allargare la
cavità orale e le vie respiratorie superiori, tramite lo spostamento
tri-dimensionale della mascella superiore ed inferiore
”; “
tramite questa
rotazione di eliminare così una parte della asimmetria in modo da alleviare i
giunti
”; “
normalizzare così la respirazione
”. Per fare ciò era
necessario effettuare due operazioni consistenti in uno spostamento bimascellare
di mascella superiore ed inferiore ed uno strettamente connesso di “
ampliamento
delle vie aeree
”.
1.4.   Il 1° aprile 2011
l’assicuratore ha chiesto ulteriore documentazione, mentre il 7 aprile 2011
l’interessata si è sottoposta all’intervento prospettato (cfr. doc. 4aA/19).
1.5.   In data 13 maggio 2011 CO 1
ha rifiutato di assumersi i costi dell’operazione, non rientrando tra quelli
rimborsabili dalla LAMal. Dopo ulteriori scambi di corrispondenza,
l’assicuratore in data 22 luglio 2011 ha negato l’assunzione dei costi dell’osteotomia bimascellare (con rotazione della mascella superiore e inferiore) poiché
non rappresenta una prestazione obbligatoria non essendo indicata dal profilo
medico, mentre ha riconosciuto il principio dell’operazione al setto nasale con
concotomia parziale al fine di migliorare la respirazione. L’assicuratore ha tuttavia
chiesto l’allestimento di una nuova fattura, domandando di apportare alcune
correzioni, poiché l’intervento poteva essere effettuato ambulatoriamente (doc.
10).
1.6.   Il 3 aprile 2013 il Prof. Dr.
med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ ha trasmesso
ad CO 1 una nuova richiesta di garanzia per l’assunzione dei costi per un
ulteriore intervento che l’interessata avrebbe dovuto subire come diretta
conseguenza dell’operazione del 7 aprile 2011 e consistente nella rimozione di
placche per osteosintesi e delle viti nella mascella superiore e in quella
inferiore lato destro (inserite con la precedente operazione e necessariamente
da rimuovere trascorso il lasso di tempo necessario).
1.7.   Con decisione formale del 4
ottobre 2013, l’assicuratore ha confermato di non assumersi i costi di questo
secondo intervento poiché diretta conseguenza di quello del 7 aprile 2011,
anch’esso non rappresentante una prestazione obbligatoria (doc. 25).
1.8.   Tramite decisione su
opposizione del 28 novembre 2013 CO 1 ha confermato le sue precedenti prese di
posizione, rifiutando di assumersi sia i costi dell’operazione del 7 aprile
2011, sia di quella successiva (non ancora effettuata) volta a rimuovere il
materiale di osteosintesi. L’assicuratore ribadisce che non vi è nesso causale
con l’infortunio del 4 maggio 1996, poiché l’intervento alla mascella non è
stato effettuato per ovviare ad una problematica di asimmetria del viso (problematica
ossea) e non è indicato per aumentare la mobilità della mascella. In altre
parole l’efficacia dell’intervento in quanto tale non è comprovata e dunque la
necessità dell’intervento non è “
condivisa
” dall’assicuratore (doc. 27).
1.9.   RI 1, rappresentata dall’avv.
RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione (doc. I).
La ricorrente sostiene che
l’operazione del 7 aprile 2011 ed il susseguente intervento di rimozione del
materiale di osteosintesi rappresentano la diretta conseguenza dell’infortunio
del 1996 (il cavallo atterrando sulla faccia della ricorrente ha chiaramente
causato l’asimmetria della mascella e tutti i problemi al volto conseguenti),
perché l’intervento del 7 aprile 2011 ha avuto quale scopo principale di allargare la cavità orale per migliorare la mobilità della mascella e perché
l’assicuratore si limita a citare il parere di un medico di fiducia esperto in
chirurgia maxillo-facciale senza indicare il nome e senza produrre la presa di
posizione. L’assicuratore ha inoltre negato la necessità di effettuare una
perizia.
L’assicurata sostiene
inoltre che il citato intervento rientra tra le operazioni oggetto di
prestazione previste dall’art. 31 LAMal e dall’art. 17 OPre.
L’insorgente domanda che
l’assicuratore sia condannato ad assumersi tutti i costi sostenuti per la
degenza e l’intervento cui si è sottoposta il 7 aprile 2011, nonché i costi di
tutte le degenze e gli interventi a cui dovesse sottoporsi in futuro, incluso
quello prospettato dal Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr.
sc. h.c. __________ relativo alla rimozione di materiale di osteosintesi, quali
conseguenza della grave patologia di cui è affetta e discendente dall’incidente
del 1996.
La ricorrente, oltre a
richiamare l’intero incarto dall’assicuratore, domanda l’allestimento di una
perizia giudiziaria.
1.10.   Con risposta del 24 gennaio
2014, cui ha allegato l’intera documentazione, l’assicuratore propone la
reiezione del ricorso (doc. III). CO 1 esclude la presenza di una malattia
grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio e sostiene che gli
interventi litigiosi non sono stati eseguiti per ovviare ad una problematica
d’asimmetria del viso (problematica ossea) e neppure per aumentare la mobilità
della mascella. Né l’adeguatezza, né l’efficacia dell’intervento sarebbero
state comprovate dalla ricorrente, per cui non sono date le premesse per
l’assunzione dei costi, previste dall’art. 32 LAMal. Inoltre, secondo il
principio della verosimiglianza preponderante, non è stato provato che gli
interventi siano in nesso causale con l’infortunio del 1996.
1.11.   Dopo aver visionato gli atti
presso il Tribunale (doc. IV), la ricorrente ha prodotto ulteriori
osservazioni, rilevando in particolare che l’assicuratore ha rifiutato
l’assunzione dei costi dell’intervento litigioso fondandosi su un e-mail di
poche righe del proprio medico fiduciario, dr. med. __________, senza ulteriori
accertamenti specifici, a fronte di documentazione medica specialistica
prodotta dall’interessata. Quest’ultima ribadisce la necessità di allestire una
perizia specialistica.
1.12.   L’11 febbraio 2014 CO 1 ha
contestato la necessità di una perizia, sostenendo che dalla documentazione
medica appare evidente l’assenza del nesso causale tra l’infortunio del 1996 e
l’intervento del 7 aprile 2011 (doc. VII).
1.13.   Il 9 aprile 2014 le parti sono
state sentite nel corso di un’udienza al termine della quale è stato deciso di
allestire una perizia specialistica sulla base delle domande discusse in
quell’occasione (doc. XI). La ricorrente ha inoltre ribadito che l’intervento
non aveva quale scopo un miglioramento estetico, ma un miglioramento della
masticazione e della respirazione (doc. XI).
1.14.   Con decreto del 10 aprile 2014
il PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 è stato incaricato di allestire una perizia
medica sulla base dei quesiti ivi contenuti (doc. XII).
1.15.   L’11 aprile 2014
l’assicuratore ha sollevato alcune perplessità circa l’imparzialità del PD dr.
med. dr. med. dent. PE 1, essendo stato collega del Prof. Dr. med. Dr. med.
dent.
Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ (doc.
XIV).
Il 14 aprile 2014 il Giudice delegato del TCA ha spiegato all’assicuratore i
motivi per i quali non vi possono essere dubbi circa l’indipendenza del perito
(doc. XV).
1.16.   Dopo alcuni solleciti (doc.
XVII e XVIII), il 18 novembre 2014 il PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 ha
presentato la perizia (doc. XXI/1), trasmessa alle parti per presentare
osservazioni scritte in merito entro il 1° dicembre 2014 (doc. XXII).
1.17.   Mentre l’insorgente è rimasta
silente, l’assicuratore, dopo aver chiesto (doc. XXIII), ed ottenuto (doc.
XXIV), una proroga, ha prodotto una presa di posizione del medico fiduciario,
dr. med. __________, il quale ha contestato il referto peritale, essendo
stringato e non sufficientemente motivato, riportando affermazioni apodittiche,
senza il conforto di dati oggettivi (doc. XXV). CO 1 ha chiesto, in via
principale l’allestimento di un altro referto peritale, in via subordinata che
il Tribunale decida facendo astrazione dalla perizia del PD dr. med. dr. med.
dent. PE 1 (doc. XXV). Il 17 dicembre 2014 la Cassa ha prodotto la traduzione
in italiano della presa di posizione del dr. med. __________ (doc. XXIX).
1.18.   Il 23 dicembre 2014 le parti
sono state sentite nel corso di un’udienza, dalla quale è emerso:
"
(…)
Il Giudice dopo discussione con le parti invita CO 1 per il
tramite dell'avv. __________ a voler interpellare il dott. __________ per
chiarire in particolare gli aspetti relativi alla domanda 7 e questo in
relazione con la risposta alla domanda 5.
Il dott. __________ riconduce l'intervento a motivi estetici ma lo
fa in forma dubitativa (sembra) ed eventualmente alla volontà di correggere il
russamento.
Questo dire sembra non rispecchiare pienamente la risposta data
alla domanda 5 laddove viene esclusa che la osteotomia bimascellare della
mandibola sia necessaria in ottica dell'infortunio.
Il Tribunale informa che dal canto suo trasmetterà le valutazioni
del dott. __________ in lingua tedesca ed in lingua italiana al prof. PE 1
affinché possa prendere posizione in merito.
Il Tribunale fisserà i quesiti peritali di complemento in questo
senso e le parti autorizzano il Tribunale a procedere senza sottoporre loro i
medesimi quesiti.
D'altra parte il Tribunale intende sottoporre al curante prof. __________
la perizia del prof. PE 1 e la valutazione del dott. __________ affinché possa
esprimersi in merito a queste valutazioni alla luce di quello che è stato il
suo intervento e chiede quindi al patrocinatore della ricorrente di volere
preannunciare questo invio al prof. __________ svincolandolo sin da subito dal
segreto professione ed invitandolo a voler essere sollecito nella sua
risposta." (doc. XXXI)
1.19.   Il 23 dicembre 2014 il
Tribunale ha interpellato il perito, chiedendogli di prendere posizione sulle
valutazioni del dr. med. __________ e di voler ribadire se l’intervento del 7
aprile 2011 e quello prospettato il 3 aprile 2013 sono in nesso causale
naturale ed adeguato con l’infortunio del 4 maggio 1996, motivando
approfonditamente le risposte (doc. XXXII).
1.20.   Dopo aver ottenuto dalla
ricorrente lo svincolo dal segreto professionale (doc. XXXV), il 13 gennaio
2015 il TCA ha interpellato il Prof. Dr. med. Dr. med. dent.
Dr.
med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________
, trasmettendogli la perizia del
PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 del 16 novembre 2014 ed il referto del 29
novembre 2014 del dr. med. __________, per una presa di posizione (doc.
XXXVII).
1.21.   Il 23 gennaio 2015, con
riferimento all’udienza del 23 dicembre 2014, l’assicuratore ha prodotto un
nuovo referto del dr. med. __________ del 12 gennaio 2015 (doc. XL).
1.22.   Il 3 febbraio 2015 il Prof.
Dr. med.
Dr. med. dent.
Dr. med. h.c. mult.,
Dr. sc. h.c. __________
ha trasmesso al TCA le sue osservazioni (doc.
XLI).
1.23.   Con scritto del 10 febbraio
2015 il TCA ha sollecitato il PD dr. med. dr. med. dent. PE 1, trasmettendogli
i referti del 12 gennaio 2015 del dr. med. __________ e del 3 febbraio 2015 del
Prof. Dr. med.
Dr. med. dent.
Dr. med.
h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________ del 3 febbraio 2015 (doc. XLII).
1.24.   Il 9 marzo 2015
ed il 31 marzo 2015 il Giudice delegato del TCA ha scritto al
PD dr.
med. dr. med. dent. PE 1, chiedendogli un riscontro come richiesto (doc. XLIII,
doc. XLIV).
1.25.   In seguito ad
ulteriori tentativi di contattare il
PD dr. med. dr. med. dent. PE 1
tramite e-mail e telefono (doc. da XLV a XLIX), previo accordo con lo
specialista (doc. L), il Giudice delegato ed il vicecancelliere redattore si
sono recati, il 2 giugno 2015, presso lo studio dentistico del perito, per
verbalizzare la sua presa di posizione (doc. LI), trasmessa alle parti,
unitamente ai referti del 12 gennaio 2015 del dr. med. __________ e del 3
febbraio 2015 del Prof. Dr. med.
Dr. med. dent. Dr. med. h.c.
mult., Dr. sc. h.c. __________ del 3 febbraio 2015, per presentare eventuali
osservazioni scritte in merito entro l’11 giugno 2015 (doc. LII).
1.26.   Con osservazioni
datate 8 giugno 2015 l’insorgente ha ribadito la richiesta di accoglimento del
ricorso ed ha quantificato in fr. 97'660.45, oltre le spese mediche necessarie
per l’intervento prospettato il 3 aprile 2013 e per tutti gli interventi futuri,
l’importo da rimborsare (doc. LIV). Con scritto del 9 giugno 2015
l’assicuratore ha contestato le affermazioni del perito, non ritenendole
convincenti e sufficienti a fondare un obbligo prestativo poiché l’osteotomia
bimascellare non rientra nel concetto di prestazione obbligatoria ritenuto che
l’intervento non è conseguenza di infortunio o malattia e i criteri di
efficacia, adeguatezza ed economicità non sono adempiuti (doc. LIII).
in
diritto
in ordine
2.1.   Nella procedura di ricorso in
materia amministrativa sono di massima esaminabili e giudicabili solo i
rapporti giuridici sui quali la competente autorità amministrativa si è
precedentemente, e in maniera vincolante, determinata con una decisione
(sentenza 8C_16/2010 del 3 maggio 2010). Di conseguenza, se non è (ancora)
stata emessa una decisione (o una decisione su opposizione), manca l'oggetto
impugnato e quindi un presupposto processuale (DTF 131 V 164 consid. 2.1 pag.
164 e seg.; 125 V 413 consid. 1a pag. 414 con riferimenti; cfr. pure sentenza
8C_549/2007 del 30 maggio 2008 consid. 4).
Secondo costante
giurisprudenza, l'oggetto impugnato è rappresentato, dal profilo formale, da
una decisione, mentre, da quello sostanziale, dai rapporti giuridici in essa
regolati (cfr. DTF 125 V 413 consid. 2a pag. 415; 124 V 19 consid. 1 pag. 20 e
i riferimenti ivi citati; cfr. pure DTF 110 V 48). L'oggetto litigioso
configura per contro il rapporto giuridico che, sulla base delle conclusioni
ricorsuali, viene effettivamente impugnato e portato, quale tema processuale,
dinanzi al giudice (di prima o seconda istanza; DTF 125 V 413 consid. 2a pag.
415 con riferimenti). Stando a tale definizione, l'oggetto impugnato come pure quello
litigioso si riferiscono ad uno (ad es.: diritto alla rendita) o più rapporti
giuridici (ad es.: diritto alla rendita e diritto all'integrazione). Se
pertanto il ricorso è diretto solo contro alcuni dei rapporti giuridici
disciplinati dalla decisione querelata, gli altri fanno sì parte dell'oggetto
impugnato, ma non di quello litigioso (in questo senso anche DTF 118 V 431
consid.
3b pag. 313 seg.; inoltre vedasi DTF 119 V 347 consid.
1b pag. 350 come pure Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM
1989 pag. 25).
L'oggetto della lite viene quindi definito alla luce
delle censure sollevate con il ricorso (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 588), le quali vengono considerate
validamente presentate se dal tenore o perlomeno dal senso di quest'ultimo
risultano con sufficiente chiarezza (sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni H 101/85 del 23 ottobre 1985, in RCC 1986 pag. 317 consid. 4a).
Spetta al giudice
stabilire, nel singolo caso, cosa compone l'oggetto litigioso e se, datene le
condizioni, sono soddisfatti i presupposti per una sua estensione,
rispettivamente per un'eventuale estensione dell'oggetto impugnato (DTF 125 V
416 consid. 2a, 122 V 36 consid. 2a con riferimenti).
A questo proposito in DTF
122 V 34 (cfr. anche DTF 110 V 51), l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), ha
rammentato che per economia procedurale il Giudice può estendere l’oggetto
impugnato ad una questione pronta per essere giudicata se vi è un nesso stretto
con l’oggetto del contendere dal punto di vista fattuale e se l’amministrazione
si è espressa in merito nel corso della procedura (DTF 122 V 34 consid.
2a: “
Nach der Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts kann
das verwaltungsgerichtliche Verfahren aus prozessökonomischen Gründen auf eine
ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die Verfügung
bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden,
wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammenhängt, dass
von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die
Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung
geäussert hat“).
In concreto l’assicuratore in sede di decisione formale si era espresso
solo sull’intervento prospettato il 3 aprile 2013 (rimozione del materiale di
osteosintesi) e non anche sull’operazione del 7 aprile 2011 (osteotomia bimascellare).
Con la decisione su opposizione è entrato nel merito di entrambi gli
interventi.
Ritenuto che
le due operazioni sono strettamente legate (la rimozione del materiale di
osteosintesi prospettata il 3 aprile 2013 è la conseguenza dell’intervento del
7 aprile 2011) e che le parti hanno potuto ampiamente esprimersi in corso di
causa sull’intera fattispecie, questo Tribunale, come è sua facoltà (cfr. DTF
125 V 413), per economia procedurale deciderà sull’eventuale obbligo prestativo
dell’assicuratore per entrambi i trattamenti.
2.2.   Dagli atti
allegati dalla ricorrente in sede di opposizione (doc. A4/18: “
copia
integrale cartella clinica
”) emerge che il 4 maggio 1996 ed il 20 maggio
1996 (insieme al
Prof. Dr. med.
Dr. med. dent. Dr. med.
h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________), quando il
PD dr. med. dr. med.
dent. PE 1 era attivo presso l’Ospedale __________ di __________, è intervenuto
operando l’insorgente negli attimi immediatamente successivi all’infortunio
occorso all’assicurata.
CO 1, con
scritto dell’11 aprile 2014, ha inoltre rilevato che tra il
Prof. Dr.
med.
Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________
ed il perito vi è uno stretto legame di
conoscenza e collaborazione in essere da diversi anni, corroborata anche dalle
referenze bibliografiche figuranti nel curriculm vitae del perito. Per
l’assicuratore “
questa oggettiva constatazione lascia planare un dubbio
legittimo circa l’assoluta imparzialità che ci si aspetta da un perito
” ed
ha rinviato “
sia al tenore dell’art. 44 LPGA che alla STF 137 V 210
”
chiedendo al TCA “
che
i timori qui sollevati siano verificati e dichiarati infondati
”.
Il 14 aprile
2014 il Giudice delegato ha risposto all’assicuratore, rilevando che:
"
(….)
Contattato telefonicamente dopo l’udienza del 9
aprile 2014, il dr. med.
dent. PE 1 ha rilevato di non aver alcuna
difficoltà od impedimento nel dover rispondere a domande relative ad interventi
effettuati dal Prof. dr. dr. __________.
D’altronde questo Tribunale evidenzia che le pubblicazioni
elencate nell’allegato allo scritto dell’11 aprile 2014 dove figurano sia il
dr. med. dent. PE 1 che il Prof. dr. dr. __________ risalgono ad oltre 15 anni
fa (al periodo dal 1991 al 1998) e che la semplice circostanza che due esperti
in una materia così specifica abbiano espresso la loro opinione nelle medesime
pubblicazioni non è ancora un motivo per poter dubitare dell’imparzialità
dell’uno rispetto all’altro a distanza di così tanti anni.
Dal curriculum vitae allegato emerge del resto che attualmente il
dr. med. dent. PE 1 si limita ad essere “
senior lecturer
” presso
l’Università di __________.” (doc. XV)
L’assicuratore
non ha più eccepito alcunché.
A questo
proposito va rilevato che con sentenza 4F_12/2014 del 15 dicembre 2014, in un caso in cui un ricorrente ha chiesto la revisione di una sentenza federale facendo valere
che un giudice supplente era stato suo rappresentante nella medesima causa, il
TF ha affermato:
"
(…)
Per costante giurisprudenza la parte che si prevale
di un motivo di ricusa deve farlo valere, pena la perenzione del diritto, non
appena ne viene a conoscenza. Nella fattispecie l'istante ha saputo che un
giudice supplente ha partecipato all'emanazione della sentenza del 5 maggio
2014 unicamente con l'intimazione del dispositivo. Una parte può infatti
partire dal presupposto che la Corte adita statuisca nella sua composizione
ordinaria, senza fare capo a giudici supplenti. Inoltre se, come in concreto,
la composizione del collegio giudicante non è conosciuta in anticipo, non si
può nemmeno pretendere che la parte introduca preventivamente un'istanza di
ricusa (cfr. DTF 128 V 82 consid. 2b; DTF 116 Ia 485 consid. 2c). Il fatto che
il giudice supplente ____________ abbia già partecipato alla pronunzia di altre
due sentenze in cui la I Corte di diritto civile ha respinto altrettanti
ricorsi inoltrati dall'istante (sentenze 4A_166/2009 del 29 giugno 2009 e
4A_60/2010 del 20 agosto 2010) non ha quindi per conseguenza la perenzione del
diritto di chiederne la ricusa. La domanda di revisione, inoltrata prima dello
scadere del termine di 30 giorni dalla ricezione del dispositivo della sentenza
è tempestiva.
2.
2.1.
Nella domanda in
esame viene richiamato e citato l'art. 47 lett. b CPC e postulata la ricusa del
menzionato giudice supplente perché egli sarebbe stato " per oltre un anno
legale di fiducia dell'Avv. A.A.________ nell'ambito della vertenza contro
D.________SA ". Da questa affermazione l'istante deduce "
l'inammissibile circostanza della conoscenza ante litem dei fatti ".
2.2.
Nelle sue
osservazioni il giudice supplente _________ indica di aver effettuato a cavallo
degli anni 2000/2001 una consulenza per l'istante, ma che la stessa non
riguardava l'azione di responsabilità che ha poi originato il litigio sulle
ripetibili sfociato nella sentenza di cui viene chiesta la revisione. Ammette
poi che i rapporti professionali intercorsi più recentemente fra l'avvocato
G.________, con cui condivide lo studio legale, e l'istante gli " sono
invece sfuggiti ", ma afferma che neppure tale consulenza era in relazione
con la predetta causa.
2.3.
Giova innanzi tutto
rilevare che la ricusa di un giudice del Tribunale federale non è disciplinata
dall'art. 47 CPC, ma dall'art. 34 LTF. Tuttavia, le lettere b dei predetti
articoli hanno un tenore simile e si riferiscono all'eventualità in cui il
magistrato ricusato si sia già occupato in altra veste della medesima causa: la
rimostranza va quindi esaminata alla luce della pertinente norma della LTF.
Quest'ultima legge prevede pure che l'istante deve rendere verosimili i fatti
su cui fonda la domanda di ricusa (art. 36 cpv. 1 seconda frase LTF).
Tale requisito non è manifestamente adempiuto
nella fattispecie. Infatti a sostegno della sua tesi, contestata dal giudice
supplente, l'istante si limita a produrre tre documenti: una nota professionale
dell'avv. __________ del 25 aprile 2001 riferita a una pratica " avv.
A.A.________ /H.________SA - D.________SA ", la lettera accompagnatoria
menzionante nell'oggetto " Pratiche H.________SA " e un parere,
datato 16 novembre 2010 e allestito dall'avv. G.________, che indica
nell'oggetto " A.A.________ / I.________ (eredità giacente fu J.________)
" e nel cui testo invano si cerca un qualsiasi accenno alla causa
introdotta il 24 marzo 1998. Si può inoltre osservare che quest'ultima è stata
incoata dall'istante con la D.________SA ed altri due litisconsorti, ragione
per cui non è nemmeno ravvisabile come essa possa coincidere con la vertenza
menzionata nella domanda di revisione, che pare invece contrapporre l'istante
alla D.________SA. Ancora più misterioso si appalesa, in ragione del contenuto
del menzionato parere giuridico dell'avv. G.________, l'asserito legame fra
l'attività di tale legale e la causa che ha provocato la sentenza di cui viene
chiesta la revisione. L'istante non può nemmeno supplire a tali carenze con le
due domande poste nelle sue osservazioni del 3 luglio 2014, atteso che il
motivo di ricusa in discussione è unicamente realizzato se il giudice è stato
il consulente giuridico di una parte (circostanza in concreto pacifica)e ha
svolto tale ruolo nella medesima causa.
3.
L'art. 34 LTF contiene, alla lettera e, una clausola
generale per tutte le situazioni che includono una parvenza di prevenzione
senza riguardare le fattispecie previste dalle precedenti lettere di tale
articolo. Fra queste la giurisprudenza, sviluppata segnatamente in applicazione
dell'art. 30 cpv. 1 Cost. e dell'art. 6 n. 1 CEDU, annovera i casi in cui un
avvocato con funzione giurisdizionale rappresenta o ha rappresentato poco tempo
prima una parte, indipendentemente da una connessione con la decisione che il
giudice supplente è chiamato ad emanare, o se sussiste o sussisteva un tale
rapporto di rappresentanza nei confronti di una controparte in un'altra
procedura (DTF 139 III 433 consid. 2.1.4, con rinvii). All'avvocato in
questione viene anche ascritto l'agire di un altro legale del medesimo studio (DTF
140 III 221 consid. 4.3.2; 139 III 433 consid. 2.1.5). In questi casi appare
decisivo il fattore temporale: il giudice supplente (o un altro avvocato dello
stesso studio) deve avere un mandato ancora in corso, avere agito poco tempo
prima o più volte nel senso che esiste una sorta di relazione continua con la
parte (DTF 140 III 221 consid. 4.3.1; 138 I 406 consid. 5.3; 116 Ia 485
consid. 3b). Invero in questi casi la giurisprudenza parte dal presupposto che
la parvenza di prevenzione non esista tanto verso il mandante, ma piuttosto nei
confronti della sua controparte, atteso che l'avvocato potrebbe essere tentato
di agire anche quale giudice in modo tale da far sì che il cliente, verso il
quale sussiste un rapporto di lealtà, rimanga bendisposto nei suoi confronti (DTF
139 III 433 consid. 2.1.4 e 2.1.5).
Nella fattispecie risulta che l'istante ha
affidato due mandati allo studio legale in cui opera l'avv. __________. Il
primo si è concluso nel 2001, il secondo nell'autunno 2010. Non è quindi
possibile affermare che vi sia un mandato ancora in corso o che lo studio
legale abbia agito ancora poco tempo prima per l'istante, atteso che
l'istruttoria - condotta dalla Presidente della Corte adita - della causa sfociata
nella sentenza di cui è chiesta la revisione è terminata il 24 febbraio 2014.
Rimane da esaminare se l'espletazione di tali mandati possa fare ritenere che
fra l'istante e lo studio legale in questione vi sia una relazione duratura.
Anche qui la risposta dev'essere negativa. Fra i due mandati sono trascorsi 9
anni e in tale lasso di tempo l'istante, rappresentato da un altro avvocato
pure diverso dall'attuale patrocinatore, ha adito due volte al Tribunale
federale (sopra, consid. 1). Ne segue che non si può nemmeno ritenere che lo
studio legale in cui opera l'avv. __________ sia quello a cui l'istante si
rivolge abitualmente e che l'attività per lui svolta sia tale da causare una
parvenza oggettiva di prevenzione nei confronti della controparte. Così stando
le cose, non sussiste alcun motivo che avrebbe imposto al giudice supplente
ricusato di astenersi dal partecipare all'emanazione della contestata
pronunzia.”
Con sentenza
4A_598/2014 del 14 gennaio 2015, il medesimo TF ha citato la predetta pronunzia,
affermando:
«(…)
2.2.2.
Dans la partie de
son mémoire relative à la récusation de l'arbitre (p. 28 ss, nos 18 à 40), le
recourant expose, en substance, que, quelques années avant le début de la
procédure d'arbitrage, une société X., représentée par l'arbitre en sa qualité
d'avocat, avait actionné une société Y., dont lui-même était l'administrateur
unique avec signature individuelle, en vue d'obtenir l'exécution d'une clause
permettant le rachat de stocks d'invendus. Selon le recourant, durant l'instruction
de cette affaire, que la société Y. avait portée en vain devant le Tribunal
fédéral (arrêt 4C.104/2004 du 2 juin 2004), il avait été directement confronté
à l'arbitre par deux fois, ce qui avait donné lieu à des "échanges de
propos vifs, pour ne pas dire plus...". Or, en dépit des explications que
l'intéressé lui avait fournies à ce sujet, l'arbitre avait nié, contre toute
évidence, que le recourant eût participé à la procédure en qualité de partie
adverse, eût figuré dans les actes de la procédure et eût été actionnaire de la
société Y. Dans ces conditions, l'arbitre, toujours selon le recourant, eu
égard aux relations houleuses qu'ils avaient entretenues lors de la précédente
procédure judiciaire, n'apparaissait plus impartial pour trancher le différend
soumis à son examen. Aussi la Chambre, qui avait de surcroît refusé de se
renseigner auprès de l'avocat de la société Y. qui lui avait pourtant demandé
de le faire, aurait-elle dû prononcer la récusation de l'arbitre. Ne l'ayant
pas fait, il en est résulté une sentence finale rendue par un arbitre
irrégulièrement désigné, au sens de l'art. 393 let. a CPC.
La version des faits proposée par le recourant n'est
pas conforme à la vérité. D'abord, le laps de temps qui s'est écoulé entre
l'introduction de la procédure judiciaire et la saisine de l'arbitre est bien
plus long que ce que suggère l'intéressé en usant de l'expression euphémique
"quelques années avant le début de la procédure d'arbitrage". En
effet, la première action a été ouverte le 17 mai 2001 devant le Tribunal
cantonal neuchâtelois, tandis que la requête d'arbitrage a été introduite le 21
juin 2013 auprès de la Chambre, soit quelque 12 ans plus tard. A cet égard et à
titre de comparaison, on citera une récente décision dans laquelle le Tribunal
fédéral n'a pas considéré qu'un juge suppléant ayant participé à une procédure
dont l'instruction avait été close le 24 février 2014 eût représenté
récemment
la
partie adverse, au nom de qui lui-même et un associé de l'étude dans laquelle
il travaille avaient agi successivement dans deux procédures closes, la
première en 2001, la seconde à l'automne 2010 (arrêt
4F_12/2014
du 15 décembre 2014 consid. 3). Ensuite, le recourant, quoi qu'il en dise, n'a
pas pris part à la procédure judiciaire antérieure en qualité de partie, car
cette procédure a opposé deux sociétés anonymes, lui-même n'étant que
l'administrateur de l'une d'elles. Enfin, le caractère prétendument houleux de
cette procédure judiciaire et les échanges de propos vifs auxquels celle-ci
aurait donné lieu ne consistent qu'en de simples allégations faites par le
conseil actuel du recourant dans sa lettre du 9 septembre 2013 à la Chambre.
Les deux procès-verbaux d'audiences produits par le recourant pour étayer ces
affirmations ne lui sont d'aucun secours, tant il est vrai qu'il n'en ressort
rien de concluant, sinon qu'une discussion s'est engagée entre les personnes
présentes, qui n'a pas abouti. Le recourant, certes, précise que la Chambre a
refusé de se renseigner auprès de l'avocat de la société Y., en dépit d'une
requête ad hoc de sa part. Force est, toutefois, de constater qu'il ne soulève
pas expressément de grief motivé à ce propos, de sorte qu'il n'y a pas lieu de
s'y arrêter (cf. art. 77 al. 3 LTF). Au demeurant, le caractère probant d'un tel
moyen de preuve apparaît pour le moins sujet à caution, s'agissant de
renseignements à fournir par un avocat ayant défendu les intérêts d'une société
administrée par le recourant, autrement dit d'un témoin proche d'une partie à
la procédure arbitrale.
Cela étant, le seul fait que l'arbitre ayant rendu
la sentence attaquée avait défendu, quelque 12 ans avant l'introduction de la
requête d'arbitrage, les intérêts d'une partie opposée à une société dont
l'administrateur a comparu, une grosse décennie plus tard, devant lui, en tant
que partie, n'apparaît pas de nature à justifier la récusation de cet arbitre
sur le vu de la jurisprudence précitée. Dès lors, le moyen fondé sur l'art. 393
let. a CPC tombe à faux.»
In concreto, a prescindere dalla circostanza che l’assicuratore, che ha
ricevuto con l’opposizione la documentazione in cui il
PD dr. med. dr.
med. dent. PE 1
figura come medico operante (doc. 4A/18), non ha
sollevato una richiesta esplicita di ricusa, neppure successivamente alle
spiegazioni del TCA del 14 aprile 2014 (doc. XV), va rilevato quanto segue.
L’intervento
del
PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 è avvenuto allorché questi era
dipendente della Clinica __________ di __________ (dove è rimasto dal 1987 al
1997; cfr. doc. 29) ed al fine di operare i primi soccorsi in seguito
all’infortunio avvenuto il 4 maggio 1996 (operazioni del 4 maggio 1996 e del 20
maggio 1996). Egli, successivamente, ed in particolare negli ultimi anni quando
ha aperto lo studio dentistico, non risulta aver assunto la cura della
ricorrente. Anche le pubblicazioni effettuate con il Prof. Dr. med.
Dr. med. dent. Dr. med. h.c. mult. Dr. sc. h.c. __________
risalgono a innumerevoli anni fa (cfr. doc. 29, oltre 15 anni). Del resto in
una realtà piccola come quella Svizzera è normale che esperti in ambiti
specifici e particolari come quello in discussione in passato abbiano
collaborato nella redazione di pareri scientifici.
Il perito inoltre non deve
esprimersi su quanto avvenuto nel 1996, ma su interventi avvenuti e prospettati
diversi anni dopo (7 aprile 2011 e 3 aprile 2013), cui lui non ha partecipato.
Infine, come si vedrà
meglio in seguito, nel caso di specie, per la risoluzione della vertenza, sono
piuttosto determinanti i referti del Prof. Dr. med.
Dr. med.
dent. Dr. med. h.c. mult. Dr. sc. h.c. __________
(curante
dell’assicurata), del dr. med. __________ (fiduciario della Cassa) e l’insieme
degli altri atti medici e non solo la perizia del 16 novembre 2014 del PD dr.
med. dr. med. dent. PE 1.
nel
merito
2.3.   In concreto oggetto del
contendere è la questione di sapere se l’osteotomia bimascellare eseguita il 7
aprile 2011 e la rimozione del materiale di osteosintesi, prospettata il 3
aprile 2013, sono a carico dell’assicuratore. Non più oggetto di discussione è
il rimborso della cocotomia parziale già riconosciuta a determinate condizioni
dall’assicuratore.
Circa
l’osteotomia bimascellare, come emerge dal sito eurodentista.com, va rammentato
come:
"
La
chirurgia ortognatica si interessa del trattamento delle malocclusioni dovute a
deformità e/o malposizioni delle basi ossee che sorreggono i denti cioè il
mascellare e la mandibola. Tale trattamento si ottiene infatti, praticando
degli spostamenti chirurgici delle basi ossee, per riposizionarle in un giusto
rapporto tra di loro nello spazio, al fine di correggere l’occlusione e la
posizione dei condili mandibolari nelle rispettive cavità articolari. Il tutto
è finalizzato all’ottenimento di un armonico rapporto delle arcate dentarie,
nel rispetto dei canoni della funzione e dell’estetica.
E' la soluzione migliore per le persone che presentano un morso
innaturale a causa del mal posizionamento delle mascelle. Lo squilibrio della
mandibola potrebbe essere causato dal fatto che la parte superiore e inferiore
delle mascelle talvolta cresce diversamente.
La procedura di solito dura da 3 a 4 ore, sotto anestesia generale.
Entrambe le mascelle possono essere operate nel corso dello stesso intervento
chirurgico (osteotomia Bi-mascellare) o solo uno alla volta (osteotomia). Le
incisioni saranno effettuate all'interno della bocca, in modo da esporre l'osso
della mandibola (mascella inferiore) e mascella (mascella superiore). Il
Chirurgo poi taglierà l'osso della mandibola, per rimuovere o aggiungere parte
della struttura ossea fino a raggiungere la posizione ottimale per le mascelle.
Dopo il completamento del riallineamento delle mascelle, il chirurgo le unisce
con l'ausilio di fili, placche e viti.
(…)
A secondo delle dimensioni dell’operazione il processo curativo
può durare da alcune settimane fino ad un anno. Il gonfiore scompare
solitamente dopo le prime settimane successive all’intervento; tuttavia, un
certo gonfiamento può anche rimanere alcuni mesi successivi.. L'operazione
ugualmente fornisce un miglioramento nel morso e nella masticazione. (…)"
In primo luogo la Cassa
nega il suo obbligo prestativo sostenendo che l’intervento di osteotomia
bimascellare (e la successiva rimozione del materiale di osteosintesi) non si
trova in nesso causale con l’infortunio del 4 maggio 1996 ed afferma che “
l’intervento
in narrativa cioè alla mascella non sia stato effettuato per ovviare ad una
problematica d’asimmetria del viso (problematica ossea). Un tale intervento non
è neppure indicato per aumentare la mobilità della mascella. In buona sostanza,
l’efficacia dell’intervento in quanto tale – rispetto alla situazione in essere
– non è comprovata e dunque la necessità dell’intervento non è condivisa”
dall’assicuratore
“specie perché, oggettivamente, non sono date le indispensabili premesse
mediche all’intervento effettuato e di riflesso a sostegno di un obbligo
prestativo dell’assicuratore sociale”
(doc. A2).
2.4.   Secondo quanto disposto
dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di
indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia
(definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3
LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato
con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall'art. 4 LPGA) - per quanto
l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa
obbligatoria o privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5
LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta
rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario
quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua
funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle
spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni
(cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione
malattia del 6 novembre 1991, pag. 123).
Nel caso di specie trova
applicazione la LAMal, essendo pacifico che l'evento capitato alla ricorrente
il 4 maggio 1996, su cui essa ha fondato la richiesta del riconoscimento dei
costi degli interventi litigiosi non risulta essere a carico di un altro
assicuratore infortuni.
2.5.
Secondo l
'
art. 28 LAMal in caso d
'
infortunio l
'
assicuratore
copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L
'
art. 31
cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema
masticatorio causate da un infortunio.
Come emerge da una sentenza K 7/04 del 27 gennaio 2015 al consid.
2.1:
«L'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie
et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). L'assurance-maladie sociale alloue
également des prestations en cas d'accident, dans la mesure où aucune
assurance-accidents n'en assume la prise en charge (art. 1a al. 2 let. b
LAMal), y compris en cas de lésions du système de la mastication (art. 31 al. 2
LAMal). Dans ce cas, l'assureur-maladie prend en charge les coûts des mêmes
prestations qu'en cas de maladie (art. 28 LAMal).
Les prestations englobent notamment les examens,
traitements et soins dispensés en milieu hospitalier, ainsi que le séjour en
division commune d'un hôpital (art. 25 al. 2 let. a et e LAMal).»
In concreto è pacifico che l’insorgente il 4 maggio 1996, cadendo
dal cavallo, ha subito un infortunio.
Va stabilito se l’intervento del 7 aprile 2011 (e quello
prospettato il 3 aprile 2013) si trova in nesso di causalità con quanto
avvenuto il 4 maggio 1996.
2.6.   Il diritto a prestazioni a
dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un
nesso
di causalità naturale
tra l'evento infortunistico ed il danno alla salute.
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito
ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe
potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si è prodotto. Non
occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del
danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri
fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica
dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione
sine
qua non
del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e
danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura
medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di
causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere
reputata probabile in concreto, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF 8C_790/2010 del 15 febbraio
2011, consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid.
3.1, 402 consid. 4.3.1,
119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid.
1b).
Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142
p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von
Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un
infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con
questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”;
cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid.
3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base,
l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato.
2.7.   Il diritto a prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (citata STF 8C_790/2010, consid.
7.1).
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto
quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché la sua
realizzazione appaia in linea generale propiziata dall'avvenimento (DTF 129 V
177
consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125 V 456 consid.
5a e
sentenze ivi citate). In presenza di un danno alla salute fisica la questione
della causalità adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde
anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo
l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a).
È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità
adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid.
5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).
2.8.   In concreto l’assicuratore rifiuta di assumersi i costi degli
interventi effettuati il 7 aprile 2011 (osteotomia bimascellare; ossia una
procedura chirurgica atta a riallineare la mandibola) e prospettati il 3 aprile
2013 (rimozione del materiale di osteosintesi) poiché non sarebbero in nesso
causale con l’infortunio del 4 maggio 1996 e meglio non sarebbero stati
effettuati né per ovviare ad una problematica d’asimmetria del viso né per
aumentare la mobilità della mascella (doc. 25 e III).
Dagli atti
medici emerge che il 28 marzo 2011 il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med.
h.c. mult., Dr. sc. h.c__________
, rivolgendosi all’insorgente, ha
affermato:
"
(…)
Die Patientin erlebte im Jahr 1996 bei einem
Reitunfall ein schweres Schädelhirntrauma mit zusätzlichen Gesichts-Skelett-Weichteilverletzungen.
Dabei kam es zum Verlust des rechten Auges und zu einer breiten über die
gesamte rechte Wange vertikal verlaufenden Narbe.
Der jetzige Zustand weist eine sehr starke
Asymmetrie des Gesichtes auf, wobei die rechte Gesichtsseite deutlich flacher
ist, hier läuft auch die breite Narbe vertikal über die Wange. Der rechte
Unterkiefer ist wesentlich schmaler als der linke und weiter median stehend.
Das rechte Auge ist blind, die Kornea ist deutlich sichtbar vernarbt und
eingetrübt, der Bulbus ist nach median rotiert, da eine Lähmung des nervus
abducens besteht. Die rechte Braue steht tiefer als links. Die Nase ist nach
rechts deviiert, ebenso die Nasenscheidewand, rechts ist die Durchgängigkeit
der Nase fast ganz aufgehoben. Im Schlafen verstärkt sich diese
Nasenatmungsproblematik, sodass sie gar nicht mehr durch die Nase atmen kann.
Die reine Mundatmung führt zur totalen Austrocknung der Schleimhäute und
schwerem Schnarchen durch die frühere Unterkieferfraktur und durch das Trauma
des rechten Kiefergelenkes besteht bei der Mundöffnung eine Abweichung nach
rechts, der Vorschub ist auf der rechten Gelenksseite nicht möglich, ebenso die
Linksbewegung des Unterkiefers. Das rechte Jochbein ist abgeflacht. Wegen der
Asymmetrie bei Rücklage des Kiefers und der reinen Mundatmung hat die Patientin
eine sehr schlechte Schlafqualität und ist immer müde. Auch besteht auf der
rechten Seite eine Teillähmung des nervus facialis sowie permanentes Zucken im
Bereich des rechten Auges. Die diversen funktionellen Einschränkungen vor allem
der Atmung, des Kauens, des Sehens, haben zu einer Depression geführt.
Zur Verbesserung der gequälten Situation der
Patientin schlagen wir eine Umstellungsosteotomie der Kiefer vor, wobei die
Atemwege erweitert werden und das rechte Kiefergelenk mobilisiert wird. Eine
Verbesserung der Kaufunktion zusammen mit physiotherapeutischer Behandlung
sollte möglich sein. Die Atmung, das Schlafen und die Austrocknung werden
gleichzeitig beseitigt, wobei die Nasenscheidewand gerade gestellt wird. Die
deutliche Asymmetrie kann durch Augmentation auf der rechten Unterkieferseite
sowie im Bereich des rechten Jochbeins gemildert werden. Mit Sicherheit kann
die Schlafqualität und die Ermüdungserscheinungen und die Leistungsfähigkeit
deutlich verbessert werden. Namens der Patientin bitten wir um Kostengutsprache
für die oben genannten operativen Massnahmen, die mit einem stationären
Aufenthalt von etwa einer Woche einhergehen. Wegen der Fehlstellung des rechten
Auges, haben wir Frau Dr. __________, Augenärztin in __________, konsultiert.
In einer zweiten Operationssitzung könnte der Augenapfel durch eine
Schieloperation gerade eingestellt werden. Jedoch ohne Garantie auf ein
bleibendes Ergebnis.
Wir würden hierfür nochmals um
Kostengutsprache nachsuchen“ (allegato A4/7)
A questo
proposito alcuni giorni prima, e meglio il 16 marzo 2011, il dr. med. __________,
“
Facharzt Radiologie & Neuroradiologie
” presso il “__________” di __________,
ha affermato:
"
(…)
Befund
Zustand nach ausgedehnter Mittelgesichtsfraktur
mit Ausdehnung in die mittlere Schädelgrube rechts: Medialisierte partielle
ossäre Integration des Ala major ossis sphenoidale, Einengung des rechten Sinus
sphenoidalis hierdurch. Ventralverlagerung der lateralen Orbitawand,
verbliebene knöcherne Dehiszens vom Tegmen tympani über die Fossa in die
Eminentia articularis des rechten Kiefergelenkes. Weichteildichte Verlegung des
rechten Mittelohres und der mastoidalen Zellen. Keine Arrosion der Gehörknöchelchenkette.
Kein Hinweis auf eine Encephalocele bei liquorisointensem Defekt der vorderen
Hälfte des rechten Temporallappens. Rechts arthrotische Veränderungen des
Kieferköpfchens mit ventraler Apposition am medialen Anteil des
Kieferköpfchens. Mediane Impression des Jochbogens bei Zustand nach Fraktur.
Mineralisierung entlang des Musculus masseter sowie des Musculus temporalis,
Verbreitung des rechten Ramus mandibulae auf 13 mm bei links 7 mm auf Höhe des Foramen mandibulare. Der Canalis mandibularis ist rechts regelrecht
abgrenzbar bei medialem Verlauf zum mesioangulär teilretiniertem Zahn 18.
Implantate Regio 23, verbliebene Minischrauben an der buccalen Kortikalis des
Unterkiefers. Tief stehender Boden der Orbita rechts, abgrenzbarer Canalis
infraorbitalis verbliebener Cerklage auf Höhe der zygomatofrontalen Sutur. Des
Musculus rectus lateralis ist narbig an der lateralen Orbitawand abgrenzbar.
Normale Form der Bulbi. Knöcherner Defekt, narbig gedeckt, der Facies
infratemporalis des Antrum maxillare, erhaltene Zähne des Oberkiefers rechts.
Drahtcerclage am Ubergang vom Os nasale zum Processus frontalis
maxillae. Angrenzend rechts erweiterte vorderer Ethmoidalzelle auf 15mm, sich
im Sinus sphenoidalis vorwölbende hintere Ethmoidalzelle von 18 mm.
Bei Verdacht auf Mukozelen. Auf Höhe der hinteren Mukozele knöchern
Defekt der Lamina papyracea, Herniation von Fettgewebe in die Ethmodialzellen. Belüfteter
Ductus nasolacrimalis beidseits. Flachbogig rechstkonvexbogige Septumdeviation
mit knöchernem Sporn von 3 mm nach rechts.
Hyperplastische
Mukosa der unteren Muscheln beidseites, rechtsbetonte Verlegung des unteren
Nasengages, beflüteter Recessus olfaktorius. Rechts polypöse Mukosaschwellung
am Infundibulum ethmoidale, diese ist verlegt. Links belüftetes Infundibulum
ethmoidale. Rechts geringe basale Mukosaschwellung im Antrum maxillare.
Beidseits regelrechte Belüftung des Sinus frontalis bei genannten Verdacht auf
eine kleine vordere Mukozelle der vordern Ethmoidalzellen. Sonst links
regelrechte Belüftung der Ethmoidalzellen sowie des Recessus sphenoethmoidalis.
Diese wird rechts durche der hintere Mukozelle verlegt. Knöcherner Defekt des
intersphenoidalen Septum. Beidseits regelrechte Belüftung des Sinus
sphenoidalis. Links tiefere Fovea ethmoidalis als rechts, links knöchern
intakte Lamina papyracea. Geringe Hyperplasie der Tonsilla pharyngica,
hyperplastische Tonsilla lingualis bei verlegten Valleculae.
Anteroposterior Durchmesser der Oropharynx unterhalb des weichen
Gaumens 10 mm. Beidseits regelrechte Darstellung des Vestibulum laryngis.
Beurteilung
1.
Ausgeprägt posttraumatische Veränderungen vom Gesichtsschädel bis in
die mittlere Schädelgrube rechts reichend. Hierbei Verdacht auf eine Mukozele
der vordern Ethmoidalzellen rechts ohne Einengung des Recessus frontalis sowie
eine grössere bis 18 mm messende Mukozele der hinteren Ethmoidalzellen, welche
den Recessus sphenoethmoidalis verlegt. Bei Defekt des intersphenoidalen
Septums ist der Sinus sphenoidalis beidseits regelrecht belüftet. Auf Höhe der
Mukozelle rechts Defekt der Lamina papyracea. Tief stehender Boden der rechten
Orbita in das Antrum maxillare, freier Verlauf des Musculus rectus inferior.
Geringe Mukosaschwellung rechts im Antrum maxillare bei weichteildicht
verlegtem Infundibulum ethmoidale. Posttraumathische arthtrotische Veränderung
des rechten Kiefergelenkes bei knöcherne Dehiszens von Tegmen tympani bis an
die Eminentia articularis reichend Komplette Verlegung des Mittelohres und der
mastoidalen Zellen, kein Hinweis auf eine sekundäre Encephalocele bei zistisch
umgewandeltem Defekt des rechten Temporalpoles.
2.
Hyperplastische Mukosa der mittleren und unteren Muscheln, geringe
Hyperplasie der Tonsilla pharyngica, anteroposteriorer Durchmesser des
Oropharynx bei hyperplastischer Tonsilla lingualis 10mm. Verbreiterung des
rechten Ramus mandibulae gegenüber links.“
(doc. 4a/18)
Con scritto
del 13 maggio 2011 l’assicuratore, sulla base di una presa di posizione,
scritta a mano, del medico fiduciario, dr. med. __________
(doc. 6), ha negato l’assunzione delle prestazioni
affermando che „
Die Behandlung (bimaxilläre Verschiebung von Ober- und
Unterkiefer) bezweckt die Erweiterung der pharyngaler Atemräume in Sinne einer
Schlafapnoe-Behandlung (OSAS). Eine OSAS ist aber nicht ausgewiesen und eine
schwere Gesichtsasymmetrie liegt ebenfalls nicht vor. Dass die bimaxilläre
Operation (Le Fort I und sagittale Spaltung) zu einer Mobilisation des rechten
Kiefergelenks führen soll, ist nicht nachvollziehbar. Die Wirksamkeit dieser
Behandlung scheint für die Beschwerden fraglich. Es besteht keine medizinische
Indikation falls kein OSAS ausgewiesen ist (…)
“.
Il 7 aprile 2011 l’interessata si è sottoposta al prospettato
intervento ed il 31 maggio 2011 il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med.
h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________
ha affermato:
"
(…)
Die Patientin hat den Eingriff ausgezeichnet
überstanden. Die meisten Beschwerden sind ganz verschwunden oder haben sich
massiv gebessert aufgrund unserer chirurgischen Massnahmen, vor allem die
schwere Atemproblematik und dies sowohl bei Tag und in der Nacht. Schnarchen
kommt auch nicht mehr vor. Die Patientin fühlt sich ausgeruht.
Sie selbst und Ihre Vertrauensärzte wissen, dass
man die Nasenatmung nicht immer im Bild erkennen kann. Diese besteht jedoch bei
Frau RI 1 seit langer Zeit und ich lege Ihnen deswegen ein Zeugnis von Frau Dr.
__________ (FMH in ORL, vor, vom 21.03.2011), das unsere Befunde auch
endoskopisch bestätigt, bei. (…) Die Operation des Septums und Conchektomie
stellen ganz klar Pflichtleistungen der Krankenkasse dar.“ (Allegato A4/11)
La dr.ssa med. __________, FMH otorinolaringoiatria, il 21 marzo 2011 ha affermato:
"
(…)
Si certifica che la summenzionata paziente, in st d
trauma facciale a 16 anni, lamenta persistenza disturbi respiratori, sia diurni
che notturni, con sospetto di apnee nel sonno, stanchezza diurna e anosmia.
In endoscopia nasale vi è una deviaz. settale ed una
importante stenosi coanale a destra, non sono presenti secrezioni patologiche.
Il rinofaringe è libero. Vi è una deviazione di apertura chiusura mascellare;
la motilità e la morfologia faringo-laringea è normale.
La paziente è attualmente in nota per l’esecuzione
di una Polisonnografia presso un centro specializzato in medicina del sonno a __________,
per un eventuale presa a carico” (allegato A4/11)
L’8 giugno
2011 l’insorgente ha scritto all’assicuratore affermando tra l’altro:
"
(…)
Durante il giorno, oltre ad una eccessiva stanchezza
(sensazione di non aver dormito) mi trovavo ad avere insistenti mal di testa,
sotto sforzi fisici non eccessivi avevo il fiato corto, gli occhi pesanti e il
viso sempre gonfio, dovuto a sinusiti croniche. Non da ultimo un forte senso di
inadeguatezza fisica, con conseguenti malumori dovuti al mio aspetto fisico
(gonfiore al viso permanente).
Da precisare inoltre che negli ultimi anni, la
normale masticazione di cibo durante i pasti mi procurava dolori, non riuscendo
a masticare correttamente non potevo mangiare qualsiasi tipo di pietanze; un
semplice panino non potevo metterlo tra i denti perché non riuscivo ad aprire
abbastanza la bocca (apertura mandibolare molto limitata) e muovere la mascella
nella normale fase di masticazione mi provocava dolori acuti all’apparato
masticatorio (con “schioccare” continuo della mascella) ed alle guance (mi mordevo
l’interno della bocca). Tutti questi fattori mi portavano a trovarmi in
situazioni imbarazzanti dovute alla mia forma del viso.
(…)
Anche se sono passati solo due mesi dall’intervento
posso dire che: non ho più nessuna difficoltà respiratoria, alla mattina mi
sveglio riposata, sotto notevoli sforzi (vista la mia professione) la mia
respirazione non è più compromessa, non mi sveglio più con il mal di gola e la
bocca secca, il mal di testa dovuto a sinusiti non si è più presentato, il viso
ha preso una forma più simmetrica, l’apertura della bocca ora è possibile senza
accusare dolori al viso, non ho praticamente più problemi a masticare con la
parte sinistra della bocca, non ho più ferite all’interno delle guance e la
mandibola non emette più quel fastidioso suono.” (doc. A4/12)
Il 22 luglio
2011 l’assicuratore ha informato l’insorgente che “
l’osteotomia mascellare
non è indicata dal profilo medico e pertanto non rappresenta una prestazione
obbligatoria
” (allegato doc. 13), per contro l’operazione al setto nasale
con concotomia è una prestazione obbligatoria della LAMal ed è stata assunta
dall’assicuratore.
Il 30 agosto
2011 il Dr. __________, medico dentista, ha potuto accertare che “
l’apertura
orale della paziente è passata dai 4,0 mm ai 4,7 mm dopo gli interventi chirurgici
”, che “
la paziente non presenta più alcun dolore o schiocco
articolare per entrambe le articolazioni temporo-mandibolari. Soprattutto i
dolori all’articolazione destra sono praticamente scomparsi
” e che “
l’occlusione
della paziente risulta essere migliorata e più equilibrata
”.
Il 19 dicembre
2012 il Prof. Dr. med.
Dr. med. dent. Dr. med. h.c.
mult.
Dr. sc. h.c. __________, rivolgendosi
all’insorgente, ha affermato:
"
(…)
1.
RI 1 ist eine begabte Springreiterin, schon in früher Jugend nahm
sie an schweizerischen Turnieren mit grossem Erfolg teil. Im Jahr 1996 mit 16
Jahren erlitt sie einen schweren Reitunfall mit Verletzungen des Schädels und
des Gesichtes mit Hirnkompression und multiplen Frakturen des Gesichtsschädels,
d.h. des Ober- und Unterkiefers, der Schädelbasis der rechten Augenhöhle, des
Jochbeins und des rechten Kieferköpfchen. Sie verlor das Augenlicht auf der
rechten Seite. Dieses Auge ist eingetrübt und wegen einer Abduzenz-Parese steht
es nah innen. Nach dem Unfall lag RI 1 im Koma. In der Folge wurden die
primären Verletzungen im Bereich des Gesichtes mehrfach operiert, konnten aber
nicht perfekt zusammengesetzt werden.
Eine restitutio ad
integrum wurde nicht erreicht.
2.
Vor der erneuten Operation am 7.4.2011 bestanden bei RI 1 seit
Jahren zunehmende Schmerzen nicht nur im rechten gebrochenen Kiefergelenk, das
schwere arthrotische Veränderungen mit Knochenanlagerungen ventral aufweist
(siehe Befund des Computertomogramms von 16.3.2011), sondern auch eine
knöcherne Dehiszenz verlaufend vom Mittelohr über die Gelenkpfanne in die
Eminentia articularis des rechten Kiefergelenks. Kiefergelenksschmerzen traten
zunehmend auch im linken Kiefergelenk wegen massiver Uberlastung durch
asymmetrischen Unterkieferstrukturen auf. Die Mundöffnung war auf 30 mm trotz Druck mit den Fingern (siehe Foto) reduziert mit starker Abweichung nach rechts bei der
Offnung und beim Vorschub. Die verminderte Mundöffnung belastete die Patientin
ausserordentlich, erschwerte auch zahnärztliche Behandlungen und behinderte
neben dem Fehlen der Vorschub und Seitbewegung auf der rechten Gelenkseite den
Kaufvorgang. Zusätzlich bestand bei Ihr seit langem eine Behinderung der
Nasenatmung, bedingt durch eine rechtskonvexe Septumdeviation mit einem
knöchernen Sporn nach rechts. Verstärkt wurde dies durch grosse untere
Nasenmuscheln bds. mit nahezu kompletter Verlegung des rechten unteren
Nasengangs. Da die Patientin nicht durch die Nase atmen konnte, war sie
gezwungen durch den Mund zu atmen, dies in der Nacht beim Schlafen, aber auch
tagsüber. Sie war mehrmals im Jahr erkältet. Zu dieser nasalen
Atmungsbehinderung kam die orale, bedingt durch Rücklage des Unterkiefers
zusammen mit dem Zungengrund und dadurch bedingt mit sehr engen oropharyngealen
Atemwege (siehe präoperatives Fernröntgenbild). Die Kombination von engen
oralen Raumverhältnissen und schlechter Nasendurchgängigkeit, dazu die
Kiefergelenksbeschwerden mit Schmerzen beim Kauen in beiden Gelenken mit
Knacken im linken Kiefergelenk stellten insgesamt eine schwere Einschränkung
der Lebensqualität von Frau RI 1 dar.
Niemand wird
bestreiten, dass diese Situation mehrerer pathologischer Gegebenheiten mit dem
schweren Unfall von 1996 direkt in Zusammenhang steht.
3.
Aufgrund der oben erwähnten Probleme führten wir konsequent
Operationen durch, die
a.
durch 3-dimensionale Verlagerung des Ober- und Unterkiefers die
Mundhöhle und die oropharyngealen Atemwege erweiterten (durch Le Fort I und
sagittale Spaltung).
b.
durch diese Rotation einen Teil der Asymmetrie beseitigen und die
Kiefergelenke entlasteten.
c.
Die Nasenatmung normalisierten.
4.
Das Ergebnis der Operation hat eine normale Nasenatmung ergeben, die
Mundhöhle wurde erweitert durch die Rotation von Ober- und Unterkiefer, die
Mundöffnung hat sich auf 38 mm verbessert gegenüber 30mm präoperativ, die
Gelenkproblematik ist deutlich vermindert; das rechte Kieferhöhle scheint
besser beweglich zu sein, macht jedoch keine Translationsbewegung, das linke
Kiefergelenk ist nicht mehr überlastet. Seit der Operation atmet RI 1 ganz normal,
kann durchschlafen, schnarcht nicht mehr und ist nicht mehr ausgetrocknet wie
früher mit dauernder Infektanfälligkeit.
5.
Die Position der rechten Auges ist nach eingehender Beratung durch
Frau Dr. __________, Augenspezialistin für Schielen etz. nicht
verbesserungsfähig.
Das Computertomogramm weist auch auf Vernarbungen
des Musculus rectus lateralis hin mit Verwachsungen mit der lateralen
eingedückten Augenhölenwand." (allegato 4A/5)
Il 3 aprile 2013 il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c.
mult., Dr. sc. h.c. __________
ha chiesto la
garanzia per la rimozione del materiale di osteosintesi:
"
(…)
Am 7.4.2011 führten wir bei der Patientin einen
bimaxillären Eingriff mit Ober- und Unterkieferrotation durch,
Konturkorrekturen sowie zur Verbesserung der Nasenatmung eine partielle Knochektomie
bds. durch. Die genannten Eingriffe waren in absolut direktem Zusammenhang mit
dem früheren schweren Schädel- und Gesichtstrauma. Der Eingriff führte zu einer
deutlichen Verbesserung von Form und Funktion, wie in unserem Schreiben vom
19.12.2012 an Rechtsanwalt RA 1 dargestellt.
Es ist nun geplant die Osteosyntheseplättchen und
Schräubchen im Oberkiefer zu entfernen, die distalen Plättchen sind deutlich
unter der Gingiva vorstehend und tastbar, wodurch die Patienten gestört ist.
Auch unterstützt die vordere linke Platte den Nasenfügel, so dass dieser
breiter ist. Hinzu kommt, dass die Schräubchen der Plättchen in die Kieferhöhle
hineinragen mit dem Risiko, bei einer Erkältung eine chronische Sinusitis
maxillaris zu unterhalten. Im Unterkiefer ist die Entfernung der 4 Schrauben
auf der rechten Seite indiziert, da diese in direktem Kontakt mit dem
teilretinierten Weisheitszahn stehen (siehe OPT), Komplikationen sind dadurch
möglich.
Der Weisheitszahn wird in gleicher Sitzung auf
Kosten der Patienten entfernt.
Namens der Patienten bitten wir um
Kostengutsprache für die Entfernung Osteosynthesematerials im Oberkiefer und im
Unterkiefer rechts. Die Schrauben im Unterkiefer links können belassen werden.
Eine Hospitalisation von 2 Tagen ist notwendig. Namens der Patienten bitten wir
um Kostengutsprache für die oben beschriebenen Massnahmen." (allegato A4/6)
Con e-mail del 18 giugno 2013 il dr. med. __________, medico fiduciario
dell’assicuratore, ha affermato:
"
Das Aktuelle Kostengutsprachegesuch betrifft die
Osteosynthesematerialentfernung im Ober- und Unterkiefer. Es handelt sich um
eine Folgebehandlung der bimaxillären Osteotomie, welche keine Pflichtleistung
darstellte. Somit stellt die geplante Osteosynthesematerialentfernung im Ober-
und Unterkiefer ebenfalls keine Pflichtleistung dar." (doc 19)
Pendente causa il PD dr. med. dr. med. dent. PE 1 è stato incaricato di
allestire una perizia medica (doc. XII). Il referto, datato 16 novembre 2014, è
stato consegnato al TCA il 18 novembre 2014 (doc. XXI/1). Il perito, dopo aver
elencato gli atti su cui si è fondato per rispondere ai quesiti, tra cui la
visita dell’interessata in data 6 maggio 2014, ha affermato:
"
1) Qual era lo scopo e la natura dell’intervento del 7 aprile 2011 e
del successivo intervento prospettato il 3 aprile 2013?
(…)
Ziel der Operation vom 7. April 2014 (recte:
2011) war die Verbesserung der Atmung durch Erweiterung der oberen Luftwege
mittels:
1)
Bimaxillärer Osteotomie (Le Fort I Osteotomie des Oberkiefers und
saggitale Spaltung des Unterkiefers) zur Rotation des Mittelgesichtes und zur
deutlichen Vorverlagerung des Unterkiefers
2)
Conchotomie
3)
Septumplastik
Die Patientin litt offensichtlich an schlechtem
Schlaf mit diversen Folgen durch verminderte Nasenatmung und Einengung des
Nasen-Rachenraumes.
Die verminderte Nasenatmung war klinisch und
mittels Computertomografie nachgewiesen, der eingeengte Nasen-Rachenraum ist im
FR (cefalografia) vom 27.4.2010 erkennbar. Der vorgeschlagene Folgeeingriff (am
3. April 2013 die Kostengutsprache eingereicht) hat zum Ziel die Entfernung des
Osteosynthesematerials (Platten und Schrauden) vom Oberkiefer und vom
Unterkiefer rechts.
2) L’operazione del 7 aprile 2011 (osteotomia
bimascellare) e quella in cui è stata chiesta la garanzia il 3 aprile 2013
(rimozione del materiale di osteosintesi nella mascella superiore e in quella
inferiore lato destro) sono in nesso causale natura e adeguato con l’infortunio
del 4 maggio 1996?
(…)
Ja – die Operation vom 7. April 2011 (Bimaxilläre
Osteotomie) und jene für die am 3.
April 2013 die
Kostengutsprache eingereicht wurde (Entfernung von Osteosynthesematerial vom
Oberkiefer und vom Unterkiefer rechte Seite) sind notwendig zur Behebung von
Unfallfolgen.
3)
L’intervento del 7 aprile 2011 e quello prospettato il 3 aprile 2013
sono efficaci ed adeguati?
(…)
Ja.
4)
I citati interventi (7 aprile 2011 e quello prospettato il 3 aprile
2013) sono dovuti esclusivamente o prevalentemente a motivi estetici oppure il
loro scopo era la guarigione di problemi funzionali di respirazione e
masticazione?
(…)
Die genannten Eingriffe (7.
April
2011 und der vom 3. April 2013 vorgesehene) hatten/haben zum Ziel die Heilung
von funktionellen Problemen der Atmung und des Kauens. Sie sind nicht aus ästhetischen
Motiven begründet.
5) Sono ipotizzabili ulteriori interventi, in
futuro, in nesso di causalità naturale e adeguata con l’infortunio del 4 maggio
1996? In caso di risposta affermativa, a quale tipo di interventi dovrà
sottoporsi RI 1?
(…)
Es ist zu früh, diese Frage heute zu beantworten.
Nach einem so schweren Unfall können Spätfolgen wie Kiefergelenksartrosen
auftreten.
Heute ist keine weitere unmittelbar notwendige
werdende Operation zu erkennen.
6) Eventuali osservazioni
Nessuni." (doc. XXI/1)
Il 29
novembre 2014 il medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________, ha preso
posizione sulla perizia, affermando tra l’altro:
"
(…)
1.
Bestand bei Frau RI 1 eine Luftwegsbehinderung? Wenn ja, in welchen
Ausmass?
Ja, eine Nasenatmungsbehinderung ist
dokumentiert, die dafür geeignete Behandlung (Korrektur des Nasenseptums und
Conchotomie) wurde als Pflichtleistung anerkannt.
Allerdings stellt die durchgeführte bimaxilläre
Osteotomie keine Behandlung der Nasenatmungsbehinderung dar. Die bimaxilläre
Osteotomie wäre allenfalls eine wirksame Behandlung eines obstruktiven
Schlafpnoesyndrom (OSAS). Ein solches liegt bei der Versicherten allerdings
nicht vor. In der Schlaflaboruntersuchung vom 22/23.3.2011 wurde lediglich ein
massives Schnarchen objektiviert, ein obstruktives Schlafapnoesyndrom wurde
hingegen nicht festgestellt. Deshalb kann hier nicht von einer massiven Einengung
der oberen Atemwege gesprochen werden, welche ansonsten zwangsläufig zu einem
OSAS führen würde.
Die Behandlung des Schnarchens allein durch
bimaxilläre Osteotomie stellt keine Pflichtleistung dar.
2.
Wie wird eine leichte, wie eine schwere Luftwegsbehinderung
therapiert?
Je nach Ursache: Nasenatmungsbehinderungen (wie
im vorliegenden Fall) werden dort therapiert, wo die Ursache liegt, d.h. im
Bereiche der Nase (Septumdeviation). Eine bimaxilläre Kieferosteotomie stellt
keine Behandlung einer Nasenatmungsbehinderung dar und wäre demnach in dieser
Beziehung auch nicht den WZW-Kriterien entsprechend.
Einengungen der oberen Atemwege im Bereiche des
Oro-bzw. Hypopharynx mit Krankheitswert (z.B. obstruktives Schlafapnoesyndrom)
können durch CPAP-Therapie oder bimaxilläre Kieferosteotomie behandelt werden.
Ein solcher Zustand ist aber bei der Versicherten nicht ausgewiesen.
3.
Bestand bei Frau RI 1 eine Kaufunktionsstörung? Wenn ja, in welchem
Ausmass und aus welchem Grund?
Aufgrund des Zeugnisses von Prof. __________ vom
28.03.2011 bestand eine Einschränkung der Kiefergelenksbeweglichkeit rechts.
Diese steht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Unfall
resp. der beim Unfall erlittenen Unterkieferfraktur rechts. In der CT vom
15.03.2011 sind auch leicht- bis mittelgradige arthrotische Veränderungen des
rechten Kiefergelenkes nachweisbar, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
Unfallfolge darstelle. Die bimaxilläre Kieferosteotomie mit dem Behandlungsziel
einer Erweiterung der Atemwege stellt jedoch keine wirksame Behandlung dieser
Kiefergelenksarthrose dar, vielmehr besteht durch diese Behandlung ein Risiko,
dass sich die bestehende Kiefergelenksarthrose durch die Osteotomie des
Unterkiefers verschlechtern kann. Auch kann aus fachärztlicher Sicht nicht
nachvollzogen werden, wie eine bimaxilläre Osteotomie zu einer Mobilisation des
Kiefergelenkes führen soll (Behauptung im Zeugnis von Prof. __________ vom
28.03.2011). Dass die Kaufunktion durch die erwähnte Pathologie im rechten
Kiefergelenk eingeschränkt ist, ist durchaus möglich. Jedoch ist die
bimaxilläre Osteotomie nicht dazu geeignet, diesbezüglich die Kaufunktion zu
verbessern.
4.
Ist die Einengung des Nasen-Rachenraums im Fernröngten vom 27.4.2010
erkennbar? Wenn ja, ist eine Behandlung dieser notwendig und medizinisch
indiziert?
Auf den vorliegenden Fernröngten auf Papier vom
27.04.2010 (vor Kieferosteotomie) und vom 04.05.2011 (postoperativ nach
Kieferosteotomie) sind die Atemwege nicht erkennbar und daher auch nicht zu
beurteilen.
Die durch radiologische Bildgebung ermittelte
Dimension der Atemwege ist jeweils relativ, d.h. es gibt diesbezüglich keine
objektivierbaren Normwerte. Selbst wenn die Atemwege im Röntgenbild eingeengt
erscheinen, ist eine Therapie nur bei Vorliegen eines Krankheitswertes (z.B.
OSAS) medizinisch indiziert. Im vorliegenden Fall wurde kein OSAS, sondern
lediglich Schnarchen festgestellt. Die Behandlung des Schnarchens allein stellt
jedoch kein Pflichtleistung dar.
5.
Welche der durchgeführten operativen Behandlungen im Kiefer-
Nasenbereich stehen im direkten Zusammenhang mit dem Reitunfall vom Jahr 1996?
Bitte begründen Sie Ihre Antwort.
Im Wesentlich steht nur der durchgeführte
Konturaufbau im Unterkiefer rechts mit Lyoknorpel in Zusammenhang mit dem
Unfall (Behebung von Unfallfolgen).
Die Conchotomie stellt keine KVG-Behandlung dar,
d.h. Behandlung einer Krankheit.
Die bimaxilläre Kieferosteotomie stellt keine
Behandlung von Unfallfolgen dar und auch medizinisch keine Behandlung einer
Krankheit nach KVG.
6.
Handelt es sich aus anderen Gründen für eine der durchgeführten
Behandlung um eine Pflichtleistung nach Art. 17 bis 19a KLV?
Nein, es liegt zwar ein konvexes Gesichtsprofil
vor mit leichter Rücklage des Unterkiefers (Fernröngten vom 27.04.2010 und
Fotos vom 23.03.2011). Dieser Zustand ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
vorbestehend und nicht im Zusammenhang mit dem Reitunfall. Für diesen Zustand
sind die Kriterien nach KLV Art. 17-19 nicht erfüllt.
7.
Aus welchem medizinischen Gründen wird eine Umstellungsosteotomie
gemacht?
Ich sehe keine klare medizinische Indikation zur
Behandlung einer Krankheit oder Unfallfolgen. Vielmehr scheint die Indikation
in erster Linie aesthetisch motiviert und allenfalls zur Behandlung des
Schnarchens.
8.
War die Umstellungsosteotomie medizinisch indiziert? Wenn ja, aus
welchen Gründen? Wenn nein, was war mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der
Grund?
Nein, vg. Unter Punkt 7.
9.
Steht die Osteosynthesematerialentfernung im Zusammenhang mit der
Septumoperation oder der Umstellungsosteotomie?
Ausschliesslich im Zusammenhang mit der
Kieferumstellungsosteotomie.
10.
Ist
das externe Gutachten akzeptabel und fundiert? Bitte begründen Sie Ihre
Antwort.
Das Gutachten ist in keiner Art und Weise
fundiert. Die Versicherte wurde zwar durch den Gutachter untersucht, es finden
sich allerdings keinerlei Angaben über die Anamnese und Befunde, welche der
Gutachter bei der persönlichen Untersuchung der Versicherten erhoben hätte. Die
Beantwortung der Fragen im Gutachten erschöpft sich in einfachen Behauptungen –
ohne Begründungen oder weiter Ausführungen. Somit kann für den Leser des
Gutachtens nicht nachvollzogen werden, wie er zu seinen Schlüssen respektive zu
seinen gutachterlichen Beantwortungen gekommen ist.
Zur Frage 1 stellt der Gutachter einzig fest,
dass die genannten Eingriffe vom 7.4.2011 eine Verbesserung der Atmung
bezweckten, ohne dies zu begründen oder auch nur darauf einzugehen, welche
Eingriffe zur Behebung einer objektivierbaren Pathologie mit Krankheitswert
zweckmässig waren (z.B. die Tatsache, dass lediglich eine Behinderung der
Nasenatmung objektivierbar war und kein OSAS vorlag).
Zur Frage 2 betreffend eines kausalen
Zusammenhang zwischen dem Unfall und der durchgeführten Kieferosteotomie resp.
der Osteosynthesematerialentfernung erschöpft sich die Beantwortung durch den
Gutachter lediglich darin, dass er eine Unfallkausalität bejaht, ohne dies
überhaupt zu begründen. Diese Behauptung ist somit in keiner Weise
nachvollziehbar.
Dieselbe Kritik muss ich auch an der Beantwortung
der weiteren Fragen 3 und 4 äussern: Es wird überhaupt nicht dargelegt, wie die
genannten Eingriffe, die Atmung und die Kaufunktion verbessern sollen. Damit
wird auch die Frage der medizinischen Indikation nicht nachvollziehbar
beantwortet.
11.
Ist
eine klinische Beurteilung, 3 Jahre nach der Umstellungsosteotomie,
aussagekräftig?
Eine solche Beurteilung ist nur sehr
eingeschränkt aussagekräftig. Da der Vorzustand vor der Operation nicht mehr
erfasst werden kann und damit auch nicht objektivierbar ist. Der Gutachter kann
sich im Wesentlichen einzig auf die Angaben der Versicherten stützten. Somit
sind die dokumentierten Befunde
vor der bimaxilläre Osteotomie
, d.h. die
Akten überwiegend ausschlaggebend für die gutachterliche Beurteilung.
12.
Wie
beurteilen Sie, aus fachlicher Sicht, das externe Gutachten von Herrn Dr. PE 1.
Das Gutachten ist meine Erachtens wertlos, da
hier in der Beantwortung der Fragen einzig Behauptungen aufgestellt werden,
ohne diese zu begründen. Es finden sich keinerlei Ausführungen über Befunde
oder Angaben aus den Akten, welche es erst ermöglichen würden, die
Feststellungen des Gutachtens zu werten bzw. nachzuvollziehen.
Auf die wesentlichen Fragen in Bezug auf
medizinischen Indikation und Unfallkausalität wird in diesem Gutachten gar
nicht eingegangen, es werden in der Beantwortung der Fragen lediglich
Behauptungen aufgestellt, ohne diese zu begründen. Aus fachlicher Sicht sind diese
Behauptungen meines Erachtens nicht nachvollziehbar.
13.
Handelt
es sich Ihrer Meinung nach, um eine objektive Prüfung durch den externen
Gutachter?
Bitte begründen Sie Ihre Antwort.
Ich habe grosse Zweifel an der Objektivität
dieses Gutachtens, da die Antworten zu den Fragen Zweifel an deren fachlichen
Grundlage aufkommen lassen.“ (doc. 30)
Il 12 gennaio 2015 il dr. med. __________ ha nuovamente preso
posizione, affermando:
"
(…)
1.
Ich sehe keinen Widerspruch zwischen meiner Stellungnahme unter
Punkt 5. und Punkt 7. Im Gegenteil: Die beiden Aussagen sind kongruent: Ich
sehe keine medizinische Indikation für die bimaxilläre Osteotomie, weder unter
dem Gesichtspunkt des Unfalls noch unter dem Begriff Krankheit. Es finden sich
keine Unfallfolgen, welche durch eine bimaxilläre Osteotomie behandelt werden
müssten. Ebensowenig findet sich eine Krankheit, ein Schlafapnoesyndrome ist
nicht ausgewiesen.
2.
Die bimaxilläre Osteotomie im Allgemeinen dient entweder einer
Korrektur einer Dysgnathie oder der Behandlung eines schweren obstruktiven
Schalfapnoesyndroms. Beide Zustände liegen bei der Versicherten nicht
vor. Die Behandlung des Schnarchens stellt keine Krankheitsbehandlung dar,
ausserdem besteht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein Kausalzusammenhang
mit dem Unfall und dem Schnarchen.
3.
Ich habe nicht behauptet, dass die bimaxilläre Osteotomie nur eine
aus aestetischen Gründen oder allenfalls zur Behandlung des Schnarchens
durchgeführt worden sei, vielmehr habe ich unter Punkt 7 festgestellt bzw.
vermutet, dass diese Operation aus aesthetischen Gründen oder allenfalls zur
Behandlung des Schnarchens durchgeführt worden sei, da keine
leistungspflichtigen Zustände vorliegen, welche diese Operation als
Pflichtleistung begründen würden.
4.
Warum diese Operation effektiv gemacht wurde, kann ich nicht klar
nachvollziehen, zu den von Prof. __________ angegebenen Gründen (Schnarchen,
eingeschränkte Kiefergelenksbeweglichkeit) habe ich ja bereits Stellung
genommen.
5.
Dass die bimaxilläre Osteotomiein Zusammenhang mit dem Unfall stehen
soll, wie offenbar die Richter suggerieren, kann ich nicht nachvollziehen. Es
müssten Unfallfolgezustände vorliegen, welche die Kieferosteotomie notwendig
machen würden. Z.B. eine Okklusionsstörung (Dysgnathie). Solche Zustände liegen
bei der Versicherten nicht vor.
Ich sehe hier die Möglichkeit, die Sache noch
weiter auszuführen, ohne mich zu wiederholen. In meiner letzten Stellungnahme –
wie auch in früheren Stellungnahmen – habe ich bereits mehrfach dargelegt,
weshalb die bimaxilläre Osteotomie keine Pflichtleistung darstellt: Es finden
sich keine Befunde oder Zustände, welche eine Indikation für diese Operation
darstellen würden – und gleichzeitig eine Unfallfolge oder eine Krankheit
darstellen würden. Gemäss KVG gelten nach wie vor die WZW-Kriterien, diese sind
bezüglich der Kiefergelenksproblematik nicht erfüllt.“ (doc. XL/1)
Da parte sua il Prof. Dr. med. Dr. med. dent.
Dr.
med. h.c. mult.
Dr. sc. h.c. __________, interpellato dal
TCA per prendere
posizione
sulla perizia e sulle affermazioni del 17 novembre 2014 del dr. med. __________,
il 3 febbraio 2015 ha rilevato:
"
(…)
Ich möchte vorausschicken, dass mir die Patientin
sehr gut bekannt ist, und zwar schon nach dem schweren Unfall von 1996, als sie
in meiner Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie im USZ, als ich noch
Direktor dieser Klinik war, behandelt wurde.
Beide Gutachter haben sich Mühe gegeben, den
Zustand und die Behandlungen der Patientin bei einer sehr komplexen Problematik
aus unterschiedlicher Sicht gerecht zu beurteilen. Die Diskrepanzen zwischen
den Beurteilungen sind teilweise auch aufgrund der Tatsache entstanden, dass
seit dem Unfall mehr als 15 Jahre vergangen sind, worauf auch Dr. __________ in
seinem Gutachten hinweist. In meiner Stellungnahme gehe ich speziell auf die
Punkte 5 und 7 im Gutachten von Herrn Dr. __________ ein.
Es ist auch nicht leicht bei einem derartigen
komplexen, schweren Unfall mit Schädigung des Gehirn selbst, des Auges, des
Schädelform, Schädelbasis, der Kiefergelenksregion, des Mittelgesichts und des
Unterkiefers und der dazugehörigen bedeckenden Weichteile, die eigentliche
Problematik nicht aus dem Auge zu verlieren.
Es ist nämlich unbestreitbar, dass sämtliche
durchgeführten Operationen einschliesslich der letzten Operation mit bimaxillärem
Eingriff nie erfolgt wären, wenn nicht dieser schwere Reitunfall passiert wäre
.
Die Primäroperation und die folgende Operation
vom 27.01.2003 waren nicht in der Lage, die Unfallfolgen, nämlich Knochen- und
Weichteilasymmetrien deutlich zu korrigieren, geschweige denn eine restitutio
ad integrum zu erzielen. Die damals durchgeführten Massnahmen wie Browlift
rechts, eine subalare Lippenexzision rechts Ausgleich der auch heute noch
bestehenden Facialparese rechts, die Augmentationen mit lyophilisiertem Knorpel
und Fett, die Weichteilaugmentation im Bereich der Augenhöhle und der Wange
sowie Liposuction im Bereich des Jochbeinregion, konnten die durch den Schweren
Unfall verursachten Weichteilverschiebungen sowie riesige vom Ohr nach Unten um
den ganzen Unterkiefer verlaufende Narbe nicht kaschieren.
Es liegt uns der Operationsbericht aus dem Jahr
1996 vor, doch ging es hier teilweise um lebensrettende Massnahmen und weniger
vitale Operationen wurden natürlich nicht durchgeführt.
Ich erwähne hier die Fraktur durch das rechte
Kiefergelenk, die zu einer Arthrosis deformans geführt hat und zu einer starken
Bewegungseinschränkung mit einer Mundöffnung von nur 30 mm.
Die von Herr Dr. __________ monierte Bemerkung
aus meinem Zeugnis, dass die vorhandene Arthroseproblematik mittels
Umstellungsosteotomie verbessert werden könne, mag für andere Fälle Gültigkeit
haben. Doch besteht auch bei Frau RI 1 eine
Asymmetrie und Bewegungseinschränkung in diesem
Gelenk, die durch Umstellungsosteotomie mobilisiert werden kann einerseits und
durch die Neupositionierung des Köpfchens bei der Ramusosteotomie durchaus eine
funktionelle Verbesserung erzielt werden kann. Dies ist auch der Fall und kann
bewiesen werden.
Nach dem Eingriff besteht jetzt eine Mundöffnung
von 44 mm, also eine normale öffnung im Gegensatz zu früher, wo der
Schneideakanteabstand nur 30 mm war. Die Patientin hat auch keinerlei
Beschwerden mehr in diesem Gelenk, Sie könne alles essen, sogar einen grossen
Sandwich, was vorher nicht der Fall war. Für den Kauvorgang hat der Eingriff
viel geholfen.
In Anbetracht der Komplexität dieses schweren
Unfalls ist auch mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit anzunehmen,
dass die Deviation des Nasenbeins nach rechts und die damit verbundenen
endonasalen Deviationen mit dem Unfall im Zusammenhang stehen. Ohne die
damaligen Computertomogramme kann dies nicht genau geklärt werden. Die nach dem
grossen Unfallereignis bestehenden funktionellen und ästhetischen Störungen
sing zwar bekannt, aber möglicherweise nicht genügend synoptisch gewürdigt
worden.
Das Ziel am 07.04.2011 durchgeführten Eingriffs
wurde weitgehend erreicht. Es konnte die Asymmetrie besser als in den früheren
Eingriffen korrigiert werden, durch die Streckung und Verlängerung und die
3-dimensionale Rotation der Kiefer konnten auch die Weichteilasymmetrien
deutlich verbessert werden. Gleichzeitig wurden die zweifelsohne sehr engen
Atemwege, die zu extremen Schnarchen geführt hatten, erweitert und das
Schnarchen verschwand. Wir geben Herrn Dr. __________ selbstverständlich recht,
dass für reines Schnarchen eine bimaxilläre Operation zwar nicht die Therapie
der Wahl ist, aber das bimaxilläre 3-dimensionale Rotation Advancement ist die
Therapie der Wahl bei der schweren Asymmetrie, die diese Patientin sich bei
ihrem Reitunfall zuzog. Dass die engen Atemwege normalisiert wurden und das
Schnarchen auch eliminiert wurde, zeigt gleichzeitig die hervorragende
Wirkungsweise der bimaxillären Rotation Avancements in funktioneller und
ästhetischer Hinsicht.
Es macht keinen Sinn, sich auf einzelne Punkte zu
fixieren, wie die Septumverkrümmung oder die grossen Muscheln oder das
Schnarchen, es geht um die Gesamtsituation nach schwerem Trauma.
Es ist ein Faktum, dass durch den letzten
Eingriff nahezu alle funktionellen und ästhetischen Probleme gelöst wurden, d.
h. nahezu eine Restitutio ad integrum erfolgte
.
Ich hoffe mit diesen Ausführungen einen
synoptischen Beitrag zur Beurteilung der komplexen traumabedingten Situation
der Patientin zu erbringen.“ (doc. XLI)
Il 2 giugno 2015 il perito è stato sentito nel suo studio dal Giudice
delegato del TCA e dal vicecancelliere redattore. Il PD dr. med. dr. med. dent.
PE 1, ha affermato:
"
(…)
Quale premessa il perito precisa che quello della
Sig.ra RI 1 è un caso eccezionale particolarmente complesso che non può essere
trattato se non vi è una sufficiente e maturata esperienza.
In merito alla perizia __________, il perito rileva
come il fiduciario della cassa non abbia avuto a disposizione la cefalo grafia
del 27.04.2010 se non in forma cartacea mentre il perito ha avuto a
disposizione il documento da cui ha potuto rilevare l’ insieme delle circostanze.
__________ non ha rilevato le vie respiratorie mentre sul documento acquisito
dal perito ciò era possibile perché vi è la ricalcatura dello spazio faringale.
Il perito mostra le due radiografie (cefalo grafia )
del 27.04.2010 e quella successiva del 02.09.2011 ed indica i luoghi di
strozzamento della respirazione prima e dopo l’ intervento del 07.04.2011.
Questo elemento mostra come non ci sono vie aeree
libere ed il russare è dimostrazione di questa circostanza.
Con riferimento alla risposta 7 di __________,
occorre dire che vi sono 2 ragioni fondamentali per fare questo tipo di
intervento. La prima è riferita all’articolazione che aprendosi maggiormente costituisce
una protezione a fronte di successivi possibili danni, migliora
complessivamente la situazione e il rischio connesso all’ intervento, che
sussiste che anche il Prof. __________ ha considerato, diventa relativo a fronte
del possibile beneficio che si può trarre dall’intervento.
Il perito si riferisce qui anche alla risposta 3 del
Dr. __________ 29.11.2014 dove il fiduciario evidenzia il rischio dell’
intervento. Questa riflessione in se è giusta ma a fronte della situazione e
dei rischi di un peggioramento lo status della paziente permetteva di ritenere
il rischio dell’ intervento minimo rispetto ai possibili effetti positivi.
In merito alla risposta nr. 7 __________ il perito
ne rileva il carattere generale e la mancanza di specificità, ribadisce
sinteticamente i concetti di Kifergelenk schutz ossia la protezione dell’ATM,
la respirazione e la funzione masticatoria. Quest’ultimo aspetto è prioritario
nella valutazione perché questo tipo di intervento viene posto in atto quando
la masticazione o meglio la sovrapposizione dei denti non è perfetta. A ciò va
aggiunto un aspetto di infiammazione possibile. Senza una buona capacità
respiratoria nasale la respirazione deve avvenire attraverso la bocca ciò che
conduce al disseccamento delle gengive con la conseguenza di infiammazioni alle
gengive e possibili danni al parodonto.
Precisa il perito che la funzione masticatoria della
paziente era , prima dell’ infortunio, molto verosimilmente migliore e quindi
con buona verosimiglianza vi è un nesso tra l’ infortunio e la necessità dell’
intervento così come è stato fatto.
È vero che la paziente ha avuto, in conseguenza all’
intervento, un miglioramento estetico ma questo non è il motivo dell’
intervento. Ho già detto le ragioni che lo hanno reso necessario.
Il perito può confermare che la rimozione del
materiale di osteosintesi nella mascella superiore e in quella inferiore lato
destro sono la conseguenza dell’ operazione 07.04.2011.
Per concludere il perito evidenzia che oltre a
quanto già espresso, ha eliminato i fattori dolorosi che la paziente aveva.
La critica di __________ alla perizia ( nr. 10 ) non
mi sembra corretta perché  con il referto io ho risposto in maniera sintetica
ma puntale alle domande che mi sono state poste, effettuando tutte le ricerche
necessarie. Nel mio referto non ho riportato puntualmente questi aspetti
essendo prioritario fornire le risposte.” (doc. LI)
2.9.
Secondo
la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare
oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e
a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio
corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è,
del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su
esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona
esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia
chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni
dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311
consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per
decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la
sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo
contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte
federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di
un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a
condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di
per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi
che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda le
perizie
allestite da
specialisti esterni all'amministrazione
, il TFA ha pure
loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi
concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del
10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno
il più lieve
,
a proposito della correttezza delle conclusioni
contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della
parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto
dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere
in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione
mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea
di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
In caso di
perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi
imperativi dalle conclusioni del per
ito medico, il cui ruolo consiste,
appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza
medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF
125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il giudice può
disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto
peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia
richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato (DTF 101 IV
130).
Il giudice può scostarsene
anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa opinione di altri esperti,
ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia
giudiziaria.
Questi principi sono stati
confermati in una sentenza 8C_104/2007 del 28 marzo 2008 nella quale il
Tribunale federale ha sottolineato che:
"
Per quanto
concerne in particolare le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito
che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli
esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le
proprie conoscenze specifiche e di valutare, da un punto di vista medico, una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre il giudice a non fondarsi su un
tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella
perizia stessa oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la
concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante può disporre una
superperizia oppure scostarsi, senza necessità di ulteriori complementi, dalle
conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag.
353 e riferimenti)."
2.10.
Come
indicato nelle considerazioni che precedono, per ammettere l'obbligo
contributivo dell'assicurazione malattia riguardo ad un infortunio, occorre
stabilire un nesso di causalità naturale ed adeguata (DTF 127 V 103 consid.
5b/bb)
anche solo parziale
(DTF 119 V 337 consid. 1), tra l'evento ed il
conseguente danno alla salute. Non occorre che l'evento sia stato la sola o la
diretta causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento abbia provocato
un danno alla salute e ne costituisca, in questo senso, una semplice
concausa
(DTF 117 V 376 consid. 3a; DTF 115 V 134 consid. 3; DTF 112 V 376 consid. 3a;
STFA U 136/99 del 16 marzo 2000, consid. 2b; STFA U 324/99 del 10 gennaio 2001,
consid. 2b).
La giurisprudenza precisa ancora che se uno stato patologico
preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo
dell'assicurazione di corrispondere le prestazioni cessa soltanto se l'evento
non costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo
è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici (STFA
U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b).
Ciò si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute
esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il
raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine). L'estinzione
del nesso di causalità deve esser stabilita con il grado della verosimiglianza
preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la
semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è
sufficiente (citata STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4).
Chiamato ora
a pronunciarsi, questo Tribunale, alla luce dell’insieme degli atti
all’inserto, per i motivi che seguono, ritiene che le patologie curate tramite l’intervento
eseguito il 7 aprile 2011, e di riflesso anche quello prospettato il 3 aprile
2013 che è una conseguenza della prima operazione, siano, secondo il principio
della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali, in
nesso causale naturale ed adeguato con l’infortunio subito dalla ricorrente il
4 maggio 1996. In altre parole, senza l’infortunio, l’insorgente non avrebbe
mai dovuto subire l’intervento del 7 aprile 2011 (e quello prospettato il 3
aprile 2013).
Il Prof. Dr.
med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________, che si è
occupato dell’insorgente sin dai primi soccorsi resisi necessari dalla grave
caduta da cavallo del mese di maggio 1996, e che dunque meglio di tutti conosce
nel dettaglio l’intera fattispecie e l’evoluzione dello stato valetudinario
della ricorrente nel corso del tempo, essendosi occupato anche dell’operazione
del 27 gennaio 2003, che tuttavia non ha permesso di correggere l’asimmetria
delle ossa e dei tessuti molli provocata dall’infortunio (doc. XLI:”
Die
Primäroperation und die folgende Operation vom 27.01.2003 waren nicht in der
Lage, die Unfallfolgen, nämlich Knochen- und Weichteilasymmetrien deutlich zu
korrigieren”
), ha confermato a più riprese che l’intervento del 7 aprile
2011 è stato eseguito in seguito ai danni causati dal grave accadimento del 4
maggio 1996 (doc. XLI:
Es ist nämlich unbestreitbar, dass sämtliche
durchgeführten Operationen einschliesslich der letzten Operation mit
bimaxillärem Eingriff nie erfolgt wären, wenn nicht dieser schwere Reitunfall
passiert wäre
“) e meglio per ovviare all’asimmetria del viso (doc.
A4/7: “
Der jetzige Zustand weist eine sehr starke Asymmetrie des
Gesichtes auf, wobei die rechte Gesichtsseite deutlich flacher ist, hier läuft
auch die breite Narbe vertikal über die Wange.
Der
rechte Unterkiefer ist wesentlich schmaler als der linke und weiter median
stehend“
), ad una limitazione nella mobilità
dell’articolazione mandibolare, alle difficoltà respiratorie ed ai dolori
risentiti dalla ricorrente. Grazie all’osteotomia vi è inoltre stato un
miglioramento funzionale della mandibola (doc.
XLI: “
Doch
besteht auch bei Frau RI 1 eine Asymmetrie und Bewegungseinschränkung in diesem
Gelenk, die durch Umstellungsosteotomie mobilisiert werden kann einerseits und
durch die Neupositionierung des Köpfchens bei der Ramusosteotomie durchaus eine
funktionelle Verbesserung erzielt werden kann. Dies ist auch der Fall und kann
bewiesen werden“
).
L’operazione ha permesso di
ottenere una normalizzazione dell’apertura del morso, la sparizione di dolori
nell’articolazione (doc.
XLI: “
Nach dem Eingriff
besteht jetzt eine Mundöffnung von 44 mm, also eine normale öffnung im Gegensatz zu früher, wo der Schneideakanteabstand nur 30 mm war. Die Patientin hat auch keinerlei Beschwerden mehr in diesem Gelenk, Sie könne alles essen,
sogar einen grossen Sandwich, was vorher nicht der Fall war. Für den Kauvorgang
hat der Eingriff viel geholfen.“
) ed il miglioramento notevole dell’asimmetria
(doc. XLI: „
Das Ziel am 07.04.2011 durchgeführten Eingriffs wurde weitgehend
erreicht. Es konnte die Asymmetrie besser als in den früheren Eingriffen
korrigiert werden, durch die Streckung und Verlängerung und die 3-dimensionale
Rotation der Kiefer konnten auch die Weichteilasymmetrien deutlich verbessert
werden
.“).
Inoltre è stato possibile allargare le vie respiratorie che avevano
portato l’interessata a notevoli ed importanti russamenti, facendoli
scomparire.
La
circostanza che i danni di cui era affetta la ricorrente fossero da ascrivere
all’infortunio del 4 maggio 1996 e meglio che
vi sia un nesso di
causalità naturale ed adeguata (DTF 127 V 103 consid. 5b/bb)
anche solo
parziale
(DTF 119 V 337 consid. 1),
trova conferma anche
nella tomografia del 15 marzo 2011 e meglio nel referto del 16 marzo 2011 del
dr. med. __________, il quale ha attestato la presenza di cambiamenti
posttraumatici pronunciati a livello dello scheletro facciale e di cambiamenti
artrotici postraumatici della mandibola destra con una deiscenza ossea che va
dall’orecchio medio fino all’articolazione della mandibola destra (doc. 4A/19: “
Ausgeprägt
posttraumatische Veränderungen vom Gesichtsschädel bis in die mittlere
Schädelgrube rechts reichend.
“
(…) „
Posttraumathische
arthtrotische Veränderung des rechten Kiefergelenkes bei knöcherne Dehiszens
von Tegmen tympani bis an die Eminentia articularis reichend Komplette
Verlegung des Mittelohres und der mastoidalen Zellen, (…)
“; cfr. anche doc.
4A/5 del Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________:„
Vor
der erneuten Operation am 7.4.2011 bestanden bei RI 1 seit Jahren zunehmende
Schmerzen nicht nur im rechten gebrochenen Kiefergelenk, das schwere
arthrotische Veränderungen mit Knochenanlagerungen ventral aufweist (siehe
Befund des Computertomogramms von 16.3.2011), sondern auch eine knöcherne
Dehiszenz verlaufend vom Mittelohr über die Gelenkpfanne in die Eminentia
articularis des rechten Kiefergelenks. Kiefergelenksschmerzen traten zunehmend
auch im linken Kiefergelenk wegen massiver Uberlastung durch asymmetrischen
Unterkieferstrukturen auf
.“).
Il curante condivide l’opinione del medico fiduciario, dr. med. __________,
laddove afferma che per il solo russamento l’osteotomia bimaxillare non è una
terapia efficace. Tuttavia, rileva pure che la “
bimaxilläre 3-dimensionale
Rotation Advancement
”, ossia l’operazione concretamente effettuata nella
fattispecie, è la terapia corretta in caso di grave asimmetria del volto, che
la ricorrente si era procurata con la caduta dal cavallo il 4 maggio 1996 (doc.
XLI: “
Gleichzeitig wurden die zweifelsohne sehr
engen Atemwege, die zu extremen Schnarchen geführt hatten, erweitert und das
Schnarchen verschwand. Wir geben Herrn Dr. __________ selbstverständlich recht,
dass für reines Schnarchen eine bimaxilläre Operation zwar nicht die Therapie
der Wahl ist, aber das bimaxilläre 3-dimensionale Rotation Advancement ist die
Therapie der Wahl bei der schweren Asymmetrie, die diese Patientin sich bei
ihrem Reitunfall zuzog
.
Dass die engen Atemwege normalisiert wurden und
das Schnarchen auch eliminiert wurde, zeigt gleichzeitig die hervorragende
Wirkungsweise der bimaxillären Rotation Avancements in funktioneller und
ästhetischer Hinsicht.
“).
Il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c.
Hermann __________, rileva inoltre che tramite quest’ultimo intervento è stato
possibile ripristinare le funzioni originali oltre che estetiche della
ricorrente, così da raggiungere la quasi completa restituito ad integrum (doc.
XLI: “
Es ist ein Faktum, dass durch den letzten Eingriff nahezu
alle funktionellen und ästhetischen Probleme gelöst wurden, d. h. nahezu eine Restitutio
ad integrum erfolgte.“
).
Ciò, invece, non era stato possibile con l’operazione del 27 gennaio
2003, che non aveva permesso, in particolare, di correggere l’asimmetria delle ossa
e delle parti molli della bocca (doc.
XLI: “
Die
Primäroperation und die folgende Operation vom 27.01.2003 waren nicht in der
Lage, die Unfallfolgen, nämlich Knochen- und Weichteilasymmetrien deutlich zu
korrigieren, geschweige denn eine restitutio ad integrum zu erzielen
.“).
Il Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. __________
aveva del resto rilevato, già in data 19 dicembre 2012, che prima
dell’intervento del 7 aprile 2011 la ricorrente aveva grandi dolori nella parte
destra dell’articolazione della mandibola fratturata, che mostrava gravi
cambiamenti artrotici con accumulazione ossea ventrale, deiscenza ossea
dall’orecchio all’articolazione della mandibola destra. Inoltre dolori
all’articolazione mandibolare si presentavano a causa del sovraccarico
importante dovuto alle strutture asimmetriche nella mascella inferiore.
L’apertura della bocca era ridotta a 30 mm nonostante la pressione con le dita,
con grande deviazione a destra durante l’apertura e l’avanzamento. L’apertura
ridotta della bocca rendeva difficile la masticazione. Grazie all’intervento,
la cavità orale è stata allargata tramite la rotazione della mascella superiore
e inferiore, la problematica articolare è stata diminuita, il seno mascellare
destro sembra più mobile, non facendo più un movimento di traslazione e
l’articolazione mascellare sinistra non è più sovraccaricata (doc.
A4/5: “
Vor der erneuten Operation am 7.4.2011 bestanden bei RI 1
seit Jahren zunehmende Schmerzen nicht nur im rechten gebrochenen Kiefergelenk,
das schwere arthrotische Veränderungen mit Knochenanlagerungen ventral aufweist
(siehe Befund des Computertomogramms von 16.3.2011), sondern auch eine
knöcherne Dehiszenz verlaufend vom Mittelohr über die Gelenkpfanne in die
Eminentia articularis des rechten Kiefergelenks. Kiefergelenksschmerzen traten
zunehmend auch im linken Kiefergelenk wegen massiver Uberlastung durch
asymmetrischen Unterkieferstrukturen auf. Die Mundöffnung war auf 30 mm trotz Druck mit den Fingern (siehe Foto) reduziert mit starker Abweichung nach rechts bei der
Offnung und beim Vorschub. Die verminderte Mundöffnung belastete die Patientin
ausserordentlich, erschwerte auch zahnärztliche Behandlungen und behinderte
neben dem Fehlen der Vorschub und Seitbewegung auf der rechten Gelenkseite den
Kaufvorgang. Zusätzlich bestand bei Ihr seit langem eine Behinderung der
Nasenatmung, bedingt durch eine rechtskonvexe Septumdeviation mit einem
knöchernen Sporn nach rechts. Verstärkt wurde dies durch grosse untere
Nasenmuscheln bds. mit nahezu kompletter Verlegung des rechten unteren
Nasengangs. Da die Patientin nicht durch die Nase atmen konnte, war sie
gezwungen durch den Mund zu atmen, dies in der Nacht beim Schlafen, aber auch
tagsüber. Sie war mehrmals im Jahr erkältet. Zu dieser nasalen
Atmungsbehinderung kam die orale, bedingt durch Rücklage des Unterkiefers zusammen
mit dem Zungengrund und dadurch bedingt mit sehr engen oropharyngealen Atemwege
(siehe präoperatives Fernröntgenbild). Die Kombination von engen oralen
Raumverhältnissen und schlechter Nasendurchgängigkeit, dazu die
Kiefergelenksbeschwerden mit Schmerzen beim Kauen in beiden Gelenken mit
Knacken im linken Kiefergelenk stellten insgesamt eine schwere Einschränkung
der Lebensqualität von Frau RI 1 dar
.“).
Le
valutazioni del curante, uno dei massimi esperti della materia che qui
interessa, trovano conforto nella, seppur stringata, perizia del 16 novembre
2014 del PD dr. med. dr. med. dent. __________, il quale, oltre a confermare il
nesso causale naturale ed adeguato tra l’infortunio del 4 maggio 1996 e gli
interventi del 7 aprile 2011 e quello prospettato il 3 aprile 2013, ha rilevato che le operazioni avevano quale scopo la cura di problematiche funzionali quali la
respirazione e la masticazione, mentre vanno esclusi motivi estetici (doc.
XXI/1: “
Die genannten Eingriffe (7.
April
2011 und der vom 3. April 2013 vorgesehene) hatten/haben zum Ziel die Heilung
von funktionellen Problemen der Atmung und des Kauens. Sie sind nicht aus
ästhetischen Motiven begründet
“).
In sede di
completamento del referto, il 2 giugno 2015, il perito ha precisato che gli
interventi hanno permesso una migliore protezione dell’articolazione temporomandibolare
(ATM), il miglioramento della respirazione e della funzione masticatoria.
Quest’ultimo aspetto è prioritario perché l’intervento subito è posto in atto
quando la masticazione o meglio la sovrapposizione dei denti non è perfetta
(doc. LI).
Questo
Tribunale rileva del resto che anche il medico fiduciario della Cassa, dr. med.
__________, nella valutazione del 29 novembre 2014, aveva affermato che secondo
il referto del 28 marzo 2011 del Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c.
mult., Dr. sc. h.c. __________ era presente una limitazione della mobilità
dell’articolazione mandibolare a destra, la quale, secondo il principio della
verosimiglianza preponderante, si trova in nesso causale con l’infortunio,
rispettivamente con la frattura della mandibola inferiore a destra. Nella
tomografia computerizzata del 15 marzo 2011 figurano inoltre variazioni
artritiche di grado lieve e medio dell’articolazione mandibolare a destra, anch’esse,
secondo il principio della verosimiglianza preponderante dovute all’infortunio
(doc. 30: “
Aufgrund des Zeugnisses von Prof. __________ vom 28.03.2011
bestand eine Einschränkung der Kiefergelenksbeweglichkeit rechts.
Diese steht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit
dem Unfall resp. der beim Unfall erlittenen Unterkieferfraktur rechts. In der
CT vom 15.03.2011 sind auch leicht- bis mittelgradige arthrotische
Veränderungen des rechten Kiefergelenkes nachweisbar, welche mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit Unfallfolge darstelle.
“).
Inoltre, lo stesso dr. med. __________ evidenzia come sia possibile che
la funzione masticatoria sia limitata in seguito alla patologia all’articolazione
mandibolare destra, pur mettendo in dubbio che l’osteotomia bimaxillare sia la
misura adatta per migliorare la funzione della masticazione (doc. 30: “
Dass
die Kaufunktion durch die erwähnte Pathologie im rechten Kiefergelenk
eingeschränkt ist, ist durchaus möglich.
Jedoch
ist die bimaxilläre Osteotomie nicht dazu geeignet, diesbezüglich die
Kaufunktion zu verbessern
.“).
Sennonché, come visto, l’intervento del 7 aprile 2011 non aveva quale
scopo unicamente quello di migliorare la funzione masticatoria, bensì anche l’asimmetria
e la respirazione. Ora, lo stesso medico fiduciario ammette di non aver avuto a
disposizione la cefalografia del 27 aprile 2010, se non in forma cartacea (doc.
XXV/30: “
Auf den vorliegenden Fernröngten auf Papier vom 27.04.2010 (vor
Kieferosteotomie) und vom 04.05.2011 (postoperativ nach Kieferosteotomie) sind
die Atemwege nicht erkennbar und daher auch nicht zu beurteilen
”), e dalla quale,
come affermato dal perito, è possibile rilevare l’insieme delle circostanze ed
in particolare le vie respiratorie per il tramite della ricalcatura dello
spazio faringale (doc. LI). Dalla cefalogafia del 27 aprile 2010 (effettuata
prima dell’intervento del 7 aprile 2011) e da quella del 2 settembre 2011 (successiva
all’operazione) si evincono i luoghi di strozzamento della respirazione prima e
dopo l’osteotomia e l’assenza di vie aeree libere prima dell’intervento (cfr.
doc. LI). L’osteotomia bimascellare ha inoltre permesso una migliore protezione
dell’articolazione temporomandibolare (ATM; cfr. doc. A4/7 e LI).
Del resto,
mentre il curante, Prof. Dr. med., Dr. med. dent., Dr. med. h.c. mult., Dr. sc.
h.c. __________ ha spiegato nel dettaglio i motivi dell’intervento del 7 aprile
2011, il medico fiduciario, dr. med. __________, non è stato in grado di
indicarne le ragioni (doc.
XL/1: “
Warum diese Operation
effektiv gemacht wurde, kann ich nicht klar nachvollziehen, zu den von Prof. __________
angegebenen Gründen (Schnarchen, eingeschränkte Kiefergelenksbeweglichkeit)
habe ich ja bereits Stellung genommen
“; doc. 30: „
Ich sehe keine klare
medizinische Indikation zur Behandlung einer Krankheit oder Unfallfolgen.
Vielmehr scheint die Indikation in erster Linie aesthetisch motiviert und
allenfalls zur Behandlung des Schnarchens
“).
Questo TCA
rileva inoltre che il medico fiduciario insiste in più occasioni circa la
nozione di malattia e l’assenza, nel preciso caso di specie, di elementi che
possano far ritenere l’intervento necessario per curare una malattia ai denti ai
sensi dell’art. 31 cpv. 1 LAMal.
Tuttavia in
concreto si tratta piuttosto di stabilire se l’operazione eseguita, e meglio i
danni alla salute oggetto dell’intervento, erano in nesso causale ed adeguato
con l’infortunio subito il 4 maggio 1996 e se il trattamento era appropriato,
efficace ed economico ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal. La circostanza della
presenza o meno di un mero stato di malattia ai sensi dell’art. 31 cpv. 1
LAMal, in presenza di un nesso causale ed adeguato tra l’infortunio del 4
maggio 1996 ed i danni curati con l’intervento del 7 aprile 2011, non merita
ulteriore approfondimento.
In queste
condizioni, alla luce di quanto sopra esposto, l’intervento del 7 aprile 2011 e
quello prospettato il 3 aprile 2013 sono indicati dal profilo medico.
2.11.   L’assicuratore
sostiene che essi non sarebbero adeguati ed efficaci e, con le osservazioni
dell’8 giugno 2010, neppure economici.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli art. 25-31
LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve
essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni
sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite
da medici svizzeri sono presunte (
cfr.
art. 33 cpv. 1
LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre
2002, consid. 1.3).
In presenza di diversi metodi o tecniche operative
che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della
malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32
cpv. 1 LAMal [
Eugster
, Krankenversicherung in SBVR, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria
l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo
sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica
prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure
alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei
successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di
complicazioni (
Eugster
, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di
trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo
medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità,
avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del
possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid.
2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza,
maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988
pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta,
rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica
- segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente
favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive
-, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più
cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a
Maurer
, Das neue Krankenversicherungsrecht,
Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa
nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr.
RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure
mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che
vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali
circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure
terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente
sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2;
RJAM 1983 n. 557 pag. 287).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento
non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere
a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid.
3b e c).
In concreto,
chiamato dal TCA a precisare se i citati interventi sono efficaci ed adeguati,
il perito ha risposto affermativamente (doc. XXI/1), mentre l’assicuratore, pur
contestando l’efficacia, l’adeguatezza e, il 9 giugno 2015 (doc. LIII),
l’economicità dell’osteotomia bimascellare (e meglio “
bimaxilläre 3-dimensionale
Rotation Advancement“
), non ha proposto alcun metodo alternativo che, nel
preciso caso di specie, sarebbe maggiormente adeguato, efficace ed economico.
Né un tale intervento emerge dagli atti.
Da parte sua
il Prof. Dr. med. Dr. med. dent.
Dr. med. h.c. mult.
Dr. sc. h.c. __________ ha spiegato nel dettaglio l’efficacia e
l’adeguatezza dell’intervento del 7 aprile 2011 (e la conseguente necessità di
quello prospettato il 3 aprile 2013) in un caso particolare ed eccezionale come
quello della ricorrente, precisando in cosa consiste la “
bimaxilläre
3-dimensionale Rotation Advancement
” e le ragioni della necessità di questo
tipo di operazione (doc.
XLI: “
Das Ziel am
07.04.2011 durchgeführten Eingriffs wurde weitgehend erreicht. Es konnte die
Asymmetrie besser als in den früheren Eingriffen korrigiert werden, durch die
Streckung und Verlängerung und die 3-dimensionale Rotation der Kiefer konnten
auch die Weichteilasymmetrien deutlich verbessert werden. Gleichzeitig wurden
die zweifelsohne sehr engen Atemwege, die zu extremen Schnarchen geführt
hatten, erweitert und das Schnarchen verschwand. Wir geben Herrn Dr. __________
selbstverständlich recht, dass für reines Schnarchen eine bimaxilläre Operation
zwar nicht die Therapie der Wahl ist, aber das bimaxilläre 3-dimensionale
Rotation Advancement ist die Therapie der Wahl bei der schweren Asymmetrie, die
diese Patientin sich bei ihrem Reitunfall zuzog. Dass die engen Atemwege
normalisiert wurden und das Schnarchen auch eliminiert wurde, zeigt gleichzeitig
die hervorragende Wirkungsweise der bimaxillären Rotation Avancements in
funktioneller und ästhetischer Hinsicht
.“).
2.12.   Alla
luce di tutto quanto sopra esposto l’assicuratore è condannato a rimborsare i
costi dell’intervento del 7 aprile 2011 (osteotomia bimascellare [“
bimaxilläre
3-dimensionale Rotation Advancement
”]) e dell’intervento prospettato il 3
aprile 2013 (rimozione del materiale di osteosintesi), nei limiti delle tariffe
previste dalla LAMal in caso di infortunio.
L’incarto va
di conseguenza rinviato alla Cassa affinché determini l’ammontare esatto
dell’importo da versare sulla base delle tariffe applicabili al caso di specie.
Per contro,
sia alla luce delle affermazioni del perito (doc.
XXI/1:
“
Es ist zu früh, diese Frage heute zu beantworten. Nach einem so schweren
Unfall können Spätfolgen wie Kiefergelenksartrosen auftreten. Heute ist keine
weitere unmittelbar notwendige werdende Operation zu erkennen
“), che del
medico curante (doc.
XLI: “
Es ist ein Faktum, dass
durch den letzten Eingriff nahezu alle funktionellen und ästhetischen Probleme
gelöst wurden, d. h. nahezu eine Restitutio ad integrum erfolgte
“), non vi
è spazio, attualmente per ritenere che vi siano ulteriori interventi, oltre a
quello già prospettato il 3 aprile 2013, in nesso di causalità naturale ed adeguata con l’infortunio del 4 maggio 1996 a carico dell’assicuratore.
Questo
Tribunale, così come l’assicuratore, può del resto esprimersi unicamente sugli
interventi che sono perlomeno stati prospettati e non può stabilire in anticipo
ed astrattamente la necessità di eventuali cure future.
Ulteriori
interventi vanno semmai decisi concretamente, di volta in volta, tramite
l’invio di una precisa richiesta di presa a carico all’assicuratore, che sarà
oggetto di procedura separata.
2.13.   Alla luce di
quanto sopra esposto il ricorso va parzialmente accolto, la decisione impugnata
va annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per i suoi incombenti.
Alla
ricorrente, rappresentata da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art.
61 LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
parzialmente
accolto
.
§ La
decisione impugnata va annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per i
suoi incombenti conformemente al consid. 2.12.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà alla
ricorrente fr. 3'500.-- (IVA inclusa, se dovuta) a titolo di ripetibili.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere
una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti