ti_gerichte · 36.2004.20 · 2004-01-19 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.07.2004 36.2004.20
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.07.2004 36.2004.20
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.07.2004 36.2004.20

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2004.20
cs
Lugano
12 luglio 2004
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 febbraio 2004
di
RI1
contro
la decisione del 19 gennaio 2004 emanata
da
Cassa Malati CO1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI1 è
affiliato presso la Cassa malati CO1 dove ha sottoscritto un'"
assicurazione
facoltativa d'indennità giornaliera ai sensi della LAMal
" (doc. XI/1),
che prevede, in caso di malattia, l'erogazione di una prestazione di fr. 200.--
dal 31° giorno di malattia.
Dal 6
giugno 2001 al 30 settembre 2003, l'assicuratore, dopo un periodo d'attesa di
30 giorni, ha erogato all'interessato, inabile al lavoro dapprima al 100% ed in
seguito al 75%, le prestazioni pattuite, per un totale di fr. 146'300 (doc.
A17).
Accortasi
di aver versato un importo superiore a quello concordato contrattualmente, la
Cassa, con decisione del 20 novembre 2003, ha chiesto all'assicurato la restituzione
di fr. 8'206 (fr. 8'300 - fr. 94 di premi pagati in troppo, doc. A16).
In
seguito all'opposizione interposta dall'interessato, la convenuta ha confermato
la propria decisione il 19 gennaio 2004 (doc. A1). L'assicuratore ha in
particolare rammentato:
"
(…)
Die endgültige Aussteuerung in einer Taggeldversicherung
gemäss KVG tritt ein, wenn die versicherte Summe vollständig bezogen ist. Sie hatten
ein Taggeld von Fr. 200.00 versichert. Grundsätzlich besteht ein Anspruch während
720 Tagen (Art. 72 Abs. 3 KVG): Abgezogen wird jedoch eine allfällige Wartefrist
(Art. 72 Abs. 2 KVG). Sie haben eine Wartefrist von 30 Tagen gewählt. Somit kann
der Gegenwert von Fr. 200.00 noch 690x bezogen werden. Dies ergibt die Leistungssumme
von Fr. 138'000.00.
Sie gehen nach wir vor davon aus, dass noch ein Taggeldguthaben
von Fr. 10'800.00 besteht, dies weil die Arbeitsunfähigkeit durch verschiedene Krankheitsfälle
bedingt war. Sie begründen aber wiederum nicht, weshalb Art. 72 Abs. 3 KVG nicht
zutreffen sollte. Wir halten weiterhin an unserer Auslegung fest. Demnach hält
Art. 72 Abs. 3 KVG fest, dass ein Taggeldanspruch für eine Arbeitsunfähigkeit als
ganzes gilt, unabhängig der Frage, ob die Arbeitsunfähigkeit durch eine oder mehrere
konkrete Krankheiten verursacht ist."
1.2.   Con ricorso
del 18 febbraio 2004 l'assicurato è tempestivamente insorto contro la predetta
decisione ed ha affermato:
"
Giuridicamente si tratta di 3 casi di malattia
separati, accaduti in un lasso di tempo di ca. 18 mesi.
Caso No. 1) Malattia della schiena iniziata nel
maggio 2001 - 06.10.03 e conseguente operazione del 19.10.01.
L'indennità ammonta a                                          CHF
138'000.--
Pagamenti ricevuti fino ad oggi ammontano
unicamente a
CHF
127'200.--
La differenza che mi spetta ammonta a           CHF
10'800.--
Tale importo è a tutt'oggi impagato ed è un caso
di disaccordo
Caso No. 2) __________: da gennaio 2002 a marzo
2002.
L'indennità giornaliera ammonta a
CHF
14'800.-
Ed è stata pagata nei termini corretti, 9
settimane d'indennità giornaliera al 100%
Caso No. 3) Operazione agli occhi da novembre
2002 a dicembre 2002.
L'indennità giornaliera ammonta a
CHF
4'300.-
ed è stata pagata nei termini corretti.
Documenti giustificativi:
Documento "X":            corrispondenza
del 23.09.03. CO1
In tale documento viene descritto che,
l'indennità giornaliera ammonta fino al 06.10.03 al 75% per il caso No. 1
La differenza che mi spetta ammonta a           CHF
10'800.-
Documento "Y":            corrispondenza
del 23.09.03.
Un mese dopo arriva una nuova notizia. Invece di
corrispondermi la somma di CHF 10'800.-- ricevo una richiesta da parte della
CO1 di
CHF 8'300.--
. Questo significa che la CO1 unisce i tre casi in un
unico caso. Malgrado la natura completamente distaccata e diversa degli eventi.
La CO1 dice che si tratta di un errore e che è stato emesso un bonifico
erroneamente a mio favore.
La corrispondenza del 03.11.03 documenta
chiaramente l'accaduto ed evidenzia ulteriormente la somma che mi spetta di
CHF
10'800.--
(vedi doc. "Z")." (doc. V)
1.3.   Con risposta
dell'8 marzo 2004, tradotta in italiano dopo l'ingiunzione del giudice delegato
(doc. IV), l'assicuratore ha proposto di respingere l'impugnativa rilevando:
"
(…)
Oggetto del ricorso è la nostra domanda di
rimborso di indennità giornaliere di malattia già corrisposte per un importo
complessivo di CHF 8'300.00 o CHF 8'206.00, al netto dei relativi premi pagati
in eccesso.
II.- Motivazione
Il ricorrente ha stipulato presso la nostra cassa
malattia l'assicurazione di una diaria in conformità con l'art. 67 LAMal. A
partire dal 6 giugno 2001 (decorrenza del periodo di attesa) il ricorrente ha
percepito, in relazione a diversi danni della salute, indennità giornaliere di
malattia per una percentuale di invalidità, ovvero inabilità al lavoro, del
100% o 75%. Poiché l'esaurimento dell'obbligo di adempimento è stato da noi
inizialmente calcolato in modo errato, sono state corrisposte indennità per un
importo complessivo di CHF 146'300.00, anziché la corrispondente copertura
assicurativa scelta di soli CHF 138'000 (Pratica 5 e 7, l'ultima con allegato).
Ciò ha portato alla disposizione della domanda di rimborso del 20 novembre 2003
(Pratica 9).
Il ricorrente è dell'opinione che i diversi casi
di malattia vadano considerati separatamente e fa valere il diritto al
pagamento di altre indennità di malattia per un importo di CHF 10'800.00.
Questa tesi è tuttavia in contrasto con le disposizioni dell'art. 72 cap. 3
della LAMal, secondo le quali il diritto al pagamento di una diaria sussiste di
per se stesso indipendentemente dal fatto che l'inabilità al lavoro sia causata
da una malattia o da più malattie.
Nella disposizione del 20 novembre 2003 è stata
richiamata l'attenzione del ricorrente sulla possibilità di una remissione
della richiesta di rimborso.
Il ricorrente ha voluto mantenere in vigore
l'assicurazione della diaria anche dopo l'esaurimento dell'obbligo di
adempimento. Egli ha ridotto la diaria assicurata a CHF 100.00. Nella nostra
disposizione del 29 gennaio 2004 è stato esposto in quali circostanze sia
possibile che sorga un nuovo diritto alla riscossione di una diaria (Pratica
13). Contro questa disposizione non è stata finora sollevata alcuna
opposizione." (doc. VIII)
In
diritto
2.1.   Oggetto
della presente procedura è la questione a sapere se l'assicurato è tenuto a
rimborsare alla convenuta l'importo di fr. 8'206 (fr. 8'300 - fr. 94 di premi
pagati in troppo)
.
In
concreto l'inabilità lavorativa del ricorrente, iniziata nel corso del 2001, si
è protratta fino al 2003.
Il 1°
gennaio 2003 è entrata in vigore la legge federale sulla parte generale del
diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha comportato diverse modifiche
della LAMal.
Da un
punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali
in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli
effetti (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1,
126 V 136 consid. 4b; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid.
1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3
e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF
127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Nel caso
di specie, come si vedrà in seguito, può rimanere aperta la questione a sapere
quali norme sostanziali trovano applicazione, considerato che non vi
sono stati cambiamenti di rilievo per quanto concerne la problematica oggetto
del presente ricorso.
Per
contro, le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie,
trovano immediata applicazione (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr.
DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a).
2.2.   L'interessato
contesta la decisione dell'assicuratore affermando in particolare che ogni
malattia darebbe luogo a un diritto distinto al versamento delle indennità
giornaliere per un periodo massimo di 720 giorni.
La
convenuta ritiene invece che, indipendentemente dal numero di volte in cui
l'insorgente è stato in malattia, il numero massimo di indennità giornaliere
assicurate è di 690 (720 meno 30 giorni di periodo d'attesa).
L'insorgente
avrebbe pertanto diritto al massimo a fr. 138'000 (fr. 200 al giorno x 690
giorni). Avendo già ricevuto fr. 146'300.--, egli è tenuto a restituire fr.
8'300.
2.3.   Giusta
l'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la
capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.
Secondo
la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche
all'art. 72 LAMal (cfr.
RAMI
1998 KV45, p. 430)
- viene considerato incapace al lavoro
colui che per motivi di salute non é più in grado di svolgere la propria
attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando
l'eser­ci­zio di una tale attività rischia di aggravarne le condi­zioni di
salute (DTF 114 V 283 cons. 1c; 111 V 239 cons. 1b; U. Kieser, ATSG Kommentar,
Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, pag. 82 n. 2 ad art. 6).
L'art. 6
LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003, prevede che è considerata incapacità al
lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella
professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di
lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili
in un'altra professione o campo d'attività.
Con il 1°
gennaio 2004 è entrata in vigore una modifica dell'art. 6 LPGA, nel senso che è
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività
abituale.
A
proposito dell'art. 6 LPGA, la dottrina, ed in particolare Kieser (Kommentar
ATSG, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, ad art. 6 pag. 81 segg.), ritiene
applicabile la giurisprudenza sviluppata precedentemente dal TFA (cfr. in
particolare pag. 82, n. 1).
La questione a sapere se esista un'incapacità
lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va
valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è,
comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne
scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la
sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.)
- bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal
danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene
valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di
adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione
normalmente esercitata dall'assicurato.
In relazione alle conseguenze economiche
dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione
contro le malattie vige il principio - comune a tutti i campi delle
assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di
ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di
un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che
vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della
normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278
consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a;
DTF 105 V 178 consid. 2).
Va dunque considerato che l'assicurato ha
l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il
più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione
economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella
professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare
le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente
prospettabili.
Del resto deve essere ricordato che il principio
dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità.
Secondo la dottrina questo principio permette di pretendere da una persona un
determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die
Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi
citata).
2.4.   Nel caso
concreto le parti non contestano né il grado né il periodo di incapacità
lavorativa dell'insorgente.
Oggetto
del contendere è unicamente l'ammontare delle prestazioni che spettano al ricorrente.
Questo
Tribunale deve dunque innanzitutto verificare la validità della decisione di
restituzione della Cassa.
2.5.   Con sentenza
del 12 marzo 2004 (K 147/03) in ambito di assicurazione sociale contro le
malattie, il TFA, a proposito del diritto applicabile in caso di restituzione
di prestazioni percepite prima dell'entrata in vigore della LPGA, ha lasciato
la questione aperta, rilevando che i principi applicabili al diritto
precedentemente in vigore sono ancora attuali.
L'Alta
Corte ha affermato:
"
(…)
5.1 La décision sur opposition a été rendue après
l'entrée en vigueur de la LPGA, mais elle concerne des prestations allouées avant
le 1er janvier 2003. Au titre des dispositions transitoires de la LPGA, l'art.
82 al. 1 première phrase LPGA prescrit que les dispositions matérielles de la présente
loi ne sont pas applicables aux prestations en cours et aux créances fixées avant
son entrée en vigueur. Dans les travaux préparatoires de la LPGA, l'art. 25
LPGA (alors art. 32 du projet), relatif à la restitution des prestations indûment
touchées est spécialement mentionné comme exemple d'une disposition qui ne serait
pas applicable à des prestations déjà versées avant l'entrée en vigueur de la
loi (FF 1991 II p. 266 sv). En revanche, selon Ueli Kieser (ATSG-Kommentar,
note 9 ad art. 82), dans la mesure où la question de la restitution se pose après
le 1er janvier 2003, le nouveau droit est applicable dès lors qu'il est statué
sur la restitution après son entrée en vigueur et quand bien même la restitution
porte sur des prestations accordées antérieurement.
5.2 La question du droit pertinent ratione temporis
ne revêt toutefois pas une importance décisive en l'occurrence, du moment que les
principes applicables à la restitution selon la LPGA sont issus de la réglementation
et de la jurisprudence antérieures (Ueli Kieser, op. cit., note 9 ad art.
82).
Plus précisément, jusqu'au 31 décembre 2002,
l'art. 47 LAVS (abrogé avec l'entrée en vigueur de la LPGA) était applicable
par analogie à la restitution par un assuré de prestations d'assurance-maladie
sociale indûment versées (ATF 126 V 23). L'art. 25 al. 1 LPGA (en vigueur depuis
le 1er janvier 2003) prévoit que les prestations indûment touchées doivent être
restituées; la restitution ne peut être exigée lorsque l'intéressé était de bonne
foi et le mettrait dans une situation difficile. Cette disposition est désormais
directement applicable en matière d'assurance-maladie (art. 1er LAMal en corrélation
avec l'art. 2 LPGA). En ce qui concerne l'obligation de restituer comme telle,
l'art. 25 al. 1 LPGA ne fait que reprendre la réglementation de l'art. 47 al. 1
LAVS qui était jusque là applicable soit directement, soit par renvoi ou encore
par analogie dans d'autres domaines du droit des assurances sociales (Patrice
Keller, La restitution des prestations indûment touchées dans la LPGA, in : Partie
générale du droit des assurances sociales, Lausanne, 2003, p. 149 ss, plus spécialement
p. 167 ss). Comme par le passé, l'obligation de restituer suppose aujourd'hui encore,
conformément à la jurisprudence rendue à propos de l'art. 47 al. 1 LAVS ou de
l'art. 95a LACI (ATF 129 V 110 consid. 1.1, 126 V 23 consid. 4b, 122 V 21
consid. 3a, 368 consid. 3, et les arrêts cités) que soient remplies les conditions
d'une reconsidération ou d'une révision procédurale de la décision - formelle ou
non - par laquelle les prestations en cause ont été allouées, (Ueli Kieser, op.
cit., note 2 ss ad art. 25; Thomas Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berne 2003 § 42, p. 279; Edgar Imhof/Christian Zünd,
ATSG und Arbeitslosenversicherung, RSAS 2003, p. 304 sv. [à propos de l'art. 95
LACI]; Jürg Brechbühl, Umsetzung des ATSG auf Verordnungsebene / Verordnung zum
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in : Bundesgesetz über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG], Saint-Gall 2003, p. 208)."
Nel caso
di specie, trattandosi di restituire delle indennità giornaliere per perdita di
guadagno di fr. 8'300, importo di poco inferiore a quanto versato dalla convenuta
nei mesi di agosto e settembre 2003 (fr. 9'150, cfr. doc. 7), sono applicabili
le nuove norme.
Tuttavia
la questione non merita ulteriore approfondimento, poiché i principi della
restituzione non hanno subito modifiche.
2.6.   Nell'assicurazione
per la vecchiaia ed i superstiti, il diritto alla restituzione era regolato,
fino al 31 dicembre 2002, dall'art. 47 LAVS, giusta il quale le rendite e gli
assegni per grandi invalidi indebitamente riscossi devono essere restituiti.
Nel campo dell'assicurazione malattia faceva
invece difetto una norma portante sul diritto alla restituzione di una
prestazione indebitamente versata dall'assicuratore o dall'assicurato.
Nella decisione di principio STFA del 3 luglio
1967 nella causa R., confermata in DTF 102 V 99, DTF 112 V 194 ed in DTF 115 V
118 consid. 3b, il Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito che
quando manca in quest'ambito una regolamentazione statutaria, l'art. 47 LAVS è
applicabile per analogia. Il motivo risiede nel fatto che malgrado la loro
autonomia (art. 1 cpv. 2 LAMal), le Casse svolgono un compito pubblico. La
domanda di restituzione non può quindi essere solo una questione di diritto
civile, per cui le regole sulla restituzione di una prestazione indebitamente
ricevuta (art. 62 segg. CO) non possono entrare in linea di conto.
Vi era così una lacuna su quest'aspetto, che è
stata colmata applicando per analogia l'art. 47 LAVS.
Di conseguenza, il diritto di richiedere la
restituzione di prestazioni indebitamente versate nell'assicurazione malattia,
non espressamente regolamentata dalla LAMal, avveniva in base ai principi
fissati dall'art. 47 LAVS (DTF 103 V 145 consid. 4; RAMI 1995 pag. 6; RAMI 1993
pag. 177 consid. 3b).
Dal 1° gennaio 2003 la materia è regolata
dall'art. 25 cpv. 1 LPGA giusta il quale le prestazioni indebitamente riscosse
devono essere restituite. La restituzione non deve essere chiesta se
l'interessato era in buona fede e verrebbe a trovarsi in gravi difficoltà.
2.7.   Per
giurisprudenza costante, nell'ambito delle assicurazioni sociali la
restituzione delle prestazioni presuppone, di regola, che siano adempiute le
condizioni di una riconsiderazione o di una revisione processuale della
decisione con la quale le prestazioni litigiose sono state versate (DTF 126 V
23 consid. 4b, 46 consid. 2b, 400 consid. 2b/aa; cfr. pure DTF 129 V 110; STFA
dell'11 febbraio 2004 (C 24/02); RAMI 1995 pag. 6; RAMI 1993 pag. 178 consid.
3c).
Conformemente ad un principio generale del
diritto delle assicurazioni sociali, l’amministrazione può riesaminare una
decisione cresciuta in giudicato e sulla quale un'autorità giudiziaria non si è
pronunciata nel merito, a condizione che sia senza dubbio errata e la sua
rettifica rivesta un’importanza notevole. Questi principi sono altresì applicabili
nel caso in cui delle prestazioni sono state accordate senza essere state
oggetto di una decisione formale se il loro versamento ha comunque validamente
esplicato effetti giuridici (DTF 129 V 110, 126 V 23 consid. 4b, 46 consid. 2b,
400 consid. 2b/a; STFA dell'11 febbraio 2004 (C 24/02)).
La giurisprudenza ha precisato che
l'amministrazione non può essere obbligata a procedere ad una riconsiderazione
in questo senso né dall'amministrato né dal giudice (DTF 117 V 12 consid. 2a;
DTF 119 V 479; STFA del 29 novembre 2002, I 339/01).
Dalla riconsiderazione (o riesame) va distinta la
revisione processuale delle decisioni amministrative.
Per analogia con la revisione processuale delle
decisioni emanate dalle autorità giudiziarie, l'amministrazione è tenuta a procedere
alla revisione di una decisione formalmente cresciuta in giudicato quando sono
scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova atti ad indurre ad una conclusione
giuridica differente (DTF 126 V 42; STFA del 29 novembre 2002, I 339/01).
Questi princìpi giurisprudenziali sono stati
codificati nella nuova LPGA all'art. 53.
Per l'art. 53 cpv. 1 LPGA le decisioni e le
decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato devono essere
sottoposte a revisione se l'assicurato o l'assicuratore scoprono successivamente
nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di prova che non potevano essere prodotti
in precedenza.
Giusta l'art. 53 cpv. 2 LPGA l'assicuratore può
tornare sulle decisioni o sulle decisioni su opposizione formalmente passate in
giudicato se è provato che erano manifestamente errate e se la loro rettifica
ha una notevole importanza.
L'assicuratore può riconsiderare una decisione o
una decisione su opposizione, contro le quali è stato inoltrato ricorso, fino
all'invio del suo preavviso all'autorità di ricorso (art. 53 cpv. 3 LPGA).
2.8.   Nel caso di
specie l'assicuratore ha chiesto all'interessato la restituzione di fr. 8'300,
dedotti CHF 94.- per premi versati in troppo, poiché si è accorto che il
diritto alle indennità giornaliere si era già esaurito.
Va
innanzitutto rammentato che l'assicuratore, avendo ravvisato un caso di
indebito versamento di una prestazione, era tenuto ad emanare una decisione di
restituzione, essendo adempiuti entrambi i presupposti per la riconsiderazione
(o riesame) della decisione di versamento di indennità giornaliere per perdita
di guadagno dovuta a malattia.
Da una
parte, infatti, la decisione di corrispondere al ricorrente un'indennità
giornaliera dovuta alla sua incapacità lavorativa, come si vedrà, risulta
manifestamente errata, anche se limitatamente alle indennità giornaliere
versate in eccedenza al beneficiario dell'assicurazione per perdita di
guadagno.
D'altra parte, il riesame di tale decisione
riveste un'importanza notevole, ritenuto come l'importo chiesto in restituzione
ammonta a poco meno di fr. 8'300.--.
In simili condizioni, di principio, la decisione
di restituzione è corretta.
L'interessato
contesta la conclusione cui è giunto l'assicuratore, asserendo che in realtà
ogni malattia comporta il diritto a 720 indennità giornaliere.
Egli
rivendica pertanto un ammontare di fr. 10'800, pari alle indennità non ancora
ricevute per il periodo dal maggio 2001 all'ottobre 2003 (cfr. consid. V).
Va
preliminarmente rilevato che le parti sono concordi nel ritenere che
l'insorgente ha percepito un importo complessivo di fr. 146'300 (cfr. ricorso
doc. I e risposta doc. VIII) e che non sono contestati i periodi di malattia
dell'assicurato (7 maggio 2001 - 6 ottobre 2003, gennaio 2002-marzo 2002 e
novembre 2002-dicembre 2002).
Va ancora
ricordato che il TCA ha recentemente confermato che se le parti prevedono un
periodo di carenza prima dell'inizio del diritto al versamento delle indennità
giornaliere, il lasso di tempo nel quale non vengono percepite prestazioni va
dedotto dai 720 giorni durante i quali l'assicurato ha diritto alle indennità
se ciò è previsto dal contratto o dalle condizioni generali d'assicurazione
(cfr. STCA del 9 febbraio 2004 nella causa P., 36.2003.46).
Infatti,
l'art. 72 cpv. 2 ultima frase LAMal prevede che "
qualora per il diritto
all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il
quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può
essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
"
Eugster,
Zum
Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG
, in Recueil de travaux en l'honneur
de la Société Suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 526, afferma:
"
Die Bezugsdauer von 720 Tagen und die Berechnungsperiode
von 900 Tagen darf in Vereinbarungen oder Reglementen nicht verkürzt werden. Eine
Verlängerung ist dagegen zulässig. (…)
2. Ausnahmen beim Taggeld mit Aufschubszeit
Die Aufschubszeit kann bei Lohnbezügern auf die Mindestbezugsdauer
des Taggeldes angerechnet werden (Art. 72 Abs. 2 KVG). Für die Anrechenbarkeit bedarf
es einer entsprechenden Bestimmung in den Versicherungsbedingungen. Der Versicherer
kann auf diese Möglichkeit verzichten oder davon nur einen Teilgebrauch machen
(
nota 47
: Die Versicherer können beispielweise in Vereinbarungen oder Reglemente
stipulieren, dass eine Anrechnung an die Bezugsdauer nur ab einer Wartezeit von
30 Tagen erfolge).
(…)
Die Versicherer können aufgrund entsprechender Versicherungsbedingungen
die Anrechenbarkeit der Aufschubszeit auch auf Selbständigerwerbende ausdehen. Wenn
der Versicherer davon absieht, hat er dem nach dem Grundsatz der Gegenseitigkeit
bei der Prämienfestsetzung Rechnung zu tragen. Zu präzisieren ist schliesslich,
dass für die Berechnung der gemäss Art. 72 Abs. 3 KVG Leistungsdauer grundsätzlich
nicht die Dauer der gesetzlichen oder vertraglichen Lohnfortzahlungspflicht, sondern
einzig und allein die vereinbarte Wartezeit in Abzug zu bringen ist."
Nel caso
di specie le parti hanno corrisposto tra di loro in lingua tedesca (cfr. atti
di causa).
Il
regolamento per l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera (di seguito
CGA), prevede all'art. 1.2.3 quanto segue:
"
Wir bieten folgende Versicherungsmöglichkeiten an:
Taggeld ab 1. Tag bei Krankheit und Mutterschaft sowie
bei Unfall;
Taggeld mit aufgeschobenem Leistungsbeginn bei Krankheit
und Mutterschaft sowie bei Unfall. Der aufgeschobene Leistungsbeginn führt zu einer
Prämienreduktion."
L'art.
3.3 CGA ("
Leistungsbeginn und Bezugsdauer
"), prevede:
"
1) Für die Dauer der gemäss Ziffer 3.2.1 bescheinigten
Arbeitsunfähigkeit bezahlen wir das vereinbarte Taggeld.
Ist eine Wartefrist vereinbart, beginnt der Anspruch
nach Ablauf derselben.
Besteht bei Beginn der Anspruchsberechtigung noch
eine Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers, verschiebt sich der Anspruchsbeginn
entsprechend.
2) Die Wartefrist wird für eine oder mehrere Arbeitsunfähigkeiten
ein Mal pro Kalenderjahr angerechnet. Bei unterbrochenem Bezug wird die Wartefrist
nur ein Mal angerechnet.
3) Liegt ein Rückfall vor, so wird eine bereits bestandene
Wartefrist angerechnet. Als Rückfall gilt die erneute Arbeitsunfähigkeit im Zusammenhang
mit einem nachgewiesenen, versicherten Ereignis, das in den vorangehenden 12 Monaten
bereits einmal zu einer Arbeitsunfähigkeit geführt hat. Bei unfallbedingten Rückfällen
bleibt die Leistungspflicht von Unfallversicherern vorbehalten.
4) Erfolgte ein Uebertritt aus einer Kollektivversicherung
und wurden vor dem Uebertritt Taggelder bezogen, werden diese an die Bezugsdauer
in der Einzelversicherung angerechnet.
5) Wird das Taggeld innerhalb von 900 aufeinanderfolgenden
Tagen während mindestens 720 Tagen ausgerichtet, tritt die Erschöpfung ein. Ist
neben dem Krankentaggeld auch ein Unfalltaggeld versichert, wird die vorerwähnte
Leistungsdauer nur einmal gewährt. Mit der Erschöpfung endet die Versicherungsdeckung.
6) Die Erschöpfung der Bezugsberechtigung können
Sie nicht aufhalten, indem sie auf Leistungen verzichten.
7) Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit leisten wir
ein entsprechend gekürztes Taggeld. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit
bleibt erhalten.
(…)"
La
traduzione italiana delle CGA, che rispecchia la versione tedesca, prevede,
all'art. 3.3.1, che per la durata dell'incapacità lavorativa certificata ai
sensi della cifra 3.2.1 l'assicuratore corrisponde l'indennità giornaliera
pattuita. Se è stato stipulato un periodo d'attesa, il diritto inizia alla
scadenza del medesimo. Se all'inizio del diritto alla prestazione sussiste
ancora un obbligo di pagamento del salario da parte del datore di lavoro,
l'inizio del diritto è posticipato in corrispondenza ad esso rinviato
adeguatamente.
Per
l'art. 3.2.2 per una o più incapacità lavorative, il tempo di attesa è
conteggiato una volta per ogni anno civile. In caso di erogazione interrotta,
il tempo di attesa è conteggiato soltanto una volta.
Giusta
l'art. 3.3.4 se è stato effettuato un passaggio da un'assicurazione collettiva,
e se prima del passaggio sono state erogate indennità giornaliere, queste
vengono conteggiate alla durata d'erogazione dell'assicurazione singola.
L'art.
3.3.5 prevede che se entro 900 giorni successivi l'indennità giornaliera è
erogata per almeno 720 giorni, subentra l'esaurimento. Se oltre all'indennità
giornaliera per malattia è assicurata anche un'indennità giornaliera per
infortunio, la predetta durata di prestazione è concessa soltanto una volta.
Con l'esaurimento termina la copertura assicurativa.
2.9.   Non
diversamente che per il contratto d’assicurazione sottoposto al diritto privato
anche i Regolamenti degli assicuratori malattia devono essere interpretati
ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce
del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se
questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e
probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le
circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà
all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni
tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115
II 268; SJ 1992 623 citate in  B. Carron, La loi fédérale sur le contrat
d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione
di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello
scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa
determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345; Roelli/Keller, Kommentar
z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968 p. 459).
2.10.   Dal chiaro
testo delle CGA, ed in particolare dall'art. 3.3.1, emerge che le parti hanno
inteso concludere un contratto tramite il quale l'assicuratore si impegna a
versare all'interessato, in caso di malattia debitamente comprovata, le
prestazioni pattuite, a partire dalla scadenza del termine di attesa.
Non vi è
tuttavia accenno alla circostanza che il termine di attesa debba essere dedotto
dal numero di giorni (720) durante i quali l'assicurato ha diritto a percepire
le indennità. Tale indicazione, se le parti volevano accordarsi in tal senso,
doveva necessariamente figurare nelle CGA (cfr. Eugster, op. cit., pag. 526).
Una
precisazione di questo genere è contenuta nell'art. 3.3.4 ma unicamente per
quanto concerne il passaggio dall'assicurazione collettiva all'assicurazione
individuale. In tale ipotesi, se prima del passaggio sono state erogate delle
prestazioni, queste vanno dedotte dalla durata dell'erogazione prevista
nell'assicurazione individuale.
Nulla di
tutto questo invece per quanto concerne il termine di attesa di 30 giorni.
Anche
l'art. 1.2.3, che prevede una riduzione del premio in caso di inizio ritardato
del diritto alle prestazioni, non prevede contemporaneamente una riduzione del
numero di giorni indennizzati.
Il TCA ha
richiamato dalla Cassa la documentazione che ha portato alla conclusione del
contratto.
Dalla
medesima non emergono tuttavia elementi di novità. Infatti nella polizza di
assicurazione figura unicamente che "
Sie haben ein Taggeld in der
folgenden Höhe abgeschlossen: Fr. 200.00 ab 031. Tag.
". Nel
"Versicherungsantrag" e nell'offerta non figurano indicazioni secondo
le quali il termine di attesa di 30 giorni va dedotto dal numero di giorni
durante i quali vengono versate le prestazioni.
Per cui,
l'insorgente ha diritto a beneficiare di 720 giorni di indennità giornaliere,
nei limiti previsti dall'art. 72 LAMal.
Contrariamente
al calcolo effettuato dall'assicuratore, l'importo cui ha diritto il ricorrente
ammonta pertanto a fr. 144'000 (720 giorni x 200 franchi al giorno).
2.11.   L'insorgente
ritiene che il diritto alle indennità giornaliere non è ancora esaurito poiché
per ognuna delle tre malattie avrebbe diritto al versamento di prestazioni per
un massimo di 720 giorni.
Innanzitutto
va rilevato che le due malattie del 2002, cui fa riferimento il ricorrente
(cfr. doc. I), sono comprese nel periodo della malattia alla schiena per la
quale la Cassa ha versato le indennità da maggio 2001 al settembre 2003.
Ora, dal
tenore della legge emerge chiaramente che il periodo di 720 giorni non va
computato per ogni malattia, bensì è inteso complessivamente.
L'art. 72
cpv. 3 LAMal prevede infatti che l'indennità giornaliera va pagata, per una o
più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni
consecutivi. Ciò significa, come rammenta Eugster, op. cit., pag. 525, che
"
auf verschiedene Krankheiten zurückzuführende Arbeitsunfähigkeitsperioden
werden zusammengezählt ("eine oder mehrere Erkrankungen"). Wo das Krankheits-
und Unfallrisiko in der gleichen Versicherungsabteilung gedeckt sind, fallen auch
Unfallschädigungen unter den Begriff der Erkrankung im Sinne von Art. 72 Abs. 2
KVG, so dass krankheits- und unfallbedingte Arbeitsunfähigkeitsperioden zusammenzuzählen
sind."
Ne
discende che l'assicurato ha diritto, nel caso concreto, per le tre malattie,
ad un massimo di 720 indennità giornaliere in un periodo di 900 giorni
consecutivi, ossia a fr. 144'000.
Dagli
atti risulta che l'assicuratore, fino al 30 settembre 2003 ha effettuato
versamenti per un totale di fr. 146'300. In alcuni casi ha versato, lo stesso
mese, due volte l'indennità giornaliera.
Con
scritto del 23 ottobre 2003 la Cassa ha affermato che "
korrekt berechnet
ist die Aussteuerung am 11. August 2003 eingetreten. Bis Ende September 2003 wurden
Taggelder im Betrage von Fr. 146'300.00 ausgerichtet. Der Anspruch beläuft sich
jedoch nur auf Fr. 138'000.00. Die zuviel ausbezahlten Taggelder im Betrage von
Fr. 8'300 sind zurückzuzahlen
." (doc. A16)
Per cui,
fino all'11 agosto 2003 sono stati versati fr. 138'000.
Dal 12
agosto 2003 al 30 settembre 2003 l'assicurato è stato inabile al 75%, per cui
avrebbe diritto a fr. 7'500 (50 giorni a fr. 200 al 75%), ciò che porterebbe in
teoria a fr. 145'000 il totale dell'importo a favore di __________ RI1 Poiché
egli ha tuttavia diritto al massimo a fr. 144'000 e avendone ricevuti 146'300,
deve restituire alla Cassa fr. 2'300.
L'assicuratore
ha ridotto l'importo chiesto in restituzione di fr. 94, per il seguente motivo:
"
Gemäss ihrem Schreiben vom 7. Oktober 2003 wünschen
Sie eine Reduktion des versicherten Taggeldes auf Fr. 100.00 ab Aussteureung. Wir
haben die Aenderung per 1. November 2003 vorgenommen. Die Monatsprämie für die Taggeldversicherung
beträgt neu Fr. 47.00 statt Fr. 94.00 wie bisher. Die zuviel in Rechnung gestellte
Prämie für den Monat November wird Ihnen in der Prämienrechnung für den Monat Dezember
gutgeschrieben.
(…)
Weil die Aussteuerung per 11. August 2003 eingetreten
wäre, hätte die Reduktion des versicherten Taggeldes schon ab September 2003 vorgenommen
werden können. Die entsprechenden Minderprämien rechnen wir an unsere Rückforderung
an. Es ergibt sich somit folgende Abrechnung:
Rückforderung der zuviel bezahlten Taggelder
gemäss Anhang                                                    Fr.
8'300.00
./. zu viel bezahlte Prämien
für Okt/Nov. 2003, 2 Mt. à fr. 47
Fr. 94.00
effektive Rückforderung
Fr. 8'206.00"
(Doc. A16)
Come
visto l'insorgente ha tuttavia diritto alle prestazioni anche in settembre. Per
cui solo da ottobre può esserci la riduzione del premio dovuto. Ne segue che
dall'importo da restituire vanno dedotti fr. 47.
Alla luce
di quanto sopra il ricorso è parzialmente accolto.
La
decisione impugnata va modificata nel senso che il ricorrente deve restituire
all'assicuratore fr. 2'253 (2'300 - 47).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
parzialmente accolto
.
§ La
decisione è modificata nel senso che l'assicurato deve restituire alla Cassa
Malati CO1 fr. 2'253.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti