ti_gerichte · 36.2013.65 · 2014-02-20 · it
Versamento di indennità giornaliere. Prescrizione della pretesa. Modifica giurisprudenza: le indennità non si prescrivono più complessivamente in 2 anni,bensì una per una dal giorno in cui sono richieste.Prescrizione individuale di ogni singola indennità: si prescrivono continuamente,ognuna x 2 anni

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.02.2014 36.2013.65
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.02.2014 36.2013.65
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 20.02.2014 36.2013.65

Raccomandata
Incarto n.
36.2013.65
TB
Lugano
20 febbraio
2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 18 ottobre
2013 di
AT 1
rappr. da: RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
1.1.   AT 1, nato
nel 1955, muratore indipendente, è assicurato presso CO 1 per la perdita di
guadagno in caso di malattia e infortunio con un'assicurazione collettiva
d'indennità giornaliera __________ secondo la LCA (docc. 1-3).
1.2.   Il 24 giugno
2013 (doc. C) l'assicurato, tramite il suo rappresentante, ha trasmesso
all'assicuratore malattia un certificato medico allestito il 7 maggio 2013
(doc. D) dalla dr.ssa med. __________ che attesta un'inabilità lavorativa del
100%, motivo per cui ha postulato il versamento di indennità giornaliere per i
mesi di maggio e giugno 2013.
1.3.   A richiesta
dell'assicuratore (doc. E), l'interessato gli ha fatto pervenire la notifica di
malattia (doc. G) ed il foglio per l'indennità giornaliera (doc. H), oltre ad
un referto medico (doc. K).
1.4.   Il 23
settembre 2013 (doc. B) l'assicuratore malattia ha comunicato all'assicurato
che il suo diritto a prestazioni di indennità giornaliera è caduto in
prescrizione in virtù dell'art. 46 LCA e quindi che non avrebbe corrisposto le
prestazioni richieste.
1.5.   Con
petizione del 18 ottobre 2013 (doc. I) AT 1, sempre rappresentato da RA 1, ha postulato
il versamento delle indennità giornaliere per malattia sia perché la psichiatra
curante ha attestato un'inabilità lavorativa totale, sia perché egli paga regolarmente
il premio assicurativo (docc. L-N).
Inoltre, anche l'Ufficio AI gli ha riconosciuto
una rendita di invalidità di un quarto ed attualmente è pendente un'altra domanda
di rendita AI.
Pertanto, dal 7 maggio 2013 l'attore ha diritto a ricevere indennità giornaliere del 100% per 720 giorni, detraendo
dall'importo di sua spettanza la somma di Fr. 384.- al mese quale rendita di
invalidità.
1.6.   Nella
risposta del 29 ottobre 2013 (doc. III) CV 1 ha chiesto di respingere la
petizione, giacché la domanda dell'attore è ampiamente prescritta, visto che la
sua inabilità lavorativa ha preso avvio il 2 marzo 2010 (doc. H) ed è stata annunciata
il 5 luglio 2013 (doc. G).
Inoltre, nulla è dovuto all'attore sulla scorta
della STCA 36.2009.174 del 17 febbraio 2011, con cui questo Tribunale gli ha
negato il diritto a prestazioni assicurative per l'identico caso d'inabilità
lavorativa qui in oggetto.
Dopo avere chiesto (doc. V) ed ottenuto una
proroga (doc. VI), parte attrice si è riconfermata nella propria petizione
(doc. VII).
considerato
in
diritto
2.1.   Oggetto del
contendere è la questione di sapere se
la pretesa dell'attore di
versargli delle indennità giornaliere al 100% dal 7 maggio 2013 a dipendenza della malattia rispettivamente dell'incapacità lavorativa esistente debba essere
accolta.
2.2.
Per
quanto concerne l'indennità per perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato,
come emerge da una sentenza del TF del 26 settembre 2007 (4A_53/2007),
che l
'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è
impedito senza sua colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona,
come la malattia, il datore di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il
salario, compresa un'adeguata indennità per perdita del salario in natura, in
quanto il rapporto di lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre
mesi (sulle condizioni di applicazione di questa norma,
Adrian von Kaenel
, Verhältnis einer Krankentag-geldlösung zu
Art. 324a OR, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche
Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 109-131, in particolare pagg. 111-115).
La durata del pagamento del salario dipende dalla durata del
rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente applicati dai
tribunali in questi casi, cfr.
Adrian von
Kaenel
, op. cit., pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento del salario in
caso di malattia cessa con la fine del rapporto di lavoro (
Hans-Rudolf Müller
, Grundlagen der
Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits-
und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme configurano il regime legale di base a tutela del lavoratore,
gli garantiscono una protezione minima alla quale non può essere derogato a suo
svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la possibilità di derogare al regime
di base legale appena descritto mediante accordo scritto, contratto normale o contratto
collettivo che sancisca un ordinamento almeno equivalente per il lavoratore
(sull'aspetto dell'equivalenza cfr.
Adrian
von Kaenel
, op. cit., pag. 120 segg.). Si tratta, di regola, di un
regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro
durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione
mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro procede
al versamento (
Gabriel Aubert
, in:
Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo che concerne i diritti minimi del lavoratore,
esso deve menzionare i punti essenziali del regime convenzionale, quali ad
esempio la percentuale del guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata
delle prestazioni, se del caso la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso
accade nella pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità
giornaliere in caso di malattia, l'accordo indica anche le modalità di
finanziamento dei premi assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni
generali di assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del
lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).
2.3.   Nella
fattispecie, il contratto assicurativo è retto dalla LCA e dalle Condizioni
generali d'assicurazione (CGA) per l'assicurazione collettiva d'indennità
giornaliera __________ secondo la LCA, edizione 2006 (doc. 4), che prevedono
all'art. 2 che le basi del contratto sono la polizza, le dichiarazioni
riportate sulla proposta d'assicurazione, le CGA, la LCA e gli accordi e le convenzioni
speciali.
La copertura dell'assicurazione d'indennità
giornaliera per malattia di cui alla polizza n. __________ in essere dal 1°
gennaio 2012 (doc. 3), prevede in caso di malattia una durata di prestazioni di
730 giorni per caso, fatto salvo un periodo d'attesa di 30 giorni per caso.
Per l'art. 3.1 CGA, è considerata malattia
qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la
conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure
provochi un'incapacità al lavoro.
A norma dell'art. 3.4 CGA, è considerata
incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un
danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso
d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione
anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
È considerata incapacità al guadagno la perdita,
totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro
equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle
cure e alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili (art. 3.5 CGA).
I lavoratori autonomi, i titolari di aziende e i
loro familiari, purché non figurino nella contabilità salariale, sono
assicurati soltanto se sono indicati nominativamente nella polizza (art. 5.3
CGA).
Giusta l'art. 6.2 CGA, per i lavoratori autonomi,
i titolari di aziende e i loro familiari, purché questi ultimi non figurino nella
contabilità salariale, è assicurato al massimo il reddito da lavoro indicato
nella polizza.
L'indennità giornaliera viene corrisposta, in
caso d'incapacità al lavoro di almeno il 25%, in proporzione al grado
dell'incapacità al lavoro stessa (art. 12.1 CGA).
Per i lavoratori autonomi, i titolari di aziende
e i loro familiari, purché non figurino nella contabilità salariale, è determinante
un'incapacità lavorativa di almeno il 50% (art. 12.2 CGA).
A norma dell'art. 13.1 CGA, se il periodo
d'attesa è tra 0 e 10 giorni, il contraente deve comunicare l'incapacità
lavorativa all'assicuratore entro 15 giorni dall'inizio della stessa. In caso
di periodi d'attesa a partire da 11 giorni, la notifica deve pervenire
all'assicuratore entro 35 giorni dall'inizio dell'incapacità al lavoro. Entro
ulteriori 3 giorni dalla notifica della malattia, deve essere presentato un
certificato del medico attestante l'incapacità lavorativa. In caso di notifica
tardiva ingiustificata, il diritto alle prestazioni assicurate decorre al più
presto a partire dalla ricezione della notifica.
In virtù dell'art. 13.2 CGA, la persona
assicurata deve dimostrare la perdita di guadagno. Se non può dimostrare la
perdita di guadagno, non sussiste alcun diritto a prestazioni.
Per l'art. 13.3 CGA, le persone assicurate devono
intraprendere tutto ciò che è atto a favorire la guarigione ed evitare tutto
ciò che la ritardi. In particolare, devono attenersi alle prescrizioni del
medico e del personale sanitario.
A norma dell'art. 13.5 CGA, la persona assicurata
che nella sua professione abituale resta completamente o parzialmente inabile
al lavoro, prevedibilmente in modo duraturo, è tenuta ad impiegare la sua eventuale
capacità di guadagno residua anche se ciò esige un cambio della professione.
L'assicuratore esorta la persona assicurata al cambio di professione e la rende
attenta sulle sanzioni previste dal paragrafo 14.
La persona assicurata è tenuta a collaborare
all'esecuzione della presente assicurazione. Deve fornire all'assicuratore
segnatamente tutti i dati di cui l'assicuratore necessita per l'accertamento
del diritto a prestazione e per la determinazione dell'ammontare delle
prestazioni (art. 13.7 CGA).
Per l'art. 15.1 CGA, l'obbligo di prestazione
inizia dopo la decorrenza del periodo di attesa convenuto nella polizza. Il
periodo di attesa inizia a decorrere dal primo giorno dell'incapacità al lavoro
confermata dal medico, al più presto comunque tre giorni prima dell'inizio del
trattamento medico.
Il periodo di attesa convenuto è indicato nella
polizza e viene calcolato per ogni singolo caso di sinistro (art. 16 CGA).
Quanto alla durata delle prestazioni, secondo
l'art. 17.1 CGA l'assicuratore corrisponde l'indennità giornaliera per caso di
sinistro per la durata di fruizione delle prestazioni indicata nella polizza,
con deduzione del periodo di attesa convenuto. I giorni di incapacità
lavorativa parziale contano come giorni interi.
Per quanto riguarda la durata delle prestazioni e
il periodo di attesa, la ricomparsa di una malattia o delle conseguenze di un infortunio
vale quale nuovo caso di sinistro se prima della ricaduta la persona assicurata
non è stata inabile al lavoro a causa di tale malattia, o delle conseguenze
dello stesso infortunio, per almeno 365 giorni. In caso di ricaduta entro 365
giorni, il periodo di attesa già fruito viene meno e le prestazioni già
corrisposte vengono scalate dal calcolo della durata massima di fruizione delle
prestazioni (art. 17.2 CGA).
Giusta l'art. 17.3 CGA, dopo l'esaurimento della
durata massima di fruizione delle prestazioni per un caso di sinistro, la
persona assicurata è privata delle prestazioni per questo caso di sinistro.
Un'eventuale capacità al lavoro residua rimane assicurata.
Infine, l'indennità giornaliera si calcola
convertendo il salario assicurato in un anno intero e dividendo la somma annua
assicurata per 365 o per 366 negli anni bisestili (art. 21 CGA).
2.4.   Va ancora evidenziato che
l'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia può
essere stipulata nella forma di un'assicurazione di somme o di un'assicurazione
contro i danni (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2).
L'assicurazione di somme garantisce una
prestazione che è stata definita al momento della conclusione del contratto e
non dipende dal verificarsi di un pregiudizio economico: essa è dovuta non
appena l'evento assicurato si sia verificato (sentenza 4A_53/2007 del 26
settembre 2007, consid. 4.4.2; cfr. anche, sulla nozione di assicurazione di
somme in relazione a un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di
malattie, la sentenza 4A_168/2007 del 16 luglio 2007, consid. 3.2.4 e 3.2.5,
pubblicata in DTF 133 III 527).
L'assicurazione contro i danni mira invece a
rimborsare il danno: in questo caso il versamento e la misura delle prestazioni
dipendono dalla misura del pregiudizio economico effettivamente patito
dall'assicurato (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2)
La questione di sapere se si è in presenza
dell'una o dell'altra forma di assicurazione va decisa mediante l'interpretazione
del contratto di assicurazione e delle condizioni generali d'assicurazione che
lo accompagnano (CGA), secondo le regole usuali dell'interpretazione dei
contratti (sui criteri di distinzione fra queste due modalità di assicurazione,
cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell'11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).
Nel caso concreto, le parti concordano di avere
concluso un'assicurazione contro i danni, perché, secondo contratto,
l'indennità giornaliera va calcolata sulla base del salario annuo assicurato
(art. 21 CGA).
2.5.   Il Tribunale
deve dunque determinare se, a decorrere dal 7 maggio 2013 e fino al termine
dell'inabilità lavorativa, AT 1 abbia diritto al versamento di indennità
giornaliere per perdita di guadagno a dipendenza dell'inabilità lavorativa attestata
quello stesso giorno dalla psichiatra curante.
Nella fattispecie l'assicurato, attivo quale
muratore indipendente ed assicurato per la perdita di guadagno tramite
contratto collettivo d'indennità giornaliera presso CV 1, il 5 luglio 2013
(doc. G) ha notificato al suo assicuratore un'inabilità al lavoro del 100% per
malattia, indicando che tale impedimento esiste da "
tanto tempo
"
(doc. D).
Per questo motivo, parte attrice ritiene di
potere rivendicare il diritto alle indennità giornaliere previste dal contratto
assicurativo da quel giorno vista sia la sua malattia, certificata da un medico,
sia la copertura assicurativa, i cui premi sono stati pagati.
L'assicuratore malattia sostiene invece di nulla
dovere corrispondere alla persona assicurata per la sua incapacità lavorativa
del 100%, siccome l'annuncio della malattia è stato fatto tardivamente, il 5
luglio 2013 (doc. G), mentre questa incapacità è sorta il 2 marzo 2010; la
pretesa è perciò ampiamente prescritta.
2.6.   Il 7 maggio
2013 (doc. D) la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia __________,
ha certificato che l'attore è "
in mia cura specialistica, a seguito
della evoluzione clinica osservata, allo stato attuale e per tempo indeterminato
continua l'incapacità lavorativa al 100% nella attività abituale ed anche in
attività di tipo leggero.
".
Parallelamente, la specialista ha compilato
l'apposito foglio per l'indennità giornaliera, indicando che dal 7 maggio 2013 il
paziente era inabile al lavoro al 100% per un tempo indeterminato.
In seguito, il 12 luglio 2013 (doc. K) la
psichiatra ha attestato che il giorno precedente ha avuto un colloquio con AT 1,
in sua cura specialistica.
Infine, l'attore ha prodotto un documento dal
quale si evince che l'Ufficio AI ha predisposto una perizia medica pluridisciplinare
atta ad accertare il diritto alle prestazioni di invalidità (doc. O).
2.7.   Valutata
questa documentazione, il TCA ritiene che l'attuale inabilità lavorativa totale
dell'attore in qualsiasi attività, attestata dalla dr.ssa med. __________ il 7
maggio 2013 e comunicata all'assicuratore malattia il 24 giugno 2013, sia sorta
già il 1° marzo 2010 quale conseguenza dell'infortunio del 16 febbraio 2007 e
che da allora perduri.
Va al riguardo evidenziato che la psichiatra
curante ha affermato che "
a seguito della evoluzione clinica osservata
"
(doc. D), l'incapacità lavorativa del 100% "
continua
" (doc. D).
Ciò significa che visto che l'interessato, da anni, è in sua cura e sin da
allora è inabile al lavoro al 100% per la medesima patologia, la specialista ha
certificato che questo impedimento continua tuttora e lo sarà per un tempo
indeterminato.
Questo è quanto essa ha pure scritto
nell'apposito foglio per l'indennità giornaliera destinato all'assicuratore
(doc. H), laddove questo foglio attesta l'inabilità lavorativa dell'assicurato sin
dalla sua insorgenza, ossia dal 2 marzo 2010 e via via fino al 7 maggio 2013 ed
all'11 luglio 2013.
Questa circostanza conferma pure che l'attuale
incapacità lavorativa dell'attore non è iniziata il 7 maggio 2013, bensì è un impedimento
che è sorto, esiste e si protrae sin dal 1° marzo 2010.
D'altronde, perfino l'interessato stesso ha
indicato nella notifica di malattia (doc. G) che l'incapacità al lavoro del
100% esiste da "
tanto tempo
".
A tale proposito, come ha ben evidenziato
l'assicuratore malattia, questo Tribunale si è già chinato su questa
problematica con STCA 36.2009.174 del 17 febbraio 2011, cresciuta in giudicato
a seguito dell'inammissibilità del ricorso formulato dall'assicurato al
Tribunale federale decisa con sentenza 4A_251/2011 del 4 maggio 2011.
In quell'occasione, il TCA aveva stabilito che
"
Nella fattispecie, l'episodio depressivo di grado medio diagnosticato
dai periti dell'Ufficio AI nel luglio 2010 con decorrenza dal 1° marzo 2010 deve
essere considerato come una conseguenza dell'infortunio del 16 febbraio 2007,
seppure la storia psichiatrica dell'attore avrebbe avuto inizio a fine 2009.
"
(cfr. consid. 2.25).
In seguito, dopo avere analizzato l'applicabilità
degli art. 17.1 e 17.2 CGA, questo Tribunale aveva concluso che "
In
queste circostanze, va ricordato che l'attore è stato dichiarato inabile al lavoro
al 50% dal profilo psichiatrico per conseguenze derivanti dall'infortunio del
16 febbraio 2007 e quindi la depressione sorta dal 1° marzo 2010 può essere
definita, quale terzo evento, sia giuridicamente sia medicalmente, come una
ricaduta del primo.
Tuttavia, non rientrando l'insorgenza della
depressione in nessuna delle due situazioni contemplate dall'art. 17.2 CGA,
secondo il TCA, l'attore non ha quindi diritto ad alcuna prestazione derivante
dall'evento del 1° marzo 2010.
" (cfr. consid.
2.27).
In conclusione, "
alla luce delle
considerazioni esposte, è a buon diritto che il convenuto non ha riconosciuto
il versamento di indennità giornaliere per l'infortunio del 16 febbraio 2007,
poiché il contratto assicurativo in essere fra le parti era a quel momento
sospeso in virtù degli artt. 20 e 21 LCA a causa del mancato pagamento dei
premi LCA da parte dell'attore.
" (cfr. consid. 2.28). Infine, "
per
quanto concerne la problematica depressiva insorta pendente causa il 1° marzo
2010, anche in tale evenienza l'attore non ha diritto ad alcunché, trattandosi
di una conseguenza dell'infortunio del 16 febbraio 2007 ed anche
dell'intervento chirurgico del 22 luglio 2008 che ricade, però, sotto l'egida
dell'art. 17.2 CGA.
Pertanto, sebbene dal 1° marzo 2010 l'attore sia inabile al lavoro al 50% per motivi psichiatrici (episodio depressivo di grado
medio) sia nell'attività precedente di muratore sia in altre adatte al suo
stato di salute e che da quel momento la sua incapacità di guadagno residua sia
stata stabilita nel 60%, egli non ha alcun diritto a percepire ulteriori
indennità giornaliere. In questo senso, la petizione deve essere integralmente
respinta
" (cfr. consid. 2.28).
2.8.   Indipendentemente
dalle circostanze che nel 2011 non hanno permesso al TCA di accogliere la
petizione dell'attore e quindi di concedergli delle indennità giornaliere a
dipendenza dell'inabilità lavorativa sorta il 1° marzo 2010 per motivi
psichiatrici, determinante nel caso concreto è innanzitutto verificare se la
richiesta di indennità giornaliere sia prescritta.
Lo stesso assicuratore malattia convenuto ha
infatti sollevato l'eccezione di prescrizione della pretesa dell
'
attore, visto che sarebbero passati più dei
due anni previsti dall
'
art. 46
LCA tra l'insorgenza dell'inabilità lavorativa e l
'
attuale rivendicazione delle prestazioni assicurative.
Dal canto suo, invece, l'attore non ha nemmeno
contestato questa presa di posizione avanzata dall'assicuratore, nel senso che
non si è pronunciato sulla prescrizione della sua richiesta.
Poiché le Condizioni Generali d'Assicurazione per
l'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera __________ secondo la LCA (doc.
4) non prevedono norme particolari circa la prescrizione, in concreto trova
applicazione la LCA, come d
'
altronde
espressamente previsto dall
'
art.
2.5 CGA.
A questo proposito, l'art. 46 LCA stabilisce che:
"
1
I crediti derivanti dal contratto di
assicurazione si prescrivono in due anni dal fatto su cui è fondata
l'obbligazione. L'articolo 41 della legge federale del 25 giugno 1982 sulla
previdenza professionale per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità è
riservato.
2
Sono nulli i patti che assoggettano il credito verso
l'assicuratore ad una prescrizione o ad un termine più breve. Rimane ferma la
disposizione dell'articolo 39 capoverso 2 numero 2 della presente legge.".
Questa norma è semi-imperativa (art. 98 cpv. 1
LCA) siccome non derogabile a danno dello stipulante o dell'avente diritto (
Carré
, in: Loi fédérale sur le contrat
d'assurance, Losanna 2000, pag. 319;
Brulhart,
Droit des assurances privées, Stämpfli 2008, n. 870 pag. 387).
Chiamato dall'assicuratore malattia ad esaminare la questione
della prescrizione, questo Tribunale rileva che la petizione per ottenere le
indennità giornaliere per malattia è datata 18 ottobre 2013.
Per domandare al convenuto il versamento delle prestazioni di cui avrebbe
diritto contrattualmente, l'attore avrebbe dovuto inoltrare la petizione entro
due anni a decorrere dal
"dies a quo"
, ossia dal fatto dal
quale nasce l'obbligazione.
Secondo la dottrina, il
"dies a quo"
non coincide
sempre e comunque con la sopravvenienza del rischio, ma deve essere esaminato
in relazione al tipo di copertura assicurativa. Per ogni tipo di copertura
vanno quindi analizzati i criteri fondanti il diritto del beneficiario o del
prenditore a far valere le sue pretese nei confronti dell'assicurazione (DTF 139
III 263 consid.
1.2; B
rulhart
,
op. cit., n. 871-874, pagg. 388 a 400;
Jean-Benoît
Meuwli
, La durée de la couverture d'assurance privée, tesi Friborgo
1994).
Con DTF 127 III 268, il Tribunale federale ha stabilito che nell'ambito
di indennità giornaliere derivanti da un'assicurazione privata per malattia, l'obbligo
di indennizzare scaturisce dall'incapacità lavorativa comprovata da un
attestato medico e dal decorso del termine di attesa convenzionale. Inoltre, le
indennità giornaliere richieste per la durata della malattia si prescrivono
complessivamente
in due anni a partire da tale momento (cfr. consid. 2b).
È sulla base di questa giurisprudenza che CV 1 ha respinto la
richiesta di versamento di indennità giornaliere dal 7 maggio 2013, eccependo
che poiché il danno (l'incapacità di lavoro) è sorto il 1° marzo 2010, al 24
giugno 2013, ma ancor più il 5 luglio 2013 ed il 18 ottobre 2013, tale diritto
era prescritto.
Tuttavia, di recente il Tribunale federale ha modificato la sua giurisprudenza,
dapprima con DTF 139 III 263 in cui ha stabilito che
ognuna
delle rendite dovute in virtù di un contratto di assicurazione
contro l'incapacità di guadagno si prescrive in due anni conformemente al
termine previsto dall'art. 46 cpv. 1 LCA.
Poi con la successiva DTF 139 III 418, dove ha
chiaramente disposto che s
e un assicurato può pretendere la prestazione
di singole indennità giornaliere, queste si prescrivono, dopo che l'incapacità
lavorativa è stata attestata medicalmente e il termine di attesa decorso, non
complessivamente, ma
una per una
a partire dal giorno per il quale sono
state richieste (modifica della giurisprudenza; consid. 3 e 4).
Nella DTF 139 III 263 l'Alta Corte ha riassunto la giurisprudenza
antecedente esistente sull'art. 46 LCA (cfr. consid. 2.1), fino ad arrivare alla
citata DTF 127 III 268 (cfr. consid. 2.2) relativa al versamento di indennità
giornaliere.
Al riguardo, il TF ha affermato:
"
2.2 (…) L'ATF 127 III 268 se rapportait à une
assurance prévoyant le versement d'indemnités journalières à deux
conditions: d'une part, l'existence d'une incapacité de travail causée par une
maladie et attestée par un médecin; d'autre part, l'écoulement d'un délai
d'attente de 14 jours. Le Tribunal fédéral, en se référant à THALMANN (op.
cit., p. 169), a jugé que le moment où ces deux éléments constitutifs
étaient réalisés marquait le départ du délai de prescription biennal de l'
art.
46 al. 1 LCA
et ce, pour l'ensemble des indemnités journalières dues
pendant la période d'incapacité assurée. Sauf solution divergente découlant
clairement du contrat, il fallait considérer le système des indemnités
journalières comme un tout, soumis à un délai de prescription unique.
L'ATF 127 a été confirmé dans un arrêt de 2010
concernant également une assurance d'indemnités journalières en cas de maladie
(arrêt 4A_532/2009 du 5 mars 2010 consid.
2.4).
2.3
La solution retenue en matière d'indemnités journalières a été
critiquée en doctrine
. D'aucuns soulignent que
THALMANN (op. cit., p. 169), auquel se réfère l'ATF 127 III 268, entendait
effectivement traiter les indemnités comme un tout, mais faisait débuter la
prescription à la fin de la période de couverture. Plusieurs auteurs font en
outre observer que les conditions contractuelles prévues pour le versement de
la première indemnité doivent aussi être réalisées pour les indemnités
suivantes, et que cet élément reste à vérifier quotidiennement. L'incapacité
est sujette à des variations; en outre, l'assuré peut mourir. Il serait
préférable de considérer que les indemnités journalières se prescrivent de
manière individuelle, chaque jour constituant un fait nouveau dont découle
l'obligation de l'assureur de verser l'indemnité prévue (MEUWLY, La
prescription des créances
d'assurance privée [
art. 46
al. 1 LCA
] au regard de la dernière jurisprudence du Tribunal fédéral
[ci-après: Prescription], PJA 2003 p. 312 s.; SPIRO, Verjährung von Krankentaggeld-ansprüchen
[ci-après: Verjährung], REAS 2002 p. 121; VINCENT BRULHART, Justification de l'
art.
46 LCA
[...], PJA 2001 p. 1105; cf. aussi ROLAND BREHM, L'assurance privée
contre les accidents, 2001, p. 365 n. 840). Il est aussi relevé qu'en pratique,
la solution adoptée à l'ATF 127 III 268 revient à consacrer une prescription
de deux ans du rapport de base, ce qui est contradictoire avec les ATF 111
II 501 et 5C.168/2004 (CHRISTOPH K. GRABER, in Basler Kommentar,
Versicherungsvertragsgesetz, Nachführungsband, 2012, p. 163 s.; FUHRER,
Anmerkungen zu privatversicherungsrechtlichen Entscheiden des Bundesgerichts
[ci-après: Anmerkungen], REAS 2010 p. 262 s.).
S'agissant précisément de la prescription du rapport
de base, des auteurs admettent que cette question n'est pas réglée par la LCA
et qu'en vertu du renvoi de l'
art. 100 al. 1 LCA
, la règle générale de
l'
art. 131 CO
, assortie du délai de prescription décennal de l'
art.
127 CO
, peut trouver application (FUHRER, Privatversicherungsrecht, op.
cit., p. 402 n
os
15.37-15.39; SPIRO, Verjährung, op. cit., p. 122
[après avoir soutenu que le rapport de base se prescrivait par deux ans, in
Begrenzung, p. 802 note infrapaginale 17]; THALMANN, op. cit., p. 123 s. et p.
169 [en matière de rentes uniquement, à l'exclusion des indemnités journalières
en cas d'incapacité temporaire]). Plusieurs commentateurs de l'
art. 131 CO
évoquent la jurisprudence sans véritablement se prononcer, en faisant des interprétations
divergentes de l'ATF 111 II 501 (KILLIAS/WIGET, in Handkommentar zum Schweizer
Privatrecht, 2
e
éd. 2012, n° 5a ad
art. 131 CO
; PASCAL
PICHONNAZ, in Commentaire romand, Code des obligations, vol.
I, 2
e
éd. 2012, n° 4 i.f. ad
art. 131 CO
; ROBERT
K. DÄPPEN, in Basler Kommentar, Obligationenrecht, vol.
I, 5
e
éd. 2011, n° 2 ad
art. 131 CO
; BERTI, op. cit., n° 18 ad
art. 131 CO
;
cf. aussi BREHM, op. cit., p. 364 n. 836).
D'autres, non sans
appeler une réforme de la LCA, estiment qu'il est critiquable de réintroduire
le délai décennal de l'
art. 127 CO
en recourant à l'
art. 100 LCA
(GRABER, op. cit., p. 163 s.; BRULHART, Droit des assurances privées, 2008, p.
399 s.), ou que l'application de l'
art. 131 CO
conduit à des solutions
inadéquates (MEUWLY, Durée, op. cit., p. 414-416;
le même
, Prescription,
op. cit., p. 321 s.).".
Al considerando 2.4 il Tribunale federale ha osservato che nell'ambito
del progetto di revisione totale della LCA, il Consiglio federale ha proposto
dei nuovi termini di prescrizione.
Per quanto concerne più concretamente le rendite di incapacità di
guadagno, l'Alta Corte si è così espressa:
"
2.5 Dans le cas concret, sont en cause des
rentes versées en cas
d'incapacité de gain après un délai
d'attente de 24 mois, et susceptibles de l'être jusqu'à ce que l'assuré ait
atteint l'âge de 65 ans et demi.
Il n'y a pas de motif de déroger à la jurisprudence
rendue dans des cas semblables, selon laquelle chaque rente découlant du
contrat d'assurance contre l'incapacité de gain se prescrit par deux ans (supra,
consid. 2.1). Ces rentes sont des prestations périodiques au sens de l'
art.
128 CO
, qui prévoit une prescription individuelle pour chaque redevance.
En outre, l'incapacité de gain, qui fonde le droit à la rente, doit être
réalisée constamment; or, elle est susceptible de varier ou de disparaître (cf.
ATF 111 II 501 consid. 2 p. 503, qui fait une réflexion semblable à propos de
l'invalidité). Ainsi, le "fait d'où naît l'obligation" de
l'assureur se répète constamment. Ces considérations vont dans le même sens
que la doctrine récente.
En l'occurrence, le recourant prétend au paiement
d'une demi-rente complémentaire pour la période du 1
er
septembre
2002 au 30 septembre 2006, puis d'une rente complète dès le 1
er
octobre 2006, date à laquelle la compagnie d'assurance a interrompu tout
versement. L'action a été introduite le 6 août 2010.
Il n'est pas nécessaire d'examiner si le versement
d'une demi-rente entre 2002 et 2006 a éventuellement interrompu la prescription
à l'égard du solde de rente qui est réclamé pour cette même période - ce que
conteste l'intimée. De toute façon, les paiements ont cessé le
1
er
octobre 2006. Il n'est pas établi qu'entre cette date et l'ouverture de l'action
le 6 août 2010, il y ait eu un acte interruptif pertinent. Il faut dès lors
conclure que le recourant peut tout au plus prétendre à une rente pour les
deux ans qui précèdent l'ouverture de l'action, ainsi que pour la période
postérieure. Le recourant a donc partiellement raison, en ce sens que ses
prétentions - pour autant qu'elles existent - n'étaient pas entièrement
prescrites quand l'action a été introduite.
Quant à la prescription du rapport de base, il
faut également s'en tenir au principe que si le mécanisme particulier de l'
art.
131 CO
doit trouver application, on ne saurait lui appliquer le délai très
court de l'
art. 46 al. 1 LCA
, mais bien celui de l'
art. 127 CO
(cf. ATF 111 II 501 consid. 2). Dans l'ensemble, la doctrine ne
contredit pas ce point de vue. L'extinction du rapport de base est une
question particulière, qui ne découle pas
ex lege
de l'
art. 127 CO
et a nécessité l'introduction d'une règle spéciale dans le CO; de la même manière,
il faut admettre que cette question n'est pas non plus traitée par l'
art. 46
LCA
, qui énonce une règle générale. Pour le surplus, il n'y a pas à
discuter plus avant la question de savoir si les rentes d'incapacité de gain, notamment
celle du cas concret, sont assimilables à des rentes viagères. Il apparaît en
effet que de toute façon, le délai de prescription de dix ans depuis le premier
arriéré n'était pas atteint lorsque l'action a été introduite. Cela étant, l'on
ne peut que rejoindre la doctrine lorsqu'elle appelle une clarification de la
question dans la loi." (
le evidenziature sono della redattrice
).
Con la successiva STF 4A_20/2013 del 15 luglio 2013, pubblicata
parzialmente in DTF 139 III 418, il Tribunale federale si è pronunciato sulla
prescrizione delle indennità giornaliere in caso di malattia secondo l'art. 46
LCA, ricordando l'evoluzione della giurisprudenza e della
dottrina
dalla DTF 127 III 268 in poi (cfr. consid.
3 e 3.1).
Evocando
pure la precedente DTF 139 III 263, l'Alta Corte ha affermato che le recenti
tesi dottrinali sulla prescrizione non sono state applicate, oltre che al caso
delle prestazioni sotto forma di rendita, alle indennità giornaliere, perciò
occorreva esaminare nel dettaglio questa fattispecie e quindi stabilire se le
indennità giornaliere debbano essere considerate come un tutt'uno e quando, in
tal caso, decorra la prescrizione (cfr. consid. 3.1).
Nello specifico, la nostra Massima istanza ha affermato che il
diritto alle singole prestazioni di indennità giornaliere dipende dall'incapacità
lavorativa e non solo dalla decorrenza del termine di attesa convenuto
contrattualmente. Il pagamento di queste indennità sostituisce le entrate correnti
dell'assicurato che, a causa dell'inabilità lavorativa, non può più ricevere.
Con la scadenza del termine di attesa sono date le condizioni iniziali affinché
l'assicuratore malattia sia tenuto a versare le indennità.
"
3.2
Dem Versicherten wird nach Ablauf der Wartefrist
nicht ein unbedingter Anspruch auf eine bestimmte Anzahl Taggelder eingeräumt.
Vielmehr hängen die einzelnen Leistungen von der Arbeitsunfähigkeit ab und
können demnach Änderungen erfahren (vgl.
BGE 139 III
263
E. 2.5). (…) Der Anspruch des
Beschwerdeführers
aus der Taggeldversicherung geht nicht auf eine einheitliche Leistung, die
ihrer Natur nach über eine bestimmte Zeitspanne verteilt erbracht wird (vgl.
BRULHART, a.a.O., S. 1104 f., der BGE 127 III 268 diese Überlegung zu Grunde
legt). Die Taggeldzahlungen sollen vielmehr das laufende Einkommen des
Versicherten, das dieser zufolge seiner Arbeitsunfähigkeit nicht mehr erzielen
kann, ersetzen (vgl. SPIRO, a.a.O., S. 121). Mit Ablauf der Wartefrist sind
zwar die Anfangsvoraussetzungen der Zahlungspflicht gegeben, die auch für die
folgenden Taggeldansprüche gleich bleiben (vgl. BRULHART, a.a.O., S. 1104). Ob
und in welchem Umfang sich daraus eine Leistungspflicht der Versicherung
ergibt, ist aber offen, da noch nicht alle leistungsbegründenden
Tatsachenelemente feststehen, wie dies für den Beginn der Verjährung an sich
verlangt wird (vgl. BGE 127 III 268 E. 2b S. 271; MEUWLY, a.a.O., S. 313).
3.3
Auch aus der in BGE 127 III 268 zitierten Literatur und Rechtsprechung
lässt sich ein Beginn der Gesamtverjährung nach Ablauf der Wartefrist nicht
ableiten.".
La giurisprudenza stabilita dalla DTF 127 III 268 non è stata solo
criticata dalla dottrina, essa non ha nemmeno portato ad una certezza del
diritto, ma ha comportato che si dipingesse questa giurisprudenza come
fluttuante, visto che in effetti porta al riconoscimento di una prescrizione
del rapporto di base di due anni. Per la prescrizione del rapporto di base l'art.
46 LCA non sarebbe però pertinente, ma sarebbe applicabile la prescrizione di
10 anni. Pure le sentenze
4A_532/2009 del 5 marzo 2010 e 5C.42/2005 del 21 aprile 2005 hanno lasciato dei dubbi sull'interpretazione della prescrizione
dell'art. 46 LCA (cfr. consid.
3.4).
In queste circostanze non appare giustificato attenersi alla
prescrizione complessiva dalla decorrenza del termine di attesa (cfr. consid.
3.5).
Il considerando 4 tratta della prescrizione del rapporto di base
in contrapposizione alla prescrizione individuale di ogni singola indennità
giornaliera, la quale sostituisce il reddito corrente dell'assicurato e che
quindi può essere richiesta continuamente. Pertanto, le pretese di indennità
giornaliera non sottostanno di principio ad una prescrizione complessiva, ma si
prescrivono continuamente, e quindi ogni pretesa di indennità giornaliera si
prescrive in due anni secondo l'art. 46 LCA, sempreché l'assicurato, secondo il
contratto assicurativo, possa richiedere continuamente il versamento di ciascuna
indennità giornaliera, in altri termini dal giorno per il quale ognuna è
esigibile.
"
4.1
Die Taggeldzahlungen sollen nach ihrer Natur das
laufende Einkommen des Versicherten ersetzen und daher fortlaufend gefordert
und erbracht werden. Diesem Zweck entspricht, die Taggeldforderungen
grundsätzlich nicht einer Gesamtverjährung zu unterstellen, sondern fortlaufend
verjähren zu lassen (SPIRO, a.a.O., S. 121; MEUWLY, a.a.O., S. 312;
BRULHART, a.a.O., S. 1105; BREHM, a.a.O., S. 365 N. 840). Eine Unterscheidung
zwischen der Verjährung des Stammrechts (des grundsätzlichen Anspruchs auf
die Versicherungsleistung bei Schadenseintritt nach Ablauf der Wartefrist) und
der einzelnen Taggeldleistungen (die von weiteren Bedingungen wie der
anhaltenden Arbeitsunfähigkeit abhängen) ist zwar, entgegen der Ansicht
der Beschwerdegegnerin, ohne weiteres möglich. Sie erübrigt sich
indessen, soweit das Stammrecht infolge der zeitlichen
Beschränkung
der Taggeldversicherungen gar nicht verjähren kann, bevor sämtliche Einzelansprüche
verjährt sind (vgl. zit. Urteil 4A_702/2012 E. 2.6). Da die einzelnen
Taggeldforderungen nach
Art. 46 VVG
in zwei Jahren verjähren,
besteht entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin keine Gefahr, dass der
Versicherte noch nach Jahren Ansprüche geltend machen könnte und über eine weit
zurückliegende Arbeitsunfähigkeit Beweis geführt werden müsste.
4.2
Voraussetzung für eine fortlaufende Verjährung der einzelnen
Taggeldforderungen ist aber, dass der Versicherte nach dem Versicherungsvertrag
(vgl. zu dessen Massgeblichkeit BGE 127 III 268 E. 2b S. 271 f.; THALMANN, a.a.O., S. 169; JAEGER/ROELLI, a.a.O., N. 86 zu Art. 87/88 VVG) fortlaufend die
Zahlung der einzelnen Taggelder verlangen kann. Daran fehlt es, wenn die
Leistungspflicht der Versicherung von zusätzlichen Bedingungen abhängig gemacht
wird oder wenn die Aufteilung in Taggelder lediglich der Berechnung des
Leistungsumfangs dient, während die Leistung selbst nur als Gesamtes (oder
jedenfalls für mehrere Taggelder zusammen) verlangt werden kann.
4.2.1
Steht es, wie dies gewisse AVB vorsehen, bei Ungewissheit über die
Leistungspflicht der staatlichen Versicherung im Belieben der
Taggeldversicherung, ob sie Vorleistungen erbringt, beginnt die Verjährung für
die aufgelaufenen Taggelder erst im Moment, in dem die Unsicherheit über die
Leistungspflicht des Dritten beseitigt ist. Erst in diesem Zeitpunkt stehen
sämtliche leistungsbegründenden Tatsachen fest, so dass die Verjährung für alle
bisher aufgelaufenen Taggelder nach
Art. 46 VVG
in diesem Moment
beginnt.
4.2.2
Ist dagegen, wie in den AVB der Beschwerdegegnerin (Art. B4 Abs. 2
AVB), bei Unsicherheiten über die Leistungspflicht einer staatlichen
Versicherung die Vorleistungspflicht des Taggeldversicherers vereinbart,
verjähren die Taggeldansprüche einzeln, da der Berechtigte diese trotz der
Ungewissheit über die Leistung der staatlichen Versicherung laufend einfordern
kann. Die Verjährung beginnt mit dem Tag, für den die einzelne Taggeldleistung
beansprucht werden kann, da bereits in diesem Zeitpunkt sämtliche
leistungsbegründenden Tatsachen feststehen.
4.3
Im zu beurteilenden Fall erbrachte die SUVA Leistungen bis zum 8.
Januar 2006. Für diesen Zeitraum macht der Beschwerdeführer keine Ansprüche
geltend. Für die Zeit danach konnte er aufgrund der vereinbarten
Vorleistungspflicht allfällige Taggeldleistungen
laufend
einfordern, so dass die Ansprüche auf Taggeld einzeln jeweils binnen zwei
Jahren verjähren. Diese Frist war für nach dem 9. Januar 2006 geschuldete
Taggelder im Zeitpunkt der Verjährungsverzichts-erklärung vom 7. Januar 2008
noch nicht abgelaufen." (
le sottolineature sono della redattrice
)
Nella successiva STF 4A_184/2013 del 27 agosto 2013, l'Alta Corte ha ripreso la sua nuova giurisprudenza nei seguenti termini:
"
1.1.
M
it dem zur Publikation bestimmten Urteil 4A_20/2013 vom 15. Juli
2013 ist das Bundesgericht von der in BGE 127 III 268 begründeten
Rechtsprechung bezüglich der Verjährung von Krankentaggeldern, die in der Lehre
auf Kritik gestossen war (zur Publikation bestimmtes Urteil des Bundesgericht
4A_702/2012 vom 18. März 2013 E. 2.3 mit Hinweisen), abgekommen. Es erkannte, Taggeldforderungen
verjährten, wenn der Versicherte fortlaufend Leistung von Taggeldern verlangen
könne, mit der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit und dem Ablauf der
Wartefrist nicht gesamthaft, sondern einzeln ab dem Tag, für den sie
beansprucht würden (zit. Urteil 4A_20/2013 E. 4.1 und 4.2). Die Änderung
der Rechtsprechung gründet darin, dass mit der ärztlich bescheinigten
Arbeitsunfähigkeit und dem Ablauf der Wartefrist nur die Anfangsvoraussetzungen
der Zahlungspflicht gegeben sind. Ob und in welchem Umfang sich daraus eine
Leistungspflicht der Versicherung ergibt, ist aber noch offen, da noch nicht
alle leistungsbegründenden Tatsachenelemente (namentlich der zukünftige Umfang
der Arbeitsunfähigkeit) feststehen (zit. Urteil 4A_20/2013 E. 3.2). Die
laufende Verjährung der einzelnen Taggelder rechtfertigte das Bundesgericht
damit, dass diese nach ihrer Natur das laufende Einkommen des Versicherten
ersetzen und daher fortlaufend gefordert und erbracht werden sollen (zit.
Urteil 4A_20/2013 E. 4.1). Mit der Änderung der Rechtsprechung trug es der
Kritik der neueren Lehre Rechnung (vgl. zit. Urteil 4A_702/2012 E. 2.3). Für
eine Änderung sprach auch die Tatsache, dass die Lehre, auf die das
Bundesgericht die bisherige Rechtsprechung gestützt hatte, eine
Gesamtverjährung nicht ab Ablauf der Wartefrist, sondern erst ab dem Abschluss
der Heilperiode angenommen hatte, unter der zusätzlichen Voraussetzung, dass
die Forderung aus der Taggeldversicherung nach dem Vertrag erst in diesem
Zeitpunkt geltend gemacht werden kann (zit. Urteil 4A_20/2013 E. 3.3.1). Das
Bundesgericht rechtfertigte die Rechtsprechungsänderung sodann auch mit Blick
auf die Ungereimtheiten, die sich aus der alten Rechtsprechung in Bezug auf die
Verjährungsunterbrechung ergeben hatten (zit. Urteil 4A_20/2013 E. 3.4). Der
Einwand der Beschwerdegegnerin, es bestehe kein hinreichender Anlass für eine
Rechtsprechungsänderung, ist vor diesem Hintergrund nicht stichhaltig. Dass
Bundesgericht hat denn auch bereits im zit. Urteil 4A_702/2012 E. 2.6 in Frage gestellt, ob an der bisherigen Rechtsprechung festgehalten werden könne." (
evidenziatura
della redattrice
).
Anche nella STF 4A_280/2013 del 20 settembre 2013 il TF ha
riassunto la giurisprudenza relativa alla prescrizione di due anni contemplata dall'art.
46 LCA, spiegando le ragioni per le quali la precedente prassi della
prescrizione complessiva delle indennità giornaliere non è più praticabile, perciò
ora esse si prescrivono una per una dal giorno per il quale ciascuna è
esigibile se l'incapacità lavorativa è stata attestata da un certificato medico
e dal momento in cui il termine d'attesa è decorso.
"
5.1.
Nach Art. 46
Abs. 1 VVG verjähren die Forderungen aus dem Versicherungsvertrag in zwei
Jahren nach Eintritt der Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet.
Während Lehre und Rechtsprechung hierfür ursprünglich den Eintritt des
Versicherungs-falles als massgeblich erachtet haben, wird nunmehr in der Praxis
je nach Versicherungsart und Leistungsanspruch auf unterschiedliche
fristauslösende Ereignisse abgestellt. Dabei lässt die Praxis die Verjährung in
der Regel im Zeitpunkt beginnen, in dem die leistungsbegründenden
Tatsachenelemente feststehen. Für Krankentaggelder wird die Leistungspflicht
des Versicherers ausgelöst durch die krankheitsbedingte, ärztlich bescheinigte
Arbeitsunfähigkeit und den Ablauf der vereinbarten Wartefrist. Das
Bundesgericht entschied, die für die Dauer der Krankheit geltend gemachten
Taggelder verjährten gesamthaft in zwei Jahren ab jenem Zeitpunkt (
BGE 127 III 268
E.
2b). Von dieser Rechtsprechung der gesamthaften Verjährung ist das
Bundesgericht in einem kürzlich ergangenen Entscheid abgekommen. Es erkannte, Taggeld-forderungen
verjährten, wenn der Versicherte fortlaufend die Leistung von Taggeldern
verlangen könne, mit der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit und dem
Ablauf der Wartefrist nicht gesamthaft, sondern einzeln ab dem Tag, für den sie
beansprucht werden (Urteil 4A_20/2013 vom 15. Juli 2013 E. 3 und 4, zur
Publikation bestimmt; seither bestätigt in Urteil 4A_184/2013 vom 26. August
2013)."
(
la sottolineatura è della redattrice
)
.
Il TF ha poi proseguito il suo giudizio affermando che, di solito,
un certificato medico viene allestito durante il periodo di inabilità
lavorativa a causa di malattia, durante il quale possono essere richieste le
indennità giornaliere. In questo caso l'inizio della prescrizione non decorre
dalla data del certificato medico, ma da quella della incapacità lavorativa
attestata medicalmente, prolungata fino alla decorrenza del termine di attesa
convenuto contrattualmente.
Qualora, invece, come nel caso analizzato dall'Alta Corte, il
certificato medico attesti retroattivamente un'inabilità lavorativa ormai
trascorsa, non ci si deve porre al momento effettivo dell'inabilità lavorativa ed
alla scadenza del termine di attesa. Altrimenti sarebbe possibile che la
prescrizione sia già iniziata prima che l'assicurato possa fare valere le sue
pretese. Pertanto, in tal caso appare corretto che la prescrizione inizi nel
momento in cui viene allestito il certificato medico. Proprio in questo momento
tutti gli elementi fattuali sono realizzati per decidere su una domanda di
prestazioni, quindi non solo l'incapacità lavorativa per malattia, ma anche la
sua certificazione medica.
In concreto, sulla scorta delle CGA, il termine di attesa decorre
dal giorno in cui l'incapacità lavorativa è stata attestata da un medico e non
dalla data del certificato medico.
"
5.3.
Die Taggeldzahlungen sollen nach ihrer Natur das
laufende Einkommen des Versicherten ersetzen und daher fortlaufend gefo
rdert und erbracht werden (Urteil 4A_20/2013 vom 15. Juli 2013 E.
4.1, zur Publikation bestimmt). Entsprechend fällt normalerweise die ärztliche
Bescheinigung einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit in den Zeitraum, für
den Taggelder gefordert werden können. Der Beginn der Verjährung ist in diesem
Fall nicht das Datum der ärztlichen Bescheinigung, sondern dasjenige der
ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit, verlängert um den Ablauf der vertraglich
vereinbarten Wartefrist.
Vorliegend liegt der atypische Fall vor, dass die
ärztliche Bescheinigung
rückwirkend
für eine bereits
abgelaufene
Zeitdauer
eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit attestiert. In einer solchen
Konstellation ist - entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin - nicht auf den
tatsächlichen Beginn der (bereits zurückliegenden und erst später ärztlich
bescheinigten) Arbeitsunfähigkeit oder auf deren Erkennbarkeit und den Ablauf
der vereinbarten Wartefrist abzustellen. Ansonsten wäre es möglich, dass die
Verjährung bereits eingetreten ist, bevor der Versicherte seine Ansprüche
überhaupt geltend machen konnte. Es erscheint daher richtig, die Verjährung in
einem solchen Fall im Zeitpunkt der ärztlichen Bescheinigung beginnen zu
lassen. Erst zu diesem Zeitpunkt sind sämtliche Tatbestands-elemente zur
Bejahung eines Leistungsanspruchs erfüllt, mithin nicht nur die
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit, sondern auch deren ärztliche
Bescheinigung. Dies erkannte die Vorinstanz zutreffend.
Der Vorinstanz kann aber nicht beigepflichtet
werden, wenn sie die vertraglich vereinbarte Wartefrist von 30 Tagen an das
Datum der ärztlichen Bescheinigung anfügte und demnach die zweijährige
Verjährungsfrist erst 30 Tage nach der Bescheinigung beginnen liess. Der Ablauf
der vertraglich vereinbarten Wartefrist ist zwar ein leistungsbegründendes
Tatsachenelement, indem Taggelder erst für den Zeitraum nach Ablauf der
Wartefrist gefordert werden können. Die Wartefrist beginnt aber am Tag, an dem
nach ärztlicher Feststellung die Arbeitsunfähigkeit einsetzt (so Art. B2 AVB
5.2001). Entsprechend schliesst die Wartefrist an den tatsächlichen Beginn der
ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit an und nicht an das Datum der
ärztlichen Bescheinigung.
5.4.
Nach dem
Dargelegten ist vorliegend auf das Datum des Z.________-Gutachtens vom 21.
November 2008 abzustellen und nicht auf den darin festgelegten Beginn der
Arbeitsunfähigkeit ab 25. Februar 2005. Zwar bestand die krankheitsbedingte
Arbeits-unfähigkeit bereits dann, jedoch war sie noch nicht ärztlich bestätigt.
Der Versicherte hätte mithin am 25. Februar 2005 (bzw. nach Ablauf der
vereinbarten Wartefrist) noch kein Taggeld fordern können, da es am
leistungsbegründenden Element der ärztlichen Bescheinigung fehlte. So knüpft
Art. B1 Abs. 1 AVB 5.2001 den Leistungsanspruch an die Voraussetzung, dass der
Versicherte nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig ist. Die Voraussetzung
der ärztlichen Feststellung trat erst am 21. November 2008 ein. Dies ist das
Datum, ab welchem die zweijährige Verjährungsfrist zu laufen begann.".
2.9.   Nell'evenienza
concreta, dalla STCA 36.2009.174 resa il 17 febbraio 2011 relativa ad una
precedente domanda di indennità giornaliere da parte dell'attore, emerge che il
16 febbraio 2007 egli ha subìto un infortunio alla mano a seguito del quale ha
percepito delle prestazioni dall'assicuratore infortuni. Per contro, l'assicuratore
per perdita di guadagno, non avendo l'assicurato corrisposto tempestivamente i
premi assicurativi per i mesi di ottobre, novembre e dicembre 2006, in virtù degli artt. 20 e 21 LCA non gli ha versato alcuna indennità giornaliera per perdita di
guadagno, giacché al momento in cui si è realizzato l'evento assicurato il
contratto assicurativo era stato regolarmente sospeso per mora dell'attore. Quest'ultimo
ha subito pagato il 20 febbraio 2007 i premi arretrati dovuti, ma questo
versamento è avvenuto comunque troppo tardi, perciò gli obblighi prestativi dell'assicuratore
sono rinati solo da quel momento (
ex nunc
) e non retroattivamente (
ex
tunc
) dal giorno dell'infortunio (cfr. consid. 2.6-2.12).
Questo Tribunale non ha quindi accolto la petizione con cui
l'assicurato ha preteso il versamento di indennità giornaliere del 100% dal 16
febbraio 2007 al 14 maggio 2007 e del 50% dal 15 maggio 2007 al 31 marzo 2008.
Nel suo giudizio del 2011 il TCA si è inoltre chinato sulla richiesta
dell'assicurato di ottenere delle indennità giornaliere del 100% a causa dell'inabilità
lavorativa attestata dal 22 luglio 2008, ma notificata il 29 luglio seguente,
che l'assicuratore gli ha riconosciuto limitatamente al 50% fino al 7 gennaio
2010. Sulla scorta dei certificati medici, il Tribunale ha concluso che tale
inabilità lavorativa sembrava essere la conseguenza dell'evento infortunistico
del febbraio 2007, ciò che avrebbe comportato che l'assicuratore convenuto non
avrebbe dovuto erogare prestazioni all'assicurato stante la sospensione
contrattuale per mora attuata già per l'evento del 16 febbraio 2007 (cfr.
consid. 2.13 pag. 22).
Questo Tribunale ha tuttavia lasciato aperta questa questione,
giacché dal calcolo economico delle conseguenze del danno alla salute subìto
dall'attore (dal profilo reumatologico è stata ritenuta un'incapacità
lavorativa del 50% dal 15 giugno 2007 nell'attività precedente di muratore
rispettivamente un'abilità lavorativa totale in altre attività consone ai
limiti funzionali riscontrati dal medico SMR dell'Ufficio AI. La problematica
psichiatrica emersa ha invece comportato un'inabilità lavorativa del 50% in
ogni attività dal 1° marzo 2010 (cfr. consid. 2.17 pag. 43)) è risultata un'incapacità
al guadagno del 10% se avesse svolto al 100% un'altra attività confacente al
suo stato di salute dal profilo reumatologico, e quindi la sua pretesa andava
comunque respinta per il periodo dal 6 ottobre 2009 al 7 gennaio 2010, ma anche
da questo momento in poi (cfr. consid. 2.23), data un'incapacità di guadagno inferiore
al grado del 50% previsto dalle Condizioni Generali di Assicurazione. Per
quanto concerne il lato psichiatrico, invece, la richiesta di percepire
indennità giornaliere vista l'inabilità lavorativa parziale del 50% sarebbe
stata accolta, stante un'incapacità di guadagno del 60% dal 1° marzo 2010 (cfr.
consid. 2.24).
Tuttavia, trattandosi di una conseguenza dell'infortunio del 16
febbraio 2007 ed anche dell'intervento chirurgico del 22 luglio 2008 che ricadeva,
però, sotto l'egida dell'art. 17.2 CGA (cfr. consid. 2.25-2.27), dalla
problematica depressiva insorta il 1° marzo 2010 l'attore non ha potuto trarre alcun diritto e quindi la petizione è stata integralmente respinta
(cfr. consid. 2.28).
Negli scorsi anni, questo Tribunale si è pure pronunciato sul
diritto dell'assicurato ad una rendita di invalidità per mezzo di diverse
sentenze, fra le quali la STCA 32.2010.287 del 7 febbraio 2011. L'assicurato l'ha impugnata al Tribunale federale, che il 10 settembre 2011 (9C_205/2011) ha
annullato il giudizio cantonale (assegnazione di una rendita AI di tre quarti
dal 1° marzo 2010) e la decisione dell'Ufficio AI (domanda di prestazioni
respinta) e ha rinviato la causa all'amministrazione per procedere
conformemente ai considerandi e per pronunciarsi di nuovo sul grado di
invalidità dell'assicurato, fermo restando il diritto di quest'ultimo ad un
quarto di rendita con effetto dal 1° marzo 2010.
2.10.   La polizza assicurativa collettiva
d'indennità giornaliera in essere dal 1° gennaio 2012 (doc. 3) si basa sulle
Condizioni Generali d'Assicurazione, edizione 2006 (doc. 4).
L'art. 23.1 CGA contempla il sovraindennizzo e prevede che le
prestazioni di indennità giornaliera vengono corrisposte
a complemento
delle prestazioni di assicurazioni sociali e delle assicurazioni secondo la
LPP. Di conseguenza, l'obbligo di prestazione dell'assicuratore si limita alla
differenza tra le prestazioni delle assicurazioni sociali e delle assicurazioni
secondo la LPP e il summenzionato limite di sovraindennizzo.
Per l'art. 23.2 CGA, l'assicuratore domanda il rimborso delle
prestazioni che corrisponde in vista di una rendita di invalidità direttamente
all'assicurazione federale per l'invalidità a partire dalla data dell'inizio
della rendita. L'importo della domanda di rimborso corrisponde all'ammontare
del sovraindennizzo.
Inoltre, l'assicuratore
anticipa
le prestazioni a
condizione che il contraente gli ceda i suoi diritti nei confronti dei terzi
tenuti a prestazione fino a concorrenza delle prestazioni corrisposte
dall'assicuratore (art. 24.1 CGA).
Avendo dunque le parti in causa pattuito che vi sia un obbligo di
anticipo delle prestazioni da parte dell'assicuratore per perdita di guadagno
sull'obbligo di prestazioni di un assicuratore statale, le pretese delle
indennità giornaliere si prescrivono singolarmente, potendo l'interessato esigerle
in continuazione.
Come per la fattispecie giudicata dal Tribunale federale in DTF
139 III 418 consid. 4.2.2, nel caso concreto la prescrizione inizia dunque il
giorno in cui ogni prestazione di indennità giornaliera può essere rivendicata
singolarmente.
Più concretamente, va evidenziato che l'incapacità lavorativa
dell'attore certificata dalla dr.ssa med. __________ il 7 maggio 2013 è dovuta
a motivi psichici, mentre nulla è stato (più) rilevato dall'attore stesso in
merito ad un'inabilità lavorativa somatica (aspetto reumatologico) precedentemente
in essere legata alle notifiche di incapacità lavorativa del 19 febbraio 2007,
del 29 luglio 2008 e del 6 agosto 2008 (STCA 36.2009.174 consid. 1.6).
Sia questo Tribunale sia l'Alta Corte hanno al riguardo accertato
che dal 1° marzo 2010 l'assicurato era inabile al lavoro a causa di disturbi
psichiatrici - quale conseguenza dell'infortunio del 16 febbraio 2007 (STCA
36.2009.174 consid. 2.25 pag. 57) - e che da quella data egli ha (almeno)
diritto ad un quarto di rendita di invalidità (STF 9C_205/2011 consid. 8.4).
Per quanto concerne l'incapacità di lavoro dovuta all'infortunio
del 16 febbraio 2007, che ha dato luogo al versamento di prestazioni da parte
dell'assicuratore infortuni competente (STCA 36.2009.174 consid. 1.7 e 1.8), il
TCA rileva che sin da subito l'attore ha postulato nei confronti
dell'assicuratore per perdita di guadagno le relative indennità giornaliere
previste contrattualmente. Tuttavia, a causa del ritardo nel pagamento di
alcuni premi, saldati dopo l'infortunio, l'assicuratore convenuto non gli ha versato
alcuna prestazione.
È solo con il secondo annuncio di incapacità lavorativa per
infortunio del 29 luglio 2008 che CV 1 ha invece riconosciuto delle prestazioni
fino al 7 gennaio 2010 ma, come visto, questo Tribunale ha considerato come
giustificata, a causa di un grado di incapacità di guadagno insufficiente,
l'interruzione al 7 gennaio 2010 del versamento delle prestazioni erogate in
seguito all'incapacità lavorativa del 22 luglio 2008.
Considerato che l'art. 23.1 CGA prevede che le prestazioni di
indennità giornaliera sono corrisposte a complemento delle prestazioni di
assicurazioni sociali e che l'assicuratore anticipa le prestazioni ex art. 24.1
CGA, va ritenuto che già dal giorno seguente l'infortunio del 16 febbraio 2007 l'attore poteva - come ha in effetti fatto - postulare all'assicuratore convenuto il versamento
di indennità giornaliere per perdita di guadagno la cui pretesa, però, non era
esigibile a causa dell'evidenziata sospensione del contratto assicurativo per
mora.
Il successivo pagamento dei premi arretrati ha fatto sì rinascere
questo contratto e conseguentemente anche l'esigibilità delle prestazioni
assicurative, ma non il diritto dell'attore a prestazioni derivanti dall'evento
del 16 febbraio 2007.
Per quanto concerne l'inabilità lavorativa per motivi psichici accertata
nell'agosto 2010 (STCA 36.2009.174 consid. 2.16 pagg. 39 e 42) dai medici SMR
dell'Ufficio AI e fatta risalire al 1° marzo 2010 quale conseguenza del
predetto infortunio del 2007 e dell'intervento chirurgico del 22 luglio 2008
(STCA 36.2009.174 consid. 2.25 e 2.28), stante l'obbligo dell'assicuratore
convenuto di anticipare le prestazioni nei confronti dell'assicuratore sociale
e meglio dell'assicuratore invalidità (art. 23.2 CGA), trattandosi di
prestazioni continue (periodiche) l'attore era legittimato, da quel giorno e
per ogni giorno secondo quanto previsto dal contratto assicurativo, a fare
valere le sue pretese di indennità giornaliere per perdita di guadagno, essendo
esse esigibili una per una.
In tale evenienza, la prescrizione di due anni ex art. 46 LCA
decorre separatamente ogni giorno per ciascuna prestazione di indennità
giornaliera.
In concreto, le prestazioni di diritto spettanti all'attore (730
giorni) potevano essere esatte dal 1° marzo 2010 al 29 febbraio 2012.
L'attore ha inoltrato la propria petizione al TCA il 18 ottobre
2013 pretendendo il versamento di indennità giornaliere dal 7 maggio 2013 a causa di un'inabilità lavorativa per motivi psichici attestata dalla psichiatra curante, che
però è la continuazione dell'incapacità di lavoro sorta il 1° marzo 2010 per i
medesimi motivi (cfr. consid. 2.7).
Applicando la prescrizione dell'art. 46 LCA, il diritto di far
valere delle indennità giornaliere per malattia va fatto quindi risalire fino al
massimo a due anni prima l'inoltro della petizione, e quindi fino al 18 ottobre
2011. Di conseguenza, sono solo le prestazioni esigibili entro questo lasso di
tempo (dal 18 ottobre 2011 al 18 ottobre 2013) che potrebbero essere riconosciute
all'assicurato.
Tenuto conto di ciò e della durata del diritto alle prestazioni
per perdita di guadagno contrattualmente previsto, significa che solo le
indennità giornaliere esigibili dal 18 ottobre 2011 al 29 febbraio 2012 potrebbero
essere validamente postulate, mentre le indennità precedenti (ossia dal 1°
marzo 2010 al 17 ottobre 2011) sarebbero prescritte giusta l'art. 46 LCA.
Ad ogni buon conto, poiché tanto l'inabilità lavorativa sorta il 16
febbraio 2007 quanto quella iniziata il 1° marzo 2010 derivano dall'infortunio
del 16 febbraio 2007, in ragione della sospensione del contratto di
assicurazione causata dal mancato pagamento dei premi l'attore non avrebbe
comunque diritto al pagamento da parte dell'assicuratore di indennità
giornaliere per perdita di guadagno, indipendentemente dalla prescrizione di
tale diritto.
Quanto alla pretesa di vedersi riconosciute delle indennità
giornaliere dal 7 maggio 2013, l'attore non può esigere il pagamento di
qualsivoglia prestazione derivante da questa incapacità lavorativa.
Infatti, se da un lato le prestazioni pretese dal 7 maggio 2013 sono
teoricamente esigibili non essendo prescritte alla data dell'inoltro della
petizione, d'altro lato, però, si tratta di un periodo al di là di quello riconosciuto
contrattualmente di 730 giorni dalla realizzazione dell'evento che dà diritto
alle prestazioni pattuite che, come detto, si estendeva dal 1° marzo 2010 al 29
febbraio 2012.
Non va invero dimenticato che l'art. 17.3 CGA prevede che dopo
l'esaurimento della durata massima di fruizione delle prestazioni per un caso
di sinistro, la persona assicurata è privata delle prestazioni per questo caso
di sinistro.
In altre parole, l'assicurato può al massimo beneficiare di 730
indennità giornaliere per evento assicurato, ossia non può avere diritto ad
indennità giornaliere oltre il tempo concordato, neppure se l'incapacità di
lavoro perdura oltre tale periodo. Non sono dunque riconosciute indennità
giornaliere all'infinito, come lo sarebbe nel caso concreto se si accogliesse
la petizione.
Ritenuto pertanto che l'inabilità lavorativa dell'attore è
iniziata il 1° marzo 2010 per motivi psichici e che, come visto, il diritto
contrattualmente previsto di beneficiare di indennità giornaliere ha preso fine
al 29 febbraio 2012, oltre questo termine egli non ha più diritto di
beneficiare di indennità giornaliere, nemmeno se, in realtà, dal 18 ottobre
2011 al 29 febbraio 2012 l'interessato non le ha ricevute a causa della
sospensione contrattuale per mora nel pagamento dei premi assicurativi.
Ad ogni modo, come evidenziato, al rifiuto del riconoscimento di
indennità giornaliere per l'inabilità lavorativa certificata dal 7 maggio 2013
si giunge pure se si considera che, per tutte le conseguenze dell'evento
infortunistico occorso il 16 febbraio 2007, e quindi anche per quelle in essere
dal 1° marzo 2010, l'assicurato non ha diritto di beneficiare di prestazioni
dall'assicurazione per perdita di guadagno, giacché a quel momento il contratto
era sospeso per mancato pagamento dei relativi premi LCA.
Da quanto precede risulta dunque che la petizione deve essere
integralmente respinta.
2.11.   Il valore di
causa è rappresentato dalla somma risultante dalla pretesa dell'attore esposta
con la petizione di beneficiare di 720 indennità giornaliere dal 7 maggio 2013.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
respinta
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro la presente sentenza è dato ricorso in
materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla
notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare
quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione,
e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà
essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è
ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in
materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri
casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se
la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o
se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2
LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo
stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117
LTF).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Gianluca
Menghetti