ti_gerichte · 32.2017.92 · 2017-04-27 · it
Soppressione di una rendita. Rinvio degli atti all'Ufficio AI affinché proceda ad una valutazione plurisdisciplinare per poter determinare l'eventuale miglioramento dello stato valetudinario dell'assicurato che ha portato alla soppressione della rendita

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.12.2017 32.2017.92
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.12.2017 32.2017.92
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.12.2017 32.2017.92

Raccomandata
Incarto
n.
32.2017.92
BS
/sc
Lugano
28 dicembre 2017
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Marco Bischof
, vicecancelliere
segretaria:
Stefania Cagni
statuendo sul ricorso del 2 giugno 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 27 aprile 2017 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto
in
fatto
1.1.   RI
1, classe __________, da ultimo attiva quale assistente di cura/badante, nel
luglio 2015 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI per adulti (doc. 2 incarto
AI).
Dopo
aver raccolto gli atti medici rilevanti, l’assicurata è stata visitata dal Servizio
medico regionale dell’AI (SMR) che l’ha ritenuta totalmente inabile in
qualsiasi attività dall’11 agosto 2014, inabile nella sua originaria attività
al 50% dal 1° settembre 2014 ed al 30% dal 29 agosto 2016 e, infine, abile al
50% dal 1° settembre 2014 ed al 100% dal 29 agosto 2016 nelle attività rispettose
dei limiti funzionali (cfr. rapporto 28 ottobre 2016 in doc. AI incarto AI). Individuate
le attività compatibili col suo stato di salute (cfr. rapporto 15 novembre 2016
del consulente in integrazione professionale in doc. AI 50 incarto AI), dopo
aver proceduto al raffronto dei redditi, con decisione del 27 aprile 2017, preavvisata
il 23 novembre 2016, l’Ufficio AI ha posto l’assicurata al beneficio di una
mezza rendita dal 1° agosto 2015 al 30 novembre 2016, con versamento della
prestazione a partire dal 1° gennaio 2016 trattandosi di una domanda tardiva.
1.2.   Con
il presente ricorso l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, è insorta dinanzi
a questo Tribunale postulando il riconoscimento di una rendita intera dal 1°
gennaio 2016. Con riferimento ad alcuni rapporti medici, egli contesta in
sostanza la valutazione medico-teorica operata dal SMR, negando che sia insorto
un miglioramento della situazione valetudinaria tale da giustificare la successiva
soppressione della rendita. Contestata è pure la determinazione dei redditi di
riferimento. L’insorgente ha anche chiesto di essere posta al beneficio dell’assistenza
giudiziaria con gratuito patrocinio.
1.3.   Con
la risposta di causa l’Ufficio AI, premettendo che i referti menzionati nel
ricorso non sono presenti nel dossier e che nemmeno sono stati prodotti
dall’interessata, ha chiesto la reiezione del ricorso e la conferma della decisione
contestata, ritenendo corrette sia la valutazione medica che quella economica.
1.4.
Con replica 14 luglio 2017 il legale dell’assicurata ha prodotto tre mappette
di atti medici ricevuti dall’__________ il 6 giugno 2017, ritenendo che tali
atti fossero già presenti nell’incarto dell’Ufficio AI (X). Il 16 agosto 2017
il rappresentante ha trasmesso al TCA un nuovo rapporto medico (XII).
1.5.   Esaminata
la nuova documentazione dal SMR – il cui dr. __________ nelle annotazioni 11
agosto 2017 ha concluso che dalla stessa non emergono nuovi elementi clinici
atti a modificare la sua valutazione del 28 ottobre 2016 – con duplica 24
agosto 2017 l’amministrazione ha ribadito la correttezza della decisione
contestata nonché la richiesta di respingere il ricorso (XIV).
1.6.   Il
6 settembre 2017 l’insorgente ha in particolare evidenziato l’assenza di un
valido accertamento medico pluridisciplinare che permette di escludere
un’incapacità lavorativa (XVIII).
considerato
in
diritto
In
ordine
2.1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015;
8C_855/2010 dell’11 luglio 2011; 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
del contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata
una mezza rendita dal 1° agosto 2015 al 30 novembre 2016.
2.3.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in
relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità
al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno
alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita, malattia o
infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita
definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a
infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di
guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una
diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto
all'assicurazione per l'invalidità (
Duc, L’assurance invalidité,
in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit,
2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46
).
Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA,
il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del
lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo
l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di
un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di
mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli
avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Al proposito va precisato
che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA,
dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono
determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(even-tuale) inizio del
diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere
rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di
eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della
decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e
suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01
del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid.
4.1).
2.4.
Per costante giurisprudenza quando l’amministrazione con un’unica
decisione attribuisce una rendita per un certo periodo e, contemporaneamente,
la riduce o la sopprime per un periodo successivo, devono essere applicate per
analogia le regole sulla revisione di decisioni amministrative (cfr. DTF 131 V
164; DTF 131 V 120; DTF 125 V 143; SVR 2006 IV Nr. 13; STFA del 10 gennaio 2006
nella causa K., I 597/04; STFA del 27 dicembre 2005 nella causa A., I 689/04;
STFA del 19 ottobre 2005 nella causa F., I 38/05; STFA del 14 aprile 2005 nella
causa K., 12/04; STFA del 24 febbraio 2005 nella causa K., I 528/04; STFA del
29 giugno 2004 nella causa T., I 299/03).
L’art. 17 cpv. 1 LPGA
stabilisce che “
se il grado d’invalidità del beneficiario della
rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata
o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta."
I principi giurisprudenziali
sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art.
41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 349 seg.
consid. 3.5).
In
particolare, l
a costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI
sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di
salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di
salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno
hanno subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. del 28 giugno 1994 in re P. P. p. 4; RCC 1989 p. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a, 109 V 116 consid.
3 b, 105 V 30).
Se la capacità al guadagno
dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante
sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento
in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in
ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza
interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre
tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena
esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29
bis
è
applicabile per analogia (art. 88 a cpv. 2 OAI).
2.5.   Per costante giurisprudenza
(cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare
l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente
professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali
attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).
Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti
litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il
rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto
(anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le
conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se
un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né
la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto
(DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF
8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Se vi sono dei rapporti
medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare
l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto
piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
A questo riguardo va pure
ricordato che
per l’art. 59 cpv. 2bis LAI i servizi medici
regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni mediche
del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato
- determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA - di esercitare un'attività
lucrativa o di svolgere le mansioni consuete in una misura ragionevolmente
esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico
nei singoli casi.
Scopo e senso
del nuovo disposto come pure del nuovo art. 49 OAI risiedono nella possibilità,
per gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli
aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche
conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità
funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara
separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla
base delle indicazioni del SMR, l'Ufficio AI deve così decidere cosa si può
ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (cfr. STF
9C_9/2010 del 29 settembre 2010, 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in
SVR 2009 IV n. 56 p. 174, con riferimenti).
Va
poi evidenziato
che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di
regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF
9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid.
5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il
medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die
Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
2010, ad art. 28a, pag. 353
) e che il solo fatto che uno o più medici
curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in
discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre
nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010
del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi
menzionati).
2.6.   Nella presente fattispecie, l’assicurata
è stata visitata il 29 agosto 2016 dal SMR, il quale con rapporto 28 ottobre 2016
ha diagnosticato
“una sintomatologia artromialgica diffusa non meglio
inquadrabile nosologicamente in parte di natura iatrogena in assenza di chiare
limitazioni dell’articolarità generale e distrettuale”
. Quale diagnosi non
invalidanti egli ha elencato “
esiti di salpingectomia laparoscopica su
accesso tubo-ovarico in agosto 2014, stato depressivo non meglio specificato in
assenza di presa a carico specialistica”
(doc. 49 incarto AI).
Egli ha poi concluso:
"
Alla valutazione clinico-funzionale
odierna, non ho rilevato elementi clinici in grado di spiegare l’importante
sintomatologia algica riferita dall'assicurata e ritenuta da essa tanto
incapacitante. Le condizioni cliniche generali, in considerazione della fase di
remissione MR 4.5, al momento sono buone. Non ho rilevato alterazioni del
trofismo generale o distrettuale né limitazioni a carico della forza e
dell'articolarità, tantomeno ho potuto elicitare una sintomatologia algica
importante alle manovre di digitopressione profonda. Non erano presenti contratture
antalgiche. Vana la ricerca di trigger point. Nessuna, minima deformità in corrispondenza
di articolazioni, nessun processo sinovitico attivo. A questo proposito, noto
che la terapia antalgica dell'assicurata, con assunzione di 1 gr ci Dafalgan 5-6
volte al giorno, è assolutamente inadeguata, oltre che tossica per il fegato,
ed io le ho subito fatto presente la pericolosità di una simile posologia.
L'Arcoxia, assunto una volta al giorno, non da l'idea di una sintomatologia
algica tanto grave. Peraltro, non risulta che l'assicurata abbia ricevuto
prescrizioni farmacologiche più energiche, come gli oppiacei, né che sia stata
presa a carico da un centro di Terapia del Dolore.
Tengo a sottolineare come la sintomatologia riferita
dall'assicurata è di tipo algico ed ella, nel corso della visita, non ha fatto
alcun riferimento a qualsivoglia sintomatologia di tipo astenico.
Infine, secondo la certificazione del collega __________,
la prognosi della CML in quest'assicurata è favorevole.
Alla luce dell’anamnesi, del decorso favorevole della malattia
fino a questo punto, delle certificazioni da parte dello specialista oncoematologo
e delle suesposte considerazioni personali sullo stato clinico attuale, ritengo
che l'assicurata presenti una IL del 30% in attività abituale di assistente di
cura-badante dal momento della presente valutazione funzionale SMR, e rimarrà
tale fino a quando assumerà I'inibitore della Tirosin chinasi Nilotinib
(Tasigna), in seguito andrà rivalutata. In un'attività adeguata al proprio stato
di salute, senza carichi eccessivi e con la possibilità di fare delle pause, l'assicurata
è da ritenersi completamente abile, sempre a partire dal momento della presente
valutazione funzionale SMR.” (pagg. 149/150 incarto AI)
L’assicurata
contesta il miglioramento della sua situazione valetudinaria fatta risalire dal
SMR all’agosto 2016 con conseguente piena abilità lavorativa in attività adeguate.
A
tal riguardo nel ricorso essa ha fatto riferimento a diversi rapporti medici contenuti
nelle tre mappette trasmesse pendente causa, nonché ad un rapporto trasmesso il
16 agosto 2017 (cfr. consid. 1.4).
Tali
atti sono stati esaminati dal SMR l’11 agosto 2017 il quale ha escluso la presenza
di una patologia oncoematologica in atto.
Oggetto
di contestazione è piuttosto la natura dei dolori diffusi che l’assicurata accusa.
Nel
rapporto 8 maggio 2017 il dr. __________, Capo Servizio di Ematologia dello __________
(Istituto oncologico della Svizzera Italiana, __________) ha in particolare
rilevato:
"
Ci troviamo al mese 30 di trattamento
con Nilotinib 300 mg BID nell'ambito dello studio CMLV. Continuano ad
esserci i sintomi muscolo-scheletrici nella forma di mialgie migranti e crampi
alle gambe. La paziente è stata presa in carico dalla Neurologia, che conclude
per una sindrome algica complessa causata da una possibile fibromialgia con
associata neuropatia delle piccole fibre sensitive ed un dolore
pseudo-radicolare nel territorio di L5-S1.
ll performance status secondo ECOG è pari a 1 . ll peso
è in aumento (104 Kg). All'esame clinico la cute è rosea e priva di lesioni, le
mucose sono normali, i linfonodi superficiali non sono palpabili, il fegato e
la milza non sono palpabili, l'obiettività toracica è normale, l’obbiettività
cardiaca è nei limiti, l'esame articolare non mostra né tumefazioni né
deformità, I'esame neurologico continua a rivelare una ipoestesia con
distribuzione a calzino ed un indebolimento dei riflessi osteo-tendinei a
livello achilleo, i polsi periferici sono normosfigmici (sottolineatura del
redattore).”
A
tal riguardo, nelle succitate annotazioni il dr. __________ del SMR ha sostenuto:
"
Per quanto attiene al rapporto
medico del Dr. med. __________ del 08.05.2017, il collega scrive come segue:
" All’esame clinico la cute è rosea e priva di
lesioni, le mucose sono normali......l’esame articolare non mostra né
tumefazioni né deformità..." l’esame emocromocitometrico conferma la
persistenza della remissione ematologica. La biologia molecolare
conferma la risposta molecolare. Il profilo biochimico è di nota solo per una
ipercolesterolemia. Il bilancio glicemico è normale."
Quando il collega scrive che continuano ad esserci i
sintomi muscolo-scheletrici nella forma di mialgie migranti e crampi alle
gambe, si riferisce ovviamente a quanto riferitogli dall'assicurata e non a
quello che è effettivamente oggettivabile. Non si tratta, in ogni caso, di una
nuova condizione non valutata in precedenza. A questo proposito, rimando a
quanto da me attestato nel rapporto finale SMR del 02.11 .2016:
" sintomatologia artromialgica diffusa non
meglio inquadrabile, in parte di natura iatrogena, in assenza di chiare
limitazioni dell’articolarità generale e distrettuale."
In
seguito, nel rapporto 13 aprile 2017 la dr.ssa __________, Capoclinica al Servizio
di Neurologia dell’Ospedale __________, ha evidenziato:
"
Diagnosi principale:
1.  Sindrome algica complessa in paziente con:
-    Possibile fibromialgia con associata neuropatia
delle piccole fibre sensitive (biopsia di cute del 30. 1 2. 2016): lieve riduzione
del numero di fibre intraepidermiche (82x mm2; valore normale >110)
-    Dolore pseudoradicolare in territorio L5-S1
sinistra con alla RM lombare del 22.12.2016 accentuazione della protrusione
discale L5-S1 rispetto al controllo precedente del 05/2015 - ENMG (del 24.
11.2016): esame nella norma
Diagnosi secondarie:
-    Leucemia mieloide cronica (08. 7.2014) in terapia
con Nilotinib
Valutazione:
In conclusione la signora RI 1 appare affetta da una
sindrome dolorosa cronica multifattoriale scarsamente responsiva alla terapia
antidolorifica in atto con Tramal 15 ffl 2x/die e Arcoxia 1cpr 3x/die.
Riteniamo che dal punto di vista eziologico, origine di questi dolori possa
essere in prima ipotesi ascrivibile ad una fibromialgia che può associarsi ad
una neuropatia delle piccole fibre della quale /a paziente risulta affetta. La
paziente ci riferisce di essere in terapia con un anti-depressivo,
la Fluoxetina 1cpr/die e chiediamo pertanto al medico
curante e alla neuropsichiatra che segue la paziente se possibile sostituire /a
Fluoxetina con Cymbalta per sfruttarne anche effetto antidolorifico oltre che
sul tono del rumore. Prevediamo un controllo di decorso fra 6 mesi e rimaniamo
a disposizione a/ bisogno prima.” (Sottolineatura del redattore)
In merito a quanto sopra,
il medico SMR ha precisato:
"
Ora, la diagnosi di sindrome algica
complessa causata da una possibile fibromialgia con associata neuropatia delle
piccole fibre sensitive ed un dolore pseudoradicolare nel territorio di L5-S1,
invocata dalla Dr.ssa med. __________, nel suo rapporto del 13.04.2017, oltre a
non corrispondere ad alcuna entità nosografica codificata secondo ICD-10, non è
neppure una diagnosi di certezza ma di possibilità.
Desidero ricordare che alla visita SMR del 28.10.2016,
l'assicurata riferiva sintomatologia algica muscolare diffusa da settembre
2014, ossia dall'inizio della terapia con Nilotinib, con dolori a carico della
colonna cervicale, del segmento lombare e nei punti di prelievo del midollo,
dolori a carico delle mani con riferita perdita di forza, non regolare e non
simmetrica, di intensità variabile da 4 a 10 associati a crampi a carico dei
polpacci, dei piedi e fitte non meglio specificate a livello addominale e alle
spalle.
Rimandando al relativo esame clinico, pongo l'accento
sul fatto che a dispetto di un DDS (distanza dita-suolo) di 40 cm l'assicurata
non presentava alcun segno della scaletta (Il paziente affetto da gravi dolori
lombari, al momento di rialzarsi per raggiungere la stazione eretta, si
appoggia con il palmo delle mani alla superficie anteriore delle cosce con un movimento
alternato, come stesse salendo dei gradini). Inoltre, il segno di Laségue era negativo
e non erano evidenti contratture antalgiche a carico della muscolatura paravertebrale
lombare. Non rilevavo nemmeno alterazioni della forza e dell'articolarità generale
o distrettuale, tantomeno potevo elicitare una sintomatologia algica importante
alle manovre di digitopressione profonda e non erano evidenziabili trigger
point. Il successivo esame di ENMG (del 24.11 .2016) era negativo.
Faccio comunque notare che la collega __________ del
Neurocentro di __________, nel suo rapporto del 13.04.2017, non risulta abbia
effettuato un esame clinico come quello testé citato o manovre atte a
comprovare l'esistenza o l'evocabilità di sintomatologia algica, tantomeno di Iimitazioni
articolari, di trigger point e, per finire, di tender point della fibromialgia
invocata come causa dei sintomi. Sottolineo come anche la collega __________
del Neurocentro non abbia riscontrato alcun deficit di forza contro resistenza
e antigravitaria.”
Con
riferimento al rapporto 16 gennaio 2017 del dr. __________ –  in particolare
alla seguente frase:
“i
n genere i sintomi muscolo-scheletrici da
Nilotinib sono però di grado lieve e non limitanti le funzioni di vita
quotidiana, mentre nella signora RI 1 questi sintomi sono riportati come
limitanti
" – il medico del SMR ha evidenziato:
“Occorre anche
notare che l'assicurata ha rifiutato la proposta del Dr. med. __________ di
cambiare farmaco inibitore delle tirosin-chinasi, comportamento, questo, che
personalmente mi lascia assai perplesso
.”
Da
ultimo, il 16 agosto 2017 la ricorrente ha prodotto il rapporto 24 maggio 2017
della dr.ssa __________, Capo del Servizio di reumatologia all’Ospedale __________
di __________, la quale ha in particolare rilevato:
"
DIAGNOSI:
1.  Dolori diffusi, verosimilmente di origine
multifattoriale su/con
-  sindrome del dolore cronico con:
- sindrome depressiva
-  tenderpoints 18/18 punti positivi con disturbi
neprovegetativi (insonnia, disturbo della concentrazione e della memoria,
stitichezza) medicamentosa: Erlotinib
-  neuropatia delle piccole fibre con: biopsia
della cute del 30.12.2016: lieve riduzione del numero di fibre intraepidermiche
(82 x m2) (v.n. >1 10)
2. Sindrome lombospondilogena cronica con:
- disfunzione segmentale del passaggio
lombo-sacrali
- tendenza all'iperlordosi lombare con
anteversione pelvica
- RM della colonna lombare del 22.12.2016:
osteocondrosi L5-Sl tipo Modic 1 con bulging discale senza chiara compressione
radicolare
- stato dopo infiltrazione peridurale L5-S 1 con
80 mg di Kenacortº e 0.2% di Naropina (21 .02.2017) a livello L5-S"l ,
senza beneficio - tendenza all'iperlassità con Beighton score 6/9 punti positivi
3. Leucemia mieloide cronica (diagnosi 2014) con:
- sangue periferico 11 .08.2014: precursori
mieloidi fino a 9.5% di blasti
- aspirato midollare: ipercellulare con
predominanza della granulopoiesi, compatibile con leucemia mieloide cronica in
fase cronica
-  istologia: tessuto ematopoietico marcatamente
ipercellulato, megacariociti aumentati con presenza di forme semplici e
ipolobate, mielopoiesi molto aumentata, costituita da elementi maturi,
associati a numerose forme immature; nessun aumento dei blasti
- citogenetica: T (9; 22) (Q 34; Q 11 .2) in
tutte le metafasi
-  biologia molecolare: presenza di BCR-ABL1
(59.48)
- scores di rischio: Hasford, Sokal e Eutos:
basso rischio
4.  Anemia ferripriva recidivante multifattoriale su
diagnosi ed episodi di rettorragia.”
Nelle annotazioni 11 agosto
2017 il dr. __________ del SMR ha osservato:
"
Rispetto al rapporto medico del
24.05.2017, si conferma anche per questo referto, che la diagnosi proposta di
dolori diffusi verosimilmente di origine multifattoriale, non corrisponde ad alcuna
entità nosografica nota e codificata. La collega non descrive l'esame dell’articolarità
lombare, non fornisce un indice di Shober lombare, non descrive la presenza di
contratture muscolari paravertebrali di significato antalgico. Si fa notare
ancora come la collega __________ (recte: __________ nd.r) non abbia rilevato
vere e proprie sinoviti. Infine, la scintigrafia ossea trifasica del 24.02.2017
ha escluso artropatia infiammatorie acute o croniche in corso.
Per quello che concerne il rilevamento dei tender
points della fibromialgia riportato dalla collega __________, si fa notare tra
le altre cose, come nella valutazione delle articolazioni, la collega scrive
"non dolenzia alla palpazione delle rime articolari del ginocchio",
quando è noto che la palpazione del cuscinetto adiposo mediale prossimalmente
alla linea articolare provoca dolore nel paziente fibromialgico costituendo un
tender points.”
2.7.
Dopo attento esame degli atti questo TCA non
può confermare
, con la necessaria tranquillità di
giudizio,
il miglioramento della situazione valetudinaria dell’assicurata
accertata dal SMR durante la visita del 29 agosto 2016.
Questo per i motivi che seguono.
Durante
la vista dell’agosto 2016 il SMR aveva posto quale diagnosi una “
una
sintomatologia artromialgica diffusa non meglio inquadrabile nosologicamente in
parte di natura iatrogena in assenza di chiare limitazioni dell’articolarità generale
e distrettuale”
, mentre nel citato rapporto 8 maggio 2017 il dr. __________
indica una “
sindrome algica complessa causata da una possibile
fibromalgia con associata neuropatia delle piccole fibre sensitive ed un dolore
pseudo-radicolare nel territorio L5-S1”
(sottolineatura del redattore)
,
come
d’altronde diagnosticato dalla dr.ssa __________ nel rapporto 13 aprile 2017.
Nel rapporto 24 maggio 2017 - benché successivo alla decisione contestata (per
costante giurisprudenza il giudice
delle assicurazioni sociali, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di
regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della resa della
decisione contestata;
DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220) ma
descrittivo di una situazione clinica presente prima del 27 aprile 2017 – la dr.ssa
__________, oltre a ravvisare una sindrome lombospondilogena cronica (cui nella
valutazione SMR del 2016 non si fa cenno), ha posto quale diagnosi
“una
sindrome del dolore cronico con sindrome depressione e tenderpoints 18/18 punti
positivi”,
quindi ha sostenuto la presenza di una fibromialgia primaria.
Vero
che nelle annotazioni 11 agosto 2017 il dr. __________ si è distanziato da
quanto rilevato sopra.
Fatto
sta che, a mente del TCA, la presenza o meno di una fibromialgia necessita di
essere approfondita. A tal riguardo occorre ricordare che, secondo
giurisprudenza, per valutare le incidenze sulla capacità lavorativa di una fibromialgia
è necessario, di regola, un apprezzamento del reumatologo e dello psichiatra
(DTF 132 V 72) e che si applicano per analogia alla fibromialgia i principi
giurisprudenziali sviluppati in materia di disturbi da dolore somatoforme (DTF
132 V 71-72).  Va poi ricordato che la fibromialgia, in analogia a quanto stabilito
riguardo al disturbo somatoforme da dolore persistente (cfr. DTF 132 V 72), non
è di regola atta, in quanto tale, a determinare una limitazione di lunga durata
della capacità lavorativa suscettiva di cagionare un'invalidità ai sensi
dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate condizioni tale disturbo può tuttavia causare
un’incapacità lavorativa e spetta comunque allo specialista psichiatrico
nell'ambito di una classificazione riconosciuta pronunciarsi sulla gravità
dell'affezione, rispettivamente sull’esigibilità della ripresa lavorativa.
Al
riguardo, nella sentenza 12 marzo 2004, pubblicata in DTF 130 V 352 (confermata
in DTF 136 V 281 consid. 3.2.1 e 131 V 49 e nelle STF 9_C 830/2007 del 29
luglio 2008 e 9C_959/2009, 9C_995/2009 del 19 febbraio 2010), l’Alta Corte ha
precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di
una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la
presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono (1) l'esistenza
di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso
patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione
duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita,
(3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano
terapeutico, indicante simultaneamente l’insuccesso e la liberazione dal processo
risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia;
"primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di
trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di
provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona
assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio 2004 in re B, I 702/03 consid. 5 e del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2;
Pratique VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der
Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich
für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/Schlauri
[editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80
segg.).
Nella
DTF 141 V 281 il TF ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle
affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità
di lavoro deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono
stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare
e senza risultati predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi
disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà
ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.
Va
poi fatto presente che successivamente alla valutazione dell’agosto 2016 del
SMR è stata eseguita il 22 dicembre 2016 una RM lombare indicante un’accentuazione
della protrusione discale L5-S1 rispetto al controllo precedente del maggio
2015 (cfr. rapporto 13 aprile 2017 della dr.ssa __________), protusione che non
è stata riscontrata dal SMR.
Nel rapporto
28 ottobre 2016 il SMR aveva accertato un “
disturbo depressivo non meglio
specificato in assenza di presa a carico
” (pag. 143 incarto AI). Tuttavia
va rilevato che nel rapporto 13 aprile 2017 la dr.ssa __________ ha riferito
che l’assicurata ha iniziato una terapia antidepressiva e nel rapporto 24
maggio 2017 la dr.ssa __________ ha posto come diagnosi una sindrome del dolore
cronico con sindrome depressiva.
In
queste circostanze un approfondito accertamento medico pluridisciplinare (per
lo meno di natura reumatologica e psichiatrica) appare necessario.
Quanto
al rinvio degli atti all’amministrazione va rilevato che nella STF 9C_243/2010
del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale ha precisato in quali
casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria
e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di
rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano
accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di un
complemento (“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”;
cfr STCA
32.2011.107 del 27 ottobre 2011), o perché vi erano delle carenze negli accertamenti
svolti dall’amministrazione (“
Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollstän-dig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem
bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensga-rantien)
unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn le-diglich eine Klarstellung,
Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist”
; cfr. STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011).
In queste condizioni la decisione
impugnata va annullata e gli atti rinviati all’amministrazione affinché proceda
conformemente ai considerandi e si pronunci nuovamente sull’asserito
miglioramento dello stato valetudinario della ricorrente e, quindi, sul grado
d’invalidità, fermo restando il diritto di quest’ultima ad almeno una mezza rendita,
considerato come tale diritto non sia contestato (cfr. la sentenza 9C_205/2011 del
10 novembre 2011, consid. 8.4, penultimo paragrafo).
Va
a questo proposito rammentato che in DTF 137 V 314 il TF ha modificato la
propria giurisprudenza ed ha stabilito che alla parte ricorrente deve essere
concessa la possibilità di ritirare il ricorso anche nel caso in cui la
decisione che le riconosce una rendita (ad esempio un quarto di rendita) viene
annullata e la causa rinviata all'ufficio AI per ulteriori accertamenti
(consid. 3.2).
In
concreto, con la conferma del diritto (non contestato) ad almeno una mezza rendita
nel dispositivo della presente sentenza (cfr. anche la ST 9C_205/2011 del 10
novembre 2011, consid. 8.4, penultimo paragrafo) su questo specifico punto non
vi è spazio per una reformatio in peius (cfr. STCA 32.2014.70 del 30 marzo
2015).
Ne consegue che il
ricorso è accolto.
2.8.
Vincente in causa, la ricorrente, patrocinata da un avvocato,
ha diritto ad un’indennità per ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
La domanda di assistenza
giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa pertanto priva di oggetto (DTF
124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid.
5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid.
5).
2.9.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle
spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio
AI.
Per questi motivi
dichiara e
pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
.
§ La
decisione 27 aprile 2017 è annullata
e gli atti rinviati
all’amministrazione affinché proceda conformemente ai considerandi e si
pronunci nuovamente sull’asserito miglioramento dello stato valetudinario della
ricorrente, fermo restando il diritto di quest’ultima ad almeno mezza rendita
dal 1° agosto 2015 al 30 novembre 2016
.
2.
Le spese di fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI,
il quale verserà alla ricorrente fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA
inclusa), ciò che rende priva d'oggetto la domanda di assistenza giudiziaria
con gratuito patrocinio.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente
l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente                                                    La
segretaria
giudice Raffaele
Guffi                                         Stefania Cagni