ti_gerichte · 35.2016.7 · 2016-09-12 · it
Assicuratore LAINF non poteva,solo sulla base del parere del proprio medico fiduciario,contestato tramite refertazione medico-specialistica di senso contrario,negare all'assicurato il diritto a prestazioni,ritenendo le affezioni alla spalla di natura morbosa.Rinvio atti per disporre perizia esterna

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.09.2016 35.2016.7
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.09.2016 35.2016.7
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.09.2016 35.2016.7

Raccomandata
Incarto
n.
35.2016.7
cr
Lugano
12 settembre 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 gennaio 2016 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 9 dicembre 2015 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
in relazione al caso:     PI 1
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 30 gennaio 2015 PI 1,
nato nel 1961, di professione plafonatore presso la __________ di __________ -
e per questo assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 - mentre
camminava su una passatoia in cantiere è scivolato, cadendo sulla parte destra
del corpo, battendo la spalla destra.
Tale evento è stato
annunciato all’CO 1 in data 14 aprile 2015 (cfr. doc. 1).
In data 21 aprile 2015 la
ditta ha annunciato una ricaduta, corredata dal certificato medico del 20
aprile 2015, redatto dalla dr.ssa __________ del __________ di __________, la
quale ha fatto eseguire un’ecografia alla spalla, poi seguita da una RM,
attestando una completa inabilità lavorativa dal 20 aprile 2015 al 4 maggio
2015 (cfr. doc. 5). Tale inabilità lavorativa totale è stata poi prolungata dalla
stessa dr.ssa __________ dal 5 maggio 2015 al 26 maggio 2015 (cfr. doc. 12),
dal 27 maggio 2015 al 16 giugno 2015 (cfr. doc. 15), dal 17 giugno 2015 all’8
luglio 2015 (cfr. doc. 24).
Il 3 giugno 2015,
l’assicurato è stato visitato dal dr. __________, il quale ha consigliato un
intervento per via artroscopica per riparazione del sovraspinoso alla spalla
destra (cfr. doc. 21), programmato per l’8 luglio 2015 (doc. 19).
1.2.   In data 16 giugno 2016 l’CO 1,
dopo avere sentito il parere del proprio medico __________ (cfr. doc. 23), ha
comunicato all’assicurato che non sussiste alcun obbligo a prestazioni, in mancanza
di un nesso causale certo o probabile tra l’infortunio del 30 gennaio 2015 e i
disturbi fatti valere.
L’CO 1 ha comunque
accettato di prendere a carico, a titolo di spese di delucidazione, i costi per
le visite mediche e per gli accertamenti diagnostici effettuati
dall’interessato fino al 16 giugno 2015 (doc. 25).
Invitata dalla Cassa
malati competente, RI 1, sulla base del parere del suo medico fiduciario, dr. __________,
ad emanare una decisione formale (cfr. doc. 33), con decisione formale del 14
ottobre 2015, l’CO 1, dopo avere nuovamente interpellato il proprio medico __________
(cfr. doc. 38), ha confermato il rifiuto di prestazioni (cfr. doc. 39).
1.3.   A seguito dell’opposizione
cautelativa del 19 ottobre 2015 inoltrata da RI 1 (cfr. doc. 40), poi motivata,
sulla base delle considerazioni espresse dal dr. __________ (cfr. doc. 43), in
data 26 ottobre 2015 (cfr. doc. 42), con decisione su opposizione del 9
dicembre 2015 l’CO 1 ha nuovamente ribadito il rifiuto di prestazioni,
ritenendo “che la dr.ssa __________ ha spiegato in modo chiaro e convincente
per quali motivi in ogni caso al momento dell’annuncio dell’infortunio la
causalità era estinta” (cfr. doc. A).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 22
gennaio 2016, RI 1 ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione
impugnata, venga accertata la causalità infortunistica dei disturbi accusati da
PI 1 alla spalla destra, con conseguente presa a carico da parte dell’CO 1 e
riconoscimento di tutte le prestazioni assicurative del caso (cfr. doc. I).
RI 1 ha argomentato il
proprio ricorso, rilevando come “dal confronto degli atti medici a disposizione
appare, con chiarezza, che la posizione assunta dall’assicuratore LAINF sia
insostenibile. In effetti, le considerazioni del medico di fiducia di RI 1 –
dr. med. __________ – paiono nettamente più precise ed oggettive rispetto a
quelle elaborate dai medici __________ della CO 1. Detta conclusione è
maggiormente confortata dalla circostanza che la posizione esposta dal dr. med.
__________ è in assoluta sintonia con quanto espresso dai medici Bär, Stutz, Gächter,
Gerber, Zanetti in Bollettino dei medici svizzeri 81/2000 (nr. 49), pag.
2785/2791”.
Alla luce di tali
considerazioni, RI 1 ha quindi concluso che, in ossequio al principio della
verosimiglianza preponderante, è lecito ritenere che “i disturbi oggetto
dell’annuncio di ricaduta di data 21 aprile 2015 costituiscono una conseguenza
naturale ed adeguata dell’evento traumatico del 30 gennaio 2015: il caso
annunciato alla CO 1 è dunque di pertinenza esclusiva dell’assicuratore LAINF”
(doc. I).
1.5.   PI 1, invitato a prendere
posizione a proposito del ricorso di RI 1, è rimasto silente.
1.6.   L’CO 1, in risposta, sulla
base dell’apprezzamento ortopedico espresso dal dr. __________ della __________
di __________, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + V/1).
in diritto
In ordine
2.1.   La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo
49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 9C_699/2014 del
31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12
marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18
febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e
H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00
del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29
gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag.
190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre
1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8
settembre 2015).
Nel merito
2.2.   Oggetto della lite è la
questione di sapere se l’Istituto resistente era legittimato a negare a RI 1 il
diritto a prestazioni, ritenendo che tale incombenza spettasse alla Cassa
malati RI 1, in quanto i disturbi alla spalla destra accusati dall’interessato sarebbero
di natura morbosa.
2.3.   Giusta
l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi
d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione
dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare
(art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il
diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello
dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità
lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
2.4.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno
sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione
delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni,
l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr.
RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La
giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore
restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni
allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in
presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che
l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che
solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102
consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des
Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.   In virtù dell’art. 11
OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle
prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr.
Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF
prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere
fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per
la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò
indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in
RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una
ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa
soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione
del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni
dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi
disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è
provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere
riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico
dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole
all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità
naturale rimasto indimostrato.
2.7.   Chiamato a pronunciarsi a
proposito dell’eziologia dei disturbi accusati da PI 1 alla spalla destra, il
TCA osserva che dall’attento studio della documentazione medica presente agli
atti e che verrà riassunta qui di seguito (cfr. consid. 2.7.1), non è possibile
per questa Corte, senza che prima venga effettuato un approfondimento
specialistico a livello peritale esterno, stabilire, con la necessaria
tranquillità, se l’esistenza di un nesso causale tra le patologie interessati
la spalla destra e l’infortunio del 30 gennaio 2015 possa essere considerato probabile,
oppure no.
Se da una parte, infatti, l’CO
1, fondandosi sulle motivazioni fatte valere dal proprio medico __________,
dr.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia
dell’apparato locomotore, ha ritenuto e ribadito che l’esistenza di un tale
nesso causale non sia probabile, va d’altra parte evidenziato che RI 1 ha, dal
canto suo, sostenuto che, invece, una relazione causale sia probabile, sulla
base delle articolate e precise considerazioni espresse al riguardo da parte del
proprio medico fiduciario, dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Ora, come vedremo, sia la dr.ssa
__________, che il dr. __________, hanno esposto in maniera motivata le ragioni
a sostegno delle rispettive – divergenti – valutazioni, senza che sia possibile
per questo Tribunale individuare quale delle due prevalga sull’altra. Da qui la
necessità di fare ricorso ad una perizia esterna, che possa chiarire la
questione.
2.7.1.   In data 9 giugno 2015, la dr.ssa __________
ha considerato “non probabile la relazione causale: degenerazioni importanti.
Nessuna lesione acuta/apprezzabile nell’a-rm.” (cfr. doc. 23).
Di parere opposto, invece, il dr. __________, il
quale, con valutazione del 19 agosto 2015, ha, in particolare, evidenziato che:
"
(…)
1. Concorda con il contenuto della valutazione del 09.06.2015 del
Medico __________ della CO 1, ovvero che non risulta almeno probabile la
relazione di causalità tra i disturbi alla spalla destra e l'evento del
30.01.2015? Pf motivare la risposta.
Nel dicembre del 2000 il dr. E. Bàr e K. Stutz, rappresentanti del
gruppo di medicina infortunistica della Suva di Lucerna, assieme ai prof. A.
Gàchter, C. Gerber e M. Zanetti avevano pubblicato nel Nr. 49 del Bollettino
dei medici svizzeri, un elenco di criteri utili a differenziare un'origine
degenerativa (o non) di una lesione della cuffia dei rotatori.
Nel caso specifico del signor PI 1 possono venir riscontrati i
seguenti criteri ritenuti essere indubbiamente evocatori di un quadro
degenerativo:
-   Età superiore ai 40 anni per una perdita di sostanza parziale.
-   Cisti, sclerosi
irregolare in corrispondenza del luogo d'inserzione del tendine del
sopra-spinato.
-   Perdita di
sostanza parziale sul versante articolare e pre-inserzionale del tendine.
-   Capacità
lavorativa completa malgrado l'evento incriminato durante almeno 5 giorni
presso lavoratori di forza.
l seguenti criteri non corrispondono a un quadro indubbiamente
evocatore di un'affezione degenerativa o morbosa:
-   Assenza di
antecedenti (vedi rapporto collaboratore esterno dell"1.6.2015).
-   Assenza di atrofia
o degenerazione grassosa del muscolo sia all'esame ecografico che alla risonanza
magnetica.
Criteri di valutazione non univoca:
-   Ascensione
della testa omerale/spazio sotto-acromiale inferiore a 7 mm (l'intervallo dei 3
mesi essendo stato oltrepassato tra l'evento infortunistico del 30.01.2015 e
l'artro-risonanza magnetica del 19.5.2015).
Criteri evocatori di una lesione corporale di natura non
indubbiamente degenerativa:
-   Assenza di anamnesi di problemi anteriori alla spalla.
-   Evento chiaramente definito.
-   Perdita di
forza non legata al dolore (vedi rapporto CO 1 dell'1.6.2015).
-   Localizzazione
prevalentemente anteriore della perdita di sostanza della cuffia dei rotatori (localizzazione
centro-distale ventrale all'ecografía del 20.4.2015).
-   Rottura transmurale
(vedi rapporto dr. __________ dell'8.6.2015) senza atrofia muscolare.
Complessivamente, l'insieme degli elementi contenuti negli atti a
disposizione non permette di attribuire un'origine prevalentemente degenerativa
(superiore al 50%) alle alterazioni strutturali riscontrate agli
approfondimenti diagnostici effettuati per il chiarimento dei disturbi,
rispettivamente del quadro clinico, insorti dopo l'evento del 30.1.2015.
Dal punto di vista medico la rottura parziale della cuffia dei
rotatori corrisponde pure a una lesione corporale parificabile a postumo
d'infortunio secondo art. 9, cpv. 2, lettera f.
Sulla base delle considerazioni che precedono non condivido quindi
il contenuto della (stringata) valutazione del 9.6.2015 del Medico __________
della CO 1.
2. Secondo la sua valutazione, l'intervento del 08.07.2015 effettuato
dal dottor Taverna, risulta in relazione di causalità almeno probabile con
l'evento infortunistico del 30.01.2015?
Pf motivare la risposta.
Secondo le informazioni a mia disposizione, l'intervento
inizialmente pianificato per l’8.7.2015 non è stato effettuato, verosimilmente
in seguito alla decisione di rifiuto da parte della CO 1.
Tenuto conto delle considerazioni che precedono, ritengo essere
dato il nesso di causalilà per lo meno probabile con l'evento ínfortunistico
del 30.1.2015.” (Doc. 36)
Chiamata ad esprimersi circa il parere del dr. __________,
la dr.ssa __________, nell’apprezzamento medico del 5 ottobre 2015, ha, in
particolare, osservato:
"
(…)
Ricordo che l'infortunio è stato annunciato
il 14.04.2015 descrivendo che cadendo l'assicurato batteva
la spalla destra in data 30.01.2015. Nessun
referto medico iniziale a disposizione fino al 20.04.2015 ossia a distanza di
quasi 3 mesi post-trauma. Notasi una discordanza tra il referto ecografico del
dott. med. __________ che descrive una tendinosi del sovraspinato con rottura
transmurale dello stesso e borsite sottoacromiale e il referto dell'artro-RM
della spalla a distanza di un ulteriore mese con descrizione di tendinosi del
sottospinoso, tendinosi del sovraspinato con lesione parziale verso omerale e
riduzione dello spazio sottoacromiale di 6 mm senza borsiti sottoacromiali.
Nella mia valutazione dellartro-RM non vi è
nessuna fuoriuscita del mezzo di contrasto neppure nel tendine del sovraspinato
stesso né oltre questo. Vi sono cisti paralabbrali posteriori e spongiosi in
sede della testa omerale superoanteriore, un'artrosi acromioclavicolare e pure
cisti in sede inserzionale della cuffia dei rotatori al tubercolo maggiore.
Leggero edema endoarticolare acromioclavicoIare e leggero uncino acromiale
inferiore.
II dott. med. __________ descrive in modo
ben dettagliato i motivi per i quali - secondo la documentazione del dicembre
2000/pubblicazione nel bollettino dei medici Svizzeri nel numero 49 - gli
sembra probabile che si tratti di una lesione post-traumatica, senza però
enumerare un fatto importante, il quale non devessere negletto per la valutazione
concreta, se si tratti di una lesione posttraumatica o morbosa: il referto
medico iniziale - e basandosi su questo - il decorso medico-clinico.
Nella documentazione anzidetta viene ben
descritto che le rotture parziali su base degenerativa sono più frequenti tra
il 40esimo ed il 50esimo anno di vita, fino ad essere sintomatiche. Nello
stesso referto evince che fino ad un terzo di tutti i probandi con rottura
parziale o completa della cuffia dei rotatori sono asintomatici.
Per questi motivi confermo che in assenza di una valutazione
medica iniziale e in base al fatto che I'assicurato poteva continuare
l'attività lavorativa pesante di plafonatore per quasi 3 mesi dopo la
contusione della spalla dominante destra, oltre alla presenza
delle divergenze riferite nell'ecografia e l'artro-RM, in presenza di una
diminuzione dello spazio sottoacromiale e finalmente in assenza di
una atrofia muscolare a distanza di 4 mesi post-trauma, ritengo
non probabile una relazione tra la lesione parziale del sovraspinato in tendinosi
marcata e la contusione del 30.01.2015.
Spero di aver potuto contribuire alla delucidazione del caso in
oggetto.” (Doc. 38)
Nuovamente interpellato dall’assicuratore malattia per una presa
di posizione, il dr. __________, con scritto del 20 ottobre 2015, ha ribadito
la propria precedente opinione, evidenziando le ragioni del suo dissenso
rispetto a quanto osservato dalla dr.ssa __________:
"
(…)
No, non concordo con il contenuto della valutazione del 5.10.2015
per i seguenti punti:
-
L'assenza di
referti medici iniziali a disposizione non implica a priori il fatto che il
paziente non sia stato sottaposto a delle misure terapeutiche.
Nel rapporto dell’1.6.2015 il Signor PI
1 fa in effetti un chiaro riferimento alla prescrizione di preparati
antiflogistici e a delle sedute di pranoterapia con benefici passeggeri.
-
Il referto
ecografico del dr. __________ del 20.4.2015, il referto del dr.
__________ dell'artrorisonanza magnetica
destra eseguita in data 19.5.2015 e il dr. __________ nel rapporto dell'8.6.2015
sono concordi nel descrivere una lesione del tendine muscolo sopra-spinato.
Lesione
peraltro non negata dalla dr.ssa __________, la quale si limita a puntualizzare
una non fuoriuscita del mezzo di contrasto, confermando di riflesso la
considerazione espressa dal dr. __________ nel rapporto dall'8.6.2015 sulla non
completezza della lesione.
-   L'aggettivo
“marcato” utilizzato dalla dr.ssa __________ per quantificare la tendinosi del sovraspinato
non trova nessun riscontro/corrispondente nei rapporti radiologici e negli
ulteriori
rapporti specialistici contenuti negli
atti a disposizione.
-
L'elenco dei
criteri utili alla differenziazione di un'origine
degenerativa o non di una lesione della
cuffia dei rotatori è stato pubblicato nel dicembre dal 2000 per rispondere
giustamente a degli aspetti di natura epidemiologica.
-
L’assenza
di riferimenti specifici al trofismo muscolare nel referto ecografico del dr. __________
del 20.4.2015, così come in quello dell'artro-risonanza magnetica del dr. __________
del 20.6.2015, non implica a priori l'assenza di atrofie muscolari. Vedi in questo
contesto anche Ia nozione clinica di una netta ipostenia del sovraspinoso di
grado +4 ritenuta nel rapporto del dr. __________ dell'8.6.2015.
2. Dalla sua valutazione di agosto 2015 ad oggi sono subentrati
nuovi elementi medici atti a modificare la sua valutazione precedente? PF motivare
la risposta.
L'apprezzameneo medico della dr.ssa __________ dal 5.10.2015 non
contiene nuovi elementi di giudizio atti a modificare il tenore delle considerazioni
espresse nella valutazione del 19.8.2015.
3. Sue osservazioni
Dal punto di vista medico, la rottura parziale della cuffia dei rotatori
corrisponde pure a una lesione corporale parificabile a postumo di infortunio
secondo l’art. 9 cpv. 2 lettera f.
Questo aspetto specifico non viene ventilato nell'apprezzamento medico
del 5.10.2015 e apparentemente neppure trattato nella decisione del 14.10.2015.”
(Doc. 43)
Nell’apprezzamento del 19 novembre 2015 la dr.ssa __________
ha ancora una volta confermato il proprio punto di vista, ritenendo di non
potersi allineare alle argomentazioni del dr. __________, per i seguenti
motivi:
"
(…)
Confermo che una ipostenia muscolare per dolore non è da
parificare ad una atrofia muscolare, quest'ultima pure assente anche nei
referti radiologici. Oltre a ciò non capisco come mai a volte il dott. med. __________
si basa sui referti radiologici motivando la sua presa di posizione su tali
fatti, ma poi un'altra volta questi referti non dovrebbero più essere presi in
considerazione.
Confermo quindi che tra la lesione del tendine muscolo
sovraspinato e l'infortunio del 30.01.15 non sussiste un nesso causale
probabile, anzitutto per gli argomenti medici oggettivi di cui sopra, e per il
fatto che siamo in presenza di blandi sintomi intercorrenti tra l'infortunio e
la necessità di intervenire chirurgicamente come pure la sospensione
dell'attività lavorativa. Inoltre per definire la consistenza degenerativa
della lesione, non è determinante sapere se l'infortunio può essere posto all'origine
della lesione stessa, ma se quest'ultimo corrisponde alla manifestazione dei
dolori.
Nel caso concreto si è deciso di intervenire chirurgicamente,
malgrado la capacità lavorativa non fosse stata pregiudicata e la presenza di
blandi sintomi intercorrenti a diversi mesi di distanza dall'evento iniziale,
per cui è ragionevole ammettere che l'evento come tale abbia da tempo e
ragionevolmente esaurito il suo effetto.
Confermo quindi la mia presa di posizione descritta
nell'apprezzamento del 05.10.2015.” (Doc. 45)
2.7.2.   Il TCA ritiene
che i dubbi sollevati a più riprese e in maniera motivata dal dr. __________
riguardo all’opinione della dr.ssa __________, oltretutto facendo riferimento alla
pubblicazione dei dottori E. Bär e K. Stütz (rappresentanti del gruppo di
medicina infortunistica della Suva di Lucerna) insieme ai Prof. A. Gächter, C.
Gerber e M. Zanetti, intitolata “Defekte der Rotatorenmanschette und
unfallähnliche Körperschädigung”, in Bollettino dei medici svizzeri, 2000, Nr.
49 (la quale elenca una serie di criteri utili a differenziare un’origine
degenerativa da una traumatica in relazione ad una lesione della cuffia dei
rotatori) (cfr. doc. DD), siano giustificati e tali da rendere imprescindibile
la messa in atto, da parte dell’assicuratore LAINF, di una perizia esterna
specialistica, al fine di stabilire la natura infortunistica o meno dei
disturbi alla spalla destra annunciati dal signor PI 1.
Il dr. __________
ha, del resto, ancora una volta confermato il tenore delle sue precedenti
valutazioni nella presa di posizione del 16 gennaio 2016 prodotta in sede
ricorsuale, con la quale ha rilevato come “nell’apprezzamento medico del
5.10.2015 la stessa dr.ssa __________, che afferma di avere valutato
personalmente l’artro-risonanza magnetica, fa stato dell’assenza di un’atrofia
della muscolatura della cuffia dei rotatori della spalla destra del signor PI 1.
Trovano quindi conferma le considerazioni espresse nella valutazione del
19.8.2015 facendo riferimento alla pubblicazione SUVA Nr. 49 del Bollettino dei
medici svizzeri” (doc. 48).
Ora, a mente del TCA, le
obiezioni sollevate dal dr. __________ non possono considerarsi superate, come
invece preteso dall’CO 1 in sede di risposta di causa, neppure dall’apprezzamento
ortopedico dell’8 marzo 2016 del dr. __________ del Centro __________ della CO
1 di __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia
dell’apparato locomotore, al quale l’assicuratore LAINF ha chiesto una
valutazione prima dell’emanazione della risposta di causa.
Questo Tribunale rileva,
infatti, che lo stesso dr. __________, nella propria articolata presa di
posizione, dopo avere riconosciuto che “nonostante da una parte una letteratura
medica ben fornita e conclusiva in modo abbastanza preciso e d’altra parte un
quadro legislativo definito in modo chiaro, l’analisi di causalità naturale
tra disturbi lamentati o lesioni constatate alla cuffia dei rotatori rimane per
diversi motivi complessa” (cfr. doc. V/1 pag. 5, sottolineatura della
redattrice), ha aggiunto che “nella mia presa di posizione, non mi è parso
opportuno di riprendere nel dettaglio gli argomenti avanzati da una parte e
dall’altra (ossia dalla dr.ssa __________ e dal dr. __________, n.d.r.), il
quale esercizio consisterebbe sennò né più né meno a dare punti ad uno o
l’altro” (doc. V/1 pag. 6, sottolineatura della redattrice).
Lo specialista non ha quindi
chiarito le ragioni per le quali le argomentazioni sviluppate dal dr. __________
sarebbero erronee, fornendo invece un riassunto dei casi in cui si è in
presenza di lesioni degenerative della cuffia dei rotatori e di quelli nei
quali si è in presenza di lesioni traumatiche della cuffia dei rotatori, per
poi concludere che “dal punto di vista strettamente medico, ci sono dal signor PI
1 pochi argomenti per considerare un nesso di causalità almeno probabile tra i
disturbi alla spalla destra” e l’evento traumatico (cfr. doc. V/1 pag. 14).
Ciò non è tuttavia sufficiente
per considerare chiarita la questione.
Pertanto, p
er le
ragioni che precedono, questa Corte, tutto ben considerato,
stante
la complessità della problematica oggetto della presente vertenza riconosciuta
dallo stesso dr. __________,
ritiene che le
motivazioni
addotte a più riprese dal dr. __________
siano atte a creare almeno lievi dubbi circa la fondatezza della
valutazione espressa dal medico
__________
dr.ssa __________,
poste alla base della decisione su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225
consid. 5.2 e DTF 135 V 465).
2.8.   In una sentenza di principio
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale
federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale
relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico
(SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla
Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi
il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in
quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento
istruttorio.
Il TF ha, al riguardo,
sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer
versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene
Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das
Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die
Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit
diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen
Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung
delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten
(anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation
schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil
das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen
noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens,
die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts
fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil
9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E.
3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella
pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di assicurazione contro gli
infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF
135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di
rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero
di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare
gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo
la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten
anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben,
damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE
135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF
8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente
fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio
degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF
135 V 465), già per il solo fatto che essa ha fondato la decisione impugnata
esclusivamente sul parere del proprio
medico __________
(per un caso
analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.7.
, si
giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata.
L’assicuratore resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà
disporre un approfondimento peritale esterno volto a chiarire se i disturbi
alla spalla destra annunciati da PI 1 siano di natura post-infortunistica
oppure morbosa.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
ai
sensi
dei
considerandi.
§    La
decisione su opposizione impugnata è annullata
.
§§ Gli
atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti