ti_gerichte · 32.2020.150 · 2020-10-14 · it
Rifiuto dell'assunzione dei costi del "visual training" in assenza della prova scientifica dell'efficacia del trattamento sulla base della letteratura prodotta dalla ricorrente

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2021 32.2020.150
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2021 32.2020.150
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.03.2021 32.2020.150

Raccomandata
Incarto
n.
32.2020.150
cs
Lugano
22 marzo 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’11 novembre 2020 di
RI 1
rappr. da: RA 1
rappr. da:   RA 2
contro
la decisione del 14 ottobre 2020 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nata nel 2013, ha
inoltrato, l’11 luglio 2013, per il tramite dei suoi genitori, una domanda di
prestazioni dell’AI a causa di un’infermità congenita (sindrome
polimalformativa, problematiche uditive severe, malattia d’Ebstein, sindrome di
CHARGE).
1.2.   Con comunicazioni del 9
settembre 2013 (pag. 21 incarto AI), 4 ottobre 2013 (pag. 33 e 35 incarto AI),
5 novembre 2013 (pag. 50 incarto AI) e 16 aprile 2019 (pag. 157, 159-161
incarto AI), l’Ufficio AI ha garantito all’assicurata la presa a carico ed il
rinnovo di provvedimenti sanitari per la cura dell’infermità congenita n. 201
(cheilo-gnato-palatoschisi, fessura labiale, mascellare, palatina), n. 313
(malformazione congenita cuore), n. 446 (sordità congenita), n. 418 (anomalie
congenite dell’iride e dell’uvea), n. 419 (opacità congenita del cristallino o
del corpo vitreo e anomalie di posizione del cristallino), n. 423
(malformazione e affezioni congenite del nervo ottico), n. 425 (anomalie
congenite di rifrazione), n. 427 (strabismo e microstrabismo concomitante
unilaterale). Il 30 settembre 2013 è stata riconosciuta anche la fisioterapia
ambulatoriale (pag. 30 incarto AI [cfr. anche pag. 103 incarto AI]) ed il 21
gennaio 2014 lo spitex per minori (pag. 62 incarto AI [cfr. anche pag. 76]).
1.3.   In data 15 giugno 2020, i
genitori di RI 1 hanno domandato all’UAI la presa a carico dei costi dei
provvedimenti di ergoterapia, di psicoterapia e di terapia “
visual training
”,
svolta dal febbraio 2020 presso lo __________, sulla base delle indicazioni del
dr. med. __________, FMH oftalmologia, attivo presso il __________ di __________
(pag. 206 incarto AI).
1.4.   Con progetto di decisione del
20 luglio 2020, confermato dalla decisione del 14 ottobre 2020, l’UAI ha
rifiutato l’assunzione dei costi del “
visual training
”, in quanto non rientrante
nelle terapie di medicina complementare riconosciute dall’AI e non scientificamente
riconosciuto, anche se la terapista __________ è autorizzata ad esercitare come
optometrista con libero esercizio (doc. II/1).
1.5.   RI 1, rappresentata dai suoi
genitori, a loro volta rappresentati dall’avv. RA 2, è insorta al TCA contro la
predetta decisione, chiedendo l’annullamento della decisione e l’accoglimento
della richiesta di prestazioni (doc. I). La ricorrente, che richiama l’intero
incarto AI, rammenta di essere affetta dalla sindrome di CHARGE, ossia una
patologia rara che può colpire diverse parti del corpo e viene riconosciuta
come una delle maggiori cause di cecità e sordità ed implica numerosi controlli
e cure assai invasive ed impegnative. L’interessata evidenzia di aver iniziato
a settembre le scuole elementari ed in questo contesto va inserito il
trattamento di training visivo a cui si sottopone dall’età di sei mesi. Tale
terapia è stata caldamente consigliata dal dr. med. __________, oftalmologo di __________.
Precedentemente era
seguita dalla terapista __________ che lavora presso __________ e che in Ticino
risultava l’unica terapista in materia. Le sue prestazioni venivano pagate dal
Cantone.
__________ ha tuttavia il
suo studio a __________ e per una seduta di 45 minuti __________ avrebbe dovuto
assentarsi quasi 2 ore da scuola. Per questo da febbraio 2020 ha cercato
un’alternativa. Ora è seguita da __________ che pratica la medesima terapia a
fr. 70 all’ora, ma che il Cantone non rimborsa più come educazione precoce
speciale.
__________ è
un’optometrista specializzata in Training Visivo con un master in Clinica neuro
visuo-posturale. Il visual training è un allenamento specifico per gli occhi,
che aiuta ad elaborare gli stimoli attraverso esercizi particolari. Lavora sui
sistemi funzionali: visione e postura, equilibrio, coordinazione, ritmo e
concentrazione, memoria e linguaggio. La terapista ha riscontrato significativi
miglioramenti per quanto riguarda la motricità oculare e l’equilibrio della
bambina.
Nel merito la ricorrente
rileva che la fondatezza scientifica o meno della terapia è stata dedotta
dall’UAI sulla base di un articolo scientifico del 2005, ossia una
pubblicazione datata. L’insorgente produce articoli più recenti che confermerebbero
la sua tesi circa l’efficacia del visual training.
Secondo la ricorrente, dall’intervento
di __________ i miglioramenti sono stati evidenti e constatati in modo chiaro.
Per l’insorgente la decisione
impugnata è priva di accertamenti medici soddisfacenti da parte del SMR
riferiti al suo stato valetudinario. L’UAI avrebbe dovuto chiedere un parere al
dr. med. __________ e tener conto delle valutazioni dell’optometrista __________,
che confermano che la terapia funziona ed apporta notevoli miglioramenti.
Il semplice rinvio ai
marginali CPSI non è sufficiente per rifiutare il rimborso dei costi della
terapia e al pari di ogni ordinanza amministrativa, le direttive dell’UFAS sono
solo istruzioni volte ad assicurare un’applicazione uniforme delle prescrizioni
legali da parte dell’amministrazione ed esplicano i loro effetti solo nei
confronti di tale autorità. Il giudice ne controlla liberamente la
costituzionalità e la legalità e se ne deve scostare nella misura in cui esse
stabiliscono delle norme non conformi alle disposizioni legali applicabili.
La terapia applicata alla
ricorrente risulta l’unica in grado di permetterle miglioramenti essenziali per
lo stato formativo attuale ed è quindi indispensabile per lei e per il
miglioramento del suo sistema visivo. Il rapporto del 16 settembre 2020 di __________
è significativo in merito e descrive con precisione obiettivi ed effetti di
tale terapia.
1.6.   Il 25 novembre 2020 la
ricorrente ha prodotto un referto del 23 novembre 2020 del dr. med. __________,
oftalmologo FMH (doc. V/N).
1.7.   Dopo aver chiesto (doc. VII e
IX), ed ottenuto (doc. VIII e X), due proroghe per poter acquisire il parere
dell’autorità di vigilanza, con risposta del 22 gennaio 2021, cui ha allegato,
oltre all’intero incarto, la presa di posizione del 13 gennaio 2021 dell’UFAS e
l’annotazione del 1° dicembre 2020 del medico SMR, Dr.ssa med. __________,
pediatra FMH, l’UAI propone la reiezione del ricorso (doc. XI).
L’amministrazione sostiene che dall’esame della dottrina scientifica
riguardante la terapia optometrica, trattamento non invasivo basato su attività
neurosensoriali e neuromuscolari sequenziali prescritte e monitorate
individualmente dagli oculisti per sviluppare, riabilitare e migliorare
l’efficienza visiva e i processi di elaborazione, non risulta provata
l’efficacia necessaria del trattamento con “
Visual Training
” in presenza
di una riduzione dell’acuità visiva.
1.8.   In data 2 febbraio 2021 la
ricorrente ha prodotto ulteriori osservazioni (doc. XIII). Secondo l’insorgente
l’UFAS fa capo ad un articolo scientifico ormai datato e sostiene che fino a
quando non saranno disponibili studi di controllo randomizzati e multicentrici
non è possibile pronunciarsi sulla loro efficacia. Tale conclusione non può
significare, secondo l’interessata, che il trattamento è inefficace. Ella
chiede l’allestimento di una perizia medica atta a certificare le sue abilità
visive in rapporto alla sindrome di cui soffre, in modo da stabilire con
concretezza il livello raggiunto di tale abilità. Dal profilo pedagogico la
terapia è essenziale. In via subordinata la ricorrente domanda di far
nuovamente rientrare tale costo nell’ambito del Servizio dell’Educazione
Precoce Speciale del Cantone.
1.9.   Con scritto del 15 febbraio
2021, trasmesso all’insorgente per conoscenza il 17 febbraio 2021 (doc. XVI),
l’UAI si è riconfermato nella risposta di causa (doc. XV).
in diritto
in ordine
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione di sapere se i costi del trattamento “
Visual Training
” cui si sta
sottoponendo l’insorgente devono essere messi a carico dell’UAI.
In sede di osservazioni,
il 2 febbraio 2021, la ricorrente ha chiesto in via subordinata di far
nuovamente rientrare tale costo nell’ambito del Servizio dell’Educazione
Precoce Speciale del Cantone (doc. XIII).
Per costante
giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed
il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005
AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e
giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se
non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può
dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5
gennaio 2007; DTF 131 V
164 consid.
2.1; DTF 125 V 414
consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
Nel caso di specie il
TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della decisione impugnata,
ossia la questione di sapere se la terapia “
visual training
” è efficace
e se i suoi costi devono essere messi a carico dell’AI.
Ogni
e qualsiasi ulteriore richiesta evocata dalla ricorrente, e segnatamente la
richiesta di mettere a carico del Servizio dell’Educazione Precoce Speciale del
Cantone i costi di tale trattamento, esula dal presente procedimento e si
rileva pertanto irricevibile.
nel merito
2.2.   Ai sensi dell'art. 8 cpv. 1
LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione per
quanto essi siano necessari e idonei a ripristinare, migliorare, conservare o
avvalorare la capacità di guadagno (lett. a), le condizioni per il diritto ai
diversi provvedimenti siano adempiute (lett. b).
Per l’art. 8 cpv. 2 LAI il
diritto alle prestazioni previste negli articoli 13 e 21 esiste
indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o
di svolgimento delle mansioni consuete.
I provvedimenti di
integrazione sono (cpv. 3):
a)
i provvedimenti sanitari;
a bis) i provvedimenti di reinserimento per
preparare all’integrazione professionale;
b)
i provvedimenti
professionali (orientamento, prima formazione professionale, riformazione
professionale, collocamento, aiuto in capitale);
c)
….
d)
la consegna di mezzi
ausiliari;
e)
….
Per l’art. 12 cpv. 1 LAI
sino all’età di 20 anni compiuti, gli assicurati hanno diritto ai provvedimenti
sanitari destinati non alla cura vera e propria del male ma direttamente
all’integrazione nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle
mansioni consuete e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la
capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete o a evitare
una diminuzione notevole di tale capacità.
Secondo l’art. 12 cpv. 2
LAI il Consiglio federale ha la facoltà di delimitare i provvedimenti previsti
nel capoverso 1 da quelli destinati alla cura vera e propria del male. A tale
scopo, esso può segnatamente precisare la natura e l’estensione dei provvedimenti
a carico dell’assicurazione e disciplinare l’inizio e la durata del diritto.
Per l’art. 13 cpv. 1 LAI
gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai provvedimenti
sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA).
Secondo l’art. 13 cpv. 2 LAI il Consiglio federale designa le infermità per le
quali sono concessi tali provvedimenti. Esso può escludere le prestazioni, se
l’infermità è di poca importanza.
2.3.   Per l’art. 2 cpv. 3 OIC sono
reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un’infermità congenita
tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a
conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico.
Conformemente alla giurisprudenza
(DTF 143 V 190; STF 9C_439/2012 del 1° ottobre 2012 consid. 2 e riferimenti;
DTF 119 V 421) di regola l'assicurato ha diritto solo ai provvedimenti idonei a
raggiungere il fine di integrazione prefisso e non ai migliori provvedimenti
possibili nel caso di specie (DTF 143 V 190, consid. 2.3; DTF 110 V 102). La
legge infatti riconosce la reintegrazione solo nella misura in cui essa sia
necessaria e sufficiente (DTF 143 V 190, consid. 2.3; DTF 142 V 523 consid.
6.3; DTF 139 V 115, consid. 5.1; DTF 115 V 198 consid. 4.e)cc) e 205-206
consid. 4.e)cc). Inoltre, deve esistere una proporzione ragionevole tra il
successo prevedibile del provvedimento e il costo dello stesso (DTF 143 V 190,
consid. 2.2; DTF 132 V 215 consid. 3.2.2; DTF 110 V 102 consid. 2; 107 V 88
consid. 2 e 103 V 16 consid. 1b).
Secondo la giurisprudenza
sviluppata in materia di
assicurazione contro le malattie un
metodo di cura è considerato riconosciuto scientificamente (secondo il
principio dell'efficacia dimostrata scientificamente, cfr.
DTF 129 V 167
consid. 3.2 pag. 170 con riferimenti;
125 V 21
consid. 5a in fine pag. 28;
123 V 53
consid. 2b/cc pag. 60; sentenze del Tribunale federale delle
assicurazioni I 519/03 dell'11 dicembre 2003 consid. 5.1 e I 19/03 del 29
gennaio 2004 consid. 2.4;
sentenza 8C_196/2009 del 5 agosto 2009 al
consid. 6.2
) se è largamente ammesso dai ricercatori e dai
pratici della scienza medica. Decisivo è in particolare il risultato delle
esperienze e il successo di una terapia determinata (
DTF 123 V 53
consid. 2b/cc pag. 60 e consid. 4a pag. 66; si confronti anche
DTF 133 V 115
consid. 3.2.1 pag. 118;
120 V 472
consid. 4a pag. 476; SZS 2008 pag. 358, I 601/06). Questa definizione
si applica anche ai provvedimenti sanitari dell'assicurazione invalidità (
DTF 123 V 53
consid. 2b/cc pag. 60;
115 V 191
consid. 4b pag. 195;
114 V 22
consid. 1a con riferimenti; sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni I 120/01 del 25 ottobre 2001).
Con
sentenza 8C_253/2016 del 27 ottobre 2016 il TF ha confermato, con riferimento
alla sentenza pubblicata in DTF 123 V 53 consid. 2b/cc, che la nozione di
scientificità sviluppata nell’ambito della LAMal trova applicazione anche in
ambito AI per i provvedimenti sanitari (“
Die für den Bereich
der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissenschaftlichkeit findet
nämlich - wie in vorstehender E. 2.2 bereits erwähnt - prinzipiell auch auf
medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung Anwendung (
BGE 123 V 53
E. 2b/cc S. 60 mit Hinweisen)
”).
Tale principio è poi stato ripreso al consid. 4.2.1. della sentenza
8C_474/2018 dell’11 marzo 2019, non pubblicato in DTF 145 V 97.
Se, quindi,
una misura non è riconosciuta per carenza di scientificità quale prestazione
obbligatoria dell’assicurazione malattie, di principio i costi non possono
essere posti a carico dell'UAI (
DTF 123 V 53
consid. 2b/cc pag. 60; SZS 2008 pag. 358, I 601/06; sentenza del
Tribunale federale delle assicurazioni I 673/00 dell'8 ottobre 2002 consid. 2.3
in fine).
2.4.   Nel caso di specie
l’insorgente è affetta da numerose patologie congenite (n. 201
[cheilo-gnato-palatoschisi, fessura labiale, mascellare, palatina], n. 313
[malformazione congenita al cuore], n. 446 [sordità congenita], n. 418
[anomalie congenite dell’iride e dell’uvea], n. 419 [opacità congenita del
cristallino o del corpo vitreo e anomalie di posizione del cristallino], n. 423
[malformazione e affezioni congenite del nervo ottico], n. 425 [anomalie
congenite di rifrazione], n. 427 [strabismo e microstrabismo concomitante
unilaterale]).
L’Ufficio AI ha garantito
all’assicurata la presa a carico ed il rinnovo di provvedimenti sanitari per la
cura delle infermità congenite.
L’insorgente è in cura dal
mese di febbraio 2020 presso __________ con la terapia “
Visual Training
”
(terapia optometrica), che l’UAI non intende assumere poiché non riconosciuta
scientificamente.
Come emerge
dall’annotazione del 22 settembre 2020 del medico SMR, dr.ssa med. __________, pediatra
FMH, tale trattamento è “
un allenamento specifico per gli occhi che aiuta a
vedere ed elaborare meglio gli stimoli attraverso esercizi che ci insegnano a
migliorare le nostre abilità. Si interviene sul piano funzionale, identificando
le aree di miglioramento e allenando le abilità visive, a seguito di una
valutazione oculistica
” (doc. B). La pediatra ha evidenziato che non vi è
una validità scientifica circa l’effettiva efficacia di questa terapia (doc.
B).
In data 16 settembre 2020 __________
ha precisato che “
da luglio 2015 RI 1 è seguita dall’oftalmologo Dottor __________,
il quale con regolarità annuale visita RI 1 e le aggiorna la correzione degli
occhiali che indossa in permanenza
” e che “
in data 9 settembre ho
inviato 4 nuovi video ai genitori di RI 1 dove si può osservare un netto
miglioramento della coordinazione visuo-motoria e una meravigliosa performance
di RI 1 nel movimento oculomotorio saccadico verbalizzato di numeri a tempo di
metronomo. RI 1 presenta un grande potenziale di miglioramento e ritengo, visti
i risultati ottenuti, che per lei sia fondamentale continuare con un
allenamento visuo-percettivo motorio mirato
” (doc. E).
Il 23 novembre 2020 il dr.
med. __________, FMH oftalmologia, attivo presso il __________ di __________, dopo
aver visitato l’assicurata il 19 novembre 2020, ha affermato:
"
(…) Les résultats que je vous communique sont les constatations
faites entre l’examen du 29 mai et le dernier, du 19 novembre 2020. Les
corrections optiques sont identiques entre les deux examens.
RI 1 présente un syndrome de CHARGE, syndrome
très invalidant, qui, dans son cas, tant sur le plan auditif que visuel révèle
une évolution hors du commun suite à un investissement dès sa naissance autant
de ses parents que des divers et nombreux intervenants qui l’ont aidée et
stimulée au cours de sa vie.
Sur le plan opthalmologique, RI 1 présente
classiquement décrit ce syndrome, un colobome irien, cristallinien et
chroio-rétinien touchant le nerf optique, la rétine inférieure et frôlant
l’aire maculaire. Ce colobome est malheureusement bilatéral. Il existe
également une très importante anisométropie entre les deux yeux. Afin de
stimuler la voie visuelle de l’oeil gauche, un filtre de Bangerter est utilisé
2 heures par jour.
(…).
Lors de l’examen du 29 mai 2000, l’acuité
visuelle avec correction optique était aux chiffres de Snellen a 5 m (examen
relativement facile) de 15% à droite, 60% à gauche et de près à 30 cm 50% à
droite, 65% à gauche. L’examen montrait un strabisme convergent, d’angle très
modéré, de près comme de loin. Les différents tests de vision stéréoscopiques étaient
négatifs. La poursuite oculaire était saccadée et le saccades peu précise,
pouvant être hyper- ou hypométriques.
Lors de mon examen du 19 novembre avec les mêmes
corrections optiques, l’acuité visuelle de Snellen a 5 m (examen relativement
facile) est de 30% à droite, 60% à gauche.
De près, 50% a 60% à droite, 65% à gauche.
L’acuité visuelle de loin s’est légèrment
améliorée à droite. Par contre, sur le plan orthoptique, orthotropie tant de
loin que de près et, pour la première fois, visualisation du test de LangIl Le
test de Worth est visualisé de façon correcte de près, les poursuites oculaires
sont plus lisses e les saccades plus précises.
Un entraînement visuel (visual training) a été
initié en février 2020 par Madame __________.
Entre l’examen de mai et celui de novembre 2020, RI
1 présente une apparition de vision binoculaire, ce qui n’était pas le cas
auparavant, une amélioration de sa poursuite oculaire et principalement des
saccades oculaires qui représentent un atout indispensables dans le cadre de
l’acquisition de la lecture.
L’entraînement oculaire consiste à renforcer la
coordination binoculaire, l’amélioration de l’oculomotricité et des saccades,
ainsi que de la vision stéréoscopique. Il permet également de stimuler
l’attention visuelle, les stratégies de lecture et l’harmonisation
oculo-digitale très importante au niveau de l’écriture.
En conclusion
,
j’ai constaté une amélioration au niveau de l’oculomotricité, de la vision
binoculaire et de l’attention visuelle globale de RI 1. Je ne peux donc
qu’approuver, dans son cas et au vu des nombreuses pathologies annexes,
l’entraînement visuel (visual training), pratiqué par Madame __________” (doc.
N)
Con annotazione del 1°
dicembre 2020, il medico SMR, dr.ssa med. __________, FMH pediatria, ha
affermato:
"
(…) Ho
preso visione dell’argomentazione presentata dai genitori di RI 1, RA 1, nel
ricorso presentato in data 11.11.2020, nonché dei rapporti medici del 3.11.2020
e del 23.11.2020 del Dr. med. __________, oftalmologo a __________, che ha in
cura la piccola RI 1.
In base alla valutazione medica del 19.11.2020 del Dr. __________,
le correzioni ottiche di RI 1 sono rimaste identiche paragonate all’esame
clinico precedente, eseguito il 29.5.2020.
Rispetto all’esame di maggio, in novembre vi è un miglioramento
lieve dell’acuità visiva da lontano all’OD; per quanto riguarda l’esame ortottico
ora la bambina ha un’ortologia da lontano e da vicino, il test di Lang II
risulta per la prima volta positivo, e vi è un miglioramento dell’inseguimento
oculare e delle saccadi.
Pertanto da maggio a novembre 2020 RI 1 ha mostrato miglioramenti
che hanno condotto alla visione binoculare, al miglioramento dell’inseguimento
oculare e delle saccadi oculari.
Il Dr. med. __________ ritiene indicato continuare con la terapia
di visual training, che ha gli obiettivi di rinforzare la coordinazione
binoculare, il miglioramento dell’oculomotricità e delle saccadi, e di
migliorare la visione stereoscopica, stimolare l’attenzione visiva, le
strategie di lettura e l’armonizzazione oculo-digitale, essenziale per la
scrittura.
Alla luce di queste osservazioni mediche sembra che la terapia di
visual training eseguita dalla Sig.ra __________, optometrista, stia portando
buoni risultati, soprattutto in considerazione della grave patologia di RI 1.
Pertanto dal punto di vista medico la terapia sta dando buoni
risultati e potrebbe essere riconosciuta a complemento del IC cifra 425.
Visti i costi e il metodo di applicazione sembra essere una
terapia semplice e adeguata.
È necessario però richiedere all’UFAS se si tratta di un
trattamento scientificamente riconosciuto.” (doc. XI/3)
Il 13 gennaio 2021 l’UFAS,
a firma __________ (farmacista) e __________ (medico), ha affermato:
"
(…) L’assicurata
è affetta dall’infermità congenita (IC) n. 425 (anomalie congenite di
rifrazione) e dalla sindrome di CHARGE con anomalia di Ebstein, cataratta
polare anteriore OS, coloboma dell’iride OD e coloboma corio-retinico
bilaterale, anisometropia e strabismo convergente.
Con decisione del 14 ottobre 2020, la richiesta di assunzione dei
costi per una terapia con trattamento Visual Training (__________) presso la
signora __________ è stata respinta sulla base del parere del SMR del 22
settembre 2020. La signora __________ è un’optometrista specializzata in
training visivo con un Master in Clinica Neuro Visuo-Posturale. L’assunzione
dei costi per la terapia in questione non è stata raccomandata per diversi
motivi: la signora __________ non è autorizzata a eseguire provvedimenti
sanitari secondo i N. 1201-1203 CPSI, il training visivo non rientra fra le
terapie di medicina complementare riconosciute secondo il N. 1291 CPSI e non vi
sono le prove scientifiche necessarie per riconoscere questo trattamento secondo
il N. 1209 CPSI.
(…).
Secondo il rapporto del medico curante, il dottor __________,
oftalmologo attivo a __________, il training visivo era iniziato già nel
febbraio 2020. Durante i controlli svolti tra il maggio e il novembre del 2020,
sono stati riscontrati una visione binoculare, un miglioramento
dell’inseguimento visivo e saccadi oculari. Sulla base dei miglioramenti
costatati, in una lettera del 23 novembre 2020 il dottor __________ ha
approvato lo svolgimento del training visivo, con l’obiettivo di rafforzare la
coordinazione binoculare, migliorare le abilità oculomotorie, le saccadi e la
visione stereoscopica nonché favorire l’attenzione visiva, le strategie di
lettura e l’armonizzazione oculo-digitale, un elemento quest’ultimo,
indispensabile per la scrittura.
Secondo il rapporto del 16 settembre 2020 della signora __________,
ottica presso il Centro __________ a __________, l’assicurata ha fatto
progressi considerevoli nella coordinazione visuo-motoria e nel movimento
oculomotorio saccadico verbalizzato di numeri a tempo di metronomo. La signora __________
ha pertanto consigliato di proseguire con l’allenamento mirato della
coordinazione visuo-motoria.
Secondo il parere del SMR del 1° dicembre 2020, in base ai nuovi
rapporti stilati tra il maggio e il novembre del 2020 si sono potuti constatare
miglioramenti per quanto riguarda la visione binoculare, l’inseguimento visivo
e le saccadi oculari. Pertanto, la terapia può essere considerata valida dal
punto di vista medico e riconosciuta come complemento all’IC n. 425.
Considerati i costi e il metodo di applicazione, sembra essere una terapia
semplice e adeguata.
Nel quadro di un’analisi della letteratura scientifica sono stati
esaminati i dati scientifici relativi alla terapia visiva. La terapia optometrica
è un trattamento non invasivo basato su attività neurosensoriali e
neuromuscolari sequenziali prescritte e monitorate individualmente dagli
oculisti per sviluppare, riabilitare e migliorare l’efficienza visiva e i
processi di elaborazione. Gli autori hanno rilevato un numero crescente di
pubblicazioni su temi quali l’ambliopia, i disturbi della visione binoculare e
le difficoltà di apprendimento.
Un articolo di sintesi ha esaminato la letteratura scientifica
attualmente disponibile sui vari metodi di cura per l’insufficienza di
convergenza. Gli autori hanno trovato una concordanza limitata sia
sull’efficacia delle cure che sull’entità e sulla durata dei risultati
ottenuti. Fino a quando non saranno disponibili studi di controllo randomizzati
e multicentrici più ampi, controllati con placebo, per valutare in modo più
approfondito i risultati delle terapie più diffuse per l’insufficienza di
convergenza sintomatica, non è possibile pronunciarsi sulla loro efficacia.
Uno studio prospettivo sul tema training visivo è giunto alla
conclusione che, fatta eccezione per gli esercizi dal punto di convergenza a
distanza ravvicinata, non vi sono prove che ne documentino l’efficacia.
Secondo l’American Association for Pediatric Ophtalmology &
Strabismus
non vi sono nemmeno le prove che la terapia della vista
ritardi la progressione della miopia o la corregga.
Secondo le informazioni contenute nei documenti, la terapia con
Visual Training costa 70 franchi all’ora.
Complessivamente in presenza di una riduzione dell’acuità visiva,
le prove dell’efficacia della terapia con Visual Training sono scarse.
Pertanto, nel caso specifico vi raccomandiamo di non assumere i costi per il
provvedimento sanitario in questione.” (doc. XI/1)
2.5.   In concreto, il medico SMR, dr.ssa
med. __________, e l’UFAS affermano in sostanza che la terapia in questione non
trova, nella letteratura scientifica, risultati che ne comprovino l’efficacia
in presenza di una riduzione dell’acuità visiva. L’autorità di vigilanza rileva
segnatamente, sulla base della letteratura citata, che, fatta eccezione per gli
esercizi per il punto di convergenza a distanza ravvicinata, non vi sono prove
che documentino l’efficacia del “
visual training
”, né che il trattamento
della vista ritardi la progressione della miopia o la corregga. In particolare
vi sarebbe una concordanza limitata sia sull’efficacia delle cure che
sull’entità e sulla durata dei risultati ottenuti.
Questo Tribunale,
alla luce della letteratura prodotta dalle parti, non può che confermare, allo
stato attuale delle conoscenze mediche, che il “
visual training
” non
dispone di una solida base scientifica per poter essere riconosciuto quale
provvedimento sanitario necessario alla cura delle infermità congenite di cui è
affetta l’insorgente ai sensi dell’art. 2 cpv. 3 OIC, mancando segnatamente
conclusioni scientificamente certe circa l’efficacia del trattamento.
Come visto,
un
metodo di cura è considerato riconosciuto scientificamente se è largamente
ammesso dai ricercatori e dai pratici della scienza medica. Decisivo è in
particolare il risultato delle esperienze e il successo di una terapia
determinata (
DTF 123 V 53
consid. 2b/cc pag. 60 e consid. 4a pag. 66; si confronti anche
DTF 133 V 115
consid. 3.2.1 pag. 118;
120 V 472
consid. 4a pag. 476; SZS 2008 pag. 358, I 601/06).
Vale il principio secondo
cui l’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici, ciò che
esclude una valutazione riferita al singolo caso (cfr. in ambito LAMal la
sentenza 9C_572/2013 del 27 novembre 2013,
e la sentenza
9C_667/2015 del 7 giugno 2016 pubblicata in DTF 142 V 325).
In altre
parole, determinante non è il successo del trattamento per la singola persona
assicurata, ma l’efficacia del medesimo su un numero indeterminato di persone.
La circostanza che questo trattamento, nel preciso caso della ricorrente,
risulta efficace, non è ancora sufficiente per concludere per l’efficacia in
maniera generale della terapia. Da cui l’inutilità della chiesta perizia per
certificare le abilità visive dell’insorgente in rapporto alla sindrome di cui
soffre e per stabilire con concretezza il livello raggiunto di tale abilità
(cfr. doc. XIII).
Dalla documentazione prodotta emerge segnatamente che
in
letteratura vi sono numerose pubblicazioni che riportano pareri discordanti
circa gli effettivi risultati della terapia optometrica applicata ai bambini
quale trattamento nell’ambito di varie indicazioni (disturbi dell’apprendimento,
compresa la dislessia, e i disturbi visivi neurologici) e non vi è sempre
evidenza scientifica sulla effettiva efficacia di questa terapia (cfr. a questo
proposito la presa di posizione della dr.ssa med. __________ del 22 settembre
2020, doc. B).
Nell’articolo di Eugene M.
Helveston MD, “
Perspective visual training: Current status in Ophtalmology
”,
pubblicato nell’American Journal of Ophtalmology, Volume 140, il 5 novembre
2005, alle pagine 903-910 (“
A perspective and analysis of current practices
that include a review of the literature and personal experiences of the author”)
,
e che, come sostiene l’insorgente, si riferisce anche ad un articolo del 2002
di Kenneth J. Ciuffreda (“
the scientific basis for an efficacy of optometric
vision therapy in nonstrabismic accomodative and vergence disorders
”),
eseguito presso la State University di New York, citato dal medico SMR e dalla
ricorrente, emerge, come rilevato dall’UFAS che, con l’eccezione per il punto
di convergenza a distanza ravvicinata, non vi sono prove che dimostrino
l’efficacia della terapia (“
At present, ophthalmologists and orthoptists use
visual training to a very limited degree. Most visual training is now done by
optometrists and others who say it works.
Based on an
assessment of claims and a study of published data, the consensus of
ophthalmologists regarding visual training is that, except for near point of
convergence  exercises, visual training lacks documented evidence of
effectiveness”
; cfr.
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002939405006872).
Allo
stesso risultato giungono Martinez/Muoz/Ruiz Cantero, in un articolo del 2009,
“
trattamento delle disfunzioni binoculari accomodanti e nonstrabismiche: una
revisione sistematica
” il cui estratto, tradotto in italiano, è stato
prodotto dalla ricorrente quale doc. G. Gli autori hanno effettuato una
revisione sistematica dei rapporti pubblicati tra il 1986 ed il 2007, utilizzando
diversi database. Dei 565 articoli individuati, 16 hanno soddisfatto i criteri
di inclusione, solo 3 erano studi clinici e tutti hanno esaminato il
trattamento dell’insufficienza della convergenza. I risultati degli studi
clinici supportano la conclusione che la terapia in esame migliora i sintomi e
i segni di insufficienza di convergenza. L’evidenza indica che il trattamento
push-up a matita non è efficace come la terapia della vista e che gli occhiali
a prisma non sono più efficaci degli occhiali a placebo.
L’articolo di
Caldani/Gerard/Peyre/Bucci relativo ad una ricerca del 22 ottobre 2019 e
pubblicata il 25 maggio 2020 sul Journal of Eye Movement Research “
Pursuit
eye movements in dyslexic children: evidence for an immaturity of brain
oculomotor structurees
?”, allegato dalla ricorrente, se è vero che
riconosce il coinvolgimento di un disturbo oculomotorio sia in inseguimento che
saccadico nella dislessia ed evidenzia che l’allenamento visivo risulta
essenziale, non ne comprova l’efficacia. Scopo dello studio era infatti
tutt’altro, ossia quello di esaminare le prestazioni dell’inseguimento
orizzontale nei bambini dislessici nonostante il loro scarso coinvolgimento
nella lettura (“
the objective of our study was to examine horizontal pursuit
performance in dyslexic children, despite its poor involvement in reading
”).
Gli autori hanno concluso che gli schemi di ricerca atipici osservati nei
bambini dislessici suggeriscono una carenza nell’elaborazione dell’attenzione
visiva e un’immaturità delle strutture cerebrali responsabili dell’attivazione
dell’inseguimento. Questo risultato deve essere valutato da studi di
neuroimaging sulla popolazione dislessica (“
the atypical pursuit patterns
observed in dyslexic children suggest a deficiency in the visual attentional
processing and an immaturity of brain structures responsible for pursuit
triggering.
This finding needs to be validated by
neuroimaging studies on dyslexia population
”).
Da
parte sua Whitecross S., nella pubblicazione intitolata: “
vision therapy:
are you kidding me? Problems with current studies
”, am Orthopt J., del
2013, ha esaminato la letteratura scientifica fino a quel momento disponibile
sui vari metodi di cura per l’insufficienza della convergenza ed ha trovato una
concordanza limitata sia sull’efficacia della cura che sull’entità e sulla
durata dei risultati ottenuti
(“
There are
limited randomized control trials evaluating the effectiveness of vision
therapy, and those that do exist have limitations: small patient populations,
differing outcome measures, treatment length and intensity, and placebo
effects, which are all confounding factors when assessing the validity of the
current studies”
(…)
“
Despite the prevalence of
convergence insufficiency, the known efficacy of vision therapy remains
somewhat questionable. There is evidence to suggest that some form of therapy
is effective in reducing symptoms and clinical findings of convergence
insufficiency, but there is a lack of equal comparison in order to conclude
which forms of treatment are best”
).
Infine,
l’articolo “
bibliometric study of scientific research on optometric visual therapy
”
di Ruiz-Pomeda/Alvarez-Peregrina/Povedano-Montero del 30 maggio 2020 pubblicato
sul Journal of Optometry, è giunto alla conclusione che il dibattito relativo alla
citata terapia è ancora aperto e non vi sono evidenze scientifiche circa l’efficacia
del trattamento. Essi rilevano in conclusione che con il nome di “
visual
therapy
” è stata sviluppata una grande varietà di esercizi senza basi
scientifiche e ci sono alcune procedure che rimangono controverse. D’altra
parte, ci sono molti studi ben condotti, inclusi studi clinici controllati e
studi sperimentali con solide basi scientifiche. La maggior parte di questi
studi concerne il trattamento di bambini e studenti con insufficienza di
convergenza (“
However, under the name of visual therapy a great variety of
exercices without scientific basis have been developed and there are also some
procedures that remain controversial.
On the other
hand, there are many well-conducted studies, including controlled clinical
trials and experimental studies with a solid scientific basis. Most of these
studies are related to the treatment of children and audlts with convergence
insufficiency
”).
La
letteratura prodotta non permette pertanto di concludere che il trattamento di “
visual
training
” sia in generale efficace, se non, in parte, per quanto concerne
il solo punto della convergenza.
L’insorgente non ha
pertanto prodotto documentazione scientifica atta a comprovare l’efficacia del
visual training se non per la sola convergenza, che tuttavia non è sufficiente,
da sola per mettere a carico dell’UAI i costi del trattamento in presenza di
una riduzione dell’acuità visiva.
Va
rammentato che nel diritto delle assicurazioni sociali, e quindi dinanzi al
Tribunale delle assicurazioni sociali, la procedura è retta dal principio inquisitorio.
Il Tribunale accerta quindi d'ufficio, con la collaborazione delle parti, i
fatti rilevanti per il giudizio, assume le prove necessarie e le apprezza
liberamente senza essere legato da regole formali. Il giudice ha inoltre
facoltà di ricorrere a mezzi probatori non indicati dalle parti o di rinunciare
all'assunzione di mezzi probatori che le parti hanno notificato. È dunque
compito del giudice chiarire d'ufficio in modo corretto e completo i fatti
giuridicamente rilevanti.
Questo
principio non è tuttavia assoluto, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle
parti di collaborare. Questo obbligo comprende in particolare quello di
motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella
misura in cui può essere ragionevolmente richiesto da loro, le prove dettate
dalla natura della vertenza o dai fatti invocati: in difetto di ciò esse
rischiano di dover sopportare le conseguenze dell'assenza di prove.
In
DTF 146 V 240 il Tribunale federale ha rammentato che
non è possibile esigere da un Tribunale cantonale delle
assicurazioni - in quanto esulerebbe dal principio inquisitorio previsto
all'art. 61 lett. c LPGA - che ricerchi di propria iniziativa, senza elementi
di riferimento, tutte le opzioni terapeutiche possibili per il trattamento di
un mieloma multiplo (consid. 8). Il TF ha affermato:
"
(…)
8.3.2
Entgegen der Betrachtungsweise des BAG kann in einer
solchen Konstellation von einem kantonalen Versicherungsgericht nicht erwartet
werden - und würde der in Art. 61 lit. c ATSG verankerte Untersuchungsgrundsatz
überstrapaziert -, ohne jegliche Anhaltspunkte von sich aus nach sämtlichen
möglichen Therapieoptionen zu forschen. Setzte man an die Abklärungspflicht
einen derartigen Massstab, hiesse dies, dass Gerichte in Fällen wie dem
vorliegenden mangels Fachwissens gleichsam systematisch entsprechende Gutachten
in Auftrag geben müssten und die am Recht stehenden Krankenversicherer,
obgleich über vertrauensärztliche Dienste verfügend und damit mit der Materie vertraut,
vollständig entlastet wären, ihrerseits das fachspezifische Argumentation
einzubringen. Damit würden somit auch die Mitwirkungspflichten der Parteien,
welche den Untersuchungsgrundsatz rechtsprechungsgemäss beschränken (BGE 125 V
193 E. 2 S. 195), ausgehebelt. Zu diesen gehört in erster Linie die
Begründungs- und Rügepflicht, die gerade beinhaltet, dass die wesentlichen
Tatsachenbehauptungen und -bestreitungen in den Rechtsschriften enthalten sein
müssen. Zudem sind an den Untersuchungsgrundsatz geringere Anforderungen zu
stellen, wenn die Parteien, wie hier, durch Anwälte respektive ihren
Rechtsdienst vertreten sind (BGE 138 V 86 E. 5.2.3 S. 97 mit Hinweisen).
Die Vorinstanz führte einen doppelten
Schriftenwechsel durch, welcher den Parteien erlaubte - und wodurch auch ihr
Anspruch auf rechtliches Gehör vollumfänglich gewahrt wurde -, sich beidseitig
ausführlich zu äussern.
Insbesondere
erhielt die Sanitas damit, namentlich konfrontiert mit den eingehenden
Berichten des Prof. Dr. med. B., Gelegenheit, zu allfälligen anderweitigen
therapeutischen Alternativen Stellung zu nehmen, worauf sie indessen
verzichtete. Es bestand für die Vorinstanz demnach keine Veranlassung,
zusätzliche Abklärungen bezüglich möglicher weiterer adäquater Therapieformen
in die Wege zu leiten. Vielmehr durfte sie die sich stellenden Fragen auf der
Basis des von den Parteien offerierten Tatsachenfundaments beurteilen. Dies
gilt umso mehr, als keine Hinweise erkennbar waren, wonach dieses hätte
lückenhaft sein sollen. Dem
kantonalen Gericht kann daher insofern keine
Verletzung seiner Pflicht zur Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts
vorgeworfen werden.”
In concreto l’insorgente, che ha potuto ampiamente esprimersi anche
sulla documentazione prodotta in sede di risposta di causa e a cui incombe di
comprovare l’efficacia della terapia, non ha prodotto ulteriori letterature
scientifiche a supporto della sua tesi.
Ne segue che
a giusta ragione l’UAI ha negato l’assunzione dei costi del “
visual training
”
in assenza della prova scientifica della sua efficacia.
2.6.
Secondo l'art. 69 cpv.
1bis LAI, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2020 ed applicabile in
concreto (cfr. anche disposizione transitoria, art. 83 LPGA), la procedura di
ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di
prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a
spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.- e 1'000.- franchi in
funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133
V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre
2008).
Visto l'esito della vertenza,
le spese per complessivi Fr. 500.-vanno poste a carico dell'insorgente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso, nella misura in
cui è ricevibile, è
respinto
.
2.   Le spese di Fr. 500.- sono
poste a carico della ricorrente.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti