ti_gerichte · 36.2001.32 · 2001-03-13 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2001 36.2001.32
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2001 36.2001.32
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2001 36.2001.32

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00032
IR
/sc
Lugano
18 giugno 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice  Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 6 aprile 2001 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
la decisione del 13 marzo 2001 emanata da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale contro
le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
oggi __________tenne, domiciliato a __________, ha svolto la sua attività
lavorativa a partire dall’inizio del 1996 alle dipendenze della __________ in
qualità di uomo tuttofare, in particolare eseguendo le pulizie ai piani, nelle
sale ristorante, svolgendo lavori di giardinaggio ed attività di portiere. Egli
ha lavorato sino alla fine del 1999.
In tale
veste di collaboratore della __________ ed in virtù del contratto di
assicurazione collettiva sottoscritto dal datore di lavoro, __________ era
assicurato presso la Cassa Malati __________ per l’indennità giornaliera in
caso di malattia con un periodo di carenza di 60 giorni. Come rammenta l’atto
di ricorso in discussione a causa di malattia __________ non ha potuto lavorare
dal 30 luglio 1999 mentre in precedenza egli aveva subito un infortunio
professionale che gli aveva impedito di lavorare dal 4 dicembre 1998 al 29
luglio dell’anno successivo.
Trascorso
il periodo di carenza e quindi dal 29 settembre 1999, il ricorrente è stato
posto al beneficio dell’indennità giornaliera per incapacità lavorativa totale
a ragione di un cumulo di patologie. La Cassa ha operato i versamenti sino a
tutto l’agosto 2000 quando ha emanato una decisione, il 28 agosto, in cui ha
richiamato una visita medica di controllo svolta dall’assicurato presso il
medico di fiducia della Cassa stessa con cui una incapacità lavorativa non è
più stata ritenuta. La __________ ha quindi deciso di non più pagare indennità
giornaliere.
__________
ha contestato, tramite il suo medico di fiducia dott. __________, la presa di
posizione della Cassa. Il medico si è infatti rivolto all’assicurazione il 25
settembre 2000 rilevando le multiple patologie cui è affetto __________
coinvolgenti praticamente tutti i sistemi e gli organi. In particolare il
curante ha evidenziato l’emicrania cronica, la perartropatia scapolo-omerale
bilaterale, in particolare a sinistra, la probabile colite ulcerosa, l’aumento
della VES, l’eosinofilia cronica, l’astenia psicofisica cronica, la sindrome
lombovertebrale cronica e degenerativa a livello L4/L5, una cardiopatia
valvolare mitralica e tricusidale congenita con degenerazione mixomatosa dei
lembi valvolari e prolasso di entrambi gli apparati, insufficienza valvolare di
grado moderato della mitrale e leggero della tricuspide, leggero ingrandimento
dell’atrio sinistro.
Con atto
del 13 novembre 2000 la Cassa ha mantenuto la sua decisione del 28 agosto
precedente ed __________, per il tramite dell’__________ ha inoltrato
opposizione alla stessa il successivo 29 novembre 2000 (doc. _). Il 15 gennaio
2001 __________ ha confermato la sua opposizione producendo alla Cassa il
parere medico del dott. __________, cardiologo di __________. In precedenza, e
meglio il 6 dicembre 1999, __________ ha inoltrato richiesta di prestazioni AI
a seguito della quale egli è stato sottoposto a perizie di cui si dirà in corso
di motivazione (doc. _).
Il 13
marzo 2001 la Cassa ha emanato la sua decisione su opposizione richiamando la visita
ordinata al medico di fiducia della Cassa stessa, dott. __________, ed i
rapporti allestiti – su invito dello stesso – da parte di due medici
specialisti quali il dott. __________, cardiologo, ed il dott. __________,
reumatologo, con cui sarebbe data una capacità lavorativa piena di __________
per quanto attiene all’aspetto reumatologico ed una capacità lavorativa al 75 %
da un punto di vista cardiologico. La Cassa ha concluso per la conferma della
decisione 13 novembre 2001 ed il rigetto dell’opposizione dell’assicurato.
1.2.   Insoddisfatto
della decisione su opposizione __________ si è aggravato a questo TCA con atto
del 6 aprile 2001 in cui ribadisce le sue tesi, indica l’esistenza di una
inabilità lavorativa del 75% e chiede il versamento delle indennità giornaliere
dal 31 agosto 2000 nella misura del 75% “riservata altra valutazione del
Servizio accertamento AI”. In effetti nella sua impugnativa l’assicurato rileva
come, in conseguenza alla sua domanda di AI,  egli sia stato sottoposto ad
esame medico dal 5 all’8 febbraio 2001.
Al
ricorso si oppone la Cassa con gli argomenti sostanzialmente ripresi dalla
decisione su opposizione. __________ rileva in particolare di fondarsi sui
pareri medici dei dott. __________ (reumatologo) e __________ (cardiologo) da
cui sarebbe desumibile, contrariamente al parere del dott. __________ che
ritiene inabile __________ nella misura del 75%, una inabilita lavorativa del
25% ciò che non permetterebbe all’assicurato di ottenere versamenti di
indennità giornaliere. La Cassa propone quindi la reiezione del gravame
ribadendo che esiste una capacità lavorativa del 100% dell'assicurato.
1.3.   Con scritto
8 maggio 2001 l’__________, in rappresentanza del ricorrente, ha postulato
l’acquisizione delle perizie mediche allestite nell’ambito delle richiesta di
prestazioni AI, senza offrire ulteriori mezzi di prova. Il TCA ha acquisito le
perizie disposte dall’UAI (VI) ed ha chiesto alla Cassa la produzione del
certificato di assicurazione del ricorrente, il contratto di assicurazione e le
condizioni generali d’assicurazione rispettivamente i regolamenti che reggono i
rapporti tra le parti (VII). La Cassa ha trasmesso quanto richiesto in data 15
maggio 2001 (VIII) mentre l’UAI ha fatto pervenire al TCA le richieste perizie
con scritto del 15 maggio 2001.
Le
perizie trasmesse dall'UAI hanno condotto all'emanazione dello scritto 27
aprile 2001 dell'UAI alla __________ in cui si propone la concessione di una
rendita invalidità in favore del ricorrente.
L'__________
ha pure trasmesso, via fax, lo scritto UAI/__________.
Questo
giudice ha quindi trasmetto (XII) il 30 maggio 2001 alla Cassa malati
__________ le valutazioni del __________ ordinate dall'UAI.
La Cassa
ha risposto con lettera 14 giugno 2001 in cui indica di accettare la presa a
carico del caso.
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).
Nel
merito
2.2.   Oggetto del
contendere è il grado di capacità lavorativa di __________ nella propria
attività di uomo tuttofare a partire dal 1 settembre 2000 a fronte delle
opinioni discordanti delle parti in causa, ciò alla luce della decisione della
__________ che ha fissato una piena capacità lavorativa del ricorrente
negandogli il versamento di indennità giornaliere.
Giusta
l'art 102 cpv. 1 LAMal - entrata in vigore il 1.1.1996 -  le previgenti
assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate
dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere
dall'entrata in vigore della LAMal stessa.
Questa
disposizione si indirizza, in particolare, all'estensione ed alla durata delle
prestazioni (cfr. Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale p. 119).
A partire
dal 1.1.1996, l'assicurazione contro la perdita di guadagno é retta dagli art
67ss LAMal e dalle disposizioni interne delle casse, in concreto il regolamento
dell'assicurazione d'indennità giornaliera della Cassa malattia della
__________ (VIII/2). Il fatto non è del resto contestato.
A
differenza dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
l’assicurazione d’indennità giornaliera non ha fatto oggetto di una radicale
revisione (cfr. Messaggio del Consiglio federale del 6 novembre 1991, p. 46ss.
e 107ss.), così che il titolo terzo della LAMal “Assicurazione facoltativa
d’indennità giornaliera” corrisponde, in grandi linee, al vecchio diritto (cfr.
G. Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in Recueil de
travaux en l’honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne
1997, p. 505 e J.-L. Duc, Quelques réflexions relatives à l’assurance d’une
indemnité journalière selon la LAMal, in SZS 1998/4, p. 251ss.). La
giurisprudenza elaborata in applicazione della LAMI deve pertanto essere
ossequiata anche sotto il nuovo diritto.
2.3.   Giusta
l'art  72 cpv. 2 LAMal il diritto all'indennità giornaliera é dato qualora la
capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.
L'art. 18
cfr. 3 del regolamento dell'__________ precisa che "In caso di incapacità
lavoro parziale di almeno 50% saranno versate delle indennità giornaliere
proporzionalmente ridotte alla persona assicurata".
Secondo
la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI  - applicabile anche
all'art 72 LAMal -  viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi
di salute non é più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo
soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale
attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 cons. 1c;
111 V 239 cons. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, t. I, p.
286 ss).
La
questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il
riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati
forniti dal medico. Determinante non é, comunque, l'apprezzamento
medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti
motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del
medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss) - bensì la diminuzione della capacità
di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283,
cons. 1c; STF 26.11.'90 cit.).
Il grado
dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità,
derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere
ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
2.4.   Nel caso di
specie agli atti sono raccolti da un lato il rapporto del dott. __________,
allestito su incarico della Cassa, che indica – previa esposizione di una
completa anamnesi, come la diagnosi delle patologie del ricorrente sia la
seguente:
"-   sindrome lombovertebrale cronica su affezioni degenerative
a livello del disco L4/L5.
Tendenza al reumatismo delle parti molli con già presenza di
tutti i tender points necessari per la diagnosi di una fibromialgia
eventualmente a carattere secondario (velocità di sedimentazione aumentata ed
eosinofilia di origine non chiara)
-   periartropatia omeroscapolare tendinopatica a livello della
spalla destra
-   problematiche internistiche con astenia, presenza di una colite
aspecifica e soprattutto una problematica cardiaca con:
- insufficienza
mitralica per prolasso mixomatoso del lembo anteriore, nonché insufficienza
della tricuspite per degenerazione del lembo con quadro discreto
d'insufficienza
-   tendenza ansioso depressiva." (doc. _)
Il medico
specialista in reumatologia ne deduce che:
"
… Il paziente presenta dal punto di vista
reumatologico due problematiche. La prima è quella di una sindrome
lombovertebrale cronica con episodio spondilogeno a livello della gamba destra
su una problematica degenerativa del disco L4/L5 con condrosi radiologica.
Nessun segno per una compressione radicolare o
per un'istabilità lombosacrale.
Accanto a questa problematica vi sono dei dolori
piuttosto diffusi che interessano in modo particolare l'emicorpo di destra,
inquadrabile nell'ambito di una fibromialgia.
La presenza di una velocità di sedimentazione
aumentata e di un'eosinofilia potrebbe lasciar pensare ad una fibromialgia a carattere
secondario.
Gli accertamenti internistici fino ad ora
eseguiti sono stati piuttosto scarsi, non conclusivi per quanto riguarda
un'eventuale patologia internistica. Vi è inoltre una periartropatia
omeroscapolare tendinopatica a livello della spalla destra e vi sono
soprattutto dei problemi a carattere cardiaco. Il paziente è stato indagato nel
1994 quando fu diagnosticata un'insufficienza mitralica per prolasso mixomatoso
del lembo anteriore, nonché un'insufficienza della tricuspide per degenerazione
del lembo con quadro discreto d'insufficienza.
Attualmente si apprezza chiaramente un soffio a
livello cardiaco, nonché secondo me già il manifestarsi di una deformazione a
vetrino di orologio delle unghie degli alluci bilateralmente. Il paziente
clinicamente accusa anche una dispnea da sforzo. …" (doc. _)
e ne
conclude che non vi sarebbe inabilità lavorativa “per quanto riguarda
l’apparato locomotorio”. Con la riserva comunque “prima di prendere una
decisione definitiva sulla capacità di lavoro” di allestire una valutazione
specialistica da parte di un cardiologo. Detta analisi é stata demandata dalla
Cassa al dott. __________, per il tramite del dott. __________, e lo
specialista ha ritenuto, dopo accertamento dell’anamnesi personale, l’assenza
di fattori di rischio cardiovascolare. Egli ha considerato:
"
… Trattasi d'un paziente di __ anni con prolasso
mitralico e tricuspidale di tipo degenerazione mixomatosa, insufficienza
mitralica moderata e lieve rigurgito tricuspidale, che presenta una
sintomatologia complessa atipica per un'eziologia cardiaca e certamente di
origine multipla.
All'esame clinico e la radiografia del torace,
non ci sono segni di scompenso cardiaco. L'ECG di base mostra un blocco di
branca destra incompleto senza significato patologico e segni compatibili con
una lieve ipertrofia del ventricolo sinistro, che non viene tuttavia confermata
all'ecocardiografia. Il monitoraggio ambulatoriale del ECG su 24 ore non mostra
aritmia rilevante e i numerosi sintomi segnalati non corrispondono ad aritmia
né ad altre anormalità del tracciato.
L'ecocardiografia conferma la nota valvolopatia
mitrale di entità moderata e rivela una funzione sistolica globale e una
contrattilità regionale del ventricolo sinistro normali.
Al cicloergometro, il sig. __________ deve
interrompere l'attività per esaurimento muscolare.
Questa prova evidenzia una lieve riduzione della
tolleranza al lavoro muscolare dinamico (capacità lavorativa appena 80% della
capacità teorica per l'età e la statura) e un recupero lento, elementi molto
suggestivi di una mancanza d'allenamento fisico. Il paziente raggiunge un buon
livello di lavoro cardiaco (doppio prodotto
>
32'000) e il test è
clinicamente ed elettricamente negativo permettendo praticamente di scartare
un'ischemia miocardica. …" (doc. _)
Sulla
base di questi esami il cardiologo ha considerato una lieve riduzione della
capacità lavorativa fissata nel 25%.
Dal canto
suo il cardiologo italiano scelto dall’assicurato dott. __________ ha invece
considerato, dopo esame dettagliato della situazione medica di __________ (ed
avere ritenuto una significativa famigliarità per patologie cardiovascolari),
la seguente diagnosi:
"
… il
riconoscimento clinico della presenza di un soffio cardiaco meritevole
d'indagine e 1994 l'ecocardiografia color doppler allora eseguita dimostrava
una degenerazione mixomatosa dei lembi mitralici ed una lieve insufficienza
valvolare con normalità delle dimensioni delle cavità cardiache. In sei
anni l'entità della degenerazione del tessuto connettivo costituente i lembi
valvolari è chiaramente progredita ed all'esame ecocardiografico trans‑esofageo
l'ispessimento dei costituenti valvolari appare decisamente impressionante
pur non evidenziandosi immagini chiaramente riferibili a rottura delle corde
tendinee mitraliche è presente un amplissimo prolasso valvolare con perdita
di coaptazione dei lembi. A giustificazione di ciò l'insufficienza
valvolare stimabile al grado lieve nel 1994 è attualmente progredita al grado
moderato. Non ultimo è attualmente possibile riconoscere un analogo
coinvolgimento anche della valvola tricuspide, come spesso avviene nelle
eredo‑valvulopatie di tal genere. Infine la valutazione delle dimensioni
delle cavità cardiache riconosce un iniziale ingrandimento dell'atrio sn.,
prima non presente, anch'esso indicativo di una compromissione emodinamica
senz'altro iniziale, ma anche chiaramente orientante verso l'evolutività del
quadro. La valutazione funzionale al test ergometrico standard porta
ad evidenziare una ridotta tolleranza allo sforzo, probabilmente da
scarso "training", ma tanto importante da comportare l'impossibilità
a raggiungere la soglia di valutabilità ai fini della diagnosi di coronaro­patia
(si raggiunge l'80‑82% della frequenza cardiaca massimale attesa per
sesso ed età contro gli 85% ritenuti necessari allo scopo). Che la precoce
incapacità a proseguire lo sforzo non sia di origine "fittizia" è ben
documentato dal precoce raggiungimento della soglia anaerobia
all'approfondimento diagnostico espresso nel test ergometrico cardio­polmonare
con studio dei gas espirati eseguito negli ultimi giorni. Quest'indagine ha
potuto contemporaneamente confermare la tuttora soddisfacente capacità
funzionale del ventricolo sn. …" (doc. _)
ponendo
le seguenti conclusioni:
"
… Il Paziente è affetto da una cardiopatia valvolare di origine
disontogenetica coinvolgente il tessuto connettivo che appare particolarmente
"debole" per intrinseca costituzione e comportante la degenerazione
mixomatosa dei lembi valvolari di mitrale e tricuspide.
Tale situazione ha carattere familiare e progressivo
come ormai ben riconosciuto dalla Letteratura scientifica internazionale. A
conferma può citarsi la presenza di analoghe, seppur molto meno marcate,
alterazioni riconoscibili all'ecocardiografia di una figlia, e, in via
desuntiva di sospetto dalla storia familiare del Paziente. Questa rappresenta
di per sè un importante e significativo fattore di rischio cardiovascolare che,
inspiegabilmente, sembra essere sfuggito ad una recente valutazione peritale
del Dr __________. [Rimanendo nell'ambito dei fattori di rischio dovrebbe anche
computarsi la presenza di un'ipertensione arteriosa diastolica che si
estrinseca solamente durante test ergometrico: già a 75 watts di carico si
raggiungono i 110 mmHg di pressione arteriosa diastolica fino ai 115 mmHg al
picco, durante il test eseguito nello Studio del Collega].
La cardiopatia presenta attualmente una soddisfacente capacità
funzionale e può essere inquadrata nell'ambito della classe IIa della
classificazione della New York Heart Association (dispnea da sforzo lieve‑moderato
senza dispnea parossistica notturna). La capacità lavorativa appare limitata
dal precoce raggiungimento della soglia anaerobica di produzione energetica
che, seppur teoricamente si potrebbe supporre incrementabile con il training
fisico. Tale procedura riabilitativa appare però non utilizzabile nel Paziente
sia per motivi psicologici, sia per motivi ortopedici, ma soprattutto per una cautela
obbligatoria determinata proprio dalla cardiopatia e dal suo rischio
intrinseco di complicanze, anche improvvise.
Per tale serie di motivazioni, pur anche non considerando la
polipatologia extracardiaca presente, che senz'altro riveste un significato
prognostico meno rilevante, si ritiene il soggetto impossibilitato al lavoro
in misura non inferiore al 50%, ma con impossibilità ad effettuare lavori
fisicamente gravosi per pura cautela, che innalzano tale soglia in misura
non facilmente misurabile. Se si considera l'età del soggetto e la non
remota possibilità di un intervento cardiochirurgico nel medio periodo è
probabile che la valutazione raggiunga valori ancora maggiori.
Come considerazione conclusiva, anche a motivazione dell'ampia
discordanza con la valutazione espressa nella relazione peritale del Dr
__________, tengo a sottolineare una contraddizione esistente fra l'asserita
lieve incapacità, stimata dal Collega al 25%, con l'impossibilità ad
incrementarla mediante la riabilitazione cardiovascolare: ciò è contraddittorio
in quanto viene introdotta un'ulteriore limitazione della capacità
lavorativa, la sua solo teorica incrementabilità. che non viene affatto
quantificata, ma che senz'altro "pesa" in modo e misura
determinante. La quantificazione al 25% di una incapacità lavorativa in grado
di comportare una soglia anaerobica già a 30 watts di carico con interruzione
del lavoro in pratica al termine di 3 a 75 watts (20" a 100 watts non
aggiungono molto) rappresenta una pesante limitazione per un addetto tuttofare.
…" (doc. _)
2.5.   Come
riferito __________ ha postulato prestazioni AI a fronte delle sue complesse
patologie e, nell’ambito degli accertamenti medici ordinati dall’UAI, sono
stati redatti diversi rapporti che hanno portato all’allestimento del Rapporto
medico del __________, sotto la direzione del dott. __________, di data 23
febbraio 2001 (IX/3). Questo Rapporto ed i referti allestiti dai medici
consulenti incaricati, dott. __________, psichiatra e psicoterapeuta FMH, dal
dott. __________, MH in chirurgia ortopedica, e dal prof. Dott. __________ e
dott. __________, cardiologi, sono stati acquisiti agli atti da questo TCA.
L’UAI ha ritenuto, in una comunicazione 27 aprile 2001 alla __________, come la
procedura permetta di ritenere una invalidità dell’80% con concessione della
rendita.
Il dott.
__________ si è così espresso:
"
…
Patologia cardiologica
Dal 1994 è conosciuto un prolasso mitralico che è stato indagato
da specialisti in cardiologia. L'A. rimane in controllo specialistico e, tra
l'altro, assume betabloccanti. L'abbiamo presentato ai nostri consulente di
cardiologia che trovano un'insufficienza mitralica di grado lieve ‑
moderato. Consigliano controlli regolari cardiologici e valutano l'A. abile al
lavoro nella misura del 75% (vi sono restrizioni per sforzi massimali
prolungati ed in modo particolare isometrici).
Patologia ortopedica
In particolare dal dicembre 1998 l'A. accusa dolori lombari.
Radiologicamente vi sono alterazioni più livelli. Il nostro consulente
d'ortopedia valuta l'A. abile al lavoro nella misura del 50% come portiere/uomo
tuttofare in un albergo. Consiglia trattamenti regolari di fisioterapia e
streching. …" (IX/3, pag. 10)
Rispetto
alla valutazione medica degli specialisti incaricati dalla Cassa vi è quindi
una differenza nella valutazione dell’incapacità lavorativa derivante
dall’esistenza dei dolori lombari, considerata del 50%. Oltre all’esame del
cardiologo e del chirurgo ortopedico il __________ ha allestito una valutazione
psichiatrica che è stata così riassunta:
"
…
Patologia
psichiatrica
A causa dei disturbi lamentati ed a causa della nozione di
"astenia psicofisica cronica" e di sindrome ansiosodepressiva (vedi
vari rapporti dei medici curanti) abbiamo presentato l'A. al nostro consulente
dr. __________, che trova una depressione ansiosa persistente, in parte
reattiva ad una complessa problematica somatica e nel quadro di un disturbo di
personalità di tipo anancastico.
Valuta l'A. totalmente incapace al lavoro. Non vede possibilità di
migliorare la capacità lavorativa; ciò nonostante consiglia una presa a carico
di tipo specialistico (psichiatrico e psicoterapico) per migliorare la qualità
di vita dell'A. e scongiurare "pericolose minacce derive
psicopatologiche". …" (IX/3, pag. 10)
Nelle
conclusioni il __________ ritiene quindi l’assicurato inabile al lavoro in
maniera totale. Più dettagliatamente, nel suo rapporto, il dott. __________
evidenzia non solo un’incapacità lavorativa al 100% ma anche l’urgenza di una
presa a carico del signor __________ e ritiene come non vi sia possibilità
reale di migliorare la capacità di lavoro (IX/4 pag. 4).
2.6.   Trattandosi
di una procedura di ricorso il giudice delle assicurazioni sociali deve
esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque sia la provenienza,
e quindi decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di
concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero
rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza
valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le
quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il
valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è
completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami
approfonditi, se tien conto delle censure del paziente, se è stato redatto
conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella
presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate
(DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal
profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né
la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di
rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con
rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl.).
Quindi
affinché un rapporto medico abbia valore probatorio occorre che esso valuti ed
esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami
approfonditi, prenda in considerazione tutte le affezioni di cui soffre l’assicurato,
sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti medici (e quindi – come
indicato – dell’anemnesi) e sia chiaro nell’esposizione delle correlazioni
mediche o nell’apprezzamento della situazione medica. Le conclusioni
dell’esperto devono essere motivate (in questo senso: Ulrich Meyer-Blaser, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura
amministrativa da medici specializzati riconosciuti il TFA ha ritenuto come
alle stesse vada riconosciuta una forza probatoria piena se giungono a
conclusioni logiche e sono realizzate sulla base di accertamenti approfonditi e
fintanto che indizi concreti non inducano a ritenerle inaffidabili (TFA 123 V
176; 122 V 161, 104 V 212; sentenze inedite TFA 14 aprile 1996 in re G.F.,
24.12.1993 in re S.H.; Locher: Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna
1994, pag. 332).
Analogo
discorso va fatto per le perizie fatte allestire da medici esterni (RAMI 1993
pag. 95; TFA 104 V 31). Va inoltre rammentato che il TFA, nell’ipotesi di una
lite in materia di prestazioni, ha ritenuto non deducibile dall’art. 4 vCost
rispettivamente dall’art. 6 CEDU un diritto ad essere sottoposti a perizia
medica esterna (TFA 122 V 157).
Nell’ambito
del libero apprezzamento delle prove il giudice può fondare la sua decisione su
basi di giudizio interne all’istituto assicuratore, ponendo però severo esame
delle condizioni di imparzialità ed attendibilità delle stesse (in questo senso
TFA 122 V 157). In una sentenza inedita il TFA in ambito AI (22 maggio 1995 in
re A.C.) l’alta corte federale ha considerato il __________– richiesto dal TCA
di allestire una perizia - non come parte in causa nel senso che non sussiste un
vincolo per cui l’istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare
considerazione gli interessi specifici dell’assicurazione invalidità.
2.7.   Alla luce di
quanto precede va ritenuta in questa sede la valutazione operata dai cardiologi
interpellati dal __________, da un lato, e dal dott. __________ della Cassa.
Questi specialisti, in maniera concorde concludono per l’esistenza di patologie
cardiache, riassunte nei considerandi precedenti, per una incapacità lavorativa
del 25%.
Dal
profilo delle affezioni lombari la differenza di valutazione esistente nei
referti del medico interpellato dalla Cassa e quello invece consultato dal
__________ appaiono importanti. Non occorre comunque in questa sede esaminare
compiutamente le due valutazioni al fine di verificarle nel dettaglio per
operare la decisione. In effetti l’accertamento del __________ è andato a
sondare le affezioni di tipo psichiatrico per l’esistenza in particolare di una
astenia psicofisica cronica già evidenziata nello scritto 25 settembre 2000 del
dott. __________ curante dell’assicurato.
La
patologia psichiatrica, derivata - come riferito - dall’astenia psicofisica
cronica e da una sindrome ansioso depressiva, già evidenziata, ha condotto in
maniera determinata e chiara il dott. __________ a ritenere un'inabilità
lavorativa al 100%. Il  parere dello specialista non ha fatto l’oggetto di
contestazione da parte della Cassa che, anzi, con il suo scritto 14 giugno 2001
sembra avere recepito la valutazione del __________. Il problema psichiatrico
appare comunque sostanzialmente coevo alla decisione di sospensione del
versamento delle indennità giornaliere ed era già evidenziato nel referto del
dott. __________ (attestazione del 20 dicembre 1999 richiamato dal dott.
__________ a pag. 2 del suo Rapporto IX/4). Come rammenta il dott. __________ a
causa di tutti i disturbi subiti dal ricorrente __________ ha:
"
…
cominciato anche ad accusare un disturbo a livello dell'umore con momenti di
totale inerzia, apatia, disperazione, vissuti di impotenza, vergogna e
umiliazione. E' presente un sentimento di frustrazione e di rabbia per la
consapevolezza sempre più acuta della sua inabilità. Si sente tradito,
soprattutto dal suo ultimo datore di lavoro, sfruttato, ingannato e umiliato
senza possibilità di riscatto. In alcuni momenti gli stati di ansia e di
inquietudine si farebbero particolarmente intensi e in questi momenti i suoi
disturbi a livello gastrointestinale diventerebbero allora ancora più acuti e
invalidanti. Tutti i tentativi fatti dal paziente per provare a riprendere
qualche piccola attività casalinga, anche per potersi rendere in tal modo
utile, sono stati destinati al fallimento più umiliante e squalificante.
…" (IX/4, pag. 3)
Nelle sue
constatazioni obiettive il professionista interpellato dal __________ rileva:
"
… Il
periziando si presenta poco curato nella persona e nell'abbigliamento.
Deambulazione difficoltosa e postura viziata‑involuta. La collaborazione
appare buona.
Egli appare cionondimeno animato da un'importante agitazione
psicomotoria, pure riscontrabile a livello del linguaggio e della mimica. La
disposizione appare pessimista, preoccupata, abbattuta. L'attitudine riservata,
timorosa, disponibile e collaborante con, in alcuni momenti, tratti di
evasività e riservatezza che tradivano la paura di evocare i momenti più tristi
e umilianti della propria esistenza, con il pericolo di essere colto e travolto
dall'emozione e dal pianto, che il periziando in tutti i modi cerca di
controllare rigidamente. L'affettività appare compromessa con un livello di
ansia particolarmente elevato associato a segni neurovegetativi (voce, pallore,
iperventilazione, tremore, ipersudorazione); l'umore appare triste con vissuti
autosvalutativi, sensi di colpa, rabbia. Le emozioni predominanti appaiono
negative verso l'ambiente (rabbia, amarezza, delusione ed ambivalenza) e verso
se stesso (rimorsi, sensi di colpa, imbarazzo, vergogna). Il corso del pensiero
appare adeguato cosi come la sua forma. Il contenuto del pensiero invece appare
caratterizzato da preoccupazioni  eccessive e monomorfe unitamente a iniziali
ideazioni autoclastiche.
A livello cognitivo si denota un'importante compromissione a
livello dell'attenzione primaria e secondaria e della memoria; solo
parzialmente compromesse il giudizio, la capacità di astrazione e di
introspezione. …" (IX/4, pag. 3)
Come
riferito il medico ha quindi posto la diagnosi di depressione ansiosa
depressiva persistente (con importanti e diffuse somatizzazioni) in parte
reattiva nel quadro di un disturbo di personalità di tipo anacastico.
Non vi è
motivo per scostarsi da questi accertamenti, completi ed esaustivi che l’UAI ha
ritenuto per la valutazione delle richieste di prestazioni AI. Il medico appare
avere compiuto la sua valutazione in maniera dettagliata, partendo da una
specifica anamnesi, operando scrupolosa osservazione obiettiva. L’esposto 19
febbraio 2001 del dott. __________ appare chiaro organico, coerente, lineare ed
allestito con piena conoscenza dei precedenti patologici dell’assicurato.
A mente
di questo TCA il referto del dott. __________ (che ritiene inabile al lavoro
__________ al 100%), in uno con la valutazione dei cardiologi che si sono
alternati nell’esame del ricorrente (dott. __________, dott. __________ e prof.
Dott. __________) e con le valutazioni dei reumatologi (che comunque accertano
l'esistenza di patologia pure considerandola in maniera diversa invalidante)
debbono condurre a ritenere che __________ fosse inabile al lavoro in maniera
completa (ossia al 100%) anche dal 1 settembre 2000 e lo sia ancora
attualmente.
2.8.   Alla luce di
quanto precede il ricorso va quindi accolto e la decisione impugnata, resa il
13 marzo 2001 su opposizione di __________, va annullata. Ad __________ vanno
quindi riconosciute le indennità giornaliere assicurate a far tempo dal 1
settembre 2000 nella misura del 100% come richiesto con l’impugnativa in
discussione, che ha postulato il riconoscimento di una inabilità lavorativa al
75% riservato comunque altra valutazione del servizio di accertamento
dell’AI.
Visto
l’esito del gravame all’assicurato vincente vanno riconosciute ripetibili per
l’intervento a patrocinio dell’__________. Le stesse vanno cifrate in CHF
800.--.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
6 aprile 2001 di __________ é
accolto
e la decisione su opposizione
13 marzo 2001 è annullata.
§ Di conseguenza la Cassa
Malati __________ è obbligata a versare ad __________, successivamente al 31
agosto 2000, le indennità giornaliere dovute secondo contratto ritenuta una
inabilità lavorativa al 100%.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
Malati __________ verserà al ricorrente l'importo di fr. 800.-- a titolo di
ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti