ti_gerichte · 36.2013.29 · 2013-09-03 · de
Ricorso di un membro di una CE. La Cassa non ha verificato la composizione della CE, non ha acquisito il certificato ereditario e procure. Quid della competenza del TCA? Decisione annullata e atti rinviati alla Cassa

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2013 36.2013.29
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2013 36.2013.29
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2013 36.2013.29

Raccomandata
Incarto n.
36.2013.29
IR
/
sc
Lugano
3 settembre
2013
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso dell'11 febbraio 2013
formulato da
RI 1
per conto della
Comunione ereditaria fu
___________ già in ____________
contro
la decisione su opposizione dell'8
febbraio 2013 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
considerato
in fatto
ed in diritto
·
che il
Tribunale cantonale delle Assicurazioni si è recentemente occupato di un ricorso
formulato, per denegata e ritardata giustizia, da RA 1 a fronte dell’inazione
dell’assicuratore malattie CO 1 che assicurava la moglie del ricorrente signora
__________;
·
che la
procedura, divenuta priva d’oggetto e stralciata dal Tribunale cantonale delle
Assicurazioni come vedremo più avanti per l’emanazione della decisione di
merito da parte dell’assicuratore, è stata inoltrata dal signor RA 1 dinanzi al
Tribunale cantonale delle Assicurazioni del Cantone di ___________ (__________);
·
che, più
dettagliatamente, occorre qui riprendere le motivazioni del decreto di stralcio
di questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni del 27 marzo scorso per meglio
illustrare la situazione sia fattuale che giuridica che si presenta nel caso in
esame. Nel decreto formante l’incarto 36.2013.15 questo giudice aveva in particolare
evidenziato:
"
a.   i fatti  posti alla base della  vertenza  sono
descritti  in  maniera
compiuta nelle decisioni 27 febbraio /
21 marzo 2013 e 18 gennaio / 6 febbraio 2013 del Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni di
__________
(TCA
__________
qui di seguito) rispettivamente emergono
dagli allegati processuali prodotti da quella autorità giudiziaria e possono,
conseguentemente, essere ripresi qui di seguito:
"
(…)
1.1      Frau __________
(sei.) war bis zu ihrem Tod (
__________
) bei der CO 1
Krankenversicherung AG (nachfolgend CO 1) im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung
(KVG) versichert.
1.2      Die Versicherte
war in den Jahren 2005 bis 2008 zu ambulanten Behandlungen und Untersuchun­gen
im Universitätsspital __________. Das Universitätsspital stellte der CO 1 dafür
die nach dem KVG versicherten Kosten nach Vertrag und Tarif in Rechnung, welche
die CO 1 in der Folge aus der obli­gatorischen Krankenpflegeversicherung übernahm.
1.3      In mehreren
Schreiben an die CO 1 bat der Ehemann der Verstorbenen um Prüfung, ob sich wäh­rend
diesen Behandlungen im UniversitJsspital __________ eine Sorgfaltspflichtverletzung
ereignet hat­te. Das Vorliegen einer solchen konnte nach mehrfacher Prüfung der
medizinischen Akten indes verneint werden und wurde Herrn RI 1 entsprechend
mitgeteilt.
1.4      Mit Schreiben
vom 05.04.2012 verlangte Herr RI 1 von der CO 1, die geleisteten Kosten
sämtlicher Blutentnahmen aus den Jahren 2005 bis 2008 beim Universitätsspital __________
zurückzu­fordern. Bei ablehnender Haltung werde eine einsprachefähige Verfügung
verlangt.
1.5      Am 20.04.2012
erliess die CO 1 bezüglich Rückforderung geleisteter Kosten sämtlicher Blutent­nahmen
eine ablehnende Verfügung. Sämtliche Kosten, welche die CO 1 dem Universitätsspital
__________ far die Behandlungen in den Jahren 2005 bis 2008 bezahlt habe, seien
far wirksame, zweck­mässige und wirtschaftliche Leistungen erfolgt. Auch habe
das Universitätsspital __________ die Rech­nungen nach den geltenden Tarifen
gestellt. Sodann seien sämtliche Behandlungen sowohl sorgfal­tig als auch nach
dem aktuellen medizinischen Wissensstand durchgeführt worden.
1.6      Dagegen erhob
Herr RI 1 am 06.06.2012 im Wesentlichen mit den folgenden sinnge­mässen
Einwänden Einsprache.
(…)"
(Doc. VI/1, pag. 2)
Il signor RI 1 si è quindi rivolto al TCA
__________
lamentando una ritardata
e denegata giustizia e ciò con ricorso 5 dicembre 2012 e meglio come descritto
nella decisione 18 gennaio / 6 febbraio 2013 del TCA
__________
:
"
(…)
1. Mit Eingabe vom 5.
Dezember 2012 (Urk. 1) erhob RI 1 beim Verwaltungsgericht des Kantons __________
Rechtsverweigerungsbeschwerde gegen die CO 1 Kranken-Versicherung AG. Am 6. Dezember
2012 (Urk. 3) über­wies das Verwaltungsgericht des Kantons __________ die
Beschwerde mangels sach­licher Zuständigkeit dem hiesigen Gericht.
Mit Verfügung vom 11.
Dezember 2012 (Urk. 6) wurde dem Beschwerdeführer Frist angesetzt, um zur Frage
der örtlichen Zuständigkeit des hiesigen Gerichts Stellung zu nehmen.
Mit Eingabe vom 27.
Dezember 2012 (Urk. 8) legte der Beschwerdeführer dar, weshalb er das hiesige
Gericht zur Behandlung der Rechtsverweigerungsbeschwerde als örtlich zuständig
erachtet.
(…)
3.1 Der Beschwerdeführer
gab als seine Wohnadresse __________ im Kanton Tessin an (Urk. 1 S. 2 unten).
Gemäss telefonischer Auskunft des Ufficio controllo abitanti, __________, vom
10. Dezember 2012 (Urk. 5) ist er seit 2010 in __________ gemeldet.
3.2 Für die Beurteilung
der Wohnsitzfrage ist die Anmeldung allein zwar nicht ent­scheidend, jedoch ist
sie ein Indiz (BGE 108 la 255 E. 5a, Urteil des Bundesgerichts K 38/01 vom 24.
Dezember 2002 E. 6, je mit Hinweisen).
In seiner Stellungnahme
vom 27. Dezember 2012 (Urk. 8) bestritt der Beschwer­deführer nicht, Wohnsitz
im Kanton Tessin zu haben und machte insbesondere auch keinen anderen Wohnsitz
geltend. Er führte vielmehr aus, dass er nach dem Versterben seiner Ehefrau -
welche offenbar im Jahr 2008 gestorben ist (vgl. Urk. 2/5 oben) - Abstand zum
Tatort habe schaffen müssen und deshalb (vorerst einmal) nach __________
gezogen sei. Dies sowie der Umstand, dass der Beschwerdeführer in __________
über eine Postadresse sowie über einen Telefon­anschluss verfügt (vgl. Eintrag
im TwixTel), sprechen für eine Verlegung des Lebensmittelpunkts nach __________.
Der Beschwerdeführer hält sich auch in __________ auf, worauf nicht zuletzt die
Tatsache schliessen lässt, dass sowohl seine an das Verwaltungsgericht
gerichtete Beschwerde vom 5. Dezember 2012 (Urk. 1), welche dem hiesigen Gericht
zur Behandlung überwiesen wurde, als auch seine Stellungnahme vom 27. Dezember
2012 (Urk. 8) in __________ zur Post gebracht wurden (vgl. Poststempel auf den
Briefcouverts).
Die erkennbaren Umstände
lassen sodann objektiv auf die Absicht dauernden Verbleibens schliessen, ist
der Beschwerdeführer doch bereits seit mehr als zwei Jahren in __________
gemeldet. Dass er es offenbar nicht ausschliesst, eines Tages wieder von __________
wegzuziehen, schliesst eine Wohnsitzbegründung nicht aus (vgl. BGE 127 V 237 E.
2c). Für die Bejahung der Absicht des dauernden Ver­bleibens genügt der Wille,
"an dem Orte zu bleiben, bis durch jetzt nicht mit Bestimmtheit vorauszusehende
Umstände eine Änderung des Aufenthalts ver­anlasst werden kann" (Eugen
Bucher, Berner Kommentar, Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Band I/2,
Art. 11-26 ZGB, Bern 1976, N 22 zu Art. 223 mit Hinweis), wovon vor dem
Hintergrund der Schilderungen des Beschwerdeführers vorliegend auszugehen ist.
3.3 Nach dem Gesagten
ergibt sich, dass sich der Wohnsitz des Beschwerdeführers in __________ im
Kanton Tessin befindet, weshalb das angerufene Sozialversiche­rungsgericht des
Kantons Zürich zur Behandlung seiner Rechtsverweigerungs­beschwerde örtlich
nicht zuständig ist.
(…)
3.5 Demnach ist auf die
Beschwerde mangels örtlicher Zuständigkeit des angerufe­nen Gerichts nicht
einzutreten. Die Sache ist zur Weiterbehandlung dem Ver­waltungsgericht des
Kantons Tessin zu überweisen (vgl. Art. 58 Abs. 3 ATSG).
(…)" (Doc. II, pag. 3-4)
Gli atti sono quindi stati trasmessi
(giungendo il 21 marzo 2013) al Tribunale cantonale delle Assicurazioni del
Cantone Ticino e registrati con il numero d’incarto 36.2012.15. Il TCA ha
notificato al signor RI 1 la circostanza imponendo, come necessario a livello
procedurale, la traduzione del ricorso in lingua italiana. Nonostante ciò, alla
luce della natura particolare della procedura, il giudice delegato ha trasmesso
subito all’assicuratore copia di quanto pervenuto affinché provvedesse, se del
caso, ad emanare in tempi ristretti la sua decisione su opposizione (decreto 22
marzo 2013 doc. IV).
b.   Con telefonata del 26 marzo 2013 la
giurista di lingua italiana dell’assicuratore CO 1 ha informato il TCA che la
procedura in discussione, trasmessa con ritardo da parte delle autorità del Cantone
__________
al Ticino, era da tempo divenuta priva d’oggetto
siccome CO 1 ha emanato in data 8 febbraio 2013 una decisione su opposizione
come richiesto dal ricorrente signor RI 1.
c.   CO 1 ha confermato il contenuto
della telefonata del 27 marzo 2013 mediante scritto di pari data pervenuto a
questo TCA il giorno seguente a cui l’avvocatessa di CO 1 ha allegato copia della
decisione resa su opposizione e del decreto 27 febbraio / 21 marzo 2013 reso
dal TCA
__________
concernente l’impugnativa del signor RI 1 contro
la stessa decisione su opposizione ed avente il seguente tenore:
"
(…)
3.1      Der
Beschwerdeführer war bereits am 2. Mai 2012 an das hiesige Gericht gelangt und
hatte Beschwerde gegen eine Verfügung der CO 1 vom 20. April 2012 erhoben.
Mangels Vorliegen eines
gerichtlich anfechtbaren Einspracheentscheids trat das Gericht mit Beschluss
vom 8. Mai 2012 im unter der Prozessnummer KV.2012.00027 angelegten Verfahren
auf die Beschwerde nicht ein und überwies die Sache nach Eintritt der
Rechtskraft an die CO 1, damit sie das Begehren des Beschwerdeführers als
Einsprache prüfe und darüber entscheide. Zu Handen des Beschwerdeführers,
welcher als seine Wohnadresse __________ im Kanton Tessin angegeben hatte,
bemerkte das Gericht, dass für das gerichtliche Verfah­ren nach Art. 58 Abs. 1
ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zu­ständig ist, in dem die
versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung
Wohnsitz hat.
3.2     Am 5. Dezember
2012 erhob der Beschwerdeführer beim Verwaltungsgericht des Kantons Zürich
Rechtsverweigerungsbeschwerde gegen die CO 1, welches diese am 6. Dezember 2012
mangels sachlicher Zuständigkeit dem hiesigen Gericht überwies. Mit
Gerichtsverfügung vom 11. Dezember 2012 wurde dem Beschwer­deführer Frist
angesetzt, um zur Frage der örtlichen Zuständigkeit Stellung zu nehmen. Mit
Beschluss vom 18. Januar 2013 im unter der Prozessnummer KV.2012.00089 angelegten
Verfahren trat das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich auf die
Beschwerde mangels örtlicher Zuständigkeit nicht ein. Dieser Beschluss wurde
dem Beschwerdeführer gemäss dem im Verfahren KV.2012.00089 aktenkundigen
Empfangsschein am 1. Februar 2012 zugestellt.
3.3     In seinem
Beschluss vom 18. Januar 2013 im Verfahren KV.2012.00089 erwog das hiesige
Gericht, der Beschwerdeführer habe als seine Wohnadresse __________ im Kanton
Tessin angegeben. Gemäss telefonischer Auskunft des Ufficio controllo abitanti,
__________, vom 10. Dezember 2012 sei er seit 2010 in __________ gemeldet. In seiner Stellungnahme vom 27. Dezember 2012 habe der Beschwer­deführer
nicht bestritten, Wohnsitz im Kanton Tessin zu haben und habe insbe­sondere
auch keinen anderen Wohnsitz geltend gemacht. Er habe vielmehr aus­geführt,
dass er nach dem Versterben seiner Ehefrau - welche offenbar im Jahr 2008 gestorben
sei - Abstand zum Tatort habe schaffen müssen und deshalb (vorerst einmal) nach
__________ gezogen sei. Dies sowie der Umstand, dass der Beschwerdeführer in __________
über eine Postadresse sowie über einen Telefon­anschluss verfüge (vgl. Eintrag
im TwixTel), sprächen far eine Verlegung des Lebensmittelpunkts nach __________.
Der Beschwerdeführer halte sich auch in __________ auf, worauf nicht zuletzt
die Tatsache schliessen lasse, dass sowohl seine an das Verwaltungsgericht
gerichtete Beschwerde vom 5. Dezember 2012, wel­che dem hiesigen Gericht zur
Behandlung überwiesen worden sei, als auch seine Stellungnahme vom 27. Dezember
2012 in __________ zur Post gebracht worden seien.
Die
erkennbaren Umstände liessen sodann objektiv auf die Absicht dauernden
Verbleibens schliessen, sei der Beschwerdeführer doch bereits seit mehr als
zwei Jahren in __________ gemeldet. Dass er es offenbar nicht ausschliesse,
eines Tages wieder von __________ wegzuziehen, schliesse eine Wohnsitzbegründung
nicht aus (vgl. BGE 127 V 237 E. 2c). Für die Bejahung der Absicht des
dauernden Ver­bleibens genüge der Wille, "an dem Orte zu bleiben, bis
durch jetzt nicht mit Bestimmtheit vorauszusehende Umstände eine Änderung des
Aufenthalts veran­lasst werden kann" (Eugen Bucher, Berner Kommentar,
Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Band 1/2, Art. 11-26 ZGB, Bern 1976,
N 22 zu Art. 223 mit Hinweis), wovon vor dem Hintergrund der Schilderungen des
Beschwerdeführers vorliegend auszugehen sei.
Nach dem
Gesagten ergebe sich, dass sich der Wohnsitz des Beschwerdeführers in __________
im Kanton Tessin befinde, weshalb das angerufene Sozialversicherungs­gericht
des Kantons Zürich zur Behandlung seiner Rechtsverweigerungsbeschwer­de örtlich
nicht zuständig sei (E. 3.1-3).
4.
4.1      Gemäss
Briefkopf der Beschwerdeschrift vom 11. Februar 2013 (Urk. 1) wohnt der Beschwerdeführer
nach wie vor in __________. Die Beschwerde wurde auch in __________ zur Post
gebracht (vgl. Poststempel auf dem Briefcouvert). Es bestehen keine
Anhaltspunkte dafür, dass der Beschwerdeführer seit Ergehen des Beschlus­ses
vom 18. Januar 2013 im Verfahren KV.2012.00089 seinen Wohnsitz verlegt hätte,
weshalb nach wie vor davon auszugehen ist, dass sich sein Wohnsitz in __________
im Kanton Tessin befindet.
Somit ist das
angerufene Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zur Behandlung der
Beschwerde vom 11. Februar 2013 örtlich nicht zuständig.
4.2     In seinem
Beschluss vom 18. Januar 2013 im Verfahren KV.2012.00089 erwog das hiesige
Gericht, dass die Zuständigkeit gemäss Art. 35 Abs. 1 ATSG von Am­tes wegen zu
prüfen sei, weshalb der Umstand, dass das Verwaltungsgericht des Kantons Zürich
ihm die Beschwerde zur Behandlung überweisen habe, entgegen der Auffassung des
Beschwerdeführers keine Zuständigkeit begründe (E. 3.4).
Soweit der
Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vom 11. Februar 2013 auf­grund der Beschwerdeüberweisung
durch das Verwaltungsgericht des Kantons Zürich erneut die Zuständigkeit des
hiesigen Gerichts geltend machte (Urk. 1 Ziff. 2), kann daher ohne Weiteres auf
das in E. 3.4 des Beschlusses vom 18. Januar 2013 Gesagte verwiesen werden.
4.3     Demnach ist auf
die Beschwerde mangels örtlicher Zuständigkeit des angerufenen Gerichts nicht
einzutreten. Die Sache ist zur Weiterbehandlung dem Verwaltungsgericht des
Kantons Tessin zu überweisen (vgl. Art. 58 Abs. 3 ATSG).
(…)" (Doc. VI/2, pag. 3-5)
·
che il TCA,
dopo avere evocato le norme di legge applicabili al caso ed averne illustrato
l’interpretazione data da giurisprudenza e dottrina, ha concluso che:
"g.    Nel
caso in discussione, senza che sia necessario attendere la traduzione dell’atto
di ricorso e senza che sia necessario formalmente interpellare l’assicuratore,
appare evidente dagli atti trasmessi e dalla lettera di CO 1 26/27 marzo 2013
che la decisione su opposizione reclamata dal ricorrente è stata emanata nelle
more della procedura ancora pendente davanti al TCA
__________
,
non solo. Tale provvedimento, per quanto rilevabile, è stato impugnato davanti
alla medesima incompetente Corte che ha previsto la trasmissione degli atti al
Cantone Ticino come riportato in esteso nei passaggi che precedono.
h.     Da
ciò che precede il ricorso per ritardata e denegata giustizia diviene quindi
privo di oggetto e può essere stralciato dai ruoli senza carico di tassa di
giustizia e spese e senza riconoscimento di ripetibili."
·
che il signor
RA 1 ha comunque trasmesso al Tribunale cantonale delle Assicurazioni il suo
ricorso tradotto in lingua italiana accompagnato da una lettera del 3 aprile
2013 ed ha pure formulato delle domande, sempre con scritto del 3 aprile 2013
per cui gli era incomprensibile una sorta di doppia competenza in merito al
caso, chiedendo una decisione di merito e indicando la sua volontà di andare “subito
a Strasburgo”, intendendo con ciò la sua volontà di invocare una violazione
della Convenzione europea dei diritti dell’Uomo;
·
che il
giudice delegato ha riepilogato i fatti in uno scritto del 4 aprile successivo
all’attenzione del signor RA 1 (doc. IX inc. 36.2013.15);
·
che con
sconcertante ed ingiustificato ritardo, senza contatto personale con il Tribunale
cantonale delle Assicurazioni, il TCA di __________ ha fatto pervenire il 23
maggio 2013 (doc. II) una copia dello scritto in lingua tedesca datato 11
febbraio 2013 costituente apparentemente atto di ricorso sottoscritto dal
signor RA 1 in nome e per conto della comunione ereditaria RI 1 rappresentata
dal vedovo RA 1 e con recapito presso la signora __________ a __________ (doc.
I);
·
che, in uno
con detto atto, il TCA di __________ ha pure trasmesso una copia della
“Einspracheentscheid” (doc. A) di CO 1 relativa alla decisione 24 aprile 2012,
datata 8 febbraio 2013 ed intimata al signor RA 1 ma destinata alla parte
richiedente ossia la comunione ereditaria fu RI 1 (“__________(sel)”);
·
che il TCA di
__________ non ha fatto pervenire al TCA nessun altro documento;
·
che il
giudice delegato, ricevuti gli atti, osservato come la decisione resa su opposizione
da parte dell’assicuratore indicasse la competenza del Tribunale cantonale
delle Assicurazioni in caso di impugnativa, riservandosi una verifica della
competenza in materia, ha ordinato al signor RA 1 la traduzione del gravame
(doc. III del 27 maggio 2013);
·
che, in pari
data, ossia sempre il 27 maggio 2013, il giudice delegato ha scritto al signor RA
1 ed a CO 1 una lettera che, per ragioni di opportunità, occorre qui riprendere
nel suo testo integrale (doc. IV):
"
Con atto separato, come impone la procedura, chiedo
al sig. ing. RA 1 di volere procedere alla traduzione del ricorso che annetto
alla presente ed a volerlo precisare quo alle conclusioni.
Potrà certamente fare capo alla traduzione del ricorso 5 febbraio 2012
già speditami il 3/4 aprile 2013 completandola laddove necessario.
Trasmetto, parallelamente, lo scritto formante il documento I, ossia
il ricorso, all'assicuratore CO 1 (Servizio giuridico) affinché ne prenda
conoscenza e verifichi lo stesso sin da subito. In particolare il tema oggetto
della decisione su opposizione contestata è  quello a sapere se i trattamenti
medici posti in atto per curare la signora __________ tra il 2005 e la sua
morte avvenuta l'8 maggio 2008 presso l'__________ "eine
Sorgfaltspflichtverletzung ereignet hatte".
In particolare gli Eredi della signora __________, nello scritto 5
aprile 2012 (come riporta la decisione su opposizione; l'atto non è stato
prodotto con il misero incarto del TCA
__________
) hanno chiesto a CO 1 "… die
geleisteten Kosten sämtlicher Blutentnahmen aus den Jahren 2005 bis 2008 beim
Universitätsspital zurückzufordern".
Se è vero che la Cassa ha analizzato la richiesta degli eredi fu __________
nell'ottica dell'efficacia ed economicità ("… wirksame, zweckmässige und
wirtschaftliche Leistungen") ha pure controllato l'aspetto tariffario
("… Rechnungen noch den geltenden Tarifen …").
Come rammenta la decisione su opposizione contro la decisione formale
il 6 giugno 2012 gli eredi fu __________ hanno inoltrato una opposizione con
cui hanno evidenziato (come riportato nella decisione su opposizione) quanto
segue:
" Es Könne nicht sein, dass die Betroffene u.a. ihr
eigene, belegtermassen auf humanbiologischem Weg ausgeführte Entsorgung auch
noch mitfinanziere. Der Entscheid der CO 1 vom 20.04.2012 sei daher aufzuheben.
Ebenfalls sei die korrigierte Rechnung des __________ auf zwei Tagespauschalen
(zurück) zu korrigieren sowie die genannten "TP (CHF *2'133.-)" wie
auch sämtliche der beglichenen, fallgemässen Rechnungsbeträge des __________ ab
April 2005 bis Mai 2008 zurückzufordern. Das Verhalten der CO 1 in diesem Fall
sei offensichtlich Teil der menschenverachtenden "Grossen Vertuschung der
BestrahlungsSchäden von 1960+/-10: Betatron" zu Lasten einer Ihrer
Zeitlebens treuen Versicherten."
Ora alla luce di questi aspetti invito a CO 1 a valutare il tema della
contestazione (che nella decisione su opposizione è stato così descritto:
" Streitig und zu prüfen ist im vorliegenden Fall, ob
die CO 1 die streitigen Leistungsabrechnungen des Universitätsspitals __________
im Zeitraum 2005 bis 2008 diesem zu Recht vergütet resp.
Deren Rückforderung
berechtigterweise abgelehnt hat."
anche nell'ottica dell'art. 89 LAMal.
In effetti, come rilevato da questo Tribunale cantonale delle assicurazioni
nella STCA 36.2010.44 del 2 febbraio 2011 (emanata dal TCA nella sua
composizione plenaria) le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono
decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). E’ competente il
tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del
Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente
(art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure competente se
l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42
cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89
cpv. 3 LAMal).
Per costante giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale
dipende da quali parti sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia
deve concernere la posizione particolare dell’assicuratore o del fornitore di
prestazione nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli
onorari e le tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti,
citata nella recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).
In una sentenza K129/06 del 29 giugno 2007, il TF ha sviluppato le
seguenti considerazioni:
" 5.
5.1 Im vorliegenden Fall gilt das System des Tiers
garant (Art. 42 Abs. 1 und 89 Abs. 3 KVG); dies bedeutet nach dem klaren
Wortlaut von Art. 42 Abs. 1 KVG, dass die Versicherten den Leistungserbringern
die Vergütung der Leistung schulden, weil Versicherer und Leistungserbringer
nicht vereinbart haben, dass der Versicherer diese im System des Tiers payant
direkt schuldet. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer
einen Anspruch auf Rückerstattung (BGE 131 V 191 E. 5 S. 195). Die eine
Voraussetzung für den Vertretungsanspruch der Beschwerdeführerin gegenüber der
W. ist damit erfüllt. Zu prüfen bleibt, ob es sich bei der in Frage stehenden
Streitigkeit um eine solche zwischen Versicherer und Leistungserbringer
handelt, die nach Art. 89 Abs. 1 KVG die Zuständigkeit des kantonalen
Schiedsgerichts begründet.
5.2 Die Vorinstanz verneint das Vorliegen einer
Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer hauptsächlich mit der
Begründung, die W. sei ihren Zahlungspflichten nachgekommen, indem sie die der
Beschwerdeführerin nach Pflegebedürftigkeitsgrad abgestuften Tagespauschalen
gemäss vertraglicher Vereinbarung vergütet habe. Mit dieser Sichtweise verkennt
das kantonale Gericht, dass es nicht seine, sondern eben gerade die Aufgabe des
Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG ist, darüber zu entscheiden, ob das APH
X.________ korrekt Rechnung gestellt hat und der Versicherer die gesetzlichen
und vertraglichen Leistungen im Zusammenhang mit dem Heimaufenthalt der
Beschwerdeführerin erbracht hat, was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
insoweit in Frage gestellt wird, als die Versicherte geltend macht, dem Heim zu
hohe Pflegebeiträge bezahlt zu haben; dafür stehe ihr ein Rückforderungsanspruch
zu, wobei die W. sie im entsprechenden Schiedsgerichtsverfahren gegen das Heim
zu vertreten habe.
Zwar erscheint es auf den ersten Blick fraglich, ob
unter den dargelegten Umständen von einer Streitigkeit zwischen Versicherer und
Leistungserbringer gesprochen werden kann, handelt es sich vordergründig doch
um einen (streitigen) Anspruch der Versicherten gegen das APH X.________. Eine
solche Betrachtungsweise würde indessen dem System des Tiers garant nicht
gerecht, bei welchem das Schiedsgerichtsverfahren mit Vertretung der
versicherten Person durch den Krankenversicherer nach Art. 89 Abs. 1 und 3 KVG
gilt. Dass zunächst die versicherte Person dem Leistungserbringer die Vergütung
schuldet (E. 5.1 hievor), ist eben gerade Voraussetzung für den
Vertretungsanspruch und kann nicht als Argument für die Auffassung verwendet
werden, die Versicherte habe keinen Anspruch auf Vertretung durch die W. Im
vorliegenden Fall ist eine Rückerstattung von angeblich überhöhten Pflegetaxen
durch das APH X.________ streitig, welche dieses nach Auffassung der
Beschwerdeführerin in Verletzung der tarifvertraglichen Abmachungen in Rechnung
gestellt hat. In diesem Streit stehen sich Krankenversicherer und
Leistungserbringer gegenüber, stellt sich doch die Frage, ob das APH X.________
entsprechend der Behauptung der Beschwerdeführerin den Tarifschutz verletzt
hat, wonach die Leistungsgerbringer sich an die vertraglich oder behördlich
festgelegten Tarife und Preise halten müssen und für Leistungen nach diesem Gesetz
keine weitergehenden Vergütungen berechnen dürfen (Art. 44 Abs. 1 KVG). Dies
wiederum betrifft die W. als Tiers garant, auch wenn die Versicherte die
Vergütung geschuldet hat.
5.3 Somit ergibt sich, dass die kumulativ erforderlichen
Voraussetzungen für eine Vertretung der Beschwerdeführerin durch die W. im
Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht gemäss Art. 89 Abs. 3 KVG erfüllt
sind.”
(sottolineatura del redattore)
In una recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, il Tribunale
federale, in un caso relativo all’applicazione di una posizione del TarMed, ha
stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il Tribunale
arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni.
In quel caso l’Alta Corte è stata chiamata a statuire su un ricorso
dell’assicuratore che contestava una sentenza del Tribunale cantonale delle
assicurazioni del Canton
__________
, il quale, entrando nel merito
dell’impugnativa, aveva esaminato se la Cassa malati doveva assumersi tutte le
posizioni figuranti nella nota d’onorario.
Dai fatti emerge che l’assicurata si era sottoposta ad una visita presso
uno specialista FMH in ortopedia. L’assicuratore, dopo aver esaminato nel
dettaglio la nota d’onorario, aveva negato all’interessata il rimborso
dell’importo complessivo di fr. 1'293.45, riconoscendole unicamente fr. 523.85.
La Cassa aveva evidenziato la non conformità della nota d’onorario con il
tariffario vigente, rilevando di aver già informato in passato lo specialista
circa il fatto che il suo studio medico non emetteva onorari corretti. Dopo
essersi rivolta invano all’Ombudsman delle assicurazioni sociali e sentendosi
abbandonata, l’assicurata ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione
formale.
L’assicuratore ha emesso la decisione richiesta, spiegando che potevano
essere riconosciute solo le posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85 in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati.
Il ricorso contro la successiva decisione su opposizione è stato parzialmente
accolto dal Tribunale delle assicurazioni del Canton
__________
il
quale ha condannato l’assicuratore a versare un importo supplementare di fr.
266.50.
Il TF, adito dall’assicuratore, ha annullato la pronunzia cantonale e
la decisione impugnata ed ha imposto alla Cassa di rappresentare l’assicurata
innanzi al Tribunale arbitrale nella controversia contro il medico specialista.
Chiedo pertanto a CO 1 di verificare puntualmente il tema di una eventuale
competenza del Tribunale arbitrale in materia ed eventualmente di agire di
conseguenza (ritenuto in questo caso il foro di
__________
).
Ancora a CO 1 chiedo di indicarmi le esatte ragioni per le quali è stata
indicata nella decisione 8 febbraio 2013 la competenza del TCA ticinese
ritenuto che ricorrente è la RI 1.
CO 1 vorrà specificare dove era domiciliata la signora __________ alla
sua morte e, se noto alla stessa, chi sono gli eredi della signora.
Parallelamente chiedo al rappresentante della RI 1 di trasmettermi
l'eventuale certificato ereditario se rilasciato dalla competente autorità."
·
che, sempre
il medesimo 27 maggio 2013, il giudice delegato ha scritto al TCA di __________
una lettera che, ancora una volta per ragioni di completezza ed opportunità, è
significativo riprendere qui integralmente (doc. V):
"
ricevo il vostro incarto ricordato in entrata.
Nell’elenco atti non è contemplato il vostro decreto 27.02.2013, intimato il
21.03.2013, di cui una copia orientativa mi era stata fatta pervenire nel marzo
scorso. Mi chiedo se si tratta di una svista o meno.
Presumo, ma non ho certezza alcuna in merito siccome difetta ogni
informazione nel vostro incarto, che il vostro decreto 27.02/21.03.2013 non sia
stato impugnato. Vi sarei comunque grato per una formale attestazione in questo
senso. In altri termini mi occorre un vostro accertamento che il vostro
“Beschluss” è cresciuto in giudicato.
Vi sarei anche grato per una precisazione. Mi sembra di comprendere
che la decisione su opposizione (doc. 2) da voi trasmessa è stata intimata da CO
1 alla RI 1 (ossia alla Comunione ereditaria). La signora ____________________r
è morta l’8 maggio 2008 infatti. Presumo che la signora __________ fosse
domiciliata a __________ alla sua morte e che nel vostro Cantone sia stata aperta
la successione. Vi chiedo se tale circostanza è stata da voi accertata.
La RI 1, come tale, ha impugnato (l’11.02.2013) la decisione di cui si
tratta (doc. 1).
Vorrei conoscere le ragioni per le quali il vostro incarto
KV.2013.00017 è stato registrato a nome del signor RA 1 con solo marginale
riferimento a "__________.".
Vi chiedo cortesemente di indicarmi se il vostro Tribunale ha accertato
la composizione  della RI 1 e se avete accertato dove sono domiciliati gli
altri membri (eventuali) RI 1 rispettivamente dove si è aperta la successione
prima di declinare la vostra competenza.
Questi aspetti, che potevano avere un certo rilievo in tema di competenza,
avrebbero dovuto indurvi ad agire come consiglia Kieser, ATSG Kommentar ad art.
58 n° 25 in medio, con uno scambio di vedute in merito con il TCA Ti.
Ciò anche alla luce del fatto che, come appare dalla copia del mio odierno
scritto alle parti, non sembra escluso a priori che il tema rientri nell'ambito
delle competenze del Tribunale arbitrale e che, in questo caso, il foro
competente è ben definito dalla legge.
Sia come sia vi chiedo perlomeno di inserire copia del decreto
27.02.2013 tra gli atti formanti l’inc. KV.2013.00017 e attestarmi che lo
stesso è cresciuto in giudicato.
Vi ritorno quindi (trattenendone comunque fotocopia) il vostro dossier
completo, così come da me ricevuto."
·
che il signor
RA 1 ha fatto pervenire al Tribunale cantonale delle Assicurazioni una
traduzione del suo esposto il 3 giugno 2013 (doc. VI) trasmesso
all’assicuratore malattia CO 1 il giorno successivo (doc. VII) per la
presentazione della risposta di causa;
·
che il 21
giugno 2013 l’assicuratore ha chiesto proroga del termine per la presentazione
della risposta di causa (doc. VIII), concessa dal giudice delegato (sino al 12
luglio 2013, doc. IX);
·
che il signor
RA 1 ha chiesto che all’assicuratore venisse trasmesso pure copia del ricorso 5
dicembre 2012 per denegata giustizia, di cui CO 1 aveva già comunque copia
(doc. X fax del 29 giugno 2013) e la sua richiesta è stata soddisfatta con scritto
del 1 luglio 2013 del TCA (doc. XI);
·
che in data 8
luglio 2013, vista la completa assenza di risposta da parte del TCA di __________
il giudice delegato é ulteriormente intervenuto presso il Presidente della
Corte e la giudice che aveva redatto il decreto di stralcio e trasmissione al
Ticino della procedura relativa alla denegata giustizia sia il decreto di
trasmissione della procedura incoata nel merito segnalando nuovamente le
esigenze di chiarimento  nei seguenti termini (doc. XII):
"
la mia del 27 maggio 2013 – che annetto per
completezza – non ha avuto il beneficio di una risposta.
Ne posso comprendere le ragioni.
Mi permetto non di meno richiedervi:
a)   Visto il ricorso formulato
evidentemente in favore della RI 1.
a1.   Il vostro Tribunale ha
accertato chi sono i membri della Comunione ereditaria __________?
a2.  È stato acquisito agli atti un certificato ereditario?
a3.  Dove si è aperta la successione?
a4.  Dove era domiciliata la
signora __________ al momento della sua morte?
b)   Mi potete mandare una copia della
vostra decisione/decreto con l'attestazione di crescita in giudicato
(KV.2013.00017).
Attendo un vostro cortese cenno e, possibilmente, le risposte complete
alle mie domande contenute nello scritto 27 maggio 2013."
·
che soltanto
il 12 luglio 2013 il TCA di __________, a firma del vice Presidente Dott. __________
ha fatto avere al TCA attestazione di crescita in giudicato del decreto di
stralcio per incompetenza ed una risposta alle precedenti richieste, che
(sempre per completezza) viene ripresa qui di seguito nella sua quasi integralità
(doc. XIII):
"
Sie nehmen Bezug auf Ihr Schreiben vom 27. Mai 2013
an die II. Kammer des hiesigen
Gerichts und ä
ussern
zun
ä
chst
I
hr Unverst
ä
ndnis dar
ü
ber, darauf keine Antwort erhalten zu haben.
Tats
ä
chlich ist Ihr Schreiben zufolge eines
Kanzleiversehens mitsamt den Beilagen (Schreiben an die Erben der __________,
c/o ing. RA 1, Schreiben an die CO 1 Krankenversicherung AG,
I
hrem Versicherungsgericht
ü
berwiesene Akten) dem bereits archivierten Dossier
KV.2013.00017 hinzugef
ü
gt worden, ohne dass ein Richter oder
e
ine Richterin davon Kenntnis erlangt hat. Dieses
Versehen ist der Grund daf
ü
r, weshalb
Ihr Schreiben vom 27. Mai 2013 bis heute unbeantwortet geblieben ist, wof
ü
r ich Sie h
öfli
chst um Entschuldigung bitte.
Materiell kann ich lhre Fragen wie folgt beantworten:
Wir haben keine Abklärungen betreffend die Mitglieder der Erbengemeinschaft
von __________ get
ä
tigt und keine Erbenbescheinigung
eingeholt, ebenso ist uns nicht
bekannt, wo der Erbgang erö
ffne
t wu
rde und wo __________ zum Zeitpunkt
Ihres
Todes Wohnsitz hatte. Da wir unsere
ö
rtliche Zust
ä
ndigkeit verneint haben (Beschluss vom 27. Februar 2013), sahen und
sehe
n
keine Veranlassung unsererseits zu
solchen Abkl
ä
rungen.
"
(doc.
XIII)
·
che lo
scritto del TCA di __________ è stato trasmesso alle parti per conoscenza il 12
luglio medesimo (doc. XIV) mentre il successivo 15 luglio 2013 (doc. XV) è giunta
la risposta di causa dell’assicuratore dove CO 1 rileva in particolare:
"
(…)
RA 1 quale vedovo dell'assicurata presenta ricorso avverso la decisione
su opposizione di CO 1 del 08.02.2013. Egli non ha presentato il certificato
ereditario e non ha informato circa la composizione della comunità ereditaria
fu __________ deceduta il 08.05.2008. Nello scritto del 03.06.2013, in risposta
alla richiesta del giudice delegato del 27.05.2013, il ricorrente indica
"non ho alcuna "Vollmacht della SH - però abbiamo iniziato la ricerca
su questa "Entsorgung" insieme: vedi all. B.2".
(…)
In risposta alla richiesta del TCA del 27.05.2013 (pag. 4) CO 1 osserva
che:
- al momento del rilascio della
decisione formale del 20.04.2012 CO 1 non ha accertato ulteriormente la
composizione della comunione ereditaria della defunta assicurata ed è partita
dal presupposto che il vedovo, quale erede, fosse un legittimo rappresentante
della comunione ereditaria;
- a seguito del decreto del 18.12.2012
del TCA di
__________
, che ha accertato il domicilio di RA 1 in Ticino e
ha declinato la propria competenza,CO 1 indicava nella decisione su opposizione
del 08.02.2013 essere il TCA il tribunale di competenza per un eventuale
ricorso;
-  la defunta assicurata era domiciliata
sino alla morte a __________o, __________. ACO 1 non è noto chi sono gli ulteriori
eventuali eredi dell'assicurata.
CO 1 chiede che il TCA abbia a chiarire d'ufficio la composizione della
CE e la sua rappresentanza, e quindi stabilisca la capacità di esser parte al
procedimento della RI 1.
(…)
CO 1, su segnalazione del signor RA 1 del 15.07.2010, rilevava nella
fattura dell'__________ del 10.06.2008 esserci stato un errore (fatturazione
erronea di 2 diarie, anziché, correttamente, di una in quanto la paziente
decedeva in data 08.05.2008) e__________ riconosceva in data 16.08.2010
l'errore, che provvedeva correttamente a rettificare. Le relative modifiche
venivano di seguito anche liquidate tra le parti, rispettivamente venivano
considerate nella fatturazione delle prestazioni a favore dell'assicurata da
parte di CO 1.
La questione veniva quindi definitivamente risolta tra assicuratore e
fornitore di prestazioni ed è chiusa tra di loro, senza coinvolgimento
dell'assicurata, rispettivamente del suo/i rappresente/i, che aveva postulato
un intervento di CO 1 in tal senso.
(…)
Negli anni del periodo 2005-2008 l'assicurata si sottoponeva a cure ambulatoriali e ad accertamenti presso I'__________. L__________ fatturava a CO
1 i relativi costi, assicurati in ambito LAMal, secondo il contratto e la
tariffa prevista, che CO 1 di seguito saldava nell'ambito dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
(…)
A partire dall'anno 2010, il marito della defunta assicurata chiedeva
a CO 1 di voler esaminare, se nell'ambito delle cure avvenute presso l' era
avvenuta una violazione degli obblighi di diligenza. Dopo vari riesami degli
atti mediciCO 1 poteva accertare che tale sospetto era ingiustificato e
informava in merito il signor RA 1.
(…)
Con scritto del 05.04.2012 il signor RA 1 postulava a __________ di
voler richiedere all'ospedale universitario di __________ i costi di tutti i
prelievi di sangue degli anni del periodo 2005-2008. Il richiedente chiedeva a
il rilascio di una decisione formale in caso di rifiuto.
(…)
Con decisione formale del 20.04.2012 CO 1 negava le premesse per
chiedere la restituzione dei prelievi di sangue nei confronti del fornitore di
prestazioni. Tutti i costi pagati da CO 1 all'__________ nel periodo 2005-2008
avvenivano per prestazioni efficaci, appropriate e economiche. Inoltre, tutte
le cure venivano effettuate con diligenza e secondo l'attuale scienza medica.
(…)
Avverso tale decisione il signor RA 1 presentava opposizione in data
06.06.2012, adducendo in sostanza le seguenti obiezioni.
È inammissibile che "die Betroffene
u.a. ihr eigene,
belegtermassen auf humanbiologischem Weg ausgeführte Entsorgung auch
noch mitfinanziere. …"
La decisione della CO 1 del 20.04.2012 andava a suo dire pertanto
annullata. Egli chiedeva pure che la fattura corretta dell'__________ vada
ricorretta a due importi forfettari diari, come pure gli indicati "TP (CHF
2`133.00)" (TP=Tagespauschale) e che tutti gli importi pagati, fatturati
dall'__________ dall'aprile 2005 al maggio 2008, vadano chiesti in restituzione
all'__________. A suo dire il comportamento di CO 1 nel presente caso è da
ritenersi "Teil der menschenverachtenden "Grossen Vertuschung der
Bestrahlungsschäden von 1960+/-10 : Betatron" a scapito dei propri assicurati
fedeli a vita.
Con complemento del 25.06.2012 RA 1 precisava una delle sue richieste
nel senso che egli richiedeva da CO 1 il rilascio di una dichiarazione scritta
secondo cui la modifica per motivi contabili della fattura dell'__________ del
10.06.2008 (dopo due anni) da parte di CO 1 non era in alcun modo indicativa
circa le prestazioni effettivamente fatte e fatturate dall'__________. La
citata modifica della fattura __________ da parte della CO 1 sarebbe una delle
principali motivazione della ,unsägliche" sentenza del tribunale amministrativo
del Canton
__________
del 08.12.2011.
II tribunale avrebbe "in einer aussagelogisch
völlig unverständlichen Auslegung die genannte buchhalterische Änderungen für
den Beleg dafür gehalten, dass am __________ überhaupt keine mit der 2. TP
verrechnete Arbeiten ausgeführt worden seien. Basierend auf den erst 2011 offengelegten
__________ Befunden, wonach die Versicherte 1999 an einer zunehmenden
Lungendysfunktion fibrotischer Natur und der Erklärung der CO 1 werde er sofort
einen Antrag auf Revision des "obgenannten, die Verstorbene auch noch
juristisch "entsorgenden" VGZ-Urteils stellen".
CO 1 ha confermato la decisione contestata, respingendo la richiesta
dell'insorgente.
Secondo CO 1, in breve, gli accertamenti predisposti non permettevano
di concludere che vi erano le condizioni per ritenere le prestazioni effettuate
a favore della defunta __________ presso I'__________ nel periodo 2005-2008 non
ossequiose dell'art. 56 LAMal e che i curanti abbiano violato il proprio
obbligo di diligenza. Degli ulteriori motivi si dirà ancora di seguito.
L'opposizione veniva pertanto respinta.
(…)
In conclusione, tutti i costi indennizzati da CO 1S all'__________ per
le cure degli anni 2005-2008 erano per prestazioni efficaci, appropriate e
economiche. Le cure avvenivano tutte con diligenza e cura e secondo l'attuale
scienza medica; la fatturazione avveniva secondo le tariffe in vigore.
Pertanto, correttamente CO 1 nella decisione del 20.04.2012 e in quella su
opposizione del 08.02.2013 rilasciava una decisione negativa circa la
restituzione di tutti i costi di prelievi di sangue. Non ci sono indizi che
lasciano dedurre, che i costi che CO 1 ha indennizzato all'__________ per le
cure degli anni 2005­2008 non siano avvenute per prestazioni efficaci,
appropriate e economiche. Va inoltre rilevato, come ricordato anche dal giudice
(che ricordava della via secondo l'art. 89 LAMal) che le fatture contestate
venivano presentate a CO 1 per il pagamento nell'ambito del sistema del terzo pagante
(pagamento diretto) e l'insorgente non ha pertanto un interesse degno di
protezione in merito alla correzione desiderata."
(doc. XV)
·
che la
risposta di causa è stata trasmessa il medesimo giorno al ricorrente per la
richiesta di nuove prove rispettivamente per potersi esprimere in merito (doc.
XVI);
·
che per penna
di RA 1 è giunta al TCA una lettera relativa al merito della controversia con
un annesso (doc. XVII) atto trasmesso a CO 1 per eventuali osservazioni (doc.
XVIII del 23 luglio 2013).
Il
giudice delegato ha informato in merito il signor RA 1. Non sono state
acquisite ulteriori prove;
·
che la
presente procedura non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria
(STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003);
·
che il
ricorso, presentato nel termine di 30 giorni dall’intimazione della decisione resa
su opposizione è tempestivo e contiene una sufficiente esposizione dei fatti,
una motivazione adeguata e conclusioni precise;
·
che in
concreto si pone un problema di legittimazione al ricorso. RA 1 ha agito nei
confronti della Cassa annunciandosi quale vedovo della signora __________. Egli
ha ricevuto una decisione formale (doc. 21) ed una decisione resa su opposizione
(doc. 3) da CO 1 che indica lo stesso signor RA 1 quale destinatario della
decisione che si riferirebbe a non meglio precisati ed identificati eredi della
defunta __________. CO 1 non ha accertato la composizione della RI 1 e non ha
chiesto al signor RA 1 di produrre atti tali da poterlo ritenere erede ed
abilitato a rappresentare la CE;
·
che un tale
accertamento sarebbe oggi una assurdità. Imporre al signor RA 1 di dovere
dimostrare in questa sede di avere legittimazione e rappresentanza per impugnare
la decisione 8 febbraio 2013, imporgli di specificare la composizione della CE
e produrre una procura, senza che una verifica in questo senso sia stata eseguita
da chi doveva provvedervi ossia CO 1 comporterebbe il rischio di dovere dichiarare
irricevibile il gravame per ragioni puramente formali permettendo alla
decisione su opposizione di diventare definitiva. In questa sede comunque, come
si vedrà più avanti, al signor RA 1 va riconosciuta, siccome destinatario del
provvedimento, legittimazione all'impugnativa;
·
che con il
suo gravame il ricorrente chiede di ottenere dall’assicuratore la retrocessione
di importi pagati per prestazioni sanitarie eseguite presso l’__________ su __________
per una serie di interventi dei sanitari che egli ritiene ingiustificati;
·
che, a
prescindere dalla natura delle richieste del signor RA 1r, va subito rilevato
come sin dall’inizio __________ si è confrontata con richieste relative ad una
assicurata nel frattempo scomparsa. Questo aspetto avrebbe dovuto indurre l’assicurato-re
(ed invero anche il TCA di __________) ad accertare i componenti della
comunione ereditaria fu RI 1 verificando con il signor RA 1 il tema della
legittimazione, chiedendogli di produrre un certificato ereditario ed una
adeguata procura degli altri eredi, questo accertamento avrebbe pure permesso
di accertare in maniera compiuta la competenza del Tribunale. Infatti se il
signor RA 1 è domiciliato a __________ non è detto che per la RI 1, morta a e
colà domiciliata alla morte, valga il foro ticinese;
·
che, in
effetti nella sua risposta di causa CO 1 evidenzia che la signora __________ è
stata, sino alla sua morte avvenuta a ____________ l’8 maggio 2008, domiciliata
in quel cantone;
·
che in
discussione sono poste, nella fattispecie in esame, pretese della RI 1, da fare
valere, per il tramite dell’assicuratore malattie __________, nei confronti
dell’__________ dove la signora __________ è stata curata e sottoposta ad esami
e cure la cui fatturazione è contestata (apparentemente) dagli eredi;
·
che
l’assicuratore ha ammesso di non avere accertato la composizione della RI 1, di
non avere richiesto la produzione di un certificato ereditario, di non essersi
preoccupata della competenza del Tribunale cantonale delle Assicurazioni non
apparendo scontato che competente sia il TCA del cantone in cui uno degli
eredi, il vedovo, ha spostato il domicilio successivamente alla morte
dell’assicurata;
·
che questi
accertamenti dovevano essere svolti dall’assicuratore stesso e ciò per non
privare la CE fu RI 1 della possibilità di avere un doppio grado di giudizio in
caso di controversia;
·
che non
possono poi essere demandati al Tribunale cantonale delle Assicurazioni
accertamenti come quelli in discussione siccome la morte dell’assicurata non è
avvenuta nelle more di una procedura di ricorso ma prima ancora delle richieste
formulate dal signor RA 1, vedovo dell’assicurata;
·
che compito
dell’assicuratore era, ed è in situazioni quali quella in discussione, verificare
la legittimazione di colui che pretende una prestazione. Verificare quindi quando
dove e come si è aperta la successione, acquisire il certificato ereditario e
provvedere ad emanare una decisione accertando preliminarmente non solo la legittimazione
degli eredi ma anche gli eventuali diritti di rappresentanza e la competenza
del Tribunale sono circostanze di tutto rilievo, così come verificare la natura
della procedura;
·
che già per
questo fatto la decisione dell’assicuratore deve essere annullata e gli atti
rinviati all’amministrazione affinché svolga gli accertamenti che, da tempo, i
suoi servizi amministrativi, dovevano porre in atto e poi valuti i
provvedimenti da adottare;
·
che
l’assicuratore deve, sempre, verificare puntualmente la competenza materiale
dell’autorità giudiziaria che potrebbe essere chiamata a chinarsi sulla
contestazione, oltre alla competenza territoriale. Per quanto attiene la
competenza per materia occorre ribadire, come sarà precisato ancora in corso di
motivazione, che i litigi che oppongono il fornitore di prestazioni
all’assicurato (rappresentato dall’assicuratore) debbono essere portati dinanzi
al Tribunale arbitrale, se invece la controversia oppone assicuratore ad
assicurato ed ha attinenza a pretese di questi nei confronti della Cassa è
competente il Tribunale cantonale delle Assicurazioni. Si ribadisce comunque
che, in una situazione come quella in discussione, competente non è necessariamente
il Tribunale (arbitrale o TCA) del domicilio costituito da uno degli eredi
successivamente alla morte dell’assicurata;
·
che, nel caso
concreto, l’amministrazione interessata non ha operato la verifica che le
incombeva limitandosi a dare per scontata una competenza del TCA del cantone
Ticino, ciò sulla scorta di una semplicistica e non approfondita valutazione eseguita
dal TCA del Cantone di __________;
·
che le
decisioni del TCA di __________ ritengono la controversia fondata sul rapporto
assicurato / assicuratore, e non una controversia tra assicurato e fornitore di
prestazioni, e che danno per scontata – senza argomentazione giuridica e senza
motivazione se non quella di un acquisito domicilio – la competenza del Tribunale
cantonale delle Assicurazioni del Ticino, non appaiono convincenti e vanno comunque
verificate a fondo da parte dell'assicuratore;
·
che le decisioni
con cui le procedure pendenti dinanzi al TCA di __________ sono state chiuse e
trasmesse al Ticino per competenza non sono state attaccate dinanzi al TF da
parte degli aventi diritto e purtroppo la giudice incaricata del dossier presso
il TCA di __________ ha omesso di seguire le indicazioni della dottrina (
Ueli Kieser
, ATSG Kommentar, II
edizione, ad art. 58 no. 25 in medio) ossia di contattare il tribunale che una
corte ritiene competente per uno scambio di vedute prima di adottare un provvedimento;
·
che, per quel
che concerne gli aspetti più sostanziali della fattispecie, senza entrare nello
specifico, l’oggetto della contestazione della __________ è sostanzialmente
l’eccesso di prove del sangue eseguite sulla paziente, o – per dirla con CO 1
(doc. XV pag. 4) – gli eredi di __________ hanno chiesto “
a CO 1 di voler
richiedere all’ospedale universitario di __________o i costi di tutti i
prelievi del sangue degli anni del periodo 2005-2008”
;
·
che su questi
aspetti il giudice delegato aveva chiesto all’assicuratore, nello scritto 27
maggio 2013 riportato in esteso in precedenza, di prestare attenzione
nell’ottica dell’applicabilità dell’art. 89 LAMal;
·
che, come
noto alle parti, le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono
decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). È competente il
tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del
Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente
(art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure competente se
l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42
cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89
cpv. 3 LAMal);
·
che la
competenza del tribunale arbitrale dipende da quali parti sono toccate
dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la posizione
particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazione nell’ambito della
LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le tariffe (cfr. DTF
131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella recente sentenza
9C_687/2010 del 30 dicembre 2010);
·
che si
ribadisce qui che il contenuto delle DTF 132 V 352 (353) e 131 V 191 (193)
dovrà essere analizzato molto più attentamente da parte di CO 1 cui gli atti
vengono rinviati in accoglimento del gravame;
·
che
l’assicuratore dovrà quindi non solo verificare gli aspetti formali indicati in
precedenza ma anche analizzare compiutamente se la questione che sta alla base
della contestazione degli eredi dell’assicurata debba essere sottoposto al
Tribunale cantonale delle Assicurazioni, ed eventualmente quello di quale
cantone, o se si tratti invece di una vertenza da sottoporre al Tribunale arbitrale.
Su questo aspetto non tocca a questo TCA esprimersi in questa sede;
·
che alla luce
di quanto precede il ricorso è accolto, la decisione impugnata annullata e gli
atti rinviati all’assicuratore affinché proceda come descritto, completando gli
accertamenti indispensabili per adottare poi i provvedimenti idonei;
·
che nonostante
la superficialità dell'agire dell'assicurazione si prescinde eccezionalmente dal
carico delle tasse e delle spese all’assicuratore. Non si attribuiscono ripetibili
ma la leggerezza con cui i servizi amministrativi della Cassa hanno agito, impone
di condannare CO 1 a rimborsare al signor RA 1 le spese sopportate che si
possono cifrare in CHF 100.--;
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso 11 febbraio 2013 è
accolto
.
Di
conseguenza la decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati
all’assicuratore per gli accertamenti necessari e l'emanazione dei
provvedimenti necessari come esplicitato nelle considerazioni che precedono.
2.   Non
si percepiscono tasse e spese e non si allocano ripetibili. CO 1 verserà a RA 1
l'importo di CHF 100.-- quale rimborso omnicomprensivo delle spese procedurali
da questi sopportate.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti