ti_gerichte · 35.2015.121 · 2016-08-16 · it
Negata esistenza di una lesione parificata ai postumi d'infortunio trattandosi di danno meniscale insorto all'atto di girarsi mentre si sta salendo una scala. Negata pure esistenza di nesso causale naturale con infortunio (caduta in uno scavo con contusione diretta del ginocchio)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.08.2016 35.2015.121
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.08.2016 35.2015.121
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.08.2016 35.2015.121

Raccomandata
Incarto
n.
35.2015.121
mm
Lugano
16 agosto 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Sarah Socchi (in
sostituzione di Ivano Ranzanici, astenuto)
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 12 novembre 2015 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 12 ottobre 2015 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   All’inizio del mese di
novembre 2013, RI 1, dipendente della ditta __________ in qualità di montatore
d’impianti sanitari e di riscaldamento e, perciò, assicurato d’obbligo contro
gli infortuni presso l’CO 1, nel scendere in uno scavo, è caduto e ha battuto
il ginocchio destro direttamente sul fondo dello stesso (doc. 19, p. 1).
Il 9 gennaio 2014, egli ha
avvertito una forte fitta al ginocchio destro, eseguendo un movimento di
rotazione con il corpo mentre saliva sull’ultimo gradino di una scala (cfr.
doc. 19, p. 2).
L’esame di RMN del 28
gennaio 2014 ha evidenziato la presenza di una lesione del corno posteriore del
menisco mediale del ginocchio destro (cfr. doc. 26).
L’11 marzo 2014,
l’assicurato è stato sottoposto a un intervento artroscopico di meniscectomia
selettiva con microfratturazione della zona cartilaginea del condilo femorale
mediale (doc. 8).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Dalle carte processuali
emerge che, in data 10 febbraio e 22 aprile 2015, sono state eseguite due
ulteriori artroscopie al ginocchio destro dell’assicurato a causa di ri-lesioni
del menisco (cfr. doc. 56 e doc. 68).
1.3.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 3 giugno 2015,
l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a
contare dal 24 novembre 2014 (cfr. doc. 59).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’assicurato, in data 12 ottobre 2015, l’CO 1 ha confermato il
contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 70).
1.4.   Con tempestivo ricorso del 12
novembre 2015, RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione
impugnata, osservando in particolare che “la CO 1 non è disposta a prendersi a
carico l’operazione del 22.4.2015, sostenendo che il mio sia un caso di
malattia e non d’infortunio, ma non dispone di una documentazione sufficiente
per dimostrare a tutti gli effetti che si tratti di lesione meniscale
degenerativa. Chiedo la riapertura dell’incarto e il riesame oggettivo della
pratica e soprattutto una certificazione scritta e dettagliata che attesti che
si tratta di lesione meniscale degenerativa (malattia) e non trauma da
infortunio.” (doc. I).
1.5.   L’CO 1, in risposta, ha
postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per
quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.6.   In corso di causa,
l’insorgente si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni,
precisando in particolare che, a suo avviso, “non è la contusione del 9.1.2014
ad aver generato la lesione al menisco ma la caduta di novembre 2013. (…) sono
un idraulico con mansioni dirigenziali, dirigo una ditta con ben 10 operai e
quindi al primo dolorino non posso fermarmi di certo. Ecco perché sono passati
due mesi dall’impatto avuto in cantiere (infortunio!) a quando mi sono deciso
di andare dal medico. (…) “… si tratta quindi di una lesione meniscale
degenerativa …”: esigo una controprova scritta da parte della CO 1 (con visita
medica) che attesti e confermi che si tratta di lesione degenerativa, visto che
al momento attuale non ho più dolori e posso svolgere la mia attività. Si
trattasse di malattia probabilmente anche dopo l’intervento del 22.4.2015 con
le passeggiate e le gite in bicicletta che ho svolto nei mesi successivi il
menisco si sarebbe lesionato nuovamente. Invece non avverto alcun dolore.”
(doc. V).
1.7.   In data 22 dicembre 2015,
questa Corte ha interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a
fornire delle spiegazioni in merito alle avvenute ri-lesioni del menisco del
ginocchio destro (cfr. doc. VII).
La risposta del dott. __________
è pervenuta il 18 gennaio 2016 (allegato al doc. VIII).
L’istituto resistente si è
pronunciato al riguardo in data 25 gennaio 2016 (doc. X), mentre l’assicurato
lo ha fatto il 29 gennaio 2016 (doc. XI).
in diritto
2.1.   Dalla decisione su
opposizione impugnata si evince che, secondo l’amministrazione, l’evento del 9
gennaio 2014 non può essere posto a suo carico né a titolo d’infortunio, né a
quello di lesione parificata ai postumi d’infortunio (cfr. doc. 70, p. 6).
Preliminarmente, il TCA è
pertanto tenuto a esaminare questo aspetto.
2.2.
Evento del 9 gennaio
2014: infortunio o lesione parificata a infortunio?
2.2.1.   L'art. 4 LPGA così definisce
l'infortunio:
"
È
considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario,
apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la
salute fisica o psichica o che provochi la morte."
Questa definizione
riprende, nella sostanza, quella che era prevista all'art. 9 cpv. 1 vOAINF - disposizione
abrogata dall'ordinanza sull'assicurazione contro gli infortuni dell'11
settembre 2002 (RU 2002 3914), in vigore dal 1° gennaio 2003 -, di modo che la
relativa giurisprudenza continua ad essere applicabile.
Cinque sono dunque gli
elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:
"
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore"
(cfr.
Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA),
Losanna 1992, p. 44-51)
Scopo
della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
2.2.2.   Si evince dalla nozione stessa
di infortunio che il carattere straordinario non concerne gli effetti del
fattore esterno ma unicamente il
fattore esterno in quanto tale
(cfr.
RAMI 2000 U 374, p. 176).
Pertanto, é irrilevante il
fatto che il fattore esterno abbia causato delle affezioni gravi o inabituali.
Il fattore esterno è
considerato come straordinario quando eccede, nel caso concreto, il quadro
degli avvenimenti e delle situazioni che si possono, obiettivamente, definire
quotidiane o abituali (DTF 122 V 233 consid. 1, 121 V 38 consid. 1a, 118 V 61
consid. 2b, 118 V 283 consid. 2a; RAMI 1993 p. 157ss, consid. 2a).
Vi è infortunio unicamente
se un fattore esterno ha agito sul corpo.
L'evento
deve accadere nel mondo esterno.
Quando il processo lesivo
si svolge all'interno del corpo umano, senza l'intervento di agenti esterni,
l'ipotesi di un evento infortunistico è data essenzialmente in caso di
sforzo
eccessivo
o di
movimenti scoordinati
.
La giurisprudenza esige,
perché si possa ammettere il fattore causale di sforzi eccessivi, che essi
superino in modo evidente le sollecitazioni cui la vittima è normalmente
esposta e alle quali, per costituzione, consuetudine o addestramento, essa è
abitualmente in grado di resistere.
Da un altro lato, per
poter ritenere che lesioni corporali siano state causate da movimenti
scombinati o incongrui, gli stessi devono essersi prodotti in circostanze
esterne manifestamente insolite, impreviste e fuori programma. Carente è
altrimenti la straordinarietà del fattore esterno causale, con la conseguenza
che non tutte le caratteristiche di un infortunio sono realizzate (DTF 122 V
232 consid. 1, 121 V 38 consid. 1a, 118 V 61 consid. 2b, 283 consid. 2, 116 V
138 consid. 3a e b, 147 consid. 2a; RAMI 1993 U 165, p. 59 consid. 3b).
2.2.3.
Gli
assicuratori contro gli infortuni devono corrispondere le proprie prestazioni
anche
per le lesioni corporali esaustivamente enumerate all'art. 9 cpv. 2 lett. a-h
OAINF (nella versione introdotta con la modifica del 15 dicembre 1997), a
condizione che esse non siano attribuibili indubbiamente a una malattia o a
fenomeni degenerativi.
Le lesioni corporali di
cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF sono paragonate a infortunio solo se presentano
tutti gli elementi caratteristici dell'infortunio, eccezion fatta per il
fattore esterno straordinario (cfr. DTF 116 V 148 consid. 2b; RAMI 1988 U 57,
p. 372). Il fattore scatenante può quindi essere quotidiano e discreto. Basta
un gesto brusco: non è necessario che esso sia stato scomposto o an
omalo (cfr. E. Beretta, Il requisito della repentinità
in materia di lesioni parificabili ad infortunio e temi connessi,
in
RDAT
II-1991, p. 477ss.).
A proposito dell'esigenza
di un fattore esterno, nella DTF 129 V 466, il TFA ha precisato quest'ultimo
concetto, definibile quale evento assimilabile a infortunio, oggettivamente
constatabile e percettibile, che prende origine esternamente al corpo.
Così, dopo avere fatto
notare che l'esistenza di un evento assimilabile ad infortunio non può essere
ritenuta in tutti quei casi in cui la persona assicurata riesce solo ad
indicare in termini temporali la (prima) comparsa dei dolori oppure laddove la
(prima) comparsa di dolori si accompagna semplicemente al compimento di un atto
ordinario della vita che la persona assicurata è peraltro in grado di
descrivere (DTF 129 V 46s. consid. 4.2.1 e 4.2.2), la Corte federale ha
subordinato, in via di principio, il riconoscimento di un fattore esterno
suscettibile di agire in maniera pregiudizievole sul corpo umano all'esistenza
di un evento presentante un certo potenziale di pericolo accresciuto e quindi
alla presenza di un'attività intrapresa nell'ambito di una tale situazione
oppure di uno specifico atto ordinario della vita implicante una sollecitazione
del corpo che eccede il quadro di quanto fisiologicamente normale e
psicologicamente controllabile (DTF 129 V 470 consid. 2.2.2).
Per il resto,
conformemente a quanto già statuito in precedenza, ha rammentato che
l'intervento di un fattore esterno può anche essere ammesso in caso di
cambiamenti di posizione che, secondo l'esperienza medico-infortunistica, sono
sovente suscettibili di originare dei traumi sviluppanti all'interno del corpo
("körpereigene Trauma", come ad es. il rialzarsi improvvisamente da
posizione accovacciata, il movimento brusco e/o aggravato, oppure il
cambiamento di posizione dovuto a influssi esterni incontrollabili, DTF 129 V
470, consid. 4.2.3).
Il TFA ha pure specificato
che gli eventi che si verificano durante lo svolgimento di un'attività
professionale abituale non danno luogo a delle lesioni corporali parificabili
ai postumi di un infortunio, i processi motori consueti nell'ambito
dell'attività professionale essendo da considerare degli atti ordinari ai quali
fa di principio difetto l'elemento costitutivo della situazione di pericolo
accresciuto (cfr. DTF 129 V 471 consid. 4.3; cfr., pure, STFA U 76/03 del 15
aprile 2004).
In questo contesto, il TCA
segnala che il Parlamento federale ha approvato la prima revisione della Legge
federale sull’assicurazione contro gli infortuni (cfr. FF 2015 5583), che
entrerà presumibilmente in vigore il 1° gennaio 2017.
A proposito delle lesioni
corporali parificabili ai postumi d’infortunio, il legislatore federale ha
rinunciato
al criterio del fattore esterno.
Il nuovo art. 6 cpv. 2
LAINF ha il seguente tenore:
"
L’assicurazione
effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali seguenti, sempre che non
siano dovute prevalentemente all’usura o a una malattia:
a. fratture;
b. lussazioni di articolazioni;
c. lacerazioni del menisco;
d. lacerazioni muscolari;
e. stiramenti muscolari;
f.  lacerazioni dei tendini;
g. lesioni dei legamenti;
h. lesioni del timpano.”
Nel Messaggio aggiuntivo concernente
la modifica della legge federale sull’assicurazione contro gli infortuni del 19
settembre 2014, il Consiglio federale si è così espresso al riguardo:
"
Nella
propria giurisprudenza il Tribunale federale sostiene invece che, per essere
riconosciuta, una lesione corporale analoga ai postumi di un infortunio deve
essere riconducibile a un influsso esterno ovvero a un’attività o a un
movimento associati a un rischio elevato di danneggiare la salute. L’influsso
esterno non deve invece necessariamente essere straordinario. Questa
giurisprudenza, tuttavia, è fonte di incertezze fra gli assicurati e crea a
volte difficoltà agli assicuratori.
Per tale motivo, proponiamo, così come
già auspicato dal legislatore nel 1976 (cfr. il relativo messaggio sulla
LAINF), una nuova normativa che rinuncia al criterio del fattore esterno
.
Le lesioni corporali figuranti nell’elenco sono considerate lesioni corporali
parificabili ai postumi di un infortunio e devono essere assunte
dall’assicuratore infortuni. Quest’ultimo è tuttavia esonerato dall’obbligo di
erogare prestazioni se è in grado di provare che la lesione corporale è
riconducibile prevalentemente a una malattia o a usura (cfr. art. 6 cpv. 2
D-LAINF).”
(FF 2014 6846-6847 - il
corsivo è del redattore).
Necessario è che si sia
trattato di un evento improvviso (ad esempio, un movimento violento oppure il
rialzarsi dalla posizione inginocchiata, che provoca una delle lesioni
enumerate all'art. 9 cpv. 2 OAINF, cfr. RAMI 2000 U 385, p. 268). Il
presupposto della repentinità non va però inteso nel senso che l'azione sul
corpo umano debba avere luogo fulmineamente, ossia nell'arco di secondi o,
addirittura, di una frazione di secondo. A questo requisito va piuttosto
attribuito un significato relativo, nel senso che deve trattarsi di un singolo
avvenimento. Pertanto, deve essere escluso dall'assicurazione contro gli
infortuni quel danno alla salute che dipende da azioni ripetute o continue.
Decisiva non è dunque la durata di un'azione lesiva, ma piuttosto la sua
unicità (cfr. A. Bühler, Die unfallähnliche Körperschädigung,
in
SZS
1996, p. 88 e Meniskusläsionen und soziale Unfallversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri, 2001; 84: n. 44, p. 2341).
Uno stato degenerativo o
patologico preesistente non esclude l'applicabilità dell'art.
9
cpv. 2 OAINF, a condizione che un evento a carattere infortunistico abbia
aggravato oppure reso manifesto il preesistente danno alla salute: "es
genügt somit, wenn eine schädigende, äussere Einwirkung wenigstens im Sinne
eines Auslösungsfaktors zu den vor- oder überwiegend krankhaften oder
degenerativen Ursachen hinzutritt" (DTF 123 V 43 e riferimenti ivi
menzionati).
2.2.4.   Nella
concreta evenienza, l’assicurato ha descritto il sinistro del 9 gennaio 2014 in
occasione della sua audizione del 21 maggio 2014, il cui verbale è stato da lui
sottoscritto in segno di approvazione.
Dal documento appena
citato risulta la seguente dinamica:
"
In data 9
gennaio 2014 mi trovavo alla stalla dei cavalli ed eseguendo un movimento di
rotazione con il corpo mentre salivo sull’ultimo gradino, girandomi verso
destra, ho avvertito una forte stilettata al ginocchio destro.”
(doc. 19, p. 2)
Da quanto appena esposto
si evince che non vi è stato l’intervento di un fattore causale esterno: il
danno alla salute si è, infatti, manifestato senza che vi sia stato impatto né
con altre persone né con oggetti.
Va, dunque, esaminato se,
in casu
, si possa ammettere che vi è stato un movimento scombinato o uno
sforzo manifestamente eccessivo. Infatti, quando il processo lesivo si svolge
all'interno del corpo umano, senza l'intervento di agenti esterni, l'ipotesi di
un evento infortunistico è data essenzialmente in caso di uno sforzo manifestamente
eccessivo o di un movimento scoordinato (cfr. consid. 2.2.2. e la
giurisprudenza ivi citata).
Secondo questa Corte, può
essere scartata
a priori
sia l’ipotesi di uno sforzo manifestamente
eccessivo, sia quella di un movimento scombinato del corpo, precisato che
affinché una lesione corporale dovuta a un movimento scoordinato sia
attribuibile a infortunio ai sensi della LAINF, è necessario che tale movimento
si sia prodotto in circostanze esterne
manifestamente insolite
,
impreviste
,
fuori programma
(cfr. A. Maurer, op. cit., p. 176 s.).
In esito alle
considerazioni che precedono, il TCA deve concludere che non sono, in concreto,
soddisfatte le severe condizioni poste dalla giurisprudenza federale per poter
riconoscere il carattere infortunistico in assenza di un fattore esterno.
Di conseguenza, non si è
in presenza di un infortunio ai sensi dell’art. 4 LPGA.
2.2.5.   Occorre ancora esaminare se
l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore infortuni resistente possa essere
fondato sull’art. 9 cpv. 2 OAINF, disposizione che parifica a infortunio una
serie di lesioni corporali.
Sebbene la diagnosi del
danno alla salute riportato dal ricorrente rientri nell’elenco esaustivo delle
lesioni parificate ai postumi dell’infortunio (
lacerazioni meniscali
- art.
9 cpv. 2 lett. c OAINF), il TCA ritiene che il semplice fatto di ruotare il
corpo mentre si sta salendo una scala, non costituisce un fattore lesivo esterno
ai sensi della giurisprudenza citata al considerando
2.2.3.
(in questo senso, si veda la STF
8C_22/2010 del 28 settembre 2010, riguardante un’assicurata che aveva lamentato
una lesione meniscale al ginocchio destro dopo essersi girata allo scopo di
riempire una brocca d’acqua in cucina e la STCA 35.2006.71 del 15 gennaio 2007
consid. 2.10, cresciuta incontestata in giudicato, concernente un falegname
che, trasportando un armadio a muro unitamente a un collega, in un tratto ad
angolo retto della scala, nel momento di caricare verso l’esterno la gamba
destra, aveva avvertito il ginocchio cedere con una fitta di dolore ).
È vero che, in una
sentenza U 5/02 del 21 ottobre 2002, il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha
ammesso l’intervento di un fattore esterno, nel caso di un’assicurata che,
mentre stava cucinando, si era voltata bruscamente per prendere qualcosa dal
frigorifero e aveva così riportato una lacerazione del menisco. È però
altrettanto vero che, successivamente, l’Alta Corte ha precisato che, sebbene
si fosse trattato di un gesto ordinario della vita, in quella fattispecie era
intervenuto un elemento esterno sotto forma di “bruschezza” (“
Brüskheit
”),
che aveva finalmente comportato l’incontrollabilità del gesto (cfr. STF
8C_705/2012 del 17 gennaio 2013 consid. 3.3).
Ora, nel caso
sub
judice
, dalla descrizione dell’accaduto contenuta nel verbale d’audizione
non risulta che il movimento di rotazione del corpo sarebbe stato compiuto in maniera
particolarmente brusca.
Un obbligo a prestazioni
non può dunque essere imposto all’assicuratore LAINF resistente, nemmeno a
titolo di lesione parificata ai postumi d’infortunio.
Pertanto, qui di seguito,
il TCA dovrà esaminare se l’CO 1 era legittimato a dichiarare estinto il
proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 24 novembre 2014,
a dipendenza
del solo infortunio occorso nel mese
di
novembre 2013
.
2.4.
Infortunio del novembre
2013: causalità naturale estinta dal
24 novembre 2014?
2.4.1.   Presupposto
essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro
gli infortuni è l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra
l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo
presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza
l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare
o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che
l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È
questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla
salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione
e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile
generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di
assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p.
145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella
causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121
V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto
2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C
341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106
consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468
consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323
consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler
Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de
causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne
discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno
sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni
derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid.
3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano
un
ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in
considerazione soltanto in due casi:
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva
immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche
senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr.
RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die
Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la
giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato
con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal
proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la
causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla
determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle
prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere
provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La
semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è
sufficiente.
Trattandosi
della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe,
non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46
consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4.2.   Occorre
inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure
l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi
summenzionati.
Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo
verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF
129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361
consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque,
qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può
rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della
causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste
questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha
inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della
responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un
rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi
fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde
anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano
secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5
b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS
2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4.3.
Dalle
carte processuali emerge che l’amministrazione ha fondato la decisione di
negare, dal 24 novembre 2014, il proprio obbligo a prestazioni in relazione al
danno al ginocchio destro, sulla base del parere espresso in proposito dal medico
__________.
La dott.ssa __________,
spec. FMH in chirurgia ortopedica, si è pronunciata una prima volta sull’eziologia
del danno meniscale presentato dall’assicurato, in occasione della visita di
controllo del 14 ottobre 2014. In quella sede, ella ha infatti sostenuto che
“una contusione del ginocchio non causa la lesione riscontrata all’intervento
chirurgico dell’11.03.2014 motivo per il quale da parte medica si può al
massimo dire che la contusione abbia reso manifesta la lesione meniscale
degenerativa. Valutazione dell’ulteriore causalità dopo la visualizzazione
della risonanza magnetica.” (doc. 36, p. 3).
Nel mese di marzo 2015, l’insorgente
ha consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e
traumatologia, il quale ha diagnosticato dei dolori cronici al ginocchio
sinistro (recte: destro) su lesione post-traumatica del menisco mediale
dopo due traumi distorsivi con contusione, nel luglio 2013 e il 24 novembre
2013. A titolo d’anamnesi, lo specialista ha indicato che l’assicurato avrebbe
subito due traumi al ginocchio, la prima volta una contusione dopo caduta nel
luglio 2013 e la seconda un trauma distorsivo dopo contusione del ginocchio
destro il 24 novembre 2013. A partire da quest’ultima data, l’intensità dei
dolori sarebbe aumentata. Il dott. __________ ha peraltro sostenuto che il
danno riscontrato al ginocchio destro sarebbe stato causato dagli eventi
infortunistici di luglio e novembre 2013 (cfr. doc. 48).
La dott.ssa __________ è
stata nuovamente interpellata dall’amministrazione, dopo aver acquisito il
rapporto relativo all’intervento artroscopico eseguito il 22 aprile 2015 dal
dott. __________ (cfr. doc. 56). Il medico __________ ha dichiarato che, in
base alla documentazione medica iniziale e al rapporto del servizio esterno, “…
si tratta di una contusione e non di una distorsione al primo infortunio e di
un evento di torsione al secondo episodio, motivo per cui ribadisco che la
lesione meniscale riscontrata al primo intervento dell’11.03.2014 non è stata
causata dalla contusione e neppure la condropatia di III grado al condilo
femorale mediale. Nella prima RM si evince un aumento del segnale del menisco
mediale dalla zona rossa-rossa fino alla zona rossa-bianca sulla sua base
distale, senza rottura radiale. Nessun edema sottocondrale a livello del
condilo femorale mediale. La diagnosi clinica viene confermata nella seconda RM
del 29.10.2014 che metteva in evidenza la nuova rottura del menisco mediale
corno posteriore ed uno stato dopo microfratturazione cartilagine/spongiosa
sottocondrale del condilo femorale mediale. Confermo, pertanto, che una
contusione senza iperflessione e un evento di torsione non causano le lesioni
descritte nel primo intervento, al massimo si potrebbe dire che tali meccanismi
descritti da parte dell’assicurato abbiano reso manifeste le lesioni
riscontrate al primo intervento chirurgico.” (doc. 58).
Con scritto del 17 giugno
2015 indirizzato all’CO 1, il dott. __________ ha segnatamente spiegato che i
reperti intraoperatori parlano a favore di lesioni post-traumatiche, insorte
nel giugno 2013, rispettivamente nel novembre 2013 oppure nel gennaio 2014, le
quali si sono molto verosimilmente cumulate e hanno condotto a un primo intervento
chirurgico nel marzo 2014 (doc. 63).
Con apprezzamento del 5
ottobre 2015, il medico __________ dell’CO 1 ha in sostanza confermato le sue
precedenti valutazioni, e ciò sulla base delle seguenti considerazioni:
"
(…).
L’assicurato non ha mai parlato di una distorsione ad inizio
luglio 2013, come risulta dallo scritto del dott. med. __________. Non si
tratta neppure di un secondo trauma distorsivo nel mese di novembre 2013, ma di
una chiara contusione del ginocchio destro.
Unico trauma distorsivo a noi noto e pure riferito dall’assicurato
al momento del colloquio con l’ispettore oltre un anno fa, è il trauma
distorsivo del 09.01.2014 del ginocchio destro. Confermo quindi la mia
valutazione sia alla visita medico-__________, sia nel mio apprezzamento che una
contusione senza iper-flessione e un evento di torsione non causano le lesioni
descritte nel primo intervento, al massimo si potrebbe dire che tali meccanismi
descritti dall’assicurato abbiano reso manifeste le lesioni riscontrate al
primo intervento chirurgico.
Confermo quindi che la valutazione da parte del dott. med. __________
non mi porta ulteriori informazioni utili. Confermo che la descritta
distorsione del 09.01.2014 ha solo rese manifeste le degenerazioni come lesioni
meniscali mediali, condropatia del condilo femorale mediale di III grado in
ginocchio in ipovalgo bilateralmente di II° e sclerosi del piatto tibiale
mediale bilateralmente, quindi di un morfotipo varo. In seguito è stato
effettuato l’intervento di meniscectomia mediale parziale associato a
microfratture del condilo femorale mediale. A mio modo di vedere si può
definire che al massimo questo intervento può essere di competenza CO 1, visto
che l’assicurato ha ripreso la sua attività lavorativa al 50% il 27.03.2014 e
al 70% il 14.04.2014. La ri-lesione, operata in seguito e descritta nel referto
del dott. med. __________ del 10.02.2015, è basata sulla degenerazione del
ginocchio e quindi tutte le ulteriori terapie ed interventi fino alla protesi,
che sarà da aspettarsi, sono di competenza Cassa Malati.”
(doc. 69, p. 2)
In corso di causa, questo
Tribunale ha interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica, Presidente della Società europea di traumatologia sportiva,
chirurgia del ginocchio e artroscopia, autore dei primi due interventi
artroscopici, per avere informazioni attinenti al danno alla salute presentato
dall’assicurato (cfr. doc. VII).
Per quanto qui
d’interesse, con rapporto del 15 gennaio 2016, lo specialista appena citato ha
riferito di aver visitato RI 1 il 19 febbraio 2014 a causa di una gonalgia a
destra presente da circa un anno, acutizzatasi nei due mesi precedenti.
All’esame clinico, l’assicurato presentava un ipotono muscolare da minor uso e
un dolore a livello dell’emirima mediale da sospetta lesione del menisco
mediale in un ginocchio varo, diagnosi peraltro confermata dalla RMN del 28
gennaio 2014. Intraoperativamente, è stata riscontrata pure una lesione cartilaginea
di 3° grado al condilo femorale mediale. Nel decorso post-operatorio, l’insorgente
ha lamentato un dolore posteriore alla gamba “… da imputare ad una condotta non
proprio “tranquilla” da parte del paziente che ha voluto accudire precocemente
in maniera attiva i suoi cavalli, essendo questo il suo hobby, subito dopo
l’intervento.”. In ragione del danno cartilagineo, gli era stato consigliato di
scendere drasticamente di peso e di aumentare la massa muscolare al fine di
evitare un trattamento chirurgico più invasivo. In occasione dell’artroscopia
del 10.02.2015, è stata refertata una ri-lesione posteriore alla precedente del
menisco mediale, trattata restando il più conservativo possibile al fine di
proteggere la cartilagine, e un lieve peggioramento del problema cartilagineo.
A margine del consulto del 18 febbraio 2015, all’insorgente era stato spiegato
che la soluzione ai suoi problemi sarebbe stata un intervento di osteotomia
valgizzante di 6° al fine di scaricare il comparto del condilo femorale
lesionato, diminuire il dolore e procrastinare l’avanzare del quadro artrosico
aggravatosi soprattutto a causa dell’importante carico ponderale (cfr. allegato
al doc. VIII).
2.4.4.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto
pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di
contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano
dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si
trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di
metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista alcun dubbio, a proposito
della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo
l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei
diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli
assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei
medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra
questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le
certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.4.5.   Chiamata ora a
pronunciarsi, questa Corte
ritiene che gli apprezzamenti agli atti del
medico __________ dell’CO 1, le consentano di concludere che il danno al
ginocchio destro refertato in occasione dell’intervento artroscopico dell’11
marzo 2014 – quindi, lesione del menisco mediale e condropatia femorale di III°
- non è come tale stato causato dall’infortunio d’inizio novembre 2013, il
quale potrebbe aver tutt’al più scatenato la sintomatologia algica.
La tesi difesa dalla
dott.ssa __________, secondo la quale la contusione del ginocchio destro riportata
il 9 gennaio 2014 (dalla descrizione dell’evento contenuta nel verbale
d’audizione del 21 maggio 2014, risulta in effetti che l’assicurato ha battuto
il ginocchio direttamente sul fondo dello scavo – cfr. doc. 19, p. 1) non era
atta a causare le lesioni appena citate, trova una sostanziale conferma nella
letteratura specialistica. Per quanto concerne in particolare le lesioni
meniscali, esse sono solitamente causate da
traumi indiretti
. Il più
delle volte si tratta di movimenti di torsione con il ginocchio piegato. Quale
esempio classico viene menzionata la rottura meniscale insorta al momento di
rialzarsi repentinamente dalla posizione accovacciata (cfr. E. Baur/H. Nigst
(ed.), Versicherungsmedizin, 2a ed., p. 207 ss., J. Jerosch/J. Heisel/A.B.
Imhoff (ed.), Fortbildung Orthopädie – Traumatologie, Band 12: Knie, 2007, p. 40,
www.chirurgie-toulouse.fr: “
Dans les lésions isolées
du ménisque, on distingue le mécanisme de flexion forcée associée ou non à une
certaine rotation externe forcée.
La
position en flexion forcée prolongée du genou diminue temporairement les
qualités mécaniques du ménisque (diminution de sa lubrification). Lorsque le
sujet se relève brutalement, la corne postérieure du ménisque médial est alors
comprimée entre fémur et tibia et en même temps les insertions capsulaires le
tirent vers l'avant: le ménisque se déchire (mécanisme de relèvement après une
position accroupie prolongée).
L'autre mécanisme de survenue d'une lésion méniscale est un
mouvement de rotation externe du tibia sur un genou légèrement fléchi, pied
fixé en appui au sol. Cela favorise un conflit entre le condyle médial et la
corne postérieure du ménisque médial, responsable d'une déchirure de celui-ci.
(…).
Lors de lésions du
ligament croisé antérieur, une translation antérieure violente et soudaine du
tibia peut entraîner une lésion de la corne postérieure du ménisque médial (qui
normalement contribue à limiter la translation antérieure du tibia). D'autre part,
la répétition de mouvements anormaux de translation antérieure excessive, sans
forcément de nouveaux accidents d'entorse, entraîne progressivement une rupture
du ménisque médial.
Il s'agit souvent de
lésions très périphériques réalisant une désinsertion capsulo-méniscale.
“
e www.clinique-arthrose.fr, in cui si legge tra l’altro che la rottura
meniscale traumatica è sovente una rottura verticale e mobile nel ginocchio,
per contro la lacerazione meniscale degenerativa è
orizzontale
oppure
detta talvolta complessa con plurime mini lacerazioni ed è talora accompagnata
da un inizio di artrosi; nel caso concreto, la RMN del 28 gennaio 2014 ha
evidenziato, secondo il medico __________ [cfr. doc. 36, p. 3], una lesione del
menisco mediale proprio di forma
orizzontale
).
In questo contesto, va
pure giudicata rilevante la circostanza che, in base alle indicazioni fornite
dal primo medico curante specialista e riferite a quanto da lui refertato a
margine della prima consultazione (febbraio 2014), RI 1 soffriva di gonalgie a
destra già da circa un anno (cfr. allegato al doc. VIII).
Alla luce di quanto
precede, l’insorgente non può dunque essere seguito allorquando fa valere che
la nota lesione meniscale sarebbe stata causata dalla caduta occorsagli nel
novembre 2013 (cfr. doc. V).
Questo Tribunale non
ignora che il chirurgo ortopedico dott. __________ sostiene invece che il danno
meniscale (a suo avviso, la patologia interessante il condilo femorale mediale,
vista la localizzazione, costituiva un reperto
accessorio
, tant’é che
egli si è limitato a lisciare la minima lesione, rinunciando a praticare una
condroplastica – cfr. doc. 56) sarebbe molto verosimilmente imputabile agli
infortuni del luglio 2013, rispettivamente del novembre 2013 e del gennaio 2014
(cfr. doc. 63, p. 2: “Deshalb ist der Unfall sehr wahrscheinlich vom Juli 2013
bzw. vom November 2013 und vom Januar 2014, schlussendlich Schuld für diese
Pathologie und Schuld für die Beschwerden des Patienten.”), tuttavia il suo
parere non appare atto a sminuire il valore probatorio attribuito ai rapporti
della dott.ssa __________, in quanto fondato su dati anamnestici non corretti.
In primo luogo, dalle
carte processuali non emerge che il ricorrente sarebbe rimasto vittima di un
(ulteriore) infortunio nel mese di luglio 2013. D’altra parte, non risulta
comprovato che, in occasione della caduta del novembre 2013, RI 1 avrebbe lamentato
un trauma
distorsivo
(oltre che contusivo) al ginocchio destro (cfr.
doc. 19, p. 1). Infine, è irrilevante sapere se la torsione del ginocchio
destro subita il 9 gennaio 2014 possa aver causato il danno in questione, visto
che questo sinistro non può essere posto a carico dell’amministrazione, né a
titolo d’infortunio né a titolo di lesione parificata (cfr. i consid. 2.2.4. e
2.2.5.).
In esito alle
considerazioni che precedono, valutate le prove secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343),
TCA ritiene dimostrato
che,
al più tardi dal 24 novembre 2014, trascorsi
oltre otto mesi dall’intervento artroscopico mediante il quale era stata sanata
la lesione meniscale (resa tutt’al più manifesta dal sinistro), i disturbi
lamentati dall’insorgente al ginocchio destro non costituivano più una
conseguenza naturale dell’infortunio del mese di novembre 2013.
Di conseguenza, l’CO 1 era
legittimato a porre fine alle proprie prestazioni a partire da quella data.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso é
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti