ti_gerichte · 36.2021.35 · 2021-12-28 · it
Infortunio ai denti.La soluzione di riparazione riconosciuta dalla Cassa malati è stata eseguita dal curante per ben 2 volte,ma non ha funzionato.Non era dunque efficace.Rinvio atti a Cassa per verificare se il piano terapeutico del curante adempie i criteri art. 32 LAMal.Proposta di rimborso Cassa

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.12.2021 36.2021.35
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.12.2021 36.2021.35
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 28.12.2021 36.2021.35

Raccomandata
Incarto
n.
36.2021.35
TB
Lugano
28 dicembre 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretaria:
Stefania Cagni
statuendo sul ricorso del 6 giugno 2021 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 25 maggio 2021 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
A.   RI
1, 1946, ha notificato a CO 1, presso cui è affiliata per l'assicurazione
malattia obbligatoria (doc. 1), che il 19 novembre 2020 è caduta su un sentiero
picchiando violentemente la bocca, la fronte e il naso e riportando la rottura
della protesi e la perdita di denti (doc. 3).
Il preventivo di cura del dr. med.
dent. __________ del 9 dicembre 2020 (doc. 5) di CHF 7'123,40, oltre a CHF
5'767 di costi di laboratorio, è stato riallestito l'11 dicembre 2020 (doc. 7) su
invito della Cassa malati (doc. 6), per un costo totale di CHF 12'407,80 (CHF
6'333,60 [onorario] + CHF 5'767 [laboratorio] + CHF 307,20 [materiale]).
B.   Il
17 dicembre 2020 (doc. 8) la Cassa malati ha comunicato al medico dentista
dell'assicurata che dalla documentazione medica raccolta non risultavano dei
danni alla base metallica della protesi fissa superiore, perciò riconosceva i
costi relativi alla riparazione del danno materiale tramite lo smontaggio della
protesi in resina e la relativa riparazione delle incrostazioni danneggiate.
Stante il tentativo, infruttuoso, di
riparare i denti dell'interessata secondo le indicazioni dell'assicuratore, il
dentista curante ha proposto un nuovo trattamento (doc. 9) e il 22 dicembre
2020 (doc. 10) la Cassa malati ha risposto che l'infortunio ha danneggiato il
manufatto superiore unicamente a livello delle incrostazioni in resina e,
poiché la modifica della base metallica non era riconducibile alla caduta, per
ripristinare lo status quo ante non riconosceva ulteriori costi se non quelli
di smontaggio della protesi e la riparazione delle incrostazioni danneggiate.
Il 1° febbraio 2021 (doc. 11) il dr.
med. dent. __________ ha inviato alla Cassa malati un preventivo di CHF
3'898,90 comprensivo dei costi di laboratorio e del materiale (doc. 12) per il
piano terapeutico riconosciuto dal medico fiduciario e il 5 febbraio 2021 (doc.
13) l'assicuratore ha confermato l'assunzione dei costi per lo smontaggio della
protesi superiore e la riparazione delle incrostazioni danneggiate, eccetto per
tre voci preventivate.
C.   Le
osservazioni dell'assicurata del 25 febbraio 2021 (doc. 14) sul mancato
riconoscimento del piano terapeutico di CHF 12'407,80 hanno portato
l'assicuratore a richiamare dal dentista curante ulteriore documentazione (doc.
16), che è stata sottoposta al medico dentista di fiducia il 30 marzo 2021
(docc. 17, 19 e 20).
Su consiglio di quest'ultimo, la Cassa
malati ha pure interpellato il suo odontotecnico di fiducia (docc. 21 e 22) e,
sulla scorta dei due pareri raccolti, con decisione del 20 marzo 2021 (doc. 23)
CO 1 ha riconosciuto all'assicurata delle prestazioni assicurative per un
importo di CHF 3'898,90. Infatti, il manufatto era confezionato in resina e non
si rilevavano danni alla base metallica, perciò si assumeva soltanto i costi
relativi alla riparazione del danno materiale tramite lo smontaggio della
protesi e la relativa riparazione delle incrostazioni danneggiate.
D.   Con
decisione su opposizione del 25 maggio 2021 (doc. A) la Cassa malati ha
respinto l'opposizione del 28 aprile 2021 (doc. 24) con cui l'assicurata ha
contestato la soluzione riconosciuta dalla Cassa e il rifiuto del trattamento
proposto dal suo dentista.
CO 1 non ha rilevato motivi per mettere
in dubbio la validità della sua decisione, visto che con la proposta
terapeutica del medico dentista e dell'odontotecnico di fiducia l'assicurata
riacquistava la funzione masticatoria persa a seguito dell'infortunio.
E.   Con
ricorso del 6 giugno 2021 (doc. I) RI 1 ha contestato la decisione di CO 1 e chiesto
che la Cassa assuma il costo del trattamento di cura necessario a ristabilire
la funzione masticatoria, preventivato dal dottor __________ l'11 dicembre 2020
(doc. B) in CHF 12'407,80.
La ricorrente ha contestato che il
manufatto danneggiato dalla caduta potesse essere riparato ed in tale modo
riguadagnata la funzione masticatoria.
I tentativi di riparazione della
protesi sono falliti a dimostrazione dell’inadeguatezza della soluzione
proposta da CO 1.
L'assicurata ha rilevato, in
particolare, che lo stesso odontotecnico interpellato dall'assicuratore ha
affermato che la semplice ricostruzione del manufatto ha sicuramente degli
svantaggi rispetto a una soluzione più stabile.
Nella
risposta del 16 giugno 2021 (doc. III) CO 1 ha chiesto al Tribunale di
respingere il ricorso, poiché quanto proposto dai suoi esperti avrebbe dovuto
garantire la funzione masticatoria.
In
un successivo scritto del 6 settembre 2021 (doc. V) la ricorrente ha ribadito che
l'intervento proposto da CO 1 non ha funzionato e quindi, per potere
riacquistare la completa funzione masticatoria persa a seguito dell'infortunio,
la struttura ha dovuto essere sostituita con altro trattamento consigliato sin
dall'inizio dal suo curante.
La
Cassa ha ribadito il 13 settembre 2021 (doc. VII), le sue conclusioni.
F.   Il
21 settembre 2021 (doc. IX) il Tribunale ha interpellato il dr. med. dent. __________
sottoponendogli alcuni quesiti e sulle risposte date dall'odontoiatra qualche
giorno dopo (doc. X) si è pronunciata la Cassa malati il 14 ottobre 2021 (doc.
XIV), dopo avere chiesto (doc. XII) e ottenuto una proroga (doc. XIII) e avere
risottoposto la questione al med. dent. __________, suo dentista di fiducia
(doc. XIV/1). Per l’assicuratore era possibile riparare, e non sostituire, il
manufatto.
L'assicurata
ha osservato, il 24 ottobre 2021 (doc. XVI), di avere piena fiducia nel suo
medico curante e di essersi nuovamente rivolta a lui per un parere, che ha
prodotto in allegato (doc. XVI/1). Per la signora RI 1 l'unica soluzione
adeguata, economica e appropriata per ottenere il recupero di una corretta
funzione masticatoria era quella proposta dal dr. __________ dall’inizio.
Chiesta
(doc. XVIII) e ottenuta una proroga per interpellare il suo dentista di fiducia
(doc. XIX), il 9 novembre 2021 (doc. XX) la Cassa malati resistente ha prodotto
il parere del dr. __________, il quale ha osservato che il curante ha
effettuato una terapia diversa rispetto a quella inizialmente prevista, benché
quest'ultima fosse realizzabile.
Il
14 novembre 2021 (doc. XXII) l'assicurata ha ulteriormente rilevato che il dr. __________
si è limitato a mettere in dubbio il piano di cura e la fatturazione esposti
dal dr. __________, senza però avere capito quanto occorso. Ha quindi prodotto delle
nuove considerazioni del suo curante e ha concluso che in primo luogo è stato
effettuato quanto richiesto e riconosciuto dalla Cassa malati, ma visto
l'insuccesso il dentista curante ha dovuto ripiegare su un'altra soluzione
avendo l'assicuratore scartato la proposta iniziale.
La
Cassa malati ha ribadito il 24 novembre 2021 (doc. XXIV) che la prestazione riconosciuta
all'assicurata a suo tempo era ed è adeguata, economica e appropriata a
garantire la funzione masticatoria.
G.   Il
15 dicembre 2021 (doc. XXVII) ha avuto luogo un'udienza di discussione, le
parti hanno considerato che, se data l’inadeguatezza della soluzione ritenuta
nella decisione di CO 1 siccome fallita a due riprese (funzione masticatoria
non ripristinata), la Cassa avrebbe dovuto assumere costi differenti e più
importanti.
Ne
è scaturita la proposta di considerare costi complessivi per un importo di CHF
15'000 siccome apparentemente adeguato alla soluzione rispettosa dell’art. 32
LAMal, proposta cui le parti hanno aderito (doc. XXVIII e XXX).
Non
sono state acquisite altre prove.
considerato
in diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può quindi decidere nella composizione di un
Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG, come a costante giurisprudenza
del Tribunale federale (fra le ultime, STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015
consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010
dell'11 luglio 2011; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I
707/00 del 21 luglio 2003).
Su questi temi si veda
Ivano Ranzanici
: La possibilità concessa
dall'art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto pubblico del Tribunale di
Appello di emanare giudizi monocratici alla luce della recente giurisprudenza
federale, in RtiD I – 2016, pagg. 307 e segg.
nel merito
2.   Oggetto del contendere è
sapere se la riparazione della protesi della ricorrente come ritenuta nella
decisione formale del 20 aprile 2021 (e confermata con la decisione su
opposizione (doc. A)) sia rispettosa del precetto dell’art. 32 LAMal e sia
dunque adeguata.
3.   Secondo quanto disposto dall'art.
1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.
Per l'art.
1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art.
3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a
carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e
maternità (art. 5 LPGA).
La copertura
del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente
un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di
completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e
complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o
coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del
Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6
novembre 1991, pag. 123;
Eugster
,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale
Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).
Nel caso di
specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato all'insorgente,
su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento proposto dal
dr. med. dent. __________, non risulta essere a carico di un altro assicuratore
contro gli infortuni.
4.   Per l
'
art. 28 LAMal, in caso d
'
infortunio l
'
assicuratore
copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L
'
art. 31 cpv. 2 LAMal pone a
carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per
le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4
LPGA definisce l'infortunio come segue:
"
È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e
involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che
comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".
La
definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente
uguale a quella ripresa nella LPGA.
In virtù
della LAMal in vigore sino alla fine del 2002,
l'infortunio era definito, come rammentava l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al
considerando 2a, nel seguente modo:
"
Par accident, on entend toute atteinte dommageable,
soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure
extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2
LAMal).".
Come evoca
Ueli Kieser
(ATSG-Kommentar, 3a ed.,
Zurigo-Basilea-Ginevra 2015, nn. 9-13 ad art. 4, pag. 78), con l'entrata in
vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio
(art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio
2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole caratteristiche
specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576).
I principi applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere
parimenti adottati nell'ambito degli infortuni coperti dall'assicurazione
contro le malattie. Gli elementi costitutivi dell'infortunio, che devono essere
realizzati
cumulativamente
come rammenta la giurisprudenza (fra le
ultime, DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23).
Scopo della
definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
Sul tema si
vedano inoltre le puntualizzazioni di
Aldo
Borella
, La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni
sulla nozione di infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni
sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006 e
Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg.
44-51.
5.   Nell'evenienza
concreta, gli atti conducono per il sussistere pacifico di un infortunio
riconosciuto senza discussione dalla Cassa.
La controversia tra le
parti ha sostanzialmente per oggetto le prestazioni assicurative.
L’assicuratore, non avendo riscontrato danni alla base metallica della protesi
fissa superiore, ha comunicato all’assicurata che avrebbe preso a carico i
costi relativi alla riparazione dell’apparecchio (smontaggio della protesi in
resina e riparazione delle incrostazioni danneggiate doc. 8 e 10), ed ha chiesto
al dr. __________ di procedere in tal senso e di quantificare il costo di tale
intervento, cifrato in CHF 3'898,90 (doc. 12).
Il curante ha eseguito la
riparazione riconosciuta dall’assicuratore per ben due volte. La prima
riparazione è stata una semplice riparazione diretta in resina eseguita a
titolo di urgenza, mentre la seconda è stata una riparazione indiretta in
laboratorio e quindi con smontaggio e rimontaggio della protesi (doc. X).
Questa seconda
riparazione, ha spiegato l'odontoiatra curante al TCA che l'ha espressamente
interpellato al riguardo (doc. IX), corrispondeva esattamente alla soluzione
proposta dal medico dentista fiduciario della Cassa malati (doc. X). La
soluzione riconosciuta dalla Cassa malati, realizzata tramite resina, non ha
tuttavia funzionato, i denti dell'assicurata non sono stati in grado di reggere
a una normale masticazione e si sono di nuovo rotti (doc. 9).
A dire del dr. med. __________,
ciò è capitato per la mancanza di ancoraggio della resina al telaio metallico, siccome
le ritenzioni micromeccaniche, a seguito dell'incidente, erano rimaste aderenti
allo strato di opaco, che a sua volta era rimasto solidale ai denti protesici
che si erano staccati dal telaio (doc. X).
Lo specialista ha quindi proceduto
dapprima a un semplice incollaggio provvisorio con cianoacrilato (doc. 9), che
però non era una soluzione definitiva, ma un semplice palliativo non funzionale
per permettere all'assicurata di mascherare temporaneamente la rottura. La
paziente poteva così sorridere, ma doveva evitare di addentare sulla zona
incollata. Questo adattamento della protesi ha dovuto essere ripetuto più volte
(doc. X).
In attesa di una decisione
da parte della sua Cassa malati, l'assicurata ha usato la protesi così riparata
a titolo provvisorio.
Il dr. __________ ha
quindi provveduto a risanare la situazione come alla sua iniziale proposta ma
eseguita in metallo-ceramica.
Le cure sono terminate il
25 febbraio 2021 e il costo del trattamento realizzato è stato fatturato il 1°
marzo 2021 (doc. X/1) dal dr. med. dent. __________ in CHF 29'503,40.
6.   L’assicuratore
ha rifiutato d’assumere i costi di prestazioni diverse da quelle basilari
ammesse (riparazione della protesi per un costo di CHF 3'898.90).
Secondo CO 1, la soluzione proposta
dagli specialisti che ha consultato rispecchiava le condizioni di un
trattamento efficace, adeguato ed economico come prescrive l'art. 32 LAMal,
mentre la terapia inizialmente prevista dal dentista curante (8 corone in
metallo-resina) non era economica.
7.   Giusta
l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le
condizioni di cui agli articoli 32-34.
I
presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite all'art.
31 cpv. 2 LAMal
(
cure di lesioni del sistema
masticatorio causate da un infortunio
) sono specificati all'art. 32
LAMal.
Giusta l'art. 32 LAMal,
le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci,
appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi
scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e
l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte
(cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275, RAMI 2000 KV
132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare
le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della
cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia
di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti
terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno
onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e
fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così
alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF
127 V 46 consid. 2b; v. anche la STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
Per costante
giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr.
6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68
consid. 3b) sono considerate non economiche le misure mediche che non sono
applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è
richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse
hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non
necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre
meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557
pag. 287). L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non
economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi se
due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i
costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale
ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57
LAMal) - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI -, che è divenuto un organo di
applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza
allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di
evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre
offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto
ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21
marzo 2001 consid. 2d).
In presenza
di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente
prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre
parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [
Eugster
,
Krankenversicherung in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR],
Soziale Sicherheit
, N. 291, pag. 494]), acquista importanza
prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid.
5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità
diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su
quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene
mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in
base alla frequenza di complicazioni (
Eugster
, op. cit., NN. 293-296, pag. 494-495).
Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non
presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo
un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare,
nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid.
5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno
costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata
prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di
trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura
diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una
prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti
collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione
delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a
Maurer
, Das neue
Krankenversicherungsrecht, 1996, pag. 52).
8.   Una misura è efficace quando
è dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente di ottenere
il risultato diagnostico o terapeutico ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo
2013, consid.
4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159
consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid.
2b, pubblicata in RAMI 2000 n. KV 132 pag. 279).
L'adeguatezza della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame
consiste nel valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione,
la somma degli effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli
effetti positivi delle misure alternative o in rapporto alla soluzione
consistente a rinunciare a qualsiasi misura; è appropriata la misura che
presenta, tenuto conto dei rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o
terapeutico (DTF 127 V 138 consid. 5;
STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013,
consid.
4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La
risposta alla domanda si intreccia generalmente con quella dell'indicazione
medica; quando l'indicazione medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere
che la condizione del carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125
V 95 consid. 4a;
STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).
Il criterio dell'economicità interviene quando nel caso di specie
esistono delle alternative diagnostiche o terapeutiche appropriate. In tal caso
occorre procedere ad una ponderazione degli interessi tra i costi ed i benefici
di ogni misura. Se una delle misure permette di raggiungere lo scopo essendo
sensibilmente meno cara rispetto all'altra, l'assicurato non ha il diritto al
rimborso dei costi della misura più onerosa (DTF 124 V 196 consid. 4;
STF
9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.3, pubblicata in DTF
139 V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità non concerne
unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o terapeutiche, ma
riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la questione di sapere se
una misura deve essere effettuata in ambito ambulatoriale o ospedaliero (DTF 126
V 334 consid. 2b;
STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid.
4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135).
9.   In
concreto la soluzione oggetto della decisone non si è dimostrata assolutamente
efficace e adeguata.
Riparata
la protesi come suggerito dal dr. __________ (che non ha visitato la paziente e
non ha preso visione della protesi) la stessa si è rotta per ben due volte.
Interpellato dal TCA al riguardo, il
curante ha indicato di avere effettuato una prima riparazione diretta in resina
in via d'urgenza e una seconda riparazione indiretta in laboratorio come
suggerito dal dentista fiduciario della Cassa malati. Ciò nonostante, anche
questa seconda riparazione non è stata risolutiva. Egli ha addebitato
l'insuccesso del trattamento alla mancanza di ancoraggio della resina al telaio
metallico in quanto le ritenzioni micromeccaniche a seguito dell'incidente
erano rimaste aderenti allo strato di opaco che a sua volta era rimasto
solidale ai denti protesici che si erano staccati dal telaio.
Chiamato a prendere posizione su queste
affermazioni, l'11 ottobre 2021 (doc. XIV/1) il med. dent. __________ ha
sostenuto che "
al punto 3:
la riparazione del manufatto come da preventivo del
dott. __________ del 01.02.2021 semplicemente non è stata eseguita, in quanto
immagino di concerto, odontoiatra e paziente hanno optato per la confezione di
un nuovo manufatto protesico superiore.
".
Questa conclusione è del tutto errata.
Il dr. med. __________ ha chiaramente
precisato il 24 settembre 2021 (doc. X) che "
questa riparazione corrisponde esattamente alla soluzione proposta dal
medico dentista fiduciario della cassa malati.
".
Pretestuoso, da parte del dentista
fiduciario, è inoltre insistere che "
al
punto 4:
non capisco come il
dott. __________ possa affermare che la soluzione terapeutica da noi proposta
non sia stata risolutiva e quindi a suo dire insufficiente, quando
semplicemente noi abbiamo proposto una riparazione. Riparare un impianto
implantosupportato con base metallica integra, sostituendo la parte in resina
danneggiata dall'infortunio non può costituire un problema insormontabile.
Faccio notare che lo stesso manufatto ha sopportato per anni tutte le
sollecitazioni del caso.
".
Il dottor __________ ha illustrato al
Tribunale come ha proceduto durante il primo e il secondo tentativo di
riparazione della protesi dell'assicurata e qual è il motivo per cui la seconda
riparazione, avvenuta secondo i dettami imposti dal medico dentista fiduciario,
non sia andata a buon fine.
In altre parole, il dentista curante ha
dato seguito alla soluzione proposta dalla Cassa malati, ma la stessa non ha
dato i risultati sperati e la protesi riparata non ha retto a una normale
masticazione: i denti si sono di nuovo rotti.
In teoria
, dunque, la
riparazione di un impianto implantosupportato, così come proposta dal med.
dent. __________, avrebbe dovuto permettere di ristabilire la funzione
masticatoria dell'assicurata.
Infatti, come riconosciuto pure dallo
stesso dr. __________, "
ristabilire
ritenzioni micromeccaniche in corso d'opera (…) classicamente realizzato in
data 03.12.2020, avrebbe dovuto garantire per il caso specifico la durata della
riparazione (…)
" (doc. XVI/1).
In pratica
, però, questa
soluzione non ha funzionato nel caso in esame.
Il dentista curante ha sostenuto il 24
settembre 2021 (doc. X) che le ritenzioni micromeccaniche erano rimaste
aderenti allo strato di opaco e quindi i denti erano indeboliti dalla presenza
sul lato palatino dei fori di avvitamento degli impianti; la base metallica non
era dunque integra come invece ritenuto dal medico fiduciario.
In seguito, il 22 ottobre 2021 (doc.
XVI/1) il dottor __________ si è così espresso: "
in pratica, esse si sono rivelate insufficienti allo
scopo, infatti, dopo la consegna della riparazione, i denti protesici,
sottoposti ad una normale masticazione, si sono nuovamente staccati dopo pochi
giorni tanto che, in data 14.12.2020, hanno dovuto essere nuovamente rifissati
al telaio, semplicemente incollandoli, a titolo di riparazione provvisoria non
funzionale, in attesa di decidere sul da farsi.
" (doc. XVI/1).
Il trattamento riconosciuto non è,
quindi, efficace.
10.   La
decisione impugnata va, quindi, annullata e gli atti sono da rinviare alla
Cassa per un nuovo provvedimento.
Il dr. med. _______ aveva individuato
l'11 dicembre 2020 una soluzione efficace nel confezionamento e nella posa di 8
corone in metallo-resina del costo, laboratorio compreso, di CHF 12'407,80.
Spetta dunque ora alla Cassa malati, a
cui gli atti vanno rinviati, verificare se questo piano terapeutico adempia ai
criteri dell'art. 32 LAMal.
Nell'esaminare questa soluzione CO 1
terrà altresì in considerazione che la ricorrente ha accettato la proposta di
un rimborso complessivo di CHF 15'000 suggerita dal giudice durante l'udienza
del 15 dicembre 2021.
11.   Sulla
scorta di quanto esposto, la decisione su opposizione con cui la Cassa malati
ha riconosciuto all'assicurata il versamento di CHF 3'898,90 per il trattamento
suggerito dal suo dentista di fiducia quale soluzione risolutiva del ripristino
della sua funzione masticatoria va annullata e il ricorso accolto ai sensi
delle considerazioni espresse.
Vincente in causa, ma non rappresentata
da un legale, la ricorrente non ha diritto a delle indennità per ripetibili
(art. 61 lett. g LPGA).
12.   Il
1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a
LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di
regola pubblica, ma non più anche gratuita per le parti.
Dalla medesima data è entrato in vigore
l'art. 61 lett. f
bis
LPGA, secondo cui in caso di controversie
relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge
interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può
imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o
sconsiderato.
In concreto il ricorso ha per oggetto
delle prestazioni assicurative per le quali la LAMal non prevede che la
procedura sia soggetta a spese.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
accolto
, la decisione su opposizione impugnata è annullata e gli atti rinviati all’CO
1, __________ __________ per l’emanazione di un nuovo provvedimento.
2.   Non
si percepiscono tasse e spese che rimangono a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                La
segretaria
Ivano Ranzanici                                                   Stefania
Cagni