ti_gerichte · 36.2007.142 · 2007-10-03 · it
Ricorso per denegata e/o ritardata giustizia respinto.

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.10.2007 36.2007.142
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.10.2007 36.2007.142
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.10.2007 36.2007.142

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.142
cs
Lugano
3 ottobre 2007
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 agosto 2007 di
RI 1
contro
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1 è assicurato contro le malattie per l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie presso la Cassa malati CO 1, dove beneficia di alcune
assicurazioni complementari (__________).
Con
scritto del 16 agosto 2007 l’interessato si è rivolto al TCA, affermando che
l’assicuratore si rifiuta di pagare il medicinale “Viagra” utilizzato per
un’ipertensione polmonare (doc. I). Egli indica in particolare di avere fatture
per circa fr. 4'000 che l’assicuratore si rifiuterebbe di rimborsare.
Chiamato
dal TCA a trasmettere la decisione su opposizione, nonché i certificati
d’assicurazione, l’interessato ha affermato che “
la lettera che mi hanno
scritto il non pagamento del Viagra si trova al __________ a __________
”
(doc. III).
B.   Con
risposta del 12 settembre 2007 la Cassa malati ha chiesto la reiezione del ricorso
indicando da una parte che mancano la decisione formale e su opposizione e
dall’altra che un ricorso per denegata giustizia sarebbe prematuro poiché solo
con il ricorso è stata, implicitamente, chiesta l’emanazione di un provvedimento
formale (doc. V).
C.   In
data 17 settembre 2007 l’insorgente ha indicato che il Dr. __________ è a disposizione
“
per eventuali altri mezzi di prova
” (doc. VII).
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio
2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.
2.   Il
ricorrente, allegando uno scritto dell’assicuratore dell’11 maggio 2007 dove si
accenna alla presenza dell’assicurazione complementare __________, fa implicitamente
valere anche prestazioni derivanti dall’assicurazione complementare retta dalla
LCA. Queste pretese saranno oggetto di giudizio separato da parte di questo
Tribunale.
nel
merito
3.   La
LPGA regola il tema della decisione all'art. 49 con il rilievo che secondo
l'art. 52 cpv. 1 LPGA, le decisioni emanate in virtù dell'art. 49 LPGA possono
essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha
notificate.
Tutte
le decisioni emanate dopo il 1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di
opposizione. La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle
assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale e, per
quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAMal dispone che le
norme della LPGA si applicano all'assicurazione contro le malattie, sempre che
la legge non preveda espressamente una deroga (cfr. Philippe Gerber:
L'interaction entre la LPGA et les lois spéciales d'assurances sociales, in
Pratique VSI 6/2002 pag. 205 - 207);
4.
Nel
caso concreto dagli atti emerge che l’11 maggio 2007 ed il 31 maggio 2007
l’assicuratore ha scritto all’Ospedale __________ “Viagra” non può essere
accolta poiché non fa parte delle prestazioni a carico della LAMal (doc. 2).
Non è stata invece
emessa alcuna decisione formale o su opposizione.
Per
cui, nella misura in cui l’interessato contesta questi scritti, il ricorso si
rivela irricevibile in mancanza sia di una decisione formale, sia di una
decisione su opposizione.
Va
ora esaminato se nel caso concreto vi è una ritardata o denegata giustizia.
5.   Giusta
l’art. 56 cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione e quelle contro cui
un’opposizione è esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo
l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore,
nonostante la domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione
su opposizione.
Tale
disposizione include sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata
giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, art. 56 nota 10
pag. 560).
Con
l’entrata in vigore della LPGA, secondo il già citato suo art. 56 cpv. 2,
spetta al competente Tribunale cantonale delle assicurazioni statuire in merito
ad un ricorso per denegata/ritardata giustizia (Kieser, op. cit., art. 56 nota
11 pag. 560 s; STFA inedita 23 ottobre 2003 nella causa D., consid. 3, I
387/03).
Va
inoltre rammentato come ai sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emesse
in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni
mediante opposizione all'istanza che le ha notificate.
Questa
norma di procedura entra in vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112
V 360 consid. 4a; RAMI 1998 KV no. 37 pag. 316 consid. 3b).
L'art.
52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le decisioni su opposizione vanno pronunciate
entro un termine adeguato, sono motivate e contengono un avvertimento relativo
ai rimedi giuridici. Inoltre, secondo l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura
d'opposizione è gratuita e di regola non sono accordate ripetibili.
Il
legislatore non ha quindi voluto inserire un termine entro il quale
l’amministrazione deve emanare la decisione su opposizione.
6.   Secondo
il TFA, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria od amministrativa
non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é competente (DTF 114
V 147 consid. 3a e riferimenti ivi menzionati; Kieser, op. cit, art. 56 nota 10
pag. 560).
Sempre
secondo la giurisprudenza, vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità
competente si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non
avviene entro un termine che appare adeguato, tenuto conto della natura
dell'affare nonché dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 consid.
3b e riferimenti). Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego
di giustizia. Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità
non abbia agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF
108 V 20 consid. 4c, 103 V 195 consid. 3c).
Nel
giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad una
valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia
quando le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura
non appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 consid. 3c in fine).
Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà
della materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n.
150 p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483).
Il
principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni
deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di
un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò,
anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid.
4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversi-
cherung, Zurigo 1999, p. 243 n. 509
).
7.   Dottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata
giustizia può essere ammessa soltanto allorquando la competente autorità
protrae più del dovuto la
trattazione di un affare.
Ciò non è il caso se essa prende dei provvedimenti positivi, ad esempio dei
provvedimenti probatori supplementari.
Qualora
l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una violazione
della costituzione può essere ammessa soltanto se determinati provvedimenti
sono stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4
BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali).
In
una sentenza del 25 giugno 2003 nella causa Q., I 841/02, pubblicata in DTF 129
V pag. 411 e seg., il TFA ha ammesso l'esistenza di un ritardo ingiustificato a
carico dell'Ufficio AI e della Commissione federale di ricorso in materia di
AVS/AI, trattandosi di una procedura durata globalmente più di 10 anni (dal
momento in cui è stata presentata la domanda di prestazioni a quello in cui è
stata resa la sentenza impugnata).
Nella
DTF 125 V 188ss., il TFA ha invece negato l'esistenza di un ritardo ingiustificato,
trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi meno di 4 mesi dal momento
in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non aveva ancora proceduto ad
emanare la decisione di sua competenza.
In
RAMI 1997 U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto una ritardata
giustizia a carico di un tribunale cantonale che era rimasto completamente
inattivo nei riguardi di una causa pendente da 42 mesi e suscettibile di essere
giudicata da 27 mesi (ossia a partire dall'evasione di un atto di ricusa).
In
questa stessa pronunzia, il TFA ha illustrato alcuni precedenti in cui era
stato chiamato a decidere circa l'esistenza di una ritardata giustizia:
"
Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in
ähnlichen Fällen, bei denen keine besonderen Umstände vorgelegen hatten,
Verfahrensdauern von 20 Monaten (unveröffentliches Urteil P. vom 4. Juli 1994,
C 101/94) oder 22 Monaten (unveröffentliches Urteil G. vom 4. September 1990, I
421/89) als Grenzfälle betrachtet. Im Urteil Z. vom 12.Oktober 1995 erachtete
es eine Erledigungszeit von 39 Monate als zu lange, verneinte jedoch eine
unrechtmässige Verzögerung, weil besondere Umstände hinzukamen. Andererseits
hiess es eine Rechtsverzögerungbeschwerde bei einer Verfahrens- dauer von 40
Monate gut (unveröffentliches Urteil P. vom 10. März 1993, M 1/92)." (RAMI
succitata)
In dottrina viene menzionata la sentenza del 20 settembre 1995 nella
causa A.L. del Tribunale delle assicurazioni del Canton Argovia, nella quale è
stata riconosciuta una ritardata giustizia, trattandosi di un'autorità che
aveva atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore perizia
(Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der AHV und IV in: Schaffhauser/Schlauri,
Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, San Gallo 1996, p. 92s.) oppure
quella datata 22 giugno 1998 del Tribunale amministrativo del Canton Nidwaldo,
in cui l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per aver lasciato
trascorrere più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo ricezione di
una perizia (Plädoyer 6/1998, p. 67).
8.   Il
TFA ha stabilito, i
n una sentenza pubblicata in
SVR 2001 KV 38, p. 109s., che l'oggetto di un ricorso per denegata o
ritardata giustizia é soltanto la verifica del preteso diniego o del preteso ritardo:
il tribunale non può, quindi, decidere in merito alle prestazioni. Le
prestazioni assicurative materiali, in effetti, non costituiscono l'oggetto
litigioso di questa procedura.
Questa
giurisprudenza è da considerare valida anche sotto l’imperio dell’art. 56 cpv.
2 LPGA (Kieser, op. cit., art. 56 nota 12 pag. 56).
Da
ultimo va rilevato che, in caso di accoglimento di un ricorso per ritardata o
denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore sociale di concludere
entro un termine ragionevole la procedura, rispettivamente di dar seguito alla
chiesta misura (Kieser, Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr.
anche SVR 2001 KV 38 consid. 2b pag. 110).
9.In
concreto il 20 aprile 2007 il Dr. med __________ ha scritto all’assicuratore
indicando i motivi della prescrizione del medicamento “Viagra” per
l’ipertensione polmonare di cui è affetto l’insorgente (doc. 1).
L’11
maggio 2007 e il 31 maggio 2007 l’assicuratore ha rifiutato l’assunzione dei
costi del farmaco (doc. 2 e 3). Il 3 luglio 2007 la Cassa malati ha chiesto al
medico alcune informazioni (doc. A3). Il 13 luglio 2007 il Dottor __________ ha
nuovamente domandato alla Cassa malati di assumersi i costi del farmaco,
indicando, diffusamente, i motivi della somministrazione (doc. 4).
Con
scritto 16 agosto 2007 l’interessato si è rivolto al TCA (doc. I). Nella
risposta del 12 settembre 2007 l’assicuratore ha affermato di non aver ricevuto
alcuna richiesta di emissione di un provvedimento formale ma che “
l’intimata
considererà l’atto ricorsuale come una richiesta di decisione alla quale darà
seguito entro breve
.” (doc. V).
In
queste circostanze, alla luce degli atti dell’incarto, e anche se per ipotesi
di lavoro si volesse considerare lo scritto del 13 luglio 2007 del Dottor __________
quale richiesta di emanare una decisione a favore del proprio paziente, non vi
è una ritardata e/o denegata giustizia.
La
Cassa è tuttavia invitata ad emanare, entro breve termine, una decisione
formale contro la quale l’interessato potrà, dapprima presentare opposizione,
ed in seguito, se necessario, ricorso al TCA entro i termini di legge.
10.   Abbondanzialmente,
a proposito dell’assunzione dei costi di un farmaco, questo Tribunale rammenta
che il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in DTF 130 V 352, ha evidenziato come dal
sistema di ammissione nell’elenco delle specialità la limitazione operata
dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) in merito alle indicazioni
mediche (art. 73 OAMal), può riferirsi soltanto alle indicazioni terapeutiche
per le quali Swissmedic ha autorizzato la commercializzazione del prodotto
(consid. 3.2, 3.3 e 5.2). Di principio un medicamento figurante nell’elenco
delle specialità può essere preso a carico dell’assicurazione malattia sociale
soltanto se è stato prescritto per delle indicazioni mediche conformi a quelle
approvate da Swissmedic. Risulta in effetti dal sistema d’ammissione dei
medicamenti nell’elenco delle specialità che l’esame dell’UFAS e della
Commissione federale dei medicamenti a proposito dell’efficacia,
dell’appropriatezza e dell’economicità di un medicamento si riferisce
unicamente alle indicazioni terapeutiche esaminate e approvate da Swissmedic
(consid. 3.2 e 3.3). Un medicamento figurante nell’elenco delle specialità,
utilizzato – “al di fuori dell’etichetta” – per altre indicazioni rispetto a
quelle autorizzate da Swissmedic e alle quali fa riferimento l’istruzione
destinata agli specialisti, non è, di regola, assunto dall’assicurazione
obbligatoria per le cure medico-sanitarie.
L’elenco
delle specialità ha un carattere esaustivo e vincolante (DTF 130 V 532 consid.
3.4; cfr. anche DTF 128 V 161, consid. 3b/bb). Da una parte i costi dei medicamenti
che non sono menzionati nell’elenco non devono di regola essere assunti
dall’assicuratore (DTF 130 V 532 consid. 3.4, RAMI 2004 KV 272 pag. 112 consid.
3.2.1; SVR 2004 KV n. 9 pag. 30 consid. 4.2), d’altra parte per quanto concerne
il sistema delle liste dedotto dall’art. 34 cpv. 1 LAMal, l’elenco delle
specialità contiene un’enumerazione esaustiva delle differenti posizioni (DTF
130 V 532 consid. 3.4). Ne discende che un medicamento utilizzato per altre
indicazioni oltre a quelle previste nell’elenco delle specialità deve essere
considerato un medicamento “fuori lista” e non è pertanto soggetto all’obbligo
di rimborso previsto dall’assicurazione obbligatoria (DTF 130 V 532 consid
3.4).
In
DTF 131 V 349 il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha dovuto giudicare un caso di
assunzione dei costi per un medicinale menzionato senza limitazioni nell’elenco
delle specialità e dispensato con un dosaggio superiore a quello autorizzato da
Swissmedic.
L’Alta
Corte ha precisato che dal profilo dell’ammissione e quindi anche
dell’inserimento nell’elenco delle specialità, l’indicazione medica e il
dosaggio di un medicinale sono strettamente e indissolubilmente legati tra
loro. L’utilizzo del medicinale per indicazioni mediche non approvate da
Swissmedic e/o in un dosaggio superiore non è atto, salvo eccezioni, a
giustificare un obbligo di assunzione a carico dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie.
L’Alta
Corte riconosce due eccezioni: la prima quando il medicamento costituisce una
misura preparatoria indispensabile all’esecuzione di una prestazione assunta
dall’assicurazione di base (complesso terapeutico: DTF 130 V 532 consid. 6.1;
RAMI 1998 KV 991 pag. 305 consid. 3).
La
seconda eccezione è stata riconosciuta dall’Alta Corte se è necessario prescrivere
un medicamento figurante nella lista delle specialità per un’indicazione
diversa rispetto a quella per la quale è stata autorizzata, quando una malattia
che minaccia la vita del paziente oppure provoca una grave e cronica affezione
alla salute del paziente, non può essere curata diversamente in maniera
efficace per mancanza di alternative terapeutiche.
Il
medicamento può tuttavia essere amministrato a carico dell’assicurazione di
base solo se esistono delle ragioni serie per ammettere che il farmaco presenta
un’utilità terapeutica importante (curativa o palliativa). In questo caso ci si
può ispirare alle condizioni alle quali Swissmedic può autorizzare per una
durata limitata lo smercio o la dispensazione di medicamenti non omologati
usati nella cura di malattie suscettibili d’avere esito letale qualora detta
autorizzazione sia compatibile con la protezione della salute, dall’impiego di
detti medicamenti si possa attendere una grande utilità terapeutica e non siano
disponibili medicamenti equivalenti (art. 9 cpv. 4 LATer; DTF 130 V 532 consid.
6.1).
11.   Infine,
va evidenziato che, in assenza di una decisione impugnabile, la richiesta di
sentire il Dottor __________ va respinta giacché non modificherebbe l’esito del
ricorso che porta unicamente sull’emanazione di una decisione formale.
C
onformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da
effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren
in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren
und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no.
320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA
dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122
III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere
sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4
vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e
riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti