ti_gerichte · 36.2021.26 · 2022-06-13 · it
Indennità per perdita di guadagno.Data la divergenza di pareri sulla capacità lavorativa dell'ass. tra psichiatra curante e di fiducia della Cassa malati,TCA richiama perizia fatta fare da Ufficio AI.Riconosciuta un'inabilità lavorativa,TCA condanna la Cassa malati a pagare le IPG. Interessi di mora

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.06.2022 36.2021.26
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.06.2022 36.2021.26
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 13.06.2022 36.2021.26

Raccomandata
Incarto
n.
36.2021.26
TB
Lugano
13 giugno 2022
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 20 aprile 2021 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione dell'8 marzo 2021 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.  Il 1° marzo 2019 (doc. 1) __________
ha annunciato a CO 1, presso cui ha assicurato i suoi dipendenti per la perdita
di guadagno in caso di malattia, l'inabilità lavorativa di RI 1, 1986, attivo
come intonacatore, che è perdurata dal 19 al 26 febbraio 2019.
Il 13 maggio 2019 (doc. 3) v'è stato un nuovo annuncio per
malattia, iniziata il 29 aprile e terminata il 12 maggio 2019 (doc. 5).
1.2.  Il 24 maggio 2019 (doc. 5) il dr.
med. __________, FMH medicina interna generale, ha certificato un'inabilità
lavorativa del 100% dal 23 maggio al 2 giugno 2019, dopodiché il 3 giugno 2019
(doc. 7) la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha
anch'essa certificato un'inabilità lavorativa al 100% da quel giorno fino al 24
ottobre 2019.
1.3.  L'assicuratore malattia ha invitato
l'assicurato a sottoporsi a una visita medica presso il dr. med. __________
(doc. 9), che ha avuto luogo l'11 luglio 2019, dal cui rapporto, reso il giorno
seguente (doc. 17), è emersa una diagnosi di sindrome ansiosa (ICD-10: F41) con
ripercussione tale da renderlo totalmente inabile in qualsiasi attività fino ad
agosto seguente.
1.4.  La psichiatra curante ha attestato
la continuità dell'inabilità lavorativa del 100% dal 18 luglio al 23 agosto
2019 (doc. 18) per una sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di
media gravità (ICD-10: F33.1) e una sindrome da attacchi di panico (ICD-10:
F41.0) (doc. 19), poi dal 23 agosto al 23 settembre 2019 (doc. 21).
1.5.  La Cassa malati ha disposto una
nuova visita medica fiduciaria dell'assicurato presso la specialista in
psichiatria e psicoterapia dr.ssa med. __________ (doc. 26) che, dopo averlo
visitato il 4 settembre 2019, il 9 seguente (doc. A6) ha reso il suo rapporto,
in cui ha posto la diagnosi di lieve sindrome ansiosa non specificata (ICD-10:
F41.9) reattiva a problemi legati all'occupazione (Z56) e ha concluso che non
era giustificata alcuna incapacità lavorativa, essendo l'assicurato abile al
100%.
Pertanto, il 10 settembre 2019 (doc. 29) l'assicuratore malattia
ha comunicato a RI 1 che, essendo completamente abile al lavoro dal 4 settembre
2019, gli avrebbe versato le indennità giornaliere al 100% fino al 15 settembre
2019, dopodiché avrebbe chiuso il caso.
1.6.  L'interessato è stato ritenuto dai
medici curanti nuovamente inabile al lavoro per una ricaduta (doc. 41) dal 24
settembre al 2 ottobre 2019 (doc. 30), dal 3 al 6 ottobre 2019 (doc. 34), dal 7
al 13 ottobre 2019 (doc. 35), dal 10 al 31 ottobre 2019 (doc. 40) e dal 1°
novembre al 2 dicembre 2019 (doc. 44).
Questa ed altra documentazione medica raccolta presso i curanti (doc.
A8) è stata sottoposta alla valutazione del medico di fiducia dell'assicuratore
malattia, dr.ssa __________.
Il 15 novembre 2019 (doc. A12) la psichiatra ha concluso che non
era giustificata alcuna inabilità lavorativa dal lato medico psichiatrico e che
l'assicurato era abile al 100%.
1.7.  A richiesta dell'avv. RA 1 (doc.
56), che patrocina RI 1, il 19 dicembre 2019 (doc. A5) CO 1 ha emesso una
decisione con cui, basandosi sulle due prese di posizione del suo medico
psichiatra di fiducia, ha confermato di avere versato le indennità giornaliere
da 19 febbraio al 15 settembre 2019, ha stabilito di versare prestazioni per
un'inabilità lavorativa al 100% dopo il 16 settembre 2019 per i periodi dal 24
settembre al 2 ottobre 2019 e dal 20 al 24 novembre 2019 e infine di interrompere
le prestazioni per il 25 novembre 2019.
1.8.  Dal 20 novembre 2019 al 10 gennaio
2020 (doc. A9) l'assicurato è stato degente presso la Clinica psichiatrica __________
di __________ mentre il 16 gennaio 2020 (doc. A10) si è opposto al
provvedimento emesso dalla Cassa malati.
Una volta dimesso, la dr.ssa med. __________ ne ha attestato l'inabilità
lavorativa totale dall'11 al 31 gennaio 2020 (doc. A15) e dal 1° al 31 marzo
2020 (doc. A16).
Il 14 aprile 2020 (doc. A14) la psichiatra curante ha ribadito la
diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità
(ICD-10: F33.1) e di sindrome da attacchi di panico (ICD-10: F41.0), visto che
l'assicurato alternava momenti di benessere con momenti di apatia, astenia,
capogiri, confusione; continuava il trattamento psicofarmacologico prescritto
durante il ricovero, trattamento complesso compatibile con un disturbo
psichiatrico di entità moderata-grave e non con la diagnosi posta dalla
psichiatra di fiducia dell'assicuratore di lieve sindrome ansiosa non
specificata (ICD-10: F41.9).
1.9.  Il 7 maggio 2020 (doc. 75) l'assicuratore
malattia ha chiesto alla sua psichiatra di fiducia un parere sugli scritti del patrocinatore
(doc. A13) e della psichiatra dell'assicurato, ma malgrado il sollecito del 16
novembre 2020 (doc. 87) la dr.ssa med. __________ non ha risposto.
Non ricevendo la decisione su opposizione richiesta il 1°
settembre 2020 (doc. 82), e più volte sollecitata, il 18 gennaio 2021 (doc. 91)
RI 1 ha inoltrato al Tribunale un ricorso per denegata e ritardata giustizia,
che il giudice delegato ha accolto con STCA 36.2021.3 del 12 febbraio 2021.
1.10.  L'8 marzo 2021 (doc. A2) CO 1 ha quindi
emanato la decisione su opposizione con cui ha respinto l'opposizione del 16
gennaio 2019 / 20 aprile 2020 e ha confermato la decisione del 19 dicembre
2019.
Dopo avere descritto cronologicamente i fatti, l'assicuratore
malattia ha osservato che il 6 ottobre 2020 l'assicurato gli ha comunicato di
avere cessato la sua attività lavorativa come gessatore presso la ditta __________
e di percepire delle indennità di disoccupazione, ciò che presupponeva
l'idoneità al collocamento e quindi attestava una completa capacità di lavoro e
di guadagno. Ciò, d’avviso della Cassa, giustificava, al più tardi dal 6
ottobre 2020, la cessazione del versamento delle prestazioni assicurative.
Ad ogni modo, ritenuti le norme legali regolanti l'assicurazione facoltativa
di indennità giornaliera (artt. 67 e 72 LAMal), l'obbligo dell'assicurato di
ridurre il danno e l'obbligo per l'assicuratore di intraprendere d'ufficio i
necessari accertamenti e raccogliere le informazioni di cui ha bisogno (art. 43
cpv. 1 LPGA), la Cassa malati ha evidenziato che la dr.ssa med. __________ ha ritenuto
che l'assicurato soffriva di lieve sindrome ansiosa non specificata (ICD-10:
F41.9) reattiva a problemi legati all'occupazione (Z56), che non presentava
deficit delle funzioni dell'Io percettive, esecutive, decisionali, previsionali
e consequenziali, perciò, dal lato medico, non era giustificata alcuna
incapacità lavorativa. L'assicurato era abile al 100%.
L'assicuratore ha rilevato che, per sostenere una diversa diagnosi
e la conseguente inabilità lavorativa, la psichiatra curante non ha indicato
alcun argomento concreto ma si è limitata a sostenere acriticamente la sua
versione. Ad ogni modo, anche per la dr.ssa __________ l'assicurato era abile
fino al 24 settembre 2019 visto che ha ripreso la sua attività lavorativa ed è
solo per un malessere soggettivo che l'ha reinterrotta. Anche l'Ospedale di __________
non ha ritenuto che l'assicurato soffrisse di pregiudizi di carattere
psichiatrico. Inoltre la stessa psichiatra curante ha affermato che dopo la
dimissione dall'ospedale ha constatato un miglioramento del quadro
psicopatologico.
Secondo la dr.ssa __________, poi, la collega non può essere
seguita, non riportando l'esame clinico secondo l'AMDP-System e non descrivendo
secondo il Mini ICF-APP le capacità indagate e gli eventuali limiti
riscontrati.
Quanto al ricovero in Clinica psichiatrica, è emerso che si è
trattato nuovamente di un ricovero volontario richiesto dal paziente stesso e
gli specialisti non hanno confermato la diagnosi della psichiatra curante né
hanno sconfessato la versione della dr.ssa __________.
Di conseguenza, gli argomenti di carattere medico sollevati
dall'assicurato contro la decisione formale non giustificano una modifica del
provvedimento impugnato. Il parere espresso dalla psichiatra a cui
l'assicuratore malattia si è rivolto risulta conforme ai dettami
giurisprudenziali e nessuna contestazione ha messo in evidenza rilevanti e
sufficienti motivi per far dubitare la Cassa malati. Anche il trattamento
farmacologico conferma semmai quanto descritto da quest'ultima e non dalla
psichiatra curante.
Infine, a prescindere dai motivi che hanno giustificato la degenza
ospedaliera, l'assicuratore ha ricordato di avere versato le indennità
giornaliere anche dal 24 settembre al 2 ottobre 2019 e dal 20 al 24 novembre
2019.
1.11.  Con ricorso del 20 aprile 2021 (doc.
I) RI 1, sempre patrocinato dall'avv. RA 1, ha chiesto al TCA, in via
principale, di versare le indennità giornaliere dal 15 settembre 2019 fino ad
esaurimento del diritto con gli interessi del 5% dal 16 settembre 2019 e, in
via subordinata, di ordinare una perizia psichiatrica giudiziaria con
conseguente nuova emanazione di decisione da parte dell'assicuratore.
L'insorgente ha evidenziato che, considerato il prosieguo della
inabilità lavorativa per la stessa patologia certificata mensilmente dalla
dr.ssa med. __________, mentre la dr.ssa __________ non si è più espressa dopo
il 15 novembre 2019 sui certificati della psichiatra curante e nessun altro
medico di fiducia l'ha fatto, ha chiesto di versare le indennità giornaliere
fino all'esaurimento del diritto. L'assicurato ha rilevato che l'istruttoria
medica si è chiusa con la seconda presa di posizione della psichiatra di
fiducia del 15 novembre 2019, ossia ben 16 mesi prima dell'emanazione della
decisione su opposizione e nonostante le certificazioni successive della dr.ssa
med. __________.
Il ricorrente ha respinto la tesi dell'assicuratore, secondo cui
poiché egli è al beneficio di prestazioni dall'assicurazione disoccupazione non
ha bisogno delle indennità per perdita di guadagno dal 15 settembre 2020 (
recte
:
2019). Egli, essendo invece abile al lavoro al 20% rispettivamente inabile
all'80% come attestato dalla dr.ssa med. __________ da giugno 2020, è
collocabile e ha diritto quindi alle indennità di disoccupazione.
Ancora il 14 aprile 2020 la dr.ssa __________ ha confermato la
piena incapacità lavorativa dell'assicurato, mentre il medico di fiducia
dell'assicuratore non si è più espresso in merito. Stanti le importanti
divergenze tra i due specialisti e l'assenza di una presa di posizione della
dr.ssa __________ sulla valutazione della curante, a dire del ricorrente
l'assicuratore avrebbe dovuto far allestire una perizia psichiatrica.
Per l'insorgente, la psichiatra curante ha ben messo in luce il
suo stato depressivo, con riduzione dello stimolo vitale, tendenza a un ritiro
sociale difensivo dal mondo esterno, apatia, astenia, capogiri e confusione,
confermando nuovamente, il 14 aprile 2020, la completa inabilità lavorativa
dello stesso. Né a questo né ai certificati attestanti l'ulteriore abilità
lavorativa al 20% è stata avanzata una contestazione da parte dell'assicuratore
e neppure una nuova valutazione medica successiva è stata messa in atto
nonostante il lungo tempo trascorso.
Sin dall'inizio dell'inabilità lavorativa (19 febbraio 2019) il
ricorrente ha beneficiato in modo regolare e continuo di una presa a carico
specialistica da parte della dr.ssa __________, che ha quindi valutato
attentamente il suo status psicopatologico nel corso del tempo e già solo in
assenza di rapporti medici contrastanti le valutazioni dell'assicuratore non
possono essere condivise. Quest'ultimo avrebbe dovuto richiedere almeno una
visita in presenza dell'assicurato prima di emanare la decisione impugnata che,
in assenza di ciò, risulta già inammissibile.
I referti della psichiatra curante sono invece privi di
contraddizioni e rispettano i requisiti richiesti dalla giurisprudenza per
riconoscere loro piena forza probatoria, mentre le valutazioni della collega,
oltre ad essere obsolete, sono incompatibili con quanto accertato dal medico
curante. Va perciò riconosciuto che l'interessato è inabile al lavoro anche dal
15 settembre 2019.
1.12.  Nella risposta di causa del 18
maggio 2021 (doc. V) CO 1, patrocinata dall'avv. RA 2, ha chiesto al Tribunale
di respingere il ricorso.
L'assicuratore malattia ha precisato di essersi fondato non solo
sul rapporto del 9 settembre 2019 della dr.ssa med. __________, ma anche su
quello del 15 novembre 2019, che ha evidenziato che la dr.ssa __________ ha
semplicemente riproposto le proprie conclusioni senza contestare né
confrontarsi con la propria valutazione; ulteriori accertamenti non sono mai
stati chiesti e non v'è motivo di procedervi ora. I certificati della
psichiatra curante non sono sufficienti per sconfessare le conclusioni della
specialista che ha interpellato e nemmeno per giustificare le conclusioni a cui
giunge il ricorrente. Agli atti non vi sono le prove tali da giustificare
oggettivamente una conclusione diversa da quella a cui è giunto il suo medico
di fiducia.
Quanto alla conclusione della psichiatra di fiducia di limitare
l'inabilità lavorativa al solo periodo di degenza ospedaliera, l'assicuratore
resistente ha osservato che era condivisa pure dai medici dell'Ospedale di __________
e della Clinica psichiatrica __________ (docc. 2, 60 e 65).
Inoltre, esso ha evidenziato che nemmeno nella presente procedura
l'assicurato ha precisato in che misura e da quando è al beneficio di indennità
giornaliere da parte dell'assicurazione contro la disoccupazione, limitandosi a
sostenere di essere collocabile al 20%. Ma se in tale ambito risulta
collocabile, egli è in grado di contrastare la perdita di guadagno impegnandosi
ad esercitare un'altra attività lavorativa e ciò pure in applicazione del
principio della riduzione del danno. Va così richiamato il relativo incarto,
anche per potere valutare in che misura l'assicurato presenta effettivamente
ancora una perdita di guadagno e valutare un'eventuale situazione di
sovraindennizzo. Un'udienza potrebbe essere indicata per chiarire questi
aspetti.
L'assicuratore ha altresì richiamato l'incarto aperto presso
l'Ufficio assicurazione invalidità, essendo rilevanti i referti medici in esso
contenuti, gli eventuali provvedimenti economici e lavorativi intrapresi per
ripristinare la capacità di lavoro e di guadagno ed esaminare le eventuali
conclusioni del Servizio Medico Regionale, rendendo superflua la richiesta
ricorsuale di esperire una perizia psichiatrica giudiziaria.
1.13.  Il 2 giugno 2021 (doc. X) il
ricorrente ha contestato diverse affermazioni e precisato alcuni aspetti
sollevati dall'assicuratore malattia e, sostenendo che non ha apportato nulla
di nuovo per contraddire quanto sostenuto dalla psichiatra curante, ha ribadito
le proprie richieste di riconoscere le indennità giornaliere dal 16 settembre
2019, escluso il periodo di degenza in settembre e novembre 2019 ammesso dall'assicuratore
resistente.
Quest'ultimo ha preso posizione il 15 giugno 2021 (doc. XII) su
quanto espresso dall'assicurato, ribadendo la sua tesi e puntualizzando alcuni
aspetti.
L'insorgente si è riconfermato il 30 giugno 2021 (doc. XIV) nelle
proprie allegazioni e richieste.
1.14.  Il 23 settembre 2021 (doc. XVII) ha
avuto luogo un'udienza di discussione fra le parti davanti al giudice delegato
del TCA.
1.15.  Il 27 settembre 2021 (doc. XXI), il
2 dicembre 2021 (doc. XXX) e il 4 gennaio 2022 (doc. XXXII) il giudice delegato
ha chiesto all'Ufficio assicurazione invalidità a che stadio si trovasse la
domanda di prestazioni formulata il 3 ottobre 2019 da RI 1 e di trasmettere al
TCA, se già presente, la perizia psichiatra fatta esperita e il rapporto finale
del Servizio Medico Regionale.
Dopo una prima risposta il 18 ottobre 2021 (doc. XXIV) sullo stato
della procedura, il 12 gennaio 2022 (doc. XXXIII) la capoufficio dell'Ufficio
AI ha informato il TCA che l'SMR aveva concluso per la necessità di una perizia
esterna allo scopo di valutare le ricorse e i limiti funzionali dell'assicurato
nell'attività abituale e in un'attività adeguata.
Informatosi il 27 gennaio 2022 (doc. XXXV) se l'incarico peritale
fosse già stato attribuito e a quale specialista, il 31 gennaio 2022 (doc.
XXXVI) l'Ufficio assicurazione invalidità ha fornito al Tribunale il nominativo
del perito che ha nominato.
Il 27 aprile 2022 (doc. XLIV) il TCA ha chiesto all'Ufficio AI la
trasmissione della valutazione peritale e, se presente, pure del rapporto
finale reso dal Servizio Medico Regionale.
1.16.  Il Tribunale ha dato alle parti la
possibilità il 12 maggio 2022 (doc. XLVI) di esprimersi sulla perizia del 22
marzo 2022 (doc. XLV/2) e sul rapporto SMR del 14 aprile 2022 (doc. XLV/3)
trasmessigli il 5 maggio 2022 (doc. XLV) dall'Ufficio AI.
Il 23 maggio 2022 (doc. XLVII) il ricorrente, riprendendo degli
estratti di questa valutazione, ha concluso di avere diritto alle indennità
giornaliere per malattia nella misura dell'incapacità lavorativa, riservati i
diritti della Cassa disoccupazione che ha versato prestazioni anticipate giusta
l'art. 70 LPGA e riservato un eventuale diritto dell'assicuratore di ricevere
parte della rendita di invalidità che dovesse essergli riconosciuta.
Il giorno seguente (doc. XLVIII) CO 1, rifacendosi all'esito della
valutazione della dr.ssa med. __________, ha affermato di non avere
osservazioni al riguardo così come in merito al rapporto dell'SMR e che su tali
basi ripristinerà il diritto dell'assicurato alle sue prestazioni assicurative,
tenendo conto dei limiti contrattuali (720 giorni) e delle compensazioni che si
renderanno necessarie a seguito della rendita di invalidità.
L'insorgente si è riconfermato il 1° giugno 2022 (doc. LI) nelle
proprie allegazioni, affermando che sono state ammesse anche dall'assicuratore
che, a giusto titolo, ha riconosciuto di dovere riattivare le sue prestazioni
secondo la perizia.
considerato
in diritto
2.1.  Oggetto del contendere è sapere se
la Cassa malati sia tenuta o meno a versare all'insorgente delle indennità
giornaliere per malattia anche dopo il 15 settembre 2019, tenuto comunque conto
che dal 24 settembre al 2 ottobre 2019 e dal 20 al 24 novembre 2019
l'assicuratore ha riconosciuto che era giustificato un ulteriore pagamento di
indennità giornaliere durante le degenze ospedaliere dell'assicurato.
2.2.  Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Ai sensi dell'art. 6 LPGA, è considerata incapacità
al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità
al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le
mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
È considerata incapacità al guadagno la perdita,
totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro
equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle
cure e alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1
LPGA). Per valutare la presenza di un'incapacità al guadagno sono considerate
esclusivamente le conseguenze del danno alla salute. Inoltre, sussiste un'incapacità
al guadagno soltanto se essa non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2
LPGA).
2.3.  Per quanto concerne l'assicurazione
facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che:
"
1
Le
persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e
aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione
d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso
1 o 3 LVAMal.
2
Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3
L'assicurazione d'indennità giornaliera può
essere stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni
collettive possono essere stipulate da:
a. datori di lavoro, per sé
stessi e per i propri dipendenti;
b. associazioni
di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i
dipendenti dei loro membri;
c. associazioni di dipendenti,
per i propri membri.".
Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare
dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione.
Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità. L'art. 72
cpv. 1bis LAMal prevede che le prestazioni assunte sono collegate al periodo di
incapacità lavorativa.
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità
giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta
di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto
nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio
del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva
riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia
stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è
tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata
minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va
pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di
900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una
corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso
3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua
(art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia
ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo
69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720
indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle
indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
2.4.  Secondo la giurisprudenza
sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza applicabile anche all'attuale
art. 72 LAMal (
RAMI 1998 KV 45 pag.
430)
– è considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute
non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto
in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività
rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 c. 1c; DTF 111 V
239 c. 1b).
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha
rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la
LPGA (sentenza U 193/03 del 22 giugno 2004, consid. 1.3 e seguenti con
riferimenti).
Sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il
riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati
forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento
medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti
motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del
medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione
della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF
114 V 283 c. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento
all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto
può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata
dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno
si distingue dall'incapacità di
lavoro per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere
realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa
residua
in un mercato del lavoro equilibrato.
L'incapacità di lavoro
, invece, è
l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità
psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria professione
rispettivamente in altri lavori e attività.
2.5.  In
relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato
che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio - già
comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è
tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla
salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle
assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia (DTF 123 V
233 consid.
3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF
114 V 285 consid.
3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta
ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato
ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il
più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione
economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione
precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue
capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente esigibili.
Del resto, deve essere ricordato che il principio dell'esigibilità
configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina,
questo principio permette di pretendere da una persona un determinato
comportamento anche se presenta degli inconvenienti (
Peter
, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997,
pag. 71 e dottrina ivi citata).
Infine, il fatto di essere assicurato per un'indennità giornaliera
di un determinato importo e di avere pagato i relativi premi non conferisce
ancora il diritto al versamento della somma assicurata in caso di incapacità
lavorativa (DTF 110 V 322 consid. 5, 105 V 196; RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355
consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid.
1, 1986 no. K 702
pag. 464 consid. 2a;
Eugster
, Zum
Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de
travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna 1997,
pag. 539).
Occorre infatti ancora che l'assicurato subisca una perdita
di guadagno in misura tale da giustificare il pagamento dell'importo assicurato
(RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1998 no. KV 43 pag. 421 consid. 2a; STF
4A_344/2007 dell'11 marzo 2008 consid. 3.3; STFA K 146/03 del 4 maggio 2004
consid. 3.1). In caso di sovraindennizzo, le prestazioni assicurate possono
essere ridotte conformemente agli art. 78 cpv. 2 LAMal e 122 OAMal.
Non è quindi dato alcun diritto ad una prestazione se la persona
interessata è in grado di percepire un reddito tale da escluderne l'erogazione
(DTF 113 V 22 consid. 4a; RCC 1968 pag. 434).
2.6.  Nel caso di specie, dagli atti emerge
che RI 1 è inabile al lavoro dal 19 febbraio 2019. Contestato è che la sua inabilità
lavorativa sia perdurata oltre il 15 settembre 2019, eccezion fatta per due
brevi periodi riconosciuti dall'assicuratore malattia: dal 24 settembre al 2
ottobre 2019 e dal 20 al 24 novembre 2019.
Vista la divergenza di opinione tra le specialiste interpellate
dal ricorrente (dr.ssa med. __________) e dall'assicuratore malattia (dr.ssa
med. __________), secondo cui, come esposto nei fatti, sia le diagnosi sia i
gradi di incapacità lavorativa differivano (inabile al 100% per la prima, abile
al 100% per la seconda), il Tribunale ha richiamato dall'Ufficio AI la
valutazione peritale che quest'ultimo ha fatto esperire a seguito della domanda
dell'assicurato del 7 ottobre 2019 di prestazioni dall'assicurazione
invalidità.
La dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, attiva
presso il __________, ha svolto due colloqui con l'assicurato rispettivamente
il 15 febbraio e il 10 marzo 2022, il primo di due ore e 45 minuti e il secondo
di un'ora e 45 minuti, per un totale di 255 minuti e ha chiuso la sua
valutazione il 14 marzo 2022.
Nel rapporto peritale del 22 marzo 2022 (doc. XLV/2), che su
richiesta l'Ufficio AI ha trasmesso al TCA il 5 maggio 2022 (doc. XLV), la
psichiatra ha indicato di avere consultato gli atti messi a disposizione
dall'amministrazione, di avere avuto dei colloqui telefonici con la moglie
dell'assicurato, con la sua psichiatra e con lo psicologo attivo nello studio
della dr.ssa med. __________.
Dopo avere riassunto gli atti determinanti, la specialista ha
esposto l'anamnesi (familiare, socio-relazionale, lavorativa, somatica,
psicopatologica pregressa), i disturbi attuali, la descrizione della giornata,
in sintomi soggettivi spontaneamente riportati dall'assicurato e il trattamento
psichiatrico in essere (sedute regolari mensili con la psichiatra curante, che
gli ha prescritto Sertralina 150 mg al giorno, Xanax 0,25 mg 1 pastiglia al
giorno più 2-3 in riserva, Sequase 300 mg XR alla sera, Zoldorm 10 mg la
notte).
La perita ha poi esposto l'esito dell'esame clinico secondo
AMDP-System, della valutazione psicodiagnostica e dei dosaggi ematici dei
farmaci, ha evidenziato delle incongruenze emerse dall'osservazione, ha
riferito della telefonata che ha avuto con la moglie dell'assicurato, con il
suo psicologo e la sua psichiatra.
Nella discussione l'esperta nominata dall'Ufficio AI ha rilevato
che la storia psichiatrica dell'assicurata è iniziata nel febbraio 2019, con
ansia e attacchi di panico e ha poi riportato i pareri delle colleghe. Dal suo
punto di vista, non era possibile porre la diagnosi di Sindrome depressiva
ricorrente, in quanto non si riusciva a risalire, nemmeno anamnesticamente
chiedendo all'assicurato, ad un franco episodio depressivo precedente.
Considerato l'istoriato dell'assicurato, che ha dichiarato di essere sempre
stato ansioso, all'erta, la perita ha propeso per mettere come prima diagnosi
quella di Sindrome ansiosa generalizzata, essendo presenti nervosismo e
tensione, agitazione, irritabilità, sudorazioni profuse, palpitazioni,
capogiri, malessere epigastrico e la sensazione di smarrimento. L'ansia era
effettivamente liberamente fluttuante e, soprattutto in precedenza, piuttosto
persistente, con dei picchi saltuari riferiti come attacchi di panico. A quel
momento questo aspetto appariva piuttosto ben controllato e c'era stata una
notevole riduzione degli episodi parossistici. L'episodio depressivo appariva
in remissione, l'umore non poteva essere descritto deflesso, non c'era una
completa perdita di interessi per le attività normalmente piacevoli, mentre era
presente un'aumentata affaticabilità, la perdita di sicurezza dovuta in buona
parte all'ansia, erano assenti sentimenti di autobiasimo e colpa inappropriati,
pensieri di morte o suicidio, la diminuita capacità di pensare e concentrarsi
era in buona parte influenzata più dall'ansia che dalla depressione, era
presente un rallentamento dell'eloquio al colloquio, che invece era meno
presente durante la pausa, era presente un'alterazione del ritmo sonno-veglia e
una riduzione dell'appetito, che però ha portato a un aumento del peso.
L'episodio depressivo non poteva quindi essere considerato di media gravità, ma
di lieve entità.
La psichiatra ha dunque posto la diagnosi di Sindrome ansiosa
generalizzata, in parziale remissione (ICD-10: F41.1) e di Episodio depressivo,
attualmente lieve (ICD-10: F32.0).
Nella sua valutazione (della storia personale professionale e
sanitaria dell'assicurato, del percorso precedente di terapie, riabilitazione e
della coerenza e plausibilità), la perita ha esposto l'esito della valutazione
delle capacità delle risorse e dei deficit secondo schema Mini CF-APP,
rilevando dei gradi di disabilità nulli, lievi o moderati, concludendo che
l'assicurato era consapevole delle proprie difficoltà che, anzi, temeva e
tendeva quasi ad amplificare, mentre appariva restio a mettere in campo
efficacemente le proprie risorse, ma si dimostrava disponibile e volenteroso e
chiedeva all'esperta di essere aiutato a riprendere il lavoro, eventualmente
con una riqualifica.
Nel rispondere ai quesiti peritali, la dr.ssa __________ ha indicato
che nell'attività di gessatore e intonacatore l'assicurato era da considerarsi
abile al lavoro allo 0% dal 19 febbraio 2019 fino al 1° giugno 2020, al 20% dal
2 giugno 2020 (la dr.ssa __________ l'ha ritenuto inabile all'80%) e al 50% dal
15 febbraio 2022 (dal primo colloquio di valutazione peritale), da intendere
come riduzione sia del tempo di presenza sia del rendimento; poteva lavorare per
6 ore e mezza al giorno con un rendimento del 50% e nel giro di 12 mesi, grazie
al riallenamento al lavoro, la psichiatra ha previsto un miglioramento della
persistenza e della caricabilità sul lavoro, anche a livello di responsabilità
e mansioni. In attività adeguate (un'attività agricola, di allevamento o
pastorizia, o un'attività in una catena di produzione o qualsiasi altra
attività semplice, ripetitiva, con pochi imprevisti e la cui responsabilità
fosse sotto il controllo di terzi), la capacità lavorativa era nulla in ogni
attività dal 19 febbraio 2019 al 1° giugno 2020, del 50% dal 2 giugno 2020 al
14 febbraio 2022 e del 70% dal 15 febbraio 2022 in avanti, da intendersi come
riduzione del rendimento.
Anche in tal caso, la capacità lavorativa potrà essere aumentata
nel tempo, nell'arco di 12 mesi, grazie al riallenamento al lavoro.
Come casalingo la capacità lavorativa era del 90% dal 19 febbraio
2019 e del 100% dal 16 febbraio 2022.
La psichiatra ha concluso la sua valutazione affermando che la
capacità lavorativa era migliorabile non tanto mediante provvedimenti sanitari,
ma piuttosto con il riallenamento al lavoro, con un aumento della capacità
lavorativa in attività abituale fino al 70% in 12 mesi e un aumento della
capacità lavorativa in attività adeguata fino al 100%. L'assicurato necessita
di aiuti al collocamento e al reinserimento lavorativo, proprio perché un suo
limite sta nell'iniziativa personale.
Sulla scorta di questa valutazione peritale, il 14 aprile 2022
(doc. XLV/3) il Servizio Medico Regionale dell'Ufficio assicurazione
invalidità, nella persona del dr. med. __________, specialista in psichiatria e
psicoterapia, ha reso il suo rapporto finale. Egli era concorde con la diagnosi
posta dalla perita, non ha rilevato limitazioni funzionali (la necessità di
pause supplementari era già inclusa nella determinazione della capacità
lavorativa) e ha riportato le osservazioni della collega in merito ad ulteriori
limiti e risorse dell'assicurato. Il medico SMR ha ripreso anche i gradi di incapacità
lavorativa stabiliti dalla perita sia in attività abituale di intonacatore sia
in attività adeguate, tuttavia ha correttamente indicato che l'inabilità era
del 60%, anziché del 50%, dal 15 febbraio 2022 in attività abituale, visto che
l'esperta ha indicato che l'assicurato poteva lavorare 6 ore 30 minuti al
giorno con un rendimento del 50%, corrispondente a una capacità del 40%.
2.7.  Per
costante giurisprudenza (sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di
poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione (o al giudice in caso di
ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal
medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo
nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in
quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un
importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora
ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente
professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanita-rie, valutare quali
attività professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Per quel che concerne il valore probatorio di un rapporto medico,
determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno
studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena
conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia
chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore
di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio
quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del
25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352
consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Per
costante giurisprudenza, in un procedimento
assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della
controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un
organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
RAMI
1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).
Nella DTF 125 V
351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale
ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino
essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni
e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di
dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività
e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che
permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la
parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).
Il Tribunale federale ha poi precisato
nella
DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni
sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici
interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione
, a condizione
che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle
conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 9C_168/2020
consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta
Corte, dal principio della parità delle armi che la
Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità
dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
In seguito (STF 9C_168/2020 del
17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1),
l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici
interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità
e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame
medico esterno, alle
perizie esperite nell'ambito della procedura
amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni
deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei
fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità
della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid.
4.4 pag. 470; 125
V 351 consid. 3b/bb pag. 353;
DTF 123 V
176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212
;
Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid.
3b)bb;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungs-rechts, 1994,
pag. 332).
Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti.
Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di
chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici
curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione
medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura
differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze cfr. 8C_55/2018
del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid.
5.3).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le
perizie giudiziarie
, la
giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi
dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a
disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto
di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non
fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni
contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti
validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti
citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio
2003).
In merito ai rapporti del
medico curante
, secondo la generale
esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che,
in
ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché
di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione
del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009,
STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del
rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in
caso di dubbio, a suo favore
(
STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer
,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353).
Inoltre,
il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria
non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o
dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20
marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di
opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal
giudice, ha precisato quanto segue:
"
(…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et
médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en
oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns
et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur
reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au
vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat
thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR
2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai
2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration
ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou
plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va
différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement
vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont
suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.
(…)".
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile
2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.8.  Va ancora rilevato che affinché un
esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve
adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294;
D.
Cattaneo
, La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle
assicurazioni sociali, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota
158, pagg. 628-629;
D. Cattaneo
,
Le perizie nelle assicurazioni sociali, in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG,
Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista
in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V
49; DTF 130 V 396; DTF 127 V 294;
Mosimann
,
Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS/RSAS
1999 pag. 105 segg.).
Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.
L'esperto deve inoltre esprimersi sull'aspetto
psicosociale della persona esaminata.
Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve
ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori
descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui
descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti
divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti
dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto
insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente
psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.9.  Preso atto della valutazione
peritale specialistica resa dalla dr.ssa med. __________, il ricorrente ha
sostenuto di avere "
diritto alle IG di
malattia nella misura della incapacità lavorativa conformemente alla copertura
assicurativa in essere, riservati i diritti della Cassa disoccupazione, che ha
versato prestazioni anticipate ex art. 70 LPGA e riservato beninteso un
eventuale diritto di CO 1 a ricevere parte dell'eventuale rendita AI che
dovesse venir riconosciuta al signor RI 1. Da qui la richiesta a che il ricorso
sia accolto.
" (doc. XLVV pag. 4).
Da parte sua, CO 1 ha affermato di non avere osservazioni da
presentare nei confronti della perizia allestita dal __________ su incarico
dell'Ufficio AI e del rapporto finale dell'SMR. Pertanto, ha dichiarato che
"
ripristinerà il diritto dell'assicurato
alle sue prestazioni assicurative. Nei suoi calcoli vorrà tener conto dei
limiti contrattuali (720 giorni) e se possibile anche già delle compensazioni
che si renderanno necessarie a seguito della rendita d'invalidità che sarà
erogata dall'Ufficio AI.
Sulla scorta del rapporto peritale del 22 marzo 2022 della
psichiatra nominata dall'Ufficio assicurazione invalidità che, conformemente ai
dettami giurisprudenziali concernenti il valore probatorio di una perizia
medica, va ritenuto chiaro, completo e dettagliato, del rapporto finale del 14
aprile 2022 del dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale e delle
considerazioni e delle richieste di entrambe le parti, la scrivente Corte
condanna CO 1 a riconoscere e a versare a RI 1, dopo il 15 settembre 2019, le
indennità giornaliere contrattualmente previste secondo il grado d’incapacità
indicato dalla perizia dell’AI osservata la correzione del tasso da parte del dr.
med. __________ dal 15 febbraio 2022.
L'assicuratore malattia resistente terrà conto di avere già
riconosciuto e versato al ricorrente le prestazioni assicurative di diritto dal
19 febbraio 2019 al 15 settembre 2019, dal 24 settembre al 2 ottobre 2019 e dal
20 al 24 novembre 2019.
Ma non solo. Sul diritto alle 720 indennità giornaliere dovrà altresì
computare le indennità contro la disoccupazione di cui ha beneficiato dal
giugno 2020 e l'eventuale rendita di invalidità che il ricorrente percepirà.
2.10.  Per quanto concerne la pretesa
ricorsuale che gli siano pagati gli interessi di mora del 5% dal 16 settembre
2019, l'assicurato si fonda su un presupposto legale errato, visto che l'art.
104 CO non è applicabile, trattandosi in specie di un contratto assicurativo
basato sulla LAMal e non sulla LCA.
Fa invece stato l'art. 26 LPGA.
Giusta l'art. 26 cpv. 2 LPGA, sempre che l'assicurato si sia
pienamente attenuto all'obbligo di collaborare, l'assicurazione sociale deve
interessi di mora sulle sue prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita del diritto,
ma al più presto 12 mesi dopo che si è fatto valere il diritto.
Per l'art. 7 cpv. 1 OPGA, l'interesse di mora è del 5% all'anno.
A norma dell'art. 7 cpv. 2 OPGA, l
'interesse di mora
è calcolato ogni mese sulle prestazioni spettanti al beneficiario sino alla
fine del mese precedente. Il suo decorso inizia il primo giorno del mese in cui
ne è insorto il diritto e cessa alla fine del mese in cui è stato emesso
l’ordine di pagamento.
L'obbligo di versare interessi di mora giusta l'art. 26 cpv. 2
LPGA comincia per l'insieme delle prestazioni maturate fino a quel momento 24
mesi dalla nascita del diritto in quanto tale, e non solo due anni dopo la
scadenza di ogni singola rendita mensile (DTF 137 V 273 consid. 2.2;
DTF 133 V 9
consid.
3.6 pag. 13).
Nell'evenienza concreta, l'interessato ha inoltrato la richiesta
di versamento delle prestazioni con il ricorso del 20 aprile 2021, perciò gli
interessi al 5% sono dovuti dal 1° settembre 2021
(24 mesi dalla
nascita del diritto secondo l'art. 26 cpv. 2 LPGA e il primo giorno del mese in
cui ne è insorto il diritto secondo l'art. 7 cpv. 2 OPGA), ma decorrono dal 20
aprile 2022 (
al più presto 12 mesi dopo che si è fatto valere il diritto)
sul totale del credito fino alla fine del mese in cui è stato emesso l'ordine
di pagamento (art. 7 cpv. 2 OPGA).
2.11.  Sulla scorta delle considerazioni
che precedono deriva dunque che la decisione impugnata deve essere annullata e
il ricorso deve di conseguenza essere parzialmente accolto.
Trattandosi della richiesta di indennità giornaliere per malattia,
il legislatore non ha previsto di prelevare delle spese (art. 61 lett. f
bis
LPGA).
Sul tema delle spese si vedano anche le STF 9C_13/2022 del 16
febbraio 2022; STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022 e STF 8C_265/2021 del 21
luglio 2021 (al riguardo cfr.
Ares
Bernasconi
, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais
judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la
LPGA du 21 juin 2019, in: SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Parzialmente vincente in causa e patrocinato da un avvocato, al
ricorrente sono riconosciute delle indennità per ripetibili (art. 61 lett. g
LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
parzialmente accolto
.
Di conseguenza:
1.1.  La decisione su opposizione dell'8
marzo 2021 è annullata.
1.2.  CO 1 è condannata a versare a RI 1
le indennità giornaliere contrattualmente previste dopo il 15 settembre 2019 come
esplicitato nel consid. 2.9., considerando le prestazioni già riconosciute
all'assicurato in questo periodo sia dall'assicuratore stesso sia
dall'assicurazione contro la disoccupazione e dall'assicurazione invalidità.
1.3.  Sull'importo dovuto al ricorrente
va conteggiato un interesse di mora del 5% dal 20 aprile 2022 fino al termine
del mese in cui l'assicuratore malattia gli verserà quanto di sua spettanza.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1 verserà al ricorrente Fr. 1'800.- a titolo di ripetibili (IVA
inclusa, se dovuta).
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti