ti_gerichte · 32.2007.367 · 2007-10-15 · it
Il TCA ritiene che la perizia SAM, su cui si è fondata l'amministrazione per negare all'assicurata il diritto a prestazioni, non sia sufficientemente approfondita e che necessiti di ulteriori accertamenti dal profilo psichiatrico e neurologico.Atti rinviati all'UAI

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.11.2008 32.2007.367
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.11.2008 32.2007.367
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 06.11.2008 32.2007.367

Raccomandata
Incarto n.
32.2007.367
cr
/
sc
Lugano
6 novembre
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale
delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa
Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 novembre 2007
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 15 ottobre 2007 emanata
da
Ufficio assicurazione invalidità,
6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per
l'invalidità
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
nel __________, in precedenza attiva in qualità di collaboratrice domestica, in
data 29 marzo
2005 ha
presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, in
quanto affetta da “malattia HIV con mal di testa, pressione bassa, anemia,
depressione, male alla tiroide, trattamento TBC, grande debolezza”(doc. 1/1-8).
1.2.   Raccolta la
documentazione sia medica che economica del caso, tra cui una perizia
pluridisciplinare affidata al Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione
Invalidità (SAM), con progetto di decisione del 27 dicembre 2006 (doc. 31/1-3),
poi confermato con decisione del 15 ottobre 2007 (doc. 58/1-4), l’Ufficio AI ha
respinto la richiesta di prestazioni.
1.3.   Contro la
citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dalla RA 1, ha
presentato un ricorso cautelativo (I), poi completato in data 10 dicembre 2007
(IV), in ossequio ai requisiti della Legge di procedura per i ricorsi al
Tribunale cantonale delle assicurazioni del 6.4.1961 (LPAss).
La
rappresentante dell’assicurata ha inoltre postulato la concessione
dall’assistenza giudiziaria limitatamente all’esonero dal pagamento delle spese
processuali (II).
Con il
ricorso, l’assicurata ha chiesto al TCA di ordinare una perizia
pluridisciplinare giudiziaria e, eventualmente, che sia riconosciuto all’interessata
il diritto ad una rendita intera di invalidità dal 1° maggio 2005 al 30 aprile 2006
e ad una mezza rendita di invalidità dal 1° maggio 2006 al 31 ottobre 2006 (IV).
Sostanzialmente
l’assicurata ha contestato le risultanze della perizia del SAM e in particolare
della valutazione psichiatrica del dr. __________, ritenuta lacunosa ed errata,
contraddetta dal referto della dr.ssa __________. La ricorrente ha inoltre
sottolineato che il dr. __________ non ha esaminato nel dettaglio i presupposti
per ritenere, conformemente alla giurisprudenza federale, invalidante la
sindrome somatoforme di cui ella è affetta.
L’assicurata
ha pure contestato le valutazioni peritali del dr. __________ e della dr.ssa __________,
che a suo avviso presentano evidenti lacune.
Infine,
la ricorrente ha contestato la valutazione economica, rilevando che l’amministrazione
ha, a torto, ritenuto di non apportare al reddito da invalido alcuna riduzione
percentuale per tenere conto delle circostanze specifiche del caso concreto: a
suo avviso, si giustifica per contro una riduzione del 20% (IV).
1.4.   L’UAI, in
risposta, dopo avere ribadito la correttezza della perizia del SAM, confermata
dal SMR, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di
cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (VII + 1-2).
1.5.   In data 14
gennaio 2008 l’assicurata ha ribadito le richieste ricorsuali (IX).
Tale documento è stato trasmesso
all’amministrazione (X), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni
scritte.
L’UAI è rimasto silente.
in
diritto
In
ordine
2.1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o
della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria (cfr. STF  H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00
del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA       H 212/00 del
4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10
ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22
dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel
merito
2.2.   Il 1°
gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre
qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza
di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono
determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la
fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid.
1).
Dal
momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è
realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione
della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati
in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3.   Il TCA è
chiamato a stabilire se l’amministrazione era legittimata oppure no a negare
all’assicurata il diritto a una rendita di invalidità.
Secondo
l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità
s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata,
cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita,
malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la
surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica
conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente
incapacità di guadagno.
Occorre
quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità
di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità
(Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité
sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Giusta
l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno
diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza
rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono
invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che
gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita
se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno
al 40%.
Ai sensi
dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto
fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza
dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione,
nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in
condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del
lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido
(reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere
determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante
la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle
affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et
pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si
confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non
fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché
invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui
ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa
adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto
dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto
dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori
estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le
attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF
107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività
ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale
dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La
situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua
capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge
il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se
ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione
fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al
proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in DTF 128
V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato
il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della
decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che
l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una
prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto
non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di
riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore
raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale
principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF
129 V 222; cfr. anche
STFA inedite 26
giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa
R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L.
consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella
causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella
causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4.
Per
quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute
psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di
gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della
sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile
per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169;
Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag.
342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10
consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag.
128).
L'Alta Corte ha inoltre
avuto modo di precisare che:
"
(…)
Tra i danni alla salute psichica, i
quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art.
4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali
propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono
considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono
turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità
di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la
misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più
oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un
assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività
lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue
attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può
da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di
un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi
decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa
insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere
che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da
lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF
102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid.
1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29
settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
In
una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri
per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca
un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza
I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così
espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo
da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche,
per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente
necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una
incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo
2004 in
re N., I 683/03, consid. 2.2.2,
destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF
130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un
disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a
determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa
suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art.
4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit
und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den
Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz
Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76
segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a
questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il
disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una
gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla
persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato
del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V
165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298
consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi
eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità
psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata
di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche
croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili
o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale
dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza
di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore
somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti
ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i
fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni
alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio
2003 in
re P., I 129/02, consid. 3.2, con
riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad
esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della
ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato
(VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Questa
giurisprudenza è stata recentemente confermata dall’Alta Corte nella sentenza
9C_830/2007 del 27 luglio 2008, vedi anche la sentenza 9C_382/2008 del 22
luglio 2008.
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente
sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità
presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica
di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di
altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni
organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi
stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione
sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato,
senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso
tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto
psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer
Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o
stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi
a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del
12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3 e sentenza del 21 aprile
2004 in
re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit
und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich
in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori],
Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80
segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004 pubblicata in DTF
131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto
invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa
della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si
devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza
dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le
limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei
sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a
prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una
notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi;
l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza
in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i
lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito;
l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante
il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im
Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in:
Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno
studio approfondito di Winchkler e Foerster).
In una
sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che
“(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in
particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata
sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto
scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del
Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4).
(…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.5.
L’UAI, con
lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute
dell’assicurata, ha affidato al SAM il mandato di esperire una perizia
pluridisciplinare. In tale ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia
neurologica (dr. __________), quella infettivologica (dr.ssa __________) e
quella psichiatrica (dr. __________).
L’aspetto neurologico è stato vagliato dal dr. __________,
specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto del 16 giugno
2006, ha
posto le diagnosi di “cefalee
emicraniche associate a possibile più discreta cefalea tensionale; lesione
iperintensa al talamo sinistro alla RM cerebrale, di origine non chiara,
attualmente asintomatica” (doc. 21-22).
Lo specialista ha indicato che l’attuale decorso
delle cefalee è soddisfacente, con al massimo 2-3 crisi al mese della durata di
mezza giornata. Sulla base di questi dati, il dr. __________ ha considerato che
le cefalee non siano all’origine di un’inabilità lavorativa e che solo in
occasione delle rare crisi più intense sia giustificata una temporanea interruzione
dell’attività lavorativa, che non supera comunque quantitativamente le 2-3
mezze giornate al mese
(doc. 21-21). Lo specialista ha quindi concluso
che l’assicurata, dal profilo neurologico, non presenta alcuna inabilità
lavorativa (doc. 21-22).
L’aspetto psichico è invece stato vagliato dal
dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel
suo referto del 1° giugno 2006, poste le diagnosi di “sindrome somatoforme da
dolore persistente (ICD10-F45.4); ansietà nell’ambito di disadattamento
(ICD10-F43.2); tratti di astensionismo psicologico e di distimia”, ha ritenuto
che, sotto il profilo strettamente psichiatrico, l’interessata presenta una
incapacità lavorativa del 30% (doc. 21-19).
Il dr. __________ ha considerato che la tendenza
all’astensionismo psicologico, al ripiegamento sulla corporeità e
all’esclusione sociale è iniziata dal momento del licenziamento da parte del
datore di lavoro: da allora, l’assicurata ha mostrato una difficoltà ad
esercitare gli sforzi necessari per il raggiungimento dei suoi obiettivi. Lo
specialista ha spiegato che l’interessata appare menomata particolarmente a
livello della capacità di autogestione e di affermazione di sé, a causa di un
sentimento di svalorizzazione di sé particolarmente pronunciato.
Il dr. __________ ha evidenziato l’importanza
della continuazione della presa a carico specialistica e della cura
psicofarmacologica che, unitamente alla partecipazione agli incontri di gruppo
nell’ambito __________, possono aiutarla non solo ad accettare la
sieropositività e la delusione, ma anche ad entrare in contatto vitale con se
stessa e con gli altri (doc. 21-19).
Infine, l’aspetto infettivologico è stato
valutato dalla dr.ssa __________ del reparto di medicina interna dell’Ospedale
regionale di __________, la quale, nel suo referto del 17 luglio
2006, ha
posto le diagnosi di “1. malattia
HIV stadio CDC A1 con primo test positivo marzo 2000; linfoadenopatia
generalizzata; paresi facciale sinistra periferica (7.12.2005) probabilmente
mononeurite su infezione HIV, risoluzione completa; CD4 802 cellule/microlitro
(7.2000), 545 cellule/microlitro (5.2002), 643 cellule/microlitro (6.2004), 524
cellule/microlitro 35%, CD4/CD8 0,86 (3.7.2006); viremia 4’800 copie/ml
(7.2000), 545 copie/ml (5.2002), 12’600 copie/ml (6.2004), 9’030 copie/ml
(3.7.2006); breve periodo di terapia antiretrovirale (2 settimane) 12.2000; 2.
cefalee tensive / crisi emicraniche con componente di cervicalgia e componente
di abuso di analgesici; 3. lesione talamica sinistra singola di origine
verosimilmente infiammatoria nell’ambito dell’infezione HIV su diagnosi
differenziale: encefalopatia HIV poco probabile, lesione espansiva altamente
improbabile, lesione ischemica esclusa; scoperta casuale in RM cerebrale per
cefalea 10.2004; stabile ai controlli RM 12.2004, 5.2005, 11.2005, 4.2006; PL
10.2005: focalizzazione isoelettrica positiva con > 5 bande oligoclonali; 4.
sindrome ansioso-depressiva con sindrome somatoforme da dolore persistente;
sindrome da disadattamento, problematica sociofamiliare; insonnia cronica; 5.
ipotensione ortostatica; 6. disturbi dispeptici di tipo riflusso, lieve
insufficienza del cardias (esofagogastroscopia del 6.2004: bruciori
epigastrici, Helicobacter pilori positivo eradicato nel giugno 2004; 7. adiposità
(
74 kg
x
152 cm
, BMI 32 kg/m2)” (doc. 21-24+25).
Quali diagnosi collaterali la dr.ssa __________
ha indicato quelle di “stato dopo emitiroidectomia sinistra per nodulo
adenomatoso il 15.7.2004, THS nella norma; stato da batteriemia da Salmonella
paratyphi tipo B 28.10.2005; stato da anemia ferripriva con intolleranza al
trattamento con Venofer endovena (pre-shock anafilattico?); emorroidi; deficit
eterozigote del fattore VII con Quick spontaneo ridotto, non anamnesi di
sanguinamento (Quick 54% 4.11.2005); stato da interruzione volontaria di
gravidanza 11.2001; pregressa epatite B (HBsAg neg; anti-HBs pos; anti-HBe pos;
anti-HBc pos); pregressa epatite A” (doc. 21-25).
La dr.ssa __________ ha ritenuto che
la malattia HIV
di cui è affetta l’interessata non
necessita attualmente di un trattamento antiretrovirale, ma solo di regolari
controlli. Per tali ragioni, a suo avviso,
la malattia HIV
non costituisce, in sé, una ragione
dell’incapacità lavorativa, che è dovuta piuttosto alle cefalee e a motivi
psichiatrici, per lo stato ansioso-depressivo reattivo che la affligge (doc.
21-27).
Globalmente,
quindi, nel rapporto peritale del 29 agosto 2006, i medici del SAM, sulla base
delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della
ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con
influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome somatoforme da dolore
persistente (ICD10-F45.4); ansietà nell’ambito di disadattamento (ICD10-F43.2);
tratti di astensionismo psicologico e di distimia”, mentre quali diagnosi senza
ripercussioni sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle di “
▪
malattia HIV stadio CDC A1 con primo
test positivo marzo 2000; linfadenopatia generalizzata; paresi facciale sin.
periferica (7.12.2005), probabilmente mononeurite su infezione HIV risoluzione
completa; CD4 802 cellule/
μ
l (luglio 2000), 545 cellule/
μ
l (maggio 2002), 643 cellule/
μ
l (giugno 2004), 524 cellule/
μ
l 35%, rapporto CD4/CD8 0,86 (3.7.2006); viremia 4’800 copie/ml
(luglio 2000), 545 copie/ml (maggio 2002), 12'600 copie/ml (giugno 2004); 9'030
copie/ml (3.7.2006); breve periodo di terapia antiretrovirale (due settimane)
nel dicembre 2000;
▪
cefalee tensive / crisi emicraniche con componente di cervicalgia e componente
di abuso di analgesici;
▪
lesione talamica sin. singola d’origine verosimilmente infiammatoria
nell’ambito dell’infezione HIV: DD: encefalopatia HIV poco probabile, lesione
espansiva altamente improbabile, lesione ischemica esclusa; scoperta casuale
alla RM cerebrale per cefalea dell’ottobre 2004; stabile ai controlli di RM del
dicembre 2004, del maggio 2005, del novembre 2005, dell’aprile 2006;
▪
punzione lombare dell’ottobre 2005:
focalizzazione isoelettrica positiva con più di cinque bande oligoclonali;
▪
ipotensione ortostatica;
▪
disturbi dispeptici di tipo
reflusso, lieve insufficienza del cardias (esofagogastroscopia del giugno
2004): bruciori epigastrici, Helicobacter pylori positivo, eradicato nel giugno
2004;
▪
adiposità (74
kg/152 cm, BMI: 32 kg/m
²
);
▪
stato dopo emitiroidectomia sin. per
nodulo adenomatoso il 15.7.2004, TSH nella norma;
▪
stato da batteriemia da salmonella paratifi tipo B (28.10.2005);
▪
stato da anemia ferripriva con:
intolleranza al trattamento con Venofer endovena (pre-shock anafilattico?);
deficit eterozigote del fattore VII con Quick spontaneo ridotto, in anamnesi
assenza di sanguinamento (Quick 54% il 4.11.2005);
▪pregressa
epatite B (HBAG negativo, anti-HBS positivo, anti-HBA positivo, anti-HBC
positivo); pregressa epatita A
” (doc. 21-11+12).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM
hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 70% nella sua attività abituale
di collaboratrice domestica e in altre attività, a partire dal mese di maggio
2004 (doc. 21-13). I medici del SAM hanno evidenziato che l’interessata è
limitata nel mondo lavorativo essenzialmente a causa dei problemi psichici
(soprattutto limitazioni a livello della capacità di autogestione e
affermazione di sé, dovuto ad un sentimento di svalorizzazione di sé
particolarmente pronunciato), mentre non vi sono limitazioni dovute a problemi
infettivologici o neurologici (doc. 21-13).
Nel rapporto medico del 4 ottobre 2006, il dr. __________
del SMR, medico generico (sul diritto per gli assicurati di conoscere la
specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
"
Perizia SAM (29.08.2006), con valutazione
specialistica: psichiatrica, neurologica, infettivologica.
La valutazione globale conferma una situazione
migliore di quanto affermato nei rapporti dei curanti. Importanza dei fattori
socioculturali (isolamento).
Per quanto riguarda la patologia HIV è da notare
che non necessita di terapia per lo stato immunologico (CD4 e viremia), la
situazione è da ritenere stabile dal 2000. Non sono insorte complicazioni
infettive che hanno provocato un peggioramento dello stato di salute.
Anche la lesione talamica evidenziata agli esami
neuroradiologici è di origine non chiara e non ci sono correlati clinici con
influsso sulla CL.
L'A. ha svolto la sua attività fino al maggio
2004 e l'interruzione non è da imputare alla patologia ma alla rottura del
contratto da parte del DL.
Dal punto di vista neurologico da notare la
presenza di crisi di cefalea, 2-3x/mese, della durata di mezza giornata. Questo
causa una possibile interruzione per brevi periodi. Da notare inoltre un
miglioramento dopo l'introduzione dell'attuale terapia.
Dal punto di vista psichico è giustificata una
diminuzione del 30% della CL (intesa come somma tra la diminuzione dell'orario
e del rendimento) per l'astenia e la presenza di una autosvalutazione che
comporta un tono dell'umore deflesso e labilità emotiva.
Globalmente la CL residua è del 70% nella sua
attività abituale e in altre attività analoghe di tipo leggero/medio-leggero."
(Doc. 24-2)
L’assicurata ha contestato il progetto di
decisione dell’UAI di rifiuto delle prestazioni, trasmettendo
all’amministrazione il certificato medico del 20 febbraio 2007 della dr.ssa __________,
Caposervizio del __________ (__________) di __________, del seguente tenore:
"
Presa visione della perizia pluridisciplinare
della persona summenzionata effettuata nell’agosto 2006 presso il Servizio di
Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità, in particolare dopo attenta
disamina del consulto psichiatrico eseguito dal dr. med. D. __________, con la
presente, in qualità di specialista curante della paziente, si intende
puntualizzare quanto segue:
l’evoluzione depressiva caratterizzata da
abbassamento del tono dell’umore, tendenza al ritiro, sentimenti di vergogna e
di esclusione sociale con profondo malessere esistenziale (cfr. consulto
specialistico) non sarebbe insorta dopo il licenziamento da parte del datore di
lavoro, ma risulta precedente allo stesso. A conferma di quanto sopra, si
ricorda infatti come l’invio al __________ sia stato antecedente al
licenziamento, evento che ha aggravato quindi e non generato la situazione
psichica.
Inoltre, se da un punto di vista fenomenologico
si condivide quanto esposto dal consulente, dal punto di vista psicodiagnostico
si dissente apertamente. Lo specialista pone infatti diagnosi di Sindrome
somatoforme da dolore persistente, Ansietà nell’ambito del disadattamento,
Distimia.
Di fatto, come gli atti medici dimostrano, il
quadro depressivo è presente da oltre 2 anni, arco di tempo entro il quale si
può ancora parlare di Sindrome da disadattamento.
Nella fattispecie, ci troviamo quindi di fronte non
più ad una reazione disadattativa ma ad una evoluzione della stessa; inoltre,
la presenza del quadro distimico evidenziato correttamente dal collega
configura quella che viene definita “depressione doppia”, ovvero quella
condizione clinica nella quale il disturbo depressivo maggiore (nella
fattispecie evoluzione della sindrome da disadattamento) si sovrappone al
disturbo distimico. Da non dimenticare, peraltro, che come la letteratura
scientifica conferma, la depressione doppia rappresenta un elemento prognostico
altamente sfavorevole.
In definitiva, dunque, le diagnosi cliniche
risultano essere:
Sindrome somatoforme da dolore persistente
(ICD10-F45.4); Sindrome depressiva ricorrente (ICD10-F33); Distimia
(ICD10-F34.1).
Fatta tale importante premessa clinica, ne deriva
che l’incapacità lavorativa per motivi psichici debba essere sicuramente
ridefinita nella sua percentuale: il ripiegamento su di sé e sul corpo,
l’isolamento sociale, la deflessione del tono dell’umore, la perdita di
iniziativa, il sentimento di sfiducia e di autosvalutazione, il deficit di
memoria a breve termine, rendono impensabile una ripresa lavorativa al 70%,
come invece concluso dal perito, ma sono da intendersi come franche limitazioni
alla capacità lavorativa, che in definitiva risulta ridotta almeno al 50%.”
(Doc. 45/6-7)
Il dr. __________ del SMR, nelle sue annotazioni
del 22 marzo
2007, ha
osservato:
"
Prima di prendere posizione sulle osservazioni
del giurista sig. __________, ritengo necessario che il perito SAM (dr. __________)
e lo psichiatra che ha fatto la valutazione durante la perizia (dr. __________)
prendano posizione.
Essi hanno infatti visto l'A. e partecipato alla
valutazione globale dello stato di salute della stessa.
Per quanto mi riguarda sono onorato che il
giurista prenda la mia valutazione come paradigma, ma io mi sono basato su dati
cartacei e la situazione, stando ai periti SAM, era migliore di quanto si
potesse dedurre dai rapporti medici agli atti.
In attesa della risposta dei periti SAM.
Lettera scritta." (Doc. 47-1)
Con scritto del 9 agosto 2007 il dr. __________,
medico aggiunto esterno del SAM, ha fornito le seguenti precisazioni:
"
I
n merito all'A.
sopraccitata, esponiamo di seguito le nostre considerazioni e precisazioni in
merito alle osservazioni al progetto Al di decisione del 27.12.2006, esposte
dal giurista Sig. __________ della "RA 1" (in veste di patrocinatore
dell'A.) del 09.03.2007 con allegata valutazione psichiatrica della Dr.ssa __________,
medico psichiatra, curante della stessa A., del 20.02.2007, entrambe da noi
prese attentamente in visione.
1°) Relativamente
alla consulenza neurologica, il Dr. __________ fa presente nel suo rapporto del
16.
06.2006 che le "cefalee tensive/
crisi emicraniche con componente di cervicalgia e d'abuso di
analgesici", nonché la "lesione talamica sinistra d'origine
verosimilmente infiammatoria nell'ambito dell'infezione HIV, attualmente
asintomatica" non determinano una diminuzione della capacità
lavorativa, come pure che l'attuale decorso delle cefalee è soddisfacente, con
al massimo 2-3 crisi al mese della durata di mezza giornata. Egli quindi
conclude che le cefalee non determinano inabilità lavorativa, se non in
occasione delle rare crisi più intense, durante le quali è giustificata una temporanea
interruzione dell'attività lavorativa, non superiore alle due - tre mezze
giornate al mese.
Ora dagli atti (ad
es. atto 06.06.2005 degenza nel reparto di neurologia __________, sede __________;
atto 15.07.2005, rapporto Dr. __________ alla Dr.ssa __________) si sottolinea
il fatto che vi era un netto miglioramento delle cefalee quotidiane dal momento
della disassuefazione dell'A. dagli analgesici (era segnalato un loro uso
eccessivo per la cefalea con aggravamento noto della stessa, come sottolineato
dallo specialista neurologo Dr. __________ nel rapporto citato de
l
06.06.2005) e dopo l'introduzione il
04.05.2005 del nuovo medicamento anti-emicranico Topamax®. Questi due fatti
giustificano quindi quanto il consulente SAM Dr. __________, tra le altre sue
osservazioni, ha valutato, quando determina l'esigibilità dell'attività
lavorativa, che è data senza limitazioni di rendimento e di tempo se non per
una temporanea interruzione dell'attività lavorativa non superiore alle
due - tre mezze giornate al mese.
A nostro parere, questa
interruzione temporanea della capacità lavorativa per 2-3 mezze giornate al
mese, non specificata tuttavia dal consulente se duratura per anni o mesi, non
comporta una reale non esigibilità della stessa attività lavorativa, tale da
incidere in modo duraturo ed importante (quindi determinante) sulla capacità
lavorativa globale, sia nell'attività abituale, sia in altre attività
esigibili. Sulla base di tale osservazione, la patologia neurologica non incide
in modo determinante sulla capacità lavorativa dell'A. e l'esigibilità della
stessa è data nella misura completa sia in termini di tempo sia di rendimento,
tuttavia con riduzione minima (quantificabile in percentuale sicuramente 
primo test positivo marzo 2000,
>
linfoadenopatia generalizzata,
>
paresi
facciale sin. periferica (7.12.2005), probabilmente mononeurite su infezione H.I.V,
risoluzione completa,
>
CD4 802
cellule/
μ
l (luglio 2000);
545 cellule/
μ
l (maggio
2002); 643 cellule/
μ
l
(giugno 2004);
524 cellule/
μ
l 35%, rapporto CD4/CD8 0,86 (3.07.2006),
viremia 4’800 copie/ml
(luglio 2000); 545 copie/ml (maggio 2002); 12'600 copie/ml (giugno 2004); 9’030
copie/ml (3.07.2006),
breve periodo di
terapia antiretrovirale (due settimane) nel dicembre 2000.
Cefalee tensive/crisi emicraniche:
>
componente di cervicalgia,
componente d'abuso di analgesici.
Lesione talamica sin. singola d'origine
verosimilmente infiammatoria nell'ambito dell'infezione H.I.V.
>
DD:
encefalopatia R.I.V poco probabile, lesione espansiva altamente improbabile,
lesione ischemica esclusa,
scoperta casuale alla RM cerebrale per
cefalea dell'ottobre 2004,
>
stabile ai
controlli di RM del dicembre 2004, del maggio 2005, del novembre 2005,
dell'aprile 2006,
Punzione lombare dell'ottobre 2005:
focalizzazione isoelettrica positiva con più di cinque bande oligoclonali.
ipotensione ortostatica.
Disturbi dispeptici di tipo reflusso, lieve
insufficienza del cardias (esofagogastroscopia del giugno 2004): bruciori
epigastrici, Helicobacter pylori positivo, eradicato nel giugno 2004.
Adiposità (74 kg/152 cm, BMI: 32 kg/m2).
Stato dopo emitiroidectomia sin. per nodulo
adenomatoso il 15.07.2004, TSH nella norma.
Stato da batteriemia da salmonella paratifi tipo
8 (28.10.2005).
Conclusione SAM: abile al 70% quale
collaboratrice domestica (impedimento psi).
Attualmente in sede di ricorso vengono
presentati:
-   scritti del dr. __________ rispettivamente del dr. __________:
da questi rapporti non risulta una modifica dello stato di salute
dell'assicurata rispetto al momento della valutazione SAM. Posso condividere le
perplessità espresse dal dr. __________ in merito a certe affermazioni del dr. __________,
questione però al di fuori dell'attuale problematica.
-   Rapporto dr.ssa __________ del 10.6.2003, quindi precedente la
perizia SAM: assenza di elementi nuovi." (Doc. VII/2)
2.7.   Per costante
giurisprudenza (cfr. STF
9C
13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare
l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2
pag. 134;
114 V 310
consid. 3c
pag. 314;
105 V 156
consid. 1
pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle
indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano
concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
IVG, pag. 228 seg.).
Giova,
inoltre, segnalare, che
perché
un rapporto medico abbia valore probatorio è
determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi,
si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si
lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti
(anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento
della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere
motivate (
STFA 26 agosto 2004 nella causa G.S., I
355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U
330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160;
Meyer‑Blaser,
Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31; DTF 125 V 352
; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18
marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A proposito delle perizie mediche
eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di
evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici
specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a
conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella
causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993
nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p.
189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre
considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM.
Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa,
nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere
in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione
invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove
è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la
propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono
tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento
(DTF 125 V 354)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di
istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati
indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e
giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno
che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità
(Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Il TFA,
in una sentenza I 938/05 del 24 agosto 2006 si è espresso sul valore probatorio
delle opinioni espresse dai medici SMR nell’ambito dell’assicurazione per
l’invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e
il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(…)
3.2 L
'on ne saurait certes
mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre
d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que
l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS
sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR;
toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre
médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire
de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports
médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des
critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid.
3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du
SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul
motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard
du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu
de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière
propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne
fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)" (consid. 3.2)
Per quel che riguarda i
rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
Infine, va ricordato che se vi
sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli
si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che,
affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia
ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (cfr. D. Cattaneo,
“La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in
particolare
la DTF
127 V 294;
D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie
Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg.
(249-254).
In
quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di
Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito
psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una
classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il
perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa
da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve
esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di
una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le
divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni
sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una
richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente
e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative
lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap
nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001,
inc. 32.1999.124).
2.8.   Attentamente
esaminata la documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché
richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici
(cfr. consid. 2.7.), questo Tribunale non può confermare l’operato
dell’amministrazione, in quanto la problematica psichica e quella relativa alla
frequenza delle crisi emicraniche non sono state sufficientemente chiarite.
2.8.1.
Nell’ambito
della perizia SAM, l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame
infettivologico, grazie al consulto specialistico della dr.ssa __________, dal
quale è emerso che ella non presenta, da un punto di vista infettivologico,
delle patologie invalidanti, di modo che l’interessata va considerata, da
questo punto di vista, pienamente abile al lavoro (cfr. doc. 21-27).
La dr.ssa __________ ha infatti sottolineato che
la malattia HIV
è stabile e non necessita di
trattamenti antiretrovirali, ma solo di regolari controlli e che la lesione
talamica sinistra rilevata alla risonanza magnetica è stabile. Pertanto,
secondo la specialista
la malattia HIV
, in sé, non giustifica una incapacità lavorativa, la quale è dovuta
piuttosto allo stato ansioso-depressivo reattivo, in parte attribuibile alla
sieropositività (doc. 21-27).
Il TCA
non ha motivo per distanziarsi da tale valutazione peritale, che non può essere
contraddetta dalla valutazione dei curanti, dr. __________ e __________, i
quali hanno sì attestato in data 3 febbraio 2006 una incapacità lavorativa del
50%, ma causata “
dall’infezione HIV, dalla cefalea e dallo stato psichico
”,
aggiungendo che ella “
soffre di astenia e depressione e ha importanti
limitazioni nell’esecuzione di lavori pesanti, nella concentrazione
” (doc.
15-4). Come giustamente osservato dal dr. __________ nello scritto del 9 agosto
2007 (doc. 49-3), la percentuale di incapacità lavorativa indicata dai curanti
è quindi riferita ad un insieme di fattori e non riguarda il solo aspetto
infettivologico: essa non può pertanto mettere in discussione l’accurato
apprezzamento dei disturbi infettivologici eseguito dalla dr.ssa __________.
Il TCA ritiene pertanto che lo stato di salute dell’assicurata,
dal profilo infettivologico, sia stato dettagliatamente ed approfonditamente
vagliato dalla dr.ssa __________.
Si
ricorda tuttavia alla ricorrente che il presente giudizio non pregiudica
eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per
l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento
impugnato, il quale delimita il potere cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V
140 e 129 V 4).
2.8.2.   Sempre nel
contesto della perizia SAM, l’aspetto neurologico è stato vagliato dal dr. __________,
il quale ha posto le diagnosi di cefalee emicraniche associate a possibile più
discreta cefalea tensionale e lesione iperintensa al talamo sinistro alla RM
cerebrale, di origine non chiara, attualmente asintomatica. Lo specialista ha
ritenuto che le cefalee primarie di cui soffre l’assicurata sono trattate in
modo efficace con la cura profilattica a base di Topamax e, in caso di crisi
acute, con Maxalt, con un decorso delle cefalee quindi soddisfacente, con al
massimo 2-3 crisi al mese, della durata di mezza giornata, che giustificano
dunque al massimo un’inabilità lavorativa temporanea di 2-3 mezze giornate al
mese. Il dr. __________ ha quindi concluso che, dal punto di vista neurologico,
non vi è una diminuzione della capacità lavorativa (doc. 21-22).
L’assicurata
ha contestato la valutazione del dr. __________, rilevando che le crisi di
cefalea che la affliggono intervengono 3-4 volte alla settimana, come risulta
peraltro dal rapporto peritale dei medici del SAM (pag. 9) e dal rapporto
peritale della dr.ssa __________ (I).
Al
riguardo, il TCA constata che effettivamente nel rapporto peritale del 29
agosto 2006, i medici del SAM, al punto “3.5 Affezioni attuali”, hanno indicato
che “
attualmente l’assicurata è disturbata maggiormente dalla cefalea e
dalla stanchezza. La cefalea è localizzata all’emicranio sinistro, accompagnata
da vomito, con frequenza 3-
4 a
settimana
, associata a fotofobia e sonofobia
”
(doc. 21-9, sottolineatura della redattrice). In seguito, al punto “6 Discussione”,
i medici del SAM, riguardo alle cefalee, hanno osservato che “
attualmente
lamenta circa tre volte la settimana crisi cefaliche forti, associate a
nausea e fono-fotofobia, con vomito, che la costringono a letto
” (doc.
21-12, sottolineatura della redattrice).
Ancora,
nel rapporto del 17 luglio 2006 concernente il consulto peritale
infettivologico, la dr.ssa __________, nell’anamnesi, ha indicato, tra l’altro,
che “
la paziente segue diverse terapie, attualmente lamenta circa 3 volte
la settimana crisi cefaliche forti, associate a nausea e fono-fotofobia,
con vomito, che la costringono a letto
” (doc. 21-26, sottolineatura della
redattrice).
Il dr. __________, chiamato ad esprimersi in
merito alle contestazioni dell’assicurata, nel suo scritto del 9 agosto 2007, senza
consultare al riguardo il dr. __________, si è limitato ad affermare che
dalla documentazione agli atti (atto del 6 giugno 2005 relativo alla degenza
nel reparto di neurologia __________ dell’Ospedale __________; rapporto del 15
luglio 2005 del dr. __________ alla dr.ssa __________) emergeva che vi era
stato un netto miglioramento delle cefalee quotidiane dell’assicurata dal
momento della disassuefazione dagli analgesici, confermando la valutazione del
dr. __________ relativa alla piena capacità lavorativa dell’interessata, dal
profilo strettamente neurologico. Il dr. __________ ha infatti rilevato che
l’interruzione temporanea della capacità lavorativa per 2-3 mezze giornate al
mese non comporta una reale non esigibilità dell’attività lavorativa (doc. 49-2,
sottolineatura della redattrice).
Questo Tribunale, vista l’apparente
contraddittorietà, quanto alla frequenza delle crisi di cefalea, tra quanto
indicato dai medici del SAM nel rapporto peritale del 29 agosto 2006 e dalla
dr.ssa __________ nel referto del 17 luglio 2006 (crisi tre volte alla
settimana) e quanto invece esposto dal dr. __________, specialista in materia,
nel suo consulto peritale del 16 giugno 2006 (crisi due-tre volte al mese),
ritiene opportuno che l’UAI - al quale, come vedremo (cfr.
infra
consid.
2.9.3.), gli atti vanno rinviati per un complemento istruttorio di natura
psichiatrica – accerti con precisione, contattando il dr. __________, l’esatta
frequenza delle crisi cefalgiche e, di conseguenza, il loro influsso sulla
capacità lavorativa.
2.8.3.   Infine,
nell’ambito della perizia del SAM, l’aspetto psichiatrico è stato valutato dal
dr. __________, il quale, dopo avere riscontrato la presenza di una sindrome
somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4), di ansietà nell’ambito di
disadattamento (ICD10-F43.2) e di tratti di astensionismo psicologico e di
distimia, ha ritenuto l’assicurata inabile al lavoro al 30% (doc. 21-18+19).
L’assicurata ha contestato le conclusioni alle
quali è giunto il dr. __________, apportando, a comprova delle sue pretese, il
certificato del 20 febbraio 2007 della dr.ssa __________, la quale, poste le
diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4), sindrome
depressiva ricorrente (ICD10-F33), distimia (ICD10-F34.1), ha attestato una
incapacità lavorativa del 50%, dovuta al ripiegamento dell’interessata su se
stessa, all’isolamento sociale, alla deflessione del tono dell’umore, alla
perdita di iniziativa, al sentimento di sfiducia e di autosvalutazione, al
deficit di memoria a breve termine (doc. 45-7).
Al riguardo, il TCA rileva innanzitutto che nel
suo referto peritale il dr. __________ ha concluso per un’incapacità lavorativa
del 30%, senza tuttavia precisare a quale delle affezioni diagnosticate si
riferisca tale diminuzione dell’abilità lavorativa. Come fattori che riducono
la capacità lavorativa, lo specialista ha semplicemente indicato che “
l’assicurata
appare menomata particolarmente a livello della capacità di autogestione e di
affermazione di sé a causa di un sentimento di svalorizazzione di sé
particolarmente pronunciato
” (doc. 21-19).
Il TCA constata in particolare che, nonostante
abbia posto, tra le altre, la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore
persistente, il dr. __________ non ha specificato se tale diagnosi sia da
considerare invalidante o meno.
Il perito non ha in ogni caso proceduto ad
un esame dei presupposti richiesti dalla giurisprudenza federale per ritenere eccezionalmente
inesigibile lo sfruttamento della capacità lavorativa residua sul mercato del
lavoro (sull’applicabilità dei principi restrittivi sviluppati dalla
giurisprudenza per ammettere, a titolo eccezionale, che un disturbo del dolore
somatoforme comporti
una limitazione duratura della
capacità lavorativa suscettiva di dare luogo ad un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
, cfr. consid. 2.4.
e in particolare
la sentenza del Tribunale federale I 683/03 del 12
marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352 e le successive STF I 1093/06 del 3
dicembre 2007; STF I 404/03 del 23 aprile 2004 e
I 702/03 del
28 maggio 2004. Sulla non applicabilità di tali principi in caso di revisione
della rendita, cfr. la sentenza del Tribunale federale I 901/06 del 23 novembre
2007).
Va infatti sottolineato che, secondo la
giurisprudenza federale, la diagnosi di sindrome del dolore somatoforme
persistente non costituisce, di per sé, una base sufficiente per concludere ad
un’invalidità. Esiste per contro una presunzione che i disturbi derivanti da
una sindrome somatoforme dolorosa possano essere superati
tramite uno
sforzo di volontà ragionevolmente esigibile (cfr. consid. 2.4. e STF
I 1093/2006 del 3 dicembre 2007).
Come visto in precedenza (cfr. consid. 2.4.), per
ritenere eccezionalmente inesigibile lo sfruttamento della capacità lavorativa
da parte di un’assicurato che soffre di una sindrome del dolore somatoforme, la
giurisprudenza esige l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole
gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri,
quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate
da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza
remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un
eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto
"Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi
profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi.
La mancata valutazione dei criteri appena
ricordati non può essere superata dall’osservazione del dr. __________, esposta
nello scritto del 6 agosto 2007, che per il disturbo da dolore somatoforme “
non
sono stati richiesti dall’assicurata provvedimenti terapeutici particolari né
sono stati adottati dai medici curanti provvedimenti quali ricoveri
ospedalieri, per cui a mio modo di vedere non sono riempiti i criteri
sufficienti per considerare questa diagnosi come altamente invalidante
”
(doc. 49-7). Tale spiegazione non può certo essere ritenuta sufficiente,
esaustiva e conforme alla giurisprudenza sopra esposta (cfr. consid. 2.4.).
Il TCA constata poi che, a fronte della critica
della dr.ssa __________ relativa alla diagnosi di “ansietà nell’ambito del
disadattamento” posta dal dr. __________, che a suo avviso va per contro inquadrata
come “sindrome depressiva ricorrente” (cfr. doc. 45-6), il dr. __________ ha osservato
di ritenere che “
i disturbi abbiano avuto una rilevanza clinica a partire
dal licenziamento da parte del datore di lavoro, mentre in precedenza siano
stati presenti, ma soltanto in forma larvata, essendo stata fino a quel momento
l’assicurata comunque in grado di esercitare la sua attività lavorativa
”
(doc. 49-6).
Questo Tribunale non può considerare sufficienti
queste argomentazioni del dr. __________, ritenuto che, come correttamente
rilevato dalla dr.ssa __________ nello scritto del 20 febbraio 2007,
l’evoluzione depressiva - caratterizzata da abbassamento del tono dell’umore,
tendenza al ritiro sociale, sentimenti di vergogna e di esclusione sociale con
profondo malessere esistenziale - è presente da prima del licenziamento ed è
stata aggravata dal licenziamento stesso. Ciò è dimostrato dal fatto che
l’interessata è stata visitata dai medici del __________ ben prima del
licenziamento.
Va infatti rilevato che nel referto del 10 giugno
2003 (e quindi prima del licenziamento, avvenuto nel 2004) indirizzato al dr. __________
del reparto di medicina dell’Ospedale __________ (dove era ricoverata a quel
momento l’assicurata), il dr. __________, Capo Servizio __________ e la dr.ssa __________,
Capo Clinica __________, hanno rilevato l’esistenza di un marcato abbassamento
del tono dell’umore con labilità emotiva e facilità al pianto, concludendo che
l’assicurata fosse affetta da una sindrome da disadattamento. I medici del __________
avevano quindi prescritto l’introduzione di un ansiolitico e predisposto un
incontro presso l’ambulatorio del __________ (doc. E).
Pertanto, vista l’esistenza di una sindrome da
disadattamento già nel 2003, non può essere condiviso il parere del dr. __________
circa l’esistenza di disturbi psichici solo in forma larvata prima del
licenziamento.
Vista la
divergenza di opinioni, quanto alle diagnosi, esistente fra il dr. __________ e
la specialista curante, dr.ssa __________, l’amministrazione avrebbe dovuto
predisporre un nuovo approfondimento specialistico prima di emettere al
decisione impugnata.
È vero che, a fronte del certificato della dr.ssa
__________, il dr. __________ del SMR ha confermato la validità della
valutazione effettuata dal dr. __________, indicando, nelle sue annotazioni del
27 agosto 2007, che i chiarimenti forniti dai periti “
sono giustificati e
motivano la valutazione globale uscita dal SAM. Dal punto di vista medico le
conclusioni sono da confermare”
(doc. 50-1).
Anche il dr. __________ del SMR, nelle sue
annotazioni del 27 dicembre
2007, ha
ritenuto che il referto del 10 giugno 2003 della dr.ssa __________,
precedente alla decisione del SAM, non apportasse elementi nuovi, confermando
quindi la valutazione dei medici del SAM (doc. VII/2).
Al riguardo, il TCA rileva tuttavia che non
essendo specialisti in psichiatria, l’apprezzamento della rilevanza o meno del
certificato specialistico della dr.ssa __________ a fronte della valutazione
del dr. __________ non era di competenza né del dr. __________, né del dr. __________
(cfr. sul tema della specializzazione dei medici del SMR: STF I 142/07 del 20
novembre 2007 e STF I 65/07 del 31 agosto 2007).
Alla luce
di quanto qui sopra esposto, secondo questo Tribunale, vista la discordanza
esistente tra la curante e il dr. __________, il TCA ritiene che non è
possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con
sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario dell’assicurata, dal punto
di vista psichiatrico, giustifichi una incapacità lavorativa del 30%, come
stabilito dal dr. __________ e confermato dal dr. __________ e dal dr. __________
del SMR.
2.8.4.   Secondo la
giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non
sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni:
o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere
personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non viola né il
principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio
inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA
ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia,
in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di
istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza è stata
criticata dalla dottrina.
In
particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993,
p.
560)
, il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF
che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare
d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche
. Ora,
secondo Aubert, i
l risultato della giurisprudenza citata è
quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della
gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte
abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli
assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della
procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore
che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa
giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad
essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie
lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo
scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA
35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra
parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata
in
DLA
2001, p. 196s.,
la massima Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia
apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare
generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria,
ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente
accertati.
Nella
concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come
detto, si rivela lacunoso.
La
decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI,
affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica dal Centro
peritale per le assicurazioni sociali, al fine di chiarire sia l'aspetto
diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della
ricorrente.
Quindi,
in esito a tale complemento istruttorio e dopo avere preso contatto con il dr. __________
al fine di accertare in maniera precisa la frequenza delle cefalee che
affliggono l’interessata e il loro influsso sulla sua capacità lavorativa residua,
l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alla rendita
dell’assicurata.
La
richiesta di espletamento di una perizia giudiziaria pluridisciplinare
formulata dalla patrocinatrice dell’interessata (IV) è quindi superata, quanto
all’aspetto psichiatrico e neurologico, dal rinvio degli atti
all’amministrazione per nuovi accertamenti di natura medica; per quanto
concerne l’aspetto infettivologico, per contro,
va nuovamente ribadito che se
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il
giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione
che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e
che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove: cfr.
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo
1998, p. 47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., p. 274; si veda
pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344
consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di
essere sentito conformemente all'art.
29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid.
3c con riferimenti).
In
concreto, alla luce delle risultanze di cui sopra, questo Tribunale ritiene la
fattispecie, dal profilo infettivologico, sufficientemente chiarita, per cui
non appare necessario procedere ad altri accertamenti medici in tale ambito.
2.9.   Secondo
l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso
in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni
AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle
spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI.
Di
conseguenza, l’istanza della ricorrente di essere posta al beneficio
dell’assistenza giudiziaria limitatamente all’esonero dal pagamento delle spese
giudiziarie (II) è divenuta priva d’oggetto.
Vincente
in causa, la ricorrente, patrocinata dalla RA 1, ha diritto ad un'indennità per
ripetibili (cfr. STF del 5 settembre 2007 nella causa V., K 63/06 e
la citata DTF
126 V 11 seg. consid. 2).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione del 15 ottobre 2007 è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al
considerando 2.8.4..
2.   Visto
l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico
dell’Ufficio AI, ciò
che
rende priva
d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria dell’assicurata
limitatamente all’esonero dal pagamento delle spese processuali.
L’Ufficio
AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti