ti_gerichte · 33.2011.11 · 2012-07-17 · it
Rimborso spese di aiuto domiciliare:costi non coperti interamente da LAMal.Cura,aiuto,assistenza.Prestazioni fornite da organizzazioni (private) riconosciute Spitex sono rimborsate illimitatamente,mentre se da organizzazioni non riconosciute:4800/anno. Assistente sociale quantifica le ore necessarie

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.07.2012 33.2011.11
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.07.2012 33.2011.11
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 17.07.2012 33.2011.11

Raccomandata
Incarto n.
33.2011.11
TB
Lugano
17 luglio
2012
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 maggio 2011 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 4 maggio
2011 emanata da
Cassa cantonale di compensazione -
Ufficio delle prestazioni,
6501 Bellinzona
in materia di prestazioni complementari
ritenuto
in
fatto
1.1.   Nel 2010 RI
1, nata nel 1940, beneficiava di prestazioni complementari ed anche del rimborso
delle spese di aiuto domestico in virtù dell'art. 18 cpv. 5 e cpv. 6 LALPC.
1.2.   Il 24
novembre 2010 (doc. 9b) la Cassa cantonale di compensazione ha trasmesso all'assicurata
un formulario da compilare dal medico curante, per verificare le condizioni per
beneficiare (ancora) delle spese di aiuto e assistenza a domicilio per il 2011.
1.3.   Sulla scorta
del parere del 17 febbraio 2011 (doc. 10c) della Commissione aiuto domestico,
che ha esaminato il formulario compilato il 10 gennaio 2011 (doc. 9a) dal dr.
med. __________, la Cassa di compensazione si è pronunciata il 21 febbraio 2011
(doc. 10a), accordando all'assicurata dal 1° gennaio 2011 il rimborso delle
spese di aiuto domestico per un massimo di 10 ore al mese.
L'amministrazione ha invitato l'interessata a
trasmetterle le fatture, unitamente ad una dichiarazione della sua Cassa malati
che attesti se partecipa ed in quale misura al rimborso di tali spese.
1.4.   Il 2 marzo
2011 (doc. 12a) il __________ ha esposto alla Cassa di compensazione la situazione
fisica e psichica dell'assicurata, evidenziando che quest'ultima necessita
costantemente di essere sostenuta e aiutata, motivo per cui il supporto di 3 ½
ore di aiuto domiciliare settimanale è giustificato, così come attestato dalla
psicologa che la segue (doc. 11).
1.5.   Con
decisione del 25 marzo 2011 (doc. 13a) la Cassa di compensazione, sentito il
parere della Commissione aiuto domestico del 22 marzo 2011 (doc. 13c), non
rilevando nuovi elementi tali da concedere ulteriori ore mensili per le spese di
aiuto domestico, ha confermato di accordare 10 ore al mese da gennaio 2011.
1.6.   L'opposizione
dell'assicurata del 18 aprile 2011 (doc. 15) è stata respinta dalla Cassa di
compensazione con decisione su opposizione del 4 maggio 2011 (doc. 17a).
Per emanare questa decisione l'amministrazione si
è basata sul parere della Commissione aiuto domestico, che il 28 aprile 2011
(doc. 17d) si è pronunciata sul certificato del 6 aprile 2011 (doc. 14) allestito
dal curante, dr. med. __________.
La Cassa cantonale di compensazione ha ritenuto
che le patologie di cui è affetta l'assicurata giustificano sì la richiesta di
rimborso delle spese di aiuto domiciliare, però esse non sono tali da
determinare un'importante limitazione funzionale da dovere accordare più delle
10 ore già riconosciute.
Riprendendo il parere del dottor __________ della
citata Commissione, la Cassa ha inoltre evidenziato che un'eventuale terapia di
sostegno psicosociale non deve essere confusa con l'aiuto pratico nello
svolgere le mansioni domestiche, per cui la circostanza che l'aiuto domiciliare
aiuterebbe a
"
stabilizzarla nell'umore e a darle un appoggio ed
una sensazione di non essere sola ed abbandonata, come lo sarebbe
effettivamente, ad affrontare i disagi che la sua malattia le impone
",
non giustifica la presa a carico dei relativi costi da parte delle prestazioni
complementari.
1.7.   Con ricorso
del 30 maggio 2011 (doc. I) RI 1, rappresentata da RA 1, ha contestato che 10
ore mensili di aiuto domiciliare siano sufficienti.
La ricorrente, rifacendosi ai certificati dei
suoi medici __________ (doc. A2) e __________ (doc. A3), ha evidenziato come le
serie difficoltà fisiche le impediscano di occuparsi autonomamente dell'economia
domestica e le problematiche psichiche rendano necessario un maggior sostegno,
come da anni chiesto dai medici che la seguono.
Inoltre, un aiuto supplementare nella gestione
dell'economia domestica permetterebbe di evitare un ricovero precoce in una
casa anziani, che altrimenti cagionerebbe un aumento dei costi a carico della
Cassa di compensazione.
1.8.   Nella
risposta del 17 giugno 2011 (doc. III) l'amministrazione, dopo avere
risottoposto l'intera questione al dr. med. __________ della Commissione aiuto
domestico (doc. VII/1), ha confermato la sua decisione su opposizione. Inoltre,
ha ricordato che, in virtù dell'art. 7 lett. c cpv. 2 OPre, i provvedimenti
volti a sorvegliare ed assistere le persone malate psichicamente nel quadro
delle attività fondamentali quotidiane sono assunte dall'assicurazione malattia
obbligatoria. Pertanto, la Cassa ha invitato la ricorrente a richiedere il
rimborso per queste cure alla sua Cassa malati.
1.9.   L'assicurata,
nello scritto del 26 agosto 2011 (doc. IX) della sua rappresentante, ha
evidenziato come giusta l'art. 18 cpv. 1 LALPC le problematiche d'ordine
psicologico, contrariamente a quanto sostiene la Cassa di compensazione,
appartengano a quelle situazioni di malattia che dovrebbero rientrare nel rimborso
delle spese a carico delle prestazioni complementari, visto che anche una malattia
psichica può rendere necessario un aiuto ad una persona bisognosa.
L'insorgente ha pure evidenziato che i suoi
notevoli deficit motori e fisici giustificano le 4 ore settimanali di aiuto
domiciliare richieste dal medico curante, soprattutto alla luce del fatto che
le condizioni di salute dell'assicurata hanno subìto dei peggioramenti rispetto
a quando, prima, già beneficiava di un aiuto di quattro ore alla settimana.
1.10.   Il 26
settembre 2011 (doc. XI) l'amministrazione, rifacendosi al parere del dr. med. __________
del 21 settembre 2011 (doc. XI/1) della Commissione cantonale al quale è stato
chiesto di nuovamente pronunciarsi sulla questione, ha evidenziato che le
patologie organiche presenti (turbe statiche degenerative alla colonna
vertebrale e ai piedi, broncopatia cronica, pressione arteriosa elevata) sono almeno
in parte compatibili con l'età.
Quanto al quadro psichico, che presenta gravi
disturbi della personalità di tipo ansioso-depressivi con tratti persecutori,
ritenere, come sostenuto dal medico curante, che l'aiuto domiciliare possa avere
la funzione o la capacità di stabilizzare l'umore e darle un appoggio, non è
pertinente.
Un aiuto domiciliare per i problemi fisici è
stato ammesso, mentre un'azione di sostegno psico-fisico esula dai compiti e
dalle competenze di una persona addetta ai lavori domestici. Queste cure, come
già evidenziato, dovrebbero essere poste a carico della LAMal secondo l'art. 7
lett. c cpv. 2 OPre.
La ricorrente ha confermato la propria posizione
(doc. XV) e poi ha comunicato che la situazione è peggiorata e ora necessita di
__________ anche per fare la spesa, ore supplementari che devono esserle
riconosciute dalla Cassa di compensazione (doc. XVII).
Stante il parere della Commissione aiuto
domestico del 25 gennaio 2012 (doc. XXI/1), la Cassa cantonale ha confermato la
sua decisione.
considerato
in
diritto
2.1.   Da alcuni
anni la Cassa cantonale di compensazione concedeva all'assicurata il rimborso del
costo di 4 ore alla settimana di aiuto domestico a cui la stessa faceva capo
viste le sue precarie condizioni di salute.
Poi, sulla scorta dei nuovi accertamenti eseguiti
(docc. 9a e 9b), non ritenendo vi fossero (più) sufficienti elementi medici in
tal senso, con la decisione del 25 marzo 2011 (doc. 13a) la Cassa cantonale di
compensazione ha fissato in 10 ore mensili le prestazioni rimborsate all'interessata
per l'aiuto domestico.
La ricorrente ha chiesto il ripristino delle 4
ore settimanali, facendo valere che tale aiuto sarebbe indispensabile sia per
motivi fisici sia sul piano psicosociale, giacché un tale aiuto la stabilizzerebbe
nell'umore e nel darle un appoggio, dandole la sensazione di non essere sola ed
abbandonata ad affrontare i disagi che la sua malattia le impone (doc. B).
2.2.   Secondo l'art.
3 cpv. 1 LPC, le prestazioni complementari comprendono la prestazione
complementare annua (lett. a) e il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità
(lett. b).
Per l'art. 3 cpv. 2 LPC, la prestazione
complementare annua è una prestazione pecuniaria (art. 15 LPGA), mentre il
rimborso delle spese di malattia e d'invalidità è una prestazione in natura
(art. 14 LPGA).
Giusta l'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC, i Cantoni
rimborsano ai beneficiari di una prestazione complementare annua le spese comprovate
dell'anno civile in corso di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio e in
strutture diurne.
Secondo l'art. 14 cpv. 2 LPC, i Cantoni designano
le spese che possono essere rimborsate secondo il capoverso 1. Possono limitare
il rimborso alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni
economica e appropriata.
In virtù dell'art. 14 cpv. 3 LPC, per le spese di malattia e d'invalidità
rimborsate in aggiunta alla prestazione complementare annua, i Cantoni possono
fissare importi massimi. Questi ultimi non possono tuttavia essere inferiori ai
seguenti importi annui:
a. per le persone che vivono a casa
1. persone sole, persone vedove, coniugi di persone che
vivono in un istituto o in un ospedale Fr. 25'000.-
2. coppie sposate Fr. 50'000.-
3. orfani di padre e di madre Fr. 10'000.-
b. per le persone che vivono in un istituto o in un ospedale
Fr. 6'000.-
Per le persone che vivono a casa e hanno diritto a un assegno per
grandi invalidi dell'AI o dell'assicurazione contro gli infortuni, l'importo
minimo secondo il capoverso 3 lettera a numero 1 è aumentato a Fr. 90'000.- in
caso di grande invalidità di grado elevato, per quanto le spese per le cure e l'assistenza
non siano coperte dall'assegno per grandi invalidi. Il Consiglio federale disciplina
l'aumento corrispondente per le persone con una grande invalidità di grado
medio e quello dell'importo per coniugi (art. 14 cpv. 4 LPC).
L'importo è aumentato secondo il capoverso 4 anche in caso di
riscossione di un assegno per grandi invalidi dell'AVS se l'assicurato
percepiva in precedenza un assegno per grandi invalidi dell'AI (art. 14 cpv. 5
LPC).
L'art. 14 cpv. 6 LPC prevede che le persone che in seguito a     un'eccedenza
dei redditi non hanno diritto a una prestazione complementare annua hanno diritto
al rimborso delle spese di malattia e d'invalidità che superano l'eccedenza dei
redditi.
I Cantoni possono rimborsare direttamente ai fornitori i costi fatturati
non ancora pagati (art. 14 cpv. 7 LPC).
Riguardo alle spese di aiuto, di cure e di assistenza
a domicilio qui in esame, la Legge di applicazione della LPC del 23 ottobre
2007 (LALPC), in vigore dal 1° gennaio 2008, prevede all'art. 18 cpv. 1 che le
spese di aiuto, cura e assistenza rese necessarie dalla vecchiaia, dall'invalidità,
da un infortunio o da malattia e prestate da servizi pubblici di utilità
pubblica sono rimborsate.
A norma dell'art. 18 cpv. 2 LALPC, nel caso di
una tariffa scalare secondo il reddito o la sostanza, si tiene conto solo della
tariffa più bassa.
Le spese di cura e assistenza insorte in un
istituto diurno, in un ospedale giornaliero o in un ambulatorio, pubblici o di
utilità pubblica, sono anch'esse rimborsate (art. 18 cpv. 3 LALPC).
Secondo l'art. 18 cpv. 4 LALPC, le spese di cura
prestate da istituti privati sono rimborsate in quanto corrispondono a quelle insorte
in istituti pubblici o di utilità pubblica.
Per l'art. 18 cpv. 5 LALPC, le spese debitamente
comprovate di aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica sono rimborsate
fino a Fr. 4'800.- al massimo per anno civile se tali prestazioni sono fornite
da una persona che:
a) non vive nella stessa economia domestica o
b) non lavora per un'organizzazione Spitex
riconosciuta.
In caso di rimborso ai sensi del capoverso 5, le
spese prese in considerazione sono limitate a un massimo di Fr. 25.- all'ora
(art. 18 cpv. 6 LALPC).
2.3.   Con la Legge
federale che emana e modifica atti legislativi per la nuova impostazione della perequazione
finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni (NPC),
del 6 ottobre 2006 ed in vigore dal 1° gennaio 2008, la Legge sulle prestazioni
complementari all'AVS/AI è stata interamente rivista.
Questa riforma ha richiesto una revisione
completa della legge d'applicazione cantonale, che da legge sui sussidi ha assunto
le connotazioni di una legge sulle prestazioni (cfr. Messaggio del 2 maggio
2007 n. 5924 del Consiglio di Stato, capitolo 8).
Al capitolo "8.1.5 Spese di malattia e di invalidità (art.
14-16 della legge federale)
", il Consiglio di
Stato si è così pronunciato:
"
Con
la NPC le spese di malattia e di invalidità sono esclusivamente a carico dei
Cantoni, ai quali spetta, in linea di principio, di determinare quali siano le
spese rimborsabili, purché ciò non comporti però un peggioramento della situazione
attuale per gli assicurati.
Allo scopo di garantire una prassi uniforme a livello nazionale,
la LPC definisce per quali prestazioni i Cantoni possono prevedere un rimborso
delle spese e ne fissa i termini di richiesta. La soluzione proposta tiene
conto della sovranità dei Cantoni in questo settore, senza provocare un
peggioramento della situazione delle persone assicurate. La competenza di
stabilire l'importo massimo del rimborso annuo delle spese di malattia e d'invalidità,
il quale non dovrà essere inferiore agli importi massimi attuali, è conferita
ai Cantoni.".
Riguardo ai contenuti della nuova legge di applicazione della LPC,
al capitolo 8.2 del citato Messaggio n. 5924 il Consiglio di Stato ha
osservato:
"
Il
nuovo assetto della legge federale sulle prestazioni complementari all'AVS e
all'AI rende necessario un adeguamento della relativa legge cantonale di
applicazione. Considerato che con la NPC si propone l'introduzione di una nuova
LPC, il Consiglio di Stato propone l'abrogazione dell'attuale legge cantonale,
sostituendola con una nuova normativa, che consideri le innovazioni proposte
con la NPC in materia di prestazioni complementari. La modifica più sostanziale
riguarda l'introduzione di un nuovo capitolo relativo al rimborso delle spese
(art. da 5 a 25): per il resto, sono da segnalare solo leggeri modifiche
rispetto alla Legge d'applicazione attuale.".
L'Esecutivo cantonale si è pronunciato più specificatamente sulle
spese di malattia e di invalidità (art. 34 LPC) al capitolo 8.2.4:
"
Con
la NPC, le spese di malattia e di invalidità sono esclusivamente a carico dei
Cantoni, ai quali spetta di determinare quali siano le spese rimborsabili, nei
limiti dell'art. 14 della legge federale.
Il contenuto dell'Ordinanza federale sul rimborso delle spese di
malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni complementari
(OMPC) viene quindi ripreso nella legislazione cantonale sulle prestazioni
complementari (legge di applicazione e regolamento), ritenuto che il nostro
Cantone limita il rimborso alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura
di prestazioni economica ed appropriata (art. 14 cpv. 2 della legge federale).
Gli importi massimi dei rimborsi corrispondono a quelli previsti dall'art. 14
cpv. 3-6 della legge federale.
Con la nuova legge cantonale di applicazione viene conferita una delega
al Consiglio di Stato di determinare a quali attori (fornitori di prestazioni o
assicuratori) possono essere direttamente rimborsati i costi fatturati e non
ancora pagati (art. 14 cpv. 7 della nuova legge federale).".
Il tenore dell'attuale art. 18 LALPC è identico
all'art. 13 OMPC, ad eccezione dell'art. 13 cpv. 5 OMPC (dal 2004 art. 13b
OMPC) che è stato poi ripreso nell'art. 20 LALPC.
L'OMPC (Ordinanza sul rimborso delle spese di
malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni
complementari, RS 831.301.1) è stata abrogata con l'entrata in vigore della
nLPC il 1°gennaio 2008, dato che la competenza per legiferare in materia di
rimborsi di spese di malattia e d'invalidità - entro il termine di 3 anni
previsto dall'art. 34 LPC - è stata trasferita ai Cantoni e quindi, per il
nostro Cantone, la materia è stata tempestivamente regolata dal 2008 dalla
LALPC.
2.4.   Nella
sentenza P 16/03 del 30 novembre 2004, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha riconosciuto al considerando 5. 2 che la cura dei piedi
(pedicure) può essere considerata quale aiuto per altri bisogni fisici
indispensabili ai sensi del N. 5062 DPC. Nel caso esaminato, però, siccome la
ricorrente non aveva bisogno di una tale cura, il TFA ha concluso che la
speciale cura dei piedi praticata da una professionista del ramo non ricadesse
sotto l'art.
13 OMPC ("
Die Fusspflege kann
dabei durchaus als Hilfe bei einer anderen erforderlichen körperlichen
Verrichtung betrachtet werden. Soweit sie im Rahmen der Pflege und Betreuung zu
Hause (durch die Spitex oder eine vergleichbare Organisation; Art. 13 Abs. 1
und 4 ELKV) oder in einem Tagesheim (Art. 13 Abs. 3 ELKV) erfolgt, ist sie als
Bestandteil der umfassenden Pflegeleistung grundsätzlich ebenfalls zu übernehmen.
Solch umfassender Pflege bedarf die Beschwerdeführerin indessen nicht. Die
durch eine Fachperson erbrachte spezielle Fusspflege fällt daher nicht in den
Anwendungsbereich von Art. 13 ELKV.
").
L'Alta Corte ha esaminato a fondo l'art. 13 OMPC nella STFA P
19/03 del 20 dicembre 2004, pubblicata in SVR 2005 EL Nr. 2,
interpretando in particolare i termini dell'art. 13 cpv. 6
OMPC, al fine di determinare se i costi dell'accompagnamento familiare di
carattere sociopedagogico di un bambino, proposto da Pro Juventute, possano
essere assunti dalle prestazioni complementari quale aiuto e assistenza
necessari nell'economia domestica.
L'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha innanzitutto evidenziato
la differente formulazione dell'art. 13 cpv. 6 OMPC nelle tre lingue nazionali,
ciò che non rende chiara tale norma, da cui la necessità di interpretarla,
anche perché l'art. 3d cpv. 1 lett. b vLPC non dà una definizione di aiuto,
cure e assistenza a domicilio e in strutture diurne e neppure l'art. 3d cpv. 4
vLPC che delega al Consiglio federale il compito di stabilire le spese che possono
essere rimborsate è d'aiuto, essendo molto generico.
La nostra Massima istanza ha osservato che l'art. 3d vLPC, ai
capoversi 2 e 3, distingue le situazioni delle persone che vivono a casa da
quelle che vivono in un istituto. Pertanto, conformemente al titolo dell'art. 13
OMPC ("spese… a domicilio"), per le persone che vivono a casa oltre ai
costi per le cure vengono rimborsate eventualmente le spese per l'aiuto per i lavori
di casa, che si rendono necessari a causa dell'età, dell'invalidità, dell'infortunio
o della malattia.
L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i
relativi postumi, quali gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal, nel
tenore in vigore fino al 31 dicembre 2010; dal 1° gennaio 2011, sono state
eliminate dal testo le cure dispensate al domicilio del paziente e quelle
parzialmente in ospedale). Esse possono essere utili per l'esecuzione di
trattamenti acuti o concernere pazienti cronici a casa o in case di cura; quale
cura medica extra-ospedaliera viene indicata la cura, che è dispensata a casa,
ambulatorialmente o in una casa di cura.
Secondo l'art. 7 cpv. 1 lett. b in connessione con il cpv. 2 OPre,
sono riconosciute dall'assicurazione malattia gli esami, le terapie
e le cure di base effettuati da organizzazioni di cure e d'aiuto a
domicilio (art. 51 OAMal).
Per le cure (prestazioni) giusta l'art. 7
cpv. 2 lett. b OPre, si tratta di prestazioni di aiuto medico con finalità diagnostica
o terapeutica, come per esempio l'introduzione di sonde o cateteri come pure le
cure corrispettive (art. 7 cpv. 2 lett. b n. 5 OPre). Per le cure di base si
intendono i provvedimenti di cura di natura non medica (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre).
Le cure mediche a domicilio vanno distinte dalla conduzione dell'economia
domestica (aiuto per l'economia domestica), che non ricade nel catalogo delle
prestazioni rimborsate dalla LAMal. L'aiuto domestico comprende le attività
necessarie per l'alimentazione dell'ammalato, fare il bucato ed altre attività
simili, che concernono l'aspetto economico ed il modo di vivere dell'ammalato. Per
quanto riguarda l'aiuto per l'economia domestica appena descritto, è esclusa
una partecipazione alle spese giusta l'art. 64 LAMal, come prevede l'art. 3d
cpv. 1 lett. f vLPC. Manca il requisito dell'obbligo di prestazione secondo
LAMal. L'art. 3d cpv. 1 lett. b vLPC in connessione con l'art. 19 cpv. 1 lett.
b OPC-AVS/AI e l'art. 13 OMPC, ha quindi per oggetto tutti i costi per l'aiuto,
la cura e l'assistenza a domicilio, che
non
sono coperti interamente
dall'assicurazione malattia obbligatoria o dalla partecipazione ai costi ex
art. 3d cpv. 1 lett. f vLPC. Ciò è il caso, quando le prestazioni sono esaurite
dalla LAMal o non esiste nessun diritto, per esempio quando le cure mediche e l'aiuto
a domicilio non sono prestati da un'organizzazione ai sensi dell'art. 51 OAMal,
l'aiuto viene apportato da persone private (non come un fornitore di
prestazioni riconosciuto), tra cui i membri della famiglia, oppure, invece, non
si tratta di prestazioni di economia domestica che la cassa malati si deve
assumere. Ciò suggerisce che solo la conduzione dell'economia domestica (cucinare,
pulire, fare il bucato, ecc. ) è rimborsabile nell'ambito dell'art. 13 cpv. 6
OMPC.
"
(…)
4.
Zu prüfen ist zunächst im Wege der Auslegung, ob
sozialpädagogische Familienbegleitung, wie sie hier zur Anwendung gelangte
(Erw. 3), unter den Tatbestand der notwendigen Hilfe und Betreuung im Haushalt
gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV fällt. Nebst den allgemeinen Auslegungsmethoden (
BGE 125 II 196
Erw. 3a, 244 Erw. 5a, 125 V 130 Erw.
5, 180 Erw. 2a, je mit Hinweisen) ist zu beachten, dass Verordnungsrecht
gesetzeskonform auszulegen ist, d.h. es sind die gesetzgeberischen Anordnungen,
Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit
seinen Grenzen zu berücksichtigen. Im Rahmen verfassungskonformer oder
verfassungsbezogener Auslegung ist sodann rechtsprechungsgemäss der
Gleichbehandlungsgrundsatz zu berücksichtigen, wobei der klare Sinn einer
Gesetzesnorm nicht durch eine verfassungskonforme Auslegung beiseite geschoben
werden darf (BGE 126 V 97 Erw. 4b mit Hinweisen).
4.1 Aus dem Wortlaut des Art. 13 Abs. 6 ELKV -
"...notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt...", "les
frais...inhérents à l'aide nécessaire ainsi qu'aux tâches d'assistance
apportées dans la tenue du ménage..." sowie "le spese...di aiuto e
assistenza necessari nell'economia domestica..." - kann nicht eindeutig
darauf geschlossen werden, welche Verrichtungen tatbeständlich sind. Während
die deutschsprachige Fassung den weiter gespannten Begriff "Betreuung im
Haushalt" verwendet, weisen die italienische wie die französische Fassung
indes übereinstimmend in die Richtung, dass hauswirtschaftliche Arbeiten wie
Kochen, Reinigen etc. vergütet werden sollen.
4.2 In
systematischer
Hinsicht ist davon auszugehen, dass in Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG (in Kraft seit
1. Januar 1998, AS 1997 2952 2960) ohne nähere Umschreibung von Hilfe, Pflege
und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen die Rede ist und die in Art. 3d
Abs. 4 ELG enthaltene Gesetzesdelegation ihrerseits offen formuliert ist.
4.2.1 Laut Art. 3a Abs. 1 ELG (in der seit 1.
Januar 1998 geltenden Fassung, AS 1997 2952 2960) entspricht die jährliche
Ergänzungsleistung dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren
Einnahmen übersteigen. Bei der Ermittlung der anerkannten Ausgaben ist gemäss Art.
3b ELG (in der seit 1. Januar 1998 gültigen Fassung, AS 1997 2952 2960)
unterschiedlich zu verfahren, je nachdem, ob eine Person dauernd oder längere
Zeit in einem Heim oder Spital lebt, oder aber ob sie zu Hause wohnt. Nach Art.
3d Abs. 2 und 3 ELG wird im Rahmen der jährlich maximal zu vergütenden Kosten
danach differenziert, ob die betreffende Person zu Hause (Abs. 2) oder in einem
Heim (Abs. 3) wohnt. Dies spricht dafür, dass, entsprechend dem Titel
von Art. 13 ELKV -
"Kosten für...zu Hause",
"frais...à domicile", "a domicilio" - bei zu Hause
wohnenden Personen nebst Pflegekosten gegebenenfalls - nur, aber immerhin - die
Ausgaben für die Hilfe bei Haushaltsarbeiten vergütet werden, die bedingt durch
Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig ist.
4.2.2 Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG - nebst
Untersuchungen und Behandlungen - die Kosten für Massnahmen der Pflege, die
ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim
durchgeführt werden. Diese können für die Durchführung von Akutbehandlungen
notwendig sein oder die Pflege von Langzeitpatienten zu Hause oder in
Pflegeheimen betreffen; als spitalexterne Krankenpflege wird die Pflege
bezeichnet, wenn sie zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim erbracht wird
(Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 58 Rz. 113). Gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. b in
Verbindung mit Abs. 2 KLV sind - im Rahmen der spitalexternen Krankenpflege -
von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (gemäss Art. 51 KVV)
erbrachte Leistungen der Grund- und Behandlungspflege von der Versicherung zu
übernehmen. Bei der Behandlungspflege (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) geht es um
medizinische Hilfeleistungen mit diagnostischer oder therapeutischer
Zielsetzung, wie z.B. das Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit
verbundenen pflegerischen Massnahmen (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 5 KLV). Zur
Grundpflege zählen pflegerische Massnahmen nichtmedizinischer Art (Art. 7 Abs.
2 lit. c KLV).
Häusliche Krankenpflege ist abzugrenzen von
der hauswirtschaftlichen Versorgung (Haushalthilfe), welche nicht unter den
gesetzlichen Leistungskatalog fällt
. Diese umfasst
die notwendigen Arbeiten für die Ernährung der kranken Person, die Versorgung
mit Wäsche und ähnliche Tätigkeiten, welche die Wirtschafts- und Lebensführung
der kranken Person betreffen (RKUV 1997 KV Nr. 9 S. 251 Erw. 4.1 mit Hinweisen;
Eugster, a.a.O., S. 58 Rz. 114). Hinsichtlich der soeben umschriebenen
Haushalthilfe scheidet eine Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG aus, wie sie
Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG vorsieht. Es mangelt am (Grund-)Erfordernis der
Leistungspflicht nach KVG. Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG in Verbindung mit
Art. 19 Abs. 1 lit. b ELV und 13 ELKV hat demnach jene Kosten für Hilfe, Pflege
und Betreuung zu Hause zum Gegenstand, die nicht durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung oder die Kostenbeteiligung gemäss Art. 3d Abs. 1 lit.
f ELG (vollumfänglich) gedeckt sind. Dies ist der Fall, wenn die Leistungen
aus KVG erschöpft sind oder aber kein Anspruch besteht, etwa wenn die
"Krankenpflege und Hilfe zu Hause leistende Organisation" nicht im
Sinne von Art. 51 KVV zugelassen ist, die Hilfe durch (nicht als
Leistungserbringer zugelassene) Privatpersonen, namentlich Familienangehörige (BGE
126 V 330), erbracht wird, oder aber, wie dargelegt, nicht
krankenkassenpflichtige hauswirtschaftliche Leistungen in Frage stehen.
Letzteres legt nahe, dass, mit der Beschwerde führenden Verwaltung, einzig
die hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen von Art. 13 Abs. 6 ELKV
vergütungsfähig ist.
4.2.3 Art. 27 Abs. 2 IVV (in der bis 31. Dezember
2002 gültig gewesenen Fassung) nennt als Aufgabenbereich der im Haushalt
tätigen versicherten Person nebst der üblichen Tätigkeit im Haushalt ausdrücklich
auch die Erziehung der Kinder. Dies würde, für sich allein besehen, einen
Vergütungsanspruch gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV über die hauswirtschaftlichen Leistungen
hinaus indizieren.
4.2.4 Zusammenfassend spricht das systematische
Auslegungselement deutlich überwiegend dafür, dass mit Kosten für Hilfe und
Betreuung im Haushalt einzig die hauswirtschaftlichen Leistungen erfasst sein
sollen.
4.3 Die auf den 1. Januar 1998 in Kraft getretene 3. EL-Revision bezweckte laut bundesrätlicher Botschaft (vom 20. November
1997, BBl 1997 I 1197 1201) u.a. eine Neuregelung der Krankheitskosten. Der
Abzug für behinderungsbedingte Mehrkosten gemäss Art. 17 ELKV (in der vom 1.
Januar 1987 bis 31. Dezember 1997 gültig gewesenen Fassung) wurde gestrichen,
dies aber ohne dass beabsichtigt gewesen wäre, die bisher berücksichtigten Kosten
nicht mehr zu vergüten: Die Kosten für die notwendige Hilfe einer Drittperson
im Haushalt gemäss Art. 17 Abs. 1 a aELKV sollten nunmehr im Rahmen des neuen
Artikels 3d ELG (insbesondere Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause) vergütet
werden (so BBl 1997 I 1206). Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber, der im
Bereich der Neuregelung der Krankenkosten zwar grundsätzlich keinen
Leistungsausbau beabsichtigte (Amtl. Bull. 1997 N 479), andererseits über die
hauswirtschaftlichen Hilfestellungen hinaus auch Leistungen sozialpädagogischen
Charakters wie Erziehungshilfe als vergütungsfähig erfassen wollte, finden sich
jedoch in den Materialien nicht.
4.4 Hinsichtlich des teleologischen
Auslegungselements (Sinn und Zweck) ist davon auszugehen, dass laut AHI 2002 S.
72 ff. (74) die Aufzählung der vergütungsfähigen Krankheits- und
Behinderungskosten gemäss Art. 3d Abs. 1 ELG abschliessend ist. Die in Art.
3d Abs. 1 lit. a und d bis f ELG genannten Kosten (für Zahnarzt, Transporte zur
nächstgelegenen Behandlungsstelle, Hilfsmittel und Kostenbeteiligung nach Art.
64 KVG) fallen dabei unabhängig davon an, ob eine Person zu Hause oder in einem
Heim lebt. Anders verhält es sich mit der in Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG
normierten, hier interessierenden Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in
Tagesstrukturen. Diese kommt - wie die Vergütung der Diätkosten (Art. 3d
Abs. 1 lit. c ELG, Art. 9 ELKV) - einzig in Betracht, wenn eine Person zu
Hause wohnt. Entsprechend besteht der Sinn und Zweck des Art. 13 ELKV
darin, die vergütungsfähigen Kosten für Pflege sowie Hilfe und Betreuung zu
Hause zu umschreiben, damit verhindert wird, dass EL-beziehende Personen, deren
Krankheits- und Behinderungskosten durch die jährliche Ergänzungsleistung nicht
gedeckt sind, sich für einen Heimaufenthalt entschliessen, obwohl sie bei der
entsprechenden Unterstützung weiterhin in ihrer gewohnten Umgebung zu Hause
bleiben möchten (vgl. BBl 1997 I 1197, 1209 oben; Werlen, Der Anspruch auf
Ergänzungsleistungen und deren Berechnung, Diss. Freiburg 1995, S. 215 oben).
Dies deutet darauf hin, dass Hilfe und Betreuung im Haushalt gemäss Art. 13
Abs. 6 ELKV einzig die hauswirtschaftliche Versorgung betrifft.
4.5 Nach dem Gesagten kommen unter
Berücksichtigung der normunmittelbaren Auslegungselemente sowie unter Einbezug
der Gesetzeslage hauswirtschaftliche Leistungen wie Kochen, Reinigen etc.
als Hilfe und Betreuung im Haushalt gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV in Betracht. Im
Rahmen sozialpädagogischer Familienbetreuung geleistete Erziehungshilfe fällt
nicht darunter. Dies deckt sich mit Rz. 5067, insbesondere Ziff. 1 und 4,
der vom BSV herausgegebenen Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV
und IV (WEL) in der ab Januar 1998 geltenden Fassung, wonach Hilfe und
Betreuung im Haushalt die notwendigen Haushaltsarbeiten wie Kochen, Putzen,
Waschen umfasst (ebenso: Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV,
Supplement, Zürich 2000, S. 128 ff. (130); ähnlich Landolt, Schweizerisches
Pflegerecht, Band II, Bern 2002, S. 674 Rz. 1272 f., laut dem für die Hilfe und Betreuung im Haushalt unter dem Titel Haushaltsführungsentschädigung
eine Vergütung der Kosten für hauswirtschaftliche Leistungen tatbeständlich
ist)."
(…) (
le evidenziature sono della redattrice
)
Nel considerando 5 l'Alta Corte ha analizzato se l'art. 13 OMPC dà
diritto al rimborso dei costi richiesti.
Partendo dall'analisi dell'art. 3d cpv. 1 lett. b vLPC, secondo
cui sono rimborsate le spese di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio e in
strutture diurne, il TFA ha spiegato la differenza fra il diritto al rimborso
delle spese di cui beneficiano le persone che vivono a casa (art. 3d cpv. 2
vLPC) e le persone che vivono in un istituto (art. 3d cpv. 3 vLPC), chiarendo
che l'intenzione del legislatore era di porre sullo stesso piano gli assicurati
quanto alle loro situazioni di vita diverse (assicurati che vivono in casa o in
un istituto).
La nostra Massima Istanza ricorda al considerando 5.3 che l'art. 3d
cpv. 1 lett. b vLPC, in connessione con l'art. 13 OMPC, contempla i costi di
aiuto, di cure e di assistenza a domicilio che
non
sono assunti dall'assicurazione
malattia obbligatoria o dalla partecipazione alle spese di cui all'art. 3d cpv.
1 lett. f vLPC.
Secondo la struttura dell'art. 13 OMPC - l'utilizzo del termine
"anche" al cpv. 3 indica che anche i costi per la cura e l'assistenza
che sorgono a casa sono rimborsati - sono riconoscibili tre diverse situazioni
che danno luogo a prestazioni: 1) cura e assistenza a casa, in un istituto diurno,
in un ospedale giornaliero o in un ambulatorio, pubblico o di utilità pubblica
(prestati da organismi pubblici, di utilità pubblica o privati) secondo l'art.
13 cpv. 1 a 4 OMPC, 2) indennizzo ai membri della famiglia (per la cura a casa)
secondo l'art. 13 cpv. 5 OMPC e 3) aiuto e assistenza necessari nell'economia
domestica (nel senso della conduzione dell'economia domestica) giusta l'art. 13
cpv. 6 e 7 OMPC.
Il Tribunale federale (delle assicurazioni) conclude dunque il suo
giudizio escludendo che l'art. 13 OMPC possa comprendere altri diritti,
ritenuto che la LPC regola in maniera esaustiva i redditi computabili e le
spese riconosciute. Pertanto, i costi per l'accompagnamento familiare di
carattere sociopedagogico (che non rientra nella conduzione dell'economia
domestica, cfr. consid. 4.3)
non
sono inclusi fra quelli rimborsabili
dall'art. 13 OMPC. L'Alta Corte ha così concluso il suo giudizio:
"
(…)
5.4 Ob bei dieser Gesetzeslage Art. 13 Abs. 1
ELKV gleichsam als subsidiäre Auffangnorm zu verstehen und gestützt darauf über
die drei erwähnten Vergütungstatbestände hinaus weitere Ansprüche in Betracht
kommen, scheint fraglich, weil das EL-Recht regelmässig und naheliegenderweise
die anrechenbaren Einnahmen und Auslagen ausdrücklich normiert. Trifft dies -
wie für die sozialpädagogische Familienbegleitung - unbestrittenerweise nicht
zu, schlägt im Rahmen gesetzeskonformer Verordnungsauslegung (Erw. 4) die ratio
legis des formellen Gesetzes durch. Diese ist im Bereich des Art. 3d Abs. 1
lit. b ELG dadurch charakterisiert, dass bei einer zu Hause lebenden Person die
- im Vergleich zum Heimbewohner - durch die Wohnsituation bedingten höheren
Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung entschädigt werden. Das trifft, wie
dargetan (Erw. 5.2), auf die sozialpädagogische Familienbegleitung nicht zu.".
Nella DTF 132 V 121 (SVR 2006 EL Nr. 6), l'allora
Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale)
ha stabilito il 14 febbraio 2006 che l'art. 13 cpv. 6 lett. a OMPC si riferisce
alle persone fisiche quali i conoscenti, i vicini, gli amici e gli aiuti assunti
con un contratto. L'art. 13 cpv. 6 lett. b OMPC concerne invece le persone che
sono incaricate da organizzazioni che offrono l'aiuto per l'economia domestica,
ma che
non
adempiono alle condizioni delle organizzazioni Spitex riconosciute.
L'art. 13 OMPC ha fissato quindi una differenza fra le persone che offrono i
loro servizi nell'economia domestica, ma che non appartengono ad un'organizzazione
Spitex riconosciuta e quelle che eseguono i medesimi lavori per conto di un'organizzazione
Spitex riconosciuta dall'art. 51 OAMal (cfr. consid. 4.2).
Inoltre, l'art. 13 cpv. 6 OMPC limita alle
categorie di persone ivi menzionate il rimborso dei costi a Fr. 4'800.- per
anno civile e in virtù dell'art. 13 cpv. 7 OMPC il rimborso orario è di Fr.
25.-. In questo senso c'è quindi una differenza con l'art. 13 cpv. 1 e cpv. 3
OMPC, dove i costi sono rimborsati se sono prestati da servizi pubblici o di
utilità pubblica. Lo stesso vale secondo l'art. 13 cpv. 4 OMPC per le prestazioni
fornite da istituti privati, nella misura in cui corrispondono a quelle insorte
in istituti pubblici o di utilità pubblica (cfr. consid. 4.3).
Se si tiene presente che l'art. 13 cpv. 6 OMPC - il
quale a differenza dell'art. 13 cpv. 1-4 OMPC - ha per oggetto l'aiuto e l'assistenza,
ma non la cura, ne consegue che per l'art. 13 cpv. 6 OMPC si tratta di un aiuto
prestato non da professionisti, per il quale l'ordinanza fissa un importo massimo
e nei capoversi da 1 a 4 si tratta di servizi di fornitori professionisti. Poiché
le organizzazioni Spitex riconosciute non espressamente menzionate nell'ordinanza
sono da conteggiare come fornitori professionisti di prestazioni, per quanto
riguarda la regolamentazione dei rimborsi esse ricadono sotto l'art. 13 cpv. 1
OMPC in connessione con l'art. 13 cpv. 4 OMPC (cfr. consid. 4.3).
Per questi motivi, nella misura in cui stabilisce
un limite generale di Fr. 25.- (quindi anche per
le organizzazioni Spitex
riconosciute), il N. 5063.3 delle Direttive dell'Ufficio federale delle assicurazioni
sociali sulle prestazioni complementari all'AVS e AI (DPC) non è conforme all'ordinanza
(cfr. consid. 4.4).
Il Tribunale federale, nell'esame dell'art. 25 cpv. 2 lett. a n. 3
LAMal e dell'art. 7 cpv. 2 lett. b e c OPre, nella DTF 136 V 172 ha trattato le prestazioni per terapie e cure dispensate da organizzazioni di cure e di aiuto a
domicilio e ha esposto le nozioni di esami e cure ai sensi dell'art. 7 cpv. 2
lett. b OPre (consid. 4.3), in particolare "somministrazione di medicamenti"
di cui al n. 7, e di cure di base ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 1 OPre
(consid. 5.3), in particolare l'aiuto "a nutrirlo" (il paziente) e a
fargli fare "esercizi di mobilizzazione" (consid. 2-5).
Per quanto concerne le prestazioni complementari, l'Alta Corte si
è così espressa:
"
5.3.1
Les soins de
base
au sens de l'art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS, qui
ne font pas l'objet d'une liste exhaustive (ATF 131 V 178 consid. 2.2.3 p. 185;
décision du Conseil fédéral du 9 mars 1998 consid. 3, in RAMA 1998 p. 184), constituent des mesures de soins qui visent à compenser les conséquences de
l'incapacité d'effectuer soi-même certains actes élémentaires de la vie
quotidienne en raison d'une maladie ou de dépendance ("patients dépendants";
voir aussi BÉATRICE DESPLAND, Soins de longue durée, soins de dépendance.
Contribution aux débats relatifs à la révision de la LAMal, Rapport IDS
[Institut de droit de la santé, Neuchâtel] n° 8, 2004, p. 6). Ces mesures ne
sont pas de nature médicale (arrêt du Tribunal fédéral des assurances P 19/03
du 20 décembre 2004 consid. 4.2.2, in SVR 2005 EL n° 2 p. 5; Message du 16
février 2005, relatif à la loi fédérale sur le nouveau régime des soins, FF
2004 1911 ch. 1.1.3.2.1), même si leur énumération comporte certaines
prestations de cet ordre (notamment prévenir les escarres ou prévenir et
soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; cf. GUY LONGCHAMP,
Conditions et
étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie
sociale, 2004, p. 167). Ne font pas partie des soins de base des actes qui
touchent principalement à l'accompagnement, à l'aspect pédagogique, au
développement des capacités personnelles et aux relations sociales (décision du
Conseil fédéral du 28 janvier 1998 consid. 8.2, in RAMA 1998 p. 172).
5.3.2
Portant sur une assistance à la personne
(Personenhilfe), les soins de base doivent être distingués de l'aide
matérielle (Sachhilfe) ou aide à domicile (cf. ATF 131 V 178 consid.
2.2.3 in fine p. 187). Celle-ci inclut les activités liées à l'économie et
la tenue du ménage - tels les achats, la préparation de la nourriture, y
compris le service de repas (décision du Conseil fédéral du 9 mars 1998
consid. II, in RAMA 1998 p. 183 s.), laver le linge et d'autres actes
semblables -, qui n'entrent pas dans le catalogue des prestations remboursées
par l'assurance obligatoire des soins (arrêt P 19/03 cité consid. 4.2; Message
du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie, FF 1992 I 77;
GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV,
2007, p. 505 n. 329; LONG-CHAMP, op. cit., p. 485; voir aussi BRIGITTE PFIFFNER
RAUBER, Das Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, 2003, p. 243).
5.3.3
En ce qui concerne tout d'abord l'aide à l'alimentation, on ne
saurait considérer que l'accompagnement d'un assuré à l'extérieur de sa chambre
pour se rendre à la salle à manger puisse être assimilé à cet acte. En tant que
soins de base, l'acte consistant à aider le patient à s'alimenter
("Hilfe beim Essen", "aiuto a nutrirlo" [il paziente]) vise
la situation dans laquelle la personne ne peut pas elle-même se nourrir, parce
qu'elle n'est pas en mesure, par exemple, de couper ses aliments ou de les
porter à sa bouche. En revanche, l'assistance dont elle a besoin pour
que les aliments lui soient servis et lui parviennent - préparation et
cuisson des aliments, mais aussi présentation et service des plats - ne fait
pas partie des soins de base au sens de la règle en cause, mais relève de l'aide
à domicile (consid. 5.3.2 supra) même si cette assistance lui est tout
aussi nécessaire que l'aide pour se nourrir. Comme le service des repas (à
savoir le fait d'apporter les aliments vers la personne concernée), que ce soit
au chevet d'une personne alitée, à la table dans une chambre ou dans une salle
à manger commune, ne fait pas partie des soins de base relatifs à l'alimentation,
l'aide nécessitée par l'intéressé pour se rendre à l'extérieur de sa chambre
"vers son repas" ne peut pas non plus être considérée comme de tels
soins (cf. en ce qui concerne l'acte "manger" en
relation
avec l'allocation pour impotent dans l'assurance-invalidité, arrêt du Tribunal
fédéral des assurances H 128/03 du 4 février 2004 consid. 3). La dimension
sociale qu'implique la possibilité de manger en compagnie d'autres personnes
pour les intéressés qui vivent dans une résidence commune - aussi positive et
utile qu'elle soit - n'est pas du ressort de l'assurance-maladie obligatoire
(consid.
5.3.1 supra
;
cf. HARDY LANDOLT, Das soziale
Pflegesicherungssystem, 2002, p. 85)."(…) (
le sottolineature sono della
redattrice
)
2.5.   Per quanto concerne il
principio del rimborso dei costi, ed in particolare il rimborso dei costi di
aiuto, cura e assistenza in esame, la dottrina ha precisato che rimborsabili dalle
prestazioni complementari sono principalmente soltanto i costi di malattia e di
invalidità che
non
sono coperti, ossia i costi che vanno a carico dell'assicurato
e quindi che intaccano i suoi redditi. Per contro, i costi per i quali in virtù
della legge o a motivo di un accordo contrattuale vi è un dovere prestativo da
parte di un altro fornitore di prestazioni (come per esempio di una cassa
malati, di una persona che ha il dovere di mantenimento, ecc.), non possono essere
presi in considerazione (
Carigiet
,
Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Zurigo 1995, pag. 154).
L'autore ha precisato che gli assicurati che a causa di un impedimento
devono fare capo all'aiuto di terzi per la conduzione della casa (per esempio
per cucinare, pulire, lavare, ecc.), possono fare valere i costi fatturati da
terze persone come costi supplementari (pag. 167).
Carigiet/Koch
,
Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Supplemento, Zurigo 2000, pag. 121, ribadiscono
che rimborsabili sono solo i costi non coperti di malattia e invalidità che
vanno a carico degli assicurati. I costi che, per legge o per altri accordi, si
devono assumere altri fornitori di prestazioni (cassa malati, assicuratore infortuni),
non possono essere rimborsati agli assicurati (RCC 1984 pag. 245).
Gli autori indicano inoltre, riprendendo il tenore dell'art. 3
OMPC (corrispondente all'art. 8 LALPC), che la concessione di un assegno per
grandi invalidi dell'AVS, dell'AI, dell'assicurazione infortuni o dell'assicurazione
militare non è equiparata a un rimborso delle spese da parte di altre assicurazioni.
Il rimborso delle spese di malattia e di invalidità concerne in particolare i
costi per l'aiuto, la cura e l'assistenza a domicilio.
Per quanto concerne più specificatamente i costi per la cura a
domicilio, gli autori hanno spiegato che per spese di
cura
si intendono
i costi per cure ambulatoriali rese necessarie dalla vecchiaia, dall'invalidità,
da un infortunio o da una malattia. Secondo le Direttive dell'UFAS sulle
prestazioni complementari (N. 5062 DPC), ciò comprende l'aiuto necessario per
alzarsi, vestirsi, lavarsi, mangiare e altri bisogni fisici necessari (pag.
129).
Infine, per definire l'
aiuto
e l'
assistenza
a
domicilio necessari nell'economia domestica, la letteratura - questa definizione
è stata anche ripresa nella citata sentenza P 19/03 del 20 dicembre 2004 al
considerando 4.5 - si riferisce alle attività di cucinare, pulire, fare il bucato,
ecc. (pag. 130).
Nel più recente commentario (
Carigiet/Koch,
Ergänzungs-leistungen zur AHV/IV, 2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, pagg.
197 segg.) portante sulla nuova legge in vigore dal 2008 e quindi, per ciò che
qui interessa, sull'art. 14 nLPC e dunque sul rimborso delle spese di malattia
e d'invalidità da parte dei Cantoni, gli autori hanno evidenziato il principio
secondo cui le prestazioni complementari sono sussidiarie alle altre
assicurazioni sociali nel rimborso delle spese di malattia. Per questo motivo,
prima di procedere al riconoscimento di questi costi, la Cassa di compensazione
deve verificare se un altro assicuratore sia chiamato a rispondere. Di regola
vi sono gli assicuratori malattia secondo LAMal e secondo LCA, ma anche gli
assicuratori militari, infortuni e per perdita di guadagno. L'art. 64 cpv. 1
LPGA definisce l'ordine di rimborso (pag. 201 e seg.).
Nel capitolo sui costi per l'aiuto a domicilio,
Carigiet/Koch
osservano (pag. 218) che i
beneficiari di prestazioni complementari, che devono fare capo a degli aiuti
per la conduzione dell'economia domestica, possono farsi rimborsare dalla Cassa
di compensazione i costi che ne derivano.
La nozione di aiuto per l'economia domestica comprende i lavori
necessari per l'alimentazione (cucinare, fare la spesa), l'aiuto con il bucato
e altre attività simili (lavori di pulizia). Le prestazioni di carattere
sociopedagogico non rientrano in questa nozione (cfr. citata STFA P 19/03,
consid. 4.2.2 e 4.3).
Per un pensionato è importante che il rimborso di prestazioni di
aiuto per l'economia domestica non sia vincolato a severe condizioni di
ottenimento. È più semplice prendere in considerazione l'aiuto regolare della
vicina per fare la spesa, se questa attività può essere indennizzata. I
presupposti per il rimborso sono che il beneficiario di PC abbia bisogno di un
aiuto (se vi sono dubbi sulla necessità e sull'estensione dell'aiuto e dell'assistenza
a domicilio, le Casse di compensazione intraprendono accertamenti, per esempio
richiedono certificati medici) e che questo aiuto viene prestato da una persona
che non vive nella stessa economia domestica (pag. 219).
Sulla nozione di aiuto, cura e assistenza si è espresso
Jöhl
, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht (SBVR) Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., Basilea
2007, pagg. 1875 segg.
Per la nozione di
cura
(N. 336), la LAMal contiene una
definizione che può essere ripresa dalle prestazioni complementari. Giusta l'art.
7 cpv. 2 OPre, sono prestazioni (cure) i consigli e le istruzioni, gli esami e
le cure e le cure di base, a meno che l'assicurato sia in grado di effettuarle
da solo (per esempio, bendare le gambe, indossare le calze di contenimento,
andare a letto, profilassi contro il decubito, aiuto per l'igiene della bocca e
del corpo, (s)vestirsi, mangiare, ma anche le cure psichiatriche o psicogeriatriche
di base).
La nozione di
aiuto
(N. 337) non viene invece definita
nella LAMal, poiché la presa a carico dei relativi costi non rientra nel catalogo
delle prestazioni di questo ramo delle assicurazioni sociali. Nel linguaggio
comune sono da intendere come aiuto nell'economia domestica tutti quei lavori che
appartengono alla conduzione di un'economia domestica. Non vi sono indicazioni
secondo cui il legislatore intendesse distanziarsi per questa nozione dal
linguaggio comune.
Sono pertanto rimborsabili i costi di quella parte di lavori di economia
domestica - assolutamente necessari (non invece assolutamente necessari e
quindi non rimborsabili sono i costi per ogni prestazione di aiuto nell'economia
domestica, che ragionevolmente potrebbero essere assunti da una persona inclusa
nel calcolo del diritto, in particolare da un coniuge) -, che non possono più
essere eseguiti personalmente da una persona impedita a causa dell'età, dell'invalidità,
di un infortunio o da una malattia (quali per esempio fare la spesa, cucinare,
pulire la casa e occuparsi del bucato).
Per la nozione di
assistenza
(N. 338) il linguaggio comune
non offre un significato sufficientemente preciso. Il resto del diritto delle
assicurazioni sociali non dà una definizione che potrebbe essere applicata per
analogia. Il diritto sull'assicurazione invalidità contiene una nozione simile,
ossia l'assegno per grandi invalidi nel senso di avere bisogno di un accompagnamento
nell'organizzazione della realtà quotidiana. Ha bisogno di un tale sostegno pratico
chi senza l'accompagnamento di un'altra persona non può vivere autonomamente,
chi non può compiere le attività della vita quotidiana e intrattenere contatti
fuori casa senza l'accompagnamento di una terza persona
o chi rischia
seriamente l'isolamento permanente dal mondo esterno (art. 38 OAI). Non si
intende rispettivamente, non si intende soltanto un accompagnamento
fisico, bensì un accompagnamento duraturo nel consigliare, nell'assistere e nel
vigilare nella vita quotidiana.
L'assistenza secondo l'art. 3d cpv. 1 lett. b vLPC non presuppone
- a differenza dell'accompagnamento nella realtà quotidiana - l'assegno per
grandi invalidi. È sufficiente che sia necessario un accompagnamento della
persona assicurata dovuto all'età, all'invalidità, all'infortunio o ad una
malattia e che non sia ragionevole per la persona assicurata rinunciare ad un accompagnamento
per evitare i corrispettivi costi. La soglia di rilevanza è quindi più bassa e la
grandezza dell'assistenza è più estesa rispetto all'accompagnamento nella
realtà quotidiana, poiché essa non si riferisce all'evitare un
abbandono/bisogno di una casa, ma all'esigenza di rinunciare a determinate
prestazioni per motivi di costi.
L'assistenza presenta una particolarità nella misura in cui, in
combinazione con l'aiuto di cui all'art. 13 cpv. 6 OMPC, condivide il limite
del rimborso di Fr. 4'800.-. Per contro, in combinazione con la cura, l'assistenza
sottostà al limite generale di rimborso, cosicché in caso di necessità di
aiuto, cura e assistenza i costi dell'aiuto sottostanno da soli al limite
particolare di rimborso di Fr. 4'800.-.
2.6.   Le Direttive
sulle prestazioni complementari all'AVS/AI (DPC), valide dal 1° gennaio 2002,
stato 1° gennaio 2007, ai NN. 5062-5068 (abrogati dal 2008) spiega(va)no l'art.
13 OMPC.
Per il N. 5062 DPC, le
cure
ai sensi dello
Spitex comprendono sia i trattamenti che le cure di base che devono essere
fornite a causa dell'età, di una malattia, di un infortunio o dell'invalidità.
Fa parte delle cure di base l'aiuto necessario affinché la persona si alzi, si
vesta, faccia il bagno, mangi ed espleti gli altri bisogni fisici
indispensabili.
Secondo le circostanze locali, per il N. 5063 DPC
è l'assistenza sanitaria comunale, un'assistenza familiare o un'organizzazione
di aiuto domiciliare ad assumersi le cure nonché il relativo aiuto e l'assistenza
a domicilio. Le spese fatturate da queste istituzioni pubbliche o di pubblica
utilità possono essere rimborsate.
Giusta il N. 5063.2, alle spese fatturate da un'organizzazione
Spitex per i trattamenti e le cure di base è applicabile la tariffa concordata
tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (cfr. art. 43 cpv. 4 LAMal).
Se viene fatturata una tariffa superiore, le spese eccedenti non possono essere
assunte dalle PC. Se un'organizzazione Spitex non è riconosciuta come fornitore
di prestazioni ai sensi dell'art. 51 OAMal, le spese per i trattamenti e le
cure di base non possono essere assunte.
Le spese di organizzazioni Spitex per prestazioni
di economia domestica (aiuto domiciliare) possono essere rimborsate (DTF 132 V
121). Se l'organizzazione Spitex non è riconosciuta ai sensi dell'art. 51
OAMal, le spese di economia domestica possono essere rimborsate soltanto fino a
Fr. 25.-/ora. Inoltre, sommate alle spese da considerare secondo il N. 5066.1
DPC, le spese che possono essere rimborsate ammontano a Fr. 4'800.- al massimo
per anno civile (N. 5063.3 DPC).
Per il N. 5066 DPC, se esistono dubbi sulla
necessità e sull'estensione dell'aiuto, delle cure e dell'assistenza a
domicilio, l'Ufficio PC deve procedere agli accertamenti che riterrà opportuni
e ridurre, eventualmente, le spese da assumere.
Se, a causa di un'invalidità, il beneficiario di
PC incontra delle difficoltà nello svolgere i lavori domestici necessari
(cucinare, pulire, lavare, ecc.) può fare valere le spese comprovate che sono
state fatturate per l'aiuto fornito da una terza persona fino ad un massimo di
Fr. 4'800.- per anno civile (N. 5066.1 DPC).
Giusta il N. 5066.2 DPC, se l'aiuto è stato
fornito da una persona che vive nella stessa economia domestica o nella stessa
fattoria, non si può procedere a nessun rimborso.
Si possono rimborsare al massimo Fr. 25.-/ ora (N.
5066.3 DPC).
Secondo il N. 5066.4 DPC, per l'aiuto e l'assistenza
necessari a domicilio, insieme alle spese di cui al N. 5063.3 2° paragrafo DPC,
possono essere rimborsati al massimo Fr. 4'800.- per anno civile.
Il N. 5066.5 DPC recita che se in una coppia
entrambi i coniugi sono invalidi, possono essere rimborsati al massimo Fr. 9'600.-.
Per il N. 5066.6 DPC, le spese per l'aiuto e l'assistenza
necessari a domicilio possono essere rimborsate in aggiunta alle spese di cui
ai N. 5067 e N. 5067.1 [spese per il personale di cura assunto direttamente].
Tuttavia, non si può eccedere l'importo massimo previsto per il rimborso delle
spese di malattia e d'invalidità (cfr. N. 5017).
2.7.
Nella presente
fattispecie, come risulta dalle fatture inviate dalla ricorrente alla Cassa cantonale
di compensazione per i mesi di gennaio, febbraio, marzo ed aprile 2011 (docc.
1-8), l'aiuto domiciliare le è stato prestato sia dal __________, sia da __________,
poi diventata __________ di __________.
Questo Tribunale rileva che parte delle
prestazioni dispensate all'assicurata da __________, quali i consigli e le
istruzioni forniti dall'operatore, sono state fatturate alla Cassa malati per
il rimborso in virtù dell'assicurazione malattia obbligatoria LAMal, mentre altre
prestazioni, quali l'economia domestica e la cura della persona, sono state
poste direttamente a carico dell'assicurata, non essendo rimborsabili dalla LAMal.
Le fatture di __________ sono invece tutte esclusivamente
relative all'aiuto domestico e sono state quindi conteggiate per intero all'assicurata
con la dicitura "fattura privata", siccome tale prestazione non viene
assunta dall'assicurazione malattia obbligatoria.
Per ciò che concerne l'attività di economia
domestica, __________ ha fatturato all'assicurata 7 ore 30 minuti nel mese di
gennaio 2011 (doc. 1c), 7h58 minuti in febbraio 2011 (doc. 3c), 8h05 in marzo
(doc. 6c) e 9h04 nel mese di aprile 2011 (doc. 7c), calcolando il costo di Fr.
20.- all'ora.
La cura personale è stata invece prestata all'assicurata
dal __________ nella misura di 1h46 nel gennaio 2011 (doc. 1c), un'ora e 1
minuto nel mese di febbraio 2011 (doc. 3c) e un'ora nel marzo 2011 (doc. 6c),
fatturando Fr. 20.-/ora.
Per gli stessi periodi, __________ ha conteggiato
e fatturato alla ricorrente un aiuto domiciliare di 10h50 minuti per gennaio
2011 (doc. 2), rispettivamente 8 ore 40 minuti (doc. 4), 10h50 nel marzo (doc.
5) e 8 ore 40 min. in aprile 2011 (doc. 8), a Fr. 25.- all'ora.
La ricorrente ha chiesto il riconoscimento di 4
ore alla settimana, quindi di 16 ore al mese per l'aiuto domestico ricevuto,
mentre la Cassa di compensazione gliene riconosce (solo) dieci al mese.
2.8.   Questo
Tribunale osserva innanzitutto che due sono le organizzazioni che sono intervenute
ad aiutare l'assicurata al suo domicilio.
Per sapere, stanti le considerazioni esposte sull'art.
13 OMPC, quale capoverso dell'art. 18 LALPC sia applicabile al caso in esame, occorre
determinare lo statuto di ciascuna associazione.
__________, è un'associazione di diritto privato ed è riconosciuta
quale Ente di pubblica utilità ed in quanto tale, sovvenzionata da Comuni e
Cantone (
http://www.__________.ch/index.cfm/ 5AEAE5FE-9DDC-BD3C-205B3BDDEAD020D7/
).
Essendo un servizio di utilità pubblica
interamente finanziato da Enti pubblici, __________
figura nella lista dei
Servizi per l'assistenza e cura
a domicilio (SACD) approntata dal Cantone Ticino (
http://www4.ti.ch/dss/dasf/uacd/assistenza-e-cure-a-domicilio/servizi-lacd-operanti-sul-territorio/servizi-per-lassistenza-e-cura-a-domicilio-sacd/
)
.
Inoltre, questa associazione è presente nell'albo
delle strutture e servizi sanitari (
http://www4.ti.ch/dss/dsp/us/cosa-facciamo/autorizzazione-desercizio-strutture-e-servizi-sanitari/albo-strutture-sanitarie/
) ed in particolare nello specifico albo delle "Organizzazione
di cure a domicilio - Spitex" allestito dal Dipartimento della sanità e
della socialità - Ufficio sanità (
http://www4.ti.ch/fileadmin/DSS/DSP/US/PDF/StruttureServizi/ spitex.pdf,
dove tale lista è aggiornata al 12 ottobre 2010).
Il TCA evidenzia che questo particolare albo
raggruppa tutti i fornitori di prestazioni (una ventina) che sono autorizzati e
riconosciuti dal Cantone Ticino giusta l'art. 51 OAMal - e dalla Legge sulla
promozione della salute e il coordinamento sanitario (Legge sanitaria) - a dispensare
cure e aiuto a domicilio. Questo albo raggruppa quindi tutte le organizzazione
di cure a domicilio, indipendentemente se esse siano dei servizi pubblici o di
utilità pubblica oppure degli istituti privati.
Ora, in questa lista figura anche l'altra
associazione che si occupava dell'assicurata, __________ (
http://www.__________.ch/it/ ass_ spitex2. asp
), sebbene essa non sia (interamente) finanziata dall'Ente pubblico.
Come tale, questa associazione può dunque essere definita come un'organizzazione
privata, ma comunque riconosciuta Spitex risultando in questo specifico albo
(DTF 132 V 125-127).
In queste circostanze, d'avviso dello scrivente
Tribunale, tutte e due le associazioni che si sono occupate della ricorrente
fornendole aiuto, cura e assistenza a domicilio nel 2011, sono quindi delle
organizzazioni
(private) Spitex riconosciute
ai sensi dell'art. 51 OAMal.
Nella citata DTF 132 V 121 del 14 febbraio 2006,
la nostra Massima Istanza ha evidenziato che l
e prestazioni di aiuto
domiciliare fornite da organizzazioni private e riconosciute Spitex devono essere
rimborsate ai sensi dell'art. 13 cpv. 4 OMPC (equivalente all'art. 18 cpv. 4
LALPC).
In tal caso,
non
si deve quindi tenere conto del limite di
Fr. 25.- all'ora fissato dall'art. 13 cpv. 7 OMPC (art. 18 cpv. 6 LALPC) e
neppure del limite massimo di Fr. 4'800.- per anno civile. Questi limiti sono
infatti applicabili, giusta l'art. 13 cpv. 6 OMPC (art. 18 cpv. 5 LALPC) a cui
rinvia espressamente l'art.
13 cpv. 7 OMPC, unicamente alle
spese di aiuto e assistenza - e non quindi anche alle spese di cura - prestate
da persone che
non
lavorano per un'organizzazione Spitex riconosciuta (
"
4.3
Weiter fällt auf, dass mit Bezug
auf die in
Art. 13 Abs. 6 ELKV
genannte Personen-kategorie die Höhe der
zu
berücksichtigenden Vergütung auf Fr. 4800.- im
Kalenderjahr und in Abs. 7 auf bis zu Fr. 25.- pro Stunde festgesetzt wurde. In
dieser Hinsicht besteht ein Unterschied zu
Art. 13 Abs. 1 und Abs. 3 ELKV
,
wonach die tatsächlich entstandenen Kosten vergütet werden, sofern die betreffende
Leistung von öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern erbracht wird. Gleiches
gilt gemäss
Art. 13 Abs. 4 ELKV
für Leistungen privater Träger, soweit
sie den Kosten öffentlicher oder gemeinnütziger Träger entsprechen. (...)
Berücksichtigt man zudem, dass
Art. 13 Abs. 6 ELKV
- im Unterschied zu
Art. 13 Abs. 1 bis 4 ELKV - die Hilfe und Betreuung, nicht aber die Pflege zum
Gegenstand hat, ergibt sich, dass es in
Art. 13 Abs. 6 ELKV
um nicht
professionell angebotene Hilfe geht, für welche die Verordnung einen
Höchstbetrag festsetzt, und in den Abs. 1 bis 4 um Dienste professioneller Träger.
Die Unterscheidung zwischen professionellen und anderen Leistungserbringern mit
Bezug auf die Vergütungsregelung macht denn auch durchaus Sinn. Da die in der
Verordnungsbestimmung nicht namentlich erwähnten anerkannten
Spitex-Organisationen zu den professionellen Leistungserbringern zu zählen
sind, fallen sie bezüglich der Kostenregelung unter die Bestimmung von Art. 13
Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 4 ELKV.
". E nel considerando 4.4, il TFA
ha così concluso la sua analisi: "
Soweit Rz 5063.3 WEL die Kostenübernahme
von Spitex-Organisationen für haus-wirtschaftliche Leistungen auf Fr. 25.- pro
Stunde begrenzt, stellt sie keine genügende Grundlage für eine
betragsmässige Einschränkung von Leistungen anerkannter Spitex-Organisationen
dar, da sich eine solche Regelung nach dem Gesagten nicht auf die Verordnung
stützen kann. Aus diesem Grund muss der obigen Weisung die Anwendung mit Bezug
auf anerkannte Träger versagt bleiben
".).
Jöhl
, SBVR XIV, pag. 1877, n. 1141, ha analizzato il termine "
Träger
" (nel testo legale italiano tradotto in "
servizi
"
all'art. 13 cpv. 1 OMPC ed in "
istituti
" all'art. 13 cpv. 4
OMPC), osservando che al capoverso 6 dell'art. 13 OMPC il legislatore ha
utilizzato il termine di "
organizzazione Spitex riconosciuta
".
Secondo l'autore, la nozione di "
Träger
"
comprende sia le organizzazioni Spitex riconosciute giusta l'art. 51 OAMAl, sia
anche i fornitori di prestazioni non riconosciuti. La garanzia della libertà di
scelta dell'assicurato riguardante il fornitore di prestazioni subisce tuttavia
una limitazione, dove si tratta di prestazioni che danno luogo al diritto al
rimborso secondo l'art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal nei confronti dell'assicurazione
malattia obbligatoria, a condizione che esse siano prestate da un'organizzazione
Spitex riconosciuta secondo l'art. 51 OAMal. Per tali prestazioni la persona
assicurata deve scegliere un'organizzazione Spitex riconosciuta (a condizione
che sia disponibile), poiché altrimenti rinuncia alle prestazioni dell'assicurazione
malattia obbligatoria, ossia ha diritto solo al rimborso dei costi dedotta l'ipotetica
prestazione dell'assicurazione malattia obbligatoria.
Lo stesso
Jöhl
,
op. cit., pag. 1879, N. 343, si è pronunciato anche sul limite di rimborso fissato
dall'art. 13 cpv. 6 OMPC analizzato dal TFA nella predetta sentenza del 14
febbraio 2006.
Al riguardo, egli chiarisce che la limitazione al
rimborso dell'importo di Fr. 4'800.- per anno civile prevista dall'art. 13 cpv.
6 OMPC si riferisce alle prestazioni fornite da un'organizzazione Spitex
non
riconosciuta. Le prestazioni di aiuto e d'assistenza nell'economia domestica,
che sono fornite da un'organizzazione Spitex riconosciuta,
non
sono
quindi limitate a Fr. 4'800.- per anno civile. Tutte le prestazioni fornite da
altri servizi/istituti sottostanno a questa limitazione.
La nota 1149 a pag. 1879 concernente questa conclusione si riferisce ai NN. 5063.3 2° paragrafo DPC, 5066.1 DPC e 5066.3 DPC. Secondo
l'autore, il perché proprio le organizzazioni Spitex riconosciute non dovrebbero
dipendere da questa limitazione e non in generale i servizi pubblici o di
pubblica utilità, non va cercata nella motivazione di diminuire gli eccessivi o
non necessari, nel senso di non comprovati costi (istituti privati orientati al
guadagno), poiché la legittimazione giusta l'art. 51 OAMal non ha a priori niente
a che vedere con le prestazioni di aiuto nell'economia domestica, giacché esse
non appartengono al catalogo delle prestazioni dell'assicurazione malattia
obbligatoria. Inoltre, la limitazione del costo orario secondo l'art. 13 cpv. 7
OMPC costituisce un altro limite per evitare di far lievitare i costi.
Tuttavia, sempre a pag. 1879, N. 343, l'autore ritiene che questa limitazione dei costi rimborsabili sia in contrasto con lo scopo del
rimborso dei costi di aiuto, cura e assistenza a domicilio secondo l'art. 3d
cpv. 1 lett. b vLPC, che consiste nel permettere alla persona assicurata di
continuare a vivere nella propria abitazione e di non dovere ricoverarsi in una
casa di cura. Infatti, chi, a causa dell'età, dell'invalidità, di un infortunio
o di una malattia è impedito totalmente o parzialmente di occuparsi della
propria economia domestica, con Fr. 4'800.- all'anno non è in grado di
finanziare gli aiuti necessari. Se nel luogo di domicilio della persona assicurata
non v'è un'organizzazione Spitex riconosciuta disposta o che non è in grado di
prestare tutto l'aiuto necessario nell'economia domestica, la persona
assicurata è quindi costretta a ricoverarsi in una casa di cura, sebbene grazie
al rimborsi dei costi di cura potrebbe rimanere nella propria abitazione. Ne
consegue, prosegue l'autore, che per quanto concerne il limite di Fr. 4'800.-
all'anno si tratta di una disposizione dell'ordinanza che non coincide con lo
scopo dell'art. 3d cpv. 1 lett. b vLPC - e quindi necessariamente anche dell'art.
3d cpv. 4 1a frase vLPC - e dunque è contraria alla legge. Indipendentemente
dalla limitazione dell'art. 13 cpv. 6 OMPC, sono da rimborsare perciò in ogni
caso i costi derivanti dall'aiuto e dall'assistenza necessari nell'economia domestica
a causa dell'età, dell'invalidità, dell'infortunio o della malattia.
Carigiet/Koch
, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Supplemento 2000, a pagina 129 e a pagina 130 traggono le medesime conclusioni quanto ai soggetti a cui sono
applicabili gli art. 13 cpv. 1 e cpv. 4 OMPC, rispettivamente l'art. 13 cpv. 6
OMPC e, pertanto, anche quanto ai limiti di rimborso (non) applicabili a dipendenza
se si tratti di un'organizzazione Spitex (non) riconosciuta che fornisce
prestazioni di aiuto, cura e assistenza o solo di aiuto e assistenza agli
assicurati.
Da quanto precede consegue che le due
associazioni che hanno fornito all'assicurata le loro prestazioni debbono
vedersi riconoscere i costi in virtù dell'art. 18 cpv. 1 LALPC per __________,
essendo un servizio pubblico di utilità pubblica, mentre in virtù dell'art. 18
cpv. 4 LALPC per __________, trattandosi di un servizio privato Spitex riconosciuto
- che rinvia comunque al cpv. 1 della stessa norma (DTF 132 V 121 consid. 4.3) -,
e
non
quindi secondo l'art. 18 cpv. 5 lett. b LALPC, applicabile
unicamente alle persone che
non
lavorano per un'organizzazione Spitex
riconosciuta.
Ne discende che la ricorrente, facendosi dunque
aiutare da delle organizzazioni Spitex riconosciute, ha diritto per il 2011 ad
un rimborso annuo
illimitato
per le spese di aiuto, cura e assistenza a
domicilio in virtù dei citati art. 18 cpv. 1 e cpv. 4 LALPC, fermi restando i
limiti posti dall'art. 14 cpv. 3 LPC e dalla tariffazione prevista dallo stesso
cpv. 4 dell'art. 14 LALPC e dal suo cpv. 2.
Alla controversia in oggetto
non
va dunque
applicato il limite per anno civile di Fr. 4'800.- di cui all'art. 18 cpv. 5
LALPC ritenuto dalla Cassa cantonale di compensazione, né tanto meno il costo massimo
orario di Fr. 25.-, valido soltanto per le organizzazioni
non
riconosciute Spitex (DTF 132 V 121 consid. 4.4).
A proposito della tariffa di cui all'art. 18 cpv.
6 LALPC per le cure prestate da un servizio privato e riconosciuto Spitex,
nella citata DTF 132 V 121, al considerando 5 la nostra Massima istanza si è
chinata sulla verifica di una fattura di Fr. 720.- per 24 ore di aiuto domestico
a Fr. 30.-/ora per il mese di gennaio 2004.
Una parte, Fr. 400.-, è stata assunta dall'assicurazione
malattia complementare di cui beneficiava l'assicurata, la quale ha quindi
chiesto alla Cassa di compensazione del Canton San Gallo il versamento dei
restanti Fr. 320.- a titolo di rimborso di spese di malattia e di invalidità da
parte delle prestazioni complementari (art. 3 lett. b e 3d vLPC, attuali art. 3
cpv. 1 lett. b e art. 14 LPC).
L'amministrazione cantonale ha rimborsato i costi
sostenuti per l'aiuto domiciliare nella misura di Fr. 200.-, ritenendo che i
costi di malattia ammontassero a Fr. 600.- (24 ore a Fr. 25.-/ora), dedotti i
Fr. 400.- riconosciuti dall'assicuratore malattia.
Il Tribunale federale delle assicurazioni ha
quindi esaminato se il costo di Fr. 30.- all'ora fatturato da questa organizzazione
privata e riconosciuta Spitex, che sottostava ad un contratto tariffale tra
questa organizzazione e santésuisse sulle prestazioni Spitex secondo la LAMal, approvato
dal Cantone ed entrato in vigore il 1° gennaio 2004, corrispondeva ai costi per
delle prestazioni equivalenti insorti in istituti pubblici o di utilità
pubblica (art. 13 cpv. 4 OMPC). L'Alta Corte ha così effettuato dei paragoni
con le tariffe di altri fornitori di servizi che offrono l'aiuto domiciliare
Spitex nel Canton San Gallo. Dal quadro che ne è uscito risulta che le tariffe
praticate nel 2004 variavano dai Fr. 25.- all'ora, ai Fr. 27.-, ai Fr. 28.- o
Fr. 30.-/ora.
Pertanto, il TFA ha concluso che la tariffa di
Fr. 30.-/ora praticata dall'organizzazione privata in esame si situa invero all'interno
delle tariffe applicate dai servizi di utilità pubblica nel Canton San Gallo, comunque
non le supera. Di conseguenza, i costi fatturati devono essere interamente rimborsati
alla ricorrente sulla base dell'art. 13 cpv. 4 OMPC (attuale art. 18 cpv. 6
LALPC). Ne discende che le prestazioni versate dall'assicuratore privato devono
essere dedotte dai costi effettivi di Fr. 720.- e che l'importo non coperto
deve essere rimborsato dalle prestazioni complementari giusta l'art. 13 cpv. 4
OMPC. La Cassa di compensazione deve quindi versare all'assicurata per il mese
gennaio 2004 delle prestazioni complementari di Fr. 320.-.
2.9.   Questo TCA
deve ora stabilire se l'aiuto domestico richiesto dall'assicurata a causa sia delle
serie difficoltà fisiche che le impediscono di occuparsi autonomamente della
propria economia domestica, sia delle problematiche psichiche che rendono necessario
un maggiore sostegno, sia rimborsabile.
Va quindi esaminato se la ricorrente adempie i
presupposti per vedersi riconoscere le prestazioni reclamate.
I certificati medici prodotti dalla ricorrente
attestano la presenza di alcune patologie e la necessità di un aiuto domestico
di 4 ore alla settimana, "
poiché altrimenti la paziente oltre ad avere
serie difficoltà quotidiane potrebbe presentare una grave destabilizzazione
della sua situazione psicologica.
" (doc. A2).
Un altro certificato osserva che "
togliere
ore di aiuto prezioso del quale beneficia da anni, non farebbe che peggiorare
le sue condizioni sia sul piano psichico che a livello fisico.
" (doc.
A3).
Il medico curante, dr. med. __________, FMH in
medicina generale ed esperto in omeopatia classica, nel suo referto del 4 aprile
2011 (doc. A2) ha rilevato che con il passare degli anni (la ricorrente è
settantaduenne) la situazione clinica della paziente non è migliorata, anzi, e
se l'aiuto domestico di quattro ore le era necessario già prima, ora lo è
ancora di più. L'assicurata vive da sola e non ha aiuti da nessuno. Soffre di
problematiche fisiche che si sono ulteriormente aggravate, quali dorsalgie e
lombalgie croniche su discopatie multiple C5/C6, L4/L5, L5/S1, spondilosi
C5/C6, spondilosi toracale, L4/L5.
Ella presenta inoltre una podalgia bilaterale da
deformazione del I metatarsale e dell'articolazione tarso-metatarsale I;
incipiente gonartrosi bilaterale; fibromialgia con dolori muscolo-scheletrici
ubiquitari; importante obesità; cardiopatia ipertensiva.
Il medico ha evidenziato che la ricorrente
presenta anche gravi disturbi della personalità di tipo ansioso-depressivi con
tratti persecutori.
Per tutti questi motivi, a suo dire, l'assicurata
necessita del sostegno di 4 ore settimanali di cui ha beneficiato sino a fine
2010, non essendo in grado fisicamente di adempiere ai lavori domestici di
routine, ma soprattutto per stabilizzarla nell'umore e darle un appoggio ed una
sensazione di non essere sola ed abbandonata ad affrontare i disagi che la sua
malattia le impone.
Dal canto suo, invece, la Cassa cantonale di
compensazione, per il tramite dell'apposita Commissione aiuto domestico, oltre
a determinare se v'era effettivamente necessità o meno di aiuto e assistenza
nell'economia domestica, ha determinato in 10 al mese le ore rimborsabili alla
ricorrente.
Quanto al sostegno di carattere psico-sociale di
cui abbisogna la ricorrente, l'amministrazione ha di nuovo interpellato la
speciale Commissione, secondo cui "
Questo compito esula evidentemente
dagli obiettivi e dagli scopi della prestazione complementare, non si può confondere
l'aiuto domestico come un supporto pratico con una terapia di sostegno
psicosociale
." (doc. 17d). Con la risposta di causa (doc. VII/1), la predetta
Commissione ha inoltre affermato che "
eventuali prestazioni di questo
genere (sostegno psico-fisico) non sono a carico della Cassa bensì
eventualmente dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie OPRE
(vedi art. 7 lettera c cpv. 2)
".
Stanti queste conclusioni, la Cassa di
compensazione ha affermato che la richiesta di rimborso di un sostegno a
carattere psico-sociale come quello preteso dalla ricorrente rientri nei provvedimenti
di cui all' "
art. 7 lettera c cpv. 2
" OPre, perciò che una richiesta
di rimborso di tali prestazioni debba essere inoltrata alla sua assicurazione
malattia obbligatoria.
Occorre dunque verificare se la prestazione di
carattere psico-sociale di cui abbisogna l'assicurata rientri nell'art. 7 cpv.
2 lett. c OPre, come sostenuto dall'amministrazione, o se possa essere presa a
carico dalle prestazioni complementari.
L'art. 7 cpv. 2 OPre prevede che le cure di base (lett.
c) sono delle prestazioni ai sensi del capoverso 1 dell'art. 7 OPre. In
particolare, l'art. 7 cpv. 2 lett. c OPre considera quali cure di base i
provvedimenti
volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle
attività fondamentali
quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione
di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e
all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto
all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
Queste prestazioni, unitamente a quelle designate dal capoverso 2
lettera a e b, possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura.
Possono altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la
notte (art. 7 cpv. 2ter OPre).
Se queste prestazioni sono fornite
da infermieri
(art. 49 OAMal) o da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51
OAMal),
per le prestazioni di cui all'art. 7 cpv. 2 lett. c OPre l'assicuratore
versa Fr. 54,60 all'ora (art. 7a cpv. 1 lett. c OPre). Il rimborso dei
contributi di cui al capoverso 1 è calcolato per unità di tempo di 5 minuti. Il
rimborso minimo è di 10 minuti (art. 7a cpv. 2 OPre).
Secondo questo Tribunale, la summenzionata definizione
di provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente, richiama
la nozione di
assistenza
data da
Jöhl
(riportata al considerando 2.5).
Come visto, infatti, nell'assistere una persona
che è limitata a causa dell'età, dell'invalidità, di un infortunio o di una malattia,
non si intende soltanto l'accompagnamento fisico, ma anche un durevole
accompagnamento
nel consigliare questa persona, nell'assisterla e nel
vigilarla nella vita quotidiana.
Questo tipo di assistenza, derivante dalla nozione di accompagnamento
nella vita quotidiana presente nel diritto dell'assicurazione invalidità, comprende
anche, d'avviso del TCA, un sostegno nel senso di sorvegliare ed assistere
persone malate psichicamente. D'altronde, come esposto, la nozione di
assistenza ex art. 14 cpv. 1 lett. b LPC (corrispondente all'art. 3d cpv. 1
lett. b vLPC) è più ampia rispetto a quella per gli assegni per grandi invalidi
della LAI e quindi vi rientrano tutte quelle prestazioni semplicemente
necessarie alla persona assicurata dovute alla vecchiaia, all'invalidità, all'infortunio
o alla malattia e alle quali ella non può rinunciare solo per evitare di assumersi
i relativi costi e rischiare così di essere ricoverata in casa anziani.
Da quanto precede discende che anche gli eventuali costi insorti (nel
2011) per l'
assistenza
,
nel senso delle PC
(cfr. infra pag. 19), che
la ricorrente ha ricevuto a domicilio
a causa
dei suoi certificati
problemi psichici da parte di un'organizzazione (privata) Spitex riconosciuta, devono
esserle rimborsati illimitatamente in virtù dell'art. 18 cpv. 1 LALPC rispettivamente
dell'art. 18 cpv. 4 LALPC e nella misura in cui,
stante l'art.
8 LALPC (art. 3 OMPC),
non siano già coperti dall'assicurazione malattia
.
Da ciò deriva che
nel caso in cui, invece, l'assicurata
si riferisca, nel ricorso, ad una terapia di sostegno psicosociale necessaria,
dal
profilo medico
, per vivere dignitosamente a causa delle sue problematiche
psichiche, la stessa è una prestazione totalmente indipendente e differente
dalla summenzionata assistenza a domicilio riconosciuta nell'ambito delle
prestazioni complementari (art. 14 cpv. 1 lett. b LPC). Come tale, essa rientra
quindi nel catalogo delle prestazioni assunte dall'assicurazione malattia
obbligatoria (art. 7 cpv. 2 lett. c cifra 2 OPre), a cui la ricorrente si deve pertanto
rivolgere per ottenere il relativo rimborso dei costi.
2.10.   Resta infine da
determinare quante ore possono essere rimborsate alla ricorrente per le spese
di aiuto, di cura e di assistenza a domicilio.
Entrambe le parti concordano sulla necessità dell'assicurata
di un aiuto domestico (per le sue problematiche fisiche, mentre sul piano
psicosociale la questione è stata risolta al considerando 2.9). Come detto,
però, dalle 4 ore settimanali rimborsate inizialmente, pari a 16 ore al mese,
la Cassa di compensazione ha ridotto a 10 ore mensili dal 1° gennaio 2011 il
diritto al rimborso delle spese di aiuto domestico sopportate dalla ricorrente.
Nel caso di specie, la Cassa di compensazione ha
acquisito le necessarie indicazioni mediche a mezzo dell'apposito formulario
per l' "Accertamento medico per il rimborso delle spese AI aiuto domestico
nell'ambito delle prestazioni complementari" (doc. 9a), compilato dal
medico curante della ricorrente il 10 gennaio 2011 e l'ha sottoposto alla
valutazione della Commissione aiuto domestico (doc. 10c), di cui essa si avvale
da alcuni anni.
Anche i successivi certificati della
psicologa-psicoterapeuta che ha in cura l'assicurata, __________ (doc. 11) e
del medico curante, __________ (doc. 14), unitamente alle prese di posizione
della ricorrente, sono stati valutati dalla predetta Commissione, i cui pareri
sono prodotti agli atti (docc. 13c, 17d, VII/1, XI/1 e XXI/1).
Per un coscienzioso esame dei casi problematici
relativi a richieste di rimborso quali quella in discussione, la Cassa
cantonale di compensazione ha istituito la Commissione aiuto domestico, presieduta
dal dr. med. __________, affinché, mediante l'avviso di un medico esperto, essa
possa giudicare le fattispecie concernenti - per quanto qui di interesse - le
richieste di spese di aiuto, di cure e di assistenza necessari nell'economia
domestica degli assicurati beneficiari di prestazioni complementari.
2.11.   Giusta l'art.
43 cpv. 1 LPGA, l'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i
necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le
informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.
Per l'art. 43 cpv. 2 LPGA, se sono necessari e
ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del
caso, l'assicurato deve sottoporvisi.
Se l'assicurato o altre persone che pretendono
prestazioni, nonostante un'ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di compiere
il loro dovere d'informare o di collaborare, l'assicuratore può, dopo diffida
scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un
adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l'inchiesta
e decidere di non entrare in materia (art. 43 cpv. 3 LPGA).
Inoltre, secondo l'art. 44 LPGA se per chiarire i
fatti l'assicuratore deve far ricorso ai servizi di un perito indipendente, ne
comunica il nome alla parte. Essa può ricusare il perito per motivi fondati e
presentare controproposte.
Per l'art.
36 LPGA relativo alla ricusazione, le
persone che devono prendere o preparare decisioni su diritti o obblighi devono
ricusarsi se hanno un interesse personale nella questione o se, per altri
motivi, potrebbero avere una prevenzione (cpv. 1).
Per l'art. 36 cpv. 2 LPGA, se la ricusazione è
contestata, decide l'autorità di vigilanza. Se si tratta della ricusazione del
membro di un collegio, decide il collegio in assenza dell'interessato.
Sull'indipendenza degli esperti nella procedura
amministrativa si è di recente pronunciato il Tribunale federale nella sentenza
9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, confermando che
all'assicurato non deve derivare nessuno svantaggio, nella procedura
amministrativa, dal fatto che la controparte processuale è lo Stato. Dal
momento che le perizie, vista la loro funzione di supporto, sono spesso un
elemento caratteristico della conoscenza giuridica, i periti medici devono
principalmente essere allo stesso modo indipendenti ed imparziali come lo sono
i giudici.
Questo elementare requisito costituzionale si
applica anche alle perizie amministrative di carattere medico, non appena
formano la base per una decisione su un diritto fatto valere e più che mai
quando nel successivo procedimento di ricorso saranno utilizzate come base per
la valutazione giudiziaria. La natura formale della violazione del diritto ad
avere un esperto indipendente ha per conseguenza che la perizia, che non
presenta le necessarie caratteristiche, è da escludere come mezzo di prova,
indipendentemente dall'esito della fondatezza delle eccezioni materiali (cfr.
consid. 2.1.3).
Nella recente sentenza il Tribunale federale ha anche
analizzato la natura dell'art. 44 LPGA e le conseguenze (giuridiche e pratiche)
da essa derivanti, imponendo un rafforzamento dei diritti di partecipazione
(cfr. consid. 3.4).
2.12.   In concreto, con
lo scritto del 21 febbraio 2011 (doc. 10a), facente seguito alla ricezione dell'apposito
formulario per l'accertamento medico per il rimborso delle spese di aiuto
domestico, l'amministrazione ha comunicato all'assicurata che, per determinare
la necessità e l'estensione dell'aiuto, delle cure e dell'assistenza a domicilio,
ha proceduto a degli accertamenti, e meglio ha sottoposto l'intera
documentazione medica in suo possesso al giudizio del medico fiduciario della
Cassa (dr. med. __________), che compone questa Commissione aiuto domestico.
D'avviso di questo Tribunale, seppure l'istituzione
di una tale Commissione aiuto domestico non sia stata specificatamente prevista
dal Legislatore né federale (LPC) né tanto meno cantonale (LALPC), essa non può
che portare competenza, chiarezza ed elementi di valutazione alla Cassa
cantonale di compensazione. Non va infatti dimenticato che, quale organo
amministrativo, forzatamente la Cassa di compensazione non dispone delle
necessarie conoscenze per valutare, dal profilo medico, se siano dati i presupposti
medici per ammettere la necessità di aiuto, cure e assistenza a domicilio e
quindi per concedere ai beneficiari di prestazioni complementari il rimborso di
spese per l'economia domestica.
Il ricorso a questa Commissione è quindi opportuno.
Infine, in merito alla sua natura, secondo il
TCA, la Commissione aiuto domestico va considerata alla stregua di un perito interno
come il Servizio Medico Regionale (art. 69 LAI e art. 69 OAI) e non come un
perito esterno quale è invece il SAM (Servizio Accertamento Medico), a cui si
affida l'Ufficio AI. Pertanto, l'art. 44 LPGA - e la giurisprudenza su di esso promulgata
dal Tribunale federale (DTF 137 V 210) - non è qui applicabile.
2.13.   Questa Corte
ritiene in concreto, alla luce delle contestazioni mosse con il ricorso, che per
potere valutare adeguatamente le conseguenze sull'aiuto domestico richiesto, e
quindi per valutare l'eventuale numero di ore necessarie, alla luce dei
certificati medici agli atti e le valutazioni del dr. med. __________, sia necessario
che, parallelamente alla Commissione aiuto domestico, un'altra istituzione qualificata
si pronunci sulla quantificazione dell'effettivo bisogno della persona
assicurata (art. 14 LPC).
Secondo questo Tribunale, infatti, la valutazione
della predetta Commissione aiuto domiciliare è riferita all'aspetto
medico
della questione, ovvero il perito deve pronunciarsi sullo stato di salute della
persona assicurata sulle sue limitazioni e difficoltà fisiche o psichiche e, su
tale base, decidere se sia indicato un aiuto a domicilio (nel senso ampio di
aiuto, cura e assistenza), affinché essa possa continuare a vivere nella
propria abitazione e non sia così costretta a ricoverarsi in una casa di cura.
La Commissione può senz'altro procedere ad una
valutazione quantitativa delle ore necessarie.
Inoltre, in caso di insanabile controversia sugli
aspetti
medici
fra il parere del medico curante ed il parere della
Commissione aiuto domestico, laddove il caso imponesse un approfondimento
maggiore, la Cassa cantonale di compensazione potrà rivolgersi eventualmente al
Servizio Accertamento Medico dell'Ufficio assicurazione invalidità, istituto
indipendente preposto all'allestimento di perizie, o, semmai, ad un altro
perito esterno indipendente, per gli accertamenti necessari, fermi restando i summenzionati
presupposti derivanti dall'art. 44 LPGA.
La Commissione, ed eventualmente i periti esterni
incaricati, determineranno la necessità per gli assicurati di fare capo all'aiuto
a domicilio per continuare a vivere in casa propria conformemente a tale principio
insito nell'art. 14 LPC.
Per contro, laddove la controversia fra le parti portasse
- come in specie - sulla quantificazione dell'aiuto domiciliare di cui
abbisogna la persona assicurata, a mente del TCA, dovrebbe essere eseguita una valutazione
specifica della situazione da parte di un'altra figura, più vicina, sul campo, all'interessato
e quindi più adatta: l'
assistente sociale
. Ciò avviene infatti già per
la valutazione dell'assegno per grandi invalidi e della capacità delle
casalinghe nell'ambito dell'assicurazione invalidità.
2.14.   Secondo questo
Tribunale, infatti, la situazione di una persona assicurata che a causa della
vecchiaia, dell'invalidità, di un infortunio o di una malattia necessita di
terzi che le prestino aiuto, cure e assistenza domiciliare affinché possa
continuare a vivere nella propria abitazione, è raffrontabile (
mutatis
mutandis
) alla situazione di un assicurato grande invalido.
È considerato grande invalido ai sensi dell'art.
9 LPGA colui che, a causa di un danno alla salute, ha bisogno in modo permanente
dell'aiuto di terzi o di una sorveglianza personale per compiere gli atti
ordinari della vita.
È considerato grande invalido anche chi a causa di un danno alla
salute vive a casa e necessita in modo permanente di essere accompagnato nell'organizzazione
della realtà quotidiana
.
Chi soffre unicamente di un
danno alla salute psichica ha diritto almeno a un quarto di rendita.
Chi ha bisogno unicamente di essere accompagnato in modo
permanente nell'organizzazione della realtà quotidiana è considerato grande
invalido di grado lieve
(art. 42 cpv. 3 LAI).
Fra i compiti dell'Ufficio AI, l'art. 57 cpv. 1
lett. f LAI prevede, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2012, anche quello di valutare
l'invalidità, la grande invalidità e le prestazioni d'aiuto di cui l'assicurato
ha bisogno.
Giusta l'art. 59 cpv. 1 LAI, gli Uffici AI si organizzano in modo
da garantire che i compiti elencati nell'art. 57 siano eseguiti con professionalità
ed efficienza nel rispetto delle prescrizioni legali e delle istruzioni della
Confederazione.
Gli Uffici AI possono far capo a specialisti dell'aiuto privato
agli invalidi, ad esperti, a centri d'osservazione medica e professionale,
nonché a servizi di altre istituzioni preposte alle assicurazioni sociali (art.
59 cpv. 3 LAI).
Gli Uffici AI possono concludere con altri assicuratori e con gli
organi dell'aiuto sociale pubblico convenzioni relative alla possibilità di far
capo ai servizi medici regionali (art. 59 cpv. 4 LAI).
Per l'art. 69 cpv. 2 OAI, se le condizioni assicurative
che l'Ufficio AI deve esaminare (cpv. 1)
sono adempiute, esso procura
gli atti necessari, in particolare circa lo stato di salute, l'attività, la capacità
di lavoro e l'idoneità all'integrazione. A tale scopo possono essere domandati
rapporti e informazioni, ordinate perizie, eseguiti sopralluoghi e consultati
specialisti dell'aiuto pubblico o privato agli invalidi.
La Circolare sull'invalidità e la grande
invalidità nell'assicurazione per l'invalidità (CIGI), edita dall'UFAS, valida
dal 1° gennaio 2012, chiarisce la procedura per l'assegnazione di un AGI.
Secondo il N. 8129 CIGI, di regola l'Ufficio AI
sottopone al medico curante il modulo compilato. Quest'ultimo verifica se i
dati riportati sul modulo corrispondano al suo referto (formulario 5420). In
base a questi dati si può chiedere il parere del SMR. Quest'ultimo invia all'Ufficio
AI un rapporto scritto con i risultati dell'esame medico e una raccomandazione
circa l'ulteriore trattamento della domanda di prestazioni dal punto di vista medico.
Sulla base di tali indicazioni, l'Ufficio AI ordina eventuali accertamenti
medici supplementari (per esempio un rapporto medico complementare).
Per il N. 8131 CIGI, in linea di principio, l'Ufficio
AI procede ad un accertamento sul posto. Vanno accertati la grande invalidità,
un eventuale onere d'assistenza supplementare (per i minorenni) e il luogo di
soggiorno (a domicilio o in un istituto, cfr. N. 8003 segg.).
Le indicazioni fornite dalla persona assicurata,
dai genitori o dal rappresentante legale vanno valutate criticamente.
Nei casi di cui al N. 8130 (fra i quali: alla
prima domanda per l'ottenimento di un assegno per grandi invalidi; in caso di domande
di aumento dell'assegno per grandi invalidi in seguito al peggioramento della
grande invalidità; in caso di revisioni d'ufficio, se cambia il grado della
grande invalidità o l'entità dell'onere d'assistenza) occorre sempre eseguire
un accertamento sul posto.
Negli altri casi l'Ufficio AI decide se si possa
rinunciare a un accertamento sul posto.
In caso di divergenze sostanziali tra il medico
curante e il rapporto d'accertamento, l'Ufficio AI deve chiarire la situazione
svolgendo una verifica mediante domande mirate e coinvolgendo il SMR. Per il
resto si applica la CPAI (N. 8133 CIGI).
Per quanto concerne l'accertamento sul posto, il
N. 2114 della Circolare sulla procedura nell'assicurazione per l'invalidità
(CPAI), valida dal 1° gennaio 2010, stato al 1° aprile 2011, stabilisce che un
mandato di accertamento sul posto deve essere conferito nei casi menzionati
(fra i quali, assegni per grandi invalidi dell'AI o dell'AVS). Se le condizioni
personali degli assicurati sono già sufficientemente note e attestate da atti,
si può rinunciare al conferimento del mandato. Per le prime richieste, tuttavia,
va sempre effettuato un accertamento sul posto. Gli accertamenti devono essere
eseguiti da personale qualificato.
Secondo il N. 5001 CPAI, ai sensi dell'AI sono
considerati servizi specializzati dell'aiuto pubblico e privato di utilità
pubblica agli invalidi i servizi di consulenza e d'assistenza istituiti da
organizzazioni pubbliche o private d'utilità pubblica che operano a favore
degli invalidi.
I servizi specializzati e gli specialisti non
sono organi dell'AI. I servizi specializzati e gli specialisti non vincolati
all'AI da una convenzione sono liberi di accettare o rifiutare mandati dell'AI
(N. 5002 CPAI).
Per gli assegni per grandi invalidi della LAVS e della
LAI, quindi, gli specialisti
dell'aiuto pubblico o privato
di utilità pubblica
agli invalidi, quali i servizi d'assistenza
istituiti da organizzazioni pubbliche o private d'utilità
pubblica che operano a favore degli invalidi
, si recano sul posto e valutano
le condizioni personali degli assicurati e quindi il grado della grande invalidità.
Questi specialisti vedono e verificano di persona, nel caso concreto,
i reali impedimenti della persona assicurata per compiere gli atti ordinari
della vita e se chi, vivendo a casa, necessita in modo permanente di essere
accompagnato nell'organizzazione della realtà quotidiana.
Per questi motivi, per un'analogia con l'istituto
degli assegni per grandi invalidi, il Tribunale ritiene che i servizi di
consulenza e d'assistenza istituiti da organizzazioni pubbliche o private d'utilità
pubblica che operano a favore degli invalidi a cui normalmente fanno capo gli
Ufficio AI, siano
certamente
(maggiormente) qualificati
ed appropriati, e quindi adatti, per quantificare, concretamente per ogni
assicurato beneficiario di prestazioni complementari, il numero di ore di cui ognuno
necessita settimanalmente o mensilmente per l'aiuto, le cure e l'assistenza a
domicilio a dipendenza dello stato di salute certificato medicalmente,
affinché
egli possa continuare a vivere al proprio domicilio e non essere invece ricoverato
in una casa di cura.
Le stesse Direttive sulle prestazioni complementari all'AVS/AI,
nella versione valida dal 1° gennaio 2002, stato fino al 31 dicembre 2003,
prevedevano al
N. 5067 DPC
(attuale
N. 5066 DPC) che la Cassa cantonale di compensazione
, in caso
di dubbi sulla necessità e sull'estensione dell'aiuto, delle cure e dell'assistenza
a domicilio, doveva procedere agli accertamenti opportuni, quali ad esempio
richiedere un certificato medico o il rapporto di un ufficio di assistenza
sociale, oppure effettuare accertamenti propri e ridurre, eventualmente, le
spese da assumere.
2.15.   Tutto ben
considerato, occorre pertanto che per il rimborso delle spese di malattia e di invalidità
in ambito di prestazioni complementari, un servizio d'assistenza si pronunci sulla
quantificazione della necessità concreta per la ricorrente di fare capo a terzi
per l'aiuto, le cure e l'assistenza a domicilio, tenuto conto delle sue
patologie psicofisiche che la limitano nelle attività della realtà quotidiana.
L'assistente sociale si recherà, come per gli
assegni per grandi invalidi, al domicilio dell'assicurata (come d'altronde
richiesto espressamente da quest'ultima, doc. I) e verificherà sul posto in che
misura (quante ore) dal 1° gennaio 2011 essa abbisogna(va) di aiuto, cure e
assistenza a causa della vecchiaia, dell'invalidità, di un infortunio o di una
malattia.
Sulla scorta del numero di ore necessario stabilito
dall'assistente sociale, la Cassa cantonale di compensazione dovrà rimborsare
alla ricorrente, in virtù dell'art. 18 cpv. 1 LALPC e dell'art. 18 cpv. 4 LALPC
(cfr. consid. 2.8), le spese che sono insorte e che l'assicurata si è assunta
nel corso del 2011.
2.16.   Da quanto
precede discende che la decisione su opposizione del 4 maggio 2011 che fissa in
10 ore mensili il diritto dell'assicurata al rimborso delle spese di aiuto,
cura e assistenza a domicilio dal 1° gennaio 2011 deve essere annullata.
Di conseguenza, il ricorso va accolto e gli atti
rinviati alla Cassa cantonale di compensazione affinché proceda come esposto
nei considerandi e si determini quindi nuovamente, esperiti i necessari
accertamenti, sul numero di ore necessarie all'assicurata e pertanto sul diritto
al rimborso delle spese giusta l'art. 18 LALPC.
Il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha
già avuto modo di riconoscere il diritto all'indennità di assicurati
rappresentati segnatamente dall'Associazione svizzera degli invalidi (ora: Procap),
dal servizio giuridico della Federazione svizzera per l'integrazione delle
persone portatrici di handicap, dalla Pro infirmis, da un Sindacato, da un
Patronato, dalla Caritas, ecc. (STF K 63/06 del 5 settembre 2007, consid. 5.4.1;
DTF 126 V 11 consid. 2).
In concreto, siccome è vincente in causa ed è rappresentata
da un'organizzazione di utilità pubblica, la ricorrente ha diritto all'assegnazione
di ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
accolto ai sensi dei considerandi
.
§ La
decisione impugnata è annullata e gli atti vanno rinviati alla Cassa cantonale
di compensazione, affinché esegua gli accertamenti indicati e si pronunci
nuovamente sul diritto dell'assicurata al rimborso delle spese di malattia e di
invalidità in virtù dell'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC, e meglio conformemente all'art.
18 cpv. 1 LALPC ed all'art. 18 cpv. 4 LALPC.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa di compensazione verserà all'assicurata
Fr. 1'000.- a titolo di indennità per ripetibili (IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la
decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti