ti_gerichte · 36.2002.93 · 2002-07-15 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.09.2003 36.2002.93
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.09.2003 36.2002.93
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.09.2003 36.2002.93

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00093
cs
/cd
Lugano
1 settembre 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 agosto 2002 di
__________
,
contro
la decisione del 15 luglio 2002
emanata da
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
classe 1937, è affiliata presso l'__________ per l'assicurazione di base delle
cure medico-sanitarie.
In data
30 luglio 2000 l'assicurata è svenuta. Cadendo ha picchiato il viso sul
pavimento (doc. _).
In data
17 ottobre 2000 il dr. med. dent. __________ ha compilato il formulario
relativo alle "Lesioni dentarie Costatazioni/Preventivo". Il medico
curante nel riquadro relativo ai "Danni dovuti all'infortunio",
"denti lussati o vacillanti" ha indicato
"1"
. Egli
ha inoltre precisato, circa le proposte per il trattamento intermedio e
l'evoluzione ulteriore probabile, la necessità di un'osservazione durante
almeno due anni (doc. _).
La Cassa,
con scritto 29 dicembre 2000 ha deciso di prendere a carico le spese
dell'intervento al dente 11 (doc. _).
Il 14
ottobre 2001 il medico dentista __________ ha scritto una lettera
all'__________, rilevando:
"
si au moment de l'accident les dommages
paraissaient peu
importants, après un peu plus d'une année, j'ai dû
reconsidérer le cas.
L'angle mésial de la 12 s'est fracturé (il s'était
probablement fissuré au moment de la chute); il y a eu déplacement de la 11 ou
de la 21, ou un peu de toutes les deux (la 11 vestibulairement et la 21
direction palatinale, ce qui a pour effet d'accentuer l'aspect vestibulaire de
la 11) . Pour finir, la 26, pilier du pont 23x26, s'est fracturée, soit au
moment de l'accident et la 23 a assumé la stabilité du pont jusqu'à maintenant,
soit fissurée lors de la chute elle s'est fracturée après coup. Il faudrait
voir sur la radiographie en votre possession si on distingue quelque chose. En
tous les cas, le résultat actuel est que la 23 présente une forte mobilité (3).
Le problème du plan de traitement n'est pas simple.
Différentes solutions peuvent être prises en considération; mais certaines sont
probablement peu admises par les assurances.
Evidemment, la patiente désire une solution fixe.
C'est dans cette optique que je présenterai les différentes possibilités.
La 26 est passablement délabrée, mais solide; une
reconstruction me semble possible. La 23 a souffert énormément dans sa fonction
de pilier unique, son espace desmodontal est élargi, une fixation par un pont
provisoire pourrait lui permettre de se refixer ou en désespoire de cause une
transfixation pourrait redonner stabilité à ce pilier et permettre de refaire
le pont. Dans ce cas, une couronne sur la 11 construite en position plus
palatinale (la dent est morte et une dent à pivot permet mieux de jouer sur la
position) résoudrait le problème esthétique.
Si la 23 ne se refixe pas suffisamment, on pourrait
faire deux implants en position 23.24, sur lesquels il serait possible de
construire un pont avec un élément en extension (23.24.x) , couronne sur la 26
et comme précédemment couronne sur la 11.
La solution suivante serait de solidariser 11,21,22
par l'intermédiaire de couronnes, de fixer un attachement distal sur la 22 et
de confectionner une prothèse partielle. Dans ce cas, la 26 pourrait, soit être
gardée et couronnée, soit extraite.
Le problème de l'angle de la 12 a été résolu par une
obturation en composite." (cfr. doc. _)
La Cassa
si è rifiutata di assumersi i costi degli ulteriori trattamenti (doc. _).
1.2.   Con ricorso
del 26 agosto 2002 l'insorgente è tempestivamente insorta contro la decisione
su opposizione del 15 luglio 2002 che ha confermato il rifiuto dell'assunzione
dei costi di ulteriori trattamenti, rilevando:
"
(…)
Tra il 29/30 luglio 2000 ho avuto un
infortunio
, sono
svenuta e caduta sulla faccia su un pavimento di piastrelle. Ho subito una
forte contusione dell'emiviso sinistro, del naso e lesioni dentarie, a comprova
dell'infortunio ho anche una cicatrice sotto il labbro superiore sinistro.
Sono andata dal mio medico dott. __________ subito il 31 luglio
2000 e il 30 agosto 2000 sono andata dal dott. med. dentista
dr. __________. II dott. __________ sul formulario "lesioni
dentarie - Costatazione/Preventivo" ha indicato al
punto 6
Osservazione
necessaria
durante almeno 2 anni
per questo infortunio.
In data 29.12.2000 l'__________ scrive al dott. __________ di
accettare il suo preventivo del 15.12.2000 e
"che le radiografie
restano in nostro possesso con gli incarti della signora __________ fino alla
conclusione del caso." (v.
lettera allegata). Di conseguenza non
reputavano ancora chiuso il mio caso.
Dopo un ulteriore scambio di corrispondenza fra il mio dentista e
la __________ in relazione al mio infortunio, l'__________ scrive che
"prenderà
a carico unicamente i costi relativi al dente 11"
(v.
lettera 21.1.2002), cioè quello più a destra del danno.
La parte sinistra
che è stata la più colpita,
vedi certificato medico del dott. __________ allegato, non viene considerata
del tutto.
Per me è una decisione incomprensibile.
Chiedo che la __________ sia obbligata a pagare integralmente
tutti gli interventi del mio dentista in relazione al mio infortunio.
Poichè non mi intendo di leggi chiedo che questo tribunale
verifichi l'operato della cassa." (cfr. doc. _)
1.3.   Tramite
risposta del 12 settembre 2002 la Cassa propone la reiezione del gravame e
afferma:
"
(…)
La Signora __________ è assicurata presso la cassa malati
__________ solo per le cure medico-farmaceutiche e ospedaliere in seguito a
malattia secondo LAMal (Doc. _). II 30.07.2000 è vittima di un infortunio che
annuncia alla cassa in data 23 agosto 2000 (Doc. _) e con il quale menziona di
aver avuto una lesione ai denti ma senza alcun intervento di un medico
dentista.
In seguito ad una consultazione del med. dentista Dr. __________
in data 17 dicembre 2000, quest'ultimo stila un preventivo (Doc. _), dal quale
risulta come lussato il dente 11 (non 1 !).
In data 14 ottobre 2001, oltre un anno dopo l'infortunio, il
dentista dr. __________ invia alla cassa un rapporto con il quale chiede un
eventuale pagamento per dei trattamenti su alcuni denti non lussati al momento
dell'annuncio dell'infortunio (Doc. _).
La cassa malati con lettera del 30 ottobre 2001 (Doc. _) comunica
al medico dentista che i trattamenti ai denti 26 e 21 non sono in relazione con
l'infortunio del 2000 e quindi rifiuta di prendere a carico i relativi costi.
Lo stesso medico con lettera del 27 novembre 2001 (Doc. _), pur contestando la
decisione della cassa malati, ammette che il dente 26 non era "in uno
stato ideale".
Nel frattempo il medico dentista di fiducia della cassa dr. med.
__________
,
dopo aver preso visione delle radiografie e
del rapporto del dr. __________, conclude che i denti 12 - 21 - 26 non possono essere
considerati denti lesionati in seguito all'infortunio annunciato (Doc. _).
II 21 gennaio 2002 la cassa malati invia la decisione definitiva
al dr. __________ con copia per conoscenza all'assicurata, riconoscendo solo i
costi relativi al dente 11 e rifiutando le altre prestazioni (Doc. _).
Con lettera del 25 febbraio l'assicurata contesta la decisione
della cassa malati (Doc. _) e il 3 aprile chiede una decisione formale ai sensi
della LAMal (Doc. _). La decisione formale è emessa dalla cassa malati in data
18 aprile 2002 (Doc. _), contestata dall'assicurata in data 30 aprile (Doc. _).
II 15 luglio la cassa malati notifica la decisione su opposizione
secondo LAMal, impugnata dalla ricorrente tramite ricorso al TCA (Doc. _)
Prove: Doc. _ - _
IN DIRITTO
L'articolo 31 LAMal menziona quali sono le affezioni a carico
dell'assicurazione malattia. Inoltre prevede anche che la cassa malati debba
assumere i costi della cura per lesioni causate da un infortunio. L'articolo 2
LAMal considera infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario,
apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario, che compromette
la salute fisica o psichica.
Sulla base delle informazioni ricevute, il medico dentista di
fiducia della cassa malati, conclude che non sono date le condizioni, fatta
eccezione del dente 11, per prendere a carico i costi della cura agli altri
denti difettati, in quanto non sono in relazione con l'infortunio del 30 luglio
2000, né tantomeno rientrano nella lista delle malattie gravi citate agli
articoli 17 -
19a
dell'Ordinanza sulle prestazioni
dell'assicurazione delle cure sanitarie (OPre)." (cfr. doc. _)
1.4.   Il 2 ottobre
2002 __________ ha fatto pervenire al TCA osservazioni del seguente tenore:
"
Entro
il termine del 3 ottobre 2002 inoltro
altri mezzi di prova e chiedo
l'edizione di alcuni documenti
, tramite il lodevole Giudice, da parte della
__________ o ev. dal mio medico dott. __________ o dott. __________, che non
sono riuscita a recuperare.
Elenco qui di seguito le mie osservazioni in merito ai
documenti prodotti da __________:
II
Doc. _
prova che sono assicurata presso di loro
anche
per l'infortunio (Fr. 13.00 al mese) e non solo per le cure
medico-farmaceutiche e ospedaliere in seguito a malattia.
Nella lettera del 14.10.2001
Doc. _
il dott. __________
non
ha chiesto un eventuale pagamento dei danni.
Nel
Doc. _
vi sono delle cose poco chiare: in che data è
stato stilato il referto?, perchè non si fa menzione della radiografia
panoramica del 30 agosto 2000 del dr. __________,
se ne richiede l'edizione
,
il dr. __________ aveva la dichiarazione redatta in data 17.12.2000, sulla
quale si menzionava la panoramica, in questo documento viene indicato una
dichiarazione d'infortunio firmata il 7.11.2000, non so di chi è,
si chiede
l'edizione
, si fa riferimento ad una lettera del dr. __________ del
14.10.2000? suppongo sia 14.10.2001. Mi sembra che il certificato del dott.
__________ non venga nemmeno preso in considerazione, nella stesura del
referto. II dott. __________ indica che l'infortunio è riconosciuto e gli
eventuali postumi saranno presi a carico dell'assicurazione infortuni, quindi
interpreto che il
punto 6
del loro formulario dove il dott. __________
ha indicato un tempo di osservazione
per almeno 2 anni
, serve per
eventuali altri danni, non identificabili al momento della prima visita.
Tengo a precisare che dopo il mio infortunio ho avuto dei problemi
di salute, con due ricoveri in ospedale, e con una lunga convalescenza, si
allega il
nuovo Doc. _
copia conteggio __________ per ricovero Ospedale
__________ dal 4.8.2000 all'8.8.2000 e
nuovo Doc. _
conteggio __________
per ricovero Clinica __________, dall'11.10.2000 al 19.10.2000.
Non è vero che ho aspettato 15 mesi per sottoporre di nuovo
l'infortunio alla __________.
Sono comunque stata in osservazione dal dott. __________ in
relazione all'infortunio a più riprese sia nel 2000 (30 agosto 2000, 15
dicembre 2000) che nel 2001, mi sembra a partire da aprile-maggio e lo sono
tuttora, chiaramente non ho ancora provveduto all'intervento vero e proprio,
essendo in attesa della decisione del Giudice. II dottor __________ potrà
essere più preciso sulle date esatte delle consultazioni, e potrà essere
chiamato come teste. Si chiede che anche il dott. __________ potrà essere
chiamato come teste.
Qualora il Giudice decidesse di sottopormi ad una perizia è meglio
che questo medico disponga di tutta la documentazione del mio caso." (cfr.
doc. _)
1.5.   Pendente
causa il TCA ha richiamato dai dottori __________ e __________ le cartelle
mediche, le radiografie e tutto ciò che concerne l'infortunio occorso a
__________ il 30 luglio 2000 (doc. _) ed ha ordinato l'allestimento di una
perizia ad opera del dr. med. dent. __________ (doc. _ e segg.).
Alle
parti è stata concessa la facoltà di presentare osservazioni scritte in merito
(doc. _).
In
seguito alla presa di posizione della ricorrente, all'__________ è stato fatto
ordine di produrre la radiografia panoramica del 30 agosto 2000 (doc. _).
Il 14
luglio 2003 la Cassa ha trasmesso le "
uniche radiografie in nostro
possesso
" (doc. _), che questo TCA ha sottoposto al perito per una
valutazione (doc. _). Le parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. _).
in
diritto
2.1.   Va
innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge
sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che
tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle
assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto
verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento
amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3,
pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e
STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127
V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui
ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in
vigore fino al 31 dicembre 2002.
2.2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal (corrispondente al nuovo art. 1a),
l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità
giornaliera facoltativa.
La LAMal
accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora
abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente
all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso
dall’art. 4 LPGA) - per quanto l’evento non sia a carico di alcuna assicurazione
infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (cfr. art. 2 cpv. 3
LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista
dalla LAMal risulta  rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e
complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune
assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando
può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo
parzialmente da un’assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio
federale concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre
1991, pag. 123; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).
Nel caso di
specie trova applicazione la LAMal, non risultando infatti l’evento
sopravvenuto alla ricorrente il 30 luglio 2000 a carico di un altro
assicuratore infortuni.
Secondo l’art. 28 LAMal, in caso
d’infortunio l’assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di
malattia. L’art. 31 cpv. 2 LAMal dal canto suo pone a carico dell'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del
sistema masticatorio causate da un infortunio.
2.3.   In concreto __________
rifiuta di assumere il caso come prestazione obbligatoria poiché ritiene che i
danni ai denti di __________ non siano in nesso di causalità con l'infortunio
del 30 luglio 2000.
L'art. 2
cpv. 2 LAMal definisce l’infortunio come segue:
"
E' considerato infortunio qualsiasi danno,
improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno
straordinario, che comprometta la salute fisica o psichica."
L'art. 4
LPGA riprende tale definizione (cfr. KIESER, ATSG Kommentar,
Zurigo-Basilea-Ginevra, 2003, pagg. 57 e 58).
Cinque
sono gli elementi costitutivi essenziali affinchè sia ritenuta l'esistenza di
un infortunio, e meglio:
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla
salute (fisica o psichica)
- un fattore causale
esterno
- la straordinarietà
di tale fattore
(cfr.
Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA),
Lausanne 1992, p. 44-51).
Scopo
della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
Il
diritto a prestazioni derivanti da un incidente presuppone in particolare che
tra l'evento dannoso e il danno alla salute vi sia un nesso di causalità.
Il TFA a
proposito del nesso di causalità naturale, nel contesto che qui ci interessa,
in DTF 126 V 319 ha precisato:
"
5.-
a) Le droit à des prestations découlant d'un accident suppose
tout d'abord, entre l'événement dommageable de
caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle.
Savoir si un tel lien existe est une question de fait, généralement d'ordre
médical, qui doit être résolue selon la règle du degré de vraisemblance
prépondérante. II ne suffit pas en effet que l'existence d'un rapport de cause
à effet soit simplement possible ou probable. En droit des assurances sociales,
il n'existe pas un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait
statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999
no
U 349 p. 478 consid. 2b); le défaut de preuve va au détriment de la
partie qui entendait tirer un droit du fait non prouvé.
b) En l'espèce, selon les renseignements
médicaux au dossier, les traitements dentaires ont consisté selon la doctoresse
T., dans la pose d'implants destinés à remplacer des reconstructions
prothétiques effectuées antérieurement par d'autres médecins-dentistes. Les
accidents décrits par le recourant étaient susceptibles de provoquer ce genre
de lésions dentaires (lésions des structures nourricières et de soutien,
nécrose lente et abcès). Enfin, ces affections étaient dues, certainement et de
manière hautement probable, à ces accidents, sous réserve que le constat date
de deux à trois ans après l'accident.
Un lien de causalité entre les accidents
annoncés huit et
vingt-deux ans après leur survenance et le
traitement dentaire en litige n'apparaît dès lors pas établi au degré de
vraisemblance prépondérante requis, faute de constatations médicales opérées
dans le délai utile. On doit ainsi considérer que ces lésions constituent une
hypothèse parmi d'autres sans qu'il soit possible médicalement d'en déterminer
précisément l'origine, au vu du temps écoulé entre les accidents et les
constatations médicales. D'ailleurs, la difficulté particulière d'apporter des
renseignements médicaux dans un tel cas apparaît déjà lorsque le recourant
allègue pour sa part qu'il y a eu à la fois soins aux dents abîmées et
repositionnement d'une partie de la dentition non malade.
Faute de constituer des séquelles tardives
d'accidents, les traitements nécessaires ne sont en conséquence pas à la charge
de l'intimée." (cfr. DTF 126 V 319 consid. 5)
Recentemente
il TFA, con decisione del 1° luglio 2003 nella causa T., U 176/02, a proposito
del nesso di causalità adeguato, ha rammentato che "
un evento è da
ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 125 V 461
consid. 5a)
."
2.4.   Nel caso
concreto, con parere non datato, il dentista di fiducia della Cassa malati,
__________, ha escluso ogni nesso di causalità tra i danni segnalati e
l'incidente occorso il 30 luglio 2000, eccetto per quanto concerne il dente
numero 11. Lo specialista si è così espresso:
"
Pièces à disposition
3
radiographies datées du
1.10.2001.
Une déclaration d'accident signée le 29.08.2000.
Une déclaration d'accident signée le 7.11.2000.
Un avis de lésions dentaires signé le 17.12.2000 par
__________ médecin-dentiste.
Une lettre de __________ médecin-dentiste du
14.10.2000.
Une lettre de __________ médecin-dentiste du
27.11.2001. Une lettre de __________ médecin-dentiste du 5.01.2002. Une lettre
recommandée datée du 25.02.2002 de Mme __________, avec en annexe un certificat
médical du Dr. __________
daté du
21.02.2002.
Historique
Suite à un évanouissement Mme __________ est victime
d'une chute. La chute a eu lieu entre le 30.07 et le 4.08.2000.
Le 30 août Mme __________ est allée consulter le
médecin-dentiste __________ qui a rempli l'avis de lésions:
-     "Mécanisme de l'accident : chute sur la
face
-     Dents
lésées par l'accident : 11 (incisive centrale supérieure droite) luxée ou
devenue branlante."
-     Aucunes autre lésion n'est signalée.
L'accident est accepté et les suites, s'il y en a,
seront prises en charge par l'assurance accident.
Le 14.10.2001, soit 15 mois après l'accident,
__________ médecin-dentiste écrit à l'assurance pour signaler d'autres lésions
-     fracture de la 12 (incisive latérale
supérieure droite)
-     déplacement
de la 11 ou de la 21 !!! (incisives centrales supérieures droites et gauches)
-     et fracture de la 26 (molaire supérieure
gauche).
Discussion
Lors de l'accident des lésions surviennent le plus
fréquemment immédiatement.
Toutefois, l'avis de lésions dentaires permet de
signaler toutes les dents touchées par l'accident, même si aucune suite n'est
prévisible.
Si des déplacements de dents peuvent survenir lors
d'un accident, ils se produisent immédiatement sous le choc et sont donc
immédiatement constatés. Les déplacements signalés en octobre 2001 par
__________ médecin-dentiste n'ont pas d'explications accidentelles.
Les nouvelles lésions constatées 15 mois après
l'accident n'ont pas de relation directe avec l'accident. II n'y a pas de
vraisemblance prépondérante.
-     La
fracture de la 12 (incisive latérale supérieure droite) survient sur une dent
déjà fortement restaurée à cet endroit (angle mésial) (cf. radiographie et avis
de lésions),
-     la
21 (incisive centrale supérieure gauche) a un foyer apical sur un ancien
traitement radiculaire (cf. radiographie), n'a rien à voir avec l'accident,
mais peut expliquer le déplacement de la dent,
-     la
26 (molaire supérieure gauche) est située dans une région non signalée lésée.
L'étude de la radiographie montre une dent atteinte de problèmes parodontaux et
sur la racine palatine, il y a une radiotransparence qui à mon avis est plus
proche de l'image d'une carie que d'une fracture.
Conclusion
Les lésions constatées 15 mois après l'accident ont
toutes pour origine un état antérieur étranger à l'accident: foyer infectieux
(21) dent fortement réparée (12), pilier de bridge délabré (26) et ne
correspond pas à l'avis de lésions dentaires rempli par __________
médecin-dentiste à la suite de l'accident." (cfr. doc. _)
Da parte
sua il dentista curante dell'insorgente, __________ il 14 ottobre 2001 aveva
confermato il nesso causale tra l'evento verificatosi nel mese di luglio 2000 e
il danno dentario (doc. _, cfr. anche doc. _).
Vista la
contraddittorietà dei due pareri, il TCA, dopo aver richiamato dai medici
curanti Dr. med. __________ e __________ le cartelle mediche e le radiografie
relative all'infortunio, ha ordinato l'allestimento di una perizia ad opera del
dr. med. dent. __________, chiedendo quanto segue:
"
(…)
1)
Sulla base della documentazione agli atti e delle radiografie che potrà
richiedere direttamente al Dott. __________ (cfr. doc. _), dica il perito quali
lesioni dentarie sono state causate dall'infortunio (caduta con contusione
all'emiviso sinistro, cfr. doc. _) subito da __________ nella notte tra il 29 e
il 30 luglio 2000, indicando in modo dettagliato i denti necessitanti di un
intervento e precisando quali interventi andavano effettuati.
2)
In base alla documentazione a sua disposizione può confermare o meno uno dei
seguenti pareri:
a)
Parere del Dr. __________ del 14 ottobre 2001 (doc. _ e _), che
conferma il nesso
causale tra l'infortunio del 29/30 luglio 2000 e
le lesioni ai
denti ivi indicate, oppure
b)
Parere, non datato, del Dr. __________ (doc. _)
che esclude ogni
nesso causale, eccetto per il dente 11.
3)
Nella misura in cui le lesioni ai denti costatate dal Dr. __________ non sono
in relazione con l'infortunio del 29/30 luglio 2000, dica il perito a cosa sono
dovute, ed in particolare se rientrano nella casistica prevista dagli art.
17-19a Opre (qui allegati in copia).
4)
Nella misura in cui le lesioni dentarie costatate dal Dr. __________ sono
dovute all'infortunio del 29/30 luglio 2000, i trattamenti del dentista curante
di cui ai 3 preventivi del 29 marzo 2002 (doc. _) costituiscono cure adeguate e
sono indicate dal profilo medico-dentistico?
Se
sì: si tratta di un trattamento efficace, appropriato ed economico?
In
particolare vi erano altre cure possibili? Se sì, con quali costi, con quale
durata delle cure e in che misura le sofferenze di __________ sarebbero state
differenti?
5)   Osservazioni." (cfr. doc. _)
Lo
specialista, in data 13 maggio 2003 ha così risposto:
"
(…)
ho analizzato la documentazione del caso di cui sopra e le poche
radiografie ricevute (come da punto 1) dal med. dent. dipl. fed. __________)
allo scopo di dare una risposta peritale alle domande espresse.
La documentazione radiografica messami a disposizione dal med.
dent. dipl. fed. __________ è molto limitata, per la precisione c'è solo una
radiografia datata 1.10.2001 dove si vedono completamente o parzialmente i
denti 21/22/23/26.
Non mi è stata messa a disposizione la radiografia panoramica
eseguita dal med. dent. dipl. fed. __________ in data 30.8.2000 che, da quanto
risulta nei documenti, è in mano all'assicurazione Cassa Malati __________.
Risposte:
Domanda 1: la documentazione oggettiva è molto scarsa e i
riscontri clinici, visto il lasso di tempo passato, non possono dare delle
risposte sufficientemente sicure a questa domanda.
Domanda 2 : analizzando gli scritti e le poche radiografie in mio
possesso (altre antecedenti l'infortunio e con denti fuori discussione) sono
più portato a sposare la tesi del medico fiduciario Dr. __________
.
Domanda 3 : la causalità dell'infortunio è possibile ma non preponderante;
determinante è lo stato antecedente. Le lesioni constatate molto tempo dopo
l'infortunio sono dovute, a mio parere, a parodontite, carie secondaria e
trattamenti endodontici problematici. Questa tipologia di problemi è ben
constatabile anche su diverse radiografie di altri denti.
Le patologie descritte, che spiegano i sintomi riscontrati dalla
paziente e dal curante, non rientrano nella casistica prevista dagli
art. 17-19° Opre.
Domanda 4 : le problematiche da risolvere sono molteplici così
come diverse sono le genesi. Una soluzione univoca è impossibile da stabilire;
per contro, una scelta terapeutica deve scaturire da una profonda valutazione,
dalle aspettative della paziente, della sua disponibilità di tempo e
finanziaria, delle diverse terapie applicabili dal curante con attenta
valutazione dei pro e dei contro.
Domanda 5 : in base alla mia esperienza quale medico consigliere
di diverse assicurazioni sono sovente confrontato con casi "strani",
è però norma che dopo un infortunio "importante" il paziente si rechi
immediatamente dal dentista e non dopo diverse settimane come nel caso in
questione.
In base alla mia esperienza clinica, alle poche radiografie a
disposizione, all'evoluzione temporale dei fatti descritti sono propenso quindi
ad affermare che i problemi descritti siano da imputare a cause estranee
all'infortunio.
La presente perizia è stata redatta in scienza e coscienza."
(cfr. doc. _)
Chiamata
a presentare osservazioni scritte in merito, la Cassa è rimasta silente, mentre
l'assicurata ha osservato:
"
Entro
il termine assegnatomi inoltro le mie osservazioni alla perizia
13.5.03 del dr. __________.
Mi chiedo come mai la radiografia panoramica del 30.8.2000 non è
stata richiesta all'__________, e neppure i doc. richiesti con mio scritto del
2.10.2002.
Risposta domanda 1:
Mi sembra che le domande sono molto chiare, e di conseguenza si
chiede al perito di rispondere in modo dettagliato dopo aver preso atto di
tutto il dossier.
Risposta domanda 2:
Si chiede allora al perito come mai l'__________ è disposta a
pagare il
dente 11
, cioè quello più a destra, e non i danni alla parte
sinistra, dove il colpo traumatico è stato più violento. Come si potrà notare
nemmeno il dr. __________ ha visto la panoramica !
Risposta domanda 3:
Siccome
"la causalità dell'infortunio è possibile ma non
preponderante",
dica allora il perito in che percentuale ha
influito l'infortunio sui miei problemi attuali.
Perché il perito si pronuncia su altri denti che non sono in
discussione?
Risposta domanda 4:
Perché il perito non prende posizione sui tre preventivi ?
Risposta domanda 5:
II perito si vanta di essere consigliere di diverse
assicurazioni, senza commento !.
Se il perito avesse letto la lettera 2.10.2002 avrebbe saputo
perché ho fatto fare la panoramica un mese dopo l'infortunio. Quindi la sua
osservazione è molto gratuita.
Si ricorda al perito quanto pubblicato sulla RDAT - I.o volume
2001, No. 62 da pag. 263 a 266.
E' chiaro che i denti di una allora 63 enne non sono quelli di una
20 enne ma senza il colpo preso nella caduta sarebbero durati così com'erano, e
fino a prova contraria, fino alla mia scomparsa.
Ora chiedo al Giudice, visto quanto precede, e dopo aver raccolto
tutti i documenti mancanti del mio caso, presso l'__________ e/o presso gli
altri dentisti, ecc.
o
un complemento di perizia
sul mio caso oppure
un'altra
perizia
presso un altro dentista." (cfr. doc. _)
In
seguito alle osservazioni dell'assicurata questo TCA ha chiesto alla Cassa la
produzione della radiografia panoramica del 30 agosto 2000 (doc. _).
L'assicuratore ha trasmesso le uniche radiografie in suo possesso, datate
01.10.01 (doc. _).
Il
giudice delegato del TCA ha in seguito chiesto al perito di esprimersi in
merito a questi nuovi elementi (doc. _).
Con
scritto 22 luglio 2003 il perito ha affermato che:
"
le radiografie confermano le mie osservazioni
fatte in data 15.5.2003 e più precisamente la presenza di carie secondaria sui
denti 11 e 26; paradontite adulta sui denti 11-21-22-32-26; trattamenti
edodontici radiologicamente insufficienti sui denti 11-21-22-26.
Queste tipologie di problematiche NON sono
imputabili ad infortuni, ma sono di causa iatrogena in parte (trattamenti
endodontici insufficienti) e imputabili alle abitudini della paziente per la
parte preponderante delle genesi.
Confermo quindi le mie osservazioni conclusive
già espresse in data 13 maggio 2003." (doc. _)
Anche in
questo caso le parti hanno potuto esprimersi in merito.
L'insorgente
ha affermato:
"
Nel complemento di perizia del 22 luglio 2003
resto meravigliata nel leggere che il Dr. med. dent. dipl. fed. __________ ha
analizzato le radiografie del "
1.10.2202
" (sic) e confermato
le sue osservazioni fatte in data 15.5.2003.
Inoltre menziona di aver valutato il dente
"32" che dovrebbe essere l'incisivo laterale inferiore sinistro che
non c'entra.
Termina il suo complemento confermando le sue
osservazioni conclusive già espresse in data 13 maggio 2003. Sopra indica il
15.5.2003 ne ha fatte due?.
Agli atti figura una lettera della __________
datata 21.1.2002 nella quale viene
costatato
fratturato il perno 26
Nella perizia e nel complemento non vi è nessun
riferimento in merito.
Inoltre chiedo nuovamente che venga prodotta la
panoramica del 30 agosto 2000 che, come si evince dalla lettera del 29 dicembre
2000 dell'__________ la stessa indica chiaramente che le radiografie restano in
loro possesso fino alla conclusione del caso. A quella data potevano avere in
mano esclusivamente la panoramica in questione.
Fatte queste premesse mi sembra che sia la
perizia che il complemento alla perizia sono state eseguite molto
superficialmente e di conseguenza chiedo a questo on. Giudice di voler far
effettuare un'altra perizia da altro medico.
Spero nell'accoglimento della mia
richiesta." (doc. _)
2.5.   Perché un
rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed
esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami
approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia
stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro
nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della
situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate
(cfr. Ulrich Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989
p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura
amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell’ipotesi in cui
sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza
probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate
sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non
inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR
1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss
des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Lo stesso
vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAL 1986 p.
188; RAMI 1993 p. 95).
Per quel
che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della
vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a
favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a/cc, cfr. U. Meyer-Blaser,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p.
230).
In caso
di perizia giudiziaria, il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalle
conclusioni del perito, il cui ruolo consiste proprio nella messa a
disposizione della giustizia della propria scienza medica, per fornire
un'interpretazione scientifica dei fatti (STFA del 12 novembre 1998 nella causa
A.; SVR 1998 LPP Nr. 16 p. 55; STFA non pubbl. del 14 aprile 1998 nella causa
B.; DTF 122 V 161; DTF 112 V 32 consid. 1a; DTF 107 V 174 consid. 3). Il
giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui
il rapporto peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una
controperizia, richiesta dal medesimo tribunale, che conduca ad un altro
risultato (DTF 101 IV 130).
Egli può
discostarsene anche nel caso in cui, fondan­dosi sulla diversa opinione di
altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio
l'esattezza della perizia giudiziaria.
Va tuttavia
sottolineato che il perito giudi­ziario - contrariamente al perito di parte o
allo speciali­sta che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto speciale
nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone
alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione
qualificata al servizio della giurisprudenza (RCC 1986, pag. 201 consid. 2a).
Per ciò
che concerne il valore probante di un rapporto medico é inoltre determinante il
fatto che il rapporto sia completo nei punti litigiosi, si basi su uno studio
esteso, prenda in considerazione anche le lamentele espresse, sia stato
consegnato in piena conoscenza dell'incarto, sia chiaro nell'esposizione delle
relazioni mediche e nella valutazione della situazione medica e le conclusioni
dell'esperto siano motivate (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1).
2.6.   Nell'evenienza
concreta questo TCA non intravvede ragioni che gli impediscano di far proprie
le conclusioni del perito basate su un approfondito e completo esame delle
affezioni lamentate dall’assicurata, sulla base di tutta la documentazione
messa a disposizione dell'insorgente stessa, dei medici curanti e
dall'assicuratore.
Alla
perizia del Dr. dent. __________ deve essere attribuita forza probante piena
conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali (cfr. consid. 2.5).
Il perito è giunto, sulla base degli atti medici a disposizione, richiamati dal
dr. med. __________, dal dr. dent. __________ e dalla Cassa, alla chiara
conclusione che nel caso concreto è da escludere, secondo il principio della
verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali
(cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22
agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999
nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986
pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid.
2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid.
8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler
Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports
de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991,
pag. 63), un nesso causale tra l'infortunio subito dalla ricorrente il 30
luglio 2000 ed i successivi danni ai denti riscontrati dal dr. dent.
__________. Il perito afferma infatti che "
in base alla mia esperienza
quale medico consigliere di diverse assicurazioni sono sovente confrontato con
casi "strani", è però norma che dopo un infortunio
"importante" il paziente si rechi immediatamente dal dentista e non
dopo diverse settimane come nel caso in questione. In base alla mia esperienza
clinica, alle poche radiografie a disposizione, all'evoluzione temporale dei
fatti descritti sono propenso quindi ad affermare che i problemi descritti
siano da imputare a cause estranee all'infortunio
" (doc. _,
sottolineature del redattore).
Queste conclusioni
sono state rafforzate dal successivo esame delle radiografie prodotte dalla
Cassa e che hanno permesso al perito di affermare perentoriamente che "
queste
tipologie di problematiche NON sono imputabili ad infortuni …
" (doc.
_)
Questa
opinione è del resto condivisa dal dentista fiduciario della Cassa, __________,
il quale esclude categoricamente ogni nesso causale tra i danni segnalati e
l'infortunio subito, rilevando che le lesioni costatate 15 mesi dopo
l'incidente hanno tutte per origine uno stato anteriore, estraneo all'incidente
del luglio 2000. In particolare: "
foyer infectieux (21) dent fortement
réparée (12), pilier de bridge délabré (26) et ne correspond pas à l'avis de
lésions dentaires rempli par __________ médecin-dentiste à la suite de
l'accident"
(doc. _).
Va qui
rammentato che, per quanto concerne il medico fiduciario della Cassa, la nuova
LAMal all’art. 57, prevede che:
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato
rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, in SBVR, Helbing &
Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare
nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e
nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto
ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA
del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00, p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Nel caso concreto
il parere del perito collima con quello del medico fiduciario della Cassa (cfr.
doc. _, domanda 2). Entrambi escludono che l'incidente del 30 luglio 2000 abbia
avuto quali conseguenze i danni segnalati solo in un secondo tempo
dall'assicurata e dal suo medico curante. Va a questo proposito ricordato che
alla luce della citata giurisprudenza del TFA le valutazioni del
curante, secondo la generale esperienza della
vita, in caso dubbio, tendono ad essere favorevoli al paziente (DTF 125 V 353
consid. 3a/cc; il
TFA ha rammentato ancora
recentemente, in una sentenza dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00, che
il giudice, secondo la generale esperienza della vita, può ritenere che, in
dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente il medico
curante attesta a favore dell'assicurato
; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230)
.
Per cui
sulla base delle valutazioni del perito e del medico fiduciario della
convenuta, questo TCA deve escludere che l'incidente occorso il 30 luglio 2000
abbia causato le lesioni dentarie segnalate in un secondo tempo dal dr. med.
__________.
2.7.   Alla luce di
quanto esposto, ulteriori accertamenti si rivelano superflui. In particolare
l'assicurata, quali ulteriori mezzi di prova chiede, oltre ad una
controperizia, la deposizione dei dott. __________ e __________, e fa
riferimento ad ulteriori prove.
Ora, nel
caso concreto, viste le risposte convincenti del perito Dr. med. __________ e
considerati nel loro insieme gli atti medici acquisiti in corso d'istruttoria,
vista la giurisprudenza del TFA, l'allestimento di una controperizia e le
deposizioni postulate, nonché l'acquisizione di ulteriori prove non
modificherebbero l'esito della vertenza.
In
particolare, circa la radiografia panoramica del 30 agosto 2000 che
l'assicurata chiede con insistenza, va rilevato che il TCA ha chiesto
espressamente alla Cassa di produrla (doc. _).
__________
ha tuttavia indicato di essere unicamente in possesso di tre radiografie datate
01.10.01 (doc. _), che questo Tribunale ha trasmesso al perito (doc. _), il
quale ha rafforzato e confermato la propria precedente conclusione (doc. _),
escludendo che i danni notificati fossero imputabili all'infortunio subito nel
2000. Dalle affermazioni del perito emergono quali sono le vere cause dei danni
riscontrati dal medico curante: trattamenti endodontici insufficienti e
abitudini della paziente (doc. _).
Per cui
una nuova richiesta di produrre ulteriore documentazione alla Cassa, ed in
particolare la panoramica del 30 agosto 2000, oltre che verosimilmente senza
esito, si rivela supeflua poiché non modificherebbe le conclusioni peritali.
Va qui
rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria
da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un
apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di
determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri
provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad
assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das
Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner,
Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39
no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag.
274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II
469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344
consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una
violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost.
(e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In
concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita
dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori
prove.
Il
gravame va conseguentemente respinto e la decisione impugnata confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti