ti_gerichte · 36.2016.88 · 2015-12-28 · it

Richiesta di indennità giornaliere per perdita di guadagno respinta non essendo dati i presupposti previsti dalle condizioni generali d'assicurazione

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.10.2016 36.2016.88
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.10.2016 36.2016.88
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 10.10.2016 36.2016.88

Raccomandata
Incarto
n.
36.2016.88
cs
Lugano
10 ottobre 2016
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 agosto 2016 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 22 luglio 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nato nel 1967, è
affiliato presso CO 1 (di seguito: CO 1) contro la perdita di guadagno in caso
di malattia per il tramite del suo datore di lavoro, __________ (doc. 2).
1.2.   Il 9 settembre 2015 RI 1 è
stato vittima di un infortunio (trauma cranico lieve con ferita lacero-contusa
sopraccigliare sinistra e contusione toracica).
1.3.   Con decreto della Pretura del
Distretto di __________ del 16 dicembre 2015 la __________ è stata sciolta in
seguito a fallimento (doc. 1).
1.4.   Tramite decisione del 28
dicembre 2015 la __________ ha stabilito che non sono più ravvisabili postumi
infortunistici riconducibili all’infortunio, che “
siamo in presenza di una
patologia di competenza dell’assicuratore malattia
” e che “
dal 22
dicembre 2015 la consideriamo abile al lavoro in misura completa
” (doc. 4).
1.5.   Il 2 maggio 2016 RI 1,
rappresentato dall’RA 1, si è rivolto ad CO 1 rilevando un aggravamento della
salute, di cui la __________ è stata informata ed evidenziando che essendo “
stato
licenziato per il 31.10.2015, a causa del fallimento della società il predetto
desidera principalmente fare valere il diritto di libero passaggio, una volta
guarito ed in caso che non dovessero trattarsi più di infortunio ma di
malattia, vi chiediamo di prendere il caso a vostro carico, in base al
contratto collettivo
” (doc. 5). Il 13 maggio 2016 l’interessato ha chiesto
all’assicuratore il versamento delle indennità giornaliere a far tempo dal 22
dicembre 2015 come da contratto collettivo e da decisione della __________
(doc. 6).
1.6.   Il 31 maggio 2016
l’assicuratore ha rifiutato il passaggio nell’assicurazione individuale sulla
base dell’art. 12.7 lett. a e b delle Condizioni generali d’assicurazione
(CGA), affermando che “
l’assicurazione di indennità giornaliera corrisponde
prestazioni qualora l’assicurato sia nella condizione di poter comprovare una
reale perdita di guadagno, in particolare nei seguenti casi: - Qualora
l’assicurato benefici di un’indennità disoccupazione in Svizzera la quale
erogazione, in caso di malattia, termina dopo 30 giorni. – Qualora l’assicurato
sia attivo professionalmente e non disponga di un’assicurazione per perdita di
guadagno presso il nuovo datore di lavoro, il quale dopo i termini legali cessa
il pagamento del salario
” (doc. 7).
1.7.   Il 3 giugno 2016 l’assicurato
si è nuovamente rivolto ad CO 1, rilevando di essere inabile al lavoro dal 9
settembre 2015 sia per l’evento infortunistico sia per le altre patologie che
lo affliggono, quindi quando era ancora dipendente della ditta __________ (doc.
8). “
Dato che, sulla base del vostro regolamento, non è possibile ottenere
il libero passaggio una volta guarito, non abbiamo nulla da obbiettare.
Pertanto (…) è inabile per malattia ancor prima del licenziamento a causa del
fallimento della società, per questo motivo vi chiediamo di corrispondere le
prestazioni dovute sulla base della legge LAMal LCA in vigore
” (doc. 8).
1.8.   Il 7 giugno 2016 RI 1 ha
trasmesso un referto del 30 maggio 2016 del dr. med. __________
all’assicuratore (doc. 9), il quale, in data 15 giugno 2016, ha ribadito che in
seguito al fallimento della società per la quale lavorava, pure la copertura
assicurativa è terminata e dunque non è possibile riconoscere prestazioni
tramite il contratto collettivo. Circa il libero passaggio nell’assicurazione
individuale CO 1 rileva di aver già risposto con scritto del 31 maggio 2016
(doc. 10).
1.9.   Il 20 giugno 2016 l’assicurato
si è rivolto ad CO 1 sostenendo di essere inabile per malattia prima del
fallimento della ditta e che sulla base della LAMal o della LCA ha diritto di
ricevere indennità giornaliere (doc. 11).
1.10.   Con decisione formale del 24
giugno 2016 (doc. 13), confermata dalla decisione su opposizione del 22 luglio
2016 (doc. 15), CO 1 ha rifiutato di pagare indennità giornaliere ad RI 1,
affermando:
"
(…)
Per il caso iniziato il 22.12.2015, relativo ad eventuali disturbi residui
insorti a causa dell’infortunio del 9.9.2015 e chiuso dalla __________ il
21.12.2015, CO 1 non riconosce alcuna prestazione d’indennità giornaliera
tramite il contratto collettivo in quanto lo stesso è stato chiuso, a causa del
fallimento del datore di lavoro, il 16.12.2015” (doc. 13)
1.11.   RI 1, sempre rappresentato da RA
1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione del 22 luglio
2016, chiedendo la condanna di CO 1 al pagamento dell’indennità giornaliera
nella misura dell’80% (fr. 4'365 al mese) dal 22 dicembre 2015 in base alla
documentazione medica (doc. I). Il ricorrente sostiene che al momento
dell’insorgere della patologia era assicurato contro la perdita di salario
tramite il contratto collettivo del datore di lavoro e pertanto, continuando la
malattia iniziata prima del fallimento del datore di lavoro le prestazioni
devono essere corrisposte tramite il contratto collettivo __________.
1.12.   Con decisione del 5 agosto
2016 la __________, dopo aver sottoposto l’insorgente ad una visita ad opera
del dr. med. __________, ha stabilito che non sussiste un “
nesso causale
certo o probabile tra l’evento del 9 settembre 2015 ed i disturbi notificatici
”
ed ha confermato di non erogare ulteriori prestazioni assicurative (doc. 17).
1.13.   Con risposta del 26 agosto
2016 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che,
laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.14.   Il 7 settembre 2016 RI 1 ha
prodotto ulteriori osservazioni, tramite le quali ha ribadito le sue richieste
(doc. V), sulle quali si è espresso l’assicuratore in data 9 settembre 2016
(doc. VII).
1.15.   Con scritto del 23 settembre
2016 l’insorgente ha ribadito che la malattia è sorta già al momento/nel corso
dell’infortunio e “
ciò è provato dalla documentazione medica agli atti
”.
Inoltre, “
non appena è insorta la malattia
”, il ricorrente afferma di
averla notificata alla convenuta, “
in ogni caso nei termini di legge
”
(doc. IX).
in diritto
2.1.   Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al
lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente
esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata
possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra
professione o campo d’attività.
È considerata incapacità al guadagno la perdita,
totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro
equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle
cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 LPGA).
2.2.   Per quanto concerne
l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede
che:
"
1
Le persone domiciliate in Svizzera o che
vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i
65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un
assicuratore ai sensi dell'articolo 68.
2
Esse possono
scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3
L
'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma
d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate
da:
a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri
dipendenti;
b. associazioni
di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i
dipendenti dei loro membri;
c. associazioni di dipendenti, per i propri
membri.".
Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare
dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione.
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità
giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta
di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto
nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio
del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva
riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia
stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è
tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata
minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata,
per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900
giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente
indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta
la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4
LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia
ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo
69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720
indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle
indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
2.3.   In concreto il datore di
lavoro, nel frattempo fallito, del ricorrente ha sottoscritto il contratto __________
(doc. 2).
Per l’art. 1 delle
condizioni generali d’assicurazione (di seguito: CGA), l’assicurazione
collettiva d’indennità giornaliera di CO 1 accorda la copertura assicurativa
contro le conseguenze economiche dell’incapacità al lavoro a seguito di
malattia, di maternità, e se convenuto per contratto, di infortuni.
Ai sensi dell’art. 3.1 CGA
è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica
che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Secondo l’art. 3.3 CGA è
considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale,
derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un
lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività
abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese
in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo
di attività.
Per l’art. 3.5 CGA è
considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della
possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure
d’integrazione ragionevolmente esigibili.
L’art. 3.6 CGA prevede che
è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale
presumibilmente permanente o di lunga durata.
Secondo l’art. 10.1 CGA la
copertura assicurativa si estingue per tutte le persone assicurate con lo
scioglimento del contratto collettivo.
Ai sensi dell’art. 10.2
CGA il contratto collettivo d’assicurazione cessa in caso di disdetta (lett.
a), in caso di fallimento del contraente (lett. b), in caso di trasferimento
all’estero della sede dell’azienda (lett. c), in caso di cessazione
dell’attività aziendale (lett. d), al momento di passaggio di proprietà (lett.
e).
Per l’art. 10.3 CGA per i
singoli assicurati la copertura assicurativa si estingue con l’uscita dalla
cerchia delle persone assicurate o con la cessazione del rapporto di lavoro con
il contraente (lett. a), con il raggiungimento o con il compimento dei 65 anni
d’età (lett. b), non appena la continuazione della copertura assicurativa è
garantita da un altro assicuratore in base ad un accordo di libero passaggio
(lett. c), con il decesso della persona assicurata (lett. d).
L’art. 10.4 CGA prevede
che per le persone assicurate che sono incapaci al lavoro o al guadagno al
termine dell’assicurazione, il diritto a prestazioni resta salvaguardato per il
caso in corso nell’ambito delle disposizioni contrattuali (continuazione della
prestazione). Con il raggiungimento della capacità al lavoro completa si
estingue il diritto alla continuazione delle prestazioni.
Secondo l’art. 10.5 CGA la
continuazione delle prestazioni secondo il paragrafo 10.4 non trova
applicazione se il contratto viene continuato presso un altro assicuratore che,
in base ad un accordo di libero passaggio, deve garantire il proseguimento
della corresponsione delle indennità giornaliere.
L’art. 12 CGA regola il
passaggio all’assicurazione individuale.
Per l’art. 14.1 CGA se il
periodo d’attesa è tra 0 e 10 giorni, il contraente deve comunicare
l’incapacità all’assicuratore entro 15 giorni dall’inizio della stessa. In caso
di periodi d’attesa a partire da 11 giorni, la notifica deve pervenire
all’assicuratore entro 35 giorni dall’inizio dell’incapacità al lavoro. Entro
ulteriori 3 giorni dalla notifica della malattia, deve essere presentato un
certificato del medico attestante l’incapacità al lavoro. In caso di notifica
tardiva ingiustificata, il diritto alle prestazioni assicurate decorre al più
presto a partire dalla ricezione della notifica.
Ai sensi dell’art. 14.2
CGA la persona assicurata deve dimostrare la perdita di guadagno. Se non può
dimostrare la perdita di guadagno, non sussiste alcun diritto a prestazioni.
L’art. 14.3 CGA prevede
che le persone assicurate devono intraprendere tutto ciò che è atto a favorire
la guarigione ed evitare tutto ciò che la ritardi. In particolare, devono
attenersi alle prescrizioni del medico e del personale sanitario.
Secondo l’art. 14.6 CGA la
persona assicurata deve sottoporsi regolarmente a trattamenti o controlli
medici. Inoltre, la persona assicurata è tenuta a sottoporsi, a spese
dell’assicuratore, alle visite mediche che quest’ultimo ritiene necessarie.
L’assicuratore ha il diritto di controllare il rispetto delle prescrizioni del
medico tramite visite agli ammalati.
2.4.   Con sentenza 9C_24/2013 del
25 marzo 2013, il TF ha rammentato che:
"
(…)
4
.1 Il
Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di stabilire in SVR
1998 KV n. 4 pag. 9 consid. 2b - sotto l'egida della LAMaI, ma enunciando
principi che rimangono validi anche sotto la LAMal (
DTF 128 V 149
consid. 2a
pag. 152) - che subisce in particolare una perdita di guadagno il dipendente,
nei cui confronti non è (ancora) stato pronunciato il licenziamento ("in
ungekündigter Stellung"), che diventa incapace al lavoro a causa di malattia
e che non percepisce più il salario dal datore di lavoro. In questi casi, se la
persona assicurata perde (in seguito) il proprio posto a causa dell'incapacità
di lavoro, la perdita di guadagno consiste (anche dopo il termine di disdetta)
nella perdita di salario.
In simile evenienza vale
infatti la presunzione che detta persona non avrebbe perso l'occupazione se non
fosse diventata inabile al lavoro (Gebhard Eugster, Vergleich der
Krankentaggeldversicherung nach KVG und nach VVG [in seguito: Vergleich], in:
Adrian von Kaenel [ed.], Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und
versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pag. 80; inoltre Eugster,
Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, pag. 500).
4.2 La situazione si presenta invece diversamente se
il datore di lavoro pronuncia il licenziamento prima che il lavoratore diventa
inabile al lavoro per malattia. In tale evenienza la predetta presunzione non
si giustifica più. Il lavoratore perderebbe in ogni caso la propria
occupazione, a prescindere dalla successiva incapacità lavorativa, la quale in
questo modo non assurge più a causa primaria per la perdita di salario dopo la
scadenza contrattuale. Al pari del lavoratore disoccupato avente di principio
diritto a indennità di disoccupazione ma che a causa della malattia risulta
temporaneamente non collocabile e che pertanto non può riscuotere tali
indennità (v.
DTF 102 V 83
), la persona
diventata inabile al lavoro dopo avere ricevuto (o espresso lei stessa) il
licenziamento subisce ugualmente una perdita di guadagno a carico
dell'assicurazione d'indennità giornaliera in caso di malattia. Tuttavia - in
entrambe le situazioni - la perdita di guadagno indennizzabile corrisponde (al
termine della scadenza contrattuale e sempre che la copertura assicurativa lo
preveda) alla perdita dell'indennità di disoccupazione (sul coordinamento tra
assicurazione malattia e assicurazione disoccupazione nello specifico contesto
cfr. art. 73 LAMal e art. 28 LADI;
DTF 102 V 83
segg.; RAMI
1998 no. KV 43 pag. 420 consid. 3a con riferimenti). È riservato il caso in cui
la persona interessata è comunque in grado di dimostrare che senza l'inabilità
al lavoro avrebbe trovato con ogni verosimiglianza un posto nuovo,
concretamente definito (cfr. sentenza citata 9C_311/2010 consid. 1.2 in fine,
9C_332/2007 del 29 maggio 2008 consid. 2.2 in fine e RJAM 1983 n. K 526 pag.
81).
4.3 Dalla situazione appena descritta in cui la
persona assicurata vanta di principio il diritto a indennità di disoccupazione
ma a causa della malattia non è (temporaneamente) collocabile e non le può
riscuotere va infine distinta quella del disoccupato che non può invece neppure
rivendicare siffatto diritto, vuoi perché esso si è esaurito o perché la
persona interessata non adempie le condizioni relative alla durata contributiva
(RAMI 1998 no. KV 43 pag. 420 consid. 3b; cfr. pure sentenza K 121/06 del 16
agosto 2007 consid. 2). In questa ipotesi, l'interessato che diventa inabile al
lavoro non può di principio neppure rivendicare, per la mancata perdita di un
reddito sostitutivo, il diritto a indennità giornaliere di malattia, a meno che
non fornisca la prova che senza la malattia avrebbe iniziato a lavorare in un
posto ben definito (cfr. Eugster, Vergleich, pag. 80 seg. con i rigerimenti
alla giurisprudenza in materia). In quest'ultimo caso la perdita di guadagno
consisterebbe nella perdita di salario.
5.
5.1 La Corte cantonale ha accertato che la nascita
del terzo figlio (nel maggio 2011) al termine di una gravidanza difficile,
l'assenza di aiuti, le assenze dal lavoro, l'insorgenza di disturbi del sonno,
di stati d'ansia e di stanchezza avrebbero condizionato la sua qualità di vita
e sarebbero culminate con il licenziamento da lei ritenuto ingiusto e
inaspettato. Secondo il giudice di prime cure, inoltre, l'assicurata era già
ammalata a partire dal mese di giugno 2012 (recte: 2011), ma nonostante ciò - e
malgrado alcuni periodi di assenza dal lavoro - avrebbe proseguito l'attività
lavorativa e il licenziamento avrebbe determinato la sua volontà a prendersi
cura della sua salute. In tali circostanze - applicando la giurisprudenza
sviluppata per i casi esposti sopra al consid. 4.3 -, ha sostenuto che senza la
malattia l'assicurata avrebbe continuato la sua attività lavorativa come nel
periodo precedente, mentre l'assicuratore non avrebbe fornito la (contro)prova
che l'interessata avrebbe rinunciato a nuova occupazione e sarebbe rimasta in
disoccupazione. Egli ha poi rilevato che l'interessata, non più presente sul
posto di lavoro dal 6 ottobre 2011 e malata dal precedente giugno 2011, aveva
diritto a ricevere indennità giornaliere piene - sulla base dell'ultimo salario
percepito prima dell'inizio del caso di assicurazione, conformemente all'art.
6.1 CGA - per perdita di guadagno anche dopo la fine del contratto di lavoro
avvenuta il 30 aprile 2012 e ciò sino al suo ristabilimento avvenuto con
effetto al 1° luglio 2012. Sempre secondo il giudice cantonale, la perdita di
guadagno sarebbe dimostrata dal fatto che, con tutta verosimiglianza, senza la
malattia, l'assicurata non avrebbe perso il lavoro che aveva ormai da una
ventina d'anni (1991).
5.2 L'assicuratore ricorrente, oltre a lamentare un
accertamento arbitrario dei fatti per il motivo che il primo giudice avrebbe
ammesso l'esistenza di una malattia inabilitante già prima del 6 ottobre 2011,
evidenzia l'importanza di operare una distinzione giuridica fra la situazione -
come quella in esame - di un assicurato abile al lavoro al momento della
ricezione della disdetta del contratto di lavoro, il quale sa di doversi
attivare poiché da una determinata data non sarà più alle dipendenze del datore
di lavoro, e quella del lavoratore che invece riceve la disdetta in piena inabilità
lavorativa, e dal quale non si può esigere che si attivi per cercare un nuovo
impiego.
6.
6.1 Anzitutto occorre premettere che la situazione
in esame non va valutata, come ha invece ritenuto il giudice cantonale, alla
luce delle condizioni poste al consid. 4.3 poiché, per quanto pacificamente
ammesso da tutte le parti in causa, l'opponente avrebbe potuto rivendicare le
indennità di disoccupazione specialmente previste dall'ordinamento applicabile
in materia in favore dei lavoratori frontaliere italiani in Svizzera rimasti
disoccupati a seguito della cessazione del rapporto di lavoro. In effetti, come
evocato dalla stessa autorità giudiziaria di primo grado, l'art. 3 cpv. 2 della
legge italiana n. 147 del 5 giugno 1997 stabilisce il trattamento speciale
nella misura non superiore al 50 per cento del salario lordo medio annuo
sottoposto a contribuzione, comprensivo di eventuali indennità per malattia e
infortunio, con esclusione degli assegni per il nucleo familiare, percepito in
Svizzera nell'anno precedente lo stato di disoccupazione.
6.2 Va poi sottolineato che l'incapacità lavorativa
a causa di malattia è stata attestata per la prima volta il 6 ottobre 2011. Non
è vero, come contesta CO 1, che il giudice di prime cure avrebbe ammesso una
inabilità lavorativa già nel giugno 2011, avendo egli fatto risalire a tale
epoca unicamente l'insorgenza della malattia. È nondimeno importante ricordare
che, in mancanza di riscontro oggettivo in tal senso, questa incapacità non può
essere fatta retroagire a un periodo precedente al 6 ottobre 2011. Alla luce di
tali considerazioni appare però evidente che la fattispecie si identifica con
la casistica esposta al consid. 4.2 e non con quella descritta al consid. 4.1.
L'opponente non ha manifestamente perso il proprio posto di lavoro a causa
dell'incapacità di lavoro, che è subentrata solo successivamente. Né tale
incapacità è intervenuta in un momento in cui non era (ancora) stato
pronunciato il licenziamento ("in ungekündigter Stellung"),
l'interruzione del rapporto di lavoro essendo già stata notificata
all'interessata in precedenza, e più precisamente il 30 settembre 2011. Ciò
significa che, secondo le regole suesposte, l'assicurata poteva di principio
soltanto fare valere la perdita di guadagno corrispondente all'indennità di
disoccupazione (ammessa da controparte), a meno che non fosse stata in grado di
dimostrare che, senza l'inabilità per malattia, avrebbe trovato, tra il 1°
maggio e il 30 giugno 2012, con ogni verosimiglianza un posto nuovo
concretamente definito. Nel qual caso ella avrebbe potuto rivendicare quale
perdita di guadagno la relativa perdita di salario. Cosa che però il primo
giudice - che è partito da altre (erronee) premesse - non ha rilevato né
risulta altrimenti dagli atti.
6.3 A titolo meramente abbondanziale si osserva
inoltre che anche la conclusione del primo giudice secondo cui senza la
malattia - depressione post partum - l'assicurata non avrebbe perso il lavoro
che aveva ormai da una ventina d'anni, oltre a essere tratta da premesse non calzanti
alla fattispecie in esame, appare in realtà contraddetta dagli atti. Salta in
effetti agli occhi che l'assicurata medesima aveva riferito il 18 aprile 2012
al perito dott.ssa G.________ che le molte assenze dal posto di lavoro
accumulate durante la difficile gravidanza (ante partum, quindi) avrebbero
probabilmente condizionato il suo licenziamento al rientro dal congedo di
maternità (perizia, pag. 3, "Lamentele soggettive"). Questa
affermazione rende più che dubbia la correlazione tra la depressione post
partum (che in ogni caso, lo si ripete, è diventata inabilitante solo dopo il 6
ottobre 2011) e la perdita del lavoro provocata dal licenziamento espresso il
30 settembre 2011.
6.4 Infine, la correttezza della soluzione qui
proposta risulta (indirettamente) dimostrata anche dalla
DTF 102 V 83
che presenta
ampie analogie con la fattispecie qui in esame. In quell'occasione si era
trattato di accertare la perdita di guadagno di un assicurato che, già affetto
da disturbi cardiovascolari e da una diminuzione dell'acuità visiva, aveva
rassegnato (il 27 gennaio 1975 per la fine dello stesso mese, trovandosi egli
ancora nel periodo di prova) le proprie dimissioni al datore di lavoro perché
la sua vista non gli permetteva di svolgere adeguatamente le mansioni
affidategli. Il giorno dopo (28 gennaio) l'interessato si ammalò e divenne
inabile al lavoro fino al 2 marzo 1975. Dopo che l'ufficio cantonale del lavoro
lo aveva ritenuto non collocabile per il periodo 1° febbraio - 2 marzo 1975,
l'assicurazione d'indennità giornaliere per perdita di guadagno in caso di
malattia gli riconobbe unicamente il minimo previsto dagli statuti adducendo
che anche qualora non si fosse ammalato egli non avrebbe comunque trovato lavoro
e non avrebbe guadagnato nulla. Ora, in quell'ambito il Tribunale federale
delle assicurazioni, dopo avere accertato che l'interessato non poteva essere
ritenuto persona senza attività lucrativa, rilevò l'esistenza di una perdita di
guadagno costituita dalla perdita delle indennità di disoccupazione (e non del
salario precedente).”
2.5.   In concreto oggetto del
contendere è la questione di sapere se l’assicuratore è tenuto a versare
all’insorgente le indennità giornaliere sulla base del contratto di assicurazione
collettiva sottoscritta dalla fallita __________ (doc. I). Egli non chiede
infatti il passaggio nell’assicurazione individuale, sostenendo che esso
avverrà semmai al momento della sua guarigione. Secondo il ricorrente, essendo
ammalato quando era ancora alle dipendenze del suo ex-datore di lavoro e
continuando ad essere incapace al lavoro a causa di malattia, l’assicuratore
sarebbe tenuto a versare le prestazioni pattuite.
Va a questo proposito
rilevato che con scritto del 2 maggio 2016, quando, per la prima volta, ha
notificato la presenza di una malattia all’assicuratore, il suo rappresentante ha
affermato che “
essendo che il Signor RI 1 è stato licenziato per il
31.10.2015, a causa del fallimento della società il predetto desidera principalmente
far valere il diritto di libero passaggio, una volta guarito ed in caso
che non dovessero trattarsi più di infortunio ma di malattia, vi chiediamo di
prendere il caso a vostro carico, in base al contratto collettivo
(doc. 5, sottolineature del redattore). Dopo aver ricevuto lo scritto del 31
maggio 2016 dell’assicuratore che indicava i motivi per cui un passaggio
nell’assicurazione individuale non sarebbe possibile, lo stesso rappresentante
ha affermato che “
con il nostro scritto del 2 maggio 2016, vi abbiamo
informato che il nostro assistito, era stato licenziato il 31.10.2015 e avrebbe
voluto far valere il suo diritto di libero passaggio una volta guarito.
Dato ché, sulla base del vostro regolamento, non è possibile ottenere il libero
passaggio una volta guarito, non abbiamo nulla da obbiettare
” (doc. 8). Nel
ricorso l’interessato ha ribadito che “
continuando la malattia del nostro
assistito, iniziata prima del fallimento del datore di lavoro, le prestazioni,
riguardante la perdita di salario per malattia, devono essere corrisposte, tramite
contratto collettivo (…, sottolineatura del redattore)
”.
2.6.   Nel caso di specie il
ricorrente, muratore e carpentiere, è stato vittima di un infortunio il 9
settembre 2015. Dal referto del 21 giugno 2016 della dr.ssa med. __________,
FMH in neurologia, risulta che l’interessato ha subito un “
trauma cranico
minore, non associato ad una perdita di coscienza, dunque non classificabili
come trauma cranico commotivo. E’ già stato sottoposto ad una TAC cerebri in
urgenza risultata nella norma ed una successiva RMN cerebrale pure normale, che
mostrava unicamente una minima sinusite mascellare e sfenoidale, con ipertrofia
della mucosa dei turbinati di sinistra
” (allegato doc. 17).
Con decisione formale del
28 dicembre 2015 la __________, in seguito alla visita effettuata presso il dr.
med. __________, specialista FMH in fisiatria, il 16 dicembre 2015 e sulla base
dell’esito della risonanza magnetica del 18 dicembre 2015 ha stabilito che “
non
sono più ravvisabili postumi infortunistici riconducibili all’infortunio in
oggetto
” e che “
siamo in presenza di una patologia di competenza
dell’assicuratore malattia
” (doc. 4). A questo proposito il dr. med. __________
ha affermato che la RM “
non ha evidenziato alcun segno di lesione traumatica
cerebrale come indicato dal radiologo, non evidenti residui emosiderinici in
sede intra-cranica. Inoltre vi sono delle piccole alterazioni aspecifiche della
sostanza bianca sottocorticale in sede frontale bilaterale di possibile
significato vascolare, come si riscontrano nei soggetti emicranici
”. Lo
specialista ha concluso che “
in relazione a tali rilievi biologici, ritengo
che i disturbi accusati dal paziente non siano più in causalità con
l’infortunio del 09.09.2015. La sintomatologia emicranica accusata dal paziente
verrà trattata come malattia
”.
Sulla base di quest’ultima
considerazione, l’assicurato, per il tramite di RA 1, il 2 maggio 2016, oltre a
segnalare ad CO 1 di aver subito un aggravamento della salute, a causa
dell’infortunio del 9 settembre 2015, in seguito al quale è stata informata la __________,
ha chiesto il versamento di indennità giornaliere per malattia.
2.7.   In concreto, dagli atti
medici prodotti dalle parti emerge quanto segue.
Al citato scritto del 2
maggio 2016 l’insorgente ha allegato un certificato, che sostiene essere stato
rilasciato dal “
dott. __________
” il 20 aprile 2016 (doc. 5), dove il
medico afferma che l’insorgente “
riferisce di accusare, in seguito
all’infortunio occorsogli in data 09.09.2015 (trauma cranico non commotivo),
cefalea frontale tensiva ricorrente e dolori toracici diffusi oltre che in
corrispondenza dello sterno, ove aveva riportato una piccola infrazione. Si
chiede una visita da parte vostra per la definizione del caso
.” Questo
certificato, privo di qualsiasi elemento medico oggettivo non è atto a
comprovare un’incapacità lavorativa del ricorrente dovuta a malattia. Esso si
esaurisce infatti in una descrizione delle lagnanze dell’insorgente, nonché in
una richiesta di visitare l’interessato.
Neppure il certificato del
30 maggio 2016 del dr. med. __________, FMH medicina interna, attivo presso l’__________
(allegato doc. 9), è d’aiuto all’assicurato. Lo specialista, dopo aver
descritto l’anamnesi attuale, remota e sociale ed aver riportato l’esame
clinico, ha rilevato che il ricorrente ha riportato “
disturbi di
concentrazione, disturbi di memoria, insonnia cefalea, capogiri, parestesie ai
4 arti, dolori toracici ed epigastrici
” ed ha proposto una valutazione
neurologica presso la Clinica __________. A questo proposito la dr.ssa med. __________,
FMH in neurologia, dopo aver visitato, in data 16 giugno 2016, il ricorrente, ha
rilevato che “
non vedo comunque limitazioni della capacità lavorativa sul
piano strettamente neurologico
” (allegato doc. 17). Il 27 luglio 2016 anche
il dr. med. __________, neurologia FMH, dopo aver evidenziato che il paziente
ha subito un trauma cranico “
senza perdita di conoscenza ed un trauma
toracico chiuso
”, che “
le radiografie del torace e la TAC dell’encefalo
normale, particolarmente nessuna lesione traumatica fresca
”, che “
nella
radiografia del torace, niente di particolare, non è descritta una frattura
nello sterno
”, che “
nei mesi dopo il trauma il paziente era a casa,
inabile al lavoro, senza una terapia specifica
” ha affermato che “
l’esame
neurologico è completamente normale e l’elettroencefalografia non ha mostrato
un’asimmetria dell’attività di base né argomenti per una lesione focale
”
(allegato doc. 17).
Tuttavia, se dal punto di
vista neurologico non vi è alcuna evidenza circa un’incapacità lavorativa del
ricorrente, i medici hanno sottolineato anche la possibile presenza di una
patologia psichica.
Il dr. med. __________
afferma che “
già da diversi mesi il paziente non sta bene e attualmente
soffre di disturbi del sonno, è nervoso e cefalea in maniera variabile tipo
tensiva. Lui è preoccupato per il futuro e per l’inabilità lavorativa
rispettivamente non trova un nuovo lavoro. Al centro dei disturbi attuali è una
componente neuro-psicologica con l’impressione che la memoria regredisce, lui
dice di avere problemi dell’orientamento geografico, deve concentrarsi in modo
intenso per l’orientamento. Ho preso nota che lui ha scritto diverse offerte di
lavoro nel senso che si sente subito abile al lavoro malgrado i disturbi
menzionati sopra
”. Lo specialista afferma che “
i sintomi del paziente
con insonnia, disturbi della memoria e cefalea (parzialmente tensiva,
parzialmente emicrania), sono solo parzialmente e indirettamente da valutare in
relazione al trauma cranico. L’impressione di avere problemi della memoria è da
valutare in relazione alla depressione con tendenza di pseudo-demenza. La
terapia è trattare la depressione (…) detto così devo presumere che i disturbi
attuali sono da valutare come reazione psico-somatica sul trauma cranico con
tendenza alla depressione, frustrazione, particolarmente in una situazione dove
lui ha perso il lavoro
”. Anche la dr.ssa med. __________ tra le diagnosi
principali indica un probabile stato depressivo reattivo secondario alle
preoccupazioni sul piano professionale (“
associati dolori toracici dopo
trauma del torace chiuso senza fratture costali
” e “
disturbi mnestici
soggettivi e insonnia di induzione e di mantenimento del sonno
”) ed
afferma:
"
(…)
Il paziente non è stato più seguito dal punto di vista neurologico
ed è in buona salute. Lavorava presso la ditta __________ di __________ come
muratore, quando è rimasto vittima di un infortunio del quale ha riportato una
contusione in sede frontale e al torace con una sbarra di acciaio. Ha sentito
un forte colpo in sede frontale e al torace che l’ha fatto cadere. Non ha
avvertito perdita di conoscenza anche se si è sentito per un attimo come
“stordito”. E’ stato soccorso dai colleghi, che l’hanno accompagnato in pronto
soccorso all’Ospedale di __________ dove è stato sottoposto ad una TAC nativa
risultata normale. Non è stato trattenuto in osservazione, veniva eseguita
anche una radiografia del torace che non mostrava fratture. Da allora il
paziente è rimasto in infortunio, purtroppo subito dopo (poche settimane) la
ditta per la quale lavorava è fallita e il paziente ha perso il posto di
lavoro. Non è stato previsto nessun piano occupazione e il paziente si trova
attualmente senza un’occupazione. A causa di un problema assicurativo-legale
non dispone neppure di un’assicurazione di disoccupazione. Dal momento del
trauma (dopo circa 6-8 settimane) accusa difficoltà a dormire, è molto
preoccupato per la sua situazione professionale, non è riuscito a trovare
nessuna occupazione, di notte si sveglia spesso a causa di queste
preoccupazioni sentendosi molto agitato e triste. In questo contesto nota un
peggioramento delle cefalee che erano già presenti prima del trauma ma sono
diventati più frequenti. Il paziente descrive una cefalea frontale come “casco”
intermittente, che si presente due volte alla settimana a tratti è molto
intensa (intensità 8/10), di solito non si associa a nausea e può accompagnare
ad una lieve foto e fonofobia. Se la cefalea è più lieve il paziente può
continuare le sue attività, per contro se intensa deve sdraiarsi e riposare ed
assume antiinfiammatori con lieve beneficio. La cefalea può durare fino a 2-3
ore e poi si risolve gradualmente. Le cefalee attuali sono simili a quelle del
passato ma hanno presentazione più frequente (prima non si presentavano più di
una volta alla settimana).
Per quanto riguarda i disturbi mnestici il paziente riferisce di
essere come assente, è sempre concentrato sui pensieri che riguardano il lavoro
e la sua situazione, a volte si perde in auto, tuttavia è in grado di seguire
la contabilità, è in grado di seguire le sue pratiche assicurative, non ha
cambiato carattere anche se i famigliari notano che sia più triste che prima.
Questi disturbi sono apparsi progressivamente, dopo il trauma cranico, con
latenza di circa due mesi.
(…)
Valutazione
Trattasi di un paziente 49 enne rimasto vittima di un trauma
cranico minore, non associato ad una perdita di coscienza, dunque non
classificabili come trauma cranico commotivo. E’ già stato sottoposto ad una
TAC cerebri in urgenza risultata nella norma ed una successiva RMN cerebrale
pure normale, che mostrava unicamente una minima sinusite mascellare e
sfenoidale, con ipertrofia della mucosa dei turbinati di sinistra.
Attualmente il paziente riferisce una cefalea con caratteristiche
emicraniche, disturbi mnestici e disturbi del sonno.
La cefalea si può classificare come un’emicrania senz’aura ed
era già presente prima del trauma ma si è accentuata a distanza di circa
6-8 settimane senza cambiarne caratteristiche. Non si tratta quindi di una
cefalea può classificarsi come post-traumatica, ma vi è stato verosimilmente un
peggioramento nel contesto di una situazione di stress dopo la perdita del
posto di lavoro.
Considerato il tipo di trauma (minore, non commotivo), gli
accertamenti neuroradiologici normali e l’esame neurologico normale, non
ritengo indicati ulteriori esami come valutazione neuropsicologica; penso che i
sintomi siano in relazione con la reazione depressiva e le preoccupazioni del
paziente per la sua situazione. Un sostegno psicologico è a mio avviso
indicato. Anche l’introduzione di una terapia profilattica per l’emicrania
idealmente a base di un farmaco antidepressivo con l’effetto favorevole sulle
cefalee possa rivelarsi utile.
Non vedo comunque limitazioni della capacità lavorativa sul piano
strettamente neurologico.”
(sottolineature del redattore; allegato doc. 17)
La patologia psichica è
pertanto insorta in seguito alla perdita del posto di lavoro e meglio dopo il
licenziamento, avvenuto con effetto al 31 ottobre 2015 (doc. 5: “
[…] essendo
che il Signor RI 1 è stato licenziato per il 31.10.2015 […]
”) o il 31
ottobre 2015 (doc. 8: “
[…] il nostro assistito, era stato licenziato il
31.10.2015 […]
”). Ciò è confermato anche dalla curante, Dr.ssa med. __________,
medico chirurgo – psichiatra, specialista in psicologia clinica, la quale il 19
luglio 2016 ha affermato che “
il paziente lamenta una sintomatologia
caratterizzata da deflessione del tono dell’umore, ansia con ideazione
ossessiva incentrata sulla difficoltà a trovare lavoro e disturbo del sonno.
Tale sintomatologia si sarebbe sviluppata dopo l’interruzione del rapporto
di lavoro
” (doc. 15, sottolineatura del redattore).
L’interessato ha
sviluppato una patologia psichica in reazione alla perdita del lavoro, la cui
incidenza sulla capacità lavorativa non è stata quantificata dai medici che si
sono succeduti.
La questione non merita
tuttavia approfondimento.
Infatti, se la patologia,
di cui comunque manca una diagnosi secondo i parametri scientifici (ICD 10), è
insorta quando l’interessato non era più alle dipendenze del suo datore di
lavoro, come afferma la curante (doc. 15: “[…]
Tale sintomatologia si
sarebbe sviluppata dopo l’interruzione del rapporto di lavoro
”), egli
non può rivendicare alcuna prestazione derivante dall’assicurazione collettiva
di perdita di guadagno, poiché secondo l’art. 10.3 lett. a CGA per i singoli
assicurati la copertura assicurativa si estingue con l’uscita dalla cerchia
degli assicurati o con la cessazione del rapporto di lavoro con il contraente. Anche
la dr.ssa med. __________, la quale rileva come “
vi è stato verosimilmente
un peggioramento nel contesto di una situazione di stress dopo la perdita del
posto di lavoro
” (allegato doc. 17) evidenzia che “
questi disturbi sono
apparsi progressivamente, dopo il trauma cranico, con latenza di circa due mesi
”
e che “
la cefalea si può classificare come un’emicrania senz’aura ed era già
presente prima del trauma ma si è accentuata a distanza di circa 6-8 settimane
senza cambiarne caratteristiche
”, ossia, rammentato che l’infortunio è
avvenuto il 9 settembre 2015, dopo il 31 ottobre 2016.
Il ricorrente non ha
diritto a prestazioni neppure se la patologia è invece insorta prima del
licenziamento, causando un’incapacità lavorativa. Infatti, in tal caso ci
troveremmo nell’ipotesi di cui al consid. 4.3 della citata sentenza 9C_24/2013
del 25 marzo 2013 (cfr. consid. 2.4 della presente sentenza). L’insorgente,
secondo quanto affermato dalla dr.ssa med. __________ nel suo referto del 21
giugno 2016 “
a causa di un problema assicurativo-legale, non dispone neppure
di un’assicurazione disoccupazione
” (allegato doc. 17). Egli non ha neppure
comprovato, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, che senza
la malattia avrebbe iniziato a lavorare in un posto ben definito. Per cui, in
assenza di un danno comprovato, non ha diritto ad alcunché (cfr. anche art.
14.2 CGA).
Infine, abbondanzialmente,
non va dimenticato che l’insorgente ha segnalato la fattispecie all’assicuratore
solo con scritto del 2 maggio 2016 (doc. 5).
Ora, per l’art. 14.1 CGA
se il periodo d’attesa è tra 0 e 10 giorni, il contraente deve comunicare
l’incapacità all’assicuratore entro 15 giorni dall’inizio della stessa. In caso
di periodi d’attesa a partire da 11 giorni, la notifica deve pervenire
all’assicuratore entro 35 giorni dall’inizio dell’incapacità al lavoro. Entro
ulteriori 3 giorni dalla notifica della malattia, deve essere presentato un
certificato del medico attestante l’incapacità al lavoro. In caso di notifica
tardiva ingiustificata, il diritto alle prestazioni assicurate decorre al più
presto a partire dalla ricezione della notifica. In concreto non solo la
segnalazione di un’eventuale incapacità lavorativa è stata inoltrata tardivamente,
quando il contratto d’assicurazione collettiva non era più in essere, ma
nessuno degli atti medici prodotti dall’insorgente contiene indicazioni circa
la presenza di un’incapacità lavorativa dovuta a malattia. Il certificato del
20 aprile 2016 attribuito al curante, dr. med. __________, fa stato unicamente della
presenza di alcuni disturbi per i quali si chiede una visita (allegato doc. 5),
quello del 30 maggio 2016 del dr. med. __________ contiene l’anamnesi del
ricorrente, la descrizione dell’esame clinico e la richiesta di una valutazione
presso la dr.ssa med. __________ (allegato doc. 9), il certificato della
psichiatra curante dr.ssa med. __________ del 19 luglio 2016, che rileva di
aver visitato il medesimo giorno il ricorrente, descrive le lagnanze
dell’interessato ma non si esprime circa una possibile incapacità lavorativa
(doc. 15). Come visto la dr.ssa med __________ ha stabilito che dal punto di
vista neurologico non vi è alcuna incapacità lavorativa (allegato doc. 17).
Infine, anche il dr. med. __________, pur rilevando la possibile presenza di
una componente psichica non fa stato di alcuna incapacità lavorativa (allegato
doc. 17).
Alla luce di tutto quanto
sopra esposto l’insorgente non ha diritto a ricevere indennità giornaliere sulla
base del contratto collettivo d’assicurazione. Il ricorso va di conseguenza
respinto.
2.8.   CO 1, con la risposta, ha richiamato
l’incarto della __________. Dagli atti emerge che l’assicuratore contro gli
infortuni ha trasmesso all’assicuratore l’intero incarto su CD e quest’ultimo
l’ha prodotto, perlomeno parzialmente, al TCA (allegati al doc. 17). Del resto
gli atti medici sono stati riassunti dal dr. med. __________ nel suo referto
del 27 luglio 2016 (allegato al doc. 17).
Questo TCA ritiene del resto
che la documentazione agli atti, non contestata, è sufficiente per decidere nel
merito della vertenza e ulteriori accertamenti risultano superflui.
Conformemente alla
costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca
l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle
prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere
considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero
modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento
anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia
di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti