ti_gerichte · 36.2008.16 · 2008-06-16 · it
Rifiuto da parte della Cassa malati di assumersi i costi di degenza per l'esecuzione di fisioterapia stazionaria poiché nel caso di specie non sono state esaurite le possibilità di effettuare dei cicli di fisioterapia in ambito ambulatoriale

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2008 36.2008.16
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2008 36.2008.16
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.06.2008 36.2008.16

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.16
cs
Lugano
16 giugno
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 gennaio 2008
di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 dicembre
2007 emanata da
CO 1
rappr. da:   RA 2
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   RI 1, nata
il __________, è affiliata presso CO 1 per l’assicurazione di base delle cure
medico-sanitarie.
Dal 22
luglio 2007 al 4 agosto 2007 RI 1 è stata degente presso la Clinica __________
di __________ a causa di una “
sindrome lombovertebrale su canale stretto,
listesi L4-L5  e L5/S1, stato dopo frattura di L1
”.
CO 1 ha
rifiutato di assumersi tutti i costi della degenza di fr. 5'726, giacché,
secondo il parere del proprio medico fiduciario, i trattamenti e le terapie
necessarie potevano essere eseguiti ambulatorialmente.
L’assicuratore
ha tuttavia deciso di coprire, per il ricovero presso la Clinica di __________,
le spese per le prestazioni di cura “
di riposo
”. La Cassa malati ha
rimborsato alla ricorrente un importo di fr. 2'355.25, così composto: fr. 1'120
quale contributo per “
cura di convalescenza
” e fr. 1'235.25 quale
rimborso per le terapie mediche e paramediche effettuate secondo il tariffario
per le prestazioni ambulanti. Il rimborso è avvenuto in parte sulla base della
assicurazioni complementari __________ di cui beneficia l’assicurata.
Con
decisione del 28 settembre 2007, confermata dalla decisione su opposizione del 3
dicembre 2007, l’assicuratore ha ribadito il rifiuto di assumersi i costi della
cura fisioterapica e di riconoscere unicamente il rimborso delle prestazioni
previste per le cure di riposo. In particolare l’assicuratore, sulla base dei
referti del proprio medico di fiducia, ha evidenziato che le malattie croniche,
quali quelle di cui soffre l’interessata, devono essere trattate mediante
misure a lunga scadenza. Un ricovero stazionario, di 14 giorni, non sarebbe
efficace poiché l’effetto svanisce già dopo poche settimane. Solo un
trattamento ambulatoriale può essere considerato adeguato. In particolare la
fisioterapia ambulatoriale è più efficace rispetto ad una riabilitazione
stazionaria con trattamento fisioterapico intensivo.
1.2.   Contro la
predetta decisione l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, è
tempestivamente insorta al TCA (doc. I). RI 1 chiede che CO 1 sia condannata al
pagamento di fr. 3'370.05, ossia al saldo dell’importo di fr. 5'726 per i costi
relativi al ricovero presso la Clinica __________ di __________.
L’insorgente
sostiene che una cura ambulante fisioterapica, viste le patologie invalidanti
di cui soffre (che ne hanno intaccato la mobilità, l’orientamento e
l’equilibrio), non è seriamente proponibile. Una cura fisioterapica a domicilio
è opportuna ma non come trattamento alternativo alla degenza in clinica __________,
bensì quale misura terapeutica complementare e di mantenimento dei risultati
ottenuti nell’ambito del trattamento stazionario. Inoltre, un trattamento
analogo (sessioni intensive di softgym, fisioterapia classica, palestra, gruppo
deambulazione, ergoterapia, impacchi e terapia in piscina) è inattuabile a
domicilio / in via ambulatoriale per mancanza delle strutture e degli attrezzi
necessari, nonché in ragione dell’età e del suo stato fisico fortemente
debilitato.
Quanto al
successo dei trattamenti effettuati (le cui possibilità devono essere valutate
ponendosi al momento dell’entrata in clinica e non a posteriori: DTF 120 V
2000, consid. 6a in fine), l’interessata sostiene che gli stessi hanno
comportato benefici terapeutici certi, sia di breve termine che prospettico. I
trattamenti effettuati nel 2006 (nove) e nel 2007 (aumentati a 18 e terminati
il 6 luglio 2007, poco prima del ricovero) hanno sortito effetti non ritenuti
sufficienti dal medico curante che, ritenendo che vi fosse un certo margine di
miglioramento, ha prescritto la riabilitazione stazionaria con trattamento
fisioterapico intensivo.
Infine la
situazione personale della ricorrente, in particolare l’età avanzata (90 anni),
la complessità e la gravità della patologia di cui soffre (già oggetto di
ripetuti interventi chirurgici estremamente invasivi, tra cui la posa di una
gabbia metallica di sostegno della colonna vertebrale), i dolori acuti e
persistenti, nonché le difficoltà di deambulazione e di spostamento già di per
sé dovrebbero essere sufficienti per dimostrare la necessità di ricevere cure
riabilitative in un contesto ospedaliero.
L’insorgente
chiede l’audizione del medico curante, dr. med. __________, una perizia medica
neutrale in merito al suo stato di salute, all’adeguatezza delle cure
riabilitative stazionarie con trattamento fisioterapico intensivo prescritte
dal medico curante, nonché ai benefici per la paziente delle cure suddette,
l’edizione dall’CO 1 di tutta la documentazione attinente al caso concreto, con
particolare riferimento alla documentazione ricevuta da/alla corrispondenza
scambiata con il medico curante.
1.3.   Con risposta
del 5 febbraio 2008 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con
argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione
(doc. III).
1.4.   Pendente
causa il TCA ha interpellato il medico curante, dr. med. __________,
specialista FMH in medicina interna (doc. VI e VII) ed ha chiesto
all’assicuratore di sottoporre le risposte al proprio medico fiduciario per una
presa di posizione (doc. VIII e IX). Le parti hanno potuto esprimersi in merito
(doc. X e seguenti).
in
diritto
2.1.   A
norma dell'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni previste agli articoli 32-34 LAMal. Le prestazioni
comprendono tra l'altro gli esami, le terapie e le cure dispensate
ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in
ospedale o in una casa di cura da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 3 LAMal), la
degenza nel reparto comune di un ospedale (art. 25 cpv. 2 lett. e LAMal) e i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico
(art. 25 cpv. 2 lett. d LAMal).
A proposito di queste prestazioni, nel suo
M
essaggio alle Camere, il Consiglio federale
ha precisato:
"
...
se la prevenzione precede la cura di una malattia, la riabilitazione medica,
nonostante sia sovente considerata ancora facente parte della cura, interviene
dopo quest’ultima. Nell’ottica di un novero più completo ed esauriente, si
giustifica la copertura di provvedimenti di riabilitazione medica. Il Consiglio
federale li definirà mediante ordinanza seguendo la procedura stabilita dalla
legge.
Questi provvedimenti
di riabilitazione medica mirano a migliorare la capacità fisica e/o mentale se
questa è stata menomata da una malattia o dalla cura di quest’ultima (ad
esempio, dopo un’operazione). Due esempi di provvedimenti: la ginnastica
prescritta dopo un’affezione cardiaca o in caso di paralisi. Attualmente,
taluni provvedimenti sono già presi a carico in virtù di un’interpretazione
estensiva del concetto di cura.
Si tratterà, in
effetti, di misure di portata più estesa rispetto ai provvedimenti sanitari
dell’AI (art. 12 LAI, RS 831.20) i quali servono all’integrazione professionale
e non a quella funzionale o sociale.
... ."
(Messaggio concernente la revisione dell’assicurazione malattia, 6.11.1991, p.
60)
Secondo l'art. 32 LAMal,
le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci,
appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi
scientifici. L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni
deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo
scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto
dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di
provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da
altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra
assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato
che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento
non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure la
sentenza del 29 giugno 2004, K 35/04, consid. 3).
2.2.   L'obbligo, per gli
assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di trattamento
stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata soggiorni in un
ospedale, vale a dire in un istituto o in suo reparto, preposto alla cura
stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione ospedaliera di
provvedimenti medici di riabilitazione.
Inoltre, si deve essere in
presenza di una malattia che renda necessari un trattamento acuto oppure una
riabilitazione medica in condizioni ospedaliere. La necessità di
ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit") in tal senso si realizza, da
un lato se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere
praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale, e dall'altro se si
sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in
ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo. L'obbligo di fornire
delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato
di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone
per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere
realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con
riferimenti).
I provvedimenti medici di
riabilitazione si caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia
è di per sé terminato per lasciare spazio a forme di terapia destinate a
trattarne i postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento
dell'affezione e si propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il
danno arrecato dalla malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o
psichiche. Nel caso di malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare
o addirittura a migliorare le funzioni residue. La riabilitazione medica può
avvenire in forma ambulatoriale, in ambito semi-ospedaliero, in una casa di
cura o in una clinica specializzata, nel qual caso devono essere adempiute le
condizioni per un soggiorno in ambito ospedaliero. La necessità di un soggiorno
in ambito ospedaliero si determina in funzione dell'intensità del trattamento,
del grado di impedimento, del genere delle cure richieste, della gravità della
malattia principale o dell'intervento di complicazioni che vengono ad
aggiungersi alle patologie già esistenti (DTF 126 V 327 consid. 2c).
2.3.   Non menzionate dal
legislatore sono infine le cure di convalescenza ("Erholungskuren"),
per le quali gli assicuratori malattia, al pari di quanto valeva nel previgente
ordinamento (DTF 109 V 271 consid. 4), non sono tenuti a fornire alcuna
prestazione obbligatoria. Le cure di convalescenza servono, senza che esista
una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al
ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato
generale. Criterio determinante per la differenziazione tra cure di
convalescenza, non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e riabilitazione
medica è l'obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d).
Per
l'art. 56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le
prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della
cura.
Secondo
la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica  di per sé l'obbligo
prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per
cure ospedaliere é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche
che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126
V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 nella causa P. consid. 2b; DTF 120 V
pag. 206 e seg consid.
6; RAMI 1969 pag.  32 e seg;
1977 pag. 167 e seg; 1989 pag.
154 e seg).
La
necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in
base a criteri obbiettivi.
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare
a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG
folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her
ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...”  (STFA 26.11.1998).
Il
presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre
l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i
provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati
per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza
ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V 206
consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la necessità è
lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI
1994 K 939).
2.4.   Va inoltre
ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma
medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato
la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta
un'intensa fisiote­rapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica
medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabi­lizzare
la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate
ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo
oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè
di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie
fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di
riposo" (STFA 8 ottobre 1992 nella causa C.).
Secondo
il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere
le prestazioni previste in caso di cura ospedalie­ra soltanto in presenza di
patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato
locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di
infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss;
1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 nella causa C., pubbl. parzialmente in RDAT II
1992 p. 143-144).
2.5.   Per costante
giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6
p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68
consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono
applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è
richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze  le casse
hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non
necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre
meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557
pag. 287).
L'assicurato
non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98
consid. 2b).
Quindi se
due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i
costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale
ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario -
rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di
applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare
l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo
persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure
inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un
eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA
del 21 marzo 2001, K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
2.6.   Le
terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere luogo in
ambiente ospedaliero. La riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con
l’ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare
funzioni ridotte. L’evenienza di una ospedalizzazione riabilitativa si realizza
a dipendenza della necessità, da valutare secondo l’intensità del trattamento
richiesto, il grado di impedimento, l’entità dei dolori o di eventuali
complicazioni ecc. (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00, DTF 126 V 323). Le cure
di convalescenza servono, senza che esista una necessità di cure e di
trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che hanno
compromesso in modo essenziale lo stato generale (STFA dell’11 giugno 2001, K
158/00).
Criterio determinante per
la differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell’assicurazione
obbligatoria, e riabilitazione medica, è l’obiettivo della misura (DTF 126 V
327 consid. 2d).
Il diritto a prestazioni
per un trattamento in ambito ospedaliero implica pertanto che quest’ultimo sia
necessario e serva alla cura di malattie acute o all’attualizzazione
ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).
Secondo la giurisprudenza
resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell’ambito
LAMal (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00), il solo fatto di soggiornare in uno
stabilimento ospedaliero non basta a far nascere il diritto a prestazioni.
Tuttavia, l’intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia,
non costituisce l’unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi
una ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si
trova nell’impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure
richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dal TFA, la Cassa è
tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute
dell’assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la
particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al
di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
In DTF 126 V 323, in
particolare a pag. 326 e seguenti, consid.
2 c, l’Alta Corte
ha affermato:
"
(…)
c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der
Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d
KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das
besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung
der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung
von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation
schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch
die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der
körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer
Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei
Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung der verbliebenen
Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in
einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen,
wobei im Letztern Fall eine Spitalbedürfigkeit vorausgesetzt ist, welche nach
der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der
Pflegebedürfigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich
komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist.
d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die
Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht
(BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt
auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen,
und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs.
Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung
unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung
besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat
der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie
bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung
zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die
Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf
die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger
Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.
Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere
Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach
Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur
Folge hatten (Eugster, a.a.O. Rz 144)."
2.7.   Nel
caso di specie il 13 giugno 2005 il dr. med. __________, specialista FMH
medicina interna, medico curante dell’insorgente, rispondendo ad alcune domande
dell’assicuratore ha certificato la presenza di una lombalgia invalidante nel
quadro di una sindrome lombovertebrale su canale stretto operata nel ’95,
spondilolistesi L4-L5 e L5-S1, stato dopo frattura di L1 e osteoporosi
generalizzata (doc. 14). Il medico ha indicato la necessità di procedere con
massaggi, ginnastica ed elettroterapia (3-4 cicli annuali), ha segnalato un
beneficio dopo la fisioterapia ed ha indicato che l’obiettivo della cura è il
mantenimento dell’autonomia della paziente ed una riduzione della
sintomatologia dolorosa. Il curante ha precisato che la prognosi è sfavorevole
(doc. 14).
Sulla base delle
valutazioni del dr. med. __________, l’assicuratore, il 23 giugno 2005, ha
affermato di essere propenso a riconoscere 4 cicli annuali di fisioterapia con
“
posizione tariffale 7301
” (doc. 13).
Nel corso del 2006, l’insorgente
ha effettuato un trattamento fisioterapico, per complessive 9 sedute, tra il 26
gennaio e il 17 marzo (doc. 10-11). Nel 2007 la ricorrente è stata sottoposta a
due ulteriori trattamenti fisioterapici (per complessive 18 sedute). La prima
dall’8 gennaio 2007 al 26 gennaio 2007 (doc. 9), la seconda dal 14 giugno 2007
al 6 luglio 2007 (doc. 7).
Il 13 luglio 2007 la
ricorrente ha chiesto la garanzia per un soggiorno di cure riabilitative presso
la Clinica di __________ indicando quali motivi per cui gli obiettivi non sarebbero
perseguibili con un trattamento ambulatoriale: un’algia importante limitante,
un quadro clinico resistente alla terapia ambulatoriale e una tendenza alla
cronicizzazione. Gli obiettivi del trattamento, di 3 o 4 settimane, erano una
terapia antalgica e un miglioramento dell’autonomia (doc. 24).
Il 16 luglio 2007
l’assicuratore ha risposto negativamente, affermando che le terapie necessarie
possono essere effettuate nel contesto di un trattamento ambulatoriale
(trattamento intensivo di fisioterapia, se necessario anche a domicilio, doc.
22).
Il 19 luglio 2007 il Dr.
med. __________, ha nuovamente scritto all’assicuratore, ribadendo la necessità
del trattamento ed affermando:
"
(…)
Come già ribadito nella mia precedente lettera la signora RI 1
presenta una sintomatologia dolorosa iperalgica praticamente a livello di tutta
la colonna lombare anche se più spiccata in regione lombare nell’ambito di uno
stato dopo decompressione del canale lombare L4/L5 nel 1995, fratture
vertebrali multiple su osteoporosi. E’ pure presente un’importante sintomatologia
dolorosa alle due ginocchia su lesioni artrosiche degenerative vi è poi
un’irradiazione della sintomatologia dolorosa in sede lombare ai due arti
inferiori.
Questa sintomatologia dolorosa è estremamente invalidante e non
rende possibile una fisioterapia ambulatoriale. D’altra parte in considerazione
della polipatologia della paziente non intravediamo la possibilità di eseguire
tale trattamento al domicilio della paziente. Per questo motivi vi richiediamo
un preavviso favorevole per un periodo di cura stazionaria presso la Clinica di
__________.” (doc. 21)
Il 20 luglio 2007
l’assicuratore ha risposto negativamente, affermando che in base al rapporto
del medico fiduciario non sarebbero dati i presupposti per una cura di
riabilitazione stazionaria. La convenuta ha affermato che “
secondo il suo
rapporto si dovrebbe prima tentare con una cura intensiva ambulante di
fisioterapia (da 2 a 3 trattamenti settimanali) per almeno 3 cicli. In base
alla nostra prassi, una cura di riabilitazione stazionaria entra in
considerazione se potrà essere dimostrata l’inefficacia o l’insuccesso della
cura ambulante fisioterapica, oppure dopo determinati interventi chirurgici
importanti (protesi totale dell’anca, protesi totale del ginocchio, discopatia,
interventi neurochirurgici), oppure dopo paralisi cerebrale.
” (doc. VII)
Dal 22 luglio 2007 al 4
agosto 2007 l’insorgente è stata degente presso la Clinica __________ di __________.
Il 3 settembre 2007 il Dr. med. __________, primario della Clinica di __________
e il Dr. med. __________, Medico ospedaliero, hanno affermato:
"
Si
tratta di un paziente 90enne, inviataci per una cura riabilitativa dopo una
riesacerbazione della sintomatologia algica a livello lombare accompagnata da
difficoltà deambulatorie e riduzione dell’autonomia. Autopagante perché la CM
non trova i presupposti per una cura stazionaria e consiglia una cura intensiva
ambulatoriale.
Nel luglio 1995 la paziente è stata sottoposta ad intervento di
decompressione del canale spinale a livello L4-L5 ed L5-S1; nel settembre 2003
ha subito la frattura di L1; nel 2006 cadeva due volte con diagnostica e cura
presso l’Ospedale __________ e quest’anno è caduta una volta per strada.
La paziente riferisce di difficoltà al cammino con insicurezza e
sensazione di debolezza di entrambe le gambe. Per sentirsi un po’ più sicura usa
un bastone per spostarsi.
L’esame della schiena mette in evidenza una diffusa ipomobilità su
tutti i livelli della colonna con importante ipertono muscolare paravertebrale
lombare e numerosi punti Trigger in ambito della muscolatura gluteale,
piriforme bilaterale e tensor fasciae latae bilaterale e numerosi punti Trigger
a livello del trapezio bilaterale.
La mobilità della colonna è limitata in tutte le direzioni di 1/3,
al tentativo di anteflessione del tronco si presenta il pericolo di caduta, la
prova di Romberg è positiva con tendenza a cadere verso sx.
All’esame neurologico troviamo ROT simmetrici medio-vivaci,
Babinski negativo bilateralmente. Forza del quadricipite bilaterale M3+. Marcia
sulle punte e sui talloni non eseguibile, manovra di Lasègue negativa, non ci
sono segni di deficit senso-motorio a livello degli arti superiori o inferiori.
A livello del ginocchio sx la prova di compressione rotulea è positiva, la
mobilità delle ginocchia in flessione è conservata a 120° con estensione
completa.
(…)
L’obiettivo della riabilitazione era ridurre la sintomatologia
algica a livello della colonna lombare, aumentare il livello di deambulazione e
di autonomia. La paziente ha seguito un programma di esercizi
specifico-riabilitativi in palestra ed è stata trattata manualmente a livello
della colonna lombare e si è esercitata nel programma di deambulazione.
Quadro clinico alla dimissione
Soggettivamente: la signora RI 1 non dichiara miglioramenti
a livello della colonna lombare, persistono ancora dolori lungo le gambe
distalmente ed occasionalmente accusa anche capogiri.
Obiettivamente: la mobilità della colonna lombare è leggermente
migliorata con una DDS di 22 cm ed un indice di Schober di 10-14 cm.
All’anteflessione del tronco non presenta capogiri.
(…)
Consigliamo della fisioterapia ambulatoriale, per es.
2x/settimana, con training di deambulazione e di equilibrio con trattamento dei
punti Trigger a livello della colonna lombare.” (doc. 16)
Dal 22 novembre 2007 al 13
dicembre 2007 l’interessata è stata degente presso la Clinica __________ di __________.
Il dr. med. __________, specialista in medicina interna e immunologia, ha
affermato:
"
La
signora RI 1, paziente 90enne nota per una severa poliartrosi ed una sindrome
lombovertebrale e lombo-spondilogena dx in esiti da pregressa fattura di L1 e
intervento di decompressione spinale nel 1995, recentemente ricoverata nel
vostro nosocomio in seguito ad un nuovo episodio di caduta con trauma contusivo
della colonna lombo-vertebrale, è stata trasferita alla Clinica __________ per
continuazione di cure.
All’ammissione in clinica la paziente era in discrete condizioni
generali, afebbrile, ben compensata dal punto di vista cardiovascolare,
auscultazione cardio-polmonare e status addominale normale, all’esame
osteoarticolare marcata dolenzia alla palpazione della muscolatura
paravertebrale dx irradiate alla base dell’emicostato. Assenza di deficit
neurologici. Deambulazione possibile con l’ausilio del girello.
Durante la degenza la paziente è stata sottoposta ad un
trattamento fisioterapico regolare di mobilizzazione e rinforzo muscolare a
scopo antalgico che non ha portato ad una chiara attenuazione della
sintomatologia dolorosa. Anche una terapia di Zaldiar e Tilur retard hanno solo
parzialmente alleviato la sintomatologia dolorosa della signora RI 1 che durante
tutta la degenza si è ripetutamente lamentata dei suoi dolori a livello
lombo-vertebrale. Da segnalare una certa discrepanza fra le lamentele della
paziente e la capacità di mobilizzarsi. Dopo discussione con i figli e la
figlia della paziente non è escluso che la sintomatologia dolorosa sia in parte
dovuta da una sindrome ansiosa legata a gravi conflitti famigliari
principalmente con la figlia.
Dato che durante la prima parte della degenza la paziente ha
mostrato una marcata insicurezza alla deambulazione predominante al mattino,
abbiamo sospeso la terapia di Tolvon con conseguente miglioramento
dell’equilibrio. Lasciamo la cura al Dr. __________ di eventualmente rivalutare
l’indicazione ad un trattamento anti-depressivo ricorrendo eventualmente ad un
SSRI o eventualmente ad una terapia con Efexor o Cymbalta.
Dato che durante la degenza la paziente si è spesso lamentata di
dolori anche a livello della loggia renale dx e che all’esame urinario era
presente un infetto abbiamo sottoposto per sicurezza la signora RI 1 ad
un’ecografia addominale che non ha evidenziato segni per un’uropatia
ostruttiva. Per l’infetto urinario è stato prescritta con buon effetto una
terapia di ciprofloxacina per 5 giorni. Una volta organizzato un’assistenza
domiciliare adeguata abbiamo lasciato rientrare la signora RI 1 a domicilio in
condizioni generali più o meno invariate.” (doc. VII)
Ai fini di chiarire la
fattispecie questo Tribunale, in data 15 aprile 2008, ha interpellato il medico
curante chiedendogli quanto segue:
"
1. Da quando conosce RI 1? Per quali patologie è
in
cura presso di Lei?
2. Per quale motivo è stata prescritta una cura stazionaria presso
la Clinica di __________? I provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari
potevano essere praticati in modo appropriato unicamente in una clinica? In
caso di risposta affermativa, per quale motivo?
3. Il trattamento poteva essere effettuato ambulatoriamente (o a
domicilio)? In particolare, i medesimi obiettivi terapeutici potevano essere
conseguiti con una cura ambulatoriale (o a domicilio)? In caso di risposta
negativa per quale motivo non sarebbe stato possibile?
4. Il ricovero si è reso necessario a causa della particolare
situazione personale della sua paziente? In caso di risposta positiva, quale
situazione personale ha reso necessaria la degenza?
5. La degenza presso la Clinica di __________ ha portato dei
benefici a RI 1? Se sì, quali, per quanto tempo e in che misura il ricovero è
stato necessario per raggiungere questi benefici?
6. Dagli atti risulta che RI 1 si è sottoposta a cicli di
fisioterapia. Per quale motivo non sarebbe stato possibile continuare con altri
cicli di fisioterapia in ambito ambulatoriale o a domicilio?
7. Le chiediamo di trasmetterci tutti gli scritti inviati alla Cassa
malati e relativi alla questione della degenza presso la Clinica di __________.
8. Eventuali osservazioni.” (doc. VI)
Il curante ha affermato:
"
1)   Dal
4.04.1989. Le patologie presentate dalla paziente sono ben
riassunte nel rapporto della clinica
di __________ del 3.09.2007 annesso così come nel rapporto della Clinica __________
del 7.01.2008 annesso.
2)   Si tratta di
una paziente del __________ che presenta, come si evince dai rapporti
sopraccitati una polipatologia che conduce a una sintomatologia iperalgica soprattutto
a livello della colonna in particolare a livello della colonna lombare. Le
varie patologie della paziente rendono difficili gli spostamenti d’una parte e
d’altra parte la polipatologia presentata è difficilmente trattabile con delle
cure ambulatoriali limitate a un’oretta alla settimana e, su volontà delle
Casse Malati, per un massimo di un paio di cicli.
3)   No per quanto segnalato sopra.
4)   Il ricovero
si è reso necessario sia per le patologie presentate dalla paziente sia per le
sue gravi limitazioni negli spostamenti.
5)   Si la
paziente ha malgrado tutto presentato una regressione parziale della
sintomatologia dolorosa.
6)   Si è optato
per un ricovero perché dei cicli di fisioterapia ambulatoriale non avevano
portato ad alcun beneficio e perché i cicli di fisioterapia ambulatoriali erano
difficilmente praticabili per la paziente.” (doc. VII)
Chiamato a presentare
osservazioni scritte in merito, il Dr. med. __________, FMH medicina interna e
manuale, medico fiduciario dell’assicuratore, ha affermato:
"
(…)
Zur ambulanten Physiotherapie (Punkte 2,3,4 und
6):
Die ambulante Behandlung wurde nicht ausgeschöpft
(Siehe Auflistung der Therapien in der Verfügung vom 28.9.07).
Es ist falsch, dass die Krankenkasse nur
„un’oretta alla settimana“ und nur „un massimo di un paio di cicli“ übernehme;
im Gegenteil, die CO 1 schlug in ihrem Brief vom 20.7.07 explizit 2-3
Sitzungen/Woche während mindestens 3 Zyklen vor; 1 Zyklus entspricht 9
Sitzungen. Somit hat die CO 1 angeboten, intensive Pshysiotherapie für 9-13
Wochen zu übernehmen.
Sollte Frau RI 1 wegen ihrer
Bewegungseinschränkung nicht zur Physiotherapie gehen können, so ist die
Physiotherapie am Domizil der Pazientin eine Pflichtleistung der Krankenkassen.
Eine ambulante Behandlung ist pathophysiologisch
sinnvoller, da die Wirkung der Physiotherapie im wesentlichen auf muskulärem
Aufbautraining und Mobilisation basiert. Ein muskulärer Aufbau kann nicht in
der begrenzten Zeit von 2-3 Wochen erreicht werden.
Die Wirkung einer ambulanten Behandlung ist anhaltender
(„sustainable“) als eine stationäre Behandlung über 2 Wochen, da sich die
Behandlung über mehrere Monate erstreckt. Insbesondere sind der Intensität
einer stationären Rehabilitation Grenzen gesetzt, da sie an die beschränkten
Möglichkeiten einer multimorbiden 90-jährigen Patientin (die sich mit einem
Rollator fortbewegt) angepasst werden muss.
Es ist daher nicht erstaunlich, im Bericht von __________ vom
3.9.07 lesen zu müssen: „la signora RI 1 non dichiara miglioramenti a livello
della colonna lombare, persistono ancora dolori lungo le gambe distalmente ed
occasionalmente accusa anche capogiri.“
(Objektiv sei es zu einer leichten Besserung
gekommen: allerdings werden die Vorwerte bei Eintritt nicht angegeben und die
klinische Relevanz dieser Befunde ist fraglich).
Dies wird bestätigt durch den Bericht von __________
vom 7.1.08, der die Situation aus neutraler Warte eindrücklich beschreibt;
insbesondere der dritte Abschnitt unter „Discussione e valutazione“ ist
aufschlussreich („Durante la degenza…“).
Diesen Abschnitt würde ich
vollumfänglich zitieren. Dr. __________, der verantwortliche Spitalarzt,
resümiert zuletzt: “Una volta organizzato un’assistenza domiciliare adeguata
abbiamo lasciato rientrare la signora RI 1 a domicilio in condizioni generali
più o meno invariate.”
Zu Punkt 5:
Die “regressione parziale della sintomatologia dolorosa” ist in
den beiden Austrittsberichten nicht dokumentiert.
Auch hier
sei auf den dritten Abschnitt des Berichtes von __________ vom 7.1.08
verwiesen, unter “Discussione e valutazione”.
Zusammenfassend ist der Nutzen einer stationären
Behandlung nicht erwiesen. Frau RI 1 wurde innert eines halben Jahren zweimal
stationär behandelt, einmal auf ihre Kosten, einmal zulasten der Krankenkasse CO
1, ohne dass eine Verbesserung des zweifellos sehr belastenden Leidens
festgestellt werden konnte. Aus vertrauensärztlicher Sicht ist daher eine
konsequente ambulante Behandlung (gegebenenfalls als Domiziltherapie) unter
hausärztlicher Führung entscheidend.“ (doc. IX/Bis)
Chiamata
a presentare osservazioni scritte in merito, la ricorrente ha ribadito la
necessità del ricovero, appoggiandosi alle dichiarazioni del suo medico
curante. Da parte sua la Cassa ha ribadito il rifiuto di assumersi i costi della
degenza sulla base delle considerazioni del suo medico fiduciario.
2.8.
Quanto alla
valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza determinante è
che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio
approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri
parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire
se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova,
né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 352
consid.
3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann,
Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht,
Zurigo 2001, pag. 266).
I referti affidati dagli organi
dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato
indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni
approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi
siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).
Per quel che riguarda invece le perizie di parte,
il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che esse contengono considerazioni
specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di
vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di vista
probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se questi
referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure
quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110
consid. 3c).
In relazione poi alle attestazioni del medico
curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente stabilito che il
giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel
dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli tenda ad
esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I
175 consid. 4 con riferimenti).
Non va infine dimenticato che se vi sono dei
rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza
valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un
rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8 ottobre 2002, I 673/00). Al
riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35
consid. 4b).
2.9.   Alla luce della
documentazione agli atti questo Tribunale ritiene che le conclusioni della
Cassa vadano confermate.
Innanzitutto va
evidenziato come, contrariamente a quanto affermato dal medico curante, dr.
med. __________, e come invece rilevato dal medico fiduciario, dr. med. __________,
l’assicuratore aveva fornito la garanzia per cure ambulatoriali (anche a
domicilio) non per una semplice oretta alla settimana e per solo un paio di
cicli, bensì, già nel giugno 2005, per 4 cicli annuali (doc. 13).
Malgrado questa garanzia
l’assicurata nel 2006 si è limitata ad effettuare un ciclo di fisioterapia di 9
sedute dal 26 gennaio al 17 marzo (doc. 11) e nel 2007 soli due cicli, sempre
di 9 sedute, dapprima dall’8 gennaio al 26 gennaio (doc. 9) ed in seguito dal
24 giugno al 6 luglio 2007 (doc. 7). Ancora il 20 luglio 2007, ossia prima
della degenza, l’assicuratore ha ribadito la necessità, prima di iniziare
qualsiasi trattamento stazionario, di tentare una cura “
intensiva ambulante
di fisioterapia (da 2 a 3 trattamenti settimanali) per almeno 3 cicli
.” (doc.
20), ossia una cura intensiva di almeno 9-13 settimane consecutive. Questo tipo
di trattamento è maggiormente benefico poiché un rinforzamento della struttura muscolare
a lungo termine non può essere raggiunto in sole 3 settimane (doc. IX/Bis).
Come visto in precedenza
(consid. 3), la necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit")
si realizza, di regola, da un lato se i provvedimenti diagnostici e terapeutici
necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un
ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura
ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle
possibilità di successo (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti). Nel caso di
specie questo non è il caso, giacché l’interessata non ha esaurito i
trattamenti garantiti dall’assicuratore.
Questi trattamenti, tra i
quali figura anche la garanzia per la copertura dei costi di fisioterapia a
domicilio (cfr. doc. 22), nel caso in cui l’insorgente, anche a causa della sua
età e della difficoltà nella deambulazione, non fosse stata in grado di
spostarsi autonomamente, sono del resto quelli che gli specialisti della Clinica
di __________ hanno consigliato al termine della degenza.
Il dr. med. __________,
della Clinica di __________, ha infatti invitato la ricorrente ad effettuare “
fisioterapia
ambulatoriale, per es. 2x/settimana, con training di deambulazione e di
equilibrio e massaggio con trattamento dei punti Trigger a livello della
colonna lombare
” (doc. 16).
Dai rapporti del dott. __________,
specialista FMH in medicina interna e immunologia, della Clinica __________ e
del
dr. med. __________,
primario della Clinica __________ di __________, emerge inoltre che la ricorrente
non sembra aver avuto grandi benefici dalle degenze effettuate.
In particolare, per quanto
concerne la degenza oggetto del contendere, la stessa ricorrente alla fine
della medesima non ha dichiarato “
miglioramenti a livello della colonna
lombare, persistono ancora dolori lungo le gambe distalmente ed occasionalmente
accusa anche capogiri
.” (doc. 16). Certo, i medici hanno constatato che
obiettivamente “
la mobilità della colonna lombare è leggermente migliorata
”
e che “
all’anteflessione del tronco non presenta capogiri
”, tuttavia va
rilevato che malgrado la degenza sia durata due settimane, il miglioramento,
oggettivo, è solo leggero.
Del resto, a comprova
della poca efficacia, in generale, dei trattamenti stazionari nel caso della
ricorrente, va evidenziato che anche nel corso della degenza di tre settimane
presso la Clinica __________ di __________, il dr. med. __________ ha rilevato
come l’interessata è stata sottoposta “
ad un trattamento fisioterapico
regolare di mobilizzazione e rinforzo muscolare a scopo antalgico
che non
ha portato ad una chiara attenuazione della sintomatologia dolorosa.
” (Doc.
VII/2, sottolineatura del redattore) e che “
una volta organizzato
un’assistenza domiciliare adeguata
” i medici hanno “
lasciato rientrare
”
la ricorrente “
a domicilio in condizioni più o meno invariate
”
(doc. VII/2, sottolineatura del redattore).
Alla luce delle
considerazioni suesposte, ed in particolare della circostanza, fondamentale,
che la ricorrente ha deciso di effettuare una degenza prima di aver esaurito le
possibilità segnalate e garantite dall’assicuratore di far capo a cicli
ravvicinati ed intensivi di fisioterapia ambulatoriale, anche a domicilio,
questo Tribunale condivide le conclusioni del medico fiduciario della Cassa il
quale non ritiene che siano date le condizioni per una presa a carico dei costi
della degenza. Nel caso di specie infatti l’utilità del trattamento stazionario
non è resa verosimile.
Riguardo
alle critiche formulate dalla ricorrente a proposito della mancanza di conoscenza
da parte del medico fiduciario della sua situazione concreta va evidenziato
come quest’ultimo abbia comunque preso in considerazione tutti i documenti
medici agli atti e, sulla base della sua esperienza, sia potuto giungere ad una
convincente conclusione circa il trattamento maggiormente efficace, appropriato
ed economico nel caso di specie.
A questo proposito non va
poi dimenticato il ruolo del medico della Cassa
che la LAMal
regola all’art. 57:
"
4
Il medico di fiducia consiglia
l’assicuratore su questioni d’ordine
medico
come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle
tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione
d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal
attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo importante. Il medico di
fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia
sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un
trattamento. Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli
assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato
una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato
dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001
K 87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Il Dr. med. __________ appare
nel caso concreto indipendente nel suo esame della situazione e, pur non avendo
mai visitato la ricorrente, ha motivato in maniera chiara e adeguata la sua
presa di posizione.
Le valutazioni del medico
curante, in particolare la circostanza che l’insorgente ha presentato una regressione
parziale della sintomatologia dolorosa e che si è optato per un ricovero perché
dei cicli di fisioterapia ambulatoriale non avevano portato ad alcun beneficio
e perché i cicli di fisioterapia ambulatoriali erano difficilmente praticabili
per la paziente, non sono supportati da dati clinici oggettivi.
In particolare per quanto
concerne la sintomatologia dolorosa, la medesima ricorrente alla dimissione non
ha dichiarato miglioramenti a livello della colonna lombare ed ha evidenziato
la persistenza di dolori lungo le gambe (doc. 16, cfr. anche doc. VII/2). Circa
la difficoltà nell’effettuare i cicli di fisioterapia ambulatoriali, come più
volte evidenziato, l’assicuratore ha garantito la presa a carico, se
necessario, delle cure al domicilio della ricorrente e, soprattutto, le
medesime non sono state effettuate regolarmente e secondo la garanzia prestata
dall’assicuratore. Solo dopo aver esaurito quanto proposto dalla Cassa malati,
sarebbe semmai possibile, se le condizioni sono date, effettuare una terapia
stazionaria.
In queste condizioni la
decisione della Cassa di rifiutare il pagamento di ulteriori prestazioni per la
degenza di __________ è corretta.
2.10.   La ricorrente chiede
l’assunzione di ulteriori prove (doc. I), in particolare l’allestimento di una
perizia medica in merito al suo stato di salute, all’adeguatezza delle cure
riabilitative stazionarie con trattamento fisioterapico intensivo prescritte
dal medico curante, nonché ai benefici per la paziente delle cure suddette,
l’edizione dall’assicuratore di tutta la documentazione attinente al caso
concreto con particolare riferimento alla documentazione ricevuta dal medico
curante, dr. med. __________, nonché l’audizione di quest’ultimo.
Questo TCA rinuncia
all’assunzione di ulteriori prove, poiché la causa ha potuto essere giudicata
sulla base degli atti dell’incarto.
In particolare va
rammentato, come già accennato nei precedenti considerandi, che i pareri dei
medici prodotti dalle parti permettono a questo Tribunale di statuire in merito
alla vertenza senza dover far capo ad una perizia che non potrebbe portare
alcun elemento di novità.
Per quanto concerne
l’audizione del medico curante, va invece evidenziato come questo Tribunale lo
abbia comunque interpellato, chiedendogli di prendere posizione sulla
fattispecie e come le parti abbiano potuto esprimersi in merito alle sue
risposte. Una sua audizione è pertanto superflua.
Infine, a proposito del
richiamo dell’incarto dell’assicuratore, va rammentato che in sede di risposta
la Cassa ha prodotto l’incarto completo, come richiesto dal TCA con l’ordinanza
del 17 gennaio 2008 (doc. II).
C
onformemente
alla costante giurisprudenza, se gli accertamenti svolti d’ufficio permettono
all’amministrazione o al giudice, che si sono fondati su un apprezzamento
diligente delle prove, di giungere alla convinzione che certi fatti presentino
una verosimiglianza preponderante, e che ulteriori misure probatorie non
potrebbero modificare questo apprezzamento, è superfluo assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 20
aprile 2005 nella causa Z., K 24/04; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti,
SVR 2001 IV no. 10 pag. 28 consid. 4b).
In queste circostanze
questo Tribunale rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.
All’assicuratore, vincente
in causa, non vanno assegnate ripetibili in quanto organizzazione incaricata di
eseguire compiti di diritto pubblico.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso
è
respinto
.
2.   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si assegnano ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti