ti_gerichte · 36.2006.34 · 2006-10-04 · it
Cure termali all'estero non urgenti:LAMal non copre i costi delle cure.Ma se Cassa per sbaglio e per certo tempo si assume delle prestazioni senza esservi tenuta,fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che queste continueranno ad essergli versate.Buona fede va tutelata.Cambio prassi solo pro futuro

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.10.2006 36.2006.34
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.10.2006 36.2006.34
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 04.10.2006 36.2006.34

Raccomandata
Incarto n.
36.2006.34
TB
Lugano
4 ottobre
2006
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 febbraio 2006
di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 gennaio
2006 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   Dal
1998 RI 1 era affiliata alla Cassa malati CO 1 sia per le cure di base dell
'
assicurazione malattia obbligatoria LAMal
sia per alcune coperture complementari LCA.
Con certificato medico
del 19 ottobre 2004 (doc. 3), il medico curante dell
'
assicurata ha chiesto a questa Cassa malati la garanzia a copertura
dei costi derivanti da cure termali ad __________, prescritte a causa della
cervicartrosi con discartrosi multiple, della sindrome lombovertebrale cronica
su discopatia L5-S1 e sciatalgia non deficitaria L5 a sinistra e delle
artralgie diffuse alle mani ed alle ginocchia e pregresse alle spalle senza l
'
evidenza di una malattia reumatologica
sistemica.
B.   Con
scritto del 29 ottobre 2004 (doc. H) la Cassa malati ha avvisato l
'
assicurata che grazie alla copertura
complementare __________ le avrebbe corrisposto Fr. 20.- al giorno per un
massimo di 21 giorni all
'
anno
per le spese di soggiorno, mentre per la verifica del diritto al rimborso del
restante importo avrebbe dovuto trasmetterle le fatture al termine delle cure.
Dal 24 ottobre al 6
novembre 2004 l
'
assicurata è
stata ad __________ per un costo di € 2
'
539,75 (doc. 5). Con conteggio del 16 novembre 2004 la CO 1 le ha
riconosciuto soltanto l
'
importo
di Fr. 240,35 (Fr. 20.- x 14 giorni di soggiorno per la LCA – [Fr. 396,75 x 10%
di partecipazione LAMal per la fisioterapia], doc. G).
C.   Fra
le parti è intercorsa diversa corrispondenza, dove l
'
assicurata chiedeva che fosse riconosciuto il diritto al rimborso
completo della fattura dell
'
albergo
__________ come occorso negli anni precedenti, tutelando quindi la sua buona
fede. La Cassa malati, invece, respingeva una sua ulteriore partecipazione nel
pagamento di questa fattura a dipendenza di cure balneari eseguite all
'
estero, poiché non v
'
era stata urgenza (docc. I-P).
Il 10 giugno 2005
(doc. R) la Cassa malati ha accordato a titolo bonale un importo di Fr. 1
'
579.- – oltre ai Fr. 280.- già versati – sempre
a dipendenza della copertura complementare.
D.   Con
decisione formale del 9 novembre 2004 (doc. T) la CO 1 ha confermato che il
soggiorno termale all
'
estero
dell
'
assicurata non costituiva un
caso d
'
urgenza ai sensi dell
'
art. 36 cpv. 2 OAMal e che perciò non poteva
assumersi i relativi costi secondo LAMal.
La decisione su
opposizione della Cassa del 3 gennaio 2006 (doc. A) ha respinto l
'
opposizione dell
'
assicurata (doc. U), non potendo riconoscerle tramite LAMal
ulteriori costi termali.
E.   RI
1, sempre patrocinata da RA 1, si è quindi rivolta al
TCA
con ricorso del 2 febbraio 2006 (doc. I), chiedendo il riconoscimento
delle spese di cure balneari ospedaliere ed i costi di terapia di cure balneari
per il trattamento dal 24 ottobre 2004 al 6 novembre 2004 ad __________, "
nella
stessa misura in cui sono state prese a carico negli anni precedenti.
".
La ricorrente ha fatto valere la protezione della sua buona fede, siccome negli
anni precedenti la Cassa malati le aveva sempre rimborsato il costo dei
soggiorni termali ad __________ anche dal profilo dell
'
assicurazione malattie obbligatoria, perciò la convenuta non poteva
cambiare prassi all
'
improvviso.
La Cassa ha formulato la
decisione su opposizione, negando che ci sia stato un illecito cambio di prassi
(doc. III).
La ricorrente non ha
prodotto ulteriori mezzi di prova (doc. VI).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi
dell
'
articolo 49 cpv. 2 della
Legge sull
'
organizzazione
giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
nel merito
2.   Il
TCA
deve verificare se la Cassa
malati convenuta, a dipendenza dell
'
assicurazione sociale per le cure medico-sanitarie, sia tenuta a riconoscere
alla ricorrente delle prestazioni per le cure balneari di cui essa ha
beneficiato dal 24 ottobre al 6 novembre 2004 ad __________.
3.   Trattandosi
di prestazioni derivanti da fatti avvenuti nel 2004, sono applicabili sia le
nuove norme modificate dall'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della Legge
federale sulla parte generale delle assicurazioni sociali (LPGA), sia l'Accordo
sulla libera circolazione delle persone (ALC, RS 0.142.112.681) che rinvia, per
quanto concerne la sicurezza sociale, al "
Regolamento (CEE) N. 1408/71
del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi di
sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro
familiari che si spostano all'interno della Comunità
", modificato ed
aggiornato dal Regolamento (CE) N. 118/97, Regolamento (CE) N. 1290/97,
Regolamento (CE) N. 1223/98, Regolamento (CE) N. 1606/98 e Regolamento (CE) N.
307/1999 e modificato dall'Accordo sulla libera circolazione delle persone tra
la Comunità europea e i suoi Stati membri da una parte e la Svizzera dall'altra
parte, entrato in vigore il 1° giugno 2002.
4.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo quanto
stabilito dal capoverso 2 dello stesso articolo, queste prestazioni
comprendono, in particolare:
-  per la lett. c: un contributo alle spese di cure balneari
prescritte dal medico;
-  per la lett. d: i provvedimenti di riabilitazione medica,
eseguiti o prescritti dal medico.
I presupposti
dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 e segg. sono
specificati all’art. 32 LAMal, secondo cui
“le prestazioni di cui agli artt.
25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
Inoltre, per l
'
assicurazione obbligatoria, gli
assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai
sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).
A norma dell'art. 34
cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di
cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite
all'estero per motivi di ordine medico
.
Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto
effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34 cpv. 2 LAMal
corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal Consiglio
federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che abbia dato
luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN 1993, pag.
1847).
Nel suo Messaggio del
6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I
133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"
(…) Il principio della territorialità che continua
a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di
"istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati,
già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio
di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in
considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all'estero per motivi
di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso
per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda
eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all'estero per motivi che non
sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve avere luogo
all'estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del
principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi
che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad
esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF
(RS 832.20; RS 832.202). (…)"
Sulla base dell'art.
34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli artt. 36 e 37 OAMal.
5.   Giusta
l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati
all'estero in
caso d'urgenza
. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna
temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro
in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero
allo scopo di seguire questo trattamento.
Il capoverso 4 di tale
disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate
all'estero.
Per il capoverso 5,
sono salve le disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia
di prestazioni.
Come ricorda G.
Eugster (Krankenversicherung in: SBVR, cifra 175),
"Der Notfall …liegt…
vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und überraschend der
Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der Schweiz begonnene
Behandlung fortgesetzt werden muss.".
Secondo l'art. 36 cpv.
1 OAMal, il Dipartimento, sentita la competente Commissione, designa le
prestazioni di cui agli artt. 25 cpv. 2 e 29 della LAMal, i cui costi sono a
carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse
non possono essere effettuate in Svizzera.
Il Dipartimento
federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle
prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei
trattamenti da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati all'estero
perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa
delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in questione (DTF
128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale
federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata l'esegesi della norma
legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del principio della
territorialità che caratterizza il sistema stesso dell'assicurazione malattia
(G.
Eugster
, op. cit., loc. cit.), di
non
poter dedurre direttamente
dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati
all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato
la volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà
prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al
DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere
fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei
relativi costi (art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).
Il TFA ha concluso che
il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in
maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei
trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancora
meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile
elenco, raccomanda, in taluni casi ed a determinate condizioni, l'assunzione di
queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere
applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la necessità di
assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi degli artt. 25 cpv. 2 e 29
LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità, non possa realmente essere
fornita in Svizzera, e dall'altro, che i requisiti di efficacia e di
economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la Corte federale
non
ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di dover stabilire, caso
per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la disposizione legale è
sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V 81).
Il fatto che la
Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico
dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati
in Svizzera,
non
può escludere a priori un obbligo prestativo da parte
degli assicuratori malattia (STFA citata dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
6.   Come
visto, il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'ALC, che rinvia al Regolamento
(CEE) 1408/71.
L'art. 2 paragrafo 1
del Regolamento (CEE) 1408/71 prevede che esso si applica ai lavoratori
subordinati o autonomi e agli studenti, che sono o sono stati soggetti alla
legislazione di uno o più Stati membri e che sono cittadini di uno degli Stati
membri, oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati
membri, nonché ai loro familiari e ai loro superstiti.
Per il paragrafo 2, il
regolamento si applica ai superstiti dei lavoratori subordinati o autonomi e
degli studenti che sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati
membri, indipendentemente dalla cittadinanza di queste persone, quando i loro
superstiti siano cittadini di uno degli Stati membri oppure apolidi o profughi
residenti nel territorio di uno degli Stati membri.
L'art. 22 paragrafo 1
del Regolamento (CEE) 1408/71 (dimora fuori dello Stato competente - ritorno o
trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una
maternità - necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure
adeguate) prevede che il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le
condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto
alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall'articolo
18, e:
a)   il cui stato di salute necessita di
prestazioni immediate durante la dimora nel territorio di un altro Stato
membro, oppure
b)   che, dopo essere stato ammesso al
beneficio delle prestazioni a carico dell'istituzione competente, è autorizzato
da tale istituzione a ritornare nel territorio dello Stato membro in cui
risiede ovvero a trasferire la residenza nel territorio di un altro Stato
membro, oppure
c)   che è autorizzato dall'istituzione
competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le
cure adeguate al suo stato,
ha diritto:
i)    alle prestazioni in natura erogate,
per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o
di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come
se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle
prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente;
ii)   alle prestazioni in denaro erogate
dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione che essa
applica. Tuttavia previo accordo tra l'istituzione competente e l'istituzione
del luogo di dimora o di residenza, le prestazioni possono essere erogate anche
da quest'ultima istituzione per conto della prima, secondo le disposizioni
della legislazione dello Stato competente.
Per il paragrafo 2,
l'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1 lettera b non può essere
rifiutata se non quando è accertato che lo spostamento dell'interessato è tale
da compromettere il suo stato di salute o l'applicazione delle cure mediche.
L'autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1 lettera c non può essere
rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste
dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato
risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel
periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono
essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere
il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
Per l'art. 22bis, in
deroga all'art. 2 del Regolamento, l'articolo 22 paragrafo 1 lettere a e c, si
applica anche alle persone che sono cittadine di uno Stato membro e che sono
assicurate secondo la legislazione di uno Stato membro nonché ai loro familiari
che con esse risiedono.
7.   Nel
caso in esame, l'assicurata si è recata ad __________ dal 24 ottobre al 6
novembre 2004 per cure termali.
Malgrado la
particolare situazione di malessere fisico in cui si trovava, va in primo luogo
osservato che non è possibile ritenere che il trattamento a cui l’assicurata si
è sottoposta in __________ fosse urgente; era infatti da tempo che ella non
stava bene. Prova ne è che il medico curante non ha reputato urgenti queste
misure terapeutiche, ma ne ha semplicemente chiesto la copertura dei costi alla
convenuta su indicazione dell
'
assicurata
medesima, intenzionata a tornare ad __________ in virtù dei giovamenti di cui
ella avrebbe già beneficiato in passato (doc. 3).
Come visto, l
'
art. 22 paragrafo 1 lett. a del Regolamento
(CEE) 1408/71 contempla il caso dell
'
urgenza (invero,
necessità immediata
) soltanto quando un
cittadino
già
si trova all
'
estero. Per definizione, è quindi escluso che si realizzi un caso di
necessità immediata quando un cittadino si informa
anticipatamente
su
dove farsi curare all
'
estero e,
appositamente
, vi si reca.
Inoltre, come risulta
dagli atti componenti l
'
incarto,
la convenuta
non
ha autorizzato l'insorgente a recarsi all'estero per
potere beneficiare di uno specifico trattamento. La richiesta del suo medico
curante è infatti datata 19 ottobre 2004, ovvero precede di alcuni giorni il soggiorno
termale in __________. La risposta, negativa, della Cassa malati è invece giunta
quando l
'
assicurata era già
andata all
'
estero (29 ottobre
2004). Va pertanto esclusa anche l'applicazione dell'art. 22 paragrafo 1
lettera c del Regolamento (CEE) 1408/71.
Da quanto precede
discende che l
'
applicazione
degli Accordi bilaterali e meglio del Regolamento (CEE) 1408/71 non permette di
riconoscere all
'
assicurata le
prestazioni mediche ricevute all
'
estero. In questo senso, l
'
assicurazione di base delle cure medico-sanitarie della ricorrente
non è tenuta a rimborsarle il costo del trattamento dispensato in __________.
8.   Anche
in virtù del diritto svizzero e quindi dell
'
art. 34 cpv. 2 LAMal, che rinvia all
'
art. 36 cpv. 1 e 2 OAMal, il ricorso andrebbe ugualmente respinto
per i motivi che seguono.
La legge stessa
esclude espressamente che vi sia urgenza se l
'
assicurato si reca all
'
estero allo scopo di seguire un trattamento medico (art. 36 cpv. 2
terza frase OAMal).
Ai fini di stabilire
se vi è urgenza, determinante non è soltanto il fatto che l
'
assicurato necessiti improvvisamente ed
inaspettatamente di un trattamento all
'
estero, ma anche che il trattamento non possa essere posticipato e
che un ritorno in Svizzera appaia inappropriato (STFA del 20 aprile 2005 nella
causa G.Z., K 24/04, STFA del 5 agosto 2003 nella causa R., K 65/03, consid.
2.2;
Eugster
, op. cit., pag. 88
cifra 176).
Come visto al
considerando precedente, l
'
aver
pianificato il proprio ricovero all
'
estero non può, per definizione, configurare di per sé una
situazione d
'
urgenza ai sensi
della dottrina e della giurisprudenza.
Non vi sono pertanto
elementi che fanno pensare che vi sia stata una vera urgenza di ricovero dal 24
ottobre al 6 novembre 2004.
La decisione della
Cassa malati si rivela dunque corretta.
9.   Secondo
l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo
metodi scientifici. L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di
prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal;
RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA del 14 ottobre 2002 nella causa
K., K 39/01, consid. 1.3).
Per quanto concerne il
tipo di trattamenti di cui la ricorrente ha beneficiato all
'
estero, va osservato che l
'
art. 25 cpv. 2 LAMal rinvia all
'
art. 5 OPre per l
'
elenco delle prestazioni dei fisioterapisti di cui la Cassa malati
si assume i costi (per esempio: nove sedute per aerosol, massaggio manuale e
chinesiterapia, ultrasuoni, idroterapia) ed all
'
art. 25 OPre per la determinazione del contributo dell
'
assicurazione di base per le spese di cure
balneari (Fr. 10.- al giorno per al massimo 21 giorni all
'
anno).
Nella fattispecie, può
rimanere indecisa la questione a sapere se i trattamenti medici ricevuti da RI
1 durante la sua degenza in __________ potevano essere effettuati anche in
Svizzera in strutture adeguate e quindi, se appropriati, efficaci ed economici,
rimborsati secondo le modalità previste dalla LAMal.
Contrariamente a
quanto ritenuto dalla Cassa malati, l
'
assicurata ha infatti comunque diritto ad ottenere prestazioni in
virtù della protezione della sua buona fede.
10.   Il
diritto alla protezione della buona fede, principio generale dell'ordinamento
giuridico svizzero che dal 1° gennaio 2000 trova il suo fondamento nell'art. 9
della Costituzione federale, permette al cittadino di esigere che l'Autorità
rispetti le proprie promesse e che essa eviti di contraddirsi. Così
un'informazione o una decisione erronea possono obbligare l'Amministrazione a
consentire ad un assicurato un vantaggio contrario alla legge.
Le condizioni per
tutelare la buona fede dell'assicurato e scostarsi dal principio della
legalità, sono precisate da una lunga e consolidata giurisprudenza e possono
così essere formulate:
1.   l'autorità deve essere
intervenuta in una situazione concreta nei riguardi di persone determinate;
2.   l'autorità ha agito o
creduto di agire nei limiti delle proprie competenze;
3.   la promessa
dell'autorità deve essere propria a ispirare fiducia all'assicurato.
Ciò
significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere
immediatamente l'erroneità della disposizione o dell'informazione ricevuta. La
comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il
destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile
(protezione della buona fede dell'assicurato).
Una
mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della Cassa non può trarre
seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (DTF 106 V 33 consid. 4; DTF 104
V 18 consid. 4; RAMI 1991 pag. 68).
Inoltre
l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che
fornisce la comunicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza -
che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non
può far valere la propria buona fede (
Imboden-Rhinow
, Schweizerishe
Vewaltungsrechtsspre-chung, 5a edizione, n. 75 B III b 3);
4.   l'informazione errata
ha indotto l'assicurato ad adottare un comportamento o un’omissione non
reversibile che gli è pregiudizievole;
5.   la legge non è stata
modificata dal momento in cui l'informazione è stata data (DTF 127 I 36 consid.
3a; DTF 126 II 387 consid. 3a; RAMI 2000 pag. 223).
La giurisprudenza
applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 vCost. fed. (DTF 121 V 66
consid. 2), è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. fed. (RAMI 2000
pag. 223).
In merito si vedano in
particolare: SZS 1998 pag. 42; DTF 121 V 65 consid. 2a pag. 66-67 e la
giurisprudenza ivi citata; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag.
21-22; RCC 1991 pag. 220 consid.
3a; DLA 1992 pag. 106;
DTF 118 V 76 consid. 7; RDAT I-1992 n° 63;
Grisel
, Traité de droit
administratif, vol.
I, pag. 390 segg.;
Knapp
,
Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109;
Haefliger
,
Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217 segg.
La tutela della buona
fede non presuppone tuttavia sempre l'esistenza di un'informazione o di una
decisione sbagliate. Il diritto alla tutela della buona fede può così anche
essere invocato con successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di
un comportamento dell'amministrazione suscettivi di fare nascere
nell'amministrato determinate aspettative contrarie alla legge (DTF 111 Ib 124 consid.
4; cfr. pure RAMI 1999 pag. 525 consid. 4b). In tale evenienza, tuttavia,
l'assicurato non può, conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della
propria buona fede se, nonostante i dubbi che si imponevano, non ha agito con
la diligenza richiesta dalle circostanze (RAMI
1999 pag. 525 consid.
4b).
Secondo giurisprudenza,
una cassa malati che si assume - per sbaglio (come lo pretende nel caso di
specie CO 1) e per un certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti
sufficienti: RAMI 1999 pag. 526 consid. 5c) - delle prestazioni (ad es. un
medicinale o un trattamento medico) senza esservi tenuta, fa nascere
nell'assicurato l'aspettativa che queste continueranno ad essergli assegnate
anche in futuro. In questo caso, la cassa non può interrompere l'assunzione
delle prestazioni accordate a torto se l'assicurato, che non era a conoscenza
dell'errore e nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul comportamento della cassa
ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 pag.
473 consid. 5.2.1 e 5.2.2, RAMI 1999 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr.
pure la sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In
siffatta evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo
stesso deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le proprie
disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della cassa malati
può avvenire solo
pro futuro
(
ex nunc
), ma non con effetto
retroattivo (RJAM 1980 n. 414 pag. 150).
Per contro, il TFA ha
rilevato che nel caso in cui una Cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento
medico, il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi
necessario circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della malattia deve essere
negato, l'assunzione del primo trattamento essendo da considerare isolato e non
costituendo una prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto
alla tutela della buona fede (RAMI 1999 pag. 526 consid. 5b con riferimenti).
11.   La
ricorrente sostiene che la sua buona fede debba essere tutelata, poiché si è
comportata come nei quattro anni precedenti (dal 2000 al 2003 compresi). In
quelle occasioni, su prescrizione medica del proprio curante che certificava la
necessità di cure fisioterapiche, l
'
assicurata si è recata ad __________ per circa un paio di settimane
all
'
anno per cure balneari; a
volte, addirittura, ancora prima di ricevere dalla Cassa malati la garanzia che
essa avrebbe coperto i costi di queste cure.
Ora, questo medesimo
stato di cose si è realizzato anche per il soggiorno in esame. Infatti, il 19
ottobre 2004 la ricorrente ha notificato a CO 1 – sempre per il tramite del suo
medico curante – che intendeva svolgere un periodo di cura d
'
intensa fisioterapia ad __________
chiedendo contestualmente la copertura dei costi; tuttavia, senza attendere la
risposta, l
'
assicurata si è
recata in __________ a questo scopo.
Nel successivo scritto
del 6 dicembre 2004 (doc. L), la Cassa malati ha affermato di avere
preventivamente avvertito telefonicamente l
'
insorgente che "
le cure termali all
'
estero non venivano più riconosciute dalla
copertura di base, ossia la visita medica e le cure balneari.
" (doc. L). L
'
assicurata
ha per contro negato di aver ricevuto una tale comunicazione.
Non essendoci tuttavia
prove concrete riguardanti l
'
avvenuto
contatto telefonico, non è possibile imputare all
a
ricorrente un comportamento contrario alle direttive della Cassa malati, che
escluderebbe la protezione della sua buona fede
.
Per contro, va
evidenziato che la Cassa malati ha parzialmente rimborsato – senza sollevare la
benché minima eccezione (cfr. le fatture del 21 novembre 2000 (doc. B), del 13
novembre 2001 (doc. C), del 22 ottobre 2002 (doc. D), del 22 aprile 1003 (doc.
E) e del 28 ottobre 2003 (doc. F)) - i trattamenti balneari effettuati all
'
estero dal 2000 al 2003 compresi. La CO 1
ha così messo in atto una prassi costante – e non isolata – tale da fare
nascere legittime aspettative nell
'
assicurata e tale da giustificare la tutela della sua buona fede.
La convenuta non può ora pretendere, in
contrasto con il suo pregresso agire, di non riconoscere alla ricorrente parte
dei costi da quest'ultima sopportati a dipendenza delle cure balneari estere
effettuate.
La Cassa malati ha
manifestato la sua intenzione di interrompere la propria precedente – errata –
prassi per la prima volta il 16 novembre 2004 (doc. G) con l
'
emissione del conteggio delle prestazioni,
dopo aver elaborato la fattura dell
'
albergo dove la ricorrente ha compiuto le cure balneari dal 24
ottobre al 6 novembre 2004 (doc. 5). Di conseguenza, il rifiuto di rimborsare
questi trattamenti all
'
estero
poteva essere pronunciato soltanto
per il futuro
, ossia
dopo
l
'
avvenuta conoscenza da parte della
ricorrente della presa di posizione della Cassa malati, e non anche con effetto
retroattivo.
Stante quanto precede,
il ricorso va accolto e la decisione impugnata annullata. La Cassa malati dovrà
pronunciarsi sul diritto al rimborso delle cure balneari all
'
estero in virtù della LAMal secondo i
medesimi criteri applicati negli anni precedenti.
Alla ricorrente,
vincente in causa e patrocinata da un legale, vanno accordate indennità di
parte (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
.
§   Di
conseguenza, la causa è rinviata alla Cassa malati CO 1 affinché renda un nuovo
provvedimento secondo i medesimi criteri applicati negli anni precedenti.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. La Cassa malati CO 1 verserà alla ricorrente un importo di Fr. 1
'
000.- a titolo di indennità per ripetibili
(IVA inclusa).
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al
Tribunale
federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti