ti_gerichte · 36.2002.101 · 2002-11-25 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.11.2002 36.2002.101
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.11.2002 36.2002.101
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 25.11.2002 36.2002.101

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00101
36.2002.00124
IR
/cd
Lugano
25 novembre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulle petizioni del 30 agosto
2002 di
__________
,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
e  del 9 settembre 2002 di
Cassa Malati __________
,
contro
__________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
domiciliata a __________, si è assicurata, nel corso del 2001, unitamente al
marito __________ ed alla figlia __________, presso la Cassa Malati __________,
sia per le prestazioni obbligatorie volute con l’adozione della LAMal che per
prestazioni complementari denominate __________, ossia per la copertura in
camera privata in caso d’ospedalizzazione.
Al fine
di aderire alla copertura complementare offerta da __________ la signora
__________ ha sottoscritto una proposta di adesione (doc. _) rispondendo a
domande sul suo stato di salute, in particolare indicando di non essere stata
ospedalizzata per un trattamento medico, di non essere in cura, di non
prevedere un trattamento medico od una ospedalizzazione e di non assumere
medicamenti.
Con le
risposte fornite alle domande da 1 a 10 del questionario la signora __________
ha indicato nel dott. __________ il suo medico curante. __________ non ha dato
risposta ad altre domande relative al suo stato di salute (11 – 22) viste le
risposte negative circa precedenti cure o patologie presentate.
1.2.   In data 3
giugno 2001 il dott. __________ ha prescritto alla signora __________ una
seduta di ergoterapia. L’assicuratore malattia ha chiesto, il 12 luglio 2001,
un rapporto al dott. __________ al fine di valutare il diritto alla prestazioni
dell’assicurata (doc. _). Il professionista ha indicato, nella sua risposta del
16 luglio 2001, come la signora __________ soffrisse dal 1 dicembre 1997 (data
del primo trattamento) di una sindrome cervicale. Nel suo rapporto (doc. _) il
medico specifica come la paziente si sia presentata da lui per il riacutizzarsi
della sindrome cervicale, una epicondilite radiale a destra e per problemi al
tendine estensore del pollice a destra.
Il
successivo 25 luglio 2001 __________ ha reagito alla comunicazione del medico
con lettera all’assicurata con cui ha notificato la rescissione del contratto
con i seguenti termini:
"
(…)
il nostro medico di fiducia ha esaminato il suo incarto, al fine
di conoscere la natura dell'affezione curata, come pure la data di quando si
sono manifestati i primi sintomi. Constatiamo che lei soffre d'affezione della
colonna cervicale da diverso tempo.
Tuttavia, dobbiamo constatare che lei ha omesso di segnalarci
questa affezione nella proposta di assicurazione che ha compilato in data 26
aprile 2000 al momento dell'adesione presso la nostra cassa.
Questa falsa dichiarazione costituisce una reticenza ai sensi
dell'articolo 6 della Legge Federale sul contratto d'assicurazione (LCA) che
prevede quanto segue:
"se alla conclusione del contratto chi era tenuto a fare la
dichiarazione ha dichiarato inesattamente o taciuto un fatto rilevante che
conosceva o doveva conoscere (reticenza), l'assicuratore non è vincolato al
contratto a condizione che quest'ultimo sia rescisso entro quattro settimane da
quando è venuto a conoscenza della reticenza".
In applicazione alle disposizioni previste dall'articolo
sopraccitato, ci vediamo costretti a procedere all'annullamento retroattivo del
suo contratto d'assicurazione complementare __________ a decorrere dalla loro
entrata in vigore. I premi pagati restano acquisiti dall'assicuratore.
Inoltre, ci riserviamo il diritto di esigere il rimborso delle
prestazioni versate tramite la sua assicurazione complementare.
Tuttavia, allo scopo di evitare delle conseguenze incresciose di
un annullamento dei contratto, la nostra cassa le accorda la possibilità di
mantenere il suo contratto, alle condizioni menzionate sulla dichiarazione di
consenso allegata. Al fine di soddisfare le esigenze legali, la invitiamo a
volerci ritornare tale documento debitamente datato e firmato, tramite la busta
risposta allegata.
(…)
La mancanza di un riscontro da parte sua entro un termine di 10
giorni, sarà considerata quale rinuncia al suo contratto."
(cfr. doc. _)
Il
successivo 21 agosto 2002 __________ si è vista recapitare una comunicazione
dell’assicuratore del seguente tenore:
"
nel
corso dell'anno 2001, le abbiamo rimborsato delle fatture prese a
carico tramite la sua assicurazione __________ privata.
Tuttavia, costatiamo che questa copertura assicurativa è stata
annullata in seguito ad una reticenza, con effetto retroattivo al
1° gennaio 2001.
Pertanto, la preghiamo di prendere nota del conteggio seguente:
Fattura                            Date/Tipo
di trattamento
Importo rimborsato
- Clinica __________
soggiorno
dal 6.11 al 10. 11.01
Fr. 7'850.00
- Dr. __________
31.10.01 - 5.11.01
Fr.    140.00
- Dr. __________
vaccini
Fr.      13.05
- Aiuto domiciliare
14.11.01 - 29.11.01
Fr.    120.50
- Aiuto domiciliare
04.12.01 - 18.12.01
Fr.    111.85
Totale
Fr. 8'235.40
=========
Per quanto concerne la fattura di Fr. 16'250.00 della Clinica
__________, quest'ultima era stata pagata direttamente all'ente sopraccitato.
Poiché la presa a carico tramite l'assicurazione obbligatoria delle cure è di
Fr. 8'400.00 secondo la convenzione tra la Clinica __________ e __________, le
riffatturiamo la differenza, ossia
Fr. 7'850.00.
L'importo di Fr. 8'235.40 le sarà richiesto nella nostra prossima
fatturazione." (cfr. doc. _)
1.3.   Il 30 agosto
2002 __________ si è rivolta al TCA rievocando i fatti, non contestando
formalmente l’esistenza di una reticenza e chiedendo che il Tribunale
“verifichi l’operato dell’amministrazione e che in applicazione delle leggi e i
regolamenti obblighi la Cassa malati __________ a rinunciare alla chiesta
restituzione”. In particolare la signora __________ evidenzia come:
"
(…)
Con lettera 25 luglio 2001 la Cassa mi ha comunicato di apporre
una riserva per reticenza, per quanto ne capisco "per le affezioni alla
colonna cervicale" (documento _). Sono perplessa e non sono d'accordo con
la richiesta della Cassa perché le spese per complessivi
fr.
8'235.40
si riferiscono a costi relativi all'intervento operatorio alla mano destra,
quindi non soggetti alla riserva in questione.
Ho comunicato quindi alla Cassa la disdetta di ogni mia assicurazione
presso di loro per il 31 dicembre 2001 (cfr. documento _). Dal 1.1.2002 sono
assicurata presso altra Cassa malati.
Tutto ciò premesso ritengo ingiustificata la richiesta di
restituzione perché io sono coperta con la __________ e le spese in questione
riguardano la mano destra e non la colonna cervicale." (cfr. doc. _)
L’assicuratore
chiede, con allegato del 9 settembre 2002, la reiezione della petizione
semplicemente rifacendosi all’art. 6 LCA. Nelle sue conclusioni __________
chiede comunque la condanna dell’assicurata al versamento di CHF 8'235,40 pari
alle prestazioni eseguite in suo favore.
Con atto
del 20 settembre 2002 __________ ha preso posizione in merito all’allegato di
risposta di __________ nei seguenti termini:
"
Egregi
Signori,
con la presente faccio opposizione alla risposta della __________
,
in quanto mi era stato comunicato telefonicamente dopo la
lettera del
25.07.2001
(la quale non ho firmato) che nel
caso avessi avuto un intervento alle cervicali, sarei stata assicurata per la
camera comune.
1-     In seguito
viene chiesto al Dr. __________ un rapporto dal quale risultò che soffro di
cervicali, epicondilite, ecc., ma non per questo devo recarmi da un medico
specializzato per le cerviacali, e sottopormi ad un intervento chirurgico.
2-     In
data 21.08.2002
però
non sono
stata
ospedalizzata presso
la Clinca __________
come viene
citato nella lettera ricevuta
dalla __________.
3-     Sono stata
ricoverata presso la Clinca __________ il 07.11.2001 perché mi sono dovuta
sottoporre ad un intervento chirurgico della mano destra dal Dr. __________
(FMH chiururgia della mano), e non per un problema alle cervicali.
4-     Però io non
ho mai ricevuto una lettera, che mi comunicava che non ero più assicurata
presso la camera privata.
5-     La data del
ricovero in Clinica, vale a dire il 06.11.2001 stato comunicato prima alla
__________ come garanzia. Per questo motivo avrebbero dovuto scrivermi una
lettera per annunciarmi che ero assicurata per la camera comune e non privata
come sono sempre stata.
In conclusione allego il certificato medico del Dr. __________
(FMH Medicina Generale), di __________." (cfr. doc. _)
L’assicurata
ha prodotto un certificato medico del dott. __________ che così recita:
"
Con
la presente dichiaro che la Signora
__________
, 1950
di __________
a causa del lavoro pesante che
svolge nel periodo tra aprile e ottobre, saltuariamente presenta dei dolori
acuti alla cervicale.
Per star meglio, la paziente, ha
deciso di sottoporsi a della terapia e i dolori passavano sempre. Ciò però non
significa che la Signora __________ soffre di affezione alla colonna cervicale
cronica. Se il problema della mia paziente fosse stato di gravità rilevante,
avrei già fatto sottoporre la Signora __________ ad una visita
specialistica." (cfr. doc. _)
Con
scritto del 1 ottobre 2002 __________ ha ribadito la sua posizione in merito.
Il giudice delegato ha chiesto informazioni dettagliate alla Cassa circa le
pretese da essa vantate (doc. _ del 15 ottobre 2002) ed in merito alla garanzia
fornita per il ricovero a __________ per l’intervento alla mano subito nonché
relative ai premi pagati. Nella risposta pervenuta il 21 ottobre 2002 (doc. _)
in particolare, si può leggere il seguente passaggio.
"
(…)
b) La garanzia per "sinoviovectomia alla mano dx" del 24
ottobre 2001 era stata inviata alla clinica __________ in quanto la Signora non
aveva preso ancora posizione alla lettera della cassa malati del 25 luglio 2001
(Doc. _) e al successivo richiamo del 10 settembre 2001 (Doc. _), con le quali
si dava la possibilità all'assicurata di accettare la riserva per
"affezione della colonna cervicale" invece di annullare l'intero
contratto LCA per reticenza. Pertanto avendo rilasciato la garanzia, la cassa
malati ha dovuto anche pagare l'intera fattura d'ospedalizzazione alla clinica
(fr.
16'250.-).
c) Solo nel momento in cui la cassa malati ha annullato
retroattivamente il contratto LCA (Doc. _) e alla domanda di rimborso delle
spese coperte dalla __________ Privata, che la Signora __________ ha reagito,
rifiutando la decisione della cassa malati.
Quindi avendo commesso reticenza (non ha importanza per quale
fatto) i premi versati nel 2001 dall'assicurata sono acquisiti, come pure sono
dovute le prestazioni LCA versate indebitamente dalla cassa malati." (cfr.
doc. _)
Dal canto
suo l’assicurata ha prodotto a questo TCA copia della garanzia concessa
dall’assicuratore per il ricovero presso la Clinica di __________ dal 6
novembre per 4 giorni in “Camera privata”
in
diritto
2.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d'assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di  diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi civili (cfr. R. Spyra, Le
nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi
fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit
fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta
l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementari all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1°
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Alla luce
di quanto esposto l’atto del 30 agosto 2002 della signora __________ va
ritenuto quale petizione in ambito di assicurazioni complementari poiché chiede
la constatazione dell'inesistenza del debito vantato dall’assicuratore e
derivante dal contratto sottoposto alla LCA. L'azione appare ricevibile in
questa sede.
Analogamente
è ricevibile la domanda della __________ di condannare __________ al pagamento
di CHF 8'235,40.
2.2.   Come già
evocato nella sentenza di questo TCA del 18 febbraio 2002 __________ secondo
l'art. 4 LCA il proponente l'assicurazione deve dichiarare per iscritto
all'assicuratore, sulla scorta di un questionario ed in risposta ad altre
domande scritte, tutti i fatti rilevanti per l'apprezzamento del rischio, in
quanto e come gli sia noto o debbano essergli noti alla conclusione del
contratto.
Il
mancato rispetto di questa norma comporta, o può comportare a determinate
condizioni, una reticenza.
Secondo
l'art. 6 LCA infatti se alla conclusione del contratto chi era tenuto a fare la
dichiarazione ha dichiarato inesattamente o sottaciuto un fatto rilevante, che
conosceva o doveva conoscere, l'assicuratore non è vincolato al contratto
purchè ne sia receduto entro quattro settimane da quando ebbe cognizione.
Va
anzitutto osservato che l’art. 6 LCA è norma semi imperativa alla quale non è
possibile derogare in sfavore dell’assicurato (art. 98 LCA). Il termine di 4
settimane per notificare la recessione dal contratto è termine di perenzione
(DTF 119 V 287) che decorre dalla conoscenza completa di tutti i punti relativi
alla reticenza. Non bastano semplici sospetti, anche se gravi, di reticenza per
stabilire la decorrenza del termine (DTF 118 II 333; SJ 1984 162, cfr. Olivier
Carré: Loi fédérale sur le contrat d’assurance, pag. 148, Ed. Carré, maggio
2000). L’assicuratore agisce in tempo utile anche quando cerchi delle
informazioni precise e receda dal contratto solo dopo averle ottenute. Il
termine decorre unicamente dalla conoscenza positiva della reticenza e non dal
momento in cui l’assicuratore avrebbe potuto sapere o conoscere dell’esistenza
della reticenza (in questo senso: DTF 119 V 283; 116 V 218; 118 II 333 c. 3),
il legislatore non ha voluto creare un dovere di diligenza particolare per
l’assicuratore. Decorre poi un termine di 4 settimane da ogni reticenza
ritenuta, in effetti per ognuna delle reticenze commesse dall’assicurato inizia
a decorrere un termine nuovo di 4 settimane dalla conoscenza effettiva della
stessa da parte dell’assicuratore (DTF 109 II 159). Qualora l’assicuratore
abbia liquidato dei sinistri in rispetto del contratto prima della sua
conoscenza con sicurezza della reticenza non se ne può dedurre che abbia rinunciato
a prevalersi del suo diritto (DTF 116 V 218). Come rammenta O. Carré (op. cit.
pag. 148/149) il termine di 4 settimane decorre se l’assicuratore apprende di
un soggiorno in ospedale ed era a conoscenza dell’esistenza della malattia che
l’assicurato aveva omesso di indicare nella sua proposta d’assicurazione, non
costituendo il ricovero – quanto piuttosto la malattia – il fatto importante
per l’apprezzamento del rischio (cfr. TF in RUA XVII n. 8 in re P. Ass. c./B.).
Ancora agisce con ritardo l’assicuratore che, orientato della reticenza, va
alla ricerca di nuove informazioni che nulla apportano di nuovo alle sue
conoscenze e non rispetta così il termine di 4 settimane (O. Carré, op. cit.,
pag. 149; RUA XVII 8). La reticenza può essere invocata anche dopo che sia
subentrato l’evento assicurato (DTF 118 II 333; 109 II 159; SJ 1984 164).
L’avviso del medico curante l’assicurato reso in corso di un’udienza è
sufficiente per far decorrere il termine, senza che sia necessario attendere
l’esito del giudizio e l’apprezzamento dato alla prova (DTF 116 II 338).
La
reticenza deve essere riferita a fatti rilevanti. La legge presume importanti i
fatti per i quali l’assicuratore abbia formulato domande scritte. Occorre
comunque che le domande scritte poste siano precise e non equivoche.
Nell’ambito di una assicurazione individuale contro gli incidenti la domanda
tendente a sapere di cure di una certa durata appare generica e non può quindi
fondare una reticenza (RUA XVII 7), costituisce invece reticenza – nello stesso
ambito – il fatto di tacere l’esistenza di una incapacità lavorativa al 50%
(RUA XVI 5 citata  da Benoit Carron, La loi fédérale sur le contrat
d’assurance, Ed. Universitaires Fribourg Suisse, pag. 12). Nell’ambito della
conclusione di una assicurazione sulla vita costituisce reticenza negare di
avere sofferto di male allo stomaco quando siano stati consultati due medici in
proposito e ciò anche se gli esami non hanno rilevato l’esistenza di malattie
gravi (RUA XV 22).
Se ad una
domanda l’assicurato non abbia risposto l’assicuratore non potrà prevalersi di
questo fatto per risolvere il contratto, a meno che dal contesto particolare
(altre risposte del proponente), la domanda lasciata in bianco possa essere
ritenuta evasa in un determinato senso e che questa risposta costituisca una
reticenza (Carron, citato pag. 13; DTF 110 II 499). Se circostanze importanti
non hanno fatto oggetto di domande, in generale non se ne potrà dedurre una
reticenza. Nell’ambito dell’assicurazione contro le malattie la domanda a
sapere se negli ultimi 5 anni sia stata eseguita una radiografia verte su di un
fatto importante, non tanto per la radiografia come tale quanto per le
indicazioni che se ne possono dedurre riferibili al rischio assicurabile
(Carron, citato, pag. 15 no. 42) mentre l’assicuratore non può invocare la
reticenza a fronte di risposta imprecisa a domanda non intelligibile per tutti
e se il proponente non l’aveva compresa (DTF 101 II 339). Non può essere
inoltre ritenuta una reticenza laddove il proponente l’assicurazione ometta di
segnalare dei sintomi di una malattia alla domanda tendente a sapere di quale
malattia importante abbia sofferto, ciò se la malattia sia stata indicata (TA
del Cantone Ticino, RUA XVII 6). Come ricorda Carron (citando un giudizio del Cantone
Svitto pubblicato in RUA XVI 9):
"
Comme la réticence ne peut être admise qu’avec
la plus grande retenue, sa preuve n’est pas apportée lorsque les médecins
traitants du preneur d’assurance n’étaient pas au courant d’un petit infarctus
qu’il aurait subi et n’ont décelé aucune trace de troubles cardiaques … “
E’
d’altra parte possibile al proponente l’assicurazione dimostrare che la domanda
alla quale ha risposto con reticenza non sia stata determinante per la
conclusione del contratto da parte dell’assicuratore (cfr. comunque l’art. 4
cpv. 3 LCA), e che l’assicuratore avrebbe comunque concluso il contratto se a
conoscenza del fatto (SJ 1986 557).
La
giurisprudenza ha ammesso reticenza, con riferimento all’assicurazione contro
le malattie, per domande alle quali non sia stata data veritiera o completa
risposta relativa a precedenti patologie del tubo digerente (Carron, citato,
pag. 23 n. 64).
In merito
all’esattezza delle risposte fornite occorre considerare gli aspetti soggettivi
connessi al proponente. In altri termini il fatto di ignorare in maniera
volontaria o per negligenza una circostanza può essere opposto al proponente.
Come rammenta Carron (citato, no. 65) “Le proposant satisfait à son obligation
de faire des déclarations lorsqu’il indique, outre les faits qui lui sont
connus sans autre, ceux dont l’existence ne peut pas lui échapper s’il
réfléchit sérieusement aux questions de l’assureur”.
2.3.   La
conseguenza di una reticenza è che l'assicuratore non è vincolato al contratto
se ne sia receduto entro 4 settimane. L'assicuratore può recedere dal contratto
ma può anche rinunciarvi come prevede l'art. 8 cpv. 5 LCA. La risoluzione del
contratto ha effetti ex tunc (RUA V n° 798) e retroagiscono al momento in cui
le informazioni erronee sono state date (RUA V n° 78 in un caso ticinese).
Come indicato gli effetti della reticenza -
assicuratore non vincolato al contratto dal quale può recedere entro 4
settimane dalla cognizione della reticenza - sono attenuate dalla possibilità
(art. 8 cifra 5 LCA) di rinunciare al diritto di recedere dal contratto.
La giurisprudenza ha precisato che, a tal fine,
non basta un avviso di scadenza di un premio (RUA XVI n° 31) o la concessione
di un ulteriore termine per il versamento dei premi in conseguenza al ricovero
della persona interessata (RUA VIII 51/55) o se vi sono state liquidazioni di
sinistri senza che l'assicuratore fosse a conoscenza sicura di un caso di
reticenza. L'assicuratore che propone all'assicurato il mantenimento del
contratto previo nuovo esame dello stato di salute (esame medico completo) non
può recedere dal contratto (RUA III n° 42 pag. 56).
2.4.   Come
indicato quindi uno degli effetti possibili dell’invocazione della reticenza da
parte dell’assicuratore è la risoluzione del contratto (secondo la terminologia
utilizzata nella sentenza ticinese citata e pubblicata in RUA V no. 78), si
tratta – secondo la dottrina – di un annullamento del contratto (O. Carré, op.
cit. ad art. 6 pag. 151), il contratto stesso è reputato non essere mai esistito
e l’annullamento ha effetti ex tunc (RUA V n° 798) che retroagiscono al momento
in cui le informazioni erronee sono state date (RUA V n° 78 citata). Alla luce
di ciò le indennità versate dall’assicuratore prima di conoscere la
reticenza possono (salvo rinuncia) essere ripetute. Come rammenta O. Carré
infatti (op. cit. pag. 152):
"
Les indemnités déjà versées par l’assureur avant
de connaître le cas de réticence peuvent être répétées."
e ciò
anche se si tratta di
"
indemnités … réglées à la suite d’un précéndent
sinistre."
Per la
giurisprudenza possono anche essere ripetute le prestazioni consistenti nella
liberazione dal pagamento di premi, che divengono quindi esigibili (RUA XIX
18). Come rammenta ancora la dottrina (O. Carré, op. cit., loc. cit.; Benoît
Carro, op. cit. pag. 30) la ripetizione delle prestazioni ottenute è soggetta
alle norme dell’indebito arricchimento degli artt. 62 e segg. CO. Ne discende
che la restituzione delle prestazioni non può intervenire che se l’assicuratore
ha eseguito il pagamento in virtù dell’errore, e deve avvenire anche se le
prestazioni assicurative sono state utilizzate dall’assicurato per i suoi
bisogni o per il mantenimento della comunione domestica (RUA V 78 citato).
L’azione dell’assicuratore si prescrive in un anno (O. Carré. Op. cit. pag.
152).
Come
rammenta la giurisprudenza riassunta nel volume di Benoît Carron (op. cit. pag.
30/31) la recessione dal contratto in caso di reticenza comporta la
soppressione della causa giuridica alla base delle prestazioni eseguite
dall’assicuratore, questi può quindi esigerne la restituzione in virtù degli
art. 62 e segg. CO (v. DTF Z. c/T. 15 ottobre 1981 in RUA XIV no. 16). Sempre
il medesimo autore precisa inoltre che:
"
La résolution du contrat rétroagissant au jour
de sa conclusion,
l’assureur est fondé en principe exiger le
remboursement des prestations versées antérieurement sur la base du contrat
résolu, c’est à dire en raison d’une cause qui a cessé d’exister."
(op. cit. pag. 31)
Per
quanto attiene i premi la LCA appare silente in merito alla ripetizione o meno
dei premi versati mentre per i premi scaduti e non versati si procede
conformemente all’art. 25 cpv. 1 LCA ossia la prestazione appare dovuta
all’assicuratore (in questo senso la giurisprudenza citata da O. Carré, op.
cit., loc. cit.). Per i premi già versati, come ricorda ancora O. Carré:
"
Il a été jugé que l’assureur devait restituer
ces primes antérieures,
conformément aux règles sur l’enrichissement
illégitime, du fait de la fiction del l’art. 6 LCA selon laquelle le contrat
d’assurance est censé n’avoir jamais existé en cas de réticence invoquée par
l’assureur." (op.cit. pag. 152)
2.5.   Va ancora
evidenziato come ai sensi dell'art. 62 cpv. 1 CO chi senza causa legittima si
trovi arricchito a danno dell'altrui patrimonio, è tenuto a restituire
l'arricchimento. Si fa luogo alla restituzione specialmente di ciò che fu dato
o prestato senza valida causa, o per una causa non avveratasi o che ha cessato
di sussistere (art. 62 cpv. 2 CO).
L'art. 63
cpv. 1 CO prevede che chi ha pagato volontariamente un indebito può pretenderne
la restituzione, solo quando provi d'aver pagato perché erroneamente si credeva
debitore.
Nella
sentenza pubblicata in DTF 127 III 421 il TF ha affermato:
"
Es stellt sich bei dieser Sachlage die Frage, ob
die Klägerin nachzuweisen vermag, dass sie sich über die Schuldpflicht im
Irrtum befunden hat. Nach ihren eigenen Angaben, hat sie die Rechnungen vorerst
nicht geprüft, sondern erst nach deren Bezahlung bei nährer Prüfung festgestellt,
dass mehrere Posten nach ihrer Auffassung nicht gerechtfertigt seien.
Gleichwohl trifft zu, dass sie die fehlerhaften Posten auf den detaillerten
Rechnungen ohne weitere Abklärungen hat erkennen und farblich kennzeichen
können.
Diese Möglichkeit bestand ab Erhalt der
Rechnungen, so dass fraglich ist, ob sie den Irrtum über die Schuldpflicht
nachweisen kann. Die Frage kann dahingestellt bleiben, weil allfällige
Rückforderungsansprüche ohnein verjährt sind." (consid. 4a)
Per
l'art. 64 CO chi si è indebitamente arricchito non è tenuto a restituire ciò di
cui provi che, al momento della ripetizione, non è più arricchito, a meno che
se ne sia spossessato di mala fede o che dovesse prevedere la domanda di
restituzione.
L'art. 67
cpv. 1 CO prevede che l'azione di indebito arricchimento si prescrive in un
anno decorribile dal giorno in cui il danneggiato ebbe conoscenza del suo
diritto di ripetizione, in ogni caso nel termine di dieci anni dal giorno in
cui nacque tale diritto. Trattandosi di un termine di prescrizione non può
essere rilevato d'ufficio, ma deve essere sollevato dalla parte che intende
prevalersene (art. 142 CO; A. Koller in: Das Schweizerische Obligationenrecht,
9. Ed., Zurigo 2000, pag. 327).
2.6.   Nel concreto
caso va anzitutto accertato se sia stata commessa dalla signora __________ una
reticenza ai sensi della norma legale applicabile e della giurisprudenza
evocata. Agli atti è stata prodotta fotocopia della proposta d’assicurazione e
dichiarazione d’adesione dalla quale si desume che l’assicurata ha garantito
l’assicuratore, a fronte di specifiche e precise domande in merito, di non
essere stata ospedalizzata ed in trattamento medico. Conseguentemente, per
l’avvertenza contenuta dopo la domanda numero 10, la signora __________ non ha
dovuto rispondere ad ulteriori domande quali la domanda 14 tendente a conoscere
di eventuali problemi di salute alle ossa, articolazioni o dei muscoli quali ad
esempio reumatismi, artrosi, … rispettivamente alla schiena con malattie quali
ernia discale, problemi cervicali, sciatica, lombaggine. A queste domande
l’assicurata, avendo risposto negativamente al primo blocco di domande, ha
quindi implicitamente risposto per la negativa.
La realtà
delle cose appare invece decisamente diversa. Il medico curante della signora
__________ ha chiaramente precisato di avere in cura la paziente per sindrome
cervicale dal 1997, circostanza questa resa nota all’assicurata. Il medico ha
precisato che la paziente ha avvertito i primi sintomi della malattia diversi
anni fa. A non averne dubbio va ammessa una reticenza, ciò anche alla luce
della risposta del dott. __________ alla domanda di __________ a sapere quale
fosse la prognosi per le affezioni oggettivate ed a fronte della risposta del
medico riferita unicamente alla epicondilite ed ai problemi all’estensore e non
invece alla sindrome cervicale (già accertata il 1 dicembre 1997). Questa
patologia è notariamente recidivante. La signora __________ non ha comunicato
all’assicuratore di soffrire da anni di sindrome cervicale e non ha specificato
i trattamenti subiti nel corso degli anni precedenti la richiesta di adesione.
L’assicurata ha sottaciuto fatti di tutto rilievo ed importanza per la
valutazione che incombe all’assicuratore, soprattutto a fronte di una patologia
che, notoriamente, comporta frequenti ricadute. A nulla serve la produzione del
certificato medico del 17 settembre 2002 redatto dal dott. __________ in cui si
legge che la signora __________ presenta “nel periodo tra aprile e ottobre,
saltuariamente … dolori acuti alla cervicale” con decisione della paziente di
sottoporsi a terapia antidolorifica con remissione, di volta in volta, dei
dolori presentati. Di scarso rilievo l’indicazione del medico che non si
tratterebbe, nel caso in esame – e nonostante il ripetersi della presentazione
dei dolori – di una caso di patologia cronica. Va ammessa comunque una
reticenza poiché, come conferma il certificato medico 17 settembre 2002,
l’assicurata presentava dolori – sì saltuari ma ripetuti nel tempo – che hanno
comportato intervento medico dal 1 dicembre 1997, con terapie antidolorifiche,
circostanze queste che è stata taciuta a __________.
2.7.   Occorre ora
verificare l’agire dell’assicuratore a fronte dell’ammessa reticenza. Alla luce
della richiesta di prestazioni da parte del medico curante __________ ha
chiesto, in data 12 luglio 2002, un certificato completo da parte del dott.
__________. Per operare questo accertamento, come gli atti della causa
permettono di ritenere, __________ disponeva unicamente di copia della richiesta
di 1 seduta di ergoterapia. Da tale atto non era manifestamente possibile
all’assicuratore desumere nulla di concreto con riferimento alla patologia poi
accertata. Solo con il rapporto medico del 16 luglio 2001, di soli 4 giorni
successivo alla richiesta di informazioni, l’assicuratore disponeva delle
necessarie informazioni per la valutazione del caso. Dalla ricezione del
rapporto medico del 16 luglio allestito dal dott. __________ __________ ha
reagito praticamente in maniera immediata. Il 25 luglio 2001, ossia dopo
neppure 10 giorni dalla redazione del certificato medico, l’assicuratore ha
comunicato all’assicurata la sua intenzione di annullare retroattivamente il
contratto d’assicurazione. Questa prima comunicazione dell’assicuratore appare
quindi tempestiva poiché trasmessa nelle 4 settimane dalla conoscenza della
reticenza.
L’assicuratore
ha comunicato all’assicurata lo scioglimento ex tunc del contratto offrendo
comunque alla signora __________ la possibilità di “mantenere” il suo contratto
alle condizioni “menzionate sulla dichiarazione di consenso” di cui ha chiesto
la sottoscrizione ed il rinvio. In altri termini __________ ha offerto
all’assicurata il mantenimento del contratto in essere ma gravato di una
riserva riferita alle cervicali. __________ non ha aderito alla proposta che
non ha sottoscritto. Come è stato possibile accertare unicamente con
l’istruttoria di causa l’assicuratore, nonostante l’avviso del 25 luglio 2001,
ha continuato a percepire i premi della copertura complementare versati
dall’assicurata ed ha scritto ulteriormente il 10 settembre 2001 alla signora
__________ comunicando alla stessa che “Per conservare la … assicurazione
complementare __________ privata, vi rimettiamo in allegato la dichiarazione di
consenso e vi preghiamo di rimandarcela datata e firmata nei 10 giorni”.
__________ ha quindi offerto nuovamente all’assicurata di “mantenere” la sua
copertura, per la quale comunque ha incassato i premi anche successivamente
alla comunicazione 25 luglio 2001. Non solo. Successivamente agli scritti 25
luglio e 10 settembre 2001 la Cassa Malati ha offerto la garanzia per il
ricovero in camera privata presso la clinica __________, prestazioni a carico
della complementare __, ha eseguito i pagamenti delle fatture per il  ricovero
dal 6 al 10 novembre 2001, e quindi temporalmente molto successivi alla
comunicazione del 25 luglio 2001 ribadita il 10 settembre 2001, ed ha pagato
prestazioni nell’ambito della __ svolte in favore dell’assicurata sino al 18
dicembre 2001. Le prestazioni sono quindi successive alla comunicazione del 25
luglio 2001 ed allo scritto 10 settembre 2001, di cui è cenno, nonché
successive ad una lettera 19 novembre 2001, sempre della __________, del
seguente tenore:
"
Facciamo
riferimento alla nostra corrispondenza del 10 settembre
2001 e le inviamo in allegato la sua nuova polizza d'assicurazione
per l'anno 2001.
Restiamo a sua disposizione per qualsiasi informazione
complementare e cordialmente la salutiamo." (cfr. doc. _)
Invitata
dal giudice delegato con scritto del 15 ottobre 2002 a volere confermare i
pagamenti per prestazioni in virtù della copertura __  successivamente alla
comunicazione del 25 luglio 2001 e l’incasso dei premi per la copertura
complementare, l’amministrazione ha ammesso suoi pagamenti nell’ambito della
complementare per prestazioni sino al 18 dicembre 2001, ha confermato l’incasso
di premi per il 2001 protestando il diritto a loro trattenuta malgrado il
preteso annullamento del contratto. In altri termini è stato accertato in maniera
chiara che, nonostante la manifestazione di volontà del 25 luglio 2001 della
__________ con comunicazione dello scioglimento del contratto con effetti ex
tunc, l’assicuratore ha mantenuto in essere la copertura complementare in
discussione. In effetti dopo l’avviso di annullamento del contratto __________
ha continuato l’incasso dei premi, ha fornito prestazioni ed ha ribadito – ma
intempestivamente poiché successivamente allo scadere del termine fissato dalla
legge – il contenuto della comunicazione del precedente 25 luglio confermando
la sua offerta alla signora __________ di mantenere in essere il contratto con
la riserva per le cervicali. Va poi ritenuto, oltre all’incasso dei premi,
anche la garanzia offerta per la copertura in camera privata eseguita senza
obiezione o riserva alcuna da parte di __________ in favore della Clinica
__________. Si osserva qui che la garanzia fornita è del 24 ottobre 2001. Prima
dell’effettivo ricovero, con importante implicazione di spesa per
l’assicuratore siccome la signora __________ è stata degente dal 6 al 10
novembre 2001 in camera privata. __________ ha ulteriormente eseguito pagamenti
a carico della __ per prestazioni avvenute dal 14 al 29 novembre e dal 4
dicembre al 18 dicembre 2001. In precedenza erano stati onorati, senza
obiezione alcuna e senza riserva, rispettivamente senza richiamo alla
comunicazione 25 luglio 2001 relativa al preteso annullamento del contratto,
prestazioni del dott. __________ eseguite dal 31 ottobre al 5 novembre 2001.
Come
indicato nelle considerazioni che precedono la giurisprudenza ha precisato che
per il mantenimento del contratto nonostante reticenza non basta un avviso di
scadenza di un premio (RUA XVI n° 31) o la concessione di un ulteriore termine
per il versamento dei premi in conseguenza al ricovero della persona
interessata (RUA VIII 51/55) o se vi sono state liquidazioni di sinistri senza
che l'assicuratore fosse a conoscenza sicura di un caso di reticenza.
Nel caso
in esame la fattispecie appare invece differente, in effetti __________, dopo
avere avuto piena consapevolezza della reticenza commessa da __________ con
l’ottenimento del certificato medico 16 luglio 2001, ha comunicato di volere
annullare il contratto offrendo comunque la possibilità all’assicurata di mantenere
la copertura gravata di una riserva. La signora __________ non ha reagito nel
termine impartito. L’atteggiamento dell’assicuratore successivo  allo scadere
del termine di 10 giorni offerto alla signora __________ è tale da ritenere che
__________ abbia inteso mantenere in essere il previgente contratto. In
effetti, come indicato, sono stati incassati i premi della copertura __, sono
state fornite: il 24 ottobre 2001 la garanzia per la copertura dei costi in
camera privata per il previsto ricovero alla Clinica __________ della signora
__________, il pagamento dei costi in camera privata per il periodo dal 6 al 10
novembre 2001 dell’assicurata presso la citata clinica, prestazioni del dott.
__________ dal 31 ottobre al 5 novembre 2001, prestazioni del dott. __________
e prestazioni di aiuto domiciliare da ultimo beneficiate da __________ sino al
18 dicembre 2001. In altri termini, per quasi 2 mesi in maniera continuativa e
senza la minima titubanza od obiezione, __________ ha eseguito pagamenti a
carico della copertura complementare __ sottoscritta dall’assicurata. Questo
atteggiamento appare univoco chiaro e pacifico della volontà dell’assicuratore
di mantenere in essere il contratto precedentemente concluso con la signora
__________.
2.8.   Quand’anche
si volesse ammettere che il contratto __ sia stato sciolto da __________ con la
comunicazione del 25 luglio 2001 ed allo scadere del termine di 10 giorni
impartito all’assicurata per una nuova adesione con riserva, la conclusione non
muterebbe. In effetti si dovrebbe ritenere che le parti, per atti concludenti,
hanno concluso un nuovo contratto di copertura per prestazioni complementari __
in tutto uguale a quello previgente. L’assicuratore ha incassato in effetti i
premi per tale copertura mentre la signora __________ ha beneficato delle
prestazioni assicurative senza riserva alcuna. Se ne deve concludere che
__________ ha eseguito i pagamenti, di cui richiede la restituzione, in
ottemperanza al contratto vincolante concluso con la signora __________.
__________
non può quindi pretendere la restituzione delle prestazioni eseguite in virtù
dei suoi obblighi contrattuali.
2.9.   Al medesimo
risultato si giungerebbe se si ritenesse che i pagamenti da parte di __________
a saldo di debiti di __________ verso prestatori di servizi siano avvenuti
senza giusta causa, ossia successivamente all’annullamento del contratto di
copertura assicurativa, e quindi nell’ipotesi – non ritenuta da questo TCA come
specificato nelle considerazioni che precedono – di una risoluzione del
contratto. In effetti in questi casi, come rammenta ancora la dottrina (O.
Carré,
op.
cit., loc. cit.;
Benoît
Carro,
op.
cit. pag. 30), la ripetizione delle prestazioni ottenute è soggetta
alle norme dell'indebito arricchimento degli artt. 62 e segg. CO. Ne discende
che la restituzione delle prestazioni non può intervenire che se l'assicuratore
ha eseguito il pagamento in virtù dell'errore, e deve avvenire anche se le
prestazioni assicurative sono state utilizzate dall'assicurato per i suoi
bisogni o per il mantenimento della comunione domestica
(RUA
V 78 citato).
Infatti
la rescissione dal contratto in caso di reticenza comporta la soppressione
della causa giuridica alla base delle prestazioni eseguite dall'assicuratore,
questi può quindi esigerne la restituzione in virtù degli art. 62 e segg. CO
(v. DTF Z. c/T. 15 ottobre 1981 in
RUA
XIV no. 16)
Ai sensi
dell'art.
62 cpv. 1 CO
chi senza
causa legittima si trovi arricchito a danno dell'altrui patrimonio, è tenuto a
restituire l'arricchimento. Si fa luogo alla restituzione specialmente di ciò
che fu dato o prestato senza valida causa, o per una causa non avveratasi o che
ha cessato di sussistere (art.
62 cpv. 2
CO).
L'art.
63 cpv. 1 CO
prevede
che chi ha pagato volontariamente un indebito può pretenderne la restituzione,
solo quando provi d'aver pagato perché erroneamente si credeva debitore (cfr.
consid. 2.5. precedente).
Nel
caso in esame __________, assicuratore appartenente ad un Gruppo di
assicuratori malattia __________, strutturato e con l'obbligo di applicare
norme del diritto pubblico (LAMal), non può manifestamente invocare l’errore
nel quale si trovava al momento dei pagamenti in discussione. Come indicato
nelle considerazioni che precedono la reticenza è stata resa nota a __________
con il certificato medico del 16 luglio 2001, la reazione data del 25 luglio
2001 con la concessione di un termine di 10 giorni alla signora __________ per
esprimersi in merito al “mantenimento” del contratto con riserva. L’inazione
della signora __________ è ammessa da tutte le parti, anche a fronte dello
scritto del 10 settembre 2001 di cui è discussione nei punti che precedono. La
Cassa ha quindi pagato, nell’ipotesi della rescissione del contratto __, senza
causa e ben dopo tutte le scadenze concesse all’assicurata. Il pagamento è
avvenuto senza riserva e si è trattato di molteplici versamenti che sono
intervenuti nell’arco di quasi due mesi. Tale atteggiamento non appare quindi
giustificabile e l’azione dell’assicurata andrebbe accolta anche nell’ipotesi
di scioglimento del contratto tout court.
2.10.   Alla luce di
quanto precede la domanda della signora __________ formulata al TCA tendente
all’accertamento di un’assenza di debito nei confronti dell’assicuratore
__________ in virtù delle pretese formulate dalla stessa Cassa sulla base della
copertura __, va accolta. Parallelamente va respinta la richiesta
dell’assicuratore contenuta nell’allegato di risposta di causa datato del 9
settembre 2002 di condannare la signora __________ al pagamento della somma complessiva
di CHF 8'235,40.
Non si
percepiscono tasse di giustizia e spese.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione 30 agosto 2002 formulata da __________ e tendente ad accertare
l’inesistenza del debito di CHF 8'235,40 nei confronti della Cassa Malati
__________ a dipendenza del contratto per prestazioni complementari __________
privata è
accolta
.
§
Di conseguenza è accertato che __________ non deve l’importo di CHF 8'235,40
alla Cassa Malati __________.
2.-   La domanda
riconvenzionale del 9 settembre 2002 della Cassa Malati __________, tendente
alla condanna di __________ al pagamento di CHF 8'235,40 è
respinta
.
3.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti