ti_gerichte · 36.2000.102 · 2001-01-19 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2001 36.2000.102
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2001 36.2000.102
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2001 36.2000.102

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00102
mm
Lugano
19 gennaio 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 6 settembre
2000 di
__________
,
rappr. da: avv. __________,
contro
__________
,
rappr. da: __________,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nel 1999, era assicurato contro la perdita di guadagno causata da malattia
presso la __________ e ciò nell'ambito di un contratto d'assicurazione
collettiva stipulato dal suo ex
datore di lavoro,
l'impresa di costruzioni __________
.
1.2.   In data 11
settembre 1998, __________ è caduto da un'altezza di circa due metri e mezzo,
riportando la frattura delle vertebre L1 e L2
ed
una contusione al piede destro (cfr. doc. _ - inc. __________).
Il caso è
stato, inizialmente, assunto dall'__________, il quale ha regolarmente versato
le prestazioni assicurative.
1.3.   Fondandosi
sulle risultanze della visita circondariale di controllo 11 febbraio 1999,
eseguita dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. _
- inc. __________), l'Istituto assicuratore, in data 24 febbraio 1999, ha
dichiarato __________ abile al lavoro nella misura del 33.33% a far tempo dal
1° febbraio 1999 e del 50% a contare dall'8 marzo 1999 (cfr. doc. _ - inc.
__________).
1.4.   In data 26
aprile 1999, l'assicurato è stato periziato per conto dell'__________ dal
dottor __________, Primario del reparto di neurochirugia presso l'Ospedale
cantonale di __________ (cfr. doc. _ - inc. __________).
Preso atto
delle conclusioni peritali, l'assicuratore LAINF ha informato __________ che, a
partire dal 24 maggio 1999, sarebbe stato ritenuto totalmente abile al lavoro,
tenuto conto dei soli postumi infortunistici (cfr. doc. _ - inc. __________).
La
suesposta posizione è stata confermata con decisione formale 19 luglio 1999
(cfr. doc. _), cresciuta in giudicato incontestata.
A contare
dal 24 maggio 1999 e sino al 31 dicembre 1999, il caso è stato assunto dalla
__________, la quale ha riconosciuto all'assicurato indennità giornaliere di
malattia corrispondenti ad un'inabilità lavorativa completa.
1.5.   Tramite il
proprio patrocinatore, l'avv. __________, __________ ha sollecitato il
versamento, da parte della __________, d'indennità giornaliere di malattia corrispondenti,
per il periodo 1° febbraio-8 marzo 1999, ad un'incapacità lavorativa del 33.3%
e, per il periodo 9 marzo-23 maggio 1999, del 50%.
Tale
pretesa é stata, tuttavia, respinta dall'assicuratore malattie, il quale ha, in
sostanza, fatto valere che "… se si intendono contestare le percentuali
d'incapacità lavorativa per i periodi precedenti al 24.5.1999 (come è il caso
in questione 1.2.-23.5.99) ciò dev'essere fatto direttamente con la __________
" (cfr. doc. _).
1.6.   Con
petizione 6 settembre 2000, __________, sempre rappresentato dall'avv.
__________, ha chiesto che la __________ venga condannata a versargli "…
indennità per perdita di guadagno in ordine del 33.3% dal 1.2.1999 al 8.3.1999
ed in ordine del 50% dal 9.3.1999 al 23.5.1999 …" (cfr. I, p. 4).
Questi,
in particolare, gli argomenti sviluppati dall'attore a sostegno delle proprie
pretese:
"
(…).
Nella misura in cui i postumi dell'incidente non
sono assunti dalla __________, giacché non si tratterebbe di un infortunio o di
una malattia professionale, deve, a norma di legge e di contratto, intervenire
l'assicuratore malattia.
È, a tale proposito, ininfluente che
l'assicuratore infortuni abbia riconosciuto un intervento parziale su di un
determinato arco di tempo. Ciò non impone, ovviamente, alla __________ di
assumere l'intero caso sino al giorno in cui versa, in modo parziale, delle
prestazioni. Nel periodo in questione, 1.2.-23.5.1999, i postumi invalidanti
sono a carico in parte della __________ ed in parte dell'assicuratore malattia,
che non può ragionevolmente sottrarsi al proprio obbligo contrattuale
" (cfr. I, p. 3).
1.7.   La
__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione della petizione,
osservanto, segnatamente, quanto segue:
"
(…).
In merito alle prestazioni richieste per il
periodo
dal 1° febbraio al 23 maggio 1999, si pone
innanzi tutto la domanda se è data l'incapacità lavorativa che giustifica la
pretesa a prestazioni. Il medico curante dell'assicurato, dott. med.
__________, ha attestato un'incapacità lavorativa costante del 100%. Per
contro, l'ospedale cantonale di __________, dopo esame approfondito, nel suo
rapporto del 6 maggio 1999, giunge alla conclusione che c'era una capacità
lavorativa del 70%.
Anche la __________ parte dal presupposto che nel
periodo in questione era data un'ampia capacità lavorativa. Nella decisione del
19 luglio 1999, in base agli accertamenti medici eseguiti, si afferma una
capacità lavorativa del 50% per il periodo a partire dall'8 marzo 1999. Anche i
rapporti del dott. med. __________ del 25 agosto 1999 e del dott. med.
__________ i del 27 agosto 1999, indicano che nel periodo in oggetto c'era
un'ampia capacità lavorativa. A favore di tale interpretazione depone inoltre
il rapporto del dott. med. __________, medico di circondario della __________,
datato 23 giugno 2000. In definitiva affermiamo che nel periodo per il quale
l'assicurato avanza la pretesa a prestazioni, fino al 23 maggio 1999, è
dimostrata soltanto un'incapacità lavorativa dal 30 fino ad un massimo del 50%.
(…).
In base alla decisione del 19 luglio 1999,
l'assicurato aveva diritto a prestazioni della __________. Dal 9 marzo 1999 le
stesse sono state corrisposte soltanto per l'incapacità lavorativa dovuta ad
infortunio nella misura del 50%. Dal 25 maggio 1999 le prestazioni della
__________ sono state interrotte. Con la petizione si richiede da parte nostra
un'indennità giornaliera del 33.3% per il periodo dal 1° febbraio all'8 marzo
1999 e del 50% per il periodo dal 9 marzo al 23 maggio 1999.
Per il periodo antecedente l'8 marzo 1999, nella
già citata decisione della __________ non viene posto nessun limite. Ciò
significa che fino a tale data la __________ ha corrisposto le sue prestazioni
per un'incapacità lavorativa del 100% che era da ricondurre all'infortunio dell11
settembre 1998. In base al fatto che nel contratto con noi stipulato il rischio
d'infortunio era escluso, non c'è nessun diritto alle prestazioni. Per il
periodo dal 1° febbraio all'8 marzo 1999, la pretesa all'indennità giornaliera
è dunque infondata.
Lo stesso vale anche per la pretesa relativa al
periodo dal 9 marzo al 23 maggio 1999. Per tale periodo, come già detto, è
dimostrata soltanto un'incapacità lavorativa del 30 fino al massimo al 50%.
Tale incapacità lavorativa è incontestabilmente da ricondurre a sua volta
all'infortunio coperto dalla __________. L'incapacità lavorativa coadiuvante da
ricondurre ad una malattia, non è dimostrata. Nulla cambia a ciò il fatto che
noi, conto tenuto delle difficoltà economiche dell'assicurato, dal 24 maggio 1999
abbiamo corrisposto l'intera indennità giornaliera. I relativi versamenti sono
avvenuti in forma di prestazioni anticipate volontarie senza nessun obbligo
legale.
(…)
"
(V).
1.8.   In replica,
__________ ha osservato che mai ci sono stati dubbi circa l'esistenza di una
totale incapacità lavorativa, e ciò né prima né dopo il 23 maggio 1999 (cfr.
X).
1.9.   In duplica,
la __________ si è riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr.
XII).
1.10   In data 15
novembre 2000, lo scrivente TCA ha interpellato il dottor __________, medico di
circondario dell'__________, chiedendogli di precisare se la capacità
lavorativa del 33.33%, rispettivamente del 50%, è stata stabilita prendendo in
considerazione i soli postumi dell'evento infortunistico del settembre 1998
oppure a prescindere dalla presenza di disturbi di natura morbosa (cfr. XIV).
Il dottor
__________ ha risposto il 22 novembre 2000 (cfr. XVII). Alle parti è stata data
facoltà di presentare le loro osservazioni (cfr. XVIII).
La
__________ ha preso posizione in data 8 dicembre 2000 (cfr. XIX), mentre
__________ lo ha fatto il 12 dicembre 2000, mettendo essenzialmente in dubbio
la fondatezza della valutazione __________ l’ __________ (cfr. XX).
in
diritto
In ordine
2.1.   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al
Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 in re D.
C.).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
della lite è circoscritto alla questione di sapere se __________ ha o meno il
diritto di percepire delle indennità giornaliere di malattia da parte della
__________, per il periodo 1° febbraio-23 maggio 1999.
2.3.   Preliminarmente,
lo scrivente TCA deve risolvere la questione riguardante il diritto applicabile
alla fattispecie.
2.3.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette,
in applicazione dell'art. 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Secondo
l’art. 102 cpv. 1 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico
sanitarie e d’indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute
sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della presente
legge.
Pertanto,
dal 1° gennaio 1996 - con la sola eccezione prevista dall'art. 103 cpv. 2 che
si riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr.
Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991 pag. 119 seg.) - le
assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.
2.3.2.   Ritornando al
caso di specie, va osservato che, nel gennaio 1996, il datore di lavoro di
__________ ha stipulato un contratto d’assicurazione collettiva con
l’assicuratore-malattie convenuto - entrato in vigore il 1° gennaio 1996 -
decidendo di sottoporlo al diritto privato (cfr. doc. _), aspetto
quest'ultimo rimasto, del resto, assolutamente incontestato.
Nel
novembre 1999, la ditta __________ ha concluso un nuovo contratto
d'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera con la __________, che ha
sostituito il precedente (cfr. doc. _).
Questo
TCA ha già avuto modo, in più di un’occasione, d’esprimersi riguardo alla liceità
che un assicuratore-malattie ai sensi dell’art. 12 cpv. 1 LAMal eserciti
un’assicurazione d’indennità giornaliera retta dalla LCA, anziché dagli artt.
67ss. LAMal, ammettendo che, a partire dal 1° gennaio 1996, é lecito che una
cassa malati gestisca, parallelamente, un’assicurazione d’indennità giornaliera
secondo gli artt. 67ss. LAMal ed una retta dal diritto privato. Lo scrivente
Tribunale - in accordo con la dottrina dominante - ha così riconosciuto il
carattere di copertura complementare ai sensi dell’art. 12 cpv. 2 LAMal,
all’assicurazione d’indennità giornaliera retta dalla LCA (cfr. STCA 28 aprile
1998 in re D. c. H.; STCA 11 marzo 1998 in re E. c. C.; STCA 23 ottobre 1998 in
re B.-G. c. S.). Beninteso, una cassa malati che offre la facoltà di scelta fra
i due tipi di copertura assicurativa, dev’essere in possesso di due distinte
autorizzazioni, rilasciate, rispettivamente, dall’UFAS e dall’UFAP.
Così come
indicato al considerando 2.2., la vertenza é incentrata sulla questione di
sapere se l'attore, durante il periodo 1° febbraio-23 maggio 1999, ha o meno il
diritto di percepire delle prestazioni assicurative da parte della __________.
Tale
questione - sulla scorta di quanto precedentemente indicato - dev’essere,
dunque, risolta in applicazione del contratto d’assicurazione collettiva 24
novembre 1998 (doc. _), in vigore dal 1° gennaio 1999, delle condizioni
generali per l'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera per malattia
(CGA) edizione 1996 (XXII), così come esplicitamente indicato nel
contratto 24 novembre 1998 (cfr. doc. _, p. 1), e, infine, della LCA.
2.3.3.   Trattandosi
d’assicurazioni complementari, rette dal diritto privato in forza dell’art. 12
cpv. 3 LAMal, l’assicuratore - sprovvisto della qualità di organo
amministrativo - non é legittimato a statuire sulle pretese fatte valere dai
propri assicurati, mediante l’emissione di decisioni ai sensi degli artt. 80 e
85 LAMal (A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am
Main 1996, p. 136; J.-B. Ritter, Questions relatives aux assurances
complémentaires à la LAMal, in SVZ 63 (1995), p. 213).
A
differenza di quanto avveniva nel passato (anche in materia d’assicurazioni
complementari), l’assicurato non deve, quindi, più attendere che l’assicuratore
gli notifichi una decisione formale. In caso di disaccordo, dovrà far valere i
propri diritti attraverso la via dell’azione civile, azione che dev’essere
intentata innanzi all’autorità giudiziaria designata dal diritto procedurale
cantonale (B. Viret, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat
d’assurance, in Recueil de travaux en l’honneur de la Société suisse de
droit des assurances, Lausanne 1997, p. 685; J.-B. Ritter, op. cit., p. 213).
Nel
Cantone Ticino, la questione della competenza a giudicare le liti in materia
d’assicurazioni complementari all’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie é stata risolta con l’introduzione dell’art. 75 della legge di
applicazione della LAMal (LCAMal), entrata in vigore il 1° gennaio 1996, il quale
prevede che:
"
le contestazioni degli assicuratori tra di loro,
con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari
all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni,
praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e
delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle
assicurazioni. È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause
davanti al TCA”.
La
competenza di questo TCA a derimere la vertenza che vede opposta la __________
a __________, è, quindi, senz'altro data in forza dell'art. 75 cpv. 1 LCAMal.
2.4.   Dal
contratto d'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera 24 novembre 1998
emerge, segnatamente, che l'indennità giornaliera assicurata ammonta, per gli
operai, all'80% del salario determinante (salario AVS), che il termine di
attesa è di 1 giorno, che la durata delle prestazioni è di 730 giorni e,
infine, che il rischio d'infortunio è escluso (cfr. doc. _).
Giusta
l'art. 16 CGA, è considerata malattia ogni disturbo involontario della salute,
accertato medicalmente, non dovuto ad infortunio, a lesione corporale
assimilabile all'infortunio o ad una malattia professionale secondo la
definizione dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni (LAINF).
L'art. 18
CGA prevede che c'è incapacità lavorativa quando una persona assicurata, in
seguito ad un evento assicurato, non è più in grado di esercitare parzialmente
o completamente la sua attività professionale.
A norma
dell'art. 23 lett. a CGA, la __________ corrisponde l'indennità giornaliera
convenuta per la durata dell'incapacità lavorativa attestata dal medico o dal
chiropratico, al più presto comunque a partire dalla decorrenza del periodo di
differimento stabilito dal contratto.
La
__________ corrisponde l'indennità giornaliera per malattia o infortunio al
massimo per la durata delle prestazioni stabilita dal contratto. Per quanto
riguarda la durata delle prestazioni, l'insorgere ripetuto di una malattia o
delle conseguenze di un infortunio (ricaduta) è considerato comunque quale caso
nuovo se tale evento non è stato all'origine, durante 180 giorni, di incapacità
lavorativa dell'assicurato né ha dovuto essere trattato medicalmente (lett. c).
In caso
d'incapacità lavorativa parziale, l'ammontare dell'indennità giornaliera si
basa sul grado dell'incapacità lavorativa; se lo stesso è inferiore al 50% non
c'è nessun diritto. I giorni d'incapacità lavorativa parziale valgono come
giorni pieni nel calcolo del periodo di differimento, mentre per il calcolo
della durata delle prestazioni essi contano solo proporzionalmente (lett. d).
2.5.
In casu
,
__________ pretende, dunque, la corresponsione d'indennità giornaliere di
malattia corrispondenti, per il periodo 1° febbraio-8 marzo 1999, ad
un'incapacità lavorativa del 33.3% e, per il periodo 9 marzo-23 maggio 1999,
del 50%.
2.5.1.
Trattandosi del periodo 1° febbraio-8 marzo 1999 (recte:
7 marzo 1999), l'attore fa valere che - accanto ad un'incapacità lavorativa del
66.66% da ricondurre ai postumi dell'evento traumatico 11 settembre 1998,
regolarmente indennizzata dall'__________ - egli avrebbe pure presentato
un'inabilità del 33.33% dovuta a malattia. __________ chiede, quindi, che la
__________ venga chiamata a coprire la relativa perdita di guadagno.
Tale
pretesa si appalesa, già di primo acchito, come manifestamente infondata.
Così come
indicato al considerando 2.3.2. in fine, al caso di specie, torna
applicabile, fra l'altro,
il contratto
d'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera 24 novembre 1998, il quale,
a sua volta, prevede espressamente l'applicabilità delle CGA edizione 1996
(cfr. doc. _, p. 1).
Ora,
secondo l'art. 23 lett. d CGA, il diritto a prestazioni nasce allorquando
l'assicurato presenta un grado d'inabilità lavorativa d'almeno il 50%.
Se ne
deduce, pertanto, che, per il periodo in discussione, __________ - presentando,
tutt'al più, un'incapacità lavorativa dovuta a malattia del 33.33% - non ha
alcun diritto a percepire le prestazioni della __________.
2.5.2.   Per quel che
riguarda il periodo successivo, 8 marzo-23 maggio 1999, l'attore sostiene che
l'inabilità lavorativa causata da malattia, sarebbe stata del 50%, quindi, di
un grado, di per sé, sufficiente ad aprire il diritto a prestazioni.
Va
osservato che, per lo stesso periodo, __________ ha beneficiato d'indennità
giornaliere d'infortunio pari ad incapacità lavorativa del 50%, corrispostegli
dall'__________ a seguito dell'evento infortunistico del settembre 1998 (cfr.,
ad esempio, doc. _ - inc. __________).
La
capacità lavorativa è stata valutata dal medico di circondario dell'__________,
il dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, in occasione della
visita di controllo dell'11 febbraio 1999.
Queste le
considerazioni allora espresse:
"
Vista la natura delle lesioni iniziali ed il
relativamente lungo periodo di inabilità lavorativa, è senz'altro ragionevole
che il paziente accusi un aumento dei disturbi in relazione con la ripresa,
seppure parziale, del lavoro.
Per quanto attiene alla localizzazione, da
notarsi che i disturbi attuali si focalizzano all'altezza della transizione
lombo-sacrale e non a quella della pregressa frattura.
Inoltre, dal punto di vista clinico, l'attuale
recrudescenza dei disturbi non viene accompagnata da rispettivi cambiamenti del
quadro clinico oggettivabile (più specificatamente del tono muscolare e del
trofismo cutaneo sclerotomico).
In funzione di quanto precede ritengo
personalmente non solo indicato, ma addirittura indispensabile che il paziente
prosegui il processo del progressivo reinserimento professionale: la lunga
letteratura sulla cronicizzazione dei disturbi del rachide dimostra!
Dal punto di vista strettamente medico, sulla
base del quadro clinico riscontrato all'esame circondariale odierno, viene
riconfermata la capacità lavorativa nella misura del 33 1/3% a decorrere dal
1.2.1999, prevedendo pure un progressivo aumento a decorrere dalla prima metà
del mese di marzo 1999
. Condivido tuttavia la
generosità del nostro servizio amministrativo nel riconoscere una attività
lavorativa a titolo terapeutico, senza cioè limiti di rendimento, fino alla
fine del corrente mese
"
(doc. _, p. 2s. - inc. __________ - la sottolineatura è del redattore).
A notare
che in precedenza, per la precisione dal 17 novembre al 16 dicembre 1998,
__________ è rimasto degente presso la Clinica di riabilitazione di __________,
dove é sostanzialmente stato sottoposto a delle misure fisioterapiche attive e
passive.
Dal
relativo rapporto d'uscita 22 dicembre 1998 risulta, segnatamente, che l'attore
è stato giudicato abile al lavoro nella misura del 50% a contare dall'inizio di
gennaio 1999 (cfr. doc. _).
Il
tentativo di ripresa, anche solo parziale, dell'attività lavorativa da parte
dell'assicurato, si è, in realtà, rivelato fallimentare, così come risulta
dallo scritto 17 febbraio 1999 del suo medico curante, il dottor __________:
"
Secondo le vostre intenzioni il paziente avrebbe
dovuto iniziare l'attività lavorativa già dal 01.02.99 ed al 33 1/4% dal 15.02.99.
L'infortunato difatti ha iniziato una certa attività lavorativa ma ha dovuto
interromperla il 15.02.99 per sopraggiunti dolori lombari intensi e
lombosacrali.
Accusa inoltre dolorabilità all'arto inferiore di
destra ed alla spalla destra già descritte nei rapporti precedenti.
A questo punto mi pare opportuno un nuovo
approccio diagnostico/terapeutico per chiarire la natura dei disturbi e la
prognosi futura che, visto il quadro generale, non mi sembra buona. Il
paziente pertanto è stato messo in inabilità lavorativa al 100% a partire dal
15.02.99
" (cfr. doc.
_ - inc. __________ - la sottolineatura è del redattore).
In data 4
marzo 1999, il dottor __________ ha, da un lato, confermato l'abilità
lavorativa del 50% a contare dall'8 marzo 1999 e, dall'altro, consigliato
l'esecuzione di una perizia specialistica a cura del dottor __________ (cfr.
doc. _ - inc. __________).
__________
è stato visitato dal dottor __________, allora Primario del reparto di
neurochirugia presso l'Ospedale cantonale di __________, in data 26 aprile
1999.
In
sostanza, lo specialista ha avuto modo di sottolineare il fatto che i disturbi
soggettivamente risentiti dall'assicurato possono essere spiegati soltanto in
parte dai reperti - d'entità assai modesta - oggettivati all'esame clinico e
radiologico:
"
(…).
Zusammenfassend
kann gesagt werden, dass der Unfall bei dem Patienten zu einer geringfügigen
LWK2-Fraktur führte, fraglich auch L1. Es erfolgte eine adäquate konservative
Behandlung, vorerst ambulant und dann stationär. Nach vorübergehender Besserung
im Oktober verschlechterte sich der Zustand sekundär. Seit der Behandlung in
der Reha-Klinik werden die Schmerzen nicht mehr thorakolumbal, sondern
lumbosakral angegeben. Die Röntgenuntersuchungen zeigen neben der Läsion am LWK2
degenerative Veränderungen im Lumbalbereich. Gewisse Untersuchungsbefunde
weisen auf eine psychogene Komponente hin. Es finden sich keine organischen
Befunde, welche das schwere Beschwerdebild und die volle Arbeitsunfähigkeit
erklären, sodass die sekundäre Verschlechterung im Sinne einer sekundären
Symptomausweitung auf psychogener Basis interpretiert werden muss.
Die LWK2-Fraktur ist als geringfügig zu
bezeichnen. Sie ist primär stabil. Solche Frakturen heilen normalerweise in der
Grössenordnung von zwei bis vier Monaten ab. Nach einer adäquaten Behandlung,
wie sie hier durchgeführt wurde, kann normalerweise mit Beschwerdefreiheit
gerechnet werden. Es handelt sich nicht um eine dauerhafte Schädigung. Eine
solche geringfügige Fraktur erklärt keine Dauerbeschwerden, und insbesondere
keine Arbeitsunfähigkeit nach vier Monaten. Inklusive die schweren Frakturen
werden statistisch nur 0.8% der Fälle invalid. Entsprechend sind die
thorakolumbalen Schmerzen beim Patienten verschwunden. Die Beschwerden werden
nun mehr lumbosakral angegeben. Sie können möglicherweise zum Teil mit den
leichten degenerativen Veränderungen an der LWS erklärt werden. Es ist
allerdings zu bemerken, dass diese Veränderungen altersentsprechend sind.
Würden solche Veränderungen zu einer Arbeitsunfähigkeit führen, so müsste über
die Hälfte der Menschheit im Alter von 43 Jahren arbeitsunfähig sein.
Deshalb liegt die Erklärung meines Erachtens doch am ehesten bei der
Entwicklung einer psychosomatisch bedingten Chronifizierung. Bekanntlich ist dies
in der doch oft unglücklichen und unbefriedigenden soziokulturellen Situation,
wie sie auch bei Herrn __________ vorliegt, häufig der Fall.
Für ein psychogenes Geschehen sprechen zusätzlich
die absolute Therapieresistenz sowie die Sensibilitätsstörungen bei der
Untersuchung am ganzen rechten Bein bei erhaltenen Reflexen.
Bemerkenswert ist wahrscheinlich auch der
Umstand, dass die behandelnde Ärztin dem Patienten das Gefühl vermittelte, er
sei ein Simulant, sodass es zu einem Arztwechsel kam.
Auf Grund der degenerativen Veränderungen an der
LWS sowie in Anbetracht des Alters des Patienten ist es denkbar, dass
körperlich sehr strenge Arbeiten nicht mehr in vollem Umfang ausgeführt werden
können. Das Auftreten von Kreuzschmerzen bei solchen Tätigkeiten ist im Alter
von __ Jahren nicht ganz ungewöhnlich. Leicht- bis mässiggradig belastende
Arbeiten sollten jedoch ganztags ausführbar. Dies entspricht einer 70%igen
Arbeitsfähigkeit
" (cfr.
doc. _ - inc. __________ - la sottolineatura è del redattore).
Rispondendo
ai quesiti sottopostigli dall'Istituto assicuratore, il dottor __________ ha,
fra l'altro, confermato che __________ presenta una capacità lavorativa del
70%, tenuto conto delle affezioni effettivamente oggettivate alla schiena
(cfr. doc. _, p. 8 - inc. __________).
In data
15 novembre 2000, lo scrivente TCA ha interpellato il medico di circondario
dell'__________, allo scopo di sapere se la capacità lavorativa del 33.33%,
rispettivamente, del 50% a decorrere dall'8 marzo 1999, è stata stabilita prendendo
in considerazione i soli postumi dell'evento infortunistico del settembre 1998
oppure a prescindere dalla contemporanea presenza di disturbi di natura morbosa
(cfr. XIV).
Questa la
risposta fornita dal dottor __________:
"
La capacità lavorativa attestata in occasione
dell'esame medico-circondariale dell'11.2.1999 viene stabilita sulla base del
referto clinico riscontrato al rachide toracale, toraco-lombare e lombare senza
fare a priori distinzione tra l'origine traumatica o morbosa dei disturbi
asseriti dal paziente
. Questo nel rispetto
dell'articolo 36 LAINF.
In effetti, per quanto attiene ai disturbi
accusati a quel momento dal paziente, nella discussione viene fatto un
riferimento specifico alla loro localizzazione lombo-sacrale e non all'altezza
della pregressa frattura.
Se si fosse proceduto già a quel momento a una
differenziazione tra componente morbosa, rispettivamente post-infortunistica,
non vi sarebbero stati motivi evidenti, chiaramente plausibili per procedere a
un reinserimento progressivo con ripresa dell'attività lavorativa completa e
chiusura del caso solo quasi 3 mesi più tardi
" (XVII - la sottolineatura è del redattore).
Con la
propria petizione 6 settembre 2000, __________ ha fatto valere che, durante il
periodo 8 marzo-23 maggio 1999, avrebbe presentato una completa incapacità
lavorativa: il 50% attribuibile ai postumi infortunistici, l'altro 50% causato
da malattia.
Tale tesi
non trova, tuttavia, alcun supporto nella suesposta documentazione medica,
dalla quale emerge, per contro, che l'attore - prendendo in considerazione il
danno globale alla salute -
è stato
riconosciuto inabile al lavoro nella misura massima del 50%.
Al
proposito, non può essere ignorato il fatto che il dottor __________ -
autorevole specialista nella materia che qui interessa, al quale il TCA fa
regolarmente capo, affindandogli incarichi peritali - ha affermato che
l'assicurato presenta, in realtà, delle alterazioni di modesta entità alla
colonna vertebrale, sicuramente compatibili con la sua età, delle
alterazioni che non giustificano in alcun modo né i disturbi accusati né,
tantomeno, una totale inabilità lavorativa (cfr. doc. _ - inc. __________).
Per questi motivi, il suddetto neurochirurgo ha
riconosciuto __________ abile al lavoro addirittura nella misura del 70% (cfr.
doc. _, risposta al quesito peritale n. 3 - inc. __________).
Un
analogo apprezzamento della capacità lavorativa - seppur leggermente più
generoso (inabilità lavorativa del 50%) - è, del resto, stato espresso tanto
dai medici della Clinica federale di riabilitazione di __________ (cfr. doc. _
- inc. __________), che, va ricordato, hanno avuto modo, p
er circa un mese, di seguire da vicino l'attore,
quanto dal dottor __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. _ -
inc. __________), il quale ha, anch'esso, più volte approfonditamente visitato
__________.
Va da sé,
a questo punto, che le attestazioni rilasciate dai medici curanti
dell'assicurato, i dottori __________ e __________, così come il rapporto
peritale di parte allestito dal dottor __________ di __________, non appaiono
idonei ad infirmare, in primo luogo, le conclusioni a cui é pervenuto il dottor
__________.
Sulla
scorta di quanto precede, va ritenuto che,
in casu
, non è stato
sufficien
temente dimostrato che l'assicurato,
durante il periodo in questione abbia presentato un'incapacità lavorativa
superiore al 50%.
Orbene -
posto che la corrispondente perdita di guadagno é già stata coperta grazie alle
indennità giornaliere ricevute dall'assicuratore LAINF, il quale, come risulta
dalla risposta del dottor __________ (cfr. XVII), ha fatto completamente
astrazione dalla parallela presenza di fattori extra-infortunistici in ossequio
all'art. 36 cpv. 1 LAINF (e non cpv. 2, come preteso dall'assicurato
[cfr. XX]) - __________ nulla può ancora chiedere dalla __________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione 6 settembre 2000 è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg. della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente                                                 Il segretario
Giovanna Roggero-Will                                        Fabio
Zocchetti