ti_gerichte · 36.2015.17 · 2015-06-24 · it
Riabilitazione al gomito post infortunio.L'ergoterapia non va posta a carico della Cassa malati non trattandosi di malattia somatica ex art. 6 cpv. 1 lett. a OPre,giacché tale affezione non ha pregiudicato in maniera rilevante lo svolgimento degli atti ordinari della vita. OK fisioterapia

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.2015 36.2015.17
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.2015 36.2015.17
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.06.2015 36.2015.17

Raccomandata
Incarto
n.
36.2015.17
TB
Lugano
24 giugno 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 3 marzo 2015 di
RI 1
rappr. da: RA 1
rappr. da: RA 2
contro
la decisione su opposizione del 12 febbraio 2015 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 3
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   RI 1, nato nel 2006, il 2
marzo 2014 è stato vittima di una caduta che ha comportato la fattura
pluri-frammentaria del collo e della testa del radio, dislocata, associata ad
una frattura dell'epitroclea dislocata e anche ad una frattura della punta
dell'olecrano non dislocata (doc. B).
1.2.   Assicurato presso CO 1 per
l'assicurazione malattia di base, il bambino è stato seguito dal dr. med. __________
del Servizio di chirurgia pediatrica dell'Ospedale __________, il quale non ha
ritenuto necessaria un'indicazione operatoria a causa di un elevato rischio di
complicazione. Il capo servizio ha perciò proceduto ingessando l'arto per circa
tre settimane (doc. C), dopodiché il paziente ha subito iniziato la
fisioterapia dolce e ha mantenuto una stecca gessata amovibile a scopo
antalgico.
1.3.   Su prescrizione del medico
(docc. D, 7, 8 e 9), l'assicurato ha iniziato delle sedute di ergoterapia che
il 17 luglio 2014 (doc. F) sono state consigliate per ulteriori sei mesi.
Nel frattempo, l'ergoterapista ha chiesto a CO 1 la garanzia di
copertura dei costi, che è stata rifiutata con scritto dell'8 agosto 2014 (doc.
G) non risultando una necessità medica. La Cassa malati ha però concesso di
partecipare ai costi per due cicli di fisioterapia (tariffa 7311) (doc. H).
Il 27 agosto 2014 (doc. 20) la Cassa ha confermato il suo rifiuto.
1.4.   Con decisione formale del 26
novembre 2014 (doc. 25), ribadita dalla decisione su opposizione del 12
febbraio 2015 (doc. A), CO 1 ha negato la presa a carico dei costi
dell'ergoterapia a cui si è sottoposto l'assicurato.
Interpellato il suo medico fiduciario e sottopostogli gli atti
medici inviati dall'assicurato con l'opposizione, la Cassa malati ha seguito il
parere del medico di fiducia secondo cui i nuovi documenti non apportavano
delle novità, perciò ha ribadito che non v'erano i presupposti per assumere le
sedute di ergoterapia. Essa si assumeva invece i costi per due cicli di
fisioterapia, ritenendolo "
un provvedimento senza dubbio appropriato e
efficace per la guarigione dell'assicurato.
".
1.5.   RI 1, rappresentato dalla
mamma RA 1, a sua volta patrocinata dall'avv. RA 2, con ricorso del 3 marzo
2015 (doc. I) ha chiesto di annullare la decisione impugnata e quindi che gli
siano riconosciuti tutti i cicli di ergoterapia prescritti e che eventualmente
saranno ulteriormente prescritti dal medico.
Dopo avere fatto presente la gravità della frattura del gomito
sinistro subita cadendo, il ricorrente ha rilevato che l'evoluzione delle cure
dava esiti prudentemente soddisfacenti anche grazie all'intervento del
fisioterapista prima e dell'ergoterapista poi, tanto che la necessità di
ulteriori sedute di ergoterapia è stata confermata il 17 luglio 2014 dal medico
curante stante il rischio di non completa guarigione e di difficoltà future.
A suo dire, data la gravità della frattura del gomito i benefici derivanti
dalle sedute di ergoterapia sono evidenti, pur non avendo ancora raggiunto la
guarigione completa. Sia il dr. med. __________ (doc. I) sia l'ergoterapista __________
(doc. L) si sono espressi favorevolmente sulla necessità stessa e sui risultati
ottenuti dall'assicurato con l'ergoterapia. Pertanto, questa misura risulta
appropriata e una sospensione sarebbe pericolosa.
Infine, l'assicurato ha osservato che l'opinione del medico
fiduciario non è esaustiva e nemmeno è argomentata, visto che egli si è limitato
ad esposizioni teoriche di carattere generale, perciò le motivazioni della
Cassa malati sono carenti.
1.6.   Il 23 maggio 2015 (doc. V)
l'avv. RA 3, in rappresentanza di CO 1, nella risposta di causa ha proposto di
respingere il ricorso sulla base delle argomentazioni esposte dal suo medico fiduciario.
La Cassa malati ha rilevato come il medico che ha consultato si sia chinato
sull'esame della fattispecie e sulla documentazione prodotta.
Inoltre, a suo dire, il ricorrente si sarebbe limitato a criticare
l'operato della Cassa malati, senza però apportare nuovi elementi tali da
indurla a una riconsiderazione.
L'assicuratore malattia ha infine osservato come la prima
prescrizione di ergoterapia sia del 9 maggio 2014, mentre la richiesta di
garanzia sia stata inoltrata soltanto nel mese di luglio.
1.7.   Chiesta (doc. VIII) ed
ottenuta una proroga (doc. IX), l'8 aprile 2015 (doc. X) il ricorrente ha
prodotto nuove prese di posizione dell'ergoterapista (doc. O) e del medico
curante (doc. P).
A sua volta, il medico fiduciario si è nuovamente espresso il 16
aprile 2015 (doc. 29) e sulla base delle sue conclusioni la Cassa malati ha
confermato il rifiuto di assumersi i costi delle sedute di ergoterapia.
Infine, il ricorrente ha affermato che quest'ultima opinione non
si confronta e quindi non contraddice le spiegazioni fornite dai due fornitori
di prestazioni interpellati. Ad ogni modo, la necessità della cura intrapresa
risulta dal successo stesso (doc. XIV).
considerato
in diritto
2.1.   Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è
considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che
non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura
medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite dagli
artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34.
A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a
diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste
prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami e le terapie ambulatoriali, in
ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal
medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett. a), le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico (lett. b), i provvedimenti di riabilitazione medica,
eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza in ospedale
secondo lo standard del reparto comune (lett. e).
I presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite
dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31
LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve
essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni
sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite
da medici svizzeri sono presunte (
cfr.
art. 33 cpv. 1
LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre
2002, consid. 1.3).
Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono
assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33
(art. 34 cpv. 1 LAMal).
L'art. 33 cpv. 1 LAMal prevede che il Consiglio federale può
designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non
sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo
sono soltanto a determinate condizioni. Giusta il cpv. 5 può delegare al
dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.
In virtù di tale disposto il Dipartimento degli Interni ha emanato
l'OPre.
A norma dell'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni effettuate previa
prescrizione medica dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia
ai sensi degli articoli 46, 48 e 52 OAMal sono assunte purché: a) in caso
d'affezioni somatiche procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni
corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita oppure b)
siano effettuate nell'ambito di una cura psichiatrica.
L'assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i
costi di nove sedute, fermo restando che il primo trattamento deve avvenire
entro otto settimane dalla prescrizione medica (cpv. 2).
Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova
prescrizione medica (cpv. 3).
Secondo il capoverso 4, se l'ergoterapia deve essere continuata a
carico dell'assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il medico curante
deve informarne il medico di fiducia e trasmettergli una proposta debitamente
motivata in merito alla continuazione della terapia. Il medico di fiducia la
esamina e propone se, in quale misura e per quale durata fino al prossimo
rapporto la terapia può essere continuata a carico dell'assicurazione.
Giusta l'art. 6 cpv. 5 OPre, per gli assicurati che fino al
compimento dei 20 anni hanno diritto a prestazioni secondo l'art. 13 LAI, i
costi per la continuazione di una ergoterapia già iniziata sono assunti, dopo
il compimento dei 20 anni, in virtù del cpv. 4.
L'OPre non definisce perciò le singole prestazioni
da rimborsare nell'ergoterapia, ma si limita a formulare lo scopo. In generale
vale nel diritto dell'assicurazione malattia che la nozione di malattia è un
concetto giuridico, che
non si confonde necessariamente con la nozione
di malattia descritta dalla scienza medica. È dunque compito del TCA decidere
sull'obbligo prestativo dell'assicuratore malattia (STFA K 47/03 del 16 giugno
2004 consid. 3.1).
Per l'art. 56 LAMal,
il fornitore di prestazioni
deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo
scopo della cura (cpv. 1) e la rimunerazione può essere rifiutata per le
prestazioni eccedenti questo limite (cpv. 2
). Secondo il cpv. 5, i fornitori
di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate
a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare
affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando
l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.
Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul
rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione
di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati
da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra
assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato
che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento
non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA K 35/04 del 29 giugno
2004, consid. 3).
2.2.   Secondo l'allora Tribunale
federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), in
presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente
prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre parole quelli
o quelle che sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal (
[
Eugster
, Krankenversicherung in: SBVR, N. 291, pag. 494])
, assume
importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V
138 consid. 5).
Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità
diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su
quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene
mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in
base alla frequenza di complicazioni
(
Eugster
, op. cit., NN.
293-296, pagg. 494-495).
Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione
non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che -
secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad
eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V
138 consid. 5 pag. 147, DTF 109 V 41 consid. 2b pag. 43) - sono da ritenere
equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente
economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta,
rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica
- segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente
favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive
-, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più
cara (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147 con riferimento a
Maurer
, Das neue
Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52; STF K
44/06 del 20 febbraio 2008).
2.3.   Per costante giurisprudenza
sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI
1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b),
sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate
nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto
dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze, le casse hanno il
diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non
necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre
meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557
pag. 287).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento
non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi, se due misure risultano efficaci e appropriate si deve
procedere a ponderare i costi ed i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p.
4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico
fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo
di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare
l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo
persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure
inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un
eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA
K 87/00 del 21 marzo 2001, consid. 2d).
2.4.   Nella DTF 130 V 284 l'allora TFA ha stabilito che i
n caso di disturbi dello sviluppo motorio (F82,
ICD-10), l'ergoterapia costituisce una prestazione obbligatoria a carico degli
assicuratori malattia soltanto in presenza di una grave disfunzione
occasionante conseguenze somatiche che limitano notevolmente il bambino
interessato nei suoi atti ordinari della vita (cfr. consid. 5).
L'Alta Corte ha rilevato che i disturbi motori sono
frequenti nei bambini e li ostacolano nella vita quotidiana e a scuola. I
disturbi dello sviluppo di poca importanza possono essere di principio trattati
con provvedimenti come lezioni di sostegno in piccoli gruppi, frequentazione di
una classe di introduzione, attività ricreative mirate come judo o karate. Si
tratta quindi di provvedimenti pedagogici che, diversamente dai provvedimenti
di carattere medico, non rientrano fra le prestazioni obbligatorie dell'assicurazione
malattia (cfr. consid. 5.1.2).
Un trattamento di un disturbo motorio può anche giustificare
il ricorso a delle sedute di ergoterapia durante le quali vengono esercitati diversi
atti ordinari dell'attività quotidiana, quali mangiare, lavarsi, vestirsi,
scrivere o relazionarsi con gli altri.
Quando esse intervengono nell'ambito della
riabilitazione di un assicurato a seguito di una grave malattia o un grave infortunio,
queste misure spettano all'assicurazione malattia e hanno quale scopo di
permettere al beneficiario di acquisire la più ampia indipendenza nella vita
quotidiana e nell'attività professionale. Ne discende che l'ergoterapia, che concerne
principalmente l'ambito pedagogico, rientra solo in modo restrittivo nel campo
di applicazione dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre per trattare un leggero
disturbo dello sviluppo. Se invece si è in presenza di un disturbo importante, che
genera conseguenze somatiche che pregiudicano in maniera rilevante il bambino
nello svolgimento delle attività quotidiane della vita, si deve riconoscere
l'esistenza una malattia somatica ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre, che
giustifica l'obbligo della Cassa malati di assumersene i costi (cfr. consid.
5.1.3).
Nel caso giudicato dall'allora TFA il bambino era
affetto da una leggera disfunzione motoria e da una leggera disprassia che,
malgrado siano migliorate con l'aiuto dell'ergoterapia, non costituivano una
malattia somatica ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre.
Nella successiva DTF 130 V 288, la nostra Massima
Istanza ha ribadito il principio posto un paio di mesi prima e
l'ha
completato stabilendo che l
a lista elaborata dalla conferenza di
consenso interdisciplinare dei medici e degli assicuratori costituisce
unicamente uno strumento di lavoro per rispondere al quesito dell'obbligo di
assunzione (cfr. consid. 3.3); in particolare, non si può concludere che a
partire da un determinato punteggio l'esistenza di una grave disfunzione e, di
conseguenza, di un obbligo di assunzione delle spese vada automaticamente
ammessa (cfr. consid. 4.2).
A queste decisioni sono seguite
pochi giorni
dopo la STFA K 126/02 e la K 47/03, entrambe del 16 giugno 2004, che hanno
ripreso gli stessi concetti giuridici sulla necessità dell'esistenza di una
malattia somatica ex art. 6 cpv. 1 lett. a OPre per potere far nascere un obbligo
assicurativo.
Nel primo caso si trattava di un bambino nato nel 1995 che dal
2001 beneficiava di sedute di ergoterapia a causa del ritardo motorio, di disturbi
dell'organizzazione spazio-temporale con disturbi di equilibrio laterale e di
disturbi del linguaggio espressivo (per questi ultimi disturbi il bambino
seguiva lezioni di logopedia). Non v'era alcun problema di motricità generale.
Per contro, il bambino era molto maldestro con la motricità fine
sia nelle attività della vita quotidiana sia nelle attività scolastiche.
Il prolungamento della garanzia di assunzione dei costi fino a
giugno 2002 è stata respinta dalla Cassa malati.
A questo riguardo, l'Alta Corte ha affermato:
"
4.
4.1 En l'occurrence, les premiers juges ont suivi
l'opinion du médecin-conseil de l'intimée, d'après lequel le recourant ne
souffre d'aucune maladie somatique, mais a besoin d'encouragement ou de
stimulation pour un développement harmonieux. A leur avis, une simple
maladresse en motricité fine ne peut être assimilée à une affection somatique
au sens de l'art. 6 al. 1 OPAS nécessitant un traitement médical à la charge de
l'assurance-maladie (consid. 3b du jugement attaqué).
Le docteur M.________ conteste ce point de vue et
soutient que les troubles en cause ne constituent pas des variantes du
développement mais bien une maladie au sens médical (rapport du 8 novembre
2002).
4.2 Selon l'ergothérapeute G.________, des
difficultés importantes persistent pour le contrôle du tonus musculaire, le
dosage de la force, l'équilibre et la coordination. Elle estime - sans fournir
d'autres précisions - que les troubles moteurs dont le recourant est affecté limitent
son autonomie dans l'accomplissement des actes ordinaires de la vie (repas,
habillage et toilette).
On doit cependant accorder plus de poids à l'avis du
neuropédiatre M.________, en raison de ses qualifications particulières (voir
notamment
ATF 125 V 261
consid. 4
et les références). Si ce médecin a certes indiqué que son patient reste très
maladroit en motricité fine, autant dans les activités de la vie quotidienne
que dans les activités scolaires, il a toutefois précisé qu'il ne présente
aucun problème sur le plan de la motricité générale. Par ailleurs, le docteur
M.________ n'a pas confirmé que les affections du recourant l'entravent
notablement dans l'accomplissement des divers actes ordinaires de la vie (comp.
avec l'arrêt K 35/02, consid. 5.2 et 5.3).
Il s'ensuit que les conditions jurisprudentielles
permettant la prise en charge de séances d'ergothérapie par l'intimée ne sont
pas remplies, de sorte qu'elle a refusé à juste titre de continuer à en assumer
les coûts.
(…)".
Il giudizio K 47/03 concerne un bambino nato nel
1993 che aveva problemi nello scrivere e nel fare lavori manuali, per il quale
è stata posta la diagnosi di F82, ICD-10.
"
6.
6.1 Die Vorinstanz vertritt die Auffassung, die
Verordnung von Ergotherapie sei auf Grund einer somatischen Erkrankung des
versicherten Kindes indiziert. Aber auch das Scoreblatt lasse darauf
schliessen, dass von schwerwiegenden Beeinträchtigungen der Entwicklung des
Kindes gesprochen werden müsse.
6.2 Dieser Einschätzung kann nicht gefolgt
werden. Einmal liegt entgegen der Annahme der Vorinstanz keine Diagnose für
eine somatische Krankheit vor. In ihrer Erstdiagnose sprach S.________ einzig
vom "Tonus beim Schreiben", ohne indessen Ausführungen dazu zu
machen, weshalb die Anspannung der Finger zu gross wäre und auf welche
körperliche Krankheit dies zurückzuführen sei. Auch in den weiteren Angaben der
Ärztin war nur von erschwertem Schreiben und tonusregulatorischen Störungen
sowie von Verkrampftheit beim Schreiben die Rede. Bei den erwähnten Leiden kann
in Uebereinstimmung mit dem Vertrauensarzt nicht von einer somatischen
Erkrankung gesprochen werden.
Nicht jede
Leistungsbeeinträchtigung hat zwingend eine somatische Ursache.
6.3 Soweit überdies die Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin auf die Diagnose F82, ICD-10 gestützt werden soll, fehlt es
an einer schwerwiegenden Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen
Koordination im Sinne der fachärztlichen Definition (vgl. Erw. 3.2 hievor).
Einer Verkrampfung beim Schreiben allein kann kein Krankheitswert beigemessen
werden, solange nicht andere, weitergehende Symptome dazukommen. Dass
anderweitige Behandlungs- und Fördermassnahmen angezeigt sein mögen, ist bei
der Beurteilung der Leistungspflicht nicht massgebend. Entgegen der Vorinstanz
kann anhand der Akten nicht geschlossen werden, die behandelnde Ärztin habe die
beim Beschwerdegegner vorliegenden Probleme beim Schreiben im konkreten Fall
eindeutig auf den erhöhten Muskeltonus im Hals- Nackenbereich sowie der oberen
Extremitäten zurückgeführt. Wie die Beschwerdeführerin zu Recht vorbringt,
wurde von der Ärztin nicht unter B1 des Scoreblattes (u.a. Störung des
Muskeltonus) eine 2 eingefügt, sondern unter D3 (Störungen der Feinmotorik und
der Handlungsfähigkeit) insbesondere im Bereich der Visuomotorik. Überdies gilt
festzustellen, dass es sich beim Scoreblatt um ein im Rahmen einer
interdisziplinären Konsenskonferenz von Ärzten und Versicherern ausgearbeitetes
Erfassungsblatt zur Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit handelt, welches
bei den einzelnen Beurteilungskriterien einen erheblichen Ermessenspielraum der
medizinischen Fachperson zulässt und somit gemäss der neuesten Rechtsprechung
des Eidgenössische Versicherungsgerichts lediglich ein Hilfsmittel zur
Beantwortung der Frage der Leistungspflicht darstellt (noch nicht in der
Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil W. vom 29. März 2004 [K 35 und
36/02]). Insbesondere bildet die daraus resultierende Punktezahl nur ein Indiz
für einen bestimmten Grad der Beeinträchtigung. Die konkrete Wertung der Entwicklungsstörung
bzw. die Frage, wo diese im Rahmen der ganzen Bandbreite anzusiedeln ist und
wie sich diese somatisch äussert, ist näher zu begründen (noch nicht in der
Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil H. vom 7. Mai 2004 [K 103/02]).
Ferner ist mit der Beschwerdeführerin den eigenen Ausführungen der verordnenden
Kinderärztin im vorliegenden Fall eine grössere Bedeutung als dem erst später
ausgefüllten Scoreblatt beizumessen.
6.4 Selbst wenn schliesslich eine somatische
Erkrankung diagnostiziert worden wäre, ist aufgrund der Aktenlage nicht davon
auszugehen, dass die aufgezeigte Störung Auswirkungen hat, die den Versicherten
in seinen alltäglichen Lebensverrichtungen erheblich beeinträchtigen und mithin
eine Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV vorliegt, welche eine
Leistungspflicht der Beschwerdeführerin zu begründen vermöchte.
(…)".
Occorre quindi verificare se nel caso di specie si sia
in presenza di una malattia somatica ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre.
2.5.   Giocando
a calcio, il 2 marzo 2014 RI 1, di 8 anni, è caduto a terra e ha picchiato il
gomito sinistro, con conseguente frattura pluri-frammentaria del collo e della
testa del radio, dislocata, associata ad una frattura dell'epitroclea dislocata
e anche ad una frattura della punta dell'olecrano non dislocata.
Il 6 marzo 2014 (doc. B) il dr. med. __________, FMH in ortopedia,
che l'ha preso in cura presso il Servizio di chirurgia pediatrica dell'Ospedale
__________ di __________, ha preferito non sottoporre il bambino ad un
intervento chirurgico, in quanto c'era un'alta probabilità di rischio, tra cui
la necrosi. Tuttavia, gli esiti della frattura, allineata, e della
dislocazione, avrebbero potuto essere una rigidità definitiva in prono-supinazione.
Un'altra complicazione sarebbe stato l'arresto della crescita, in quanto la
frattura toccava la cartilagine di crescita, con un asincronismo di crescita
fra radio e ulna e quindi ipotetici e futuri interventi chirurgici non sarebbero
stati effettuati per ristabilizzare la crescita, ma solo per rimettere
l'avambraccio in asse. Inoltre, la frattura dell'olecrano era poco dislocata e
non necessitava di un intervento chirurgico. Anche la frattura dell'epitroclea
era poco dislocata e la dislocazione era inferiore ai 3 mm, perciò non si è intervenuti chirurgicamente (doc. D).
Il 21 marzo 2014 (doc. C) il medico curante ha previsto che la
settimana successiva, ossia dopo quasi 3 settimane dall'evento, avrebbe tolto
il gesso per iniziare la fisioterapia.
Dieci giorni dopo, il 31 marzo 2014 (doc. 4) l'ortopedico ha
affermato che "
Dobbiamo il più rapidamente possibile iniziare una
mobilizzazione attiva ma anche passiva, per evitare la temuta calcificazione
radio ulnare e prossimale, quindi il blocco definitivo della pronosupinazione.
Oggi alla radiografia il callo osseo è fibroso e sufficiente ad iniziare la
terapia che inizierà il più rapidamente possibile. (…) Eseguirà la fisioterapia
qui in ospedale, per avere un contatto diretto con i fisioterapisti, il
sottoscritto e sarà quindi visto regolarmente.
".
Nel referto del 24 aprile 2014 (doc. D) il curante ha confermato
di avere iniziato la fisioterapia dolce e di avere aspettato per vedere se il
frammento prossimale del radio si sarebbe consolidato o se invece sarebbe andato
in necrosi. La radiografia ha confermato il consolidamento.
Durante quella visita il dr. __________ ha rilevato che poiché è
stata evitata la prima complicazione grave (necrosi della testa del radio), ora
si poteva concentrare sulla seconda priorità, ossia recuperare la mobilità
della supinazione dell'avambraccio che era bloccata. Pertanto, "
Passato
il rischio Nr. 1 possiamo concentrarci con dell'ergoterapia specifica da
effettuare il più spesso possibile, anche 4 volte a settimana, e cercare di
sapere quanto riusciremo a recuperare di questa supinazione mancante. È
probabile che avremo un esito definitivo di rigidità ma è presto per sapere di
quale entità.
" (doc. D). A partire da quello stesso giorno,
l'ortopedico ha indicato che il fisioterapista __________ si sarebbe occupato
della rieducazione del gomito dell'assicurato.
Il 9 maggio 2014 (doc. 7) il dr. med. __________ ha prescritto il
primo ciclo di ergoterapia, il 28 maggio seguente (doc. 8) un secondo ciclo ed
il 20 giugno 2014 (doc. 9) un terzo ciclo.
La richiesta di garanzia del 19 luglio 2014 (doc. 10) che
l'ergoterapista __________ ha inviato alla Cassa malati indica in effetti che il
trattamento è iniziato il 9 maggio 2014 e osserva: "
Suite du traitement
annoncé le 28/04/2014
.".
Nel rapporto del 2 giugno 2014 (doc. E) il chirurgo ortopedico
pediatrico ha osservato come il terapista stesse facendo un lavoro eccellente,
tanto che l'estensione e la flessione erano quasi complete. Anche la
pronosupinazione, che era più problematica, stava migliorando grazie sia ai benefici
della ergoterapia sia, soprattutto, ad un'ingegnosa stecca inventata dal
terapista.
Lo specialista ha rilevato nel referto del 17 luglio 2014 (doc. F)
che il bambino è "
stato preso a carico da mani esperte ma purtroppo,
come spesso accade, vi è una perdita della supinazione. A 4 mesi dall'incidente
abbiamo ancora un deficit relativamente importante della supinazione. Dalla
radiografia abbiamo una consolidazione acquisita, un'epitroclea che è
leggermente dislocata ma il problema è a livello della supinazione dovuta alla
frattura pluriframmentaria alla testa del radio. La flessione e l'estensione
sono più che soddisfacenti.
".
Nella sua valutazione, l'esperto ha affermato che grazie al lavoro
effettuato in ergoterapia non v'era una rigidità totale, "
ma dobbiamo
ancora lavorarci su. Più passa il tempo, meno possibilità abbiamo di un
recupero totale. L'importante è che il gomito sia il più funzionale possibile.
Per il momento, malgrado questo deficit il gomito è funzionale, anche
perché RI 1 è destrorso.
" (la sottolineatura è della redattrice).
Pertanto, il curante ha indicato di continuare ancora con 6 mesi
di ergoterapia più l'ortesi confezionata dal terapista.
A seguito del rifiuto dell'assunzione dei costi dell'ergoterapia comunicatogli
l'8 agosto 2014, in un certificato datato 7 gennaio 2014 (doc. 18), ma
pervenuto verosimilmente alla Cassa malati resistente il 26 agosto 2014, il dr.
med. __________ ha affermato che l'assicurato presentava una grave frattura del
gomito sinistro con anche una grave rigidità e che le sedute di ergoterapia
erano di capitale importanza per evitare un esito di irrigidimento definitivo.
Interpellato dall'assicuratore malattia sulla necessità di
effettuare delle sedute di ergoterapia per la frattura del gomito sinistro rilevando
di avere respinto la richiesta di garanzia per i cicli 2-4 proponendo invece
l'assunzione dei costi della fisioterapia con posizione 7311 (doc. 23), il 16
ottobre 2014 (doc. H) il dr. med. __________ ha risposto come segue alla
domanda se i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità erano
rispettati rifiutando di assumere i costi per l'ergoterapia e concedendo invece
dei cicli di fisioterapia:
"
(…) Grundsätzlich handelt es sich nach der Versorgung um eine
muskuloskeletale Nachbehandlung am Ellbogen, welche klassischer-weise durch die
Physiotherapie erfolgt. Die Berücksichtigung von ergonomischen Prinzipien und
Anwendung im Alltag sind ein natürlicher Bestandteil der physiotherapeutischen
Leistungen.
Die Indikation für ergotherapeutische Leistungen,
welche zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verrechenbar
sind, wird in der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) unter Abschnitt
Ergotherapie klar formuliert. Bei somatischen Erkrankungen (was hier
zutreffen würde) stehen ganz klar die Aktivitäten des täglichen Lebens im
Vordergrund. Bei dem 7-jährigen Kind steht eine solche Therapie jedoch nicht im
Vordergrund. Selbstverständlich bestehen wie immer bei Frakturen auch
Behinderungen im Bereich Selbstversorgung, was jedoch üblicherweise durch die
Physiotherapie mitbetreut resp. instruiert wird. Eine zusätzliche oder
ersatzweise stattfindende Ergotherapie ist in diesem Falle medizinisch nicht
als indiziert zu betrachten.
Die physiotherapeutischen Leistungen können als
eine 1. Serie im Sinne von Pos. 7311 als aufwändige Therapie, insbesondere mit
Berücksichtigung des Alters betrachtet werden. Mit der Zeit kann resp. sollte
bei monofokalen Problemen Physiotherapie Pos. 7301 zur Anwendung kommen.
Betreffend Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) ist primär
zu beachten, dass für solche Therapien grundsätzlich die Physiotherapeuten
ausgebildet und trainiert sind. Sie haben eindeutig eine deutlich höhere
Kompetenz betreffend myofasziale Therapie. Betreffend Wirtschaftlichkeit sind
die physiotherapeutischen Leistungen grundsätzlich günstiger als
ergotherapeutische Leistungen. Unterschied beträgt je nach verrechnetem
Zeitaufwand der Ergotherapie Faktor 2 - 4." (
l'evidenziatura è della
redattrice
).
La dichiarazione dell'11 dicembre 2014 (doc. I) del
chirurgo ortopedico pediatrico allegata all'opposizione dell'assicurato contro
il rifiuto espresso dalla Cassa malati di assumersi i costi dei cicli di
ergoterapia, ribadisce trattarsi di una frattura che tocca la cartilagine di crescita.
Inoltre, egli ha affermato che dopo il trattamento il gomito era molto
bloccato, perciò l'ha affidato ad un ergoterapista che ha migliorato di molto
la mobilità, anche se purtroppo non era ancora tornata normale.
Il dr. __________ ha poi spiegato che un'interruzione
del trattamento rischiava di comportare una limitazione definitiva della
mobilità del gomito del bambino se la terapia non fosse continuata.
Nella sua dichiarazione del 13 dicembre 2014 (doc.
L) __________, ergoterapista che ha avuto in cura l'assicurato,ha così
descritto l'attività svolta con quest'ultimo:
"
Ho iniziato l'ergoterapia con RI 1 quando aveva già seguito delle
sedute di fisioterapia che non avevano ancora dato il risultato aspettato (purtroppo
ero assente al momento della richiesta del Dr __________ di iniziare una presa
a carico di RI 1 in ergoterapia). La mobilità del gomito era molto limitata sia
in flessione/estensione che in supinazione e accusava ancora molti dolori.
Visto la situazione, il Dr __________ ha
richiesto da subito di eseguire un'ergoterapia molto intensiva al ritmo di 4
sedute alla settimana.
Dopo qualche seduta mi sono reso conto che un'ortesi
dinamica di supinazione poteva essere utile per aiutarci a recuperare la
supinazione più velocemente. Con l'accordo del Dr __________ ho realizzato
l'ortesi. (
Questo lavoro specifico non fa parte delle competenze di un
fisioterapista
). RI 1 portava l'ortesi prima di andare a scuola, alla pausa
di mezzogiorno e ancora 2 volte alla sera durante la settimana. Durante i fine
settimana, la portava ancora di più. Considero che questa ortesi è stata di
grande aiuto per velocizzare la ripresa della mobilità e ci ha permesso di
concentrarci di più sulla flessione/estensione.
Una volta ripresa la mobilità
completa
in
flessione/estensione del gomito, ci siamo focalizzati sulla ripresa della
supinazione.
Attiro l'attenzione sul fatto che RI 1 ha 8 anni e
che malgrado la sua buona collaborazione e volontà, era inopportuno pensare che
durante la giornata e tra 2 sedute potesse fare molti esercizi in più della
stecca.
Il risultato finale è il seguente:
-
flessione/estensione del gomito: mobilità completa
-
prono/supinazione: completa/deficit di 5 gradi
-
assenza totale di dolori
-
funzionalità totale del braccio per le attività della vita quotidiana,
scolastiche e sportive
Tengo a precisare che lavoro da  anni nel campo
specifico della riabilitazione della mano e del membro superiore. Negli ultimi
anni ho anche ulteriormente specializzato la mia attività in traumatologia
ortopedica pediatrica. Queste competenze mi danno la sensibilità necessaria
all'intervento su delle fratture complesse e particolari delle ossa in corso di
sviluppo. Dove il gesto operatorio non è stato l'opzione scelta dal medico
chirurgo, bisogna pensare alla delicatezza dell'intervento terapeutico:
sforzando troppo si rischia di creare ulteriori lesioni, non sforzando
abbastanza si rischia di fissare per sempre una rigidità dell'articolazione.
L'altro aspetto che ho subito considerato è il fatto
che RI 1 doveva poter seguire le terapie (4x/sett come da richiesta medica)
senza mancare la scuola. Abbiamo avuto la fortuna che ho il mio domicilio
privato vicino a quello della famiglia RI 1, quindi potevo recarmi a domicilio
tutte le volte necessarie senza creare disturbo ne a RI 1 ne a me. Preciso che
non
ho mai chiesto il rimborso delle spese di spostamento
e ho fatturato come
se avessimo fatto la terapia nel mio studio.
Sono cosciente del fatto che le tariffe
dell'ergoterapia e della fisioterapia siano diverse, ma ho sempre cercato di
limitare il più possibile i miei costi, velocizzando il più possibile il
recupero e applicando sia i metodi di lavoro dell'ergoterapista specializzato
in fisiatria che la mia consapevole sensibilità nel gesto terapeutico su il
gomito di un bambino di 8 anni.".
Il 19 gennaio 2015 (doc. 27) la Cassa malati ha
nuovamente interpellato il suo medico di fiducia chiedendogli di rivalutare
l'intera fattispecie alla luce delle dichiarazioni dei curanti del bambino e
dell'art. 6 OPre, rispondendo in particolare alla domanda se in concreto
esisteva una malattia somatica che giustificava delle sedute di ergoterapia in
virtù dell'art. 6 cpv. 1 OPre. A tal proposito, l'assicuratore ha esposto la
giurisprudenza figurante nelle DTF 130 V 284 e 288 sulla necessità di avere una
malattia somatica per potere procedere con l'ergoterapia.
Nel suo parere del 23 gennaio 2015 (doc. 28) il dr. med.
__________ ha analizzato nel dettaglio la problematica e i nuovi atti prodotti
dall'assicurato, concludendo come non vi fossero i tipici segni caratteristici per
riconoscere le prestazioni di ergoterapia:
"
Ich habe bereits am 16.10.2014 ausführlich zu der Problematik von RI
1 Stellung genommen. Damals habe ich darauf hingewiesen, dass es sich hier im
Prinzip um die Behandlung einer komplexen Ellbogenfraktur handelt. Bei der
fraglichen Problematik geht es grundsätzlich um eine konservative
traumatologische Behandlung, welche ärztlicherseits viel Know-how und intensive
Begleitung bedarf, während therapeutischerseits gute Kenntnisse der
Frakturheilung und Traumatherapie mit viel Fingerspitzengefühl verlangt werden.
Die von dir beigelegten Gerichtsurteile wurden
alle im Rahmen der Ergotherapie bei Indikation der motorischen
Entwicklungsstörung gefällt. Die darin beschriebenen Zielsetzungen der
Ergotherapie (typische ergotherapeutische Leistungen) gelten weiterhin und ich
muss dazu Nichts weiter beifügen. Einzig als Klärung ist darauf hinzuweisen,
dass anhand der nun zugestellten Unterlagen zu vermuten ist, dass die Therapie
der oberen Extremitäten in dieser Klinik vorwiegend von Handchirurgen geführt
wird, welche im Handbereich vielmehr mit Ergotherapeuten zusammenarbeiten als
mit Physiotherapeuten. Diese Präferenz kommt daher, dass in der Handchirurgie
häufig komplexe Behandlungsschienen notwendig sind, welche bekanntlich von den
Ergotherapeuten angefertigt werden. Somit haben die Ergotherapeuten bis zum
Handgelenk die Therapien der Finger und Mittelhand meist auch gleich
übernommen, was wir versicherungsmedizinisch stillschweigend akzeptieren, da
eine Trennung der Therapie mit oder ohne Schiene praktisch unmöglich ist. In
diesem Falle geht es allerdings klar und unmissverständlich um eine komplexe
Ellbogenfraktur, bei welcher die klassischen Vorgaben, wie vom BAG für
Ergotherapie festgehalten, weiterhin gelten.
Aus dem Schreiben von Dr. __________ (11.12.2014)
kann ich keine neuen medizinischen Facts entnehmen. Die Komplexität der
Therapie war bereits beschrieben. Die Frage ob der Familie selber irgendwelche
Zusatzkosten von der Klinik verrechnet werden dürfen, ist selbstverständlich
eine juristische Frage. Die Frage warum die Therapie nicht vollständig der
Physiotherapie übergeben wurde (wie sonst üblich wäre), wird hier nicht
beantwortet.
Das Schreiben des Ergotherapeuten Herr __________,
datiert vom 13.12.2014 zeigt interessante Aspekte. Die von ihm genannten
therapeutischen Zielsetzungen sind de facto die üblichern physiotherapeutischen
Zielsetzungen, welche keinerlei Indikation für eine Ergotherapie zeigen. Die
Tatsache, dass der junge Patient eine intensive Therapie braucht wurde nie
bestritten. Interessant wird es allerdings bei der Frage nach Orthese,
welche nach Ansicht des Ergotherapeuten eine typisch ergotherapeutische
Leistung wäre. In den Originalakten (Schreiben des Chirurgen Herr Kollege __________
an Frau Dr. __________) wird eine Schienentherapie zur Ruhigstellung und
Sicherung der Heilung beschrieben. Wie auch an anderen Orten üblich, handelt es
sich dabei allerdings um eine Fixationsschiene, welche von den traumatologischen
Kollegen selber angelegt wurde. Somit keineswegs um eine für die Ergotherapie
typische Bewegungsschiene. Grundsätzlich zu betonen ist, dass es sich bei
der Beschreibung der Therapie um eine absolut typische, wenn auch mit hohem
Schwierigkeitsgrad versehene, konservative Therapie handelt, für welche die
Physiotherapeuten bereits in der Grundausbildung ausgebildet werden.
Zusammengefasst sind anhand der Beschreibungen
der Therapie keinerlei typischen Merkmale für ergotherapeutische Leistungen
ersichtlich. Dies wird auch unterstützt durch das Einsehen der
Ergotherapie-Verordnungen von Herrn Kollege __________ (jeweils persönlich
ausgestellt). In diesen Therapie-Verordnungen wurde gemäss unseren Akten
keinerlei Schienenversorgung oder Anpassung erwähnt.
In finanzieller Hinsicht ist noch darauf
hinzuweisen, dass gemäss den jeweiligen Abrechnungen der Ergotherapie im
gleichen Umfang wäre hier die Position 7301 pro Sitzung zu verrechnen, was (je
nach kantonalem Taxpunkt-Ansatz) für 9 Sitzungen zu einer Rechnungssumme im
Bereich von CHF 350.- bis CHF 400.- führt.
Bezüglich der Trennung von somatischen und
psychischen Erkrankungen, wie im KLV für Ergotherapie-Leistungen erwähnt, ist
noch nachzutragen, dass es sich hier bei einer Fraktur selbstverständlich um
eine somatische Erkrankung handelt. Die funktionelle Therapie bei einer
komplexen Ellbogenfraktur hat im Weiteren Nichts gemein mit einem Funktionstraining
zur Erlangung der Funktionalität im täglich Leben. Selbstverständlich ist die
volle Funktionalität des Ellbogens eine Voraussetzung für die vollumfänglichen
und uneingeschränkten Aktivitäten des täglichen Lebens. Andererseits sind
die Aktivitäten des täglichen Lebens durch jegliche Erkrankungen eingeschränkt.
Somit lässt sich nicht für jede Einschränkung des ADL's automatisch eine
Ergotherapie rechtfertigen." (
la sottolineatura è della redattrice
).
Prendendo posizione su queste osservazioni,
l'ergoterapista ha evidenziato il 31 marzo 2015 (doc. O) di essersi concentrato
sul recupero della mobilità del gomito ed in particolare sulla supinazione, che
all'epoca era più limitata, con mobilizzazioni attive e passive, attività
funzionali ed esercizi di auto- mobilizzazione che il bambino doveva eseguire a
casa, oltre a portare la stecca dinamica di supinazione, che è stata realizzata
su misura dopo averla richiesta per e-mail al medico curante e che è stata
pagata dalla Cassa malati unitamente al primo ciclo. L'ergoterapista ha inoltre
osservato che al termine della terapia il paziente ha riacquistato una
funzionalità totale nella vita quotidiana, scolastica e sportiva.
Nel suo ultimo parere il dr. med. __________ ha
affermato il 3 aprile 2015 (doc. P) che la frattura del collo del radio era
dislocata e pluriframmentaria associata ad una frattura dell'olecrano e anche
dell'epitroclea; si trattava di una frattura del gomito estremamente complessa.
Le sedute di ergoterapia sono state prescritte per poter recuperare il massimo
della mobilità in breve tempo, poiché più si aspetta e più v'è il rischio di
incorrere in una rigidità definitiva. La decisione della stecca era invece
dovuta all'estrema rigidità del polso e quindi alla presenza di dolore. Lo
specialista ha infine precisato che il gomito è una regione di frontiera fra la
mano e la spalla ed è vero che anche i fisioterapisti si occupano di queste
patologie, ma trattandosi di una situazione molto delicata nel caso concreto
egli ha preferito rivolgersi ad un ergoterapista in quanto la frattura del
collo del radio, anatomicamente, è responsabile della supinazione, un movimento
che coinvolge anche il polso.
Il dr. med. __________ si è infine pronunciato il 16
aprile 2015 (doc. 29) affermando quanto segue:
"
(…) Darin wird bereits bekannte Verletzung im Ellbogen links als
Diagnose dargestellt. Die klinisch beschriebenen Supinations- und
Flexions-/Extensionsdefizite dürfen bei dieser erheblichen Verletzung als zu
diesem Zeitpunkt verständlich bezeichnet werden. In diesem Bericht wird die
Weiterführung der begonnenen Ergotherapie bis zur nächsten klinischen Kontrolle
empfohlen. Die Frage warum hier nicht Physiotherapie im Sinne von Spezialisten
für Bewegungsapparats-Probleme verordnet wurde, wird nicht weiter diskutiert
bzw. nicht erwähnt.
In der Stellungnahme von Dr. __________ zuhanden
des RA vom 03.04.2015 wird die Wahl der Ergotherapie dahingehend begründet,
dass es sich hier um eine sehr delikate schwierige Fraktur handelte und dass
auch die Nachbargelenke, sprich Handgelenk und natürlich auch Schultergelenk
bei der Therapie mitberücksichtigt werden musste. Bei dieser Feststellung
handelt es sich punkto klinischer Herausforderung grundsätzlich um eine übliche
muskuloskeletale Problematik in der Traumatologie für welche die
Physiotherapeuten als absolute Spezialisten gelten. Das Beiziehen der
Ergotherapie für diese Zielsetzung und Therapieform ist grundsätzlich eine für
Ergotherapie atypische Verordnung. Ich empfehle sonst die Begründung des
Arztes und der Ergotherapeutin dem Physiotherapieverband zur Stellungnahme
vorzulegen.
Ebenfalls liegt eine ergotherapeutische Stellungnahme
vom 31.03.2015 zuhanden des RA Herr RA 2 vor (Mail). In dieser Stellungnahme
sind keinerlei Begründungen für irgendwelche Therapieformen, welche eine
klassische ergotherapeutische Therapieform darstellen würde, ersichtlich. De
facto wird eine muskuloskeletale Therapie ohne spezielle Hilfsmittel oder
sonstigen Ergotherapie-typischen Leistungen beschrieben.
Zusammengefasst erfüllt die hier beschriebene
Leistung die Vorgaben der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) für
Kostenübernahme der Ergotherapie auf keine Weise. Die beschriebene
Therapieform und Zielsetzung ist eine klassische Indikation für
physiotherapeutische Leistungen." (
le sottolineature sono della
redattrice
)
2.6.
Il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a
vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza,
e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un
giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero
contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza
valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si
fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352).
Per la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che
i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito,
che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la sua denominazione quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del
23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del
25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; RAMI 1991
pag. 311 consid. 1;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì semplicemente il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106, il TFA ha però ritenuto conforme
al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per
la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per
quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il
giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti,
il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro
conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25
aprile 2007;
STFA
U 329/01
ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (=
SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le
perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate
dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il
giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia
esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in
favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353
consid.
3a)cc); Pratique
VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
,
Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag.
230).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni
tra medici curanti e periti interpellati dal giudice o dall'amministrazione, ha
precisato quanto segue:
"
On ajoutera
qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est
pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle
expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit
bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A
cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence
entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4
p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I
514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée
par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du
seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.
Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert."
(…).
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.7.   Stante quanto precede, in
virtù dell'art. 6 OPre e della giurisprudenza federale esposta, determinante è
sapere se si è in presenza di un'affezione somatica o psichica. In caso di
risposta affermativa, occorre ancora stabilire se tale malattia o infortunio
impediva in maniera considerevole all'assicurato di svolgere gli atti ordinari
della vita.
Nell'evenienza concreta, è indubbio che la frattura del gomito
subita da RI 1 era estremamente complessa e grave. Questa circostanza è stata
pacificamente riconosciuta anche dal medico di fiducia della Cassa malati (doc.
28: "
In diesem Falle geht es allerdings klar und
unmissverständlich um eine komplexe Ellbogenfraktur
.").
Nemmeno è contestato che il ricorrente necessitasse di una intensa
terapia di riabilitazione (doc. 28: "
Die Tatsache, dass der junge
Patient eine intensive Therapie braucht wurde nie bestritten
.").
La controversia fra le parti verte soltanto sulla terapia adottata
per curare la frattura del collo del radio, dislocata e pluriframmentata
associata ad una frattura dell'olecrano e dell'epitroclea.
Il ricorrente sostiene infatti che per ripristinare la
funzionalità del gomito era necessaria l'ergoterapia, tanto che i risultati
ottenuti confermano la scelta adottata dal medico curante.
La Cassa malati ritiene invece che la fisioterapia era
l'indicazione più corretta dal profilo medico per raggiungere gli obiettivi fissati
dal pediatra ortopedico e dar seguito alla terapia necessaria.
2.8.   Questo Tribunale, alla luce
dei principi giurisprudenziali stabiliti dall'Alta Corte sull'applicazione
dell'art. 6 OPre e quindi in ambito di ergoterapia, ritiene che, nel caso di
specie, non siano adempiute le condizioni che permettono la presa a carico
delle sedute di ergoterapia, perciò la Cassa malati non è tenuta ad assumersi i
relativi costi.
Innanzitutto va rilevato che è pacifico che ci si trovi di fronte
ad un'affezione somatica, tanto che la stessa Cassa malati l'ha riconosciuto
(doc. 28: "
dass
es sich hier bei einer Fraktur
selbstverständlich um eine somatische Erkrankung handelt.
").
Resta però ancora da determinare se tale affezione ha
generato delle conseguenze somatiche che hanno pregiudicato in maniera
rilevante il bambino nello svolgimento delle attività quotidiane della vita. In
effetti, è solo in tale evenienza che si può ritenere di essere in presenza di
un'affezione ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre che dà luogo ad un
obbligo prestativo da parte della Cassa malati (STFA K 47/03 consid.
6.4: "
Selbst
wenn schliesslich eine somatische Erkrankung diagnostiziert worden wäre, ist
aufgrund der Aktenlage nicht davon auszugehen, dass die aufgezeigte Störung
Auswirkungen hat, die den Versicherten in seinen alltäglichen
Lebensverrichtungen erheblich beeinträchtigen und mithin eine Erkrankung im
Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV vorliegt, welche eine Leistungspflicht der
Beschwerdeführerin zu begründen vermöchte.
").
A tale riguardo, va qui evidenziato che il dottor __________
non si è mai espresso su questa questione.
L'ortopedico pediatrico si è infatti sempre e
unicamente riferito al movimento della supinazione dell'avambraccio, che
risultava mancante, ossia la supinazione era bloccata, motivo per cui ha
prescritto la rieducazione del gomito sinistro mediante sedute di ergoterapia.
Iniziate a maggio 2014, un mese dopo il medico
curante ha rilevato che l'estensione e la flessione erano quasi complete,
mentre la pronosupinazione stava migliorando.
A metà luglio 2014, a quattro mesi dall'incidente, l'ortopedico ha riscontrato ancora un deficit relativamente
importante della supinazione dovuto alla frattura pluriframmentaria alla testa
del radio. Trattandosi del sinistro, l'esperto ha però affermato che, malgrado
il deficit indicato, il gomito risultava funzionale, visto che il bambino è
destrorso.
Da ultimo, a metà dicembre 2014 il curante ha
osservato che malgrado le sedute di ergoterapia, la mobilità era sì molto
migliorata, ma non era ancora tornata normale.
In conclusione, il TCA evidenzia che è vero che
il
dr. med. __________ ha indicato che poiché la frattura del collo del radio è
responsabile della supinazione, movimento che coinvolge anche il polso, egli ha
ritenuto più opportuno prescrivere delle sedute di ergoterapia per ovviare alla
rigidità instauratasi.
Tuttavia, lo specialista non si è mai espresso circa
delle difficoltà, da parte del bambino, a vestirsi, lavarsi, mangiare, scrivere
o avere contatti con altre persone.
In altre parole, si può senza indugio concludere che
l'infortunio occorso all'assicurato non l'ha mai impedito di svolgere gli atti
ordinari della vita (STFA K 126/02 consid.
4.2: "
Si ce médecin a certes indiqué que son patient
reste très maladroit en motricité fine, autant dans les activités de la vie
quotidienne que dans les activités scolaires, il a toutefois précisé qu'il ne
présente aucun problème sur le plan de la motricité générale. Par ailleurs, le
docteur M. n'a pas confirmé que les affections du recourant l'entravent
notablement dans l'accomplissement des divers actes ordinaires de la vie (comp.
avec l'arrêt K 35/02, consid. 5.2 et 5.3). Il s'ensuit que les conditions
jurisprudentielles permettant la prise en charge de séances d'ergothérapie par
l'intimée ne sont pas remplies, de sorte qu'elle a refusé à juste titre de
continuer à en assumer les coûts
.
").
Del resto va qui osservato, come ha rilevato lo
stesso ortopedico pediatra, che si trattava comunque del gomito sinistro e che l'assicurato
non è mancino.
In queste circostanze, non è possibile riconoscere
l'esistenza una malattia somatica ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre e
quindi non si giustifica l'obbligo della Cassa malati di assumersi i costi delle
sedute di ergoterapia prescritte al ricorrente dal suo medico curante.
2.9.   A titolo
abbondanziale questo Tribunale rileva, infine, che sulla scorta anche delle
considerazioni espresse dal medico fiduciario della Cassa malati resistente, un
trattamento fisioterapico era la soluzione più adeguata, più appropriata e
soprattutto più economica per ripristinare la funzionalità motoria del gomito
di RI 1. Delle sedute di fisioterapia, effettuate con criterio e competenza da
parte di un terapeuta ben formato, avrebbero portato al medesimo risultato di ripristino
della piena funzionalità dell'avambraccio del ricorrente.
L'ergoterapia non era dunque giustificata
medicalmente (doc. H).
D'altronde, il dr. med. __________ ha chiaramente
indicato che la terapia funzionale nel caso di una frattura complessa del
gomito non ha nulla a che vedere con l'allenamento della funzione per l'ottenimento
della funzionalità nella vita quotidiana. Certamente la piena funzionalità del
gomito è una condizione per potere esercitare pienamente e senza limitazioni le
attività quotidiane della vita. Ma queste attività sono limitate da diverse
affezioni e quindi non per ogni affezione che limita dette attività della vita
quotidiana è automaticamente giustificata l'ergoterapia (doc. 28: "
Die
funktionelle Therapie bei einer komplexen Ellbogenfraktur hat im Weiteren
Nichts gemein mit einem Funktionstraining zur Erlangung der Funktionalität im
täglich Leben.
Selbstverständlich ist die volle
Funktionalität des Ellbogens eine Voraussetzung für die vollumfänglichen und
uneingeschränkten Aktivitäten des täglichen Lebens.
").
2.10.   Stanti le
considerazioni esposte, la decisione impugnata deve essere accolta e il ricorso
va respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti