ti_gerichte · 36.2007.154 · 2008-02-21 · it
Richiesta di assunzione dei costi di farmaci nell'ambito di un trattamento non riconosciuto dalla LAMal respinto poiché nel caso specifico prevale la prestazione non obbligatoria

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2008 36.2007.154
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2008 36.2007.154
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2008 36.2007.154

Raccomandata
Incarto n.
36.2007.154
cs
Lugano
21 febbraio
2008
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato del Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 settembre 2007
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 21 agosto
2007 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   RI
1 è affiliata alla CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.
Il
22 marzo 2006 l’interessata è stata visitata dal dr. med. __________, specialista
FMH ginecologia e ostetricia, il quale ha rilevato la presenza di un mioma,
patologia che può essere messa in relazione con la sterilità (doc. 3).
Dal
2 maggio 2006 l’assicurata è stata in cura dal dr. med. __________, ginecologia
e ostetricia, per sottoporsi ad un trattamento di fertilizzazione in vitro IVF
(doc. 4).
L’assicuratore,
l’11 maggio 2006, ha informato RI 1 che le tecniche ICSI (microinseminazione) e
IVF (fertilizzazione in vitro) non sono prestazioni rimborsate dalla LAMal
(doc. 5).
Malgrado
questa presa di posizione, l’assicurata ha trasmesso a CO 1 una fattura del 9
ottobre 2006 di __________, per un importo di fr. 4'730, relativa ad un
trattamento di inseminazione artificiale secondo la tecnica ICSI dal 4
settembre al 9 ottobre 2006 (doc. 6).
La
Cassa malati ha rifiutato di assumersi i costi del trattamento (doc. 7).
RI
1 ha in seguito trasmesso ulteriori fatture, per trattamenti dei mesi di
settembre e ottobre 2006 (doc. 8 e seguenti).
Il
30 marzo 2007 ed il 18 giugno 2007 l’assicurata ha scritto alla propria Cassa
malati chiedendo l’assunzione dei costi dei farmaci utilizzati durante il
trattamento, essendo gli stessi presenti nell’elenco delle specialità
farmaceutiche rimborsate dalla LAMal (doc. 14 + 18).
Con
decisione formale del 13 luglio 2007, confermata dalla decisione su opposizione
del 21 agosto 2007, l’assicuratore ha rifiutato l’assunzione del costo dei
farmaci, a motivo che, poiché il trattamento principale non è a carico
dell’assicurazione di base, anche la somministrazione di medicamenti non può
essere assunta dall’assicurazione obbligatoria (doc. 19 + 21).
B.   RI
1 è tempestivamente insorta contro la predetta decisione, ribadendo che “
non
si richiede il rimborso per l’intervento ma esclusivamente per i medicamenti.
”
(doc. I).
C.   Tramite
risposta del 28 settembre 2007 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso
con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di
motivazione (doc. III).
D.
Pendente causa le parti si sono ancora espresse in merito (doc. da V a X).
in
diritto
in
ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni
giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la
difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21
luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.
2.   Secondo
quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le
malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La
LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in
particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale
sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta
l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese
d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA) per le controversie relative alle
assicurazioni complementari all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni
prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta
d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In
ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative
alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate
da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal
TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti
al TCA (LPTCA).
In
concreto, con atto del 19 settembre 2007 RI 1 ricorre contro la decisione su
opposizione del 21 agosto 2007 tramite la quale l’assicuratore ha pure preso
posizione sulle prestazioni LCA che l’interessata aveva espressamente chiesto
di esaminare tramite la sua opposizione. Anche con la risposta la Cassa malati
accenna a prestazioni derivanti dalla LCA, affermando tuttavia che nel caso di
specie non sono dati gli estremi per riconoscerle.
Nella
misura in cui l’assicurata fa valere prestazioni derivanti dai contratti
assicurativi retti dal diritto privato, le sue pretese saranno oggetto di
giudizio separato da parte di questo Tribunale (inc. 36.2008.21).
nel
merito
3.   Per
l’art. 25 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e
i relativi postumi.
Queste
prestazioni comprendono in particolare i medicamenti prescritti dal medico
(art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal).
Conformemente
all’art. 34 cpv. 1 LAMal per l’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre
quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
Le
prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici (art.
32 cpv. 1 LAMal).
Una
prestazione è efficace quando ci si può oggettivamente attendere il risultato
terapeutico voluto dal trattamento della malattia, ossia l’eliminazione
dell’affezione somatica o psichica (DTF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMI 2000 n.
KV 132 pag. 281 consid. 2b). La questione dell’
appropriatezza
della prestazione si apprezza in funzione del beneficio diagnostico
o terapeutico dell’applicazione nel caso particolare, tenendo conto dei rischi
e dello scopo terapeutico (DTF 127 V 146 consid. 5). L’
appropriatezza
rileva di regola da criteri medici ed è strettamente legata alla
questione dell’indicazione medica; quando l’indicazione medica è chiaramente
stabilita, il carattere appropriato della prestazione lo è ugualmente (DTF 125
V 99 consid. 4a). Il criterio dell’economicità concerne il rapporto tra i costi
e il beneficio della misura, quando nel caso concreto differenti forme e o
metodi di trattamento efficaci e appropriati entrano in linea di conto per
combattere la malattia (DTF 127 V 146 consid. 5).
4.   In
concreto l’insorgente non contesta che i trattamenti cui è stata sottoposta
(tecnica ICSI: microinseminazione o iniezione di sperma intracitoplasmatica;
IVF: fertilizzazione in vitro; Thawing) non sono prestazioni obbligatorie a
carico della LAMal. Del resto l’art. 3 dell’allegato 1  dell’OPre prevede
unicamente l’assunzione dei costi dell’inseminazione intrauterina, mentre
esclude esplicitamente la fecondazione in vitro per esame della sterilità e la
fecondazione in vitro e trasferimento d’embrione (FIVETE), nonché
l’embolizzazione del mioma uterino.
La
ricorrente non chiede neppure che il Tribunale decida in merito ad una loro
presa a carico da parte dell’assicurazione di base (cfr. ricorso: “
Voglio
precisare che non si richiede il rimborso per l’intervento ma unicamente per i
medicamenti.
”).
L’interessata
domanda l’assunzione dei costi dei farmaci assunti per il trattamento della
sterilità, ossia il luveris, il puregon e il pregnyl (cfr. doc. A13).
Entrambe
le parti sono concordi che questi medicamenti sono presenti nell’elenco delle specialità.
L’assicuratore
rileva tuttavia che la loro somministrazione è avvenuta nell’ambito di cure non
riconosciute dall’assicurazione di base, per cui anche i loro costi non possono
venir rimborsati dall’assicurazione sociale.
5.   A
questo proposito, il TFA in una sentenza pubblicata in DTF 120 V 200, al
consid. 7 ha stabilito che nel caso di concorso di misure che costituiscono
prestazioni obbligatorie e misure per le quali non esiste nessun obbligo o
soltanto un obbligo ridotto di prestare, decisivo è stabilire se i provvedimenti
si trovino in un rapporto di stretta connessione tra di loro. In quest'ultima
ipotesi, l'insieme delle misure non sarà assunto dalla cassa malattia qualora
prevalga la prestazione non obbligatoria.
L'Alta
Corte ha in particolare affermato:
“
(…)
b)
ln der Vergangenheit hat sich verschiedentlich die Frage gestellt, ob eine
Kasse für Massnahmen, welche für sich allein betrachtet zu den
Pflichtleistungen zählen, auch dann aufzukommen hat, wenn diese im Zusammenhang
mit medizinischen Vorkehren stehen, für welche sie nicht oder nur beschränkt
leistungspflichtig ist. Die diesbezügliche Rechtsprechung wird im
unveröffentlichten Urteil F. vom 20. Oktober 1992 in dem Sinne wiedergegeben,
dass beim Zusammentreffen mehrerer medizinischer Massnahmen, die gleichzeitig
verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke verfolgen, die für sich
allein genommen sozialversicherungsrechtlich unterschiedliche Folgen nach sich
ziehen würden, das Schicksal der gesamten therapeutischen Behandlung vom
Hauptzweck abhängig zu machen ist. Dieses Urteil übernimmt dabei die schon in
RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 verwendete Formulierung; ferner verweist es auf RSKV
1970 Nr. 59 S. 20 und RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7.
aa)
In RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 (ital. Original in EVGE 1968 S. 240) lehnte das
Gericht im Falle einer stationären Behandlung wegen psychischer Depression bei
sekundärem Alkoholismus die Kürzung des Krankengelds mit der Begründung ab,
dass die Behandlung primär wegen der psychischen Depression notwendig war und
dass die einhergehenden antialkoholischen Massnahmen bloss sekundärer Natur
waren; daher habe die Vorinstanz Bundesrecht nicht verletzt, wenn sie für die
Beurteilung der Leistungspflicht nur den Hauptzweck der stationären Behandlung
als rechtserheblich betrachtet habe. In RSKV 1970 Nr. 59 S. 20 sodann wurde bei
einem wegen psychosomatischer Störungen depressiver Art hospitalisierten
Versicherten, der mit einer wissenschaftlich nicht anerkannten Methode
(Frischzellen-Therapie) behandelt wurde, entschieden, dass ärztliche Behandlung
und Heilanstaltsaufenthalt in ihrer Gesamtheit nicht zu Lasten der Kasse
gingen, weil die Injektionen von Frischzellen die Grundlage der Behandlung
("base de
traitement")
und den Grund des
Klinikaufenthalts gebildet hätten. Ferner verneinte das Gericht in RKUV 1988
Nr. K 753 S. 7 im Falle von wissenschaftlich nicht anerkannten Massnahmen
(Neuraltherapie, Nosodentherapie) zufolge Wesentlichkeit dieser Therapien im
Rahmen der Gesamtbehandlung ("les
thérapies contestées forment les éléments principaux")
die Leistungspflicht auch bezüglich der
integrierenden Teil dieser Behandlung bildenden Verrichtungen wie
Diagnosestellung und gewisse Analysen. Das Gericht fügte bei, der Umstand, dass
einige mehr oder weniger nebensächliche Verrichtungen (wie eben Diagnosestellung
und Analysen) der klassischen Medizin zuzuordnen seien, bedeute nicht, dass
diese - soweit überhaupt möglich - von der eigentlichen Behandlung getrennt zu
betrachten und von den Kassen als Pflichtleistung zu übernehmen seien.
Schliesslich hat das Gericht im zitierten Urteil F. vom 20. Oktober 1992
erkannt, dass, die dort vorgenommene, nicht als Pflichtleistung anerkannte
Iscadorbehandlung als Hauptzweck des Klinikaufenthaltes eindeutig im
Vordergrund gestanden habe, während den weitern therapeutischen Vorkehren
lediglich untergeordnete Bedeutung zugekommen sei; daher wurde für die ganze
Behandlung in ihrer Gesamtheit die Leistungspflicht verneint.
bb)
Die im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 aus RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 übernommene
Formel, wonach das Schicksal der gesamten therapeutischen Behandlung vom
"Hauptzweck" abhängig sei, ist ungenau. Im Originaltext (RSKV 1969
Nr. 39 S. 29 ist - wie gesagt - eine Übersetzung) ist nämlich nicht von
"Hauptzweck", sondern vom "überwiegenden Zweck"
(fine
preponderante)
die Rede (EVGE 1968 S. 241 oben).
EVGE
1968 S. 241 nimmt in diesem Zusammenhang ausdrücklich auf die im Rahmen von
Art. 12 IVG zu Behandlungskomplexen ergangene Rechtsprechung Bezug. Darin ist
ebenfalls nicht von Haupt- oder Nebenzweck die Rede. Vielmehr beurteilt sich
der rechtliche Charakter von mehreren medizinischen Massnahmen mit
verschiedenem Zweck danach, "in welchem Verhältnis sie zueinander
stehen". Die erforderliche enge Konnexität der Massnahmen ist dabei dann
gegeben, "wenn sich die einzelnen Vorkehren nicht voneinander trennen
lassen, ohne dass dadurch die Erfolgsaussichten gefährdet würden, und die einen
Vorkehren für sich allein nicht von solcher Bedeutung sind, dass die andern
Vorkehren in den Hintergrund treten". Ist enge Konnexität in diesem Sinne
zu bejahen, "so ist die Invalidenversicherung nur dann leistungspflichtig,
wenn die auf die Eingliederung gerichteten Vorkehren überwiegen" (vgl. die
in BGE 112 V 352 f. Erw. 5b dargestellte Zusammenfassung der Rechtsprechung).
Diese Grundsätze gelten laut EVGE 1968 S. 241 in analogen Fällen auch in
Krankenversicherungs-Fällen. Demnach kommt es beim Zusammentreffen von
Massnahmen, die zu den Pflichtleistungen zählen, und solchen, für die keine
oder nur eine beschränkte Leistungspflicht besteht, zunächst darauf an, ob die
Massnahmen in einem engen Konnex zueinander stehen. Ist dies zu bejahen, so
gehen sie in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der Kasse, wenn die
nichtpflichtige Leistung überwiegt (was in RSKV 1970 Nr. 59 S. 20, RKUV 1988
Nr. K 753 S. 7 und im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 eindeutig zutraf).
In un'altra sentenza pubblicata in DTF 120 V 472 l’Alta Corte ha ribadito
quanto esposto in precedenza, rilevando:
"
6b) Selon la jurisprudence, lorsque plusieurs
mesures sont appliquées dans le cadre d'un même traitement (complexe
thérapeutique) et que certaines d'entre elles sont obligatoirement à la charge
des caisses-maladie, tandis que d'autres ne le sont pas (ou ne le sont qu'en
partie seulement), il faut se demander s'il existe un lien d'étroite connexité
entre chacune de ces mesures.
Dans
l'affirmative, le traitement dans son ensemble n'est pas à la charge des
caisses-maladie si les prestations non obligatoires apparaissent
prépondérantes. Par exemple, si un assuré se rend dans un établissement
hospitalier pour y suivre un traitement complexe, dont l'élément prépondérant
n'est pas scientifiquement reconnu, le traitement médical dans son ensemble (y
compris les mesures connexes qui relèvent de la médecine classique) et
l'hospitalisation ne sont pas à la charge de la caisse-maladie (arrêt S. du 30
mars 1994, ATF 120 V 200; RAMA 1988 no K 753 p. 7; RJAM 1970 no 59 p. 17).
En l'espèce, il apparaît clairement que l'application ou
l'administration de dérivés d'acide fumarique a été la composante prépondérante
du traitement du psorasis prodigué à l'intimée. Un soutien psychothérapeutique,
des mesures diététiques, l'héliothérapie, favorisée par le climat de Leysin,
sont des aspects accessoires du traitement." (DTF 120 V 472, consid.
6b, pag. 480)
(cfr.
anche SVR 2002, KV Nr. 46, pag. 167).
La
giurisprudenza è stata recentemente confermata dalla sentenza K 153/06 del 28
novembre 2007, consid. 2.5.2, in cui il Tribunale federale ha inoltre ribadito
che si applica pure nell’ambito della LAMal (e non solo della LAMI in vigore al
momento dell’emanazione delle citate sentenze; cfr. DTF 130 V 532 consid. 6.1
pag. 544; cfr. anche STF I 1098/06 del 29 novembre 2007, consid. 6.2 destinata
a pubblicazione).
Va
inoltre segnalata la sentenza K 107/03 del 2 marzo 2005 dove la nostra Massima
Corte ha confermato il rifiuto della Cassa malati di pagare i costi dei
medicamenti somministrati ad una ricorrente nell’ambito di una fecondazione in
vitro e di un trasferimento di embrioni (“
Fivete
”), giacché il trattamento
principale non era a carico della LAMal (consid. 5):
“
Il n'y a pas non plus d'inégalité de
traitement dans le fait que certains médicaments figurant sur la liste des
spécialités ne sont pas remboursés lorsqu'ils [
sont
] destinés à une
FIVETE alors qu'ils le sont pour d'autres traitements mentionnés dans le catalogue
des prestations de l'OPAS. Cette différence s'explique bien plutôt par la notion
de complexe thérapeutique: en cas de concours de mesures appartenant aux
prestations obligatoires et de mesures pour lesquelles il n'existe aucune
obligation de prise en charge ou qu'une obligation limitée, est décisif le
point de savoir si ces mesures sont dans un rapport étroit de connexité les
unes avec les autres; si tel est le cas et lorsque la prestation non
obligatoire prédomine, l'ensemble des mesures n'est pas à charge des
caisse-maladie (cf. SVR 2004 KV n° 4 p. 13 consid.
4 et les références citées; Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, n° 216, p. 108).”
6.   Nel caso di specie l’assicurata ha assunto i medicamenti in
parola nell’ambito di un trattamento contro la sterilità (cfr. doc. 4 e
seguenti).
Il
2 maggio 2006 il dr. med. __________, ha attestato che il trattamento contro
l’infertilità ha avuto inizio quel giorno e sarebbe consistito nella
fertilizzazione in vitro IVF (doc. 4).
Il
9 ottobre 2006 il medico ha trasmesso alla ricorrente una nota d’onorario da
cui emerge che dal 4 al 9 ottobre 2006 l’insorgente è stata sottoposta ad una
microinseminazione (ICSI).
Dalla
documentazione risulta la somministrazione di Puregon il 22 e 29 settembre 2006
(oltre all’orgalutran, cfr. doc. 8-12), nonché di Pregnyl il 4 ottobre 2006
(doc. 12).
Il
16 maggio 2007 il dr. med. __________ ha precisato di aver diagnosticato una “
sterilità
primaria di 10 anni
” e “
utero myomatoso
”. Lo specialista ha
precisato che nell’ambito del trattamento “
abbiamo effettuato due ICSI, una
in data 06.10.2006 e l’altra il 28.11.2006, entrambe con esito negativo. Il
18.04.2007 abbiamo effettuato un ciclo di scongelamento (thawing) sfociato
purtroppo solo in una gravidanza biochimica. Per questi 3 interventi la
paziente ha dovuto sottoporsi ad una terapia ormonale per stimolare
l’ovulazione. Considerando l’età della paziente e la patologia dello
spermiogramma del marito era l’unico modo possibile per tentare di ottenere una
gravidanza
.” (doc. 16)
Alla
luce della documentazione agli atti ed in particolare delle attestazioni
mediche, questo Tribunale deve concludere che i farmaci sono stati assunti
dalla ricorrente nell’ambito di trattamenti (ICSI, IFV e thawing) i cui costi
non sono a carico dell’assicurazione malattia (cfr. art. 3 dell’allegato 1
all’OPre) e di cui la ricorrente non chiede al TCA il pagamento.
Trattandosi di provvedimenti che si trovano in un rapporto di
stretta connessione tra di loro e prevalendo la prestazione non obbligatoria, l'insieme
delle misure, compresi dunque i costi dei farmaci, non vanno assunte
dall’assicuratore convenuto.
Nulla
cambia lo scritto del 18 febbraio 2008, trasmesso dall’insorgente nell’ambito
della parallela causa di diritto privato, dove l’assicurata afferma che le cure
intraprese hanno avuto lo scopo di prevenire e promuovere il suo stato di
salute psicologico (doc. XIV, inc. 36.2008.21). Infatti l’assicurata non
sostiene di essere stata in cura da uno psichiatra (nello scritto del 18
febbraio 2008 indica che il suo medico ginecologo l’ha consigliata di prendere
contatto con il medico della __________, il quale è anch’egli ginecologo) e
comunque i medicamenti assunti e per i quali viene chiesto il rimborso sono
stati presi nel corso di un trattamento (inseminazione in vitro, cfr. anche
doc. XIV, inc. 36.2008.21), che l’OPre esclude espressamente da quelli a carico
dell’assicurazione obbligatoria (cfr. art. 3 dell’allegato 1 all’OPre).
In
queste circostanze la decisione merita conferma, mentre il ricorso va respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
respinto
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio
Zocchetti