ti_gerichte · 36.2017.59 · 2018-01-24 · it
Indennità giornaliere per malattia.TCA non è competente per IPG per infortunio secondo LCA.Analizzati i certificati medici,TCA si allinea alla perizia psichiatrica e ritiene l'attrice abile al 100%.Può rimanere aperta la questione se dall'infortunio al piede ha D a IPG. No IPG per malattia ai piedi

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.01.2018 36.2017.59
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.01.2018 36.2017.59
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 24.01.2018 36.2017.59

Raccomandata
Incarto
n.
36.2017.59
TB
Lugano
24 gennaio 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja
Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 4 luglio 2017 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare contro le
malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   Fino al 30 settembre 2016
(doc. XIII/7) AT 1, 1984, è stata attiva nella cogerenza del ristorante __________
di __________ e come tale, per il tramite della Cassa di compensazione __________,
era assicurata presso CV 1 anche per le indennità giornaliere in caso di
malattia e di infortunio (doc. XIII/1-7) secondo la LCA (doc. 85).
1.2.   Con avviso di malattia del 19
novembre 2015 (doc. 2) CV 1 è stata informata che l’assicurata era inabile al
lavoro al 100% per un’affezione psichica dall’11 novembre 2015 alle ore 10.15.
L’assicuratore malattia ha assunto il caso e, basandosi sull’esito
della valutazione medico fiduciaria in ambito psichiatrico della dr.ssa med. __________
(doc. A4), ha riconosciuto il diritto alle indennità giornaliere per malattia
fino al 10 aprile 2016 (doc. A5).
Visti i referti dello psichiatra curante dr. med. __________
(docc. A6-A8) che attestava un’inabilità lavorativa del 100% anche in seguito,
l’assicuratore malattia ha sottoposto l’interessata ad una seconda visita
specialistica e, preso atto del rapporto del 17 agosto 2016 (doc. A9) del dr.
med. __________, il 22 agosto 2016 (doc. 37) ha informato l’interessata che dal
20 agosto 2016 (doc. 37) era considerata totalmente abile al lavoro in
un’attività lavorativa come quella precedentemente svolta e, pertanto, da quel
giorno sospendeva il versamento delle indennità giornaliere.
I successivi certificati inviati dal dr. med. __________ (docc. 38
e A10) sono stati trasmessi al medico fiduciario (doc. 40), il quale il 16
settembre 2016 (doc. 41) ha confermato la sua posizione, ciò che ha portato
l’assicuratore malattia a ribadire il 23 settembre 2016 (doc. 42) che dal 20
agosto 2016 l’interessata risultava abile al 100% in un’attività lavorativa
come la precedente.
1.3.   Il 25 ottobre 2016 (doc. 46) CV
1 ha ricevuto il certificato medico del 20 ottobre 2016 del dr. med. __________,
chirurgia FMH, che attestava che dal 21 ottobre 2010 al 30 novembre 2016
continuava l’inabilità lavorativa del 100% e che era in cura per infortunio dal
28 settembre 2016.
L’indomani (doc. 47) è stata disposta una visita fiduciaria, che il
dr. med. __________ ha effettuato il 7 novembre 2016 (doc. 51).
Con scritto del 9 novembre 2016 (doc. 55) l’assicuratore ha informato
l’interessata che, in applicazione dell’art. 11 cpv. 3 CGA, vista la disdetta
del contratto assicurativo avvenuta per il 30 settembre 2016, dopo tale data essa
non aveva più diritto a prestazioni assicurative e, pertanto, la segnalata incapacità
lavorativa dal 21 ottobre 2016 non era più coperta.
In pari data (doc. 57) l’assicuratore ha interpellato il dr. med. __________
in merito al suo certificato del 20 ottobre 2016 e il 31 gennaio 2017 (doc. 70)
sull’infortunio della sua paziente.
Il 23 novembre 2016 (docc. A12, 61) l’assicurata è stata operata
al piede destro dal dr. med. __________, evento che ha comportato un’inabilità
lavorativa totale di lunga durata (docc. 66, 72 e 74).
L’assicuratore ha proceduto a degli accertamenti per chiarire l’insorgenza
dell’infortunio (docc. 60, 63, 64, 71-74, A14 e A15).
Parallelamente alla problematica somatica è persistita l’inabilità
per motivi psichici, attestata dal dr. med. __________ dal 1° gennaio al 30
giugno 2017 (docc. A16 e 78).
Il 12 gennaio 2017 (doc. 65) l’Ufficio AI non è entrato nel merito
della domanda di prestazioni dell’assicurata.
1.4.   Il 25 aprile 2017 (doc. 77) __________
ha chiesto all’assicuratore malattia di continuare a versare le indennità
giornaliere, giacché dal 28 settembre al 31 ottobre 2016 AT 1 è stata inabile
al lavoro per infortunio e, parallelamente, anche per disturbi psichici.
Il 18 maggio 2017 (doc. 79) CV 1 ha risposto di avere chiuso il 19
agosto 2016 il caso di malattia dell’11 novembre 2015 e che il rapporto del 12
settembre 2016 del dr. med. __________ è stato sottoposto a valutazione da
parte del medico fiduciario che aveva valutato l’assicurata, senza che tale
referto apportasse delle modifiche alle sue conclusioni.
In merito al certificato del 20 ottobre 2016 con cui il dr. __________
ha attestato retroattivamente un’inabilità lavorativa dovuta ad un infortunio l’assicuratore
ha citato le CGA secondo cui l’inabilità sarebbe stata assunta soltanto dal 20
ottobre 2016, ma poiché la copertura assicurativa era stata disdetta per il 30
settembre 2016 l’interessata non poteva più beneficiarne.
L’assicurata ha ribadito il suo diritto il 2 (doc. 80) e il 19
(doc. 83) giugno 2017, pretese che sono state respinte il 16 (doc. 82)
rispettivamente il 21 giugno 2017 (doc. A2).
1.5.   Con petizione del 4 luglio
2017 (doc. I) AT 1, sempre rappresentata da __________, ha postulato la
condanna del suo assicuratore malattia a (continuare a) versarle le indennità
giornaliere dal 20 agosto 2016 corrispondenti a Fr. 27'180.-    (Fr. 2'630,40
al mese), oltre a interessi del 5% da quel giorno.
Riassunti i fatti, l’attrice ha evidenziato di essere tuttora
inabile al lavoro a causa di dolori che hanno portato allo sviluppo di una
sindrome depressiva. Inoltre, il 28 settembre 2016 è caduta dalle scale mentre
andava in cantina sul posto di lavoro, accusando una forte contusione
dorso-lombare e al piede destro. Essa si è subito recata dal medico curante, il
quale le ha prescritto dei medicamenti e della fisioterapia.
Non ottenendo risultati positivi, il curante ha poi disposto una risonanza
magnetica e ha inviato l’assicurata da uno specialista ortopedico, il quale
l’ha operata al piede destro il 23 novembre 2016.
Il persistere dei disturbi psico-fisici ha portato l’attrice a
sottoporsi continuamente a visite psichiatriche, motivo per cui l’interessata ha
contestato che ci sia stata un’interruzione della malattia perciò, a suo dire,
l’assicuratore convenuto è tenuto a corrisponderle le prestazioni sospese
ingiustamente.
In merito all’annullamento del contratto della __________, lo
stesso era da ritenersi nullo, poiché tale è il licenziamento del lavoratore da
parte del datore di lavoro durante un periodo di protezione (art. 336c CO). Secondo
l’attrice, il fatto che, solo per correttezza, ha comunicato l’infortunio al
suo assicuratore non deve pregiudicarla, ossia non deve nulla togliere al suo
diritto di vedersi corrisposte le prestazioni ingiustamente sospese dal 28 (
recte
:
20) agosto 2016 per malattia.
1.6.   Con ordinanza dell’11 luglio
2017 (doc. II) il giudice delegato del TCA non ha ammesso il patrocinio
dell’attrice da parte di __________, non essendo quest’ultima legittimata a
rappresentare nell’ambito di una causa di diritto privato (LCA) dinanzi al TCA,
non trattandosi di un’associazione di lavoratori (sindacato) o padronale che
adempie alle condizioni per potere sottoscrivere un contratto collettivo di
lavoro.
1.7.   Il 4 settembre 2017 (doc. IV)
CV 1 ha chiesto di respingere la petizione. La convenuta, malgrado il dr. med. __________
abbia sostenuto il contrario, ha ribadito di basarsi su quanto ha stabilito il
dr. med. __________, a cui si è affidata per valutare lo stato di salute
psichico dell’attrice, ritenendo la sua perizia probante. Ad ogni modo, considerato
che l’esercizio pubblico in cui lavorava ha cessato l’attività il 30 settembre
2016, a prescindere dall’inabilità lavorativa dell’assicurata d’avviso della
convenuta occorre verificare se quest’ultima abbia realmente subito una perdita
di guadagno. Infatti, anche se non fosse diventata inabile al lavoro, l’attrice
avrebbe comunque perso il suo posto di lavoro visto che ha chiuso i battenti il
30 settembre 2016, senza rendere verosimile che essa avrebbe avuto diritto
all’indennità di disoccupazione dal 1° ottobre 2016 o che avrebbe ulteriormente
lavorato in altro ambito.
Per CV 1, senza il passaggio all’assicurazione individuale,
quand’anche dovesse essere appurata una perdita di guadagno, così come
un’inabilità lavorativa, l’attrice non avrebbe diritto ad ulteriori prestazioni
dopo il 30 settembre 2016, poiché in virtù dell’art. 4 cpv. 4 CGA il contratto
d’assicurazione termina con la cessazione d’attività del contraente
l’assicurazione.
Ciò vale anche per la questione dell’infortunio di cui la
convenuta è venuta a sapere solo il 24 ottobre 2016.
L’assicuratore ritiene inoltre che non sia dimostrato in maniera
sufficiente che tale evento sia effettivamente avvenuto il 28 settembre 2016,
sebbene tale circostanza non sembri fondare la pretesa attorea di prestazioni
assicurative.
Infine, l’assicuratore malattia ha precisato che è stata la stessa
assicurata, che fungeva da gerente, a decidere di chiudere il ristorante in cui
lavorava, perciò non si vede perché la disdetta del contratto assicurativo non
debba essere valida.
1.8.   L’attrice ha prodotto nuova
documentazione inerente all’affezione al piede (doc. VIII) e un certificato di
inabilità lavorativa fino al 31 ottobre 2017 (doc. X/1) redatto dal dr. med. __________.
1.9.   Il 23 ottobre 2017 (doc. XI)
ha avuto luogo un’udienza di discussione fra le parti davanti al giudice
delegato del TCA, a seguito della quale l’assicuratore malattia convenuto ha
prodotto ulteriore documentazione non versata agli atti precedentemente e
richiesta dal Giudice delegato nel corso dell’udienza (doc. XIII/1-16), in
specie la prova della disdetta del contratto assicurativo per il 30 settembre
2016, che CV 1 ha ritenuto valida ed esplicante effetti nei confronti della
attrice, e le indennità giornaliere fin li riconosciute alla stessa.
In merito al certificato medico del 28 settembre 2016 (doc. 43), CV
1 ha affermato di non essere in grado di stabilire quando ne sia venuta a
conoscenza, tuttavia ha ipotizzato di avere ricevuto questo certificato non
prima del 9 novembre 2016 (doc. 55).
Da parte sua l’attrice ha affermato il 7 novembre 2017 (doc. XV)
di ritenere ininfluente lo scritto di controparte, ma non ha prodotto quanto le
era stato chiesto dal Tribunale durante l’udienza. L’assicurata non ha
formulato ulteriori osservazioni al riguardo (doc. XIX).
considerato
in diritto
in ordine
2.1.   Oggetto del contendere è la
questione a sapere se dal 20 agosto 2016 l’attrice sia stata ancora inabile al
lavoro per
malattia
e se sì in quale misura, ciò che comporterebbe il
riconoscimento di indennità giornaliere da parte dell’assicuratore malattia.
Nel caso in cui il ricorrente intendesse fare valere pretese
derivanti dall’infortunio al piede e quindi dalla sua
assicurazione
complementare alla LAINF
- ciò che però non emerge con sufficiente
chiarezza dalla petizione -, questa Corte dovrebbe negare la propria competenza
ratione materiae
.
In effetti, questa copertura assicurativa soggiace non alla LAINF,
bensì alla
LCA
(Ghélèw, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur
l’assurance-accidents, Losanna 1992, pag. 325).
In merito all’art. 107 LAINF, in vigore fino al 31
dicembre 2002 e ora sostituito, nei suoi contenuti, dall’art. 57 LPGA, in RAMI
1990, U 103, pag. 265 seg., l’allora Tribunale federale delle assicurazioni
(TFA; dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale, TF) ha statuito che i tribunali
previsti dall’art. 107 LAINF non sono competenti per giudicare le contestazioni
in materia di prestazioni complementari alla LAINF, a meno che il diritto di
procedura cantonale conferisca al tribunale delle assicurazioni competente a
dirimere le vertenze sorte in ambito LAINF, il potere di statuire anche in
merito a prestazioni derivanti dall’assicurazione complementare (STCA
35.2014.114
del 21 maggio 2015 consid. 2.2)
.
Su questa tematica il consigliere nazionale Mauro
Poggia ha depositato un’iniziativa parlamentare il 21 giugno 2013 (n. 13.441)
volta a modificare gli artt. 7 e 243 cpv. 2 lett. f CPC, affinché all’istanza
unica cantonale designata siano sottoposte non solo le controversie derivanti
dall’assicurazione complementare all’assicurazione sociale malattie, ma anche
le controversie derivanti dall’assicurazione complementare alla LAINF e che ad
entrambe si applichi la procedura semplificata.
Per quel che concerne il Canton Ticino, al suo art.
1 la Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle
assicurazioni (Lptca) non conferisce al TCA alcuna competenza in materia di assicurazioni
complementari alla LAINF
.
In ambito di assicurazioni complementari private alla malattia, l’art.
75 LCAMal, nel nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2017, prevede che le
contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d’assicurazione sono decise dal Tribunale cantonale delle
assicurazioni.
Giusta l’art. 67 cpv. 1 LAMal, modificato dal 1°
gennaio 2016 con l’introduzione della
Legge sulla
vigilanza sull’assicurazione malattie (RS 832.12)
del 26 settembre 2014,
le
persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano
un’attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni
possono stipulare un’assicurazione d’indennità giornaliera con un assicuratore
ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal.
L’art. 2 cpv. 1 LVAMal
dispone
che le
casse malati sono persone giuridiche di diritto
privato o pubblico senza scopo lucrativo che esercitano l'assicurazione sociale
malattie conformemente alla LAMal.
Secondo l’art. 2 cpv. 2 LVAMal, le casse malati possono offrire,
oltre all’assicurazione sociale malattie ai sensi della LAMal, anche
assicurazioni complementari; secondo le condizioni e nei limiti massimi
determinati dal Consiglio federale possono pure esercitare altri rami d’assicurazione.
Tali assicurazioni sono rette dalla legge federale del 2 aprile 1908 sul
contratto d’assicurazione.
Le casse malati possono inoltre esercitare
l’assicurazione contro gli infortuni nei limiti previsti dall’articolo 70
capoverso 2 della legge federale del 20 marzo 1981 sull'assicurazione contro
gli infortuni.
L’art. 1 OVAMal precisa che per altri rami d’assicurazione
ai sensi dell’articolo 2 capoverso 2 LVAMal s’intendono:
a. un’indennità in caso di morte in seguito a
malattia o infortunio di 6000 franchi al massimo;
b. la continuazione dell’assicurazione delle cure
medico-sanitarie secondo l’articolo 7
a
dell’ordinanza del 27 giugno 1995
sull’assicurazione malattie (OAMal).
Il TCA è quindi competente a dirimere controversie non
solo in ambito di assicurazione sociale contro le malattie, ma anche che
concernono l’assicurazione complementare alla malattia secondo la Legge sul
contratto di assicurazione.
Le vertenze aventi per oggetto le indennità
giornaliere per
malattia
, siano esse regolate dalla LAMal giusta l’art.
67 LAMal o dalla LCA su rinvio del
l’art. 2 cpv. 2 LVAMal
,
rientrano dunque nelle competenze del Tribunale cantonale delle assicurazioni
in virtù dell’art. 75 LCAMal.
Per contro, se da un lato le cause portanti sulle indennità
giornaliere per
infortunio
secondo l’assicurazione sociale
(artt.
15-17 LAINF) sono anch’esse attribuite al TCA conformemente all’art. 57 LPGA, dall’altro
lato le vertenze sulle indennità giornaliere per
infortunio
secondo
il diritto privato
(LCA)
non
rientrano fra le competenze che la
legge (
art. 2 cpv. 2 LVAMal)
conferisce al Tribunale
cantonale delle assicurazioni.
Nel
caso concreto non si è infatti in
presenza di un altro ramo d’assicurazione ai sensi dell'art. 2 cpv. 2 LVAMal
e de
ll’art. 1 OVAMal
, di modo che la
competenza del TCA non può essere dedotta nemmeno dall’art. 75 LCAMal (sul tema
si veda la STCA 35.2011.79 del 16 febbraio 2012).
Pertanto, la verifica di un eventuale diritto alle
indennità giornaliere derivanti dall’infortunio che l’attrice ha indicato
essere occorso il 28 settembre 2016 non può qui essere esaminata.
nel merito
2.2.
Per quanto
concerne l'indennità per perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato, come
emerge da una sentenza del TF del 26 settembre 2007 (4A_53/2007),
che l
'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è impedito senza sua colpa
di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come la malattia, il datore
di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario, compresa un'adeguata
indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto di lavoro
sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi (sulle condizioni di
applicazione di questa norma,
Adrian von
Kaenel
, Verhältnis einer Krankentag-geldlösung zu Art. 324a OR, in:
Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo
2007, pagg. 109-131, in particolare pagg. 111-115).
La durata del pagamento del salario dipende dalla
durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente
applicati dai tribunali in questi casi, cfr.
Adrian
von Kaenel
, op. cit., pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento
del salario in caso di malattia cessa con la fine del rapporto di lavoro (
Hans-Rudolf Müller
, Grundlagen der
Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits-
und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme configurano il regime legale di base a
tutela del lavoratore, gli garantiscono una protezione minima alla quale non
può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid.
2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la possibilità di
derogare al regime di base legale appena descritto mediante accordo scritto, contratto
normale o contratto collettivo che sancisca un ordinamento almeno equivalente
per il lavoratore (sull'aspetto dell'equivalenza cfr.
Adrian von Kaenel
, op. cit., pag. 120 seg.). Si tratta, di regola,
di un regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro
durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione
mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro procede
al versamento (
Gabriel Aubert
, in:
Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base deve essere pattuita in
forma scritta.
Trattandosi di un accordo che concerne i diritti
minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti essenziali del regime convenzionale,
quali ad esempio la percentuale del guadagno assicurato, i rischi coperti, la
durata delle prestazioni, se del caso la durata del periodo di attesa. Qualora –
come spesso accade nella pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione
di indennità giornaliere in caso di malattia, l'accordo indica anche le modalità
di finanziamento dei premi assicurativi; per il resto può rinviare alle
condizioni generali di assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione
del lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti
dottrinali).
2.3.   Nella fattispecie la Cassa di
compensazione __________ ha concluso il 15 novembre 2014 (doc. 86) un’assicurazione
malattia collettiva di indennità giornaliera con CV 1, valida per gli anni
2015-2017, che in caso di malattia e di infortunio prevede una copertura
dell’80% per un guadagno annuo convenuto di Fr. 50'000.- per ciascuno dei due
gerenti iscritti come datori di lavoro – fra cui l’attrice -, con una durata di
prestazioni di 720 giorni e un periodo d’attesa computabile di 30 giorni per
anno.
Trovano inoltre applicazione le Condizioni generali d’assicurazione
(CGA) per l’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera ai sensi della
LCA, nell’edizione 2015 (doc. 86), e le Condizioni particolari d’assicurazione
(CPA) __________, anch’esse nell’edizione 2015.
Ai sensi dell’art. 1 CGA, le basi del contratto d’assicurazione
sono la polizza, le CGA e le eventuali condizioni particolari e appendici, la
LCA e tutti gli accordi contrattuali scritti esistenti tra l’assicuratore e il
contraente dell’assicurazione o la persona assicurata.
Per l’art. 2 CGA il contratto può comprendere l’indennità
giornaliera in caso di malattia per il titolare dell’azienda, i suoi familiari
occupati nell’azienda e il personale dipendente (lett. a); l’indennità
giornaliera in caso d’infortunio per il titolare dell’azienda ed i suoi
familiari occupati nell’azienda (lett. b).
L’art. 4 CGA definisce l’inizio, la durata e la fine del contratto
d’assicurazione e al capoverso 3 dispone che ambedue i partner contrattuali
possono sciogliere il contratto ogni volta alla sua scadenza, rispettando un
termine di disdetta di tre mesi. La disdetta deve avvenire per scritto tramite
lettera raccomandata. Quali altri motivi per la fine del contratto il capoverso
4 elenca: a) la cessazione di attività del contraente dell’assicurazione; b) il
trasferimento della sede dell’azienda all’estero; c) l’apertura del fallimento
a carico del contraente dell’assicurazione.
Secondo l’art. 7 cpv. 1 CGA è considerata malattia qualsiasi danno
alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un
infortunio e che richieda un esame o una cura medica o provochi un’incapacità
al lavoro (art. 3 LPGA).
Ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 CGA è considerata incapacità al lavoro
qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute
fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile
nella professione o nel campo d’attività abituale (art. 6 LPGA). Dopo 3 mesi
d’incapacità al lavoro saranno prese in considerazione anche le mansioni
ragionevolmente esigibili in un’altra professione o campo d’attività.
Per l’art. 7 cpv. 3 CGA è considerata incapacità al guadagno la
perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del
lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla
salute fisica, mentale o psichica che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato
alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.
Per valutare la presenza di un’incapacità al guadagno sono
considerate esclusivamente le conseguenze del danno alla salute. Inoltre,
sussiste un’incapacità al guadagno soltanto se essa non è obiettivamente
superabile (art. 7 LPGA).
L’art. 11 cpv. 3 CGA prevede che per la persona assicurata la
copertura assicurativa si estingue, tra l’altro, con l’uscita dall’azienda
assicurata (lett. a), con la fine del contratto d’assicurazione (lett. b) e con
l’esaurimento del diritto alle prestazioni (lett. e).
Per l’art. 12 cpv. 1 CGA, nel caso di uscita dalla cerchia delle
persone assicurate o di conclusione del contratto d’assicurazione, le persone
assicurate e domiciliate in Svizzera o nel Principato del Liechtenstein, hanno
diritto al passaggio nell’assicurazione individuale. Il diritto di passaggio
deve essere fatto valere per scritto entro 90 giorni.
Il contraente dell’assicurazione è tenuto ad informare per iscritto
la persona assicurata sul diritto al passaggio nell’assicurazione individuale e
sul termine di 90 giorni. L’informazione deve avvenire in forma scritta al più
tardi il giorno in cui la persona assicurata lascia l’azienda assicurata (art.
12 cpv. 2 CGA).
Ai sensi dell’art. 13 cpv. 1 CGA se la persona assicurata, secondo
l’attestazione del medico, è inabile al lavoro, l’assicuratore corrisponde per
una inabilità lavorativa completa l’indennità giornaliera stabilita per
contratto fino al massimo della perdita di guadagno dimostrabile.
Per l’art. 13 cpv. 2 CGA, in caso di parziale inabilità al lavoro
pari almeno al 25%, l’indennità giornaliera viene accordata in proporzione al
grado d’inabilità lavorativa.
Se la persona assicurata diventa inabile al lavoro e la sua
inabilità lavorativa dura oltre il periodo d’attesa concordato, l’assicuratore
paga per l’ulteriore durata dell’inabilità lavorativa l’indennità giornaliera
assicurata fino al massimo della perdita di guadagno attestata (art. 14 cpv. 1 CGA).
Secondo l’art. 14 cpv. 2 CGA, il periodo d’attesa inizia il primo
giorno in cui viene attestata dal medico un’incapacità lavorativa di almeno il
25%, ma al più presto 3 giorni prima dell’inizio della cura medica. Per il
calcolo del termine d’attesa, i giorni in cui l’incapacità lavorativa parziale
è pari almeno al 25% contano come giorni interi.
Per quanto concerne la durata delle prestazioni, l’art. 16 cpv. 1
CGA dispone che l’indennità giornaliera è accordata al massimo per la durata
stabilita per contratto. Il termine d’attesa viene conteggiato sulla durata
delle prestazioni.
Giusta l’art. 16 cpv. 2 CGA, se durante un caso di malattia
subentra un’ulteriore malattia, i giorni di diritto alle prestazioni del primo
caso sono conteggiati sulla durata delle prestazioni.
Con l’estinzione della copertura assicurativa l’assicuratore paga
l’indennità giornaliera per malattie che si sono manifestate durante la
validità del contratto, fino a quando la persona assicurata riprende almeno ad
essere abile al lavoro o al guadagno al 75% e al massimo fino al termine della
durata delle prestazioni stabilita per contratto (art. 16 cpv. 5 CGA).
L’art. 18 CGA regola il calcolo delle prestazioni.
L’art. 18 cpv. 4 CGA prevede che se nel contratto è stato
concordato in anticipo un guadagno annuo fisso, per il calcolo viene utilizzato
tale valore.
Il guadagno annuo concordato non vale quale assicurazione di somma
fissa, ma quale assicurazione contro i danni. L’assicuratore rinuncia alla
verifica dell’effettiva perdita di guadagno fino all’ammontare del guadagno
annuo concordato.
Ai sensi dell’art. 23 cpv. 2 CGA, se un assicurato inabile al
lavoro nella sua professione abituale non può essere reinserito nella sua
azienda, egli è tenuto a cercare un lavoro, entro 3 mesi, in un altro settore
d’attività, e ad annunciarsi presso l’assicurazione invalidità, rispettivamente
l’assicurazione disoccupazione.
Per l’art. 23 cpv. 3 CGA se l’abilità lavorativa residua non viene
sfruttata, il calcolo dell’indennità giornaliera avviene considerando l’obbligo
di riduzione del danno che incombe all’assicurato.
Giusta l’art. 23 cpv. 4 CGA, se la persona inabile al lavoro
omette di annunciarsi all’assicurazione disoccupazione, rispettivamente all’assicurazione
invalidità, l’assicuratore può sospendere le prestazioni d’indennità
giornaliera o ridurle. Il calcolo di eventuali prestazioni avviene considerando
le prestazioni che devono presumibilmente essere erogate da queste
assicurazioni.
2.4.   Va ancora
evidenziato che
l'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di
malattia può essere stipulata nella forma di un'assicurazione di somme o di
un'assicurazione contro i danni (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007,
consid. 4.4.2).
La questione di sapere se si è in presenza dell'una o dell'altra forma
di assicurazione va decisa mediante l'interpretazione del contratto di
assicurazione e delle condizioni generali d'assicurazione che lo accompagnano
(CGA), secondo le regole usuali dell'interpretazione dei contratti (sui criteri
di distinzione fra queste due modalità di assicurazione, cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell'11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).
Nel caso concreto, come indica l’art. 18 cpv. 4 CGA, anche se per
il calcolo delle indennità giornaliere viene utilizzato il valore del guadagno
annuo fisso concordato in anticipo, le parti hanno concluso un'assicurazione di
danno.
2.5.   L’assicuratore malattia ha
riconosciuto dall’11 novembre 2015 l’inabilità lavorativa totale
dell’assicurata per motivi ginecologici, che in seguito è perdurata a causa dei
disturbi psichici che sono insorti. In tale ambito il convenuto ha fatto
esaminare l’assicurata da due specialisti in materia nel corso del 2016 e,
preso atto delle conclusioni degli psichiatri interpellati, dal 20 agosto 2016 ha
quindi sospeso il versamento delle indennità giornaliere per perdita di
guadagno stante una piena capacità lavorativa.
Da parte sua l’attrice ha chiesto che il diritto alle prestazioni
sia ripristinato e che quindi, dal 20 agosto 2016 fino all’inoltro della
petizione del 4 luglio 2017, le sia riconosciuto l’ammontare di   Fr. 27'180.-
a titolo di indennità giornaliere.
Dopo l’iniziale presa a carico dell’incapacità lavorativa
dell’attrice per disturbi ginecologici che il medico curante, dr. med. __________,
chirurgia FMH, ha certificato essere del 100% “
a causa di problemi
internistici importanti con eventuali ricoveri
” (doc. 5), il 29 gennaio
2016 (doc. 10) l’interessata è stata oggetto di un accertamento della
situazione da parte di un collaboratore di CV 1, il quale ha concluso il
proprio rapporto ritenendo che, per potere valutare un ripristino della
capacità lavorativa dell’assicurata, quest’ultima dovesse essere sottoposta a
una valutazione medica a livello specialistico in ambito psichiatrico.
Su mandato dell’assicuratore malattia (doc. 12) la dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, ha avuto un colloquio con l’attrice il 24
febbraio 2016 e ha potuto consultare l’incarto che il mandante le ha messo a
disposizione.
Nel suo rapporto del 10 marzo 2016 (doc. A4) la psichiatra ha
esposto l’anamnesi familiare e socio-lavorativa, ha riassunto gli atti a sua
disposizione (i certificati medici dell’Ospedale __________ di __________ sulla
problematica ginecologica e i due certificati del dr. med. __________
attestanti un’incapacità lavorativa totale dal 1° al 31 dicembre 2015 per
problemi internistici importanti e dal 1° al 31 gennaio 2016), l’anamnesi
clinica e lo sviluppo della malattia, i disturbi soggettivi, la terapia medica
attuale (valeriana), lo status psichico (mimica triste, gestualità ridotta,
espressione tesa, preoccupata; nel corso del colloquio non sono emersi deficit
significativi delle funzioni cognitive, le capacità di attenzione e
concentrazione sostanzialmente esercitate, in assenza di deficit mnesici; non
si sono apprezzate turbe del pensiero di tipo delirante o dissociativo, né
alterazioni della sfera percettiva come allucinazioni uditive o visive, il
corso del pensiero era fluido; il tono dell’umore appariva deviato verso il
polo negativo, affettività labile con riduzione della capacità di provare
interesse e piacere, delle energie, facile affaticabilità, perdita dello
slancio vitale, di motivazione, diminuzione del senso degli scopi e degli
obiettivi, tendenza al ritiro emotivo e sociale; prevalevano sentimenti pervasivi
di apprensione, tristezza, sfiducia, insicurezza, inadeguatezza, disistima,
incapacità personale, preoccupazione per il proprio stato di salute).
Quale diagnosi la specialista ha individuato una sindrome da
disadattamento, reazione mista ansiosa-depressiva (ICD-10; F43.22).
Nella sua valutazione l’esperta ha osservato che a livello
psichiatrico non si rilevavano antecedenti psichiatrici degni di nota e che
l’interessata non aveva mai assunto una terapia psicofarmacologica. Il
persistere dei disturbi ginecologici insorti nel novembre 2015, le
preoccupazioni per il proprio stato di salute e in particolare l’alto rischio
di sterilità, hanno comportato una condizione particolarmente stressante che ha
intaccato la propria sicurezza ed integrità psicofisica con sviluppo di una
sintomatologia ansiosa depressiva di tipo reattiva, inquadrabile nell’ambito di
un disturbo disadattivo, strettamente reattivo alla condizione medica. Le
manifestazioni cliniche predominanti erano caratterizzate da umore depresso,
crisi di pianto, ansia, insonnia, riduzione degli interessi, della capacità di
provare piacere, con difficoltà di concentrazione, insonnia, riduzione dello
slancio vitale, incapacità di affrontare le normali attività quotidiane con
tendenza al ritiro emotivo e sociale: tali sintomi apparivano preminenti, ma a
livelli non più elevati di quelli specificati per la sindrome mista
ansioso-depressiva. La condizione psichica obiettivata in quel momento permaneva
ancora compromessa, caratterizzata da uno stato di particolare vulnerabilità e
fragilità emotiva, con facile esauribilità psicofisica e suscettibilità allo
stress che impedivano a quel momento la ripresa della sua funzionalità
lavorativa.
Poiché non risultava che l’assicurata avesse intrapreso delle cure
psichiatriche, l’esperta ha sottolineato l’importanza di una presa a carico
specialistica tramite un’adeguata terapia combinata psicofarmacologica e
psicoterapica, per la possibilità di ricevere il sostegno necessario per meglio
affrontare e superare la condizione di sofferenza cui era sottoposta ed evitare
che i disturbi psichici non evolvessero verso un quadro più grave e persistente
di cronicizzazione.
Infine, la specialista interpellata dall’assicuratore malattia ha
concluso che la prognosi lavorativa, in considerazione della forma di tipo
reattiva del disturbo, delle misure terapeutiche ancora proposte, delle buone
risorse e capacità personali, e in particolare della volontà da parte
dell’assicurata di riprendere al più presto la propria attività lavorativa, era
da valutarsi favorevole con verosimile possibilità di recupero della sua
capacità lavorativa nella misura completa entro l’11 aprile 2016.
Da quella data l’assicuratore malattia ha sospeso il versamento
delle indennità giornaliere contrattualmente previste (doc. A5).
Il 1° marzo 2016 (doc. 17) e il 1° aprile 2016 (doc. 18) il dr.
med. __________ ha attestato per un mese un’inabilità lavorativa del 60% per
deperimento psico-fisico in fase di crisi.
Dopodiché è intervenuto il dr. med. __________, FMH in psichiatria
e psicoterapia, che il 21 aprile 2016 ha preso in cura l’attrice e ha subito
certificato un’inabilità lavorativa totale da quel giorno (docc. 19 e 20).
A richiesta dell’assicuratore malattia (doc. 21), il 23 maggio
2016 (doc. A7) lo psichiatra curante ha stilato un rapporto medico più completo,
in cui ha confermato che si trattava di un episodio depressivo in una paziente
che appariva con un corredo sintomatologico depressivo marcato, con
rallentamento psicomotorio, preoccupazioni rispetto al futuro non soltanto
valetudinario ma rispetto alla problematica ginecologica, con costantemente
umore deflesso, stati di ansia, crisi di pianto, disturbi del sonno, perdita di
interessi, calo di energie ed ingravescente isolamento sociale. Secondo il
curante, il corredo sintomatologico presentato dall’interessata con riduzione
delle capacità di attenzione e di concentrazione, diminuzione dell’autostima e
della fiducia in sé stessa, idee di inutilità, visioni pessimistiche del
futuro, pensieri cupi, disturbi del sonno e disturbi dell’appetito, facevano
inquadrare l’episodio nelle sindromi affettive come episodio depressivo di
carattere medio-grave con sintomi biologici F32.11, essendo evidente la perdita
degli interessi e dei piaceri nelle attività normalmente praticate in
precedenza, il peggioramento mattutino della depressione, il rallentamento
psicomotorio con agitazione, la polarizzazione dei pensieri pessimistici sul
futuro, la riduzione dell’appetito e la marcata diminuzione della libido.
Lo psichiatra dell’assicurata ha spiegato che la sindrome da
disadattamento con reazione mista ansioso-depressiva F43.22 indicata dalla
dr.ssa __________ non poteva essere applicata per i motivi menzionati e soprattutto
a causa dei tempi intercorsi dall’inizio delle manifestazioni depressive che
nell’anamnesi della paziente risalivano ormai all’estate precedente, anche come
seguito di un’aggressione subita con trauma cranico.
Lo specialista ha osservato di avere iniziato un trattamento
psicofarmacologico che sarebbe stato da rivalutare nel proseguo. Le condizioni
dell’assicurata ritenevano impossibile il ripristino nel mondo del lavoro
essendo a quel momento la capacità lavorativa nulla.
A suo modo di vedere, la prognosi lavorativa era comunque
favorevole a condizione che i trattamenti suggeriti e da poco intrapresi
fossero attuati e modificassero rapidamente il quadro clinico presentato dall’interessata,
la quale appariva molto motivata a riprendere la propria attività professionale
non appena le condizioni di salute gliel’avrebbero permesso.
La dr.ssa med. __________ è stata invitata ad esprimersi sul
parere del collega (doc. 23) e il 12 giugno 2016 (doc. 25) ha affermato che, a
seguito del peggioramento dei sintomi depressivi, era possibile confermare un prolungamento
ulteriore dell’incapacità lavorativa nella misura completa oltre la data
stabilita. Inoltre, la psichiatra ha indicato che “
Un nuovo aggiornamento
dettagliato della situazione clinica da richiedere al medico curante, risulta
tuttavia indicato entro le prossime 4-6 settimane, a cui far seguito nel caso
una nuova visita fiduciaria.
”.
Il dr. med. __________ ha continuato a certificare un’inabilità
lavorativa totale fino al 31 agosto 2016 (docc. 33 e 34, A8).
Sulla scorta di ciò, il 30 giugno 2016 (doc. 28) l’assicuratore
malattia ha disposto una nuova valutazione fiduciaria specialistica
dell’attrice, che ha avuto luogo il 4 agosto 2016 (doc. 32).
Nel suo rapporto del 17 agosto 2016 (doc. A9) il dr. med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, ha indicato di avere avuto con l’assicurata un
colloquio di un’ora il 4 agosto precedente e di avere avuto modo di consultare
il certificato del collega dr. med. __________ del 23 maggio 2016 e la
valutazione medico fiduciaria della dr.ssa med. __________ del 10 marzo 2016.
Lo specialista ha esposto l’anamnesi, rilevando ed elencando delle
discrepanze con quanto descritto dalla collega __________ durante il suo
colloquio del 24 febbraio 2016. In conseguenza di ciò, il medico fiduciario ha
affermato che “
Dato quanto emerso dal colloquio ed alla luce delle evidenti
discrepanze anamnestiche tra quanto affermato in valutazione dalla dr.ssa __________
rispettivamente dalla condizione di depressione grave descritta dal dr. __________,
che tuttavia al termine conclude che la prognosi lavorativa rimane favorevole a
condizione che i trattamenti da poco intrapresi vengano attuati, non sono in
grado di sostenere né l’una né l’altra diagnosi, quanto piuttosto osservare
un’elaborazione di sintomi psichici e fisici per motivi psicologici
rispettivamente disturbi specifici della personalità e del comportamento
nell’adulto (ICD 10 F 68.8). In altre parole non è chiaro come un’assicurata
che avrebbe sintomi depressivi gravi sia stata curata per così tanto tempo,
l’inabilità lavorativa permane dall’11.11.2015, con terapia antidepressiva
blanda ed a che cosa si riferisce il dr. __________ con i trattamenti appena
intrapresi a maggio 2016 quando quel trattamento sarebbe già stato intrapreso
da almeno 6 mesi.
” (pagg. 3 e 4).
L’esperto interpellato dall’assicuratore malattia ha inoltre
osservato che un altro punto critico era come l’assicurata aveva nell’immediato
citato sintomi di tipo depressivo ed ansioso, ma al momento in cui egli ha
affrontato fatti concreti l’interessata abbia subito reagito, con mimica
appropriata e mobile accusando medici (in particolare un ginecologo e i medici
chirurghi dell’Ospedale __________ di __________ che avrebbero commesso degli
errori così come la polizia di __________ che non sarebbe intervenuta a
difenderla durante un’aggressione, situazioni che, a dire dell’assicurata, mai
sarebbero avvenute nel suo Paese di origine e dove sarebbe stata maggiormente
protetta).
Dal punto di vista diagnostico, quindi, lo psichiatra non aveva
elementi per giustificare alcuna patologia psichiatrica maggiore quanto la
condizione summenzionata nota anche come disturbo di carattere/disturbo delle
relazioni interpersonali, condizione di per sé senza alcun influsso sulla
capacità lavorativa.
L’esperto ha poi esposto i disturbi oggettivi validati secondo
AMDPSystem (l’assicurata, presentatasi in anticipo e ordinata nella persona e
nell’abbigliamento, ha mostrato tristezza, mimica scarsamente mobile, aspetto
contratto, dopo alcuni minuti nel momento in cui il perito è passato da domande
tipicamente psichiatriche a quelle più neutrali l’interessata è diventata molto
più aderente al discorso con frasi anche molto articolate, denotando una
conoscenza molto buona della lingua italiana; assenti: disturbi dello stato di
coscienza, dell’orientamento, dell’attenzione e della memoria, formali del
pensiero, della percezione, della coscienza dell’Io, della carica vitale e
della psicomotricità, timori, fobie e sintomi ossessivi e compulsivi, stato
d’umore delirante, ansia psichica soggettiva dopo i primi minuti, ritiro
sociale, apparentemente assenti variazioni circadiane, riguardo all’affettività
recriminazioni per il sistema svizzero in genere, non definibili disturbi del
sonno, l’attenzione nella narrazione dei fatti era verosimilmente
insufficiente).
Quanto ai disturbi soggettivi, l’assicurata ha descritto disturbi
d’ansia, nervosismo, disturbi depressivi portando poi l’attenzione su
trattamenti medici inadeguati od errati subiti recentemente ed altro
trattamento inurbano da lei subito nel 2015 quando sarebbe stata aggredita da
un ragazzo mai identificato, ma che essa sosteneva essere di origine straniera.
Rispondendo alle domande poste dall’assicuratore malattia, lo
psichiatra ha affermato che non aveva elementi per giustificare alcun periodo di
inabilità lavorativa dal lato puramente psichiatrico. Inoltre, al quesito a
sapere se l’incapacità lavorativa era dovuta a una patologia psichiatrica o
fisica, l’esperto ha risposto che in base a quanto egli aveva ampiamente
descritto non v’erano elementi per giustificare una patologia psichiatrica
maggiore, motivo per cui una ripresa lavorativa era possibile immediatamente.
Riguardo a una cura adeguata, lo psichiatra di fiducia dell’assicuratore ha affermato
che “
Se mi ponessi nella posizione del medico curante e come effettivamente
avvenuto nel mio studio durante i primi minuti del colloquio concorderei con la
presa di posizione del dr. __________. Giudico pertanto del tutto verosimile
quanto descritto dal dr. __________ ma quanto espresso dall’assicurata nel
momento in cui ho posto domande non relative a sintomi d’interesse psichiatrico
ho potuto notare come le capacità di reazione, concentrazione, attenzione,
volontà dell’assicurata facessero emergere un aspetto completamente differente.
”.
Sulla base del rapporto del dr. med. __________, l’assicuratore
malattia ha comunicato all’interessata il 22 agosto 2016 (doc. 37) che dal 20
agosto 2016 la considerava totalmente abile al lavoro in un’attività lavorativa
come quella precedentemente svolta.
2.6.   Pronunciandosi su questa
presa di posizione, nel suo referto del 9 settembre 2016 (doc. A10) il dr. med.
__________ ha rilevato che la visita fiduciaria effettuata dal dr. __________
non aveva alcun valore probatorio e non era conforme alle linee guida sulla
qualità di queste valutazioni. A suo dire, mancava un rapporto aggiornato del
curante, che nemmeno era stato contattato dal perito. Secondo lo psichiatra
curante, il collega aveva un pregiudizio nei confronti dell’assicurata ancora
prima di conoscerla, pregiudizio confermato dalle affermazioni della stessa e
in diverse affermazioni riportate nel rapporto peritale non inerenti alla
fattispecie. Lo specialista ha evidenziato che, su consiglio del curante e della
dr.ssa __________, l’assicurata era in trattamento psichiatrico specialistico,
ma solamente dal 21 aprile 2016. Ciò a conferma dell’inaffidabilità della
valutazione fiduciaria effettuata dal dr. med. __________ (cfr. i commenti,
errati, sulla farmacoterapia). Pertanto, egli ha confermato integralmente
quanto esposto nel suo precedente referto del 23 maggio 2016 e quindi la
paziente rimaneva in completa incapacità lavorativa. Il caso sarebbe stato
rivalutato nelle settimane seguenti secondo il decorso clinico, permanendo
comunque elementi positivi per quanto riguardava la prognosi lavorativa. Nel
frattempo era stato iniziato un trattamento con Escitalopram 20mg al dì e
Somnium.
Il 16 settembre 2016 (doc. 41) il dr. med. __________ si è
pronunciato sul parere del collega affermando che lo stesso conteneva opinioni
personali, prive di interesse medico, che non era suo compito commentare.
Pertanto, in assenza di fatti nuovi e di modifiche significative dei fatti
noti, egli non aveva elementi per modificare la sua precedente presa di
posizione.
Alla luce di ciò, il 23 settembre 2016 (doc. 42) l’assicuratore
malattia ha confermato all’attrice che dal 20 agosto 2016 la riteneva
totalmente abile al lavoro.
2.7.   Nel referto del 1° novembre
2016 (doc. 49) il PD dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica e
traumatologica, ha diagnosticato una scoliosi toraco-lombare idiopatica, delle
cervicalgie a predominanza destra e una
disbalance
di entrambi i piedi
sintomatica soprattutto a destra con metatarsalgie centrali.
Nel successivo rapporto dell’8 novembre 2016 (doc. 52) il chirurgo
ha pure diagnosticato una lesione post-traumatica del legamento anteriore C6-C7,
il sacro acuto e delle metatarsalgie centrali su
disbalance
di entrambi
i piedi, soprattutto a destra, proponendo all’assicurata una correzione
chirurgica al piede.
L’assicuratore malattia, preso atto il 25 ottobre 2016 (doc. 46)
del certificato del 20 ottobre 2016 (doc. 46) con cui il dr. med. __________
attestava un’incapacità al lavoro del 100% a causa di un infortunio avvenuto il
28 settembre 2016, ha sottoposto l’assicurata a una nuova visita medica.
Nel rapporto dell’8 novembre 2016 (doc. 51) il dr. med. __________,
specialista medicina interna FMH, ha esposto l’anamnesi e i disturbi attuali
dell’assicurata (caduta dalle scale il 28 settembre 2016 con contusione del
piede destro e del rachide con prevista operazione; riferiva dolori alla
schiena e ai piedi a carattere diffuso senza localizzazioni precise,
significativa agitazione e irritabilità; ha affermato di non potere
assolutamente riprendere un’attività lucrativa) e lo status (difficile contatto
per iniziale diffidenza dell’interessata nei confronti dell’esaminatore, poi è
apparsa agitata e sconfortata dagli innumerevoli controlli nei suoi confronti
da parte delle assicurazioni; ha riferito della problematica infettiva del 2015
che ha portato a disturbi psichici. La deambulazione appariva normale a piedi
nudi senza presentare regolare e significativa zoppia monolaterale; i
cambiamenti posizionali erano eseguiti lentamente per i diffusi dolori, mentre
restare seduta a lungo non presentava problemi, così come l’atto di svestirsi è
stato eseguito senza limitazioni. Piedi piatti senza obiettive tumefazioni o
ematomi in riassorbimento, significativa deviazione dell’alluce valgo
specialmente a destra, riferito dolore diffuso all’avampiede senza possibile
valutazione funzionale), osservando che l’esame clinico funzionale era stato
difficile e limitato per agitazione interiore sin da subito con manifestazione
d’ansia e di angoscia per asserito accanimento assicurativo nei suoi confronti
da parte di tutti gli operatori sanitari che l’hanno avuta in cura; il perito
ha annotato che la disponibilità dell’assicurata era progressivamente diminuita,
sfociando in agitazione improvvisa portando al suo veloce allontanamento dallo
studio sbattendo la porta.
Quale diagnosi il medico fiduciario ha indicato la caduta dalle
scale con contusione dorso-lombare e ai piedi, senza lesioni ossee o
ligamentarie di stretta pertinenza infortunistica obiettiva; esacerbata
sindrome panrachidea algica diffusa in scoliosi sinistro convessa ad ampio
raggio dorsale idiopatica dalla giovane età senza attualmente limitazioni
funzionali maggiori neurologiche specifiche in esame difficile per limitata
collaborazione; alluce valgo bilaterale in piedi piatti; patologia psichiatrica
in trattamento regolare specialistico di difficile valutazione in stato ansioso
depressivo per difficile colloquio.
Nelle sue conclusioni il medico ha affermato che la visita era
stata particolarmente resa difficile dalla limitata collaborazione della
paziente in quadro psichico alterato e significativa discrepanza tra
obiettività e funzionalità ai test eseguiti. Egli ha confermato la problematica
statica cronica diffusa del rachide e degenerativa ai piedi bilateralmente
attestata dall’ortopedico.
Inoltre, il medico curante non è stato raggiungibile e, pertanto,
il dr. __________ non ha potuto seriamente esprimersi sulle limitazioni
somatiche dell’assicurata in sospetta aggravazione con maggiorazione della
sintomatica e limitata collaborazione.
Il 23 novembre seguente (doc. A12) ha avuto luogo l’intervento al
piede destro, che ha comportato un’inabilità lavorativa totale per malattia certificata
dal PD dr. med. __________ dal 22 novembre 2016 (doc. 53) fino al 5 aprile 2017
(docc. 66 e 72).
Il dr. med. __________, chirurgia FMH, medico curante
dell’attrice, il 6 aprile 2017 (doc. A15) l’ha ritenuta inabile al 100% da quel
giorno fino al 20 aprile 2017 per acutizzazione dei dolori al piede destro
operato.
Lo psichiatra curante ha attestato la continuazione dell’inabilità
lavorativa in misura del 100% fino al 30 giugno 2017 (docc. 62, 75, 78 e 81).
Pendente causa l’attrice ha prodotto il referto del 2 agosto 2017
(doc. B1) del dr. med. __________ dell’Ospedale __________ di __________ che
diagnosticava un sospetto morbo di Sudek al piede destro in esiti di artrodesi
secondo Lapidus metatarso-falangea I nel mese di ottobre 2016.
Dopo avere eseguito una spect-tac, nel successivo rapporto del 21
agosto 2017 (doc. B2) è stato escluso un quadro di morbo di Sudek, ma è stata
rilevata una iper-captazione a livello delle viti utilizzate per l’artrodesi
metatarso-falangea e tarso-metatarsale I, perciò l’indomani (docc. B3 e B4) si
è proceduto ad asportare i mezzi di osteosintesi. I medici hanno attestato
un’inabilità lavorativa dal 22 agosto all’8 settembre 2017 per malattia.
Il 18 settembre 2017 (doc. B2) il dr. med. __________ ha certificato
che la paziente era tuttora in cura per problemi di malattia cronica
persistente sotto controllo specialistico e quindi era inabile al 100%.
Il 25 settembre 2017 (doc. B6) l’Ospedale ha prolungato il
certificato di inabilità lavorativa da quel giorno al 9 ottobre 2017.
Nelle more della causa il dr. med. __________ ha attestato
un’incapacità al lavoro dell’attrice fino al 31 ottobre 2017 (doc. X/1) e poi
fino al 31 dicembre 2017 (doc. XVIII/1).
2.8.
Per
quanto concerne il valore probante delle perizie di parte esperite in controversie
derivanti da assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le
malattie (portate anche davanti ai Tribunali cantonali delle assicurazioni), il
Tribunale federale vi ha fatto chiarezza nella DTF 141 III 433, stabilendo che
una perizia privata non costituisce un mezzo di prova ai sensi dell’art. 168
cpv. 1 CPC e che nel processo civile le perizie di parte (
Privatgutachten
)
devono essere considerate alla stessa stregua di semplici allegazioni di parte.
Questa giurisprudenza vale anche per le pretese derivanti dall’assicurazione di
indennità giornaliera per malattia, che nella maggior parte dei Cantoni sono
giudicate dai Tribunali delle assicurazioni sociali.
Nel caso evaso dall’Alta Corte nel settembre 2015, si trattava di
un assicurato al beneficio di un’assicurazione di indennità giornaliera fondata
sulla LCA che era incapace al lavoro e ha domandato una rendita di invalidità,
che la sua assicurazione privata ha rifiutato fondandosi su una perizia che
essa stessa ha fatto eseguire da un medico specialista in psichiatria e
psicoterapia, il quale si è basato sugli atti medici e ha visitato
personalmente l’interessato, non ritenendo infine un’incapacità lavorativa.
L’assicurato ha quindi chiamato in giudizio la sua assicurazione, ma davanti al
Tribunale cantonale ha perso la causa. I giudici, dopo avere apprezzato le 4
valutazioni mediche agli atti (la perizia di parte allestita su mandato
dell’assicuratore, il referto del curante, la perizia interdisciplinare e il
parere di un altro medico a cui l’Ufficio AI ha sottoposto gli atti) giunte a
conclusioni differenti sulla capacità lavorativa dell’assicurato, si sono
basati sulla perizia di parte dell’assicuratore malattia e in virtù della
verosimiglianza preponderante hanno ritenuto che l’assicurato non fosse inabile
al lavoro. La prima istanza si è basata sulla DTF 125 V 351 consid. 3b/dd,
secondo cui la perizia di parte fatta esperire dall’assicuratore malattia ha il
valore di un mezzo di prova (cfr. consid. 2.1).
L’assicurato ha quindi inoltrato un ricorso in materia civile
presso il Tribunale federale, lamentando che la perizia fatta allestire
dall’assicuratore non era una perizia neutra, ma di parte, perciò dal profilo
del diritto processuale civile valeva soltanto, come stabilito dalla DTF 132
III 83 consid. 3.4, quale semplice allegazione di parte e non come mezzo di
prova (cfr. consid. 2.2).
Il TF ha dovuto quindi esaminare la questione a sapere se la
perizia di parte sulla quale si è fondato l’assicuratore malattia
nell’assicurazione complementare fosse un mezzo di prova ai sensi del Codice di
procedura civile.
Nelle sue considerazioni, l’Alta Corte ha evidenziato che nel
diritto delle assicurazioni sociali il Tribunale federale ha ritenuto nella DTF
125 V 351 come il semplice fatto che la presa di posizione del medico avvenga
nell’ambito di una perizia di parte a domanda dell’assicuratore non sia
sufficiente per mettere in dubbio il valore probatorio della perizia. Essa ha
dunque valore di un mezzo di prova. Per contro, nel diritto privato, secondo
giurisprudenza costante una perizia di parte non è un mezzo di prova, ma una
semplice allegazione di parte (DTF 140 III 24 consid. 3.3.3; DTF 132 III 83
consid. 3.6) (cfr. consid. 2.3).
Nel diritto privato, l’art. 168 cpv. 1 CPC enumera esaustivamente
i differenti mezzi di prova, fra i quali figura la perizia. Il Tribunale
federale ha proceduto a un’interpretazione sistematica del Codice e in
particolare degli artt. 183 segg. CPC e ha concluso che la nozione di perizia
di cui all’art. 168 cpv. 1 lett. d CPC concerne unicamente la perizia
giudiziaria (cfr. consid. 2.5.2).
Una parte della dottrina considera che una perizia di parte deve
potere essere prodotta al Tribunale come un documento ai sensi dell’art. 168
cpv. 1 lett. b e dell’art. 177 segg. CPC. Un’altra parte della dottrina, alla
quale si rifà il Tribunale federale, considera che una perizia di parte non è
un mezzo di prova. Questo parere dottrinale è fondato sulla volontà del legislatore
che ha rifiutato di considerare in maniera generale che una perizia di parte
costituisca un mezzo di prova in virtù dell’art. 168 cpv. 1 CPC e non soltanto
una perizia giusta l’art. 168 cpv. 1 lett. d CPC (cfr. consid. 2.5.3).
Di conseguenza, la giurisprudenza resa in materia di diritto delle
assicurazioni sociali, quale la DTF 125 V 351,
non
vale quando il CPC
trova applicazione. È piuttosto la giurisprudenza resa in materia di diritto
privato che si applica, in virtù della quale la perizia di parte
non
ha
qualità di mezzo di prova, ma costituisce soltanto una semplice allegazione di
parte (DTF 140 III 24; DTF 132 III 83).
Le allegazioni che si fondano su una perizia di parte sono
generalmente considerate essere particolarmente motivate (
substanziiert)
,
di modo che la controparte non può contestare in maniera generica (
pauschale
Bestreitung
) queste allegazioni, ma deve piuttosto precisare concretamente
quali sono gli elementi e i fatti che contesta. Come semplice allegazione la
perizia di parte può se del caso, insieme ad indizi sostenuti dalle risultanze
processuali giusta l’art. 168 cpv. 1 CPC, dimostrare quanto asserito
dall’assicurato. In assenza di indizi in tal senso, se sufficientemente
contestata la perizia di parte si esaurisce invece in una mera allegazione per
nulla dimostrata (cfr. consid. 2.6).
Nella fattispecie analizzata dalla nostra Massima Istanza, il
Tribunale cantonale aveva ammesso la perizia di parte come mezzo di prova e
soltanto fondandosi su questa perizia ha ritenuto quindi comprovato che il
ricorrente fosse abile al lavoro.
Di conseguenza, il giudizio cantonale ha violato l’art. 168 cpv. 1
CPC nella misura in cui ha ritenuto che la perizia di parte fosse un mezzo di
prova che permetteva di constatare la capacità di lavoro dell’interessato (cfr.
consid. 2.6).
Il ricorso dell’assicurato è quindi stato accolto su questo punto
e gli atti rinviati all’autorità di prima istanza per un nuovo apprezzamento
delle prove tenendo conto dei principi posti a proposito delle perizie di parte
(cfr. consid. 4 non pubblicato).
Va ancora evidenziato che con STF 4A_318/2016 del 3 agosto 2016 il
Tribunale federale, al considerando 3.2, ha ribadito che in caso di
presentazione di un referto medico, laddove si vuole contestarne il contenuto
occorre censurarlo in maniera specifica e qualificata, apportando elementi
oggettivi, non bastando una critica generica (“
Dans le cas présent, l'intimée a produit l'expertise privée du Dr B.,
datée du 1er juillet 2015, comportant sept pages.
Ce rapport détaillé permet de saisir le raisonnement
de l'expert, qui l'a amené à considérer que le recourant était en mesure de
travailler en tout cas dès le 23 juin 2015. Confronté à cette expertise privée,
le recourant s'est borné à la contester globalement par pli du 24 juillet 2015,
déclarant n'être pas d'accord. Il a certes annexé un rapport de deux pages du
Dr A., psychiatre qui le traite, lequel a nié une valeur probante suffisante au
rapport de l'expert privé B., faute d'objectivité et de neutralité de ce
dernier. Si le Dr A. relève des discordances entre le diagnostic posé par le Dr
B. (trouble de l'adaptation avec réaction dépressive prolongée), les plaintes
subjectives du recourant et la conclusion qu'il n'est pas incapable de
travailler, le premier ne discute pas précisément les allégations figurant dans
l'expertise privée. Autrement dit, la remise en cause des allégations
factuelles contenues dans cette expertise demandée par l'intimée ne font pas
l'objet d'une contestation motivée du recourant, comme l'exige la jurisprudence
susrappelée. De plus, le Dr A. ne s'est exprimé qu'après que son patient l'a
sollicité, puisque ce dernier a joint le rapport dudit psychiatre à sa
contestation globale du 24 juillet 2015. Dans de telles circonstances, les
allégations précises de l'expertise privée - contestées de manière globale -
peuvent apporter la preuve de leur véracité si elles sont appuyées par des
indices objectifs. Or, l'office de l'assurance-invalidité du canton de Genève a
estimé, dans sa décision de refus de prestations du 2 décembre 2015, que la
capacité de gain de l'assuré était entière depuis le 25 juin 2015. En
conséquence, l'autorité cantonale n'a pas violé l'art. 168 CPC en retenant que
l'expertise privée du Dr B. avait emporté sa conviction.
Le moyen est infondé.
”).
2.9.   Non va poi
dimenticato che
affinché
un rapporto medico in ambito psichiatrico
sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo,
“La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni
sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag.
628-629; D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in: Le perizie
giudiziarie, Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag,
203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista
in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione
riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V
49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294; Mosimann (Somatoforme Störungen:
Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 segg.).
Il medico deve pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività
lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri,
quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche
croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla
malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della
stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a
trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve
essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto
psicosociale della persona esaminata.
Il rifiuto del carattere invalidante deve ugualmente
basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e
quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione
rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra
le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il
fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come
pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale
intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.10.   Nel caso di
specie questo Tribunale
, dopo attento esame della
documentazione medica raccolta, per i motivi che seguono deve fare proprie le
conclusioni tratte dal dr. med. __________ nel mese di agosto 2016 e confermate
il mese seguente.
Pertanto, per quanto concerne l’aspetto medico e
quindi la determinazione della capacità lavorativa dell’attrice, il TCA si
allinea alla valutazione a cui è giunto l’assicuratore malattia (interessata
abile al 100% dal 20 agosto 2016 come cameriera).
In primo luogo va segnalato che le critiche di
carattere formale che sia il dr. med. __________ nel suo rapporto del 9
settembre 2016 sia l’attrice durante l’udienza del 5 ottobre 2017 hanno mosso
nei confronti del referto peritale del medico fiduciario che ha valutato
nell’estate 2016 l’assicurata, oltre a non essere sostanziate, non sono qui
atte a inficiarne la validità giuridica.
Davanti al TCA l’interessata ha evidenziato “
il
sostanziale disinteresse dimostrato dal dott. __________ in occasione della
visita. Il medico sembrava disinteressato al caso e poi ha redatto il rapporto
che comunque il curante dott. __________ ha contestato.
” (doc. XI pag. 3).
Alla luce di queste affermazioni, il giudice ha
quindi invitato le parti ad esprimersi in merito al rapporto del dott. __________
e “
l’assicuratore ne conferma il contenuto osservando come il dire del dott.
__________ non apporti elementi di sostanza e non si confronta. L’assicurata
precisa che il dott. __________ ha indicato una imprecisione della descrizione
dei fatti da parte sua (AT 1) ma questo è successo perché non ha annotato nulla
durante il colloquio e quindi deve avere scritto quello che ricordava, ritenuto
anche il disinteresse dimostrato. L’assicurata ribadisce che il dott. __________
era disattento e quindi disinteressato, l’assicurata si aspettava certamente di
più da lui. L’assicurata ha comunque sottoposto al proprio medico curante il
suo rapporto e il dott. __________ gliene ha spiegato il contenuto. Nel doc.
39, che viene letto nella sua interezza, vi sono le contestazioni alla
valutazione del dott. __________ da parte del dott. __________, contestazioni
che l’assicurata condivide.
” (doc. XI pag. 3).
Corrisponde al vero che l’esperto nominato dall’assicuratore
convenuto ha rilasciato delle affermazioni di carattere personale inerenti
l’assicurata, ma queste dichiarazioni sono, d’avviso di questo Tribunale,
strettamente legate alla valutazione che egli ha effettuato sulla persona
dell’attrice. L’avere messo in luce delle discrepanze nel racconto della vita
dell’interessata non significa avere dei pregiudizi su quest’ultima ma, anzi,
prendere coscienza di nuovi e diversi elementi e che l’anamnesi non era la
stessa di quella esposta dalla collega dr.ssa med. __________ solo alcuni mesi
prima.
Inoltre, la circostanza che il medico fiduciario sia
stato disattento e disinteressato nel valutare l’attrice non è comprovata, né
resa verosimile, anzi le evidenze espresse dal dott. __________ tendono a far
ritenere il contrario.
L’attrice non ha infatti precisato quali fossero i
fatti corretti che il perito avrebbe mal riportato. Il solo fatto che lo
psichiatra non abbia annotato per iscritto alcunché durante il colloquio,
quand’anche fosse dimostrato, non comprova che lo specialista  non l’abbia
seguita con attenzione durante la visita. Anzi, l’avere segnalato delle
discrepanze con il rapporto allestito dalla dr.ssa med. __________ indica che
il perito ha adeguatamente approfondito l’esame degli atti nonché seguito con
scrupolo e con impegno particolare il racconto dell’assicurata.
Il dr. med. __________ ha rimproverato al dr.med. __________
di non avere allestito una valutazione conforme alle linee guida sulla qualità
delle valutazioni in ambito psichiatrico, senza però precisare di quali mancanze
si sarebbe trattato.
Il TCA evidenzia che qualora lo psichiatra curante
si riferisse al fatto che nel capitolo “anamnesi” lo specialista incaricato da CV
1 abbia inserito tutti i dati concernenti i vari aspetti familiari, scolastici,
lavorativi, sociali, somatici e psichiatrici dell’assicurata senza, come è
invece solitamente la prassi nell’allestimento di un rapporto peritale, operare
un distinguo fra i singoli sottocapitoli, porta unicamente, semmai, a un
modesto inconveniente di lettura e di comprensione non essendo l’anamnesi
suddivisa negli usuali capitoletti. La mancata suddivisione classica della
anamnesi rappresenta però esclusivamente una mera questione formale, che non
mette in discussione, come tale, la validità del rapporto che l’esperto ha
redatto. Ciò che è determinante è che gli aspetti di rilievo sono stati
comunque adeguatamente e sufficientemente esposti dall’esperto (STCA
36.2016.115 del 21 settembre 2017 consid. 2.8).
Alla stessa stregua, l’inserimento della diagnosi
nel capitolo dell’anamnesi non modifica la validità del rapporto del dr. __________,
ritenuto come lo stesso indichi comunque una diagnosi secondo la
classificazione internazionale (ICD-10; F68.8).
Anche il mancato contatto (telefonico o per
iscritto) con il medico psichiatra curante non inficia la validità della
perizia dello specialista scelto dall’assicuratore malattia convenuto. Un
simile approccio potrebbe occorrere qualora il perito necessitasse di
chiarimenti su date, anamnesi, diagnosi, valutazioni, terapie o su altre
informazioni di cui il curante è in possesso e/o che meglio conosce, ovvero
allorquando vi siano dei dubbi da dipanare allo scopo di potere ottemperare al
mandato di valutare le condizioni di salute della persona da esaminare. Il
contatto dell’esperto indipendente incaricato dall’assicuratore e il curante,
non è comunque elemento indispensabile per l’esecuzione al suo mandato o per
decretarne una validità probante.
Di conseguenza, non si può imputare allo psichiatra incaricato
dall’assicuratore malattia di non avere interpellato il collega dr. med. __________
o, addirittura, il dr. med. __________ che ha in cura l’attrice come medico
generalista, per ottenere determinate informazioni sul conto della persona che
doveva esaminare (STCA 36.2016.115 del 21 settembre 2017 consid. 2.8).
D’altronde, lo stesso dottor __________ ha avuto
modo di sentire e osservare l’interessata e quindi di valutarla di persona, perciò
si è creato già da solo le possibilità di scoprire e di conoscere direttamente
de
visu
, e non per interposta persona mediante una telefonata con lo
psichiatra curante, lo stato di salute dell’attrice. Su tale agire non v’è
nulla da rimproverare al medico fiduciario, che ha deliberatamente scelto di
non contattare né il curante né lo specialista che aveva in cura l’interessata
per mantenere neutra la sua valutazione (citata STCA 36.2016.115 consid. 2.8).
Nel merito, per quanto concerne le divergenze di
opinioni fra specialisti sulla diagnosi da porre, la scrivente Corte rileva che
la dr.ssa med. __________, che per prima ha visitato l’attrice il 24 febbraio
2016, ha diagnosticato una sindrome da disadattamento, reazione mista ansioso-depressiva
(ICD-10; F43.22); il dr. med. __________ ha preso posizione sull’opinione della
collega affermando invece trattarsi di un episodio depressivo di carattere
medio-grave con sintomi biologici (ICD-10; F32.11). Il dr. med. __________ ha
valutato l’assicurata per ultimo rilevando di non essere in grado di confermare
né l’una né l’altra diagnosi dei colleghi, quanto piuttosto osservare
un’elaborazione di sintomi psichici e fisici per motivi psicologici
rispettivamente disturbi specifici della personalità e del comportamento
nell’adulto (ICD-10; F68.8), nota anche come disturbo di carattere/disturbo
delle relazioni interpersonali.
D’avviso del TCA, il dott. Prolo ha saputo
contestare e chiarire con sufficiente sostrato e credibilità il parere (di
carattere medico-tecnico) del 23 maggio 2016 del dr. med. __________. L’esperto
ha spiegato in maniera dettagliata, completa e chiara i motivi che l’hanno
portato a distanziarsi dalla diagnosi posta dallo psichiatra curante di
depressione grave e di invece ritenere che si trattasse di disturbi di
carattere o di disturbo delle relazioni interpersonali.
D’altronde, d’avviso del dr. med. __________, anche
la terapia psicofarmacologica impostata dallo psichiatra curante, che egli ha
ritenuto blanda (e comunque tardivamente avviata), comprova che lo stato di
salute dell’interessata non può essere ritenuto grave e inabilitante.
Il TCA osserva che sebbene il dr. med. __________ abbia
contestato questa conclusione il 9 settembre 2016, tuttavia egli non ha saputo spiegare
perché i commenti sulla farmacoterapia rilasciati dal collega sarebbero stati
errati.
Quanto alla circostanza che era solo dal 21 aprile
2016 che lo psichiatra aveva in cura l’attrice, come tale essa non inficia la
valutazione del medico fiduciario, giacché quest’ultimo ha avuto modo di
visitare l’interessata dopo tre mesi e mezzo dall’inizio della presa a carico
specialistica, e meglio quando sia la terapia psichiatrica sia la
farmacoterapia erano già state impostate.
Non va infine dimenticato di rilevare che tanto la
dr.ssa __________ quanto il dr. __________ stesso hanno affermato che la
prognosi lavorativa era favorevole, perciò le conclusioni del dr. __________,
che ha ritenuto l’attrice pienamente abile al lavoro, non risultano essere arbitrarie
ma si trovano in particolare allineate con quelle della dott. __________.
Il Tribunale osserva, inoltre, che a parte i certificati
del 23 maggio 2016 e del 9 settembre 2016, sui quali il dr. med. __________ ha
preso debitamente posizione, non vi sono agli atti altri referti specialistici
dettagliati che abbiano fotografato nel tempo lo stato di salute
dell’assicurata dal profilo psichico, ma unicamente dei semplici certificati attestanti
l’inabilità lavorativa dell’interessata che, evidentemente, non sono
sufficienti per contraddire i rapporti particolareggiati allestiti sia dalla
dr.ssa med. __________ sia dal dr. med. __________ su invito dell’assicuratore.
In particolare non è spiegata la ragione dell’assenza di un miglioramento
nonostante le cure (comunque considerate blande dal dott. __________) cui
l’attrice si sottopone.
Dalle considerazioni esposte discende pertanto che
il dr. med. __________, che per ultimo ha valutato a titolo fiduciario
l’attrice – il parere del dr. med. __________, seppure successivo, non è determinante
alla luce delle sue specifiche competenze e  dell’incompleta valutazione che egli
ha effettuato –, ha saputo esporre chiaramente lo stato di salute dell’attrice,
l’ha debitamente valutato alla luce di tutti i certificati medici raccolti
dalle parti che gli sono stati messi a disposizione nell’ambito del suo mandato
e ha tratto delle conclusioni, che sono sostenibili e condivisibili dal TCA per
quanto riguarda la determinazione sia della diagnosi sia della capacità
lavorativa.
Ritenuto poi come il referto del 9 settembre 2016
del dr. med. __________ si limiti unicamente a contestare il parere del dr. __________
senza però apportare argomenti medico specialistici a sostegno della propria
tesi, e quindi come tale rapporto possa essere considerato ininfluente ai fini
della determinazione della capacità lavorativa dell’attrice, questo Tribunale
conclude che la presa di posizione del 16 settembre 2016, con cui il medico
fiduciario ha confermato la propria precedente perizia alla luce del fatto che
il predetto certificato dello psichiatra curante non ha apportato alcun
elemento di carattere medico, corrobora ulteriormente la conclusione secondo
cui l’attrice deve essere considerata abile al lavoro in misura totale.
L’assicuratore malattia ha fissato questo momento
dal giorno in cui ha ricevuto il rapporto del 17 agosto 2016 del dr. med. __________,
perciò il TCA conferma che l’attrice, siccome era nuovamente abile al lavoro al
100%, dal 20 agosto 2016 non ha più diritto alle indennità giornaliere per
malattia per motivi psichici.
2.11.   Resta ancora da
esaminare la problematica del piede destro che il PD dr. med. __________ ha
operato il 23 novembre 2016, visto che a seguito di questo intervento l’ortopedico
ha attestato una incapacità al lavoro dell’assicurata dal giorno precedente
l’intervento fino al 5 aprile 2017 (doc. 72). Il medico curante dr. med. __________
l’ha poi prolungata fino al 20 aprile 2017 (doc. A15).
L’assicurata ha indicato di essere caduta dalle
scale il 28 settembre 2016. Di questa circostanza l’assicuratore malattia sarebbe
stato informato solo il 25 ottobre 2016 con l’inoltro del referto del 20
ottobre 2016 (doc. 46) del dr. med. __________, che attestava un’inabilità
lavorativa del 100% dal 21 ottobre 2016 dovuta ad un infortunio, perciò per CV
1 non è stato dimostrato in maniera sufficiente che l’infortunio sia avvenuto quel
giorno.
Di conseguenza, in applicazione dell’art. 14 cpv. 2
CGA e dell’art. 11 cpv. 3 CGA, l’inabilità lavorativa dovuta all’infortunio è
stata considerata unicamente dal 20 ottobre 2016, ma poiché la copertura
assicurativa si era estinta con il 30 settembre 2016 tale incapacità non è
stata riconosciuta dall’assicuratore.
A questo proposito, in sede di udienza parte attrice
ha precisato che “
in conseguenza alla caduta e ai forti dolori alla schiena
lei ha avuto un periodo di 2 settimane in cui non poteva lavorare ma era già
coperto dall’aspetto psichiatrico.
” (doc. XI pag. 4), ciò che è invece
smentito dagli atti per cui ad agosto 2016 CV 1 ha interrotto le sue
prestazioni.
Dall’udienza è inoltre emerso che “
Da un profilo
della IL non sussiste una tale inabilità per conseguenza all’infortunio o
perlomeno gli atti di causa prodotti non sembrano rilevare una specifica
inabilità lavorativa per le conseguenze dell’infortunio se non sussistesse una
patologia psichiatrica.
” (doc. XI pag. 4).
Ad ogni modo, “
L’assicurata ritiene di essere
comunque inabile al lavoro anche per le conseguenze dell’infortunio anche se
una specifica attestazione in questo senso non è stata prodotta agli atti. La
sig.ra AT 1 si impegna a far valutare la sua incapacità lavorativa dal profilo
fisico (senza valutazione dell’aspetto psichiatrico) da parte del medico che si
occupa di lei per gli aspetti infortunistici.
” (doc. XI pag. 4).
Tuttavia, al Tribunale non è pervenuta una tale
certificazione, perciò si può ritenere che dopo il 20 aprile 2017 un’incapacità
lavorativa dovuta ai problemi somatici non sia stata comprovata.
L’istruttoria non ha permesso di accertare il
sussistere di un evento infortunistico subentrato il 28 settembre 2016 ed
avente incidenza sulla capacità lavorativa dell’attrice.
2.12.   Ancora in sede
d’udienza l’assicurata ha chiaramente affermato “di avere dei problemi in forma
avanzata per l’alluce valgo da entrambi i piedi, che nel corso del tempo sono
comunque peggiorati e hanno imposto un intervento ai due ma che non sono la
conseguenza diretta all’infortunio.” (doc. XI pag. 4).
Alla luce di ciò, può rimanere aperta la questione a
sapere se dall’infortunio del 28 settembre 2016 l’attrice possa vantare delle
indennità giornaliere secondo il contratto assicurativo che era in essere fino
a due giorni dopo.
Da una parte, infatti, questo Tribunale non è
competente a dirimere una vertenza in ambito di indennità giornaliere derivanti
da un infortunio assicurato secondo il diritto privato.
Dall’altra parte, va osservato che, se anche la
malattia fosse preesistente alla caduta e se dimostrato che possa averne
accelerato il decorso degenerativo in atto, nulla muta.
Dall’anamnesi effettuata il 1° novembre 2016 (doc. A11)
dal PD dr. med. __________ durante la prima visita specialistica, risulta che
l’assicurata ha sempre lavorato in piedi (prima in fabbrica, poi in un
ristorante) e che il 28 settembre 2016 ha avuto un trauma scivolando e
picchiando l’emicorpo destro, compreso il piede e probabilmente la schiena. In
seguito sono insorti dolori progressivi alla colonna cervicale e lombare,
insieme alla progressione di metatarsalgie ad entrambi i piedi soprattutto a
destra. L’ortopedico ha altresì annotato una deformazione dei piedi nel padre
dell’interessata.
Inoltre, le radiografie eseguite in carico del piede
hanno confermato una deformità abbastanza avanzata con un metatarsus I adductus,
sublussazione a lussazione metatarso-sesamoidale e metatarsus V abductus mentre
la struttura ossea era in ordine, non v’era nessuna lesione osteo-articolare
degenerativa.
Da ciò consegue che, anche se la patologia ai piedi
fosse già presente durante il periodo di validità del contratto assicurativo in
essere con CV 1, questa malattia
non
ha comportato un’incapacità
lavorativa per l’attrice. Nessun certificato medico attesta infatti che per
motivi fisici l’interessata non potesse lavorare sino alla scadenza del
contratto.
Neppure l’assicurata ha mai sostenuto che nel corso
del 2016 non abbia potuto svolgere la sua attività a causa di una patologia  ai
piedi.
Le attestazioni del PD dr. med. __________ agli atti
accertano un processo degenerativo ma si riferiscono unicamente al periodo
concomitante e posteriore all’intervento al piede destro quale momento in cui è
subentrata una IL. Ciò corrobora il fatto che, prima di allora, non v’era
nessuna incapacità lavorativa dovuta a motivi fisici. Ulteriore prova di ciò è
data dalle visite il 1° e l’8 novembre 2016, quando l’ortopedico ha visto
l’assicurata e non ha segnalato alcuna incapacità lavorativa di sorta.
2.13.   Ne discende che
dalle metatarsalgie centrali su
disbalance
di entrambi i piedi, ma
soprattutto a destra, parte attrice non può vantare il riconoscimento di
indennità giornaliere per malattia.
Questa conclusione vale pure per l’intervallo temporale
dal 28 settembre al 31 ottobre 2016, ritenuto come il dr. med. __________ ha sì
certificato il 13 marzo 2017 (doc. A14) che la sua paziente “
è stata inabile
al 100%
”, ma ha pure precisato che era “
Per l’infortunio del 28.9.2016
”.
Va qui osservato come l’accertamento del dott. __________, curante dell’assicurata,
non provenga –    contrariamente da quanto accertato dal PD dr. __________ – da
uno specialista e come la sua certificazione sia generica senza precisazione
argomentativa e non sia la conseguenza di oggettivazione mediante specifici
accertamenti diagnostici.
2.14.   A titolo
abbondanziale, il TCA evidenzia che parte attrice non ha comunque comprovato di
avere subito dopo il 30 settembre 2016 una perdita di guadagno in generale e in
specie riconducibile a causa della patologia ai piedi.
L’assicurata,
gerente, non ha apportato alcun elemento utile in questo senso.
2.15.   In virtù di
quanto precede si deve quindi ritenere che oltre il 19 agosto 2016 l’attrice
non può più nulla pretendere da CV 1, né per quanto concerne l’aspetto psichico
né a dipendenza dei problemi fisici ai piedi.
Di conseguenza, la petizione con cui AT 1 ha preteso
il riconoscimento e il versamento della somma di Fr. 27'180.- a titolo di
indennità giornaliere dal 20 agosto 2016, oltre agli interessi di mora del 5%
dal 20 agosto 2016, deve essere respinta. Non si prelevano tasse e spese e non
si attribuiscono ripetibili. In applicazione dell’art. 49 cpv. 2 LSA copia di
questo giudizio è trasmesso al FINMA.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La petizione è
respinta
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
alle parti e alla FINMA (art. 49 cpv. 2 LSA).
Contro la presente sentenza è dato ricorso
in materia civile (art. 74 cpv. 2 lett. b LTF) al Tribunale federale, 1000
Losanna 14, nel termine di 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è
chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare
la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere
allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti