ti_gerichte · 36.2002.6 · 2002-10-08 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.10.2002 36.2002.6
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.10.2002 36.2002.6
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.10.2002 36.2002.6

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00006
IR
/cd
Lugano
8 ottobre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 9 gennaio
2002 di
__________
,
rappr. da: __________,
contro
Cassa malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________
è assicurata dal 1 marzo 1997 presso la __________ per la copertura sociale
obbligatoria delle cure medico sanitarie ed ha concluso con il medesimo
assicuratore delle assicurazioni complementari denominate __________, che tende
a coprire prestazioni non poste a carico dell'assicurazione sociale in
particolare relative alla medicina naturale, antroposofica, agopuntura ecc., e
__________ per la copertura dei costi di ricovero in reparto privato di ospedali
pubblici e privati.
__________ è stata
ricoverata presso la Clinica __________ per il periodo dal 10 maggio al 31
maggio 2000 con indicazione di "Diabete mellito con attuale scompenso
iperglicemico. Cardiopatia, tabagismo" (doc. _). L'ordine di ricovero è
emanato dal dott. __________ e dalla dott. __________ (doc. _) che, in un loro
scritto al dott. __________ presso la clinica, indicavano altre patologie
presenti quali la sindrome depressiva attualmente stabile, probabile
periartrite sub - acuta alla spalla sinistra.
__________, richiesta di
fornire garanzia per il ricovero, ha ammesso il caso acuto per il periodo dal
10 al 16 maggio 2000, indicando l'assunzione dei costi di camera privata. Per
il periodo dal
17 maggio alla dimissione
l'assicuratore ha ammesso unicamente i costi per la camera comune (doc._).
Con lettera 23 maggio 2000
(doc. _) il dott. __________ della Clinica __________ ha indicato alla
__________ che:
"
(…)
La paziente entra in clinica per accertamenti ed impostazione di
una nuova terapia a causa dello scompenso diabetico e dell'ipertensione
arteriosa instabile.
Sin dall'inizio della degenza la signora __________ è stata
sottoposta ad una dieta diabetica severa associata ad attività fisica
pluriquotidiana. Abbiamo dovuto effettuare parecchi cambiamenti della terapia
farmacologica in atto con diversi antibiotici orali e anti-ipertensivi.
Dobbiamo purtroppo segnalarvi che, a 2 settimane dall'entrata, il
profilo glicemico non
ha
ancora raggiunta livelli
soddisfacenti. Ricordiamo che la paziente presenta un'importante obesità,
motivo per cui una terapia insulinica peggiorerebbe ulteriormente il quadro
metabolico.
Al momento attuale la signora __________ non è assolutamente
dimissibile  ed una dimissione prematura metterebbe in questione i risultati
raggiunti finora." (Doc. _)
La Cassa ha quindi ammesso
il caso quale acuto dal 10 al 16 maggio 2001 e quale non acuto dal 17 maggio
alla fine dello stesso mese (doc. _).
II 9 novembre 2000, in
rappresentanza della signora __________, la __________ si è rivolta
all'assicuratore malattia nei seguenti termini:
"
(…)
la controversia in oggetto si fonda essenzialmente sulla decisione
di rifiuto, da parte della __________, della presa a proprio carico dei costi
di ospedalizzazione della signora __________ presso la Clinica __________ dal
17 maggio al 31 maggio u.s. in camera privata, costi che ammontano a
complessivi
fr.
10'438.80 (cfr. fattura no. __________ del
9.8.2000 qui allegata in copia).
Con lettera del 23 maggio u.s. (qui annessa in copia) il Dr. med.
__________ aveva richiesto un'ulteriore garanzia per caso acuto/ricovero in
camera privata, in quanto a quel momento la signora __________ non era
assolutamente dimissibile (una sua dimissione prematura avrebbe messo in
questione i risultati fino a quel momento raggiunti) e pertanto era necessario
prolungare la sua degenza di un'altra settimana circa. Visto che tale degenza
era da ritenersi acuta fino alla dimissione, la signora __________ sarebbe
restata ricoverata in divisione privata, in quanto la stessa risultava godere,
per malattie acute, della copertura assicurativa appunto in camera privata.
Con lettera del 30 maggio u.s. la __________ comunicava però alla
signora __________ che, sulla base del responso rilasciato da medico fiduciario
Dr. med. __________, la presa a carico dei costi di ospedalizzazione sarebbe
stata in divisione privata dal 10 al 16 maggio u.s., mentre a partire dal 17
maggio e fino al 31 maggio esclusivamente in divisione comune.
Ora, rilevo innanzitutto che la comunicazione di questa presa di
posizione da parte della __________, peraltro nettamente a sfavore della nostra
comune assicurata, non è certo stata tempestiva, in quanto le è pervenuta in
data 31 maggio u.s., ossia in occasione del suo ultimo giorno di ricovero
presso la Clinica __________.
Inoltre, non condividendo assolutamente tale presa di posizione,
con la presente la invito cortesemente a volermi comunicare in maniera
dettagliata e circostanziata i motivi che hanno comportato la mancata copertura
assicurativa in divisione privata da parte della __________ della degenza della
signora __________ durante il periodo 17-31 maggio u.s.
In particolare, è mio espresso desiderio sapere su quali basi
mediche il vostro medico fiduciario ha autorizzato la __________ ad assumere
tale degenza in divisione privata unicamente fino al 16 maggio u.s. e non fino
alla dimissione della signora __________, avvenuta in data 31 maggio u.s., come
invece espressamente prescritto dal Dr. med. __________
."
(Doc. _)
A sostegno delle sue
richieste l'assicurata ha prodotto a __________ una copia della fattura (doc.
_) del 9 agosto 2000 della Clinica __________ per il periodo dal 17 maggio 2000
alla dimissione, da cui si desume che - durante il ricovero - l'assicurata è
stata sottoposta ad attività fisioterapiche (ginnastica in gruppi e ginnastica
in acqua svolta durante i giorni 17, 18, 19, 20, 22, 23, 24, 15, 29 e 30 maggio
2000) a prelievi del sangue e due ECG oltre alla consultazione di una dietista
diplomata e l'assunzione di medicamenti.
Dal canto suo
l'assicuratore ha fornito le spiegazioni richieste dall'assicurata rifiutando
l'assunzione dei costi cifrati in
CHF
10'438,80 (doc. _).
1.2.   Insoddisfatta della presa di
posizione della Cassa __________ ha inoltrato petizione al TCA chiedendo la
condanna della __________ al pagamento di
CHF
10'438,80
con le seguenti motivazioni:
"
(…)
In effetti in data 31 maggio 2000 la signora
__________ è stata dimessa dalla Clinica __________ dopo un ricovero di tre
settimane in camera privata (cfr. certificato medico d'uscita di cui al doc.
_).
Dal rapporto medico d'uscita dell'1.6.2000
redatto dai Dr. __________ e __________ risulta che il decorso della degenza è
stato favorevole, avendo tra l'altro la signora __________ perso circa 2 kg
durante la stessa sotto dieta diabetica di 1000 Kcal (cfr. doc. _).
Oltre a ciò, dopo tre settimane di ricovero,
l'attrice è stata dimessa con un profilo glicemico perfetto e con valori
pressori oscillanti attorno a 120/80 mmHg (cfr. rapporto medico ricapitolativo
del 19.11.2001, doc. _).
(…)
In data 9 agosto 2000 la Clinica __________ ha
emesso tre fatture relative alle prestazioni fornite alla signora __________
per il suo ricovero del 10 maggio al 31 maggio 2000 compresi.
La fattura no. __________, di complessivi fr.
5'828.15 e concernente il ricovero in camera privata dal 10.5.00 (doc. _),
come pure la fattura no. __________, di fr. 3'000.-- per ricovero in camera
comune dal 17.5.00 al 31.5.00 (cfr. doc. _), sono state integralmente
prese a carico dalla __________.
Direttamente nei confronti della signora __________ è invece stata
conteggiata, per il tramite della fattura
no. ___________
di complessivi
fr.
10'438.80
(cfr. doc. __), la differenza della diaria fra camera privata
(fr.
740.--) e camera comune
(fr.
200.--) per
ricovero in camera privata dal 17 maggio al 31 maggio 2000.
L'addebito giornaliero della diaria in camera privata è quindi
stato fatturato in
fr.
540.-- giornalieri, anziché in
fr.
740.--, in considerazione del fatto che la differenza di
fr.
200.-- al giorno era comunque stata riconosciuta dalla
__________.
(cfr. doc. _).
Con certificato medico del 22 dicembre 2000 il Dr. __________
,
specialista in medicina interna, diabetologia e endocrinologia
e in qualità di medico curante della signora __________ presso la Clinica
__________, ha nuovamente confermato che il ricovero in camera privata della
signora __________ dal 17 maggio al 31 maggio 2000 si è reso necessario a causa
dello stato acuto della sua malattia (scompenso glicemico) (cfr. doc. _).
II Dr. __________ con scritto del 27 settembre 2001 ha precisato
che tale ricovero in reparto acuto era dovuto a un diabete mellito tipo II
(E11.9)
con scompenso glicemico (cfr. doc. _).
Da diversi referti medici risulta che la signora __________ è
stata ricoverata presso la Clinica __________ dal 10.5.2000 al 31.5.2000 per
una serie di gravi problemi di salute, tra cui il diabete mellito tipo II
(E11.9)
e per accertamenti e impostazione di una nuova terapia a
causa dello scompenso glicemico e dell'ipertensione arteriosa instabile (dagli
esami di laboratorio risultava infatti un'emoglobina glicosilata troppo
elevata).
In effetti da circa sei mesi il diabete della signora __________
risultava essere scompensato, mentre i tentativi di ridurre lo stesso mediante
trattamenti al proprio domicilio non avevano apportato gli effetti sperati.
Per prassi medica, qualora un paziente presenti un diabete
scompensato al di sopra di certi livelli e per una lunga durata, si impone la
sua ospedalizzazione.
Preso atto di quanto sopra i medici curanti presso la Clinica
__________ hanno sottoposto la signora __________, sin dall'inizio della sua
degenza, a una dieta diabetica severa associata a un'attività fisica
pluriquotidiana, permettendole di perdere circa 2 kg in tre settimane, mentre
nel contempo è stata istruita dalla dietista della Clinica, in modo che potesse
continuare la stessa dieta anche una volta rientrata al proprio domicilio, così
da poterne trarre beneficio per lungo tempo.
AI fine di migliorare il profilo delle glicemie e della pressione
arteriosa durante la degenza in questione sono stati eseguiti diversi
cambiamenti della terapia farmacologica con ipoglicemizzanti e
anti-ipertensivi.
Sono comunque occorse tre settimane di cure prima di poter
dimettere la signora __________ con un profilo glicemico perfetto e con valori
pressori oscillanti attorno a 120/80 mmHg (valori ideali per una persona che
soffre di diabete).
In concreto, grazie a tale degenza, la glicemia e il peso, due
fattori di rischio per un paziente malato di diabete, hanno subito un
miglioramento, essendo diminuiti entrambi al momento della dimissione della
signora __________ dalla Clinica.
Invece, una dimissione anticipata della paziente non sarebbe stata
dunque medicalmente possibile, perché sia il profilo glicemico che i valori
pressori erano ancora a livelli pericolosi, questo anche in considerazione del
fatto che, ad aggravare e complicare la situazione, una terapia insulinica
avrebbe peggiorato ulteriormente il quadro metabolico a causa dell'importante
obesità di cui soffriva la signora __________ (cfr. rapporto medico
ricapitolativo del 19.11.2001, doc. _).
Durante la degenza i medici curanti hanno insistito sulla cura del
diabete, mentre la terapia farmacologica contro l'ipertensione è stata nel
corso della degenza modificata un paio di volte (sono stati in effetti cambiati
due farmaci).
Un trattamento insulinico avrebbe potuto fare diminuire la
glicemia, ma avrebbe a sua volta comportato nella paziente un aumento di peso e
altri gravi scompensi, rendendo così inopportuna e controproducente, in
concreto, tale terapia.
Ad aggravare la situazione vi era inoltre il fatto che la signora
__________ presentava anche una sindrome depressiva, curata con un apposito
trattamento farmacologico, il quale a sua volta comportava, come effetti
collaterali negativi, l'aumento dell'appetito e di conseguenza del peso, come
pure una sedazione, la quale provocava una maggiore difficoltà nel muoversi e
una sedentarizzazione della paziente.
(…)
Sulla base dei certificati medici agli atti, è stato ampiamente
dimostrato il fatto che la signora __________ non solo soffriva di diabete
mellito II con scompenso glicemico, ma che allo stesso si accompagnavano
un'ipertensione arteriosa instabile e un'importante obesità.
L'insieme di tali patologie non solo minava seriamente il precario
stato di salute della signora __________, ma penalizzava e rendeva più
difficoltosa l'adozione di una terapia idonea che desse dei risultati
complessivi concreti, immediati e soprattutto benefici per la paziente.
(…)
la degenza della signora
__________ presso l'Istituto in questione era giustamente da ritenersi, come
d'altra parte confermato da parte dei medici che l'hanno avuta in cura,
in
fase acuta
fino alla sua dimissione.
Male si comprende quindi come
all'occorrenza il Dr. __________ si sia potuto pronunciare in merito a una
fattispecie tanto complessa e non certo scolastica, senza avere per lo meno
esaminato gli incarti medici esistenti presso la Clinica __________,
rispettivamente presso la Dr.ssa __________ e il Dr. __________ e senza avere
nemmeno personalmente visitato la signora __________.
(…)
Ritenuto che la copertura
assicurativa della signora __________ comprende tra l'altro, per quanto
concerne le assicurazioni complementari secondo la LCA, l'assicurazione
complementare __________ delle
spese per degenza in divisione privata di
tutti gli istituti pubblici o privati senza franchigia annua,
a
quest'ultima deve pertanto essere riconosciuto il diritto alle prestazioni
assicurative complementari per le cure fornite in ambito ospedaliero, ai sensi
appunto degli art. 2 cpv. 3 CGA e art. 2 cpv. 1 delle condizioni speciali
dell'assicurazione complementare
__________ delle spese d'ospedalizzazione.
In concreto, con scritto del
17.5.2000, pervenuto alla Clinica __________ soltanto il 22 maggio 2000, la
__________ ha garantito all'attrice la copertura assicurativa in camera privata
dal 10. 5.2000 al 16.5.2000 e in camera comune dal
17.5.2000 al 6.6.2000, in quanto a sua detta in data 16.5.2000
terminava la fase acuta.
Con la presente petizione viene pertanto contestato il fatto che
la __________ non abbia riconosciuto, anche per il periodo dal 17 al 31 maggio
2000 compresi, il diritto alla copertura assicurativa come caso acuto e dunque
il diritto della signora __________ di rimanere ricoverata in camera privata
per tutta la durata della sua degenza.
Di fatto la __________ ha sì ammesso la necessità di mantenere la
paziente ricoverata, ma ha poi disconosciuto la degenza in camera privata,
reputando del tutto arbitrariamente che il ricovero dovesse proseguire in
camera comune.
La Cassa malati ha infatti preteso che, alla luce della diagnosi
allestita dal proprio medico fiduciario, il caso in esame non potesse essere
qualificato come caso acuto e dunque come caso necessitante l'esigenza di
mantenere la degenza in camera privata per tutta la durata del ricovero.
La Cassa malati ha argomentato la sua posizione, e questo per la
prima volta in occasione dell'emissione della propria decisione formale del 20
dicembre 2000 (cfr. doc. _), invocando
l'art.
9
lett. f CGA speciali dell'assicurazione __________ delle spese
d'ospedalizzazione, che prevede l'esclusione dall'assicurazione delle spese di
degenza a scopi di reintegrazione o per ricevere cure
palliative
(cfr.
doc. _), sostenendo che dal 17 maggio in poi ci si trovava confrontati
con un caso "per cui tale classe assicurativa non interveniva più in linea
di conto per l'assunzione dei costi" (cfr. doc. _).
In concreto, invece, i medici curanti hanno sempre ritenuto che la
signora __________ doveva rimanere ricoverata fino alla fine della sua degenza
in camera privata in quanto permaneva la sua fase acuta e quindi il suo
ricovero non è stato mantenuto o proseguito allo scopo reintegrativo o per
fornire cure
palliative.
Tale considerazione è stata peraltro ammessa implicitamente anche
dalla __________ stessa, in quanto le condizioni contrattuali applicabili non
avrebbero consentito l'assunzione dei costi di una tale degenza in camera
comune se si fosse trattato di reintegrazione o per ricevere delle cure
palliative
(cfr. esclusione esplicita di cui all'art. 9 lett. f
appena menzionato).
Con scritto del 30 maggio 2000 la __________ ha infatti ribadito
la presa a proprio carico delle spese d'ospedalizzazione in camera comune fino
al 31 maggio 2000, mentre oltre tale data, essendo il trattamento possibile in
ambito ambulatoriale, la garanzia non sarebbe stata più valida (cfr. doc. _).
Da quanto appena esposto si desume quindi che lo stato di salute
della signora __________ prevedeva un ricovero ospedaliero di una certa durata,
riconosciuto peraltro dalla __________ stessa fino al 31 maggio 2000.
Constatata la necessità di prolungare il ricovero fino a tale
data, lo stesso doveva avvenire, secondo le condizioni assicurative previste
dal contratto stipulato dalla signora __________, soltanto ed esclusivamente
in camera privata.
Qualora invece la __________ non avesse riconosciuto la necessità
di mantenere la degenza fino al 31 maggio 2000, essa avrebbe dovuto prescrivere
la dimissione della signora __________ a partire dal 17 maggio 2000,
assumendosi eventualmente il costo di cure ambulatoriali o a domicilio.
In effetti, se si fosse trattata di una semplice riabilitazione,
come erroneamente sostenuto a posteriori dalla __________, la stessa doveva
avvenire mediante un trattamento ambulatoriale esterno e di conseguenza il
prolungamento della degenza ospedaliera della signora __________ non avrebbe
dovuto neppure più essere preso in considerazione, né in camera privata, né in
camera comune.
Avendo invece la __________ riconosciuto il ricovero fino al 31
maggio 2000, pur limitandolo arbitrariamente alla divisione comune,
quest'ultima non si è espressa sulla garanzia delle cure, ma ha esclusivamente
operato una scelta tendente alla riduzione dei costi d'ospedalizzazione,
tralasciando il fatto che alla signora __________, per tali prestazioni,
spettava per contratto esclusivamente il ricovero in divisione privata.
La presa di posizione della __________ del 20 dicembre 2000 (cfr. doc.
_) secondo la quale dal 17 maggio 2000 al 31 maggio 2000 la signora
__________ aveva diritto sì di rimanere degente presso la Clinica __________,
ma non più in camera privata, bensì soltanto in camera comune in quanto si
trattava di riabilitazione, ha quale unico valore quello di riconoscere che la
paziente doveva rimanere ospedalizzata.
In caso di degenza la fase acuta viene trattata nello stesso modo
sia che il paziente sia ricoverato in camera privata, sia che il suo contratto
assicurativo preveda un ricovero in camera comune, in quanto la qualità e il
tipo delle cure prodigate non variando certo a seconda della divisione,
prevista contrattualmente, in cui il paziente viene ricoverato.
(…)
La Clinica __________ ha infatti
subito notificato alla Cassa malati l'ammissione della paziente (cfr. doc. _),
indicando la diagnosi e la durata prevista della sua degenza, in ossequio a
quanto previsto dall'art. 4 della Convenzione del 24.11.1998 stipulata fra la
Federazione ticinese delle casse malati e l'Istituto in questione (cfr. doc.
_).
Ai sensi dell'art. 4 cpv. 3 e 4
della suddetta Convenzione, la __________ avrebbe dovuto, entro cinque giorni
lavorativi dalla ricezione della notifica di ammissione, rilasciare
all'amministrazione della Clinica __________ la garanzia di pagamento integrale
della nota ospedaliera secondo la tariffa assicurata contrattualmente.
Per tutta risposta la __________
ha inviato in data 17.5.2000 la propria garanzia, pervenuta peraltro alla
Clinica __________ soltanto in data 22.5.2000, la quale prevedeva il
riconoscimento e l'assunzione delle spese di degenza in camera privata dal
10.5.2000 al 16.5.2000, mentre dal 17.5.2000 al 6.6.2000 queste ultime venivano
riconosciute soltanto in divisione comune (cfr. doc. _).
In data 23.5.2000, vista la
limitazione della garanzia, la Clinica __________ ha richiesto un'estensione
della stessa, ritenuti la diagnosi e il bisogno della paziente di restare in
camera privata fino alla sua dimissione, a causa del suo precario stato di
salute (fase acuta) e della difficoltà nel trovare una cura idonea (cfr. doc.
_).
Ancora una volta la presa di
posizione della __________
giunge intempestiva in quanto, pur avendo ricevuto
la richiesta di estensione in data 24.5.2000, la risposta di diniego porta la
data del 30.5.2000, ossia il giorno precedente la dimissione della paziente
(cfr. doc. _).
La carenza di tempestività con
la quale la __________ ha dato seguito all'emanazione della garanzia di
pagamento ha quindi compresso, da un profilo economico, la possibilità per la
propria assicurata di valutare tempestivamente la situazione con cognizione di
causa. In effetti, la comunicazione del rifiuto dell'estensione della garanzia
d'ospedalizzazione in camera privata è stata comunicata alla signora __________
quando ormai quest'ultima aveva di fatto portato a termine la propria degenza,
dopo aver beneficiato di prestazioni mediche oggettivamente dovute." (Doc.
_)
Dal canto suo __________
ha rifiutato:
"
(…)
la presa a carico del periodo di soggiorno alla Clinica __________
dal 17 al 31 maggio 2000 sull'assicurazione complementare delle spese
d'ospedalizzazione in divisione privata, in quanto si tratta di reintegrazione.
Conformemente all'articolo 3, lettera f CGA, la reintegrazione è un insieme di
cure e trattamenti che permettono ad un paziente, dopo una fase di cure
intensive, di recuperare delle funzioni colpite da una malattia o un infortunio
o di aiutarlo ad adattarsi alla funzione non recuperata. In base al senso
comune, la nozione di ristabilimento è definita come il fatto di rimettere
stabilmente in vigore, il ricostruire, ossia il rendere di nuovo sano e
rimettere in salute ed ancora il rimettersi in forze (il nuovo Zingarelli,
undicesima edizione 1988, Milano, pag. 1641). Anche la reintegrazione ha senso
analogo significando la ricollocazione di qualcuno nella posizione precedente
il verificarsi di un evento dannoso (in questo senso Zingarelli citato, pag.
1565).
Dagli elementi della pratica, e più precisamente dal certificato
medico del Dr. __________ del 23 maggio 2000, e dalla fattura della Clinica
__________ n° __________ (prova: documenti _ e _), ne deriva quindi che
il periodo d'ospedalizzazione dal 17 al 31 maggio 2000 alla Clinica __________
non è giustificato da una malattia acuta, nella misura in cui l'assicurata non
era più colpita da un'affezione che necessitava la messa in opera di
trattamenti medici e di mezzi d'investigazione. In effetti, è giocoforza
costatare che si tratta di un insieme di cure, principalmente della
fisioterapia, (ginnastica acquatica e in gruppo) e di una dieta, sopravvenuta
dopo una fase acuta, cioè lo scompenso diabetico, il cui scopo è d'aiutare la
richiedente e recuperare le funzioni colpite." (Doc. _)
II
giudice delegato ha chiesto specifiche informazioni al medico di fiducia della
Cassa in seguito alla formulazione da parte dello stesso di un parere in merito
alla natura dell'ospedalizzazione contestata (doc. _). II dott. __________ ha
risposto alle richieste del TCA con scritto del 20 marzo 2002 (doc. _). Il
successivo
26
marzo 2002 il giudice delegato ha chiesto al medico fiduciario della Cassa
ulteriore valutazione alla luce della documentazione da questi richiesta alla
Clinica. Con comunicazione di data
30
aprile 2002 il professionista ticinese ha ribadito la sua prima presa di
posizione rilevando di condividere la diagnosi formulata dai medici curanti ma
di ritenere le “patologie sufficientemente controllate al momento del ricovero”
con possibilità di eseguire le cure a livello ambulatoriale. A fronte della
specifica richiesta della ricorrente il TCA ha interpellato in forma scritta il
dott. __________, specialista in endocrinologia e per il diabete, che ha curato
la signora __________. Il professionista non ha dato seguito alle domande
scritte del Tribunale tanto da imporre sua citazione quale teste il 20
settembre 2002 (XXII).
In
diritto
2.1.   L'assicurazione
contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI
che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla
nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La
LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami
d'assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette,
in applicazione dall'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto
d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra
i
rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile.
Giusta
Part 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
II
1. gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal
(LCAMal) che, all'art. 75, prevede che
"le
contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi
concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le
malattie o altri rami d'assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati
all'esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal
Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È
applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al
TCA."
In
queste circostanze, trattandosi nel caso di specie di tematiche connesse a
prestazioni complementari ai sensi dall'art 12 cpv. 2 e
3 LAMal (cfr. A.
Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht,
ed.
Helbing
et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli
altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è
competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessato in base
all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.2.   Nel caso in discussione
__________ chiede sostanzialmente che la Cassa Malati __________, in virtù
della copertura complementare per le spese di degenza in camera privata, sia
tenuta al pagamento della differenza di spesa tra quanto ammesso (copertura per
la camera comune in virtù dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico
sanitarie) e le spese cagionate dal ricovero in reparto privato nel periodo
corrente tra il 17 ed il 30 maggio 2000. In discussione appare quindi essere la
natura del ricovero intervenuto presso la Clinica __________, ricovero
qualificato come di riabilitativo da parte dell'assicuratore e di acuto da
parte dell'assicurata.
Secondo le condizioni
speciali dell'assicurazione complementare __________ (denominata anche
__________ sulle CGA edizione 1997), cui ha aderito la parte attrice, la Cassa
- in caso di ricovero in un ospedale da essa non inserito in una lista di
preclusione (art. 4 CSA) - copre i costi derivanti dalla differenza tra le
prestazioni obbligatorie e quelle - complete - previste per la divisione
privata. Tra le cure ed i rischi esclusi, già secondo l'art. 21 delle
condizioni generali di assicurazione (CGA qui di seguito), vi sono:
"
c) i
costi di una cura inefficace, inadeguata o non economica. Non è economico il
provvedimento medico che non si limita all'interesse della persona assicurata e
non è conforme allo scopo della cura. L'efficacia va provata con metodi
scientifici."
Per le condizioni speciali
dell'assicurazione __________, art. 9, oltre ai rischi citati all'art. 21 CGA,
sono esclusi dall'assicurazione, tra gli altri, anche (litt. e ed f) le spese
per cure di convalescenza, di riposo come pure le cure dietetiche e i soggiorni
di ristabilimento nonché spese di degenza a scopi di reintegrazione o per
ricevere cure palliative. In casu l’assicuratore ritiene che, a partire dal 17
maggio e sino alla fine del periodo del ricovero, la degenza della signora
__________ fosse dovuta a ristabilimento ossia a riabilitazione. Nell’allegato
di risposta l’assicuratore evoca la lettera f dell’art. 3 CGA che fornisce una
definizione di riabilitazione.
Occorre quindi
interpretare i termini "reintegrazione" rispettivamente
"rivitalizzazione” e “ristabilimento" - in sè diversi letteralmente
dall'espressione riabilitazione rammentata all'art. 3 lettera f CGA - per
comprenderne il significato e la portata. Ciò per verificare, in un secondo
tempo, se il ricovero contestato della signora __________ rientri nei rischi
esclusi contrattualmente dalle parti.
2.3.   Giusta l'art. 33 LCA,
l'assicuratore risponde di tutti gli avveni-menti che presentino i caratteri
del rischio contro le conseguenze
del quale l'assicurazione venne
conclusa, a meno che il contratto non escluda dall'assicurazione singoli
avvenimenti in modo preciso e non equivoco. Secondo questa disposizione tocca
alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono
le condizioni d'assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo
astratto, i rischi di cui l'assicuratore risponde e precisano, con clausole
d'esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti
dall'assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société
suisse des employés de commerce, Zurich, p. 92).
Come qualsiasi altro, un
contratto d'assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d'esclusione
(DTF 116 Il 348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde
volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede
(DTF 115 Il 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà
delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e
probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le
circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà
all'uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni
tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; DTF 115 II 268; SJ 1992
623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Fribourg
1997 pag. 72).
L'interpretazione di una
clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del
contratto - è un'operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la
portata (Rep. 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A.
Maurer,
Privatversiche­rungsrecht
1986, p. 231; DTF 116 II 345, Roelli/Keller,
Kommentar
z.
BG
über den Versicherungsvertrag,
ed 1968 p. 459).
Secondo la giurisprudenza
le clausole d'esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia,
l’art 33 LCA non richiede un'enumerazione di tutti gli eventi esclusi; è
sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco cosi che
non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio
assicurato ( DTF 118 II 342; DTF 115 Il 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron,
op. cit. pag. 72 sull'interpretazione della parola "droga": DTF 116
Il 189; JdT 1990 1612 citate da Caron, op. cit. p. 97).
L'interpretazione della
clausola d'esclusione deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi
che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione della
singola clausola d'esclusione di cui si impone l'interpretazione
(Roelli/Keller, op. cit. p. 462-463).
In caso di dubbio, ossia
quando il senso e la portata della clausola di esclusione non possono essere
determinati con sicurezza, l'assicuratore non potrà prevalersi della clausola
d'esclusione in virtù del principio in dubio
contra
stipulatorem
secondo cui una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l'ha
redatta (DTF 115 II 268ss; A.
Maurer,
op. cit. p. 145;
Kramer/Schmidlin,
Berner Kommentar,
ed 1986, ad art 1 CO,
n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto,
comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo
un'interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere,
in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA,
direttamente al principio in dubbio
contra
stipulatorem"
- che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola -
costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623
seg.).
2.4.   Nel caso concreto le parti
hanno voluto escludere dalla copertura quelle prestazioni che tendono non alla
cura vera e propria ma allo ristabilimento della persona ossia a rivitalizzare
il paziente ed a reintegrare lo stesso.
L'espressione
ristabilimento e meglio ristabilire significa il rimettere stabilmente in
vigore, il ricostituire, ossia il rendere di nuovo sano e rimettere in salute
ed ancora il rimettersi in forze (Il nuovo Zingarelli, undicesima edizione
1988, Milano, pag. 1641). Anche la reintegrazione ha senso analogo significando
la ricollocazione di qualcuno nella posizione precedente il verificarsi di un
evento dannoso (in questo senso Zingarelli citato, pag. 1565).
Palesemente (Zingarelli
cit., pag. 1650) anche il termine "rivitalizzazione" tende a
significare una riabilitazione riferendosi al rivificare di nuovo (in senso
figurato).
Tutti i termini impiegati
dalle condizioni contrattuali, interpretati nella loro accezione letterale
indicano, inequivocabilmente, la volontà di escludere dai rischi coperti quelli
riferiti all'ospedalizzazione per una riabilitazione, ossia quelle cure che
permettono al paziente, dopo una fase di ricovero acuto, di recuperare le
funzioni affette dalla malattia o dall'infortunio, il senso delle espressioni
usate e la volontà delle parti appaiono manifesti, chiari ed inequivoci (in
questo senso anche TCA __________ in re M. sentenza 21 ottobre 2001).
2.5.   Essendone palesemente escluso
il rischio (art. 9 CSA) l'ospedalizzazione in reparto privato per una
riabilitazione successiva al ricovero per caso acuto non è coperta
dall'assicurazione complementare __________ conclusa dall'attrice con la
convenuta. Poco importa se quella cura stazionaria era necessaria come
riconosciuto dall'assicuratore in conseguenza al ricovero presso la stessa
Clinica __________ per il periodo dal 10 al 16 maggio 2000.
__________ ritiene il
ricovero dal 17 maggio sino alla dimissione non sia dovuto a caso acuto bensì
finalizzato alla riabilitazione.
2.6.   Occorre quindi domandarsi se,
nel caso concreto, il ricovero di __________ presso la Clinica __________
durante il periodo citato (oggetto della fatturazione del 9 agosto 2000, v.
doc._), che ha seguito nel tempo la degenza per caso acuto ammessa dalla
__________ presso la medesima Clinica __________ tra il 10 ed il 16 maggio 2000,
sia da considerare quale ricovero di natura riabilitativa.
La risposta è negativa
data la particolarità della situazione specifica della signora __________ così
come emersa in corso d’istruttoria di causa alla luce delle certificazioni
mediche acquisite e della deposizione del dott. __________ esperto per il
diabete. Anche se gli atti prodotti dalle parti dimostrano che dal 17 maggio
2000, dopo l’avvio delle cure ed indagini del caso, la signora __________ sia
stata considerata in "buone condizioni generali" con una glicemia
nella sostanza stabilizzata e ritenuto come le indagini eseguite dai medici
prima del 17 maggio 2000 siano state approfondite per l'accertamento della
malattia della paziente (come rammenta la fattura emessa dalla clinica) non va negletto
il fatto che __________ – alla sua ammissione in clinica - era affetta non solo
da diabete mellito non equilibrato, ma anche da obesità, da ipertensione
arteriosa, da una sindrome depressiva comunque stabile al momento del ricovero
e da una probabile periartrite sub acuta alla spalla sinistra. Va evidenziato,
come rammenta il dott. __________– specialista in materia di diabete, che:
"
… (il) diabete (è) patologia molto frequente che
generalmente viene curata in via ambulatoria e che invece comporta un ricovero
in casi particolari per i quali non possono essere definiti precisi parametri.
Si può senz'altro dire che il diabete è ancora per certi versi una malattia
sconosciuta, vi sono dei malati che hanno dei seguiti diversi nella malattia
pur avendo inizialmente dei valori paragonabili a livello di glicemia. Per
determinarsi in merito al ricovero lo specialista considera certamente questi
valori di glicemia ma valuta anche altri aspetti quali la reattività alle
precedenti cure instaurate, la loro durata e la frequenza degli scompensi e la
capacità del paziente di gestire la situazione. Aspetto questo che mi sembra
importante. Procedo ad un ricovero magari anche a fronte di uno scompenso
leggero per evitare anche dei danni futuri quando questo scompenso sia duraturo
nel tempo e quindi diventa una minaccia per la salute anche futura della
paziente. Nel caso specifico questo é stato uno degli elementi che mi ha
indotto al ricovero. Lo scopo della ospedalizzazione non è certo quello di
giungere ad una glicemia perfetta ma è quello di avviare un meccanismo sia
fisico ma anche psichico e quindi di consapevolezza e di responsabilizzazione
del paziente che permette di ottenere buoni risultati. Non è importante il
quantitativo di peso perso, quanto piuttosto l'insieme dei risultati favorevole
che si ottengono."
Il
professionista, che ha pure pubblicato in ambito scientifico in merito alla
patologia di cui si discute, ha inoltre riferito che nel corso del ricovero
della signora __________ la paziente è stata curata con un medicamento del
tutto nuovo per l’epoca (Avandia) i cui effetti dovevano essere particolarmente
valutati anche con riferimento alla situazione particolare della paziente, egli
si è così espresso:
"
Avandia era a quel momento un medicinale nuovo
per il quale avevamo poca esperienza e che ha quale effetto fare assorbire gli
zuccheri dal tessuto grasso e quindi è particolarmente delicato per il paziente
soprattutto nel caso concreto."
Il dott.
__________ è stato confrontato con le obiezioni del medico di fiducia della
Cassa che, a richiesta del giudice delegato, così si è espresso nelle sue
valutazioni:
"
(…)
·
i valori di glicemia
misurati giornalmente sin dall'inizio della degenza permettono al massimo di
parlare di un diabete non controllato in modo ottimale ma non certo di una
diabete scompensato. I profili glicemici infatti danno valori di glicemia
costantemente entro limiti accettabili, con valore massimo di 13,5 mmol/1
misurato alle ore 11.00 del secondo giorno di degenza. Per il diabete mellito è
stata continuata la terapia già precedentemente somministrata a domicilio, con
l'aggiunta di un nuovo farmaco (Avandia). Questa misura terapeutica, anche
combinata con la dieta, non ha permesso di modificare in modo significativo i
valori delle glicemie sull'arco della giornata.
·
Su tutto l'arco della
degenza, i valori di PA misurati giornalmente e in alcune occasioni anche più
volte al giorno, sono costantemente risultati nella norma.
All'inizio
della degenza è stato raddoppiato il piccolo dosaggio di betabloccante
(Tenormin sub-mite) che la paziente assumeva prima del ricovero, nella seconda
parte della degenza sono stati fatti due tentativi di modifica terapeutica per
tornare poi al medicamento iniziale (non so per quale motivo). Si può in ogni caso
senz'altro affermare che il controllo della PA per questa paziente non è
problematico.
·
Per l'obesità è stata
introdotta una dieta ipocalorica di 1000 calorie, che come già detto sopra non
ha influenzato in modo significativo il valore delle glicemie ed ha permesso
unicamente di ottenere una riduzione di peso di 1 Kg durante 3 settimane (il
11.05. la paziente pesava 95,5 Kg e alla dimissione 94,5 Kg).
·
Per il disturbo
depressivo, non sono state introdotte modifiche terapeutiche, continuando in
modo invariato i farmaci che già la Signora __________ assumeva in precedenza,
a testimonianza della stazionarietà del problema e del buon controllo della
situazione. (…)" (Doc. _)
Il dott.
__________ ha inoltre spiegato:
"
Per quanto attiene alla durata della degenza
alla luce dei risultati delle glicemie osservo, come spesso accade in clinica,
che la paziente è tranquilla dopo l'avvio di una cura fisioterapica e di
un'adeguata dieta in uno con l'assunzione di medicamenti comporta la
stabilizzazione della glicemia a valori accettabili. Preciso comunque che
Avandia ha un tempo di reazione, per un suo modo di agire, a lungo termine (1
mese).
La durata oltre la settimana ammessa dal dott.
__________ e sino alla fine del ricovero, durata di ricovero stazionario acuto,
era per me quella minima per una stabilizzazione, verifica dell'intervento
terapeutico.
L'aspetto temporale gioca sempre un luogo
fondamentale in questo tipo di patologia ed in particolare per tutto il periodo
della degenza c'è stata un'attività medica mia personale, dell'equipe e
comunque il lavoro svolto della paziente stessa. Condivido l'idea che qualora
questo lavoro non ci fosse stato per questa durata vi sarebbe potuto essere uno
svasamento di questi risultati e quindi per una durata di una settimana il
risultato finale non era assolutamente garantito."
Questa
valutazione dello specialista, che ha avuto in cura diretta per tutta la
degenza la paziente, appare decisamente convincente. La signora __________,
come emerge dagli atti, è da anni ammalata di diabete ed il ricovero è apparso
necessario proprio alla luce della reattività della paziente alle cure
precedenti, dall’impiego di un medicamento nuovo che si fonda sul principio
dell’assorbimento degli zuccheri da parte del tessuto grasso, con situazione
comunque particolare in una paziente affetta da obesità importante, e – come
verificato in corso d’udienza – dalla necessità di convenientemente istruire ed
informare la paziente seguendola durante la degenza. La stabilizzazione della
glicemia appariva poi precaria e dettata dal ricovero e dall’attività medica
attivata nei confronti della paziente.
La posizione, precisa
dettagliata e motivata, del dott. __________ che ritiene il ricovero quale caso
acuto per tutto il periodo dal 10 al 31 maggio 2001, è sorretta anche dalla
valutazione dei medici curanti la signora __________, in particolare il dott.
__________ (doc. _ e _)
nonché dalle valutazioni del dott.
__________ riportate in precedenza (1.1).
2.7.   Il giudice
delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del
paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria
(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le
conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti
ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di
principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale
probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo
contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non
pubbl; RAMI 2000 p. 214).
Nel caso
concreto, come indicato, la valutazione del dott. __________, specialista
riconosciuto in materia, appare chiara, completa ed approfondita. Il dott.
__________ ha curato presso la Clinica __________ la signora __________,
conoscendone l’anamnesi e le complesse problematiche di salute. Egli ha
ritenuto necessario il ricovero quale caso acuto (e non parzialmente
riabilitativo), come d’altra parte i medici curanti dell’attrice ed il dott.
__________ (doc. _), per tutta la durata della degenza. Nelle sue
argomentazioni in sede di audizione il dott. __________ ha specificato la
natura delle cure prestate, ha indicato l’adozione di un medicamento nuovo che
permetteva al tessuto grasso (in persona comunque obesa) di assorbire gli
zuccheri. D’altra parte il diabete mellito della signora __________ era
scompensato e la cura per caso acuto – nel caso specifico alla luce delle
particolarità delle condizioni di salute della paziente e della necessità di
verificare in maniera continuativa l’efficacia delle cure prestate – appariva
necessaria per tutta la durata della degenza. Nelle sue valutazioni il dott.
__________ ha riconosciuto la necessità del ricovero che ha qualificato
riabilitativo per il periodo dal 17 maggio 2000 sino alla dimissione. Egli ha
operato tale valutazione sulla scorta, in particolare, degli esami glicemici
costanti e stabilizzati a partire da quella data. Si ribadisce qui che solo a
posteriori è stato possibile, dopo l’intervento terapeutico durato tutta la
degenza, verificare costanza nel risultato delle glicemie della signora
__________. Questo TCA ritiene quindi provato, secondo il criterio della
verosimiglianza preponderante valido nell’ambito delle assicurazioni sociali
(SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid.
6a; RAMI 1994 p. 210/211), che il ricovero di __________ dal 10 al 31 maggio
2000 presso la Clinica __________ sia da ritenere acuto e volto alla cura delle
patologie presentate dalla paziente, in particolare il diabete mellito II
scompensato.
La natura del
ricovero non essendo riabilitativa o di ristabilimento, circostanze queste che
escludono l’assunzione delle spese di ospedalizzazione in reparto privato
dell’assicurata, __________ dovrà versare all’attrice l’intero importo relativo
alle cure dell’ospedalizzazione, importo cifrato in sede di petizione in CHF
10'438,80.
2.8.   L'assicurato
ha chiesto l'allestimento di una perizia, l’audizione di testi e l’acquisizione
di documentazione presso i medici curanti (doc. _).
Per
quanto concerne la perizia, a mente del TCA, gli atti medici a disposizione ed
in particolare i rapporti del dott. __________, del dott. __________ e le
valutazioni del dott. __________ sono sufficienti per decidere in merito.
Conformemente
alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio
conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Nel caso
in esame sono state acquisite le informazioni mediche necessarie recependole
sia dagli atti prodotti dalle parti, sia acquisendole mediante specifiche
richieste del giudice delegato (dott. __________) o mediante audizione
personale del medico (dott. __________). La signora __________ è stata presente
all’udienza del 20 settembre 2002. L’istruttoria appare quindi completa ed ha
permesso il chiarimento dei fatti. Le ulteriori prove richieste dalla signora
__________ non vanno quindi assunte.
Ritenuto
come l'attrice sia vincente in causa per quanto attiene a pretese fondate sulle
assicurazioni complementari, alla stessa – patrocinata dalla __________ - vanno
riconosciute, a titolo di ripetibili di questa sede, CHF 1'200.- (comprensive
dell’IVA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione è
accolta
.
§)  Di conseguenza la Cassa malati __________ è condannata a versare
all’attrice l’importo di CHF 10'438.80 relativi al ricovero della signora
__________, in reparto privato presso la Clinica __________ dal 17 al 31 maggio
2000.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
__________ verserà alla signora __________ l’importo di CHF 1'200.- a titolo di
ripetibili.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti