ti_gerichte · 36.2014.44 · 2014-10-22 · it
Rimborso dei costi derivanti da cure a domicilio (spitex). Assicuratore si rifiuta di versare parte delle prestazioni perché ritenute eccessive. Riassunto giurisprudenza. Necessità di un esame concreto della situazione di specie. Una valutazione astratta, come quella della Cassa, non è sufficiente

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.10.2014 36.2014.44
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.10.2014 36.2014.44
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 22.10.2014 36.2014.44

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.44
cs
Lugano
22 ottobre 2014
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 5 maggio 2014 di
RI 1
rappr. da: RA 2
rappr. da: RA 3
contro
la decisione su opposizione del 9 aprile 2014 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
1.1.   RI 1, nato il __________
1924, è affiliato presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
L’assicurato è affetto da dispnea
in paziente con aumento ponderale di 5-6 kg in due settimane, cardiopatia ischemica con angina pectoris da sforzo CCS II-III, iperlipidemia, lieve BPCO su
pregresso tabagismo, insufficienza venosa cronica con edemi in particolare alla
caviglia destra (D-Dimeri: 0.3 mg/l il 27.11.2012), duplex venoso del 14
dicembre 2012 (assenza di TVP), trombosi venosa profonda fibulare e vene solee
distali a sinistra (18.03.2011), stato dopo varico-tromboflebite
sottogenicolare segmentale di una collaterale della grande safena (16.01.07),
stato dopo tromboflebite grande safena magna destra (21.05.08), vertigini
recidivanti di non chiara origine, prostata ostruttiva, vescica trasecolata,
sindrome cervico-vertebrale cronica in paziente con disartrosi e artrosi C4-C5
C5-C6 e C6-C7, marcata artrosi atlanto-dentale, lieve restringimento del canale
vertebrale osseo a livello di C4-C5 e di C5-C6, dolori recidivanti agli arti
inferiori in paziente con ernia discale L5-S1, depressione della limitante
superiore di L4, coxartrosi e gonartrosi bilaterale, stato dopo operazione per
cataratta e glaucoma occhio sinistro 2005, obesità (allegato doc. 31).
A causa della sua
polimorbidità RI 1 necessita di cure a domicilio (spitex), che sono prestate __________
(di seguito: __________).
1.2.   Nel corso del mese di dicembre
2012 CO 1 ha ricevuto da __________ il formulario “
valutazione dei bisogni e
mandato medico per prestazioni di cure a domicilio
”, per il periodo dal 1°
ottobre 2012 al 31 dicembre 2012, sottoscritto dal medico curante, dr. med. __________.
Il fabbisogno mensile preventivato ai sensi dell’art. 7 OPre è stato fissato in
30.80 ore (0.80 per consigli e istruzioni, 8.90 per esami e cure e 21.10 per
cure di base; doc. 37).
1.3.   Il 19 dicembre 2012 __________
ha informato __________ che avrebbe riconosciuto un massimo di 18 ore e 20
minuti al mese (1 ora per i consigli e le istruzioni, 4 ore e 50 minuti per
esami e cure e 12 ore e 30 minuti per le cure di base), come in precedenza.
1.4.   Il 16 gennaio 2013 il dr.
med. __________ ha sottoscritto il formulario “
valutazione dei bisogni e
mandato medico per prestazioni di cure a domicilio”
per il periodo dal 1°
gennaio 2013 al 31 marzo 2013, riducendo il fabbisogno mensile a 27.30 ore
(0.40 per consigli e istruzioni, 7.90 per esami e cure, 19.00 per cure di base;
doc. 34). L’assicuratore ha riconosciuto 17 ore e 50 al mese, e meglio 30
minuti per consigli e istruzioni, 4 ore e 50 minuti per esami e cure e 12 ore e
30 minuti per le cure di base (doc. 33).
1.5.   Il 26 febbraio 2013 RI 1 ha
contestato la riduzione proposta dall’assicuratore ed ha allegato un referto
del medico curante, dr. med. __________, del 7 febbraio 2013, il quale afferma
tra l’altro che:
“Il paziente summenzionato, che seguo come medico curante dal
04.02.2005, presenta una grave insufficienza venosa cronica con pregresse
varicotromboflebiti e trombosi venose profonde. Per questo motivo necessita di
un aiuto da parte del personale dell’__________ per mettere le calze elastiche
al mattino dopo aver applicato le creme necessarie agli arti inferiori, come
pure per togliere le stesse calze elastiche alla sera. Il paziente, che vive
solo, non è in grado di compiere tale gesto. Il personale dell’__________ effettua
inoltre un regolare controllo salute con presa dei parametri di polso e
pressione nonché del peso. Recentemente il paziente ha presentato un aumento
ponderale di 5-6 kg in due settimane, in due settimane, associato ad una
dispnea aumentata. Per questo motivo è stato ricoverato il 05.02.2013 nel
reparto di Medicina Interna dell’__________ per accertamenti. I colleghi della
Medicina interna mi hanno comunicato che intendono escludere un’embolia
polmonare. Il paziente a mio avviso deve poter beneficiare di un’assistenza di
almeno 31 ore mensili da parte del personale dell’__________.” (allegato al
doc. 31)
ed il 22 marzo 2013 ha chiesto l’emanazione di una decisione formale (doc. 29).
1.6.   Dopo aver ricevuto, il 16
aprile 2013, la “
valutazione dei bisogni e mandato medico per prestazioni di
cure a domicilio
” per il periodo dal 1° aprile 2013 al 30 giugno 2013 per
un fabbisogno mensile di 26.30 ore (0.40 ore al mese di consigli e istruzioni,
6.90 ore al mese di esami e cure e 19.00 ore al mese di cure di base), con “
decisione
”
del 19 aprile 2013 l’assicuratore ha affermato che “
non entra
nel
merito di emanare una decisione impugnabile
” poiché le contestazioni tra
assicuratori e fornitori di prestazioni non devono essere regolate e risolte
mediante delle decisioni impugnabili e per certe contestazioni è competente il
tribunale cantonale arbitrale (doc. 24).
1.7.   Dopo numerosi scambi di
corrispondenza e l’invio di ulteriori formulari relativi alla “
valutazione
dei bisogni e mandato medico per prestazioni di cure a domicilio
” per i
periodi successivi (dal 1° luglio 2013 al 30 settembre 2013 per 34.50 ore al
mese [0.40 per consigli e istruzioni, 15.10 per esami e cure e 19.00 per cure
di base]; doc. 14; per il periodo dal 1° ottobre 2013 al 31 dicembre 2013 per
27.20 ore al mese [0.60 di consigli e istruzioni, 7.60 ore per esami e cure e
19.00 per cure di base]), il 9 aprile 2014 __________ ha emanato la decisione
su opposizione, tramite la quale, dopo aver riassunto la legislazione
applicabile, ha sostenuto che il proprio medico di fiducia ha ritenuto
documentato, per il periodo dal 1° ottobre 2012 al 31 dicembre 2013, un
fabbisogno mensile di 15 ore e mezzo (30 minuti di consigli e istruzione, 4 ore
e mezza di esami e cure, 10 ore e mezza di cure di base). Inoltre, dal 1°
luglio 2013 al 31 dicembre 2013 ha riconosciuto i costi per la misurazione
della glicemia per un totale di 3 ore (doc. 5).
L’assicuratore ha
affermato:
"
Consigli e
istruzione
Secondo gli atti a disposizione, le ore richieste non sono
documentate provatamente. Il servizio del medico di fiducia consiglia ad CO 1
l’assunzione dei costi di 1 ½ ore al trimestre.
La determinazione del bisogno di cure e la creazione del piano di
cura avviene una volta l’anno. Di routine possono essere rivendicate le ore
necessarie per la collaborazione con il medico di famiglia. Tuttavia queste
prestazioni non sono state documentate. Il sostegno psicologico prescritto dal
medico di famiglia non rappresenta una prestazione soggetta all’obbligo di
rimborso da parte delle casse malati secondo l’art. 7 cpv. 2 lett. a n. 2 OPre.
La consulenza sul comportamento in caso di dolori è contemplata nelle 1 ½ ore
al trimestre. Inoltre il servizio del medico di fiducia ritiene utile far
partecipare al sistema altri aiutanti volontari per l’assistenza.
Esami e cure
Secondo l’elenco del piano d’intervento per le dette prestazioni,
la cura comprende le seguenti prestazioni:
preparazione di medicamenti, 1 volta la settimana
somministrazione di medicamenti, 2 volte al giorno
misurazione della pressione, 1 volta la settimana
controllo del peso, 1 volta la settimana
controllo del polso, 1 volta la settimana
osservazione e controllo della respirazione, 1 volta la settimana
Per queste prestazioni, il servizio del medico di fiducia calcola
4 ½ ore al mese. Il fabbisogno di tempo calcolato è composto come segue:
Preparazione dei medicamenti e controllo dei segni vitali: 1 ½ ore
al mese
Somministrazione dei medicamenti: 2 ½ ore al mese
Pedicure mensile: ½ ora al mese purché la pedicure sia eseguita da
un’infermiera diplomata
Da luglio a dicembre 2013, inoltre, viene misurata la glicemia. La
misurazione della glicemia è effettuata assieme al controllo dei segni vitali.
Per questa prestazione il servizio del medico di fiducia raccomanda un rimborso
dei costi straordinario di 3 ore per tutto il periodo di tempo.
Il servizio del medico di fiducia comunica ad CO 1 che i tempi
preventivati per le singole prestazioni sono troppo elevati.
Cure di base
Per il periodo di tempo dal 1° ottobre 2012 al 31 dicembre 2012, __________
richiede l’assunzione dei costi di 57.00 ore al trimestre. Secondo l’elenco del
piano d’intervento per le dette prestazioni, la cura comprende le seguenti
prestazioni:
igiene completa in bagno o doccia oppure al lavandino, 1 volta la
settimana
taglio unghie della mano, 2 volte al mese
taglio unghie del piede, 1 volta al mese
calze compressive/bendaggio, 2 volte al giorno
frizioni, giornalmente
Per queste prestazioni, il servizio del medico di fiducia calcola
10 ½ ore al mese. Il fabbisogno di tempo calcolato è composto come segue:
Aiuto per la cura del corpo: 3 ore al mese
Indossare e togliere le calze compressive e applicare l’unguento
Hemeran sulle gambe: 7 ½ ore al mese
Prestazioni non soggette all’obbligo di rimborso da parte delle
casse malati
__________ fornisce prestazioni di assistenza utili durante
l’esecuzione delle cure.
Concretamente: si tratta di attenzioni umane nei confronti di
persone socialmente isolate, anziane e che vivono da sole. Per quanto riguarda
questa fattispecie, rimandiamo al problema numero 8 nella pianificazione delle
cure del 20.09.2013:
ascolto attivo, dare sostegno psicologico, rassicurare il
paziente
.
Tuttavia non si tratta di prestazioni soggette all’obbligo di
rimborso da parte delle casse malati secondo l’art. 7 cpv. 2 lett. a-c OPre,
dunque questi costi non devono essere rimborsati dall’AOMS.” (doc. 5)
1.8.   RI 1, rappresentato dal
figlio, è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo
l’assunzione dei costi spitex per il periodo dal 1° luglio 2012 al 31 dicembre
2013 come previsto da __________ (doc. I).
RI 1
1.9.   Con risposta di causa del 6
giugno 2014 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni
che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VI).
1.10.   Con scritto del 16 giugno 2014
RA 3 ha informato il TCA dell’assunzione del patrocinio del ricorrente ed ha
chiesto una proroga, concessa (doc. IX), per poter produrre ulteriori
osservazioni (doc. VIII).
1.11.   Con osservazioni del 28 giugno
2014 il ricorrente ha contestato la risposta dell’assicuratore, rilevando tra
l’altro il verificarsi di una reformatio in peius, ritenuto che le ore
riconosciute con la decisione su opposizione sono inferiori a quelle
effettivamente garantite da CO 1 nel corso degli anni 2012 e 2013 (doc. X).
L’insorgente evidenzia pure che a partire dal 1° gennaio 2014 ha cambiato assicuratore, il quale ha preso in conto le prestazioni di cure a domicilio come da
prescrizione medica e da conseguente fatturazione __________, senza sollevare
obiezioni di sorta. L’interessato chiede di sentire __________ e l’Ufficio del
medico cantonale per le modalità di verifica delle prestazioni di cure a
domicilio.
1.12.   L’assicuratore si è riconfermato
nella risposta di causa (doc. XII).
1.13.   Pendente causa il TCA ha
richiamato i verbali dall’incarto 36.2014.26 (sentenza dell’8 settembre 2014),
informando le parti ed ha interpellato il dr. med. __________, sottoponendogli
alcune domande (doc. da XIV a XVI). Chiamati a presentare osservazioni in
merito sia il ricorrente che la cassa si sono riconfermati nelle loro
conclusioni (doc. XVII e XVIII).
in diritto
in ordine
2.1.   Con sentenza 36.2014.26
dell’8 settembre 2014, di cui ha richiamato i verbali del 5 giugno 2014 e del
18 giugno 2014, informandone le parti (cfr. doc. XVI), il TCA si è già chinato
su una fattispecie simile, di cui riprenderà in ampia misura le motivazioni.
2.2.   In sede di risposta
l’assicuratore evidenzia che il periodo da luglio 2012 a settembre 2013 è oggetto di un procedimento davanti al Tribunale arbitrale in materia di
assicurazione contro le malattie e gli infortuni e che il servizio di cura a
domicilio __________ chiede il pagamento di un importo presunto scoperto di fr.
7'896.95 e di fr. 1'300.70 e chiede al TCA, vista la litispendenza, di “
esaminare
d’ufficio se si può entrare in materia in queste circostanze
” (doc. VI).
2.3.   Le liti tra assicuratori e
fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1
LAMal). E’ competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile
la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato
in modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure competente
se l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art.
42 cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89
cpv. 3 LAMal).
Per costante
giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali parti
sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la
posizione particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazione
nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le
tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella
recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).
Con sentenza K 124/02 del
30 aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298 l’allora TFA (dal 1° gennaio
2007: TF) ha stabilito che nel sistema del terzo garante un assicuratore
malattie può intentare, anche contro la volontà della persona assicurata, a
nome di quest’ultima, un’azione legale presso il tribunale arbitrale nei
confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non compete alla persona
privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno rispettato le disposizioni
legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia controverso se la
fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti del diritto
pubblico.
In una sentenza 9C_687/2010
del 30 dicembre 2010 (cfr. anche K 129/06 del 29 giugno 2007), il Tribunale
federale, in un caso relativo all’applicazione di una posizione del TarMed, ha
stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il Tribunale
arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni.
In quel caso l’Alta Corte
è stata chiamata a statuire su un ricorso dell’assicuratore che contestava una
sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton Zurigo, il
quale, entrando nel merito dell’impugnativa, aveva esaminato se la Cassa malati
doveva assumersi tutte le posizioni figuranti nella nota d’onorario di un
medico.
Dai fatti emerge che
l’assicurata si era sottoposta ad una visita presso uno specialista FMH in
ortopedia. L’assicuratore, dopo aver esaminato nel dettaglio la nota
d’onorario, aveva negato all’interessata il rimborso dell’importo complessivo
di fr. 1'293.45, riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa aveva
evidenziato la non conformità della nota d’onorario con il tariffario vigente,
rilevando di aver già informato in passato lo specialista circa il fatto che il
suo studio medico non emetteva onorari corretti. Dopo essersi rivolta invano
all’Ombudsman delle assicurazioni sociali e sentendosi abbandonata,
l’assicurata ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione formale.
L’assicuratore ha emesso
la decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute solo le
posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85 in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati.
Il ricorso contro la
successiva decisione su opposizione è stato parzialmente accolto dal Tribunale
delle assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha condannato l’assicuratore a
versare un importo supplementare di fr. 266.50.
Il TF, adito
dall’assicuratore, ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione impugnata
ed ha imposto alla Cassa di rappresentare l’assicurata innanzi al Tribunale
arbitrale nella controversia contro il medico specialista.
La causa in esame non si
apparenta tuttavia a quella appena citata, bensì a quella giudicata dal TF con
sentenza 9C_365/2012 del 31 ottobre 2012.
Dai fatti emerge che la
persona assicurata, nata nel 1925, era affiliata presso CO 1, parte qui in
causa a cui quella sentenza è pertanto nota.
Il 21/22 dicembre 2010
l’organizzazione spitex __________ ha chiesto ad CO 1 l’assunzione delle
prestazioni, fino ad allora rimborsate, per il periodo dal 1° dicembre 2010 al
31 maggio 2011 (per un totale di 106 ore e 56 minuti “
pro Quartal
”). Il
4 marzo 2011 CO 1 ha deciso di riconoscere unicamente 72 ore. L’interessato ha
inoltrato opposizione. Il 10/17 maggio 2011 l’organizzazione spitex ha
inoltrato una richiesta per il periodo dal 1° giugno 2011 al 30 novembre 2011
(96 ore e 13 minuti “
pro Quartal
”). Anche in questo caso l’assicuratore
ha ridotto le ore riconosciute analogamente a quanto stabilito in precedenza e
con decisione su opposizione del 29 giugno 2011 ha respinto le censure dell’assicurato.
Il Tribunale cantonale
amministrativo del Canton__________ ha accolto il ricorso dell’assicurato,
riconoscendo prestazioni per 201 ore per il periodo dal 1° dicembre 2010 al 31
maggio 2011, rispettivamente di 192,26 ore dal 1° giugno al 30 novembre 2011.
Il ricorso di CO 1 è stato
parzialmente accolto dal TF, nel senso che l’obbligo prestativo è stato
riconosciuto nella misura di 195 ore per il primo periodo e 186,26 per il
periodo dal 1° giugno al 30 novembre 2022 (recte: 2011).
L’Alta Corte è entrata nel
merito del ricorso senza sollevare alcun dubbio circa la competenza del Tribunale
amministrativo del Canton __________ a decidere nel merito della causa.
Vanno qui anche segnalate
le sentenze, analoghe, 9C_702/2010 del 21 dicembre 2010 e 9C_528/2012 del 20
giugno 2013.
Nel primo caso il TF è
entrato nel merito del ricorso presentato da un assicuratore contro una
sentenza emessa dal Tribunale amministrativo del Canton __________ che ha
parzialmente accolto il ricorso di un assicurato che contestava la riduzione
dell’ammontare del monte ore riconosciuto dalla cassa e che si era fondato
anche su una perizia emessa in applicazione dello strumento RAI-HC (cfr.
consid. 4.2.3), di cui si dirà in seguito.
Il secondo caso è invece
simile a quello giudicato con sentenza 9C_365/2012 del 31 ottobre 2012.
L’assicurato, nato nel
1925, era assicurato presso __________ e beneficiava da tempo delle prestazioni
spitex. Con decisioni del 4 agosto 2011, confermata dalla decisione su
opposizione del 31 ottobre 2011 l’assicuratore ha ridotto da 128.7 ore “pro
Quartal” a 65 ore le spese riconosciute. Il Tribunale amministrativo del Canton
__________ ha parzialmente accolto il ricorso dell’assicurato, riconoscendo
123.55 ore.
Il TF ha parzialmente
accolto il ricorso, condannando __________ a pagare prestazioni spitex per 86,7
ore.
Anche in questo caso la
competenza del Tribunale amministrativo non è stata messa in discussione.
Ne segue che questo
Tribunale non ha alcun motivo per non entrare nel merito dell’impugnativa.
2.4.   Con il ricorso l’insorgente
chiede il rimborso delle prestazioni dal 1° luglio 2012 al 31 dicembre 2013
(doc. I).
La decisione su
opposizione porta tuttavia sul periodo dal 1° ottobre 2012 al 31 dicembre 2013
(doc. A).
Nella procedura di ricorso
in materia amministrativa sono di massima esaminabili e giudicabili solo i
rapporti giuridici sui quali la competente autorità amministrativa si è
precedentemente, e in maniera vincolante, determinata con una decisione
(sentenza 8C_16/2010 del 3 maggio 2010). Di conseguenza, se non è (ancora)
stata emessa una decisione (o una decisione su opposizione), manca l'oggetto
impugnato e quindi un presupposto processuale (DTF 131 V 164 consid. 2.1 pag.
164 e seg.; 125 V 413 consid. 1a pag. 414 con riferimenti; cfr. pure sentenza
8C_549/2007 del 30 maggio 2008 consid. 4).
Secondo costante
giurisprudenza, l'oggetto impugnato è rappresentato, dal profilo formale, da
una decisione, mentre, da quello sostanziale, dai rapporti giuridici in essa
regolati (cfr. DTF 125 V 413 consid. 2a pag. 415; 124 V 19 consid. 1 pag. 20 e
i riferimenti ivi citati; cfr. pure DTF 110 V 48). L'oggetto litigioso
configura per contro il rapporto giuridico che, sulla base delle conclusioni
ricorsuali, viene effettivamente impugnato e portato, quale tema processuale,
dinanzi al giudice (di prima o seconda istanza; DTF 125 V 413 consid. 2a pag.
415 con riferimenti). Stando a tale definizione, l'oggetto impugnato come pure
quello litigioso si riferiscono ad uno (ad es.: diritto alla rendita) o più
rapporti giuridici (ad es.: diritto alla rendita e diritto all'integrazione).
Se pertanto il ricorso è diretto solo contro alcuni dei rapporti giuridici
disciplinati dalla decisione querelata, gli altri fanno sì parte dell'oggetto
impugnato, ma non di quello litigioso (in questo senso anche DTF 118 V 431
consid.
3b pag. 313 seg.; inoltre vedasi DTF 119 V 347 consid.
1b pag. 350 come pure Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM
1989 pag. 25).
L'oggetto della lite viene quindi definito alla luce
delle censure sollevate con il ricorso (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 482), le quali vengono considerate
validamente presentate se dal tenore o perlomeno dal senso di quest'ultimo
risultano con sufficiente chiarezza (sentenza del Tribunale federale delle
assicurazioni H 101/85 del 23 ottobre 1985, in RCC 1986 pag. 317 consid. 4a).
Spetta al giudice
stabilire, nel singolo caso, cosa compone l'oggetto litigioso e se, datene le
condizioni, sono soddisfatti i presupposti per una sua estensione,
rispettivamente per un'eventuale estensione dell'oggetto impugnato (DTF 125 V
416 consid. 2a, 122 V 36 consid. 2a con riferimenti).
A questo proposito in DTF
122 V 34 (cfr. anche DTF 110 V 51), l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), ha
rammentato che per economia procedurale il Giudice può estendere l’oggetto
impugnato ad una questione pronta per essere giudicata se vi è un nesso stretto
con l’oggetto del contendere dal punto di vista fattuale e se l’amministrazione
si è espressa in merito nel corso della procedura (DTF 122 V 34 consid.
2a: “
Nach der Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts kann
das verwaltungsgerichtliche Verfahren aus prozessökonomischen Gründen auf eine
ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die Verfügung
bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden,
wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammenhängt, dass
von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die
Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung
geäussert hat“).
In concreto con il ricorso l’insorgente chiede di esaminare anche il
periodo dal 1° luglio 2012 al 30 settembre 2012. Dagli emerge che
l’assicuratore si è già espresso in passato su questo periodo (cfr. allegati al
doc. X). Inoltre la relativa documentazione, prodotta dal ricorrente con lo
scritto del 28 giugno 2014 (doc. X), è stata trasmessa all’assicuratore che ha
potuto determinarsi in merito (doc. XI e XII).
Ritenuto che
la fattispecie e le problematiche sollevate sono le medesime oggetto della
decisione impugnata, che la procedura si trascina ormai da molto tempo e che
l’amministrazione ha potuto esprimersi in merito, questo Tribunale, come è sua
facoltà (cfr. DTF 125 V 413), per economia procedurale esaminerà anche il
periodo dal 1° luglio 2012 al 30 settembre 2012.
Nel merito
2.5.   Ai sensi dell’art. 24 LAMal l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni
definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli
32-34.
Le prestazioni comprendono
tra l’altro gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di
cura, nonché le cure in ospedale dispensate da persone che effettuano
prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico
(art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 3).
Per l’art. 25a cpv. 1
LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un
contributo alle cure dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione
medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con
strutture diurne o notturne o in una casa di cura.
Ai sensi dell’art. 25a
cpv. 2 LAMal i costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie
in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una
prescrizione medica sono rimunerati dall'assicurazione obbligatoria delle cure
medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell'assicurato per due settimane
al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a
Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e fornitori di
prestazioni convengono importi forfettari.
Secondo l’art. 25a cpv. 3
LAMal il Consiglio federale designa le cure e disciplina la procedura di
accertamento del bisogno.
Giusta l’art. 25a cpv. 4
LAMal il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a
seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il
bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed
economico. Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio
federale determina le modalità.
A norma dell’art. 25a cpv.
5 LAMal i costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono
essere addossati all'assicurato solo per un importo massimo corrispondente al
20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I
Cantoni disciplinano il finanziamento residuo.
Ai sensi dell’art. 33
lett. b OAMal sentita la commissione competente il dipartimento designa le
prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25
a
capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate
dai medici o dai chiropratici.
Per l’art. 51 OAMal le
organizzazioni che dispensano cure e aiuto a domicilio sono autorizzate se sono
riconosciute giusta la legislazione del Cantone in cui esercitano (lett. a),
hanno definito il loro campo d’attività quanto al territorio, all’orario, al
tipo di cure e di pazienti (lett. b), dispongono del personale specializzato
necessario, con formazione corrispondente al loro campo d’attività (lett. c),
dispongono delle attrezzature corrispondenti al loro campo d’attività (lett.
d), partecipano alle misure di controllo di qualità di cui all’articolo 77,
intese a garantire nell’ambito del loro campo d’attività l’effettuazione di
cure di buona qualità e adeguate (lett. e).
Le prestazioni vengono
descritte negli art. 7 e seguenti dell’OPre.
Dal 1° gennaio 1998 non
esiste più alcun limite temporale per le prestazioni di cura; le tariffe
vengono stabilite in funzione delle modalità delle cure e delle sue difficoltà
(cfr. sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 2). Sempre dal 1°
gennaio 1998, nell’art. 8a OPre è stata inserita una norma relativa alla
procedura di controllo e di conciliazione nell’ambito delle cure a domicilio
(cfr. sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid.
2).
Per
l’art. 7 OPre:
"
1
Sono considerate prestazioni ai sensi
dell'articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati
secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e
all'articolo 8, previa prescrizione o mandato medico:
a.   da infermieri (art. 49 OAMal);
b.   da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio
(art. 51 OAMal);
c.                                   in
case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 mar. 1994
sull'assicurazione
malattie; LAMal).
2
Sono prestazioni ai
sensi del capoverso 1:
a.   valutazione, consigli e coordinamento:
1.                                   valutazione
dei bisogni del paziente e dell'ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti
necessari, redatto in collaborazione con il medico e il paziente,
2.                                   consigli
al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per
l'effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi
della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l'impiego d'apparecchi
medici come pure i controlli necessari,
3.                                   coordinamento
dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di
complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;
b.   esami e cure:
1.                                   controllo
dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),
2.   test semplice dello zucchero nel sangue e
nell'urina,
3.   prelievo di materiale per esame di laboratorio,
4.                                   provvedimenti
inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno,
inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),
5.   posa di sonde e di cateteri come pure le cure
corrispettive,
6.   cure in caso di emodialisi o di dialisi
peritoneale,
7.                                   preparazione
e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività
associate,
8.   somministrazione enterale e parenterale di
soluzioni nutritive,
9.                                   sorveglianza
delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d'apparecchi che servono al
controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
10. lavaggio,
pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità
del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la
pedicure per diabetici,
11. cure
in caso di turbe dell'evacuazione urinaria o intestinale, compresa la
ginnastica di riabilitazione in caso d'incontinenza,
12. assistenza
per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d'impacchi, cataplasmi e
fango,
13. assistenza
per l'applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali
l'esercizio di strategie d'intervento e le istruzioni comportamentali per i
casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,
14. sostegno
alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a
impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;
c.
cure di base:
1.   cure
di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le
calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi
di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni
cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d'igiene corporale e della
bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,
2.   provvedimenti
volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle
attività fondamentali quotidiane, quali: l'elaborazione e l'attuazione di un
ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e
all'incoraggiamento di contatti sociali e l'assistenza nell'ambito dell'aiuto
all'orientamento e dell'applicazione di misure di sicurezza.
2bis
Devono essere
soddisfatte le seguenti condizioni:
a.
le prestazioni di cui al capoverso 2 lettera a numero 3 devono essere
fornite da un infermiere (art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività
pratica di due anni in collaborazione interdisciplinare e reti di gestione dei
pazienti;
b.
la valutazione se occorra attuare i provvedimenti di cui al capoverso 2
lettere b numeri 13 e 14 e c numero 2 deve essere effettuata da un infermiere
(art. 49 OAMal) che possa attestare un'attività pratica di due anni nel
ramo della psichiatria.
2ter
Le prestazioni
possono essere fornite ambulatoriamente o in una casa di cura.
Possono
altresì essere fornite esclusivamente durante il giorno o durante la notte.
3
Sono considerate
prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'articolo 25
a
capoverso 2 LAMal le prestazioni previste al capoverso 2, effettuate da persone
e istituti di cui al capoverso 1 lettere a-c secondo la valutazione dei bisogni
di cui al capoverso 2 lettera a e all'articolo 8 dopo un soggiorno ospedaliero
e previa prescrizione di un medico dell'ospedale.”
Ai
sensi dell’art. 7a OPre:
"
Nel caso dei fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1
lettere a e b, l'assicurazione versa, per le prestazioni secondo l'articolo 7
capoverso 2, i contributi seguenti:
a. per
le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera a: 79.80 franchi
all'ora;
b. per
le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera b: 65.40 franchi
all'ora;
c. per
le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2 lettera c: 54.60 franchi
all'ora.
2
Il rimborso dei
contributi di cui al capoverso 1 è calcolato per unità di tempo di
5 minuti.
Il rimborso minimo è di 10 minuti.
3
Nel caso dei
fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1 lettera c,
l'assicurazione versa, al giorno e per le prestazioni secondo l'articolo 7
capoverso 2, i contributi seguenti:
a. per bisogni di cure fino a 20 minuti: 9.00
franchi;
b. per bisogni di cure da 21 a 40 minuti: 18.00 franchi;
c. per bisogni di cure da 41 a 60 minuti: 27.00 franchi;
d. per bisogni di cure da 61 a 80 minuti: 36.00 franchi;
e. per bisogni di cure da 81 a 100 minuti: 45.00 franchi;
f.  per bisogni di cure da 101 a 120 minuti: 54.00 franchi;
g. per bisogni di cure da 121 a 140 minuti: 63.00 franchi;
h. per bisogni di cure da 141 a 160 minuti: 72.00 franchi;
i.  per bisogni di cure da 161 a 180 minuti: 81.00 franchi;
j.  per bisogni di cure da 181 a 200 minuti: 90.00 franchi;
k. per bisogni di cure da 201 a 220 minuti: 99.00 franchi;
l.  per bisogni di cure superiori a 220 minuti:
108.00 franchi.
4
Nel caso delle
strutture diurne o notturne di cui all'articolo 7 capoverso 2
ter
, l'assicurazione
versa per ogni giorno o per ogni notte, per le prestazioni secondo l'articolo 7
capoverso 2, i contributi previsti al capoverso 3."
Secondo l’art. 7b OPre:
"
Il Cantone
di domicilio e gli assicuratori assumono i costi per le prestazioni delle cure
acute e transitorie in funzione della loro quotaparte rispettiva. Il Cantone di
domicilio fissa per ogni anno civile, al più tardi nove mesi prima dell'inizio
dello stesso, la quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La
quotaparte cantonale ammonta almeno al 55 per cento.
2
Il Cantone di
domicilio versa la sua quotaparte direttamente al fornitore di prestazioni.
Le
modalità vengono concordate tra il fornitore di prestazioni e il Cantone di
domicilio. L'assicuratore e il Cantone di domicilio possono convenire che il
Cantone paghi la sua quotaparte all'assicuratore e che quest'ultimo versi
entrambe le quoteparti al fornitore di prestazioni.
La
fatturazione tra il fornitore di prestazioni e l'assicuratore è disciplinata
dall'articolo 42 LAMal."
Per l’art. 8 OPre:
"
La
prescrizione o il mandato medico delle prestazioni degli infermieri o delle
organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio vanno definiti in base alla
valutazione dei bisogni e del piano comune dei provvedimenti necessari.
2
La valutazione dei
bisogni comprende l'analisi dello stato generale del paziente, dell'ambiente in
cui vive, delle cure e dell'assistenza necessarie.
3
La valutazione dei
bisogni si basa su criteri uniformi.
I risultati sono registrati in un
formulario. Deve essere segnatamente indicato il tempo necessario previsto. Le
parti alla convenzione tariffale approntano un formulario uniforme.
3bis
La valutazione
dei bisogni per le cure acute e transitorie si basa su criteri uniformi. I
risultati sono registrati in un formulario uniforme.
4
La valutazione dei
bisogni nelle case di cura si basa sui livelli dei bisogni di cure (art. 9 cpv.
2).
Il bisogno di cure stabilito dal medico equivale a una prescrizione
o a un mandato medico.
5
L'assicuratore può
esigere che gli siano comunicati i dati della valutazione dei bisogni
concernenti le prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 2.
6
La durata della
prescrizione o del mandato medico non può superare:
a. tre mesi, per pazienti affetti da una malattia
acuta;
b. sei mesi, per pazienti lungodegenti;
c. due
settimane, per pazienti che necessitano di cure acute e transitorie.
6bis
Per le persone
che ricevono un assegno per grandi invalidi dell'assicurazione vecchiaia e
superstiti, dell'assicurazione invalidità e dell'assicurazione infortuni a
causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato medico o la
prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le prestazioni
attinenti alla grande invalidità.
L'assicurato deve comunicare
all'assicuratore l'esito della revisione dell'assegno per grandi invalidi. Al
termine di una siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica
vanno rinnovati.
7
Le prescrizioni e i
mandati medici di cui al capoverso 6 lettere a e b possono essere rinnovati.”
Secondo l’art. 8a OPre:
"
I
fornitori di prestazioni di cui all'articolo 7 capoverso 1 lettere a e b e gli
assicuratori convengono una procedura di controllo e di conciliazione comune in
caso di cura ambulatoriale.
2
In assenza di
convenzione tariffale, il governo cantonale, sentite le parti interessate,
stabilisce la procedura di cui al capoverso 1.
3
La procedura serve
alla verifica della valutazione dei bisogni e al controllo dell'adeguatezza e
dell'economicità delle prestazioni.
Le prescrizioni o i mandati medici
possono essere verificati dal medico di fiducia (art. 57 LAMal
2
) se prevedono oltre 60 ore di cure per
trimestre. Se prevedono meno di 60 ore per trimestre, vanno effettuate
sistematiche verifiche a saggio.”
2.6.   Oggetto del contendere è
l’assunzione dei costi delle prestazioni spitex dal 1° luglio 2012 (cfr.
ricorso, doc. I) al 31 dicembre 2013, ai sensi dell’art. 25a LAMal (cfr. anche sentenza
9C_528/2012 del 20 giugno 2013).
2.7.   Nel caso di specie
l’assicurato è affetto da dispnea in paziente con aumento ponderale di 5-6 kg in due settimane, cardiopatia ischemica con angina pectoris da sforzo CCS II-III, iperlipidemia,
lieve BPCO su pregresso tabagismo, insufficienza venosa cronica con edemi in
particolare alla caviglia destra (D-Dimeri: 0.3 mg/l il 27.11.2012), duplex
venoso del 14 dicembre 2012 (assenza di TVP), trombosi venosa profonda fibulare
e vene solee distali a sinistra (18.03.2011), stato dopo varico-tromboflebite
sottogenicolare segmentale di una collaterale della grande safena (16.01.07),
stato dopo tromboflebite grande safena magna destra (21.05.08), vertigini
recidivanti di non chiara origine, prostata ostruttiva, vescica trasecolata,
sindrome cervico-vertebrale cronica in paziente con disartrosi e artrosi C4-C5
C5-C6 e C6-C7, marcata artrosi atlanto-dentale, lieve restringimento del canale
vertebrale osseo a livello di C4-C5 e di C5-C6, dolori recidivanti agli arti inferiori
in paziente con ernia discale L5-S1, depressione della limitante superiore di
L4, coxartrosi e gonartrosi bilaterale, stato dopo operazione per cataratta e
glaucoma occhio sinistro 2005, obesità (allegato doc. 31).
2.8.   In concreto il ricorrente chiede
l’assunzione delle seguenti prestazioni eseguite da __________ (doc. I, pag. 5):
-
dal
1.7.2012 al 30.9.2012: 92.40 ore al mese [recte: al trimestre] (2.40 ore di
consigli e istruzione, 26.70 ore di esami e cure, 63.30 di cure di base);
-
dal
1.10.2012 al 31.12.2012: 92.40 ore al mese [recte: al trimestre] (2.40 di
consigli e istruzione, 26.70 ore di esami e cure, 63.30 ore di cure di base);
-
dal
1.1. al 31.3.2013: 81.90 ore al trimestre (1.20 ore di consigli e istruzione,
23.70 ore di esami e cure, 57.00 ore di cure di base);
-
dal
1.4.2013 al 30.6.2013: 78.90 ore al trimestre (1.20 ore di consigli e
istruzione, 20.70 ore di esami e cure, 57.00 ore di cure di base);
-
dal
1.7 al 30.9.2013: 103.50 ore al trimestre (1.20 ore di consigli e istruzione,
45.30 ore di esami e cure, 57.00 ore di cure di base);
-
dal
1.10. al 31.12.2013: 81.60 ore al trimestre (1.80 ore di consigli e istruzione,
22.80 ore di esami e cure, 57.00 ore di cure di base).
L’assicuratore, con la
decisione impugnata, riconosce per il periodo dal 1° ottobre 2012 al 31
dicembre 2013, un fabbisogno di 15 ore e mezzo (30 minuti di consigli e
istruzione, 4 ore e mezza di esami e cure, 10 ore e mezza di cure di base).
Inoltre, dal 1° luglio 2013 al 31 dicembre 2013 ha riconosciuto i costi per la misurazione della glicemia per un totale di 3 ore (doc. 5).
2.9.   Rientra nel potere di
apprezzamento dell’associazione Spitex e del medico che ha ordinato
l’intervento, determinare quali misure sono adeguate in termini di tempo, di
forma e di contenuto (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4,
sentenza K 156/04 del 21 giugno 2006, consid. 4.1.2). Questa valutazione dei
bisogni di cura è di norma determinante per la presa a carico delle prestazioni
da parte dell’assicuratore malattie e può essere esaminata unicamente alla luce
dell’elenco esaustivo contenuto negli art. da 7 a 7bis OPre (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4).
Nella valutazione del
bisogno concreto dell’assicurato, le persone competenti beneficiano di un certo
margine di apprezzamento dal quale ci si può scostare solo con riserbo se il
prescrivente è il medico di famiglia della persona assicurata, che conosce nel
dettaglio lo stato di salute del proprio paziente (sentenza 9C_528/2012 del 20
giugno 2013, consid. 4, sentenza 9C_597/2007 del 19 dicembre 2007, consid. 5.2,
sentenza K 161/00 del 25 maggio 2001, consid. 4b). Inoltre, vale la presunzione
secondo la quale le prestazioni mediche ordinate ai sensi dell’art. 32 cpv. 1
LAMal sono efficaci, appropriate ed economiche (sentenza 9C_528/2012 del 20
giugno 2013, consid. 4, DTF 129 V 167 consid, 4). Il catalogo Resident
Assessment Instrument-Home-Care (di seguito: RAI-HC; cfr. www.qsys.ch o
www.rai.ch [cfr. sentenza 9C_582/2012 consid. 3.2]), che non ha un carattere
normativo e non è vincolante per il Giudice, può comunque essere preso in
considerazione se permette un’interpretazione adatta delle norme legislative
applicabili al singolo caso di specie (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013,
consid. 4, sentenza 9C_702/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 4.2.3).
Il catalogo
RAI-HC aiuta i professionisti dell’assistenza e della cura a domicilio a
valutare in modo differenziato i bisogni e le risorse dell’utente e, con le
informazioni raccolte, a pianificare l’intervento e il piano di cura in modo
mirato. L’uso di questo strumento aumenta la qualità delle cure e garantisce un
miglioramento sistematico della promozione della qualità (cfr. sentenza
36.2014.26 dell’8 settembre 2014). Il MDS-HC è lo strumento standardizzato per
la valutazione dei bisogni delle persone che necessitano di assistenza e cure a
domicilio. Con il suo utilizzo si possono rilevare le risorse di cui l’utente
dispone al momento e quali limiti si presentano nel campo della salute, delle
attività, nelle funzioni della gestione della vita quotidiana e nella rete
sociale. L’elenco delle prestazioni permette di documentare e quantificare il
volume delle prestazioni previste. Esse permettono di allestire un piano di
cura e di assistenza concreto. Un ulteriore obiettivo è di poter descrivere in
modo standardizzato il fabbisogno individuale (cfr. sentenza 36.2014.26 dell’8
settembre 2014).
A proposito
dell’applicazione del catalogo RAI-HC, con sentenza 8C_1037/2012 del 12 luglio 2013, in ambito di assicurazione contro gli infortuni, il TF ha rilevato che:
"
5.2.1.
Das Bundesgericht hat in zwei
das Krankenversicherungsrecht betreffenden Urteilen entschieden, beim
Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex, RAI-HC (Resident Assessment
Instrument - Homecare, einsehbar unter www.qsys.ch oder www.rai.ch) handle es
sich um Empfehlungen im Bereich der Hauspflege einer Berufsgruppe ohne
jeglichen normativen Charakter. Sie seien für das Gericht nicht verbindlich. Es
könne sie jedoch bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine
dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren
gesetzlichen Bestimmungen zuliessen (136 V 172 E. 4.3.3 S. 178; 124 V 351 E. 2e
S. 354; Urteil 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.3).
(…)
5.2.3.
Soweit die
Vorinstanz argumentiert, die Methode RAI-HC basiere auf Standardzeiten, wogegen
der Pflegeaufwand im Einzelfall individuell zu bestimmen sei, überzeugt dies
nicht. Denn auch wenn der ausgewiesene Pflegebedarf massgebend ist, bezieht
sich dies gerade im Sinne des Wirtschaftlichkeitsprinzips (Art. 54 UVG) nicht
ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine
normative Bewertung dieses Ausmasses (vgl. Urteil 2C_333/2012 vom 5. November
2012 E. 5.6). Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet,
unterbietet diese Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder
lernende Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht."
Nella citata sentenza 2C_333/2012 del 5 novembre 2012 al consid. 5.6,
il TF ha affermato:
"
5.6 Als genereller Grundsatz gilt im ganzen Bereich der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit
der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 und Art. 56 Abs. 1 KVG). Es ist einzuräumen,
dass die vom Regierungsrat offenbar befolgte Methode, die tiefsten Minutenwerte
einfach an die höchsten anzugleichen, methodisch fragwürdig ist. Umgekehrt
legen aber auch die Beschwerdeführer nicht hinreichend substantiiert dar,
inwiefern das Wirtschaftlichkeitsprinzip verletzt sein soll. Insbesondere
überzeugt ihre Kritik nicht, die Methode RAI/RUG basiere auf Normzeiten und
nicht auf effektiv erbrachten Leistungen; denn indem das Gesetz den
ausgewiesenen Bedarf als massgebend erklärt (Art. 25a Abs. 1 KVG), bezieht es
sich gerade im Sinne des Wirtschaftlichkeitsprinzips nicht ohne weiteres auf
das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative
Bewertung dieses Ausmasses."
Va infine nuovamente segnalata (cfr. consid. 2.2) la sentenza
9C_365/2012 del 31 ottobre 2012 relativa alla contestazione, da parte
dell’assicuratore CO 1, del pagamento di prestazioni Spitex nel Canton __________:
"
(…)
Die Vorinstanz erwog, der Zeitbedarf für
Massnahmen der Grundpflege sei von einer Fachperson in Kenntnis der örtlichen
und räumlichen Verhältnisse sowie der aus den medizinischen Diagnosen
resultierenden Beeinträchtigungen und Behinderungen detailliert abgeklärt
worden. Der geltend gemachte Zeitaufwand sei - mit Ausnahme der unbestritten
falschen Doppelberücksichtigung von täglicher Teil- und wöchentlicher
Ganzkörperwäsche - schlüssig und nachvollziehbar, weshalb für das Gericht kein
Anlass bestehe, in das Ermessen der Leistungserbringerin einzugreifen. Die
generellen und offensichtlich ohne hinreichende Kenntnis der konkreten Pflegesituation
abgegebenen Einwände des vertrauensärztlichen Dienstes der Krankenversicherung
vermöchten daran nichts zu ändern. Was den für die Medikamentenverabreichung
benötigten Zeitaufwand betreffe, erklärten die Gedächtnisprobleme der
Versicherten sowie die notwendige "Überzeugungsarbeit" den
veranschlagten Zeitaufwand von 10 Minuten täglich (für das orale Verabreichen)
sowie von 10 Minuten wöchentlich (für das Richten der Medikamente) ohne
Weiteres. Zwischen 1. Dezember 2010 und 31. Mai 2011 sei somit ein Zeitaufwand
von insgesamt 100,5 Stunden pro Quartal ausgewiesen (3 Stunden für Massnahmen
der Abklärung und Beratung; 30 Stunden für Massnahmen der Untersuchung und
Behandlung; 67,5 Stunden für Massnahmen der Grundpflege). Für den Zeitraum 1.
Juni bis 30. November 2011 sei ebenfalls auf den durch die Pflegefachperson
ermittelten und ärztlich bestätigten Aufwand (insgesamt 96,13 Stunden pro
Quartal) abzustellen. Die Versicherte mache zwar einen höheren Aufwand geltend,
indes fehle eine entsprechende Begründung und es fände sich auch in den Akten
nichts, was auf solchen Mehraufwand hindeute.
3.2 Die Beschwerde führende Versicherung rügt
zunächst, das kantonale Gericht habe den Sachverhalt willkürlich festgestellt,
sowohl was die Grundpflege betreffe als auch bezüglich der Untersuchungs- und
Behandlungsmassnahmen. Die vorinstanzliche Beweiswürdigung stelle auf das
Ermessen der Leistungserbringerin ab und setze deren Rolle gleich mit den
Abklärungen der - rechtsstaatlichen Grundsätzen und gesetzlichen Vorgaben
verpflichteten - Fachpersonen der Invalidenversicherung. Eine Gleichstellung
verbiete sich aber, weil die Spitex als Leistungserbringerin ein
wirtschaftliches Interesse habe, möglichst viele Leistungen zulasten der
Sozialversicherung zu erbringen. Der angefochtene Entscheid verstosse gegen
Bundesrecht (Art. 56 KVG i.V.m. Art. 8a Abs. 3 KLV und Art. 57 KVG), da die
Prüfung durch den Vertrauensarzt ausser Acht gelassen bzw. dessen Rolle
verkannt und das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzt werde. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung
habe ergeben, dass unter dem Titel der Grundpflege 17 ½ Stunden angebracht
seien (gegenüber 24,52 Stunden, welche die Vorinstanz zugesprochen habe).
4.
4.1 Der Ansicht der Beschwerdeführerin, die
Leistungserbringerin hätte ein eigenes Interesse, (zu) viele Leistungen zu
erbringen, kann grundsätzlich nicht gefolgt werden. Welche Massnahmen in
zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind,
steht im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und des für
die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes (Urteil K 156/04 vom 21. Juni
2006 E. 4.1.2). Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die
Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die
abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der
Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser
Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist,
wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten
Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist
(Urteile 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 5.2 und K 161/00 vom 25. Mai 2001
E. 4b). Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete
Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167 E. 4 S. 174). Demgegenüber sieht Art. 8a
Abs. 3 KLV zwar vor, dass im Rahmen des Kontroll- und Schlichtungsverfahrens
der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin die ärztlichen Aufträge oder
Anordnungen überprüfen können, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro
Quartal benötigt werden (E. 2 hievor); indes kann daraus nicht abgeleitet
werden, dass der Einschätzung des Vertrauensarztes generell Vorrang zu kommt. Die
vertrauensärztliche Einschätzung ist in der Regel nicht geeignet, die Anordnung
des mit den gesundheitlichen Verhältnissen der versicherten Person vertrauten
(Haus-) Arztes in Frage zu stellen, wenn sie ohne vorgängige persönliche
Begutachtung erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (vgl. Urteil K
161/00 vom 25. Mai 2001 E. 4b), wie dies auf die vom Vertrauensarzt der
Beschwerdeführerin (Dr. med. K.________, Innere Medizin FMH) geprüften
Stellungnahmen der Pflegefachfrau W.________ vom 23. Februar sowie vom 21. und
22. Juni 2011 zutrifft. Wenn die Vorinstanz den - mit Ausnahme des
offensichtlichen Fehlers bezüglich der Überschneidung von wöchentlicher
Ganzkörper- und täglicher Teilkörperpflege - nachvollziehbar begründeten und
auf Abklärungen an Ort und Stelle beruhenden und hausärztlich bestätigten
Bedarfsmeldungen der Spitex höheren Beweiswert zumass als den
Aktenbeurteilungen des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdeführerin,
ist dies nicht Bundesrechtswidrig (E. 1).
4.2 Das Abstellen auf die Bedarfsabklärung der
Spitex und die Anordnungen des Hausarztes verletzt insbesondere auch
hinsichtlich der beschwerdeweise gerügten Punkte der Medikamenteneinnahme (10
Minuten täglich bzw. 15 Stunden pro Quartal) und der Wundpflege (Behandlung des
offenen Beins [ulcus cruris] von dreimal wöchentlich 20 Minuten bzw. 15 Stunden
pro Quartal) Bundesrecht nicht. Die Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach
das Schlucken eines Medikamentes nicht länger als "einen Bruchteil einer
Minute" beanspruche und die Wundbehandlung auf vier Stunden monatlich zu
kürzen sei, vermögen zu keiner anderen Beurteilung zu führen. Namentlich kann
daraus nichts abgeleitet werden, dass das Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der
Spitex (RAI; Resident Assessment Instrument) nach Darstellung der
Beschwerdeführerin für die Medikamentenabgabe in Heimen lediglich sechs Minuten
veranschlagt. Dabei handelt es sich nur um eine aufgrund von Erhebungen
errechnete Durchschnittszahl bzw. um eine für die Gerichte unverbindliche Empfehlung
ohne normativen Charakter. Diese kann bei der Entscheidfindung berücksichtigt
werden, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende
Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulässt (Urteil 9C_702/2010
vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.3 mit Hinweisen auf BGE 136 V 172 E. 4.3.3 S. 177
und 124 V 351 E. 2e S. 354). So verhält es sich hier aber nicht, zumal in der
hausärztlich bestätigten Bedarfsabklärung der Spitex nachvollziehbar begründet
wird, weshalb für die Medikamentenabgabe zehn Minuten benötigt werden.
(…)"
2.10.   Come già
evidenziato nella sentenza 36.2014.26 dell’8 settembre 2014, questo TCA rileva
che __________ ed il ricorrente hanno prodotto una documentazione completa e
motivata.
Oltre alle
richieste di garanzia intitolate “
valutazione dei bisogni e mandato medico
per prestazioni di cure a domicilio
” (cfr. ad esempio doc. 34), dove,
trimestralmente, __________ ed il medico curante (dr. med. __________) hanno
indicato, in generale, il preventivato fabbisogno di cure ai sensi dell’art 7
OPre, il medico curante ed __________ hanno fornito sia dei referti medici
relativi allo stato di salute del paziente (cfr. doc. 35, 31, 15, D, E), sia
dei piani di intervento dettagliati nel corso del mese di luglio 2012 e 2013 (doc.
37 e allegati al doc. 11, cfr. anche doc. P, Q, R ed S).
Nella
documentazione trasmessa, già il 6 settembre 2012, all’assicuratore, figurano
le misure elencate nell’art. 7 cpv. 2 OPre (valutazioni, consigli e
coordinamento, esami e cure e cure di base) e viene indicato con precisione
quando vengono fornite. E’ stato pure presentato un dettagliato piano
d’intervento, del 2 luglio 2012 motivato ed approfondito, in cui sono descritte
le patologie di cui è affetto l’assicurato, l’obiettivo da raggiungere, le
prestazioni da effettuare e la valutazione (doc. P).
Nel caso
dell’insorgente sono stati descritti 8 tipi di problemi.
Per quanto
concerne, ad esempio, la patologia principale, ossia l’inefficace autogestione
della salute correlato a pluripatologie manifestato con richiesta di aiuto da
parte del medico curante, l’obiettivo consiste nel mantenimento del medesimo
stato a lungo termine, mentre le prestazioni per raggiungere l’obbiettivo si
fondano su una prima valutazione, su una nuova valutazione, su una
pianificazione delle cure per la prima volta nel quadro delle valutazioni e dei
bisogni e nella determinazione del bisogno di cure nel quadro della valutazione
dei bisogni.
Circa il
secondo problema, ossia il rischio di alterazione dei parametri vitali e valori
glicemici correlato a problemi cardio-circolatori che si manifesta con edemi
agli arti inferiori, capogiri, l’obiettivo consiste nel mantenimento a lungo
termine del medesimo stato di salute tramite la misurazione della pressione
arteriosa, il controllo del polso e del peso.
Nella
documentazione sono descritti, con le medesime modalità, gli ulteriori problemi
che toccano l’assicurato e le misure da intraprendere.
Il 28
ottobre 2013 __________ ha poi presentato un piano d’intervento aggiornato al
20 settembre 2013, oltre al formulario RAI-HC Svizzera con valutazione del 12
luglio 2013 (cfr. allegati al doc. 11).
In sede di
udienza, il 18 giugno 2014, nell’ambito del parallelo incarto 36.2014.26, è stato
affermato:
"
Preciso
che la nostra attività nell'ambito delle cure a domicilio parte dalla esigenza
manifestata o dall'ospedale o dal medico curante, risp. dai famigliari, ed
inizia con un contatto diretto e valutazione personale svolta da un'infermiera
diplomata.
(…)
In queste valutazioni noi siamo estremamente specifici e
dettagliati come appare dalla documentazione che produco ed analizziamo sia i
motivi che ci spingono alla valutazione, verifichiamo lo stato cognitivo, la
capacità di comunicazione ossia la sfera uditiva, la vista, l'esame comprende
poi umore e comportamento ed il benessere psico-sociale. Verifichiamo poi il
sostegno informale. Analizziamo quindi le capacità funzionali e procediamo
quindi ad una vera e propria
"fotografia"
dello stato bio
psicosociale dell'utente.
(…)
A seguito di questo documento viene allestito un piano
d'intervento in cui vengono individuati i problemi, gli obiettivi, le
prestazioni e le valutazioni, viene quindi allestito il piano di cura che si
traduce poi nella quantificazione di prestazioni come alla tabella relativa al
paziente che produco agli atti.
Più specificatamente il piano d'intervento comprendente l'elenco
delle prestazioni e viene allestito in una forma pro-definitiva al momento
della luce del caso (il medico ci dice ad esempio quali sono le esigenze e noi
le concretizziamo) quindi vi è il contatto diretto con l'utente, l'allestimento
del modulo di valutazione e successivamente l'eventuale correzione del piano
d'intervento laddove è necessario. Molto spesso ciò non si rivela neppure
necessario perchè il contatto con l'utente ci conferma le esigenze
annunciateci.
Il modulo di valutazione viene ripetuto nel tempo con cadenza
periodica di 6 mesi a meno che vi sia un cambiamento significativo delle
condizioni di salute ciò che noi riteniamo quando le ore necessarie aumentino o
diminuiscano di 4 mensili o del 25%.
(…) Per meglio dire il medico cantonale ha accesso diretto ai
nostri dati e può verificarli in tutta autonomia formulando il suo preavviso
che non è obbligatorio ma viene da noi ritenuto vincolante. Va detto che in
ultimo la responsabilità è del medico curante.
Il medico cantonale opera queste sue verifiche quando le ore
previste siano più di 20 al mese.
Preciso meglio che con l'inizio di quest'anno la situazione è
stata modificata e non vengono controllate solo le situazioni che implicano più
di 20 ore mensili, ma vengono verificate a campionario le prestazioni
richieste.”
Alla luce di
tutto quanto sopra esposto emerge un’attività svolta seriamente, controllata
dagli enti cantonali competenti e supportata dai medici curanti.
Posto che la
documentazione prodotta è completa e motivata, va ora esaminato, nel dettaglio,
se le prestazioni di cui viene chiesto il rimborso vanno riconosciute.
2.11.   In primo luogo va
evidenziato che le ore riconosciute in sede di decisione impugnata sono in
parte inferiori rispetto a quelle garantite dallo stesso assicuratore nei mesi
precedenti.
Ad esempio, nell’ambito
dei consigli e delle istruzioni fatturate ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a
OPre, l’assicuratore dal 1° ottobre 2012 al 31 dicembre 2013 ammette la
necessità di 30 minuti al mese, allorché aveva garantito un’ora al mese fino al
31 dicembre 2012 (cfr. doc. 36), mentre nell’ambito degli esami e delle cure,
preventivate e fatturate ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre,
l’assicuratore per il periodo dal 1° ottobre 2012 al 31 dicembre 2013 ammette
la necessità di un onere orario mensile di 4 ore ¼, oltre ad una tantum di 3
ore per la misurazione della glicemia dal 1° luglio 2013 al 31 luglio 2013,
mentre aveva garantito 4 ore e 50 minuti fino al 30 giugno 2013 (doc. 36, doc.
33, 17), 14 ore al mese da luglio a settembre 2013 e 6 ore al mese da ottobre
2013 (doc. 12 e 6). Infine per le cure di base ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett.
c OPre la cassa ha sempre garantito almeno 12 ore e 30 minuti (cfr. doc. 36, 33
17; 18 ore dal 1° ottobre 2013), mentre con la decisione impugnata a ridotto le
ore riconosciute a 10 e mezza.
In altre
parole l’assicuratore ha in parte modificato le sue precedenti prese di
posizione a sfavore dell’assicurato, con effetto retroattivo.
Il
ricorrente denuncia una “
reformatio in peius
” (cfr. doc. X).
Il TCA rileva che con
sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005, l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF),
ha affermato:
"
3.1 Il
principio della buona fede, sancito dall'art. 9 Cost., tutela la legittima
fiducia dell'amministrato nei confronti dell'autorità ammini-strativa e gli
permette in particolare di esigere che l'amministrazione rispetti le promesse
fatte e che eviti di contraddirsi. Così, un'informazione o una decisione
erronea possono obbligare l'ammini-strazione a concedere a un amministrato un
vantaggio contrario alla legge se le seguenti condizioni cumulative sono
riunite:
1. l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei
confronti di determinate persone;
2. l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o
comunque è supposta avere agito entro tali limiti;
3. l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente
dell'inesattezza dell'informazione ricevuta;
4. facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso
delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio;
5. da quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una
modifica del quadro giuridico (DTF 127 I 36 consid. 3a, 126 II 387 consid. 3a;
RAMI 2000 no. KV 126 pag. 223; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la
cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 121 V 66 consid. 2a e
sentenze ivi citate).
3.2 La tutela della buona fede non presuppone tuttavia sempre
l'esistenza di un'informazione o di una decisione sbagliate. Il diritto alla
tutela della buona fede può così anche essere invocato con successo in
presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento
dell'amministrazione suscettivi di fare nascere nell'amministrato determinate
aspettative (DTF 111 Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525
consid. 4b). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente
all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se, nonostante i
dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta dalle
circostanze (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b).
(…)
3.4.1 Secondo giurisprudenza, una cassa malati che si assume - per
sbaglio (come lo pretende nel caso di specie Y) e per un certo periodo (tre
mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526
consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un trattamento medico)
senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che queste
continueranno ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso, la cassa
non può interrompere l'assunzione delle prestazioni accordate a torto se
l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e nemmeno doveva esserlo,
fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non
reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473 consid. 5.2.1 e
5.2.2, 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr. pure la
sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta
evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo stesso
deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le proprie
disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della cassa malati
può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto retroattivo (RJAM
1980 no. 414 pag. 150).
Per contro, la presente Corte ha rilevato che nel caso in cui una
cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad
ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno
dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato, l'assunzione
del primo trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una
prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla
tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con
riferimenti).
3.4.2 Nel caso di specie, oltre ad avere (integralmente)
rimborsato - senza sollevare la benché minima eccezione e in parte anche nel
corso del 2004 (cfr. ad es. la fattura del 9 gennaio 2004 relativa alla terapia
del mese precedente) - i trattamenti effettuati da dicembre 2002 a dicembre 2003, l'assicuratore resistente ha continuato a pagare anche in seguito le prestazioni per cure e medicinali successivamente dispensati e chiaramente riferiti alla terapia d'inseminazione artificiale (v. attestazione 10 gennaio 2005 della Cassa relativa ai rimborsi effettuati dal 1° gennaio al 31 dicembre 2004 nonché le fatture di riferimento versate agli atti in sede cantonale). L'assicuratore malattia ha così messo in atto una prassi costante - e non isolata - tale da fare nascere legittime aspettative negli assicurati e tale da giustificare la tutela della loro buona fede. Interessati che, dopo avere asseritamente interpellato l'assicuratore malattia sulle modalità di copertura della terapia prospettata - circostanza, questa che non ha potuto essere esclusa -, hanno potuto fare affidamento sulla correttezza dei rimborsi effettuati anche perché alla luce del testo di ordinanza non proprio di meridiana chiarezza non potevano essere a conoscenza di un eventuale errore.
La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione di
interrompere la propria precedente prassi per la prima volta in data 15
settembre 2004 dopo avere ricevuto la fattura dell'Ospedale X.________ relativa
al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che,
conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di
rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato
solo per il futuro - vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che
sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15
settembre 2004, rispettivamente dopo l'avvenuta conoscenza, da parte degli
insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto
retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in
precedenza, la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall'OPre, non poteva
infatti negare il rimborso."
Il concetto è stato
ribadito con sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009.
In concreto, nella misura
in cui l’assicuratore, prima dell’emissione della decisione impugnata, ha
garantito un importo superiore rispetto a quello riconosciuto con la decisione
su opposizione, ha violato il principio della buona fede.
Infatti, avendo ormai
beneficiato delle prestazioni a suo tempo garantite dalla cassa malati l’insorgente,
se non ottenesse il rimborso, subirebbe un pregiudizio irreparabile, giacché
dovrebbe pagare personalmente le prestazioni ricevute in funzione delle garanzie
fornite dall’assicuratore (cfr. anche sentenza 36.2014.26 dell’8 settembre
2014).
2.12.   Nel dettaglio, per quanto
concerne l’art.
7 cpv. 2 lett. a OPre, e meglio la valutazione
dei bisogni del paziente e dell’ambiente in cui vive e il piano dei
provvedimenti necessari, redatto in collaborazione con il medico e il paziente
(lett. a), i consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari con professionisti
per l’effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi
della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l’impiego d’apparecchi
medici come pure i controlli necessari (lett. b) e il coordinamento dei
provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di
complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili (lett. c), va
rilevato quanto segue.
L’assicurato
ha chiesto il rimborso di 0,80 ore al mese da luglio a dicembre 2012 (ossia 48
minuti), poi ridotte a 0.40 ore al mese da gennaio a settembre 2013 (ossia 24
minuti) ed infine aumentate a 0.60 ore al mese (ossia 36 minuti) per l’ultimo
trimestre 2013 (cfr. allegato doc. M).
L’assicuratore
riconosce, dal 1° ottobre 2012, 30 minuti al mese (doc. A).
Questo TCA
evidenzia innanzitutto che il 12 dicembre 2012 (“
garanzia di pagamento per
prestazioni Spitex valida dal 1 luglio 2012
”
, doc. U),
rispettivamente il 19 dicembre 2012 (“
garanzia di pagamento per
prestazioni Spitex valida dal 1 ottobre 2012
”
; doc. 36) la
convenuta aveva riconosciuto, fino al 31 dicembre 2012,  1 ora al mese, ossia
più di quanto chiesto dal medesimo ricorrente.
Anche per il
periodo dal 1° gennaio 2013 al 30 settembre 2013, la Cassa ha riconosciuto 30
minuti, a fronte dei 24 minuti chiesti dall’interessato.
Solo per
l’ultimo trimestre 2013 l’amministrazione ha riconosciuto un importo inferiore,
ossia 30 minuti in luogo dei 36 minuti richiesti.
Ritenuto che
complessivamente l’assicuratore dal 1° ottobre 2012 al 31 dicembre 2013 ha riconosciuto un monte ore superiore a quello chiesto dal medesimo ricorrente (1 ora per il
secondo semestre 2012 in luogo di 48 minuti, 30 minuti da gennaio a settembre 2013 in luogo di 24 minuti), il fatto che per l’ultimo trimestre 2013 sono stati riconosciuti 6
minuti in meno non è di nocumento al ricorrente.
Del resto all’interessato
sono comunque state complessivamente erogate solo 5.75 ore (5 ore e 45 minuti)
di consigli ed istruzioni dal 1° luglio 2012 al 31 dicembre 2013 (doc. N), a
fronte di una garanzia, per l’intero periodo, di 12 ore.
Ne segue che le
prestazioni fatturate ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre devono essere
rimborsate integralmente.
2.13.   In secondo
luogo, circa gli esami e le cure, preventivate e fatturate ai sensi dell’art. 7
cpv. 2 lett. b OPre, l’assicuratore per il periodo dal 1° settembre 2012 al 31
dicembre 2013 ammette la necessità di un onere orario mensile di 4 ore ¼, oltre
ad una tantum di 3 ore per la misurazione della glicemia dal 1° luglio 2013 al
31 dicembre 2013.
L’assicuratore
ha tuttavia garantito, nel corso dei mesi, prestazioni superiori rispetto a
quanto poi riconosciuto in sede di decisione impugnata, e meglio 4 ore e 50
minuti fino al 30 giugno 2013 (doc. U, 36, doc. 33, 17), 14 ore al mese da
luglio a settembre 2013 e 6 ore al mese da ottobre 2013 (doc. 12 e 6), per
complessive 118 ore.
Occorre
pertanto partire da quest’ultimo dato, maggiormente favorevole per il
ricorrente (cfr. consid. 2.11).
Il medico
curante ed
__________
avevano richiesto 8.90 ore (8 ore e
54 minuti) per il periodo da luglio a dicembre 2012, 7.90 ore (7 ore e 54
minuti) da gennaio a marzo 2013, 6.90 ore (6 ore e 54 minuti) da aprile a
giugno 2013, 15.10 ore (15 ore e 6 minuti) dal luglio a settembre 2013 e 7.60 ore
(7 ore e 36 minuti) da ottobre a dicembre 2013, per complessive 139 ore e 12
minuti, ossia una differenza di 21 ore e 12 minuti in 18 mesi, e meglio circa 1
ora al mese.
Dalla
tabella riassuntiva di __________ (doc. N), risulta che l’aiuto concreto
prestato al ricorrente da luglio 2012 a dicembre 2013 è stato in realtà leggermente
superiore a quello figurante nei formulari “
valutazione dei bisogni e
mandato medico per prestazioni di cure a domicilio
”, ossia 155 ore e 50
minuti.
Ritenuto che
l’interessato con il ricorso domanda il rimborso degli importi chiesti in
garanzia trimestralmente, la questione non è di rilievo.
Secondo
l’elenco del piano d’intervento la cura comprende:
-
preparazione dei medicamenti, 1 volta alla
settimana
-
somministrazione di medicamenti, 2 volte al giorno
-
misurazione della pressione, 1 volta la settimana
-
controllo del peso, 1 volta la settimana
-
controllo del polso, 1 volta la settimana
-
osservazione e controllo della respirazione, 1
volta la settimana
L’assicuratore
nel riconoscere 4 ore e mezza ha affermato che il fabbisogno di tempo è
calcolato come segue:
-
preparazione dei medicamenti e controllo dei segni vitali: 1 ora e
mezzo al mese;
-
somministrazione dei medicamenti: 2 ore e mezza al
mese
-
pedicure mensile: ½ ora al mese purché sia eseguita
da un’infermiera diplomata
Da luglio a
dicembre 2013 viene inoltre misurata la glicemia, che viene di solito
effettuata assieme al controllo dei segni vitali. Per questa prestazione è
stato riconosciuto un rimborso di 3 ore per tutto il periodo.
Circa
l’onere  orario mensile delle cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre),
l’assicuratore riconosce 10 ore e mezza.
In
precedenza aveva tuttavia garantito 12 ore e mezza al mese fino al 30 settembre
2013 e 18 ore al mese dal 1° ottobre 2013 per tutto il periodo litigioso (doc. U,
AA, 36, 33, 17,12), ossia complessivamente 241 ore e 30 minuti. Occorre
pertanto partire da quest’ultimo dato, maggiormente favorevole per il
ricorrente (cfr. consid. 2.11).
Il medico
curante ed
__________
avevano richiesto 21.10 ore (21 ore
e 6 minuti) per il periodo da luglio a dicembre 2012 ed in seguito 19 ore da
gennaio a dicembre 2013 per complessive 354 ore e 36 minuti.
Dalla
tabella riassuntiva di __________ (doc. N), risulta che l’aiuto concreto
prestato al ricorrente è stato in realtà complessivamente inferiore a quello
figurante nei formulari “
valutazione dei bisogni e mandato medico per
prestazioni di cure a domicilio
”, e meglio poco più di 299 ore, per una
differenza di 58 ore circa su 18 mesi rispetto a quanto garantito dalla
convenuta (ossia poco più di 2 ore al mese).
__________,
secondo il piano d’intervento, aveva previsto le seguenti prestazioni:
-
igiene completa in bagno o doccia oppure al
lavandino, 1 volta la settimana
-
taglio unghie della mano, 2 volte al mese
-
taglio unghie del piede, 1 volta al mese
-
calze compressive/bendaggio, 2 volte al giorno
-
frizioni, giornalmente
Da parte sua
la convenuta riconosce 10 ore e mezza, come segue:
-
aiuto per la cura del corpo: 3 ore al mese
-
indossare e togliere le calze compressive e
applicare l’unguento Hemeran sulle gambe: 7 ore e mezzo al mese
L’assicuratore
ha inoltre evidenziato che:
“__________fornisce prestazioni di assistenza utili
durante l’esecuzione delle cure. Concretamente: si tratta di attenzioni umane
nei confronti di persone socialmente isolate, anziane e che vivono da sole. Per
quanto riguarda questa fattispecie, rimandiamo al problema numero 8 nella
pianificazione delle cure del 20.09.2013:
ascolto attivo, dare sostegno
psicologico, rassicurare il paziente
.
Tuttavia non si tratta di prestazioni soggette
all’obbligo di rimborso da parte delle casse malati secondo l’art. 7 cpv. 1
lett. a-c OPre, dunque questi costi non devono essere rimborsati dall’AOMS.”
Il 22 settembre
2014 il TCA ha interpellato il medico curante, dr. med. __________, specialista
FMH in medicina generale, al quale è stata sottoposta la presa di posizione
dell’assicuratore, sottoscritta da __________, infermiera in salute pubblica
diplomata Case manager FH, infermiera diplomata e dal dr. med. __________, “
Leitender
Vertrauensarzt SGV
”, e al quale è stato chiesto di presentare osservazioni
in merito alla riduzione delle ore da parte dell’assicuratore, dettagliando e
motivando per quali ragioni con __________ è stato preventivato un fabbisogno
maggiore (doc. XIV).
Il curante,
dopo aver descritto la diagnosi, ha affermato:
“Si tratta di un paziente 90enne che seguo come
medico curante dal 04.02.2005. Il paziente è noto per una grave insufficienza
venosa cronica con pregresse varico tromboflebiti e trombose venose profonde.
Per questo motivo necessita di un aiuto parte del personale __________ per
mettere le calze elastiche al mattino dopo aver applicate le creme necessarie
agli arti inferiori come pure per togliere le stesse calze elastiche alla sera.
Il paziente, che vive solo non è in grado di compiere tale gesto. Il personale
dell’__________ effettua inoltre un regolare controllo salute con presa dei
parametri di polso e pressione nonché del peso.
Il signor RI 1i presenta inoltre un’evidente
difficoltà a svolgere autonomamente la doccia, in parte su una diminuita forza
fisica, in parte su una sindrome vertiginosa cronica. Deve quindi essere
assistito per l’igiene personale.
Dal 22.7.2014 al 12.08.2014 il paziente è stato
ricoverato presso il reparto di Medicina dell’Ospedale Distrettale di __________
in quanto recentemente aveva presentato un netto peggioramento concernente la
deambulazione, trascorrendo la maggior parte della giornata sdraiato o seduto.
Nella lettera di dimissione i colleghi dell’Ospedale di __________ ritengono
che il paziente necessiti di aiuti a domicilio per una gestione corretta ed in
sicurezza della vita quotidiana, persistendo un non trascurabile rischio di
caduta. Il testi di Shellong effettuato durante la degenza è risultato
patologico. L’ipotensione ortostatica, l’ipovisus e la nota cervicalgia cronica
contribuiscono nel provocare una instabilità nella marcia.
Il personale dell’__________ prepara inoltre la
scatola settimanale dei farmaci in quanto la terapia farmacologica è abbastanza
complessa e il paziente non sarebbe in grado di seguirla correttamente.
L’assistenza da parte del personale dell’__________
è molto importante per evitare a breve termine un ricovero in casa per anziani.
Un paziente polimorbido, a rischio di caduta e quindi di eventuali fratture
necessita di almeno 30 ore di prestazioni mensili da parte del personale dell’__________.
L’attuale cassa malati del paziente non ha infatti
contestato il fabbisogno di cura preventivato dall’__________.” (doc. XV)
Il 7
febbraio 2013 il dr. med. __________ aveva inoltre affermato che:
“(…)
Recentemente il paziente ha presentato un aumento
ponderale di 5-6 kg in due settimane (…) associato ad una dispnea aumentata.
Per questo motivo è stato ricoverato il 05.02.2013 nel reparto di Medicina
Interna dell’__________ per accertamenti.
I colleghi della Medicina interna mi hanno
comunicato che intendono escludere un’embolia polmonare.
Il paziente a mio avviso deve poter beneficiare di
un assistenza di almeno 31 ore mensili da parte del personale __________.”
(doc. 31)
Il 17
settembre 2013 il dr. med. __________ ha aggiunto:
“(…)
Il paziente presenta inoltre una sindrome
ansioso-depressiva e in questo senso il personale dell’__________ effettua un
sostegno psicologico nel rassicurarlo.
L’assistenza da parte del personale di A__________ è
molto importante per evitare a breve termine un ricovero in Casa Anziani.
Vi chiedo quindi di accordare 30 ore di prestazioni
mensili da parte del personale dell’__________ per questo paziente
polimorbido.” (doc. 15)
Va ancora
evidenziato che il 18 dicembre 2012 l’infermiera __________, di __________,
aveva redatto un rapporto circa le condizioni di salute del ricorrente,
affermando:
“Anamnesi famigliare
L’utente vive solo, la moglie è in casa per anziani
da 5 anni a causa di una malattia degenerativa.
Ha 3 figli che abitano nelle vicinanze (…)
Igiene e tegumenti
Riceve aiuto per una doccia settimanale da parte del
personale di __________. Gli altri giorni fa da solo ma fatica a soddisfare in
modo adeguato questo bisogno. Vi sarebbero la necessità e i presupposti per
aumentare gli aiuti legati all’igiene. Presenta la cute molto secca, fragile
con tendenza ad arrossamenti a livello inguinale e nelle pieghe addominali a
causa della sua obesità.
A livello degli arti inferiori presenta edemi
importanti legati ad un’insufficienza venosa cronica. La cute a livello pre
tibiale tende ad arrossarsi, al bisogno viene applicata crema dermatologica.
__________
si occupa di mettere e togliere le calze elastiche tutti i giorni in
quanto l’utente non è in grado di farlo autonomamente a causa della difficoltà
motoria
Alimentazione/idratazione
Paziente ricevi i pasti a domicilio, a colazione
beve caffè-latte e fette biscottate. A cena spesso riscalda i pasti già pronti
che porta la nuora o la figlia. Ha un appetito discreto. Soffre di obesità
nonostante abbia un’alimentazione nella norma. Pesa 100 kg.
Idratazione: beve circa 1 litro al dì, necessita di essere stimolato a bere.
Eliminazione
Diuresi: incontinente, ha avuto disturbi alla
minzione in precedenza ma ora è ben gestito con la terapia medicamentosa (per
problemi prostatici)
Alvo: continente, tende ad essere stitico, al
bisogno assume lassativi
Attività e riposo
Soffre di vertigini e si presenta con un equilibrio
instabile, si mobilizza con l’aiuto di un bastone. Esce di casa solo se
accompagnato, riesce a ritirare da solo la posta e fa qualche passo nel
piazzale dove abita. Di notte dorme bene, nel pomeriggio fa un riposino.” (doc.
35)
__________,
infermiera di salute pubblica, intervenuta per esaminare la fattispecie su
richiesta dell’assicuratore, ha inoltre affermato:
“(…)
Il bisogno di cure del signor RI 1 confronta i suoi
famigliari e la Spitex __________ con la cura in età avanzata tipica nel lavoro
quotidiano della Spitex, quindi automaticamente con numerose attività utili che
tuttavia non rappresentano prestazioni obbligatorie secondo la LAMal. Si tratta
delle seguenti prestazioni:
le attenzioni umane quotidiane, citato dalla
pianificazione della cura >, per una persona socialmente
isolata, anziana e che vive da sola
assistenza
Si tratta di prestazioni umane assolutamente utili,
senza le quali la cura sarebbe un atto prettamente tecnico e tuttavia, si
tratta contemporaneamente di prestazioni che il signor RI 1 dovrebbe finanziare
da sé se si trovasse in un qualsiasi istituto di cura.
Un altro problema è la discrepanza tra
pianificazione e realizzazione. Per i tempi calcolati, la Spitex impiega lo
strumento di valutazione RAI-HC, creato appositamente per la cura negli
istituti di cura. I tempi standard definiti sono stati calcolati di proposito
con margini molto larghi, poiché le tariffe negli istituti di cura sono
praticamente la metà di quelle della Spitex.
La Spitex __________ prende questi tempi standard
così come sono e calcola le prestazioni secondo queste cifre teoriche. La
LAMal, tuttavia, prevede che la Spitex debba fatturare i tempi di cura
effettivamente prestati, secondo la sua tariffa più elevata, e non secondo i
tempi pianificati o secondo i tempi standard di un catalogo che per di più è
pensato per un altro tipo di istituzione, dove le persone hanno bisogno, tra
l’altro, di più cure rispetto ai pazienti della Spitex.
Raccomandazione
L’espresso desiderio del signor RI 1 di rimanere a
casa il più a lungo possibile (diritto di autodeterminazione) non dovrebbe
dipendere dal finanziamento.
Consiglio ai famigliari e al medico di famiglia che
provvede alle prescrizioni di inoltrare la richiesta per un assegno per grandi
invalidi al municipio o alla Pro Senectute, attraverso l’assistenza sociale,
che può essere effettuata anche retroattivamente fino a un anno.
Obiettivo: finanziamento dei costi per le
prestazioni, sì utili, ma non coperte, attorno a quello che concerne la
realizzazione delle cure, ad esempio l’assistenza. Se il signor RI 1 adempie i
criteri per un assegno grandi invalidi, allora ne avrebbe diritto anche in un
istituto di cura.
Secondo le possibilità, e per sollevare la Spitex e
i famigliari, consiglio al personale di cura di cercare un servizio di
visita/sostegno con il signor RI 1 che sia adatto ai suoi bisogni individuali:
la maggior parte dei comuni dispone di un centro sociale che possa dare
informazioni riguardo alle risorse locali.
Inoltre consiglio a Spitex __________ di tematizzare
le prestazioni di cura utili, ma non coperte, subito, non appena viene assunta
la cura di un paziente. La trasparenza può aiutare a strutturare la cura
individuale delle persone come il signor RI 1 in modo professionale, tenendo
conto dei loro desideri personali, come quello di restare a casa. In questo
modo la vita quotidiana dei pazienti e dei loro famigliari non è sottoposta
allo stress dovuto a questioni di finanziamento non chiarite in precedenza e
non risolte” (doc. 3)
Per quanto
concerne la critica all’applicazione del RAI-HC, di cui anche la convenuta è
parte, va rammentato, come stabilito dal TF, che, pur se non vincolante, questo
strumento può comunque fungere da base per calcolare il tempo impiegato dal
personale medico e paramedico. Inoltre anche se determinante per stabilire l’onere
orario è l’effettivo impiego temporale del caso concreto, non va dimenticato
che esso viene allestito proprio tenendo conto di questo aspetto e della
circostanza che alcuni professionisti lavorano più rapidamente ed altri più
lentamente (cfr. sentenza 8C_1037/2012, consid.
5.2: “
Soweit
die Vorinstanz argumentiert, die Methode RAI-HC basiere auf Standardzeiten,
wogegen der Pflegeaufwand im Einzelfall individuell zu bestimmen sei, überzeugt
dies nicht. Denn auch wenn der ausgewiesene Pflegebedarf massgebend ist,
bezieht sich dies gerade im Sinne des Wirtschaftlichkeitsprinzips (Art. 54 UVG)
nicht ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern
auf eine normative Bewertung dieses Ausmasses (vgl. Urteil 2C_333/2012 vom 5.
November 2012 E. 5.6). Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert
arbeitet, unterbietet diese Standardzeiten, während eine etwas langsamer
arbeitende oder lernende Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger
braucht
”).
Circa le divergenze tra il medico curante, dr. med. __________ nonché gli
infermieri e i collaboratori di __________ da una parte e l’infermiera in
salute pubblica dipl. Case Manager FH, infermiera dipl. __________ (ed il
medico fiduciario) d’altra parte, questo TCA rileva che nella sentenza
9C_365/2012 del 31 ottobre 2012, relativa ad un caso __________, e che ha
coinvolto anche CO 1, l’Alta Corte ha ribadito, nell’ambito delle cure spitex,
che dall’art 8a OPre non può essere dedotto che le valutazioni del medico di
fiducia, di principio, siano prioritarie rispetto a quelle del medico curante.
Le conclusioni del fiduciario non sono di norma atte a mettere in dubbio quanto
stabilito dal medico curante, che meglio conosce la situazione personale del
proprio paziente, se il medico della Cassa si limita a valutare il fabbisogno
sulla base di valori desunti dall’esperienza e senza aver valutato
personalmente lo stato di salute della persona interessata (sentenza
9C_365/2012 del 31 ottobre 2012 consid.
4.1 [“
Demgegenüber
sieht Art. 8a Abs. 3 KLV zwar vor, dass im Rahmen des Kontroll- und
Schlichtungsverfahrens der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin die
ärztlichen Aufträge oder Anordnungen überprüfen können, wenn voraussichtlich
mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden (E. 2 hievor); indes kann
daraus nicht abgeleitet werden, dass der Einschätzung des Vertrauensarztes
generell Vorrang zu kommt. Die vertrauensärztliche Einschätzung ist in der
Regel nicht geeignet, die Anordnung des mit den gesundheitlichen Verhältnissen
der versicherten Person vertrauten (Haus-) Arztes in Frage zu stellen, wenn sie
ohne vorgängige persönliche Begutachtung erfolgte und lediglich auf
Erfahrungswerten beruht (vgl. Urteil K 161/00 vom 25. Mai 2001 E. 4b), wie dies
auf die vom Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin (Dr. med. K.________, Innere
Medizin FMH) geprüften Stellungnahmen der Pflegefachfrau W.________ vom 23. Februar
sowie vom 21. und 22. Juni 2011 zutrifft
”] e sentenza K 161/00 del 25
maggio 2001, consid.
4b).
Ciò vale
anche nel caso di specie, ritenuto che, come afferma lo stesso assicuratore, il
”
servizio del medico di fiducia ha calcolato e motivato il fabbisogno di
tempo per le prestazioni sottoposte all’obbligo di assunzione da parte della
cassa malati in modo comprensibile secondo i valori basati sull’esperienza
pratica e adattata alla situazione complessiva dell’assicurato
” (doc. A,
sottolineatura del redattore), ossia teoricamente ed astrattamente, mentre le
valutazioni dei collaboratori di __________ e del medico curante si basano
sulla situazione concreta del paziente, che meglio conoscono avendolo visitato
personalmente ed avendo avuto un’esperienza diretta.
In concreto
inoltre non solo l’assicuratore e i suoi servizi medici non si sono recati sul
posto per accertare la situazione valetudinaria del ricorrente, ma neppure
hanno dato seguito alla disponibilità di __________ di far seguire il proprio
personale sanitario da specialisti della convenuta.
Del resto in
concreto, a fronte di certificati motivati e dettagliati e di documentazione
copiosa e precisa, l’assicuratore ha prodotto unicamente una scarna presa di
posizione di un’infermiera la quale, per il preciso caso di specie, si è
limitata a redigere due pagine, neppure molto fitte, relative alla problematica
in esame (6 e 7) sulle 8 di cui è composto il referto (doc. 2). Il Capitolo
circa il ruolo, la competenza e la capacità dell’autrice del rapporto, a pag.
5, copre quasi lo stesso spazio. Il referto è poi stato letto dal medico
fiduciario (che si è detto d’accorso) e di cui peraltro non si conosce neppure
la specializzazione (cfr. , in ambito di assicurazione invalidità la sentenza
pubblicata in SVR 2008 IV Nr. 13 dove il TF ha già avuto modo di rilevare che
l’assicurato ha diritto di conoscere la specializzazione del medico SMR)
.
Non va poi dimenticato che
l’infermiera __________ ha esaminato solo il periodo successivo al 1° ottobre
2012 (cfr. doc. 3, in particolare pag. 6), e alla medesima apparentemente non
sono neppure stati messi a disposizione i documenti, dettagliati, prodotti in
precedenza da __________, ad esempio l’elenco particolareggiato delle
prestazioni effettuate nel mese di agosto 2012 (allegato al doc. R), dove
vengono precisate nei minimi particolari le misure adottate, né il piano
d’intervento del 2 luglio 2012 (allegato al doc. P).
La Cassa malati del resto, tranne per quanto si dirà
in seguito, di per sé non contesta che queste prestazioni siano necessarie nel
caso di specie, ma sostiene che andrebbero effettuate in un tempo inferiore.
Sennonché, l'assicuratore non ha mai esaminato sul
posto il paziente, fa completamente astrazione dello stato di salute
dell'interessato e non tiene in sufficiente considerazione le difficoltà
intrinseche che possono avere gli infermieri nell'intervenire su un paziente polimorbido.
In effetti, le argomentazioni dell'infermiera di fiducia della Cassa malati,
che pretende di conoscere il reale stato di salute del ricorrente senza averlo
però visitato personalmente, sono superficiali, poco professionali e non
possono essere minimamente ritenute per giustificare la riduzione delle ore
necessarie e quindi contestare l'effettivo impiego del tempo avvenuto ad opera
dei fornitori intervenuti.
Neppure la
circostanza che il medico curante in una circostanza, e meglio il 17 settembre 2013, ha accennato al fatto che a causa della sindrome ansioso-depressiva di cui è affetto
l’insorgente (peraltro indicata solo dal mese di settembre 2013, cfr. allegato
al doc. 31 e doc. 15; cfr. anche doc. M, valutazione dei bisogni dal 1° luglio
2013, ma datata 10 ottobre 2013) “
il personale dell’__________ effettua un
sostegno psicologico per rassicurarlo
”, può essere un motivo per ridurre il
numero delle ore di cui è stata chiesta la garanzia. Come rileva il ricorrente
e come emerge anche dalle affermazioni della direttrice sanitaria di
__________
, __________, sentita da questo Tribunale il 18 giugno 2014 nell’ambito
della causa 36.2014.26, il sostegno psicologico non è una prestazione a sé
stante effettuata dal personale curante, ma è una componente intrinseca della
prestazione già normalmente eseguita (udienza del 18 giugno 2014: “
Preciso
che in ogni caso sulla valutazione dei tempi per i vari atti di cura gli stessi
sono tariffati ossia sono previsti dei tempi da un tariffario per il prelievo,
una pressione, una somministrazione di medicamenti e così via. Credo che non si
debba assolutamente dimenticare che ci si confronta con persone non semplici da
gestire con le quali va instaurato un contatto e l'approccio dev'essere garbato
e cortese e questo avviene nel corso dell'atto terapeutico
” e
“
In generale non si fa nel nostro lavoro dell'assistenza
sociale o del sostegno ma mentre svolgiamo il nostro lavoro parliamo con le
persone, lo facciamo muovendo le mani e usando la testa per il nostro lavoro”
,
sottolineatura del redattore).
Come ha osservato l'Alta Corte nella citata sentenza
9C_365/2012 del 31 ottobre 2012, tenuto conto che spetta al giudizio del
responsabile dell'associazione Spitex e del medico competente stabilire quali
provvedimenti sia opportuno adottare sia dal profilo del tempo sia per quanto
concerne il contenuto e la forma, occorre che l'assicuratore accerti
concretamente e non solo teoricamente le condizioni di salute dell'assicurato,
non essendo sufficiente fondarsi su semplici valori empirici che potrebbe
esprimere il medico fiduciario nella sua valutazione (cfr. consid.
4.1: "
Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in
Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen
der Leitung des Spitex-Vereins und des für die Anordnung der Leistungen
zuständigen Arztes.
(…)
Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt
den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann
nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden
Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren
Gesundheitszustand im Bilde ist (…). Darüber hinaus gilt die gesetzliche
Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (…) indes kann daraus nicht ab-
geleitet werden, dass der Einschätzung des Vertrauensarztes generell Vorrang zu
kommt. Die vertrauensärztliche Einschätzung ist in der Regel nicht geeignet,
die Anordnung des mit den gesundheitlichen Verhältnissen der versicherten
Person vertrauten (Haus-) Arztes in Frage zu stellen, wenn sie ohne vorgängige
persönliche Begutachtung erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (…)"
).
Il Tribunale federale (citata STF 9C_365/2012) ha
quindi concluso che fondarsi sulle valutazioni dei bisogni di Spitex e sulle prescrizioni
del medico curante in particolare, per quel caso in merito all'assunzione dei
medicamenti e alla cura delle ferite, non viola il diritto federale (cfr.
consid.
4.2: "
Das Abstellen auf die Bedarfsabklärung
der Spitex und die Anordnungen des Hausarztes verletzt insbesondere auch
hinsichtlich der beschwerdeweise gerügten Punkte der Medikamenteneinnahme (10
Minuten täglich bzw. 15 Stunden pro Quartal) und der Wundpflege (Behandlung des
offenen Beins [ulcus cruris] von dreimal wöchentlich 20 Minuten bzw. 15 Stunden
pro Quartal) Bundesrecht nicht.
").
Per questo
motivo, l'Alta Corte ha affermato che le valutazioni del medico fiduciario
sulla ridotta tempistica che determinate operazioni di cura richiederebbero in
realtà, non portano ad un risultato diverso (cfr. consid.
4.2: "
Die Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach das
Schlucken eines Medikamentes nicht länger als "einen Bruchteil einer
Minute" beanspruche und die Wundbehandlung auf vier Stunden monatlich zu
kürzen sei, vermögen zu keiner anderen Beurteilung zu führen.
").
Non va poi dimenticato che
nell’udienza del 18 giugno 2014
nell’ambito dell’incarto 36.2014.26, qui richiamata, il teste __________,
direttore responsabile di __________, ha rilevato che il piano di cure e le
certificazioni mediche sono accessibili a livello informatico all’UMC dove
viene verificata la documentazione di cura (il piano delle cure, MDS, catalogo
delle prestazioni) e la sua conformità alle indicazioni fornite da __________.
L’UMC rilascia un parere all’indirizzo del medico curante che in sé non è
vincolante ma è recepito come tale.
Il teste ha precisato che
la valutazione dell’UMC è di rilievo “
poiché lo Stato, e meglio il Cantone
per una quota del 20% ed i Comuni per il restante 80% debbono coprire le spese
residue “Restfinanzierung” che corrispondono ad importi piuttosto significativi
che dipendono dalla natura delle prestazioni
” Il teste ha rilevato che “
per
una cura infermieristica che può costare sino a fr. 137.-- per ora erogata,
l’Ente Pubblico corrisponde grosso modo la metà
” (doc. XXI).
L’UMC ha un
onere di verifica non vincolante, ma che ha ripercussioni economiche non
indifferenti sui bilanci comunali e cantonali. Per cui non ha alcun interesse a
riconoscere prestazioni non dovute.
Ne segue che
a fronte di prese di posizione motivate, documentate, dettagliate e che si
riferiscono al preciso caso di specie giacché redatte da medici, infermieri e
da collaboratori sanitari che hanno potuto esaminare la situazione concreta,
valutando direttamente sul posto lo stato di salute del ricorrente e le sue
capacità, l’assicuratore si è limitato a contestare sistematicamente ogni
richiesta senza alcun substrato e sulla base di affermazioni che, oltre a non
tener conto della reale situazione valetudinaria del ricorrente, neppure sono
fondate su visite o controlli diretti, ma unicamente su un’esperienza generale
che, seppur importante, non può sostituire la verifica diretta. Inoltre, la non
perfetta padronanza della lingua italiana da parte dei funzionari della cassa
che si sono occupati della fattispecie e l’assenza di volontà di recarsi in
Ticino per esaminare sul posto la situazione concreta, hanno reso ancor più
astratta la valutazione dell’assicuratore. Del resto, ritenuto che quest’ultimo
continua a sostenere che la documentazione prodotta sarebbe lacunosa, non
avrebbe potuto giudicare solo sulla base della medesima.
Tutto ben considerato, ne segue che a fronte di
prese di posizione motivate, documentate, dettagliate e che si riferiscono al
preciso caso di specie giacché redatte da medici, infermieri e da collaboratori
sanitari che hanno potuto esaminare la situazione concreta, valutando
direttamente sul posto lo stato di salute del ricorrente e le sue capacità, la
Cassa malati si è limitata a contestare sistematicamente ogni richiesta senza
alcun substrato e sulla base di affermazioni che, oltre a non tener conto della
reale situazione valetudinaria dell'assicurato, neppure sono fondate su visite
o controlli diretti, ma unicamente su un'esperienza generale che, seppur importante,
non può sostituire la verifica diretta. L'assenza di volontà di recarsi in
Ticino per esaminare sul posto la situazione concreta ha infatti reso ancor più
astratta la valutazione dell'assicuratore.
Del resto, nella misura in cui quest'ultimo sostiene
che la documentazione prodotta dai fornitori di prestazioni sarebbe lacunosa e
non comprovante, il suo giudizio sul monte ore di cure necessario
all'assicurato formulato sulla sola base di questi atti (presunti) incompleti
non poteva dunque essere sufficiente.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto, il numero
di ore degli esami e cure (art. 7 cpv. 2 lett. b OPre) e delle cure di base
(art. 7 cpv. 2 lett. c OPre) contenute nelle valutazioni “
dei bisogni e
mandato di cura medico per prestazioni di cure a domicilio
” per il periodo dal
1° luglio 2012 al 31 dicembre 2013, vanno confermate.
2.14.   Alla luce di
quanto sopra esposto, l’assicuratore è tenuto a riconoscere al ricorrente tutte
le ore fatturate dal 1° luglio 2012 al 31 dicembre 2013 da __________ nella
misura in cui non superano quelle contenute nelle valutazioni “
dei bisogni e
mandato di cura medico per prestazioni di cure a domicilio
” (cfr. quanto
chiesto con il ricorso, doc I, pag. 5).
2.15.   Visto l’esito dell’impugnativa,
l’assunzione delle ulteriori prove chieste dal ricorrente medesimo si rilevano
superflue. In particolare non è necessario, in questa sede, alla luce del
richiamo dei verbali del 5 giugno 2014 e del 18 giugno 2014 dell’incarto
36.2014.26 sentire quali testi __________, direttore di __________, __________,
direttrice sanitaria di __________ ed il medico cantonale. Risulta pure
superfluo sentire il medico curante, essendo stato interpellato per iscritto
dal TCA.
Va qui rammentato che
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare
d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art.
4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344
consid.
3c e riferimenti).
2.16.   All’insorgente,
rappresentato da una persona cognita in materia a partire dal 16 giugno 2014, vanno
assegnate le ripetibili (art. 61 LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso é
accolto
ai
sensi dei considerandi.
§ CO 1 è condannata a
versare al ricorrente gli importi scoperti per il periodo dal 1° luglio 2012 al
31 dicembre 2013 conformemente al consid. 2.14.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà al ricorrente
fr. 3'000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa, se dovuta).
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Fabio
Zocchetti