ti_gerichte · 36.2002.114 · 2002-07-18 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2003 36.2002.114
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2003 36.2002.114
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2003 36.2002.114

Sentenza o decisione senza scheda

Raccomandata
Incarto n.
36.2002.114
cs
/cd
Lugano
21 febbraio 2003
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
composto dei
giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi,
Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 settembre 2002
di
__________
rappr. da: avv. __________
contro
la decisione del 18 luglio 2002 emanata
da
Cassa Malati __________
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
assicurata contro le malattie presso la Cassa Malati __________, beneficiando
dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
1.2.   L'interessata
è stata ricoverata a Santo Domingo dal 3 gennaio all'11 gennaio 2001 per un
intervento d'isterectomia effettuato l'8 gennaio 2001 e per una tachicardia dal
17 gennaio al 18 gennaio 2001.
La fattura
emessa dall'Ospedale ammonta RD$ 77'441.48 per il primo intervento e a RD$
18'635.12 per il secondo, equivalente a fr. 9'590.65 (cfr. anche doc. _).
L'assicuratore
ha assunto i costi della degenza per la tachicardia, pari a fr. 1'870.25,
versando fr. 1'389.60, corrispondente al doppio della tariffa dell'Ospedale
Regionale di __________, pari a fr. 386 X2 X2 giorni, dedotti fr. 154.40 di
partecipazione ai costi (doc. _ e _).
In data
17 dicembre 2001 l'assicurata è stata visitata dal medico fiduciario della
Cassa, Dr. __________ (doc. _). In seguito a questa visita la __________ ha
deciso di rifiutare l'assunzione dei costi per l'intervento d'isterectomia,
mancando i presupposti dell'urgenza (doc. _).
Il 18
luglio 2002 la Cassa ha emanato una decisione su opposizione con la quale
ribadisce il rifiuto, motivando :
"
(…)
ad 2.1:
Prima
del soggiorno presso i suoi familiari a
Santo
Domingo
(a partire dal 31 dicembre 2000), la signora
__________ si era sottoposta a trattamento dal 1. dicembre al 28 dicembre 2000
presso il dott. __________, ginecologo esercitante in Ticino, a causa di
disturbi al basso ventre. Nel suo scritto del 25 luglio 2001 al medico
fiduciario della __________, il dott. __________ rileva che nel dicembre del
2000 non c'era stato alcun indizio per l'esecuzione di un'isterectomia. La
signora __________ consultò già in data 3 gennaio 2001 il dott. __________ a
Santo
Domingo,
il quale formulò l'indicazione
dell'operazione. L'intervento fu eseguito l'8 gennaio 2001.
ad 2.2:
Conformemente all'art. 36 cpv. 2 OAMal, esiste urgenza se
l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un
trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato.
Dalla data del primo trattamento (3 gennaio 2001) alla data
dell'operazione (8 gennaio 2001) sono trascorsi 5 giorni senza trattamento (non
sono disponibili alcune fatture relative a queste date). La signora __________
soffriva di disturbi al basso ventre già prima della sua partenza; per questo
motivo era in trattamento in Ticino. Ciò nonostante ha intrapreso il viaggio ed
immediatamente dopo l'arrivo a Santo
Domingo
si è
sottoposta a trattamento medico. In base alle informazioni mediche ed ai
documenti medici ottenuti, il nostro medico fiduciario ci ha confermato che
l'isterectomia è stata un possibile trattamento dei disturbi, ma che in nessun
caso era indicata quale urgenza. Perciò dobbiamo partire dal presupposto che si
sia trattato di un intervento di libera scelta. Dall'assicurata si poteva
perciò anche esigere il rientro in Svizzera.
ad 2.3:
L'affermazione del dott. __________, secondo la quale non si è
certamente trattato di un intervento d'urgenza, è chiara ed inequivocabile. La
questione di sapere se l'operazione abbia permesso di evitare dei costi
susseguenti in Svizzera, è quindi del tutto irrilevante nel caso in questione.
Inoltre non sarebbe neanche possibile valutare questi costi. Resta inoltre
aperta la questione di sapere se in Svizzera la diagnosi formulata dal dott.
__________ avrebbe avuto come conseguenza un'operazione, dato che secondo il
rapporto del nostro medico fiduciario, la discussione condotta di recente in
Ticino ha portato ad un'applicazione più restrittiva in caso di isterectomie.
Sul formulario «distinta dei costi per cure all'estero»,
l'assicurata ha indicato quale motivo del soggiorno all'estero «operazione
fibroma». Secondo
l'art.
36 cpv.2 OAMal non esiste urgenza
se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire il trattamento. Dato
che questo fatto non è stato menzionato nella decisione, noi la abbiamo
informata sulla fattispecie con scritto del 31 maggio 2002, dandole la
possibilità di prendere posizione in merito. Con scritto datato 14 giugno 2002,
lei ci ha comunicato che nel caso di questa indicazione si trattava
evidentemente di
un errore e che lei si atteneva all'opposizione.
Inoltre ci ha comunicato che non era stata l'assicurata stessa a compilare il
formulario. La signora __________ ha incontestabilmente firmato il formulario e
con ciò ha confermato l'esattezza delle indicazioni. Se un soggiorno di vacanza
fosse stato l'unico motivo del viaggio, ciò sarebbe anche stato indicato.
L'intero svolgimento fa invece pensare piuttosto ad un trattamento all'estero
pianificato.
In riassunto rileviamo che anche nel caso in cui potesse essere
fornita la prova di un'indicazione errata sul formulario, non si è trattato di
un caso d'urgenza, dato che nel caso dell'isterectomia eseguita si è trattato
di un intervento di libera scelta e si poteva esigere dall'assicurata il
rientro in Svizzera. Di conseguenza non esiste da parte della __________ alcun
obbligo di corresponsione delle prestazioni per le fatture elencate qui di
seguito:
03.01.2001: patologia , Clinica __________
RD$          80.00
03.01.2001: sonografia pelvica
RD$        350.00
03.01.2001: medicamenti
RD$        620.90
03.01.2001: laboratorio
RD$     1'155.58
09.01.2001: farmacia «la altagracia»
RD$        440.00
10.01.2001: onorario medico
RD$   72'000.00
11.01.2001: farmacia «restauracion»
RD$        750.00
per
un importo complessivo
pari
a
RD$
75'396.48
Per la degenza dal 17 al 18 gennaio 2001 per una tachicardia, la
quale è stata eseguita inequivocabilmente d'urgenza, le relative prestazioni
sono state conteggiate. La fattura della farmacia
__________ del 20 gennaio 2001 per un importo di RD$ 2'754.- è
apparentemente in rapporto con questo trattamento e per errore non è ancora
stata elaborata. Le possibili prestazioni vengono ora conteggiate." (cfr.
doc. _)
1.3.   Contro la
predetta decisione l'assicurata, rappresentata dall'avv. __________, è
tempestivamente insorta, rilevando quanto segue:
"
(…)
1.   __________ a
fine dicembre 2000 si è recata a Santo
Domingo,
suo paese
di origine, per un periodo di vacanze presso i suoi familiari.
A
causa dei forti dolori al basso ventre e forti sanguinamenti, il 4 gennaio 2001
venne visitata dal dott. __________
,
che le diagnosticava
una fibromatosi uterina, con l'indicazione per una isterectomia totale,
intervento chirurgico che veniva poi effettuato l'8 gennaio 2001.
Prove: richiamo incarto completo dalla __________.
2.   Statuendo
sull'opposizione della signora __________ alla decisione del 15 marzo 2002, la
__________ conferma il rifiuto delle prestazioni per le cure e l'intervento di
isterectomia totale.
La
__________ fonda la propria decisione sull'art. 36 cpv. 2 OAMal considerando in
concreto non adempiuto il requisito dell'urgenza che imporrebbe
all'assicuratore di assumere i costi di un trattamento all'estero.
Prove: decisione impugnata richiamo atti.
3.   La ricorrente
contesta la decisione della __________ ribadendo i motivi della sua opposizione
e ritenuto in particolare:
a)                     __________
si è sottoposta ad una visita del dott. __________ poiché soffriva a causa di
forti dolori ed emorragie importanti. Essa si è affidata totalmente alle cure e
alle indicazioni del medico, ritenuto che nel suo stato sofferente non poteva
né era in grado di valutare e nemmeno di porsi il quesito dell'urgenza,
rispettivamente di attendere e/o anticipare il rientro in Svizzera.
b)                     Contrariamente
alle supposizioni della Cassa malati, __________ non si è sottoposta
all'intervento di isterectomia totale per libera scelta.
L'errata indicazione sul formulario
"distinta
dei costi per cure all'estero"
è stata spiegata dalla ricorrente nella
sua presa di posizione del 14 giugno 2002. Che si è trattato di un errore di
comprensione del formulario della medesima, rispettivamente del cognato
__________ che l'ha redatto è evidente: non può essere data l'indicazione dell'urgenza
se il viaggio fosse stato pianificato, né tanto meno può reggere
l'indicazione
"operazione fibroma"
, quando non sussisteva
nessuna diagnosi in tal senso da parte del medico curante, prima di recarsi
all'estero.
Non può neppure essere rimproverato
all'assicurata, come sembrerebbe voler insinuare la __________ (decisione ad
2.2.) di aver intrapreso il viaggio nonostante già soffrisse di disturbi al
basso ventre, giacché proprio prima della partenza il medico curante dott.
__________ aveva constatato un miglioramento (cfr. Resoconto del rapporto del
31.7.2001 del medico fiduciario).
Ad
escludere ulteriormente che l'assicurata abbia pianificato il suo viaggio a
Santo
Domingo
per sottoporsi ad un intervento di
isterectomia totale, vi è l'assenza di qualsiasi indicazione in tal senso da
parte del medico curante dott. __________. Nel suo rapporto del 25 luglio
2001 egli attestava infatti che non vi era da parte sua indicazione alcuna
per una isterectomia totale, né di averne discusso con la paziente e che questa
nemmeno
"ha mai accennato o espresso il desiderio per un tale
intervento"
.
c)                     Nella
decisione impugnata (ad 2.2.) la __________ riconosce che secondo il suo medico
fiduciario "l'isterectomia è stata un possibile trattamento dei
disturbi
".
__________
si è quindi sottoposta all'intervento chirurgico, indicato
secondo la diagnosi del dott. __________, non per libera scelta o per decisione
pianificata, ma affidandosi pienamente al parere competente del medico che l'ha
visitata.
d)                     Nelle
condizioni di salute in cui l'assicurata si trovava al momento di sottoporsi
alla visita del dott. __________ e al susseguente intervento come da sua
diagnosi ed indicazione, sofferente di forti dolori al basso ventre, non appare
legittimo negare all'assicurata il diritto alle prestazioni.
e)                     L'
"urgenza"
ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal non può certo essere valutata in senso
restrittivo, ritenuto che, come in concreto, occorre ammetterne gli estremi
quando un assicurato si affida alle cure, necessarie, di un medico e quando
comunque il trattamento a cui si sottopone all'estero non è con ogni evidenza
la conseguenza di una scelta, ma il risultato di una diagnosi con relativa
indicazione del medico che l'ha visitata.
Prove:      richiamo atti
audizione ricorrente.
4.
In via
istruttoria
, oltre al richiamo degli atti completi dalla __________,
si chiede la personale audizione della ricorrente e, se del caso nella
misura in cui fosse ritenuto rilevante, l'audizione del signor
__________." (cfr. doc. _)
1.4.   Nella sua
risposta del 28 ottobre 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e
osserva:
"
(…)
Nel ricorso del 16 settembre 2002, il rappresentante legale della
ricorrente non ha indicato nuovi argomenti atti a giustificare una valutazione
differente del caso. In particolare, nel rapporto del dott. __________ non si
rileva la definizione „emorragie importanti", così come le descrive il
rappresentante legale della ricorrente nel ricorso (motivi punto 3 lett. a pag.
2). Il dott. __________ parla di disturbi cronici e attesta per il resto uno stato
di salute del tutto normale. Ma non si indica assolutamente un peggioramento in
quel momento o la necessità di cure urgenti. Le valutazioni dei nostri medici
fiduciari del 31 luglio 2002, rispettivamente del 17 dicembre 2001 sono chiare
a tale riguardo. L'indicazione medica del dott. __________ per l'esecuzione di
un'isterectomia si basa su un'interpretazione divergente del referto clinico e
sonografico della ricorrente. II fatto che l'isterectomia consigliata dal dott.
__________ rappresentava una soluzione definitiva per quanto riguardava i
dolori lamentati dalla ricorrente, risulta chiaro per chiunque (ciò che viene
asportato, non può più far male). Se nel caso in oggetto questa soluzione
definitiva era indicata dal profilo medico oppure se esistevano altre
possibilità di trattamento, è una questione che verosimilmente viene giudicata
in maniera differente dai medici curanti. Ciò non dice comunque nulla per
quanto riguarda l'indicazione del carattere d'urgenza. Non ci sono elementi a
sostegno del fatto che l'intervento abbia dovuto avere luogo durante il
soggiorno della ricorrente nella Repubblica Domenicana e che il rientro in
Svizzera non era possibile (vedi rapporto del nostro medico fiduciario dott.
med. __________ del 31 luglio 2001). Per la definizione dell'obbligo di
prestazione ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal non è determinante la
valutazione soggettiva della ricorrente, bensì lo stato medico obiettivo.
Prove:
copia
del rapporto del nostro medico fiduciario dott. med. __________ del 31 luglio
2001 (incluso il rapporto del dott. __________
,
richiesta
al dott. med. __________ del 27 giugno 2001 e sua risposta del 25 luglio 2001)
Annesso _
copia del rapporto del nostro medico
fiduciario dott. med. __________ r del 17 dicembre 2001
Annesso _
Per quanto riguarda le indicazioni nel nostro formulario „Distinta
dei costi per cure all'estero„ ricordiamo ancora che con la sua firma la
ricorrente ha attestato la correttezza del contenuto di tale documento. II
fatto che il medico curante in Svizzera, dott. __________, non ha rilevato
l'indicazione per l'isterectomia, e pertanto non ha discusso di una simile
soluzione con la ricorrente e la stessa non ha espresso la richiesta di un
simile intervento, risulta altresì chiaro. Non si può comunque escludere che
l'intenzione di avere un secondo parere, con il relativo trattamento
successivo, da un medico di sua fiducia nel suo paese d'origine, esistesse fin
dall'inizio. A prescindere da ciò, resta il fatto che in base a queste
esposizioni non c'era una situazione d'urgenza ai sensi delle disposizioni di
legge e che dalla ricorrente si poteva pretendere che rientrasse in Svizzera
allo scopo di sottoporsi qui ad un simile intervento." (cfr. doc. _)
in
diritto
2.1.   Giusta
l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo
quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono,
in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente,
al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa
di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni
previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi
diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
-   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un
ospedale.
2.2.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25
e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo
disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere
efficaci, appropriate ed economiche”.
2.3.   L’art. 41
cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di
prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera
scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo
cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve
assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di
domicilio dell’assicurato.
Il cpv. 2
dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico,
l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è
calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni.
Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le
necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a)
nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi
dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b)
nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo
Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio
dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura
ospedaliera o semiospedaliera.
2.4.   In concreto
è censurato il mancato rimborso da parte della __________ dell'integrità dei
costi per la degenza ospedaliera intervenuta a Santo Domingo dal 3 all'11
gennaio 2001 per un importo complessivo di RD$ 77'441.48.
Dal canto
suo la Cassa contesta il carattere di urgenza della cura all'estero ai sensi
della LAMal.
A norma
dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle
prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di
ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi
del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare
l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34
cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal
Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che
abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN
1993, pag. 1847).
Nel suo
Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione
malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"
Il principio della territorialità che continua a
reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di "istituzionalizzarne"
le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato
questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta
il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di
uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono
fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso
di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la
prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il
parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo
principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di
acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di
fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della
sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli
art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)".
Sulla
base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e
37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in
caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente
all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è
inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo
di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina
l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Come
rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175) "Der Notfall
…liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und
überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der
Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss."
Secondo
il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente
commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della
legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Il
Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale
delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un
elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base,
dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora
fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le
prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella
causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte
sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in
virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso
dell'assicurazione malattia (cfr. G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non
poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per
i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la
stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di
fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non
solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni
che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per
l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid.
4b).
Il TFA ha
concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di
per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento
all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in
Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto
dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a
determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale
sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e
rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione
ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di
idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i
requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in
considerazione, la Corte federale non ha tuttavia giudicato necessario di dover
colmare una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle
prestazioni, visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per
essere applicata (DTF 128 V 81).
Il fatto
che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a
carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non
praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da
parte degli assicuratori malattia (STFA dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.5.   Nel caso di
specie non è contestato che un intervento d'isterectomia come quello effettuato
sull'insorgente può aver luogo anche in Svizzera. Litigiosa è unicamente la questione
a sapere se in concreto vi era urgenza, ossia se vi era necessità di operare
immediatamente l'assicurata, senza che questa potesse rientrare in Svizzera.
In
concreto, risulta innanzitutto che il dr. med. __________, specialista FMH
ginecologia e ostetricia, curante dell'insorgente, ha indicato di aver visitato
per la prima volta la ricorrente il 1° dicembre 2000 e di aver effettuato
ulteriori visite fino al 28 dicembre 2000. L'insorgente lamentava in
particolare dolori al basso ventre e lo specialista aveva costato la presenza
di una metrite. Il curante conclude affermando che "
per quanto riguarda
l'ITA eseguita a Santo Domingo non esisteva nel mese di dicembre nessuna
indicazione per l'intervento, come pure non è stata discussa con la paziente. La
signora __________ non ha mai accennato o espresso il desiderio per tale
intervento
." (cfr. allegato al doc. _)
A
proposito del citato intervento, il Dr. __________, che ha effettuato
l'operazione, ha da parte sua rilasciato il seguente certificato medico:
"
II
sottoscritto dottore __________ certifica che in data
4 gennaio 2001 si è presentata nel mio studio medico-ginecologico
la Signora __________ con precedenti di sanguinamento transvaginale da vari
mesi e dolore pelvico cronico. Si è fatta un'analisi del sangue con risultato
normale dei valori HBS, AG, HCV, HIV.
Esplorazione vaginale: l'analisi mostra cancerizzazione dell'utero
(fibromiomatosi uterina); la sonografia pelvica conferma la diagnosi clinica di
Fibriomatosi uterina; analisi cardiovascolare preoperatoria normale.
Intervento di laparatomia-isterectomia totale, addominale,
semplice SIM-SOB; ricovero ospedaliero postoperatorio soddisfacente fino al
17.1.2001. Da tale data apparizione di vertigini, dolori precardiaci,
eccitabilità nervosa, difficoltà respiratoria.
Riammissione in ospedale con diagnosi di probabile tromboembolia
polmonare, anemia clinica e stato di ansietà.
II giorno dopo, il 18.1.2001, la paziente è migliorata in attesa
di essere dimessa il giorno seguente." (cfr. doc. _)
Il 31
luglio 2001 il medico fiduciario della Cassa, Dr. __________, ha indicato:
"
Eine erneute vertrauensärztliche Stellungnahme
erscheint
gerechtfertigt, nachdem wir von
Dr.
med. __________, über die bei Frau __________
unmittelbar vor ihrer Abreise durchge­führten gynäkologischen Kontrollen
schriftlich ins Bild gesetzt worden sind.
Demzufolge sind im Zeitraum vom 1.12. bis 28.12. 00
Kontrollen in seiner Praxis erfolgt. Die Pa­tientin klagte über
Unterbauchbeschwerden und leichte Metrorrhagien, wobei er die Diagnose einer
bakteriellen Metritis (Infektion der Gebärmutterschleimhaut) stellte, welche
denn auch anti­biotisch behandelt wurde. Am 22.12.00 wurde eine Besserung
konstatiert.
Dr. __________
führte
insgesamt 2 Ultraschalluntersuchungen durch, wobei er eine leichte
Vergrösserung des Uterus beschreibt, die er aber nicht als Fibromyomatose
interpretiert. Mit der Patientin wurde auch nicht die Möglichkeit einer
allfälligen operativen Gebärmutterentfernung besprochen, eine entspre­chende
Indikation bestand nach Ansicht von
Dr. __________
gar nicht.
Demgegenüber wurde der Ultraschallbefund am 4.1.01
in der Dominikanische Republik von
Dr. __________
offensichtlich unterschiedlich, nämlich gerade als Fibromyomatose
interpretiert und der Patientin angesichts vorgängiger Beschwerden die
Hysterektomie empfohlen. Dabei muss da­von ausgegangen werden, dass sich
klinischer und sonographischer Befund in diesem kurzen Zeitintervall höchst
wahrscheinlich nicht signifikant verändert hatten. Dafür spricht auch das den
Akten beiliegende, undatierte Attest von
Dr.
__________
. Unterschiedlich sind lediglich
Befundinter­pretationen und Indikationsstellung für die Hysterektomie der
beiden Ärzte. Wichtig erscheint mir, dass bei dieser Konstellation jedenfalls
keine notfallmässige Indikation für die offenbar durchgeführte Hysterektomie
bestand, die in diesem Kontext als Wahleingriff bezeichnet werden muss, der
offensichtlich auch noch zu einem späteren Zeitpunkt hätte durchgeführt werden
kön­nen.
Dagegen ergeben die verfügbaren Akten auch aus
meiner Sicht keine wirklich überzeugenden Hinweise, dass in der ganzen
Geschichte gar betrügerische Absichten eine Rolle gespielt hätten." (cfr.
doc. _, sottolineature del redattore)
Infine,
il 17 dicembre 2001, su richiesta della Cassa, il Dr. Med. __________,
specialista FMH medicina interna, ha visitato l'interessata rilevando:
"
La paziente afferma che già da alcuni mesi
presentava dolori
addominali bassi soprattutto nel periodo
mestruale per i quali aveva consultato due ginecologi che non avrebbero trovato
l'origine di questi dolori.
Durante le vacanze nuovi intensi dolori
addominali con visita presso il ginecologo a Santo Domingo che avrebbe
diagnosticato una fibromatosi uterina e proceduto ad isterectomia.
In seguito a questo intervento la paziente non
avrebbe più avuto dolori.
Ho preso visione dell'incarto portatomi dalla
paziente che comprende anche l'analisi istologica del materiale di isterectomia
e che permette di porre numerose diagnosi tra le quali leiomioma, endometrite
cronica, adenomiosi, cervicite cronica.
E' probabile che in parte questi reperti possano
spiegare i dolori lamentati dalla paziente.
Posso però affermare con sicurezza che non
si trattava di un intervento urgente e che quest'ultimo avrebbe potuto essere
eseguito
in Svizzera
.
Ritengo però pur non essendo un ginecologo che
l'intervento di isterectomia ha definitivamente risolto il problema della
paziente evitando ulteriori spese alla __________. E' anche chiaro che un
eventuale intervento in Svizzera sarebbe costato più o meno la cifra che è
costato a Santo Domingo." (doc. _, sottolineature del redattore)
2.6.   Il giudice
delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del
paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria
(anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le
conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti
ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di
principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale
probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo
contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).
2.7.   In casu,
secondo questa Corte, sulla base delle convicenti conclusioni dei medici che
hanno visitato l'interessata non dev'essere riconosciuta l'urgenza per
l'intervento effettuato a Santo Domingo.
Infatti,
come rammentato in precedenza, esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna
temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro
in Svizzera è inappropriato.
Ora, il
dr. med. __________, che ha visitato la paziente, ha asserito che può "
affermare
con sicurezza che
non si trattava di un intervento urgente e che
quest'ultimo avrebbe potuto essere eseguito in Svizzera
." (doc. _)
Questa
valutazione è pienamente confermata dal medico fiduciario della Cassa il quale
ha indicato che "
wichtig erscheint mir, dass bei dieser Konstellation
jedenfalls keine notfallmässige Indikation für die offenbar
durchgeführte Hysterektomie bestand, die in diesem Kontext als Wahleingriff
bezeichnet werden muss, der offensichtlich auch noch zu einem späteren
Zeitpunkt hätte durchgeführt werden können
." (doc. _)
Ciò
emerge pure dalla circostanza che l'insorgente ha effettuato la prima visita il
4 gennaio (secondo quanto affermato dal medico che l'ha operata; anche se
sembra che alcuni esami siano già stati effettuati il 3) mentre l'intervento ha
avuto luogo unicamente l'8 gennaio. Inoltre nel certificato del medico Dr.
__________ (allegato al doc. _), che ha operato l'interessata, non viene
indicato che l'intervento sarebbe stato urgente e non procrastinabile.
Alla luce
di quanto precede il TCA non ha motivo per non far sue le valutazioni dei due
medici incaricati dalla Cassa di valutare la l'urgenza del ricovero e della
susseguente operazione.
Va a
questo proposito rammentato che per la nuova LAMal, che regola la materia
all’art. 57,
"
4
Il medico
di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su
problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina
in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da
parte dell’assicuratore.
5
Il medico di
fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni
e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal
attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto
alla vecchia LAMI. Il medico fiduciario è divenuto un organo di applicazione
dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo
scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit.,. p. 32-34). Il
suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la
presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa
protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di
versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V.
K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
I medici appaiono, nel caso concreto,
indipendenti nel loro esame della situazione ed hanno motivato in maniera
adeguata il loro parere. Il dottor __________ appare poi particolarmente
dettagliato nel suo parere e la sua valutazione segue la trasmissione e
l'analisi della documentazione da parte del ginecologo curante.
Del resto
non ci sono agli atti elementi a favore dell'urgenza dell'intervento - in
effetti il dott. __________ non ne fa stato e le date dei primi esami
raffrontate con quella dell'intervento confortano tale fatto.
In queste
circostanze la decisione della Cassa che nega il carattere d'urgenza al
ricovero e alla successiva operazione appare corretta.
2.8.   Alla luce di
quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie, appare inutile sia convocare
l'insorgente per un'audizione personale, sia sentire __________. Infatti, può
rimanere aperta la questione a sapere se l'indicazione "
operazione fibroma
"
alla domanda "
Motivo del soggiorno all'estero
" posta dalla
__________ tramite un formulario firmato dall'insorgente il 9 febbraio 2001,
sia dovuto ad una svista, come ritiene l'assicurata, visto che in ogni caso va
esclusa l'urgenza dell'intervento.
Inoltre l’audizione
richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d’essere
sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU. Infatti,
secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento
pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e
inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad
esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di
testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile
obbligo (cfr. STFA dell'8 novembre 1999 nella causa H., H 74/99, consid. 5b,
pag. 6; DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio
alla DTF prima citata).
Va poi
rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora
l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice,
in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la
probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che
altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si
rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove;
Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag.
47, no. 63; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege
, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a
ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de
la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229
consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di procedere non
costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122 V 162 consid.
1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).
Nel caso
di specie, le audizioni testimoniali o l'assunzione di altre prove non
porterebbero nessun elemento di novità per la valutazione della fattispecie.
Alla luce
di quanto sopra esposto, il ricorso va di conseguenza respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al
ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il Presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti