ti_gerichte · 36.2009.181 · 2010-04-14 · it
Rimborso farmaco Ostenil negato dalla copertura complementare. Le CGA escludono i costi di trattamenti inefficaci,inadeguati o non economici.Da 01.01.07 l'Allegato 1 OPre cifra 1.3 NON riconosce più il viscosupplemento poiché non efficace,adeguato,economico. Ciò vale anche per le complementari

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.04.2010 36.2009.181
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.04.2010 36.2009.181
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.04.2010 36.2009.181

Raccomandata
Incarto n.
36.2009.181
TB
Lugano
14 aprile
2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 10 novembre
2009 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   Nel
2009 AT 1 era affiliato a CV 1 con copertura complementare __________ per la
camera comune negli ospedali svizzeri. Il 22 luglio 2009 (doc. 4) il dr. med. __________,
fisiatra FMH, gli ha prescritto il farmaco Ostenil per una cura del ginocchio
medicamento acquistato il giorno successivo (5 siringhe) per un costo complessivo
fatturato di CHF 297.30.
B.   Il
28 settembre 2009 (doc. A2) l
'
assicuratore
– nell’ambito della copertura obbligatoria - ha conteggiato la prestazione del
fornitore ponendola interamente a carico dell’assicurato. L
'interessato
ha quindi trasmesso la fattura
d
'
acquisto del medicamento
all’assicuratore il 7 ottobre 2009 (doc. A1) nell’ambito delle coperture complementari.
CV 1 ne ha rifiutato il rimborso siccome il trattamento di viscosupplemento non
coperto dall’assicurazione sottoscritta dal qui attore.
C.   Il
19 ottobre 2009 (doc. A3) l
'
assicurato
ha rilevato di non essere mai stato informato né dal suo medico curante, né dal
farmacista e nemmeno dall
'
assicuratore
stesso che la sua assicurazione non rimborsava più, come prima, il farmaco di
cui necessitava. Egli ha quindi ribadito la sua richiesta di rimborso.
D.   Con
scritto 2 novembre 2009 (doc. A4) l
'
assicuratore malattia ha ribadito il suo rifiuto specificando che nel
2006 un esame clinico svolto nell
'
ambito dello studio SVISCOT ha indicato come il trattamento di viscosupplemento
non soddisfi i principi d
'
efficacia,
d’appropriatezza e d
'
economicità
di cui all
'
art. 32 LAMal. Pertanto,
durante questo periodo, e nell
'
attesa
di ricevere i risultati dello studio, in via eccezionale, l
'
assicuratore ha rimborsato il trattamento
tramite le assicurazioni delle cure complementari. Dal 2007 l’assicuratore ha
interrotto il rimborso siccome l
'
art. 18 cifra 1 lettera g delle Condizioni d’assicurazione __________
escludono i costi per trattamenti inefficaci, inappropriati o non economici.
Secondo la convenuta era compito del medico rendere attento l
'
assicurato su queste modifiche
rispettivamente l
'interess
ato
stesso doveva informarsi presso l
'
assicuratore.
E.   Con
petizione del 10 novembre 2009 (doc. I) AT 1 ha contestato la presa di posizione
dell
'
assicuratore del 2
novembre precedente, lamentando di non essere mai stato informato della mancata
copertura assicurativa del farmaco Ostenil né dal suo medico, né dal farmacista
e neppure dal suo assicuratore, che in precedenza lo rimborsava. L
'
attore ha inoltre precisato che tale medicamento
ha avuto ottimi effetti sui suoi dolori ed ha quindi postulato il
riconoscimento del rimborso di CHF 297,30.
F.   Nella
risposta del 30 novembre 2009 (doc. III) l
'
assicuratore malattia convenuto ha proposto la reiezione della
petizione. CV 1 ha in primo luogo osservato che le prestazioni assunte dall
'
assicurazione complementare __________ sono
versate in complemento dell
'
assicurazione
obbligatoria delle cure. Inoltre, esso ha spiegato che nell
'
Allegato 1 all
'
Ordinanza sulle prestazioni (OPre) sono indicate le prestazioni che
sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e delle questioni fondamentali
e che la Cassa malati (non) si assume o solo in parte.
Come l
'
art. 32 LAMal, anche l
'
art. 18 cifra 1 lett. g Condizioni generali
__________ indica che la copertura assicurativa è esclusa per i costi di un
trattamento inefficace, inadeguato o non economico. Tuttavia, terminato lo
studio SVISCOT durato dal 1° gennaio 2002 al 31 dicembre 2006, è emerso che il
trattamento di viscosupplemento non risponde ai criteri d
'
efficacia, idoneità o economicità. Il Dipartimento
federale degli interni (DFI) ha così modificato dal 1° gennaio 2007 l
'
Allegato 1 all
'
OPre (cifra 1.3), eliminando il riconoscimento delle spese di tale
cura dall
'
assicurazione LAMal. Di
conseguenza, da quel momento l
'
assicuratore
convenuto non ammette più il rimborso dei costi di questo trattamento nemmeno a
mezzo delle coperture complementari.
L
'
attore non ha prodotto ulteriori mezzi di
prova (doc. IV).
considerato
in
diritto
in
ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF H 180/06
del 21 dicembre 2007, STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).
nel merito
2.   All
'
assicurazione complementare sottoscritta
dall
'
attore e vigente nel 2009,
la __________ per la camera comune negli ospedali svizzeri, livello 1 (doc. 1),
sono applicabili le Condizioni generali __________ CV 1 (CG__________) nell
'
edizione 1° luglio 2000 (doc. 2).
L
'
art. 18 CG__________ prevede un elenco
delle prestazioni per le quali la copertura d
'
assicurazione è esclusa. La lettera g si riferisce ai costi di un
trattamento inefficace, inadeguato o non economico.
Pertanto, qualora un
trattamento non sia efficace, adeguato od economico, l
'
assicuratore non si assume il relativo costo.
Occorre dunque
verificare queste condizioni riferite alla prestazione di viscosupplemento per
il trattamento della gonartrosi.
3.   Al
proposito, questo Tribunale osserva che l
'
assicuratore convenuto ha esposto nella sua risposta di causa,
suffragandola dalla necessaria documentazione (doc. 3), i passi procedurali che
hanno portato il DFI ad escludere dal 1° gennaio 2007 i trattamenti di viscosupplemento
dalle prestazioni assunte dall
'
assicurazione
malattia obbligatoria.
Infatti, dal 1° luglio
2002 (concretizzato però in tutta la Svizzera nell
'
agosto 2003, doc. 3) al 31 dicembre 2006 Santésuisse ha messo in
atto a livello federale lo studio SVISCOT sul viscosupplemento per il
trattamento della gonartrosi, esaminando i farmaci Orthovisc, Synvisc, Ostenil,
Synovial e Suplasyn. Le prestazioni effettuate su pazienti nell
'
ambito di questo studio erano prese a
carico dalle assicurazioni malattia conformemente alla cifra 1.3 dell
'
Allegato 1 all
'
OPre mediante un forfait prefissato, mentre i pazienti che erano
esclusi da questo programma potevano, semmai, beneficiare soltanto di un
rimborso del farmaco da parte delle proprie assicurazioni complementari.
Durante il periodo di
studio, la cifra 1.3 dell
'
Allegato
1 all
'
OPre indicava quindi che
la prestazione di viscosupplemento per il trattamento di gonartrosi era sì obbligatoriamente
rimunerata dalla LAMal, ma che questo trattamento era comunque in valutazione.
Quali condizioni per la sua rimunerazione, il Dipartimento federale degli interni
(DFI) aveva posto la necessità che si trattasse di pazienti colpiti da
gonartrosi con dolori e diminuzione della mobilità per i quali il trattamento a
base di analgesici o altre misure conservative era inefficace o controindicato.
Inoltre, scopo del trattamento a lungo termine era quello di rinviare l
'
impianto di una protesi. Infine, ci doveva
essere un piano di valutazione unitario con statistica delle quantità e dei
costi. Trattamenti eseguiti nell
'
ambito dello studio controllato randomizzato svizzero (SVISCOT) per
la valutazione clinica ed economica comparativa del viscosupplemento. Per la
terapia con viscosupplemento nell
'
ambito di SVISCOT è stata convenuta una rimunerazione forfetaria.
Queste condizioni,
inizialmente valide dal 1° luglio 2002 al 31 dicembre 2003, sono state
prorogate fino al 31 dicembre 2006 (CHF cifra 1.3 del citato Allegato 1 nelle
versioni dell
'
OPre stato 24 dicembre
2002 e stato 13 luglio 2004, RS 832.112.31).
Dal 1° gennaio 2007 (Ordinanza
del DFI 20.12.2006 in RU 2006 5769), l
a cifra 1.3 dell'Allegato
1 all'OPre indica che la rimunerazione da parte dell'assicurazione malattia non
è (più) obbligatoria per il viscosupplemento per il trattamento della gonartrosi.
Se, dunque,
la LAMal non si assume più il costo di questa prestazione dal 1° gennaio
2007 tanto che è stato espressamente indicato un "NO" nella colonna
della rimunerazione obbligatoria nell'elenco dei provvedimenti, significa che essa
non è efficace, appropriata ed economica come esige l'art. 32 LAMal.
L'
Allegato 1 all
'
OPre,
che tratta della rimunerazione da parte dell
'
assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie di determinate
prestazioni mediche, in ingresso fa infatti una premessa del seguente tenore:
"
Premessa
Il
presente allegato si basa sull’articolo 1 dell’ordinanza sulle prestazioni. Non
contiene quindi un’enumerazione esaustiva delle prestazioni mediche a carico o
no dell’assicurazione. Nello stesso sono registrate:
–
prestazioni la cui efficacia, valore terapeutico o economicità sono stati esaminati
dalla Commissione delle prestazioni e delle questioni fondamentali e i cui
costi sono rimunerati, se del caso a determinate condizioni, oppure non rimunerati;
– prestazioni
la cui efficacia, valore terapeutico o economicità sono in fase di valutazione,
ma i cui costi sono, a determinate condizioni, assunti in una determinata
misura;
–
prestazioni particolarmente costose o difficili, assunte dall’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie solo se effettuate da fornitori di prestazioni qualificati.".
In proposito, la giurisprudenza del
Tribunale federale ha già più volte stabilito che, di regola, se una
prestazione è espressamente esclusa, non può essere assunta dall'assicurazione
obbligatoria di base (DTF 129 V 167;
DTF 125 V 21).
Va quindi confermato
che il viscosupplemento per trattamento di gonartrosi
non
è una
prestazione efficace, appropriata ed economica, motivo per il quale, terminato
l
'
apposito studio, il DFI l
'
ha inserito nella categoria delle
prestazioni i cui costi non sono rimunerati dall
'
assicurazione malattia di base.
4.   In
queste circostanze, tale conclusione va posta in connessione con il succitato art.
18 lett. g CG__________. Pertanto, il trattamento di viscosupplemento a cui si
è sottoposto l
'
attore non può
essere preso a carico dall
'
assicurazione
complementare vigente nel 2009.
Stanti così le cose, a
giusta ragione l
'
assicuratore
malattia ha rifiutato il rimborso all
'
attore della fattura di CHF 297,30 relativa all
'
acquisto del farmaco Ostenil.
La petizione deve
dunque essere respinta.
5.   Nella
commisurazione del valore di causa, esso è rappresentato dalla pretesa di
versamento di CHF 297,30.
Secondo l'art. 49 cpv.
2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di
sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del
diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare
all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e
senza il nominativo dell'attore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   La
petizione è
respinta
.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione
alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro la presente
sentenza è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna
14, entro 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF). L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente
o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a
carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a CHF
15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed a CHF
30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori
il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto
di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un’istanza
cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in
materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia
costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici
Fabio Zocchetti