ti_gerichte · 36.2017.110 · 2017-04-25 · it

Richiesta di indennità giornaliere per malattia. Rinvio degli atti all'assicuratore in attesa dell'esito della perizia pluridisciplinare in ambito AI. Nessun diritto a prestazioni anticipate

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2018 36.2017.110
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2018 36.2017.110
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 30.01.2018 36.2017.110

Raccomandata
Incarto
n.
36.2017.110
cs
Lugano
30 gennaio 2018
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 dicembre 2017 di
RI 1
rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’8 novembre 2017 emanata
da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto,
in fatto
A.   RI
1, nato nel 1980, muratore alle dipendenze della __________ è affiliato contro
la perdita di guadagno in caso di malattia presso CO 1 (di seguito: CO 1).
B.   Il
6 luglio 2016 RI 1 è stato vittima di un infortunio, segnalato alla __________,
la quale ha versato le prestazioni di sua competenza (doc. D ed F). Con
decisione del 25 aprile 2017, contro cui RI 1 si è opposto (doc. Z5),
l’assicuratore contro gli infortuni ha stabilito che i disturbi presenti non
sono più causati dall’infortunio, che “
lo stato presente immediatamente
prima dell’infortunio è ritenuto nuovamente raggiunto il 01.05.2017
” ed ha
segnalato la fattispecie ad CO 1 (doc. Z3), la quale, preso atto della notifica
di malattia del 28 aprile 2017 del datore di lavoro, ha versato le prestazioni
pattuite.
C.   L’assicurato,
il 9 maggio 2017, ha inoltrato una richiesta di prestazioni AI. Con progetto di
decisione dell’11 ottobre 2017 l’UAI ha respinto la domanda poiché il grado
d’invalidità è dell’11% (doc. Z11).
D.   Con
decisione formale del 18 settembre 2017 (doc. 43), confermata dalla decisione
su opposizione dell’8 novembre 2017 (doc. 58), CO 1 ha stabilito che RI 1 può
svolgere la sua attività lavorativa nella misura del 50% dal 21 agosto 2017 ed
al 100% dal 18 settembre 2017, data a partire dalla quale il caso di malattia è
stato chiuso.
E.   RI
1, rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione
su opposizione (doc. I). Il ricorrente chiede in via principale l’annullamento
della decisione e il riconoscimento dell’inabilità lavorativa al 100% a far
tempo da quando le prestazioni sono state ridotte fino al termine della
riqualifica professionale. In via subordinata l’annullamento della decisione,
il riconoscimento dell’inabilità al 100% a far tempo
dall’interruzione/riduzione delle prestazioni ed il ripristino delle medesime.
In via ancora più subordinata l’annullamento della decisione, il rinvio degli
atti all’assicuratore per ulteriori accertamenti medici con, nel frattempo, il
riconoscimento di una completa inabilità lavorativa ed il versamento delle
rispettive indennità.
L’insorgente,
che fa valere una violazione del diritto di essere sentito poiché la decisione
impugnata non sarebbe sufficientemente motivata ed una violazione del principio
inquisitorio e richiama gli incarti della __________ e dell’AI, sostiene che
l’assicuratore malattie non può chiudere la fattispecie, essendo ancora
pendente la procedura in ambito di assicurazione contro gli infortuni,
rilevando a questo proposito che il caso deve essere trattato alla stregua di
un infortunio. L’insorgente fa poi valere una violazione dei suoi diritti a
potersi tempestivamente esprimere in merito alle forme della perizia, ai nomi dei
periti e alle domande peritali, ritenuto che sarebbe stato necessario allestire
una perizia medica pluridisciplinare coinvolgente più specialisti indipendenti.
Il suo stato di salute non può infatti essere considerato stabilizzato,
rilevato come la patologia psichiatrica e alla schiena siano tuttora
invalidanti. Il ricorrente, con riferimento ai referti del dr. med. __________,
__________ e __________ ritiene la necessità di ulteriori approfondimenti,
anche in ambito neurologico. Secondo l’interessato già solo sulla base di
quanto sopra egli avrebbe diritto ad indennità giornaliere perlomeno fino a
esecuzione di una perizia pluridisciplinare. L’interessato rileva inoltre che
l’AI ha stabilito che non può più svolgere la precedente attività ed è tenuto a
cambiare lavoro, ciò che avrebbe dovuto portare l’assicuratore a versare
ulteriori prestazioni per almeno 5 mesi a far tempo da settembre 2017 per
permettere un cambio di attività. L’interessato chiede infine il ripristino
delle indennità al 100%. In alternativa chiede il rinvio degli atti
all’assicuratore affinché proceda, anche tramite la __________,
all’allestimento di una perizia giudiziaria, con versamento delle indennità.
Egli chiede poi che le assicurazioni coinvolte prendano a suo carico una
riqualifica professionale, con accompagnamento psichiatrico presso la Clinica __________.
F.   Con
risposta dell’8 gennaio 2018 l’assicuratore, che richiama gli incarti LAINF e
AI, ha proposto la reiezione del ricorso, con argomentazioni che, laddove
necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
G.   Il
9 gennaio 2018 l’insorgente ha prodotto uno scritto del 27 dicembre 2017
dell’UAI che comunica la necessità di allestire una perizia pluridisciplinare
(internistica, reumatologica, chirurgica e psichiatrica; doc. V/1) ed ha
chiesto l’accoglimento del ricorso con ripristino delle indennità giornaliere
fino perlomeno al termine degli accertamenti (doc. V). L’interessato ha pure
allegato uno scritto nel quale spiega che dal 15 gennaio 2018 “
in accordo
con il mio datore di lavoro riprenderò la mia attività lavorativa. Lo faccio
per non perdere il mio posto di lavoro; vitale al sostentamento della mia
famiglia e per il mutuo da pagare. Senza entrate da parte delle assicurazioni
non riesco infatti a garantire in altro modo le mie spese. Il mio stato di salute
non è minimamente migliorato ed in tal senso, non vorrei poi che le
assicurazioni mi rimproverino un peggioramento del mio stato di salute proprio
perché ho iniziato a lavorare
” (doc. V/2).
H.   Chiamato
a presentare osservazioni in merito l’assicuratore ha ribadito la sua
posizione, rammentando di non essere stato chiamato dalla __________ ad
anticipare le prestazioni (doc. VII).
I.   Il
17 gennaio 2018 il ricorrente ha nuovamente chiesto l’allestimento di una
perizia evidenziando come incomba all’assicuratore rendere verosimile un
miglioramento dello stato di salute. In applicazione dell’art. 70 cpv. 2 lett.
a LPGA chiede pertanto che l’assicuratore malattie anticipi le prestazioni
(doc. IX).
in diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della
valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione
giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid.
5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11
luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007
del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I
707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00
del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10
ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22
dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014
del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015 = SVR 2015, EL Nr.
13, pag. 37 e seguenti).
2.   In
concreto oggetto della decisione impugnata è l’eventuale diritto del ricorrente
ad indennità giornaliere a causa di malattia da parte di CO 1. Nella misura in
cui l’insorgente contesta anche decisioni della __________ e dell’UAI o chiede
la loro condanna, il ricorso si rivela irricevibile.
nel merito
3.   Per
l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica,
mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda
un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Ai sensi dell’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi
incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica,
mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella
professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di
lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili
in un’altra professione o campo d’attività.
È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale,
della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in
considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e
che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure
d’integrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la
presenza di un’incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le
conseguenze del danno alla salute. Inoltre, sussiste un’incapacità al guadagno
soltanto se essa non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA).
4.   Per quanto concerne
l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede
che:
"
1
Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e
aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare
un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli
articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal.
2
Esse possono scegliere un assicuratore
diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie.
3
L
'assicurazione
d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione
collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da:
a. datori di lavoro, per sé
stessi e per i propri dipendenti;
b. associazioni
di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i
dipendenti dei loro membri;
c. associazioni di dipendenti,
per i propri membri."
Secondo
l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità
giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi
possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.
L’art. 72
cpv. 1bis LAMal prevede che le prestazioni assunte sono collegate al periodo di
incapacità lavorativa.
A norma dell'art.
72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la
capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6
LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che
segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle
prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio.
Qualora per
il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa,
durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo
termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72
cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più
malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni
consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di
incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità
giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la
protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4
LAMal).
Per l'art.
72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a
sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato
colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere
complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono
prolungati in funzione della riduzione.
5.   Secondo la giurisprudenza
sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza applicabile anche all'attuale
art. 72 LAMal (
RAMI 1998 KV 45 pag.
430)
– è considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute
non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto
in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività
rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF
111 V 239 consid. 1b).
L'allora TFA (dal 1° gennaio
2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in
precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03,
consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se
esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del
diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal
medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se
il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli
tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293;
RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che
effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità
lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da
motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente
richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno
si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale
guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la
sua capacità lavorativa
residua
in un mercato del lavoro equilibrato.
L'incapacità di lavoro
,
invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure
l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria
professione rispettivamente in altri lavori e attività.
In relazione alle
conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche
nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti
i campi delle assi-curazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto
all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla
salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle
assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia (DTF 123 V
233 consid.
3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF
114 V 285 consid.
3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la
graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata,
dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è
ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del
danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso
d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo
dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi
diversi, ragionevolmente esigibili.
A questo proposito va
rammentato che per l’art. 21 cpv. 4 LPGA le prestazioni possono essere
temporaneamente o definitivamente ridotte o rifiutate se l’assicurato,
nonostante una sollecitazione scritta che indichi le conseguenze giuridiche e
un adeguato termine di riflessione, si sottrae, si oppone oppure, entro i
limiti di quanto gli può essere chiesto, non si sottopone spontaneamente a una
cura o a un provvedimento d’integrazione professionale ragionevolmente
esigibile e che promette un notevole miglioramento della capacità di lavoro o
una nuova possibilità di guadagno. Non si possono esigere cure e provvedimenti
d’integrazione che rappresentano un pericolo per la vita o per la salute.
6.   Nel caso di specie dagli atti
emerge quanto segue.
Il
6 luglio 2016 l’insorgente mentre lavorava è stato colpito da una trave
direttamente sull’addome e sul torace con contusione addominale e lacerazione
dei due segmenti dell’intestino tenue e una lacerazione del colon discendente
distale (doc. 13). Lo stesso giorno ha subito un’operazione presso l’Ospedale __________
di __________ (doc. 3). Il 28 luglio 2016 è stata ripristinata la continuità
intestinale tramite discendo-sigmoidostomia (doc. 13). Dal 13 settembre 2016 al
25 ottobre 2016 è stato degente presso la Clinica __________ ed ha effettuato
un intenso programma di tipo riabilitativo e con un supporto psicologico (doc.
13).
Il
28 dicembre 2016 il medico circondariale della __________, dr. med. __________,
specialista in chirurgia, ha ritenuto persistere l’inabilità lavorativa al 100%
(doc. 13). Lo stesso medico, il 21 marzo 2017, ha considerato che “
ai soli
fini post-traumatici infortunistici l’assicurato è abile al 100% per quanto
riguarda la sua attività assicurata. Per quanto riguarda le altre patologie
ortopediche sono tutte evidentemente a carico della Cassa Malati
” (doc.
17). Il dr. med. __________ in data 4 aprile 2017 ha poi rilevato come “
circa
l’inabilità al lavoro nessuno nega che al momento non sia abile, ma certamente
non lo è per i postumi infortunistici ma bensì per malattia (…) Inoltre,
invece, bisogna vedere la situazione psichiatrica (…) e quella certamente
potrebbe, ove riscontrata una causalità, porre limitazioni lavorative (…)
”
(doc. 19).
Il
dr. med. __________, medico curante dell’assicurato, il 2 maggio 2017 ed il 29
giugno 2017 ha confermato una completa inabilità lavorativa sia per patologie
reumatiche che psichiche (doc. 20 e 25).
Il
10 maggio 2017 la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia,
interpellata dalla __________, ha affermato che “
negli atti non è presente
alcun rapporto psichiatrico, ma unicamente le richieste da parte dei medici
della Clinica __________, di prolungare la terapia psichiatrica. Considerando
che non sussistono importanti postumi dell’infortunio, il nesso causale
naturale di un eventuale ancora presente disturbo psichiatrico può essere
considerato estinto
” (doc. Z6).
In
data 16 giugno 2017 il dr. med. __________, psichiatria e psicoterapia FMH, interpellato
dall’assicuratore per valutare la capacità lavorativa dell’assicurato, ha
attestato un’incapacità lavorativa del 50% a causa di una reazione ansioso
depressiva su disadattamento (ICD 10-F43.22) e ha rilevato che non è
prevedibile un recupero della capacità lavorativa prima di due mesi (doc. 24).
Il
30 giugno 2017 il dr. med. __________, FMH medicina interna, reumatologia, ha
allestito un referto peritale per l’assicuratore malattie, rilevando una
completa inabilità lavorativa fino a determinazione della capacità dal punto di
vista psichiatrico ed addominale (pag. 6, doc. 26: “
[…]
il paziente dal
punto di vista solo ed unicamente reumatologico come muratore potrebbe provare
a riprendere nell’ordine del 50% a partire da metà luglio, magari con un primo
periodo di prova al 25% per favorire la reintegrazione. Questa capacità
lavorativa però si basa unicamente sul lato reumatologico, sull’assenza di
gravi alterazioni degenerative e di una discreta muscolatura. Il tutto però è
chiaramente sovrastato dall’importante problematica psichiatrica che va ancora
valutata […] Da questo punto di vista il paziente necessita assolutamente di
una valutazione psichiatrica peritale, mentre andrebbe anche chiesta a livello
dei chirurghi che lo hanno operato il paziente se è pensabile alla luce della
situazione addominale che egli possa riprendere una attività così pesante in
qualità di muratore. Alla luce di tale mancanza ritengo che il paziente sia
ancora inabile al 100% fino al totale chiarimento di questi 2 aspetti
”).
Il
18 luglio 2017 il medico fiduciario della convenuta, dr. med. __________, FMH
in medicina interna, dopo aver letto gli atti, ha rilevato che “
la
valutazione psichiatrica presso la Dr.ssa __________ consigliata dalla __________
non è mai avvenuta
” ed ha ritenuto una “
capacità lavorativa dal punto di
vista reumatologico 50% a partire da metà luglio 2017, durante un periodo
iniziale 25% per favorire la reintegrazione. Oltre alla valutazione
psichiatrica, si propone valutazione chirurgica riguardo all’esigibilità
dell’attività professionale di muratore. L’inabilità lavorativa rimane 100%
fino al chiarimento di questi aspetti
” (doc. 28).
Interpellato
il 19 luglio 2017 da __________ circa la patologia addominale, il dr. med. __________,
attivo presso l’Ospedale __________ di __________ dove l’insorgente era stato
operato, ha indicato che l’interessato è da subito abile al 50% per un mese e
poi al 100% nella sua abituale attività di muratore (doc. 29). Da rilevare
tuttavia che questo certificato non è stato firmato (doc. 29).
Il
10 luglio 2017 il medico curante, dr. med. __________, ha attestato un’inabilità
fino al 31 agosto 2017 (allegato doc. 30 cfr. anche doc. 34).
Il
16 agosto 2017 l’assicuratore ha informato il datore di lavoro dell’insorgente
che avrebbe versato indennità al 50% dal 21 agosto 2017 ed allo 0% dal 18
settembre 2017 (doc. 32).
Il
24 agosto 2017 il dr. med. __________, preso atto di un nuovo attestato del 21 agosto
2017 del dr. med. __________, ha confermato la presa di posizione
dell’assicuratore (doc. 35).
Il
dr. med. __________, il 30 agosto 2017, ha confermato l’inabilità lavorativa
fino al 30 settembre 2017 (doc. 37).
L’8
settembre 2017 il dr. med. __________, “
medico di fiducia indennità
giornaliera
”, dopo aver letto gli scritti prodotti dal ricorrente con i
documenti peritali del 30 giugno 2017 e del 19 luglio 2017 ha affermato di non
rilevare per quanto concerne le patologie di competenza reumatologica e
psichiatrica nuovi elementi oggettivi in grado di modificare la valutazione
della capacità funzionale e di carico residua (doc. 39).
Agli
atti vi sono inoltre un referto del 15 settembre 2017 del dr. med. __________,
specialista in neurochirurgia, chirurgia vertebrale del Centro Ortopedico di __________
(__________), Italia, nonché una perizia medica particolareggiata E213 delle
dr.sse med. __________ e __________ (doc. 41). Queste ultime hanno rilevato un
miglioramento dello stato di salute, la possibilità di svolgere lavori
semipesanti, la possibilità di svolgere l’ultimo lavoro, di poter svolgere a
tempo pieno un lavoro adeguato alle condizioni di salute dell’assicurato ed
hanno precisato che l’invalidità nel suo Paese di residenza (Italia) è del 60%
(doc. 41).
Il
18 settembre 2017 l’interessato ha ripreso a lavorare (lavori di segnalazione
stradale) al 50% e poi al 100% (doc. 42).
Il
23 settembre 2017 il dr. med. __________, medico assistente presso l’Ospedale __________
di __________, ha certificato una totale incapacità lavorativa dal 23 settembre
2017 al 1° ottobre 2017 (doc. 45) a causa di una addominalgia di NDD (doc. 46),
mentre il 29 settembre 2017 il dr. med. __________ ha attestato una malattia
dal 2 ottobre 2017 al 15 ottobre 2017 (doc. 49). Il 3 ottobre 2017 l’insorgente
è stato visitato presso la Clinica __________, dove gli è stato consigliata una
presa a carico da parte di un centro del dolore (doc. 50).
Chiamato
a valutare la documentazione medica, l’11 ottobre 2017 il dr. med. __________,
specialista FMH medicina interna e malattie reumatiche, medicina manuale, ha
affermato che “
in sostanza per quanto concerne il lato reumatologico, non
vedo
” cambiamenti.
“In assenza di nuove patologie, o referti e non
vedendo contraddizioni tra la mia valutazione e l’unica altra specialistica,
quella del Dr. __________, confermo pertanto quanto già attestato. Resto dunque
della mia opinione, quindi ripresa della capacità lavorativa al 50% da metà
luglio, con poi eventualmente, a seconda dell’evoluzione, ulteriore aumento,
questo a dipendenza di come il paziente reagisce alle sollecitazioni
lavorative. Non vedo al momento indicazioni per una nuova visita. La mia
valutazione chiaramente non tiene conto del problema addominale, che
apparentemente è già stato valutato dai Colleghi della __________, così come
del problema psichiatrico già oggetto di perizia” (doc. 52).
Il
13 ottobre 2017 ed il 3 novembre 2017 il dr. med. __________ ha nuovamente
attestato la presenza di una malattia (doc. 53 e 56).
Il
27 ottobre 2017 il medico fiduciario, dr. med. __________, ha confermato la
precedente conclusione (doc. 55).
Da
rilevare che con progetto di decisione dell’11 ottobre 2017 l’UAI ha stabilito
un grado d’invalidità dell’11%, rilevando che “
la documentazione medica
acquisita all’incarto oggettiva dal 06.07.2016 la totale incapacità lavorativa
in qualsiasi attività professionale. La stessa è da ritenersi definitiva per
quanto concerne l’attività abituale di muratore svolta fino all’insorgenza del
danno alla salute, mentre attività rispecchianti le indicazioni mediche sono
esigibili dal 15.06.2017 in misura del 50% e da inizio settembre 2017 in misura
completa
” (doc. Z6). In seguito alle censure sollevate dall’insorgente,
l’UAI, il 27 dicembre 2017, ha disposto l’allestimento di una perizia
pluridisciplinare (internistica, reumatologica, chirurgica e psichiatrica; doc.
IX/1).
7.   Per costante giurisprudenza
(cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare
l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è
necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o
eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre
un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali
attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante
elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente
esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158).
Quanto alla valenza probante
di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano
stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami
completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia
stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la
descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano
ben motivate.
Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF
8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01
e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160
consid. 1c
)
, bensì il suo
contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite
nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che,
nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti,
hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state
realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi
concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161,
DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986
pag. 189).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., l’allora TFA
(dal 1° gennaio 2007: TF) ha però ritenuto conforme al principio del libero
apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di
determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le
perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta
senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è
quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e
di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che
possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza
di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri
rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid.
3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25
febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33
segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati,
di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli
indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il
medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circo-stanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007
).
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3a)cc).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
8.   Alla
luce della documentazione agli atti e descritta al consid. 6, questo Tribunale
non può confermare la decisione su opposizione impugnata di ridurre al 50% il versamento
delle indennità litigiose dal 21 agosto 2017 e di sopprimere definitivamente ogni
prestazione dal 18 settembre 2017.
Gli
atti medici prodotti dalle parti non permettono, per i motivi che seguono, né
di confermare la cessazione del diritto a qualsiasi indennità a far tempo dal
18 settembre 2017 né di ripristinarne il versamento.
Per
quanto concerne in primo luogo la patologia psichica, la dr.ssa med. __________,
FMH psichiatria e psicoterapia, nel suo referto all’indirizzo della __________
del 10 maggio 2017, non ha escluso la presenza di una patologia con conseguenze
sulla capacità lavorativa dell’interessato, ma ha sostenuto che, a suo parere,
il nesso causale di un eventuale ancora presente disturbo psichiatrico può
essere considerato estinto (doc. Z6). Il dr. med. __________, anch’egli
specialista in psichiatria e psicoterapia FMH, dopo aver visitato l’insorgente
il 16 giugno 2017, posta la diagnosi psichiatrica di “
reazione ansioso
depressiva su disadattamento (ICD 10 – F43.22)
” oltre ad accertare, in quel
momento, un’incapacità lavorativa del 50%, ha affermato che “
è prevedibile
che l’A. possa recuperare una piena capacità lavorativa dal lato strettamente
psichiatrico nel giro di due mesi
” (doc. 24). Tuttavia, l’assicuratore non
ha più ritenuto necessario sottoporre l’interessato ad un’ulteriore visita
psichiatrica, malgrado le considerazioni del dr. med. __________ fossero di
natura prospettica (“
è prevedibile
” […] “
possa
” e “
nel giro di
due mesi
”) e il medico curante, dr. med. __________, ancora in data 30
agosto 2017, ossia oltre i due mesi ritenuti necessari dal dr. med. __________
per una ripresa dell’attività, avesse ancora diagnosticato la presenza di una
sindrome ansioso-depressiva con somatizzazioni multiple e ideazione paranoide e
la presenza di attacchi di panico ricorrenti, sindrome distimica reattiva con
insonnia e stati di agitazione psicomotoria (doc. 37).
In
questo caso s’imponeva una nuova valutazione di decorso ad opera di uno
specialista in psichiatria. In tal senso l’apprezzamento medico del dr. med. __________
dell’8 settembre 2017 (doc. 39), non psichiatra e psicoterapeuta e che non ha
visitato l’insorgente, non è sufficiente. Sarebbe stato necessario sottoporre
nuovamente la fattispecie al dr. med. __________.
Per
quanto concerne la patologia reumatologica, l’assicuratore ha interpellato, per
una nuova valutazione, il dr. med. __________, specialista FMH medicina interna
e malattie reumatiche, che si era già espresso, anch’egli in maniera
prospettica, il 30 giugno 2017 (doc. 26: “
[…]
il paziente dal punto
di vista solo ed unicamente reumatologico come muratore potrebbe provare a
riprendere nell’ordine del 50% a partire da metà luglio, magari con un primo
periodo di prova al 25% per favorire la reintegrazione”
).
Il
medico, l’11 ottobre 2017, tuttavia, rispetto alla sua precedente conclusione e
pur non ritenendo necessaria una nuova visita, è stato meno perentorio,
affermando in sostanza che la ripresa dell’attività precedentemente svolta ad
una percentuale superiore al 50% sarebbe dipesa da un esame concreto della
situazione lavorativa (“
[…]
In assenza di nuove patologie, o referti
e non vedendo contraddizioni tra la mia valutazione e l’unica altra
specialistica, quella del Dr. __________, confermo pertanto quanto già
attestato. Resto dunque della mia opinione, quindi ripresa della capacità
lavorativa al 50% da metà luglio, con poi eventualmente, a seconda
dell’evoluzione, ulteriore aumento, questo a dipendenza di come il paziente
reagisce alle sollecitazioni lavorative. Non vedo al momento indicazioni
per una nuova visita. La mia valutazione chiaramente non tiene conto del
problema addominale, che apparentemente è già stato valutato dai Colleghi della
__________, così come del problema psichiatrico già oggetto di perizia”
; doc.
52, sottolineatura del redattore).
L’assicuratore
ha invece ritenuto l’insorgente abile al lavoro al 100%, nella precedente
attività di muratore, dal 18 settembre 2017, senza tuttavia tener conto
dell’evoluzione e soprattutto della reazione del ricorrente alle sollecitazioni
lavorative.
A
questo proposito, come emerge dal referto del 23 settembre 2017 del dr. med. __________
dell’Ospedale __________ di __________, l’interessato ha dovuto interrompere,
perlomeno temporaneamente (dal 23 settembre 2017 al 1° ottobre 2017),
l’attività lavorativa (doc. 45 e 46). Certo, l’interruzione sembra essere
dovuta alla patologia addominale e non a quella reumatologica. Tuttavia,
proprio alla luce della circostanza che l’interessato non è stato in grado di
continuare la propria attività lavorativa appena ripresa, il caso non poteva
essere chiuso senza prima effettuare ulteriori accertamenti.
Ciò
vale a maggior ragione se si tien conto del fatto che con progetto di decisione
dell’11 ottobre 2017 l’UAI, pur respingendo la richiesta di prestazioni poiché
il grado d’invalidità è stato calcolato nell’11%, ha stabilito che “
la
documentazione medica acquisita all’incarto oggettiva dal 06.07.2016 la totale
incapacità lavorativa in qualsiasi attività professionale. La stessa è da
ritenersi definitiva per quanto concerne l’attività abituale di muratore svolta
fino all’insorgenza del danno alla salute, mentre attività rispecchianti le
indicazioni mediche sono esigibili dal 15.06.2017 in misura del 50% e da inizio
settembre 2017 in misura completa
” (doc. Z6, sottolineature del
redattore).
La
circostanza che l’interessato sia completamente inabile al lavoro nella sua
attività abituale è in contrasto con quanto stabilito nella decisione impugnata.
Ciò a ulteriore comprova della necessità di dover eseguire nuovi accertamenti
medici.
Tanto
più che il 9 gennaio 2018 il ricorrente ha reso edotto il Tribunale che, con
scritto del 27 dicembre 2017, trasmesso in copia anche alla convenuta, l’UAI ha
deciso di sottoporre l’insorgente ad una perizia medica pluridisciplinare
(internistica, reumatologica, chirurgica e psichiatrica) atta a valutare la sua
capacità lavorativa (doc. V/1).
La
circostanza che l’interessato abbia ritenuto di dover ricominciare a lavorare
in data 15 gennaio 2018 non modifica la necessità di procedere con una perizia
pluridisciplinare.
Da
una parte è comunque necessario rivalutare la fattispecie fino a tale data.
D’altra parte non può essere escluso che, come accaduto nel mese di settembre
2017, l’interessato debba interrompere nuovamente il lavoro precedentemente
svolto o debba cambiare la propria attività.
In
queste condizioni s’impone pertanto di annullare la decisione impugnata e di
rinviare l’incarto all’assicuratore malattie affinché, sulla base della perizia
pluridisciplinare disposta dall’UAI, si pronunci nuovamente sull’eventuale
diritto ad indennità giornaliere del ricorrente.
A
questo proposito, visto il coinvolgimento di tre distinti assicuratori sociali
(__________, AI ed assicuratore malattie), la convenuta dovrà sollecitare in
particolare l’AI a procedere celermente.
9.   La
richiesta dell’insorgente di condannare CO 1 al versamento di prestazioni
anticipate in attesa di conoscere l’esito della perizia pluridisciplinare non
può essere soddisfatta.
Certo,
per l’art. 70 cpv. 1 LPGA l’avente diritto può chiedere di riscuotere una
prestazione anticipata se un evento assicurato fonda il diritto a prestazioni
delle assicurazioni sociali ma sussiste un dubbio quanto al debitore delle
suddette prestazioni. Inoltre l’art. 70 cpv. 2 lett. a LPGA prevede che sono
tenute a versare prestazioni anticipate per le prestazioni in natura e le
indennità giornaliere la cui assunzione da parte dell’assicurazione contro le
malattie, dell’assicurazione contro gli infortuni, dell’assicurazione militare
o dell’assicurazione per l’invalidità è contestata, l’assicurazione contro le
malattie.
Tuttavia
ciò vale nella misura in cui il diritto a prestazioni è pacifico ed occorre
stabilire quale assicuratore sociale è competente, e non, come in concreto,
quando un presupposto per il pagamento della prestazione (ad esempio la
presenza o meno di un’incapacità lavorativa) è contestato (Kieser, ATSG
Kommentar, 3a edizione 2015, n. 6 ad art. 70, pag. 958:
“[…] eine so
begründete Vorleistung kann aber dann nicht umgehend durchgesetzt werden, wenn
ein für die vorleistende Sozialversicherung massgebendes Element – etwa das
Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit – umstritten ist
”).
In
concreto, dagli atti medici prodotti dalle parti, in attesa della perizia
pluridisciplinare dell’AI, non è ancora possibile concludere, neppure secondo
il principio della verosimiglianza preponderante, che l’interessato abbia
diritto ad ulteriori prestazioni.
Vi
sono infatti atti medici e decisioni contrastanti (l’assicuratore convenuto
ritiene che l’interessato può riprendere la precedente attività [ciò che non
permette, allo stato attuale della procedura, di riconoscere un periodo di 3-5
mesi per cambiare professione {cfr. a questo proposito:
sentenza
K 64/05 del 29 giugno 2006, consid. 4.1; DTF 114 V 289 consid. 5b, 111 V 239
consid. 2a con riferimenti; RAMI 2000 no.
KV 112 pag. 123 consid. 3a;
sentenza 36.2015.7 del 16 marzo 2015}], mentre nel progetto di decisione
dell’AI figura che ciò non sarebbe possibile).
Infine,
la domanda di esecuzione di una riqualifica professionale o della presa a
carico di un ulteriore accompagnamento psichiatrico, esula dalla presenta
vertenza. Da una parte l’assicuratore non si è espresso in merito a questi
aspetti, per cui il TCA non può pronunciarsi. Infatti, per costante
giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed
il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005
AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e
giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se
non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può
dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5
gennaio 2007; DTF 131 V
164 consid.
2.1; DTF 125 V 414
consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
D’altra
parte, in ogni caso, queste prestazioni non sono previste dall’assicurazione in
esame, gli art. 13 e seguenti delle CGA prevedendo unicamente l’eventuale
versamento d’indennità giornaliere (cfr. i capitoli: “
Prestazioni
” e “
durata
delle prestazioni
”).
10.   Alla
luce dell’esito del ricorso, le altre censure sollevate dall’insorgente, tra
cui l’asserita violazione del suo diritto di essere sentito, diventano prive di
oggetto, così come la richiesta di acquisire l’intero incarto della __________,
dell’AI e della polizia cantonale e, implicitamente, di allestire una perizia
medica giudiziaria.
Va qui rammentato che,
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da eseguire
d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento
coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati
fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori
non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove
(apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der
Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320;
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11
gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223
consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale
modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito
desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF
124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
All’assicurato,
rappresentato da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 61 LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.Il
ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è
accolto
ai sensi dei
considerandi.
§ La
decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per
ulteriori accertamenti.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato. CO 1 verserà al ricorrente fr. 2'400.-- (IVA inclusa se dovuta) a titolo
di ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il giudice delegato                                                Il
segretario
Ivano Ranzanici                                                   Gianluca
Menghetti