ti_gerichte · 36.2000.135 · 2001-05-31 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.05.2001 36.2000.135
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.05.2001 36.2000.135
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 31.05.2001 36.2000.135

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00135
MB
/nh
Lugano
31 maggio 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Michela Bürki
Moreni
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 21 novembre
2000 di
__________
,
contro
__________,
__________,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
domiciliato a __________, è assicurato contro le malattie presso la __________.
Oltre all'assicurazione malattie sociale secondo la LAMal, egli dispone
dell'assicurazione __________ e __________, secondo la LCA e le condizioni
generali in vigore dal 1. gennaio 1997 (doc. _).
1.2.   Con scritto
14 luglio 2000 la __________ ha rifiutato di rimborsare all'assicurato i costi
relativi ai trattamenti a cui si è sottoposto presso lo Studio __________ nel
corso del 2000, in quanto il signor __________ non sarebbe stato iscritto nel
registro della medicina empirica (RME; doc. _).
1.3   __________
ha contestato la presa di posizione della Cassa malati adducendo che non gli
sono state notificate modifiche delle condizioni generali di assicurazione per
il contratto natura plus (doc. _).
Con una
nuova presa di posizione del 5 settembre 2000 l'assicuratore malattie ha
fornito le seguenti precisazioni:
"
Fino
all'anno scorso ogni cassa malati aveva la facoltà di riconoscere i terapeuti
per trattamenti della medicina complementare e iscriverli nella nostra lista.
Da un paio di mesi, l'incarico per questo lavoro di riconoscimento, per ca. 50
casse malati, è stato assegnato al Registro della Medici­na Empirica (RME) di
Basilea.
Nelle riviste __________ avevamo informato dell'imminente
cambiamento.
Le prestazioni della __________ vengono fatte indipendentemente
dal riconoscimento nel quadro dell'art. 4.1 delle condizioni complementari
d'assicurazione (CCA) dell'assicurazione __________. Secondo l'art. 4.4 della
stessa CCA la __________ possiede un elenco dei tratta­menti riconosciuti,
nonché dei medici naturalisti e terapeuti riconosciuti. Questi elenchi vengono
aggiornati continuamente e possono essere consultati alla sede principale
dell'assicuratore o ne può essere richiesto un estratto.
Da queste
definizioni può dedurre che non sussiste nessun cambiamento dell'attuale
contratto.
La richiesta di riconoscimento del Signor __________ presso il
RME è stata rifiutata.
Per questo motivo non possiamo dare un contributo
per le sue fatture dall'assicurazione __________."
1.4   È seguito un
ulteriore scambio di scritti, in cui le parti hanno ribadito le proprie
posizioni.
1.5   Con
petizione 21 novembre 2000 indirizzata al TCA __________ ha chiesto la condanna
della __________ al rimborso dei costi insorti in seguito alle prestazioni
fornite durante l'anno 2000 dallo Studio __________ per fr. 870 con le seguenti
motivazioni
"•   Vi faccio
presente che per gli anni precedenti queste prestazioni erano rimborsate dalla
__________, in base alle condizioni complementari d'assicurazione (CCA)
Assicurazione __________, art. 4.1 & segg., in ragione del 75%.
•   Per l'anno
2000, non ho ricevuto nessuna comunicazione scritta in merito ad un cambiamento
delle condizioni complementari d'assicurazione (CCA).
L'assicurato
non è obbligato a leggere una "rivista __________ ", ma deve essere
personalmente informato tramite lettera, di un eventuale cambiamento delle
condizioni generali.
La __________ con lettera del 14.07.2000 e 15.11.2000, dopo aver
trasmesso una parte delle mie fatture, mi comunica che
"Secondo le nostre informazioni in possesso il
Sig. __________ non poteva essere registrato dal RME. Di conseguenza, non
sussiste più alcun contributo."
Come mai non sono stato avvisato in tempo daIl'assicurazione
__________ di un cambiamento delle condizioni generali per l'anno 2000, ma
vengo avvisato dopo aver trasmesso le fatture?
Questo modo di agire a mio vedere non è corretto, in quanto avrei
potuto prendere in tempo utile delle decisioni in merito ad un'altra
assicurazione malattia disposta al rimborso delle prestazioni in oggetto.
Pertanto non sussiste alcun cambiamento dell'attuale contratto, le
fatture dello Studio __________, di Fr. 870.‑ devono essermi corrisposte
in base alle condizioni generali art. 41 e 4.2 delle CCA."
1.6   Con risposta
di causa 19 dicembre 2000 la convenuta ha proposto al TCA di respingere la
petizione, evidenziando
"1.    L'assicurazione
__________ in discussione viene offerta dalla __________
come
assicurazione complementare dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico‑sanitarie
se­condo la legge federale sul contratto d'assicurazione (Art. 1.1 delle
Condizioni comple­mentari d'assicurazione (CCA) per l'assicurazione __________,
edizione 1997, in connes­sione con l'art. 12 cpv. 2 e 3 della legge federale
sull'assicurazione malattia (LAMal)) e fu approvata in data 16 ottobre 1996
dall'Ufficio federale delle assicurazioni private.
2.   Secondo
l'art. 4 delle CCA vengono assunti i costi fatturati per trattamenti e
medicamenti (unicamente preparati omeopatici, fitoterapeutici e antroposofici)
riconosciuti dall'assi­curatore, i quali sono in connessione a metodi di cura
alternativi vincolati alla medicina naturalista e alla medicina tradizionale, eseguiti
o prescritti da medici oppure da medici naturalisti e terapeuti riconosciuti
dall'assicuratore. Secondo l'art. 4.2 delle CCA per l'assicurazione __________
vengono accordati per anno civile 75% della fattura, al massi­mo fr. 1'500.‑‑,
per altri medici‑naturalisti e terapeutici che sono in possesso di un per­messo
cantonale per l'esercizio della professione e che dispongono di un diploma
riconosciuto dall'assicuratore, i quali possono inoltre dimostrare delle
nozioni professionali qualificate. Queste prestazioni vengono accordate solo
per i trattamenti, per i quali il medico naturalista risp. il terapeuta è stato
riconosciuto dall'assicuratore.
3.   Nel
presente caso il ricorrente si trova in cura presso il sig. __________ che è
senza dubbio un terapeuta ai sensi dell'art. 4 CCA. Quindi, in base alle
condizioni citate, la __________ era senz'altro autorizzata ad esaminare la
formazione professionale di questo tera­peuta, come pure le sue terapie e i
suoi medicamenti risp. di incaricare per detta perizia un ufficio centrale di
controllo riconosciuto.
4.   Nella sua
rivista "__________", che viene inviata a tutti gli assicurati della
__________, que­sta aveva comunicato a pagina __ del numero di settembre 1999
quanto segue:
"
Come la maggior parte degli assicuratori di malattia,
la __________ ha fino ad ora controllato direttamente ed inserito in un elenco
i terapisti che ri­chiedevano il riconoscimento per le prestazioni di medicina
complementare (assicurazione complementare __________). A partire da quest'anno,
la __________ collabora con altri quattro grandi assicuratori di malattia nella
"Co­munità d'interessi per il controllo della qualità nella medicina
complementa­re" (IGQSK, lnteressengemeinschaft zur Qualitätssicherung in
der Komple­mentärmedizin). La IGQSK ha incaricato il "Registro di medicina
empirica"
(EMR, Erfahrungs‑ MedizInIsches Register),
collegato
ad una ditta privata di Basilea, di eseguire la procedura di riconoscimento. I
terapisti non devono più annunciarsi alla cassa malati, essi vengono bensì
esaminati e ricono­sciuti presso l'EMR. I terapisti assumono personalmente i
costi relativi a tale riconoscimento.
Per gli
assicuratori di malattia è importante il fatto che i terapisti, rispettiva­mente
le loro associazioni, non vengano più riconosciuti "a forfait», ma sia
bensì noto per ogni terapista quali sono i metodi di medicina complementare per
i quali egli dispone della relativa formazione. In tal modo vogliamo ga­rantire
che i nostri clienti abbiano la certezza che i terapisti riconosciuti siano
effettivamente in grado di eseguire i loro metodi e trattamenti. La maggior
parte delle associazioni professionali dei terapisti ha reagito positivamente
nei confronti di questo nuovo procedimento."
Anche nel
numero di dicembre della "__________" la __________ fece presente
ancora una volta a pagina __ che dal 1° gennaio 2000 l'assunzione nella lista
EMR valeva come ba­se per il rimborso dei costi.
Con ciò si
dimostra che già nel 1999 l'attenzione del ricorrente era stata richiamata sul
cambiamento interno di pratica della __________. In questo caso non si tratta
però af­fatto di un cambiamento dell'art. 4 CCA della __________A, poiché ‑
come si è visto ‑ questa condizione conferisce alla __________
espressamente il diritto di sottoporre ad un esame sia i fornitori di
prestazioni sia i loro metodi terapeutici.
5.   Nel
presente caso è pure incontestato che il Sig. __________ risp. il suo Studio
__________ si era annunciato presso l'EMR per il metodo 41 "Diagnostica
funzio­nale bioelettronico (biorisonanza)". La biorisonanza è un metodo
apparativo. Se la biori­sonanza viene notificata come metodo singolo, ciò
presuppone secondo le direttive dell'EMR una formazione professionale, di cui
il Sig. __________ senza dubbio non dispone. Per tale ragione venne anche
respinta la sua istanza di ammissione nella lista dei tera­peuti
riconosciuti."
1.7   In data 27
dicembre 2000 l'attore ha presentato la replica dichiarando di contestare
l'affermazione della convenuta secondo cui gli assicurati sono stati informati
del cambiamento tramite la rivista __________.
in
diritto
In ordine
2.1   La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e
penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98;
STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).
Nel
merito
2.2.   Oggetto
della vertenza è l'assunzione, da parte della __________, in virtù
dell'assicurazione complementare natura conclusa dall'attore, dei costi
relativi ai trattamenti a cui egli si è sottoposto nel 2000 presso lo Studio
__________.
A
sostegno della propria pretesa l'assicurato adduce che non vi è stata una
modifica delle condizioni complementari di assicurazione dal 1 gennaio 2000 e
che quindi i costi per le prestazioni fornite dal Centro di terapia a cui ha
fatto capo vanno risarciti anche posteriormente a questa data.
L'assicurazione
asserisce che non vi è stato un mutamento delle condizioni generali, bensì del
fatto che, dal 1 gennaio 2000, il terapeuta __________ non viene più
riconosciuto in questa veste dalla __________, in quanto non iscritto al
Registro di medicina empirica, come comunicato agli assicurati tramite la
rivista __________.
In casu è
incontestato che alla fattispecie in esame si applichino le disposizioni della
legge federale sul contratto di assicurazione (LCA) ai sensi dell'art. 12 cpv.
2 e 3 LAMal, secondo cui
"
Le casse malati possono offrire, oltre
all’assicurazione sociale malattie ai sensi della presente legge, assicurazioni
complementari; secondo le condizioni e nei limiti massimi determinati dal
Consiglio federale possono pure esercitare altri rami d’assicurazione.
3
Le
assicurazioni menzionate al capoverso 2 sono rette dalla legge federale del 2
aprile 1908
1
sul contratto d’assicurazione (LCA).
All'assicurazione
complementare __________, offerta dalla __________ e sottoscritta dall'attore
(cfr. doc. _), sono in particolare applicabili le condizioni generali di
assicurazione (CGA) e le condizioni complementari di assicurazione (CCA) in
vigore dal 1 gennaio 1997 (doc. _), che rinviano alla LCA (cfr. art. 1 CGA).
2.3   Per l'art. 4
delle CCA relative all'assicurazione complementare natura
"
In base alle seguenti disposizioni vengono assunti
i costi fatturati per trattamenti e medicamenti (unicamente preparati
omeopatici, fitoterapeutici e antroposofici) riconosciuti dall'assicuratore, i
quali sono in connessione a metodi di cura alternativi vincolati alla medicina
naturalista e alla medicina tradizionale, eseguiti o prescritti da medici
oppure da medici naturalisti e terapeuti riconosciuti dall'assicuratore:
Per
l'art. 4.1
"
Per medici, autorizzati ad esercitare per
l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, e per i medici
naturalisti riconosciuti dall'assicuratore, i quali sono in possesso di un
permesso cantonale per l'esercizio di uno studio medico-naturalista e che
inoltre quali membri A dell'Associazione svizzera dei medici-naturalisti (AMNS)
hanno superato un esame riconosciuto dall'assicuratore, vengono accordate le
seguenti prestazioni per anno civile:
__________:                 75%,
al
massimo fr. 4000.-
__________:                 75%,
al
massimo fr. 6000.-."
Secondo
il 4.2
"
Per altri medici-naturalisti e terapeuti che
sono in possesso di un permesso cantonale per l'esercizio della professione e
che dispongono di un diploma riconosciuto dall'assicuratore, i quali possono
inoltre dimostrare delle nozioni professionali qualificate, vengono accordate
le seguenti prestazioni per anno civile:
__________:                 75%,                                 al
massimo fr. 1500.-
__________:                 75%,
al
massimo fr. 2000.-
Queste prestazioni vengono accordate solo per i
trattamenti, per i quali il medico naturalista risp. il terapeuta è stato
riconosciuto dall'assicuratore."
Per essere
riconosciuti dalla Cassa malati quindi gli "altri medici naturalisti e
terapeuti", devono
-
essere in possesso di un permesso cantonale per
l'esercizio della professione;
-
disporre di un diploma riconosciuto
dall'assicuratore;
-
dimostrare nozioni professionali qualificate.
2.4   Tramite
l'invio della rivista __________ la __________ ha comunicato ai propri
assicurati di non procedere più personalmente a controllare ed inserire in un
elenco i terapisti riconosciuti per le prestazioni di medicina complementare
(__________), bensì tramite il "registro di medicina empirica" che fa
capo ad una ditta privata. Di conseguenza
"
I terapisti non devono più annunciarsi alla
Cassa malati, essi vengono bensì esaminati e riconosciuti presso l'EMR. I
terapisti assumono personalmente i costi relativi a tale riconoscimento.
Per gli assicuratori di malattia è importante il
fatto che i terapisti, rispettivamente le loro associazioni, non vengano più
riconosciuti «a forfait», ma sia bensì noto per ogni terapista quali sono i
metodi di medicina complementare per i quali egli dispone della relativa
formazione. In tal modo vogliamo garantire che i nostri clienti abbiano la
certezza che i terapisti riconosciuti siano effettivamente in grado di eseguire
i loro metodi e trattamenti."
(rivista
__________ del settembre 1999, p. __; doc. _).
La
medesima informazione è stata pubblicata a p. _ della rivista __________ del
dicembre 1999.
2.5   In seguito
all'introduzione di questo nuovo metodo di riconoscimento dei terapeuti che si
occupano di medicina naturale il titolare dello studio __________ non è stato
ammesso nella lista dei terapeuti, in quanto non dispone di una formazione
sufficiente.
Per
l'art. 2 cpv. 1 LCA "si ritiene accettata la proposta di prolungare o di
modificare un contratto o di rimettere in vigore un contratto sospeso quando
l'assicuratore non l'abbia respinta entro quattordici giorni".
Questa
disposizione si applica unicamente all'assicurato, che vuol proporre una
modifica contrattuale. La disposizione è eccezionale e deroga dall'art. 1 CO,
dall'art. 1 LCA e dall'art. 6 CO. È infatti prevista un'accettazione tacita
della proposta di modifica (G. Stössel, in Kommentar zum schweizerischen
Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), Basilea 2001, ad
art. 2 N 1, N 4).
Non vale
invece il contrario. Nel caso in cui l'assicuratore voglia modificare le
condizioni contrattuali si applicano infatti le disposizioni generali sulla
domanda e l'offerta espressa (Brehm, le contrat d'assurance RC, Basilea 1997,
p. 67 N 138; J. B Ritter, Questions relatives aux assurances complémentaries à
la LAMal, SVZ 63 (1995) p. 212; Stössel, op. cit. Vorb zu art. 1-3, N 15).
L'accettazione tacita da parte dell'assicurato è ammissibile solo in virtù di
quanto previsto all' 6 CO rispettivamente nei casi particolari previsti dalla
legge o dalle condizioni generali. In generale infatti un comportamento passivo
equivale ad un rifiuto (Stössel, op. cit, p. 63 N 5; p. 21 ad esempio tramite
il pagamento del premio).
Per
l'art. 35 LCA
"
Se nel corso dell'assicurazione le condizioni
generali di assicurazione della medesima specie vengono modificate, lo
stipulante può chiedere che il contratto sia continuato alle nuove condizioni.
Tuttavia se per l'assicurazione alle nuove condizioni occorre una prestazione
maggiore, egli deve corrispondere il congruo equivalente.
1
"
Pure
questa norma non è applicabile alla modifica del contratto da parte
dell'assicuratore, nel senso inteso nel caso in esame. In effetti la disposizione
permette all'assicurato di pretendere l'adeguamento del contratto nel caso in
cui l'assicuratore emani nuove disposizioni generali (Stössel, op. cit. p.
623). L'adeguamento contrattuale può essere preteso esclusivamente
dall'assicurato, quindi la disposizione non si applica ai casi in cui
l'assicuratore propone un adeguamento (Stössel, op. cit. p. 625).
2.6   Nel caso
concreto le conseguenze di un'eventuale modifica contrattuale sono previste
all'art. 41 CGA regola inoltre
"41.1       L'assicuratore
ha il diritto di adattare le condizioni d'assicurazione, soprattutto in caso
di:
41.1.1   incremento
del numero o determinazione di nuovi tipi di fornitori di prestazioni;
41.1.2   evoluzione
della medicina moderna;
41.1.3   determinazione
di nuovi o più costosi tipi di terapia (medicamenti, tipi di operazioni,
tecniche diagnostiche ecc.);
41.1.4   cambiamenti
di disposizioni inerenti le prestazioni della legge federale sull'assicurazione
malattie (LAMal) o dei rispettivi decreti d'esecuzione.
41.2      Qualora
le condizioni d'assicurazione fossero adattate a causa di un tale motivo, per
lo stipulante risp. l'assicurato valgono le nuove condizioni. L'assicuratore
comunica l'adattamento allo stipulante per iscritto al più tardi 25 giorni
prima dell'entrata in vigore dello stesso. Lo stipulante ha in seguito diritto
di disdire l'assicurazione per la fine del periodo d'assicurazione in corso. Se
fa uso di questo diritto, l'assicurazione si estingue al termine del periodo
d'assicurazione in corso. La disdetta deve arrivare presso l'assicuratore al
più tardi l'ultimo giorno del periodo d'assicurazione in corso. Se lo
stipulante non ha inoltrato disdetta, significa che approva l'adattamento
dell'assicurazione."
2.7   In concreto
né l'attore né la convenuta ritengono che sia intervenuta, a partire dal 1.
gennaio 2000, una vera e propria modifica delle condizioni generali
d'assicurazione ai sensi degli articoli succitati della LCA. A ragione.
In
effetti il tenore dell'art. 4.2 relativo al riconoscimento dei terapeuti da
parte della Cassa malati non è stato modificato. È per contro stata modificata
la procedura adottata dalla Cassa ai fini di stabilire se un terapeuta può
essere o meno riconosciuto e meglio è stata sostituita l'autorità competente a
statuire sul riconoscimento e i criteri applicabili.
Su questa
particolare problematica si è già espresso il TCA con sentenza, cresciuta in
giudicato, del 29 gennaio 2001 in re __________ emessa a giudice unico secondo
l'art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
delle assicurazioni (consid. 2.1). Al riguardo la giudice ha evidenziato che
nelle CCA la __________ ha espressamente limitato il proprio obbligo di
assumere i costi alle prestazioni fornite da terapeuti riconosciuti e quindi la
limitazione dell'obbligo alle prestazioni fornite da terapeuti inseriti nella
lista EMR non costituisce una modifica delle CCA, bensì la modifica delle
modalità esecutive di questa norma (inc. __________).
La regola
posta dalle condizioni generali di assicurazione ed in particolare dall'art. 41
sul riconoscimento dei terapeuti da parte della Cassa è conforme ai principi in
vigore in materia e meglio fondati sulla vera volontà delle parti e sul
principio dell'affidamento (G. Stössel, op. cit. p. 24-25 N 22-23 e giurisprudenza
federale citata). In effetti dalla norma emerge chiaramente la volontà di
subordinare il risarcimento dei costi al fatto che il terapeuta sia
riconosciuto dalla Cassa malati. Su questo punto la disposizione non necessita
di essere interpretata.
Sulla
procedura da porre alla base dell'ammissione del terapeuta, tra quelli
riconosciuti dalla Cassa, la norma non dispone alcunché. Da ciò emerge che la
vera volontà delle parti al momento della conclusione del contratto di
assicurazione dedotta in virtù del principio dell'affidamento, secondo quanto
una persona mediamente formata e di intelligenza media, senza conoscenze
specifiche nel diritto delle assicurazioni sociali poteva e doveva capire nelle
circostanze concrete, dev'essere intesa nel senso indicato dalla Cassa malati.
Le parti hanno cioè pattuito di delegare all'assicuratore malattie le modalità
per procedere all'ammissione di un terapeuta, così come la modifica delle
stesse. Su questo punto, per volontà delle parti, la Cassa malati dispone quindi
di piena libertà e quindi il fatto che in precedenza questo terapeuta fosse
riconsciuto, non implica che ciò valga anche per il futuro. Tramite
l'accettazione delle condizioni generali così come formulate, l'assicurato ha
accettato che fosse la Cassa a stabilire la procedura applicabile per questo
riconoscimento.
Non
trattandosi quindi di una modifica delle condizioni generali, non è necessario
in concreto il consenso dell'attore (art. 1 CO; consid. 2.5), né è dato per
quest'ultimo il diritto di disdire l'assicurazione ai sensi dell'art. 41 CGA
(consid. 2.5).
2.8   Poiché la
Cassa era autorizzata a modificare la procedura di riconoscimento dei
terapeuti, l'attore non può avvalersi di alcun diritto al rimborso dei costi
relativi alle prestazioni fornite dallo studio __________, in quanto egli non è
un naturopata iscritto nella lista EMR e quindi non è riconosciuto dalla Cassa
per quanto riguarda la diagnostica funzionale bioelettronica.
La
petizione, in quanto infondata, è quindi respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   La
petizione è
respinta
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti