ti_gerichte · 35.2020.96 · 2021-07-05 · it
Discussa la questione di sapere quale valore probatorio attribuire a una perizia amm. esterna riguardante l'oggettivazione di disturbi interessanti il rachide lombare. Disturbi non oggettivabili e valutazione della causalità adeguata (negata)

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.07.2021 35.2020.96
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.07.2021 35.2020.96
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.07.2021 35.2020.96

Incarto
n.
35.2020.96
mm
Lugano
5 luglio 2021
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi
, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 ottobre 2020 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30 settembre 2020 emanata
da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto,
in fatto
1.1.   In data 30 giugno 2014, RI 1,
dipendente dell’agenzia __________ di __________ in qualità di aiuto montatore
elettricista e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1,
nel tentativo di spostare una caldaia di ghisa del peso di 200 kg unitamente ad
altre due persone, ha avvertito una forte fitta alla schiena in quanto tutto il
peso era andato a gravare su di lui. Cadendo la caldaia gli ha inoltre
schiacciato l’anulare della mano destra, causandogli un “trauma da
schiacciamento apice 4° dito mano destra”.
Accertamenti radiologici
eseguiti nel prosieguo hanno evidenziato la presenza di un’ernia discale L5-S1.
In
data 4 maggio 2015, l’assicurato è quindi stato sottoposto a un intervento di
stabilizzazione posteriore L5-S1, fusione intersomatica L5-S1, decompressione
della radice di L5 bilateralmente e fusione postero-laterale bilaterale L5-S1.
L’istituto
assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto
regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.   Con decisione su opposizione
del 28 ottobre 2016, a conferma di quella formale del 19 settembre 2016 (doc.
177), preso atto che, in base al rapporto di uscita 10 giugno 2016 della __________
di __________, RI 1 presentava un’estensione della sintomatologia e che una
componente conversiva o somatoforme non aveva potuto essere esclusa, l’CO 1 ha innanzitutto
negato che i disturbi psichici e quelli risultati privi di sufficiente sostrato
organico oggettivabile, costituissero una conseguenza adeguata del sinistro
assicurato. Quindi, tenuto conto unicamente dei disturbi organici oggettivabili,
specificatamente di uno stato dopo stabilizzazione posteriore L5/S1 con viti
transpeduncolari, decompressione della radice L5 bilaterale e fusione
posterolaterale bilaterale L5/S1 (cfr. doc. 162, p. 1) e vista l’assenza di cure
suscettibili di migliorare notevolmente le condizioni di salute infortunistiche,
l’istituto ha rifiutato di concedere all’assicurato una rendita d’invalidità (in
assenza di un qualsiasi discapito economico) e gli ha assegnato un’indennità
per menomazione dell’integrità (IMI) del 10% (doc. 195).
Con sentenza 35.2016.113
del 19 giugno 2017, il TCA ha respinto il ricorso interposto dall’assicurato
contro la decisione su opposizione appena menzionata (doc. 206).
Il giudizio cantonale è
stato confermato dal Tribunale federale con sentenza 8C_548/2017 del 28
settembre 2017 (doc. 223).
1.3.   Nel settembre 2017, il
patrocinatore dell’assicurato ha chiesto all’assicuratore di riaprire il caso
d’infortunio vista la necessità di procedere a un’infiltrazione di prova delle articolazioni
faccettarie L4-L5 e L5-S1 bilateralmente (doc. 214).
L’CO 1 ha accordato il
proprio benestare al provvedimento diagnostico appena citato e alla successiva
termoablazione dei rami mediali e delle faccette a livello lombare.
1.4.   Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 6 giugno 2018, poi
confermata in sede di opposizione (cfr. doc. 264), l’assicuratore LAINF ha
negato che i disturbi denunciati dall’assicurato, oggetto dell’annuncio di
ricaduta dell’11 settembre 2017, costituissero una conseguenza dell’evento traumatico
accaduto nel giugno 2014 (doc. 252).
1.5.   Con giudizio 35.2018.88 del
10 dicembre 2018, questa Corte ha accolto ai sensi dei considerandi
l’impugnativa inoltrata nel frattempo dal rappresentante di RI 1, nel senso che
gli atti sono stati retrocessi all’istituto assicuratore affinché
disponesse un approfondimento peritale esterno volto a definire se i
disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’11 settembre 2017 costituissero
ancora una conseguenza dell’evento infortunistico accaduto nel
giugno
2014 (doc. 282).
La
sentenza appena citata è cresciuta incontestata in giudicato.
1.6.   Riprendendo l’istruttoria, in
data 27 giugno 2019, l’amministrazione ha comunicato all’avv. RA 1 l’intenzione
di conferire il mandato peritale ai dottori __________, specialista in
chirurgia della colonna vertebrale e __________, specialista in neurologia, entrambi
attivi presso la __________ di __________, accordandogli un termine per
prendere posizione sulla necessità in quanto tale della perizia, sui periti designati
e sul catalogo dei quesiti da sottoporre loro (doc. 298).
La visita peritale dell’assicurato
ha avuto luogo il 25 novembre 2019 (cfr. doc. 312).
Il referto elaborato dagli
esperti amministrativi è datato 31 marzo 2020 (doc. 347; traduzione in lingua
italiana prodotta
sub
doc. 351).
Il patrocinatore
dell’assicurato ha formulato le proprie osservazioni il 18 maggio 2020 (doc.
360).
1.7.   Con pronunzia 35.2020.20
dell’11 maggio 2020, il TCA ha accolto il ricorso per denegata/ritardata
giustizia inoltrato dall’avv. RA 1, facendo ordine all’assicuratore LAINF di
portare a termine celermente l’istruttoria e di emanare la decisione formale
più volte sollecitata (doc. 358).
1.8.   In data 23 giugno 2020, RI 1
è stato sottoposto a una scintigrafia ossea (doc. 375), accertamento che era
stato ritenuto indicato dai periti amministrativi, sulle cui risultanze l’avv. RA
1 si è pronunciato il 13 luglio 2020 (doc. 379).
1.9.   Il 30 luglio 2020,
l’assicuratore ha emanato una decisione formale mediante la quale ha ribadito
il proprio rifiuto di corrispondere prestazioni a proposito dei
disturbi
oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’11 settembre 2017, rilevando come la
perizia amministrativa non avesse “… messo in luce alcun danno alla salute di
natura organica atto a spiegare i disturbi fatti valere alla schiena.” (doc.
380).
A seguito
dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 385,
p. 1-2), in data 30 settembre 2020, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua
prima decisione. In particolare, trattandosi dell’adeguatezza del nesso
causale, l’assicuratore LAINF ha ricordato che tale aspetto era già stato
affrontato e risolto con la STCA
35.2016.113 del 19 giugno 2017 (poi
confermata dal TF), di modo che non era necessario ritornare su di esso
(cfr. doc. 387).
1.10.   Con tempestivo
ricorso del 23 ottobre 2020, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha
chiesto
in via principale
che il TCA disponga “una perizia medico-legale
(…) che tenga conto dei rilievi medico scientifici dei Dott. __________ e __________”
e, in base ai relativi esiti, riapra “… l’infortunio avvenuto sulla persona del
sig. RI 1 in data 30 giugno 2016 (recte: 30 giugno 201
4
) con
proseguimento delle prestazioni terapeutico-assistenziali ed assicurative a far
data dal 01 agosto 2016 e con riconoscimento di rendita da infortunio”, rispettivamente,
in subordine
, valuti “… gli apprezzamenti medico scientifici dei Dott. __________
e __________ come adeguati a giustificare il rapporto causale tra l’infortunio
patito dal sig. RI 1 nel giugno 2014 e le sue attuali condizioni di salute” e,
conseguentemente, riapra “… l’infortunio avvenuto sulla persona del sig. RI 1
in data 30 giugno 2016 (recte: 30 giugno 201
4
) con proseguimento delle
prestazioni terapeutico-assistenziali ed assicurative a far data dal 01 agosto
2016 e con riconoscimento di rendita da infortunio”.
A sostegno
delle proprie pretese, il rappresentante dell’insorgente ha in particolare sviluppato
la seguente argomentazione:
"
(…) In conclusione è possibile formulare la seguente osservazione:
1) il paziente, precedentemente al trauma, godeva di
normale stato di salute;
2) i disturbi sono iniziati immediatamente dopo il
trauma e sono persistiti senza interruzione di continuità fino al momento
attuale, nonostante le terapie attuate;
3) la gravità dell’evento traumatico, cioè
l’intensità delle forze applicate alla colonna vertebrale è indicata dalla
lesione della colonna media vertebrale in L5-S1, che ha portato l’immediato
formarsi dell’ernia discale;
4) le forze lesive in virtù del meccanismo con cui
si è verificato il trauma, non si sono applicate al solo segmento L5-S1, ma
hanno inevitabilmente coinvolto tutta la colonna lombare.
Ne sono derivate modificazioni diffuse
muscolo-tendinee-legamentose ed articolari che costituiscono la base del low
back pain cronico, pur nella impossibilità di documentarle con RM e TAC;
5) la colonna vertebrale del Signor RI 1 non
presentava al momento dell’infortunio alterazioni degenerative di alcun tipo;
non vi erano quindi predisposizioni o particolari fattori di rischio;
6) la RM più recente e disponibile alla nostra
visione (01/10/20ig) non mostra manifestazioni degenerative disco-articolari a
carico della colonna lombare nel tratto L1-L3;
Sono invece presenti alterazioni tipo Modic II a
carico delle limitanti somatiche di L5 ed S1 e accenno a retrolistesi di L4
rispetto ad L5.
L’alterazione di Modic è conseguente all’intervento
subito e l’iniziale retrolistesi non è l’espressione di un processo
degenerativo diffuso, ma è l’espressione di una tipica sindrome transizionale
che si può instaurare nel segmento immediatamente craniale rispetto ad una
osteosintesi (1).
7) La supposta instabilità L2-L3 considerata non è
riconducibile al trauma perché troppo lontana da L5-S1 ed è stata sostenuta in
base ad un transitorio beneficio da infiltrazione a livello delle faccette
articolari di L2-L3.
Tale interpretazione è del tutto priva di fondamento
perché l’instabilità di un segmento vertebrale non può essere affermata in base
a tale procedura che non ha alcun valore in tal senso (5).
La risposta “positiva”, anche transitoria, ad
un’infiltrazione delle faccette ha esclusivamente valore prognostico, pur con
il 38% di falsi positivi (10) nei confronti del risultato di una successiva
ablazione del ramo nervoso faccettario mediale.
Al contrario, quanto osservato in seguito alle
infiltrazioni in L2-L3, ed in precedenza anche in L3-L4 ed L4-L5, avvalora il
meccanismo di una condizione lesiva post-traumatica applicata diffusamente alla
colonna lombare e non limitata ad L5-S1.
Ma vi è di più; altro esame cui il sig. RI 1 è stato
sottoposto a seguito della integrazione di indagini disposta da codesto
Lodevole Tribunale è stata una scintigrafia ossea trifasica eseguita il 23
giugno 2020; anche in questo caso, ci si è trovati confrontati con un esame
attuato per “sospetta pseudoartrosi L5-S1 in esiti di stabilizzazione L5-S1 nel
2015”.
Ora, a meno che la CO 1 non attribuisca al termine
“pseudoartrosi” un significato ben lontano dal quadro di patologia prospettato
dai Dott. __________ e __________, descritto ed argomentato in esito al trauma
infortunistico in contestazione, ciò non sembra la realtà nosologica del caso.
Con il termine “pseudoartrosi”, infatti,
internazionalmente si intende definire “la condizione di una frattura che non
si salda”. Fattispecie nella quale, cioè, i monconi ossei fratturati non
formano un callo osseo, ma solo un callo fibroso, rimanendo tra loro
diastasati.
Il fenomeno, abbastanza raro nelle vertebre, si
risolve di solito attuando una sintesi con l’apposizione di una vite di
contenimento.
La situazione attuale del mio assistito è, però, del
tutto differente da una pseudoartrosi e nessuno ha mai fatto cenno all’ipotesi
di una pseudoartrosi vertebrale, essendo di tutt’altra natura l’origine dei
disturbi dallo stesso accusati.
Non vi è pertanto alcuna ragione clinica che possa
giustificare l’esame eseguito e si sospetta, eufemisticamente parlando, che
l’Ente assicuratore stia semplicemente brancolando nel buio pur di trovare una
giustificazione alla tesi per la quale al sig. RI 1 non debba essere riconosciuto
in primis il diritto al proseguimento delle prestazioni
terapeutico-assistenziali ed assicurative a far data dal 01 agosto 2016 e, in
secondo luogo, la concessione di una rendita da infortunio. (…).” (doc. I)
1.11.   L’CO 1, in
risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si
dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.12.   Il 23 novembre
2010, l’avv. RA 1 ha ribadito la necessità che questo Tribunale disponga
l’esecuzione di una perizia giudiziaria che tenga conto delle considerazioni
espresse dagli specialisti da lui privatamente consultati (doc. V).
1.13.   In data 14
dicembre 2020, il TCA ha interpellato i dottori __________
e __________,
i quali sono stati invitati a prendere posizione sugli esiti del noto esame
scintigrafico e sul contenuto dei rapporti agli atti dei dottori __________ a __________
(doc. VII).
Gli esperti amministrativi
hanno consegnato il loro referto l’11 marzo 2021 (doc. XII; traduzione in
lingua italiana agli atti
sub
doc. XV).
L’amministrazione ha
formulato le proprie osservazioni in data 22 marzo 2021 (doc. XVII), mentre il
rappresentante del ricorrente lo ha fatto il 12 aprile 2021 (doc. XVIII +
allegato).
All’istituto resistente è
ancora stata concessa la possibilità di prendere posizione sulla documentazione
medica prodotta nel frattempo dall’avv. RA 1 (doc. XXI).
Il 29 aprile 2021, il
rappresentante dell’insorgente ha chiesto che l’allegato 21 aprile 2021 dell’CO
1 venga stralciato dagli atti “… non rispettando la procedura prevista per la
causa in epigrafe indicata” (doc. XXIII + allegato).
in diritto
in ordine
2.1.   Preliminarmente, richiamata
la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui
l’incarto era stato affidato dall’assicuratore a un legale
esterno
all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la
STF 8C_561/2019 dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide
questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N.
043/2018 del 29 maggio 2018) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una
comunicazione dell’8 giugno 2020 al TCA, l’incarto
sub judice
è stato
trattato dalla funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti
(in concreto, dall’avv. __________), senza che la giurista di lingua italiana
figlia del Giudice Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata.
2.2.   Con la propria impugnativa,
l’avv. RA 1 ha chiesto che l’allegato di osservazioni 21 aprile 2021 dell’CO 1
(doc. XXI) venga stralciato dagli atti, in quanto l’assicuratore non sarebbe
stato legittimato a presentarlo (cfr. doc. XXIII).
Al riguardo, questo
Tribunale si limita ad osservare che, con ordinanza del 14 aprile 2021,
all’assicuratore resistente era stato assegnato un termine di 10 giorni per
presentare osservazioni sullo scritto 12 aprile 2021 del patrocinatore
dell’insorgente (doc. XX). La richiesta dell’avv. RA 1 deve quindi essere
disattesa.
nel merito
2.3.   Litigiosa è la questione di
sapere se l’CO 1 era legittimato a negare la propria responsabilità a proposito
dei disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’11 settembre 2017, oppure
no.
2.4.   Secondo l’art. 6 cpv. 1
LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni
assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non
professionali e di malattie professionali.
2.5.   Presupposto essenziale per
l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è
l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue
conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da
considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo
stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di
causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano
secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo
l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito
dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT
II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF
125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio
2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella
causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00;
STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6
aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a;
RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid.
2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische
Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité
dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al
riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non
ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31;
DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF
113 V 46).
Ne discende che ove
l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non
possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato
dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli
infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele
dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle
prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
-  quando lo stato di
salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima
dell'infortunio (
status quo ante
);
-  quando
lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione
ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status
quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p.
75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469;
U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der
Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di
causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di
verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo
soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del
danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità
naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere
causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della
verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non
giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della
soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già
all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e
riferimenti ivi citati).
2.6.   Il diritto alle prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute
fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in
cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p.
103).
Per contro, la giurisprudenza
ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra
un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima.
Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della
dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o
scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per
procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui
l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico
in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di
media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri,
di cui i più importanti sono:
-  le
circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare
spettacolarità dell'infortunio;
-  la
gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la
loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
-  la durata eccezionalmente
lunga della cura medica;
-  i disturbi somatici
persistenti;
-  la
cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
-  il
decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
-  il
grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è
necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di
un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di
causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della
categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si
situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da
considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare
affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF
115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid.
4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.7.   La più recente giurisprudenza
federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente
a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati
dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non
oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente
riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici
oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità
naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss.
consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale
viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare
dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il
necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori
indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi
lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
2.8.   In virtù dell’art. 11 OAINF,
l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni
assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet,
Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF
né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa
potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive
appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e
ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno
ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità
(cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.9.   Nella concreta
evenienza, con la sentenza
35.2018.88 del 10 dicembre 2018, questa
Corte, annullata la decisione su opposizione dell’8 agosto 2018, ha rinviato
gli atti all’assicuratore convenuto affinché disponesse una perizia
amministrativa ex art. 44 LPGA volta a stabilire se la problematica oggetto
dell’annuncio di ricaduta del settembre 2017 costituisse, oppure no, una
conseguenza dell’infortunio assicurato. Il TCA ha in effetti constatato che
sulla questione litigiosa agli atti figuravano referti specialistici
contraddittori – da una parte quelli dei dottori __________ e __________,
dall’altra quelli elaborati dal dott. __________ - che non gli consentivano di
decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.
Dalle carte processuali
risulta che, su incarico dell’CO 1, in data 25 novembre 2019, RI 1 è stato
visitato personalmente dai dottori __________, Vice-primario di chirurgia della
colonna vertebrale presso la Clinica __________ di __________ e __________,
Primario di neurologia presso il medesimo nosocomio.
Dopo aver minuziosamente ricostruito
l’anamnesi del ricorrente (cfr. doc. 347, p. 3-40, rispettivamente doc. 351, p.
3-35) e averne descritto lo
status
clinico e radiologico, tanto dal
profilo neurologico che da quello ortopedico/della chirurgia vertebrale (cfr.
doc. 347, p. 40-44, rispettivamente doc. 351, p. 36-40), gli esperti hanno
diagnosticato l’esistenza a quel momento di una sindrome algica cronica
interessante il tratto lombare e la gamba sinistra,
non sufficientemente
spiegabile dal punto di vista somatico
, insorta il 30 giugno 2014, dopo
aver spostato una caldaia (doc. 347, p. 44, rispettivamente doc. 351, p. 40).
Facendo capo alla
documentazione a loro disposizione, ai dati anamnestici di natura
ortopedica/chirurgia vertebrale, ai reperti clinici e agli esiti degli accertamenti
peritali complementari, i dottori __________ e __________ hanno stabilito che
la
sindrome algica dell’assicurato non può essere spiegata né con l’infortunio del
giugno 2014 né con il decorso successivo all’intervento operatorio del maggio
2015 né ancora con altri reperti somatici, perlomeno non con l’intensità da lui
percepita e denunciata
.
I periti hanno affermato
che l’insorgenza di dolori acuti dopo un evento simile a quello occorso il 30
giugno 2014, è da ritenere verosimile. L’evento in questione ha provocato una
lombalgia acuta con irradiazione del dolore all’arto inferiore, in presenza di
sottostanti alterazioni degenerative interessanti il disco intervertebrale
L5/S1. Per esperienza, tali dolori migliorano nell’arco di qualche giorno, rispettivamente
settimana. È per contro inabituale che antecedentemente all’operazione nessuna
misura terapeutica abbia potuto migliorare la situazione. A fronte di una
spondilodesi L5/S1 correttamente eseguita, non è stata ancora definitivamente
chiarita la questione di sapere se si è in presenza di una pseudoartrosi. Se
ciò fosse il caso, essa potrebbe spiegare i dolori, ma non nella misura
denunciata dal ricorrente.
Secondo l’avviso degli
esperti, una grave sindrome algica che persiste da anni quale quella presentata
da RI 1, non corrisponde a un dolore di origine somatica. D’altro canto, essi
hanno evidenziato da un lato che, malgrado l’intensità dei dolori soggettivamente
percepiti, l’insorgente è in grado, seppur con limitazioni, di gestire la propria
quotidianità e pure di condurre una vita sociale (seppur limitata) e dall’altro
che agli atti figura documentazione (rapporto 28 settembre 2015 del dott. __________,
rapporto di uscita 10 giugno 2016 della Clinica di riabilitazione di __________
e referti del medico __________, dott. __________) dalla quale emerge la
presenza di una discrepanza tra la sintomatologia soggettiva e lo status
oggettivabile a livello del rachide.
Questa quindi la
conclusione alla quale sono pervenuti gli specialisti della __________:
"
(…)
dal
punto di vista ortopedico/chirurgico spinale e neurologico, i sintomi riferiti
dal paziente e il decorso dall’evento infortunistico del 30.6.2014 non possono
essere spiegati in modo completo somaticamente sulla base dei riscontri
clinici, degli esami supplementari finora effettuati, compresi i rilievi fatti
nell’ambito della valutazione bidisciplinare
. Analoghe
valutazioni/apprezzamenti possono essere trovati anche nella documentazione, ad
esempio nei rapporti del dott. __________, nel rapporto di dimissione della
clinica riabilitativa di __________ e nei rapporti del dott. __________ e del
med. pract. __________.
Da un punto di vista ortopedico/chirurgico spinale, rimane aperto
il quesito sull’entità del consolidamento osseo della spondilodesi L5-S1.
Inoltre, si consiglia una SPECT/TC integrativa del rachide lombare per
verificare l’eventuale presenza di una pseudoartrosi L5-S1. Qualora fosse
confermata la presenza di una pseudoartrosi, potrebbe semmai spiegare parte dei
disturbi, ma non l’intera entità degli stessi.” (doc. 351, p. 49 – il corsivo è
del redattore)
Nel tentativo di
individuare l’origine dei dolori denunciati dal ricorrente, i dottori __________
e __________ nella loro perizia hanno innanzitutto discusso la questione di
sapere se questi ultimi fossero in qualche modo riconducibili alla spondilodesi
praticata a livello di L5-S1. Questo il tenore delle considerazioni da loro
sviluppate:
"
(…) Gli
esami diagnostici per immagini postoperatori hanno lo scopo di verificare da un
lato il risultato chirurgico e, dall’altro, identificare nuovi indizi che
possano spiegare i disturbi del paziente, ad esempio la degenerazione dei
segmenti vertebrali adiacenti.
Soprattutto dal momento che il 4.5.2015 è stata eseguita una
spondilodesi L5-S1, la verifica del consolidamento osseo è essenziale. A questo
quesito si può rispondere nel migliore dei modi con una tomografia
computerizzata.
Nell’ultimo esame disponibile del 29.8.2017 si riscontra una
regolare posizione delle viti peduncolari in L5 e S1, senza segni di
mobilizzazione delle viti peduncolari in L5 e con un lieve orletto di
oscillazione intorno alle viti peduncolari in S1 bilateralmente nel terzo
dorsale delle viti. La gabbia intersomatica è perfettamente posizionata, ma non
si rilevano ponti ossei continui intervertebrali né dorsali. Nelle radiografie
convenzionali del 25.11.2019, le viti giacciono correttamente, senza alcuna
indicazione di orletti di mobilizzazione. La fusione ossea della spondilodesi
L5-S1 non può essere valutata in modo conclusivo sulla base delle immagini
disponibili.
Tuttavia, non sono evidenti segni di spondilolistesi o di
instabilità di maggiore entità.
Per quanto riguarda la fusione ossea nel segmento L5-S1,
raccomandiamo l’esecuzione di un nuovo esame di tomografia computerizzata,
preferibilmente la combinazione SPECT/TC. Qualora il ponte osseo nel segmento
L5-S1 dovesse essere ancora incompleto (pseudoartrosi), potrebbe eventualmente
spiegare parte dei sintomi, ma non l’entità dell’intero quadro dei disturbi che
il signor RI 1 dimostra di avere nell’ambito della valutazione peritale e che è
anche documentato negli atti.” (doc. 351, p. 45 s.)
Gli esperti amministrativi
hanno poi approfondito l’ipotesi di lavoro (“
Arbeitshypothese
”) che
consiste nel domandarsi se i dolori potessero correlare con alterazioni
degenerative sintomatiche, in particolare a livello dei segmenti L2-L3 (cfr.
doc. 347, p. 52: “Gemäss Aktendokumentation steht ausserdem zur Diskussion, ob
die Schmerzen mit symptomatischen Spondylarthrosen im Segment L2/L3 zu erklären
seien.”) e si sono espressi nei seguenti termini:
"
(…) Secondo
la documentazione agli atti, si discute anche sul fatto che i dolori possano
essere spiegati dalla presenza di spondilartrosi sintomatiche nel segmento
L2-3. Questa ipotesi di lavoro è stata avanzata nel gennaio 2018 all’Ospedale __________
di __________, dopo che sono stati praticati numerosi blocchi diagnostici di
diversi segmenti lombari. Sono descritti blocchi diagnostici positivi dei rami
mediali L2-3 bilateralmente, per cui era stata raccomandata la
termocoagulazione.
Tuttavia, secondo la documentazione, in seguito alla
termocoagulazione dei rami mediali L2-3 del 10.4.2018, sarebbe subentrata una
certa attenuazione del dolore solo per alcuni giorni. La valutazione deve
tenere conto dell’effetto placebo, nonché della controversa discussione
scientifica e degli incompleti dati relativi alle infiltrazioni paraspinali,
compresi i blocchi diagnostici delle faccette articolari prima della
termocoagulazione.
La menzionata ipotesi di lavoro, secondo la quale il dolore
sarebbe il risultato di spondilartrosi sintomatiche nel segmento L2-3 viene
descritta dal dott. __________ (apprezzamento del caso per conto del paziente),
mentre è contraddetta dai medici della CO 1 (dott. __________ e med. pratc. __________).
Il dott. __________ sostiene nei suoi rapporti (5.7.2018 e 4.9.2018) che le
forze applicate e, quindi, le conseguenze di un trauma, come ad esempio quello
subito dal sig. RI 1, non interesserebbero solo un segmento spinale e
dipenderebbero anche dalla postura del corpo e, di conseguenza, della colonna
vertebrale al momento del trauma. Inoltre, a seguito di una spondilodesi
verrebbe esercitata una forza maggiore su altri segmenti spinali (nella
fattispecie prossimalmente alla spondilodesi) e quindi i sintomi del paziente
sarebbero chiaramente correlati all’infortunio del 30.6.2014. (…).
A nostro parere, in questo momento, non vi sono indizi, né
nell’esame clinico né nei risultati della diagnostica per immagini a
disposizione, che le spondilartrosi lombari sintomatiche, in particolare quelle
a carico del segmento L2-3, siano responsabili dei disturbi del paziente o
svolgano un ruolo rilevante in questo contesto. Tenendo conto della documentazione
a disposizione, non troviamo inoltre alcuna evidenza che in un momento
precedente il disco intervertebrale L2-3 o le articolazioni intervertebrali
L2-3 abbia svolto un ruolo rilevante nella genesi del dolore.
In seguito
alla termocoagulazione dei rami mediali L2-3, il dolore si è ridotto solo
leggermente per alcuni giorni. In nessuna immagine di RMN del rachide lombare
disponibili (dal 29.9.2014 al 10.1.2018) sono rilevabili affezioni dei dischi
intervertebrali o delle faccette articolari nei segmenti prossimali alla
spondilodesi L5-S1, in particolare non nel segmento L2-3. Come già accennato
dal med. pract. __________, l’importanza o l’effetto della spondilodesi sui
segmenti adiacenti è oggetto di ricerca. Al momento non è possibile formulare affermazioni
scientificamente fondate. L’esperienza dimostra che dopo una spondilodesi,
l’insorgenza di spondiloartrosi sintomatiche a diversi segmenti di distanza è
improbabile; piuttosto riscontriamo con maggiore frequenza alterazioni
degenerative nel segmento adiacente alla spindilodesi. Concordiamo pertanto con
le valutazioni del dott. __________ e del dott. pract. __________.” (doc. 351,
p. 46 s. – il corsivo è del redattore)
Questo Tribunale constata
che i dottori __________ e __________ si sono confrontati anche con la tesi
difesa dallo specialista privatamente consultato da RI 1, i cui referti erano
stati giudicati da questa Corte atti a generare dei dubbi, perlomeno lievi,
circa l’affidabilità della valutazione espressa, a quel momento, dai medici
interni
all’amministrazione (cfr. STCA 35.2018.88 del 10 dicembre 2018 consid. 2.8.).
Il TCA rileva comunque che
la traduzione in lingua italiana non riporta in modo fedele l’originale testo
tedesco, nella misura in cui da per acquisita la presenza di spondilartrosi
sintomatiche (cfr. doc. 351, p. 47: “A nostro parere, in questo momento non vi
sono indizi, (…), che le spondilartrosi lombari sintomatiche, in particolare
quelle a carico del segmento L2-3, (…).”), quando in realtà si tratta di una
semplice ipotesi di lavoro posta dagli esperti, finalmente non confermata (cfr.
doc. 247, p. 53: “Unseres Erachtens finden sich zum jetzigen Zeitpunkt weder
anamnestisch, noch in der klinischen Untersuchung, noch in der vorliegenden
Bildgebung Anhaltspunkte, dass symptomatische lumbale Spondylarthrosen
insbesondere im Segment L2/3 für die Beschwerden des Patienten verantwortlich
sind bzw. eine relevante Rolle spielen.”).
In data 23 giugno 2020, il
ricorrente è stato sottoposto a una scintigrafia ossea con tecnica multifasica
e SPET-CT, dalla quale è risultata l’
assenza
di “… segni di pseudo
artrosi e/o segni di mobilizzazione dei mezzi di stabilizzazione a livello
L5-S1” (doc. 375).
Gli esiti
dell’accertamento appena citato sono stati commentati dal medico __________
dott. __________, spec. FMH in chirurgia. Egli ha giudicato “quanto mai
indicata” l’esecuzione di una scintigrafia in quanto “… in assenza di segni
radiografici evidenti sia alla radiologia convenzionale che alla TAC o alla
risonanza magnetica, appare evidente che per escludere ulteriori patologie
anche in fase iniziale la scintigrafia abbia per quanto sopra detto una
indicazione fondamentale. Nel caso in esame l’esecuzione della scintigrafia non
ha dimostrato segni di mobilizzazione dei mezzi di stabilizzazione a livello
L5-S1 e neanche segni di pseudo-artrosi, questo soprattutto va tenuto presente
che nel caso in esame vi è una situazione di lieve instabilità a livello L2-L3
la quale in teoria può evolvere fino alla comparsa di un’artrosi franca ed in
questo caso la captazione del tracciante sarebbe derimente nella diagnosi.
In
realtà la scintigrafia è completamente negativa e quindi con alta probabilità
nemmeno in quella sede si può trovare una spiegazione razionale dei disturbi
subiti dall’assicurato. La totale negatività della refertazione in tale caso
non giustifica sia il tipo che l’intensità del dolore riferito e soprattutto
una sua derivazione infortunistica
.” (doc. 391 – il corsivo è del
redattore).
Unitamente
all’impugnativa, il rappresentante dell’assicurato ha prodotto due rapporti dei
dottori __________, spec. in neurochirurgia e neurologia e M. Cristina, medico
legale.
Con il primo, denominato “
Ulteriori
brevi note in relazione al caso del signor RI 1
”, i sanitari consultati dal
ricorrente hanno segnatamente dichiarato che il quadro sintomatologico di
quest’ultimo “… rientra nell’ambito delle lombalgie croniche post-traumatiche
cosiddette idiopatiche,
perché la precisa diagnosi pato-anatomica resta
sfuggente ed elusiva, non permettendo alle tecniche di immagine (TAC ed RM) di
svolgere alcun ruolo a causa della scarsissima associazione fra sintomi e
reperti anatomici
(4,6). Si tratta di un gruppo di lombalgie croniche di
natura medianica in cui il dolore viene identificato come di origine
muscolo-scheletrica e mio-fasciale, derivando da sprain legamentoso, da sprains
muscolo-tendineo e da irritazione delle articolazioni zigo-apofisarie (7,9). Il
dolore meccanico da “lombar strein and sprain” è causa del 70% delle lombalgie
croniche e per il 75% di questi casi non è possibile indicarne la fonte (4).”.
Essi hanno quindi sostenuto l’esistenza di un legame causale naturale tra
l’infortunio e i disturbi denunciati, e ciò tenuto conto che, precedentemente
al trauma, RI 1 ha sempre goduto di buona salute, che i disturbi sono apparsi
immediatamente dopo il sinistro e sono persistiti senza interruzioni nonostante
le cure attuate, che la gravità dell’evento in questione è dimostrata dalla
lesione del disco intervertebrale L5-S1, che le forze lesive legate al trauma
hanno interessato l’intero tratto lombare, che al momento dell’infortunio la
colonna vertebrale era priva di alterazioni degenerative, che l’alterazione di
Modic e l’incipiente retrolistesi evidenziate dalla RMN dell’ottobre 2018 sono
conseguenti all’operazione subita e non sono espressione di un processo
degenerativo diffuso, come pure che la presunta instabilità L2-L3, la cui
presenza non è del resto stata accertata con sufficiente attendibilità, non è
imputabile al trauma perché troppo lontana dal segmento L5-S1 (doc. 391, p. 6-7
– il corsivo è del redattore).
Con il secondo, datato 11
maggio 2020, i dottori __________ e __________ hanno in particolare
criticamente commentato l’affermazione, contenuta nella perizia amministrativa,
secondo la quale “teoricamente e sulla base della nostra esperienza, il dolore
causato da un infortunio come quello subito dal signor RI 1 regredisce nel giro
di diverse settimane.”. A loro avviso, “… è da molti anni riconosciuta e
descritta una razionale spiegazione di tali quadri clinici, anche in assenza di
rilievi “somatici” identificabili con le indagini strumentali. (…). Facendo
riferimento alla letteratura internazionale riportata in bibliografia, oltre
che alla nostra personale esperienza, riteniamo di aver fornito elementi in
grado di interpretare razionalmente la sintomatologia del Signor RI 1,
accreditandola di un’origine traumatica,
ancorché non comportasse, con
l’eccezione della rottura dell’anulus fibroso del disco L5-S1 con conseguente
ernia discale traumatica, lesioni rilevabili alla TC ed alla RM
. Pertanto
riteniamo di poter concludere in maniera abbastanza perentoria per la natura
somatica dei disturbi, mentre escludiamo che sia accettabile la conclusione dei
periti a favore di “una patologia somatoforme o di un disturbo di conversione”
(?!), al fine di sostenerne, a nostro parere immotivatamente, l’origine
esclusivamente psichica.” (doc. 391, p. 9-11 – il corsivo è del redattore).
2.10.   In corso di causa, questo
Tribunale ha interpellato i dottori __________ e __________, ai quali è stato
chiesto di pronunciarsi sulle risultanze del noto esame scintigrafico, nonché
sulle considerazioni contenute nei referti dei dottori __________ e __________
(cfr. doc. VII).
Con referto del 1° marzo
2020 (recte: 1° marzo 202
1
- doc. XII, rispettivamente doc. XV 1,
traduzione in lingua italiana), gli specialisti della __________ hanno
innanzitutto affermato che la letteratura citata dai dottori __________ e __________
è obsoleta o completamente generica e, pertanto, inadeguata a supportare le
loro tesi.
D’altro canto, essi hanno fatto
valere che l’ernia discale L5/S1 non è stata causata (in senso stretto)
dall’infortunio, e ciò a fronte della preesistenza di alterazione degenerative
a quello stesso livello (a loro avviso, una degenerazione discale figurava già
sulle immagini relative alla prima RMN del settembre 2014).
I dottori __________ e __________
hanno inoltre evidenziato che la TAC-SPECT del 23 giugno 2020 non ha mostrato
né una pseudoartrosi né segni d’instabilità nel segmento L5/S1.
Infine, a loro avviso, “i
dottori __________ e __________ sostengono in base alla massima “post hoc ergo
propter hoc” che i disturbi sono senza dubbio il risultato di un infortunio.
Come indicato sopra e nella nostra valutazione dettagliata di cui alla perizia
del 31.03.2020, questa causalità non può essere dimostrata. L’argomento che
esiste una letteratura scientifica per l’insorgenza di dolori nell’ambito delle
sollecitazioni biomeccaniche nella colonna vertebrale e che, dopo una
spondilodesi, si esercitano maggiori sollecitazioni sui segmenti adiacenti, che
a loro volta mantengono il dolore, anche se questo non è evidente dall’imaging,
non può essere provato scientificatamente (9,10).”.
Con rapporto del 9 aprile
2021, i dottori __________ e __________ hanno in primo luogo ribadito che
all’ernia discale in quanto tale va riconosciuta un’eziologia traumatica. In
secondo luogo, trattandosi della sintomatologia dolorosa post-operatoria, essi
hanno riproposto la tesi secondo la quale essa è da inquadrare nella diagnosi
di “… “lombalgie croniche non degenerative”, che riconoscono come causa
alternativa un evento traumatico. Assieme alle lombalgie croniche degenerative
e alle lombalgie croniche indeterminate, esse costituiscono il grosso capitolo
del “chronic low back pain” (1; 2), che abbiamo analizzato nelle precedenti
relazioni e che, a nostro avviso, si adatta perfettamente alla situazione del
Signor RI 1. Il fatto che il paziente non abbia risposto favorevolmente alle
terapie attuate non sta a significare che egli non soffra di una condizione
patologica riferibile all’evento traumatico iniziale, ma conferma semplicemente
la difficoltà del trattamento di queste forme dolorose croniche, ben nota agli
specialisti di chirurgia vertebrale e di terapia antalgica.” (doc. XVIII 1).
2.11.   Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U
281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351
seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti
allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti,
compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza
8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale
federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la
propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di
perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura
amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati
indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non
esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF
8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che
se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la
vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si
fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia,
precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri
medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come
farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è
l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in
fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.12.   Chiamato a
pronunciarsi
nella concreta evenienza, questo Tribunale rileva che, a
seguito della sentenza cantonale di rinvio, l’amministrazione ha incaricato i
dottori __________ e __________ di periziare l’assicurato, nel rispetto della
procedura di cui all’art. 44 LPGA. Il rappresentante del ricorrente ha infatti potuto
pronunciarsi sulla necessità in quanto tale della perizia, sui periti designati
e sul catalogo dei quesiti da sottoporre loro (cfr. doc. 298).
In applicazione della
giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici
esterni
all’amministrazione
hanno piena
forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne
scosta se non in presenza di
indizi concreti
suscettibili di far
dubitare della loro fondatezza (
cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020
del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata
).
Il Tribunale federale ha
sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto
perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr.
la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).
Una perizia fondata
sull’art. 44 LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti
medici
interni
all’amministrazione,
ove è sufficiente un
minimo dubbio
sull'affidabilità e sulla
concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico
esterno (cfr.
DTF 135 V 465 consid. 4.7 e la STCA 35.2018.88 del 10
dicembre 2018).
Fatta questa premessa, il
TCA ritiene innanzitutto utile precisare che oggetto della lite non è la
questione di sapere se l’ernia discale L5/S1 sia stata causata (in senso
stretto) dall’infortunio del 30 giugno 2014 oppure se quest’ultimo abbia
provocato semplicemente un peggioramento
temporaneo
di uno stato morboso
preesistente (per un caso recente in cui il TF ha negato che delle ernie
discali cervicali erano state causate dall’infortunio, consistente in una
caduta sulla schiena a seguito di un’aggressione, si veda la
STF 8C_560/2020 del 10 giugno 2021 consid.
3.2.4)
. L’amministrazione ha infatti riconosciuto la propria
responsabilità in relazione alla nota ernia discale, versando le prestazioni di
corta durata (cura medica e indennità giornaliera).
Queste prestazioni sono
state corrisposte sino al
31 luglio 2016
, momento in cui lo stato di
salute infortunistico è stato dichiarato stabilizzato ex art. 19 cpv. 1 LAINF, considerata
l’assenza di terapie utili a migliorare sensibilmente lo stato di salute
infortunistico (cfr. doc. 166, p. 1).
Quindi, con la decisione
su opposizione del 28 ottobre 2016 (doc. 177), a conferma di quella formale del
19 settembre 2016, l’istituto assicuratore si è pronunciato sul diritto alle
prestazioni di lunga durata (rendita d’invalidità e IMI).
In quell’occasione l’CO 1
ha in primo luogo negato la propria responsabilità a proposito dei disturbi
psichici e di quelli per i quali non era stato trovato un sufficiente correlato
organico oggettivabile - in base al rapporto di uscita della Clinica di
riabilitazione di __________, RI 1 soffriva di una considerevole estensione
della sintomatologia, in parte imputabile a una problematica psichica (doc.
170, p. 3) -, i quali sono stati ritenuti non costituire una conseguenza
adeguata dell’infortunio del giugno 2014.
D’altra parte, tenuto
conto soltanto dei disturbi organici oggettivabili, all’assicurato è stato
negato il diritto a una rendita d’invalidità vista l’assenza di una qualsiasi
perdita di guadagno e assegnata un’IMI del 10% per tenere conto dei postumi
importanti e durevoli dell’infortunio, e meglio di uno stato dopo
stabilizzazione posteriore L5/S1 con viti transpeduncolari, decompressione
della radice L5 bilaterale e fusione posterolaterale bilaterale L5/S1 (doc.
162).
Sempre in questo contesto,
va segnalato che, nella risposta di causa, l’CO 1 ha precisato segnatamente che
“non si impone di sentire i periti in proposito in quanto i dott. __________ e __________
si esprimono sostanzialmente in merito all’eziologia dell’ernia discale
riscontrata all’assicurato e quindi ad
una patologia che è stata
riconosciuta di origine post-traumatica dall’CO 1 visto che ha preso a carico
l’intervento
.
L’CO 1 non è mai ritornata su quanto riconosciuto
(…).” (doc.
III, p. 2 – il corsivo è del redattore).
Litigiosa è dunque
unicamente la questione di sapere se i disturbi che il rappresentante del
ricorrente ha annunciato nel settembre 2017 (doc. 214, p. 1: “Tanto premesso,
si chiede che codesto spett.le Ente voglia riaprire l’infortunio avvenuto sulla
persona del sig. RI 1 in data 30 giugno 2016 (recte: 30 giugno 201
4
).”),
costituiscono una conseguenza, naturale e adeguata, dell’evento traumatico
assicurato.
Da notare
che, a quel momento, gli specialisti del Servizio di neurochirurgia del __________
avevano sospettato la presenza di una “mobilizzazione dell’arco posteriore
L5-S1 con reazione faccettaria L4-L5 e L5-S1” (doc. 214, p. 3 s.),
rispettivamente di una “lieve instabilità aggiuntiva ai livelli adiacenti alla
stabilizzazione in particolare L2-L3 che risponde ad una deafferentazione dei
rami mediali delle faccette articolari” (doc. 241, p. 4) e ritenuto indicato
procedere a delle infiltrazioni di prova, seguite da interventi di
termo-coagulazione dei rami articolari mediali (cfr. doc. 250).
Considerata
la necessità per l’assicurato di sottoporsi a ulteriori misure diagnostiche e
terapeutiche, l’amministrazione ha accettato di riaprire il caso a titolo di
ricaduta
ex art. 11 OAINF.
In base alla
giurisprudenza federale citata al considerando
2.7., in caso di
ricaduta, il diritto alle prestazioni assicurative soggiace a una
nuova
valutazione
del nesso di causalità. In altri termini, il fatto che l’assicuratore LAINF
abbia assunto il caso iniziale (
in casu
, l’ernia discale L5-S1 e il suo relativo
trattamento), non implica che esso debba senz’altro assumere anche i disturbi oggetto
di un successivo annuncio di ricaduta.
D’altro
canto, l’istituto resistente fa valere che la perizia dei dottori __________
e __________ avrebbe confermato che la sintomatologia denunciata da RI 1 non
correla a sufficienza con un danno organico oggettivabile, ragione per la
quale, in ossequio alla giurisprudenza federale, determinante è la valutazione
della causalità adeguata (cfr. doc. 387, p. 6, pto.10, doc. III, p. 2 s. e doc.
XXI).
Attentamente vagliato
l’insieme della documentazione a sua disposizione, questa Corte condivide la
posizione dell’assicuratore convenuto. In effetti, gli specialisti della __________
di __________ hanno più volte sottolineato come gli esami radio-strumentali e
quelli elettrofisiologici praticati,
non
abbiano permesso di mettere in
luce un danno alla salute strutturale atto a giustificare la sintomatologia
presentata da RI 1. A loro avviso, i disturbi avrebbero potuto essere spiegati,
almeno in parte, dalla presenza di una pseudo-artrosi a livello della
spondilodesi L5-S1 ma, come visto, la scintigrafia ossea con tecnica
multifasica e SPET-CT del 23 giugno 2020
non
ne ha confermato
l’esistenza (cfr. doc. 375, doc. 391 e doc. XV 1).
L’
assenza
di un
sufficiente sostrato organico oggettivabile, è stata peraltro ammessa anche dai
medici curanti specialisti del ricorrente. Nella loro relazione datata 11 maggio
2020, i dottori __________ e __________ hanno affermato di ritenere che la
sintomatologia in questione sia di natura traumatica, sebbene essa
non
comporti “…, con l’eccezione della rottura dell’anulus fibroso del disco L5-S1
con conseguente ernia discale traumatica,
lesioni rilevabili alla TC ed alla
RM
.” (il corsivo è del redattore). In quella denominata “Ulteriori brevi
note in relazione al caso del signor RI 1”, essi hanno invece rilevato come la
diagnosi dei disturbi denunciati dall’assicurato rimanga “… sfuggente ed
elusiva,
non permettendo alle tecniche di immagine (TAC ed RM) di svolgere
alcun ruolo a causa della scarsissima associazione fra sintomi e reperti
anatomici
…” (il corsivo è del redattore).
In questo contesto è utile
segnalare che, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto
di vista organico, i risultati ottenuti devono essere
confermati da indagini
effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica
e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente
(cfr. la già citata
STF 8C_560/2020 del 10 giugno 2021 consid.
2.3; 8C_261/2019 dell’8 luglio 2019 consid. 3 e riferimenti
; cfr. pure
DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso, in una
sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV Nr. 18, il TF ha precisato che reperti
clinici quali
miogelosi
,
dolori alla digitopressione del collo
oppure
limitazioni nella mobilità del rachide cervicale
, non possono di
per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda
pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì,
statuito che nemmeno le
cefalee
costituiscono la prova della presenza di
un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere
classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II)
della
International Headache Society
(cfr. SVR 2008 UV 2; STF
8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2; in materia di cefalee, si veda
pure DTF 140 V 290).
Con riferimento a quanto è
stato fatto valere in sede ricorsuale, e cioè che le forze lesive generate
dall’evento traumatico avrebbero interessato l’intera colonna lombare e non
soltanto il segmento L5-S1, deve essere innanzitutto precisato che la
situazione a quest’ultimo livello è stata sanata con successo grazie
all’intervento chirurgico del 4 maggio 2015, così come è stato riconosciuto dai
dottori __________ e __________ (cfr. doc. 351, p. 45 s.) e confermato del
resto dall’esito della scintigrafia ossea con tecnica multifasica e SPET-CT del
giugno 2020 (esame che ha escluso la presenza di una pseudoartrosi L5-S1, così
come di un’instabilità a quel medesimo livello, evidenziando unicamente delle incipienti
alterazioni degenerative interessanti le spalle - cfr. doc. 375). D’altro
canto, va ribadito che tutti gli accertamenti diagnostici a cui l’insorgente è
stato sottoposto, compreso l’esame scintigrafico appena citato, non hanno
consentito di oggettivare -
a nessun livello del rachide lombo-sacrale
-
alterazioni morfologiche suscettibili di spiegare i disturbi da lui
soggettivamente avvertiti, aspetto che è riconosciuto da tutti, come visto anche
dai suoi medici curanti specialisti (cfr. doc. 347, p. 53).
Secondo questa Corte, il
rappresentante dell’assicurato non può essere seguito laddove rimprovera all’istituto
assicuratore di “brancolare nel buio” per aver disposto l’esecuzione di un
esame scintigrafico. L’accertamento in questione è invece stato ordinato su
esplicita indicazione dei periti amministrativi, allo scopo di verificare
l’eventuale presenza di una pseudoartrosi a livello L5-S1. Per l’CO 1 si è
quindi trattato di non lasciare nulla d’intentato per cercare di oggettivare i
dolori denunciati dal ricorrente, nell’esclusivo interesse di quest’ultimo.
I dottori __________ e __________
rilevano come non sia accettabile la conclusione dei periti amministrativi a
favore dell’esistenza di una patologia somatoforme o di un disturbo di
conversione (cfr. doc. 391, p. 2). A tale proposito questa Corte osserva che gli
specialisti della __________ si sono in realtà riferiti a indicazioni
risultanti dalla pregressa documentazione medica, segnatamente al rapporto di
uscita 10 giugno 2016 della Clinica di riabilitazione di __________, in cui
figura la diagnosi di sospetta componente conversiva o somatoforme di una
sindrome algica in presenza di dolori e di limitazioni della mobilità non
giustificabili dal punto di vista somatico (doc. 170, p. 2).
Del resto, nella sentenza
35.2016.113 del 19 giugno 2017 consid. 2.2.5., poi confermata dal TF, lo stesso
TCA aveva rilevato che dalla documentazione agli atti, in particolare dalla
relazione 2 febbraio 2017 del Prof. dott. __________, psicologo clinico,
emergevano elementi a favore dell’esistenza di una problematica psichica (cfr.
doc. 206, p. 9 s.).
In applicazione della
giurisprudenza federale citata al considerando 2.6., che il TCA è evidentemente
tenuto a rispettare, in assenza di un sufficiente sostrato organico
oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie, occorre compiere un
esame specifico dell’
adeguatezza
. La valutazione del nesso causale
naturale è invece momentaneamente sospesa (nell’attesa di sapere se l’adeguatezza
è o meno data). Va qui sottolineato che se e quando si applica la
giurisprudenza federale appena citata non si dubita che la persona assicurata
presenti effettivamente dei disturbi in possibile nesso di causalità naturale
con l’infortunio, ma soltanto che questi medesimi disturbi non possono essere
sufficientemente spiegati con un danno alla salute oggettivabile.
Con sentenza 35.2016.113
del 19 giugno 2017 (cfr. doc. 206), questa Corte aveva già proceduto a valutare
l’esistenza di un legame causale adeguato tra l’infortunio del 30 giugno 2014 e
i disturbi psichici, rispettivamente quelli risultati non correlare a
sufficienza con un danno organico oggettivabile, in applicazione della DTF 115
V 133. Essa era giunta alla conclusione che i disturbi in questione non
costituivano una conseguenza adeguata dell’evento traumatico assicurato. In quell’occasione,
il TCA aveva classificato il sinistro occorso al ricorrente tra gli infortuni
di grado medio in senso stretto,
negando
l’adempimento del criterio
delle circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari,
quello delle lesioni organiche gravi o particolarmente caratteristiche, quello
della cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti infortunistici,
quello specifica cura medica protratta e gravosa, come pure quello del decorso
sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute (la
realizzazione del criterio dei dolori somatici persistenti e di quello del grado
e durata dell’incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche, era stata
lasciata aperta in quanto, in presenza di un infortunio di grado medio in senso
stretto, l’adempimento di due soli criteri di rilievo non avrebbe comunque
potuto giustificare l’adeguatezza del nesso causale).
Il successivo ricorso è
stato respinto dal Tribunale federale con sentenza 8C_548/2017 del 28 settembre
2017. In particolare, al considerando 2.3 del giudizio, l’Alta Corte ha stabilito
quanto segue:
"
(…).
2.3. Le critiche del ricorrente cadono nel vuoto. Oltre a fondarsi
in gran parte su prove improponibili in questa sede (consid. 1), il ricorrente
si confronta in maniera del tutto generica al limite della ricevibilità (art.
42 cpv. 2 LTF) con i considerandi del giudizio cantonale. Infatti, il Tribunale
cantonale delle assicurazioni, rinviando al referto del Dr. C.________, ha
messo in luce una discrepanza tra i disturbi dichiarati dall'assicurato,
l'esame clinico e la completa negatività dei reperti elettroneugrafici/elettromiografici
e dell'esame artro-TAC. Mancando un sufficiente sostrato oggettivabile ai
disturbi lamentati oppure trattando i dolori alla stregua di una problematica
psichica, questi ultimi per difetto di adeguatezza, in ogni caso a ragione i
giudici ticinesi hanno escluso l'erogazione di una rendita di invalidità. Non
si presenta infatti alcun indizio per ritenere inattendibili gli esami medici
eseguiti. Inconsistenti per rapporto al giudizio cantonale anche gli asseriti
dolori ai testicoli durante i rapporti sessuali. Per il resto, si può rinviare
alle pertinenti considerazioni espresse dalla Corte cantonale (art. 109 cpv. 3
LTF).”
Il TCA non ha alcun motivo
per ritornare sulla valutazione della causalità adeguata che è stata confermata
anche dal Tribunale federale. Il fatto che tra la decisione su opposizione del 28
ottobre 2016 e quella oggetto della presente procedura, siano trascorsi degli
anni (durante i quali RI 1 ha accusato dolori, è stato inabile al lavoro,
ecc.), nulla muta a questa valutazione. In effetti, per costante
giurisprudenza, nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in
materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi di natura
somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con
il sinistro assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94
consid. 2c e riferimenti). I disturbi che si impongono come somatici, ma che
non possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico,
non
devono essere presi in considerazione
(cfr. STF 8C_1044/2010 del 12 maggio
2011 consid. 4.4.4: “
Die als körperlich imponierenden organisch jedoch nicht
hinreichend erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz nach
BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9.
April 2009 E. 4.6).
”).
Alla luce di quanto appena
esposto, il TCA deve quindi concludere che i disturbi oggetto dell’annuncio di
ricaduta dell’11 settembre 2017, risultati privi di sostrato organico
oggettivabile, non costituivano una conseguenza adeguata dell’evento accaduto il
30 giugno 2014.
Facendo difetto
l’adeguatezza, può essere lasciata aperta la questione relativa all’esistenza
del nesso di causalità naturale tra l’infortunio e il danno alla salute
(cfr., in proposito, STF 8C_289/2020 del 17 febbraio 2021 consid. 6.1; SVR
1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre 2007, consid. 3, U
606/06 del 23 ottobre 2007, consid. 4 e U 299/05 del 28 maggio 2007, consid.
5.2)
.
Questo Tribunale rinuncia
inoltre all'assunzione di ulteriori prove (cfr. STF 9C_595/2020 dell’8 giugno
2021 consid. 4.2), in particolare a disporre la perizia giudiziaria richiesta
dal rappresentante del ricorrente (cfr. doc. XVIII, p. 2) e dai dottori __________
e __________ (cfr. doc. XVIII 1, p. 3: “Siamo comunque convinti che, sino a
quando l’Illustrissimo Tribunale di competenza non affiderà la soluzione del
caso ad un competente Collegio Peritale inconfutabilmente super partes, la
presente vertenza non potrà trovare soluzione.”).
In effetti, come visto, in
presenza di disturbi per i quali non è stato individuato un sufficiente
sostrato organico oggettivabile, l’obbligo a prestazioni in relazione
all’annuncio di ricaduta del settembre 2017 è stato negato in ragione dell’assenza
di un nesso di causalità adeguata, dunque per un motivo di natura squisitamente
giuridica
.
La decisione su
opposizione impugnata, mediante la quale l’amministrazione ha negato la propria
responsabilità in merito ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’11
settembre 2017, deve quindi essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
respinto
.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti