ti_gerichte · 36.2014.42 · 2015-02-16 · it
Caduta e rottura di 3 denti.Dagli atti emerge che la caduta è concausa del danno ai denti anche se lo stato mandibolare era compromesso (parodontite).La Cassa deve assumere il caso d'infortunio,ma una protesi nuova non è economica.Rinvio atti per rimborso del costo del solo adattamento della protesi

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.02.2015 36.2014.42
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.02.2015 36.2014.42
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.02.2015 36.2014.42

Raccomandata
Incarto
n.
36.2014.42
TB
Lugano
16 febbraio 2015
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 aprile 2014 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 25 marzo 2014 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto
in fatto
1.1.   Affiliata per l'anno 2013
presso CO 1 per l'assicurazione malattia di base secondo LAMal (doc. 1), il 23
agosto 2013 RI 1, 1948, è caduta dalle scale e ha picchiato il viso per terra.
All'impatto, la protesi superiore si è rotta ed i denti inferiori si sono
lussati (doc. 2).
1.2.   Il preventivo del 12
settembre 2013 (doc. 4) di Fr. 5'695,75 ed il questionario sulle lesioni
dentarie allestiti dal medico dentista curante (doc. 3) sono stati trasmessi
alla Cassa malati dell'assicurata per il rimborso. Sentito il medico dentista fiduciario
(doc. 7), il 25 ottobre 2013 (doc. A1) la Cassa malati ha informato il dr. med.
dent. __________ che si sarebbe assunta soltanto le spese relative alla confezione
della protesi superiore, mentre non riconosceva i costi per la protesi
inferiore, dato che sia si trattava di un manufatto nuovo sia la mobilità degli
incisivi inferiori non era dovuta all'infortunio, ma ai problemi parodontali
preesistenti.
1.3.   Malgrado le rimostranze del
medico dentista curante (doc. A2) e dell'assicurata stessa (doc. A4), sentito
nuovamente il medico dentista di fiducia (doc. 10) la Cassa malati ha emesso il
10 febbraio 2014 (doc. A5) una decisione formale, con cui ha ribadito di non riconoscere
i costi della nuova protesi inferiore.
1.4.   Con decisione su opposizione
del 25 marzo 2014 (doc. A7) CO 1 ha rifiutato di assumersi i costi di qualsiasi
intervento concernente la mascella inferiore, giacché i cinque denti rimanenti
erano già di per sé in uno stato pessimo dal punto di vista parodontale e
quindi non potevano sopportare neanche il minimo sollecito.
1.5.   Il 23 aprile 2014 (doc. I) RI
1 si è rivolta al Tribunale chiedendo il riconoscimento anche del danno al
mascellare inferiore, visto che già dal mese di luglio 2012 ha curato e trattato con successo quei denti e quindi non è vero che i suoi denti non erano in
buono stato. La ricorrente ha dunque chiesto di condannare la sua Cassa malati
a rimborsarle l'importo di Fr. 2'952,45 (doc. A11) fatturato dal dr. med. dent.
__________ per la nuova protesi inferiore.
1.6.   Con risposta del 10 giugno
2014 (doc. V), che riprende sostanzialmente il contenuto della decisione
impugnata, la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso.
1.7.   Il 10 settembre 2014 (doc.
VIII) il TCA ha interpellato il dr. med. dent. __________ sottoponendogli dei
quesiti, ai quali l'interessato ha risposto il 7 ottobre seguente (doc. IX).
Sentito il suo dentista di fiducia (doc. 20), la Cassa malati ha
preso posizione sul parere dell'odontoiatra curante con scritto del 29 ottobre
2014 (doc. XI), riconfermandosi nella sua risposta.
Dal canto suo, la ricorrente ha concluso che prima dell'infortunio
aveva una masticazione ottimale, perciò senza la caduta non avrebbe necessitato
di una nuova protesi (doc. XIII).
Il Tribunale ha richiamato il 26 novembre 2014 (doc. XVI) la
cartella clinica della ricorrente e ha formulato dei nuovi quesiti al medico
dentista curante, il quale si è espresso l'8 dicembre 2014 (doc. XVII).
Domande e risposte sono state trasmesse alla Cassa malati che,
sentito il dr. med. dent. __________, il 20 gennaio 2015 (doc. XXI) ha reso le
proprie osservazioni, riconfermandosi nella sua risposta.
Infine, il 29 gennaio 2015 (doc. XXIII) la ricorrente ha preso
posizione sugli ultimi accertamenti effettuati, concludendo per la condanna
dell'assicuratore a rimborsarle i costi postulati.
considerato
in diritto
2.1.   Secondo quanto disposto dall'art.
1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera
facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia
(definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3
LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato
con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento
non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o
privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta
rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando
ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua
funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle
spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni
(cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione
malattia del 6 novembre 1991, pag. 123;
Eugster
,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale
Sicherheit, n. 162 e seg.).
Nel caso di specie trova
applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato alla ricorrente il 23 agosto 2013,
su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento previsto dal
dr. med. dent. __________, non risulta essere a carico di un altro assicuratore
infortuni (doc. 2).
2.2.   Secondo l
'
art. 28 LAMal, in caso d
'
infortunio l
'
assicuratore
copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L
'
art. 31
cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio
causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:
"
È
considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario,
apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la
salute fisica o psichica o che provochi la morte.".
La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è
sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.
In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale)
nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente
modo:
"
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et
involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire
qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".
Inoltre, secondo il considerando 1 della DTF 122 V
232,
"
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur
l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la
première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al.
2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA,
avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la
suivante:
«
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,
portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la
santé physique ou mentale
»
. Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée
du texte adopté par la Commission du Conseil des
É
tats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale
du droit des assurances sociales (
«
…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé
physique ou mentale ou qui entraîne la mort
»
[FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident
(au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le
caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur
extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le
facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou
inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il
excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que
l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61
consid.
2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (…).
Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull'argomento nel
commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, nn.
8, 9 e 10, pag. 73):
"
b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes
auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die
Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende
Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV
definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine
gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im
Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche
Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in der Anwendung von
altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede;
denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung
wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs.
1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des
Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt
das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorischen
Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl.
Maeschi
,
Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).
c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen
Sozialversicherungsrecht ein
einheitlicher Unfallbegriff
Verwendung
fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie
altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung
des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine
für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt.
Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre
Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1).".
Come rammenta l'autore zurighese, la giurisprudenza emanata quindi
precedentemente all'entrata in vigore della nuova LPGA vale anche ora sotto l'egida
della LPGA e della sua definizione di infortunio (RAMI 2004 pag. 576). Cinque
sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o
psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio
e malattia. Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di
Aldo Borella
in "La giurisprudenza
del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio",
Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito
da Helbing & Lichtenhahn, 2006 e
Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance - accidents, Lausanne 1992, pagg.
44-51.
In concreto occorre verificare se il danno alla dentatura della ricorrente
accertato nell'agosto/settembre 2013 sia riconducibile all'incidente del 23
agosto 2013 avvenuto in vacanza all'estero.
2.3.   Il 28 agosto 2013 (doc. 2) la
ricorrente ha notificato alla Cassa malati che il 23 agosto precedente, alle
ore 9.45, è inciampata in un gradino a __________ ed è caduta, battendo la
faccia sul pavimento. La caduta le ha provocato la "
Rottura ponte
superiore denti. Rottura denti inferiori; contusioni alla testa, naso, braccio
destro e sinistro e gamba destra e sinistra.
". Il dr. med. __________,
sostituto del medico dentista curante, le ha prestato i primi soccorsi il 26
agosto 2013, mentre il dr. med. dent. __________ l'ha visitata il 2 settembre
seguente.
Il 12 settembre 2013 (doc. 3) quest'ultimo, suo dentista curante, ha
compilato l'apposito formulario per le lesioni dentarie, indicando che l'assicurata
era caduta dalle scale e che la prima consultazione dal dentista era avvenuta
il 26 agosto 2013 presso il suo sostituto, dottor __________, mentre egli l'ha
visitata il 2 settembre 2013.
La misura immediata adottata dal collega è stata l'arrotondamento
dei bordi delle linee di frattura del metallo e la revisione della base in
resina in attesa di pianificare un nuovo intervento dopo la fase di urgenza
(doc. 5). Quale misura terapeutica il dottor __________ ha previsto l'estrazione
dei denti 31, 32 e 41 e la riparazione del ponte esistente e di tre denti. Il
trattamento definitivo programmato consisteva nel rifare la protesi parziale
superiore e inferiore. Il costo preventivato per questo trattamento ammontava a
Fr. 5'695,75 (doc. 4).
Prima di pronunciarsi sull'assunzione di queste spese, la Cassa
malati ha trasmesso questa documentazione all'odontoiatra di fiducia, il quale
ha concluso che il rimborso era dato soltanto per la protesi superiore, mentre
il rifacimento della protesi inferiore andava rifiutato, visto che l'assicurata
nemmeno l'aveva prima dell'incidente. Inoltre, la mobilità degli incisivi
inferiori non era dovuta all'infortunio, dato il preesistente problema di
parodontosi.
La Cassa malati s
i è quindi rifiutata di assumere
questo caso come prestazione obbligatoria, poiché riteneva che
la
lesione dentaria della mascella inferiore
non fosse da
considerare come un infortunio ai sensi dei citati disposti di legge, mancando
il necessario nesso di causalità tra l'evento del 23 agosto 2013 ed il danno
alla dentatura che il dentista curante ha riscontrato e che intendeva curare
con la confezione di una (nuova) protesi inferiore. La parodontosi esistente
lasciava intendere che i denti 31, 32 e 41 erano oramai compromessi e quindi non
erano più funzionali e tanto meno erano in grado di sopportare una normale sollecitazione.
2.4.   La questione contestata va limitata
alla verifica dell'esistenza di un nesso di causalità fra l'evento che si è
realizzato il 23 agosto 2013 ed il danno alla salute occorso ai denti del
mascellare inferiore della ricorrente.
Gli altri elementi costitutivi dell'infortunio contemplati dall'art.
4 LPGA sono infatti manifestamente realizzati e sono incontestati.
Inoltre, non è in discussione la presa a carico del rifacimento
del manufatto superiore, ammessa dalla Cassa malati.
A questo proposito vanno quindi illustrate le nozioni di causalità
naturale ed adeguata fra l'evento alla base dell'infortunio ed il danno alla
salute dell'assicurata sorto nel 2013.
Poiché, come visto, con l'entrata in vigore della LPGA la
giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1
OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso
dal citato art. 4 LPGA) ed alle singole caratteristiche specifiche della
definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576), a mente di
questo TCA i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono
essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione
contro le malattie.
2.5.   Il diritto a prestazioni a
dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un
nesso
di causalità naturale
tra l'evento infortunistico ed il danno alla salute.
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito
ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si
sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si è
prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o
immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso
unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità
corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una
condizione
sine qua non
del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e
danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura
medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di
causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere
reputata probabile in concreto, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio
assicurato deve essere negato (STF 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid.
4.1; DTF 129 V 177 consid.
3.1, 402 consid. 4.3.1, 119 V 335
consid. 1, 118 V 286 consid.
1b).
2.6.   Inoltre, secondo la costante
giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, citata STF 8C_790/2010, consid.
4.2), se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in
seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di
corrispondere le prestazioni decade se l'evento non costituisce più la causa
naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto
ed esclusivamente a fattori extra-infortunistici. Ciò si verifica in
particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente
prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello
stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto
anche senza l'infortunio (status quo sine; cfr. RAMI 1994 n. U 206 pag. 329 [U
180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti [U 61/91]). L'estinzione
del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza
preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la
semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova
non incombe all'assicurato, bensì all'assicuratore (RAMI 2000 n. U 363 pag. 46
consid.
2 [U 355/98]; 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n.
U 142 pag. 76 consid. 4b [U 61/91]), che
deve provare che le cause
riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza
di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b [U
180/93]).
2.7.   Il diritto a prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (citata STF 8C_790/2010, consid.
7.1).
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto
quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è
idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché la sua
realizzazione appaia in linea generale propiziata dall'avvenimento (DTF 129 V
177
consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125 V 456 consid.
5a e
sentenze ivi citate). In presenza di un danno alla salute fisica la questione
della causalità adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde
anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza
medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi
essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste
un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V
367 consid. 6a).
2.8.   Per quanto
riguarda i danni alla salute organici oggettivabili, inclusi i danni dentari,
la causalità naturale si sovrappone ampiamente a quella adeguata. In questo
contesto, la questione di sapere se l'evento infortunistico,
secondo il
corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è di per sé idoneo a
provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi
appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 177
consid. 3.2), non gioca praticamente alcun ruolo per ammettere l'obbligo a
prestazioni (DTF 134 V 109 consid. 2.1 e riferimenti). Trattandosi di danni
dentari con stato morboso preesistente, la causalità adeguata - analogamente a
quella naturale (cfr. consid. 2.3) - potrebbe venir negata soltanto se si
potesse ammettere che il dente indebolito dallo stato morboso preesistente,
approssimativamente allo stesso momento,
non avrebbe resistito a
una normale sollecitazione
(DTF 114 V 169 consid. 3b).
2.9.   A dimostrazione dell'esistenza
di un nesso di causalità naturale tra infortunio e danno alla salute lamentato,
l'assicurata sostiene (implicitamente) che prima dell'incidente non accusava
alcun disturbo ai denti lesi del mascellare inferiore, visto che un anno prima
aveva iniziato una cura del parodonto che aveva dato ottimi risultati finali,
così come attestato dal medico dentista curante (doc. A2).
La ricorrente ha inoltre prodotto alcune dichiarazioni che
testimoniano che poco prima della caduta dalle scale era in grado di mangiare
senza problemi masticatori (docc. A8-A10).
La conclusione a cui giunge l'insorgente viene per contro integralmente
contestata dalla Cassa malati sulla scorta dei pareri espressi dal dr. med. dent.
__________, suo dentista di fiducia. Come detto, la caduta e l'impatto del viso
dell'assicurata sul pavimento non sarebbero stati la causa scatenante il danno
ai denti 31, 32 e 41, giacché questi incisivi, ormai oscillanti visti i
problemi di parodontosi, si sarebbero comunque danneggiati in qualsiasi
momento. Infatti, già prima dell'evento la dentatura dell'interessata era
colpita, perciò non avrebbe resistito ad un normale agente esterno.
2.10.   Per potersi determinare sull'esistenza
e sull'estinzione di un rapporto di causalità naturale, il Tribunale deve
ricorrere, in ambito medico, alle indicazioni del personale sanitario
specializzato (citata STF 8C_790/2010, consid. 6; DTF 129 V 177 consid. 3.1).
Secondo la constatazione delle lesioni dentarie subite dalla ricorrente,
comunicata alla Cassa malati su apposito formulario il 12 settembre 2013 (doc. 3),
quali danni causati dall'incidente il dr. med. dent. __________ ha segnalato unicamente
la lussazione dei denti 31, 32 e 41. Lo stato dentale dell'assicurata indica
che v'erano numerosi denti mancanti, dato che nell'arcata superiore erano
presenti soltanto i denti 13, 14 e 15 rispettivamente 23, 24 e 25, mentre nell'arcata
inferiore rimanevano i denti 31, 32 e 33 rispettivamente 41 e 43. Il curante ha
segnalato che nell'arcata superiore v'era una protesi e che i tre incisivi
inferiori (31, 32 e 33) erano splintati. L'estrazione dei denti 31, 32 e 41 e
la riparazione della protesi sono state le misure terapeutiche immediate
adottate dal dentista curante dopo la caduta.
La proposta per il trattamento definitivo prevedeva invece di rifare
le protesi parziali superiore e inferiore.
Dal canto suo, il dentista fiduciario interpellato dalla Cassa malati,
dr. med. dent. __________, dopo avere preso visione del preventivo di cure (Fr.
5'695,75) del 12 settembre 2013 (doc. 4) e della distinta dell'11 settembre 2013
(doc. 4) concernente il lavoro effettuato dal laboratorio odontotecnico (Fr.
377,75), il 25 ottobre 2013 (doc. 7) ha valutato anche le radiografie ricevute,
concludendo che la richiesta di rimborso delle spese per il trattamento
previsto sui denti 31, 32 e 41 andava respinta.
A suo dire, soltanto i costi per il rifacimento della protesi
superiore potevano essere assunti dalla Cassa malati. La confezione della
protesi inferiore non poteva invece essere presa a carico, giacché l'assicurata
nemmeno l'aveva prima dell'incidente. Inoltre, la mobilità degli incisivi
inferiori era dovuta ai preesistenti problemi parodontali e non era spiegabile
con la caduta dell'assicurata ed il relativo urto a terra del viso.
Nello scritto del 4 novembre 2013 (doc. 9) il dentista curante ha precisato
che, in effetti, prima dell'infortunio la paziente non aveva una protesi
parziale inferiore e che gli incisivi inferiori erano stati trattati con un
intervento parodontale a lembo e relativo splintaggio sin dal mese di luglio
2012. La mobilità era di grado 1 (grazie allo splintaggio) e la prognosi nel
tempo positiva vista l'ottima
compliance
dell'assicurata con un impegno
quotidiano più che buono e con il regolare supporto di sedute di profilassi semestrali
dall'igienista dentale. Secondo il curante, dunque, la durata nel tempo degli
incisivi inferiori, senza eventi traumatici, sarebbe stata ancora lunga.
Il medico dentista fiduciario, interpellato su quest'ultimo
referto, il 12 novembre 2013 (doc. 10) ha mantenuto il rifiuto del rimborso del
costo della cura dentaria prevista, poiché "
(…) les problèmes paro et
endo préexistant ne sont pas dûs à l'accident et ces dents étaient perdues.
".
Alla conferma di pari data della Cassa malati di non assumersi i
costi della protesi parziale inferiore in quanto le lesioni constatate non erano
dovute all'infortunio e gli incisivi inferiori erano già compromessi visti i
problemi parodontali (doc. 11), ha fatto seguito uno scritto dell'assicurata,
la quale ha affermato che prima dell'infortunio i problemi parodontali sono
stati completamente risolti grazie ad una serie di interventi eseguiti dal suo medico
dentista. Di conseguenza, tutta la parte inferiore era in ottimo stato prima
dell'infortunio, senza il quale sia il mascellare superiore sia quello
inferiore sarebbero oggi perfettamente funzionanti (doc. 12).
Per potere rendere la decisione formale del 10 febbraio 2014 (doc.
A5), la Cassa malati ha chiesto un parere dettagliato al suo esperto, il quale
il 29 gennaio 2014 (doc. 13) si è così espresso:
"
(…)
Pièces à disposition:
1. Formulaire de lésions du 12.09.2013 du Dr __________
2. Estimation d'honoraires du Dr __________
3. Lettre de prise en charge partielle du traitement
du Dr __________ du
25.10.2013
4. Lettre d'opposition du Dr __________ du 4.11.2013
5. Lettre de confirmation de prise en charge
partielle du traitement du
Dr __________ du 12.11.2013
6. Lettre de contestation de Mme RI 1 du 26.11.2013
7. Radiographies
Diagnostic du Dr __________
1. Fracture du châssis supérieur
2. Augmentation de la mobilité des dents inférieures
Traitement proposé par le Dr __________
Confection d'un nouveau châssis supérieur
Extraction des dents 41 31 32 et confection d'un
châssis inférieur
Constatations / remarques particulières
:
·
Nous acceptons la confection d'une nouvelle
prothèse supérieure qui a été cassée et déformée lors de l'accident
·
Nous refusons tout traitement concernant les dents
inférieures. En effet, nous constatons sur les radiographies à disposition, une
perte d'attache terminale sur les dents 41 31 et 32 puisqu'il reste entre 1 et 2 mm d'os sur ces racines. La dent 33 souffre d'un foyer périapical et d'une perte d'attache de plus
de 70%. Et finalement sur la dent 43, on remarque une perte d'attache de 60%.
Il est à noter que toutes les autres dents de la mandibule sont absentes et n'ont
pas été remplacées. Les problèmes parodontaux et le problème périapical n'ont
rien à voir avec l'accident. Les dents qui étaient solidarisées ne pouvaient
plus être fonctionnelles et supporter le moindre choc.
Conclusions
:
Nous prenons en charge la confection du châssis
supérieur. Pour la mâchoire inférieure, il est hors de question d'accepter le
moindre traitement. En effet, les cinq dents restantes étaient dans un état
catastrophique du point de vue parodontal et endodontique. Ces dents ne
pouvaient supporter la moindre contrainte. De plus, le patient n'avait pas pris
soin de remplacer les 11 dents manquantes.".
Nel suo successivo preavviso dell'11 marzo 2014
(doc. 17), il dentista di fiducia ha concluso che l'opposizione dell'assicurata
non apportava nuovi elementi, perciò ha confermato la sua precedente posizione,
che è stata seguita dalla Cassa malati con l'emanazione della decisione su
opposizione.
Con il ricorso, l'assicurata non ha prodotto nuovi
pareri né elementi tecnici a sostegno della richiesta di assunzione dei costi
preventivati per il trattamento dentario proposto dal curante.
Pertanto, al fine di meglio comprendere le
circostanze fattuali, ed in particolare per determinare l'esistenza di un nesso
causale tra l'evento occorso nell'estate 2013 ed il danno riportato dai denti 41,
31 e 32, il 10 settembre 2014 (doc. VIII) il Tribunale ha sottoposto dei
quesiti al medico dentista curante della ricorrente:
"
(…)
1.
Voglia indicare
cortesemente da quando RI 1 è sua paziente.
2.
Ci comunichi le
date delle visite effettuate sulla paziente durante gli anni 2012 e 2013.
3.
Informi il TCA
su quali tipi di interventi ha effettuato tra il 2012 ed il 2013 sua sulla
paziente (ev. produca la cartella clinica).
4.
Ha eseguito lei lo
splintaggio dei denti 31-32-33? Se sì, quando l'ha effettuato?
5.
Quando RI 1 si è
presentata da lei nell'estate 2013, era la prima volta che la visitava dopo la
caduta del 23 agosto 2013?
6.
A quel momento,
in che stato si trovavano i denti 33, 32, 31 e 41? Ed il dente 43?
7.
Voglia per
cortesia produrre le più recenti radiografie e/o ortopantomografie eseguite sulla
sua paziente
prima
del 23 agosto 2013. Sono le stesse che ha prodotto
alla Cassa malati?
8.
In un suo
scritto del 4 novembre 2013 indirizzato a CO 1, lei indica che dal luglio 2012 gli
incisivi inferiori sono stati trattati con un intervento parodontale a lembo e
relativo splintaggio. La mobilità era di grado 1 e la prognosi nel tempo
positiva, visto l'ottima
compliance
della paziente con un impegno
quotidiano più che buono e con il regolare supporto di sedute di profilassi
semestrali dall'igienista dentale. Dal canto suo, il medico dentista fiduciario
della Cassa malati ha affermato che dalle radiografie risultava una perdita di
stabilità terminale sui denti 41, 31 e 32 poiché restavano tra 1 e 2 mm di osso su queste radici. Inoltre, il dente 33 soffriva di una ciste periapicale e di una
perdita di stabilità di oltre il 70%, mentre sul dente 43 la perdita di
struttura parodontale era del 60%. A suo dire, i problemi parodontale e periapicale
non avevano nulla a che vedere con la caduta. Peraltro, i denti splintati non
potevano più essere funzionali né sopportare il minimo colpo.
·
Qual è la sua opinione in merito alla succitata analisi del dr.
med. dent. __________?
·
Cosa significa che il grado di mobilità degli incisivi era 1? Che
avevano comunque una minima mobilità?
9.
Al di là di una
protesi parziale, quale altro trattamento sarebbe (stato) possibile praticare sugli
incisivi inferiori dell'assicurata per ripristinare la situazione precedente
alla caduta, tenuto conto del principio dell'art. 32 LAMal, secondo cui le
prestazioni devono essere efficaci, appropriate e (soprattutto) economiche?".
Il dentista che ha curato l'insorgente ha così risposto il 7
ottobre 2014 (doc. IX) alle domande poste dal Tribunale:
"
(…)
1.
La signora RI 1 è mia paziente dal 18 luglio 2003.
2.
25.5.12/26.7.12/3.8.12/7.8.12/30.11.12/4.1.13/14.1.13/25.5.13/18.7.13/26.7.13/2.9.13/6.9.13/10.9.13/11.9.13/12.9.13/20.9.13/21.10.13/13.11.13/20.11.13/27.11.13/2.12.13/3.12.13/9.12.13/19.12.13.
3.
Fotocopia cartella clinica allegata.
4.
Lo splintaggio dei denti 41/31/32/33 è stato da me eseguito in data
7.8.2012.
5.
Ho visto la signora RI 1 in data 2.9.2013 e 6.9.2013 per constatare i
danni subiti nell'infortunio del 23.8.2013.
6.
I denti 41/31/32 erano molto mobili e la loro estrazione ormai
inevitabili, i denti 33 e 43 erano ancora utilizzabili protesicamente.
7.
In allegato la stampa di tutte le radiografie da me eseguita dal
18.7.2003.
8.
Concordo con le valutazioni oggettive delle radiografie fatte dal
perito della assicurazioni. Da parte mia, oltre alla valutazione delle
radiografie, ho la valutazione clinica e la conoscenza della paziente che, come
da me asserito, mi permettevano di avere una certa tranquillità sulla prognosi
a medio termine di detti denti.
La
"diagnosi" di ciste (data dal perito per il dente 33) è fattibile
solo istologicamente, al massimo si può parlare di una radiotrasparenza
periapicale; vista l'assenza di sintomi ho ritenuto che fosse ragionevole -
considerato la prognosi in ogni caso non favorevolissima a lungo termine -
esentare la paziente da terapie specifiche. La mobilità si misura con valori da
0 a 4; 1 significa una mobilità fisiologica (=normale), in questo caso
raggiunta grazie allo splintaggio, altrimenti avremmo avuto almeno un grado 3.
È evidente che la perdita di attacco osseo NON ha nulla a che vedere con l'incidente
in se; ritengo però che in assenza di eventi traumatici esterni la durata nel
tempo degli incisivi inferiori sarebbe stata ancora abbastanza lunga (anni più
che mesi!) e quindi non concordo sull'affermazione del perito assicurativo,
soggettiva e basata solo sulla mera visione delle radiografie, che "i
denti splintati non potevano più essere funzionali ne sopportare il minimo
colpo".
9.
La protesi parziale è, in questa situazione, la soluzione più semplice
ed adeguata.".
Il dr. med. dent. __________, medico e medico
dentista di fiducia della Cassa malati, il 29 ottobre 2014 (doc. 20) ha preso
posizione sulle risposte fornite dal medico dentista interpellato dal
Tribunale, esprimendosi così come segue:
"
(…)
Pièces à disposition
:
- Lettre du Dr. __________ (Médecin-dentiste) du
07.10.2014
- Lettre du Dr. __________ (Médecin-dentiste) du
04.11.2013
- Avis à l'Assureur du Dr. __________ (Médecin-dentiste)
du 29.01.2014
- Formulaire de lésions dentaires selon la LAMal du
12.09.2013
- Estimation d'honoraires de
5695.75 CHF
du
Dr. __________ (Médecin-dentiste) du 12.09.2013
- Bilan radiographique
Diagnostic
:
Dentaire:
- Fracture de la prothèse partielle supérieure
- Luxation des 31, 32, 41
Traitements proposés par le médecin-dentiste
traitant
:
- Extraction des 32, 31, 41 et réparation de la
prothèse partielle inférieure
- Confection de deux nouvelles prothèses partielles
supérieure et inférieure
Constatations / remarques particulières
:
Apparemment, selon la lettre du Dr. __________ du
04.11.2013, la patiente était munie d'une prothèse partielle inférieure, avant
l'accident. Ceci est en contradiction avec l'avis du Dr. __________ du
22.10.2013.
Par rapport au pronostic du bloc incisivo-canin
inférieur, l'évaluation radiologique (sans évaluation clinique) est suffisante
pour affirmer que ces dents sont compromises, même sans accident. Dire que, sur
la base d'un examen clinique, les incisives et les canines inférieures étaient
dans un bon état avant l'accident n'est pas crédible. La confrontation de l'analyse
des radiographies et de l'examen clinique ne permet pas soutenir ce propos.
Il faut souligner également que l'état
bucco-dentaire général de la patiente (66 ans) qui a perdu toutes ses dents
postérieures au maxillaire et à la mandibule avant l'accident n'est pas
optimale… L'atteinte des dents restantes à la mandibule est telle qu'il vaut
sans doute mieux envisager de les extraire pour éviter des lésions parodontales
supplémentaires.
Vouloir utiliser les dents 33 et 43 comme dents
"piliers" pour supporter une prothèse partielle inférieure est trop
risqué, compte tenu de leurs atteintes endodontiques et parodontales.
La perte de ces dents n'est pas à mettre en relation
avec le traumatisme, mais bien avec une infection antérieure à l'accident qui a
endommagé le parodonte sur toutes les dents et le bloc-incisivo-inférieur en
particulier.
Prétendre le contraire est injustifié. Vouloir
obtenir le remboursement d'une nouvelle prothèse partielle inférieure par l'assurance
en prétendant que le traumatisme est responsable de la perte des dents antéro-inférieures
n'est pas correct.
Proposer de faire une nouvelle prothèse inférieure n'est
pas justifié. L'Assureur est tenu de restituer l'état antérieur à l'accident,
pas à l'améliorer. Refaire une nouvelle prothèse partielle inférieure améliore
la situation bucco-dentaire de la patiente, car cette nouvelle prothèse
remplace l'ancienne qui n'a pas été abimée durant l'accident. Seule une modification
/ réparation de la prothèse partielle inférieure existante est discutable. Cette
réparation a d'ailleurs été devisée dans l'estimation d'honoraires du
12.09.2013.
Conclusion
:
En conclusion, je suis d'accord avec l'avis du Dr. __________
qui estime qu'il n'y a pas de lien entre la perte des 31, 32, 41 et l'accident.
La confection d'une nouvelle prothèse partielle inférieure pour remplacer les
incisives inférieures n'est donc pas justifiée.
Néanmoins, la confection de la prothèse partielle
supérieure et éventuellement les extractions des 32, 31, 41 ainsi que la
réparation de la prothèse partielle inférieure sont justifiées. Ce fait, l'Assureur
reconnaît le traumatisme sur un terrain bucco-dentaire compromis.".
Avendo riscontrato la presenza di elementi discordanti,
il 26 novembre 2014 (doc. XVI) il TCA ha nuovamente interpellato il dr. med.
dent. __________, chiedendo di voler precisare alcuni punti:
"
(…)
1.
La signora RI 1
aveva una protesi parziale
inferiore prima
dell'infortunio?
Se sì:
1) Quando è stata realizzata?
2) Su quali denti appoggiava?
3) Di quanti e quali elementi era
composta?
2.
Dopo
l'infortunio
:
a) Ha provveduto in via provvisoria ad
adattare una eventuale protesi provvisoria inferiore esistente?
Se sì:
1) Quali interventi ha realizzato sul
manufatto protesico per adattarlo?
b) Ha confezionato una nuova protesi
definitiva inferiore?
Se sì:
1) Su quali denti appoggia?
2) Di quanti e quali elementi è
composta la protesi definitiva?
3) Per quale motivo la protesi
inferiore esistente non poteva essere utilizzata come protesi definitiva (aggiunta
dei 3 elementi estratti ed eventuali altre riparazioni), dopo le modifiche
apportate in via provvisoria?
3.
Come accennato
al telefono, le ho fatto presente che nel suo scritto del 4 novembre 2013 alla
Cassa malati CO 1 ha chiaramente affermato che "
È corretta la vostra
affermazione che, prima dell'infortunio, la signora RI 1 non aveva una protesi
parziale inferiore.
". Poiché questa affermazione stride con quanto
dichiarato nel Questionario sulle lesioni dentarie da lei compilato il 12
settembre 2013 in cui indica la presenza sia di una protesi superiore sia di
una inferiore e lei stesso mi ha verbalmente confermato di non essere stato
preciso rilasciando questa affermazione, la invito cortesemente a meglio
specificare la stessa. Inoltre, rilevo che l'assicurata medesima, nella
dichiarazione d'infortunio, ha indicato a proposito delle lesioni subìte con
l'infortunio: "
Rottura ponte superiore denti. Rottura denti inferiori
(…)
", e quindi non si riferisce ad una protesi (anche) inferiore.
4.
È giusto
affermare che a seguito dell'infortunio del 23 agosto 2013 la protesi
inferiore
della sua paziente si è lesa? Cosa le è capitato?
5.
Nel Questionario
sulle lesioni dentarie da lei compilato il 12 settembre 2013 è indicato che i
denti 32, 31 e 41 si sono lussati e, alla specifica domanda (4.3) se vi sono
state "
lesioni a protesi o a denti artificiali/lesioni ad apparecchi
ortopedici del mascellare
", lei ha indicato (unicamente) la "
Frattura
della protesi parziale superiore
". Come mai?
6.
Eventuali sue
osservazioni.".
L'8 dicembre 2014 (doc. XVII) l'odontoiatra curante
ha prodotto la cartella clinica dell'assicurata relativa al periodo dal 2003 al
2013 e ha così risposto alle domande del TCA:
"
(…)
1.
La signora RI 1 è mia paziente dal 18 luglio 2003 e sin da allora aveva
una protesi scheletrata parziale inferiore. Questa protesi sostituiva i denti
34/35/36/42/44/45/46/47 e poggiava con due ganci su 33 e 43.
2.
A) In data 6.9.2013 ho constatato che i danni subiti nell'infortunio
del 23.8.2013 erano elevati e avevano compromesso i denti 31/32/41 in modo
grave rendendo necessaria la loro estrazione. Questi denti sono stati estratti
il 10.9.2013 e fatti aggiungere dal laboratorio alla protesi esistente che ho
riconsegnato l'11.9.2013.
B) ho provveduto a
preparare gli appoggi, impronta di precisione e alle procedure di registrazione
per l'esecuzione di una nuova protesi inferiore nel periodo
21.10.2013-27.11.2013 per poi consegnare una nuova protesi parziale scheletrata
in data 2.12.2013. Questo manufatto poggia sui denti 33 e 43 e sostituisce i
denti 37/36/35/34/32/31/41/42/44/ 45/46/47. Il vecchio manufatto e in special
modo la forma dell'armatura e degli appoggi sui denti residui non potevano più
garantire una funzionalità corretta.
3.
La mia frase era evidentemente riferita ai denti incisivi inferiori che
erano oggetto della contestazione, nell'infortunio la protesi parziale
inferiore (correttamente citata nel formulario compilato) non era stata
danneggiata quindi non era oggetto di discussione.
Va da se che l'assicurata
non è persona competente in ambito odontoiatrico e pertanto le affermazioni
vanno contestualizzate elle sue conoscenze, se un paziente chiama "ponte
superiore" una protesi parziale sta a chi ha competenze capire cosa
significa, per quanto riguarda i denti inferiori per l'assicurata si tratta
effettivamente di una "rottura denti inferiori" anche se di fatto il
danno è stato al parodonto (struttura che tiene il dente in situ) e non al
dente in quanto tale.
4.
Come già asserito la protesi inferiore esistente non si è lesa ma non
era più utilizzabile a lungo termine per sostituire anche i denti che si è
dovuto estrarre a causa dell'infortunio.
5.
Cfr. 3/4".
Trasmesse alla Cassa malati sia le domande sia le
risposte sopra riportate (doc. XVIII), il dr. med. dent. __________ ha dato il
7 gennaio 2015 (doc. 21) il suo parere al riguardo:
"
(…)
Les réponses données par le Dr __________ au
Tribunal Cantonal des assurances n'apportent aucuns éléments nouveaux.
Dès lors, je maintiens ma position prise en janvier
2014, à savoir:
·
Vu l'état parodontal préexistant, la mobilité des
incisives inférieures n'a rien à voir avec l'accident.
·
Cette mobilité était assurément présente avant
l'accident puisqu'il ne reste que quelques millimètres de tissu de soutien sur
ces dents
·
Le pronostic de ces dents était très mauvais et
elles auraient dû être extraites
·
L'assureur n'est pas tenu de prendre en charges les
traitements pour la mandibule puisqu'il n'y a pas de relation de cause à effet
entre l'accident et les dégâts constatés.".
2.11.   Il
giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i
mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la
documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto
sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra
loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle
prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto
che su un altro (DTF 125 V 352).
Per la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che
i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito,
che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure
espresse dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza
dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e
che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per
stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo
di prova, né la sua denominazione quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del
23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del
25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; RAMI 1991
pag. 311 consid. 1;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der
Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
,
bensì semplicemente il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle
perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati
riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e
sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che
indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V
161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK
1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza
pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto
conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle
direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In
particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito
che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli
esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le
loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa
fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono
ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una
superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI
2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25
aprile 2007;
STFA
U 329/01
ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (=
SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere
riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere
concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e,
infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro
attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto
di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio
l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari
circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti
circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le
perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate
dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I
462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda
i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice
deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente
con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del
suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109
consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L'Alta Corte, nella sentenza
9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012
del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni
tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha
precisato quanto segue:
"
On ajoutera
qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est
pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle
expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit
bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A
cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence
entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4
p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I
514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée
par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du
seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.
Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments
objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui
sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de
l'expert."
(…).
Infine, va ricordato
che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere
la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui
egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25
aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.12.
Secondo
la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della
probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi
costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa ed il giudice devono
considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della sua
esistenza (
Kummer
,
Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136;
Gygi
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27 agosto
1992 nella causa M.).
Come visto, l'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita
con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di
assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non
esplichi più effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione
del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato,
bensì all'assicuratore
, che
deve provare che le cause
riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza
di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b).
Nell'ambito delle assicurazioni sociali il giudice si basa, per la
sua decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non
potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più
verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di verosimiglianza
preponderante. Non è quindi sufficiente che un fatto possa essere considerato
quale un'ipotesi
possibile
. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il
giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più
probabili
(STFA
del 26 settembre 2001 nella causa SWICA Organisation de santé contro G. e
Tribunale amministrativo del Canton Ginevra, K 207/00, consid. 3c; STFA K
202/00 del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 121 V
47 consid. 2a, 208 consid. 6b con riferimenti; DTF 117 V 264 consid. 3b).
Nel diritto delle assicurazioni sociali la procedura è retta dal
principio
inquisitorio
, secondo il quale i fatti pertinenti della causa devono essere
constatati d'ufficio dal tribunale, che apprezza liberamente le prove senza
essere legato da regole formali.
Tuttavia, questo principio non è assoluto, ma trova il suo correlato
nell'
obbligo delle parti di collaborare
(citata STFA del 26 settembre
2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 125 V 195
consid. 2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992
pag. 113;
Meyer
, “Die Rechtspflege
in der Sozialversicherung” in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag.
12;
Spira
, “Le contentieux des assurances
sociales fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence
Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16;
Kurmann
,
“Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz” in:
Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5
segg.).
Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le
pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui
può essere ragionevolmente chiesto loro, le prove dettate dalla natura della
vertenza o dai fatti invocati; in difetto di ciò, esse rischiano di dover
sopportare le conseguenze dell'assenza di prove (DTF 125 V 195 consid. 2; SVR
1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid. 4; RAMI
1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF
115 V 113;
Beati
in:
"Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993,
pag. 1 seg.). Infatti, il principio inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo
di provare, ma non le libera dall'
onere della prova
: in caso di mancanza
di prove, tocca alla parte che voleva dedurre un diritto sopportarne le
conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno che l'impossibilità di provare un
fatto possa essere imputata alla controparte (citata STFA del 26 settembre
2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 124 V 375
consid.
3; RAMI 1999 pag. 418, consid. 3).
Su questi aspetti, si veda in particolare:
Duc
, Les assurances sociales en Suisse,
Losanna 1995, pagg. 827-828 e
Locher
,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, dove Locher rileva
che
“(…) besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt
ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden
kann”.
Va rammentato che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali,
il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero
statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (citata STFA del 26 settembre
2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b;
STFA C 49/00 del 15 gennaio 2001;
DTF 115
V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; RAMI 1999 pag. 478,
consid. 2b).
È ancora doveroso ricordare che per stabilire se un evento ha
carattere d'infortunio occorre, di regola, accertare direttamente il fattore
esterno: non basta dedurne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto
che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre.
Questo procedimento induttivo, di regola, non è ammesso (RAMI 1990
pag. 46 segg. consid. 2).
2.13.   Valutato attentamente l'insieme
della documentazione presente agli atti, questo Tribunale constata che fra le
parti rimane dibattuta la questione dell'esistenza di un nesso di causalità
naturale tra la caduta del 23 agosto 2013 ed il danno agli incisivi inferiori
della ricorrente.
Questo Tribunale ha infatti eseguito un raffronto fra i pareri del
medico dentista fiduciario della Cassa malati del 25 ottobre 2013 (doc. 7), del
12 novembre 2013 (doc. 10), del 29 gennaio 2014 (doc. 13) e dell'11 marzo 2014
(doc. 17) con le osservazioni formulate dalla ricorrente per il tramite del suo
medico dentista curante il 4 novembre 2013 (doc. A2), mentre personalmente il 26
novembre 2013 (doc. A4) ed il 1° marzo 2014 (doc. A6).
A ciò si sono aggiunte le risposte date dal dr. med. dent. __________
in data 7 ottobre 2014 (doc. IX) e 8 dicembre 2014 (doc. XVII) ai quesiti del
Tribunale (docc. VIII e XVI) e le relative prese di posizione finali del 29
ottobre 2014 (doc. 20) del dr. med. dent. __________ e del 7 gennaio 2015 (doc.
21) del dr. med. dent. __________.
Da questa documentazione emerge dunque che per dimostrare l'esistenza
di un nesso di causalità naturale fra il danno riportato ai denti e l'evento
dell'estate 2013, la ricorrente ed il suo medico dentista sostengono che lo
stato dei denti contusi nell'incidente e del parodonto fosse tale che solo un
urto violento – come appunto lo sbattere del viso contro il pavimento a seguito
di una caduta – avrebbe potuto causare la lussazione dei tre incisivi inferiori
e quindi metterne a rischio l'instabilità stessa, con conseguente confezionamento
di una protesi inferiore in sostituzione dei denti vacillanti, visto che essi affermano
che in assenza di eventi traumatici i denti inferiori sarebbero durati ancora a
lungo. A loro dire, tale circostanza proverebbe l'origine infortunistica del
danno alla salute, che si è manifestato, ha precisato il curante, sul parodonto
e non sui denti in quanto tali (doc. XVII risposta n. 3) e nemmeno sulla
protesi inferiore (doc. XVII risposta n. 4)
Se il medico dentista curante attribuisce la confezione di una
nuova protesi inferiore alla lussazione dei denti 32, 31 e 41 avvenuta al
momento dell'incidente, la Cassa malati esclude, dal canto suo, un nesso di
causalità con la caduta, affermando che le condizioni di (in)stabilità di questi
incisivi erano già piuttosto precarie a causa delle importanti lesioni parodontali
e del problema periapicale. Pertanto, anche senza l'evento traumatico in
discussione si sarebbe arrivati a dovere sostituire questi denti, peraltro già
splintati e non più funzionali.
Il TCA constata quindi che c'è un'evidente divergenza d'opinione
fra le parti in causa.
Il medico dentista curante ha affermato che senza eventi esterni traumatici
la durata nel tempo degli incisivi inferiori sarebbe stata ancora abbastanza
lunga - addirittura per anni - e quindi non è d'accordo con l'opinione del
collega, secondo cui i denti splintati, a causa del pessimo stato del
parodonto, non potevano più essere funzionali e nemmeno sopportare il minimo
colpo.
La Cassa malati sostiene infatti che i denti erano compromessi,
anche senza l'incidente, perciò non è possibile affermare che gli incisivi e i
canini inferiori (31, 32 e 41) erano in buono stato prima dell'evento
traumatico.
2.14.   Ora, come indicato nelle
considerazioni che precedono, per ammettere l'obbligo contributivo dell'assicurazione
malattia riguardo ad un infortunio, occorre stabilire un nesso di causalità
naturale ed adeguata (DTF 127 V 103 consid. 5b/bb)
anche solo parziale
(DTF 119 V 337 consid. 1), tra l'evento ed il conseguente danno alla salute.
Non occorre che l'evento sia stato la sola o la diretta causa del danno alla
salute; è sufficiente che l'evento abbia provocato un danno alla salute e ne
costituisca, in questo senso, una semplice
concausa
(DTF 117 V 376
consid. 3a; DTF 115 V 134 consid. 3; DTF 112 V 376 consid. 3a; STFA U 136/99
del 16 marzo 2000, consid. 2b; STFA U 324/99 del 10 gennaio 2001, consid. 2b).
La giurisprudenza precisa ancora che se uno stato patologico
preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo
dell'assicurazione di corrispondere le prestazioni cessa soltanto se l'evento
non costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo
è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici (STFA
U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b).
Ciò si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute
esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il
raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine). L'estinzione
del nesso di causalità deve esser stabilita con il grado della verosimiglianza
preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la
semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è
sufficiente (citata STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4).
D'avviso del Tribunale, occorre partire dall'esame dei fatti, dai
quali emerge chiaramente che la notifica di infortunio del 28 agosto 2013 (doc.
2) riporta che l'inciampo contro un gradino ha comportato che l'assicurata è
caduta malamente, battendo per terra il viso, e ciò ha provocato - per quanto
concerne il ricorso in oggetto - la lussazione dei denti inferiori (32, 31 e
41), contusioni alla testa, al naso e ad entrambe le braccia e le gambe.
A causa dell'impatto subìto dalla ricorrente, la cui bocca ha quindi
battuto per terra il 23 agosto 2013, il medico dentista curante ha in seguito
(12 settembre 2013) rilevato una lussazione dei denti 32, 31 e 41, splintati un
anno prima insieme al dente 33 (doc. IX risposta n. 4) e che prima
dell'intervento avevano acquistato, grazie a questo intervento, un grado di
mobilità 1, altrimenti vi sarebbe stato addirittura almeno un grado 3 (doc. IX
risposta n. 8). Questo manufatto, o protesi, è stato funzionale fino al momento
della caduta, ossia ha resistito fino a quando un impatto di un'intensità al di
sopra del normale, come può essere quello, per una persona anziana, di cadere
inavvertitamente sulle scale senza avere la necessaria prontezza di ripararsi
il viso, ha sprigionato una forza trasversale tale da lussare i tre incisivi
inferiori splintati fra di loro.
Vista la dinamica dei fatti, l'età della ricorrente ed i danni da
quest'ultima riportati (si ricorda che anche la protesi superiore si è
fratturata), questo Tribunale ritiene, con la necessaria verosimiglianza
preponderante che, fra i danni subiti dall'assicurata con la caduta, vi sia
anche il danno alla dentatura e meglio agli incisivi inferiori.
Il TCA evidenzia che nulla, dalla documentazione raccolta,
permette di ritenere, con la necessaria verosimiglianza preponderante, che il
danno si sarebbe avverato comunque anche in assenza dell'evento del 23 agosto
2013.
In effetti anche ammettendo, come sostenuto dalla Cassa malati, la
preesistenza di uno stato mandibolare compromesso da una importante parodontite
- il suo medico dentista di fiducia (doc. 13) ha individuato una perdita di
struttura parodontale terminale sui denti 41, 31 e 32, poiché restavano solo
tra 1 e 2 mm di osso sulle radici, l'elemento 33 soffriva di una cisti
periapicale e di una perdita di struttura parodontale di oltre il 70%, mentre
sul dente 43 questa perdita era del 60% -, ciò che interromperebbe, a suo dire,
il nesso di causalità con l'incidente, il TCA è dell'avviso che l'evento del 23
agosto 2013 debba essere almeno considerato come una
concausa
del danno
ai denti e quindi della lussazione degli elementi 32, 31 e 41, come il medico
dentista curante ha riscontrato successivamente all'incidente, con necessità di
rifare la protesi parziale già presente poggiante sui pilastri 33 e 43.
In questo senso, l'evento assicurato deve essere considerato quale
fattore perlomeno
concausale
per il concretizzarsi del pregiudizio riscontrato
ai denti dell'insorgente.
La situazione preesistente (parodonto compromesso) ha infatti
contribuito
all'insorgenza del danno, il quale, visti i tempi e le modalità in cui si è
manifestato, deve però per il resto essere ricollegato, almeno parzialmente,
all'incidente in questione (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 2.3).
Tutto ben considerato, quindi, questa Corte ritiene dimostrato,
perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante (la semplice
possibilità, come detto, non basta) caratteristico del settore della sicurezza
sociale (cfr., fra le tante, DTF 129 V 56 consid. 2.4),
che fra l'evento occorso alla ricorrente il 23
agosto 2013 ed il
danno riscontrato ai suoi denti, in particolare agli
elementi dentari 32, 31 e 41, esiste una relazione di causalità naturale
perlomeno
parziale
- ed adeguata -, avendo l'incidente almeno aggravato la situazione
dei denti interessati, stante la presenza di un parodonto non in buono stato
(STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 3.2; STCA 36.2012.5 del 20 marzo
2013; STCA 36.2011.3 del 23 maggio 2011; STCA 36.2008.150 del 16 febbraio 2009;
STCA 36.2005.27 del 16 giugno 2006).
La Cassa malati deve dunque assumersi il caso d'infortunio.
2.15.   Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni
definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli
32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a
curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste
prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami e le terapie ambulatoriali, in
ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal
medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett. a); le
analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici
prescritti dal medico (lett. b) e la degenza in ospedale secondo lo standard
del reparto comune (lett. e).
Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi
delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32
LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31
LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve
essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni
sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite
da medici svizzeri sono presunte (
cfr.
art. 33 cpv. 1
LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre
2002, consid. 1.3).
Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono
assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33
(art. 34 cpv. 1 LAMal).
In presenza di diversi metodi o tecniche operative che
lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia
(in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1
LAMal [
Eugster
, Krankenversicherung in SBVR, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria
l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo
sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica
prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure
alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei
successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di
complicazioni (
Eugster
, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di
trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo
medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità,
avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del
possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid.
2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza,
maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988
pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta,
rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica
- segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente
favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive
-, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più
cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a
Maurer
, Das neue Krankenversicherungsrecht,
Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
L'autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai
casi in cui il trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico
o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("
einen erheblichen
diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert
", cfr. sentenza K 141/03
del 17 gennaio 2005).
Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista
nessuna possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico
ivi praticato, se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti
rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto
del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile
da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di
domicilio e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr.
anche sentenza K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o
addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento
esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 147 consid. 5 con
riferimento a
Eugster
, op. cit., N. 966, pag. 725), così come neppure il fatto che una
clinica specializzata abbia maggior esperienza nel settore specifico (cfr. sentenza
citata del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
Per l'art. 56 LAMal,
il fornitore di prestazioni
deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo
scopo della cura (cpv. 1) e la rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni
eccedenti questo limite (cpv. 2
). Secondo il cpv. 5, i fornitori di
prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate
a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare
affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato
consulta più fornitori di prestazioni.
Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa
nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr.
RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure
mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che
vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali
circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di
misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire
adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V
72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento
non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere
a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid.
3b e c).
In tale ambito la LAMal (art. 57) attribuisce un ruolo importante
al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI -, il quale è
divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si
occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento.
Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la
presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa
protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di
versare prestazioni (DTF 127 V 48 consid. 2d e dottrina citata).
2.16.   Nell'evenienza
concreta, i
l TCA ritiene che la terapia proposta ed eseguita dal dottor __________,
pur essendo adeguata ed efficace, non è però economica. Infatti, l'assicurata avrebbe
potuto (ri)ottenere una funzione masticatoria - ed estetica - sufficiente senza
necessità di sostituire la sua protesi parziale inferiore, ma semplicemente adattando
la protesi provvisoria inferiore già esistente. Prova ne è che, espressamente
interpellato al riguardo da questo Tribunale, il medico dentista curante ha
affermato di avere agito proprio in tal senso, ovvero estraendo gli incisivi
splintati 32, 31 e 41 che erano stati compromessi dalla caduta e facendoli poi aggiungere
dall'odontotecnico allo scheletrato già esistente, cosicché già il giorno
seguente l'assicurata poteva disporre nuovamente della sua protesi inferiore,
adattata.
Va qui inoltre osservato che nell'attesa della confezione della
nuova protesi parziale inferiore, che ha richiesto la preparazione degli
appoggi, la presa dell'impronta di precisione e le procedure di registrazione, preparativi
che sono durati un mese (dal 21 ottobre al 27 novembre 2013), la ricorrente ha comunque
portato senza problemi per quasi tre mesi la protesi esistente (dall'11
settembre al 2 dicembre 2013), adattata con dei nuovi incisivi in sostituzione
di quelli estratti.
Ritenuto poi che, per ammissione dello stesso dr. med. dent. __________,
la nuova protesi inferiore poggiava, come la precedente, sui pilastri 33 e 43 e
che, sempre come il manufatto esistente, essa sostituiva i denti
37/36/35/34/42/44/45/46/47 ed in seguito anche i citati elementi dentari 32, 31
e 41 appositamente aggiunti, in sé, quindi, tanto la protesi vecchia tanto
quella nuova vanno ritenute identiche (anche) dal profilo funzionale.
Pertanto, in virtù del principio dell'economicità delle cure, non
v'era quindi alcun motivo per riconfezionare un manufatto uguale al precedente,
peraltro già adattato alla bocca dell'assicurata e perfettamente funzionale.
Non va infatti dimenticato che il dottor __________ ha precisato
che la protesi inferiore esistente non è stata lesa dalla caduta, ma solo che
la stessa non era più utilizzabile a lungo termine per sostituire anche i denti
estratti (doc. XVII risposta n. 4). Neppure gli elementi dentari 33 e 43 su cui
appoggiava la protesi sono stati lesionati con l'incidente.
Di conseguenza, l'affermazione del medico dentista curante secondo
cui "
Il vecchio manufatto e in special modo la forma dell'armatura e
degli appoggi sui denti residui non potevano più garantire una funzionalità
corretta.
" (doc. XVII risposta n. 2) non è condivisibile e non va perciò
tutelata, non essendo delle conseguenze da porre in relazione con la caduta.
Tutto ben considerato, quindi, il TCA conclude che la soluzione
adottata non si rivela economica e pertanto che, come hanno affermato gli
esperti interpellati dalla Cassa malati (doc. 21), debbano essere riconosciuti
soltanto i costi dell'estrazione degli elementi dentari 32, 31 e 41, così pure
la riparazione della protesi parziale inferiore, essendo questo intervento adeguato,
efficace ed economico per il ripristino della dentatura della ricorrente e dunque
della sua funzionalità.
Non va infatti dimenticato che, per giurisprudenza
costante (STFA P 22/02 del 5 agosto 2002; DTF 124 V 200 consid. 3 e
riferimenti), se più trattamenti entrano in considerazione, nell
'
ambito delle prestazioni complementari, come per
l
'
assicurazione malattie, occorre
comparare i costi ed i benefici di ogni singolo trattamento considerato. Se uno
di essi permette di raggiungere lo scopo cercato – il ripristino della funzione
masticatoria – ed è sensibilmente meno caro di altri, l
'
assicurato non ha quindi diritto al rimborso delle spese del trattamento
più caro.
In virtù di queste considerazioni, la decisione su opposizione
deve di conseguenza essere annullata e gli atti rinviati alla Cassa malati,
affinché si pronunci sul
rimborso del costo del trattamento
dentario eseguito nel quarto trimestre del 2013 dal dr. med. dent. __________ a
seguito dell'infortunio del 23 agosto 2013, ma limitatamente all'operazione di
adattamento della protesi parziale inferiore preesistente (estrazione dei tre
incisivi e inserimento di nuovi incisivi sulla protesi esistente).
La confezione di una nuova protesi parziale
inferiore non deve invece essere riconosciuta ai sensi della LAMal.
Parzialmente vincente in causa e patrocinata da un
legale, alla ricorrente vanno attribuite delle indennità per ripetibili ridotte
(art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il ricorso è
parzialmente accolto
.
§   La decisione impugnata è
annullata e gli atti vanno rinviati alla Cassa malati affinché calcoli il
diritto al rimborso delle prestazioni della ricorrente considerando il costo
dell'estrazione degli elementi dentari 32, 31 e 41 e della riparazione della
protesi parziale inferiore esistente con l'aggiunta di tre nuovi incisivi.
2.   Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati verserà alla ricorrente l'importo di Fr. 1'200.- a
titolo di ripetibili parziali (IVA inclusa).
3.   Comunicazione agli
interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla
comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                          Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                 Gianluca
Menghetti