ti_gerichte · 35.2023.73 · 2023-12-11 · it
Decisione con la quale l'assicuratore ha posto termine al diritto alle prestazioni per intervenuto raggiungimento dello status quo sine non può essere confermata, non potendo ritenere la valutazione del medico fiduciario sufficientemente motivata, alla luce dei dubbi sollevati dal curante

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.12.2023 35.2023.73
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.12.2023 35.2023.73
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 11.12.2023 35.2023.73

Raccomandata
Incarto
n.
35.2023.73
cr
Lugano
11 dicembre 2023
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini
, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 31 agosto 2023 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 4 luglio 2023 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  In data 27 settembre 2022 RI 1,
nata nel 1998, attiva in qualità di chef de rang presso il __________ – e,
perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali
presso la CO 1 (di seguito: CO 1) – secondo quanto riportato nell’annuncio di
infortunio del 6 ottobre 2022 compilato dal datore di lavoro “dopo il lavoro,
tornando alla macchina, ha subito un piccolo trauma (strambata) al ginocchio e
la sera poi in doccia ha ceduto completamente, da quel momento ha dolori
persistenti” (doc. A).
Dal questionario LAINF compilato
dall’assicurata in data18 ottobre 2022, emerge, a proposito dell’esatta
descrizione dell’infortunio, che: “finito il turno di lavoro, camminando verso
la mia auto, sono scivolata e di conseguenza caduta sullo stesso (ginocchio
sx). Durante la caduta ho sentito un forte colpo susseguito da dolori forti
tuttora persistenti” (cfr. doc. B).
Sentita personalmente da parte
dell’amministrazione in occasione del colloquio di accertamento del 20 dicembre
2022, l’assicurata ha fornito la seguente descrizione della dinamica
dell’infortunio: “la signora RI 1 riferisce di avere avuto due episodi nello
stesso giorno, il 27 settembre 2022. Il primo è successo sul luogo di lavoro.
C’erano due locali all’aperto collegati da una piccola rampa, che in quel
momento era leggermente scivolosa. L’assicurata è scivolata ed è caduta
all’indietro atterrando sul sedere, non è stato molto doloroso ma ha sentito un
fastidio al ginocchio sinistro nella parte posteriore. Finito il turno di
lavoro si stava recando alla sua auto quando le è ceduto il ginocchio sinistro
ed è poi caduta su di esso. Qui ha sentito un forte dolore, faceva fatica a
guidare per tornare a casa. È stata operata a fine novembre per la rottura dei
legamenti e del menisco del ginocchio sinistro” (doc. C).
L’istituto assicuratore ha
assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2.  Esperiti gli accertamenti
medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 13 febbraio 2023
l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a far
tempo dal 13 ottobre 2022, ritenuto che, da quella data in poi, i disturbi
ancora denunciati dall’assicurata al ginocchio sinistro non si sarebbero più
trovati in una relazione di causalità naturale con l’evento traumatico del
settembre 2022, dichiarando a titolo abbondanziale di riconoscere le
prestazioni fino al 31 ottobre 2022 (doc. G).
A seguito dell’opposizione
interposta dall’assicurata personalmente, in data 4 luglio 2023, la CO 1 ha
confermato in sostanza il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. H).
1.3.  Con tempestivo ricorso del 31
agosto 2023, RI 1 ha chiesto che l’assicuratore convenuto venga condannato a
ripristinare la copertura assicurativa LAINF a far tempo dal 1° novembre 2022.
A sostegno della propria pretesa,
l’insorgente ha fatto valere che al rapporto del dr. __________, su cui è
fondata la decisione su opposizione impugnata, non andrebbe attribuito
sufficiente valore probatorio, per il motivo che il medico fiduciario ha, in
maniera immotivata e alquanto sbrigativa, ricondotto i disturbi presentati
dall’interessata ad un evento infortunistico pregresso, del 2014, sulla base di
non meglio precisati “atti a disposizione”. In mancanza di ulteriori
spiegazioni al riguardo, l’insorgente ha ritenuto incomprensibile il
ragionamento del medico fiduciario, che non può, di conseguenza, essere
seguito.
L’assicurata ha, inoltre, messo
in evidenza come il dr. __________ si sia limitato a fare riferimento a quanto
riportato nell’annuncio di infortunio del 6 ottobre 2022, ignorando totalmente
le precisazioni relative alla dinamica dell’infortunio risultanti dal rapporto
del 20 dicembre 2022 stilato dalla funzionaria competente, dopo visita
domiciliare.
Per tali ragioni, a suo modo di
vedere, la valutazione del dr. Michelsen, il quale neppure l’ha visitata, appare
“immotivata, imprecisata, carente e autoreferenziale” e, dunque, non decisiva.
Ciò a maggior ragione, alla luce
di quanto attestato dal dr. __________ - specialista che non solo ha proceduto
ad una visita accurata, ma ha pure effettuato l’intervento chirurgico di
artroscopia - il quale si è chiaramente espresso per una diretta correlazione
tra l’evento traumatico distorsivo del 27 settembre 2022 e le lesioni
strutturali riscontrate al ginocchio sinistro.
Vista la presenza di referti
medici contraddittori, l’insorgente ha ritenuto che non si possa che basarsi sul
parere del dr. __________, “l’unico in grado di fare luce in modo serio sulla
sussistenza del nesso di causalità”.
Infine, l’assicurata ha chiesto
al TCA, in via provvisionale, che venga ordinato all’assicuratore malattia __________
di astenersi dal richiedere ogni genere di pagamento in relazione
all’infortunio del settembre 2022 fino alla conclusione definitiva della
procedura ricorsuale (doc. I).
1.4.  Pendente causa, il TCA ha chiesto
alla Cassa malati __________, presso la quale risulta assicurata l’insorgente,
di comunicare a cosa si riferisce l’importo di fr. 410.40 risultante da una
fattura agli atti chiesto in pagamento a __________ (padre dell’assicurata e
pagante dei premi), avendo cura di precisare la base legale alla base di tale
richiesta (doc. III).
1.5.  La CO 1, in risposta, ha postulato
che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto
occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.6.  Con scritto del 5 ottobre 2023 la
Cassa malati __________ ha precisato la natura dell’importo chiesto in
pagamento (si tratta di una partecipazione ai costi), evidenziando che “nel
frattempo è stato fissato uno “stop di richiamo” fino al 31 dicembre 2023
(estendibile)” e aggiungendo che “per motivi di ordine, vi informiamo che sono
in sospeso altre tre fatture di partecipazione ai costi per fisioterapia.
Abbiamo prorogato anche in questi casi lo “stop di richiamo” fino al 31
dicembre 2023” (doc. VI +1/2).
1.7.  In data 23 ottobre 2023 l’Istituto
assicuratore ha comunicato al TCA di non avere ulteriori mezzi di prova da
presentare (doc. IX).
1.8.  Con scritto del 2 novembre 2023
l’insorgente ha ribadito le proprie contestazioni riguardo alla valutazione del
dr. __________, fondata su un’errata dinamica dell’infortunio, immotivata e
contraria a quanto attestato dal dr. __________.
Inoltre, riferendosi a quanto
comunicato dalla Cassa malati __________, l’assicurata ha considerato la
sospensione dei richiami/pagamenti insufficiente, rinnovando “la richiesta di
ordinare a __________ di astenersi dal richiedere ogni genere di pagamento in
relazione all’evento del 27 settembre 2022 fino alla conclusione definitiva di
questa procedura LAINF” (doc. XIII).
Tali considerazioni
dell’assicurata sono state trasmesse all’amministrazione (cfr. doc. XIV), per
conoscenza.
considerato
in diritto
in ordine
2.1.  La presente vertenza non pone
questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio
per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può
dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49
cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF
8C_254/2023 del 9 novembre 2023; STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare
consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010
dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF
9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007;
STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H
212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del
10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22
dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del
9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2.  In concreto, è litigiosa la
questione di sapere se la CO 1 era legittimata a porre fine dal 1° novembre
2022 alle proprie prestazioni dipendenti dal sinistro del 27 settembre 2022,
oppure no.
Esula,
per contro, dalla presente vertenza, in quanto non oggetto della decisione su
opposizione impugnata - e non sarà quindi oggetto di approfondimento da parte
di questo Tribunale - la richiesta ricorsuale di ordinare all’assicuratore
malattia __________ di astenersi dal richiedere ogni genere di pagamento in
relazione all’infortunio del settembre 2022 fino alla conclusione definitiva
della procedura ricorsuale (cfr. doc. I).
Secondo costante giurisprudenza,
infatti, la
decisione impugnata
costituisce il presupposto e il
contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr.
STF 8C_787/2020 del 26 maggio 2021 consid.
2.3.; STF 8C_542/2019 del 4 dicembre 2019 consid. 4.1.; STF 8C_784/2016 del 9
marzo 2017 consid. 3.1.; STF 8C_448/2016 del 6 dicembre 2016 consid. 2; STF
8C_360/2010 del 30 novembre 2010 consid. 1
e
2; DTF 134 V 418 consid. 5.2.1.; DTF 131 V 164; DTF 130 V
388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi
citata; SVR 1997 UV 81 pag. 294).
Nella
concreta evenienza, il TCA rileva tuttavia che, sebbene non costituisca oggetto
della decisione su opposizione qui impugnata, questa Corte ha comunque
proceduto a chiarire la natura dell’importo chiesto in pagamento
dall’assicuratore malattia (cfr. doc. III), ottenendo l’informazione che si
tratta di una partecipazione ai costi, in merito alla quale __________ ha
“fissato uno “stop di richiamo” fino al 31 dicembre 2023 (estendibile)” (cfr.
doc. VI +1/2).
2.3.  Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per
quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono
effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e
di malattie professionali.
2.4.  Il diritto alle prestazioni
risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa
condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento
infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si
sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia
stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che
l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un
danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che
l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di
fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un
nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si
determinano secondo il principio della probabilità preponderante -
insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente
nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali
(DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3).
Se un infortunio ha semplicemente
scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento,
il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e
l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad
essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
) oppure se
ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza
l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U.
Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.5.  Il diritto a prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto
quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il
fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,
sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione
(DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V
361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale,
l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il
requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a;
su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents,
Losanna 1992,
p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso
(DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts,
in: SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.  Nella concreta
evenienza
, dalla
decisione
su
opposizione impugnata risulta che l’assicuratore LAINF resistente ha posto
termine alle prestazioni a contare dal
1° novembre 2022
,
facendo capo al parere del proprio medico consulente.
In effetti, con
rapporto del 15 gennaio 2023, il dr. __________, spec. FMH in chirurgia
ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore
, consultato
dall’amministrazione, si è così espresso:
"
le
chiediamo gentilmente di voler visionare gli atti a disposizione ed in seguito
rispondere alle seguenti domande:
Decorso
Secondo un rapporto di pediatria
dell'ospedale __________ del 26.11.2013 l'assicurata avrebbe giocato a calcio
ed avrebbe sentito un dolore al ginocchio quando ha fatto un colpo.
Radiograficamente si presenta un Mb. Osgood Schlatter, appena conosciuta dopo
ma nessun segno di una frattura. Clinicamente si presentava 1 giorno ginocchio
senza gonfiore senza arrossamento con flessione estensione abduzione e
adduzione indolente. La flessione estensione attiva indolente. Nessun
versamento retropatellare. Dolore al legamento laterale e mediale, nessuna cisti
retroperitoneale. Pivot shift negativo, menischi indolenti, test di stress del legamento
collaterale mediale laterale indolente La risonanza magnetica dell’11.06.2014,
ginocchio sinistro, presentava una rottura completa del legamento crociato
anteriore con segni contusivi ossei del piatto tibiale laterale e di entrambi i
condili femorali.
Secondo annuncio dell'infortunio del 06.10.2022
l’assicurata avrebbe subito un piccolo trauma al ginocchio tornando alla mattina
(recte: alla macchina, n.d.r.). La risonanza magnetica del 13.10.2022 presentava
una lesione cronica complela del legamento crociato anteriore come anche una
lesione orizzontale del menisco lalerale con dislocazione postero-mediale del corno
anteriore. Inoltre un versamento intrarticolare con borsite cronica della borsa
del semimembranoso-gastrocnemio. È stato consegnato (recte: consigliato,
n.d.r.) una legamento-plastica del crociato anteriore.
Secondo il rapporto operatorio del 30.11.2022
è stato effettuato una plastica legamento crociato anteriore con semitendinoso
e gracile come anche una resezione del corno posteriore, parte intermedia del
menisco laterale e struttura del menisco mediale. Nel compartimento
intercondilico si è presentata una plica sovrapatellare con rottura completa
del LCA con assenza dello stesso. Restano alcune fibre del moncone residui.
Legamento crociato posteriore è intatto. Nel compartimenlo mediale si è
presentata una rottura meniscale del corno posteriore in zona periferica con
una parziale instabilità del menisco. Nel compartimento Iaterale si è
presentata rottura complessa del menisco lalerale che coinvolge il corpo fino
al corno anteriore con frammentazione plurima del corpo.
È stato documentato un buon decorso post
operatorio senza complicazioni.
1) I disturbi accusati al ginocchio
sinistro, riscontrati alla prima visita del 03.10.22, posso essere messi in
relazione di causa, secondo il principio della probabilità preponderante, con
l'evento del 27.09.22?
No. Si tratta una ricaduta dell’evento infortunistico
2014 nel quale l'assicurata ha subito una rottura completa del legamento
crociato anteriore, che si è presentato con segni traumatici nella RMN del
2014, che ha causato una instabilità cronica e non era più visibile
nell'artroscopia recente. Le rotture meniscali sono una conseguenza secondaria
della rottura completa del legamento crociato anteriore e soprattutto della
successiva instabilità del ginocchio.
2) Se sì, il nesso di causalítà può ancora
essere considerato presente? Con quale grado di probabilità
(possibíle/probabile/certo)?
Non è applicabile
3) Oppure lo stesso può essere considerato
escluso? A partire da quando?
L'evento attuale che radiologicamente non
ha presentato dei segni distorsivi che possono evidenziare una dinamica infortunistica
adeguata, lo status quo sine era raggiunto con la data della risonanza
magnetica il 13.10.2022 che presentava delle conseguenze e conseguenze
secondarie dell'evento del 2014.
4) Viene ritenuta necessaria una perizia
medica per la valutazíone del caso?
No, per la valutazione del nesso causale
bastano i rapporti sottoposti.
5) Eventuali osservazioni?
Ricaduta dell’evento di 11/2013.” (Doc. 41)
L’insorgente ha contestato tale -
a suo parere sommario e non motivato - apprezzamento del dr. __________, producendo,
a comprova dell’esistenza del necessario nesso causale tra i suoi disturbi al
ginocchio sinistro e l’evento infortunistico, il seguente referto del 26 luglio
2023 del dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, da
ella interpellato nell’ambito dell’opposizione contro la decisione di CO 1:
"
(…) Ho
ricevuto il 21.07 u.s. una documentazione riguardante un’opposizione contro la CO
1, per una problematica del ginocchio sx, che ha necessitato il 30.11.2022 un
trattamento chirurgico di artroscopia diagnostica con plastica del LCA con
semi-tendinoso gracile, resezione al corno posteriore parte intermedia del
menisco laterale e una sutura d’appoggio del menisco mediale del ginocchio sx.
L’evoluzione secondo i miei atti è favorevole ed è previsto un controllo di
performance prossimamente.
Tengo da subito a rammentare che il mio
parere quale medico curante, che ha preso in carico la probelmatica del
ginocchio sx dall’11.11.2022 a tuttora, è abitualmente considerato un parere di
parte e dal punto di vista giuridico spesso considerato nullo.
Per quanto riguarda le questioni legali o
considerazioni riguardanti le procedure d’opposizione, non ho competenze e la
invito a rimettersi al legale di vostro riferimento.
Medicalmente posso unicamente basarmi sulle
informazioni a disposizione nei miei atti, raccolti nelle visite dal 11.11.2022
a tuttora, riassunti come segue:
11.11.2022 La paziente esaminata alla mia
consultazione affermava che come paziente, ex calciatrice, era già stata vittima
di alcuni eventi traumatici distorsivi nel passato, per i quali le
investigazioni che erano state eseguite avevano messo in evidenza solo elementi
distorsivi senza lesioni, sempre trattati conservativamente. La situazione è
nettamente peggiorata dopo un evento traumatico scivolando sul bagnato il
27.09.2022 durante l’attività professionale. Attualmente è sempre sintomatica,
ha difficoltà nelle deambulazioni con limite funzionale, con clinicamente
elementi chiari di instabilità del ginocchio sx, su rottura completa del
legamento crociato anteriore, con lesioni meniscali laterali e ribaltamento
della porzione centrale del menisco laterale incarcerato intercondilico, ciò
che ha portato a proporre un gesto chirurgico di stabilizzazione del ginocchio
sx con artroscopia diagnostica, plastica del legamento crociato anteriore,
resezione del corno posteriore parte intermedia del menisco laterale, non
suturabile, e una sutura d’appoggio di una piccola lesione meniscale mediale,
ritrovata al trattamento chirurgico del 30.11.2022.
Gli elementi a mia disposizione sugli atti
del mio dossier medico porta a ritrovare una diretta correlazione tra l’evento
traumatico distorsivo scivolando sul bagnato (27.09.2022) con le lesioni
sopramenzionate della rottura completa del legamento crociato anteriore e della
lesione meniscale laterale ritrovate anche all’atroscopia del 30.11.2022 e
degli elementi secondari sull’instabilità del ginocchio intercorsa tra il
27.09.2022 e il 30.11.2022, con una rottura parziale del corno posteriore del
menisco mediale, trattato con sutura d’appoggio.
Negli elementi a mia disposizione non ho
ritrovato elementi supplementari che mi permettevano di ipotizzare l’assenza di
un nesso causale tra l’evento infortunistico del 27.09.2022 e le lesioni strutturali
del ginocchio sx.
Secondo le informazioni a mia disposizione
il caso infortunistico è stato chiuso il 31.10.2022 e attualmente oggetto di
opposizione.
Ulteriori informazioni che si basino con
dei dati disponibili esterni agli elementi di opposizione legale, quanto sopra
è ciò che posso rispondere, sperando di avere potuto dare un aiuto
complementare a chiarire la situazione legale.” (Doc. K)
Il dr. __________, in occasione
della consultazione dell’11 novembre 2022, aveva posto le diagnosi di “instabilità
ginocchio sx post-traumatica su rottura completa LCA e rottura menisco laterale
con incarcerazione parziale intercondilica; stato dopo trauma distorsivo il
27.09.2022 ginocchio sx”, indicando quanto segue:
"
Anamnesi
paziente ex-calciatrice vittima già di
alcuni eventi traumatici distorsivi nel passato per i quali le investigazioni
avevano messo in evidenza solo elementi distorsivi senza lesioni secondo
l’anamnesi, trattati sempre conservativamente. Nonostante ciò occasionalmente
la paziente afferma che aveva già qualche cedimento, ma la situazione è nettamente
peggiorata dopo un evento traumatico scivolando sul bagnato il 27.09.2022
durante la sua attività professionale di barista. I bilanci clinici e
radiologici eseguiti avevano messo in evidenza le lesioni sopramenzionate.
Attualmente è sempre sintomatica, ha difficoltà nella deambulazione con limite
funzionale. È in incapacità lavorativa.
(…).
Esami radiologici:
RM ginocchio sx:
rottura completa LCA con rottura meniscale
laterale radiale con fessurazione centrale e ribaltamento della porzione
centrale del menisco laterale incarcerato intercondilico.
Versamento.
Discussione e proposta
Sulla base dei dati anamnestici, clinici e
radiologici ritrovo una paziente che presenta un’instabilità su rottura
completa del legamento crociato anteriore del ginocchio sx e lesione meniscale
laterale con incarcerazione parziale della porzione centrale del menisco
esterno dopo un evento traumatico del 27.09.2022.
In questo contesto consiglio un intervento
chirurgico di artroscopia, plastica del legamento crociato anteriore con
semitendinoso gracile più resezione meniscale laterale (…).” (Doc. D)
2.7.  Per costante giurisprudenza, in un
procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione
della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione
essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo
(cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003
consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (=
SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
,
la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle
dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante,
a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009
del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha
precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria
sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze
dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il
più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali
rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi
che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU,
discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità
dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova
propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare,
anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie
affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a
medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse
godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti
che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015
consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante
è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami
approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata,
che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella
presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano
motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352;
RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss.,
consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo
di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile
osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può
evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per
cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va,
tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i
diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista
medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e
qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5
in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.
Chiamato a
pronunciarsi nel caso di specie, attentamente vagliato l’insieme della
documentazione a sua disposizione, questo Tribunale
non
ritiene che la
valutazione espressa dal dr. __________, secondo la quale lo
status quo sine
sarebbe stato raggiunto a partire dal momento dell’esame RM del ginocchio del
13 ottobre 2022, possa validamente costituire da base al giudizio che è ora
chiamato a rendere.
Tale apprezzamento del dr. __________
appare troppo stringato e non sufficientemente motivato e, oltretutto, non
tiene conto del fatto che l’assicurata, come indicato sia nel questionario
LAINF compilato in data 18 ottobre 2022 (cfr. doc. B), sia nel rapporto
sull’accertamento domiciliare del 21 dicembre 2022 (cfr. doc. C), al momento
dell’evento del 27 settembre 2022 sia scivolata sul bagnato e sia caduta sul
ginocchio sinistro.
A questo proposito giova
ricordare che, nello stabilire quanto accaduto,
decisivo è quanto personalmente indicato dalla persona
assicurata nella sua prima descrizione dettagliata dell’accaduto, rispondendo
ai quesiti posti nel noto questionario oppure in occasione della sua audizione
da parte di un funzionario dell’amministrazione (cfr., in proposito, KOSS
– Hürzeler/Kieser, Art. 6 LAINF, n. 12). Ora, la prima volta in cui
l’assicurata è entrata in contatto diretto con il proprio assicuratore, è stata
proprio in occasione della compilazione del questionario LAINF e della sua
audizione da parte un ispettore dell’amministrazione, volta proprio a chiarire,
nel dettaglio, come si è svolto l’evento annunciato (cfr. doc. B e C, riassunti
al consid. 1.1.).
Il dr. __________, nel rispondere
alle domande sottopostegli dall’Istituto assicuratore, ha incentrato tutto il
suo apprezzamento sulla circostanza che i disturbi risentiti dall’assicurata costituiscono
una ricaduta di un evento infortunistico occorso nel 2014 (allorquando vi era
stata una rottura completa del legamento crociato anteriore), senza tuttavia
fare riferimento alcuno al fatto che al momento dell’evento in discussione vi
sia stata una caduta, così come acclarato dall’amministrazione (cfr. consid.
1.1.). Ciononostante, nel decorso riassunto dall’amministrazione nella
richiesta di presa di posizione al medico consulente dr. __________ risulta
unicamente l’indicazione che “secondo annuncio dell’infortunio del 6 ottobre
2022 l’assicurata avrebbe subito un piccolo trauma al ginocchio mentre tornava
alla macchina” (cfr. doc. I).
Il dr. __________, basandosi sulla banale “strambata” subita
dall’interessata al momento dell’evento annunciato indicata dal datore di
lavoro nell’annuncio di infortunio, ha quindi concluso che “l'evento attuale
che radiologicamente non ha presentato dei segni distorsivi che possono
evidenziare una dinamica infortunistica adeguata” (cfr. doc. 41), non tenendo tuttavia
conto del fatto che l’insorgente, al momento dell’infortunio, è caduta.
Già solo per tali ragioni il succinto parere del dr. __________ non
può essere considerato esaustivo e probante e, di conseguenza, non può essere
posto a fondamento della decisione impugnata (per un caso analogo, in cui la
valutazione fornita dal medico fiduciario dell’assicuratore infortuni, senza
neppure visitare l’assicurato, è stato considerato troppo stringato e non
sufficientemente probante, cfr. STF 8C_387/2023 dell’8 novembre 2023,
concernente il caso di un assicurato, vittima di una caduta, a seguito della
quale aveva riportato un danno ad una spalla).
D’altra parte, questo Tribunale
rileva che il dr. __________, al momento della consultazione dell’11 novembre
2022, dopo avere riportato, in anamnesi, che nel passato l’assicurata era
rimasta vittima di alcuni eventi traumatici distorsivi”, ha sottolineato che
“la situazione è nettamente peggiorata dopo un evento traumatico scivolando sul
bagnato il 27.09.2022” (cfr. doc. D).
In seguito, nel referto del 26
luglio 2023, il dr. __________, senza più fare riferimento ad eventi traumatici
accaduti in precedenza, si è espresso a favore di una diretta correlazione tra
le lesioni da egli riscontrate e l’evento traumatico distorsivo scivolando sul
bagnato del 27 settembre 2022 (cfr. doc. K).
Ora, in mancanza di ulteriori
motivate precisazioni specialistiche sul tema, non è dato sapere il ruolo
causale rivestito dalla caduta del settembre 2022 - che ha portato ad una
“rottura completa LCA con rottura meniscale laterale radiale con fessurazione
centrale e ribaltamento della porzione centrale del menisco laterale
incarcerato intercondilico; versamento” (cfr. doc. D) - sulla situazione esistente
a livello del ginocchio sinistro.
Se, da una parte, è vero che,
come indicato dal dr. __________, già in passato il ginocchio è stato oggetto
di un trauma con rottura completa del legamento crociato anteriore (cfr. doc.
I), dall’altra non può essere ignorato che, come messo in evidenza dal dr. __________,
la situazione è “nettamente peggiorata” dopo la caduta di settembre 2022. Appurare
il ruolo causale, anche parziale, rivestito da tale caduta sui disturbi
accusati dall’interessata appare, di conseguenza, fondamentale al fine di
potersi esprimere in merito al diritto alle prestazioni.
A tale riguardo si ricorda che,
conformemente alla giurisprudenza, l’esigenza di un nesso di causalità naturale
è adempiuta quando si può ammettere che, senza l’evento infortunistico, il
danno non si sarebbe prodotto oppure non sarebbe insorto allo stesso modo. Non
è comunque necessario che l’infortunio rappresenti la causa unica o immediata
del danno: è sufficiente che il sinistro, associato eventualmente ad altri
fattori, abbia provocato il danno - fisico o psichico - alla salute, ovvero che
si presenti come la
conditio sine qua non
di quest’ultimo
(cfr. J.-M. Frésard/M. Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire,
in
:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco
2007, p. 865 nota 79; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51;
cfr. altresì STCA 35.2008.11, consid. 2.10).
Pertanto, t
enuto conto dell’inesatta descrizione del
meccanismo infortunistico posta a fondamento della valutazione del dr. __________
e alla luce delle
considerazioni specialistiche del dr. __________,
occorre concludere che vi siano degli
elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa
l’affidabilità del referto sul quale l’istituto assicuratore convenuto ha
fondato la decisione impugnata, dubbi che inducono il TCA a scostarsene (nello
stesso senso, cfr. la già sopracitata STF 8C_387/2023 dell’8 novembre 2023).
Questo Tribunale non è quindi in
grado di dirimere, con la necessaria tranquillità, la presente vertenza sulla
base della documentazione agli atti, ragione per la quale si impone un
approfondimento peritale.
2.9.  In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137
V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il
TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen
oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand
anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die
mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll
zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue
oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines
Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den
kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61
lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen
auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die
erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an
die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle
einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte
Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko
von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren
multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick
auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche
funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der
Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden
Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen
nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der
Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die
Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter
Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im
Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG;
vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei,
derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine
Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo
dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige
Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat,
bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch
rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen
Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende
Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch
entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die
Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der
Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine
Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV
Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF
137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione
contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati
nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa
l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice
(cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia
giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa
stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche
Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im
Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6
S. 471).”
In
una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale
che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse
l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove
esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del
medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de
l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à
l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour
établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant,
d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al.
1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid.
5.3.3. et ses références).”
(si veda pure la STF
8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Infine,
con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR
10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un
tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un
rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,
sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465
che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è
stato confermato ancora con le sentenze 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid.
9.3.3; 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; 8C_731/2021
succitata consid. 4.6).
Nella presente fattispecie, il
TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti
all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo
parere del proprio medico consulente.
P
er le ragioni già
diffusamente esposte al considerando
2.8.
, si giustifica
pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio
degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento
peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a determinare l’eziologia dei disturbi al
ginocchio sinistro dal 1° novembre 2022. Quindi, tenuto conto delle risultanze
del complemento istruttorio, la CO 1 definirà nuovamente il proprio obbligo a
prestazioni dal profilo temporale e materiale.
2.10.
L’art. 61 lett.
a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve
essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
; la
tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla
parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In
data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61
lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice,
rapida e, di regola pubblica.
Dalla
medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo
cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a
spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo
prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un
comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi
di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha
previsto di prelevare le spese.
Sul tema, cfr. anche STF
9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022
KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio
2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi,
Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les
tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin
2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§   La
decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2.  Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello
Stato.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti