ti_gerichte · 36.2001.52 · 2001-11-05 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.11.2001 36.2001.52
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.11.2001 36.2001.52
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 05.11.2001 36.2001.52

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00052
ir
/nh
Lugano
5 novembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 25 giugno 2001 di
__________
,
contro
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   Con scritto
25 giugno 2001 __________ si è rivolta al TCA trasmettendo corrispondenza
intervenuta con la sua assicuratrice malattia __________ relativa ad
ingiunzioni di  pagamento. Il giudice delegato ha invitato la signora __________
a completare il suo gravame siccome la prima esposizione appariva incompleta ed
incomprensibile. Con atto del 10 luglio successivo la ricorrente ha precisato
di ricorrere “contro decisione __________ che impone il pagamento di presunti
scoperti per i premi risalenti al 1995”, più dettagliatamente l’assicurata
ricorrente ha evidenziato nel suo gravame come:
"
Al
12.1.1995 la cassa malati __________, emanava dei certificati di assicurazione
che non tenevano conto del sussidio cantonale già confermato e pertanto non
validi.
In attesa di documenti aggiornati, la
sottoscritta continuava a versare regolarmente i premi mensili che
contemplavano il sussidio cantonale per l'anno 1994.
Non venne più emesso in seguito alcun
certificato per l'anno 1995.
L'unico documento menzionante i sussidi concessi
per l'anno 1995 che __________ allega alla sua lettera 9 aprile 2001, e del
quale solo in tale data l'assicurato ne veniva a conoscenza, risulta redatto il
1° marzo 1999. Documento tra l'altro non ufficiale in quanto non emesso, come
di consueto, dalla sede centrale di __________.
Ragione per cui, ritenendo ciò una mancanza
inaccettabile, la sottoscritta si rifiuta di pagare retroattivamente dei
residui compensativi per premi mai confermati da un certificato ufficiale.
Nemmeno può accettare la giustificazione
__________ secondo la quale, con il "loro sistema" non sarebbe più
stato possibile emettere un nuovo certi­ficato.
Poteva infatti bastare, al di fuori del sistema,
qualsiasi forma di ste­sura, purché tempestiva.
La ricorrente, che per questa vertenza ha già
dovuto subire l'umiliazione di un precetto esecutivo e pignoramento, rivelatisi
infruttuosi, fa osservare che i premi assicurativi da lei versati regolarmente
ogni inizio mese, anziché coprire il periodo corrente, gli stessi sono sempre
dirottati a saldare i due mesi precedenti.
Ciò è confermato dalla lettera __________ 26
giugno 2001 allegata. Mettendo in dubbio la legittimità di tale procedura, la
sottoscritta si chiede nel contempo se la sua copertura assicurativa sia
garantita costantemente.
" (doc. _)
Dal canto suo __________, con allegato di
risposta del 6 settembre 2001 evidenzia come:
"
La famiglia __________ è assicurata con il
numero comune di famiglia __________ di __________. Inizialmente la famiglia
non aveva nessun diritto al sussidio per il 1995. In data 31 gennaio 1996 il
Cantone ha comunicato alla __________ che la famiglia __________ aveva diritto
retroattivamente per i mesi da gennaio a dicembre 1995 al sussidio per i premi,
precisamente per __________ e __________ nella misura di CHF 770.‑ ognuno
e per __________ nella misura di CHF 440.‑. Dato che per motivi tecnici
la ristampa della polizza per l'anno 1995 non era più possibile, la signora
__________ ha ricevuto in seguito dall'agenzia di __________ una distinta
scritta con il dettaglio dei premi.
(…)
Una volta dedotti i pagamenti di acconti già
eseguiti per i premi dell'anno 1995, risulta un saldo rimanente di CHF 660.95.
In merito a questo credito la __________, quale successore legale della ex
__________, ha escusso la ricorrente. Contro l'esecuzione n. __________ la
ricorrente ha fatto opposizione. Con la decisione del 3 agosto 1999 la
__________ ha confermato il suo credito di CHF 660.95 più CHF 140.‑ per
le spese, ed ha rigettato l'opposizione. Questa decisione è passata in
giudicato e la __________ ha ottenuto, dopo continuazione dell'esecuzione, il
relativo attestato di carenza di beni. Noi abbiamo annunciato questo credito
dei premi presso il Cantone Ticino per il rimborso. Prima che il premio venga
rimborsato alla __________ dal Cantone, quest'ultimo richiede ancora la
dimostrazione dell'insolvenza del marito. Non appena è presentata tale
dimostrazione il Cantone corrisponde il premio.
(…)
Nel suo ricorso del 25 giugno, rispettivamente del
10 luglio 2001, la ricorrente si riferisce al saldo dei premi del 1995. Come
esposto in precedenza, in merito a questo credito è stata emessa una decisione
che è passata in giudicato. La __________ ha ottenuto anche un attestato di
carenza di beni. Pertanto non c'è luogo a procedere per una nuova decisione in
merito al saldo dei premi (res iudicata). Questa procedura manca dunque
dell'oggetto d'impugnazione e dell'interesse giuridico della ricorrente.
Ribadiamo pertanto il petito espresso in apertura, secondo il quale non si deve
entrare nel merito del ricorso." (doc. _)
1.2.   __________
ha preso ulteriore posizione sulla risposta di causa dell’assicuratore malattia
con scritto del 16 settembre 2001 cui ha allegato copia dei certificati
d’assicurazione 1995 emessi dall’allora __________ indicando di avere versato i
premi sulla scorta di tali certificati assicurativi.
Detti certificati relativi all’anno 1995
specificano come il premio per le cure medico farmaceutiche di base dal
1.1.1995, con la franchigia allora vigente di CHF 150.-, ammontavano a CHF
159,50 per la ricorrente con successiva deduzione di CHF 109,20 con la
specifica “Contributo Cantonale” e l’avvertenza:
"
Le modifiche per il diritto ad un eventuale
sussidio 1995 non sono prese in considerazione poiché non ancora
conosciute." (C2)
In merito a tale documentazione la resistente ha
formulato osservazioni con semplice rinvio alla lettura della documentazione da
essa prodotta.
in diritto
In ordine
2.1.   Le
osservazioni della Cassa datano del 6 settembre 2001 mentre l’atto di notifica
del ricorso data del 3 luglio 2001. Considerato come, contrariamente
all’assunto della resistente, le ferie giudiziarie durano un mese, a partire
dalla metà del mese di luglio sino alla metà del mese di agosto (cfr. art. 133
CPC cui rimanda l’art. 23 LPr. TCA), l’atto datato 6 settembre 2001 è
intempestivo e la risposta di causa va quindi stralciata dagli atti.
Nel merito
2.2.   Giusta l'art
80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore,
quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere
dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore
deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica
irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le
decisioni rese dagli assicuratori sulla base dell'art 85 LAMal sono, poi,
impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso
infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è,
dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di
prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I
rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato
(o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la
richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di
un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui
può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art 86
LAMal.
2.3.   In concreto
tutto ciò non è avvenuto. Agli atti non è contenuta decisione formale della
Cassa Malati soggetta ad impugnativa. La Cassa ha più volte indicato
all’assicurata in suoi scritti l'esistenza di un suo credito, sulla cui natura
e bontà non occorre svolgere esame in questa sede ritenuta anche una decisione
della Cassa 3 agosto 1999 non oggetto di contestazione da parte della
ricorrente e quindi cresciuta in giudicato. L'incasso di detto credito è
avvenuto per via esecutiva con procedura sfociata nell'emanazione di un
attestato di carenza beni (doc. _). La Cassa ha indicato, nella sua
corrispondenza con l'assicurata,  l’impossibilità di allestire, a distanza di
tempo, un certificato d’assicurazione relativo al 1995 fornendo comunque le
informazioni chieste dall’assicurata, informazioni che la signora __________
non sembra ritenere sufficienti. In particolare, come appare dalla
documentazione prodotta, il sussidio concesso alla ricorrente ed ai membri
della sua famiglia per l’anno 1995 è stato inferiore a quello del precedente
1994, il calcolo esatto è intervenuto solo in epoca successiva l’incasso dei
premi basati su di una indicazione provvisoria come appare dai documenti _ prodotti
dalla stessa ricorrente. Il credito inizialmente vantato dalla Cassa è sceso
dagli iniziali CHF 947,90 ai CHF 660.95 del 9 aprile 2001 (in questo senso
decisione 3 agosto 1999 non oggetto di opposizione). La Cassa ha utilizzato
premi successivi per scalare il debito di cui è discussione ciò che la
ricorrente sembra contestare. In merito occorre rammentare che questo TCA si è
espresso sul tema con sentenza del 15 marzo 2000 in re ___ e ____, in quella
sentenza era stato considerato come:
"
Giusta l'art. 61 LAMal, l'assicurato è tenuto al
pagamento dei premi fintanto che dura l'affiliazione (cfr. STFA 30.6.1998 in re
_. e _. c. ____, inedita).
…
Giusta l'art. 86 cpv. 1 CO, in caso di più debiti
verso la stessa persona, spetta, in primo luogo, al debitore dichiarare,
all'atto del pagamento, quale sia il debito che intende soddisfare.
In difetto di dichiarazione da parte del
debitore, è il creditore che decide (cpv. 2). In caso di silenzio, l'art. 87 CO
stabilisce delle regole dettagliate: in particolare, il suo cpv. 1 recita che
il pagamento sarà imputato al debito scaduto, fra più debiti scaduti, a quello
per cui prima si procedette contro il debitore, e se non si procedette, al
debito scaduto prima.
A mente di questo Tribunale, tuttavia, non può
essere ignorata la circostanza che sulle fatture a suo tempo trasmesse … la
Cassa malati … aveva espressamente indicato che ad essere pretesi erano i premi
afferenti ai periodi ….
Ora, il fatto di pagare i summenzionati importi -
utilizzando delle polizze di versamento che recano il numero della fattura
premi a cui si riferiscono - è già di per sé sufficiente per rendere
applicabile l'evocato art. 86 cpv. 1 CO. A questo riguardo, apparirebbe
irragionevole, persino urtante, far dipendere l'applicabilità del già evocato
art. 86 cpv. 1 CO dall'esistenza di una dichiarazione supplementare, dal
momento in cui la causa del pagamento già emerge dalle polizze messe a
disposizione degli assicurati dal creditore.”
Il problema non va però qui affrontato siccome,
non avendo la Cassa emesso una decisione impugnabile, il gravame si rivela
irricevibile nel merito della problematica.
2.4.   Nel caso
concreto questo Tribunale deve esaminare se vi sia ritardo da parte della Cassa
nell’emanare una decisione relativa alle problematiche sollevate
dall’assicurata.
Va rammentato come la signora __________ abbia
più volte scritto alla __________ segnalando, in maniera forse non sempre
chiara ma sufficientemente comprensibile per l'amministrazione, le sue
richieste. Essa ha infatti espresso il suo sentimento relativo alla “…regolare
situazione concernente la destinazione dei premi versati finora per l’anno 2001
e si ritiene correttamente assicurata” (lettera 24 maggio 2001). Il 25 giugno
2001 __________ ha ribadito il concetto “… è perfettamente inutile continuare a
inviarmi ingiunzioni di pagamento …”. Ma già il precedente 11 maggio 2001
__________ aveva ricevuto dall’assicurata una lettera dal seguente tenore:
"
Rispondendo alle citate e per confermare la mia
regolare posizione si precisa:
Premi assicurativi 2001
Gennaio            fr.      398,35                     versati
22.1.2001
Febbraio           fr.      350,35                         "      16.2.    "
Marzo               fr.      350,35                         "
9.3.    "
Aprile                fr.      342,95    +  7,40         "
9.4.    "
Maggio              fr.      342,95    +  7,40         "
9.5.    "
Ciò sottintende che non verserò altre somme che
non siano quelle che riguardano le regolari quote del premio stabilito per
l'anno 2001.
Si rivela pertanto fuori luogo la vostra
osservazione secondo la quale risulterebbero scoperti i premi per i mesi di
aprile e maggio 2001." (doc. _)
Queste lettere, e già anche lo scritto 30 aprile
2001 (doc. _), costituiscono una richiesta di emanazione di una decisione
relativa all'esigibilità dei premi in particolare per i mesi di aprile e maggio
2001, rispettivamente richiesta di emanazione di una decisione sulla possibilità
di compensare i versamenti eseguiti dalla ricorrente con il debito afferente i
premi 1995. La questione è diversa quindi dalla tematica già giudicata dalla
Cassa.
La Cassa non ha dato seguito alle richieste. La
signora __________, più di una volta, ha manifestato la sua opposizione al
pagamento di premi indicati come arretrati per il fatto che gli importi versati
erano stati utilizzati per la riduzione del precedente debito.
Nel caso di specie quindi la Cassa non ha emanato
una decisione prima dell’impugnativa e neppure lo ha fatto dopo il ricorso
indirizzato al TCA. La Cassa avrebbe dovuto decidere sollecitamente, nel
termine di 30 giorni, rispettivamente, come rammenta Gerhard Eugster,
Krankenversicherung in Schweizerischen Bundesverwaltungsrecht, 1998, Helbing
& Lichtenhahn, Basilea, nota 1039 pag. 229:
"
Verfügungen sind innerhalb von 30 Tagen seit
Eingang des entsprechenden Gesuchs zu erlassen (Art. 80 Abs. 1 KVG). Wo der
Versicherer objektiv nicht in der Lage ist, die notwendigen
Sachverhaltsabklärungen innerhalb dieser Frist abzuschliessen, ist die der
versicherten Person innerhalb dieser Frist unter Angabe der Gründe und der
mutmasslichen Wartezeit anzuzeigen, wobei die Berufung auf Arbeitsüberlastung
als Begründung nicht genügt. Bei ausreichender Begründung muss der Rechtsweg
der Beschwerde nach Art. 86 Abs. 2 KVG verschlossen belieben."
La mancata decisione nel termine di 30 giorni
permette all’assicurato di rivolgersi al competente tribunale per ottenere
l’emanazione di una decisione e non solo per l’ottenimento di una decisione su
opposizione. La giurisprudenza del TFA va in questa direzione, infatti nella
sentenza K 50/99 dell’8 febbraio 2000 nella causa J, la Corte federale così si
è espressa:
"
On relèvera d'autre part que la caisse aurait dû
rendre une décision formelle quant à la prise en charge des frais litigieux en
vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal) et ensuite, le cas
échéant, une décision sur opposition (art. 85 LAMal). Elle ne pouvait se
contenter, par une simple lettre, d'exprimer l'avis que les prestations légales
selon la LAMal avaient été allouées à l'assurée et que seul demeurait litigieux
le droit à des prestations découlant de l'assurance complémentaire. Cette
informalité n'a toutefois pas eu d'incidence négative pour l'assurée. En effet,
selon l'art. 86 al. 2 LAMal, le recours peut aussi être formé lorsque
l'assureur n'a pas rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de
la demande de l'assuré. La recourante a précisément fait usage de cette faculté
en saisissant d'un recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud.”
2.5.   Occorre
quindi esaminare se sia fondato il ricorso per denegata giustizia
dell’assicurata che si è aggravata a questo TCA contro la mancata decisione
dell’assicuratore nonostante i suoi predetti scritti. Questa Corte risponde
affermativamente al quesito. In effetti __________ già il 13 febbraio e,
soprattutto, il 14 marzo 2001 ha ritenuto:
"
Inconcepibile inoltre il fatto che, a distanza
di un anno, siano stati richiesti, a motivo di effetto retroattivo e a
sorpresa, importi a compenso di premi riguardanti l'anno precedente.
In quanto al presunto importo scoperto, che nel
frattempo sarebbe diminuito, occorrerà precisare che, i premi assicurativi
stabiliti da __________ dopo il 1995 e versati regolarmente fino a tutt'oggi,
avrebbero dovuto, secondo le disposizioni di legge, riguardare unicamente la
copertura assicurativa obbligatoria e complementare, escludendo la possibilità
che questi venissero girati a titolo compensativo per altri fini.
Contrariamente, stante il Vostro scritto, significherebbe
che l'assicurata, escludendo che la stessa abbia effettuato dei versamenti
oltre il dovuto stabilito, si sarebbe inconsapevolmente trovata, e magari
trovarsi ancora, in una situazione illegale di sottoassicura-zione, della quale
evidentemente non si riterrebbe responsabile.
A prescindere quindi dal Vostro cortese impegno,
volto ad evadere le mie richieste, la pratica è tutt'altro che da ritenersi
conclusa.
Potrà esserlo solo quando __________, riconoscendo
anche i propri errori,
converrà che sulla sottoscritta non grava alcun
importo scoperto,
mentre sarebbe opportuno che la stessa venisse
rassicurata circa la sua costante copertura assicurativa." (doc. _)
La richiesta di riconoscere i propri errori e
quindi di prendere posizione in favore dell'assicurata nei termini riportati
appare chiaramente già una sostanziale richiesta di emanazione di una decisione
formale. Richiesta poi ribadita negli scritti precedentemente citati. Il
ritardo della Cassa nell'emanare una decisione appare quindi ingiustificato
nonostante, lo si ribadisce, la signora __________ non abbia formulato la sua
richieta utilizzando i termini di legge per ottenere l’emanazione di una
decisione in merito alle sue rivendicazioni. Il ritardo non appare allora
giustificato ritenuto come la problematica fosse da tempo ampiamente nota alla
Cassa senza implicare accertamenti di fatto complessi di natura medica.
Il ricorso, nella misura in cui costituisce
gravame per denegata giustizia, va accolto e la Cassa invitata a volere
procedere nei suoi incombenti nei tempi più contenuti.
Visto l’esito del ricorso non si fa carico di
tasse di giustizia e spese e non si allocano ripetibili avendo la signora
_______ onvenientemente salvaguardato, nell’ambito dell’assicurazione di base
obbligatoria, suoi diritti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso
é
accolto
nel senso dei considerandi.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si attribuiscono ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione
impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti