ti_gerichte · 36.2009.184 · 2010-01-19 · it
Sospensione delle prestazioni senza decisione formale. Ricorso per denegata giustizia dell'assicurata. Accolto

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2010 36.2009.184
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2010 36.2009.184
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.01.2010 36.2009.184

Raccomandata
Incarto n.
36.2009.184
IR
/
lb
Lugano
19 gennaio 2010
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice
Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 13 novembre 2009
di
RI 1
contro
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
A.   Con
atto di ricorso del 13 novembre 2009 RI 1 si è rivolta al Tribunale Cantonale
delle Assicurazioni con un ricorso per denegata giustizia nei confronti del
proprio assicuratore malattia (parte obbligatoria). L’assicurata ha indicato di
avere, il 10 luglio 2009, chiesto, tramite il Servizio di accompagnamento della
Città di __________, l’emissione di una decisione a CO 1 con riferimento alla “
sospensione
delle prestazioni … poiché la medesima non è stata conformemente intimata né
alla sottoscritta, né all’Ufficio dell'Assicurazione Malattia … In data 14
agosto 2009 … è stato inoltrato un sollecito
”. Vi sarebbe infatti stato un
“
annuncio di sospensione all’UAM, come indicatomi da questa Autorità, … avvenuto
in data 15 maggio 2009. Come rammentato nel … citato scritto UAM 15.04.2009
l’annuncio di sospensione non può comunque sanare ex tunc una lacuna formale
dell’assicuratore
”. La signora lamentava che al 13 novembre 2009 “
non è
ancora stata emessa
” la decisione richiesta.
B.   Trasmesso
il gravame il 17 novembre 2009 all’assicuratore questi si è fatto richiamare
dal Tribunale Cantonale delle Assicurazioni la risposta di causa il 17 dicembre
2009 mediante l’assegnazione di un termine di grazia. Solo in data 11 gennaio
2009 CO 1 ha comunicato di avere “
cercato e non abbiamo trovato nessun documento!
Dobbiamo accettare che CO 1 non ha emesso nessuna decisione in seguito alla
domanda della Signora RI 1 del 23 giugno 2009. Per conseguenza il ricorso …
deve essere approvata
”.
C.   Nelle
more della procedura l’assicurata ha trasmesso al Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni la copia di un ulteriore scritto destinato a CO 1 con l’invio di
fatture per prestazioni assicurative ancora insolute e l’invito a provvedere in
merito. CO 1 ha trasmesso in copia al TCA uno scritto destinato all’assicurata
con cui ricapitola i crediti dell’assicuratore. CO 1 non ha trasmesso un
dossier o documentazione come avrebbe potuto fare (v. doc. II). La signora RI 1
si è presentata al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni per ritirare lo
scritto (doc. IV) equivalente alla risposta di causa dell’assicuratore. Non
sono state acquisite altre prove.
in diritto
in ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e
non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o
della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica
giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le
cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003
nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00;
STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002
nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U
347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella
causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
nel merito
2.
Per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata
costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta
all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36
cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p.
294).
Se
non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può
dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5
gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36
cons. 1b).
Per
l’art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni
facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le
decisioni processuali e pregiudiziali. A norma dell’art. 52 cpv. 2 LPGA le
decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato. Sono motivate
e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Giusta l’art. 56
cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è
esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2
LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la
domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su
opposizione.
L’art.
56 cpv. 2 LPGA include sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata
giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, art. 56 nota 10
pag. 560). Secondo il TFA, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità
giudiziaria od amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui
risoluzione essa é competente (DTF 114 V 147 cons. 3a e riferimenti ivi menzionati;
Kieser, op. cit, art. 56 nota 10 pag. 560). Sempre secondo la giurisprudenza vi
è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità competente si dimostri certo
pronta ad emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un termine che appare
adeguato, tenuto conto della natura dell'affare nonché dell'insieme delle altre
circostanze (DTF 107 Ib 164 cons. 3b e riferimenti). Irrilevanti sono le
ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia. Decisivo per
l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non abbia agito, rispettivamente,
non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20 cons. 4c, 103 V 195 cons.
3c). Nel giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad
una valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia quando
le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura non
appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 cons. 3c in fine). Criteri
rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà della
materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p.
527 e EuGRZ 1983 p. 483).
Il
principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni
deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di
un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò,
anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid.
4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversiche-rung,
Zurigo 1999, p. 243 n. 509).
Dottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata giustizia
può essere ammessa soltanto allorquando la competente autorità protrae più del
dovuto la trattazione di un affare. Ciò non è il caso se essa prende dei
provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti probatori supplementari.
Qualora l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una
violazione della Costituzione può essere ammessa soltanto se determinati
provvedimenti sono stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot
nach Art. 4 BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali).
In
una sentenza del 25 giugno 2003 nella causa Q., I 841/02, pubblicata in DTF 129
V pag. 411 e seg., il TFA ha ammesso l'esistenza di un ritardo ingiustificato a
carico dell'Ufficio AI e della Commissione federale di ricorso in materia di
AVS/AI, trattandosi di una procedura durata globalmente più di 10 anni (dal
momento in cui è stata presentata la domanda di prestazioni a quello in cui è
stata resa la sentenza impugnata). Nella DTF 125 V 188ss., il TFA ha invece
negato l'esistenza di un ritardo ingiustificato, trattandosi di un assicuratore
malattie che, trascorsi meno di 4 mesi dal momento in cui l'assicurato ha
interposto opposizione, non aveva ancora proceduto ad emanare la decisione di
sua competenza. In RAMI 1997 U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto
una ritardata giustizia a carico di un tribunale cantonale che era rimasto
completamente inattivo nei riguardi di una causa pendente da 42 mesi e
suscettibile di essere giudicata da 27 mesi (ossia a partire dall'evasione di
un atto di ricusa). In questa stessa pronunzia, il TFA ha illustrato alcuni
precedenti in cui era stato chiamato a decidere circa l'esistenza di una ritardata
giustizia:
"
Das Eidgenössische Versicherungsgericht
hat in ähnlichen Fällen, bei denen keine besonderen Umstände vorgelegen hatten,
Verfahrensdauern von 20 Monaten (unveröffentliches Urteil P. vom 4. Juli 1994,
C 101/94) oder 22 Monaten (unveröffentliches Urteil G. vom 4. September 1990, I
421/89) als Grenzfälle betrachtet. Im Urteil Z. vom 12.Oktober 1995 erachtete
es eine Erledigungszeit von 39 Monate als zu lange, verneinte jedoch eine
unrechtmässige Verzögerung, weil besondere Umstände hinzukamen. Andererseits
hiess es eine Rechtsverzögerungbeschwerde bei einer Verfahrensdauer von 40
Monate gut (unveröffentliches Urteil P. vom 10. März 1993, M 1/92)." (RAMI
succitata)
In
dottrina viene menzionata la sentenza del 20 settembre 1995 nella causa A.L.
del Tribunale delle assicurazioni del Canton Argovia, nella quale è stata
riconosciuta una ritardata giustizia, trattandosi di un'autorità che aveva
atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore perizia
(Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der AHV und IV in: Schaffhauser/Schlauri,
Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, San Gallo 1996, p. 92s.) oppure
quella datata 22 giugno 1998 del Tribunale amministrativo del Canton Nidwaldo,
in cui l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per aver lasciato
trascorrere più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo ricezione di
una perizia (Plädoyer 6/1998, p. 67). Il
TFA
ha stabilito, i
n una sentenza pubblicata in
SVR 2001 KV 38, p. 109s., che l'oggetto di un ricorso per denegata o
ritardata
giustizia
é soltanto la verifica del
preteso diniego o del preteso ritardo: il tribunale non può, quindi, decidere
in merito alle prestazioni. Le prestazioni assicurative materiali, in effetti,
non costituiscono l'oggetto litigioso di questa procedura. Questa
giurisprudenza è da considerare valida anche sotto l’imperio dell’art. 56 cpv.
2 LPGA (Kieser, op. cit., art. 56 nota 12 pag. 56).
Da ultimo va rilevato che, in
caso di accoglimento di un ricorso per
ritardata o denegata
giustizia
, il Tribunale ordina
all’assicuratore sociale di concludere entro un termine ragionevole la
procedura, rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura (Kieser,
Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr. anche SVR 2001 KV 38
consid. 2b pag. 110).
3.
Va qui anche indicato che a norma dell'art. 64a cpv. 1 LAMal se
l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza
prevista, l’assicuratore deve diffidarlo per scritto, assegnargli un termine
supplementare di 30 giorni e indicargli le conseguenze della mora. Per l’art.
64a cpv. 2 LAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non paga e se è già stata
depositata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti,
l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi
e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese
d’esecuzione non sono stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa
della sospensione delle prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare
sul rispetto dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni cantonali
che prevedono una notifica ad altri uffici. A norma dell’art. 64a cpv. 3 LAMal
se i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e
le spese d’esecuzione sono pagati integralmente, l’assicuratore deve assumere i
costi delle prestazioni fornite durante la sospensione. In deroga all’art. 7,
gli assicurati in mora non possono cambiare assicuratore finché non hanno
pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli
interessi di mora e le spese d’esecuzione. E’ fatto salvo l’articolo 7
capoversi 3 e 4 (art. 64a cpv. 4 LAMal). Il Consiglio federale disciplina le
modalità d’incasso dei premi e della procedura di diffida e i dettagli relativi
alle conseguenze della mora (art. 64a cpv. 5 LAMal). In tale contesto va
ricordato che nella sentenza pubblicata in DTF 129 V 455, il TFA aveva
interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal nella versione valida fino al 31 dicembre
2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4 OAMal dal 1. gennaio 2003 (nella versione
valida fino al 31 dicembre 2005), nel senso che la sospensione remunerativa
delle prestazioni termina con il pagamento di quei premi (incluse le spese
accessorie) che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di carenza di beni
all’origine dell’avvio della procedura con l’autorità di assistenza sociale e
della sospensione delle prestazioni. L'art. 90 OAMal, nel nuovo testo in vigore
dal 1° gennaio 2006 (modificato dal 1° agosto 2007 con l’entrata in vigore
degli art. 105a e seguenti OAMal), prevede, al cpv. 1, che i premi devono essere
pagati in anticipo e di regola mensilmente. Il tasso per gli interessi di mora
sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26 capoverso 1 LPGA è del 5 per cento
all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal). I premi e le partecipazioni dovuti
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie devono essere
oggetto di una diffida e di una procedura di esecuzione per debiti separate da
eventuali altri pagamenti arretrati (cpv. 3). Se l’assicurato è in mora con il
pagamento di tre premi mensili ed è stato diffidato senza successo, deve essere
avviata in merito una procedura di esecuzione per debiti, al più tardi 40
giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa (cpv. 4). Se l’assicurato ha causato a
torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di pagamento tempestivo,
l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di diffida o spese
supplementari, nella misura in cui ne preveda il disciplinamento nelle sue
disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi degli assicurati (cpv. 5).
Se entro tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente,
quest’ultimo non ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati, della
partecipazione ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di
esecuzione, l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e
gli interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative
spese di esecuzione con pretese dell’assicurato (cpv. 6). Se l’assicurato che
deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7 capoversi 3 o 4 LAMal è
in mora con il pagamento al momento del passaggio al nuovo assicuratore ed è
già stata decisa la sospensione delle prestazioni, quest’ultima ha effetto
anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore precedente informa il nuovo
assicuratore sulla sospensione delle prestazioni. Lo informa nuovamente non
appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati nonché gli interessi di
mora e le spese di esecuzione sono stati completamente saldati (cpv. 7). Dal 1°
agosto 2007 sono così in vigore i nuovi art. 105a-105e OAMal, che hanno
modificato l’art. 90 OAMal. In particolare gli art. 105b-105d prevedono quanto
segue:
"
Art. 105b Procedura di diffida e di
esecuzione
1 I premi e le partecipazioni ai costi dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie scaduti e non pagati devono essere oggetto, nei tre
mesi che seguono la loro esigibilità, di una diffida scritta preceduta da
almeno un richiamo e distinta da quelle vertenti su altri eventuali pagamenti
arretrati. Con la diffida, l’assicuratore deve impartire all’assicurato un
termine di 30 giorni al fine di permettergli di adempiere il suo obbligo e
attirare la sua attenzione sulle conseguenze in cui incorre se non paga.
2 Se l’assicurato non paga entro il termine impartito, l’assicuratore
deve avviare una procedura esecutiva relativa al debito nei quattro mesi
successivi, in modo distinto da altri eventuali pagamenti arretrati.
3 Se l’assicurato cagiona per propria colpa spese che avrebbero potuto
essere evitate con un pagamento tempestivo, l’assicuratore può riscuotere, in
misura appropriata, spese amministrative, se una misura siffatta è prevista
dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell’assicurato."
"
Art. 105c Sospensione della presa a
carico dei costi delle prestazioni
1 Se ha depositato una domanda di continuazione dell’esecuzione,
l’assicuratore sospende il rimborso dei costi (sistema del terzo garante) o la
rimunerazione delle prestazioni (sistema del terzo pagante).
2 La sospensione ha effetto il giorno della comunicazione. Essa si
applica a tutte le fatture che pervengono all’assicuratore durante il periodo
di sospensione del rimborso dei costi o della rimunerazione delle prestazioni
.
3 La sospensione termina non appena sono stati pagati i premi e le
partecipazioni ai costi oggetto della richiesta di continuare la procedura,
nonché gli interessi di mora e le spese d’esecuzione scaduti.
4 L’assicuratore deve informare il servizio cantonale incaricato di
vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurarsi in merito ai certificati di carenza
di beni che ha ricevuto.
Sono fatte salve le disposizioni cantonali che prevedono una notifica
a un altro ufficio.
5 Durante la sospensione della presa a carico delle prestazioni gli
assicuratori non possono compensare le prestazioni con premi o partecipazioni
ai costi loro dovuti.
6 Se garantisce la presa a carico o il rimborso forfetario dei premi,
delle partecipazioni ai costi, degli interessi di mora e delle spese
d’esecuzione irrecuperabili, il Cantone può convenire con uno o più
assicuratori le condizioni alle quali gli assicuratori rinunciano a sospendere
la presa a carico dei costi."
"
Art. 105d Cambiamento di assicuratore in
caso di mora
1 L’assicurato è in mora ai sensi dell’articolo 64a capoverso 4 della
legge a decorrere dalla notifica della diffida scritta di cui all’articolo 105b
capoverso 1.
2 Se l’assicurato in mora disdice il rapporto assicurativo,
l’assicuratore deve informarlo che la disdetta non ha alcun effetto se i premi,
le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora oggetto di una diffida fino
a un mese prima della scadenza del termine di disdetta o le spese d’esecuzione
accumulate fino a tale momento non sono integralmente pagate prima della
scadenza di detto termine.
3 Se le somme in arretrato conformemente al capoverso 2 non sono
pervenute all’assicuratore entro la scadenza del termine di disdetta,
quest’ultimo deve informare l’assicurato che egli continua ad essere assicurato
presso di lui e che può cambiare assicuratore soltanto al successivo termine
previsto nell’articolo 7 capoversi 1 e 2 della legge.”
4.
A proposito dell’art. 64a LAMal, il Consiglio federale, nel Messaggio
del 26 maggio 2004 concernente la revisione parziale della legge federale
sull’assicurazione malattie (Riduzione dei premi) e il decreto federale sui
sussidi federali nell’assicurazione malattie, pubblicato in FF 2004 pag. 3869 e
seguenti, ha affermato:
"
Articolo 64a (nuovo)
Le esperienze fatte dagli assicuratori-malattie dimostrano che
dall’entrata in vigore della LAMal i casi di mora nel pagamento dei premi e in
altri pagamenti sono fortemente aumentati e che la normativa dell’articolo 90
capoverso 4 OAMal, che prevede la possibilità di sospensione soltanto dopo
l’avvio della procedura esecutiva e ad avvenuta notifica di un attestato di
carenza di beni nei confronti dell’assicurato in mora, è all’origine dei
crescenti casi di mora. Le cifre addotte dagli assicuratori confermano che il
fenomeno della mora è aumentato in misura problematica di anno in anno e si è
stabilizzato ad un livello elevato. Considerata questa evoluzione e sulla base
della giurisprudenza costante del TFA in merito all’articolo 9 capoverso 3
OAMal nella versione vigente fino al 31 dicembre 2002 [stralciato al 1° gennaio
2003; RU 2002 3908] secondo cui, mancando una base legale formale, un
cambiamento dell’assicuratore è ammissibile indipendentemente dal fatto che i
premi e le partecipazioni ai costi siano versati o meno, è ragionevole
introdurre nella legge una base legale formale per l’obbligo di pagamento dei
premi e inasprire le conseguenze in caso di mora.
Nell’articolo 64a capoverso 1, che integra l’articolo 64 LAMal, è prevista
una procedura di diffida scritta, che gli assicuratori devono avviare nei
confronti degli assicurati in mora prima di sospendere le loro prestazioni
fornite a tali assicurati.
Secondo il capoverso 2 primo periodo, per sospendere le prestazioni è
sufficiente che alla procedura di diffida non segua il pagamento e che sia già
stata formulata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti. Si
tratta di un’innovazione dato che oggi, secondo l’articolo 90 capoverso 4 primo
periodo OAMal, occorre produrre un attestato di carenza di beni per sospendere
le prestazioni. La nuova disposizione garantisce l’attuazione della procedura esecutiva
per debiti e, quindi, la riscossione dei premi o delle partecipazioni ai costi
scaduti da parte dell’assicuratore. Essa intende mettere sotto pressione i
debitori solvibili, ma che non vogliono pagare. Non modifica la posizione né
del debitore né del creditore: l’assicuratore rimane debitore delle prestazioni
fornite durante il periodo di sospensione dei pagamenti. Non le pagherà, tuttavia,
finché i premi, la partecipazione ai costi, gli interessi di mora e le spese di
esecuzione non saranno interamente versati dall’assicurato stesso oppure, in
presenza di un attestato di carenza di beni, dall’autorità competente designata
dal Cantone. In questo modo non vi è trasferimento di costi tra assicurati,
poteri pubblici e fornitori di prestazioni.
Il capoverso 2 secondo periodo garantisce che le autorità cantonali
siano informate tempestivamente in merito ai pagamenti dovuti dagli assicurati
in mora. Questa disposizione serve inoltre a proteggere la persona assicurata.
Il capoverso 3 corrisponde alla normativa dell’articolo 90 capoverso 4
secondo periodo OAMal. In questo modo si garantisce che la mora non provochi
lacune nella protezione assicurativa, ma soltanto una sospensione
dell’assunzione dei costi delle prestazioni.
Il capoverso 4 prevede che in futuro nessun assicurato in mora possa
cambiare assicuratore prima di aver pagato integralmente i premi o la
partecipazione ai costi in sospeso. Questa conseguenza della mora si
giustifica, da un lato, in quanto secondo le sentenze del TFA del 29 giugno
1999 in merito all’articolo 9 capoverso 3 OAMal, all’epoca vigente ma nel
frattempo abrogato (cfr. DTF 125 V 266), un cambiamento dell’assicuratore è
possibile anche in caso di mora e, dall’altro, i premi e le partecipazioni ai
costi irrecuperabili o difficilmente recuperabili hanno raggiunto proporzioni
ormai insostenibili. Il capoverso 4, in particolare, impedisce agli assicurati
le cui prestazioni sono state bloccate di cambiare assicuratore al momento
opportuno e quindi, diversamente da altri assicurati in mora che non cambiano
assicuratore, di vedersi rimborsare le prestazioni prima di aver pagato gli
importi dovuti. L’obiettivo della normativa è di proteggere la collettività
degli assicurati da aumenti di premi dovuti all’impossibilità di recuperare le
somme dovute da assicurati che hanno cambiato assicuratore senza avere in
precedenza pagato quanto dovuto.” (cfr. FF 2004 pag. 3882 e seguenti)
Questi
principi erano d'altronde già stati specificati nella sentenza 7 marzo 2008 di
questo Tribunale (pag. 5 e seguenti; inc. 36.2007.184). In quella sentenza,
nell'affrontare una delle censure esposte, in particolare quella riferita alla denegata
giustizia, questo Tribunale aveva rammentato esplicitamente
la necessità di
emanare - al fine di procedere ad una sospensione dalle
prestazioni
- una formale decisione
. In quel contesto il TCA si
era così espresso:
"
•   che il ricorso di .… va però anche interpretato quale
ricorso per de-
negata
giustizia relativo alla sospensione delle prestazioni, continuo oggetto di lamentele
e di opposizione nonché di volontà di compensazione, da parte della ricorrente
che ha più volte chiesto di potere essere posta in diritto di lasciare …;
•  che come indica … il 18 gennaio 2007 è stata
comunicata a … la sospensione delle prestazioni con il seguente scritto:
"
L'ufficio d'esecuzione e fallimenti le ha notificato un precetto esecutivo
relativo alle spese di cui lei è attualmente debitore nei nostri confronti.
Attualmente, una richiesta di continuazione dell'esecuzione è stata depositata
presso tale ufficio.
In tali condizioni e conformemente all'articolo 64a della
Legge federale sull'assicurazione-malattie (LAMal), sospendiamo il pagamento
delle nostre prestazioni eventuali, e ciò sino a quando la totalità delle spese
di cui ci è debitore (premi, partecipazioni legali ai costi, interessi e spese)
non sarà stata pagata.
Qualora dovesse trovarsi ad affrontare dei problemi
finanziari, la invitiamo a voler depositare una domanda di sussidio presso il
suo comune di domicilio."
•  che la comunicazione non indica la procedura
esecutiva, non precisa la natura, l'importo e la data di maturazione del
credito;
•  che allo scritto la signora … ha reagito con
lettera pervenuta a … il 30 gennaio 2007 successivo in cui l'assicurata
evidenzia la sua palese contrarietà al provvedimento e preannuncia la sua
volontà di compensare i suoi crediti con …;
•  che … non ha prodotto una decisione formale
relativa alla sospensione delle prestazioni e non ha, conseguentemente, dato
seguito - come invece avrebbe dovuto - allo scritto dell'assicurata che andava
interpretato quale richiesta di emanazione di un formale provvedimento munito
dei rimedi di diritto;
•  che, quindi, per quanto desumibile dagli atti
prodotti, la signora … si troverebbe privata delle prestazioni LAMal, e quindi
oggetto di sospensione delle prestazioni, solo a fronte di una semplice comunicazione
dell'assicuratore e non invece di una formale decisione impugnabile;
•  che con una sentenza del 31 gennaio 2008 il Tribunale
Federale  (K 139/06) ha indicato come (cons. 4):
" 4.
Preliminarmente si osserva che la comunicazione 5 luglio
2005, con la quale l'assicuratore ricorrente ha sospeso, con effetto dalla
medesima data, il pagamento delle prestazioni, non esplica in realtà alcun
effetto giuridico.
4.1 Giusta l'art. i cpv. 1 LAMal, le disposizioni della
LPGA sono appli­cabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge
non ne preveda espressamente una deroga. A norma dell'art. 49 LPGA, nei casi di
ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato, l'assicuratore
deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e
ingiunzioni (cpv. 1). In tal caso, le decisioni sono accompagnate da un avvertimento
relativo ai rimedi giuridici e devono essere motivate se non corrispondono
interamente alle richieste delle parti. La notificazione irregolare di una
decisione non deve inoltre provocare pregiudizi per l'interessato (cpv. 3). Per
l'art. 51 LPGA, le prestazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono
contemplati nell'articolo 49 cpv. 1 possono essere sbrigati con una procedura
semplificata (cpv. 1). L'interessato può tuttavia esigere che sia emanata una
deci­sione (cpv. 2).
In materia di assicurazione malattia, le prestazioni
assicurative sono concesse mediante procedura semplificata secondo l'art. 51
LPGA. Questa disposizione è applicabile, in deroga all'articolo 49 cpv. 1 LPGA,
anche alle prestazioni di ragguardevole entità (art. 80 cpv. 1 LAMal).
4.2 Ora, sebbene l'art. 80 cpv. 1 LAMal preveda la
possibilità di fare capo a una procedura informale in relazione alla concessione
di pre­stazioni assicurative, tale deroga alla LPGA non può, per ovvi motivi,
estendersi ai casi di negazione o di sospensione delle prestazioni (cfr. pure
FF 1999 pag. 3977; inoltre v. GEBHARD EUGSTER, ATSG und Krankenversicherung:
Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, in RAS 2003 pag. 213 segg., in particolare 234
seg.). Trattandosi inoltre nell'ipotesi di sospensione delle prestazioni,
necessariamente di casi di ragguardevole entità, tale misura dev'essere
adottata con una decisione formale.
4.3 La sospensione decretata, senza alcuna indicazione di
rimedi giuridici, il 5 luglio 2005 è pertanto stata notificata irregolarmente.
Essa non può di conseguenza provocare pregiudizi per l'assicurata. Ciò
significa che la sospensione poteva, se del caso, essere espressa con effetto,
al più presto, dalla data della decisione formale del 10 ottobre 2005 e non già
dal 5 luglio 2005."
•  che questa sentenza è stata emessa sulla
scorta del diritto antecedente la novella legislativa del 1° gennaio 2006
relativa al nuovo diritto concernente il mancato pagamento dei premi e della
partecipazione ai costi voluto con la LF del 1° marzo 2005 concernente la
riduzione dei premi. Non di meno con il nuovo diritto la sospensione delle prestazioni
rimane un provvedimento gravissimo e gravido di conseguenze per l'assicurato
anche se, come in concreto, si tratta di persona che ha imposto versamenti del
tutto rilievo all'ente pubblico ed ha avuto - per i motivi che la stessa
ricorrente ha indicato nei suoi scritti - importanti difficoltà;
•  che anzi proprio le situazioni difficili come
quella di …meritano particolare attenzione;
•  che in concreto va osservato e ritenuto che …
non ha emesso una formale decisione per privare … delle prestazioni (per un
diverso caso nel quale un altro assicuratore ha emesso una decisione formale
cfr. STCA 36.2007.46+47 del 10 ottobre 2007). L'assicuratore ha prodotto gli
atti concernenti la sospensione della ricorrente (v. plico sub. doc. 17) e non
ha prodotto, lo si ripete, alcuna formale decisione ma solo una comunicazione
non diversa da quella oggetto della sentenza K 139/06 del TF 31 gennaio 2008
citata in esteso."
5.
Da quanto precede discende come in concreto, per quanto lo stesso
assicuratore malattia ha ammesso, non è stata emanata alcuna decisione relativa
alla sospensione della qui ricorrente. La signora RI 1 si è quindi trovata in
difficoltà, senza potere beneficiare delle prestazioni assicurative cui ha
diritto e ciò con sconcertante leggerezza da parte dell’assicuratore che l’ha
sostanzialmente costretta a rivolgersi al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni
per ottenere un chiarimento che poteva e doveva essere dato alla ricorrente già
a seguito degli scritti contenuti agli atti. Non va dimenticato come la signora
RI 1, prima di rivolgersi al Tribunale il 13 novembre 2009, abbia chiesto a CO
1, tramite il Servizio di accompagnamento della Città di __________ – cui CO 1
neppure risulta avere risposto – uno scritto interlocutorio. Non solo.
L’Ufficio dell'Assicurazione Malattia, sollecitato dalla signora RI 1, aveva
scritto a CO 1 una lettera il 15 aprile 2009 del seguente tenore:
"
da una segnalazione pervenuta
dall'assicurata a margine, risulta che CO 1 Assicurazione malattia (di seguito:
CO 1) abbia decretato una sospensione delle prestazioni, con riferimento
all'art. 64a LAMal, nei confronti della medesima.
Orbene, al proposito non risulta alcuna segnalazione nei confronti
della scrivente Autorità (rif.: art. 64a cpv. 2 LAMal, 2
a
frase).
Non essendo dunque adempiuti tutti i presupposti formali di cui alla
legge, la sospensione delle prestazioni non può essere confermata (a riguardo
dell'ossequio degli aspetti formali di legge: vedasi STF K 139/06, del
31.01.2008). (...)
L'assicuratore malattie è dunque invitato a voler
considerare a tutti gli effetti la signora RI 1 inserita nel circuito ordinario
di protezione d'assicurazione ai sensi della LAMal.
In caso contrario, l'assicuratore è invitato a voler rilasciare una
decisione formale all'indirizzo dell'assicurata in rassegna.
Si rammenta che l'annuncio di sospensione non può comunque sanare ex
tunc una lacuna formale dell'assicuratore (cfr. già citata giurisprudenza della
nostra Alta Corte). (doc. A2)
Parole
che non hanno avuto seguito alcuno, nessuna reazione valida, alla luce della
risposta di causa trasmessa dall’assicuratore a questo Tribunale Cantonale
delle Assicurazioni. L'atteggiamento di CO 1 ha causato difficoltà indubbie della
signora RI 1 la quale, se del caso avesse patito da tale atteggiamento un
danno, potrà valutare una domanda di risarcimento dello stesso a norma
dell’art. 78a) LAMal. e 78 LPGA. Il tema non va qui approfondito ed esaminato
ulteriormente.
Va
stigmatizzato l’agire dell’amministrazione che per mesi e mesi non è stata in
grado di indicare nulla di concreto alla signora RI 1, e non ha reagito alle
lettere del servizio della Città di __________ e dell’Ufficio
dell'Assicurazione Malattia. Quest’ultima è l’autorità del Cantone Ticino
preposta ai temi quali quelli in discussione (sospensione). L’avere negletto
tale lettera appare decisamente grave.
6.
In concreto va quindi ammesso il sussistere di una grave, anzi,
gravissima denegata giustizia. Le prestazioni assicurative della signora RI 1
sono state sospese de facto senza alcun supporto giuridico che l’assicurata
potesse fare verificare giudizialmente e senza che l’UAM potesse verificare gli
estremi di un suo intervento. Si tratta di una situazione estremamente grave,
se da tale agire fossero nati seri problemi di salute per l’assicurata (per
l'impossibilità di ricorrere a cure mediche) la vicenda avrebbe potuto anche
avere connotazione più significativa per i funzionari dell’assicurazione che
vengono qui invitati a migliore diligenza pro futuro.
In
concreto quindi il ricorso va ammesso, CO 1 invitata a volere emanare la decisione
di sua competenza seguendo pedissequamente e correttamente le disposizioni di
legge, evitando di peggiorare la situazione. L’assicuratore deve agire nei
tempi il più possibile conte
nuti
.
7.
Nelle more della procedura la signora RI 1 ha trasmesso a questo
Tribunale Cantonale delle Assicurazioni copia di una lettera destinata a CO 1
con cui ha trasmesso all’assicuratore una serie di fatture di medici e
fornitori di prestazioni sanitarie. Dagli atti presentati risultano importi significativi,
sono pure state prodotte sollecitazioni con carico di spese da parte delle
persone incaricate dell’incasso, PE, ecc. CO 1 vorrà bene valutare anche il rimborso
di tali ulteriori spese, quale conseguenza della sua qui accertata grave
negligenza, per evitare inutile procedura alla signora RI 1.
8.
Alla luce di quanto precede il ricorso va quindi accolto. Vista
la superficialità e la negligenza dell’assicuratore che ha imposto
all’assicurata di far capo alla procedura giudiziaria, si giustifica il carico
di adeguata tassa di giustizia a CO 1 ed il riconoscimento alla signora RI 1
del rimborso delle spese effettive sopportate per la procedura in questione.
Per questi motivi
decreta
1.   Il
ricorso 13 novembre 2009 formulato da RI 1, __________, __________, è
accolto
.
1.1.Di conseguenza è fatto ordine a RI 1
Cassa Malati, __________, di volere
emanare nei termini più brevi
una decisione relativa alla sospensione delle prestazioni  assicurative nei
confronti della ricorrente.
2.   La
tassa di giustizia fissata in CHF 800.00 e le spese, cifrate in CHF 200.00,
sono poste a carico dell’assicuratore sociale malattie CO 1, __________, che
verserà alla ricorrente, quale rimborso delle spese vive della procedura,
l’importo di CHF 100.00.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto
di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici
Fabio Zocchetti