ti_gerichte · 35.2024.71 · 2024-12-23 · it

Distorsione caviglia dx. Successivo sviluppo fascite necrotizz. piede dx e artrite settica polso dx da streptococco pyogenes. Da 5/24 negate prestazioni. Da valutazione medico assic. emerge che dist. piede + polso non causati da infor. Parere dei medici ass. generano dubbi almeno lievi. Rinvio atti

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.12.2024 35.2024.71
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.12.2024 35.2024.71
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 23.12.2024 35.2024.71

Raccomandata
Incarto
n.
35.2024.71
rs
Lugano
23 dicembre 2024
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto
dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Raffaella Sartoris Vacchini
, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’11 settembre 2024 di
RI 1
rappr. da:   RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26
luglio 2024 emanata da
CO 1
rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro
gli infortuni
ritenuto
in fatto
1.1.  Il 19 gennaio 2024 RI 1, nato nel
1972, dipendente della ditta __________ in qualità di metalcostruttore e,
perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, durante il
lavoro ha riportato una distorsione alla caviglia destra (cfr. doc. 1).
Il 21 gennaio 2024 l’assicurato
si è recato al Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ dove i medici hanno
diagnosticato un trauma distorsivo alla caviglia destra (cfr. doc. 39).
1.2.  Il 23 gennaio 2024 RI 1 è stato
sottoposto presso l’Ospedale __________ a fasciotomie al piede destro con
prelievi per esame batteriologico e istologico con diagnosi di batteriemia da
Streptococcus
pyogenes
dopo trama chiuso per distorsione alla caviglia destra (fascite
necrotizzante?) e microtrauma di non chiara origine (cfr. doc. 22).
L’assicurato è stato nuovamente
operato presso l’Ospedale __________ al piede destro il 25 gennaio 2024
(toilette chirurgica delle fasciotomie al piede dx), il 26 gennaio 2024
(incisione polso destro, débridement, lavaggi e posa di catetere per lavaggi
continui con diagnosi di artrite asettica; cfr. doc. 19), il 29 gennaio 2024
(lavaggio e posa VAC piede dx; cfr. doc. 18), il 1° febbraio 20214 (lavaggio e
cambio VAC piede dx e revisione ferita e chiusura polso dx, cfr. doc. 26), il 5
febbraio 2024 (lavaggio e cambio VAC therapy piede dx; cfr. doc. 25), il 10
febbraio 2024 (toilette chirurgica e cambio VAC therapy piede dx; cfr. doc. 24),
il 12 febbraio 2024 (débridement, lavaggio e cambio VAC piede dx; cfr. doc. 23),
il 14 febbraio 2024 (débridement e cambio VAC piede dx; cfr. doc. 21) e il 13
marzo 2024 (sbrigliamento chirurgico, innesto cutaneo a spessore parziale; cfr.
doc. 49).
Dal rapporto del 27 marzo 2024 del
Servizio multisito di Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica __________
dell’Ospedale __________, si evince che RI 1 ha presentato una fascite
necrotizzante al piede destro e artrite settica al polso destro con batterieme
a
Streptococcus pyogenes
con verosimile partenza dal trauma distorsivo
alla caviglia destra (cfr. doc. 41).
1.3.  L’Istituto
assicuratore, dopo aver assunto il caso e versato regolarmente le prestazioni
di legge (cfr. doc. 2), con decisione del 6 maggio 2024 ha dichiarato estinto
il proprio obbligo a prestazioni a partire dal 1° maggio 2024, in quanto i
disturbi alla caviglia/piede destro e al polso destro non erano più causati dall’infortunio
del gennaio 2024. È stato precisato che gli interventi che erano stati eseguiti
non sarebbero stati presi a carico, poiché hanno trattato dei disturbi extra-infortunistici
(cfr. doc. 57).
1.4.  Il 21 maggio 2024 RI 1, rappresentato
da __________, ha presentato tempestiva opposizione (cfr. doc.65; 66).
Dal 17 giugno 2024 il mandato di
patrocinio è stato assunto dall’avv. RA 1, al quale l’CO 1 ha trasmesso
l’incarto dell’assicurato (cfr. doc. 72; 73; 78).
Il 15 luglio 2024 l’avv. RA 1 ha
confermato l’opposizione e il 19 luglio 2024 ha prodotto ulteriore documentazione
medica (cfr. doc. 78; 82).
1.5.  Con
decisione su opposizione del 26 luglio 2024 l’CO 1, fondandosi sulle
valutazioni del 3 maggio e del 25 luglio 2024 del proprio medico assicurativo,
Dr. med. __________, specialista in medicina fisica e riabilitazione, la quale,
da una parte, ritiene che le lesioni al piede e al polso destro operate più
volte non siano in nesso causale con il sinistro del 19 gennaio 2024 (evento
distorsivo alla caviglia descritto come trauma chiuso senza soluzione di
continuità della cute), ma siano dovute a una batteriemia da
Streptococcus
pyogenes
(primum movens che ha sovrainfettato la regione interessata dal
trauma e in seguito la zona del polso contusa), fatto supportato dalla
tempistica (visto che l’assicurato si è recato al Pronto soccorso due giorni
dopo per la caviglia e ha iniziato a lamentare disturbi al polso il 24 gennaio
2024), come pure dalla circostanza che l’esperienza insegna che la maggior
parte delle distorsioni o delle contusioni in assenza di una ferita o di un
trauma aperto della cute non evolvono in fasciti necrotizzanti o artriti
settiche (il nesso causale con il trauma chiuso alla caviglia è in solo
possibile), dall’altra, è del parere che, in assenza di lesioni cutanee
oggettivabili al polso e in presenza di un trauma distorsivo alla caviglia
chiuso, tutt’al più può essere ammesso che l’infortunio ha comportato una
contusione alla mano rispettivamente una distorsione al piede i cui effetti sono
guariti dopo 15 giorni, rispettivamente 3 mesi (cfr. doc. 90 = A2; 54), ha
confermato il contenuto del suo primo provvedimento del 6 maggio 2024 (cfr.
doc. A2).
1.6.  Contro la decisione su opposizione RI
1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA,
postulando, in via principale, l’annullamento della stessa e il riconoscimento
del
“nesso causale naturale e adeguato tra i disturbi al piede e al polso dx
e l’infortunio del 19.1.2024”
.
È stato, altresì, chiesto che l’CO
1 venga condannato al versamento di indennità giornaliere a far tempo dalla
chiusura del caso (1° maggio 2024), alla presa a carico delle spese di cura e
alla valutazione delle prestazioni di rendita e IMI.
In via subordinata, è stato
domandato, oltre all’annullamento della decisione su opposizione, il rinvio
degli atti all’CO 1 per nuova istruttoria medica e nuova decisione (cfr. doc. I
pag. 11).
A sostegno delle proprie pretese,
la parte ricorrente ha addotto segnatamente che i diversi rapporti operatori
hanno unanimemente fatto stato di diagnosi con verosimile causalità
infortunistica, senza riferire di alcun antecedente al piede e al polso destri
(cfr. doc. I pag. 2).
La medesima ha lamentato che l’CO
1 nemmeno ha valutato il fatto che i traumi in questione potrebbero essere
stati all’origine di un cambiamento (aggravamento) direzionale o una concausa
del danno alla salute e delle importanti cure che hanno seguito, così come dei
danni permanenti.
È poi stato precisato che i
pareri medici riguardo alla causalità infortunistica delle diagnosi di fascite
necrotizzante al piede destro e artrite settica al polso destro con batterieme
da
Streptococcus pyogenes
sono discordanti, ma che l’unica voce fuori dal
coro è quella della Dr. med. __________ che si è espressa in maniera piuttosto
superficiale e senza particolare approfondimento o confronto con l’avviso dei
colleghi che hanno avuto in cura l’assicurato sin dall’infortunio e che hanno
da subito stabilito come suddette diagnosi fossero con alta probabilità causali
all’infortunio.
La parte ricorrente ha, altresì, sottolineato
che diversi studi indicano che anche traumi minori non lacero contusi possono essere
fattori di rischio per lo sviluppo della fascite necrotizzante causata dallo
Streptococco di gruppo A e altri batteri che inizia localmente ove si è
verificato il trauma (cfr. doc. I pag. 5).
Al riguardo è stato allegato un
contributo di Ziyad B. Nuwayhid, MBA, David M. Aronoff, MD, Zuber D. Mulla,
PhD,
Blunt Trauma as a risk for Group A Streptococcal Necrotizing Fasciitis
(cfr. doc. A5).
Inoltre sono stati prodotti, da
un lato, un rapporto medico del 18 luglio 2024 in cui il Dr. med. __________,
FMH chirurgia ortopedica e traumatologia apparato locomotore, quali diagnosi in
ambito ortopedico, ha attestato:
“artrosi post infettiva
mesopiede destro (ICD-10 M19.279)
Artrosi post infettiva polso
destro (ICD-10M19.239)
Esiti di fascite necrotizzante
(CD-10 M72.6) al piede di destra e artrite settica (ICD-10 M00.80) al polso di
destra con batteriemia a Streptococcus pyogenes con verosimile partenza da
trauma chiuso distorsivo della caviglia (ICD-10 S93.40) (19.01.2024):
- Stato post fasciotomie piede
destro (23.01.24) e incisione al polso di destra (25.01.2024) e varie tappe di
sbrigliamento con posa di terapia a pressione negativa (NPWT) e successiva copertura
con Thiersch (13.03.2024)”
(cfr. doc. A3).
Dall’altro, una certificazione
medica del 27 agosto 2024 del Prof. Dr. med. __________ e della Dr. med. ____________________,
Viceprimario, rispettivamente Capoclinica del Servizio di malattie infettive
dell’Ospedale __________, del seguente tenore:
"
(…) Rammentiamo
innanzitutto che il termine medico post-traumatico descrive non solo una sequenzialità
temporale, ma anche consecutività causale. La diagnosi di fasceite
necrotizzante post-traumatica esprime pertanto implicitamente una causalità
dovuta a un trauma precedente. Contrariamente a germi come
S. aureus
o
streptococchi del gruppo C e G,
S. pyogenes
è più raramente associato ad
una batteriemia primaria, ma la batteriemia frequentemente accompagna focolai
infettivi che sono della sfera cutanea, faringea o respiratoria. Anche se non è
del tutto chiara la patogenesi dell’invasività di questo germe il cui habitat è
la cute e la faringe dell’essere umano, sono noti i fattori di rischio quali
traumi (danni muscolari vengono spesso citati). Uso endovenoso di droghe o
immunosoppressione sono stati identificati come fattori di rischio, ma non sono
presenti nel nostro paziente. Egli si è presentato a due giorni da un trauma
distorsivo della caviglia con una caviglia edematosa, gonfia e dolente, veniva
dimesso con terapia sintomatica e sviluppava febbre nelle 24 ore seguenti,
allorché localmente avanzavano dolori e gonfiore e si delineava quella che
successivamente venne riconosciuta come fasceite necrotizzante. La batteriemia
dunque è associata all’infezione dei tessuti molli, come abitualmente il caso
di
S. pyogenes
, e non il primum movens di una sovra infezione secondaria
della caviglia.
La batteriemia peraltro persiste finché non
si riesce a bonificare chirurgicamente il focolaio primario e i tessuti molli
del piede, bonifica che richiede ripetuti débridements. Altri focolai infettivi
ed un’endocardite vengono ricercati, ma non identificati. Questo avvalora
l’ipotesi di una fasceite necrotizzante post-traumatica. Stesso meccanismo e
sorte per il polso destro dove dopo un nuovo trauma minore si manifesta
un’artrite meta-carpica allo stesso germe. A parte il trauma il paziente non
presenta altri fattori di rischio per fasceite necrotizzante, in particolar
modo non fattori di rischio che predispongano per fasceiti spontanee. Da notare
infine che la fasceite necrotizzante, entità clinica riconosciuta clinicamente,
colturalmente ed istologicamente nel Signor RI 1 è fonte di batteriemia, non ne
è il risultato.” (Doc. A4)
L’avv. RA 1, per conto
dell’insorgente, ha, infine, asserito:
"
(…)
21. Nella concreta evenienza, lo scrivente
ritiene che ai pareri espressi dai medici che hanno, avuto in cura il signor RI
1 e che vantano un'ampia esperienza sia in materia ortopedica e traumatologica
sia in materia infettologica vada attribuita piena forza probante e possano
validamente costituire da base al giudizio. In effetti, le conclusioni a cui
sono giunti gli specialisti che hanno avuto in cura il signor RI 1 in punto all'altamente
verosimile esistenza di una causalità infortunistica (trauma) quale origine dei
disturbi al piede e al polso dx (diagnosi di fasceite necrotizzante al piede dx
e artrite settica al polso dx con batterieme a Streptococcus pyogenes) e alle
conseguenti necessarie cure appaiono dettagliate e complete e avvalorate dagli
studi e la dottrina medica, quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali
sopra ricordati e dunque atte sovvertire (l'unico) parere contrario e, meglio
quello del medico di fiducia di CO 1, Dr.ssa. __________.
In esito a tutto quanto precede, il ricorrente ritiene dimostrata
secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del
settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
Ciber die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343) l'esistenza di una causalità
infortunistica negata, a torto, da CO 1.
Nella denegata ipotesi in cui resti un dubbio si ritiene allora
necessario procedere ad ulteriori atti istruttori.” (Doc. I pag. 10)
1.7.  L’assicuratore
resistente, in risposta, ha postulato la reiezione integrale dell’impugnativa,
sostenendo che gli atti iniziali non permettono di riconoscere che l’assicurato
ha urtato il polso e che l’infezione non è imputabile alla distorsione subita,
visto che alla luce della giurisprudenza vigente per considerare che
un’infezione abbia un’origine traumatica è necessario che sia presente una
piaga, una ferita o una lesione al momento dell’infortunio - ciò che in
concreto nessun elemento permette di ammettere - e ritenute le analisi
effettuate dal medico assicurativo il 3 maggio e il 25 luglio 2024 (cfr. doc.
III).
Alla
risposta di causa la parte resistente ha annesso un ulteriore apprezzamento medico
del 16 settembre 2024 allestito dal medico assicurativo, al quale sono stati
sopposti i rapporti medici del Dr. med. __________, come pure dei Prof. Dr.
med. __________ e Dr. med. __________ (cfr. doc. III pag. 2).
La Dr. med. __________ ha affermato:
"
Dopo aver
esaminato la documentazione medica della Dr
.
ssa
med
. __________
del 27.8.24, noto che non
viene riportata
l
a conosc
i
uta e r
i
le
v
ante p
r
ob
l
ematica
d
enta
r
ia dell'assicurato. Come già r
i
portato nelle precedenti visite, in particola
r
e quel
l
a de
l
8.7.2024 della stessa Dr.ssa med. __________
,
dove veniva scri
tt
o
"Una terap
i
a anti-
r
iassorb
i
tiva
ossea sotto forma di bifosfonati è stata consigliata per la comparsa di d
i
f
f
usa
osteopenia
,
ma non è realizzabile al momen
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o pe
r u
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stato dentario cr
i
tico
.
Esso è
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n
cura attua
l
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la del 3.6.24 del Dr. med
.
__________
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"
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l
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n
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u
n
a terapia ricalcifica
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un
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,
ma il paziente ha in prog
r
amma a breve d
i
doversi
sottoporre ad
i
nterven
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i maggiori,
per cui ch
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l
s
i
g. RI 1
prese
n
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ri
o cri
ti
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necessitante cure dent
i
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i
che urgenti. Il cavo ora
l
e
pertanto è il punto di partenza del
l
a bat
t
e
ri
emia
scatenante le successive p
r
oblematiche i
n
fettive de
l
paziente.
Come noto in letteratura medica e scritto anche dalla Dr
.
ssa med. __________
,
lo St
.
pyogenes è più
r
aramente
associato ad u
n
a batteriemia pr
i
maria
,
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teriemia frequentemen
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e accompag
n
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i
v
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che sono
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a sfera cutanea, faringea o
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esp
i
ratoria.
Ecco quindi che un tra
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i
u
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,
come una dis
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orsione
di caviglia
,
non può permettere ad
un
battere di entrare in c
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l
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ticolazione.
Si evince pe
r
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s
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g
. RI 1
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tempo del trauma era un portatore as
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ntomatico
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(prevalenza
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ino al 20% dei casi) e a causa
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i
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,
lo S
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.
pyogenes dal cavo orale si è diffuso nel torre
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ematico,
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ando origine ad
u
na batteriemia e alla colonizzazione batterica pr
i
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cavig
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i
polso contemporaneamente distorti/contusi. In
assenza di batte
ri
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i
a
(
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l
caso
in oggetto documenta alle emocolture periferiche con positivizzazione in 4/4
bott
i
glie per S
.
p
y
ogenes), la distorsione di cav
i
glia destra del 19.1.24 sarebbe rimasta una
"semp
li
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orsione
di cav
i
glia".
I
l
sig. RI 1
,
dopo
l
'evento
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S perc
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usciva
più a camminare
.
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l
21.1.2
4,
quando
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'
oro-fa
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inge al circolo ematico
,
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i
ti da
l
lo
stato dentario critico, hanno poi raggiunto
l
a
caviglia traumatizzata. Infatt
i,
dopo un
trauma, il sangue proveniente dai cap
i
llar
i
sottoc
u
tanei
les
i
onati s
i
riversa
nel tessuto sottostante, dove vi r
i
mane impr
i
g
i
ona
t
o
.
In questo
caso, essendo il sangue contaminato, ha creato una situazione critica infettiva
locale. La stessa cosa è avvenuta al polso destro. Il 23.1.24 viene descritto
un trauma contusivo al polso destro durante la degenza in ospedale. In data
26.1.24 l'assicurato veniva operato per artrite settica al polso destro con
"Indicazione: da 72 ore comparsa di arrossamento, rigidità articolare e
difficoltà alla mobilizzazione del polso e delle dita lunghe all'arto superiore
destro". La tempistica di diffusione dei germi dal torrente ematico alla
sede osteo-muscolare/articolare che viene poi colonizzata, corrisponde sia al
polso che alla caviglia.
Se il sig. RI 1 fosse stato portatore di protesi di ginocchio,
l'infezione sarebbe arrivata proprio l
ì
e
avrebbe determinato una infezione di protesi. Se invece avesse avuto un'artrosi
di spalla, ecco che il battere avrebbe contaminato quell'articolazione. Se
fosse stato recentemente operato ad un gomito, quell'articolazione sarebbe
stata il bersaglio dei germi provenienti dal circolo ematico
.
Così come nei tossicodipendenti per via iniettiva
e nei pazienti con cateteri a permanenza, spesso sono coinvolte le
articolazioni assiali, p. es: sterno-clavicolare, costocondrale, coxo-femorale,
scapolo-omerale, intervertebrale, sinfisi pubica, sacro-iliaca. Nel caso del
sig. RI 1, in concomitanza alla batteriemia ci sono stati una distorsione alla
caviglia destra e una contusione al polso destro, ecco perché lo st. Pyogenes
ha infettato tal
i
regioni anatomiche.
In conclusione, la Dr.ssa med. __________, nella sua lettera del
27.8.24, ci dice che nel caso del sig. RI 1 non vi sono fattori di rischio che
predispongano per fasciti spontanee, scrive inoltre che lo S
.
pyogenes è raramente associato ad una batteriemia
primaria, ma la batteriemia frequentemente accompagna focolai infettivi che
sono della sfera cutanea, faringea o respiratoria
.
La
dr.ssa __________ non prende però in c
o
nsiderazione
in dettaglio i focolai infett
i
vi, ma scrive
solo "A
l
tr
i
focola
i
infettivi ed un'endocardite
vengono ricercati, ma non identificat
i
".
Nel rapporto operatorio del 23.1.24 s
i
parla
di trauma chiuso per distorsione cav
i
glia
destra, pertanto s
i
può esc
l
udere un focolaio infettivo cutaneo. Nelle
precedenti lettere del Dr
. __________
e
della dr.ssa __________ s
i
parla di
condizione dentaria precaria, pertanto si può ipotizzare che
i
l cavo orale sia il sito d'ingresso del germe. La
l
et
t
eratura
medica c
i
dice che gli esseri umani sono il
serbatoio primario degli streptococchi
,
che
si diffondono da persona a persona attraverso la saliva o le secrez
i
oni nasali da una persona infetta e che nel 20%
de
i
cas
i
lo
st. Pyogenes è un contaminante asintomatico del
l
'oro-faringe.
È qu
i
ndi verosimile che il sig
. RI 1
fosse contaminato a livello oro-faringeo
dal s
.
Pyogenes e che fosse as
i
ntomatico. A causa dello stato dentario critico
il germe ha raggiunto il circolo ematico e si è diffuso tramite esso nei
tessuti traumatizzati, dove i tessuti coinvolt
i
da
l
processo inf
i
ammatorio
e dalle lesioni capillar
i
post-traumat
i
che
,
costituiscono
un
t
erreno fertile per la crescita batter
i
ca
.
Per quanto riguarda invece la lettera del dr. med. __________
del 18.7.24, non v
i
sono
riportate ipotesi eziologiche, ma si limita a riportare in diagnosi "Esiti
di fascite necrotizzante (lCD-lO M72.6) al piede di destra e artrite settica
(ICD-l0 MOO.80) al po
l
so di destra con
batteriemia a Streptococcus pyogenes con verosimile partenza da trauma chiuso
distorsivo della caviglia (ICD-l0 S93.40) (19
.
01.2024)".
Per quanto riguarda l'interessante studio citato "Blunt
Trauma as a R
i
sk Factor for Group A
Streptococcal Necrotizing Fasciitis" del 2007 non fornisce diriment
i
contributi in merito. Come noto in letteratura
medica
,
una infez
i
one
da S
.
Pyogenes
,
che
è
u
no streptococco del gruppo A, può
provocare different
i
quadr
i
cl
in
ic
i
che vanno dal mal di gola, alla polmonite
,
f
i
no a una
cellulite o una fascite necrot
i
zzante
(https://nccid
.
ca/debrief/group-a-streptococcus/).
Quindi la causa della fascite
n
ecrotizzante
della caviglia e dell
'
artrite settica al
polso del sig. RI 1 è una
i
nfezione
batterica.
Come recita il titolo, lo studio è stato condotto per determinare
se i
l
t
r
auma
n
on penetrante fosse un fattore di rischio
per la NF o la cellulite grave causata da GAS (
I
nvasive
group A Streptococcus)
,
in quanto da dive
r
si anni
i
medici
hanno notato un poss
i
bile (e non probabile o
verosimile)
l
egame tra i traumi contusiv
i
(e gli strappi muscolari) e la NF (fascite
necrotizzante).
Come descritto nella discussione, una
l
imitazione
di questo studio è stata
l'
impossibilità di
convalidare la diagnosi di fascite necrotizzante trovata sui moduli di
sorveglianza della malattia invas
i
va GAS
.
In quanto gli autori non hanno avuto accesso a
l
le cartelle cliniche di questi pazienti ricoverati.
La mancanza di accesso a dati clinici e l'impossibilità di
c
onvalidare la diagnosi
è
molto limitante per lo studio citato.
I
noltre gli autori hanno
stabilito di includere 18 pazienti con la diagnosi di cellulite e fascite
necrotizzante nel gruppo della fascite necrotizzante, in quanto i primi segni
di fascite necrotizzante possono essere confusi con una cellulite. Sono 2
diagnosi bene precise, non possono essere incluse nello stesso gruppo di
studio.
Inoltre gli autori stessi confermano che "è poss
i
bile che
i
pazienti
con fascite necrotizzante da GAS abbiano avuto maggiori probabil
i
tà di essere interrogati su traumi antecedenti e
che questa
i
nformazione sia stata annotata
nella loro cartella clinica rispetto ai pazienti con altre manifestazioni di
malattia invasiva da GAS". Quindi gli autori stessi denunciano un'attiva
ricerca di un trauma nell'anamnesi, anche nei casi in cui c'era una
eziopatogenesi ben nota della batteriemia (che quindi sarebbero stati da escludere
nello studio).
In conclus
i
one sia lo studio
citato, che gli scritti della dr.ssa __________ e del Dr. __________, non
modificano la probabile ipotesi eziopatogenetica da me sopra-citata.” (Doc.
III)
1.8.  Il 16 ottobre 2024 l’avv. RA 1, per
conto dell’assicurato, dopo aver ottenuto una proroga del termine per
presentare eventuali altri mezzi di prova (cfr. doc. VI; VII), ha formulato
delle osservazioni (cfr. doc. VIII) e ha prodotto la seguente presa di
posizione del 15 ottobre 2024 della Dr. med. __________:
"
Ritengo
necessario replicare all'argomentazione utilizzate dalla collega medico
assicurativo, incaricata dalla CO 1, riguardo alle sequenze patofisiologiche
del nostro paziente e di alcune citazioni a mio riguardo sbagliate o almeno
poco accurate.
Ribadisco che la sfera orale ha una flora distinta da quella
faringea, batteri che costituiscono la flora gengivale non colonizzano la
faringe. L
'S pyogenes
, che può colonizzare la sfera faringea, non viene
trovato nella gengiva. Pertanto la sua presenza non dipende in nessun modo
dallo stato dentario e la sua invasività non viene assolutamente favorita da
uno stato dentario precario. La pretesa di una partenza odontogena di
un'infezione da
S pyogenes
è senza fondo scientifico e contrario allo
stato attuale delle conoscenze.
Si aggiunge alla pretesa falsa l'atto impertinente di citarmi in
maniera poco accurata o trascurata o mal intenzionata: non mi sono in alcun
modo riferita alla sfera oro-faringea come habitat del germe in questione, ma puramente
faringea.
Che un trauma chiuso minore come una contusione o una distrazione muscolare
costituiscono dei fattori di rischio per una fasceite necrotizzante è un
concetto accettato nella letteratura medica (NEJM 2017; 377:2253-65;
uptodate.com; Mandell GL et al Principles and Practice of Infectious Diseases,
7th edition, 2010) ed anche avvalorato dallo studio retrospettivo citato dalla
collega (Nuwayhid ZB, Aronoff DM, Mulla ZD.
Blunt trauma as a
risk factor for group A streptococcal necrotizing fasciitis.
Ann
Epidemiol 2007; 17: 878-81).” (Doc. B1)
1.9.  L’CO 1, il 22 ottobre 2024, si è
espresso in merito (cfr. doc. X) e ha trasmesso un nuovo apprezzamento medico
del 3 novembre 2024 in cui la Dr. med. __________ ha rilevato:
"
Come da
richiesta della Divisione Giuridica del 18.10.2024, in risposta alla lettera
della dr.ssa __________ del 15.10.24, affermo quanto segue.
Concordo con la dr.ssa __________ che fisiologicamente la flora
batterica del cavo orale non include lo S. Pyogenes. Tale affermazione non può
essere fatta in caso di colonizzazione batterica eccezionale da S. Pyogenes.
Riporto uno studio del 2020 che mette in evidenza come lo S. Pyogenes sia stato
isolato non solo nei tamponi faringei, ma anche nei tamponi buccali di pazienti
affetti da faringite streptococcica.
Oral cavity swabbing for diagnosis of group a Streptococcus: a
prospective study. Limor Adler, Miriam Parizade, Gideon Koren, Ilan Yehoshua.
Lo scopo dello studio è proprio quello di confrontare le colture
provenienti dalle tonsille o dalla parete faringea posteriore (gola) con quelle
provenienti dalla cavità orale (bocca).
Sono stati raccolti 200 tamponi (101 adulti e 99 bambini). Nel
gruppo degli adulti la sensibilità della coltura della bocca è stata del 72,1%
e la specificità del 100%.
Da un punto di vista puramente anatomico questo passaggio del
battere da faringe a bocca e quindi gengive è chiaramente spiegabile.
Per quanto riguarda invece l'affermazione della dr.ssa __________,
secondo la quale la letteratura medica accetta un trauma chiuso minore come una
contusione o una distrazione muscolare, come possibile fattore di rischio per
una fascite necrotizzante, la condivido. Intatti nella mia precedente
sottoposizione affermavo: "Come noto in letteratura medica, lo St.
pyogenes è più raramente associato ad una batteriemia primaria, ma la
batteriemia frequentemente accompagna focolai infettivi che sono della sfera
cutanea, faringea o respiratoria". È una evenienza possibile, ma non
probabile, proprio per una questione di numeri, di probabilità. Come già
precedentemente detto, l'uomo è il principale serbatoio di S. pyogenes in
natura, e lo ospita su cute e mucose.
Può colonizzare l'orofaringe senza dare malattia (stato di
portatore). Si trovano spesso anche in intestino, vagina, cute. La trasmissione
è interumana attraverso aerosol respiratorio, specie in ambienti affollati,
oppure attraverso lesioni della pelle dopo contatto diretto.
Lo S. Pyogenes, che in condizioni normali si comporta come
commensale delle vie aeree superiori (naso-faringe e tonsille), assume una
certa patogenicità quando i normali meccanismi di difesa dell'ospite vengono
compromessi. Nel caso in oggetto, lo stato compromesso della mucosa orale, è un
fattore predisponente per la sua diffusione. Se i batteri si diffondono in
altre parti del corpo (diffusione sistemica) si possono presentare complicanze
quali: ascesso peritonsillare, meningite, otite media, polmonite, febbre reumatica,
glomerulonefrite da streptococco, infiammazione e necrosi dei tessuti sottocutanei
(fascite necrotizzante) e shock tossico, infezioni cutanee, batteriemia e sepsi,
infiammazioni e dolori che colpiscono le articolazioni (polsi, gomiti,
ginocchia e caviglie). La fascite necrotizzante della gamba o l'artrite settica
del polso sono proprio una conseguenza della diffusione sistemica del germe.
Infine, per quanto riguarda lo studio citato del 2007, "Blunt
Trauma as a Risk Factor for Group A Streptococcal Necrotizing Fasciitis",
come già discusso nella precedente sottoposizione, manca di forte valenza
scientifica. In primis viene affermato: "For the present analysis we did
not have primary medicai records and therefore were unable to validate the
diagnosis of NF". Chiaramente, essendo una analisi prospettica di dati raccolti
tra agosto 1996 e agosto 2000, non è stato possibile colmare "le
lacune" diagnostiche e i dati mancanti.
Nella tabella 1 vengono riportati i numeri dello studio. Si tratta
di 37 casi di fascite necrotizzante causati da S. Pyogenes. Di questi 37 casi,
4 avevano avuto un trauma contusivo. Si tratta pertanto di una piccola
percentuale e non di risultati statisticamente rilevanti.
Nella stessa tabella vengono indicate anche 63 casi di cellulite
causata da S. Pyogenes.
Successivamente viene riportato: "It is a
possibility that a proportion of the patients classified as GAS cellulitis
cases may not have had cellulitis but rather abscesses.
Of the 63
patients diagnosed with cellulitisjabscess, 21 underwent a surgical debridement
procedure, suggesting the presence of a soft tissue abscess". Purtroppo
negli studi retrospettivi vi sono dei limiti legati al fatto che vengono
analizzati dei dati non completamente verificabili dal ricercatore, ma
riportati da altri colleghi anni prima.
Nel sottocapitolo DISCUSSIONE viene riportato quanto segue:
"Clinicians have noted a possible link between blunt trauma (and muscle
strains) and NF for several years". La possibilità di una correlazione tra
trauma contusivo e fascite necrotizzante è solo
possibile e non probabile o verosimile. Continuando viene scritto:
"However, the reasons why blunt trauma might predispose to NF and/or
myonecrosis but not cellulitis remain unclear. Perhaps the blunt trauma
associated with muscle and/or fascial necrosis must be of sufficient severity
to damage underlying skeletal muscle". Lo studio non riporta una
spiegazione scientifica di una mera osservazione di dati.
Gli autori stessi esprimono inoltre una critica che riduce il
valore probatorio dello studio:
"A limitation of this study was the
inability to validate the diagnosis of NF found on the invasive GAS disease
surveillance forms. We did not have access to the medicai records of these
hospitalized patients".
Un altro elemento che riduce il valore scientifico di questo
studio è il seguente: "We chose to include the 18 patients with the
combined diagnoses of cellulitis and NF in the group of NF cases used in our
analyses. We assumed that these diagnoses were referring to the same lesion(s)
in individuai patients, though this could not be confirmed".
Riporto una ulteriore autocritica degli autori che limita il
valore probatorio dello studio:
"Another limitation of this study is the
possibility that ascertainment bias affected the perceived relationship between
blunt trauma and NF. Patients with GAS NF may have been more likely to have
been questioned about antecedent trauma and have this information noted in
their medicai record than patients with other manifestations of invasive GAS
disease".”
(Doc. X1)
1.10.  Il 31 ottobre 2024 la parte
ricorrente ha presentato delle ulteriori osservazioni (cfr. doc. XII).
1.11.  Il doc. XII è stato inviato per
conoscenza all’assicuratore LAINF (cfr. doc. XIII).
considerato
in diritto
in
ordine
2.1.  Preliminarmente, richiamata la STF
8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2 (relativa a un caso in cui l’incarto
era stato affidato dall’assicuratore a un legale
esterno
all’istituto
per le fasi della procedura giudiziaria; sul tema, si veda pure la STF 8C_561/2019
dell’11 maggio 2020 consid. 1), questa Corte rileva che decide la presente
vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 94 del 16
maggio 2024) poiché, come dichiarato dall’CO 1 in una comunicazione dell’8
giugno 2020 al TCA, l’incarto
sub judice
è stato trattato dalla
funzionaria che figura nell’intestazione degli allegati prodotti (in concreto,
dall’avv. RA 2), senza che la giurista di lingua italiana figlia del Giudice
Ivano Ranzanici se ne sia in alcun modo occupata (cfr. STF 8C_668/2021 del 18
febbraio 2022 consid. 2.1).
nel merito
2.2.  Oggetto
del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore LAINF resistente
fosse legittimato a negare a far tempo dal 1° maggio 2024 il diritto alle
prestazioni dell’assicurazione obbligatoria conto gli infortuni in relazione ai
disturbi lamentati dal ricorrente alla caviglia/piede e al polso destri.
2.3.  Secondo
l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le
prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali,
d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4.
Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato
presuppone l’esistenza di un
nesso
di
causalità naturale
tra l’evento dannoso e
il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere
che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto
verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece,
che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è
sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia
comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato,
vale a dire che l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del
danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno
alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità
preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità -
applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia
di assicurazioni sociali (cfr. STF 8C_315/2023 del 9 gennaio 2024 consid. 3.2.;
STF 8C_302/2023 del 16 novembre 2023 consid. 4.2.; DTF 142 V 435 consid. 1; DTF
129 V 177 consid. 3. pag. 181, 402 consid. 4.3 pag. 406).
L'assicuratore
contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che
le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale.
Se un infortunio ha
semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza
questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati
dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso
preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status
quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi
subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (cfr. STF
8C_307/2023 del 9 aprile 2024 consid. 3; STF 8C_500/2022 del 4 maggio 2023
consid. 3, STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid.
3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno 2012 consid. 2; RAMI 1992
U 142 pag. 75 consid. 4b;
A.
Maurer
, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, pag. 469;
U.
Meyer-Blaser
, Die Zusammenarbeit
von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici
svizzeri 71/1990, pag. 1093).
2.5.  Il diritto a prestazioni
assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto
quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il
fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,
sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in
questione (cfr. DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid.
5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale,
l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il
requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid.
4a; su queste questioni vedi pure:
Ghélew,
Ramelet, Ritter
,
Commentaire
de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992,
pag. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre
stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è
accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso (cfr.
DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine;
Meyer-Blaser,
Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in: SZS
2/1994, pag. 104 s.;
M. Frésard
, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.  Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale
l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia
giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo
amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. STF 8C_168/2018
del 6 giugno 2018 consid. 2.1.; STF 8C_805/2015 del 10 giugno 2016 consid.
4.1.; DTF 136 V 376 consid. 4; RAMI 1997 U 281 pag. 282; DTF 104 V 209; STFA U
259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1;
U. Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, pag. 30segg.).
Nella
DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg. e RAMI 1999 U 356 pag.
572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici
alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore
probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente
motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere
degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che
il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore,
non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per
quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia
essere poste esigenze severe (cfr.
DTF 122 V 157
; STF
8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.).
In
una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il
Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può
fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle
dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno,
nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute
in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle
armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1
CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio
l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei
mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in
particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
In
proposito cfr. pure
STF 8C_67/2024 del 15 luglio 2024
consid. 4.2.;
STF 8C_562/2023 del 29 maggio 2024 consid. 2.3.; STF
8C_447/2023 del 18 aprile 2024 consid. 3.3.; STF 8C_47/2024 del 20 marzo 2024
consid. 2.1.; STF 8C_668/2023 del 18 marzo 2024 consid. 6.1.; STF 8C_370/2022
del 1° marzo 2023 consid. 5.1.; STF 8C_622/2021 del 21 dicembre 2021 consid.
4.1.; STF 8C_434/2020 del 26 ottobre 2020 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018 del 3
giugno 2019 consid. 4.1.; DTF 145 V 97 consid. 8.5.
Giova,
altresì, ricordare che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a
scopo di trattamento anziché di perizia), di principio deve essere considerato
con la necessaria prudenza il referto dei medici curanti, anche se specialisti
(cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.;
DTF 143 V 130
consid.
11.3.3; STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009; STF 9C_602/2007 dell'11 aprile
2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il
paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo
paziente (cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018
del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V
353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e
che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione
contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia
ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti
(cfr. STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29
settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi
menzionati).
Il Tribunale federale ha comunque
anche avuto modo di sottolineare che in ogni caso non va dimenticata la
potenziale forza dei rapporti del medico curante, alla luce del fatto che
quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di
tempo prolungato (cfr. STF 8C_300/2019 del 20 agosto 2019 consid. 3.2.; STF 8C_168/2019
del 9 settembre 2019 consid. 3.4.; Pladoyer 3/09 pag. 74 e sentenza 9C_468/2009
del 9 settembre 2009, consid.
3.3.1; STCA
32.2023.44 del 19 agosto 2024 consid. 2.8. e 2.11.;
D. Cattaneo, in “Les expertises en droit des assurances sociales”, in
Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).
Le perizie affidate dagli assicuratori sociali,
durante la procedura amministrativa (art. 44 LPGA), a medici esterni
all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, invece, godono
di
piena forza probatoria, a condizione che non esistano
indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_67/2024
del 15 luglio 2024 consid. 4.2.; STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid.
5.2.; STF 8C_155/2020 del 1° aprile 2020 consid. 4.2.; STF 8C_801/2018 del 13
febbraio 2019, pubblicata in SVR 2019 IV Nr. 52 pag. 169 segg.; STF 8C_6/2019
del 26 giugno2019 consid. 4.1.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e
riferimenti ivi citati).
Per
quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che
esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi,
che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato
redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione
del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. STF
8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid. 4.1.2.; SVR 2002 IV Nr. 21 pag. 63; DTF
125 V 352; RAMI 1991 U 133 pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191 segg.; DTF
122 V 160 segg., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento
rilevante per decidere circa il valore probante non è né l'origine del mezzo di
prova, né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma
semplicemente il suo contenuto (cfr. STF 8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid.
4.1.2.; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È,
infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il
giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e
indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro.
Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che
raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto
di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle
carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF 8C_5/2011 del 27 giugno 2011
consid. 5.5.; STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I
673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.7.  Per completezza giova rilevare che
di principio un danno alla salute dovuto a un’infezione costituisce una
malattia (cfr. STF 8C_348/2023 del 3 maggio 2024 consid. 4.1.2., pubblicata in
DTF 150 V 229; DTF 122 V 230 consid. 3).
Secondo giurisprudenza
un'infezione può avere natura infortunistica, oltre al caso in cui il germe
patogeno penetra nel corpo umano attraverso le aperture naturali, quali la
bocca ed il naso, relativamente al quale la presenza di un infortunio viene
solo eccezionalmente riconosciuta (nei casi in cui la trasmissione dell'agente
patogeno ha luogo in coincidenza con un evento che, di per sé, presenta tutte
le caratteristiche di un infortunio: "
Unfallmässige Infektionen
",
cfr. A. Bühler, Der Unfallbegriff,
in
A. Koller (Hrsg.), Haftpflicht- und
Versicherungsrechtstagung 1995, S. Gallo 1995, pag. 226), allorché i germi
patogeni siano penetrati nell'organismo attraverso una ferita o una piaga di
origine infortunistica.
La nostra Massima Istanza - nelle
sentenze non pubblicate del 16 febbraio 1945 nella causa R. e del 12 dicembre
1945 nella causa H.-R., citate nella sentenza del 14 gennaio 1947 nella causa
N. (DTFA 1947, pag. 5 seg.) - ha precisato che non è sufficiente che i germi
patogeni abbiano potuto infiltrarsi all'interno del corpo umano attraverso
delle banali escoriazioni oppure dei graffi, quali se ne subiscono nella
quotidianità, ma che la penetrazione deve avere avuto luogo attraverso una
"vera e propria" ferita ("
«
eigentliche
»
Verletzung")
o, perlomeno, in circostanze che rappresentano un fatto tipicamente "infortunistico",
riconoscibile come tale e suscettibile di essere dimostrato.
Nella sentenza pubblicata in DTF
122 V 230 (= SVR 1997 UV 73, pag. 249 segg.) - nella quale si trattava di
stabilire se il morso di una zecca presentava tutte le caratteristiche di un
infortunio ex art. 9 cpv. 1 OAINF - la nostra Corte federale ha stabilito che
la suevocata giurisprudenza, relativa al fattore esterno, continua ad essere
applicabile (cfr. consid. 5a).
Con sentenza 8C_348/2023 del 3
maggio 2024, pubblicata in DTF 150 V 229 e appena menzionata, il Tribunale
federale ha stabilito che, qualora il contagio dal virus HIV avviene attraverso
un rapporto sessuale non protetto, dunque in modo tipico, non vi è infortunio
in senso giuridico del termine data l'assenza della straordinarietà del fattore
esterno (a differenza del contagio attraverso la puntura di una siringa
contaminata, caso riconosciuto quale infortunio; cfr. DTF 140 V 356). Nulla
muta il fatto che il partner dell'assicurata avesse nascosto per anni la sua
sieropositività e che fosse stato ritenuto penalmente colpevole di lesione
personali gravi per averla contagiata (consid. 2-5).
Cfr. pure STCA 35.2002.69 del 21
febbraio 2003, confermata dal Tribunale federale delle assicurazioni (TFA; dal
1° gennaio 2007 Tribunale federale) con giudizio U 85/03 del 6 aprile 2004.
2.8.  Nella
presente evenienza l’CO 1 ha emesso la decisione del 6 maggio 2024 e la
decisione su opposizione del 26 luglio 2024 impugnata dinanzi al TCA, con le quali
ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni con effetto dal 1°
maggio 2024, ritenendo che i disturbi alla caviglia/piede e al polso destri non
erano più causati dall’infortunio del gennaio 2024 (cfr. consid. 1.3.; 1.5.), fondandosi
sulle conclusioni contenute nei referti del 3 maggio e del 25 luglio 2024 del
proprio medico assicurativo (cfr. doc. 54; 90).
La Dr. med. __________,
specialista in medicina fisica e riabilitazione, è del parere che le lesioni al
piede e al polso destro operate più volte non siano in nesso causale con il
sinistro del 19 gennaio 2024 (evento distorsivo alla caviglia descritto come
trauma chiuso senza soluzione di continuità della cute), ma siano dovute a una
batteriemia da
Streptococcus pyogenes
(primum movens che ha sovrainfettato
la regione interessata dal trauma e in seguito la zona del polso contusa), sia per
la tempistica, ritenuto che il ricorrente si è recato al Pronto soccorso due
giorni dopo il sinistro del 19 gennaio 2024 per la caviglia e ha iniziato a
lamentare disturbi al polso il 24 gennaio 2024, sia poiché secondo l’esperienza
la maggior parte delle distorsioni o delle contusioni in assenza di una ferita
o di un trauma aperto della cute non evolvono in fasciti necrotizzanti o
artriti settiche (cfr. doc. 54; 90).
Il medico assicurativo ha
confermato la propria valutazione il 16 settembre e il 3 novembre 2024 (cfr.
doc. III; X1; consid. 1.7.; 1.9.), rilevando che il cavo orale dell’assicurato
che presenta uno stato dentario critico e necessitante di cure dentistiche
urgenti è il punto di partenza della betteriemia scatenante le sue successive
problematiche infettive (precisando che sì fisiologicamente la flora batterica
del cavo orale non include lo
Streptococcus Pyogenes
, tuttavia
“tale
affermazione non può essere fatta in caso di colonizzazione batterica
eccezionale da S. Pyogenes”,
come risulta da uno studio del 2020 -
“Oral
cavity swabbing for diagnosis of group a Streptococcus: a prospective study
”
- che ha evidenziato come lo Steptococcus pyogenes sia stato isolato anche nei
tamponi buccali di pazienti affetti da faringite streptococcica).
La Dr. med. __________ ritiene, quindi, da un lato,
che
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i
d
i
polso contemporaneamente distorti/contusi.
La parte ricorrente ha contestato
il modo di procedere dell’Istituto assicuratore, postulando, in via principale,
il riconoscimento del
“nesso causale naturale e adeguato tra i disturbi al
piede e al polso dx e l’infortunio del 19.1.2024”
, in via subordinata il
rinvio degli atti all’CO 1 per nuova istruttoria medica e nuova decisione (cfr.
doc. I pag. 11; consid. 1.6.).
Al riguardo è stato specificato,
in primo luogo, che, riguardo alla causalità infortunistica delle diagnosi di
fascite necrotizzante al piede destro e artrite settica al polso destro con
batterieme da
Streptococcus pyogenes
, i medici che hanno avuto in cura
l’assicurato hanno da subito stabilito come suddette diagnosi fossero con alta
probabilità causali all’infortunio, mentre l’unica voce fuori dal coro è quella
della Dr. med. __________.
In secondo luogo, che diversi
studi indicano che anche traumi minori non lacero contusi possono essere
fattori di rischio per lo sviluppo della fascite necrotizzante causata dallo
Streptococco di gruppo A e altri batteri che inizia localmente ove si è
verificato il trauma (cfr. doc. I; consid. 1.6.).
È vero che il Dr. med. __________,
FMH chirurgia ortopedica e traumatologia apparato locomotore, il 18 luglio 2024
ha diagnosticato “
Esiti di fascite necrotizzante (CD-10 M72.6) al piede di
destra e l’artrite settica (ICD-10 M00.80) al polso di destra con batteriemia a
Streptococcus pyogenes con verosimile partenza da trauma chiuso distorsivo
della caviglia (ICD-10 S93.40) (19.01.2024)”
(cfr. doc. A3; consid. 1.6.).
Egli non ha, perciò, rilevato un
nesso di causalità tra il sinistro e le problematiche accusate dall’insorgente
secondo il principio di verosimiglianza preponderante (cfr. consid. 2.4.).
È altrettanto vero, però, che il
Dr. med. __________, Caposervizio di ortopedia e traumatologia presso
l’Ospedale __________, il 17 maggio 2024, ha certificato che
“il trauma
distorsivo alla caviglia destra, l’edema locale evidenziato alla TC iniziale
seppur in assenza di fratture, è stato il primum movens che ha condizionato la
sovrainfezione dal germe summenzionato già isolato agli esami batteriologici
eseguiti in PS con delle emocolture periferiche (…) La nostra spiegazione della
consecutio temporum degli eventi è stata di una sovrainfezione dei tessuti
traumatizzati seppur da eventi traumatici lievi. In assenza di questi con ogni
probabilità l’infezione non si sarebbe localizzata in sedi articolari. Al
momento sicuramente sussistono ancora dei postumi, da valutare in ambito
eventualmente giuridico, a discrezione del paziente, se questi siano
ascrivibili direttamente all’evento infortunio documentato o se frutto di un
aggravamento di una condizione preesistente”
(cfr. doc. 67).
Inoltre il Prof. Dr. med. __________,
Viceprimario del Servizio di malattie infettive dell’Ospedale __________, e la
Dr. med. __________, Capoclinica del medesimo Servizio, l’11 luglio 2024, dopo
aver visitato il ricorrente l’8 luglio 2024, hanno attestato una
“fascite
necrotizzante da S. pyogenes (tipo II) post-traumatica della caviglia destra
con estensione articolare e partecipazione ossea a livello del mesopiede e del
polso destro a decorso protratto e necessitante diversi débridements con
postumi importanti a 4 mesi dal termine della terapia antibiotica. (…)”
(cfr. doc. 81).
Tali medici, il 27 agosto 2024,
hanno puntualizzato che il termine medico post-traumatico descrive non solo una
sequenzialità temporale, ma anche consecutività causale e che la diagnosi di
fasceite necrotizzante post-traumatica esprime, pertanto, implicitamente una
causalità dovuta a un trauma precedente. Essi hanno spiegato che,
contrariamente a germi come
S. aureus
o streptococchi del gruppo C e G,
S.
pyogenes
è più raramente associato ad una batteriemia primaria, ma la
batteriemia frequentemente accompagna focolai infettivi che sono della sfera
cutanea, faringea o respiratoria e che, anche se non è del tutto chiara la
patogenesi dell’invasività di questo germe il cui habitat è la cute e la
faringe dell’essere umano, sono noti i fattori di rischio quali traumi (danni
muscolari vengono spesso citati). Gli specialisti in malattie infettive hanno,
altresì, indicato che
“la fasceite necrotizzante, entità clinica
riconosciuta clinicamente, colturalmente ed istologicamente nel Signor RI 1 è
fonte di batteriemia, non ne è il risultato.”
(cfr. doc. A4; consid. 1.6.).
La Dr. med. __________, il 15
ottobre 2024, ha poi replicato alle argomentazioni della Dr. med. __________,
asserendo, da una parte, che la pretesa di una partenza odontogena di
un'infezione da
Streptococcus pyogenes
è senza fondo scientifico e
contraria allo stato attuale delle conoscenze, siccome lo
Streptococcus
pyogenes
, che può colonizzare la sfera faringea, non viene trovato nella gengiva,
per cui la sua presenza non dipende in nessun modo dallo stato dentario e la
sua invasività non viene assolutamente favorita da uno stato dentario precario.
Dall’altra, che nella letteratura
medica il fatto che un trauma chiuso minore come una contusione o una
distrazione muscolare costituiscano dei fattori di rischio per una fascite
necrotizzante è un concetto accettato. Al riguardo ella ha citato i contributi NEJM
2017; 377:2253-65; uptodate.com; Mandell GL et al Principles and Practice of
Infectious Diseases, 7th edition, 2010 e Nuwayhid ZB, Aronoff DM, Mulla ZD,
Blunt
trauma as a risk factor for group A Streptococcal Necrotizing Fasciitis
(cfr. doc. A5; B1; consid. 1.8.).
2.9.  In simili condizioni, tutto ben
ponderato e ritenute in particolare le valutazioni approfonditamente
argomentate e motivate del Prof. Dr. med. __________ e della Dr. med. __________,
specialisti in malattie infettive, in cui sostengono il sussistere di una
relazione causale tra le affezioni al piede destro e al polso destro che hanno
condotto a diversi interventi nel 2024 e l’infortunio subito nel gennaio 2024
(cfr. consid. 2.8.), occorre concludere che nel caso di specie vi sono degli
elementi suscettibili di generare dei
dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei referti sui quali
l’assicuratore LAINF ha fondato la decisione su opposizione impugnata, dubbi
che inducono il TCA a scostarsene.
In effetti, non
essendo il provvedimento contestato fondato su una perizia
esterna
(cfr.
consid. 2.6.),
può trovare
applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei
lievi
dubbi
circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene
discostare
(cfr. consid. 2.6.).
Del resto anche la Dr. med. __________
condivide l’affermazione della Dr. med. __________ secondo cui la letteratura
medica accetta un trauma chiuso minore come una contusione o una distrazione
muscolare, come possibile fattore di rischio per una fascite necrotizzante,
benché abbia puntualizzato che si tratta di una
“evenienza possibile, ma non
probabile, proprio per una questione di numeri, di probabilità. Come già
precedentemente detto, l'uomo
è
il principale serbatoio di S.
pyogenes in natura, e lo ospita su cute e mucose”
(cfr. doc. X1; consid.
1.9.).
Riguardo al riconoscimento del
fatto che la fascite necrotizzante possa svilupparsi anche dopo un trauma
contusivo, senza una ferita che abbia leso la pelle cfr. anche
https://www.cdc.gov/group-a-strep/about/necrotizing-fasciitis.html
; https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23103-necrotizing-fasciitis
.
Il Tribunale federale ha,
d’altronde, evidenziato che, se, da una parte, l’utilizzo dell’aggettivo “post-traumatico”
(cfr. in casu la certificazione del Prof. Dr. med. __________ e della Dr. med. __________
del 27 agosto 2024; doc. A4; consid. 1.6.; 2.8.) in relazione a determinati
disturbi non si riferisce necessariamente all’aspetto causale con un
infortunio, bensì può rapportarsi soltanto all’aspetto temporale (come spesso è
inteso secondo la comprensione consueta e comune della lingua), dall’altra, il
concetto “post-traumatico” viene usato frequentemente in medicina in modo
equivalente a causale con un determinato sinistro (“
unfallkausal
”).
L’Alta
Corte ha, quindi, indicato che va esaminato in ogni singolo caso concreto quale
significato attribuire al termine “post-traumatico” (cfr. STF 8C_555/2018 del
17 ottobre 2018 consid. 4.1.1.; STF 8C_524/2014 del 20 agosto 2014 consid.
4.3.3., citata anche dalla parte resistente; doc. A p.to 5).
In proposito cfr. STCA 35.2024.20
del 22 luglio 2024 consid. 2.3.8.
Quando
sussistono almeno “lievi dubbi” circa l’affidabilità di un rapporto medico, la
giurisprudenza federale prevede, poi, che la vertenza non possa essere decisa
basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorra
ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di
cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_768/2023 del
14 agosto 2024 consid. 3.2.; DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile
2019 consid. 6.2.2).
Di conseguenza, per quanto
attiene alla concreta evenienza, questo Tribunale non è in grado di dirimere la
lite, con la necessaria tranquillità, sulla base della documentazione agli
atti.
Si impone, pertanto, un
approfondimento peritale.
2.10.  In
una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137
V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla
giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi
di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della
conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha
pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente
una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore
per un complemento istruttorio.
Il
TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(…)
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle
nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel
geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache
befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung
der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise
veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat
dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur
vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung
gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies
schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne
Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle
einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des
Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung
der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für
die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen
Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die
differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle
und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im
Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet,
Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In
der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine
Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine
Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält
sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden
partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der
Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4).
Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im
Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise
einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der
konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung,
wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei
festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger
zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten
(vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil
vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch
rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die
Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair
zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines
Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS
von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür.
Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein
Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig
erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich
abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem
rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der
bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die
betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend
reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine
Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt
hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher
vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen
Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache
zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung
von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das
Urteil 9C_646/2010 vom 23.
Februar
2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In
una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata
in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni,
il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in
particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti
allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se
ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti
all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la
procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen,
wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an
den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach
Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011,
consid. 5.2)
In
una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha
rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che
aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione
di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano
dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico
fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni
procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti
determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la
decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des
doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil,
il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des
instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits
déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de
rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt
8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).”
(STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si
veda pure STF 8C_404/2020 dell’11 giugno 2021 consid. 6.4.; STF 8C_697/2019,
8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.88 dell’8 febbraio
2021 consid. 2.10; STCA 35.2020.70 del 1° marzo 2021 consid. 2.10; STCA
35.2020.100 del 22 marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2021.12 del 16 giugno 2021
consid. 2.10).
Con
la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR
10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un
tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un
rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione,
sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465
che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata
all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un
complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito
dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad
accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le
prove necessarie prima di rendere la propria decisione.
Infine,
con un giudizio 9C_176/2022 del 17 novembre 2022 consid. 3, il TF ha confermato
l’agire dei giudici cantonali che avevano rinviato la causa all’amministrazione
affinché procedesse ad accertamenti complementari a fronte di una fattispecie
non sufficientemente chiarita, anziché disporre una perizia giudiziaria (“
Rien par ailleurs n'empêchait les premiers
juges de renvoyer la cause à l'intimé pour instruction complémentaire dans leur
arrêt du 5 juillet 2019 plutôt que d'ordonner une expertise judiciaire.
Ce renvoi était en effet motivé
par la nécessité de clarifier une situation médicale ayant fait l'objet
d'investigations insuffisantes. La jurisprudence autorise expressément un tel
renvoi dans ce genre de situation
.”).
Nella presente fattispecie,
la quale
non richiede semplicemente una precisazione o un
chiarimento,
i presupposti per un rinvio degli atti
all’assicuratore LAINF resistente (cfr.
STF 8C_445/2021 del 14
gennaio 2022 consid. 4.4.;
STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V
465) sono soddisfatti già per il solo fatto che esso ha fondato la decisione su
opposizione impugnata sul solo parere del suo medico assicurativo.
In
casi del genere, d’altronde, per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso
stesso una perizia giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga
una perizia esterna giusta l’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF
8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34
pag. 137 segg.; STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2.; STCA
35.2024.25 del 23 maggio 2024; STCA 35.2022.78 del 16 febbraio 2023; STCA
35.2014.103 dell’11 marzo 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.96 del 25 febbraio
2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.47 del 2 febbraio 2015 consid. 2.8., STCA
35.2014.66 del 22 dicembre 2014 consid.
2.9 e 35.2014.50 del
10 novembre 2014 consid. 2.13;
D. Cattaneo
, Les erreurs les plus
fréquentes des expertises medicales dans les assurances sociales in: CGRSS n.
50 – 2014, pag. 137 seg. n. 15 pag. 140).
2.11.  Per le ragioni già esposte ai
considerandi 2.8. e 2.9., si giustifica, pertanto, l’annullamento della
decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’CO 1 affinché
disponga un approfondimento esterno (art. 44 LPGA) volto a stabilire
l’eziologia dei disturbi
al piede/caviglia e al polso destri
a far tempo dal 1° maggio 2024.
A tale riguardo si ricorda che,
conformemente alla giurisprudenza, l’esigenza di un nesso di causalità naturale
è adempiuta quando si può ammettere che, senza l’evento infortunistico, il
danno non si sarebbe prodotto oppure non sarebbe insorto allo stesso modo. Non
è comunque necessario che l’infortunio rappresenti la causa unica o immediata
del danno: è sufficiente che il sinistro, associato eventualmente ad altri fattori,
abbia provocato il danno - fisico o psichico - alla salute, ovvero che si
presenti come la
conditio sine qua non
di quest’ultimo (cfr.
J.-M. Frésard/M. Moser-Szeless
,
L'assurance-accidents obligatoire,
in
: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco 2007, pag. 865
nota 79;
Ghélew,
, op.
cit., pag. 51; cfr. altresì STCA 35.2023.73 dell’11 dicembre 2023 consid.
2.8.).
2.12.  Per quanto concerne il polso destro,
va ad ogni modo osservato che dagli atti si evince soltanto che lo stesso è
stato coinvolto a seguito dell’uso delle stampelle. Non risultano cadute o
altri eventi (cfr. doc. 30), a differenza dell’accadimento del 19 gennaio 2024,
riconosciuto quale infortunio dall’CO 1 (cfr. doc. 2; consid. 1.3.), in
relazione al quale, il 25 marzo 2024, l’assicurato ha precisato che
“era
salito su una scaletta di tre gradini e scendendo era scivolato mancando gli
ultimi due scalini e subendo una distorsione alla caviglia con successiva
caduta a terra”
(cfr. doc. 30).
Dal referto del Dr. med. __________
del 17 maggio 2024 emerge che
“la localizzazione infettiva a livello dei
tessuti molli della caviglia è stata accertata e confermata dalla positività
dei prelievi locali e da quelli eseguiti anche a livello del polso destro sede
di un evento traumatico distorsivo durante la degenza, nell’utilizzo delle
stampelle
” (cfr. doc. 67).
Nella certificazione del 18
luglio 2024 il Dr. med. __________ ha, peraltro, indicato che RI 1 gli ha
riferito
“che il 19.01.2024 era vittima di una distorsione della caviglia
destra e urtava anche il polso destro per non cadere”
(cfr. doc. A3).
Ne discende che l’CO 1,
contestualmente al complemento istruttorio di cui sopra (cfr. consid. 2.11.),
chiarirà altresì la dinamica dell’evento che ha coinvolto il polso destro nel
gennaio 2024, tenendo presente la giurisprudenza secondo cui
un'infezione può avere natura infortunistica allorché
la penetrazione dei germi patogeni nell'organismo sia stata originata da una
lesione ben determinata o avvenga perlomeno in circostanze tipicamente
infortunistiche e riconoscibili in quanto tali (cfr. consid. 2.7.).
2.13.  L’assicuratore
LAINF resistente, sulla scorta delle risultanze che emergeranno dagli ulteriori
accertamenti che saranno esperiti, si pronuncerà, poi,
nuovamente
sul diritto alle prestazioni dell’insorgente a decorrere dal 1° maggio 2024.
2.14.  L’art.
61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura
deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita per le parti
;
la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte
alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Il
1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a
LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di
regola pubblica.
Dalla
medesima data è in vigore l’art. 61 lett. f
bis
LPGA secondo cui in
caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se
la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il
tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento
temerario o sconsiderato.
Nella
presente fattispecie, trattandosi di una controversia concernente prestazioni
LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le
spese, non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 35.2024.38 del 12 agosto
2024 consid. 2.12.; STCA 35.2023.76 del 21 febbraio 2024 consid. 2.9.; STCA
35.2023.93 del 22 gennaio 2024 consid. 2.15.; STCA 35.2023.36 del 14 agosto
2023 consid. 2.9.; 35.2022.50 del 19 settembre 2022 consid. 2.5.; 35.2022.95
del 10 maggio 2023 consid. 2.14.).
Sul
tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2
giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF
9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo
cfr.
Ares Bernasconi
, Actualités
du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux
cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in
SZS/RSAS 2/2022 pag. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21
agosto 2024 «Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021
nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica
dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale
cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della
revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni)
e controprogetto».
2.15.  Visto
l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr.
STF 8C_542/2023 del 25 aprile 2024 consid. 9; SRD 146 V 28 consid. 7; STF
8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid.
7.1 pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un
avvocato, l’importo fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili
(cfr. art. 30, 31 Lptca; art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.  Il
ricorso è
accolto
ai sensi dei considerandi.
§
La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli
atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio, conformemente a quanto
indicato ai consid. 2.11.e 2.12., e nuova decisione.
2.  Non si percepisce tassa di
giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO
1 verserà al ricorrente l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di
ripetibili.
3.  Comunicazione agli interessati i
quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto
pubblico al
Tribunale federale,
Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3
esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata,
contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo
rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la
busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Il presidente                                                 Il
segretario di Camera
Daniele Cattaneo                                         Gianluca
Menghetti