ti_gerichte · 36.2008.161 · 2009-05-19 · it
Presa a carico di una cura riabilitativa stazionaria,malgrado in precedenza non siano stati fatti dei cicli intensivi di fisioterapia ambulatoriale.Le condizioni di salute sono peggiorate dalla visita fiduciaria di 1 anno prima in cui è stato ammesso il ricovero.Era consigliata una visita fiduciaria

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.05.2009 36.2008.161
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.05.2009 36.2008.161
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 19.05.2009 36.2008.161

Raccomandata
Incarto n.
36.2008.161
TB
Lugano
19 maggio
2009
In nome
della Repubblica e Cantone
Ticino
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice
Ivano
Ranzanici
con redattrice:
Tanja
Balmelli
, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 24 novembre 2008
di
RI 1
contro
la decisione su opposizione dell
'
11 novembre 2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto
in
fatto
A.   RI
1, nata nel 1924, nel 2008 era affiliata all
a Cassa
malati CO 1 per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
secondo LAMal, nonché per alcune coperture complementari secondo LCA (doc. 2).
B.   Il
18 giugno 2008 (doc. 12) ed il 31 luglio 2008 il medico curante dell
'
assicurata, dr. med. __________,
specialista FMH in medicina interna, ha compilato un "Annuncio e richiesta
di garanzia per cure riabilitative stazionarie all
'
attenzione della Direzione medica", crociando l
'
opzione della Clinica di riabilitazione di __________
e precisando che la durata del soggiorno per raggiungere gli obiettivi indicati
era di tre settimane.
C.   Fondandosi
sui pareri dei suoi medici fiduciari (docc. 13 e 16), il 25 giugno 2008 (doc.
14) ed il 6 agosto 2008 (doc. 17) CO 1 ha rifiutato la riabilitazione
stazionaria siccome  la riabilitazione poteva essere eseguita ambulatorialmente
o in una casa di cura con assistenza medica. Era quindi riconosciuta come una
cura di convalescenza, con l
'
assunzione
dei costi per i trattamenti medici e per le terapie scientificamente
riconosciute in base alle tariffe valide nel luogo dove avviene la cura.
D.   Su
sollecitazione dell
'
assicurata
(doc. 18), il 14 agosto 2008 (doc. 19) la Cassa malati ha emanato una decisione
formale di rifiuto di assunzione dei costi di una riabilitazione stazionaria nella
Clinica di riabilitazione di __________, dato che l
'
efficacia e l
'
appropriatezza
della misura non erano date.
E.   Con
decisione su opposizione dell
'
11
novembre 2008 (doc. A1) la Cassa malati ha respinto l
'
opposizione del 10 settembre 2008 (doc. 20) dell
'
assicurata, poiché dall
'
esame della sua cartella medica non
necessitava di una cura di riabilitazione, dato che la sua situazione fisica
poteva essere validamente qualificata come stabile almeno dalla visita medico
fiduciaria del 20 agosto 2007.
F.   Il
24 novembre 2008 (doc. I) l
'
assicurata
si è rivolta al
TCA
chiedendo l
'
annullamento della decisione della Cassa
malati, evidenziando che un anno prima il medico fiduciario aveva ammesso la
necessità di una cura stazionaria ed CO 1 l
'
aveva autorizzata a recarsi presso la Clinica di riabilitazione di __________
ma, per un peggioramento di salute, ciò non è avvenuto. Pertanto, la ricorrente
"
Trovo molto strano che il dott. med. __________ (9 mesi dopo), pur non
avendo usufruito di nessuna cura, ribalti la sua diagnosi precedente senza
avermi né visitato né consultata, o preso contatto con il mio medico
".
L'assicurata è stata ricoverata dal 19 settembre al 3 ottobre 2008 alla Clinica
__________ di __________ per forti dolori e viste le sue difficoltà nel
camminare, è stata inviata alla __________ di __________ per una visita
specialistica avvenuta il 6 novembre 2008 (doc. A5), da cui è risultata l
'
indicazione per un intervento chirurgico.
Il 12 dicembre 2008
(doc. III) la Cassa malati ha risposto che
al momento della richiesta di
garanzia dei costi
, ossia al 18 giugno 2008, le sue condizioni di salute
non davano luogo ad una cura di riabilitazione stazionaria, siccome stabili
almeno dalla visita fiduciaria del 2007. Diverso sarebbe invece ora il
discorso, dovendo tenere conto degli intervenuti peggioramenti di salute ed in
particolare dell
'
opinione del
PD dr. med. __________ di __________.
La ricorrente ha
contestato alcune affermazioni della Cassa malati ed ha precisato che le
patologie accertate il 6 novembre 2008 dal summenzionato specialista non sono
sorte all
'
improvviso, ma molto
probabilmente erano già presenti al momento della richiesta di garanzia e
sarebbero state diagnosticate se fosse stata sottoposta ad una nuova visita
fiduciaria (doc. V).
Le parti si sono
riconfermate nelle loro posizioni (docc. VII e IX).
considerato
in
diritto
in ordine
1.   La
presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di
rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il
TCA
può dunque decidere nella composizione
di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I
707/00 del 21 luglio 2003).
nel merito
2.   A
norma dell'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, secondo le condizioni previste agli articoli 32-34 LAMal. Le prestazioni
comprendono tra l'altro gli esami, le terapie e le cure dispensate
ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in
ospedale o in una casa di cura da persone che effettuano prestazioni previa
prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 3 LAMal), la degenza
nel reparto comune di un ospedale (art. 25 cpv. 2 lett. e LAMal) e i
provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico
(art. 25 cpv. 2 lett. d LAMal).
A proposito di queste
prestazioni, nel suo
M
essaggio
alle Camere del 6 novembre 1991 concernente la revisione dell
'
assicurazione malattia (pag. 60), il
Consiglio federale ha precisato:
"
...
se la prevenzione precede la cura di una malattia, la riabilitazione medica,
nonostante sia sovente considerata ancora facente parte della cura, interviene
dopo quest’ultima. Nell’ottica di un novero più completo ed esauriente, si
giustifica la copertura di provvedimenti di riabilitazione medica. Il Consiglio
federale li definirà mediante ordinanza seguendo la procedura stabilita dalla
legge.
Questi
provvedimenti di riabilitazione medica mirano a migliorare la capacità fisica
e/o mentale se questa è stata menomata da una malattia o dalla cura di
quest’ultima (ad esempio, dopo un’operazione). Due esempi di provvedimenti: la
ginnastica prescritta dopo un
'
affezione
cardiaca o in caso di paralisi. Attualmente, taluni provvedimenti sono già
presi a carico in virtù di un
'
interpretazione
estensiva del concetto di cura.
Si
tratterà, in effetti, di misure di portata più estesa rispetto ai provvedimenti
sanitari dell’AI (art. 12 LAI, RS 831.20) i quali servono all’integrazione
professionale e non a quella funzionale o sociale. ... ."
Secondo l'art. 32 LAMal, le prestazioni
di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed
economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le
prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di
trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti
terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno
onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e
fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così
alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF
127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA del 29 giugno 2004, K 35/04, consid. 3).
3.   L'obbligo,
per gli assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di trattamento
stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata soggiorni in un
ospedale, vale a dire in un istituto o in suo reparto, preposto alla cura
stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione ospedaliera di
provvedimenti medici di riabilitazione.
Inoltre, si deve essere in presenza di
una malattia che renda necessari un trattamento acuto oppure una riabilitazione
medica in condizioni ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione ("
Spitalbedürftigkeit
")
in tal senso si realizza, da un lato se i provvedimenti diagnostici e
terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente
in un ospedale, e dall'altro se si sono esaurite le possibilità di una cura
ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità
di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero
può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile,
ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura
medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V
326 consid. 2b con riferimenti).
Le terapie destinate a trattare i
postumi di malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero.
La
riabilitazione
ha per scopo
di ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o
di migliorare funzioni ridotte. I provvedimenti medici di riabilitazione si
caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia è di per sé terminato
per lasciare spazio a forme di terapia destinate a trattarne i postumi. La
riabilitazione medica segue il trattamento dell'affezione e si propone di
eliminare, mediante provvedimenti medici, il danno arrecato dalla malattia o
dal suo trattamento alle capacità fisiche o psichiche. Nel caso di malattie
croniche, la riabilitazione serve a conservare o addirittura a migliorare le
funzioni residue. La riabilitazione medica può avvenire in forma ambulatoriale,
in ambito semi-ospedaliero, in una casa di cura o in una clinica specializzata,
nel qual caso devono essere adempiute le condizioni per un soggiorno in ambito
ospedaliero. La necessità di un soggiorno in ambito ospedaliero si determina in
funzione dell'intensità del trattamento, del grado di impedimento, del genere
delle cure richieste, della gravità della malattia principale o dell'intervento
di complicazioni che vengono ad aggiungersi alle patologie già esistenti (STFA
K 158/00 dell'11 giugno 2001; DTF 126 V 327 consid. 2c).
4.   Non
menzionate dal legislatore sono infine le cure di convalescenza ("
Erholungskuren
"),
per le quali gli assicuratori malattia, al pari di quanto valeva nel previgente
ordinamento (DTF 109 V 271 consid. 4),
non
sono tenuti a fornire alcuna
prestazione obbligatoria.
Le
cure di convalescenza
servono, senza che esista una necessità di cure e di trattamenti particolari,
al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo
essenziale lo stato generale (STFA dell'11 giugno 2001, K 158/00).
Criterio determinante per la
differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell'assicurazione
obbligatoria, e riabilitazione medica, è l'obiettivo della misura (DTF 126 V
327 consid. 2d).
Per l'art. 56 cpv. 1
LAMal, inoltre, il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a
quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Secondo la
giurisprudenza
resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità
anche nell'ambito LAMal (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00),
un
soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse:
condizione indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere è la
necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere
applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b;
STFA del 31 gennaio 2001 nella causa P. consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 consid.
6;
RAMI 1969 pag. 32; 1977 pag. 167; 1989 pag. 154).
La necessità
dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a
criteri obbiettivi.
Tuttavia, l'intensità del trattamento
terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l'unico criterio per
decidere se lo stato di salute giustifichi una ospedalizzazione, soprattutto
quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere
a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più
volte ricordato dall'allora TFA
(dal 1° gennaio 2007:
Tribunale federale)
, la Cassa è tenuta a finanziare il soggiorno
ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende
indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione
personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale
struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
In concreto non deve,
cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il
buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere
curato in modo adeguato.
Il TFA il 26 novembre
1998 si è, al proposito, così espresso:
"
Aus
Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im
Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange
durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
Il presupposto della
necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a
trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono
rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120
V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un
successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V 206 consid. 6a). Determinante per
stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento
dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
5.   Va
inoltre ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma
medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato
la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta
un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica
e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la
schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate
ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo
oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè
di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie
fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di
riposo" (STFA 8 ottobre 1992 nella causa C.).
Secondo il TFA, una
cura balneare può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni
previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie
concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato
locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di
infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, pag. 24;
1987 pag. 109; STFA 3 giugno 1992 nella causa C., pubbl. parzialmente in RDAT
II 1992 p. 143-144).
6.   Per
costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR
1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64
pag. 68 consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono
applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto
dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze, le casse hanno il diritto
di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di
misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose
(DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).
L'assicurato non ha
alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid.
2b).
Quindi, se due misure
risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi ed i
benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal
attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla
vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione
malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità
di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori
la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato
una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato
dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001,
consid. 2d).
7.   Il
diritto a prestazioni per un trattamento in ambito ospedaliero implica che
quest'ultimo sia necessario e serva alla cura di malattie acute o all'attualizzazione
ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).
In DTF 126 V 323, in particolare a pag.
326 e seguenti, consid. 2 c, l'Alta Corte ha affermato:
"
(…)
c) Im Gesetz nicht
näher umschrieben wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne
von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142
ff.) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass
die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur
Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische
Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und
bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte
Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe
medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient
insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung der
verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer
Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten
Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im Letztern Fall eine Spitalbedürfigkeit
vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad,
der Pflegebedürfigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich
komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist.
d) Im Gesetz nicht
erwähnt sind die Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem
früheren Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen
haben. Dies gilt auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung
fördern sollen, und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen
Therapiebedarfs. Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen
Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der
Durchführung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten
Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen
zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.).
Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation
ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische
Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung
beeinträchtiger Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.
Erholungskuren dienen
Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung
und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des
Allgemeinzustandes zur Folge hatten (Eugster, a.a.O. Rz 144).".
8.   Nel
caso di specie, il 18 giugno 2008 (doc. 12) il dr. med. __________, specialista
FMH medicina interna, medico curante dell'insorgente, nel formulario per la
richiesta di garanzia per cure riabilitative stazionarie nella Clinica di
riabilitazione di __________ ha posto la diagnosi di "
stato dopo
intervento su canale spinale … 6/2007 con decompressione chirurgica,
attualmente forti dolori lombari e difficoltà di deambulazione
". Alla
voce co-morbidità, ha indicato "
Grave cardiopatia ischemica, con rivascolarizzazione
chirurgica, insuf. renale cronica
" ed ha elencato gli otto farmaci che
l'assicurata assumeva. Quali deficit funzionali, disabilità attuali e dipendenza
assistenziale, il curante ha crociato le voci "disturbi dell'equilibrio"
e "deambulazione invalidante" e non ha dato una risposta alla domanda
"
Sono state eseguite cure ambulatoriali finora? Quando?
".
Quali motivi per i quali gli obiettivi non sono perseguibili con trattamento
ambulatoriale, lo specialista ha indicato "
algia importante limitante
"
e "
impossibile accesso alle terapie ambulatoriali
". Gli obiettivi
del trattamento erano una terapia antalgica ed il miglioramento dell'autonomia.
Stanti queste considerazioni, ha concluso che il soggiorno riabilitativo
stazionario adeguato per raggiungere gli obiettivi fissati doveva essere di tre
settimane.
Il 25 giugno 2008 (doc. 14) l'assicuratore
ha risposto negativamente, affermando che le prestazioni per una degenza in uno
stabilimento di cura possono essere erogate soltanto se lo stato di salute dell'assicurato
necessita assolutamente del trattamento stazionario in uno stabilimento di
cura. In specie, il giorno precedente il medico di fiducia interpellato non ha
confermato la necessità per una riabilitazione stazionaria, poiché la
riabilitazione poteva essere eseguita ambulatorialmente o in una casa di cura
con assistenza medica. Inoltre, negli anni 2007 e 2008 l'assicurata non si è
mai sottoposta ad un trattamento ambulatoriale fisioterapico (doc. 13).
Il 31 luglio 2008 (doc. XIbis) il dr.
med. __________ ha nuovamente scritto all'assicuratore, ribadendo la necessità
del trattamento. Dopo avere diagnosticato sei patologie, il curante ha affermato:
"
Si
tratta di una paziente 84enne, in condizioni generali piuttosto ridotte,
attualmente sofferente dal profilo dei dolori lombari irradianti ai due arti
che le impediscono la mobilità. Neurologicamente, presenta un residuo deficit
motorio L5-S1 a sinistra, dopo l
'
intervento chirurgico con l
'
impossibilità alla marcia sul tallone e sulle punte. La paziente,
attualmente, lamenta dolori articolari piuttosto diffusi, in particolare a
livello cervicale ed alle due braccia dove presenta anche delle tendiniti.
Oltre alla situazione
ortopedica, la signora RI 1 è anche affetta da una grave malattia cardiaca, con
ripetuti interventi cardiaci in particolare, stato dopo by-pass aortocoronarico
nel 2003 e ripetute dilatazioni coronariche delle quali l
'
ultima nell
'
ottobre 2007.
Tenuto conto della
situazione attuale della paziente, chiedo quindi che venga riconosciuto un
periodo di almeno tre settimane presso la clinica riabilitativa, soprattutto
per ridare un
'
autonomia per
permetterle di continuare a condurre la sua vita a casa, sola ed avere un approccio
multidisciplinare per quanto riguarda le sue problematiche, con una presa a
carico fisioterapica stazionaria che comprenda la piscina, l
'
educazione alla deambulazione e il
trattamento dell
'
importantissima
sindrome algica, tutto ciò è impossibile da ottenere con una fisioterapia di
tipo ambulatoriale.".
Il 5 agosto 2008 (doc. 17) la Cassa
malati ha negato per la seconda volta la garanzia, ribadendo che non risultava
necessaria una riabilitazione stazionaria, mentre il caso sarebbe stato riconosciuto
come una cura di convalescenza, per il quale avrebbe assunto i costi per i
trattamenti medici e per le terapie scientifiche riconosciute in base alle
tariffe valide nel luogo dove sarebbe avvenuta la cura.
Dal 19 settembre 2008 al 3 ottobre 2008
l'interessata è stata degente presso la Clinica __________ di __________. Il
dr. med. __________, medico ospedaliero del Centro di Geriatria, ed il dr. med.
__________, responsabile del Centro di Geriatria, hanno posto le diagnosi di
lombosciatalgia L4 a sinistra algica, leggermente deficitaria: parziale
remissione della sintomatologia dolorosa lombare dopo infiltrazione
peri-radicolare L4 a sinistra, stato dopo intervento di decompressione a
livello L4-L5 e L5-S1 per stenosi spinale (__________ di __________) nel 2006,
RM lombare del 23 settembre 2008 che mostra importante bulging a base larga a
livello L4-L5 che si estende ai neuro forami restringendoli e restringimento di
media importanza del canale spinale a livello L5-S1; carenza di vitamina B12
sostituita; cardiopatia ischemico-ipertensiva con/su: nota malattia coronaria
travasale con dissezione stabile del RIVA prossimale dopo PTCA (10 ottobre
2007), PTCA e stenting del ramo marginale di RCX nota occlusione mammaria della
vena su RCA, diffuse alterazioni di RCX e RCA, stato dopo rivascolarizzazione
miocardiaca mediante impianto di lima sul LAD e by-pass venoso sul PLA 1 e RIVP
(2003), stato dopo PTCA e stent del RIVA prossimale nel 2001, FRCV:
ipertensione arteriosa, dislipidemia, familiarità; ernia iatale con: lieve
gastrite cronica con dispepsia, stato dopo ulcera gastrica nel 1992; vaginosi
atrofica; pregressa infezione delle basse vie urinarie; stato dopo istero-annessiectomia
nel 1981; stato dopo colecistectomia ed appendicectomia; stato dopo pancreatite
acuta.
Nella loro valutazione, i summenzionati
medici hanno affermato:
"
Si tratta di una paziente a noi già nota oltre che per una cardiopatia
ischemico-ipertensiva anche per una sindrome lombo-spondilogena cronica che già
nel 2006 era stata sottoposta ad intervento di decompressione per stenosi
spinale da parte del Prof. __________ presso la __________ di __________.
Recentemente la paziente ha lamentato una riesacerbazione del dolore a livello
lombare riferendo una irradiazione incostante del dolore nella parte posteriore
della gamba sinistra dove concomita una lieve claudatio di radice. Per tale
motivo è stata effettuata una RM lombare che ha mostrato una protrusione
discale con effetto stenosante sui forami di coniugazione in particolare a livello
di L4 a sinistra e la presenza di un canale spinale stretto a livello L5-S1. A
tale proposito è stato coinvolto nella valutazione il reumatologo di
riferimento Dr. __________ il quale ha consigliato l'effettuazione di un'infiltrazione
a livello peri-radicolare L4 a sinistra che è stata effettuata presso il
Servizio di Radiologia e dopo la quale la paziente ha riferito una parziale
riduzione della sintomatologia.
Vista la complessità della situazione,
considerata la persistenza dei sintomi e alla luce dei nuovi reperti clinici e
radiografici (RM della colonna lombare) chiediamo al Prof. __________ di
convocare quanto prima la paziente summenzionata per un esame clinico onde
poter stabilire l'ulteriore procedere. (…)".
Il 6 novembre 2008 il PD dr. med. __________
ha visitato la ricorrente ed ha formulato la diagnosi di progrediente
spondilolistesi L4-L5 con ernia discale foraminale L4-L5 a sinistra,
lombosciatalgia a sinistra, incipiente coxartrosi da entrambe le parti accentuata
a sinistra. Nell'anamnesi, lo specialista ha osservato che dall'autunno dell'anno
precedente l'assicurata presentava crescenti dolori lombari. In seguito, nell'estate
2008 v'è stata un'irradiazione del dolore nella parte sinistra delle natiche
come pure all'inguine ed alla coscia sinistra. I dolori erano così intensi che
la deambulazione è stata compromessa in modo importante, tanto da dover
ricorrere ad un bastone per camminare. A causa di questi sintomi è stato
necessario ricoverarla.
Nella sua valutazione, il primario di
neurochirurgia e di chirurgia della colonna vertebrale si è così espresso:
"
Frau RI 1 zeigt leider eine neue Symptomatik einer
Lumbokruralgie links, welche invalidisierend ist. Die Abklärungen ergaben eine
Olisthesis mit foraminaler Diskushernie L4/L5 links, was zu einer Kompression
der L4-Nervenwurzel links führt. Die durchgeführte Infiltration hat nur
kurzfristig eine Beschwerdelinderung ergeben. Aktuell ist Frau RI 1 sehr
schmerzgeplagt. Angesichts dieser Situation empfehle ich aufgrund der massiven
eingeschränkten Lebensqualität die Operation mit Entfernung der foraminalen
Diskushernie als auch gleichzeitiger Stabilisation des Wirbelgleitens. Diese
Operationsindikation muss natürlich abgewogen werden, bezüglich der cardialen
Risiken. Ich habe heute Frau RI 1 zu den Anästhesisten in die
Prähospitalisation geschickt. Im Weiteren schlage ich vor, dass auch Sie als
Hausarzt die Situation beurteilen bezüglich der Operabilität von Frau RI 1.
Sollten die Risiken vertretbar sein, stehe ich selbstverständlich gerne zu
Verfügung.
(…)".
Ai fini di chiarire la fattispecie,
questo Tribunale ha interpellato il medico curante chiedendogli quanto segue:
"1.  Da quando conosce RI 1? Per quali patologie è in curapresso
di lei?
2. Per quale motivo è stata prescritta una cura stazionaria presso
la Clinica di __________? I provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari
potevano essere praticati in modo appropriato unicamente in una clinica? In
caso di risposta affermativa, per quale motivo?
3. Il trattamento previsto poteva essere effettuato
ambulatorialmente (o a domicilio)? In particolare, i medesimi obiettivi
terapeutici potevano essere conseguiti con una cura ambulatoriale (o a
domicilio)? In caso di risposta negativa, per quale motivo non sarebbe stato
possibile?
4. Il ricovero si è reso necessario a causa della particolare
situazione personale della sua paziente? In caso di risposta positiva, quale situazione
personale rendeva necessaria la degenza?
5. Una degenza presso la Clinica di __________ avrebbe portato dei
benefici ad RI 1? Se sì, quali, per quanto tempo ed in che misura il ricovero
sarebbe stato necessario per raggiungere questi benefici?
6. Dagli atti risulta che negli anni 2007 e 2008 RI 1
non
si
è sottoposta a cicli di fisioterapia. Come mai? Per quale motivo non è stata
messa in pratica questa terapia in ambito ambulatoriale o a domicilio prima di
far richiesta per una degenza stazionaria?
7. Cortesemente, voglia trasmetterci tutti gli scritti inviati alla
Cassa malati e relativi alla questione della degenza presso la Clinica di __________,
in particolare la seconda richiesta di garanzia del 31 luglio 2008.
8. Eventuali osservazioni.".
Nel suo scritto del 16 aprile 2009
(doc. XI) il dr. med. __________ ha così risposto ai quesiti sottoposti:
"1.  Conosco
la signora RI 1 dal 2002, paziente già affetta da una cardiopatia ischemica
ipertensiva che nel corso degli anni, è notevolmente peggiorata, necessitando
di una rivascolarizzazione miocardica mediante by-pass aortocoronarici nel 2003
ed in seguito, ripetute angioplastiche con dilatazioni coronariche delle quali
l'ultima, nell'ottobre 2007.
Già
nel 2002, era nota per un'insufficienza renale moderata, dei disturbi gastrici
sottoforma di gastriti croniche, per la presenza di un'ernia iatale ed uno stato
dopo ulcera gastrica nel 1992.
Dal
profilo ortopedico, era già sofferente per una sindrome lombospondilogena
L4-L5, L5-S1 ed un'artrosi cervicale con una coxartrosi delle anche bilaterali,
già presente ma allo stadio iniziale. Nel corso degli anni, come già detto, la
situazione cardiologica si è aggravata come anche la sua situazione ortopedica
ed in particolare con un netto peggioramento dei dolori lombari irradianti alle
gambe che le impedivano anche la ben che minima mobilità, accompagnata praticamente
giornalmente da dolori molto invalidanti. Tutto ciò ha fatto sì che nel 2006,
si è proceduto ad un intervento neurochirurgico per un risanamento di un canale
lombare stretto, intervento effettuato presso la __________ di __________ dal
Prof. Dr. med. __________.
2.   Nel
giugno 2008, ho richiesto un ricovero presso la Clinica riabilitativa di __________
per una presa a carico globale della paziente ed in particolare per poter
effettuare delle cure fisioterapiche adeguate al tipo di paziente, associate ad
una presa a carico anche medicamentosa (ricordo che la paziente è una
poliallergica con diverse intolleranze ai medicamenti), fisioterapia che a mio
parere, doveva comprendere una rieducazione posturale ossia, insegnarle come
muoversi, come sedersi, come spostarsi e come svolgere i piccoli atti
quotidiani, doveva comprendere un rinforzo muscolare globale (si tratta infatti
di una paziente anziana con una perdurata immobilità e quindi, un'atrofia
muscolare incipiente e progressiva), il rinforzo muscolare doveva quindi
comprendere delle applicazioni anti-infiammatorie per ridurre infiammazioni
articolari importanti, sia a livello della schiena, dove già era stata operata
ma anche a livello delle anche che presentavano un'incipiente coxartrosi ed
infine degli esercizi di ricondizionamento cardiovascolare, tenuto conto della
sua situazione cardiaca precaria.
È
evidente che nelle sue condizioni, se solo facciamo riferimento alle diagnosi
sopraccitate, era a mio avviso, totalmente inaccettabile ed improponibile, una
terapia ambulatoriale, sia per la mancanza di un controllo durante l'arco della
giornata ma soprattutto, per l'impossibilità di effettuare tutte queste terapie
sotto controllo costante medico, associate ad adeguate terapie medicamentose di
accompagnamento, necessarie per permettere di effettuare questa riabilitazione.
Ecco perché, a mio parere, questi provvedimenti, sia diagnostici e terapeutici
fondamentali per ridare un'autonomia che le permettesse almeno di vivere in
casa propria, non erano praticabili se non in una Clinica specializzata.
3.   Vedi risposta
no. 2
4.   Vedi risposta
no. 2
5.   Sono
convinto che la paziente avrebbe potuto effettivamente beneficiare di un grosso
miglioramento con una terapia adeguata e con un follow-up adeguato da parte dei
medici specialisti presenti presso la Clinica di __________, in modo da poter
poi eventualmente intraprendere delle piccolo terapie ambulatoriali che
potessero mantenere la situazione raggiunta. Io credo che in 3-4 settimane, si
sarebbe raggiunto un netto miglioramento della situazione clinica, in particolare
una riduzione dei dolori, un'aumentata autonomia della paziente, un miglior
benessere globale e soprattutto sottolineo ancora una volta, la possibilità di
mantenere una situazione vivibile per lungo tempo.
6.   Nell'arco
degli anni 2006 e 2008, non abbiamo mai ricorso a cicli di fisioterapia ambulatoriali
per tutta una serie di motivi che cercherò di elencare in modo comprensibile:
a)   In
una paziente con molteplici malattie internistiche, non tutte le terapie sono
attuabili, penso ad esempio ad una terapia tramite impulsi elettrici, ad una
terapia anti-infiammatoria con l'utilizzo di creme, gel anti-infiammatori,
sarebbero stati in questa paziente controindicati, quindi ogni terapia che le
viene applicata, dev'essere fatta sotto stretto controllo medico.
b)   Stretto
controllo medico, non comprende solo ed esclusivamente il momento della terapia
ma anche il dopo terapia per quanto riguarda gli effetti secondari della
terapia stessa, ad esempio un rinforzo muscolare tramite la cyclette, dev'essere
valutato in modo che la paziente non metta sotto sforzo il suo cuore e che dopo
l'esercizio, non insorga la problematica di uno scompenso cardiaco, cosa che
può avvenire nei pazienti anziani cardiopatici.
c)   Non
credo che mezzora, tre quarti d'ora, un'ora in uno studio fisioterapico o con
un fisioterapista a domicilio, sia paragonabile con una giornata di presa a
carico fisioterapica, comprendente piscina, massaggi, rinforzo muscolare,
applicazione di anti-infiammatori presso una Clinica specializzata. Essendo la
muscolatura e le articolazioni degli anziani già degenerate, gli stessi
necessitano di una terapia molto più intensiva e continuata, rispetto ad un
giovane che al contrario, ha una situazione di base decisamente migliore.
d)   Lo
spostamento di una paziente anziana malata, con problemi cardiaci, di deambulazione,
verso un centro dove ad esempio si possa fare della piscina o si possano applicare
delle terapie con delle macchine, diventa estremamente difficoltoso per la paziente
stessa, proprio perché lo stress dello spostamento causa più danni che benefici.
7.   Vedi
lettera allegata.
8.   Voglio
solo far notare che nel settembre 2007, le era stata accordata l'autorizzazione,
da parte dell'assicurazione CO 1, di recarsi alla Clinica di __________.
Purtroppo, questo periodo non era appropriato, a causa dell'insorgere di
problematiche cardiologiche, evidentemente ben più gravi e ben più preoccupanti
che hanno necessitato un ricovero, dapprima al __________ ed in seguito presso
l'Ospedale __________. Una volta ristabilita la situazione cardiologia, è
chiaro che a quel momento, la paziente era pronta per essere sottoposta ad una
fisioterapia stazionaria, cosa che in seguito però, non è più stata accordata.
Non
ho mai capito perché la sua richiesta sia stata accordata nel settembre 2007 e
non più nel giugno 2008.".
Chiamata a presentare osservazioni
scritte in merito, la Cassa malati ha ribadito il rifiuto di assumersi i costi
della degenza, dato che le summenzionate dichiarazioni "
sono,
palesemente, di natura soggettiva.
" (doc. XIII).
9.   Quanto
alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi
importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si
fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal
paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi),
che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del
perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto
medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione,
ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I
462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF
125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die
Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997
pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in
fine con rinvii).
A
proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa,
il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite
da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono
a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti
approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle
inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1
pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In
una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però
ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire
delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.
In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha
statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione
degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale
le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una
certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale
referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto
di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo
(Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella
DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha
ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di
un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione
che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé
scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che
facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico
consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono
piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere
come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo
stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI
1993 pag. 95).
Le
perizie affidate dagli organi dell'amministrazione, in sede di istruttoria
amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i
quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a
risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non
sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI
2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per
quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza
della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto
di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di
dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125
V 353 consid.
3a)cc);
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im
Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine,
va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non
può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi
per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007
del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
10.   Innanzitutto
va evidenziato, come visto in precedenza (cfr. consid. 3), che la necessità di
ospedalizzazione si realizza, di regola, da un lato se i provvedimenti
diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo
appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le
possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero
presenti delle possibilità di successo.
In concreto, va subito rilevato che l'interessata
né ha fatto richiesta di cicli (intensivi) di fisioterapia ambulatoriale, né ha
chiesto e beneficiato di trattamenti di fisioterapia a domicilio. Espressamente
interpellato a questo proposito, il curante dr. med. __________ ha confermato
di non avere prescritto durante il 2006 (
recte
: 2007) e il 2008 cicli di
fisioterapia, adducendo motivi legati alle condizioni di salute della ricorrente
(doc. XI risposta n. 6).
Per queste ragioni, ed in virtù delle
condizioni di salute dell'assicurata, egli ha unicamente postulato il ricovero
stazionario riabilitativo per tre settimane.
Questa soluzione
non
rispetta apparentemente
i dettami dell'art. 32 LAMal secondo cui una prestazione deve essere efficace,
appropriata ed economica per potere essere riconosciuta e quindi rimborsata
dalla Cassa malati.
Questo Tribunale, il 16 giugno 2008
(inc. n. 36.2008.16), si è pronunciato nel caso di un'assicurata 90enne a cui l'assicuratore
malattia aveva fornito la garanzia per cure ambulatoriali (anche a domicilio)
per 4 cicli annuali di fisioterapia, mentre l'interessata si è limitata ad
effettuare un solo ciclo di 9 sedute nel 2006 e due cicli nel 2007, sempre di 9
sedute, poiché ha optato per una riabilitazione stazionaria. Ancora prima della
degenza, la Cassa malati aveva ribadito la necessità, prima di iniziare
qualsiasi trattamento stazionario, di tentare una cura intensiva ambulante di
fisioterapia (da 2 a 3 trattamenti settimanali) per almeno 3 cicli, ossia una
cura intensiva di almeno 9-13 settimane consecutive. L'Amministrazione aveva
spiegato che questo tipo di trattamento era maggiormente benefico, poiché un
rinforzamento della struttura muscolare a lungo termine non poteva essere
raggiunto in sole 3 settimane. Il TCA ha concluso che la circostanza, fondamentale,
che la ricorrente aveva deciso di effettuare una degenza
prima
di aver
esaurito le possibilità segnalate e garantite dall'assicuratore di far capo a
cicli ravvicinati ed intensivi di fisioterapia ambulatoriale, anche a
domicilio, ha comportato la conferma delle conclusioni del medico fiduciario
della Cassa malati, il quale non riteneva che fossero date le condizioni per
una presa a carico dei costi della degenza. In quel caso l'utilità del trattamento
stazionario non era stata peraltro resa verosimile.
11.   Occorre
verificare se in concreto sia giustificata una soluzione diversa alla luce
della particolarità del caso.
Non va infatti dimenticato che nell'agosto
2007, quindi solo 9 mesi prima della domanda in esame di riabilitazione
stazionaria (giugno 2008), l'assicurata è stata sottoposta ad un visita presso
il dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa malati.
Quella visita è stata predisposta dall'assicuratore
nell'ambito di una richiesta (un'altra) di cura stazionaria di riabilitazione
presso la Clinica di riabilitazione di __________. Essa faceva seguito ad un
primo rifiuto di prestazioni opposto il 12 luglio 2007 da un altro medico di
fiducia della Cassa malati, il dr. __________, per carenza di dati oggettivi
non essendoci un potenziale di riabilitazione.
Il 19 luglio 2007 il dr. med. __________
ha quindi formulato una nuova richiesta di prestazioni, che ha dato appunto
luogo alla visita personale dell'assicurata per mano di un altro medico.
Il dr. med. __________ ha esposto l'anamnesi,
la malattia attuale, la situazione sociale, lo status, la diagnosi ed il
proprio commento. L'assicurata lamentava stanchezza generale, difficoltà ed
insicurezza alla deambulazione, dolori cervicali e lombari irradianti nella
gamba sinistra fino alle dita del piede. Tante volte non riusciva nemmeno a
mettersi le calze. Presentava dolori ai polsi ed epigastrici.
La diagnosi posta era di sindrome
lombo-spondilogena su alterazioni statiche e degenerative: canale lombare
stretto e stato dopo decompressione microchirurgica L3-L4 nel 2006; sindrome
cervicale su alterazioni degenerative; stato dopo frattura dell'omero destro;
artropatia dei polsi; cardiopatia ischemica-ipertensiva: stato dopo PTCA e posa
di stent nel 2001, stato dopo impianto di tre by-pass aorto-coronarici nel
2003; stenosi delle arterie carotidee; iperuricemia; ernia iatale e gastrite
cronica.
Nel commentare la situazione
complessiva, il medico fiduciario ha affermato che l'indicazione per una presa
a carico fisioterapica intensa, preferibilmente anche in piscina, era data con
lo scopo di migliorare la sicurezza e la qualità della deambulazione e per
intensificare la terapia antalgica conservando ed aumentando così il grado di
autonomia. A favore di una cura stazionaria v'erano il grado di impedimento
della deambulazione, la sindrome dolorosa importante e le numerose malattie
concomitanti.   Un'indicazione relativa era pure la difficoltà d'accesso alla
fisioterapia ambulatoriale in considerazione degli impedimenti dell'assicurata.
Infine, il dr. __________ ha sottolineato che la paziente, rimasta delusa ed
insoddisfatta del risultato dell'ultimo ciclo di fisioterapia eseguito nel
2006, non ha beneficiato di cure ambulatoriali nell'ultimo anno. Tuttavia, alla
luce dell'obiettività clinica, egli ha ritenuto che vi fosse l'indicazione per
la cura stazionaria della durata di due settimane, esistendo un potenziale di
riabilitazione.
Riassumendo, le condizioni di salute
della ricorrente erano tali che pure il medico fiduciario ha ammesso il
ricovero riabilitativo.
Conformemente alla
consolidata giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la
legittimità delle decisioni impugnate in base allo stato di fatto esistente al
momento in cui la decisione litigiosa è stata presa (DTF 129 V 4
consid.
1.2, DTF 109 V 179, DTF 107 V 5).
In specie, quindi, il
TCA
si deve porre all
'
11 novembre 2008 (doc. A1), quando la Cassa
malati ha emanato la decisione negativa su opposizione.
Occorre dunque
verificare lo stato di salute della ricorrente a quel momento.
12.   Come
visto, il referto del 10 ottobre 2008 (doc. A4) della Clinica __________, allestito
dopo un ricovero di due settimane, ha evidenziato che la riesacerbazione del
dolore a livello lombare con irradiazione incostante nella parte posteriore
della gamba sinistra ha comportato l'esecuzione di un'infiltrazione, che ha
ridotto parzialmente la sintomatologia. Tuttavia, vista la complessità della
situazione e la persistenza dei sintomi, l'assicurata è stata indirizzata al
Prof. dr. med. __________, il quale l'ha visitata il 6 novembre 2008 ed è
giunto alla conclusione che per una migliore qualità di vita era necessario un
intervento di estrazione del disco foraminale dell'ernia e di stabilizzazione
delle vertebre.
Anche il medico curante, nel suo
rapporto del 31 luglio 2008 (doc. XIbis), ha osservato che i dolori lombari,
irradianti ai due arti, impedivano l'assicurata nei movimenti.
Alla luce di quanto precede, e
soprattutto della situazione riscontrata nell'autunno 2008 dal primario di
neurochirurgia della __________ di __________, d'avviso del TCA, le condizioni
di salute della ricorrente vanno definite come peggiorate rispetto a  quelle
accertate quasi un anno prima con il referto del dr. med. __________. I
problemi lombari sono a tal punto peggiorati che è stato addirittura proposto
un intervento chirurgico per cercare di migliorare la qualità di vita dell'assicurata,
cercando di ridarle        un'autonomia per permetterle di continuare a vivere,
da sola, a casa propria.
Tutto ben considerato, il comportamento
assunto dalla Cassa malati lascia comunque un po' perplessi.
Va in particolare rilevato che il 20
agosto 2007 il dr. med. __________ ha visitato personalmente la ricorrente ed
ha concluso che erano dati i presupposti per una riabilitazione stazionaria.
Poi, un anno dopo, a fronte dei dettagliati
certificati medici del dr. med. __________ del 18 giugno 2008 (doc. 12) e del
31 luglio 2008 (doc. XIbis), il dr. med. __________ avrebbe potuto – e dovuto –
(ri)visitare l'interessata, soprattutto dopo che la stessa ne ha fatto
esplicita richiesta (doc. 15). Egli, per contro, e così pure l'altro medico
fiduciario interpellato dall'assicuratore (dr. med. __________), sono stati
molto stringati nelle loro prese di posizione, limitandosi a crociare la
casella secondo cui la riabilitazione poteva essere eseguita ambulatorialmente
o in una casa di cura con assistenza medica. Ciò senza rapportarsi alla
precedente valutazione del dott. __________.
Stanti i referti dei curanti, la Cassa
malati avrebbe potuto e dovuto prendere posizione in maniera più completa
tramite i suoi medici di fiducia sulle condizioni di salute della ricorrente.
Invece, né il dr. med. __________ né, soprattutto, il dr. med. __________, tra
l'agosto 2008 e l'aprile 2009 si sono pronunciati sulla questione.
Inoltre, malgrado ne abbiano avuta la
possibilità (doc. XII), i citati medici di fiducia non si sono nemmeno
pronunciati sulle risposte che il curante dr. med. __________ ha dato al
Tribunale riguardo alle domande che gli sono state poste.
Infine, le valutazioni del dr. med. __________,
in particolare la circostanza che l'insorgente ha presentato una regressione
parziale della sintomatologia dolorosa e che si è optato per un ricovero perché
dei cicli di fisioterapia ambulatoriale non avevano portato ad alcun beneficio
e perché i cicli di fisioterapia ambulatoriali erano difficilmente praticabili
per la paziente, sono supportati da dati clinici oggettivi, in particolare dal
parere dei medici della Clinica __________.
Circa la difficoltà nell'effettuare i
cicli di fisioterapia ambulatoriali, va evidenziato che l'assicuratore non ha
garantito all'assicurata, quale soluzione più appropriata ed economica, la
presa a carico, se necessario, delle cure al domicilio della ricorrente.
In queste circostanze, tutto ben
considerato, appare evidente che le condizioni di salute della ricorrente sono
rimaste stabili dall'agosto 2007 al novembre 2008.
I medici curanti dr. med. __________,
dr. med. __________ e __________, nonché Prof. dr. __________, hanno reso verosimile
che vi sia stato un peggioramento nel corso del 2008, sfociato addirittura nell'indicazione
di un intervento chirurgico.
Alla luce delle considerazioni esposte,
di fronte ai pareri dei medici curanti, molto più dettagliati
e completi di quelli dei medici fiduciari intervenuti, questo Tribunale ritiene
che essi siano completi, chiari ed attendibili.
Di conseguenza, va ritenuto,
secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido
nelle assicurazioni sociali, che
nel
novembre 2008
le condizioni
di salute dell'interessata erano tali che v'
era effettivamente
la necessità di una riabilitazione stazionaria, essendo
utile ed
appropriata per migliorare lo stato di salute dell'assicurata.
Pertanto, qualora si fosse presentata
la necessità di un tale trattamento, le condizioni per una presa a carico dei relativi
costi
erano – allora e fino ad un cambiamento delle stesse -
adempiute.
Considerata la documentazione agli atti,
la decisione della Cassa malati
non
può essere confermata e va quindi annullata.
Il ricorso è accolto.
Malgrado sia vincente in causa, poiché non
è rappresentata da un patrocinatore, alla ricorrente non vanno attribuite
ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.   Il
ricorso è
accolto
.
1.1.   La decisione
impugnata è annullata.
1.2.   Stanti
le condizioni di salute dell
'
assicurata
nel novembre 2008, a quel momento e fino ad un cambiamento delle stesse, ella      avrebbe
avuto diritto al riconoscimento da parte della sua Cassa malati delle
prestazioni derivanti da una riabilitazione stazionaria.
2.   Non
si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Non si attribuiscono ripetibili.
3.   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in
materia di diritto pubblico al
Tribunale
federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna
, entro 30
giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in
3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella
impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o
del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata
e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano
Ranzanici
Fabio Zocchetti