ti_gerichte · 36.2001.10 · 2001-01-19 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.11.2001 36.2001.10
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.11.2001 36.2001.10
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 16.11.2001 36.2001.10

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2001.00010
-11
ir
/tf
Lugano
16 novembre 2001
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso e petizione dell’8
febbraio 2001 di
__________
contro
la decisione del 19 gennaio 2001 emanata
da
Cassa Malati __________
,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________,
nata nel __________, è assicurata obbligatoriamente contro le malattie presso
la Cassa malati __________. Con il medesimo assicuratore essa ha stipulato
anche le seguenti assicurazioni complementari secondo la LCA:
·
Assicurazione __________;
·
Assicurazione per medicina alternativa;
·
Assicurazione per emergenze;
·
Assicurazione per cura e assistenza;
·
Assicurazione ospedaliera privata;
(III doc.
_)
In quanto
affetta da:
"
-   sindrome lombovertebrale cronica con
componente spondilogena a
dx., con presenza di importanti alterazioni
di tipo statico
-   periartropatia del ginocchio di sin. con tendinosi d'inserzione
al pes anserinus
-   stato dopo caduta in un buco in data 01.09.1998, con distorsioni
a livello della caviglia, a livello del ginocchio di sin. e della colonna
vertebrale."
come
specificato nel rapporto medico 30 marzo 1999 del dott. __________, fisiatra e
specialista in reumatologia, __________, già vittima di una caduta in un buco
il 1 settembre 1998, è stata ricoverata dal 17 maggio all’8 giugno 1999 presso
il Centro di riabilitazione di __________ per la cura dei suoi problemi di
salute. Il ricovero è avvenuto dopo numerose sedute di fisioterapia, in
particolare:
"
un ciclo di 9 sedute dal 28.09 al 16.10.98; un
ciclo di 9 sedute dal 30.10 al 20.11.98; un ciclo di 9 sedute dal 04.11 al
24.12.98; un ciclo di 6 sedute dal 02.02 al 18.02.99."
complessivamente
quindi 33 sedute eseguite su prescrizione del medico curante dottor __________.
Il medico curante visto il sostanziale insuccesso delle terapie, ha chiesto
allo specialista dott. __________ un esame della paziente. Lo specialista ha
quindi redatto un suo rapporto il 30 marzo 1999, ossia poco più di 2 mesi e
mezzo prima dell’entrata dell’assicurata presso il Centro di riabilitazione di
__________. Nelle conclusioni del suo rapporto il dott. __________ rileva la
possibilità di eseguire una risonanza magnetica “anche se non mi attendo grandi
reperti, così da poter escludere qualsiasi problematica anche a carattere
discopatico”, per le terapie egli evidenzia la loro natura conservativa
“eventualmente potenziando le fisioterapie ambulatoriali fino a qui eseguite,
con una cura stazionaria di tre a quattro settimane, presso una clinica
abilitativa adeguatamente attrezzata”. Alla luce di tale rapporto __________ ha
chiesto alla Cassa nei periodi precedenti l’entrata in clinica
(“aprile-maggio”) la disponibilità all’assunzione dei costi e __________ “non
ha mai fatto intendere o confermato la propria intenzione o decisione di negare
la presa a carico delle prestazioni”.
Dal 17
maggio all’8 giugno 1999 __________ si è quindi sottoposta alla cura
stazionaria prescritta presso il Centro di riabilitazione in camera privata.
1.2   La clinica
ha quindi trasmesso, il 19 maggio 1999, il certificato medico e la richiesta di
garanzia concernente la degenza alla Cassa malati __________ (doc. _), che con
scritto del 31 maggio 1999 ha comunicato la necessità di tempo per valutare la
situazione (doc. _). Dopo avere chiesto al responsabile medico del Centro di
Riabilitazione di __________ alcune informazioni, domande del 31 maggio 1999,
il dott. __________, ed il suo assistente dott. __________, con lettera 2 giugno
1999, hanno giustificato il ricovero con la seguente indicazione:
"
Diagnosi:
-   Stato dopo caduta in un buco in data 01.09.1998 con distorsioni
alla caviglia e al ginocchio destro e alla colonna vertebrale con:
- dolori
persistenti in sede lombare compatibili con sindrome
lombovertebrale
con componente spondilogena a destra
- dolori
persistenti alle ginocchia bilateralmente di origine
periartropatica
-   Ernia
discale mediana-paramediana all'altezza di L5-S1 con iniziale contatto
coll'origine della radice S1 a destra (verosimilmente non in relazione con il
trauma subito).
Trattamento effettuato:
Fisioterapia in ambito stazionario con approccio
prevalentemente attivo (ginnastica, rinforzo muscolare, piscina) parallelamente
analgesia con impacchi e massaggi miorilassanti.
Eventuale proseguio del trattamento:
In considerazione della chiara tendenza alla
cronicizzazione dei disturbi e all'invalidizzazione, una degenza in ambito
stazionario è in questa situazione a nostro avviso sicuramente indicata.
Attualmente stiamo proseguendo con i mezzi elencati sopra, ed abbiamo sinora
ottenuto dei miglioramenti, anche se persiste soggettivamente una
sintomatologia algica piuttosto importante. Un bilancio definitivo dei
risultati della riabilitazione potrà essere effettuato con precisione alla fine
della degenza."
Nonostante
queste indicazioni la __________ ha mantenuto una posizione di non decisione
(“… la vostra richiesta rimane in sospeso in quanto dobbiamo valutare le
condizioni per l’assunzione dei costi …”) e ciò successivamente al congedo di
__________ (scritto del 14 giugno 1999 doc. _). Il 16 giugno 1999 __________ ha
rifiutato di assumere i costi per una cura stazionaria siccome non rispettato
il precetto di economicità della cura ai sensi della LAMal. Più
specificatamente, secondo il medico fiduciario della __________, non sarebbe
presente l’indicazione medica per il ricovero (doc. _).
In data
23 giugno 1999 la Cassa ha confermato alla signora __________ la sua precedente
decisione dopo avere interpellato il medico fiduciario (doc. _). Con scritto
dell’8 luglio 1999 il Centro di riabilitazione di __________ ha segnalato
all’assicuratore la tardività della comunicazione (doc. _) di rifiuto
dell’assunzione dei costi.
1.3   La signora
__________, il 17 marzo 2000, ha quindi chiesto alla Cassa l’emanazione di una
decisione formale “per poter adire le vie legali” ed il 22 maggio 2000
__________ ha emanato la sua decisione formale con cui ha richiamato l’art. 32
LAMal, la vigente giurisprudenza federale, ed evidenziato in particolare come:
"
Secondo le indicazioni in nostro possesso il suo
quadro clinico non presentava aspetti invalidanti o patologie in fase acuta, il
trattamento medico per la cura poteva con uguale successo essere effettuato in
ambiente ambulatoriale, a costi nettamente inferiori senza alcun pregiudizio
per la sua salute.
Il suo luogo di domicilio, in prossimità di
valide strutture ambulariali e la sua giovane età le permettevano appunto di
sottoporsi a tale trattamento.
(…)
Per le indagini diagnostiche ed il trattamento
effettuato, non sussistono le condizioni per riconoscere un'indicazione medica
per un trattamento in ambiente ospedaliero. Pertanto per il trattamento in
parola siamo disposti ad assumerci i costi corrispondenti che sarebbero
derivati da un analogo trattamento in ambiente ambulatoriale.
(…)
Agli atti ci è stata trasmessa la nota N°
__________, Fr. 1'740.--, per i costi supplementari per le visite mediche.
I corrispondenti costi per le visite secondo
tariffario ambulatoriale medico ammontano a Fr. 417.60, che abbiamo liquidato
con conteggio del 22.05.2000.
A titolo informativo, per il soggiorno presso il
Centro di riabilitazione di __________ abbiamo ricevuto altresì la nota N°
__________, di Fr. 18'153.35. I corrispondenti costi per i trattamenti medici e
fisioterapici, secondo tariffario ambulatoriale ammonterebbero a Fr. 1'708.35,
che su richiesta esplicita dell'istituto potremo liquidare."
In data
29 maggio 2000 l’assicurata ha interposto opposizione alla decisione della
Cassa, adducendo quanto segue:
"
a) da
un punto di vista medico
, si contesta l'asserzione
secondo la
quale il mio quadro
clinico non presentava aspetti invalidanti o patologie in fase acuta tale da
impedire che il trattamento potesse avvenire con uguale successo anche in
ambiente ambulatoriale.
A tal proposito faccio
notare di avere seguito antecedentemente al mio ricovero a __________ 4 cicli
di fisioterapia ambulatoriale, 3 da 9 sedute e uno da 6, senza particolari
risultati. La necessità di un trattamento riabilitativo su base stazionaria era
stata pure consigliata dal dott. __________, FMH in fisiatria e reumatologia e
riabilitazione, che nel suo rapporto indirizzato in data 30 marzo 1999 al mio
medico curante così concludeva: "(Procedere) … Per quanto riguarda le
terapie queste saranno unicamente di tipo conservativo, eventualmente
potenziando le fisioterapie ambulatoriali fino a qui eseguite, con una cura
stazionaria di tre o quattro settimane, presso una clinica riabilitativa
adeguatamente attrezzata"
b)                                  Da un punto di vista
amministrativo
, la vostra cassa, ha aderito alla
convenzione tariffale conclusa, ai sensi dell'art. 46 LAMal, dalla
Federazione
ticinese degli assicuratori malattia FTAM con il Centro di riabilitazione
__________. Aderendo alla suddetta convenzione, la vostra cassa s'impegna pure
a rispettarne i contenuti. Il vostro comportamento tenuto nel mio caso viola
invece palesemente il principio di diritto secondo il quale
l'assicurato-paziente e l'ente fornitore di prestazioni hanno il diritto di
essere informati in tempi ragionevoli in merito all'eventuale rifiuto di
garanzia.
Tale principio è
chiaramente sancito negli art. 4 delle convenzione stessa che recita
"Entro 5 giorni lavorativi dalla ricezione della notifica di ammissione secondo
l'art. 4 cpv. 1 e 2, gli assicuratori contraenti sono tenuti a rilasciare
all'amministrazione dell'istituto di cure la garanzia di pagamento integrale
della nota ospedaliera secondo la tariffa di camera comune" e art. 6
"Se la dichiarazione di rifiuto della garanzia non è inviata all'istituto
di cura entro cinque giorni lavorativi dalla ricezione della comunicazione,
l'assicuratore è tenuto al pagamento della nota ospedaliera conformemente alla
richiesta di garanzia, per una durata massima di 15 giorni, come se avesse
prestato garanzia". Il vostro comportamento tenuto nel caso in oggetto
rappresenta pertanto una palese violazione dei contenuti della convenzione
stessa.
Appare chiaro che il
fatto di soggiornare presso un istituto ospedaliero non faccia nascere
automaticamente il diritto alle prestazioni, come da interpretazione da voi
data all'art. 32 LAMal. Per questa ragione, alla cassa è dato lo strumento di
tutela dei propri diritti rappresentato dall'art. 6 delle convenzione
("L'assicuratore può rifiutare di lasciare la garanzia se il paziente non
assolve le condizioni legali o contrattuali per il diritto alle
prestazioni"). Prendo comunque atto che di questo strumento la vostra
cassa non ha fatto utilizzo. Il vostro comportamento viola pertanto il principio
della certezza del diritto."
1.4   Con
decisione su opposizione del 19 gennaio 2001 la __________ ha confermato la
decisione precedentemente emessa alla luce, in particolare, delle seguenti
motivazioni:
"
Nell'ambito della procedura d'opposizione, la
__________ ha riesaminato l'aspetto medico. La __________ rimanda alla
valutazione del medico di fiducia, dott. __________, del 19.12.2000, da
trattare quale parte integrante della presente decisione su opposizione
(allegato _). In detta valutazione il dott. __________ conclude come segue:
"
Non c'è indicazione per una cura stazionaria
,
nel
senso che i medesimi obiettivi terapeutici potevano
essere
conseguiti con una cura intensiva ambulatoriale.
Al
momento del ricovero presso il Centro di __________
in data
17.05.99, la paziente non presentava nessun
problema
acuto, i suoi disturbi erano presenti già da 1
anno, la
paziente si trovava in buone condizioni generali,
non era
costretta a letto e non aveva difficoltà a spostarsi.
Considerato
che la Signor __________ abita a __________ e
quindi a
pochi chilometri dal Centro di riabilitazione di
__________,
non avrebbe avuto particolari difficoltà a
spostarsi
giornalmente dal proprio domicilio sino alla
Clinica
per effettuare le terapie in forma ambulatoriale.
Una cura
fisioterapica intensiva, con sedute giornaliere
presso
il Centro di __________ era sicuramente fattibile.
In forma
ambulatoriale avrebbero potuto essere eseguite
le
medesime terapie che sono state effettuate durante il
ricovero:
esercizi in piscina e in palestra, massaggi,
impacchi,
applicazioni Tens e mobilizzazione manuale,
oltre
alla ionoforesi al ginocchio dx, massaggi Trigger e
streching
muscolare…"
(…)
Da quanto esposto dal
dott. __________ emerge che nel caso dell'assicurata e relativamente alla cura
stazionaria nel Centro Riabilitazione di __________ dal 17.05.1999
all'08.06.1999, non sussistono i presupposti per una cura stazionaria."
ed ancora, in merito alla questione amministrativa sollevata
dall’assicurata:
"
L'art. 4 cpv. 3 della convenzione generale
prevede che l'assicurazione malattia sia tenuta a rilasciare entro cinque
giorni lavorativi dalla ricezione della notifica di ammissione
all'amministrazione dell'istituto di cura la garanzia di pagamento integrale
della nota ospedaliera secondo la tariffa di camera comune. L'assicuratore può
rifiutare di rilasciare la garanzia se il paziente non assolve le condizioni
legali o contrattuali per il diritto alle prestazioni (art. 6 cpv. 1).Se la
dichiarazione di rifiuto della garanzia non è inviata all'istituto di cura
entro cinque giorni lavorativi dalla ricezione della comunicazione,
l'assicuratore è tenuto al pagamento della nota ospedaliera conformemente alla
richiesta di garanzia, per una durata massima di quindici giorni, come se
avesse prestato garanzia (art. 6 cpv. 2).
(…)
Nella fattispecie è fuori dubbio che il rifiuto
da parte della __________ per il rilascio della garanzia sia avvenuto tardivo.
Quindi la __________ conformemente all'art. 6 cpv. 2 della convenzione generale
nei confronti del Centro di Riabilitazione __________ è tenuta al pagamento
della nota ospedaliera, ossia della tariffa per camera comune, per una durata
massima di quindici  giorni."
(…)
Secondo la giurisprudenza, la garanzia di
pagamento concessa a un istituto ospedaliero rappresenta una garanzia di
prestazioni della cassa nei confronti dell'istituto, ma non un impegno
definitivo di prendere a carico le spese nei confronti dell'assicurato. In casi
particolari tale garanzia può avere la portata di un impegno (protezione della
buona fede). DTF 111 V 28 consid. 3/4.
L'assicurata non può dedurre diritti a proprio
favore del mancato rifiuto di garanzia da parte della __________ nei confronti
del Centro di Riabilitazione __________. Neanche sotto l'aspetto della buona
fede, la __________ è in obbligo di dover corrispondere prestazioni. Infatti,
la __________ in nessun modo ha dato ad intendere all'assicurata di essere
disposta a corrispondere prestazioni relative ad una degenza stazionaria nel
Centro di Riabilitazione __________."
1.5   Con
tempestivo ricorso 11 dicembre 2000, pure intestato petizione per gli aspetti
della vertenza concernenti le assicurazioni complementari, __________ ha
chiesto l'annullamento della decisione su opposizione e che i costi di degenza
per la riabilitazione presso il Centro di __________ siano posti a carico della
__________, in particolare così precisando le sue richieste:
"
1. Il ricorso di diritto amministrativo è
accolto, di conseguenza la
decisione su
opposizione emessa in data 19 gennaio 2001 dalla spettabile __________ è
giudicata senza seguito.
2. La degenza di riabilitazione presso il Centro
di riabilitazione
di __________ a partire
dal 17 maggio fino all'8 giugno 1999 è riconosciuta nel concetto di trattamento
stazionario. I costi di degenza sono assunti dalla spettabile __________.
3.                               Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni ordina alla spettabile __________
l'assunzione dei costi derivanti dalla summenzionata degenza, sia per la quota
parte derivante dall'assicurazione di base, ovvero fr. 7'475.--, sia per la
parte riguardante l'assicurazione complementare per il reparto privato (fr.
12'418.35)."
Nelle
motivazioni della sua impugnativa __________ ha ripreso sostanzialmente le
argomentazioni già avanzate con l’opposizione alla decisione dell’assicuratore.
Le argomentazioni saranno riprese, laddove necessario, in corso di motivazione.
1.6   Al
ricorso/petizione ha risposto la __________ con atto del 2 marzo 2001 in cui
l’assicuratore ha ribadito la sua decisione su opposizione osservando come il
trattamento stazionario non fosse necessario nel caso concreto. La ricorrente
non ha replicato alla risposta di causa.
in
diritto
In ordine
2.1   Dagli atti
emerge che l'assicurato ha concluso con la _______ non soltanto l'assicurazione
obbligatoria secondo la LAMal, bensì anche diverse assicurazioni complementari
secondo la LCA (cfr. consid. 1), tra cui l'assicurazione per le spese
d'ospedalizzazione nel reparto privato negli ospedali in tutta la Svizzera.
L'assicurata ha chiesto che la convenuta rimborsi i costi del trattamento
eseguito presso il Centro di riabilitazione di ________, che è stato effettuato
nel reparto privato, chiedendo esplicitamente il riconoscimento delle
prestazioni fondate sulle assicurazioni complementari citate che ha cifrato in
CHF 12'418,35 (mentre le prestazioni a carico dell’assicurazione di base
ammontano a CHF 7'457.-, cfr I pag. 3).
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere
le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le
nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle
loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de
droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art.
47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di
assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal
il 1 gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione
complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono
una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i
fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1.
gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede
che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori
autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che
applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
2.2   Alla luce di
quanto sopra esposto sia l’aspetto relativo alle pretese derivanti
dall’assicurazione di base che quelle conseguenti alle coperture complementari
devono essere esaminate da questo TCA competente in materia.
Nel merito
A.
Assicurazione sociale contro le malattie
2.3.   Oggetto del
contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati __________, dei costi
relativi alla cura stazionaria eseguita in ambiente ospedaliero (reparto
privato) a cui si è sottoposta __________ dal 17 maggio all’8 giugno 1999.
Per
l'art. 24 LAMal
"
L’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."
Secondo
l'art. 25 cpv. 1 LAMal
"
1
L’assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte
a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso
articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e
le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale,
parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica
(lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e
terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure
balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica,
eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto
comune di un ospedale (lett. e).
2.4.   I
presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss
sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui
"
1
Le prestazioni
di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche.
L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
2
L’efficacia,
l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate
periodicamente."
Questi
presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster,
Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit,
Basilea 1998). L'adeguatezza di una prestazione si valuta secondo criteri
medici (Eugster, op. cit., p. 185).
2.5.   Secondo
l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i
fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
Giusta
l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è
effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv.
1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e
assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è
più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo
l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente
remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di
cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a
domicilio.
2.6.   Per l'art.
56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le
prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Secondo
la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo
prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per
cure ospedaliere é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche
che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126
V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 in re P. non pubbl. consid. 2b; DTF
120 V pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg; 1977 pag. 167 e seg;
1989 pag.  154 e seg; Eugster, Krankenversicherung, p. 70). La necessità
dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a
criteri obbiettivi (Eugster, op. cit. p. 52).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare
a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento,
ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il
TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG
folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs.
1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her
ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...”  (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c.
Konkordia).
Il presupposto
della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a
trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono
rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120
V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un
successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 in re P. non
pubbl. consid. 2b ; cfr. Eugster p. 70; DTF 120 V 206 consid. 6a e
giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di
salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
2.7   Va inoltre
ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma
medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato
la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta
un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica
e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la
schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate
ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo
oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè
di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie
fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di
riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).
Secondo
il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere
le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di
patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato
locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di
infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss;
1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II
1992 p. 143-144).
2.8   Per costante
giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6
p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68
consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono
applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è
richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse
hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non
necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre
meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557
pag. 287; Eugster: p. 53 N 215).
L'assicurato
non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98
consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 in re V).
Quindi se
due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i
costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale
ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario -
rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di
applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare
l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op.
cit. p. 32-34). Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la
presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una
certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore
di versare prestazioni (STFA del 21 marzo 2001 in re V K87/00 p. 4 consid. 2d e
dottrina citata).
2.9   In casu dagli
atti emerge che __________ è affetta da sindrome lombovertebrale cronica con
componente spondilogena a dx con presenza di importanti alterazioni di tipo
statico, periartropatia del ginocchio sin con tendinosi d’inserzione al pes
anserinus, distorsioni a livello della caviglia e della colonna vertebrale
(doc. _ dott. __________). Per questi motivi essa si è sottoposta, su
prescrizione del medico curante, a quattro cicli di fisioterapia per
complessive 33 sedute, che non hanno prodotto i risultati sperati. Il dottor
__________– come indicato nelle considerazioni di fatto – si è fondato anche su
di una valutazione del dott. __________, specialista in fisiatria e
reumatologia ed ha quindi prescritto alla paziente una cura stazionaria di
tre/quattro settimane presso la Clinica di riabilitazione di __________ (doc.
_). Interpellato dall’assicuratore malattia della signora __________ il dott.
__________ ha – oltre a quanto specificato nel suo rapporto 30 marzo 1999 –
precisato quanto segue:
"
Motivi del ricovero:
persistenza dei disturbi.
Obbiettivi prefissati con la degenza a
__________:
riduzione della sintomatologia dolorosa,
riabilitazione funzionale.
Eventuali trattamenti effettuati prima del
soggiorno ospedaliero:
la paziente ha seguito innumerevoli sedute di
fisioterapia ambulatoriale, è stata valutata anche dall'ortopedico dr.
__________. Le terapie sopra indicate non hanno dato una soluzione della
sintomatologia dolorosa.
Il trattamento poteva essere effettuato
ambulatoriamente?
Visti i tentativi ambulatoriali già eseguiti
antecedentemente senza una risoluzione della problematica e tenendo presente la
componente da una parte degenerativa statica della colonna vertebrale con
un'ernia discale paramediana L5/S1 e la presenza di disturbi a livello del
ginocchio di sinistra, ritengo che una cura stazionaria riabilitativa e
intensiva che si concentra sulle problematiche principali sia senz'altro da
favorire ad una nuova terapia ambulatoriale i cui risultati non erano
soddisfacenti."
Dal canto
suo il dottor __________, medico curante, ha precisato nel suo certificato
medico 25 ottobre 2000 emesso su richiesta dell’assicuratore malattia quanto
segue (doc. _)
"
Sindrome lombo spondilogena destra persistente
su ernia discale L5/S1 paramediana destra in contatto con la radice S1,
importanti alterazioni statiche. Periartropatia al ginocchio destro con
tendinite dell'inserzione anserinus. Dolori rimanenti alla caviglia sinistra
sopportabili.
Sviluppo di una sindrome depressiva ansioso
reattiva alla patologia post-traumatica.
Il ricovero è stato previsto dopo il fallimento
della fisioterapia ambulatoriale eseguita senza un reale successo. Indicazione
specialistica (Dr. __________) rapporto medico del 30.03.99 che indica che dopo
l'insuccesso della fisioterapia ambulatoriale, viene proposta una cura
stazionaria di 3-4 settimane presso una clinica riabilitativa adeguamente
attrezzata.
L'obbiettivo è di migliorare i dolori e la
funzionalità che risulta praticamente bloccata, miglioramento della motilità
mediante esercizi soprattutto in piscina e palestra oltre alla fisioterapia
abituale intensiva, obbiettivi sicuramente raggiunto anche se in maniera
parziale."
Dal canto
suo il medico fiduciario della __________ dott. __________, FMH medicina
interna e non medico specialista di fisiatria e reumatologia quale è il dott.
__________, ha ritenuto che le cure fisioterapiche fossero sì necessarie ma le
stesse potevano essere eseguite in via ambulatoriale (doc. _). Il medico ha
ribadito, in due circostanze, la sua valutazione ossia:
"
La signora __________ ha effettuato numerose
sedute di fisioterapia ambulatoriale … Non c’è indicazione per una cura
stazionaria, nel senso che i medesimi obiettivi terapeutici potevano essere
conseguiti con una cura intensiva ambulatoriale. …Al momento del ricovero … in
data 17.05.99, la paziente non presentava nessun problema acuto, i suoi
disturbi erano già presenti da 1 anno, la paziente si trovava in buone
condizioni generali, non era costretta a letto …”
Per il dott.
__________ il fatto che __________ si trovi vicino a __________ permetteva alla
paziente l’esecuzione di una trasferta giornaliera.
La valutazione
del dott. __________ permette a questo TCA di ritenere la necessità – d’altra
parte constatata dal dott. __________ e dal dott. __________– della cura cui la
signora __________ si è sottoposta. Il fiduciario della Cassa ammette,
implicitamente, l’inefficacia delle cure fisioterapiche poste in essere nei
mesi immediatamente precedenti il ricovero in numero notevole (il dott. __________–
risposta alla domanda 2 - rammenta le 33 sedute di fisioterapia cui la signora
__________ si è sottoposta). Non si comprende allora, come rettamente rilevato
dal dott. __________ specialista in materia, in qual modo ulteriori cure
fisioterapiche potevano giovare all’assicurata come sostenuto a pagina 3 del
rapporto medico del 19 dicembre 2000.
2.10   Il giudice
delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di
prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale
probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui
diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice
non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo
insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che
su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si
deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati,
se si riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure del paziente,
se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se
è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui
perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati).
Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio
l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio
richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto
(DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI
2000 p. 214).
2.11   In casu
secondo questa Corte dev'essere riconosciuta la necessità del trattamento
stazionario ai sensi dell'art. 32, 49 e 56 LAMal. In effetti, alla luce di
quanto attestato in maniera convincente dal medico curante dott. __________, ma
soprattutto dallo specialista dott. __________, la necessità del ricovero
presso il Centro di riabilitazione di __________ per __________, è provato, con
il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali
(SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid.
6a; RAMI 1994 p. 210/211). In particolare è preponderantemente verosimile che i
provvedimenti ambulatoriali applicati in maniera ripetuta (quattro cicli di
fisioterapia, pari a 33 sedute eseguite in meno di 9 mesi, dalla fine di
settembre 1998 al 17 maggio 1999) non hanno dato i risultati sperati e che
quindi neppure l'applicazione ulteriore di provvedimenti dello stesso tipo
avrebbe avuto esito diverso. Era pertanto necessario, come prescritto dallo
specialista, applicare dei provvedimenti più intensi ed incisivi quali la cura
stazionaria da lui prescritta, non essendo possibile, in quel momento,
sottoporre a provvedimenti semistazionari. In effetti presso il Centro di
riabilitazione di __________ è stata aperta una nuova ala che accoglie pazienti
che necessitano terapie a livello ambulatoriale o semistazionario solo nel
dicembre 2000 (in questo senso sentenza TCA 1 ottobre 2001 in re C. pag. 14).
Nel maggio/giugno 1999, al momento della prescrizione della cura da parte del
dottor __________ sulla scorta del rapporto 30 marzo 1999 del dott. __________,
e quindi della necessità di procedervi, questo reparto non esisteva. Non era
inoltre ammissibile per l'assicurata, nelle condizioni concrete, attendere
quasi un anno per far capo alla cura semistazionaria.
La cura
stazionaria indicata nel rapporto 30 marzo 1999 dal dottor __________,
specialista nel settore, è fondata su un rapporto medico approfondito e su una
conoscenza diretta del caso, ed ancora concorda con la valutazione del dott.
__________. Il dire del dott. __________ non appare in contraddizione con la
valutazione dello specialista, ammette la necessità di cure intense come quelle
sopportate dall’assicurata, ma ritiene che le stesse potessero essere svolte in
maniera ambulatoriale o semi ospedaliera, circostanza questa che questo TCA non
può – per le ragioni indicate – condividere. Va quindi dichiarata necessaria la
cura conformemente alla giurisprudenza in vigore e quindi economica. I costi
del trattamento vanno pertanto posti a carico della __________, in base a
quanto previsto dalla LAMal.
Del resto
quanto attestato dal medico fiduciario, secondo cui un provvedimento ambulatoriale
risulterebbe necessario e sufficiente, non appare motivato - a fronte
dell’inefficacia delle numerose cure fisioterapiche in breve lasso di tempo –
se non con la vicinanza dal luogo di domicilio dell’assicurata al Centro di
Riabilitazione di __________. La motivazione non appare sufficiente e, come
rilevato, non è convincente.
Le
dichiarazioni del dott. __________ non sono quindi atte a porre in discussione
il rapporto fedefacente del dottor __________ e le ulteriori attestazioni
mediche del dott. __________.
In quanto
fondato, quindi, il ricorso va accolto e i costi per la degenza presso la
clinica di __________ vanno posti a carico della __________ conformemente alla
LAMal.
2.12   Secondo
l'art. 87 lett. g LAMal "il ricorrente che vince la causa ha diritto alla
rifusione delle spese ripetibili nella misura stabilita da Tribunale. Il loro
importo è determinato in relazione alla fattispecie e alla difficoltà del
processo, senza tener conto del valore litigioso".
L'indennità
è concessa non soltanto se l'assicurato è patrocinato da un avvocato - in
effetti la disposizione in questione non si esprime in termini di rimborso
spese d'avvocato bensì, genericamente, di spese di rappresentanza (RCC 1983
pag. 329; RCC 1980 pag. 116; DTF 108 V 111) - ma anche quando il patrocinio è
assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica
considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a
titolo gratuito (RCC 1992 pag. 433 consid. 2a, RCC 1985 pag. 411 consid. 4, DTF
108 V 271 = RCC 1983 pag. 329). Nell'ipotesi in cui i Cantoni autorizzano a
rappresentare anche persone prive del brevetto di avvocato, devono
regolamentare anche le indennità che li concernono (DTF 108 V 111).
In casu
la ricorrente non è rappresentata, ha agito sola ed ha provveduto a
salvaguardare adeguatamente i suoi diritti. Va comunque rilevato come, alla
luce dei doc. _ la ricorrente è stata assistita dalla __________ e da un
giurista dipendente di questa società. Si giustifica, per tale intervento
precedente l’inoltro della causa ma strettamente connesso con la stessa e
rilevante ai fini del giudizio, il riconoscimento di ripetibili comunque
contenute, alla luce dell’apparente successivo disimpegno, nell’ambito del
giudizio relativo all’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie.
L’importo può essere determinato in CHF 200.-.
2.13.   Alla luce
dell’esito del gravame non occorre esaminare gli effetti del ritardo da parte
della Cassa nel fornire la sua garanzia al Centro di riabilitazione di
__________. Come noto, per la convenzione che lega la __________ al Centro, la
garanzia che non viene prestata nei termini temporali di cui all’art. 4 cifra 3
e 6 cpv. 2 Convenzione comporta per l’assicuratore malattia l’obbligo di pagare
la fattura “conformemente alla richiesta di garanzia” per una durata massima di
15 giorni (come ammette la stessa __________ nei suoi atti). La ricorrente non
può dedurre dalla predetta convenzione diritti in merito all’assunzione del
pagamento rispettivamente all'assunzione del debito da parte dell’assicuratore
malattia ed all’assenza di possibilità per lo stesso di non riconoscere, nei
suoi rapporti con l’assicurato, le pretese di rimborso avanzate. In altri
termini non va perso di vista che la Convenzione FTAM/Cliniche e Ospedali
privati non fa che regolare i rapporti diretti tra assicuratori ed istituti di
cura vincolati e non ingerisce nei rapporti tra assicurato ed assicuratore
malattia in maniera diretta (in questo senso DTF 111 V 31 e 112 V 193 in fine e
194, cons. 3). La questione, come indicato, non merita ulteriore esame alla
luce dell’esito dell’impugnativa.
B.   Assicurazioni
complementari
2.14   La LAMal si
applica unicamente all'assicurazione malattia sociale definita dall'art. 1
LAMal e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono considerate come facenti parte
del diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal,
dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
__________
ha in particolare stipulato con la convenuta l'assicurazione ospedaliera oltre
alle altre indicate nelle considerazioni di fatto. Il doc. _, per quanto
leggibile e comprensibile, indica l’esistenza di una “Ass. ospedaliera _ 3
01.1997 __________” che – in maniera incontestata da parte della __________,
l’assicurata indica come assicurazione ospedaliera in camera privata.
In
concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza
ospedaliera a __________ anche in base alle assicurazioni complementari
(reparto privato), vanno esaminate le condizioni d’assicurazione (doc. _) nella
versione in vigore nel 1999.
L'art. 13
regola le prestazioni nei seguenti termini
"
Paghiamo i costi complementari di soggiorno e di
trattamento in un ospedale in tutta la Svizzera."
Escluse
dalla copertura sono le :
"
Prestazioni non riconosciute scientificamente,
non prescritte da un medico, non adatte allo scopo e non economiche, se le CGA
non menzionano esplicitamente altro;
(…)
i soggiorni in ospedale non utili al
miglioramento o alla preservazione dello stato di salute (malattie
croniche);"
Dal
tenore della disposizione risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi
per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero da parte della convenuta in
base alle assicurazioni complementari corrispondono sostanzialmente a quelli
previsti dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal.
L’assicuratore malattia ammette che le pretese fondate sulle assicurazioni
complementari (III pag. 2) vanno “simultaneamente riconosciute” se esiste
diritto alle prestazioni LAMal (ossia derivanti dall’assicurazione obbligatoria
per le cure medico sanitarie). Dev'essere cioè data la necessità di
ospedalizzazione, il trattamento e il soggiorno devono inoltre essere
economici, adeguati ed efficaci.
Poiché in
ambito LAMal questa Corte ha riconosciuto la necessità della cura stazionaria
in ambiente ospedaliero, le medesime conclusioni devono essere tratte per
quanto riguarda l'assicurazione complementare in esame.
Oltre ad
assumere i costi in ambito LAMal, la __________ dovrà quindi rimborsare quelli
dovuti in base alle condizioni complementari di assicurazione (doc. _) per la
degenza ospedaliera in reparto privato.
Le richieste di
parte attrice in ambito LCA devono essere quindi accolte e l’assicuratore va
condannato al pagamento delle spese indicate in sede di petizione, spese che
__________ non ha minimamente contestato in quanto tali. In altri termini –
oltre alle spese per le cure medico sanitarie di base (cifrate dall’assicurata
in CHF 7'475.-) – dovrà essere corrisposto a __________ l’importo di CHF
12'418,35.
2.15   Ritenuto come
l'attrice sia vincente anche per quanto attiene alle pretese fondate sulle
assicurazioni complementari alla stessa vanno concesse ripetibili in questa
sede. Oltre a quanto richiamato sub. 2.12 in fine, va rilevato il dispendio
temporale di __________ per salvaguardare i suoi interessi, dispendio che
appare indubbio. Nel concetto di ripetibili va infatti anche considerata
un'equa indennità per chi in causa non si avvale di un patrocinatore
professionista, appunto per compensare il dispendio di tempo. Non va poi
dimenticato che, con riferimento alle assicurazioni complementari, la Cassa
resistente non opera nella sua qualità di amministrazione ed il caso demandato
al TCA è di puro diritto civile pur con connotazioni di diritto delle
assicurazioni sociali. La giurisprudenza cantonale sviluppata in quest'ambito
riconosce a chi si difende da solo in causa (ed anche all'avvocato che
patrocina una causa propria) il diritto ad un'equa indennità (I CCA 5.8.1998 in
re F. c/X.). Nella fattispecie appare giustificato fissare l'indennità a CHF
400.-.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.   Assicurazione
sociale contro le malattie
1.-   Il ricorso
è
accolto
.
§   __________
ha diritto al rimborso da parte della __________ dei costi insorti in seguito
alla cura stazionaria in ambito ospedaliero a cui si è sottoposta presso la
clinica di riabilitazione di __________ dal 17 maggio all’8 giugno 1999
conformemente alla LAMal.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La __________ verserà a __________ l’importo di
CHF 200.- a titolo di ripetibili.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
B.   Assicurazioni
complementari
1.-   La
petizione è
accolta
.
§   __________
ha diritto al rimborso da parte della __________ dei costi insorti in seguito
alla cura stazionaria in ambito ospedaliero a cui si è sottoposta presso la clinica
di riabilitazione di __________ dal 17 maggio all’8 giugno 1999 in reparto
privato.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La
__________ verserà all'attrice fr. 400.- a titolo di equa indennità.
3.-   Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente                                                           Il
segretario
Daniele Cattaneo                                                  Fabio
Zocchetti