ti_gerichte · 36.2002.41 · 2002-03-14 · it
Sentenza o decisione senza scheda

Sentenza o decisione senza scheda

Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2002 36.2002.41
Tessin Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2002 36.2002.41
Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 03.09.2002 36.2002.41

Sentenza o decisione senza scheda

RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2002.00041
cs
/cd
Lugano
3 settembre 2002
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
giudice delegato
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Ivano
Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell'11 aprile 2002
di
__________
,
contro
la decisione del 14 marzo 2002
emanata da
__________
,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto,
in
fatto
1.1.   __________ è
stata assicurata presso la __________ fino al 31 dicembre 2000, beneficiando,
fra l'altro, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Nel corso
del 2001 __________ ha trasmesso alla __________ una fattura del 6 agosto 2001
del dr. med. __________ di fr. 151.20 per prestazioni effettuate nel 2001. Gli
interventi sarebbero da ricondurre ai postumi di un infortunio del 7 dicembre
1991, allorquando la convenuta assicurava l'interessata.
Con
decisione formale del 29 gennaio 2002, confermata dalla decisione su
opposizione del 14 marzo 2002, la Cassa ha rifiutato di assumersi i costi
relativi alla fattura del 6 agosto 2001, poiché l'insorgente ha disdetto la copertura
assicurativa con effetto al 31 dicembre 2000.
L'assicurata
è tempestivamente insorta contro la predetta decisione osservando quanto segue:
"
(…)
Come ben riassunto da detta decisione in data 7 dicembre 1991 a
seguito di un infortunio, tra le altre cose, ho subito una lesione agli occhi.
Mi sono dovuta sottoporre per anni a fisioterapia per poter
migliorare la situazione, e tuttora devo portare degli occhiali muniti di
prisma.
Al momento dell'infortunio ero assicurata presso l'__________, di
conseguenza fin tanto che ero assicurata presso di loro non sussisteva alcun
problema.
Con effetto 31 dicembre 2000 il rapporto con I'__________ è venuto
a cessare.
La mia nuova cassa malati è ora l'__________, invece per quanto
riguarda la copertura per gli infortuni, questi sono tramite l'assicurazione
del mio datore di lavoro.
Nel mese di agosto 2001 mi sono sottoposta alla solita visita
oculistica, il quale mi ha inviato nuovamente dall'ortotista per verificare la
situazione. Quest'ultima ha riscontrato che i prismi da
me portati non erano più
sufficienti; quindi ho dovuto trovare la gradazione giusta per poi cambiare la
lente.
Il medico stesso ha rilasciato
un certificato (ivi annesso in copia) dove conferma che il problema è ancora
una conseguenza dell'infortunio del 1991.
Il mio problema attuale è il
seguente:
-    lo ho inviato la fattura all'__________ per il
rimborso della stessa, che però rifiutano di pagare asserendo che non essendo
più assicurata presso la loro Compagnia, non è più di loro spettanza.
-    Ho provato ad inviare la fattura
all'__________, ma pure loro rispondono che non è di loro competenza non
essendo assicurata presso la loro compagnia per la copertura contro gli
infortuni.
-    L'Assicurazione del datore di lavoro, a sua
volta, risponde che essendo nel 1991 assicurata presso l'__________, e non
presso di loro, non è di loro competenza.
Chi deve assumersi le spese
presenti e future?" (cfr. doc. _)
1.2.   Nella sua
risposta del 30 aprile 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e
osserva:
1.   Nel lontano
7 dicembre 1991 la signora __________, quand'era attiva in una compagine
hockeystica, ha subìto un trauma cranico (con conseguente amnesia), spostamento
delle vertebre cervicali, lesione agli occhi. II caso è stato assunto dalla
__________ atteso come in quel preciso momento la signora __________ era
studentessa e - come persona senza attività lucrativa - assicurata presso la
qui convenuta.
Con
effetto 31 dicembre 2000 la signora __________ ha disdetto le coperture
assicurative a suo tempo pattuite con la __________ e meglio:
-  __________
:
assicurazione
obbligatoria delle cure medico-
sanitarie;
-
__________:                                                        assicurazione
integrativa di cura medica per
prestazioni
speciali;
-
__________:                                                 assicurazione
integrativa di cura medica per
prevenzione
e medicina alternativa;
-  __________
:
assicurazione
integrativa ospedaliera (reparto
privato);
-  __________:                                                assicurazione
integrativa d'indennità ospedaliera;
-  __________:                                                assicurazione
integrativa di cure dentarie;
-
__________:                                                assicurazione
integrativa infortuni in caso di morte
ed
invalidità;
Prove:
attestato coperture
assicurazione (anno 2000)
(doc. _)
condizioni generali
d'assicurazione
(doc.
_)
2.   Nel
prosieguo la signora __________ ha inviato alla __________ la fattura datata 6
agosto 2001 del dr. med. __________ (ammontare
fr.
151.20)
inerente ad un trattamento avuto dall'8 maggio al 27 giugno 2001 con la
richiesta di assunzione del relativo costo atteso come la prestazione ottenuta
fosse da ricollegare con le sequele dell'infortunio subìto il 7 dicembre 1991.
Detta richiesta è stata declinata dalla __________, che con scritto 11 dicembre
2001, ha argomentato che detto rifiuto era da imputare al fatto che la
copertura contro gli infortuni era cessata con effetto 31 dicembre 2000 e ciò a
causa del cambiamento di assicuratore malattia. La qui convenuta nella stessa
sede aveva specificato alla signora __________ che
"la invitiamo a
trasmettere la nota in questione alla sua attuale cassa malati".
Prove:
copia richiamo fattura dr.
med. __________                               (doc. _)
copia lettera 11 dicembre
2001 __________ 1 signora __________        (doc. _)
3.   Con lettera 3
gennaio 2002, la signora __________ ha richiesto alla __________ l'emanazione
di una decisione formale: atto che è stato emesso in data 29 gennaio 2002 ed in
base al quale l'ente assicuratore ha rifiutato la richiesta della signora
__________ tendente all'assunzione della fattura in narrativa adducendo che
essendo il contratto assicurativo non più in essere nessuna prestazione era
dovuta.
Prove:
copia lettera 3 gennaio 2002
signora __________ / __________            (doc. _)
copia decisione formale 29
gennaio 2002                                    (doc. _)
4.   L'assicurata,
con scritto raccomandato 20 febbraio 2002 si è opposta alla citata decisione
formale sollevando principalmente l'argomento che a seguito del rifiuto di
assunzione della __________ - sommato al fatto che l'attuale assicuratore LAINF
non intende assumere il caso e che pure il proprio assicuratore LAMal non vuole
entrare in materia - questa situazione le comporta la spiacevole conseguenza di
dover far fronte, personalmente, alla citata fattura.
La __________
con decisione su opposizione 14 marzo 2002 ha confermato il contenuto della
decisione formale impugnata.
Contro la decisione su opposizione,
con atto ricorsuale 11 aprile 2002, la signora __________ si è aggravata.
Prove:
copia opposizione 20 febbraio 2002 signora __________ /
__________       (doc. _)
copia decisione su
opposizione14 marzo 2002                                   (doc. _)
II.
Considerandi
1.   In virtù
dell'art. 1 cpv. 2 LAMal l'assicurazione sociale malattie accorda prestazioni
in caso di malattia (lett. a), infortunio, per quanto non a carico di alcuna
assicurazione infortuni (lett. b) e maternità (lett. c).
Inoltre,
l'art.
7 cpv. 5 LAMal fissa - da un punto di vista cronologico -
l'obbligo prestativo di ogni assicuratore: solo se esiste un valido contratto
assicurativo l'assicuratore malattia è tenuto ad erogare prestazioni.
2.   La qui
ricorrente ritiene che la convenuta debba assumersi i costi dell'adattamento
dei propri occhiali poiché questa modifica è da mettere in relazione
esclusivamente con l'infortunio subito nel 1991. In questo contesto, va
sottolineato che l'attuale assicuratore malattia della signora __________
rifiuta la presa a carico della fattura inerente l'adattamento delle lenti da
vista adducendo il fatto che il rischio infortunio non è espressamente coperto.
Poi, circa l'eventuale presa a carico da parte dell'assicuratore LAINF della
signora __________, questi rifiuta l'assunzione poiché al momento
dell'infortunio la signora __________ non era assicurata presso la compagnia
assicuratrice titolare del contratto LAINF.
3.   A mente
della qui convenuta la situazione dev'essere analizzata nell'ottica seguente:
la signora __________, dal 1. gennaio 2001, non risulta essere assicurata
presso la __________. Del resto, l'assicuratore LAINF non può certo essere
ritenuto parte in causa, escluso detto Ente, l'unica vera controparte della
signora __________ risulta essere la sua attuale assicurazione malattia.
Infatti, la __________ - attuale assicuratore - nell'ambito della copertura dell'assicurazione
di base deve garantire pure il rischio infortuni quando nessun assicuratore
LAINF risponde del caso e ciò malgrado il fatto che l'assicurata non abbia
pattuito una copertura ad hoc.
Non
potrebbe comunque essere diversamente atteso come a seguito della disdetta
notificata dalla signora __________ per il 31 dicembre 2000 la __________ non
dispone di nessuna relazione contrattuale con la signora __________ ed in
questo contesto è risaputo come l'intervento di un assicuratore malattia (assicurazione
di base) è subordinato all'esistenza di un valido contratto assicurativo: in
assenza di detto presupposto la qui convenuta non dovrebbe essere tenuta ad
erogare prestazioni." (cfr. doc. _)
1.3.   Con
osservazioni 13 maggio 2002 la ricorrente afferma:
"
(…)
1.
Per quanto concerne
l'art.
7 cpv. 5
LAMAL esso si riferisce all'obbligo delle prestazioni dovute dall'assicuratore
in caso di cambiamento dell'assicuratore malattia. In sostanza, il nuovo
prestatore deve assicurare le medesime prestazioni del precedente assicuratore
malattia. Nessun riferimento è fatto per quanto concerne la copertura relativa
agli infortuni, fermo restando che la stessa può pure essere stipulata con un
assicuratore privato e non obbligatoriamente con la propria Cassa malati.
Nel mio caso, la __________ era intervenuta per l'incidente del
1991 in quanto sola assicurazione esistente a quel momento e deve continuare ad
intervenire trattandosi, come già detto, della copertura infortuni e non
malattia. Poco importa, pertanto, che il contratto con la __________ sia stato
disdetto. Il suo intervento per le conseguenze dell'infortunio patito nel 1991
è dovuto in qualità di assicuratore infortuni.
2.
Esatto.
In sostanza nessuna delle Compagnie assicurative da me
interpellate intende assumersi la copertura del trattamento medico dello scorso
anno con motivazioni diverse.
3.
Come già sopra detto poco importa che il contratto con
la __________ sia stato disdetto con effetto 31 dicembre 2000. Rilevante è per
contro che la stessa __________ è stata assicuratore contro gli infortuni e
proprio in tale veste deve rispondere delle conseguenze dell'incidente subito
nel 1991. La tesi secondo la quale sia la __________
a dover rispondere del danno si fonda sul fatto che essa dovrebbe
intervenire in assenza di una garanzia da parte di un assicuratore LAINF che
però, nel caso concreto, dovrebbe essere la __________ che era responsabile
delle prestazioni al momento dell'infortunio.
4.
In ogni caso, se anche la __________ non dovesse essere
tenuta al pagamento della nota professionale del Dott. __________, si chiede a
questo Giudice di voler indicare quale degli assicuratori (LAINF o __________
)
è tenuto ad intervenire per la copertura
delle prestazioni mediche derivanti dall'infortunio del 1991." (cfr. doc.
_)
1.4.   Infine la
Cassa ha osservato:
"
(…)
In ambito LAMal, l'assicurato ha diritto a prestazioni sia in caso
di malattia che d'infortunio e ciò per quanto non a carico di alcuna
assicurazione infortuni. Inoltre, l'assicurato può pure cambiare il proprio
assicuratore (libera scelta dell'assicuratore) alla condizione che il passaggio
da un assicuratore ad un altro sia formalizzato (il passaggio sarà valido solo
ed esclusivamente quando all'assicuratore cui è stato disdetto il contratto
venga recapitata la conferma che l'assicurato partente è stato
"ripreso" da un altro assicuratore).
Sulla base di quanto sopra e fatto riferimento agli atti prodotti
è palese che l'__________ non è più l'assicuratore LAMal della signora
__________ e pertanto non può essere tenuta a corrispondere prestazioni dovute
sia in caso di malattia che d'infortunio in luogo di un assicuratore che ha
"ripreso" l'assicurata __________ (momento determinante risulta
dunque essere l'affiliazione)."
(cfr. doc. _)
in
diritto
In
ordine
2.1.  La presente
vertenza non pone questioni  giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per  la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle  prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria
civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa
H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29
gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella
causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22
dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa
C., I 623/98).
Nel
merito
2.2.   Va
innanzitutto osservato che, ritenuto come l'assicurata al momento
dell'infortunio nel 1991 era una studentessa, essa non poteva, in quel periodo,
essere assicurata tramite la LAINF. Infatti sono assicurati obbligatoriamente
ai sensi della LAINF i lavoratori occupati in Svizzera, compresi quelli a
domicilio, gli apprendisti, i praticanti, i volontari e le persone che lavorano
nei laboratori d'apprendistato o protetti (art. 1 cpv. 1 LAINF). E' considerato
lavoratore conformemente all'articolo 1 capoverso 1 della legge chiunque
esercita un'attività lucrativa dipendente ai sensi della legislazione federale
sull'assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti (AVS).
Possono
inoltre assicurarsi a titolo facoltativo le persone esercitanti un'attività
lucrativa indipendente domiciliate in Svizzera, come pure i loro familiari
collaboranti nell'impresa e non assicurati d'obbligo (art. 4 cpv. 1 LAINF).
Va qui
rilevato che all'epoca dell'infortunio vigeva ancora la LAMI. Ora, l'art. 14
cpv. 2 dell'Ordinanza III sull'assicurazione contro le malattie concernente le
prestazioni delle casse malati e delle federazioni di riassicurazione
riconosciute dalla Confederazione prevedeva che le casse devono indicare
espressamente negli statuti se concedono delle prestazioni in caso d'infortunio
e in quale misura.
Nel caso
concreto, si rivela inutile effettuare un tale accertamento, sia perché dal
1.1.1996 è in vigore la LAMal, che va applicata al caso di specie, poiché
l'importo in esame è riferito a prestazioni eseguite nel 2001, sia perché la
Cassa nella sua risposta conferma che la ricorrente era assicurata presso di
lei (punto 1 della risposta).
L'art. 1
cpv. 2 lett. b LAMal, in vigore dal 1.1.1996, prevede che l'assicurazione
sociale malattia accorda prestazioni in caso di infortunio, per quanto non a
carico di alcuna assicurazione infortuni.
Per
l'art. 8 cpv. 1 la copertura di infortuni può essere sospesa fintanto che
l'assicurato è interamente coperto per questo rischio, a titolo obbligatorio,
giusta la legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF).
L'assicuratore procede alla sospensione su richiesta dell'assicurato, il quale
deve provare di essere interamente assicurato ai sensi della LAINF. Il premio è
ridotto in proporzione.
Gli
infortuni sono coperti ai sensi della LAMal non appena la copertura
dell'infortunio giusta la LAINF cessa in tutto o in parte (art. 8 cpv. 2
LAMal). L'assicurazione sociale malattie prende a carico tutti i postumi
d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell'assicurazione
(Art. 8 cpv. 3 LAMal).
Infine,
l'art. 112 cpv. 1 OAMal prevede che, ove in caso di malattia o d'infortunio,
non è certo se l'obbligo di fornire prestazioni spetti all'assicurazione contro
gli infortuni secondo la LAINF o all'assicurazione militare, l'assicuratore
malattie deve, a domanda dell'assicuratore-infortuni, dell'assicurazione
militare o dell'assicurato, anticipare le prestazioni che assicura. Può anche
assumerle spontaneamente, a piena tutela della ripetizione.
Se ne
deduce che il caso sub judice ha da essere vagliato in applicazione delle
disposizioni contemplate dalla LAMal.
2.3.   Dalle tavole
processuali emerge che l'affiliazione di __________ alla Cassa malati __________
si è estinta a far tempo dal 1° gennaio 2001.
Secondo
una consolidata giurisprudenza federale, nell’ambito dell’assicurazione
malattie sociale, vige il principio dell’affiliazione, secondo il quale
il diritto a prestazioni si estingue, di principio, con la cessazione
dell’affiliazione, e ciò anche se l’origine di un provvedimento terapeutico può
essere fatta risalire ad un evento verificatosi quando il rapporto assicurativo
ancora sussisteva.
In altri
termini, la cassa abbandonata da un assicurato malato, é liberata dall’obbligo
di corrispondere prestazioni per il trattamento o l’inabilità lavorativa in
corso (J.-L. Duc, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, p. 119;
P.-Y. Greber, Le droit suisse de la sécurité sociale, p. 414; Losanna 1982;
RAMI 1975 K216, p. 67ss., 1984 K576, p. 91ss.).
Questa
Corte ha già stabilito in una decisione del 19 gennaio 2001 nella causa V.,
inc. 36.00.12, che tale principio - elaborato dalla giurisprudenza sotto il
vecchio diritto (RAMI 1975 K216, p. 67ss., 1984 K576, p. 91ss.) - vale anche
nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie retta
dalla LAMal, perlomeno in casi quali quello ora sub judice, dove la sua
applicazione non costituisce un ostacolo al raggiungimento dello scopo perseguito
dalla stessa LAMal, ossia quello d’assicurare l’assistenza sanitaria di base in
tutti quei casi per i quali la nuova legge garantisce copertura (cfr. per quel
che riguarda l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera giusta gli
artt. 67ss. LAMal, R
AMI
1999 KV76, p. 305ss. =
DTF 125 V
112ss.
).
Infatti,
da un lato, la nuova legge impedisce il crearsi di lacune assicurative, nel
senso che la precedente copertura termina soltanto dal momento in cui inizia
quella presso il nuovo assicuratore-malattie (cfr. art. 7 cpv. 5 LAMal).
Dall’altro, l’assicurato che lascia una cassa malati gode di un diritto di
libero passaggio integrale presso un altro assicuratore-malattie autorizzato,
di modo che quest’ultimo é tenuto ad affiliarlo senza possibilità d’applicare
delle riserve assicurative (cfr. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p.
37).
Sulla
scorta di quanto precede, i costi delle cure eseguite dopo il 31 dicembre 2000,
non possono più essere posti a carico dell'assicuratore malattie convenuto.
__________
potrà, beninteso, chiedere il rimborso dei costi a quella Cassa malati presso
la quale era affiliata al momento del trattamento. Infatti, ritenuto come
l'attuale assicuratore LAINF si rifiuta di pagare la fattura in quanto
l'infortunio è avvenuto quando l'insorgente non era ancora assicurata presso
questo assicuratore, spetta alla Cassa malati pagare le relative prestazioni,
in applicazione dell'art. 1 cpv. 2 lett. b LAMal (cfr. per il tenore di questo
disposto il consid. 2.2.).
In particolare,
spetterà all'insorgente, se la Cassa malati non si assumerà i relativi costi
inerenti la fattura in esame, chiedere al nuovo assicuratore l'emanazione di
una decisione formale e, in caso di rifiuto, dopo l'emanazione della decisione
su opposizione, presentare ricorso al TCA.
Copia
della presenta sentenza è trasmessa all'__________, Cassa malati, attuale
assicuratore malattia dell'insorgente, quale cointeressato al presente
giudizio.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.-   Il ricorso é
respinto
.
2.-   Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.-   Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il giudice
delegato                                                 Il segretario
Ivano Ranzanici                                                     Fabio
Zocchetti