tg_gerichte · TVR-2019-31 · 2019-01-01 · de
TVR 2019 Nr. 31


Transportkosten
Art. 26 KLV
,
Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG
,
Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG
,
Art. 56 KVV
1. Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V. mit Art. 26 KLV bildet rechtliche Grundlage fÃ¼r die KostenÃ¼bernahme fÃ¼r medizinisch indizierte Transportkosten (E. 2 und 4.1).
2. Wenn - wie im vorliegenden Fall der BeschwerdefÃ¼hrerin - die Inanspruchnahme von Transporten medizinisch indiziert ist, die Inanspruchnahme eines Rettungs-/SanitÃ¤tsfahrzeuges fÃ¼r den Weg jedoch nicht notwendig und damit auch nicht im Sinne des KVG zulÃ¤ssig ist, muss die MÃ¶glichkeit bestehen, einen Transport mit einem anderen adÃ¤quaten Mittel als Pflichtleistung im Sinne des KVG durchfÃ¼hren zu lassen. Der Umstand, dass Art. 56 KVV von einer kantonalen Zulassung spricht, Ã¤ndert hieran nichts (E. 4.1 - 4.5).
3. Das Kriterium des "professionellen Fahrdienstes" hat einzig zum Zweck, zusammen mit der Regelung, wonach nur maximal Fr. 500.-- pro Kalenderjahr und nur 50% der Kosten erstattet werden, Ã¼berschiessende Kosten zu verhindern. Die Inanspruchnahme von Transporten durch ein Taxiunternehmen hÃ¤tte weit hÃ¶here Kosten verursacht als der zur Diskussion stehende Tarif des Fahrdienstes des Schweizerischen Roten Kreuzes (SRK; E. 4.6).
G ist bei der A Versicherungsgesellschaft obligatorisch im Sinne des KVG versichert. GemÃ¤ss Ã¤rztlichem Zeugnis vom 3. August 2016 musste G sich ab 1. November 2012 dreimal pro Woche im Kantonsspital Frauenfeld einer HÃ¤modialyse unterziehen. Aufgrund der zusÃ¤tzlichen Erkrankung sei es ihr nicht mÃ¶glich gewesen, selbstÃ¤ndig und aus eigenen KrÃ¤ften mit den Ã¶ffentlichen Verkehrsmitteln anzureisen. Die Transporte seien medizinisch indiziert und zur Sicherstellung der medizinischen Behandlung zwingend notwendig gewesen. Dr. med. B attestierte am 1. November 2017 eine ambulante Behandlung von G vom 14. September 2016 bis 24. Oktober 2017. G befinde sich nach Nierentransplantation in nephrologischer ambulanter Betreuung am UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich, teilweise bis zu zweimal pro Woche. Aufgrund ihrer PolymorbiditÃ¤t sei ihr die Benutzung der ÃV-Dienste nicht mÃ¶glich.
Am 17. Dezember 2017 bat G die A Versicherungsgesellschaft um Ãbernahme der Transportkosten der Jahre 2016/ 2017 im Umfang von 50%, maximal Fr. 500.-- pro Jahr fÃ¼r Transporte vom 14. November 2016 bis 24. Oktober 2017. Am 20. Dezember 2017 teilte die A Versicherungsgesellschaft G mit, das Schweizerische Rote Kreuz (SRK) verfÃ¼ge Ã¼ber keine Zulassung im Sinne von Art. 56 KVV. Die A Versicherungsgesellschaft werde sich aus diesem Grund weiterhin nicht an den Kosten beteiligen. Am 4. Juni 2018 verfÃ¼gte die A Versicherungsgesellschaft, die Kosten der diversen Transporte durch das SRK wÃ¼rden nicht Ã¼bernommen. Die von G gegen die VerfÃ¼gung erhobene Einsprache wies die A Versicherungsgesellschaft ab.
Gegen diesen Entscheid gelangte G beschwerdeweise ans Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht. Dieses heisst die Beschwerde gut und verpflichtete die A Versicherungsgesellschaft, G die Kosten der durch das SRK durchgefÃ¼hrten Transporte mit total Fr. 707.-- zu ersetzen.
Aus den ErwÃ¤gungen:
2. (â¦) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung Ã¼bernimmt die Kosten fÃ¼r die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemÃ¤ss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten. Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG nennt als Leistungserbringer Transport- und Rettungsunternehmen. GemÃ¤ss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat die nicht von Ãrzten oder Ãrztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG sowie die Leistungen nach Art. 26, 29 Abs. 2 lit. a und c und Art. 31 Abs. 1 KVG nÃ¤her. GemÃ¤ss Art. 33 Abs. 5 KVG kann er die Aufgaben dem Departement oder dem Bundesamt Ã¼bertragen. Art. 56 KVV statuiert unter dem 9. Abschnitt âTransport- und Rettungsunternehmen": âWer nach kantonalem Recht zugelassen ist und mit einem Krankenversicherer einen Vertrag Ã¼ber die DurchfÃ¼hrung von Transporten und Rettungen abschliesst, darf zulasten dieses Versicherers tÃ¤tig sein."
Durch Art. 33 lit. g KVV hat der Bundesrat das EDI ermÃ¤chtigt, den in Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten zu bezeichnen. In der vom EDI erlassenen KLV wird in Art. 26 festgehalten: âDie Versicherung Ã¼bernimmt 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, fÃ¼r die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen Ã¶ffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulÃ¤sst. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von Fr. 500.-- Ã¼bernommen." (Art. 26 Abs. 1 KLV) âDer Transport hat in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen." (Art. 26 Abs. 2 KLV)
3. Unbestritten ist, dass der BeschwerdefÃ¼hrerin die von ihr geltend gemachten Kosten fÃ¼r Transporte durch das SRK angefallen sind. Von der Beschwerdegegnerin wird auch nicht in Frage gestellt, dass die Transporte medizinisch notwendig waren bzw. die BeschwerdefÃ¼hrerin aufgrund ihrer gesundheitlichen Situation nicht in der Lage war, die fÃ¼r ihre nephrologische Betreuung nÃ¶tigen Fahrten mit dem Ã¶ffentlichen Verkehr oder selbstÃ¤ndig, ohne Inanspruchnahme eines Transportdienstes wie jenem des SRK, zu bewÃ¤ltigen. Die Beschwerdegegnerin verweigert die KostenÃ¼bernahme bzw. -beteiligung mit der BegrÃ¼ndung, dass es sich beim Fahrdienst des SRK nicht um ein kantonal zugelassenes Transportunternehmen im Sinne von Art. 56 KVV handle. Es wÃ¼rden lediglich Fahrten fÃ¼r Privatpersonen durch Privatpersonen vermittelt.
4. Der Argumentation der Beschwerdegegnerin kann nicht gefolgt werden.
4.1 Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V. mit Art. 56 KVV und Art. 26 KLV bildet rechtliche Grundlage fÃ¼r die KostenÃ¼bernahme fÃ¼r medizinisch indizierte Transportkosten. Wenn die Inanspruchnahme von Transporten - wie im Falle der BeschwerdefÃ¼hrerin - medizinisch indiziert ist, die Inanspruchnahme eines Rettungs-/SanitÃ¤tsfahrzeuges fÃ¼r den Weg jedoch nicht notwendig und damit auch nicht im Sinne des KVG zulÃ¤ssig ist, muss daher die MÃ¶glichkeit bestehen, einen Transport mit einem anderen adÃ¤quaten Mittel als Pflichtleistung im Sinne des KVG durchfÃ¼hren zu lassen.
4.2 Der Umstand, dass Art. 56 KVV von einer kantonalen Zulassung spricht, Ã¤ndert hieran nichts. Wie sich aus dem eingeholten Amtsbericht des kantonalen Gesundheitsamtes ergibt, besteht eine Bewilligungspflicht - und damit auch eine kantonale Zulassung - im Sinne von Â§ 24 Abs. 1 Ziff. 9 GG nur dann, wenn ein Personentransport unter Einsatz von geschultem (Begleit-)Personal aus Berufen und Assistenzpersonen im Sinne des GG und von Fahrzeugen mit technischer und/oder medizinischer AusrÃ¼stung zu beurteilen ist (..). DarÃ¼ber hinaus besteht keine Bewilligungspflicht und es werden darÃ¼ber hinaus auch keine Zulassungen fÃ¼r Transportunternehmen erteilt (so ausdrÃ¼cklich Ziff. 4 des Amtsberichtes). Der Umstand, dass der SRK-Fahrdienst im Kanton Thurgau nicht Ã¼ber eine Bewilligung des Gesundheitsamtes verfÃ¼gt, grÃ¼ndet demzufolge darin, dass es sich bei diesen Transporten nicht um eigentliche Rettungs-/SanitÃ¤tsfahrten mit technischer und/oder medizinischer AusrÃ¼stung bzw. unter Einsatz von geschultem (Begleit-)Personal aus Berufen und Assistenzpersonen im Sinne des GG handelt. Hieraus kann aber nicht gefolgert werden, medizinisch notwendige SRK-Fahrten seien nicht zu ersetzen. Zwar spricht Art. 56 KVV von nach kantonalem Recht zugelassenen Transport- und Rettungsunternehmen (vgl. E. 2 vorstehend). Eine gesetzeskonforme Auslegung der Bestimmung verbietet es jedoch, nur Transporte in Rettungsfahrzeugen als Leistungserbringer zu anerkennen. Dies ergibt sich bereits daraus, dass sowohl Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG als auch Art. 56 KVV neben der Kategorie der Rettungsunternehmen eine weitere Kategorie von Transportunternehmen anfÃ¼hren. Dies wÃ¼rde keinen Sinn ergeben, wenn einzig Fahrten im Rettungswagen einen Kostenersatz begrÃ¼nden kÃ¶nnten. Zudem wird in Art. 26 Abs. 2 KLV ausdrÃ¼cklich festgehalten, der Transport habe in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen. Wie der Fall der BeschwerdefÃ¼hrerin deutlich macht, ist dies aber nicht in jedem Fall ein Rettungswagen. Die Inanspruchnahme eines solchen und die daraus entstehenden hohen Kosten wÃ¤re auch nicht mit dem Grundprinzip der Wirtschaftlichkeit gemÃ¤ss Art. 32 KVG vereinbar.
4.3 Auch Eugster (Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., ZÃ¼rich/Basel/Genf 2018) weist in Rz. 74 zu Art. 25 darauf hin, dass Anspruch auf KostenÃ¼bernahme im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. g i.V. mit Art. 33 lit. g KVV und Art. 26 und 27 KLV auch hat, wer zu Behandlungszwecken zu einem Leistungserbringer gebracht werden muss, ohne sich in der Notlage einer Rettungssituation zu befinden. Art. 26 Abs. 2 KLV verlange nicht die Benutzung eines fÃ¼r Krankentransporte spezialisierten Fahrzeuges. ZweckmÃ¤ssigerweise kÃ¶nne auch ein Taxi in Frage kommen (Eugster, a.a.O., Art. 25 Rz. 74 mit Hinweisen).
4.4 Das Bundesgericht hat im Urteil 9C_408/2018 vom 10. September 2018 denn auch festgehalten, dass die Frage, welche Transporte von der KostenÃ¼bernahmepflicht erfasst seien, durch Auslegung von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V. mit Art. 26 Abs. 1 KLV zu ermitteln sei. Dabei ergebe sich aus dem Wortlaut von Art. 26 KLV, dass der (Kranken-)Transport nur dann (aber immerhin dann) Pflichtleistung sei, wenn er im konkreten Fall aufgrund spezifischer medizinischer Anforderungen nÃ¶tig sei, welchen ein anderes Ã¶ffentliches oder privates Transportmittel nicht gerecht werde (Urteil des Bundesgerichts 9C_408/2018 vom 10. September 2018 E. 3.1 und 3.2). Entsprechend sei zu prÃ¼fen, ob der gewÃ¤hlte Transport aufgrund des Gesundheitszustandes des Versicherten erforderlich gewesen sei, ihm mithin nicht zumutbar gewesen sei, den Weg mit anderen Ã¶ffentlichen oder privaten Transportmitteln zurÃ¼ckzulegen (Urteil des Bundesgerichts 9C_408/2018 vom 10. September 2018 E.?4). Wie erwÃ¤hnt ist im Falle der BeschwerdefÃ¼hrerin unstrittig, dass sie aufgrund ihres Gesundheitszustandes den Transportweg nicht mit dem Ã¶ffentlichen Verkehr zurÃ¼cklegen konnte und auf die Inanspruchnahme eines Transportdienstes angewiesen war.
4.5 Bereits in BGE 124 V 338 hatte das Bundesgericht zudem festgehalten, aus Art. 26 Abs. 2 KLV kÃ¶nne nicht geschlossen werden, nur die in einem speziellen Fahrzeug durchgefÃ¼hrten Transporte wÃ¼rden als Pflichtleistung gelten. Wenn nur der Transport in einem Taxi sich als adÃ¤quates Mittel erweise, mÃ¼sse die Krankenversicherung die entsprechenden Kosten bzw. den entsprechenden Kostenanteil von 50% Ã¼bernehmen. Der Umstand, dass Art. 35 Abs. 2 KVG zeitlich nach diesem Urteil um lit. m ergÃ¤nzt wurde, Ã¤ndert entgegen der Beschwerdegegnerin nichts daran, dass nicht nur eigentliche Rettungstransporte, sondern auch andere aufgrund spezifischer medizinischer Anforderungen nÃ¶tige Fahrten, welchen ein anderes Ã¶ffentliches oder privates Transportmittel nicht gerecht wird, zu einem EntschÃ¤digungsanspruch fÃ¼hren kÃ¶nnen. Mit der Revision von Art. 35 KVG wurde lediglich eine gesetzliche Grundlage fÃ¼r die in Art. 56 KVV bereits vorgenommene Zulassung der Transport- und Rettungskosten geschaffen (so ausdrÃ¼cklich die Botschaft betreffend den Bundesbeschluss Ã¼ber die BundesbeitrÃ¤ge in der Krankenversicherung und die Teilrevision des KVG vom 21. September 1998, BBl 1999 S. 838). Eine EinschrÃ¤nkung des Beitrags an die medizinisch notwendigen Transportkosten war also nicht Gegenstand der Revision. Damit ist die zuvor ergangene Rechtsprechung aber nach wie vor auf die Frage des Transportkostenbeitrages anwendbar.
4.6 Das Kriterium des âprofessionellen Fahrdienstes", auf welches sich die Beschwerdegegnerin beruft, hat zudem einzig zum Zweck, zusammen mit der Regelung, wonach nur maximal Fr. 500.-- pro Kalenderjahr und nur 50% der Kosten (vgl. Art. 26 Abs. 1 KLV) erstattet werden, Ã¼berschiessende Kosten zu verhindern. Mit Blick auf den zur Diskussion stehenden Tarif des SRK liegt allerdings nach der allgemeinen Lebenserfahrung auf der Hand, dass die BeschwerdefÃ¼hrerin dann, wenn sie statt auf den SRK-Fahrdienst fÃ¼r die - in ihrem Fall unbestrittenermassen medizinisch notwendigen - Transporte auf ein Taxiunternehmen zurÃ¼ckgegriffen hÃ¤tte, weit hÃ¶here Kosten verursacht hÃ¤tte. DemgegenÃ¼ber entspricht die Inanspruchnahme des SRK-Fahrdienstes dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit (vgl. Art. 32 KVG, E. 2 vorstehend). Dass die BeschwerdefÃ¼hrerin gehalten gewesen wÃ¤re, eine kostengÃ¼nstigere Alternative in Anspruch zu nehmen, wird denn von der Beschwerdegegnerin auch nicht geltend gemacht.
4.7 In Analogie zu BGE 124 V 338, wonach dann, wenn die Inanspruchnahme eines Taxiunternehmens im konkreten Fall eine adÃ¤quate LÃ¶sung darstellt, der Versicherte Anspruch auf VergÃ¼tung der angefallenen Kosten nach Massgabe von Art. 26 KLV hat, schuldet die Beschwerdegegnerin der BeschwerdefÃ¼hrerin daher fÃ¼r die von ihr in Anspruch genommenen SRK-Fahrten die Kostenbeteiligung im Sinne von Art. 26 KLV.
Entscheid des Verwaltungsgerichts als Versicherungsgericht VV.2018.175/E vom 8. Mai 2019
Das Bundesgericht hat eine dagegen erhobene Beschwerde in Ã¶ffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit Urteil 9C_540/2019 vom 14. Januar 2020 (=SVR 2020 KV Nr. 15) abgewiesen.
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