tg_gerichte · TVR-2016-28 · 2016-01-01 · de
TVR 2016 Nr. 28


BetrÃ¼gerische BegrÃ¼ndung des Versicherungsanspruchs
Art. 2 Abs. 2 KVAG
,
Art. 40 VVG
1. Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG unter-stehen nach Art. 2 Abs. 2 KVAG dem VVG (E. 1.1).
2. Hat der Anspruchsberechtigte Tatsachen, welche die Leistungspflicht des Versicherers ausschliessen oder mindern wÃ¼rden, zum Zwecke der TÃ¤uschung unrichtig mitgeteilt oder verschwiegen, so ist der Versicherer an den Vertrag nicht gebunden. Die Beweislast dafÃ¼r liegt beim Versicherer. FÃ¼r den Beweis der betrÃ¼gerischen AnspruchsbegrÃ¼ndung, namentlich den Nachweis der TÃ¤uschungsabsicht, gilt angesichts der damit verbundenen Beweisschwierigkeiten das reduzierte Beweismass der Ã¼berwiegenden Wahrscheinlichkeit (E. 3.1 und 4).
3. Die Leistungsbefreiung gestÃ¼tzt auf Art. 40 VVG umfasst den gesamten Anspruch, selbst wenn sich die TÃ¤uschung nur auf einen Teil des Schadens bezieht (E. 4.4).
F war im Rahmen des zwischen der A und der S bestehenden Kollektiv-Krankenversicherungs-Vertrags bei der A krankentaggeldversichert. Seit 31. Dezember 2013 leidet F gemÃ¤ss dem Bericht des H an akut einsetzenden rechtsseitigen Lumboischialgien mit DysÃ¤sthesien und einer subjektiv empfundenen SchwÃ¤che des Fusses. Ab 10. Januar 2014 wurde F eine ArbeitsunfÃ¤higkeit von 100% attestiert. Am 17. MÃ¤rz 2014 meldete die S der A einen Versicherungsfall und lÃ¶ste in der Folge das ArbeitsverhÃ¤ltnis mit F per 30. September 2014 auf. Die KÃ¼ndigungsfrist verlÃ¤ngerte sich aufgrund der Schwangerschaft von F. FÃ¼r die Zeit vom 11. MÃ¤rz 2014 bis 30. September 2014 richtete die A Krankentaggelder in HÃ¶he von Fr. 12â848.-- aus. Diese forderte die A mit Schreiben vom 16. Januar 2015 von F mit der BegrÃ¼ndung zurÃ¼ck, dass sie wÃ¤hrend ihrer 100%igen ArbeitsunfÃ¤higkeit mehrfach TÃ¤tigkeiten fÃ¼r ihren Ehemann in der Mensa des B ausgefÃ¼hrt habe. Deshalb entfalle eine Leistungspflicht gestÃ¼tzt auf Art. 40 VVG. Am 20. Januar 2015 lÃ¶ste die S in der Folge das ArbeitsverhÃ¤ltnis mit F fristlos auf.
Am 21. Dezember 2015 erhob F Klage gegen die A und beantragte Taggelder im Betrag von Fr. 21â980.02 fÃ¼r den Zeitraum ab 1. Oktober 2014 bis zum 7. Mai 2015 und ab 14. August 2015. Zudem sei festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet sei, der KlÃ¤gerin im Falle der teilweisen oder vollen ArbeitsunfÃ¤higkeit bis zum 15. Juni 2016 Taggelder zu bezahlen. Das Versicherungsgericht weist die Klage ab.
Aus den ErwÃ¤gungen:
1.
1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG unterstehen nach Art. 2 Abs. 2 KVAG dem VVG. Das Bundesgericht subsumiert kollektive Krankentaggeldversicherungen wie alle weiteren Taggeldversicherungen unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Urteil des Bundesgerichts 4A_47/2012 vom 12. MÃ¤rz 2012 E. 2). Nachdem das Bundesgericht Streitigkeiten aus VersicherungsvertrÃ¤gen regelmÃ¤ssig als Streitigkeiten aus KonsumentenvertrÃ¤gen bezeichnet (Entscheid des Bundesgerichts 4A_695/2011 vom 18. Januar 2012 E. 3.1), ergibt sich die Ã¶rtliche ZustÃ¤ndigkeit aus Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO. (â¦)
1.2 Massgebliche Verfahrensordnung fÃ¼r Streitigkeiten aus der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung bildet die ZPO, wobei die Klage direkt beim Gericht anhÃ¤ngig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6). (â¦)
2.
2.1 - 2.3 (â¦)
2.4 Beim Kollektivvertrag wird der Vertrag vom Arbeitgeber fÃ¼r seine Arbeitnehmer abgeschlossen. Es besteht somit ein Vertrag zugunsten Dritter, wobei Art. 87 VVG dem Arbeitnehmer ein selbstÃ¤ndiges Forderungsrecht gegenÃ¼ber dem Versicherer einrÃ¤umt. Der Versicherte ist also GlÃ¤ubiger des Versicherers, ohne jedoch selber Vertragspartei zu sein (HÃ¤berli/Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern 2015, Rz. 27 und 603 f.).
3.
3.1 Hat der Anspruchsberechtigte oder sein Vertreter Tatsachen, welche die Leistungspflicht des Versicherers ausschliessen oder mindern wÃ¼rden, zum Zwecke der TÃ¤uschung unrichtig mitgeteilt oder verschwiegen oder hat er die ihm nach Massgabe von Art. 39 VVG obliegenden Mitteilungen zum Zwecke der TÃ¤uschung zu spÃ¤t oder gar nicht gemacht, so ist der Versicherer gegenÃ¼ber dem Anspruchsberechtigten an den Vertrag nicht gebunden (Art. 40 VVG). Die Beweislast fÃ¼r Tatsachen, die den Versicherer zu einer KÃ¼rzung oder Verweigerung der vertraglich vorgesehenen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenÃ¼ber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen, z.B. wegen betrÃ¼gerischer BegrÃ¼ndung des Versicherungsanspruchs im Sinn von Art. 40 VVG, liegt beim Versicherer (BGE 130 III 321 E. 3.1; Entscheide des Bundesgerichts 4A_382/2014 vom 3. MÃ¤rz 2015 E. 5.3 und 4A_432/215 vom 8. Februar 2016 E. 2.1). GemÃ¤ss bundesgerichtlicher Rechtsprechung gilt fÃ¼r den Beweis der betrÃ¼gerischen AnspruchsbegrÃ¼ndung, namentlich der Nachweis der TÃ¤uschungsabsicht, angesichts der damit verbundenen Beweisschwierigkeiten das reduzierte Beweismass der Ã¼berwiegenden Wahrscheinlichkeit (Entscheid des Bundesgerichts 4A_432/2015 vom 8. Februar 2016 E. 2.2).
3.2 - 3.4 (â¦)
4.
4.1 Damit bleibt zu prÃ¼fen, ob die KlÃ¤gerin den Tatbestand von Art. 40 VVG (betrÃ¼gerische BegrÃ¼ndung des Versicherungsanspruches) in objektiver und subjektiver Hinsicht erfÃ¼llt hat, nachdem sie gegenÃ¼ber der Beklagten ihre TÃ¤tigkeiten in der Mensa B zumindest nach dem 3. September 2014 verschwieg und am 3. Dezember 2014 zu Protokoll gab, sie habe wÃ¤hrend der ArbeitsunfÃ¤higkeit seit der Anstellung bei der S (abgesehen von BÃ¼roarbeiten und ein paar Telefonaten) keine TÃ¤tigkeiten ausgeÃ¼bt. AusdrÃ¼cklich erklÃ¤rte sie denn auch, dass sie weder die Kasse noch die Kunden mit Essen bedient und schon gar nicht gekocht habe, was sie mittlerweile jedoch selbst korrigierte und TÃ¤tigkeiten von bis zu zwei Stunden pro Tag an der Kasse einrÃ¤umte.
4.2 In objektiver Hinsicht liegt eine betrÃ¼gerische BegrÃ¼ndung des Versicherungsanspruchs im Sinne von Art. 40 VVG vor, wenn der Anspruchsteller Tatsachen wahrheitswidrig darstellt, die fÃ¼r den Versicherungsanspruch Bedeutung haben. Es genÃ¼gt dabei ein Verhalten, welches objektiv eine IrrefÃ¼hrung des Versicherers bewirken kann. Unter Art. 40 VVG fÃ¤llt unter anderem das AusnÃ¼tzen eines Versicherungsfalls durch VortÃ¤uschen eines grÃ¶sseren Schadens. Dazu gehÃ¶rt namentlich die Aggravation von gesundheitlichen StÃ¶rungen. ZusÃ¤tzlich zu den objektiven Voraussetzungen muss als subjektives Element die TÃ¤uschungsabsicht hinzutreten, wonach der Anspruchsteller dem Versicherer mit Wissen und Willen unwahre Angaben macht, um einen VermÃ¶gensvorteil zu erlangen. TÃ¤uschungsabsicht ist auch schon gegeben, wenn der Anspruchsteller um die falsche Willensbildung beim Versicherer weiss oder dessen Irrtum ausnÃ¼tzt, indem er Ã¼ber den wahren Sachverhalt schweigt oder absichtlich zu spÃ¤t informiert (Entscheid des Bundesgerichts 4A_382/2014 vom 3. MÃ¤rz 2015 E. 5.1). Ãussert der Versicherungsnehmer lediglich eine persÃ¶nliche Meinung, eine Vermutung oder gar bloss einen Verdacht, handelt es sich nicht um eine tatsÃ¤chliche Mitteilung; nicht jede VerfÃ¤lschung oder Verheimlichung von Tatsachen ist von Bedeutung, sondern nur jene, welche objektiv geeignet ist, Bestand oder Umfang der Leistungspflicht des Versicherers zu beeinflussen (Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, Nr. 731 12 268, vom 12. September 2013, E. 6.1). Hat der Anspruchsberechtigte den Anspruch betrÃ¼gerisch begrÃ¼ndet, ist der Versicherer an den Vertrag nicht gebunden. Er kann somit seine Leistungen verweigern (Entscheid des Bundesgerichts 4A_382/2014 vom 3. MÃ¤rz 2015 E. 5.2 sowie Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft vom 12. September 2013, a.a.O., E. 6.2). Art. 40 VVG gelangt bereits dann zur Anwendung, wenn der Versicherungsnehmer auch nur teilzeitlich einer ErwerbstÃ¤tigkeit nachgeht (Entscheid des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 4.4.3.1).
4.3 Offen bleiben kann vorliegend, ob die KlÃ¤gerin gegenÃ¼ber den Ãrzten korrekte Angaben zu ihren Beschwerden machte oder nicht. Unerheblich ist auch, ob die S Kenntnis von der TÃ¤tigkeit der KlÃ¤gerin in der Mensa hatte oder nicht. Entscheidend ist einzig die Frage, ob die KlÃ¤gerin selbst der Beklagten hÃ¤tte mitteilen mÃ¼ssen, dass und in welchem Umfang sie in der Mensa bei ihrem Ehemann tÃ¤tig war und ob die KlÃ¤gerin durch die Nichtangabe dieser TÃ¤tigkeit die Voraussetzungen von Art. 40 VVG erfÃ¼llt hat.
4.3.1 Die KlÃ¤gerin selbst ging gemÃ¤ss Schreiben vom 26. MÃ¤rz 2015 ursprÃ¼nglich davon aus, dass die ArbeitsunfÃ¤higkeit lediglich in der TÃ¤tigkeit mit einem Pensum von 50 - 60% bei der S zu 100% bestand und sie in HÃ¶he des restlichen Arbeitspensums von 40 - 50% einer anderweitigen TÃ¤tigkeit nachgehen konnte. Im Klageverfahren macht sie aber nunmehr ausdrÃ¼cklich eine ArbeitsunfÃ¤higkeit in der bisherigen und jeder anderen TÃ¤tigkeit zu 100% geltend. Eine relevante ArbeitsunfÃ¤higkeit zu 100% liegt vorliegend jedoch lediglich dann vor, wenn diese zu 100% sowohl im bisherigen TÃ¤tigkeitsbereich als auch in jedem anderen Beruf oder Aufgabenbereich besteht. Eine solche volle ArbeitsunfÃ¤higkeit kann jedoch nicht bejaht werden, wenn die KlÃ¤gerin wÃ¤hrend der Dauer dieser ArbeitsunfÃ¤higkeit nachweislich Arbeiten in der Mensa B ausÃ¼bte und ausÃ¼ben konnte. Dies sogar in einer Zeit, in welcher sich die geklagten Beschwerden angeblich verstÃ¤rkt haben sollen. Zu Recht weist die Beklagte darauf hin, sie hÃ¤tte unter diesen UmstÃ¤nden, sofern sie Ã¼ber die TÃ¤tigkeit in der Mensa orientiert gewesen wÃ¤re, die KlÃ¤gerin aufgefordert, ihre RestarbeitsfÃ¤higkeit umzusetzen und sich beim angestammten Arbeitgeber oder anderswo eine angepasste TÃ¤tigkeit zu suchen. Dies ist korrekt und es ist unerheblich, ob die KlÃ¤gerin fÃ¼r ihre TÃ¤tigkeit direkt entlÃ¶hnt wurde oder nicht, zumal sich der Verdienst ihres Ehemannes durch die Einsparung einer Arbeitskraft erhÃ¶ht hat. Offensichtlich ist zudem, dass die verschwiegene TÃ¤tigkeit der KlÃ¤gerin in der Mensa B von Bedeutung ist und objektiv eine IrrefÃ¼hrung der Beklagten zu bewirken vermochte. Die Beklagte erhielt offenbar erst kurz vor dem GesprÃ¤ch mit der KlÃ¤gerin vom 3. Dezember 2014 von Dritten Kenntnis von der TÃ¤tigkeit der KlÃ¤gerin in der Mensa. Bei diesem GesprÃ¤ch gab die KlÃ¤gerin jedoch noch ausdrÃ¼cklich zu Protokoll, sie habe nicht in der Mensa gearbeitet, die Kasse nicht bedient und schon gar nicht gekocht. Dies entsprach offensichtlich nicht der Wahrheit. Objektiv liegt damit eine betrÃ¼gerische LeistungsbegrÃ¼ndung vor, da die KlÃ¤gerin ihre TÃ¤tigkeiten im B gegenÃ¼ber der Beklagten auch nach dem 3. September 2014 verschwieg, auch wenn es sich lediglich um teilzeitliche Arbeiten handelte. HÃ¤tte die KlÃ¤gerin gegenÃ¼ber der Beklagten nicht eine ArbeitsunfÃ¤higkeit zu 100% geltend gemacht und hÃ¤tte die Beklagte Kenntnis von den TÃ¤tigkeiten der KlÃ¤gerin in der Mensa B gehabt, hÃ¤tte sie mit Ã¼berwiegender Wahrscheinlichkeit AbklÃ¤rungen zur ArbeitsunfÃ¤higkeit der KlÃ¤gerin vornehmen lassen, die KlÃ¤gerin medizinisch abklÃ¤ren lassen und sie aufgefordert, eine zumutbare TÃ¤tigkeit zu suchen. Dazu hatte die Beklagte jedoch keine Veranlassung, nachdem ihr die KlÃ¤gerin ihre TÃ¤tigkeiten in der Mensa verschwieg und ausdrÃ¼cklich falsche Angaben zu allfÃ¤lligen TÃ¤tigkeiten wÃ¤hrend der geltend gemachten ArbeitsunfÃ¤higkeit von 100% machte. Aufgrund der Arztzeugnisse an sich konnte die Beklagte nicht auf eine ArbeitsfÃ¤higkeit schliessen und es wÃ¤re die Pflicht der KlÃ¤gerin gewesen, die Beklagte zu informieren und ihr gegenÃ¼ber korrekte Angaben zu machen. Erst durch die Ãusserungen von Drittpersonen erhielt die Beklagte Kenntnis von der ArbeitsfÃ¤higkeit der KlÃ¤gerin, welche sie - in Abweichung von den Ã¤rztlichen EinschÃ¤tzungen, die wohl massgeblich von der Beschwerdeschilderung der KlÃ¤gerin beeinflusst gewesen sein dÃ¼rften - durch ihre TÃ¤tigkeit in der Mensa selber unmissverstÃ¤ndlich bewiesen hat. Somit lag jedoch bewiesenermassen keine tatsÃ¤chliche ArbeitsunfÃ¤higkeit von 100% vor. Der Tatbestand von Art. 40 VVG ist daher in objektiver Hinsicht erfÃ¼llt.
4.3.2 Zu prÃ¼fen bleibt somit der subjektive Tatbestand. Die KlÃ¤gerin stellt sich auf den Standpunkt, eine betrÃ¼gerische AnspruchsbegrÃ¼ndung liege nur dann vor, wenn der Anspruchsteller zum Zwecke der TÃ¤uschung gehandelt habe, mithin mÃ¼sse zu den objektiven Voraussetzungen auch das subjektive Element der TÃ¤uschungsabsicht hinzukommen. Der Anspruchsteller mÃ¼sse dem Versicherer mit Wissen und Willen unwahre Angaben machen, um einen VermÃ¶gensvorteil zu erlangen. Dies sei hier nicht gegeben, da die KlÃ¤gerin gemÃ¤ss Bericht vom 9. September 2014 glaubhaft ausgefÃ¼hrt habe, sie sei davon ausgegangen, mit dem Ausscheiden bei der S habe sie keinen Anspruch auf Taggelder mehr. Hinzu komme, dass die KlÃ¤gerin nicht deshalb bei ihrem Ehemann tÃ¤tig gewesen sei, um dort Geld zu verdienen und gleichzeitig Taggelder zu kassieren, sondern um dem Ehemann aus familiÃ¤rer Verbundenheit UnterstÃ¼tzung zu bieten.
4.3.3 Ob die KlÃ¤gerin vor dem ersten GesprÃ¤ch mit der Beklagten vom 3. September 2014 wusste, dass die Leistungspflicht der Beklagten nach dem Ausscheiden bei der S weiterhin bestand oder nicht, kann offen bleiben. SpÃ¤testens ab Datum jenes GesprÃ¤chs hatte die KlÃ¤gerin davon Kenntnis und sie wusste auch, dass sie nur bei einer ArbeitsunfÃ¤higkeit im Sinne von Art. 3 Ziff. 4 AB Anspruch auf Taggelder hatte. Dementsprechend kann sie sich nicht darauf berufen, bei den gemachten Falschaussagen im zweiten GesprÃ¤ch vom 3. Dezember 2014 bzw. bei ihrer TÃ¤tigkeit im B zwischen September und November 2014 habe sie nicht gewusst, dass sie noch Taggelder beziehen kÃ¶nne, womit schon allein deshalb keine TÃ¤uschungsabsicht vorliege. Unerheblich ist in diesem Zusammenhang auch, dass die KlÃ¤gerin mit der TÃ¤tigkeit bei ihrem Ehemann nicht direkt ein Erwerbseinkommen erzielen wollte, zumal ihre TÃ¤tigkeit ihrem Ehemann finanziell zugute gekommen ist, indem er dadurch Personalkosten sparen konnte. Es lag somit klar ein wirtschaftlicher Nutzen vor. Nicht ersichtlich ist zudem, aus welchem anderen Grund die KlÃ¤gerin die Falschaussagen gegenÃ¼ber der Beklagten im GesprÃ¤ch vom 3. Dezember 2014 gemacht und in der Zeit nach dem 3. September 2014 die TÃ¤tigkeiten in der Mensa verschwiegen haben sollte, wenn nicht aus demjenigen Grund, dass sie Taggelder weiterhin beziehen wollte und die Beklagte hinsichtlich der behaupteten vollstÃ¤ndigen ArbeitsunfÃ¤higkeit zu tÃ¤uschen beabsichtigte. Die diesbezÃ¼glichen Einwendungen und Bestreitungen der KlÃ¤gerin sind reine Schutzbehauptungen. Nicht massgebend ist, dass die KlÃ¤gerin nicht beabsichtigte, gleichzeitig Lohn und Taggelder zu beziehen.
4.4 Die Voraussetzungen von Art. 40 VVG sind somit in objektiver und subjektiver Hinsicht erfÃ¼llt und eine Leistungspflicht der Beklagten entfÃ¤llt. Zutreffend wies die Beklagte denn auch darauf hin, dass die Leistungsbefreiung, welche gestÃ¼tzt auf Art. 40 VVG erfolgt, den gesamten Anspruch umfasst, selbst wenn sich die TÃ¤uschung nur auf einen Teil des Schadens bezieht (Nef in: Honsell/Vogt/Schnyder [Hrsg.], Basler Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz Ã¼ber den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 40 N 47, Entscheid des Bundesgerichts 6S.313/2002 vom 18. Februar 2003 E. 4.2). Dies bedeutet, dass selbst dann, wenn die KlÃ¤gerin lediglich in einem geringfÃ¼gigen Ausmass arbeitsfÃ¤hig war, die Verwirklichung von Art. 40 VVG in objektiver und subjektiver Hinsicht zur Folge hat, dass nicht etwa lediglich eine KÃ¼rzung der Taggelder berechtigt ist, sondern dass der Taggeldanspruch gesamthaft entfÃ¤llt. Die Klage ist daher abzuweisen.
Entscheid des Versicherungsgerichts VV.2015.359/E vom 28. September 2016
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