tg_gerichte · TVR-2015-27 · 2015-01-01 · de
TVR 2015 Nr. 27


ZustÃ¤ndigkeit und Verfahrensordnung bei Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung; Beweismass und Beweislastverteilung
Art. 12 Abs. 3 KVG
,
Â§ 69 Abs. 1 Ziff. 3 VRG
,
Art. 8 ZGB
1. ZustÃ¤ndig fÃ¼r Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung ist das kantonale Versicherungsgericht (E. 1.1). Dabei bildet die ZPO die massgebliche Verfahrensordnung (E. 1.2).
2. Ist eine Krankentaggeldversicherung als Schadenversicherung ausgestaltet, setzt der Eintritt des Versicherungsfalls einen Schaden (Erwerbsausfall oder eine ArbeitsunfÃ¤higkeit im Haushalt) voraus. Dabei gilt das herabgesetzte Beweismass der Ã¼berwiegenden Wahrscheinlichkeit. Die Beweislastverteilung regelt die Folgen der Beweislosigkeit (E. 3 und 4).
Z schloss bei der G per 1. November 2012 die Zusatzversicherung Sekunda fÃ¼r Haushalt-ArbeitsunfÃ¤higkeit in Folge eines Unfalls ab. Am 10. Dezember 2012 erhielt die G von Z ein ArbeitsunfÃ¤higkeitszeugnis, mit welchem eine ArbeitsunfÃ¤higkeit von 100% vom 2. Mai 2012 bis 30. November 2012 wegen Unfalls bestÃ¤tigt wurde. Daraufhin informierte G Z, dass die Versicherung erst ab 1. November 2012 abgeschlossen worden sei und somit keine Deckung bestehe. Am 5. Mai 2013 reichte Z in der Folge ein ausgefÃ¼lltes Unfallformular mit Unfalldatum vom 18. MÃ¤rz 2013 ein, worin eine Treppensturz geltend gemacht wurde. GemÃ¤ss Arztbericht von Dr. med. S war Z dadurch in ihrer HaushaltsfÃ¼hrung eingeschrÃ¤nkt. Die G leistete Taggeldzahlungen fÃ¼r die HausarbeitsunfÃ¤higkeit, stellte diese jedoch per 30. Juni 2013 auf Anraten ihres Vertrauensarztes hin ein. Am 29. August 2014 erhob Z Klage und beantragte, die G sei zu verpflichten, ihr bis und mit MÃ¤rz 2014 Taggelder von insgesamt Fr. 12â925.-- nebst Zins zu 5% seit 1. Dezember 2013 (mittlerer Verfall) zu entrichten.
Nachdem das Versicherungsgericht die Akten der E Krankversicherung beigezogen und Dr. R und Dr. S Fragen zum Gesundheitszustand von Z und den erfolgten Behandlungen gestellt hatte, weist es die Klage ab.
Aus den ErwÃ¤gungen:
1.
1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG unterstehen gemÃ¤ss Art. 12 Abs. 3 KVG
[in der bis 31. Dezember 2015 geltenden Fassung, vgl. neu Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht Ã¼ber die soziale Krankenversicherung [KVAG, SR 832.12]; nachtrÃ¤gliche Anmerkung im Rahmen der TVR-Aufarbeitung
) dem VVG. Das Bundesgericht subsumiert kollektive Krankentaggeldversicherungen wie alle weiteren Taggeldversicherungen unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Urteil des Bundesgerichts 4A_47/2012 vom 12. MÃ¤rz 2012 E. 2). Nachdem das Bundesgericht Streitigkeiten aus VersicherungsvertrÃ¤gen regelmÃ¤ssig als Streitigkeiten aus KonsumentenvertrÃ¤gen bezeichnet (Entscheid des Bundesgerichts 4A_695/2011 vom 18. Januar 2012 E. 3.1), ergibt sich die Ã¶rtliche ZustÃ¤ndigkeit aus Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO. Die KlÃ¤gerin hat Wohnsitz im Kanton Thurgau. Die Kantone kÃ¶nnen gestÃ¼tzt auf Art. 7 ZPO ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz fÃ¼r Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zustÃ¤ndig ist. Im Kanton Thurgau liegt die ZustÃ¤ndigkeit beim Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht (Â§ 69a Abs. 1 Ziff. 3 VRG).
1.2 Massgebliche Verfahrensordnung fÃ¼r Streitigkeiten aus der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung bildet die ZPO, wobei die Klage direkt beim Gericht anhÃ¤ngig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6). Das Gericht darf einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO). Es stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a i. V. mit Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO), erhebt von Amtes wegen Beweis (Art. 153 i. V. mit Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO und Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) und bildet seine Ãberzeugung nach freier WÃ¼rdigung der Beweise (Art. 157 ZPO).
2. (â¦)
3. GemÃ¤ss Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. DemgemÃ¤ss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegrÃ¼ndenden Tatsachen zu beweisen, wÃ¤hrend die Beweislast fÃ¼r die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrÃ¤ngt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren. Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrages (BGE 130 III 321 E. 3.1). Ist eine Krankentaggeldversicherung als Schadenversicherung ausgestaltet, setzt der Eintritt des Versicherungsfalls einen Schaden - namentlich einen Erwerbsausfall (oder vorliegend eine ArbeitsunfÃ¤higkeit im Haushalt) - voraus. Dabei gilt das herabgesetzte Beweismass der Ã¼berwiegenden Wahrscheinlichkeit. Die Beweislastverteilung regelt die Folgen der Beweislosigkeit. Die Beweislast fÃ¼r den Nachweis einer ArbeitsunfÃ¤higkeit im Haushalt obliegt vorliegend somit grundsÃ¤tzlich der KlÃ¤gerin. Diese hat mithin (mit dem Beweismass der Ã¼berwiegenden Wahrscheinlichkeit) zu beweisen, dass sie nach dem 1. Juli 2013 immer noch aufgrund des Unfalls vom 18. MÃ¤rz 2013 in ihrer HaushaltstÃ¤tigkeit eingeschrÃ¤nkt war und somit weiterhin Anspruch auf Taggelder hat (Entscheid des Bundesgerichts 4A_25/2015 vom 29. Mai 2015 E. 3.1). Daran Ã¤ndert nichts, dass die Beklagte bis Ende Juni 2013 Taggelder ausbezahlt hat. Gelangt ein Gericht dagegen in WÃ¼rdigung der Beweise zum Schluss, eine Tatsachenbehauptung sei bewiesen oder widerlegt, ist die Beweislastverteilung gegenstandslos (Entscheid des Bundesgerichts 4A_25/2015 vom 29. Mai 2015 E. 3.2).
4.
4.1 (â¦)
4.2 Die Beklagte hat vorliegend bis 30. Juni 2013 in Ãbereinstimmung mit ihren allgemeinen und besonderen Versicherungsbedingungen gestÃ¼tzt auf die ArbeitsunfÃ¤higkeitszeugnisse von Dr. S Taggeldleistungen erbracht. Am 3. Juli 2013 teilte sie der KlÃ¤gerin hingegen mit, dass eine VerlÃ¤ngerung der ArbeitsunfÃ¤higkeit fÃ¼r Hausarbeiten nicht mehr gerechtfertigt sei und somit sinngemÃ¤ss, dass weitere ArbeitsunfÃ¤higkeitszeugnisse von Dr. S nicht mehr anerkannt wÃ¼rden. In der Folge ist somit vom Gericht zu beurteilen, ob die eingereichten ArbeitsunfÃ¤higkeitsbescheinigungen ab Juli 2013 - zusammen mit den Ã¼brigen Unterlagen - mit dem Beweismass der Ã¼berwiegenden Wahrscheinlichkeit eine ArbeitsunfÃ¤higkeit zu 100% bis Ende Februar 2014 und von 50% im MÃ¤rz 2014 zu belegen vermÃ¶gen. Hingegen bestÃ¤tigt Dr. S in seiner Stellungnahme vom 28. Mai 2015 explizit, dass die von ihm attestierten ArbeitsunfÃ¤higkeiten auch fÃ¼r kÃ¶rperliche TÃ¤tigkeiten im Haushalt gelten wÃ¼rden.
4.3 In seinen ArbeitsunfÃ¤higkeitszeugnissen nennt Dr. S lediglich den Grund Unfall. Weitere AusfÃ¼hrungen enthalten die Zeugnisse nicht. Am 14. Mai 2013 fÃ¼hrte Dr. S unter Diagnosen eine âKontusion LWS und HWS sowie Os Sacrumâ an. In seiner Stellungnahme vom 28. Mai 2015 zuhanden des Gerichts bestÃ¤tigte Dr. S die Diagnosen Kontusion (Prellung) von WirbelsÃ¤ule (RÃ¼cken), Nacken, Steissbein und Becken. Sichtbare Unfallfolgen wie z. B. HÃ¤matome oder Blessuren habe er keine feststellen kÃ¶nnen. Wenn der Vertrauensarzt am 22. Mai 2015 sinngemÃ¤ss feststellte, dass Prellungen nach drei Monaten nicht mehr zu einer ArbeitsunfÃ¤higkeit fÃ¼hren dÃ¼rften, so erscheint dies ohne weiteres als nachvollziehbar. Schlimmere Verletzungen und Ã¤usserliche Anzeichen, die auf einen massiven Sturz hinweisen wÃ¼rden, hat Dr. S gerade nicht festgestellt. Grund fÃ¼r die lange Dauer der attestierten ArbeitsunfÃ¤higkeit waren - gemÃ¤ss Dr. S - anhaltende Schmerzen, die sich trotz medikamentÃ¶ser und physikalischer Therapie offenbar nur sehr langsam gebessert haben. Inwieweit diese lange Dauer der Genesung auf das eigentliche Unfallereignis vom 18. MÃ¤rz 203 zurÃ¼ckzufÃ¼hren ist, ergibt sich aufgrund der AusfÃ¼hrungen von Dr. S nicht. Dr. S war denn auch nicht bekannt, dass die KlÃ¤gerin aufgrund eines Autounfalls am 2. Mai 2012 mit Commotio der HWS und rapider Verschlechterung des vorbestehenden cervicalen Syndroms beidseits bei Dr. med. R in Behandlung war und von ihm vom 2. Mai 2012 bis 30. November 2012 zu 100% krankgeschrieben wurde. Ebenso wenig war Dr. S bekannt, dass die KlÃ¤gerin schon vor dem Autounfall wegen rheumatischer Schmerzen im OS Bereich in Behandlung war und seit 2009 Medikamente einnahm; unter anderem auch wegen depressiven Verstimmungen. In Unkenntnis dieser Vorgeschichte hat Dr. S die geklagten Beschwerden offenbar vollumfÃ¤nglich auf den Unfall vom 18. MÃ¤rz 2013 zurÃ¼ckgefÃ¼hrt.
4.4 Anlass zu Zweifeln an der Richtigkeit der Vorbringen der KlÃ¤gerin gibt jedoch vorab der zeitliche Ablauf der Ereignisse. So war die KlÃ¤gerin ab 2. Mai 2012 bis 30. November 2012 aufgrund des Autounfalls und dessen Folgen zu 100% krankgeschrieben. WÃ¤hrend dieser ArbeitsunfÃ¤higkeit schloss sie per 1. November 2012 die Taggeldversicherung bei der Beklagten ab und machte sogleich (rÃ¼ckwirkend) ArbeitsunfÃ¤higkeiten vom 2. Mai 2012 bis 30. November 2012 geltend. Am 12. Dezember 2012 teilte ihr die Beklagte diesbezÃ¼glich mit, dass kein Leistungsanspruch bestehe, da das Ereignis vor dem Versicherungsbeginn eingetreten sei. Am 2. April 2013 erfolgten sodann eine erneute Unfallmeldung mit bescheinigten ArbeitsunfÃ¤higkeiten vom 18. MÃ¤rz 2013 bis 31. MÃ¤rz 2014, nachdem die KlÃ¤gerin ihren Hausarzt gewechselt hatte. GemÃ¤ss Ziff. 5 lit. a der besonderen Bedingungen der Versicherung Sekunda (BBV) betrÃ¤gt die maximale Dauer eines Taggeldes 365 Tage bei einer Wartefrist von 15 Tagen gemÃ¤ss den Versicherungsausweisen. Anfang April 2014 wÃ¤ren somit die Taggeldleistungen ausgelaufen. Ab 1. April 2014 war die KlÃ¤gerin gemÃ¤ss Dr. S wieder voll arbeitsfÃ¤hig, obwohl bis Ende Februar 2014 noch eine vollstÃ¤ndige ArbeitsunfÃ¤higkeit bestanden haben soll. Auch Dr. S bezeichnete die lange ArbeitsunfÃ¤higkeit - in Unkenntnis der Vorakten von Dr. R - als ungewÃ¶hnlich. Die Beklagte fÃ¼hrt zudem zu Recht aus, dass eine vollstÃ¤ndige ArbeitsunfÃ¤higkeit - oder vorliegend eine solche von mindestens 70% gemÃ¤ss den BBV - im Haushalt nur bei einem massiven Gesundheitsschaden gegeben sein kann, der die versicherte Person daran hindert, auch leichte TÃ¤tigkeiten im Haushalt auszufÃ¼hren, nachdem sie dort ihre Arbeiten etappenweise erledigen und frei einteilen kann (Entscheid des Bundegerichts I 595/03 vom 30. Juli 2004 E. 3.2.1). Bei einem derartigen Beschwerdebild wÃ¤re aber zumindest eine vorÃ¼bergehende Hospitalisation und/oder stationÃ¤re Rehabilitation zu erwarten gewesen. Die Behandlung der KlÃ¤gerin erschÃ¶pfte sich aber in maximal zwei Konsultationen pro Monat bei Dr. S sowie medikamentÃ¶sen und physikalischen Therapien. Unter diesen UmstÃ¤nden ist verstÃ¤ndlich, dass die Beklagte die geltend gemachten vollstÃ¤ndigen ArbeitsunfÃ¤higkeiten wÃ¤hrend mehr als elf Monaten in Folge des Sturzereignisses vom 18. MÃ¤rz 2013 in Frage gestellt hat. Zwar hÃ¤tte die Beklagte einen Case Manager beauftragen kÃ¶nnen, um die ArbeitsunfÃ¤higkeit im Haushalt zu beurteilen. Zudem wÃ¤re es ihr auch frei gestanden, die KlÃ¤gerin durch einen Vertrauensarzt abklÃ¤ren zu lassen. DafÃ¼r bestand aufgrund der Versicherungsbedingungen und des VVG jedoch keinerlei Verpflichtung.
4.5 (â¦) Von einem nachtrÃ¤glich eingeholten Gerichtsgutachten kÃ¶nnte zudem kein Aufschlusswert erwartet werden. Der Gutachter mÃ¼sste sich nicht nur darÃ¼ber aussprechen kÃ¶nnen, ob, in welchem Umfang und bis wann die KlÃ¤gerin im Haushalt in ihrer ArbeitsfÃ¤higkeit eingeschrÃ¤nkt war, sondern auch beurteilen, ob diese EinschrÃ¤nkungen vollumfÃ¤nglich auf den Treppensturz vom 18. MÃ¤rz 2013 zurÃ¼ckzufÃ¼hren sind oder auch teilweise oder sogar ganz durch den vorher erlittenen Autounfall und die vorbestehenden rheumatischen Gesundheitsprobleme ausgelÃ¶st wurden. Da der Sachverhalt bereits zwei Jahre zurÃ¼ckliegt, sind von einem solchen Gutachten keine schlÃ¼ssigen Antworten zu erwarten. In antizipierter BeweiswÃ¼rdigung (BGE 122 V 157 E. 1d) kann daher auf die Einholung eines solchen Gutachtens verzichtet werden. In WÃ¼rdigung der vorliegenden Beweise gelangt das Gericht zum Schluss, dass die ArbeitsunfÃ¤higkeiten ab Juli 2013 nicht mit dem Beweisgrad der Ã¼berwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt und auf das versicherte Ereignis vom 18. MÃ¤rz 2013 zurÃ¼ckzufÃ¼hren sind. Somit greift die Beweislastverteilung von Art. 8 ZGB und die KlÃ¤gerin hat die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen.
Entscheid des Versicherungsgerichts VV.2014.214/E vom 9. September 2015
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