tg_gerichte · TVR-2006-36 · 2006-01-01 · de
TVR 2006 Nr. 36


Leistungspflicht des Zusatzversicherers nach untauglichem Suizidversuch
Art. 33 VVG
1. Schliessen die AVB einer Zusatzversicherung die Leistungen nach einem Suizidversuch aus, so besteht die Leistungspflicht dennoch, wenn der Versuch mit einem vÃ¶llig untauglichen Mittel begangen wurde (E. 2b aa).
2. Die Leistungspflicht darf nur verweigert werden, wenn die BehandlungsbedÃ¼rftigkeit, die Kosten auslÃ¶st, auch wirklich Folge des Suizidversuchs ist (E. 2b bb).
X war bei der C obligatorisch krankenpflegeversichert und hatte bei ihr zudem eine Zusatzversicherung (halbprivat) abgeschlossen. Zufolge ihrer beruflichen Belastungssituation wies sie ihr Hausarzt in die Klinik Y ein mit der Diagnose: reaktive Depression mit Tentamen. In einem Schreiben teilte die Klinik Y der C mit, X sei Â«vor Eintritt suizidalÂ» gewesen. Anfragen der C hinsichtlich der SuizidalitÃ¤t blieben zunÃ¤chst unbeantwortet. X trat in der Folge in die Klinik I ein. Im Kostengutsprachegesuch fÃ¼r diese Klinik wurde wiederum ausgefÃ¼hrt, X sei nach einem Suizidversuch in die Klinik Y eingeliefert worden. Hierauf verweigerte die C unter Verweis auf ihre AVB die Leistungen aus der Zusatzversicherung. Die von X hiergegen erhobene Klage heisst das Versicherungsgericht gut.
Aus den ErwÃ¤gungen:
2. a) aa) GemÃ¤ss Art. 33 VVG haftet der Versicherer fÃ¼r alle Ereignisse, welche die Merkmale der Gefahr, gegen deren Folgen die Versicherung vorgenommen wurde, in sich tragen, es sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst. GestÃ¼tzt auf diese Norm hat die Krankenkasse C in Art. 31.1 AVB folgende AusschlÃ¼sse formuliert: Â«Krankheiten und UnfÃ¤lle, die in Zusammenhang mit nachstehenden Ereignissen auftreten, sind von der Versicherung unter anderem ausgeschlossen:
â Teilnahme an kriegerischen Handlungen oder Terrorakten;
â Teilnahme an Unruhen, Demonstrationen oder Ã¤hnlichen AnlÃ¤ssen;
â vorsÃ¤tzliche oder grobfahrlÃ¤ssige AusÃ¼bung von Verbrechen und Vergehen;
â Beteiligung an Raufereien und SchlÃ¤gereien, es sei denn, der Versicherte sei als Unbeteiligter oder bei Hilfeleistung fÃ¼r einen Wehrlosen durch die Streitenden verletzt worden;
â Gefahren, denen sich der Versicherte dadurch aussetzt, dass er andere stark provoziert;
â Einwirkung ionisierender Strahlen und SchÃ¤den aus Atomenergie;
â Konsum von Drogen, BetÃ¤ubungs- und Suchtmitteln sowie Alkohol- und Medikamentenmissbrauch;
â versuchte oder vollendete SelbsttÃ¶tung oder SelbstverstÃ¼mmelung.Â»
GemÃ¤ss Art. 8.1 AVB gilt als Krankheit jede vom Willen des Versicherten unabhÃ¤ngige, medizinisch wahrnehmbare kÃ¶rperliche oder geistige GesundheitsstÃ¶rung, die Ã¤rztliche Behandlung notwendig macht und nicht auf einen Unfall oder eine unfallÃ¤hnliche KÃ¶rperschÃ¤digung entsprechend der Definition in der obligatorischen Unfallversicherung zurÃ¼ckzufÃ¼hren ist. Als Unfall gilt gemÃ¤ss Art. 9 AVB die plÃ¶tzliche, nicht beabsichtigte schÃ¤digende Einwirkung eines ungewÃ¶hnlichen Ã¤usseren Faktors auf den menschlichen KÃ¶rper sowie unfallÃ¤hnliche KÃ¶rperschÃ¤digungen entsprechend der Definition in der obligatorischen Unfallversicherung.
bb) Die Geltung vorformulierter AVB wird durch die sogenannte Unklarheits- und die UngewÃ¶hnlichkeitsregel eingeschrÃ¤nkt. Nach der Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in VersicherungsvertrÃ¤gen gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 118, E. 2a, S. 121). Diese Regel ist indes erst dann anzuwenden, wenn die Ã¼brigen Auslegungsmittel zu keinem Resultat fÃ¼hren und der bestehende Zweifel nicht anders beseitigt werden kann.
Nach der UngewÃ¶hnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung zu allgemeinen GeschÃ¤ftsbedingungen alle ungewÃ¶hnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwÃ¤chere oder weniger geschÃ¤ftserfahrene Partei nicht besonders aufmerksam gemacht worden ist. Im Bereich der AVB kann diese Regel zur Anwendung gelangen, wenn der durch Bezeichnung und Werbung beschriebene Deckungsumfang ganz erheblich reduziert wird, so dass gerade die hÃ¤ufigsten Risiken nicht mehr gedeckt sind, wenn Sinn und Tragweite einer Bestimmung infolge komplizierter Formulierung verklausuliert sind oder wenn sie aufgrund ihres Standorts innerhalb der AVB fÃ¼r den Versicherungsnehmer Ã¼berraschend und unerwartet erscheint (BGE vom 1. Oktober 2004, Fall Nr. 5C.134/2004). Mit der Relativierung der Eindeutigkeitsregel ist nicht mehr zwingend auf den klaren Wortlaut abzustellen; indes besteht nur dann Anlass, vom Wortsinn abzuweichen, wenn triftige GrÃ¼nde fÃ¼r die Annahme bestehen, der Wortlaut entspreche nicht dem wirklichen Parteiwillen (BGE 128 III 212, E. 2b/bb).
b) aa) Damit die Beklagte unter Berufung auf Art. 33.1 AVB ihre Leistung verweigern darf, muss zunÃ¤chst einmal ein SelbsttÃ¶tungsversuch vorliegen. Dabei genÃ¼gt es selbstverstÃ¤ndlich nicht, dass ein Versicherter eine (seiner Meinung nach) selbstschÃ¤digende Handlung vornimmt, verbunden mit dem Wunsch, nicht mehr weiter zu leben. Vielmehr muss darÃ¼ber hinaus verlangt werden, dass die vorgenommene Handlung auch objektiv dazu geeignet ist, den entsprechenden Schaden (die SelbsttÃ¶tung oder zumindest eine SelbstschÃ¤digung) herbeizufÃ¼hren.
Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit fÃ¼hrt die Einnahme von 8 Tabletten Temesta Ã  1 mg nicht zum Tod. Dies gilt jedenfalls so lange, als das Medikament nicht in Kombination mit anderen Medikamenten eingenommen wird. Vorliegend ist den Akten kein Hinweis zu entnehmen, dass die KlÃ¤gerin noch weitere Medikamente eingenommen hÃ¤tte. In der Fachinformation des Arzneimittel-Kompendiums der Schweiz zu Temesta (AMZV9.11.2001) steht beschrieben, dass eine Ãberdosis dieses Medikamentes sehr selten, also in weniger als 0.01% der FÃ¤lle zum Tod fÃ¼hren kann.
Fraglich ist im Ãbrigen allein schon, ob die von der Versicherten eingenommene Menge (8 mg) Ã¼berhaupt als Ãberdosis bezeichnet werden muss. Die KlÃ¤gerin weist zu Recht darauf hin, dass 3x2.5 mg einer ordentlichen Tagesdosis entsprechen. Es kann also hÃ¶chstens von einer erhÃ¶hten Dosis, nichtaber von einer Ãberdosis, was fÃ¼r einen Selbstmordversuch notwendig wÃ¤re, gesprochen werden. Selbst wenn also die KlÃ¤gerin im Moment der Einnahme ihren Lebensmut vÃ¶llig verloren hÃ¤tte, so wÃ¤re von einem untauglichen Versuch auszugehen. Objektiv betrachtet lag kein Selbstmordversuch vor. Die Voraussetzungen von Art. 31.1 AVB sind somit nicht erfÃ¼llt.
bb) Die Bestimmung von Art. 33.1 AVB, wonach die Leistungspflicht ausgeschlossen ist, wenn Krankheit oder Unfall im Zusammenhang mit einem SelbsttÃ¶tungsversuch stehen, ist auslegungsbedÃ¼rftig. Mit der Bestimmung von Art. 31.1 AVB hat die Beklagte Ereignisse von der Versicherungspflicht ausgeschlossen, wenn die Krankheit oder der Unfall Folge eines dieser Ereignisse sind. Dies gilt jedenfalls fÃ¼r die weit Ã¼berwiegende Zahl der Ereignisse, die in der zitierten AufzÃ¤hlung von Art. 31.1 AVB genannt werden. Im Kontext mit den Ã¼brigen FÃ¤llen von Art. 31.1 AVB ist daher die Bestimmung, wonach die Leistungen ausgeschlossen sind, wenn sie im Zusammenhang mit versuchter oder vollendeter SelbsttÃ¶tung auftreten, so zu verstehen, dass sie nur dann zur Anwendung gelangt, wenn dadurch tatsÃ¤chlich ein an sich leistungsauslÃ¶sender Gesundheitsschaden eintritt. Diese Auslegung von Art. 31.1 AVB muss deshalb verlangt werden, weil bei depressiven Patienten notorisch eine gewisse SuizidalitÃ¤t latent vorhanden ist und die Krankheit (Depression) ja nicht selten auch mit Medikamenten wie Temesta oder Ã¤hnlichen PrÃ¤paraten (unter anderem bei SchlafstÃ¶rungen) behandelt wird. Nur so kann in den nicht seltenen FÃ¤llen einer depressiven Erkrankung zwischen leistungspflichtigen FÃ¤llen und denjenigen, in denen die Leistung verweigert werden darf, eindeutig unterschieden werden.
Die Einnahme der erhÃ¶hten Dosis Temesta hat keinerlei GesundheitsschÃ¤den zur Folge gehabt, fÃ¼r die die Beklagte einstehen mÃ¼sste. Vielmehr steht die BehandlungsbedÃ¼rftigkeit der KlÃ¤gerin im Zusammenhang mit ihrer reaktiven Depression, die so schwere ZÃ¼ge angenommen hat, dass auch ohne den genannten Vorfall eine stationÃ¤re Behandlung notwendig geworden ist. Dies wird von Seiten der Klinik Y mehrfach dargelegt und die Beklagte beziehungsweise ihr Vertrauensarzt bestreitet dies auch nicht ernsthaft. Allerdings, und darin ist der Beklagten Recht zu geben, war das Verhalten der Klinik vÃ¶llig inakzeptabel. Dem Vertrauensarzt der Beklagten hÃ¤tte sofort und umfassend Auskunft erteilt werden mÃ¼ssen. Solange dies nicht der Fall war, durfte die Beklagte die Leistung verweigern.
Entscheid vom 18. Januar 2006
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