tg_gerichte · TVR-2017-37 · 2017-01-01 · de
TVR 2017 Nr. 37


Leistungspflicht des Krankenversicherers bei einem unfallbedingten Zahnschaden; Territorialprinzip und Notfallbehandlung im Ausland
Art. 31 Abs. 2 KVG
,
Art. 34 Abs.2 KVG
,
Art. 36 KVV
1. Eine Leistungspflicht des Krankenversicherers bei einem unfallbedingten Zahnschaden ist mangels adÃ¤quaten Kausalzusammenhangs zu verneinen, wenn der vom Unfall betroffene Zahn schon so geschwÃ¤cht war, dass er selbst einer normalen Ã¤usseren Einwirkung nicht standgehalten hÃ¤tte bzw. bei einem beliebigen Anlass hÃ¤tte brechen kÃ¶nnen (E. 5).
2. Das KVG untersteht dem Territorialprinzip. Leistungen sind grundsÃ¤tzlich nur kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder veranlasst werden. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung Ã¼bernimmt zudem die Kosten von Behandlungen, die in NotfÃ¤llen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn die Behandlung im Ausland aus medizinischen GrÃ¼nden unaufschiebbar und eine RÃ¼ckkehr in die Schweiz nicht angemessen ist (E. 6).
A meldete der B Krankenversicherung am 13. April 2016 einen Unfall, wobei er angab, am 27. Februar 2016 beim Essen eines Nussbrotes auf eine Nussschale gebissen zu haben. Dabei habe er sich einen Schneidezahn abgebrochen, was zu einer Infektion des gesamten Unterkiefers auf der rechten Seite gefÃ¼hrt habe. Nach dem geltend gemachten Unfall begab sich A am 2. MÃ¤rz 2016 in Behandlung bei Dr. med. dent. C in Konstanz, welcher ihn an Dr. med. dent. D zur Extraktion der beiden ZÃ¤hne 42 und 43 Ã¼berwies. In der Folge fanden Behandlungen bei Dr. C statt. Die B verneinte ihre Leistungspflicht fÃ¼r die neue BrÃ¼cke sowie die Entfernung der ZÃ¤hne 42 und 43 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Der Zahn hÃ¤tte auch ohne das Unfallereignis den alltÃ¤glichen Kaubelastungen nicht mehr standgehalten, weshalb die UnfallkausalitÃ¤t nicht gegeben sei. Selbst wenn zudem von einem Unfallereignis auszugehen wÃ¤re, wÃ¼rde die Auslandbehandlung aufgrund des geltenden TerritorialitÃ¤tsprinzips nicht von der obligatorischen Krankenversicherung Ã¼bernommen. Die dagegen durch A erhobene Beschwerde weist das Versicherungsgericht ab.
Aus den ErwÃ¤gungen:
3. Nach Art. 24 KVG Ã¼bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten fÃ¼r die Leistungen gemÃ¤ss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung Ã¼bernimmt die Kosten der zahnÃ¤rztlichen Behandlung, wenn diese: a. durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder b. durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder c. zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 KVG). Sie Ã¼bernimmt auch die Kosten der Behandlung von SchÃ¤den des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG). Nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG gewÃ¤hrt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafÃ¼r keine Unfallversicherung aufkommt.
4. (â¦)
5.
5.1 Eine Leistungspflicht des Krankenversicherers bei einem unfallbedingten Zahnschaden ist mangels adÃ¤quaten Kausalzusammenhangs zu verneinen, wenn der vom Unfall betroffene Zahn schon so geschwÃ¤cht war, dass er selbst einer normalen Ã¤usseren Einwirkung nicht standgehalten hÃ¤tte bzw. bei einem beliebigen Anlass hÃ¤tte brechen kÃ¶nnen (Eugster, in: SBVR Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, E [Krankenversicherung] Rz. 503, mit Verweis auf BGE 114 V 169 E. 3b).
5.2 In seinem Bericht vom 18. April 2016 hat Dr. D als Diagnose Folgendes festgehalten: Akutes Abszessgeschehen submandibulÃ¤r rechts, nicht erhaltenswÃ¼rdige ZÃ¤hne 42, 43 bei Zustand nach Abfraktur der prothetischen Versorgung an Zahn 43. Aufgrund des subgingivalen EntzÃ¼ndungsherdes keine ErhaltungswÃ¼rdigkeit der ZÃ¤hne 42 und 43. Im Bericht vom 12. Juli 2016 fÃ¼hrte Dr. D zudem aus, begleitend zeige sich eine chronisch-entzÃ¼ndliche VerÃ¤nderung im apikalen Bereich, welche schadensunabhÃ¤ngig zu betrachten sei. Somit ging Dr. D vorab von einer chronischen EntzÃ¼ndung und akuten Abszedierung aus. Dr. C fÃ¼hrte ebenfalls aus, der BeschwerdefÃ¼hrer habe sich mit einer massiven Schwellung in Regio Zahn 43 in seiner Praxis vorgestellt und sei aufgrund dieses akuten Zustandes an den Chirurgen Ã¼berwiesen worden. Eine apikale EntzÃ¼ndung in diesem Umfang sei ein lÃ¤ngerer Prozess und kein Unfallgeschehen. Zudem zeigten die RÃ¶ntgenaufnahmen offenbar diverse kariÃ¶se LÃ¤sionen. Wenn der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin unter diesem UmstÃ¤nden ausfÃ¼hrte, dass der Zahn 43 auch ohne das Unfallereignis den alltÃ¤glichen Kaubelastungen nicht mehr standgehalten hÃ¤tte, erscheint diese EinschÃ¤tzung als nachvollziehbar und schlÃ¼ssig. Dr. C hat dem BeschwerdefÃ¼hrer denn offenbar am 14. MÃ¤rz 2016 ebenfalls erklÃ¤rt, dass der Zahn aufgrund einer latenten Infektion im darunterliegenden Gewebe gebrochen sei. Zu diesem Zeitpunkt befand sich der BeschwerdefÃ¼hrer in Behandlung bei Dr. C, weshalb er nicht vorbringen kann, dass ihn Dr. C gar nicht wirklich untersucht habe. Wie sich aus dem Behandlungsplan von Dr. C vom 11. MÃ¤rz 2016 ergibt, bestand beim BeschwerdefÃ¼hrer denn auch nicht ausschliesslich eine BehandlungsbedÃ¼rftigkeit der ZÃ¤hne 42 und 43, sondern es wurden noch weitere Massnahmen betreffend anderer ZÃ¤hne als notwendig angesehen. Eine adÃ¤quate UnfallkausalitÃ¤t ist daher vorliegend nicht mit dem Beweisgrad der Ã¼berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. (â¦)
6.
6.1 (â¦)
6.2 Das KVG untersteht dem Territorialprinzip (Art. 34 Abs. 2 KVG; vgl. dazu auch Eugster, a.a.O., Rz. 542 ff.). Leistungen sind grundsÃ¤tzlich nur kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder veranlasst werden. Der Bundesrat kann jedoch Ausnahmen vom TerritorialitÃ¤tsprinzip vorsehen und gemÃ¤ss Art. 34 Abs. 2 KVG bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen Ã¼bernimmt, die aus medizinischen GrÃ¼nden im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Ãbernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen kann (Satz 3). GestÃ¼tzt auf diese Delegationsnorm hat der Bundesrat Art. 36 KVV erlassen. GemÃ¤ss Art. 36 Abs. 2 KVV Ã¼bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in NotfÃ¤llen im Ausland erbracht werden (Satz 1). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorÃ¼bergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedÃ¼rfen und eine RÃ¼ckreise in die Schweiz nicht angemessen ist (Satz 2). Ein Notfall liegt also vor, wenn die Behandlung im Ausland aus medizinischen GrÃ¼nden unaufschiebbar und eine RÃ¼ckkehr in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall liegt vor, wenn die RÃ¼ckreise medizinisch gesehen mÃ¶glich und auch unter BerÃ¼cksichtigung der damit verbundenen Kosten zumutbar ist. In die Beurteilung sind stets die gesamten UmstÃ¤nde des Einzelfalles einzubeziehen.
6.3 Der BeschwerdefÃ¼hrer befand sich in der Schweiz, als er am 27. Februar 2016 offenbar auf die Nussschale gebissen hat. Es ist somit kein Notfall im Ausland eingetreten und der BeschwerdefÃ¼hrer begab sich auch erst am 2. MÃ¤rz 2016 zu Dr. C und anschliessend zu Dr. D nach Deutschland in Behandlung. Im Weiteren ist auch in keiner Weise ersichtlich, dass die entsprechende Behandlung nicht in der Schweiz hÃ¤tte durchgefÃ¼hrt werden kÃ¶nnen (vgl. dazu Art. 34 Abs. 2 KVG) und es liegen in Bezug auf Zahnbehandlungen auch keine gravierenden VersorgungslÃ¼cken vor (Eugster, a.a.O., Rz. 551). Es bestand fÃ¼r den BeschwerdefÃ¼hrer somit kein begrÃ¼ndeter medizinischer Anlass, in Deutschland einen Zahnarzt aufzusuchen. Auch aus diesem Grund hat die Beschwerdegegnerin eine KostenÃ¼bernahme fÃ¼r die Behandlung bei Dr. C und Dr. D zu Recht verneint. Zudem besteht auch kein Leistungsanspruch im Umfang dessen, was eine Behandlung in der Schweiz gekostet hÃ¤tte (sogenannte Austauschbefugnis; BGE 131 V 271 E. 3.2).
Entscheid des Versicherungsgerichts VV.2017.36/E vom 6. September 2017
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