tg_gerichte · TVR-2005-31 · 2005-01-01 · de
TVR 2005 Nr. 31


KostenÃ¼bernahme bei ausserkantonaler Hospitalisation, Bedeutung der Spitalliste
Art. 41 Abs. 3 KVG
,
Â§ 14 Abs. 1 und 2 TG KVV
1. Der Kantonsarzt darf fÃ¼r einen Eingriff in einem ausserkantonalen Spital keine Kostengutsprache erteilen, wenn die Behandlung in einem Spital angeboten wird, das sich auf der Thurgauer Spitalliste befindet (E. 4).
2. Bei einer geplanten Eingriffsserie ist es zulÃ¤ssig, nur fÃ¼r jene Eingriffe Kostengutsprache zu erteilen, die nicht im Kanton Thurgau durchgefÃ¼hrt werden, vorausgesetzt, die DurchfÃ¼hrung der Eingriffe in verschiedenen SpitÃ¤lern ist zumutbar (E. 5).
R leidet an einer morbiden Adipositas, weshalb ihr im Jahre 2001 im Kantonsspital Frauenfeld ein Schwedenband implantiert wurde. Dieses Magenband fÃ¼hrte jedoch mit der Zeit zu Problemen, so dass eine Entfernung indiziert war. Der behandelnde Arzt stellte daher beim Kantonsarzt ein Gesuch um Kostengutsprache fÃ¼r ausserkantonale Behandlungen am UniversitÃ¤tsspital in ZÃ¼rich. Dieses wurde abgelehnt mit folgender BegrÃ¼ndung: Â«AbklÃ¤rung/Behandlung im Kanton des zivilrechtlichen Wohnsitzes durchfÃ¼hrbarÂ». Dennoch unterzog sich R, die bei der I-Krankenkasse nicht nur grund-, sondern auch zusatzversichert ist (ganze Schweiz), am UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich dem beabsichtigten Eingriff (Debanding). Bereits vor der Operation war klar, dass sich R einem weiteren Eingriff wÃ¼rde unterziehen mÃ¼ssen. Vorgesehen war das Anlegen eines Magen-Bypasses. Bereits kurz nach dem ersten Eingriff wurde daher beim Kantonsarzt fÃ¼r den zweiten Eingriff ein weiteres Kostengutsprachegesuch fÃ¼r das UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich eingereicht, das der Kantonsarzt mit der BegrÃ¼ndung ablehnte, das Anlegen eines laparoskopischen Magen-Bypasses werde bei Thurgauer Patienten exklusiv im Kantonsspital Schaffhausen durchgefÃ¼hrt. Der Eingriff wurde wiederum am UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich vorgenommen. Der Kantonsarzt verfÃ¼gte schliesslich, dass lediglich Kostengutsprache gemÃ¤ss den Tarifen am Kantonsspital Schaffhausen gesprochen werde. Das mit Rekurs angerufene DFS bestÃ¤tigte diesen Entscheid, weshalb die I-Krankenkasse an das Versicherungsgericht gelangte, das deren Beschwerde teilweise gutheisst.
Aus den ErwÃ¤gungen:
2. Zur BegrÃ¼ndung ihrer AntrÃ¤ge bringt die I-Krankenkasse vor, die Feststellung der Vorinstanz, das Kostengutsprachegesuch vom Februar 2004 sei mit der BegrÃ¼ndung abgewiesen worden, es mÃ¼sse noch abgeklÃ¤rt werden, ob die Behandlung im Kanton Thurgau durchfÃ¼hrbar sei, sei aktenwidrig. Vielmehr sei als BegrÃ¼ndung ausgefÃ¼hrt worden, die Behandlung kÃ¶nne im Kanton des zivilrechtlichen Wohnsitzes durchgefÃ¼hrt werden. Erst das zweite Gesuch sei mit der BegrÃ¼ndung abgelehnt worden, die entsprechende Behandlung wÃ¼rde fÃ¼r Kantonseinwohner des Kantons Thurgau exklusiv im Kantonsspital Schaffhausen durchgefÃ¼hrt. Die Versicherte sei vor der ersten Behandlung im UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich nicht darauf hingewiesen worden, dass die BehandlungsmÃ¶glichkeit am Kantonsspital Schaffhausen mit voller KVG-Deckung bestanden habe. Das Kantonsspital Schaffhausen sei aber nicht auf der kantonalen Spitalliste aufgefÃ¼hrt. Eine Spitalliste mÃ¼sse jedoch abgeschlossen sein und eine sogenannte offene Spitalliste im Kanton Thurgau sei unzulÃ¤ssig. Die ab Februar 2001 gÃ¼ltige Spitalliste enthalte keinen Vorbehalt fÃ¼r weitere ausserkantonale SpitÃ¤ler. Der Spitalliste komme PublizitÃ¤tswirkung zu. Wenn mehrere auswÃ¤rtige Behandlungsorte in Betracht fielen, sei gemÃ¤ss Rechtsprechung des EVG grundsÃ¤tzlich jener zu wÃ¤hlen, der sich auf der Spitalliste des Wohnkantons der versicherten Partei befinde. In diesem Urteil werde auch explizit erwÃ¤hnt, dass der Art. 41 Abs. 3 KVG zugrundeliegende unmittelbare Zweck der Planung und interkantonalen Koordination im Spitalbereich WirtschaftlichkeitsÃ¼berlegungen vorgehe. Auch die Behauptung, das Wahlrecht gemÃ¤ss Art. 41 Abs. 1 KVG bestehe nur im VerhÃ¤ltnis zum Krankenversicherer, sei unbegrÃ¼ndet. Dieses Grundprinzip kÃ¶nne nicht durch kantonales Recht in FÃ¤llen medizinisch indizierter ausserkantonaler Behandlung eingeschrÃ¤nkt werden. Die Spitalplanung obliege gerade dem Kanton, weshalb nicht einzusehen sei, dass im Einzelfall von der selbst aufgestellten Spitalplanung abgewichen werden kÃ¶nne. Eine nicht erteilte Kostengutsprache kÃ¶nne nur schon deshalb nicht als Ablehnungsgrund aufgefÃ¼hrt werden, weil der Kanton nicht berechtigt sei, den bundesrechtlichen Anspruch auf Erstattung der Differenzkosten zu erschweren. Art. 41 Abs. 3 KVG regle abschliessend die Frage der Kostentragung bei medizinisch bedingter ausserkantonaler Hospitalisation. Bei einer versicherten Person, die aus medizinischen GrÃ¼nden die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen Ã¶ffentlichen Spitals beanspruche, mÃ¼sse die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und Tarifen des betreffenden Spitals fÃ¼r Einwohner des Kantons Ã¼bernommen werden. Der Kanton kenne auch keine kantonale Rechtsgrundlage, die den Kantonsarzt ermÃ¤chtige, Versicherte fÃ¼r die DurchfÃ¼hrung von medizinisch notwendigen ausserkantonalen Behandlungen einer konkreten Anstalt Â«seiner WahlÂ» (gemeint ist der Kantonsarzt) zuzuweisen. Umso weniger sei eine solche Zuweisung in Abweichung der kantonalen Spitalliste mÃ¶glich. Anhand der Akten stehe zudem fest, dass die Behandlung von R nicht im Kanton Thurgau hÃ¤tte durchgefÃ¼hrt werden kÃ¶nnen. Somit sei eine ausserkantonale Behandlung medizinisch bedingt gewesen. Auch sei nicht sicher, ob die Behandlung im Kantonsspital Schaffhausen mit derjenigen am UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich gleichzusetzen sei. Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit dÃ¼rfe jedoch gemÃ¤ss Rechtsprechung des EVG erst dann eine Rolle spielen, wenn von gleichwertigen ausserkantonalen Anstalten auszugehen sei, was von Seiten des Kantons nicht erwiesen sei. Man habe auch von R nicht verlangen kÃ¶nnen, dass sie nach der ersten Hospitalisation im UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich eine Nachoperation im Kanton Schaffhausen durchfÃ¼hren lasse.
Dem wird von Seiten des DFS entgegengehalten, das erste Kostengutsprachegesuch sei von Dr. B von der Klinik Hirslanden ausgestellt worden. Geplant gewesen sei eine laparoskopische Bandentfernung sowie eine laparoskopische Implantation eines proximalen Magenbypasses. Die Entfernung des Magenbandes hÃ¤tte im Thurgau durchgefÃ¼hrt werden kÃ¶nnen, hingegen werde die laparoskopische Magenbypassoperation hier nicht angeboten, da es sich um einen relativ neuen Eingriff handle. Der Entscheid des Kantonsarztes sei sicher durch schlechte Erfahrungen in einem anderen Fall beeinflusst worden. Schliesslich habe auch Dr. O die Akten eingehend studiert und man sei zum Schluss gekommen, den Eingriff exklusiv im Kantonsspital Schaffhausen durchfÃ¼hren zu lassen. Dort operiere ein Chirurg, der Ã¼ber Erfahrungen mit laparoskopischen Magenbypassoperationen am UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich verfÃ¼ge. Zudem lÃ¤gen die Kosten weit unterhalb der exorbitanten Kosten des UniversitÃ¤tsspitals ZÃ¼rich. Entsprechend sei dies vom Kantonsarzt so offeriert worden. Die Spitalliste des Kantons Thurgau sei nicht abschliessend. Der Kanton Thurgau sei aufgefordert worden, auch jene Kliniken und SpitÃ¤ler in die Spitalliste aufzunehmen, welche wesentlich zur stationÃ¤ren Versorgung der Thurgauer grundversicherten Patienten beitragen. Dazu gehÃ¶re das Kantonsspital Schaffhausen nicht. Das schliesse aber nicht aus, dass Thurgauer Patienten dort behandelt werden kÃ¶nnten. In einem analogen Fall habe das Verwaltungsgericht bestÃ¤tigt, dass zwischen zwei gleichwertigen Operationen der Kantonsbeitrag auf den gÃ¼nstigeren Tarif habe beschrÃ¤nkt werden dÃ¼rfen.
3. Vorliegend geht es um die Frage, wie hoch der Anteil des Kantons Thurgau an den Spitalbehandlungskosten fÃ¼r die Operationen von R zu bemessen ist. GrundsÃ¤tzlich gilt, dass der Versicherer bei stationÃ¤rer Behandlung die Kosten hÃ¶chstens nach dem Tarif Ã¼bernehmen muss, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG). Wenn nun aber der Versicherte aus medizinischen GrÃ¼nden einen (ausserkantonalen) Leistungserbringer beansprucht, so bemessen sich die Kosten, die der Versicherer zu Ã¼bernehmen hat, nach dem Tarif, der fÃ¼r diesen Leistungserbringer gilt. Das heisst also, es gilt der Tarif des Standortkantons des Leistungserbringers (hier der Kanton ZÃ¼rich). Art. 41 Abs. 2 KVG definiert, wann medizinische GrÃ¼nde vorliegen, damit eine KostenÃ¼bernahme gemÃ¤ss ausserkantonalem Tarif erfolgen muss. Dies ist bei stationÃ¤rer Behandlung dann der Fall, wenn die erforderliche Leistung im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG aufgefÃ¼hrten ausserkantonalen Spital nicht erbracht wird. Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen GrÃ¼nden die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen Ã¶ffentlichen oder Ã¶ffentlich subventionierten Spitals, so Ã¼bernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals fÃ¼r Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons (Art. 41 Abs. 3 KVG).
Beim Anspruch von Art. 41 Abs. 3 KVG handelt es sich um einen bundesrechtlichen und das EidgenÃ¶ssische Versicherungsgericht geht davon aus, dass sich die HÃ¶he des vom Kanton zu Ã¼bernehmenden Anspruchs immer unzweideutig ermitteln lÃ¤sst. Entgegen der Auffassung der BeschwerdefÃ¼hrerin hat Art. 41 Abs. 3 KVG Ã¼berhaupt nichts mit der freien Wahl der Leistungserbringer nach Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG zu tun. Diese Bestimmung besagt nur, dass in dem Fall, in dem ein Versicherter einen wo auch immer in der Schweiz zugelassenen Leistungserbringer wÃ¤hlt, grundsÃ¤tzlich Anspruch auf Leistungen aus der Grundversicherung hat. Davon vÃ¶llig unabhÃ¤ngig zu berechnen ist, wie hoch diese VergÃ¼tung durch in erster Linie den Krankenversicherer und in zweiter Linie allenfalls den Wohnkanton ist.
4. Das Verfahren, um den Anspruch aus Art. 41 Abs. 3 KVG geltend zu machen, ist durch die Kantone zu regeln. Der kantonalen Verfahrensautonomie sind von Bundesrechts wegen insofern Schranken gesetzt, als die Kantone als letzte Instanz eine richterliche BehÃ¶rde zu bestellen haben und Beschwerdelegitimation sowie BeschwerdegrÃ¼nde mindestens im gleichen Umfang wie fÃ¼r die Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das EVG zu gewÃ¤hrleisten sind. Schliesslich darf das Verfahren nicht in der Weise ausgestaltet werden, dass die Durchsetzung des bundesrechtlichen Differenzzahlungsanspruches Ã¼bermÃ¤ssig erschwert oder gar vereitelt wÃ¼rde (BGE 123 V 300, E. 5).
Die Geltendmachung des bundesrechtlichen Differenzzahlungsanspruches nach Art. 41 Abs. 3 KVG ist auf kantonaler Ebene in Â§Â§ 14 ff. TG KVV geregelt. Nach Â§ 14 Abs. 1 TG KVV mÃ¼ssen fÃ¼r ausserkantonale Hospitalisationen in Ã¶ffentlichen oder Ã¶ffentlich subventionierten SpitÃ¤lern von der Ã¼berweisenden Stelle Kostengutsprachen beim Kantonsarzt eingeholt werden. Die Kostengutsprache wird nur erteilt, wenn die ausserkantonale Hospitalisation erfolgt, weil die entsprechende medizinische Behandlung im Kanton nicht erbracht wird und der Leistungserbringer sich auf der Spitalliste gemÃ¤ss Â§ 14 Abs. 1 TG KVV befindet.
Das Verwaltungsgericht hat in TVR 2000, Nr. 38, entschieden, das Fehlen einer vorgÃ¤ngigen Kostengutsprache kÃ¶nne nicht zur Folge haben, dass der Anspruch auf Differenzzahlung nach Art. 41 Abs. 3 KVG erlischt. Die Vorinstanz stÃ¼tzt sich nun bei ihrer Argumentation im Wesentlichen auf den Entscheid VGE 19/2004, in dem es um die Kostendeckung fÃ¼r eine Herzuntersuchung ging. Der ebenfalls mit Zusatz versicherte Patient (Zusatz: ganze Schweiz) unterzog sich seiner Behandlung in ZÃ¼rich, wÃ¤hrenddem sich der Kantonsarzt auf den Standpunkt stellte, die Behandlung sei in Bern vorzunehmen, da mit dem Inselspital eine entsprechende, auch tarifarische Vereinbarung getroffen worden sei. Dies rechtfertige sich auch im Hinblick auf Art. 32 Abs. 1 KVG, der unter anderem den Grundsatz der Wirtschaftlichkeit statuiere.
Zweifelsohne ist an diesem Entscheid festzuhalten, doch ist er mit dem vorliegenden Fall nicht vergleichbar. In jenem Fall befanden sich beide in Betracht kommenden SpitÃ¤ler auf der Spitalliste. Zudem bestand mit dem Inselspital eine feste Tarifvereinbarung zu wesentlich gÃ¼nstigeren Kosten. Vorliegend ist es jedoch so, dass zumindest die erste Operation im Kanton Thurgau hÃ¤tte durchgefÃ¼hrt werden kÃ¶nnen und dass sich das Kantonsspital Schaffhausen nicht auf der Spitalliste des Kantons Thurgau befindet. Dies Ã¼bersieht die Vorinstanz. Zwar hat sie auf Â§ 14 Abs. 3 Ziff. 2 TG KVV noch hingewiesen, zieht aber die entsprechenden Konsequenzen daraus nicht. Diese Bestimmung besagt nÃ¤mlich, dass grundsÃ¤tzlich nur fÃ¼r diejenigen SpitÃ¤ler Kostengutsprache erteilt wird, die sich auf der kantonalen Spitalliste befinden. Nur wenn die entsprechende Behandlung nicht in einem Spital gemÃ¤ss kantonaler Spitalliste erbracht werden kann, darf eine Kostengutsprache fÃ¼r ein anderes Spital geleistet werden (Â§ 14 Abs. 3 TG KVV). Die Bezugnahme auf das Kantonsspital Schaffhausen fÃ¤llt somit von vornherein ausser Betracht. Deshalb kÃ¶nnen sich die Vorinstanz und der Kantonsarzt auch nicht mit dem Argument wehren, im Kanton Schaffhausen hÃ¤tte der Eingriff billiger vorgenommen werden kÃ¶nnen. Der Kantonsarzt hÃ¤tte einen Eingriff dort von vornherein nicht bewilligen dÃ¼rfen, weil Alternativen in SpitÃ¤lern bestehen, die sich auf der Thurgauer Spitalliste befinden. Eine Bezugnahme auf den Tarif am Kantonsspital Schaffhausen fÃ¤llt daher ebenso nicht in Betracht. Das UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich demgegenÃ¼ber ist auf der Spitalliste des Kantons Thurgau zu finden, und zwar fÃ¼r den Leistungsbereich: Â«Alle LeistungenÂ».
5. Die Vorinstanz hat in ihrer Beschwerdeantwort dargelegt, der Kantonsarzt habe den Eingriff von vornherein fÃ¼r fragwÃ¼rdig gehalten, weshalb er sich zuerst mit Dr. O habe besprechen wollen. Schliesslich habe man auf die MÃ¶glichkeit hingewiesen, die Operation am Kantonsspital Schaffhausen vorzunehmen.
Ob es aufgrund der Regelung im KVG dem Kanton Ã¼berhaupt mÃ¶glich ist, die medizinische Notwendigkeit eines Eingriffs in Frage zu stellen, scheint eher zweifelhaft. Das Konzept des KVG Ã¼berlÃ¤sst es grundsÃ¤tzlich dem Versicherer, ob er fÃ¼r einen Eingriff aufkommen will. Wird der Eingriff fÃ¼r notwendig gehalten, treten die Kostenfolgen fÃ¼r den Kanton ein, wenn hierfÃ¼r eine ausserkantonale Hospitalisation notwendig wird. Letztlich kann die Frage aber offen bleiben, weil der Kantonsarzt im Rahmen des negativen Kostengutspracheentscheides entschieden hatte, dass der Eingriff am Kantonsspital Schaffhausen vorgenommen werden kÃ¶nne. Der Kanton Thurgau hat denn auch unter Anwendung der schaffhausischen Tarife bereits gewisse Differenzkosten beglichen. Mit anderen Worten wurde letztlich die Notwendigkeit des Eingriffs doch anerkannt. Fraglich aber ist nach wie vor, welchen Betrag der Kanton Thurgau hierfÃ¼r zu leisten hat.
GrundsÃ¤tzlich hat das EVG bestÃ¤tigt, dass in den FÃ¤llen, in denen ein bestimmter Eingriff an mehreren ausserkantonalen SpitÃ¤lern vorgenommen werden kann und muss, weil er innerkantonal nicht angeboten wird, das Wirtschaftlichkeitsprinzip zur Anwendung gebracht werden darf. In Verbindung mit dem ZweckmÃ¤ssigkeitsprinzip sind bei absoluter Gleichheit oder Gleichwertigkeit der Methoden folgende Kriterien in Betracht zu ziehen: Die Krankheit an sich, Art, Dringlichkeit, IntensitÃ¤t und Dauer der Behandlung, mÃ¶gliche Komplikationen sowie alle fÃ¼r den Erfolg der Behandlung bedeutsamen Faktoren, soziales Umfeld ebenso wie das VerhÃ¤ltnis zu den Ãrzten und zum Pflegepersonal (BGE 127 V 144, E. 4c bb).
Auch wenn es sich bei den beiden vorgenommenen Eingriffen (Debanding und Implantation eines proximalen Magenbypasses) um eine geplante Eingriffsserie handelt, so handelt es sich doch um zwei verschiedene Eingriffe, wovon der eine grundsÃ¤tzlich unabhÃ¤ngig vom anderen durchgefÃ¼hrt werden kann. Darauf deutet nicht zuletzt auch die Tatsache hin, dass fÃ¼r beide Eingriffe ein separates Kostengutsprachegesuch eingereicht wurde. Es ist zwar nicht zu bestreiten, dass es gewisse Vorteile mit sich bringt, wenn die beiden Operationen vom gleichen Arzt vorgenommen werden. Es wÃ¤re aber nicht unzumutbar gewesen, wenn die BeschwerdefÃ¼hrerin das Debanding am Kantonsspital Frauenfeld hÃ¤tte durchfÃ¼hren lassen, wo der Eingriff unbestrittenermassen hÃ¤tte durchgefÃ¼hrt werden kÃ¶nnen und wo im Jahre 2001 das Magenband bereits implantiert worden ist. Unter diesen UmstÃ¤nden durfte der Kantonsarzt das Kostengutsprachegesuch fÃ¼r den ersten Eingriff ablehnen.
DemgegenÃ¼ber hÃ¤tte er die KostenÃ¼bernahme fÃ¼r den zweiten Eingriff nur dann ablehnen dÃ¼rfen, wenn er eine gÃ¼nstigere Variante aufgezeigt hÃ¤tte an einem Spital, das sich auf der Thurgauer Spitalliste befindet. Ohne solche Alternativen aufzuzeigen aber hÃ¤tte der Kantonsarzt den Eingriff am UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich bewilligen mÃ¼ssen. Daher ist die Beschwerde in dem Sinne teilweise gutzuheissen, als der Kanton Thurgau verpflichtet wird, die Differenzkosten fÃ¼r den zweiten Eingriff (Einsetzen eines laparoskopischen Magen-Bypasses) zu Ã¼bernehmen.
Entscheid vom 2. November 2005
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