tg_gerichte · TVR-2012-34 · 2012-01-01 · de
TVR 2012 Nr. 34


Ausnahmsweise KostenÃ¼bernahme fÃ¼r Ergotherapie nach dreijÃ¤hriger Behandlungsdauer des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang
Art. 999 Anhang Ziff 404 GgV
,
Art. 13 Abs. 2 IVG
,
Art. 2 Abs. 3 GgV
Eine Ergotherapie beim Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV Anhang wird auf maximal drei Jahre begrenzt. Jedoch ist eine VerlÃ¤ngerung dann mÃ¶glich, wenn die versicherte Person auch unter einer lÃ¤nger dauernden Ergotherapie immer noch eine objektiv (d.h. mittels neuropsychologischer Testung) erfassbare Verbesserung ihrer TeilÂ­leistungsstÃ¶rungen zeigt, was ein schlÃ¼ssiges Kriterium darstellt und eine im Einzelfall gerechte LÃ¶sung zulÃ¤sst.
M, geboren am 17. September 1998, leidet unter dem Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV Anhang. Mit Mitteilungen vom 23. August 2006 leistete die IV-Stelle des Kantons Thurgau Kostengutsprache fÃ¼r medizinische Massnahmen und Ã¼bernahm die Kosten fÃ¼r die ambulante Ergotherapie fÃ¼r vorerst zwei Jahre. Am 18. September 2008 wurde die Kostengutsprache fÃ¼r die Ergotherapie um ein Jahr bis am 25. April 2009 verlÃ¤ngert.
Am 5. Dezember 2011 beantragte die P erneut die KostenÃ¼bernahme fÃ¼r die Ergotherapie. Nach Erlass des Vorbescheids verneinte dies die IV-Stelle mit VerfÃ¼gung vom 20. MÃ¤rz 2012 und der BegrÃ¼ndung, dass die Kosten fÃ¼r eine Ergotherapie lÃ¤ngstens fÃ¼r drei Jahre Ã¼bernommen werden kÃ¶nnten.
Dagegen erhob die P am 3. Mai 2012 Beschwerde. Am 16. Juli 2012 ersuchte der verfahrensleitende VizeprÃ¤sident des Versicherungsgerichts das BSV um Beantwortung der Frage, ob Ziff. 1015.2.1 des Kreisschreibens Ã¼ber die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) gesetzes- respektive verordnungskonform sei und ob bei Vorliegen eines Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang eine Ergotherapie von lediglich drei Jahren mÃ¶glich sei oder ob von dieser Bestimmung abgewichen werden kÃ¶nne. Dazu nahm das BSV am 16. August 2012 Stellung. Das Versicherungsgericht heisst die Beschwerde in dem Sinne gut, als dass es die Sache zu weiteren medizinischen AbklÃ¤rungen an die IV-Stelle zurÃ¼ckweist.
Aus den ErwÃ¤gungen:
2. Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, fÃ¼r welche diese Massnahmen gewÃ¤hrt werden. Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG i.V. mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgefÃ¼hrt. Das EidgenÃ¶ssische Departement des Innern kann die Liste jÃ¤hrlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung fÃ¼r die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht Ã¼bersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die fÃ¼r die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sÃ¤mtliche Vorkehren, die nach bewÃ¤hrter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmÃ¤ssiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). GemÃ¤ss Ziff. 1015.1 KSME ist die Ergotherapie im Rahmen von medizinischen Massnahmen gemÃ¤ss Art. 13 IVG jeweils fÃ¼r zwei Jahre zu verfÃ¼gen. FÃ¼r das Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV Anhang ist eine VerlÃ¤ngerung fÃ¼r ein Jahr jedoch nur einmal und nur auf fachÃ¤rztlich begrÃ¼ndetes Gesuch hin mÃ¶glich (Ziff. 015.2.1 KSME).
3.
3.1 Im vorliegenden Fall ist unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin bereits die Kosten fÃ¼r die Ergotherapie von drei Jahren Ã¼bernommen hat (26. April 2006 bis 25. April 2009). Die KSME schreibt eine maximale Dauer von insgesamt drei Jahren vor.
3.2 Verwaltungsweisungen sind fÃ¼r das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich, sondern nur soweit zu berÃ¼cksichtigen, als sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen (vgl. Urteil des Bundesgerichts I 98/2003 vom 5. Dezember 2003, E. 1.1). GemÃ¤ss KSME Ziff. 1015.2.1 wird die Ergotherapie beim Geburtsgebrechen Ziff. 404 Anhang im Ergebnis auf maximal drei Jahre begrenzt. In der Vernehmlassung vom 16. August 2012 begrÃ¼ndet das BSV diese Bestimmung damit, dass nach drei Jahren Ergotherapie in der Regel keine Verbesserung des Krankheitsbildes mehr zu erwarten sei, wobei diesbezÃ¼glich auf den Forschungsstand verwiesen wird. Dies erscheint nachvollziehbar. Insofern ist Ziff. 1015.201 KSME auch nicht zu beanstanden, wenn damit grundsÃ¤tzlich eine rechtsgleiche Behandlung der Versicherten erreicht wird und wenn Ausnahmen zulÃ¤ssig sind, wie dies auch vom BSV ausgefÃ¼hrt wird. So ist eine VerlÃ¤ngerung (gemÃ¤ss BSV) dann mÃ¶glich, wenn die versicherte Person auch unter einer lÃ¤ngerdauernden Ergotherapie immer noch eine objektiv (das heisst mittels neuropsychologischer Testung) erfassbare Verbesserung ihrer TeilleistungsstÃ¶rungen zeigt, was ein schlÃ¼ssiges Kriterium darstellt und eine im Einzelfall gerechte LÃ¶sung zulÃ¤sst. GrundsÃ¤tzlich gilt nÃ¤mlich auch hier, dass jede medizinische Massnahme wissenschaftlich anerkannt, notwendig, einfach und zweckmÃ¤ssig sein muss (Meyer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz Ã¼ber die Invalidenversicherung, 2. Aufl., ZÃ¼rich/Basel/Genf 2010, S. 160).
3.3 Im vorliegenden Fall fehlt es jedoch an aktuellen medizinischen Unterlagen. Der letzte medizinische Bericht von Dr. med. T datiert vom 11. Februar 2010. Es lÃ¤sst sich daher weder beantworten, ob Ã¼berhaupt noch eine Indikation fÃ¼r die WeiterfÃ¼hrung der Ergotherapie vorliegt (was von der BeschwerdefÃ¼hrerin lediglich behauptet wird), noch ob die Voraussetzungen dafÃ¼r gegeben sind, dass die entsprechenden Kosten auch nach drei Jahren Behandlungsdauer ausnahmsweise noch von der Beschwerdegegnerin zu tragen wÃ¤ren. DiesbezÃ¼glich hÃ¤tte die Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 ATSG) weitere AbklÃ¤rungen vornehmen oder zumindest die BeschwerdefÃ¼hrerin auffordern mÃ¼ssen, aktuelle medizinische Berichte einzureichen, falls solche bereits vorhanden sein sollten.
Entscheid vom 12. September 2012
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