tg_gerichte · TVR-2000-38 · 2000-01-01 · de
TVR 2000 Nr. 38


RÃ¼ckerstattung fÃ¼r Mehrkosten infolge ausserkantonaler Hospitalisation. Sachliche ZustÃ¤ndigkeit im Beschwerdeverfahren. Legitimation. Geltungsbereich der Untersuchungsmaxime
Art. 41 Abs. 3 KVG
,
Â§ 14 Abs. 4 TG KVV
,
Â§ 16 Abs. 2 TG KVV
,
Â§ 54 VRG
1. Zur Beurteilung von AnsprÃ¼chen nach Art. 41 Abs. 3 KVG ist das Verwaltungs- und nicht das Versicherungsgericht zustÃ¤ndig (E. 1a).
2. Der Krankenversicherer ist zur Geltendmachung von AnsprÃ¼chen nach Art. 41 Abs. 3 KVG legitimiert (E. 1b).
3. Bei der Vorschrift von Â§ 14 Abs. 4 TG KVV, wonach die Kostengutsprache bei Spitaleintritt vorliegen muss, handelt es sich um eine Ordnungsvorschrift, deren Nichtbeachtung nicht den Untergang des RÃ¼ckerstattungsanspruchs nach Art. 41 Abs. 3 KVG zur Folge hat. Dasselbe gilt fÃ¼r die Vorschrift von Â§ 16 Abs. 2 TG KVV, wenn die Anzeige erst nach der siebentÃ¤gigen Frist erfolgt (E. 2aâc).
4. Auch der Kantonsarzt ist bei der PrÃ¼fung von RÃ¼ckerstattungsansprÃ¼chen nach Art. 41 Abs. 3 KVG dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Grundsatz der Untersuchungsmaxime unterworfen (E. 2d).
Die E Krankenversicherung stellte am 27. Januar 1997 beim Gesundheitsamt des Kantons Thurgau mehrere Begehren um Ausrichtung des Kantonsbeitrags nach Art. 41 Abs. 3 KVG. Das Gesundheitsamt des Kantons Thurgau antwortete daraufhin, dass Direktzahlungen an die Krankenversicherer nur nach bewilligter Kostengutsprache ausgerichtet wÃ¼rden. Die eingereichten Rechnungen wurden zurÃ¼ckgesandt. Mit Schreiben vom 14. Februar 1997 ersuchte die E das Gesundheitsamt um WiedererwÃ¤gung, da es nicht angehen kÃ¶nne, dass der Krankenversicherer die Verantwortung fÃ¼r VersÃ¤umnisse der Leistungserbringer tragen mÃ¼sse. Die medizinische Indikation fÃ¼r den ausserkantonalen Spitalaufenthalt sei bei den eingereichten FÃ¤llen unbestritten. Der Kanton Thurgau sei daher verpflichtet, die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals fÃ¼r Kantonseinwohner zu Ã¼bernehmen. Nach einem weiteren Schriftenwechsel teilte das Gesundheitsamt mit, dass der Kanton gestÃ¼tzt auf die TG KVV die Behandlungskosten nur Ã¼bernehme, wenn er Kostengutsprache geleistet habe. FÃ¼r NotfÃ¤lle sei keine Kostengutsprache notwendig, doch mÃ¼ssten diese innerhalb von sieben Tagen dem Kantonsarzt gemeldet werden. In der Folge verfÃ¼gte der Kantonsarzt, die Voraussetzungen fÃ¼r die Ãbernahme der Kosten seien bei allen Begehren der E nicht gegeben. Den dagegen erhobenen Rekurs wies das DFS ab. Die E erhebt Beschwerde beim Verwaltungsgericht, welches im wesentlichen gutheisst und die Sache zwecks ergÃ¤nzenden AbklÃ¤rungen und zum Neuentscheid an den Kantonsarzt zurÃ¼ckweist.
Aus den ErwÃ¤gungen:
1. a) Es fragt sich zunÃ¤chst einmal, wer zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zustÃ¤ndig ist, das Verwaltungsgericht oder das Versicherungsgericht. Es geht um einen Anspruch nach Art. 41 Abs. 3 KVG. Das EidgenÃ¶ssische Versicherungsgericht hat in BGE 123 V 290 ff. festgehalten, dass weder das KVG noch die dazu gehÃ¶rigen Verordnungen die ZustÃ¤ndigkeit und das Verfahren zur Geltendmachung und allenfalls gerichtlicher Durchsetzung von AnsprÃ¼chen gegen den Wohnkanton des Versicherten regeln. Die Regelung der ZustÃ¤ndigkeit und des Verfahrens auf kantonaler Ebene im Anwendungsbereich von Art. 41 Abs. 3 KVG sei somit grundsÃ¤tzlich Sache der Kantone. Vorliegend handelt es sich weder um eine Streitigkeit zwischen Versicherung und Versichertem nach Art. 86 KVG, noch um eine Streitigkeit zwischen Versicherung und Leistungserbringer im Sinne von Art. 89 KVG. Ein Fall von Â§ 69a Abs. 1 Ziff. 1 VRG liegt somit nicht vor. In den spezialrechtlichen kantonalen Bestimmungen der TG KVG oder der TG KVV finden sich keinerlei Verfahrensbestimmungen, die auf den vorliegenden Fall (Streitigkeit zwischen Wohnkanton und Versicherer) zutreffen. Dementsprechend gelten, auch wenn das EidgenÃ¶ssische Versicherungsgericht davon ausgeht, dass es sich beim Anspruch nach Art. 41 Abs. 3 KVG um einen Anspruch sozialversicherungsrechtlicher Natur im Sinne von Art. 128 OG handelt, die allgemeinen Verfahrensbestimmungen des VRG. Es ist daher das Verwaltungsgericht und nicht das Versicherungsgericht zur Behandlung der Beschwerde zustÃ¤ndig.
b) (â¦) Honorarschuldner einer von einem Leistungserbringer erbrachten Leistung ist gemÃ¤ss Art. 42 KVG grundsÃ¤tzlich der Versicherte (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 77). In verfahrensmÃ¤ssiger Hinsicht wird in der noch spÃ¤rlichen Literatur zum KVG indessen im Anwendungsbereich von Art. 41 Abs. 2 KVG von der primÃ¤ren Leistungspflicht des Krankenversicherers ausgegangen (Maurer, a.a.O., S. 74 f.). Wenn ein medizinischer Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 2 KVG vorliege, geniesse der Versicherte fÃ¼r diese Leistung den vollen Tarifschutz. Der Versicherer mÃ¼sse den im auswÃ¤rtigen Tarif festgesetzten, meistens hÃ¶heren Preis bezahlen. Der Versicherer, der wegen des hÃ¶heren auswÃ¤rtigen Tarifs einen Mehrpreis bezahlt habe, kÃ¶nne diesen dann vom Wohnsitzkanton des Versicherten zurÃ¼ckfordern. Somit gehe die Tarifdifferenz letztlich zu Lasten des Wohnkantons. Im RÃ¼ckforderungsverfahren kÃ¶nne der Krankenversicherer nach der sinngemÃ¤ss anwendbaren Sonderregel des Art. 121 Abs. 2 KVV die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person (vgl. hierzu das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Obwalden vom 17. November 1998 i. S. H gegen G). Die auch von Seiten der Vorinstanz unbestrittene Legitimation der BeschwerdefÃ¼hrerin ist somit gegeben. Auf die Beschwerde ist daher einzutreten.
c) Da es sich vorliegend um einen Anspruch aus dem KVG handelt, ist zur Beurteilung des Falles letztinstanzlich das EidgenÃ¶ssische Versicherungsgericht zustÃ¤ndig. Dementsprechend richtet sich die Kognition des Verwaltungsgerichtes nach Â§ 56 Abs. 3 VRG i.V. mit Art. 132 OG.
2. a) Die BeschwerdefÃ¼hrerin macht gegenÃ¼ber dem Kanton Thurgau einen Anspruch aus Art. 41 Abs. 3 KVG geltend. Dieser bestimmt, dass der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals fÃ¼r Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons Ã¼bernimmt, falls die versicherte Person aus medizinischen GrÃ¼nden die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons Ã¶ffentlich oder Ã¶ffentlich subventionierten Spitals beansprucht. In den kantonalen AusfÃ¼hrungsvorschriften zum KVG wird das Verfahren insofern geregelt, als fÃ¼r ausserkantonale Hospitalisationen grundsÃ¤tzlich eine Kostengutsprache des Kantonsarztes vorliegen muss, wobei das Gesuch durch die einweisende Stelle einzureichen ist (Â§ 14 Abs. 1 TG KVV). Die Kostengutsprache muss zudem bei Spitaleintritt vorliegen (Â§ 14 Abs. 4 TG KVV). Liegt keine Kostengutsprache vor, kommt der Kanton fÃ¼r die Behandlungskosten nicht auf (Â§ 15 Abs. 1 TG KVV). Keine Kostengutsprache ist notwendig, wenn ein Notfall vorliegt oder wenn die Patientinnen und Patienten von einem Ã¶ffentlichen oder Ã¶ffentlich subventionierten, im Kanton gelegenen Spital Ã¼berwiesen werden. Diese FÃ¤lle sind allerdings dem Kantonsarzt innert sieben Tagen zu melden (Â§ 16 Abs. 1 und 2 TG KVV).
b) ZunÃ¤chst stellt sich die Frage, ob der sich aus Art. 41 Abs. 3 KVG ergebende Anspruch auf RÃ¼ckzahlung verwirkt ist, wenn die Kostengutsprache fÃ¼r die ausserkantonale Hospitalisation nicht rechtzeitig vorliegt. Der Sinn der Bestimmung von Â§ 14 Abs. 4 TG KVV liegt zweifelsfrei darin, dass der Kanton noch rechtzeitig vor dem ausserkantonalen Spitaleintritt prÃ¼fen kann, ob fÃ¼r diesen Aufenthalt eine medizinische Notwendigkeit gegeben ist. In Ã¤hnlichem Sinne ist auch die Bestimmung von Â§ 16 Abs. 2 TG KVV zu verstehen, wonach in FÃ¤llen, in denen eine Kostengutsprache nicht notwendig ist, diese innert sieben Tagen dem Kantonsarzt zu melden sind. GrundsÃ¤tzlich geht es in beiden FÃ¤llen darum, dass die BegrÃ¼ndung fÃ¼r die ausserkantonale Hospitalisation Ã¼berprÃ¼ft werden kann. Da es sich beim Anspruch aus Art. 41 Abs. 3 KVG um einen bundesrechtlichen Anspruch handelt, darf dieser durch kantonales Recht weder erschwert, noch verunmÃ¶glicht werden. Die E verweist hierzu auf das bereits erwÃ¤hnte Urteil des Verwaltungsgerichtes des Kantons Obwalden, wonach es sich bei solchen Vorschriften lediglich um Ordnungsvorschriften handle, deren Nichtbeachtung nicht den Untergang des Anspruchs zur Folge haben kÃ¶nne. Dieser Auffassung ist zuzustimmen. Bei den Bestimmungen von Â§ 14 ff. TG KVV handelt es sich um kantonales AusfÃ¼hrungsrecht. Das Verwaltungsgericht hat in einem Fall betreffend Sonderschuleintritt in TVR 1995 Nr. 12 E. 2c entschieden, dass es sich bei der Pflicht, vorgÃ¤ngig eine Kostengutsprache einzuholen, um eine Obliegenheit handelt. Die Verletzung dieser Obliegenheit kÃ¶nne aber nicht bewirken, dass allein aus diesem Grund eine Kostenbeteiligung verweigert werden kÃ¶nne. Dies muss im vorliegenden Fall umso mehr gelten, als die BeschwerdefÃ¼hrerin in der Regel beim Spitaleintritt eines ihrer Versicherten noch keine Kenntnis vom Fall hat und somit nicht selbst das Kostengutsprachegesuch stellen kann. Auch gegenÃ¼ber den Leistungserbringern (ausserkantonale SpitÃ¤ler) fehlt in der Regel die MÃ¶glichkeit, diese zur Einreichung eines Kostengutsprachegesuchs anzuhalten. Es darf nicht vergessen werden, dass sowohl nach der TG KVV als auch gemÃ¤ss dem Formular zur Einholung der Kostengutsprache grundsÃ¤tzlich entweder der behandelnde Arzt oder das behandelnde Spital dafÃ¼r zustÃ¤ndig ist. Es wÃ¼rde nun aber dem Sinn von Art. 41 Abs. 3 KVG widersprechen, wenn der Versicherer die Folgen eines VersÃ¤umnisses zu tragen hÃ¤tte, das nicht in seinem Verantwortlichkeitsbereich liegt. Im Ã¼brigen sei darauf hingewiesen, dass laut Â§ 16 Abs. 1 TG KVV fÃ¼r NotfÃ¤lle und fÃ¼r Hospitalisation von Patienten, die von einem Ã¶ffentlichen oder Ã¶ffentlich subventionierten, im Kanton gelegenen Spital Ã¼berwiesen werden, gerade keine Pflicht zur Einreichung eines Kostengutsprachegesuchs besteht. Hier besteht lediglich eine Anzeigepflicht innert sieben Tagen. Auch die Missachtung dieser Frist kann selbstredend nicht den Untergang des Anspruchs des Versicherers zur Folge haben. Dementsprechend kann als Zwischenergebnis festgehalten werden, dass der Anspruch der BeschwerdefÃ¼hrerin auf RÃ¼ckerstattung, trotz offensichtlich noch nicht eingereichter Kostengutsprachegesuche beziehungsweise verspÃ¤teter Anzeigen, nicht untergegangen ist.
c) Auch wenn es sich bei den Vorschriften von Â§ 14 Abs. 4 und Â§ 16 Abs. 2 TG KVV lediglich um Ordnungsbestimmungen handelt, so bedeutet dies noch nicht, dass deren Nichtbeachtung keinerlei Rechtsfolgen hÃ¤tte. FÃ¼r die FÃ¤lle von Â§ 16 TG KVV hat die Missachtung der Anzeigepflicht zur Folge, dass der Kanton nicht fÃ¼r die Kosten aufzukommen hat, sofern eine Verlegung im Sinne von Â§ 16 Abs. 3 TG KVV mÃ¶glich gewesen wÃ¤re. Die Verletzung der Pflicht, vorgÃ¤ngig eine Kostengutsprache einzuholen, kann etwa dann Folgen zeitigen, wenn das verspÃ¤tet gestellte Gesuch zur Folge hat, dass die Notwendigkeit der ausserkantonalen Hospitalisation nicht mehr beurteilt werden kann. Nicht zu prÃ¼fen ist an dieser Stelle, wer die Kosten zu Ã¼bernehmen hÃ¤tte, wenn der Kanton in den genannten FÃ¤llen die Erstattung seines Beitrags zu Recht verweigert.
d) Im Sozialversicherungsrecht allgemein und somit auch in der Krankenversicherung gilt der Untersuchungsgrundsatz: Der Versicherer und im Streitfall der Richter hat den fÃ¼r die Entscheidung massgebenden Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln und dadurch fÃ¼r die Beschaffung der notwendigen Beweisunterlagen zu sorgen. Art. 87 lit. c KVG hÃ¤lt diesen Grundsatz nur fÃ¼r die kantonalen Versicherungsgerichte fest, er gilt jedoch sinngemÃ¤ss auch fÃ¼r die Versicherer und die Verwaltung, wenn sie Entscheidungen zu treffen haben (Maurer, a.a.O., S. 164). Die Beurteilung der von der BeschwerdefÃ¼hrerin aus Art. 41 Abs. 3 KVG abgeleiteten AnsprÃ¼che ist erstinstanzlich Sache des Kantonsarztes. Damit ist auch er im Hinblick auf seinen Entscheid an die Untersuchungsmaxime gebunden, das heisst, er hat von Amtes wegen sÃ¤mtliche Beweismittel zu erheben, damit er einen Entscheid treffen kann. Als die BeschwerdefÃ¼hrerin am 27. Januar 1997 das Gesuch um RÃ¼ckerstattung der DifferenzbetrÃ¤ge stellte, hÃ¤tte dieses vom Gesundheitsamt zunÃ¤chst einmal wegen der Vorschrift von Â§ 5 Abs. 3 VRG an den Kantonsarzt weitergeleitet werden mÃ¼ssen. Dieser wÃ¤re dann aufgrund der Untersuchungsmaxime verpflichtet gewesen, den Sachverhalt von sich aus soweit abzuklÃ¤ren, dass er einen Entscheid hÃ¤tte fÃ¤llen kÃ¶nnen. Bereits aus dem Formular der SanitÃ¤tsdirektorenkonferenz wird klar, dass dieses nicht von der Versicherung, sondern von den einweisenden beziehungsweise behandelnden Stellen auszufÃ¼llen ist. Anstatt formalistisch darauf zu beharren, die E habe diese Formulare vorzulegen, hÃ¤tte der Kantonsarzt von sich aus bei diesen Stellen die entsprechenden Unterlagen verlangen mÃ¼ssen, um die Gesuche beurteilen zu kÃ¶nnen. Dies ist jedoch bis heute nicht geschehen. Es ist daher nicht mÃ¶glich, Ã¼ber die von der BeschwerdefÃ¼hrerin gestellten AnsprÃ¼che zu urteilen. Die Sache ist daher an den Kantonsarzt zurÃ¼ckzuweisen, damit er die entsprechenden Unterlagen bei den ausserkantonalen SpitÃ¤lern einholt, um dann Ã¼ber die AnsprÃ¼che zu entscheiden. Die RÃ¼ckweisung rechtfertigt sich umso mehr, als der Kantonsarzt die Gesuche als Fachperson beurteilen kann, wÃ¤hrenddem das Verwaltungsgericht eine solche Fachperson beiziehen mÃ¼sste. Die Beschwerde kann daher â verglichen mit den gestellten AntrÃ¤gen â nur teilweise gutgeheissen werden.
Entscheid vom 8. November 2000
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