tg_gerichte · TVR-2023-28 · 2023-01-01 · de
TVR 2023 Nr. 28


Ãbernahme der Kosten medizinisch indizierter Transporte; Frage der BeschrÃ¤nkung auf den Transport zum Leistungserbringer.
Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG
,
Art. 33 lit. g KVV
,
Art. 56 KVV
,
Art. 26 KLV
Welche Transporte von der KostenÃ¼bernahmepflicht erfasst sind, ergibt sich durch Auslegung von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V. mit Art. 26 Abs. 1 KLV. Ausgangspunkt bildet dabei der Wortlaut dieser Normen. Weder dem deutschen ("einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten") noch dem franzÃ¶sischen ("une contribution aux frais de transport mÃ©dicalement nÃ©cessaires ainsi quâaux frais de sauvetage") noch dem italienischen ("un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio") Wortlaut von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG kann entnommen werden, dass dem Verordnungsgeber die Kompetenz hÃ¤tte eingerÃ¤umt werden sollen, medizinisch notwendige Transporte auf den Transport zum Leistungserbringer zu beschrÃ¤nken.
Gegen eine solche einschrÃ¤nkende Interpretation von Art. 26 Abs. 1 KLV spricht auch, dass die Transportkosten nicht vollumfÃ¤nglich Ã¼bernommen werden, sondern gemÃ¤ss Art. 26 KLV in zweierlei Hinsicht beschrÃ¤nkt werden: Zu entgelten sind nur 50% der Transportkosten und dies nur bis zu einem maximalen Betrag von Fr. 500.-- pro Kalenderjahr. Dies stellt sicher, dass der Beitrag an die Transportkosten im VerhÃ¤ltnis zu den eigentlichen Behandlungskosten bescheiden ausfÃ¤llt. DafÃ¼r, dass der Gesetz- und Verordnungsgeber beabsichtigt hÃ¤tte, diesen Beitrag zusÃ¤tzlich zu halbieren, indem nur die Fahrt zum Leistungserbringer, nicht aber die Fahrt zurÃ¼ck nach Hause eine Pflichtleistung auslÃ¶sen soll, bestehen keine Anhaltspunkte.
Der BeschwerdefÃ¼hrer war bei der Versicherungsgesellschaft G (Beschwerdegegnerin) obligatorisch im Sinne des KVG versichert. Er reichte der Beschwerdegegnerin zwei Quittungen fÃ¼r Transportkosten des Rotkreuz-Fahrdienstes Ã¼ber je Fr. 47.-- ein. Es betraf dies einen Transport vom 9. Dezember 2021 von I in die Klinik S und einen Transport vom 13. Dezember 2021 von der Klinik S zurÃ¼ck nach B, dem Wohnort des BeschwerdefÃ¼hrers. Die Beschwerdegegnerin Ã¼bernahm die hÃ¤lftigen Kosten fÃ¼r den Transport vom 9. Dezember 2021 in die Klinik, nicht aber die Kosten fÃ¼r den RÃ¼cktransport von 13. Dezember 2021 nach Hause. Mit Schreiben vom 31. Mai 2021 fÃ¼hrte die Beschwerdegegnerin auf Nachfrage aus, ein Beitrag an die Transportkosten sei nur fÃ¼r die medizinisch indizierte Fahrt zu einem Leistungserbringer, nicht aber fÃ¼r den RÃ¼cktransport geschuldet. Mit VerfÃ¼gung vom 2. Juni 2022 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrer Leistungsablehnung fest. Die vom BeschwerdefÃ¼hrer hiergegen erhobene Einsprache wies sie ab. Gegen den Ein-spracheentscheid erhob der BeschwerdefÃ¼hrer Beschwerde. Das Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht heisst diese gut.
Aus den ErwÃ¤gungen:
2. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung Ã¼bernimmt die Kosten fÃ¼r die Leistungen gemÃ¤ss den Art. 25 bis 31 nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung Ã¼bernimmt die Kosten fÃ¼r die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemÃ¤ss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten. Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG nennt als Leistungserbringer Transport- und Rettungsunternehmen. GemÃ¤ss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat die nicht von Ãrzten oder Ãrztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG sowie die Leistungen nach Art. 26, 29 Abs. 2 lit. a und c und Art. 31 Abs. 1 KVG nÃ¤her. Zufolge Art. 33 Abs. 5 KVG kann er die Aufgaben dem Departement oder dem Bundesamt Ã¼bertragen. Art. 56 KVV statuiert unter dem 9. Abschnitt "Transport- und Rettungsunternehmen": "Transport- und Rettungsunternehmen werden zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfÃ¼llen: a. Sie sind nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tÃ¤tig sind, zugelassen. b. Sie haben mit den Versicherern, zulasten deren sie tÃ¤tig (sein) mÃ¶chten, einen Vertrag Ã¼ber die DurchfÃ¼hrung von Transporten und Rettungen, abgeschlossen. c. Sie weisen nach, dass sie die QualitÃ¤tsanforderungen nach Artikel 58g erfÃ¼llen." Durch Art. 33 lit. g KVV hat der Bundesrat das EDI ermÃ¤chtigt, den in Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten zu bezeichnen. In der vom EDI erlassenen KLV wird in Art. 26 festgehalten: "
1
Die Versicherung Ã¼bernimmt 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, fÃ¼r die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen Ã¶ffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulÃ¤sst. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 500 Franken Ã¼bernommen.
2
Der Transport hat in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen."
3. Unbestritten ist, dass dem BeschwerdefÃ¼hrer die von ihm geltend gemachten Kosten fÃ¼r einen Transport durch den Rotkreuz-Fahrdienst angefallen sind. Die Beschwerdegegnerin anerkennt auch, dass es sich dabei um ein zugelassenes Transportunternehmen im Sinne von Art. 56 KVV handelt. Dies entspricht denn auch der Rechtsprechung des Verwaltungsgerichts (vgl. TVR 2019 Nr. 31; bestÃ¤tigt durch das Urteil des Bundesgerichts 9C_540/2019 vom 14. Januar 2020). Unbestritten ist weiter, dass auch die Transportfahrt vom 13. Dezember 2021 medizinisch indiziert war. (â¦.) Unbestritten ist schliesslich auch, dass der BeschwerdefÃ¼hrer fÃ¼r den Transport weder auf ein mit medizinischen GerÃ¤tschaften versehenes Ambulanzfahrzeug noch auf die Begleitung durch medizinisches Fachpersonal angewiesen war. Auch ist weder behauptet noch ersichtlich, dass der Fahrtweg von S nach B unwirtschaftlich lang gewesen wÃ¤re, zumal davon auszugehen ist, dass es sich bei der Klinik S und beim Operateur um geeignete, anerkannte und im Wahlrecht des BeschwerdefÃ¼hrers liegende Leistungserbringer handelte.
4.
4.1 Die Beschwerdegegnerin beruft sich zur Ablehnung eines Transportkostenbeitrages einzig auf den Wortlaut von Art. 26 Abs. 1 KLV, wo von Krankentransporten "zu" Leistungserbringern die Rede ist. Die Beschwerdegegnerin schliesst daraus, dass der Verordnungsgeber die Beitragspflicht fÃ¼r die RÃ¼ckfahrt vom Leistungserbringer an den Wohnort des Versicherten habe ausschliessen wollen. Dieser Ansicht kann - wie die nachfolgenden ErwÃ¤gungen deutlich machen - nicht gefolgt werden.
4.2 Das Bundesgericht hat sich zu dieser Frage, soweit ersichtlich, bislang noch nie explizit geÃ¤ussert. In dem vom BeschwerdefÃ¼hrer angerufenen Fall aus dem Kanton ZÃ¼rich hat das Bundesgericht in seinem Urteil 9C_408/2018 vom 10. September 2018 die Kostenbeitragspflicht fÃ¼r den Transport von einem Spital, in welches jener Versicherte notfallmÃ¤ssig eingeliefert worden war, zurÃ¼ck in das von diesem bewohnte Alters- und Pflegezentrum abgelehnt, weil die medizinische Notwendigkeit des Spezialtransports nicht ausgewiesen war. Die von jener Krankenversicherung aufgeworfene Frage nach der Leistungspflicht gemÃ¤ss Art. 26 Abs. 1 KLV bei RÃ¼cktransporten (darin sei lediglich der Transport "zu einem zugelassenen Leistungserbringer" geregelt) liess das Bundesgericht ausdrÃ¼cklich offen (Urteil 9C_408/2018, E. 4.3).
4.3 Welche Transporte von der KostenÃ¼bernahmepflicht erfasst sind, ergibt sich durch Auslegung von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V. mit Art. 26 Abs. 1 KLV. Ausgangspunkt bildet dabei der Wortlaut dieser Normen. Vom daraus abgeleiteten Sinn ist nur abzuweichen, wenn triftige GrÃ¼nde dafÃ¼r bestehen, dass der Gesetzgeber diesen nicht gewollt haben kann. Solche GrÃ¼nde kÃ¶nnen sich insbesondere aus der Entstehungsgeschichte der Norm, aus ihrem Zweck oder aus dem Zusammenhang mit anderen Vorschriften ergeben (vgl. zur Auslegung eingehend BGE 143 III 385 E. 4.1; 141 II 262 E. 4, je mit zahlreichen Hinweisen). Das Bundesgericht stellte im oben erwÃ¤hnten Urteil 9C_408/2018 (E. 3.2) wesentlich darauf ab, dass sich in sÃ¤mtlichen Sprachfassungen von Art. 26 KLV deutlich ergebe, dass der Krankentransport nur dann Pflichtleistung sei, wenn er im konkreten Fall aufgrund spezifischer medizinischer Anforderungen (Abs. 2 der Bestimmung) nÃ¶tig ist, denen ein anderes Ã¶ffentliches oder privates Transportmittel nicht gerecht wird (Abs. 1). Vergleicht man die drei Sprachfassungen im Hinblick auf die vorliegend zu beantwortende Frage, ob auch der RÃ¼cktransport von einem Leistungserbringer an den Wohnort der versicherten Person eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung darstellt oder nicht, ergibt sich aus dem Wortlaut in den drei Amtssprachen allerdings keine einheitliche Aussage. Nur in der deutschen Fassung liesse sich aus dem Wortlaut schliessen, dass einzig die Transportfahrt zu einem Leistungserbringer von der Krankenversicherung anteilsmÃ¤ssig zu Ã¼bernehmen ist, der RÃ¼cktransport aber nicht. Die franzÃ¶sische Fassung von Art. 26 Abs. 1 KLV lautet wie folgt: "L'assurance prend en charge 50 % des frais occasionnÃ©s par un transport mÃ©dicalement indiquÃ© pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte Ã  traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assurÃ© a le droit de choisir, lorsque l'Ã©tat de santÃ© du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privÃ©. Le montant maximum est de 500 francs par annÃ©e civile." Die italienische Fassung von Art. 26 Abs. 1 KLV lautet wie folgt: "Lâassicurazione assume il 50 per cento delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo Ã¨ di 500 franchi per anno civile." Im franzÃ¶sischen Verordnungstext ist die Rede davon, dass der Transport die Behandlung durch einen zugelassenen Leistungserbringer ermÃ¶glichen soll ("permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestation admis"). Die italienische Fassung geht in eine Ã¤hnliche Richtung, indem von einem Transport zur Verabreichung einer Behandlung durch einen geeigneten Leistungserbringer die Rede ist ("Lâassicurazione assume il 50 per cento delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo."). Das ErmÃ¶glichen einer medizinischen Behandlung bedingt nun aber, dass eine versicherte Person, welcher weder die BenÃ¼tzung von Ã¶ffentlichen Verkehrsmitteln noch eines Privatfahrzeuges mÃ¶glich ist, nach stattgehabter medizinischer Behandlung auch wieder zurÃ¼ck nach Hause gelangen kÃ¶nnen muss. Wird nur die Anreise zum Ã¤rztlichen Behandler als kostenpflichtig erklÃ¤rt, der RÃ¼cktransport - trotz einer wie hier gegebenen medizinischen Indikation auch fÃ¼r diesen - aber nicht, so wird diese Behandlung nicht ermÃ¶glicht, sondern allenfalls erschwert oder sogar verunmÃ¶glicht. Dass der Verordnungsgeber zum Ausdruck bringen wollte, dass nur die Hinfahrt zum, nicht aber die RÃ¼ckfahrt vom Leistungserbringer eine Pflichtleistung der Krankenversicherung auslÃ¶sen soll, ist somit einzig dem deutschen Wortlaut zu entnehmen und wird durch die anderen beiden Textfassungen nicht bestÃ¤tigt.
4.4 Der Zweck von Art. 26 Abs. 1 KLV i.V. mit Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG liegt, wie dies insbesondere aus der franzÃ¶sischen und italienischen Fassung von Art. 26 Abs. 1 KLV hervorgeht, in der ErmÃ¶glichung einer medizinischen Behandlung auch in jenen FÃ¤llen, in welchen die versicherte Person aus gesundheitlichen GrÃ¼nden weder mittels Ã¶ffentlichen Verkehrsmitteln noch mit dem selbstgelenkten Motorfahrzeug zum Leistungserbringer gelangen kann. Die Lehre Ã¤ussert sich kaum zur Frage, ob der RÃ¼cktransport nach Hause ebenfalls Pflichtleistung nach KVG bildet. Nach Eugster (Eugster, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2016, E. Krankenversicherung, Rz. 466) lÃ¤sst sich eine gegenteilige Auslegung des Wortlauts von Art. 26 KLV nicht mit der ratio legis in Einklang bringen, und er spricht sich im Sinne einer gesetzeskonformen Auslegung fÃ¼r eine Kostenbeteiligung an - aus gesundheitlichen GrÃ¼nden notwendigen - RÃ¼cktransporten aus. Zur Entstehungsgeschichte von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG ist festzuhalten, dass die Ãbernahme von Transport- und Rettungskosten mit Inkrafttreten des KVG in den gesetzlichen Leistungskatalog eingefÃ¼hrt wurde (Botschaft KVG, 1991, 153). Der Entwurf des Bundesrates sah ursprÃ¼nglich lediglich "einen Beitrag an die Transportkosten bei NotfÃ¤llen sowie an die Rettungskosten" vor (Botschaft KVG 1991, 153 und 264). Dieser Leistungstatbestand erfuhr im Rahmen der parlamentarischen Debatte in Bezug auf die Transportkosten inhaltlich eine dahingehende Ausweitung, dass sich dieser auch auf die medizinisch notwendigen Transportkosten erstreckt (Olah, in: Basler Kommentar zum KVG, 2020, Art. 25 Rz. 138 mit Hinweis unter anderem auf AB S 1992, 1293, Votum Huber [AB S 1992, 1298]). Weder dem deutschen ("einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten") noch dem franzÃ¶sischen ("une contribution aux frais de transport mÃ©dicalement nÃ©cessaires ainsi quâaux frais de sauvetage") noch dem italienischen ("un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio") Wortlaut von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG kann entnommen werden, dass dem Verordnungsgeber die Kompetenz hÃ¤tte eingerÃ¤umt werden sollen, medizinisch notwendige Transporte auf den Transport zum Leistungserbringer zu beschrÃ¤nken. Gegen eine solche einschrÃ¤nkende Interpretation von Art. 26 Abs. 1 KLV spricht auch, dass die Transportkosten nicht vollumfÃ¤nglich Ã¼bernommen werden, sondern gemÃ¤ss Art. 26 KLV in zweierlei Hinsicht beschrÃ¤nkt werden: Zu entgelten sind nur 50% der Transportkosten und dies nur bis zu einem maximalen Betrag von Fr. 500.-- pro Kalenderjahr. Dies stellt sicher, dass der Beitrag an die Transportkosten im VerhÃ¤ltnis zu den eigentlichen Behandlungskosten bescheiden ausfÃ¤llt. DafÃ¼r, dass der Gesetz- und Verordnungsgeber beabsichtigt hat, diesen Beitrag zusÃ¤tzlich zu halbieren, indem nur die Fahrt zum Leistungserbringer, nicht aber die Fahrt zurÃ¼ck nach Hause eine Pflichtleistung auslÃ¶st, bestehen keine Anhaltspunkte. Zwar sind AusnahmefÃ¤lle denkbar, in welchen eine versicherte Person nach der stattgehabten medizinischen Behandlung gesundheitlich so wiederhergestellt wurde, dass sie die RÃ¼ckkehr nach Hause mit Ã¶ffentlichen Verkehrsmitteln bewerkstelligen kann. Ein Beitrag an die Transportkosten ist aber in solchen FÃ¤llen nicht aus grundsÃ¤tzlichen ErwÃ¤gungen keine Pflichtleistung, sondern weil die medizinische Indikation fÃ¼r den Transportkostenbeitrag weggefallen ist, es sich mithin nicht um Transportkosten, sondern um gewÃ¶hnliche Reisekosten handelt, welche nicht zu Lasten der Krankenversicherung gehen.
4.5 Aufgrund der vorstehenden ErwÃ¤gungen ergibt sich, dass die Beschwerde gutzuheissen ist. Der angefochtene Entscheid ist aufzuheben und die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, dem BeschwerdefÃ¼hrer 50% der Kosten fÃ¼r den Transport vom 13. Dezember 2021, somit Fr. 23.50, zu erstatten.
Entscheid des Verwaltungsgerichts als Versicherungsgericht VV.2022.206/E vom 8. MÃ¤rz 2023
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