tg_gerichte · TVR-2012-36 · 2011-10-04 · de
TVR 2012 Nr. 36


KostenÃ¼bernahme fÃ¼r angleichende Mastopexie
Art. 999 Anhang 1 KLV
,
Art. 25 Abs. 1 KVG
,
Art. 32 KVG
Eine Intervention an der gesunden Brust ist nur dann angezeigt, wenn es um die Wiederherstellung der physischen IntegritÃ¤t der betroffenen Person geht. Es besteht kein Anspruch auf eine Korrektur der gesunden Brust, um jegliche Asymmetrie zu vermeiden.
Mit Schreiben vom 4. Oktober 2011 ersuchte das Kantonsspital W den Krankenversicherer K um Erteilung einer Kostengutsprache fÃ¼r die weitere Korrektur der nach Entfernung eines Mamma-Karzinoms rekonstruierten linken Brust von G sowie fÃ¼r die angleichende Korrekturoperation der rechten Brust. Die gewÃ¼nschte Kostengutsprache wurde am 19. Oktober 2011 erteilt. Dies allerdings lediglich fÃ¼r die Korrektur der linken Seite, nicht aber fÃ¼r die angleichende Korrektur rechts.
Unter Berufung auf einen neueren Bundesgerichtsentscheid wurde am 14. Dezember 2011 erneut um Ãbernahme der Kosten ersucht. Zudem wurde um KostenÃ¼bernahme fÃ¼r ein Permanent-Make-up der Areola (= Brustwarzenhof) links nachgesucht. Mit Schreiben vom 13. Januar 2012 teilte die K mit, dass sie die geplante Areola-Pigmentation der rekonstruierten linken Seite Ã¼bernehmen wÃ¼rde, die Kosten fÃ¼r die angleichende Mastopexie rechts hingegen nicht. Mit entsprechender VerfÃ¼gung vom 24. April 2012 wurde die bisherige Haltung bestÃ¤tigt und festgestellt, dass kein Anspruch auf KostenÃ¼bernahme fÃ¼r die angleichende Korrektur der gesunden Brust bestehe. Die dagegen erhobene Einsprach wies die K ab. Gegen diesen Entscheid erhob G Beschwerde beim Versicherungsgericht, welches abweist.
Aus den ErwÃ¤gungen:
3.
3.1 Die Grundlage fÃ¼r eine KostenÃ¼bernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung findet sich in Art. 25 Abs. 1 KVG, wonach Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, von der Krankenkasse Ã¼bernommen werden mÃ¼ssen. Dabei mÃ¼ssen diese Leistungen jedoch wirksam, zweckmÃ¤ssig und wirtschaftlich sein (Art. 32 KVG). In Bezug auf die Ãbernahme der Ã¤rztlichen Leistungen werden diese in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter anderem in der KLV, und zwar in Anhang 1, festgehalten. In dieser Leistungsverordnung wird die operative Mammarekonstruktion aufgefÃ¼hrt. GestÃ¼tzt auf BGE 111 V 229 wurde denn auch seit lÃ¤ngerer Zeit anerkannt, dass eine Operation nicht nur der eigentlichen Heilung der Krankheit, sondern auch der Beseitigung von indirekten Folgen dienen kann. Die Beschwerdegegnerin hat denn auch sÃ¤mtliche Kosten im Zusammenhang mit der kranken Brust Ã¼bernommen. Die BeschwerdefÃ¼hrerin will aus dem neueren Urteil des Bundesgerichts 9C_850/2010 vom 6. Januar 2012 nunmehr jedoch ableiten, dass auch die Wiederherstellung der Symmetrie der beiden BrÃ¼ste durch einen Eingriff an der gesunden rechten Brust von der Krankenkasse Ã¼bernommen werden muss.
3.2 Im entsprechenden Bundesgerichtsentscheid wird ausgefÃ¼hrt, dass es sich bei der weiblichen Brust um ein Doppelorgan handle. Dies bedeutet, dass jeweils nicht nur eine Seite isoliert zu betrachten ist, sondern die beiden Brustseiten insgesamt und somit das ganze Erscheinungsbild. Dabei hat das Bundesgericht in E. 5.1 ausdrÃ¼cklich festgehalten, dass jeder Einzelfall konkret zu beurteilen ist, insbesondere auch im Hinblick darauf, ob Massnahmen zu treffen sind, um den physischen Zustand wieder richtig herzustellen. Daraus kann aber nicht abgeleitet werden, dass in jedem Fall auch ein Anspruch auf eine Korrektur der gesunden Brust besteht, um jegliche Asymmetrie zu vermeiden, und dass die bestmÃ¶gliche Symmetrie auf Kosten der Krankenkasse durchgesetzt werden kann. Das Bundesgericht hielt nÃ¤mlich weiter fest (E. 8.2.2), dass die Wiederherstellung des frÃ¼heren Zustands auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit zu betrachten ist. Die Intervention an der gesunden Brust sei dann angezeigt, wenn es um die Wiederherstellung der physischen IntegritÃ¤t der betroffenen Person gehe. Dabei ist in jedem Fall eine objektive Beurteilung vorzunehmen. Die BeschwerdefÃ¼hrerin hat nicht ausgefÃ¼hrt, dass ihre Silhouette an sich nicht symmetrisch gewesen sei. Es scheint denn auch, dass der Unterschied der beiden Brustseiten nur nach EntblÃ¶ssung derselben tatsÃ¤chlich sichtbar wurde. Im AktenbÃ¼ndel II âvertrauensÃ¤rztliche Aktenâ finden sich Fotos der BeschwerdefÃ¼hrerin mit der wiederhergestellten Brust und der gesunden, noch nicht operierten Brust. Betrachtet man diese Bilder, ist offensichtlich, dass die linke Brust nicht ganz dem Bild der rechten Brust entspricht. Die Notwendigkeit einer Korrektur der rechten Brust ist aber in keiner Weise augenfÃ¤llig. Auch wenn der Wunsch der BeschwerdefÃ¼hrerin nach der bestmÃ¶glichen Symmetrie mehr als verstÃ¤ndlich ist, muss doch festgestellt werden, dass nach einer solch schweren Krankheit, wie sie die BeschwerdefÃ¼hrerin durchlitten hat, und einer entsprechenden chirurgischen Intervention eine vollstÃ¤ndige Symmetrie wohl kaum jemals mehr mÃ¶glich sein dÃ¼rfte. Dass die wiederhergestellte Brust wohl etwas straffer als die gesunde Brust wirkt, dÃ¼rfte denn auch auf das Alter der BeschwerdefÃ¼hrerin (Jahrgang 1957) zurÃ¼ckzufÃ¼hren sein. Andererseits muss auch festgestellt werden, dass viele Frauen mit einer angeborenen Asymmetrie leben mÃ¼ssen. Zudem bedeutet jeder Eingriff eine zusÃ¤tzliche Belastung und ein Risiko und im vorliegenden Fall erscheint eine Anpassung der rechten Brust aus medizinischen GrÃ¼nden nicht notwendig gewesen zu sein. Es liegen denn auch keinerlei Ã¤rztliche Berichte vor, welche psychische Probleme gerade wegen der Asymmetrie der beiden BrÃ¼ste attestieren wÃ¼rden. Es ist somit - auch unter BerÃ¼cksichtigung der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichts - nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im vorliegenden konkreten Fall eine KostenÃ¼bernahme fÃ¼r die angleichende Mastopexie rechts abgelehnt hat.
Entscheid vom 14. November 2012
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