tg_gerichte · TVR-2004-40 · 2004-01-01 · de
TVR 2004 Nr. 40


Voraussetzungen der KostenÃ¼bernahme fÃ¼r ausserkantonale Hospitalisation
Art. 41 Abs. 3 KVG
1. Der Verfahrensweg fÃ¼r derartige AnsprÃ¼che geht auch nach Inkrafttreten des ATSG Ã¼ber den Kantonsarzt mit RekursmÃ¶glichkeit an das DFS (E. 1a).
2. Die Behandlung eines Morbus BehÃ§et kann nach Auffassung der ChefÃ¤rzte der beiden Thurgauer SpitÃ¤ler an diesen Kliniken durchgefÃ¼hrt werden. Dabei handelt es sich um objektivierte Beurteilungen und es kann diesen Ãrzten Ã¤hnlich den Beurteilungen der SUVA-Ãrzte nicht entgegengehalten werden, sie seien keine neutralen Personen (E. 2b). Die Voraussetzungen fÃ¼r eine KostenÃ¼bernahme fÃ¼r ausserkantonale Hospitalisation sind deshalb nicht gegeben.
Z, wohnhaft gewesen in Frauenfeld, war bei der S obligatorisch krankenversichert. Am 27. August 2003 verstarb er. Er litt an einem Morbus BehÃ§et. Im Jahr 2002 war er viermal im Kantonsspital St. Gallen wegen dieser Krankheit behandelt worden, und zwar vom 11. Januar bis 8. April 2002, 12. April bis 25. April 2002, 24. Juni bis 25. Juli 2002 und 19. bis 27. November 2002. Die entsprechenden Kostengutsprachegesuche des Kantonsspitals St. Gallen lehnte der Kantonsarzt des Kantons Thurgau ab. Auch das Gesuch der S Krankenkasse an den Kanton Thurgau, die auf den Kanton Thurgau entfallenen Mehrkosten der allgemeinen Abteilung fÃ¼r die Behandlungen im Kantonsspital St. Gallen zu Ã¼bernehmen, lehnte der Kantonsarzt ab mit der BegrÃ¼ndung, dass die Behandlungen ebenso im Wohnkanton des Versicherten (dem Kanton Thurgau) durchfÃ¼hrbar gewesen wÃ¤ren. Den dagegen von der S erhobenen Rekurs wies das DFS ab. Auch das Verwaltungsgericht weist ab.
Aus den ErwÃ¤gungen:
1. a) (...) Da es im vorliegenden Fall um einen Anspruch nach Art. 41 Abs. 3 KVG geht, richtet sich das Verfahren auch nach dem Inkrafttreten des ATSG per 1. Januar 2003 nach kantonalem Recht (BGE 130 V 215; vgl. vorher TVR 2000 Nr. 38). Damit geht der Weg Ã¼ber ein entsprechendes Gesuch an das Gesundheitsamt, mit RekursmÃ¶glichkeit an das DFS und Beschwerde an das Verwaltungsgericht und nicht an das Versicherungsgericht, auch wenn es um eine Materie geht, die im KVG wurzelt. Der eingeschlagene Verfahrensweg ist damit korrekt.
2. a) Nach Art. 41 Abs. 1 KVG kÃ¶nnen die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die fÃ¼r die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, grundsÃ¤tzlich frei wÃ¤hlen. Bei stationÃ¤rer oder teilstationÃ¤rer Behandlung muss der Versicherer die Kosten hÃ¶chstens nach dem Tarif Ã¼bernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt. Beanspruchen Versicherte aus medizinischen GrÃ¼nden einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die KostenÃ¼bernahme nach dem Tarif, der fÃ¼r diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische GrÃ¼nde liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden (Art. 41 Abs. 2 KVG). Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen GrÃ¼nden die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen Ã¶ffentlichen oder Ã¶ffentlich subventionierten Spitals, so Ã¼bernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals fÃ¼r Einwohner des Kantons (Art. 41 Abs. 3 KVG).
Im vorliegenden Fall geht es nur um die Frage, ob solche medizinische GrÃ¼nde vorliegen, denn der Grund des Â«NotfallsÂ» lag nie vor. Zu prÃ¼fen ist demnach, ob die Thurgauer KantonsspitÃ¤ler beziehungsweise die SpitÃ¤ler der Spital Thurgau AG, in medizinischer Hinsicht in der Lage gewesen wÃ¤ren, diese seltene Krankheit Morbus BehÃ§et (chronisch rezidivierende, entzÃ¼ndliche Erkrankung unklarer Ursache mit Regenbogenhaut, Schleimhautaphthen und rheumatologische Beschwerden) des versicherten und spÃ¤ter verstorbenen Z zu behandeln. Dabei spielt es in diesem Verfahren keine Rolle, dass der Versicherte offenbar Ã¼ber eine Zusatzversicherung verfÃ¼gte, die die entsprechenden Kosten Ã¼bernahm. Wenn festgestellt werden muss, dass die medizinische Behandlung zu Recht im Kantonsspital St. Gallen durchgefÃ¼hrt wurde, hat der Kanton Thurgau die entsprechende Differenz dem Versicherer zu erstatten. Andernfalls mÃ¼ssen die entsprechenden Kosten Ã¼ber die Zusatzversicherung bezahlt werde (was bereits geschah).
b) Der Kantonsarzt fragte die beiden ChefÃ¤rzte der SpitÃ¤ler Frauenfeld und MÃ¼nsterlingen an, ob sie in der Lage gewesen wÃ¤ren, die entsprechende Behandlung durchzufÃ¼hren. Der Chefarzt des KSF Ã¤usserte sich in seinem Schreiben vom 5. Februar 2003 dahingehend, dass es sich im vorliegenden Fall um ein komplexes rheumatologisches Krankheitsbild handle. FrÃ¼her oder spÃ¤ter wÃ¼rden solche FÃ¤lle immer durch eine universitÃ¤re Institution laufen. Allerdings handle es sich dabei meist um einmalige Hospitalisationen mit Standortbestimmungen oder ambulanten AbklÃ¤rungen mit spezifischen Fragestellungen. Wenn die Diagnose einmal stehe und das Behandlungsprozedere festgelegt sei, wÃ¤re das KSF grundsÃ¤tzlich sehr wohl in der Lage, das Gros der Probleme bei solchen Patienten zu beurteilen und adÃ¤quat zu behandeln. Wenn die Probleme aus dem Ruder zu laufen drohen wÃ¼rden, hÃ¤tten sie ja noch immer die MÃ¶glichkeit der Verlegung, was in seltenen FÃ¤llen auch vorgenommen werde. Deshalb seien sie in der Summe auch durchaus in der Lage, einen Morbus BehÃ§et zu betreuen, wohl wissend, wo die Grenzen seien und wo fachlicher Support gebraucht werde oder eine Verlegung nÃ¶tig sei. In gleicher Weise antwortete der Chefarzt des KSM in seinem Mail vom 24. Januar 2003, indem er bestÃ¤tigt, dass es sich um ein seltenes Krankheitsbild handle. Es sei schwierig, aufgrund der wenigen Angaben zu beurteilen, ob der Kanton Thurgau damit nicht Ã¼berfordert gewesen wÃ¤re. Immerhin seien aber keine apparativen Spezialbehandlungen durchgefÃ¼hrt worden. Er kÃ¶nne aber behaupten, dass dieser Patient auch im Kanton Thurgau hÃ¤tte behandelt werden kÃ¶nnen. Eine Hospitalisation sei wahrscheinlich dort effizienter, wo die Akten zum Zeitpunkt der Hospitalisation bereits vorlÃ¤gen und eine KontinuitÃ¤t des Managements des Patienten gewÃ¤hrleistet sei.
Gegen diese beiden BestÃ¤tigungen wendet die S Krankenkasse ein, dass es sich bei den beiden ChefÃ¤rzten nicht um neutrale Personen handle. Bis zur Neuregelung der DienstverhÃ¤ltnisse durch die Spital Thurgau AG waren diese Ã¶ffentlichrechtlicher Natur, womit die Treuepflicht gegenÃ¼ber dem Kanton bestand. Ob diese Neuregelung bereits im Jahre 2003 erfolgte, ist nicht bekannt, doch kann die Frage offen gelassen werden. Die Stellung der ChefÃ¤rzte kann jedenfalls Ã¤hnlich beurteilt werden wie jene der SUVA-Ãrzte in Bezug auf deren medizinischen Begutachtungen. Diesen Personen kann durchaus eine objektivierte Beurteilung zugetraut werden. Vor allem die ChefÃ¤rzte sind aufgrund ihrer gesamten Ausstattung wie auch der personellen Besetzung in der Lage, zu beurteilen, ob eine entsprechende Erkrankung im eigenen Spital behandelt werden kann oder nicht. Die Antwort des Chefarztes von Frauenfeld ist diesbezÃ¼glich doch recht klar. Sie ist auch differenziert in dem Sinne, als ausdrÃ¼cklich ausgefÃ¼hrt wird, dass allenfalls ein Support einer Zentrumsklinik notwendig sein kann. Offenbar ist es nicht unÃ¼blich, dass in solchen FÃ¤llen eine erste Hospitalisation im Wohnsitzkanton erfolgt, danach je nach Beurteilung der Ãrzte eine Behandlung zur Standortbestimmung in einer spezialisierten Klinik durchgefÃ¼hrt wird, um danach die verordnete oder vereinbarte Therapie wieder in der Wohnsitzklinik durchzufÃ¼hren. Das Argument des Krankenversicherers, dass gewisse Medikamente nur mit Sonderbewilligung erhÃ¤ltlich seien, verfÃ¤ngt nicht, da beide genannten ChefÃ¤rzte ohne Weiteres solche Bewilligungen erhalten, was auch im Schreiben des Kantonsapothekers bestÃ¤tigt wird. Die Auffassung der beiden ChefÃ¤rzte, wonach die Therapien und stationÃ¤ren Behandlungen durchaus im Wohnsitzkanton durchgefÃ¼hrt werden kÃ¶nnen, dass fÃ¼r Spezialfragen aber die spezialisierten Kliniken konsiliarisch beigezogen werden, Ã¼berzeugt, ohne dass in Bezug auf die Grundsatzfrage eine medizinische Expertise durchgefÃ¼hrt werden mÃ¼sste. Demnach hat der Kantonsarzt diese Kostengutsprachegesuche grundsÃ¤tzlich zu Recht abgewiesen. Daran Ã¤ndert nichts, dass es sich um einen ausserordentlichen komplexen Fallgehandelt haben soll. Erstens ist das eine Beurteilung der St. Galler Ãrzte, die ebenso als nicht neutral betrachtet werden kÃ¶nnte (diese haben ein Interesse an der Behandlung an ihrer Klinik). Zweitens waren die fraglichen Therapie-Aufenthalte nicht derart, dass sie beispielsweise aufgrund der Apparaturen nur in St. Gallen hÃ¤tten stattfinden kÃ¶nnen. Drittens macht der Aufenthalt in der Reha-Klinik St. Katharinental deutlich, dass auch thurgauische Kliniken in der Lage sind, komplexe FÃ¤lle zu behandeln.
c) Das Kantonsspital St. Gallen hatte bei Ersteintritt im Jahre 2002 seinerseits ein Kostengutsprachegesuch bei der S Krankenkasse anbegehrt. Die Kostengutsprache wurde mit Schreiben vom 17. Januar 2002 erteilt, wobei ausdrÃ¼cklich gefragt wurde, ob eine Kostengutsprache des Wohnkantons erteilt worden sei, was vom Kantonsspital St. Gallen am 29. Januar 2002 mit der Antwort Â«nein, bisher nichtÂ» beantwortet wurde. Die S Krankenkasse hÃ¤tte die Kostengutsprache wegen ausserkantonaler Hospitalisation aber nicht verweigern kÃ¶nnen, da der Patient ja zusatzversichert war. Es ist das Risiko des Versicherers, ob der Wohnsitzkanton die Differenzzahlung leistet, wenn eine ausserkantonale Hospitalisation notwendig ist. In einem vergleichbaren Fall ohne Zusatzversicherung mÃ¼sste der Patient â wenn es nicht um eine Notfalleinweisung geht (was nicht der Fall war) â vorerst im Wohnkanton hospitalisiert werden. Die entsprechende Klinik hÃ¤tte dann zu entscheiden, ob eine Verlegung oder eine konsiliarische Beurteilung durch eine andere Klinik notwendig ist. Es dÃ¼rfte wohl auch durch Expertise im vorliegenden Fall nicht mehr feststellbar sein, welche Leistungen ausserkantonal hÃ¤tten durchgefÃ¼hrt werden mÃ¼ssen. Auf die Frage im Kostengutspracheentscheid vom 17. Januar 2002, ob die Behandlung auch in einem Spital des Wohnkantons hÃ¤tte durchgefÃ¼hrt werden kÃ¶nnen, wurde vom Kantonsspital St. Gallen ausgefÃ¼hrt, dass der Patient eine lÃ¤ngerfristige Betreuung im Rheumazentrum benÃ¶tige mit spezieller Therapie mit Thalidomid u.a. Wie bereits ausgefÃ¼hrt, hÃ¤tte grundsÃ¤tzlich eine Betreuung und medikamentÃ¶se Behandlung mit Thalidomid auch in den KantonsspitÃ¤lern des Kantons Thurgau durchgefÃ¼hrt werden kÃ¶nnen. Nachdem der Kantonsarzt ein Kostengutsprachegesuch, bei dem es insbesondere um fachklinische AbklÃ¤rungen ging, gutgeheissen hat, besteht keine Veranlassung, die anderen Kostengutsprachegesuche, die ganz klar nicht auf eine spezielle AbklÃ¤rung hindeuteten, sondern auf allgemeine stationÃ¤re Behandlung, ebenfalls zu akzeptieren. Immerhin war der Patient zwischenzeitlich auch in der Reha-Klinik St. Katharinental. Dies zeigt klar, dass die stationÃ¤re Behandlung nicht dauernd im Kantonsspital St. Gallen hÃ¤tte stattfinden mÃ¼ssen, auch wenn es sich um einen ausserordentlich komplexen Fall gehandelt haben mag.
Entscheid vom 3. November 2004
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