tg_gerichte · TVR-2017-38 · 2017-01-01 · de
TVR 2017 Nr. 38


KostenÃ¼bernahme fÃ¼r eine Excimer-Laser-Therapie zur Behandlung einer Vitiligo im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
Art. 1 KLV
,
Art. 999 Anhang 1 KLV
,
Art. 32 KVG
,
Art. 33 KVG
,
Art. 33 KVV
1. Ãsthetischen MÃ¤ngeln kann Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen als entstellend empfunden werden (E. 3).
2. Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG mÃ¼ssen wirksam, zweckmÃ¤ssig und wirtschaftlich sein. Die Excimer-Laser-Therapie ist von der Liste im Anhang 1 KLV nicht umfasst. Eine Camouflage stellt gegenÃ¼ber der Lasertherapie die wirtschaftlich gÃ¼nstigere Alternative und eine geeignete Methode dar, um die PigmentstÃ¶rungen zu Ã¼berdecken. Eine âHeilungâ der Vitiligo ist auch mittels einer Excimer-Laser-Therapie nicht mÃ¶glich. Die Wirtschaftlichkeit der beantragten Laser-Therapie ist im vorliegenden Fall nicht gegeben (E. 4 und 5).
A, geboren 1968, leidet unter einer Vitiligo (chronische, nicht ansteckende Hauterkrankung mit typischen PigmentstÃ¶rungen in Form weisser, pigmentfreier Hautflecken). Am 17. Januar 2016 ersuchte A bei der Krankenkasse B um KostenÃ¼bernahme fÃ¼r eine Excimer-Laser-Therapie, wobei die B das Gesuch im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abwies. Die dagegen erhobene Beschwerde weist das Versicherungsgericht ebenfalls ab.
Aus den ErwÃ¤gungen:
3.
3.1 Um LeistungsansprÃ¼che aus dem KVG erheben zu kÃ¶nnen, muss die betreffende Person von einem versicherten Ereignis betroffen, im Zeitpunkt der Behandlung versichert und kein anderer Sozialversicherer dafÃ¼r leistungszustÃ¤ndig sein. Sie hat sodann nur Anspruch auf Leistungen, wenn eine nach dem KVG anerkannte Behandlungsmethode angewendet wird und diese im konkreten Einzelfall als wirksam, zweckmÃ¤ssig und wirtschaftlich gelten kann (Art. 32 Abs. 1 KVG; Eugster, in: SBVR Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, E [Krankenversicherung] Rz. 328). Ãsthetischen MÃ¤ngeln, vor allem an sichtbaren und in Ã¤sthetischer Beziehung besonders empfindlichen KÃ¶rperteilen, kann Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen als entstellend empfunden werden (vgl. Entscheid des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. 2).
3.2 Wenn der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin geltend macht, dass bei der BeschwerdefÃ¼hrerin kein derart schwerwiegender Fall vorliegen wÃ¼rde, der die zum Ziel fÃ¼hrende Camouflage nicht mehr zumutbar erscheinen lassen wÃ¼rde, so ist dem zuzustimmen. Vielmehr ist von einem Ã¤sthetischen Mangel auszugehen, der aus objektiver Sicht nicht in einem derart erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweicht, dass er von Dritten als entstellend empfunden wÃ¼rde (Entscheid des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. 2). Bei der BeschwerdefÃ¼hrerin ist im Gesicht vorab die Mundpartie betroffen. Die PigmentstÃ¶rungen sind auf den Farbfotos vor der erfolgten Laser-Therapie zwar sichtbar, wirken aber aus objektiver Sicht in keiner Weise entstellend oder stigmatisierend. Zwar macht die BeschwerdefÃ¼hrerin psychische Probleme und einen sozialen RÃ¼ckzug geltend. Eine psychiatrische Therapie hat sie aber nie durchgefÃ¼hrt und eine solche erachtet sie auch selber nicht als zielfÃ¼hrend. Die 1968 geborene BeschwerdefÃ¼hrerin leidet zudem bereits seit ihrem 8. Altersjahr - also seit mehr als 40 Jahren - unter der PigmentstÃ¶rung. Dass sie suizidgefÃ¤hrdet sei, macht sie nicht geltend. Zudem kÃ¶nnen die PigmentstÃ¶rungen mit Hilfe einer Camouflage abgedeckt werden, wenn dies von der BeschwerdefÃ¼hrerin gewÃ¼nscht wird. Zwar ist eine solche Camouflage mit einem zeitlichen Aufwand verbunden. Es ist jedoch nicht ersichtlich, weshalb der BeschwerdefÃ¼hrerin dieser Aufwand nicht zumutbar sein sollte, wenn sie sich selber an ihrem Erscheinungsbild stÃ¶rt und sich ohne Make-up nicht vor fremden Menschen zeigen mÃ¶chte. Es ist zudem nicht davon auszugehen, dass ihr nunmehr fast 11-jÃ¤hriger Sohn ihr noch unkontrolliert ins Gesicht greift und das Make-up unbeabsichtigt wegwischt, wie sie vorbringt. Insofern ist der Vitiligo als rein Ã¤sthetischem Mangel vorliegend ein massgeblicher Krankheitswert im Sinne des KVG abzusprechen (vgl. Entscheid des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. 2), was bereits eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung ausschliesst. Der VollstÃ¤ndigkeit halber ist im Folgenden jedoch noch auf die beantragte Excimer-Laser-Therapie nÃ¤her einzugehen.
4.
4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung Ã¼bernimmt die Kosten fÃ¼r die Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen (Art. 25 Abs. 1 KVG), wobei die Leistungen insbesondere die ambulant, stationÃ¤r oder teilstationÃ¤r erbrachten Behandlungen durch Ãrzte oder Ãrztinnen umfassen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG mÃ¼ssen wirksam, zweckmÃ¤ssig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch Ã¼berprÃ¼ft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Zur Wahrung dieser fÃ¼r das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergÃ¼tungsfÃ¤higen Leistungen vor.
GemÃ¤ss Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ãrzten und Ãrztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen Ã¼bernommen werden. Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der Ã¤rztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist (BGE 121 V 28 E. 5b). Diese gesetzliche Ordnung enthÃ¤lt insofern eine fÃ¼r den die KostenvergÃ¼tung anbegehrenden Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens eines Arztes (oder Chiropraktors) erbrachten Leistung die KostenvergÃ¼tungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die Ã¤rztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bundesrates bzw. des EidgenÃ¶ssischen Departementes des Innern nach AnhÃ¶rung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der KostenvergÃ¼tungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ãrzten (und Chiropraktoren) als AngehÃ¶rige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung fÃ¼r sich, dass sie den Voraussetzungen fÃ¼r eine KostenÃ¼bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b). HÃ¤lt ein Krankenversicherer dafÃ¼r, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene Ã¤rztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmÃ¤ssig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die VerhÃ¤ltnisse abzuklÃ¤ren (z. B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach Ã¼ber die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfÃ¼gen.
Anders verhÃ¤lt es sich nach Art. 33 Abs. 2 KVG bei nicht von Ãrzten/Ãrztinnen sowie Chiropraktoren/Chiropraktorinnen, somit allen Ã¼brigen zugelassenen Leistungserbringern, erbrachten allgemeinen Leistungen. Hier hat der Bundesrat bzw. das Departement eine Positivliste aufzustellen.
Schliesslich bestimmt der Bundesrat nach Art. 33 Abs. 3 KVG, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung Ã¼bernimmt, deren Wirksamkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in AbklÃ¤rung befindet. Auch hier geht es um die Erstellung einer Liste, die grundsÃ¤tzlich abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b in fine).
4.2 Die Umsetzung dieses dreigliedrigen Systems nach Art. 33 Abs. 1 bis 3 KVG ist in Art. 33 KVV erfolgt. Danach bezeichnet das EidgenÃ¶ssischen Departements des Innern (EDI) nach AnhÃ¶ren der zustÃ¤ndigen Kommission gemÃ¤ss lit. a die von Ãrzten/Ãrztinnen oder Chiropraktoren/Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Ã¼bernommen werden, gemÃ¤ss lit. b die nicht von Ãrzten/Ãrztinnen oder Chiropraktoren/Chiropraktorinnen, somit von allen Ã¼brigen zugelassenen Leistungserbringern, erbrachten allgemeinen Leistungen bei Krankheit und gemÃ¤ss lit. c die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in AbklÃ¤rung befindet. Das EDI bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der KostenÃ¼bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Dabei hat es jedoch nicht durchgehend separate Listen fÃ¼r die verschiedenen TatbestÃ¤nde des Art. 33 Abs. 1 - 3 KVG aufgestellt. Vielmehr bezeichnet Anhang 1 zur KLV diejenigen Leistungen nach Art. 33 lit. a und c KVV, die von der Leistungskommission (Art. 37d KVV) geprÃ¼ft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung a) Ã¼bernommen werden, b) nur unter bestimmten Voraussetzungen Ã¼bernommen werden oder c) nicht Ã¼bernommen werden. Daher weist Anhang 1 KLV auch einen Ã¤usserst heterogenen rechtlichen Charakter auf und stellt ein Sammelbecken der bezeichneten Leistungen dar (BGE 129 V 167 E. 3.4). Der Anhang 1 KLV enthÃ¤lt denn auch unter dem Titel âVergÃ¼tungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fÃ¼r bestimmte Ã¤rztliche Leistungenâ folgende einleitende Bemerkung:
âDieser Anhang stÃ¼tzt sich auf Artikel 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung. Er enthÃ¤lt keine abschliessende AufzÃ¤hlung der Ã¤rztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen. Er enthÃ¤lt:
Leistungen, deren Wirksamkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungs- und Grundsatzkommission geprÃ¼ft wurde und deren Kosten demgemÃ¤ss Ã¼bernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen Ã¼bernommen oder gar nicht Ã¼bernommen werden;
Leistungen, deren Wirksamkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklÃ¤rt wird, fÃ¼r die jedoch die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen und in einem festgelegten Umfang Ã¼bernommen werden;
besonders kostspielige oder schwierige Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur vergÃ¼tet werden, wenn sie von hierfÃ¼r qualifizierten Leistungserbringern durchgefÃ¼hrt werdenâ.
4.3 Gegenstand des Anhangs 1 KLV sind daher, nach dem ausdrÃ¼cklichen Wortlaut des Art. 1 KLV, nur jene Leistungen, die nach Art. 33 lit. a und c KVV âvon der Leistungs- und Grundsatzkommission geprÃ¼ft wurdenâ (und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ganz, teilweise oder nicht Ã¼bernommen werden). Soweit es sich dagegen um eine Ã¤rztliche (oder chiropraktorische) Behandlung im Einzugsbereich des Art. 33 Abs. 3 KVG/Art. 33 lit. c KVV handelt, die nicht Gegenstand einer PrÃ¼fung durch die Leistungskommission bildete, greift die gesetzliche Vermutung Platz, dass die von Ãrzten als AngehÃ¶rige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen den Voraussetzungen fÃ¼r eine KostenÃ¼bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 125 V 21 E. 5b) und somit die gesetzlichen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und ZweckmÃ¤ssigkeit erfÃ¼llen. Es gibt zahllose Ã¤rztliche Behandlungen, welche unstreitig diesen Kriterien entsprechen, jedoch nicht in Anhang 1 KLV figurieren, schon deswegen nicht, weil die Leistungs- und Grundsatzkommission weder die Zeit noch die organisatorischen und personellen KapazitÃ¤ten besitzt, alle praktizierten Ã¤rztlichen Heilanwendungen zu prÃ¼fen (BGE 129 V 167 E. 4). Wendet nun in einem konkreten Krankheitsfall ein Krankenversicherer gegen die von ihm seitens der versicherten Person verlangte KostenvergÃ¼tungspflicht ein, die durchgefÃ¼hrte Behandlung eines Arztes sei neu und in ihrer Wirksamkeit noch nicht anerkannt oder umstritten, so kann dies nach dem Gesagten von vornherein nicht heissen, dass mit dieser Behauptung die Leistungspflicht der Kasse einfach dahinfÃ¤llt. Vielmehr liegt es dann im Einzelfall am Krankenversicherer, als gesetzlichem DurchfÃ¼hrungsorgan der obligatorischen Krankenversicherung, abzuklÃ¤ren, ob es um eine in die gesetzliche Vermutung des Art. 33 Abs. 1 KVG/Art. 33 lit. a KVV fallende Ã¤rztliche Behandlung geht, welche die gesetzlichen Kriterien von Wirtschaftlichkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit und Wirksamkeit erfÃ¼llt (BGE 129 V 167 und Eugster, a.a.O., E Rz. 680 ff.).
4.4 Unter 5 Dermatologie wird im Anhang 1 KLV ausdrÃ¼cklich die PUVA-Behandlung dermatologischer Affektionen (seit November 1979 in der Liste) und die selektive Ultraviolett-Phototherapie (SUP, seit Dezember 1980 in der Liste) als leistungspflichtige Behandlung genannt. FÃ¼r Laserbehandlungen erwÃ¤hnt die Liste lediglich die Behandlung eines Naevus teleangiectaticus bzw. einer Condylomata acuminate als Pflichtleistung der Krankenversicherung. Die Excimer-Laser-Therapie ist somit von der Liste im Anhang 1 KLV nicht umfasst, wobei die Beschwerdegegnerin die gesetzliche Vermutung der Wirksamkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der beantragten Laser-Behandlung im konkreten Einzelfall vorliegend verneint hat. Dies bleibt nachfolgend zu prÃ¼fen.
5.
5.1 GemÃ¤ss den Ã¼berzeugenden AusfÃ¼hrungen von Vertrauensarzt Dr. C gibt es keine adÃ¤quate Therapie, um bei einer Vitiligo die Vermehrung der Melanozyten in den betroffenen Arealen zu fÃ¶rdern. Das sicherste Verfahren, welches die Pigmentunterschiede als nicht wahrnehmbar erscheinen lassen wÃ¼rde, sei die sogenannte Camouflage. Darunter wÃ¼rden Abdeckverfahren mit Spezial-Make-up verstanden. Medikamente kÃ¶nnten gemÃ¤ss Literatur nicht sinnvoll angewendet werden. Im Weiteren wÃ¼rden Methoden zum Farbausgleich, das heisst zur Bleichung der umgebenden gesunden Haut, in der Literatur erwÃ¤hnt und die Transplantation von gesundem Hautgewebe bei sehr schwerwiegenden FÃ¤llen. Ansonsten sei die hier diskutierte Bestrahlung mit ultraviolettem Licht, deren Wirksamkeit in der Literatur teilweise belegt sei, eine MÃ¶glichkeit, gehÃ¶re allerdings nicht zum Standardverfahren. Dies gelte insbesondere fÃ¼r die Behandlung mit einem Excimer-Laser. Dr. D, FachÃ¤rztin fÃ¼r Dermatologie und Venerologie, fÃ¼hrte in ihrem Bericht vom 23. Januar 2017 zudem aus, dass die BeschwerdefÃ¼hrerin zumindest am KÃ¶rper auf die Protopic-Salbe gut angesprochen habe und die BeschwerdefÃ¼hrerin selber gibt an, dass sie zuhause ein TherapiegerÃ¤t mit UVB Schmalbandspektrum anwende.
5.2 Die BeschwerdefÃ¼hrerin bestreitet nicht, dass eine Camouflage gegenÃ¼ber der durchgefÃ¼hrten Lasertherapie die wirtschaftlich gÃ¼nstigere Alternative und eine geeignete Methode darstellt, um die PigmentstÃ¶rungen zu Ã¼berdecken. Eine âHeilungâ der Vitiligo ist auch mittels einer Excimer-Laser-Therapie zudem nicht mÃ¶glich. Die Wirtschaftlichkeit der beantragten Laser-Therapie ist somit im konkreten Einzelfall nicht gegeben. Zudem erscheint es als fraglich, ob die Therapie vorliegend lÃ¤ngerfristig als zweckmÃ¤ssig und wirksam bezeichnet werden kann, nachdem auch nach 45 Behandlungen und einer Therapiedauer von 23 Wochen bei der BeschwerdefÃ¼hrerin am 20. Juli 2016 im Gesicht noch immer Pigmentfehler sichtbar waren. Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. C, bezeichnet die Nachhaltigkeit der Laser-Therapie zumindest als unklar. Dass die Beschwerdegegnerin die Wirksamkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit und vorab die Wirtschaftlichkeit der beantragten Laser-Behandlung somit im konkreten Einzelfall (vgl. dazu auch BGE 143 V 95 E. 3.4) verneint und ihre Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aus diesem Grund abgelehnt hat, ist somit nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist folglich - mangels eines massgeblichen Krankheitswertes der Vitiligo und in Folge fehlender Wirksamkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit und vorab Wirtschaftlichkeit der beantragten Excimer-Laser-Therapie im konkreten Einzelfall - abzuweisen.
Entscheid des Versicherungsgerichts VV.2017.122/E vom 22. November 2017
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