tg_gerichte · TVR-2016-32 · 2016-01-01 · de
TVR 2016 Nr. 32


Tarifstreitigkeit zwischen der Versicherung und einem Leistungserbringer; Abtretung eines RÃ¼ckforderungsanspruchs
Art. 22 Abs. 1 ATSG
,
Art. 27 bis Abs. 1 IVG
1. Die von der Invalidenversicherung gewÃ¤hrten medizinischen Massnahmen sind Naturalleistungen. Die GewÃ¤hrung medizinischer Massnahmen begrÃ¼ndet in der Regel ein AuftragsverhÃ¤ltnis zwischen Versicherung und AusfÃ¼hrungsorganen (E. 2). Die versicherte Person selber wird nicht zahlungspflichtig. Somit liegt kein RÃ¼ckforderungsanspruch der versicherten Person gegenÃ¼ber der IV vor, welcher an den Leistungserbringer abgetreten werden kÃ¶nnte (E. 3.1). Eine solche Abtretung wÃ¤re zudem nichtig und es wÃ¼rde die gesetzliche Kompetenzregelung von Art. 27bis IVG umgangen, wonach die von den Kantonen bezeichneten Schiedsgerichte Ã¼ber Streitigkeiten zwischen der Versicherung und Leistungserbringern zu entscheiden haben (E. 3.2).
2. Liegt kein Vertrag und kein festgesetzter Tarif vor, gelangt die Regelung zur Anwendung, dass lediglich diejenigen Kosten zu erstatten sind, die entstanden wÃ¤ren, wenn sich die versicherte Person in der allgemeinen Abteilung des nÃ¤chstgelegenen Vertragsspitals hÃ¤tte behandeln lassen. Sofern der Leistungserbringer mit der HÃ¶he der EntschÃ¤digung nicht einverstanden ist, liegt eine Tarifstreitigkeit zwischen der Versicherung und einem Leistungserbringer vor. DafÃ¼r ist das kantonale Schiedsgericht zustÃ¤ndig, sofern es um eine Interpretation des massgeblichen Tarifs und nicht um eine Ãnderung der Tarifstruktur geht, welche den Tarifpartnern obliegt und welche diese im Rahmen von Tarifverhandlungen zu vereinbaren haben (E. 3.3).
B, geboren 2015, leidet unter dem Geburtsgebrechen Ziff. 313 GgV (angeborene Herz- und GefÃ¤ssmissbildungen). AnlÃ¤sslich einer Hospitalisation im O fiel bei einer klinischen Untersuchung eine linksseitige Leistenhernie auf. In der Folge wurde am 27. Mai 2015 eine operative Leistenrevision durchgefÃ¼hrt. Am 16. Juni 2015 haben die Eltern von B bei der IV-Stelle des Kantons Thurgau um medizinische Massnahmen fÃ¼r das Geburtsgebrechen Ziff. 303 GgV (Hernia inguinalis lateralis) ersucht. Mit Mitteilung vom 4. August 2015 leistete die IV-Stelle Kostengutsprache fÃ¼r die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 303. Dabei wurde festgehalten, dass die VergÃ¼tung nach IV-Tarif erfolge und bei einem Spitalaufenthalt die Kosten der allgemeinen Abteilung Ã¼bernommen wÃ¼rden. Die DurchfÃ¼hrungsstelle kÃ¶nne der IV-Stelle ihre Leistungen im Rahmen dieser Kostengutsprache in Rechnung stellen. FÃ¼r den stationÃ¤ren Aufenthalt vom 26. bis 28. Mai 2015 mit operativer Revision der Leistenhernie stellte das O der IV-Stelle am 1. September 2015 Rechnung Ã¼ber Fr. 7'555.70. Mit Schreiben vom 30. September 2015 retournierte die Zentrale Ausgleichsstelle die Rechnung der IV-Stelle. Die Baserate von Fr. 12'815.-- sei falsch, weshalb die Rechnung zu korrigieren sei. Mit Schreiben vom 1. Oktober 2015 bat die IV-Stelle das O um Anpassung der Rechnung. Am 5. November 2015 ersuchte das O um Erlass eines fÃ¶rmlichen Vorbescheids im Sinne von Art. 57a IVG bzw. eventualiter um Erlass einer anfechtbaren VerfÃ¼gung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 ATSG Ã¼ber den Leistungsanspruch. In der Folge wandte sich die IV-Stelle bezÃ¼glich des weiteren Vorgehens ans BSV und teilte dem O dessen Antwort am 17. November 2015 mit. Am 4. Januar 2016 erhoben das O und B Beschwerde beim Versicherungsgericht, welches beide Beschwerden - nach Trennung der Verfahren und Einholung einer Stellungnahme des BSV - abweist, soweit es darauf eintritt.
Aus den ErwÃ¤gungen (im Beschwerdeverfahren des O):
2. Die von der Invalidenversicherung gewÃ¤hrten medizinischen Massnahmen sind Naturalleistungen. Wie die IV diese Leistungen sicherstellt, ist grundsÃ¤tzlich in ihrer Verantwortung. Die GewÃ¤hrung medizinischer Massnahmen begrÃ¼ndet in der Regel ein AuftragsverhÃ¤ltnis zwischen Versicherung und AusfÃ¼hrungsorganen. Die Versicherung genÃ¼gt ihren Verpflichtungen, wenn sie diese Organe gemÃ¤ss den vereinbarten Tarifen entschÃ¤digt. Art. 27 Abs. 1 IVG rÃ¤umt dem Bundesrat die Kompetenz ein, mit der Ãrzteschaft, den BerufsverbÃ¤nden der Medizinalpersonen und den medizinischen Hilfspersonen sowie den Anstalten und WerkstÃ¤tten, die Eingliederungsmassnahmen durchfÃ¼hren, VertrÃ¤ge zu schliessen, um die Zusammenarbeit mit den Organen der Versicherung zu regeln und die Tarife festzulegen (vgl. dazu auch Art. 24 Abs. 2 IVV). Soweit kein Vertrag besteht, kann der Bundesrat die HÃ¶chstbetrÃ¤ge festsetzen, bis zu denen den Versicherten die Kosten der Eingliederungsmassnahmen vergÃ¼tet werden (Art. 27 Abs. 3 IVG). Dabei gelten die vertraglich festgelegten beruflichen Bedingungen als Mindestanforderungen der Versicherung im Sinne von Art. 26
bis
Abs. 1 IVG und die festgesetzten Tarife als HÃ¶chstansÃ¤tze im Sinne der Art. 21
quater
Abs. 1 lit. c und 27 Abs. 3 IVG (Art. 24 Abs. 3 IVV).
3.
3.1 Die Ã¶ffentliche Hand ist bei der Tarifierung nicht frei. Auch in diesem Bereich gelten die allgemeinen Grundprinzipien des staatlichen Handelns. So muss sich die Tarifordnung auf eine gesetzliche Grundlage stÃ¼tzen kÃ¶nnen. Diese muss sodann genÃ¼gend bestimmt sein, sodass das Handeln der BehÃ¶rde im Einzelfall voraussehbar und rechtsgleich ist (Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts C-529/2012 vom 12. Dezember 2014 E. 9.4). Im Bereich der medizinischen Massnahmen ist fÃ¼r den Umfang der gesetzlichen Leistung keine Zuzahlung der versicherten Person vorgesehen. Die versicherte Person wird im Zusammenhang mit medizinischen Massnahmen - im Gegensatz zum KVG in Form von Selbstbehalten und Franchisen - selber gar nicht zahlungspflichtig. Dies auch dann nicht, wenn es an einem gÃ¼ltigen Zusammenarbeits- und Tarifvertrag zwischen der IV und dem Leistungserbringer fehlt. Dass die Operation der Leistenhernie grundsÃ¤tzlich im Rahmen der medizinischen Massnahmen von der Beschwerdegegnerin Ã¼bernommen wird, ist nicht streitig und wurde dem Versicherten mit VerfÃ¼gung vom 4. August 2015 zugesichert. Zudem konnte der Versicherte auch den Leistungserbringer frei wÃ¤hlen. Insofern ist die Beschwerdegegnerin ihren gesetzlichen Verpflichtungen gemÃ¤ss Art. 13 IVG gegenÃ¼ber B nachgekommen, indem die ihm einzig geschuldete Naturalleistung zugesprochen wurde. Somit liegt jedoch kein RÃ¼ckforderungsanspruch der versicherten Person gegenÃ¼ber der IV vor, welcher an den Leistungserbringer abgetreten werden kÃ¶nnte.
3.2 Im Ãbrigen wÃ¼rde - selbst wenn ein RÃ¼ckforderungsanspruch des Versicherten entgegen den AusfÃ¼hrungen in E. 3.1 zu bejahen wÃ¤re - einer Abtretung auch das in Art. 22 Abs. 1 ATSG statuierte Abtretungsverbot entgegenstehen. Danach ist der Anspruch auf Leistungen weder abtretbar noch verpfÃ¤ndbar. Dazu zÃ¤hlen grundsÃ¤tzlich sowohl Sach- wie auch Geldleistungen. Jede Abtretung und VerpfÃ¤ndung ist nichtig (Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., ZÃ¼rich/Basel/Genf 2015, Art. 22 Rz. 1 ff.). Unbestritten ist zudem, dass vorliegend kein Ausnahmefall im Sinne von Art. 22 Abs. 2 ATSG vorliegt. Im Ãbrigen wÃ¼rde mit einer solchen Abtretung im Ergebnis die gesetzliche Kompetenz von Art. 27
bis
IVG umgangen, wonach die von den Kantonen bezeichneten Schiedsgerichte Ã¼ber Streitigkeiten zwischen der Versicherung und Leistungserbringern entscheiden.
3.3 Eine Basispreisverhandlung zwischen der IV und den A-SpitÃ¤lern ist gescheitert. Im Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-529/2012 vom 10. Dezember 2014 wurde kraft Richterrecht fÃ¼r solche FÃ¤lle ein Analogietarif festgelegt, der auch fÃ¼r die IV Geltung hat. Dazu hielt das Bundesverwaltungsgericht fest, dass mangels Vertrags und festgesetzten Tarifs die Regelung zur Anwendung gelangt, wonach lediglich diejenigen Kosten zu erstatten sind, die entstanden wÃ¤ren, wenn sich die versicherte Person in der allgemeinen Abteilung des nÃ¤chstgelegenen Vertragsspitals hÃ¤tte behandeln lassen (E. 9.9 des Urteils). Die A-SpitÃ¤ler wurden Ã¼ber die Rechtslage informiert und ihnen wurde der Analogietarif mitgeteilt. Der BeschwerdefÃ¼hrer hat in der Folge in Kenntnis dieses Tarifs die Behandlung des Geburtsgebrechens von B im Rahmen von medizinischen Massnahmen Ã¼bernommen. Dadurch ist ein RechtsverhÃ¤ltnis zwischen ihm und der Beschwerdegegnerin entstanden und der BeschwerdefÃ¼hrer hat anstelle der Beschwerdegegnerin die Naturalleistung erbracht. Sofern der BeschwerdefÃ¼hrer mit der HÃ¶he der EntschÃ¤digung nicht einverstanden ist, liegt somit eine Tarifstreitigkeit zwischen der Versicherung und einem Leistungserbringer vor. DafÃ¼r ist das kantonale Schiedsgericht zustÃ¤ndig (Art. 27
bis
Abs. 1 IVG), sofern es um eine Interpretation des massgeblichen Tarifs und nicht um eine Ãnderung der Tarifstruktur geht, welche den Tarifpartnern obliegt und diese im Rahmen von Tarifverhandlungen zu vereinbaren haben (vgl. dazu Entscheid des Bundesgerichts 8C_62/2015 vom 26. August 2015). Die Tarifstreitigkeit kann jedoch nicht mittels einer Umgehungskonstruktion in Form einer Abtretung ins Beschwerdeverfahren verlagert werden. Die Beschwerde ist somit abzuweisen, soweit darauf eingetreten werden kann.
Entscheid des Versicherungsgerichts VV.2016.2/E vom 23. November 2016
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