tg_gerichte · TVR-2004-39 · 2004-01-01 · de
TVR 2004 Nr. 39


KostenvergÃ¼tung fÃ¼r ausserkantonale Behandlung
Art. 32 KVG
,
Art. 41 Abs. 3 KVG
,
Â§ 14 TG KVV
,
Â§ 15 Abs. 1 TG KVV
1. Eine ausserkantonale Behandlung trotz fehlender Kostengutsprache fÃ¼hrt nicht ohne weiteres dazu, dass der Anspruch auf KostenvergÃ¼tung nach Art. 41 Abs. 3 KVG verwirkt ist (E. 3b).
2. Kommen fÃ¼r eine medizinische Behandlung mehrere ausserkantonale Behandlungsorte in Betracht, so besteht nach dem Gebot der Wirtschaftlichkeit nur mit Bezug auf das kostengÃ¼nstigste Angebot volle Deckung (E.4). Wird die Behandlung dennoch nicht dort durchgefÃ¼hrt, wo die kostengÃ¼nstigste Behandlung angeboten wird, so muss der Kanton fÃ¼r darÃ¼ber hinausgehende Kosten nicht aufkommen.
Mit Gesuch vom 9. September 2003 beantragte das UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich, Abteilung Kardiologie, fÃ¼r den in Frauenfeld wohnhaften T die Kostengutsprache fÃ¼r eine ausserkantonale Behandlung (elektrophysiologische Untersuchung). Der Kantonsarzt wies das Gesuch ab, mit der BegrÃ¼ndung, dass diese Untersuchung fÃ¼r Thurgauer Einwohner exklusiv am Inselspital Bern durchgefÃ¼hrt werde. Trotz dieses ablehnenden Entscheides liess T die entsprechende Behandlung vom 29. bis 30. Januar 2003 am UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich durchfÃ¼hren. Mit Schreiben vom 10. April 2003 ersuchte die N Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: N) als Krankenversicherer von T den Kantonsarzt um WiedererwÃ¤gung seines ursprÃ¼nglichen Entscheides. Mit Schreiben vom 22. April 2003 teilte der Kantonsarzt der N mit, mit dem Inselspital Bern bestehe eine Pauschalvereinbarung, wonach die entsprechende elektrophysiologische Untersuchung fÃ¼r einen Betrag von Fr. 5â069.â durchgefÃ¼hrt werde. DemgegenÃ¼ber koste die gleiche Untersuchung am UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich zwischen Fr. 9â000.â und Fr. 13â000.â. Patienten mit Zusatzversicherungen, die sich nicht in Bern behandeln liessen, wÃ¼rde der Betrag von Fr. 5â069.â ausbezahlt. Der Kantonsarzt verfÃ¼gte in der Folge, das Gesuch um KostenÃ¼bernahme werde abgewiesen. Nachdem die N beim DFS erfolglos rekurrierte, gelangte sie mit Beschwerde ans Verwaltungsgericht, das teilweise gutheisst.
Aus den ErwÃ¤gungen:
2. Zur BegrÃ¼ndung der BeschwerdeantrÃ¤ge wird von Seiten der N geltend gemacht, es sei unbestritten, dass die medizinische Leistung, welche T im Kanton ZÃ¼rich in Anspruch genommen habe, in thurgauischen SpitÃ¤lern nicht angeboten werde. Der Patient habe somit nach Art. 41 Abs. 1 KVG frei zwischen den Leistungserbringern wÃ¤hlen kÃ¶nnen. Das UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich befinde sich auf der Spitalliste des Kantons Thurgau mit einem entsprechenden Leistungsauftrag. Somit wÃ¤ren alle Voraussetzungen nach Â§ 14 Abs. 2 TG KVV erfÃ¼llt, um eine Kostengutsprache zu erteilen. Es sei formalistisch zu argumentieren, es habe keine Kostengutsprache vorgelegen, weshalb der Kanton nicht fÃ¼r die Behandlungskosten aufkommen mÃ¼sse. Aus Art. 32 Abs. 1 KVG lasse sich kein Recht des Kantons zur Differenzierung im Rahmen des Kostengutspracheverfahrens ableiten. Dem stehe die Wahlfreiheit des Versicherten nach Art. 41 Abs. 1 KVG entgegen. Wenn ein Leistungserbringer auf der Spitalliste des Kantons aufgenommen sei, kÃ¶nnten die Versicherten unter diesen zugelassenen Leistungserbringern frei wÃ¤hlen. Der Wohnsitzkanton sei verpflichtet, die Differenz zu Ã¼bernehmen. Die PrÃ¼fung der Wirtschaftlichkeit habe im Rahmen der Spitalplanung zu erfolgen. So mÃ¼ssten fÃ¼r ausserkantonale SpitÃ¤ler entsprechende LeistungsauftrÃ¤ge definiert und bei der Ausgestaltung der Spitalliste entsprechende Spezifizierungen vorgenommen werden.
Dem wird von Seiten des DFS entgegengehalten, die Beschwerde sei schon deshalb abzuweisen, weil eine Kostengutsprache gefehlt habe, was Voraussetzung fÃ¼r eine KostenÃ¼bernahme sei. Im Weiteren sei die Wahlfreiheit des Patienten durch die Gebote der Wirksamkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit und Wirtschaftlichkeit eingeschrÃ¤nkt. Die Spitalliste sei leistungsbezogen und nicht preisbezogen auszugestalten. Bei Erstellung der Spitalliste hÃ¤tten sich die Kriterien auf die medizinischen Aspekte zu beschrÃ¤nken. Im Rahmen des Kostengutspracheverfahrens mÃ¼sse der Kanton aber das Recht haben, Zuweisungen zu einem gleichwertigen, aber kostengÃ¼nstigeren Leistungserbringer vorzunehmen. Deshalb bestehe keine Pflicht zur Bezahlung der Differenzkosten.
3. a) In Â§ 14 TG KVV wird das Verfahren fÃ¼r ausserkantonale Hospitalisationen insofern geregelt, als grundsÃ¤tzlich vor Spitaleintritt eine Kostengutsprache des Kantonsarztes vorliegen muss, wobei das Gesuch durch die einweisende Stelle einzureichen ist (Â§ 14 Abs. 1 und 4 TG KVV). Â§ 15 TG KVV bestimmt sodann, dass der Kanton fÃ¼r die Behandlungskosten nicht aufkommt, wenn keine Kostengutsprache vorliegt. Eine solche ist nicht notwendig, wenn ein Notfall vorliegt oder die Ãberweisung von einem Ã¶ffentlichen oder Ã¶ffentlich subventionierten, im Kanton gelegenen Spital ergeht (Â§ 16 Abs. 1 TG KVV). Das UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich versuchte, eine Kostengutsprache beim Kantonsarzt erhÃ¤ltlich zu machen. Diese wurde aber nicht erteilt. Dennoch liess sich T am UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich untersuchen. Offensichtlich handelte es sich dabei nicht um einen Notfall, vergingen doch vom Zeitpunkt der Gesuchstellung bis zur Untersuchung/Operation fast vier Monate. Somit stellt sich zunÃ¤chst die Frage, ob die KostenÃ¼bernahme bereits aufgrund von Â§ 15 Abs. 1 TG KVV verweigert werden durfte.
b) In TVR 2000, Nr. 38, hat das Verwaltungsgericht entschieden, dass es sich bei der Pflicht, vorgÃ¤ngig eine Kostengutsprache einzuholen, um eine Obliegenheit handle. Die Verletzung dieser Obliegenheit kÃ¶nne nicht bewirken, dass allein aus diesem Grund eine Kostenbeteiligung verweigert werde. In der Regel habe der Versicherer im Zeitpunkt des Spitaleintrittes keine Kenntnis vom Fall und kÃ¶nne somit nicht selbst das Kostengutsprachegesuch stellen. Es wÃ¼rde somit dem Sinn von Art. 41 Abs. 3 KVG widersprechen, wenn der Versicherer die Folgen eines VersÃ¤umnisses zu tragen hÃ¤tte, das nicht in seinem Verantwortlichkeitsbereich liege.
Aus den Akten geht hervor, dass das Kostengutsprachegesuch durch das UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich ausgefÃ¼llt worden war, doch erhielt auch die N eine Kopie der Ablehnung. Dennoch hatte sie keine Veranlassung, die ablehnende Kostengutsprache-VerfÃ¼gung anzufechten, da auf dem Formular ausgefÃ¼hrt wurde, der Eingriff kÃ¶nne im Inselspital in Bern durchgefÃ¼hrt werden. Die Krankenkasse konnte unter diesen UmstÃ¤nden nicht wissen, ob sich der Patient in Bern oder dennoch in ZÃ¼rich behandeln lÃ¤sst. Es bestand somit fÃ¼r die N keine Verpflichtung, sich aktiv danach zu erkundigen, was der Patient nun vorzukehren gedenkt. Dementsprechend ist festzustellen, dass auch hier eine nachtrÃ¤gliche Beurteilung des Kostengutsprachegesuchs mÃ¶glich sein muss. Aufgrund der besonderen Konstellation bei Kostengutsprachegesuchen, dass nÃ¤mlich entweder der Patient oder der Arzt/ das Spital das Kostengutsprachegesuch stellt, jedoch der Versicherer bezahlen muss, wird Â§ 15 TG KVV relativiert. Ein fehlendes Kostengutsprachegesuch kann in diesen Konstellationen nicht dazu fÃ¼hren, dass der Anspruch von vornherein als verwirkt anzusehen wÃ¤re. Es ist daher zu prÃ¼fen, ob und in welchem Umfang der Kanton Thurgau die Kosten des Eingriffs am UniversitÃ¤tsspital in ZÃ¼rich zu Ã¼bernehmen hat.
4. a) Unbestritten ist die medizinische Indikation in Bezug auf den Eingriff. Ebenso unbestritten ist, dass sowohl das UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich wie auch das Inselspital in Bern den Eingriff durchfÃ¼hren kÃ¶nnen. Nach Art. 41 Abs. 1 KVG kÃ¶nnen die Versicherten grundsÃ¤tzlich unter den zugelassenen Leistungserbringern, die fÃ¼r die Behandlung ihrer Krankheit zugelassen sind, frei wÃ¤hlen. Sie kÃ¶nnen laut Art. 41 Abs. 4 KVG ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschrÃ¤nken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengÃ¼nstigere Versorgung auswÃ¤hlt. Hierbei handelt es sich um die sogenannten Hausarztmodelle. Nicht geregelt ist im KVG, inwieweit der Kanton, der nach Art. 41 Abs. 3 KVG zur Differenzzahlung verpflichtet ist, seinerseits EinschrÃ¤nkungen vornehmen kann. Die Vorinstanz und der Kantonsarzt berufen sich auf Art. 32 KVG, wonach die zu erbringenden Leistungen wirksam, zweckmÃ¤ssig und eben auch wirtschaftlich sein mÃ¼ssen. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit fÃ¼hre dazu, dass der Kanton bei den Kostengutsprachen prÃ¼fen mÃ¼sse, ob dieses erfÃ¼llt sei. Art. 56 KVG unterstreiche das Gebot der Wirtschaftlichkeit und setze daran hohe Anforderungen. Wenn es sich daher zeige, dass ein Leistungserbringer zwar den medizinischen Anforderungen genÃ¼ge, er aber eine bestimmte Behandlung offensichtlich nicht nach dem Primat der Wirtschaftlichkeit anbiete, habe der Kanton im Rahmen des Vollzugs das Recht, die Kostengutsprache zu verweigern und sich fÃ¼r den preisgÃ¼nstigeren Leistungserbringer auszusprechen.
b) Das Bundesgericht hat sich mit Bezug auf die vorliegend zu klÃ¤rende Frage in einem obiter dictum in BGE 127 V 138 geÃ¤ussert. Darin hÃ¤lt es fest, wenn mehrere auswÃ¤rtige Behandlungsorte in Betracht kÃ¤men, bestehe nach dem Gebot der Wirtschaftlichkeit der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 KVG) grundsÃ¤tzlich nur mit Bezug auf das kostengÃ¼nstigste Angebot volle Deckung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung (BGE 127 V 147, E. 5). Im Lichte dieser bundesgerichtlichen AusfÃ¼hrungen wird somit klar, dass ein Kanton bei der Frage, ob eine Kostengutsprache in Bezug auf einen ausserkantonalen Leistungserbringer zu erteilen ist, WirtschaftlichkeitsÃ¼berlegungen anstellen darf und muss. Die Wahlfreiheit des Leistungserbringers durch den Versicherten nach Art. 41 Abs. 1 KVG wird somit eingeschrÃ¤nkt. Das ist auch insofern nachvollziehbar, als mit den Leistungserbringern grundsÃ¤tzlich feste Tarifvereinbarungen bestehen. Ist dem so, kann es fÃ¼r einen Kanton keine Rolle spielen, bei welchem Leistungserbringer er eine VergÃ¼tung leisten muss. Bestehen jedoch keine festen Tarifvereinbarungen fÃ¼r gleichwertige Leistungen mit verschiedenen Leistungserbringern, so muss der Kanton, welcher aufgrund von Art. 41 Abs. 3 KVG zur Leistung verpflichtet ist, den Leistungserbringer unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit auswÃ¤hlen kÃ¶nnen.
Auf den vorliegenden Fall angewandt heisst dies, dass der Kanton Thurgau die vollumfÃ¤ngliche Kostengutsprache fÃ¼r die Behandlung am UniversitÃ¤tsspital ZÃ¼rich verweigern durfte. UnzulÃ¤ssig wÃ¤re es allerdings â und dies geht aus dem Entscheid BGE 127 V 147 ebenfalls hervor â den Kanton Ã¼berhaupt keine Kosten tragen zu lassen, da sie im Umfang der gÃ¼nstigeren Variante auf jeden Fall so anfallen wÃ¼rden (Â«nur mit Bezug auf das kostengÃ¼nstigste Angebot volle Deckung im Rahmen der obligatorischen KrankenversicherungÂ»).
Zu ergÃ¤nzen ist allerdings, dass die Frage der Wirtschaftlichkeit in jedem Fall auch unter dem Gesichtspunkt der VerhÃ¤ltnismÃ¤ssigkeit und der Zumutbarkeit beurteilt werden muss. Es kÃ¶nnte nicht angehen, dass in einer Randregion eine spezielle Behandlung sehr kostengÃ¼nstig angeboten wÃ¼rde und alle Patientinnen und Patienten des Kantons verpflichtet werden, fÃ¼r die Behandlung dorthin zu fahren. Nachdem es aber lediglich um eine zweitÃ¤gige Behandlung im leicht zu erreichenden Bern geht, wÃ¤re eine DurchfÃ¼hrung der Untersuchung/ Operation dort ohne weiteres zumutbar gewesen.
c) Zusammengefasst ergibt sich somit, dass sich der Kanton mit Bezug auf die Leistungspflicht nicht darauf berufen kann, es sei vorgÃ¤ngig kein Kostengutsprachegesuch eingeholt worden. Dies wÃ¼rde dem zwingenden Recht des KVG widersprechen. Der Kanton darf sich jedoch bei gleichwertiger Leistung zweier Leistungserbringer dafÃ¼r entscheiden, lediglich Deckung fÃ¼r den gÃ¼nstigeren zu erbringen. WÃ¤hlt der Patient dennoch die teurere Variante, so hat er beziehungsweise seine Versicherung den Differenzbetrag zu Ã¼bernehmen.
Entscheid vom 4. Februar 2004
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