tg_gerichte · TVR-2001-35 · 2001-01-01 · de
TVR 2001 Nr. 35


ÃberentschÃ¤digung bei stationÃ¤rem Spitalaufenthalt wegen AHV-/BVG-Renten
Art. 78 Abs. 2 KVG
,
Art. 122 Abs. 1 KVV
Bezahlt die Krankenkasse einen dauernden stationÃ¤ren Aufenthalt einer Versicherten, so kÃ¶nnen die AHV- und BVG-Renten nicht zu einer ÃberentschÃ¤digung fÃ¼hren, da keine Gleichartigkeit der Leistungen vorliegt (E. 3).
L, geb. 1917, ist suizidgefÃ¤hrdet und daher seit rund 15 Jahren in der Psychiatrischen Klinik MÃ¼nsterlingen (PKM) hospitalisiert. Ihre Krankenversicherung, die W, ist bis heute zur Hauptsache fÃ¼r die Kosten des stationÃ¤ren Aufenthalts (Tagestaxe von Fr. 196.â) aufgekommen. Am 26. MÃ¤rz 2001 verfÃ¼gte die W, L habe inskÃ¼nftig wegen ÃberentschÃ¤digung im Sinne von Art. 78 Abs. 2 KVG i.V. mit Art. 222 KVV BeitrÃ¤ge zurÃ¼ckzuzahlen. Zudem sei unter dem gleichen Titel ein Betrag von Fr. 22 468.20 fÃ¼r das vergangene Jahr zurÃ¼ckzuerstatten. Gegen diesen Entscheid liess L Einsprache erheben, welche die W abwies. BegrÃ¼ndet wurde der Entscheid im Wesentlichen damit, bei stationÃ¤ren Spitalaufenthalten sei es notwendig, das in Art. 122 KVV ausfÃ¼hrlich umschriebene Verbot der ÃberentschÃ¤digung durchzusetzen, da die Krankenversicherung im Vergleich zu Alters- oder Pflegeheimaufenthalten neben den Kosten der Ã¤rztlichen Leistungen und fÃ¼r die Pflege auch noch fÃ¼r die Unterkunft und Verpflegung aufkommen mÃ¼sse. Soweit AHV- und BVG-Renten fÃ¼r solche Kosten herangezogen werden kÃ¶nnten, seien sie als gleichartige und dem gleichen Zweck dienende Leistungen anzurechnen.
Die hiergegen von L erhobene Beschwerde heisst das Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht gut.
Aus den ErwÃ¤gungen:
2. Die BeschwerdefÃ¼hrerin begrÃ¼ndet ihre AntrÃ¤ge damit, der angefochtene Entscheid widerspreche Bundesrecht und sei zudem in quantitativer Hinsicht ohnehin Ã¼bersetzt. VermÃ¶gensertrÃ¤ge fielen bei einer Berechnung der ÃberentschÃ¤digung nicht in Betracht. Anrechenbare Sozialversicherungsleistungen mÃ¼ssten vom gleichen Versicherungsfall herrÃ¼hren und verglichen mit den KVG-Pflichtleistungen von gleicher Art und gleichem Zweck sein, was vorliegend gerade nicht zutreffe.
Dem hÃ¤lt die W entgegen, soweit ein VermÃ¶gen aus anrechenbaren Rentenleistungen habe gebildet werden kÃ¶nnen, falle dessen Ertrag unter das ÃberentschÃ¤digungsverbot. Die Krankenversicherung mÃ¼sse neben anderen unbestrittenen Leistungen auch fÃ¼r die Lebenshaltungskosten (Unterkunft und Verpflegung) der BeschwerdefÃ¼hrerin aufkommen, wofÃ¼r in der Regel eben gerade Sozialversicherungsrenten eingesetzt wÃ¼rden.
3. Laut Art. 25 KVG Ã¼bernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten fÃ¼r die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem auch den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Das VerhÃ¤ltnis (der Leistungen der Krankenversicherung) zu anderen Sozialversicherungen ist gemÃ¤ss Art. 78 Abs. 1 UVG durch den Bundesrat zu regeln. Dieser hat dafÃ¼r zu sorgen, dass die Versicherten oder die Leistungserbringer durch die Leistungen der sozialen Krankenversicherung oder durch deren Zusammentreffen mit den Leistungen anderer Sozialversicherungen nicht Ã¼berentschÃ¤digt werden, insbesondere beim Aufenthalt in einem Spital (Art. 78 Abs. 2 KVG). Als Folge dieser Regelungsverpflichtung erliess der Bundesrat Art. 122 KVV. Abs. 1 dieses Artikels bestimmt, dass die Leistungen der Krankenversicherung oder deren Zusammentreffen mit denjenigen anderer Sozialversicherungen nicht zu einer ÃberentschÃ¤digung der versicherten Person fÃ¼hren dÃ¼rfen. Bei der Berechnung der ÃberentschÃ¤digung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmungen berÃ¼cksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person auf Grund des Versicherungsfalls ausgerichtet werden.
a) Das Verbot der ÃberentschÃ¤digung ergibt sich aus dem Grundsatz, dass einem GeschÃ¤digten/Versicherten aus einem Schadensfall, welchem aus mehreren voneinander unabhÃ¤ngigen Quellen Leistungen zufliessen, kein Vorteil dadurch erwachsen soll, dass er letztlich mehr EntschÃ¤digung erhÃ¤lt als der angerichtete Schaden betrÃ¤gt. GrundsÃ¤tzlich besteht jedoch kein gesetzlich verankertes, generelles ÃberentschÃ¤digungsverbot. Der Gesetzgeber hat aber zur Koordination der einzelnen Zweige der Sozialversicherungen punktuell gewisse Regelungen eingefÃ¼hrt, wobei im Wesentlichen die Vor-beziehungsweise Nachrangigkeit der Leistungspflicht, aber auch deren gegenseitige Anrechenbarkeit geordnet wird. Art. 78 Abs. 2 KVG verlangt vom Bundesrat, er habe als Verordnungsgeber dafÃ¼r zu sorgen, dass insbesondere bei Spitalaufenthalten dem Verbot der ÃberentschÃ¤digung zum Durchbruch verholfen werde. GestÃ¼tzt darauf hat der Bundesrat mit Art. 110 KVV eine fÃ¼r die davon betroffenen Sozialversicherungszweige geltende PrioritÃ¤tsregel geschaffen. Beim Zusammentreffen von Leistungsverpflichtungen der KVV mit gleichen Leistungen (Art. 124 Abs. 2 KVV) nach UVG, AHV/IV oder MV gehen jene Leistungen vor. Eine Leistungskumulation ist aber weiterhin mÃ¶glich, solange sie vom gesetzlich statuierten ÃberentschÃ¤digungsverbot nicht erfasst wird. Die W ist nun der Auffassung, die AHV- und, soweit hier davon die Rede sein kann, die BVG-Renten deckten die von ihr geleisteten Tagespauschalen auch Lebenshaltungskosten wie Verpflegung und Unterkunft im Spital ab. Solche Â«ParallelenÂ» zu KVG-Leistungen mÃ¼ssten nicht vom gleichen Versicherungsereignis ausgelÃ¶st werden, um dem ÃberentschÃ¤digungsverbot zu unterliegen. Vielmehr genÃ¼ge es, wenn sie im gleichen Versicherungsfall ausbezahlt wÃ¼rden.
b) Leistungen der ersten und zweiten SÃ¤ule sind Renten, auf die der BezÃ¼ger mittels obligatorisch erfÃ¼llter Beitragspflicht nach Erreichen der leistungsauslÃ¶senden Altersgrenze einen unbedingten Anspruch hat. Sie stellen Ersatzeinkommen dar und kÃ¶nnen vom EmpfÃ¤nger frei, d.h. nicht zweckgebunden verwendet werden. Leistungen der Krankenversicherung hingegen knÃ¼pfen an das spezifische Risiko der gesundheitlichen BeeintrÃ¤chtigung und der Folgen an und vergÃ¼ten dabei die erforderlichen Sach- und Pflegeleistungen. Aus BGE 125 V 297 ff. geht hervor, dass das Erfordernis der Gleichartigkeit von Sozialversicherungsleistungen restriktiv interpretiert wird. Sogar die gezielt eingesetzte HilflosenentschÃ¤digung der AHV wird den in vergleichbaren UmstÃ¤nden eingesetzten Pflegeleistungen der Krankenversicherung nach Art. 7 Abs. 2 KLV nicht gleichgestellt. Eugster (in: SBVR, Basel/Genf/MÃ¼nchen 1998,Krankenversicherung, Rz. 393) fÃ¼hrt hierzu aus, eine ÃberentschÃ¤digung durch Leistungen der sozialen Krankenversicherung allein kÃ¶nne praktisch nur im Bereich der Taggeldversicherung vorkommen.
Selbst wenn man davon absehen wÃ¼rde, dass die zusammentreffenden Sozialversicherungsleistungen nicht vom gleichen Versicherungsereignis ausgelÃ¶st werden mÃ¼ssen, fehlt hier das Merkmal der Gleichartigkeit von Leistungen. Hinzu kommt, dass die in ein abgestimmtes VerhÃ¤ltnis zu bringenden Versicherungsleistungen dem gleichen Zweck dienen mÃ¼ssen; ein zusÃ¤tzliches Erfordernis, das nicht erfÃ¼llt ist. Folglich kÃ¶nnen bei stationÃ¤ren Spitalaufenthalten AHV- und BVG-Leistungen ungekÃ¼rzt und kumuliert zur Tagesvollpauschale der Krankenversicherung bezogen werden. Abgesehen davon gehÃ¶ren vorobligatorisch erworbene PensionskassenansprÃ¼che nach allgemeiner Auffassung nicht zur Kategorie von Sozialversicherungsleistungen, fÃ¼r welche das ÃberentschÃ¤digungsverbot gilt. Ebensowenig kann es angehen, den Ertrag des PrivatvermÃ¶gens einer Versicherten in das ÃberentschÃ¤digungsverbot einzubeziehen. Altersrenten sind Sozialversicherungsleistungen. Wird daraus durch sparsamen Umgang privates Kapital gebildet, verliert dessen Ertrag aber den Charakter von Sozialversicherungsleistungen.
Entscheid vom 5. Dezember 2001
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