tg_gerichte · TVR-2004-43 · 2004-01-01 · de
TVR 2004 Nr. 43


UnzulÃ¤ssige Einstellung der Taggeldleistungen bis zum Vorliegen eines medizinischen Gutachtens
Art. 16 Abs. 2 UVG
Hat ein Unfallversicherer die UnfallkausalitÃ¤t von Beschwerden einmal anerkannt, so dÃ¼rfen Taggeldleistungen nicht bis zum Vorliegen eines medizinischen Gutachtens, das die ÃberprÃ¼fung der KausalitÃ¤t zum Gegenstand hat, vorlÃ¤ufig eingestellt werden.
W stÃ¼rzte an ihrem Arbeitsplatz von einer Treppe und zog sich dabei Verletzungen am rechten Bein zu, die im Kantonsspital MÃ¼nsterlingen operativ behandelt wurden. Im gleichen Monat zog sie sich zudem ein Knick-Trauma am linken Sprunggelenk zu. Wegen andauernder Schmerzen im rechten Knie und im linken Sprunggelenk ist W seit diesen UnfÃ¤llen vollkommen arbeitsunfÃ¤hig. Die X-Versicherung erbrachte als Unfallversicherer bis zum 31. MÃ¤rz 2004 die gesetzlichen Leistungen und richtete wÃ¤hrend dieser Zeit unter anderem Taggelder von total rund Fr. 39â000.â aus. Ab dem 1. April 2004 zahlte die X-Versicherung keine Taggelder mehr aus.
Am 1. Juli 2004 erliess sie eine als Zwischenentscheid bezeichnete VerfÃ¼gung, gemÃ¤ss welcher sie per 1. April 2004 die Taggeldleistungen einstelle und einer allfÃ¤lligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung entziehe. Zur BegrÃ¼ndung fÃ¼hrte sie an, aufgrund der medizinischen Akten sei das Vorliegen eines natÃ¼rlichen Kausalzusammenhanges zwischen den Unfallereignissen vom Februar 2003 und den noch bestehenden gesundheitlichen BeeintrÃ¤chtigungen zurzeit unklar. In den Akten wÃ¼rden unfallfremde Faktoren (z.B. fortgeschrittene Osteoporose, Ãbergewicht) dokumentiert, welche sich erschwerend auf die ganze Situation auswirkten. Aus diesem Grunde sei eine Begutachtung bei Dr. L veranlasst worden. Ob und in welcher HÃ¶he weitere Taggelder ausgerichtet werden mÃ¼ssten, werde die Begutachtung zeigen. Ob die Taggeldleistungen bis zum Abschluss der AbklÃ¤rungen wegen der aufschiebenden Wirkung einer Beschwerde beziehungsweise als Folge einer vorsorglichen Massnahme weiterzufÃ¼hren seien, beurteile sich aufgrund einer InteressenabwÃ¤gung. Dem Interesse von W, der Sozialhilfe nicht zur Last zu fallen, stehe das Interesse der X-Versicherung entgegen, uneinbringliche RÃ¼ckerstattungsforderungen zu vermeiden. Die Rechtsprechung habe bei dieser InteressenabwÃ¤gung regelmÃ¤ssig zu Gunsten des Sozialversicherers entschieden.
Aus den ErwÃ¤gungen:
2. a) Laut Art. 16 Abs. 1 UVG hat ein Versicherter, der infolge eines Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfÃ¤hig ist, Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf das Taggeld erlischt erst mit der Wiedererlangung der vollen ArbeitsfÃ¤higkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod des Versicherten (Art. 16 Abs. 2, Satz 2 UVG). Damit ein Unfallversicherer leistungspflichtig wird beziehungsweise ist, muss zwischen dem schÃ¤digenden Ereignis und der GesundheitsschÃ¤digung, die zur ArbeitsunfÃ¤higkeit fÃ¼hrt, ein natÃ¼rlicher Kausalzusammenhang bestehen. FÃ¼r die Bejahung des natÃ¼rlichen Kausalzusammenhanges ist nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher StÃ¶rungen ist; es genÃ¼gt, dass das schÃ¤digende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die kÃ¶rperliche oder geistige IntegritÃ¤t der versicherten Person beeintrÃ¤chtigt hat (Rumo-Jungo, Bundesgesetz Ã¼ber die Unfallversicherung, 3. Aufl., ZÃ¼rich/Basel/Genf 2003, S. 42). Das Vorliegen des natÃ¼rlichen Kausalzusammenhangs muss Ã¼berwiegend wahrscheinlich sein; die blosse MÃ¶glichkeit eines Zusammenhangs genÃ¼gt nicht (BGE 115 V 134, Rumo-Jungo, a.a.O., S. 46).
b) Zutreffend ist die AusfÃ¼hrung der Beschwerdegegnerin, wonach vorliegend kein Tatbestand von Art. 17 Abs. 2 ATSG vorliege, da diese Bestimmung eine formell rechtskrÃ¤ftig zugesprochene Dauerleistung voraussetze. Unzutreffend ist jedoch ihre Auffassung, auch Art. 16 Abs. 2 UVG sei nicht anwendbar. TatsÃ¤chlich stellt diese Bestimmung klar, dass Taggelder grundsÃ¤tzlich bis zur Wiedererlangung der vollen ArbeitsfÃ¤higkeit, bis zum Beginn einer Rente oder bis zum Tod auszurichten sind. Ob sich einer dieser drei TatbestÃ¤nde erfÃ¼llt hat, hÃ¤ngt im Wesentlichen davon ab, ob zwischen den von Seiten der BeschwerdefÃ¼hrerin heute noch geltend gemachten Beschwerden und den Unfallereignissen aus dem Februar 2003 noch ein Kausalzusammenhang besteht. Bis zum 1. April 2004 hat die X-Versicherung sowohl Taggelder ausgerichtet, als auch die Heilbehandlung Ã¼bernommen. Mit anderen Worten hat sie â zumindest bis zu diesem Zeitpunkt â sowohl den natÃ¼rlichen als auch den adÃ¤quaten Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden der BeschwerdefÃ¼hrerin und den Unfallereignissen anerkannt. Wenn die X-Versicherung nun ihre Leistungen einstellen will, so hat sie nachzuweisen, dass aufgrund der Unfallereignisse vom Februar 2003 keinerlei Residuen mehr vorhanden sind, die die BeschwerdefÃ¼hrerin in ihrer ArbeitsfÃ¤higkeit limitieren. Aufgrund des anerkannten Kausalzusammenhangs ist es zudem Sache der X-Versicherung, dessen Wegfall nachzuweisen (RKUV 2000, Nr. U 363, Rumo-Jungo, a.a.O., S. 46). Nun schliesst der im Sozialversicherungsrecht universal geltende Untersuchungsgrundsatz eine Beweislast im Sinne einer BeweisfÃ¼hrungslast begriffsnotwendig grundsÃ¤tzlich aus. Allerdings tragen die Parteien insofern eine Beweislast, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfÃ¤llt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (RKUV 2000, Nr. U 391, S. 307). Zusammengefasst kann somit gesagt werden, dass die X-Versicherung aufgrund des einmal anerkannten Kausalzusammenhangs so lange Taggelder auszurichten hat, als sie nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht Ã¼blichen Beweisgrad der Ã¼berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachweisen kann, dass zwischen den arbeitslimitierenden Beschwerden und den Unfallereignissen vom Februar 2003 kein Zusammenhang mehr besteht.
c) Von der gesetzlichen Ordnung, dass Taggelder bis zum Erreichen der vollen ArbeitsfÃ¤higkeit auszurichten sind und dass das Erreichen der vollen ArbeitsfÃ¤higkeit durch den Unfallversicherer nachzuweisen ist, ist auszugehen, wenn nun die Frage zu beurteilen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mittels vorsorglicher Massnahme ihre Leistungen eingestellt hat. Aus dem von der Beschwerdegegnerin zitierten Urteil des EVG U 21/02 geht hervor, dass eine Leistungseinstellung, wenn nicht wiedereinbringliche RÃ¼ckforderungen drohen, grundsÃ¤tzlich zulÃ¤ssig ist. Eine solche Einstellung darf jedoch nur nach umfassender InteressenabwÃ¤gung vorgenommen werden und hat aufgrund der aktuellen Akten zu geschehen (vgl. eben diesen Entscheid EVG U 21/02).
Vorliegend ergibt sich aus den Akten, dass die BeschwerdefÃ¼hrerin nach wie vor unter erheblichen Beschwerden sowohl im rechten Knie als auch im linken Sprunggelenk leidet. Dr. T fÃ¼hrt in seiner Beurteilung vom 1. April 2004 aus, es habe eine ganz offensichtlich multiple, schwere Fraktur stattgefunden, doch spiele neben den bekannten Unfallereignissen mit grÃ¶sster Wahrscheinlichkeit auch eine fortgeschrittene Osteoporose eine Rolle. Erschwerend fÃ¼r die ganze Situation sei natÃ¼rlich auch das Ãbergewicht. Auch aus den Berichten der Schulthess Klinik wird die Problematik der Osteoporose bestÃ¤tigt. Keiner der neueren, bisher im Recht liegenden Arztberichte schliesst aber die Unfallereignisse vom Februar 2003 als Ursache der noch vorhandenen Beschwerden mit Ã¼berwiegender Wahrscheinlichkeit aus. Vielmehr muss aufgrund der im Recht liegenden Akten auch heute noch davon ausgegangen werden, dass diese Ereignisse eine ganz erhebliche Mitursache an der nach wie vor vorhandenen ArbeitsunfÃ¤higkeit tragen. Selbst die X-Versicherung hÃ¤lt es aufgrund der medizinischen Akten in keiner Weise fÃ¼r erwiesen, dass der Tatbestand von Art. 16 Abs. 2, Satz 2 UVG (vollstÃ¤ndige Erlangung der ArbeitsfÃ¤higkeit zufolge Abklingen der unfallkausalen Beschwerden) gegeben ist. Wenn die X-Versicherung zu dieser Ãberzeugung gelangt wÃ¤re, hÃ¤tte sie ohne weiteres auf das Gutachten bei Dr. L verzichten kÃ¶nnen. Aufgrund der Aktenlage ist davon auszugehen, dass die UnfÃ¤lle vom Februar 2003 nach wie vor eine mindestens erhebliche Teilursache darstellen. Sicher ist aber noch nicht mit Ã¼berwiegender Wahrscheinlichkeit der Wegfall der KausalitÃ¤t ersichtlich. HierfÃ¼r spricht kein einziges Arztzeugnis. Die X-Versicherung war deshalb offensichtlich nicht berechtigt, die Taggelder zum jetzigen Zeitpunkt bereits einzustellen. Vielmehr ist festzustellen, dass der Anspruch der BeschwerdefÃ¼hrerin auf Ausrichtung von Taggeldern im heutigen Zeitpunkt nach wie vor offensichtlich gegeben ist. Das Vorgehen der X-Versicherung muss als mutwillig bezeichnet werden und verstÃ¶sst gegen Treu und Glauben. Die X-Versicherung kann daher auch nicht geltend machen, das Risiko allfÃ¤lliger nicht einbringlicher RÃ¼ckforderungen sei hÃ¶her zu bewerten als das Interesse der BeschwerdefÃ¼hrerin an der Weiterzahlung der Taggelder und damit die Vermeidung von einer SozialhilfeabhÃ¤ngigkeit. Entgegen der Auffassung der X-Versicherung ist dies auch kein Problem von Art. 70 ATSG, da dieser Fall nur dann greift, wenn unklar ist, ob bei einem Versicherten vorhandene Beschwerden auf einen Unfall oder auf eine Krankheit zurÃ¼ck zu fÃ¼hren sind und noch nicht feststeht, welcher von zwei mÃ¶glichen Versicherern leistungspflichtig wird. Vorliegend hat aber die X-Versicherung ihre Leistungspflicht anerkannt, was dazu fÃ¼hrt, dass sie bis zum Beweis des Gegenteils leistungspflichtig bleibt. Abgesehen davon steht nicht einmal fest, ob bei der BeschwerdefÃ¼hrerin wenn tatsÃ¤chlich nur noch krankheitsbedingte Leiden vorhanden wÃ¤ren oder die unfallkausalen Beschwerden nur teilweise Ursache der ArbeitsunfÃ¤higkeit sind â ein Taggeldschutz Ã¼ber die Krankenversicherung besteht.
Entscheid vom 22. September 2004
Die X-Versicherung hat gegen diesen Entscheid beim EVG Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingelegt, die abgewiesen wurde. Dabei hat das EVG den Entscheid nicht nur im Ergebnis, sondern auch hinsichtlich der BegrÃ¼ndung im Wesentlichen bestÃ¤tigt (Urteil U 411/04 vom 2. Februar 2005).
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