tg_gerichte · TVR-2020-31 · 2020-01-01 · de
TVR 2020 Nr. 31


Frage der Ãbernahme von Narkosekosten fÃ¼r eine nicht unter die Leistungspflicht der Krankenversicherung fallende zahnÃ¤rztliche Behandlung
Art. 17 KLV
,
Art. 999 Anhang 1 KLV
,
Art. 31 KVG
,
Art. 33 KVV
1. Dient die Narkose, deren KostenÃ¼bernahme strittig ist, einzig und allein der erleichterten DurchfÃ¼hrbarkeit der zahnÃ¤rztlichen Behandlung und handelt es sich bei derselben nicht um eine unter die Leistungspflicht der Krankenversicherung (Art. 31 KVG) fallende Leistung, besteht keine KostenÃ¼bernahmepflicht der Grundversicherung.
2. Da davon auszugehen ist, dass Ziff. 2.3 von Anhang 1 zur KLV (in der bis 30. Juni 2020 gÃ¼ltigen Fassung) im zahnÃ¤rztlichen Bereich auf TatbestÃ¤nde nach Art. 31 KVG beschrÃ¤nkt ist, Ã¤ndert hieran auch die KLV nichts.
B ist bei der G Gesundheitsversicherung fÃ¼r die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Sinne des KVG versichert. Am 16. August 2018 gelangte ihre BeistÃ¤ndin an die G. Der Zahnarzt Dr. med. dent. C habe eine KostenschÃ¤tzung fÃ¼r eine Zahnbehandlung Ã  Fr. 297.60 zuzÃ¼glich Kosten fÃ¼r eine Vollnarkose von Fr. 2â500.-- erstellt. Die Behandlung sei nur mit Narkose durchfÃ¼hrbar, weil B an neurologisch bedingten BeeintrÃ¤chtigungen leide. Sie ersuche mit Blick auf die KLV um Ãbernahme der Narkosekosten. Am 9. Dezember 2018 bat der praktische Arzt D die G nochmals um Kostengutsprache fÃ¼r eine zahnÃ¤rztliche Behandlung in Vollnarkose. Bei B bestehe eine fortgeschrittene Demenz bei Wernicke-Korsakow-Encephalopathie bei Status nach chronischem Alkoholabusus. Die geplante Behandlung sei ohne Vollnarkose mangels Kooperation seitens der Patientin nicht mÃ¶glich. Die G lehnte die Ãbernahme der Narkosekosten ab. Gegen den Einspracheentscheid gelangte Bs BeistÃ¤ndin ans Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht. Dieses weist die Beschwerde ab.
Aus den ErwÃ¤gungen:
2.
2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung Ã¼bernimmt die Kosten fÃ¼r die Leistungen gemÃ¤ss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Die Kosten der zahnÃ¤rztlichen Behandlung Ã¼bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG), oder wenn sie zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). In Art. 17 KLV wird festgehalten, dass die Versicherung die Kosten der zahnÃ¤rztlichen Behandlungen, welche durch eine der in der Bestimmung aufgelisteten schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind unter der Voraussetzung Ã¼bernimmt, dass das Leiden Krankheitswert erreicht und der Krankheitswert des Leidens die Behandlung notwendig macht. Art. 18 KLV listet die schweren Allgemeinerkrankungen auf, bei welchen die Kosten der zahnÃ¤rztlichen Behandlungen, die durch eine der aufgelisteten schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) (â¦). GemÃ¤ss Abs. 2 der Bestimmung Ã¼bernimmt die Versicherung Kosten der in Absatz 1 aufgefÃ¼hrten Leistungen nur auf vorgÃ¤ngige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der VertrauensÃ¤rztin berÃ¼cksichtigt. GemÃ¤ss Art. 19 KLV Ã¼bernimmt die Versicherung die Kosten der zahnÃ¤rztlichen Behandlungen, die zur UnterstÃ¼tzung und Sicherstellung der Ã¤rztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG): bei Herzklappenersatz, GefÃ¤ssprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen; bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; bei Endokarditis; bei Schlafapnoe-Syndrom. Art. 20 KLV regelt zudem die Leistungspflicht bei Vorliegen der dort angefÃ¼hrten Geburtsgebrechen.
2.2 Unbestritten ist, dass die BeschwerdefÃ¼hrerin an einer fortgeschrittenen Demenz bei Wernicke-Korsakow-Encephalopathie bei Status nach chronischem Alkoholabusus leidet. Dass es sich hierbei nicht um eine in Art. 18 KLV aufgelistete Erkrankung handelt, ist ebenfalls unbestritten. Die Zahnbehandlung dient auch nicht der Behandlung der Wernicke-Korsakow-Encephalopathie oder ihrer Folgen. Von BehandlungsbedÃ¼rftigkeit kÃ¶nnte nur gesprochen werden, wenn die BeeintrÃ¤chtigung der Gesundheit die kÃ¶rperlichen oder geistigen Funktionen in so betrÃ¤chtlichem Masse einschrÃ¤nken, dass die Patientin Ã¤rztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wÃ¤re oder wenn der Patientin nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., ZÃ¼rich/Basel/Genf 2018, Art. 1a Rz. 17). Die Encephalopathie der BeschwerdefÃ¼hrerin wird mit Bezug auf den strittigen Eingriff aber keiner entsprechenden Behandlung zugefÃ¼hrt. Es liegt auch kein Fall vor, bei welchem die zahnÃ¤rztliche Behandlung eine Ã¤rztliche Behandlung im Sinne von Art. 19 KLV unterstÃ¼tzen wÃ¼rde oder die Behandlung eines Geburtsgebrechens gemÃ¤ss Art. 20 KLV Thema wÃ¤re. Wie das Bundesgericht im Entscheid 9C_725/2017 vom 28. MÃ¤rz 2018 in E. 4 klargestellt hat, wÃ¼rde es am Gesetzgeber und nicht an der Rechtsprechung liegen, die Liste derjenigen Krankheiten zu erweitern, die eine Ausnahme von der Regel rechtfertigen kÃ¶nnten, wonach die zahnÃ¤rztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht Ã¼bernommen wird.
2.3 Bei der Zahnbehandlung, welche bei der BeschwerdefÃ¼hrerin durchgefÃ¼hrt werden soll, handelt es sich demzufolge nicht um eine unter die Leistungspflicht der Krankenversicherung (Art. 31 KVG) fallende Leistung. Das Bundesgericht hat im Entscheid 9C_703/2012 vom 11. Juli 2013 in E. 3.2 darauf hingewiesen, dass auch in einem solchen Fall fraglich sein kÃ¶nne, ob dennoch eine Leistungspflicht der Krankenversicherung besteht, wenn zum Zweck der nicht versicherten zahnmedizinischen Behandlung die Ã¤rztliche Behandlung einer Krankheit notwendig ist. Wie erwÃ¤hnt, dient die Narkose, deren KostenÃ¼bernahme strittig ist, vorliegend aber nicht der Behandlung der Encephalopathie der BeschwerdefÃ¼hrerin, sondern einzig und allein der (erleichterten) DurchfÃ¼hrbarkeit der zahnÃ¤rztlichen Behandlung. Es liegt also kein Fall vor, bei welchem zum Zweck der nicht versicherten zahnmedizinischen Behandlung eine Ã¤rztliche Behandlung einer Krankheit notwendig wÃ¤re. Im erwÃ¤hnten Entscheid des Bundesgerichts wies dieses denn auch darauf hin, der Umstand, dass die Narkose nicht der Behandlung des psychischen Leidens diene, spreche eher gegen eine Leistungspflicht (Urteil 9C_703/2012 vom 11. Juli 2013 E. 3.2). Das gilt analog fÃ¼r den vorliegenden Fall.
2.4 Daran, dass die Kosten der Vollnarkose vorliegend nicht von der Beschwerdegegnerin zu Ã¼bernehmen sind, Ã¤ndern auch die Bestimmungen der KLV nichts.
2.4.1 GemÃ¤ss Art. 33 Abs. 1 lit. a bis lit. c der KVV bezeichnet das EDI nach AnhÃ¶ren der zustÃ¤ndigen Kommission: (lit. a) die von Ãrzten und Ãrztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Ã¼bernommen werden; (lit. b) die nicht von Ãrzten und Ãrztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und 25a Abs. 1 und 2 des Gesetzes; (lit. c) die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in AbklÃ¤rung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der KostenÃ¼bernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
2.4.2 GemÃ¤ss Art. 1 KLV bezeichnet der Anhang 1 zu dieser Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Art. 33 lit. a und lit. c KVV von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprÃ¼ft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung): a. Ã¼bernommen werden; b. nur unter bestimmten Voraussetzungen Ã¼bernommen werden; c. nicht Ã¼bernommen werden. In den einleitenden Bemerkungen zum Anhang 1 KLV betreffend VergÃ¼tungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fÃ¼r bestimmte Ã¤rztliche Leistungen wird festgehalten, dass der Anhang keine abschliessende AufzÃ¤hlung der Ã¤rztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthÃ¤lt. Er enthalte: Leistungen, deren Wirksamkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungs- und Grundsatzkommission geprÃ¼ft wurde und deren Kosten demgemÃ¤ss Ã¼bernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen Ã¼bernommen oder gar nicht Ã¼bernommen werden; Leistungen, deren Wirksamkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklÃ¤rt wird, fÃ¼r die jedoch die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen und in einem festgelegten Umfang Ã¼bernommen werden; besonders kostspielige oder schwierige Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur vergÃ¼tet werden, wenn sie von hierfÃ¼r qualifizierten Leistungserbringern durchgefÃ¼hrt werden.
2.4.3 Unter dem Titel â2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie und AnÃ¤sthesieâ wird im Anhang 1 KLV angefÃ¼hrt, Allgemeinnarkosen zur ErmÃ¶glichung von diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen (inkl. zahnmedizinischen Eingriffen) wÃ¼rden Ã¼bernommen, wenn diagnostische und therapeutische Eingriffe wegen einer schweren geistigen oder kÃ¶rperlichen Behinderung ohne Narkose nicht mÃ¶glich sind. Wie die Klammerbemerkung (âinkl. zahnmedizinischen Eingriffenâ) zu werten ist, ist fraglich. Rein vom Wortlaut der Bestimmung her kÃ¶nnte die Regelung auch so gelesen werden, dass die Kosten einer Allgemeinnarkose fÃ¼r sÃ¤mtliche zahnmedizinische Eingriffe - und nicht nur fÃ¼r grundversicherte zahnmedizinische Eingriffe - Ã¼bernommen werden sollten, wenn eine schwere geistige oder kÃ¶rperliche Behinderung dies erfordert. Gegen eine solche Interpretation spricht aber das Ã¼bergeordnete Gesetzesrecht, welches die Ãbernahme zahnmedizinischer Behandlungen an bestimmte (hier nicht gegebene) Voraussetzungen bindet (dazu E. 2.1 ff. vorstehend). Mit Eugster (Eugster, a.a.O., Art. 31 Rz. 46 S. 245) ist denn auch davon auszugehen, dass Ziff. 2.3 im zahnÃ¤rztlichen Bereich auf TatbestÃ¤nde nach Art. 31 KVG beschrÃ¤nkt ist. FÃ¼r diese Auslegung spricht auch, dass Anhang 1 KLV gesamthaft betrachtet weder als Negativliste noch als Positivliste noch als beispielshafte AufzÃ¤hlung der leistungspflichtigen Behandlungen gelten kann (BGE 129 V 167 E. 4). Wie dargelegt (E. 2.1), liegt kein Tatbestand im Sinne von Art. 31 KVG vor. Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin fÃ¼r die Vollnarkosekosten ergibt sich daher auch nicht aus Anhang 1 KLV.
2.5 Damit kann offen bleiben, ob die grundsÃ¤tzlichen Voraussetzungen einer KostenÃ¼bernahme in Form des Gebotes der Wirksamkeit, der ZweckmÃ¤ssigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen (vgl. Art. 32 KVG) gegeben wÃ¤ren oder nicht (...) bzw., ob nicht im Sinne einer Schadenminderung auch gÃ¼nstigere Varianten wie eine Sedation zur VerfÃ¼gung stÃ¼nden. Weitere AbklÃ¤rungen sind bei der gegebenen Sach- und Rechtslage verzichtbar.
3. Die Beschwerde erweist sich damit als unbegrÃ¼ndet und ist - soweit auf sie einzutreten ist - abzuweisen.
Entscheid des Verwaltungsgerichts als Versicherungsgericht VV.2019.116/E vom 24. Juni 2020
×