tg_gerichte · TVR-2003-38 · 2003-01-01 · de
TVR 2003 Nr. 38


Besitzstandsgarantie bei Zusatzversicherungen
Art. 102 Abs. 2 KVG
Hat eine Zusatzversicherung bereits unter dem KUVG und Ã¼ber dessen Geltungszeitraum hinaus Leistungen fÃ¼r ein Pflegeheim gewÃ¤hrt, das nach Inkrafttreten des KVG nie auf einer Spitalliste aufgefÃ¼hrt war, so sind diese Leistungen auch nach einem Heimwechsel zu gewÃ¤hren, solange dadurch keine fÃ¼r die Versicherung nachteiligen Folgen entstehen.
H ist kÃ¶rperlich und geistig behindert und steht unter der elterlichen Sorge seiner Eltern. Diese hatten ihn noch unter altem Recht im Rahmen der sogenannten LÃ¤hmungsversicherung versichert. Diese Versicherung wurde in der Folge aufgehoben und die damalige L Krankenkasse bot als Ersatz die HEILA-Langzeitpflege-Versicherung an, welche von den Eltern von H 1990 abgeschlossen wurde. Am 1. Januar 1996 trat das KVG in Kraft, so dass alle Zusatzversicherungen zur Krankenversicherung neu angepasst werden mussten. Die damalige L Krankenkasse hat im Rahmen der HEILA-Langzeitpflege-Versicherung entsprechende Anpassungen vorgenommen. In der Folge verweigerte sie die Leistungen und stellte sich auf den Standpunkt, das Friedheim, in welchem H weilte, sei nicht in die Liste der anerkannten SpitÃ¤ler und Pflegeheime aufgenommen worden. Die reglementarischen Voraussetzungen fÃ¼r Leistungen aus der HEILA-Langzeitpflege-Versicherung seien somit nicht mehr erfÃ¼llt, weshalb eine weitere Leistungspflicht entfalle. In der Folge riefen die Eltern von H den Ombudsmann der Sozialen Krankenversicherung an. Am 18. MÃ¤rz 1997 teilte die L Krankenkasse mit, nach RÃ¼cksprache mit dem Rechtsdienst kÃ¶nne ab 1. Januar 1997 weiterhin ein Beitrag von Fr. 20.â/Tag aus der Zusatzversicherung HEILA gewÃ¤hrt werden, doch handle es sich dabei um eine absolute Ausnahme (Kulanzzahlung).
Am 13. Dezember 2001 teilte der Vater von H der L Versicherung (Rechtsnachfolgerin der L Krankenkasse) mit, sein Sohn habe einen Heimwechsel ins Wohnheim Lindenweg vorgenommen. Dieses Heim entspreche in Art, Funktion und Klassifizierung dem Friedheim. Man bitte daher weiterhin um Ausrichtung der entsprechenden Kosten. Darauf teilte die L-Versicherung mit, da das neue Heim nicht als Leistungserbringer auf der Spital- und Pflegeheimliste anerkannt sei, kÃ¶nne sie aus der HEILA-Langzeitpflege-Versicherung keine Leistungen mehr erbringen. Durch den Umzug in das Heim Lindenweg sei eine neue Situation entstanden und ein Leistungsanspruch entfalle damit.
Da die L-Versicherung trotz erneuten Anrufens des Ombudsmannes weiterhin die Leistung verweigerte, erhoben die Eltern von H beim Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht Klage, das sie gutheisst.
Aus den ErwÃ¤gungen:
2.a) Vorliegend geht es um die Leistung aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 KVG. Diese Versicherungen unterliegen dem VVG. GrundsÃ¤tzlich sind die Krankenkassen frei in der Ausgestaltung ihrer Zusatzversicherungen. Allerdings ist mit Bezug auf den Ãbergang vom KUVG zum KVG dessen Art. 102 Abs. 2 (insbesondere der 3. Satz) zu beachten. Diese Ã¼bergangsrechtliche Bestimmung lautet wie folgt: Â«Bestimmungen der Krankenkassen Ã¼ber Leistungen, die Ã¼ber den Leistungsumfang nach Art. 34 Abs. 1 hinausgehen (statutarische Leistungen, Zusatzversicherung), sind innert eines Jahres nach Inkrafttreten dieses Gesetzes dem neuen Recht anzupassen. Bis zur Anpassung richten sich Rechte und Pflichten der Versicherten nach dem bisherigen Recht. Die Krankenkasse ist verpflichtet, ihren Versicherten VersicherungsvertrÃ¤ge anzubieten, die mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gewÃ¤hren. Die unter dem frÃ¼heren Recht zurÃ¼ckgelegten Versicherungszeiten sind bei der Festsetzung der PrÃ¤mien anzurechnen.Â»
Mit Bezug auf eine Zusatzversicherung hat das Bundesgericht in BGE 124 III 434 (= Pra 1998 Nr. 115) im Hinblick auf die Garantie des Versicherungsschutzes nach Art. 102 Abs. 2 KVG entschieden, eine BeschrÃ¤nkung der zuvor fÃ¼r sÃ¤mtliche SpitÃ¤ler bestehenden Deckung auf SpitÃ¤ler, die in einer kantonalen Spitalliste aufgefÃ¼hrt seien, sowie einzelne namentlich bestimmte Kliniken in einer vom neuen Gesetz geregelten Versicherung stelle eine unzulÃ¤ssige BeschrÃ¤nkung des garantierten Versicherungsschutzes dar.
b) Die L-Versicherung bestreitet nicht, dass unter dem KUVG (vor dem 1. Januar 1996) fÃ¼r das Pflegeheim Friedheim eine Versicherungsdeckung bestand. Sie wollte dann allerdings ihre Leistungspflicht einstellen, weil dieses Pflegeheim nicht in die kantonale Spital- und Pflegeheimliste aufgenommen worden ist; dies im Ãbrigen entgegen der Behauptung der L-Versicherung in ihrer Klageantwort, das Heim habe bis zum 31. Dezember 1996 auf einer solchen Liste figuriert. Laut Auskunft des Leiters Heimwesen vom FÃ¼rsorgeamt des Kantons Thurgau ist das Friedheim nie auf einer solchen Spitalliste erschienen. Wenn aber bereits vor dem Inkrafttreten des KVG die HEILA-Langzeitpflege-Versicherung Versicherungsschutz bei Heimaufenthalten in Heimen wie dem Friedheim, welche grundsÃ¤tzlich nicht auf die Spital- und Pflegeheimliste aufgenommen werden konnten, gewÃ¤hrt hat, so muss aufgrund von Art. 102 Abs. 2 KVG und in analoger Anwendung der Rechtsprechung von BGE 124 III 434 ff. die Leistungspflicht auch fÃ¼r das neue Heim Wohnheim Lindenweg bejaht werden. Dies zumindest so lange, als sich mit Bezug auf die Art des Heims keine wesentliche, fÃ¼r die Versicherung nachteilige VerÃ¤nderung ergibt. Die KlÃ¤ger behaupten, eine solche (fÃ¼r die Versicherung nachteilige) VerÃ¤nderung sei nicht eingetreten und die L Versicherung bestreitet dies auch nicht. Demnach ist davon auszugehen, dass die Leistungspflicht der L Versicherung auch mit Bezug auf das neue Heim weiter besteht, weshalb sie zu verpflichten ist, den KlÃ¤gern rÃ¼ckwirkend und fÃ¼r die Zukunft aus der HEILA-Langzeitpflege-Versicherung den Betrag von Fr. 20.â pro Aufenthaltstag seit dem Aufenthalt im Wohnheim Lindenweg auszurichten. Nebenbei bemerkt sei, dass die damalige L Krankenkasse ihre Leistungspflicht im Schreiben vom 18. MÃ¤rz 1997 kaum anerkannt hÃ¤tte, wenn ihr nicht einigermassen klar gewesen wÃ¤re, dass sie aufgrund der Besitzesstandsgarantie hierzu ohnehin verpflichtet gewesen wÃ¤re. Eine andere Versicherung, die den Besitzesstand wahrt, hatte sie und hat sie den KlÃ¤gern bis heute nicht angeboten. Aus der Formulierung, es werde ausnahmsweise eine Leistung gewÃ¤hrt, kann die L Versicherung nichts zu ihren Gunsten ableiten.
Entscheid vom 2. April 2003
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