tg_gerichte · TVR-2003-37 · 2001-12-11 · de
TVR 2003 Nr. 37


Abrechnung des Leistungserbringers bei (Halb-)Privatversicherung
Art. 42 Abs. 3 KVG
,
Art. 49 Abs. 1 KVG
Der Leistungserbringer hat bei halbprivaten oder privaten Spitalaufenthalten auf der Rechnung nebst den Leistungen, die aus der Grundversicherung gedeckt sind, den entsprechenden Sockelbeitrag des Kantons aufzufÃ¼hren.
T ist bei der S Kranken- und Unfallversicherung grund- und zusatzversichert (halbprivat). Zur Niederkunft ihres Kindes hielt sie sich vom 5. bis zum 11. Dezember 2001 im Kantonsspital R auf. Dieses stellte ihr die Schlussrechnung, welche T an die S zur VergÃ¼tung weiterreichte. Die S setzte sich mit dem Kantonsspital R, welches durch die Spital Thurgau AG betrieben wird, in Verbindung und fÃ¼hrte aus, das EVG habe am 30. November 2001 entschieden, dass sich die Kantone auch an den Kosten beteiligen mÃ¼ssten, wenn die Patienten in der halbprivaten Abteilung hospitalisiert worden seien. Die Rechnung werde retourniert und es werde hÃ¶flich darum gebeten, eine neue, detaillierte Rechnung, welche die Gesamtkosten abzÃ¼glich den Anteil der betreffenden KostentrÃ¤ger beinhalte, auszustellen. Die Spital Thurgau AG antwortete, es werde darum gebeten, die Rechnung zu bezahlen und den beanspruchten Kantonsanteil beim DFS zurÃ¼ckzufordern. Die S verlangte in der Folge noch einmal von der Spital Thurgau AG, es sei ihr beziehungsweise ihrer Versicherten eine Rechnung auszuhÃ¤ndigen, welche das EVG-Urteil umsetze. Nachdem sich die Parteien nicht einigen konnten, erhob die S beim Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau als Versicherungsgericht Klage, das sie gutheisst.
Aus den ErwÃ¤gungen:
1. b) Die Spital Thurgau AG als Beklagte und das DFS sind der Auffassung, auf die Klage kÃ¶nne nicht eingetreten werden.
Richtig ist, dass entgegen der Ansicht der KlÃ¤gerin kein Schiedsgerichtsfall zu beurteilen ist. Auch wenn der Anspruch der KlÃ¤gerin mÃ¶glicherweise aus dem KVG hergeleitet wird, so geht es letztlich um die Abrechnungspflicht der Beklagten gegenÃ¼ber der Versicherten der KlÃ¤gerin aus Zusatzversicherung. Entgegen der Auffassung der Beklagten und des DFS geht es hier nicht um eine Forderung, welche allenfalls beim DFS einzureichen wÃ¤re. Die S will, dass die Beklagte den Sockelbeitrag der Kantone an (Halb-)Privatversicherte bereits bei der Rechnungsstellung abzieht. Ob dem tatsÃ¤chlich so ist oder ob allenfalls der gemÃ¤ss Rechtsprechung zu berÃ¼cksichtigende kantonale Betrag in einem anderen Verfahren erhÃ¤ltlich zu machen ist, ist im Rahmen der materiellen ErwÃ¤gungen zu klÃ¤ren.
2. Die Klage wird damit begrÃ¼ndet, das EVG habe sich im Urteil K 178/00 vom 30. November 2001 mit der Frage auseinandergesetzt, ob sich der Kanton auch bei Aufenthalten auf der (Halb-)Privatabteilung im Umfang von Art. 49 KVG an den anfallenden Kosten beteiligen mÃ¼sse. Diese Frage sei in der Folge bejaht worden und es sei in ErwÃ¤gung 6 dieses Urteils ausdrÃ¼cklich festgehalten, dass der Kantonsbeitrag bei der Rechnungsstellung durch den Leistungserbringer abzuziehen sei. Die S habe die Vereinbarung zwischen der Schweizerischen SanitÃ¤tsdirektorenkonferenz und der SantÃ©suisse nicht unterzeichnet. Von Seiten der Beklagten werde geltend gemacht, die KlÃ¤gerin mÃ¼sse sich direkt an das DFS halten. Dies sei zutreffend fÃ¼r die vollumfÃ¤nglich bezahlten Behandlungen aus den Jahren 1996 bis 2001. Die vorliegende Rechnung sei jedoch nach dem Urteil des EVG ergangen und eine Begleichung der Rechnung habe noch nicht stattgefunden. Dementsprechend sei der Sockelbeitrag durch das Spital in jedem Fall in Abzug zu bringen.
Dem wird von Seiten der Beklagten entgegengehalten, die KlÃ¤gerin habe von der Versicherten die PrÃ¤mie bereits einkassiert und es sei nicht sicher, inwiefern die entsprechenden Leistungen zurÃ¼ckerstattet wÃ¼rden.
Das DFS fÃ¼hrt nebst den Argumenten betreffend UnzustÃ¤ndigkeit des Versicherungsgerichtes und des Schiedsgerichtes aus, wenn nun die KlÃ¤gerin vom Spital eine Differenzzahlung fordere, so hÃ¤tte ihre Versicherte Anspruch auf Herabsetzung der eigenen Kostenbeteiligung. Die KlÃ¤gerin beziffere aber die HÃ¶he ihres Anspruchs nicht; somit sei folglich auch ungewiss, ob und in welcher HÃ¶he die KlÃ¤gerin ihrer Versicherten den Kostenanteil zurÃ¼ckerstatte.
Dem wird replicando entgegengehalten, offensichtlich hÃ¤tten die Beklagte und der verfahrensbeteiligte Kanton nicht begriffen, worum es der KlÃ¤gerin ge-Nr. 37 174 he. Das Bundesgericht habe festgestellt, dass der Kanton seinen Anteil an den anrechenbaren Kosten zu kalkulieren habe und dieser dann in der Rechnung des Leistungserbringers in Abzug gebracht werden mÃ¼sse (nachdem der Kanton das Resultat seiner Kalkulation kommuniziert habe). Dies sei vorliegend nicht geschehen, weshalb das Klagebegehren frankenmÃ¤ssig ohnehin nicht substantiiert werden kÃ¶nnte, wenn solches Ã¼berhaupt von Belang wÃ¤re.
Hierzu wird in der Duplik der Beklagten ausgefÃ¼hrt, der Kanton habe sich unmissverstÃ¤ndlich geÃ¤ussert, dass er seine Verpflichtungen fÃ¼r das Jahr 2001 durch die Pauschalzahlung gemÃ¤ss Vereinbarung zwischen der Schweizerischen SanitÃ¤tsdirektorenkonferenz und der SantÃ©suisse erfÃ¼llt habe. Ein Abzug fÃ¼r die Rechnung werde daher nicht rÃ¼ckvergÃ¼tet und es gebe somit auch keinen Betrag zu kalkulieren. Es sei auch nicht bekannt, wo eine solche RÃ¼ckvergÃ¼tung geltend zu machen wÃ¤re. Ein allfÃ¤lliger Rechnungsabzug kÃ¶nne nicht zu Lasten des Leistungserbringers gehen. Punkt 14 der Vereinbarung zwischen der Schweizerischen SanitÃ¤tsdirektorenkonferenz und der SantÃ©suisse regle, wie in einem Fall wie dem vorliegenden vorzugehen sei.
ErgÃ¤nzend hierzu fÃ¼hrt das DFS aus, in einem Schreiben der KlÃ¤gerin an die Schweizerische SanitÃ¤tsdirektorenkonferenz vom 23. Oktober 2001 sei klar festgehalten worden, wie bezÃ¼glich der RÃ¼ckforderung vorzugehen sei. Im Ãbrigen mangle es nach wie vor an der Passivlegitimation der Spital Thurgau AG und an der Bestimmtheit des Rechtsbegehrens.
3. Es scheint, als ob die KlÃ¤gerin einerseits und die Beklagte sowie der verfahrensbeteiligte Kanton andererseits vÃ¶llig aneinander vorbei argumentierten. Wie das EVG im Urteil K 178/00 vom 30. November 2001 (publiziert in BGE 127 V 422) entschieden hat, hat sich der Kanton an den Kosten bei halbprivatem oder privatem Spitalaufenthalt zu beteiligen (im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG). Da dies bis anhin nicht der Fall war, hat als Folge dieses Urteils die Schweizerische SanitÃ¤tsdirektorenkonferenz mit der Vertreterin der Krankenversicherer, der SantÃ©suisse, eine Vereinbarung getroffen. Dieser Vereinbarung ist die S nicht beigetreten, weshalb der Kanton auch nicht verlangen kann, dass die KlÃ¤gerin sich an ihn wendet. Die Vereinbarung ist somit fÃ¼r sie nicht bindend. Vorliegend geht es um eine Rechnung aus dem Jahre 2002 fÃ¼r eine Behandlung aus dem Jahre 2001, welche noch nicht beglichen wurde. Die S geht deshalb davon aus, der Sockelbeitrag mÃ¼sse bei der vorliegenden Rechnung nachtrÃ¤glich ausgewiesen werden. Das EVG fÃ¼hrt in E. 6 von BGE 127 V 422 auf S. 431 aus: Â«En consÃ©quence, le recourant doit Ãªtre en mesure de calculer la part des coÃ»ts imputables de la division commune qui serait restÃ©e Ã  sa charge si lâassurÃ©e avait sÃ©journÃ© pour la mÃªme durÃ©e et pour y recevoir les mÃªmes soins, en division commune de lâhÃ´ptial cantonal. Cela doit nÃ©cessairement se traduire par un montant chiffrÃ© et câest cette somme qui devra Ãªtre dÃ©duite de la facture adressÃ©e par lâhÃ´pital Ã  la caisse intimÃ©e.Â»
Die Aussage des EVG ist klar. GrundsÃ¤tzlich sind die Leistungserbringer verpflichtet, bei halbprivaten oder privaten Aufenthalten nebst den Leistungen die aus der Grundversicherung gedeckt sind, den entsprechenden Sockelbeitrag des Kantons auch aufzufÃ¼hren. Nur so kann letztlich ein Versicherer prÃ¼fen, ob korrekt Rechnung gestellt wurde. Diese Kosten, deren Berechnung fÃ¼r den Kanton zweifelsfrei eine nicht unerhebliche Schwierigkeit darstellt, sind jedoch in der Rechnung der Beklagten nicht aufgefÃ¼hrt. Sie ist somit ihrer Pflicht gegenÃ¼ber der Versicherten nicht nachgekommen.
Entscheid vom 30. April 2003
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