tg_gerichte · TVR-2002-7 · 2002-01-01 · de
TVR 2002 Nr. 7


Forderungsklage aus Spitalbehandlung. Sachliche ZustÃ¤ndigkeit bei Leistungen gemÃ¤ss Grundversicherung
Â§ 69 a Abs. 1 Ziff. 1 und 2 VRG
Zur Beurteilung der Forderungsklage eines Leistungserbringers gegen einen Patienten fÃ¼r Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist das Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht nicht zustÃ¤ndig. Solche Klagen sind beim ordentlichen Zivilrichter einzureichen.
L befand sich von Oktober bis Dezember 2000 in der Frauenklinik des Kantonsspitals MÃ¼nsterlingen in ambulanter Behandlung. Es entstanden Kosten in der HÃ¶he von Fr. 2363.40. Diese wurden L in Rechnung gestellt. Da die Rechnung nicht beglichen wurde, leitete die Spital Thurgau AG die Betreibung ein. Hiergegen erhob L Rechtsvorschlag. Die Spital Thurgau AG reichte daher beim Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht Klage ein, welches darauf jedoch nicht eintritt.
Aus den ErwÃ¤gungen:
1. a) Als Erstes stellt sich die Frage der ZustÃ¤ndigkeit des Verwaltungsgerichts als Versicherungsgericht. Die KlÃ¤gerin begrÃ¼ndet die ZustÃ¤ndigkeit des Versicherungsgerichtes wie folgt: Aus Art. 89 KVG sei ersichtlich, dass gemÃ¤ss Abs. 3 das Versicherungsgericht auch zustÃ¤ndig sei fÃ¼r FÃ¤lle, in denen die versicherte Person die VergÃ¼tung an den Leistungserbringer nach dem System des Â«Tiers garantÂ» schulde. GemÃ¤ss einem Grundsatzentscheid erachte sich das Versicherungsgericht auch zustÃ¤ndig fÃ¼r Streitigkeiten aus Zusatzversicherung zwischen Versicherer und Leistungserbringer. Das Versicherungsgericht sei daher in jedem Fall einzige kantonale Instanz.
b) GrundsÃ¤tzlich besteht in FÃ¤llen, in denen ein Leistungserbringer Leistungen nach KVG erbringt, mit Bezug auf die daran beteiligten Parteien ein eigentliches DreiecksverhÃ¤ltnis. Hier ist zunÃ¤chst einmal der Leistungserbringer, der die Leistung gegenÃ¼ber dem Versicherten erbringt (unten E. 1c.cc). Dieser wiederum hat Anspruch darauf, dass ihm der Versicherer im Rahmen des KVG die vom Leistungserbringer gestellte Honorarforderung vergÃ¼tet (unten E. 1c.aa). Die HÃ¶he der VergÃ¼tung bemisst sich nach Tarifen und Preisen, welche entweder die Versicherer und die Leistungserbringer vereinbart haben oder in den vom Gesetz bestimmten FÃ¤llen von der zustÃ¤ndigen BehÃ¶rde festgesetzt wurden und zwingend sind (Art. 43 Abs. 4 und Art. 44 Abs. 1 KVG, vgl. unten E. 1c.bb). Die KlÃ¤gerin ist der Auffassung, dass fÃ¼r alle Streitigkeiten, die aus dem DreiecksverhÃ¤ltnis Â«Leistungserbringer â Versicherer â VersicherterÂ» entstehen kÃ¶nnen, das Versicherungsgericht zustÃ¤ndig sein soll. Dies ist zu prÃ¼fen.
c) Auszugehen ist von Â§ 69a VRG, welcher die ZustÃ¤ndigkeit des Verwaltungsgerichts als Versicherungsgericht regelt. Er lautet, soweit es um Streitigkeiten aus dem KVG geht, in Abs. 1 wie folgt: Â«1. Das Verwaltungsgericht beurteilt als einzige kantonale Instanz Beschwerden gemÃ¤ss Art. 86 sowie Streitigkeiten gemÃ¤ss Art. 89 des Bundesgesetzes Ã¼ber die Krankenversicherung.Â»
aa) Das KVG ist â der Name sagt es â grundsÃ¤tzlich ein Gesetz Ã¼ber eine Versicherung. Eine Versicherung wird regelmÃ¤ssig zwischen einem Versicherer und einem Versicherten abgeschlossen. Sind sich die Parteien nicht einig, inwiefern zwischen den beiden Parteien eine Leistungspflicht besteht, so sieht das KVG vor, dass der Versicherer zunÃ¤chst eine VerfÃ¼gung zu erlassen hat, gegen welche der Versicherte Einsprache erheben kann (Art. 80 Abs. 1 und Art. 85 Abs. 1 KVG). Gegen den Einspracheentscheid der Versicherung ist sodann die Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht zulÃ¤ssig (Art. 86 Abs. 1 KVG). Es ist unbestritten, dass vorliegend keine Streitigkeit aus der Beziehung Versicherer/Versicherter zur Diskussion steht, zumal ja die Versicherung der Beklagten ihre Versicherungsleistung (Rechnungsbetrag abzÃ¼glich Franchise und Selbstbehalt) zugegebenermassen erbracht hat. Eine Streitigkeit aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemÃ¤ss Art. 86 KVG, fÃ¼r welche das VRG die ZustÃ¤ndigkeit des Versicherungsgerichts vorsieht (Â§ 69a Abs. 1 Ziff. 1 VRG), liegt somit nicht vor.
bb) FÃ¼r das VerhÃ¤ltnis Leistungserbringer/Versicherer gilt Folgendes: Muss ein Versicherter die Dienste eines Leistungserbringers in Anspruch nehmen, so ist grundsÃ¤tzlich er Schuldner der zu erbringenden VergÃ¼tung. Dem obligatorisch Versicherten steht jedoch ein Anspruch auf RÃ¼ckerstattung gegenÃ¼ber dem Versicherer zu (Art. 42 Abs. 1 KVG, System des Â«Tiers garantÂ»). Versicherer und Leistungserbringer haben zudem die MÃ¶glichkeit, eine Vereinbarung zu treffen, wonach der Versicherer die VergÃ¼tung direkt schuldet (Art. 42 Abs. 2 KVG, System des Â«Tiers payantÂ»). Soweit ersichtlich, haben Versicherer und Leistungserbringer von dieser MÃ¶glichkeit praktisch ausnahmslos Gebrauch gemacht, soweit es um stationÃ¤re Spitalaufenthalte geht. Die HÃ¶he der VergÃ¼tung, welche ein Versicherter dem Leistungserbringer zu bezahlen hat, bestimmt sich, soweit es sich um Leistungen der obligatorischen Krankenpflege handelt, nach dem bereits erwÃ¤hnten Tarifvertrag gemÃ¤ss Art. 46 KVG, welcher zwischen dem(n) Versicherer(n) und dem Leistungserbringer(n) vereinbart wurde.
Die vom Gesetzgeber getroffene Regelung nach Art. 42 Abs. 1 KVG hat zur Folge, dass mit der Behandlung eines Versicherten durch einen Leistungserbringer eine indirekte Wirkung auf den Versicherer entsteht, weil der Versicherte die Rechnung des Leistungserbringers regelmÃ¤ssig umgehend an den Versicherer weiterleitet und dieser verpflichtet ist, seine Versicherungsleistung zu erbringen. Dem Versicherer wurde daher das Recht eingerÃ¤umt, direkt gegenÃ¼ber dem Leistungserbringer EinwÃ¤nde zu erheben, wenn er mit der Abrechnung des Leistungserbringers nicht einverstanden ist, und zwar unabhÃ¤ngig davon, wer Schuldner der VergÃ¼tung ist (Art. 89 Abs. 3 KVG). FÃ¼r solche FÃ¤lle sieht Art. 89 Abs. 1 KVG die Anrufung des Schiedsgerichts vor (Â«Streitigkeit zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.Â»).
Das EVG hÃ¤lt zu Art. 89 KVG folgendes fest: Â«Gesetz und Verordnung umschreiben allerdings nicht nÃ¤her, was unter Streitigkeiten im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG zu verstehen ist. Die auch fÃ¼r diese Bestimmung massgebende, zum altrechtlichen Art. 25 Abs. 1 des KUVG ergangene Rechtsprechung und die Literatur gehen von einer weiten Begriffsumschreibung aus, indem sie die sachliche ZustÃ¤ndigkeit fÃ¼r alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherer und Leistungserbringer bejahen, wenn und soweit diese Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder aufgrund des KVG eingegangen worden sind. In diesem Sinne muss der Streitgegenstand die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Als Streitigkeiten fallen beispielsweise Honorar- und Tariffragen, namentlich die ÃberprÃ¼fung der richtigen Anwendung der Tarife beziehungsweise einer Tarifposition oder einer Klausel im Einzelfall und deren Ãbereinstimmung mit dem Bundesrecht, RÃ¼ckforderungen der Versicherer wegen Verletzung des Effizienzgrundsatzes oder die Ablehnung von VertrauensÃ¤rzten in BetrachtÂ» (Entscheid des EidgenÃ¶ssischen Versicherungsgerichts vom 9. August 2001, Nr. K 40/01).
Daraus ergibt sich, dass es vorliegend mit Sicherheit nicht um eine Streitigkeit nach Art. 89 KVG geht, welche gemÃ¤ss Â§ 69a Abs. 1 Ziff. 1 VRG die ZustÃ¤ndigkeit des Versicherungsgerichtes begrÃ¼nden kÃ¶nnte. Zudem ergibt sich daraus aber auch, dass â entgegen der Auffassung der KlÃ¤gerin â allein aus der Tatsache, dass die Versicherung gemÃ¤ss Art. 89 Abs. 3 KVG den Versicherten zu vertreten hat, nicht bereits die ZustÃ¤ndigkeit des Versicherungsgerichtes angenommen werden darf, weil dies nur fÃ¼r Streitigkeiten im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG gilt.
cc) Bleibt somit noch zu prÃ¼fen, ob sich aus dem RechtsverhÃ¤ltnis zwischen Leistungserbringer und Versicherten eine ZustÃ¤ndigkeit des Versicherungsgerichtes ergibt.
TrÃ¤gerschaft des Kantonsspitals MÃ¼nsterlingen ist seit dem 1. Januar 2000 die privatrechtlich organisierte Spital Thurgau AG. Die Behandlung der Beklagten fand vom 20. Oktober bis zum 28. Dezember 2000 statt. Demnach untersteht das RechtsverhÃ¤ltnis zwischen der KlÃ¤gerin und der Beklagten fÃ¼r die Behandlungsdauer nicht mehr dem Ã¶ffentlichen Recht, sondern dem Privatrecht. Aus den von der KlÃ¤gerin eingereichten Unterlagen ist zu schliessen, dass es sich bei der Behandlung der Beklagten um eine ambulante Behandlung handelte. Ist dem so, so bestand zwischen der KlÃ¤gerin und der Beklagten ein AuftragsverhÃ¤ltnis nach dem Obligationenrecht. Handelte es sich hingegen um eine stationÃ¤re Behandlung, so wÃ¤re von einem sogenannten Spital- oder Spitalaufnahmevertrag zu sprechen. Dabei handelt es sich um einen Innominatkontrakt. Beeinflusst wird der private Spitalvertrag (wie auch das AuftragsverhÃ¤ltnis, welches bei ambulanter Behandlung eingegangen wird) punktuell auch durch das Ã¶ffentliche Gesundheits- und Spitalrecht, dessen direkte Einwirkungen zuweilen unverkennbar sind (Honsell, Handbuch des Arztrechts, ZÃ¼rich 1994, S. 22 f. und 48). Der wesentlichste Einfluss des Ã¶ffentlichen Rechts auf den privatrechtlichen Vertrag zwischen Versichertem und Leistungserbringer besteht darin, dass sich die VergÃ¼tung im Rahmen eines grundsÃ¤tzlich zwingenden Tarifvertrags bewegt (sogenannter Tarifschutz, vgl. Art. 44 Abs. 1 KVG). Im Ãbrigen aber finden sich im KVG kaum Bestimmungen, welche sich direkt mit der Beziehung Leistungserbringer/Versicherten befassen. Es ist somit von einer Beziehung auszugehen, die dem Zivilrecht untersteht.
dd) Das KVG selbst hat mit Bezug auf das Rechtspflegeverfahren also vorab zwei Konstellationen geregelt, nÃ¤mlich das VerhÃ¤ltnis zwischen dem Versicherer und dem Versicherten sowie das VerhÃ¤ltnis zwischen dem Versicherer und dem Leistungserbringer (Art. 86 und 89 KVG). Dem hat sich der kantonale Gesetzgeber, dem grundsÃ¤tzlich die Regelung des Verfahrens obliegt (Art. 87 KVG), angeschlossen, indem er nur den Entscheid Ã¼ber solche Streitigkeiten in die HÃ¤nde des Versicherungsgerichts legt (Â§ 69a Abs. 1 Ziff. 1 VRG). FÃ¼r Streitigkeiten zwischen den Leistungserbringern und den Versicherten ist daher das Versicherungsgericht nicht zustÃ¤ndig, soweit es um Leistungen der allgemeinen Krankenpflegeversicherung geht und nicht geltend gemacht wird, es liege eine Streitigkeit im Sinne von Art. 89 KVG vor.
d) Die KlÃ¤gerin beruft sich zur BegrÃ¼ndung der ZustÃ¤ndigkeit des Versicherungsgerichts auf die FÃ¤lle TVR 2000 Nr. 11 und 12, in welchen das Versicherungsgericht festgestellt hatte, fÃ¼r Streitigkeiten zwischen Leistungserbringer einerseits und Versicherer oder Versicherten andererseits sei im Bereich der Zusatzversicherungen zum KVG (um eine solche Streitigkeit handelt es sich hier unbestrittenermassen nicht) analog Art. 89 KVG das Versicherungsgericht zustÃ¤ndig. Die KlÃ¤gerin zieht nun den Schluss, da sich das Versicherungsgericht im Bereich der Zusatzversicherungen fÃ¼r sÃ¤mtliche Streitigkeiten aus dem DreiecksverhÃ¤ltnis Â«Leistungserbringer-Versicherer-VersicherterÂ» fÃ¼r zustÃ¤ndig erklÃ¤rt hatte, mÃ¼sse dies auch im Bereich des KVG so sein.
Im Unterschied zu Â§ 69a Abs. 1 Ziff. 1 VRG, welcher die ZustÃ¤ndigkeit des Versicherungsgerichts im Bereich des KVG regelt und sich auf zwei FÃ¤lle beschrÃ¤nkt (Art. 86 und 89 KVG), ist Ziff. 2 von Â§ 69a Abs. 1 VRG offener formuliert und lautet wie folgt: Â«Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz Ã¼ber die Krankenversicherung werden durch das Verwaltungsgericht (als Versicherungsgericht) als einzige Instanz beurteilt.Â»
Es ist grundsÃ¤tzlich nicht zu verkennen, dass im Bereich der Zusatzversicherungen zum KVG ein Ã¤hnliches DreiecksverhÃ¤ltnis spielt wie im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Der von der KlÃ¤gerin gezogene Schluss ist aber nicht zulÃ¤ssig weil â wie erwÃ¤hnt â Â§ 69a Abs. 1 Ziff. 2 VRG offener formuliert ist, als Ziff. 1 dieser Bestimmung, welche die FÃ¤lle, in denen das Versicherungsgericht fÃ¼r Streitigkeiten aus dem Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zustÃ¤ndig ist, abschliessend aufzÃ¤hlt.
e) Die KlÃ¤gerin hat die Beklagte betrieben, welche gegen den Zahlungsbefehl Rechtsvorschlag erhoben hat. Da die KlÃ¤gerin keinen RechtsÃ¶ffnungstitel in den HÃ¤nden hÃ¤lt, hat sie den Weg nach Art. 79 Abs. 1 SchKG zu beschreiten. Das ist die Klage auf dem ordentlichen Prozessweg beim Zivilrichter. Den ordentlichen Prozessweg muss die KlÃ¤gerin deshalb beschreiten, weil dem Schuldner in den FÃ¤llen, in denen der GlÃ¤ubiger keinen RechtsÃ¶ffnungstitel in den HÃ¤nden hÃ¤lt, grundsÃ¤tzlich alle EinredemÃ¶glichkeiten gegenÃ¼ber der geltend gemachten Forderung beziehungsweise dem GlÃ¤ubiger offen stehen mÃ¼ssen. Es wÃ¤re nun denkbar, dass die Beklagte im ordentlichen Verfahren vor dem Zivilrichter vorbringt, die in Betreibung gesetzte Forderung werde zu Unrecht erhoben, da der Tarif nicht richtig angewendet worden sei. Diese Einrede steht dem Schuldner grundsÃ¤tzlich offen. Es braucht an dieser Stelle nicht abschliessend geklÃ¤rt zu werden, was in einem solchen Falle zu tun wÃ¤re. Denkbar wÃ¤re, dass aufgrund der Tatsache, dass der Versicherte ohne EinwÃ¤nde gegenÃ¼ber dem Versicherer die VergÃ¼tung bezieht, angenommen wird, er habe sich grundsÃ¤tzlich mit der Rechnung einverstanden erklÃ¤rt. Denkbar wÃ¤re aber auch, dass unter diesen UmstÃ¤nden das Verfahren vor dem Bezirksgericht zu sistieren wÃ¤re und die Beteiligten aufzufordern wÃ¤ren, das Schiedsgerichtsverfahren beim Versicherungsgericht einzuleiten, damit dieses als fÃ¼r Tariffragen zwingend zustÃ¤ndiges Gericht Ã¼ber diesen (KVG-relevanten) Teileinwand entscheiden kann. Wie gesagt, die Frage braucht vorliegend nicht abschliessend geklÃ¤rt zu werden. Es wird Sache des Zivilrichters sein, gegebenenfalls hierÃ¼ber zu entscheiden. Solange jedoch kein Einwand erhoben wird, es sei (auch) eine Streitigkeit im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG zu beurteilen, ist die Klage nach Art. 79 Abs. 1 SchKG unter Beachtung des dafÃ¼r vorgesehenen Verfahrens am ordentlichen Zivilgerichtsstand der Beklagten einzureichen. Demnach ist das Versicherungsgericht fÃ¼r die erhobene Klage sachlich nicht zustÃ¤ndig.
Entscheid vom 13. November 2003
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