tg_gerichte · TVR-2003-31 · 2003-01-01 · de
TVR 2003 Nr. 31


RÃ¼ckforderungsbegehren fÃ¼r Tarifdifferenz gegenÃ¼ber dem Kanton fÃ¼r ausserkantonale ambulante Behandlung. Sachliche ZustÃ¤ndigkeit im Beschwerdeverfahren
Art. 41 Abs. 3 KVG
,
Â§ 69 a VRG
Zur Beurteilung von AnsprÃ¼chen nach Art. 41 Abs. 3 KVG ist das Verwaltungsgericht im Beschwerde- und nicht im Klageverfahren zustÃ¤ndig. Das ergibt sich (auch unter der Herrschaft des ATSG) daraus, dass sich ZustÃ¤ndigkeit und Verfahren trotz sozialversicherungsrechtlicher Natur der Verpflichtung nach kantonalem Recht beurteilen.
Mit Eingabe vom 23. Dezember 2002 erhob die D-Krankenkasse gegen den Kanton Thurgau Klage beim Verwaltungsgericht mit folgenden Begehren: Â«Es sei der Beklagte zu verpflichten, der KlÃ¤gerin einen vom Gericht zu beziffernden Geldbetrag zu bezahlen. Alles unter Kosten- und EntschÃ¤digungsfolgen zu Lasten des Beklagten. Es sei das Verfahren fÃ¼r 18 Monate zu sistieren. Eventualiter sei die Klage von Amtes wegen an das zustÃ¤ndige Gericht weiterzuleiten und im Sinne der vorerwÃ¤hnten Begehren weiterzubehandeln. Subeventualiter sei die Klage an die zustÃ¤ndige kantonale Stelle zwecks Erlass einer verwirkungsfristwahrenden und beschwerdefÃ¤higen VerfÃ¼gung betreffend dem geltend gemachten RÃ¼ckforderungsanspruch weiterzuleiten. Alles unter Kosten- und EntschÃ¤digungsfolgen zu Lasten des Beklagten.Â»
Die KlÃ¤gerin beruft sich fÃ¼r ihre Forderung auf zwei Bundesgerichtsurteile vom 21. Dezember 2001 (BGE 127 V 409), worin entschieden worden sei, dass die Kantone bei medizinisch bedingten ausserkantonalen ambulanten Behandlungen in Ã¶ffentlichen und Ã¶ffentlich subventionierten SpitÃ¤lern grundsÃ¤tzlich eine Differenzzahlungspflicht treffe, wenn und soweit die in Rechnung gestellten Kosten hÃ¶her seien als die Tarife fÃ¼r die Einwohner des Standortkantons. Sie sei zum jetzigen Zeitpunkt nicht in der Lage, den RÃ¼ckforderungsbetrag zu beziffern, da sie betreffend der Ermittlung der medizinisch indizierten ausserkantonalen ambulanten Behandlungen auf die Mitwirkung des Kantons Thurgau beziehungsweise dessen einschlÃ¤giges Datenmaterial angewiesen sei. Im vorliegenden Fall gehe es um einen sozialversicherungsrechtlichen Anspruch, bei dem die Untersuchungsmaxime gelte, welche die Tatsachensammlung grundsÃ¤tzlich dem erkennenden Gericht Ã¼bertrage. FÃ¼r den Fall, dass der RÃ¼ckforderungsbetrag selbst unter Mitwirkung des Kantons nicht ermittelt werden kÃ¶nne, werde das Gericht in Anbetracht der Untersuchungsmaxime nicht umhinkommen, den RÃ¼ckforderungsbetrag â beispielsweise anhand einer einjÃ¤hrigen Beobachtungsperiode â zu schÃ¤tzen.
Betreffend den Sistierungsantrag fÃ¼r einen Zeitraum von 18 Monaten sei festzuhalten, dass einem solchen bei Zustimmung der Gegenpartei nichts entgegenstehe. Die Prozesseinleitung sei einzig deshalb von NÃ¶ten, weil es darum gehe, die Verwirkungsfrist des RÃ¼ckforderungsanspruchs zu wahren. GemÃ¤ss herrschender Ansicht kÃ¶nne auf die Geltendmachung von Verwirkungsfristen nicht rechtsgÃ¼ltig verzichtet werden. Der Sistierungszeitraum von 18 Monaten solle dazu dienen, zusammen mit dem Kanton die forderungsrelevanten Tatsachen zu erheben und allfÃ¤llig Raum fÃ¼r Vergleichsverhandlungen zu schaffen. Die beantragte Sistierung sei deshalb auch im Interesse des Kantons und entspreche im Ãbrigen der ProzessÃ¶konomie.
Darauf hinzuweisen sei, dass es sich bei allfÃ¤llig kantonal geregelten Meldefristen fÃ¼r ausserkantonale Hospitalisation lediglich um Ordnungsvorschriften handle, deren Nichteinhaltung nicht zur Verwirkung des Differenzzahlungsanspruchs gemÃ¤ss Art. 41 Abs. 3 KVG fÃ¼hren kÃ¶nne. Da die KlÃ¤gerin erst mit der Zustellung der beiden Bundesgerichtsurteile vom 21. Dezember 2001 Kenntnis von ihrem RÃ¼ckforderungsanspruch erhalten habe, erstrecke sich somit deren RÃ¼ckforderung auf einen Zeitraum von fÃ¼nf Jahren.
Aus den ErwÃ¤gungen:
1. a) GemÃ¤ss TVR 2000, Nr. 38, behandelt das Verwaltungsgericht AnsprÃ¼che nach Art. 41 Abs. 3 KVG (Ãbernahme der Tarifdifferenz durch den Wohnkanton bei ausserkantonalen Spitalaufenthalten) im Rechtsmittelverfahren (Entscheid des Kantonsarztes â Rekurs an das DFS â Beschwerde an das Verwaltungsgericht). Dieses PrÃ¤judiz bezieht sich auf die stationÃ¤re ausserkantonale Hospitalisation aus medizinischen GrÃ¼nden, fÃ¼r die gemÃ¤ss Â§ 14 TG KVV â von Ausnahmen abgesehen (vgl. Â§ 16 TG KVV) â eine Kostengutsprache beim Kantonsarzt einzuholen ist.
Hier aber geht es um AnsprÃ¼che aus Art. 41 Abs. 3 KVG fÃ¼r ambulante Behandlungen, wofÃ¼r das kantonale Recht keine ausdrÃ¼ckliche Kostengutsprache vorsieht. Wenn aber das Bundesgericht die Regelung von Art. 41 Abs. 3 KVG auch auf die ambulante ausserkantonale Behandlung bezieht, so muss das erwÃ¤hnte kantonale Verfahrensrecht parallel Anwendung finden, denn fÃ¼r ein unterschiedliches Vorgehen sind keine Anhaltspunkte auszumachen. Es ist also der Weg Ã¼ber den Kantonsarzt einzuschlagen und es kann nicht direkt das Klageverfahren vor Verwaltungsgericht nach Â§ 64 Ziff. 1 VRG eingeleitet werden. Es fehlt letztlich an der anfechtbaren VerfÃ¼gung, weshalb auf die Klage nicht eingetreten werden kann.
Nicht in Frage kommen die Verfahrens- und Rechtspflegebestimmungen gemÃ¤ss Art. 80 ff. KVG beziehungsweise seit 1. Januar 2003 die Art. 56 ff. ATSG, wie die KlÃ¤gerin zu Recht festhÃ¤lt; damit entfÃ¤llt auch die ZustÃ¤ndigkeit des Versicherungsgerichts gemÃ¤ss Â§ 69 Abs. 1 Ziff. 1 VRG. Um eine schiedsgerichtliche Angelegenheit gemÃ¤ss Art. 89 KVG, die in die ZustÃ¤ndigkeit des Versicherungsgerichts nach Â§ 69 Abs. 1 Ziff. 1 VRG fallen wÃ¼rde, handelt es sich auch nicht und ebenso nicht in Frage kommt die ZustÃ¤ndigkeit des Verwaltungsgerichts als Versicherungsgericht in Streitigkeiten aus Zusatzversicherung gemÃ¤ss Â§ 69a Abs. 1 Ziff. 2 VRG.
b) Zwar geht es um eine Ã¶ffentlich-rechtliche Streitigkeit, doch ist die KlÃ¤gerin im Gegensatz zum Beklagten keine Ã¶ffentlich-rechtliche KÃ¶rperschaft, wie es Â§ 64 Ziff. 1 VRG fÃ¼r die Aktivlegitimation beziehungsweise Passivlegitimation voraussetzt. Auch mangels Aktivlegitimation kÃ¶nnte deshalb auf die Klage nicht eingetreten werden.
c) Selbst wenn der Klageweg offen wÃ¤re, kÃ¶nnte auf die Klage nicht eingetreten werden, fehlt es doch am bestimmten Antrag. Die Klageschrift mÃ¼sste nÃ¤mlich gemÃ¤ss Â§ 69 i.V. mit Â§ 57 Abs. 1 VRG einen bestimmten Antrag enthalten, denn der Beklagte muss wissen, wogegen er sich zu verteidigen, und das Gericht, worÃ¼ber es zu entscheiden hat. Der bestimmte Antrag ist deshalb nicht nur im Zivilprozess, sondern auch im verwaltungsrechtlichen Verfahren GÃ¼ltigkeitserfordernis (KÃ¶lz/Bosshart/RÃ¶hl, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons ZÃ¼rich, 2. Aufl., ZÃ¼rich 1999, Â§ 83, N. 1). Die formrichtige Klageerhebung ist Sachurteilsvoraussetzung. Der Anspruch aus Art. 41 Abs. 3 KVG ist ganz klar auf einen Einzelfall bezogen, was heisst, dass der Einzelfall genau zu bezeichnen ist. Es mÃ¼sste also zumindest der Name der versicherten Person, die Tatsache der ausserkantonalen Behandlung und das fÃ¼r die ambulante Behandlung rechnungsstellende Spital bezeichnet werden. Ebenso gehÃ¶rte dazu der von der Versicherung bezahlte Betrag mit Tarifposition. Nicht unbedingt erforderlich wÃ¤re hingegen eine frankenmÃ¤ssige Quantifizierung des Rechtsbegehrens. Das vorliegende Klagebegehren ist jedoch absolut abstrakt und auch aus der BegrÃ¼ndung ergibt sich keinerlei konkreter Fall. Es fehlt mit anderen Worten jedes Klagefundament. Auf die Klage kÃ¶nnte demnach auch aus diesem Grunde von vornherein nicht eingetreten werden. Da hilft auch der Hinweis auf die fÃ¼r sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten massgebende Untersuchungsmaxime nichts. Die KlÃ¤gerin verkennt nÃ¤mlich grundlegend, dass diese Maxime nicht absolut gilt. Vielmehr trifft sie eine gesetzliche Mitwirkungspflicht (vgl. Art. 61 lit. c ATSG), die vor allem fÃ¼r die Sachverhaltsgrundlagen gilt und die fehlen vollstÃ¤ndig.
d) Der beantragten Sistierung fÃ¼r einen Zeitraum von 18 Monaten wÃ¤re â kÃ¶nnte auf die Klage eingetreten werden â nicht zu entsprechen. Erstens widersetzt sich der Beklagte diesem Antrag und zweitens kann die KlÃ¤gerin jederzeit unter Angabe der entsprechenden Daten an den Kantonsarzt gelangen, der sich der Angelegenheit anzunehmen hat.
e) Nicht angezeigt ist eine Weiterleitung der Angelegenheit an den Kantonsarzt in Anwendung von Â§ 5 Abs. 3 VRG, da jegliche konkreten Angaben fehlen (vgl. E. 1c). Es obliegt vielmehr der KlÃ¤gerin, dem Kantonsarzt die entsprechenden Angaben zu machen.
2. Da der Anspruch nicht im Verfahren der Art. 80 ff. KVG beziehungsweise Art. 56 ff. ATSG zu behandeln ist, ist das Verfahren auch nicht kostenlos. Es gilt vielmehr die allgemeine Regelung des VRG. Nachdem auf die Klage nicht eingetreten werden kann, unterliegt die KlÃ¤gerin sinngemÃ¤ss und hat deshalb die Verfahrenskosten zu tragen (Â§ 77 VRG). Dem sinngemÃ¤ss obsiegenden Kanton ist in Anwendung von Â§ 80 Abs. 4 VRG keine ParteientschÃ¤digung zuzusprechen.
Entscheid vom 26. MÃ¤rz 2003
Die vom Krankenversicherer dagegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde hat das EidgenÃ¶ssische Versicherungsgericht abgewiesen, soweit es darauf eingetreten ist.
Aus den ErwÃ¤gungen:
(...)
7.2.1 Das verfahrensmÃ¤ssige Vorgehen der Krankenversicherung, seine Forderungen gegen den Kanton Thurgau direkt mit Klage gerichtlich geltend zu machen, ist unzulÃ¤ssig. Etwas anderes behauptet, zumindest im Grundsatz, zu Recht auch der Krankenversicherer nicht. Die Rechtsuchenden haben nicht die Wahl zwischen verschiedenen Verfahren, um ihre AnsprÃ¼che geltend zu machen und durchzusetzen. Sie haben den Weg zu beschreiten, den das Gesetz vorschreibt (vgl. auch KÃ¶lz/Bosshart/RÃ¶hl, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons ZÃ¼rich, 2. Aufl., Rz 8 der Vorbemerkungen zu Â§Â§ 4171 VRG). Unklarheiten rechtlicher Natur, insbesondere offene Fragen in Bezug auf die VerjÃ¤hrung oder Verwirkung der AnsprÃ¼che sind unbeachtlich. Sind, wie vorliegend, das Bestehen einer Forderung und deren HÃ¶he durch eine VerfÃ¼gung festzustellen und festzulegen, kann diese Verfahrensstufe nicht einfach Ã¼bersprungen und direkt die (im Rahmen der nachtrÃ¤glichen Verwaltungsrechtspflege zustÃ¤ndige) GerichtsbehÃ¶rde angerufen werden.
Im Ãbrigen ist nicht einsehbar, weshalb der Krankenversicherer nicht sofort und spÃ¤testens nach Kenntnis von den Urteilen R und K vom 21. Dezember 2001 (K 203/98 und K 204/98) seine Forderungen aus Art. 41 Abs. 3 KVG gegenÃ¼ber dem Kanton Thurgau vorsorglich beim zustÃ¤ndigen Departement fÃ¼r Finanzen und Soziales geltend machte. Ein solches Vorgehen drÃ¤ngte sich umso mehr auf, als und soweit in Bezug auf die Frage der VerjÃ¤hrung oder Verwirkung der AnsprÃ¼che Unklarheit bestand. (...)
7.2.2 Dass das thurgauische Verfahren zur Geltendmachung und allenfalls gerichtlichen Durchsetzung von AnsprÃ¼chen aus Art. 41 Abs. 3 erster Satz KVG gegen den Kanton als solches den in BGE 123 V 300 E. 5 gestellten bundesrechtlichen Minimalanforderungen nicht genÃ¼gte, wird zu Recht nicht vorgebracht. Der Weg Ã¼ber die VerfÃ¼gung hat im Ãbrigen den Vorteil, dass der Gesuchsteller das Forderungsbegehren grundsÃ¤tzlich nicht genau zu beziffern hat.
7.2.3 Ob durch das Kostengutsprachegesuch oder erst durch den Entscheid des Kantonsarztes eine laufende VerjÃ¤hrungsfrist unterbrochen oder der Eintritt der Verwirkung gehemmt wird, kann offen bleiben (Kieser, ATSG-Kommentar, S. 269 Rz 13 f. zu Art. 24 und S. 337 Rz 5 zu Art. 29). Ebenfalls braucht hier nicht entschieden zu werden, welche Bedeutung der Klage vom 23. Dezember 2002 fÃ¼r die Frage des ErlÃ¶schens der AnsprÃ¼che infolge Zeitablaufs zukommt (vgl. immerhin zu Art. 23 KUVG [RÃ¼ckforderung wegen unwirtschaftlicher Behandlung] RKUV 2003 Nr. KV 250 S. 218 ff. E. 2.2). DarÃ¼ber wird der Kantonsarzt respektive das Departement fÃ¼r Finanzen und Soziales als Rekursinstanz zuerst zu befinden haben.
7.3 Nach dem Gesagten ist es bundesrechtlich nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz mit der BegrÃ¼ndung, es fehle an einer anfechtbaren VerfÃ¼gung, nicht auf die Klage vom 23. Dezember 2002 eingetreten ist. Daraus ergibt sich auch die UnzulÃ¤ssigkeit des Hauptbegehrens (Zusprechung eines noch zu beziffernden Geldbetrages; vgl. BGE 116 V 266 E. 2a und SVG 1997 UV Nr. 66 S. 226 E. 1a sowie auch BGE 123 V 335 e contrario).
Urteil K 57/03 vom 11. Februar 2004
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