tg_gerichte · TVR-2002-43 · 2002-09-19 · de
TVR 2002 Nr. 43


ZahnÃ¤rztliche Behandlung zu Lasten der Grundversicherung
Art. 17 KLV
,
Art. 31 KVG
1. Aufgrund des Vertrages der SantÃ©suisse mit den beiden Kantonen Appenzell, kÃ¶nnen (auch) kantonal approbierte ZahnÃ¤rzte â in NotfÃ¤llen â den Krankenversicherern Rechnung stellen. Eine Notfallbehandlung liegt nicht vor, wenn der Zahnarzt erst am Folgetag der Schmerzen aufgesucht wird.
2. Die Behandlung eines externen Granuloms fÃ¤llt nicht unter den Leistungskatalog gemÃ¤ss Art. 17 KLV.
B liess sich bei K, kantonal approbierter Zahnarzt im Kanton Appenzell Ausserrhoden, am 10. Dezember 2001 den vorderen linken Schaufelzahn extrahieren. Mit Schreiben vom 27. Mai 2002 sandte sie die Rechnung an ihren Krankenversicherer samt Zeugnis, wonach dieser Zahn aufgrund eines Â«paradentalen GranulomsÂ» entfernt werden musste. Sie machte geltend, dieses Granulom sei unverschuldet, weshalb die Kosten durch die Grundversicherung zu Ã¼bernehmen seien.
Die Krankenkasse antwortete am 3. Juli 2002, Zahngranulome fielen nicht unter das KVG. Im Weiteren sei K kantonal approbierter Zahnarzt, somit kÃ¶nne er nur bei NotfÃ¤llen zulasten des Krankenversicherers behandeln. Die auf der Rechnung aufgefÃ¼hrten Leistungen stellten keine Notfallbehandlung dar. Gegen den Einspracheentscheid vom 19. September 2002 fÃ¼hrt B Beschwerde beim Versicherungsgericht. Dieses weist ab.
Aus den ErwÃ¤gungen:
2. a) Zur TÃ¤tigkeit zu Lasten der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind nur jene Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36 bis 40 KVG erfÃ¼llen (Art. 35 Abs. 1 KVG). (...)
Nach Auskunft der SantÃ©suisse beider Appenzell ist K (lediglich) kantonal approbierter Zahnarzt, das heisst, er verfÃ¼gt nicht Ã¼ber ein eidgenÃ¶ssisches Diplom, wie es gemÃ¤ss KVG fÃ¼r die Anerkennung als Leistungserbringer erforderlich wÃ¤re. Laut SantÃ©suisse existiert jedoch eine Vereinbarung mit den beiden Kantonen Appenzell, wonach kantonal approbierte ZahnÃ¤rzte den Krankenversicherern ausschliesslich Rechnung fÃ¼r Notfallbehandlungen stellen dÃ¼rfen. Nun machte die BeschwerdefÃ¼hrerin in ihrer Einsprache sinngemÃ¤ss einen Notfall geltend, indem sie ausfÃ¼hrte, sie habe unter grossen Schmerzen gelitten und versucht, diese durch Medikamente zum Abklingen zu bringen, was aber nicht gelungen sei. In der Folge habe sie mit Zahnarzt K telefoniert und schon am nÃ¤chsten Tag vorbei gehen kÃ¶nnen, um den Zahn zu ziehen.
Schon aus dieser Schilderung erhellt, dass es sich nicht um einen Notfall im engeren Sinne handelte. An der Ã¶ffentlichen mÃ¼ndlichen Verhandlung erklÃ¤rte ihr Ehegatte sogar, dass vor der Extraktion des Zahns eine Zweitmeinung bei einem Zahnarzt in Winterthur eingeholt worden sei. Ein Notfall wÃ¼rde keinen Aufschub auf den nÃ¤chsten Tag und keine Fahrt von Frauenfeld in den Kanton Appenzell Ausserrhoden zulassen (abgesehen davon existiert in Frauenfeld eine Notfall-Zahnarzt-Organisation). Dazu kommt, dass laut Honorarrechnung die Behandlung durch Zahnarzt K vom 10. Dezember 2001 bis 22. MÃ¤rz 2002 dauerte, was weit Ã¼ber eine Notfallbehandlung hinausginge. (...)
b) Die Beschwerde ist aber auch abzuweisen, weil die Voraussetzungen gemÃ¤ss Art. 31 KVG nicht gegeben sind. GemÃ¤ss Art. 31 Abs. 1 KVG Ã¼bernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten der zahnÃ¤rztlichen Behandlung, wenn diese a) durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist oder b) durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist oder c) zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Sie Ã¼bernimmt auch die Kosten der Behandlung von SchÃ¤den des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG). Die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 lit. b und c KVG sind unbestrittenermassen von vornherein nicht gegeben, ebenso liegt kein Unfall vor. Unter die Erkrankungen des Kausystems, deren Behandlung die Krankenkasse Ã¼bernehmen muss, fÃ¤llt gemÃ¤ss Art. 17 KLV unter anderem auch ein idiopathisches (das heisst, ohne erkennbare Ursache entstandenes) internes Zahngranulom (Geschwulst an der Zahnwurzelspitze). Nicht leistungspflichtig ist aber die Behandlung des externen Granuloms, da es sich um eine vermeidbare Erkrankung, ausgehend vom Parodont, handelt (vgl. KVG, Atlas der Schweizerischen ZahnÃ¤rztegesellschaft SSO). Um was fÃ¼r ein Granulom es sich hier handelte, liesse sich, wie der Vertrauenszahnarzt der Krankenkasse zu Recht festhÃ¤lt, nur aufgrund von RÃ¶ntgenaufnahmen vor der Extraktion feststellen. Es kommt dazu, dass gemÃ¤ss Angaben von Zahnarzt K der Zahn wegen eines Â«paradentalen GranulomsÂ» extrahiert werden musste. Dabei mÃ¼sste es wohl richtigerweise Â«parodontales GranulomÂ» heissen, was aber gemÃ¤ss Art. 17 KLV nicht kassenpflichtig ist. Allerdings ist festzuhalten, dass die generelle Behauptung der Krankenkasse, Granulome des Zahnes seien nicht kassenpflichtig, in dieser absoluten Form nicht zutrifft. Im Ãbrigen spricht gegen eine Leistungspflicht auch der Umstand, dass keine Wurzelbehandlung durchgefÃ¼hrt wurde.
Entscheid vom 27. November 2002
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