sz_verwaltungsgericht · I 2021 43 · 2021-11-17 · de
Krankenversicherung (Kostenübernahme)

Krankenversicherung (Kostenübernahme) | Krankenversicherung (mit med. SV)

I 2021 43Entscheid vom 17. November 2021BesetzungDr.iur. Vital Zehnder, VizepräsidentDr.med. Bernhard Zumsteg, RichterDr.med. Pierre Lichtenhahn, Richterlic.iur. Anna Maria Rüesch, GerichtsschreiberinParteienA.________,Beschwerdeführerin,vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr.iur. B.________,gegenC.________,Vorinstanz,GegenstandKrankenversicherung (Kostenübernahme)Sachverhalt:A.A.________ (geb. 1952) ist bei der C.________ (nachfolgend: C.________) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG versichert.B.Gestützt auf ein von Dr.med. D.________ (Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH) am 1. Oktober 2019 ausgestelltes Rezept für Progesteron 3% Basiscreme und Testosteron 0.4% Basiscreme (vgl. Einspracheentscheid vom 25.5.2021 Ziff. 1), bezog A.________ am 29. Januar 2020 in der E.________ eine Testosteron 0.4% Basiscreme. Die entsprechende Rechnung leitete A.________ an ihre Krankenpflegeversicherung C.________ zur Kostenübernahme weiter (vgl. Vi-act. 1).C.Mit Schreiben vom 19. Februar 2020 informierte die C.________ A.________ dahingehend, dass sie die individuelle Hormonsubstitution - da wissenschaftlich nicht belegt bzw. die gesetzlichen Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt seien - aus der obligatorischen Grundversicherung nicht mehr zu übernehmen gedenke. Um einen allfälligen Therapiewechsel zu ermöglichen, sei die C.________ bereit, die entsprechenden Leistungen für weitere sechs Monate bis zum 19. August 2020 zu übernehmen; danach würden weder aus der Grundversicherung noch aus den Zusatzversicherungen Leistungen in Zusammenhang mit der individuellen Hormonsubstitution mehr vergütet werden (vgl. Vi-act. 2). Nachdem sich der Ehegatte namens und auftrags von A.________ damit nicht einverstanden erklärte, hielt die C.________ mit E-Mail vom 6. März 2020 sowie mit Verfügung vom 1. April 2020 an ihrem Entscheid fest und lehnte eine Kostenübernahme der individuellen Hormonsubstitution über die Dauer von sechs Monaten hinaus ab (vgl. Vi-act. 3/4/5).D.Die am 29. April 2020 dagegen erhobene Einsprache (vgl. Vi-act. 7) - ergänzt am 21. April 2021, nachdem die C.________ mit Schreiben vom 9. Februar 2021 mit neuer Begründung an der Leistungsablehnung festhielt (vgl. Vi-act. 8/12) - wies die C.________ schliesslich mit Einspracheentscheid vom 25. Mai 2021 (vgl. Vi-act. 13) ab.E.Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Mai 2021 liess A.________ am 21. Juni 2021 (Postaufgabe: 22.6.2021) fristgerecht Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz erheben mit den folgenden Anträgen:Es sei der Einspracheentscheid vom 25.05.2021 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der umstrittenen Hormontherapie zu übernehmen, eventuell sei die Angelegenheit im Sinne der Erwägung an die Vorinstanz zurückzuweisen.Alles unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.Die C.________ beantragt mit Beschwerdeantwort vom 13. Juli 2021 die Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Beschwerdeführers. Mit Eingabe vom 30. Juli 2021 liess die Beschwerdeführerin eine weitere Stellungnahme einreichen. Die Vorinstanz verzichtete am 6. August 2021 auf eine Stellungnahme hierzu. Am 24. September 2021 äusserte sich die Beschwerdeführerin erneut in der Angelegenheit.F.Am 18. Oktober 2021 reicht die Beschwerdeführerin eine Leistungsabrechnung der Vorinstanz vom 8. Oktober 2021 ein, mit welcher die Kostenübernahme der strittigen Medikamente angezeigt wurde. Es sei zu klären, ob die Vorinstanz die Beschwerde akzeptiere und auch die zurückliegend noch nicht bezahlten Kosten übernehme. Mit Schreiben vom 3. November 2021 teilt die Vorinstanz mit, die Rechnung sei versehentlich vergütet worden; eine Anerkennung des in der Beschwerde I 2021 43 geltend gemachten Anspruchs sei in keiner Weise beabsichtigt.Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:1.1Zunächst gilt es anzumerken, dass im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen sind, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand (vgl.BGE 125 V 414Erw. 1a m.H.a. BGE 119 IB 36 Erw. 1b;BGE 118 V 313Erw. 3b;BGE 110 V 51Erw. 3b, je m.H.; vgl. auchBGE 123 V 324Erw. 6c). Es kann grundsätzlich nur das Gegenstand des Beschwerdeverfahrens sein, was auch Gegenstand der zugrundeliegenden Verfügung war bzw. nach richtiger Gesetzesauslegung hätte sein müssen (vgl. VGE III 2021 83 vom 23.7.2021 Erw. 1.2 m.H.). Was Streitgegenstand ist, bestimmt sich mithin nach dem angefochtenen Entscheid und den Parteibegehren (vgl.BGE 133 II 35Erw. 2).1.2Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheides bildet einzig die vorinstanzliche Leistungsablehnung bezogen auf die Testosteron-Basiscreme, deren Rechnung der Vorinstanz zur Kostenübernahme unterbreitet wurde (vgl. Ziff. 14/18f./22). Bezüglich der Progesteron-Basiscreme lässt sich dem Entscheid nichts entnehmen, gleichwohl im Grundsatz die Kostenübernahme der individuellen Hormonsubstitution - je mit Testosteron- und Progesteron-Basiscreme - Ausgangspunkt des Verfahrens ist (vgl. vorstehend Ingress lit. B/C). Da die Parteien übereinstimmend davon ausgehen, dass es sich hierbei um ein offensichtliches Versehen handelt, rechtfertigt es sich ausnahmsweise - auch im Sinne der Verfahrensökonomie - den Streitgegenstand auf die Leistungsablehnung der individuellen Hormonsubstitution in Bezug auf die Progesteron-Basiscreme - indes nicht in Bezug auf das Östrogel, die DHEA Tabletten 15mg sowie die Pregnenolon Kapseln 30mg - auszudehnen (vgl. Beschwerde vom 21.6.2021 S. 2f. Ziff. 3/4; Beschwerdeantwort vom 13.7.2021 S.2 Ziff. 4; vgl. Vi-act. 15/16).2.1Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (

I 2021 43

Entscheid vom 17. November 2021

Besetzung

Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident

Parteien

gegen

C.________,Vorinstanz,

Gegenstand

Krankenversicherung (Kostenübernahme)