sz_verwaltungsgericht · II 2025 1 · 2025-04-22 · de

Krankenversicherung (Leistungspflicht Voltaren Emulgel 1% 100g) | Krankenversicherung (ohne med. SV)

Schwyz Verwaltungsgericht 2. Kammer 22.04.2025 II 2025 1

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II 2025 1
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Entscheid vom 22. April 2025
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Besetzung
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Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
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Dr.oec. Andreas Risi, Richter
Dr.iur. Frank Lampert, Richter
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MLaw Manuel Gamma, Gerichtsschreiber
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Parteien
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A.________,
\n Beschwerdeführerin,
\n vertreten durch B.________,
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gegen
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C.________ AG
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\n Vorinstanz,
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Gegenstand
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Krankenversicherung (Leistungspflicht Voltaren Emulgel 1% 100g)
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Sachverhalt:
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A.
A.________ (Jg. 1939, nachfolgend die Versicherte) war für das Jahr 2024 bei der C.________ AG (nachfolgend C.________) obligatorisch krankenversichert (Vi-act. 1). Mit Schreiben vom 29. Februar 2024 erkundigte sich der Ehegatte der Versicherten, weshalb gemäss Leistungsabrechnung das Medikament Voltaren Emulgel 1% Tb 100g einmal nach VVG und einmal nach KVG abgerechnet werde (Vi-act. 2). Am 11. März 2024 erläuterte ihm die C.________, das Bundesamt für Gesundheit (BAG) habe vorübergehend die Vergütung der Kosten von bestimmten Grosspackungen von Arzneimitteln (Grand-Frère) durch die OKP akzeptiert. Seit Ablauf der Frist würden sie als Nicht-Pflichtmedikamente gelten und dürften durch die OKP nicht vergütet werden. Hingegen würden sie aus den definierten VVG-Produkten vergütet, sofern sie innerhalb der bei Swissmedic registrierten Indikation angewendet würden. Daher sei das Präparat Voltaren Emulgel 1% Tb 100g mit Leistungsabrechnung vom 10. November 2023 aus der Grundversicherung und mit der Leistungsabrechnung vom 26. Januar 2024 aus der Zusatzversicherung vergütet worden (Vi-act. 3).
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B.
Am 18. Juni 2024 forderte die Versicherte von der C.________ die Rückerstattung von Fr. 77.75 für 4 Tuben Voltaren Emulgel 1% Tb 100g, ausgegeben von der D.________ Gruppenpraxis (Vi-act. 4). Mit Leistungsabrechnung vom 3. Juli 2024 lehnte die C.________ eine Rückerstattung der Kosten für dieses Präparat ab mit der Begründung, das Produkt befinde sich auf der Ergänzungsliste LPPV und sei im Rahmen ihrer Versicherung nicht gedeckt, weswegen die Kosten nicht übernommen werden könnten (Vi-act. 5). Am 10. Juli 2024 forderte die Versicherte eine anfechtbare Verfügung (Vi-act. 6).
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C.
Mit Verfügung vom 5. August 2024 lehnte die C.________ die Kostenübernahme von Voltaren Emulgel 1% Tb 100g (Bezug vom 20.2.2024) aus der OKP definitiv ab (Vi-act. 7). Eine von der Versicherten am 27. August 2024 dagegen erhobene Einsprache (Vi-act. 8), welche die C.________ mit Entscheid vom 3. Dezember 2024 abwies (Vi-act. 9).
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D.
Am 13. Januar 2025 lässt die Versicherte durch ihren Ehegatten beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz fristgerecht Beschwerde erheben mit den Anträgen:
\n a)
\n Die vorliegende Beschwerde vom 13. Januar 2025 sei vollumfänglich gut zu heissen.
\n b)
\n Die C.________ sei zu verpflichten, die Leistungsabrechnung Nr. 1044100222 vom 03.07.2024 zu annullieren und in einer neuen Leistungsabrechnung die Kosten von FR. 77.75 (ggf. abzüglich 10% SB) für die am 20.02.2024 bezogenen \"Voltaren Emulgel 1% Tb 100 g\" vorbehaltlos zu übernehmen.
\n c)
\n Die C.________ sei ferner zu verpflichten die Kosten für die nach dem 20.02.2024 sowie die zukünftig ärztlich verordneten, bezogenen \"Voltaren Emulgel 1% Tb 100 g\" mittels ordentlichen Leistungsabrechnungen ohne Vorbehalte zu übernehmen.
\n Mit Vernehmlassung vom 13. Februar 2025 beantragt die C.________ die Abweisung der Beschwerde unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdeführerin. Mit Replik vom 4. März 2025 bekräftigt die Beschwerdeführerin ihre Beschwerdeanträge und mit Duplik vom 25. März 2025 hält auch die C.________ an ihren gestellten Rechtsbegehren und dem angefochtenen Einspracheentscheid fest.
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Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:
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1.
Der Sachverhalt ist vorliegend unbestritten. Die Versicherte bezog am 20. Februar 2024 in der D.________ Gruppenpraxiss vier Tuben Voltaren Emulgel 1% Tb 100g, welche ihr mit Fr. 77.75 in Rechnung gestellt wurden. Am 18. Juni 2024 forderte sie von der C.________ die Rückerstattung der Kosten (Vi-act. 4), was von der C.________ verweigert wurde, da es sich um keine Pflichtleistung handle (Vi-act. 5, 7). Dies bestätigte die C.________ mit dem angefochtenen Einspracheentscheid. Strittig und nachfolgend zu prüfen ist somit, ob die C.________ der Versicherten die Kosten für die vier am 20. Februar 2024 bezogenen Tuben Voltaren Emulgel 1% Tb 100g zu Recht nicht zurückerstattet hat. Soweit die Versicherte darüber hinaus beantragt, die C.________ sei zu verpflichten, auch die nach dem 20. Februar 2024 und zukünftig bezogenen Tuben Voltaren Emulgel 1% Tb 100g zu vergüten, ist darauf nicht einzutreten, da dies nicht Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheides bildete (vgl. statt vieler VGE III 2019 110 vom 29.8.2019 E. 2.1 m.w.H.; Urteil BGer
2C_314/2019
vom 11.3.2020 E. 3.1; siehe auch Bertschi, in: Kommentar zum VRG-ZH, 3. A., Zürich 2014, Vorbem. zu §§ 19-28a, Rz. 44-49; Kölz/Häner/Bertschi, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. A., Zürich 2013, Rz. 685 ff.; EGV-SZ 1979, S. 122; VGE III 2017 196 vom 20.12.2017 E. 2.2).
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2.1
Den die Kostenübernahme ablehnenden Entscheid begründete die C.________ derart, dass behördlich festgelegt sei, welche Arzneimittel die OKP zu übernehmen habe. Als Positivliste habe die vom BAG erlassene Spezialitätenliste (SL) abschliessenden und für die Krankenversicherung verbindlichen Charakter. Gestützt auf