sz_verwaltungsgericht · I 2022 52 · 2023-01-19 · de

Krankenversicherung (Leistungspflicht; Umstellungsosteotomie) | Krankenversicherung (mit med. SV)

Schwyz Verwaltungsgericht 1. Kammer 19.01.2023 I 2022 52

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I 2022 52
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Entscheid vom 19. Januar 2023
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Besetzung
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Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
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Dr.med. Urs Gössi, Richter
Dr.med. Pierre Lichtenhahn, Richter
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MLaw Manuel Gamma, Gerichtsschreiber
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Parteien
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A.________,
\n Beschwerdeführer,
\n vertreten durch Rechtsanwältin MLaw B.________,
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gegen
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C.________ AG,
Vorinstanz,
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Gegenstand
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Krankenversicherung (Leistungspflicht; Umstellungsosteotomie)
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Sachverhalt:
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A.
Bei A.________ (Jg. 1968), wurde im Jahr 2012 ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS), vorwiegend in Rückenlage, diagnostiziert. Durch das D.________ wurden A.________ bei nur leichter Beeinträchtigung der Schlafqualität und dem Fehlen von Tagesschläfrigkeit verschiedene Therapiemöglichkeiten als Alternative zu der von ihm abgelehnten CPAP-Therapie aufgezeigt und schliesslich versuchsweise eine Protrusionszahnschiene (Modell Somnofit) abgegeben (Vi-act. 1).
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B.
Bei anhaltender OSAS suchte A.________ im Frühling 2019 Prof. Dr.med., Dr.med. dent., Dr.med. h.c. mult., Dr. sc. h.c. mult. E.________ (nachfolgend Prof. Dr.med. E.________), Klinik F.________, auf. Dieser veranlasste eine CPAP-Therapie, welche am 10. April 2019 startete (Vi-act. 21 und 22). Mit Schreiben vom 28. März 2019 ersuchte Prof. Dr.med. E.________ die G.________ (damaliger Krankenversicherer von A.________) um Kostengutsprache für eine dreidimensionale radiologische Analyse der Atemwege zur Analyse der Ursache des OSAS (DVT, OPT, FRS) bei A.________ (Vi-act. 2), was die G.________ mit Schreiben vom 18. Juni 2019 ablehnte (Vi-act. 12). A.________ liess die Diagnostik dennoch als Selbstzahler durchführen (Vi-act. 13, 14).
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C.
Mit Arztbericht vom 26. Juni 2019 empfahl Prof. Dr.med. E.________ A.________ die Durchführung einer bimaxillären Rotation Advancement Operation, für welche eine absolute Indikation vorliege, selbst wenn ihm die Krankenkasse die Kosten vorenthalte (Vi-act. 13). Am 2. Juli 2019 informierte A.________ die G.________, er habe die Operation mit Prof. Dr.med. E.________ bereits für den 9. September 2019 vereinbart, vorerst als Selbstzahler; er ersuche um gütliche Einigung betreffend Kostenübernahme (Vi-act. 14). Mit Verfügung vom 2. September 2019 lehnte G.________ die Kostenübernahme für die Abklärungen sowie den operativen Eingriff der bimaxillären Umstellungsosteotomie aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung definitiv ab (Vi-act. 20).
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D.
Am 23. September 2019 führte Prof. Dr.med. E.________ bei A.________ u.a. eine Umstellungsosteotomie durch bimaxilläres Rotations Advancement gegen den Uhrzeigersinn durch (Vi-act. 25).
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E.
Eine durch A.________ am 7. September 2019 gegen die abgelehnte Kostenübernahme erhobene Einsprache (Vi-act. 23) wies G.________ mit Entscheid vom 24. Oktober 2019 ab (Vi-act 24). Gegen diesen Einspracheentscheid liess A.________ am 9. November 2019 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz einreichen. Mit VGE I 2019 90 vom 10. Juli 2020 hiess das Verwaltungsgericht die Beschwerde insoweit gut, als der Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2019 aufgehoben und die Sache zur ergänzenden Abklärung und Neubeurteilung an die G.________ zurückgewiesen wurde. Sie wurde angehalten, zu den Fragen, ob und in welchem Ausmass die geklagten Beschwerden tagsüber auf die eingeengten oropharyngealen Atemwege zurückzuführen sind (oder nicht) und wie diese Beschwerden im Zusammenhang mit dem (nächtlichen) OSAS einzuordnen sind, ein versicherungsexternes Gutachten einzuholen und über den Versicherungsanspruch neu zu entscheiden (VGE I 2019 90 vom 10.7.2020 Erw. 4.2.3).
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F.
Am 16. Februar 2021 unterbreitete G.________ A.________ ihre Absicht, Prof. Dr.med. H.________, Chefarzt HNO, D.________, Kantonsspital I.________, mit einem Aktengutachten zu einer Gutachterfrage zu beauftragen (Vi-act. 42). Mit Schreiben vom 3. März 2021 lehnte A.________ den Gutachtervorschlag ab (und schlug seinerseits Dr.med. J.________, K.________, vor) und er formulierte drei Ergänzungsfragen (Vi-act. 43). Nach weiteren Schriftenwechseln hielt G.________ am Gutachter Prof. Dr.med. H.________ fest. Sie erteilte ihm am 26. März 2021 den Auftrag für ein Aktengutachten mit der eigenen Frage und drei Ergänzungsfragen von A.________ (Vi-act. 49).
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G.
Prof. Dr.med. H.________ erstattete sein Gutachten am 9. April 2021 (Vi-act. 54). Am 27. April 2021 nahm A.________ Stellung dazu mit dem Antrag, das Gutachten sei infolge Befangenheit von Prof. Dr.med. H.________ aus dem Recht zu weisen (Vi-act. 56). G.________ hielt mit Schreiben vom 12. Mai 2021 am Gutachten fest und stellte eine Verfügung über den Leistungsanspruch in Aussicht (Vi-act. 57). Am 21. Juli 2021 nahm A.________ zum Inhalt des Gutachtens Stellung unter Beilage einer Stellungnahme von Prof. Dr.med. E.________ vom 2. Juli 2021 (Bf-act. 59).
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H.
Mit Verfügung vom 28. Oktober 2021 bekräftigte die C.________ den vollen Beweiswert des Gutachtens von Prof. Dr.med. H.________ und sie lehnte die Kostenübernahme für die Abklärungen sowie den operativen Eingriff der bimaxillären Umstellungsosteotomie vom 23. September 2019 aus der OKP definitiv ab (Vi-act. 62). Eine am 2. Dezember 2021 dagegen erhobene Einsprache (Vi-act. 63) hiess die L.________ AG (in welcher die G.________ per 1.1.2022 per Fusion aufgegangen ist) am 9. März 2022 insoweit gut, als die Verfügung der C.________ vom 28. Oktober 2021 infolge Nichtigkeit (wegen sachlicher Unzuständigkeit) aufgehoben wurde (Vi-act. 65).
\n Am 28. April 2022 verfügte die L.________ AG die definitive Ablehnung die Kostenübernahme für die Abklärungen sowie den operativen Eingriff der bimaxillären Umstellungsosteotomie vom 23. September 2019 aus der OKP und bekräftigte den vollen Beweiswert des Gutachtens von Dr.med. H.________ (Vi-act. 66). Eine am 30. Mai 2022 dagegen erhobene Einsprache (Vi-act. 67) wies die L.________ AG mit Entscheid vom 19. Juli 2022 ab (Vi-act. 68).
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I.
Am 14. September 2022 lässt A.________ beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz fristgerecht Beschwerde erheben mit den Anträgen:
\n 1.
Es sei der Einspracheentscheid vom 19.7.2022 aufzuheben.
\n 2.
Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die Abklärungen und die Umstellungsosteotomie zu übernehmen.
\n 3.
Es sei die Befangenheit von Prof. Dr.med. H.________ festzustellen, sein Gutachten vom 9.4.2021 aus dem Recht zu weisen und ein unabhängiges medizinisches Gutachten einzuholen.
\n 4.
Eventualiter sei ein Gutachten zur Prüfung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Umstellungsosteotomie im Vergleich zu konservativen Behandlungsalternativen einzuholen.
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Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zuzüglich MwSt. zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
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J.
Mit Vernehmlassung vom 11. Oktober 2022 beantragt die L.________ AG die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beschwerdeführers. Am 22. November 2022 repliziert der Beschwerdeführer, wobei er an den Anträgen der Beschwerde vom 14. September 2022 festhält bzw. Antrag Ziff. 3 dahingehend präzisiert, dass ein unabhängiges medizinisches Gerichtsgutachten einzuholen sei. Mit Duplik vom 13. Dezember 2022 hält die L.________ AG an ihren Anträgen fest.
\n Die L.________ AG fusionierte per 1. Januar 2023 mit der C.________ AG, weshalb neu die C.________ AG als Vorinstanz fungiert.
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Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:
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1.1
Im Entscheid VGE I 2019 90 vom 10. Juli 2020 stellte das Verwaltungsgericht fest, dass für die Klärung der Leistungspflicht die Frage einer ungenügenden Sauerstoffsättigung, auch tagsüber, zentral sei. Eine solche ungenügende Sauerstoffsättigung unter Tags im Zusammenhang mit dem OSAS werde vom Beschwerdeführer zwar explizit vorgetragen, lasse sich den medizinischen Akten hingegen nicht ausdrücklich entnehmen, sondern nur eine solche während des Schlafs. Unklar sei allerdings, wie der Bericht des Operateurs, der von einer ex­tremen Enge der oropharyngealen Atemwege spreche, so dass die Atemwege durch die Operation stark erweitert würden und dass der Beschwerdeführer dadurch \"die erforderliche Sauerstoff-Sättigung während des Schlafs, und bei Tag viel grössere Sauerstoffvolumen als bisher\" bekomme, zu verstehen sei. Es könne vermutet werden, dass er dadurch implizit festhalten wollte, dass die Sauerstoffsättigung tagsüber ohne Operation bzw. Erweiterung der Atemwege ungenügend sei (VGE I 2019 90 vom 10.7.2020 Erw. 4.1.1). Unter Verweis auf VGE I 2016 73 vom 1. Dezember 2016 wurde sodann festgehalten, dass mit der Umstellungsosteotomie eine ausgeprägte oropharyngeale Enge beseitigt und damit sowohl das OSAS wie auch die Atembehinderung und der Leistungsabfall tagsüber geheilt werden könne, sodass eine Leistungspflicht des Krankenversicherers bestehen könne (VGE I 2019 90 vom 10.7.2020 Erw. 4.1.2). Da in casu die Frage ungenügend abgeklärt sei (VGE I 2019 90 vom 10.7.2020 Erw. 4.2.1), wurde die Vorinstanz angewiesen, ein versicherungsexternes Gutachten nach