sz_verwaltungsgericht · I 2021 19 · 2021-10-19 · de

Krankenversicherung (Krankentaggeld nach VVG) | Krankenversicherung (mit med. SV)

Schwyz Verwaltungsgericht 1. Kammer 19.10.2021 I 2021 19

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I 2021 19
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Urteil vom 19. Oktober 2021
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Besetzung
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Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
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Dr.med. Urs Gössi, Richter
Dr.med. Pierre Lichtenhahn, Richter
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MLaw Stefanie Zlauwinen, a.o. Gerichtsschreiberin
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Parteien
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A.________,
\n Klägerin,
\n vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. B.________,
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gegen
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C.________
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\n Beklagte,
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Gegenstand
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Krankenversicherung (Krankentaggeld nach VVG)
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Sachverhalt:
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A.
A.________ (Jg. 19__) ist alleinige Inhaberin der Zahnarztpraxis Dr.med. dent. A.________ mit Sitz in D.________. Als solche schloss sie mit der C.________ (nachfolgend: C.________) eine \"Erwerbsausfall-Versicherung bei Krankheit\" ab (K-act. 7).
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B.
Am 29. Oktober 2015 meldete A.________ der C.________ eine seit 15. Oktober 2015 krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit (vgl. K-act. 8). Aufgrund fortlaufend attestierter 50%iger Arbeitsunfähigkeit durch Dr.med. (HR) E.________ (FMH Psychiatrie, F.________) bot C.________ A.________ auf den 25. Januar 2016 zu einem psychiatrischen Untersuchungstermin bei Dr.med. G.________ (Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, zertifizierte medizinische Gutachterin H.________) auf (vgl. B-act. 1 S. 2), die mit psychiatrischem Gutachten vom 27. Januar 2016 eine volle Arbeitsfähigkeit spätestens seit 25. Januar 2016 feststellte (vgl. B-act. 1 S. 14). Hierauf teilte C.________ A.________ mit, die Taggeldleistungen ab dem 1. März 2016 einzustellen (vgl. K-act. 9). Gestützt auf weitere Arbeitsunfähigkeitsbestätigungen von Dr.med. E.________ erbrachte C.________ - gemäss eigener Darstellung irrtümlich - weiter vertragliche Taggeldleistungen bis 31. Mai 2016 (vgl. K-act. 10; 12 S.13; B-act. 4).
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C.
A.________ war über die Taggeldeinstellung hinaus weiterhin in ärztlicher Behandlung; vom 20. Februar 2017 bis 16. März 2017 war sie in der Klinik I.________ hospitalisiert. Es folgten weitere Untersuchungen und Abklärungen (vgl. zum Ganzen die Zusammenfassung des aktenmässigen Verlaufs im MEDAS-Gutachten, K-act. 12 S. 12 ff.). Mit Schreiben vom 18. Oktober 2017 informierte C.________ A.________, gemäss ihrem beratenden Arzt seien keine somatischen Diagnosen oder Befunde bekannt, die eine Arbeitsunfähigkeit begründen würden und aufgrund der jüngsten psychiatrischen Berichte gehe C.________ auch von keiner Einschränkung wegen psychischer Krankheit aus. Die vom behandelnden Psychiater attestierte Arbeitsunfähigkeit sei nicht nachvollziehbar. Die vom 1. März 2016 bis 31. Mai 2016 irrtümlich ausgerichteten Taggelder würden im Streitfall zurückgefordert. Sollte die IV zu einem anderen Entscheid gelangen, würde C.________ die Angelegenheit neu prüfen (vgl. K-act. 11).
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D.
Am 14. März 2017 erfolgte die IV-Anmeldung durch A.________. Im Rahmen der Abklärungen gab die IV-Stelle Schwyz bei der J.________ Begutachtung K.________ ein polydisziplinäres Gutachten (Allgemeine Innere Medizin; Neurologie; Neuropsychologie; Psychiatrie und Psychotherapie) in Auftrag (IV-act. 34, 35). Das polydisziplinäre Gutachten vom 6. Dezember 2018 gelangte zum Schluss, in der angestammten Tätigkeit als selbständige Zahnärztin bestehe eine 50%ige Arbeitsfähigkeit, die Einschränkung erfolge aufgrund der psychiatrischen Beurteilung. Es sei davon auszugehen, dass die aktuell attestierte Arbeitsfähigkeit seit 10/2016 gelte (IV-act. 38-7/79). Mit Verweis auf dieses Gutachten, welches eine 50% Arbeitsunfähigkeit bestätige, ersuchte A.________ die C.________ mit Schreiben vom 27. Oktober 2020, 3. Dezember 2020 und 13. Januar 2021 erfolglos um Erbringung der vertraglichen Leistungen sowie um Verlängerung der Verjährungseinredeverzichtserklärung (vgl. K-act. 3; 5; 6).
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E.
Am 2. März 2021 lässt A.________ beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz gegen die C.________ Klage einreichen mit den Rechtsbegehren:
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1.
Es sei die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin Fr. 44'930.-- nebst 5% Zins seit 26. November 2020 zu bezahlen
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2.
alles unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten.
\n Bei einem maximalen Taggeldanspruch von 730 Tagen und 230 geleisteten Taggeldern bis 31. Mai 2016 verbleibe ein Anspruch von 500 Taggeldern für eine 50% Arbeitsunfähigkeit à Fr. 89.86 zzgl. Zins.
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F.
Mit Klageantwort vom 23. März 2021 beantragt die C.________:
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1.
Die Klage sei vollumfänglich abzuweisen.
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2.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Klägerin.
\n Im Übrigen erklärt die C.________ die Eventualverrechnung ihrer bereicherungsrechtlichen Forderung für die irrtümlich bezahlten Taggelder in der Höhe von Fr. 8'267.10 mit einer allenfalls vom Gericht zugesprochenen Krankentaggeldforderung.
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G.
Mit Replik vom 26. April 2021 verzichtet die Klägerin auf eine Hauptverhandlung und lässt folgende korrigierten Anträge einreichen:
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1.
Es sei die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin Fr. 39'987.70 nebst 5% Zins seit 26. November 2020 zu bezahlen
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2.
alles unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten.
\n Die Reduktion der Forderung erfolge zum einen aufgrund der 30 Tage Wartefrist (Anspruch auf gesamthaft 700 Taggelder) und zum andern in Anrechnung der von C.________ während des Aufenthaltes in der Klinik I.________ für eine volle Arbeitsunfähigkeit geleisteten Taggelder.
\n Im Übrigen beantragt die Klägerin die Anordnung eines Gerichtsgutachtens sowie Zeugeneinvernahmen, sofern das Gericht die Beweiskraft des Gutachtens der J.________ Basel vom 6. Dezember 2018 für die Tatsachenbehauptung der 50%-igen Arbeitsunfähigkeit der Klägerin im Zeitraum vom 1. Juni 2016 bis 14. Oktober 2017 als nicht gegeben erachtet.
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H.
Die Beklagte hält mit Duplik vom 19. Mai 2021 vollumfänglich an den in der Klageantwort vom 23. März 2021 gestellten Rechtsbegehren fest.
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I.
Mit Schreiben vom 1. Juni 2021 ersucht der verfahrensleitende Richter die Klägerin um Zusendung der IV-Akten. Dieser Aufforderung kommt die Klägerin am 9. Juni 2021 nach. Die Beklagte äussert sich mit Schreiben vom 29. Juni 2021 zu den IV-Akten. Aus den IV-Akten erhellt, dass bis zur Aktenedition (4.6.2021) kein IV-Entscheid getroffen wurde; über einen solchen wurde das Gericht auch bis dato nicht unterrichtet.
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Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:
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1.
Eingeklagt sind vorliegend die Taggeldleistungen aus der zwischen der Klägerin und der Beklagten abgeschlossenen Krankentaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (Versicherungsvertragsgesetz, VVG; SR 221.229.1).
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1.1.1
Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss