sz_verwaltungsgericht · I 2020 23 · 2020-09-09 · de
Unfallversicherung (Leistungen)

Unfallversicherung (Leistungen) | Unfallversicherung

I 2020 23Entscheid vom 9. September 2020BesetzungDr.iur. Vital Zehnder, VizepräsidentDr.med. Urs Gössi, RichterDr.med. Pierre Lichtenhahn, RichterMLaw Aaron Steiner, a.o. GerichtsschreiberParteienC.________,Beschwerdeführerin,vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. D.________,gegenE.________,Versicherungs-Gesellschaft AG, E.________, 1001 Lausanne,Vorinstanz,GegenstandUnfallversicherung (Leistungen)Sachverhalt:C.________ (Jg. 1964) ist bei der M REL AG als kaufmännische Angestellte tätig und als solche bei der E.________, Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend L.________) obligatorisch unfallversichert. Mit UVG-Schadenmeldung vom 3. Januar 2017 wurde der L.________ ein Unfallereignis angezeigt, wonach C.________ am 27. Dezember 2016 als Beifahrerin in einen Verkehrsunfall auf einer deutschen Autobahn involviert war, bei welchem ihr Fahrzeug von einem LKW aufgrund eines Reifenplatzers in Richtung Mittelplanke gedrückt und anschliessend über diese auf die Gegenfahrbahn gehoben wurde, worauf sich das Fahrzeug überschlug (Vi-act. 261, S. 5; 271). C.________ erlitt ein Polytrauma, u.a. eine inkomplette Berstungsfraktur LW 5, ein Pneumo-Thorax rechts, eine dislozierte Fraktur der linken Beckenschaufel, eine Schrägfraktur Grundglied Finger 5 rechts sowie eine Avulsionsfraktur Basis Endglied Finger 4 rechts (Vi-act. 276).Nach der Erstversorgung im Spital M.________ (D) wurde C.________ ins Universitätsspital Zürich repatriiert, wo am 5. Januar 2017 eine Becken- sowie am 16. Januar 2017 eine Handoperation erfolgt sind (Vi-act. 255; 268). Unmittelbar nach dieser Operation hatte sie unter anderem eine Plegie der Fusshebung und der Grosszehenhebung links (Vi-act. 121, S. 24) Darauf unterzog sie sich verschiedenen Rehabilitationen, u.a. in der Klinik N.________ (23.1.2017 bis 31.1.2017), in der Klinik/Rehazentrum O.________ (31.1.2017 bis 8.3.2017) und in der P.________ (8.3.2017 bis 8.4.2017). Seit dem 9. April 2017 erfolgt die ambulante Behandlung in der Schulthess-Klinik/Zürich (Vi-act. 94, S. 4).Die L.________ anerkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Vi-act. 265; 271, S. 3; 273).Anlässlich einer Besprechung mit dem Case-Manager der L.________ vom 21.Juli 2017 äusserte C.________ den Wunsch einer Zweitmeinung betreffend die Behandlung ihrer Fussheberparese (Vi-act. 178, S. 2). Mit Schreiben vom 24. Oktober 2017 bekräftigte der Hausarzt die Notwendigkeit einer Zweitmeinung und stellte das Gesuch um Kostengutsprache. Am 1. November 2017 erteilte die L.________ Kostengutsprache für eine Zweitmeinung (Vi-act. 151). Am 20. April 2018 gab Prof. Dr.med. F.________ ein medizinisches Gutachten ab (Vi-act. 119; 120; 121).Am 7. Mai 2018 unterbreitete der Rechtsvertreter der Versicherung die Kostennote von Prof. Dr.med. F.________ über Fr. 6'890.-- zur direkten Begleichung (Vi-act. 117). Die L.________ antwortete am 9. Mai 2018, man habe Kostengutsprache für eine Zweitmeinung erteilt, nicht für ein Gutachten, weshalb man sich an den Kosten höchstens mit einem Betrag von Fr. 500.-- beteilige (Vi-act. 117).Mit Schreiben vom 23. Mai 2018 informierte die L.________ C.________, unter Würdigung ihres Gesundheitszustandes sei eine Wiederaufnahme der Tätigkeit zu 50% mit schrittweiser Steigerung sofort zumutbar. Auch gemäss Prof. Dr.med. F.________ sei eine begleitende psychologische Betreuung notwendig. Die Taggelder würden ab dem 1. Juni 2018 zu 50% erbracht und per 31. August 2018 eingestellt; die Kosten für die psychologische Unterstützung würden übernommen (Vi-act. 111, 114). Nachdem der Rechtsvertreter hiergegen opponierte, verlängerte die L.________ das volle Taggeld bis 31. August 2018, betonte gleichzeitig die Pflicht, dass C.________ eine effiziente psychologische Betreuung in Anspruch nehmen müsse (Vi-act. 108).Nach weiteren Mailwechseln (betreffend Taggeldzahlung sowie Kostenübernahme Gutachten Messmer) hielt die L.________ mit Einschreiben vom 26. Juni 2018 gegenüber dem Rechtsvertreter von C.________ fest, unter der Voraussetzung, dass sie sich unverzüglich in eine engmaschige psychologische Behandlung begebe, sei die Versicherung entgegenkommenderweise und ohne Anerkennung einer Rechtspflicht bereit, die Hälfte der Gutachterkosten zu überweisen. Sollte sie indes bis in 14 Tagen keine entsprechende Bestätigung betreffend Therapeut und Behandlungstermine erhalten, gehe sie von einer Verletzung der Schadenminderungspflicht aus, was die sofortige Einstellung der Taggeldleistungen zur Folge habe. Unter psychologischer Betreuung erwarte man ab 1. September 2018 zumindest eine 50%ige Arbeitsfähigkeit (Vi-act. 104). Da auf das Einschreiben eine Reaktion seitens C.________ ausblieb, informierte die L.________ am 3. August 2018, die Taggeldleistungen würden wie angekündigt per 30. Juni 2018 eingestellt (Vi-act. 99). Am 8. August 2018 forderte der Rechtsvertreter von C.________ betreffend Kostenübernahme Gutachten Messmer und die Leistungseinstellung eine anfechtbare Verfügung (Vi-act. 98); diese Forderung wurde am 6. September 2018 erneuert (Vi-act. 96).Am 11. September 2018 gab der Vertrauensarzt der L.________, Dr.med Q.________ (FMH orthopädische Chirurgie), eine Beurteilung ab, gemäss welcher C.________ unter adäquater psychologischer Betreuung ab 1. Oktober 2018 eine 50%-ige Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit und ab dem 1. Januar 2019 eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert wird. Aus somatischer Sicht sei die volle Arbeitsunfähigkeit nicht nachvollziehbar. Mit Verweis auf das Gutachten von Prof. Dr.med. F.________ führt er die bestehende Arbeitsunfähigkeit auf eine schwere depressive Entwicklung zurück; auf die Inanspruchnahme psychologischer Hilfe habe sich C.________ leider bislang nicht durchringen können (Vi-act. 94).F.Mit Verfügung vom 14. September 2018 hielt die L.________ fest, gemäss Vertrauensarzt sei die Fortführung einer auch teilweisen Arbeitsunfähigkeit weder orthopädisch noch neurologisch erklärbar. Wie von Prof. Dr.med. F.________ erwähnt, sei die Arbeitsunfähigkeit durch eine depressive Entwicklung, die eine psychologische Unterstützung dringend notwendig mache, erklärbar. Entsprechend sei C.________ gemahnt worden, eine psychologische Betreuung unverzüglich zu organisieren. Dieser Aufforderung sei sie in Verletzung ihrer Schadenminderungspflicht nicht nachgekommen. Unter diesen Umständen könne die Arbeitsunfähigkeit nur so lange entschädigt werden, wie sie unter erfolgreicher psychologischer Betreuung gedauert hätte. Die L.________ zeigte sich bereit, das Taggeld noch bis zum 30. September 2018 zu 100% und bis zum 31. Dezember 2018 zu 50% zu leisten. Des Weiteren erklärte sie sich bereit, eine Pauschal-Entschädigung in der Höhe von Fr. 500.-- für die Kosten des Gutachtens Messmer zu leisten (Vi-act. 94; 95).G.Die Beschwerdeführerin erhob gegen diese Verfügung am 18. Oktober 2018 Einsprache mit den Anträgen (Vi-act. 84, 86):1.Die Verfügung sei aufzuheben.2.Die Verwaltung sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen in vollem Umfange auszurichten.3.Evtl. sei die Behandlungsbedürftigkeit und die Arbeitsfähigkeit mittels neutralem Gutachten abzuklären.4.Bis zum Vorliegen des Gutachtens seien die gesetzlichen Leistungen vollumfänglich auszurichten.5.Ev. sei eine neutrale Abklärung der arbeitsplatzbezogenen Leistungsfähigkeit (EFL) durchzuführen.6.Es sei eine fachneurologische Untersuchung, inklusive ENG und EMG durchzuführen.7.Die Verwaltung sei zu verpflichten, die Kosten für die Abklärung bei Herrn Prof. Messmer, Klinik Hirslanden, vollumfänglich zu übernehmen.8.Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der L.________.H.Mit Schreiben vom 19. Februar 2019 gab die L.________ bei der Rehaklinik Bellikon ein polydisziplinäres Gutachten in Auftrag (Vi-act. 59), welches diese nach ambulanten Untersuchungen im August 2019 sowie der interdisziplinären Besprechung vom 11. September 2019 am 17. Dezember 2019 erstattete (Vi-act. 14). Eine Zusatzfrage der L.________ betreffend Erreichen des Endzustandes beantworteten die Gutachter am 23. Januar 2020 (Vi-act. 3).K.Am10. Februar 2020 erging durch die L.________ folgender, dem Rechtsvertreter von C.________ eröffnete Einspracheentscheid (Vi-act. 1):3.1-Die UVG-Leistungen werden am 4. September 2019 eingestellt-Vom 1. Oktober 2018 bis 31. März 2019 wird eine volle Arbeitsunfähigkeit und vom 1. April 2019 bis 4. September 2019 eine 80%-ige Arbeitsunfähigkeit anerkannt-Die unfallkausalen Heilungskosten werden bis 4. September 2019 übernommen-Die Honorare von Prof. Messmer werden im Umfang von Fr. 2'045.-- übernommen-Ein Anspruch auf Rente wird verneint-Eine Integritätsentschädigung von 15% wird zugesprochenL.Gegen den Einspracheentscheid lässt C.________ am 12. März 2020 beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz fristgerecht Beschwerde erheben mit den Rechtsbegehren:1.Die Verfügung vom 14. September 2019 und der Einsprache-Entscheid vom 10. Februar 2020 seien aufzuheben.2.Über die im Einsprache-Entscheid vom 10. Februar 2020 neuen Entscheid-Elemente sei zunächst in Form einer Verfügung zu befinden.3.Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen weiterhin in vollem Umfang auszurichten.4.Der medizinische Sachverhalt, sei weiter abzuklären und die erforderlichen ärztlichen Untersuchungen in die Wege zu leiten (u.a. ENG und EMG).5.Eventualiter sei von einer verbleibenden Arbeitsfähigkeit von maximal 60% auszugehen und gestützt darauf die Rentenberechnung vorzunehmen.6.Es sei ein leidensbedingter Abzug von mindestens 10% zu berücksichtigen.7.Für die Abklärung des Integritätsschadens sei der medizinische Endzustand abzuwarten und dieser dann zu beurteilen.8.Eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten der Beschwerdeführerin eine angemessene Frist für einen Tätigkeitswechsel anzusetzen und bis zu diesem Zeitpunkt die vollumfänglichen Geldleistungen auszurichten.9.Die Kosten des Gutachtens von Prof. Dr. med. G.________ vom 20. April 2018 in der Höhe von CHF 6'890.00 seien vollumfänglich von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen.10.Es sei ein zweiter Schriftenwechsel anzuordnen.11.Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin.M.Mit Vernehmlassung vom 14. April 2020 beantragt die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde sowie die Bestätigung des Einspracheentscheids vom 10. Februar 2020, dabei seien keine Kosten zu vergüten. Am 16. April 2020 ordnet der verfahrensleitende Richter einen zweiten Schriftenwechsel an. Am 3. Juni 2020 repliziert die Beschwerdeführerin; die Duplik der Vorinstanz erfolgt am 25. Juni 2020.Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:1.Strittig sind vorliegend die Hauptfragen betreffend die Leistungspflicht der Vorinstanz für die Folgen aus dem Unfall vom 27. Dezember 2016 (Heilbehandlung, Taggelder resp. Invalidenrente und Integritätsentschädigung) sowie betreffend Kostenbeteiligung / Kostenübernahme Gutachten Prof. Dr.med. H.________ des Streitpunktes der Leistungspflicht der Vorinstanz rügt die Beschwerdeführerin zum einen grobe Mängel im Verfahren und zum andern eine fehlerhafte Sachverhaltsfeststellung und Rechtsanwendung.2.1In der Verfahrensführung der Vorinstanz seien gemäss Beschwerdeführerin diverse gravierende Mängel auszumachen. Vergleiche man beispielsweise die Verfügung vom 14. September 2018 mit dem Einspracheentscheid vom 10. Februar 2020 falle insbesondere auf, dass im Einspracheentscheid über neue Elemente befunden werde, auf die in der Verfügung noch mit keinem Worte eingegangen worden sei. Mit der Verfügung als Grundlage dürfe im Einspracheentscheid lediglich über den Umfang und die Dauer der Leistung der Taggelder, die Arbeitsfähigkeit und die Kostenübernahme des Gutachtens von Prof. Dr.med. F.________ entschieden werden. Im Einspracheentscheid werde hingegen auch über die Rentenfrage sowie über die Integritätsentschädigung befunden. Erstmals würden Ausführungen zur Übernahme der Heilungskosten, die Erreichung des Endzustandes, die für die Bestimmung des Invaliditätsgrades erforderlichen Erwerbseinkommen und zum Einkommensvergleich sowie zur Notwendigkeit weiterer medizinischer Abklärungen gemacht. Dieser Umstand führe dazu, dass die Beschwerdeführerin sich erstmals im Beschwerdeverfahren vor dem Verwaltungsgericht überhaupt zu diesen Themen äussern könne. Dies stelle eine Verletzung des rechtlichen Gehörs dar, ferner werde die Beschwerdeführerin dadurch um einen ihr zustehenden Instanzenzug gebracht.Hinzu komme, dass die Vorinstanz zum Verfügungszeitpunkt den rechtserheblichen Sachverhalt noch in keiner Weise ausreichend abgeklärt habe und daher die Verfügung gestützt auf völlig unzureichende medizinische Unterlagen und aufgrund einer höchst fragwürdigen Interpretation erlassen habe. Sie sei damit ihrer Pflicht, den rechtserheblichen Sachverhalt vor Verfügungserlass abzuklären nicht nachgekommen und habe stattdessen die notwendigen Abklärungshandlungen ins Einspracheverfahren verlegt. Dies sei nicht nur unüblich und unseriös, sondern ganz einfach nicht zulässig. Dabei handle es sich auch nicht um ergänzende Abklärungen, zu denen die in der Einsprache vorgebrachten Einwände Anlass gegeben hätten, sondern die Vorinstanz habe schlichtweg ihren Job nicht gemacht. Dies ginge zu Lasten der Beschwerdeführerin, indem das Verfahren verzögert worden sei, viele unnötige und zusätzliche Auseinandersetzungen um die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen geführt werden mussten und ihr schliesslich auch ein wichtiger zusätzlicher Verfahrensschritt vorenthalten werde (Beschwerde, S. 14 Rz. 25).2.2Die Vorinstanz hält in ihrer Vernehmlassung dagegen fest, die Beschwerdeführerin resp. ihr Rechtsvertreter selber habe sie mehrmals aufgefordert, einen Einspracheentscheid zu erlassen; der Rechtsvertreter müsse somit wissen, dass ein Einspracheentscheid direkt vor dem Gericht anfechtbar sei (Vernehmlassung, S. 2 f.).Es sei auch zu erwähnen, dass sie als Verwaltungsinstanz den Sachverhalt vollumfänglich abgeklärt habe. Bei Erhebung einer Einsprache werde das Verwaltungsverfahren durch den Einspracheentscheid abgeschlossen, welcher die ursprüngliche Verfügung ersetze. Für eine nachfolgende richterliche Beurteilung seien denn auch grundsätzlich die Verhältnisse zur Zeit des Erlasses des strittigen Einspracheentscheides massgebend. Selbst wenn Widererwarten von einer Verletzung des rechtlichen Gehörs ausgegangen werde, müsse diese als geheilt betrachtete werden, da das kantonale Gericht sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei würdigen könne und eine Rückweisung zu einer unnötigen Verzögerung führen würde (Vernehmlassung, S. 3).2.3Replizierend führt die Beschwerdeführerin aus, die Vorinstanz scheine die Ausführungen in der Beschwerde nicht verstanden zu haben. Sie vermische zu Unrecht Aspekte, welche nichts miteinander zu tun hätten und versuche damit Tatsachen zu verschleiern. Weder der Umstand, dass ein Einspracheentscheid direkt vor Gericht angefochten werden könne, noch die Möglichkeit, sich zwischen Verfügung und Einsprache-Entscheid theoretisch zu verschiedenen Punkten äussern zu können, ändere etwas an der Unzulässigkeit der Verfahrensführung der Vorinstanz im vorliegenden Falle. Um den gesetzlich vorgeschriebenen und der Beschwerdeführerin zustehenden Instanzenzug ausschöpfen zu können, dürfe nicht im Einspracheentscheid über etwas entschieden werden, was in der vorangehenden Verfügung nicht Thema gewesen sei. Stelle sich heraus, dass eine Verfügung verfrüht erlassen wurde, oder dass sich die Verfügung über weitere materielle Punkte aufdränge, habe die Vorinstanz entweder die bereits erlassene Verfügung aufzuheben und eine neue zu erlassen, oder dann bezüglich der neuen Inhalte zusätzlich zu verfügen. Es verstosse gegen die Verfahrensgrundsätze, wenn die Beschwerdegegnerin alles, was sie vorher vergessen und unterlassen habe, noch schnell in den Einspracheentscheid "hineinwurstle" und die Haltung entwickle, dass sich die Beschwerdeführerin ja dann vor Gericht dagegen wehren könne. Sinn und Zweck des Einspracheverfahrens sei schliesslich die Entlastung der Gerichte (Replik, S. 7).Duplizierend macht die Vorinstanz geltend, sie habe die Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts nicht ins Einspracheverfahren verschoben, sondern dem in der Einsprache beantragten Gutachten zugestimmt. Die Taggeldleistungen habe sie aufgrund der erwähnten Umstände nicht bis zum Vorliegen des Gutachtens leisten können. Es werde nochmals betont, dass sie davon ausgegangen sei, der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin habe unverzüglich nach dem Vorliegen des Gutachtens einen Einspracheentscheid im eigentlichen Sinne wollen. Zu erwähnen sei auch, dass die Verzögerung der Begutachtung auch zum Teil auf die Anträge und ausstehende Rückmeldungen des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin zurückzuführen sei (Duplik, S. 4).3.1.1Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (vgl.

I 2020 23

Entscheid vom 9. September 2020

Besetzung

Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident

MLaw Aaron Steiner, a.o. Gerichtsschreiber

Parteien

gegen

Gegenstand

Unfallversicherung (Leistungen)