sz_verwaltungsgericht · I 2022 43 · 2023-04-24 · de
Krankenversicherung (Krankentaggeld nach VVG)

Krankenversicherung (Krankentaggeld nach VVG) | Krankenversicherung (mit med. SV)

I 2022 43Entscheid vom 24. April 2023BesetzungDr.iur. Vital Zehnder, VizepräsidentDr.med. Bernhard Zumsteg, RichterDr.med. Pierre Lichtenhahn, RichterMLaw Joëlle Sigrist, GerichtsschreiberinParteienA.________,Kläger,vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. B.________,gegenC.________ AG,Beklagte,GegenstandKrankenversicherung (Krankentaggeld nach VVG)Sachverhalt:A.A.________ war seit dem 1. Dezember 2015 bei der D.________ AG als IT Manager bzw. Team Head Information Technologie in einem Vollzeitpensum angestellt. Am 2. September 2020 wurde er über eine Restrukturierung der IT informiert und dass er künftig nicht mehr bei der D.________ AG arbeiten werde. A.________ suchte gleichentags seinen Hausarzt auf, der ihn krankschrieb. Per 17. September 2020 wurde ihm fristlos gekündigt, wobei die effektive Beendigung des Arbeitsverhältnisses Gegenstand eines Rechtsstreites bildete (vgl. BK-act. 36 [=Kläg-act. 3] Ziff. 1.2, 3.2, 6.5.4).B.Am 29. September 2020 stellte die Arbeitgeberin dem Krankentaggeldversicherer E.________ AG bzw. der C.________ AG (Fusion im Juni 2021 [Klageantwort S. 2; BK-act. 2]; nachfolgend: C.________) das Formular "Krankmeldung/Taggeldanspruch" für A.________ zu (BK-act. 4). Als Grund für die 100%ige, am 2. September 2020 begonnene, voraussichtlich über 30 Tage dauernde Arbeitsunfähigkeit wurde "Krankheit" angegeben. Der Hausarzt Dr.med. F.________ (Innere Medizin und Kardiologie FMH) bescheinigte für A.________ mit Zeugnissen vom 1. bzw. 11. September 2020 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 2. September 2020 bis 25. September 2020 (BK-act. 53) und überwies ihn an Dr.med. G.________ (Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie) (Arztbericht/Überweisungsschreiben soweit ersichtlich nicht aktenkundig); Dr.med. G.________ attestierte A.________ mit Arztbericht vom 22. Oktober 2020 an den Vertrauensarzt der C.________ eine Arbeits-unfähigkeit von 100% ab dem 25. September 2020 bis auf weiteres (BK-act. 36 Ziff. 2) bzw. mit Zeugnis vom 23. Oktober 2020 eine ebensolche Arbeitsunfähigkeit für 4 Wochen ab dem 23. Oktober 2020 (BK-act. 53). Die C.________ anerkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte Taggeldzahlungen ab Beginn der gemeldeten Arbeitsunfähigkeit (2.9.2020) (Klageantwort S. 2 B.7; BK-act. 54). Dr.med. G.________ attestierte weitere vollständige (BK-act. 53; Kläg-act. 4) bzw. ab dem 8. November 2021 für 4 Wochen eine 80%ige Arbeitsunfähigkeit(en) (Kläg-act. 5). Med.pract. H.________ (Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie) attestierte hiernach vom 6. Dezember 2021 bis 21. Januar 2022 ebenfalls eine Arbeitsunfähigkeit von 80%, sowie vom 24. Januar 2022 bis 31. März 2022 eine solche von 50% (Kläg-act. 6-11).C.Zwischenzeitlich und auf entsprechende Anfrage hin empfahl die Vertrauensärztin med.pract. I.________ (Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, SGV) der C.________ am 11. Mai 2021, eine "ZAFAS Untersuchung oder eine psych. Begutachtung" durchzuführen (BK-act. 26 [ZAFAS = zertifiziertes Arbeitsfähigkeitsassessment]). Das psychiatrische Gutachten erfolgte am 5. August 2021 durch Dr.med. J.________ (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Facharzt für Neurologie FMH, zertifizierter medizinischer Gutachter SIM, Vertrauensarzt SGV) (BK-act. 36 = Kläg-act. 3). In der Folge teilte die C.________ A.________ mit Schreiben vom 9. September 2021 mit, basierend auf dem Gutachten werde der Anspruch auf Taggeldleistungen umfänglich und zeitlich begrenzt (9.11.2021 - 7.12.2021 50%, dann bis 5.1.2022 30%, dann bis 18.2.2022 10%). Ab dem 19. Februar 2022 komme einem ärztlichen Zeugnis kein ausreichender Beweiswert mehr zu, um eine fortbestehende Arbeitsunfähigkeit zu rechtfertigen (BK-act. 42).D.Nach weiteren Korrespondenzen (vgl. Klageantwort Sachverhalt Ziff. 43 ff.), zweier Schreiben der behandelnden med.pract. H.________ vom 1. Februar 2022 sowie 28. Februar 2022 (BK-act. 44, 46) sowie zweier hierauf neuerlich eingeholten Stellungnahmen bei der Vertrauensärztin med.pract. I.________ vom 22. Februar 2022 bzw. 7. März 2022 (BK-act. 45, 47) liess die C.________ mit Schreiben vom 21. März 2022 am Entscheid vom 9. September 2021 und an der Taggeldeinstellung per 19. Februar 2022 festhalten (BK-act. 48).E.Mit 23. März 2022 datiertem Schreiben liess med.pract. H.________ der C.________ eine Korrektur zu ihrem Bericht vom 28. Februar 2022 zukommen (BK-act. 49). Am 19. April 2022 liess A.________ durch seinen Rechtsvertreter bei der C.________ Taggelder im Betrag von Fr. 27'840.58 einfordern (BK-act. 51). Am 5. Mai 2022 teilte die C.________ u.a. mit, A.________ habe die Schadenminderungspflicht nicht eingehalten, da der Genesungsprozess durch die vernachlässigte Behandlung verzögert worden sei. Der Aufforderung, den Betrag über Fr. 27'840.58 zu überweisen, werde die C.________ nicht nachkommen und sie würde an ihrem Entscheid vom 9. September 2021 sowie an der Ablehnung des Wiedererwägungsgesuchs vom 21. März 2022 festhalten (BK-act. 51).F.A.________ lässt am 23. August 2022 beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Klage gegen die C.________ einreichen mit den Rechtsbegehren:Es sei die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger den Betrag von CHF 27'840.58 zuzüglich 5% Zins seit 5. Mai 2022 zu bezahlen.Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten (zuzüglich 7.7% MWST).G.Mit Klageantwort vom 20. September 2022 beantragt die C.________:Die Klage sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.Jegliche anderweitigen Begehren seien abzuweisen.Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der (recte: des) VersichertenH.Mit Schreiben vom 17. Oktober 2022 verzichtet der Kläger auf die Durchführung einer mündlichen Hauptverhandlung und am 17. November 2022 repliziert er mit unveränderten Rechtsbegehren. Am 27. Januar 2023 reicht die Beklagte eine Duplik ein ohne konkrete Antragsstellung, indes mit dem Hinweis, dass vollumfänglich auf die Ausführungen in der Klageantwort vom 20. Sep-tember 2022 verwiesen werde. Mit "Stellungnahme zur Duplik" vom 7. Februar 2023 lässt der Kläger an seinen bisherigen Anträgen festhalten. In einer weiteren Eingabe vom 16. Februar 2023 verweist die Beklagte vollumfänglich auf ihre Ausführungen in der Klageantwort bzw. der Duplik.Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:1.Eingeklagt sind vorliegend Taggeldleistungen aus der zwischen der (ehemaligen) Arbeitgeberin des Klägers und der Beklagten abgeschlossenen kollektiven Krankentaggeldversicherung nach VVG (BK-act. 1, 3).1.1.1Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss

I 2022 43

Entscheid vom 24. April 2023

Besetzung

Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident

MLaw Joëlle Sigrist, Gerichtsschreiberin

Parteien

gegen

C.________ AG,Beklagte,

Gegenstand