sz_verwaltungsgericht · II 2020 111 · 2021-09-20 · de

Krankenversicherung (Leistungspflicht für im Ausland erfolgte Gesichtsfeminisierung) | Krankenversicherung (ohne med. SV)

Schwyz Verwaltungsgericht 2. Kammer 20.09.2021 II 2020 111

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II 2020 111
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Entscheid vom 20. September 2021
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Besetzung
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Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
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Dr.oec. Andreas Risi, Richter
Dr.iur. Frank Lampert, Richter
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lic.iur. Anna Maria Rüesch, Gerichtsschreiberin
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Parteien
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A.________,
\n Beschwerdeführerin,
\n vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. B.________,
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gegen
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C.________
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\n Vorinstanz,
\n vertreten durch D.________ AG,
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Gegenstand
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Krankenversicherung (Leistungspflicht für im Ausland erfolgte
\n Gesichtsfeminisierung)
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Sachverhalt:
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A.
Bei A.________ (geb. 19__) wurde die Diagnose der Gender-Dysphorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Transsexualität (ICD-10 F64.0) gestellt. Diesbezüglich steht sie seit dem 15. Dezember 2015 in psychiatrischer Behandlung; seit 12. Juli 2016 erfolgte die endokrinologische Behandlung zur Geschlechtsangleichung und im Herbst 2016 begann die feminisierende Gesichtslaserepilation; ab 2017 unterzog sich A.________ einer feminisierenden Nadelepilation in der Gesichtsregion; am 10. Dezember 2018 erfolgte eine Brustaufbauoperation (vgl. angefochtenen Einspracheentscheid vom 27.10.2020 S. 2 Ziff. 2). Die entsprechenden Kosten wurden im Wesentlichen von der C.________ (nachfolgend: C.________) als Krankenversicherer übernommen (vgl. u.a. Vi-act. Nr. 24/25). Es erfolgte eine Vornamens- sowie Personenstandsänderung beim Amtsgericht E.________ in Deutschland (vgl. Vi-act. Nr. 8 S. 3).
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B.
Mit Schreiben vom 7. Dezember 2018 (vgl. Vi-act. Nr. 1), 15. Mai 2019 (vgl. Vi-act. 9) sowie 23. Juli 2019 (vgl. Vi-act. Nr. 20) ersuchte A.________ die C.________ um Kostengutsprache für eine Facial Feminization Surgery (FFS-)Operation in der F.________ in ________ (Belgien).
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C.
Zwischenzeitlich hatte sie sich am 27. Februar 2019 sowie am 1. Oktober 2019 einer FFS-Operation in der F.________ in Belgien unterzogen (vgl. Bf-act. Ziff. 8/9).
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D.
Gestützt auf die Beurteilung ihrer Vertrauensärzte informierte die C.________ die Versicherte zunächst mit Schreiben vom 1. Juli 2019 und anschliessend mit Verfügung vom 10. Dezember 2019, dass eine Kostenübernahme einer gesichtsanpassenden Operation (FFS) - mit Ausnahme der Korrektur des Adamsapfels in der Schweiz - sowohl im In- wie auch im Ausland - abgelehnt werde (vgl. Vi-act. Nr. 28).
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E.
Am 16. Januar 2020 erhob A.________ gegen die ablehnende Verfügung vom 10. Dezember 2019 Einsprache und ergänzte diese am 21. April 2020 unter Einreichung eines versicherungsmedizinischen Fachberichts. Mit Einspracheentscheid vom 27. Oktober 2020 lehnte die C.________ die Einsprache und damit die Kostenübernahme ab (vgl. Bf-act. 34).
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F.
Mit Eingabe vom 2. Dezember 2020 lässt A.________ gegen den Einspracheentscheid vom 27. Oktober 2020 der C.________ fristgerecht Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz erheben mit den Anträgen:
\n 1.
Der Einsprache-Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 27.10.2020 sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin seien sämtliche Kosten der FFS-Operation durch Dr. G.________, Belgien, zu vergüten. Dafür sei Kostengutsprache zu erteilen, inkl. für die Nachbehandlungskosten.
\n 2.
Die zusätzlichen medizinischen Abklärungskosten von Frau Dr. H.________ gemäss ihrem Fachbericht vom 25.11.2020 im Gesamtumfang von Fr. 23'800.00 seien der Beschwerdeführerin von Seiten der Beschwerdegegnerin zurückzuerstatten.
\n 3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
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G.
Mit Vernehmlassung vom 12. Februar 2021 beantragt die C.________ die Abweisung der Beschwerde. Am 10. Mai 2021 reicht die Beschwerdeführerin eine Replik zur vorinstanzlichen Vernehmlassung ein. Hierzu äusserte sich die Vorinstanz mit Duplik vom 29. Juni 2021.
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Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:
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1.1
Die bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte Gender-Dysphorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Transsexualität (DSM5:302.85; ICD-10:F64.0) wie auch die Indikation für geschlechtsangleichende medizinische Massnahmen gelten als unbestritten; hierfür hat die Vorinstanz denn auch ihre Leistungspflicht im Wesentlichen anerkannt (vgl. vorstehend Ingress lit. A). Ebenso als unbestritten gilt, dass sich die Beschwerdeführerin nach Belgien begeben hat, um sich am 26. Februar 2019 sowie am 1. Oktober 2019 einer gesichtsfeminisierenden Prozedur zu unterziehen (vgl. Bf-act. 8/9). Es erfolgte eine Korrektur des Augenbrauenknochens, ein Stirnlifting, ein Absenken des Haaransatzes, eine Lippenerhöhung, eine Kieferwinkelreduktion, eine Kinnkorrektur, eine Eigenfetttransplantation sowie eine Adamsapfelkorrektur (vgl. Vi-act. 8 S. 12 [Versicherungsmedizinischer Fachbericht von Dr.med. H.________]; Bf-act. 8/9).
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1.2
Mit Verfügung vom 10. Dezember 2019 resp. Einspracheentscheid vom 27. Oktober 2020 lehnte die Vorinstanz die Kostenübernahme der gesichtsfeminisierenden Operation(en) (Facial Feminization Surgery [FFS]) in der F.________ in Antwerpen (Belgien) aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gestützt auf das Bundesgesetz über die Krankenpflegeversicherung (KVG; SR 832.10) vom 18. März 1994 ab (vgl. S. 15f. Ziff. 11.5 und Ziff. 13). Zur Begründung führte sie gestützt auf die Einschätzung ihrer Vertrauensärzte aus, es treffe sie keine Leistungspflicht, da der Eingriff im Ausland durchgeführt worden und aus medizinischen Gründen keine Abweichung vom Territorialitätsprinzip gerechtfertigt sei. Zudem wies sie darauf hin, dass die Korrektur des Adamsapfels als Pflichtleistung bei einer Operation in der Schweiz aus der OKP übernommen worden wäre (vgl. S. 15f. Ziff. 13). Die übrigen Eingriffe - Korrektur des Augenbrauenknochens, Stirnlifting, Absenken des Haaransatzes, Lippenerhöhung, Kieferwinkelreduktion, Kinnkorrektur, Eigenfetttransplantation - unterlägen hingegen nicht der Definition von sekundären Geschlechtsmerkmalen, weshalb sie ohnehin keine Leistungspflicht treffe (vgl. S. 6f. Ziff. 9/10).
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1.3
Die Beschwerdeführerin ist mit der Leistungsablehnung nicht einverstanden und vertritt die Auffassung, die Vorinstanz habe die Kosten für die gesichtsfeminisierende Operation in der F.________ in Antwerpen (Belgien) vom 26. Februar 2019 - nicht hingegen diejenige vom 1. Oktober 2019 (vgl. Bf-act. 6 S. 57) - zu übernehmen. Sie verweist dabei auf die Arztberichte von Dr.med. H.________ (Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie) von der Medizinischen Fachstelle für Transgender in ________, welche die Unterschiede zwischen der FFS-Technik in der Schweiz und in Belgien sowie ein hohes gesundheitliches Risiko der Beschwerdeführerin bei einer Operation in der Schweiz aufgezeigt habe (vgl. Beschwerde vom 2.12.2020, S. 5 bzw. S. 50 Ziff. 12). Komme hinzu, dass die Annahme der Vorinstanz, wonach das Gesicht nicht unter die primären bzw. sekundären Geschlechtsmerkmale zu subsumieren bzw. eher ein tertiäres Geschlechtsmerkmal sei, nicht dem Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse entspreche (vgl. Beschwerde vom 2.12.2020, S. 25).
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1.4
Streitig und zu beurteilen ist somit im Wesentlichen, ob die Vorinstanz für die Kosten der im europäischen Ausland erbrachten resp. bezogenen Leistungen der durchgeführten gesichtsfeminisierenden Operationen eine Übernahmepflicht trifft; insbesondere, ob die durchgeführten Behandlungen die medizinische Grundversorgung - mit Ausnahme der Adamsapfelkorrektur - betreffen und zusätzlich, ob sie in der Schweiz nicht hätten erbracht werden können.
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2.1
Gemäss