sz_verwaltungsgericht · I 2019 48 · 2020-04-20 · de

Krankentaggeld nach VVG | Krankenversicherung (mit med. SV)

Schwyz Verwaltungsgericht 1. Kammer 20.04.2020 I 2019 48

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I 2019 48
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Urteil vom 20. April 2020
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Besetzung
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Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
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Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter
Dr.med. Pierre Lichtenhahn, Richter
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MLaw Joëlle Sigrist, Gerichtsschreiberin
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Parteien
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A.________,
\n Klägerin,
\n vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. B.________,
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gegen
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C.________ AG
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\n Beklagte,
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Gegenstand
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Krankentaggeld nach VVG
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Sachverhalt:
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A.
A.________ ist alleinige Gesellschafterin und Geschäftsführerin der D.________ GmbH. Diese betrieb die E.________ in M.________ und schloss hierzu mit der C.________ eine Kollektiv-Krankentaggeldversicherung ab (Police Nr. 0100.0342 SZ; Police vom 3.5.2011 mit Vertragsbeginn 1.5.2011, AVB VVG und BVB für das Gastgewerbe je Ausgabe 2006 [K-act. 34] sowie Police vom 16.11.2014 mit Vertragsbeginn 1.1.2015 mit AVB VVG und BVB je Ausgabe 2015 [K-act. 3]). Diese Versicherung umfasste eine Taggeldversicherung für die Arbeitnehmer inkl. Familienangehörige des Betriebsinhabers, für die ein versicherter Verdienst abgerechnet wird (K-act. 3 und K-act. 34).
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B.
Am 15. Juni 2018 meldete die D.________ GmbH der C.________ eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit von A.________. Die Arbeitsunfähigkeit bestehe seit dem 8. Mai 2018 zu 100% (B-act. 1). Mit Arztzeugnis vom 31. Mai 2018 bestätigte Dr.med. F.________ (FMH Psychiatrie und Psychotherapie) zuhanden der Krankentaggeldversicherung eine vollständige Arbeitsunfähigkeit wegen einer psychischen Erkrankung (B-act. 3). Zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bot C.________ A.________ auf den 26. September 2018 zu einem Untersuchungstermin bei Dr.med. G.________ (FMH Psychiatrie und Psychotherapie; zertifizierte medizinische Gutachterin SIM) auf (B-act. 17, 19), die mit psychiatrischem Gutachten vom 16. Oktober 2018 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestierte (B-act. 23 S. 24). Hierauf bestätigte C.________ A.________ am 18. Oktober 2018, die Arbeitsunfähigkeit sei momentan medizinisch begründet, es würden die versicherten Leistungen gemäss dem Verlauf der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet (B-act. 26).
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C.
Per 30. September 2018 gab die D.________ GmbH den Gastrobetrieb E.________ auf und eröffnete am 1. Oktober 2018 die I.________ in J.________ (B-act. 23 - 25). Am 9. November 2018 unterzeichnete A.________ das entsprechende Formular Geschäftsaufgabe/Betriebswechsel juristische Personen (B-act. 23) und am gleichen Tag wurde der Antrag zum Anschluss an die Kollektive Krankentaggeldversicherung K.________ für den Betrieb I.________ per 9. November 2018 unterzeichnet (B-26).
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D.
Mit Schreiben vom 3. April 2019 teilte C.________ dem Treuhänder von A.________ mit, die Krankentaggeldzahlungen seien per 30. September 2018 eingestellt worden. L.________ habe C.________ informiert, dass die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung Nr. 2523579, über die der Gastrobetrieb E.________ versichert gewesen sei, per 30. September 2018 aufgehoben worden sei. Dies bedeute, dass A.________ und das gesamte Personal ab dem 30. September 2018 wegen Geschäftsaufgabe aus dem Vertrag nicht mehr versichert sei und somit auch keine Krankentaggelder mehr geschuldet seien. Im neuen Taggeldvertrag (für die I.________) sei A.________ nicht namentlich aufgeführt; sie gehöre nicht zum versicherten Kreis. Zudem sei sie im unterschriebenen Versicherungsantrag vom 9. November 2018 für die I.________ explizit ausgeschlossen. Somit bestehe weder aus dem aufgehobenen Kollektiv-Taggeldvertrag noch aus dem ab 9. November 2018 geltenden neuen Taggeldvertrag ein fortlaufender oder ein neuer Leistungsanspruch für A.________. C.________ lehne jegliche Leistungen für sie ab. Ergänzend hielt C.________ fest, dass einerseits aufgrund der Tätigkeiten von A.________ Zweifel zumindest am Umfang der Arbeitsunfähigkeit bestünden und anderseits auch der angeblich bezogene Lohn nicht rechtsgenüglich nachgewiesen sei (B-act. 35).
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E.
A.________ forderte von der C.________ am 17. Mai 2019 infolge anhaltender krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit die Leistung von Taggeldern im Betrag von Fr. 45'003.60 sowie die Weiterausrichtung von Taggeldzahlungen (B-act. 39). Am 3. Juni 2019 bekräftigte C.________, sie sei ihrer Leistungspflicht vollständig nachgekommen; über den 30. September 2018 hinaus würden keine weiteren Krankentaggelder mehr ausgerichtet (B-act. 40).
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F.
Am 2. Juli 2019 lässt A.________ gegen die C.________ beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Klage einreichen mit den Rechtsbegehren:
\n 1.
Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin Fr. 50'559.60 nebst 5% Zins seit 1. März 2019 zu bezahlen, unter Vorbehalt des Nachklagerechts für die ab 1. Juli 2019 fällig werdenden Taggeldzahlungen.
\n 2.
Unter Entschädigungsfolge.
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G.
Mit Klageantwort vom 4. September 2019 beantragt C.________:
\n Es sei die Klage vollumfänglich abzuweisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdeführerin.
\n Eventualiter sei das Verfahren bis zum Abschluss des IV-Verfahrens zu sistieren und anschliessend über die Angelegenheit zu entscheiden.
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H.
Mit Replik vom 29. Oktober 2019 stellt die Klägerin die Rechtsbegehren:
\n 1.
Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin Fr. 67'598.00 nebst 5% Zins seit 15. April 2019 zu bezahlen, unter Vorbehalt des Nachklagerechts für die ab 1. Oktober 2019 fällig werdenden Taggelder.
\n 2.
Unter Entschädigungsfolge.
\n Zudem erachtete sie eine Verfahrenssistierung bis Abschluss des IV-Verfahrens als überflüssig. Ein von der Beklagten mit der Klageantwort unterbreitetes Vergleichsangebot (im Rahmen der Hälfte von Fr. 14'416.--) wurde ausgeschlagen.
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I.
Am 30. Oktober 2019 zog das Gericht die IV-Akten bei. Diese wurden der Beklagten zusammen mit der Replik am 14. November 2019 zugestellt unter Fristansetzung zur Einreichung der Duplik. Gleichzeitig wurde festgehalten, dass das Verfahren nicht sistiert werde.
\n Mit Duplik vom 26. November 2019 hielt die Beklagte an den in der Klageantwort gestellten Rechtsbegehren vollumfänglich fest.
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J.
Mit Verweis auf den zweifachen Schriftenwechsel und den Vorbehalt der Gewährung des rechtlichen Gehörs im weiteren Verfahrensverlauf teilte das Gericht den Parteien am 27. November 2019 mit, ohne ausdrücklichen Widerspruch bis spätestens 3. Januar 2020 behalte sich das Gericht vor, bei Spruchreife ohne Durchführung einer mündlichen Hauptverhandlung in der Sache selbst direkt zu entscheiden. Hiergegen ging innert Frist kein Widerspruch ein.
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K.
Am 20. Januar 2020 ersuchte das Gericht die Parteien um Auskunft betreffend die Grundlagen der für die E.________ abgeschlossenen kollektiven Krankentaggeldversicherung, namentlich in Bezug auf die Klägerin. Die Parteien antworteten je mit Eingabe vom 28. Januar 2020.
\n Am 30. Januar 2020 forderte das Gericht die Klägerin auf, Belege einzureichen, die den effektiven Lohnfluss belegen, wozu die Klägerin am 14. Februar 2020 ohne Einreichung von Unterlagen Stellung nahm.
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Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:
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1.
Eingeklagt sind vorliegend Taggeldleistungen aus der zwischen der D.________ GmbH und der Beklagten abgeschlossenen kollektiven Krankentaggeldversicherung nach VVG.
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1.1.1
Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss