sz_verwaltungsgericht · II 2024 55 · 2024-12-12 · de

Krankenversicherung (Rückerstattung von Medikamenten MRI-Untersuchung) | Krankenversicherung (ohne med. SV)

Schwyz Verwaltungsgericht 2. Kammer 12.12.2024 II 2024 55

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II 2024 55
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Entscheid vom 12. Dezember 2024
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Besetzung
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Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
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Dr.oec. Andreas Risi, Richter
Dr.iur. Frank Lampert, Richter
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MLaw Fiona Schuler, a.o. Gerichtsschreiberin
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Parteien
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A.________,
\n Beschwerdeführer,
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gegen
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Z.________ AG
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\n Vorinstanz,
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Gegenstand
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Krankenversicherung (Rückerstattung von Medikamenten
\n MRI-Untersuchung)
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Sachverhalt:
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A.
A.________ (Jg. 1952) war im Jahr 2023 bei der Z.________AG obligatorisch krankenpflegeversichert (Vi-act. 1). Am 19. September 2023 erfolgte auf Zuweisung der Herzpraxis B.________ eine MRI-Untersuchung von A.________. Für diese ambulante MRI-Untersuchung erbrachten die E.________ AG (Leistungserbringer Dr.med. C.________) und die D.________ AG Leistungen. Sie wurden der Z.________ AG durch die E.________ AG am 6. Oktober 2023 mit Fr. 604.65 in Rechnung gestellt (Vi-act. 3) und von der D.________ AG am 18. Oktober 2023 mit Fr. 1'198.15 (Vi-act. 2).
\n Am 9. Oktober 2023 unterbreitete die Z.________ AG A.________ die Leistungsabrechnung für die Behandlung der E.________ AG (Fr. 604.65), die dem Versicherten in Anrechnung an die Jahresfranchise KVG 2023 vollumfänglich in Rechnung gestellt wurde (Vi-act. 4). Am 21. Oktober 2023 erfolgte die Abrechnung der Leistungen der D.________ AG (Fr. 1'198.15), wovon A.________ Fr. 596.75 Kostenbeteiligung (Franchise, Selbstbehalt sowie nicht versicherte Leistungen) in Rechnung gestellt wurden (Vi-act. 5).
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B.
Mit Schreiben vom 23. November 2023 opponierte A.________ (u.a.) gegen diese beiden Leistungsabrechnungen (Vi-act. 6). Es seien ihm für die MRI-Untersuchung vorgängig mündlich Gesamtkosten von Fr. 1'000 kommuniziert worden. Die Leistungsabrechnung vom 9. Oktober 2023 (Fr. 604.65) sei in diesem Rahmen ausgefallen, worauf er die Rechnung sogleich beglichen habe. Mit Erstaunen habe er dann die zweite Leistungsabrechnung über Fr. 1'198.15 zur Kenntnis genommen. Zudem seien ihm bei der Untersuchung keine Medikamente abgegeben worden und er habe auch nie nicht kassenpflichtige Medikamente verlangt. Er ersuche um fachkundige Prüfung der Leistungsabrechnungen und überhaupt würde die Leistungsabrechnung wegen zu Unrecht in Rechnung gestellter Medikamente im Umfang von 90% von Fr. 38.40 und Fr. 28.80 (10% Selbstbehalt), total also Fr. 60.50, ohnehin bestritten (Vi-act. 6).
\n Am 28. November 2023 antwortete die Z.________ AG, man habe die Rechnung auf formelle Aspekte und Korrektheit der Tarife überprüft und sehe keine Unstimmigkeiten; die Rechnungsstellung der D.________ AG sei korrekt und müsse dieser gegenüber vergütet werden, auch wenn er mit den Kosten nicht einverstanden sei. Bei dem während der MRI-Untersuchung verabreichten Medikament 'Adenosin Inj. Lös.' handle es sich um ein Import-Produkt aus dem Ausland, weshalb es auf der Leistungsabrechnung als \"Medikamente Ausland\" vermerkt sei; zudem sei ihm Midazolam Nasenspray 0.5mg / 3ml verabreicht worden, was nicht auf der Spezialitätenliste aufgeführt und entsprechend nicht kassenpflichtig sei. Die Z.________ AG bat A.________, sich bezüglich Kostenbeteiligung dieser Positionen an die Zusatzversicherung zu wenden (Vi-act. 7).
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C.
Am 31. Dezember 2023 wiederholte A.________ seine Beanstandung und forderte eine anfechtbare Verfügung betreffend seine Forderung, ihm Fr. 60.50 für zwei fehlerhaft in Rechnung gestellte Positionen zu vergüten (Vi-act. 8).
\n Am 29. Januar 2024 verfügte die Z.________ AG (Vi-act. 9):
\n Das Gesuch um Rückweisung der Rechnungen an die Leistungserbringer der Behandlung MRT am 19.09.2023 wird abgelehnt.
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D.
Am 27. Februar 2024 erhob A.________ gegen zwei Verfügungen der Z.________ AG je vom 29. Januar 2024 eine Einsprache (Vi-act. 10), worauf er am 4. März 2024 aufgefordert wurde, die Eingabe innert 30 Tagen zu verbessern, namentlich die Anfechtungsgegenstände (zwei Verfügungen) zu trennen, klare Anträge zu formulieren und eine aussagekräftige Begründung anzufügen (Vi-act. 11).
\n Mit verbesserter Einsprache vom 4. April 2024 gegen die Verfügung betreffend MRI-Leistungsabrechnungen beantragte A.________ sinngemäss, die beiden Leistungsabrechnungen zurückzuweisen resp. abzuändern. Die unter massiver Überschreitung des vorgängig definierten Kostenrahmens (Fr. 1'000) gestellten Rechnungen seien durch eine kompetente Fachabteilung auf Kostenüberschreitung zu prüfen und entsprechend zu kürzen. Die beanstandete Nichtvergütung von zwei angeblich ausländischen Medikamenten seien von der Krankenkasse zu übernehmen, die Fr. 38.40 plus Fr. 28.80 (abzüglich Selbstbehalt 10%, total Fr. 60.50) seien dem Einsprecher zu vergüten. Und in jedem Eventualfall sei ihm die vollumfängliche irrtümliche Doppelzahlung von Fr. 536.25 von Ende Dezember 2023 vollständig zurückzuvergüten (Vi-act. 12).
\n Am 3. Mai 2024 wies die Z.________ AG die Einsprache ab (Vi-act. 13).
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E.
A.________ gelangt mit einer Eingabe mit Datum 8. Juni 2024 (Poststempel unklar; Eingang Gericht 14.6.2024) ans Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit den Anträgen:
\n A)
Aus diesen Gründen sind dem Beschwerdeführer jene
(gem. angefochtener Leistungsabrechnung und aktenkundigen Einsprachen) vorerwähnten und in jener
ja schweiz. Klinik in der Schweiz automatisch und ohne
jegliche vorgängige Rücksprache eingesetzten angeblich 'ausländischen Medikamente' (bezw. wohl Untersuchungs-Hilfsmittel)
in den aktenkundigen Beträgen Fr.
38.40 plus Fr.
28.80 dem Beschwerdeführer antragsgemäss zurück zu zahlen.
\n B)
Unter allf. Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Z.________ AG.
\n Mit Vernehmlassung vom 5. Juli 2024 beantragt die Z.________ AG, die Beschwerde sei unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beschwerdeführers vollumfänglich abzuweisen. Hierzu repliziert der Beschwerdeführer am 22. Juli 2024, wobei er an den Beschwerdeanträgen festhält.
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F.
Nachdem den Parteien das rechtliche Gehör gewährt wurde, ersuchte das Gericht die D.________ AG am 11. September 2024 um Auskunft betreffend die zwei in Rechnung gestellten Medikamente 'Adenosin Inj. Lös. 100mg 30ml' sowie 'Midazolam Nasenspray 0.5mg / 3ml'. Mit Schreiben vom 11. Oktober 2024 erteilte die D.________ AG die gewünschte Auskunft. Hierzu nahm die Z.________ AG am 29. Oktober 2024 Stellung, wozu sich wiederum der Beschwerdeführer am 9. November 2024 äusserte.
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Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:
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1.1
Für die beim Beschwerdeführer am 19. September 2023 durchgeführte MRI-Untersuchung stellte der Z.________ AG sowohl die E.________ AG als auch die D.________ AG Rechnung für die von ihnen erbrachten Leistungen. Nachdem der Beschwerdeführer anfänglich die Rechtmässigkeit der gesamthaften, von der Z.________ AG erstellten Leistungsabrechnung in Frage stellte, sind vor Verwaltungsgericht einzig noch zwei Positionen der Rechnungstellung der D.________ AG resp. der Z.________ AG-Leistungsabrechnung vom 21. Oktober 2023 betreffend die Leistungen der D.________ AG strittig sowie die Frage einer Rückabwicklung einer angeblichen Doppelzahlung des Beschwerdeführers.
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1.2
Die TP-Rechnung vom 18. Oktober 2023 der D.________ AG über total Fr. 1'198.15 enthält u.a. eine Position \"Adenosin Inj. Lös. 100mg / 30ml\" im Betrag von Fr. 38.40 sowie eine Position \"Midazolam Nasenspray 0.5 mg / 3ml\" im Betrag von Fr. 28.80 (Vi-act. 2).
\n Die Z.________ AG beglich die TP-Rechnung im System tiers payant vollumfänglich (Fr. 1'198.15), d.h. inklusive der beiden Medikamente.
\n In der Z.________ AG-Leistungsabrechnung vom 21. Oktober 2023 wurden die Kosten von Fr. 38.40 (Adenosin Inj. Lös. 100mg / 30ml) als 'nicht versichertes Medikament Ausland' und die Kosten von Fr. 28.80 (Midazolam Nasenspray 0.5 mg / 3ml) als 'nicht kassenpflichtiges Medikament' als Kostenbeteiligung dem Beschwerdeführer auferlegt. Zusammen mit Franchise und Selbstbehalt wurden ihm mit dieser Leistungsabrechnung total Fr. 596.75 in Rechnung gestellt (Vi-act. 5).
\n Im Schreiben vom 28. November 2023 begründete die Z.________ AG die Kostenbeteiligung des Beschwerdeführers für diese zwei Positionen, bei Adenosin Inj. Lös. handle es sich um ein Import-Produkt aus dem Ausland und der Nasenspray 0.5mg / 3ml sei auf der Spezialitätenliste nicht aufgeführt, weshalb er nicht aus der OKP bezahlt werden dürfe. Er solle sich diesbezüglich bei der Zusatzversicherung melden (Vi-act. 7). In der Verfügung vom 29. Januar 2024 führte die Z.________ AG bloss aus, die Rechnung der D.________ AG formell geprüft und festgestellt zu haben, dass sie den rechtlich vorgegebenen Taxpunkten entspreche (Vi-act. 9).
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1.3.1
Einspracheweise machte der Beschwerdeführer geltend, während der Untersuchung keine Medikamente erhalten zu haben. Auf intravenös eventuell routinemässig zugeführte Stoffe/Kontrastmittel habe er keinen Einfluss gehabt. Vor allem sei ihm zu keinem Zeitpunkt kommuniziert worden, dass sich darunter nicht von der Krankenkasse übernommene Positionen befänden; schon gar nicht habe er Medikamente/Stoffe verlangt, die aus dem Ausland stammen oder aus anderen Gründen nicht auf der allgemeinen Liste stehen würden. Beides sei unabdingbare rechtliche Voraussetzung, damit der Patient solche Leistungen selber bezahlen müsse. Da dies nicht der Fall sei, folge, dass ihm diese zwei Positionen durch die Z.________ AG zu vergüten seien.
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1.3.2
Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 3. Mai 2024 wiederholte die Z.________ AG, sie könne die Rechnungen von Leistungserbringern unter den WZW-Aspekten überprüfen. Dies habe sie getan. Die Rechnung habe keine Auffälligkeiten aufgewiesen. Entsprechend seien sie beglichen worden. Zu den beschwerdeführerischen Ausführungen betreffend die eingesetzten Medikamente könne sich die Z.________ AG nicht äussern; hinsichtlich anwendbare gesetzliche Grundlagen seien keine Auffälligkeiten festgestellt worden.
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1.4.1
Am 11. September 2024 ersuchte das Gericht die D.________ AG um Auskunft betreffend die beiden strittigen Medikamente. Der schriftlichen Auskunft vom 11. Oktober 2024 ist was folgt zu entnehmen:
\n 1.1
Handelt es sich bei dem Medikament Adenosin Inj. Lös. 100mg 30ml um ein 'Import-Produkt aus dem Ausland'?
\n Bei der verrechneten Adenosin lnjektionslösung handelt es sich um eine Magistralrezeptur (Formula magistralis), welche für Stressuntersuchungen am Herzen benutzt wird. D.________ bezieht dieses Arzneimittel von der ________ Apotheke in Zürich, welche das Arzneimittel wiederum im Lohnherstellverfahren durch das Universitätsspital Basel herstellen lässt. Es handelt sich somit nicht um ein \"lmport-Produkt aus dem Ausland\". Vielmehr handelt es sich um ein nichtzulassungspflichtiges Sterilprodukt nach