sz_verwaltungsgericht · II 2018 21 · 2020-09-16 · de

Krankenversicherung (Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG; Wagnis) | Krankenversicherung (ohne med. SV)

Schwyz Verwaltungsgericht 2. Kammer 16.09.2020 II 2018 21

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II 2018 21
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Entscheid vom 16. September 2020
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Besetzung
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Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
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Dr.oec. Andreas Risi, Richter
Dr.iur. Frank Lampert, Richter
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lic.iur. Josef Mathis, Gerichtsschreiber
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Parteien
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A.________
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Kläger und Widerbeklagter,
vertreten durch seine Ehefrau B.________,
diese vertreten durch Fürsprecher C.________,
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gegen
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D.________AG
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Beklagte und Widerklägerin,
vertreten durch E.________AG,
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Gegenstand
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Krankenversicherung (Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG; Wagnis)
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Sachverhalt:
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A.
A.________ (…) hat bis am … in F.________ eine eigene Praxis geführt. Er ist bei der G.________AG kranken- und unfallversichert (vgl. BB-act. 17, 23, 26), verfügt über eine Einzelunfallversicherung bei der H.________AG (vgl. BB-act. 32) sowie eine Kollektiv-Taggeldversicherung (Krankheit und Unfall) bei der D.________AG (BB-act. 2) nach den Allgemeinen Vertragsbedingungen der D.________ Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Ausgabe 2006 (nachfolgend: AVB = BB-act. 1).
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B.
Am [Ereignistag] führte die Praxis von A.________ einen Skitag im Skigebiet I.________ durch. A.________ wurde gegen 13.25 Uhr abseits der markierten Piste in der Region J.________ von einer Lawine erfasst und verschüttet. Er wurde nach rund 40 Minuten von den aufgebotenen Rettungskräften aus den Schneemassen geborgen und musste aufgrund eines Herz-Kreislauf-Stillstands reanimiert werden. Gegen 15.00 Uhr wurde er von der Schweizerischen Rettungsflugwacht (nachfolgend: Rega) ins Kantonsspital K.________ geflogen (vgl. BB-act. 4, 6 und 13). Dort erfolgte bei u.a. diagnostizierter hypoxischer Enzephalopathie und Rippenfrakturen beidseits die stationäre Erstbehandlung bis 25. Januar 20__. Ab da bis 18. Februar 20__ wurde A.________ stationär im Kantonsspital L.________ und danach bis 10. August 20__ im M.________ weiterbehandelt. Von dort wurde er bei Koma vigile ins Pflegezentrum N.________ verlegt (vgl. BB-act. 15; KB-act. 4).
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C.
Am 25. Januar 20__ teilte die H.________AG A.________ mit, sie lehne den Leistungsanspruch für das Invaliditätskapital ab. Der Lawinenniedergang vom [Ereignistag] sei als Wagnis zu betrachten, weswegen der Ausschlussartikel Art. 16 lit. h AVB zur Anwendung gelange (vgl. BB-act. 32 A 5).
\n Am 17. Mai 20__ informierte die G.________AG, sie werte den Unfall vom [Ereignistag] als Folge eines Wagnisses von A.________. Die Leistungen aus Pflegezusatzversicherungen - insbesondere halbprivater Spitalversicherung - würden im Sinne von Art. 32 AVB rückwirkend um die Hälfte gekürzt (BB-act. 17). Daran hielt die G.________AG fest (BB-act. 23 und 26).
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D.
Am 1. Mai 20__ erstattete Dr.iur. O.________ der damaligen Vertreterin von A.________ ein Privatgutachten zum Lawinenunfall vom [Ereignistag] (BB-act. 30). Der Rechtsvertreter von A.________ teilte der H.________AG und der G.________AG am 8. Mai 20__ in der Folge mit, dass ihre Leistungsablehnung resp. -kürzung nicht akzeptiert werde (BB-act. 34).
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E.
Die D.________AG erbrachte bis 30. Juni 20__ ihre Leistungen aus der Kollektiv-Taggeldversicherung vom 27. Dezember 2006 (BB-act. 2, 18 - 22, 24 f., 27 - 29 und 39). Mit Schreiben vom 18. Juli 20__ teilte sie mit, das Verhalten von A.________ am [Ereignistag] stelle ein Wagnis dar. Gestützt auf Ziff. 27.1 lit. a AVB würden die Leistungen aus der Kollektiv-Taggeldversicherung per sofort eingestellt; die Rückforderung bereits erbrachter Taggelder werde gestützt auf Ziff. 34.2 AVB vorbehalten (BB-act. 40).
\n Mit Schreiben vom 26. September 20__ bestritt der Rechtsvertreter von A.________ gegenüber der D.________AG das Vorliegen eines Wagnisses; sämtliche Ansprüche würden vorbehalten (BB-act. 34).
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F.
Mit Klage vom 1. Februar 2018 liess A.________ (nachfolgend: Kläger) beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz folgende Anträge stellen:
\n 1.
Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger Fr. nn.-- zu bezahlen (Police D.________ Versicherungen AG, Vertrags-Nr. 001.________ / Versicherten Nr. 002.________), nebst Zins zu 5% seit 06.10.20__.
\n 2.
Es sei gerichtlich festzustellen, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, die bis 30.06.20__ bezahlten Taggelder zurückzufordern.
\n -Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
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G.
Mit Klageantwort und Widerklage vom 11. April 2018 liess die D.________AG (nachfolgend: Beklagte) beantragen:
\n 1.
Die Klage vom 1. Februar 2018 sei vollumfänglich abzuweisen.
\n 2.
Der Kläger/Widerbeklagte sei zu verpflichten, der Beklagten/Widerklägerin den Betrag von CHF mm.-- zuzüglich Zins in Höhe von 5% seit dem Tag der Widerklageerhebung infolge unrechtmässig bezogener Taggeldleistungen für die Zeit vom [Ereignistag], bzw. 15. März 20__ (Wartefrist) bis 30. Juni 20__ zurückzuerstatten.
\n 3.
Unter
Kosten-
und
Entschädigungsfolgen
zu
Lasten
des
Klägers/Widerbeklagten.
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H.
Mit Replik und Widerklageantwort vom 13. Juni 2018 liess der Kläger beantragen:
\n 1.
Die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger Fr. nn.-- zu bezahlen (Police D.________ Versicherungen AG, Vertrags-Nr. 001.________ / Versicherten Nr. 002.________), nebst Zins zu 5% seit 06.10.20__.
\n 2.
Das Feststellungsbegehren der Klage (Ziffer 2) sei als gegenstandslos abzuschreiben.
\n 3.
Die Widerklage sei abzuweisen.
\n -Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
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I.
Mit Duplik und Widerklagereplik vom 23. August 2018 liess die Beklagte an den
Anträgen
aus
der
Klageantwort
und
Widerklage
vom
11.
April
2018
festhalten.
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J.
Mit Widerklageduplik vom 25. September 2018 liess der Kläger den Antrag auf Abweisung der Widerklage erneuern.
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K.
Aufgrund sachverhaltsmässiger Unklarheiten ersuchte das Verwaltungsgericht am 14. September 2018 den Pistenkontrolldienst der I.________AG das WSL-Institut für Schnee- und Lawinenforschung SLF (nachfolgend: SLF), die Rega und die Kantonspolizei K.________, Polizeiposten KA.________ (nachfolgend: Kapo K.________) um schriftliche Auskunft und Edition von Dokumentationen, Rapporten, Berichten etc. zum Lawinenereignis am J.________ vom [Ereignistag], Unterlagen zur Personenrettung - soweit diese Aussagen zur Verortung des Lawinenniedergangs der Abfahrtsroute und der Fundstelle des Verschütteten enthalten - sowie echtzeitliche Unterlagen betreffend Lawinensituation und Schneeverhältnisse am Unfallort.
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L.
Die Kapo K.________ bekundete am 24. September 2018 ihr Erstaunen über die Editionsverfügung des Verwaltungsgerichts vom 14. September 2018. Das SLF erteilte am 26. September 2018 schriftliche Auskunft und stellte dem Gericht eine Kartierung der Lawine vom [Ereignistag] und Fotoaufnahmen zu. Die I.________AG erteilte am 1. Oktober 2018 schriftliche Auskunft und übersandte dem Gericht das Betriebs- und Unfall-Protokoll vom [Ereignistag] sowie verschiedene Karten und Fotoaufnahmen. Die Rega erteilte am 18. Oktober 2018 ebenfalls schriftliche Auskunft und sandte dem Gericht den \"HEMS med. Rapport Heli\" sowie acht Fotos zu, welche die Einsatzcrew während des Einsatzes aufgenommen hatte (Rega-Bilder Nr. 1 - 8).
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M.
Die eingegangen Rückmeldungen wurden am 24. Oktober 2018 den Parteien zugestellt. Am 23. Januar 2019 fand eine Instruktionsverhandlung i.S.v.