sz_verwaltungsgericht · I 2020 12 · 2020-05-18 · de

Krankenversicherung (Kostenübernahme OKP) | Krankenversicherung (mit med. SV)

Schwyz Verwaltungsgericht 1. Kammer 18.05.2020 I 2020 12

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I 2020 12
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Entscheid vom 18. Mai 2020
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Besetzung
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Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
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Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter
Dr.med. Urs Gössi, Richter
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MLaw Joëlle Sigrist, Gerichtsschreiberin
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Parteien
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A.________,
\n Beschwerdeführerin,
\n vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. B.________,
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gegen
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C.________ AG
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\n Vorinstanz,
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Gegenstand
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Krankenversicherung (Kostenübernahme OKP)
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Sachverhalt:
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A.
Mit Bericht vom 19. November 2018 ersuchte Dr.med. D.________ (Facharzt Oto-Rhino-Laryngologie; Klinischer Dozent) die C.________ AG (nachfolgend C.________) um Kostenübernahme für eine geplante operative Therapie von A.________ (Jg. 1983). Das Gesuch basierte auf den Diagnosen einer Nasenseptumdeviation sowie Höcker-Spannungsnase und einer chronischen allergischen Rhinitis; es sah als operative Therapie eine Nasenseptumkorrektur sowie Korrektur der Höcker-Spannungsnase (funktionelle Septo-Rhinoplastik) und eine Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuscheln (endoskopische untere Turbinoplastik beidseits) in Narkose vor (Vi-act. 1). Das Gesuch wurde von der C.________ nach einer Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr.med. G.________ (Facharzt Chirurgie FMH, Vertrauensarzt SGV) vom 23. November 2018 formlos abgelehnt (Vi-act. 3).
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B.
Am 16. August 2019 erneuerte Dr.med. D.________ das Kosten­gutsprachegesuch (Vi-act. 2). Erneut ersuchte die C.________ den Vertrauensarzt um eine Stellungnahme, die dieser am 22. August 2019 abgab. Er empfahl, an der Kostenablehnung festzuhalten (Vi-act. 3). Mit Verfügung vom 26. September 2019 lehnte C.________ die Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vollumfänglich ab (Vi-act. 4). Hiergegen erhob A.________ am 25. Oktober 2019 (Vi-act. 5) Einsprache, welche sie am 10. Dezember 2019 ergänzte (Vi-act. 7). Mit Entscheid vom 22. Januar 2020 lehnte C.________ die Einsprache ab (Vi-act. 8).
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C.
A.________ lässt am 18. Februar 2020 beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz gegen den Einspracheentscheid vom 22. Januar 2020 fristgerecht Beschwerde erheben mit den Anträgen:
\n 1.
Der angefochtene Einspracheentscheid der C.________ AG vom 22. Januar 2020 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für den geplanten Eingriff (Nasenseptumkorrektur sowie Korrektur der Höcker-Spannungsnase und Reduktionschirurgie der unteren Nasenmuscheln in Narkose) vollumfänglich zu übernehmen.
\n 2.
Eventualiter sei der angefochtene Einspracheentscheid der C.________ AG vom 22. Januar 2020 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für den geplanten Eingriff mit Ausnahme der Korrektur der Höcker-Spannungsnasendeformität zu übernehmen.
\n 3.
Subeventualiter sei die Sache in Aufhebung des angefochtenen Einspracheendscheides der C.________ AG vom 22. Januar 2020 zu ergänzenden Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen oder es seien selber ergänzende Abklärungen vorzunehmen.
\n 4.
Unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
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D.
Mit Vernehmlassung vom 8. April 2020 beantragt die Vorinstanz:
\n 1.
Die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen.
\n 2.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdeführerin.
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E.
Am 15. April 2020 fordert das Gericht die Vorinstanz auf, bestehende, sich nicht in den eingereichten Akten befindliche medizinische Berichte einzureichen. Am 17. April 2020 reicht die Vorinstanz einen Arztbericht ein. Ebenfalls am 17. April 2020 unterbreitet die Beschwerdeführerin dem Gericht eine Replik.
\n Mit Duplik vom 30. April 2020 hält die Vorinstanz an ihren Anträgen fest.
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Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:
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1.
Gemäss Vorinstanz liegt keine Diagnose mit Krankheitswert vor und auch die WZW-Kriterien seien nicht erfüllt, weswegen weder die Nasenseptumkorrektur mit oder ohne Korrektur der Höcker-Spannungsnase, noch die Reduktions­chirurgie der unteren Nasenmuschel eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung darstelle. Demgegenüber betont die Beschwerdeführerin, den geklagten Beschwerden komme sehr wohl Krankheitswert zu, weshalb es sich bei deren Behandlung um eine Pflichtleistung handle.
\n Strittig und nachfolgend zu prüfen ist mithin, ob die Vorinstanz die Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die geplante operative Therapie zu Recht abgelehnt hat.
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2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt nach