sz_verwaltungsgericht · I 2016 136 · 2017-02-13 · de

Krankenversicherung (Zahlungsausstand wegen Fehlkodierung) | Krankenversicherung (mit med. SV)

Schwyz Verwaltungsgericht 1. Kammer 13.02.2017 I 2016 136

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I 2016 136
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Entscheid vom 13. Februar 2017
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Besetzung
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lic.iur. Achilles Humbel, Präsident
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lic.iur. Gion Tomaschett, Vizepräsident
Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter
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MLaw Svetlana Vasic, a.o. Gerichtsschreiberin
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Parteien
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B.________,
\n Beschwerdeführer,
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gegen
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CSS Kranken-Versicherung AG,
Recht & Compliance, C.________, 6002 Luzern,
\n Vorinstanz,
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Gegenstand
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Krankenversicherung (Zahlungsausstand/Kodierung)
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Sachverhalt:
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A.
Am 4. April 2015 um 10.58 Uhr kam A.________, der Sohn von B.________ und G.________
mittels Sectiogeburt (Kaiserschnitt) bei Strepto B positiv der Mutter in der Gebärklinik des Spitals Schwyz zur Welt (Bf-act. D 1, 8.4 und 15.2).
\n B._______ und A.________ sind bei der CSS Kranken-Versicherung (kurz: CSS) krankenpflegeversichert.
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B.
Mit Leistungsabrechnung vom 19. Juni 2015 (Bf-act. D 2.1) zeigte die CSS B.________ an, dass das Spital Schwyz für die Behandlung von A.______ im Spital Schwyz im Zeitraum vom 4. bis 10. April 2015 Fr. 4'754.70 und für Leistungen des Röntgeninstituts Schwyz vom 4. Mai 2015 Fr. 187.15 in Rechnung gestellt habe, wovon B.________ den Selbstbehalt von Fr. 350.-- mittels beigelegtem Einzahlungsschein bis 27. Juli 2015 zu bezahlen habe. Am 9. Juli 2015 schrieb das Spital Schwyz B.________ (Bf-act. D 3), man habe erfahren, dass er mit der Spitalrechnung für die postnatale Betreuung von A._______ nicht einverstanden sei bzw. der Rechnungsbetrag für ihn nicht nachvollziehbar sei. Das Resultat dieser Rechnungsstellung sei aber systembedingt. Für weitere Fragen verwies man B.________ an die CSS. Mit Mahnung vom 15. August 2015 bat die CSS B.________, den Rechnungsbetrag von Fr. 350.-- bis 2. September 2016 zu bezahlen (Bf-act. D 4). Hiergegen opponierte B.________ mit Einschreiben vom 18. August 2015 (Bf-act. D 5). Mit Zahlungsaufforderung vom 19. September 2015 ersuchte die CSS B.________ erneut um Bezahlung des ausstehenden Betrags von Fr. 350.-- wobei zusätzlich eine Mahngebühr von Fr. 15.-- anfiel (Bf-act. D7).
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D.
In der Folge kam es zu weiteren Schriftenwechseln zwischen B.________, der CSS und dem Spital Schwyz bzw. der Kinderärztin Dr.med. D.________ zur Frage der kodierten Hauptdiagnose von A.________ unmittelbar nach der Geburt und damit zur Frage, ob die Rechnungsstellung der CSS korrekt war oder nicht. Nachdem diesbezüglich keine Einigung erzielt werden konnte, leitete die CSS am 18. Juni 2016 beim Betreibungsamt Schwyz das Betreibungsbegehren (Nr. E._____) gegen B.________ für die Forderungssumme von Fr. 350.-- sowie Spesen von Fr. 60.-- ein (Vi-act. 4). Gegen den am 29. Juni 2016 zugestellten Zahlungsbefehl erhob B.________ gleichentags Rechtsvorschlag (Vi-act. 6-1/2).
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E.
Mit Verfügung vom 11. August 2016 legte die CSS den Zahlungsausstand auf Fr. 410.-- fest (Kostenbeteiligung vom Juni 2015 von Fr. 350.-- und Spesen von Fr. 60.--) und hob den Rechtsvorschlag gegen die Betreibung Nr. E.________ auf (Vi-act. 7). Hiergegen erhob B.________ am 12. September 2016 Einsprache (Vi-act. 8).
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F.
Am 15. November 2016 entschied die CSS was folgt (Einspracheentscheid vom 15.11.2016; Vi-act. 9 = Bf-act. A):
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3.
Entscheid
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3.1
Die Einsprache wird abgewiesen.
\n 3.2
Der von Herrn B.______ geschuldete Betrag für die ausstehende Kostenbeteiligung beläuft sich auf CHF 350.00 (zzgl. Mahnspesen von CHF 60.00).
\n 3.3
Der Rechtsvorschlag vom 29.06.2016 in der Betreibung Nr. E.________ des Betreibungsamtes Schwyz wird aufgehoben und über den Betrag von CHF 350.00 (zzgl. Mahnspesen von CHF 60.00) wird die Rechtsöffnung erteilt. Die Betreibungskosten sind vom Einsprecher zu bezahlen.
\n 3.4
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben; eine Parteientschädigung wird nicht ausgerichtet.
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G.
Gegen den Einspracheentscheid vom 15. November 2016 erhebt B.________ mit Eingabe vom 15. Dezember 2016 rechtzeitig Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit den folgenden Rechtsbegehren:
\n 1.
Die Verfügung der C.________ AG vom 11.08.2016 (Zahlungsausstand) sei vollumfänglich aufzuheben und meine Einsprache dazu vollumfänglich gutzuheissen.
\n 2.
Falls die Begründungen nicht genügen sollten den Begehren von Pkt. 1 vollumfänglich stattzugeben (eventualiter) soll die C.________ AG aufgefordert werden, die für solche Fälle neutrale Kontroll- und Aufsichtsinstanz, das Eidgenössische Departement des Innern EDI, Bundesamt für Statistik BFS, Sektion Gesundheit, Klassifikationen, Espace de l'Europe 10, 2010 Neuchâtel, unter Einbezug aller Beteiligten beizuziehen um eine entsprechend neutrale Stellungnahme zu erwirken.
\n 3.
Die Zusammensetzung des für diesen Entscheid zuständigen Verwaltungsgerichtsgremiums sollte nicht mit Personen besetzt werden, die in irgend einem Bezug zum Spital Schwyz oder zur CSS-Versicherung stehen resp. befangen sind.
\n 4.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beschwerdegegners.
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H.
Mit Vernehmlassung vom 6. Januar 2017 macht die Vorinstanz geltend, der Beschwerdeführer habe am 5. Dezember 2016 einen exakt der betriebenen Forderung von insgesamt Fr. 443.30 entsprechenden Betrag einbezahlt. Das Verfahren sei somit gegenstandslos geworden und abzuschreiben. Inhaltlich sei die Beschwerde ohnehin abzuweisen.
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Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:
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1.1
Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer sie schriftlich zu mahnen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen (