sz_verwaltungsgericht · I 2019 74 · 2020-09-09 · de

Unfallversicherung (Kosten Pflege Spitex und nichtmedizinische Grundpflege) | Unfallversicherung

Schwyz Verwaltungsgericht 1. Kammer 09.09.2020 I 2019 74

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I 2019 74
I 2019 77
I 2019 100
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Entscheid vom 9. September 2020
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Besetzung
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Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
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Dr.med. Urs Gössi, Richter
Dr.med. Pierre Lichtenhahn, Richter
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lic.iur. Prisca Reichlin Brügger, Gerichtsschreiberin
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Parteien
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C.________,
\n vertreten durch Rechtsanwalt D.________,
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F.________ AG,
E.________,
\n Beschwerdeführer,
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gegen
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E.________ AG
, A.________,
\n Vorinstanz,
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Gegenstand
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Unfallversicherung (Kosten Pflege Spitex und nichtmedizinische Grundpflege)
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Sachverhalt:
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A.
C.________, geb. I.________ 1967, war ab dem 15. August 1990 als Mitarbeiter in der Küche bei der Genossenschaft B.________ angestellt und als solcher bei der E.________ AG (nachfolgend E.________) obligatorisch gegen die Folgen von Unfall und Berufskrankheit versichert. Am 7. August 2001 erlitt er infolge eines Badeunfalles auf dem Campingplatz in G.________ eine Tetraplegie sub C4. Die E.________ übernahm in der Folge die Kosten für die Heilbehandlung und richtete Taggelder aus. Mit Verfügung vom 24. Juni 2003 (Vi-act. Z125) sprach die E.________ C.________ ausgehend von einem IV-Grad von 100% eine Rente (Komplementärrente zur IV-Rente, Fr. 1'803/Mt.), eine volle Integritätsentschädigung sowie eine Hilflosenentschädigung ausgehend von einer Hilflosigkeit schweren Grades in Höhe von Fr. 1'756/Mt. zu. Zudem sprach sie in Bezug auf die Pflegekosten einen Beitrag an die \"vom Arzt angeordneten Heilbehandlungen\" im Betrag von Fr. 1'465/Mt. zu. Diese Verfügung ist unangefochten in Rechtskraft erwachsen.
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B.
Mit Schreiben vom 14. Juli 2017 ersuchte C.________, vertreten durch die Schweizer Paraplegiker Vereinigung, die E.________ um Übernahme der gesamten Pflegekosten. Der zugesprochene Betrag reiche nicht aus, um die Kosten der Spitexpflege zu decken (Vi-act. Z549). Die E.________ lehnte dies mit Schreiben vom 20. Juli 2017 ab (Vi-act. Z550). Mit Schreiben vom 7. September 2017 liess C.________ der E.________ die Spitex-Rechnungen der Monate Mai bis Juli 2017 über einen Betrag zwischen Fr. 4'200 und Fr. 7'204.05 einreichen; dazu führte er aus, die Pflegekosten seien seit Juni 2017 erheblich gestiegen. Dies sei darauf zurückzuführen, dass die Spitex H.________ ihre Leistungen lange Zeit fälschlicherweise zum KLV-Tarif verrechnet habe. Seit Juni 2017 würden nun die vollen Kosten in Rechnung gestellt (Vi-act. Z561, vgl. auch Z586 Beilage). Nach umfangreicher Korrespondenz liess C.________ am 6. November 2018 bei der E.________ den Erlass einer anfechtbaren Verfügung beantragen (Vi-act. Z609).
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C.
Am 7. Februar 2019 verfügte die E.________, dass sie sich bis zum. 31. Dezember 2018 mit Fr. 1'900/Mt. an den Behandlungskosten beteilige (Vi-act. Z618). Gegen diese Verfügung liess C.________ mit Eingabe vom 7. März 2019 Einsprache bei der E.________ erheben mit dem Antrag, es seien ihm auch die Pflegekosten zuzusprechen, welche den Beitrag von Fr. 1'900 übersteigen würden und rückwirkend per 1. Juli 2017 sei der Pflegebeitrag so festzulegen, dass sämtliche Kosten für die Behandlungs- und Grundpflege sowie Abklärung und Beratung durch die Spitex gedeckt seien (Vi-act. Z627).
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D.
Am 2. Mai 2019 verfügte die E.________ (Vi-act. Z667):
\n 1.
E.________ rechnet ab 01.01.2019 gemäss Tarifvertrag direkt mit der Spitex ab.
\n 2.
Die monatlichen Hauspflegekosten von CHF 1'465.00 fallen per 01.01.2019 weg.
\n 3.
Wir behalten uns vor, die zu viel ausgerichteten Leistungen von CHF 5'860.00 (4 x Fr. 1'465.00), welche direkt an Ihren Mandanten ausgerichtet wurden, mit allfälligen offenen Ausständen aus den Vorjahren zu verrechnen.
\n Gegen diese Verfügung liess C.________ am 28. Mai 2019 gleichfalls Einsprache erheben mit dem Antrag, Dispositiv Ziff. 2 und 3 seien aufzuheben und die Beiträge an die Pflege seien ab dem 1. Januar 2019 so festzulegen, dass sämtliche Kosten für Abklärung, Behandlung und Grundpflege durch die Spitex gedeckt seien (Vi-act. Z676).
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E.
Mit Schreiben vom 12. August 2019 teilte die Spitex H.________ C.________ mit, dass sie die Pflege per 31. Juli 2019 abbrechen müsse, da die Tarife, welche durch die UV-, MV- und IV-Versicherer ab 1. Januar 2019 geleistet würden, ihre Kosten nicht decken würde und die Gemeinde die Restkosten nicht übernehmen würde (Vi-act. Z699 Beilage).
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F.
Mit Entscheid vom 29. August 2019 hat die E.________ die Einsprache von C.________ gegen die Verfügung vom 7. Februar 2019 teilweise gutgeheissen:
\n 1.
Die Einsprache des Versicherten wird insoweit gutgeheissen, als der Versicherte Anspruch auf die Übernahme der konkreten Leistungen für Bedarfsabklärungen und Behandlungspflege sowie auf die Übernahme der Leistungen für die medizinisch indizierte Grundpflege hat, soweit diese die bereits erbrachten Leistungen überschreiten.
\n Der Anspruch des Versicherten berechnet sich nach dem tatsächlichen Aufwand der Spitex H.________, wobei für die Bedarfsabklärung ein Ansatz von CHF 87.00, für die Behandlungspflege CHF 83.00 sowie für die medizinisch indizierte Grundpflege CHF 76.00 zu berücksichtigen ist. Die dem Versicherten unter dem Titel Hauspflege bereits direkt erbrachten Leistungen in der Zeit vom 1. Juni 2017 bis zum 31. August 2018 in der Höhe von CHF 44'945.00 sind dabei anzurechnen.
\n Kein Anspruch besteht für Leistungen im Bereich der nichtmedizinisch indizierten Grundpflege.
\n 2.-4.
(Entzug der aufschiebenden Wirkung einer Beschwerde, Verfahrenskosten, Mitteilung)
\n Mit Entscheid vom gleichen Tag (29. August 2019) hat die E.________ die Einsprachen von C.________ gegen die Verfügung vom 2. Mai 2019 abgewiesen.
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G.
Gegen die beiden Einspracheentscheide lässt C.________ mit Eingabe vom 24. September 2019 fristgemäss Beschwerde erheben beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit folgenden Anträgen (Verfahren I 2019 74):
\n 1.
Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 29.08.2019 betreffend Verfügung vom 07.02.2019 (Zeitraum 01.06.2017-31.12.2018) sei insofern aufzuheben, als die Beschwerdegegnerin nicht die effektiven Stundenansätze der Spitex übernimmt und zudem einen Anspruch des Beschwerdeführers auf einen Beitrag an die nichtmedizinische Grundpflege verneint.
\n 2.
Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, rückwirkend von 01.06.2017 bis 31.12.2018 die effektiven Pflegekosten (Vollkosten) der Spitex für Abklärung und Beratung, Behandlungspflege und ärztlich angeordnete Grundpflege zu übernehmen.
\n 3.
Die Beschwerdegegnerin sei überdies zu verpflichten, rückwirkend von 01.06.2017 bis 31.12.2018 die Kosten der übrigen Grundpflege des Beschwerdeführers vollumfänglich zu übernehmen.
\n 4.
Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 29.08.2019 betreffend Verfügung vom 02.05.2019 sei insofern aufzuheben, als die Beschwerdegegnerin darin den Anspruch des Beschwerdeführers auf einen Beitrag an die nichtmedizinische Grundpflege verneint und zudem ein Vorbehalt für die Verrechnung von angeblich zu viel ausgerichtete Leistungen im Umfang von CHF 5'860.00 angebracht hat.
\n 5.
Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, auch ab 01.01.2019 die Kosten der Grundpflege des Beschwerdeführers vollumfänglich zu übernehmen.
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H.
Mit Eingabe vom 30. September 2019 erhebt auch die F.________ AG, als Krankenversicherer des Beschwerdeführers, Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 29. August 2019 betr. die Verfügung vom 2. Mai 2019 (Verfahren I 2019 77) mit folgenden Anträgen:
\n 1.
Der Einspracheentscheid vom 29.08.2019 betreffend die Verfügung vom 02.05.2019 sei aufzuheben.
\n 2.
Das vorliegende Verfahren sei zu sistieren.
\n 3.
Es seien die Verfahren gegen den Einspracheentscheid vom 29.08.2019 betreffend die Verfügung vom 07.02.2019 und das vorliegende Verfahren zum gegebenen Zeitpunkt zu vereinigen.
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I.
Da die E.________ die Verfügung vom 7. Februar 2019 gegenüber der F.________ nicht eröffnet hatte, wurde dies am 19. September 2019 nachgeholt und die entsprechende Einsprachefrist begann für die F.________ ab diesem Zeitpunkt zu laufen (vgl. Schreiben der E.________ vom 26.9.2019, Bf.2-act. 2). Die F.________ hat dagegen am 18. Oktober 2019 Einsprache erhoben (Vi-act. 1 Nr. 8). Auf Gesuch der F.________ sistierte der verfahrensleitende Richter des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz das Verfahren I 2019 77 mit Verfügung vom 1. Oktober 2019 bis zum Vorliegen des Einspracheentscheides der E.________ betr. die Einsprache der F.________ vom 18. Oktober 2019. Mit Entscheid vom 11. November 2019 hat die E.________ die Einsprache der F.________ vom 18. Oktober 2019 abgewiesen.
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J.
Zur Beschwerde von C.________ liess sich die E.________ mit Vernehmlassung vom 21. November 2019 vernehmen, wobei sie die Abweisung der Beschwerde beantragt.
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K.
Mit Eingabe vom 12. Dezember 2019 erhob die F.________ Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 11. November 2019 betreffend die Verfügung vom 7. Februar 2019 (Verfahren I 2019 100) mit folgenden Anträgen:
\n 1.
Der Einspracheentscheid vom 11.11.2019 sei aufzuheben und es seien dem Versicherten ab 01.06.2017 bis am 31.12.2018 die gesamten Leistungen der Grundpflege im vollen Betrag (Vollkosten) durch die Beschwerdegegnerin zu finanzieren.
\n 2.
Es seien sämtliche Beschwerdeverfahren sowohl des Versicherten wie auch von F.________ gegen die E.________ Versicherungsgesellschaft AG betreffend die Einspracheentscheid vom 29.08.2019 und 11.11.2019 in ein einziges Beschwerdeverfahren zu vereinigen.
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L.
Mit verfahrensleitender Verfügung vom 16. Dezember 2019 wurde die Verfahrenssistierung aufgehoben.
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M.
Die E.________ nimmt mit Vernehmlassung vom 3. Februar 2020 zu den beiden Beschwerden der F.________ Stellung und beantragt die Abweisung der Beschwerden.
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N.
Mit Verfügung vom 4. Februar 2020 hat der verfahrensleitende Richter eine Vereinigung aller drei Beschwerden und gleichzeitig die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels angeordnet.
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O.
Mit Replik vom 26. Februar 2020 äussert sich die F.________ zu den Vernehmlassungen der Vorinstanz, wobei sie an ihren Anträgen festhält.
\n Mit Replik vom 15. April 2020 lässt C.________ zu den Vernehmlassungen der Vorinstanz Stellung nehmen, wobei er ebenfalls an seinen Anträgen festhält.
\n Die E.________ hält mit Duplik vom 15. Juni 2020 an ihren Anträgen fest.
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Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:
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1.1
Die Legitimation der Beschwerdeführerin Ziff. 2 als einer Dritten im Beschwerdeverfahren setzt praxisgemäss voraus, dass diese ein selbstständiges eigenes Rechtsschutzinteresse an der Beschwerdeerhebung in Anspruch nehmen kann. Das trifft dann zu, wenn sie damit zu rechnen hat, fortan für die Ausrichtung von Versicherungsleistungen hinsichtlich der noch bestehenden gesundheitlichen Beschwerden von der versicherten Person in Anspruch genommen zu werden (