sz_verwaltungsgericht · I 2020 55 · 2020-11-13 · de

Krankenversicherung (Krankentaggeld nach VVG) | Krankenversicherung (mit med. SV)

Schwyz Verwaltungsgericht 1. Kammer 13.11.2020 I 2020 55

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I 2020 55
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Urteil vom 13. November 2020
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Besetzung
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Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
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Dr.med. Urs Gössi, Richter
Dr.med. Pierre Lichtenhahn, Richter
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MLaw Joëlle Sigrist, Gerichtsschreiberin
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Parteien
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A.________,
\n Klägerin,
\n vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. B.________,
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gegen
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C.________ AG
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\n Beklagte,
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Gegenstand
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Krankenversicherung (Krankentaggeld nach VVG)
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Sachverhalt:
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A.
A.________ war alleinige Gesellschafterin und Geschäftsführerin der D.________ GmbH. Diese betrieb die E.________ Bar in F.________ und schloss hierzu mit der C.________ eine Kollektiv-Krankentaggeldversicherung ab. Am 15. Juni 2018 meldete die D.________ GmbH der C.________ eine seit dem 8. Mai 2018 bestehende vollständige krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit von A.________. In der Folge leistete die C.________ Taggeldzahlungen von Fr. 185.20/Tag (entsprechend dem in der Krankmeldung gemeldeten versicherten Verdienst von Fr. 7'041.45/Monat inkl. 13. Monatslohn).
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B.
Mit Schreiben vom 3. April 2019 teilte die C.________ dem Treuhänder von A.________ mit, die Krankentaggeldzahlungen seien per 30. September 2018 eingestellt worden, nachdem A.________ den Gastrobetrieb E.________ Bar per 30. September 2018 aufgegeben habe und sie im neuen Taggeldvertrag für die G.________ nicht zum versicherten Kreis gehöre. C.________ lehne jegliche Leistungen für sie ab. Am 2. Juli 2019 liess A.________ gegen die C.________ Klage einreichen mit dem Rechtsbegehren, die C.________ sei zu verpflichten, ihr für Taggelder ab 1. Oktober 2018 Fr. 50'559.60 nebst 5% Zins seit 1. März 2019 zu bezahlen, unter Vorbehalt des Nachklagerechts für die ab 1. Juli 2019 fällig werdenden Taggeldzahlungen. Mit Replik vom 29. Oktober 2019 forderte sie die Zahlung von Fr. 67'598.00 nebst 5% Zins seit 15. April 2019 unter Vorbehalt des Nachklagerechts für die ab 1. Oktober 2019 fällig werdenden Taggelder. C.________ beantragte die Klageabweisung, da aufgrund der Geschäftsaufgabe keine Leistungspflicht bestehe und auch die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit nicht ausgewiesen sei. Zudem hätte das Taggeld dem effektiven Erwerbsausfall zu entsprechen und könne daher nicht mehr als Fr.  68.--/Tag betragen, da effektiv nie ein Bruttoeinkommen von Fr. 7'041.45 inkl. 13. Monatslohn ausbezahlt worden sei.
\n Mit Urteil I 2019 48 vom 20. April 2020 hiess das Verwaltungsgericht die Klage teilweise gut. A.________ habe über den 30. September 2018 hinaus Anspruch auf Nachleistung von Taggeldern gemäss Art. 16 Abs. 5 AVB bis sie wieder mindestens 75% arbeits- oder erwerbsfähig sei und maximal bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer. Dies bei einem Taggeld von Fr. 68.35/Tag. In teilweiser Gutheissung der Klage wurde die C.________ zur Zahlung von Fr. 24'947.75 zzgl. Verzugszins gemäss Erwägung 7.2.6 verpflichtet (vgl. Urteil I 2019 48 vom 20.4.2020).
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C.
Mit Schreiben vom 5. Juni 2020 forderte A.________ von der C.________ gestützt auf das Urteil I 2019 48 die Zahlung von Fr. 24'947.75 zzgl. aufgelaufener Zins von Fr. 1'269.95. Da sie zudem gemäss ärztlichem Attest über den 30. September 2019 hinaus arbeitsunfähig sei, bestehe ein offener Taggeldanspruch von 202 Tagen, mithin von Fr. 12'099.20 (152 Tage 100%, 50 Tage 50%), der Verzugszins belaufe sich auf Fr. 278.65. Zuzüglich Parteientschädigung machte sie eine Forderung von total Fr. 40'595.55 geltend (K-act. 4).
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D.
Am 11. Juni 2020 bestätigte die C.________ die mit Urteil I 2019 48 zugesprochenen Krankentaggelder inkl. Verzugszins sowie die Parteientschädigung (K-act. 5). Die Zahlung von Fr. 24'947.75 zzgl. Fr. 1'269.55 Verzugszins erfolgte am 14. Juni 2020 (K-act. 6; vgl. Urteil I 2019 48). Ihrerseits machte die C.________ eine Rückforderung von Fr. 14'372.55 zzgl. Zins von 5% geltend, nachdem das Gericht den versicherten Verdienst auf Fr. 68.35 festgesetzt hat, sie jedoch Taggelder von Fr. 185.20 entrichtet habe. Zudem bestritt die C.________ die Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit von A.________ ab dem 1. November 2019 [recte wohl 1.10.2019].
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E.
A.________ lässt am 26. Juni 2020 gegen die C.________ AG Klage einreichen mit den Rechtsbegehren:
\n 1.
Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin Fr. 12'099.20 nebst 5% Zins zu bezahlen.
\n 2.
Unter Entschädigungsfolge.
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F.
Mit Klageantwort und Widerklage vom 4. August 2020 beantragt die
C.________:
\n Es sei die Klage vollumfänglich abzuweisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Klägerin;
\n Eventualiter seien zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit die IV-Akten beizuziehen;
\n Es sei die Widerbeklagte zu verpflichten, der Widerklägerin den Betrag von CHF 14'372.55 zu bezahlen, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Widerbeklagten.
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G.
Die Klägerin/Widerbeklagte hält in der Replik/Widerklageantwort vom 21. August 2020 an den Klageanträgen fest und ergänzt, die Widerklage vom 4. August 2020 sei abzuweisen. Die Beklagte/Widerklägerin hält in der Duplik vom 4. September 2020 an den Rechtsbegehren der Klageantwort/Widerklage fest. Mit Widerklageduplik vom 24. September 2020 bekräftigt die Klägerin/Widerbeklagte, die Widerklage sei vollumfänglich abzuweisen.
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H.
Am 7. September 2020 ersucht das Gericht die IV-Stelle Schwyz um Edition der IV-Akten. Deren Eingang wird den Parteien am 15. September 2020 unter Beilage des Aktenverzeichnisses angezeigt. Mit Schreiben vom 25. September 2020 eröffnet das Gericht den Parteien, auf eine mündliche Hauptverhandlung zu verzichten, soweit die Parteien keine solche verlangen. Ein entsprechendes Begehren ging keines ein.
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Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:
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1.
Zwischen den Parteien sind Forderungen in Zusammenhang mit Taggeldleistungen aus der zwischen der D.________ GmbH und der Beklagten abgeschlossenen kollektiven Krankentaggeldversicherung nach VVG strittig. Bezüglich Verfahren und Zuständigkeit wird auf die entsprechenden Ausführungen des vorangehenden Verfahrens (vgl. Ingress Bst. B) im Urteil VGE I 2019 48 vom 20. April 2020 Erw. 1 verwiesen.
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2.1
Mit Urteil VGE I 2019 48 bestätigte das Gericht, die Klägerin habe über den 30. September 2018 hinaus Anspruch auf Nachleistung von Taggeldern gemäss Art. 16 Abs. 5 AVB bis sie wieder mindestens 75% arbeits- oder erwerbsfähig sei und maximal bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer. Die Beklagte wurde zur Nachleistung von Taggeldern bis 30. September 2019 verpflichtet.
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2.2
Mit vorliegender Klage beantragt die Klägerin die Leistung von Taggeldern ab 1. Oktober 2019, da sie gemäss ärztlicher Beurteilung weiterhin bis 29. Februar 2020 vollständig und ab 1. März 2020 zu 50% krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewesen sei.
\n Gegen diesen Anspruch trägt die Beklagte zweierlei vor. Zum einen bestreitet sie eine über den 30. September 2019 hinaus andauernde krankheitsbedingte Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit. Zum andern macht sie geltend, die Klägerin sei bei der IV zum Leistungsbezug angemeldet, das entsprechende Verfahren sei am Laufen. Während des (gesetzlichen) Wartejahres seien Krankentaggelder ausgerichtet worden; darüberhinaus bestehe keine Pflicht für die Leistung auf Taggelder, deren Ausrichtung sei gestützt auf die Vertragsbedingungen freiwillig.
\n Es gilt daher in einem ersten Schritt zu prüfen, ob die Beklagte grundsätzlich eine Pflicht zur Leistung von Krankentaggeldern während eines laufenden IV-Verfahrens trifft oder nicht (wie von ihr geltend gemacht). Sollte während dieser Zeit keine Leistungspflicht der Beklagten - und damit kein durchsetzbarer Anspruch der Klägerin auf Taggelder - bestehen, erübrigt sich die Frage, ob die Klägerin die weiteren Voraussetzungen für Taggeldzahlungen erfüllt.
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3.1
Die Beklagte hält mit Verweis auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB; Ausgabe 2015; vgl. VGE I 2019 48 vom 20.4.2020 Erw. 1.4.1) fest, soweit der versicherten Person auch Leistungen von staatlichen Versicherungen zustünden, ergänze sie diese bis zur Höhe des versicherten Verdientes. Stehe der Rentenanspruch der IV noch nicht fest, so könne sie das versicherte Taggeld unter dem Vorbehalt der Rückforderung bzw. der Verrechnung freiwillig bevorschussen (Art. 17 Abs. 4 AVB). Die Klägerin habe sich bei der IV zum Leistungsbezug angemeldet. Nach Ablauf des Wartejahres sei die weitere Taggeldausrichtung gestützt auf diese AVB-Bestimmung freiwillig. Da sie davon ausgehe, dass eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit nicht gerechtfertigt sei, verweigere sie eine freiwillige Bevorschussung. Gemäss Urteil VGE I 2019 48 sei die Arbeitsunfähigkeit am 8. Mai 2018 eingetreten; gemäss