sz_verwaltungsgericht · I 2017 41 · 2017-07-14 · de

Krankenversicherung (Kostenübernahme Mammareduktionsplastik) | Krankenversicherung (mit med. SV)

Schwyz Verwaltungsgericht 1. Kammer 14.07.2017 I 2017 41

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I 2017 41
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Entscheid vom 14. Juli 2017
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Besetzung
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Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident
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Dr.med. Urs Gössi, Richter
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lic.iur. Gion Tomaschett, Richter
lic.iur. Prisca Reichlin Brügger, Gerichtsschreiberin
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Parteien
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B.________,
\n Beschwerdeführerin,
\n vertreten durch Rechtsanwalt A.________,
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gegen
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C.________ Krankenkasse
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\n Vorinstanz,
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Gegenstand
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Krankenversicherung (Kostenübernahme Mammareduktionsplastik)
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Sachverhalt:
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A.
Mit Schreiben vom 18. November 2015 stellte Prof. Dr.med. H.________ (Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie FMH, D.________) bei der C.________ Krankenkasse für B.________, geb. 1966, ein Gesuch um Kostenübernahme für eine beidseitige Mammareduktionsplastik. Mit Schreiben vom 18. Dezember 2015 teilte C.________ Krankenkasse Dr.med. H.________ ihre ablehnende Haltung mit.
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B.
Am 11. Januar 2016 ersuchte Prof. Dr.med. H.________ unter Beilage eines Schreibens von B.________ vom 10. Januar 2016 um nochmalige Prüfung des Gesuches. Dieses Wiedererwägungsgesuch lehnte C.________ Krankenkasse mit Schreiben vom 4. Februar 2016 ab. Nach der Ablehnung zweier weiterer Wiedererwägungsgesuche (vom 1.4.2016 von Prof. H.________ unter Beilage Rheumatologischer Bericht Dr.med. E.________, sowie vom 2.8.2016 von Dr.med. F.________) verfügte C.________ Krankenkasse am 1. November 2016 die Ablehnung der Kostenübernahme für eine beidseitige Mammareduktionsplastik.
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C.
Gegen die Verfügung vom 1. November 2016 erhob B.________ am 11. November 2016 Einsprache, welche sie mit Eingabe vom 6. Januar 2017 ergänzte. Zwischenzeitlich, am 22. November 2016, liess sich B.________ bei stationärem Aufenthalt in der G.________ durch Dr.med. F.________ operieren und die beidseitige Mammareduktionsplastik vornehmen. Mit Entscheid vom 20. April 2017 hat C.________ Krankenkasse die Einsprache von B.________ abgewiesen.
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D.
Am 17. Mai 2017 lässt B.________ gegen den Einspracheentscheid vom 20. April 2017 fristgerecht Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz erheben mit den Anträgen:
\n 1.
Der Einspracheentscheid vom 20. April 2017 sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten im Zusammenhang mit der bei der Beschwerdeführerin am 22. November 2016 durchgeführten Mammareduktionsplastik im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
\n 2.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
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E.
Mit Vernehmlassung vom 6. Juni 2017 beantragt C.________ Krankenkasse, die Beschwerde sei, soweit darauf einzutreten sei und soweit vernehmlassend keine Zugeständnisse enthalten seien, vollumfänglich unter Kosten- und Entschädigungsfolgen abzuweisen. Am 19. Juni 2017 repliziert die Beschwerdeführerin und hält an ihren Anträgen fest. Mit Schreiben vom 22. Juni 2017 verzichtet die Vorinstanz unter Festhaltung am gestellten Rechtsbegehren auf weitere Ausführungen.
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Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung:
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1.
Strittig und zu prüfen ist im vorliegenden Fall, ob die Vorinstanz die Kosten für die beidseitige Mammareduktionsplastik vom 22. November 2016 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat.
\n Nach Darstellung der Beschwerdeführerin sei der Mammahypertrophie klarerweise Krankheitswert zugekommen und deren Ursächlichkeit für die geklagten Rücken- und Nackenbeschwerden sei gegeben. Die Operation sei daher nicht nur indiziert, sondern auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gewesen. Demgegenüber hält die Vorinstanz fest, erstens fehle die Dokumentation eines erheblichen Krankheitswertes und die Kausalität zwischen den Beschwerden und der Mammahyperplasie sei nicht nachgewiesen und zweitens sei der Eingriff in der G.________ vorgenommen worden, welche weder über einen kantonalen Leistungsauftrag verfüge noch über einen OKP-Vertrag mit C.________ Krankenkasse gemäss