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Krankenversicherung KVG / Kostenübernahme Fahrkosten

Solothurn Versicherungsgericht 09.10.2024 VSBES.2023.273
Soleure Versicherungsgericht 09.10.2024 VSBES.2023.273
Soletta Versicherungsgericht 09.10.2024 VSBES.2023.273

Versicherungsgericht
Urteil
vom
9. Oktober 2024
Es wirken mit:
Vizepräsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
vertreten durch Rechtsanwalt Claudio Helmle
Beschwerdeführer
gegen
B.___
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG / Kostenübernahme Fahrkosten
(Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2023)
zieht der Vizepräsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführer), geb. 1947, ist bei der B.___ (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
versichert.
1.2     Mit Leistungsabrechnungen vom
16. August 2022, 20. Oktober 2022 und 15. November 2022 (AA [Akten der
Atupri] 1.1, 1.5, 1.6) sowie Schreiben vom 15. Februar 2023 (AA 1.8) wies
die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten für den Transport des
Beschwerdeführers zu Leistungserbringern durch den Rotkreuz-Fahrdienst ab.
Daran hielt sie auch mit Verfügung vom 15. Mai 2023 (AA 1.10) – sowie nach
dagegen erhobener Einsprache vom 12. Juni 2023 (AA 1.11) – mit
Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2023 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) fest.
2.       Am 6. November 2023 lässt der
Beschwerdeführer dagegen fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn erheben (A.S. 5 ff.) und stellt folgende Rechtsbegehren:
1.
Der Einspracheentscheid vom 23. Oktober
2023 sowie die Verfügung vom 15. Mai 2023 der Beschwerdegegnerin seien
aufzuheben.
2.
Die Beschwerdegegnerin sei zu
verpflichten, 50 % der medizinisch notwendigen Transportkosten in der Höhe von
CHF 109.85 zu übernehmen.
-
unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen (zzgl. MWST) –
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 29.
November 2023 (A.S. 22 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Mit Replik vom 4. Januar 2024
(A.S. 29 ff.) verweist der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf seine
bisherigen Ausführungen.
5.       Mit Duplik vom 23. Januar 2024
(A.S. 39) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend vernehmen.
6.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.       Vorliegend ist die Übernahme
der Transportkosten von CHF 109.85 bzw. eine diesbezügliche 50%ige Kostenbeteiligung
strittig, womit der Streitwert unter CHF 30‘000.00 liegt, weshalb die
Angelegenheit vom Vizepräsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter
zu beurteilen ist (§ 54bis Abs. 1 lit. a GO).
3.       Nach Art. 24 KVG übernimmt die
obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss
den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 KVG
festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 2 KVG fordert, dass eine Leistung
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich zu sein hat (sogenannte WZW-Kriterien).
4.       Die Leistungen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung umfassen unter anderem einen Beitrag
an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten
(Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG). Die nähere Bezeichnung der Leistungen wurde an den
Verordnungsgeber delegiert (Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG). Der gestützt darauf
erlassene Art. 26 KLV bestimmt, dass die Versicherung 50 % der Kosten von
medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die
Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden
Leistungserbringer übernimmt, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder
der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten
Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von CHF
500.00 übernommen (Abs. 1). Der Transport hat in einem den medizinischen
Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen (Abs. 2).
5.
5.1     Laut Art. 35 Abs. 1 KVG sind zur
Tätigkeit zu Lasten der OKP die Leistungserbringer zugelassen, welche die
Voraussetzungen nach den Art. 36 – 40 KVG erfüllen. Darunter fallen
auch Transport- und Rettungsunternehmen (Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG). Der
Bundesrat hat mit Art. 38 KVG die Kompetenz erhalten, die Zulassung der
Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. c-g, i und m KVG zu regeln. Dazu
hat dieser Art. 56 KVV erlassen, der Folgendes bestimmt: Wer nach kantonalem
Recht zugelassen ist und mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die
Durchführung von Transporten und Rettungen abschliesst, darf zu Lasten dieses
Versicherers tätig sein.
In Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V.m. Art.
26 KLV wird ein bundesrechtlicher Anspruch auf einen medizinisch notwendigen
Transportkostenbeitrag statuiert. Anspruch darauf hat, wer zum Zweck der
Durchführung diagnostischer oder therapeutischer Massnahmen im Zusammenhang mit
einer Krankheit und ihrer Folgen zu einem Leistungserbringer gebracht werden
muss, ohne sich in einer Notlage oder Rettungssituation zu befinden (BGE 130 V
424 E. 3.2 S. 429). Die medizinische Notwendigkeit hat ein Arzt zu bescheinigen
(BGE 124 V 338 E. 2c/bb S. 344). Das Konzept des Anspruchs bezieht sich nicht
auf eine bestimmte Art des Transportmittels. Massgebend ist dessen
Angemessenheit (BGE 124 V 338 E. 2c/bb S. 344 f.), mithin auch ob dieses den in
Art. 32 Abs. 2 KVG festgehaltenen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit entspricht. Daher kann rechtsprechungsgemäss im
Einzelfall der Transport mit einem Taxiunternehmen eine adäquate Lösung
darstellen (BGE 124 V 338 E. 2c/bb S. 345), wogegen in einem solchen Fall ein
Spezialtransport aufgrund der spezifischen medizinischen Anforderungen nicht
notwendig ist; dieser ist regelmässig weder zweckmässig noch wirtschaftlich,
weshalb der obligatorische Krankenpflegeversicherer dafür nicht
leistungspflichtig ist (vgl. Urteil 9C_408/2018 vom 10. September 2018 E. 3.2
und 4.2 f.).
5.2     Gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG
hat der Transport oder die Rettung durch ein Unternehmen somit durch jemanden
zu erfolgen, der sich professionell mit Personentransporten / -rettungen
befasst. Art. 56 KVV bestimmt ferner, dass wer nach kantonalem Recht zugelassen
ist und mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchführung von
Transport und Rettungskosten abschliesst, zu Lasten des Versicherers tätig sein
darf. Der obligatorische Krankenpflegeversicherer kann jedoch einen
Leistungsanspruch bei (gänzlichem) Fehlen einer Vereinbarung zwischen
Krankenpflegeversicherer und Leistungserbringer für eine bestimmte
Pflichtleistung nicht verweigern. Das Vorliegen eines Tarifvertrags ist
diesfalls nicht Voraussetzung für den Leistungsanspruch (BGE 124 V 338 E. 2b/aa
S. 341 f.). Gleiches muss für das Vorliegen einer kantonalen Zulassung gelten,
denn Art. 38 KVG räumt dem Verordnungsgeber zwar einen weiten
Ermessensspielraum bei der Zulassung der Leistungserbringer ein (BGE 133 V 218
E. 6.3.1 S. 221 mit Hinweis), der Leistungsanspruch an sich – wie etwa der
Anspruch auf einen Transportkostenbeitrag gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. g
KVG i.V.m. Art. 26 KLV – wird dadurch aber nicht berührt. Deshalb darf die
Vergütung einer Pflichtleistung nicht einzig mit dem Argument abgelehnt werden,
es fehle ein tarifarischer und/oder kantonal zugelassener Leistungserbringer
(vgl. BGE 124 V 338 E. 2b/cc S. 343). Diesfalls hat sich der obligatorische
Krankenpflegeversicherer an den durch die Pflichtleistung angefallenen Kosten
zu beteiligen, sofern die anderen gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind
(vgl. BGE 124 V 338 E. 2d S. 345).
5.3     Was das Bundesgericht in seinem
Urteil 9C_540/2019 vom 14. Januar 2019 E. 5.2.1 ff. bezüglich des
Rotkreuz-Fahrdienstes im Kanton Thurgau festgehalten hat, gilt auch im
vorliegenden Fall: Das Schweizerische Rote Kreuz im Kanton Solothurn betreibt
einen Fahrdienst für Menschen, die aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen
keine öffentlichen Verkehrsmittel benutzen können oder auf Begleitung
angewiesen sind. Die Einsatzleitung des SRK koordiniert die Einsätze und
bereitet die Fahrer auf die zu erfüllende Aufgabe vor. Die Fahrer absolvieren
einen Fahrer-Grundkurs sowie regelmässige Weiterbildungen
(https://www.srk-solothurn.ch/sites/srk-solothurn.ch/files/documents/fahrdienst_aufgabengebiet.pdf,
besucht am 22. März 2021). Das SRK gewährleistet für die Einsätze den
Versicherungsschutz für das Fahrzeug und die Insassen. Die Fahrer bekommen für
ihr Engagement keinen Lohn. Zur Deckung der Unkosten erhalten sie eine
Kilometerpauschale
(https://www.srk-solothurn.ch/freiwillig-engagiert/freiwillige-gesucht/schenken-sie-mobilitaet,
besucht am 15. Mai 2024). Das Informationsblatt des SRK Solothurn zeigt, dass
bei den Fahrgästen Kosten für die Vermittlung, Fahrspesen und sonstige Spesen
für Pausenverpflegung bei Wartezeiten abgerechnet werden.
Der Fahrdienst des SRK steht somit der
Allgemeinheit der Bevölkerung nicht zur Verfügung, sondern nur Menschen, die
aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen keine öffentlichen Verkehrsmittel
benutzen können oder auf Begleitung angewiesen sind. Das SRK koordiniert die
Transporteinsätze, gewährleistet den Versicherungsschutz für das Fahrzeug sowie
die Insassen und schult die Fahrer auch in einem gewissen Ausmass. Der Fahrer
und die zu transportierende Person kennen sich regelmässig nicht, sondern es
besteht eine geschäftliche/vertragliche Beziehung. Die vertraglichen
Konditionen werden nicht vom Fahrer und Fahrgast ausgehandelt, sondern vom SRK
vorgegeben. Das SRK hat dafür eigene vorgedruckte Abrechnungsblätter. Der
Fahrdienst des SRK beruht auf dem Konzept der Freiwilligenarbeit, ein Lohn wird
den Fahrern nicht bezahlt. Die Tarifstruktur basiert betreffend die
Kilometerentschädigung auf dem Selbstkostenprinzip, dennoch fallen zusätzliche
Kosten an, insbesondere für die Vermittlung und Spesen. Es zeigt sich somit,
dass das SRK ein Unternehmen ist, dass Personentransporte in einem
professionellen Rahmen anbietet, weshalb der Rotkreuz-Fahrdienst die
Voraussetzungen von Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG erfüllt (Urteil des
Bundesgerichts 9C_540/2019 vom 14. Januar 2020, E. 5.2.2; Urteil des
Versicherungsgerichts VSBES.2020.223 vom 10. Juni 2021 E. 6).
6.
6.1     Aus dem Wortlaut von Art. 26 KLV
ergibt sich – in sämtlichen Sprachfassungen – deutlich, dass der (Kranken)
Transport nur dann Pflichtleistung ist, wenn er im konkreten Fall aufgrund
spezifischer medizinischer Anforderungen (Abs. 2 der Bestimmung) nötig ist,
denen ein anderes öffentliches oder privates Transportmittel nicht gerecht wird
(Abs. 1; vgl. auch BGE 124 V 338 E. 2c/bb S. 344). Die Verordnungsbestimmung
steht im Einklang mit Art. 32 Abs. 1 KVG, wonach die Leistungen nach den Art.
25 – 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen.
Somit ist nachfolgend zu prüfen, ob der gewählte Transport mit dem
Rotkreuz-Fahrdienst aufgrund des Gesundheitszustands des Versicherten
erforderlich waren und es ihm mithin nicht zumutbar war, den Weg von seinem
Zuhause zu den jeweiligen Leistungserbringern mit anderen öffentlichen oder
privaten Transportmitteln zurückzulegen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_624/2017
vom 23. Januar 2018 E. 4.1).
6.2
6.2.1  Mit dem Begriff der
Transportkosten ist die Vorstellung verbunden, dass der Patient zum
Leistungserbringer gebracht werden muss. Daher besteht kein Anspruch auf
Transportkostenbeiträge, wenn sich eine Person selbständig, aus eigenen Kräften
mit ihrem persönlichen Fahrzeug oder einem öffentlichen Verkehrsmittel zu einem
Leistungserbringer begeben kann. In einem solchen Fall ist nicht von
Transport-, sondern von Reisekosten zu sprechen. Medizinisch notwendig ist ein
Transport gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG nicht erst, wenn die versicherte
Person ein Spezialfahrzeug für Krankentransporte benötigt (BGE 124 V 338 E.
2c). Eine medizinische Notwendigkeit kann sich ferner daraus ergeben, dass die
versicherte Person ein öffentliches Verkehrsmittel oder sein privates Fahrzeug
nicht benutzen kann, weil dies nur in Begleitung einer helfenden oder
überwachenden Drittperson möglich wäre (Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 3. Aufl., 2016, N 466).
6.2.2  Der Transport hat in einem den
medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu
erfolgen (Art. 26 Abs. 2 KVG; siehe auch Urteil des Bundesgerichts 9C_ 759/2011
vom 4. Mai 2012 E. 3.4). Diese Bestimmung ist Ausfluss des allgemeinen
Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 Abs.1 und Art. 56 Abs.1 KVG) und des
allgemeinen Schadenminderungsgebots. Ein Leistungsanspruch entsteht gemäss
Rechtsprechung nicht erst mit dem objektiv begründeten Bedarf eines
Sanitätsfahrzeuges mit speziellen Ausstattungen oder Begleitdiensten. Wenn ein
Krankentransportwagen medizinisch ausreicht, kann daher die versicherte Person
nicht zu Lasten der Versicherung eine Ambulanz mit Notfallausrüstung und
medizinischem Notfallpersonal in Anspruch nehmen (Eugster, a.a.O., N. 467). Bedient
sich die versicherte Person dagegen der Fahrdienste von Angehörigen, Freunden,
Bekannten oder anderen Personen und Institutionen, die Personentransporte nicht
professionell durchführen, ist von einem privaten Transportmittel im Sinne von
Art. 26 Abs. 1 KLV zu sprechen, welche nicht zu entschädigen sind (BGer
9C_ 759/2011 E. 3.5). Es kann von einer versicherten Person in der Regel nicht
unter dem Titel der Schadenminderungspflicht verlangt werden, medizinisch
notwendige Transporte durch Angehörige, Freunde oder Bekannte durchführen zu
lassen, um der Krankenkasse dadurch Kosten zu ersparen (Eugster, a.a.O., N.
469).
6.3     Aus medizinischer Sicht sind in
den Akten lediglich zwei kurze Schreiben sowie eine Bestätigung des Hausarztes
des Beschwerdeführers, Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, vom
1. September 2022, 24. März 2023 und 17. August 2023 (AA 1.3, 1.9 und 1.14)
enthalten. Darin hielt dieser fest, der Beschwerdeführer sei aufgrund einer
hochgradigen Spinalkanalstenose mit schliesslich operativer Sanierung ab 25.
Juli 2022 bis auf weiteres auf einen Transport durch das Schweizerische
Rotkreuz für Termine im Spital, in der Therapieinstitution oder bei ihm, Dr. med.
C.___, angewiesen. Zudem sei der Beschwerdeführer durch Lungen- und Herzleiden
weiter eingeschränkt. Diesen Berichten steht aus medizinischer Sicht die E-Mail
des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, vom 25. September
2023 (AA 3) entgegen, worin dieser ausführte, die alleinige Auflistung mehrere
Diagnosen (Spinalkanalstenose, Lungen- und Herzleiden) rechtfertigten per se
keinen kostenpflichtigen Transport. Den medizinischen Unterlagen sei nicht zu
entnehmen, dass die vorgenannten Diagnosen den Versicherungsnehmer in
irgendeiner Form, z. B. in der Mobilität oder beim Gehen, einschränkten. Die
Transporte hätten für die immer nur kurzen Fahrstrecken problemlos in einem
«normalen» Taxi / Privattransport erfolgen können.
6.4     Wie vorgehend festgehalten,
besteht ein Leistungsanspruch gemäss Rechtsprechung nicht erst mit dem objektiv
begründeten Bedarf eines Sanitätsfahrzeuges mit speziellen Ausstattungen oder
Begleitdiensten.
Zudem
kann von einer versicherten Person in
der Regel nicht unter dem Titel der Schadenminderungspflicht verlangt werden,
medizinisch notwendige Transporte durch Angehörige, Freunde oder Bekannte
durchführen zu lassen, um der Krankenkasse dadurch Kosten zu ersparen. Entgegen
der Argumentation der Beschwerdegegnerin ist es demnach für die Beurteilung des
Leistungsanspruchs nicht relevant, ob der Beschwerdeführer während den
Transporten auf eine Begleitung oder medizinische Apparaturen angewiesen ist,
oder allenfalls zusätzlich einen Rollstuhl zu transportieren hat. Vielmehr ist
zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit eines Krankentransportes im
Wesentlichen von Belang, ob es dem Beschwerdeführer aus medizinischer Sicht möglich
ist, sich selbständig, mit seinem persönlichen Fahrzeug oder einem öffentlichen
Verkehrsmittel zu einem Leistungserbringer zu begeben. Eine solche medizinische
Notwendigkeit ist gestützt auf die Schreiben des behandelnden Arztes, Dr. med. C.___,
jedoch nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit erstellt. In diesem Zusammenhang ist der Argumentation des
Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin zu folgen, dass alleine gestützt auf
die gestellten Diagnosen nicht entschieden werden kann, ob es dem
Beschwerdeführer aus medizinischer Sicht möglich ist, sich selbständig, aus
eigenen Kräften mit seinem persönlichen Fahrzeug oder einem öffentlichen
Verkehrsmittel zu einem Leistungserbringer zu begeben. Namentlich besteht kein
allgemein gültiger, dem Gericht bekannter Grundsatz, wonach die Benützung eines
öffentlichen Verkehrsmittels bei Patienten mit Spinalkanalstenose generell
vollkommen ausgeschlossen wäre. In diesem Zusammenhang kann der
Beschwerdegegnerin auch nicht zum Vorwurf gemacht werden, sie habe den
medizinischen Sachverhalt im Rahmen ihrer Untersuchungspflicht ungenügend
abgeklärt. So stellte sie dem behandelnden Arzt, Dr. med. C.___, am 3. Juli
2023 einen Fragekatalog zur Beantwortung zu (AA 1.12), welchen er in der
Folge mit Schreiben vom 17. August 2023 nur rudimentär beantwortete.
7.       Zusammenfassend ist es somit
nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die
Transporte durch den Rotkreuz-Fahrdienst verneint hat. Demnach ist die
Beschwerde abzuweisen.
7.1     Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf Ausrichtung einer Parteientschädigung.
7.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es besteht kein Anspruch auf eine
Parteientschädigung.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Vizepräsident                     Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch
Der vorliegende Entscheid wurde vom
Bundesgericht mit Urteil 9C_637/2024 vom 8. April 2025 aufgehoben.