so_gerichte · VSBES.2022.237 · 2023-03-30 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 30.03.2023 VSBES.2022.237
Soleure Versicherungsgericht 30.03.2023 VSBES.2022.237
Soletta Versicherungsgericht 30.03.2023 VSBES.2022.237

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
30. März 2023
Es wirken mit:
Präsidentin Weber-Probst
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
CSS Versicherung, Recht & Compliance
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2022)
zieht die Präsidentin des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführer), geb. 1978, ist bei der CSS Versicherung (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert
(CA [Akten der CSS] 1).
1.1     Mit Verfügung vom 15. Juni 2022
(CA 11) lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Behandlung
mittels des Medikaments Xiaflex ab, welche der Beschwerdeführer vom 1. – 2.
Juni 2022 in Österreich durchführen liess (CA 11).
1.2     Die dagegen erhobene Einsprache
vom 30. Juni 2022 (CA 12) wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid
vom 26. Oktober 2022 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.
2.       Am 17. November 2022 erhebt der
Beschwerdeführer dagegen fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn (A.S. 6 ff.) und stellt folgende Rechtsbegehren:
1.
Der
Einspracheentscheid der Krankenkasse sei aufzuheben, die von mir geltend
gemachten Kosten seien mir vollumfänglich zu vergüten
2.
Das zur Behandlung
verwendete Medikament sei in der Schweiz wieder zuzulassen, andernfalls sei die
Behandlung im Ausland von den Krankenkassen zu übernehmen.
3.
Die Krankenkasse
habe dem Gericht und mir die vollständige Kommunikation zuzustellen und diese
künftig umfassend zu verbessern.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 6.
Dezember 2022 (A.S. 13 ff.) beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der
Beschwerde.
4.       Mit Replik vom 10. Januar 2023
(A.S. 19 ff.) lässt sich der Beschwerdeführer abschliessend vernehmen.
5.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.       Im vorliegenden Fall verlangt
der Beschwerdeführer die Übernahme der Behandlungskosten von € 6’389.00 (vgl.
CA-Nr. 4). Damit liegt der Streitwert unter CHF 30'000.00, weshalb die Präsidentin
des Versicherungsgerichts die Angelegenheit gemäss § 54
bis
Abs. 1
lit. a GO als Einzelrichterin beurteilt.
3.
3.1     Die Leistungen, deren Kosten von
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind,
werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in
allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte
und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie
der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
3.2     Gestützt auf Art. 34 Abs. 2 KVG
hat der Bundesrat Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
erlassen. Nach Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im
Ausland erbracht werden. In Bezug auf die Behandlung ist in Art. 19 Ziff. 1 und
Ziff. 3 der Allgemeinen Bedingungen der Krankenpflegeversicherung und der
freiwilligen Taggeldversicherung gemäss KVG nichts Weiteres geregelt (Urk.
11/1).
Für das KVG gilt somit das
Territorialitätsprinzip, das heisst die Versicherer müssen nur die Kosten jener
Leistungen übernehmen, die in der Schweiz erbracht werden. Für ausserhalb der
Schweiz behandelte Leiden haben die Krankenkassen keine Leistungen zu
erbringen, und dies selbst dann nicht, wenn die versicherte Person im Ausland
krank geworden ist (Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel
1996, S. 55; RKUV 1987 Nr. K 741 S. 266).
Eine Ausnahme vom
Territorialitätsprinzip setzt gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art.
36 KVV den Nachweis voraus, dass ein Notfall vorliegt (Art. 36 Abs. 2 KVV) oder
die – vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste
– medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (Art. 36
Abs. 1 KVV). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden
Auslandaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in
die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte
zum Zweck dieser Behandlung ins Ausland begeben (Art. 36 Abs. 2 KVV). Der
Notfall umfasst damit zwei Komponenten: die Unaufschiebbarkeit medizinischer
Hilfe sowie die Unmöglichkeit oder Unangemessenheit der Rückkehr in die Schweiz
(vgl. dazu RKUV 2002 Nr. KV 231 S. 475; Gebhard Eugster, Krankenversicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, Rz. 546).
Notfallcharakter kann beispielsweise Gesundheitssituationen mit drohender
Lebensgefahr, akutem Schmerzzustand oder der Gefahr bleibender Krankheitsfolgen
zugestanden werden.
4.
Gemäss den Ausführungen des Beschwerdeführers hätten die
Ärzte des B.___ mit dem Medikament während der Zulassungsperiode in der Schweiz
sehr gute Erfahrungen gemacht. Deshalb habe es aus ihrer Sicht keine
medizinischen Gründe gegeben, diese Behandlungsart nicht zu wählen. Die
fehlende Zulassung in der Schweiz könne aus ihrer Sicht nicht medizinisch
begründet werden. Die Ärzte hätten ihn darauf hingewiesen, dass bei einer
Operation gegenüber einer medikamentösen Behandlung höhere Risiken und eine
längere Heilungszeit bestünden. Ausserdem sei die Hohe Rezidivität der
Kontraktur ein gewichtiges Argument für die medikamentöse Behandlung. Diese
könne bei Bedarf im Prinzip unendlich wiederholt werden, während bei jedem
operativen Eingriff Gewebe entfernt werde und so ein erneuter Eingriff
zunehmend schwierig werde. Er habe selbständig einen Termin in Österreich
vereinbart und die Behandlung durchführen lassen. Heute habe er an beiden
Händen noch Verhärtungen, könne aber problemlos wieder alle Funktionen damit
erfüllen. Im Einspracheentscheid werde jede medizinische und wirtschaftliche
Betrachtung vermieden. Es würden einzig rechtliche Aspekte behandelt, von denen
aber viele unklar schienen. Dieses Vorgehen sei grundsätzlich stossend, wenn es
um Auseinandersetzungen mit seinem Körper gehe, der für ihn einzigartig und
unwiderbringlich sei. Medizinisch seien Medikament und Operation in ihrer
Wirksamkeit gleichwertig einzuschätzen, die Rückfallgefahr sei bei beiden
Methoden gleich gross und betrage rund ein Drittel. Die Infektionsgefahr sei
bei der Operation viel grösser, die Heilungszeit sei beträchtlich, da die Hand
ein speziell anspruchsvoller Körperteil sei, auch sei das Risiko eines Fehlers
mit bleibenden Schäden während der Operation viel höher. Sodann müssten
Folgebehandlungen aufgrund des hohen Rückfallrisikos zwangsläufig in die
Betrachtung eingeschlossen werden. Diese seien bei seinem Alter von knapp
45 Jahren und der entsprechenden Lebenserwartung leider wahrscheinlich.
Nun werde aber bei jeder Operation Gewebe unwiderbringlich entfernt, was jede
Folgeoperation erschwere. Die medikamentöse Behandlung könne dagegen oft
wiederholt werden, ohne dass Schäden entstünden. Wirtschaftlich betrachtet habe
er durch die medikamentöse Behandlung einen langen Ausfall zu Lasten seines
Arbeitgebers verhindern können. Sodann sei es aufgrund des hohen
Rückfallrisikos der Krankheit notwendig, dass er haushälterisch mit seinem
Körper umgehe und wahrscheinlich weitere Behandlungen bereits in seine
Überlegungen einschliesse. Es gebe so schlimme Verläufe dieser Krankheit, dass
die Hände gar nicht mehr brauchbar seien. Damit wäre er dann auf Pflege
angewiesen und würde wiederum höhere Kosten generieren, als er jetzt für die
medikamentöse Behandlung bezahle. Schliesslich sei es leider absehbar, dass er
die Behandlung wiederholen müsse.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, die bei Dr. C.___ stattgefundene Behandlung
habe nicht aufgrund eines medizinischen Notfalls stattgefunden, womit ein
Leistungsanspruch basierend auf Art. 36 Abs. 2 KVV zu verneinen sei.
Ebenfalls zu verneinen sei ein Leistungsanspruch basierend auf Art. 36
Abs. 1 KVV. So bestehe für die Behandlung von Kontrakturen in der
Handmuskulatur zufolge Morbus Dupuytren in der Schweiz eine zugelassene
Behandlung in Form der im Bericht des B.___ vom 4. April 2022 beschriebenen
operativen Vorgehensweise. Es habe folglich keine medizinische Versorgungslücke
gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV bestanden und der vorgenommene Eingriff entspreche
einer Wunschbehandlung im Ausland, für welche das Schweizerische Krankenversicherungsrecht
keine rechtliche Anspruchsgrundlage vorsehe. Die Behandlung mittels Xiapex sei
vom Bundesamt für Gesundheit lediglich in den Jahren 2017 – 2019
befristet zugelassen worden und sei seit dem Jahr 2020 keine kassenpflichtige
Leistung mehr, womit es den Schweizer Krankenversicherern basierend auf dem
Legalitätsprinzip nach Art 34 Abs. 1 KVG untersagt sei, für in diesem
Zusammenhang anfallende Kosten aufzukommen. Des Weiteren bestehe kein
Leistungsanspruch im Umfange dessen, was eine Behandlung in der Schweiz
gekostet hätte (Verbot der Austauschbefugnis; u.a. BGE 131 V 271 E. 3.2). Auch
könnten in der Schweiz von der Kassenpflicht ausgeschlossene Behandlungen
keinen medizinischen Grund für eine Auslandbehandlung begründen (Urteil des
Bundesgerichts 9C_739/2012 vom 7. Februar 2013 E. 3f.; G. Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale
Sicherheit, 3. Aufl., Rz. 552). Um die vorliegende Anfrage um Kostenübernahme
der in Österreich stattgefundenen Behandlung mit Xiaflex beurteilen zu können,
habe die mit der Sachfrage betraute Vertrauensärztin umfassende medizinische
und rechtliche Abklärungen zu den in der Schweiz verfügbaren Behandlungen
getätigt. Ihre Schlussfolgerung, wonach Xiaflex / Xiapex zum Behandlungszeitpunkt
keine in der Schweiz mehr zugelassene resp. kassenpflichtige Behandlung
darstelle und folglich – basierend auf dem Legalitätsprinzip – kein Anspruch
auf Kostenübernahme bestehe, sei absolut korrekt gewesen. Ebenfalls korrekt sei
die Einschätzung gewesen, dass die im Ausland stattgefundene Behandlung auch
nicht basierend auf Art. 36 KVV im Sinne einer Ausnahme vom
Territorialitätsprinzip habe übernommen werden können. Sodann sei die
Beschwerdegegnerin als obligatorischer Krankenpflegeversicherer verpflichtet,
eine rechtsgleiche Behandlung aller bei ihr versicherten Personen zu
gewährleisten (Art. 5 lit. f Krankenversicherungsaufsichtsgesetz [KVAG]). Um
diese Gleichbehandlung der Versicherten zu gewährleisten, seien die
Krankenversicherer an das Legalitätsprinzip gebunden, welches in Art. 34 Abs. 1
des Bundesgesetzes (KVG) verankert sei und festhalte, dass die Versicherer
lediglich die Kosten der Leistungen nach Art. 25 – 33 KVG übernehmen
dürften. Des Weiteren unterstehe das Schweizerische Krankenversicherungsrecht
dem sog. Territorialitätsprinzip, welches das geltende Gesetz in Art. 34 Abs. 2
KVG als gegeben voraussetze (BGE 128 V 75 E. 3b). Leistungen seien daher nur
kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht würden. Der Bundesrat könne jedoch
Ausnahmen von Territorialitätsprinzip vorsehen, wenn medizinisch notwendige
Behandlungen im Ausland durchgeführt werden müssten. Die Übernahme der Kosten
könne begrenzt werden (Art. 34 Abs. 2 KVG). Das von der Schweiz ratifizierte
Freizügigkeitsabkommen (FZA) erweitere die Ausnahmen vom
Territorialitätsprinzip, soweit der ausländische Leistungserbringer dem
staatlichen Gesundheits- resp. Krankenversicherungssystem eines Mitgliedstaats
angeschlossen sei. Der behandelnde Arzt, Dr. med. C.___, sei gemäss seiner
Homepage ein Wahlarzt und dem österreichischen Krankenversicherungssystem nicht
angeschlossen (www.handchirurgie-C.___.at). Folglich gelangten die durch das
FZA eingeführten Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip nicht zur Anwendung und
der strittige Sachverhalt sei nach den Regeln von Art. 34 Abs. 2 KVG und der
dazugehörigen Regelungen der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) zu
beurteilen. Weiter seien Leistungen grundsätzlich nur kassenpflichtig, wenn sie
in der Schweiz erbracht würden (Territorialitätsprinzip: Art. 34 Abs. 2 KVG)
und im konkreten Einzelfall wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich seien.
Folglich sei der Leistungskatalog der Krankenversicherer nicht nur inhaltlich,
sondern auch örtlich begrenzt und es bestehe kein Anspruch auf
Wunschbehandlungen im Ausland, welche aus der persönlichen Sicht eines
Betroffenen allenfalls gewisse Vorteilte aufweise. Die nicht rechtsgenüglich
belegten Behauptungen des Beschwerdeführers, wonach die Behandlung mit Xiapex /
Xiaflex die risikoärmere, wirtschaftlicher und effizientere Methode als der
chirurgische Eingriff sei, werde bestritten. Der Beschwerdeführer stütze sich
in seiner Beschwerde auf rein subjektive Argumente und könne keinerlei
wissenschaftliche Belege für seine Behauptungen ins Recht legen. Wie den
Ausführungen der fallzuständigen Vertrauensärztin zu entnehmen sei, hätten
unter der Behandlung von Xiapex / Xiaflex gar grössere Risiken und
Nebenwirkungen bestanden, was allenfalls der Auslöser für die fehlende erneute
Aufnahme in die Spezialitätenliste ab 1. Januar 2020 gewesen sein dürfte.
5.       Im Zusammenhang mit der
vorliegend strittigen Frage, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der im
Zusammenhang mit der beim Beschwerdeführer am 1. und 2. Juni 2022 in
Österreich durchführten Behandlung mittels Xiaflex zu Recht abgelehnt hat, sind
im Wesentlichen folgende Unterlagen von Belang:
5.1     Gemäss Mitteilung des
Bundesamtes für Gesundheit (BAG; CA-Nr. 2) über die vom 1. Januar 2017 – 31.
Dezember 2019 befristete Aufnahme von Xiapex in die Spezialitätenliste werde
dieses Medikament bei erwachsenen Patienten zur Behandlung einer
Dupuytren'schen Kontraktur mit tastbarem Strang angewendet. Die
Dupuytren-Kontraktur (DC) sei eine gutartige Bindegewebswucherung der
Handinnenfläche. Charakteristisch für die Erkrankung sei das Auftreten von
Knoten und Strängen an der Innenfläche der Hand, die im fortgeschrittenen
Stadium zu einer Einschränkung der Bewegungsfähigkeit (Beugekontraktur) im
Fingergrund (MCP)- und den Fingermittelgelenken (PIP) führe.
5.2     Im Bericht des B.___, Poliklinik
Handchirurgie, vom 4. April 2022 (CA-Nr. 3) wurden folgende Diagnosen gestellt:
Morbus Dupuytren bds rechts (dominant)
> links Dig. V, rechts beginnend auch Dig. IV mit:
-
Prä- sowie Spiralstrang Dig
IV und V Hand rechts
-
Risikofaktoren: Positive
Familienanamnese
Weiter wurde zur Beurteilung ausgeführt,
klinisch wie auch sonografisch lasse sich eine Dupuytren-Kontraktur des Dig. IV
rechts sowie Dig. V beidseits diagnostizieren.
Operativ könne eine offene Strangexzision
durchgeführt werden bei bereits bestehendem Streckdefizit auf Höhe des Grund-
und Mittelgelenkes. Auf Nachfrage des Beschwerdeführers bezüglich der
Enzymtherapie mittels Xiapex habe man ihn darüber informiert, dass diese
aktuell in der Schweiz nicht angeboten werden könne. Falls der Beschwerdeführer
sich für eine Exzision der Stränge entscheiden würde, werde ihm zur Prävention
von Wundheilungsstörungen und Infektionen empfohlen mit dem Rauchen aufzuhören.
Der Beschwerdeführer überlege sich die verschiedenen Optionen und werde sich im
Verlauf melden, falls er eine operative Therapie wünsche.
5.3     Mit Bericht vom 28. April 2022
(CA-Nr. 4) hielt Dr. med. C.___, Wahlarzt, Facharzt für Unfallchirurgie und
Handchirurgie, fest, geplant sei die Infiltration von Xiaflex (Collagenase
Infiltration) am 1. Juni 2022 und eine Aufdehnung des Dupuytren’schen Stranges
in Lokalanästhesie am 2. Juni 2022 im OP-Zentrum Dr. D.___, [...], Österreich. In
Summe liege eine isolierte Strangbildung mit deutlicher Bewegungseinschränkung
am Grundgelenk V von über 50° vor, weswegen die Indikation für eine Collagenase-Therapie
mit Aufdehnung gegeben sei. Der Beschwerdeführer werde von ihm, Dr. med. C.___,
sowohl telemedizinisch als auch schriftlich über die Vor- und Nachteile der
Xiaflex-Therapie aufgeklärt. Als Hauptrisiken würden vor allem die
Rezidivneigung, welche aber bei einer dupuytren’schen Kontraktur auch
postoperativ häufig sei, besprochen. Ausserdem könne es sein, dass durch die
Xiaflextherapie die vollständige Streckung des Kleinfingerstrahles nicht
komplett vorliegen werde. Dies entspreche ebenfalls einem häufigen
Operationsrisiko. Als Besonderheit der Xiaflex-Therapie fänden sich folgende
typische, vorübergehende lokale Veränderungen: Schmerzen, Schwellung. Hämatom,
Rötungen, Lymphangitis, Jucken im Bereich der Infiltrationszone. Als Risiko der
Aufdehnung fänden sich häufig Hautrisse im Bereich der Kontrakturmaxima,
seltenst auch Sehnenrisse entlang der Beugesehnen. Auch Nervenirritationen oder
Gefässirritationen im Behandlungsbereich seien in der Literatur beschrieben.
Die lokalen Erscheinungen seien meist nur wenige Tage sichtbar und
vorübergehend. Eine systemrelevante immunologische Reaktion könne grundsätzlich
nicht ausgeschlossen werden, werde aber in der Literatur bis dato nicht
beschrieben. Nach Infiltration mit Xiaflex (Collagenase Clostridium
histolyticum) werde etwa 24 h später der Strang in lokaler Betäubung
aufgedehnt. Dann werde im Falle eines Hautrisses ein desinfizierender
Schutzverband angelegt und dann werde noch eine abnehmbare Streckschiene aus
Softcastgips angelegt und dem Beschwerdeführer mitgegeben. Ausserdem sei nach der
Infiltration in die Hand eine kurze Wartezeit im OP-Zentrum notwendig, um eine
allenfalls auftretende akute allergische Reaktion abzufangen.
Postinterventionell würden Schmerzmittel und abschwellende Medikamente
notwendig werden.
5.4     Gemäss den Operationsberichten
von Dr. med. C.___ vom 1. und 2. Juni 2022 (CA-Nr. 7) wurde beim
Beschwerdeführer am 1. Juni 2022 eine Injektion von Xiaflex und am 2. Juni 2022
eine Aufdehnung des Dupuytren-Stranges am rechten Kleinfingerstrahl im
Ulnarishandblock vorgenommen.
5.5     In der vertrauensärztlichen
Beurteilung vom 8. Juni 2022 (CA-Nr. 8) wurde zuhanden der Beschwerdegegnerin
ausgeführt, das Medikament Xiapex sei in der Schweiz bis 2020 erhältlich
gewesen. Die Kollagenase aus dem Bakterium Clostridium histolyticum sei ein
Wirkstoff aus der Gruppe der Enzyme, der zur Behandlung einer Dupuytren'schen
Kontraktur bei Patienten mit einem tastbaren Strang eingesetzt werde. Die
Kollagenasen lösten das Kollagen durch Hydrolyse auf und verbesserten die
Beweglichkeit. Das Medikament werde direkt in die betroffene Stelle injiziert
und nach 24 Stunden werde eine Fingerstreckung durchgeführt. Zu den häufigsten
möglichen unerwünschten Wirkungen gehörten Reaktionen am Verabreichungsort wie
Schwellung, Bluterguss. Blutungen und Schmerzen. Die Kollagenase aus
Clostridium histolyticum sei als Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer
Injektionslösung im Handel gewesen (Xiapex®). In der Schweiz sei sie im Jahr
2011 zugelassen worden. Der Vertrieb von Xiapex sei im Jahr 2020 eingestellt
worden.
Schwerwiegende
Nebenwirkungen der Kollagenase seien schwere Allergien mit Anaphylaxie,
Fingernekrosen, Sehnen- und Hautschäden. Morbidität und Erfolg seien bei beiden
Methoden vergleichbar.
State oft the Art sei die operative
Fasziektomie. Ausserdem gebe es auch für die Wirksamkeit einen Grenzwert beim
Einsatz der Kollagenase und hier liege beim Beschwerdeführer doch schon rechts
eine ordentliche Kontraktur vor, so dass auch bei Vorhandensein des Wirkstoffes
die Wirksamkeit in Frage gestellt werden müsse. Für die rechte Hand müsse man
mit oder ohne Existenz des Medikamentes eine OP vorschlagen. Die Erkrankung sei
schleichend, beim Beschwerdeführer habe sie sich innerhalb von zwei Jahren
bemerkbar gemacht. Sie sei nicht tödlich, es handle sich um einen Planeingriff.
Die Gesamtmorbidität für die OP sei klein, die Aufhebung der Kontraktur liege
bei 97 %, die der Kollagenase liege in den Studien leicht darunter.
Ruhigstellung und Sportkarenz brauche es bei beiden Methoden. Bei der Spritze
seien allenfalls bis zu drei Spritzen nötig, wobei sich dann die Ruhigstellung
und auch der Arbeitsausfall verlängere. Fazit: Eine adäquate Behandlung sei in
der Schweiz verfügbar. Es handle sich nie um Notfalleingriffe und um eine
Behandlung einer nicht tödlichen / invalidisierenden Krankheit
6.
Wie in E. II. 3.2 hiervor erwähnt, umfasst der Notfallbegriff
im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV zwei Komponenten: die Unaufschiebbarkeit
medizinischer Hilfe sowie die Unmöglichkeit oder Unangemessenheit der Rückkehr
in die Schweiz. Notfallcharakter kann beispielsweise Gesundheitssituationen mit
drohender Lebensgefahr, akutem Schmerzzustand oder der Gefahr bleibender
Krankheitsfolgen zugestanden werden. Laut Rechtsprechung des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts (EVG; ab 1. Januar 2007 Sozialrechtliche Abteilung des
Bundesgerichts) bzw. Bundesgerichts (Urteile vom 5. August 2003, K 65/03, E.
2.2, und vom 4. März 2008, 9C_11/2007, E. 3.2) wird ein Notfall in der
Regel durch eine plötzlich auftretende, nicht vorhersehbare
Behandlungsnotwendigkeit ausgelöst. Im vorliegenden Fall wird
weder von Seiten der behandelnden Ärzte
noch vom Beschwerdeführer geltend gemacht, ein Notfall habe die Behandlung im
Ausland notwendig gemacht. Ein solcher ist gestützt auf die Akten denn auch
nicht ersichtlich.
7.
7.1     Sodann ist zu prüfen, ob
allenfalls eine Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin gestützt auf das
am 1. Juni 2002 in Kraft getretene Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der
Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft
und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (FZA) bzw. die
bereits Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der
sozialen Sicherheit, in Frage kommt. Gemäss Art. 19 Abs. 1 VO Nr. 883/2004
hat, unter Vorbehalt von Abs. 2 der Bestimmung, eine versicherte Person, die
sich in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat aufhält, Anspruch auf
die Sachleistungen, die sich während ihres Aufenthalts als medizinisch
notwendig erweisen, wobei die Art der Leistungen und die voraussichtliche Dauer
des Aufenthalts zu berücksichtigen sind. Damit soll eine vorzeitige Rückkehr
wegen Vorenthaltens notwendiger medizinischer Leistungen verhindert werden
(Art. 25 Abs. 3 VO Nr. 987/2009).
7.2     Wie auf der Homepage des
behandelnden Arztes, Dr. med. C.___, ersichtlich, ist dieser ein Privatarzt und
damit dem österreichischen Krankenversicherungssystem nicht angeschlossen
(www.handchirurgie-C.___.at; zuletzt besucht am 14. März 2023). In diesem
Zusammenhang ist auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_562/2010 vom 29. April
2011 E. 5.3 zu verweisen, worin festgehalten wurde, soweit die internationale
Leistungsaushilfe versage, weil der ausländische Leistungserbringer nach
Privatpatiententarif und ausserhalb des Sozialsystems fakturiert habe, bestehe
seitens der versicherten Person nur im Rahmen und in den Grenzen von Art. 36 KVV
Anspruch auf Rückerstattung der Kosten durch den schweizerischen
Krankenversicherer. Wie die Beschwerdegegnerin dementsprechend korrekt
festgehalten hat, gelangen vorliegend die durch das FZA eingeführten Ausnahmen
vom Territorialitätsprinzip nicht zur Anwendung und der strittige Sachverhalt
ist nach den Regeln von Art. 34 Abs. 2 KVG und der dazugehörigen Regelungen der
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) zu beurteilen (s. E. II. 8.
hiernach).
8.
8.1
8.1.1  Gemäss Art. 34 Abs. 2 lit. a KVG
kann der Bundesrat bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung
die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 oder 29 KVG übernimmt,
die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden
Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht
werden. Gestützt auf diese Kompetenzdelegation wurde Art. 36 KVV (SR 832.102)
mit dem Titel «Leistungen im Ausland» erlassen. Laut erstem Absatz der
Bestimmung bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern nach Anhören
der zuständigen Kommission die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 und 29 KVG, deren
Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen
werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können (vgl. BGE 134 V
330 E. 2.1 S. 332; BGE 131 V 271 E. 3.1 S. 274; GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S.
577 Rz. 550).
Die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG
müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach
wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz
erbrachten ärztlichen Behandlungen werden vermutet. Eine Ausnahme vom
Territorialitätsprinzip gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34
Abs. 2 KVG ist unter dem Gesichtswinkel des KVG nur möglich, wenn in der
Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im Einzelfall
eine innerstaatlich praktizierte therapeutische Massnahme im Vergleich zur
auswärtigen Behandlungsalternative für die betroffene Person wesentliche und
erheblich höhere Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den
angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise
durchführbare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht
gewährleistet ist (BGE 134 V 330 E. 2.2 S. 332; BGE 131 V 271 E. 3.2 S. 275;
RKUV 2003 Nr. KV 253 S. 229, K 102/02 E. 2).
8.1.2  Nur schwerwiegende Lücken im
Behandlungsangebot («Versorgungslücken») rechtfertigen es, vom
Territorialitätsprinzip abzuweichen. Dabei handelt es sich in der Regel um
Behandlungen, die hochspezialisierte Techniken verlangen oder um seltene
Krankheiten, für welche – gerade wegen ihrer Seltenheit – die Schweiz nicht
über eine genügende diagnostische oder therapeutische Erfahrung verfügt. Wird
hingegen in der Schweiz eine in Fachkreisen breit anerkannte und zweckmässige
Behandlungsmethode üblicherweise praktiziert, hat die versicherte Person keinen
Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Ausland vorgenommene
therapeutische Vorkehr. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar
umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch
der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über grössere Erfahrung
auf dem betreffenden Fachgebiet verfügt bzw. höhere Fallzahlen ausweist,
vermögen für sich allein noch keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 34
Abs. 2 KVG abzugeben (BGE 134 V 330 E. 2.3 S. 333; BGE 131 V 271 E. 3.2 S. 275;
SVR 2012 KV Nr. 1 S. 1, 9C_110/2011 E. 2.3; RKUV 2003 Nr. KV 253 S. 229, K
102/02 E. 2 in fine; EUGSTER, Krankenversicherung, a.a.O., S. 577 Rz. 551).
Der Begriff der medizinischen Gründe
gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG ist also eng zu fassen. Den obligatorisch Versicherten
die Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch führende Spezialisten im Ausland
behandeln zu lassen, obgleich die betreffenden medizinischen Vorkehren auch in
der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, würde das System
der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) gefährden, was
wiederum die Qualität der medizinischen Versorgung in der Schweiz
beeinträchtigen könnte. Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei
fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer
Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen
(sogenannte Austauschbefugnis; BGE 134 V 330 E. 2.4 S. 333; BGE 131 V 271
E. 3.2 S. 275 f.; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG,
2.
Aufl. 2018,
N. 5 f. zu Art. 34 KVG; AYER/DESPLAND, Loi sur l'assurance-maladie [LAMal]
annotée, 2.
Aufl. 2013,
S. 103 zu Art. 34 KVG).
8.2     Wie aus den vorliegenden Akten
ersichtlich (s. E. II. 5 hiervor), ist die vom Beschwerdeführer gewählte
Behandlungsmethode – Behandlung der Dupuytren'schen Kontraktur mittels
Injektion des Medikaments Xiapex bzw. Xiaflex – in der Schweiz nicht (mehr)
verfügbar. Die Zulassung von Xiapex wurde vom BAG vom 1. Januar 2017 bis 31.
Dezember 2019 befristet und nicht verlängert. Zudem wurde das Medikament Xiapex
gemäss vertrauensärztlichen Ausführungen im Jahr 2020 vom Markt genommen. Der
gleiche Wirkstoff ist aber in Österreich unter der Bezeichnung Xiaflex
erhältlich. Weiter ist aus den vertrauensärztlichen Ausführungen und dem
Bericht des B.___ vom 4. April 2022 ersichtlich, dass in der Schweiz als
Behandlungsalternative stattdessen eine operative offene Strangexzision
durchgeführt wird. Es bleibt demnach im Lichte der vorgehend aufgeführten
Kriterien zu prüfen, ob diese in der Schweiz praktizierte operative Massnahme
im Vergleich zur auswärtigen Behandlungsalternative – Injektion des Medikaments
Xiaflex – für den Beschwerdeführer wesentliche und erheblich höhere Risiken mit
sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg
medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchführbare, mithin
zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gewährleistet ist.
Diesbezüglich bringt der Beschwerdeführer im Wesentlichen vor,
die Ärzte hätten ihn darauf hingewiesen,
dass bei einer Operation gegenüber einer medikamentösen Behandlung höhere
Risiken und eine längere Heilungszeit bestünden. Ausserdem sei die hohe
Rezidivität der Kontraktur ein gewichtiges Argument für die medikamentöse
Behandlung. Diese könne bei Bedarf im Prinzip unendlich wiederholt werden,
während bei jedem operativen Eingriff Gewebe entfernt und so ein erneuter
Eingriff zunehmend schwierig werde. Die Infektionsgefahr sei bei der Operation
viel grösser, die Heilungszeit sei beträchtlich, da die Hand ein speziell
anspruchsvoller Körperteil sei, auch sei das Risiko eines Fehlers mit
bleibenden Schäden während der Operation viel höher. Sodann müssten
Folgebehandlungen aufgrund des hohen Rückfallrisikos zwangsläufig in die
Betrachtung eingeschlossen werden. Zu den vom Beschwerdeführer angeführten
Argumenten kann vorweg festgehalten werden, dass damit, selbst wenn man auf
diese abstellen würde, erheblich höhere Risiken einer operativen Behandlung im
Vergleich zur Injektionsbehandlung mittels Xiaflex nicht dargetan sind. Zudem
werden die vom Beschwerdeführer behaupteten erhöhten Risiken von keinem der
behandelnden Ärzte bestätigt. Vielmehr sind der vertrauensärztlichen
Beurteilung nicht unerhebliche Risiken der Behandlung mittels Xiapex bzw.
Xiaflex zu entnehmen. So komme es zu schwerwiegenden Nebenwirkungen. Dies seien
bei der Kollagenase schwere Allergien mit Anaphylaxie, Fingernekrosen, Sehnen-
und Hautschäden. Morbidität und Erfolg seien bei beiden Methoden vergleichbar.
Die Aufhebung der Kontraktur liege bei 97 %, die der Kollagenase liege in
den Studien leicht darunter.
Zwar ist dem Beschwerdeführer insofern Recht zu geben, dass bei der
chirurgischen Intervention im Vergleich zur Behandlung mittels Xiaflex eine
längere Heilungsdauer besteht. Dies geht auch aus der Mitteilung des Bundesamtes
für Gesundheit (BAG; CA-Nr. 2) über die vom 1. Januar 2017 – 31.
Dezember 2019 befristete Aufnahme von Xiapex in Spezialitätenliste hervor,
worin ausgeführt wurde, Xiapex sei aufgrund der kurzen Rehabilitation und der
einfachen Nachbehandlung bei vielen Anwendern bereits zum primären Verfahren in
der Behandlung der Dupuytren-Erkrankung bei der entsprechenden Patientengruppe
avanciert. Xiapex stelle eine Alternative zur chirurgischen Intervention und
den anderen Behandlungsmethoden dar, wenn in der Beurteilung der Wirksamkeit
nicht nur die Rezidivrate, sondern auch die geringeren Behandlungskosten und
den deutlich höheren Patientenkomfort berücksichtigt würden. Damit ist aber
nicht dargetan, dass die operative offene Strangexzision im Vergleich zur
Behandlung mittels Xiaflex wesentliche und erheblich höhere Risiken mit sich
bringt, zumal gemäss den vorliegenden Akten bei beiden Behandlungsformen in
gleichem Ausmass Rezidive bzw. Extensionen auftreten. Daran vermag auch das
Argument des Beschwerdeführers nichts zu ändern, wonach die Behandlung mit
Xiaflex
bei Bedarf im
Prinzip unendlich wiederholt werden könne, während bei jedem operativen
Eingriff Gewebe entfernt werde und so ein erneuter Eingriff zunehmend schwierig
werde. So ist dieses Vorbringen weder ärztlich belegt, noch ist damit ein
erhöhtes nicht zumutbares Risiko der operativen Behandlung nachgewiesen.
Zusammenfassend ist demnach mit der
operativen offenen Strangexzision eine mit Blick auf den angestrebten
Heilungserfolg medizinisch durchaus verantwortbare und in zumutbarer Weise
durchführbare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz gewährleistet. Nachdem
bereits die vorgenannten Kriterien für eine Kostenübernahme der im Ausland durchgeführten
Behandlung mit Xiaflex zu verneinen sind, braucht nicht weiter geprüft zu
werden, ob diese Behandlung die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit erfüllt.
9.       Insofern der Beschwerdeführer
des Weiteren verlangt, d
as
zur Behandlung verwendete Medikament sei in der Schweiz wieder zuzulassen, ist
er darauf hinzuweisen, dass das Versicherungsgericht diesbezüglich nicht
zuständig ist, sondern das Bundesamt für Gesundheit. Sodann macht der
Beschwerdeführer geltend, die Krankenkasse habe die Kommunikation künftig
umfassend zu verbessern. Diesbezüglich ist festzuhalten, dass das
Versicherungsgericht gegenüber der Beschwerdegegnerin nicht weisungsbefugt ist.
Demnach ist auf die beiden vorgenannten Anträge nicht einzutreten.
10.     Somit ist die Beschwerde
abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
10.1   Bei
diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
10.2
Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos. Von diesem
Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit
darauf eingetreten wird.
2.
Es wird keine Parteientschädigung
zugesprochen.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Die
Präsidentin                         Der Gerichtsschreiber
Weber-Probst                           Isch
Der vorliegende Entscheid
wurde vom Bundesgericht mit Urteil 9C_326/2023 vom 20. Juli 2023 bestätigt.