so_gerichte · VSBES.2025.43 · 2026-01-26 · de
Krankenversicherung KVG


Urteilvom26. Januar 2026

Es wirken mit:

Präsidentin Weber-Probst

Oberrichter Flückiger

Oberrichter Thomann

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Altermatt

Beschwerdeführerin

gegen

B.___

Beschwerdegegnerin

betreffendKrankenversicherung
KVG(Einspracheentscheid vom 11. Januar 2025)

zieht das
Versicherungsgericht inErwägung:

1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin), geb. 1967, ist bei der B.___ (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG
versichert.

Mit Gesuch vom 9. Januar 2023 (VA [Akten
der Visana] 1) verlangte Dr. med. C.___, Oberarzt Ambulatorium, D.___, für die
probatorische Abgabe der Dronabinol ölige Lösung 2,5 % an die
Beschwerdeführerin zur Behandlung der Symptome der spastischen Zerebralparese Kostengutsprache.
Dies lehnte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 24. Februar 2023 ab (VA 3).
Daran hielt die Beschwerdegegnerin auch mit Schreiben vom 24. Mai 2023 (VA 5)
sowie Verfügung vom 20. März 2024 (VA 7) fest. Die dagegen am 6. Mai 2024 (VA 8)
erhobene Einsprache wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 11. Januar
2025 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.

2.       Gegen diesen
Einspracheentscheid lässt die Beschwerdeführerin am 14. Februar 2025
fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben (A.S. 5 f.). Sie
stellt folgende Rechtsbegehren:

3.       Mit Beschwerdeantwort vom 3.
April 2025 (A.S. 20 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde

4.       Mit Replik vom 12. Juni 2025
(A.S. 35 ff.) hält die Beschwerdeführerin an ihren Rechtsbegehren fest und
reicht weitere Unterlagen ein.

5.       Mit Duplik vom 3. Juli 2025
(A.S. 41 ff.) und Triplik vom 19. September 2025 (A.S. 50 ff.) lassen sich
die Parteien abschliessend vernehmen.

6.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in deren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,
eingegangen.

II.

1.       Insofern der Ehemann der
Beschwerdeführerin ebenfalls Beschwerde erhebt, ist darauf nicht einzutreten,
da er nicht zur Beschwerde legitimiert ist. Die übrigen
Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und
sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt, weshalb auf die
Beschwerde der Beschwerdeführerin einzutreten ist.

2.       Die soziale Krankenversicherung
gewährt Leistungen u.a. bei Krankheit (Art. 3 ATSG; Art. 1a Abs. 2 lit. a
KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel
der Spezialitätenliste (SL; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 25 Abs. 1 und Abs.
2 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben
der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32
Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der
Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und
Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV (zu
deren Bedeutung BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1
S. 398).

3.       Strittig ist die Übernahme der
Kosten für das Medikament Dronabinol ölige Lösung 2,5% durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung. In diesem Zusammenhang sind folgende medizinische
Unterlagen relevant:

3.1     Mit Gesuch vom 9. Januar 2023
(VA 1) verlangte Dr. med. C.___, Oberarzt Ambulatorium, D.___, für die
probatorische Abgabe der Dronabinol ölige Lösung 2,5 % an die
Beschwerdeführerin Kostengutsprache und hielt zur Begründung fest, die
bisherige Therapie habe keinen Erfolg gezeigt. Zudem stellte Dr. med. C.___
in diesem Zusammenhang folgende Diagnosen:

3.2     Mit Beurteilung vom 13. Februar
2023 (VA 2) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. E.___,
fest, das Dronabinol sei weder in der Spezialitätenliste (SL) noch in der
Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) aufgeführt und nicht durch Swissmedic
zugelassen. Somit bestehe für Dronabinol keine Leistungspflicht.

3.3     Mit Wiedererwägungsgesuch vom
28. März 2023 (VA 4) führte Dr. med. C.___, Oberarzt Ambulatorium, D.___, aus, die
Beschwerdeführerin habe sich am 20. Dezember 2022 sowie am 7. März 2023 zur
weiteren Optimierung der antispastischen Medikation vorgestellt. Sie gebe an,
dass sie unter der aktuellen Medikation mit Dantamacrin 1 x 25mg und
Sirdalud 6mg eine motorische Schwäche in den Beinen bemerke. Als positiv sei
eine Schmerzreduktion berichtet worden. Seit drei Wochen sei sie im Besitz
eines Rollators, mit dem sie eine Strecke von etwa 30 m zurücklegen könne.
Ferner berichte sie über Magenschmerzen und einmaliges Auftreten von Durchfall.
Eine Verbindung mit der bisherigen Medikation könne nicht hergestellt werden.
Das Gangbild werde stabilisiert durch die Adduktoren mit zentraler Lähmung im
Sinne Fussheber und Fusssenker bds. Nach Einnahme von Dronabinol seien keine
Bauchschmerzen aufgetreten. Die Wirksamkeit von Dronabinol sei
zufriedenstellend. Die Patientin sei in der Lage, mit dem Rollator ausserhalb ihres
Wohnhauses etwa 100 m zurückzulegen, was vor der Einnahme von Dronabinol nicht möglich
gewesen sei. Hier habe sie maximal eine Strecke von 30 m zurücklegen können.

3.4Mit
vertrauensärztlicher Beurteilung vom 24. März 2025 (VA 12) hielt Dr. med. F.___,
Hämatologie FMH, Allgemeine Innere Medizin FMH, Vertrauensarzt, fest,es
sei zu prüfen, ob und inwieweit gestützt auf die seitens der Beschwerdeführerin
zitierte Publikation von Vaney et Eigenmann mit dem Titel «Cannabis in der
Behandlung der Spastik und anderer Symptome der Multiplen Sklerose» aus der
Zeitschrift «Psychiatrie und Neurologie» vom Mai 2023 ein grosser Nutzen von
Dronabinol ölige Lösung (Magistralrezeptur) zur Behandlung der Spastik bei
spastischer Zerebralparese ausgewiesen sei. Bei Dronabinol handle es sich um
ein THC (Tetrahydrocannabinol)-Monopräparat. Die von ihm, Dr. med. F.___,
nachfolgend durchgeführte Nutzenbewertungen erfolge mit dem OLUTool NonOnko
(Version 4.0). Dieses setze sich zusammen aus einem Studienrating der
jeweiligen Studie sowie der Nutzenbewertung im Einzelfall. OLUTool verlange für
die Punktevergabe im Studienrating signifikante Studienergebnisse im primären
Endpunkt, d.h. p<0.05. Die Publikation von Vaney et Eigenmann sei eine
Übersichtsarbeit über den Einsatz von Cannabinoiden bei Multipler Sklerose. Die
Aussagen seien somit nicht uneingeschränkt auf den vorliegenden Einzelfall
(Spastik bei Zerebralparese) übertragbar. Die von den Autoren zitierte Studie
von Vaney et al (Referenz 6; Mult Scler 2004;10:417) habe keinen signifikanten
Effekt von THC/CBD-(Tetrahydrocannabinol/Cannabidiol)-Kombinationspräparaten
gegenüber Placebo bei MS-Patienten gezeigt. Es resultiere somit ein
Studienrating D und eine Nutzenkategorie D im Einzelfall gemäss OLUTool
NonOnko. Die zitierte Studie von Zajicek et al (Referenz 7; Lancet 2003;362:
1517) habe sodann weder für THC/CBD-Kombinationspräparate noch für
THC-Monopräparate einen signifikanten Effekt gegenüber Placebo hinsichtlich des
primären Endpunkts «Veränderung der Spastizität gemäss Ashworth-Score» bei
MS-Patienten gezeigt. Es resultiere somit ein Studienrating D und eine
Nutzenkategorie D im Einzelfall gemäss OLUTool NonOnko. Des Weiteren
würden diverse Publikationen zu Nabiximols (Sativex) zitiert (Referenzen 9-13),
welches aus einer Kombination von THC und CBD bestehe. Es sei nicht
wirkstoffgleich zu Dronabinol, welches ausschliesslich THC enthalte. Somit
seien die Publikationen zu Nabiximols (Sativex) für die Nutzenbewertung von
Dronabinol nicht anwendbar.Die zitierte Meta-Analyse
von Whiting et al (Referenz 15; JAMA 2015;313:2456) habe sowohl für Nabiximols
(Sativex) alleine als auch für Nabiximols (Sativex), Dronabinol und
THC/CBD-Präparate zusammen gegenüber Placebo lediglich einen Trend zur
Verbesserung der Spastik gemäss Ashworth-Score gezeigt, der jedoch nicht
signifikant gewesen sei. Es resultiere somit ein Studienrating D und eine
Nutzenkategorie D im Einzelfall gemäss OLUTool NonOnko.Zudem wiesen die Autoren
Vaney et Eigenmann in ihrer Publikation darauf hin, dass « ... die in den
Schweizer Apotheken hergestellten Cannabis-/Cannabinoidhaltigen
Magistralrezepturen zur oralen Einnahme bisher in keiner klinischen Studie
berücksichtigt [wurden], sodass die Wirksamkeit dieser Präparate im Vergleich
nicht schlüssig beurteilbar ist.» Zusammenfassend werde in der vorliegenden
Publikation von Vaney et Eigenmann somit kein grosser Nutzen von Dronabinol zur
Behandlung der Spastik bei spastischer Zerebralparese ausgewiesen.

3.5     In der vertrauensärztlichen
Beurteilung vom 27. Juni 2025 (VA 13) führt Dr. med. F.___, Hämatologie
FMH, Allgemeine Innere Medizin FMH, Vertrauensarzt, aus, seitens
Beschwerdeführerin würden weitere Studien zitiert, auf die im Folgenden
eingegangen werde. Bei der Studie von Wade et al (2004) «Do cannabis-based
medicinal extracts have general or specific effects on symptoms in multiple
sclerosis? A double-blind, randomized, placebocontrolled study on 160 patients»
(Mult Scler 10:434) handle es sich um eine multizentrische, doppelblinde,
randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie mit 160 Patienten mit MS.
Untersucht worden sei der Effekt eines
THC/CBD(Tetrahydrocannabinol/Cannabidiol)-Kombinationspräparates (Sativex)
gegenüber Placebo. Gemäss Studie habe sich ein signifikanter Effekt von Sativex
auf die Spastik gemäss Visueller-Analog-Skala im Vergleich zu Placebo gezeigt.
Diese Studie sei jedoch für die vorliegend interessierende Nutzenbewertung
einer Dronabinol-Therapie nicht anwendbar, da eine Wirkstoffkombination
bestehend aus THC/CBD untersucht worden sei. Sodann handle es sich bei der
Studie von Novotna et al (2011) um eine multizentrische, doppelblinde,
randomisierte, plazebo-kontrollierte Studie mit 241 Patienten mit MS-bedingter
Spastik und Ansprechen auf Nabiximols-Probephase. Untersucht worden sei der
Effekt eines THC/CBD-Kombinationspräparates (Nabiximols; Sativex) gegenüber
Placebo. Es habe sich ein signifikanter Effekt von Sativex auf die Spastik
gemäss Numerischer-Rating-Skala im Vergleich zu Placebo gezeigt. Diese Studie
sei für die Nutzenbewertung einer Dronabinol-Therapie aber ebenfalls nicht
anwendbar, da eine Wirkstoffkombination bestehend aus THC/CBD untersucht worden
sei. Das Gleiche gelte auch für die Studie von Libzon et al (2018) einer
unizentrischen, prospektiven, kontrollierten Studie mit 25 pädiatrischen
Patienten mit komplexen motorischen Störungen unterschiedlicher Ätiologie
(inkl. spastischer Zerebralparese). Untersucht worden sei der Effekt zweier
THC/CBD-Kombinationspräparate mit jeweils unterschiedlicher THC/CBD-Ratio; es
habe sich für beide Präparate eine signifikante Verbesserung der Eltern-seitig
bestimmten Spastizität gemäss Numerischer-Rating-Skala im Vergleich zu vor
Behandlungsbeginn gezeigt. Diese Studie sei für die Nutzenbewertung einer
Dronabinol-Therapie nicht anwendbar, da eine Wirkstoffkombination bestehend aus
THC/CBD untersucht worden sei.

Sodann sei auf die von der
Beschwerdeführerin eingereichten Studie von Hagenbach et al (2007) einzugehen.
Hierbei handle es sich um eine unizentrische, doppelblinde, Placebo-kontrollierte
Studie mit 13 Patienten mit Spastizität infolge traumatischer
Rückenmarksverletzung. Untersucht worden sei in Phase 3 der Effekt von
Dronabinol gegenüber Placebo über 6 Wochen. Es sei aufgrund der Heterogenität
der Baseline-Daten auf eine Auswertung der Phase 3 Studie verzichtet worden.
Bei 7 Patienten, die in Phase 1 mit Dronabinol und in Phase 3 mit Placebo
behandelt worden seien, habe sich zwischen Dronabinol und Placebo eine
signifikante Reduktion der seitens Prüfärzte ermittelten Spastizität gemäss
modifizierter Ashworth-Skala gezeigt, jedoch kein Unterschied nach 6 Wochen in
der seitens Patienten mittels 7-Punkt-Rating-Skala ermittelten Spastizität. Bei
15 Patienten, die in Phase 1 mit Dronabinol behandelt worden seien, habe sich
im Vergleich zu vor Behandlungsbeginn eine signifikante Reduktion der seitens Prüfärzte
ermittelten Spastizität gemäss modifizierter Ashworth-Skala von 16.7 (Baseline)
auf 8.9 gezeigt (Tag 43). Es sei nicht nachvollziehbar, warum seitens der
Autoren auf die Auswertung der ursprünglich geplanten Phase 3 Studie verzichtet
worden sei. Der intraindividuelle Vergleich Phase 1 (Dronabinol) vs Phase 3
(Placebo) sei bei lediglich 7 Patienten erfolgt; der intraindividuelle
Vergleich innerhalb Phase 1 ohne Placebo-Kontrolle bei lediglich 15 Patienten.
Dies entspreche jeweils einem Gase Report bzw. einer Gase Series. Gemäss
OLUTool NonOnko resultiere für Gase Reports/Gase Series ein Studienrating D und
eine Nutzenkategorie D im Einzelfall. Lediglich eine der oben genannten,
seitens der Beschwerdeführerin zitierten Studien (Studie 3 von Libzon et al)
habe Patienten mit spastischer Zerebralparese miteingeschlossen. Dies schränke,
abgesehen von der Divergenz hinsichtlich der untersuchten Wirkstoffe, die
Übertragbarkeit der Resultate auf den vorliegenden Einzelfall zusätzlich ein.

Des Weiteren bringe die
Beschwerdeführerin vor, der Einbezug der Ätiologie der Spastik sei bei der
Nutzenbewertung der Evidenz sachlich nicht begründbar; diese Differenzierung
würde einer medizinischen Betrachtung nicht standhalten. Dieser Aussage der Beschwerdeführerin
werde jedoch widersprochen. Die spastische Zerebralparese sei Folge
perinataler, nicht-neurodegenerativer, nichtprogressiver Schädigungen des
Gehirns, während zum Beispiel die MS eine primär autoimmun-entzündliche,
progressive, demyelinisierende Erkrankung sowohl des Gehirns als auch des
Rückenmarks sei. Hagenbach et al wiesen in ihrer oben zitierten Studie (Studie
4) bei Patienten mit traumatischer Rückenmarksverletzung explizit auf
spezifische Unterschiede hinsichtlich der Ursachen der Spastik im Vergleich zur
MS-Patienten hin. Diese schränkten eine Übertragbarkeit der Ergebnisse ein. In
einem Editorial im European Journal of Paediatric Neurology (Grunt 2025;54:A3)
zu einer prospektiven, doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie bei 53 pädiatrischen
Patienten mit spastischer Zerebralparese, die keinen Effekt von Cannabinoiden
im Vergleich zu Placebo auf die Spastik gefunden habe (Stefanovic et al. Eur J
Paed Neurol 2025;54: 18), weise der Autor ebenfalls darauf hin, dass
pathophysiologische Unterschiede zwischen Multipler Sklerose und spastischer
Zerebralparese die Übertragbarkeit von Studienresultaten erschwerten.

Zusammenfassend werde durch die
obengenannten Studien kein grosser Nutzen von Dronabinol zur Behandlung der
Spastik bei spastischer Zerebralparese ausgewiesen. Bei der Anwendung
allfälliger Studienresultate zu Cannabinoiden bei Spastik sei ferner die Ätiologie
der Spastik in der Einzelfallbewertung im OLUTool zu berücksichtigen.

4.

4.1     Die gesetzliche Ordnung (Art. 52
Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64 ff. KVV; Art. 30 ff. KLV) schliesst
die Übernahme der Kosten von nicht auf der  abschliessenden und verbindlichen
 Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung grundsätzlich aus (BGE 134 V 83 E. 4.1 S. 85
ff.; 131 V 349 E. 2.2 S. 351 mit Hinweis). Die Kosten für ein in der
Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden nur übernommen, wenn das
Arzneimittel für von Swissmedic gemäss Art. 9 ff. HMG zugelassene medizinische
Indikationen verschrieben wird (BGE 130 V 532 E. 3.2.2 S. 538 und E. 3.4 S.
540). Diese Regelung bezweckt einerseits, dass nur Arzneimittel über die
obligatorische Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden, welche nach
heilmittelrechtlichen Grundsätzen sicher und wirksam sind. Andererseits wird
damit im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 KVG) eine
Kostenbegrenzung erreicht, indem die auf der Spezialitätenliste enthaltenen
Arzneimittel höchstens nach den darin festgelegten Preisen verrechnet werden
dürfen (Art. 52 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff.
KLV; Ueli Kieser, Die Zulassung von Arzneimitteln im Gesundheits- und im
Sozialversicherungsrecht, AJP 2007 S. 1042 ff., 1049). Diese Preiskontrolle
geht über eine reine Missbrauchskontrolle hinaus und bezweckt die
Sicherstellung eines angemessenen Preis-/Nutzen-Verhältnisses (BGE 109 V 207 E.
4 S. 212 ff.; 127 V 275 E. 2 S. 277 ff.; Brigitte Pfiffner Rauber, Das
Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, 2003, S. 162 f.).

4.2     Welche Arzneimittel die
obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat, ist behördlich
festgelegt: Das Eidgenössische Departement des Inneren (EDI) erlässt eine Liste
der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif;
dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff.
1 KVG). Es handelt sich um die sogenannte Arzneimittelliste mit Tarif (ALT),
die als Anhang 4 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) gehört. Das
Bundesamt für Gesundheit (BAG) erlässt eine Liste der pharmazeutischen
Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste
[SL]); diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren
preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Die für die
SL geltenden Regeln finden teilweise auf die ALT sinngemäss Anwendung (Art. 63
Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]) betreffend Aufnahme
in die ALT; § 3 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT). Als Positivliste haben
die ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter.
Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips
können die Kranken-versicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen
Arzneimittel übernehmen (m.w.H. BGE 144 V 336 E. 3.2).

4.3     Ein Arzneimittel kann unter den
in Art. 65 KVV statuierten Voraussetzungen, welche für die ALT sinngemäss
gelten (Art. 63 Abs. 2 KVV), in die SL aufgenommen werden. Steht es nicht auf
der SL, kann es ausnahmsweise trotzdem durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
vergütet werden, dies unter den Voraussetzungen des Art. 71b KVV (in Kraft
seit 1. März 2011 [AS 2011 653], mit auf 1. März 2017 erfolgten Anpassungen [AS
2017 623]), welche Bestimmung die Vergütung von nicht in die SL aufgenommenen
Arzneimitteln im Einzelfall regelt.

5.

5.1     Der im vorliegend strittigen Präparat
enthaltene Wirkstoff Tetrahydrocannabinol (THC) ist weder in der ALT noch in
der SL enthalten. Da das der Beschwerdeführerin verschriebene Präparat
patientenspezifisch hergestellt und angewendet wird, handelt es sich bei diesem
um eine sogenannte Magistralrezeptur. Eine solche ist in Art. 9 Abs. 2 lit. a
HMG definiert als Arzneimittel, das in einer öffentlichen Apotheke oder in
einer Spitalapotheke in Ausführung einer ärztlichen Verschreibung für eine
bestimmte Person oder einen bestimmten Personenkreis hergestellt wird, wobei
die Herstellung ad hoc oder defekturmässig erfolgen kann (vgl. auch Urteil des
Bundesgerichts 6B_526/2011 vom 20. März 2012 E. 1.3 mit Hinweisen;
KIESER/POLEDNA, in: Biaggini/Häner/Saxer/Schott [Hrsg.], Fachhandbuch
Verwaltungs-recht, 2015, N. 14.67). Für Magistralrezepturen gilt die
Besonderheit, dass sie keiner Zulassung durch Swissmedic bedürfen (Art. 9 Abs.
2 Ingress HMG). Für die Erteilung der Herstellungsbewilligung und die
Überwachung der Herstellerbetriebe sind die kantonalen Heilmittelinstitute
zuständig. Magistralrezepturen dürfen nur auf ärztliche Verschreibung und unter
Einhaltung der Regeln der guten Herstellungspraxis für Arzneimittel in kleinen
Mengen (vgl. Pharmacopoea Helvetica) hergestellt werden. Des Weiteren dürfen
Magistralrezepturen in der Regel nur Wirkstoffe enthalten, welche in der ALT
aufgeführt sind. Hilfsstoffe ohne Wirkung, die eine galenische Notwendigkeit
haben, sind davon ausgenommen (§ 1 Abs. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT;
vgl. auch GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in:
Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 620 Rz. 696;
Urteil des Bundesgerichts 9C_730/2017 vom 7. August 2018 E. 5.3). Wie vorgehend
festgehalten, ist der im strittigen Präparat enthaltene Wirkstoff
Tetrahydrocannabinol (THC) nicht in der ALT aufgeführt, womit eine
Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherungspflicht
bereits aus diesem Grund ausgeschlossen erscheint. Eine Leistungspflicht wäre
aber auch dann zu verneinen, wenn der Wirkstoff in der ALT enthalten wäre, wie
nachfolgend darzulegen ist.

5.2

5.2.1  Nach Art. 71b Abs. 1 KVV
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines vom
Institut zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die SL
aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation,
wenn die Voraussetzungen nach Art. 71a Abs. 1 lit. a oder b KVV erfüllt sind.
Gemäss Urteil des Bundesgerichts 9C_730/2017 vom 7. August 2018 findet die
Bestimmung des Art. 71b Abs. 1 KVV nicht nur auf die vom Institut zugelassenen,
nicht in die SL aufgenommenen verwendungsfertigen Arzneimittel (für eine
Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation), sondern auch auf die
von der Zulassungspflicht befreiten verwendungsfertigen Magistralrezepturen
Anwendung.

5.2.2  Gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die
SL aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom Institut
genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der SL festgelegten
Limitierung, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche
Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im
Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; lit. a) oder wenn vom Einsatz des
Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet
wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und
chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen
fehlender therapeutischer Alternativen keine wirksame und zugelassene
Behandlungsmethode verfügbar ist (lit. b).

5.2.2.1 Das Vorliegen der erstgenannten
Konstellation, wonach eine Übernahme durch die OKP in Fällen möglich ist, wenn
der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die
Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht, kann im
vorliegenden Fall ohne Weiteres verneint werden und wird denn auch von der
Beschwerdeführerin nicht geltend macht.

5.2.2.2 Damit bleibt zu prüfen, ob im
Falle der Beschwerdeführerin die Kosten des verschriebenen Präparats gestützt
auf Art. 71b Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV von
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen wären. Die
Voraussetzung, dass bei der Beschwerdeführerin eine Krankheit vorliegt, die
schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen
kann, dürfte vorliegend erfüllt sein. Jedoch ist aufgrund der vorliegenden
Akten nicht erstellt, dass wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine
andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist. Der behandelnde Arzt hielt in
diesem Zusammenhang lediglich fest, die bisherige Therapie habe keinen Erfolg
gezeigt. Daran vermögen auch die Ausführungen der Beschwerdeführerin nichts zu
ändern, die anderen Medikamente hätten nur eine geringere Besserung der Spastik
bewirkt sowie als Nebenwirkung Magenschmerzen hervorgerufen.

Bei diesem Resultat kann schliesslich
auch offen bleiben, ob die zu übernehmenden Kosten in einem angemessenen
Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen, zumal der Vertrauensarzt der
Beschwerdegegnerin, Dr. med. F.___, Hämatologie FMH, Allgemeine Innere Medizin
FMH, Vertrauensarzt, in seinen Beurteilungen vom 24. März 2025 (VA 12) und
27. Juni 2025 (VA 13) überzeugend darlegte, dass ein therapeutischer Nutzen des
strittigen Präparats Dronabinal auf die bei der Beschwerdeführerin
diagnostizierten Spastischen Zerebralparese nicht erstellt ist. Ob ein
therapeutischer Nutzen vorliegt, ist eine Tatfrage. Der entsprechende Nachweis
ist mittels publizierter klinischer Studien, die mindestens in Form von
Zwischenergebnissen einen entsprechenden Schluss zulassen, oder mittels
anderweitiger veröffentlichter wissenschaftlicher Erkenntnisse zu erbringen
(BGE 142 V 325 E. 4.4.1 S. 333; BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 401 f.). Die
Frage, ob ein hoher therapeutischer Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner
Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen (BGE 139 V
375 E. 4.4 in fine S. 378; BGE 136 V 395 E. 6.4 f. S. 401 f.). Wie Dr.
med. F.___ in seinen Beurteilungen überzeugend darlegte, ist gestützt auf die
von der Beschwerdeführerin eingereichten Studien (Beschwerdebeilagen 3  7) kein
grosser Nutzen von Dronabinol zur Behandlung der Spastik bei spastischer
Zerebralparese ausgewiesen. Es kann diesbezüglich auf die schlüssigen
Ausführungen von Dr. med. F.___ in E. II 3.4 und 3.5 verwiesen werden. Zudem
genügt eine allfällige
Wirkung im Einzelfall im Lichte der vorgenannten Rechtsprechung nicht, um den
Nachweis des grossen therapeutischen Nutzens eines Medikaments gegen eine
Krankheit zu erbringen. Bei diesem Resultat ist auf die von der
Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 19. September 2025 eingereichten weiteren
Studien nicht näher einzugehen.

6.       Zusammenfassend ergibt sich
somit, dass das verschriebene Präparat Dronabinol im Falle der
Beschwerdeführerin nicht zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung geht. Demnach ist die Beschwerde abzuweisen.

Demnach wirderkannt:

3.Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kanninnert 30
Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.

Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn

Die Präsidentin                         Der
Gerichtsschreiber

Weber-Probst                           Isch