so_gerichte · VSBES.2022.205 · 2023-07-28 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 28.07.2023 VSBES.2022.205
Soleure Versicherungsgericht 28.07.2023 VSBES.2022.205
Soletta Versicherungsgericht 28.07.2023 VSBES.2022.205

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
28. Juli 2023
Es wirken mit:
Vizepräsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
Vivao Sympany AG
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einsprache-Entscheid vom 5. September 2022)
zieht der Vizepräsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       Mit Zahlungsbefehl Nr. [...] des
Betreibungsamtes Region Solothurn vom 25. Januar 2021 liess die
Krankenversicherung Vivao Sympany AG (nachfolgend Beschwerdegegnerin) A.___
(nachfolgend Beschwerdeführer) wegen nicht bezahlter Prämien für die
obligatorische Krankenpflegeversicherung für die Monate Januar 2020 – Mai 2020
von CHF 2'042.75, Kostenbeteiligungen KVG vom 28. Februar 2020 bis 13.
April 2020 von CHF 2'637.90, Mahnspesen von CHF 180.00 und
Dossier-Gebühren von CHF 163.00 sowie 5 % Verzugszins ab dem 19. März
2020 auf dem Betrag von CHF 2'042.75 betreiben (V-Nr. [Vivao Sympany
Akten] 7). Gegen diesen Zahlungsbefehl erhob der Beschwerdeführer am 29. Januar
2021 ohne Begründung Rechtsvorschlag. Diesen Rechtsvorschlag beseitigte die
Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 25. Februar 2021 (V-Nr. 8). Die
dagegen erhobene Einsprache vom 16. März 2021 (V-Nr. 9) hiess die
Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 5. September 2022 (A.S. 1 ff.)
insofern teilweise gut, als der Forderungsbetrag aufgrund der nachträglichen
Zahlung aus der Gutschrift der Leistungen um CHF 4'115.05 reduziert werde.
Somit schulde der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin neu den Betrag von
CHF 565.60 für die Prämien Januar bis Mai 2020 aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung, nebst 5 % Verzugszins ab dem 19. März 2020,
zuzüglich CHF 180.00 Mahngebühren sowie CHF 163.00 Bearbeitungsgebühren.
2.       Gegen diesen
Einspracheentscheid erhebt der Beschwerdeführer am 3. Oktober 2022 (Datum
Postaufgabe; A.S. 5 f.) fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn und stellt sinngemäss folgende Anträge:
1.
Die
Beschwerdegegnerin
sei zu verurteilen, die Unfallgeschichte aufzuarbeiten.
2.
Sobald die Beschwerdegegnerin die Kosten
vom Unfallversicherer erstattet bekommen habe, sei diese zu verpflichten, ihm
das Geld zu bezahlen.
3.
Die Beschwerdegegnerin sei zur Zahlung
von CHF 4’851.45 an ihn zu verurteilen
4.
Die Mahngebühren seien abzuweisen.
3.       Die Beschwerdegegnerin
schliesst mit Beschwerdeantwort vom 15. November 2022 (A.S. 12 ff.) auf
Abweisung der Beschwerde.
4.       Der Beschwerdeführer lässt sich
mit Replik vom 11. Januar 2023 (A.S. 23 ff.) abschliessend vernehmen und stellt
ergänzend den Antrag, es seien die Verfahrensakten des Unfallver-
sicherungsverfahrens beizuziehen.
5.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.       Gemäss
Art. 58 Abs. 1 ATSG ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig,
in dem die versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der
Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Da der Beschwerdeführer im Zeitpunkt der
Beschwerdeerhebung Wohnsitz in [...] / SO hat, ist das Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn zuständig.
Die
übrigen Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, sachliche
Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind ebenfalls erfüllt. Auf die
Beschwerde ist somit einzutreten.
2.       Im vorliegenden Fall ist die
Bezahlung von ausstehenden Krankenkassenprämien in der Höhe von CHF 565.60
nebst 5 % Verzugszins ab dem 19. März 2020, zuzüglich CHF 180.00 Mahngebühren
sowie CHF 163.00 Bearbeitungsgebühren strittig, womit der Streitwert unter CHF
30‘000.00 liegt, weshalb die Angelegenheit vom Vizepräsidenten als Vertreter
der Präsidentin des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist
(§ 54
bis
Abs. 1 lit. a GO).
3.       Bezahlen
Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung nicht, hat
der Versicherer das Vollstreckungsverfahren einzuleiten. Erhebt der Schuldner
Rechtsvorschlag, kann die Krankenkasse nachträglich eine formelle Verfügung
erlassen, in welcher auf die hängige Betreibung Bezug genommen und der
Rechtsvorschlag ausdrücklich als aufgehoben erklärt wird (vgl. hierzu BGE 119 V
331 E. 2 b).
Diese
Verfügung stellt einen definitiven Rechtsöffnungstitel dar. Erwächst sie in
Rechtskraft, kann die Krankenkasse die Betreibung direkt fortsetzen (vgl.
Urteil vom 20. Oktober 2003, 7B.213/2003)
4.
4.1
Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer der
Beschwerdegegnerin die geltend gemachten Krankenversicherungsprämien inkl.
Verzugszins, Mahnspesen und Bearbeitungskosten schuldet und somit dafür die
definitive Rechtsöffnung zu erteilen ist.
4.2     Vorab ist festzuhalten, dass der
in Betreibung gesetzte Prämienbetrag von gesamthaft CHF 2'042.75 (5
Monatsprämien à CHF 408.55) aufgrund der Akten (vgl. V-Nr. 6)
nachvollziehbar und nicht zu beanstanden ist. Dieser wird in der Höhe auch
nicht bestritten. Des Weiteren ist zu prüfen, ob auch die von der
Beschwerdegegnerin in Betreibung gesetzten Kostenbeteiligungen und
Rückforderungen von gesamthaft CHF 2'637.90 zu Recht gefordert wurden. Die
Höhe der gesamthaft geforderten Kostenbeteiligungen und geltend gemachten
Rückforderungen ist gestützt auf die eingereichten Leistungsabrechnungen vom
28. Februar 2020, 2. März 2020, 6. März 2020, 16. März 2020, 20. März 2020, 23.
März 2020, 30. März 2020, 6. April 2020 und 13.
April 2020 (V-Nr. 6) nachvollziehbar. D
er Beschwerdeführer beanstandet aber
unter anderem die Leistungsabrechnung vom 30. März 2020 (V-Nr. 6) und in diesem
Zusammenhang den Umstand, dass darin jeweils ein Anteil der Leistungen der B.___
– Behandlungen vom 11. März 2015 – 1.
Juli 2015 (CHF 773.45 / Selbstbehalt CHF 77.35), vom 15. April 2015 – 6.
Mai 2015 (CHF 596.10 / Selbstbehalt CHF 59.60), vom 21. Mai 2015 (CHF 48.50 /
Selbstbehalt CHF 4.85) und vom 21. Januar 2015 – 4. Februar 2015 (CHF 149.70 /
Selbstbehalt CHF 14.95) –
über
den Selbstbehalt abgerechnet wurde. Er rügt diesbezüglich, im Jahr 2015 seien
sowohl die Maximalgrenze für den Selbstbehalt mit 10 Prozent von
CHF 700.00 als auch die Franchise überschritten worden, weshalb diese
Leistungen nun nicht wieder über den Selbstbehalt abgerechnet werden könnten.
Wie jedoch aus der Leistungsabrechnung vom 30. März 2020, S. 3, ersichtlich,
wurde der Selbstbehalt von CHF 700.00 im Jahr 2015 bislang nicht überschritten,
sondern beträgt inklusive der genannten Beträge CHF 457.60. Die als
Selbstbehaltskosten eingeforderten Beträge aus dem Jahr 2015 sind demnach nicht
zu beanstanden. Die übrigen in Betreibung gesetzten Kostenbeteiligungen und Rückforderungen
werden vom Beschwerdeführer nicht konkret gerügt und sind denn auch nicht zu
beanstanden.
4.3     Insofern der Beschwerdeführer weiter
rügt, die Beschwerdegegnerin habe die von ihm selbst getragenen und aus der
Kostenübersicht (Beschwerdebeilage 4) ersichtlichen Gesundheitskosten im Betrag
von CHF 18'191.65 aus dem Jahr 2020 nicht übernommen, obwohl damals kein
Leistungsaufschub mehr bestanden habe, ist er darauf hinzuweisen, dass
allfällige von der Beschwerdegegnerin nicht übernommene Behandlungskosten nicht
zum vorliegenden Streitgegenstand gehören. Zudem könnte der Beschwerdeführer
diese von ihm behaupteten Behandlungskosten auch nicht durch Nichtbezahlen von
Prämien oder Kostenbeteiligungen und gegen den Willen der Beschwerdegegnerin
zur Verrechnung bringen. Weder dem Versicherer (Art. 105c KVV) noch den
Versicherten (BGE 110 V 183 E. 2f. S. 185 ff.) steht im Falle ausstehender
Prämien oder Kostenbeteiligungen ein Verrechnungsrecht zu.
4.4     Insofern der Beschwerdeführer
sodann geltend macht, die Beschwerdegegnerin habe Leistungen übernommen, welche
eigentlich von der Unfallversicherung zu tragen seien, ist er darauf
hinzuwiesen, dass eine allfällige Leistungspflicht der Unfallversicherung ebenfalls
nicht zum vorliegenden Streitgegenstand gehört. Demnach besteht auch keine
Notwendigkeit, die Verfahrensakten des parallel laufenden Beschwerdeverfahrens
VSBES.2023.131 betreffend die Unfallversicherung einzuholen, weshalb der
diesbezügliche Antrag des Beschwerdeführers abzuweisen ist. Des Weiteren ist
anzufügen, dass die Krankenversicherung für Sachleistungen und Taggelder, deren
Übernahme durch die Krankenversicherung, die Unfallversicherung, die
Militärversicherung oder die Invalidenversicherung umstritten ist,
vorleistungspflichtig ist (Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG), weshalb es
grundsätzlich nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin die
Leistungen übernimmt, wenn wie im vorliegenden Fall keine Leistungsanerkennung
der Unfallversicherung bzw. ein diesbezügliches rechtskräftiges Urteil vorliegt.
4.5     Sodann macht der
Beschwerdeführer geltend, nach der Aufhebung des Leistungsaufschubs habe sich
eine Leistungsgutschrift von CHF 14'066.45 ergeben. Von diesem Betrag habe die
Beschwerdegegnerin CHF 4’115.05, CHF 2’637.90 und CHF 1’477.15
abgezogen. Dies ergäbe einen Betrag von CHF 5’833.35 zu seinen Gunsten. Dem ist
entgegenzuhalten, dass bei der Verrechnung, zu welcher der Beschwerdeführer
unbestrittenermassen eingewilligt hat, nicht die Beträge CHF 4’115.05, CHF
2’637.90 und CHF 1’477.15 abgezogen wurden, sondern lediglich der Betrag
von CHF 4'115.05, welcher sich aus den genannten Beträgen CHF 2’637.90 und
CHF 1’477.15 zusammensetzt. Die CHF 4'115.05 wurden vom ursprünglich in
Betreibung gesetzten Betrag von CHF 5'023.65 in Abzug gebracht, woraus sich der
mit Einspracheentscheid vom 5. September 2022 noch geforderte Betrag von
CHF 908.60 (Krankenkassenprämien von CHF 565.60 zuzüglich CHF 180.00
Mahngebühren sowie CHF 163.00 Bearbeitungsgebühren) ergibt und demnach nicht zu
beanstanden ist. Ob und inwiefern der übrige Betrag der obengenannten
Leistungsgutschrift dem Beschwerdeführer zurückzuerstatten ist, gehört
ebenfalls nicht zum vorliegenden Streitgegenstand.
5.       Zu prüfen ist weiter die
Rechtmässigkeit der von der Beschwerdegegnerin in Rechnung gestellten
Mahnspesen von CHF 180.00 sowie der Bearbeitungskosten von CHF 163.00.
Bei Verzug der Zahlung von Prämien ist die Erhebung angemessener Mahngebühren
und Umtriebsspesen zulässig, sofern die versicherte Person Aufwendungen
schuldhaft verursacht hat und der Versicherer in seinen allgemeinen
Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der versicherten Personen eine
entsprechende Regelung vorsieht (Urteil vom 12. Januar 2006, K 40/05; BGE 125
V 276). Die geltend gemachten Gläubigerkosten finden ihre Grundlage in Ziff.
33.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB; V-Nr. 2). Zudem werden
die Gebühren für die Mahnung von CHF 180.00 auch hinsichtlich ihrer Höhe
durch den vorgenannten Bundesgerichtsentscheid gestützt. Des Weiteren sind die
ebenfalls in Betreibung gesetzten Bearbeitungskosten von CHF 163.00 auch unter
Ziff. 33.1 AVB subsumierbar. Diese sind im Lichte der genannten Rechtsprechung
ebenfalls angemessen. Somit sind sowohl die Mahnspesen wie auch die
Bearbeitungskosten in der beantragten Höhe in die Rechtsöffnung mit
einzubeziehen. Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers ändert der Umstand,
dass er der Verrechnung zugestimmt hat nichts daran, dass er die
diesbezüglichen Aufwendungen schuldhaft verursacht hat und er somit die
Mahnspesen wie auch die Bearbeitungskosten schuldet.
6.       Des Weiteren sind auch die
erhobenen Verzugszinse nicht zu beanstanden. Die Prämien sind im Voraus und in
der Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV). Der Satz für den Verzugszins auf
fälligen Prämien beträgt nach Art. 26 Abs. 1 ATSG 5 Prozent im Jahr (Art. 105a
KVV). Somit sind die geforderten Verzugszinse für die noch ausstehenden
Teilbeträge der Prämien der Monate Januar – Mai 2020 von 5 % Verzugszins
ab dem 19. März 2020 (mittlerer Verfall) auf den Betrag von CHF 565.60 nicht zu
beanstanden.
7.       Die Beschwerde wird somit abgewiesen,
soweit darauf einzutreten ist. Der Beschwerdeführer wird verpflichtet, der
Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 908.60 (Krankenkassenprämien von CHF
565.60 zuzüglich CHF 180.00 Mahngebühren sowie CHF 163.00 Bearbeitungsgebühren)
nebst 5 % Verzugszins ab dem 19. März 2020 auf den Betrag von CHF 565.60 zu
bezahlen. In diesem Umfang wird in der Betreibung Nr. [...] des
Betreibungsamtes Region Solothurn die definitive Rechtsöffnung erteilt.
8.
8.1     Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
8.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit
darauf einzutreten ist.
2.
Der Beschwerdeführer wird verpflichtet, der
Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 908.60 (Krankenkassenprämien von CHF
565.60 zuzüglich CHF 180.00 Mahngebühren sowie CHF 163.00
Bearbeitungsgebühren) nebst 5 % Verzugszins ab dem 19. März 2020 auf den
Betrag von CHF 565.60 zu bezahlen. In diesem Umfang wird in der Betreibung Nr. [...]
des Betreibungsamtes Region Solothurn die definitive Rechtsöffnung erteilt.
3.
Es werden weder eine Parteientschädigung
zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Vizepräsident                     Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch