so_gerichte · VSBES.2010.53 · 2010-10-29 · de
Keine Kostengutsprache für Verlängerung der Ergotheraphie

Für die in Rz. 404.11 KSME festgelegte zeitliche Limitierung der Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 auf drei Jahre besteht keine rechtliche Grundlage.

SOG 2010 Nr.
22

Rz 404.11Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME). Für
die in Rz 404.11 KSME festgelegte zeitliche Limitierung der Ergotherapie zur
Behandlung des Geburtsgebrechens 404 auf drei Jahre besteht keine rechtliche
Grundlage.

Sachverhalt:

Die versicherte Person leidet am
Geburtsgebrechen Nr. 404 (Kongenitale Hirnstörungen, vgl. Verordnung über
Geburtsgebrechen [GgV, SR 831.232.21]). Nach durchgeführtem
Vorbescheidverfahren verfügte die IV-Stelle des Kantons Solothurn am 5. Februar
2010 die Nichtverlängerung der Kostengutsprache für die Ergotherapie zur
Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404. Als Begründung wurde im Wesentlichen
angeführt, dass Rz 404.11 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen
über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung
(KSME) eine zeitliche Limitierung von insgesamt drei Jahren vorsehe, die
abgelaufen sei. Das Versicherungsgericht heisst die vom gesetzlichen
Krankenversicherer dagegen erhobene Beschwerde (nach Beiladung der versicherten
Person) teilweise gut.

Aus den Erwägungen:

2.d) Das Gericht weicht nicht ohne triftigen
Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung
der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der
Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu
gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 132 V 125; BGE 131 V 45).
Verwaltungsverordnungen sind allerdings eine  für das Gericht nicht
verbindliche  Auslegungshilfe und geben als solche keine genügende Grundlage
ab, um zusätzliche einschränkende materiellrechtliche Anspruchserfordernisse
aufzustellen, die im Gesetz nicht enthalten sind (BGE 129 V 67). Massgeblich
ist demnach vorliegend, ob die Voraussetzungen des Art. 2 Abs. 3 GgV
(medizinisch-wissenschaftlich indiziert, im Hinblick auf den therapeutischen
Erfolg einfach und zweckmässig) erfüllt sind und der voraussichtliche Erfolg
der Eingliederungsmassnahme in einem vernünftigen Verhältnis zu ihren Kosten steht
(BGE 124 V 110).

4.a) Die Beschwerdegegnerin beruft sich in der
angefochtenen Verfügung vom 5. Februar 2010 auf die Rz 404.11 des KSME. Soweit
ersichtlich, hat sich das Bundesgericht noch nicht konkret mit der
Rechtmässigkeit der Rz 404.11 KSME befasst. Allerdings liegen bereits
Entscheide kantonaler Versicherungsgerichte vor, die sich mit dieser Frage
befassen und zum Schluss gelangen, dass eine zeitliche Limitierung der
Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 auf drei Jahre im KSME
einer hinreichenden rechtlichen Grundlage entbehrt. Zwar sind Entscheide
anderer kantonaler Versicherungsgerichte mangels örtlicher Zuständigkeit für
das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn nicht verbindlich. Auf der
anderen Seite spricht nichts dagegen, nachvollziehbare Erwägungen in
ausserkantonalen (von der Beschwerdeführerin zitierten) Entscheiden zu einer
sich in der Praxis öfters stellenden Rechtsfrage auch im vorliegenden Verfahren
zur Entscheidfindung heranzuziehen.

b) aa) Zur zeitlichen Limitierung der
Ergotherapie hält etwa das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen in
seinem Urteil vom 16. Januar 2008, IV 2007/293, fest: «Den zeitlichen
Beschränkungen in den Verwaltungsweisungen liegt offenbar die Auffassung
zugrunde, beim Geburtsgebrechen Nr. 404 sei Ergotherapie nach spätestens drei
Jahren nicht mehr effektiv. Von einer Fortsetzung der Therapie sei keine
wesentliche Beeinflussung der Störungen mehr zu erwarten. Der wechselvolle
Ablauf der Verwaltungsanordnungen (vgl. die IV-Rundschreiben Nr. 203 vom 8.
Juli 2004, Nr. 206 vom 23. September 2004 und Nr. 217 vom 24. März 2005) deutet
allerdings darauf hin, dass die Annahme, nach drei Jahren sei von Ergotherapie
beim Geburtsgebrechen Nr. 404 keine Effizienz mehr zu erwarten, medizinisch
offensichtlich nicht apodiktisch feststeht (vgl. den Entscheid IV 2005/4 des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 2. September 2005). Und selbst
wenn im Allgemeinen nach einer Behandlungsdauer von durchschnittlich drei
Jahren bei vergleichbaren Konstellationen keine Fortschritte mehr erzielt
werden könnten, wäre doch im Einzelfall eine andere Sachlage möglich (vgl. das
Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich IV.2005.00343 vom 17.
Februar 2006 zur Psychomotoriktherapie). Gerechtfertigt ist anderseits
sicherlich, das Fortbestehen der Notwendigkeit und der Zweckmässigkeit in
regelmässigen Abständen zu prüfen und einen fachärztlich begründeten
Therapieplan zu verlangen. Denn die Therapie soll (nur, aber immerhin) so lange
durchgeführt werden, als sie einen wirklichen, messbaren Erfolg bringt (so der
oben erwähnte Entscheid IV 2005/4 sowie IV 2006/2 vom 4. September 2006).»

bb) Das Sozialversicherungsgericht des Kantons
Zürich führt in seinem Urteil vom 8. Januar 2007, IV.2006.00281, aus: «Rz
404.11 und Rz 1017 KSME (in der Fassung vom 1. Januar 2003) sahen eine
Therapiedauer von höchstens zwei Jahren vor, mit der Möglichkeit einer
Verlängerung bei klarer ärztlicher Begründung der Notwendigkeit und
Zweckmässigkeit einer weiterführenden Ergotherapie. Das hiesige Sozialversicherungsgericht
interpretierte die betreffenden Verwaltungsweisungen mit Urteil S. vom 30.
Dezember 2004 (IV.2004. 00512,) dahingehend, dass grundsätzlich auch «wiederholte
Verlängerungen» nicht ausgeschlossen würden, unter der Voraussetzung, dass
spezialärztlich in überzeugender Weise dargelegt werde, dass im konkreten Fall
der therapeutische Erfolg der in Frage stehenden Ergotherapie in einfacher und
zweckmässiger Weise angestrebt werde. Ohne dass sich die einschlägigen
gesetzlichen und verordnungsmässigen Bestimmungen seit der alten Rz 404.11 KSME
verändert hätten, und ohne dass primär eine über die Pflicht zur verbesserten
fachärztlichen Kontrolle hinausgehende Verschärfung im Sinne einer
Leistungskürzung beabsichtigt war () lautet Rz 404.11 KSME (in der vorliegend
anwendbaren, ab 1. Januar beziehungsweise 1. November 2005 gültigen Fassung)
nun dahin, dass nach einer Behandlungsdauer von höchstens 2 Jahren nur noch
eine «einmalige Verlängerung um 1 Jahr» aufgrund eines spezialärztlichen
Zeugnisses möglich ist (vgl. auch Rz 1015.2 KSME). Dieser Regelung kann jedoch
keine in jedem einzelnen Fall abschliessende Bedeutung zukommen, da eine
absolut verstandene zeitliche Limitierung den normativen Anspruchsvoraussetzungen
widersprechen würde, wonach sich die Behandlungsdauer nach den Grundsätzen der
Notwendigkeit, Zweckmässigkeit und Einfachheit richtet. Vielmehr bleibt auch
unter den neu gefassten Verwaltungsweisungen die richterliche Prüfung
vorbehalten, ob  entgegen der Rz 404.11 zu Grunde liegenden tatsächlichen
Vermutung  im konkreten Einzelfall ausnahmsweise auch eine wiederholte Verlängerung
das therapeutische Ziel noch auf einfache und zweckmässige Weise anstrebt.»

c) Diesen Argumentationen ist die
Plausibilität nicht abzusprechen. Es wird in nachvollziehbarer Weise dargetan,
dass sich eine zeitliche Limitierung der Ergotherapie zur Behandlung des
Geburtsgebrechens Nr. 404 im KSME nicht mit Gesetz und Verordnung vereinbaren
lässt. Die dargelegten Ausführungen beziehen sich zwar auf die früheren
Fassungen der einschlägigen KSME-Randziffern. Allerdings ist auch in der
aktuellen, seit 1. Januar 2010 geltenden KSME-Randziffern 404.11 und 1015.2.1
die in den Erwägungen angesprochene zeitliche Limitierung der Ergotherapie zur
Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 aufgeführt. Demnach ist nicht
einzusehen, warum die zitierten Überlegungen der kantonalen
Versicherungsgerichte nicht auch für die aktuelle Version der massgebenden
KSME-Randziffern gelten sollten.

d) Somit ist festzustellen, dass für die im
KSME festgelegte zeitliche Limitierung der Ergotherapie zur Behandlung des
Geburtsgebrechens Nr. 404 auf drei Jahre keine rechtliche Grundlage besteht.
Soweit die Beschwerdegegnerin die Weitergewährung der Kostengutsprache für die
Ergotherapie mit der angefochtenen Verfügung vom 5. Februar 2010 (IV-Nr. 29)
nur aufgrund der zeitlichen Limitierung nachRz 404.11 KSME verweigert hat, ist dies nicht rechtens.

5.a) (...) Allerdings muss die Notwendigkeit
der Ergotherapie auch weiterhin fachärztlich bestätigt sein. Insoweit ist Rz
404.11 KSME, worin eine fachärztliche Stellungnahme verlangt wird, nicht zu
beanstanden.

c) bb) (...) Daher wird die Beschwerdegegnerin
auch fachärztliche Auskünfte darüber einzuholen haben, inwieweit sich
psychosoziale Probleme auf die Beigeladene belastend auswirken und in welcher
Beziehung diese zum  ergotherapeutisch zu behandelnden  medizinischen
Substrat stehen.

Versicherungsgericht, Urteil vom 29.
Oktober 2010 (VSBES.2010.53)