so_gerichte · VSBES.2023.176 · 2023-10-11 · de
Krankenversicherung KVG


Urteilvom11. Oktober 2023

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführerin

gegen

Helsana Versicherungen AG

Beschwerdegegnerin

betreffendKrankenversicherung
KVG(Einspracheentscheide vom 9. Juni 2023)

zieht der Vizepräsident des
Versicherungsgerichts inErwägung:

I.

1.

1.1     A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführer) sind bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (HA [Akten der
Helsana] 1).

1.2     Im Oktober 2022 (nicht genauer
datiert) stellte die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführern die
Prämienübersicht für das Jahr 2023 zu (Beschwerdebeilage 1). Mit dem als
«Einsprache» betitelten Schreiben vom 18. November 2022 (HA 3)
erklärten die Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin, mit der
Prämienerhöhung nicht einverstanden zu sein und verlangten gleichzeitig den
Erlass einer anfechtbaren Verfügung. Mit Antwortschreiben vom 7. Dezember 2022
(HA 4) nahm die Beschwerdegegnerin zum Schreiben der Beschwerdeführer vom 18.
November 2022 Stellung.

Am 12. Dezember 2022 erhoben die
Beschwerdeführer beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
Rechtsverweigerungsbeschwerde und verlangten sinngemäss den Erlass einer
anfechtbaren Verfügung. Am 31. Januar 2023 erliess die Beschwerdegegnerin
betreffend die Beschwerdeführer je eine anfechtbare Verfügung (HA 5), worin
festgehalten wurde, die Prämien für das Jahr 2023 für den Wohnort der
Beschwerdeführer seien korrekt berechnet und vom Bundesamt für Gesundheit (BAG)
mit Verfügung vom 23. September 2022 genehmigt worden. Die Beschwerdegegnerin
könne an diesen Prämien für 2023 keine Anpassungen vornehmen. Hierauf schrieb
das Versicherungsgericht das Verfahren mit Urteil VSBES.2022.266 vom 10. Mai
2023 als gegenstandslos ab.

In der Folge erhoben die
Beschwerdeführer mit Schreiben vom 27. Februar 2023 (HA 6) Einsprache
gegen die Verfügungen vom 31. Januar 2023, welche die Beschwerdegegnerin mit
Einspracheentscheiden vom 9. Juni 2023 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff. und 14 ff.)
abwies.

2.       Dagegen erheben die
Beschwerdeführer mit Schreiben vom 17. Juli 2023 (Datum Postaufgabe) Beschwerde
beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (A.S. 27 f.) und
beantragen sinngemäss, ihre Prämien für die Grundversicherung für das Jahr 2023
seien der durchschnittlichen Prämienerhöhung im Kanton Solothurn von
+ 7.2 % anzupassen und entsprechend zu reduzieren. Dies ergebe einen
Betrag von CH 385.15 pro Monat und Person (CHF 359.25 x 1.072). Der zu
viel bezahlte Prämienbetrag sei den Beschwerdeführern zurückzuerstatten.

3.       Mit Beschwerdeantwort vom 30.
August 2023 (A.S. 34 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.

4.       Mit Stellungnahme vom 19.
September 2023 (A.S. 42) lassen sich die Beschwerdeführer abschliessend
vernehmen.

5.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit notwendig,
eingegangen.

II.

1.

1.1     Der Versicherer legt die Prämien
für seine Versicherten fest (Art. 61 Abs. 1 KVG). Die Prämien der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (nachfolgend OKP) bedürfen der
Genehmigung durch das BAG (Art.16 Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend die
Aufsicht über die soziale Krankenversicherung; KVAG). Die Aufsichtsbehörde
prüft die Prämien insbesondere in Bezug auf die Einhaltung der gesetzlichen
Vorschriften über die Prämienfestsetzung und die finanzielle Sicherheit der
Versicherer sowie den Schutz der Versicherten vor missbräuchlichen Prämien
(Art.16 Abs. 2 KVAG). Missbräuchlich sind Prämien, die die zu erwartenden Kosten
nicht decken oder voraussichtlich unangemessene Überschüsse und damit
übermässige Reserven generieren. In beiden Fällen sind die Prämien nicht
bedarfsgerecht. Die Begrenzung nach oben gilt jedoch nur, wenn sich die
Reserven im gesetzlich erforderlichen Mass befinden, nicht aber, falls ein
Aufbau der Reserven notwendig ist. In diesem Fall dürfen oder müssen die
Prämien über den jeweiligen Kosten liegen (BBl 2012 1941, 1966). Ausgangspunkt
für die Beurteilung der prognostischen finanziellen Entwicklung im Prämienjahr
sind bezogen auf den jeweiligen Kanton und Versicherer (Art.16 Abs. 2 KVAG) die
Betriebsergebnisse der Vorjahre und das Budget für das Prämienjahr. Aufgrund
von Erfahrungswerten, Prognosen und Vergleichen zwischen Versicherern sind
allfällige Abweichungen von der normalen Prognoseunsicherheit zu ermitteln.
Dabei sind neben den generellen auch individuelle Risikofaktoren des einzelnen
Versicherers (Entwicklung des Versichertenbestandes, Kostenentwicklung,
Veränderungen der Rückstellungen, Auswirkungen des Risikoausgleichs, aktuelle
Finanzlage usw.; Art.16 Abs. 3 KVAG) zu berücksichtigen. Die Aufsichtsbehörde
verweigert die Genehmigung, wenn die Prämientarife nicht bedarfsgerecht im
hiervor beschriebenen Sinne sind oder anderweitig gegen das Gesetz verstossen
(Art.16 Abs. 4 KVAG). Die Aufsichtsbehörde hat bei der Genehmigung einen
gewissen Ermessensspielraum (BGE 135 V 39 E. 4.4; 131 V 66 E. 5.2.2; Urteil des
Bundesgerichts 9C_599/2007 E. 4.3=SVR 2008 KV Nr. 9). Da auch das
Aufsichtsrecht vom Legalitätsprinzip beherrscht ist (BGE 125 V 80 E. 6b), hat
sich die Aufsichtsbehörde an die gesetzlichen Prämienberechnungsgrundsätze zu
halten, namentlich an das Gebot der Anwendung realitätsgerecht geschätzter
Erwartungswerte bei der Bedarfsbeurteilung (Eugster, Krankenversicherung, in:
SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 796 f.
Rz 1306 f.).

1.2     Kantonale Versicherungsgerichte
haben auf Beschwerde von Versicherten gegen Einspracheentscheide der
Versicherer (Art. 52 ATSG), welche die Berechtigung der in ihrem Fall verfügten
Prämienerhöhungen betreffen, einzutreten (BGE 120 V 346; EVG K
120/0l=RKUV 2002 KV 227 408 E. 2c). Im vorliegenden Fall ficht der
Beschwerdeführer die Prämienverfügung für das Jahr 2023 an, welche in Anwendung
eines Tarifs im Einzelfall ergangen ist. Auf die Beschwerde gegen den
diesbezüglichen Einspracheentscheid vom 9. Juni 2023 ist somit einzutreten,
zumal die Beschwerde frist- und formgerecht erhoben worden ist

1.3     Im vorliegenden Fall ist die
Höhe der Prämien der obligatorischen Krankenversicherung der Beschwerdeführer
für das Jahr 2023 strittig. Im Jahr 2023 betragen die monatlichen
Krankenversicherungsprämien der Beschwerdeführer nach Abzug des Ertrages der
Umweltabgabe je CHF 402.00 (CHF 407.10  CHF 5.10; vgl.
Beschwerdebeilage 4). Die Beschwerdeführer verlangen eine Reduktion auf den
Betrag von CHF 385.15 pro Monat und Person, womit der Streitwert unter
CHF 30'000.00 liegt, weshalb die Angelegenheit vom Vizepräsidenten als
Vertreter der Präsidentin des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu
beurteilen ist (§ 54bisAbs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über
die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]).

2.       Der Richter kann die
Angemessenheit der Prämie nicht (BGE 131 V 66 E. 5.2.2) bzw. nur unter sehr
einschränkenden Bedingungen (BGE 135 V 39 E. 4.4 und 6.3; EVG K 61/04 E. 5.5.1
f.) überprüfen. Er überprüft die Handhabung des Ermessens nicht und
Beurteilungsspielräume des BAG nur mit Zurückhaltung. Seine
Überprüfungsbefugnis kann nicht weiter gehen als diejenige der
Genehmigungsbehörde (BGE 135 V 39 E. 7.3; 131 V 66 E. 5.2.2). Der Richter
hat nicht nur zu prüfen, ob die neue Prämie der versicherten Person dem
massgebenden Prämientarif für deren Prämienregion und Alter oder der gewählten
Franchise entspricht, sondern auch, ob der Tarif insofern gesetzmässig ist, als
er die Regeln des Bedarfsdeckungsverfahrens (altArt. 60 Abs. 1 KVG; Art.12
KVAG), der selbsttragenden Finanzierung der OKP (altArt. 60 Abs. 2 KVG: Art.5
lit. d, Art.13-15 KVAG) und die Regeln getrennter Buchführung für die
verschiedenen Betriebszweige der OKP (altArt. 60 Abs. 2 KVG) respektiert. Die
Genehmigung der Prämientarife der OKP durch das BAG begründet die Vermutung,
dass die betreffenden Tarife angemessen sind. Der Versicherte kann diese
Vermutung nur durch strikten Beweis des Gegenteils widerlegen. Angesichts der
gebotenen richterlichen Zurückhaltung bei der konkreten Überprüfung der
Rechtmässigkeit einer Tarifklausel darf dieser die Gültigkeit im Einzelfall nur
bei schwerer Regelwidrigkeit, welche eine erhebliche Korrektur der Prämienhöhe
nach sich zieht, versagt werden (Eugster, Krankenversicherung, a.a.O.,
S. 797 f., Rz. 1310 f.; BGE 135 V 39 E. 4.4 und 6.2 f.;
Urteil des Bundesgerichts 9C_480/2010 E. 2).

3.       Gemäss den Ausführungen der
Beschwerdegegnerin erfüllten die von ihr für das Jahr 2023 veranschlagten
Krankenversicherungsprämien die Vorgaben gemäss BAG, weshalb die Prämien für
das Jahr 2023 genehmigt wurden. Diesbezüglich kann vorweg festgehalten werden,
dass die Beschwerdeführer gegen die durch das BAG begründete Vermutung der
Angemessenheit der betreffenden Tarife keine Beweise vorlegen, welche das
Gegenteil belegen würden (vgl. E. II. 2. hiervor). Vielmehr rügen die
Beschwerdeführer lediglich pauschal den Umstand, dass ihre Grundversicherungsprämien
höher als die Durchschnittsprämie der Helsana im Jahr 2023 im Kanton Solothurn
ausfallen. Wie aus dem Einspracheentscheid und der eingereichten Übersicht der
kantonalen monatlichen mittleren Prämien 2022 / 2023 der OKP (A.S.
12) ersichtlich, beträgt die mittlere Prämie der OKP für Versicherungen mit
Wahlfranchise und Versicherungsmodelle mit eingeschränkter Wahl des
Leistungserbringers im Jahr 2023 CHF 397.50. Die Prämien von CHF 407.10
(s. Beschwerdebeilage 4) im gewählten Modell der Beschwerdeführer liegen
folglich 2.3 % über der mittleren Prämie für Versicherungen mit
Wahlfranchise und Versicherungsmodelle mit eingeschränkter Wahl des
Leistungserbringers im Jahr 2023 im Kanton Solothurn. Des Weiteren legte die
Beschwerdegegnerin diesbezüglich in ihren Einspracheentscheiden nachvollziehbar
die Gründe für die im Vergleich mit der mittleren Prämie erhöhten Prämien der
Beschwerdeführer dar. Demnach verlaufe die Entwicklung der Anzahl der
Versicherten und die Risikostruktur der Versicherten nicht bei allen
Versicherern gleich, auch sei die Kostenentwicklung je nach Risikostruktur
anders. Hinzu komme, dass durch eine höhere Risikostruktur auch höhere
Rückstellungen für laufende Schadenfälle nötig seien. Die Angemessenheit der
Rückstellungen, die Budgetierung des Risikoausgleichs und die aktuelle
finanzielle Lage würden jedoch vom BAG bei der Prämiengenehmigung
berücksichtigt. Somit könne es zu solchen Abweichungen der mittleren Prämie
kommen.

Sodann machen die Beschwerdeführer
geltend, ein Prämienanstieg im Vergleich zum Jahr 2022 von 11.9 % sei
nicht akzeptabel. Wie die Beschwerdegegnerin diesbezüglich aber korrekt
festgehalten hat, betrugen die Prämien der Beschwerdeführer im Jahr 2022 CHF
371.60 und im Jahr 2023 CHF 407.10, was einer Prämienerhöhung von
9.5 % entspricht. Bei dem von den Beschwerdeführern genannten Betrag habe
es sich lediglich um den zu überweisenden Betrag nach Abzug von CHF 5.00
für die «freiwillige Auszahlung von Reserven» sowie dem Abzug für die
«Verteilung Ertrag aus Umweltabgabe (VOC und C02) an die Bevölkerung» von
CHF 7.35 gehandelt. Der Reserveabbau im Jahr 2022 sei freiwillig erfolgt,
worauf die Beschwerdeführer keinen gesetzlichen Anspruch gehabt hätten. Bei der
«Verteilung Ertrag aus Umweltabgabe (VOC und CO2) an die Bevölkerung» handle es
sich um Umweltabgaben, die vollumfänglich an die Bevölkerung rückverteilt
würden. Die Verteilung über die Krankenversicherer sei der einfachste Weg für
die Rückverteilung, da die Krankenversicherer über die aktuellen Register der
Einwohnerinnen und Einwohner der Schweiz verfügten, da die Grundversicherung
für alle obligatorisch sei. Dieser Betrag variiere von Jahr zu Jahr und habe
nichts mit der Prämienhöhe bzw. Prämienberechnung zu tun. Schliesslich legte
die Beschwerdegegnerin in ihren Einspracheentscheiden in nachvollziehbarer
Weise die Gründe für die im Vergleich zum Jahr 2022 erfolgten Prämienerhöhungen
dar. Darauf kann verwiesen werden.

4.       Zusammenfassend ist
festzuhalten, dass die Beschwerdeführer keine Beweise vorlegen, welche die
durch das BAG begründete Vermutung der Angemessenheit der Prämien der
obligatorischen Krankenversicherung für das Jahr 2023 zu widerlegen vermögen. Solche
Beweise liegen dem Gericht auch nicht aus anderem Zusammenhang vor. Somit ist
die Beschwerde abzuweisen.

5.

5.1     Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

5.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.

Demnach wirderkannt:

3.Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kanninnert 30
Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Der
Vizepräsident                     Der Gerichtsschreiber

Flückiger                                   Isch