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Krankheits- und Behinderungskosten bei den EL AHV

Solothurn Versicherungsgericht 08.04.2025 VSBES.2024.133
Soleure Versicherungsgericht 08.04.2025 VSBES.2024.133
Soletta Versicherungsgericht 08.04.2025 VSBES.2024.133

Urteil
vom
8. April 2025
Es wirken mit:
Vizepräsident Flückiger
Gerichtsschreiberin Studer
In Sachen
A.___,
vertreten durch B.___
Beschwerdeführerin
gegen
Ausgleichskasse des Kantons Solothurn,
Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankheits-
und Behinderungskosten zu den EL AHV
(Einspracheentscheid vom 30. April 2024)
zieht der Vizepräsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Die 1936 geborene A.___
(nachfolgend: Beschwerdeführerin) ist Bezügerin von Ergänzungsleistungen zur
Altersrente der AHV der Ausgleichskasse des Kantons Solothurn (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) und wird zuhause von ihrem Sohn B.___ gepflegt. Am 16. Januar
2023 ersuchte B.___ bei der Beschwerdegegnerin unter Beilage einer
Kostenaufstellung der Krankenkasse der Beschwerdeführerin um Erstattung von
Krankheits- und Behinderungskosten im Umfang von CHF 25'000.00 (Akten der
Ausgleichskasse [AK-Nr.] 9).
1.2     Mit Verfügung vom 29. Januar 2024
sprach die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin für das Jahr 2023 die
Übernahme von Krankheits- und Behinderungskosten in Höhe von CHF 13'331.00
zu (AK-Nr. 7). Sie rechnete vor, von den jährlich maximal zu übernehmenden
CHF 25'000.00 für Krankheits- und Behinderungskosten seien CHF 890.00
für einen 13-tägigen Heimaufenthalt abzuziehen, sowie CHF 9'529.58 als
«Amortisation Mehreinnahmen» und CHF 1'248.75 als «Quotenüberschreitung»
(AK-Nr. 7).
1.3     Am 28. Februar 2024 erhob B.___
im Namen der Beschwerdeführerin Einsprache gegen die Verfügung der
Beschwerdegegnerin vom 29. Januar 2024 und begehrte, es seien zusätzlich
zum zugesprochenen Betrag von CHF 13'331.00 CHF 1'000.00 für
Franchise und Selbstbehalt der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als
Krankheits- und Behinderungskosten zu vergüten (AK-Nr. 13). Die
Beschwerdegegnerin wies die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 30. April
2024 ab (AK-Nr. 25; Aktenseiten [A.S.] 1 ff.).
2.
2.1     Mit Zuschrift vom 31. Mai
2024 (A.S. 5 ff.) erhebt die Beschwerdeführerin beim
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Beschwerde gegen den
Einspracheentscheid vom 25. Januar 2019 (A.S. 5 ff.). Sie stellt
den Antrag, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und ihr seien für das Jahr
2023 zusätzliche CHF 1'000.00 für Franchise und Selbstbehalt zu vergüten.
2.2     Die Beschwerdegegnerin verweist
in ihrer Beschwerdeantwort vom 25. Juni 2024 (A.S. 9 f.) auf den
Einspracheentscheid und beantragt die Abweisung der Beschwerde.
2.3     Mit Schreiben vom 27. Juni
2024 (A.S. 12) lässt die Beschwerdeführerin ein zusätzliches Dokument
(Verfügung der Beschwerdeführerin vom 2. März 2023) einreichen.
3.       Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.
1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Frist und Form der Beschwerdeerhebung; örtliche, sachliche und funktionelle
Zuständigkeit des Versicherungsgerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist
einzutreten.
1.2     Streitig und zu prüfen ist die
Höhe des Anspruchs der Beschwerdeführerin auf Vergütung von Krankheits- und
Behinderungskosten im Rahmen der Ergänzungsleistungen für das Jahr 2023. Die
Beschwerdegegnerin hat eine Summe von CHF 13'331.00 ausgerichtet, wogegen
die Beschwerdeführerin die Bezahlung eines zusätzlichen Betrags von CHF 1'000.00,
total also CHF 14’331.00, verlangt.
1.3     Der Präsident des
Versicherungsgerichtes entscheidet – unter Vorbehalt hier nicht gegebener
Ausnahmen – als Einzelrichter über Streitigkeiten in Sozialversicherungssachen
mit einem Streitwert bis höchstens CHF 30'000.00 (§ 54
bis
Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Gerichtsorganisation
[GO; BGS 125.12]). Hier beläuft sich der Streitwert auf CHF 1'000.00.
Die Angelegenheit ist daher durch den Vizepräsidenten des Versicherungsgerichts
(als Stellvertreter der Präsidentin) als Einzelrichter zu beurteilen.
2.       Die grundsätzliche Frage, ob
und in welchem Umfang die Beschwerdeführerin Anspruch auf Kostenvergütung für
die Betreuung durch ihren Sohn hat, bildete Gegenstand des Beschwerdeverfahrens
VSBES.2019.50. Das Versicherungsgericht entschied in seinem damaligen Urteil
vom 3. April 2020, die Beschwerdeführerin habe einen solchen Anspruch,
soweit ihrem Sohn aufgrund der Pflegeleistungen ein Erwerbsausfall entstehe.
Die Vergütung sei gemäss den kantonalen Bestimmungen (vgl. auch E. II. 3.3
hiernach) beschränkt auf den Höchstbetrag von CHF 25'000.00 pro Jahr für
zu Hause wohnende Einzelpersonen gemäss Art. 14 Abs. 3 des
Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und
Invalidenversicherung ELG (SR 831.30). Sie reduziere sich ausserdem um
einen allfälligen Einnahmenüberschuss, der in der Berechnung des Anspruchs auf
eine jährliche Ergänzungsleistung resultiere. Die Vergütung entspreche somit
der Differenz zwischen CHF 25'000.00 und einem allfälligen
Einnahmenüberschuss (erwähntes Urteil VSBES.2019.50 vom 3. April 2020, E. II.5 ff.).
Dass diese Rechtslage auch für das Anspruchsjahr 2023 gilt, ist ebenso
unbestritten wie der Umstand, dass der Sohn der Beschwerdeführerin diese
weiterhin pflegt und dadurch einen Erwerbsausfall von mindestens CHF 25'000.00
pro Jahr erleidet. Auch die Berechnung des Anspruchs auf eine jährliche
Ergänzungsleistung im Jahr 2023 und der daraus resultierende
Einnahmenüberschuss von CHF 11'669.00 werden im Beschwerdeverfahren nicht
beanstandet. Strittig ist dagegen, welcher Betrag der Beschwerdeführerin in
Anwendung dieser Regeln zusteht.
3.
3.1     Die Beschwerdegegnerin führt im
Einspracheentscheid vom 30. April 2024 aus, sie habe der
Beschwerdeführerin unter dem Titel «Krankheits- und Behinderungskosten» CHF 13'331.00
rückvergütet, was der Differenz zwischen dem Höchstbetrag von CHF 25'000.00
und den Mehreinnahmen (Einnahmenüberschuss) von CHF 11'669.00 entspreche.
Eine höhere Vergütung sei nicht möglich. Die Beschwerdeführerin weist
demgegenüber darauf hin, dass ihr in den Vorjahren zusätzlich zur Differenz
zwischen Höchstbetrag und Einnahmenüberschuss ein Betrag von CHF 1'000.00,
entsprechend der Summe von Franchise (CHF 300.00) und Selbstbehalt (CHF 700.00),
vergütet wurde (vgl. die eingereichten Verfügungen für die Jahre 2020 bis 2022,
Urkunden 5 – 8 der Beschwerdeführerin).
3.2     Die gesetzliche Regelung
unterscheidet klar zwischen der jährlichen Ergänzungsleistung, welche eine
Geldleistung darstellt, und der Vergütung von Krankheits- und
Behinderungskosten, welche als Sachleistung bezeichnet wird (vgl. Art. 3 ELG).
Die Kostenvergütung setzt grundsätzlich voraus, dass die versicherte Person
eine jährliche Ergänzungsleistung bezieht (vgl. Art. 14 Abs. 1
Ingress ELG). Personen, die aufgrund eines Einnahmenüberschusses keinen
Anspruch auf eine jährliche Ergänzungsleistung haben, haben Anspruch auf die
Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten, die den Einnahmenüberschuss
übersteigen (Art. 14 Abs. 6 ELG). Zu vergüten sind unter diesem Titel
gemäss Art. 14 Abs. 1 ELG u. a. die Kosten für Hilfe, Pflege und
Betreuung zu Hause (lit. b), vorübergehende Aufenthalte in einem Heim oder
Spital, längstens jedoch für drei Monate (lit. c) sowie (lit. g) die
Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Diese Kostenbeteiligung besteht aus
einer Franchise (fester Jahresbetrag) und einem Selbstbehalt (10 % der die
Franchise übersteigenden Kosten). Die als Sachleistung bezeichnete Vergütung
von Krankheits- und Behinderungskosten umfasst also sowohl die Kosten für die
Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause als auch die Kosten (Franchise und
Selbstbehalt), welche die Versicherten im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu tragen haben.
3.3     Gemäss § 82 Abs. 2
lit. c des kantonalen Sozialgesetz (SG, BGS 831.1) bestimmt der
Regierungsrat insbesondere «die Begrenzung der Vergütung von Kosten, die wegen
Krankheit oder Behinderung entstehen im Rahmen der wirtschaftlichen und
zweckmässigen Leistungserbringung». Gestützt darauf wurde § 65 der kantonalen
Sozialverordnung (SV, BGS 831.2) erlassen. Diese Bestimmung legt fest, die
in Art. 14 Abs. 3 ELG erwähnten Beträge gälten als Höchstbeträge, und
delegiert die Kompetenz zur Regelung der «Einzelheiten von Krankheits- und
Behinderungskosten als Bestandteil der Ergänzungsleistungen» weiter an das
Volkswirtschaftsdepartement; dieses hat das Reglement über die Vergütung von
Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (RKEL, BGS 831.3)
erlassen, dessen § 16 die Übernahme von Kosten für Pflege und Betreuung
durch Familienangehörige regelt. Die dortige Regelung entspricht weitestgehend
der früheren bundesrechtlichen Normierung. Im Fall der Beschwerdeführerin gilt
für die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten der Höchstbetrag von
CHF 25'000.00, von dem ein allfälliger Einnahmenüberschuss in Abzug zu
bringen ist (vgl. zum Ganzen das bereits erwähnte, die Beschwerdeführerin
betreffende Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2019.50 E. II.5.3 – 5.5
mit Hinweis auf BGE 142 V 457 E. 4.5).
3.4     Gestützt auf die vorstehend
wiedergegebenen Grundsätze hat die Beschwerdegegnerin zu Recht den Höchstbetrag
von CHF 25'000.00, reduziert um den Einnahmenüberschuss von CHF 11'669.00,
ergebend CHF 13'331.00, als Begrenzung für die Vergütung von Krankheits-
und Behinderungskosten in ihrer Gesamtheit, einschliesslich der
Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) gemäss Art. 64 KVG und Art. 14
Abs. 1 lit. g ELG interpretiert. Für eine separate Vergütung von
Franchise und Selbstbehalt, über den (um den Einnahmenüberschuss reduzierten)
Höchstbetrag hinaus, bleibt kein Raum. Daran ändert der Umstand nichts, dass
die Kostenbeteiligung in den Jahren 2020 bis 2022 zusätzlich vergütet wurde.
Ebenso wie die jährliche Ergänzungsleistung, welche als Jahresleistung
konzipiert ist und deshalb grundsätzlich für jedes Kalenderjahr neu und ohne
Bindung an frühere Beurteilungen festgelegt werden kann (BGE 128 V 39
E. 3b), ist auch bei der Kostenvergütung eine solche Bindung jedenfalls
dann abzulehnen, wenn die Auslegung der einschlägigen Bestimmungen ergibt, dass
an der bisherigen Handhabung nicht festgehalten werden kann. So verhält es sich
hier. Immerhin ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zugesichert hat,
dass sie die entsprechende Vergütung der Vorjahre nicht zurückfordern wird
(vgl. E-Mail vom 22. Mai 2024, AK-Nr. 31).
4.       Die Beschwerde ist abzuweisen.
4.1     Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG,
SR 830.1] e contrario).
4.2     Das Verfahren ist kostenlos
(Art. 61 lit. f
bis
ATSG; das ELG sieht keine Kostenpflicht für das
gerichtliche Beschwerdeverfahren vor).
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es wird keine Parteientschädigung
zugesprochen.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Vizepräsident                     Die Gerichtsschreiberin
Flückiger                                   Studer