so_gerichte · VSBES.2019.217 · 2020-12-22 · de
Invalidenrente / Hilflosenentschädigung


§

Urteilvom22. Dezember 2020

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Marti

Oberrichter Kiefer

Gerichtsschreiber Schmidhauser

In Sachen

A.___vertreten durch Rechtsanwalt Rémy Wyssmann

Beschwerdeführerin

gegen

IV-Stelle Solothurn

Beschwerdegegnerin

betreffendInvalidenrente
/ Hilflosenentschädigung(Verfügungen vom 26. Juli 2019 und 19. August
2019)

zieht das
Versicherungsgericht inErwägung:

1.

1.1     Die 1967 geborene A.___ (im
Folgenden: Beschwerdeführerin) arbeitete zuletzt vom 1. August 2016 bis
31. Juli 2017 als Lehrerin mit einem Pensum von 68 % (ab
20. Februar 2017 davon 40 %) für die Fächer Natur- und
Förderpädagogik an der B.___, [...]. Am 12. Juli 2017 meldete sie sich wegen
starker neurologischer Beschwerden, Einschränkungen in der Grob- und
Feinmotorik sowie Muskelschmerzen und  schwäche bei der Eidgenössischen
Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug an (IV-St. Beleg Nr. [IV-Nr.] 2).
Nach dem Beizug verschiedener ärztlicher Berichte und anderer Unterlagen sowie
Rücksprache mit dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) veranlasste die
IV-Stelle des Kantons Solothurn (im Folgenden: Beschwerdegegnerin) eine
neurologische Begutachtung im C.___, Neurologie (Dr. med. D.___, Leitende
Ärztin Neurologie), welche am 11. Juli 2018 durchgeführt wurde (Gutachten
vom 18. Juli 2018; IV-Nr. 31). Am 20. August 2018 meldete sich
die Beschwerdeführerin bei der IV auch zum Bezug einer Hilflosenentschädigung
an (IV-Nr. 27). Zum Gutachten nahm die Beschwerdeführerin am
18. Oktober 2018 Stellung (IV-Nr. 34.1).

1.2     Die Beschwerdegegnerin forderte
die Beschwerdeführerin am 23. November 2018 im Rahmen eines Mahn- und
Bedenkzeitverfahrens auf, sich innerhalb der nächsten 6 Wochen in eine
fach-neurologisch adäquate Behandlung zu begeben. Eine solche Behandlung sei
zunächst über einen längeren Zeitraum von mindestens ½ bis ¾ Jahr
durchzuführen; im Rahmen dieser Behandlung sollte neurologischerseits noch das
Vorliegen einer Morbus Wilson-Krankheit ausgeschlossen werden (IV-Nr. 37).
Nach der Konsultation des RAD und Durchführung des Vorbescheidverfahrens lehnte
die Beschwerdegegnerin den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine
Invalidenrente sowie berufliche Eingliederungsmassnahmen mit Verfügung vom
26. Juli 2019 ab. Zur Begründung wurde im Wesentlichen dargelegt, die
Beschwerdeführerin leide an einem Parkinsonsyndrom, welches im Jahr 2017
diagnostiziert worden sei. Trotz fachärztlich neurologischer Empfehlung habe
sie sich bisher nicht schulmedizinisch behandeln lassen. Durch eine
fachneurologisch adäquate, d.h. auf schulmedizinischen Erkenntnissen beruhende,
leitliniengerechte Therapie des Parkinsonsyndroms sei eine Verbesserung des
Gesundheitszustands und eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich.
Zu einer leitliniengerechten Therapie gehörten insbesondere auch medikamentöse
Therapiemassnahmen mit dopaminergen Substanzen. Eine solche Therapie sei der
Beschwerdeführerin zuzumuten. Die Beschwerdeführerin habe zwar eine
neurologische Konsultation bei Dr. med. D.___ wahrgenommen, die dringend
empfohlene leitliniengerechte dopaminerge Therapie lehne sie jedoch weiterhin
ab. Die medizinische Auflage vom 23. November 2018 sei somit nicht erfüllt
worden. Aus den Akten ergebe sich, dass sämtliche involvierten Ärzte zur Behandlung
des Parkinsonsyndroms eine dopaminerge Therapie empföhlen und sich davon eine
Verbesserung des Gesundheitszustandes und auch der Arbeits- und
Erwerbsfähigkeit versprächen. Ein Rentenanspruch könne grundsätzlich nicht
entstehen, solange die versicherte Person zumutbare therapeutische und andere
schadenmindernde Vorkehren nicht ausschöpfe. Ohne leitliniengerechte Behandlung
des Grundleidens sei es nicht möglich, die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit zu
beurteilen. Ein Leistungsanspruch sei somit abzulehnen. Von den beantragten
Ergänzungsfragen an Dr. med. D.___ und die RAD-Ärztinnen könne abgesehen
werden (IV-Nr. 53; Aktenseiten (A.S.) 1 ff.).

1.3     Im Weiteren lehnte die Beschwerdegegnerin
nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens auch den Anspruch der
Beschwerdeführerin auf eine Hilflosenentschädigung mit Verfügung vom 19. August
2019 ab, wobei sie ebenfalls mit der vorerwähnten, von der Beschwerdeführerin
nicht erfüllten medizinischen Auflage vom 23. November 2018 argumentierte
(IV-Nr. 57; A.S. 6 f.).

2.

2.1     Mit  unter Berücksichtigung der
Gerichtsferien  fristgerechter Beschwerde vom 6. September 2019 lässt die
Beschwerdeführerin folgende Rechtsbegehren stellen (A.S. 8 ff.):

2.2     In ihrer Beschwerdeantwort vom
7. Oktober 2019 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der
Beschwerde, wobei sie auf die Begründung in der angefochtenen Verfügung sowie
die IV-Akten verweist und auf das Einreichen einer Stellungnahme verzichtet
(A.S. 28).

2.3     Am 22. Oktober 2019 reicht
der Vertreter der Beschwerdeführerin seine Kostennote ein (A.S. 30 ff.).

2.4     Mit Eingabe vom 19. Dezember
2019 verweist die Beschwerdegegnerin auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts
(Urteil 9C_671/2016 vom 20. März 2017; A.S. 35).

2.5     Mit Zuschrift vom 3. Januar
2020 lässt die Beschwerdeführerin an ihren Rechtsbegehren festhalten, zur
Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 19. Dezember 2019 Stellung nehmen und
zwei zusätzliche Ergänzungsfragen (Nr. 5 und 6) an die behandelnde Neurologin
Dr. med. D.___ stellen (A.S. 37 ff.).

2.6     Am 21. August 2020 werden
die Parteien zu der von der Beschwerdeführerin beantragten öffentlichen
Verhandlung vom 30. November 2020 vorgeladen, an der die Parteivorträge
angehört werden. Die Beweisanträge der Beschwerdeführerin Ziff. 3 bis 5 in
der Beschwerde vom 6. September 2019 (S. 2 f., Rechtsbegehren) werden
abgewiesen und der Beschwerdegegnerin wird das Erscheinen freigestellt.
Ausserdem wird die Beschwerdegegnerin zu einer Stellungnahme eingeladen (A.S. 43 f.).

2.7     Mit Eingabe vom 16. Oktober
2020 äussert sich die Beschwerdegegnerin, stellt dem Gericht zur
Vervollständigung der Akten die E-Mail (inkl. Beilagen) vom 23. September
2020 zu und teilt mit, sie beabsichtige, dieses Schreiben als Neuanmeldung
entgegenzunehmen (A.S. 48 ff.).

2.8     Mit Zuschrift vom 10. November
2020 reicht der Vertreter der Beschwerdeführerin dem Gericht einen Bericht des H.___
vom 24. Oktober 2020 als Urkunde Nr. 5 ein (Beschwerdebeilage Nr.
[BB] 5) und äussert sich hierzu (A.S. 57 f.).

2.9     Am 30. November 2020 führt
das Gericht die erwähnte öffentliche Verhandlung durch (siehe
Verhandlungsprotokoll vom 7. Dezember 2020, A.S. 60 ff.).

1.

1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

1.2     Streitig ist, ob die
Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Invalidenrente sowie eine
Hilflosenentschädigung hat. Bei der Beurteilung des Falles ist grundsätzlich
auf den Sachverhalt abzustellen, der bis zum Erlass der vorliegend
angefochtenen Verfügungen vom 26. Juli 2019 und 19. August 2019 eingetreten
ist (BGE 132 V 215 E. 3.1.1 S. 220 mit Hinweisen).

2.1     Als Invalidität im Sinne des Gesetzes gelten gemäss Art. 8
Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) die voraussichtlich bleibende oder
längere Zeit andauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Sie kann nach
Art. 4 Abs. 1 desBundesgesetzes über die
Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20)
Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein.

Anspruch auf eine Rente haben gemäss
Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die
Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare
Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern können
(lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch
durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen
sind (lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 %
invalid (Art. 8 ATSG) sind (lit. c).

5.       Im Folgenden ist zu prüfen, ob für
die Beschwerdeführerin eine leitliniengerechte medikamentöse, d.h. dopaminerge
Therapie angesichts ihres Parkinsonleidens eine zumutbare Massnahme darstellt. Aus
den vorliegend ins Recht gelegten Akten ergibt sich folgender medizinischer
Sachverhalt:

5.1     Dr. med. I.___, FMH
Neurologie (Neurologische Praxis [...]), stellte in seinem Bericht vom 13. Juni
2017 folgende Diagnosen: «Parkinsonsyndrom, wahrscheinlich idiopathisch
bedingt, Symptombeginn circa 2012, Aktueller motorischer UPDRS (Unified
Parkinson Disease Rating Scale) 18 Punkte». Zur Anamnese wurde im Wesentlichen
dargelegt, die Patientin berichte seit 2012 über einen Morbus Parkinson und ein
Burnoutsyndrom. Sie habe diverse Beschwerden in diesem Rahmen festgestellt wie
beispielsweise eine Schwäche in den Beinen, eine allgemeine Verlangsamung der
Bewegungen, Probleme mit dem Schreiben und dem Cellospielen, die Kraft sei
eingeschränkt und sie sei vermehrt obstipiert. Seit einigen Monaten habe sie
auch Probleme mit dem Gehen ohne Stürze, die Oberarme seien blockiert und
steif, in den letzten Monaten hätten die Beschwerden zugenommen und seit dem Februar
2017 bestehe daher eine Arbeitsfähigkeit von nur mehr 20 %. Sie habe seit
ungefähr einem Jahr Parästhesien an den Händen beidseits in Form einer
ständigen Taubheit an allen Fingern mit nächtlichem Erwachen. Seit einem halben
Jahr bestünden auch ständige Gefühlsstörungen an den Füssen im Sinne von
Taubheit und Parästhesien. Es sei eine Hashimoto-Thyreoiditis (Schilddrüsenerkrankung)
diagnostiziert worden bis anhin ohne Substitution, sie werde mit
Nahrungsergänzungsmitteln behandelt. Schulmedizinische Medikamente nehme sie
keine ein. Bei der Mutter der Patientin bestehe offenbar ein Morbus Parkinson. Die
Patientin habe immer wieder obere oder untere Rückenbeschwerden. Sehen und
Schlucken seien normal, es bestehe ein imperativer Harndrang mit Pollakisurie, jedoch
keine Inkontinenz. Der Geruchsinn sei seit Jahren und möglicherweise bereits
seit Kindheit eingeschränkt. Es bestünden eine Xerostomie (Mundtrockenheit) sowie
keine Noxen, das Körpergewicht sei etwas rückläufig. Es sei keine eindeutige
REM-Verhaltensstörung vorhanden. Die Patientin berichte über einen
linksbetonten Händetremor und über Schmerzen an den Ober- und Unterschenkeln
beidseits sowie an den Händen beidseits im Bereich der «Knochen».

Der Neurostatus wurde wie folgt
angegeben: Es bestehe eine leichte Mikrographie beim Schriftbild, nicht
unbedingt beim Spiralenzeichnen, es finde sich eine leichtgradige Hypomimie (Maskengesicht)
und Hypophonie (leise Sprache). Der Tonus sei an den Armen beidseits besonders
nach kontralateraler Bahnung erhöht, es bestehe eine deutliche
akinetisch-rigide Störung an den Händen beidseits in weitgehend symmetrischer
Anordnung, ausserdem ein leichtgradiger Haltetremor der Hände beidseits
besonders in Schwimmerstellung. Der Tonus an den Beinen sei ebenfalls leicht
erhöht, die Motilität sei dort leicht reduziert, der axiale Tonus sei leicht
erhöht, das Gangbild sei weitgehend unauffällig mit etwas reduzierten Mitbewegungen
des linken Arms.

Die Beurteilung lautete dahingehend, bei
der Patientin bestehe seit fünf Jahren eine akinetische Störung, die Patientin
selber berichte über die Diagnose eines Parkinson bei ihr, welche auch bei ihrer
Mutter bestehe. Diese subjektive Einschätzung könne bestätigt werden. Es finde
sich ein akinetisch-rigides Syndrom betont an der oberen Körperhälfte in
weitgehend symmetrischer Anordnung, sodass das Vorliegen eines Morbus Parkinson
wahrscheinlich sei. Die durchgeführten Neurographien hätten keine Hinweise für
ein Karpaltunnelsyndrom oder eine Polyneuropathie ergeben, diese geklagten
Beschwerden in Form von Schmerzen und Parästhesien seien im Rahmen des
Parkinsonsyndromes zu interpretieren. Die MRI-Untersuchung des Kopfes vom
9. Juni 2017 falle unauffällig aus.

Es wurden folgende Vorschläge zum
Procedere gemacht: In dieser Situation sei der Patientin eine dopaminerge
Therapie empfohlen worden, sie wolle zunächst noch einen Versuch mit
alternativmedizinischen Verfahren während einiger Monate unternehmen, diese
Behandlungen habe sie seit Anfang Jahr gestartet. Es seien bei ihr offenbar
erhöhte Werte für Mangan (recte: Aluminium, Quecksilber), Arsen und weitere
Substanzen festgestellt worden. Aktuell werde sie diese ausschwemmen. Es erfolgten
auch Behandlungen des Darmes. Sinnvoll wäre durchaus eine regelmässige
Physiotherapie einmal pro Woche, diesbezüglich werde sich die Patientin
ebenfalls informieren (IV-Nr. 14).

5.2     In seinem Arztbericht zu Handen
der IV-Stelle vom 24. August 2017 stellte Dr. med. I.___ die Diagnose
«Verdacht auf Morbus Parkinson» und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit als
Lehrerin von 50 % von Juni 2017 bis auf weiteres. Der Gesundheitszustand
sei besserungsfähig. Die Patientin sei in ihrer Motilität aktuell deutlich
eingeschränkt, insbesondere an der oberen Körperhälfte. Die bisherige Tätigkeit
sei noch für 4 Stunden pro Tag zumutbar, wobei keine verminderte
Leistungsfähigkeit bestehe. Es sollte eine medikamentöse Behandlung des
Parkinsonsyndromes eingeleitet werden. Es sei mit einer gewissen Verbesserung
der Arbeitsfähigkeit zu rechnen unter dieser Behandlung, allerdings kaum mit
einer Normalisierung. Andere Tätigkeiten seien der Patientin ebenfalls
zuzumuten. Diese Tätigkeiten sollten von der Feinmotorik her nicht allzu
anspruchsvoll sein. Eine solche Tätigkeit wäre für 6 Stunden pro Tag ohne
Leistungsminderung zuzumuten (IV-Nr. 16 S. 1 ff.).

5.3     Hausarzt med. pract. E.___, FMH
Allgemeine Innere Medizin, hielt in seinem Bericht vom 14. September 2017
folgende Arbeitsunfähigkeiten in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit fest:
60 % vom 20. Februar bis 31. Juli 2017 und 80 % vom
1. August 2017 bis 31. Juli 2018. Der Hausarzt gab im Weiteren an,
der Gesundheitszustand der Patientin verschlechtere sich. Seit Behandlungsbeginn
am 18. Februar 2016 bestünden zunehmende Parkinsonsymptome. Zu den
therapeutischen Massnahmen wurde vermerkt, die Patientin führe weiterhin eine
anthroposophische und alternativmedizinische Therapie durch. Es sei mit einer
baldigen 100%igen Arbeitsunfähigkeit zu rechnen. Die Patientin könne im
Teilarbeitsbereich der Naturpädagogik nicht mehr arbeiten, nur noch im
Förderunterricht. Wahrscheinlich sei auch dies bald nicht mehr möglich. Sie
versuche, noch mit einem Pensum von 20 % zu arbeiten, wahrscheinlich werde
dies bald nicht mehr gehen. Mittlerweile seien auch nebensächliche Tätigkeiten
wie Papiere versorgen nur noch sehr schwer möglich. Die Patientin versuche, mit
alternativen Behandlungsansätzen (u.a. Schwermetallausleitungen) den Morbus
Parkinson grundsätzlich zu bessern. Sie wünsche dabei keine schulmedizinische
Medikation. Am Arbeitsplatz seien alle möglichen erleichternden Massnahmen zu
ergreifen (IV-Nr. 17).

5.4     Mit Bericht vom 6. Dezember
2017 hielt der Hausarzt fest, es habe eine Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt
ausgeübten Tätigkeit von 60 % vom 20. Februar bis 31. Juli 2017
und eine solche von 80 % vom 1. August bis 22. Oktober 2017 bestanden;
seit dem 23. Oktober 2017 bis 18. Februar 2018 bestehe eine
vollständige Arbeitsunfähigkeit. Der Gesundheitszustand verschlechtere sich.
Die Patientin sei schon bei jeder kleinsten Belastung für längere Zeit völlig
erschöpft und könne nicht arbeiten. Sie wünsche weiterhin eine
anthroposophisch/alternativ-medizinische Therapie, da sie nicht symptomatisch vorgehen,
sondern ihre Erkrankung grundsätzlich bessern wolle (IV-Nr. 20).

5.5     Der Stellungnahme der RAD-Ärztin
Dr. med. F.___, praktische Ärztin, vom 15. Januar 2018 kann entnommen
werden, noch Mitte 2017 sei, laut Bericht des beurteilenden Neurologen Dr. med.
I.___, von einem leichteren Parkinsonsyndrom (UPDRS von 18) auszugehen gewesen.
Bei Wahrnehmung einer schulmedizinischen (dopaminergen) Therapie wäre im
Normalfall überwiegend wahrscheinlich von einer arbeitsfähigkeitsrelevanten
Verbesserung der Parkinsonsymptomatik auszugehen. Noch im August 2017 habe Dr. med.
I.___ eine Arbeitsfähigkeit von 4 Stunden pro Tag in der angestammten Tätigkeit
und eine solche von 6 Stunden pro Tag in einer leidensangepassten Tätigkeit als
möglich angesehen. Nun komme der Hausarzt im Dezember 2017 mit der Mitteilung,
dass sich das Leiden verschlechtert habe und die Versicherte seit Oktober 2017
als vollumfänglich arbeitsunfähig für jegliche Tätigkeit einzustufen sei.
Weiterhin wünsche die Versicherte nur eine anthroposophisch/alternativmedizinische
Therapie, da sie nicht symptomatisch vorgehen, sondern ihre Erkrankung
grundsätzlich bessern wolle. In dieser Situation müsse ein neurologisches
Gutachten veranlasst werden (IV-Nr. 22).

5.6     Aus dem neurologischen Gutachten
des C.___, Medizinische Klinik (Dr. med. D.___, Leitende Ärztin Neurologie)
vom 18. Juli 2018 (Untersuchung vom 11. Juli 2018) gehen folgende
Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit hervor: «Parkinsonsyndrom, am
ehesten idiopathisch (G 20), motorische Symptome: Hypokinetisch rigid
links betontes Extrapyramidalsyndrom, nicht motorische Symptome: erhöhte
Miktionsfrequenz, subjektive kognitive Störung, MRI Hirn 09.06.2017: keine
strukturelle Pathologie, keine Anhaltspunkte auf atypisches Parkinsonsyndrom,
metabolische Abklärung (Morbus Wilson) nicht vorliegend, keine dopaminerge
medikamentöse Therapie, Ätiologisch DD idiopathisch, DD sekundär, positive
Familienanamnese». Die Diagnose «Hashimoto Thyreoiditis» hat nach den
gutachterlichen Angaben keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Im Rahmen
der medizinischen und versicherungsmedizinischen Beurteilung legte die
neurologische Gutachterin im Wesentlichen dar, die 51-jährige Explorandin, die
beruflich als Lehrerin an der B.___ tätig gewesen sei, leide retrospektiv seit
ca. 2012 an einer mehrschichtigen Symptomatik, mit initial symptomführender
Adynamie und Müdigkeit, welche anfänglich als Burnout-Symptomatik interpretiert
worden sei. Im Verlauf der Jahre seien auch motorische (fein- und
grobmotorische) Schwierigkeiten aufgetreten, sodass schliesslich im Jahr 2017
die Diagnose eines Parkinson-Syndromes formuliert worden sei, vom
hypokinetischen rigiden Typ, DD am ehesten als idiopathisch bedingt (bei
positiver Familienanamnese) zu beurteilen. Eine MRI-Untersuchung des Hirnes am
9. Juni 2017 habe keine strukturelle zerebrale Pathologie gezeigt. Eine
metabolische Abklärung hinsichtlich eines etwaig zu Grunde liegenden Morbus
Wilson sei nicht erfolgt. Bis zum aktuellen Tag bestehe keine
leitliniengerechte dopaminerge Therapie, sodass im Rahmen des neurologischen
Gutachtens eine ausgeprägte hypokinetisch rigide Symptomatik festgestellt
werden könne, mit relevanter Beeinträchtigung in grob- und feinmotorischen
Funktionen und entsprechender Hilfsbedürftigkeit im Alltag. Die Explorandin
habe bis im Sommer 2017 als Lehrerin in der B.___ gearbeitet und habe aufgrund
der erwähnten Einbussen diese Tätigkeit aufgeben müssen. In der aktuellen
Situation sei bei fortgeschrittener Klinik die Arbeitsfähigkeit im angestammten
Beruf als Lehrerin ohne entsprechende (u.a. dopaminerge) leitliniengerechte
Therapie der Grunderkrankung als nicht gegeben zu betrachten. Aus
neurologischer Sicht wäre in diagnostischer Hinsicht eine ergänzende Diagnostik
im Hinblick auf einen Morbus Wilson formal obligat, um eine sekundäre Ursache
des Parkinson-Syndromes ausschliessen zu können. In therapeutischer Hinsicht
bestehe zweifelsohne die Indikation für eine (in erster Linie dopaminerge)
medikamentöse Therapie und eine ausgebaute, nicht medikamentöse Therapie. Unter
dieser Therapie sei von einer Besserung des Zustandsbildes auszugehen. Eine
Mitwirkungspflicht der Explorandin könne diesbezüglich erwartet werden.
Inwieweit die Arbeitsfähigkeit dadurch effektiv gewinne, könne zum aktuellen
Zeitpunkt nicht abschliessend beurteilt werden. Bei subjektiven Gedächtnis- und
Konzentrationsstörungen könne in der orientierenden verhaltensneurologischen
Untersuchung (MOCA-Screening Test) ein Normalbefund erhoben werden ohne
Anhaltspunkte auf eine kognitive Funktionsstörung; eine kognitive
Beeinträchtigung auf hohem Niveau sei dadurch aber nicht ausgeschlossen. Hier
wäre im Verlauf erst nach etablierter medikamentöser Therapie eine
neuropsychologische detaillierte Diagnostik zielführend, um auch diesbezüglich
eine Einschätzung und Prognose der Arbeitsfähigkeit formulieren zu können.

Zum Verlauf gab die Gutachterin an, die
bisherige Behandlung des Parkinson-Syndromes sei mit überwiegend
anthroposophischen Substanzen erfolgt und habe auf naturheilkundlichen Ansätzen
basiert, eine leitliniengerechte medikamentöse (u.a. dopaminerge) Therapie sei
bis anhin nie versucht worden. Es entspreche der Überzeugung der Explorandin,
dass sie die Krankheit mittels der eingangs erwähnten Therapiemassnahmen
bezwingen könne. Sie beziehe sich hierbei insbesondere auf einen holistischen
Therapieansatz und lehne sich dabei an Manfred J. Poggel an, der in einer
Broschüre kundtue, dass eine Parkinson-Erkrankung mit diesen Therapiemassnahmen
bezwungen werden könne. Im Gespräch während des Gutachtens gebe die Explorandin
an, dass sie in Zukunft vielleicht doch teilweise von ihrer Überzeugung abweichen
müsste, und eine dopaminerge Therapie versuchen müsste, da ihr sehr wohl
bewusst sei, dass sie im aktuellen Alltag durch die Grunderkrankung sehr stark
beeinträchtigt sei. Als Behandlungsoption wäre eine dopaminerge Therapie daher
dringend zu versuchen und die Kooperationsfähigkeit der Explorandin könne
aufgrund der Aussagen während des Gutachtens grundsätzlich als günstig
beurteilt werden, da sie signalisiere, einem Therapieversuch mit einer
dopaminergen Substanz grundsätzlich offen gegenüber zu stehen. Als flankierende
Massnahmen zur dopaminergen Therapie seien ebenfalls nicht medikamentöse
Massnahmen, wie beispielsweise eine ausgebaute Physio-/ und Ergotherapie
dringend indiziert. Die Schilderung der geklagten Symptome seien in
Zusammenhang mit der neurologischen Untersuchung und den festgestellten
Funktionseinbussen konsistent und plausibel und im Rahmen einer
Parkinson-Erkrankung zu werten. Divergente Akteninformationen bestünden nicht.

Die Fähigkeiten, Ressourcen und
Belastungen wurden durch die Gutachterin dahingehend gewürdigt, die Explorandin
sei sozial gut eingebettet und zeige auch eine gute Kooperationsfähigkeit
während der Befragung und Untersuchung im Rahmen des Gutachtens. Die
Distanzierung von einer schulmedizinischen Massnahme beruhe auf einer inneren
Überzeugung und sollte nicht als eingeschränkte Kooperationsbereitschaft
beurteilt werden. Die Explorandin signalisiere im Gespräch, einem
schulmedizinischen Therapieversuch grundsätzlich offen gegenüber zu stehen,
auch wenn sie der inneren Überzeugung sei, mit überwiegend anthroposophischen
Massnahmen der Erkrankung Einhalt gebieten zu können. Subjektiv bestünden
Gedächtnisstörungen und die Angabe, einen hohen Zeitaufwand für sämtliche
Tätigkeit zu benötigen. Im Rahmen des Gutachtens sei eine kursorische
verhaltensneurologische Untersuchung durchgeführt worden, welche keine
Funktionsstörung habe nachweisen können, was aber auf höherem Niveau eine
kognitive Einbusse nicht ausschliesse. Eine detaillierte Untersuchung der
neurokognitiven Funktionen, welche zur Abschätzung der kognitiven Ressourcen
wichtig sei, mache erst nach etablierter dopaminerger Therapie Sinn, da auch
die kognitiven Symptome durch die dopaminerge Therapie beeinflusst würden.

Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen
Tätigkeit nahm die Gutachterin dahingehend Stellung, aufgrund der aktuellen
Einbussen sei eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % zu attestieren. Wie sich
die Arbeitsfähigkeit unter eingeleiteter dopaminerger Therapie entwickle, sei
schwierig abzuschätzen. Nach etablierter Therapie müsste eine erneute
neurologische und auch eine neuropsychologische Untersuchung erfolgen, um die
Ressourcen unter leitliniengerechter Therapie dokumentieren zu können und
basierend hierauf die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf beurteilen zu
können. Grundsätzlich sei  unabhängig vom Ausmass der Arbeitsunfähigkeit  bei
der Parkinson-Erkrankung von einer erhöhten Ermüdbarkeit im Rahmen der Grund-erkrankung
auszugehen. Entsprechend müsse auch eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit
postuliert werden. Ohne dopaminerge Therapie sei die Arbeitsfähigkeit nicht
gegeben. Unter dopaminerger Therapie müsste die Arbeitsfähigkeit neu beurteilt
werden und idealerweise in einem Arbeitsversuch evaluiert werden. Im Rahmen der
Parkinson-Erkrankung habe die Explorandin zunehmend Einbussen erlitten, eine
100%ige Arbeitsunfähigkeit bestehe seit Juli 2017.

Zur Arbeitsfähigkeit in einer
angepassten Tätigkeit wurde dargelegt, die Tätigkeit dürfte keine körperlich
anstrengende Betätigung beinhalten. Auch müsste ein regelmässiges Pausieren
möglich sein. Aufgrund der aktuellen Einbussen sei auch in einer angepassten
Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % zu attestieren. Wie sich die
Arbeitsfähigkeit unter eingeleiteter dopaminerger Therapie entwickle, müsste im
Verlauf neu beurteilt werden. Dies sei schwierig abzuschätzen. Nach etablierter
Therapie müsste eine erneute neurologische und auch eine neuropsychologische
Untersuchung erfolgen, um die Ressourcen unter leitliniengerechter Therapie
dokumentieren und basierend hierauf die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf
beurteilen zu können.

Die neurologische Gutachterin äusserte
sich zu medizinischen Massnahmen und Therapien mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit wie folgt: Die Grunderkrankung könne therapeutisch mit einer
dopaminergen Therapie kombiniert mit nicht medikamentösen Massnahmen
beeinflusst werden. Entsprechend sei eine Besserung der Arbeitsfähigkeit
denkbar. Eine Mitwirkungspflicht sollte von der Explorandin erwartet werden
können. Gemäss aktueller Therapieleitlinien sollte die Therapie eines
Parkinsonsyndromes rechtzeitig (d.h. bereits früh nach Diagnosestellung) und
effizient (ausreichend dosiert) beginnen. Je nach Alter zum Zeitpunkt der
Diagnoseformulierung, Komorbiditäten sowie Erkrankungsdauer würden vor Beginn
der Therapie spezifische Therapieziele als relevant definiert (Therapie von
motorischen und/oder autonomen Störungen; Therapie von psychologischen Symptomen
der Erkrankung; Ziel der Erhaltung der Selbstständigkeit in den Aktivitäten des
täglichen Lebens und der Verhinderung einer drohenden Pflegebedürftigkeit;
Erhaltung der Berufsfähigkeit). Für die medikamentöse Behandlung stünden
zahlreiche Medikamente und Wirkstoffe zur Verfügung (Levodopa in Kombination
mit einem Decarboxylasehemmer, Dopaminagonisten, MAO-B-Hemmer (Selegilin,
Rasagilin), COMT-Inhibitoren (Entacapon, Tolcapon), NMDA-Antagonisten
(Amantadin, Budipin), Anticholinergika). Im Falle der Explorandin biete sich
aus neurologischer Sicht in erster Linie eine dopaminerge Therapie an
(Levodopa, ggf. Kombination mit Dopaminagonisten oder MAO-B-Hemmer); in
Abhängigkeit des Ansprechens der Symptome auf der Entwicklung der Therapieziele
müsste die Medikation im Verlauf angepasst werden. Aus medizinisch
neurologischer Sicht entstehe in Zusammenschau der Symptome, der Klinik und der
formulierten Diagnose keine Kontraindikation für diese medikamentösen Therapiemassnahmen
(IV-Nr. 31).

5.7     Laut dem Bericht des Hausarztes
vom 29. August 2018 ist der Gesundheitszustand der Patientin als
gleichbleibend oder sich verschlechternd zu bezeichnen. Die Patientin versuche,
den Status zu halten. Es seien ein langsamer Gang, eine stark verminderte Feinmotorik,
eine schlechtere Grobmotorik, eine verminderte Kraft, eine schlechte
Standfestigkeit sowie vermehrtes Zittern festzustellen. Schreiben sei kaum
möglich und es sei für die Patientin schwer, Kleider anzulegen. Es bestehe auch
eine geringe Stresstoleranz sowie eine Ermüdung in der Konzentration. Die
Patientin könnte nicht allein leben und sei trotz der notwendigen Hilfen den
ganzen Tag mit den alltäglichen Dingen voll beschäftigt. Es bestehe eine starke
Einschränkung (IV-Nr. 28).

5.8     In ihrer Stellungnahme vom
8. November 2018 hielt die RAD-Ärztin Dr. med. F.___ fest, der
versicherungsmedizinische Sachverhalt sei im vorerwähnten neurologischen
Gutachten vom 18. Juli 2018 gut zusammengefasst worden. Das neurologische
Gutachten sei gut strukturiert und umfassend. Alle wesentlichen medizinischen
Unterlagen seien von der Gutachterin zur Kenntnis genommen worden. Die
geklagten Beschwerden seien allesamt berücksichtigt und es seien diesbezüglich
eingehende fachärztliche Untersuchungen durchgeführt worden. Die
Schlussfolgerungen seien nachvollziehbar medizinisch begründet und
widerspruchsfrei. Auf das Gutachten könne abgestellt werden. Aktuell  ohne
schulmedizinische leitliniengerechte medizinische Therapie, insbesondere ohne
dopaminerge Medikation  sei seit Juli 2017 von keiner Arbeitsfähigkeit für
jegliche Tätigkeit auszugehen. Aber durch eine regelrechte schulmedizinische
Therapie sei von einer Besserung des klinischen Zustandsbildes auszugehen. Eine
Mitwirkungspflicht der Explorandin könne diesbezüglich erwartet werden.
Inwieweit die Arbeitsfähigkeit dadurch effektiv gewinne, könne zum aktuellen
Zeitpunkt nicht abschliessend beurteilt werden. Nach erfolgter
leitliniengerechter Therapie wäre der medizinische-neurologische und
neuropsychologische Sachverhalt neu zu evaluieren. Aktuell sei somit von einer
noch instabilen medizinischen Situation auszugehen, da die Versicherte nur eine
medizinisch inadäquate Therapie durchführe. Es werde eine Auflage zur
Mitwirkungspflicht empfohlen (IV-Nr. 35).

5.9     Dem Sprechstundenbericht des C.___,
Neurologie (Dr. med. D.___, Leitende Ärztin), vom 23. Januar 2019 können
folgende Hauptdiagnosen entnommen werden: «1. Parkinsonsyndrom, am ehesten
idiopathisch (G 20), Motorische Symptome:Hypokinetisch rigid
linksbetontes Extrapyramidalsyndrom, Nichtmotorische Symptome: Erhöhte
Miktionsfrequenz, subjektive kognitive Störung, MRI Hirn 09.06.2017: Keine
strukturelle Pathologie, keine Anhaltspunkte auf atypisches Parkinsonsyndrom,
Metabolische Abklärung (Morbus Wilson) nicht vorliegend, Keine dopaminerge
medikamentöse Therapie, Ätiologisch DD idiopathisch, DD sekundär, Positive
Familienanamnese; 2. Hashimoto-Thyreoiditis». Im Rahmen der Anamnese wurde
ausgeführt, es sei auf das ärztliche Gutachten vom 18. Juli 2018 zu
verweisen. Zwischenzeitlich berichte die Patientin eher über eine
Stabilisierung der Symptomatik. Im Vergleich zur Anamnese, welche im Rahmen des
Gutachtens dokumentiert sei, berichte sie, dass sie im Liegen deutlich weniger
Muskelschmerzen erlebe. Ferner seien auch die Missempfindungen in den Füssen
und Händen eher regredient und nach erfolgter Darmsanierung gelinge eine
tägliche Defäkation. An Therapien nehme die Patientin derzeit alle 2 Wochen
eine Physiotherapie wahr alternierend mit einer Myoreflextherapie alle 2
Wochen. Ferner finde auch eine Heileurythmie statt. An Infusionstherapien finde
in ihrer Praxis eine wöchentliche Infusion mit Vitamin B12-Komplexen, Magnesium
und Vitamin C statt, daneben eine Naturheilkunde-orientierte Therapie. Die
Patientin bringe einen Behandlungsbericht der M.___ (Internationales
Kompetenzzentrum für Regulations- und Ursachen-Medizin) in die Sprechstunde
mit. In diesem Bericht werde auf die durchgeführte Therapie eingegangen.

Gegenstand der aktuellen Konsultation
sei ein mögliches weiteres Vorgehen im Hinblick auf die Therapie des Morbus
Parkinson. Die Patientin wolle anlässlich dieser Konsultation auch das
neurologische Gutachten besprechen. Einzelne Punkte bespreche sie mit ihr. Ein
neurologischer Untersuchungsbefund sei nicht durchgeführt worden. Unter dem
Titel «Beurteilung/Procedere» wurde dargelegt, der Patientin sei hinsichtlich
der therapeutischen Massnahmen des Morbus Parkinson bei bereits eingeleiteter
nicht medikamentöser Therapie, welche die Patientin mit einer guten
Therapieadhärenz durchführe, eine dopaminerge Therapie empfohlen worden. Man habe
ausgeführt, dass dies den aktuellen Therapieleitlinien entspreche und es sei
der Patientin empfohlen worden  sollte sie sich zu einer Therapie mit einer
dopaminergen Substanz (beispielsweise Levodopa in Kombination mit einem
Decaboxylasehemmer/Dopaminagonist/MAO-B-Hemmer) entscheiden , dies unter
stationären Bedingungen im C.___ einzuleiten. Die Patientin distanziere sich
derzeit von einer dopaminergen Therapie. Med. pract. E.___ werde als
Hausarzt gebeten, die Patientin diesbezüglich ebenfalls zu beraten und mitzuteilen,
falls sie sich zu dieser Therapie entscheiden sollte (IV-Nr. 43 S. 4
f.).

5.10   RAD-Ärztin Dr. med. G.___,
Fachärztin Neurologie FMH, äusserte sich in ihrer Stellungnahme vom 11. Februar
2019 dahingehend, die Parkinsonerkrankung sei bislang nicht heilbar und auch
eine frühzeitige Therapie könne nicht verhindern, dass die Krankheit
fortschreite. Es sei jedoch festzuhalten, dass eine individuell zugeschnittene
Behandlung sich günstig auf die Prognose auswirke. Die Lebensqualität steige
deutlich. Die Versicherte habe sich seit der Diagnosestellung im Jahr 2017 nie schulmedizinisch
behandeln lassen. Dr. med. D.___ führe in ihrem Gutachten aus, dass gemäss
den aktuellen Therapieleitlinien die Therapie eines Parkinsonsyndroms
rechtzeitig, d.h. möglichst früh nach Diagnosestellung und effizient, d.h.
ausreichend dosiert erfolgen sollte. Für die medikamentöse Behandlung stünden
zahlreiche Medikamente und Wirkstoffe zur Verfügung. Welcher Wirkstoff und
welche Wirkstoffkombination eingesetzt werde, liege in der Hand des
behandelnden Facharztes. Dieser berücksichtige für seine Therapieempfehlung die
vorherrschenden Symptome, das Alter, allfällige Begleiterkrankungen, das
psychosoziale Anforderungsprofil sowie das Wirkungs- und das
Nebenwirkungsprofil der Substanz. Zusätzlich zur medikamentösen Behandlung
werde in den Behandlungsrichtlinien Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie
empfohlen. Aus medizinisch neurologischer Sicht entstehe in der Zusammenschau
der Symptome, der Klinik und der Diagnose keine Kontraindikation für
medikamentöse Therapiemassnahmen, d.h. solche seien der Versicherten
medizinisch zumutbar. Durch eine fachneurologisch adäquate, d.h. durch eine auf
schulmedizinischen Erkenntnissen beruhende, leitliniengerechte Therapie des
Parkinsonsyndroms sei eine Verbesserung des Gesundheitszustands und eine
Verbesserung der Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich. Der Gesundheitsschaden und
die Arbeitsfähigkeit könnten ohne leitliniengerechte Behandlung des
Grundleidens nicht schlüssig beurteilt werden. Gestützt auf die Ausführungen
der Gutachterin Dr. med. D.___ sei der Versicherten die medizinische
Auflage gemacht worden, sich innerhalb der nächsten sechs Wochen in eine
fachneurologisch adäquate Behandlung zu begeben und eine solche Behandlung über
einen längeren Zeitraum von mindestens einem ½ bis ¾ Jahr durchzuführen. Die
Frist für die Angabe des behandelnden Arztes sei bis 31. Januar 2019
verlängert worden. Laut Sprechstundenbericht von Dr. med. D.___ vom
23. Januar 2019 sei die Versicherte bei ihr in einer ambulanten
neurologischen Konsultation gewesen. Die Versicherte sei vom Hausarzt zur
eventuellen Therapieeinleitung zugewiesen worden. Sie berichte, dass sich ihr
Zustand unter alternativer, naturheilkundlich orientierter Behandlung im
vergangenen Jahr stabilisiert habe. Dies sei eine rein subjektive Einschätzung
des Versicherten, Dr. med. D.___ habe die Versicherte nicht untersucht.
Die Neurologin empfehle aber unverändert eine dopaminerge Behandlung gemäss den
aktuellen Therapieleitlinien (z.B. mit Levodopa in Kombination mit einem
Dopaminagonisten oder MAO-B-Hemmer). Die Versicherte lehne dieses Vorgehen
weiterhin ab. Als Fazit sei festzuhalten, dass die Versicherte zwar innerhalb
der geforderten Frist eine neurologische Konsultation wahrgenommen habe, die
dringend empfohlene leitliniengerechte Behandlung habe sie aber abgelehnt. Diese
Auflage sei somit nicht erfüllt worden.

Zu den vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin
gestellten Fragen nahm die RAD-Fachärztin dahingehend Stellung, die Versicherte
zeige eine gute Therapieadhärenz für alternative, naturheilkundliche
Behandlungen; der Aufforderung, sich einer schulmedizinischen,
fachneurologischen, d.h. leitliniengerechten Therapie zu unterziehen, sei sie
aber nicht nachgekommen. Zur Frage der Nebenwirkungen einer Dopaminbehandlung
hielt die RAD-Ärztin fest, in erster Linie sei hier auf die in zahlreichen
Zulassungsstudien nachgewiesene Wirksamkeit dopaminerger Substanzen im
Vergleich zu Placebo hinzuweisen. Die Behandlung des Parkinsonsyndroms im
Frühstadium umfasse differenzialtherapeutische Überlegungen unter den
unterschiedlichen Fragestellungen. In der Differenzialtherapie müssten hier
neben Dopaminagonisten auch MAO-B-Hemmer und Levodopa eingesetzt werden.
Bezogen auf Dopaminagonisten heisse dies, dass eine geringere Wirksamkeit als
mit Levodopa-Präparaten erreicht werde, eine geringere Verträglichkeit ebenfalls
als bei Levodopa, wobei insbesondere Übelkeit, Müdigkeit, Blutdruckabfall,
Mundtrockenheit und Benommenheit genannt würden. Im späteren Verlauf seien
Wirkungsfluktuationen von Dyskinesien unter Dopaminagonisten seltener als unter
Levodopa. Unter Sicherheitsaspekten seien irreversible Wirkungsfluktuationen
deutlich häufiger unter Levodopa zu sehen. Angesichts der aktuellen
Lebenserwartung sei, bezogen auf das Patientenalter, davon auszugehen, dass
über das 80. Lebensjahr hinaus zu behandeln sei. Da motorische
Fluktuationen nach zehn Jahren Levodopa-Therapie bei fast allen Patienten zu
erwarten seien (gleiches gelte für Dyskinesien), sei bei jüngeren Patienten in
der Differentialtherapie den Dopaminagonisten der Vorzug zu geben.
Komorbiditäten träten häufiger in höherem Lebensalter auf, insbesondere
Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit und der Blutdruckregulation.
Da die Nebenwirkungsrate von Dopaminagonisten in dieser Hinsicht höher sei, sei
bei älteren Patienten Levodopa-Präparaten der Vorzug zu geben. Bezogen auf eine
effektive Therapie sollte bei berufstätigen Menschen der psychosoziale Kontext
insofern besondere Berücksichtigung finden, als eine vorzeitige Berentung
vermieden werden sollte. Dies sei mit wirksameren Levodopa-Präparaten leichter
zu erreichen.

Die Frage, auf welches Ausmass sich die
Arbeitsfähigkeit bei der Versicherten durch eine Dopaminbehandlung maximal
steigern lasse, könne so nicht beantwortet werden. Mit grosser
Wahrscheinlichkeit sei durch entsprechende Behandlung aber eine Verbesserung
der Arbeitsfähigkeit zu erreichen. Explizite wissenschaftliche Daten zu dieser
Fragestellung gebe es keine. Die Erfahrung zeige aber, dass Parkinsonbetroffene
unter leitliniengerechter Behandlung länger im Erwerbsleben verbleiben könnten.
Oftmals seien sie zu Beginn noch uneingeschränkt leistungsfähig. Im Verlauf der
Krankheit komme es dann zwangsläufig zu einer Abnahme der Leistungsfähigkeit
bis zum Verlust der Arbeitsfähigkeit. Dieser Verlauf könne sich über mehrere
Jahre bis Jahrzehnte erstrecken. Grundsätzlich gelte, je früher mit der
Behandlung begonnen werde, desto besser gelinge es, den Betroffenen ein
möglichst aktives Leben zu ermöglichen und die Lebensqualität lange zu
erhalten. Mit einer effizienten Behandlung könnten die Symptome in der Regel
über viele Jahre sehr gut behandelt werden (IV-Nr. 45).

5.11   Dem im vorliegenden
Beschwerdeverfahrenen eingereichten Bericht des H.___, Klinik für Neurologie
(Prof. Dr. med. J.___, Oberärztin Neurologie; Dr. med. K.___,
Leitende Ärztin) vom 26. August 2020 können folgende Hauptdiagnosen
entnommen werden: «Idiopathischer M. Parkinson (G20.10), UK Parkinsons Disease
Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria (UKPDSBBCD) erfüllt mit
Hypokinese, posturaler Instabilität, Rigor sowie des mittelfrequenten
Ruhe-Tremors, einem unilateralen Beginn, dem Ansprechen auf L-Dopa Therapie und
auch den fehlenden Ausschlusskriterien; Hoehn & Yahr (modifiziert)
Stadium IV, Erstdiagnose 2017 mit UPDRS motorisch 18 Punkte, Behandlung mit
Madopar CR seit dem 30.7.2020». Im Rahmen der Anamnese wurde angegeben, die
Patientin habe sich mit einer schweren Parkinson Symptomatik am 30.7.2020
vorgestellt. Die damalige Untersuchung habe eine schwere Immobilität gezeigt,
eine hohe Sturzgefährdung sowie eine kognitive Verlangsamung als Folge des
dopaminergen Defizites. Insgesamt habe dies zu einer Pflegebedürftigkeit
geführt. Unter inzwischen begonnener Anti-Parkinson-Therapie hätten die
Motorik, das Gleichgewicht sowie die Kognition inzwischen bereits verbessert
werden können, wobei man nun in regelmässigen Konsultationen weitere
Therapieanpassungen vornehme. Aufgrund der Nebenwirkung der Therapie könne eine
Aufdosierung nur langsam erfolgen. Aufgrund der Eigenanamnese wie auch der
Schilderungen des Partners zeige die Patientin Therapietreue und einen
positiven Umgang mit den berichteten Nebenwirkungen (A.S. 54 f.).

5.12   Im vorliegend jüngsten, am
10. November 2020 nachgereichten Bericht des H.___, Klinik für Neurologie,
vom 24. Oktober 2020 wurde folgende Hauptdiagnosen angegeben: «Idiopathischer
M. Parkinson (G20.10), UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical
Diagnostic Criteria (UKPDSBBCD) erfüllt mit Hypokinese, posturaler
Instabilität, Rigor sowie des mittelfrequenten Ruhe-Tremors, einem unilateralen
Beginn, dem Ansprechen auf L-Dopa Therapie und auch den fehlenden
Ausschlusskriterien; Aktuell Hoehn & Yahr (modifiziert) Stadium IV ohne
Behandlung, Hoehn & Yahr (modifiziert) Stadium III unter Behandlung;
Erstdiagnose 2017 mit UPDRS motorisch 18 Punkte, Behandlung mit Dopaminergen
Substanzen mit ersten Erfolgen». Im Weiteren wurde dargelegt, unter inzwischen
begonnener Anti-Parkinson-Therapie hätten Verbesserungen erreicht werden
können, wobei nun in regelmässigen Konsultationen weitere Therapieanpassungen
vorgenommen worden seien, so am 12. und 26. August, 10. September und
14. Oktober 2020. Dazwischen bestehe ein reger E-Mail-Austausch, in dem
die Patientin aktuelle Symptome beschreibe, was über das regelmässig geführte
Tagebuch therapeutische Anpassungen auch zwischen den einzelnen Terminen
ermögliche. Anpassungen könnten aufgrund der Nebenwirkungen der Therapie wie
auch des individuellen Ansprechens auf die Therapie aber nur langsam durchgeführt
werden, das Potential sei noch längst nicht ausgeschöpft. Aufgrund der
Eigenanamnese wie auch der Schilderungen des Partners zeige die Patientin
Therapietreue und einen guten Umgang mit den berichteten Nebenwirkungen.

Im Weiteren führte die behandelnde Fachärztin
aus, im Vergleich zur Erstkonsultation am 30. Juli 2020 sei es gelungen,
unter der aktuellen Therapie eine Verbesserung der Motorik zu erreichen, mit
einem etwas flüssigeren Gangbild bei fast normaler Geschwindigkeit. Aufgrund
der verbesserten Mobilität sehe man die Sturzgefährdung als deutlich reduziert
an. Störend seien therapiebedingt aufgetretene Überbewegungen (Dyskinesien),
die zu muskulo-skelettaler Überlastung mit Schmerzen führe. Die Patientin sei
inzwischen wieder in der Lage, die Basisdinge im Alltag selber zu erledigen.
Dabei beeinträchtigten aber die Symptome der Erkrankung weiterhin, wobei
aktuell nicht-motorische Symptome der Parkinsonerkrankung im Vordergrund
stünden: Die Patientin berichte über eine mentale körperliche Erschöpfung, die
vor allem bei Aufgaben, die eine mentale Flexibilität und Schnelligkeit
erforderten, nach kurzer Zeit, ca. 10 Minuten, auftrete. Die körperliche
Erschöpfung sei u.a. als Folge der Ein- und Durchschlafschwierigkeiten wie auch
der nun häufig auftretenden Dyskinesien zu werten. Die mentale Erschöpfung sei
bei mehrere Jahre bestehender Parkinsonerkrankung ein häufiges Phänomen,
unabhängig von der Einstellung der motorischen Parkinsonsymptome. Die nicht
mehr automatisierten Bewegungsabläufe, das sich auf jeden Schritt konzentrieren
müssen, erfordere Energie und führe zur Ermüdung. Man finde bei der Patientin
keine Hinweise auf eine affektive Störung, welche die Symptomatik verstärken
würde. Ein ebenfalls typisches Phänomen sei eine Stressintoleranz mit schlechterem
Funktionieren unter Druck. Eine Arbeitsfähigkeit sei somit nach wie vor nicht
gegeben trotz maximaler Anstrengung bezüglich Optimieren der Therapie sowohl
seitens der Patientin als auch seitens der behandelnden Ärzte (BB 5).

6.

6.1

6.1.1  Die Beschwerdegegnerin lehnte den
Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente sowie berufliche
Eingliederungsmassnahmen mit vorliegend angefochtener Verfügung vom
26. Juli 2019 im Wesentlichen mit der Begründung ab, die
Beschwerdeführerin leide an einem im Jahr 2017 diagnostizierten
Parkinsonsyndrom und habe sich trotz fachärztlich neurologischer Empfehlung
bisher nicht schulmedizinisch behandeln lassen. Durch eine fachneurologisch
adäquate, d.h. durch eine auf schulmedizinischen Erkenntnissen beruhende,
leitliniengerechte Therapie des Parkinsonsyndroms sei eine Verbesserung des
Gesundheitszustandes und eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich.
Zu einer leitliniengerechten Therapie gehörten insbesondere auch medikamentöse
Therapiemassnahmen mit dopaminergen Substanzen. Eine solche Therapie sei ihr
gemäss dem neurologischen Gutachten von Dr. med. D.___ vom 18. Juli
2018 und der fachärztlichen Stellungnahme der RAD-Ärztin Dr. med. G.___ vom
11. Februar 2019 zumutbar. Ohne leitliniengerechte Behandlung des
Grundleidens könnten der Gesundheitsschaden und die Arbeits- und
Erwerbsfähigkeit nicht schlüssig beurteilt werden. Die Beschwerdeführerin sei
daher mit Schreiben vom 23. November 2018 aufgefordert worden, sich
innerhalb der nächsten sechs Wochen in eine fachneurologisch adäquate
Behandlung zu begeben und eine solche Behandlung über einen längeren Zeitraum
von mindestens einem ½ bis ¾ Jahr durchzuführen. Die Beschwerdeführerin habe
innerhalb der geforderten Frist zwar eine neurologische Konsultation bei Dr. med.
D.___ wahrgenommen, die dringend empfohlene leitliniengerechte dopaminerge
Therapie jedoch weiterhin abgelehnt. Die medizinische Auflage vom 23. November
2018 sei somit nicht erfüllt worden.

Zum Einwand der Beschwerdeführerin wurde
im Wesentlichen dargelegt, sämtliche involvierten Ärzte empföhlen zur
Behandlung des Parkinsonsyndroms eine dopaminerge Therapie und versprächen sich
davon eine Verbesserung des Gesundheitszustandes und auch der Arbeits- und
Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin. Die RAD-Ärztin Dr. med. G.___
habe sich in ihrer Stellungnahme vom 11. Februar 2019 ausführlich zu den
Nebenwirkungen einer dopaminergen Therapie geäussert. Durch eine engmaschige
Kontrolle und die Möglichkeit einer Anpassung der Medikation je nach Verlauf
würden erhebliche Risiken bzw. eine wesentliche Gefahr für die Gesundheit der
Beschwerdeführerin aufgrund von Nebenwirkungen ausgeschlossen. Die auferlegte
fachneurologisch adäquate Therapie stelle somit keine Gefahr für das Leben und
die Gesundheit der Beschwerdeführerin dar. Auch sei damit kein schwerer
Eingriff in die Persönlichkeitsrechte der Beschwerdeführerin verbunden. Vor
diesem Hintergrund sei die auferlegte Therapie als zumutbar und der
erforderliche Grad an die Wahrscheinlichkeit der zu erwartenden Verbesserung
als erreicht zu bezeichnen. Den Ärzten sei es nicht möglich, sich dazu zu
äussern, in welchem Ausmass sich die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit mit einer
dopaminergen Therapie verbessern lasse. Die Gutachterin Dr. med. D.___
stelle diesbezüglich fest, wie sich die Arbeitsfähigkeit unter eingeleiteter
dopaminerger Therapie entwickle, sei schwierig abzuschätzen. Nach etablierter
Therapie müsste eine erneute neurologische und neuropsychologische Untersuchung
erfolgen, um die Ressourcen unter leitliniengerechter Therapie dokumentieren
und basierend hierauf die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf beurteilen zu
können. Auch Dr. med. G.___ könne die Frage nach dem Ausmass der
Verbesserung nicht beantworten, weise jedoch darauf hin, dass man die Symptome mit
einer effizienten Behandlung in der Regel über viele Jahre sehr gut behandelt könne.
Gemäss den Akten seien die Therapieoptionen noch nicht ausgeschöpft worden.
Sämtliche involvierten Ärzte erachteten eine Verbesserung des Gesundheitszustandes
und der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unter einer leitliniengerechten
dopaminergen Therapie als wahrscheinlich. Ohne leitliniengerechte Behandlung
des Grundleidens bzw. ohne Durchführung einer leitliniengerechten dopaminergen
Therapie sei es nicht möglich, den Gesundheitsschaden und die Arbeits- und
Erwerbstätigkeit zu beurteilen. Indem sich die Beschwerdeführerin der
auferlegten zumutbaren Therapie in unentschuldbarer Weise widersetzt habe, habe
sie ihre Mitwirkungs- und Schadenminderungspflicht verletzt. Angesichts des
durchgeführten Mahn- und Bedenkzeitverfahrens und der hierbei angedrohten
Säumnisfolgen sei der Leistungsanspruch zu verneinen (IV-Nr. 53; A.S. 1
ff.).

Mit gleicher Begründung wurde mit
Verfügung vom 19. August 2019 auch der Anspruch der Beschwerdeführerin auf
eine Hilflosenentschädigung abgewiesen (IV-Nr. 57; A.S. 6 f.).

6.1.2    Die Beschwerdeführerin lässt
demgegenüber beantragen, die Verfügungen der Beschwerdegegnerin betreffend
Invalidenrente und Hilflosenentschädigung vom 26. Juli und 19. August
2019 seien vollumfänglich aufzuheben. Es seien die der Beschwerdeführerin zustehenden
gesetzlichen Leistungen nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von 100 %
mit Wirkung ab 20. Februar 2017, spätestens ab Juli 2017, zuzusprechen. Dies
wird im Wesentlichen damit begründet, die Beschwerdeführerin sei spätestens
seit Juli 2017 krankheitsbedingt und gutachterlich nachgewiesen in ihrer
Arbeitsfähigkeit zu 100 % eingeschränkt. Aus den Akten ergebe sich eine
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bereits ab Februar 2017. Die Verwaltung habe
für den Zeitraum vor der angefochtenen Verfügung von einer 100%igen
Erwerbsunfähigkeit der Beschwerdeführerin auszugehen, was für diesen Zeitraum
die Zusprache einer temporären Rente notwendig mache. Sodann habe keiner der
beteiligten Ärzte (und vor allem nicht die Gutachterin und der RAD) bisher geltend
gemacht, dass mit der anvisierten Behandlung der Beschwerdeführerin neue
Erwerbsmöglichkeiten versprochen werden könnten. Somit stelle sich nur noch die
Frage, ob mit der anvisierten Behandlung die Erwerbsfähigkeit der
Beschwerdeführerin wesentlich verbessert werden könne. Ausgehend von einer 100%igen
Arbeitsunfähigkeit, welche gutachterlich attestiert sei, müsste eine
wesentliche Verbesserung der Arbeitsfähigkeit derart ausgestaltet sein, dass sie
IV-versicherungsrechtlich Wirkung entfalten könnte. Die Verbesserung der
Arbeitsfähigkeit um 30 % oder mehr müsste hochwahrscheinlich sein, um
überhaupt namhaft zu sein. Eine solche Verbesserung stehe aber weit und breit
nicht in Aussicht und werde auch nicht genannt. Die RAD-Ärztin Dr. med. G.___
könne die Frage nach dem Ausmass der Verbesserung nicht beantworten. Die
Erkrankung könne trotz intensiver Pharmakotherapie nicht aufgehalten werden.
Lediglich für eine kurze Zeit liessen sich Symptome und Lebensqualität bessern
sowie die Lebenserwartung verlängern. Eine nachhaltige und wesentliche
Verbesserung der Arbeitsfähigkeit werde aber so nicht erreicht. Zudem sei der
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin von Dr. med. D.___ bereits als
stabilisiert beschrieben worden. Eine stabilisierte Situation sollte nicht
destabilisiert werden. Die Gutachterin Dr. med. D.___ habe die
Besserungsmöglichkeit aufgrund der dopaminergen Therapie lediglich als
«denkbar» bezeichnet, somit als lediglich möglich und nicht als
erfolgsversprechend, wie dies Art. 21 Abs. 4 ATSG verlange. Die
Gutachterin sei sich alles andere als sicher, was nach erfolgter Therapie
überhaupt erwartet werden könne: Wie sich die Arbeitsfähigkeit unter eingeleiteter
dopaminerger Therapie entwickle, sei schwierig abzuschätzen. Nach etablierter
Therapie müsste eine erneute neurologische und auch eine neuropsychologische
Untersuchung erfolgen, um die Ressourcen und eine leitliniengerechte Therapie
dokumentieren und basierend hierauf die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf
beurteilen zu können. Bei derart vielen Unsicherheiten könne mit Sicherheit
nicht von einer grossen Wahrscheinlichkeit hinsichtlich wesentlicher
Verbesserung der Arbeitsfähigkeit gesprochen werden. Schon deshalb müsse die
optimistische Prognose der IV-Ärztin Dr. med. G.___ vom 11. Februar
2019 als spekulativ und unseriös zurückgewiesen werden. Die Voraussetzungen von
Art. 21 Abs. 4 ATSG seien im vorliegenden Fall nicht erfüllt.

Im Weiteren wird dargelegt, bei all den
gravierenden Nebenwirkungen der Parkinson-Medikamente stelle sich nicht nur die
Frage nach der Zumutbarkeit für die betroffene Beschwerdeführerin selber und
darüber hinaus für potentielle Arbeitgeber, sondern abgesehen davon auch die
Frage, ob die IV-Ärztinnen, Dres. med. F.___ und G.___, diese Medikamente
in einer vergleichbaren Lage auch selber zu sich nehmen und für die Nebenfolgen
bei der betroffenen Beschwerdeführerin haftungsweise einstehen würden. Nach
Art. 18 Abs. 2 MVG gelte eine medizinische Massnahme nur dann als
zumutbar, wenn sie zu diagnostischen Zwecken nötig sei oder mit hoher
Wahrscheinlichkeit eine erhebliche Verbesserung verspreche. Die
Beschwerdeführerin habe mit Schreiben vom 18. Oktober 2018 bereits
dargelegt, dass aufgrund der im Labor nachgewiesenen fehlenden erhöhten
Kupferwerte im Blut eine Morbus-Wilson-Krankheit ausgeschlossen werden könne.
Eine weitere diagnostische Abklärung erweise sich somit als unnötig. Solche medizinischen
Massnahmen seien auch als unzumutbar zu beurteilen. Ferner werde das
Heilungsziel durch das Mahn- und Bedenkzeitverfahren als gesetzlich
vorgesehenes Druckmittel konterkariert. Der Entscheid der Beschwerdegegnerin sei
auch als unverhältnismässig anzusehen. Die von der Beschwerdeführerin
aufgeworfenen Fragen gemäss Eingabe vom 28. Januar 2019 seien von der
IV-Gutachterin, Dr. med. D.___, nicht beantwortet worden. An einer
umfassenden und rechtsgenüglichen Abklärung des Sachverhaltes fehle es, weshalb
die Sache zu dessen Klärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen sei;
allenfalls habe das Gericht die entsprechenden Abklärungen in Nachachtung des
Untersuchungsgrundsatzes selber vorzunehmen.

6.2     Zum Einwand der
Beschwerdeführerin, mit der fraglichen medikamentösen Dopaminbehandlung könne
ihre Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit nicht im Sinne von Art. 21 Abs. 4
ATSG nachhaltig und wesentlich verbessert werden (vgl. Beschwerde, S. 10 ff.
Ziff. 6), ist zunächst festzuhalten, dass Art. 21 Abs. 4 ATSG
zwar auch auf die Invalidenversicherung anwendbar ist (Art. 1 IVG), diese
Bestimmung jedoch mit weiteren Bestimmungen im IVG ergänzt wurde (Art. 7
Abs. 1, 7 Abs. 2 lit. d, 7a und 7b Abs. 1 IVG; vgl. E.
II. 4.2 hiervor). Gemäss Art. 7a IVG gilt als Ausfluss einer
verstärkten Schadenminderungspflicht der Grundsatz der Zumutbarkeit jeder
Massnahme, die der Eingliederung ins Erwerbsleben dient (BGE 145 V 2
E. 4.2.3 S. 9). Die Beweislast für die Unzumutbarkeit einer Massnahme
im Sinne von Art. 7 Abs. 2 IVG liegt bei der versicherten Person. Sodann
bedarf es für die Frage nach dem mutmasslichen Eingliederungserfolg keines
strikten Beweises, sondern es genügt eine  je nach den Umständen zu
konkretisierende  gewisse Wahrscheinlichkeit, dass die Vorkehr, der sich die
versicherte Person widersetzt oder entzogen hat, erfolgreich gewesen wäre
(Urteile des Bundesgerichts 9C_155/2019 vom 24. Juni 2019 E. 2.2.1
und 2.2.2, 8C_741/2018 vom 22. Mai 2019 E. 3.3 und 8C_865/2017 vom
19. Oktober 2018 E. 3.3, je mit Hinweisen; vgl. E. II. 4.3 und
4.5 hiervor).

Hierzu hielt die neurologische
Gutachterin Dr. med. D.___ in ihrem Gutachten vom 18. Juli 2018
(Untersuchung vom 11. Juli 2018) fest, es sei schwierig abzuschätzen, wie
sich die aufgrund der aktuellen Einbussen bestehende vollumfängliche
Arbeitsunfähigkeit unter eingeleiteter dopaminerger Therapie entwickeln würde. Nach
etablierter Therapie müsste eine erneute neurologische und auch eine
neuropsychologische Untersuchung erfolgen, um die Ressourcen unter
leitliniengerechter Therapie dokumentieren und darauf basierend die
Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf als Lehrerin beurteilen zu können. Die
Fachärztin stellte klar, ohne dopaminerge Therapie sei die Arbeitsfähigkeit
nicht gegeben, unter dopaminerger Therapie müsste die Arbeitsfähigkeit neu
beurteilt und idealerweise in einem Arbeitsversuch evaluiert werden. Die Grunderkrankung
könne therapeutisch mit einer dopaminergen Therapie kombiniert mit nicht
medikamentösen Massnahmen beeinflusst werden. Entsprechend sei eine Besserung
der Arbeitsfähigkeit denkbar (IV-Nr. 31 S. 17 ff.; vgl. E. II. 5.6
hiervor). Diese Auffassung vertritt auch die RAD- und Fachärztin Dr. med. G.___
in ihrer Stellungnahme vom 11. Februar 2019, wonach die
Parkinsonerkrankung bislang nicht heilbar sei und auch eine frühzeitige
Therapie nicht verhindern könne, dass die Krankheit fortschreite. Es sei aber
festzuhalten, dass eine individuell zugeschnittene Behandlung sich günstig auf
die Prognose auswirke und die Lebensqualität dadurch deutlich gesteigert werde.
Durch eine fachneurologisch adäquate, d.h. eine auf schulmedizinischen
Erkenntnissen beruhende, leitliniengerechte Therapie des Parkinsonsyndroms sei
eine Verbesserung des Gesundheitszustands und eine Verbesserung der
Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich. Die vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin
gestellte Frage, auf welches Ausmass sich die Arbeitsfähigkeit durch eine
Dopaminbehandlung maximal steigern lasse (vgl. IV-Nr. 43 S. 2
Ziff. 3), beantwortete Dr. med. G.___ dahingehend, diese Frage könne
so nicht beantwortet werden. Mit grosser Wahrscheinlichkeit sei durch eine
entsprechende Behandlung aber eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit zu
erreichen. Explizite wissenschaftliche Daten zu dieser Fragestellung gebe es
zwar keine, die Erfahrung zeige aber, dass Parkinsonbetroffene unter
leitliniengerechter Behandlung länger im Erwerbsleben verbleiben könnten.
Oftmals seien sie zu Beginn noch uneingeschränkt leistungsfähig. Im Verlauf der
Krankheit komme es dann zwangsläufig zu einer Abnahme der Leistungsfähigkeit
bis zum Verlust der Arbeitsfähigkeit. Dieser Verlauf könne sich über mehrere
Jahre bis Jahrzehnte erstrecken. Grundsätzlich gelte, je früher mit der
Behandlung begonnen werde, desto besser gelinge es den Betroffenen, ein
möglichst aktives Leben zu führen und die Lebensqualität lange zu erhalten. Mit
einer effizienten Behandlung könnten die Symptome in der Regel über viele Jahre
sehr gut behandelt werden (IV-Nr. 45; vgl. E. II. 5.10
hiervor). Diese Beurteilung der erwähnten Fachärzte steht auch in
Übereinstimmung mit den Angaben des behandelnden Neurologen Dr. med. I.___,
welcher der Beschwerdeführerin ebenfalls eine dopaminerge Therapie empfahl
(vgl. Bericht vom 13. Juni 2017 [IV-Nr. 14 S. 2]; E.
II. 5.1 hiervor) und darauf hinwies, es sollte eine medikamentöse
Behandlung des Parkinsonsyndromes eingeleitet werden, da dadurch zwar kaum mit
einer Normalisierung, jedoch mit einer gewissen Verbesserung der
Arbeitsfähigkeit gerechnet werden könne (vgl. Bericht vom 24. August 2017
[IV-Nr. 16 S. 3 ]; E. II. 5.2 hiervor). Schliesslich hielt die
Gutachterin Dr. med. D.___ auch in ihrem Bericht vom 29. Januar 2019
(Sprechstundenbericht vom 23. Januar 2019) erneut fest, der
Beschwerdeführerin sei  bei bereits eingeleiteter nicht medikamentöser
Therapie, welche die Beschwerdeführerin mit einer guten Therapieadhärenz
durchführe  eine dopaminerge Therapie empfohlen worden. Dies entspreche den
aktuellen Therapieleitlinien und es sei ihr  sollte sie sich zu einer Therapie
mit einer dopaminergen Substanz (beispielsweise Levodopa in Kombination mit
einem Decarboxylasehemmer/Dopaminagonist/MAO-B-Hemmer) entscheiden  empfohlen
worden, dies unter stationären Bedingungen im C.___ einzuleiten (IV-Nr. 43
S. 5; vgl. E. II. 5.9 hiervor).

Nach dem Gesagten sprechen sich die
vorliegend involvierten Fachärzte somit übereinstimmend dafür aus, dass nach
eingeleiteter dopaminerger Therapie kombiniert mit nicht medikamentösen
Massnahmen mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit die aktuell bestehende
Arbeitsunfähigkeit günstig beeinflusst und damit zumindest für eine gewisse
Zeit eine Teilarbeitsfähigkeit erreicht und erhalten werden könnte. Hinweise, dass
eine dopaminerge Therapie nicht erfolgreich oder sogar kontraindiziert sein
könnte, sind nicht ersichtlich. So führte die Gutachterin und behandelnde
Fachärztin Dr. med. D.___ detailliert aus, im Falle der Beschwerdeführerin
biete sich in erster Linie eine dopaminerge Therapie an (Levodopa,
gegebenenfalls Kombination mit Dopaminagonisten oder MAO-B-Hemmer); in
Abhängigkeit des Ansprechens der Symptome auf der Entwicklung der Therapieziele
müsste die Medikation im Verlauf angepasst werden. In der Zusammenschau der
Symptome, der Klinik und der formulierten Diagnose bestehe keine
Kontraindikation für diese medikamentösen Massnahmen (IV-Nr. 31
S. 19; vgl. E. II. 5.6 hiervor). Die Frage, in welchem Ausmass sich
die Arbeitsfähigkeit durch eine Dopaminbehandlung maximal steigern lässt, kann
nach den fachärztlichen Angaben nicht beantwortet werden. Eine genaue Antwort
auf diese Frage  wie sie bei derartigen prognostischen Aussagen ohnehin selten
möglich ist  ist jedoch auch nicht notwendig, da es genügt, dass die fragliche
Dopaminbehandlung geeignet ist, eine wesentliche Steigerung der Arbeitsfähigkeit
zu bewirken, und hierfür auch eine gewisse Wahrscheinlichkeit besteht (vgl.
Urteil des Bundesgerichtsgerichts 8C_865/2017 vom 19. Oktober 2018
E. 3.3 mit Hinweis). Diese Voraussetzungen sind hier aufgrund der vorerwähnten
fachärztlichen Angaben erfüllt. Der Einwand der Beschwerdeführerin, eine
nachhaltige und wesentliche Verbesserung der Arbeitsfähigkeit lasse sich mit
der fraglichen Behandlung nicht erreichen, weil diese Erkrankung trotz
intensiver Pharmakotherapie nicht aufgehalten werden könne (vgl. Beschwerde,
S. 11 Ziff. 6), ist nicht stichhaltig. Nach den fachärztlichen
Angaben von Dr. med. G.___ lassen sich Symptome und Lebensqualität in der
Regel nicht nur für eine kurze Zeit bessern. Gemäss ihren überzeugenden
Ausführungen in ihrer Stellungnahme vom 11. Februar 2019 zeigt die
Erfahrung, dass Parkinsonbetroffene unter leitliniengerechter Behandlung in der
Lage seien, länger im Erwerbsleben zu verbleiben. Grundsätzlich gelte, je
früher mit der Behandlung begonnen werde, desto besser gelinge es, den
Betroffenen ein möglichst aktives Leben zu ermöglichen und die Lebensqualität
lange zu erhalten. Mit einer effizienten Behandlung könnten die Symptome in der
Regel über viele Jahre sehr gut behandelt werden (IV-Nr. 45 S. 3;
vgl. E. II. 5.10 hiervor). Darauf ist abzustellen.

6.3     Wie oben (unter E. II. 4.5
hiervor) erwähnt, bedarf es nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts nicht
eines strikten Beweises, dass die verweigerte Massnahme tatsächlich zum
erwarteten Erfolg geführt hätte, sondern es genügt, wenn die Vorkehr mit einer
gewissen Wahrscheinlichkeit erfolgreich gewesen wäre (Urteile des
Bundesgerichts 9C_155/2019 vom 24. Juni 2019 E. 2.2.2 und 8C_865/2017
vom 19. Oktober 2018 E. 3.3, je mit Hinweisen). Der erforderliche
Grad an Wahrscheinlichkeit ist unter Berücksichtigung der Schwere des mit der
Massnahme verbundenen Eingriffs in Persönlichkeitsrechte zu beurteilen: Bei
therapeutischen Massnahmen, welche mit einem nur geringen Eingriff verbunden
sind, dürfen an die Wahrscheinlichkeit der zu erwartenden Besserung keine hohen
Anforderungen gestellt werden. Ist der Eingriff erheblich (beispielsweise bei
einer wirbelsäulenorthopädischen Operation), wird eine höhere
Wahrscheinlichkeit, aber nicht ein sicherer Erfolg verlangt (Urteil des
Bundesgerichts 9C_671/2016 vom 20. März 2017 E. 4.1.1 mit Hinweisen).

Die Gutachterin Dr. med. D.___
legte in diesem Zusammenhang in ihrem neurologischen Gutachten vom
18. Juli 2018 dar, die Grunderkrankung könne therapeutisch mit einer
dopaminergen Therapie  kombiniert mit nicht medikamentösen Massnahmen  beeinflusst
werden. Entsprechend sei eine Besserung der Arbeitsfähigkeit denkbar. Die
Erfüllung der Mitwirkungspflicht sollte von der Beschwerdeführerin erwartet
werden können. Gemäss den aktuellen Therapieleitlinien sollte die Therapie
eines Parkinsonsyndroms rechtzeitig (d.h. bereits früh nach der
Diagnosestellung) und effizient (ausreichend dosiert) beginnen. Je nach Alter
zum Zeitpunkt der Diagnoseformulierung, der Komorbiditäten sowie der Erkrankungsdauer
definiere man vor Beginn der Therapie spezifische relevante Therapieziele
(Therapie von motorischen und/oder autonomen Störungen; Therapie von
psychologischen Symptomen der Erkrankung; Ziel der Erhaltung der
Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens und der Verhinderung
einer drohenden Pflegebedürftigkeit; Erhaltung der Berufsfähigkeit). Für die
medikamentöse Behandlung stünden zahlreiche Medikamente und Wirkstoffe zur
Verfügung. Im Fall der Beschwerdeführerin biete sich in erster Linie eine
dopaminerge Therapie an (Levodopa, gegebenenfalls Kombination mit
Dopaminagonisten oder MAO-B-Hemmer), wobei die Medikation in Abhängigkeit des
Ansprechens der Symptome auf die Entwicklung der Therapieziele im Verlauf
angepasst werden müsste. Aus medizinisch neurologischer Sicht entstehe in der
Zusammenschau der Symptome, der Klinik und der formulierten Diagnose keine
Kontraindikation für diese medikamentösen Therapiemassnahmen (IV-Nr. 31
S. 19; vgl. E. II. 5.6 hiervor). Den fachärztlichen Ausführungen der
neurologischen Gutachterin kann somit nichts entnommen werden, was auf
erhebliche, aussergewöhnliche Risiken der Therapien hindeuten würde. Zur von
der Beschwerdeführerin aufgeworfenen Frage nach den Nebenwirkungen bei einer
Dopaminbehandlung äusserte sie die Neurologin des RAD, Dr. med. G.___,
dahingehend, die Behandlung des Parkinsonsyndroms im Frühstadium umfasse
differenzialtherapeutische Überlegungen bei unterschiedlichen Fragestellungen.
In der Differenzialtherapie müssten hier neben Dopaminagonisten auch
MAO-B-Hemmer und Levodopa eingesetzt werden. Bezogen auf Dopaminagonisten
heisse dies, dass eine geringere Wirksamkeit und eine geringere Verträglichkeit
als mit Levodopa-Präparaten erreicht würden, wobei hier insbesondere Übelkeit,
Müdigkeit, Blutdruckabfall, Mundtrockenheit und Benommenheit zu nennen seien.
Im späteren Verlauf seien Wirkungsfluktuationen von Dyskinesien (Störung des
Bewegungsablaufs) unter Dopaminagonisten seltener als unter Levodopa. Unter
Sicherheitsaspekten seien irreversible Wirkungsfluktuationen deutlich häufiger
unter Levodopa zu sehen. Da motorische Fluktuationen nach zehn Jahren
Levodopa-Therapien bei fast allen Patienten zu erwarten seien (gleiches gelte
für Dyskinesien), sei bei jüngeren Patienten in der Differenzialtherapie den
Dopaminagonisten der Vorzug zu geben. Komorbiditäten würden häufiger in höherem
Lebensalter auftreten, insbesondere Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit
und der Blutdruckregulation. Da die Nebenwirkungsrate von Dopaminagonisten in
dieser Hinsicht höher sei, sei bei älteren Patienten Levodopa-Präparaten der
Vorzug zu geben (IV-Nr. 45 S. 2 f.; E. II. 5.10 hiervor).

Angesichts dieser fachärztlichen
Ausführungen kann bei der von sämtlichen Fachärzten empfohlenen Dopaminbehandlung
nicht von einer wesentlichen Gefahr für einen Gesundheitsschaden aufgrund von
Nebenwirkungen gesprochen werden. Dies wird vor allem dadurch gewährleistet,
dass die medikamentöse Therapie unter stationären Bedingungen eingeleitet, die Beschwerdeführerin
weiterhin engmaschig ärztlich kontrolliert und die medikamentöse Behandlung je
nach Verlauf angepasst werden kann. Es handelt sich bei der zur Diskussion
stehenden Therapie  auch unter Berücksichtigung der vorerwähnten
Nebenwirkungen  um einen nicht besonders erheblichen Eingriff in die
Persönlichkeitsrechte der Beschwerdeführerin. Dass sie sich anthroposophisch/alternativmedizinisch
behandeln lassen will und eine Dopaminbehandlung aufgrund ihrer
Lebenseinstellung und Überzeugung grundsätzlich ablehnt (vgl.
Gesprächsprotokoll Intake vom 17. August 2017 [IV-Nr. 12 S. 3]
und Stellungnahme vom 18. Oktober 2018 [IV-Nr. 34.1]), führt zu
keinem anderen Ergebnis. Dem Einwand der Beschwerdeführerin, im
spezialärztlichen Bericht vom 23. Januar 2019 sei ihr Gesundheitszustand
bereits als stabilisiert beschrieben worden und eine stabilisierte Situation
sollte nicht destabilisiert werden (vgl. Beschwerde, S. 11 Ziff. 6),
kann nicht gefolgt werden. Dr. med. D.___ gab in ihrem Bericht vom
23. Januar 2019 zur Anamnese vielmehr an, zwischenzeitlich habe die
Beschwerdeführerin eher über eine Stabilisierung der Symptomatik berichtet. In
Übereinstimmung mit der Auffassung von Dr. med. G.___ ist dabei von einer
rein subjektiven Einschätzung der Beschwerdeführerin auszugehen, auf welche
nicht abgestellt werden kann; die neurologische Gutachterin empfahl auch in
diesem Sprechstundenbericht nach wie vor eine dopaminerge Behandlung gemäss den
aktuellen Therapieleitlinien, was die Beschwerdeführerin jedoch weiterhin
ablehnte (vgl. IV-Nr. 43 S. 4 f. und 45 S. 2). Nach dem Gesagten
sind im Lichte der oben (unter E. II. 4. hiervor) dargelegten
Rechtsprechungsgrundsätze keine hohen Anforderungen an die Wahrscheinlichkeit
der durch die medikamentöse Therapie zu erwartenden Besserung der Arbeitsfähigkeit
zu stellen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_671/2016 vom 20. März 2017
E. 4.1 mit Hinweisen). Diese ist angesichts der vorstehenden
fachärztlichen Ausführungen zu bejahen.

6.4     Die Beschwerdeführerin rügt im
Weiteren die Bejahung des Kriteriums der Zumutbarkeit der angemahnten Dopaminbehandlung.
Dazu ist zunächst festzuhalten, dass die Anforderungen an die
Schadenminderungspflicht rechtsprechungsgemäss dort strenger sind, wo eine
erhöhte Inanspruchnahme der Invalidenversicherung in Frage steht, namentlich
wenn der Verzicht auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (vgl.
E. II. 4.3 hiervor). Da die Beschwerdeführerin eine Invalidenrente (sowie
eine Hilflosenentschädigung) geltend macht, obliegt ihr somit eine strengere
Schadenminderungspflicht.

Die Beschwerdeführerin wendet ein, die
fragliche medikamentöse Behandlung sei nach den Angaben von Dr. med. G.___
mit besonderen Risiken (Übelkeit, Müdigkeit, Blutdruckabfall, Einschränkungen
der Blutdruckregulation, Mundtrockenheit, Benommenheit, Einschränkungen der
kognitiven Leistungsfähigkeit und irreversible Wirkungsfluktuationen) verbunden
(Beschwerde S. 12 Ziff. 7). Im Weiteren verweist sie auf die
Nebenwirkungen der Parkinson-Medikamente «Levodopa», «Madopar» und «Stalevo»,
wie sie auf den Beipackzetteln beschrieben worden sind (vgl. IV-Nr. 51
S. 19 ff). Diese Nebenwirkungen hätten erhebliches Schadenpotential und seien
als unberechenbar und nicht planbar einzustufen. Einem potentiellen Arbeitgeber
wäre eine solche «tickende Zeitbombe» nicht zuzumuten. Damit sei klar, dass
eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit mit diesen Nebenwirkungen mit Sicherheit
nicht erreicht werden könne (vgl. Beschwerde, S. 13 Ziff. 7).

Es gilt diesbezüglich  wie (oben unter
E. II. 4.3 hiervor) erwähnt  darauf hinzuweisen, dass grundsätzlich jede
Massnahme als zumutbar gilt, die der Eingliederung ins Erwerbsleben dient. Nach
der Rechtsprechung ist die fortgesetzte Krankheitsbehandlung, die insbesondere
auch die dauernde Einnahme ärztlich verschriebener Medikamente umfasst, in
aller Regel eine jederzeit zumutbare Form allgemeiner Schadenminderung; dazu
zählt auch die dauernde Einnahme von ärztlich verschriebenen Schmerzmitteln,
selbst wenn diese mit Nebenwirkungen verbunden ist (Urteil des Bundesgerichts
8C_741/2018 vom 22. Mai 2019 E. 4.1 mit Hinweis). Vorliegend kann 
auch unter Berücksichtigung der vorerwähnten Nebenwirkungen  nicht von einer
Unzumutbarkeit der fraglichen Dopaminbehandlung ausgegangen werden. Wie erwähnt
wurde diese Behandlung von sämtlichen involvierten Fachärzten als indiziert und
erfolgversprechend eingestuft und dementsprechend der Beschwerdeführerin auch empfohlen.
Eine Kontraindikation für diese medikamentöse Therapiemassnahme wurde von der
neurologischen Gutachterin in der Zusammenschau der Symptome, der Klinik und
der formulierten Diagnosen ausdrücklich verneint (vgl. IV-Nr. 31
S. 19; vgl. E. II. 5.6 hiervor). Demnach vermag die Beschwerdeführerin
eine Unzumutbarkeit der dopaminergen Therapie nicht zu beweisen. Ihre Weigerung,
mit einer medikamentösen Behandlung zu beginnen, lässt sich nicht mit ihrem
Wunsch nach einer anthroposophischen/alternativmedizinischen Behandlung
rechtfertigen. Es gilt in diesem Zusammenhang dem Umstand Rechnung zu tragen,
dass die Beschwerdeführerin in Anbetracht der von ihr anbegehrten Leistungen (Invalidenrente
und Hilflosentschädigung) in verstärktem Masse verpflichtet ist, sich schadenmindernd
zu verhalten.

6.5     Mit der Eingabe vom 10. November
2020 liess die Beschwerdeführerin einen Bericht des H.___ vom 24. Oktober
2020 einreichen. Daraus geht hervor, dass am 30. Juli 2020 eine Behandlung
mit dopaminergen Substanzen (Madopar [Levodopa], Neupro [Rotigotin]; vgl. auch
Arztbericht des H.___ vom 26. August 2020, A.S. 49 ff.) mit ersten
Erfolgen begonnen wurde. Prof. Dr. med. J.___ und Dr. med. K.___ stellten
fest, unter inzwischen begonnener Anti-Parkinson-Therapie hätten die Motorik,
das Gleichgewicht sowie die Kognition der Patientin bereits verbessert werden
können, wobei nun in regelmässigen Konsultationen weitere Therapieanpassungen
vorzunehmen seien. Die behandelnden Ärztinnen hielten abschliessend fest, trotz
maximaler Anstrengung bezüglich des Optimierens der Therapie seitens der
Patientin sowie seitens der behandelnden Ärztinnen sei es bisher nicht zu einer
Steigerung der Arbeitsfähigkeit gekommen (vgl. E. II. 5.11 f. hiervor).
Die Beschwerdeführerin macht geltend, damit habe sie den Nachweis dafür
geliefert, dass die dopaminerge Therapie, welche von der Beschwerdegegnerin verlangt
worden sei, nicht geeignet sei, die Arbeitsfähigkeit erheblich zu verbessern
(vgl. Protokoll vom 7. Dezember 2020, S. 3, A.S. 62).

Für die Beurteilung der Frage, ob eine
Therapie mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit geeignet ist, eine erhebliche
Verbesserung der Erwerbsfähigkeit zu bewirken, ist eine prospektive
Betrachtungsweise massgebend. Entscheidend ist, ob aus damaliger Sicht eine
solche Wahrscheinlichkeit gegeben war. Dies ist hier, wie in den vorstehenden
Erwägungen dargelegt, zu bejahen. Wenn sich die versicherte Person erst nach
der Leistungseinstellung oder kürzung der angeordneten Massnahme unterzieht
und sich dabei herausstellt, dass diese nicht zu einer Minderung des Schadens
führt, bleibt es bei der auf der Grundlage der prospektiven Beurteilung
verfügten Sanktion. Die versicherte Person kann aber ein neues Leistungsgesuch
mit Wirkung für die Zukunft stellen (Andreas Brunner/Doris Vollenweider, Basler
Kommentar zum ATSG, 2020, Art. 21 N 78, mit Hinweis auf das Urteil
des Bundesgerichts 8C_128/2007 vom 14. Januar 2008). Es ist fraglich, ob
aus dem eingereichten Bericht vom 24. Oktober 2020, der nach einer
Behandlungsdauer von lediglich knapp drei Monaten erstattet wurde, bereits der
Schluss gezogen werden kann, die Behandlung vermöge auch mittel- und
längerfristig nicht zu einer erheblichen Verbesserung der Arbeitsfähigkeit zu
führen. Selbst wenn aber dieser Schluss zu ziehen wäre, würde dies deshalb
nichts an der Zulässigkeit der Leistungsverweigerung ändern, da für deren
Überprüfung von einer prospektiven Betrachtungsweise auszugehen ist. Es kommt
hinzu, dass  wie sich aus den zitierten ärztlichen Stellungnahmen ergibt  die
Erfolgsaussichten höher sind, je früher die Behandlung begonnen wird. Selbst
wenn die inzwischen mit fast zweijähriger Verzögerung begonnene Therapie nicht
zum gewünschten Erfolg führen sollte, liesse sich daraus nicht ableiten, wie es
sich verhalten hätte, wenn die Beschwerdeführerin schon früher damit begonnen
hätte. Deshalb ist dem an der Verhandlung vom 30. November 2020 gestellten
Antrag, der nunmehr behandelnden Neurologin seien Fragen zur laufenden
Behandlung zu unterbreiten, nicht stattzugeben.

7.       Nach dem Gesagten muss sich die
Beschwerdeführerin entgegenhalten lassen, dass sie angesichts der bis Ende Juli
2020 verweigerten Aufnahme der fachärztlich empfohlenen und zumutbaren
dopaminergen Therapie der ihr obliegenden Schadenminderungspflicht nicht nachgekommen
ist. Im Folgenden ist zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Invalidenrente
hat. Sie weist darauf hin, sie sei spätestens seit Juli 2017 in ihrer
Arbeitsfähigkeit krankheitsbedingt und gutachterlich nachgewiesen zu 100 %
eingeschränkt. Aus den Akten ergebe sich eine Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit bereits ab Februar 2017. Für den Zeitraum vor der
angefochtenen Verfügung bestehe ein Anspruch auf eine temporäre Rente
(vgl. Beschwerde, S. 9 f. Ziff. 5; A.S. 16 f.).

7.1     Das Bundesgericht hat wiederholt
unter Hinweis auf BGE 127 V 294 E. 4c S. 298 bekräftigt, dass in der
Invalidenversicherung die Therapierbarkeit eines Leidens dem Eintritt einer rentenbegründenden
Invalidität nicht absolut entgegensteht. Denn die Behandelbarkeit, für sich
allein betrachtet, sagt nichts über den invalidisierenden Charakter einer
psychischen Störung aus (BGE 143 V 409 E. 4.2.1 S. 412 f.). Die
Therapierbarkeit vermag keine abschliessende evidente Aussage über das
Gesamtmass der Beeinträchtigung und deren Relevanz im
invalidenversicherungsrechtlichen Kontext zu liefern. Einen Gesundheitsschaden
allein gestützt auf das Argument der fehlenden Therapieresistenz unbesehen seiner
funktionellen Auswirkungen als invalidenversicherungsrechtlich nicht relevant
einzustufen, mit der Konsequenz eines Ausschlusses von Rentenleistungen, ist
weder sachlich geboten noch medizinisch abgestützt (BGE 143 V 409 E. 4.4
S. 415). Damit hat das Bundesgericht klargestellt, dass die
Therapierbarkeit bzw. Behandelbarkeit eines Leidens einen Rentenanspruch nicht
absolut ausschliesst. Sind die gesetzlichen Voraussetzungen (Arbeitsunfähigkeit
von mindestens 40 % während eines Jahres, Invaliditätsgrad mindestens
40 % am Ende des Wartejahres [Art. 28 Abs. 1 IVG]; vgl.
E. II. 2.1 hiervor) erfüllt, entsteht der Rentenanspruch grundsätzlich
auch dann, wenn von einer Behandlung eine Verbesserung erwartet werden kann.
Bei einer Verletzung der Schadenminderungspflicht kommt aber eine Befristung
der Rente infrage. Dieses Konzept wurde in jüngerer Zeit vor allem mit Blick
auf die neue Suchtrechtsprechung (BGE 145 V 215) relevant (vgl. z.B. Urteil des
Bundesgerichts 9C_618/2019 vom 16. März 2020 E. 10 und 9C_309/2019
vom 7. November 2019 E. 4.2.2 und 4.3.1, je mit Hinweisen). Bei einer
organischen Gesundheitsschädigung wie dem hier zur Diskussion stehenden
Parkinsonsyndrom kann nichts anderes gelten.

Wenn ein medizinisches Gutachten die
versicherte Person als arbeitsunfähig erklärt, aber gleichzeitig festhält, dass
nach durchgeführter erfolgreicher Eingliederung wieder eine deutlich bessere
Arbeitsfähigkeit erreichbar sein sollte, ist die versicherte Person aufgrund
der Schadenminderungspflicht aufzufordern, sich einer Behandlung oder
Eingliederungsmassnahme zu unterziehen. Dazu ist ein Mahn- und
Bedenkzeitverfahren durchzuführen. Verweigert sich die versicherte Person
dieser Massnahme, kann dies zu einer Sanktion gestützt auf Art. 21
Abs. 4 ATSG führen. Der Anspruch auf eine Rente ist aber so lange nicht
ausgeschlossen, als die bestehende Erwerbsunfähigkeit nicht (oder noch nicht)
mit geeigneten Eingliederungsmassnahmen tatsächlich behoben oder in einer für
den Rentenanspruch erheblichen Weise verringert werden könnte. Ein Zustand, wie
er bei Ausschöpfung aller zumutbaren, schadenmindernden Vorkehren erreicht
werden könnte, ist nur anrechenbar, wenn das Mahn- und Bedenkzeitverfahren nach
Art. 21 Abs. 4 ATSG durchgeführt wurde (Brunner/Vollenweider, a.a.O.,
Art. 21 ATSG N 101).

7.2     Im vorliegenden Fall meldete
sich die Beschwerdeführerin am 12. Juli 2017 bei der Beschwerdegegnerin zum
Leistungsbezug an (IV-Nr. 2). Der Hausarzt med. pract. E.___
attestierte eine dauernde Arbeitsunfähigkeit von 60 % (bezogen auf eine 68%-Stelle)
ab dem 20. Februar 2017, eine solche von 80 % ab dem 1. August
2017 und eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 23. Oktober 2017 bis
18. Februar 2018 (vgl. IV-Nr. 7, 17 S. 1 und 20 S. 1). Der
behandelnde Neurologe Dr. med. I.___ gab eine Arbeits(un)fähigkeit als
Lehrerin von 50 % seit Juni 2017 bis auf weiteres an (IV-Nr. 16
S. 1) und nach den Angaben der neurologischen Gutachterin Dr. med. D.___
besteht eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit Juli 2017 (IV-Nr. 31
S. 17). Das Wartejahr begann somit im Februar 2017 und endete im Februar
2018. In diesem Zeitpunkt konnte der Rentenanspruch entstehen, da die
IV-Anmeldung  wie erwähnt  bereits im Juli 2017 erfolgt war. Geht man nach
den fachärztlichen Angaben von einer Arbeitsunfähigkeit in der angestammten
Tätigkeit von 50 % bis Ende Juni 2017 und von einer vollständigen
Arbeitsunfähigkeit ab Juli 2017 aus, beträgt die durchschnittliche
Arbeitsunfähigkeit während des Wartejahres mehr als 70 % (79 %). Der
Invaliditätsgrad Anfang Februar 2018 belief sich gemäss dem Gutachten von Dr. med.
D.___ auf 100 % (IV-Nr. 31 S. 17). Somit besteht ab 1. Februar
2018 Anspruch auf eine ganze Invalidenrente (vgl. E. II. 2.2 hiervor).

Gemäss Art. 7b Abs. 1 IVG
können die Leistungen nach Art. 21 Abs. 4 ATSG gekürzt oder verweigert
werden, wenn die versicherte Person den Pflichten nach Art. 7 IVG oder
Art. 43 Abs. 2 ATSG nicht nachgekommen ist (vgl. E. II. 4.2
hiervor). Ein Fall, in dem Art. 7b Abs. 2 IVG eine Sanktion ohne
Mahn- und Bedenkzeitverfahren zulässt, liegt hier nicht vor. Daraus folgt, dass
eine Sanktion erst nach Durchführung des Mahn- und Bedenkzeitverfahrens in
Frage kommt (Art. 21 Abs. 4 ATSG). Vorliegend datiert das
entsprechende Mahnschreiben vom 23. November 2018, wobei die
Beschwerdegegnerin zur Aufnahme einer Behandlung eine Frist von sechs Wochen (11. Januar
2019) ansetzte (IV-Nr. 37). Die Beschwerdeführerin begab sich dann zur
Gutachterin Dr. med. D.___, welche ihr erneut eine dopaminerge Therapie
empfahl, und lehnte eine solche weiterhin ab (IV-Nr. 43 S. 4 f.). Die
Beschwerdeführerin wurde im Rahmen des Mahn- und Bedenkzeitverfahrens
aufgefordert, eine «fachneurologische adäquate Behandlung» durchzuführen. Dabei
handelte es sich offensichtlich um eine leitliniengerechte schulmedizinische
Behandlung mit dopaminergen Medikamenten, was der Beschwerdeführerin schon
lange klar war (vgl. Gesprächsprotokoll Intake vom 17. August 2017,
IV-Nr. 12 S. 4). Sie nahm in ihrer Stellungnahme vom 18. Oktober
2018 denn auch ausdrücklich darauf Bezug («dopagene Therapie», vgl.
IV-Nr. 34.1 S. 1). Der im Rahmen des Mahn- und Bedenkzeitverfahrens
verlangten Auflage kam sie zwar insoweit nach, als sie sich am 23. Januar
2019 in die Sprechstunde von Dr. med. D.___ begab. Die ebenso verlangte
Aufnahme einer dopaminergen Therapie lehnte sie jedoch weiterhin ab. Damit
erfüllte sie die geforderte medizinische Auflage, eine fachneurologisch
adäquate Behandlung durchzuführen, nicht.

7.3     Eine Befristung oder Abstufung
der Invalidenrente ist auf denjenigen Zeitpunkt hin und in dem Ausmass
vorzunehmen, in dem davon ausgegangen werden kann, dass die geforderte
Behandlung zu einer erheblichen Verbesserung des Gesundheitszustands und damit zu
einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit geführt hätte. Die Frage, in welchem
Ausmass und bis zu welchem Zeitpunkt die mögliche Verbesserung erreicht wird, kann
im vorliegenden Fall nicht zuverlässig beantwortet werden. Nach den Angaben der
neurologischen Gutachterin Dr. med. D.___ ist schwierig abzuschätzen, wie
sich die Arbeitsfähigkeit unter eingeleiteter dopaminerger Therapie entwickelt (IV-Nr. 31
S. 17 ff.; vgl. E. II. 5.6 hiervor). RAD- und Fachärztin
Dr. med. G.___ erwartet mit grosser Wahrscheinlichkeit eine Verbesserung
der Arbeitsfähigkeit, da die Erfahrung zeige, dass Parkinsonbetroffene unter
leitliniengerechter Behandlung in der Lage seien, länger im Erwerbsleben zu
verbleiben. Mit einer effizienten Behandlung könnten die Symptome in der Regel
über viele Jahre sehr gut behandelt werden (IV-Nr. 45 S. 3; vgl. E.
II. 5.10 hiervor). Angesichts der vorerwähnten fachärztlichen Angaben ist
anzunehmen, dass eine im Sinne des Mahnschreibens der Beschwerdegegnerin vom
23. November 2018 spätestens im Januar 2019 aufgenommene dopaminerge
Therapie (fachneurologisch adäquate Behandlung von mindestens 6 Monaten,
vgl. IV-Nr. 37) mit optimaler Kooperation der Beschwerdeführerin deren
Gesundheitszustand erheblich verbessert hätte. Diese Annahme wird auch durch
den Bericht des H.___, Klinik für Neurologie (Prof. Dr. med. J.___ und
Dr. med. K.___) vom 26. August 2020 erhärtet, wonach die am 30. Juli
2020 von der Beschwerdeführerin dann doch noch aufgenommene dopaminerge
Therapie bereits nach einem Monat eine Verbesserung der Motorik, des
Gleichgewichts sowie der Kognition zeigte (A.S. 54 f.; vgl. E.
II. 5.11 hiervor). Unter der aktuellen Therapie konnten auch ein
flüssigeres Gangbild bei fast normaler Geschwindigkeit sowie eine deutlich
reduzierte Sturzgefährdung erreicht werden. Die Patientin sei inzwischen wieder
in der Lage, die Basisdinge im Alltag selber zu erledigen (vgl. Bericht vom
24. Oktober 2020 [BB 5]; vgl. E. II. 5.12 hiervor). Es kann
daher davon ausgegangen werden, dass bis zum Erlass der vorliegend
angefochtenen Verfügung vom 26. Juli 2019, somit nach sechsmonatiger
Behandlungsdauer, eine rentenausschliessende Arbeitsfähigkeit hätte erreicht
werden können. Das Gegenteil ergibt sich jedenfalls nicht aus den Akten; die
Ungewissheit darüber muss sich zu Lasten der Beschwerdegegnerin auswirken,
welche sie durch ihre Mitwirkungsverweigerung verursacht hat. Soweit die Beschwerdeführerin
nicht bereits im Januar 2019, sondern erst Ende Juli 2020 die zumutbare
dopaminerge Therapie aufgenommen hat, hat sie die ihr obliegende
Schadenminderungspflicht schuldhaft verletzt. Gestützt auf Art. 21
Abs. 4 ATSG ist es daher gerechtfertigt, ab Ende Juli 2019 weitere
Rentenleistungen zu verweigern (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_741/2018 vom
22. Mai 2019 E. 7.3 und 8.7).

8.       Die Beschwerdegegnerin wies mit
ebenfalls angefochtener Verfügung vom 19. August 2019 auch den Anspruch der
Beschwerdeführerin auf eine Hilflosenentschädigung gemäss Art. 42 IVG ab,
wobei sie zur Abweisung dieses Leistungsanspruchs die gleiche Begründung wie in
der Verfügung vom 26. Juli 2019 heranzog. Dazu ist zunächst festzuhalten,
dass Art. 7b Abs. 4 IVG Hilflosenentschädigungen ausdrücklich so weit
von der Sanktionierung ausnimmt, als es um Sachverhalte nach Art. 21
Abs. 1 ATSG geht. Im Rahmen von Art. 21 Abs. 4 ATSG dürfen
Hilflosenentschädigungen aber entzogen oder gekürzt werden (Murer, Invalidenversicherung:
Prävention, Früherfassung und Integration, 2009, S. 131 f. N 88 und S. 143
f. N 138 zu Art. 7, 7a und 7b IVG; vgl. auchMurer, Invalidenversicherungsgesetz, 2014, Art. 7b,
S. 349 f., Rz. 150 mit Hinweis). Ein allfälliger Anspruch auf
Hilflosenentschädigung wäre daher, analog zur Rente, auf Ende Juli 2019 zu
befristen. Ob ein solcher Anspruch zuvor (unter Berücksichtigung des analog zur
Rente geltenden Wartejahres [BGE 144 V 361]) entstanden ist und welche Höhe er
gegebenenfalls erreichte, wird die Beschwerdegegnerin noch festzulegen haben.
Die Verfügung vom 19. August 2019 ist daher aufzuheben und die Sache ist
zur ergänzenden Prüfung eines (befristeten) Anspruchs auf
Hilflosenentschädigung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

9.       Nach dem Gesagten ist die
Verfügung der Beschwerdegegnerin betreffend Invalidenrente vom 26. Juli
2019 aufzuheben; die Beschwerdeführerin hat vom 1. Februar 2018 bis
31. Juli 2019 Anspruch auf eine ganze Invalidenrente. Die ebenfalls
angefochtene Verfügung betreffend Hilflosenentschädigung vom 19. August
2019 ist ebenfalls aufzuheben und die Sache ist zur Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen
im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die
Beschwerdegegnerin hat in ihrer Stellungnahme vom 16. Oktober 2020 in
Aussicht gestellt, das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 23. September
2020 (E-Mail inklusive Beilagen, vgl. A.S. 48 ff.) als Neuanmeldung
entgegenzunehmen. Diese bildet nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens.

10.

10.1   Die obsiegende Beschwerdeführerin
hat für das Beschwerdeverfahren Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese
werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den
Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des
Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g ATSG). Bei teilweisem Obsiegen ist
die Parteientschädigung insoweit zu reduzieren, als das Rechtsbegehren, welches
über die Gutheissung hinausgeht, den Prozessaufwand des Rechtsvertreters erhöht
hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_995/2012 vom 17. Januar 2013
E. 3 mit Hinweisen). Zu beachten ist weiter, dass sich die Entschädigung
nach demjenigen Aufwand zu richten hat, der für eine sorgfältige und
pflichtgemässe Vertretung erforderlich ist (§ 161 in Verbindung mit § 160 Abs.
1 Satz 1 des kantonalen Gebührentarifs, BGS 615.11). Die Beschwerdeführerin
obsiegt in Bezug auf die Invalidenrente teilweise, indem ihr eine solche für
eine begrenzte Dauer zugesprochen, ihre Verweigerung für die Zukunft aber
bestätigt wird. In Bezug auf die Hilflosenentschädigung kommt es ebenfalls zu
einer teilweisen Gutheissung der Beschwerde (Rückweisung zur Prüfung eines
Anspruchs für eine zurückliegende Zeitspanne bei gleichzeitiger Bestätigung der
Verweigerung für die Zukunft). Es ist davon auszugehen, dass die weitergehenden
Rechtsbegehren den Aufwand des Rechtsvertreters ungefähr verdoppelt haben. Der
Beschwerdeführerin ist daher eine reduzierte Parteientschädigung in der Höhe
der Hälfte einer vollen Parteientschädigung zuzusprechen.

Die vom Vertreter der Beschwerdeführerin
eingereichten Kostennoten vom 22. Oktober 2019 (A.S. 31 ff.) und
30. November 2020 (A.S. 64 f.) weisen einen Zeitaufwand von 8.97 Stunden
und 13.92 Stunden, somit insgesamt 22.89 Stunden, einen Stundenansatz von
CHF 280.00 sowie Auslagen von CHF 26.60 und CHF 70.90, somit
insgesamt CHF 97.50, aus.

Reine Kanzleiarbeit (z. B. die Weiterleitung
von Dokumenten an die Klientschaft, das Einfordern von Akten, die Kenntnisnahme
von Verfügungen, das Stellen von Fristerstreckungsgesuchen etc.) ist im
Stundenansatz eines Anwalts bereits inbegriffen und nicht separat zu vergüten.
Demnach können folgende Aufwendungen nicht entschädigt werden: 9. September
2019 (E-Mail an Klientin, 0.08 Std.), 10. September 2019 (E-Mail an
Klientin, 0.17 Std.),17. September 2019 (E-Mail an Klientin, 0.08 Std.),
11. Oktober 2019 (E-Mail an Klientin, 0.08 Std.), 18. Oktober 2019
(E-Mail an Klientin, 0.08 Std.), 22. Oktober 2019 (Eingabe an das
Versicherungsgericht, 0.33 Std.), 3. Januar 2020 (E-Mail an Klientin, 0.25
Std.). 9. Januar 2020 (E-Mail an Klientin, 0.08 Std.), 11. August
2020 (Brief an Versicherungsgericht, 0.33 Std.; E-Mail an Klientin, 0.08 Std.),
20. August 2020 (Telefongespräche mit Versicherungsgericht, 0.07 Std. und
0.03 Std.; E-Mail an Klientin, 0.17 Std.), 25. August 2020 (E-Mail an
Klientin, 0.17 Std.), 26. August 2020 (Telefon an IV-Stelle, 0.05 Std.), 23. September
2020 (Telefon an IV-Stelle, 0.08 Std.; E-Mail an IV-Stelle, 0.33 Std.), 24. September
2020 (E-Mail an Klientin, 0.25 Std.; Telefon von IV-Stelle, 0.03 Std.),
27. Oktober 2020 (E-Mail an Klientin, 0.25 Std.), 10. November 2020
(E-Mail an Klientin, 0.17 Std.) und 20. November 2020 (Telefon an
Klientin, 0.05 Std.; Telefon an Obergericht, 0.03 Std.; E-Mail an Klientin,
0.25 Std.). Für die Verhandlung vor dem Versicherungsgericht ist der
Zeitaufwand auf eine halbe Stunde festzusetzen (vgl. Protokoll vom 7. Dezember
2020, S. 4; A.S. 63). Demnach reduziert sich der zu berücksichtigende
angemessene Zeitaufwand auf insgesamt 17.9 Stunden. Bei den Auslagen sind die
Kopien mit CHF 0.50 (und nicht mit CHF 1.00) zu vergüten (§ 161
Abs. 1 i.V.m § 160 Abs. 5 des Gebührentarifs [GT];
BGS 615.11), und die Kilometerentschädigung für die Hin- und Rückfahrt zur
Verhandlung beträgt CHF 0.70 (nicht CHF 1.00; § 160 Abs. 5
i.V.m. § 157 Abs. 3 GT und § 161 lit. a des
Gesamtarbeitsvertrags [GAV] für das Staatspersonal [BGS 126.3]). Demnach
belaufen sich die zu vergütenden Auslagen auf insgesamt CHF 75.70. Schliesslich
ist der geltend gemachte Stundenansatz von CHF 280.00 praxisgemäss auf
CHF 260.00 zu reduzieren, da hier bezüglich Umfang und Schwierigkeitsgrad von
einem durchschnittlichen Fall auszugehen ist. Das volle Honorar beläuft sich
damit auf CHF 5'093.90 (17.9 Stunden à CHF 260.00 zuzüglich Auslagen
von CHF 75.70 und Mehrwertsteuer [7.7 %]). Demnach hat die
Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin eine auf die Hälfte reduzierte Parteientschädigung
von CHF 2'546.95 zu bezahlen.

10.2   Aufgrund von Art. 69 Abs. 1bisIVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die
Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht
kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig
vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.00 bis CHF 1000.00 festgelegt.
Nach dem Ausgang des vorliegenden Verfahrens haben die Parteien die
Verfahrenskosten von CHF 1'000.00 je zur Hälfte zu tragen.

Demnach wirderkannt:

1.    In
teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung betreffend
Invalidenrente vom 26. Juli 2019 aufgehoben. Die Beschwerdeführerin hat
vom 1. Februar 2018 bis 31. Juli 2019 Anspruch auf eine ganze
Invalidenrente.

2.    Die
Verfügung betreffend Hilflosenentschädigung vom 19. August 2019 wird
aufgehoben und die Sache wird zur Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen im Sinne
der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

3.    Im
Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

4.    Die
Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine auf die Hälfte reduzierte Parteientschädigung
von CHF 2'546.95 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

5.    Die
Parteien haben die Verfahrenskosten von CHF 1'000.00 je zur Hälfte, somit
je CHF 500.00, zu bezahlen.

6.    Je
eine Kopie des Protokolls der Verhandlung vom 7. Dezember 2020 geht zur
Kenntnisnahme an die Parteien.

7.    Die
an der Verhandlung vom 30. November 2020 eingereichte ergänzende
Kostennote gleichen Datums geht zur Kenntnisnahme an die Beschwerdegegnerin.

Rechtsmittel

Gegen diesen
Entscheid kanninnert 30 Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde
in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu
gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen
Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn

Der Präsident                           Der
Gerichtsschreiber

Flückiger                                   Schmidhauser