so_gerichte · VSBES.2017.301 · 2019-03-06 · de

berufliche Massnahmen und Invalidenrente

Solothurn Versicherungsgericht 06.03.2019 VSBES.2017.301
Soleure Versicherungsgericht 06.03.2019 VSBES.2017.301
Soletta Versicherungsgericht 06.03.2019 VSBES.2017.301

Urteil
vom
6. März 2019
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Oberrichter Kiefer
Oberrichter Marti
Gerichtsschreiber Schmidhauser
In Sachen
A.___
vertreten durch Rechtsanwalt Rémy Wyssmann
Beschwerdeführerin
gegen
IV-Stelle Kt.
Solothurn,
Postfach,
4501 Solothurn,
Beschwerdegegnerin
betreffend
berufliche
Massnahmen und Invalidenrente
(Verfügung vom 24. Oktober 2017)
zieht das Versicherungsgericht
in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Die 1957 geborene A.___ (im
Folgenden: Beschwerdeführerin) meldete sich am 16. März 2009 wegen
konstanten Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Schwindelgefühlen, dauerndem Zittern
sowie Bauch- und Magenschmerzen bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung
(IV) zum Leistungsbezug an. Die IV-Stelle des Kantons Solothurn (im Folgenden:
Beschwerdegegnerin) veranlasste in der Folge eine psychiatrische Begutachtung
bei Dr. med. B.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, welche am
15. November 2010 erfolgte (Gutachten vom 16. November 2010, IV-St.
Beleg Nr. [IV-Nr.] 42). Am 11. Mai 2011 wurde eine Abklärung im Haushalt
der Beschwerdeführerin durchgeführt (IV-Nr. 46). Die Beschwerdegegnerin
lehnte daraufhin den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente
aufgrund eines in Anwendung der gemischten Methode (Erwerbstätigkeit als
Lehrerin: 76 %, Tätigkeit im Haushalt: 24 %) ermittelten
Invaliditätsgrades von 26 % bzw. 16 % (ab April 2010) mit
rechtskräftiger Verfügung vom 16. September 2011 ab (IV-Nr. 48).
1.2     Am 11. Dezember 2015
meldete sich die Beschwerdeführerin bei der IV zum Leistungsbezug neu an
(IV-Nr. 50). Die Beschwerdegegnerin veranlasste in der Folge ein bidisziplinäres
(neurologisches/neurootologisches und psychiatrisches) Gutachten in der C.___ (im
Folgenden:), welches im Oktober 2016 durchgeführt wurde (Gutachten vom 17. März
2017; IV-Nr. 78). Die Stellungnahme des Hausarztes Dr. med. D.___ vom
5. April 2017 zum vorerwähnten Gutachten stellte die Beschwerdegegnerin
nach Rücksprache mit ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) den C.___-Gutachtern
zur Vernehmlassung zu. Diese wurde am 26. Juni 2017 erstattet
(IV-Nr. 84). Am 21. Juli 2017 nahm der RAD Stellung (IV-Nr. 86).
Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren lehnte die Beschwerdegegnerin den
Anspruch der Beschwerdeführerin auf berufliche Massnahmen sowie eine
Invalidenrente mit Verfügung vom 24. Oktober 2017 ab. Dies wurde im
Wesentlichen damit begründet, gemäss den Abklärungen sei keine wesentliche
Änderung in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit feststellbar. Aus
medizinisch-theoretischer Sicht bestehe in der bisherigen Tätigkeit als
Heilpädagogin weiterhin eine Arbeitsfähigkeit von 60 %. Liege keine
Verschlechterung des Gesundheitszustandes vor, sei grundsätzlich kein neuer
Einkommensvergleich anzustellen. Es bleibe unverändert bei einem
Invaliditätsgrad von 16 % (IV-Nr. 92).
2.
2.1     Mit fristgerechter Beschwerde
vom 21. November 2017 lässt die Beschwerdeführerin folgende Rechtsbegehren
stellen (Aktenseiten [A.S.] 5 ff.):
1.
Die Verfügung der IV-Stelle Solothurn
vom 24. Oktober 2017 sei vollumfänglich aufzuheben.
2.
a) Die Beschwerdesache sei zu
vollständigen medizinischen und beruflich-erwerbsbezogenen Abklärungen an die
IV-Stelle Solothurn zurückzuweisen, worauf die Beschwerdegegnerin nach erneuter
Begutachtung der Versicherten neu zu entscheiden habe.
b)
Eventualiter:
Es sei ein medizinisches Gerichtsgutachten unter Einbezug der neurologischen,
neurootologischen und psychiatrischen Fachrichtungen durchzuführen.
c)
Subeventualiter:
Es seien der Beschwerdeführerin die gesetzlichen IV-Leistungen (berufliche
Eingliederungsmassnahmen, Invalidenrente) nach Massgabe einer
Erwerbsunfähigkeit von mindestens 40 % zzgl. einem Verzugszins zu 5 %
ab wann rechtens auszurichten.
3.
Die Versicherte sei als Partei
gerichtlich gestützt auf § 56 Abs. 1 VRPG/SO i.V.m. Art. 191 ZPO
von Amtes wegen protokollarisch zu befragen (Beweisgegenstand: Arbeitstätigkeit
der Versicherten in der angestammten Tätigkeit als Heilpädagogin und
Anwendbarkeit der gemischten Methode [ab welchem Zeitpunkt hätte die
Versicherte im Gesundheitsfall wieder 100 % gearbeitet?]).
4.
Das Erziehungs-Departement des Kantons
Solothurn sei gerichtlich anzufragen, in welchem Umfang in Prozenten eine
kantonale Heilpädagogin im Verhältnis zu einem 100%-Pensum auf die Verrichtung
von visuellen Tätigkeiten (PC, Papier und Wandtafel) angewiesen ist und ob die
Versicherte in «Einzelbetreuungen, Kleinst- oder Teilgruppen» eingesetzt werden
kann, wie dies gutachterlicherseits von der C.___ empfohlen wurde (Beweisgegenstand:
Arbeitstätigkeit der Versicherten in der angestammten Tätigkeit als
Heilpädagogin).
5.
Es sei eine öffentliche
Gerichtsverhandlung nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK mit Publikums- und
Presseanwesenheit durchzuführen.
6.
Vor der Eröffnung des materiellen
Endentscheides sei dem unterzeichneten Rechtsanwalt Gelegenheit zur Einreichung
einer detaillierten Kostennote zur Geltendmachung einer Parteientschädigung zu
geben (vgl. Art. 29 Abs. 2 BV).
7.
Alles unter Kosten- und
Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
2.2     In ihrer Beschwerdeantwort vom
12. Januar 2018 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der
Beschwerde, wobei sie auf die Begründung in der angefochtenen Verfügung
verweist und das Einreichen einer Stellungnahme verzichtet (A.S. 33).
2.3     Mit Eingabe vom 13. Februar
2018 reicht der Vertreter der Beschwerdeführerin seine Kostennote ein (A.S. 38
ff.).
2.4.    Am 6. Dezember 2018 werden
die Parteien zur von der Beschwerdeführerin beantragten öffentlichen
Verhandlung auf den Donnerstag, 21. Februar 2019, vorgeladen (A.S. 42
f.).
2.5     Am 21. Februar 2019 führt
das Versicherungsgericht die beantragte öffentliche Verhandlung durch (siehe
Protokoll vom 22. Februar 2019, A.S. 45 ff.).
II.
1.
1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts, Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist daher
einzutreten.
1.2     Streitig und zu prüfen ist, ob
dem bidisziplinären Gutachten der E.__ vom 17. März 2017 (IV-Nr. 78) Beweiswert
zukommt und ob seit der rechtskräftigen Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 16. September
2011 (IV-Nr. 48) eine anspruchsbegründende Änderung in den für den
Invaliditätsgrad erheblichen Tatsachen eingetreten ist. Strittig ist im
Weiteren die Status-Frage. Bei der Beurteilung des Falles ist grundsätzlich auf
den Sachverhalt abzustellen, der bis zum Erlass der vorliegend angefochtenen
Verfügung am 24. Oktober 2017 eingetreten ist (BGE 132 V 215
E. 3.1.1 S. 220 mit Hinweisen).
2.
2.1
Als Invalidität im Sinne des Gesetzes gilt gemäss Art. 8 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG,
SR 830.1) die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit andauernde ganze
oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Sie kann nach Art. 4 Abs. 1 des
Bundesgesetzes
über die Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20
) Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein.
Anspruch
auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die ihre
Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen,
nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder
verbessern können (lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen
Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG)
gewesen sind (lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens
40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind (lit. c).
2.2
Gemäss
Art. 28 Abs. 2 IVG besteht bei einem Invaliditätsgrad ab 40 %
ein Anspruch auf eine Viertelsrente, ab 50 % auf eine halbe Rente, ab
60 % auf eine Dreiviertelsrente und ab 70 % auf eine ganze Rente.
Nach Art. 28a Abs. 3 IVG wird bei
Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im
Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, für diesen Teil die Invalidität
nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgabenbereich
tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 28a
Abs. 2 IVG festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit
oder der unentgeltlichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin
und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der
Invaliditätsgrad in beiden Bereichen zu bemessen (sogenannte gemischte
Methode).
Bei der Invaliditätsbemessung von teilerwerbstätigen
Versicherten nach der gemischten Methode wird somit zunächst der Anteil der
Erwerbstätigkeit und derjenige der Tätigkeit im Aufgabenbereich (so unter
anderem im Haushalt; vgl. Art. 27 Verordnung über die
Invalidenversicherung [IVV, SR 831.201]) bestimmt. Die Invalidität
bestimmt sich in der Folge dadurch, dass im Erwerbsbereich ein Einkommens- und
im Aufgabenbereich ein Betätigungsvergleich vorgenommen wird, wobei sich die
Gesamtinvalidität aus der Addierung der in beiden Bereichen ermittelten und
gewichteten Teilinvaliditäten ergibt (BGE 130 V 393 E. 3.3 S. 396).
3.
3.1
Gemäss Art. 17 Abs. 1 ATSG (vgl.
auch Art. 86
ter
-88
bis
der Verordnung über die
Invalidenversicherung [IVV, SR 831.201] sowie Art. 31 IVG) wird die
Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht,
herabgesetzt oder aufgehoben, wenn sich der Invaliditätsgrad einer
Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich ändert. Anlass zur Revision
einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede
wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den
Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen (BGE 134 V 131
E. 3 S. 132 mit Hinweisen). Die Invalidenrente ist deshalb nicht nur
bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustands revidierbar, sondern
auch dann, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich
gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben. Ein Revisionsgrund
ist ferner unter Umständen auch dann gegeben, wenn eine andere Art der Bemessung
der Invalidität zur Anwendung gelangt oder eine Wandlung des Aufgabenbereichs
eingetreten ist (BGE 130 V 343 E. 3.5 S. 349 f. mit Hinweisen).
Unerheblich unter revisionsrechtlichem Gesichtswinkel ist dagegen nach
ständiger Rechtsprechung die unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen
unverändert gebliebenen Sachverhaltes (BGE 112 V 371 E. 2b S. 372;
vgl. auch BGE 135 V 201 E. 5.2 S. 205).
Eine
bloss
unterschiedliche Beurteilung (z.B. des Gesundheitsschadens durch den Arzt; der
ärztlichen Stellungnahme zur Arbeitsunfähigkeit; der Erwerbsunfähigkeit durch
Verwaltung oder Richter usw.) eines im Wesentlichen gleich gebliebenen
Sachverhaltes stellt keine revisionsbegründende Tatsachenänderung im Sinne von
Art. 17 ATSG dar. Vielmehr bedarf es neuer Elemente tatsächlicher Natur,
die nach der ursprünglichen Rentenverfügung eingetreten und zu dem damals
gegebenen Sachverhalt hinzugekommen sind oder diesen verändert haben;
prozessentscheidend ist somit die Frage, ob sich der Gesundheitszustand im
Vergleichszeitraum in rentenrelevantem Ausmass tatsächlich verschlechtert hat.
Dieser Grundsatz gilt sinngemäss auch im vorliegenden Neuanmeldungsverfahren (
Meyer/Reichmuth
, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, 3. Aufl., 2014, S. 433 f. Rz. 51 ff. mit
Hinweisen).
3.2     Wird ein Gesuch um Revision eingereicht, ist
darin glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität des Versicherten
in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat (Art. 87
Abs. 2). Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades
verweigert, so wird eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen
nach Absatz 2 erfüllt sind (Art. 87 Abs. 3 IVV).
Tritt der Versicherungsträger auf die Neuanmeldung ein,
hat er – analog zu einem Revisionsfall nach Art. 17 ATSG – abzuklären, ob
die glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich
eingetreten ist. Dies beurteilt sich durch Vergleich der Verhältnisse im
Zeitpunkt der Neuanmeldung mit denjenigen bei Erlass der letzten, auf einer
materiellen Prüfung des Anspruchs beruhenden Verfügung (BGE 130 V 71
E. 3.2.3 S. 75 ff.; vgl. auch BGE 133 V 108). Stellt der Versicherer
fest, dass der Invaliditätsgrad keine Veränderung erfahren hat, so weist er das
Gesuch ab. Andernfalls prüft er, ob die festgestellte Veränderung genügt, um
eine anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und entscheidet anschliessend
über den Anspruch (Urteil des Bundesgerichts 8C_282/2012 vom 11. Mai 2012
E. 2). Analog zur erstmaligen Anspruchsbeurteilung sind zudem allfällige anspruchswirksame
Veränderungen bis zum Verfügungserlass zu berücksichtigen (vgl. BGE 129 V 222).
4.
4.1     Um den Invaliditätsgrad bemessen
zu können, ist die Verwaltung auf Unterlagen angewiesen, die Arztpersonen und
gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung gestellt haben. Aufgabe des
Arztes ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu
nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte
Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren bilden die ärztlichen Auskünfte eine
wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der
versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 140 V 193
E. 3.2 S. 196, 105 V 156 E. 1 S. 158 f.).
4.2     Der im Sozialversicherungsrecht
massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
(BGE 117 V 194 f. E. 3.b). Weiter gilt für das gesamte
Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren der Grundsatz der
freien Beweiswürdigung (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Der
Sozialversicherungsrichter hat alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie
stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren
Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches
gestatten. Insbesondere darf er bei einander widersprechenden medizinischen
Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu
würdigen und die Gründe anzugeben, warum er auf die eine und nicht auf die
andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes
ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf
allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten – d.h. der Anamnese – abgegeben worden
ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und in seinen
Schlussfolgerungen begründet ist. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist
grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung
der eingereichten resp. in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder
Gutachten (a.a.O.; BGE 122 V 157 E. 1c S. 160).
4.3     Die Rechtsprechung erachtet es
jedoch als mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung vereinbar, in Bezug auf
bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die
Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b S. 352).
So ist einem im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen
Gutachten durch externe Spezialärzte, welches auf Grund eingehender
Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten erstellt
wurde und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in
der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete
Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137
V 210 E. 2.2.2 S. 232, 125 V 351 E. 3b/bb
S. 353). Andererseits ist der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass
behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in
Zweifelsfällen mitunter eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125
V 351 E. 3b/cc S. 353). Wohl kann die einen längeren Zeitraum
abdeckende und umfassende Behandlung oft wertvolle Erkenntnisse zeitigen; doch
lässt es die unterschiedliche Natur von Behandlungsauftrag der therapeutisch
tätigen (Fach-) Person einerseits und Begutachtungsauftrag des amtlich
bestellten fachmedizinischen Experten anderseits (BGE 124 I 170 E. 4 S. 175)
nicht zu, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu
stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden
Arztpersonen bzw. Therapiekräfte zu anderslautenden Einschätzungen gelangen.
Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung
aufdrängt, weil diese wichtige – und nicht rein subjektiver Interpretation
entspringende – Aspekte benennen, die bei der Begutachtung unerkannt oder
ungewürdigt geblieben sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_677/2014 vom 29.
Oktober 2014 E. 7.2 mit Hinweisen).
4.4     In Revisions- und
Neuanmeldungsfällen ist zusätzlich zu beachten, dass sich eine medizinische
Beurteilung, welche von einer früheren ärztlichen Einschätzung abweicht,
hinreichend darüber aussprechen muss, inwiefern eine effektive Veränderung des
Gesundheitszustandes stattgefunden hat. Die Feststellung einer Veränderung
erfolgt durch eine Gegenüberstellung eines vergangenen und des aktuellen
Zustandes. Der Beweiswert eines zwecks Rentenrevision erstellten Gutachtens
hängt also wesentlich davon ab, ob es sich ausreichend auf das Beweisthema der
erheblichen Änderung des Sachverhalts bezieht. Einer für sich allein betrachtet
vollständigen, nachvollziehbaren und schlüssigen medizinischen Stellungnahme,
die im Hinblick auf eine erstmalige Beurteilung der Rentenberechtigung tauglich
wäre, mangelt es daher in der Regel am rechtlich erforderlichen Beweiswert,
wenn sie sich nicht hinreichend darüber ausspricht, inwiefern eine effektive
Veränderung des Gesundheitszustandes eingetreten ist. Vorbehalten bleiben
Sachlagen, in denen es evident ist, dass die gesundheitlichen Verhältnisse sich
verändert haben (Urteil des Bundesgerichts 8C_38/2013 vom 2. September
2013 E. 4.4.3). Ist eine anspruchserhebliche Änderung des Sachverhalts
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, bleibt es nach dem
Grundsatz der materiellen Beweislast beim bisherigen Rechtszustand (a.a.O.
E. 2.4).
5.       Mit vorliegend zu beurteilender Beschwerde wird
geltend gemacht, dem von der Beschwerdegegnerin im Rahmen des
Neuanmeldeverfahrens veranlassten bidisziplinären Gutachten der C.___, vom
17. März 2017 komme kein Beweiswert zu, der Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin habe sich verschlechtert, deren Arbeitsfähigkeit sei nicht
korrekt festgesetzt worden und berufliche Eingliederungsmassnahmen seien zu
Unrecht verweigert worden.
Zunächst
ist der medizinische Sachverhalt darzulegen, wie er der rechtskräftigen Verfügung
vom 16. September 2011 (IV-Nr. 48) zu Grunde lag:
5.1     Gemäss dem psychiatrischen
Fachgutachten von Dr. med. B.___ vom 16. November 2010 wurde die
Beschwerdeführerin am 15. November 2010 untersucht und begutachtet. Die
diagnostische Beurteilung lautet wie folgt: «Leichte depressive Episode ohne
somatisches Syndrom, ICD-10: F32.00; akzentuierte abhängige und anankastische
Persönlichkeitszüge, ICD-10: Z73.1». Eine psychiatrische Diagnose ohne
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wurde nicht gestellt.
Im Rahmen der Zusammenfassung und
diagnostischen Beurteilung wurde angegeben, die Explorandin sei als zweite von
zwei Schwestern in einem Dorf im Kanton [...] aufgewachsen. Den frühen Tod des
Vaters, als sie selbst fünf Jahre alt gewesen sei, habe sie als sehr schlimm
erlebt. Anschliessend habe sie eine schwierige Zeit durchgemacht, in welcher
sie die Mutter nicht aus den Augen gelassen habe, aus Angst, diese ebenfalls zu
verlieren. Ihre Kindheit sei von Armut geprägt gewesen. Nach dem Besuch der
Primar- und Bezirksschule habe sie das Lehrerseminar absolviert, später die
Ausbildung zur Heilpädagogin. Bis zu ihrer Schwangerschaft habe sie in
verschiedenen Stellen zu 100 %, später in Teilzeitpensen gearbeitet.
Zuletzt habe sie an zwei verschiedenen Arbeitsstellen für drei verschiedene
Arbeitgeber in einem Pensum von knapp 75 Prozent (23 Wochenlektionen)
gearbeitet. Die Explorandin selbst führe ihre depressive Entwicklung auf das
Zusammenkommen mehrerer Belastungsfaktoren zurück, wie Konflikte mit der
Schulkommission, die Hausdurchsuchung wegen Konsum von kinderpornographischen Bildern
durch den Ehemann und mehrere Autounfälle. Im November 2008 sei die Explorandin
von ihrem Hausarzt krank geschrieben worden. Ihre drei Arbeitsverträge habe sie
selbst gekündigt. Unter der ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen
Behandlung, welche auch verschiedene Antidepressiva umfasst habe, sei es zu
einer fluktuierenden und schliesslich anhaltenden Besserung der Symptomatik
gekommen. Seit August 2009 arbeite die Explorandin in unterschiedlichen
Teilzeitpensen. Mit dem vorübergehenden 50%-Pensum sei sie erneut an ihre
Grenzen geraten. Mit ihrem gegenwärtigen Pensum von 12 Wochenlektionen (ca. 41
Stellenprozente) fühle sie sich mehr als ausgelastet. Diagnostisch handle es
sich um eine Komorbidität einer leichten depressiven Episode und akzentuierter
Persönlichkeitszüge. Nach einer anfänglich zumindest mittelgradigen depressiven
Symptomatik sei mittlerweile nur noch eine leichtgradig depressive Symptomatik
festzustellen. An depressiven Symptomen finde man eine leichtgradige depressive
Niedergeschlagenheit, eine gesteigerte Ermüdbarkeit, subjektive Klagen über
Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Einschlafstörungen und einen leichten
sozialen Rückzug. Eine Freudlosigkeit, ein verminderter Antrieb, Selbstvorwürfe
oder unangemessene Schuldgefühle, eine psychomotorische Agitiertheit oder
Hemmung, eine ausgeprägte Appetitverminderung mit Gewichtsverlust hingegen seien
nicht festzustellen. Die subjektiven Konzentrations- und Gedächtnisstörungen hätten
im Rahmen der dreistündigen Untersuchung nicht objektiviert werden können. Der
Gewichtsverlust der letzten Zeit sei intentional. Somit seien die
diagnostischen Kriterien einer leichtgradig depressiven Störung gemäss ICD-10
erfüllt.
Im Weiteren führte die Gutachterin aus,
die Persönlichkeit der Explorandin sei durch eine abhängige
Beziehungsgestaltung gekennzeichnet. Bereits nach dem frühen Tod ihres Vaters
habe sie eine Phase von ängstlicher Anklammerung an ihre Mutter durchgemacht,
verbunden mit erhöhten Verlustängsten. In den Unterlagen werde die enge
Beziehungsgestaltung zu Ehemann und Tochter der Explorandin deutlich, von
welchen die Explorandin bis Sommer 2009 nie länger getrennt gewesen sei. Einen
stationären Aufenthalt habe sie mit dem Hinweis abgelehnt, dass sie für ihre
erwachsene Tochter da sein wolle. Der Auszug der Tochter aus dem Elternhaus sei
ihr sehr schwer gefallen. Ferner bestünden Schwierigkeiten, sich für die
eigenen Bedürfnisse einzusetzen und sich gegenüber Forderungen Dritter
abzugrenzen. Die Explorandin zeige ein überangepasstes Verhalten, verbunden mit
einer gewissen Suggestibilität gegenüber Autoritätspersonen. Sie habe
geschildert, dass sie ungern für sich selbst kämpfe und keinen Streit möge.
Ihre Arbeitsstellen habe sie unter Druck von Seiten des Arbeitgebers gekündigt.
Während der aktuellen Untersuchung habe sie sich sehr bemüht bis überangepasst
gezeigt, die Fragen korrekt zu beantworten und habe sich mehrfach für ihr
Zuspätkommen entschuldigt. Die Explorandin lege grossen Wert auf Genauigkeit
und stelle hohe Leistungsanforderungen an sich selbst. Auch von ihrem
behandelnden Psychiater sei sie als gewissenhaft, angepasst und korrekt
beschrieben worden. Diese akzentuierten Persönlichkeitszüge nähmen nicht das
Ausmass einer Persönlichkeitsstörung an, welche eine Beeinträchtigung der sozialen
Funktionsfähigkeit in mehreren Lebensbereichen erfordere. Die leicht erhöhte
Anzahl von Stellenwechseln der Explorandin sei bedingt durch die Art ihrer
Arbeit, welche häufig mit niedrigen Teilzeitpensen an verschiedenen
Arbeitsorten verbunden sei. Es habe sich kein Hinweis auf vermehrte
Arbeitskonflikte ergeben. Bis Sommer 2008 habe die Explorandin eine stabile und
enge Ehebeziehung geführt.
Zur Bedeutung der sogenannten
psychosozialen Belastungsfaktoren führte die Gutachterin aus, die Ausdrücke psychosoziale
Belastungsfaktoren oder Belastungssituationen finde man bereits in den
Diagnosestellungen des Hausarztes in seinen Berichten vom Februar und April
2009. Als Belastungssituation führe Dr. med. D.___ die Hausdurchsuchung
wegen Konsum kinderpornographischer Bilder des Ehemannes der Explorandin bzw.
eine anfänglich erhebliche Beziehungsproblematik mit dem Ehemann an.
Entsprechend den Angaben des Hausarztes und des Psychiaters habe sich die Beziehungsproblematik
im Verlauf deutlich gebessert. Mit der Erkenntnis, dass der Ehemann
pornographische Bilder konsumiert habe, sei die Ehe der Explorandin zunächst in
Frage gestellt gewesen. Infolge ihrer abhängigen Persönlichkeitsstruktur stelle
ein solches drohendes Verlusterlebnis eine existentielle Bedrohung für die
Explorandin dar. Die Ressourcen und Copingstrategien für den Umgang mit einer
solchen Situation seien persönlichkeitsbedingt deutlich reduziert. Insofern
handle es sich bei den geschilderten psychosozialen Belastungsfaktoren nicht um
ursächliche Faktoren. Die nachfolgende Krankheitsentwicklung und verzögerte
Besserung der Symptomatik könne nur im Zusammenhang mit der zugrundeliegenden
Persönlichkeitsstruktur der Explorandin verstanden werden.
Zur differenzialdiagnostischen
Abgrenzung und Stellungnahme zu divergierenden Diagnosen anderer Ärzte sei
festzuhalten, dass der Hausarzt Dr. med. D.___ u.a. die Diagnose einer
posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) stelle, ohne diese näher zu
begründen. Eine PTBS liege hingegen eindeutig nicht vor. In der Biographie der
Explorandin finde sich kein Ereignis aussergewöhnlicher Bedrohung oder
katastrophenartigen Ausmasses, welches bei fast jedem eine tiefe Verstörung hervorrufen
würde. Die polizeiliche Hausdurchsuchung erfülle diese Kriterien nicht. Die
Reaktion der Explorandin auf diese Ereignisse sei vielmehr, wie geschildert,
nur im Zusammenhang mit ihrer Persönlichkeitsstruktur und somit erhöhten
Vulnerabilität erklärbar. Auch die für die Diagnosestellung einer PTBS
erforderliche Klinik mit Flashbacks/Nachhallerinnerungen, Hypervigilanz,
Schreckhaftigkeit, etc. fehle vollständig. Die Explorandin habe das Vorliegen
eines Schlaf-Apnoe-Syndroms geschildert. Unter Behandlung habe sich eine
Besserung ergeben. Laut den Ärzten bestehe kein Handlungsbedarf. Es sei wenig
wahrscheinlich, dass ein Schlaf-Apnoesyndrom (SAS) von einem Schweregrad
bestehe, welcher die Arbeitsfähigkeit beeinträchtige. Bei einer solchen wäre
eine seit dem Aufstehen bestehende erhöhte Tagesmüdigkeit und nicht eine im
Laufe des Tages zunehmende, belastungsabhängige Müdigkeit zu erwarten, wie sie
die Explorandin schildere. Zudem spreche die situationsabhängig gute
körperliche Belastbarkeit der Explorandin im Rahmen ihrer Wanderungen gegen ein
ausgeprägtes SAS. Zur genaueren Beurteilung wäre eine polysomnographische
Verlaufskontrolle nach erfolgter Behandlung notwendig.
Zur Arbeitsfähigkeit im angestammten
Beruf äusserte sich die Gutachterin dahingehend, in der angestammten Tätigkeit
als Heilpädagogin bestehe aus psychiatrischer Sicht eine 60%ige
Arbeitsfähigkeit (bezogen auf ein Vollzeitpensum). Bei einem gleichmässig über
die Wochentage verteilten, zumutbaren 70%-Pensum bestehe dabei eine leichte
Leistungsminderung mit einer resultierenden Gesamtarbeitsfähigkeit von
60 %. Zwischen den Arbeitseinsätzen bestehe eine Notwendigkeit zur
Erholung. Die Minderung der Arbeitseinsätze sei bedingt sowohl durch die
depressiven Symptome, insbesondere die erhöhte Ermüdbarkeit, Aufmerksamkeitsstörung
und Umstellungserschwernis der Explorandin, als auch durch ihre
persönlichkeitsbedingten Schwierigkeiten wie reduziertes Abgrenzungsvermögen
und erhöhte Leistungsanforderungen gegenüber sich selbst. Die genaue und
korrekte Arbeitsweise der Explorandin erfordere einen erhöhten Zeit- und
Energieaufwand. Die subjektive Selbsteinschätzung der Arbeitsfähigkeit der
Explorandin sei angesichts der Schilderung ihrer anstrengenden
Freizeitaktivitäten (bespielsweise 28 km lange Wanderung, insgesamt vier
Ferienreisen im Jahr 2009, auch wenn diese auf Empfehlung des Hausarztes
durchgeführt worden seien) nicht nachvollziehbar. Auch die Angabe der Explorandin,
sich zwischenzeitlich «tipp topp» gefühlt und deswegen ihr Antidepressivum
abgesetzt zu haben, spreche gegen einen ausgeprägten Leidensdruck und eine
höhergradige Arbeitsunfähigkeit. Die derzeitige 60%ige Arbeitsfähigkeit bestehe
seit ca. April 2010; bereits zuvor habe die Explorandin ein 50%-Pensum
bewältigen können. In der Versorgung eines Zweipersonenhaushaltes mit der
Möglichkeit zur freien Zeiteinteilung hingegen bestehe aus psychiatrischer
Sicht keine Minderung der Leistungsfähigkeit.
Zur Zumutbarkeit anderer Tätigkeiten
hielt die Expertin fest, Tätigkeiten mit geringeren Anforderungen bezüglich
Abgrenzungsvermögen und emotionaler Belastbarkeit, d.h. ohne einen engen
Kontakt mit Schülern oder anderen Klienten, sowie mit extern vorgegebener,
umrissener Aufgabenstellung, geringeren Anforderungen an Entscheidungsfindung
und Multitasking, bestehe aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von
ca. 80 %.
Die Stellungnahme zu divergierenden
Arbeitsfähigkeitsbeurteilungen anderer Ärzte lautete dahingehend, sowohl der
Hausarzt als auch der behandelnde Psychiater der Explorandin seien zu Beginn vom
baldigen Wiedererreichen einer vollständigen Arbeitsfähigkeit der Explorandin
in ihrer angestammten Tätigkeit als Heilpädagogin ausgegangen. Bei den in der
Folgezeit bescheinigten Arbeitsfähigkeiten entstehe der Eindruck, dass sich die
Beurteilungen überwiegend auf die subjektiven Angaben der Explorandin gestützt und
an dem jeweiligen Arbeitspensum der Explorandin orientiert hätten, und nicht
umgekehrt. So bescheinige der Hausarzt der Explorandin in seinem Bericht vom
April 2010 etwa eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit seit dem 1. August 2009
bzw. bezeichne das damalige Arbeitspensum von 43 % als Maximum. Dr. med.
D.___ stelle fest, dass andere Tätigkeiten der Explorandin nicht zumutbar
seien, ohne dies zu begründen. Der behandelnde Psychiater, Dr. med .F.___,
bescheinige der Explorandin eine «73 1/3prozentige Arbeitsunfähigkeit» vom
1. August bis 30. November 2009. Anschliessend habe die Explorandin
über zwei Monate ein 50%-Pensum absolviert, wobei sie gemäss ihren Angaben an
ihre Grenzen gekommen sei. In seinem Bericht vom Mai 2010 schreibe
Dr. med. F.___, dass die bisherige Tätigkeit mit acht Schulstunden pro
Woche zumutbar und offen sei, ob die Patientin die ab Sommer 2010 geplanten 12
Stunden auf Dauer leisten könne. Dies stehe in Widerspruch zu dem im gleichen
Bericht beschriebenen Absetzversuch der antidepressiven Medikation und des
homöopathischen Behandlungsversuchs und zu den im gleichen Bericht
beschriebenen Fortschritten der Explorandin.
Zu den medizinischen Massahmen wurde
angegeben, die ambulante psychiatrische Behandlung einschliesslich antidepressiver
Medikation sollte fortgeführt und die antidepressive Medikation langfristig
eingenommen werden. Auch wenn sich kein Hinweis auf eine Malcompliance der
gewissenhaften Explorandin in Bezug auf die Einnahme ihrer antidepressiven
Medikation ergeben habe, sollten gelegentliche Spiegelkontrollen eine
ausreichende Wirkstoffkonzentration des Antidepressivums sichern. Falls nicht
bereits geschehen, sei eine Bestimmung der Schilddrüsenhormone zum Ausschluss
einer Hypothyreose indiziert. Unter Fortführung dieser Behandlung sei eine
weitere Besserung der depressiven Symptomatik und somit auch der
Arbeitsfähigkeit der Explorandin möglich. Berufliche Massnahmen seien
angesichts der vorhandenen Arbeitsfähigkeit, welche nicht weit vom
ursprünglichen Arbeitspensum der Explorandin von knapp 75 % entfernt
liege, und angesichts des bisherigen Verlaufs nicht indiziert. Das Erreichen
einer vollständigen Arbeitsfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht realistisch.
Die Explorandin habe trotz und mit ihren akzentuierten Persönlichkeitszügen
über mehrere Jahre zu 100 % und später zu 75 % gearbeitet. Angesichts
des mittlerweile nur noch leichten Schweregrades der depressiven Symptomatik
und der vorhandenen Arbeitsfähigkeit sei ein stationärer Aufenthalt
mittlerweile nicht mehr indiziert (IV-Nr. 42).
5.2       Dem Bericht der
Abklärungsfachfrau der Beschwerdegegnerin () vom 16. Mai 2011 über die
Abklärung im Haushalt vom 11. Mai 2011 kann im Wesentlichen entnommen
werden, die Versicherte berichte, dass es ihr schon besser gegangen sei als in
den letzten drei Wochen. Sie könne zu wenig schlafen, komme morgens nicht aus
dem Bett und sei tagsüber müde. Sie zittere viel mehr und das Kopfweh sei
wieder mehr oder weniger stark. Es habe anfangs Jahr angefangen und sich
während der letzten drei Wochen verstärkt. Sie müsse oft weinen. Dr. med. F.___
erkläre die Situation mit der sich verändernden schulischen Situation. Sie
unterrichte aktuell im Kindergarten. Im Sommer müsste sie mit einem jetzt
betreuten Kind in die erste Klasse wechseln. Erste Klasse habe sie noch nie
gegeben, was sie beschäftige. Der Grund für die Veränderung in der Schule sei,
dass zu wenig Heilpädagoginnen zur Verfügung stünden; so müsse der Kindergarten
zurückstehen. Die Gallensteinoperation im November 2010 sei gut verlaufen. Das Essen
gehe gut. Die Therapie bei Dr. med. F.___ habe zuletzt vierzehntäglich,
vorher wöchentlich stattgefunden. Die Versicherte lenke ihr Auto selber; ein
Fahrrad habe sie nicht mehr. Seit dem Gutachten von Dr. med. B.___ im
November 2010 seien keine neuen Leiden hinzugekommen.
Zum Status wurde angegeben, ohne
Behinderung würde die Versicherte einer Erwerbstätigkeit nachgehen. Gemäss dem
Protokoll vom 12. März 2009 würde das Wunschpensum ohne Behinderung 20
Lektionen (zwischen 60 und 66 2/3 %) betragen. Das Totalpensum belaufe sich auf
22 Lektionen oder 73 bis 74 %. Die Erwerbssituation ohne
Gesundheitsschaden sei während der Abklärung thematisiert worden. Die
Versicherte berichte, dass dies im ersten Gespräch so gewesen sei mit den 20
Lektionen. Danach sei die Tochter ausgezogen und sie wäre gerne bei 22 Lektionen
geblieben oder hätte sogar noch ein oder zwei Lektionen mehr gemacht.
Irgendwann wolle sie ein solches Pensum wieder ausüben können. Nach den Gründen
gefragt habe die Versicherte angegeben, die Tochter koste seither mehr und sie
komme nicht mehr tagtäglich und «plappere sie voll». Sie sei auch vorher nie
die perfekte Hausfrau gewesen und habe gerne Schule gegeben. Sie habe wegen der
Tochter reduziert, als diese in die Schule gekommen sei. Obwohl diese schon
über 20-jährig gewesen sei, sei sie sehr mitteilungsbedürftig gewesen und habe
jeweils von morgens bis abends alles erzählt. Einen Arbeitsplatz zu finden wäre
überhaupt nicht schwierig, da es zu wenige Heilpädagogen gebe. Entgegen der
früheren Angaben hätte sie 20 bis 24 Lektionen gearbeitet, je nach
Arbeitssituation. Nach dem Vorlesen habe die Versicherte bestätigt, dass dies
korrekt verstanden worden sei. Das Vollpensum beinhalte 29 Lektionen. Diese
Angaben seien glaubhaft und nachvollziehbar. Mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit hätte die Versicherte ohne Gesundheitsschaden in einer
Bandbreite von 20 bis 24 Lektionen, je nach Schule und Situation, weiter
als Heilpädagogin unterrichtet. Ein durchschnittliches Pensum von 22 Lektionen
entspreche gerundet 76 %. Der Status laute demnach wie folgt: 76 % Erwerb,
24 % Haushalt.
Zu den bisherigen Arbeitsverhältnissen
wurde ausgeführt, der letzte effektive Arbeitstag in der Gemeinde [...] sei der
17. November 2008 gewesen. Das Arbeitsverhältnis sei durch die Versicherte
per Ende Schuljahr 2009 wegen häufiger Ausfälle aufgelöst worden. Der letzte
Arbeitstag in der Gemeinde [...] sei ebenfalls der 17. November 2008
gewesen. Die Kündigung der Stelle sei durch die Versicherte aus
gesundheitlichen Gründen per 31. Juli 2009 erfolgt. In der Gemeinde [...]
habe die Explorandin insgesamt 17 Lektionen gearbeitet, wobei sie für zwei
Lektionen beim Kanton angestellt gewesen sei. Per Ende Schuljahr 2008/2009 habe
die Versicherte ihre Anstellungen gekündigt. Die Ausfälle hätten den Einsatz
von Stellvertretungen schwierig gemacht. Im Gegenzug habe das Schul-inspektorat
ihr die Anstellung in [...] verschafft. Ab Schuljahr 2010/2011 bestehe nun ein
unbefristeter Arbeitsvertrag für 12 Lektionen.
Bei den einzelnen Haushaltsverrichtungen
(Haushaltführung, Ernährung, Wohnungspflege, Einkauf und weitere Besorgungen,
Wäsche und Kleiderpflege, Betreuung von Kindern oder anderen
Familienangehörigen, Verschiedenes) wurden keine Einschränkungen in der
Arbeitsfähigkeit bzw. Behinderungen festgestellt (IV-Nr. 46).
6.         Demgegenüber präsentiert sich
der aktuelle medizinische Sachverhalt wie folgt:
6.1
6.1.1    Vom 19. bis 24. Juli 2015
hielt sich die Beschwerdeführerin stationär im G.___ auf. Die Hauptdiagnosen
lauteten wie folgt: «Drehschwindel nach links mit/bei 1. DD
Kleinhirn-/Hirnstammischämie unter Detektionsgrenze DD Gefässschlinge im
Bereich ICA; 2. CT Schädel 19.07.15: keine Ischämie, keine Blutung, keine Sinusvenenthrombose;
3. MRT Schädel am 21.07.2015: keine frische Ischämie. Gefässschlinge im
Bereich ICA links; 4. Neurovaskulärer Ultraschall vom 20.07.2015: keine
höhergradige Stenose. Unauffälliges Flussprofil; 5. Holter EKG vom
21.07.2015: Grundrhythmus: Sinusrhythmus; Respiratorische Alkalose bei
Hyperventilation unklarer Ätiologie; 6. DD Nikotinentzug, DD zentrale
Genese mit/bei 7. Thoraxschmerzen links, negative Herzenzyme, keine
ST-Streckenveränderungen; 8. aBGA vom 23.07.2015: respiratorische Partialinsuffizienz;
9. cvRF: Nikotinabusus, pos. Familienanamnese, Dyslipidämie; Hypokaliämie,
10. Labor 19.07.15: Kalium 3.0 mmol/l». Als Nebendiagnosen wurden ein Barrett-Oesophagus
bei Refluxkrankheit, eine Hypercholesterinämie, ein leichtes OSAS sowie eine
Depression (Status nach Burnout 2010) angegeben. Die Ärzte attestierten eine
vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 20. bis 31. Juli 2015 und führten im
Rahmen der Beurteilung aus, die Zuweisung der 58-jährigen Patientin sei durch
den Rettungsdienst bei anhaltenden Thoraxschmerzen erfolgt. Klinisch habe sich bei
Eintritt eine hyperventilierende Patientin in einem kardiopulmonal stabilen
Allgemeinzustand gezeigt. Im durchgeführten Schädel CT habe man keine Ischämie,
Blutung oder Sinusvenenthrombose nachweisen können. Auch im ergänzenden MRT
habe sich kein Hinweis für eine frische Ischämie gezeigt. Es bestehe der minime
Verdacht einer MR-tomographisch nachgewiesenen Gefässschlinge im Bereich der
ICA links, welche die Schwindelsymptomatik erklären könnte. Da auch die
Möglichkeit einer Kleinhirnischämie unter der Detektionsgrenze bestehe, habe
man die Patientin wie einen Schlaganfall behandelt und die Ursachenabklärung
mittels Holter-EKG und neurovaskulärem Ultraschall durchgeführt. Beide
Untersuchungen seien unauffällig gewesen. Sekundärprophilaktisch sei eine
Therapie mit Aspirin installiert worden. Differentialdiagnostisch sei an eine
periphere Genese zu denken. Hierfür habe man jedoch keine klinischen Hinweise,
insbesondere keinen Spontannystagmus, gefunden. Bei der relativ jungen
Patientin sei eine HNO-ärztliche Abklärung erfolgt. Die Kalorik habe einen
unauffälligen Befund ergeben. Nebenbefundlich habe sich bei Eintritt eine
respiratorische Alkalose gezeigt, die im Rahmen einer Hyperventilation gewertet
worden sei. In der Verlaufs-ABGA habe sich eine respiratorische
Partialinsuffizienz gezeigt, die mit einem chronischen Nikotinkonsum in
Einklang gebracht werden könne. Die Patientin habe am 24. Juli 2015 zurück
in die häusliche Umgebung entlassen werden können (IV-Nr. 78.7 S. 2
ff.).
6.1.2    Dem Konsilium des G.___, Klinik
für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, vom 24. Juli 2015 können die
Diagnosen «unklarer Schwindel» sowie «Status nach Hyperventilation» entnommen
werden. Zur Anamnese wurde angegeben, die Patientin habe am Wochenende zuvor
plötzlich ein Sturmgefühl und danach thorakale Schmerzen mit nachfolgender
Hyperventilation erlitten; daraufhin habe der Schwindel zugenommen. Es sei ein
deutlicher konstanter Drehschwindel gewesen. Im Verlauf seien auch leichte
Kopfschmerzen aufgetreten. Die Beurteilung lautete dahingehend, die Patientin
leide an einem unklaren Schwindel, momentan sehe man keinen Hinweis für eine
Ursache im Gleichgewichtsorgan. Die Klinik sowie die Anamnese sprächen nicht
für eine Schwindelparoxysmie (bei Gefäss-Nerven-Kontakt; IV-Nr. 78.7
S. 7 f.).
6.2       Vom 2. bis 5. Oktober
2015 war die Beschwerdeführerin im G.___ hospitalisiert. Die Hauptdiagnosen
lauteten wie folgt: «1. Va. Hirnstammischämie unter Detektionsgrenze, DD
Kleinhirnischämie DD Gefässschlinge im Bereich ICA, CT Schädel 19.07.15: keine
Ischämie, keine Blutung, keine Sinusvenenthrombose, MRT Schädel am 21.07.2015:
keine frische Ischämie. Gefässschlinge im Bereich ICA links, neurovaskulärer
Ultraschall vom 20.07.2015: keine höhergradige Stenose. Unauffälliges
Flussprofil, Holter EKG vom 21.07.2015: Grundrhythmus: Sinusrhythmus, aktuell: seit
dem 02.10.2015 deutliche Verschlechterung des schwankenden, wellenförmigen
Schwindels mit Lageabhängigkeit; 2. Noch unklare Zuckungen linke Extremitäten
seit August 2015. Im Weiteren bestanden folgende Nebendiagnosen: «3. Barrett-Oesophagus
bei Refluxkrankheit; 4. Hypercholesterinämie; 5. Leichtes OSAS;
6. Depression, Status nach Burnout 2010; 7. Aktenanamnestisch St.n.
Atorvastatin-Myopathie». Zur Beurteilung, Therapie und Verlauf wurde angegeben,
es sei die notfallmässige Vorstellung der 58-jährigen Patientin bei einer
Exazerbation eines Schwindels bei St.n. möglichem Hirnstamminfarkt am
21. Juli 2015 erfolgt. Klinisch habe sich die Patientin in einem stabilen
Allgemeinzustand, normoton, normokard und afebril befunden, ohne
objektivierbare neurologische Ausfälle. Während der Hospitalisation sei es nur
zu einer mässigen Besserung der Symptomatik gekommen.
Zur Anamnese wurde im Anhang angegeben,
die Patientin sei im Juli 2015 mit der gleichen Symptomatik hospitalisiert
gewesen. Damals habe man die Symptome auf eine Kleinhirn- oder
Hirnstammischämie unter der Detektionsgrenze des MRI zurückgeführt. Die
Patientin berichte, dass die Symptome seit der Hospitalisation phasenweise
etwas regredient, jedoch nie komplett sistiert gewesen seien. Die Zuckungen
führten dazu, dass die Patientin zu wenig Schlaf finde. Aktuell schlafe sie
etwa 2 bis 3 Stunden nachts. Am Morgen des Eintrittstages habe sie dann einen
Schwindel von viel stärkerer Intensität festgestellt. Dieser sei
schwankend-wellenförmig und ähnle der Symptomatik, welche im Juli 2015
bestanden habe. Zur genaueren Abklärung der Zuckungen, welche sich vor allem im
linken Arm, jedoch auch in beiden Beinen manifestiert hätten, sei ein
neurologischer Termin in der nächsten Woche vorgesehen (IV-Nr. 56
S. 3 ff.).
Dem neurologischen Sprechstundenbericht
des G.___ vom 9. Oktober 2015 kann unter «Beurteilung und Procedere» entnommen
werden, die Patientin sei Dr. med. H.___, Leitende Ärztin Neurologie, zur
Mitbeurteilung vorgestellt worden. Neurologische Ausfälle finde man auch
anlässlich der aktuellen Untersuchung nicht. Retrospektiv wäre aufgrund der
Anamnese mit dem mindestens zweimaligen heftigen Liftschwindel und sich
einstellenden Kopfschmerzen (inzwischen anhaltend) allenfalls eine vestibuläre
Migräne denkbar bei St.n. Migräne im Jugendalter, getriggert durch den abrupten
Nikotinstopp im Vorfeld. Eine phobische bzw. somatoforme Komponente sei sicher
vorhanden, was sich schon letztmals in der Diskrepanz zwischen subjektiven
Angaben und der klinischen Untersuchung gezeigt habe, wie auch aktuell bei
Angabe von Kopfschmerzen VAS 9/10 und insgesamt nicht schmerzgeplagtem
Verhalten. Die von der Patientin beklagte Bewegungsstörung vor allem nachts
bleibe unklar. Eine erneute bildgebende Diagnostik oder gar eine LP erschienen derzeit
nicht indiziert (IV-Nr. 56 S. 6 ff.).
6.3     Dr. med. D.___, Innere
Medizin FMH, stellte in seinem Bericht vom 11. Januar 2016 die Diagnose
«Status nach Hirnstammischämie 19.07.2015, erhebliche Sehstörung bei
internukleärer Ophtalmoplegie und Oszillopsien» sowie die Nebendiagnose «Status
nach Burnout-Syndrom 2008». Unter dem Titel «Anamnese und Befunde» wurde
angegeben, im Juli 2015 habe die Patientin eine Hirnstammischämie mit akuten
Schwindel- und Sehstörungen erlitten. Residuell bestünden erhebliche
Einschränkungen beim Sehen, welche sich v.a. beim Lesen auswirkten. Nach ca. 10
Zeilen komme es zu Oszillopsien, d.h. zu unkontrollierten, ruckartigen
Augenbewegungen, so dass die Wörter hin und her wackelten, weshalb das Lesen
nicht fortgeführt werden könne. Auch bei der Arbeit mit kleineren Gegenständen
in der Küche habe sie Mühe, selbst Rüsten von Gemüse könne sie weniger gut.
Fernsehen sei nicht möglich. In bewegten Objekten sitzen sei ebenfalls sehr
stark ermüdend (Auto, Zug). Auto fahren dürfe sie bis auf weiteres nicht. Kürzlich
habe die Patientin als Heilpädagogin an einem Mittagstisch aushelfen wollen,
wobei sie jedoch komplett auf das eigene Sehen fixiert gewesen sei und gar
nicht habe eingreifen können. Zusammenfassend bestehe für die gelernte Heilpädagogin
ab Juli 2015 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, weshalb die Evaluation einer
IV-Berentung notwendig werde. Ein Zusammenhang mit der früheren
Burnout-Untersuchung bestehe nicht (IV-Nr. 56 S. 1 f.).
6.4     Dr. med. I.___, Augenarzt
FMH, hielt in seinem Bericht vom 27. Januar 2016 fest, bei seiner
Untersuchung habe er beidseits einen vollen Visus bei normalem Augendruck
feststellen können. Es bestünden altersentsprechende vordere sowie hintere
Augenabschnitte. Bei der Augenmotilitätsprüfung bestehe eine normale
Augenmotilität (keine internukleäre Ophtalmoplegie), auch der Binokularstatus
sei normal (keine Prismen notwendig). Die durchgeführte Gesichtsfeldprüfung
sowie das OCT (Scanning Laser Aufnahme der Papille) seien normal. Den subjektiv
angegebenen Schwindel sowie die Binokularproblematik könne er mit seinen Untersuchungsmöglichkeiten
nicht erklären. Bei Status nach Hirnstamminfarkt seien höchstwahrscheinlich
übergeordnete neurologische Ausfälle da, die er nicht erkennen könne. Von
seiner Seite könne der Patientin nicht geholfen werden (IV-Nr. 64
S. 5).
6.5     Aus dem neurologischen
Sprechstundenbericht des G.___ vom 5. April 2016 geht hervor, die
Kopfschmerzen seien seit Monaten nicht mehr aufgetreten, jedoch hätten die
spontanen Augenbewegungen subjektiv an Intensität zugenommen. Der Patientin sei
es z.B. nur möglich, ca. 3 Zeilen zu lesen, dann «hüpften» die Buchstaben
umher. Autofahren sei nicht möglich, genauso wie Stricken. Ihre Tätigkeit als
Heilpädagogin habe sie nicht mehr aufnehmen können. Lamotrigin habe an den
Augenbewegungsstörungen nichts geändert. Es bestünden keine Doppelbilder, keine
Gesichtsfeldeinengungen und auch keine Metamorphopsien. Eine ophthalmologische
Abklärung sei unauffällig gewesen. Zu den neurologischen Untersuchungsbefunden
wurde ausgeführt, es bestehe eine teilweise leicht sakkardierte Blickfolge in
alle Richtungen. Es bestehe ein erschöpflicher Endstell-Nystagmus nach rechts
und links, auch unter der Frenzelbrille sei kein pathologischer Nystagmus
erkennbar. Die Ursache der Augenbewegungsstörung bleibe weiter ungeklärt.
Differenzialdiagnostisch stünden intermittierende Oszillopsien bei Verdacht auf
Hirnstammischämie im Juli 2015 im Vordergrund. Ferner sei
differenzialdiagnostisch eine phobische Komponente nicht auszuschliessen
(IV-Nr. 65 S. 5 f.).
6.6     Dem Bericht des E.___, Universitätsklinik
für Neurologie, vom 15. April 2016 können folgende Diagnosen entnommen
werden: «Oszillopsien und visueller Schwindel unklarer Ätiologie, DD bei
Verdacht auf MR-negative Hirnstammischämie am 19.07.2015, Verdacht auf
Sicca-Symptomatik, OU Hyperopie, Astigmatismus, Presbyopie». Zur Beurteilung
wurde angegeben, die Patientin sei zur Beurteilung einer akut aufgetretenen und
nun seit rund 9 Monaten anhaltenden Sehstörung mit erheblicher Alltagsbeeinträchtigung
zugewiesen worden, nachdem bereits im Vorfeld neurologische und
ophthalmologische Untersuchungen stattgefunden hätten. Das von ihr beschriebene
Gefühl einer sich subjektiv bewegenden visuellen Umgebung könne als Oszillopsie
beschrieben werden, doch finde man in der klinischen Untersuchung letztlich
keine dieses Symptom typischerweise erklärende Befunde, insbesondere keine
Hinweise auf eine gestörte Fixation, einen Nystagmus oder eine Beeinträchtigung
des vestibulären Systems. Die Patientin beschreibe darüber hinaus einen durch
visuelle Reize ausgelösten Schwindel (visuel vertigo), wobei sich keine
Beeinträchtigung des Visus oder höherer visueller Funktionen nachweisen lasse.
Derartige Symptome seien auch nach der Erholung einer transienten
Beeinträchtigung des vestibulären Systems beschrieben, wie sie bei der
Patientin angesichts von Schwindel und Gangunsicherheit im Juli 2015 vermutet
werden müsse, wobei die Ursache des damals aufgetretenen vestibulären Syndroms
nachvollziehbar unklar geblieben sei. Obschon die Patientin auch über Schwindel
klage, halte man angesichts der Tatsache, dass dieser klar visuell evoziert
sei, eine apparative vestibuläre Testung unter therapeutischen Gesichtspunkten
nicht für hilfreich. Für die Behandlung des visuellen Schwindels seien
Massnahmen der vestibulären Rehabilitation mit Exposition gegenüber den als
unangenehm empfundenen bewegten Reizen (z.B. optokinetische Stimulation) in
steigender Intensität und Dauer zu empfehlen.
Aufgrund der brennenden Augen beim
Lesen, welche eine zusätzliche visuelle Beeinträchtigung darstellten, bestehe
der Verdacht auf eine Sicca-Problematik. Der Patientin seien probatorisch für
einen Monat eine befeuchtende Therapie mit Lacrycon-Augentropfen verordnet
worden. Aktuell seien keine weiteren Kontrollen geplant (IV-Nr. 65
S. 8 f.).
6.7     In seinem Bericht zu Handen der
IV-Stelle vom 21. April 2016 attestierte Dr. med. D.___ eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit als Lehrerin seit dem 19. Juli 2015 bis auf weiteres.
Der Gesundheitszustand sei besserungsfähig. Im Rahmen der Anamnese wurde
festgehalten, die Patientin habe am 19. Juli 2015 einen ischämischen
Hirninfarkt erlitten. Residuell bestünden nun invalidisierende Sehstörungen,
welche sich vor allem darin äusserten, dass die Patientin nicht lesen könne.
Beim Versuch zu lesen komme es zum Verwackeln des ganzen Gesichtsfeldes (Oszillopsien),
weshalb das Lesen nach wenigen Minuten abgebrochen werden müsse. Aus diesem
Grund könne sie auch nicht gut auf unebenem Gelände (Wurzeln) gehen. Der
Schwindel, welcher anfangs massiv gewesen sei, habe in der Zwischenzeit unter
Physiotherapie und Heimübungen (Drehbewegungen) gebessert, zu Stürzen sei es
nicht mehr gekommen. Eine Schlafstörung habe recht gut auf Trittico/Cipralex
angesprochen, ebenso eine reaktive depressive Episode, wobei die Stimmung
derzeit deutlich besser sei. Ebenso helfe Madopar bei Restlesslegs-Beschwerden,
den Schlaf erfolgreich zu verbessern. Das Stimmungstief und die Schlafstörungen
hätten sich zurzeit gebessert, residuell bestünden Oszillopsien (Wackelbilder)
vor allem beim Lesen, wobei das Lesen einer ganzen Seite zurzeit nicht möglich
sei. Unter «Therapeutische Massnahmen/Prognosen» wurde angegeben,
zusammengefasst leide die Patientin seit einer ischämischen Hirnstammischämie
unter zentralen Sehstörungen, welche es ihr verunmöglichten zu lesen. Ihre
Tätigkeit als Heilpädagogin könne sie aus diesem Grund bis auf Weiteres nicht
wieder aufnehmen. Inwiefern sich diese Symptomatik in der Zukunft bessern
werde, könne man derzeit nicht beurteilen.
Auf dem Beiblatt zum Arztbericht wurde
angegeben, die Sehstörung verunmögliche der Patientin das Lesen, weshalb die
bisherige Tätigkeit als Heilpädagogin nicht aufgenommen werden könne. Diese
Tätigkeit sei nicht mehr zumutbar. Andere Tätigkeiten seien jedoch zuzumuten.
Grundsätzlich wären der Patientin viele einfache manuelle Tätigkeiten ohne
Leseansprüche körperlich zumutbar. Diese müssten allerdings angepasst sein an
das reduzierte Sehvermögen und die reduzierte Gehfähigkeit durch die
Sehstörung. Eine solche Tätigkeit sei während 8 Stunden pro Tag ohne
verminderte Leistungsfähigkeit zuzumuten (IV-Nr. 65 S. 1 ff.).
6.8     Dr. med. J.___, Oberarzt
Neurologie, G.___, diagnostizierte in seinem Bericht vom 26. April 2016
Sehstörungen, einen Verdacht auf Oszillopsien, differentialdiagnostisch im
Rahmen einer Hirnstammischämie, Drehschwindelattacken sowie Lateropulsien und
hielt fest, der Gesundheitszustand der Patientin sei stationär. Eine ergänzende
medizinische Abklärung sei jedoch angezeigt. Ob der Patientin die bisherige oder
eine andere Tätigkeit zuzumuten seien, sei zurzeit schwierig zu beurteilen, da
sie mit den Augen nicht fixieren könne. Die Fixation bzw. das Sehen seien zurzeit
erheblich eingeschränkt. Eine Lehrtätigkeit oder Computerarbeit seien aktuell
nicht möglich (IV-Nr. 66).
6.9     Im Bericht des G.___ vom
27. April 2016 (neurologischer Sprechstundenbericht vom 26. April
2016) wurde festgehalten, die Beschwerden seien unverändert, es bestünden
weiterhin invalidisierende Sehstörungen, am ehesten Oszillopsien beider Augen. Zu
den neurologischen Untersuchungsbefunden wurde angegeben, diese seien
unauffällig. Aktuell seien keine Oszillopsien festzustellen. Das MRI des
Neurokraniums vom 25. April 2016 ergab im Vergleich zur Voruntersuchung
vom 21. Juli 2015 einen stabilen Befund. Es bestünden keine Hinweise für
eine Hirnstammischämie, Raumforderung o.ä.. Zur Konsultation im Zentrum für
Seh- und Wahrnehmungsstörungen des E.___ (Universitätsklinik für Neurologie)
wurde festgehalten, in der klinischen Untersuchung seien keine die Oszillopsien
erklärenden Befunde festgestellt worden, insbesondere hätten sich keine
Hinweise auf eine gestörte Fixation, einen Nystagmus oder auf eine
Beeinträchtigung des vestibulären Systems ergeben. Eine vestibuläre Testung sei
unter therapeutischen Gesichtspunkten nicht für hilfreich erklärt worden. Für
die Behandlung des visuellen Schwindels seien Massnahmen der vestibulären
Rehabilitation mit Exposition gegenüber den als unangenehm empfundenen Reizen
vorgeschlagen worden.
Unter «Beurteilung und Prozedere» wurde
angegeben, die Ursache der Oszillopsien bleibe weiter ungeklärt. Sowohl im
Verlaufs-MRI des Schädels vom 25. April 2016 als auch in der
neuro-ophthalmologischen Konsultation im E.___ vom 15. April 2016 hätten
sich keine klärenden Befunde ergeben. Der Fokus sei nun auf die Therapie zu
legen und eine Behandlung mit Carbamazepin zu empfehlen. Ferner wäre eine
ergotherapeutische Anbindung mit der Zielsetzung der visuellen Rehabilitation
und ein Fixationstraining wichtig (IV-Nr. 68).
6.10   Dem bidisziplinären
(neurologischen/neurootologischen und psychiatrischen) Gutachten der C.___ (im
Folgenden: ), vom 17. März 2017 kann entnommen werden, dass die
Beschwerdeführerin dort am 5. und 27. Oktober 2016 neurologisch
(Dr. med. K.___, Fachärztin für Neurologie), neurootologisch (Prof.
Dr. med. L.___, FMH Otorhinolaryngologie, speziell- Hals- und
Gesichtschirurgie) und psychiatrisch (Dr. med. M.___, Fachärztin für
Psychiatrie und Psychotherapie; Prof. Dr. med. N.___, FMH Psychiatrie und
Psychotherapie) untersucht und begutachtet wurde. Aus bidisziplinärer Sicht
wurden folgende Diagnosen gestellt: «1. Zentral-vestibuläre
Funktionsstörung (H81.4) bei: St.n. wahrscheinlicher MR-tomographisch negativer
zerebraler Ischämie im vertebrobasilären Stromgebiet am 19.07.2015: Ätiologie:
a.e. mikroangiopathisch, klinisch-neurologisch: Oszillopsien, diskrete
Koordinationsstörung, DD akzentuiert bei Dg. 2, CVRF: Dyslipidämie,
chronischer Nikotinkonsum; 2. Polyneuropathie unklarer Ätiologie (G62.9):
neuromyographisch Zeichen einer diskreten sensomotorischen Polyneuropathie
(ENMG vom 28.10.2016); 3. Anamnestisch chronifizierte depressive Episode,
dd i.R. einer rezidivierenden depressiven Episode, derzeit unter Medikation
geringgradig restsymptomatisch (am ehesten abbildbar als F32.0/33.0)». Die
weiteren Diagnosen (1. Aktenanamnestisch V.a. Restless legs Syndrom
[G25.81]: - DD: Einschlafmyoklonien; 2. Anamnestisch / V.a. dependente und
zwanghafte Persönlichkeitszüge [anamnestisch Z73.1]) haben nach den gutachterlichen
Angaben keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit.
Im Rahmen der medizinischen Beurteilung
aus bidisziplinärer Sicht wurde zur Diagnoseherleitung angegeben, massgebend
sei die neurologisch/neurootologische Beurteilung. Es werde auf das
detaillierte Fachgutachten für die detaillierte Begründung und Herleitung der
Diagnose aus Anamnese und Befunden verwiesen. Die wesentliche
Gesundheitsstörung sei eine zentral-vestibuläre Funktionsstörung bei St.n.
wahrscheinlicher MR-tomographisch negativer zerebraler Ischämie im
vertebrobasilären Stromgebiet am 19. Juli 2015. Ätiologisch komme am
ehesten eine mikroangiopathische Genese in Frage. Klinisch neurologisch finde
man dazu passend Oszillopsien, eine leicht sakkardierte horizontale Blickfolge
und diskrete Koordinationsstörungen (leichte Gangunsicherheit in den
komplizierten Gangarten [Blindstrichgang]), DD akzentuiert im Rahmen der
Polyneuropathie. Im HNO-ärztlichen Gutachten vom 12. Dezember 2016 hätten
kongruent zur aktuellen klinisch-neurologischen Untersuchung Zeichen einer
zentral-vestibulären Funktionsstörung objektiviert werden können. So habe man
in der Video-Okulografie vom 8. November 2016 mit Nachweis von square
waves und Upbeat-Nystagmen ohne Fixation zentrale Zeichen gefunden. Darüber
hinaus sei auch die vereinzelt auftretende Sakkadierung im Eye-Tracking-Test
einem zentral-vestibulären Störungsmuster zugeordnet worden. Die
Gleichgewichtsanalyse habe sich ebenfalls pathologisch gezeigt, was zum einen
auf die zentral-vestibuläre Funktionsstörung und zum anderen auch auf die
diskrete sensomotorische Polyneuropathie zurückgeführt werden könne. Somit ergäben
sich basierend auf der klinisch-neurologischen und der ergänzenden
neurootologischen Untersuchung Zeichen einer zentral-vestibulären
Funktionsstörung als objektives Korrelat der subjektiven Beschwerden der
Explorandin. Nachvollziehbar sei es aus psychiatrischer Sicht zu einer
reaktiven, aktuell leichtgradig ausgeprägten depressiven Symptomatik, am
ehesten im Rahmen einer Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion (ICD-10
F43.21) gekommen.
Im Weiteren wurde zur Darstellung und
Diskussion der funktionellen Auswirkungen der objektivierten Befunde /
Diagnosen angegeben, die durch die zentral-vestibuläre Funktionsstörung
verursachten Beschwerden führten zu Einschränkungen in Beruf, Alltag und
Freizeit. Basierend auf den detailreichen Schilderungen der Explorandin und in
Zusammenschau mit den objektivierbaren Befunden bestehe aufgrund der
zentral-vestibulären Funktionsstörung insbesondere eine Behinderung im Bereich
der visuellen Funktionen. Zwecks Kompensation dessen müsse eine vermehrte
Anstrengung beim Studium von Schriftstücken, beim Lesen/Arbeiten am PC und beim
Verfassen von Texten angenommen werden. Dies führe zum einen zu einem erhöhten
Zeitbedarf und zum anderen zu einem erhöhten Pausenbedarf. Auch die von der
Explorandin geschilderten okulären Symptome (Gefühl der trockenen Augen,
erhöhte Lichtempfindlichkeit, Tränenträufeln) seien am ehesten Ausdruck dieser
erhöhten visuellen Ermüdung. Durch die Beschwerdeakzentuierung beim Betrachten
sich bewegender Objekte, z.B. beim Zug- und Autofahren, komme es zu einer
Verstärkung des Schwindels und zu begleitender Nausea. Somit nachvollziehbar
und konsistent sei die Angabe der Explorandin, dass sie deshalb auf das Führen
von Fahrzeugen verzichte, da Hilfstechniken (Verkleinerung des Gesichtsfeldes
durch ihre Hand wie beim Zugfahren) beim Führen eines PW nicht zulässig seien.
Darüber hinaus führten die Oszillopsien – sicherlich auch akzentuiert durch die
Polyneuropathie – zu einer leicht erhöhten Sturzneigung, insbesondere auf
unebenem Gelände. Die leichte sensomotorische Polyneuropathie führe in
Kombination mit der zentral-vestibulären Funktionsstörung zu einer
signifikanten Sturz- und Stolperneigung, insbesondere auf unebenem Gelände und
bei Reduktion oder Wegfall der visuellen Kontrolle. Aus diesem Grund könne man
der Explorandin aus medizinischer Sicht keine Tätigkeiten auf unebenem Grund,
das Arbeiten und Balancieren in Höhen, das Steigen auf Leitern und Gerüste und
Tätigkeiten bei Dämmerlicht oder bei Dunkelheit zumuten. Sowohl ein etwaiges
Restless legs Syndrom als auch benigne (Einschlaf-)Myoklonien führten zu keiner
relevanten Behinderung, die sich quantitativ oder qualitativ auf die
Arbeitsfähigkeit auswirken würde.
Zur Darstellung / Diskussion
individueller Belastungsfaktoren und Ressourcen (soz. Kontext) wurde angegeben,
die Explorandin werde ihrem Selbstbericht zufolge durch ihren Ehemann in jeder
Hinsicht gut unterstützt, was als Ressource gewertet werden könne. Aus
psychiatrischer Sicht sei die persistierende neurologische Symptomatik als ein
Belastungsfaktor zu werten.
Sodann wurde dargelegt, in der aktuellen
Untersuchung liessen sich keine relevanten Persönlichkeitsfaktoren ausreichend
sicher feststellen. In den psychiatrischen Vorbeurteilungen bzw. Berichten aus
den Jahren 2008 bis 2010 seien wiederholt abhängige und zwanghafte
Persönlichkeitszüge (nicht auf Störungsniveau) beschrieben worden. Diese
könnten unter den damaligen Belastungen (beruflich, familiär, mit Ehemann,
Loslösung der Tochter etc.) akzentuiert gewesen sein, ein für die
Arbeitsfähigkeit relevantes Ausmass bestehe zurzeit aber nicht. Die Konsistenzprüfung
ergab, in der Zusammenschau aus Aktenlage, den Angaben der Explorandin und den
objektivierbaren klinisch-neurologischen, neurootologischen und psychiatrischen
Untersuchungsbefunden seien keine Hinweise für relevante Inkonsistenzen festzustellen.
Ebenso wenig habe man Hinweise gefunden für eine etwaige Aggravation oder gar
Simulation der Explorandin. Zu abweichenden Einschätzungen wurde ausgeführt, es
seien keine relevanten Abweichungen bezüglich Diagnose, Einschätzung des
Schweregrades oder der funktionellen Auswirkungen gegenüber den
Vorbeurteilungen festzustellen. In psychiatrischer Hinsicht habe der Hausarzt
ca. 2008/2009 eine posttraumatische (Belastungs-)Störung vermutet, wobei diese
Diagnose schon im fachpsychiatrischen Gutachten von Dr. med. B.___ im Jahr
2010 verworfen worden sei. Dieser Einschätzung schliesse man sich an.
Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen
Tätigkeit wurde angegeben, vom 19. bis 31. Juli 2015 habe aufgrund der
anzunehmenden Hirnstammischämie eine Arbeitsfähigkeit von 0 % bestanden.
In der retrospektiven Gesamtschau gälten folgende Angaben zur Arbeitsfähigkeit
ab 1. August 2015: Bezogen auf ein 100%-Pensum sei die Explorandin aktuell
aufgrund der zentral-vestibulären Funktionsstörung und der damit verbundenen
erhöhten (visuellen) Ermüdbarkeit mit vermehrtem Zeit- und Pausenbedarf zu
60 % in ihrer letzten beruflichen Tätigkeit als Heilpädagogin
arbeitsfähig. Der im Umfang von 40 % zu bemessende erhöhte Zeit- und
Pausenbedarf begründe sich dadurch, dass die Explorandin in ihrer Tätigkeit in
einer Kleinklasse durch die Tafelarbeit, das Kontrollieren dessen, was die
Schüler in ihre Hefte notierten, durch die Vor- und Nachbereitung der
Unterrichtseinheiten und durch das damit verbundene konzentrierte Lesen und Schreiben
schnell ermüde und aufgrund der erschwerten visuellen Fixation mehr Zeit zum
Lesen bzw. Schreiben eines Schriftstücks benötige.
Das Anforderungsprofil eines dem Leiden optimal
angepassten Arbeitsplatzes sollte im Verhältnis 1 : 4 aus Tätigkeiten am PC,
Schreib- und Lesearbeiten (25 %) und vorwiegend aus Tätigkeiten ohne
Lese-/Schreibanforderungen (75 %) bestehen. Vor dem heilpädagogischen Hintergrund
wären gegebenenfalls beratende oder supervidierende Tätigkeiten ohne aufwändige
Dokumentationsvorgaben von Vorteil. Aus neurologischer Sicht könne der
Explorandin eine körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeit zugemutet
werden. Die Tätigkeit könne sowohl im Sitzen, Stehen und Gehen ausgeübt werden,
wobei im Stehen und Gehen ausgeführte Tätigkeiten nachfolgenden qualitativen
Einschränkungen genügen müssten: Die leichte sensomotorische Polyneuropathie
führe in Kombination mit der zentral-vestibulären Funktionsstörung zu einer
signifikanten Sturz- und Stolperneigung, insbesondere auf unebenem Gelände und
bei Reduktion oder Wegfall der visuellen Kontrolle. Aus diesem Grund könne man
der Explorandin aus medizinischer Sicht keine Tätigkeiten auf unebenem Grund,
das Arbeiten und Balancieren in Höhen, das Steigen auf Leitern und Gerüste und
Tätigkeiten bei Dämmerlicht oder bei Dunkelheit zumuten. Sofern solche
Anforderungen am leidensadaptierten Arbeitsplatz erfüllt seien, könne der
Explorandin aus neurologischer Sicht nachfolgendes zeitliches Präsenz- und
qualitatives Leistungsvermögen zugemutet werden: Aus
neurologisch-neurootologischer Sicht bestehe bei der Explorandin in leidensadapierter
Tätigkeit eine theoretische Arbeitsfähigkeit von 80 %. Die Reduktion um
20 % in leidensadaptierter Tätigkeit begründe sich mit der erhöhten
visuellen Ermüdbarkeit aufgrund der Oszillopsien, die ständig, auch an einem
optimal angepassten Arbeitsplatz, vorhanden seien. Nach inzwischen knapp 1.5
Jahren seit Erstauftreten der Symptome und bei erst am 30. Mai 2016
eingeleiteter spezifischer rehabilitativer Therapie sei noch nicht von einem
stabilen Endzustand auszugehen. Es dürfe unter konsequenter Fortführung der
ergotherapeutischen Massnahmen von einer weiteren Besserung im Sinne einer
Gewöhnung an die visuelle Störung ausgegangen werden. Ausserdem sollten, da der
subjektive Leidensdruck hoch erscheine, auch medikamentöse Massnahmen, wie
nachfolgend diskutiert, erwogen werden. Entsprechend sei ein Berufswechsel (aus
dem gut qualifizierten angestammten Tätigkeitsbereich) zum jetzigen Zeitpunkt
nicht sinnvoll.
Zu den Therapieoptionen und Eingliederungsmassnahmen
wurde im Wesentlichen angegeben, grundsätzlich sei die Behandlung von
Augenmotilitätsstörungen und pathologischem Nystagmus schwierig und fordere
einen multimodalen Therapieansatz. Zum einen seien die eben erwähnten
Rehabilitationsmassnahmen, welche die Explorandin seit dem 30. Mai 2016 bis
dato durchführe, ein wichtiger Baustein, zum anderen könnten bei manchen
Patienten auch medikamentöse Massnahmen helfen. Das Ansprechen auf die
Medikation sei unterschiedlich und Nebenwirkungen könnten aufgrund des
zentral-nervösen Wirkungsansatzes auftreten. Eine
fachpsychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung könnte zu einer weiteren
Besserung der Depressivität bzw. insgesamt einer psychischen Stabilisierung,
auch bezüglich der vorbeschriebenen Persönlichkeitszüge, beitragen. Die
Prognose sei eher günstig. Es sei noch von einem weiteren Besserungspotential
der Oszillopsien bzw. von einer zunehmenden Gewöhnung an diese im weiteren Verlauf
auszugehen. Darüber hinaus seien die medikamentösen Massnahmen noch nicht
vollumfänglich ausgeschöpft und sollten in einem hierfür spezialisierten
Zentrum (Neurologie) evaluiert werden. Abschliessend wurde festgehalten, die
Schlussfolgerungen dieses Gutachtens seien zwischen den unterzeichnenden
Gutachtern konsensual interdisziplinär erarbeitet und besprochen worden
(IV-Nr. 78.1).
6.11   Der Hausarzt, Dr. med. D.___,
hielt in seiner Stellungnahme vom 5. April 2017 zum oben wiedergegebenen
Gutachten im Wesentlichen fest, die durchgeführten medizinischen
(psychiatrischen, neurologischen und neurootologischen) Untersuchungen seien als
seriös und ausreichend anzusehen. Die Ergebnisse mit Nachweis von Square-Waves
und Upbeat-Nystagmen sowie sakkadierten Augenfolgebewegungen bestätigten den
zentral-vestibulären Schaden, welcher auf die Ischämie im Hirnstamm zurückzuführen
sei, sowie die von der Patientin geschilderten Sehstörungen (Oszillopsien), was
in den bisherigen Untersuchungen nicht gelungen sei. Insofern sei die Patientin
froh, dass sie nun eine Bestätigung für ihre Beschwerden bekommen habe und
nicht mehr das Gefühl haben müsse, als Simulantin (gemäss Patientin)
hingestellt zu werden. Es seien zwei Punkte hervorzuheben: die bisherige und die
empfohlene Therapie sowie die Arbeitsbeschreibung als Heilpädagogin. Im
Gutachten werde erwähnt, dass bisherige rehabilitative Massnahmen ungenügend
ausgeschöpft worden seien. Dem sei zu widersprechen. Bereits anlässlich der
Hospitalisation nach der erlittenen Hirnstammischämie sei eine Physiotherapie
begonnen worden, welche über viele Monate fortgeführt worden sei.
Haupttherapieziele seien die Koordination und das Gehen gewesen. Einige Monate
später sei eine ergotherapeutische Therapieaufnahme veranlasst worden, welche
quasi über das ganze Jahr 2016 einmal pro Woche durchgeführt worden sei mit den
im Gutachten genannten Therapiezielen. Zusammengefasst sei diese Therapie aber
erfolglos gewesen. Ebenfalls sei ein medikamentöser Therapieversuch mit
mittelhoch dosiertem Tegretol (Carbamazepin) auf Empfehlung des behandelnden
Neurologen am G.___ durchgeführt worden, ohne jeglichen Erfolg. Die im
Gutachten erwähnten medikamentösen Therapien seien rein experimentell und für
diese Indikation nicht zugelassen.
Im Weiteren führte der Hausarzt aus, im
Rahmen ihrer Tätigkeit als Heilpädagogin / Lehrerin sei die Patientin in
vielfacher Hinsicht komplett auf den PC angewiesen. Jede Lektion werde am PC
vorbereitet, die Abläufe halte man auf dem PC fest und Arbeitsblätter erstelle
man am PC. Lernberichte der Kinder halte man ebenfalls nur elektronisch fest.
Selbst die von den Begutachtern erwähnte Supervision erfolge mittels
schriftlichem Protokoll bzw. schriftlicher Korrespondenz via PC. Eben diese
PC-Arbeiten seien für die Patientin aufgrund der Oszillopsien (Sehstörung) zu 99 %
unmöglich, bereits nach 5 Sekunden Blick auf einen Monitor komme es zum Zucken /
Verschieben der Texte, weshalb die Patientin nicht fähig sei, auch nur eine
Zeile am PC zu lesen. Etwas länger könne maximal ein Bild an einem Monitor
angesehen werden. Selbst karierte oder gestreifte Muster auf den Kleidern der
Kinder, welche sich im Schulzimmer bewegten, seien offenbar für die Patientin
äusserst störend und ermüdend, was sie anlässlich vielfachen Schnupperstunden
bei Kolleginnen innerhalb der letzten Wochen und Monate schmerzlich habe
erfahren müssen.
Zusammenfassend hielt der Hausarzt fest,
die Schlussbeurteilung könne hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit als
Heilpädagogin / Lehrerin mit den Gutachtern nicht geteilt werden. Die zumutbare
Arbeitsfähigkeit sei viel zu hoch eingeschätzt worden. Bezüglich der Prognose
sei er pessimistisch. Es sei nicht davon auszugehen, dass nach bald zwei Jahren
noch eine erhebliche neurologische Verbesserung zu erwarten sei, und dies
sicher nicht mit den erwähnten Medikamenten, welche einerseits bei Spastik, vor
allem bei multipler Sklerose, andererseits bei Alzheimer-Demenzen indiziert
seien. Vielmonatige physio- und ergotherapeutische Bemühungen hätten am
aktuellen Zustand keinerlei Verbesserungen erzielen können (IV-Nr. 80).
6.12   Die neurologische C.___-Gutachterin
äusserte sich in ihrer Stellungnahme vom 26. Juni 2017 dahingehend, die im
neurologischen Gutachten angesprochene Option einer Therapie mit den
vorgeschlagenen Medikamenten sei lediglich als Anregung empfohlen worden, die
Evaluation der konkreten Therapie bleibe dem behandelnden Neurologen
überlassen. Im Weiteren seien in der neurologischen Begutachtung die von der
Explorandin geschilderten visuellen Einschränkungen bei ihrer Arbeit und im
Alltag anamnestisch erhoben worden (S. 3 f. des neurologischen
Fachgutachtens). Die Anforderungen des Arbeitsplatzes seien gewürdigt worden
und in die Begutachtung eingegangen. Die von den Gutachtern postulierte
Arbeitsfähigkeit von 60 % in der angestammten Tätigkeit als Heilpädagogin
und 80 % in leidensangepasster Tätigkeit sei unter Einbezug und Würdigung
aller Aspekte ermittelt worden. Es bestehe daher kein Anlass, von der
gutachterlichen Einschätzung abzuweichen (IV-Nr. 84).
6.13   Die RAD-Ärztin, Dr. med. O.___,
Fachärztin Allgemeine Medizin, hielt in ihrer Stellungnahme vom 21. Juli
2017 fest, sie sei mit der Beurteilung der C.___-Gutachter einverstanden. Nach
einer umfassenden Darstellung der Aktenlage und einer ausführlichen Anamnese-
und Befunderhebung könne die medizinische Beurteilung der Gutachter mit der
Einschätzung der Arbeitsfähigkeit als nachvollziehbar übernommen werden. Die
Stellungnahme des Hausarztes Dr. med. D.___ sei den Gutachtern vorgelegt
worden. Sie enthalte keine neuen Gesichtspunkte, jedoch Anmerkungen zur
bisherigen Therapie und zur Arbeitsbeschreibung als Heilpädagogin. Diese
Anmerkungen seien von den Gutachtern zur Kenntnis genommen worden, hätten jedoch
keinen Einfluss auf deren Beurteilung der Arbeitsfähigkeit gehabt. In der bisherigen
Tätigkeit bestehe eine 60%ige Arbeitsfähigkeit. Vom 19. bis 31. Juli 2015
habe aufgrund der anzunehmenden Hirnstammischämie eine Arbeitsfähigkeit von
0 % bestanden. Ab 1. August 2015 sei von der oben beurteilten
Arbeitsfähigkeit von 60 % auszugehen. Nach einer 100%ige
Arbeitsunfähigkeit bis 31. Juli 2015 könne die Versicherte in einer
angepassten Verweistätigkeit zu 80 % tätig sein. Im haushaltlichen Bereich
sei von keiner Einschränkung auszugehen. Bei Haushaltarbeiten könne die
Versicherte ihre Tätigkeiten und auch die Erholungspausen vollumfänglich einteilen,
sodass sich keine Einschränkung ergebe (IV-Nr. 86).
6.14   Im Rahmen des
Vorbescheidverfahrens äusserte sich RAD-Ärztin Dr. med. P.___, Fachärztin
für Allgemeinmedizin und Arbeitsmedizin, in ihrer Stellungnahme vom
11. September 2017 dahingehend, die Einschränkungen im Alltag sowie im
Beruf seien bereits in der neurologischen gutachterlichen Stellungnahme der
Anamneseerhebung (S. 3 ff.) beschrieben und ausreichend berücksichtigt und
gewürdigt worden. Sie hätten daher keine andere Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit zur Folge. Vom 19. bis 31. Juli 2015 habe eine
vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden, ab 1. August 2015 sei die Arbeitsfähigkeit
als Heilpädagogin auf 60 % und diejenige in einer angepassten
Verweistätigkeit auf 80 % festzusetzen. Ergänzende Abklärungen seien nicht
angezeigt (IV-Nr. 91).
7.
7.1     Die Beschwerdegegnerin trat auf
die Neuanmeldung der Beschwerdeführerin vom 11. Dezember 2015
(IV-Nr. 50) ein und lehnte deren Anspruch auf berufliche
Eingliederungsmassnahmen sowie eine Invalidenrente aufgrund ihrer medizinischen
Abklärungen mit Verfügung vom 24. Oktober 2017 im Wesentlichen mit der
Begründung ab, seit der rechtskräftigen Verfügung vom 16. September 2011
seien keine wesentlichen Änderungen in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin feststellbar. Aus medizinisch-theoretischer Sicht bestehe in
der bisherigen Tätigkeit als Heilpädagogin weiterhin eine Arbeitsfähigkeit von
60 %. Liege keine Verschlechterung des Gesundheitszustands vor, sei
grundsätzlich kein neuer Einkommensvergleich vorzunehmen. Es bleibe somit
unverändert bei einem Invaliditätsgrad von 16 %. Gemäss der Stellungnahme des
RAD seien mit dem Einwand keine neuen medizinischen Tatsachen geltend gemacht
worden. Die Einschränkungen der Beschwerdeführerin im Alltag sowie im Beruf seien
im C.___-Gutachten vom 17. März 2017 ausführlich beschrieben und genügend
berücksichtigt worden (IV-Nr. 92; A.S. 1 f.).
Die Beschwerdeführerin lässt
demgegenüber geltend machen, dem C.___-Gutachten komme kein Beweiswert zu, weil
die entscheidwesentlichen Fragen von den Gutachtern nicht beantwortet worden
seien. Es fehle an einer umfassenden und rechtsgenüglichen Abklärung des
Sachverhalts, weshalb die Sache zu weiteren Abklärungen an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen sei (Beschwerde, S. 9 f. Ziff. 7;
A.S. 13 f.).
7.2     Das I.___-Gutachten vom
17. März 2017 beruht auf den vollständigen Vorakten sowie auf den
spezialärztlichen Untersuchungen in den Disziplinen «Psychiatrie», «Neurologie»
sowie «Neurootologie». Die Durchführung einer bidisziplinären medizinischen
(neurologischen und psychiatrischen) Begutachtung wurde dem Beschwerdeführer am
11. August 2016 mitgeteilt (IV-Nr. 71) und in der Folge mit einer
HNO-Begutachtung ergänzt (vgl. IV-Nr. 74 ff.). Gegen die ausgewählten
Fachdisziplinen, die Gutachterstelle oder die einzelnen Gutachter wurden von
der Beschwerdeführerin keine Einwände erhoben. Sodann wurden die angegebenen
Beschwerden durch die Gutachter berücksichtigt und in ihre Beurteilung
miteinbezogen. Die Expertise konnte sich somit auf vollständige Grundlagen
stützen. Die Teilgutachter geben jeweils die fachspezifische Anamnese, die
Angaben der Beschwerdeführerin und die erhobenen Befunde wieder. Daraus werden
die relevanten Diagnosen und die Auswirkungen der Symptomatik auf die
Arbeitsfähigkeit hergeleitet. Schliesslich werden die Schlussfolgerungen der
Begutachtungen wiedergegeben. Das Gutachten trägt die Unterschrift der
beteiligten Gutachter. Inhaltlich gelangen sie zu schlüssigen Ergebnissen,
welche nachvollziehbar hergeleitet werden. Die abweichenden Einschätzungen in
den medizinischen Vorakten wurden durch die Gutachter berücksichtigt und es ist
erkennbar, warum ihnen nicht oder nur teilweise gefolgt wurde. Das I.___-Gutachten
wird damit den durch die Rechtsprechung formulierten Anforderungen an eine
beweiskräftige medizinische Stellungnahme (BGE 125 V 351 E. 3a
S. 352) gerecht (vgl. E. II. 4. hiervor). Von der gutachterlichen
Beurteilung ist somit auszugehen, falls nicht konkrete Indizien gegen die
Zuverlässigkeit sprechen (vgl. E. II. 4.3 hiervor), was es nachfolgend zu
prüfen gilt. Solche Indizien könnten sich namentlich aus abweichenden
ärztlichen Stellungnahmen oder aus den durch die Beschwerdeführerin erhobenen
Einwänden ergeben.
8.
8.1     Eine abweichende Beurteilung
findet sich in der Stellungnahme des Hausarztes Dr. med. D.___ vom 5. April
2017 (E. II. 6.11 hiervor). Der Hausarzt bezeichnet die durchgeführten
Untersuchungen als seriös und ausreichend, wendet sich also nicht gegen die
eigentliche medizinische Abklärung. Soweit er sich zur Zweckmässigkeit der
durchgeführten Therapie und zur Prognose äussert, handelt es sich um Abweichungen
vom Gutachten, welche im vorliegenden Zusammenhang nicht direkt entscheidend sind.
Die Arbeitsplatzbeschreibung beschlägt keine medizinische Frage und fällt daher
weder in den Zuständigkeitsbereich der Gutachter noch in jenen von Dr. med.
D.___. Die abweichende Einschätzung der Arbeitsfähigkeit bildet keinen Aspekt,
der den Experten entgangen und im Gutachten unerkannt oder ungewürdigt
geblieben wäre (vgl. E. II. 4.3 hiervor). Die Stellungnahme von Dr. med. D.___
vermag daher die Zuverlässigkeit der gutachterlichen Feststellungen, soweit sie
medizinische Elemente beschlagen, nicht infrage zu stellen. Die wesentlichen
Einwände werden zudem in der ergänzenden Stellungnahme der neurologischen
Teilgutachterin vom 26. Juni 2017 (E. II. 6.12 hiervor) entkräftet.
8.2     Die RAD-Ärztinnen Dr. med. O.___
und Dr. med. P.___ empfehlen in ihren Stellungnahmen vom 21. Juli und
11. September 2017 (E. II. 6.13 und 6.14 hiervor), die medizinische
Beurteilung der C.___-Gutachter und deren Einschätzung der Arbeitsfähigkeit zu
übernehmen. Daraus ergibt sich ebenfalls kein Anlass zu Zweifeln an den
Ergebnissen des Gutachtens.
9.
9.1     Die Beschwerdeführerin lässt geltend
machen, die C.___-Gutachter hätten teilweise andere Fragen beantwortet, als von
der Beschwerdegegnerin im «Fragenkatalog Wiederanmeldung (gültig ab 09.09.2015)»
gestellt worden seien. So sei beispielsweise die Frage IV./7. («Begründete
Aussagen über Zumutbarkeit von Eingliederungsmassnahmen») anscheinend komplett
übersehen und daher gar nicht beantwortet worden. Dabei handle es sich um eine
entscheidende Frage. Es bleibe schleierhaft, wie es unter diesen Umständen
möglich gewesen sei, den Anspruch auf berufliche Integrationsmassnahmen mit
vorliegend angefochtener Verfügung abzuweisen, obwohl die Frage von den
Gutachtern gar nicht beantwortet worden sei. Im Weiteren sei auch die Frage
VI./1. («haben sich der Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit verglichen
mit der Situation zum Zeitpunkt der Rentenablehnung/Rentenaufhebung vom 16. September
2011 wesentlich verändert? Wenn ja, worin besteht diese Veränderung und wie
wirkt sich diese auf die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen und in einer
angepassten Tätigkeit aus?») von den Gutachtern nicht beantwortet worden,
obwohl sie von der Auftraggeberin gestellt worden sei und es sich somit um eine
entscheidwesentliche Frage handle. Offensichtlich seien die Gutachter dem
erkennbaren Irrtum erlegen, dass es sich hier bloss um einen
Standardfragenkatalog der Beschwerdegegnerin für eine Neuanmeldung handle.
Deshalb sei offensichtlich auch anstelle der revisionsspezifischen Frage der IV
lediglich der Arbeitstitel «6.6 Arbeitsfähigkeit» verwendet und deshalb sei im
Gutachten anscheinend auch der falsche zeitliche Referenzzeitpunkt aufgeführt
worden (19. Juli 2015 statt 16. September 2011). Die Auftraggeberin
habe aber nicht die Entwicklung nach dem 19. Juli 2015, sondern diejenige
ab dem 16. September 2011 in Erfahrung bringen wollen. Sei die Frage nicht
beantwortet worden, habe die Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung
aber auch nicht verbindlich feststellen dürfen, dass sich die Arbeitsfähigkeit
der Beschwerdeführerin seit dem massgebenden Referenzzeitpunkt nicht wesentlich
geändert habe. Die angefochtene Verfügung sei schon deshalb aufzuheben
(Beschwerde, S. 9 f. Ziff. 7.).
9.2     Im C.___-Gutachten vom 17. März
2017 wurde ausdrücklich erwähnt, dass eine Begutachtung im Rahmen eines
Neuanmeldeverfahrens vorgenommen werde. Dementsprechend wurde auch zum Verlauf
der gesundheitlichen Situation der Beschwerdeführerin Stellung genommen. So
wurde bereits unter Ziff. 1 des Gutachtens («Begutachtungsauftrag») korrekt
festgehalten, es habe eine Beurteilung im Rahmen der Neuanmeldung vom
18. Dezember 2015 (vgl. IV-Nr. 50) zu erfolgen, nachdem ein erstes
Rentengesuch mit Verfügung vom 16. September 2011 abgelehnt worden sei
(IV-Nr. 78.1 S. 2). In der Aktenzusammenfassung wurde das
psychiatrische Gutachten von Dr. med. B.___ vom 16. November 2010 denn
auch detailliert wiedergegeben (IV-Nr. 78.2 S. 2 ff.). Im
psychiatrischen Teilgutachten der C.___ vom 17. Oktober 2016 wurde
ebenfalls darauf hingewiesen, bei der mit Verfügung vom 16. September 2011
erfolgten Abweisung des ersten Rentengesuchs sei die psychiatrische Problematik
(Burnout, akute Belastungssituation in der Beziehung ab 2008) im Vordergrund
gestanden. Das aktuelle IV-Gesuch vom 18. Dezember 2015 sei nach der
Diagnose eines Verdachts auf eine MR-negative Hirnstamm-Ischämie am
19. Juli 2015 mit aktuell persistierenden Sehstörungen (Oszillopsien)
erfolgt (IV-Nr. 78.3 S. 2). Zum Verlauf der psychiatrischen
Symptomatik wurde im Rahmen der medizinischen Beurteilung im psychiatrischen
Teilgutachten (Ziff. 6.1) ausgeführt, nach der mit Verfügung vom
16. September 2011 erfolgten Ablehnung des Antrags auf eine IV-Rente habe
sich die Symptomatik im Verlauf der nächsten Jahre gebessert. Die im Jahr 2009
begonnene fachpsychiatrische Behandlung bei Dr. med. F.___ habe die
Explorandin gemäss ihren eigenen Angaben im Jahr 2012 oder 2013 sistiert. Im
Juli 2015 sei es dann zur ausgeprägten Schwindelsymptomatik gekommen, die
neurologisch und HNO-ärztlich letztlich im Rahmen eines MR-tomographisch
negativen Hirnstamminsultes interpretiert worden sei. Ausgeprägte Oszillopsien
hätten im Rahmen der postulierten zentral-vestibulären Funktionsstörung persistiert.
Diskrete Koordinationsstörungen könnten gemäss aktuellem neurologischem
Teilgutachten durch eine festgestellte Polyneuropathie unklarer Ätiologie
akzentuiert sein. Hierdurch sei die Explorandin in Alltag, Freizeit und Beruf
erheblich beeinträchtigt und die erlebten bzw. resultierenden Einschränkungen
und Frustrationen hätten wiederum zu einer Verstärkung der depressiven
Symptomatik geführt. Die rein psychiatrische Symptomatik sei derzeit als
leichtgradig zu bewerten (IV-Nr. 78.3 S. 10 f. Ziff. 6.1). Demnach
wurde der Verlauf des psychiatrischen Gesundheitszustands der
Beschwerdeführerin durch die begutachtende Psychiaterin detailliert und
umfassend beschrieben. Für die neurologischen und neurootologischen Gutachterinnen
bestand – neben der erfolgten Wiedergabe der Vorgeschichte der Explorandin – kein
Anlass, zum Verlauf des Gesundheitszustands vor dem 19. Juli 2015 Stellung
zu nehmen, da sie neu aufgetretene, zuvor nicht dokumentierte Symptome zu
beurteilen hatten.
Die psychiatrische Teilgutachterin hielt
unter dem Titel «Beginn und Verlauf der AF/AUF bis zum Gutachtenszeitpunkt» fest,
nachdem im Zusammenhang mit den damaligen Belastungen im Zeitraum 2008 bis 2010
aus rein psychiatrischer Sicht eine höhergradige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
auch retrospektiv plausibel erscheine (etwa in dem Ausmass, wie von
Dr. med. B.___ in ihrem Gutachten von 2010 festgestellt, also 60%ige
Leistungsfähigkeit [von 100 %] bei zumutbarer 70%iger quantitativer
Arbeitsfähigkeit) sei über den zwischenzeitlichen Verlauf etwa seit dem Jahr
2011 oder 2012 bis einige Monate vor der aktuellen Begutachtung keine Aussage
mit ausreichender Sicherheit möglich, zumal jegliche Echtzeitdokumentation
fehle und sich die Explorandin seit Jahren nicht mehr in psychiatrischer
Behandlung befinde (IV-Nr. 78.3 S. 12 Ziff. 6.7). Ferner wurde unter
dem Titel «Therapieoptionen/Eingliederungsmassnahmen» darauf hingewiesen, eine
fachpsychiatrische-psychotherapeutische Behandlung könnte zu einer weiteren
Besserung der Depressivität bzw. insgesamt zu einer psychischen Stabilisierung
beitragen. Mit entsprechender Behandlung sei aus rein psychiatrischer Sicht
mittelfristig die Wiedererlangung einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit
möglich (IV-Nr. 78.3 S. 13 Ziff. 6.8). Auch im neurologischen Teilgutachten
vom 11. Oktober 2016 wurde zu Therapieoptionen und allfälligen Eingliederungsmassnahmen
Stellung genommen. So wurde angegeben, grundsätzlich sei die Behandlung von
Augenmotilitätsstörungen und pathologischem Nystagmus zwar schwierig und
erfordere einen multimodalen Therapieansatz, jedoch sei hier von einem weiteren
Besserungspotential der Oszillopsien bzw. von einer zunehmenden Gewöhnung an
diese im weiteren Verlauf auszugehen. Darüber hinaus seien die medikamentösen
Massnahmen noch nicht vollumfänglich ausgeschöpft und sollten evaluiert werden (vgl.
IV-Nr. 78.4 S. 19 f. Ziff. 6.7). Schliesslich wurde im
neurootologischen Teilgutachten vom 12. Dezember 2016 zur Arbeits- bzw.
Erwerbsfähigkeit ausgeführt, im Rahmen der bisherigen Tätigkeit als
Heilpädagogin sei die Explorandin aufgrund der (diskreten) Zeichen einer
zentral-vestibulären Funktionsstörung aus Hals-Nasen-Ohrenärztlicher Sicht
derzeit zu 80 % arbeitsfähig. Es sei davon auszugehen, dass in einer
anderen Tätigkeit kein grösseres Pensum möglich wäre (IV-Nr. 78.5 S. 5
f. Ziff. 4). Von sämtlichen Gutachtern wurden demnach zwar medizinische,
jedoch keine beruflichen Eingliederungsmassnahmen als angezeigt oder
erforderlich erachtet. Ob ein Anspruch auf berufliche Eingliederungsmassnahmen
besteht, ist auch nicht in erster Linie durch die medizinischen Fachpersonen zu
entscheiden.
9.3       Nach dem Gesagten wurden die
im «Fragenkatalog Wiederanmeldung (gültig ab 09.09.2015)» der Beschwerdegegnerin
gestellten Fragen Ziff. IV./7. und Ziff. VI./1. im Haupt- sowie in
den Teilgutachten umfassend beantwortet. Entgegen der Auffassung der
Beschwerdeführerin wurde auch kein falscher zeitlicher Referenzzeitpunkt
(19. Juli 2015 statt 16. September 2011) berücksichtigt. So wurde im
Gutachten im Rahmen der Diskussion allfälliger relevanter
Persönlichkeitsfaktoren auf psychiatrische Vorbeurteilungen bzw. Berichte aus
den Jahren 2008 bis 2010 eingegangen (IV-Nr. 78.1 S. 8
Ziff. 6.4). Ausserdem wurde zu «allfälligen abweichenden Stellungnahmen
gegenüber medizinischen Vorbefunden und Beurteilungen gemäss Vorakten» erwähnt,
psychiatrisch habe der Hausarzt ungefähr in den Jahren 2008/2009 eine
posttraumatische Belastungsstörung vermutet, wobei diese Diagnose schon im
fachpsychiatrischen Gutachten von Dr. med. B.___ vom 16. November
2010 verworfen worden sei; dieser Einschätzung schliesse man sich an
(IV-Nr. 78.1 S. 8 Ziff. 6.6). Im psychiatrischen Fachgutachten
wurde sodann ausführlich dargelegt, wie der Verlauf der Arbeits(un)fähigkeit
seit dem Zeitpunkt der Begutachtung durch Dr. med. B.___ vom
16. November 2010 bis zur aktuellen Begutachtung einzuschätzen sei
(IV-Nr. 78.3 S. 12 f. Ziff. 6.7). Gestützt darauf wurde im
Gutachten zum Beginn und Verlauf der Arbeits(un)fähigkeit der
Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Heilpädagogin sowie in
einer angepassten Verweistätigkeit seit der Verfügung vom 16. September 2011
Stellung genommen (IV-Nr. 78.1 S. 8 ff. Ziff. 6.7). Demnach
wurde von den Gutachtern auf den korrekten zeitlichen Referenzzeitpunkt vom
16. September 2011 Bezug genommen und es kann nicht gesagt werden, die
Entwicklung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin seit 16. September
2011 sei nicht berücksichtigt worden. Indem eine vom 19. bis 31. Juli 2015
infolge der anzunehmenden Hirnstammischämie bestehende vollständige Arbeitsunfähigkeit
attestiert wurde, berücksichtigten die Gutachter damit keinen falschen Referenzzeitpunkt,
sondern sie setzten damit den Beginn der grundsätzlich aktuell bestehenden
Arbeitsfähigkeit von 60 % in der bisherigen Tätigkeit bzw. 80 % in
einer Verweistätigkeit auf den 1. August 2015 fest. Das Gutachten enthält
damit ausreichende Angaben für die Beurteilung der Frage, ob eine wesentliche
Veränderung eingetreten sei.
10.
10.1   Die Beschwerdeführerin lässt
weiter vorbringen, aufgrund der neurologisch bedingten Gangunsicherheit und
Sturzgefahr habe sie seit dem Schlaganfall vom 19. Juli 2015 auf ihr
geliebtes Wandern verzichten müssen. Sie gehe nur noch in Begleitung ihres
Ehemannes spazieren. Die kilometerlangen Wanderungen hätten es ihr früher
erlaubt, ihre akzentuierten Persönlichkeitszüge zu kompensieren. Sie habe Zeit-
und «Kunden»-Stress abbauen und zu sich selber finden können. Die frühere
psychiatrische Gutachterin Dr. med. B.___ habe dieser anstrengenden
Freizeitaktivität eine massgebliche Bedeutung bei der Relativierung der
Arbeitsfähigkeit von 60 % zugemessen. Die neuen psychiatrischen C.___-Gutachter,
Dr. med. M.___ und Prof. Dr. med. N.___, würden der Beschwerdeführerin
nurmehr eine 20%ige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zugestehen. In diesem
Zeitfenster von 20 % solle die Beschwerdeführerin ihren früheren
stresskompensierenden Tätigkeiten wie Wandern und Stricken weiterhin nachgehen
können. Weil dies nun aber aufgrund der neurologisch bedingten Sturz- und
Stolpergefahr und der visuellen Einschränkungen nicht mehr möglich sei, falle
diese psychische Kompensationsmassnahme weg. Der Wegfall dieser Fähigkeit werde
nun aber im psychiatrischen Teilgutachten nicht weiter thematisiert und
diskutiert, sondern vielmehr einfach übergangen. Im Gutachten werde auch nicht
beschrieben, mit welchen Tätigkeiten der Wegfall der bisherigen
Kompensationsmassnahmen substituiert werden könne. Das psychiatrische
Teilgutachten erweise sich an dieser Stelle als nicht schlüssig und
nachvollziehbar. Der Leidensdruck werde im neurologischen Teilgutachten als
hoch beurteilt. Im psychiatrischen Teilgutachten werde darauf verwiesen, dass
aus psychiatrischer Sicht die persistierende neurologische Symptomatik als
Belastungsfaktor zu werten sei. Wie sich nun dieser Belastungsfaktor auf das
kindheitsbedingt fragile psychische Selbstbild der Beschwerdeführerin auswirke,
werde im Gutachten nicht weiter beschrieben. Offensichtlich sei die
Beschwerdeführerin neu vollständig auf die Hilfe ihres Ehemannes angewiesen.
Diese Hilflosigkeit sei im C.___-Gutachten zwar erwähnt, die Folgen dieser
Abhängigkeit seien jedoch nicht thematisiert worden. Das psychiatrische
Teilgutachten erweise sich an dieser Stelle als unvollständig (Beschwerde,
S. 12 ff., Ziff. 9).
10.2   Die psychiatrischen Gutachter
(Dr. med. M.___ Prof. Dr. med. N.___) stellten im psychiatrischen
Teilgutachten vom 17. Oktober 2016 aufgrund ihrer Untersuchungen vom
5. Oktober 2016 im Rahmen der Befunderhebung fest, aus strikt
psychiatrischer Sicht hätten keine anhaltenden Einschränkungen relevanter
Partizipationsfunktionen festgestellt werden können; möglicherweise bestehe
eine leichte Einschränkung der Durchhaltefähigkeit (IV-Nr. 78.3
S. 8). Als aktuelle Belastungsfaktoren wurden die zentral-vestibuläre Funktionsstörung
mit vor allem Oszillopsien und Koordinationsstörungen nach wahrscheinlich
cerebraler Ischämie im vertebro-basilären Stromgebiet im Jahr 2015 genannt (IV-Nr. 78.3
S. 9). Im Rahmen der medizinischen Beurteilung wurde angegeben, die durch
die ausgeprägten Oszillopsien sowie diskreten Koordinationsstörungen
eingetretenen erheblichen Beeinträchtigungen im Alltag, in der Freizeit und im
Beruf hätten zwar zu einer Verstärkung der depressiven Symptomatik geführt, man
habe aber eine sehr gepflegte, freundliche und kooperative Explorandin ohne
Hinweise auf eine eingeschränkte Beschwerdevalidität gesehen. Sie habe
glaubhaft und nachfühlbar weitgehende Phasen von Niedergestimmtheit
(insbesondere im Kontext der beschriebenen Sehstörungen und konsekutiven Einschränkungen)
und eine relative Verminderung ihrer Freudfähigkeit angegeben, ansonsten
bestünden unter täglicher Medikation keine depressiven Symptome. Insofern sei
unter Medikation eine geringgradige Restsymptomatik bei vorbeschriebener,
gegebenenfalls chronifizierter, depressiver Episode oder (in Konklusion aus den
Vorberichten) einer rezidivierenden Störung festzustellen. Die beschriebene
dependente und zwanghafte Persönlichkeitsakzentuierung sei als anamnestisch
bzw. hintergründig möglich aufgenommen worden, obwohl dies im Rahmen der ca.
zweistündigen Exploration nicht evident geworden sei. Dementsprechend wurde die
rein psychiatrische Symptomatik derzeit als leichtgradig bewertet
(IV-Nr. 78.3 S. 11).
Im Weiteren führten die psychiatrischen
Gutachter aus, es sei aufgrund der restdepressiven Symptomatik (unter
Medikation) aus strikt psychiatrischer Sicht eine leichtgradige Einschränkung
der Durchhaltefähigkeit abzuleiten, zudem sei eine reduzierte Stresstoleranz
anzunehmen und zu berücksichtigen. Weitergehende funktionelle Auswirkungen
seien aus rein psychiatrischer Sicht nicht festzustellen. Ihrem Selbstbericht
zufolge werde die Explorandin durch ihren Ehemann in jeder Hinsicht gut
unterstützt, was als Ressource zu werten sei (IV-Nr. 78.3 S. 11
Ziff. 6.2 f.). Ferner wurde im Rahmen der Konsistenzprüfung festgehalten,
aus psychiatrischer Sicht hätten sich keine Zweifel an der Konsistenz der
geklagten Beschwerden ergeben. Glaubhaft und authentisch sei die Explorandin
vor allem durch ihre neurologische Symptomatik (Oszillopathien) in allen
vergleichbaren Lebensbereichen gleichmässig eingeschränkt, insbesondere auch im
Alltag und in der Freizeit (Verunmöglichung von Wanderungen wie früher,
Stricken, Fernsehen nur mit speziellen Strategien, Mühe bei Haushaltsarbeiten,
z.B. beim Kochen etc.). Der Leidensdruck sei durch die Inanspruchnahme von
diagnostischen und therapeutischen Massnahmen ausgewiesen, wobei sich diese
weitgehend auf die somatischen Aspekte bezögen. Eine fachpsychiatrische
Behandlung bestehe seit Jahren nicht mehr, die Explorandin spreche bei Bedarf
mit ihrem Hausarzt Dr. med. D.___, der auch die Psychopharmaka verschreibe.
Dieses Vorgehen sei vereinbar mit der hier vertretenen Einschätzung, dass die
dominierende neurologische Symptomatik somatisch bedingt und die Depression auf
leichtgradigem bis subklinischem Niveau sei (IV-Nr. 78.3 S. 12
Ziff. 6.5).
Aufgrund dieser fachärztlichen
Feststellungen kann nachvollzogen werden, dass die aktuelle Arbeitsfähigkeit
der Beschwerdeführerin – im Unterschied zur Beurteilung durch Dr. med. B.___
im November 2010 – nur noch als leichtgradig eingeschränkt qualifiziert wird. Die
Gutachterin wies überzeugend darauf hin, aufgrund der mit der Störung
verbundenen eingeschränkten Stresstoleranz sollten zusätzlich externe
Stressoren (wie Zeit- oder Termindruck oder hochfrequenter bzw. anspruchsvoller
Kundenkontakt) vermieden werden. Da übliche heilpädagogische Klassen
wahrscheinlich per sei «hochfrequenten und anspruchsvollen Kundenkontakt»
beinhalteten, sollte gegebenenfalls eine Anpassung des Arbeitsplatzes (z.B.
durch überwiegenden Einsatz in Einzelbetreuungen, Kleinst- und Teilgruppen)
erwogen werden. Aufgrund einer Einschränkung des Durchhaltevermögens, zur
Stressreduktion und auch um die stressfreie Wahrnehmung einer
fachpsychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung zu ermöglichen, sei die
quantitative Arbeitsfähigkeit derzeit um ca. 20 % reduziert
(IV-Nr. 78.3 S. 12 f.).
Entgegen der Auffassung der
Beschwerdeführerin kann der psychiatrischen Gutachterin nicht vorgeworden
werden, der Wegfall der bisherigen psychischen Kompensationsmassnahmen (langes
Wandern, Stricken) sei nicht weiter thematisiert und diskutiert, sondern
vielmehr einfach übergangen worden. So gab die Beschwerdeführerin zur aktuellen
Lebenssituation selber an, sie lebe mit ihrem Ehemann zusammen in einem eigenen
Einfamilienhaus. Sie habe eine gute Nachbarschaft und auch weitere Freunde,
insbesondere ihre ebenfalls als Lehrerin bzw. Heilpädagogin tätige Freundin,
die in der Grund- und heilpädagogischen Tagesschule in [...] tätig sei, sie
gelegentlich als Betreuungshilfe anfrage (was ihr guttue) und sie auch ab und
zu besuche oder für gemeinsame Aktivitäten komme (ein Mittagessen, oder sie
selbst mache einen Besuch in der Schule, oder man gehe zusammen z.B. ins
Theater oder spazieren bzw. «fast wandern»). Sodann gibt die Beschwerdeführerin
zum aktuellen Tagesablauf an, sie mache vormittags ca. 2 Stunden Sudoku
(Zahlenrätsel), dann gehe es ihr besser, sie könne sich so fokussieren. Sie
könne seit kurzem wieder alleine in den Keller gehen und sei somit in der Lage,
das Abendessen vorzubereiten. Sie schreibe z.B. auf dem iPad ihrer Schwester
eine Nachricht und gehe, wenn das Wetter gut sei ein wenig länger, spazieren. Manchmal
rudere sie auch ein wenig im Fitnessraum. Abends sitze sie mit ihrem Ehemann
zusammen oder sehe ein wenig fern (IV-Nr. 78.3 S. 6 f.). Demnach bestehen
für die Beschwerdeführerin durchaus psychische Kompensationsmassnahmen, die sie
auch mit ihrem somatischen Leiden noch ausüben kann. Zudem hat sich der
psychische Gesundheitszustand deutlich verbessert. Dem Einwand der
Beschwerdeführerin, das psychiatrische Gutachten sei an dieser Stelle nicht
schlüssig und nicht nachvollziehbar, kann somit nicht gefolgt werden.
Auch der Einwand der Beschwerdeführerin,
im Gutachten werde nicht weiter beschrieben, wie sich die persistierende
neurologische Symptomatik als Belastungsfaktor auf das kindheitsbedingt fragile
psychische Selbstbild der Beschwerdeführerin auswirke, ist nicht stichhaltig.
Die psychiatrischen Gutachter legten dar, die aufgrund der postulierten
zentral-vestibulären Funktionsstörung und diskreten Koordinationsstörungen
bestehenden Einschränkungen und Frustrationen hätten wieder zu einer
Verstärkung der depressiven Symptomatik geführt; ausser den weitgehenden Phasen
von Niedergestimmtheit (insbesondere im Kontext der beschriebenen Sehstörungen
und konsekutiver Einschränkungen) und einer relativen Verminderung ihrer
Freudfähigkeit seien unter täglicher Medikation keine depressiven Symptome
festgestellt worden. Wie erwähnt, wurde die rein psychiatrische Symptomatik
aktuell als leichtgradig bewertet (IV-Nr. 78.3 S. 11). Berücksichtigt
wurde auch die Abhängigkeit der Beschwerdeführerin von ihrem Ehemann (vgl.
IV-Nr. 78.3 S. 4, 6 Ziff. 3.4, 7 Ziff. 3.4 und 11
Ziff. 6.3). Es besteht daher kein Anhaltspunkt, dass die Folgen dieser
Abhängigkeit bei der Beurteilung des Schweregrades der psychischen Symptomatik
sowie der Arbeits- und Leistungsfähigkeit nicht angemessen beurteilt worden
wären.
11.
11.1     Die Beschwerdeführerin lässt im
Weiteren geltend machen, durch den Schlaganfall vom 19. Juli 2015 und die
damit einhergehende psychische Dekompensation habe sich ihr Gesundheitszustand sowohl
in qualitativer als auch in quantitativer Hinsicht massiv verschlechtert. Sei
die Beschwerdeführerin bis Juli 2015 gestützt auf die Begutachtung von
Dr. med. B.___ im Jahr 2010 im Alltag und in der Freizeit überhaupt nicht
eingeschränkt gewesen, habe sich dies nun komplett geändert. Eine Einschränkung
im Haushalt von 0 % könne nicht mehr zutreffen. Aufgrund der veränderten
Verhältnisse sei ohnehin ein neuer Abklärungsbericht für den Haushalt zu
erstellen. Die Berechnung des IV-Grades mit der gemischten Methode könne keine
Anwendung mehr finden, weil die 1987 geborene Tochter der Beschwerdeführerin im
Zeitpunkt der Abklärung im Jahr 2009 (recte: 2011) 22 (recte: 24) Jahre alt
gewesen sei und noch Unterstützung von der Mutter benötigt habe. Heute sei die
Tochter über 30 Jahre alt und die Unterstützungsbedürftigkeit sei seither mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit weggefallen. Die Tochter habe im Jahr 2012 das
Medizinstudium beendet und arbeite derzeit in der Klinik Q.___, [...], als
Assistenzärztin. Sie habe seither auch eine eigene Wohnung und lebe mit einem
Freund zusammen. Spätestens seit dem Jahr 2012 hätte die Beschwerdeführerin
daher wieder mit einem Pensum von 100 % als Heilpädagogin gearbeitet, wenn
sie gesund geblieben wäre (Beschwerde, S. 11 f. Ziff. 8).
11.2   Die für die Methodenwahl
(Einkommensvergleich, gemischte Methode, Betätigungsvergleich) entscheidende
Statusfrage, nämlich ob eine versicherte Person als ganztägig oder zeitweilig
erwerbstätig oder als nichterwerbstätig einzustufen ist, beurteilt sich danach,
was diese bei im Übrigen unveränderten Umständen täte, wenn keine
gesundheitliche Beeinträchtigung bestünde. Entscheidend ist somit nicht,
welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Person im Gesundheitsfall
zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie hypothetisch erwerbstätig
wäre. Bei im Haushalt tätigen Versicherten im Besonderen sind die persönlichen,
familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse ebenso wie allfällige
Erziehungs- und Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern, das Alter, die
beruflichen Fähigkeiten und die Ausbildung sowie die persönlichen Neigungen und
Begabungen zu berücksichtigen. Massgebend sind die Verhältnisse, wie sie sich
bis zum Erlass der Verwaltungsverfügung entwickelt haben, wobei für die
hypothetische Annahme einer im Gesundheitsfall ausgeübten (Teil-)Erwerbstätigkeit
der im Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit erforderlich ist (BGE 144 I 28 E. 2.3 S. 30 mit
Hinweisen).
11.3   Die Abklärungsperson der
Beschwerdegegnerin hielt zum Status der Beschwerdeführerin in ihrem Bericht vom
16. Mai 2011 (Abklärung vom 11. Mai 2011) fest, die Versicherte würde
ohne Behinderung eine Erwerbstätigkeit ausüben. Ihr Wunschpensum ohne
Behinderung betrage 20 Lektionen pro Woche. Das ArbeitsTotalpensum belaufe
sich auf insgesamt 22 Lektionen pro Woche (73 bis 74 %). Gemäss ihren
Angaben sei dies im ersten Gespräch vom 12. März 2009 so gewesen mit
diesen 20 Lektionen pro Woche (vgl. IV-Nr. 6 S. 2). Danach sei
die Tochter ausgezogen und sie wäre gerne bei den 22 Lektionen geblieben oder
hätte sogar noch ein oder zwei Lektionen mehr gemacht. Irgendwann wolle sie ein
solches Pensum wieder ausüben. Nach den Gründen gefragt, habe die Versicherte
mitgeteilt, die Tochter koste seither mehr und sie komme nicht mehr täglich
vorbei. Sie sei auch vorher nie die perfekte Hausfrau gewesen und habe gerne
Schule gegeben. Sie habe wegen der Tochter reduziert, als diese in die Schule
gekommen sei. Obwohl diese schon über 20 Jahre alt gewesen sei, sei sie sehr
mitteilungsbedürftig gewesen und habe jeweils von morgens bis abends alles
erzählt. Es sei nicht schwierig, einen Arbeitsplatz zu finden, da es zu wenige
Heilpädagogen gebe. Entgegen früheren Angaben hätte sie 20 bis 24 Lektionen pro
Woche gearbeitet, je nach Arbeitssituation. Ein Vollpensum betrage 29 Lektionen.
Die Angaben der Versicherten seien glaubhaft und nachzuvollziehen. Mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit hätte die Versicherte ohne Gesundheitsschaden
in einer Bandbreite von 20 bis 24 Lektionen, je nach Schule und Situation,
weiterhin als Heilpädagogin unterrichtet. Ein durchschnittliches Pensum von 22
Lektionen entspreche gerundet 76 %. Demnach sei der Status wie folgt
festzulegen: 76 % Erwerbstätigkeit und 24 % Haushalt (IV-Nr. 46
S. 2 Ziff. 2).
11.4   Der Einwand der Beschwerdeführerin,
die gemischte Methode zur Berechnung des Invaliditätsgrades könne nicht mehr
angewendet werden, weil die 1987 geborene Tochter im Zeitpunkt der Abklärung 22
(recte: 24) Jahre alt gewesen sei und noch Unterstützung der Mutter benötigt
habe, während sie nun ein Alter von über 30 Jahren erreicht habe und keine
Unterstützung mehr benötige, vermag nicht zu überzeugen. So wurde bereits
anlässlich der Haushaltsabklärung vom 11. Mai 2011 der im Sommer 2009
erfolgte Auszug der Tochter in eine 1-Zimmerwohnung nach Bern (vgl.
IV-Nr. 42 S. 7) festgestellt und von einem Arbeitspensum von
durchschnittlich 22 Lektionen pro Woche (bei einem Vollpensum von 29 Stunden
pro Woche) bzw. einer Erwerbstätigkeit von 76 % ausgegangen, womit sich
die Beschwerdeführerin einverstanden erklärte (IV-Nr. 46 S. 2).
Inwiefern und warum die erwachsene Tochter damals während ihres Medizinstudiums
einer zeitlich aufwändigen Unterstützung durch die Beschwerdeführerin bedurft
haben sollte, welche inzwischen weggefallen wäre, wird nicht erläutert und ist
auch in keiner Weise nachvollziehbar. Selbst wenn das von der
Beschwerdeführerin erwähnte Mitteilungsbedürfnis der Tochter (vgl. E. II. 10.3
hiervor) allenfalls zu einer gewissen zeitlichen Beanspruchung am Wochenende
geführt haben sollte, hätte die Beschwerdeführerin deswegen kein teilzeitliches
Erwerbspensum ausüben müssen. Wäre eine Unterstützung wirtschaftlicher Art für
die Mietkosten der Wohnung der Tochter infolge ihres Auszuges aus dem
Einfamilienhaus der Beschwerdeführerin notwendig gewesen, hätte eine Erhöhung
des Arbeitspensums und damit ein höheres Erwerbseinkommen bereits im Jahr 2009
realisiert werden müssen, um der Tochter höhere finanzielle
Unterstützungsbeiträge während des Studiums leisten zu können. Es ist kein
Grund ersichtlich, inwiefern der Abschluss des Medizinstudiums der Tochter im
Jahr 2012, deren Tätigkeit als Assistenzärztin und das Zusammenleben mit ihrem
Freund in einer eigenen Wohnung an den für die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt
der Haushaltsabklärung vom 11. Mai 2011 gegebenen Verhältnissen etwas
geändert haben könnte. Ein allfälliger finanzieller Unterstützungsbedarf der
Tochter hätte sich im Gegenteil reduziert. Andere Aspekte, welche dafür
sprechen würden, dass die 1957 geborene Beschwerdeführerin im Gesundheitsfall
ihre Erwerbstätigkeit im Vergleich zur Situation im Jahr 2011 ausgebaut hätte,
sind nicht erkennbar. Es erscheint damit entgegen der Auffassung der
Beschwerdeführerin nicht als überwiegend wahrscheinlich, dass sie im
Gesundheitsfall nun einer Vollzeittätigkeit (29 Lektionen) als Heilpädagogin
nachgehen würde, wie dies von ihr geltend gemacht wird. Daran ändert auch der
Umstand nichts, dass sie gemäss ihren Angaben bis zur Einschulung der Tochter
einer vollzeitlichen Erwerbstätigkeit nachging. Demnach ist der
Invaliditätsgrad der Beschwerdeführerin weiterhin in Anwendung der gemischten
Methode (76 % Erwerbstätigkeit, 24 %Haushalt) zu ermitteln. Die in
diesem Zusammenhang beantragte Parteibefragung mit der Beschwerdeführerin erübrigt
sich, weil davon keine zusätzlichen Erkenntnisse erwartet werden können. Die
Beschwerdeführerin hat ihre Argumentation schriftlich vorgebracht und die
Frage, welche Folgerungen aus den bekannten Tatsachen zu ziehen seien, eignet
sich nicht für eine Beweisabnahme mittels Parteibefragung. Auf eine solche ist
in antizipierter Beweiswürdigung zu verzichten (vgl. dazu BGE 136 I 229 E. 5.3
S. 236 f. mit Hinweisen).
11.5   Gemäss der Abklärung vom
11. Mai 2011 wurden bei den einzelnen Haushaltsverrichtungen keine Einschränkungen
der Beschwerdeführerin im Haushalt festgestellt. Dementsprechend belief sich
der Invaliditätsgrad im Haushaltsbereich auf 0 % (IV-Nr. 46 S. 5
ff. Ziff. 5). In Anwendung der gemischten Methode (76 %
Erwerbstätigkeit, 24 % Haushalt) ermittelte die Abklärungsperson einen
(Gesamt-)Invaliditätsgrad von 16 %, den die Beschwerdegegnerin in der
rechtskräftigen Verfügung vom 16. September 2011 übernahm (vgl.
Einkommensvergleich ab April 2010; IV-Nr. 46 S. 8 und 48). Im
Neuanmeldungsverfahren hielt die neurologische Gutachterin Dr. med. K.___
in ihrem neurologischen Teilgutachten vom 11. Oktober 2016 (Untersuchung
vom 5. Oktober 2016) im Rahmen der Konsistenzprüfung fest, die auf
Alltags- und Berufsebene angegebenen Einschränkungen der Beschwerdeführerin – verursacht
durch die Sehbehinderung – hätten nachvollzogen werden können. Einzig bei der
Beschreibung ihrer Haushaltstätigkeiten lasse sich eine Tendenz zum
Vermeidungsverhalten feststellen. So könne weder durch die Oszillopsien, noch
durch die Polyneuropathie bzw. durch eine Kombination aus beidem erklärt
werden, weswegen bestimmte Haushaltsaufgaben (z.B. Tisch abwischen, Staub
wischen, Staubsaugen, Boden aufziehen u.a.) durch den Ehemann ausgeführt werden
müssten. Bei den genannten Tätigkeiten handle es sich nicht um Aufgaben, die
mit einer relevanten Sturz- bzw. Absturzgefahr einhergingen. Hingegen erscheine
es nachvollziehbar, dass Haushaltstätigkeiten, wie z.B. Fenster putzen,
Vorhänge abnehmen, Putzarbeiten im Treppenhaus etc. aufgrund der durch die Sehbehinderung
und Polyneuropathie verursachte Stand- und Gangunsicherheit nicht mehr
ausgeführt werden könnten (IV-Nr. 78.4 S. 17 Ziff. 6.5).
Dazu ist festzuhalten, dass einem
Leistungsansprecher im Rahmen der Schadenminderungspflicht grundsätzlich
Massnahmen zuzumuten sind, die ein vernünftiger Mensch in der gleichen Lage
ergreifen würde, wenn er keinerlei Entschädigung zu erwarten hätte. Für die im
Haushalt tätigen Versicherten bedeutet dies, dass sie Verhaltensweisen zu
entwickeln haben, welche die Auswirkungen der Behinderung im
hauswirtschaftlichen Bereich reduzieren und ihnen eine möglichst vollständige
und unabhängige Erledigung der Haushaltarbeiten ermöglichen. Kann die
versicherte Person wegen ihrer Behinderung gewisse Haushaltarbeiten nur noch mühsam
und mit viel höherem Zeitaufwand erledigen, so muss sie in erster Linie ihre
Arbeit einteilen und in üblichem Umfang die Mithilfe von Familienangehörigen in
Anspruch nehmen. Ein invaliditätsbedingter Ausfall darf bei im Haushalt tätigen
Personen nur insoweit angenommen werden, als die Aufgaben, welche nicht mehr
erfüllt werden können, durch Drittpersonen gegen Entlöhnung oder durch
Angehörige verrichtet werden, denen dadurch nachgewiesenermassen eine
Erwerbseinbusse oder doch eine unverhältnismässige Belastung entsteht. Die im
Rahmen der Invaliditätsbemessung bei einer Hausfrau oder einem Hausmann zu
berücksichtigende Mithilfe von Familienangehörigen geht daher weiter als die
ohne Gesundheitsschädigung üblicherweise zu erwartende Unterstützung. Geht es um
die Mitarbeit von Familienangehörigen, ist danach zu fragen, wie sich eine
vernünftige Familiengemeinschaft einrichten würde, wenn keine
Versicherungsleistungen zu erwarten wären (BGE 133 V 504 E. 4.2
S. 509 f. mit Hinweisen).
Im Lichte der zitierten Rechtsprechung
ist eine vermehrte Mithilfe des Ehegatten – er ist, wie im Parteivortrag an der
öffentlichen Verhandlung erklärt wurde, zu 80 % erwerbstätig – im
gemeinsamen Haushalt durchaus zu erwarten und zumutbar. Für die von der
neurologischen Gutachterin erwähnten Haushalttätigkeiten (z.B. Fenster putzen,
Vorhänge abnehmen, Putzarbeiten im Treppenhaus etc.), welche die
Beschwerdeführerin aufgrund der durch die Sehbehinderung und Polyneuropathie
verursachten Stand- und Gangunsicherheit nicht mehr ausführen kann, sowie die
weiteren, von der Beschwerdeführerin genannten Tätigkeiten (administrative
PC-Arbeiten, Rechnungen bezahlen etc.) ist der Beizug des Ehemanns der
Beschwerdeführerin zur Entlastung zuzumuten. Dass die durch den Ehemann zu
übernehmenden Aufgaben diesen in unverhältnismässiger Weise physisch oder
psychisch belasten oder zu einer Erwerbseinbusse führen würden, wird weder
geltend gemacht noch sind entsprechende Anhaltspunkte aus den Akten ersichtlich
(vgl. Urteil des Bundesgerichts I 467/03 vom 17. November 2003
E. 3.2.2). Nach dem Gesagten besteht kein Anlass, einen neuen
Abklärungsbericht im Haushalt erstellen zu lassen, wie dies von der
Beschwerdeführerin verlangt wird. Eine für den Anspruch auf eine IV-Rente
relevante Einschränkung im Haushalt liegt weiterhin nicht vor.
12.     Im Folgenden ist zu prüfen, ob
bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung vom 24. Oktober 2017 eine
erhebliche Veränderung des Gesundheitszustands gegenüber der Situation bei
Erlass der rechtskräftigen Verfügung vom 16. September 2011 eingetreten
ist.
12.1   Wie bereits festgehalten (vgl. E.
II. 3.1 hiervor), ist die Änderung des Invaliditätsgrades in einer für den
Anspruch erheblichen Weise Voraussetzung für eine Rentenrevision oder eine
Rentenzusprechung nach einer Neuanmeldung. Für eine Rentenanpassung genügt
daher nicht bereits «irgendeine» Veränderung im Sachverhalt. Eine
hinzugetretene oder weggefallene Diagnose stellt somit nicht per se einen
Revisionsgrund dar, da damit das quantitative Element der (erheblichen) Gesundheitsverbesserung
oder -verschlechterung nicht zwingend ausgewiesen ist. Eine weitere
Diagnosestellung bedeutet nur dann eine revisionsrechtlich relevante
Gesundheitsverschlechterung, wenn dieser veränderte Umstand den Rentenanspruch
berührt (BGE 141 V 9 E. 5.2 S. 12). Im Einzelfall kann sich zudem
aufgrund einer Gesamtbetrachtung ergeben, dass die Veränderung eines Leidens
durch die gegenläufige Entwicklung einer anderen Symptomatik kompensiert wird,
so dass insgesamt keine relevante, den Rentenanspruch berührende Veränderung
vorliegt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_91/2018 vom 7. Juni 2018 E. 4.2.2).
Umgekehrt kann eine solche Veränderung vorliegen, obwohl die quantitativen
Angaben zur Arbeitsfähigkeit übereinstimmen.
12.2   Dr. med. B.___ diagnostizierte
in ihrem psychiatrischen Fachgutachten vom 16. November 2010 eine «leichte
depressive Episode ohne somatisches Syndrom, ICD-10: F32.00» sowie
«akzentuierte abhängige und anankastische Persönlichkeitszüge, ICD-10: Z73.1»
und hielt fest, in der angestammten Tätigkeit als Heilpädagogin bestehe aus
psychiatrischer Sicht eine 60%ige Arbeitsfähigkeit (bezogen auf ein
Vollzeitpensum). Bei einem gleichmässig über die Wochentage verteilten
zumutbaren 70%-Pensum bestehe dabei eine leichte Leistungsminderung mit einer
resultierenden Gesamtarbeitsfähigkeit von 60 %. Zwischen den
Arbeitseinsätzen bestehe eine Notwendigkeit zur Erholung. Die Minderung der
Arbeitsfähigkeit sei bedingt sowohl durch die depressiven Symptome,
insbesondere die erhöhte Ermüdbarkeit, Aufmerksamkeitsstörung und
Umstellungserschwernis, als auch durch die persönlichkeitsbedingten
Schwierigkeiten wie reduziertes Abgrenzungsvermögen und erhöhte
Leistungsanforderungen gegenüber sich selbst. Die genaue und korrekte
Arbeitsweise der Beschwerdeführerin erfordere einen erhöhten Zeit- und
Energieaufwand. Bei Tätigkeiten mit geringeren Anforderungen bezüglich
Abgrenzungsvermögen und emotionaler Belastbarkeit, d.h. ohne einen engen
Kontakt mit Schülern oder anderen Klienten, sowie mit extern vorgegebener,
umrissener Aufgabenstellung, geringerer Anforderung an Entscheidungsfindung und
Multitasking, bestehe aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von ca.
80 % (IV-Nr. 42 S. 11 ff.).
Demgegenüber stellten die C.___-Gutachter
im psychiatrisch-neurologischen/neurootologischen Gutachten von 17. März
2017 aus bidisziplinärer Sicht die Diagnosen einer zentral-vestibulären
Funktionsstörung (H81.4), einer Polyneuropathie unklarer Ätiologie (G62.9)
sowie einer anamnestisch chronifizierten depressiven Episode. Die Gutachter
legten dar, massgebend sei die neurologische/neurootologische Beurteilung.
Nachvollziehbar sei es aus psychiatrischer Sicht zu einer reaktiven, aktuell
leichtgradig ausgeprägten depressiven Symptomatik, am ehesten im Rahmen einer
Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21) gekommen. Zur
Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit wurde festgehalten, vom 19. bis
31. Juli 2015 habe aufgrund der anzunehmenden Hirnstammischämie eine
Arbeitsfähigkeit von 0 % bestanden. Bezogen auf ein 100%-Pensum sei die
Explorandin aktuell aufgrund der zentral-vestibulären Funktionsstörung und der
damit verbundenen erhöhten (visuellen) Ermüdbarkeit mit vermehrtem Zeit- und
Pausenbedarf zu 60 % in ihrer letzten beruflichen Tätigkeit als
Heilpädagogin arbeitsfähig. In leidensadaptierter Tätigkeit bestehe aus neurologisch-neurootologischer
Sicht eine theoretische Arbeitsfähigkeit von 80 %. Die Reduktion um
20 % in leidensadaptierter Tätigkeit begründe sich mit der erhöhten
visuellen Ermüdbarkeit aufgrund der Oszillopsien, die ständig, auch an einem
optimal angepassten Arbeitsplatz, vorhanden seien (IV-Nr. 78.1 S. 6
ff.).
12.3   Angesichts dieser fachärztlichen Beurteilungen
besteht bei der Beschwerdeführerin insofern eine veränderte gesundheitliche Situation,
als die psychische Symptomatik (leichte depressive Episode ohne somatisches
Syndrom sowie akzentuierte abhängige und anankastische Persönlichkeitszüge
gemäss psychiatrischem Fachgutachten von Dr. med. B.___ vom
16. November 2010) sich in der Zwischenzeit verbessert hat, während eine zentral-vestibuläre
Funktionsstörung nach Auftreten einer zerebralen Ischämie im vertebrobasilären
Stromgebiet vom 19. Juli 2015 hinzugetreten ist. Die Arbeitsfähigkeit ist
weiterhin eingeschränkt, wobei dies nunmehr in erster Linie auf die zuletzt
genannte Störung zurückgeht. Basierend auf der klinisch-neurologischen und der
ergänzenden neurootologischen Untersuchung ergeben sich nach den Angaben der Experten
Zeichen einer zentral-vestibulären Funktionsstörung als objektives Korrelat für
die subjektiven Beschwerden der Beschwerdeführerin. Laut gutachterlichen
Angaben ist es nachvollziehbar, dass es deswegen zu einer reaktiven, aktuell
leichtgradig ausgeprägten depressiven Symptomatik, am ehesten im Rahmen einer
Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion, gekommen ist (C.___-Gutachten vom
17. März 2017; IV-Nr. 78.1 S. 6 f.). Die Arbeits- und
Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin hat sich hinsichtlich der rein
quantitativen Umschreibung nicht verändert: Dr. med. B.___ attestierte in
ihrem fachpsychiatrischen Gutachten vom 16. November 2010 in der
bisherigen Tätigkeit als Heilpädagogin eine Arbeits- bzw. Leistungsfähigkeit
von 60 % und in einer angepassten Verweistätigkeit eine solche von ca.
80 % (IV-Nr. 42 S. 13 f. Ziff. 7.1 und 7.2). Die C.___-Gutachter
nehmen aufgrund ihrer polydisziplinären Beurteilung in der angestammten
Tätigkeit ebenfalls eine Arbeitsfähigkeit von 60 % und in einer angepassten
Verweistätigkeit eine solche von 80 % an (IV-Nr. 78.1 S. 9 Ziff.
6.7). Es stellt sich jedoch die Frage, ob diese quantitative auch einer
inhaltlichen Übereinstimmung entspricht. Dies ist zu verneinen: Die durch Dr. med.
B.___ attestierte Arbeitsunfähigkeit in der Tätigkeit als Heilpädagogin betraf
in erster Linie eine Reduktion des zumutbaren Pensums auf 70 % und nur in
zweiter Linie eine auch innerhalb dieses reduzierten Pensums leicht verminderte
Leistung, was gesamthaft eine Arbeitsfähigkeit von 60 % ergab. Demgegenüber
besteht laut dem C.___-Gutachten aufgrund der zentral-vestibulären
Funktionsstörung und der damit verbundenen erhöhten (visuellen) Ermüdbarkeit
mit vermehrtem Zeit- und Pausenbedarf in der angestammten Tätigkeit eine
Arbeitsunfähigkeit von 40 %. Auch wenn sich das Gutachten nicht explizit dazu
äussert, ist davon auszugehen, dass dieser erhöhte Zeit- und Pausenbedarf
konstant vorliegt, so dass die Leistungsfähigkeit innerhalb des Pensums
reduziert, weil die Beschwerdeführerin verlangsamt ist. Mit anderen Worten
beläuft sich die Arbeitsunfähigkeit auch innerhalb des hypothetischen
Erwerbspensums, das unverändert auf 76 % zu beziffern ist (E. II. 11.4
hiervor), auf 40 %, weil von einer dauernd gegebenen erheblichen
Verlangsamung ausgegangen werden muss. Im Vergleich mit der Einschränkung von
21 %, welche seinerzeit auf der Basis des Gutachtens von Dr. med. B.___
ermittelt worden war (vgl. IV-Nr. 46 S. 8), ist somit eine erhebliche
Veränderung des Gesundheitszustands oder zumindest dessen erwerblicher
Auswirkungen eingetreten. Demgegenüber ist die Arbeitsfähigkeit von 80 % in
einer angepassten Erwerbstätigkeit zwar unverändert geblieben; weil die
ursprüngliche Invaliditätsbemessung jedoch davon ausging, dass die Beschwerdeführerin
auch mit der (damals ausschliesslich psychisch begründeten) gesundheitlichen
Beeinträchtigung weiterhin als Heilpädagogin erwerbstätig sein könnte, bildet
die diesbezügliche Veränderung einen Revisionsgrund, weil sie den
Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch direkt beeinflusst (vgl. E. II. 12.1
hiervor).
13.     Nach dem Gesagten ist ein
Revisionsgrund zu bejahen. Der Invaliditätsgrad ist daher auf der Grundlage
eines richtig und vollständig festgestellten Sachverhalts neu und ohne Bindung
an frühere Invaliditätsschätzungen zu ermitteln (BGE 141 V 9). Zeitlich
massgebend ist der frühestmögliche Rentenbeginn. Dieser liegt sechs Monate nach
der im Dezember 2015 erfolgten Neuanmeldung (Art. 29 Abs. 1 IVG), also am 1.
Juni 2016 (vgl. Art. 29 Abs. 3 IVG).
14.     Das Valideneinkommen ist bezogen
auf eine Tätigkeit als Heilpädagogin zu bestimmen. Dabei kann auf die
entsprechenden Einstufungen im Kanton Solothurn abgestellt werden (vgl. auch
die frühere Invaliditätsbemessung im Jahr 2010, IV-Nr. 46 S. 8).
Heilpädagoginnen mit Masterabschluss sind der Lohnklasse 21 zugeordnet, solche ohne
Masterabschluss – zu welchen die Beschwerdeführerin zählt (vgl. das Diplom von
1984, IV-Nr. 11 S. 2; IV-Nr. 5 S. 1) – der Lohnklasse 20 (vgl. den von der
Deutschschweizer Erziehungsdirektoren-Konferenz [D-EDK] herausgegebenen Bericht
«Lohndatenerhebung der Lehrkräfte, Datenerhebung 2016», abrufbar auf
https://www.so.ch/fileadmin/internet/dbk/dbk-ds/pdf/Controlling/Auswertungsbericht_Lohndatenerhebung_2016.pdf
[zuletzt besucht am 28. Februar 2019], S. 20). Die 1957 geborene
Beschwerdeführerin hätte im Gesundheitsfall im Jahr 2016 die höchste
Erfahrungsstufe 16 erreicht, welche einem Jahreslohn von CHF 133'545.00
entspricht (vgl. die Lohntabelle 2017, abrufbar auf
www.so.ch/verwaltung/departement-fuer-bildung-und-kultur/volksschulamt/schul-und-finanzverwaltung/besoldungen-lehrpersonen/
[zuletzt besucht am 28. Februar 2019]; von 2016 auf 2017 wurden zwar die
früheren 16 Erfahrungsstufen durch 20 ersetzt, der Höchstbetrag blieb aber
unverändert). Bei einem Pensum von 76 % resultiert ein Valideneinkommen von
CHF 101'494.00.
15.     Zu bestimmen bleibt das
Invalideneinkommen.
15.1
Für die
Festsetzung des Invalideneinkommens ist nach der Rechtsprechung primär
von der beruflich-erwerblichen Situation auszugehen, in
welcher die versicherte Person konkret
steht.
Übt sie nach Eintritt der Invalidität eine Erwerbstätigkeit aus, bei der –
kumulativ – besonders
stabile
Arbeitsverhältnisse gegeben sind und anzunehmen ist, dass sie die ihr
verbleibende
Arbeitsfähigkeit in zumutbarer
Weise voll ausschöpft, sowie das Einkommen aus der Arbeitsleistung
als angemessen und nicht als Soziallohn erscheint, gilt
grundsätzlich der von ihr tatsächlich
erzielte
Verdienst als Invalidenlohn (BGE 126 V 75 E. 3b/aa S. 76). Hat sie nach
Eintritt des Gesundheitsschadens
keine oder
jedenfalls keine ihr an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufgenommen, so
können statistische Werte, insbesondere Tabellenlöhne nach der vom Bundesamt für
Statistik herausgegebenen Lohnstrukturerhebung (LSE)
herangezogen werden (BGE 135 V
297 S. 301 E.
5.2). Dies ist hier der Fall, denn die Beschwerdeführerin geht keiner
Erwerbstätigkeit nach, mit der sie die ihr nach den gutachterlichen
Feststellungen verbleibende Arbeitsfähigkeit ausschöpft.
15.2   Wie dargelegt, muss aufgrund des C.___-Gutachtens
davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin als Heilpädagogin
innerhalb des Pensums von 76 % wegen eines erheblich erhöhten Zeit- und
Pausenbedarfs nur eine um 40 % reduzierte Leistung erbringen kann. Es erscheint
als kaum vorstellbar, dass die Arbeit einer Heilpädagogin, welche ein
kontinuierliches und oft auch rasches Eingehen auf die einzelnen Kinder
erfordert, unter diesen Umständen erfolgversprechend ausgeübt werden könnte.
Wie es bei einer solchen Tätigkeit möglich sein sollte, bei Bedarf spontan
Pausen einzulegen und allgemein verlangsamt zu arbeiten, lässt sich nicht
erkennen, verlangt doch bereits die Arbeit mit Kindern im Allgemeinen – und dies
dürfte erst recht für die Tätigkeit als Heilpädagogin gelten – eine
kontinuierliche Präsenz und Aufmerksamkeit sowie die Fähigkeit, auf unerwartete
Vorgänge sofort zu reagieren. Nach den Ergebnissen des C.___-Gutachtens muss
davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin hierzu nur sehr eingeschränkt
und nicht zu jeder Zeit in der Lage ist. Aufgrund der gutachterlich
festgestellten gesundheitlichen Situation kann daher die Ausübung einer
Tätigkeit als Heilpädagogin nicht mehr als möglich und zumutbar gelten. Das
Gericht ist gestützt auf allgemeine Kenntnisse über das Wesen dieser Tätigkeit
(vgl. auch das von der Beschwerdeführerin eingereichte Anforderungsprofil gemäss
der Website www.berufsberatung.ch, Urkunde 2 der Beschwerdeführerin) in der
Lage, diese Schlussfolgerung zu ziehen. Damit erübrigt sich eine Rückweisung an
die Beschwerdegegnerin zur Einholung eines entsprechenden Berichts von
Fachpersonen der Berufsberatung (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. E. II. 11.4
hiervor am Ende). Wohl wurde von gutachterlicher Seite erklärt, nach knapp 1 ½
Jahren seit dem Erstauftreten der Symptome und bei erst am 30. Mai 2016
eingeleiteter spezifischer rehabilitativer Therapie sei noch nicht von einem
stabilen Endzustand auszugehen; es dürfe unter konsequenter Fortführung der
ergotherapeutischen Massnahmen von einer weiteren Besserung im Sinne einer
Gewöhnung an die visuelle Störung ausgegangen werden und die Prognose sei eher
günstig. Jedenfalls während des hier zu beurteilenden Zeitraums bis zum Erlass
der Verfügung vom 24. Oktober 2017 ist aber eine erhebliche Verbesserung nicht
ausgewiesen. Für die Bemessung des Invalideneinkommens kann daher nicht auf ein
Einkommen als Heilpädagogin abgestellt werden.
15.3   Gemäss den gutachterlichen
Feststellungen ist die Beschwerdeführerin in einer angepassten Verweistätigkeit
zu 80 % arbeitsfähig. Ein solcher Arbeitsplatz sollte laut Gutachten zu ca. 25
% PC-, Schreib- und Lesearbeiten und zu rund 75 % Tätigkeiten ohne
Lese-/Schreibanforderungen enthalten. Zumutbar ist eine körperlich leichte bis
mittelschwere Tätigkeit, welche im Sitzen, Stehen und Gehen ausgeübt werden
kann. Ausgeschlossen sind wegen der erhöhten Sturz- und Stolperneigung Tätigkeiten
auf unebenem Grund, Arbeiten und Balancieren in Höhen, das Steigen auf Leitern
und Gerüste sowie Tätigkeiten bei Dämmerlicht oder bei Dunkelheit. Die
Reduktion der Arbeitsfähigkeit um 20 % in einer solchen Tätigkeit begründet
sich laut dem C.___-Gutachten mit der erhöhten visuellen Ermüdbarkeit aufgrund
der Oszillopsien, welche ständig, auch an einem optimal angepassten
Arbeitsplatz, vorhanden seien (IV-Nr. 78.1 S. 9).
Dass die Beschwerdeführerin diese
verbleibende Arbeitsfähigkeit in einer beratenden oder supervidierenden
Tätigkeit ohne aufwändige Dokumentationsvorgaben verwerten könnte, wie die
Gutachter vorschlagen (IV-Nr. 78.1 S. 9), muss als wenig realistisch bezeichnet
werden. Derartige Funktionen setzen in der Regel eine spezifische Ausbildung
voraus, über welche die Beschwerdeführerin nicht verfügt. Zudem erscheint es
als sehr fraglich, ob es eine derartige Funktion gibt, die nicht mit relativ
umfangreichen Dokumentationspflichten verbunden ist. Da die Beschwerdeführerin
keine anderweitige Ausbildung absolviert hat, müsste sie daher auf einfachere,
wenig anspruchsvolle Arbeiten ausweichen. Solche sind ihr unter
Berücksichtigung des durch den Gesundheitsschaden eingeschränkten
Zumutbarkeitsprofils durchaus zugänglich. Mit Blick auf die sozialversicherungsrechtliche
Schadenminderungspflicht ist es als zumutbar anzusehen, dass die
Beschwerdeführerin einer unqualifizierten Tätigkeit nachgeht. Auch unter dem
Aspekt des fortgeschrittenen Alters ist die Verwertbarkeit der
Restarbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu
bejahen: Als das Gutachten vom 17. März 2017 erstattet wurde (vgl. zur
Relevanz dieses Zeitpunkts BGE 138 V 457 E. 3.3 und 3.4 S. 461 f.), stand
die Beschwerdeführerin kurz vor ihrem 60. Geburtstag. Sie wies also eine
verbleibende Aktivitätsdauer von vier Jahren auf. Erschwerende Umstände, wie
z.B. fehlende Sprachkenntnisse, bestehen nicht. Auch die Natur des
Gesundheitsschadens steht der Ausübung einer angepassten Tätigkeit nicht
entgegen. Die Beschwerdeführerin war und ist daher gehalten, ihre
Arbeitsfähigkeit in einer angepassten, einfachen Arbeit zu verwerten. Ihre
Arbeitsfähigkeit beträgt 80 %, wobei von einer reduzierten
Leistungsfähigkeit innerhalb eines vollen (oder auch eines aus
invaliditätsfremden Gründen reduzierten) Pensums auszugehen ist.
15.4   Nach dem Gesagten ist das
Invalideneinkommen aufgrund des Verdienstes in einer wenig qualifizierten
Tätigkeit zu bestimmen, welche dem aus medizinischer Sicht formulierten
Zumutbarkeitsprofil entspricht. Dabei müssen statistische Werte herangezogen
werden.
Massgebend ist die aktuellste Fassung der
LSE, welche bei Erlass der Verfügung vom 24. Oktober 2017 vorlag (vgl. BGE 143
V 295 E. 4.1.1 S. 299 mit Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts
9C_699/2015
vom 6. Juli 2016 E. 5.2)
. Das ist hier die im Jahr 2016 erschienene LSE 2014. Die
Rechtsprechung wendet dabei in der Regel die Monatslöhne gemäss LSE-Tabelle
TA1, Zeile «Total Privater Sektor» an. Dies rechtfertigt sich auch hier. Der
Beschwerdeführerin zugänglich sind verschiedene Tätigkeiten innerhalb des
Kompetenzniveaus 2 («Praktische Tätigkeiten wie Verkauf / Pflege /
Datenverarbeitung und Administration / Bedienen von Maschinen und
elektronischen Geräten / Sicherheitsdienst / Fahrdienst»). Auszugehen ist daher
vom Zentralwert des standardisierten Monatslohns der in diesem Kompetenzniveau
tätigen Frauen von CHF 4'808.00. Nach Anpassung an die allgemeine
Lohnentwicklung (Indexstand 2014 = 103,6; Indexstand 2016 = 105,0; vgl.
Bundesamt für Statistik, Tabelle T.1.2.10, Nominallohnindex, Frauen 2011-2017) sowie
nach Hochrechnung des auf 40 Wochenstunden basierenden Tabellenwertes auf die
durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit im Jahr 2016 von 41,7 Stunden
resultiert ein Jahresverdienst von CHF 60'960.00. Bei einem Pensum von 76
% und einer innerhalb dieses Pensums um 20 % reduzierten Arbeitsfähigkeit
verbleibt ein Erwerbseinkommen von CHF 37'064.00.
15.5     Wird das Invalideneinkommen auf
der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der
entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) allenfalls zu kürzen. Damit soll der
Tatsache Rechnung getragen werden, dass persönliche und berufliche Merkmale,
wie Art und Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität
oder Aufenthaltskategorie und Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe
haben können (BGE 124 V 321 E. 3b/aa S. 323). Aufgrund dieser Faktoren
kann die versicherte Person die verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem
ausgeglichenen Arbeitsmarkt möglicherweise nur mit unterdurchschnittlichem
erwerblichem Erfolg verwerten (BGE 126 V 75 E. 5b/aa in fine S. 80). Der Abzug
soll aber nicht automatisch erfolgen. Er ist unter Würdigung der Umstände im
Einzelfall nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen und darf 25 %
nicht übersteigen (BGE 135 V 297 E. 5.2 S. 301, 134 V 322 E. 5.2 S. 327 f., 126
V 75 E. 5b/bb-cc S. 80). Ob ein (behinderungsbedingt oder anderweitig
begründeter) Abzug vom Tabellenlohn vorzunehmen ist, stellt eine frei
überprüfbare Rechtsfrage dar (BGE 137 V 71 E. 5.1 S. 72 f.).
Als Abzugsgrund infrage käme in erster
Linie das vorgerückte Alter der Beschwerdeführerin. Dessen Relevanz für die
Verdienstaussichten ist jeweils unter Berücksichtigung aller konkreten Umstände
des Einzelfalls zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_327/2018 vom
31. August 2018 E. 4.4.2 mit Hinweisen). Das
Alter
ist im Zusammenhang mit dem Leidensabzug jedoch nur soweit zu berücksichtigen,
wie es die Erwerbsaussichten in Verbindung mit dem versicherten
Gesundheitsschaden zusätzlich schmälert. Davon kann bei der Beschwerdeführerin
bezogen auf eine Tätigkeit im Kompetenzniveau 2 nicht ausgegangen werden. Die
LSE Tabelle T17 weist mit ihren drei Alterskategorien (bis 29 Jahre; 30 bis
49 Jahre; 50 Jahre und
älter)
tendenziell
eher eine steigende Verdienstmöglichkeit mit fortschreitendem Alter aus. Dass
das
Alter
die Stellensuche faktisch negativ
beeinflussen kann, muss als invaliditätsfremder Faktor grundsätzlich
unberücksichtigt bleiben (Urteil des Bundesgerichts 8C_312/2017 vom
22. November 2017 E. 3.3.2). Im Übrigen werden wenig qualifizierte Arbeiten
auf dem hypothetisch ausgeglichenen Arbeitsmarkt altersunabhängig nachgefragt,
womit sich der Faktor Alter nicht (zwingend) lohnsenkend, sondern statistisch
gesehen sogar – analog zum Valideneinkommen, das bei der Beschwerdeführerin
altersbedingt überdurchschnittlich hoch ausfällt (vgl. E. II. 14 hiervor) – lohnerhöhend
auswirkt (Urteil des Bundesgerichts 8C_14/2017 vom 15. März 2017 E. 6.3 mit
Hinweis). Auch führt der Umstand, dass die Beschwerdeführerin in einer neuen
Tätigkeit fehlende Dienstjahre aufweist, vorliegend nicht zu einem Abzug vom
Tabellenlohn. Ein solcher wäre dann geboten, wenn mit Bezug auf eine konkret in
Betracht fallende Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage verglichen mit
gesunden Mitbewerbern nur bei Inkaufnahme einer Lohneinbusse reale Chancen für
eine Anstellung bestünden (Urteil des Bundesgerichts 9C_414/2017 vom 21.
September 2017 E. 4.3). Eine dadurch bedingte Schmälerung der
Verdienstaussichten ist bei den der Beschwerdeführerin noch zumutbaren
körperlich leichten und intellektuell weniger anspruchsvollen
Hilfsarbeitertätigkeiten nach der Rechtsprechung nicht zu befürchten (Urteil
des Bundesgerichts 8C_579/2017 vom 11. Dezember 2017 E. 7.4.2). Ein
Tabellenlohnabzug ist daher nicht angezeigt.
15.6   Mit dem Valideneinkommen von CHF
101'494.00 und dem Invalideneinkommen von CHF 37'064.00 resultiert für den
mit 76 % gewichteten Erwerbsbereich ein Teil-Invaliditätsgrad von 63 % oder
gewichtet 48 %.
16.     Wie dargelegt, ist weiterhin von
der Anwendbarkeit der gemischten Methode, einem Erwerbspensum von 76 % und
keiner invalidisierenden Einschränkung im Haushalt auszugehen (vgl. E. II. 11
hiervor). Der Invaliditätsgrad beläuft sich somit auf 48 %. Die
Beschwerdeführerin hat ab 1. Juni 2016 Anspruch auf eine Viertelsrente.
Die Beschwerde ist in diesem Sinn gutzuheissen.
17.     Schliesslich wird gerügt, im
angefochtenen Entscheid sei der Anspruch auf berufliche
Eingliederungsmassnahmen verneint worden, ohne dies zu begründen. Dabei hätte
sich die Beschwerdegegnerin mit diesem Thema schon aufgrund des
fortgeschrittenen Alters der 1957 geborenen Beschwerdeführerin und der damit
verbundenen (vermutenden) fehlenden Selbsteingliederungsfähigkeit zwingend
befassen müssen. Berufliche Integrationsmassnahmen seien im C.___-Gutachten
weder beurteilt noch in Abrede gestellt worden. Die Frage nach der Zumutbarkeit
von Eingliederungsmassnahmen sei gar nicht beantwortet worden (Beschwerde,
S. 20 ff. Ziff. 12).
Wie erwähnt (unter E. II. 9.2
hiervor) werden von sämtlichen Gutachtern zwar medizinische, jedoch keine
beruflichen Eingliederungsmassnahmen als notwendig erachtet. Eine medizinische
Expertise hat sich zu dieser Frage auch nicht grundsätzlich zu äussern, sondern
sie kann einzig Teilaspekte, wie namentlich die objektive und allenfalls auch
die subjektive Eingliederungsfähigkeit, beurteilen.
Aus rechtlicher Sicht könnten aufwändige
berufliche Eingliederungsmassnahmen, wie namentlich eine Umschulung, mit Blick
auf das Alter der Beschwerdeführerin und die verbleibende Aktivitätsdauer
(knapp dreieinhalb Jahre bei Erlass der angefochtenen Verfügung) von vornherein
nicht mehr als verhältnismässig gelten. Infrage kommen könnte allenfalls eine Unterstützung
bei der Stellensuche. Eine solche machte jedoch bis zum Erlass der
angefochtenen Verfügung keinen Sinn, da keine Klarheit über die möglichen
Erwerbstätigkeiten bestand. Die Beschwerde ist in diesem Punkt unbegründet.
18.
18.1   Die Beschwerdeführerin hatte in
ihrem subeventualiter gestellten materiellen Antrag verlangt, es seien ihr «die
gesetzlichen IV-Leistungen (berufliche Eingliederungsmassnahmen,
Invalidenrente) nach Massgabe einer Erwerbsunfähigkeit von mindestens 40 %» zuzusprechen.
Mit der Zusprechung einer Viertelsrente wird diesem Antrag im Rentenpunkt
entsprochen. Abgewiesen wird die Beschwerde in Bezug auf den Anspruch auf
berufliche Eingliederungsmassnahmen.
18.2   Die obsiegende Beschwerde
führende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom
Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen
(Art. 61 lit. g ATSG). Nach der Rechtsprechung ist diese bei
teilweisem Obsiegen insoweit zu kürzen, als das weitergehende Rechtsbegehren
den Prozessaufwand des Anwalts beeinflusst hat (vgl. Urteil 8C_449/2016 vom
2. November 2016 E. 3.1.1; BGE 117 V 401 E. 2c S. 407). Die
Beschwerdeführerin hat in Bezug auf den Rentenanspruch als obsiegend, in Bezug
auf berufliche Eingliederungsmassnahmen als unterliegend zu gelten. Der
Aufwand, der allein durch das letztere Rechtsbegehren verursacht wurde, ist
jedoch vernachlässigbar. Der Beschwerdeführerin ist daher eine volle
Parteientschädigung zuzusprechen.
18.3   Rechtsanwalt Wyssmann macht in
seiner Kostennote vom 21. Februar 2019 einen Zeitaufwand von 19,73 Stunden und
Auslagen von CHF 116.70 geltend. Der zu entschädigende Zeitaufwand ist um
Positionen zu reduzieren, welche praxisgemäss als Kanzleiaufwand gelten, der im
Stundenansatz eines Rechtsanwalts inbegriffen ist (dazu gehören beispielsweise
Orientierungskopien und Gesuche um Akteneinsicht) sowie Kontakte mit Dritten
(wie hier der Rechtsschutzversicherung). Hier werden Positionen vom 15.
November 2017 (0.25 Stunden), 22. November 2017 (zweimal 0,17 Stunden), 10.
Dezember 2018 (0,17 Stunden) und 15. Februar 2019 (0.08 Stunden), total
0.84 Stunden in Abzug gebracht. Der nachprozessuale Aufwand wird angesichts des
weitgehenden Obsiegens praxisgemäss auf 0,5 Stunden bemessen. Damit verbleibt
ein zu entschädigender Aufwand von 18,39 Stunden. Dieser fällt im Quervergleich
hoch aus, kann aber mit Blick auf die Umstände gerade noch als angemessen
gelten. Praxisgemäss wird ein Stundenansatz von mehr als CHF 260.00 nur in
Ausnahmefällen mit deutlich erhöhter sachverhaltlicher oder rechtlicher
Komplexität zugesprochen; ein solcher Fall liegt hier nicht vor. Das Honorar
beläuft sich somit auf CHF 4'781.40; davon entfallen CHF 3'161.60 (12.16
Stunden à CHF 260.00) auf das Jahr 2017, CHF 1'619.80 (6,23 Stunden à
CHF 260.00) auf die Jahre 2018 und 2019. Bei den Auslagen sind die
54 Kopien mit CHF 0.50 pro Stück und die Fahrspesen mit CHF 0.70 pro
Kilometer einzusetzen (vgl. § 161 in Verbindung mit § 150 Abs. 5 und § 157 Abs.
3 Gebührentarif [GT, BGS 615.11] und § 161 lit. a des Gesamtarbeitsvertrags
[GAV, BGS 126.3]); dies führt zu einer Reduktion um CHF 27.00 (Kopien) und
CHF 13.60 (Fahrspesen) auf CHF 76.10 (CHF 40.80 im Jahr 2017, CHF 35.30 in den
Jahren 2018 und 2019). Mit der Mehrwertsteuer von CHF 383.65 (8 % x
CHF 3'202.40 = CHF 256.20 und 7,7 % x 1'655.10 = 127.45) resultiert
eine Parteientschädigung von CHF 5'241.15.
18.4   Aufgrund von Art. 69
Abs. 1
bis
IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um
die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen
Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.00 -
1´000.00 festgelegt. Als im Hauptpunkt unterliegende Partei hat die
Beschwerdegegnerin die Verfahrenskosten von CHF 1’000.00 zu bezahlen. Der
Beschwerdeführerin ist der geleistete Kostenvorschuss in gleicher Höhe
zurückzuerstatten.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird teilweise
gutgeheissen. Die Verfügung vom 24. Oktober 2017 wird aufgehoben. Die
Beschwerdeführerin hat Anspruch auf eine Viertelsrente ab 1. Juni 2016. Im
Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Die Beschwerdegegnerin hat der
Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 5'241.15 (inkl.
Auslagen und MwSt.) zu bezahlen.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Verfahrenskosten
von CHF 1'000.00 zu bezahlen.
4.
Der Beschwerdeführerin wird der
geleistete Kostenvorschuss von CHF 1'000.00 zurückerstattet.
5.
Je eine Kopie des Protokolls der
öffentlichen Verhandlung vom 21. Februar 2019 geht zur Kenntnisnahme an
die Parteien.
Rechtsmittel
Gegen diesen
Entscheid kann
innert 30 Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde
in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu
gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen
Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn
Der Präsident                           Der
Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Schmidhauser