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Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 24.09.2018 VSBES.2018.175
Soleure Versicherungsgericht 24.09.2018 VSBES.2018.175
Soletta Versicherungsgericht 24.09.2018 VSBES.2018.175

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
24. September 2018
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
vertreten durch Rechtsanwalt Alfred Dätwyler
Beschwerdeführer
gegen
SWICA Krankenversicherung AG,
vertreten durch Rechtsdienst SWICA
Regionaldirektion Bern
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 12. Juni 2018)
zieht der Präsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       Der Versicherte A.___
(nachfolgend Beschwerdeführer), geb. 1952, verfügt bei der SWICA
Krankenversicherung AG (nachfolgend Beschwerdegegnerin) über eine
obligatorische Krankenversicherung nach KVG mit versichertem Unfallrisiko (SA
[Akten der SWICA] 2). Am 23. Januar 2017 (SA 4) reichte der Beschwerdeführer
bei der Beschwerdegegnerin eine Unfallanzeige ein. Er sei am 28. Dezember 2016
bei einer Wanderung auf einer schrägen Eisfläche ausgerutscht und heftig flach
auf den Rücken gefallen. Danach habe der Stiftzahn gewackelt und sei am Abend
herausgefallen. In der Folge wurden der Beschwerdegegnerin vom behandelnden
Zahnarzt des Beschwerdeführers, Dr. med. dent. B.___, diverse
Kostenschätzungen eingereicht und auf dem Formular «Zahnschäden gemäss KVG»
geltend gemacht, beim Unfall sei es zu Kontusionen bei den Zähnen 24, 25, 26,
27, 34, 35, 36, 37 gekommen. Zudem sei bei den Zähnen 35 und 36 eine
Wurzelfraktur aufgetreten (SA 5 - 8).
Mit Schreiben vom 2. Februar 2017 (SA 9)
teilte die Beschwerdegegnerin mit, sie übernehme die Kosten für die
Kompositfüllung am Zahn 24, die Behandlung des Zahnes 35 am 9. Januar 2017
sowie die Behandlung vom 23. Januar 2017. Dagegen werde die geplante
Wiederherstellung der Zähne 35 und 36 mittels Implantat nicht übernommen.
Am 22. März 2017 (SA 11) stellte der
Beschwerdeführer ein Wiedererwägungsgesuch und reichte ein Schreiben von Dr.
med. dent. B.___ vom 8. März 2017 (SA 10) ein. Nach Einholung einer
Stellungnahme bei ihrem Vertrauensarzt, Dr. med. dent. C.___ (SA 12), lehnte
die Beschwerdegegnerin das Wiedererwägungsgesuch mit Schreiben vom 6. Juni 2017
(SA 13) ab.
Hierauf reichte der Beschwerdeführer
einen Bericht von Prof. Dr. D.___, E.___, vom 18. Oktober 2017 (SA 16)
ein, worauf die Beschwerdegegnerin bei Dr. med. dent. C.___ eine weitere
Stellungnahme vom 21. Dezember 2017 (SA 18) einholte. Mit Verfügung vom 10.
Januar 2018 (SA 19) verneinte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht. Dagegen
erhob der Beschwerdeführer am 9. Februar 2018 Einsprache (SA 21) und reichte
einen weiteren Bericht von Prof. Dr. D.___ vom 6. Februar 2018 ein. Nach
Einholung einer Stellungnahme von Dr. med. dent. C.___ vom 7. Mai 2018 (SA
25) wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 12. Juni
2018 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.
2.       Gegen den obengenannten
Einspracheentscheid lässt der Beschwerdeführer am 12. Juli 2018 (Datum
Postaufgabe) Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben (A.S. [Akten-Seite] 9
ff) und folgende Rechtsbegehren stellen:
1.
Die Beschwerdegegnerin sei in Aufhebung
des Einspracheentscheides vom 12. Juni 2018 zu verpflichten, dem
Beschwerdeführer die Kosten der unfallbedingten, zahnärztlichen Behandlung in
der Höhe von CHF 7'480.05 nebst Zins zu 5 % seit 12. Juli 2018 zu bezahlen.
2.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.
3.       Mit Eingabe vom 29. August 2018
(A.S. 24) reicht der Beschwerdeführer eine weitere Stellungnahme von Prof. Dr. D.___
vom 16. August 2018 (Beschwerdebeilage 9) ein.
4.       Mit Beschwerdeantwort vom 3.
September 2018 (A.S. 26 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
5.       Mit Replik vom 12. September
2018 (A.S. 33 f.) lässt sich der Beschwerdeführer abschliessend vernehmen.
6.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,
eingegangen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.       Der Präsident des
Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten
bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54
bis
lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]). Die
geltend gemachten Zahnbehandlungskosten belaufen sich auf CHF 7'480.05.
Somit ist der Präsident des Versicherungsgerichts in dieser Angelegenheit als
Einzelrichter zuständig.
3.
3.1     Die soziale Krankenversicherung
gewährt Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft sowie bei Unfall im Sinne von
Art. 4 ATSG, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt, das heisst sofern
und soweit die Versicherung nicht zufolge entsprechender UVG-Deckung sistiert
ist (Art. 1a Abs. 2 in Verbindung mit Art. 8 KVG). Dementsprechend übernimmt
die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von
Schäden des Kausystems, wenn diese durch einen Unfall verursacht worden sind
(Art. 31 Abs. 2 KVG). Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte
schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den
menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder
psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).
3.2     Der Sozialversicherungsprozess
ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach haben die Versicherung und
das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Die Verwaltung als verfügende
Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als
bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im
Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz
nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten
Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die
Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von
allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126
V 353 E. 5b S. 360; BGE 125 V 193 E. 2 S. 195; je mit Hinweisen). Der
Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast
begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der
verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials
besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in
der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der
Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen
gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift
allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des
Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu
ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit
zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221 f. mit Hinweisen).
3.3     Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen
Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen
sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen
insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57
Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur
Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,
diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch
persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen
und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).
Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können
Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem
Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den
gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der
UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen
(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein
Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden
werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).
4.
Gemäss den Ausführungen des Beschwerdeführers werfe er der
Beschwerdegegnerin eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes vor. Sie habe
sich bei der Sachverhaltsabklärung darauf beschränkt, den internen Aktenbericht
eines Vertrauensarztes einzuholen. Im Ergebnis habe sie massgeblich darauf
abgestellt. Erstens sei zu berücksichtigen, dass Herr Dr. med. dent. C.___
gemäss Eigendeklaration der Beschwerdegegnerin Vertrauenszahnarzt der SWICA
sei; in dieser Stellung fehle ihm jegliche Neutralität. Zweitens stehe fraglos
fest, dass Dr. med. dent. C.___ den Beschwerdeführer nie persönlich untersucht
habe. Alleine aufgrund der Fotoaufnahmen wolle er sehr starke Abrasionen
erkennen, worauf er folgere, der Beschwerdeführer leide an Bruxismus. Im
Zusammenhang mit Zahn 35 spreche Dr. med. dent. C.___ von einem Knochenabbau,
der sich nicht innert den paar Tagen habe etablieren können. Es sei viel
wahrscheinlicher, dass sich durch den Bruxismus im Vorfeld eine Wurzelfraktur
eingestellt habe und so der Abbau entstanden sei. Erstens stütze er sich beim
Bruxismus wieder auf eine unbewiesene Annahme und zweitens bleibe er die
Erklärung schuldig, ob nicht andere Ursachen für den Knochenabbau möglich
seien. Wie sehr Dr. med. dent. C.___ voreingenommen sei, ergebe sich aus dem Schluss
seiner Berichterstattung im Schreiben vom 7. Mai 2017, wo er salopp
erkläre, gerechtfertigt sei «die Ablehnung der ganzen Geschichte». Und, wie
wenn die SWICA noch zusätzliche Munition nötig hätte, werfe er die Frage auf,
ob der Unfallbegriff überhaupt gegeben sei. Damit ergebe sich, dass die
Stellungnahme von Dr. C.___ nicht über jeden Zweifel erhaben sei. Demgegenüber
habe Prof. Dr. med. D.___ den Beschwerdeführer am 11. Oktober 2017 persönlich
untersucht. Auch solchen parteilichen Gutachten komme ein Beweiswert zu (vgl.
BGE 125V 351 ff.). Die Schlussfolgerung von Prof. Dr. med. dent. D.___ im
Bericht vom 6. Februar 2018, die Unfallkausalität bei Zahn 35 sei mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben, sei überzeugend. Die Beweisführung
von Dr. med. C.___ im letzten Bericht vom 7. Mai 2018 erscheine aus der Sicht
des Nichtfachmannes dagegen holprig. Seine (unbewiesene) These sei, dass der
Beschwerdeführer starker Bruxer sei. In einem solchen Fall erscheine es kaum
plausibel, dass eine Krone über längere Zeit trotz Wurzelbruch stabil bleibe.
Geradezu verwegen wirke die Unterstellung, es sei Prof. Dr. D.___ nicht
mitgeteilt worden, dass auf dem Zahn noch eine Krone gesessen habe. Dass eine
Kapazität wie Prof. Dr. D.___ diesen Umstand beim Betrachten der
Röntgenaufnahmen nicht gesehen hätte, erscheine doch eher unwahrscheinlich. In
jüngeren Urteilen habe das Bundesgericht Zweifel am versicherungsinternen
Bericht dann bejaht, wenn Widersprüche zwischen vorhandenen Stellungnahmen
qualifizierter Fachärzte nicht vollständig hätten aufgelöst werden können (s.
z.B. Urteil des Bundesgerichts vom 26. November 2015, 8C_647/2015). Nachdem es
die Beschwerdegegnerin versäumt habe, die neuerliche Berichterstattung von
Dr.med. dent. C.___ vom 7. Mai 2018 zusammen mit dem Einspracheentscheid
offenzulegen, liege des Weiteren eine Verletzung des rechtlichen Gehörs vor.
Dieser Bericht habe nachträglich angefordert werden müssen, nachdem sich
sinngemäss aus der Entscheidbegründung ergeben habe, dass eine weitere
Stellungnahme vorgelegen habe. Letztlich werde eine Verletzung bei der
Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs gerügt. Die Beschwerdegegnerin
berufe sich auf den vorgeschädigten Zustand von Zahn 36, bei welchem nur «sehr
wenig verbleibende Zahnsubstanz» bestehe. Ebenso in Erwägung II. 3.3 bei Zahn
35, wo mesial ein Knochenabbau ersichtlich sei. Dem sei entgegen zu halten,
dass die soziale Krankenversicherung nicht nur gesunde, sondern auch Personen
mit Vorschädigungen versichere. Zur Begründung der Kausalität reiche es, wenn
der Unfall als Teilursache dazu trete. Im Wiedererwägungsgesuch von Dr. med.
dent. B.___ vom 8. März 2017 werde der Zustand des Gebisses umschrieben. Die
Zähne 35/36 würden als «voll funktionstüchtig und optimal versorgt,
beschwerdefrei, wie das ganze Gebiss» beschrieben. Damit stehe fest, dass
selbst bei einer Vorschädigung ein voll funktionstüchtiges Gebiss vorgelegen
habe. Abschliessend sei noch bemerkt, dass die Beschwerdegegnerin den Unfall
als solchen zu Recht nicht bestreite. Andernfalls müsste dazu mittels Zeugen
Beweis geführt werden. Es sei noch darauf hingewiesen, dass das eidgenössische
Versicherungsgericht eine ähnliche Konstellation, beim Sprung eines
Forstingenieurs von einem Wurzelstrunk über ca. 1,2 Meter auf den Boden das
Aufeinanderschlagen der Zähne, klar als Unfall anerkannt habe (Urteil des
Bundesgerichts U 288/02 vom 1. Juli 2003).
Demgegenüber vertritt die Beschwerdegegnerin
die Ansicht, gemäss dem Vertrauenszahnarzt sei kein überwiegender
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den Schädigungen an den Zähnen 35
und 36 gegeben. Es sei vielmehr davon auszugehen, dass die beiden Zähne
mittelfristig der alltäglichen Kaubelastung auch ohne den Unfall nicht mehr
standgehalten hätten. Aus den genannten Gründen bestehe damit keine
Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die
Zahnbehandlung. Aus dem Zahnschadenformular vom 30. Januar 2017 ergebe sich
lediglich, dass das Röntgen eine Längsfraktur zeige. Der Vitalitätstest bei den
Zähnen 35 und 36 sei negativ (vgl. Beilage 7 zur Beschwerdeantwort). Gemäss dem
Zahnschadenformular habe am 14. Januar 2017 auch eine Notfallbehandlung infolge
eines Abzesses an Zahn 36 bei einem Zahnarzt in Wengen stattgefunden. Der
Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin und Prof. D.___ stimmten dabei
überein, dass eine Läsion am Zahn 36 radiologisch nicht erkennbar sei. Sodann
werde gerügt, dass der Beschwerdeführer nicht persönlich untersucht worden sei.
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung könnten auch reinen Aktengutachten
voller Beweiswert zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliege und es im
Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden
medizinischen Sachverhalts gehe. Dies sei vorliegend der Fall. Der
Beschwerdeführer sei Ende 2016 verunfallt. Die Zahnbehandlung habe im Behandlungszeitraum
vom 9. Januar bis 3. Februar 2017 stattgefunden. Eine Röntgenaufnahme sei
im Januar 2017 gemacht worden. Sodann seien Röntgenbilder vom 16. März 2015,
vom 23. Januar 2017 und vom 14. Januar 2017 beigezogen worden. Sowohl der
Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin als auch Prof. Dr. D.___ hätten den
Sachverhalt und den Kausalzusammenhang aufgrund dieser Bilder beurteilt. Eine
Untersuchung des Beschwerdeführers, d.h. eine Begutachtung, dränge sich daher
nicht auf, da die Situation aufgrund der bildgebenden Befunde beurteilbar sei.
Im weiteren habe die Behandlung der Zähne 35 und 36 bereits stattgefunden,
weshalb der seitens des Beschwerdeführers geltend gemachte unfallbedingte
Zustand dieser Zähne nicht mehr feststellbar sei und sich ein Gutachter wie der
behandelnde Arzt und der Vertrauenszahnarzt auf die angefertigten Röntgenbilder
stützen müsste. Sodann führe Prof. Dr. D.___ in seinem Bericht vom 6. Februar
2018 aus, dass die akute Behandlungsnotwendigkeit durchaus durch den Unfall
ausgelöst worden sein könnte. Dabei handle es sich jedoch lediglich um eine
Möglichkeit und nicht eine kausale Folge. Bezüglich des Zahns 36 werde sogar
ausgeführt, dass dieser bereits vor dem Unfall eine hoffnungslose Prognose
gehabt habe. Die Beschwerdegegnerin habe damit zu Recht auf die Beurteilungen
ihres Vertrauenszahnarztes abgestellt und sei damit zum Schluss gekommen, dass
sich eine Beweislosigkeit zulasten des Beschwerdeführers ergebe und der
adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 28. Dezember 2016 und der
anfangs 2017 erfolgten Zahnbehandlung nicht gegeben sei. Schliesslich bestätige
Prof. Dr. D.___ in seiner Stellungnahme vom 16. August 2016, dass das
abgerochene Stück Zahn von 35 genau in die Knochentasche von 35 passe. Er ziehe
daraus jedoch keinerlei Schlüsse. Es sei daher auf die überzeugende Erklärung
des Vertrauenszahnarztes der Beschwerdegegnerin zu verweisen, dass die
Wurzelfraktur schon lange bestehe und sich darum die pyhsiologischen Um- und
Abbauprozesse des Knochens genau in dem Bereich so darstellen würden. Bezüglich
der Dauer des Bestehens der Wurzelfraktur führe Prof. D.___ an, man könne
argumentieren, dass die Fraktur dort durchgehe wo der geringste Widerstand sei.
Dabei handle es sich jedoch lediglich um eine Möglichkeit und erkläre nicht,
warum das abgebrochene Stück genau in die Knochentasche passe. Zudem gebe Prof.
Dr. D.___ in Ziff. 2. und 4. seines Berichts lediglich an, dass die
Schlussfolgerung des Vertrauenszahnarztes nicht zu 100 % wahrscheinlich sei.
Notwendig sei jedoch lediglich eine überwiegende Wahrscheinlichkeit, d.h. mehr
als 50 %. Im Weiteren führe Prof. Dr. D.___ aus, dass er eine Krone im
Röntgenbild nicht erkennen könne, sondern einen Goldkern. Damit stelle auch er
fest, dass das abgebrochene Fragment durch ein eingesetztes Implantat geschützt
gewesen sei und es daher nachvollziehbar sei, dass es keine Schmerzen bereitet
habe, obwohl es schon längere Zeit abgebrochen gewesen sei. Insgesamt vermöge
die erneute Stellungnahme von Prof. D.___ die nachvollziehbare Beurteilung des
Vertrauenszahnarztes nicht zu entkräften.
5.
Somit ist umstritten und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin
ihre Leistungspflicht betreffend die geltend gemachten Zahnbehandlungen zu
Recht verneint hat. In diesem Zusammenhang sind im Wesentlichen folgende
medizinischen Unterlagen von Belang:
5.1     Mit Schreiben vom 8. März 2017
(SA 10) führte Dr. med. dent. B.___ aus, Zahn 35 sei mit einem Platin /
Goldstiftaufbau und einer VMK Krone maximal versorgt gewesen. Zahn 36 sei mit
einer VMK Krone maximal versorgt gewesen. Es lägen keine paradontalen Taschen
vor. ZBW normal. 35 / 36 seien voll funktionstüchtig und optimal versorgt
gewesen, beschwerdefrei, wie das ganze Gebiss. Nach dem Sturz hätten beide
Zähne eine Wurzelfraktur mit den daraus resultierenden Problemen gehabt. Um den
Vorzustand eines funktionstüchtigen Gebisses zu erreichen, sei die vorgeschlagene
Behandlung die einzige Möglichkeit.
5.2     Der Vertrauensarzt der
Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. C.___, hielt in seinem Bericht vom 7. Mai
2017 (SA 12) fest, die Fotoaufnahmen zeigten sehr starke Abrasionen auf, was
darauf schliessen lasse, dass der Beschwerdeführer ein starker Bruxer
(Zähneknirschen) sei. Ebenfalls ersichtlich sei, dass die Keramikverblendung
der Krone 36 okklusal praktisch nicht mehr vorhanden sei, sprich das bare
Zirkon zum Vorschein komme. Dieser Zustand sei aber auch schon auf der
Röntgenaufnahme vom 16. März 2015 ersichtlich und es werde auch keine
Beschädigung dieser Krone 36 unter Punkt 3.9 im Schadenformular angegeben. Eine
Wurzelfraktur von 36 sei weder auf den Röntgenaufnahmen vom 9. Januar 2017 und
14. Januar 2017 noch auf dem Foto ersichtlich. Der apikale Prozess an der
distalen Wurzel von 36 stehe sicherlich nicht im Zusammenhang mit dem
Unfallereignis. Die dislozierte Fraktur von 35 hingegen könne sehr gut erkannt
werden. Wenn das Unfalldatum lediglich mit Januar 2017 angegeben werde, seien
es somit maximal 9 Tage zwischen Unfallereignis und der Röntgenaufnahme. Im
Vergleich von 35 auf der Aufnahme 16. März 2015 und 9. Januar 2017 sei
mesial ein Knochenabbau ersichtlich, welcher sich nicht innert den paar Tagen
habe etablieren können. Es sei somit sehr viel wahrscheinlicher, dass sich
durch den Bruxismus im Vorfeld eine Wurzelfraktur eingestellt habe und so der
Abbau entstanden sei. Es könne schon sein, dass durch das Unfallereignis das
Fraktursegment der Wurzel von 35 auch noch verschoben worden sei, aber er, Dr.
med. dent. C.___, zweifle sehr an, dass dies alles unfallkausal sei. Der Zahn
24 weise einen keilförmigen Defekt auf und weitere Absplitterungen des
Schmelzes, welche aber wiederum vereinbar mit dem Bruxismus seien. Aus seiner
Sicht hätten die beiden Zähne 35 und 36 mittelfristig der alltäglichen
Kaubelastung nicht mehr standgehalten und die Unfallkausalität sei zu
bezweifeln.
5.3     Prof. Dr. D.___, E.___, führte
in seinem Bericht vom 18. Oktober 2017 (SA 16) aus, für den Zahn 35 sei klar
ein Hinweis auf einen durch den Unfall erzeugten Schaden ersichtlich. Man sehe
im periapikalen Röntgenbild vom 9. Januar 2017 einen Frakturspalt. Das Fragment
sei dann im Bild vom 14. Januar 2017 nicht mehr erkennbar. Für den Zahn 36 sei
dies radiologisch nicht zu erkennen. Dass aber auch der etwas später
aufgetretene Abszess bei Zahn 36 durch den Unfall getriggert worden sei,
sei plausibel. Ein Riss wäre radiologisch nicht unbedingt erkennbar, würde aber
zum Infekt führen. Beide Zähne seien vor dem Unfall wohl schon mit Krone,
unvollständiger Wurzelkanalbehandlung, wenig verbleibende Zahnhartsubstanz bei
Zahn 36 und Goldkern, unvollständige Wurzelkanalbehandlung und wenig verbleibende
Zahnhartsubstanz bei Zahn 35, mit Risiken behaftet gewesen – aber sie
hätten funktioniert. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit seien die Zähne beim
Unfall soweit geschädigt worden, dass sie nicht mehr zu erhalten gewesen seien
und für neue Versorgung nicht mehr hätten verwendet werden können. Prof. Dr. D.___
schätze, dass eine 50 % Beteiligung an den Kosten für den Ersatz des Zahnes 36
und 100 % für den Ersatz von 35 fair wäre.
5.4     Mit Bericht vom 21. Dezember
2017 (SA 18) hielt Dr. med. dent. C.___ fest, durch das Unfallereignis sei der
Prozess des Abszesses lediglich beschleunigt worden. Auf der Röntgenaufnahme
vom 9. Januar 2017 sei deutlich die Fraktur der Wurzel 35 zu erkennen und eine
Osteolyse der distalen Wurzel von 36. Diese beiden Befunde müssten aber schon
sehr lange vor dem Unfallereignis stattgefunden haben, da der Knochen sowohl
bei 35 wie bei 36 nicht in der kurzen Zeit verschwinde. Es bezweifle niemand,
dass die Versorgung lege artis gewesen sei, aber diese beiden Läsionen würden
nicht vom erwähnten Unfall stammen.
5.5     Mit Bericht vom 6. Februar 2018
(SA 20) führte Prof. Dr. D.___ aus, die Beschwerdegegnerin übernehme keine
Kosten für den Zahn 36, da im Röntgenbild vom 9. Januar 2017, eine grosse
periapikale Läsion sichtbar sei. Er könne die Argumentation nachvollziehen,
dass dieser Zahn 36 eine hoffnungslose Prognose gehabt habe. Die akute
Behandlungsnotwendigkeit könne aber durchaus durch den Unfall ausgelöst worden
sein. Bei Zahn 35 sei es aber nicht erwiesenermassen so, dass die Fraktur schon
längere Zeit bestanden habe. Diese Fraktur hätte Schmerzen bereitet und das
Fragment hätte sich beim Essen gelöst. Die Unfallkausalität sei für Prof.
Dr. D.___ bei Zahn 35 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben. Klar
sei schon, dass der Zahn vorgeschädigt oder positiv gesagt vorbehandelt gewesen
sei. Aber die Fraktur sei durchaus mit dem Unfall vereinbar. Im Sinne der
zweckmässigen Behandlung sei dann die gewählte Versorgung mit der Extraktion
von Zahn 36 richtig gewählt worden.
5.6     Mit Bericht vom 7. Mai 2018 (SA
25) hielt Dr. med. dent. C.___ fest, Schmerz sei relativ und müsse keinesfalls
vorhanden sein. Dasselbe würde ja auch für den Zahn 36 geltend gemacht werden
können, da sei die Entzündung noch viel grösser im Ausmass. Das Fragment von 35
müsse sich keineswegs lösen beim Essen. Es gebe unzählige Bilder die solche
Situationen aufzeigen und über Jahre so bleiben würden, weil der Patient eben
keine Schmerzen verspüre und kein Grund für eine Therapie erkenne. Das
Argumentarium, dass es nicht unfallkausal sei, liege darin, dass das
abgebrochene Stück Zahn von 35 genau in die Knochentasche von 35 passe. Die
Wahrscheinlichkeit, dass die Wurzelfraktur schon lange bestehe und sich darum
die physiologischen Um- und Abbauprozesse des Knochens genau in dem Bereich so
darstellen würden, spreche gegen einen Unfall. Das Stück könne sich beim Essen
in dem Sinn kaum lösen, da ja noch eine Krone auf dem Zahn gewesen sei. Dr.
med. dent. C.___ vermute, dass Prof. Dr. D.___ das so nicht mitgeteilt worden
sei und er darum den Schluss der Schmerzen und das Lösen dieses Fragmentes
erwähne. Das Frakturstück liege geschützt unter der Krone und sei eingekeilt,
sodass es in der Regel am Ort verbleibe.
5.7     Mit Bericht vom 16. August 2018
(Beschwerdebeilage 9) beantwortete Prof. Dr. D.___ die Fragen des Vertreters
des Beschwerdeführers (Beschwerdebeilage 8) wie folgt: Ja, er teile die
Beurteilung, dass das abgebrochene Stück Zahn von 35 genau in die Knochentasche
von 35 passe. Es stimme, dass die Frakturlinie zur Basis des vertikalen
Knocheneinbruchs zeige. Auf die Frage, ob er die Schlussfolgerung von Dr. med.
dent. C.___ teile, aufgrund dessen es wahrscheinlich sei, dass die
Wurzelfraktur schon lange bestanden habe, was gegen die Unfallkausalität
spreche, hielt Prof. Dr. D.___ fest, er teile die Schlussfolgerung nicht, dass
deshalb zu 100 % Wahrscheinlichkeit die Fraktur schon vorbestanden habe.
Man könne auch argumentieren, dass die Fraktur dort durchgehe wo der geringste
Widerstand sei, also bis dort wo die Zahnsubstanz nicht mehr von Knochen
gestützt sei. Zum Argument von Dr. med. dent. C.___, das Fragment hätte sich
beim Essen deshalb nicht gelöst, weil noch eine Krone auf dem Zahn war, hielt
Prof. Dr. D.___ fest, bei den gezeigten Beispielen mit in situ bleibenden
Fragmenten seien auch das Parodont und der seitliche Knochen bestehen
geblieben, so dass die Fragmente im Gewebe festgemacht seien. Eine Krone könne
er, Prof. Dr. D.___, radiologisch nicht erkennen, nur einen Goldkern. Im Röntgenbild
vom 16. März 2015 sei der mesiale Knochendefekt noch nicht ersichtlich. Zu
erklären was genau dazu geführt habe bis zum Bild vom 9. Januar 2017 sei
Interpretation und nicht zu 100 % gesichert.
6.       Die Beschwerdegegnerin stützt
sich bei ihrem ablehnenden Entscheid im Wesentlichen auf die Aktenbeurteilungen
ihres Vertrauensarztes, Dr. med. dent. C.___. Dr. med. dent. C.___ begründet in
seinen Berichten vom 7. Mai 2017, 21. Dezember 2017 und 7. Mai 2018 (SA
12, 18, 25) grundsätzlich einleuchtend, es sei sehr viel wahrscheinlicher, dass
sich durch den Bruxismus im Vorfeld eine Wurzelfraktur eingestellt habe und so
der Abbau entstanden sei. So zeigten die Fotoaufnahmen sehr starke Abrasionen
auf, was darauf schliessen lasse, dass der Beschwerdeführer ein starker Bruxer
(Zähneknirschen) sei. Zudem sei bereits auf der Röntgenaufnahme vom 16. März
2015 ersichtlich, dass die Keramikverblendung der Krone 36 okklusal praktisch
nicht mehr vorhanden sei, Eine Wurzelfraktur von 36 sei aber weder auf den
Röntgenaufnahmen vom 9. Januar 2017 und 14. Januar 2017 noch auf dem Foto
ersichtlich. Der apikale Prozess an der distalen Wurzel von 36 sei sicherlich
nicht im Zusammenhang mit dem Unfallereignis. Im Vergleich von 35 auf der
Aufnahme 16. März 2015 und 9. Januar 2017 sei mesial ein Knochenabbau
ersichtlich, welcher sich nicht innert den paar Tagen nach dem Unfall vom 28.
Dezember 2016 habe etablieren können. Der Zahn 24 weise einen keilförmigen
Defekt auf und weitere Absplitterungen des Schmelzes, welche aber wiederum
vereinbar mit dem Bruxismus seien. Aus seiner Sicht hätten die beiden Zähne 35
und 36 mittelfristig der alltäglichen Kaubelastung nicht mehr standgehalten und
die Unfallkausalität sei zu bezweifeln. Dagegen erscheinen die vom
Beschwerdeführer eingereichten Beurteilungen von Prof. Dr. D.___ vom 18.
Oktober 2017, 16. Februar 2018 sowie vom 16. August 2018 (SA 16, 20 und
Beschwerdebeilage 9) nur bedingt überzeugend. So begründet Prof. Dr. D.___
seine Einschätzungen nur marginal und bleibt in seiner Argumentation
tendenziell vage. Auf diese Berichte kann somit hinsichtlich einer allfälligen
Leistungszusprechung nicht alleine abgestellt werden, zumal die Berichte von
Prof. Dr. D.___ die Beurteilungen von Dr. med. dent. C.___ kaum zu entkräften
vermögen. Wie die Beschwerdegegnerin sodann korrekt ausführt, ist eine
persönliche Untersuchung der versicherten Person nicht in jedem Fall notwendig.
So kann gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung auch reinen Aktengutachten
voller Beweiswert zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im
Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden
medizinischen Sachverhalts geht (RKUV 1993 Nr. U 167 S. 95, 1988 Nr. U 56
S. 366 E. 5b; vgl. auch Urteil U 181/06 vom 21. Juni 2007 E. 2.3 mit
Hinweisen). Dem Beschwerdeführer ist aber insofern Recht zu geben, dass sich
Dr. med. C.___ hinsichtlich seines Hauptargumentes – der Vorschädigung der
Zähne durch den Bruxismus – lediglich auf Röntgenbilder abstützen kann. Zudem
stehen seiner Ansicht die Aussagen des behandelnden Zahnarztes, Dr. med. dent. B.___,
im Schreiben vom 8. März 2017 (SA 12) gegenüber, wonach die Zähne 35 und 36 vor
dem Unfallereignis voll funktionstüchtig und optimal versorgt gewesen seien und
der Versicherte beschwerdefrei gewesen sei. Auch wenn diese Aussage nicht zur
Begründung der Unfallkausalität herangezogen werden kann (post hoc ergo propter
hoc), erscheint eine Untersuchung des Beschwerdeführers bei dieser
Konstellation dennoch unumgänglich. Die Argumentation von Dr. med. dent. C.___,
dass ein beim Beschwerdeführer bestehender Bruxismus die Zähne vorgeschädigt
habe, erscheint zwar, wie ausgeführt, grundsätzlich überzeugend, bleibt aber
ohne Untersuchung des Beschwerdeführers dennoch eine Theorie, welche sich auf
einen nicht vollständig abgeklärten Sachverhalt stützt. Zudem kann die
Beschwerdegegnerin aus der Meinung von Dr. med. dent. C.___, aus seiner Sicht
hätten die beiden Zähne 35 und 36 mittelfristig der alltäglichen Kaubelastung
nicht mehr standgehalten, nichts für sich ableiten, da die schadensauslösende
traumatische Einwirkung gemäss Rechtsprechung selbst dann leistungsbegründend
ist, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher
oder später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des
Zeitpunkts des Schadenseintritts conditio sine qua non war. Anders verhält es
sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein
gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen
wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und
Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen (SVR 2012 UV Nr. 8 S. 27,
8C_380/2011 E. 4.2.1; ANDREAS TRAUB, Natürlicher Kausalzusammenhang zwischen Unfall
und Gesundheitsschädigung bei konkurrierender pathogener Einwirkung: Abgrenzung
der wesentlichen Teilursache von einer anspruchshindernden Gelegenheits- oder
Zufallsursache, in: SZS 2009 S. 479). Von einer solchen Gelegenheits- oder
Zufallsursache kann im Zusammenhang mit dem vorliegenden Sturzereignis nicht
gesprochen werden.
Somit bestehen an der Zuverlässigkeit
und Schlüssigkeit der Beurteilungen von Dr. med. dent. C.___ zumindest
geringe Zweifel. Sie bilden daher keine hinreichende Grundlage für eine
abschliessende Beurteilung (vgl. E. II. 3.3 hiervor). Demnach ist die
vorliegende Beschwerdesache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie
ein neutrales fachärztliches Gutachten unter Einschluss einer Untersuchung des
Beschwerdeführers veranlasst. Danach hat die Beschwerdegegnerin über die
Vergütung der Kosten der strittigen Zahnbehandlungen durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung neu zu verfügen. Von einer Beweislosigkeit, wie dies
von der Beschwerdegegnerin geltend gemacht wird, kann im Licht der vorgehenden
Erwägungen nicht gesprochen werden. Insofern die Beschwerdegegnerin schliesslich
geltend macht, die Behandlung der Zähne 35 und 36 habe bereits stattgefunden,
weshalb der unfallbedingte Zustand dieser Zähne nicht mehr feststellbar sei und
sich ein Gutachter auf die angefertigten Röntgenbilder stützen müsste, ist ihr
entgegenzuhalten, dass der von Dr. med. dent. C.___ als Hauptargument
vorgebrachte Bruxismus und dessen Auswirkungen bei einer Untersuchung des
Beschwerdeführers wohl anhand der übrigen Zähne festgestellt werden könnte.
Eine neutrale Begutachtung unter Einschluss einer Untersuchung des
Beschwerdeführers macht somit durchaus Sinn.
7.       Der angefochtene
Einspracheentscheid vom 12. Juni 2018 ist daher aufzuheben und die Sache an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie entsprechend vorgehe. Die
Beschwerde ist in diesem Sinn gutzuheissen.
8.
8.1     Bei diesem Verfahrensausgang hat
der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung (formelles
Obsiegen), welche grundsätzlich gleich zu gewähren ist wie für ein Obsiegen im
materiellen Sinne (BGE 127 V 234 E. 2b bb, 110 V 57 E.3a; ZAK 1987 S. 268
E.5a). Der Vertreter des Beschwerdeführers hat am 12. September 2018 eine
Kostennote eingereicht, worin er einen Kostenersatz von CHF 1'638.00
geltend macht. In Anbetracht von Aufwand und Schwierigkeit des Prozesses ist
die Parteientschädigung antragsgemäss auf CHF 1'638.00 (6.42 Stunden à CHF
230.00 zuzüglich Auslagen von CHF 44.30 und MwSt.) festzusetzen.
8.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen,
dass der Einspracheentscheid der SWICA vom 12. Juni 2018 aufgehoben und die
Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre
und hierauf neu entscheide.
2.
Die SWICA hat dem Beschwerdeführer eine
Parteientschädigung von CHF 1'638.00 (inkl. Auslagen und MwSt.) zu
bezahlen.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch