so_gerichte · VSBES.2014.207 · 2016-12-21 · de

Unfallversicherung

Solothurn Versicherungsgericht 21.12.2016 VSBES.2014.207
Soleure Versicherungsgericht 21.12.2016 VSBES.2014.207
Soletta Versicherungsgericht 21.12.2016 VSBES.2014.207

Urteil
vom
21. Dezember 2016
Es
wirken mit:
Präsident
Flückiger
Oberrichter
Kiefer
Oberrichter
Marti
Gerichtsschreiberin
Jäggi
In Sachen
1.    A.___
,
vertreten durch
Rechtsanwalt Alfred Dätwyler
2.    B.___
Beschwerdeführer
gegen
Suva
Rechtsabteilung,
Postfach 4358, 6002 Luzern, vertreten durch Rechtsanwalt Beat Frischkopf
Beschwerdegegnerin
betreffend
Unfallversicherung
(Einspracheentscheid vom 2. Juli 2014)
zieht
das Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Der
1974 geborene A.___, [...] (nachfolgend: Beschwerdeführer 1), war zum
Unfallzeitpunkt vom 4. Februar 2013 bei der [...], als Sanitärtechniker in
einem Arbeitspensum von 100 % angestellt und in dieser Funktion gegen die
Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen obligatorisch bei der Schweizerischen
Unfallversicherungsanstalt, Suva (nachfolgend: Beschwerdegegnerin), versichert.
1.2     Mit
Bagatellunfall-Meldung UVG vom 5. März 2013 (Suva-Aktennummer [Suva-Nr.]
1) wurde der Beschwerdegegnerin mitgeteilt, der Beschwerdeführer 1 sei am
4. Februar 2013 in [...] beim Skifahren gestürzt. Dabei habe er eine
Prellung der linken Schulter erlitten. Die Beschwerdegegnerin erbrachte
daraufhin entsprechende Versicherungsleistungen (Suva-Nr. 2). Am
6. März 2013 wurde durch Dr. med. C.___, FMH Radiologie/diagnostische
Neuroradiologie, [...], eine MRT Arthrographie des linken Schultergelenks
durchgeführt (Suva-Nr. 4). Diese wurde wie folgt beurteilt: «Tendinopathie
der Supraspinatussehne am Ansatz am Tuberculum majus, keine transmurale Rotatorenmanschettenruptur;
Zeichen einer leichten Bursitis subacromialis/subdeltoidea; ausgeprägte
AC-Gelenksarthrose». Die Beschwerdegegnerin holte sodann die beiden
Arztberichte von Dr. med. D.___, Leitender Arzt, Orthopädische Klinik, [...],
vom 22. Mai bzw. 8. Juli 2013 (vgl. Suva-Nrn. 5, 6) ein.
2.       Mit
Schadenmeldung UVG vom 3. Oktober 2013 (Suva-Nr. 9) wurde der Beschwerdegegnerin
mitgeteilt, der Beschwerdeführer 1 habe am 9. Oktober 2013 einen
Rückfall zum Skiunfall vom 4. Februar 2013 erlitten. Da keine Besserung
erfolgt sei, werde er am 15. Oktober 2013 operiert. Nach Beizug des Berichts
von Dr. med. D.___ vom 25. September 2013 (Suva-Nr. 10) holte
die Beschwerdegegnerin eine Beurteilung des Kreisarztes Dr. med. E.___
ein, die vom 9. Oktober 2013 datiert (Suva-Nr. 11). Gestützt auf
diese teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer 1 am
11. Oktober 2013 (Suva-Nr. 12) mit, es bestehe kein sicherer oder
wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 4. Februar
2013 und der geplanten Operation vom 15. Oktober 2013, weshalb keine
Leistungen erbracht würden. Es werde ihm empfohlen, sich für die weitere
Behandlung beim Krankenversicherer B.___, [...] (nachfolgend: Beschwerdeführer 2),
zu melden. Der Beschwerdeführer 1 zeigte sich damit indes nicht
einverstanden (Suva-Nr. 13 f.). Aufgrund der beim Kreisarzt Dr. med. E.___
eingeholten ärztlichen Beurteilung vom 23. Oktober 2013 (Suva-Nr. 16)
verneinte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 29. November 2013 ihre
Leistungspflicht (Suva-Nr. 19). Dagegen erhoben sowohl der
Beschwerdeführer 2 am 5. Dezember 2013 bzw. 11. Februar 2014
(Suva-Nrn. 21, 33) als auch der Beschwerdeführer 1 am
19. Dezember 2013 und 24. Januar 2014 (Suva-Nrn. 27, 32) Einsprache.
Gestützt auf die chirurgische Beurteilung von Dr. med. F.___, Arzt für
Chirurgie FMH, Arbeitsarzt, vom 13. Juni 2014 (Suva-Nr. 40), hielt
die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 2. Juli 2014 an ihrer
Verfügung fest (A.S. [Akten-Seiten] 1 ff.).
3.
3.1     Dagegen
lässt der Beschwerdeführer 1 am 19. August 2014 beim Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht) fristgerecht
Beschwerde erheben und folgende Rechtsbegehren stellen (VSBES.2014.207,
A.S. 8 ff.):
Die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die Heilbehandlungskosten
für den medizinischen Eingriff vom 15. Oktober 2013 zu erstatten und
ihm für die Zeit der ausgewiesenen Arbeitsunfähigkeit Taggelder zu
leisten.
Unter
Kosten- und Entschädigungsfolge.
3.2     Der
Beschwerdeführer 2 erhebt am 20. August 2014 beim Versicherungsgericht
ebenfalls fristgerecht Beschwerde und stellt die folgenden Rechtsbegehren
(VSBES.2014.209, A.S. 8 ff.):
Der
Einspracheentscheid vom 2. Juli 2014 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin
zu verpflichten, für die Schulterbeschwerden des Versicherten aufzukommen;
eventualiter sei ein gerichtliches Gutachten zur Abklärung der Unfallkausalität
zu erstellen;
unter
Kosten- und Entschädigungsfolge.
4.       Mit
Verfügung vom 16. September 2014 werden die beiden Verfahren
VSBES.2014.207 und VSBES.2014.209 vereinigt und unter der Verfahrensnummer
VSBES.2014.207 weitergeführt (A.S. 24 f.).
5.       Die
Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 9. Oktober 2014
(A.S. 27 ff.) auf vollumfängliche Abweisung der Beschwerden.
6.       Mit
Verfügung vom 13. Oktober 2014 wird von der Vertretung der Beschwerdegegnerin
durch Rechtsanwalt Beat Frischkopf [...], Kenntnis genommen (A.S. 34 f.).
7.       Der
Beschwerdeführer 2 verzichtet am 27. Oktober 2014 (A.S. 38) auf
das Einreichen einer Replik. Der Beschwerdeführer 1 lässt mit Eingabe vom
3. November 2014 an seinen Rechtsbegehren festhalten (A.S. 39 ff.).
8.       Die
Beschwerdegegnerin lässt mit Eingabe vom 11. Dezember 2014 an ihrem
Einspracheentscheid festhalten (A.S. 44 ff.).
9.       Mit
Verfügung vom 26. Januar 2016 (A.S. 51 ff.) teilt der Präsident des
Versicherungsgerichts den Parteien mit, zur Streitfrage, ob der
Beschwerdeführer 1 Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin für die
Operation vom 15. Oktober 2013, die entsprechenden Beschwerden und die mit
der Operation verbundene Arbeitsunfähigkeit habe, werde ein gerichtliches
monodisziplinäres orthopädisches Gutachten eingeholt. Den Parteien werden zudem
zwei Experten vorgeschlagen, denen es überlassen sei, ob sie eine erneute
Untersuchung für erforderlich halten, oder ob die Akten dazu genügen. Ferner
wird den Parteien der Fragenkatalog unterbreitet und Frist gesetzt, um sich zu
den vorgeschlagenen Gutachtern zu äussern und Zusatzfragen einzureichen. Die
Parteien lassen sich dazu am 29. Januar, 9. und 11. Februar 2016
(A.S. 56 f., 59 f., 61) vernehmen.
10.     Mit
Verfügung vom 16. Februar 2016 (A.S. 62 f.) wird als Gutachter
Dr. med. H.___, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
[...], bestimmt. Die von der Beschwerdegegnerin beantragte Abänderung der
Fragen 2 und 3 wird abgewiesen.
11.     Zu
dem von Dr. med. H.___ am 19. August 2016 erstatteten Gutachten
(A.S. 68 ff.) äussern sich der Beschwerdeführer 1 am
13. September 2016 (A.S. 79 ff.), wobei sein Vertreter gleichzeitig
eine Kostennote einreicht, und die Beschwerdegegnerin am 12. September
2016 (Eingang: 15. September 2016; A.S. 83 ff.). Der Beschwerdeführer
2 verzichtet auf eine Stellungnahme (vgl. A.S. 86 f.).
12.     Zur
Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 12. September 2016 lässt der Beschwerdeführer 1
am 21. September 2016 nochmals Stellung nehmen (A.S. 88 ff.) und
beantragen, es sei auf das Gutachten von Dr. med. H.___ vom
19. August 2016 abzustellen, eventuell sei die Stellungnahme der
Beschwerdegegnerin dem Experten zur Rückäusserung zu unterbreiten. Zudem reicht
der Vertreter des Beschwerdeführers 1 seine Kostennote ein. Kopien dieser
Eingaben gehen mit Verfügung vom 26. September 2016 (A.S. 91) an die
beiden anderen Parteien.
13.     Auf
die Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit
erforderlich, eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.       Die
Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung der Frist und Form, örtliche und
sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die
Beschwerde ist einzutreten.
2.
Gemäss Art. 6 Abs. 1
Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) hat der
Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversicherung – soweit das Gesetz
nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren. Art. 10 Abs. 1
UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung
der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Ist die versicherte Person infolge des
Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16
Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld.
2.1     Die
Leistungspflicht des Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen
dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod)
ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen
Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene
Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht
zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung
ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich,
dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher
Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen
Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt
hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch
die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 140 V 356 E. 3.1
S. 358, 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1
S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289 je mit Hinweisen; Urteile des
Bundesgerichts 8C_271/2013 vom 30. Juli 2013 E. 2.1, 8C_729/2013 vom
27. Mai 2014 E. 2).
2.2     Ob
zwischen einem schädigenden Ereignis oder einer gesundheitlichen Störung ein
natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung
bzw. im Beschwerdefall der Richter im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung
nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs
genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 140 V 356
E. 3.1 S. 358, 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1
S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289 je mit Hinweisen).
2.3
Ist die Unfallkausalität einmal mit
der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen
anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht
die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn
also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht.
Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er
unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige
Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften
Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo
sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang
muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen
eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein
üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die
blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des
Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage
handelt, liegt die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein
leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim
Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten
sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für
sämtliche Leistungsarten massgebend (SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9 8C_354/2007
E. 2.2 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 8C_463/2011 vom
4. November 2011 E. 3.2, 8C_956/2011 vom 20. Juni 2012
E. 4.1, 8C_721/2014 vom 27. April 2015 E. 4.2).
3.       Bei
einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten
Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu
(weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt. Von Spätfolgen spricht man, wenn ein
scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder psychische
Veränderungen bewirkt, die zu einem völlig anders gearteten Krankheitsbild
führen können (BGE 118 V 293 E. 2c S. 296; RKUV 2003 U 487
S. 341 E. 2; Urteil des Bundesgerichts 8C_791/2014 vom 1. April
2015 E. 2.2). Liegt ein Rückfall oder eine Spätfolge vor, so besteht eine
Leistungspflicht des Unfallversicherers nur dann, wenn zwischen den erneut
geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall
erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang
besteht. Dabei kann der Unfallversicherer nicht auf der Anerkennung des Kausalzusammenhangs
beim Grundfall oder einem früheren Rückfall behaftet werden (BGE 118 V 293
E. 2c S. 296; RKUV 1994 U 206 S. 327 E. 2). Je grösser der
zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen
Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderungen sind an den
Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhanges zu stellen (RKUV
1997 U 275 S. 191 E. 1c). Ist die Unfallkausalität zwischen Rückfall
bzw. Spätfolge und Unfallereignis nachgewiesen, entfällt die Leistungspflicht
des Unfallversicherers erst, wenn entweder der status quo ante oder der status
quo sine erreicht ist. Die Beweislast hierfür trägt der Unfallversicherer (RKUV
1994 U 206 S. 328 E. 3b).
4.
4.1     Sowohl
das Verwaltungsverfahren wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind
vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und
Art. 61 lit. c Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
[ATSG, SR 830.1]). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht
den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese
Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des
streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht.
Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und
Gerichtsstufe geltenden – Grundsatz der freien Beweiswürdigung auf. Führen die
im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden
Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender,
sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393
E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als
überwiegend wahrscheinlich (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360, 125 V 193
E. 2 S. 195 je mit Hinweisen) zu betrachten und es könnten weitere
Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so liegt
im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf
rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 140 E. 5.3
S. 148, 124 V 90 E. 4b S. 94). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel
an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellung
bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen
noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteile des Bundesgerichts
9C_167/2009 vom 28. Mai 2009 E. 3.1, 8C_101/2010 vom 3. Mai 2010
E. 4.1, 8C_1021/2009 vom 3. November 2010 E. 4.2, 8C_956/2011
vom 20. Juni 2012 E. 5.1).
4.2     Der
Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast
begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien
in der Regel die Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der
Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen
gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings
erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes
auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest
die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V
261 E. 3b S. 264 mit Hinweis; RKUV 2003 U 485 S. 259 E. 5;
Urteile des Bundesgerichts 8C_668/2012 vom 26. Februar 2013 E. 6.2,
8C_84/2015 vom 19. Mai 2015 E. 2.2.1).
4.3     Der
im Sozialversicherungsrecht massgebende Beweisgrad ist derjenige der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit
Hinweisen; 130 III 321 E. 3.2 und 3.3 S. 324 f.; Urteile des
Bundesgerichts 8C_725/2012 vom 27. März 2013 E. 4.1.1, 8C_247/2014
vom 2. Mai 2014 E. 4.2, 8C_881/2014 vom 12. Mai 2015 E. 4).
Rechtsprechungsgemäss bildet der Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheids
in tatbeständlicher Hinsicht grundsätzlich die Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis
(Ueli Kieser: ATSG-Kommentar, Zürich, Basel, Genf, 2015, 3. Aufl.,
Art. 52 ATSG N 60 mit weiteren Hinweisen).
4.4     Hinsichtlich
des Beweiswertes eines medizinischen Gutachtens ist entscheidend, ob dieses für
die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge
und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert
ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung
der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder
Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 135 V 465 E. 4.3
S. 468 ff., 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a
S. 352 ff.; Urteil des Bundesgerichts 8C_620/2015 vom 24. März 2016
E. 3.2).
4.5     Nach
der Rechtsprechung weicht das Gericht bei Gerichtsgutachten «nicht ohne
zwingende Gründe» von den Einschätzungen des medizinischen Experten ab
(BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469). Ein Grund zum Abweichen kann
vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom
Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu anderen
Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt
sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter
als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage
zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für
angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des
Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351
E. 3b/aa S. 353 mit Hinweisen).
4.6     Nach
der Rechtsprechung sind auch reine Aktengutachten voll beweiswertig, sofern ein
lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche
Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteile
des Bundesgerichts 8C_181/2012 vom 8. Juni 2012 E. 5.2, 8C_119/2012
vom 30. März 2012 E. 4 mit Hinweis, 8C_674/2015 vom 2. Februar
2016 E. 2.2.1).
5.       Streitig
ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Versicherungsleistungen, welche sie im
Anschluss an das Unfallereignis vom 4. Februar 2013 ausrichtete, zu Recht
im August 2013 aufgrund des Erreichens des Status quo sine eingestellt hat,
oder ob sie aufgrund der Schadenmeldung vom 3. Oktober 2013 weitere
Versicherungsleistungen hätte erbringen müssen. In diesem Zusammenhang ist
namentlich zu prüfen, ob zwischen der Operation vom 15. Oktober 2013 und
dem Unfallereignis vom 4. Februar 2013 ein natürlicher Kausalzusammenhang
besteht.
6.       Die
vorliegend relevante medizinische Aktenlage präsentierte sich im Zeitpunkt des
Einspracheentscheides vom 2. Juli 2014 (A.S. 1 ff.) im Wesentlichen
wie folgt:
6.1     Dr.
med. C.___, FMH Radiologie/diagnostische Neuroradiologie, [...], führte am
6. März 2013 eine «MRT Arthrographie des linken Schultergelenkes» durch
(Suva-Nr. 4). Dabei beschrieb er folgende Befunde: Regelrechte Darstellung
der Supraspinatussehne, der Infraspinatussehne und auch der Subscapularissehne
ohne Nachweis einer Ruptur, wobei die Sehne des Musculus supraspinatus am
Ansatz am Tuberculum majus etwas aufgetrieben und verdickt sei. Regelrechte
Darstellung des Labrums ohne Hinweise auf einen Einriss oder eine Ablösung.
Etwas Flüssigkeit in der Bursa subdeltoidea und auch Bursa subacromialis. Ausgeprägte
Hypertrophie der Kapsel im AC-Gelenk sowie auch angrenzende ödematöse
Veränderungen. Keine Muskelbauchatrophie, kein Knochenmarködem. Die Beurteilung
lautet wie folgt: «Tendinopathie der Supraspinatussehne am Ansatz am Tuberculum
majus, keine transmurale Rotatorenmanschettenruptur; Zeichen einer leichten
Bursitis subacromialis/subdeltoidea; ausgeprägte AC-Gelenksarthrose».
6.2     Dr.
med. D.___, Leitender Arzt, Orthopädische Klinik, [...], stellte in seinem Bericht
vom 22. Mai 2013 aufgrund der Sprechstunde mit dem Beschwerdeführer 1
folgende Diagnosen (Suva-Nr. 5 S. 3 f.):
Verdacht
auf Affektion Supraspinatussehne und lange Bizepssehne linke Schulter;
Status
nach Sturz Anfang Februar 2013
Die
klinische und die MRI-Untersuchung zeigten eine Reizung der Supraspinatussehne,
welche etwas verdickt erscheine, transmurale Rissbildungen seien nicht
erkennbar, eine Auflockerung der Sehnenstruktur ohne dass Kontrastmittel
hin-einfliesse, sei nicht gänzlich ausgeschlossen. Das Akromion drücke mit
etwas vermehrtem Down slope zusammen mit dem hypertrophen AC-Gelenk auf die
Supraspinatussehne. Die lange Bizepssehne erscheine, so man es im MRT beurteilen
könne, unauffällig. Das mediale Pulley-System am Subscapularis-Oberrand erweise
sich als eher erweitert, Läsionen seien hier nicht auszuschliessen, aber nicht
als solche sicher erkennbar.
Bezüglich
der therapeutischen Optionen erkläre er eine Schulterarthroskopie zur subakromialen
Dekompression und lateralen Klavikula-Resektion und bei allfälligen Auffälligkeiten
der langen Bizepssehne mit Tenodese der langen Bizepssehne. Dieser Weg würde die
bessere, auch längerfristige Erfolgswahrscheinlichkeit bieten. Auch aus
terminlichen Gründen möchte der Beschwerdeführer 1 davon jedoch noch
Abstand und eine alternativ erklärte subakromiale und ACG-Infiltration in
Anspruch nehmen. Die Infiltration finde diesen Freitag statt, eine Verlaufskontrolle
hiernach in sechs Wochen.
6.3     Im
Bericht vom 8. Juli 2013 hielten Dr. med. D.___ und Dr. med. I.___,
Assistenzarzt, Orthopädische Klinik, [...], die folgenden Diagnosen fest
(Suva-Nr. 6):
Verdacht
auf Affektion Supraspinatussehne und lange Bizepssehne linke Schulter,
Status
nach Sturz Anfang Februar 2013
- Status nach AC-Gelenks- und subakromialer Infiltration
therapeutisch
Bereits
wenige Tage nach therapeutischer Infiltration habe beim Beschwerdeführer 1
eine absolute Beschwerdefreiheit bestanden. Heute, sechs Wochen nach der
Infiltration, sei der technische Kaufmann vollständig beschwerdefrei und
100 % im Beruf tätig. Es seien keine Einschränkungen im Alltag oder in der
Freizeit gegeben. Die Physiotherapie sei seit der Infiltration nicht besucht
worden. Der Beschwerdeführer 1 befinde sich in einem guten Allgemeinzustand.
Das SC-Gelenk, die Klavikula und das AC-Gelenk seien indolent. Es bestehe kein
Hinweis auf eine Schulterinstabilität. Die Elevation sei seitengleich bis
180 ° möglich, der Jobe-Test sei negativ, der Kraftgrad M5, Palm up
negativ. Auch der O’Brien sei negativ. Die Innenrotation sei bis LWK 1/BWK 12
möglich, der Kraftgrad M5, die Lift-off-Test und Lift-off-lag seien negativ.
Die Aussenrotation betrage 60 °, es bestehe keine Aussenrotationslage.
Zudem sei eine gute muskuläre Führung ohne Hinweise auf Instabilität gegeben.
Dem Beschwerdeführer 1 werde noch einmal der MRT-Befund erläutert mit
hypertrophem AC-Gelenk und Einengung des Subakromialraumes. Zudem werde die
Wiedervorstellung des Beschwerdeführers 1 bei erneut auftretenden Beschwerden
vereinbart.
6.4     Dr.
med. D.___ wies im Bericht vom 25. September 2013 aufgrund der Sprechstunde
vom 23. September 2013 folgende Diagnosen aus (Suva-Nr. 10 S. 2
f.):
-
Chronisch
rezidivierende Schulterschmerzen bei Verdacht auf Affektion Supraspinatussehne
und lange Bizepssehne linke Schulter, Status nach Schultersturz Februar 2013
-
Status nach
zweimaliger Schulterinfiltration
Die
Infiltration habe nur eine vorübergehende Kupierung der Schulterbeschwerden
erbracht. Aktuell gebe es seit wenigen Wochen deutlich zunehmende diffuse Schmerzen
der linken Schulter, insbesondere nachts, die Belastungen müssten den Beschwerden
angepasst werden. Der Beschwerdeführer 1 komme nun mit dem Wunsch nach
einer schon erklärten Operation. In der linken Schulter sei eine intakte Sensomotorik,
ein unauffälliges Relief bei kräftigem Muskelmantel festgestellt worden. Es bestünden
diffuse Schmerzen bei jeglicher Bewegungstestung im Anschlag. Auch bei der
Prüfung der Rotatorenmanschette sei eine diffuse und ausgeprägte
Schmerzhaftigkeit gegeben, die O’Brian und Hawkins- sowie der Jobe-Test seien
deutlich positiv ausgefallen. Es bestehe ein dolentes Schultergelenk. Die
Schultermobilität sei frei. Es würden nochmals inklusive Alternativen,
Komplikationsmöglichkeiten, der Verlauf und die Erfolgswahrscheinlichkeiten
eine Schulterarthroskopie besprochen zur vor allem subakromialen Dekompression
und Schultereckgelenkresektion. Eine Operationserweiterung mit möglichen
Sehnenrevisionen sei entsprechend der MRI-Bilder nicht geplant, aber als Option
erläutert worden. Aktuell scheine die Schulter massiv schmerzhaft zu sein, zu
einer Kapselsteife sei es jedoch nicht gekommen, Infektzeichen bestünden ebenfalls
nicht. Operationstermin sei der 15. Oktober 2013.
6.5     Der
Kreisarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädie und
Unfallchirurgie, hielt in seiner Stellungnahme vom 9. Oktober 2013
(Suva-Nr. 11) in Bezug auf die geplante Operation vom 15. Oktober
2013 an der linken Schulter sowie die Arbeitsunfähigkeit ab dem Operationsdatum
fest, diese stünden nur in einem möglichen kausalen Zusammenhang zum Ereignis
vom 4. Februar 2013. Im MRI-Befund der linken Schulter vom 6. März
2013 seien keine strukturellen Unfallfolgen beschrieben worden. Die im MRI
beschriebenen Veränderungen entsprächen unfallunabhängigen Krankheitsbildern
(z.B. Bursitis subacromialis, Tendinopathie der Supraspinatussehne,
AC-Gelenksarthrose). Eine geplante Arthroskopie der Schulter sei auf
unfallunabhängige Krankheitsbilder zurückzuführen. Der Status quo sine sei
sicherlich circa vier Monate nach dem Unfall erreicht worden.
6.6     Dr.
med. D.___ stellte im Operationsbericht vom 18. Oktober 2013 folgende
Diagnosen (Suva-Nr. 36):
Subakromiales
Impingement mit ausgeprägter Bursitis, kleiner Partialläsion
Supraspinatussehne
nicht transmural, Labrumläsion und ACG-Arthrose linke Schulter
Am
15. Oktober 2013 sei eine «Schulterarthroskopie mit subakromialer
Dekompression, Bursektomie, laterale Clavicula-Resektion Labrum- und Supraspinatus-Sehnenglättung
linke Schulter» durchgeführt worden. Nach dem Skisturz im Februar 2013 hätten
posttraumatische Schulterbeschwerden rechts (recte: links) resultiert. Im
Arthro-MRI vom 6. März 2013 sei eine erkennbare Reizung der Supraspinatussehne
ohne erkennbare transmurale Rissbildung festgestellt worden. Im Mai 2013 sei
dann die Operationsbesprechung erfolgt, woraufhin ein Infiltrationsversuch mit
Wirkung für einige Wochen stattgefunden habe. Da auch die physiotherapeutischen
Bemühungen wenig Erfolg gebracht hätten, habe sich der Beschwerdeführer 1
nun zum vorgeschlagenen Eingriff entschieden.
Es seien
unter anderem unauffällige und regelrechte glenohumerale Bänder, eine
unauffällige Subscapularissehne sowie ein unauffälliges Pulley-System
festgestellt worden. Die lange Bizepsssehne sei stabil geführt ohne Tendinitis
oder Läsion, die Knorpelbeläge seien schadlos. Leichte Labrumeinrisse in der
Ventral-Zirkumferenz sowie am Bizepssehnen-Anker seien mit dem VAPR verödet
worden. Die Supraspinatussehne weise auf circa 1 cm ap-Länge
artikulärseitig eine nur 2 mm breite Auffaserung auf. Hier sei eine
Glättung mit dem VAPR erfolgt. Das Arthroskop sei anschliessend in den
Subakromialraum umgesteckt worden und es sei eine Resektion einer sehr stark
entzündeten Bursa durchgeführt worden. Auch die Supraspinatussehne erscheine
fleckenweise gerötet. Eine kleinere bursaseitige Läsion von 4 mm Durchmesser
zeigte sich ventral am Tuberculum majus-Insertionsfusspunkt. Der Sehnenschaden
sei gesamthaft betrachtet zu klein, als dass eine Sehnenrevision zumutbar wäre.
Es seien eine dosierte Akromioplastik und eine Resektion des lateralen Claviculaendes
mit direkter optischer Bestätigung der kompletten Resektion durchgeführt
worden.
Unter
«Prozedere» gab Dr. med. D.___ eine schmerzadaptierte Beübung ohne vorgegebenes
Limit und die Nutzung der Mitella-Schlaufe für zwei bis vier Wochen nach
Comfort an. Für insgesamt vier Wochen dürften keine gröberen Schulterbelastungen
erfolgen. Die Fadenentfernung erfolge in zwei, die klinische Kontrolle in vier
Wochen.
6.7     Am
23. Oktober 2013 erstellten die Kreisärzte Dr. med. E.___ und Dr. med.
J.___, Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
FMH, eine ärztliche Beurteilung (Suva-Nr. 16). Sie führten aus, die
geplante Operation an der linken Schulter vom 15. Oktober 2013 sowie die
Arbeitsunfähigkeit ab dem Operationsdatum stünden nicht in einem kausalen Zusammenhang
zum Ereignis vom 4. Februar 2013. Der Beschwerdeführer 1 habe im
Rahmen eines Sturzes beim Skifahren eine Prellung der linken Schulter erlitten.
Etwa vier, allerhöchstens sechs Monate nach dem Ereignis sollten die
Beschwerden abgeheilt sein. Im MRI-Befund vom 6. März 2013 seien keine
strukturellen Unfallfolgen beschrieben worden. Es handle sich bei den
beschriebenen Veränderungen im MRI der linken Schulter um eine Bursitis
subacromialis, Tendinopathie der Supraspinatussehne und eine
AC-Gelenksarthrose. Diese Veränderungen seien alle krankhafter Natur und nicht
unfallbedingt. Es sei durch die Prellung der linken Schulter zu einer
vorübergehenden Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustandes gekommen.
6.8     Dr.
med. D.___ führte im Bericht vom 13. Januar 2014 aus (Beschwerdebeilage
Nr. 4), schon bei der ersten Konsultation habe der Beschwerdeführer 1
auf konkretes Anfragen hin berichtet, dass vor dem Unfallereignis keine
Schulterbeschwerden bestanden hätten. Nach der Operation vom 15. Oktober
2013 habe sich der postoperative Verlauf unter Schonung und Physiotherapie
komplikationslos gestaltet. Eine 50%ige Arbeitsaufnahme sei am 1. Dezember
2013 erfolgt, wobei aber körperliche Aussendienstarbeiten noch nicht angeraten
worden seien. Eine volle Arbeitsaufnahme sei dann vom 22. Dezember 2013 an
assistiert worden. Dr. med. D.___ stellte die Diagnose einer
«traumatischen Partialläsion Supraspinatussehne links». Gemäss seiner
Einschätzung sei von einer Unfallkausalität des Schulterleidens, der
Schulteroperation und der hiermit verbundenen Arbeitsunfähigkeit auszugehen.
Versicherungstechnisch gemeldet und anerkannt bestehe ein Status nach adäquatem
Trauma. Vor dem Ereignis hätten keinerlei Schulterbeschwerden nach
anamnestischer Angabe bestanden. Das Arthro-MRI habe keinen sicheren Hinweis
für eine Läsion der Rotatorenmanschetten-Sehne, wohl aber für eine entzündliche
Veränderung bezeigt. Die Ursache hierfür sehe er im Zusammenhang mit dem
zeitlich vorausgegangenen Unfallereignis. Von der Beschwerdegegnerin nicht
berücksichtigt erschienen ihm die dokumentierten Befunde intraoperativ. Erst
die Arthroskopie habe einen Einriss in der Rotatorenmanschette dokumentiert,
was sich somit von einer «Prellung» der Schulter unterscheide. Es sei daher von
einem partiellen Sehnenschaden auszugehen, der mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit
unfallbedingt zu bewerten sei. Eine 100%ige Beweismöglichkeit bestehe
bekanntermassen bei derartigen Sehnenverletzungen nicht. Weder im MRT noch bei
klinischer oder operativer Untersuchung hätten Hinweise für einen
vorbestehenden degenerativen Schaden der Rotatorenmanschette oder ihrer
Muskulatur erkannt werden können. Die beschriebene Arthrose des
Schultereckgelenkes sei sicher degenerativer Natur. Eine solche könne
Beschwerden machen, in diesem konkreten Fall hätten die Beschwerden erst nach
dem Unfallereignis eingesetzt. Auch bisherige sportliche Betätigungen im
Fitness- und Krafttraining hätten keine solchen Beschwerden provozieren können.
Daher werte er den Unfall auch für Beschwerden des Schultereckgelenkes als
Teilursache.
6.9     Die
Beschwerdegegnerin liess Dr. med. F.___, M.H.A., Arzt für Chirurgie FMH,
Arbeitsarzt, am 13. Juni 2014 zur Einschätzung des natürlichen
Kausalzusammenhangs zwischen der Operation vom 15. Oktober 2013 und dem
Unfall vom 4. Februar 2013 eine chirurgische Beurteilung vornehmen
(Suva-Nr. 40). Er führte aus, im Dossier liege kein Anfangszeugnis vor.
Die vier Wochen nach dem Sturz beim Skifahren durch Dr. med. C.___
durchgeführte Magnetresonanztomographie (MRT) am linken Schultergelenk habe
keine tatsächliche strukturelle Läsion, welche einem Sturz beim Skifahren vier
Wochen zuvor kausal zuordenbar sei, dargestellt. Insbesondere das Fehlen von
Knochenmarködemen belege, dass eine grössere Gewalteinwirkung auf den knöchernen
Gelenkbereich und die am Knochen ansetzenden Sehnen in dieser Region nicht
stattgefunden habe. So sei auch die Dokumentation im Bericht aus dem [...] in
diesem Sinne zu verstehen. Dr. med. D.___ habe betreffend die Untersuchung
vom 22. Mai 2013 (3,5 Monate nach dem Unfallereignis) eine
subakromiale Dekompression vorgeschlagen, die nicht der Behandlung von
unfallkausalen strukturellen Läsionen diene, sondern die Beseitigung der
vorbestehenden Impingementsymptomatik zum Ziel habe. Die auf Wunsch des
Beschwerdeführers 1 zunächst durchgeführte Infiltration des
Schultereckgelenkes und des subakromialen Raumes entspreche einer Behandlung
unfallfremder Pathologien und habe einen durchschlagenden Erfolg gezeigt. Dies
habe Dr. med. D.___ dem Hausarzt des Beschwerdeführers 1 im Bericht
vom 8. Juli 2013 mitgeteilt. Dies bedeute versicherungsmedizinisch, dass
spätestens zu diesem Zeitpunkt, sechs Monate nach dem versicherten Ereignis,
der Status quo sine erreicht worden sei.
Die
Rückfallmeldung sei zwei Monate nach Erreichen des Status quo sine eingereicht
worden. Als neues medizinisches Dokument liege der Operationsbericht vom
15. Oktober 2013 vor. Keine der darin gestellten Diagnosen sei tatsächlich
neu, denn der intraoperative Befund bestätige die bildgebend auf den
Tomogrammen vom 6. März 2013 ausgewiesenen Pathologien. Es handle sich
auch unter Berücksichtigung der detaillierten Befundbeschreibung durch
Dr. med. D.___ weiterhin ausschliesslich und vollumfänglich um
degenerative Veränderungen innerhalb des linken Schultergelenkes. Notabene
könnten die beschriebenen Pathologien auch nicht unter irgendeine Listendiagnose
nach Art. 9 Abs. 2 Verordnung über die Unfallversicherung [UVV,
SR 832.202] subsumiert werden: Weder sei eine Sehne gerissen noch liege
eine Bandläsion vor. Den Feststellungen von Dr. med. D.___ in seiner
Kausalitätsbeurteilung an den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers 1 könne in
den wesentlichen Aussagen versicherungsmedizinisch nicht zugestimmt werden. So
weise Dr. med. D.___ auf die
prätraumatische
Beschwerdefreiheit
hin, unterlasse allerdings bei der Beurteilung der Rückfallkausalität den
Hinweis auf die völlige Beschwerdefreiheit des Beschwerdeführers 1
nach
erfolgreicher Behandlung
. Für die Beurteilung der Rückfallkausalität
bedeute diese – begrifflich im rein zeitlichen Sinn verwendet –
posttraumatische
Beschwerdefreiheit, dass gar keine Brückensymptomatik vorgelegen habe. Auch
die Ausführungen betreffend den partiellen Sehnenschaden der Supraspinatussehne
würden nicht überzeugen. Die Verdickung der Supraspinatussehne im Ansatzbereich
am Oberarmknochen und die dort erkennbaren Signalstörungen innerhalb der Sehne
seien sehr wohl als degenerative Veränderungen im Zusammenhang mit der von
Dr. med. D.___ später operierten Impingementsymptomatik zu verstehen. Die
Abbildung 1 zeige, wie die Supraspinatussehne zwischen dem (arthrotisch
veränderten) Schultereckgelenk und dem Oberarmkopf eingeklemmt werde; dies sei
das Wesen eines Impingementsyndroms am Schultergelenk: Der Konflikt zwischen
dem Schulterdach und dem Oberarmkopf, durch welchen im Wesentlichen die
Supraspinatussehne unter konstante Druckbelastung gerate, was nach
entsprechender Zeit zu Schäden an dieser Sehne führe. Diese Interpretation habe
Dr. med. D.___ in seiner Beurteilung vom 22. Mai 2013 selbst
bestätigt.
Versicherungsmedizinisch
liessen sich folgende Feststellungen treffen: Eine tatsächliche, strukturelle,
unfallkausale Läsion am rechten (recte: linken) Schultergelenk sei weder
bildgebend noch intraoperativ objektiviert worden; nach erfolgreicher Behandlung
der durch das Ereignis ausgelösten Schulterbeschwerden habe Beschwerdefreiheit
bestanden; der Status quo sine sei nach dem versicherten Ereignis vom
2. Februar 2013 (recte: 4. Februar 2013) spätestens im August 2013
erreicht worden. Somit bestehe zwischen der Operation vom 15. Oktober 2013
und dem Unfall vom 4. Februar 2013 nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammenhang.
6.10   Dr.
med. D.___ nahm mit Bericht vom 25. Juli 2014 zur Beurteilung von
Dr. med. F.___ Stellung (Suva-Nr. 44; Beschwerdebeilage Nr. 5).
Er führte aus, als nicht unfallkausal sei sicher die Arthrose des Schultereckgelenkes
anzusehen. Hingegen dokumentierten die intraoperativen Bilder einen
Sehnenschaden von der Gelenksinnenfläche her. Dies sei nicht beweisend, aber
eher typisch für traumatische Abschermechanismen. Das vom Versicherungsarzt
angeführte Argument der fehlenden Brückensymptome nach erfolgreicher
Schulterinfiltration werte Dr. med. D.___ als nicht beweisend gegen eine
Unfallanamnese. Eine Infiltration mit einem Corticoidpräparat lindere in der
Regel die schmerzhafte Entzündungsreaktion, dies häufiger eben auch bei
läsionsbedingten Sehnenreizungen. Bekanntermassen könne keine Garantie gegeben
werden, wie lange eine derartige Schulterinfiltration Wirkung zeige. In der
Regel seien dies drei bis vier Monate. In diesem Sinne sehe er die
Schulterinfiltration als temporären Erfolg einer Entzündungsrückbildung.
Aufgrund der verbleibenden Strukturauffälligkeiten der Sehne hätten die
Beschwerden wiederum mit abnehmender Wirkung des Medikamentes eingesetzt. Es
müsse betont werden, dass die Infiltration sowohl ins Schultereckgelenk als
auch um die besagte Supraspinatussehne durchgeführt worden sei und somit eine
allfällige auch unfallkausale Pathologie temporär oder auf längere Sicht auch
wirksam hätte beeinflussen können.
6.11   Dr.
med. F.___ hielt in seiner chirurgischen Beurteilung vom 9. September 2014
(Suva-Nr. 53) zusammenfassend fest, auch in Kenntnis und Würdigung des
Schreibens von Dr. med. D.___ vom 25. Juli 2014 sehe er keine Veranlassung,
von seiner versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 13. Juni 2014
abzurücken: Er gehe weiterhin davon aus, dass ein natürlicher
Kausalzusammenhang zwischen dem versicherten Ereignis und der Operation vom
15. Oktober 2013 in Ermangelung einer tatsächlichen und bildgebend
objektivierten strukturellen Läsion an einem degenerativ bereits erheblich
vorgeschädigten Schultereckgelenk und einem hierdurch in Mitleidenschaft
gezogenen Schultergelenk nicht gegeben sei. Das von Dr. med. D.___ vorgetragene
Argument, die von ihm bei der Operation auf der Unterseite der Supraspinatussehne
vorgefundene Pathologie sei Folge eines Unfalls, überzeuge insbesondere deshalb
nicht, da eine ausschliesslich degenerativ veränderte Supraspinatussehne
optisch denselben Aspekt biete, mithin die Unterscheidung zwischen krankhafter
und traumatischer Sehnenveränderung im vorliegenden Fall nicht möglich gewesen
sei.
6.12   Dr.
med. H.___, Facharzt Orthopädische Chirurgie, speziell Schulterchirurgie, [...],
gibt in seinem durch das Versicherungsgericht eingeholten Gutachten vom
19. August 2016 zunächst Berichte von Dr. med. D.___ (vgl. E. II.
6.2, 6.3, 6.6 hiervor) zusammengefasst wieder. Er hält fest, laut dem
Operationsbericht vom 18. Oktober 2013 seien intraoperativ die folgenden
relevanten Befunde festgestellt worden: Eine Unterflächenläsion der Supraspinatussehne
auf einer Länge von 1 cm und einer Tiefe von 2 mm; subakromial eine stark
entzündete Bursa; eine Oberflächenläsion der Supraspinatussehne von 4 mm
Durchmesser; eine hypertrophe AC-Gelenksarthrose, welche bereits im MR-Befund beschrieben
worden sei.
Zur
Unfallkausalität führt der Gutachter aus, die Oberflächenläsion der
Supraspinatussehne sowie die AC-Gelenksarthrose hätten mit hoher
Wahrscheinlichkeit bereits vor dem Unfallereignis bestanden, seien jedoch
asymptomatisch gewesen. Mit erhöhter Wahrscheinlichkeit posttraumatisch seien
dagegen die Unterflächenläsion der Supraspinatussehne und die ausgeprägte
Schleimbeutelentzündung. Ursächlich für die Beschwerden, welche seit dem
Unfallereignis bestanden hätten, sei nicht die Unterflächenläsion der
Supraspinatussehne, sondern die ausgeprägte subakromiale Bursitis und die
posttraumatisch aktivierte AC-Gelenksarthrose. Bei einem Sturz auf die Schulter
werde der proximale Humerus mit Rasanz unter das Acromion gedrückt. Es erfolge
also ein traumatisches Impingement, also eine Quetschung der subakromialen Weichteile
unter dem Schulterdach. Hiernach könne es sowohl zu einer akuten Reizung mit
Einblutung und Ödem der postero-superioren Rotatorenmanschette kommen, als auch
zu einer akuten Reizung mit Einblutung und entzündlichem Erguss der Bursa subacromialis/subdeltoidea.
Beides werde im ca. einen Monat nach dem Unfall durchgeführten MRI (vgl. E. II.
6.1 hiervor) beschrieben. Nach akuter, im Falle des Beschwerdeführers
posttraumatischer Schleimbeutelentzündung könne es zu einer chronischen
Verdickung des Bursagewebes kommen. Dies werde im Operationsbericht (E. II. 6.6
hiervor) so beschrieben. Eine chronisch verdickte Bursa führe zu einem erhöhten
subakromialen Druck und somit zu einer chronischen druckbedingten Reizung und
schmerzhaften Entzündung des Schleimbeutels. Dies verursache dann die
chronische Impingementsymptomatik. Der positive Effekt der von Dr. med. D.___
durchgeführten subakromialen Steroidinjektion – vorübergehende Schmerzfreiheit
– stütze diese Argumentation, denn gemäss in der Literatur beschriebener
medizinischer Erfahrung führe eine solche Injektion bei entzündlichen
Pathologien wie einer Bursitis subacromialis zu einer Beschwerdelinderung,
nicht dagegen bei einer Rotatorenmanschettenpathologie. Somit sei nicht die Sehnenpathologie
für die Beschwerdesymptomatik verantwortlich, sondern in erster Linie die
chronische Bursitis.
In welchem
Ausmass die posttraumatische aktivierte Arthrose des linken AC-Gelenks zur
Symptomatik vor und nach Abklingen der Steroidwirkung beigetragen habe, könne
aus den Unterlagen nicht entnommen werden. Der MRI-Befund vom 6. März 2013 (E.
II. 6.1 hiervor) ergebe eine ausgeprägte Hypertrophie der Kapsel des AC-Gelenks
sowie auch angrenzende ödematöse Veränderungen. Dies spreche bei vor dem Unfallereignis
asymptomatischer AC-Gelenksarthrose für eine posttraumatische Aktivierung der
Arthrose mit entsprechendem organischem Korrelat in der MR-Untersuchung. Falls
nach Abklingen des Steroideffekts das AC-Gelenk ebenfalls wieder symptomatisch
gewesen sei, sei dies einerseits zurückzuführen auf eine mögliche sturzbedingte
Instabilität des AC-Gelenks bei leichter Verletzung und Dehnung des Kapsel-Band-Apparates
im Sinne einer Tossy-I-Luxation und/oder eine vermehrte mechanische Belastung
des Gelenks bei posttraumatisch, schmerzhaft verändertem glenohumeralem und
scapulo-thorakalem Rhythmus, was zu erhöhter Beanspruchung des bereits
arthrotisch veränderten Gelenks führe. Somit seien die Beschwerden insgesamt
als Unfallfolge einzuschätzen. Ursächlich für die Symptomatik sei jedoch nicht,
wie ursprünglich angenommen, die Unterflächenläsion der Supraspinatussehne,
sondern die chronische Bursitis subacromialis und gegebenenfalls die
posttraumatisch aktivierte AC-Gelenksarthrose.
Die
chronisch verdickte Bursa subacromialis habe durch ihr vergrössertes Volumen zu
einer permanenten Erhöhung des subacromialen Drucks geführt. Die chronische
Bursitis mit Verdickung des Schleimbeutelgewebes sei eine Ursache eines
subakromialen Impingements. Diese Form des Impingements lasse sich nur durch
die operative Entfernung des Bursagewebes therapieren. Somit sei die Operation
vom 15. Oktober 2013 hierfür indiziert gewesen. Die Standardtherapie der
symptomatischen AC-Arthrose sei die arthroskopische oder offen-chirurgische Resektion
der lateralen Clavicula zur Erweiterung des akromio-claviculären Gelenkspalts.
Die vermutlich vor dem Unfallereignis vorbestehende hypertrophe, jedoch asymptomatische
AC-Arthrose, welche durch das Sturztrauma aktiviert worden und symptomatisch
geworden sei, sei somit durch den Operateur richtig behandelt worden. Der
Eingriff sei auch diesbezüglich indiziert gewesen. Im Sinne einer
Abklärungsmassnahme sei der Eingriff sinnvoll gewesen, um die Pathologie der
Supraspinatussehne näher abklären und differenzieren zu können und um die
entzündete Bursa darzustellen, was mr-tomographisch nicht so prägnant möglich
sei.
Was die
Arbeitsunfähigkeit anbelange, liege eine postoperative Rehabilitationszeit von
sechs Wochen mit hundertprozentiger Arbeitsunfähigkeit im Rahmen des normalen
postoperativen Prozederes nach Schulterarthroskopie mit Acromioplastik und
AC-Gelenksresektion. Da mit dem subacromialen Debridement, der Acromioplastik
und der AC-Resektion nur unfallkausale Pathologien behandelt worden seien,
stehe auch die postoperative Arbeitsunfähigkeit in einem ursächlichen
Zusammenhang mit dem Unfall.
Zur Frage
nach der Bedeutung der Ende Mai 2013 vorgenommenen Infiltration und der danach
festgestellten Beschwerdefreiheit führt der Gutachter aus, auch eine temporäre
Symptomfreiheit nach Applikation von Corticosteroiden mittels subacromialer
Injektion und Infiltration des AC-Gelenks sei – entgegen der Beurteilung von
Dr. med. F.___ (E. II. 6.9 und 6.11 hiervor) – nicht als Erreichen
des status quo sine zu werten. Nach Applikation von Steroiden werde die
Expression von Entzündungsmediatoren intrazellulär gehemmt, was zu einer
temporären Reduktion der Entzündung und der assoziierten Symptome führe. Nach
Abklingen der anti-inflammatorischen Wirkung könne es bei persistierenden
strukturellen Schäden (hypertrophes Bursagewebe und aktivierte
AC-Gelenksarthrose) zu einem Rezidiv der Symptomatik kommen.
7.       Wie
dargelegt (vgl. E. II. 4.5 hiervor), weicht das Gericht von einem Gerichtsgutachten,
das die allgemeinen Anforderungen erfüllt, nur dann ab, wenn zwingende Gründe
für ein Abweichen vorliegen. Es ist daher nachfolgend zu prüfen, ob dem durch
das Versicherungsgericht in Auftrag gegebenen Gutachten von Dr. med. H.___
vom 19. August 2016 (vgl. E. II. 6.12 hiervor) grundsätzlich
Beweiswert zuzusprechen ist:
7.1     Das
schulterorthopädische Aktengutachten von Dr. med. H.___ erfüllt die bundesgerichtlichen
Anforderungen an eine Expertise (vgl. dazu E. II. 4.4 hiervor). Es ist
umfassend, indem es die für den vorliegenden Fall bedeutsamen Aspekte abdeckt,
und stammt von einem unabhängigen Facharzt, welcher die Vorakten gründlich
studiert sowie seine Beurteilungen und Einschätzungen detailliert erörtert hat.
Der Gutachter begründet seine Schlussfolgerungen anhand der ihm vorliegenden
Befunde, Diagnosestellungen und ärztlichen Würdigungen überzeugend und in
nachvollziehbarer Weise. Er legt verständlich und plausibel dar, dass und warum
er mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem relativ komplexen
Wirkungszusammenhang ausgeht, der durch den Unfall ausgelöst wurde und die
Beschwerden bewirkte, welche Gegenstand der Operation vom 15. Oktober 2013
bildeten. Der Gutachter belegt die Überlegungen, auf denen seine Auffassungen
beruhen, beantwortet die ihm gestellten Fragen klar und bleibt in seinen Ausführungen
widerspruchsfrei. Das Gerichtsgutachten bildet daher grundsätzlich eine
taugliche Grundlage für die Beurteilung des medizinischen Sachverhalts. Dass
der Experte in seinem Gutachten auf eigene Untersuchungen verzichtete, ist
nicht zu beanstanden, zumal ein lückenloser Befund vorliegt und es im
Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden
medizinischen Sachverhalts geht (vgl. E. II. 4.6 hiervor).
7.2     Die
in der Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 12. September 2016 (A.S. 83
ff.) vorgebrachten formellen Einwände gegen die Beweiskraft des Gerichtsgutachtens
sind wie folgt zu beurteilen:
Die
Beschwerdegegnerin macht zunächst geltend, dem Gutachten fehle es an einer
Einleitung mit Beschreibung des medikolegalen Kontextes der Auftragserteilung.
Es trifft zu, dass der Gutachter nicht festhält, wer ihm aus welchem Grund den
Auftrag zur Begutachtung erteilt hat. Ein Mangel des Gutachtens, der dessen
Beweiskraft schmälern würde, ist darin aber nicht zu erkennen, denn es handelt
sich nicht um eine medizinische Frage und die Antwort ist allen Beteiligten bekannt.
Die Schlüssigkeit der medizinischen Beurteilung hängt nicht davon ab, ob ein
Gutachten solche Ausführungen enthält.
Die Rüge, es
fehle an einer Aktenzusammenfassung, verfängt ebenfalls nicht, denn der
Gutachter gibt den nach seiner Beurteilung relevanten Inhalt der bis zur
Operation erstellten Berichte des behandelnden Arztes Dr. med. D.___
wieder. Auf die Beurteilungen von Dr. med. F.___ vom 13. Juni 2014
und 9. September 2014, namentlich dessen zentrales Argument, die durch die
Ende Mai 2013 erfolgte Infiltration erreichte Beschwerdefreiheit sei als Erreichen
des status quo sine zu werten, nimmt der Gerichtsgutachter in seinen
Ausführungen Bezug. Die Stellungnahmen der Kreisärzte Dr. med. E.___ vom
9. Oktober 2013 (vgl. E. II. 6.5 hiervor) bzw. Dr. med. E.___ und Dr. med.
J.___ vom 23. Oktober 2013 (vgl. E. II. 6.7 hiervor) basieren auf einer
Argumentation, welche andere Punkte beschlägt als das Gerichtsgutachten.
Insbesondere enthalten die Stellungnahmen keine Begründung für die These, die
Bursitis subacromialis sei unfallfremd. Daher war eine Auseinandersetzung mit
diesen Berichten weder notwendig noch möglich.
Warum vor
dem Hintergrund der bereits vorliegenden Befunde eine explizite, im Gutachten
beschriebene eigene Befundung der bildgebenden Aufnahmen notwendig gewesen sein
sollte, ist nicht ersichtlich.
7.3     Was
die inhaltlichen Aspekte anbelangt, nimmt die Beschwerdegegnerin zur für das
Ergebnis zentralen, detailliert dargelegten Argumentation des Gutachters, der
Sturz auf die Schulter vom 4. Februar 2013 habe im Rahmen eines relativ komplexen
Wirkungszusammenhangs letztlich eine chronische Impingementsymptomatik bewirkt,
zu deren Behebung die Operation vom 15. Oktober 2013 indiziert gewesen sei,
gar nicht Stellung. Schon deshalb sind die in der Eingabe vom 12. September
2016 erhobenen Einwände nicht geeignet, das Ergebnis des Gerichtsgutachtens zu
erschüttern oder auch nur in Frage zu stellen. Aber auch die vorgebrachten
Einwände, die andere, für das Ergebnis nicht entscheidende Ausführungen des
Gutachters betreffen, vermögen nicht zu überzeugen: Die Schultereckgelenkssprengung
Tossy I, welche nach Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht hinreichend
nachgewiesen ist, wird vom Gutachter nicht bzw. jedenfalls nicht mit dieser exakten
Bezeichnung erwähnt und bildet ausserdem nur eine von zwei möglichen Erklärungen
für allenfalls nach der Infiltration wieder aufgetretene Beschwerden am
AC-Gelenk. Der Einwand betrifft also kein zentrales Element des Gutachtens. Der
geltend gemachte Widerspruch zur Beurteilung von Dr. med. D.___, der den
Unterflächenschaden (an der Supraspinatussehne) als unfallkausal und den Oberflächenschaden
als unfallfremd beurteilt habe, besteht nicht. Wie aus den vorstehend
wiedergegebenen Darlegungen (vgl. E. II. 6.10 hiervor) deutlich wird,
betrachtet Dr. med. H.___ die Oberflächenläsion der Supraspinatussehne als
vorbestehend, während er die Unterflächenläsion als mit erhöhter Wahrscheinlichkeit
posttraumatisch ansieht. Seine Einschätzung stimmt somit (auch) in diesem Punkt
mit derjenigen von Dr. med. D.___ überein. Die Bejahung der Unfallkausalität
für die Entzündung der oberhalb der Supraspinatussehnen-Oberfläche liegenden
Bursa hat der Gutachter ausführlich und nachvollziehbar begründet. Inwiefern
der durch ihn beschriebene Wirkungsmechanismus, dessen prinzipielle Plausibilität
die Beschwerdegegnerin nicht bestreitet, voraussetzen sollte, dass der Unfall
zu einem Oberflächenschaden an der Supraspinatussehne geführt hat, ist nicht
ersichtlich. Zur Wirkungsweise der Infiltration hat der Experte nachvollziehbar
dargelegt, dass diese zwar eine vorübergehende Verbesserung  der Symptomatik,
nicht aber der ihr zugrunde liegenden, als unfallkausal beurteilten Pathologie
bewirken kann. Damit ist auch gesagt, dass die anschliessend wieder auftretenden,
identischen und auf denselben Gesundheitsschaden zurückgehenden Beschwerden
weiterhin als unfallkausal zu betrachten sind. Diese Einschätzung, die mit
derjenigen von Dr. med. D.___ (vgl. E. II. 6.10 hiervor) übereinstimmt,
wird ausführlich und überzeugend begründet.
7.4     Zusammenfassend
sind die von der Beschwerdegegnerin erhobenen Einwände nicht geeignet, die
Ergebnisse des Gerichtsgutachtens in Zweifel zu ziehen. Dasselbe gilt für die
vorhandenen ärztlichen Stellungnahmen. Diese waren Dr. med. H.___ bekannt
und enthalten keine Feststellungen, welche den von ihm angenommenen und ausführlich
beschriebenen Kausalzusammenhang zu widerlegen oder auch nur in Frage zu
stellen vermöchten. Es sind daher keine zwingenden Gründe ersichtlich, um von
den schlüssigen und nachvollziehbaren Ausführungen von Dr. med. H.___ abzuweichen
(vgl. E. II. 4.5 hiervor). Dessen Beurteilung ist somit massgebend. Die natürliche
Kausalität zwischen dem Unfallereignis vom 4. Februar 2013, dem operativen
Eingriff vom 15. Oktober 2013 und der damit verbundenen Arbeitsunfähigkeit
(100 % bis 30. November 2013, anschliessend 50 % bis 21. Dezember
2013) ist zu bejahen. Die mit der Operation behandelten Beschwerden basierten
auf einem objektiv nachweisbaren, organischen Gesundheitsschaden, so dass sich
eine Adäquanzprüfung erübrigt.
8.       Nach
dem Gesagten stehen die mit der Operation vom 15. Oktober 2013 behandelten
Beschwerden in einem rechtlich relevanten Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom
4. Februar 2013. Die Beschwerdegegnerin hat daher den Eingriff vom
15. Oktober 2013 als Heilbehandlung gemäss Art. 10 UVG zu übernehmen
und für die damit verbundene Arbeitsunfähigkeit Taggelder auszurichten. Die
Beschwerde ist dementsprechend gutzuheissen.
9.
9.1     Der
obsiegende Beschwerdeführer 1 hat bei diesem Verfahrensausgang Anspruch
auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt
und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und
nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 lit.  g ATSG).
Der Richter setzt die Kosten der berufsmässigen Vertretung nach dem Aufwand
fest, welcher für eine sorgfältige und pflichtgemässe Vertretung erforderlich
ist (§ 160 Abs. 1 i.V.m. § 161 Gebührentarif [GebT,
BGS 615.11]).
Rechtsanwalt
Dätwyler macht in seiner am 21. September 2016 eingereichten Kostennote
(A.S. 90) einen Aufwand von 10 Stunden 40 Minuten geltend. Dieser enthält
– dies ergibt sich aus den am 13. September 2016 eingereichten detaillierten
Positionen (A.S. 81 f.) – einen vorprozessualen Aufwand von insgesamt
3 Stunden (für die Zeit vom 12. Dezember 2013 bis 15. Mai 2014),
der nicht zu vergüten ist. Es sind zudem vereinzelt Positionen aufgeführt,
welche als Kanzleiaufwand zu betrachten und daher im Stundenansatz eines
Anwalts bereits enthalten und nicht separat zu entschädigen sind («Eing Korr»
vom 10. Juli 2014, «Eing Korr» vom 6. August 2014, «Ein Aus Korr» vom
27. Juli 2015 und «Aus Korr» vom 4. Juli 2016 à je 5 Minuten), total
20 Minuten. Damit beträgt der Aufwand noch 7 Stunden 20 Minuten, was als angemessen
erscheint. Mit dem geltend gemachten Stundenansatz von CHF 250.00 ergibt
sich ein Honorar von CHF 1'833.35. Unter Einbezug der Auslagen von 3 %,
entsprechend CHF 55.00, und der Mehrwertsteuer von 8 % (CHF 151.05)
resultiert eine Parteientschädigung von CHF 2'039.40.
9.2     Grundsätzlich
ist das Verfahren kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG). Von diesem
Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass.
9.3     Die
Kosten eines Gerichtsgutachtens sind dem obligatorischen Unfallversicherer
aufzuerlegen, wenn das Gutachten notwendig wurde, weil dieser den Sachverhalt
nicht rechtsgenüglich abgeklärt hatte (vgl. BGE 140 V 70 E. 6 S. 75
ff.). Dies trifft hier zu, da die chirurgische Beurteilung des Arbeitsarztes
Dr. med. F.___ vom 13. Juni 2014 (vgl. E. II 6.9 hiervor), auf welche
die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 2. Juli 2014 im
Wesentlichen abgestellt hat, in Bezug auf die Frage nach dem natürlichen
Kausalzusammenhang nicht beweiskräftig war. So wurden insbesondere aufgrund der
dieser Beurteilung entgegenstehenden Einschätzungen von Dr. med. D.___
zumindest geringe Zweifel hervorgerufen. Solche ergaben sich, wie bereits in
der Verfügung vom 26. Januar 2016 festgehalten wurde, auch in Bezug auf die
Aussage von Dr. med. F.___, die nach der Infiltration erreichte Beschwerdefreiheit
stelle ein Erreichen des status quo sine dar. Folglich hat die
Beschwerdegegnerin den ihr obliegenden Untersuchungsgrundsatz (Art. 43
Abs. 1 ATSG) verletzt. Die Kosten des Gerichtsgutachtens von Dr. med.
H.___ vom 19. August 2016 von CHF 5'000.00 sind somit der
Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerden
werden gutgeheissen. Der Einspracheentscheid vom 2. Juli 2014 wird aufgehoben.
Der Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, unter dem Titel der Heilbehandlung
für den medizinischen Eingriff vom 15. Oktober 2013 aufzukommen und dem
Beschwerdeführer für die Zeit der in diesem Zusammenhang entstandenen,
ausgewiesenen Arbeitsunfähigkeit Taggelder auszurichten.
2.
Die
Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von
CHF 2'039.40 (inkl. Auslagen und MwSt.) zu bezahlen.
3.
Die
Beschwerdegegnerin hat der Gerichtskasse die Kosten des Gerichtsgutachtens vom
19. August 2016 von CHF 5'000.00 zu bezahlen.
4.
Es werden keine
Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen
Entscheid kann
innert 30 Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde
in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn
Der Präsident                           Die
Gerichtsschreiberin
Flückiger                                   Jäggi