so_gerichte · VSBES.2017.247 · 2018-03-08 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 08.03.2018 VSBES.2017.247
Soleure Versicherungsgericht 08.03.2018 VSBES.2017.247
Soletta Versicherungsgericht 08.03.2018 VSBES.2017.247

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
8. März 2018
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___,
vertreten durch Fürsprecher Herbert Bracher,
Beschwerdeführerin
gegen
Arcosana AG,
Tribschachenstrasse 21, Postfach
2550, 6005 Luzern,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 23. August 2017)
zieht der Präsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin), geb. 1954, ist bei der Arcosana AG (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
versichert.
2.       Mit Schreiben vom 31. März 2015
wurde bei der Beschwerdegegnerin ein Kostengutsprachegesuch für eine
Mastektomie simplex beidseits gestellt (A-Nr. [Akten der Arcosana] 2). Darin
wurde ausgeführt, bei der Beschwerdeführerin bestehe ein Status nach
Mammakarzinom links und ein Morbus Paget der linken Mamille. Zudem wünsche sie
wegen der familiären Belastung und der bereits durchgemachten Krankheit die
Mastektomie beidseits. Mit Schreiben vom 15. April 2015 empfahl der
Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine
Medizin FMH, die Mastektomie links zu übernehmen, die Mastektomie rechts jedoch
abzulehnen, weil für eine prophylaktische Mastektomie die Voraussetzungen
gemäss Art. 12b lit. e KLV nicht erfüllt seien. Nach telefonischen
Wiedererwägungsgesuchen der Beschwerdeführerin wurde am 21. April 2015 die
Kostengutsprache für eine beidseitige Mastektomie dennoch erteilt (A-Nr. 21).
Die Operation erfolgte am 22. April 2015 (A-Nr. 11).
3.       Mit Schreiben vom 3. Oktober
2016 wurde vom C.___ (A-Nr. 8) bei der Beschwerdegegnerin ein Kostengutsprachegesuch
für eine Mammarekonstruktion beidseits mittels Becker-lmplantaten eingereicht. In
der Folge lehnte die Beschwerdegegnerin aufgrund der Empfehlung des Vertrauensarztes
Dr. med. B.___ eine Kostenübernahme der Mammarekonstruktion mit Schreiben vom
7. November 2016 ab (A-Nr. 10). Daran hielt die Beschwerdegegnerin auch mit
Schreiben vom 23. November 2016 (A-Nr. 12), 1. Dezember 2016 (A-Nr. 14), 15.
Dezember 2016 (A-Nr.17) sowie mit Verfügung vom 24. März 2017 (A-Nr. 19) fest.
Die dagegen erhobene Einsprache (A-Nr. 20) wies die Beschwerdegegnerin mit
Einspracheentscheid vom 23. August 2017 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.
4.       Am 25. September 2017 lässt die
Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn erheben (A.S. 6 ff.) und folgende Rechtsbegehren stellen:
1.
Der Einspracheentscheid vom 23. August
2017 sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin seien die Kosten der
Mammarekonstruktion beidseits zuzusprechen.
2.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
5.       Mit Beschwerdeantwort vom 24.
Oktober 2017 (A.S. 15 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
6.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.       Strittig und zu prüfen ist
vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der beidseitigen Mammarekonstruktion
zu übernehmen hat. Die diesbezüglichen Kosten sind vorliegend zwar nicht
substantiiert worden, es ist aber davon auszugehen, dass diese den Betrag von
CHF 30'000.00 nicht übersteigen werden, weshalb die Angelegenheit vom
Präsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist (§ 54
bis
Abs. 1 lit. a kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]).
3.
3.1     Die obligatorische
Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen
gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten
Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen
und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär
oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und
Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen
(Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten
Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den
Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e
KVG).
3.2     Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs.
1 ATSG jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische
Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge
hat.
3.3     Art. 32 Abs. 1 KVG setzt für
eine Übernahme der Kosten bei sämtlichen der im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (Art. 25 bis 31 KVG)
voraus, dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Satz 1). Die
Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2),
wobei sie – ebenso wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der
Leistungen – periodisch überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG).
Eine medizinische Leistung ist im Sinne
von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der
Krankheit erwarten lässt (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). Wirksamkeit
bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und
Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 133 V 116 f. E. 3.1; SVR 2005 KV Nr. 6 S. 21
E. 1.2).
3.4     Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen
Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen
sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen
insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57
Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur
Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,
diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch
persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen
und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).
Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können
Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem
Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den
gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der
UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen
(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein
Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden
werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).
4.
4.1     Die Beschwerdeführerin bringt
vor, die Beschwerdegegnerin habe am 21. April 2015 für die Amputation beider
Brüste aus medizinischen Gründen Kostengutsprache erteilt: Bei der linken Brust
aufgrund der malignen Erkrankung, bei der rechten Brust aufgrund der
Familienanamnese, hätten doch zahlreiche weibliche Familienmitglieder
Krebserkrankungen der sekundären Geschlechtsmerkmale erlitten. Ursprüngliches
Therapiekonzept sei gewesen, dass die Beschwerdegegnerin aufgrund der
Amputation beider Brüste über eine flache Brust verfüge und deshalb auf einen Brustwiederaufbau
verzichtet hätte. Aus der Fotodokumentation vom 20. September 2016 zum
beidseitigen Brustaufbau sei jedoch ersichtlich, dass nach der beidseitigen
Mastektomie keine flache Brust vorliege, sondern zwei asymmetrische Brüste
entstanden seien. Aus ebendieser Fotodokumentation werde ersichtlich, dass die
Mammarekonstruktion notwendig sei, um die physische und psychische Integrität
der Beschwerdegegnerin wiederherzustellen. Diese sei deshalb auch zuzusprechen.
Der Einwand der Beschwerdegegnerin, die nachträgliche Rekonstruktion entspreche
nicht dem primären Therapiekonzept, gehe ins Leere, weil dieses primäre Konzept
sich eben medizinisch nicht verwirklicht habe.
4.2     Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, sie habe beim erstmaligen Gesuch vom 31. März 2015
davon ausgehen dürfen, dass die beidseitige Mammareduktion das abschliessende
Therapiekonzept sei. Die Beschwerdeführerin habe denn auch am 20. April 2015
telefonisch bestätigt, dass sie keinen Aufbau wünsche. Damit sei festzuhalten,
dass die beidseitige Mammaaufbauplastik die Kriterien der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Artikel 32 KVG nicht erfülle. Es
seien zudem keine psychischen Beeinträchtigungen mit Krankheitswert
aktenkundig, die darüber hinaus noch ausweislich auf die präoperative Brustsituation
zurückzuführen wäre. Aus den Akten und den zutreffenden Ausführungen des
Bundesamtes für Gesundheit (BAG) vom 30. April 2015 erhelle sich, dass die
damalige Mastektomie der gesunden Brust der Beschwerdeführerin aus Angst vor
einem zweiten Brustkrebs und somit auch nicht mit dem Ziel einer
Symmetrisierung zur Wiederherstellung ihrer Integrität erfolgt sei. Es habe
mithin keine medizinische Notwendigkeit für die Mastektomie der gesunden Brust
bestanden, weshalb hinsichtlich Rekonstruktion der gesunden Seite auch kein
Raum für eine Leistungspflicht bestehe. Bezüglich der Integrität der
Beschwerdeführerin sei das BAG zum Schluss gekommen, eine symmetrisierende
Mastektomie der gesunden Seite und eine nachfolgende Planänderung mit
beidseitiger Rekonstruktion mache keinen Sinn.
5.       Zur Beurteilung der Streitfrage
sind im Wesentlichen folgende Unterlagen relevant:
5.1     Im Kostengutsprachegesuch des D.___
vom 31. März 2015 (A-Nr. 2) wurden folgende Diagnosen gestellt:
-
Status nach
Mammakarzinom links, pT1mi pNO (0/2)(sn)(i-) cM0 R0 G3, 2010
·
14. September 2010
Stanzbiopsie eines Herdes bei 7 Uhr links
·
Histologie
Pathologie E.___ B 10.37666: Mikroinvasiv wachsendes wenig differenziertes invasiv
ductales Karzinom mit ductaler Ausbreitung
·
29. September 2010
Tumorekotmie Mamma links, Nachresektat, Sentinel-Lymphonodektomie links
·
Histologie
Pathologie E.___ S 10.00125: Nachresektat mit wenig differenziertem
intraductalem in situ Karzinom, R0 Resektion
·
ER 40 %, PR 20 %,
HER-2/neu praktisch 100 % (mässig stark), Score ++‚ Proliferations-fraktion 20
% der Tumorzellen
·
Genamplifikation für
HER-2/neu im mikroinvasiven Anteil Score 6, es handle sich um ein normosomes
Karzinom; qualifiziert für eine Herceptin Behandlung
·
Staginguntersuchung
ohne Hinweise für Fernmetastasen
·
8. November 2010 -
21. Februar 2011 Chemotherapie mit Taxotere und Carpolatin (6 Zyklen)
·
8. November 2010 -
31. Oktober 2011 Antikörperbehandlung mit Herceptin
·
Seit Mai 2011
Hormonbehandlung mit Femara
·
April - Mai 2011
postoperative Radiotherapie der linken Mamma (50,4 Gy und 16 Gy Boost)
·
Mai 2011 - Mai 2014
antihormonelle Behandlung mit Femara, Sistieren wegen Unverträglichkeit April
2014
·
Aktuell: Morbus
Paget der linken Mamille
·
familiäre Belastung
für Mammakarzinom (Mutter, zwei Schwestern der Mutter)
-
Oesteopenie
-
Endogene Depression
Wie aus der Diagnoseliste zu entnehmen
sei, bestehe bei der Beschwerdeführerin ein Status nach Mammakarzinom links und
aktuell ein Morbus Paget der linken Mamille. Bei familiärer Belastung für
Mammakarzinom, der durchgemachten Krankheit und der bekannten endogenen
Depression wünsche sie nun die Mastektomie simplex beidseits.
5.2     In seiner Stellungnahme vom 15.
April 2015 (A-Nr. 3) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. B.___,
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, fest, nach Durchsicht der
Unterlagen sei davon auszugehen, dass die Voraussetzungen für eine
Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin in diesem Fall vorerst nur
teilweise erfüllt seien. Er empfehle der Beschwerdegegnerin, die Kosten für die
Mastektomie links (erkrankte Mamma) zu übernehmen. Für die prophylaktische
Mastektomie rechts müssten die Voraussetzungen gemäss Art. 12b lit. e KLV
erfüllt sein. Da nicht bekannt sei, ob eine BRCA1- oder BRCA2-Testung
durchgeführt worden sei und auch keine Analysenwerte vorliegen würden, müsse
die Kostengutsprache für die rechte Seite abgelehnt werden.
5.3     Einem «Nachtrag vom 21. April
2015» (A-Nr. 21 S. 2) ist zu entnehmen, dass der Ehemann der Beschwerdeführerin
am 20. April 2015 und tags darauf die Beschwerdeführerin selbst in
telefonischem Kontakt mit der Beschwerdegegnerin standen. Die
Beschwerdegegnerin beharrte anfänglich auf ihrem Standpunkt, wonach nur die
Kosten für die linke Mastektomie links, nicht dagegen jene für die Mastektomie
rechts übernommen würden. Letztendlich änderte die Beschwerdegegnerin
allerdings ihre Meinung. Im erwähnten Nachtrag ist festgehalten: «Die
Mastektomie ist beidseits ausgewiesen, gem. KLV Anhang 1 Punkt 1.1.
Krankheitswert ist ausgewiesen, die Kostengutsprache für die Mastektomie kann
erteilt werden». Man werde eine generelle Anfrage an das Bundesamt für
Gesundheit (BAG) machen. Es stelle sich die Frage, wie es sich verhalte, wenn
die (rechte) Brust später aufgebaut werde. In der Folge übernahm die
Beschwerdegegnerin die Kosten für die beidseitige Mastektomie. Die Operation
fand am 22. April 2015 statt.
5.4     In seiner Anfrage vom 23. April
2015 (A-Nr. 4) an das BAG führte Dr. med. B.___ aus, nach der bisherigen
Verordnungslage sei die prophylaktische Mastektomie der gesunden Brust keine
Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 12b lit. e
KLV). Gleichwohl könne die beidseitige Ablatio mammae im Rahmen der operativen
symmetrisierenden Reduktion als Pflichtleistung angesehen werden. Soweit
scheine die Auslegungsmöglichkeit des KLV Anhang 1 klar zu sein. Es stelle sich
nun die Frage, wie eine operative Mammarekonstruktion zur Herstellung der
physischen und psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch
indizierter Brustamputation oder teilweiser Brustentfernung interpretiert
werden solle. So sei fraglich, ob spätere beidseitige operative Mammarekonstruktionen
im Sinne der Herstellung der physischen und psychischen Integrität der
Patientin nachfolgend übernommen werden könnten oder ob die Leistungspflicht
nach angleichender Brustreduktion (hier Ablatio) erschöpft sei. Des Weiteren
stelle sich die Frage, ob nicht eine beidseitige operative Mammarekonstruktion
nach zuvor erfolgter angleichender Ablatio beidseits in logischer Konsequenz
ebenfalls leistungspflichtig sei, wenn auf dem Verordnungsweg die
Brustasymmetrie hinsichtlich der Reduktion der gesunden Brust als
leistungspflichtig angesehen werde.
5.5     In der Stellungnahme von Dr.
med. F.___ vom BAG vom 30. April 2015 (A-Nr. 5) wurde ausgeführt, der
Grundsatz, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
Rekonstruktion der Brust zur Wiederherstellung der physischen und psychischen
Integrität nach medizinisch indizierter Brustentfernung übernehme, sei seit
Inkrafttreten des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) in Anhang 1 KLV festgehalten.
Seit dem 1. Januar 2015 sei auch die operative Brust-Rekonstruktion nach
medizinisch notwendiger teilweiser Brustentfernung sowie die Reduktion der
gesunden Brust mit dem Ziel der Wiederherstellung der Symmetrie explizit in
Anhang 1 KLV erwähnt. So könne nun nach Tumorektomien bei sehr grossen Brüsten
die womöglich technisch einfachere und sinnvollere Reduktion der gesunden Seite
erfolgen, statt die operierte Brust auf Originalgrösse zu rekonstruieren. Zudem
sehe Artikel 12b KLV (Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten) die
Leistungspflicht für die vorsorgliche Brustentfernung bei Frauen vor, die
Mutationsträgerinnen des BRCA-1 oder BRCA-2-Gens seien. Die prophylaktische
Mastektomie der Gegenseite im vorliegenden Fall habe nicht die Kriterien für
eine Rückvergütungspflicht gemäss KLV Artikel 12 b Buchstabe e erfüllt. Sie sei
aus Angst vor einem zweiten Brustkrebs und somit auch nicht mit dem Ziel einer
Symmetrisierung zur Wiederherstellung der Integrität der Patientin erfolgt. Ob
die Ablatio der gesunden Brust das wirksamste und zweckmässigste Mittel gewesen
sei, die Patientin in der gegebenen Gesamtsituation zu behandeln, könnte
allenfalls nur eine ausführliche Begründung des behandelnden ärztlichen Teams
und Beurteilung durch den vertrauensärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin
erbringen. Nur sofern diese Frage bejahend beantwortet werden könne, könnte die
Brustamputation der gesunden Seite im weiteren Sinne als medizinisch indiziert
angesehen werden. Die Rekonstruktion der erkrankten Seite sei eindeutig
leistungspflichtig. Die Wiederherstellung der Gegenseite inklusive
Wiederherstellung der Symmetrie könne gemäss Anhang 1 KLV nur dann als im
Geltungsbereich der OKP gesehen werden, falls die vorhergehende Brustoperation
als medizinisch notwendig beurteilt worden sei. Sofern eine Operation der Brust
aus medizinischen Gründen erfolgt sei und ein entstellendes Resultat deutlicher
Asymmetrie zu erwarten sei, dürfe vom zuständigen Behandlungsteam der
gynäkologischen und rekonstruktiven Chirurgie erwartet werden, dass ein
therapeutisches Konzept vorliege. Alle Massnahmen zur Wiederherstellung der
Integrität der Beschwerdeführerin sollten dann im Licht dieses Konzepts
betrachtet werden. Eine symmetrisierende Mastektomie der Gegenseite und
nachfolgende Planänderung mit beidseitiger Rekonstruktion mache aus dieser
Optik keinen Sinn.
5.6     Mit Schreiben vom 19. November
2015 (A-Nr. 6) stellte das C.___ bei der Beschwerdegegnerin das Gesuch, es sei
Kostengutsprache für die Durchführung der Mutationssuche im BRCA1- und
BRCA2-Gen der Beschwerdeführerin zu erteilen. Zur Begründung wurde ausgeführt,
bei der Beschwerdeführerin bestehe der dringende Verdacht auf das Vorliegen
eines Brust- und Eierstockkrebssyndroms. Sie sei zweimal an einem Brustkrebs
erkrankt, erstmals 56-jährig, dann 61-jährig. Die Mutter der Beschwerdeführerin
(geb. 1926) sei ebenfalls zweimal an einem Brustkrebs erkrankt. Eine Tante sei
beidseitig an Brustkrebs und eine weitere Tante an Brustkrebs und
Unterleibskrebs erkrankt. Bei der Grossmutter sei ebenfalls Unterleibskrebs
diagnostiziert worden. Bei einem Nachweis einer Mutation im BRCA1- oder
BRCA2-Gen würde die Beschwerdeführerin entsprechende prophylaktische Massnahmen
in Erwägung ziehen. Angesichts des gehäuften Vorkommens von Brustkrebs sei eine
Mutationssuche indiziert.
5.7     Mit Schreiben vom 4. Dezember
2015 (A-Nr. 7) hielt die Beschwerdegegnerin fest, genetische Untersuchungen
würden unter bestimmten Voraussetzungen aus der Grundversicherung bezahlt. Die
gesetzlichen Grundlagen dazu seien in den einleitenden Bestimmungen der
Analysenliste aufgeführt. Die vorgesehenen Kosten würden nach Analysenliste
übernommen. Sie stütze sich dabei auf die Empfehlung ihres Vertrauensarztes
Herrn Dr. med. G.___.
5.8     In einem weiteren
Kostengutsprachegesuch des C.___ vom 3. Oktober 2016 (A-Nr. 8) bezüglich einer
Mammarekonstruktion beidseits wurde ausgeführt, klinisch fänden sich reizlose
Narben nach Mastektomie beidseits, sowie eine Einziehung und Asymmetrie
zugunsten der linken Seite bei Status nach Fahrradunfall in der
Wundheilungsphase mit anschliessender Bildung eines ausgedehnten Hämatoms. Nach
ausführlichem Gespräch über die verschiedenen Möglichkeiten der Brustrekonstruktion
habe man gemeinsam mit der Beschwerdeführerin die Indikation zur
Mammarekonstruktion beidseits mittels Beckerimplantaten gestellt. Es werde um
Kostengutsprache für den oben erwähnten Eingriff gebeten.
5.9     In seiner Stellungnahme vom 4.
November 2016 (A-Nr. 9) hielt Dr. med. B.___ fest, eine Pflichtleistung aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Sinne einer bestehenden OKP-anerkannten
Risikokonstellation für die Resektion der rechten Seite liege gemäss den
vorhandenen medizinischen Unterlagen unverändert nicht vor. Das BAG setze
diesbezüglich voraus, dass bei dem hier Erstbehandelnden gynäkologisch und
rekonstruktiv tätigen Chirurgen ein therapeutisches Konzept vorliege. Unter
diesem Blickwinkel mache eine primäre symmetrisierende Mastektomie der gesunden
Seite mit nachfolgender Planänderung (auch ein Jahr später) keinen Sinn. Eine
entsprechende Planänderung sei betreffend die kosmetischen Hintergründe
vielleicht wirksam, im Planungskonzept aber nicht zweckmässig. Zudem mute die
beigelegte Fotodokumentation unter Angabe einer Mastektomie beidseits zumindest
schwer irritierend an, vermittle die Dokumentation doch den Eindruck einer
allenfalls partiellen Brustentfernung. Deshalb werde der Beschwerdegegnerin
empfohlen, eine Kostenübernahme für den geplanten Eingriff abzulehnen.
5.10   Im Wiedererwägungsgesuch des C.___
vom 17. November 2016 (A-Nr. 11) betreffend Kostengutsprache wurde ausgeführt,
die Mastektomie rechts sei von der Beschwerdeführerin nicht im Sinne einer
angleichenden Brustreduktion gewünscht worden. Die Konstellation positive
Familienanamnese für Mammakarzinom, sowie Status nach Mammakarzinom links habe
die Beschwerdeführerin bewogen, aus Angst vor einem neuen Karzinom rechts die
prophylaktische Mastektomie durchzuführen. Trotz negativem BRCA-Status sei die
Beschwerdeführerin sehr besorgt gewesen, weshalb sie sich zu diesem Schritt
entschlossen habe. Es handle sich hierbei klar um eine nicht kosmetisch gewünschte
bilaterale Mastektomie. Dem Operationsbericht könne entnommen werden, dass
hierbei das komplette Drüsengewebe entfernt, jedoch die Haut nicht radikal
reseziert worden sei.
6.
6.1     In BGE 111 V 229 hat das EVG
seine Rechtsprechung dahingehend geändert, dass eine Operation als
Pflichtleistung der Krankenversicherung nicht nur der eigentlichen Heilung
einer Krankheit oder der unmittelbaren Unfallfolgen dienen kann, sondern auch
der Beseitigung von anderen Beschwerden, welche in der Folge einer Krankheit
oder eines Unfalls aufgetreten sind. Namentlich fallen auch Korrekturen von
äusserlich sichtbaren, körperlichen Schädigungen darunter, welche in
ästhetischer Hinsicht besonders sensibel sind, wie insbesondere Verunstaltungen
im Gesicht. Solange eine von der Krankheit oder dem Unfall verursachte
Beeinträchtigung dieser Art bestehen bleibt und insoweit dieselbe ein gewisses
Ausmass erreicht und vorausgesetzt, dass sie durch eine ästhetische Operation
behoben werden kann, so ist die Kasse verpflichtet, dieselbe zu übernehmen,
falls sie auch für die unmittelbaren Folgen des Unfalls oder der Krankheit
aufzukommen hat und unter Einhaltung der üblichen Schranken sowie der
Wirtschaftlichkeit des Eingriffs. Andererseits wurde ein ästhetischer Mangel,
der nichts mit dem Krankheitsverlauf zu tun hatte, nicht als versichertes
Risiko anerkannt (BGE 111 V 232 E. 1c mit Hinweisen).
Seit BGE 111 V 229 unterscheidet das EVG
bzw. Bundesgericht somit bei der Prüfung der Frage, ob die operative Korrektur
einer Mammaasymmetrie von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als
Pflichtleistung übernommen werden muss, danach, ob eine durch eine Operation
veränderte Brust wiederhergestellt wird oder ob es darum geht, eine angeborene
Asymmetrie zu beheben. Die Rechtsprechung nach BGE 111 V 229 ist für die
betroffene versicherte Person im Vergleich zur Gerichtspraxis bei angeborenen
Mammaasymmetrien günstiger, denn diese werden vom Bundesgericht nicht als Krankheiten
anerkannt (vgl. Urteil des EVG vom 25. September 2000, K 85/99, E. 3b; RKUV
1994 Nr. K 931 S. 59 E. 3d). Der operative Eingriff zur Behebung einer
kongenitalen Asymmetrie wird daher nur übernommen, wenn das Ungleichgewicht der
Brüste körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht.
Bei einer, wie im vorliegenden Fall, durch eine Krankheit oder einen Unfall
verursachten Brustasymmetrie reicht es dagegen aus, dass die körperliche
Integrität durch einen Eingriff verletzt worden ist und durch einen weiteren
Eingriff wiederhergestellt werden kann. Der sekundäre Gesundheitsschaden bildet
Teil der Krankheitsbehandlung.
6.2     Gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG kann
der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und
Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten
Bedingungen übernommen werden. Er bestimmt, in welchem Umfang die
obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder
umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder
Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG). Das
Departement des Innern (EDI), dem der Bundesrat die erwähnte Kompetenz
übertragen hat (Art. 33 Abs. 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a und c der
Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]) hat am 29. September
1995 die Verordnung über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR
832.112.31) erlassen. In Anhang 1 dieser Verordnung werden die in den Art. 33
lit. a und c KVV angesprochenen Leistungen aufgelistet (entsprechend dem
Wortlaut von Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG). Die aufgeführten Leistungen, deren
Kosten allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder gar
nicht übernommen werden, hat die Leistungskommission auf Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit hin überprüft (vgl. "Einleitende
Bemerkungen" zu Anhang 1 KLV).
6.3     Gemäss Anhang 1 Ziffer 1.1 KLV stellt
eine operative Mammarekonstruktion zur Herstellung der physischen und
psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch indizierter
Brustamputation oder teilweiser Brustentfernung eine Pflichtleistung nach KVG
dar. Ebenso eine Pflichtleistung ist gemäss KLV eine operative Reduktion der
gesunden Brust zur Behebung einer Brustasymmetrie und Herstellung der
physischen und psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch
indizierter Brustamputation oder teilweiser Brustentfernung. Wie der
Stellungnahme des BAG vom 30. April 2015 hierzu zu entnehmen ist, könne so
beispielsweise bei sehr grossen Brüsten die womöglich technisch einfachere und
sinnvollere Reduktion der gesunden Seite erfolgen, statt die operierte Brust
auf Originalgrösse zu rekonstruieren. Diese nunmehr kassenpflichtige
therapeutische Massnahme beruht auf den Darlegungen des EVG in BGE 111 V 229
(vgl. E. 6.1 hiervor). Schliesslich stellt gemäss Art. 12b lit e. KLV auch eine
prophylaktische Mastektomie und / oder Adnexektomie bei Trägerinnen von
Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen eine Pflichtleistung dar.
6.4
6.4.1  Bei der Beschwerdeführerin wurde
am 22. April 2015 eine beidseitige Mastektomie (Brustentfernung; vgl.
Operationsbericht vom 22. April 2015; A-Nr. 11) vorgenommen. Wie aus den Akten
ersichtlich, wurde die linke Brust entfernt, da die Beschwerdeführerin im Jahr
2011 an einem Mammakarzinom links erkrankt war und weil später ein Morbus Paget
der linken Mamille festgestellt wurde. Zudem lag bei der Beschwerdeführerin eine
entsprechende Familienanamnese vor. Die Mastektomie der linken Brust war
demnach im Sinne von Anhang 1 KLV unbestrittenermassen eine Pflichtleistung
nach KVG (vgl. E. 6.3 hiervor). Dagegen wurde die Entfernung der rechten Brust
auf Wunsch der Beschwerdeführerin vorgenommen; dies aus Angst der
Beschwerdeführerin vor einer weiteren Karzinomerkrankung und aufgrund der erwähnten
Familienanamnese (vgl. A-Nr. 11). Die Beschwerdegegnerin verneinte zwar
zunächst ihre Leistungspflicht für diesen Eingriff, liess sich zuletzt aber
umstimmen, wobei die genauen Gründe für diese Meinungsänderung, die zuletzt
auch von einem erheblichen Zeitdruck geprägt war, unklar bleiben (vgl. E. 5.3
hiervor). Dem «Nachtrag vom 21. April 2015» lässt sich aber immerhin klar
entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin den Krankheitswert als ausgewiesen
erachtete. Massgebend war die Angst der Beschwerdeführerin vor einer weiteren
Karzinomerkrankung. Die Kostengutsprache erfolgte somit, wie Dr. med. F.___ vom
BAG korrekt festhält (E. 5.5 hiervor), nicht für eine Mastektomie an einer
gesunden Brust zur Beseitigung einer Asymmetrie, wie sie im Anhang 1 zur KLV,
Ziffer 1.1, ebenfalls erwähnt wird, sondern für eine Massnahme zur Behandlung
einer Krankheit (auch) an der rechten Brust. Damit steht fest, dass die
beidseitige Mastektomie der Beschwerdeführerin nicht aus Gründen der
Wiederherstellung der Brustsymmetrie vorgenommen wurde. Dies lässt sich auch am
Resultat erkennen, welches doch nicht unerhebliche Abweichungen in der
Brustgrösse zeigt (vgl. Fotodokumentation; A-Nr. 8). Ob diese Beurteilung
zutreffend war und die Mastektomie rechts als wirksame und zweckmässige
Behandlung zu gelten hat, ist zwar fraglich (vgl. die Ausführungen des
BAG-Arztes Dr. med. F.___, E. 5.5 hiervor), zumal die in Art. 12b lit. e KLV
erwähnte Voraussetzung (Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen)
damals nicht geprüft worden war und sich bei der später durchgeführten
Untersuchung offenbar nicht bestätigte (vgl. Kostengutsprachegesuch vom
19. November 2015; A-Nr. 6; Schreiben des C.___ vom 17. November
2016; A-Nr. 11). Mit der Erteilung der Kostengutsprache für die Mastektomie
beidseits, welche ohne Erlass einer formellen Verfügung, im formlosen Verfahren
gemäss Art. 51 ATSG und Art. 80 Abs. 1 KVG erfolgen konnte, hat die Beschwerdegegnerin
aber ihre Leistungspflicht rechtskräftig anerkannt. Dabei handelte es sich, wie
dargelegt, nicht um eine Mastektomie an einer gesunden Brust zur Beseitigung
einer Asymmetrie, wie sie im Anhang 1 zur KLV, Ziffer 1.1, ebenfalls erwähnt
wird, sondern um eine Massnahme zur Behandlung einer Krankheit an der rechten
Brust. Es besteht – vorbehältlich eines Rückkommenstitels gemäss Art. 53 ATSG,
der weder geltend gemacht wird noch als erfüllt erscheint – kein Anlass und
keine rechtliche Möglichkeit, diese Beurteilung nochmals infrage zu stellen.
6.4.2  Hat somit die Beschwerdegegnerin
(auch) die Mastektomie rechts im Sinne einer eigenständigen, medizinisch
indizierten Krankheitsbehandlung (und nicht bloss zur Herstellung der Symmetrie
nach der Mastektomie links) übernommen, richtet sich die nunmehr strittige
Leistungspflicht für die operative Mammarekonstruktion nach den allgemeinen
Regeln. Danach besteht der Anspruch auf Übernahme der Kosten für diese
Operation durch die Beschwerdegegnerin «zur Herstellung der physischen und
psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch indizierter
Brustamputation oder teilweiser Brustentfernung» (KLV Anhang 1 Ziffer 1.1).
6.4.3  Die per 1. Januar 2015 neu in die
KLV aufgenommene Bestimmung, wonach eine operative Reduktion der gesunden Brust
zur Behebung einer Brustasymmetrie und Herstellung der physischen und
psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch indizierter
Brustamputation ebenfalls eine Pflichtleistung darstellt, spiegelt wider, dass
die Wiederherstellung der körperlichen Integrität bei einer Mamma-Entfernung
gemäss Rechtsprechung und Gesetzgebung einen hohen Stellenwert innehat. Nach
der Rechtsprechung (BGE 138 V 131 E. 8.2.1 S. 138) stellt die totale oder
partielle Amputation der weiblichen Brust eine äusserliche Veränderung eines
sichtbaren und deswegen in ästhetischer Hinsicht besonders empfindlichen und
für das Aussehen charakteristischen Teils des weiblichen Körpers dar, welche
geeignet ist, die persönliche und sexuelle Identität der Frau zu
beeinträchtigen. Vereinfachend kann daraus abgeleitet werden, dass eine
versicherte Frau nach medizinisch indizierter Entfernung einer Mamma aus der
KLV einen Anspruch auf die Wiederherstellung zweier symmetrischer Brüste hat.
Da hier eine beidseitige Mastektomie als Pflichtleistung anerkannt wurde, ist der
Anspruch auf die Kostenübernahmepflicht der Beschwerdegegnerin für eine
beidseitige Mammarekonstruktion im Grundsatz zu bejahen. Die Rechtsprechung
bejaht in diesem Zusammenhang nach einer medizinisch indizierten teilweisen
oder vollständigen Brustentfernung grundsätzlich einen Anspruch auf
Wiederherstellung des früheren Zustands (BGE 138 V 131 E. 8.2.2 S. 138 f.). Da
die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht und die medizinische Indikation
für die Brustentfernung beidseits anerkannt hat, hat die Beschwerdeführerin
Anspruch auf eine Wiederherstellung des vor diesem Eingriff bestehenden
Zustands. Die Beschwerde ist gutzuheissen.
7.
7.1     Die obsiegende Beschwerde
führende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG).
In Anbetracht von Aufwand und Schwierigkeit des Prozesses ist die
Parteientschädigung wie in der Kostennote beantragt auf CHF 1'334.70
festzusetzen (4.5 Stunden zu CHF 250.00 [§ 160 Abs. 2 GT], zuzügl.
Auslagen und 8 % MwSt).
7.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird
der Einspracheentscheid
der Arcosana AG vom 23. August 2017
aufgehoben. Die Beschwerdeführerin hat Anspruch auf die Kosten der
Mammarekonstruktion beidseits zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
2.
Die Arcosana AG hat der
Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 1'334.70 (inkl.
Auslagen und MwSt) zu bezahlen.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch