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Krankenversicherung KVG / Leistungssperre und Aufnahme auf Liste säumiger Prämienzahler

Solothurn Versicherungsgericht 07.08.2017 VSBES.2017.133
Soleure Versicherungsgericht 07.08.2017 VSBES.2017.133
Soletta Versicherungsgericht 07.08.2017 VSBES.2017.133

Urteil
vom
7. August 2017
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Oberrichter Marti
Oberrichter Kiefer
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführerin
gegen
Departement des Innern,
Beschwerdegegner
betreffend
Krankenversicherung
KVG / Leistungssperre und Aufnahme auf Liste säumiger Prämienzahler
(Einspracheentscheid
vom 3. April 2017
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend Beschwerdeführerin)
ist bei der Krankenkasse Atupri gemäss dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) grundversichert.
Mit Verfügung vom 26. Oktober 2016 hielt das Departement des Innern des Kantons
Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegner) fest, die Beschwerdeführerin werde in
die kantonale Liste der säumigen Prämienzahlerinnen und -zahler aufgenommen und
es werde eine Leistungssperre verfügt. In der Verfügung wurde ausgeführt, die
Beschwerdeführerin sei nach Mitteilung der Krankenkasse Atupri ihrer Pflicht
zur Zahlung von KVG-Prämien nicht nachgekommen, in der Folge sei sie betrieben
worden und es seien Verlustscheine ausgestellt worden. Am 19. November 2016
erhob die Beschwerdeführerin dagegen Einsprache, welche mit Entscheid vom 3.
April 2017 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) abgewiesen wurde.
2.       Dagegen erhebt die
Beschwerdeführerin am 27. April 2017 Beschwerde beim Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn (A.S. 5 ff.) und verlangt, die Leistungssperre sei
aufzuheben.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 12.
Juni 2017 (A.S. 12) schliesst der Beschwerdegegner auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Auf die Ausführungen in den
Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden
Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.
2.1     Nach Art. 3 Abs. 1 des
Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)
muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der
Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern (dazu
auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die
Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Die Prämien sind im Voraus und in der
Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV).
2.2     Gemäss dem in geänderter Fassung
auf den 1. Januar 2012 in Kraft gesetzten Art. 64a KVG soll der Kanton
85 % der Forderungen übernehmen, welche eine versicherte Person trotz
Zahlungsaufforderung innert der gesetzten Frist und nach Anhebung der
Betreibung nicht beglichen hat und die während des berücksichtigten Zeitraums
zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels
(dazu: Art. 105i KVV) geführt haben (Art. 64a Abs. 2 - 4 KVG). Die übrigen
15 % werden vom Krankenversicherer übernommen. Der Versicherer muss für
die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen die Betreibung
anheben; der Kanton kann verlangen, dass ihm die betriebenen Schuldnerinnen und
Schuldner gemeldet werden (Art. 64a Abs. 2 und 3 KVG). Die Kantone können
versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht
nachkommen, auf einer Liste erfassen. Die Versicherer schieben für diese
Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen
mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen
kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub sowie dessen Aufhebung
nach Begleichung der ausstehenden Forderungen (Art. 64a Abs. 7 KVG).
2.3     Der Kanton Solothurn hat von
dieser Möglichkeit, eine Liste betreffend Leistungssperren zu führen, in
§ 64
bis
des Sozialgesetzes (SG; BGS 831.1) Gebrauch gemacht.
Danach hat ein Versicherer, der bei Zahlungsverzug der versicherten Person die
Betreibung einleitet oder das Fortsetzungsbegehren stellt, dies unter Angabe
der notwendigen Daten gleichzeitig dem Departement des Innern (vgl. § 64
Abs. 3 SG) mitzuteilen (§ 64
bis
Abs. 1 SG). Die
gleiche Mitteilung hat er zu machen, wenn eine versicherte Person, welche dem
Departement bereits gemeldet wurde oder für welche eine Leistungssperre gilt,
ihre Schuld beglichen hat. Das Departement prüft und verfügt, ob die Daten der
versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen oder aus dieser zu
entfernen sind. Nach Rechtskraft der Verfügung erfolgt eine Meldung an den
jeweiligen Versicherer, welcher daraufhin die Leistungen aufzuschieben oder
wieder auszurichten hat (Abs. 2). Die Liste steht den Leistungserbringern nach
KVG, den Einwohnergemeinden sowie den Steuerbehörden des Kantons Solothurn zur
Einsicht offen (Abs. 3).
3.
3.1     Wie sich der Debatte im
National- und Ständerat entnehmen lässt, sollte den Kantonen mit Art. 64a Abs.
7 (damals noch Abs. 6
bis
) KVG die Möglichkeit geboten werden,
Personen, welche die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung trotz
Betreibung nicht bezahlen, in eine Liste aufzunehmen und einen Leistungsaufschub
zu veranlassen, der sich auf alle Leistungen der Grundversicherung mit Ausnahme
der Notfallbehandlungen erstreckt. Ziel war die Bekämpfung des Missbrauchs. Das
Bundesrecht überlässt jedoch den Entscheid, ob eine solche Liste geführt und wer
gegebenenfalls in diese aufgenommen werden soll, vollumfänglich den Kantonen.
Die Voraussetzungen der Aufnahme in die Liste bestimmen sich somit nach
kantonalem Recht, konkret nach § 64
bis
SG und insbesondere nach Abs.
2 dieser Bestimmung.
Die Auslegung einer Gesetzesbestimmung
hat von deren Wortlaut auszugehen. § 64
bis
Abs. 2 SG schreibt
vor, dass das Departement, nachdem es vom Versicherer über die Einleitung der
Betreibung oder die Stellung des Fortsetzungsbegehrens orientiert wurde, «
prüft und verfügt, ob die Daten der versicherten Person
elektronisch in einer Liste zu erfassen […] sind». Aus dieser Formulierung wird
deutlich, dass die Information über die Betreibung bzw. das
Fortsetzungsbegehren nicht zwingend zur Aufnahme in die Liste und zur Leistungssperre
führen muss. Das Departement hat vielmehr im Einzelfall zu prüfen, ob die
betroffene Person in die Liste aufzunehmen ist. Über die Kriterien, welche für
diesen Entscheid wegweisend sein sollen, schweigt sich das Gesetz aus. Mit
Blick auf die Gebote der Rechtsgleichheit und Rechtssicherheit ist jedoch zu
fordern, dass sich der Entscheid in den verschiedenen Einzelfällen an im Voraus
festgelegten, einheitlichen Kriterien orientiert. Diese Kriterien wären
grundsätzlich in einem Rechtssatz festzulegen. Dem Regierungsrat war dies
bewusst. Er sah denn auch in seiner Botschaft, wie bereits erwähnt, vor, die
massgebenden Kriterien seien in der Sozialverordnung näher zu konkretisieren.
Die Sozialverordnung enthält jedoch bis heute, viereinhalb Jahre nach Inkrafttreten
von § 64
bis
Abs. 2 SG, keine Regelung, welcher sich die für die
erwähnte Prüfung massgebenden Kriterien entnehmen liessen. Der Grund hierfür
ist unbekannt. Da sich die durch das Departement vorzunehmende Prüfung aus
rechtsstaatlichen Gründen zwingend an einheitlichen Kriterien orientieren muss,
liegt eine Regelungslücke vor, indem Gesetz und Verordnung eine sich
unvermeidlich stellende Frage nicht geregelt haben. Diese Regelungslücke ist
durch das Gericht auszufüllen, soweit dies für den Entscheid im vorliegenden
Fall erforderlich ist.
Bei der
Einführung und Formulierung von § 64
bis
Abs. 2 SG war das Ziel
massgebend, Missbräuche zu verhindern. Überdies wurde in der parlamentarischen
Beratung deutlich, dass sich die Intensität einer individuellen Prüfung in
gewissen Grenzen halten muss, damit der administrative Aufwand nicht
unverhältnismässig gross wird (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts
VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016, E. 6.3).
3.2     Wie im
Einspracheentscheid festgehalten wird, gehören Personen, welche Sozialhilfe
oder Ergänzungsleistungen beziehen, grundsätzlich nicht auf die Liste, da sie
in aller Regel nicht in der Lage sind, Prämienausstände abzutragen und hier
schwerlich von einem Missbrauch gesprochen werden kann. Dasselbe gilt für die
medizinischen Härtefälle. Trifft wie im vorliegenden Fall keiner dieser
Sachverhalte zu, kann im Sinne einer Vermutung davon ausgegangen werden, dass
es der betroffenen Person möglich gewesen wäre, die Prämien zu bezahlen, zumal
Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen von
Prämienverbilligungen profitieren können. Es muss aber im Einzelfall möglich
sein, den Beweis des Gegenteils zu erbringen. Von einer Leistungssperre ist
abzusehen, wenn die betroffene Person nachzuweisen vermag, dass die
Prämienausstände in einer besonderen Situation entstanden, welche
Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen lässt, sowie dass die
aktuellen Prämien bezahlt werden und sie auch versucht, die Ausstände
abzutragen, falls und soweit ihr dies möglich ist. Das Departement ist nicht
gehalten, zu diesen Fragen aufwändige Detailabklärungen zu treffen, sondern es
kann von der betroffenen Person verlangen, dass sie die entsprechenden Umstände
nachweist (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni
2016, E. 6.3).
4.       Wie den Akten zu entnehmen ist,
bestehen zu Lasten der Beschwerdeführerin fünf Verlustscheine wegen nicht
bezahlter Prämien und Kostenbeteiligungen der Atupri. Die Beschwerdeführerin
bestreitet die vom Beschwerdegegner angeführten Schulden denn auch nicht,
weshalb von deren Bestand auszugehen ist. Zu prüfen ist demnach, ob die
Beschwerdeführerin den «Entlastungsbeweis» im Sinne der vorstehenden Erwägung
zu führen vermag.
4.1     Die Beschwerdeführerin bringt in
ihrer Beschwerde im Wesentlichen vor, sie habe vieles falsch gemacht in ihren
jungen Jahren. Sie sei mit 20 Jahren an Depressionen und Borderline erkrankt.
Nach einem sexuellen Missbrauch sei es nicht besser geworden. Dies sei nun bald
15 Jahre her und sie habe versucht, ihr Leben wieder in den Griff zu bekommen.
Im Jahr 2011 hätten sie und ihre erste Tochter deren Vater durch Suizid
verloren. Sie habe dann im Jahr 2013 ihren heutigen Mann kennengelernt, welcher
ihr, nebst ihren Kindern, die nötige Kraft gebe, dies alles in den Griff zu
bekommen. Es sei für sie nicht einfach, dies sei aber auch keine Entschuldigung
für das Nichtbezahlen der Prämie. Das Abbezahlen der Schulden sei ihr bislang
nicht möglich gewesen, da sie von Alimenten und Waisenrente lebe. Die Prämienverbilligungen
seien jedes Jahr aufs Neue abgelehnt worden. Es habe lediglich geheissen, sie
habe keinen Anspruch auf Prämienverbilligung, da sie verheiratet sei und sie
zusammen genügend Einkommen hätten. Ihr Mann würde sie auch gerne unterstützen,
wenn er nicht selbst in finanzieller Not wäre.
4.2     Mit
diesen Ausführungen vermag die Beschwerdeführerin nicht nachzuweisen, dass die
Prämien- und Kostenbeteiligungsausstände in einer besonderen Situation
entstanden sind, welche Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen
lassen, zumal diese aus den Jahren 2015 und 2016 stammen und damit ein direkter
zeitlicher Bezug zu den von ihr genannten und zweifellos erschütternden
Lebensereignissen nicht gegeben ist. Sie vermag denn auch nicht aufzuzeigen,
weshalb es ihr nicht möglich sein sollte, die Prämien zu begleichen, zumal die
Beschwerdeführerin angesichts der schwierigen finanziellen Verhältnisse sich
auch um Sozialhilfebezug hätte bemühen können. Unter diesem Aspekt lässt sich
die Leistungssperre daher nicht beanstanden.
4.3     Sodann
macht die Beschwerdeführerin geltend, sie beginne im September 2017 eine
Ausbildung als Dipl. Pflegefachfrau HF. Diese dauere 3 Jahre und würde ihr
somit die Chance geben, ihre Schulden abbezahlen zu können. Es stimme, dass sie
im Jahr 2016 – wie im Einspracheentscheid in Ziff. 2.2.1 festgehalten worden
sei – keine Prämien bezahlt habe. Nun habe sie aber in diesem Jahr angefangen,
eine Regelmässigkeit in die Zahlungen reinzubringen. Diese würden nun per
Dauerauftrag jeweils am 6. jedes Monats aufgeführt. Deshalb bitte sie darum,
dass man sie nicht auf die Liste betreffend Leistungssperre setze.
Wie jedoch aus
der Beschwerdeantwort des Beschwerdegegners (bzw. der Anfrage bei der Atupri)
sowie der Akten hervorgeht, hat die Beschwerdeführerin die Prämienzahlungen im
Jahr 2017 ebenfalls nicht regelmässig geleistet. So sind für das Jahr 2017 am
24. Januar 2017 lediglich zwei Zahlungen à CHF 25.50 sowie am 6. März 2017
zwei Zahlungen à CHF 274.25 verzeichnet. Zudem hat die Beschwerdeführerin eine
Dauerauftragsbestätigung mit dem 6. Mai 2017 als Ausführungsdatum eingereicht,
womit eine regelmässige Bezahlung im Jahr 2017 nicht nachgewiesen ist. Die
Leistungssperre lässt sich damit auch im Lichte dessen nicht beanstanden.
5.       Des
Weiteren stellt die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde verschiedene Fragen
zur Definition der Notfallbehandlung sowie des Begriffs des medizinischen
Härtefalls. Dazu kann das Versicherungsgericht keine abschliessende Antwort
geben. So obliegt es der Krankenversicherung, im konkreten Einzelfall darüber
zu entscheiden, ob es sich bei der um Vergütung ersuchten Behandlung um eine
Notfallbehandlung handelt. Ein allfälliger ablehnender Entscheid der
Krankenversicherung könnte dann mit den entsprechenden Rechtsmitteln
angefochten werden. Sodann kann auch bezüglich des Begriffs des medizinischen
Härtefalls keine abschliessende Definition vorgenommen werden. Ein
medizinischer Härtefall wäre im Einzelfall durch das Departement zu beurteilen
bzw. bei diesem geltend zu machen. Ein allenfalls diesbezüglich ablehnender
Entscheid wäre dann wiederum beim Versicherungsgericht anfechtbar. Ein medizinischer
Härtefall wird von der Beschwerdeführerin vorliegend jedoch nicht geltend
gemacht, weshalb darauf nicht näher einzugehen ist.
Schliesslich
macht die Beschwerdeführerin geltend, ihr Ex-Partner, Herr B.___, welcher
damals noch in ihrer Familienpolice aufgeführt worden sei, sei aus der
Krankenkasse entlassen worden. Jedoch seien auf seinen Namen Schulden in ihren
Verlustscheinen zu finden. Sie stelle deshalb den Antrag, diesen Sachverhalt zu
überprüfen. Diese Frage gehört jedoch nicht zum vorliegenden Streitgegenstand,
zumal die zuständige Krankenkasse zuerst darüber mittels Verfügung und
Einspracheentscheid hätte befinden müssen. Nachdem es sich hierbei aber bereits
um Verlustscheine handelt, ist davon auszugehen, dass allfällige diesbezügliche
Rechtsmittelfristen längst abgelaufen wären. Auf dieses Begehren der
Beschwerdeführerin ist somit nicht einzutreten.
6.       Die Beschwerde ist demnach abzuweisen,
soweit darauf einzutreten ist.
Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit
darauf eingetreten wird.
2.
Es werden weder eine Parteientschädigung
ausgerichtet noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch
Auf die gegen den
vorliegenden Entscheid erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil
8C_556/2017 vom 19. September 2017 nicht ein.