so_gerichte · VSBES.2015.319 · 2015-11-26 · de
Bundesgerichtsurteil vom 26. November 2015


Urteilvom22. November 2016

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Marti

Oberrichter Kiefer

Gerichtsschreiber Haldemann

In Sachen

A.___vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Altermatt

Beschwerdeführer

gegen

Suva Rechtsabteilung,Postfach 4358, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

betreffendBundesgerichtsurteil
vom 26. November 2015

zieht das
Versicherungsgericht inErwägung:

I.

1.

1.1     Der Versicherte A.___, geb.
1960 (fortan: Beschwerdeführer), war bei der B.___ SA angestellt und auf Grund
dieses Arbeitsverhältnisses bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt
(Suva) obligatorisch unfallversichert (Suva-Akten [...] / Suva II Nr. 5
S. 1). Als er am 2. Oktober 2008 einen schweren Gegenstand heben
wollte, zog er sich an der rechten Schulter u.a. eine grosse Unterflächenpartialläsion
der Supraspinatussehne zu. Am 22. Oktober 2008 erfolgte eine operative
Refixation der Rotatorenmanschette. Die Suva lehnte mangels Unfallereignis
Leistungen ab (Suva II Nr. 11 S. 1).

1.2     Der Beschwerdeführer war als
[] für die C.___ tätig und wiederum bei der Suva versichert, als am 30. Juni
2010 ein Sturz zu einer Luxation der rechten Schulter führte (Suva-Akten [...] /
SA I Nr. 2). Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen
(s. Suva I Nr. 24 S. 1). Der Beschwerdeführer arbeitete ab 12. Juli
2010 wieder zu 50 % und ab 9. August 2010 zu 100 % (Suva I
Nr. 8 f.).

1.3     Am 24. Oktober 2011 wurde
beim Beschwerdeführer eine Ruptur der Supraspinatussehne festgestellt (Suva I
Nr. 11). Die Suva verneinte mit Verfügung vom 17. Januar 2013 (Suva I
Nr. 24) und Einspracheentscheid vom 17. März 2014 (Suva I
Nr. 57) einen Anspruch auf Versicherungsleistungen, da die Ruptur auf
einen krankhaften Vorzustand zurückgehe und es daher an der Unfallkausalität fehle.
Die dagegen am 30. April 2014 erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn (fortan: Versicherungsgericht) mit Urteil vom 13. Juli
2015 ab (Verfahren VSBES.2014.110, Dossier S. 67 ff.). Das Bundesgericht
hob indes dieses Urteil sowie den Einspracheentscheid am 26. November 2015
auf und wies das Versicherungsgericht an, zur Klärung der Kausalitätsfrage ein
Gerichtsgutachten einzuholen (Verfahren 8C_647/2015).

2.

2.1     Das Versicherungsgericht eröffnet
das vorliegende Verfahren VSBES.2015.319 und gibt am 2. Februar 2016 bei
Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie spez.
Schulterchirurgie, ein Gerichtsgutachten in Auftrag, nachdem die Parteien weder
gegen den Gutachter Einwände erhoben noch Zusatzfragen eingereicht haben (Aktenseite
/ A.S. 13 f.). Dieses Gutachten ergeht am 3. Mai 2016 (A.S. 19
ff.).

2.2     Der Beschwerdeführer teilt mit
Eingabe vom 31. Mai 2016 mit, dass er keine Bemerkungen zum Gutachten habe
(A.S. 30). Die Beschwerdegegnerin lässt sich innert Frist nicht vernehmen
(s. A.S. 31).

Der Vertreter des Beschwerdeführers
reicht am 27. Juni 2016 eine Kostennote ein (A.S. 33 ff.), welche zur Kenntnisnahme
an die Beschwerdegegnerin geht (A.S. 36).

II.

1.

1.1     Unfall ist gemäss Art. 4
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1)
die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen
äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.

Der Unfallversicherer hat auch
Leistungen für die in Art. 9 Abs. 2 Verordnung über die
Unfallversicherung (UVV, SR 832.202) abschliessend aufgezählten unfallähnlichen
Körperschädigungen (u.a. Sehnenrisse, lit. f) zu übernehmen, sofern diese
nicht eindeutig auf Erkrankung oder Degeneration zurückzuführen sind. Bei unfallähnlichen
Körperschädigungen müssen zur Begründung der Leistungspflicht des Unfallversicherers
mit Ausnahme der Ungewöhnlichkeit alle Tatbestandsmerkmale des Unfalls erfüllt
sein. Besondere Bedeutung kommt hierbei der Voraussetzung des äusseren Ereignisses
zu, d.h. eines ausserhalb des Körpers liegenden, objektiv feststellbaren,
sinnfälligen, eben unfallähnlichen Vorfalles (BGE 129 V 466 E. 2.2
S. 467).

1.2     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20)
setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden
(Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne
deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht
als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht
werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen
Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder
unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das
schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder
geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen
Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene
gesundheitliche Störung entfiele. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und
einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist
eine Tatfrage, worüber der Versicherer bzw. im Beschwerdefall das Gericht im
Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht
üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (s. dazu BGE 126
V 360 E. 5b, 125 V 193 E. 2 S. 195, je mit Hinweisen;
Urteil des Bundesgerichts 8C_725/2012 vom 27. März 2013 E. 4.1.1) zu
befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung
eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181,
119 V 335 E. 1 S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289, je
mit Hinweisen).

1.3     Die Versicherungsleistungen
werden gemäss Art. 11 UVV auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt. Dabei
handelt es sich um besondere revisionsrechtliche Tatbestände (BGE 118 V 296
E. 2d). Der Rückfall stellt das Wiederaufflackern einer vermeintlich
geheilten Krankheit dar, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise
sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt. Von Spätfolgen spricht man, wenn
ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder psychische
Veränderungen bewirkt, die zu einem völlig anders gearteten Krankheitsbild
führen können. Rückfälle und Spätfolgen schliessen somit begrifflich an ein
bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht
des Unfallversicherers nur dann auslösen, wenn zwischen den erneut geltend
gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen
Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht.
Dabei kann der Unfallversicherer nicht auf der Anerkennung des Kausalzusammenhangs
beim Grundfall oder einem früheren Rückfall behaftet werden (BGE 118 V 293
E. 2c S. 296). Für den Nachweis einer unfallkausalen gesundheitlichen
Schädigung ist der Grundsatz «post hoc, ergo propter hoc» nicht massgebend,
nach dessen Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch
einen Unfall verursacht gilt, wenn sie nach diesem aufgetreten ist (BGE 119
V 335 E. 2b/bb S. 341). Je grösser der zeitliche Abstand
zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung
ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des
natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen (RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191
E. 1c).

Wird durch einen Unfall ein
krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die
Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die
natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also
Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies
trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er
unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante), oder aber derjenige
Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften
Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo
sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326, U 180/93, E. 3b).
Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das
Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines
Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse
Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles
genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt,
liegt die Beweislast  anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender
natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist  nicht bei der versicherten Person,
sondern beim Unfallversicherer (SVR 2011 UV Nr. 4 S. 12, 8C_901/2009,
E. 3.2 mit Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante
entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden (SVR 2010
UV Nr. 31 S. 125, 8C_816/2009 E. 4.3 mit Hinweisen). Solange
jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der
Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben
den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen,
worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen. Demnach
hat die versicherte Person bis zum Erreichen des Status quo sine vel ante auch
Anspruch auf eine zweckgemässe Behandlung, welche operative Eingriffe umfassen
kann (Urteil des Bundesgerichts 8C_423/2012 vom 26. Februar 2013
E. 3.2 mit Hinweisen). Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits-
oder Zufallsursache ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen
Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im
Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung
anzunehmen (a.a.O. E. 5.3 mit Hinweisen).

2.

2.1     Sowohl das
Verwaltungsverfahren wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind nach
Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG vom Untersuchungsgrundsatz
beherrscht. Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen
Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so
lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen
Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Der Untersuchungsgrundsatz weist enge
Bezüge zum  auf Verwaltungs- und Gerichtsstufe geltenden  Grundsatz der
freien Beweiswürdigung auf. Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes
von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht
bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung
(BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter
Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten
weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern,
so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des
Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 140
E. 5.3 S. 148, 124 V 90 E. 4b S. 94). Bleiben jedoch
erhebliche Zweifel an der Vollständigkeit und / oder Richtigkeit der bisher
getroffenen Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von
zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten
sind (Urteile des Bundesgerichts 8C_101/2010 vom 3. Mai 2010 E. 4.1,
8C_1021/2009 vom 3. November 2010 E. 4.2 und 8C_956/2011 vom 20. Juni
2012 E. 5.1).

Der Untersuchungsgrundsatz schliesst
die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im
Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die
Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es
sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund
einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117
V 261 E. 3b S. 264, mit Hinweis; RKUV 2003 Nr. U 485 S. 259
E. 5; Urteil des Bundesgerichts 8C_668/2012 vom 26. Februar 2013 E. 6.2).

2.2     Hinsichtlich des Beweiswertes
eines medizinischen Gutachtens ist entscheidend, ob dieses für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert
ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung
der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder
Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 135 V 465 E. 4.3
S. 468 ff., 125 V 351 E. 3a S. 352 ff.; RKUV 2003 Nr. U 487
S. 345 E. 5.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_151/2012 vom 12. Juli
2012 E. 2).

Auch den Berichten und Gutachten
versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig
erscheinen,nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei
sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351
E. 3b/ee S. 353 f.). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung
eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge
Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen, sind rechtsprechungsgemäss ergänzende Abklärungen vorzunehmen
(BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229; 135 V 465 E. 4.4 S. 470).
Diese Grundsätze gelten nicht nur für angestellte Ärzte, sondern auch für
Ärzte, die mit einem Versicherungsträger institutionell zusammenarbeiten,
insbesondere ständige Vertrauensärzte.

3.

3.1

3.1.1  Der Bericht des [Spitals] E.___
vom 13. Juli 2010 (SA I Nr. 4) diagnostizierte eine traumatische
antero-inferiore Luxation der rechten Schulter. Die aktive Beweglichkeit sei
derzeit relativ gut und die Wiederaufnahme der Arbeit mit angepasster Belastung
möglich. Eine MRT-Untersuchung vom 14. Juli 2010 ergab gemäss Befundung
durch Dr. med. F.___ (Oberarzt am E.___) eine «vorwiegend» intakte Supraspinatussehne.
Am Sehnenansatz sei extraartikulär ein wenig Kontrastmittel ausgetreten, doch
lasse sich das Leck wegen Artefakten nicht darstellen (SA I Nr. 54).
Gestützt darauf gelangte man im E.___ am 29. Juli 2010 zum Schluss, eine
Läsion der Rotatorenmanschette bzw. eine Reruptur sei auszuschliessen (SA I
Nr. 7).

Am 9. August 2010 nahm der
Beschwerdeführer wieder sein angestammtes ganztägiges Arbeitspensum als [...] auf
(SA I Nr. 8 f.).

3.1.2  Eine erneute MRT-Untersuchung
ergab am 24. Oktober 2011 eine komplette Ruptur der Supraspinatussehne (SA I
Nr. 11).

Der Suva-Kreisarzt Dr. med. G.___
(Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
FMH) hielt in seinem Bericht vom 13. Dezember 2011 (SA I Nr. 13)
dafür, der Riss der Rotatorenmanschette und die sich daraus ergebenden
Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht unfallkausal. Der
Unfall vom 30. Juni 2010 habe gemäss MRT vom 14. Juli 2010 nicht zu
einer Verletzung der Rotatorenmanschette geführt. Die aktuelle Läsion gehe
zweifelsfrei auf den Vorzustand im Jahr 2008 zurück.

Dr. med. H.___ (Chefarzt-Stellvertreter
am [Spital] I.___, Klinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates) diagnostizierte in seinem Bericht vom 28. Juni 2012
(SA I Nr. 18) eine Reruptur der rechten Supraspinatussehne mit
kranialer Teilläsion der Infraspinatus- und Subscapularissehne. Die Reruptur
gehe auf eine traumatische Schulterluxation zurück. Im Bericht vom 25. November
2013 (SA I Nr. 50) ergänzte Dr. med. H.___, die MRI-Untersuchung
vom 30. Juni [recte: 14. Juli] 2010 zeige eine im zentralen Bereich
insertionsnah ausgedünnte Supraspinatussehne, doch sei überall zumindest eine
bursaseitige Schicht erhalten. Retrospektiv lasse sich nicht beurteilen, ob
diese Veränderungen allein im Rahmen von regulären Heilvorgängen nach
Rekonstruktion der Rotatorenmanschette zu sehen seien, oder ob es sich teilweise
auch um traumatische Veränderungen im Sinne einer Partialläsion der
Supraspinatussehne handle. Der Beschwerdegegnerin sei insoweit beizupflichten,
als damals keine vollständige transmurale Läsion der Rotatorenmanschette
vorgelegen habe. Die erneute Untersuchung am 24. Oktober 2011 zeige nun
eine eindeutige transmurale Ruptur der Supraspinatussehne. Eine
Schulterluxation nach grösserer Rekonstruktion der Rotatorenmanschette stelle
ein schweres Trauma dar. Die Luxation habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
zu einer nicht transmuralen Teilverletzung geführt, welche sich während des
folgenden Jahres zu einer vollständigen transmuralen Ruptur entwickelt habe.
Die Hypothese, der Beschwerdeführer habe während der zwei Jahre bis zur
Schulterluxation über eine gut funktionierende operierte Rotatorenmanschette
verfügt, und erst im dritten postoperativen Jahr sei es unabhängig vom Trauma
zu einem grossen degenerativen Defekt der Supraspinatussehne gekommen,
erscheine ihm deutlich weniger wahrscheinlich.

Der Suva-Arzt Dr. med. J.___ (Facharzt
für Chirurgie), gelangte in seinem Bericht vom 6. März 2014 (SA I Nr. 56)
zum Schluss, eine strukturelle Läsion im Sinne einer Reruptur der
Rotatorenmanschette sei am 14. Juli 2010 nicht nachgewiesen worden.
Gestützt werde dies dadurch, dass der Beschwerdeführer anschliessend über ein
Jahr lang wieder als [...] gearbeitet habe. Die dann eingetretene Läsion der
Rotatorenmanschette sei als Krankheitsfolge zu werten. Schon 2008 hätten
degenerative Veränderungen bestanden, welche zum Riss der Rotatorenmanschette
geführt hätten. Bei einer mehr als fünfzigjährigen Person sei eine derart
veränderte Sehne erfahrungsgemäss anfällig für weitere Degeneration bis zur
Reruptur. Zwar könne eine Schulterluxation durchaus eine Verletzung der Rotatorenmanschette
bewirken. Allerdings sei es nicht sehr wahrscheinlich, dass die Manschette
zunächst morphologisch und bildgebend erhalten sei, um dann während 16 Monaten
langsam vor sich hinzureissen. Die Reruptur sei damit nicht überwiegend wahrscheinlich
unfallkausal.

Dr. med. K.___ (leitende Ärztin
am I.___, Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates), erklärte in
ihrem Bericht vom 5. August 2014 (Beschwerdebeilage im Verfahren VSBES.2014.110),
die traumatische Ruptur der Rotatorenmanschette im Oktober 2008 sei erfolgreich
chirurgisch behandelt worden. Der Austritt von Kontrastmittel bei der
Untersuchung vom 14. Juli 2010 sei ein klarer Hinweis auf eine unterbrochene
Kontinuität der Rotatorenmanschette, d.h. eine frische Ruptur. Die normale
Trophik deute auf die Integrität der Manschette vor dem Sturz hin. Ausserdem
sei am 8. und 20. Juli 2010 im ventralen Bereich des Oberarms ein grosses
Hämatom dokumentiert worden. Ein solches spreche sehr stark für eine
traumatische Läsion der Rotatorenmanschette. Die Schulterfunktion habe sich nie
mehr komplett erholt, Ende Juli 2010 hätten noch leichte Schmerzen und eine
Funktionseinschränkung bestanden. Das MRI im März 2011 zeige sodann einen
chronischen Zustand als Folge einer traumatischen Ruptur nach Schulterluxation
im Juni 2010.

Der Suva-Arzt Dr. med. L.___ (Facharzt
für Chirurgie FMH sowie Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates), hielt in seiner Stellungnahme vom 28. August 2014 (Dossier
VSBES.2014.110, S. 42 ff.) fest, im Herbst 2008 seien plötzlich, ohne
Unfallereignis, einschiessende Schmerzen aufgetreten. Die Arbeitsfähigkeit habe
operativ wieder hergestellt werden können (S. 49). Zwei Wochen nach der
Luxation vom 30. Juni 2010 sei bei der MRT-Untersuchung etwas Kontrastmittel
in den Subakromialraum ausgetreten. Die Supraspinatussehne sei indes
breitflächig. Ein kleiner Defekt wie ein «Leck» unterbreche daher die Kontinuität
der Sehne nicht, d.h. die Kraftübertragung vom Muskel auf den Knochen sei immer
noch gewährleistet. Die 2010 abgebildeten Unregelmässigkeiten seien nach der
Refixierung einer Sehne nicht ungewöhnlich. Ein Defekt oder gar eine
Unterbrechung der Kontinuität komme nicht zur Darstellung. Das Hämatom lasse
sich durch den Aufprall der Schulter zwanglos erklären. Die Ende Juli 2010 vorhandenen
Restbeschwerden seien angesichts des Sturzes einen Monat zuvor vollumfänglich
erklärbar (S. 50). Da die Schulter damals «kraftvoll» bewegt worden sei, sei
die refixierte Supraspinatussehne als funktionstüchtig anzusehen, d.h. sie sei
am 30. Juni 2010 nicht gerissen. Es stelle sich nun die Frage, ob die 2011
nachgewiesene Reruptur Ausdruck eines eigengesetzlich fortschreitenden
degenerativen Verschleissleidens sei. Eine nicht transmurale Teilverletzung,
welche sich in der Folge zu einer vollständigen transmuralen Ruptur entwickelt
habe, sei nur eine Hypothese und nicht überwiegend wahrscheinlich. Zusammenfassend
habe seit 1980 ein degeneratives Verschleissleiden der Rotatorenmanschette bestanden,
welches 2008 operativ behandelt worden sei. Die zeitnah durchgeführten
bildgebenden und körperlichen Untersuchungen hätten keine Hinweise ergeben,
dass die rekonstruierte Manschette beim Unfall vom 30. Juni 2010 verletzt
worden sei (S. 51). Vor allem der fehlende Nachweis eines strukturellen
Defizits sowie der fehlende Funktionsausfall sprächen gegen einen ursächlichen
Zusammenhang zwischen der Schulterluxation und dem Rezidivdefekt (S. 52).

3.1.3  Das Versicherungsgericht hielt
gestützt auf die vorstehenden Berichte im Urteil vom 13. Juli 2015 dafür,
die SUVA-Ärzte würden überzeugend darlegen, dass die Ruptur der
Supraspinatussehne einerseits ohne weiteres mit dem Fortschreiten der
vorbestehenden, krankhaften Degenerationserscheinungen an der rechten Schulter
erklärt werden könne. Anderseits werde festgehalten, dass zwei Wochen nach dem
Unfall noch keine Ruptur im Sinne einer unterbrochenen Sehnenkontinuität
nachweisbar gewesen sei. Daher sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass
der Unfall vom 30. Juni 2010 zur Sehnenruptur geführt bzw. einen
vorbestehenden Krankheitszustand richtungsweisend verschlimmert habe.

Das Bundesgericht entschied
demgegenüber am 26. November 2015, die versicherungsexternen
fachärztlichen Stellungnahmen würden bezüglich einer Teilkausalität des Unfalls
vom 30. Juni 2010 zumindest geringe Zweifel an der Beweiskraft der versicherungsinternen
Beurteilungen begründen (E. 5.1, A.S. 5 f.).

3.2     Dr. med. D.___ führte im
Gerichtsgutachten vom 3. Mai 2016 (A.S. 19 ff.) aus, der Beschwerdeführer
klage aktuell über Bewegungs- und Belastungsschmerzen in der rechten Schulter. Die
Beschwerden seien durch Elevation des rechten Armes mit Gewichtsbelastung um
ca. 110 Grad sowie durch Innenrotation hinter den Rücken auslösbar. Die
Flexion des rechten Armes ohne Gewichtsbelastung sei langsam und kontrolliert
vollständig möglich. Der Beschwerdeführer schildere eine merkliche Schwäche des
rechten Arms bei Abduktion und Flexion sowie ein lnstabilitätsgefühl der
rechten Schulter in Abduktions- und Aussenrotations-Position. Der Nachtschlaf sei
stark gestört, beim Liegen auf der rechten Schulter entstünden so starke
Schmerzen, dass es zu einem Erwachen komme. Nach einem Arbeitstag mit den
gewohnten Belastungen sei die rechte Schulter regelmässig schmerzhaft, jedoch in
einem erträglichen Mass, sodass nur selten Analgetika genommen würden. Seit der
Erstluxation am 30. Juni 2010 sei die rechte Schulter noch dreimal in
verschiedenen Situationen luxiert (A.S. 19), womit eine chronische
Instabilität vorliege. Aktuell werde für die Tätigkeit als [...] eine Arbeitsunfähigkeit
über 50 % bescheinigt, dies für die volle Arbeitszeit, jedoch mit nur 50 %
Arbeitsbelastung. Alle Arbeiten bis Schulterhöhe und mit wenig Gewichtsbelastung
könnten ausgeführt werden. Zusätzlich arbeite der Beschwerdeführer auf dem [...];
er verrichte jedoch hauptsächlich Maschinenarbeit, was ohne grössere Einschränkungen
gehe (A.S. 20).

Zusammenfassend seien folgende
Diagnosen zu stellen (A.S. 21):

·Verletzung der
Muskeln und Sehnen der Rotatorenmanschette (S46.0)

·Luxation des
Schultergelenkes (Glenohumeralgelenk mit Luxation des Humerus nach vorne,
S43.01)

Nach der Schulterarthroskopie am 22. Oktober
2008 und der Rehabilitation sei der Beschwerdeführer wieder uneingeschränkt und
mit voller Belastbarkeit der rechten Schulter als [...] einsetzbar gewesen.
Dies spreche für eine komplette Heilung der zuvor rekonstruierten Rotatorenmanschette.
Seit dem Unfall vom 30. Juni 2010 sei die rechte Schulter wegen der
schmerzhaften Bewegungseinschränkung und der Schmerzen bei Gewichtsbelastung nicht
mehr voll belastbar. Das Arthro-MRI vom 14. Juli 2010 zeige keine
eindeutig komplette Ruptur mit Retraktion des Sehnenstumpfes der zuvor rekonstruierten
Supra- und Subscapularissehne, jedoch eine subtotale Ruptur der Supraspinatussehne
mit nur noch filamentartigen Verbindungen der Sehne zum knöchernen Footprint
des Tuberculum majus (A.S. 21). Die Literaturrecherche zum Thema
Rotatorenmanschetten-Ruptur bei antero-inferiorer Schulterluxation ergebe, dass
Rerupturen nach erfolgter Rotatorenmanschetten-Rekonstuktion häufiger in der
frühen postoperativen Periode bis zu drei Monate nach dem Eingriff auftreten würden
und mit einem schlechten postoperativen Verlauf assoziiert seien. Da hier die
rechte Schulter nach erfolgter Rehabilitation wieder kraftvoll und schmerzfrei
einsetzbar gewesen sei, sei das Auftreten einer atraumatischen Reruptur in der
Zeitspanne von knapp drei Jahren (erneutes Arthro-MRI mit Nachweis einer Ruptur
am 24. Oktober 2011) eher unwahrscheinlich. Der Beschwerdeführer sei zum
Zeitpunkt des zu beurteilenden Ereignisses 50 Jahre alt gewesen. Gemäss Literatur
erreiche die Rupturrate von Rotatorenmanschetten bei initialer
antero-inferiorer Schulterluxation und Individuen von über 35 Jahren bis zu
64,3 %, bei Patienten von mehr als 40 Jahren bis zu 70 %. Bei einer
zuvor bereits rekonstruierten Rotatorenmanschette sei die Reissfestigkeit des
Sehnengewebes eher geringer als bei gesundem Sehnengewebe, weshalb die Wahrscheinlichkeit
eines möglichen Sehnenrisses bei Luxation eher als hoch zu bewerten sei. Die
Literatur weise zudem darauf hin, dass der Verdacht auf einen Riss der Rotatorenmanschette
hoch sei (76,7 %), wenn wie hier im posttraumatischen Verlauf nach
vorderer Schulterluxation der betroffene Arm zwei Wochen nach dem Ereignis
nicht mehr als 90 Grad eleviert werden könne. Der Bericht zur
Verlaufskontrolle im E.___ vom 29. Juli 2010 beschreibe die aktive
Beweglichkeit der rechten oberen Extremität als kraftvoll möglich mit Abduktion
90 Grad, Flexion 120 Grad sowie Innen- und Aussenrotation 80/0/10.
Diese Beschreibung der Kraftentfaltung sei sehr pauschal und genüge nicht zur
ausreichenden Darstellung der Kraftübertragung bei einer möglichen Rotatorenmanschetten-Läsion.
Hier wäre die Einteilung in Kraftgrade nach Janda in einer Skala von 0 bis 5
sinnvoll, wobei fünf Kraftgrade 100 % der physiologischen Muskelkraft
darstellten. Bereits vier von fünf Kraftgraden seien eine gute Kraftentwicklung
(A.S. 22), was aber auch bei einer kleinen transmuralen oder subtotalen
Rotatorenmanschetten-Ruptur möglich sei. Der Hinweis von Dr. med. L.___ auf
die kraftvoll möglichen Schulterbewegungen am 29. Juli 2010 schliesse
daher eine Läsion der Rotatorenmanschette nicht aus (A.S. 23).

Sowohl die Massenruptur der
Rotatorenmanschette mit konsekutiv eingeschränkter Kraft und Funktionalitat
sowie progredienten Schmerzbeschwerden als auch die chronische antero-inferiore
Instabilitat der rechten Schulter mit rezidivierenden Luxationen stellten eine
Folge des Unfalls vom 30. Juni 2010 dar. Unfallfremde Beschwerden lägen
nicht vor. Der Unfall sei vollends als kausal für den aktuellen Gesundheitsschaden
zu betrachten. Die rechte Schulter sei nach der Rekonstruktion der Rotatorenmanschetten
wieder voll belastbar gewesen. Dies setze eine vollständige Heilung und
Wiederherstellung der Sehneninsertion am Oberarmknochen voraus, ohne die eine
schmerzfreie Kraftübertragung und Schulterbelastung unter den Einsatzbedingungen
eines [...] nicht möglich gewesen wäre (A.S. 23).

Der Beschwerdeführer erreiche bei der
klinischen Untersuchung eine nahezu volle Mobilität der rechten Schulter ohne
Gewichtsbelastung (A.S. 23). Gegenwärtig sei er vollzeitlich mit einer Arbeitsbelastung
von 50 % als [...] tätig. Es würden hauptsächlich Tätigkeiten mit geringer
Gewichtsbelastung und ohne Armelevation ausgeführt. Abends könnten nach zu
ausgeprägter Belastung Schmerzen in der rechten Schulter auftreten. Unfallfremde
Beschwerden spielten keine Rolle, da die Symptomatik einzig auf die posttraumatische
Rotatorenmanschetten-Ruptur zurückgehe. Was eine angepasste Tätigkeit betreffe,
so sei die Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit eine zweitägige Untersuchung
in einer speziell dafür ausgerüsteten Institution und lasse sich im Rahmen der Begutachtung
in der Praxis nicht durchführen. Eine optimale Nutzung der Ressourcen erfordere
eine Tätigkeit, welche eine Gewichtsbelastung von max. 3 bis 5 kg und
keine Bewegungen des rechten Armes oberhalb der Horizontalen beinhalte. Diese
Tätigkeit könnte vollzeitlich ausgeübt werden, also acht Stunden pro Tag exklusive
Pausen (A.S. 24).

Nach der Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion
müsse die rechte Schulter als geheilt gelten, da sie bei der körperlich
anspruchsvollen Arbeit als [...] gut und schmerzfrei einsetzbar gewesen sei. Zur
Zeit des Unfalls am 30. Juni 2010 habe demnach kein krankhafter Vorzustand
bestanden. Im Verlauf nach dem Unfall mit antero-inferiorer Schulterluxation sei
es zu weiteren Luxationen und einem chronisch instabilen Schultergelenk
gekommen. Dies spreche für eine kontinuierliche Verschlechterung des Status der
rechten Schulter bzw. eine Persistenz auf einem schlechteren Niveau als dem
Ausgangsniveau zum Zeitpunkt des Unfalls. Der Status quo ante bzw. sine sei
also nicht erreicht (A.S. 25).

Bei einer irreparablen Massenruptur
der Rotatorenmanschette und beginnender Omarthrose sei die Implantation einer
inversen Schultertotalendoprothese indiziert. Dies würde den Versicherten wohl
von seinen Schmerzen und der Gelenkinstabilität befreien, jedoch wäre eine
Arbeitstätigkeit mit wiederkehrenden, wenn auch nur geringen
Gewichtsbelastungen nicht sinnvoll. Der Beschwerdeführer müsste nicht nur seine
Beschäftigung als [...] aufgeben, sondern auch viele Tätigkeiten auf dem [...] reduzieren
oder sistieren. Solange die Schmerzbeschwerden u.a. mit Hilfe von bedarfsweise eingenommenen
Analgetika gut toleriert würden, sei es sinnvoll, mit einer Schultertotal-endoprothese
noch zuzuwarten (A.S. 25).

Der Unfall habe eine dauerhafte
Beeinträchtigung der Integrität des Beschwerdeführers verursacht. Nach der
SUVA-Tabelle «lntegritätsschädigung gemäss UVG», Tabelle 1, betrage der lntegritätsschaden
bei habitueller Schulterluxation, was einer chronischen Instabilität entspreche,
10 %. Ebenso verwende die Tabelle den Begriff der Periarthrosishumeroscapularis.
Da beim Beschwerdeführer die Weichteile sowohl in Form des gelenkstabilisierenden
Kapsel-Band-Apparates als auch der Rotatorenmanschette schwer geschädigt seien,
sei von einer schweren Form der Periarthrosis zu sprechen, was einen lntegritätsschaden
von 25 % nach sich ziehe (A.S. 26).

Gemäss Akten sei dem Beschwerdeführer
nach dem Unfallereignis bis zum 11. Juli 2010 eine Arbeitsunfähigkeit von
100 % sowie bis 8. August 2010 von 50 % attestiert worden. Eine
Reduktion auf 0 % sei nicht schriftlich festgehalten. Die Nachbehandlung
nach den weiteren Schulterluxationen im Januar 2013, Juni 2014 und Oktober 2015
habe jeweils aus einer zehntägigen Ruhigstellung der Schulter in einer
Schulterbandage sowie Physiotherapie bestanden, was sicher immer zu einem
hundertprozentigen Arbeitsausfall geführt habe. Weitere Angaben zum Verlauf der
Arbeitsunfähigkeit seien nicht möglich (A.S. 26).

Zusammenfassend sei die durch das
Unfallereignis verursachte Schulterluxation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
für die erneute Läsion der Rotatorenmanschetten kausal (A.S. 26).

3.3     Von einem gerichtlichen
Gutachten darf nur bei zwingenden Gründen abgewichen werden (BGE 135
V 465 E. 4.4 S. 469; Urteil des Bundesgerichts 8C_595/2012 vom
18. Februar 2013 E. 4.1). Das vom Versicherungsgericht eingeholte
schulterorthopädische Gutachten erfüllt die bundesgerichtlichen Anforderungen an
eine Expertise (s. dazu E. II. 2.2 hiervor). Es ist umfassend, indem
es die für den vorliegenden Fall bedeutsamen Aspekte abdeckt, und stammt von
einem unabhängigen Facharzt, welcher die Vorakten studiert, den
Beschwerdeführer gründlich untersucht und die Untersuchungsergebnisse
detailliert festgehalten hat. Der Gutachter begründet seine Schlussfolgerungen
anhand der Anamnese, der klinischen und radiologischen Befunde sowie der einschlägigen
Literatur überzeugend und nachvollziehbar. Er nennt die Überlegungen, auf denen
seine Auffassung beruht, befasst sich mit den abweichenden Arztberichten, beantwortet
die gestellten Fragen klar und bleibt in seinen Ausführungen widerspruchsfrei. Das
Gutachten besitzt daher vollen Beweiswert und widerlegt die Beurteilung der
versicherungsinternen Kreisärzte. Die Parteien erheben denn auch zu Recht
keinerlei Einwände gegen das Gerichtsgutachten.

Gestützt auf die klare Feststellung im
Gutachten ist das Anspruchserfordernis der natürlichen Kausalität zwischen den
gesundheitlichen Beschwerden und dem Unfall vom 30. Juni 2010 mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Da die Beschwerdegegnerin die
Leistungsverweigerung allein mit dem Fehlen dieser Kausalität begründet hat,
muss sie nun prüfen, inwieweit die übrigen Anspruchsvoraussetzungen der
einzelnen Leistungsarten (Heilbehandlung, Taggelder, Rente, Integritätsentschädigung)
erfüllt sind. Die Beschwerde wird folglich in dem Sinne gutgeheissen, als die
Sache zurück an die Beschwerdegegnerin gewiesen wird, damit sie darüber entscheidet,
welche konkreten Leistungen dem Beschwerdeführer zustehen.

4.

4.1     Bei diesem Verfahrensausgang,
d.h. angesichts des formellen Obsiegens, hat der anwaltlich vertretene Beschwerdeführer
Anspruch auf eine volle Parteientschädigung, welche grundsätzlich gleich zu
gewähren ist wie für ein Obsiegen im materiellen Sinne (BGE 127 V 228
E. 2b/bb S. 234, 110 V 54 E. 3a S. 57). Diese Entschädigungbemisst sich ohne Rücksicht auf den
Streitwert nach dem zu beurteilenden Sachverhalt sowie der Schwierigkeit des
Prozesses und ist in einer Pauschalsumme festzusetzen (Art. 61 lit. g ATSG).Der
anwaltliche Stundenansatz bewegt sich in einem Rahmen von CHF 230.00 bis
330.00 (§ 161 i.V.m. § 160 Abs. 2 Kantonaler Gebührentarif /
GebT, BGS 615.11, in der ab 15. Juli 2016 geltenden Fassung).

4.2Die vom Vertreter eingereichte
Kostennote (A.S. 34 f.) weist für die Verfahren VSBES.2014.110 und VSBES.2015.319
einen Zeitaufwand von insgesamt 11,75 Stunden aus. Dieser ist wie folgt zu
kürzen:

·Da der Vertreter
bereits am Einspracheverfahren beteiligt war, ist nach der neuen Praxis des
Versicherungsgerichts das Studium des Einspracheentscheides im Beschwerdeverfahren
nicht zu entschädigen (3. April 2014: 45 Minuten).

·Die Kostennote beinhaltet
sog. Kanzleiaufwand, welcher im Stundenansatz eines Anwaltes bereits
inbegriffen und nicht separat zu vergüten ist. Es betrifft dies praxisgemäss
die Zustellung von Dokumenten zur Kenntnis an den Beschwerdeführer (s.
Sammelpositionen vom 10. und 17. Mai, 5. und 6. August sowie
6. September 2014, 25. August und 11. Dezember 2015 sowie
25. Januar und 11. Mai 2016: Pauschalabzug von 25 Minuten),
Fristerstreckungsgesuche ohne besondere Begründung (5. Juli, 21. September
und 13. Oktober 2014: 15 Minuten) sowie die Einreichung der beiden
Kostennoten (27. Februar 2015 und 27. Juni 2016: 20 Minuten).

Zusammenfassend verbleibt somit ein zu
entschädigender Aufwand von zehn Stunden.

Was die Auslagen von CHF 218.00
angeht, so sind die 137 Kopien pro Stück nur mit CHF 0.50 zu vergüten (§ 161
i.V.m. § 160 Abs. 5 GebT, in der ab 15. Juli 2016 geltenden
Fassung) und nicht wie geltend gemacht mit CHF 1.00. Die Auslagen
reduzieren sich so auf CHF 149.50. Die Parteientschädigung beläuft sich
folglich mit dem geltend gemachten Stundenansatz von CHF 250.00,
einschliesslich CHF 211.95 Mehrwertsteuer, auf total CHF 2861.45.

5.       Im Beschwerdeverfahren der
Unfallversicherung sind keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

Demnach wirderkannt:

1.Die Beschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, als die Angelegenheit zurück an die Beschwerdegegnerin gewiesen
wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfährt.

2.Die Beschwerdegegnerin hat dem
Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von CHF 2861.45(inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

3.Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kanninnert
30 Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des
Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die
Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes,
BGG).Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu
weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder
93 BGG zu beachten.

Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber

Flückiger                                   Haldemann