so_gerichte · VSBES.2022.36 · 2022-04-27 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 27.04.2022 VSBES.2022.36
Soleure Versicherungsgericht 27.04.2022 VSBES.2022.36
Soletta Versicherungsgericht 27.04.2022 VSBES.2022.36

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
27. April 2022
Es wirken mit:
Vizepräsidentin Weber-Probst
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
Atupri Gesundheitsversicherung
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 28. Januar 2022)
zieht die Vizepräsidentin des
Versicherungsgerichts in
Erw.ung
:
I.
1.
1.1     A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführer) geb. 1985, ist seit dem 1. April 2021 bei der Atupri
Gesundheitsversicherung (nachfolgend Beschwerdegegnerin) obligatorisch
krankenpflegeversichert (vgl. AA [Akten der Atupri] 3.1).
1.2     Am 17. Juli 2021 erfolgte
gestützt auf die ärztliche Einweisung von Dr. med. B.___ die fürsorgerische
Unterberingung (nachfolgend FU) des Beschwerdeführers in die C.___. Mit
Entscheid vom 19. Juli 2021 verlängerte die Kindes- und
Erwachsenenschutzbehörde (KESB) D.___ die mit Verfügung vom 17. Juli 2021
angeordnete FU. Gegen diesen Entscheid erhob der Beschwerdeführer am 19. Juli
2021 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Solothurn und verlangte die
sofortige Aufhebung der FU. In der Folge führte das Verwaltungsgericht am 20.
Juli 2021 in der C.___ eine Instruktionsverhandlung mit Befragung des
Beschwerdeführers sowie des behandelnden Arztes, Dr. med. E.___, durch.
Schliesslich schrieb das Verwaltungsgericht das Verfahren betreffend
fürsorgerische Unterbringung mit Urteil vom 27. Juli 2021 als gegenstandslos
ab, da der Beschwerdeführer am 26. Juli 2021 aus der C.___ entlassen werden
konnte und die FU somit aufgehoben wurde (s. Akten VWBES.2021.282 des
Verwaltungsgerichts des Kantons Solothurn.)
1.3     Mit Leistungsabrechnung vom 4.
November 2021 (AA 1.1) forderte die Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer
betreffend die stationäre Unterbringung in der C.___ vom 18. – 26.
Juli 2021 den Betrag von CHF 2'739.35 (CHF 135.00 Spitalbeitrag, CHF 2'500.00
Jahresfranchise, CHF 104.35 Selbstbehalt). Nachdem der Beschwerdeführer
die Bezahlung verweigerte und eine anfechtbare Verfügung verlangte, erliess die
Beschwerdegegnerin am 20. Januar 2022 eine Verfügung (AA 1.3). Schliesslich
wies sie die dagegen erhobene Einsprache (AA 1.4) mit Entscheid vom 28. Januar
2022 ab (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.).
2.       Gegen diesen Entscheid erhebt
der Beschwerdeführer am 10. Februar 2022 beim Schiedsgericht in
Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Beschwerde (A.S. 5 f.),
welche vom Einzelrichter des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern,
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, mit Urteil vom 11. Februar 2022
zuständigkeitshalber an das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
(nachfolgend Versicherungsgericht) weitergeleitet wird. In seiner Beschwerde
verlangt der Beschwerdeführer im Wesentlichen, die Rechnung der Atupri sei zu
stornieren und das Geld bei der Klinik zurückzufordern. Ebenfalls zu stornieren
seien die Kostenbeteiligungsrechnung.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 21.
Februar 2022 (A.S. 13 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde. Mit Eingabe vom 3. März 2022 (A.S. 18) reicht die Beschwerdegegnerin
einen Bericht der C.___ vom 22. Februar 2022 (A.S. 19 f.) ein.
4.       Mit Stellungnahme vom 9. März
2022 (A.S. 22 f.) lässt sich der Beschwerdeführer abschliessend vernehmen.
5.       Mit Verfügung vom 11. April
2022 (A.S. 27) werden im vorliegenden Fall die Akten des Verwaltungsgerichts
aus dem Verfahren VWBES.2021.282 betreffend fürsorgerische Unterbringung des
Beschwerdeführers eingeholt.
6.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit erforderlich,
eingegangen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form sowie sachliche Zuständigkeit des angerufenen
Gerichts) sind erfüllt. Ebenfalls erfüllt ist die örtliche Zuständigkeit des
Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn, da der Beschwerdeführer im
Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung unbestrittenermassen Wohnsitz im Kanton
Solothurn hatte (vgl. Art. 58 Abs. 1 ATSG). Auf die Beschwerde ist somit
einzutreten.
1.2     Im vorliegenden Fall fordert die
Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer den Betrag von CHF 2'739.35 (CHF
135.00 Spitalbeitrag, CHF 2'500.00 Jahresfranchise, CHF 104.35 Selbstbehalt).
Damit liegt der Streitwert unter CHF 30'000.00, weshalb die
Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts die Angelegenheit gemäss § 54bis
Abs. 1 lit. a GO als Einzelrichterin beurteilt.
2.
2.1     Die obligatorische
Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen
gemäss Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 festgelegten
Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen,
Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär,
teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten,
Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin
Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten
oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25
Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem
Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).
2.2     Eine versicherte Person hat nur
dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Unter den wirksamen und zugelassenen
Massnahmen hat der Arzt jene zu wählen, welche am besten geeignet ist, den
angestrebten medizinischen Erfolg zu bewirken (Zweckmässigkeit), und diesen mit
einem optimalen Kosten-Nutzenverhältnis zu erzielen (Wirtschaftlichkeit). Die medizinischen
und pflegerischen Leistungen haben sich auf das zu beschränken, was im
Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig
ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Notwendig ist eine Leistung, wenn sie in
medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolgs unentbehrlich und
unvermeidlich ist. Die veranlassten Leistungen müssen sodann nicht nur
medizinisch notwendig sein, sondern sind auf wirtschaftliche Art und Weise zu
erbringen. Die Notwendigkeit einer bestimmten medizinischen Massnahme ist
grundsätzlich nach objektiven Kriterien festzustellen. Nicht entscheidend ist
die subjektive Sicht des Versicherten oder des behandelnden Arztes.
2.3     Bei einem stationären Aufenthalt
muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in
einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit
vorliegen. Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus,
dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären
Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen
der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG).
Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die
notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital
zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die
Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines
Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine
Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der
Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt
erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer
persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden
kann. Die notwendige krankheitsbedingte Behandlungsintensität ist daher denn
auch nicht alleiniges Entscheidungskriterium. Entscheidend ist, ob der Zustand
eine Hospitalisierung rechtfertigt. Keine Leistungspflicht besteht hingegen,
wenn eine Hospitalisierung aus rein sozialen Gründen erfolgte (BGE 126 V 326 E.
2b, BGE 120 V 206 E. 6a mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts, EVG, in Sachen P. vom 31. Januar 2001, K 34/00, E. 2b).
2.4     Das Kriterium der
Wirtschaftlichkeit verlangt ferner, dass ein Aufenthalt in einem Akutspital zum
Spitaltarif nur so lange möglich ist, als die Akutspitalbedürftigkeit gegeben
ist, d.h. vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist
(BGE 124 V 362; SVR 1995 KV Nr. 38 S. 121). Gemäss Art. 49 Abs. 2 KVG
richtet sich bei Spitalaufenthalten die Vergütung nach dem Spitaltarif gemäss
Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG, solange der Patient nach medizinischer Indikation der
Behandlung und Pflege im Spital bedarf. Wenn diese Voraussetzungen nicht (mehr)
erfüllt ist, gelangt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung, d.h. die
versicherte Person erhält nur die Pflegeleistungen. Für die Bestimmung des
massgebenden Leistungstarifs wird in Art. 49 Abs. 3 KVG die Unterscheidung
zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und
Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer
Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG)
getroffen.
3.       Gemäss den Ausführungen des
Beschwerdeführers sei die Verrechnung der Kosten für den Aufenthalt in der C.___
ohne seine Zustimmung erfolgt. Zudem habe zum Behandlungszeitraum noch keine
Deckung nach KVG bestanden. Des Weiteren sei bei der Atupri keine
Kostengutsprache einverlangt worden. Von Seiten des Versicherungsnehmers sei
zudem bei dieser Rechnung das Tiers Payant Abrechnungsverfahren explizit
ausgeschlossen worden. Dies, damit die Streitigkeit direkt zwischen dem
Leistungserbringer und Versicherungsnehmer geklärt werden könne. Mit der zu
stornierenden Krankenkassenrechnung müsse ebenfalls die stationäre
Spitalrechnung beim Kanton Solothurn storniert werden. Sämtliche stationäre Pflichtleistungen
würden zu 55 % vom Kanton mitfinanziert. Die dazugehörige
Transportrechnung, welche irrtümlich durch die Atupri bezahlt worden sei, sei
inzwischen von der Atupri storniert worden. Diese Kosten habe der
Beschwerdeführer der Atupri bereits zurückbezahlt. Der Rechtstreit bezüglich
der Transportrechnung und der Behandlungskosten sollte in einem Rechtsverfahren
und nicht in zwei verschiedenen abgewickelt werden. Des Weiteren habe zu keinem
Zeitpunkt vorher eine ambulante Behandlung stattgefunden. Eine medikamentöse
Behandlung habe weder vorher noch während und auch nachher nicht stattgefunden.
Der Klinikaufenthalt sei ein illegaler Freiheitsentzug gewesen. Dieser sei
angefochten worden. Als Zeuge werde F.___ zur Aussage gebeten, welcher die
Einsprache entgegengenommen habe. Über dieses Verfahren sei nie Korrespondenz
geführt worden. Herr F.___ sei ihm von der Klinik als Staatsanwalt vorgestellt
worden. Der Beschwerdeführer gehe davon aus, dass er Rechtsanwalt sei. Alleine
dieser Umstand sei sehr zweifelhaft, allenfalls müsse bei Herrn F.___ eine
Zeugeneinvernahme gemacht werden. Eine Verhandlung vor dem Verwaltungsgericht
habe nie stattgefunden. Es seien eine Vertreterin des Sozialdienstes und Herr F.___
anwesend gewesen. Sollte ein Richter anwesend gewesen sein, sei dieser zwingend
zu befragen, bzw. das Gerichtsprotokoll zu konsultieren. Sodann sei die
Behandlung sehr zweifelhaft gewesen, in der Klinik habe es einzelne Gespräche
gegeben, ansonsten keinerlei Behandlung. Die Diagnose Schizophrenie sei
ebenfalls sehr zweifelhaft. Bei einer Schizophrenie läge eine
Persönlichkeitsstörung vor, welche nicht kurzzeitig vorhanden sei. Diese könne
dann auch nicht einfach nach einem Austritt wieder weg sein. Der nachträglich
am 22. Februar 2022 erstellte Arztbericht habe Falschangaben wie das Hineingehen
in fremde Schlafzimmer drin. Auch die Diagnosen mit den starken psychotischen
Störungen seien sehr zweifelhaft, da diese nicht sofort auftreten könnten. In
der Klinik habe er die medikamentöse Behandlung verweigert. Dr. med. E.___ sei
informiert gewesen, dass er das Risperdal nicht eingenommen habe. Die Geräusche
seien keine Stimmen, sondern Funkgeräusche. Der Funkterror und das Stalken
seien die Probleme, die Abholung sei ein Trick der Stalker gewesen. Wie könne
Dr. med. B.___ der einweisende Arzt sein, wenn er nie bei ihm in der Wohnung
gewesen sei? Wer habe den Krankenwagen bestellt? Aufgrund der vielen
Ungewissheiten beantrage er, dass die Rechnung bei der Atupri storniert und das
Geld bei der Klinik zurückgefordert werden müsse. Ebenfalls zu stornieren sei
die Kostenbeteiligungsrechnung.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, der Versicherungsnehmer sei mittels Ambulanz in
die stationäre Pflege verbracht worden. Diagnostiziert sei gemäss Rechnung eine
Schizophrenie (Diagnosecode F20.0). In der Klinik seien gemäss den vorliegenden
Unterlagen zumindest eine Befundaufnahme und Betreuung erfolgt. Damit sei der
Krankheitswert in medizinischer und leistungsbezogener Hinsicht erstellt und
stehe in dieser Hinsicht einer Kostenübernahme nicht entgegen. Es gebe keine
Hinweise darauf, dass eine Akutspitalbedürftigkeit nicht ausgewiesen wäre. Dies
gehe auch aus dem eingereichten Bericht der C.___ vom 22. Februar 2022 hervor. Der
Versicherungsnehmer habe seit dem 1. April 2021 bei der Atupri eine OKP-Deckung
mit einer Wahlfranchise von CHF 2'500.00 abgeschlossen (Wiedereinreise aus
dem Ausland). Weshalb zum Zeitpunkt der Behandlung keine KVG-Deckung bestanden
haben solle, erschliesse sich nicht. Die Leistungspflicht zulasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung wäre beispielsweise in Frage zu
stellen, wenn im Verlaufe des Aufenthalts nicht mehr medizinische, sondern
vorwiegend sozial-fürsorgliche oder strafrechtliche Aufenthaltsgründe im
Vordergrund gestanden hätten. Dies sei hier nicht zutreffend. Das elektronische
Prüfsystem resp. die Mitarbeitenden der Atupri hätten die
versicherungstechnischen und gesetzlichen Voraussetzungen, sowie die
tarifarische Richtigkeit der Rechnung der G.___ im Betrag von CHF 3'678.40
geprüft. Mangels Auffälligkeiten sei die Rechnung entsprechend den gesetzlichen
und vertraglichen Regelungen an die G.___ vergütet und beim Versicherungsnehmer
die Kostenbeteiligung eingefordert worden (CHF 135.00 Spitalbeitrag, CHF
2'500.00 Jahresfranchise 2021, CHF 104.35 Selbstbehalt). Sodann sei die in der
Beschwerde erwähnte Transportrechnung nicht Gegenstand des angefochtenen
Entscheids. Der Versicherungsnehmer habe im November 2021 zunächst eine
Transportrechnung zur Rückerstattung (Zahlungssystem tiers garant) eingereicht.
Später habe er aus unbekannten Gründen die Stornierung der Leistungsabrechnung
verlangt und den bereits erhaltenen Betrag zurückerstattet. Es bestehe somit
auch kein materieller Streitwert oder ein rechtliches Interesse. Des Weiteren
seien nach der Vorschrift von Art. 42 Abs. 2 KVG Rechnungen stationärer
Behandlungen zwingend nach dem Zahlungssystem tiers payant abzuwickeln. Eine
Kostengutsprache-Anfrage sei weder gesetzlich noch vertraglich vorgesehen. Es
sei deshalb auch daraus nicht ersichtlich, weshalb dies einer
KVG-Leistungspflicht entgegenstehen sollte resp. welche Änderung eine
Kostengutsprache-Anfrage bewirkt hätte.
4.       Streitig und zu prüfen ist
somit, ob die Beschwerdegegnerin der G.___ aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung des Beschwerdeführers zu Recht CHF 3'678.40
vergütet und vom Beschwerdeführer in der Folge Kostenbeteiligungen von
CHF 2'739.35 (CHF 135.00 Spitalbeitrag, CHF 2'500.00 Jahresfranchise,
CHF 104.35 Selbstbehalt) gefordert hat. Nicht zum Streitgegenstand gehört
hingegen – wie von der Beschwerdegegnerin zu Recht festgehalten – die vom
Beschwerdeführer erwähnte Transportrechnung. So war diese Rechnung weder
Gegenstand der angefochtenen Verfügung vom 20. Januar 2022 noch des
Einspracheentscheides vom 28. Januar 2022.
5.
5.1
5.1.1  Nach der Rechtsprechung begründet
der blosse Aufenthalt in einer Psychiatrischen Klinik noch keinen Anspruch auf
die gesetzlichen oder statutarischen Leistungen, namentlich dann nicht, wenn
eine Hospitalisierung aus sozialen Gründen erfolgt, ohne dass die versicherte
Person im Sinne des Gesetzes krank ist, oder wenn die Gesamtheit der ärztlichen
und sonstigen wegen seiner Krankheit erforderlichen Behandlung einen
Klinikaufenthalt nicht rechtfertigt. Die Kassen sind jedoch für jeden sachlich
notwendigen Heilanstaltsaufenthalt leistungspflichtig, was auch dann der Fall
ist, wenn der Krankheitszustand eines Versicherten nicht unbedingt eine
ärztliche Behandlung, sondern lediglich einen Aufenthalt im Spitalmilieu
erfordert. Die Intensität der ärztlichen Behandlung, welche die Krankheit eines
Versicherten verlangt, ist nicht alleiniges Entscheidungskriterium, ob sein
Zustand eine Hospitalisierung rechtfertigt, insbesondere wenn ein Versicherter
wegen seines hohen Alters, seiner familiären Verhältnisse oder weil er
alleinstehend ist, keine Möglichkeit hat, die seinem Zustand entsprechende
Pflege und Beaufsichtigung zu Hause zu erhalten, oder wenn dies der Familie des
Versicherten nicht zugemutet werden kann (BGE 115 V 48 E. 3b/aa; RKUV 1989 K
804 S. 156 E. 1, 1986 K 680 S. 231 E. 1b, 1984 K 591 S. 199 E. 2b). Folglich
ist der Umstand, dass die ärztliche oder aber andere Behandlungen überwiegen,
nicht ausschlaggebend dafür, ob die Hospitalisationskosten eines Versicherten
zu Lasten der Krankenkasse gehen oder nicht (BGE 124 V 365 E. 1b).
Aus krankenversicherungsrechtlicher
Sicht ist nicht massgebend, an welchem Ort die Behandlung der versicherten
Person erfolgt. Die Leistungspflicht des Krankenversicherers richtet sich
vielmehr danach, in welche Abteilung die versicherte Person aus medizinischer
Sicht gehört (BGE 124 V 364 E. 1b mit Hinweisen). Demnach besteht kein Anspruch
auf Ersatz der Spitalkosten, wenn die notwendige Behandlung und Betreuung auch
von einer Pflegeabteilung hätte erbracht werden können. Akutspitalbedürftigkeit
als Voraussetzung für die Übernahme der Kosten nach Spitaltarif (Art. 49 Abs. 4
KVG) und Langzeitpflegebedürftigkeit, bei welcher die Krankenversicherer
lediglich die Kosten im Rahmen des Tarifs für ein Pflegeheim
(Art. 50 KVG) zu entschädigen haben, lassen sich nicht streng
voneinander abgrenzen. Bei der Unterscheidung von Akutspitalbedürftigkeit und
blosser Pflegebedürftigkeit ist dem behandelnden Arzt ein gewisser
Ermessensspielraum zuzugestehen.
5.1.2  Eine Person, die an einer
psychischen Störung oder an geistiger Behinderung leidet oder schwer
verwahrlost ist, darf in einer geeigneten Einrichtung untergebracht werden,
wenn die nötige Behandlung oder Betreuung nicht anders erfolgen kann. Die
Belastung und der Schutz von Angehörigen sind zu berücksichtigen (Art. 426
Abs. 1 und 2 ZGB). Voraussetzungen für eine fürsorgerische Unterbringung
bilden somit das Vorliegen eines Schwächezustandes sowie die
Schutzbedürftigkeit der betroffenen Person. Weiter ist das Prinzip der
Verhältnismässigkeit zu berücksichtigen: Die stationäre Unterbringung muss
geeignet und erforderlich sein und kommt nur dann in Betracht, wenn der
schutzbedürftigen Person die nötige Behandlung oder Betreuung nicht in anderer
Weise, z.B. im ambulanten Rahmen, geboten werden kann. Und schliesslich hat die
Unterbringung in einer geeigneten Einrichtung zu erfolgen. Die Belastung und
der Schutz von Angehörigen allein ist für die Anordnung einer fürsorgerischen
Unterbringung nicht ausreichend, muss aber mitberücksichtigt werden.
5.2     Wie aus dem Bericht der C.___
vom 22. Februar 2022 (A.S. 19 f.) ersichtlich ist, erfolgte gestützt auf die
ärztliche Einweisung von Dr. med. B.___ die fürsorgerische Unterberingung
(nachfolgend FU) des Beschwerdeführers in die C.___. Als Diagnosen wurden ein
psychotisches Syndrom, DD paranoide Schizophrenie (F20.0), DD substanzinduzierte
psychotische Störungen, DD organische psychotische Störung gestellt. Die
Zuweisung sei wegen Selbstgefährdung (der Beschwerdeführer sei auf den Balkon
im 3. Stock geklettert) und Fremdgefährdung (er sei ins Schlafzimmer
seiner schlafenden Nachbarin gegangen) bei Verdacht auf Psychose unklarer
Ätiologie, mit der Ambulanz in Begleitung der Polizei erfolgt. Bei der Aufnahme
in die Klinik hätten formale (leicht verlangsamt, schwer eingeengt, komme immer
wieder darauf zurück, dass alles in Ordnung sei) als auch inhaltliche
(Verfolgungs-, Beeinträchtigungs- und fraglich Vergiftungswahn) Denkstörungen
bestanden. Ausserdem hätten akustische Halluzinationen in Form von leichtem
Stimmen hören (bedrohliche Stimme, die ihm in der Nacht der Aufnahme gesagt
habe: «Ich habe dich») sowie ein brummendes Geräusch im linken Ohr, das komme
und gehe, vorgelegen. Aufgrund der Umstände der Aufnahme habe eine Selbst- und
Fremdgefährdung nicht ausgeschlossen werden können, weshalb der
Beschwerdeführer eine Nacht im IVZ habe verbringen müssen, wo eine Therapie mit
2 mg Risperdal begonnen worden sei. Am nächsten Tag sei er absprachefähig
gewesen und habe die Aufnahmeereignisse bestätigt, habe aber wenig Angaben zu
den Gründen für sein Handeln gemacht. Der Beschwerdeführer habe die Einnahme
von Risperidon nach der einmaligen Gabe in der Nacht der Aufnahme verweigert.
Er habe auch die körperliche Untersuchung, eine Blut- oder Urinuntersuchung und
das Angebot, ein MRT des Schädels zum Ausschluss organischer Ursachen für seine
Psychose zu machen, verweigert. Er habe keine Krankheitseinsicht gezeigt. Er
habe psychotische Erlebnisse (Halluzinationen) auf der Station gehabt. So sei
er überzeugt gewesen, von Strahlen berührt zu werden, die von einem anderen
Zimmernachbarn auf ihn projiziert würden. Es habe zudem der Verdacht bestanden,
dass er einen Vergiftungswahn aufweise, da er wenig von den bereitgestellten
Mahlzeiten zu sich genommen habe. Er habe ein sich wiederholendes Muster
gezeigt, bei dem er ein wenig Auskunft über seine psychotischen Erlebnisse
gegeben habe, sie dann aber wieder vollständig abgetan und wiederholt habe,
dass er sich gut fühle und alles in Ordnung sei. Er habe es verweigert, den
Kontakt mit dem Hausarzt und den Angehörigen aufzunehmen. Aus diesen Gründen
sei eine definitive Diagnose nicht möglich gewesen. Er habe sich jedoch an die
Regeln auf der Station gehalten, habe während des gesamten Aufenthaltes auf der
Station weder Fremd- noch Selbstgefährdung gezeigt. Eine Belastungsprobe
zuhause gegen Ende des Aufenthaltes sei komplikationslos verlaufen. Obwohl er
psychotische Symptome gezeigt habe, habe es keine klare Indikation für eine Behandlung
ohne Zustimmung oder Zwangsmedikation gegeben. Der Beschwerdeführer habe geäussert,
dass er noch nicht bereit für eine medikamentöse Therapie sei und das Gefühl
habe, dass seine psychotische Episode vorbei sei und er auf natürliche Weise
versuchen wolle, sein Leben wieder in den Griff zu bekommen. Bei fehlender
Eigen- und Fremdgefährdung sei er in die vorbestehenden Verhältnisse entlassen
worden. Abschliessend gab der behandelnde Arzt der C.___ auf Nachfrage der
Beschwerdegegnerin an, es habe keine nicht-medizinische (soziale) Gründe
gegeben, welche die damalige stationäre Therapie begründet hätten.
5.3     Gestützt auf die Vorakten sowie
insbesondere den Bericht der C.___ vom 22. Februar 2022 ist es erstellt, dass
beim Beschwerdeführer im Zeitraum der des stationären Aufenthaltes in der C.___
vom 18. – 26. Juli 2021 eine Akutspitalbedürftigkeit gegeben war. So bestanden
begründete Anzeichen auf Eigen- sowie Fremdgefährdung. Zudem wurden auch
während des stationären Aufenthaltes noch psychotische Erlebnisse beschrieben.
Soziale Gründe für den Spitalaufenthalt werden von den behandelnden Ärzten
verneint und sind denn auch nicht ersichtlich. Was der Beschwerdeführer dagegen
vorbringt, vermag zu keinem anderen Resultat zu führen. So wird seine
Behauptung, wonach die gestellten Diagnosen zweifelhaft seien und damit keine
Spitalbedürftigkeit vorgelegen habe, von keinem behandelnden Arzt gestützt. Des
Weiteren ist gestützt auf die eingeholten Akten des Verwaltungsgerichts des
Kantons Solothurn VWBES.2021.282 sowie die elektronische Aktenerfassung des
Verwaltungsgerichts festzustellen, dass Oberrichter F.___ im genannten Fall als
Instruktionsrichter amtete und die am 20. Juli 2021 in der C.___ durchgeführte
Instruktionsverhandlung leitete. Diesbezüglich weiterführende Informationen
lassen sich allesamt aus den eingeholten Verfahrensakten VWBES.2021.282
entnehmen, weshalb die vom Beschwerdeführer beantragte Zeugenbefragung von F.___
nicht notwendig erscheint und demnach abzuweisen ist.
Zusammenfassend ist somit festzuhalten,
dass aufgrund der im Zeitraum vom 18. – 26. Juli 2021 erstellten
Akutspitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers die diesbezüglichen medizinischen
Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten
sind.
6.       Sodann rügt der
Beschwerdeführer, die Vergütung der Kosten der C.___ durch die
Beschwerdegegnerin sei ohne seine Zustimmung erfolgt. Zudem sei von Seite der
Atupri keine Kostengutsprache einverlangt worden und er habe bei dieser
Rechnung das Tiers Payant Abrechnungsverfahren explizit ausgeschlossen.
Im System des Tiers payant ist der
Versicherer (Krankenkasse) gegenüber dem Leistungserbringer (Ärzte, Spitäler
etc.) Honorarschuldner (Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Versicherer seinerseits stellt
in der Folge der versicherten Person, wie im vorliegenden Fall, die von ihr zu
übernehmenden Kosten (Selbstbehalt, Franchise usw.) in Rechnung. Wie die
Beschwerdegegnerin in diesem Zusammenhang korrekt ausgeführt hat, sind nach dem
Wortlaut von Art. 42 Abs. 2 KVG Kosten einer stationären Behandlung zwingend
nach dem Zahlungssystem tiers payant abzuwickeln, womit eine vorgängige
Zustimmung des Beschwerdeführers nicht erforderlich war. Zudem handelte es sich
bei der Spitaleinweisung bzw. der fürsorgerischen Unterbringung des
Beschwerdeführers in der C.___ fraglos um eine Notfallbehandlung, weshalb
bereits aus diesem Grund eine vorgängige Kostengutsprache nicht erforderlich
war. Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin ist somit auch im Lichte dessen nicht
zu beanstanden.
Insofern der Beschwerdeführer weiter geltend
macht, im Behandlungszeitraum habe noch keine Deckung nach KVG bestanden, ist
er darauf hinzuweisen, dass er gemäss den vorliegenden Akten seit dem 1. April
2021 bei der Beschwerdegegnerin in der obligatorischen Krankenpflege versichert
ist, womit betreffend den Spitalaufenthalt vom 18. – 26. Juli 2021 eine
entsprechende Deckung vorlag.
7.       Schliesslich ist zu prüfen, ob
die von der Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer geforderte
Kostenbeteiligung von total CHF 2'739.35 (CHF 135.00 Spitalbeitrag, CHF
2'500.00 Jahresfranchise, CHF 104.35 Selbstbehalt) korrekt ist.
Gemäss Art. 64 KVG besteht eine
Kostenbeteiligung aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 Prozent der
die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) sowie einem Beitrag an die
Kosten des Aufenthalts im Spital, welcher gemäss Art. 104 Abs. 1 KVV CHF
15.00 pro Tag beträgt.
Gestützt auf diese Vorschriften sind die
von der Beschwerdegegnerin geforderten Kostenbeteiligungen nicht zu
beanstanden. So ergibt sich die Höhe der Franchise von CHF 2'500.00 aus
der Versicherungspolice 2021 des Beschwerdeführers (AA 3.1). Sodann befand sich
der Beschwerdeführer vom 18. – 26. Juli 2021 in stationärer Spitalpflege, womit
der Spitalbeitrag von CHF 135.00 (9 x CHF 15.00) ebenfalls korrekt ist. Des
Weiteren verbleibt nach Abzug der Franchise von CHF 2'500.00 und des
Spitalbeitrags von CHF 135.00 von den Gesamtkosten von CHF 3'678.40
ein Betrag von CHF 1'043.40, wovon die Beschwerdegegnerin dem
Beschwerdeführer 10 %, also CHF 104.35, als Selbstbehalt in Rechnung
gestellt hat, was ebenfalls nicht zu beanstanden ist.
8.
8.1     Zusammenfassend wird der
Beschwerdeführer verpflichtet, der Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 2'739.35
zu bezahlen. Demnach wird die Beschwerde abgewiesen.
8.2     Bei
diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
8.3     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Der Beschwerdeführer wird verpflichtet,
der Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 2'739.35 zu bezahlen.
3.
Es werden weder eine Parteientschädigung
zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Die
Vizepräsidentin                   Der Gerichtsschreiber
Weber-Probst                           Isch
Auf die gegen den vorliegenden
Entscheid erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil 9C_231/2022 vom
20. Juni 2022 nicht ein.