so_gerichte · VSBES.2019.224 · 2020-04-01 · de

medizinische Massnahmen

Solothurn Versicherungsgericht 01.04.2020 VSBES.2019.224
Soleure Versicherungsgericht 01.04.2020 VSBES.2019.224
Soletta Versicherungsgericht 01.04.2020 VSBES.2019.224

Urteil
vom
1. April 2020
Es wirken mit:
Präsidentin
Weber-Probst
Gerichtsschreiber Häfliger
In Sachen
Arcosana
AG
Beschwerdeführerin
A.___
gesetzlich vertreten durch B.___
Beigeladener
gegen
IV-Stelle Solothurn,
Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,
Beschwerdegegnerin
betreffend
medizinische Massnahmen
– Geburtsgebrechen / Intensivbehandlung (Verfügung
vom 28. August 2019)
zieht die Präsidentin des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Auf Aufforderung des C.___ AG
vom 13. Februar 2019 hin, meldeten B.___ (nachfolgend Vertreter des
Beigeladenen) am 17. Februar 2019 ihren Sohn A.___ (nachfolgend Beigeladener),
geb. 21. August 2018, [...], bei der IV-Stelle des Kantons Solothurn
(nachfolgend Beschwerdegegnerin) zum Bezug von IV-Leistungen für Minderjährige
an. Während die Vertreter des Beigeladenen keine Angaben zu den beantragten
Leistungen machten, deklarierten sie als gesundheitliche Beeinträchtigung
«Frühgeburt SSW 34 5/7» (IV-Stelle Beleg [IV-]Nr. 2 f.).
1.2     In der Folge holte die IV-Stelle
beim C.___ AG einen Arztbericht ein, den Dr. med. D.___, Oberärztin Pädiatrie,
Kinderklinik F.___, am 26. Februar 2019 erstellte (IV-Nr. 7, S.
2, 6 ff.).
2.
2.1     Im Vorbescheid vom 27. März 2019
stellte die Beschwerdegegnerin den Vertretern des Beigeladenen in Aussicht, keine
Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zu erteilen und das Leistungsbegehren
abzuweisen. Je eine Kopie dieser Mitteilung gingen an das C.___ AG sowie an die
Krankenkasse Arcosana AG (IV-Nr. 8); letztere verlangte am 1. April 2019
Akteneinsicht und erhob am 3. Mai 2019 Einwand gegen den Vorbescheid (IV-Nr.
10, 12).
2.2     Am 9. Mai 2019 forderte die
Beschwerdegegnerin die Kinderklinik F.___ am C.___ AG auf, zum Einwand der
Arcosana AG Stellung zu nehmen (IV-Nr.14). Dieser Aufforderung kam Dr. med. E.___,
Leitender Arzt Pädiatrie, am 16. Juli 2019 nach (IV-Nr. 16).
2.3     Mit Verfügung vom 28. August
2019 bestätigte die Beschwerdegegnerin die im Vorbescheid vom 27. März 2019
gemachte Ankündigung und wies das Leistungsbegehren – unter Hinweis auf die
Abklärungen, insbesondere die Ausführungen von Dr. med. E.___ vom 16. Juli 2019
– ab (IV-Nr. 17).
3.       Gegen diese Verfügung erhebt
die Arcosana AG (nachfolgend Beschwerdeführerin) am 17. September 2019
Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn. Sie stellt und
begründet folgende Rechtsbegehren (Aktenseite [A.S.] 3 ff.):
1.
Die Verfügung der IV-Stelle Solothurn
vom 28. August 2018 sei aufzuheben.
2.
Die IV-Stelle Solothurn sei zu
verpflichten, die Kosten für den Aufenthalt des Versicherten vom 21. - 28.
August 2018 im [...]spital G.___ und in der Kinderklinik F.___ im Rahmen des
Geburtsgebrechens Ziffer 497 GgV Anhang zu übernehmen.
3.
Unter Entschädigungs- und Kostenfolge zu
Lasten der IV-Stelle Solothurn
4.       Mit prozessleitender Verfügung
vom 18. September 2019 wird A.___ zum Verfahren beigeladen (A.S. 6).
5.       Am 19. Dezember 2019 teilt die
Beschwerdegegnerin mit, mit Verweis auf die Ausführungen in der angefochtenen
Verfügung sowie auf das IV-Dossier werde auf eine umfassende Stellungnahme
verzichtet. Es werde beantragt, die Beschwerde abzuweisen (A.S. 16). Die Vertreter
des Beigeladenen wie auch die Beschwerdeführerin verzichten auf ergänzende
Äusserungen (A.S. 20, 23).
Auf die weiteren Ausführungen in den
Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden
Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.
1.1     Die Beschwerde ist rechtzeitig
erhoben worden und erfüllt die formellen Voraussetzungen. Das angerufene
Gericht ist sachlich, örtlich und funktionell zuständig. Auf die Beschwerde ist
somit einzutreten.
1.2     In zeitlicher Hinsicht sind –
vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen – grundsätzlich
diejenigen Rechtssätze massgeblich, die bei der Erfüllung des rechtlich zu
ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestands Geltung haben (BGE 132 V
215 E. 3.1.1 S. 220, 131 V 9 E. 1 S. 11 und 107 E. 1
S. 109, 127 V 466 E. 1 S. 467). Weil ferner das
Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falls grundsätzlich auf
den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügungen eingetretenen
Sachverhalt – hier 28. August 2019 – abstellt (BGE 121 V 362 E. 1b S.
366), sind im vorliegenden Fall für die Prüfung eines allfälligen Anspruchs auf
Leistungen der Invalidenversicherung die im Verfügungserlass gültig gewesenen
materiell-rechtlichen Bestimmungen anwendbar.
1.3     Streitig und zu prüfen ist, ob im
vorliegenden Fall die Voraussetzungen zur Behandlung von Geburtsgebrechen im
Sinne von Art. 13 Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20)
erfüllt sind.
2.
2.1
2.1.1  Nach Art. 13 IVG haben Versicherte
bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von
Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts, ATSG; SR 830.1) notwendigen medizinischen Massnahmen
(Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für die diese Massnahmen
gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von
geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2). Als Geburtsgebrechen im Sinne von Artikel
13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die
Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt (Art. 1 Abs. 1 Satz 1
und Abs. 2 Satz 1 Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV; SR 831.232.21). Wird
die Behandlung eines Geburtsgebrechens nur übernommen, weil eine im Anhang festgelegte
Therapie notwendig ist, so beginnt der Anspruch mit der Einleitung dieser
Massnahme; er umfasst alle medizinischen Massnahmen, die in der Folge zur
Behandlung des Geburtsgebrechens notwendig sind (Art. 2 Abs. 2 GgV).
2.1.2  Zu den invalidenversicherungsrechtlich
anerkannten Geburtsgebrechen gehören u.a. schwere neonatale Infekte sowie
schwere respiratorische Adaptationsstörungen (wie Asphyxie, Atemnotsyndrom,
Apnoen), sofern diese in den ersten 72 Lebensstunden manifest werden und
eine Intensivbehandlung begonnen werden muss (Ziff. 495 und 497 GgV-Anhang).
2.1.3  Nach der Verwaltungspraxis
bedeutet schwer im Sinne von Ziff. 495 und 497 GgV-Anhang die Notwendigkeit
besonderer ärztlicher Massnahmen (z.B. Behandlung in der Intensivpflegestation
einer Kinderklinik). Eine Behandlung gilt als intensiv, wenn der normale
Aufwand einer Wöchnerinnenstation erheblich überschritten wird, z.B., wenn
besonders aufwändige Massnahmen wie dauernde Apparateüberwachung, besonders
häufige ärztliche und pflegerische Interventionen usw. notwendig sind. Nach der
Intensivbehandlung können abgesehen von einer einmaligen Nachkontrolle
allfällige weitere Leistungen nur erbracht werden, wenn sie in direktem
Zusammenhang mit dem betreffenden Geburtsgebrechen stehen, bei respiratorischen
Adaptationsstörungen beispielsweise wenn ein erhöhtes Apnoerisiko behandelt
werden muss (Rz. 495, 497 - 499 Kreisschreiben über die medizinischen
Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME], in der ab 1. Juli
2019 gültigen Fassung).
2.2     Gemäss Art. 64 ATSG wird die
Heilbehandlung, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind,
ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung übernommen (Abs. 1). Sind
die Voraussetzungen des jeweiligen Einzelgesetzes erfüllt, so geht die
Heilbehandlung im gesetzlichen Umfang und in nachstehender Reihenfolge zu
Lasten: a. der Militärversicherung; b. der Unfallversicherung; c. der
Invalidenversicherung; d. der Krankenversicherung (Abs. 2). Der
leistungspflichtige Sozialversicherungsträger übernimmt auch dann allein und
uneingeschränkt die Heilungskosten bei stationärer Behandlung, wenn der
Gesundheitsschaden nur zum Teil auf einen von ihm zu deckenden
Versicherungsfall zurückzuführen ist (Abs. 3). Der leistungspflichtige
Sozialversicherungsträger kommt ferner für ausserhalb seines Leistungsbereichs
liegende Gesundheitsschäden auf, die während einer stationären Heilbehandlung
auftreten und nicht getrennt behandelt werden können (Abs. 4).
Das Art. 64 ATSG tragende Prinzip der
absoluten Priorität im Sinne der ausschliesslichen Leistungspflicht einer
einzigen Sozialversicherung reicht in zeitlicher Hinsicht höchstens solange,
wie noch eine Behandlung des «eigenen» Versicherungsfalls erfolgt (BGE 134 V 1
E. 6.2 in fine S. 4); es resp. Abs. 3 dieser Bestimmung kommt nicht zur
Anwendung bei mehreren gleichzeitig im stationären Rahmen erbrachten
Heilbehandlungen, die voneinander abgrenzbare Gesundheitsschäden, allenfalls
ein Geburtsgebrechen, betreffen, die je für sich allein in den
Zuständigkeitsbereich verschiedener Versicherungen fallen. In diesen Fällen hat
in der Regel eine Aufteilung der Kosten zu erfolgen, entsprechend den von den
jeweiligen Sozialversicherungen zu übernehmenden Anteilen bei getrennter
Behandlung der Schäden (BGE 134 V 1 E. 8.1 und 8.2 S. 7 f.).
2.3     Die Leistungspflicht der
Invalidenversicherung kann sich auch auf die Behandlung von Gesundheitsschäden
erstrecken, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens
gehören, nach medizinischer Erfahrung aber häufig eine Folge davon sind.
Notwendige Bedingung ist, dass zwischen diesen sekundären Folgen und dem
Geburtsgebrechen ein qualifiziert adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 100
V 41 E. 1a S. 41; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 610/02 vom 6. Mai
2003 E. 2.6.1). Eine zeitliche Limitierung der Leistungspflicht für ein
Geburtsgebrechen, wie etwa in Ziff. 495 und 497 GgV-Anhang für die Dauer der
Intensivbehandlung (vgl. E. II 2.1.2 hiervor), gilt auch für allfällige
sekundäre Folgen des Gebrechens (BGE 129 V 207) (vgl. z.G.: Urteil des
Bundesgerichts 9C_893/2010 vom 7. Januar 2011 E. 2).
3.       Die Beschwerdegegnerin erachtet
die Voraussetzungen (im Sinne von Art. 13 IVG) zur Übernahme des vorliegenden
angeborenen Leidens als nicht erfüllt. Zur Begründung hat sie im angefochtenen
Entscheid angeführt, gemäss Dr. med. E.___ sei keine Intensivbehandlung
eingeleitet worden, sondern es sei bei A.___ lediglich eine Monitorüberwachung
durchgeführt worden. Ein Geburtsgebrechen liege weiterhin nicht vor
(IV-Nr. 17, S. 1). Diese Ausführungen bestätigt sie in ihrer
Beschwerdeantwort (A.S. 16). Dagegen bringt die Beschwerdeführerin vor,
gestützt auf den Bericht von Dr. med. E.___ sei auch das Kriterium der
lntensivbehandlung im Sinne von Ziff. 497 GgV Anhang erfüllt. Die IV-Stelle
verkenne, dass nach der Verwaltungspraxis eine Behandlung bereits dann als
intensiv im Sinne dieser Bestimmung gelte, wenn der normale Aufwand einer
Wöchnerinnenstation erheblich überschritten werde, z.B., wenn besonders
aufwändige Massnahmen wie dauernde Apparateüberwachung notwendig seien (Rz. 497
- 499 Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der
Invalidenversicherung [KSME]). Sowohl aus dem Verlegungsbericht des [...]spitals
G.___ vom 24. August 2018 als auch dem Bericht von Dr. med. E.___ vom 16. Juli
2019 gehe hervor, dass eine dauernde Apparateüberwachung erfolgt sei. Die
Voraussetzungen der Kostenübernahme unter dem Titel von Ziff. 497 GgV Anhang seien
damit erfüllt (A.S. 5). In diesem Sinne lautende Ausführungen hat die
Beschwerdeführerin bereits im Einwand zum Vorbescheid gemacht (IV-Nr. 12).
4.
4.1     Dr. med. D.___ hat in ihrem
Bericht vom 26. Februar 2019 zur Beurteilung des Anspruchs für Versicherte vor
dem 20. Altersjahr auf medizinische Massnahmen bei A.___ Folgendes
diagnostiziert: «Eutropher frühgeborener Knabe der 34 5/7SSW, GG 2030g (P 11)».
Ein Geburtsgebrechen gemäss GgV liege nicht vor. Der Gesundheitszustand der
versicherten Person sei besserungsfähig (IV-Nr. 7, S. 6). Weitere Angaben hat
die Ärztin nicht gemacht.
4.2     In seiner Stellungnahme zum
Einwand der Beschwerdeführerin bezüglich Vorbescheid hat Dr. med. E.___ am 16.
Juli 2019 Folgendes ausgeführt: A.___ sei vom 24. August bis 5. September
2018 bei ihnen in der Kinderklinik hospitalisiert gewesen. Die Hospitalisation sei
auf der Neonatologie auch zur Monitorüberwachung bei einem Apnoe-Bradykardie-Syndrom
des Frühgeborenen erfolgt. Zudem habe das Kind eine ausgeprägte Trinkschwäche
und auch eine Hyperbilirubinämie gezeigt. Während der Hospitalisation seien
bezüglich des Apnoe-Bradykardie-Syndroms bis auf die Dauer-Monitor-Überwachung
am TcSäO2- und EKG-Monitor keine therapeutischen medizinischen Massnahmen
notwendig gewesen. Nach ihrem Verständnis – so Dr. med. E.___ – liege bei
schweren respiratorischen Adaptationsstörungen nur dann ein Geburtsgebrechen
gemäss GgV vor, wenn eine Intensivbehandlung (wie z.B. Atemunterstützung am
CPAP oder längerdauernde O2-Gabe) notwendig sei. Da bei A.___ bis auf die
Monitor-Überwachung keine weitere Therapie bezüglich des Apnoe-Bradykardie-Syndroms
durchgeführt worden sei, hätten sie – so hat Dr. med. E.___ weiter festgestellt
– im Arztbericht für die Beurteilung des Anspruchs auf medizinischen Massnahmen
vom 26. Februar 2019 unter Punkt 1.3 angegeben, dass kein Geburtsgebrechen
gemäss GgV vorliege (IV-Nr. 16).
5.       Gestützt auf die vorstehenden, bezüglich
Beweiswert unbestritten gebliebenen und mangels Vorliegen anderslautender Arztberichte
ist davon auszugehen, dass A.___ in der Zeit vom 24. August bis 5. September
2018 auf der Neonatologie auch zur Monitorüberwachung bei einem
Apnoe-Bradykardie-Syndrom als Frühgeborener hospitalisiert war. Zudem lag bei
ihm eine ausgesprochene Trinkschwäche und eine Hyperbilirubinanämie vor. Als
Therapie wurde eine Dauer-Monitorüberwachung am TcSäO2- und EKG-Monitor
durchgeführt. Da laut Dr. med. E.___ keine weiteren Therapien notwendig waren
und somit auch nicht durchgeführt wurden, liegt demnach unter Hinweis auf die
in Ziffer 2.1.3 hiervor zitierte Verwaltungspraxis keine in diesem Sinne
verstandene intensive Behandlung vor (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_893/2010
vom 7. Januar 2011). So waren keine lang dauernde Apparateüberwachung mit
Sauerstoffgabe oder besonders häufige ärztliche und pflegerische Interventionen
notwendig.
Es liegt demnach kein Geburtsgebrechen
vor, und die Beschwerdegegnerin hat die Kostenübernahme zu Recht abgelehnt. Die
Beschwerde ist demnach abzuweisen.
6.       Im vorliegenden Fall macht das C.___
AG für die betreffende Behandlung einen Betrag von CHF 14'436.55 geltend
(IV-Nr. 9). Damit liegt der Streitwert unter CHF 30'000.00, weshalb die
Vizepräsidentin als Stellvertreterin des Präsidenten des Versicherungsgerichts
die Angelegenheit gemäss § 54
bis
Abs. 1 lit. a Gesetz über die
Gerichtsorganisation (GO, BGS 125.12) als Einzelrichterin beurteilt.
7.       Bei diesem Ausgang des
Verfahrens hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine
Parteientschädigung.
8.       Aufgrund von Art. 69 Abs. 1
bis
IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die
Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht
kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig
vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.00 - 1´000.00 festgelegt. Im vorliegenden
Fall hat die Beschwerdeführerin die Verfahrenskosten von CHF 600.00 zu
bezahlen, die mit dem geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe zu
verrechnen sind.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es besteht kein Anspruch auf eine
Parteientschädigung.
3.
Die Beschwerdeführerin hat die
Verfahrenskosten von CHF 600.00 zu bezahlen, die mit dem geleisteten
Kostenvorschuss in gleicher Höhe verrechnet werden.
Rechtsmittel
Gegen diesen
Entscheid kann
innert 30 Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde
in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu
gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen
Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn
Die Präsidentin                         Der
Gerichtsschreiber
Weber-Probst                           Häfliger