so_gerichte · VSBES.2020.14 · 2022-10-10 · de

Unfallversicherung

Solothurn Versicherungsgericht 10.10.2022 VSBES.2020.14
Soleure Versicherungsgericht 10.10.2022 VSBES.2020.14
Soletta Versicherungsgericht 10.10.2022 VSBES.2020.14

Urteil
vom
10. Oktober 2022
Es wirken mit:
Präsidentin Weber-Probst
Vizepräsident Flückiger
Ersatzrichterin Steffen
Gerichtsschreiber Haldemann
In Sachen
A.___
vertreten durch Rechtsanwalt Roger Zenari
Beschwerdeführerin
gegen
B.___
Beschwerdegegnerin
betreffend
Unfallversicherung
(Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.       Die 1957 geborene und seit
Geburt an einer Sehbehinderung leidende A.___ (nachfolgend: Beschwerdeführerin)
erlitt zwei Unfälle, während sie in einem Pensum von 60 % bei der Klinik C.___
als Masseurin und in einem Pensum von 30 % bei der Stadt [...] als
Musiklehrerin erwerbstätig war. Gegen die Folgen von Unfällen war sie infolge
der Anstellung als Masseurin bei der Unfallversicherung D.___ versichert,
infolge der Anstellung als Musiklehrerin bei der Unfallversicherung B.___. Am
15. September 2011 erlitt sie, als sie ihr Fahrrad stossend von einem rückwärts
ausparkierenden Auto angefahren worden war, eine Radiusköpfchenfraktur rechts
und einen Abriss der Supraspinatussehne. Am 12. Dezember 2012 hatte sie einen
weiteren Unfall, als sie auf dem Weg zu Behandlungsmassnahmen auf Glatteis
ausgerutscht und auf die linke Schulter gefallen war. Sie erlitt dabei eine
Humerusfraktur links. Zwischen den beiden Unfallereignissen wurde bei der
Beschwerdeführerin ein Mamma-Carzinom diagnostiziert, welches in der Folge
operative Eingriffe und Chemotherapie erforderte.
2.       Die Unfallversicherung B.___
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) übernahm die vorübergehenden Leistungen
aufgrund der Unfallereignisse, die zuvor von der Unfallversicherung D.___
ausgerichtet worden waren. Letztere hatte bei Dr. med. F.___,
Facharzt für Orthopädische Chirurgie, ein orthopädisches Gutachten eingeholt,
welches am 28. März 2014 erstattet und am 26. August 2014 ergänzt wurde (Akten
Beschwerdegegnerin / B.___-Nr. 45 S. 9 ff.). Die Beschwerdegegnerin holte bei
Dr. med. F.___ ein Verlaufsgutachten ein, das am 14. November 2016
erstattet wurde (B.___-Nr. 59), verwarf es aber als nicht beweiskräftig und stellte
stattdessen auf das Gutachten von 2014 ab. Die Invalidenversicherung hatte der
Beschwerdeführerin zwischenzeitlich mit Verfügung vom 26. September 2014
(IV-Akten / IV-Nr. 167) mit Wirkung ab 1. November 2012 eine ganze Rente und
mit Wirkung ab 1. August 2013 eine halbe Rente zugesprochen. Mit Verfügung vom
27. März 2017 (B.___-Nr. 63) wurde die halbe Rente revisionsweise mit
Wirkung ab 1. Januar 2017 auf eine ganze Invalidenrente erhöht
(Verschlechterung des Gesundheitszustands ab 15. Oktober 2016). Die
Beschwerdegegnerin schloss indessen den Fall mit Verfügung vom
13. November 2018 (B.___-Nr. 88) per 31. Oktober 2014 ab, verneinte einen
Rentenanspruch und setzte den Integritätsschaden auf 5 % (rechte Schulter,
AC-Arthrose) resp. 10 % (Funktionsstörung linke Schulter) fest.
3.       Gegen die Verfügung vom 13.
November 2018 liess die Beschwerdeführerin Einsprache erheben (B.___Nr. 95).
Diese wurde mit Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019 (Aktenseite / A.S.
1 ff.) abgewiesen.
4.       Gegen diesen
Einspracheentscheid lässt die Beschwerdeführerin am 17. Januar 2020 beim
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht)
Beschwerde erheben (A.S. 18 ff.) und folgende Rechtsbegehren stellen:
1.
Der Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 4. Dezember 2019 sowie die diesem zugrundeliegende
Verfügung vom 13. November 2018 seien vollumfänglich aufzuheben.
2.
Die Beschwerdegegnerin sei zu
verpflichten, der Beschwerdeführerin ab 1. November 2014 eine
UVG-Invalidenrente nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von mindestens 61 %
zuzusprechen sowie die vollumfänglichen Heilbehandlungen nach Art. 21 UVG zu
vergüten.
3.
Die Beschwerdegegnerin sei zu
verpflichten, der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 15.
September 2011 eine Integritätsentschädigung nach Massgabe einer
Integritätseinbusse von 5 %, ausmachend CHF 6'300.00, zuzusprechen.
4.
Die Beschwerdegegnerin sei zu
verpflichten, der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 12.
Dezember 2012 eine Integritätsentschädigung nach Massgabe einer
Integritätseinbusse von 15 %, ausmachend CHF 18'900.00, zuzusprechen.
5.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
5.       Die Beschwerdegegnerin
beantragt mit Beschwerdeantwort vom 17. Februar 2020 (A.S. 48 ff.), die
Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen. Die Beschwerdeführerin lässt sich am
6. März 2020 vernehmen (A.S. 59 ff.). Ein zweiter Schriftenwechsel erfolgt mit
Eingaben durch die Beschwerdegegnerin am 24. April 2020 (A.S. 76 ff.) und
die Beschwerdeführerin am 11. Mai 2020 (A.S. 83 ff.).
6.       Mit Verfügung vom 12. August
2020 (A.S. 91 ff.) stellt das Versicherungsgericht den Parteien in Aussicht,
bei der Begutachtungsstelle G.___ ein orthopädisches Gutachten einzuholen. Des
Weiteren sollen bei der Stadt [...] und dem Volksschulamt des Kantons Solothurn
Auskünfte eingeholt werden. Die Beschwerdegegnerin lässt sich dazu am 31.
August 2020 vernehmen (A.S. 98 f.), die Beschwerdeführerin am 4. September 2020
(A.S. 100 ff.). Das Versicherungsgericht gibt das Gutachten und die ergänzenden
Auskünfte mit Verfügung vom 9. September 2020 (A.S. 106 f.) in Auftrag. Die
Auskünfte der Stadt [...] und des Volksschulamtes des Kantons Solothurn gehen
am 15. September 2020 (A.S. 118 f.) bzw. 29. September 2020 (A.S.
120) ein. Das Gutachten der Begutachtungsstelle G.___ wird am 5. Februar 2021
von med. pract. H.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie, und Dr. med. I.___,
Facharzt für orthopädische Chirurgie, erstattet (A.S. 122 ff.).
7.       Die
Beschwerdeführerin lässt am 1. März 2021 zum eingegangenen Gutachten Stellung
nehmen (A.S. 220 ff.) und ihr Rechtsbegehren 2 wie folgt präzisieren:
2.
Die Beschwerdegegnerin sei zu
verpflichten, der Beschwerdeführerin ab 1. November 2014 eine
UVG-Invalidenrente nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von 100 %
zuzusprechen sowie die vollumfänglichen Heilbehandlungen nach Art. 21 UVG
zu vergüten.
Die Beschwerdegegnerin äussert sich am
6. April 2021 zum Gutachten (A.S. 226 ff.). Die Beschwerdeführerin lässt am 14.
Mai 2021 hierzu noch einmal eine Stellungnahme einreichen (A.S. 240 ff.).
8.       Mit Verfügung vom 9. Juli 2021
(A.S. 253 ff.) stellt das Versicherungsgericht in Aussicht, bei Dr. med. J.___,
Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, ein orthopädisches
Obergutachten einzuholen. Die Beschwerdegegnerin äussert sich dazu am 2. August
2021 (A.S. 259 f.) und gibt an, mit dem vorgeschlagenen Gutachter nicht
einverstanden zu sein. Die Beschwerdeführerin lässt sich am 13. August 2021
vernehmen (A.S. 261 f.). Mit Verfügung vom 31. August 2021 (A.S. 267 ff.) weist
das Versicherungsgericht das Ausstandsbegehren ab und beauftragt Dr. med. J.___
mit der Erstellung eines Obergutachtens. Dieses wird am 20. November 2021
erstattet (A.S. 285 ff.). Mit Verfügungen vom 26. November 2021 (A.S.
319 f.) und 20. Januar 2022 (A.S. 329 f.) ersucht das Versicherungsgericht
den Gutachter um Beantwortung von Ergänzungsfragen. Die Beschwerdeführerin
lässt sich am 14. Dezember 2021 zum Gutachten vernehmen (A.S. 323 f.), die
Beschwerdegegnerin verzichtet mit Schreiben vom 14. Januar 2022 (A.S. 328) auf
Ergänzungsfragen. Die vom Versicherungsgericht gestellten Fragen beantwortet
der Gutachter am 24. Januar 2022 (A.S. 332 ff.).
9.       Der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin reicht mit Eingabe vom 10. März 2022 (A.S. 345 ff.) seine
ergänzte und abschliessende Kostennote zu den Akten. Die Beschwerdegegnerin
nimmt am 10. März 2022 zum Obergutachten Stellung (A.S. 351 ff.). Das
Versicherungsgericht unterbreitet dem Gutachter in der Folge mit Verfügung vom
25. März 2022 weitere Ergänzungsfragen (A.S. 359 f.). Die Beschwerdeführerin
lässt am 29. März 2022 eine Stellungnahme einreichen (A.S 362 ff.).
Das Versicherungsgericht unterbreitet dem Gutachter am 30. März 2022 eine
weitere Ergänzungsfrage (A.S. 366). Der Gutachter beantwortet die Fragen mit
Schreiben vom 12. April 2022 (A.S. 370 ff.).
10.     Am 25. April 2022 reicht der Vertreter
der Beschwerdeführerin noch einmal eine abschliessende Kostennote ein (A.S. 378
ff.).
11.     Auf die weiteren Ausführungen in
den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden
Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.
1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche, sachliche und funktionelle Zuständigkeit
des angerufenen Gerichts, Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist
einzutreten.
1.2     Gemäss der Übergangsbestimmung
zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20)
vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor
dem Inkrafttreten dieser Änderung am 1. Januar 2017 ereignet haben, wie
dies bei den hier zu beurteilenden Ereignissen vom 15. September 2011 und 12.
Dezember 2012 der Fall ist, nach bisherigem Recht gewährt.
2.
2.1
Soweit das UVG nichts anderes bestimmt,
werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und
Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1 UVG). Die versicherte Person
hat u.a. Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen
(Art. 10 Abs. 1 UVG) sowie auf ein Taggeld, sofern sie infolge des
Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig ist (Art. 16 Abs. 1 UVG).
2.2     Gemäss Art. 19 Abs. 1 UVG sind
Taggelder und Heilkosten nur solange zu gewähren, als von der Fortsetzung der
ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes
erwartet werden kann. Was unter einer namhaften Besserung des
Gesundheitszustandes des Versicherten zu verstehen ist, umschreibt das Gesetz
nicht näher. Mit Blick darauf, dass die soziale Unfallversicherung ihrer
Konzeption nach auf die erwerbstätigen Personen ausgerichtet ist, wird sich
dies namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder
Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt,
bestimmen. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begriffes «namhaft» durch den
Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins
Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (vgl. BGE 134 V
109 E. 4.3 S. 115). Der Fallabschluss setzt zudem lediglich voraus, dass
von weiteren medizinischen Massnahmen keine erhebliche Verbesserung mehr
erwartet werden kann, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger
erforderlich ist (Urteile des Bundesgerichts 8C_727/2012 vom 21. Dezember 2012
E. 3.2.2 und 8C_585/2010 vom 5. November 2010 E. 8).
2.3     Wenn der Zeitpunkt für den
Fallabschluss erreicht ist (und allfällige Eingliederungsmassnahmen der
Invalidenversicherung abgeschlossen sind), sind die vorübergehenden Leistungen
(Taggeld, Heilbehandlung nach Art. 10 UVG) einzustellen bei gleichzeitiger Prüfung
des Anspruchs auf eine Invalidenrente sowie auf eine Integritätsentschädigung
(BGE 134 V 109 E. 4.1 S. 114).
2.4     Anspruch auf eine Invalidenrente
(Art. 18 Abs. 1 UVG, in der bis 31. Dezember 2016 geltenden Fassung)
hat die versicherte Person, wenn sie infolge des Unfalles zu mindestens
10 % invalid ist. Zudem besteht gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG
Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn durch den Unfall
eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder
psychischen Integrität bewirkt worden ist.
2.5     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen
Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der
eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise
bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend
dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs
nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache
gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis
zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des
Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht
werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele
(BGE 140 V 356 E. 3.1 S. 358, 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119
V 335 E. 1 S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289 je mit Hinweisen;
Urteile des Bundesgerichts 8C_271/2013 vom 30. Juli 2013 E. 2.1 und
8C_729/2013 vom 27. Mai 2014 E. 2).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis
oder einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht,
ist eine Tatfrage, worüber der Versicherer bzw. im Beschwerdefall das Gericht
im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (s. dazu BGE 126 V 360 E. 5b S. 360) zu befinden
hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181). Weiter ist
für den Nachweis einer unfallkausalen gesundheitlichen Schädigung der Grundsatz
«post hoc, ergo propter hoc», wonach eine gesundheitliche Schädigung schon dann
als durch einen Unfall verursacht gilt, wenn sie nach diesem aufgetreten, nicht
massgebend (BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341). Der Beweis des
natürlichen Kausalzusammenhangs (resp. seines Wegfallens) wird in erster Linie
mittels Angaben der medizinischen Fachpersonen geführt (Alexandra Rumo-Jungo /
André Pierre Holzer, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auflage 2012,
S. 55).
2.6     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers setzt weiter voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und
dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der
Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu
gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen
Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des
eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das
Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2
S. 181).
2.7     Ist die Unfallkausalität einmal
mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen
anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht
die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn
also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht.
Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er
unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige
Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften
Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo
sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche
Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im
Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich
fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich
hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende
Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher
Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim
Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch
bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend
(SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9 8C_354/2007 E. 2.2 mit Hinweisen; Urteil
des Bundesgerichts 8C_879/2014 vom 26. März 2015 E. 2.2 mit Hinweis).
Tritt zu einem Unfallereignis eine
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit aus anderen Gründen hinzu, stellt sich
die Frage nach der «überholenden Kausalität». Denkt man in einem solchen Fall
das Unfallereignis weg und entfällt die bestehende Arbeitsunfähigkeit nicht, da
die krankheitsbedingte volle Erwerbsunfähigkeit ohnehin eingetreten wäre,
besteht kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der
danach eingetretenen anhaltenden Arbeitsunfähigkeit. In diesem Fall hat die
Unfallversicherung nicht für die Erwerbsunfähigkeit aufzukommen. Der Unfall
wird dabei als mögliches auslösendes Ereignis der Arbeitsunfähigkeit gleichsam
überholt (Urteil des Bundesgerichts 8C_630/2007 vom 10. März 2008 E. 5.3 mit
Hinweisen). Die Leistungspflicht entfällt indessen nur dann, wenn die
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit eintritt, bevor die Behandlung der
Unfallfolgen abgeschlossen ist.
3.
3.1     Sowohl das Verwaltungsverfahren
wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts /
ATSG, SR 830.1). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht
den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese
Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des
streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht.
3.2     Der im Sozialversicherungsrecht
massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE
126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts
8C_725/2012 vom 27. März 2013 E. 4.1.1 und 8C_816/2013 vom
11. Dezember 2014 E. 3.3). Rechtsprechungsgemäss hat das Gericht im
Beschwerdeverfahren den Sachverhalt zu überprüfen, wie er sich bis zum Erlass
des angefochtenen Einspracheentscheids entwickelt hat (BGE 143 V 295
E. 4.1.2 S. 299 f.).
3.3     Der Untersuchungsgrundsatz weist
enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und Gerichtsstufe geltenden – Grundsatz der
freien Beweiswürdigung auf. Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes
von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das
Gericht bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener
Beweiswürdigung (BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter
Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten
weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern,
so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des
Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134
I 140 E. 5.3 S. 148, 124 V 90 E. 4b S. 94). Bleiben jedoch erhebliche
Zweifel an Vollständigkeit und / oder Richtigkeit der bisher getroffenen
Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von
zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu
erwarten sind (Urteile des Bundesgerichts 8C_101/2010 vom 3. Mai 2010 E. 4.1,
8C_1021/2009 vom 3. November 2010 E. 4.2 und 8C_956/2011 vom 20. Juni 2012
E. 5.1).
Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die
Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im
Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die
Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es
sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund
einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261
E. 3b S. 264, mit Hinweis).
3.4     Zur Beurteilung
sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es verlässlicher
medizinischer Entscheidungsgrundlagen. Für den Beweiswert einer medizinischen
Stellungnahme ist entscheidend, ob diese für die streitigen Belange umfassend
ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in
der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten
begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352).
Die Rechtsprechung erachtet es als mit
dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung vereinbar, in Bezug auf bestimmte
Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung
aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b). So ist einem im Rahmen des
Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen Gutachten durch externe
Spezialärztinnen und -ärzte, welches aufgrund eingehender Beobachtungen und
Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten erstellt worden ist und bei der
Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in der
Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien
gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 351 E. 3bb mit
Verweis auf BGE 104 V 212). Andererseits ist der Erfahrungstatsache Rechnung zu
tragen, dass behandelnde Ärztinnen und Ärzte im Hinblick auf ihre
auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher zu
Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3cc). Ferner haben
rechtsprechungsgemäss Berichte versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen
Beweiswert, doch kommt ihnen nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem Gutachten,
das der Versicherungsträger im Verfahren nach Art. 44 ATSG von einer externen
Fachperson eingeholt hat oder einem Gerichtsgutachten.
4.
4.1     Die Beschwerdegegnerin legt im
angefochtenen Einspracheentscheid (A.S. 1 ff.), ihrer
Beschwerdeantwort (A.S. 48 ff.) und Duplik (A.S. 76 ff.) dar, sie stelle massgeblich
auf das Gutachten von Dr. med. F.___ vom 28. März 2014 ab. Dieser habe im
Rahmen der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung im Unfallverfahren lediglich die
unfallbedingten Einschränkungen berücksichtigen dürfen, was er in diesem
Gutachten auch getan habe. Demgegenüber habe er in seinem späteren Gutachten
vom 14. November 2016 Krankheits- und Unfallfolgen vermischt und eine
gesamthafte Beurteilung vorgenommen. Weiter habe er dort ausgeführt, die
Beschwerdeführerin sei unfallbedingt seit dem Jahr 2014 als Masseurin zu 100 %
arbeitsunfähig. Dies treffe jedoch zweifellos nicht zu. Lediglich gemäss der
gesamtheitlichen Beurteilung der IV-Stelle aus dem Jahr 2014 sei die Beschwerdeführerin
zu 100 % arbeitsunfähig als Masseurin. Dies werde jedoch auf ihre
Sehbehinderung (krankheitsbedingt), die Restbeschwerden in linken Arm nach
Mammacarcinom (krankheitsbedingt) und die Oberarmfraktur (unfallbedingt)
zurückgeführt. Die vollständige Arbeitsunfähigkeit als Masseurin sei damit
nicht auf unfallbedingte Gründe zurückzuführen. Hätte Dr. med. F.___ nur die
unfallbedingten Folgen berücksichtigt, so wäre er ab dem Jahr 2014 gemäss
seinem Gutachten vom 28. März 2014 von einer 30%igen Arbeitsfähigkeit als
Masseurin ausgegangen. Er führe auch nicht aus, dass die krankheitsbedingten
Befunde die Unfallfolgen beeinflussen würden. So halte er denn auch
ausdrücklich fest, dass der Endzustand betreffend Unfallfolgen eingetreten sei.
Die Beurteilung vom 14. November 2016 weiche ohne nachvollziehbare Begründung
von der Beurteilung vom 28. März 2014 ab. In der medizinischen Situation sei
das Gutachten vom 14. November 2016 daher nicht schlüssig und nachvollziehbar. Im
Gutachten vom 28. März 2014 habe Dr. med. F.___ betreffend die linke Schulter aus
medizinischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 30 % als Masseurin als
gegeben erachtet. Damit habe er das Tätigkeitsprofil unter Berücksichtigung des
Vermeidens von Überkopfbewegungen sowie der Einschränkungen der Kraft
festgehalten. Sämtliche unfallbedingten Einschränkungen der Beschwerdeführerin
seien berücksichtigt.
In Bezug auf den Endzustand stützte sich
die Beschwerdegegnerin auf die Gutachten von Dr. med. F.___ sowie auf den
Bericht von Dr. med. K.___ vom 6. November 2014. Wegen des Unfallereignisses
vom 15. September 2011 habe Dr. med. F.___ festgehalten, dass die
Beschwerdeführerin keine Einschränkungen mehr verspüre und eine
Arbeitsfähigkeit als Masseurin von 100 % bestehe. Auch als Musiklehrerin
bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Betreffend Unfallverletzungen
vom 12. Dezember 2012 habe Dr. med. F.___ am 28. März 2014 ausgeführt, dass als
weitere Behandlung die Entfernung des Marknagels noch angezeigt sei. Die
Beschwerdeführerin habe sich jedoch spätestens am 3. November 2014
entschlossen, die Marknagelentfernung nicht vorzunehmen. Spätestens dann habe
festgestanden, dass die Beschwerdeführerin keinerlei weitere ärztliche
Behandlungen mehr vornehmen würde, von welcher eine namhafte Besserung des
Gesundheitszustandes zu erwarten wäre. Damit seien nach dem 28. März 2014 keine
Behandlungen mehr durchgeführt worden und es sei keine namhafte Besserung des
Gesundheitszustandes mehr eingetreten. Somit habe im Zeitpunkt des
Fallabschlusses derselbe Gesundheitszustand vorgelegen, wie er mit Gutachten
vom 28. März 2014 festgestellt worden sei. Der Fallabschluss erfolge
dementsprechend per 31. Oktober 2014.
Zur Kausalität sei festzuhalten, dass die
Beschwerdeführerin ab dem 15. Oktober 2016 aus unfallfremden Gründen zu 100 %
arbeitsunfähig sei. Denke man die Unfallereignisse vom 15. September 2011 und
12. Dezember 2012 weg, so entfiele die bestehende Arbeitsunfähigkeit nicht.
Damit bestehe kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Unfallereignissen
und der über den 15. Oktober 2016 hinaus anhaltenden Arbeitsunfähigkeit.
Das Bundesgericht habe in der neueren Rechtsprechung auch nach Zusprache einer
Rente der Unfallversicherung das Vorliegen eines Revisionsgrundes bei
überholender Kausalität durch Krankheitsfolgen bejaht. Denn durch die
Verschlechterung des Gesundheitszustandes liege eine wesentliche
Tatsachenänderung durch den überlagernden, krankheitsbedingt verschlechterten
Gesundheitszustand vor. Im Falle der Beschwerdeführerin sei ab dem 15. Oktober
2016 aus krankheitsbedingten Gründen eine Verschlechterung des
Gesundheitszustandes sowie der Arbeitsunfähigkeit eingetreten. Auch wenn die
Unfallfolgen unverändert weiterhin vorlägen, werde das Beschwerdebild ab dem
15. Oktober 2016 von überlagernden Krankheiten dominiert, welche für sich
alleine bereits eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit begründeten.
Was die Zeit bis zum 15. Oktober 2016
anbelange, so bestehe aufgrund des Ereignisses vom 15. September 2011 keine
andauernde Arbeitsunfähigkeit. Der Anspruch auf eine Invalidenrente sei
aufgrund der Einschränkungen, welche durch das Ereignis vom 12. Dezember
2012 entstanden seien, zu prüfen. Hierzu sei das Valideneinkommen auf eine
Vollzeittätigkeit aufzurechnen und mit CHF 87‘432.00 zu beziffern (CHF
87‘681.00 / 0,9 = CHF 87'432.00). Für die Bestimmung des trotz
Gesundheitsschädigung zumutbarerweise noch realisierbaren Einkommens sei primär
von der beruflich-erwerblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte
Person konkret stehe. Mit Verfügung vom 13. November 2018 sei das Invalideneinkommen
gestützt auf eine 100%ige Arbeitsfähigkeit als Musiklehrerin berechnet worden.
Sofern angenommen werde, dass die Beschwerdeführerin ihr Pensum als
Musiklehrerin gar nicht auf ein Volllzeitpensum aufstocken könne, so wären zur
Bemessung des Invalideneinkommens gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung
Tabellenlöhne beizuziehen. Dabei wäre zu berücksichtigen, dass die
Beschwerdeführerin seit dem Jahr 1985 als Musiklehrerin tätig sei und damit im
Zeitpunkt der Rentenprüfung über eine fast 30jährige Berufserfahrung und ein
enormes Wissen verfügt habe. Sie habe dementsprechend auch den Lohn der
höchsten Erfahrungsstufe erhalten. Ebenfalls habe sie die höchste
Kompetenzstufe einer Musiklehrerin erreicht. Das Fehlen einer
Hochschulausbildung, wie sie bei Berufseintritt der Versicherten noch nicht
verlangt worden sei, was heute üblicherweise verlangt werde, vermöge sie mit
ihrer umfassenden Berufserfahrung auszugleichen. Dementsprechend werde sie in
ihrer Tätigkeit auch überdurchschnittlich entlöhnt. Ausserdem bestehe gemäss
Lohndatenerhebung der Lehrkräfte, Auswertung 2012, der Deutschschweizer
Erziehungsdirektoren-Konferenz (vgl. die Tabellen zu den Lehrkräften der
Primarstufe) kein Lohnunterschied zwischen alter und neuer Ausbildung. In
Anbetracht dieser Umstände sei das Invalideneinkommen auf dem Kompetenzniveau
der Stufe 3 zu berechnen. Ein leidensbedingter Abzug sei nicht angezeigt.
Damit ergebe das Invalideneinkommen CHF 81’540.00. Aus der Gegenüberstellung
der beiden Vergleichseinkommen resultiere ein Minderverdienst von CHF 5’892.00
und damit ein Invaliditätsgrad von 7 %. Es bestehe daher kein Anspruch auf eine
Invalidenrente.
Mit dem Rentenbeginn fielen die
Heilbehandlung und die Taggeldleistungen grundsätzlich dahin. Ein Anspruch auf Heilbehandlung
zulasten des Unfallversicherers bestehe nach diesem Zeitpunkt nur noch im
Rahmen von Art. 21 UVG. Nach einem rentenausschliessenden Fallabschluss bleibe
für Leistungen zur Erhaltung einer verbleibenden Erwerbsfähigkeit indes kein
Raum. Könne einerseits von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine
namhafte Besserung im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG mehr erwartet werden und
seien anderseits die Voraussetzungen von Art. 21 Abs. 1 UVG nicht erfüllt, habe
der Unfallversicherer keine Heilbehandlung mehr zu übernehmen. Vorliegend sei
der Anspruch auf Heilkostenleistungen ebenfalls per 31. Oktober 2014
einzustellen.
Zur Integritätsentschädigung sei
festzuhalten, dass Dr. med. F.___ mit Gutachten vom 28. März 2014 den
Integritätsschaden betreffend das Ereignis vom 12. Dezember 2012 auf 15 %
beziffert habe, in jenem vom 14. November 2016 auf 10 %. Es sei auf die
gesamthafte Beurteilung der Integritätsentschädigung von 15 % gemäss Gutachten
vom 28. März 2014 abzustellen. Davon seien 5 % durch das Ereignis vom 15.
September 2011 entstanden. Das nachfolgende Ereignis vom 12. Dezember 2012 habe
zu einer Integritätsentschädigung von total 15 % geführt. Dr. med. F.___ habe
den Integritätsschaden gemäss dem zeitlichen Ablauf beurteilt. Durch die
Tatsache, dass zwei Unfallereignisse vorlägen, habe er den Integritätsschaden
nach dem Ereignis vom 12. Dezember 2012 gesamthaft auf 15 % festgesetzt.
4.2     Die Beschwerdeführerin lässt dem
in ihrer Beschwerde (A.S. 18 ff.), Replik (A.S. 59 ff.) und weiteren Stellungnahme
(A.S. 83 ff.) entgegenhalten, die Beschwerdegegnerin habe seinerzeit völlig zu
Recht bei Dr. med. F.___ ein zweites Gutachten eingeholt, weil bei der ersten
Begutachtung vom 28. März 2014 der Endzustand noch nicht erreicht gewesen sei
und das Gutachten vom 28. März 2014 Widersprüchlichkeiten aufgewiesen habe. Das
zweite Gutachten sei im Gegensatz zum ersten klar und widerspruchsfrei. Trotzdem
stelle die Beschwerdegegnerin auf das erste Gutachten ab. Dass der Endzustand
damals nicht erreicht gewesen sei, habe die Beschwerdegegnerin mit Schreiben
vom 28. April 2016 selbst festgestellt. Die Beschwerdeführerin habe sich zum
betreffenden Zeitpunkt aufgrund der unfallbedingten Einschränkungen noch immer
in Behandlung befunden (insbesondere Physiotherapie). Dr. med. K.___ habe die
Behandlung erst im November 2014 abgeschlossen, weshalb dann auch folgerichtig
vom Erreichen des Endzustandes per 31. Oktober 2014 ausgegangen worden
sei. Überdies habe die Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 28. April 2016 ebenfalls
ausgeführt, dass im ersten Gutachten keine Stellungnahme der Leistungsfähigkeit
der Beschwerdeführerin in der Tätigkeit als Musiklehrerin abgegeben worden sei.
Dies sei ein weiterer Grund, nicht auf dieses Gutachten abzustellen. Eine
100%ige Arbeitsfähigkeit als Musiklehrerin habe klarerweise nicht bestanden.
Diesbezüglich stelle die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid den
Sachverhalt aktenwidrig fest, Dr. med. F.___ habe bereits im ersten Gutachten
festgehalten, dass die Beschwerdeführerin auch in Verweistätigkeiten gegenüber
gesunden Personen verlangsamt sei. Eine Bezifferung dieser Einschränkung habe
er aber trotz Rückfragen nicht vorgenommen. Sodann könne in Bezug auf die Frage
der Arbeitsfähigkeit nicht auf das erste Gutachten abgestellt werden, da sich
Dr. med. F.___ damals selbst widersprochen habe (Restarbeitsfähigkeit 10 %,
anschliessend plötzlich Restarbeitsfähigkeit als medizinische Masseurin von 30
%). Nicht schlüssig sei sodann die Annahme im ersten Gutachten, dass die
Beschwerdeführerin in Verweistätigkeiten 100 % arbeitsfähig sei. Im Weiteren
könne nicht auf das erste Gutachten abgestellt werden, da Dr. med. F.___ es
unterlassen habe, eine festgestellte Leistungseinschränkung im Rahmen des 100 %
Rendements prozentual zu beziffern. Hingegen sei betreffend Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit auf das zweite Gutachten vom 14. November 2016 abzustellen. Der
Gutachter bringe klar zum Ausdruck, dass er zwischen den krankheitsbedingten
und unfallbedingten Einschränkungen unterscheide.
Falsch seien auch die Ausführungen der
Beschwerdegegnerin zur Kausalität. Der Anspruch auf Geldleistungen und damit
auf eine Invalidenrente entfalle nicht per 15. Oktober 2016. Die
Beschwerdegegnerin verkenne, dass die diesbezüglich von ihr zitierte
bundesgerichtliche Rechtsprechung bloss zur Anwendung gelange, wenn die nicht
unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit zur Invalidität führe, bevor eine Invalidität
infolge von unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit eintrete. Im Falle der Beschwerdeführerin
sei der Endzustand betreffend die unfallbedingten Beschwerden per 31. Oktober 2014
eingetreten.
Im Rahmen der Invaliditätsbemessung sei
von einer Restarbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit von
maximal 30 % auszugehen. Mit der Tätigkeit als Musiklehrerin sei die
Restarbeitsfähigkeit entsprechend vollumfänglich verwertet worden. Im Jahr 2014
habe die Beschwerdeführerin in diesem Rahmen ein Einkommen von
CHF 33'903.00 erzielt, welches es als Invalideneinkommen zu berücksichtigen
gelte. Stelle man das vorgenannte Invalideneinkommen dem unbestrittenen und von
der Beschwerdegegnerin korrekterweise angenommenen Valideneinkommen von
CHF 87'432.00 gegenüber, resultiere ein Invaliditätsgrad von 61 %.
Selbst wenn man von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit als Musiklehrerin ausgehen
würde, hätte die Beschwerdegegnerin Anspruch auf eine Invalidenrente nach UVG.
Die Beschwerdeführerin hätte das von der Beschwerdegegnerin angenommene
Einkommen in der Höhe von CHF 115'143.00 auf keine Weise verdienen können.
ln ihrer Funktion gebe es überhaupt kein 100%-Pensum. Somit sei auf
Tabellenlöhne abzustellen. Dabei sei jedoch nicht auf das Kompetenzniveau 3
abzustellen, sondern bloss auf das Kompetenzniveau 2 der Tabelle
TA1_tirage_skill_level, Ziffer 85. Die Beschwerdeführerin habe keinen
Hochschulabschluss, sondern nur einen Abschluss als Musikgrundschullehrerin,
den es so heute überhaupt nicht mehr gebe. Die Ausbildung zur Lehrerin habe die
Beschwerdeführerin damals abgebrochen und dann bloss eine einjährige Ausbildung
zur Musikgrundschullehrerin gemacht. Vom Invalideneinkommen sei sodann zwingend
ein leidensbedingter Abzug vorzunehmen. Die Beschwerdeführerin wäre auch in
einer leidensangepassten Tätigkeit eingeschränkt. Hier gelte es auch die nicht
unfallbedingten gesundheitlichen Beeinträchtigungen mit zu berücksichtigen,
welche die Beschwerdeführerin zusätzlich einschränkten (stark eingeschränktes
Augenlicht, ausgeprägte enorme Müdigkeit, Gefühlsstörungen an den Händen).
Erschwerend komme hinzu, dass sie im Zeitpunkt der Rentenfestsetzung 57 Jahre
alt und jahrelang bei derselben Arbeitgeberin tätig gewesen sei. Damit
rechtfertige sich ein leidensbedingter Abzug von mindestens 20 %.
Schliesslich sei die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Umrechnung auf die
Wochenstunden nicht korrekt. Gemäss der Tabelle «betriebsübliche Arbeitszeiten
nach Wirtschaftsabteilungen in Stunden pro Woche» habe die betriebsübliche
durchschnittliche Wochenarbeitszeit bei der hier anzuwendenden Ziffer 85 im
Jahr 2014 41,4 und nicht 41,7 Stunden betragen. Stellte man dieses
Invalideneinkommen dem Valideneinkommen gegenüber, wenn man zu Unrecht von
einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit ausginge, ergäbe sich noch immer ein
Invaliditätsgrad von 37 %. Dabei zusätzlich zu berücksichtigen wäre
indessen, dass Dr. med. F.___ im ersten Gutachten eine zusätzliche
Leistungseinschränkung zufolge eines verminderten Arbeitstempos und der
Notwendigkeit vermehrter Pausen explizit bejaht habe.
Da die Beschwerdeführerin ab 1. November
2014 Anspruch auf eine UVG-Invalidenrente habe, seien ihr ab diesem Zeitpunkt
und auch künftig von der Beschwerdegegnerin die vollumfänglichen
Heilbehandlungen nach Art. 21 UVG zu vergüten.
Falsch seien auch die Ausführungen der
Beschwerdegegnerin zur Integritätsentschädigung. Der Anspruch auf eine
Integritätsentschädigung von 5 % in Bezug auf das Ereignis vom 15. September
2011 werde nicht bestritten. Was die Integritätsentschädigung in Zusammenhang
mit dem Ereignis vom 12. Dezember 2012 betreffe, gelte es in Übereinstimmung
mit der Beschwerdegegnerin auf das erste Gutachten vom 28. März 2014
abzustellen. Dies, weil im Gutachten vom 14. November 2016 ein Widerspruch zum
ursprünglichen Gutachten bestehe. Im ersten Gutachten habe Dr. med. F.___ die
Bemessung der Integritätsentschädigung aber eingehend begründet, wogegen im
zweiten Gutachten keine Begründung zu finden sei. Die Beschwerdegegnerin
verkenne jedoch, dass die Beschwerdeführerin gemäss dem Gutachten vom 28. März
2014 im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 12. Dezember 2012 Anspruch auf eine
Integritätsentschädigung in der Höhe von 15 % habe. Dr. med. F.___ halte im
Gutachten vom 28. März 2014 in Bezug auf die linke Schulter fest, dass bei
Funktionsstörung der oberen Extremität bezüglich eingeschränkter Beweglichkeit
des Schultergelenks bis zur Horizontalen eine Integritätsentschädigung von 15 %
geschuldet sei. Offensichtlich handle es sich bei der Festlegung der
gesamthaften Integritätsentschädigung unter Punkt 10.4 im ersten Gutachten um
einen Verschreiber.
5.       Streitig und zu prüfen ist, ob
die Beschwerdegegnerin einen Rentenanspruch aufgrund der Unfallereignisse 15.
September 2011 und 12. Dezember 2012 zu Recht verneint (in diesem Zusammenhang
ist auch die Bemessung des Invaliditätsgrades bzw. der Einkommensvergleich
strittig) und eine Integritätsentschädigung von 15 % zugesprochen hat.
5.1     Unbestritten ist, dass die
beiden fraglichen Ereignisse vom 15. September 2011 und 12. Dezember 2012 als
Unfälle im Sinne des Gesetztes zu qualifizieren sind und dass der medizinische
Endzustand diesbezüglich spätestens am 3. November 2014 erreicht war. Die
Beschwerdegegnerin hat den Fallabschluss per 31. Oktober 2014 vorgenommen, was
nicht gerügt wird und auch nicht zu beanstanden ist. Die Beschwerdegegnerin hat
hierzu in ihrer Verfügung vom 13. November 2018 (B.___-Nr. 88) ausgeführt,
dass die Radiusköpfchenfraktur rechts (Unfall vom 15. September 2011)
ausgeheilt sei und seitens der Verletzung an der rechten Schulter keine
weiteren medizinischen Massnahmen mehr erforderlich seien. Der medizinische
Endzustand sei damit spätestens zum Zeitpunkt der Untersuchung bei Dr. med. F.___
am 28. März 2014 erreicht worden. Hinsichtlich der Unfallverletzung vom 12. Dezember
2012 an der linken Schulter stand nach operativem Eingriff unmittelbar nach dem
Unfallereignis eine Entfernung des Osteosynthese-Materials mit gleichzeitiger
subacrominaler Dekompression und Beurteilung der Rotatorenmanschette zur
Debatte. Einen solchen Eingriff erwog der behandelnde Orthopäde, Dr. med. K.___,
gemäss Verlaufsbericht vom 21. Januar 2014 (B.___-Nr. 45 S.19 f.). Ein
Operationstermin wurde auch vergeben, die Operation allerdings dann mit Blick
auf den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin aufgrund ihrer
Krebserkrankung abgesagt. Im Rahmen der Untersuchung vom 3. November 2014 (Bericht
von Dr. med. K.___ vom 6. November 2014, B.___-Nr. 45 S. 1) wurde
definitiv beschlossen, aus medizinischen Gründen von weiteren operativen
Interventionen abzusehen. Nachdem am 3. November 2014 feststand, dass keine
weiteren operativen Interventionen an der linken Schulter mehr durchgeführt
werden sollen, wurde vom Erreichen des medizinischen Endzustandes ausgegangen,
die Taggeldleistungen und Heilungskosten per 31. Oktober 2014 eingestellt und
ein Anspruch auf eine Rente und Integritätsentschädigung ab 1. November 2014
geprüft.
5.2     Erster Streitpunkt
ist im konkreten Fall die Frage der Kausalität ab dem 15. Oktober 2016.
Der natürliche und adäquate Kausalzusammenhang werden im Grundsatz nicht
angezweifelt. Die Beschwerdegegnerin geht aber davon aus, dass mit Eintritt
einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit aus krankheitsbedingten Gründen ab dem
15. Oktober 2016 keine unfallversicherungsrechtlichen Leistungen mehr
geschuldet sind.
Die Beschwerdeführerin
erlitt am 15. September 2011 einen ersten Unfall, das zweite Unfallereignis war
am 12. September 2012. Dazwischen wurde bei ihr eine Brustkrebserkrankung diagnostiziert.
Eine Sehbehinderung hat sie seit dem Kindesalter (Retinitis pigmentosa beide
Augen, Grauer Star in beiden Augen, vgl. IV-Nr. 18). Die
Invalidenversicherung sprach ihr mit Verfügung vom 26. September 2014 (IV-Nr.
167) mit Wirkung ab 1. November 2012 eine ganze Rente und mit Wirkung ab 1.
August 2013 eine halbe Rente zu. Dies aufgrund der hochgradigen Sehbehinderung
und der Brustkrebserkrankung. Mit Verfügung vom 27. März 2017 (IV-Nr. 201)
wurde der Beschwerdeführerin ab 1. Januar 2017 eine ganze Rente zugesprochen,
wobei sich die Invalidenversicherung auf eine Beurteilung des Regionalen
Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 13. Januar 2017 (IV-Nr. 190) stützte. Darin
wurde ausgeführt, die Augenproblematik habe sich in den letzten Monaten und
Jahren derart verschlechtert, dass die Beschwerdeführerin nahe an der Blindheit
sei. Zudem sei der linksseitige Brusttumor in der Brustwand erneut aufgeflammt
und brauche neben der Operation und Bestrahlung eine nebenwirkungsreiche
Chemotherapie. Die Beschwerdeführerin sei sehr müde und in ihrer Leistungsfähigkeit
massiv eingeschränkt. Ungeachtet der betreffend Tumor unsicheren Prognose sei von
einer verbleibenden schwerwiegenden gesundheitlichen Einschränkung auszugehen,
welche die allgemeine Leistungsfähigkeit, das Sehen (baldige Blindheit), die
Sensibilität an Händen und Füssen sowie (vorbestehend) die Funktion der linken
Schulter betreffe. Derzeit bestehe eine generelle Arbeitsunfähigkeit von 100 %
für den freien Markt, welche sich im besten Fall gegen Sommer 2017 leicht verbessern
könne, aber nicht müsse. Die Gesundheit habe sich seit 15. Oktober 2016
anhaltend verschlechtert. Seither bestehe keine relevante Arbeitsfähigkeit mehr
für den freien Markt.
Nachdem aus unfallfremden
Gründen per 15. Oktober 2016 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit eingetreten
ist, geht die Beschwerdegegnerin davon aus, dass ab diesem Zeitpunkt kein
Kausalzusammenhang mehr besteht zwischen den Unfallereignissen und der
Arbeitsunfähigkeit. Sie bezieht sich damit auf die überholende K
ausalität (vgl. E. II. 2.7 hiervor). Die
Leistungspflicht entfällt jedoch nur dann, wenn die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit
eintritt, bevor die Behandlung der Unfallfolgen abgeschlossen ist (vgl. Urteil
des Bundesgerichts 8C_630/2007 vom 10. März 2008 E. 3). Dies ist hier
nicht der Fall, stand doch bis November 2014 vom Unfall her ein Eingriff an der
linken Schulter im Raum, während die krankheitsbedingte vollständige Arbeitsunfähigkeit
erst fast zwei Jahre später, am 15. Oktober 2016 eintrat. Auch der Verweis der
Beschwerdegegnerin auf das Urteil des Bundesgerichts 8C_147/2017 vom 2. August
2017 ändert daran nichts. Zwar erwog das Bundesgericht in diesem Fall (E. 3.2),
dass auch die Adäquanz ohne Bindung an frühere Beurteilungen umfassend zu
prüfen sei, wenn ein Revisionsgrund vorliege. Jedoch kann ein Revisionsgrund
nicht einzig aufgrund einer 100%igen Erwerbsunfähigkeit wegen einer
unfallfremden Erkrankung bejaht werden (BGE 147 V 161 E. 5.2 und 5.3). Ohnehin liegt
hier kein Revisionsfall vor, da der Leistungsanspruch erstmals geprüft wird. Eine
allfällige Leistungspflicht der Unfallversicherung entfällt demnach nicht ab
dem 15. Oktober 2016.
5.3
Hinsichtlich der vorliegend umstrittenenen
Fragen bezüglich des medizinischen Sachverhalts sowie des Anspruchs auf eine
Invalidenrente sind im Wesentlichen folgende Akten relevant:
5.3.1
Dr. med. L.___, Orthopädische Klinik
Spital M.___, stellte am vom 21. September 2011 diese Diagnosen:
-
Verkehrsunfall am
15. September 2011, Auto gegen Fahrrad
-
Handballenkontusion,
DD Scaphoidfraktur links
-
Radiusköpfchenfraktur
links
-
Schulterkontusion
links, Läsion der Rotatorenmanschetten nicht formell ausgeschlossen
-
Thoraxkontusion
-
Lumbale Kontusion
Nebendiagnose
-
Retinopathia
Pigmentosa
Dr. med. K.___, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates im Spital M.___,
diagnostizierte am 31. Januar 2012 eine Supraspinatussehnen-Ruptur transmural
rechts, einen Status nach Verkehrsunfall am 15. September 2011 mit
Handballenkontusion rechts, Radiusköpfchenfraktur rechts, Kontusion BWS und
LWS, Thoraxkontusion rechts mit Hämatom Mamma links, sowie klinisch und
sonographisch eine Supraspinatussehnenläsion links. Am 6. März 2012 wurde
eine Schulterarthroskopie rechts mit subakromialer Dekompression und lateraler
Klavikularesektion, mini open Tenodese lange Bizepssehne sowie transossäre
Supraspinatussehnenrefixation, durchgeführt (Austrittsbericht vom 13. März
2012, siehe zum Ganzen medizinische Akten des Spitals M.___).
5.3.2  Nach dem zweiten Unfallereignis
vom 12. Dezember 2012 diagnostizierte Dr. med. K.___ in seinem
Austrittsbericht vom 28. Dezember 2012 (medizinische Akten des Spitals M.___) nach
dem neuntägigen Aufenthalt der Beschwerdeführerin im Spital als Hauptdiagnose
eine dislozierte mehrfragmentäre proximale Humerusfraktur, eine degenerative
Supraspinatusläsion links und einen Verdacht auf leichtgradige Zerrung der
Adduktoren Oberschenkel links. Am 14. Dezember 2012 erfolgte eine operative
Versorgung in Form einer Osteosynthese des Humerus links mittels Expert Nagel
und Supraspinatus-Verstärkung der Schulter.
5.3.3  Die damals zuständige
Unfallversicherung D.___ legte den Fall Prof. Dr. med. N.___,
Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
vor. Dieser berichtete am 22. August 2013 (B.___-Nr. 45 S. 23 f.): Der
Heilverlauf der Humerusfraktur links sei günstig gewesen. Es bestehe eine regelrechte
Konsolidation der Fraktur in normaler Zeit. Für die Wiederherstellung der
Schulterfunktion sei das Vorliegen des linksseitigen Mammakarzinoms ungünstig
gewesen, da eine erhebliche Störung bei der Wiedererlangung einer normalen
Funktion von der Narbenbildung auch im Bereich der Axilla ausgegangen sei. Aufgrund
der Humerusfraktur und des Heilverlaufes links hätte theoretisch ab 27. März
2013 eine Teilarbeitsfähigkeit von 50 % realisiert werden können. Es
könnten die gleichen Tätigkeiten ausgeübt werden wie sie für die rechte Seite
formuliert worden seien. In einer angepassten Tätigkeit könnten ab April 2013
diverse Arbeiten auch im angestammten Beruf ausgeübt werden inkl. Arbeiten am
Patienten. Für den linken Arm sei die Prognose günstig.
Prof. Dr. med. N.___ führte am 12.
Dezember 2014 (B.___-Nr. 45 S. 3 f.) hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit weiter aus,
die Beschwerdeführerin sei laut Anstellungsvertrag für den Musikunterricht in
einer Grundschule angestellt. Die dabei anfallenden Lehrtätigkeiten erforderten
nach allgemeiner Erfahrung keine Bewegungen der Arme, die das Gesichtsfeld
verliessen. Mit diesem Rendement bestehe eine 100%ige Leistungsfähigkeit bei
voller zeitlicher Präsenz auch im Rahmen eines 100%igen Pensums.
5.3.4  Am 28. März 2014
erstattete Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, zuhanden der
Unfallversicherung D.___ ein Gutachten (B.___-Nr. 45 S. 9 ff.).
Er erhob darin folgende Diagnosen:
-
Impingement-Symptomatik
subacromial bei St n. proximaler Humerusfraktur links am 12. Dezember 2012 mit
St n. Humerus-Marknagelung und Supraspinatussehnen-Verschluss am 14. Dezember 2012
-
AC-Gelenksirritation
bei St. n. Schulterarthroskopie mit subacromialer Dekompression, lateraler
Clavicula-Resektion sowie mini open Tenodese lange Bicepssehne und transossärer
Supraspinatussehnen-Refixation am 6. März 2012 rechts
Nebendiagnosen
-
Mamma-Ca links m/b
-
-St. n.
Port-Impiantation rechts subclaviculär
-
St. n. Ablatio
mammae und Lymphadenektomie, St. n. Radiatio
-
St n. Herpes zoster
Thorax links
In seiner Beurteilung führte Dr. med. F.___
aus, die Schulterbeschwerden liessen sich in der klinischen Untersuchung
reproduzieren. Die Ruptur der Rotatorenmanschette stehe mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Sturzereignis. Von der
Beschwerdeführerin seien vorbestehend leichte Schultergelenksbeschwerden
angegeben worden, mit dem Sturz sei es jedoch zu einer akuten Verschlechterung
der Situation gekommen, was zur Operationsindikation geführt habe. Die Arthrose
des AC-Gelenkes sei mir hoher Wahrscheinlichkeit vorbestehend und durch den
Sturz mit zumindest teilweisem Kausalzusammenhang symptomatisch geworden. Die
Restbeschwerden nach der am 12. Dezember 2012 erlittenen Fraktur stünden in
Kausalzusammenhang mit dem Sturz vom 12. Dezember 2012. Die bestehende
Impingement-Symptomatik beruhe mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auf dem
Einbringen des Humerusmarknagels durch die Rotatorenmanschette und das noch
verbliebene Osteosynthese-Material. Die rechts vorbestehende AC-Gelenksarthrose
sei unfallfremd. Der Sturz vom 15. September 2011 habe mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit zur Ruptur der Rotatorenmanschette und Aktivierung der
AC-Gelenksarthrose und somit zur Verschlechterung der vor dem Trauma
unspezifisch beschriebenen Schulterbeschwerden geführt. Der Status quo ante bezüglich
des rechten Schultergelenkes sei nach dem operativen Eingriff noch nicht 100 %
erreicht. Die Beschwerdeführerin gebe belastungsabhängige Schmerzen im
AC-Gelenk an, welche vor der Operation bzw. vor dem Sturz nicht bestanden
hätten. Bezüglich des linken Schultergelenkes sei der Status quo ante bei den noch
bestehenden Beschwerden nicht erreicht. Eine Osteosynthesematerial-Entfernung
des Marknagels im linken Humerus mit gleichzeitiger subacromialer Dekompression
und Beurteilung der Rotatorenmanschette sollte zu einer Beschwerdebesserung
führen. Bezüglich des rechten Schultergelenkes, bzw. des AC-Gelenkes, sei eine
namhafte Besserung unwahrscheinlich.
Bei den beschriebenen Beschwerden und
daraus resultierender maximaler Tätigkeit von drei Stunden sei der Einsatz der
Beschwerdeführerin momentan bereits auf 10 % reduziert. Eine 60%ige
Teilzeitstelle bzw. ein volles Pensum sei so nicht möglich. Auch das Einhalten
regelmässiger halbstündiger Pausen habe laut Beschwerdeführerin keine
Schmerzlinderung erreichen können. Die zeitliche Einschränkung werde von der
Beschwerdeführerin bei starker Schmerzsymptomatik mit nicht mehr ausübbarer
Tätigkeit nach spätestens drei Stunden angegeben. Diese lasse sich nicht
optimieren. Eine Verweistätigkeit, unter Vermeidung von Heben und Tragen von
Lasten über 5 kg, Überkopfarbeiten, Hantieren mit Werkzeug und Werkstöcken
sowie repetitiver Bewegungsabläufe im Schultergürtel sei im jetzigen Zustand
zumutbar. Dies in einem Pensum von 100 %. Bezüglich des linken Schultergelenkes
bestehe eine Verminderung des Arbeitstempos. Die Beschwerdeführerin habe ein
Pensum von 10 % in ihrer Tätigkeit als Masseurin, selbst dieses sei nicht
zu bewältigen. Bezüglich ihrer Tätigkeit als Musiklehrerin sei sie nicht
eingeschränkt. Hier bestehe ein mögliches Arbeitspensum von 100 %.
Ergänzend hielt Dr. med. F.___ am 26. August
2014 sodann fest (B.___-Nr.45 S. 5 f.), in Anbetracht der
Unfallfolgen bestehe als medizinische Masseurin in leistungsmässiger Hinsicht
bezüglich der rechten Schulter eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Bezüglich
der linken Schulter bestehe als medizinische Masseurin in leistungsmässiger
Hinsicht eine Arbeitsfähigkeit von 30 %. Die im Gutachten genannten 10 %
hätten sich auf die Angaben der Beschwerdeführerin bezogen, nur noch drei
Stunden wöchentlich bei einer 60 %-Stelle zu arbeiten.
5.3.5  Am 14. November 2016 erstattete
Dr. med. F.___, diesmal für die nunmehr zuständige Beschwerdegegnerin, erneut
ein Gutachten (B.___-Nr. 59). Darin legte er dar, auf der rechten Seite
bestehe insgesamt eine recht gute Schulterfunktion sowohl was die Bewegung, als
auch die Kraft der Rotatorenmanschette betreffe. Vom Ellenbogen her habe die Beschwerdeführerin
aktuell gewisse Beschwerden im Bereiche des Epicondylus humeri ulnaris. Das
Radiusköpfchen bei Status nach ehemaliger Fraktur zeige keine lokale
Druckdolenz und die Pro- / Supination im Vorderarmbereich sei seitengleich. Im
Bereich des linken Armes bestehe sicher ein Impingement, wobei ein Teil durch
den noch in situ liegenden Marknagel bedingt sei. Sicher komme hier aber noch
das Lymphödem, das in Zusammenhang mit dem Mamma-Karzinom stehe, zum Tragen. Zu
diagnostizieren seien eine Radiusfraktur rechts mit konservativer Therapie (ICD-10
S52.51) und ein Rezidiv bei Mammacarcinom links (ICD-10 C50.9). Betreffend die
angestammte Tätigkeit als Masseurin sei die Beschwerdeführerin unfallbedingt sicher
nach wie vor zu 100 % arbeitsunfähig. Als Musiklehrerin sei sie nach wie
vor im gleichen Pensum arbeitsfähig (aktuell elf Stunden / Woche
entsprechend 30 %). Allerdings müsse hier das Rezidiv des Mammacarcinoms
links mit Operation am 3. November 2016 sicher mitberücksichtigt werden und
aktuell sei die Beschwerdeführerin als Musiklehrerin arbeitsunfähig, wobei dies
aber krankheitsbedingt und nicht unfallbedingt sei. Im Musikunterricht sei sicher
eine gewisse Beeinträchtigung bei körperlicher Tätigkeiten über der Horizontale
zu sehen, wobei eine genaue Prozentangabe bei einem 30%-Pensum schwierig
anzugeben sei. Momentan spiele hier aber die krankheitsbedingte
Beeinträchtigung bei Tumorrezidiv links die Hauptrolle. Als Masseurin sei die
Beschwerdeführerin 100 % arbeitsunfähig seit dem Jahr 2014, als
Musiklehrerin habe sie bisher immer gearbeitet in einem 30 % Pensum bis
auf die aktuelle Arbeitsunfähigkeit. Die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit
betreffend die frühere Tätigkeit als Masseurin sei als bleibend anzusehen,
betreffend Musiklehrerin sollte unfallbedingt eine Arbeit möglich sein,
krankheitsbedingt müsse hier aber der Verlauf betreffend Untersuchungen des
Tumorrezidivs mit möglichen Metastasen abgewartet werden. Eine Verweistätigkeit
werde nicht gesehen.
5.3.6  Das
Versicherungsgericht hat im Beschwerdeverfahren bei der Begutachtungsstelle G.___
ein orthopädisches Gutachten eingeholt, das am 5. Februar 2021 vom med.
pract. H.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie, und Dr. med. I.___,
Facharzt für orthopädische Chirurgie, erstattet wurde (A.S. 122 ff.). Folgende
Diagnosen wurden gestellt:
mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit:
-
St.n. subtotalem
transmuralen Abriss des ventralen und mittleren Anteils der Suprapinatussehne
mit Retraktion von Sehnenanteilen Schulter rechts mit
St.n.
Schulterarthroskopie mit subakromialer Dekompression, lateraler Klavikularesektion
sowie mini open Tenodese der langen Bizepssehne und transossäre Supraspinatussehnen-Refixation
März 2012
-
St. n. intraartikulärer
wenig dislozierter Fraktur des Radiusköpfchens und des lateralen Epicondylus
humeri rechts September 2011
-
St. n. dislozierter mehrfragmentärer
proximaler Humerusfraktur links mit degenerativer Supraspinatussehnenläsion mit
Osteosynthese des Humerus mittels Expert Nagel und Supraspinatus-Verstärkung
Schulter links Dezember 2012
-
St. n. Radiusfraktur
rechts mit konservativer Versorgung Juni 2014
-
klinisch
Rhizarthrose rechts
-
Epicondylitis
ulnaris und radialis rechts
-
Epicondylitis
radialis links
ohne Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit:
-
Mamma Karzinom mit /
bei
Sentinel-Biopsie
Axilla links und Port-à-Cath Implantation Mai 2012
St. n. Ablatio
Mammae links. Lymphadenektomie mit Axilladissektion Level 1 und 2, sowie
Explantation des Port-à-Cath Oktober 2012
Bestrahlung
und Chemotherapie
-
Mamma Karzinom
Rezidiv (Rumpfwandmetastasen) mit / bei
Resektion des
Thoraxwandrezidivs November 2016
-
Lymphoedem der
linken oberen Extremität
-
iatrogene
chemotherapie-induzierte periphere Polyneuropathie
-
Klaustrophobie
-
Osteopenie
-
Retinopathia
pigmentosa
Zusammenfassend wird angegeben, die
Beschwerdeführerin leide unter Beschwerden in beiden Schulterregionen, links
ausgeprägter als rechts. Die Befunderhebung zeige eine schmerzhafte
Bewegungseinschränkung im Bereich der Halswirbelsäule, paravertebralen
Hartspann im Bereich der Hals- und Brustwirbelsäule mit Hyperlordosierung der
Halswirbelsäule sowie einer Hyperkyphosierung der Brustwirbelsäule,
schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der rechten Schulter mit leicht
herabgesetzten Bewegungsausmassen, schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der
linken Schulter mit deutlich herabgesetzten Bewegungsausmassen, Druckschmerzen
im Bereich des Epicondylus radialis und ulnaris rechts, Druckschmerzen im
Bereich des Epicondylus radiaiis links, Schwellung mit einer deutlichen
Umfangsvermehrung der linken oberen Extremität sowie eine schmerzhafte
Bewegungseinschränkung des rechten Daumensattelgelenkes ohne herabgesetzte
Bewegungsausmasse. Klinisch führend seien die Beeinträchtigungen der linken
Schulterregion. Diese seien aufgrund der Schwere der damaligen Verletzungen und
der daraus entstandenen und immer noch bestehenden Unfallfolgen
nachvollziehbar. Ferner könne den Ausführungen der Beschwerdeführerin gefolgt
werden, dass sich bedingt durch die vorherrschende Fehlbelastung Schmerzen im
Ellenbogengelenk eingestellt hätten. Diese seien als Insertionstendinopathie zu
werten. Schlussendlich sei die Beschwerdeführerin schicksalhafterweise an der
linken Brust an Brustkrebs erkrankt. Bedingt durch die operative Therapie und
der damit verbundenen Entfernung der Lymphknoten im Bereich ihrer linken
Achselregion sowie der nachfolgenden Strahlentherapie leide sie unter
Lymphabflussstörungen, welche sich in Form von einer Schwellung des linken
Armes äusserten. Diese Tatsache trage zusätzlich dazu bei, dass die schon
ohnehin beeinträchtigte linke obere Extremität weiter eingeschränkt sei. Analog
zum Verletzungsmuster der rechten Schulter, welches längst nicht so ausgeprägt
gewesen sei wie dasjenige der Gegenseite, seien die vorgetragenen und
demonstrierten Beeinträchtigungen nachvollziehbar, jedoch in der Schwere ihrer
Ausprägung weniger ausgeprägt als auf der Gegenseite. Der gemessene
Bewegungsradius der rechten Schulter sei zwar leicht vermindert, jedoch noch
physiologisch ausreichend. Die von der Beschwerdeführerin vorgetragenen
Beschwerden des rechten Ellenbogengelenkes seien ebenfalls analog zur
Gegenseite Ausdruck einer Insertionstenopathie bedingt durch eine Fehl- und
Überlastung. Die geschilderten Beschwerden des rechten Daumensattelgelenkes
seien einer beginnenden Daumensattelgelenksarthrose geschuldet. Auf Grundlage
dieser Aspekte und auf Grundlage der vorherrschenden Indizienlage in der
vorliegenden Aktendokumentation könne daher geschlussfolgert werden, dass die
klinisch und radiographisch nachvollziehbaren Beschwerden beider Schultern mit hoher
bzw. mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf Grundlage beider genannter
Unfallereignisse entstanden und daher als Unfallfolgen zu werten seien. Ebenso
seien die Beschwerden im Bereich der beiden Ellenbogen daraus entstanden und
auf die Ereignisse zurückzuführen. Die Beschwerden des rechten
Daumensattelgelenks seien jedoch auf Grundlage einer Arthrose entstanden.
Die Beschwerdeführerin sei in beiden
angestammten Berufen, dem der Musiklehrerin und dem der medizinischen
Masseurin, zu 100 % arbeitsunfähig. Auch für eine Verweistätigkeit bestehe
eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Die jeweiligen Arbeitsunfähigkeiten
liessen sich im Verlauf auf Grundlage des vorliegenden Aktendossiers bis zum
Untersuchungstag nicht mehr vollständig rekonstruieren, zumal unfallunabhängig
die schicksalhafte Diagnose der Brustkrebserkrankung mit konsekutiven
Arbeitsunfähigkeiten durch Operationen, Chemotherapie und
Bestrahlungsbehandlung in den zu beurteilenden Zeitraum falle. Erfahrungsgemäss
stellten sich nach derartigen Verletzungen nach einigen Jahren posttraumatische
Arthrosen im Sinne von Sekundärarthrosen ein, welche in der Regel zu einer
weiteren Funktionsverschlechterung führten.
Hinsichtlich des linken Armes führten
die als unfallkausal bewerteten Beeinträchtigungen zu einer nicht unerheblichen
Bewegungseinschränkung und manifesten Minderbelastbarkeit der ehemals
verletzten Extremität. Die gestörte Physiologie in der Schulterbeweglichkeit
habe zu einer Insertionstendopathie (Epicondylitis) in Folge einer Über- resp. Fehlbelastung
geführt. Hinsichtlich des rechten Armes führten die als unfallkausal bewerteten
Beeinträchtigungen zu einer leichten Bewegungseinschränkung und zu einer
Minderbelastbarkeit der ehemals verletzten Extremität. Auch hier sei es in der
Schulterbeweglichkeit zu einer Insertionstendopathie in Folge einer Über- resp.
Fehlbelastung gekommen. Zusätzlich habe sich eine sekundärarthrotische
Veränderung im rechten Ellenbogengelenk entwickelt, welche zu einer Reduzierung
der Bewegungsumfänge führe. Der Gesundheitszustand habe keinen wechselnden
Verlauf gehabt. Seit dem ersten Unfallereignis im September 2011 sei es zu
einer kontinuierlichen Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes gekommen,
begründet durch die zwischenzeitliche Brustkrebserkrankung nach dem ersten
Unfallereignis und den folgenden Unfallereignissen in den Jahren 2012 und 2014.
Entsprechende Unfallfolgen und unfallfremde Phänomene (Brustkrebserkrankung)
hätten den Gesundheitszustand jeweils negativ verstärkt.
5.4     Die Beschwerdegegnerin stellte in
der Verfügung vom 13. November 2019 sowie im angefochtenen Einspracheentscheid vom
4. Dezember 2019 auf das Gutachten von Dr. med. F.___ vom 28. März 2014
ab. Nachdem dieser einen operativen Eingriff in Form einer Entfernung des
Marknagels an der linken Schulter empfohlen hatte, was in der Folge vom
behandelnden Arzt, Dr. med. K.___, verworfen worden war, holte die
Beschwerdegegnerin im Jahr 2016 bei Dr. med. F.___ ein Verlaufsgutachten ein. Beide
Gutachten weisen Widersprüche und Lücken auf: Im Gutachten vom 28. März 2014
erklärte Dr. med. F.___, als Masseurin könne die Beschwerdeführerin noch nicht
einmal das momentane Pensum von 10 % bewältigen. Als Musiklehrerin bestehe
keine Einschränkung und es sei ein Pensum von 100 % möglich. Angepasste
Arbeiten (Lasten bis 5 kg, keine Überkopfarbeiten etc.) kämen ganztags und zu
100 % in Frage, wobei die Beschwerdeführerin gegenüber einer gesunden
Person verlangsamt sei. Am 26. August 2014 wurde in Beantwortung von
Ergänzungsfragen hingegen angegeben, als Masseurin liege die Arbeitsfähigkeit
bei 30 %. Das Arbeitstempo könne nicht beurteilt werden. Was die angepassten
Arbeiten angehe, so lasse sich die Notwendigkeit vermehrter Pausen nicht
pauschal benennen, da dies stark von der Tätigkeit abhänge. Im Gutachten vom
14. November 2016 schliesslich hielt Dr. med. F.___ fest, seit 2014 hätten sich
objektiv keine wesentlichen Änderungen ergeben. Jedoch gelangte er abweichend
zu seinen früheren Stellungnahmen zum Schluss, als Masseurin sei die Beschwerdeführerin
vollständig arbeitsunfähig, während die Arbeit als Musiklehrerin zu 30 % in
Frage komme. In einer anderen Tätigkeit lasse sich keine höhere
Arbeitsfähigkeit erreichen. Wie er zu einer abweichenden Beurteilung der
Arbeits- und Leistungsfähigkeit kam, obwohl seit der ersten Begutachtung
objektiv keine veränderten Umstände vorlägen, hat der Gutachter nicht erklärt. Ebenso
wurde die Integritätsentschädigung ohne weitere Begründung in den beiden
Gutachten unterschiedlich beurteilt. So sind beide Gutachten in ihrer
Gesamtheit nicht beweiskräftig, denn bei dieser Sachlage hinterlässt sowohl die
Expertise von März 2014 wie auch diejenige von November 2016 Zweifel. Vor
diesem Hintergrund drängten sich weitere Abklärungen auf, die das Versicherungsgericht
in Form eines Gerichtsgutachtens getätigt hat.
5.5     Die Experten Dr. med. I.___ und
med. pract. H.___ (Begutachtungsstelle G.___) gelangten in ihrem Gutachten vom
5. Februar 2021 zum Schluss, die Beweglichkeit sei unfallhalber an der linken
Schulter deutlich und an der rechten leicht eingeschränkt. Sie legten sowohl in
den angestammten Berufen als Masseurin und Musiklehrerin als auch in jeder
anderen Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % fest. Auch dieses
Gutachten weist verschiedene Mängel auf, die sich auch durch entsprechende
Rückfragen bei den Experten nicht heilen lassen. So halten die Gutachter zum
Begutachtungsauftrag fest, es gehe darum, die zum jetzigen Zeitpunkt noch
nachweisbaren Beeinträchtigungen festzustellen (A.S. 124). Dies obwohl mit
dem Gutachtensauftrag ausdrücklich darauf aufmerksam gemacht worden war, dass der
angefochtene Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019 der Stichtag und die
Situation zu diesem Zeitpunkt zu beurteilen sei. Weiter erklären die Experten,
der Verlauf der Arbeitsunfähigkeit bis zum Untersuchungstag lasse sich nicht
mehr vollständig rekonstruieren, aktuell liege die Arbeitsunfähigkeit bei
100 % (A.S. 200). Andererseits wird gesagt, der Gesundheitszustand habe
sich seit dem ersten Unfall am 15. September 2011 kontinuierlich
verschlechtert (A.S. 206). Somit wird im Gutachten keine Aussage darüber
getroffen, wie es am 4. Dezember 2019 um die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin
stand und es lässt sich auch nicht sagen, es habe sich seit dem ersten Unfall ohnehin
nichts verändert. Der Einwand der Beschwerdegegnerin, dass der Endzustand mit
Fallabschluss bereits 2014 erreicht worden sei, ist in diesem Zusammenhang nicht
stichhaltig bzw. wird keine gutachterliche Aussage in dieser Hinsicht getroffen.
Insofern besteht in diesem Zusammenhang nach wie vor Abklärungsbedarf. Weiter
ist die festgesetzte Arbeitsunfähigkeit nicht stichhaltig begründet. So soll
die bisherige Tätigkeit als Musiklehrerin nicht mehr in Frage kommen, ohne dass
gesagt wird, inwieweit sich diese Tätigkeit nicht mit den unfallbedingten
Einschränkungen verträgt. Andererseits sollen auch alle anderen Arbeiten
komplett ausgeschlossen sein. Diese Beurteilung erscheint zwar nicht
schlechthin unhaltbar, es wird aber nicht erklärt, wie die Gutachter zu dieser
Einschätzung gelangen, zumal auf der dominanten rechten Seite nur leichte
Bewegungseinschränkungen vorliegen, wie von ihnen dargelegt wird. Vor diesem
Hintergrund hätten die Experten erläutern müssen, inwiefern auch
schulterschonende Verrichtungen gänzlich (also selbst in einem Teilzeitpensum)
unzumutbar sind. Schliesslich gehen die Gutachter nicht auf die beiden Expertisen
von Dr. med. F.___ von 2014 und 2016 ein, obwohl deren Differenzen gerade
Anlass für das Gerichtsgutachten gegeben hatten. Die Beschwerdeführerin lässt
diesbezüglich vorbringen, dass das Gutachten von Dr. med. F.___ vom 14. November
2016 und das Gerichtsgutachten übereinstimmen würden. Dies gilt indessen nur
für die Schlussfolgerung einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in jeglichen
Tätigkeiten. Allerdings bleibt es dabei, dass sowohl im einen wie im anderen
Gutachten diese 100%ige Arbeitsunfähigkeit nicht schlüssig hergeleitet wird.
5.6     Aufgrund der genannten Mängel
des Gutachtens der Begutachtungsstelle G.___ hat das Versicherungsgericht eine
erneute Begutachtung bei Dr. med. J.___, Facharzt für Orthopädische
Chirurgie und Traumatologie, in Auftrag gegeben. Dieser hat das Gutachten am
20. November 2021 erstattet (A.S. 285 ff.).
5.6.1  Im Rahmen der Anamnese werden
zuerst die hier fraglichen Unfallereignisse und die darauffolgenden
Behandlungsmassnahmen beschrieben: Am 15. September 2011 sei die
Beschwerdeführerin zu Fuss das Velo stossend von einem rückwärts
ausparkierenden Auto umgefahren worden. Dabei sei sie auf die rechte Seite
gestürzt. Gemäss Bericht der Unfallstation des Spitals M.___ seien eine
Radiusköpfchenfraktur und der Verdacht auf eine Scaphoidfraktur rechts gestellt
worden. Die Radiusköpfchenfraktur sei mit Schiene konservativ behandelt worden.
Anlässlich der Verlaufskontrolle vom 21. September 2011 seien neben obigen
Diagnosen zusätzlich eine Handballenkontusion differentialdiagnostisch Scaphoidfraktur,
eine Schulterkontusion links mit Verdacht auf Rotatorenmanschettenläsion (in
der Diagnoseliste links, im Befund rechts, der Bericht sei dann offensichtlich
später mit Signatur auf rechts korrigiert worden) sowie eine Thorax- und
lumbale Kontusion diagnostiziert worden (A.S. 290 f.). Im Kontrollbericht vom
22. Dezember 2011 sei ein guter Verlauf seitens der Radiusköpfchenfraktur
vermerkt worden. Zu diesem Zeitpunkt hätten die Schulterschmerzen rechts im
Vordergrund gestanden, eine wesentliche Pathologie im Bereich der LWS und BWS
sei mittels MRI ausgeschlossen worden. Eine Scaphoidfraktur sei gemäss der
Beschwerdeführerin dann auch von einem Handchirurgen ausgeschlossen worden, ein
Bericht fehle allerdings in den Akten. In allen Berichten sei in der Folge nur
noch von einer Handballenkontusion die Rede. Im Verlaufsbericht vom 22.
Dezember 2011 habe die Beschwerdeführerin seitens des Ellbogens bis auf ein
fühlbares Knacken keine Schmerzen mehr angegeben, am rechten Handgelenk seien
nur noch leichte Schmerzen nach grösseren Belastungen vermerkt, ebenfalls sei
die Behandlung der LWS und BWS-Kontusion abgeschlossen worden. In allen
folgenden Berichten vom behandelnden Arzt Dr. med. K.___ werde ausser in einem
Bericht nur noch von der rechten Schulter berichtet. Die am 28.November 2011
durchgeführte Arthro-MRI-Untersuchung der rechten Schulter im Spital M.___ habe
einen subtotalen transmuralen Abriss des ventralen und mittleren Anteils der
Supraspintussehne mit Retraktion von Sehnenanteilen bis 2,7 cm gezeigt. Eine
fettige Degeneration der Rotatorenmanschette habe nicht bestanden, aber eine gering-
bis mässiggradige Muskelatrophie des M. supraspinatus. Im Bericht von Dr. med. K.___
vom 31. Januar 2012 habe dieser zudem über eine palpatorisch und sonografisch
erkennbare transmurale Ruptur der Supraspinatussehne links berichtet. Gemäss
Aussagen der Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung habe sie schon ca.
zwei Jahre vor dem Unfall unter gelegentlichen, erträglichen Schulterschmerzen
gelitten. In der Folge werde die linke Schulter in keinem Bericht dieses
Unfallereignis betreffend mehr erwähnt. Bei persistierenden Schmerzen habe sich
die Beschwerdeführerin nach einigem Zögern und nach einem Gespräch mit einer
Ärztin an ihrem Arbeitsplatz an der Klinik C.___ zur Operation entschieden. Der
Eingriff sei am 6. März 2012 durch Dr. med. K.___ durchgeführt worden. In
der Indikation erwähne dieser eine massive Retraktion der Supraspinatussehne
bei knapp negativem Tangentenzeichen und eine deutliche Atrophie der
Supraspinatusmuskulatur bei interstitieller Verfettung Goutallier Grad 1. Die
massive Retraktion der Supraspinatussehne habe sich dann auch intraoperativ
bestätigt, wobei «der Defekt mit mässiger und akzeptabler Spannung gedeckt
reponiert» gewesen sei. Der weitere Verlauf sei dann durch die Diagnose und Behandlung
eines Mamma-Carzinoms links erschwert worden. Die Physiotherapie habe nur noch
zeitweise durchgeführt werden können. Gemäss Beschwerdeführerin hätten noch
monatelang Schmerzen und ein Rehabilitationsdefizit bestanden (A.S. 291). Im
Bericht von Dr. med. L.___ vom 25. Juli 2012 werde von einem erfreulichen
Verlauf berichtet, die Funktion der rechten Schulter sei zu diesem Zeitpunkt
allerdings nur teilweise dokumentiert. Die Arbeitsunfähigkeit als Musiklehrerin
sei ab diesem Zeitpunkt als nicht mehr unfallbedingt eingeschränkt beurteilt
worden. Auf dem Unfallschein bezüglich «Masseurin-Anstellung» in der Klinik C.___
sei unfallbedingt eine «Reduktion der Arbeitsunfähigkeit auf 70 % ab 26.
Juli 2012, parallel 100 % Arbeitsunfähigkeit «krankheitsbedingt»
attestiert worden. In der Folge seien gemäss Bericht von Dr. med. K.___ vom 8.
November 2012 im Rahmen der Mehrbelastung rechts bei Behandlung des Mamma-Carzinoms
links wieder vermehrt Schmerzen rechts aufgetreten, was zu weiteren
physiotherapeutischen Behandlungen geführt habe. ln den folgenden Berichten von
Dr. med. K.___ vom 27. März, 25. Juni und 27. Dezember 2013 anlässlich der
Behandlung der linken Seite werde von beidseitigen, also auch rechtsseitigen
Schulterschmerzen wechselnden Ausmasses berichtet. In der Folge werde die
rechte Schulter in den Berichten nicht mehr erwähnt. Die nächste Erwähnung der
rechten Schulter finde sich im Gutachten von Dr. med. F.___ vom 28. März 2014.
Dort würden geringe Beschwerden der rechten Schulter mit ab und zu
Knacksensationen mit Schmerzen bei Überkopfarbeiten angegeben, die allerdings
wie von der Beschwerdeführerin ebenfalls erwähnt schon vor dem Unfall vorhanden
gewesen seien. Die Arbeit als Musikpädagogin im Umfang von 20 – 30 % bis
zur frühzeitigen Pensionierung mit 60 Jahren habe die Beschwerdeführerin trotz
Beschwerden ausführen können. Zu den jetzigen Beschwerden am rechten Arm habe
die Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung berichtet, sie habe seit ca.
zwei Jahren vor dem Unfall beidseitige linksbetonte Schulterschmerzen gehabt.
Die rechtsseitigen Beschwerden bestünden im ventralen Schulterbereich,
brennenden Charakters, ohne Ausstrahlung. Die Schmerzen bestünden tagsüber
dauernd, mit Verschlimmerung und Kraftverlust bei Überkopftätigkeiten, zudem
beim Einschlafen und nachts bei Lagewechseln. Dafür würden unregelmässig
Schmerzmittel eingenommen, sie könne aber zeitweise Wochen bis Monate auf diese
verzichten. Regelmässig reibe sie Wallwurzsalbe am Abend ein. Im rechten
Ellbogen bestünden seit dem Unfall noch selten Schmerzen beim Heben von Lasten.
Seit drei bis vier Jahren habe sie Schmerzen im medialen Ellbogen- und radialen
distalen Vorderarmbereich bei Belastung, in Ruhe und zum Teil auch nachts (A.S.
292). Seit längerer Zeit bis heute würden bei der Beschwerdeführerin
physiotherapeutische Behandlungen beider Schultern durchgeführt.
Kortisoninfiltrationen in beide Schultern habe sie nie machen lassen wollen
(A.S. 293).
Zum zweiten Unfallereignis am 12.
Dezember 2012 wird anamnestisch festgehalten, auf dem Weg zum Kontrolltermin
wegen der rechten Schulter sei die Beschwerdeführerin auf Glatteis ausgeglitten
und dabei auf die linke Schulter gestürzt mit sofortigen Schmerzen in der
linken Schulter. Im Spital M.___ sei eine dislozierte proximale
Humerusschaftfraktur diagnostiziert worden. Am 14. Dezember 2012 habe der behandelnde
Arzt Dr. med. K.___ die Fraktur mittels Expert-Nagel versorgt. Gemäss
Operationsbericht sei die Supraspinatussehne «U-förmig subtotal rupturiert,
eine dünne Faserschicht steht noch artikular, Inzision und Excision dieser
schadhaften Stelle». Gemäss Bericht von Dr. med. K.___ vom 28. Februar
2013 habe die Beschwerdeführerin danach über deutliche Schmerzen vor allem auch
nachts mit zunehmender Schwellungsneigung des linken Armes berichtet
(A.S. 293). Im Bericht vom 24. April 2013 sei dann über eine deutliche
Besserung der Schmerzsituation und Funktion bei zunehmender Frakturkonsolidation
berichtet worden. Die Arbeit als Musikpädagogin sei ab 25. April 2013 wieder
aufgenommen worden. Gemäss Bericht von Dr. med. K.___ vom 26. September 2013 habe
die Beschwerdeführerin wieder über eine zunehmende Bewegungseinschränkung der
linken Schulter mit Schmerzen im Ellbogen und eine kalte Hand geklagt. Der
Verlauf sei durch einen Herpes zoster der Thoraxwand kompliziert worden, sodass
die Physiotherapie nicht habe besucht werden können. Am 21. Januar 2014 sei
gemäss Bericht von Dr. med. K.___ die Entfernung des Marknagels mit
gleichzeitiger Schulterarthroskopie mit subacromialer Dekompression diskutiert
und geplant worden. Im Bericht vom 6. November 2014 sei dann jedoch von einer
globalen Bewegungseinschränkung als normale Residuen nach Marknagelung und
Supraspinatusschaden berichtet und von einer Entfernung des Marknagels Abstand
genommen worden. Der nächste Bericht von Dr. med. K.___ datiere vom 10. Mai
2017. Darin berichte die Beschwerdeführerin über ein Gefühl des Ausrenkens und
beim forcierten Anheben des linken Armes nach vorne mit wieder vermehrten
Schmerzen seit diesem Ereignis. Eine radiologische Kontrolle habe eine
konsolidierte Fraktur ohne Implantatbruch gezeigt. Es seien die
Verdachtsdiagnosen einer Tendinopathie der langen Bicepssehne und einer
Supraspinatussehnenläsion gestellt worden. Aufgrund von persistierenden
Schmerzen sei am 17. August 2017 eine Sonographie der linken Schulter
durchgeführt worden mit folgendem Befund: Narbige Veränderungen über der Nageleintrittsstelle
am Tub. majus, DD: eingeheilte Sehne. Keine grobe Supraspinatussehnenläsion
erkennbar, keine Sehnenretraktion. Leichte Strukturalterationen der langen
Bicepssehne, welche im Sulcus zentriert ist. Subscapularis- und
Infraspinatussehnen unauffällig. Eine Operation mit Nagelentfernung und
Schulterarthroskopie sei nochmals besprochen, aber eher nicht empfohlen worden.
Zudem habe die Beschwerdeführerin zu dieser Zeit unter Chemotherapie gestanden.
Am 20. August 2019 sei durch Dr. med. K.___ die Ultraschalluntersuchung wegen
persistierenden Schmerzen wiederholt worden mit folgendem Befund: Kein sicherer
Hinweis für transmurale Ruptur der Supraspinatussehne bei jedoch ausgeprägten
postoperativen Artekfakten, somit keine sichere Beurteilung bezüglich Reruptur.
Im letzten Bericht von Dr. med. K.___ vom 24. März 2020 stelle dieser die
Diagnose von chronischen Schulterschmerzen mit klinischem und sonographischem
Verdacht auf Tendinopathie der langen Bicepssehne sowie
Supraspinatussehnenläsion links (A.S. 294). Im Gutachten von Dr. med. F.___ vom
28. März 2014 würden die chronischen Schulterschmerzen links bestätigt und mit
hoher Wahrscheinlichkeit auf das Einbringen der Humerusmarknagels durch die
Rotatorenmanschette und auf das noch verbliebene Osteosynthesmaterial
zurückgeführt (A.S. 294 f.). Zu den jetzigen Beschwerden am linken Arm
führe die Beschwerdeführerin aus, die Schmerzen seien auf der linken Seite
deutlich ausgeprägter als rechts. Diese bestünden einerseits diffus im Bereich
der lateralen Halspartie und des M. Trapezius ohne Ausstrahlung in den Arm,
andererseits diffus in der Schulter mit Ausstrahlung in den Oberarm. Beim
Anheben des Armes über Brusthöhe träten vermehrt Schmerzen mit Kraftverlust
auf. Beim nach vorne Bücken mit ausgestrecktem Arm habe sie Schnappsensationen.
Die Schmerzen bestünden in Ruhe. Auch links seien keine Kortisoninfiltrationen
durchgeführt worden. Auf der linken Seite werde wegen dem chronischen Lymphödem
ein Kompressionsschrumpf getragen. Die Beschwerdeführerin berichte zudem über
eine rezidivierende Schwellung und Rötung im Bereich der Bursa olecrani. Der
Alltag mit Körperpflege und Haushaltsarbeiten könne trotz Schulterschmerzen
beidseits linksbetont alleine bewältigt werden. Der linke Arm werde dabei nur
als Hilfsarm eigesetzt (A.S. 295).
5.6.2  Der Gutachter erhebt folgende
Befunde an beiden Schultern (A.S. 298): Seitengleiches Schulterrelief, leichter
Schultertiefstand rechts, diffuse Schwellung des linken Armes. Reizlose Narben
rechts oberhalb der Brust (St.n. Port-à-Cath-Implantation und Entfernung),
Arthroskopiezugänge und lateraler Zugang, links lateraler Zugang (St.n.
Deltasplit). Keine muskuläre Atrophie beidseits, insbesondere auch nicht der Supraspinatusmuskulatur.
Hand-Scheitel beidseits möglich, Beweglichkeit aktiv und passiv gleich,
Schmerzangabe in endphasiger Flexion rechts, beim Anheben des Armes links im
Sinne des schmerzhaften Bogens, Schmerzangabe bei Absenken des Armes links,
Endphasenschmerz in Aussen- und Innenrotation links, Aussenrotationskraft beidseits
massiv eingeschränkt, Lift off-Test rechts negativ, links aus Schmerzgründen
nicht verwertbar, Bellypress Test rechts negativ, links ebenfalls wegen
Schmerzen nicht sicher interpretierbar, eher negativ, Jobe Test rechts diskret
positiv, links massiv positiv, Abduktionskraft rechts mässig, links massiv
eingeschränkt, Bicepszeichen rechts negativ, links positiv, rechts keine
subacromiale Krepitation und mässige Druckdolenz der Supraspinatussehne, links
massive subacromiale Krepitation, deutliche Druckdolenz im Bereich der
Supraspinatussehne, AC-Gelenk rechts dolent, links indolent. SC-Gelenke beidseits
stabil und indolent.
Weiter werden alte sowie aktuelle Röntgenbefunde
erhoben (A.S. 300 f.):
-
15. September 2011,
rechte Schulter ap/Neer: Keine Fraktur zentriertes Glenohumeralgelenk, keine
Arthrose
-
15. September 2011,
rechter Ellbogen: Intraartikuläre Fraktur Radiusköpfchen Typ Mason 1-2
-
19. Oktober 2011,
rechter Ellbogen: Fraktur Radiusköpfchen mit wahrscheinlich leichter Stufe im Gelenk
konsolidiert
-
28. November 2011:
Gemäss Röntgenbericht subtotaler transmuraler Abriss des ventralen und
mittleren Anteils der Supraspinatussehne mit Retraktion von Sehnenanteilen um
bis zu 2,7cm. Keine fettige Degeneration der Rotatorenmanschette, es zeige sich
jedoch eine gering- bis maximal mässiggradige Muskelatrophie des M.
Supraspinatus. Teres minor Sehne, Infraspinatussehne und Subscapularissehne mit
altersentsprechend unauffälliger intakter Insertion. Keine Hinweise auf
Rotatorenintervallläsion
-
15. September / 21.
September / 22. September 2011, Handgelenk / Scaphoid rechts und
CT-Untersuchung: Keine Fraktur sichtbar, keine scapholunäre Dissoziation
-
12. Dezember 2012,
Röntgenbilder und CT-Untersuchung linker Arm / Schulter: Dislozierte, proximale
Humerusschaftfraktur links, keine glenohumerale Arthrose, zentrierter
Humeruskopf
-
17. Dezember 2012,
Röntgenbilder linker Arm in 2 Ebenen: Fraktur versorgt mit proximal und distal
verriegeltem intramedullären Humerusnagel, gute Frakturstellung.
-
10. Januar / 25.
Februar / 22. April / 24. Juni 2013, Verlaufsröntgenbilder linker Arm mit guter
Frakturstellung ohne Implantatbruch
-
20. Januar 2014: Linker
Arm mit in guter Stellung konsolidierter proximaler Humerusfraktur
-
10. Mai 2017/ 14.
August 2019, Verlaufsröntgen linker Oberarm: Diskrete Lysezone um den ganz
proximalen Anteil des Nagels, Eintrittspunkt des Nagels teils durch den
Footprint, teils durch Kalotte kranial, zentriertes Glenohumeralgelenk, keine
Arthrose
-
11. Juni 2014,
konventionelle Röntgenbilder rechtes Handgelenk ap / seitl.: Distale
extraartikuläre Radiusfraktur loco classico mit leichter dorsaler Impaktion
-
8. Juli 2014 / 2.
August 2014, Verlaufsröntgenbilder Handgelenk rechts, Fraktur konsolidiert,
diskret vermehrte Dorsalkippung des distalen Fragments
-
27. November 2020, rechte
Schulter ap / Neer: Osteoporose, zentriertes Glenohumeralgelenk ohne Arthrose,
Metallanker im Humeruskopf,
linker Oberarm
in zwei Ebenen: zentriertes Glenohumeralgelenk ohne Arthrose, intramedullärer
Nagel in Situ, Fraktur in guter Stellung konsolidiert.
Ellbogen beidseits
lateral (ap nicht vorhanden): Nicht optimal zentrierte Aufnahmen, soweit
beurteilbar unveränderte Stellung der Radiusköpfchenfraktur, konsolidiert,
wahrscheinlich mit intraartikulärer Stufe. Soweit auf den suboptimalen Bildern
beurteilbar keine Ellbogenarthrose. Keine ap-Aufnahme vorhanden
Handgelenks-
bzw. Handaufnahmen: Soweit auf diesen Aufnahmen beurteilbar keine wesentliche
Verkürzung des Radius rechts, keine Unregelmässigkeiten im DRUJ. Allerdings
fehlende seitliche Zielaufnahmen der Handgelenke
Im Rahmen der aktuellen Begutachtung
wurden am 4. November 2021 ebenfalls Röntgenbilder erstellt und vom Gutachter
eine Befunderhebung vorgenommen:
Ultraschall linke Schulter (A.S. 301):
Befund Radiologe: Partialläsion der
Supraspinatussehne mit umschriebenem Defekt im distalen Anteil sowie im
Sehnenansatz sowie interstitieller Ausdehnung, vereinbar mit Reruptur bei
Status nach Marknagelung links. Übrige Rotatorenmanschette ohne
differenzierbare Läsion. Der Gutachter merkt hierzu an, in Radiologieberichten
bestünden häufig Unklarheiten in der Nomenklatur von Sehnenrissen der Schulter
wie in diesem Bericht, wobei der Begriff Partialläsion fälschlicherweise für
die Ausdehnung eines vollständigen Risses in der Breite verwendet werde.
Korrekterweise werde der Begriff Partialruptur (bzw. -läsion) für einen
Teilriss der Sehne bezüglich der Sehnendicke ohne kompletten Riss derselben
verwendet. Korrekt interpretiert und formuliert bestehe eine vollständige
transmurale Reruptur der Supraspinatussehne am knöchernen Ansatz des Tuberculum
majus bzw. am sog. Footprint im Bereich der Nageleintrittstelle mit
interstitieller Partialruptur der retrahierten Restsehne.
MRI Schulter rechts mit IV-Kontrast
(A.S. 302):
Metallartefakte bei Metallankern im
ventralen Humeruskopf, hochgradige Partialruptur bzw. Ausdünnung der
Supraspinatussehne bei erhaltener Kontinuität, im ventralen Bereich nicht
sicher nachvollziehbar wegen Metallartefakten, dort wahrscheinlich transmurale
Reruptur der Supraspinatussehne, Atrophie der Supraspinatusmuskulatur
Goutallier Grad 1-2 mit positivem Tangentenzeichen, Atrophie
Infraspinatusmuskulatur Goutaliler Grad 1, Tendinopathie der kranialen
Infraspinatussehne, Subscapularissehne intakt, AC-Gelenksarthrose.
Wahrscheinlich St.n. Bicepstenodese im Sulcus mit Anker. Gegen eine wie vom
Radiologen beschriebene vollständige Reruptur der Supraspinatussehne mit
ausgedehntem Defekt spreche die noch recht gut erhaltene Muskeltrophik der
Supraspinatusmuskulatur. Im Acromion Befund vereinbar mit einer Metastase.
Dieser Befund sei mit Dr. O.___, Radiologe der Klinik [...] besprochen worden,
weil der erste Radiologe den Befund übersehen habe. Der Bericht der Radiologie
werde in diesem Sinne ergänzt.
5.6.3  Der Gutachter
erhebt folgende Diagnosen (A.S. 303):
unfallrelevante Diagnosen
Unfall vom 15. September 2011
-
aktuell mässig
symptomatische, hochgradige Partialruptur bzw. Ausdünnung mit Verdacht auf
ventrale transmurale Reruptur der Suprasplnatussehne mit symptomatischer
AC-Gelenksarthrose rechts dominant, ICD-10 S43.4
-
St.n.
Schulterarthroskopie mit subacromialer Dekompression und lateraler
Clavicularesektion, mini-open Tenodese lange Bicepssehne sowie transossäre
Supraspinatussehnenrefixation rechts am 6. März 2012, ICD-10 S43.4
-
St.n.
intraartikulärer, wenig dislozierter Radiusköpfchenfraktur (Typ Mason M l-II)
rechts, konservative Therapie, ICD-10 S52.11
-
St.n.
Handballenkontusion rechts, ICD-10 S60.2
-
St.n. Thorax- und
Lumbalkontusion rechts, ICD-10 S20.2
Unfall vom 12. Dezember 2012
-
Symptomatische
Reruptur der Supraspintussehne bei residueller frozen shoulder links, ICD-10
M75.1, M75.0
-
St.n. Osteosynthese
einer proximalen Humerusschaftfraktur links (Expert Humerusnagel Firma Synthes)
mit Supraspinatussehnenrekonstruktion links am 14. Dezember 2012, ICD-10 S42.3
Unfall vom 11. Juni 2014
-
St.n.
extraartikulärer loco classico Radiusfraktur rechts, konservative Therapie,
ICD-10 S52.50
nicht unfallrelevante Diagnosen
-
Cervikalgien, ICD-10
M53.9
-
Tendovaginitis
de Quervain rechts, ICD-10 M65.4
-
Epicondylitis
humeri ulnaris rechts, ICD-10 M77.0
-
Bouchard
Arthrose Dig. 2-4 rechts, ICD-10 M19.0
-
rez.
Bursitis olecrani links, ICD-10 M70.2
-
St.n. Mamma-Ca links
Erstdiagnose 2012, ICD-10 C50.9
-
chronisches
Lymphödem linker Arm, ICD-10 I89.0
-
St.n. Ablatio mammae
und Axilladissektion links 16. Oktober 2012
-
St.n. adjuvanter
Chemo- und Strahlentherapie links
-
St.n.
Portimplantation und Entfernung rechts
-
St.n. lokalem
Brustwandrezidiv des Mamma-Ca 2016, St.n. Resektion und Bestrahlung- aktuell
endokrine Therapie des Mamma-Ca
-
Retinitis pigmentosa
seit Geburt, ICD-10 H57.9
-
Stn. Cataracta
nuclearis beidseits Operation 2013, St.n. YAG-Kapsulotomie, ICD-10 H57.9
6.       Das vom Versicherungsgericht
eingeholte Obergutachten soll Grundlage für sämtliche hier zu beurteilenden
Fragen bilden. Dementsprechend hatte der Gutachter zu beantworten, ob die
angegebenen Beschwerden unfallkausal sind, ob und in welchem Umfang die
Beschwerdeführerin aufgrund der unfallkausalen Beschwerden in ihrer
angestammten oder einer angepassten Tätigkeit arbeitsunfähig ist, und ob die
Unfälle eine dauerhafte und erhebliche Beeinträchtigung der Integrität
verursacht haben. In dieser Hinsicht ist die Beweiskraft des eingeholten
Gerichtsgutachtens zu prüfen. Dabei darf von einem Gerichtsgutachten nur bei
zwingenden Gründen abgewichen werden (
BGE 135
V 465 E. 4.4 S. 469). Im Gegensatz zum
als nicht beweiskräftig erklärten Gutachten der Begutachtungsstelle G.___ wird
im vorliegenden Obergutachten bereits einleitend festgehalten, dass sich weder
der Gesundheitszustand noch die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin vom 4.
Dezember 2019 bis zur Erstellung des Gutachtens verändert hätten. Somit könnten
die Befragung, die Untersuchungsergebnisse und die Beurteilung wie auch die
Beantwortung des Fragenkatalogs des Gutachtens auf das Datum des
Einspracheentscheids angewandt werden. Das vorliegende Gutachten äussert sich
demnach zum hier relevanten Zeitpunkt.
6.1     Einleitend kann zum
Gerichtsgutachten weiter festgehalten werden, dass dieses in Kenntnis der
gesamten Aktenlage, nach eingehender Untersuchung der Beschwerdeführerin (inkl.
Bildgebung), unter Berücksichtigung der von ihr geklagten Beschwerden und von
einem auf dem entsprechenden Gebiet ausgewiesenen Facharzt erstellt wurde. In
dieser Hinsicht erfüllt das Gutachten die Anforderungen an eine beweiskräftige
Expertise zu Handen des Gerichts.
6.2     In der
versicherungsmedizinischen Beurteilung wird zu Beginn noch einmal explizit
darauf hingewiesen, dass unfallfremde Erkrankungen konsequent ausgeklammert
würden, da sie nicht Gegenstand dieses Gutachtens seien. Inhaltlich wird mit
Blick auf die erhobenen Befunde und die bestehenden Bildgebungen sodann
nachvollziehbar dargelegt, dass die von der Beschwerdeführerin angegebenen
Schmerzen in der lateralen Halspartie links, im medialen Ellbogen und im
distalen radialen Vorderambereich rechts Cervikalgien, einer medialen
Epicondylitis humeri ulnaris und einer Tendovaginitis de Quervain entsprächen und
unfallfremd seien.
Betreffend die rechte Schulter wird
folgende Einschätzung abgegeben: Wie auch auf der linken Seite hätten seitens
der rechten Schulter schon vor dem Unfall erträgliche, linksbetonte
Schulterschmerzen ohne vorangegangenes Trauma seit zwei Jahren vor dem
Unfallereignis vom 15. September 2011 bestanden. Es sei mit grosser
Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass vor dem Unfallereignis vom 15.
September 2011 eine Partialruptur der Supraspinatussehne vorgelegen habe. Diesbezüglich
erläutert der Experte, dass eine Partialruptur eine degenerativ veränderte oder
teilweise gerissene Sehne ohne vollständigen (sog. transmuralen) Riss beschreibe.
Da keine Bildgebung vor dem Unfallereignis vorliegt, kann der Typ der Partialruptur
vor dem Unfall nicht weiter differenziert werden. Der Gutachter geht davon aus,
dass durch den Unfall vom 15. September 2011 eine Progression einer funktionell
gut kompensierten, erträgliche Schmerzen verursachenden Partialruptur der
Supraspinatussehne in eine vollständige Ruptur der Sehne stattgefunden habe. Diese
Einschätzung begründet Dr. med. J.___ mit fehlender fettiger Degeneration bei
geringer bis maximal mässiggradiger Atrophie der Supraspinatusmuskulatur ca.
zwei Monate nach Trauma bzw. geringer Verfettung der Muskulatur Goutallier Grad
1, und verweist dabei auf entsprechende Berichte des behandelnden Arztes (Röntgenbericht
MRI 28. November 2011, OP-Bericht Dr. med. K.___). Er erläutert weiter, dass
sich ein Muskel, der zum Beispiel durch einen Sehnenriss nicht mehr beansprucht
werde, abbaue, was sich in Muskelschwund und Ersatz des Muskelgewebes durch
Fettgewebe äussere. Hätte vor dem Unfall am 15. September 2011 schon
längere Zeit eine vollständige Ruptur vorgelegen, wäre im MRI vom 28. November
2011 mit grösster Wahrscheinlichkeit eine höhergradige fettige Infiltration und
Atrophie der Supraspinatusmuskulatur festgestellt worden. Der aktuelle Befund
einer hochgradigen Partialruptur bzw. Ausdünnung der Supraspinatussehne mit
wahrscheinlich transmuraler ventraler Ruptur nach Rekonstruktion im MRI vom
4. November 2021 sei stimmig mit den von der Beschwerdeführerin
geschilderten Beschwerden und der klinischen Untersuchung.
Sodann nimmt Dr. med. J.___ Bezug auf
den rechten Ellbogen und führt aus, die Beschwerdeführerin habe in der
aktuellen Begutachtung nicht über radiale Ellbogenbeschwerden geklagt. Im
Gutachten von Dr. med. F.___ vom 28. März 2014 werde ebenfalls von einer
Beschwerdefreiheit seitens des rechten Ellbogens berichtet. Auch die klinische
Untersuchung zeige keine Hinweise auf Schmerzen im Bereich des Radiusköpfchens.
Somit könne die im Gutachten der Begutachtungsstelle G.___ festgestellte
Ellbogenarthrose rechts auf angefertigten Seitenbildern nicht nachvollzogen
werden, wobei ap-Bilder fehlten. Zur vom Gericht gestellten Ergänzungsfrage, ob
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, dass die bezogen auf
den Unfall vom 15. September 2011 gestellten Diagnosen in dieser Weise
bereits per 4. Dezember 2019 vorgelegen hätten, mithin auch die ventrale
transmurale Reruptur der Supraspinatussehne mit symptomatischer
AC-Gelenksarthrose rechts dominant führte der Experte aus (A.S. 370 ff.), es
sei in einer Studie von Kim et al. beobachtet worden, dass die meisten
Rerupturen der Rotatorenmanschette in der frühen postoperativen Phase
entstünden. Zumstein et al. hätten in einer Langzeitstudie die klinischen und
strukturellen Langzeitresultate nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion
beobachtet. Die Rerupturrate sei von 37 % nach ca. drei Jahren auf 57 %
nach ca. neun bis zehn Jahren gestiegen. Nach Heranziehen von fundierten
Studien geht der Gutachter demnach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon
aus, dass die hochgradige Partialruptur mit Verdacht auf Reruptur der ventralen
Supraspinatussehne rechts nach der Rekonstruktion vom 6. März 2012 schon
im frühen postoperativen Verlauf im Sinne eines «non-healing» oder während den
folgenden Jahren im Sinne einer Reruptur der ausgedünnten, insuffizienten Sehne
entstanden sei, also überwiegend wahrscheinlich Jahre vor dem
Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019 bzw. der MR-Untersuchung vom 4. November
2021.
Bezüglich der linken Schulter und dem Unfall
vom 12. Dezember 2012 kommt der Gutachter zum einleuchtenden Schluss, dass
anamnestisch bei vorbestehenden Schmerzen vor dem Unfall und aufgrund des
OP-Berichtes von Dr. med. K.___ von einer Vorschädigung der
Supraspinatussehne im Sinne einer Partialruptur ausgegangen werden müsse. Die
diesbezüglichen Schmerzen seien erträglich gewesen und die Beschwerdeführerin
habe damit gut leben können. Ob durch den Unfall vom 12. Dezember 2012 eine
zusätzliche Schädigung der Supraspinatussehne erfolgt sei, könne bei fehlender
MRI Untersuchung vor oder auch relativ kurz nach dem Trauma nicht beurteilt
werden, dies sei aber grundsätzlich möglich. In diesem Zusammenhang verweist
der Experte auf eine Studie von Fjalestad et al., die aufzeigt, dass sowohl
vollständige als auch Partialrupturen der Rotatorenmanschette zusammen mit
proximalen Humerusfrakturen auftreten können. Allerdings sei das untersuchte
Patientenkollektiv im Durchschnitt deutlich älter und der Frakturtyp ein
anderer als bei der Beschwerdeführerin, wendet Dr. med. J.___ ein. Speziell am
vorliegenden Fall sei, dass technikbedingt zur Behandlung der Fraktur mittels
Implantation eines Humerusmarknagels die allerdings stark vorgeschädigten,
hochgradig partial rupturierten Sehnenanteile exzidiert (herausgeschnitten) und
nach Implantation des Nagels wieder rekonstruiert worden seien. Der Expert
Humerusnagel werde wie auch bei der Explorandin mindestens teilweise durch den
Bereich am Oberarmkopf implantiert, wo die Supraspinatussehne normalerweise
inseriert sei. Auch im OP-Bericht von Dr. med. K.___ sei vermerkt, dass der
Nagel durch das Tuberculum majus implantiert worden sei. Dieser Bereich sei je
nach Grösse des Individuums bei intakten Ansätzen der Nachbarsehnen relativ
klein. Durch den relativ dicken Marknagel entstehe also ein relativ grosses
Loch in diesem sogenannten Footprint. Die Sehne habe also nach der
durchgeführten Rekonstruktion der Supraspinatussehne gar nicht mehr richtig am
Knochen anheilen können, da der Defekt verbleibe und sich nicht mit Knochen
auffülle, auch wenn wie bei diesem Fall der Nagel 3 mm in den Knochen versenkt
worden sei. Dies habe zur im Ultraschall vom 4. November 2021
nachgewiesenen Reruptur (retear) geführt. Durch die Behandlung der Fraktur
mittels Oberarmmarknagel sei also technikbedingt bewirkt worden, dass eine
schwer vorgeschädigte, ev. auch durch das Trauma zusätzlich geschädigte Sehne
auch nach Rekonstruktion gar nicht mehr oder nur teilweise an ihrem knöchernen
Ansatz habe anheilen können. Eine hochgradige Partialruptur sei also quasi in
eine vollständige Ruptur überführt worden. Diese Begründung erscheint
stichhaltig. Weiter führt der Gutachter aus, der radiologische Befund der
Reruptur bzw. das non-healing der Supraspinatussehne sei mit den von der Beschwerdeführerin
beschriebenen Beschwerden und der klinischen Untersuchung absolut konsistent.
Zusätzlich dürfte auch eine Bicepssehnenpathologie beim Beschwerdebild eine
zusätzliche Rolle spielen, diese sei anlässlich der Frakturversorgung nicht
entfernt worden. Die residuelle frozen Shoulder sei als direkte Folge der
symptomatischen Reruptur aufzufassen. Klarstellend hält Dr. med. J.___ fest,
dass das durch das Mamma-Carcinom verursachte Lymphödem des linken Armes beim
unfallbedingten Beschwerdebild der linken Schulter keine wesentliche Rolle
spiele. Die Fraktur sei grundsätzlich in guter Stellung verheilt, es könne von
einer Restitutio ad integrum bei allerdings noch liegendem Humerusmarknagel
gesprochen werden. Bezüglich Fraktur liege also (ausser dem noch liegenden
Marknagel, der allerdings keine wesentlichen Beschwerden verursachen dürfte)
ein Status quo ante vor. Bezüglich der Reruptur der Supraspinatussehne bestehe
bei der Kausalitätskette Fraktur – ev. zusätzliche Schädigung der Supraspinatussehne
durch das Trauma – Versorgung der Fraktur mit Ablösung / Reinsertion der
Supraspinatussehne wie oben beschrieben – praktisch therapieinhärenter Reruptur
bzw. non-healing der Supraspinatussehne ein klarer Zusammenhang. Die im
Ultraschall nachgewiesene Nicht-Einheilung (non-healing) der Sehne stehe also
indirekt (durch die notwendige Behandlung der Fraktur) unfallkausal mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit im natürlichen Zusammenhang mit dem Unfall vom
12. Dezember 2012.
Zur Arbeitsfähigkeit hält der Gutachter
fest, die rein unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit sei wegen des 2012
aufgetretenen Mamma-Carzinoms mit bis heute fortdauernder Behandlung lückenhaft
und sehr schwierig zu rekonstruieren. Dr. med. K.___ habe vom 15.
September 2011 bis 25. Juli 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % festgelegt,
ab 26. Juli 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 0 % als Musikpädagogin und eine
Arbeitsunfähigkeit von 70 % als Masseurin. Vom 12. Dezember 2012 bis 24.
April 2013 habe die Arbeitsunfähigkeit wiederum 100 % betragen, ab 25.
April 2013 0 % als Musikpädagogin. Dr. med. F.___ gebe im Gutachten
vom 28. März 2014 eine Arbeitsfähigkeit von 30 % als Musikpädagogin und
von 10 % als Masseurin an. Im Gutachten vom 14. November 2016 lege er eine
Arbeitsfähigkeit von 30 % als Musikpädagogin und eine Arbeitsfähigkeit von 0 %
als Masseurin seit 2014 fest. Die einzige objektivierbare Auflistung der Arbeitsunfähigkeit
finde sich im Brief an Prof. Dr. N.___ vom 25. Juli 2013. Dr. med. N.___ selber
merke an, dass die Beschwerdeführerin seit Mai 2012 aus Krankheitsgründen immer
zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben gewesen sei (Mamma-Ca, Augenoperation).
Man habe sich auf eine Koordination von 50 / 50 ab 1. Januar 2013 geeinigt.
Insgesamt sei der Bericht von Prof. Dr. N.___ bezüglich unfallbedingter
Arbeitsunfähigkeit auch nicht schlüssig. In der Konsequenz müsse die rein
unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit in beiden Berufen durch den Gutachter
aufgrund der Anamnese und den Angaben in den Unterlagen festgelegt werden. Für
die Tätigkeit als Masseurin (60 %) gelte Folgendes: Zwischen den
Unfallereignissen vom 15. September 2011 und 12. Dezember 2012 lägen ca.15
Monate. Die Rehabilitation nach Rotatorenmanschettenrekonstruktionen dauere in
der Regel sechs Monate für eine körperliche Tätigkeit. Bis zum zweiten Unfall
verblieben nach Abzug der Rehabilitation ca. neun Monate mit wahrscheinlich
voller Arbeitsfähigkeit als Masseurin. Nach dem Unfall vom 12. Dezember
2012 könne davon ausgegangen werden, dass eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit während
der postoperativen Rehabilitation von sechs Monaten vorgelegen habe.
Anschliessend hätten wahrscheinlich Arbeitsversuche als Masseurin
stattgefunden, die jeweils wohl wegen Schmerzen an beiden Schultern linksbetont
gescheitert sein dürften. Diese Arbeit sei massiv schulterbelastend. Man könne
davon ausgehen, dass der in diesem Gutachten festgestellte Gesundheitsschaden
an der linken Schulter schon im postoperativen Verlauf vorgelegen habe
(non-healing der Supraspinatussehne). Rechts sei der genaue Zeitpunkt der jetzigen
Schädigung der Sehne nicht festlegbar. Zusammenfassend sei die Tätigkeit als
Masseurin also schon ab dem Unfall vom 12. Dezember 2012 aus medizinischer
Sicht zu 100 % nicht mehr zumutbar gewesen, obwohl wahrscheinlich
Arbeitsversuche mit Teilarbeitsfähigkeit durchgeführt worden seien. Es sei daher
davon auszugehen, dass ab 12. Dezember 2012 oder spätestens im Verlauf des
Jahres 2014 (letzte Angabe im Gutachten von Dr. med. F.___) eine 100 %
Arbeitsunfähigkeit bis zum Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019 als
Masseurin festzulegen sei. Für die Tätigkeit als Musiklehrerin (30 %)
könne man davon ausgehen, dass die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit ab dem Unfall
vom 15. September 2011 für sechs Monate 100 % betragen habe. Ab dem
siebten Monat postoperativ bis zum zweiten Unfallereignis habe diese also
wahrscheinlich 0 % betragen. Anschliessend sei wahrscheinlich wieder eine 100 %
Arbeitsunfähigkeit in der postoperativen Phase links für ca. vier Monate
gefolgt. Eine 0 % Arbeitsunfähigkeit als Musiklehrerin sei durch den
behandelnden Arzt Dr. med. K.___ ab 25. April 2013 attestiert worden. Sinnvoll
sei daher eine definitive Festlegung der Arbeitsunfähigkeit in dieser Tätigkeit
ab diesem Datum. Das Pensum von 30 % erkläre sich dabei sicher auch
teilweise durch die massive Sehstörung und teilweise durch das Mamma-Carzinom,
also nicht unfallbedingt. Berücksichtige man die rein durch die Unfälle
verursachte Arbeitsunfähigkeit als Musiklehrerin, müsse eine Schätzung ab
25. April 2013 bis zum Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019
abgegeben werden. Die Tätigkeit als Musiklehrerin Grundstufe hätte auch einer
idealen Verweistätigkeit entsprochen. Es bestehe jedoch ein unfallbedingter
zeitlicher Umfang bzw. eine 30%ige Einschränkung. Die Leistungsfähigkeit sei
unfallbedingt zu 50 % eingeschränkt. Der Gutachter begründet dies damit,
dass der linke Arm nur noch als Hilfsarm eingesetzt werden könne, wobei mit
zeitlichem Fortschritt während der Arbeit vermehrt Schmerzen auftreten dürften.
Während der Arbeit seien dabei gewisse Tätigkeiten während der Vorbereitung des
Unterrichts (Herumschieben von Gegenständen wie das Klavier, Tragen von Lasten
etc.) nicht mehr oder nur mit Fremdhilfe möglich.
In Bezug auf die vom
Versicherungsgericht gestellte Ergänzungsfrage, wie im Hinblick auf die
Gesamtheit aller unfallkausalen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, ein
Arbeitsplatz beschaffen sein müsste, damit die Beschwerdeführerin ihre
Ressourcen optimal nutzen könnte (A.S. 332 ff.), hielt der Gutachter fest, ein
solches Tätigkeitsprofil sehe folgendermassen aus:
-
kein Tragen von
Lasten über 2 kg
-
kein Anheben von
Lasten über 2 kg über Bauchhöhe, nur körpernah
-
keine Arbeiten über
maximal Brusthöhe
-
keine Tätigkeiten,
die eine Aussenrotation in beiden Schultern benötige
-
keine repetitiven Tätigkeiten
-
eingeschränktes
Verharren in gleicher Position, z.B. vor einem PC (Ruheschmerzen in beiden Schultern
linksbetont verursachend)
Theoretische Arbeitstätigkeiten wären reine
Kundenberatungen ohne oder nur mit kurzzeitiger Belastung beider Schultern
aller Art im Stehen, Sitzen oder Gehen, kurzzeitige Instruktionen mit den Armen
auf Bauch- bis max. Brusthöhe (s. Fähigkeitsprofil). Eine solche Tätigkeit wäre
in einem zeitlichen Umfang von 80 % möglich, mit einer Leistungsfähigkeit
von 50 %. Ebenfalls möglich wären Überwachungstätigkeiten ohne oder nur
mit kurzzeitigem Armeinsatz (z.B. Überwachung in einem Museum), dies in einem zeitlichen
Umfang von 80 % mit einer Leistungsfähigkeit von 60 % (Schmerzen bei
hängenden Armen, vermehrt Pausen nötig). Administrative Tätigkeiten an einem PC
sieht der Gutachter in einem zeitlichen Umfang von 50 % mit einer
Leistungsfähigkeit von 50 % (vermehrte Pausen nötig wegen Schmerzen).
6.3     Nachdem seit dem ersten
Unfallereignis über zehn Jahre vergangen sind und mehrfache Begutachtungen
stattgefunden haben, sind mit dem Obergutachten von Dr. med. J.___ die
sich in unfallversicherungsrechtlicher Hinsicht stellenden Fragen bezüglich
Kausalität und Arbeitsfähigkeit umfassend und nachvollziehbar beantwortet. Die
Beschwerdeführerin bringt gegen dieses Gutachten keine Einwände vor. Was die Beschwerdegegnerin
gegen das Gutachten einwendet, vermag indessen nicht zu überzeugen. Es wird
geltend gemacht, auch Dr. med. J.___ gehe in seiner Beurteilung
unrichtigerweise vom Sachverhalt nach dem Einspracheentscheid aus. Weiter
unterscheide das Gutachten nicht zwischen unfallbedingten und unfallfremden
Beschwerden. Bei der Arbeitsunfähigkeit würden die unfallfremden Leiden Sehschwäche
und Krebs mit Lymphödem am linken Arm mitberücksichtigt. Der rechte Arm sei
unfallkausal weit weniger betroffen. Die postulierten Einschränkungen der
Arbeitsfähigkeit würden nicht näher begründet. Dem ist entgegenzuhalten, dass
Dr. med. J.___ ausdrücklich festhält, dass unfallfremde Erkrankungen konsequent
ausgeklammert würden und die Beschwerden sowohl in der linken als auch in der
rechten Schulter unfallkausal seien. Seine Beurteilung lässt sich also auf den
Zeitpunkt des Einspracheentscheids anwenden. Hinsichtlich der Reruptur der
Rotatorenmanschette links kann gemäss Gutachten davon ausgegangen werden, dass
der bei der Begutachtung festgestellte Schaden an der linken Schulter schon im
postoperativen Verlauf (nach dem Eingriff vom 14. Dezember 2012)
vorgelegen hat. Die Partialruptur verheilte nach dem Eingriff 2012 gar nie, was
der Operationsmethode geschuldet ist (A.S. 307 f. und 312). Vor diesem
Hintergrund ist davon auszugehen, dass der aktuelle Schaden an der linken
Schulter schon im Zeitpunkt des Einspracheentscheides bestand und sich
auswirkte. In Bezug auf die rechte Schulter geht der Experte mit
nachvollziehbarer Begründung ebenfalls mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
davon aus, dass die hochgradige Partialruptur mit Verdacht auf Reruptur der
ventralen Supraspinatussehne rechts nach der Rekonstruktion vom 6. März 2012
schon im frühen postoperativen Verlauf im Sinne eines «non-healing» oder
während den folgenden Jahren im Sinne einer Reruptur der ausgedünnten,
insuffizienten Sehne entstand, also überwiegend wahrscheinlich Jahre vor dem
Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2019. Diese Einschätzungen erweisen sich
als schlüssig, ebenso die daraus formulierten, rein auf die unfallbezogenen
Gesichtspunkte beschränkten Tätigkeitsprofile. Es ist somit auf die Beurteilung
von Dr. med. J.___ abzustellen. Demgemäss besteht zum fraglichen Zeitpunkt in
der vor den Unfällen ausgeübten Tätigkeit als Masseurin eine Arbeitsunfähigkeit
von 100 %, in derjenigen als Musiklehrerein eine Arbeitsfähigkeit von 70 % (bezogen
auf ein 100%-Pensum) bei einer Leistungsfähigkeit von 50 %, und in einer idealen
Verweistätigkeit (Überwachungstätigkeiten ohne oder nur mit kurzzeitigem
Armeinsatz wie zum Beispiel in einem Museum) eine Arbeitsfähigkeit von 80 % bei
einer Leistungsfähigkeit von 60 %, also eine Arbeitsfähigkeit von 48 %.
7.       Zu beurteilen ist schliesslich
der Einkommensvergleich:
7.1     Bei der Bemessung des
Valideneinkommens ist entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des
frühestmöglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit als gesunde Person tatsächlich verdienen würde. Dabei wird
in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen
Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da erfahrungsgemäss die
bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre (BGE 134 V
325 E. 4.1).
Die Beschwerdegegnerin hat das
Valideneinkommen auf eine Vollzeittätigkeit aufgerechnet und mit CHF 87'432.00
beziffert (CHF 87'681.00 / 0,9 = CHF 87'432.00), was unbestritten geblieben und
nicht zu beanstanden ist. Es wurden zur Berechnung die Verdienste herangezogen,
die die Beschwerdeführerin in ihren vor den Unfällen ausgeübten Tätigkeiten in
der Klinik C.___ (CHF 60'450.00) und bei der Stadt [...] (CHF 115'143.00)
in einem 100%-Pensum erzielt hätte, und die entsprechenden Arbeitspensen wurden
zueinander in ein Verhältnis gesetzt.
7.2     Für die Bestimmung des
(hypothetischen) Invalideneinkommens ging die Beschwerdegegnerin davon aus,
dass sie als Musiklehrerin zu 100 % arbeitsfähig sei, und errechnete anhand
dieses Verdienstes das Invalideneinkommen. Daran kann nicht festgehalten
werden, denn es besteht gemäss obigen Erwägungen (E. 6) keine 100%ige
Arbeitsfähigkeit als Musiklehrerin, sondern lediglich eine solche von 35 %
(50 % von 70 %). Insofern erübrigt sich auch die Frage, ob die
Beschwerdeführerin als Musiklehrerin an ihrem angestammten Arbeitsplatz oder an
einer anderen Stelle überhaupt in einem Pensum von 100 % hätte tätig sein
können. Eine ideale Verweistätigkeit besteht in einer reinen
Überwachungstätigkeit, und das zumutbare Pensum beträgt 80 % bei einer
Leistungsfähigkeit von 60 %, also 48 %. Das Invalideneinkommen ist gestützt
darauf anhand eines Tabellenlohns der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung
(LSE) zu ermitteln. Dementsprechend ist die Tabelle 2014,
TA1_tirage_skill_level, Kompetenzniveau 1, Frauen, Total, anzuwenden. Das
Invalideneinkommen beträgt unter Aufrechnung der Wochenstunden (41,7) somit CHF 53'793.00
gerechnet auf ein Vollzeitpensum. Beim möglichen Pensum von 48 % beträgt
es CHF 25'821.00.
Der Vollständigkeit halber ist
festzuhalten, dass kein höheres Invalideneinkommen resultieren würde, wenn man
das Invalideneinkommen anhand der bestehenden Restarbeitsfähigkeit als
Musiklehrerin im Umfang von 35 % berechnen würde. Gemäss Auskunft des
Personaldienstes der Stadt [...] vom 15. September 2020 (A.S. 118 f.) sei
die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Ausbildung bei Eintritt in die Lohnklasse
M2 (entspricht Lohnklasse 17) eingestuft worden. Hätte sie einen
Hochschulabschluss, hätte man sie in der Lohnklasse M1 (entspricht Lohnklasse
19) eingestuft. Insofern kann den Ausführungen der Beschwerdegegnerin zum
anzuwendenden Kompetenzniveau nicht gefolgt werden. Diese geht davon aus, dass
die Beschwerdeführerin ihren fehlenden Hochschulabschluss mit Erfahrung
auszugleichen vermag. Sie ging daher davon aus, dass bei Anwendung eines
LSE-Tabellenlohns das Kompetenzniveau 3 zur Anwendung gelangen würde. Der
Hochschulabschluss macht indessen zwei Lohnklassen aus, womit der Lohn mit
einem Abschluss, über den die Beschwerdeführerin nicht verfügt, merklich höher
ausfällt. Sie hat eine einjährige Ausbildung zur Musikgrundschullehrerin
genossen. Sollte also das Invalideneinkommen anhand des Tabellenlohns 2014
TA1_tirage_skill_level, Ziff. 85 (Erziehung und Unterricht) berechnet werden,
wäre nicht vom Kompetenzniveau 3, sondern vom Kompetenzniveau 2 auszugehen.
Nach Aufrechnung der Wochenstunden (41,4) würde das Invalideneinkommen
CHF 24'239.00 betragen und wäre damit geringer als das oben errechnete.
Ginge man vom Kompetenzniveau 3 aus, würde das Invalideneinkommen
CHF 28'334.00 betragen.
7.3     Praxisgemäss kann von dem anhand
der LSE-Tabellenlöhne ermittelten Invalideneinkommen unter bestimmten
Voraussetzungen ein leidensbedingter Abzug vorgenommen werden. Damit soll der
Tatsache Rechnung getragen werden, dass persönliche und berufliche Merkmale,
wie Art und Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität
oder Aufenthaltskategorie und Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe
haben können und je nach Ausprägung die versicherte Person deswegen die
verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt nur mit
unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten kann. Ohne für jedes zur
Anwendung gelangende Merkmal separat quantifizierte Abzüge vorzunehmen, ist der
Einfluss aller Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände
im Einzelfall nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen. Der Abzug
darf 25 % nicht übersteigen (zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 8C_744/2017
vom 14. Mai 2018 E. 3.1 mit Hinweisen). Die Frage, ob aufgrund der Umstände ein
Abzug vom Tabellenlohn angezeigt ist oder nicht, ist eine Rechtsfrage, welche
das Gericht frei zu prüfen hat (BGE 137 V 71 E. 5.1 S. 72). Hat der
Versicherungsträger einen Abzug gewährt, bildet dessen Bemessung dagegen eine
Ermessensfrage. Bei deren Überprüfung im Rahmen der Angemessenheitskontrolle
darf das Gericht sein Ermessen nicht ohne triftigen Grund an die Stelle
desjenigen der Verwaltung setzen. Es muss sich somit auf Gegebenheiten
abstützen können, welche seine abweichende Ermessensausübung als naheliegender
erscheinen lassen (BGE 137 V 71 E. 5.2).
Die Beschwerdegegnerin hat keinen
leidensbedingten Abzug vorgenommen, dies ausgehend davon, dass die Tätigkeit
als Musiklehrerin Vollzeit ausgeübt werden kann. Hiervon ist, wie bereits
erwähnt, nicht auszugehen. Jedoch rechtfertigt sich mit der gegebenen
Ausgangslage kein leidensbedingter Abzug: Hinsichtlich allfälliger sprachlicher
Schwierigkeiten oder Ausländerstatus ist kein solcher vorzunehmen. Der
Beschwerdeführerin ist nur ein Teilzeitpensum zumutbar, dies wirkt sich aber
nicht lohnsenkend aus (vgl. LSE Tabelle, T18 2014). Auch das Alter ist kein
Kriterium: Das Merkmal «Alter» kann einen Abzug vom Tabellenlohn rechtfertigen,
was aber jeweils unter Berücksichtigung aller konkreten Umstände des
Einzelfalls zu prüfen ist. Dies gilt insbesondere im Bereich
der Hilfsarbeiten auf
dem hypothetisch ausgeglichenen Arbeitsmarkt, wo sich ein
fortgeschrittenes Alter nicht zwingend lohnsenkend auswirken muss.
Gerade Hilfsarbeiten werden auf dem massgebenden ausgeglichenen Stellenmarkt altersunabhängig nachgefragt
(Urteil des Bundesgerichts 9C_703/2020 vom 1. Februar 2021 E.6.3.2). Zumutbar
ist vorliegend eine Tätigkeit ohne Tragen von Lasten über 2 kg oder Anheben von
Lasten über 2 kg über Bauchhöhe (nur körpernah), ohne Arbeiten über
maximal Brusthöhe, ohne Tätigkeiten, die eine Aussenrotation in beiden
Schultern benötigt, ohne repetitive Tätigkeiten und ohne eingeschränktes
Verharren in gleicher Position. Es wird von einer idealen Verweistätigkeit im
Rahmen von Überwachungstätigkeiten ausgegangen und die in einer solchen Arbeit
bestehenden Einschränkungen sind bei der Formulierung des Tätigkeitsprofils
allesamt mitberücksichtigt. Die Leistungsfähigkeit von 60 % im zeitlichen
Rahmen von 80 % rührt daher, dass bei hängenden Armen Schmerzen bestehen und
vermehrt Pausen nötig sind. Damit wird zugleich dem Umstand Rechnung getragen, dass
die Arme nur kurz eingesetzt werden können, denn die Pausen erlauben sowohl die
Erholung von den Schmerzen bei hängenden Armen als auch von der Belastung beim
Einsatz der Arme.
7.4     Nach dem Gesagten ergibt sich
bei Gegenüberstellung von Valideneinkommen (CHF 87'432.00) und
Invalideneinkommen (CHF 25'821.00) ein Invaliditätsgrad von 70 %. Es
besteht somit ein Rentenanspruch und die Beschwerde ist in diesem Punkt
gutzuheissen.
8.       Schliesslich bleibt der
Anspruch auf eine Integritätsentschädigung zu prüfen.
8.1     Laut Art. 24 Abs. 1
UVG hat der Versicherte Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung,
wenn er durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen
oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird laut
Art. 25 Abs. 1 UVG in Form einer Kapitalleistung gewährt (Satz 1);
sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten
Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des
Integritätsschadens abgestuft (Satz 2). Art. 25 Abs. 2 UVG beauftragt
den Bundesrat, die Bemessung der Entschädigung zu regeln. Gestützt darauf wurde
Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV, SR 832.202)
erlassen.
8.2     Ein Integritätsschaden gilt als
dauernd, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in
gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche, geistige oder
psychische Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder
stark beeinträchtigt wird (Art. 36 Abs. 1 UVV). Gemäss Art. 36 Abs. 2 UVV
gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des
Anhangs 3. Darin hat der Bundesrat in einer als gesetzmässig erkannten, nicht
abschliessenden Skala (BGE 113 V 218 E. 2a S. 219) häufig vorkommende
und typische Schäden prozentual gewichtet. Für die im Anhang 3 zur UVV genannten
Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen
Prozentsatz des Höchstbetrags des versicherten Verdienstes (Ziff. 1
Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte
Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet
(Ziff. 1 Abs. 2).
8.3     Die medizinische Abteilung der
Suva hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere
Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sogenannte Feinraster) erarbeitet
(Mitteilungen der Medizinischen Abteilung der Suva Nr. 57 bis 59, Tabellen 1 –
16, mit seitherigen Anpassungen, abrufbar unter www.suva.ch). Diese von der
Verwaltung erarbeiteten Tabellen sind, soweit sie Richtwerte enthalten, mit
denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, mit
dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 116 V 156 E. 3a S. 157 mit
Hinweis). Ist eine Integritätsentschädigung weder in der Skala in Anhang 3 UVV
noch in den Tabellen der Suva enthalten, ist gemäss Ziff. 1 Abs. 2 Anhang
3 UVV eine Schätzung im Vergleich mit anderen Schäden vorzunehmen (BGE 113 V
218 E. 3 S. 219, 124 V 29 E. 1a-c).
8.4     Der Obergutachter Dr. med. J.___
legt gestützt auf die SUVA-Tabelle 1 (Revision 2000) für die rechte
Schulter eine Integritätsentschädigung von 10 % (gemäss Tabelle bis 30°
über Horizontale beweglich) und für den linken Arm eine solche von 15 % (gemäss
Tabelle bis zur Horizontalen beweglich) fest. Diese Zuteilung basiert auf
seinen medizinischen Befunden und der Tabelle der Suva. Überkopfarbeiten sind
mit fehlender Kraft nur für kurze Zeit möglich. Der linke Arm wird noch als
Hilfsarm eingesetzt. Der Gutachter hat im Rahmen der Befunderhebung bezüglich
Schultern Folgendes festgehalten: Flexion rechts 150, links 125, Schmerzangabe
in endphasiger Flexion rechts, beim Anheben des Armes links im Sinne des
schmerzhaften Bogens, Schmerzangabe bei Absenken des Armes links, glenohumerale
Abduktion rechts 100, links 70, Abduktionskraft rechts mässig, links massiv
eingeschränkt. Vor diesem Hintergrund erscheinen gestützt auf die Tabelle 1
festgelegten Integritätsentschädigungen überzeugend. Auch in diesem Punkt ist
die Beschwerde gutzuheissen.
9.       Zusammenfassend ist somit
festzuhalten, dass gestützt auf die obigen Erwägungen ab dem 1. November 2014
ein Anspruch auf eine Invalidenrente in Höhe von 70 % besteht. Weiter hat
die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Integritätsentschädigung. Diese ist,
wenn wie hier mehrere klar unterscheidbare und sich gegenseitig nicht
beeinflussende Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammenfallen,
nach der gesamten Beeinträchtigung festzusetzen (Art. 36 Abs. 3 UVV; Max
B. Berger in: Ghislaine Frésard-Fellay / Susanne Leuzinger / Kurt Pärli
[Hrsg.], Basler Kommentar zum UVG, Basel 2019, Art. 24 N 18). Die von Dr. med.
J.___ festgesetzten Integritätsschäden von 15 % für die linke Schulter und
10 % für die rechte Schulter sind folglich zu addieren (Berger, a.a.O.),
woraus eine Integritätsentschädigung von 25 % resultiert. Die Beschwerde ist
gutzuheissen.
10.     Wie bereits dargelegt (vgl. E.
II. 5.4 hiervor), war der Sachverhalt im Zeitpunkt des hier angefochtenen
Einspracheentscheids nicht hinreichend geklärt. Die Beschwerdegegnerin wäre
demnach gehalten gewesen, ergänzende Abklärungen vorzunehmen. Indem sie darauf verzichtete,
hat sie den Untersuchungsgrundsatz verletzt (vgl. E. 3.1 hiervor) und das
Gericht musste die Abklärungslücke durch ein Gerichtsgutachten schliessen. Die
Beschwerdegegnerin hat daher die Kosten des orthopädischen Gerichtsgutachtens
von Dr. med. J.___ sowie der Beantwortung von Ergänzungsfragen in der Höhe von
insgesamt CHF 8'617.30 zu tragen.
11.
11.1   Bei diesem Verfahrensausgang hat
die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung. Die Höhe der dem
Beschwerdeführer auszurichtenden Parteientschädigung bemisst sich ohne
Rücksicht auf den Streitwert nach dem zu beurteilenden Sachverhalt sowie der
Schwierigkeit des Prozesses (Art. 61 lit. g ATSG). Der Vertreter der
Beschwerdeführerin hat eine Kostennote zu den Akten gereicht, in welcher ein
Aufwand von 32,22 Stunden zu je CHF 260.00 sowie Auslagen von
CHF 278.30, und somit total eine Entschädigung von CHF 9'322.00
(inkl. Mehrwertsteuer) geltend gemacht wird. In Anbetracht von Aufwand und
Schwierigkeit des Prozesses (insbesondere der Dauer des Verfahrens sowie der
zahlreichen medizinischen Unterlagen) erscheint dieser Aufwand gerechtfertigt
und die Parteientschädigung ist auf CHF 9'322.00 festzusetzen. Diese hat die
Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin zu bezahlen.
11.2   Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen und der
Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 4. Dezember 2019 wird aufgehoben.
Die Beschwerdeführerin hat mit Wirkung ab 1. November 2014 Anspruch auf eine
Invaliden-
rente in der Höhe von
70 % sowie auf eine Integritätsentschädigung von 25 %.
2.
Die Beschwerdegegnerin hat der
Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 9'322.00 (inkl. Auslagen
und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten
des Gerichtsgutachtens von Dr. med. J.___ vom 20. November 2021 von
CHF 8'617.30 zu bezahlen.
4.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Die
Präsidentin                         Der Gerichtsschreiber
Weber-Probst                           Haldemann
Der vorliegende Entscheid
wurde vom Bundesgericht mit Urteil 8C_663/2022 vom 30. November 2023 teilweise
aufgehoben.