so_gerichte · VSBES.2018.155 · 2019-03-08 · de

Ergänzungsleistungen IV

Solothurn Versicherungsgericht 08.03.2019 VSBES.2018.155
Soleure Versicherungsgericht 08.03.2019 VSBES.2018.155
Soletta Versicherungsgericht 08.03.2019 VSBES.2018.155

Ergänzungsleistungen IV

Urteil
vom
8. März 2019
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Schmidhauser
In Sachen
A.__
Beschwerdeführerin
Gegen
Ausgleichskasse des Kt. Solothurn,
Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Ergänzungsleistungen
IV
(Einspracheentscheid vom 24. Mai 2018)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Die 1954 geborene A.___ (im
Folgenden: Beschwerdeführerin) bezieht Ergänzungsleistungen (EL) zur Rente der
Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV; vgl. Akten der Ausgleichskasse Nr.
[AK-Nr.] 31, 38 und 59 S. 1). Im Zeitraum vom 24. Februar bis
31. März 2017 liess sie sich in der B.___ AG, [...] (im Folgenden: B.___) behandeln,
welche der Beschwerdeführerin am 31. März 2017 eine Honorarrechnung für
eine Zahnbehandlung in Höhe von CHF 1'483.00 zustellte (AK-Nr. 36).
Gemäss der Leistungsabrechnung der Krankenpflegeversicherung der
Beschwerdeführerin vom 12. Dezember 2017 übernahm diese den Teilbetrag von
CHF 786.40 aus der Zusatzversicherung. Der Restbetrag (Franchise 2017,
Selbstbehalt) von CHF 696.60 wurde der Beschwerdeführerin auferlegt
(AK-Nr. 35). In der Folge wurde die Beschwerdeführerin für den gesamten
Rechnungsbetrag betrieben (vgl. Abrechnung Teilzahlung des Betreibungsamts [...]
vom 12. Februar 2018, AK-Nr. 50 S. 5). Gemäss provisorischer Abrechnung
des Betreibungsamts vom 21. Juni 2018 belief sich der provisorische
Endbetrag auf CHF 1'178.80 (Beschwerdebeilage [BB] 5).
1.2     Am 17. Januar 2018 teilte
die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn (im Folgenden: Beschwerdegegnerin)
der Beschwerdeführerin mit, sie leiste für den Restbetrag keine Vergütung (AK-Nr. 39).
Nachdem die Beschwerdeführerin eine einsprachefähige Verfügung verlangt hatte (vgl.
AK-Nr. 44), erliess die Beschwerdegegnerin am 26. Februar 2018 eine entsprechende
Verfügung, worin sie die Kostenübernahme des Restbetrags der fraglichen Zahnbehandlung
mit der Begründung ablehnte, die durchgeführte Behandlung mit einer Veneer-Vollkeramikkrone
am Zahn 31 entspreche nicht den EL-Kriterien einer einfachen, wirtschaftlichen
und zweckmässigen Versorgung. Zudem sei ihr vor der Behandlung keine
Kostenschätzung gemäss dem Reglement über die Vergütung von Krankheits- und
Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (RKEL) eingereicht worden
(AK-Nr. 45). Die dagegen erhobene Einsprache vom 27. Februar und
13. April 2018, worin die Vergütung des Restbetrages von CHF 696.60
verlangt wurde (AK-Nr. 46 und 49), wies die Beschwerdegegnerin mit
Einspracheentscheid vom 24. Mai 2018 ab. Zur Begründung brachte sie vor, gemäss
ihren Abklärungen beim B.___ sei das Veneer am Zahn 31 in der Unterkieferfront
auf Wunsch der Beschwerdeführerin und aus ästhetischen Gründen angefertigt
worden. Nach der Untersuchung vom 20. Januar 2017 seien der
Beschwerdeführerin mehrere Kostenvoranschläge zugestellt worden. Darunter habe
sich auch der Kostenvoranschlag von CHF 1'554.30 für die ästhetische
Versorgung des Zahnes 31 befunden. Demnach habe die Beschwerdeführerin im
Wissen, dass sich die Kosten der Zahnbehandlung inkl. Labor auf über
CHF 1'000.00 beliefen, und ohne die Beschwerdegegnerin vorgängig zu
informieren, der Anfertigung des Veneers zugestimmt. Es bestehe kein Anspruch
auf eine Vergütung für ästhetisch durchgeführte Zahnbehandlungskosten
(AK-Nr. 56; A.S. 1 ff.).
2.
2.1     Mit fristgerechter Beschwerde
vom 22. Juni 2018 stellt die Beschwerdeführerin folgende Rechtsbegehren
(A.S. 4 ff.):
Es sei mir der Restbetrag
zuzüglich der aufgelaufenen Zinsen und den Betreibungskosten für die
Zahnarztrechnung vom 31.03.2017 zuzusprechen. Mit aktuellem Datum beläuft sich
diese Summe gemäss Abrechnung der Amtsschreiberei auf CHF 1'178.80.
Es sei mir die
unentgeltliche Prozesskostenhilfe zuzusprechen.
Alles unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen.
2.2     In ihrer Beschwerdeantwort vom
10. August 2018 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der
Beschwerde (A.S. 9 ff.).
2.3     Mit Replik vom 5. September
2018 hält die Beschwerdeführerin an ihren in der Beschwerde gestellten
Rechtsbegehren fest (A.S. 16 ff.).
2.4     In ihrer Duplik vom
21. September 2018 hält auch die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf
Abweisung der Beschwerde fest (A.S. 20 ff.).
2.5     Am 10. Oktober 2018 reicht
die Beschwerdeführerin eine abschliessende Stellungnahme ein (A.S. 24 f.).
2.6     Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit erforderlich,
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.
1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
1.2     Der Präsident des
Versicherungsgerichts entscheidet über Streitigkeiten in
Sozialversicherungssagen mit einem Streitwert bis höchstens CHF 30'000.00
als Einzelrichter (§ 54
bis
Abs. 1 lit. a des
kantonalen Gesetzes über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]). Der
Streitwert in der vorliegenden Angelegenheit liegt bei CHF 1'178.80 und
damit deutlich unter CHF 30'000.00. Das vorliegende Beschwerdeverfahren
fällt somit in die einzelrichterliche Zuständigkeit.
2.
2.1     Gemäss Art. 14 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und
Invalidenversicherung (ELG, SR 831.30) vergüten die Kantone den
Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im
laufenden Jahr entstandene Kosten u.a. für die zahnärztliche Behandlung
(lit. a). Die Kantone bezeichnen die Kosten, die nach Abs. 1 vergütet
werden können. Sie können die Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen
und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben beschränken
(Art. 14 Abs. 2 ELG). Die Kantone können in Rechnung gestellte
Kosten, welche noch nicht bezahlt sind, direkt dem Rechnungssteller oder der
Rechnungsstellerin vergüten (Art. 14 Abs. 7 ELG).
Nach § 82 Abs. 2 lit. c
des Sozialgesetzes (SG, BGS 831.1) bestimmt der Regierungsrat, soweit die
Kantone nach ELG dazu ermächtigt sind, insbesondere die Begrenzung der
Vergütung von Kosten, die wegen Krankheit oder Behinderung entstehen im Rahmen
der wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung. Das Departement
regelt die Einzelheiten von Krankheits- und Behinderungskosten als Bestandteil
der Ergänzungsleistungen in einem separaten Reglement (§ 65 Abs. 4
der Sozialverordnung (SV, BGS 831.2).
2.2     Laut § 1 Abs. 1 des
Reglements (des Volkswirtschaftsdepartements des Kantons Solothurn) über die
Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen
(RKEL, BGS 831.3) werden ausgewiesene Krankheitskosten im Sinne von
Art. 14 Abs. 1 ELG bis zur Höhe der Kosten einer wirtschaftlichen und
zweckmässigen Ausführung rückerstattet. Die Ausgleichskasse des Kantons
Solothurn (AKSO) kann die Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit überprüfen
lassen (§ 1 Abs. 2 RKEL).
Nach § 8 Abs. 1 RKEL werden
Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen
vergütet. Zusätzlich müssen die Bedingungen nach Absatz 3 erfüllt werden.
Liegen die Kosten einer Zahnbehandlung (inkl. Labor) voraussichtlich höher als
CHF 1'000.00, ist der AKSO ein Kostenvoranschlag einzureichen. Liegen die
Kosten einer Zahnbehandlung bei CHF 3'000.00 oder mehr, so sind der AKSO
vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag, die Röntgenbilder und die
Befundaufnahme einzureichen. Wurde eine Behandlung von über CHF 3'000.00
ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgeführt, übernimmt die EL maximal
CHF 1'000.00 (§ 8 Abs. 3 RKEL). Die Kostenvoranschläge und
Rechnungen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif
einzureichen; sie müssen abschliessend sein (§ 8 Abs. 4 RKEL). Die
AKSO kann eine Begutachtung direkt bei einem Vertrauenszahnarzt oder einer
Vertrauenszahnärztin vornehmen lassen (§ 8 Abs. 6 RKEL).
2.3       Die Regelung im Rahmen der
Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und
Kantonen trat auf den 1. Januar 2008 in Kraft. Sie brachte eine
Aufgabenentflechtung zwischen Bund und Kantonen im Bereich der
Ergänzungsleistungen. Ab diesem Zeitpunkt gehen die Kosten für die Krankheits-
und Behinderungskosten vollständig zu Lasten der Kantone (
Urs Müller
, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum ELG, 3. Aufl., 2015, Art. 14 ELG, S. 278 Rz. 811
mit Hinweis). Im Rahmen dieser Neuregelung wurde die Verordnung über die
Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen
(ELKV) aufgehoben, wobei die Kantone einzelne Bestimmungen der ELKV ins
kantonale Recht überführten (
Müller
,
a.a.O., S. 279 Rz. 813, vgl. auch S. 451 ff., Anhang 3). Die
unter der Herrschaft der ELKV ergangene Rechtsprechung hat jedoch weiterhin
Bedeutung und kann zur Auslegung des kantonalen Rechts herangezogen werden (
Müller
, a.a.O., S. 280
Rz. 816).
2.4       Nach der Rechtsprechung fallen
grundsätzlich alle Zahnarztkosten unter Art. 14 Abs. 1 lit. a
ELG, einschliesslich der Aufwendungen für Vorkehren zur Behandlung von
Allgemeinerkrankungen. Diese sind zu vergüten, sofern und soweit die
Voraussetzungen der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit erfüllt
sind (
Müller
, a.a.O., S. 281
Rz. 822 mit Hinweis auf BGE 130 V 185 E. 4.3.6 S. 190). Werden
Leistungen aus Zusatzversicherungen erbracht, können die Restkosten
grundsätzlich nicht von der EL vergütet werden. Davon ausgenommen sind u.a.
Restkosten bei Zahnbehandlungen, wenn die entsprechenden Voraussetzungen für
eine Vergütung erfüllt sind (
Müller
,
a.a.O., S. 281 Rz. 821 mit Hinweis).
2.5       Luxuriöse, aufwendige und
kostenintensive Zahnbehandlungen sollen nicht über die Ergänzungsleistungen
finanziert werden. Einfach ist eine Behandlung mit geringem finanziellem
Aufwand, welche die Funktionsfähigkeit erhält oder wiederherstellt.
Wirtschaftlich ist eine Behandlung mit günstiger Langzeitprognose und tiefen
Nachsorgekosten oder guter Ausbaubarkeit sowie geringem Risiko für
Komplikationen. Zweckmässigkeit ist gegeben, wenn die Behandlung den Bedarf der
Patientin bzw. des Patienten in funktioneller Hinsicht erfüllt. Dies bedeutet
beispielsweise die Entfernung nicht erhaltenswürdiger Zähne und Wurzelreste,
die Erhaltung strategisch wichtiger Zähne und das Legen von Füllungen. Kronen
und Brückenversorgungen fallen in der Regel nicht unter den Begriff der
einfachen Sanierung. Eine Ausnahme ist dann möglich, wenn die Gebissfront
betroffen ist oder keine andere Möglichkeit zur Therapie besteht. Was diese
Begriffe im Einzelnen bedeuten, welche Kosten vergütet werden können und welche
nicht, wird ausführlich in den Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte
und der Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS) geregelt. Diese
Behandlungsempfehlungen sind sowohl für die Zahnärzte und Zahnärztinnen als
auch für die EL-Durchführungsstellen hilfreiche Richtlinien (
Erwin Carigiet/Uwe Koch
, Ergänzungsleistungen
zur AHV/IV, 2. Aufl., 2009, S. 209 f. C. III.)
3.
3.1       Im vorliegenden Fall kann der
vom B.___ erstellten Krankengeschichte über den Behandlungszeitraum vom
11. Januar 2017 bis 6. Mai 2018 entnommen werden, dass sich die Beschwerdeführerin
in der Behandlung vom 11. Januar 2017 für eine biologische Lösung mit
Implantaten in der Oberkieferfront und Seitenzähnen und eventuell mit
Implantaten im Unterkiefer aussprach. Sie sei zwar IV-Bezügerin, wolle aber
ohne Rücksicht auf die Kosten versorgt werden. Zur Behandlung vom
20. Januar 2017 wurde vermerkt, die Patientin wünsche sich für den Zahn 31
in der Unterkieferfront aus ästhetischen Gründen noch ein Veneer (hauchdünne,
lichtdurchlässige Keramikschale für die Zähne, die mit Spezialkleber auf die Zahnoberfläche
– vor allem von Frontzähnen – aufgebracht wird; mit Veneers können leichte
Zahnfehlstellungen, Zahnlücken, unbefriedigende Zahnfarben und lokale
Verfärbungen korrigiert werden [siehe
https://de.wikipedia.org/wiki/Veneer
,
zuletzt besucht am 1. März 2019]). In der Behandlung vom 27. Januar
2017 erfolgte eine lange Besprechung über den Kostenvoranschlag und auch über das
geplante Vorgehen in sämtlichen einzelnen Schritten. In der Behandlung vom
15. Februar 2017 hatte die Beschwerdeführerin noch verschiedene Fragen,
wollte aber mit der Anfertigung eines Veneers am Zahn 31 beginnen. Die
Ablaufplanung sehe wie folgt aus: Nach der Anfertigung des Veneers 31 erfolge
eine Versorgung des Unterkiefers rechts und links als Abstützung, dann erst sei
mit der herausnehmbaren Brücke im Oberkiefer zu beginnen. In den folgenden
Einträgen vom 24. Februar, 10. und 16. März 2017 wurde der weitere
Behandlungsverlauf dokumentiert. In der Behandlung vom 31. März 2017
äusserte sich die Beschwerdeführerin dahingehend, sie sei mit dem angefertigten
Veneer zufrieden. Gemäss einer Besprechung werde die Behandlung jedoch nicht
fortgeführt, da die Anspruchshaltung der Patientin nicht erfüllt werden könne (AK-Nr. 55
S. 12 und 13).
3.2       Nach den Angaben der
Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort vom 10. August 2018 wurden
die Unterlagen nach Eingang der Beschwerde dem Vertrauenszahnarzt der
Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. C.___, vorgelegt, um eine Beurteilung
der zahnmedizinischen Situation vor der Anfertigung des Veneers am Zahn 31 zu
erhalten (A.S. 11). Der E-Mail der Beschwerdegegnerin an den
Vertrauenszahnarzt vom 16. Juli 2018 kann entnommen werden, dass die
Situation aufgrund von verschiedenen Unterlagen (Rechnung für die Anfertigung
eines Veneers am Zahn 31 ohne vorgängige Einreichung eines Kostenvoranschlags bei
der AKSO, Krankengeschichte des behandelnden Zahnarztes mit verschiedenen
Kostenschätzungen für weitere gewünschte Behandlungen, Röntgenbild [digitale
Orthopantomographie, vgl. AK-Nr. 64] und mehreren Fotoaufnahmen (vgl. AK-Nr. 62
S. 15 und 16) beurteilt werden sollte (AK-Nr. 63). Dr. med.
dent. C.___ hielt in seinem Antwortschreiben zu Handen der Beschwerdegegnerin
vom 16. Juli 2018 Folgendes fest: «Soweit die Situation auf dem
Röntgenbild und den Fotos beurteilbar ist, führte ein Zahnverlust in der Unterkiefer
Front zu einer Rotation des Zahnes 31. Diese Rotation kann ästhetisch störend
sein, führt jedoch zu keiner Beeinträchtigung der Kaufunktion. Die Versorgung
des Zahnes 31 mit einem Veneer erfolgte, wie ein KG Eintrag vom 20.1.2017
belegt, auf Wunsch der Patientin aus rein ästhetischen Gründen. Diese
Behandlung war nicht einfach, wirtschaftlich und zweckmässig. Es kann deshalb
keine Kostenbeteiligung gewährt werden» (AK-Nr. 72).
4.
4.1       Die Beschwerdegegnerin lehnte
die Vergütung der Kosten der fraglichen Zahnbehandlung vom 24. Februar bis
31. März 2017 von insgesamt CHF 1'483.00 gemäss der Honorarrechnung des
B.___ vom 31. März 2017 (AK-Nr. 36) nach vorgängiger Mitteilung vom
17. Januar 2018 (AK-Nr. 39) mit Verfügung vom 26. Februar 2018 (AK-Nr. 45)
ab, d.h. sie gewährte keine Vergütung des von der Beschwerdeführerin zu
tragenden Restbetrages von CHF 696.60 (vertragliche Franchise 2017 von
CHF 500.00 zuzüglich vertraglicher Selbstbehalt von CHF 196.60),
nachdem ihre Zusatzversicherung zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung den
Teilbetrag von CHF 786.40 übernommen hatte (vgl. Leistungsabrechnung vom
12. Dezember 2017, AK-Nr. 35). Die dagegen erhobene Einsprache vom
27. Februar und 13. April 2018, worin die Vergütung des Restbetrages
von CHF 696.60 über die Ergänzungsleistungen geltend gemacht wurde (AK-Nr. 46
und 49), wies die Beschwerdegegnerin mit vorliegend angefochtenem
Einspracheentscheid im Wesentlichen mit der Begründung ab, gemäss ihren beim B.___
erfolgten Abklärungen sei das in der Unterkieferfront am Zahn 31 angefertigte
Veneer auf Wunsch der Beschwerdeführerin und aus ästhetischen Gründen erfolgt.
Aus der Krankengeschichte sei ersichtlich, dass der Beschwerdeführerin nach der
Untersuchung vom 20. Januar 2017 mehrere Kostenvoranschläge zugestellt
worden seien. Darunter habe sich auch der Kostenvoranschlag von
CHF 1'554.30 für die ästhetische Versorgung des Zahnes 31 befunden (vgl.
AK-Nr. 55 S. 10). Demnach habe die Beschwerdeführerin gemäss dem
Eintrag in der Krankengeschichte im Wissen, dass sich die Kosten der
Zahnbehandlung inkl. Labor auf über CHF 1'000.00 beliefen, der Anfertigung
des Veneers am Zahn 31 zugestimmt, ohne die Beschwerdegegnerin vorgängig zu
informieren. Somit sei belegt, dass das Veneer auf Wunsch der
Beschwerdeführerin und aus ästhetischen Gründen, somit nicht aus einfachen,
wirtschaftlichen und zweckmässigen Gründen, angefertigt worden sei
(AK-Nr. 56).
Die Beschwerdeführerin lässt
demgegenüber geltend machen, es sei ihr der Restbetrag zuzüglich der aufgelaufenen
Zinsen und der Betreibungskosten für die Zahnarztrechnung vom 31. März
2017 (BB 3) zuzusprechen. Gemäss der provisorischen Abrechnung des
Betreibungsamts vom 21. Juni 2018 gehe es dabei um einen Betrag von
CHF 1'178.80 (vgl. BB 5). Zur Begründung bringt sie im Wesentlichen
vor, sie trage seit längerer Zeit ein Provisorium, welches für die Kaufunktion
nicht geeignet sei, sondern nur als Übergangslösung zum Sprechen diene und aus
ästhetischen Gründen zu gebrauchen sei. Unter dem Zustand ihrer Zähne leide sie
sehr, sowohl körperlich als auch psychisch. Sie habe Zahnarztwechsel in Kauf
nehmen müssen, eine Totalsanierung ihrer Zähne sei sehr kostspielig. Im B.___
sei sie von einem Zahnarzt behandelt worden, der ihr annehmbare Offerten
unterbreitet habe. Die Behandlung des Zahnes 31 sei notwendig gewesen. Es sei
zu einer Schrägstellung der beiden mittleren Zähne im Unterkiefer gekommen
(sogenannte Schmetterlingsstellung). Einer sei nach vorne hinausgekippt und
habe entfernt werden müssen. Dies habe dazu geführt, dass sich die Zähne von
den Seiten her zusammengeschoben hätten. Angesichts dieses Vorgangs sei es
notwendig gewesen, die gesamte untere Zahnreihe zu stabilisieren, indem der
schräg stehende Zahn 31 abgeschliffen und mit einem aufgesetzten,
geradestehenden Veneer versehen worden sei. Es sei daher falsch, wenn die
Beschwerdegegnerin behaupte, das Veneer sei auf ihren Wunsch und aus
ästhetischen Gründen angefertigt worden. Dies wäre ihr so nie in den Sinn
gekommen. Angesichts der verschiedenen Offerten für sämtliche «Baustellen»
ihres Gebisses habe man sich für den Anfang für die günstigste Offerte
entschieden. Das Provisorium, welches nach dem Abschliff des Zahnes 31
angebracht worden sei, habe nur kurze Zeit gehalten. Ausserdem habe ihr der
behandelnde Zahnarzt eröffnet, er könne sie nicht weiterbehandeln, da er in
dieser Zahnklinik nicht mehr tätig sein werde. Im Übrigen habe sie die
fragliche Rechnung mit dem damaligen Inhaber des B.___ diskutieren müssen. Dieser
habe ihr versprochen, die Rechnung zu korrigieren; dies sei aber nicht
geschehen.
Im Weiteren führte die
Beschwerdeführerin aus, ein Kostenvoranschlag hinsichtlich des Zahns 31 sei vor
der Behandlung im B.___ nicht eingereicht worden. Dies sei offenbar ein
Versäumnis des B.___ gewesen. Aufgrund der Zusatzversicherung bestehe Anspruch
auf eine Kostenbeteiligung für die Zahnbehandlung. Davon ausgehend, dass der
Restbetrag weniger als CHF 1'000.00 betragen werde, habe sie sich
behandeln lassen, damit endlich ein Anfang gemacht sei. Selbstverständlich sei
der Behandlung eine Besprechung mit dem behandelnden Zahnarzt vorausgegangen,
der Entscheid sei somit keineswegs von ihr alleine gefällt worden (A.S. 4
ff.).
Replikweise bringt die
Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor, die Ausführungen der Beschwerdegegnerin
stützten sich auf die äusserst fraglichen Informationen des B.___, wobei der
behandelnde Zahnarzt seit April 2017 und der damalige Inhaber des B.___ seit
November 2017 nicht mehr dort tätig seien. Die Anfrage der Beschwerdegegnerin
sei erst am 4. Mai 2018 erfolgt. Aus der Krankengesichte gehe hervor, dass
die Behandlung des Zahnes gleich von Anfang an mangelhaft ausgeführt worden
sei. Das Provisorium sei weggefallen, als sie zu Hause angekommen sei, und das
angefertigte Veneer habe anfänglich überhaupt nicht gepasst. Dem behandelnden Zahnarzt
sei denn auch gekündigt worden, da er mangelhaft gearbeitet habe. Es seien
verschiedene Offerten zur Diskussion gestanden, wobei sie diejenige nach
Vorgabe der Sozialen Dienste habe in Kauf nehmen müssen. Das Resultat sei
jedoch schlecht ausgefallen. Die Stahlprothese für ihre oberen
verlorengegangenen Schneidezähne habe Schaden an den angrenzenden Zähnen
angerichtet. Sie könne diese nicht mehr tragen und müsse wieder mit einem Provisorium
Vorlieb nehmen. Beim B.___ sei für sie eine herausnehmbare Prothese auf
Teleskopen als annehmbare und gegenüber den Vorgaben der Beschwerdegegnerin
vertretbare Lösung vorgesehen gewesen. Die Begründung des Vertrauenszahnarztes
der Beschwerdegegnerin sei weder ausführlich noch neutral. Dr. med. C.___
beziehe sich auf einen Eintrag in der Krankengeschichte vom 20. Januar
2017, obwohl im Schreiben vom 27. September 2017 als Beilage die
Krankengeschichte überhaupt nicht erwähnt sei (vgl. AK-Nr. 14). Der Name
des Vertrauenszahnarztes sei ihr von der Beschwerdegegnerin nicht angegeben
worden. Ein rotierender Zahn habe erhebliche Auswirkungen auf die ganze
Zahnreihe, da diese sich deswegen in der Folge ändere. Sie habe dies
festgestellt, nachdem ihr der sich unmittelbar neben dem Zahn 31 befindliche Zahn
habe entfernt werden müssen. Das Veneer sei keineswegs nur auf ihren Wunsch und
aus ästhetischen Gründen angefertigt worden. Vielmehr sei es notwendig gewesen,
die ganze Zahnreihe zu stabilisieren, um weitere Verschiebungen zu verhindern
(A.S. 16 ff.).
In ihrer Stellungnahme vom 10. Oktober
2018 weist die Beschwerdeführerin im Wesentlichen noch darauf hin, die Auflagen
der Behörden seien nicht mehr zeitgemäss, da es Fortschritte in der Zahnmedizin
gebe. Ausserdem handle es sich hier um relativ geringfügige Zahnarztkosten
(A.S. 24 f.).
4.2     Zur Beurteilung der sich hier stellenden
Frage, ob die noch ausstehenden Zahnbehandlungskosten von CHF 696.60 zusätzlich
zur jährlichen Ergänzungsleistung zu vergüten sind, ist – wie (oben unter E.
II. 2. hiervor) erwähnt – der Grundsatz zu beachten, dass diese
Zahnarztkosten nur zu vergüten sind, sofern und soweit die Voraussetzungen der
Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit erfüllt werden (
Urs Müller
, a.a.O., S. 281 Rz. 822
mit Hinweis auf BGE 130 V 185 E. 4.3.6 S. 190; vgl. auch BGE 131 V
263 Regeste und E. 5 S. 266 ff.; E. II. 2.4 hiervor). Es gilt daher
im Folgenden zu prüfen, ob die hier fragliche, im Zeitraum vom 24. Februar
bis 31. März 2017 erfolgte Behandlung des Zahnes 31 mit einem Veneer diese
Voraussetzungen erfüllt.
Wie erwähnt, handelt es sich bei einem
Veneer um eine hauchdünne, lichtdurchlässige Keramikschale, die mit
Spezialkleber auf die Zahnoberfläche – vor allem von Frontzähnen – aufgebracht
wird. Mit Veneers können leichte Zahnfehlstellungen, Zahnlücken,
unbefriedigende Zahnfarben und lokale Verfärbungen korrigiert werden. Veneers
eignen sich für Männer und Frauen, deren Zähne Schönheitsmakel aufweisen. So
kann beispielsweise die Optik vollständig oder stellenweise dunkel gewordener
Zähne mit dem Einsatz von Veneers verbessert werden. Aber auch ungerade Zähne,
Zahnlücken, Risse in der Zahnsubstanz oder abgesplitterte Zähne können mit
Veneers behandelt werden. Grundsätzlich sind Veneers hervorragend verträglich
und können so nahezu uneingeschränkt bei kosmetischen Mängeln der Zähne
empfohlen werden. Sie eignen sich jedoch in den meisten Fällen nicht als
Alternative zu einer Zahnspange, um Zahnfehlstellungen zu kaschieren. Veneers weisen
– wie herkömmliche Zahnkronen auch – eine sehr hohe Haltbarkeit auf, weswegen
sie auch als nachhaltige Lösung für die Verschönerung der Zähne gelten. Keramik-Veneers
sind in der Regel mindestens 10 Jahre haltbar. Häufig halten sie sogar länger. Bei
der Anfertigung eines Veneers handelt es sich um einen ästhetisch motivierten
Eingriff (
https://www.infomedizin.ch/behandlungen/veneers
/
,
zuletzt besucht am 1. März 2019).
Gemäss dem vom B.___ gemachten Eintrag
in der Krankengeschichte der Beschwerdeführerin vom 20. Januar 2017 wurde
das Veneer für den Zahn 31 in der Unterkieferfront ausdrücklich auf Wunsch der
Patientin und «aus ästhetischen Gründen» angefertigt (AK-Nr. 55 S. 13).
Dass die Behandlung mit einem Veneer für den Zahn 31 notwendig gewesen sein
soll, um die gesamte untere Zahnreihe stabilisieren zu können, wie dies von der
Beschwerdeführerin geltend gemacht wird, geht aus der Krankengeschichte des B.___
so nicht hervor. Vielmehr wurde in der Behandlung vom 20. Januar 2017
vorgeschlagen, im Oberkiefer auf den verbleibenden Zähnen eine herausnehmbare
Brücke und im Unterkiefer bei den Zähnen 33, 34 und 35 verblockte Kronen mit
Anhängern bei den Zähnen 36 und 46 ex sowie eine Brücke bei den Zähnen 47-45-44
anzufertigen (vgl. auch Kostenschätzung vom 20. Januar 2017,
AK-Nr. 55 S. 8). In der Behandlung vom 15. Februar 2017 wurde dann
vermerkt, die Patientin habe noch Fragen und wolle mit dem Veneer für den Zahn 31
beginnen; die Ablaufplanung gestalte sich wie folgt: nach der Anfertigung des Veneers
31 erfolgte die Versorgung des Unterkiefers rechts und links als Abstützung und
erst dann könne man mit der herausnehmbaren Brücke im Oberkiefer beginnen (AK-Nr. 55
S. 12; vgl. E. II. 3.1 hiervor). Von einer Stabilisierung der unteren
Zahnreihe mit dem Veneer für den Zahn 31 ist in der Krankengeschichte nicht die
Rede. Darin wird vielmehr betont, die Anfertigung des Veneers erfolge auf
Wunsch der Patientin und aus ästhetischen Gründen. Dass das angefertigte Veneer
nach den Angaben der Beschwerdeführerin ein weiteres Zusammenschieben der Zähne
von den Seiten her hätte verhindern und die ganze untere Zahnreihe stabilisieren
sollen, erscheint denn auch unwahrscheinlich, handelt es ich bei einem Veneer
doch um eine hauchdünne Keramikschale, welche dazu wohl kaum in der Lage wäre.
Ist die Zahnfehlstellung zu gross, können Veneers kein zufriedenstellendes
Ergebnis liefern, eignen sie sich doch – wie erwähnt – grundsätzlich auch nicht
als Alternative zu einer Zahnspange. Angesichts der vom behandelnden Zahnarzt
gemachten Angaben in der Krankengeschichte ist demnach ausschliesslich von
einem ästhetisch motivierten Eingriff auszugehen, wie es denn auch dem Sinn und
Zweck dieser Behandlung entspricht. In diesem Sinne äusserte sich auch der von
der Beschwerdegegnerin nach Zustellung verschiedener Unterlagen (Rechnung für
die Anfertigung des Veneers am Zahn 31, Krankengeschichte des behandelnden
Zahnarztes, Kostenschätzungen für weitere gewünschte Behandlungen, Orthopantomographie
[OPT] digital, Fotoaufaufnahmen in schwarz/weiss; vgl. AK-Nr. 63
S. 1) befragte Vertrauensarzt Dr. med. dent. C.___ in seiner
Stellungnahme vom 16. Juli 2018, wonach die Rotation des Zahnes 31 zwar
ästhetisch störend sein könne, dies jedoch zu keiner Beeinträchtigung der
Kaufunktion geführt habe. Dass die Behandlung zur Stabilisierung der unteren
Zahnreihe oder aus anderen Gründen notwendig und aus zahnärztlicher Sicht
indiziert gewesen sein soll, wird vom Vertrauenszahnarzt nicht erwähnt.
Vielmehr wird auch von ihm aufgrund der medizinischen Unterlagen festgestellt,
die fragliche Behandlung sei aus ästhetischen Gründen erfolgt, wobei er auf den
Eintrag in der Krankengeschichte vom 20. Januar 2017 verweist (AK-Nr. 72).
Auch die von der Beschwerdeführerin zu den Akten gegebenen allgemeinen Berichte
und Unterlagen («Zahninfo» Nr. 2/16, «Root2Disease nach Dres. Volz, Scholz
& Nischwitz», «Biologische Zahnheilkunde») vermögen den Beweiswert der
Stellungnahme des Vertrauensarztes vom 16. Juli 2018 nicht in Frage zu
stellen.
4.3     Weshalb die Angaben des B.___ in
der Krankengeschichte als «äusserst fraglich» angesehen werden sollen (vgl.
Replik, S. 1, A.S. 16), wird von der Beschwerdeführerin nicht
dargelegt. Der Umstand, dass der sie damals behandelnde Zahnarzt seit April
2017 und auch der damalige Inhaber des Zahnzentrums seit November 2017 nicht
mehr dort tätig sind (vgl. Bestätigungen des B.___ vom 22. Februar und
6. Juni 2018, AK-Nr. 62 S. 11 und 12), vermögen die detaillierten
nachvollziehbaren Einträge in der Krankengeschichte des B.___ nicht in Frage zu
stellen. Ebenso wenig kann alleine deswegen auf eine unsorgfältige bzw.
mangelhafte Behandlung des behandelnden Zahnarztes geschlossen werden. Im
Weiteren geht der Einwand der Beschwerdeführerin, der Vertrauenszahnarzt
Dr. med. dent. C.___ habe sich auf den Eintrag in der Krankengeschichte
vom 20. Januar 2017 bezogen, obwohl im Schreiben vom 27. September
2017 (AK-Nr. 14) die Krankengeschichte als Beilage überhaupt nicht erwähnt
sei, fehl. Wie der hier massgebenden E-Mail der Beschwerdegegnerin an den
Vertrauenszahnarzt vom 16. Juli 2018 entnommen werden kann, wurde ihm –
neben den weiteren medizinischen Unterlagen – auch die Krankengeschichte des B.___
zur Beurteilung vorgelegt (AK-Nr. 63). Ferner wird die Behauptung der
Beschwerdeführerin, die Einschätzung von Dr. med. dent. C.___ sei nicht ausführlich
und daher mangelhaft, und der Vertrauenszahnarzt könne nicht als neutral
gelten, nicht substanziiert. Demnach ist auf diese Einwände nicht weiter
einzugehen.
4.4     Die Anfertigung des Veneers am
Zahn 31 kann unter den gegebenen Umständen weder als einfach oder
wirtschaftlich noch als zweckmässig angesehen werden. Einfach und
wirtschaftlich ist diese Behandlung deshalb nicht, weil der finanzielle Aufwand
für diese Behandlung in Höhe von insgesamt CHF 1'483.00 (vgl.
Honorarrechnung des B.___ vom 31. März 2017, AK-Nr. 55 S. 5)
nicht als gering bezeichnet werden kann; daran ändert auch der Umstand nichts,
dass die Zusatzversicherung der Beschwerdeführerin den Teilbetrag von
CHF 786.40 übernommen hat (vgl. Leistungsabrechnung vom 12. Dezember
2017, AK-Nr. 35). Zudem führte die Rotation des Zahnes 31 im Unterkiefer
der Beschwerdeführerin nach den Angaben des Vertrauenszahnarztes zu keiner
Beeinträchtigung der Kaufunktion (AK-Nr. 72). Demnach musste mit der
fraglichen Behandlung die Funktionsfähigkeit weder erhalten noch
wiederhergestellt werden (vgl. E. II. 2.5 hiervor). Da die Behandlung den
Bedarf der Beschwerdeführerin in funktioneller Hinsicht nicht erfüllte, kann die
Behandlung auch nicht als zweckmässig angesehen werden (vgl. E. II. 2.5
hiervor).
Nach der Rechtsprechung des
Bundesgerichts (Urteil des Bundesgerichts P 59/05 vom 29. März 2006)
gelten Verbund-Metall-Keramik-Arbeiten (VMK-Arbeiten) bzw. die Anfertigung
einer VMK-Krone grundsätzlich nicht als einfach und wirtschaftlich und werden nur
in Ausnahmefällen bewilligt. Dies wird damit begründet, grundsätzlich könne mit
den heute angebotenen modernen Kompositmaterialien praktisch jeder Zahn wieder
aufgebaut werden. Diese Variante sei einer luxuriösen VMK-Krone zwar insofern
unterlegen, als die Lebensdauer lediglich rund fünf Jahre betrage. Indessen
gebe es immer wieder Patienten, welche sich eine Überkronung nicht leisten
könnten und mit einem plastischen Aufbau versorgt werden müssten. EL-Bezüger
besser zu stellen als diese «Selbstzahler», sei nicht einsehbar (E. 2 des
vorerwähnten Urteils). Diese Argumentation entspricht der VKZS Empfehlung G (Status:
Januar 2018.5; Kronen, Brücken, Implantatprothetik), wonach mit Hinweis auf das
vorerwähnte Bundesgerichtsurteil angegeben wird, festsitzender Zahnersatz und
implantatgetragene Kronen seien sehr komfortabel, sehr teuer und entsprächen
meist nicht den Kriterien «wirksam-zweckmässig-wirtschaftlich». Eine Krone sei
zwar wirksam, eventuell sogar zweckmässig, aber nicht als wirtschaftliche
Lösung zu beurteilen. Daher seien die Ausnahmen sehr eng zu definieren. Als
Behandlungsindikationen werden der Aufbau eines stark zerstörten Einzelzahnes,
welcher nicht mittels Füllung restaurierbar ist, der Aufbau von stark
zerstörten Ankerzähnen für langfristigen abnehmbaren Zahnersatz sowie die
Versorgung einer Einzelzahnlücke im gepflegten und kariesarmen Gebiss, welche
sich nur übermässig invasiv und/oder funktionell unbefriedigend mittels
abnehmbarem Zahnersatz versorgen lässt, genannt. Solche Konstellationen
bestehen im vorliegend zu beurteilenden Fall nicht. Wie erwähnt, führte nach
den Angaben des Vertrauenszahnarztes ein Zahnverlust in der Unterkieferfront
zur Rotation des Zahnes 31. Nach den Angaben von Dr. med. dent. C.___ kann
diese Rotation zwar ästhetisch störend sein, sie führt jedoch zu keiner
Beeinträchtigung der Kaufunktion (AK-Nr. 72). Demnach liegt mangels
Behandlungsindikation kein Ausnahmefall im Sinne der VKZS-Empfehlung G vor, der
eine Vergütung der fraglichen Behandlung rechtfertigen würde. Da es sich beim
fraglichen Veneer ebenfalls um festsitzenden Zahnersatz handelt, besteht kein
Anlass, die dafür erforderliche Behandlung anders zu beurteilen als die
Versorgung mit einer VMK-Krone.
4.5     Nach dem Gesagten entspricht die
hier strittige Versorgung des Zahnes 31 mit einem Veneer im Zeitraum vom
24. Februar bis 31. März 2017 nicht dem Grundsatz einer einfachen,
wirtschaftlichen und zweckmässigen Zahnbehandlung im Sinne von § 8
Abs. 1 RKEL. Da diese Grundvoraussetzungen für eine Vergütung nicht
kumulativ erfüllt sind, kommen die zusätzlichen Bedingungen gemäss § 8
Abs. 3 RKEL nicht zur Anwendung (vgl. E. II. 2.2 hiervor). Die
Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 26. Februar 2018, worin die Vergütung
des Restbetrages von CHF 696.60 für die durchgeführte Behandlung des
Zahnes 31 mit einem Verneer mangels einer einfachen, wirtschaftlichen und
zweckmässigen Versorgung abgewiesen wurde, sowie der diese Verfügung
bestätigende, vorliegend angefochtene Einspracheentscheid sind somit nicht zu
beanstanden. Die Beschwerde ist abzuweisen.
5.
5.1     Die Beschwerdeführerin, die in
eigener Sache handelt, hat grundsätzlich keinen Anspruch auf eine
Parteientschädigung (Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1]; Urteil
des Bundesgerichts H 143/03 vom 25. August 2003 E. 5 mit Hinweis).
5.2     Das Beschwerdeverfahren in
Ergänzungsleistungssachen ist kostenlos (Art. 1 Abs. 1 ELG in
Verbindung mit Art. 61 lit. a ATSG).
5.3     Das Gesuch der
Beschwerdeführerin, es sie ihr «die unentgeltliche Prozesskostenhilfe
zuzusprechen» (Beschwerde, S. 2), erweist sich damit als hinfällig.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es wird keine Parteientschädigung
zugesprochen.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.
Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn
Der Präsident                           Der
Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Schmidhauser
Auf die gegen den vorliegenden Entscheid
erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil 9C_261/2019 vom 23. April
2019 nicht ein.