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Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 17.06.2020 VSBES.2020.17
Soleure Versicherungsgericht 17.06.2020 VSBES.2020.17
Soletta Versicherungsgericht 17.06.2020 VSBES.2020.17

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
17. Juni 2020
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
Groupe Mutuel
,
Rue des Cèdres 5, 1920
Martigny
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2019)
zieht der Präsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       Mit Zahlungsbefehl Nr. [...] des
Betreibungsamtes B.___ vom 10. September 2019 liess die Groupe Mutuel
(nachfolgend Beschwerdegegnerin) gegen A.___ (nachfolgend Beschwerdeführer)
wegen nicht bezahlter Kostenbeteiligungen aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für die Monate Dezember 2018 und Januar 2019 die Betreibung
einleiten (GA [Groupe Mutuel – Akten] 14). Der Gesamtbetrag belief sich auf
CHF 378.20 sowie CHF 110.00 für administrative Kosten. Gegen den
vorgenannten Zahlungsbefehl erhob der Beschwerdeführer am 21. September 2019
mit der Begründung «keine Rechnung erhalten» Rechtsvorschlag. Diesen
Rechtsvorschlag beseitigte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 24.
September 2019 (GA 15). Mit Schreiben vom 24. Oktober 2019 erhob der
Beschwerdeführer dagegen Einsprache (GA 16). Diese wies die Beschwerdegegnerin
mit Entscheid vom 19. Dezember 2019 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.
2.       Dagegen erhebt der
Beschwerdeführer mit Schreiben vom 24. Januar 2020 (Datum Postaufgabe; A.S. 5)
fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und
macht im Wesentlichen und sinngemäss geltend, die Rechnungsdaten und die
Ausstellungsdaten der Sammelforderung von CHF 378.20 stünden in keinem
Zusammenhang. Der Rechtsvorschlag sei somit nicht aufzuheben und die
Beschwerdegegnerin aufzufordern, Details darzulegen.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 26.
März 2020 (A.S. 12 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde. Ergänzend weist die Beschwerdegegnerin darauf hin, der
Beschwerdeführer erhalte die individuelle Prämienverbilligung (nachfolgend IPV),
welche höher ausfalle, als die Krankenversicherungsprämie. Die
Beschwerdegegnerin habe dem Beschwerdeführer am 19. Dezember 2019 die
Prämienrechnung für Januar bis März 2020 sowie am 17. Februar 2020 die
Prämienrechnung für April bis Juni 2020 zugestellt. Daraus ergebe sich aufgrund
der höheren IPV ein Saldo von 2 x CHF 41.85 zu Gunsten des
Beschwerdeführers. Dementsprechend reduziere sich der in Betreibung gesetzte
Betrag auf CHF 404.50. Dafür sei die Rechtsöffnung zu erteilen.
4.       Mit Eingabe vom 10. Juni 2020
(A.S. 30 ff.) lässt sich der Beschwerdeführer abschliessend vernehmen.
II.
1.
1.1     Im vorliegenden Fall ist die
Bezahlung von Kostenbeteiligungen aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für die Monate Dezember 2018 und Januar 2019 von CHF
378.20 sowie CHF 110.00 für administrative Kosten abzüglich 2 x 41.85
(vgl. E. I. 3. hiervor) strittig. Damit liegt der Streitwert unter
CHF 30‘000.00, weshalb die Angelegenheit vom Präsidenten des
Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist (§ 54
bis
Abs. 1 lit. a GO).
1.2     Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die
obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss
den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten
Voraussetzungen. Nach Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligen sich die Versicherten an
den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligung besteht
gemäss Abs. 2 aus einem festen Jahresbetrag (Franchise; lit. a) und zehn
Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; lit. b). Zudem
leisten sie gemäss Abs. 5 einen nach der finanziellen Belastung der Familie
abgestuften und vom Bundesrat festzusetzenden Beitrag an die Kosten des
Aufenthalts im Spital. Gemäss Art. 104 Abs. 1 KVV beträgt dieser CHF 15.00 pro
Tag.
1.3     Bezahlt die versicherte Person
fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr,
nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung
zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen
des Zahlungsverzuges hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Bezahlt die versicherte
Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und
Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die
Betreibung anheben (Abs. 2). Erhebt der Schuldner Rechtsvorschlag, kann die
Kran­kenkasse nachträglich eine formelle Verfügung erlassen, in welcher auf die
hängige Betreibung Bezug genommen und der Rechtsvorschlag ausdrücklich als
aufgehoben erklärt wird (vgl. hierzu BGE 119 V 331 E. 2 b). Diese
Verfügung stellt einen definitiven Rechtsöffnungstitel dar. Erwächst sie in
Rechtskraft, kann die Krankenkasse die Betreibung direkt fortsetzen (vgl.
Urteil des Bundesgerichts 7B.213/2003 vom 20. Oktober 2003).
2.       Streitig und zu prüfen ist, ob
der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin die geltend gemachten Kostenbeteiligungen
sowie administrative Kosten schuldet und somit dafür die definitive
Rechtsöffnung zu erteilen ist.
2.1     Aufgrund der Ausführungen des
Beschwerdeführers in seiner Beschwerde ist nicht klar, was er rügen will. Offenbar
ist für ihn nicht verständlich, wie die ausstehenden Kostenbeteiligungen
zustande gekommen sind. Diese sind jedoch nicht zu beanstanden, wie nachfolgend
darzulegen ist.
Am 11. März 2019 stellte die Beschwerdegegnerin
dem Beschwerdeführer die Abrechnung für Kostenbeteiligungen 2018 (Nr. [...]) im
Betrag von CHF 15.00 sowie die Abrechnung für Kostenbeteiligungen 2019
(Nr. [...]) im Betrag von CHF 392.90 zu (GA 10). Der Gesamtbetrag belief
sich auf CHF 407.90. Es handelt sich hierbei um Kostenbeteiligungen für die
Behandlungen vom 31. Dezember 2018 bis 4. Januar 2019 durch die C.___ sowie vom
11. Januar 2019 durch die D.___. Wie die Beschwerdegegnerin in diesem Zusammenhang
in ihrer Beschwerdeantwort korrekt einräumt, hätte die Rechnung Nr. [...]
vom 11. März 2019 grundsätzlich nachträglich um CHF 6.00 reduziert werden
müssen. So entschied das Bundesgericht mit Urteil 9C_716/2018 vom 14. Mai 2019
E. 4.2.3, der Spitalkostenbeitrag sei vorab mit der Spitalrechnung zu
verrechnen und erst danach seien Franchise und Selbstbehalt zu berücksichtigen.
Würden vorerst Franchise und Selbstbehalt und erst an letzter Stelle der
Spitalkostenbeitrag berücksichtigt, hätte sich die versicherte Person insofern
doppelt an den Kosten zu beteiligen, als dass sie den Selbstbehalt von 10 %
nicht nur auf die die Franchise übersteigenden, vom Versicherer zu
übernehmenden Kosten im Sinne von Art. 64 Abs. 2 KVG, sondern auch auf den
«zudem» nach Abs. 5 vom Versicherten zu leistenden Beitrag zu entrichten hätte.
Wendet man diese Rechtsprechung auf die vorgenannte Rechnung vom 11. März
2019 an, ergibt sich für die 4 Spitaltage bzw. für die Spitalbeiträge von 4 x
15.00 ein zu Unrecht darauf erhobener Selbstbehalt von 10 % bzw. 4 x CHF 1.50.
Wie die Beschwerdegegnerin aber weiter zu Recht ausführt, kann eine
diesbezügliche Korrektur der Rechnung unterbleiben, da der Beschwerdeführer –
wie aus der Abrechnung der Kostenbeteiligung 2019 vom 14. Oktober 2019 (GA
21) ersichtlich – sowohl seine Franchise als auch seine Selbstbehaltskosten für
das Jahr 2019 vollständig bezahlt hat und ihm demnach dadurch im Resultat kein
finanzieller Nachteil entstanden ist.
Sodann ist auf die von der
Beschwerdegegnerin geltend gemachten Verrechnungen mit der überschüssigen IPV
des Beschwerdeführers einzugehen. Wie aus den Akten ersichtlich, stellte die
Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer am 12. Oktober 2019 die Prämienrechnung
für Oktober bis Dezember 2019 (GA 7) zu, woraus sich aus der die
Krankenversicherungsprämien übersteigenden IPV ein Saldo von 29.70 zu Gunsten
des Beschwerdeführers ergab. Diesen Betrag brachte die Beschwerdegegnerin von
den ausstehenden Kostenbeteiligungen von CHF 407.90 in Abzug, woraus sich der
in Betreibung gesetzte Betrag für ausstehende Kostenbeteiligungen von
CHF 378.20 ergibt. Auch dieses Vorgehen ist nicht zu beanstanden. Gemäss
Art. 106c Abs. 5 lit. a KVV bezahlt der Krankenversicherer der versicherten
Person die Differenz innerhalb von 60 Tagen aus, wenn seine restlichen
Prämienforderungen für das laufende Kalenderjahr und seine anderen fälligen
Forderungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, für die kein
Verlustschein vorliegt, kleiner sind als die vom Kanton gewährte Prämienverbilligung.
Demnach ist gemäss Art. 106c Abs. 5 KVV eine Verrechnung von überschüssigen
Prämienverbilligungen mit ausstehenden Kostenbeteiligungen aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch die Beschwerdegegnerin zulässig.
Das Gleiche gilt auch für die von der Beschwerdegegnerin erst mit
Beschwerdeantwort geltend gemachten Verrechnungen aufgrund der Prämienrechnung
vom 19. Dezember 2019 für Januar bis März 2020 sowie vom 17. Februar 2020 für
April bis Juni 2020 im Betrag von 2 x CHF 41.85. Der entsprechende
Prämienüberschuss ergibt sich aus den genannten Prämienrechnungen vom 12.
August 2019 (GA 7), 19. Dezember 2019 (GA 8) und vom 17. Februar 2020 (GA
9). Zudem hat die Beschwerdegegnerin die IPV-Überschüsse zu Recht auf die
ältesten ausstehenden Forderungen angerechnet (vgl. Art. 87 OR). Somit betragen
die noch ausstehenden Kostenbeteiligungen CHF 294.50.
2.2     Des Weiteren ist es nicht zu
beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin nebst den ausstehenden Kostenbeteiligungen
sogenannte administrative Kosten von CHF 110.00, welche sich aus
Mahnspesen von CHF 50.00 und Dossieröffnungskosten von CHF 60.00
zusammensetzen, in Rechnung gestellt hat. So ist bei Verzug der Zahlung von
Prämien oder Kostenbeteiligungen die Erhebung angemessener Mahngebühren und
Umtriebsspesen zulässig, sofern die versicherte Person Aufwendungen schuldhaft
verursacht hat und der Versicherer in seinen allgemeinen Bestimmungen über die
Rechte und Pflichten der versicherten Personen eine entsprechende Regelung
vorsieht (Urteil des Bundesgerichts K 40/05 vom 12. Januar 2006; BGE 125 V
276). Die geltend gemachten Gläubigerkosten finden ihre Grundlage in Art. 3.1 der
ergänzenden Ausführungsbestimmungen zur obligatorischen
Krankenpflegeversicherung gemäss KVG der Beschwerdegegnerin (GA 1). Zudem
werden die Mahnspesen und die Dossieröffnungskosten auch hinsichtlich ihrer
Höhe durch den vorgenannten Bundesgerichtsentscheid gestützt und sind demnach
in der beantragten Höhe in die Rechtsöffnung mit einzubeziehen.
3.       Die Beschwerde wird somit
insofern teilweise gutgeheissen, dass sich die in Betreibung gesetzten
Kostenbeteiligungen im Vergleich zum angefochtenen Einspracheentscheid auf CHF
294.50 reduzieren. Zusammenfassend ist demnach in der Betreibung Nr. [...] des
Betreibungsamtes B.___ im Umfang von CHF 404.50 (Kostenbeteiligungen von CHF 294.50,
Mahnspesen von CHF 50.00 und Dossieröffnungskosten von CHF 60.00) die definitive
Rechtsöffnung zu erteilen.
4.
4.1     Da der Beschwerdeführer weder
anwaltlich noch anderweitig fachlich vertreten ist, wird keine
Parteientschädigung zugesprochen.
4.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird teilweise
gutgeheissen.
2.
Der Beschwerdeführer wird verpflichtet,
der Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 404.50 zu bezahlen. In diesem Umfang
wird in der Betreibung Nr. [...] des Betreibungsamtes B.___ definitive
Rechtsöffnung erteilt.
3.
Es werden weder eine Parteientschädigung
ausgerichtet noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch