so_gerichte · VSBES.2024.34 · 2025-06-02 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 02.06.2025 VSBES.2024.34
Soleure Versicherungsgericht 02.06.2025 VSBES.2024.34
Soletta Versicherungsgericht 02.06.2025 VSBES.2024.34

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
2. Juni 2025
Es wirken mit:
Präsidentin Weber-Probst
Oberrichter Flückiger
Oberrichterin Marti
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
vertreten durch Rechtsanwalt Marco Unternährer,
Beschwerdeführerin
gegen
Sanitas Grundversicherungen AG
Versicherungsrechtsdienst,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 29. Januar 2024)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.       Bei A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin), geboren 1988, wurde eine Geschlechtsdysphorie im Sinne
einer echten Mann-zu-Frau Transidentität (ICD 10 F64.0) diagnostiziert, infolge
derer sie seit dem Jahr 2018 unter Hormontherapie steht sowie
psychologisch/psychiatrisch begleitet wird (SA [Akten der Sanitas] 4). Am 12.
März 2021 liess die Versicherte der Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend
Beschwerdegegnerin), bei welcher sie obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über
die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert ist, den Antrag auf Kostengutsprache
für eine ambulante Gesichtsfeminisierung durch PD Dr. med. B.___ stellen (SA
1). Nachdem die Beschwerdegegnerin das Gesuch mit Schreiben vom 7. April
2021 erstmals abgelehnt hatte (SA 3), liess die Beschwerdeführerin am 31. Januar
2022 einen weiteren Antrag auf eine Kostengutsprache für eine stationäre
feminisierende Rhinosepto- und Mentoplastik, zusammen mit einer
Oberlippenverkürzung zur Feminisierung des Gesichtes, im C.___ (SA 4) stellen.
Mit Schreiben vom 17. Februar 2022 (SA 6) erteilte die Beschwerdegegnerin die
Kostenübernahme für die Reduktion des Adamsapfels während maximal 2 Tagen bis
zum 31. Dezember 2022. Die Kostenübernahme für die übrigen Eingriffe lehnte die
Beschwerdegegnerin implizit ab (vgl. SA 8).
In der Folge liess die
Beschwerdegegnerin am 8. Dezember 2022 (SA 9) um Wiedererwägung des
abschlägigen Bescheids ersuchen (SA 9), was die Beschwerdegegnerin mit
Schreiben vom 20. Dezember 2022 (SA 11) ablehnte. Sodann verlangte der
Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin mit E-Mail vom 24. April 2023 mit
Verweis auf den Bericht von Dr. D.___, MD, DMD, PhD. Cranio-Maxillo-Facial and
Aesthetic Surgeon, vom 5. April 2023 (SA 14) erneut Kostengutsprache für eine
operative Gesichtsfeminisierung, was die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 9.
Mai 2023 (SA 16) wiederum verneinte. Nach Einreichung des Berichts von Dr. med.
E.___, Oberarzt, C.___, vom 6. Juni 2023 (SA 17) durch den Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme mit
Schreiben vom 10. Juli 2023 (SA 19) wiederum ab. Daran hielt die
Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 22. August 2023 (SA 20) fest. Die gegen
jene Verfügung gerichtete Einsprache der Versicherten vom 7. September 2023 (SA
21) wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 29. Januar 2024 ab
(A.S. [Akten-Seite] 1 ff.).
2.
2.1     Gegen diesen Entscheid lässt die
Beschwerdeführerin am 16. Februar 2024 (A.S.9 ff.) Beschwerde beim
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn erheben. Sie stellt folgend
Rechtsbegehren:
1.
Der Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 29. Januar 2024 sei aufzuheben und die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, Kostengutsprache für die
gesichtsfeminisierenden Eingriffe zu erteilen.
2.
Es sei ein unabhängiges Gutachten bei
Dr. F.___, G.___, durchzuführen. Die zusätzlichen medizinischen
Abklärungskosten von Dr. F.___ seien der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
2.2     Mit Beschwerdeantwort vom 20.
März 2024 (A.S. 31 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
2.3     Mit Verfügung vom 15. Juli 2024
(A.S. 42) wird der Beschwerdeführerin Frist gesetzt, dem Versicherungsgericht
bis 29. August 2024 die Fotoaufnahmen zu den Kostengutsprachegesuchen von Dr.
med. B.___ vom 12. März 2021 und von Dr. med. E.___, G.___, vom 31. Januar 2022
in bestmöglicher Qualität in digitaler Form zukommen zu lassen.
2.4     Mit Verfügung vom 26. September
2024 (A.S. 47) wird festgestellt, dass die bei der Beschwerdeführerin mit
Verfügung vom 15. Juli 2024 einverlangten Fotoaufnahmen zu den
Kostengutsprachegesuchen von Dr. med. B.___ vom 12. März 2021 und Dr. med.
E.___, C.___, vom 31. Januar 2022 in digitaler Form bislang nicht hätten erhältlich
gemacht werden können. Somit werde das Versicherungsgericht die genannten
Fotoaufnahmen in digitaler Form direkt bei den genannten Ärzten edieren.
2.5     Mit Verfügung vom 28. November
2024 (A.S. 51) wird festgestellt, dass die mit Verfügung vom 26. September 2024
bei Dr. med. E.___, C.___, einverlangten Fotoaufnahmen beim
Versicherungsgericht eingegangen sind. Dagegen hätten die mit der genannten
Verfügung bei Dr. med. B.___ ebenfalls in digitaler Form einverlangten
Fotoaufnahmen trotz mehrmaligen Versuchen nicht erhältlich gemacht werden
können. Der Beschwerdeführerin werde somit Frist gesetzt, die Fotoaufnahmen zum
Kostengutsprachegesuch von Dr. med. B.___ vom 12. März 2021 in digitaler Form
in der bestmöglichen Auflösung selbst erhältlich zu machen und dem
Versicherungsgericht bis 6. Januar 2025 einzureichen. Im Unterlassungsfall
werde das Versicherungsgericht gestützt auf die vorliegenden Akten entscheiden.
2.6     Mit Verfügung vom 11. Dezember
2024 (A.S. 61) wird festgestellt, dass die verlangten Fotodateien von Dr. med. B.___
beim Gericht eingegangen sind.
2.7     Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist somit einzutreten.
2.
2.1     Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss
den Art. 25 – 31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) nach
Massgabe der in den Art. 32 – 34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1
KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder
Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Als
Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder
psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine
medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).
Die Leistungen umfassen unter anderem
die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem
Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden
von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag
eines Arztes bzw. Chiropraktors Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit.
a KVG). Weiter zählen dazu auch die Kosten für den Aufenthalt im Spital
entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e
KVG).
2.2     Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen
die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich
sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten
Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
(WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen
jeder Leistung.
Wirksam ist eine medizinische Leistung,
wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen,
therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer
Krankheit günstig zu beeinflussen.
Die Zweckmässigkeit setzt die
Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig,
welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken
den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist.
Die Wirtschaftlichkeit setzt die
Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer
hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im
Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist
(vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv
und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im
Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig
sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme
abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich
kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre,
hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der
teureren Massnahme. Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere
medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder
therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger
Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen)
die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen. Die Frage der
Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine
Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in
Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren
zweckmässigen Behandlungsalternativen bezieht (BGE 145 V 116 E. 3 mit
zahlreichen Hinweisen auf Rechtsprechung und Literatur).
2.3     Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen
Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen
sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen
insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57
Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur
Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,
diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch
persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen
und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).
Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können
Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem
Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den
gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der
UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen
(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein
Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden
werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).
3.       Strittig und zu prüfen ist
vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Abbohrung der
supraorbitalen Prominenz (s. Kostengutsprachegesuch von Dr. med. B.___ vom 12.
März 2021, SA 1) sowie eine Rhinoseptoplastik, eine Mentoplastik und eine
Oberlippenverkürzung zur Gesichtsfeminisierung der Beschwerdeführerin (s.
Kostengutsprachegesuch von Dr. med. E.___ vom 31. Januar 2022; SA 4) zu Recht
abgelehnt hat. Dagegen ist die Kostenübernahme für die Reduktion des
Adamsapfels unstrittig. Hierfür erteilte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben
vom 17. Februar 2022 (SA 6) bereits Kostengutsprache (s. E. I. 1 hiervor).
3.1     In BGE 105 V 180 erkannte das
Eidgenössische Versicherungsgericht dem Transsexualismus, umschrieben als
Drang, durch eine – meist chirurgische – Geschlechtsumwandlung dem anderen
Geschlecht angehören zu können, mit Bezug auf den konkreten Fall Krankheitswert
zu und bejahte eine grundsätzliche Leistungspflicht der Krankenkasse im Rahmen
der gesetzlichen und statutarischen Regelung (vgl. E. 1b). Es gelangte
allerdings zum Ergebnis, nach Massgabe des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) und der gestützt darauf erlassenen
Bestimmungen stelle die operative Geschlechtsumwandlung keine Pflichtleistung
der Krankenkassen dar (vgl. E. 3).
3.2     Diese Rechtsprechung wurde in
BGE 114 V 159 E. 4 und in BGE 114 V 162 E. 4 und 5 in dem Sinne geändert, als
das Gericht bei echtem Transsexualismus die operative Geschlechtsumwandlung
grundsätzlich als Pflichtleistung der Krankenkassen bezeichnete, wenn nach
Durchführung eingehender psychiatrischer und endokrinologischer Untersuchungen
und nach mindestens zweijähriger Beobachtung vom 25. Altersjahr hinweg die
Diagnose gesichert sei und der Eingriff im konkreten Fall die einzige
Behandlungsmethode darstelle, mit welcher der psychische Zustand der versicherten
Person bedeutend verbessert werden könne. Nicht zu den Pflichtleistungen
gehörten gemäss den obgenannten Urteilen indessen Vorkehren der plastischen und
der Wiederherstellungschirurgie, durch welche die betroffene Person mit neuen
Geschlechtsorganen versehen wird.
3.3     In BGE 120 V 463 nahm das
Eidgenössische Versicherungsgericht wiederum eine Rechtsprechungsänderung vor.
Es hielt fest, wenn die Notwendigkeit einer chirurgischen Operation zur
Behandlung eines echten Transsexualismus ausgewiesen sei, habe die Krankenkasse
nicht nur die Kosten der Entfernung der bisherigen Geschlechtsorgane zu tragen,
sondern auch für die Vorkehren der plastischen und Wiederherstellungschirurgie
aufzukommen, durch welche die betreffende Person mit neuen Geschlechtsorganen
versehen werde (vgl. E. 5). Soweit die Voraussetzungen für einen chirurgischen
Eingriff erfüllt seien, würden die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der
sekundären Geschlechtsmerkmale ebenfalls zu den Pflichtleistungen der
Krankenkassen gehören, sofern eine klare medizinische Indikation und die
Wirtschaftlichkeit der Behandlung gegeben seien (vgl. E. 6b). Im konkreten Fall
verneinte es eine Leistungspflicht der Krankenkasse bezüglich der Kosten für
die elektrische Haarentfernung, da diese durch eine Kosmetikerin vorgenommen
worden war. Demgegenüber betrachtete es die Adamectomie (Entfernung des
Adamsapfels) und die Abrasion in der Mundgegend (Abschleifen der Haut)
grundsätzlich als Pflichtleistung, wies die Sache indessen zur Überprüfung der
Wirtschaftlichkeit des gewählten Vorgehens an die Vorinstanz zurück (vgl. E.
6c).
3.4     Es folgte das Urteil K 142/03
vom 4. Juni 2004, in welchem das Bundesgericht ausführte, die zweijährige
Beobachtungsphase (deren Angemessenheit im Einzelfall abzuklären ist, vgl. BGE
137 I 86 E. 7.3.4) bezwecke vorab, das Vorliegen eines echten Transsexualismus
und die Indikation zur Geschlechtsumwandlungsoperation hinreichend zuverlässig
zu beurteilen, und habe somit primär diagnostischen Charakter (vgl. E. 2.2).
Eine Gesichtsepilation mittels Laser sei zwar geeignet, die Realitätsnähe des
Alltagstests zu verbessern; der irreversible Eingriff sei aber auch geeignet,
das therapeutische Vorgehen zu präjudizieren. Seine Zweckmässigkeit im Sinne
einer rein diagnostischen Massnahme sei daher zu verneinen. Zudem könne durch
regelmässige Rasur und kosmetische Massnahmen (Abdecken des Bartschattens) eine
zwar nicht identische, aber vergleichbare Wirkung erreicht werden (vgl. E.
2.4). Die während der Beobachtungsphase und damit vor der definitiven
Diagnosestellung vorgenommene Laser-Epilation gelte somit nicht als wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich. Unter Vorbehalt des seltenen Ausnahmefalles
einer eigenständigen (d.h. vom Transsexualismus unabhängigen) psychischen
Symptomatik mit Krankheitswert, der durch die Beseitigung des Bartwuchses
begegnet werden könne, sei diese Beurteilung auf vergleichbare Konstellationen
wohl übertragbar. Würden dagegen nach Abschluss der Beobachtungsphase und der
erforderlichen Untersuchungen die Diagnose eines echten Transsexualismus und
die Indikation einer Geschlechtsumwandlungsoperation bestätigt, seien
praxisgemäss auch die ergänzenden Massnahmen zur Anpassung der sekundären
Geschlechtsmerkmale durch den obligatorischen Krankenpflegeversicherer zu
übernehmen, sofern sie Teil eines gestützt auf sämtliche gewonnenen
Erkenntnisse erstellten Behandlungsplans bilden würden und innerhalb dieses
Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten könnten. In diesem
Zusammenhang komme – im Sinne der Rechtsprechung zum Behandlungskomplex –
prinzipiell auch die Übernahme der Kosten von Massnahmen in Frage, welche für
sich allein genommen keine Pflichtleistung darstellen würden.
3.5     In seiner jüngeren
Rechtsprechung (BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.1 sowie Urteile
9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022
E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1) bestätigte das
Bundesgericht, dass eine Geschlechtsumwandlungsoperation im Fall der
Genderdysphorie (oder echtem Transsexualismus) sowohl aus physischen wie auch
psychischen Gründen ganzheitlich zu betrachten sei. Soweit die Voraussetzungen
für einen solchen chirurgischen Eingriff gegeben seien, würden auch die
ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale zu
den Pflichtleistungen gehören, soweit die Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1
KVG erfüllt seien.
Dabei befasste sich das Bundesgericht in
den Entscheiden 9C_331/2020 E. 5.2.2, 9C_123/2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 E.
2.3.1 auch eingehend mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale. Demnach
bezeichnen die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären
Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, die die Fortpflanzung
ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft
auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechtsmerkmalen unterschieden,
die dem Individuum zwar ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen
verleihen, aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizinischer Sicht werden
insbesondere das Auftreten von Gesichtsbehaarung sowie von Haaren an anderen
Körperteilen, der Stimmbruch infolge einer Veränderung des Kehlkopfes oder die
Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Entwicklung der Brust sowie der
Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei
Frauen genannt. Daneben gibt es noch weitere körperliche Merkmale, die aus ästhetischer
Sicht eine wichtige Rolle spielen und grundsätzlich zum weiblichen oder
männlichen Erscheinungsbild eines Menschen beitragen (körperliche
Besonderheiten). Dies gilt beispielsweise für eine Glatze in typisch männlichem
Ausmass.
Im Entscheid 9C_269/2022 E. 2.3.3 hielt
das Bundesgericht sodann als Quintessenz fest, dass sekundäre
Geschlechtsmerkmale auch innerhalb des gleichen Geschlechts variieren und die
Bandbreiten der Erscheinungsbilder zwischen den Geschlechtern sich
überschneiden könnten, weshalb ein sekundäres Geschlechtsmerkmal, dessen Veränderung
anbegehrt werde, ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches
Erscheinungsbild aufweisen müsse, damit der Eingriff nicht als
Schönheitsoperation zu qualifizieren sei. Im Zusammenhang mit einer
Genderdysphorie mit Indikation für eine geschlechtsangleichende Operation sei
sodann eine körperliche Besonderheit, die mit dem angestrebten weiblichen oder
männlichen Erscheinungsbild unvereinbar sei, mit einem sekundären
Geschlechtsmerkmal gleichzusetzen. Sei einzig die Morphologie (nicht auch die
Funktion) betroffen, so falle eine Leistungspflicht im Rahmen der OKP für eine
chirurgische Anpassung folglich ausser Betracht, wenn das Erscheinungsbild
eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperlichen Besonderheit nicht
(mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht
(mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu qualifizieren
sei. Dies sei insbesondere aus objektiver Sicht zu beurteilen. Dem fügte es in
E. 3.2.3 hinzu, sobald die Morphologie bei Transpersonen nicht mehr als typisch
dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive als nicht unvereinbar mit
dem neuen Geschlecht zu qualifizieren sei, lasse sich eine (hinsichtlich der
Veränderung von sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten)
unterschiedliche Behandlung von Trans- gegenüber Cis-Personen unter dem
Blickwinkel von Art. 8 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV) nicht mehr
begründen.
Die bundesgerichtliche Praxis ist mit
der höchstrichterlichen Rechtsprechung in Deutschland vergleichbar. Danach sind
die Ansprüche Transsexueller auf geschlechtsangleichende Operationen auf einen
Zustand beschränkt, bei dem aus Sicht eines verständigen Betrachters eine
deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt
(etwa Urteil des Bundessozialgerichts [BSG] vom 27. Mai 2020, B 1 KR 8/19 B Rn.
8; Urteil des Sozialgerichts [SG] Koblenz vom 8. April 2021, S 1 KR 1781/19 Rn.
23).
3.6     Im Übrigen stellte das
Bundesgericht im Urteil 9C_331/2020 E. 6.2.2 klar, dass Ziel einer
medizinischen Behandlung im Bereich des KVG im Wesentlichen die möglichst
vollständige Beseitigung der physischen oder psychischen Gesundheitsschäden
sei. Im konkreten Fall werde der Eingriff aufgrund einer Genderdysphorie
erwogen, der zweifellos Krankheitswert zukomme, zumal Ausmass und Intensität
eine medizinische Versorgung unabdingbar gemacht hätten. Mit Blick auf die
Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, transgender und
geschlechtsnichtkonformen Personen, herausgegeben von The World Professional
Association for Transgender Health (WPATH), definiere sich die Genderdysphorie
nicht nur durch den Wunsch der Betroffenen, als dem anderen Geschlecht
zugehörig zu leben oder akzeptiert zu werden, sondern umfasse auch ein
Unbehagen oder eine fehlende Anpassung [gemeint: Nichtzugehörigkeit zum eigenen
Geschlecht, vgl. ICD-10: F64.0], verbunden mit einem klinisch signifikanten
Leiden oder einer Beeinträchtigung des sozialen, des beruflichen oder anderer
wichtiger Funktionsbereiche. Ziel der Behandlung einer Genderdysphorie sei
daher nicht bloss, den Wunsch der Betroffenen nach einer Geschlechtsumwandlung
zu erfüllen, sondern die genannten negativen Auswirkungen zu lindern, was eine
Anpassung auch des äusseren Erscheinungsbilds an das neue Geschlecht
impliziere. Der Eingriff müsse somit ein für das ursprüngliche Geschlecht
typisches Merkmal betreffen und zudem geeignet sein, die Genderdysphorie zu
lindern.
4.
4.1     Konkret als Pflichtleistungen
bei einer Transfrau anerkannt hat das Bundesgericht, wie bereits dargetan, in
BGE 120 V 463 die Entfernung des Adamsapfels und das Abschleifen der Haut.
Ebenso erkannte es mit Urteil 9C 255/2016 vom 17. Februar 2017 eine Brustvergrösserung
als solche an (vgl. E. 5.2). Bei im Rahmen der Hormonbehandlung bereits
gebildeter Brust der Körbchengrösse A lehnte es im konkreten Fall aber eine
Kostenübernahme ab, wobei die Versicherte weder eine Fehlfunktion noch
massgebliche Auswirkungen auf den psychischen Zustand geltend gemacht hatte.
Das Gericht hob hervor, ein chirurgischer Eingriff, der primär zum Ziel habe,
die Brust zu verschönern oder den Idealmassen anzupassen, stelle keine
Pflichtleistung dar (vgl. E. 6.2).
4.2     In BGE 142 V 316 hielt das
Bundesgericht fest, beim Mann würden die Behaarung im Gesicht sowie die
markantere Behaarung gewisser Körperpartien zu den sekundären
Geschlechtsmerkmalen gehören, weshalb bei entsprechender Indikation zur
Geschlechtsumwandlungsoperation die definitive Enthaarung (mittels Laser) als
zusätzlicher Eingriff anerkannt werden müsse, wenn diese Teil eines
therapeutischen Gesamtprogrammes sei, innerhalb dieses Plans als wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich gelten könne und – anders als im damals zu
beurteilenden Fall – durch einen zugelassenen Leistungserbringer (Art. 46 Abs.
1 KVG) erbracht werde (vgl. E. 5.2, 5.3 und 6.3).
4.3     Im bereits erwähnten Urteil
9C_331/2020 konstatierte das Bundesgericht, der Haarverlust an Stirn und
Schläfe verleihe der Versicherten ein typisch männliches Aussehen (vgl. E.
5.3). Nicht gelten liess es die Argumentation der Krankenkasse, wonach die Haartransplantation
auf die bereits weibliche Erscheinung keinen Einfluss haben würde und das
Tragen einer Perücke kostengünstiger wäre: Die Krankenkasse gehe davon aus,
therapeutisches Ziel sei die Unterdrückung der männlichen Merkmale, die das
weibliche Erscheinungsbild beeinträchtigen würden, und äussere sich nicht dazu,
ob die Haartransplantation geeignet sei, die Genderdysphorie zu lindern. Die
Vorinstanz habe die Wirksamkeit der Haartransplantation aufgrund einer klaren
medizinischen Indikation in den Arztberichten bejaht. Um dies anzuzweifeln,
genüge es nicht, die persönliche Meinung zum Erscheinungsbild anhand einer
Fotodokumentation ohne Bezug zu medizinischen Berichten darzutun. Zudem habe
sich die Vorinstanz bezüglich der Zweckmässigkeit auf ärztliche Beurteilungen
gestützt, wonach die Haartransplantation besser als eine Perücke geeignet sei,
um die Genderdysphorie zu lindern bzw. Zweifel daran bestünden, dass eine
Perücke die Diagnose positiv zu beeinflussen vermöge. Die Krankenkasse
verkenne, dass es um die Behandlung psychischer Beschwerden und nicht um
Schmerzen gehe, wenn sie argumentiere, dass Rückenbeschwerden infolge einer
übergrossen Brust mittels Physiotherapie statt Brustverkleinerung behandelt
würden (vgl. E. 6.3.2.2). Bei der Haartransplantation handle es sich somit um
die einzige wirksame und zweckmässige Behandlung der Glatze der Versicherten
zur Linderung ihrer Genderdysphorie. Die Frage der Wirtschaftlichkeit stelle
sich bei fehlenden therapeutischen Alternativen nicht. Keine Anwendung finde
die Rechtsprechung zu ästhetischen Mängeln, da die Glatze als körperliche
Besonderheit den sekundären Geschlechtsmerkmalen gleichgestellt sei (vgl. E.
6.3).
4.4     Offen liess das Bundesgericht im
bereits erwähnten Urteil 9C_123/2022, wie es sich mit den Augenbrauenbögen
verhält. Es erörterte, ein Arzt habe nicht beurteilen können, ob die
Augenbrauenbögen der Versicherten formell mit einem weiblichen Erscheinungsbild
(un)vereinbar seien, ein anderer Arzt habe diese als nicht besonders prominent
beurteilt und ein dritter Arzt sei zum Schluss gekommen, der Knochenvorsprung
supraorbital sei sehr markant und habe einen männlichen Aspekt. Es sei somit
nicht zu beanstanden, dass gemäss Vorinstanz nicht erstellt sei, dass die
Augenbrauenbögen der Versicherten mit einem weiblichen Erscheinungsbild
unvereinbar seien. Dabei habe die Vorinstanz auch die Fotos gewürdigt. Das
Abhobeln des Knochenvorsprungs sei daher nicht erforderlich, um das im Rahmen
der Behandlung der Genderdysphorie primäre Ziel zu erreichen, nämlich der
Versicherten ein ihrem neuen Geschlecht entsprechendes äusseres
Erscheinungsbild zu verleihen. Dabei sei das angestrebte Therapieziel nicht nur
aus der subjektiven Sicht der behandelten Person, sondern auch objektiv zu
prüfen. Das Merkmal, das angepasst werden solle, müsse für das Erscheinungsbild
des anderen Geschlechts typisch sein, damit die Operation nicht in den Bereich
der Schönheitschirurgie falle. Ein dem neuen Geschlecht entsprechendes
Erscheinungsbild bedeute nicht ein dem Schönheitsideal des neuen Geschlechts
entsprechendes Erscheinungsbild (vgl. E. 5.2.2).
4.5     Abgelehnt wurde vom
Bundesgericht im oberwähnten Urteil 9C_269/2022 zudem die Übernahme der Kosten
für ein Bullhorn Lip-Lift (Verkürzung des Abstandes zwischen Nase und
Oberlippe). Dazu erläuterte es, das menschliche Gesicht sei von zentraler
Bedeutung für die individuelle Identität und gehöre zu den ersten körperlichen
Aspekten, die von anderen Personen bei sozialen Begegnungen wahrgenommen
würden. Es sei von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich und seine Gesamtstruktur
werde von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst, einschliesslich Genetik,
ethnischer Zugehörigkeit, Alter und Geschlecht. Es spiele eine Schlüsselrolle
bei der unbewussten Erkennung und Kodierung der Geschlechtsidentität (vgl. E. 2.3.2).
Beim Gesicht, das sich aus für die Zuordnung zu einem Geschlecht mehr oder
weniger relevanten einzelnen Strukturen (sekundären Geschlechtsmerkmalen und
körperlichen Besonderheiten) zusammensetze, müsse es darauf ankommen, wie das
in Frage stehende Merkmal das Gesicht als Ganzes aus objektiver Sicht
erscheinen lasse. Das Gesicht dürfe aufgrund des Merkmals nicht (mehr) als
typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als
unvereinbar mit dem angestrebten Geschlecht qualifiziert werden. Denn (erst)
dann sei das Ziel, das Erscheinungsbild des neuen Geschlechts zu erlangen,
erreicht. In diese Richtung weise auch die S3-Leitlinie
«Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik,
Beratung, Behandlung», erstellt unter der Federführung der Deutschen
Gesellschaft für Sexualforschung (vgl.
https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/138-001). Darin werde zu gesichtsfeminisierenden
Operationen festgehalten, Gesichter von Trans-Frauen, die für einen
unbefangenen Betrachter männlich erschienen, könnten die Wahrnehmbarkeit als
Frau erschweren oder gar verunmöglichen, die soziale Integration in der
weiblichen Rolle gefährden, zur Diskriminierung führen und auf diese Weise für
die Aufrechterhaltung des Leidensdrucks verantwortlich sein (S. 82).
Massnahmen zur Angleichung könnten notwendig sein, sofern das Gesicht der weiblichen
Rolle offenkundig nicht entspreche (S. 84). Beim Blick in das Gesicht der
Versicherten vor der Operation sei aufgrund der aktenkundigen Fotografien nicht
auf eine typisch männliche Erscheinung respektive ein mit einer weiblichen
Erscheinung unvereinbares Aussehen zu schliessen. Daran ändere nichts, dass die
Gesichtszüge insgesamt markanter seien, als dies vielleicht bei gewissen
anderen Frauen der Fall sei. Wie dargelegt könne das Erscheinungsbild der
sekundären Geschlechtsmerkmale (und der körperlichen Besonderheiten) auch
innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und die
Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männern und Frauen könnten sich
überschneiden (vgl. E. 3.2.2).
4.6     Ergänzend sind zwei Entscheide
des Cour de justice de la République et canton de Genève zu erwähnen. Zur
Übernahme der Kosten für das Abbohren der Augenbrauenbögen verpflichtet wurde
die Krankenkasse mit Urteil A/2411/2016 ATAS/423/2018 vom 22. Mai 2018. Das
Gericht erwog, die forensische Anthropologie bescheinige, dass die
morphologischen Merkmale männlicher und weiblicher Schädel im Allgemeinen
unterschiedlich seien. Der männliche Schädel sei im Durchschnitt voluminöser,
sehe archaischer aus und zeige markantere Muskelansätze. So seien etwa
Augenbrauenbögen prominenter und der Unterkiefer sei insgesamt massiver (vgl.
E. 8c). Eine im Jahr 2016 publizierte Studie bestätige zudem einen
nennenswerten therapeutischen Effekt der FFS bei Transmenschen (vgl. E. 8d).
Der Behandlungsplan sei individuell abzustimmen. Die Versicherte habe massiv
unter den Augenbrauenbögen gelitten. Sie sei auf diesen männlichen Aspekt
fokussiert gewesen, weshalb man (bei maskuliner Morphologie des Gesichts, vgl.
E. 9c) die medizinische Indikation bejaht habe (vgl. E. 9a). Dies könne nicht
mit dem blossen Hinweis, es handle sich um ein Schönheitsproblem, widerlegt
werden (vgl. E. 9c). Soweit der Krankenversicherer anführe, man riskiere eine
Ungleichbehandlung von biologischen Frauen, finde bei einer Genderdysphorie die
Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln grundsätzlich keine Anwendung (vgl.
E. 9b). Mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit des Eingriffs in der
Grössenordnung von CHF 6'000.00 gebe es keine therapeutische Alternative. Zur
Behandlung der Genderdysphorie stünden gemäss den Spezialisten und
(inter)nationalen Empfehlungen Psycho- und Hormontherapie sowie chirurgische
Interventionen zur Verfügung, deren Kombination vom Patienten abhänge. Bei der
Versicherten hätten die chirurgischen Eingriffe in ihrer Gesamtheit unter
finanziellen Aspekten zudem dazu geführt, dass die Psychotherapie nur noch
monatlich statt wöchentlich durchgeführt werde (vgl. E. 9f).
Von dieser Rechtsprechung distanzierte
sich das Genfer Gericht im Urteil A/1331/2020 ATAS/734/2021 vom 29. Juni 2021
insoweit, als es zum Schluss kam, angesichts des technischen Charakters der
Materie sei bei der Festlegung, was eine körperliche Besonderheit darstelle,
eine gewisse Zurückhaltung geboten. Gemäss der im oberwähnten Urteil zitierten Abhandlungen
seien Robustheit und Dicke des Unterkiefers gute Indikatoren für das
Geschlecht, während der Unterkieferwinkel keinen signifikanten Unterschied
zwischen den beiden Geschlechtern zeige und mit dem Alter stark variiere. Zudem
gebe es Schädel, die sich nur schwer einem Geschlecht zuordnen liessen oder gar
falsch zugeordnet würden. Unter diesen Umständen sei ein Vergleich von
Unterkiefer und Glatze, was die Unvereinbarkeit mit dem weiblichen Aussehen
anbelange, nicht offensichtlich. Dass die Versorgungsempfehlungen für die
Gesundheit von transsexuellen, transgender und geschlechtsnichtkonformen
Personen, herausgegeben von der WPATH, die FFS als chirurgisches Verfahren zur
Behandlung einer Genderdysphorie erwähnen würden, genauso wie die Fettabsaugung
und andere ästhetische Eingriffe, genüge noch nicht zur Begründung einer
Pflichtleistung nach KVG. Der Kiefer der Versicherten sei mit einem weiblichen
Erscheinungsbild jedenfalls nicht unvereinbar. Die untersuchenden Spezialisten hätten
in ihren Beurteilungen denn auch auf die subjektive Wahrnehmung der
Versicherten Bezug genommen. Weitere Ärzte hätten angegeben, der Kiefer der
Versicherten sei mit einem weiblichen Erscheinungsbild nicht unvereinbar. Dass
ein Arzt festgestellt habe, die Konturen des Kiefers seien eher quadratisch,
was dem Gesicht der Versicherten zusammen mit den kahlen Schläfen männliche
Züge verleihe, die noch ziemlich ausgeprägt seien, und ein anderer Arzt
ausgeführt habe, aufgrund der Unterkieferwinkel wirke das Gesicht eher
quadratisch und maskulin, lasse noch nicht auf eine Unvereinbarkeit mit einem
weiblichen Erscheinungsbild schliessen. Dass die Versicherte ihren Kiefer als
breit und typisch männlich wahrnehme, sei insoweit nicht entscheidend. Ob mit
der Massnahme das angestrebte therapeutische Ziel erreicht werde, das darin
bestehe, die Auswirkungen der Genderdysphorie zu lindern, bestimme darüber, ob
der Eingriff die Kriterien der Wirksamkeit und Angemessenheit erfülle. Diese
Fragen würden sich aber nur stellen, wenn die Behandlung auf die Anpassung
eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer gleichgestellten körperlichen
Besonderheit gerichtet sei, was vorliegend nicht der Fall sei.
5.
5.1     Unter Berücksichtigung der unter
E. II 3 und 4 hiervor aufgeführten Rechtsprechung ist somit zusammenfassend
festzuhalten, dass im Rahmen der Behandlung einer Genderdysphorie zusätzlich
zur Geschlechtsumwandlungsoperation auch die sie ergänzenden chirurgischen
Interventionen zur Angleichung des äusseren Erscheinungsbilds an das neu
zugewiesene Geschlecht Pflichtleistungen nach KVG darstellen.
Grundvoraussetzung für eine entsprechende Kostengutsprache ist demnach das
Vorliegen einer Genderdysphorie, aufgrund deren Ausmasses und Intensität eine
chirurgische Geschlechtsumwandlung aus medizinischer Sicht klar indiziert ist,
so dass ein Krankheitswert im juristischen Sinn zu bejahen ist.
Die eine Geschlechtsumwandlungsoperation
ergänzenden, sich allein auf die Morphologie beziehenden chirurgischen
Interventionen müssen sodann auf die Anpassung sekundärer Geschlechtsmerkmale
oder körperlicher Besonderheit gerichtet sein, die aus objektiver Sicht als
typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive unvereinbar mit dem
Erscheinungsbild des neuen Geschlechts zu qualifizieren sind. Ob sich ein
Eingriff im Einzelfall als notwendig erweist, hängt dabei auch wesentlich von
der konkreten Ausprägung des anzupassenden sekundären Geschlechtsmerkmals bzw.
der anzupassenden körperlichen Besonderheit ab, insoweit diese auch innerhalb
des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und sich die
Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männern und Frauen überschneiden können.
Bezüglich des Gesichts im Besondern ist zudem auf den Gesamteindruck
abzustellen. Ist der Eingriff in diesem Sinne nötig, um ein mit dem äusseren
Erscheinungsbild des neuen Geschlechts objektiv unvereinbares sekundäres Geschlechtsmerkmal
bzw. eine gleichgestellte körperliche Besonderheit anzugleichen, handelt es
sich nicht um blosse Schönheitschirurgie. Fehlt es indessen an dieser
Voraussetzung, entfällt der sachliche Grund für die Ungleichbehandlung von
Trans- und Cis-Personen mit Bezug auf einen bestimmten Eingriff. Folglich
findet in diesen Fällen die Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln
Anwendung.
In einem zweiten Schritt ist der
subjektiven Wahrnehmung der betroffenen Person bzw. ihrem konkreten
Leidensdruck Rechnung zu tragen und zu prüfen, ob der geplante Eingriff als
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten kann. Die WZW-Kriterien sind
dabei im Hinblick auf das eigentliche therapeutische Ziel des Eingriffs,
nämlich die negativen Auswirkungen der Genderdysphorie zu reduzieren, sowie im
Rahmen eines (basierend auf sämtlichen Erkenntnissen erstellten) individuellen
Gesamtbehandlungsplans zu beurteilen.
5.2     Zur Prüfung der vorliegend strittigen
Punkte sind im Wesentlichen folgende Unterlagen von Belang:
5.2.1
Im
Kostengutsprachegesuch vom 12. März 2021 (SA 1) führte PD Dr. med. B.___ aus,
bei der Beschwerdeführerin bestehe im Rahmen der Grunddiagnose
Geschlechtsdysphorie im Sinne einer echten Mann-zu-Frau Transidentität (ICD-10
F64.0) die Indikation zu feminisierenden Eingriffen im Gesicht. Es werde
Kostenübernahme für die Abbohrung der supraorbitalen Prominenz
gebeten, was
als wichtigstes Merkmal in der Forensischen Medizin zwecks Unterscheidung
zwischen dem männlichen und weiblichen Skelett gelte. Bei der Beschwerdeführerin
zeige sich diese knöcherne Prominenz sehr ausgeprägt. In derselben Sitzung
bestehe die Indikation für die Feminisierung des Kinns von enoral, von der
aktuell bestehendenmaskulinen U-förmigen Kinnform in eine weiblichere V-förmige
Kinnform anzugleichen. Dabei handle es sich um eine interdisziplinär gestellte
Indikation mit dem Zweck zum Beitrag der Heilung der Geschlechtsdysphorie und
somit deutlichen Verbesserung der Lebensqualität. Es werde um Kostenübernahme
dieses ambulanten Eingriffs in Vollnarkose gebeten.
5.2.2  Mit Stellungnahme vom 29. März
2021 (SA 2) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. H.___,
Allgemeinmedizin (D), Praktischer Arzt, fest, anhand der Fotoaufnahmen sei kein
eindeutig männlicher Aspekt erkennbar. Der Eingriff sei aus
vertrauensärztlicher Sicht für das angestrebte Ziel nicht notwendig und stelle
keine Pflichtleistung der OKP dar.
5.2.3
Mit
Kostengutsprachegesuch vom 31. Januar 2022 (SA 4)
stellte Dr. med. E.___,
Oberarzt, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, C.___, folgende
Diagnosen:
Genderdysphorie im Sinne eines
Transsexualismus Mann-zu-Frau (ICD10: F4.0)
·
keine psychiatrische
oder somatische Kontraindikation zur hormonellen Therapie (Psychiater Dr. I.___,
[...])
·
Beginn mit
GnRH-Agonisten und hormoneller feminisierender Therapie ab 06/2018
·
offizielle
Namensänderung schon durchgeführt (Regionalgericht J.___; Februar 2019)
·
St.n.
Mammaaugmentation bds. mit Silkonimplantaten
·
Motiva Demi 285cc
epipektoral und Geschlechtsangleichung Mann-zu-Frau mit PSI (penile skin
Inversion) -Technik: am 07. Mai 2020
·
St.n. Stenose im
Bereich der Neovagina ab ca. 4cm Tiefe
·
St.n.
Erweiterungsplastik Neovagina mit Vollhauttransplantation von der Leiste bds.
21. Juni 2021
Weiter führte Dr. med. E.___ aus, bei
der Beschwerdeführerin bestehe eine bekannte Genderdysphorie im Sinne einer
Mann-zu-Frau Transidentität. Es imponiere eine männliche Gesichtsform,
insbesondere im Bereich der Nase sowie im Bereich der unteren Gesichtshälfte.
Zudem bestehe ein prominenter Adamsapfel, welcher sehr stigmatisierend wirke.
Bei einem sehr prominenten, markanten Kinn und einer verbreiterten Nasenbasis
habe er, Dr. med. E.___, der Beschwerdeführerin eine femininsierende
Rhinosepto- und Mentoplastik, zusammen mit einer Oberlippenverkürzung zur
Feminisierung des Gesichtes, empfohlen. Zeitgleich könne eine Reduktion des
Adamsapfels erfolgen. Dieser Eingriff könne interdisziplinär im Rahmen einer
Operation erfolgen. Er bitte um eine Prüfung der Kostenübernahme für die
geplanten Eingriffe für zwei Tage stationär.
5.2.4  Mit vertrauensärztlicher
Stellungnahme vom 17. Februar 2022 (SA 5) hielt Dr. med. K.___, Allgemeine
Innere Medizin, fest, die Kostengutsprache sei ausschliesslich zur Reduktion
des Adamsapfels zu erteilen. Das Gesicht der Beschwerdeführerin sei durchaus
als jenes einer Frau mit herben, aber durchaus der weiblichen Norm
entsprechenden Zügen erkennbar. Somit bestehe aus vertrauensärztlicher Sicht
keine Grundlage für eine Leistungspflicht der OKP.
5.2.5  Im Wiedererwägungsgesuch vom 8.
Dezember 2022 (SA 9) führte Dr. med. E.___, Oberarzt, Klinik für Plastische
Chirurgie und Handchirurgie, C.___, aus, das Gesicht der Beschwerdeführerin
weise ganz klare männliche Attribute der unteren Gesichtshälfte auf, bei der
die Indikation zur Feminisierung zu bejahen sei. In der Fachliteratur sei es
bestätigt, dass gerade der frontonasal-orbitale Komplex für die Geschlechterzuordnung
die grösste Rolle spiele. Dies sei auf das erhöhte Knochenvolumen bei geburtlich
zugeordneten Männern im Gegensatz zu Frauen zurückzuführen. Bei der Beschwerdeführerin
sei dieser Bereich, trotz der ovalen Gesichtsform, klar maskulin ausgeprägt.
Die tägliche Wahrnehmung anderer Personen und die Zuordnung zum falschen
Geschlecht beeinflusse dies massgeblich. Zudem stütze er, Dr. med. E.___, sich auf
die aktuellen «Standards of Care» Version 8 - 2022, herausgegeben von der
internationalen Gesellschaft für Transgendergesundheit, welche neben mittlerweile
anerkannter chirurgischer Angleichung der Brust und des Genitalbereichs an das
gelebte Geschlecht auch gesichtsfeminisierende Operationen klar zur geschlechtsangleichenden
Behandlung empfehle. Dies werde durch aktuelle Literatur unterstützt. (Link:
https://www.tandfonline.com/ doi/pdf/10.1080/26895269.2022.2100644).
5.2.6  Mit Bericht vom 5. April 2023 (SA
14) hielt Dr. D.___, MD, DMD, PhD. Cranio-Maxillo-Facial and Aesthetic Surgeon,
L.___, [...], fest, bei der Gesichtsfeminisierungsoperation handle es sich um
eine komplexe Gesichtsbehandlung, um das männliche Gesicht in seinen
Dimensionen und Formmerkmalen dem einer durchschnittlichen Frau anzunähern.
Aufgrund der maskulinen Gesichtszüge würden die meisten
Mann-zu-Frau-Transgenderpersonen bei der Beurteilung auf den ersten Blick nicht
bestehen. Da in der Gesellschaft das Gesicht nicht verborgen bleibe, sei die
Gesichtsfeminisierungsoperation für die Integration und Akzeptanz der Beschwerdeführerin
in der Gesellschaft als Frau unbedingt notwendig. Die Beschwerdeführerin leide
seit Jahren unter Stress, der sich nun auf ihre Gesundheit auswirke: Es
bestünden ein hohes Angstniveau, Weinkrämpfe, Schlafstörungen aufgrund von
Albträumen und ein geringes soziales Leben. Daher seien die Kosten für diesen
Eingriff zu übernehmen. Bei der Gesichtsfeminisierungsoperation handle es sich
um eine Reihe chirurgischer Eingriffe, mit denen das männliche Gesicht in
seinen Abmessungen und Formmerkmalen denen einer durchschnittlichen Frau
angenähert werden solle. Die Operation umfasse mehrere Knochen- und
Weichgewebeeingriffe. Dabei handle es sich in der Regel um Frontalbuckel:
Männer hätten oft einen horizontalen Knochenwulst über der Stirn, direkt über
den Augenbrauen, auch Brauenwulst genannt, während die weibliche Stirn glatter
und flacher sei und weniger Buckel aufweise. Typische männliche Merkmale seien:
Die geraden männlichen Augenbrauen; die Lücke des männlichen
Schläfenhaaransatzes; die grössere männliche Nase in Bezug auf Vorsprung und
Breite; die flacheren männlichen Wangenknochen und der Infraorbitalrand; die
kräftige männliche Kiefer- und Kinnlinie und der männliche hervorstehende
Adamsapfel. Die meisten dieser Merkmale erschienen bei der Beschwerdeführerin
nicht typisch männlich. Zur Beseitigung der typisch männlichen Knochen- und
Weichteilmerkmale seien bei der Beschwerdeführerin folgende Eingriffe
notwendig:  Eine Reduktion der frontalen Brauenknochen, ein Schläfenlifting und
ein Lifting der Brauen; eine Nasenkorrektur; ein Lippenlifting; ein Fetttransfer
ins Gesicht; eine Adamsapfel-Reduktion.  Die chirurgischen Eingriffe zur
Feminisierung im Gesicht würden von ihm, Dr. med. D.___, in [….] in der [….]
unter Vollnarkose durchgeführt. Die Gesamtkosten beliefen sich auf Euro 19’640.00.
5.2.7  Mit vertrauensärztlicher
Stellungnahme vom 27. April 2023 (SA 15) führte Dr. med. H.___,
Allgemeinmedizin (D), Praktischer Arzt, aus, dass die Ärzte, die diese
Operationen anböten, eine andere Auffassung hätten als er, sei nicht
verwunderlich. Entscheidend sei aus seiner Sicht, ob anhand der vorgelegten
Fotodokumentation eindeutig als männlich erkennbare Gesichtszüge vorlägen oder
nicht. Natürlich sei dies eine subjektive Sicht, aber objektive Merkmale seien
kaum zu formulieren. Er, Dr. med. H.___, habe in einem vergleichbaren Fall
gleich argumentiert. Siehe die Erwägungen im Urteil 9C_269/2022. Diese
Argumentation treffe auch in diesem Fall zu. Auch wenn die Urteile immer
Einzelfallentscheide seien, so sei dieser Fall mit dem zum Urteil führenden
absolut vergleichbar.
5.2.8  Mit Stellungnahme vom 6. Juni
2023 (SA 17) hielt Dr. med. E.___, Oberarzt, Klinik für Plastische Chirurgie
und Handchirurgie, C.___, fest, bei der Beschwerdeführerin bestünden im Bereich
des Gesichtes klare sekundäre Geschlechtsmerkmale, welche auch objektiv
betrachtet dem männlichen Geschlecht zugeordnet werden könnten. Insbesondere
falle hier ein vergrösserter Abstand zwischen Nase und Lippe (>2cm) (lange
Oberlippe) auf, welcher einen typischen männlichen Gesichtszug erzeuge. Zudem
bestehe ein prominentes, verbreitertes Kinn, welches ebenfalls klar männliche
Züge aufweise. Eine klassische Korrektur desselbigen bestehe in einer
Mentoplastik, eine der häufigsten Operationen im Bereich der
Gesichts-Feminisierung. Letztendlich passe auch die grosse, maskulin
imponierende Nase in das Gesamtbild eines männlichen Phänotyps, welche
ebenfalls korrigiert werden sollte. Aus seiner Sicht bestünden objektive
männliche Gesichtszüge und aufgrund dessen sei die geplante Operation klar von
einem ästhetischen Eingriff abzugrenzen.
5.2.9  Mit vertrauensärztlicher
Stellungnahme vom 15. Juni 2023 (SA 18) führte Dr. med. H.___,
Allgemeinmedizin (D), Praktischer Arzt, aus, er beziehe sich in meiner
Stellungnahme auf die Fotodokumentation im Gesuch vom 12. März 2021. Auf dieser
Fotodokumentation sei entgegen den Gesuchen von Dr. med. B.___ und jetzt von
Dr. med. E.___ kein eindeutig männlicher Aspekt ersichtlich. Laut genetischen
Untersuchungen betrage der Unterschied in der Philtrum-Länge 1.5 mm (19 zu
20.5 mm). Grundlage seiner Beurteilung sei das Urteil des Schweizerischen
Bundesgerichtes 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023. Darin werde unter Erwägung
3.2.1 ausdrücklich darauf abgestellt, ob die betroffene Person äusserlich dem
männlichen Geschlecht zugeordnet werde. Dies sei im vorliegenden Fall nicht
gegeben.
5.3
5.3.1  Nachfolgend ist somit zu prüfen,
ob die mit den geplanten Eingriffen (Abbohrung der supraorbitalen Prominenz,
Angleichung der U-förmigen Kinnform in eine V-förmige Kinnform, Reduktion des
Nasen-Lippenabstandes sowie Nasenkorrektur; vgl. Einspracheentscheid vom 29.
Januar 2024, S. 3) zu behandelnden Gesichtsmerkmale der Beschwerdeführerin als
typisch männlich respektive unvereinbar mit einem weiblichen Gesicht
erscheinen.
Diesbezüglich machten die behandelnden
Ärzte im Wesentlichen geltend, bei der Beschwerdeführerin zeige sich die
knöcherne supraorbitale Prominenz (oberhalb der Augenhöhlen) sehr ausgeprägt. In
der Fachliteratur sei es bestätigt, dass gerade der frontonasal-orbitale
Komplex für die Geschlechterzuordnung die grösste Rolle spiele. Zudem sei das
Kinn von der aktuell bestehenden maskulinen U-förmigen Kinnform in eine
weiblichere V-förmige Kinnform anzugleichen. Es imponiere eine männliche
Gesichtsform, insbesondere im Bereich der Nase sowie im Bereich der unteren
Gesichtshälfte (prominentes, markantes Kinn, welches einen typischen männlichen
Gesichtszug erzeuge und eine verbreiterte Nasenbasis). Die grosse, maskulin
imponierende Nase passe in das Gesamtbild eines männlichen Phänotyps. Zudem falle
ein vergrösserter Abstand zwischen Nase und Lippe (>2cm) (lange Oberlippe)
auf, welcher einen typischen männlichen Gesichtszug erzeuge. Die behandelnden
Ärzte gehen somit übereinstimmend davon aus, bei der Beschwerdeführerin bestünden
diverse Gesichtsmerkmale, welche auf ein männliches Gesicht hinwiesen. Inwiefern
diese Merkmale aber als derart ausgeprägt zu qualifizieren sind, dass diese mit
dem Erscheinungsbild eines weiblichen Gesichts unvereinbar sind, wurde von den
behandelnden Ärzten nur unzureichend begründet. Ob sich ein Eingriff im
Einzelfall als notwendig erweist, hängt dabei – wie bereits erwähnt – auch
wesentlich von der konkreten Ausprägung des anzupassenden sekundären
Geschlechtsmerkmals bzw. der anzupassenden körperlichen Besonderheit ab,
insoweit diese auch innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität
aufweisen und sich die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männern und
Frauen überschneiden können. So ist bezüglich des Gesichts im Besondern auf den
Gesamteindruck abzustellen. Aber auch die vertrauensärztlichen Stellungnahmen
von Dr. med. H.___ und Dr. med. K.___ tragen nicht genügend zur Klärung
des strittigen Sachverhalts bei. Darin halten die Vertrauensärzte im
Wesentlichen fest, anhand der Fotoaufnahmen sei kein eindeutig männlicher
Aspekt erkennbar. Das Gesicht der Beschwerdeführerin sei durchaus als jenes
einer Frau mit herben, aber auch der weiblichen Norm entsprechenden Zügen
erkennbar. Ihre Ansicht begründen die Vertrauensärzte nur ungenügend. Es liegt
somit ein Widerspruch zwischen der Einschätzung der behandelnden Fachärzte und
der Vertrauensärzte vor, welcher sich alleine gestützt auf die ärztlichen
Berichte nicht klären lässt. Die Beschwerdeführerin bringt diesbezüglich
grundsätzlich zu Recht vor, bei einander widersprechenden Berichten seien
gemäss der geringen Zweifel Praxis (s. E. II. 2.3 hiervor) weitere Abklärungen
zu veranlassen. Wie das Bundesgericht hierzu in einem vergleichbaren Fall im
Urteil 9C_360/2023 vom 10. April 2024 E. 3.2.2 aber festgehalten hat, habe
das Versicherungsgericht diesbezüglich eine eigene Würdigung vorzunehmen.
Wünschenswert sei in diesem Zusammenhang auch eine eigene Beurteilung der
aktenkundigen Fotodokumentation durch das Gericht.
5.3.2  Die Vertrauensärzte beurteilten
das Gesicht der Beschwerdeführerin aufgrund der Fotodokumentation als durchaus
weiblich, sie können keine eindeutig maskulinen Züge erkennen. Diesen Einschätzungen
kann mit Blick auf die vorhandenen Fotodokumentationen, welche das Gericht auch
noch in hoher Qualität in digitaler Form eingeholt hat, zugestimmt werden, wie
nachfolgend darzulegen ist. Die Augenbrauenbögen der Beschwerdeführerin mögen etwas
prominenter wirken, sie treten jedoch nicht derart in den Vordergrund, dass das
Gesicht in seiner Gesamtheit als unvereinbar mit einem weiblichen Gesicht
qualifiziert werden müsste. Dies zeigt auch ein Blick auf einen in der
Zeitschrift «Plastic and Reconstructive Surgery» (Capitán, Luis M.D., Ph.D.;
Simon, Daniel D.D.S.; Kaye, Kai M.D.; Tenorio, Thiago M.D. Facial Feminization
Surgery: The Forehead. Surgical Techniques and Analysis of Results. Plastic and
Reconstructive Surgery 134(4):p 609-619, October 2014) – auch fotografisch –
erfassten Fall, in welchem bei einer transsexuellen Person eine
Gesichtsfeminisierung durch Reduktion der Augenbrauenbögen vorgenommen wurde. Die
dort sichtbaren typisch männlich hervorstehenden Wülste über den Augenhöhlen (s.
S. 614, S. 617 Abb. 11, S. 618 Abb. 12;
https://www.secomcyc.org/wp-content/uploads/2016/02/Capitan-Plast-Reconstr-Surg-2014.-Facial-feminization-surgery-The-Forehead.pdf)
liegen bei der Beschwerdeführerin nicht vor. Diesbezüglich kann somit die
vertrauensärztliche Ansicht geteilt werden. Sodann erscheint die Nase der Beschwerdeführerin
im Gesamteindruck zwar gross, aber nicht typisch männlich, was gerade in der
Seitenansicht der Fotodokumentationen gut ersichtlich ist. Zudem ist ihre Nase
als feingliedrig und schmal zu bezeichnen, was eher einem weiblichen
Erscheinungsbild entspricht. Des Weiteren fallen die vollen Lippen der
Beschwerdeführerin auf, die das äusserliche Erscheinungsbild massgeblich
mitprägen. In diesem Zusammenhang erscheint auch der Abstand zwischen Oberlippe
und Nase in der Gesamtschau des Gesichts nicht als derart gross, als dies mit
einem weiblichen Gesicht unvereinbar zu bewerten wäre. Insofern die
Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang beantragt, die genaue Messung
zwischen Nase und Oberlippe müsse von Amtes wegen erhoben werden, da zwischen
der Messung von Dr. med. E.___ und Dr. med. H.___ eine klare Messdifferenz
bestehe, kann ihr nicht gefolgt werden. So hielt Dr. med. H.___ in seiner
vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 15. Juni 2023 lediglich fest, der
Unterschied in der Philtrum-Länge – also der Abstand zwischen Oberlippe und
Nase – betrage laut genetischen Untersuchungen 1.5 mm (19 zu 20.5 mm). Mit
einer Messung von 19 zu 20.5 mm weicht er somit nur unwesentlich von den durch
Dr. med. E.___ gemessenen 2 cm ab. Es kann auch in diesem Punkt der
vertrauensärztlichen Einschätzung gefolgt werden. Schliesslich ist auf die
beantragte Kostenübernahme für die Mentoplastik (Korrektur des Kinns)
einzugehen. Diesbezüglich sieht man insbesondere auf der qualitativ
hochwertigen Fotodokumentation von 28. Januar 2022 (Beilage zum
Kostengutsprachegesuch von Dr. med. E.___ vom 31. Januar 2022)
eine Kinnpartie, die durchaus mit einem weiblichen
Gesicht vereinbar ist. In der Frontansicht erscheint das Kinn für eine Frau nicht
besonders breit und auch aus der Seitenansicht ist das Gesicht mit einem
weiblichen Gesicht vereinbar. Damit ist gestützt auf die Akten und die
vorliegenden Fotodokumentationen im Resultat davon auszugehen, dass die
Kinnpartie der Beschwerdeführerin mit einem weiblichen Gesicht vereinbar ist.
5.4     Zusammenfassend ist es somit
nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die von der
Beschwerdeführerin beantragte Kostenübernahme
für die Abbohrung der supraorbitalen Prominenz, eine
Rhinosepto- und Mentoplastik sowie eine Oberlippenverkürzung abgelehnt hat.
6.       Demnach ist die Beschwerde
abzuweisen. Im Übrigen ist die von der Beschwerdeführerin beantragte
Begutachtung in antizipierter Beweiswürdigung ebenfalls abzuweisen.
6.1     Bei
diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
6.2
Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos. Von diesem
Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es wird keine Parteientschädigung
zugesprochen.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.
Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn
Die Präsidentin                         Der
Gerichtsschreiber
Weber-Probst                           Isch