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Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen AHV

Solothurn Versicherungsgericht 09.12.2021 VSBES.2021.195
Soleure Versicherungsgericht 09.12.2021 VSBES.2021.195
Soletta Versicherungsgericht 09.12.2021 VSBES.2021.195

Urteil
vom
9. Dezember 2021
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
Ausgleichskasse des Kantons Solothurn
,
Allmendweg 6, 4528 Zuchwil
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankheits-
und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen AHV
(Einspracheentscheid
vom 9. September 2021)
zieht der Präsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       Mit Schreiben vom 19. November
2021 wendet sich A.___ (nachfolgend: Beschwerdeführer) an das
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn. Er nimmt Bezug auf einen Einspracheentscheid
vom 9. September 2021. Nach einer entsprechenden Rückfrage der Gerichtskanzlei
reichte er in der Folge einen Einspracheentscheid mit diesem Datum ein, der
durch die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) erlassen wurde und sich auf die Vergütung von Krankheits-
und Behinderungskosten im Rahmen der Ergänzungsleistungen bezieht.
2.       Auf die Einholung weiterer
Akten und einen Schriftenwechsel wurde verzichtet.
II.
1.
1.1     Das Versicherungsgericht ist zur
Behandlung von Beschwerden gegen Einspracheentscheide der Ausgleichskasse über
Ergänzungsleistungen zuständig.
1.2     Mit dem angefochtenen
Einspracheentscheid lehnte es die Beschwerdegegnerin ab, dem Beschwerdeführer
Kosten von insgesamt CHF 1'430.00 (Rechnungen über CHF 260.00, CHF 650.00 und
CHF 520.00) für Shiatsu-Therapien zu vergüten.
1.3     Gemäss § 54
bis
Abs. 1
lit. a und b des kantonalen Gesetzes über die Gerichtsorganisation (GO; BGS
125.12) entscheidet der Präsident des Versicherungsgerichtes – von hier nicht
zutreffenden Ausnahmen abgesehen – als Einzelrichter über
sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten mit einem Streitwert bis höchstens
CHF 30'000.00 sowie über Nichteintreten auf offensichtlich verspätete oder
sonstwie unzulässige Eingaben. Der Streitwert des vorliegenden Verfahrens liegt
unter der Grenze von CHF 30'000.00. Die Angelegenheit ist daher durch den
Präsidenten als Einzelrichter zu beurteilen.
2.
2.1     Der Einspracheentscheid vom 9.
September 2021 wurde mit der Versandart A-Post Plus zugestellt. Bei dieser
Versandart wird der Brief mit einer Nummer versehen und ähnlich wie ein
eingeschriebener Brief mit A-Post spediert. Im Unterschied zu eingeschriebenen
Briefsendungen wird jedoch der Empfang durch den Empfänger nicht quittiert. Die
Zustellung wird elektronisch erfasst, wenn die Sendung in das Postfach oder in
den Briefkasten des Empfängers gelegt wird. Auf diese Weise ist es möglich,
mithilfe des elektronischen Suchsystems «Track & Trace» der Post die
Sendung bis zum Empfangsbereich des Empfängers zu verfolgen. Ein Fehler in der
Postzustellung liegt nicht ausserhalb jeder Wahrscheinlichkeit, er ist jedoch
nicht zu vermuten, sondern nur anzunehmen, wenn er aufgrund der Umstände als
plausibel erscheint (Madeleine Randacher/Richard Weber, in: Basler Kommentar
zum ATSG, Art. 38 N 7, mit Hinweisen).
2.2     Der Beschwerdeführer hat den
Briefumschlag eingereicht, in dem er den Einspracheentscheid vom 9. September
2021 erhalten habe. Darauf hat er vermerkt «Eingang 20.10.21». Die
Sendungsverfolgung für die auf dem Umschlag angegebene Sendungsnummer [...]
mittels Track & Trace führt jedoch zum Ergebnis, der Brief sei am 10. September
2021 in das Postfach des Beschwerdeführers in [...] gelegt worden. Auf dieses
elektronisch erfasste Zustelldatum kann nach dem Gesagten abgestellt werden,
wenn nicht ein Fehler der Post plausibel erscheint. Der Beschwerdeführer macht
in diesem Zusammenhang geltend, der Einspracheentscheid vom 9. September 2021
sei erst am 20. Oktober 2021 in seinem Postfach angekommen «auf Intervention
bei einer Frau B.___». Diese kurze Darstellung lässt einen Zustellungsfehler
nicht als plausibel erscheinen. Die Frage nach der Rechtzeitigkeit der
Beschwerde kann jedoch offenbleiben, da diese materiell ohnehin unbegründet
ist.
3.
3.1     Mit dem angefochtenen
Einspracheentscheid verweigerte die Beschwerdegegnerin die Übernahme der
geltend gemachten Behandlungskosten mit der Begründung, im Rahmen der
Ergänzungsleistungen könnten Kosten übernommen werden, welche durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung, also die Grundversicherung, gedeckt
sind. Dies treffe auf Shiatsu-Behandlungen nicht zu.
3.2     Der Beschwerdeführer wendet ein,
die Shiatsu-Therapien seien von der Krankenkasse anerkannt und würden auch
bezahlt. Die Beschwerdegegnerin bezahle seine Prämien und sei deshalb auch
verantwortlich für einen genügenden Versicherungsschutz. Er habe bei der
Krankenkasse CSS keine Versicherungspolice unterzeichnet. Es gelte das Prinzip
«wer zahlt, befiehlt». Sein Gesundheitszustand verlange weitere Therapieerfolge.
Er bitte deshalb höflich um die Freigabe weiterer Sitzungen bei der Therapeutin
sowie um Begleichung der eingereichten Rechnungen.
4.
4.1     Gemäss Art. 14 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und
Invalidenversicherung (ELG, SR 831.30) vergüten die Kantone den Bezügerinnen
und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung die ausgewiesenen, im
laufenden Jahr entstandenen Kosten für eine Reihe von Krankheits- und
Behandlungskosten. Darunter fällt auch (die übrigen Positionen kommen nicht in
Betracht) die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Im Kanton Solothurn richtet sich die
Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten nach dem Reglement über die
Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (RKEL;
BGS 831.3). Laut dessen § 1 Abs. 1 werden ausgewiesene Krankheits-,
Behinderungs- und Hilfsmittelkosten im Sinne von Artikel 14 Absatz 1 ELG bis
zur Höhe der Kosten einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Ausführung
rückerstattet. Vergütet wird die Beteiligung nach Art. 64a KVG (gemeint wohl:
Art. 64 KVG) an Kosten für Leistungen, welche die obligatorische
Krankenpflegeversicherung nach Artikel 24b KVG übernimmt (§ 6 Abs. 1 RKEL).
Vergütungen von Kostenbeteiligungen nach Absatz 1 können nur auf Grund von
detaillierten Abrechnungen der Krankenversicherung erfolgen (§ 6 Abs. 2 RKEL).
4.2     Im Rahmen der
Ergänzungsleistungen besteht demnach ein Anspruch auf Übernahme der
Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG. Diese Bestimmung sieht vor, dass sich die
Versicherten an den Kosten von Leistungen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung, also der Grundversicherung, zu beteiligen haben, und
zwar mit einem festen Jahresbetrag (Franchise) von mindestens CHF 300.00
(vgl. Art. 103 Abs. 1 und Art. 93 der Verordnung über die Krankenversicherung
[KVV, SR 832.102) und zusätzlich einem Selbstbehalt von 10 % der die Franchise
übersteigenden Kosten, höchstens jedoch CHF 700.00 (vgl. Art. 103 Abs. 2
KVV). Die Vergütung über die Ergänzungsleistungen umfasst somit denjenigen
Betrag, den die versicherte Person unter dem Titel der Franchise und/oder des
Selbstbehalts an Leistungen der Grundversicherung bezahlen muss. Darauf folgt
umgekehrt, dass Leistungen, welche nicht von der Grundversicherung nach KVG
übernommen werden, auch im Rahmen der Ergänzungsleistungen nicht
vergütungsfähig sind.
4.3     Die Leistungen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden in der Krankenpflege-Leistungsverordnung
(KLV; SR 832.112.31; erlassen gestützt auf Art. 33 KVG und Art. 33 KVV)
umschrieben. Im Bereich der Komplementärmedizin, zu der die strittigen Shiatsu-Behandlung
zu rechnen ist, übernimmt die Grundversicherung unter bestimmten Voraussetzungen
die folgenden ärztlichen Leistungen (Art. 4b KLV):
a.
Akupunktur, sofern der Arzt oder die
Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Akupunktur –
Chinesische Arzneitherapie – TCM (ASA) des Schweizerischen Instituts für
Weiter- und Fortbildung (SIWF) vom 1. Juli 2015, revidiert am 23. Juni 2017,
entspricht;
b.
anthroposophische Medizin, sofern der
Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm
anthroposophisch erweiterte Medizin (VAOAS) des SIWF vom 1. Januar 1999,
revidiert am 16. Juni 2016, entspricht;
c.
Arzneimitteltherapie der traditionellen
chinesischen Medizin (TCM): sofern der Arzt oder die Ärztin über eine
Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Akupunktur – Chinesische
Arzneitherapie – TCM (ASA) des SIWF vom 1. Juli 2015, revidiert am 23. Juni
2017, entspricht;
d.
klassische Homöopathie, sofern der Arzt
oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm
Homöopathie (SVHA) des SIWF vom 1. Januar 1999, revidiert am 10. Dezember 2020,
entspricht;
e.
Phytotherapie: sofern der Arzt oder die
Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm
Phytotherapie (SMGP) des SIWF vom 1. Juli 2011, revidiert am 5. November 2015,
entspricht.
Die Shiatsu-Therapie lässt sich unter
keine dieser Kategorien subsumieren. Sie zählt weder zur anthroposophischen
Medizin noch zur Homöopathie oder Phytotherapie, und innerhalb der
traditionellen chinesischen Medizin handelt es sich weder um Akupunktur noch um
Arzneimitteltherapie. Weiter zählt eine Shiatsu-Therapeutin, auch wenn sie über
das Zertifikat EMR (ErfahrungsMedizinisches Register) verfügt, nicht zu den
zugelassenen Leistungserbringern. Die Therapie wird daher, wie die
Beschwerdegegnerin zutreffend festhält, nicht durch die Grundversicherung nach
KVG übernommen und kann daher auch im Rahmen der Ergänzungsleistungen nicht
vergütet werden. Es wäre möglich, diese Therapien in eine Zusatzversicherung
einzubeziehen; eine Kostenbeteiligung, die im Rahmen einer Zusatzversicherung
anfällt, kann aber nicht durch die Ergänzungsleistungen übernommen werden. Die
Beschwerde ist somit materiell unbegründet.
5.
5.1     Zusammenfassend ist die
Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
5.2     Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
5.3     Für Beschwerdeverfahren im
Bereich der Ergänzungsleistungen sind keine Gerichtskosten zu erheben.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Eine Kopie der Beschwerde vom 19.
November 2021 und der nachgereichten Beilagen geht zur Kenntnis an die
Beschwerdegegnerin Ausgleichskasse des Kantons Solothurn.
2.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
3.
Es wird keine Parteientschädigung
zugesprochen.
4.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch