so_gerichte · VSBES.2017.188 · 2017-06-07 · de
Unfallversicherung


Urteilvom 10. Dezember 2020

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Marti

Oberrichter Kiefer

Gerichtsschreiber Lazar

In Sachen

A.___,vertreten durch Rechtsanwalt
Dr. Adolf C. Kellerhals

Beschwerdeführer

gegen

Suva Rechtsabteilung,Postfach 4358, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin

betreffendUnfallversicherung(Einspracheentscheid vom 7. Juni 2017)

zieht das
Versicherungsgericht inErwägung:

1.

1.1     Der 1967 geborene A.___
(nachfolgend: Beschwerdeführer) war im Unfallzeitpunkt vom 5. Oktober 2012 seit
dem 22. September 1997 bei der B.___, Strassenbau und Asphaltunternehmung,
als Bauarbeiter / Asphalteur angestellt und in dieser Funktion gegen
die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen obligatorisch bei der
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt, Suva (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin), versichert (Akten der Suva [Suva-Nr.] 1, 67).

1.2     Mit Schadenmeldung UVG vom 8.
Oktober 2012 (Suva-Nr. 1) wurde der Beschwerdegegnerin mitgeteilt, der
Beschwerdeführer habe am 5. Oktober 2012 um 14.30 Uhr einen Berufsunfall
erlitten. Ihm sei beim Verschieben des Baukompressors auf der Brückenplatte der
Deichsel des Kompressors ins Knie geschlagen worden. Er habe Prellungen am linken
Knie erlitten. Dem Bericht des Spitals C.___ vom 8. Oktober 2012
(Suva-Nr. 6) über die ambulante Behandlung vom 5. Oktober 2012 mit
Durchführung von Röntgenaufnahmen (vgl. dazu Suva-Nr. 98 S. 22) sind die Diagnosen
Kontusion Hüfte links, Kontusion proximale Tibia links und Kontusion distaler
Femur links zu entnehmen. Die Beschwerdegegnerin anerkannte mit Schreiben vom
10. Oktober 2012 (Suva-Nr. 3) ihre Leistungspflicht und richtete Taggelder aus.
Laut den Eintragungen im Unfallschein (Suva-Nr. 9) war der Beschwerdeführer ab
12. November 2012 wieder zu 100 % arbeitsfähig. Eine ärztliche Behandlung ist
für die Folgezeit nicht dokumentiert.

1.3     Am 22. April 2014 (Suva-Nr. 19)
meldete die Arbeitgeberin der Beschwerdegegnerin einen Rückfall zum Unfallereignis
vom 5. Oktober 2012. Der Beschwerdeführer habe deshalb die Arbeit seit dem
27. März 2014 ausgesetzt (Suva-Nr. 19). Dr. med. D.___, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, ging in seinem Bericht vom 23. April
2014 von einer posttraumatischen trochlearen Knorpelläsion sowie einer
beginnenden medialen Gonarthrose links aus (Suva-Nr. 20). Die Kreisärztin
Dr. med. E.___, Fachärztin für Chirurgie, gelangte in ihrer Beurteilung vom 23.
Juni 2014 zum Ergebnis, wahrscheinlich sei die Knorpelläsion an der Trochlea
unfallbedingt, die übrigen Knorpelabnützungen seien dagegen als unfallfremd
(bei Varusfehlstellung) anzusehen. Die Knorpelrekonstruktion sei demnach
unfallkausal, die Umstellungsosteotomie dagegen nicht (Suva-Nr. 31). Die
Beschwerdegegnerin anerkannte daraufhin ihre Leistungspflicht in Bezug auf die
Knorpelläsion an der Trochlea (vgl. Suva-Nr. 36, 38, 41). In der Folge bejahte
die Kreisärztin auch die Frage, ob der Unfall zu zusätzlichen bildgebend
nachweisbaren strukturellen Läsionen am linken Knie geführt habe (IV-Nr. 85).

Am 24. Juni 2014 unterzog sich der
Beschwerdeführer in der Klinik F.___ einer ersten Operation (1. Arthroskopie Kniegelenk
links, mediale Teilmeniskektomie mit Mikrofrakturierung Trochlea femoris; 2.
Valgisierende Tibiakopfumstellungsosteotomie [TomoFix]; Suva-Nr. 45). Nachdem
der Beschwerdeführer unveränderte Beschwerden beklagt und eine
Spect-CT-Untersuchung vom 13. Januar 2015 eine Pseudarthrose im Bereich der
Umstellungsosteotomie ergeben hatte (Suva-Nr. 103), kam es am 30. März
2015 zu einer zweiten Operation (Revisionsosteotomie) durch Dr. med. G.___,
Oberarzt Orthopädie Untere Extremitäten, Klinik F.___ (Suva-Nr. 117). Am
13. April 2016 erfolgte in derselben Klinik noch ein operativer Eingriff
zur Entfernung des Osteosynthesematerials (Suva-Nr. 233). Bildgebende Aufnahmen
vom 2. Juni 2016 zeigten eine vollständige Durchbauung der revidierten
Osteotomie (Suva-Nr. 235).

1.4

1.4.1  Ein Bericht der Klinik F.___ vom
19. Januar 2015 erwähnt eine leichte S-förmige Skoliose der Wirbelsäule sowie
äussert den Verdacht auf einen femoropatellaren Knorpelschaden/osteochondrale
Läsion rechts (Suva-Nr. 103). Eine MRI-Untersuchung von LWS und ISG vom
25. August 2015 ergab im Segment L5/S1 eine breitbasige Bandscheibenherniation
und in den Segmenten L4/5 und L5/S1 eine ausgeprägte Facettengelenksarthrose (Suva-Nr.
161). Der Kreisarzt Dr. med. H.___, Facharzt für Chirurgie, gelangte in
einer Kurz-Stellungnahme vom 23. September 2015 zum Ergebnis, mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit bestünden keine Unfallfolgen an der LWS (Suva-Nr. 168). Nachdem
der Beschwerdegegnerin weitere Berichte und Stellungnahmen eingereicht worden
waren (vgl. Suva-Nr. 188, 216), veranlasste diese sodann eine ärztliche
Beurteilung durch den Kreisarzt Dr. med. H.___ vom 31. März 2016
(Suva-Nr. 227). Anschliessend teilte sie dem inzwischen beigezogenen
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers mit, ein Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfallereignis vom 5. Oktober 2012 und den Beschwerden am rechten Knie und am
Rücken werde verneint (Schreiben vom 11. April 2016, Suva-Nr. 226).

1.4.2  Am 24. März 2015 stellten M. sc. I.___,
Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, und med. pract. J.___, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie, die Diagnosen einer posttraumatischen
Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) und mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10:
F32.1; Suva-Nr. 116). Am 6. April 2016 und 18. Juli 2016 erstatteten sie Verlaufsberichte
an die Beschwerdegegnerin (Suva-Nr. 229, 243; vgl. auch Suva-Nr. 266
S. 5).

1.5     Am 20. Juli 2016 fand die
Abschlussuntersuchung durch den Kreisarzt Dr. med. K.___, Facharzt für Allgemeinmedizin,
statt (Suva-Nr. 248). Gestützt darauf erklärte die Beschwerdegegnerin mit
Schreiben vom 29. Juli 2016, sie werde den Fall abschliessen. Die Beschwerden
vonseiten des rechten Kniegelenks und der Wirbelsäule seien nicht unfallkausal
(Suva-Nr. 249). Am 10. August 2016 führte sie ergänzend aus, die Taggelder
würden noch längstens bis 31. Oktober 2016 ausgerichtet. Dem Beschwerdeführer
sei unfallbedingt aufgrund der objektivierbaren Befunde in einer
wechselbelastenden, mehrheitlich sitzenden, körperlich leichten Tätigkeit eine
ganztägige Arbeitsfähigkeit zumutbar, wenn bestimmte Rahmenbedingungen
eingehalten würden (Suva-Nr. 256). Dagegen liess der Beschwerdeführer am 22.
August 2016 Einwände erheben und ärztliche Berichte einreichen (Suva-Nr. 266). Der
Kreisarzt Dr. med. K.___ äusserte sich dazu am 1. September 2016
(Suva-Nr. 271).

1.6     Mit Verfügung vom
30. September 2016 (Suva-Nr. 283) sprach die Beschwerdegegnerin für die
verbleibenden Folgen des Unfalls vom 5. Oktober 2012 ab 1. November 2016
eine Invalidenrente von 25 % sowie eine Integritätsentschädigung von
CHF 6'300.00, entsprechend einem Integritätsschaden von 5 %, zu. In
minimaler teilweiser Gutheissung der dagegen am 9. November 2016 erhobenen
Einsprache (Suva-Nr. 296) änderte die Beschwerdegegnerin ihre Verfügung
mit Einspracheentscheid vom 7. Juni 2017 insoweit ab, als sie dem
Beschwerdeführer mit Wirkung ab 1. November 2016 eine Invalidenrente
gestützt auf eine Erwerbsunfähigkeit von 26 % zusprach. Im Übrigen wies
sie die Einsprache ab (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.).

2.       Mit Zuschrift vom 12. Juli
2017 lässt der Beschwerdeführer beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
(nachfolgend: Versicherungsgericht) Beschwerde gegen den Einspracheentscheid
vom 7. Juni 2017 erheben und folgende Rechtsbegehren stellen (A.S. 24 ff.):

1.  Es
sei der Einsprache-Entscheid der Suva vom 7.6.2017 (inkl. die Verfügung der Suva
vom 30. September 2016) aufzuheben.

2.  Es
seien dem Versicherten und Beschwerdeführer A.___ eine volle Invalidenrente und
eine Integritätsentschädigung von 100 % auszurichten.

3.  Die
Suva sei zu verpflichten, die Kosten für die Fortführung der Heilbehandlungen
insbesondere in den Disziplinen Orthopädie Schmerzbehandlung und Psychiatrie/Psychologie
zu übernehmen.

4.  Bis
zum Rentenbeginn seien dem Beschwerdeführer weiterhin (rückwirkend auf deren
Einstellung per 30. September 2016) die vollen Taggelder der SUVA auszurichten.

5.  Es
sei durch einen fachärztlichen Gutachter (polydisziplinär, auch bezüglich
somatoformer Schmerzstörung) abzuklären, was für gesundheitliche Folgen der
Arbeitsunfall vom 5. Oktober 2012 hat und wie sich diese auf die Arbeitsfähigkeit
und die Integrität des Beschwerdeführers auswirken.

6.  Es
sei gutachterlich insbesondere abzuklären, ob das traumatische Unfallereignis
vom 5. Oktober 2012 (und dessen Folgen) für die heute festzustellende
schwerwiegende psychische Erkrankung als schadenauslösende traumatische
Einwirkung zu gelten hat.

7.  Die
SUVA habe den Abschluss der Eingliederungsmassnahmen der IV abzuwarten und die
gesetzlichen Leistungen (insbes. IV-Rente und Integritätsentschädigung) seien
erst nach Erreichen des medizinischen Endzustandes festzulegen.

8.  Es
sei eine öffentliche Verhandlung mit den Parteien und deren Vertretern vor den
Schranken des Versicherungsgerichts (inkl. Parteibefragung) durchzuführen (EMRK
Art. 6).

9.  UKEF.

3.       Die Beschwerdegegnerin
schliesst in ihrer Beschwerdeantwort vom 13. Oktober 2017 (A.S. 54 ff.) auf
Abweisung der Beschwerde.

4.       Mit Replik vom 12. Januar 2018
(A.S. 77 ff.) hält der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest. Zuvor reicht
er einen Bericht der L.___, einer Privatklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie, vom 30. November 2017 (über einen stationären Aufenthalt
vom 2. Oktober bis 30. November 2017) ein (A.S. 71). Mit der Replik
werden weitere Arztberichte zu den Akten gegeben. Die Beschwerdegegnerin
verzichtet in der Folge auf die Einreichung einer umfassenden Duplik und
verweist auf die Begründung in der Beschwerdeantwort vom 13. Oktober 2017
(A.S. 93).

5.       Mit prozessleitender Verfügung
vom 22. Januar 2018 (A.S. 89 f.) werden die die Akten der
Invalidenversicherung beigezogen (A.S. 89 f.).

6.       Die mit Schreiben vom 27.
Februar 2018 (A.S. 98 f.) durch den Vertreter des Beschwerdeführers
eingereichte Kostennote geht mit Verfügung vom 28. Februar 2018
(A.S. 100) zur Kenntnisnahme an die Beschwerdegegnerin.

7.       Mit prozessleitender Verfügung
vom 15. Mai 2019 werden die in der Zwischenzeit hinzugekommenen Akten der
Invalidenversicherung beigezogen (A.S. 101). Der Beschwerdeführer lässt
daraufhin mit Schreiben vom 6. Juni 2019 Akteneinsicht verlangen und neue
Unterlagen einreichen (mehrere Berichte der Psychologin I.___, der Klinik L.___
sowie Auszug aus einem Gutachten der M.___; A.S. 103 ff.). Mit Schreiben vom
10. Juli 2019 bestätigt er die bisher gestellten Anträge (A.S. 115).

8.       Der Präsident des
Versicherungsgerichts teilt mit Verfügung vom 13. August 2019 mit, es werde ein
orthopädisches Gerichtsgutachten eingeholt (A.S. 117 ff.). Es sei vorgesehen,
mit der Begutachtung des Beschwerdeführers Dr. med. N.___, Facharzt
für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats, von der O.___
zu beauftragen. Der Beschwerdeführer lässt am 10. September 2019
beantragen, es sei zusätzlich eine Frage betreffend Berufskrankheit zu stellen
und ein psychiatrisches Gutachten einzuholen (A.S. 122 f.). Diese Anträge
werden mit prozessleitender Verfügung vom 23. Oktober 2019 abgewiesen.
Gleichzeitig wird der Begutachtungsauftrag an Dr. med. N.___ erteilt
(A.S. 125 ff.). Ein Antrag des Beschwerdeführers vom 29. Oktober 2019, der
Entscheid, kein psychiatrisches Gutachten einzuholen, sei in Wiedererwägung zu
ziehen (A.S. 130 f.), wird mit Verfügung vom 31. Oktober 2019
abgewiesen (A.S. 132).

9.       Am 27. Januar 2020 erstattet
der Gutachter Dr. med. N.___ seine orthopädische Expertise (A.S. 134 ff.). Die
Beschwerdegegnerin äussert sich dazu am 18. Februar 2020 (A.S. 209), der
Beschwerdeführer am 15. Mai 2020 (A.S. 220 ff.). Er lässt verschiedene
Beweisanträge stellen und gleichzeitig weitere medizinische Berichte zu den
Akten reichen. Die Beweisanträge werden mit Verfügung vom 18. Mai 2020
abgewiesen (A.S. 226 f.).

10.     Mit Eingabe vom 12. Juni 2020
hält der Beschwerdeführer an der Durchführung einer öffentlichen Verhandlung (A.S.
231 f.). Die Verhandlung wird in der Folge auf den 13. August 2020 angesetzt. Der
Beschwerdegegnerin wird das Erscheinen freigestellt (A.S. 233 f.). Sie
meldet sich mit Schreiben vom 30. Juni 2020 von der Verhandlung ab (A.S.
235), worüber der Beschwerdeführer mit Verfügung vom 2. Juli 2020 informiert
wird (A.S.236).

11.     Die öffentliche Verhandlung vor
dem Versicherungsgericht findet am 13. August 2020 statt. Der Beschwerdeführer
lässt weitere Unterlagen einreichen, welche zu den Akten genommen werden. Sein
Rechtsvertreter stellt und begründet in seinem Parteivortrag die folgenden,
gegenüber der Beschwerdeschrift leicht modifizierten Rechtsbegehren (vgl. auch
die schriftlich abgegebenen Plädoyernotizen):

1.  Es
sei der Einsprache-Entscheid der Suva vom 7. Juni 2017 (inkl. die Verfügung der
Suva vom 30. September 2016) aufzuheben.

2.  Es
seien dem Versicherten und Beschwerdeführer A.___ rückwirkend ab 1. November
2016 eine volle Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung von 100 %
auszurichten.

2a Eventualiter
sei dem Versicherten und Beschwerdeführer A.___ eine Invalidenrente basierend
auf einer Arbeitsunfähigkeit von zumindest 36 % zuzusprechen.

8.  UKEF.

Für den Ablauf der Verhandlung wird auf
das gleichentags erstellte Protokoll verwiesen (A.S. 238 ff.).

12.     Mit Verfügung vom 14. August
2020 wird den Parteien das Protokoll der Verhandlung zugestellt. Gleichzeitig
wird in Aussicht genommen, dem gerichtlich bestellten Gutachter Dr. med. N.___
ergänzende Fragen zu stellen (A.S. 241 f.). Nachdem der
Beschwerdeführer dazu am 16. September 2020 Stellung genommen hat (A.S. 249
f.), ergeht am 22. September 2020 die Verfügung mit den Ergänzungsfragen (A.S.
251 f.). Die Antwort des Gutachters datiert vom 22. Oktober 2020
(A.S. 257 f.). Die Beschwerdegegnerin äussert sich dazu am 10.
November 2020 (A.S. 263), der Beschwerdeführer am 18. November 2020
(A.S. 264 ff.).

13.     Auf die Ausführungen in den
Rechtsschriften der Parteien und im Parteivortrag des Beschwerdeführers wird,
soweit erforderlich, in den folgenden Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird
auf die Akten verwiesen.

1.

1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

1.2     Streitig und zu prüfen ist der
Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Invalidenrente und eine
Integritätsentschädigung für die Folgen des Unfallereignisses vom 5. Oktober
2012. Aufgrund der an der öffentlichen Verhandlung vorgenommenen Ergänzung von
Ziffer 2 des Rechtsbegehrens (vgl. E. I. 11 hiervor) besteht Einigkeit darin,
dass der Beginn des Rentenanspruchs auf den 1. November 2016 anzusetzen ist.

1.3     Zur Besetzung des Gerichts ist
anzumerken, dass Gerichtsschreiberin Ingold, die in dieser Funktion an der
Verhandlung vom 13. August 2020 dabei war, am 1. Oktober 2020 eine neue
Stelle angetreten hat und nicht mehr am Versicherungsgericht tätig ist. Sie kann
daher am Urteil nicht mitwirken. Sie wird ersetzt durch Gerichtsschreiber Lazar
(zur Zulässigkeit eines personellen Wechsels nach durchgeführter öffentlicher
Verhandlung vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_245/2012 vom 29. Oktober 2012
E. 2).

2.

2.1     Am 1. Januar 2017 sind
Änderungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) in
Kraft getreten. Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem
Inkrafttreten dieser Änderung ereignet haben, werden nach bisherigem Recht
gewährt (Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des UVG vom
25. September 2015). Das Verfahren betrifft Leistungen für einen Unfall
vom 5. Oktober 2012. Massgebend ist daher die Regelung, welche bis 31. Dezember
2016 gültig war.

2.2     Soweit das UVG nichts anderes
bestimmt, werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1 UVG). Die
versicherte Person hat u.a. Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der
Unfallfolgen (Art. 10 Abs. 1 UVG) sowie auf ein Taggeld, sofern sie
infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig ist (Art. 16 Abs. 1
UVG). Dabei handelt es sich um vorübergehende Leistungen, die  wie aus Art. 19
Abs. 1 UVG erhellt  nur solange zu gewähren sind, als von der Fortsetzung der
ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes
(d.h. eine Wiederherstellung oder bedeutende Steigerung der Arbeitsfähigkeit,
s. BGE 134 V 109 E. 4.3 S. 115) erwartet werden kann, wobei nur der
unfallbedingt, und nicht aber der krankheitshalber geschädigte
Gesundheitszustand zu berücksichtigen ist (Alexandra Rumo-Jungo / André Pierre
Holzer: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum UVG, 4. Aufl., Zürich 2012, S.
101). Sobald dies nicht mehr der Fall ist (und allfällige
Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind), erfolgt
der Fallabschluss mit Einstellung der vorübergehenden Leistungen bei
gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente sowie auf eine
Integritätsentschädigung (BGE 134 V 109 E. 4.1 S. 114).

2.3     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen
Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der
eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise
bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend
dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs
nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache
gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis
zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des
Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht
werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele
(BGE 140 V 356 E. 3.1 S. 358, 129 V 177 E. 3.1 S. 181,
119 V 335 E. 1 S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289 je mit
Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_326/2017 vom 10. Oktober 2017
E. 3).

Ob zwischen einem schädigenden Ereignis
und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht,
ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter im
Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht
üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die
blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungsanspruches nicht (BGE 140 V 356 E. 3.1 S. 358, 129 V
177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 338, 118 V 286
E. 1b S. 289 je mit Hinweisen).

2.4     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers setzt weiter voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und
dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der
Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu
gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen
Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des
eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das
Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181).

2.5     Die Adäquanz spielt im
Sozialversicherungsrecht als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem
natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im
Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da
sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 138
V 248 E. 4 S. 250 f. mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts
8C_309/2014 vom 31. März 2015 E. 2.2). Anders verhält es sich bei
natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen
Beschwerden. Hier ist bei der Adäquanzprüfung vom augenfälligen
Geschehensablauf auszugehen, wobei zwischen banalen bzw. leichten Unfällen
einerseits, schweren Unfällen anderseits und schliesslich dem dazwischen
liegenden mittleren Bereich unterschieden wird, und es sind je nachdem weitere
unfallbezogene Kriterien einzubeziehen. Bei psychischen Fehlentwicklungen nach
Unfall werden diese Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte
geprüft (sog. Psycho-Praxis; BGE 140 V 356 E. 3.2 S. 358 f., 134 V
109 E. 6.1 S. 116, 115 V 133; Urteil des Bundesgerichts 8C_326/2017
vom 13. Oktober 2017 E. 4.5.1).

3.

3.1     Sowohl das Verwaltungsverfahren
wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz
beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c Bundesgesetz
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1]).
Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen
Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so
lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen
Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Der Untersuchungsgrundsatz weist enge
Bezüge zum  auf Verwaltungs- und Gerichtsstufe geltenden  Grundsatz der
freien Beweiswürdigung auf. Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes
von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das
Gericht bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung
(BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter
Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich (BGE 126 V 353 E. 5b
S. 360, 125 V 193 E. 2 S. 195 je mit Hinweisen) zu betrachten
und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts
mehr ändern, so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine
Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134
I 140 E. 5.3 S. 148, 124 V 90 E. 4b S. 94).
Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der
bisher getroffenen Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln,
soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse
zu erwarten sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_715/2016 vom 6. März 2017
E. 5.1 mit Hinweis).

3.2     Der Untersuchungsgrundsatz
schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig
aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die
Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es
sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund
einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen
(BGE 138 V 218 E. 6 S. 221, 117 V 261 E. 3b
S. 264 mit Hinweis; RKUV 2003 U 485 S. 259 E. 5; Urteil des
Bundesgerichts 8C_17/2017 vom 4. April 2017 E. 2.2). Der Beweis des
natürlichen Kausalzusammenhangs (bzw. dessen Wegfallen) ist in erster Linie
mittels Auskünften ärztlicher Fachpersonen zu führen (Alexandra Rumo-Jungo / André
Pierre Holzer: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG], 4. Aufl.,
Zürich/Basel/Genf 2012, Art. 6 UVG, S. 55 mit Hinweisen; Urteil des
Bundesgerichts 8C_352/2015, 8C_353/2015 vom 24. September 2015
E. 3.2.1).

3.3     Der im Sozialversicherungsrecht
massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE
126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen, 130 III 321 E. 3.2
und 3.3 S. 324 f.; Urteil des Bundesgerichts 8C_852/2016 vom
12. September 2017 E. 3). Rechtsprechungsgemäss bildet der Zeitpunkt
des Erlasses der streitigen Verfügung in tatbeständlicher Hinsicht
grundsätzlich die Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis (BGE 105 V 156
E. 2d S. 161). Seit Einführung des Einspracheverfahrens ist der
Sachverhalt bis zum Erlass des Einspracheentscheids  vorliegend bis 7. Juni
2017  mitzuberücksichtigen, da der (materielle) Einspracheentscheid an die
Stelle der angefochtenen Verfügung tritt und insoweit das Verwaltungsverfahren
erst mit ihm abgeschlossen wird (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl.,
2015, Art. 52 ATSG N 60 mit weiteren Hinweisen).

3.4     Für den Beweiswert eines
Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange
umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a
S. 352 mit Hinweis). Auch den Berichten und Gutachten
versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig
erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und
keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee S.
353 f.). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen
Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge
Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225
E. 5.2 S. 229, 135 V 465 E. 4.4 S. 470). Insbesondere genügt in
Fällen, in welchen die Schlüssigkeit der Feststellungen der
versicherungsinternen Fachpersonen durch einen nachvollziehbaren Bericht eines
behandelnden Arztes in Zweifel gezogen wird, der pauschale Hinweis auf dessen
auftragsrechtliche Stellung nicht, um die geltend gemachten Zweifel auszuräumen
(Urteil des Bundesgerichts 8C_193/2014 vom 19. Juni 2014 E. 4.1).

3.5     Bei Gerichtsgutachten weicht das
Gericht nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen
Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit
zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu
erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise
widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in
überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Eine abweichende
Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen
anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die
Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die
Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne
Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende
Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/aa S. 352 f. mit
Hinweisen).

4.       Zum medizinischen Sachverhalt
enthalten die Akten  einschliesslich der durch das Gericht beigezogenen Akten
der Invalidenversicherung  insbesondere die folgenden Angaben:

4.1     Dem Bericht von Dr. med. D.___,
Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vom 23. April 2014
lässt sich die Diagnose einer posttraumatischen trochlearen Knorpelläsion sowie
einer beginnenden medialen Gonarthrose links entnehmen. Er habe den
Beschwerdeführer vor zwei Monaten erstmals gesehen wegen infrapatellärer,
anteromedialbetonter Knieschmerzen links. Den Ursprung hätten die Beschwerden
in einer heftigsten infrapatellären Knie-Kontusion am 5. Oktober 2012. Er gehe
bei gegebener Diagnose davon aus, dass eine Mischproblematik vorliege bei
trochlearem Knorpelschaden und beginnender medialer Gonarthrose. Er sei
geneigt, dem Beschwerdeführer eine valgisierende Tibiakopf Osteotomie vorzuschlagen
bei deutlich varischer Beinachse. Gleichzeitig sollte aber auch die
Knorpelläsion in der Trochlea und idealerweise auch diejenige am medialen Kompartiment
mitangegangen werden. Es werde dem Beschwerdeführer dazu das Team um Professor
Dr. med. P.___ in der Klinik F.___ in [...] empfohlen (Suva-Nr. 20).

4.2

4.2.1  Im Bericht der Klinik F.___ vom
17. Juni 2014 wurde die Diagnose einer Varusgonarthrose sowie eines
Knorpelschadens Trochlea femoris Kniegelenk links gestellt. Der Röntgenbefund
des linken Knies vom 3. April 2014 habe eine vollschichtige Knorpelschädigung
über dem medialen Kompartiment in der Hauptbelastungszone sowie eine
leichtgradige Degeneration des medialen Meniskus ergeben. Weiter wurde von
einer mässigen Chondropathie retropatellär, einem vollschichtigen
Knorpelschaden in der Trochlea femoris lateral mit deutlichem subchondralem
Ödem und Zystenbildung im Sinne einer osteochondralen Läsion sowie einer
grossen Bakerzyste loco typico berichtet. Als mögliche Therapieoption biete
sich die Durchführung einer valgisierenden Tibiakopf-Umstellungsosteotomie in
Kombination mit einem knorpelrekonstruktiven Verfahren (Suva-Nr. 32 S. 2 f.).

4.2.2  Dem Austrittsbericht der Klinik F.___
vom 28. Juni 2014 ist zu entnehmen, dass sich der Beschwerdeführer am 24. Juni
2014 einer Operation unterzogen hat. Der peri- sowie der postoperative Verlauf
hätten sich komplikationslos gestaltet. Bei reizlosen und trockenen
Wundverhältnissen sei der Beschwerdeführer sicher an Unterarmgehstützen
mobilisiert in das häusliche Umfeld sowie die weitere ambulante Betreuung
entlassen worden (Suva-Nr. 44).

4.2.3  Dem Bericht der Klinik F.___ vom
12. Januar 2015 sind folgende Diagnosen zu entnehmen (Suva-Nr. 101):

St.n.
Arthroskopie Kniegelenk links, medialer Teilmeniskektomie mit
Mikrofrakturierung Trochlea femoris und valgisierender Tibiakopfumstellungsosteotomie
(TomoFix) Dr. AB.___ 06/2013 bei

-        Medialer
Gonarthrose bei Varusfehlstellung sowie Knorpelschaden Trochlea und mediale
Meniskusläsion Kniegelenk links

Sechs Monate postoperativ bestünden
immer noch unveränderte Beschwerden, vor allem bei Mobilisation. Klinisch zeige
sich das Plattenlager diskret überwärmt und massiv druckschmerzhaft.
Konventionell radiologisch lasse sich eine zunehmende Sklerosierung ohne
weitere ossäre Konsolidierung abgrenzen. Differentialdiagnostisch müsse von
einer möglicherweise bestehenden delayed union ausgegangen werden. Zur weiteren
Diagnostik werde nun eine SPECT-CT angemeldet.

Die SPECT-CT vom 13. Januar 2015 habe
auf Höhe der Osteotomie lateralbetont eine Hyperämie und vermehrten
Knochenumbau ergeben. Ferner bestehe eine leichte Femoropatellararthrose und
mässige, leicht aktivierte mediale Gonarthrose. Sodann liege eine leichte
S-förmige Skoliose der Wirbelsäule vor. Es bestehe der Verdacht auf einen femoropatellaren
Knorpelschaden/osteochondrale Läsion rechts und am ehesten Überlastungsreaktion
im rechten Fuss. Schliesslich habe die Untersuchung einen unspezifisch vermehrten
Knochenumbau im rechten Tuberculum majus ergeben. Anhand der durchgeführten
Bildgebung liessen sich die Beschwerden auf eine Pseudoarthrose im Bereich der
Umstellungsosteotomie zurückführen. Grundsätzlich sei hier eine Revision
angezeigt. Die Platte zeige sich bildgebend ohne Lockerungszeichen, so dass
diese gegebenenfalls intraoperativ belassen werden könne. Es sei eine
Spongiosaplastik mit Eigen- und Fremdmaterial erforderlich (Suva-Nr. 103 S. 2
f.). Die Arbeitsunfähigkeit betrage weiterhin 100 % bis zum 31. März
2015 (Suva-Nr. 107).

4.2.4  Laut dem Austrittsbericht der
Klinik F.___ vom 2. April 2015 (Suva-Nr. 120) unterzog sich der Beschwerdeführer
am 30. März 2015 der in Aussicht genommenen zweiten Operation
(Revisionsosteotomie mit Entfernung der Tomofixplatte, Entfernen der
Pseudarthrose, Anfrischen der Pseudarthrosen/Osteotomieränder, Entnahme vom
Beckenkammspan und Spongiosa monokortikal, Anlage Beckenkammspongiosa und Span
sowie Re-Osteosynthese mittels Tomofix). Der Bericht hält fest, es liege peri-
und postoperativ ein komplikationsloser Verlauf vor. Der Beschwerdeführer habe
problemlos in die Physiotherapie mit 50 kg Teilbelastung mobilisiert werden
können. Er sei am 2. April 2015 in gutem Allgemeinzustand mit reizlosen
Wundverhältnissen nach Hause entlassen worden.

4.3     Dem Bericht der Psychologin I.___
und des Psychiaters med. pract. J.___ vom 24. März 2015 sind die Diagnosen
einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) und einer
mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10: F32.1) zu entnehmen. Der
Beschwerdeführer befinde sich seit dem 20. Januar 2015 in Behandlung. Zunächst
sei der Beziehungsaufbau im Fokus gestanden. Der Beschwerdeführer habe Zeit
gebraucht, um über sich reden zu können. Allmählich habe er sich öffnen können
und über seine traumatischen Erfahrungen im bosnischen Krieg im Jahre 1991
berichtet. Auch die aktuelle Befindlichkeit nach dem Unfall und deren
Auswirkungen auf sein Leben seien thematisiert worden. Insgesamt könne
festgehalten werden, dass der Beschwerdeführer von den Sitzungen profitiert
habe. Ab April 2015 komme es zu einer Sistierung der Therapie, da die
Referentin in Mutterschaftsurlaub gehe (Suva-Nr. 116).

4.4     Vom 28. Mai bis 2. Juli 2015
fand ein Aufenthalt in der Klinik Q.___ statt (Suva-Nr. 142). Dem Austrittsbericht
vom 1. Juli 2015 lassen sich die folgenden Diagnosen, welche für die
Beurteilung allenfalls relevant sein könnten, entnehmen (Suva-Nr. 142
S. 1 f.):

A.      Unfall
vom 05.10.2012: Beim Verschieben des Baukompressors Schlag durch den Deckel ans
linke Knie

A1     Mediale
Gonarthrose bei Varusfehlstellung sowie Knorpelschaden Trochlea und mediale
Meniskusläsion Kniegelenk links

A2     Pseudarthrose linker
Tibiakopf

A3     April 2015: Infekt mit
Propionibacterium acnes

E.      Psychiatrische
Diagnosen

E1 Posttraumatische
Belastungsstörung (ICD-10: F43.1)

E2 RKB (06/2015):

Chronifizierte
posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1)

Mittelgradige
depressive Episode (ICD-10: F32.1)

Akzentuierte
Persönlichkeitszüge, unsicher-ängstlich (ICD-10: Z73.1)

Psychosomatische
Beurteilung noch nicht abgeschlossen folgt im separaten Bericht.

Im Weiteren wurde ausgeführt, knapp drei
Jahre nach Anschlag eines Baukompressors an das Kniegelenk links, Entwicklung
einer medialen Gonarthrose mit Meniskusläsion im Verlauf, ein Jahr nach
valgisierender Tibiakopfumstellungsosteotomie und drei Monate nach
Revisionsosteotomie bei Pseudarthrose und Infekt lasse sich das Ausmass der
demonstrierten physischen Einschränkungen mit den objektivierbaren
pathologischen Befunden der klinischen Untersuchung und bildgebenden
Abklärungen sowie den Diagnosen aus somatischer Sicht gut erklären. Der
Beschwerdeführer habe sehr motiviert an den Therapien teilgenommen. Diese
hätten wenig Einfluss auf die Schmerzquantität und -intensität nehmen können.
Eine belastungsabhängige Schwellung des Kniegelenks habe objektiviert werden
können, klinische Zeichen einer lokalen Entzündung hätten sich jedoch zu keiner
Zeit gezeigt. Die Antibiose sei nach telefonischer Rücksprache mit dem
Operateur der Klinik F.___ am 5. Juni 2015 gestoppt worden. Zusammenfassend
habe keine wesentliche Verbesserung der Schmerzproblematik erreicht werden
können. Die körperliche Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit hätten nicht
wesentlich gesteigert werden können. Die Beweglichkeit im linken Knie habe sich
jedoch leicht verbessert (Suva-Nr. 142 S. 4). Aus psychiatrischer Sicht
begründe die festgestellte psychische Störung eine schwere arbeitsrelevante Leistungsminderung
(zusätzlich zu den muskuloskelettal bedingten Einschränkungen). Aufgrund des
psychisch instabilen Zustandes sei eine Arbeitsaufnahme aktuell nicht zumutbar.
Die Zumutbarkeit für andere berufliche Tätigkeiten werde aktuell nicht festgelegt
(Suva-Nr. 142 S. 3).

4.5     Dem psychosomatischen Konsilium
der Klinik Q.___ vom 11. August 2015 (Suva-Nr. 155) lassen sich die Diagnosen
einer chronifizierten posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10: F43.1),
einer mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10: F32.1) sowie von
akzentuierten Persönlichkeitszügen, unsicher-ängstlich (ICD-10: Z73.1),
entnehmen. Der Beschwerdeführer habe beim Unfall am 5. Oktober 2012 eine
Knieverletzung erlitten. Seither leide er unter anhaltenden Schmerzen und
Knie-Instabilität, weshalb er Gehstöcke benutze. Durch die Verletzung habe er
viel Zeit zu Hause verbracht, so dass er sich mehr mit seiner Vergangenheit
auseinandergesetzt habe und dadurch die erlebten Traumatisierungen aus dem
Bosnien-Krieg reaktiviert worden seien. Nach dem Unfall seien auch die
Angstzustände mit Panikattacken häufiger geworden. Zudem habe er depressive
Symptome entwickelt. Der Unfall habe zur Dekompensation eines vormals «labialisierten»
psychischen Gleichgewichtes geführt. Aktuell zeige der Beschwerdeführer grosse
Angst vor Schmerzen und ertrage kaum körperliche Belastungen. Des Weiteren
weise er unsicher-vermeidende Persönlichkeitszüge auf und zeige kaum Eigeninitiative.
Die psychische Störung begründe eine mindestens mittelschwere arbeitsrelevante
Leistungsminderung.

4.6     Am 25. August 2015 fand eine
Untersuchung im Röntgeninstitut R.___ in [...] statt. Dr. med. S.___, Facharzt
FMH für Radiologie, berichtet von einer leichten Facettengelenksarthrose im
Segment LWK2/3, einer mässiggradigen Facettengelenksarthrose und foraminalen
Bandscheibenprotrusion im Segment LWK3/4, einer Bandscheibenprotrusion und
ausgeprägten Facettengelenksarthrose im Segment LWK4/5 und einer leichten
Retrolisthese von LWK5 gegenüber SWK1, Osteochondrose und breitbasige
dorsomediane Bandscheibenherniation mit Obliteration des oberen Anteiles des
lateralen Recessus links und möglicher Kompression der Nervenwurzel S1 links im
Segment LWK5/SWK 1 (Suva-Nr. 161).

4.7

4.7.1  Dr. med. G.___, Oberarzt
Orthopädie Untere Extremitäten, von der Klinik F.___, führt in seinem Bericht
vom 15. September 2015 aus, zum jetzigen Zeitpunkt seien ganzheitlich keine
weiteren Massnahmen, auch keine rehabilitativen, indiziert. Weiterhin sei
Physiotherapie zum Aufbau der Muskulatur und Eigenübungen indiziert. Des
Weiteren werde zeitnah ein Computertomogramm des linken Kniegelenks zur
sicheren Evaluation des Durchbauungsverhaltens erstellt und danach werde eine
Wiedervorstellung des Beschwerdeführers zur Besprechung des weiteren Procedere
erfolgen (Suva-Nr. 165).

4.7.2  In seinem Bericht vom 9. Oktober
2015 erklärt Dr. med. G.___, von Seiten des linken Kniegelenks liege klinisch
als auch CT-tomographisch ein sehr zufriedenstellender Befund mit einem guten
Durchbau der Osteotomie sieben Monate nach der Revisionsoperation bei bekanntem
Proprioni bacterium vor. Grundsätzlich werde von orthopädischer Seite
empfohlen, unbedingt die Muskulatur weiter aufzutrainieren und eine volle
Beweglichkeit zu erlangen. Die nächste Kontrolle erfolge im Januar klinisch
radiologisch und dann werde das weitere Procedere bezüglich des linken Knies
festgelegt. Grundsätzlich werde dem Beschwerdeführer angeraten, die Stöcke
abzutrainieren (Suva-Nr. 178).

4.8     Der Kreisarzt Dr. med. H.___,
Facharzt für Chirurgie, gelangt in seiner Beurteilung vom 23. September 2015
zum Ergebnis, bei den geltend gemachten Beschwerden an der LWS bestehe aufgrund
der vorliegenden medizinischen Dokumentation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
kein Hinweis für posttraumatische Unfallfolgen. Wie dem MRI-Bericht vom 25.
August 2015 zu entnehmen sei, handle es sich auf verschiedenen Segmenten der
LWS um vorbestehende degenerativ-krankhafte Veränderungen, welche keine
Unfallfolgen seien, sondern im Laufe der Jahre durch Abnutzung entstanden seien
(Suva-Nr. 168).

4.9     Dem Erstkonsultationsbericht von
Dr. med. T.___, Facharzt FMH für Anästhesiologie, vom 5. November 2015 sind
folgende Diagnosen zu entnehmen (Suva-Nr. 188):

Chronisches lumbospondylogenes
Schmerzsyndrom mit/bei:

St.n. komplizierten
Knieoperationen links

Diabetes mellitus Typ 1

Nephrolithiasis
bds.

Chronifizierte posttraumatische
Belastungsstörung nach Kriegserlebnissen

Im Vordergrund stehe eine durch die
Fehlbelastung ausgelöste Facettengelenksschmerzproblematik, welche als erstes
diagnostisch-therapeutisch weiter angegangen werden müsse. Falls die
Facettengelenke fertig abgeklärt und allenfalls therapiert worden wären und die
radikuläre Problematik weiter anhalten würde, gelte es, das Augenmerk vermehrt
auf die Wurzel S1 bei Verdacht auf rezessale Einengung zu legen. In der Klinik
habe der Beschwerdeführer klar eine gestörte Neurodynamik auf Höhe L4/5 mit
gekreuztem positivem umgekehrtem Lasègue gezeigt. Hier müssten allenfalls
ebenfalls diagnostisch weitere Abklärungen durchgeführt werden. Bei erfolglosen
Therapien, aber doch positiven Diagnosen und LA Effekten könne der
Beschwerdeführer ansonsten an einen Chirurgen weiter verwiesen werden. Konservativ
medikamentös käme allenfalls das relativ nierenverträgliche Etodolac (Lodine)
als zusätzliches Analgetikum der WHO Stufe 1 in Frage. Ansonsten bleibe bei
dieser Schmerzproblematik der Einsatz von Opioiden (Suva-Nr. 188).

4.10   Dr. med. G.___ nahm im Bericht
vom 19. Januar 2016 erneut Stellung zur gesundheitlichen Situation des
Beschwerdeführers. So führte er aus, in einem extern durchgeführten MRI des
rechten Kniegelenks zeigten sich eine Innenmeniskus-Läsion ohne freie
Lappenkomponente, Chondromalazie mediales Kompartiment, mediale Trochlea
ebenfalls leichte Chondromalazie laterales Kompartiment femoral betont. In den
durchgeführten Röntgenaufnahmen des linken Kniegelenks in zwei Ebenen zeige
sich eine Konsolidierung der ehemaligen Pseudarthrose bei regelhafter Plattenlage.
Insgesamt sie die Gesamtsituation erschwert aufgrund einer multimorbiden
Komponente beginnend mit einer Hörproblematik übergehend zu einem
Rückenproblem, zu einem neuen Knieproblem rechts und zu einem alten Knieproblem
links. Im Bereich des rechten Kniegelenks empfehle er zum jetzigen Zeitpunkt
keine operative Intervention, sondern konservative Massnahme im Sinne von Physiotherapie/Eigenübung.
Im April, ein Jahr nach der stattgehabten Intervention, könne die Platte
entfernt werden. Bezüglich Hör-/Rückenproblematik und Diabetes-Symptomatik
befinde sich der Beschwerdeführer in externer Behandlung. Eine IV-Rente sei
eingereicht worden, was aus ärztlicher Sicht ganz klar unterstützt werde. Mit
dem aktuellen Zustand sei der Beschwerdeführer aktuell und auch in naher
Zukunft nicht arbeitsfähig (Suva-Nr. 201).

4.11   Die Psychologin M. sc. I.___ und
pract. med. J.___ attestieren dem Beschwerdeführer eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit. Sie führen weiter aus, es hätten bis dato 33 Sitzungen
stattgefunden. Ein Fokus habe sich dabei auf die Aufarbeitung der traumatischen
Erlebnisse im Krieg in Bosnien gerichtet. Teilweise sei es gelungen, einige
traumatische Elemente zu integrieren. Andere traumatische Ereignisse hätten
eine Reaktivierung durch den Unfall des Beschwerdeführers gefunden.
Unfallfremde Faktoren, die den Heilverlauf verzögern würden, könnten zurzeit
ausgeschlossen werden (Verlaufsbericht vom 6. April 2016, Suva-Nr. 229).

4.12   Am 31. März 2016 nahm Dr.
med. H.___ erneut eine ärztliche Beurteilung vor (Suva-Nr. 227). Er führt aus,
die Frage, ob die geklagten Beschwerde Knie rechts und LWS im Zusammenhang mit
dem Unfall vom 5. Oktober 2012 sowie die Kniebeschwerden rechts im Zusammenhang
mit dem Unfall vom 6. März 2002 stünden, könne mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit verneint werden. Dokumentiert werde ein Unfall
am 5. Oktober 2012. Es sei eine Vorstellung in der chirurgischen Klinik des
Spitals C.___ erfolgt, wie dem Bericht vom 8. Oktober 2010 (recte: 2012) zu
entnehmen sei. Eine Kontusion sei an der linken Hüfte, proximale Tibia und
distaler Femur links diagnostiziert worden. Die durchgeführte radiologische
Diagnostik ohne Hinweise für eine frische knöcherne Verletzung. Anamnestisch
seien keine Beschwerden im Bereich des rechten Kniegelenkes sowie im Bereich
der LWS vorhanden gewesen. In den echtzeitlichen Akten sei auch keine
Verletzung des rechten Knies oder der LWS dokumentiert. Erst bei der
Untersuchung vom 7. Juli 2015 (fast drei Jahre nach dem Unfallereignis) habe
der untersuchende Arzt Dr. med. G.___ über Rückenbeschwerden des
Beschwerdeführers berichtet. Die am 25. August 2015 durchgeführte radiologische
Untersuchung (MRI der LWS und ISG) weise auf degenerative Veränderungen hin. In
der einschlägigen Literatur gehe man davon aus, dass unfallkausale lumbale
Beschwerden (neurologische Ausfallserscheinungen im Sinne eines
sensomotorischen Defizites einer radikulären Symptomatik) nach einem
LWS-Kontusionstrauma innerhalb von 72 Stunden auftreten würden. Im vorliegenden
Fall sei von Dr. med. G.___ nur über Rückenbeschwerden fast drei Jahre nach dem
Ereignis berichtet worden. Bei der Diskushernie handle es sich eindeutig um
eine degenerative Diskopathie und nicht um eine traumatische Hernie. Ausserdem
habe der Beschwerdeführer innerhalb von 72 Stunden nach dem Ereignis keine
neurologischen Ausfälle gehabt. Insgesamt sei aufgrund der vorliegenden
medizinischen Dokumentation anzunehmen, dass die aktuell geltend gemachten
Rückenbeschwerden klinisch sowie radiologisch einer Lumboischialgie aufgrund
der oben beschriebenen degenerativen Veränderungen der Bandscheibe L5/S1
zuzuordnen seien. Bezüglich Knieschmerzen rechtsseitig sei anamnestisch kein
Hinweis für stattgehabtes Knietrauma rechts vorhanden. In den echtzeitlichen
Akten sei auch keine Verletzung des rechten Knies dokumentiert. Erst bei der
Untersuchung am 19. Januar 2016 (dreieinhalb Jahre nach dem Unfallereignis)
habe Dr. med. G.___ über neu auftretende Beschwerdesymptomatik im Bereich des
rechten Kniegelenks berichtet. Die am 7. Januar 2016 durchgeführte MRI-Untersuchung
des rechten Kniegelenks weise eindeutig auf degenerative Veränderungen des
rechten Kniegelenks hin. Bei einem Meniskusschaden (Meniskusläsion) träten
häufig Schädigungen aufgrund eines Verschleisses auf. Auch aufgrund sportlicher
und beruflicher Belastungen nutze sich über Jahre hinweg das Knorpelgewebe ab
und es könne so zu einem Meniskusschaden führen. Für einen Meniskusriss könne
es auch andere Ursachen geben, da Knorpelgewebe im Gegensatz zu anderen
Gewebearten nur indirekt über die Gelenkflüssigkeit ernährt werde. Epidemiologisch
sei die Inzidenz und Prävalenz von Rückenschmerzen und Beschwerden an der
Gegenextremität auch bei relevanten Beinlängenverkürzungen oder sogar
Unterschenkelamputationen mit Prothesenversorgung nicht signifikant höher.

Zusammenfassend handle es sich bei dem
chronischen lumbospondylogenem Schmerzsyndrom sowie degenerativen Veränderungen
des medialen Meniskus und degenerativen Veränderungen des medialen und
lateralen Femurcondylus sowie des medialen femoralen Pfeilers der Trochlea des
rechten Kniegelenks mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
nicht um die Folgen der Ereignisse vom 6. März 2002 und 5. Oktober 2012
(Suva-Nr. 227).

4.13   Am 13. April 2016 unterzog sich
der Beschwerdeführer in der Klinik F.___ einer weiteren Operation (Entfernung
des Osteosynthesematerials proximale Tibia links, Entnahme von Gewebeproben und
Einsenden des Implantats zur Sonikation; Suva-Nr. 233). Dem im Anschluss
an diese Operation erstellten Bericht vom 2. Juni 2016 lässt sich
entnehmen, in Zusammenschau der Befunde habe durch die Metallentfernung zwar
eine etwas verbesserte Schmerzsituation erzielt werden können, insgesamt lägen
jedoch weiterhin eine belastungsabhängige Schmerzhaftigkeit diffus im Bereich
des Kniegelenkes sowie ein neuropathischer Schmerzcharakter im Bereich des
Zuganges vor (Suva-Nr. 235).

4.14   Nach der kreisärztlichen
Abschlussuntersuchung vom 20. Juli 2016 stellte Dr. med. K.___ die
folgenden Diagnosen (Suva-Nr. 248):

Belastungsabhängige
Restbeschwerden mit Verdacht auf somatoforme Schmerzstörung Kniegelenk links
bei:

Unfallunabhängig:

Varusgonarthrose rechts

Lumbale Beschwerden

Zusammenfassend führt der Kreisarzt aus,
anlässlich des Unfallereignisses 2012 sei es gemäss MRI-Befund zu einer
Knorpelläsion des lateralen Femurcondyls des linken Kniegelenks gekommen.
Zumindest lasse sich eine Teilkausalität diesbezüglich präoperativ nicht
ausschliessen. Die am 24. Juni 2014 durchgeführte Umstellungsosteotomie habe in
keinem unfallkausalen Zusammenhang gestanden und ausschliesslich der Behandlung
vorbestehender unfallunabhängiger degenerativer Schäden gedient. Die
Beschwerden von Seiten des rechten Kniegelenks und der Wirbelsäule stünden in
keinem unfallkausalen Zusammenhang und seien auch nicht Folge oder Teilfolge
einer Mehrbelastung wegen Schmerzen am linken Kniegelenk. Gemäss heutigen Angaben
des Beschwerdeführers bestünden seit der zweiten Operation vom 30. März 2015
unveränderte Beschwerden trotz medikamentöser und physiotherapeutischer
Behandlung. Es könne nicht davon ausgegangen werden, dass durch weitere
medizinische Massnahmen noch eine wesentliche Verbesserung erreicht werden
könne, insbesondere nicht bezüglich der Arbeitsfähigkeit. Unfallbedingt bestehe
aufgrund der Beschwerden im linken Kniegelenk eine relevante Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit in der Tätigkeit als Strassenbauarbeiter; diese sei nicht mehr
möglich. Ausschliesslich unfallbedingt sollte aufgrund der objektivierbaren
Befunde in einer wechselbelastenden, mehrheitlich sitzenden, körperlich
leichten Tätigkeit ohne Knien und/oder Kauern, ohne repetitives Treppensteigen und
ohne Feuchtigkeit- und Kälteexposition eine ganztägige Arbeitsfähigkeit gegeben
sein. Zu vermeiden seien auch Tätigkeiten in unebenem Gelände, auf Leitern
und/oder Gerüsten sowie an schlagenden und/oder vibrierenden Maschinen.

Wie die Psychologin Frau I.___ im
Bericht vom 18. Juli 2016 festhalte, reagiere der Beschwerdeführer aufgrund
seiner Kriegserfahrungen mit heftigen somatischen Symptomen. Für diese
psychosomatische Schmerzproblematik sei die Suva nicht leistungspflichtig.
Unfallbedingt sei der geplante Aufenthalt in der Schmerzklinik [...] nicht notwendig
(Suva-Nr. 248 S. 17 f.).

4.15   Nachdem die Beschwerdegegnerin mit
Schreiben vom 10. August 2016 in Aussicht gestellt hatte, dass die Taggelder
längstens bis am 31. Oktober 2016 ausgerichtet würden (Suva-Nr. 261),
reichte der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 22. August 2016 die folgenden
Berichte ein: Verlaufsbericht von M. sc. I.___ und pract. med. J.___ vom 8.
April 2016 (Suva-Nr. 266 S. 5), Bericht von Dr. med. T.___, Facharzt für
Anästhesiologie, vom 21. April 2016 (Suva-Nr. 266 S. 6 f.), Arztbericht von Dr.
med. U.___, vom 9. Juni 2016 (Suva-Nr. 266 S. 8 ff.) und Bericht der Klinik
F.___ vom 2. Juni 2016 (Suva-Nr. 266 S. 11 f.).

4.15.1  Die Psychologin M. sc. I.___ und
der Psychiater pract. med. J.___ führen aus, der Beschwerdeführer leide unter
einer mittelgradigen Depression (ICD10: F32.1), die deutlich auf den Unfall
zurückzuführen sei. Seit dem Unfall und dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit
erlebe er sich als nutzlos und unter massiven Selbstwertkrisen verbunden mit
Existenzängsten. Auch suizidale Gedanken würden gelegentlich auftauchen. Er sei
zu 100 % arbeitsunfähig (Suva-Nr. 266 S. 5).

4.15.2  Dem Bericht von Dr. med. T.___ lassen
sich folgende Diagnosen entnehmen (Suva-Nr. 266 S. 6):

Chronische Knieschmerzen nach
Unfall und St.n. komplizierten Knieoperationen links

Diabetes mellitus Typ 1

Nephrolithiasis
bds.

Chronifiziert posttraumatische
Belastungsstörung nach Kriegserlebnissen

Weiter führte Dr. med. T.___ aus, aus
seiner Sicht bestehe ein Kausalzusammenhang zwischen dem linken (verunfallten)
Knie, der anschliessenden Schon- und Fehlbelastung der Wirbelsäule und den in
der Folge exazerbierten Rückenschmerzen, welche der Beschwerdeführer schon
während seiner Rehabilitation in mehrmals angemahnt habe, worauf aber in der Therapie
dort gemäss seinen Aussagen nicht eingegangen worden sei. Die von Dr. med. T.___
durchgeführten Interventionen hätten positive diagnostische Resultate der
Facettengelenke L3/4, L4/5 und L5/S1 links gezeigt. Die transforaminale
Infiltration der Wurzel S1 habe seit Dezember 2015 anhaltend eine vollständige
Regression der radikulär ausstrahlenden Schmerzen gebracht (Suva-Nr. 266
S. 6 f.).

4.15.3  Dr. med. U.___ erklärt in seinem
Bericht an die IV-Stelle vom 9. Juni 2016, der Beschwerdeführer befinde sich
seit Januar 2013 in seiner Behandlung. Bis zum Unfallereignis vom Oktober 2012
habe er sich weitgehend in einem guten Allgemeinzustand befunden. Die
posttraumatische Belastungsstörung sei durch die Arbeit, in die er sich nach
mehr als einjähriger Inhaftierung während des Krieges in [...] gestürzt habe,
weitgehend kompensiert gewesen. Die ersten Konsultationen hätten wegen des neu
entdeckten Diabetes mellitus II im Januar 2013 stattgefunden. Die Unfallfolgen
vom Oktober 2012 seien im Regionalspital C.___ behandelt worden. Wegen
anhaltender bewegungs- und belastungsabhängiger Schmerzen des linken Knies habe
Dr. med. U.___ den Beschwerdeführer im November 2013 an Dr. med. D.___ in [...]
überwiesen. Aktuell klage der Beschwerdeführer über weiterhin persistierende
bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen am linken Knie, wie auch im LWS
Bereich. Neu bestünden durch Fehl- und Falschbelastung auch Schmerzen im
rechten Knie. Durch die anhaltenden Schmerzen und die viele «freie» Zeit seien
zunehmend traumatische Erinnerungen an den Krieg in [...] und seine
Inhaftierung aufgetreten, die sich durch die Psychologin (Hospitalisation Q.___)
noch intensiviert hätten. Der Beschwerdeführer habe mit Schlafstörungen (Ein-
und Durchschlafstörungen, schreckhaftes Erwachen nach Albträumen etc.),
vermehrter Nervosität, Angst und Ängstlichkeit, Gereiztheit vor allem gegenüber
seinen nächsten Angehörigen, sozialem Rückzug, Konzentrationsstörungen,
depressiver Grundstimmung etc. reagiert, weswegen er ihn im Dezember 2014 für
psychotherapeutische Massnahmen an M. sc. I.___, Gruppenpraxis pract. med. J.___
in [...] überwiesen habe (Suva-Nr. 266 S. 8 ff.).

4.15.4  Dem Bericht der Klinik F.___ vom
2. Juni 2016 ist zu entnehmen, dass sich der Beschwerdeführer planmässig sechs
Wochen postoperativ zur klinisch-radiologischen Kontrolle vorgestellt habe. In
Zusammenschau der Befunde habe durch die Metallentfernung zwar eine etwas
verbesserte Schmerzsituation erzielt werden können, insgesamt liege jedoch
weiterhin eine belastungsabhängige Schmerzhaftigkeit diffus im Bereich des
Kniegelenkes sowie ein neuropathischer Schmerzcharakter im Bereich des Zuganges
vor. Es werde vorerst die konservative Therapie empfohlen (Suva-Nr. 266
S. 11 f.).

4.16   Am 1. September 2016 nahm der
Kreisarzt Dr. med. K.___ Stellung zu den eingereichten Berichten. Er führt aus,
der Rechtsvertreter, der Psychiater und der Schmerztherapeut argumentierten
ausschliesslich damit, dass der Beschwerdeführer vor dem Unfallereignis offenbar
keine Beschwerden gehabt habe und nunmehr sämtliche geklagten Beschwerden auf
den Unfall zurückzuführen seien. Es handle sich somit um eine medizinisch und
wahrscheinlich auch juristisch nicht haltbare «post hoc ergo propter
hoc»-Argumentation. Bezüglich der Ausführungen des Psychiaters
med. pract. J.___ sei von administrativer bzw. juristischer Seite die
Psychoadäquanz zu beurteilen. Der Argumentation von Dr. med. T.___, dass
die Rückenbeschwerden und Knieschmerzen rechts Folge des Unfalles seien, fehle
medizinisch jede Grundlage. Diese Argumentation werde in der Regel von
medizinischen Laien vorgebracht. Ihm, Dr. med. K.___, sei keine
evidenzbasierte Literatur bekannt, welche diese Argumentation stützen würde. Dass
belastungsabhängige Restbeschwerden im linken Kniegelenk bestehen könnten, sei
plausibel, nicht jedoch das geklagte und demonstrierte Ausmass. Diesbezüglich
sei noch eine Kontrolle in der Klinik F.___ geplant. Bezüglich der zu
erwartenden Arbeitsfähigkeit seien jedoch keine wesentlichen Verbesserungen zu
erwarten. Deshalb sei ein niederschwelliges Arbeitsplatzprofil in angepasster
Tätigkeit festgelegt worden, welches sich ausschliesslich auf die
unfallbedingte Verletzung des linken Kniegelenks beziehe. Alle anderen, nicht
unfallbedingten Beschwerden seien entsprechend den gesetzlichen Vorgaben ausser
Acht gelassen worden. Versicherungsmedizinisch ergebe sich aufgrund des
Schreibens des Rechtsvertreters und der beigelegten Berichte bezüglich des
Fallabschlusses bzw. der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit keine Änderung
(Suva-Nr. 271).

4.17   Am 18. Oktober 2016 fand erneut eine
klinische Verlaufskontrolle in der Klinik F.___ statt. Dem Bericht gleichen
Datums lässt sich entnehmen, dass aus chirurgischer Sicht die aktuelle
Situation nicht zu verbessern sei. Bei muskulärem und funktionellem Defizit sei
jedoch sicherlich eine Fortführung der Physiotherapie medizinisch indiziert.
Diesbezüglich werde die Suva um erneute Prüfung einer Kostenübernahme gebeten.
Beim Nebendiagnosenprofil und im Hinblick auf den neuropathischen Lokalbefund
würden die Kollegen der Neurologie um entsprechende Aufbietung des
Beschwerdeführers gebeten (vgl. Suva-Nr. 291).

4.18   Dem Bericht der Psychologin M.
sc. I.___ vom 25. Oktober 2016 (Suva-Nr. 305) ist zu entnehmen, dass es
dem Beschwerdeführer früher gelungen sei, durch seine Arbeit die traumatischen
Erlebnisse zu kompensieren. Nach dem Unfall und der damit verbundenen
Arbeitsunfähigkeit sei es ihm nicht mehr gelungen, seine Traumata zu
kontrollieren, so dass es zu einer akuten, inzwischen chronifizierten
Dekompensation gekommen sei. Aktuell erlebe er wiederkehrende Träume von der
Gefangenschaft, habe heftige Angstzustände und auch im Wachzustand erlebe er
Flashbacks von den Foltererlebnissen, während deren er paralysiert und
dissoziiert sei. Die aktuelle Dekompensation sei also kausal an den Unfall
gekoppelt. Eine posttraumatische Belastungsstörung könne lange Zeit kompensiert
werden, durch verschiedene Faktoren wie Unfall, Stellenverlust und Schmerzen
sei aber diese Kompensation weggefallen. Aus diesen Gründen sei sie der
Meinung, dass eine Invalidität von 100 % vorliege (Suva-Nr. 305 S. 3).

4.19   Am 10. November 2016 erfolgte die
neurologische Untersuchung im V.___ der Klinik F.___. Deren Bericht vom
16. November 2016 enthält als Diagnose den Verdacht auf eine Neuropathie
des Nervus saphenus ramus infrapatellaris links. Weiter wird ausgeführt, es
bestehe eine chronifizierte Beschwerdesymptomatik im Bereich der proximalen
Tibia und des Narbenbereichs infrapatellär links. Bei Hypästhesie, in etwa dem
Versorgungsgebiet des Ramus infrapatellaris des N. saphenus entsprechend, und
deutlichem Tinelzeichen im Narbenverlauf proximal sei eine Neuropathie des N.
saphenus ramus infrapatellaris als Teilaspekt der Beschwerdegenese durchaus
möglich. Auf eine lumboradikuläre Pathologie habe in der Untersuchung kein
Hinweis bestanden. Es sei eine Neuraltherapie im Bereich der Operationsnarbe
und infrapatellär durchgeführt worden. Der Beschwerdeführer werde sich für
weitere Behandlungen je nach Ansprechen in der Sprechstunde vorstellen
(Suva-Nr. 316 S. 3).

4.20   Der Bericht vom 16. November 2016
wurde dem Kreisarzt Dr. med. univ. K.___ vorgelegt. Dieser hält in seiner Stellungnahme
vom 9. Januar 2017 fest, die Neuraltherapie gemäss neurologischer Beurteilung
sei zu übernehmen. Es sei jedoch nicht von einer Änderung der Zumutbarkeit
auszugehen (Suva-Nr. 321).

4.21   Am 28. August 2014 meldete sich
der Beschwerdeführer bei der IV-Stelle des Kantons Solothurn zum Leistungsbezug
an (Akten der IV-Stelle [IV-Nr.] 2). Die IV-Stelle traf Abklärungen und holte
schliesslich ein polydisziplinäres (Innere Medizin, Psychiatrie, Rheumatologie
und Neurologie) Gutachten bei der Begutachtungsstelle M.___ ein. Die Expertise
datiert vom 9. Mai 2017 (IV-Nr. 85.1 ff.). Dieser lassen sich insbesondere die
folgenden vorliegend interessierenden Informationen entnehmen:

4.21.1  Der rheumatologische Gutachter
Dr. med. W.___ diagnostiziert eine Femoropatellararthrose links (ICD10:
M19.05), ein Lumbovertebralsyndrom mit Baastrup-Zeichen L3-L5 und degenerativen
Veränderungen der unteren LWS (CD10 M 54.05) sowie eine muskuläre Dysbalance
der Rumpfmuskulatur mit chronischen unspezifischen Schmerzen (ICD10: M79.09
[IV-Nr. 85.1 S. 29]). Zur Beurteilung führt er aus, am linken Knie bestehe 
bei initialer Kontusion und möglicher Schädigung im lateralen Kniebereich  ein
degenerativ bedingter Endzustand. Klinisch könne eine Störung des
femoropatellaren Gleitlagers objektiviert werden. Als Korrelat der geklagten
Rückenbeschwerden könnten nur vertebrogene Irritationen und Baastrup-Reizungen
an der mittleren und unteren LWS festgestellt werden; keine radikulären
Begleiterscheinungen. Insgesamt fänden sich keine Zeichen einer entzündlichen oder
systemischen rheumatologischen Erkrankung. Die Störung im linken Kniegelenk
könnte die Veränderungen im unteren Achsenskelett ungünstig beeinflusst haben.
Chronifizierungsfaktoren dürften mittlerweile einen wesentlichen Teil des
kommunizierten Beschwerdebildes ausmachen. Eine Tätigkeit im Strassenbau könne
der Versicherte nicht mehr bewältigen, dies spätestens seit April 2014, dem Zeitpunkt
der damaligen orthopädischen Abklärung. Für eine angepasste Tätigkeit sei der
Versicherte aus rein rheumatologischer Sicht mindestens zu 80 %
arbeitsfähig. Eine angepasste Tätigkeit beinhalte Heben und Tragen von max.
15 kg, keine kauernden oder gebückten Arbeitshaltungen, Gehen eine halbe
Stunde am Stück, kein Gehen auf unebenem Gelände. Medizinische Massnahmen
einschliesslich Versorgung mit Hilfsmitteln seien orthopädisch zu entscheiden.

4.21.2  Die neurologischen Gutachter,
Dr. med. X.___ und Dr. med. Y.___, diagnostizieren eine postoperative
Hypästhesie im Bereich einer ventro-medialen Operationsnarbe unterhalb des
linken Kniegelenks (IV-Nr. 85.1 S. 31 f.). Die Experten halten dazu
fest, die Rückenschmerzen seien mit Ausstrahlung zunächst in das linke Bein
seit 2015 dokumentiert, MR-tomographisch Facettengelenksarthrosen und eine
Bandscheibenhernie L5/S1, ausstrahlende Beschwerden gebessert nach Infiltration
der S1-Wurzel links, insgesamt sei eine stattgehabte S1-Radikulopathie wahrscheinlich.
Die aktuellen Beschwerden mit Ausstrahlung in das rechte Bein seien nicht einem
Dermatom zuzuordnen. Eine Neuropathie, z.B. im Rahmen des Diabetes mellitus,
liege nicht vor. Zusammengefasst bestünden pseudoradikuläre Rückenschmerzen mit
teilweise funktioneller Gangstörung. Eine neurologische Erkrankung im engeren
Sinn mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit liege nicht vor.

4.21.3  Der psychiatrische Gutachter Dr.
med. Z.___ diagnostiziert eine unvollständig remittierte depressive Störung
(ICD-10: F32.8) sowie eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F 43
[IV-Nr. 85.1 S. 31 f.]). Zu den Befunden hält der Psychiater fest,
der Versicherte sei im Gespräch kooperativ und offen, wirke belastet, die Untersuchung
strenge ihn an, ein erhöhtes Schmerzniveau sei im Verhalten, in Mimik und
Gestik ablesbar. Im psychopathologischen Befund fänden sich weder eine
Bewusstseinsstörung noch eine Orientierungsstörung. Die Auffassung sei nicht
verändert, die Konzentration sei teilweise leicht eingeschränkt, die Merkfähigkeit
und das Gedächtnis seien nach klinischem Eindruck nicht beeinträchtigt. Das formale
Denken sei teilweise leicht gehemmt, teilweise leicht eingeengt, es bestünden
Hinweise auf Grübeln, jedoch keine Hinweise auf Ängste, Zwangsgedanken oder Wahnerleben.
Keine Hinweise auf Sinnestäuschungen, auf Ich-Störungen oder auf sonstige psychotische
Symptome. Affektiv teilweise ratlos, ausgeprägte Störung der Vitalgefühle,
teilweise deprimiert. Teilweise leicht ängstlich, leicht gereizt, innerlich
unruhig. Klagsam, Insuffizienzgefühle, keine Affektlabilität. Nicht
antriebsarm, nicht antriebsgesteigert, motorisch leicht unruhig. Keine circadianen
Besonderheiten. Hinweise auf Schlafstörungen. Angabe von Tagesmüdigkeit. Verminderte
Sexualität. Es bestünden Hinweise auf sozialen Rückzug und auf erhöhte
Aggressivität. Es seien keine selbstschädigenden Verhaltensweisen feststellbar,
keine Suizidalität. Nach klinischem Eindruck normintelligent und in der
Persönlichkeit differenziert.

In seiner Beurteilung führt der
psychiatrische Gutachter aus, es sei wiederholt die Diagnose einer
mittelgradigen depressiven Störung gestellt worden, unter anderem von der
behandelnden Psychologin und im psychosomatischen Konsil der Q.___ 2015.
Aktuell sei die Diagnose nicht mehr zu stellen, der Beschwerdeführer sei lebhaft,
temperamentvoll, es stünden nicht Einbussen von Stimmung, Antrieb und
Interessen, sondern Druck, Schlafstörung, Aggressivität und Unruhe im
Vordergrund. Auch die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung finde
sich in der Aktenlage immer wieder. Die Diagnose sei zu bestätigen, weil ein Trauma
vorliege, und die dazugehörige typische Symptomatik, auch durch Provokation in
der Untersuchung, zu objektivieren. Vegetative Erregbarkeit,
Vigilanzsteigerung, Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen, Angst, Depressivität
und Aggressivität seien assoziierte Merkmale. Die klinische Relevanz sei erst
nach dem Arbeitsunfall mit Arbeitsplatzverlust, ungünstigem Heilungsverlauf, gescheiterter
Reintegration entstanden, die genannten Ereignisse seien als Auslöser plausibel.
Die Diagnose einer anhaltenden Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung
könne nicht gestellt werden, weil diese Belastungen 20 Jahre oder mehr vor der
Symptomatik stattgefunden hätten und der Beschwerdeführer Kompensationsvermögen
bewiesen habe. Einflüsse der posttraumatischen Belastungsstörung auf
Schmerzerleben, Schmerzausdruck und Verhalten seien anzunehmen und könnten
allfällige Diskrepanzen zwischen Befunden und Beschwerden erklären. Derzeit sei
eine erhebliche psychosoziale Restriktion und Desintegration infolge der
Störung zu erkennen. Grundsätzlich sei der Beschwerdeführer interessiert und
motiviert für eine Verbesserung seines Zustandes und würde weitere Therapien in
Anspruch nehmen. Die Störung sei unzureichend behandelt, ein Antidepressivum
wäre indiziert, Schlafregulierung wäre erforderlich ohne Benzodiazepine,
Soziotherapie könne helfen, insofern liege kein chronischer,
therapierefraktärer Verlauf vor. Die Ressourcen des Beschwerdeführers seien
beschränkt (ungünstiges Alter, unbefriedigende Integration, keine Ausbildung,
körperliche und psychische Krankheit), andererseits bestehe eine noch stabile Partnerschaft
und der Beschwerdeführer wäre von seiner Einstellung her in der Lage, bei einer
Reintegration mitzuarbeiten. Zumindest alleine bezogen auf die posttraumatische
Belastungsstörung sei eine Verbesserung möglich.

Die bisherige Tätigkeit sei allein
aufgrund der körperlichen Einschränkungen nicht mehr möglich, psychiatrisch
gebe es dabei keine Limitation. Bezüglich einer angepassten Tätigkeit sei der
Beschwerdeführer über lange Zeit eingeschränkt, mindestens in einem Ausmass von
50 %, auch wenn die Therapie noch zu optimieren sei. An medizinischen
Massnahmen werde empfohlen, die stattfindende Behandlung durch entscheidende
Komponenten, nämlich Pharmakotherapie, zur Besserung der posttraumatischen
Symptomatik, von Schlaf und Aggressivität zu ergänzen. Eine
Benzodiazepin-Abhängigkeit müsse vermieden werden, eine fachärztliche Betreuung
werde empfohlen.

4.21.4  Im Rahmen der interdisziplinären
Beurteilung wird festgehalten, es sei keine bewusste Aggravation respektive
Simulation festzustellen gewesen, Verdeutlichungstendenzen im
Begutachtungskontext seien zu erwarten gewesen, die Diskrepanzen zwischen
somatischen Befunden und Schmerzerleben, Schmerzausdruck und subjektiver
Einschränkung seien störungsimmanent (IV-Nr. 85.1 S. 35). Es seien folgende Diagnosen
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu stellen:

1.  Posttraumatische Belastungsstörung,
chronifiziert (ICD-10: F43.1)

2.  Unvollständig remittierte
depressive Episode (ICD-10: F32.8)

3.  Gonarthrose
beiderseits bei Status nach Umstellungsosteotomie 04/2014, Revisionsosteotomie
03/2015 links und mit Meniskopathien beiderseits (ICD-10: M17.5, M17.0)

4.  Degenerative
LWS-Veränderungen in den Segmenten L3-S1, einschliesslich
Facettengelenksarthrosen, radiologisch Baastrup-Syndrom, nachgewiesene
Bandscheibenherniation L5/S1 ohne radikuläre Beteiligung

5.  Chronische
Rückenschmerzen und Kniegelenksschmerzen beidseits mit/bei muskulärer Dysbalance
des unteren Rumpfes, mit funktionellen Gangstörungen, psychischen Faktoren (ICD-10:
F45.41)

Die Experten erachteten eine
Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Strassenbauer seit April 2014
als nicht mehr gegeben (IV-Nr. 85.1 S. 39). Eine der körperlichen Belastbarkeit
angepasste Tätigkeit (Heben und Tragen maximal bis 15 kg, keine knienden,
kauernden, vorgebeugten Tätigkeiten, keine Tätigkeiten mit häufigem oder
anhaltendem Gehen, Steigen, ausschliesslich Stehen) sei theoretisch zu maximal
50 % zumutbar, ebenso theoretisch seien Wiedereingliederungsmassnahmen in einem
solchen zeitlichen Umfang zumutbar. Realistisch werde dies nur mit
therapeutischer Unterstützung respektive mit dem Ausbau der psychiatrischen-psychotherapeutischen
und schmerzmedizinischen Behandlung möglich sein. Die qualitativen
Einschränkungen gälten seit April 2014, die psychiatrisch begründeten
Einschränkungen seit Antragsstellung im August 2014.

4.22

4.22.1  In der Folge kam es zum
stationären Aufenthalt in der psychiatrischen Privatklinik L.___ (vgl. E. I. 4
hiervor). Die IV-Stelle beauftragte den Gutachter Dr. med. Z.___ von der
Begutachtungsstelle M.___ mit einer Verlaufsbegutachtung (vgl. IV-Nr. 114 f.). Die
Expertise datiert vom 21. Oktober 2018 (IV-Nr. 137).

4.22.2  Der Beschwerdeführer berichtete
dem psychiatrischen Gutachter, Dr. med. Z.___, zum Verlauf, dass alles mit dem
Unfall 2012 entstanden sei (IV-Nr. 137 S. 18). 2012 oder 2013 habe er erstmals
via SUVA Kontakt mit einer Psychologin oder mit einem Psychiater gehabt. Er
glaube, das sei in Q.___ gewesen. Ab 2013 sei er in psychologischer Behandlung.
Auf die Frage, ob er jemals zuvor schon in psychologischer Behandlung gewesen
sei, heisse es mit lauter fester Stimme «Ich habe gearbeitet, ich hatte kaum
Zeit für einen richtigen Arzt, wie hätte ich da Zeit für einen Psychologen
haben können?». Darauf angesprochen, dass er im Bosnienkrieg verhaftet worden
sei, berichtete der Beschwerdeführer, dass er 1991 für gesamthaft 18 Monate an
verschiedenen Orten in Haft gewesen sei, davon auch noch Träume habe. Das mache
ihn heute noch nervös. Albträume quälten ihn zwei bis drei Mal im Monat.

Zu den Diagnosen hielt der
psychiatrische Gutachter fest, es sei vom Vorliegen einer unvollständig
remittierten depressiven Episode auszugehen, schwankender Verlauf (IV-Nr. 137
S. 39). Diese sei im Februar 2017 als unvollständig remittiert beschrieben
worden, jetzt eher als mittel- bis leichtgradig. Bei Eintritt in die Klinik L.___
im Oktober 2017 sei die depressive Symptomatik als schwergradig und im Jahr
2015 sowohl durch die Klinik Q.___ als auch durch die Psychologin M. sc. I.___
als mittelgradig beschrieben worden. Darüber hinaus sei das Bild einer
posttraumatischen Belastungsstörung klar zu erkennen, bzw. das Bild einer komplexen
posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10: F43.1), differenzialdiagnostisch
zu fassen auch als andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung
(ICD-10: F62.0), wobei letztere Codierung einen Hinweis geben könne auf das
«Late Onset»-Phänomen sowie den Verlauf mit Chronifizierungstendenz.
Andererseits sei darauf zu verweisen, dass erst im Jahre 2017 eine der Störung
angemessene spezifische stationäre Behandlung durchgeführt worden sei.

Zur Arbeitsfähigkeit hielt der Gutachter
fest, bis auf weiteres bestehe sowohl in der bisherigen als auch in anderen
Tätigkeiten eine volle Arbeitsunfähigkeit. Dies gelte spätestens ab dem Eintritt
in die Klinik L.___, wahrscheinlich aber bereits drei Monate zuvor, also ab 1.
Juli 2017. Für den Zeitraum ab Antragstellung bis einschliesslich erste
Jahreshälfte 2017 sei von einer Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit von
etwa 50 % auszugehen, wie anlässlich der Begutachtung vom Februar 2017
festgehalten worden sei.

4.23   Gestützt auf das psychiatrische Verlaufsgutachten
vom 21. Oktober 2018 sprach die IV-Stelle dem Beschwerdeführer ab 1. März 2015 eine
halbe und ab 1. Juli 2017 eine ganze Rente zu (IV-Nrn. 147 S. 2 und 149).

5.

5.1     Das Versicherungsgericht holt
zur Beurteilung der Streitfrage, ob zwischen dem Unfallereignis vom 5. Oktober
2012 und den vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden am Rücken und am
rechten Knie ein Kausalzusammenhang besteht, bei der Begutachtungsstelle O.___ ein
monodisziplinäres orthopädisches Gutachten ein. Dieses datiert vom 27. Januar
2020 und basiert auf der Untersuchung vom 20. November 2019 durch den
Orthopäden Dr. med. N.___ (A.S. 134 ff.).

5.2     Der Gutachter führt aus, im
Rahmen der orthopädischen Untersuchung (A.S. 173 ff.) habe der
Beschwerdeführer eine erhebliche Überbetonung seiner Beschwerden mit teils
Blockadehaltung gezeigt, die eine objektive Beurteilung erheblich erschwert
habe (A.S. 179 f.). Bei entsprechender Rücksichtnahme auch im Gespräch habe
aber ein wesentliches besseres Funktionsausmass festgestellt werden können. Es habe
sich ein relativ reizfreies Kniegelenk beiderseits ohne Schwellung gezeigt. Die
Bandführung sei beiderseits stabil. Insgesamt sei eine Druckempfindlichkeit
feststellbar gewesen, aber es zeigten sich keine typischen Meniskuszeichen und
die Operationsnarbe sei reizlos. Bei der Untersuchung der Lendenwirbelsäule habe
der Beschwerdeführer eine deutliche Blockadehaltung gezeigt. Bei entspannter Lage
und manueller Untersuchung sei ein wesentlich besseres Gelenkspiel palpabel
gewesen, das Hinweise gebe auf ein wesentlich besseres Funktionsausmass als der
Beschwerdeführer subjektiv demonstriere. Dies zeige sich auch bei den früheren
durchgeführten gutachterlichen Untersuchungen des Beschwerdeführers. Dieser
habe auch nach mehrmaligem Nachfragen in der Anamneseerhebung angegeben, dass
er vor 2012 noch nie wegen erheblicher orthopädischer Probleme behandelt worden
sei. Er sei auch deswegen nie arbeitsunfähig geschrieben worden. Anhand der
Akten habe aber dem Hinweis nachgegangen werden können, dass der Beschwerdeführer
eine frühere Verletzung im rechten Sprunggelenk erlitten haben müsse. Auf
Nachfrage in der Klinik und Anforderung der vorhandenen Befunde habe sich
gezeigt, dass sich der Beschwerdeführer bereits am 3. Dezember 1998 eine
erhebliche Zerrung mit fibulotalarer Bandläsion rechts zugezogen habe. Es habe
eine mehrwöchige Behandlungskonsequenz mit Schienenversorgung, Stockentlastung
und Analgetika durchgeführt werden müssen. Es sei auch eine kurze
Arbeitsunfähigkeit bescheinigt worden. Allerdings habe sich anscheinend keine
wesentliche Linderung eingestellt, so dass sich der Beschwerdeführer am 21.
Oktober 1999 noch einmal wegen Beschwerden im Sprunggelenk, aber auch in der
Lendenwirbelsäule in der Klinik vorgestellt habe. Es habe aber eine ossäre
Läsion ausgeschlossen werden können. Wegen der Wirbelsäulenbeschwerden sei damals
eine Röntgenuntersuchung der Lendenwirbelsäule angefertigt worden. Diese habe
keinen Hinweis für eine ossäre Läsion ergeben. Eine weitere Beschreibung könne
nicht mehr eruiert werden. Damit bestünden entgegen den Angaben des Beschwerdeführers
Hinweise, dass er bereits zu einem früheren Zeitpunkt unter Wirbelsäulenbeschwerden
gelitten habe und dies auch radiologisch habe untersuchen lassen. Als der
Beschwerdeführer mit diesen Befunden konfrontiert worden sei, habe er zunächst
mit einer Antwort gezögert und habe dann angegeben, das sei alles eine Lappalie
gewesen. Der Beschwerdeführer zeige eine deutliche O-Bein-Fehlstellung.

5.3     Dr. med. N.___ nahm gestützt auf
die ihm zur Verfügung gestellten Akten sowie den Untersuchungsbefunden folgende
Beurteilung vor (A.S. 179 f.): Es sei bekannt, dass statisch relevante
Fehlstellungen vor allem bei Tätigkeiten, welche die Beine schwer belasten, wie
z.B. Bauberufe, zur zunehmenden Arthrose und Folgeschäden führen könnten. Das
Unfallereignis habe ein solches Kniegelenk getroffen. Der Beschwerdeführer sei
lange Zeit in einem solchen Beruf tätig gewesen, so dass bereits
prädisponierende Faktoren bestanden hätten und das Unfallereignis bereits Vorschäden
erheblich verstärkt habe. Die Achsenfehlstellung sowie beginnende
Belastungsschäden blieben sehr lange stumm und sehr häufig würden sie durch ein
von aussen kommendes Ereignis reaktiviert mit nachfolgenden Behandlungskonsequenzen.
Dies zeige sich auch in diesem Fall. Des Weiteren bildeten aber auch beim
Beschwerdeführer metabolische Faktoren wie Übergewicht und insulinpflichtiger
Diabetes mellitus eine zusätzlich verstärkende Komponente, wobei auch die
Entstehung eines Infektes begünstigt werden könne. Durch die antibiotische
Behandlung habe der Infekt erfolgreich behandelt werden und nach guter knöcherner
Konsolidierung die Metallentfernung durchgeführt werden können. Zu diesem
Zeitpunkt habe der Beschwerdeführer diskrepante Befunde gezeigt. In der orthopädischen
Klinik (F.___, Bericht vom 19. Mai 2015 [Suva-Nr. 131]) habe sich ein relativ
guter Befund mit weitgehend freier Beweglichkeit gezeigt, das Bein sei
belastbar geworden und es sei sogar empfohlen worden, die Gehstützen komplett wegzulassen.
Zum gleichen Zeitpunkt habe der Beschwerdeführer in der Rehabilitationsklinik (Q.___,
Bericht vom 1. Juli 2015 [Suva-Nr. 142; E. II. 4.4 hiervor]) erhebliche Beschwerden
angegeben mit eingeschränkter Belastbarkeit und Funktionseinschränkung. Hier
ergäben sich Diskrepanzen, die von orthopädischer Seite nicht nachvollziehbar
seien. Der Beschwerdeführer habe entgegen seinen Angaben bereits früher unter
Wirbelsäulenbeschwerden gelitten. Dass die Funktionsbeschwerden erst jetzt als
Folge des Unfalls aufgetreten sein sollten, könne deshalb nicht nachvollzogen
werden. In der Literatur werde beschrieben, dass ab dem 20. Lebensjahr der
Alterungsprozess der Bandscheiben beginne. Dieser verlaufe in der Regel
unbemerkt. Selbst Bandscheibenvorfälle aufgrund der Alterung könnten klinisch
stumm bleiben. Kernspintomografische Untersuchungen der Lendenwirbelsäule ergäben
in 35 % der Fälle Bandscheibenvorfälle bei beschwerdefreien Probanden im
Alter von 20 - 39 Jahren, so dass es nicht aussergewöhnlich sei, dass beim
Beschwerdeführer die degenerativen Veränderungen bisher unbemerkt geblieben
seien. Als Unfallfolge erschienen Bandscheibenvorfälle stets mit begleitenden knöchernen
oder Bandverletzungen im betroffenen Segment. Nach Schätzungen hätten 60 - 80 %
der deutschen Bevölkerung mindestens einmal im Leben Rückenschmerzen. Etwa 40 %
klagten über häufige oder dauerhafte Beschwerden. Die meisten Probleme träten
im Bereich der Lendenwirbelsäule auf (62 %).

Der Beschwerdeführer habe eine die
Wirbelsäule schwer belastende Tätigkeit gehabt, die zum grossen Teil auch in Fehl-/Zwangshaltung
habe durchgeführt werden müssen. Dies sei als prädisponierender Faktor
anzusehen bei zusätzlich anlagebedingten mässig aufgetretenen Veränderungen,
wie dies auch hier beim Beschwerdeführer der Fall sei. Auch in der Beurteilung
von Dr. med. H.___ vom 31. März 2016 (vgl. E. II. 4.12 hiervor) sei ausführlich
dargelegt worden, dass die geklagten Wirbelsäulenbeschwerden aufgrund
ausschliesslich degenerativer Veränderungen entstanden seien. Ein
unfallkausaler Zusammenhang zu den Kniegelenksbeschwerden links werde nicht
hergestellt. Es lägen auch keine Literaturstellen vor, die diese Beschwerden durch
Fehlbelastung des linken Kniegelenks erklärten. Auch seien genügende
Veränderungen sowie prädisponierende Faktoren vorhanden, die das Auftreten
dieser Beschwerden begünstigen könnten. Des Weiteren könne kein Unfallereignis
anamnestisch erfragt werden. Auch zum Zeitpunkt des Unfallereignisses am 5.
Oktober 2012 werde über keine Verletzung der Wirbelsäule berichtet und auch
keine Wirbelsäulenbeschwerden angegeben. Erst bei der Untersuchung am 7. Juli
2015 (fast drei Jahre nach dem Unfallereignis) habe Dr. med. G.___ von
Rückenbeschwerden berichtet. Ein Unfallzusammenhang könne anhand der
Anamneseerhebung und der Befunde nicht hergestellt werden.

Die gleichen prädisponierenden Faktoren,
O-Bein-Fehlstellung, körperlich schwere Arbeit in kniender, hockender Tätigkeit
sowie in einer Fehlhaltung träfen auch für das rechte Kniegelenk zu. Der
Beschwerdeführer habe diese Beschwerden des rechten Kniegelenkes erst nach dem
zweiten operativen Eingriff beschrieben. Ausser einer leichten Prellung, die
ohne Folgen geblieben sei, seien zuvor keine Beschwerden nach seinen Angaben
festgehalten. Erst ca. drei Jahre nach dem Unfallereignis vom 5. Oktober 2012
werde über zunehmende Kniegelenksbeschwerden geklagt, die ebenfalls
degenerative Veränderungen, speziell medial-bedingt aufgrund der
0-Bein-Fehlstellung, nachweisen liessen. Es zeigten sich somit genügend
anlagebedingte degenerative Veränderungen mit einer Fehlstellung der Beinachse,
die auch im rechten Kniegelenk nicht als Unfallfolge angesehen werden könne. Es
sei möglich, dass bei starken Krafteinwirkungen auch Zerreissungen sowie Schäden
am Knorpel und den Menisken auftreten könnten. Eine solche Verletzung liege am
rechten Kniegelenk aber nicht vor. Mit zunehmendem Lebensalter erfahre die
Beschaffenheit des Meniskusgewebes Veränderungen, die bei zeitgerechter
Entwicklung nicht als krankheitswertig aufzufassen seien. Etwa ab dem 20. Lebensjahr
beginne eine Verarmung der Chondrozyten, einhergehend mit fokalen,
kleinstteiligen Fissuren und inhomogener Färbung der Matrix. Diese
Veränderungen zeigten eine zunehmende Ausprägung. Als krankheitsrelevant gälten
jedoch nur die instabilen Meniskusläsionen (Schweregrad III), die gelenkmechanisch
relevant seien. Selbst ein kompletter, aber stabiler Längsriss, ein radiärer
Riss mit weniger als ein Drittel der Meniskusbreite oder auch ein nicht
dislozierter Lappenriss im Hinterhornbereich lägen in aller Regel asymptomatisch
vor und bedürften auch keiner operativen Behandlung. Meniskusschäden seien somit
nur in Begleitung nachweisbarer Kapselbandschäden bei traumatischer Verletzung
zu erwarten. Dies zeige sich auch darin, dass von orthopädischer Seite trotz
der Veränderungen auch des Meniskus nur eine konservative Behandlung empfohlen
worden sei und kein operativer Eingriff. Auch der jetzige klinische Befund
zeige eine gute Kompensation der degenerativen Veränderungen und der
Meniskusveränderungen im rechten Kniegelenk. Auch hier könne kein Zusammenhang
der Veränderungen des rechten Kniegelenkes mit den Unfallfolgen vom 5. Oktober 2012
hergestellt werden.

5.4     Der Gutachter weist darauf hin,
dass erhebliche Inkonsistenzen objektivierbar seien, welche zumindest starke
Zweifel am Ausmass der geltend gemachten Auswirkungen der Gesundheitsstörungen
begründeten (A.S. 181). So sei entgegen den ärztlichen Anweisungen und der
angegebenen regelmässigen Medikamenteneinnahme  ausser dem Antibiotikum 
derzeit keines der angegebenen Schmerzmittel (Celecoxib) und auch keines der
verordneten Psychopharmaka (Antidepressivum Duloxetin, Antipsychotikum
Risperidon) im Blut des Beschwerdeführers nachweisbar (vgl. A.S. 176).
Diese Befunde stünden im Widerspruch zu den (bewussten) anamnestischen Angaben
zur Medikamenteneinnahme. Da aber durchgängig alle untersuchten Medikamente
(ausser dem Antibiotikum) nicht detektierbar gewesen seien, aber auch, soweit
bestimmbar, keine Metaboliten zu den Medikamenten nachweisbar gewesen seien
oder die Medikamente keine genügend lange biologische Halbwertszeit besässen
(betreffe insbesondere das Analgeticum), so dass diese hätten detektiert werden
müssen, könne auch nicht von einer versehentlichen Fehleinnahme oder Vergessen
der Medikamenteneinnahme ausgegangen werden. Diese somit auffallend geringe
Inanspruchnahme der Schmerzbehandlung als auch die psychiatrische Therapie
stünden somit in erheblichem Widerspruch zu den vom Beschwerdeführer subjektiv
angegebenen dauerhaft so hohen Beeinträchtigungen durch Schmerzen und
psychischen Beeinträchtigungen.

5.5     Zur Arbeitsfähigkeit und deren
Verlauf äussert sich Dr. med. N.___ wie folgt (A.S. 192 ff.): Aufgrund des
Unfalls vom 5. Oktober 2012 habe eine ca. vierwöchige Arbeitsunfähigkeit
bestanden. Danach habe der Beschwerdeführer die Arbeit wieder aufgenommen,
sogar in der angestammten Tätigkeit. Die 100%ige Arbeitsunfähigkeit sei erst im
April 2014 durchgängig eingetreten, infolge der primär degenerativen
Kniegelenkserkrankungen, welche nur linksseitig durch den Unfall 2012 teilweise
als unfallkausal verstärkt zu bewerten seien. Der weitere Verlauf sei aber auch
gekennzeichnet von operativen Massnahmen (Umstellungsosteotomie am 24. April
2014, nachfolgend septische Pseudoarthrose, nachfolgend Revisionsosteotomie am
30. März 2015, stationäre Rehabilitation in der Klinik Q.___ [Bericht vom Juli
2015], zuletzt auch Metallentfernung am 13. April 2016). Letztlich sei aufgrund
dieser Kniegelenkpathologien eine weitere Tätigkeit in der angestammten, körperlich
schweren Arbeit nicht möglich. Es sei somit ab April 2014 durchgängig und
dauerhaft eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit zu attestieren, was auch aktenkundig
unstrittig sei. Jedoch sei auch dieser Sachverhalt nur teilweise durch den
Unfall von 2012 begründet. Es seien hier eben auch erhebliche degenerative
Vorzustände und somatische Belastungsfaktoren (insbesondere
Beinachsenfehlstellung) von hoher Bedeutung. Der Beschwerdeverlauf sei aber
auch gekennzeichnet von dysfunktionalem Verhaltensmustern und durch erhebliche
Inkonsistenzen geprägt, welche auch in der Vergangenheit bereits überwiegend
wahrscheinlich die medizinische und versicherungsmedizinische Bewertung sehr erschwert
haben dürften. Der Beschwerdeführer sehe sich nach aktuellen Angaben zu keiner
Arbeit in der Lage. Letztlich sei aber rückblickend das Ausmass der von ihm
beschriebenen und gezeigten Beeinträchtigungen nicht nachvollziehbar. Es dürfe
zumindest davon ausgegangen werden, dass nach Abklingen der postoperativ nach
Revisionsosteotomie (F.___ vom 30. März 2015 [Suva-Nr. 117; E. I. 1.3
hiervor]) aufgetretenen lokalen Infektion unter Antibiotikagabe eine Besserung
eingetreten sei. Am 20. April 2015 seien gemäss der F.___ anlässlich der
damaligen Kontrolle auch die Entzündungsparameter nun im Normbereich gewesen.
Im Austrittsbefund der Q.___ (Bericht vom 01.07.2015 [Suva-Nr. 142) seien zum
Untersuchungszeitpunkt morgens keine Schwellung, kein Kniegelenkserguss
beschrieben worden, nur eine leichte Einschränkung der aktiven
Kniegelenkbeweglichkeit mit Ext/Flex 0/0/100°, somit habe sich die
Beweglichkeit im linken Knie auch objektiv verbessert. Zwar habe eine belastungsabhängige
Schwellung des Kniegelenkes objektiviert werden können, es hätten sich aber zu
keiner Zeit klinische Zeichen einer lokalen Entzündung gezeigt. Mindestens aus
orthopädischer Sicht wäre rückblickend mit Abklingen der Entzündung (Kontrolluntersuchung
F.___ vom April 2015 [Suva-Nr. 128]; Q.___ Bericht vom Juli 2015 [Suva-Nr. 142]),
allfällig noch einer Restitutionszeit von ca. einem halben Jahr nach der
zuletzt erfolgten Revisionsosteotomie von 30. März 2015, mithin also ab
ca. Anfang Dezember 2015 von der aktuellen Bewertung der leidensadaptierten
Tätigkeit auszugehen, welche er mit einer Arbeitsfähigkeit von 80 % bewerte
(mit ganztägiger Präsenz bei vermehrter Gewährung von Entspannungs- und
Ruhepausen, wobei 20 % immerhin ein zusätzliches Pausenkontingent von knapp 1¾ Stunden,
zusätzlich zu den regulären Pausen, bedeute, was hinreichend sein sollte zur
Kompensation zeitweiliger Reizzustände).

Das Zumutbarkeitsprofil umschreibt der
orthopädische Gutachter folgendermassen (A.S. 182): Anhand des rein
orthopädischen Befundes zeigten sich genügend Ressourcen, eine vorwiegend sitzende
Tätigkeit auszuüben mit Belastung bis zu 10 kg. Im Rahmen dieser ganztägigen
Tätigkeit sollten dem Beschwerdeführer aber genügend Spielräume angeboten
werden zur Lockerung der Muskulatur sowie zur Entspannung. Vermieden werden
sollten das Heben und Tragen von Gewichten oberhalb von 10 kg, rezidivierende Fehlhaltungen,
Zwangshaltungen, sowie kniende und kauernde Tätigkeiten und solche auf Leitern und
Gerüsten. Vor allem das Treppensteigen sollte unterlassen werden, des Weiteren
ruckartige Bewegungen und Vibrationen. Der Beschwerdeführer sollte keiner
Kälte- und Nässeexposition ausgesetzt werden. Es sollte ihm ein ergonomischer
Arbeitsplatz angeboten werden. Der Beschwerdeführer zeige ein erhebliches
Vermeidungsverhalten. Er limitiere sich selbst. Anhand der orthopädischen
Untersuchung hätten sich aber genügend Ressourcen gezeigt. Bei entsprechendem
Muskelaufbau könnten auch eine weitere Verbesserung der Rumpfmuskulatur und der
Muskulatur der Beine erreicht und damit auch eine bessere Belastbarkeit und
Mobilität erzielt werden. Aus diesem Grund sollte dem Beschwerdeführer ein
regelmässiges physiotherapeutisches Programm unter Anleitung angeboten werden.
Er sollte angehalten werden, dies auch Zuhause nachzuvollziehen. Gegebenenfalls
könne eine Wassertherapie hinzugefügt werden. Er sollte eine weiche Fussbettung
erhalten zur Dämpfung, ggf. auch technische Versorgung zum Ausgleich der
Beinachsenfehlstellung. Innerhalb des Zimmers sei er in der Lage, auch ohne
Rollator zu gehen. Anhand des rein orthopädischen Befundes dürfte der
Beschwerdeführer bei entsprechender Mitarbeit und muskulärem Aufbau auch von
der Benutzung eines Rollators weitgehend entwöhnt werden können.

5.6     Zusammenfassend hält der
Gutachter fest, das Unfallereignis vom 5. Oktober 2012 habe zu einer
erheblichen Kontusion des linken Beines geführt (A.S. 183). Als Folge seien
Veränderungen im linken Kniegelenk radiologisch nachgewiesen worden, die in
Zusammenhang mit dieser Kontusion stehen könnten und deshalb nicht
ausschliessbar seien. Aus diesem Grund sei eine Kausalität der Verletzungsfolgen
des linken Kniegelenkes vom 5. Oktober 2012 mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit zu bejahen. Hingegen könne ein Zusammenhang der
Veränderungen des rechten Kniegelenkes als auch der Rückenbeschwerden mit den
Unfallfolgen vom 5. Oktober 2012 nicht hergestellt werden.

5.7     Als unfallkausale Diagnosen mit
Relevanz für die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als
Strassenbauarbeiter erachtet Dr. med. N.___ die folgenden (A.S. 183):

-    Medialbetonte
Gonarthrose und Femoropatellararthrose links mit zum Teil symptomlosen freien
Gelenkkörpern interkondylär nach einer Kontusion der linken Hüfte, des linken
Kniegelenkes und des linken Unterschenkels bei vorbestehender
0-Bein-Fehlstellung und Überlastungsfolgen vom 5. Oktober 2012. Zustand nach
Umstellungsosteotomie am 24. April 2014 und entwickelter septischer
Pseudarthrose mit nachfolgender Revisionsosteotomie am 30. März 2015.
Zustand nach Entfernung des Osteosynthesematerials nach kompletter knöcherner Konsolidierung
der Osteotomie

-    Muskelminderung
des linken Beines im Vergleich zu rechts bei Rechtshändigkeit

-    Belastungsabhängiger
Reizzustand des linken Kniegelenkes mit geringer Funktionseinschränkung

Als nichtunfallkausale Diagnosen mit
Relevanz für die Arbeitsfähigkeit stellte Dr. med. N.___ die folgenden
fest:

-    Femorotibiale
Chondropathie rechts mit Dominanz medial Grad III - IV sowie femoraler
Chondropathie lateral Grad I und fissuraler tibialer Chondropathie medial Grad
II bei vorbestehender 0-Bein-Fehlstellung mit komplexen Riss des Innenmeniskushinterhornes
und Korpus mit nachfolgenden belastungsabhängigen Reizzuständen und
Funktionseinschränkungen

-    Chronisches
Lumbovertebralsyndrom mit mittelgradigen degenerativen Veränderungen mit
nachfolgenden Funktionseinschränkungen

Der Gutachter erachtet die angestammte
Tätigkeit als Strassenbauarbeiter als dem Beschwerdeführer nicht mehr zumutbar
und attestiert ihm eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit April 2014. In einer
gut angepassten Verweistätigkeit erachtet der Experte den Beschwerdeführer
anhand des rein orthopädischen Befundes als 80 % arbeitsfähig mit einer um 20 %
reduzierten Leistungsfähigkeit mit ganztägigem Pensum, dies retrospektiv
ebenfalls ab April 2014.

6.

6.1     Der orthopädische Experte, Dr.
med. N.___, erstattete seine Beurteilung gestützt auf die vollständigen
Vorakten und eigene, umfassende Untersuchungen des Bewegungsapparates beim
Beschwerdeführer, unter Einschluss aktueller bildgebender Aufnahmen beider Knie
sowie der LWS. Die Angaben des Beschwerdeführers wurden einbezogen und in
nachvollziehbarer, überzeugender Weise gewürdigt. Der Gutachter konfrontierte
den Beschwerdeführer auch mit Erkenntnissen aus den Akten (bezüglich
Sprunggelenksverletzung von 1998 [A.S. 169]). Zu den früheren ärztlichen,
insbesondere orthopädischen und rheumatologischen Untersuchungen, Behandlungen
und Einschätzungen nimmt der Experte Stellung, Abweichungen werden
nachvollziehbar begründet. Er äussert sich auch zum Verlauf der
Arbeitsunfähigkeit und nimmt dabei Bezug auf medizinische Berichte aus den
Vorakten. Seine Schlussfolgerung zur Kausalitätsfrage ist einleuchtend, ebenso
die attestierte Arbeitsfähigkeit von 80 % (in einer angepassten
Verweistätigkeit) und das dazugehörige Tätigkeitsprofil. Das orthopädische
Gutachten von Dr. med. N.___ wird damit den von der Rechtsprechung entwickelten
Anforderungen vollumfänglich gerecht (vgl. E. II. 3.4 hiervor). Was die
Bezifferung der Arbeitsfähigkeit anbelangt, kann dem Beschwerdeführer nicht
gefolgt werden, wenn er ausführt, der Gutachter beziffere die Einschränkung auf
36 %, indem er eine pensenmässige Arbeitsfähigkeit von 80 % und innerhalb
dieses Pensums eine Leistungsreduktion von 20 % annehme (vgl.
Plädoyernotizen S. 1 und 5 sowie das an der Verhandlung vom 13. August
2020 neu gestellte Eventualbegehren [Rechtsbegehren 2a, E. I. 11
hiervor]). Dem Gutachten lässt sich vielmehr mit aller wünschbaren Deutlichkeit
entnehmen, dass der Experte eine angepasste Verweistätigkeit im Rahmen eines
vollen zeitlichen Pensums mit um 20 % reduzierter Leistung (insbesondere
wegen zusätzlichen Pausenbedarfs) als zumutbar erachtet.

6.2     Im Rahmen der gerichtlichen
Urteilsberatung ergab sich allerdings insofern eine Unklarheit, als der
Gutachter erklärt, «anhand des orthopädischen Befundes» ergebe sich die von ihm
attestierte Arbeitsfähigkeit von 80 % in einer gut angepassten
Verweistätigkeit. Da sich dem Gutachten entnehmen lässt, dass nur ein Teil des
orthopädischen Befundes (nämlich die Beeinträchtigung am linken Knie, nicht
dagegen die Beschwerden am rechten Knie und an der LWS) als unfallkausal zu
gelten hat, wurde dem Experten eine entsprechende Ergänzungsfrage unterbreitet.
Gemäss seiner Antwort vom 22. Oktober 2020 (A.S. 257 f.) wurden in der
Einschätzung vorwiegend «die unfallbedingten degenerativen Veränderungen des
linken Kniegelenks» berücksichtigt. Weiter legt Dr. med. N.___ dar, das
Unfallereignis vom 5. Oktober 2012 habe zu einer erheblichen Kontusion des
linken Kniegelenks geführt. Als Folge seien im Kniegelenk eine erhebliche
medialbetonte Gonarthrose und Femoropatellararthrose bei zusätzlichen
symptomlosen gelenkfreien Gelenkkörpern nach mehreren operativen Eingriffen
verblieben mit nachfolgender Muskelminderung des linken Beins und
belastungsabhängigen Reizzuständen mit Funktionseinschränkungen. Die
Arbeitsfähigkeit von 80 % (ganztägige Präsenz mit um 20 %
verminderter Leistungsfähigkeit) gelte auch, wenn einzig die Unfallfolgen am
linken Knie betrachtet würden, ohne Berücksichtigung der nicht unfallbedingten
degenerativen Veränderungen des rechten Kniegelenks und der Wirbelsäule. Damit
ist die Frage des Gerichts klar beantwortet: Aus rein unfallkausaler Sicht ist
die Arbeitsfähigkeit in einer geeigneten Verweistätigkeit um 20 % vermindert.
Das Gutachten kann damit als schlüssig gelten.

6.3     Zu prüfen bleibt, ob sich aus
der übrigen Aktenlage Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit des
Gerichtsgutachtens ergeben. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass von
einem Gerichtsgutachten nur abzuweichen ist, wenn zwingende Gründe vorliegen (E.
II. 3.5 hiervor). Stellungnahmen behandelnder Ärzte sind grundsätzlich nur dann
geeignet, ein Gerichtsgutachten in Frage zu stellen, wenn sie Aspekte
enthalten, die der Gerichtsgutachter übersehen oder nicht gewürdigt hat (vgl.
Urteil des Bundesgerichts 9C_506/2015 vom 30. November 2015 E. 1.2 mit
Hinweis). Beide Parteien erheben aber inhaltliche Einwände gegen die
Ausführungen des Gutachters.

6.3.1  Im Vergleich mit den früheren
ärztlichen Stellungnahmen ist festzuhalten, dass sich die Ergebnisse des Gerichtsgutachtens
mit denjenigen des durch die IV-Stelle veranlassten polydisziplinären Expertise
vom 9. Mai 2017 (IV-Nr. 85.1 ff.) vereinbaren lassen. Namentlich
schätzte der rheumatologische Teilgutachter Dr. med. AA.___ die
Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Verweistätigkeit  unter Berücksichtigung
aller somatischen Beeinträchtigungen  sogar auf «mindestens» 80 % (vgl. E. II.
4.21.1 hiervor). Differenzen bestehen zur Beurteilung des Kreisarztes Dr. med.
K.___ (vgl. E. II. 4.14 und 4.16), der von einer «ganztätigen»
Zumutbarkeit spricht und damit offenbar nicht nur ein volles zeitliches Pensum,
sondern auch eine volle Leistung meint (auch wenn das aus der verwendeten
Formulierung so nicht zwingend hervorgeht), aber auch zur Beurteilung der behandelnden
Ärzte, soweit sich diese explizit zur Arbeitsfähigkeit äussern (wobei sich die
Abweichungen hier in erster Linie auf die Unfallkausalität der übrigen
gesundheitlichen Beeinträchtigungen beziehen). Diese Differenzen bilden aber
keinen Anlass für Zweifel an den Ergebnissen des Gerichtsgutachtens, zumal der
Experte seine Einschätzung überzeugend begründet. Demgegenüber äussert sich der
Kreisarzt Dr. med. K.___ zur Frage, ob innerhalb des zumutbaren Pensums
eine Leistungsreduktion zu erwarten sei, gar nicht (jedenfalls nicht explizit).
Die behandelnden Ärzte nehmen zur Frage, inwieweit aus der Verletzung des
linken Knies für sich allein genommen eine Arbeitsunfähigkeit resultiere,
ebenfalls nicht Stellung.

6.3.2  Die Beschwerdegegnerin macht
geltend, die ergänzende Stellungnahme des Gutachters vom 22. Oktober 2020 sei
insoweit nicht nachvollziehbar, als von «unfallbedingten degenerativen
Veränderungen» und an anderer Stelle von «Unfallfolgen des linken Kniegelenks
mit seinen erheblichen degenerativen Veränderungen» die Rede sei. Es trifft zu,
dass der Experte das Wort «degenerativ» in einer etwas ungewohnten Weise
verwendet. Aus dem Gutachten geht jedoch deutlich hervor, dass der Unfall für
die Beeinträchtigungen am linken Knie zumindest eine Teilursache darstellt und
allfällige vorbestehende degenerative Veränderungen jedenfalls zu keiner
Verminderung der Erwerbsfähigkeit geführt haben, so dass sie nicht
auszuscheiden sind, soweit der Rentenanspruch zur Diskussion steht (vgl. Art. 36
Abs. 2 UVG). Die Schlüssigkeit des Gutachtens und seiner Ergebnisse wird durch
die genannte Formulierung nicht infrage gestellt, auch wenn diese in der Tat ein
wenig missverständlich ist.

6.3.3  Der Beschwerdeführer kritisiert, der
Gutachter stütze sich bei der Feststellung, es habe vor Eintritt der
Gesundheitsstörungen ein Vorzustand bestanden, nämlich eine erhebliche Prellung
des rechten Sprunggelenks sowie Beschwerden in der Lendenwirbelsäule, einzig
auf eine Notiz in den Akten (A.S. 221). Für die Bemerkung zur Lendenwirbelsäule
gebe es keine beweiskräftigen Belege. Möglicherweise habe er sich im Jahr 1998
lediglich eine geringfügige Zerrung im Sprunggelenk zugezogen. Mit dieser
Argumentation verkennt der Beschwerdeführer, dass der Gutachter seine
diesbezüglichen Ausführungen und seine Beurteilung nicht einzig auf eine Notiz
in den Akten stützt. Vielmehr wurde er durch die besagte Notiz auf die frühere
Sprunggelenksverletzung aufmerksam und forderte daraufhin die entsprechenden
Unterlagen an (S. 36 des Gutachtens [A.S. 169]). Aus diesen ging hervor, dass
es sich bei der am 3. Dezember 1998 erlittenen Verletzung um eine erhebliche
Prellung des rechten Sprunggelenks handelte mit einer fibulotalaren Bandläsion.
Diese Verletzung wurde u.a. mittels Schiene und Stockentlastung behandelt. Es
handelt sich hierbei also nicht um eine Beurteilung des Gutachters, vielmehr
gibt dieser den Inhalt der angeforderten medizinischen Unterlagen wieder. Die
Feststellung des Gutachters, der Beschwerdeführer habe diese frühere Verletzung
verschwiegen und erklärt, er habe nie an entsprechenden Beschwerden gelitten,
ist zutreffend und wird auch nicht bestritten. Ebenso verhält es sich, wenn der
Gutachter in seiner Expertise festhält, der Beschwerdeführer habe sich ein Jahr
später wieder in der Klinik vorgestellt mit weiterhin bestehenden Beschwerden
und dabei auch Beschwerden im Bereich der Lendenwirbelsäule angegeben mit einer
ausstrahlenden Symptomatik, so dass diese röntgenologisch abgeklärt worden
seien. Ausserdem spricht der Umstand, dass die Schiene im Bereich des
Sprunggelenks während sechs Wochen getragen werden musste und das Sprunggelenk
nicht voll belastet werden durfte, gegen die Behauptung des Beschwerdeführers, es
habe sich dabei um eine Lappalie gehandelt. Insgesamt vermag diese Kritik des
Beschwerdeführers das Gutachten von Dr. med. N.___ nicht in Zweifel zu ziehen. Es
kommt hinzu, dass die Annahme eines Vorzustandes nur ein zusätzliches Begründungselement
bildet, aber nicht entscheidend ist, nachdem der Gutachter an anderer Stelle
zum Schluss kommt, es gebe keine medizinische Evidenz für den vom
Beschwerdeführer postulierten Zusammenhang zwischen der Verletzung am linken
Knie und den Beschwerden am rechten Knie.

6.3.4  Der Beschwerdeführer lässt weiter
vorbringen, der Gutachter tue die Feststellungen des qualifizierten und sehr
anerkannten Facharztes Dr. med. T.___, die Rückenschmerzen und Knieschmerzen
rechts seien Folge des Unfalls (gem. Bericht vom 21. April 2016), ohne
fachliche Begründung einfach ab (A.S. 222). Der Gutachter schreibe wörtlich, für
diese Argumentation fehle medizinisch jede Grundlage und sie werde in der Regel
von medizinischen Laien vorgebracht. Der Beschwerdeführer bezieht seine Rüge
offenbar auf die Ausführungen auf S. 17 des Gutachtens (A.S. 150). Es handelt
sich aber auch dabei nicht um die Stellungnahme des Gutachters und nicht um
dessen Worte, sondern vielmehr um eine Zusammenfassung der kreisärztlichen
Beurteilung vom 1. September 2016 (Suva-Nr. 271). Es ist somit der Kreisarzt
der Beschwerdegegnerin, der Kritik an der Beurteilung von Dr. med. T.___ übt,
nicht der Gutachter. Dieser gelangt allerdings seinerseits mit schlüssiger,
überzeugender Begründung zum Ergebnis, jedenfalls im Fall des Beschwerdeführers
bestehe die von Dr. med. T.___ vermutete Kausalität nicht. Anzufügen bleibt,
dass Dr. med. T.___ als Facharzt für Anästhesiologie und als Praktischer Arzt
mit Weiterbildungen insbesondere in Interventioneller Schmerztherapie (vgl.
www.medregom.ch) in Bezug auf Kausalitätsbeurteilungen nicht über dieselbe
fachliche Qualifikation verfügt wie der durch das Gericht eingesetzte Gutachter.

6.3.5  Der Beschwerdeführer lässt weiter
rügen, die Behauptungen des orthopädischen Gutachters zur psychischen Situation
und zur damit verbundenen Therapie seien unzulässig und unbegründet (A.S. 222).
Er verweist dazu auf S. 48 f. des Gutachtens. Seine Rüge ist jedoch
unbegründet. Der Gutachter weist in seiner Expertise lediglich auf
Inkonsistenzen hin. Er begründet diese mit der «auffallend geringen
Inanspruchnahme der Schmerzbehandlung als auch der psychiatrischen Therapie»
und bezieht sich auf den Umstand, dass sich die vom Beschwerdeführer erwähnten
Medikamente (mit Ausnahme eines Antibiotikums) in seinem Blut nicht nachweisen
liessen. Der Gutachter führt dazu aus, dies stehe in erheblichem Widerspruch zu
den vom Beschwerdeführer subjektiv angegebenen dauerhaft sehr hohen
Beeinträchtigungen durch Schmerzen und das psychische Leiden. Weiter hält der
Gutachter fest, angesichts dessen, dass auch die psychopharmakologischen
Medikamente offensichtlich nicht oder nicht bestimmungsgemäss eingenommen
würden, stelle sich die Frage nach der Bedeutung auch für die psychiatrische
Bewertung. Dabei weist der Gutachter explizit darauf hin, dass dies fachfremd sei
und durch ihn nicht beantwortet werden könne. Dieses auffällige dysfunktionale
Verhalten sei aber für die medizinische und versicherungsmedizinische Bewertung
auch aus orthopädischer Sicht mit retrospektiver Bewertung auch der
unfallkausalen Zusammenhänge von Bedeutung und müsse deshalb im Gutachten
erwähnt und von den objektiven Sachverhalten abgegrenzt werden. Aus diesen
Erläuterungen wird deutlich, dass die diesbezüglichen Ausführungen in das
Gutachten eingeflossen sind, weil der Gutachter sie für die medizinische
Beurteilung als relevant erachtete, was er einleuchtend begründet. Schon gar
nicht sind sie unzulässig.

6.3.6  Weiter bemängelt der Beschwerdeführer,
der Gutachter habe die zentrale Frage der Begutachtung, nämlich die Frage nach
der Kausalität der Veränderungen / Beschwerden für den Rücken und das rechte
Kniegelenk, nicht oder dann völlig ungenügend abgeklärt und beantwortet. Er
verweist dazu auf Seite 50 des Gutachtens. Der Beschwerdeführer wirft dem
Gutachter vor, für seine Meinung bei der Beantwortung der Frage 5 keine
Literatur angegeben zu haben. Die zusammenfassende Antwort des Gutachters auf
Seite 57 des Gutachtens unten zeige, dass er die Fragestellung offenbar nicht
richtig verstanden habe.

Es trifft zu, dass der Gutachter auf
Seite 50 der Expertise die Unfallkausalität ohne entsprechende Literaturangabe
verneint. Dr. med. N.___ bringt jedoch, wie vom Gericht gewünscht, die
entsprechende Literatur bei der Beantwortung der Frage 5 des Fragenkatalogs
(Kausalitätsfrage) vor (Gutachten S. 55 ff.). Der Gutachter befasste sich
eingehend mit der Kausalitätsfrage (sowohl mit Blick auf das linke als auch auf
das rechte Knie und die Wirbelsäule) und äussert sich sehr umfassend dazu. Er
begründet, weshalb die Kausalität zwischen dem Unfallereignis vom 5. Oktober
2012 und den Rückenbeschwerden zu verneinen ist. Namentlich hält er fest, erst
gut zwei Jahre nach dem ersten Unfallereignis werde über zunehmende
Wirbelsäulenbeschwerden geklagt. Die radiologische Untersuchung zeige aber
bereits zunehmende degenerative Veränderungen mit Bandscheibenherniation,
möglicherweise auch eine leichte Kompression der Nervenwurzel S1 links. Auch
seien deutliche Facettengelenksarthrosen, speziell im unteren Abschnitt der
Lendenwirbelsäule sichtbar. Anhand dieser Veränderung sei anzunehmen, dass
diese schon längere Zeit bestanden hätten, zuvor aber ohne Probleme hätten
kompensiert werden können. Bei den degenerativen Veränderungen handle es sich
eindeutig um keine traumatischen Strukturveränderungen. Auch für die Verneinung
des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 5. Oktober 2012 und dem
rechten Knie enthält das Gutachten eine plausible Begründung. Er kommt zum
Schluss, es handle sich auch am rechten Kniegelenk ausschliesslich um degenerative
schicksalsbedingte Veränderungen, die ebenfalls nicht in Zusammenhang mit den
Verletzungsfolgen des linken Kniegelenks gebracht werden könnten. Es handle
sich um eine eigenständige Erkrankung, die zwar zur gleichen Zeit aufgetreten
sei und durch eine angenommene somatoforme Schmerzstörung verstärkt worden sei.
Weiter hält der Gutachter zur Kausalitätsfrage fest, einen nachgewiesenen
Zusammenhang zwischen den Kniegelenksbeschwerden und den Wirbelsäulenbeschwerden
gebe es bisher nicht, so dass keine Aussage rein statistisch gegeben werden
könne. Auch in der neusten Literatur zur orthopädischen Begutachtung könnten keine
statistischen Untersuchungen angeführt werden, die einen Zusammenhang zwischen degenerativen
Veränderungen der Kniegelenke und Wirbelsäulendegenerationen herleiten könnten.
Eine Gangbildveränderung reiche nicht aus, um diese Beschwerden zu erklären und
vor allem einen Zusammenhang herzustellen. Inhaltlich, d.h. im Rahmen der
orthopädischen Beurteilung (Gutachten S. 46 f. [A.S. 179 f.]) stützt sich Dr.
med. N.___ ebenfalls immer wieder auf die beigezogene Literatur, namentlich auf
das auch dem Gericht bekannte Standardwerk von Schönberger/Mertens/Valentin,
Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 9. Auflage 2017, sowie die Publikation
von Thomann/Schröter/Grosser, Orthopädisch-unfallchirurgische Begutachtung, 3.
Auflage 2020. Der Gutachter schliesst die Beantwortung des Fragenkatalogs mit
der Feststellung, ein nachgewiesener Zusammenhang zwischen Kniegelenks- und
Wirbelsäulenbeschwerden sowie Gangbildveränderungen mit Auswirkungen auf die
Gegenextremität habe in der Literatur nicht gefunden werden können, und gibt
die beigezogene Literatur an (Gutachten S. 61, Frage 13 [A.S. 194]). Insofern ist
auch die vom Beschwerdeführer bezüglich der zu klärenden Kausalität erhobene Rüge
unbegründet.

6.3.7  Für die Beurteilung der Streitfrage,
ob die gesundheitlichen Beeinträchtigungen im Bereich des rechten Knies und des
Rückens in einen natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 5.
Oktober 2012 zu stellen sind, kann somit vollumfänglich auf das Gutachten
abgestützt werden. Entsprechend ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen
dem Unfallereignis vom 5. Oktober 2012 und den Einschränkungen am linken
Knie zu bejahen, bezüglich des rechten Knies sowie der Wirbelsäule hingegen zu
verneinen. Die unfallkausale Beeinträchtigung am linken Knie führt zu einer
vollständigen Arbeitsunfähigkeit im angestammte Beruf als Bauarbeiter. In einer
gut adaptierten Verweistätigkeit besteht eine Arbeitsfähigkeit von 80 % (vollzeitliche
Tätigkeit mit um 20 % reduzierter Leistung). Auch diese Einschätzung des
Gutachters ist schlüssig und bildet eine hinreichende Grundlage für die
Anspruchsbeurteilung.

7.       Umstritten ist weiter, ob die
psychischen Beschwerden, aufgrund derer der Beschwerdeführer von der
Invalidenversicherung eine ganze Rente erhält, in einem natürlichen und
adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 5. Oktober 2012 stehen.

7.1     Der Beschwerdeführer wurde im
Bosnienkrieg verhaftet und war gemäss seinen Angaben 1991 für insgesamt 18
Monate an verschiedenen Orten in Haft (IV-Nr. 137 S. 18 f.). Gegenüber
dem im IV-Verfahren eingesetzten psychiatrischen Gutachter, Dr. med. Z.___,
berichtete er von schlimmen Erlebnissen und Erinnerungen. Nach dem Unfall 2012
sei alles wieder hochgekommen, alles habe seit dem Unfall angefangen. Von
psychiatrischer Seite wird eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10:
F43.2) bzw. eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert
(IV-Nr. 137 S. 36). Differenzialdiagnostisch wird eine andauernde
Persönlichkeitsänderung nach Traumatisierung (ICD-10: F.62.0) genannt. Der
Beschwerdeführer lässt geltend machen, der Unfall stehe insofern in einem
natürlichen Kausalzusammenhang mit der psychischen Symptomatik, als es erst mit
der unfallbedingten Aufgabe der Erwerbstätigkeit zur Dekompensation gekommen
sei. Diese Interpretation wird durch die fachärztlichen Stellungnahmen,
insbesondere das Verlaufsgutachten von Dr. med. Z.___, gestützt. Die
Beschwerdegegnerin wendet allerdings aus rechtlicher Sicht ein, der Unfall habe
lediglich eine Zufalls- oder Gelegenheitsursache dargestellt, was für die
Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht ausreiche (vgl. dazu Irene
Hofer, Basler Kommentar zum UVG, 2020, Art. 6 N 68, mit Hinweisen; kritisch zu
dieser Argumentation: André Nabold, in: Kommentar zum Schweizerischen
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 2019, Art.
6 N 56). Diese Frage kann offenbleiben, da es, wie nachfolgend darzulegen ist,
jedenfalls am adäquaten Kausalzusammenhang fehlt.

7.2     Wie dargelegt (E. II. 2.5
hiervor), ist der adäquate Kausalzusammenhang bei natürlich unfallkausalen, organisch
nicht (hinreichend) ausgewiesenen Beschwerden separat zu prüfen. Anwendbar ist
die mit BGE 115 V 133 begründete Praxis zur Adäquanzprüfung bei psychischen Unfallfolgen.
Diese Praxis gilt nicht nur für psychische Fehlentwicklungen im engeren Sinn,
sondern darüber hinaus auch für alle Fälle, in denen nicht organisch
nachgewiesene Beschwerden bestehen, ohne dass die Voraussetzungen für die
Anwendung der sogenannten «Schleudertrauma-Praxis» (BGE 117 V 359; 134 V 109)
erfüllt sind (Hofer, a.a.O., Art. 6 N 82 ff.). Entgegen der in der Replik vom
12. Januar 2018 vertretenen Auffassung (Replik S. 9; A.S. 85) ist nicht
ersichtlich, warum diese Praxis für die hier zu beurteilenden psychischen
Beschwerden nicht gelten sollte.

7.3

7.3.1  Damit ein adäquater
Kausalzusammenhang bejaht werden kann, wird vorausgesetzt, dass dem Unfall für
die Entstehung des psychischen Gesundheitsschadens eine massgebende Bedeutung
zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist
oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Zur Beantwortung dieser
Frage, werden die Unfälle rechtsprechungsgemäss in drei Kategorien eingeteilt:
in banale bzw. leichte Unfälle einerseits, in schwere Unfälle andererseits und
schliesslich in einen dazwischenliegenden mittleren Bereich. Bei banalen
Unfällen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den
psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden
(BGE 115 V 139 ff.). Bei schweren Unfällen dagegen ist der adäquate
Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischer Fehlentwicklung in der Regel
zu bejahen. Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob
zwischen Unfall und psychischer Schädigung ein adäquater Kausalzusammenhang
besteht, nicht auf Grund des Unfallereignisses allein schlüssig beantworten. Rechtsprechungsgemäss
wird daher verlangt, dass weitere objektiv erfassbare Umstände, welche
unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen und als direkte bzw.
indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen sind.
Als wichtigste Kriterien gelten:

- besonders
dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalles;

- die
Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre
erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;

- ungewöhnlich lange Dauer der
ärztlichen Behandlung;

- körperliche Dauerschmerzen;

- ärztliche Fehlbehandlung,
welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;

- schwieriger Heilverlauf und
erhebliche Komplikationen;

- Grad und Dauer der
physischen Arbeitsunfähigkeit.

Ein Einbezug sämtlicher objektiver
Kriterien in die Gesamtwürdigung ist jedoch nicht in jedem Fall erforderlich.
Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten
Kausalzusammenhanges zwischen Unfall und psychischer Fehlentwicklung neben dem
Unfall allenfalls ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann
zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, der zu den schweren Unfällen im
mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall
zu qualifizieren ist. Andererseits kann im gesamten mittleren Bereich ein
einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt
ist. Kommt keinem Einzelkriterium ein besonderes bzw. ausschlaggebendes Gewicht
zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt
umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen
Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen
zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in
gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden
kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt
zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit,
nach anderen Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychische
Fehlentwicklung mitbegünstigt haben könnte (BGE 115 V 140 E. 6c).

7.3.2  Massgebend für die Beurteilung
der Unfallschwere ist der augenfällige Geschehensablauf mit den sich dabei
entwickelnden Kräften (BGE 140 V 356 E. 5.1 S. 359 mit Hinweisen). Als
leichte Unfälle qualifiziert werden beispielsweise «gewöhnliche» Stürze sowie
ein geringfügiges Aufschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses (Irene
Hofer, Basler Kommentar zum UVG, 2020, Art. 6 N 87). Die folgenden Ereignisse
wurden ebenfalls den leichten Unfällen zugeordnet: Ein Treppensturz mit Radius-
und Jochbogenfraktur sowie einer Kontusion des Beins und der Lendenwirbelsäule;
Stolpern und Sturz auf einer Strasse und Aufschlagen mit dem Gesicht sowie einem
Knie auf dem Boden; Ausrutschen auf einer Eisfläche, Sturz auf den Rücken und
Aufprall mit dem Kopf auf dem Boden; Anschlagen des Kopfes an einem
Beton-Unterzug; Sturz auf den Rücken mit Anschlagen des Kopfes am Boden (vgl.
zu diesen Unfallhergängen die Zusammenstellung im Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts U 83/05 vom 1. Juni 2006 E. 3.1). Den leichten Unfällen
zuzuordnen waren auch ein Ausrutschen auf einer vereisten Treppe mit Sturz auf
die linke Körperseite (Urteil des Bundesgerichts 8C_275/2008 vom 2. Dezember
2008 E. 3.2), zwei nicht näher beschriebene Stürze auf einer Treppe (Urteil des
Bundesgerichts 8C_672/2009 vom 28. September 2009) und ein Sturz beim Gehen mit
einem Gewicht in den Händen (Urteil des Bundesgerichts 8C_788/2015 vom 10. März
2016 E. 4). In der Regel wurden Treppenstürze allerdings als mittelschwer
im Grenzbereich zu den leichten Unfällen betrachtet (Urteil des Bundesgerichts
8C_899/2013 vom 15. Mai 2014 E. 5.1.2).

7.3.3  Über den Hergang des Ereignisses
vom 5. Oktober 2012 ist den Akten zu entnehmen (vgl. insbesondere die
ausführliche, durch den Beschwerdeführer unterzeichnete Schilderung vom 8.
Oktober 2014, Suva-Nr. 76), dass der Beschwerdeführer auf der Baustelle «» in [...]
zusammen mit zwei Arbeitskollegen damit beschäftigt war, einen abgehängten
Einachskompressor zu verschieben. Der Beschwerdeführer befand sich vorne an der
Deichsel des Kompressors und steuerte diesen, während die beiden
Arbeitskollegen das Gerät stiessen. Der Kompressor musste auf einer Brücke über
einen mehrere Zentimeter hohen Absatz bewegt werden. Als dies gelang, wurde die
Deichsel dem Beschwerdeführer aus den Händen gerissen. Das Ende der Deichsel
schlug an die Aussenseite des linken Knies. Der Beschwerdeführer kam dabei zu
Fall, gemäss seinen Angaben wurde er zwei Meter weit weggeschleudert und schlug
dort mit der rechten Körperseite auf dem Boden auf. Dieses Ereignis lässt sich
mit einzelnen der vorstehend erwähnten Unfälle, die als leicht qualifiziert
wurden, vergleichen. Es hat daher als leichter Unfall im Sinne der
Rechtsprechung zu gelten. Dies führt zur Verneinung der Adäquanz des
Kausalzusammenhangs.

7.3.4  Selbst wenn man, entgegen dem
Gesagten, von einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten
ausgeht, ergibt sich kein anderes Resultat. Die Adäquanz wäre diesfalls zu
bejahen, wenn vier der massgebenden Kriterien erfüllt sind (Hofer, a.a.O., Art.
6 N 92; Nabold, a.a.O., Art. 6 N 70, je mit Hinweisen). So verhält es sich hier
nicht:

Von besonders dramatischen
Begleitumständen oder einer besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls kann nicht
gesprochen werden. Selbst wenn man davon ausgeht, der Beschwerdeführer sei, wie
von ihm behauptet, durch den Schlag an das linke Knie zwei Meter weit
weggeschleudert worden, wäre dies nicht als besonders dramatisch oder
eindrücklich zu betrachten (bejaht wurde das Kriterium etwa bei einem
Motorradunfall, bei dem die versicherte Person und ihr Freund rund zehn Meter
durch die Luft geschleudert wurden [Urteil des Bundesgerichts 8C_134/2015 vom
14. September 2015 E. 5.3.2]). Die erlittenen Verletzungen am linken Knie waren
weder von ihrer Schwere oder Art her in besonderer Weise geeignet, psychische
Fehlentwicklungen auszulösen. Nach den Darlegungen des Gutachters Dr. med. Z.___
(vgl. E. II. 4.22.2 hiervor) ist vielmehr davon auszugehen, dass nicht das
Unfallereignis oder das Unfallerlebnis, sondern die dadurch bewirkte
Arbeitsunfähigkeit im Sinne eines «Triggers» zum Ausbruch der psychischen
Störung führte, welche ihrerseits primär auf frühere Erlebnisse zurückgeht. Der
Unfall und die dabei erlittenen Verletzungen waren demnach gleichsam ein
austauschbares Ereignis; eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit oder ein
sonstwie bewirkter Arbeitsunterbruch hätte sich, so muss man aus dem Gutachten
schliessen, in vergleichbarer Weise ausgewirkt. Auch eine ärztliche Fehlbehandlung
fand nicht statt. Der Beschwerdeführer war nach dem Unfallereignis für mehrere
Wochen arbeitsunfähig. Im Anschluss hat der Beschwerdeführer seine Arbeit
wiederaufgenommen. Gemäss orthopädischem Gutachten ist die durchgängige 100%ige
Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit im April 2014 eingetreten,
seither besteht in einer angepassten Verweistätigkeit eine 80%ige Arbeitsfähigkeit.
Damit ist auch das Kriterium der nach Grad und Dauer erheblichen physisch
bedingten Arbeitsunfähigkeit nicht erfüllt (vgl. hierzu Urteil des
Bundesgerichts U 479/05 vom 6. Februar 2007 E. 8.6.1). Trotz des
Behandlungsunterbruchs von Ende 2012 bis Frühjahr 2014 macht der
Beschwerdeführer eigentlich durchgehend Schmerzen im Knie links geltend. Die
Schmerzen treten aber hauptsächlich unter Belastung auf und nicht im
Ruhezustand (vgl. Gutachten S. 52 f., Antwort auf Frage 1 [A.S. 185
f.]). Zudem bestehen mit Blick auf die gutachterliche Beurteilung erhebliche
Zweifel an der vom Beschwerdeführer geltend gemachten Schmerzintensität;
jedenfalls kann diese nur teilweise durch die organisch nachweisbaren Befunde
erklärt werden. Daher ist auch das Kriterium des körperlichen Dauerschmerzes
nicht als erfüllt anzusehen. Ebenso wenig kann, wenn ausschliesslich die
somatisch nachweisbaren Aspekte einbezogen werden, von einem schwierigen
Heilungsverlauf und erheblichen Komplikationen gesprochen werden. Die Adäquanz
des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 5. Oktober 2012 und dem
psychischen Störungsbild ist daher zu verneinen. Für die
unfallversicherungsrechtliche Beurteilung sind ausschliesslich die organisch
nachweisbaren Aspekte zu berücksichtigen.

8.

8.1     Für den Einkommensvergleich sind
die Verhältnisse im Zeitpunkt des Rentenbeginns, hier also am 1. November 2016,
massgebend (BGE 128 V 174; 129 V 222). Was die medizinischen Grundlagen
anbelangt, ist auf das beweiskräftige orthopädischen Gerichtsgutachten von Dr.
med. N.___ abzustellen. Danach besteht in einer angepassten Verweistätigkeit eine
Arbeitsfähigkeit von 80 %. In zeitlicher Hinsicht ist ein ganztägiges Pensum
möglich; die Arbeitsunfähigkeit ergibt sich aus der um 20 % verminderten
Leistungsfähigkeit.

8.2     Das Valideneinkommen von CHF
76'920.00 (inkl. Zulagen) stützt sich auf die Angaben der Arbeitgeberin (vgl.
Suva-Nr. 267, 280). Es lässt sich nicht beanstanden und ist auch unbestritten
geblieben.

8.3

8.3.1  Für die Bestimmung des
Invalideneinkommens ist auf die Tabellen der Schweizerischen
Lohnstrukturerhebung (LSE) abzustützen. Massgebend ist die neueste Ausgabe, die
bei Erlass des Einspracheentscheids vom 7. Juni 2017 vorlag (BGE 143
V 295), also jene des Jahres 2014. Gemäss LSE 2014, Tabelle TA1_tirage_skill_level,
belief sich der Medianwert des standardisierten Monatslohns der im
Kompetenzniveau 1 beschäftigten Männer auf CHF 5'312.00. Nach Hochrechnung
dieses Betrags, der 40 Wochenstunden entspricht, auf die betriebsübliche
durchschnittliche Arbeitszeit von 41,7 Stunden sowie Anpassung an die
Lohnentwicklung von 2014 (Indexwert 103,2; Bundesamt für Statistik,
Lohnentwicklung, Tabelle 1.1.10) auf 2016 (Indexwert 104,1) resultiert ein
Verdienst von CHF 5'586.00 pro Monat oder CHF 67'032.00 pro Jahr. Angepasst
an die Arbeitsfähigkeit von 80 % resultiert ein Jahreseinkommen von
CHF 53'626.00.

8.3.2  Wird das Invalideneinkommen auf
der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der
entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) allenfalls zu kürzen. Damit soll der
Tatsache Rechnung getragen werden, dass persönliche und berufliche Merkmale,
wie Art und Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität
oder Aufenthaltskategorie und Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe
haben können (BGE 124 V 321 E. 3b/aa S. 323) und je nach Ausprägung die
versicherte Person deswegen die verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem
ausgeglichenen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg
verwerten kann (BGE 126 V 75 E. 5b/aa in fine S. 80). Der Abzug ist unter
Würdigung der Umstände im Einzelfall nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft
zu schätzen. Er darf 25 % nicht übersteigen (BGE 126 V 75 E. 5b/bb - cc
S. 80; Urteil des Bundesgerichts 9C_368/2009 vom 17. Juli 2009 E. 2.1).
Unter dem Titel Beschäftigungsgrad im Besonderen wird bei Männern, welche
gesundheitlich bedingt lediglich noch teilzeitlich erwerbstätig sein können,
unter Umständen ein Abzug anerkannt, soweit statistisch gesehen Teilzeitarbeit
vergleichsweise weniger gut entlöhnt wird als eine Vollzeittätigkeit (LSE
Tabelle T18 und Urteil des Bundesgerichts 9C_10/2019 vom 29. April 2019 E.
5.2). Weiter ist nach der Rechtsprechung insbesondere dann ein Abzug zu
gewähren, wenn eine versicherte Person selbst im Rahmen körperlich leichter
Hilfsarbeitertätigkeit in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt ist (BGE 126 V
75 E. 5a/bb S. 78).

Die Beschwerdegegnerin hat im
angefochtenen Einspracheentscheid einen Abzug von 15 % berücksichtigt, um den
unfallbedingten Einschränkungen Rechnung zu tragen (vgl. A.S. 16). Nun macht
sie geltend, falls auf die vom Gutachter attestierte Arbeitsunfähigkeit in
einer Verweistätigkeit von 20 % abgestellt werde, sei der Abzug angemessen
herabzusetzen (Eingabe vom 18. Februar 2020, A.S. 209) respektive es
rechtfertige sich kein Tabellenlohnabzug, da die unfallbedingten
Einschränkungen nunmehr in der Arbeitsunfähigkeit enthalten seien (vgl.
Stellungnahme vom 10. November 2020, A.S. 263).

Der orthopädische Gutachter formuliert
in seiner Expertise ein Tätigkeitsprofil. Danach sind dem Beschwerdeführer vorwiegend
sitzende, leichte Arbeiten mit Gewichtsbelastungen bis 10 kg in
rückenschulgerechter Haltung, in temperierten Räumen an einem ergonomischen
Arbeitsplatz zumutbar. Zu vermeiden sind: Tätigkeiten mit Heben und Tragen von
Gewichten von mehr als 10 kg in Zwangshaltungen; das Besteigen von Treppen oder
Leitern sowie repetitives Treppensteigen; kniende, kauernde oder bückende
Tätigkeiten; ruckartige Bewegungen, Vibrationen und Rotation (Gutachten
S. 58, A.S. 191). Diese Einschränkungen sind nicht derart umfassend,
dass bei einer Tätigkeit im Kompetenzniveau 1 von vornherein mit einer
Lohneinbusse gerechnet werden müsste. Der verminderten Leistungsfähigkeit wird
durch die Arbeitsunfähigkeit von 20 % Rechnung getragen; sie kann deshalb bei
der Bemessung des Tabellenlohnabzugs nicht nochmals berücksichtigt werden. Der
Beschwerdeführer verfügt über die Niederlassungsbewilligung, was unter dem
Aspekt des Aufenthaltsstatus im Vergleich mit dem Totalwert ebenfalls keine
Lohneinbusse erwarten lässt. Dasselbe gilt für das Lebensalter von 49 Jahren
bei Rentenbeginn. Der Teilzeitaspekt entfällt, da der Beschwerdeführer laut dem
Ergebnis des Gerichtsgutachtens vollzeitlich (mit einer um 20 %
verminderten Arbeitsleistung) erwerbstätig sein kann. Ebenso bildet der
Umstand, dass eine versicherte Person nur noch körperlich leichte Tätigkeiten
ausüben kann, keinen Grund für einen leidensbedingten Abzug, zumal der
LSE-Tabellenlohn im Kompetenzniveau 1 bereits eine Vielzahl solcher Tätigkeiten
umfasst (Urteil des Bundesgerichts 8C_433/2020 vom 15. Oktober 2020 E.
8.2.2 mit Hinweis auf das Urteil 9C_217/2017 vom 21. Dezember 2017 E. 4.2). Da
die leidensbedingte Einschränkung im engeren Sinn bereits durch die
Arbeitsunfähigkeit von 20 % erfasst ist und deshalb beim Abzug nicht
nochmals berücksichtigt werden darf, besteht keine Grundlage für einen
Tabellenlohnabzug. Das Invalideneinkommen entspricht somit dem aus der LSE
abgeleiteten Betrag von CHF 53'626.00.

8.4     Aus der Gegenüberstellung von
Valideneinkommen (CHF 76'920.00) und Invalideneinkommen (CHF 53'626.00) ergibt
sich ein Invaliditätsgrad von 30 %. Der Beschwerdeführer hat ab 1. November
2016 Anspruch auf eine Invalidenrente in dieser Höhe. Die Beschwerde ist in
diesem Sinn (Erhöhung des Rentenanspruchs von 26 % auf 30 %) teilweise
gutzuheissen.

9.       Zu prüfen bleibt der Anspruch
auf eine Integritätsentschädigung. Der Beschwerdeführer lässt geltend machen,
die ihm zugesprochene Integritätsentschädigung von 5 % sei zu tief. Er
verlangt die Ausrichtung einer Integritätsentschädigung von 100 %.

9.1

9.1.1  Laut Art. 24 Abs. 1 UVG
hat der Versicherte Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung,
wenn er durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen
oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird laut
Art. 25 Abs. 1 UVG in Form einer Kapitalleistung gewährt (Satz 1);
sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten
Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des
Integritätsschadens abgestuft (Satz 2). Art. 25 Abs. 2 UVG beauftragt
den Bundesrat, die Bemessung der Entschädigung zu regeln. Gestützt darauf wurde
Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV, SR 832.202)
erlassen.

9.1.2  Ein Integritätsschaden gilt als
dauernd, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in
gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche, geistige oder
psychische Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder
stark beeinträchtigt wird (Art. 36 Abs. 1 UVV). Gemäss Art. 36 Abs. 2 UVV
gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des
Anhangs 3. Darin hat der Bundesrat in einer als gesetzmässig erkannten, nicht
abschliessenden Skala (BGE 113 V 218 E. 2a S. 219) häufig vorkommende
und typische Schäden prozentual gewichtet. Für die im Anhang 3 zur UVV
genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem
angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrags des versicherten Verdienstes
(Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht
aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert
abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2).

9.1.3  Die medizinische Abteilung der
Suva hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere
Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sogenannte Feinraster) erarbeitet
(Mitteilungen der Medizinischen Abteilung der Suva Nr. 57 bis 59, Tabellen
1-16, mit seitherigen Anpassungen, abrufbar unter www.suva.ch). Diese von der
Verwaltung erarbeiteten Tabellen sind, soweit sie Richtwerte enthalten, mit
denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, mit
dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 116 V 156 E. 3a S. 157 mit
Hinweis). Ist eine Integritätsentschädigung weder in der Skala in Anhang 3 UVV
noch in den Tabellen der Suva enthalten, ist gemäss Ziff. 1 Abs. 2 Anhang
3 UVV eine Schätzung im Vergleich mit anderen Schäden vorzunehmen (BGE 113 V
218 E. 3 S. 219, 124 V 29 E. 1a-c).

9.1.4  Gemäss Art. 36 Abs. 2 Satz 1 UVG
werden die Invalidenrenten, die Integritätsentschädigung und die
Hinterlassenenleistungen angemessen gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur
teilweise die Folge eines Unfalles ist. Laut Satz 2 derselben Bestimmung werden
dabei Gesundheitsschädigungen vor dem Unfall, die zu keiner Verminderung der
Erwerbsfähigkeit geführt haben, nicht berücksichtigt. Diese Einschränkung der
Kürzungsmöglichkeit gilt jedoch nur für Renten und nicht für die
Integritätsentschädigung, weil sich das verwendete Kriterium der
Erwerbsfähigkeit einzig auf Invalidenrenten beziehen kann (BGE 113 V 54 E. 2 S.
58 f.).

9.2     Vorab ist festzuhalten, dass die
psychische Beeinträchtigung nach dem vorstehend Gesagten (E. II. 7 hiervor) in
keinem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 5. Oktober 2012
steht. Deshalb besteht dafür von vornherein kein Anspruch auf eine
Integritätsentschädigung. Dasselbe gilt für die als nicht unfallkausal
anzusehenden Beschwerden am rechten Knie und am Rücken, insbesondere der
Lendenwirbelsäule. Es stellt sich daher einzig die Frage, ob die
Beschwerdegegnerin die Integritätsentschädigung für die unfallkausale
Beeinträchtigung am linken Knie zu Recht auf 5 % bemessen hat.

9.3

9.3.1  Die Zusprechung einer
Integritätsentschädigung von 5 % stützte sich auf die Stellungnahme des
Kreisarztes Dr. med. K.___ vom 25. Juli 2016 (Suva-Nr. 246). Der Kreisarzt
führte aus, bei einer femorotibialen Arthrose mässigen Grades bestehe Anspruch
auf eine Integritätsentschädigung von 5 - 15 %. Vorbestehend sei ein
ausgeprägter Schaden medial, der zur durchgeführten Valgisationsosteotomie
geführt habe (vgl. E. I. 1.3 hiervor; Suva-Nr. 38). Für diesen
Schaden würden 10 % abgezogen, so dass eine Integritätsentschädigung von 5 %
verbleibe.

9.3.2  Der durch das Gericht bestellte orthopädische
Gutachter Dr. med. N.___ hält in seiner Expertise fest, auch am linken Knie sei
von einem degenerativen Vorschaden auszugehen; das Unfallereignis sei auf ein
vorgeschädigtes linkes Knie getroffen (Gutachten Seite 58 f. [A.S. 191 f.]).
Die aktuell deutlichen Veränderungen und in deren Folge die
Funktionseinschränkungen seien somit nicht gänzlich dem Unfallereignis
zuzuschreiben, aber auch nicht nur der degenerativen Vorschädigung. Es seien im
Verlauf auch wegen der degenerativen, anfangs leichten Femoropatellararthrose
operative Behandlungsmassnahmen durchgeführt worden zur Korrektur der
Kniegelenkachsen, diese Beinachsenfehlstellung sei aber auch als Vorzustand zu
bewerten. Zwischenzeitlich habe das Ausmass der Gonarthrose zwar zugenommen, es
sei neu auch ein freier (derzeit nicht symptomatischer) Gelenkkörper
feststellbar. Grundlage für die lntegritätsentschädigungsbewertung sei die
Suva-Tabelle 5.2, welche bei mässiger Femorotibialarthrose einen
lntegritätsentschädigungsgrad von 5 bis 15 % vorsehe, bei schweren Arthrosen 15
bis 30 %. Er erachte den Anteil unfallfremder Faktoren bei ca. 2/3 zu 1/3 unfallkausaler
Anteile. Es sei von einem Schweregrad mässig bis schwergradig, also im
Schnittpunkt 15 %, auszugehen. Die Bewertung der Beschwerdegegnerin mit einem
Integritätsschaden von 5 % wäre damit, so der Gutachter weiter, «zulasten
der unfallkausalen Ursachen unzutreffend» (Gutachten S. 59 oben).

9.4     Der Gerichtsgutachter geht also,
insoweit übereinstimmend mit dem Kreisarzt Dr. med. K.___, davon aus, die
Beeinträchtigungen am linken Knie entsprächen einer Femorotibial-Arthrose
gemäss Tabelle 5, Ziffer 5.2, und ergäben gesamthaft eine
Integritätsentschädigung von 15 %, wobei die unfallfremden Anteile 10 %
oder zwei Drittel ausmachten. Dies führt rechnerisch zu einer Integritätsentschädigung
von 5 %. Die Überlegungen des Gutachters (Integritätsentschädigung gemäss
Tabelle 5.2 von 15 %, davon 1/3 unfallkausaler Anteil) führen somit genau zum
Ergebnis gemäss Einspracheentscheid, nämlich 5 %. Es ist davon auszugehen, dass
es sich beim letzten zitierten Wort («unzutreffend») um einen Verschrieb
handelt und stattdessen «zutreffend» stehen sollte, denn es ist nicht
erkennbar, wie man auf der Basis der gutachterlichen Ausführungen zu einem
anderen Resultat gelangen könnte.

9.5     Inhaltlich sind die zitierten
Ausführungen von Dr. med. N.___ nachvollziehbar und überzeugend. Die Tabelle 5,
Ziffer 5.2 «Integritätsschaden bei Arthrosen» in der Fassung gemäss der
Revision von 2011 sieht bei einer Femorotibial-Arthrose eine
Integritätsentschädigung von 5 - 15 % vor, wenn die Arthrose als mässig
einzustufen ist, und eine solche von 15 - 30 %, wenn die Arthrose als schwer zu
gelten hat. Wenn der Gutachter wie bereits zuvor der Kreisarzt Dr. med. K.___
zum Ergebnis gelangt, die beim Beschwerdeführer gegebene Beeinträchtigung
entspreche einer Schädigung an der Grenze zwischen mässiger und schwerer
Arthrose, besteht kein Anlass, davon abzuweichen. Dasselbe gilt für die 
ebenfalls mit dem Kreisarzt übereinstimmende  Gewichtung der unfallfremden
Anteile mit 2/3. Wie erwähnt, ist bei der Integritätsentschädigung, anders als
bei der Invalidenrente, eine Kürzung wegen unfallfremder Anteile zulässig, da
sich Art. 36 Abs. 2 Satz 2 UVG nicht auf diese Leistungsart bezieht (vgl. E.
II. 9.1.4 hiervor). Damit ergibt sich eine Integritätsentschädigung von 5 %,
wie sie dem Beschwerdeführer mit dem angefochtenen Einspracheentscheid
zugesprochen wurde. Die Beschwerde ist in diesem Punkt abzuweisen.

10.

10.1   Die obsiegende Beschwerde
führende Partei hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Das
Versicherungsgericht bemisst diese Entschädigung ohne Rücksicht auf den
Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des
Prozesses (Art. 61 lit. g ATSG). Bei teilweisem Obsiegen ist die
Parteientschädigung insoweit zu reduzieren, als das Rechtsbegehren, welches
über die Gutheissung hinausgeht, den Prozessaufwand des Rechtsvertreters erhöht
hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_995/2012 vom 17. Januar 2013
E. 3 mit Hinweisen). Der Beschwerdeführer obsiegt im Rentenpunkt
teilweise, wenn auch, gemessen am Hauptbegehren, es sei ihm eine Invalidenrente
von 100 % zuzusprechen, in geringem Umfang. Er unterliegt in Bezug auf die
Integritätsentschädigung.

10.2   Der Vertreter des
Beschwerdeführers hat am 26. Februar 2018 eine Kostennote eingereicht, welche
einen Aufwand von 22 Stunden und Auslagen von CHF 229.75 ausweist (A.S.
99). An der Verhandlung vom 13. August 2020 reichte er keine Honorarnote
ein und stellte die Bemessung der Parteientschädigung in das Ermessen des
Gerichts (vgl. Verhandlungsprotokoll, A.S. 240). Auch der Antrag in der letzten
Eingabe vom 18. November 2020 lautet auf Zusprechung einer angemessenen
Parteientschädigung nach Ermessen des Gerichts (A.S. 265). Nach dem 26. Februar
2018 liess der Beschwerdeführer  neben Fristerstreckungsgesuchen und
Kurzschreiben  noch die Eingaben vom 6. Juni 2019 (A.S. 103 ff.),
10. September 2019 (A.S. 122 ff.), 29. Oktober 2019 (A.S. 130 f.),
15. Mai 2020 (A.S. 220 ff.), 12. Juni 2020 (A.S. 231), 16. September 2020
(A.S. 249 f.) sowie 18. November 2020 (A.S. 264 ff.) zukommen.
Hinzu kamen insbesondere das Studium des Gerichtsgutachtens sowie die Teilnahme
an der Verhandlung vom 13. August 2020 mit Vorbereitung, Hin- und Rückfahrt. Es
lässt sich aber nicht übersehen, dass der deutlich überwiegende Teil des
Aufwands auf die Aspekte entfiel, welche keinen Zusammenhang mit der teilweisen
Gutheissung hatten (insbesondere die psychische Symptomatik, die
Unfallkausalität der Beeinträchtigungen am rechten Knie und der
Lendenwirbelsäule sowie die Integritätsentschädigung). Das weitergehende
Rechtsbegehren hat somit den Aufwand erheblich erhöht. Ein gewisser, nicht ganz
geringer Aufwand wäre aber auch ohne das weitergehende Rechtsbegehren
angefallen. Unter Berücksichtigung sämtlicher Gesichtspunkte erscheint es als angemessen,
einen Aufwand von 17 Stunden (bei einem Stundenansatz von CHF 230.00) und
Auslagen von CHF 300.00 zu entschädigen. Mit der Mehrwertsteuer von 7.7 %
resultiert eine Parteientschädigung von CHF 4'534.00.

10.3   Die Kosten eines Gerichtsgutachtens
sind dem Versicherungsträger aufzuerlegen, wenn ein Zusammenhang zwischen einem
Untersuchungsmangel seitens der Verwaltung und der Notwendigkeit, eine
Gerichtsexpertise anzuordnen, besteht. Dies ist namentlich der Fall, wenn ein
manifester Widerspruch zwischen den verschiedenen, aktenmässig belegten ärztlichen
Auffassungen besteht, ohne dass die Verwaltung diesen durch objektiv begründete
Argumente entkräftet hat sowie wenn die Verwaltung zur Klärung der
medizinischen Situation notwendige Aspekte unbeantwortet gelassen oder auf eine
Expertise abgestellt hat, welche die Anforderungen an eine medizinische
Beurteilungsgrundlage nicht erfüllt (BGE 140 V 70 E. 6 S. 75 ff. mit Hinweisen;
BGE 143 V 269 E. 3.3 S. 273 f. und E. 6.2 S. 279 f.). Dies trifft hier zu: Eine
zentrale Frage betraf die Unfallkausalität der Beschwerden am rechten Knie und
am Rücken, insbesondere der Lendenwirbelsäule. Behandelnde Ärzte gingen davon
aus, es bestehe ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der unfallbedingten
Schädigung am linken Knie, der daraus resultierenden Fehlhaltung und -belastung
und den in der Folge aufgetretenen Befunden an der Gegenextremität und am
Rücken. Die Kreisärzte Dr. med. H.___ und Dr. med. K.___ verneinten diese
Möglichkeit und erklärten, es gebe keine medizinische Evidenz für einen solchen
Zusammenhang, ohne dies aber näher  etwa unter Bezugnahme auf konkrete
medizinische Lehrmeinungen  zu konkretisieren. Dagegen hielt der von der
IV-Stelle beauftragte rheumatologische Teilgutachter Dr. med. AA.___ fest, es
sei möglich, dass die Störung im linken Kniegelenk die Veränderungen im unteren
Achsenskelett ungünstig beeinflusst habe (vgl. E. II. 4.21.1 hiervor). Dem
Gericht ist auch aus anderen Verfahren bekannt, dass zahlreiche Ärzte die
Annahme eines solchen Kausalzusammenhangs als durchaus möglich ansehen. Daher
liess es sich nicht umgehen, diese Frage durch ein Gerichtsgutachten zu klären.
Dessen Kosten von CHF 7'393.15 und diejenigen der ergänzenden
Stellungnahme vom 22. Oktober 2020 von CHF 728.05, total CHF 8'121.20,
sind daher der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

10.4   In Beschwerdeverfahren betreffend
die obligatorische Unfallversicherung sind keine Gerichtskosten zu erheben
(Art. 61 lit. a ATSG).

Demnach wirderkannt:

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kanninnert 30
Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.

Der Präsident                           Die
Gerichtsschreiber

Flückiger                                   Lazar