so_gerichte · VSBES.2015.246 · 2016-04-21 · de
Krankenversicherung KVG

Art. 67 ff. KVG: In der freiwilligen Taggeldversicherung nach den Art. 67 ff. KVG besteht von Gesetzes wegen keine nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses weiterbestehende Leistungspflicht des Versicherers für Versicherungsfälle, welche vor der Beendigung des Versicherungsverhältnisses eingetreten sind. Gemäss den vorliegend anwendbaren allgemeinen Versicherungsbedingungen erlischt der Versicherungsvertrag mit sofortiger Wirkung bei Aufgabe der Geschäftstätigkeit des Versicherungsnehmers. Für die Beurteilung eines Leistungsanspruchs aus der Kollektivversicherung und dessen Dauer ist demnach entscheidend, wann der Versicherungsnehmer seine Geschäftstätigkeit aufgegeben hat.

Solothurn Versicherungsgericht 21.04.2016 VSBES.2015.246
Soleure Versicherungsgericht 21.04.2016 VSBES.2015.246
Soletta Versicherungsgericht 21.04.2016 VSBES.2015.246

Krankenversicherung KVG

SOG
2016 Nr. 27
Art. 67 ff. KVG
: In der freiwilligen
Taggeldversicherung nach den Art. 67 ff. KVG besteht von Gesetzes wegen keine
nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses weiterbestehende
Leistungspflicht des Versicherers für Versicherungsfälle, welche vor der
Beendigung des Versicherungsverhältnisses eingetreten sind. Gemäss den
vorliegend anwendbaren allgemeinen Versicherungsbedingungen erlischt der
Versicherungsvertrag mit sofortiger Wirkung bei Aufgabe der Geschäftstätigkeit
des Versicherungsnehmers. Für die Beurteilung eines Leistungsanspruchs aus der
Kollektivversicherung und dessen Dauer ist demnach entscheidend, wann der
Versicherungsnehmer seine Geschäftstätigkeit aufgegeben hat.
Sachverhalt:
A.
(nachfolgend Beschwerdeführer) schloss als Betriebsinhaber für seine
Mitarbeiter sowie für sich selbst mit der B. (nachfolgend Beschwerdegegnerin)
am 9. Dezember 2010 eine Kollektivtaggeldversicherung nach KVG ab, gültig ab 1.
Januar 2011. Mit Krankheitsanzeige vom 12. April 2013 informierte der Beschwerdeführer
die Beschwerdegegnerin darüber, dass er seit dem 15. Februar 2013
arbeitsunfähig sei. In der Folge leistete die Beschwerdegegnerin vom 18.
Februar 2013 bis und mit 20. August 2013 Taggelder in der Höhe von CHF
20‘251.00 (154 x CHF 131.50). Nach der Vornahme weiterer Abklärungen hielt die
Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 20. August 2014 fest, gemäss Prüfung des
Vertrauensarztes sei der Beschwerdeführer in leichter körperlicher Tätigkeit
weiterhin zu 100 % arbeitsfähig, weshalb das Taggeld per 20. August 2013
eingestellt werde. Dagegen erhob der Beschwerdeführer am 8. September 2014
Einsprache. Mit Einspracheentscheid vom 17. September 2015 hiess die
Beschwerdegegnerin die Einsprache vom 8. September 2014 insofern gut, als sie dem
Beschwerdeführer für den Zeitraum vom 22. August 2013 bis und mit 31.
Januar 2014 Taggelder für eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, insgesamt
CHF 21‘434.50 (163 x CHF 131.50) bezahle. Zur Begründung hielt die
Beschwerdegegnerin im Wesentlichen fest, sie anerkenne gestützt auf das
Gutachten der Gutachterstelle D. vom 27. Januar 2015 eine 100 %-ige
Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen und in einer Verweistätigkeit. Jedoch sei
die Kollektivversicherung aufgrund der Geschäftsaufgabe des Beschwerdeführers
per Ende Januar 2014 aufgelöst worden, weshalb ab diesem Datum kein Anspruch
mehr auf Taggeldleistungen bestehe. Dagegen lässt der Beschwerdeführer am 29.
September 2015 fristgerecht Beschwerde erheben und verlangt, die
Beschwerdegegnerin habe ihm vom 1. Februar 2014 bis 31. Dezember 2014
Taggeldleistungen auszurichten. Das Versicherungsgericht weist die Beschwerde
in der Folge ab.
Aus
den Erwägungen:
3.
Im vorliegenden Fall ist die Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers nicht
bestritten. Streitig und zu prüfen ist dagegen, ob der Beschwerdeführer über
den 31. Januar 2014 hinaus durch die Kollektivversicherung der
Beschwerdegegnerin gedeckt war.
3.1
In der freiwilligen Taggeldversicherung nach den Art. 67 ff. KVG besteht von
Gesetzes wegen keine nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses
weiterbestehende Leistungspflicht des Versicherers für Versicherungsfälle,
welche vor der Beendigung des Versicherungsverhältnisses eingetreten sind;
vorbehalten bleiben anders lautende Vereinbarungen im Versicherungsvertrag (BGE
125 V 112). Eine Bestimmung, wonach die Leistungsdauer für vorher eingetretene
Versicherungsfälle über die Vertragsbeendigung hinaus fortdauern würde, findet
sich weder in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin
noch in den sonstigen aktenkundigen Vereinbarungen. Für die Zeit nach der
Vertragsbeendigung ist die Beschwerdegegnerin somit aus der
Kollektivversicherung nicht mehr leistungspflichtig. Dies ist denn auch
unbestritten. Für die Beurteilung eines Leistungsanspruchs aus der Kollektivversicherung
ist demnach entscheidend, wann der Kollektivversicherungsvertrag  geendet hat.
3.2
Gemäss Art. 5.3.2 lit. a der vorliegend unbestrittenermassen anwendbaren
Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beschwerdegegnerin, Ausgabe
2011, erlischt der Versicherungsvertrag mit sofortiger Wirkung bei Aufgabe der
Geschäftstätigkeit des Versicherungsnehmers. Unter den Parteien ist jedoch
umstritten, ob die Geschäftstätigkeit durch den Beschwerdeführer bereits per
Ende Januar 2014 oder, wie von diesem geltend gemacht, erst per Ende Dezember
2014 aufgegeben wurde.
Die
vorliegenden Akten sprechen überwiegend gegen die Behauptung des
Beschwerdeführers, seine Geschäftstätigkeit erst per 31. Dezember 2014 beendet
zu haben. Im Schreiben des Beschwerdeführers, welches dieser im Januar 2014 an
seine Kunden, Geschäftspartner sowie an öffentliche Verwaltungen und
Institutionen sandte, hielt er fest, dass er aus gesundheitlichen Gründen
gezwungen sei, seine Aktivitäten in der Firma per 31. Januar 2014 aufzugeben.
Die anhaltend starken Schmerzen würden es ihm nicht mehr erlauben, sein
Geschäft weiter zu führen. Er sei jedoch erleichtert und es freue ihn sehr,
dass sein Unternehmen von der Firma C. AG mit dem gesamten Inventar und seinen
Mitarbeitenden übernommen werde. Für das ihm während Jahrzehnten
entgegengebrachte Vertrauen und die gute Zusammenarbeit bedanke er sich
herzlich. Er sei sicher, dass die neue Firmenbesitzerin alles daran setzen
werde, dieses Vertrauen auch in Zukunft zu rechtfertigen, indem sie bestrebt
sei, den Betrieb in seinem Sinne weiterzuführen. Übereinstimmend dazu schrieb
die C. AG im Januar 2014 (MA 34) an ihre Kunden, Geschäftspartner sowie an
öffentliche Verwaltungen und Institutionen, dass sie per 1. Februar 2014
als Nachfolgerin die Firma des Beschwerdeführers übernehme und sich freue, dass
er ihr seine Geschäfte anvertraue. Seine Arbeitnehmer sowie das Inventar würden
ebenfalls in das Unternehmen der C. AG überführt. Damit widerspricht der Inhalt
dieser Schreiben den Angaben des Beschwerdeführers, wonach er geplant habe,
seine Geschäftstätigkeit in anderer Form noch bis Ende 2014 weiterzuführen. Es
ist davon auszugehen, dass er es seinen bisherigen Kunden und Geschäftspartnern
mitgeteilt hätte, falls er beabsichtigt hätte, seine bisherige Tätigkeit – in
allenfalls reduziertem Umfang – noch bis Ende 2014 weiterzuführen. Dass er
ernsthaft geplant hat, mit einer Tätigkeit, die noch als Geschäftstätigkeit
bezeichnet werden könnte, ein Einkommen bis Ende 2014 zu erzielen, ist demnach
nicht anzunehmen. Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, es sei geplant
gewesen, ab 1. Februar 2014 nur noch die Sparte «Planung und Bauleitung» von
Sanitär-Projekten durch ihn durchzuführen. Dass dies tatsächlich erfolgt ist,
geht aus den Akten jedoch nicht hervor. Ein Einkommen aus der
Geschäftstätigkeit wurde gemäss den Angaben des Beschwerdeführers ab dem
1. Februar 2014 denn auch nicht mehr erwirtschaftet. Planungsarbeiten und
Bauleitungen sind von Februar bis Dezember 2014 nicht ausgewiesen. Entgegen der
Ansicht des Beschwerdeführers kann auch nicht die Löschung der Firma aus dem
Handelsregister am …. 2015 massgeblich dafür sein, bis zu welchem Zeitpunkt
noch von einer Geschäftstätigkeit auszugehen ist. So handelt es sich bei der
vorliegenden Versicherung um eine Lohnausfallsversicherung. Gemäss Art. 1.1 der
AVB der Beschwerdegegnerin ist die Lohnausfallversicherung eine
Schadenversicherung für Unternehmen und deckt den Lohnausfall, der durch
Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit oder Geburt entstanden ist. Das heisst, es
wird das Risiko versichert, entgeltliche Tätigkeiten infolge Krankheiten nicht
mehr erbringen zu können. Aufgrund des Gesagten ist nicht erstellt, dass der
Beschwerdeführer ab dem 1. Februar 2014 noch solche Tätigkeiten angeboten bzw. erbracht
hat. Vielmehr weisen die vorhandenen Akten daraufhin, dass per 31. Januar 2014
eine vollständige Geschäftsübergabe an die C. AG erfolgt ist und der
Beschwerdeführer seine Geschäftstätigkeit gleichzeitig aufgegeben hat.
Schliesslich ist anzufügen, dass es sich bei der im Jahr 2014 noch angestellten
Büroperson um die Ehefrau des Beschwerdeführers handelt, welche im Jahr 2014
nur noch einen Lohn von CHF 22‘000.00 erzielte (vgl. Lohnsummendeklaration
2014). Dass es im Rahmen der Geschäftsübergabe auch nach dem 31. Januar 2014
allenfalls administrative Arbeiten durch die Ehefrau des Beschwerdeführers zu
erledigen gab, erscheint möglich. Als Geschäftstätigkeit für die Einzelfirma
des Beschwerdeführers im Sinne des Art. 5.3.2 lit. a der AVB kann dies aber nicht
mehr gelten. Demnach ist davon auszugehen, dass die
Kollektivlohnausfallversicherung mit Geschäftsaufgabe des Beschwerdeführers per
31. Januar 2014 endete. Somit hat der Beschwerdeführer – zumindest aus der
Kollektivtaggeldversicherung – ab dem 1. Februar 2014 keinen Anspruch mehr auf
Taggelder.
Versicherungsgericht,
Urteil vom 21. April 2016 (VSBES.2015.246)