so_gerichte · VSBES.2020.51 · 2020-11-25 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 25.11.2020 VSBES.2020.51
Soleure Versicherungsgericht 25.11.2020 VSBES.2020.51
Soletta Versicherungsgericht 25.11.2020 VSBES.2020.51

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
25. November 2020
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
vertreten durch Advokat Philippe Spitz
Beschwerdeführerin
gegen
KPT / CPT Krankenkasse,
Wankdorfallee 3, Postfach, 3001
Bern,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 30. Januar 2020)
zieht der Präsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin), geb. 1980, ist bei der KPT Krankenkasse (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
versichert.
1.2     Am 28. März 2013 stellte die
Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin ein Kostengutsprachegesuch mit
Kostenvoranschlag für eine kieferorthopädische Behandlung in der Höhe von CHF
9’500.00, durchgeführt von Frau Dr. med. dent. B.___ ([...] in [...]), zu (KB
[Beweismittel der KPT] 3). In der Folge qualifizierte die Beschwerdegegnerin
diese kieferorthopädische Behandlung nicht als Pflichtleistung und lehnte das
Kostengutsprachegesuch nach Art. 17 bis 19a der Verordnung des EDI über
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) mit formlosem
Schreiben vom 15. Mai 2013 ab (KA [Allgemeine Akten der KPT] 2).
1.3     Am 1. April 2015 erbat Dr. med.
dent. C.___ von der Beschwerdegegnerin eine Kostenbeteiligung für eine
kieferorthopädische Behandlung der Beschwerdeführerin. Er führte aus, die Beschwerdeführerin
habe das Geburtsgebrechen Nr. 208. Sie schildere eine starke
Funktionsbeeinträchtigung durch Kiefergelenkbeschwerden bei Myoarthropathie. Es
bestehe ein Bruxismus sowie eine Paraesthesie im Frontzahnbereich und
Atembeschwerden bei zusätzlichen Infektionen der oberen Atemwege. Für die
Myoarthropathie, den Bruxismus und die Atemwegebeschwerden sei von einem
Zusammenhang mit der mandibulären Mikrognathie (GG 208) und der daraus
folgenden Okklusionsfehlstellung sowie der Einengung der pharyngealen Atemwege
auszugehen. Mit formlosen Schreiben vom 14. April 2015 (KA 14) wies die
Beschwerdegegnerin das Kostenübernahmegesuch ab.
1.4     Mit Schreiben vom 5. März 2018
(KB 8) beantragte Dr. med. dent. D.___ bei der Beschwerdegegnerin die
Kostenübernahme für kieferorthopädische Behandlungen vom 8. Januar 2016 bis 21.
März 2017. Mit Schreiben vom 9. April 2018 (KB 10) sandte die
Beschwerdegegnerin die Unterlagen an Dr. med. dent. D.___ zurück mit dem
Hinweis, dass die Behandlung bereits am 14. April 2015 abgelehnt worden sei.
1.5     Mit Schreiben vom 14. Mai 2019
(KB 11) verlangte die Beschwerdeführerin von der Beschwerdegegnerin die
Kostenübernahme für die Behandlungen für das Geburtsgebrechen Nr. 208 und reichte
ein Schreiben von Dr. med. dent. E.___ vom 4. April 2019 (KB 12) ein. In der
Folge bat die Beschwerdegegnerin Dr. med. dent. E.___ mit Schreiben vom 12.
Juni 2019 (KB) um die Darlegung der Gründe, welche in der Vergangenheit zu
einem Zuwarten einer Behandlung der Versicherten geführt hätten. Antwort auf
diese Frage erhielt die Beschwerdegegnerin am 2. Juli 2019 (KB 14) von Herrn F.___
der [...], bei welchem die Versicherte wegen Rückenschmerzen in Behandlung war.
Herr F.___ hielt fest, dass die Behandlung des GG 208 wegen der Annahme von den
Eltern der Versicherten, dass die Beschwerden mit der Zeit verschwinden würden,
nicht vor dem 20. Lebensjahr in Angriff genommen worden sei.
1.6     Am 16. Oktober 2019 verfügte die
Beschwerdegegnerin, dass eine Kostenübernahme der geplanten
kieferorthopädischen-kieferchirurgischen Korrektur bei Herrn Dr. med.
dent. E.___ rückwirkend aus der OKP abzulehnen sei (KB 16). Dagegen lässt
die Beschwerdeführerin am 21. November 2019 (KB 17) Einsprache erheben und
beantragen, die Beschwerdegegnerin habe sämtliche seit 2014 angefallenen
Behandlungskosten in Bezug auf die Behebung der Kieferfehlstellung (GG 208) zu
bezahlen. Diese Einsprache wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 30.
Januar 2020 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab, wobei sie im Dispositiv ausdrücklich
die Kostenübernahme für die zahnärztlichen Behandlungen der Beschwerdeführerin
seit 2014 ablehnte.
2.       Am 2. März 2020 lässt die
Beschwerdeführerin gegen den Entscheid vom 30. Januar 2020 fristgerecht
Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben (A.S. 7 ff.) und
folgende Rechtsbegehren stellen:
1.
Es sei die Verfügung vom 16. Oktober
2019 in Abänderung des Einspracheentscheids vom 30. Januar 2020 aufzuheben und
es sei die KPT zu verpflichten, die seit 2014 angefallenen Behandlungskosten in
Bezug auf die Behebung der Kieferfehlstellung (GG 208) vollumfänglich und im
Sinne der nachfolgenden Begründung zu übernehmen.
2.
Ev. sei die Angelegenheit im Sinne der
nachfolgenden Begründung zur Neubeurteilung zurückzuweisen.
3.
Unter o-/e-Kostenfolge zulasten der
Versicherung KPT (Beschwerdegegnerin).
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 6.
April 2020 (A.S. 29 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Mit Verfügung vom 7. Mai 2020
(A.S. 43 f.) wird den Parteien mitgeteilt, es sei vorgesehen, sämtliche die
Beschwerdeführerin betreffenden zahnmedizinischen Akten bei den folgenden
Ärzten (gemäss IV-Mitteilung vom 23. Juli 1999) einzuholen: Dr. med. dent. G.___,
[...] und Dr. med. dent. H.___, [...].
5.       Mit Schreiben vom 22. Mai 2020
(A.S. 53) teilt Dr. med. dent. H.___ dem Versicherungsgericht mit, dass er von
der Beschwerdeführerin keine Unterlagen besitze.
6.       Mit Aktennotiz vom 20. Mai 2020
(A.S. 54) hält der zuständige Gerichtsschreiber des Versicherungsgerichts fest,
Frau [...] von der kieferorthopädischen Praxis von Dr. med. dent. G.___, [...],
habe telefonisch mitgeteilt, dass Dr. med. dent. G.___, obwohl er auf der
IV-Mitteilung vom 23. Juli 1999 als «Durchführungsstelle» erwähnt worden sei,
über keine Akten der Beschwerdeführerin verfüge. Dies obwohl Dr. med. dent. G.___
die Akten bis 25 Jahre zurück aufbewahre. Somit sei die Beschwerdeführerin wohl
nicht bei ihm in Behandlung gewesen. Weiter wird in der Aktennotiz ausgeführt,
dass gemäss telefonischer Auskunft der IV-Stelle Schwyz und der IV-Stelle
Solothurn keine der genannten IV-Stellen bezüglich der Beschwerdeführerin über
IV-Akten verfügten.
7.       Mit Replik vom 10. Juni 2020 (A.S.
59 ff.) lässt sich die Beschwerdeführerin abschliessend vernehmen und stellt
ergänzend den Antrag, es sei der Beschwerdeführerin für das
versicherungsgerichtliche Verfahren ab sofort die unentgeltliche Rechtspflege
(Verbeiständung) mit dem Unterzeichneten als Rechtsvertreter zu gewähren.
8.       Mit Duplik vom 14. Juli 2020
(A.S. 82) hält die Beschwerdegegnerin an ihren gestellten Rechtsbegehren fest.
9.       Mit Verfügung vom 15. September
2020 (A.S. 96 f.) wird der Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfahren ab 12.
Juni 2020 (Datum der Gesuchseinreichung) die unentgeltliche Rechtspflege
(Befreiung von sämtlichen Gerichtskosten und von der Kostenvorschusspflicht)
bewilligt und Advokat Philippe Spitz, als unentgeltlicher Rechtsbeistand
bestellt. Soweit die Beschwerdeführerin bereits ab 1. März 2020 die
unentgeltliche Rechtspflege verlangt, wird das UP-Gesuch abgewiesen.
10.     Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.       Der Präsident des
Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten
bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54
bis
Abs. 1 lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation /
GO, BGS 125.12). Im vorliegenden Fall ist aufgrund der Akten nicht klar,
wie hoch die ab 2014 angefallenen und von der Beschwerdeführerin verlangten
Behandlungskosten ausfielen. Auch die Beschwerdeführerin vermag keinen genauen
Betrag zu spezifizieren. Explizit genannt werden Kosten von Behandlungen durch
Dr. med. dent. C.___ von mindestens CHF 6'030.00, wobei Dr. med. dent. C.___
gemäss Darstellungen der Beschwerdeführerin bislang nicht alle Behandlungen in
Rechnung gestellt habe. Zudem sind zwei Rechnungen von Dr. med. dent. D.___
über CHF 946.70 und CHF 200.00 in den Akten (KB 17). Hinzukommen dürften
noch Kosten für Behandlungen durch Dr. med. dent. E.___. Es ist aber mit der
Beschwerdeführerin davon auszugehen, dass der Gesamtbetrag der Behandlungen
unter CHF 30'000.00 liegt (vgl. Beschwerdeschrift S. 2, Ziff. 2), weshalb die
Angelegenheit vom Präsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu
beurteilen ist
3.
3.1     Die Leistungen, deren Kosten von
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind,
werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in
allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte
und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie
der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
Die Leistungen der Zahnärzte und
Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten
dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden,
nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare
Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder
zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig
ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
3.2     Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und
5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die
Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen
in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung
[KLV]) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen
Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV
und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren
Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende
zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und
ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und
deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind.
In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren
Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme
notwendigen Bestandteil der Behandlung darstellt.
3.3     Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen
Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen
sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen
insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57
Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur
Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,
diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch
persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen
und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG). Weder
Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können Vertrauensärzten
und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem Urteil
unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den
gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der
UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen
(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein
Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden
werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).
4.
Gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin zeige die
kieferchirurgische Beurteilung von Dr. med. E.___ vom 4. April 2019 deutlich
auf, woran die Beschwerdeführerin gelitten habe. Aus seiner Sicht hätten zum
damaligen Zeitpunkt (November 2012) chronisch persistierende myogene
Gesichtsschmerzen vorgelegen, welche bis zu diesem Zeitpunkt therapieresistent
geblieben seien. Weiter habe er festgehalten, die Untersuchung der
Beschwerdeführerin habe sehr schnell ergeben, dass eine auffällige Zahn- und
Kieferstellungsanomalie vorgelegen habe, welche ursächlich an der Entstehung
der Schmerzen beteiligt gewesen sei. Somit sei klar, dass einerseits ein Leiden
mit Krankheitswert bestanden habe und es andererseits um die Behandlung bzw.
Linderung / Beseitigung der erwähnten chronisch persistierenden myogenen
Gesichtsschmerzen gegangen sei. Gemäss Einschätzung von Dr. med. med. dent. E.___
führe dieser somit die auffällige Zahn- und Kieferstellungsanomalie als
diesbezüglich ursächlich an. Sodann führe PD Dr. Dr. med. C.___ in seinem
Schreiben vom 1. April 2015 an die KPT an, dass die Beschwerdeführerin
(zusätzlich) auch Atembeschwerden v.a. bei zusätzlichen Infektionen der oberen
Atemwege aufweise. Es sei diesbezüglich von einem Zusammenhang mit der mandibulären
Mikrognathie (208) und der daraus folgenden Okklusionsfehlstellung sowie der
Einengung der pharyngealen Atemwege auszugehen. Somit sei es auch um die
Beseitigung der erwähnten Atembeschwerden gegangen, die mit zusätzlichen
Infektionen der oberen Atemwege einhergegangen seien. Dem Befundbericht von
Prof. Dr. med. I.___ vom 3. April 2014 sei zudem zu entnehmen, dass die
Beschwerdeführerin beschwerdebezogen auch mit den Kiefern knirsche und presse;
zudem beisse sie beidseits in die Wangen. Somit seien auch ausserhalb des
Kauapparats liegende Körperbereiche (Wangen) von den Beschwerden betroffen.
Beide zuvor erwähnten Feststellungen durch die ärztlichen Fachpersonen PD Dr.
med. C.___ und Prof. Dr. med. I.___ seien unbestritten geblieben und von den
vertrauensärztlichen Darlegungen vom 27. September 2019 gar nicht tangiert
worden. Des Weiteren sei Herr F.___ der Therapeut der Beschwerdeführerin in
Bezug auf ihre Rückenprobleme gewesen. Im Rahmen der Rückenarbeit habe dieser,
wie er in einem Schreiben vom 2. Juli 2019 ausführe, festgestellt, dass ihre
Rückenbeschwerden im Zusammenhang mit den Zähnen stehen könnten. Daraufhin sei
es – wohl ca. 2013 / 2014 – zur Kontaktnahme mit der Krankenkasse gekommen. Die
Tatsache, dass die Beschwerdeführerin ein Geburtsgebrechen (GG 208)
aufweise, sei längst aktenkundig, ebenso, dass dieses Krankheitswert gehabt
habe. Der Beschwerdegegnerin sei dies seit spätestens 2015 klar gewesen. Der
Beschwerdeführerin sei dies allerdings erst in der Zeit nach 1999 / 2000
bekannt geworden. So habe sie im Jahr 1999 gar nicht mehr bei ihren Eltern
gewohnt und ihre Eltern hätten sie nicht über das Schreiben der IV aufgeklärt.
Entsprechend habe sie gar nicht über eine allfällige Behandlung entscheiden
können. Entsprechend habe sie auch nicht entscheiden können, ob sie die
Behandlung zu Lasten der IV hätte durchführen wollen. Entsprechend könne ihr
heute nicht vorgehalten werden, sich 1999 «falsch» entschieden zu haben. In
jedem Fall habe die Beschwerdeführerin erst später, einige Jahre nach
Vollendung des 20. Altersjahrs, davon erfahren, und zwar mit Schreiben vom 7. August
2012 durch die (damalige) Krankenkasse J.___. Dazu komme, dass erst ca. 2013
die Schmerzen im Kieferbereich akut geworden seien und die Beschwerdeführerin
daher erst dann habe aktiv werden müssen. Richtigerweise führe denn der
Vertrauensarzt Dr. med. K.___ in seinem kurzen Schreiben vom 27. September 2019
an die KPT auch an, dass es offenbar (...) der Entscheid der Eltern gewesen
sei, diese Behandlung nicht durchzuführen. Damit sei dargetan, dass die
Beschwerdeführerin 1999 / 2000 gar nicht darum gewusst habe, dass sie
Anspruch auf eine von der IV-getragene Zahnbehandlung gehabt hätte – wobei
damals aber kein eigentliches Leiden mit Krankheitswert vorgelegen habe. Es
wäre realitätsfremd, dass wenn 1999 / 2000 ein Krankheitswert
vorgelegen hätte, die IV-Kostengutsprache nicht auf irgendeine Weise
thematisiert worden wäre. Sodann gehe aus dem E-Mail-Wechsel vom 7. Mai 2020
hervor, dass die Beschwerdeführerin 1999 (bzw. nie) an der auf der IV-Verfügung
vom 23. Juli 1999 angegebenen Adresse auf [...] gewohnt habe. Es könne deshalb
nicht davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin bereits 1999 um
ihren IV-Anspruch gewusst habe, wie dies die Beschwerdegegnerin behaupte. Zudem
seien die mit dem Leiden verbundenen Schmerzen erst ca. im Jahr 2012 / 2013
akut geworden. Erst dann dürfte das Leiden Krankheitswert aufgewiesen haben.
Dies sei auch der Schluss, der sich aufgrund der vorliegenden Unterlagen und
der obigen Darlegungen (Sachverhalt) aufdränge. Da es der Beschwerdeführerin im
Zeitpunkt des Erreichens des 20. Altersjahrs gar nicht bewusst gewesen sei,
dass sie ein gemäss KLV zu tragendes Zahn- und Kauproblem gehabt habe, sei
davon auszugehen, dass zumindest wertungsmässig eine Situation vorgelegen habe,
die derjenigen, die Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV anvisiere, entspreche. Dies
insbesondere auch deshalb, weil damals kein Krankheitswert vorgelegen habe.
Zudem sei bisher von der Beschwerdegegnerin gar nicht geprüft worden, ob es
sich nicht um eine ärztliche Behandlung gehandelt habe, für die sie im Sinne
von Art. 25 KVG normal leistungspflichtig sei. Dieser Verletzung der
Begründungspflicht müsse im Rahmen des Kostenentscheids Rechnung getragen
werden, da die Beschwerdeführerin gehalten gewesen sei, eine weitere Instanz
(das Versicherungsgericht) anzurufen. Dass es sich um eine ärztliche Behandlung
gehandelt habe, lege aber namentlich die Einschätzung von Dr. med. dent. E.___
vom 4. April 2019 und die darin besonders erwähnten und beschriebenen
Gesichtsschmerzen nahe. Auch die aktenkundigen Befunde weiterer involvierter
Ärzte (PD Dr. med. C.___ und Prof. Dr. med. I.___) zeigten unmissverständlich
auf, dass neben diesen Gesichtsschmerzen weitere, ausserhalb des Kauapparats zu
lokalisierende Leiden mit Krankheitswert bestanden und die Behandlung notwendig
gemacht hätten. Vorliegend sei mit der strittigen kieferorthopädischen
Behandlung beabsichtigt gewesen, die Zahnstellung der Beschwerdeführerin zu
korrigieren, um das Kiefergelenk und die -muskeln entlasten zu können. Die
durchgeführte Therapie habe wohl an den Zähnen angesetzt; therapeutische Zielsetzung
sei aber klarerweise die Entlastung der Kiefermuskulatur und der Kiefergelenke
sowie die Beseitigung der Gesichtsschmerzen, der Atembeschwerden mit
einhergehenden und zusätzlichen Infektionen der Atemwege, und der Wangenbisse
gewesen. Damit fielen vorliegend Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung
auseinander. Es sei kein Grund ersichtlich, von der Regel abzuweichen, wonach
der therapeutischen Zielsetzung grösseres Gewicht beizumessen sei (vgl. dazu
Urteil des EVG vom 22. April 2002, K 159/00, E. 5). Es sei deshalb davon
auszugehen, dass die strittige kieferorthopädische Massnahme eine ärztliche
Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG darstelle. Sodann liege auch ein Fall der
Leistungspflicht der Krankenversicherung gemäss Art. 31 lit. a KVG vor. So handle
es sich fraglos um eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems.
Ebenso entspreche das Leiden der Beschwerdeführerin auch dem Krankheitswert
gemäss den von Art. 17 KLV erwähnten Leiden. Denn Voraussetzung von Art. 17 KLV
sei, dass das Leiden Krankheitswert erreiche; die Behandlung sei nur soweit von
der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig
mache. Genau dies sei vorliegend der Fall. Des Weiteren hätten vorliegend
Zweckmässigkeitsüberlegungen dazu geführt, dass die Kosten der ab 2012
erfolgten kieferorthopädischen Behandlung, die letztlich (und
unbestrittenerweise) erfolgreich gewesen sei und noch immer sei, gegenüber den
Kosten einer (damals gemäss IV-Verfügung vom 23. Juli 1999 möglichen) kieferchirurgischen
Behandlung bei weitem günstiger ausgefallen seien. Dies im Übrigen nicht
zuletzt deshalb, weil Letztere eine Hospitalisation mit sich gebracht hätte.
Eine Hospitalisation sei denn auch in der IV-Verfügung vom 23. Juli 1999
explizit erwähnt worden.
Dass
in den zur Verfügung stehenden ärztlichen Berichten und sonstigen Unterlagen
nirgends
explizit geschrieben stehe, dass medizinische Gründe die Behandlung nach der
Vollendung des 20. Altersjahrs nötig gemacht hätten, bedeute nicht, dass eine
Leistungspflicht gemäss Art. 19a KLV nicht vorliege bzw. denkbar sei.
Dass die Bisslage der Beschwerdeführerin
1999 Krankheitswert aufgewiesen habe und eine Behandlung 1999 schon notwendig
gewesen sei, wie die Beschwerdegegnerin soweit ersichtlich behaupte, werde bestritten.
Es gebe denn auch keine Akten, die eine solche Feststellung nahelegten.
Der
Hinweis auf die vertrauensärztlichen Ausführungen von Dr. med. K.___ gehe fehl.
Weder habe sich dieser über die Lage 1999 geäussert noch habe sich dieser (zumindest
soweit ersichtlich) auf Berichte etc. aus 1999 oder davor abgestützt. Für den
Fall, dass dem Vertrauensarzt Unterlagen aus 1999 (oder davor) vorgelegen
hätten, wären diese Unterlagen zu edieren gewesen bzw. sofort zu edieren – was
vorliegend entsprechend beantragt werde.
Sodann sei zu beachten,
dass Art. 2 Abs. 3 der Verordnung über die Geburtsgebrechen statuiere, dass als
Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig seien,
sämtliche Vorkehren gelten würden, die nach bewährter Erkenntnis der
medizinischen Wissenschaft angezeigt seien und den therapeutischen Erfolg in
einfacher und zweckmässiger Weise anstrebten. Dies bedeute, dass Vorkehren
(bspw. Behandlungen, Operationen), die den therapeutischen Erfolg nicht in
einfacher oder zweckmässiger Weise anstrebten, nicht darunter fielen.
Entsprechend sei auch Art. 19a Abs. 1 KLV zu lesen. Kurz gesagt: Eine
kieferchirurgische Operation anno 1999 wäre nicht zweckmässig gewesen, was sich
ex post auch daraus ergebe, dass letztlich aktuell eine viel weniger invasive
und viel kostengünstigere kieferorthopädische Behandlung zum Erfolg geführt
habe. Des Weiteren könnte die Befragung von Frau L.___ von der IV-Stelle ggf.
aufzeigen, was die Hintergründe der IV-Verfügung vom 23. Juli 1999 gewesen
seien, denn sie sei die die Verfügung mutmasslich bearbeitet habende Person
gewesen. Insofern werde hiermit der Antrag gestellt, Frau L.___ habe über die
Hintergründe der IV-Verfügung vom 23. Juli 1999 Aufschluss zu geben. Sodann
könne mit der Befragung der Dres. D.___ und E.___ in weiterem Umfang erhellt werden,
dass aufgrund der Umstände und den Schilderungen bzw. der Erinnerung der Beschwerdeführerin
davon auszugehen gewesen sei, dass 1999 zwar ein Geburtsgebrechen (deshalb ja
die Kostengutsprache der IV vom 23. Juli 1999), aber noch keine Notwendigkeit
vorgelegen habe, das Leiden zu behandeln. Dasselbe gelte im Übrigen neu auch in
Bezug auf Dr. med. B.___ und Prof. Dr. med. I.___. Um nichts zu versäumen werde
die Befragung der erwähnten Personen (ggf. auch schriftliche Befragung)
beantragt. Um nichts zu versäumen werde schliesslich die Einholung der
relevanten Akten bei der Krankenkasse J.___ beantragt, die Aufschluss um die
Hintergründe der Situation 1999 geben könnten, da die IV-Verfügung vom 23. Juli
1999 zur Kenntnis auch an die J.___ gegangen sei. Es sei nicht mit letzter
Sicherheit davon auszugehen, dass die Auskunft, welche Frau M.___ gegenüber der
Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 10. August 2012 (Beilage 4) sowie
telefonisch gemacht habe (vgl. Beilage 16), wirklich stimme, wonach keine Akten
mehr gefunden werden könnten.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, dass als notwendig im Sinne von Art. 19a Abs. 1
lit. a KLV nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nur durch ein
Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlungen gelten könnten, welche aus
medizinischen Gründen erst nach dem 20. Altersjahr vorgenommen würden (BGE
130 V 294). Im vorliegenden Fall lägen keine medizinischen Gründe für die
Unterlassung der Behandlung bis zum 20. Lebensjahr vor. Entsprechend bestehe
keine Pflicht zur Kostenübernahme nach Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV. Aus dem
Gutachten von Dr. med. dent. E.___ vom 4. April 2019 ergebe sich sodann, dass
die Versicherte an chronisch persistierenden myogenen Gesichtsschmerzen
gelitten habe. Diese seien durch eine auffällige Zahn- und
Kieferstellungsanomalie verursacht worden. Aus dem Befundbericht der N.___ vom
3. April 2014 ergebe sich, dass die Versicherte unter Bruxismus, Arthralgie
beider Kiefergelenke, myofaszialem Schmerz beider Mm. masseteres und
Malokklusion gelitten habe. Diese Diagnosen sowie das Geburtsgebrechen 208, das
bei der Versicherten von der IV anerkannt worden sei, könnten sodann unter die
Kategorie der Dysgnathien nach Art. 17 lit. f KLV subsumiert werden. Für
zahnärztliche Behandlungen im Zusammenhang mit Dysgnathien bestehe allerdings
nur dann eine Leistungspflicht, wenn die Dysgnathie zu den abschliessend
genannten Störungen mit Krankheitswert führe. Als leistungsbegründende
Störungen würden das Schlafapnoesyndrom, schwere Störungen des Schluckens und
schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien gelten. Im vorliegenden Fall liege
offensichtlich keine dieser drei Störungen vor. Des Weiteren legten sämtliche sich
in den Akten befindlichen medizinischen Berichte den Fokus insbesondere auf die
Kaufunktion. Auch Dr. med. Dr. med. dent E.___ weise darauf hin, dass eine
schwere Abweichung der Bisslage bestanden habe, welche ohne Behandlung eine
Kaubehinderung zur Folge gehabt hätte. Die Korrektur der Bisslage stehe also im
Fokus der durchgeführten Behandlung. Die von der Beschwerdeführerin
vorgebrachten Gesichtsschmerzen seien allenfalls sekundär bestehende
Beschwerden, verursacht eben gerade durch die Bisslage. Bezüglich der
Atemwegbeschwerden weise Dr. med. C.___ darauf hin, dass diese vor allem
bei zusätzlichen Infektionen der oberen Atemwege auftreten würden. Diese
zusätzlichen Infektionen, deren Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen unklar
bleibe, seien somit Ursache der vorgebrachten Atemwegsbeschwerden. Zudem sei
darauf hinzuweisen, dass die Einschätzung von Dr. med. C.___ soweit ersichtlich
die einzige ärztliche Beurteilung sei, welche die genannten Beschwerden
erwähne, die übrigen Stellungnahmen sähen diese offenbar nicht als primäre
(bzw. als gar nicht erwähnenswerte) Problematik an. Im Übrigen weise auch Dr.
med. C.___ an erster Stelle auf die Myoarthropathie, d.h. eine Funktionsstörung
im Kauorgan, hin. Dr. med. C.___ zeige bei den Ursachen der Beschwerde zudem
auf, dass die Atembeschwerden nicht mit dem separat genannten Geburtsgebrechen,
sondern vielmehr mit einer Einengung der pharyngealen Atemwege zu tun hätten.
Die von der Beschwerdeführerin erwähnten Bisse in die Wangen rührten von der
Grundproblematik her (schwere Abweichung der Bisslage). Darauf weise auch Dr.
med. I.___ hin, indem er den entsprechenden Hinweis unter dem Begriff
«Parafunktionell» angebe, was als Sammelbegriff für einen nicht natürlichen
Gebrauch des Kauorgans stehe. Die Versicherte selbst habe mit Schreiben vom 17.
Oktober 2019 festgehalten, dass neben der Verfügung der IV auch die
Krankenkasse J.___ bereits 1999 schriftlich bestätigt habe, dass ein
Geburtsgebrechen (GG 208) vorliege. Somit habe sie spätestens zu diesem
Zeitpunkt (im Alter von 19 Jahren) die Bestätigung einer Drittpartei, dass ein
Geburtsgebrechen bestehe. In der IV-Verfügung vom 23. Juli 1999 werde ausserdem
Bezug genommen auf das Gesuch vom 27. Mai 1999 – offensichtlich habe die
Beschwerdeführerin bereits zu diesem Zeitpunkt (eher aber noch früher) Kenntnis
von ihrem IV-Anspruch aufgrund des Geburtsgebrechens gehabt – ansonsten hätte
sie ja kein entsprechendes Gesuch gestellt. Zudem sei anzunehmen, dass die
Beschwerdeführerin ohnehin schon seit Kindheit von ihrem Geburtsgebrechen
gewusst haben dürfte, habe doch gemäss der vertrauensärztlichen Stellungnahme
vom 27. September 2019 bereits da ein Leiden nach Art. 19a KLV mit
Krankheitswert vorgelegen. Überhaupt sei festzuhalten, dass es nicht wesentlich
sei, ob die Versicherte sicher von ihrem Anspruch auf Leistungen der
Invaliditätsversicherung gewusst habe oder nicht. Entscheidend sei vielmehr
alleine, ob eine Behandlung nach dem 20. Lebensjahr notwendig gewesen sei oder
nicht bzw. ob ein Eingriff aus medizinischen Gründen erst nach dem 20. Altersjahr
erforderlich gewesen sei (EUGSTER in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
Krankenversicherung, 3. Aufl., Rz. 491, mit Hinweisen auf die
Rechtsprechung). Dass die Versicherte die Behandlung nicht vor dem 20. Altersjahr
vorgenommen habe, sondern erst gut zwanzig Jahre danach eine Kostenübernahme
verlange, habe keine nachvollziehbaren medizinischen Gründe. Die in den Akten
befindlichen ärztlichen Beurteilungen sprächen vielmehr davon, dass die Gründe
der unterlassenen Therapie unklar seien. Hinzuweisen sei an dieser Stelle auf
das Urteil des Bundesgerichts 9C_357/2011 vom 23. November 2011. In einem
ähnlich gelagerten Fall habe das Bundesgericht entschieden, dass bei aus nicht
medizinischen Gründen aufgeschobener Behandlung nicht Jahre nach dem Erreichen
des 20. Altersjahr eine Kostenübernahmepflicht der Krankenversicherung
begründet werden könne, insbesondere nicht für seither eingetretene
Verschlechterungen und allfällige damit verbundene Mehrkosten. Auch die Lehre
weise darauf hin, dass es in jedem Fall zu verhindern gelte, dass sich Personen
Jahrzehnte nach dem Erreichen des 20. Altersjahres, ohne bis dahin die
Notwendigkeit einer Behandlung zu verspüren, auf Diagnosen nach Art. 19a Abs. 2
KLV berufen würden (EUGSTER, a.a.O., Rz. 492). In Anwendung des Gesagten müsse
auch vorliegend eine Ablehnung der Kostenübernahme durch die KPT erfolgen, da
keine medizinischen Gründe für die ausgebliebene Behandlung vorgelegen hätten.
Das Geburtsgebrechen sei bekannt gewesen, die Behandlungsmöglichkeiten seien
gegeben gewesen, es habe sich bereits da um eine «schwere Abweichung von der
normalen Bisslage» gehandelt. Des Weiteren sei anzumerken, dass das vorliegende
Geburtsgebrechen (Micrognathie inferior congenita) in Art. 19a Abs. 2 Ziff. 20
KLV gelistet sei und die Beschwerdeführerin selbst ihren Anspruch in erster
Linie auf diese Bestimmung stütze. Bereits daraus, dass es sich dabei um einen
Tatbestand von Art. 17 - 19a KLV handle – d.h. Bestimmungen, welche
sich im 5. Kapitel der KLV unter dem Titel «Zahnärztliche Behandlungen» fänden
– zeige sich, dass es sich nicht um ärztliche, sondern um zahnärztliche
Behandlungen handle. Unbestritten sei, dass der organische Ansatzpunkt der
Behandlung die Zähne seien, was auf eine zahnärztliche Behandlung hinweise.
Zudem wiesen sämtliche ärztlichen bzw. zahnärztlichen Berichte darauf hin, dass
sowohl in organischer als auch therapeutischer Hinsicht eine zahnärztliche
Leistung vorliege und eine Beurteilung nach Art. 19a KLV zu erfolgen habe: Im Schreiben
von Dr. med. B.___ (Kieferorthopädie) vom 28. März 2013 werde bei der
Diagnose auf die Zahnsituation Bezug genommen und als Problem die instabile
Bisssituation genannt, bei der Therapie werde ebenfalls auf die Zahnsituation
Bezug genommen. Dr. med. D.___ weise im Schreiben vom 5. März 2018 auf die
Extraktion der Zähne 14 / 24 hin. In seinem Schreiben vom 1. April
2015 weise Dr. med. C.___ darauf hin, dass die Versicherte eine starke
Funktionsbeeinträchtigung (d.h. klarer Bezug auf eine therapeutische
Zielsetzung im zahnärztlichen Bereich) durch Kiefergelenkbeschwerden bei
Myoarthropathie habe (Funktionsstörung im Kauorgan). Diese zeige demnach klar
die therapeutische Richtung der Behandlung, zumal auch ein Bruxismus sowie eine
Paraesthesie im Frontzahnbereich vorliege. Zudem mache er auf das Problem der
Okklusionsfehlstellung (d.h. des Kontakts zwischen Ober- und Unterkiefer)
aufmerksam, welche mit der kieferorthopädischen Behandlung verbessert werden
solle. Der organische Ansatzpunkt sei also klar die Zahnfehlstellung. Auch Dr.
med. Dr. med. dent. E.___ weise auf eine Myoarthropathie, also eine Störung der
Funktion des Kauorgans, hin (Schreiben vom 2. März 2015). In seiner
Stellungnahme vom 4. April 2019 nenne er schwere Abweichungen der normalen
Bisslage sowie eine auffällige Zahnstellungsanomalie, welche im Zentrum der
Behandlung bei der Versicherten liegen würden. Ausdrücklich mache er auf eine
Kaubehinderung (d.h. Funktionseinschränkung des Kausystems) aufmerksam, die bei
Nichtbehandlung drohe. In der Stellungnahme von Prof. Dr. med. I.___, N.___,
vom 3. April 2014 werde ebenfalls darauf hingewiesen, dass die Zahnreihen
keinen richtigen Kontakt hätten und die Versicherte die Stellung der oberen
Frontzähne als störend erachte. Zwar werde auch auf das «Wangenbeissen»
hingewiesen, dieses rühre aber ebenfalls aus der Fehlstellung der Zähne her.
Zusammengefasst zeigten somit die verschiedenen medizinischen Berichte in den
Unterlagen, dass sowohl bei organischer (was auch die Beschwerdeführerin nicht
bestreite, vgl. Ziff. 32 der Beschwerde) als auch bei therapeutischer
Betrachtungsweise die ersuchte Behandlung als zahnärztlich einzuordnen sei.
5.       Streitig und zu prüfen ist
demnach, ob die Beschwerdeführerin für die ab 2014 im Zusammenhang mit dem
unbestrittenermassen vorliegenden Geburtsgebrechen-Nr. 208 (Micrognathia
inferior congenita) vorgenommenen Behandlungen Anspruch auf Kostenvergütung
hat. In diesem Zusammenhang sind folgende Unterlagen von Belang:
5.1     Mit Mitteilung vom 23. Juli 1999
(KB 9) hielt die IV-Stelle Schwyz fest, in Anwendung des IVG würden der
Beschwerdeführerin zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 208 medizinische
Massnahme vom 1. Juni 1999 bis 31. Januar 2000 zugesprochen. Die Kosten würden
nach IV-Tarif vergütet, bei Hospitalisation im Rahmen der allgemeinen
Abteilung. Die nachstehenden Durchführungsstellen könnten ihre Leistungen im
Rahmen dieser Kostengutsprache in Rechnung stellen. Als Durchführungsstellen
wurden Dr. med. dent. G.___, [...], und Dr. med. dent. H.___, [...], genannt.
5.2     Mit Schreiben vom 10. August
2012 (B [Beschwerdebeilage] 4) teilte M.___ von der Krankenversicherung J.___
der Beschwerdeführerin mit, anbei erhalte sie die Kopie der damaligen
IV-Verfügung betreffend das Geburtsgebrechen Nr. 208. Bei der J.___ seien
keine weiteren Dokumente vorhanden.
5.3     Im Schreiben betreffend
Kostenvoranschlag vom 28. März 2013 (KB 3) stellte Dr. med. C.___ folgende
Diagnosen:
-
Klasse 11, beidseits je 1
Prämolarenbreite distal
-
Overjet 7 mm
-
Overbite 0 mm, offener Biss von 14-24
-
UK Mittenverschiebung n. rechts 2mm
-
OK Frontengstand -6mm UK Frontengstand
-6mm
Als Probleme wurden die instabile
Bisssituation, multiple Schlifffacetten und Kiefergelenksbeschwerden mit
Schmerzen genannt. Zur Diskussion stünden dentale Kompensation (Camouflage)
versus skelettaler Umformung mittels OP. Sodann wurden folgende Therapie
genannt: 1. Behandlung des Kiefergelenks; 2. Nach Entspannung der
Schmerzsituation Beginn der KFO Therapie; 3. Camouflage: Extraktion von 4 Prämolaren;
4. Ok, Uk Fixe Apparatur; 5. Ok, Uk Fixretainer in der Front und Ok Ret.platte
mit Kaurelief zur weiteren Kiefergelenkstherapie. Die Behandlung dauere ca. 3 -
4 Jahre. Die Kosten der Behandlung schätze sie, Dr. med. B.___, auf ca. CHF
9'500.00 plus Aufpreis für Keramikbrackets von ca. CHF 25.00 pro Stück.
5.4     Im Befundsbericht der N.___, vom
3. April 2014 (KB 4) führte Prof. Dr. I.___ folgende Beschwerden auf:
-
Ästhetisch: Die Patientin empfinde die
Stellung der oberen Frontzähne als störend,
-
Funktionell: Sie berichte über
«Muskelkrämpfe» im Bereich beider Mm. masseteres und Kiefergelenke.
-
Okklusal: Sie beklage, dass zwischen den
Zahnreihen «kein richtiger Kontakt» bestehe.
-
Parafunktionell: Ihr sei bewusst, dass
sie mit den Kiefern knirsche und presse; zudem beisse sie beidseits in die
Wangen.
Die radiologische
Panoramaschichtaufnahme zeige Abflachungen im Bereich des rechten Kondylus und
rechten Tubercuium articuiare. Dies könne als Indiz für langjährigen Bruxismus
gewertet werden: Druckbeanspruchung sei ein funktioneller Reiz für diese
Remodellation.
Funktionsbefund:
·
Eingeschränkte
maximale Kieferöffnung:
-
Maximal mögliche Kieferöffnung (gemessen
am Zahnpaar 11 / 41):
-
46 mm (davon 2 mm vertikaler Überbiss
berücksichtigt) [Richtwert: mind. 38 mm]
-
Maximale schmerzfreie Kieferöffnung: 24
mm
-
Maximaler Seitschub nach links: 12 mm
[Richtwert: mind. 7 mm]
-
Maximaler Seitschub nach rechts: 12 mm
[Richtwert: mind. 7 mm]
-
Maximaler Vorschub: 10 mm [Richtwert:
mind. 7 mm]
Kieferbezogene Diagnosen
-
Bruxismus [F45.8] mit Attrition der
Seitenzähne [K03.1] und hartem Muskeltonus der Mm. masseteres
-
Arthralgie beider Kiefergelenke [K07.6]
-
Myofaszialer Schmerz beider Mm.
masseteres [M79.18]
-
Malokklusion [K07.4]
5.5     Mit
Behandlungsplan/Kostenvoranschlag vom 6. Juni 2014 (B 5) hielt Dr. med. C.___
Folgendes fest: «Befund: (IV 208) Klasse II. Tendenz zum offenen Biss. Starke
Engstände OK/UK Front. Starke Abrasionen der Seitenzähne bei St. n. Bruxismus.
Behandlungsziele: Einstellung einer neutralen Eckzahnrelation, Ausformung der Engstände.
Massnahmen: OK/UK festsitzende Apparatur, Extraktion 14, 24. Stripping UK,
Retention. Kosten: ca. CHF 8'000.00.»
5.6     In seinem Bericht vom 2. März
2015 (KB 7) diagnostizierte Dr. med. dent. E.___ eine chronisch persistierende
myogene Myoarthropathie beidseits. Die Beschwerdeführerin entwickle ihre
Symptome sehr wahrscheinlich wegen der klinisch relevanten Klasse II, wobei
anamnestisch bei früherer Behandlung alio loco eine Gutsprache gemäss Art. 208
vorgelegen habe. Es sei unklar, weshalb die Behandlung damals nicht
stattgefunden habe. Die konservative, medikamentöse Behandlung dieser
Myoarthropathie wäre nur symptomatisch und nicht ursachenbezogen. Er, Dr. med.
dent. E.___, habe der Patientin deshalb geraten, eine kieferorthopädische
Beurteilung durchzuführen und sich ein Behandlungskonzept vorschlagen zu
lassen.
5.7     Im Schreiben betreffend
Kostenbeteiligung vom 1. April 2015 (KB 6) führte Dr. med. C.___ aus, die
Beschwerdeführerin habe sich am 6. Juni 2014 erstmals in seiner Praxis
vorgestellt. Sie habe ein Geburtsgebrechen IV 208. Die Eltern der
Beschwerdeführerin hätten damals aus unklaren Gründen keine Therapie
veranlasst. Die Grundproblematik der Kieferfehlstellung bezüglich der
Kiefergelenksfunktion bestehe weiterhin. Sie schildere eine starke
Funktionsbeeinträchtigung durch Kiefergelenkbeschwerden bei Myoarthropathie. Es
bestehe ein Bruxismus sowie eine Paraesthesie im Frontzahnbereich. Schliesslich
weise sie Atembeschwerden v.a. bei zusäztlichen Infektionenen der oberen
Atemwege auf. Für die Myoarthropathie, den Bruxismus und die Atembeschwerden
sei von einem Zusammenhang mit der mandibulären Mikrognathie (208) und der
daraus folgenden Okklusionsfehlstellung sowie der Einengung der pharyngealen
Atemwege auszugehen. Die begonnene kieferorthopädische Behandlung zur
Okklusionseinstellung habe dazu geführt, dass sich das subjektive
Beschwerdebild der Beschwerdeführerin bezüglich der Kiefergelenkbeschwerden
deutlich verbessert habe.
5.8     Dr. med. dent. D.___ hielt in
seinem Schreiben vom 5. März 2018 (KB 8) fest, die Beschwerdeführerin sei
zuerst bei Dr. med. C.___ in Behandlung gewesen. Dieser habe die Zähne 14 / 24
extrahiert und in beiden Kiefern eine fixe Apparatur eingesetzt. Am 8. Januar
2016 habe die Beschwerdeführerin zu ihm, Dr. med. dent. D.___, gewechselt.
Die aktive Behandlung sei am 21. März 2017 abgeschlossen worden. Es würden nur
noch Retainerkontrollen durchgeführt.
5.9     Mit Schreiben vom 4. April 2019
(KB 12) führte Dr. med. dent. E.___ aus, die Beschwerdeführerin habe sich
erstmals im November 2012 bei ihm vorgestellt. Es hätten chronisch
persistierende myogene Gesichtsschmerzen vorgelegen, welche bis zu diesem
Zeitpunkt therapieresistent geblieben seien. Die Untersuchung der
Beschwerdeführerin habe sehr schnell ergeben, dass eine auffällige Zahn- und
Kieferstellungsanomalie vorgelegen habe, welche ursächlich an der Entstehung
der Schmerzen beteiligt gewesen sei. Da jede übliche konservative Therapie
einzig symptomatisch und nicht kausal habe sein können, habe er als erstes eine
zusätzliche Beurteilung und anschliessende Behandlung durch einen
Kieferorthopäden veranlasst. Das anschliessende Behandlungskonzept habe er dem
Kieferorthopäden überlassen. Es sollte darin bestehen, die dentale/skelettale
Angle Klasse II aufzuheben beziehungsweise zu kompensieren. Zwischenzeitlich
sei diese Therapie beendet und die Beschwerdeführerin weise einen klaren
Behandlungserfolg auf. Schwere Abweichungen der normalen Bisslage würden von
der Invalidenversicherung übernommen, da die Patienten sonst ein Leben lang
eine Kaubehinderung oder Beschwerden beklagen müssten. Nach Abschluss des
20. Lebensjahres seien diese Krankheitsbilder, sofern unkorrigiert und mit
einem Krankheitswert versehen, von der Krankenkasse zu übernehmen. Der
Krankheitswert in diesem Fall sei klar gegeben gewesen und sei auch in sehr
klarer Weise durch die Behandlung behoben worden. Die Kriterien der
Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit einer medizinischen Behandlung könnten
deshalb als erfüllt betrachtet werden.
5.10   Herr F.___, [...], führte in
seinem Schreiben vom 2. Juli 2019 (KB 14) aus, die Behandlung des
Geburtsgebrechens 208 sei bisher von seiner damaligen Klientin nicht vor dem
20. Lebensjahr in Angriff genommen worden, weil von ihren Eltern angenommen
worden sei, dass die Beschwerden im Laufe der Zeit verschwinden könnten. Auch
wahrscheinlich aus den Gründen, weil es ein sehr grosser Eingriff gewesen wäre.
Die Situation habe sich auch erst nach einigen Jahren mit Problemen bemerkbar
gemacht. Sie sei damals zu ihm in die Behandlung gekommen und durch seine
Arbeit habe er festgestellt, dass die Beschwerden in Zusammenhang mit ihren
Zähnen stehen könnten. Daraufhin habe seine Klientin Nachforschungen bei ihrer
ehemaligen Krankenkasse gemacht und festgestellt, dass damals ein IV-Bericht
vorhanden gewesen sei. Auf Anraten der ehemaligen Krankenkasse, habe sie den
Kieferchirurgen Dr. med. E.___ kontaktiert, der ihr zu der nun durchgeführten
Behandlung geraten habe. Die Beschwerden hätten sich durch die
kieferorthopädische Behandlung aufgelöst.
5.11   Der Vertrauensarzt der
Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. K.___, hielt in seiner Stellungnahme vom 27.
September 2019 (KB 15) fest, die Rechtslage sei eigentlich klar. Das
Bundesgericht habe in seinem Urteil vom 22. April 2004 (BGE 130 V 294)
folgendes festgehalten: «Art. 25, Art. 27, Art. 31 Abs. 1, Art. 33 Abs. 2 und 5
KVG; Art. 33 lit. d KW; Art. 19a Abs. 1 lit. a und Abs. 2 Ziff. 22 KLV: Durch
ein Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlung. Als notwendig im Sinne
von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV können nur durch ein Geburtsgebrechen bedingte
zahnärztliche Behandlungen gelten, welche aus medizinischen Gründen erst nach dem
20. Altersjahr vorgenommen werden. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung
hat hingegen nicht für Kosten von Behandlungen aufzukommen, welche innerhalb
dieser zeitlichen Grenze – zu Lasten der Invalidenversicherung – hätten durchgeführt
werden können, jedoch – aus dem Einflussbereich des Krankenversicherers
entzogenen Gründen – nicht wurden (E. 5.2 - 5.5) (Präzisierung der
Rechtsprechung in BGE 129 V 80)». Aufgrund der ihm, Dr. med. dent. K.___,
vorliegenden Unterlagen komme er zu folgenden Schlüssen: Es habe eindeutig ein
Leiden nach Art. 19a KLV mit Krankheitswert vorgelegen und die durchgeführte
Behandlung habe dieses erfolgreich therapiert. Es gebe in diesem Fall keine
medizinischen Gründe, die eine Behandlung vordem 20. Altersjahr verunmöglicht
oder nicht zugelassen hätten. Offenbar sei es der Entscheid der Eltern gewesen,
diese Behandlung nicht durchzuführen. Somit empfehle er, keine Kostengutsprache
zu erteilen.
6.       Wie vorgehend festgehalten,
hatte die IV-Stelle Schwyz das Geburtsgebrechen Nr. 208 (Micrognathia inferior
congenita) mit Schreiben vom 23. Juli 1999 anerkannt und in diesem Zusammenhang
der Beschwerdeführerin (geb. 1980) medizinische Massnahmen vom 1. Juni
1999 bis 31. Januar 2000 zugesprochen. Jedoch wurde bei der Beschwerdeführerin
in diesem Zeitraum und damit bis zum 20. Lebensjahr unbestrittenermassen nie
eine von der IV-Stelle vergütete Behandlung vorgenommen. Diesbezügliche
Behandlungen wurden, wie aus den Akten ersichtlich, erst ab 2014 durchgeführt.
Die Krankenversicherung stützt sich bei ihrem abweisenden Entscheid auf die
bundesgerichtliche Rechtsprechung,
wonach
als notwendig im Sinne von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV nur eine durch ein
Geburtsgebrechen bedingte zahnärztliche Behandlung gelten kann, welche aus
medizinischen Gründen erst nach dem 20. Altersjahr vorgenommen worden ist.
Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung hat hingegen nicht für Kosten von Behandlungen
aufzukommen, welche innerhalb dieser zeitlichen Grenze – zu Lasten der
Invalidenversicherung – hätten durchgeführt werden können, jedoch – aus dem
Einflussbereich des Krankenversicherers entzogenen Gründen – nicht wurden
(BGE 130 V 294).
Es müsste somit mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit erstellt sein, dass aus medizinischen Gründen bis zum 20. Altersjahr
keine zahnärztliche Behandlung notwendig war. Das Bundesgericht hielt hierzu im
Urteil 9C_357/2011 vom 23. November 2011 E. 6.2 konkretisierend fest:
«Unabhängig davon, ob im Jahre 2001 (noch) eine Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestanden hätte, kann jedenfalls bei
unbestrittenermassen aus nicht medizinischen Gründen weiterhin aufgeschobener
Behandlung nicht Jahre später eine Kostenübernahmepflicht der Versicherung
begründet werden, schon gar nicht für seither eingetretene Verschlechterungen
und damit allfällig verbundenen Mehrkosten.»
Die vorliegenden Akten enthalten keine
medizinischen Unterlagen aus den Jahren 1999 / 2000 oder vorher vorhanden.
Aufgrund der Akten sind erst ab dem Jahr 2012 folgende zahnärztliche
Konsultationen bzw. Behandlungen erstellt: Dr. med. E.___ ab 2012 (B 10);
Dr. med. C.___ ab 6. Juni 2014 (B 13); Dr. med. D.___ ab 8. Januar 2016 (B
9); Dr. med. B.___, Kostengutsprache vom 28. März 2013 (unklar seit wann, KA
3); Prof. Dr. I.___, Überweisung vom 20. März 2014 (KA 4). Das
Versicherungsgericht hat deshalb versucht, bei den gemäss Mitteilung der IV vom
23. Juli 1999 behandelnden Ärzten – Dr. med. dent. G.___, [...]; Dr. med. dent.
H.___, [...] – sowie bei den IV-Stellen Schwyz und Solothurn Akten aus der Zeit
von 1999 / 2000 erhältlich zu machen. Jedoch waren weder bei den
genannten Ärzten noch bei den beiden IV-Stellen bezüglich der
Beschwerdeführerin Akten vorhanden. Zudem vermochte die Beschwerdeführerin
keine weiteren Ärzte zu nennen, welche allenfalls noch über relevante
medizinische Akten aus dieser Zeit verfügen könnten. Damit ist als
Zwischenfazit festzuhalten, dass keine echtzeitlichen medizinischen oder
sonstigen Akten vorliegen, welche aufzeigen könnten, dass aus medizinischen
Gründen bis zum 20. Altersjahr der Beschwerdeführerin keine zahnärztliche
Behandlung notwendig war. Aber auch aus den sich in den Akten befindlichen Ausführungen
der behandelnden Ärzte sowie der Beschwerdeführerin lässt sich nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit die fehlende Notwendigkeit diesbezüglicher
medizinischer Behandlungen vor dem 20. Altersjahr ableiten. Dr. med. E.___
hielt diesbezüglich in seinem Bericht vom 2. März 2015 (KB 7) fest, die
Beschwerdeführerin entwickle ihre Symptome sehr wahrscheinlich wegen der
klinisch relevanten Klasse II, wobei anamnestisch bei früherer Behandlung alio
loco eine Gutsprache gemäss Art. 208 vorgelegen habe. Es sei unklar, weshalb
die Behandlung damals nicht stattgefunden habe. Sodann führte Dr. med. C.___ im
Schreiben betreffend Kostenbeteiligung vom 1. April 2015 (KB 6) aus, die
Beschwerdeführerin habe sich am 6. Juni 2014 erstmals in seiner Praxis
vorgestellt. Sie habe ein Geburtsgebrechen IV 208. Die Eltern der
Beschwerdeführerin hätten damals aus unklaren Gründen keine Therapie
veranlasst. Herr F.___, [...], hielt in seinem Schreiben vom 2. Juli 2019 (KB
14) zwar fest, die Behandlung des Geburtsgebrechens 208 sei bisher von seiner
damaligen Klientin nicht vor dem 20. Lebensjahr in Angriff genommen
worden, weil von ihren Eltern angenommen worden sei, dass die Beschwerden im
Laufe der Zeit verschwinden könnten; auch wahrscheinlich aus den Gründen, weil
es ein sehr grosser Eingriff gewesen wäre. Damit ist aber kein medizinischer
Grund dargetan, welcher belegen würde, dass eine medizinische Behandlung bis
zum 20. Altersjahr nicht notwendig gewesen wäre. Daran vermag auch die von
der Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang vorgebrachte Argumentation nichts
zu ändern, wonach die Kosten der ab 2012 erfolgten kieferorthopädischen
Behandlung gegenüber den Kosten einer (damals gemäss IV-Verfügung vom 23. Juli
1999 möglichen) kieferchirurgischen Operation bei weitem günstiger ausgefallen
seien, dies im Übrigen nicht zuletzt deshalb, weil Letztere eine
Hospitalisation mit sich gebracht hätte, zumal eine Hospitalisation denn auch
in der IV-Verfügung vom 23. Juli 1999 explizit erwähnt worden sei. Es
liegen aber wie erwähnt keinerlei medizinischen Akten vor, welche Auskunft
darüber geben würden, welche medizinischen Behandlungen vor dem 20. Altersjahr
allenfalls geplant bzw. möglich gewesen wären. Alleine aufgrund der in der
IV-Mitteilung vom 23. Juli 1999 genannten Ärzte können diesbezüglich keine
Rückschlüsse gezogen werden. Ebenso geht aus den Akten entgegen der Ansicht der
Beschwerdeführerin nicht hervor, dass bei einer Behandlung vor dem 20. Altersjahr
eine Operation notwendig gewesen wäre. Soweit die Beschwerdeführerin ausführt,
eine Hospitalisation werde im Schreiben der IV-Stelle Schwyz vom 23. Juli 1999
explizit erwähnt, so ist festzuhalten, dass es sich hierbei um eine allgemeine
Formulierung handelt (vgl. E. II. 5.1 hiervor). Dies lässt nicht den
Schluss zu, dass tatsächlich eine Hospitalisation geplant war. Sodann ist der
Beschwerdeführerin zwar insofern Recht zu geben, dass sich aus den
medizinischen respektive zahnmedizinischen Akten auch nicht ergibt, d
ass die Bisslage der Beschwerdeführerin
1999 Krankheitswert aufgewiesen habe und eine Behandlung 1999 schon notwendig
gewesen sei. Aber dies reicht nicht aus, um daraus eine Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu begründen. Vielmehr müsste im
Umkehrschluss dazu aufgrund den Akten und den Ausführungen der
Beschwerdeführerin, wie vorgehend dargelegt, mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit erstellt sein, dass eine medizinische Behandlung vor dem 20.
Altersjahr eben nicht notwendig war. Dieser Beweis kann nicht als erbracht
gelten. Aufgrund der Mitteilung der IV-Stelle vom 23. Juli 1999 erscheint es
vielmehr als wahrscheinlich, dass die beteiligten Fachpersonen damals eine
Behandlung als indiziert erachteten. Das Gleiche gilt hinsichtlich der
Argumentation der Beschwerdeführerin, wonach e
rst ca. 2013 die Schmerzen im Kieferbereich akut
geworden seien und die Beschwerdeführerin daher erst dann habe aktiv werden
müssen, weshalb das Leiden erst dann Krankheitswert aufgewiesen haben dürfte.
Damit ist mangels echtzeitlicher Akten aus den Jahren 1999 / 2000 und
zuvor nicht erstellt, dass vor dem 20. Altersjahr keine Behandlung notwendig
gewesen wäre bzw. aus medizinischen Gründen nicht durchgeführt werden musste.
Schliesslich ist auf die Argumentation
der Beschwerdeführerin einzugehen, wonach sie erst einige Jahre nach Vollendung
des 20. Altersjahrs von ihrem IV-Anspruch erfahren habe und zwar mit Schreiben
vom 7. August 2012 durch die (damalige) Krankenkasse J.___.
So habe sie im Jahr 1999 gar nicht mehr
bei ihren Eltern gewohnt und ihre Eltern hätten sie nicht über das Schreiben
der IV aufgeklärt. Aus dem E-Mail-Wechsel vom 7. Mai 2020 gehe hervor,
dass sie 1999 (bzw. nie) an der auf der IV-Verfügung vom 23. Juli 1999
angegebenen Adresse auf [...] gewohnt habe. Entsprechend habe sie gar nicht
über eine allfällige Behandlung entscheiden können. Demnach könne ihr heute
nicht vorgehalten werden, sich 1999 «falsch» entschieden zu haben. Diesen
Ausführungen ist entgegenzuhalten, dass es sich hierbei grundsätzlich um nicht
bewiesene Parteibehauptungen handelt. So lässt sich aufgrund der Akten nicht
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen, dass die damals bereits
volljährige Beschwerdeführerin in den Jahren 1999 / 2000 nicht über
ihren IV-Anspruch informiert war. Soweit die Beschwerdeführerin sodann geltend
macht, sie habe damals gar nicht mehr an der auf der IV-Mitteilung angegebenen
Adresse gewohnt, lässt sich aufgrund der Akten und den Ausführungen in den
Rechtschriften ebenfalls nicht eruieren, ob die Zustellung an die Adresse «[...]»
aufgrund eines Versäumnisses der IV-Stelle oder aufgrund einer fehlenden
Meldung der Adressänderung durch die Beschwerdeführerin zustande kam. Zudem
wurde in der IV-Mitteilung vom 23. Juli 1999 ausserdem Bezug auf das Gesuch vom
27. Mai 1999 genommen. Zu diesem Zeitpunkt war die Beschwerdeführerin
bereits volljährig und ihre Eltern konnten somit ohne ihre Einwilligung und
ihre Unterschrift – jedenfalls grundsätzlich – kein entsprechendes
Leistungsgesuch stellen. Im Übrigen ist davon auszugehen, dass der damaligen
Gesuchstellung Abklärungen und Untersuchungen vorausgingen, welche nicht ohne
die Beschwerdeführerin stattgefunden haben können.
Zusammenfassend ist es somit nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass
bei der Beschwerdeführerin aus medizinischen Gründen bis
zum 20. Altersjahr keine zahnärztliche Behandlung notwendig war. Eine
Kostenübernahme der Beschwerdegegnerin im Rahmen von Art. 19a Abs. 1 lit. a
KLV, wonach die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen zu
übernehmen hat, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn
die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind, fällt somit ausser
Betracht.
Der
Sozialversicherungsprozess ist zwar vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige
Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt
indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 E. 2, 122 V 158 E. 1a, je mit
Hinweisen; vgl. BGE 130 I 183 E. 3.2). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die
Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im
Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine
Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es
sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund
einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218
E. 6 S. 222 mit Hinweisen). Das Versicherungsgericht hat die ihm zur
Verfügung stehenden Abklärungsmöglichkeiten ausgeschöpft. Damit greift obige
Beweisregel, wonach die vorliegende Beweislosigkeit zu Ungunsten der
Beschwerdeführerin ausfällt, da diese aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
ihren Leistungsanspruch gemäss Art. 19a Abs. 1 lit. a KVL ableiten wollte.
Sodann ist auf die von der
Beschwerdeführerin beantragten zusätzlichen Beweismassnahmen einzugehen.
Eine Befragung der damaligen
IV-Sachbearbeiterin – L.___, IV-Stelle Schwyz – erscheint nach zwanzig Jahren
nicht mehr erfolgsversprechend, zumal die IV-Stelle Schwyz, wie vorgehend
dargelegt, über keine Akten der Beschwerdeführerin verfügt, womit allfällig
Aussagen von L.___ – selbst wenn sie sich erinnern könnte – für sich alleine
kaum weiterführend wären. Ebenso sind weitere Abklärungen bei den aktuell bzw.
ab 2012 behandelnden Ärzten kaum zielführend, da diese ebenfalls über keine
medizinischen Akten aus den Jahren 1999 / 2000 und davor verfügen.
Hinsichtlich des Antrags,
es
seien die relevanten Akten bei der Krankenkasse J.___ einzuholen, ist
anzumerken, dass
Frau M.___
von der damaligen Krankenversicherung J.___ in ihrem Schreiben vom 10. August
2012 (Einsprachebeilage Nr. 4) ausdrücklich festhielt, dass – abgesehen vom
Schreiben der IV-Stelle Schwyz vom 23. Juli 1999 – keine weiteren Dokumente
vorhanden seien. Zudem bestätigte sie dies gemäss Angaben der
Beschwerdeführerin mit E-Mail vom 7. Mai 2020 noch einmal telefonisch, womit
darauf verzichtet werden kann, eine Aktenedition durchzuführen. Des Weiteren
stellt die Beschwerdeführerin den Antrag,
es
seien beim Vertrauensarzt allfällige Akten aus den Jahren 1999 oder davor zu
edieren. Diesbezüglich ist festzuhalten, dass sich Dr. med. K.___
in seiner Stellungnahme vom 27.
September 2019 offensichtlich
lediglich
auf die Akten und damit den medizinischen Sachverhalt ab 2012 bezieht, welche
auch dem vorliegenden Verfahren zugrunde liegen. Auch diesbezüglich kann somit von
einer Aktenedition abgesehen werden.
Sind
von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen keine neuen entscheidwesentlichen
Erkenntnisse zu erwarten, kann auf die Abnahme weiterer Beweise verzichtet
werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_28/2012 vom 29. Mai 2012 E. 4.2).
Zusammenfassend sind demnach die vorgenannten
Beweisanträge in antizipierter Beweiswürdigung abzuweisen.
7.       Nachdem der Anspruch auf eine
Kostenübernahme einer zahnärztlichen Behandlung im Sinne von Art. 17 - 19
KLV zu verneinen ist, ist weiter zu prüfen, ob die bei der Beschwerdeführerin
vorgenommenen Behandlungen ärztliche Behandlungen im Sinne von Art. 25 KVG
darstellen und die diesbezüglichen Kosten von der Beschwerdegegnerin unter
diesem Titel zu übernehmen sind.
7.1     Während die Kosten für eine
ärztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei
gegebenen Krankheitswert nach Massgabe von Art. 25 KVG zu übernehmen sind,
richtet sich die Leistungspflicht für eine zahnärztliche Behandlung nach Art.
31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 ff. KLV (BGE 128 V 143 E. 5). Die
Kriterien für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung
sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung. (BGE
128 V 143 E. 4). Für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher
Behandlung verwendet das ehemalige EVG gemäss BGE 128 V 143 E. 4b wahlweise
zwei Kriterien: (1) der organische Ansatzpunkt der Behandlung; (2) und die
therapeutische Zielsetzung. Nach dem Kriterium des organischen Ansatzpunktes
sind zahnärztliche Behandlungen therapeutische Vorkehren am Kausystem. Unter
den Begriff des Kausystems fallen die Zähne, der Zahnhalteapparat sowie die
Organbereiche, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 194 E. 2).
Das Kriterium der therapeutischen Zielsetzung fragt danach, welcher Körperteil oder
welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden sollen. Betrifft
die Massnahme hauptsächlich die Verbesserung der Funktion der Zähne beim
Beissen, Zerkleinern und Kauen der Nahrung und beim Sprechen, liegt
zahnärztliche Behandlung vor. Andere therapeutische Zielsetzungen lassen die
Waage zugunsten eine ärztlichen Behandlung kippen und zwar selbst dann, wenn
die Behandlung beim Parodont ansetzt. Ist die Zuordnung nicht eindeutig, kommt
der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu (GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR, Soziale
Sicherheit], 3. Auflage, 2016, N. 498; Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010
vom 23. Dezember 2010 E. 2.3 mit Beispielen; EVG K 43/01 E. 5b; K
159/00 E. 5). Zahnärztliche Pflichtleistung ist alles, was Zahnärzte im
Zusammenhang mit Art. 17 - 19a KLV vorkehren. Bei Ärzten, die neben einem
Facharzttitel zusätzlich über das Zahnarztdiplom verfügen und die Erkrankungen
des Kausystems behandeln, ist im Zweifelsfall auf die therapeutische
Zielsetzung auf der Ebene des Kausystems abzustellen. Alle medizinischen
Vorkehren, die der Sanierung von irregulären Gebissverhältnissen oder von
Kieferfehlstellungen dienen und dabei die Wiederherstellung oder Verbessrung
der Zahn- oder Kaufunktionen zum Ziele haben, sind danach zahnarztärztlich
äquivalente Leistungen (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., N. 499).
Der Rechtsprechung ist hinsichtlich der
Unterscheidung zwischen zahnärztlicher und ärztlicher Behandlung Folgendes zu
entnehmen (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., N. 501):
Als zahnärztliche Behandlung
qualifiziert
-
Kieferchirurgische
Operation zur Anhebung des Oberkiefers und Setzen von Implantaten mit dem Ziel
der Wiederherstellung der Kaufunktion (BGE 129 V 275 1.2).
-
Kauinsuffizienz bei
ausgeprägter Alveolarkammatrophie im Ober- und Unterkiefer, maxillärer
Retrognathie mit Beckenkamminterposition und Oberkiefervorverlagerung (Urteil
des Eidg. Versicherungsgerichts [EVG] K 113/99 vom 21. November 2001
E. 3).
-
Chirurgischer Korrektur
einer Retromaxillie und eines offenen Bisses zum Zwecke der Verbesserung der
Bissverhältnisse (Urteil des EVG K 152/01 vom 30. April 2002 E. 5 = RKUV
2002 KV 210 169).
-
Entfernung einer
radikulären Zyste an der Wurzelspitze eines Zahnes, wenn sie vom Zahnarzt
mittels Wurzelbehandlung angehbar ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010
vom 23. Dezember 2010 E. 2.3).
Als ärztliche Behandlung qualifiziert
-
Behandlung mittels
Aufbissschiene zur Entlastung arthrotischer Kiefergelenke, es sei denn, die
Schiene diene der Kaufunktion oder dem Schutz der Zähne (BGE 128 V 143
E. 5).
-
Aufbissschiene und
Physiotherapie der Kaumuskulatur bei Tendomyopathie der Kaumuskulatur (Urteil
des EVG K 159/00 vom 22. April 2002 E. 5; BGE 136 V 84).
-
Chirurgische Korrektur
einer Retromaxillie und eines offenen Bisses zur Behebung einer ästhetischen
Beeinträchtigung (Urteil des EVG K 152/01 vom 30. April 2002 E. 5a = RKUV
2002 KV 210 169).
-
Umstellungsosteotomie im
Unterkiefer bei asymmetrischer Progenie mit Zwangsbiss, myofaszialem
Schmerzsyndrom, schmerzhaftem Kiefergelenk sowie massiv eingeschränkter
Kaufunktion (Urteil des EVG K 62/99 vom 9. April 2002 E. 5).
-
Entfernung einer
tumorähnlichen Veränderung (Fibrom) aus der im Wangenbereich der Mundhöhle
gelegenen Schleimhaut (BGE 128 V 135).
-
Entfernung eines
extraparodontalen Abszesses im Kieferknochen (Urteil des Bundesgerichts
9C_655/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 2.3).
-
Urteil des EVG K 86/99 vom
19. Dezember 2001 E. 3 ff.; zahnärztlich: anschliessende Zahnbehandlung E.
6.
-
Entfernung einer
radikulären Zyste, die sich weit über ihren Ursprung hinaus entwickelt hat
(Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 2.3; K 111/99
E. 5 f.; siehe auch K 43/01).
Das ehemalige EVG erklärte sodann auch
die altrechtlichen Kriterien gemäss KUVG zur Abgrenzung zwischen ärztlicher und
zahnärztlichen Behandlung als weiterhin anwendbar (BGE 128 V 135 1.6, 128 V 143
1. 5a), womit auch die nachfolgenden altrechtlichen Praxisbeispiele weiterhin
gelten dürften. Durch Zahnärzte vorgenommene ärztliche Behandlungen und damit Pflichtleistungen
sind (vgl. GEBHARD EUGSTER, a.a.O., N. 497, 500, Fn. 119):
-
BGE 98 V 69, 71 f.:
kieferchirurgische Entfernung eines entzündeten Wurzelrests nach Zahnextraktion
vor vielen Jahren;
-
BGE 100 V 70 f.:
kieferchirurgische Sanierung von Zahnwurzelentzündungen, im Gegensatz zu einer
zahnärztlichen Wurzelbehandlung;
-
RSKV 1971 110219:
Beseitigung eines Fibroms und einer akuten Kieferentzündung mit anschliessender
Vestibularisplastik der Kiefer.
7.2     Bezüglich der Frage, ob die bei
der Beschwerdeführerin vorgenommenen Behandlungen allenfalls im Rahmen von Art.
25 KVG als ärztliche Behandlungen zu vergüten sind, kann im Wesentlichen auf die
schlüssige Begründung der Beschwerdegegnerin verwiesen werden, wonach die
Behandlungen im Wesentlichen auf den Kauapparat und die Verbesserung der
Kaufähigkeit gerichtet waren und demnach keine Pflichtleistung gemäss Art. 25
KVG darstellen. So legen die meisten sich in den Akten befindlichen
medizinischen Berichte ihren Fokus insbesondere auf die Kaufunktion.
Dr. med. B.___ (Kieferorthopädie) weist in ihrem Schreiben vom 28. März
2013 zwar auf Kiefergelenksbeschwerden hin, nennt aber als Problematik im
Wesentlichen die instabile Bisssituation und die multiplen Schlifffacetten.
Auch ihre Diagnosestellung weist im Wesentlichen auf eine Problematik im
Kauapparat hin (vgl. E. II. 5.3 hiervor). Prof. Dr. I.___ nennt in seinem
Befundsbericht vom 3. April 2014 (KB 4) als Probleme, die Beschwerdeführerin
empfinde die Stellung der oberen Frontzähne als störend, sie berichte über Muskelkrämpfe
im Bereich beider Mm. masseteres und Kiefergelenke, sie beklage, dass zwischen
den Zahnreihen kein richtiger Kontakt bestehe und ihr sei bewusst, dass sie mit
den Kiefern knirsche und presse; zudem beisse sie beidseits in die Wangen. Im
Schreiben betreffend Kostenbeteiligung vom 1. April 2015 (KB 6) weist Dr. med. C.___
auf eine starke Funktionsbeeinträchtigung durch Kiefergelenkbeschwerden bei
Myoarthropathie hin. Zudem nennt er als Problem die Okklusionsfehlstellung
(d.h. des Kontakts zwischen Ober- und Unterkiefers), welche mit der
kieferorthopädischen Behandlung verbessert werden soll. Dr. med. dent. D.___ hielt
in seinem Schreiben vom 5. März 2018 (KB 8) fest, die Beschwerdeführerin
sei zuerst bei Dr. C.___ in Behandlung gewesen. Dieser habe die Zähne 14 / 24
extrahiert und in beiden Kiefern eine fixe Apparatur eingesetzt, was ebenfalls
überwiegend für einen zahnärztlichen Behandlungsansatz spricht. Auch Dr. med.
Dr. med. dent. E.___ weist in seinem Schreiben vom 2. März 2015 auf eine
Myoarthropathie, also eine Störung der Funktion des Kauorgans, hin (Schreiben
vom 2. März 2015). In seiner Stellungnahme vom 4. April 2019 weist er auf schwere
Abweichungen der normalen Bisslage sowie eine auffällige Zahnstellungsanomalie
hin, welche im Zentrum der Behandlung bei der Versicherten liegen würden und
erwähnt eine Kaubehinderung (d.h. Funktionseinschränkung des Kausystems), die
bei Nichtbehandlung drohe. Bezüglich der Atemwegbeschwerden weist Dr. med. C.___
im Schreiben vom 1. April 2015 darauf hin, dass diese vor allem bei
zusätzlichen Infektionen der oberen Atemwege auftreten würden. Wie die
Beschwerdegegnerin diesbezüglich korrekt anfügte, zeigte Dr. med. C.___ bei den
Ursachen der Beschwerden auf, dass die Atembeschwerden nicht mit dem separat genannten
Geburtsgebrechen, sondern vielmehr mit einer Einengung der pharyngealen Atemwege
zu tun haben. Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die vorliegend bei
der Beschwerdeführerin durchgeführten Behandlungen im Wesentlichen auf den
Kauapparat und die Verbesserung der Kaufähigkeit gerichtet waren und demnach
keine Pflichtleistung gemäss Art. 25 KVG darstellen. Dies ergibt sich denn auch
aus dem Vergleich mit den vorgenannten Beispielen aus der Rechtsprechung (vgl.
E. II 7.1 hiervor).
8.       Im Übrigen liegt auch keine
schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs.
1 lit. a KVG vor. Auch hierzu kann auf die Argumentation der Beschwerdegegnerin
verwiesen werden. Danach können die Diagnosen der Beschwerdeführerin zwar unter
die Kategorie der Dysgnathien nach Art. 17 lit. f KLV subsumiert werden. Für
zahnärztliche Behandlungen im Zusammenhang mit Dysgnathien besteht allerdings
nur dann eine Leistungspflicht, wenn die Dysgnathie zu den abschliessend
genannten Störungen mit Krankheitswert führt. Als leistungsbegründende
Störungen gelten das Schlafapnoesyndrom, schwere Störungen des Schluckens und
schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien. Im vorliegenden Fall liegt keine dieser
drei Störungen vor.
9.
9.1     Demnach ist die Beschwerde
abzuweisen.
9.2
9.2.1  Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung. Die Beschwerdeführerin rügt
aber eine Verletzung der Begründungspflicht der Beschwerdegegnerin, welcher im
Rahmen des Kostenentscheids Rechnung zu tragen sei.
So sei von der Beschwerdegegnerin im
Verwaltungsverfahren gar nicht geprüft worden, ob es sich nicht um eine
ärztliche Behandlung gehandelt habe, für die sie im Sinne von Art. 25 KVG
normal leistungspflichtig sei. Deshalb sei die Beschwerdeführerin gehalten
gewesen, eine weitere Instanz (das Versicherungsgericht) anzurufen. Dem ist
entgegenzuhalten, dass die Beschwerdeführerin in ihrer Einsprache lediglich
eine Kostenübernahme im Rahmen von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG verlangte und eine
Kostenübernahme gemäss Art. 25 KVG nicht thematisierte. Es ist demnach
nachvollziehbar, dass die Beschwerdegegnerin einen allfälligen Anspruch gemäss
Art. 25 KVG im Einspracheentscheid nicht prüfte, sondern erst in ihrer Beschwerdeantwort
dazu Stellung nahm, nachdem die Beschwerdeführerin einen solchen Anspruch in
ihrer Beschwerde geltend machte. Zudem kann auch nicht gesagt werden, die
Beschwerdeführerin habe nur deswegen eine weitere Instanz anrufen müssen. So
hat sie in ihrer Beschwerde auch die Verneinung der Leistungspflicht gemäss
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG angefochten. Somit besteht auch im Lichte dessen kein
Anspruch auf die Ausrichtung einer Parteientschädigung.
9.2.2  Der Beschwerdeführerin wurde mit
Verfügung vom 15. September 2020 (A.S. 96 f.) im vorliegenden Verfahren ab
12. Juni 2020 (Datum der Gesuchseinreichung) die unentgeltliche Rechtspflege
bewilligt und Advokat Philippe Spitz, [...], als unentgeltlicher Rechtsbeistand
bestellt. Die Kostenforderung ist bei Unterliegen der Partei mit
unentgeltlichem Rechtsbeistand vom Gericht festzusetzen. Der Kanton entschädigt
die unentgeltliche Rechtsbeiständin oder den unentgeltlichen Rechtsbeistand
angemessen (Art. 122 Abs. 1 lit. a ZPO). Der Vertreter der Beschwerdeführerin
hat am 7. September 2020 zwei Kostennoten eingereicht, worin er einen Kostenersatz
von insgesamt CHF 3'315.55 (bei einem Stundenansatz von CHF 180.00) bzw.
von CHF 5'784.35 (bei einem Stundenansatz von CHF 250.00) geltend macht. Der
Stundenansatz beträgt gemäss § 160 Abs. 3 Gebührentarif (GT) CHF 180.00.
In Anbetracht von Aufwand und Schwierigkeit des Prozesses ist die
Kostenforderung auf CHF 2'346.20 festzusetzen (11.75 Stunden zu CHF 180.00,
zuzügl. Auslagen von CHF 63.45 und MwSt), zahlbar durch die Zentrale
Gerichtskasse des Kantons Solothurn. Vorbehalten bleibt der
Rückforderungsanspruch des Staates während zehn Jahren sowie der
Nachzahlungsanspruch des unentgeltlichen Rechtsbeistandes im Umfang von CHF 632.75
(Differenz zum vollen Honorar [11.75 x CHF 230.00 + Auslagen + MwSt. = CHF
2'978.95; - 2'346.20 = CHF 632.75]), wenn A.___ zur Nachzahlung in der Lage ist
(§ 123 ZPO).
Der Nachzahlungsanspruch wird
praxisgemäss basierend auf einem Stundenansatz von CHF 230.00 festgesetzt (vgl.
§ 160 Abs. 2 GT), wenn wie vorliegend keine Honorarvereinbarung mit der
Klientin vorgelegt wird, in der ein höherer Ansatz vereinbart worden ist.
Andernfalls wäre das rechtliche Gehör der Beschwerdeführerin, die sich zur Höhe
des Stundenansatzes nicht äussern konnte, verletzt.
Im Vergleich zu den eingereichten
Kostennoten ist festzuhalten, dass die unentgeltliche Rechtspflege erst ab der
Gesuchseinreichung mit Eingabe vom 12. Juni 2020 (Datum Postaufgabe)
gewährt wurde. Die Arbeiten an der diesbezüglichen Eingabe, welche in der
Kostennote am 2. und 5. Juni 2020 erfasst sind, sind hierbei noch mit
einzubeziehen. Da zudem die Auslagen nicht detailliert dargelegt wurden, wird
diesbezüglich pauschal 3 % des vergüteten Aufwandes eingerechnet.
9.3     Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos.
Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird
abgewiesen.
2.
Es wird keine
Parteientschädigung zugesprochen.
3.
Die Kostenforderung
des unentgeltlichen Rechtsbeistandes, Philipp Spitz, wird auf CHF 2'346.20
(inkl. Auslagen und MwSt) festgesetzt, zahlbar durch die Zentrale Gerichtskasse
des Kantons Solothurn. Vorbehalten bleibt der Rückforderungsanspruch des
Staates während zehn Jahren sowie der Nachzahlungsanspruch des unentgeltlichen
Rechtsbeistandes im Umfang von CHF 632.75, wenn A.___ zur Nachzahlung in
der Lage ist (Art. 123 ZPO).
4.
Es werden keine
Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch