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Versicherungsleistungen KVG

Solothurn Versicherungsgericht 25.07.2018 VSBES.2018.101
Soleure Versicherungsgericht 25.07.2018 VSBES.2018.101
Soletta Versicherungsgericht 25.07.2018 VSBES.2018.101

Versicherungsleistungen KVG

Urteil
vom
25. Juli 2018
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Thomann
Beschwerdeführerin
gegen
KPT / CPT Krankenkasse
Beschwerdegegnerin
betreffend
Versicherungsleistungen
KVG
(Einspracheentscheid vom 28. Februar 2018)
zieht der Präsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       Die Versicherte A.___
(nachfolgend Beschwerdeführerin), geb. 1971, verfügt bei der KPT / CPT
Krankenkasse (nachfolgend Beschwerdegegnerin) über eine obligatorische
Krankenversicherung nach KVG. Am 14. Dezember 2015 (AA [Allgemeine Akten der
KPT] 2 und 3) reichte der behandelnde Zahnarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med.
dent. B.___, bei der Beschwerdegegnerin ein Kostengutsprachegesuch mit
Kostenschätzung für eine Kariesbehandlung im Betrag von CHF 1'016.80 ein.
In diesem Zusammenhang machte er geltend, der zahnärztliche Befund sei
vereinbar mit der Speichelarmut der Beschwerdeführerin. Die Karies lasse sich
somit nicht auf die vernachlässigte Mundhygiene der Beschwerdeführerin
zurückführen. Zudem wies Dr. med. dent. B.___ auf eine bestehende
Polymedikation und Antidepressiva hin, welche den zahnärztlichen Befund zu
erklären schienen.
Mit Schreiben vom 16. Dezember 2015 (AA
10) teilte die Beschwerdegegnerin Dr. med. dent. B.___ mit, sie benötige
eine aktuelle Speichelfliessratenmessung sowie aktuelle Röntgenbilder der
Beschwerdeführerin.
Mit Schreiben vom 25. Januar 2016 (AA 11)
teilte Dr. med. dent. B.___ der Beschwerdegegnerin mit, es seien noch weitere
Läsionen auf der rechten Seite entdeckt worden. Des Weiteren sei es zu
Schmerzen nach der Füllungstherapie beim Zahn 26, 27 gekommen und er habe eine
Wurzelbehandlung durchführen müssen. Sodann könne der Speicheltest nicht mehr
durchgeführt werden, da die Beschwerdeführerin die Medikamente abgesetzt habe. Mit
gleichem Schreiben wurde der Beschwerdegegnerin eine weitere Kostenschätzung
(vordatiert auf den 5. Februar 2016) im Betrag von CHF 3'596.30 eingereicht
(AA12).
Am 11. Februar 2016 (AA 25) teilte die
Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit, eine Leistungsprüfung sei ohne
das Vorliegen einer Speichelfliessratenmessung nicht möglich. Somit werde die
Kostenübernahme für die vorgeschlagene Behandlung abgelehnt.
Mit Schreiben vom 15. Mai 2016 (AA 26)
teilte Dr. med. dent. B.___ der Beschwerdegegnerin mit, man habe bei der
Beschwerdeführerin am 21. April 2016 eine Mundflüssigkeitsanalyse durchgeführt.
Die Werte lägen eindeutig im Bereich der Xerostomie. Auch die klinisch
erhobenen Befunde hätten den Verdacht einer Xerostomie, Hyposalivation bestätigen
können. Die notwendige intensive Prophylaxe bei Mundtrockenheit sowie die
Behandlung von Zahnschäden als Folge einer schweren Allgemeinerkrankung würden
nach Art. 18 KLV in die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin fallen.
In seiner Stellungnahme vom 25. August
2016 (AA 31) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. C.___,
fest, kariöse Läsionen, die auf verminderten Speichelfluss wegen
Medikamentennebenwirkungen beruhen würden, seien z.B. durch Zufuhr von
künstlichem Speichel vermeidbar, wenn, wie offenbar in diesem Fall vom
Behandler beschrieben, die Mundhygienebemühungen adäquat seien. Somit sei die
Ablehnung der Kostenübernahme korrekt.
Mit Schreiben vom 31. August 2016 (AA
34) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrer Leistungsverneinung fest. Diese
bestätigte sie mit Verfügung vom 8. November 2016 (AA 40). Dagegen liess die
Beschwerdeführerin am 12. Dezember 2016 (AA 44) Einsprache erheben.
Mit Stellungnahme vom 19. März 2017 (AA
55) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. D.___,
fest, vorliegend handle es sich um eine Oligosialie, bei welcher Karies
vermeidbar sei. Zudem sei die durch Medikamente induzierte Oligosialie
normalerweise reversibel. Es sei möglich, dass die Beschwerdeführerin schon vor
der Medikamenteneinnahme an einer Hyposialie gelitten habe. Eine genaue
Medikamentenanamnese und eine erneute Sialometrie wären notwendig, um mehr
darüber zu wissen.
Schliesslich wies die Beschwerdegegnerin
das Leistungsbegehren mit Einspracheentscheid vom 28. Februar 2018 (A.S.
[Akten-Seite] 1 ff.) ab.
2.       Gegen den obengenannten
Einspracheentscheid lässt die Beschwerdeführerin am 4. April 2018 (Datum
Postaufgabe) Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben (A.S. [Akten-Seite] 9
ff) und folgende Rechtsbegehren stellen:
1.
Der Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 28. Februar 2018 sowie die diesem zugrundeliegende
Verfügung vom 8. November 2016 seien vollumfänglich aufzuheben.
2.
Die Beschwerdegegnerin sei zu
verpflichten, die Kosten für die zahnärztliche Behandlung bei Dr. med. dent. B.___
bzw. der zahnzentrum.ch AG aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
übernehmen.
3.
Eventualiter sei die Angelegenheit zu
weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 30.
April 2018 (A.S. 23 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Mit Stellungnahme vom 22. Mai
2018 (A.S. 33 ff.) verweist die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf ihre
bisherigen Ausführungen.
5.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,
eingegangen.
II.
1.
Die
Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und
sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die
Beschwerde ist einzutreten.
2.       Der Präsident des
Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten
bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54
bis
lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]). Die
geltend gemachten Zahnbehandlungskosten ergeben einen Gesamtbetrag von
CHF 4'613.10 (vgl. AA 3 und 12). Somit ist der Präsident des
Versicherungsgerichts in dieser Angelegenheit als Einzelrichter zuständig.
3.
3.1.    Nach Art. 31 Abs. 1 KVG
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der
zahnärztlichen Behandlung nur, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare
Erkrankung des Kausystems (lit. a) oder eine schwere Allgemeinerkrankung bzw.
ihre Folgen bedingt (lit. b) oder zur Behandlung einer schweren
Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Vorausgesetzt
wird, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit
von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens
notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV und
Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG).
3.2     Die beschriebenen Ausnahmefälle
werden in Art. 17 bis 19a KLV – abschliessend (BGE 128 V 135 E. 2c S. 137 mit
Hinweis) – konkretisiert. Art. 17 KLV (in Verbindung mit Art. 31 Abs. 1 lit. a
KVG) zählt die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems auf,
bei welchen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 18 KLV (in
Verbindung mit Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) enthält die Auflistung der schweren
Allgemeinerkrankungen oder ihrer Folgen, die zu zahnärztlicher Behandlung
führen können und deren Kosten ebenfalls die obligatorische
Krankenpflegeversicherung zu tragen hat. Gemäss Art. 19 KLV (in Verbindung mit
Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG) übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur
Unterstützung und Sicherstellung der in der Bestimmung aufgeführten ärztlichen
Behandlungen notwendig sind.
3.3     Eine Leistungspflicht ist nur
bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gegeben. Nicht die schwere
Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung muss unvermeidbar gewesen
sein. Zudem soll die versicherte Person von den Kosten der zahnärztlichen
Behandlung nur dann befreit werden, wenn sie an einer nicht vermeidbaren
Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung
oder ihre Folgen bedingt ist. Der betreffenden Auslegung liegt somit der Gedanke
zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene
erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen,
namentlich die Reinigung und die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien
möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem
zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt
(einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet
sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde. Was die Vermeidbarkeit
anbelangt, fällt darunter alles, was durch eine genügende Mund- und Zahnhygiene
vermieden werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive
Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise
Karies oder Parodontitis hätten vermieden werden können, wenn die Mund- und
Zahnhygiene genügend gewesen wäre, ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte
Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist. Dazu
gehört eine allgemein übliche genügende Mund- und Zahnhygiene (BGE 128 V 59 E.
4 S. 62 f. sowie 70 E. 4a und b S. 70 f.). Dies will indessen nicht heissen,
dass eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution, durchgemachten
Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte Anfälligkeit für
Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen
kann. Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall sowohl in der täglichen
Durchführung wie auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und der
Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben (BGE 128 V 59 E. 6d
S. 65 und 70 E. 5a S. 71 f.; Urteil 9C_606/2007 vom 31. Januar 2008 E. 4; vgl.
ferner Urteil 9C_223/2014 vom 4. Juni 2014 E. 3.2 mit Hinweisen).
3.4     Der Sozialversicherungsprozess
ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach haben die Versicherung und
das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Die Verwaltung als verfügende Instanz
und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als
bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im
Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz
nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten
Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die
Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von
allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126
V 353 E. 5b S. 360; BGE 125 V 193 E. 2 S. 195; je mit Hinweisen). Der
Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast
begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der
verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials
besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in
der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der
Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen
gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift
allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des
Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu
ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit
zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221 f. mit Hinweisen).
4.       Gemäss den Ausführungen der
Beschwerdeführerin leide sie nachweislich an einer Xerostomie. Dies werde auch
von der Beschwerdegegnerin nicht in Abrede gestellt. Aufgrund dieser Xerostomie
bestehe eine erhöhte Kariesanfälligkeit. Deshalb habe sich die
Beschwerdeführerin denn auch in zahnärztliche Behandlung begeben müssen. So sei
auch aus dem fachärztlichen Bericht von Dr. med. dent. B.___ vom 15. Mai
2016 zu entnehmen, dass die Speichelarmut für die kariösen Läsionen
verantwortlich sei. Diese würden sich typischerweise marginal am Sulcusrand
befinden. Die Karies lasse sich somit nicht auf eine allfällig vernachlässigte
Mundhygiene der Beschwerdeführerin zurückführen. Die stimulierte
Speichelfliessrate und der unstimulierte Wert würden deutlich unterhalb der
physiologischen Werte liegen und sich damit eindeutig im Bereich einer
Xerostomie befinden. Auch die klinisch erhobenen Befunde hätten den Verdacht
einer Xerostomie bestätigen können. Ebenfalls würden sich
Antidepressiva-Medikamente unerwünscht negativ auf die Mundtrockenheit
auswirken. Entgegen den Behauptungen der Beschwerdegegnerin verhalte es sich eben
doch so, dass eine Xerostomie unter Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV falle. Dies gehe
eindeutig aus dem Urteil des Bundesgerichts BGE 128 V 59 hervor. So werde in
der Erwägung 3 folgendes ausgeführt: «Einig sind sich die Beteiligten in der
Qualifikation dieses Leidens als Speicheldrüsenerkrankung im Sinne von Art. 18
lit. d KLV.» Mit «dieses Leiden» sei die Xerostomie gemeint. Daran ändere auch
die Einschätzung des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin nichts. Wie den
Verfahrensakten entnommen werden könne, handle es sich dabei erstens um eine
reine Aktenbeurteilung und zweitens stelle dieser selbst klar, dass er eine
subjektive Meinung äussere in dem er m.E. verwende. Es handle sich um eine
Hypothese, welche durch den behandelnden Facharzt offensichtlich widerlegt sei.
Im Weiteren gehe die Beschwerdegegnerin schliesslich ohne dies nur im
Geringsten abgeklärt zu haben, davon aus, dass die Xerostomie von der
Medikamenteneinnahme herrühre. Dies sei aber aufgrund der Aktenlage eben gerade
nicht klar. Wie den Schreiben von Dr. med. dent. B.___ entnommen werden
könne, habe die Beschwerdeführerin die Medikamente bereits im Dezember 2015
wieder abgesetzt. Dr. med. dent. B.___ halte in seinem Bericht vom 15. Mai 2016
fest, dass die Xerostomie unter anderem auf die Medikation zurückgeführt werden
könne. Aufgrund des soeben Ausgeführten liege auf der Hand, dass die Xerostomie
der Beschwerdeführerin auch noch eine andere Ursache haben müsse. Im Rahmen
ihrer Untersuchungspflicht hätte die Beschwerdegegnerin – bevor sie ihre
Leistungspflicht verneine – rechtsgenüglich abzuklären gehabt, woher die
Xerostomie stamme. Bestünden wie vorliegend auch nur geringe Zweifel an der
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen, so seien ergänzende Abklärungen vorzunehmen (Urteil des
Bundesgerichts 8C_410/2013 vom 15. Januar 2014, E.6.1).
Die Beschwerdegegnerin macht in ihren
Rechtschriften geltend, gemäss Rechtsprechung (BGE 128 V 59, E. 3) sei unter einer
Speicheldrüsenerkrankung, welche eine schwere Allgemeinerkrankung darstelle,
nach Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV unter anderem die Speicheldrüsenresektion mit
Xerostomie zu subsumieren. Als Xerostomie gelte die Mundtrockenheit durch
Versiegen der Speichelsekretion, wobei gewisse Kriterien erfüllt sein müssten,
damit eine solche bejaht werden könne: Bei normalem (physiologischen)
Speichelfluss ergebe die Messung etwa 2.0 ml/Min bei Stimulation (z.B. beim
Kauen von Nahrung) und etwa 0.3 - 0.4 ml/Min. im Ruhestand; ein eingeschränkter
Speichelfluss (Oligosialie) sei bei Werten zwischen 0.5 und 2.0 ml/Min. bei
Stimulation bzw. 0.3 mI/Min. im Ruhezustand gegeben. Bei einer Xerostomie
bestünden Werte unter 0.5 bzw. 0.2 ml/Min. Gemäss dem von der Versicherten
angeführten Bericht von Dr. med. dent B.___ vom 15. Mai 2016 habe
eine Laboranalyse der Mundflüssigkeit eine unstimulierte Speichelmenge von
0,13 ml/Minute und eine stimulierte Menge von 0,5 ml/Minute ergeben.
Zumindest beim stimulierten Speichel sei darauf hinzuweisen, dass es sich bei
der gemessenen Menge Speichel um einen Grenzwert zwischen bloss eingeschränktem
Speichelfluss (Oligosialie) und einer Xerostomie handle (für eine Xerostomie
wäre ein Wert von weniger als 0,5 ml/Minute erforderlich). Allerdings müsse die
Leistungspflicht bereits aus anderen Gründen verneint werden. Art. 18 Abs. 1
lit. d KLV setze für die Kostenübernahme zulasten der OKP eine
Speicheldrüsenerkrankung als schwere Allgemeinerkrankung voraus. Eine solche
sei bei der Versicherten nicht ersichtlich. Auch wenn die Versicherte womöglich
an Xerostomie leide, so sei diese alleine noch keine schwere
Allgemeinerkrankung in Form einer Speicheldrüsenerkrankung. Vielmehr könne die
Xerostomie/Mundtrockenheit die Folge einer solchen Erkrankung sein, allerdings
seien auch andere Ursachen möglich (beispielsweise eine Mundtrockenheit
aufgrund Einnahme bestimmter Medikamente). Im von
der Versicherten
angeführten Bundesgerichtsentscheid BGE 128 V 59 werde die Xerostomie klar als
Folge der Speicheldrüsenresektionen bzw. der Speicheldrüsenerkrankung
bezeichnet (BGE 128 V 59, E. 4a und 6c). In Erwägung 6c werde
beispielsweise
zwischen der «Speicheldrüsenerkrankung und der dadurch
verursachten Mundtrockenheit» unterschieden. Dies zeige, dass die Xerostomie selbst
noch keine Speicheldrüsenerkrankung darstelle. Vielmehr bedürfe es einer
Speicheldrüsenerkrankung als
«Grunderkrankung», um Art. 18 Abs. 1
lit.
d anzuwenden. Da bei der Versicherten keine Speicheldrüsenerkrankung als
Ursache der Xerostomie vorgebracht werde und aus den verfügbaren Unterlagen auch
keine solche zu erkennen sei, könne – unabhängig von der Frage, ob überhaupt
eine Xerostomie vorliege – in casu Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV nicht zur
Anwendung kommen. Des Weiteren werde mehrfach ein Zusammengang zwischen den von
der Versicherten eingenommenen Medikamente und einer Mundtrockenheit
hergestellt, so etwa in den Berichten vom 15. Mai 2016 («Beurteilung und
Empfehlung») sowie vom 25. Januar 2016 von Dr. med. dent. B.___ und im
Schreiben der E.___ vom 9. Dezember 2015. Im Bericht vom 14. Dezember 2015
weise Dr. med. dent. B.___ darauf hin, dass er einen «sehr engen Zusammenhang»
zwischen der Speichelarmut und den von der Versicherten aufgrund einer
Depression eingenommenen Medikamenten sehe. Gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff.
7 KLV könne eine schwere psychische Erkrankung mit konsekutiver schwerer
Beeinträchtigung der Kaufunktion eine Leistungspflicht des Krankenversicherers
begründen. Darunter könnten auch schwere Depressionen fallen. Allerdings zeigten
sowohl der Titel von Art. 18 KLV (schwere Allgemeinerkrankung) als auch die
Formulierung von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV (schwere psychische
Erkrankung), dass nicht jede psychische Erkrankung eine Leistungspflicht der
OKP begründe, sondern eine gewisse Schwere vorhanden sein müsse. Folgerichtig
werde auch in einschlägigen Entscheiden in der Rechtsprechung jeweils auf das
Element der Schwere eingegangen und geprüft, ob dieses erfüllt sei (vgl. bspw.
BGE 128 V 66, E. 4a und Urteil des Bundesgerichts 9C_232/2007, E. 3 und
4). Im vorliegenden Fall werde keine schwere Depression geltend gemacht. Auch
der kurze Zeitraum, in welchem die Versicherte die fraglichen Medikamente
eingenommen habe – gem. Bericht der E.___ vom 28. August bis zum 11. November
2015 – weise darauf hin, dass es sich nicht um eine schwere Depression
gehandelt habe. Dies zeige auch die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin ihre
Mundhygiene durchaus pflegen könne und auch regelmässig zu Kontrollen der
Dentalhygiene erscheine (vgl. Bericht von Dr. med. dent. B.___ vom 14.
Dezember 2015), was bei schwere psychischen Erkrankungen nicht mehr möglich sei
(vgl. SSO-Atlas, a.a.O., S. 89 (Definition)). Auf eine schwere Depression
könnte allenfalls eine längere stationäre Behandlung hinweisen, gemäss den der
KPT vorliegenden Rechnungen der E.___
scheine es sich bei den
Behandlungen der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit der
psychischen
Erkrankung aber jeweils um ambulante Behandlungen gehandelt zu haben. Auch hier
weise nichts auf eine schwere Depression hin.
Mangels einer schweren
psychischen Erkrankung bzw. schweren Allgemeinerkrankung könne die
Zahnbehandlung nicht gestützt auf Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV übernommen
werden. Sodann könnten irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten allenfalls
auch nach Art. 17 Abs. 1 lit. b Ziff. 3 KLV im Zusammenhang mit Erkrankungen
des Zahnhalteapparates übernommen werden. Im vorliegenden Fall leide die
Versicherte allerdings nicht an Paradontopathien, sondern an Karies, auch Art.
17 Abs. 1 lit. b Ziff. 3 KLV sei somit nicht anwendbar. Die Abklärung, was denn
nun zur möglicherweise vorliegenden Xerostomie geführt habe, sei nicht
rechtserheblich, als keine gelistete Ursache in Frage
komme.
5.       Somit ist umstritten und zu
prüfen, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht betreffend die geltend
gemachten Zahnbehandlungen (vgl. AA 3 und 12) zu Recht verneint hat. In diesem
Zusammenhang sind im Wesentlichen folgende medizinischen Unterlagen von Belang:
5.1     Im Schreiben der E.___ vom 9.
Dezember 2015 (AA 1) wurde ausgeführt, die Beschwerdeführerin habe das
Antidepressivum Cipralex 10 mg 1 x Tag, später Remeron 15 mg 1 x Nacht während
der Zeit vom 28. August 2015 bis 11. November 2015 regelmässig eingenommen.
Laut Compendium sei bekannt, dass die oben genannten Medikamente auch
Mundtrockenheit verursachen würden. Möglicherweise sei diese Nebenwirkung bei
der Beschwerdeführerin aufgetreten und habe zu Zahnschäden geführt.
5.2     Mit Schreiben vom 14. Dezember
2015 (AA 2) führte der behandelnde Zahnarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med.
dent. B.___ aus, am 3. Dezember 2015 sei bei der Beschwerdeführerin eine
Schmerzbehandlung im 2. Quadranten durchgeführt worden. Sie habe bei der
Behandlung sehr wenig Speichel ausgewiesen, so dass auch die grosse Wurzel-Karies
bei den Zähnen 27, 26, 25 innerhalb von 5 Monaten verständlich sei. Der
zahnärztliche Befund sei vereinbar mit der Speichelarmut der
Beschwerdeführerin. Sämtliche kariöse Läsionen befänden sich typischerweise
marginal am Sulcusrand, wo ein ideales Klima für Kariesbakterien bei
vermindertem Speichelfluss bestehe. Die Karies lasse sich somit nicht auf die
vernachlässigte Mundhygiene der Beschwerdeführerin zurückführen. Es liessen
sich kaum weiche Beläge nachweisen. Ausserdem sei die Beschwerdeführerin regelmässig
in der Dentalhygiene gewesen. Zudem wies Dr. med. dent. B.___ auf eine
bestehende Polymedikation und Antidepressiva hin, welche den zahnärztlichen
Befund zu erklären schienen.
5.3     Mit Schreiben vom 25. Januar
2016 (AA 11) teilte Dr. med. dent. B.___ der Beschwerdegegnerin mit, es seien
noch weitere Läsionen auf der rechten Seite entdeckt worden. Des Weiteren sei
es zu Schmerzen nach der Füllungstherapie beim Zahn 26, 27 gekommen und er habe
eine Wurzelbehandlung durchführen müssen. Beim Zahn 26 sei ein Kanal nicht bis
apikal durchgängig. Sodann könne der Speicheltest nicht mehr durchgeführt
werden, da die Beschwerdeführerin die Medikamente abgesetzt habe. Ein
Speicheltest nach Absetzen der Medikamente führe zu falschen, nicht realen
Ergebnissen.
5.4     Mit Schreiben vom 15. Mai 2016
(AA 26) teilte Dr. med. dent. B.___ der Beschwerdegegnerin mit, man habe bei
der Beschwerdeführerin am 21. April 2016 eine Mundflüssigkeitsanalyse
durchgeführt. Die stimulierte Speichelfliessrate mit 0.5 ml pro Minute und der
unstimulierte Wert mit 0.13 ml pro Minute lägen deutlich unterhalb der
physiologischen Werte und damit eindeutig im Bereich der Xerostomie. Auch die
klinisch erhobenen Befunde hätten den Verdacht einer Xerostomie, Hyposalivation
bestätigen können. Diese ermittelten Werte seien unter anderem auf die
Medikation zurückzuführen. Die notwendige intensive Prophylaxe bei
Mundtrockenheit sowie die Behandlung von Zahnschäden als Folge einer schweren
Allgemeinerkrankung würden nach Art. 18 KLV in die Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin fallen.
5.5     In seiner Stellungnahme vom 25.
August 2016 (AA 31) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med.
dent. C.___, fest, kariöse Läsionen, die auf verminderten Speichelfluss wegen
Medikamentennebenwirkungen beruhen würden, seien z.B. durch Zufuhr von
künstlichem Speichel vermeidbar, wenn, wie offenbar in diesem Fall vom
Behandler beschrieben, die Mundhygienebemühungen adäquat seien. Somit sei die
Ablehnung der Kostenübernahme korrekt.
5.6     Mit Stellungnahme vom 19. März
2017 (AA 55) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. D.___,
fest, vorliegend handle es sich um eine Oligosialie. Bei einer Oligosialie sei
Karies vermeidbar. Zudem stelle sich die Frage, ob die Oligosialie
Medikamentenbedingt sei. Gemäss den Unterlagen habe die Beschwerdeführerin vom
28. August 2015 bis 11. November 2015 regelmässig Antidepressiva eingenommen.
Die Sialometrie (Speichelflussmessung) sei 5 Monate später durchgeführt worden.
Normalerweise sei die durch Medikamente induzierte Oligosialie reversibel. Es
sei möglich, dass die Beschwerdeführerin schon vor der Medikamenteneinnahme an
einer Hyposialie gelitten habe. Eine genaue Medikamentenanamnese und eine
erneute Sialometrie wären notwendig, um mehr darüber zu wissen.
6.       Die trotz guter Mundhygiene
exponentiell verlaufende Karies ist gemäss Berichten des behandelnden
Zahnarztes Dr. med. dent. B.___ unter anderem eine Folge der aus der
medikamentösen Behandlung der Depression resultierenden Xerostomie
(Mundtrockenheit).
Nach Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG übernimmt
die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen
Behandlung, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt
ist. In Übereinstimmung damit setzt Art. 18 KLV diesbezüglich die Folgen einer
schweren Allgemeinerkrankung der Erkrankung gleich. Ursache für die
zahnärztliche Behandlung kann demnach die schwere Allgemeinerkrankung oder aber
ihre Folge sein. Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache der
zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung
nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren
Erkrankung als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen
Behandlung führen kann. Ist demzufolge die zahnärztliche Behandlung des
Versicherten durch die medikamentöse Behandlung als Folge seiner schweren
psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den Pflichtleistungsbereich des
Krankenversicherers (Urteil des Bundesgerichts K 146/00 vom 27. Februar
2002 E. 5 b).
Wie die Beschwerdegegnerin in diesem
Zusammenhang zu Recht anführt und von der Beschwerdeführerin zudem auch nicht
bestritten wird, geht aus den vorliegenden Unterlagen keine schwere psychische
Erkrankung hervor. Sowohl der Titel von Art. 18 KLV (schwere
Allgemeinerkrankung) als auch die Formulierung von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff.
7 KLV (schwere psychische Erkrankung) zeigen, dass nicht jede psychische
Erkrankung eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
begründet, sondern eine gewisse Schwere vorhanden sein muss (vgl. BGE 128 V 66,
E. 4a und Urteil des Bundesgerichts 9C_232/2007, E. 3 und 4). Wie die
Beschwerdegegnerin weiter korrekt ausführt, weist auch der kurze Zeitraum, in
welchem die Versicherte die fraglichen Medikamente eingenommen hat – gem.
Bericht der E.___ vom 28. August bis zum 11. November 2015 – darauf hin,
dass es sich nicht um eine schwere Depression gehandelt hat. Zudem hat die
Beschwerdeführerin ihre Mundhygiene durchaus pflegen können und ist auch
regelmässig zu Kontrollen der Dentalhygiene erschienen (vgl. Bericht von
Dr. med. dent. B.___ vom 14. Dezember 2015), was bei schwere psychischen
Erkrankungen nicht mehr möglich ist (vgl. SSO-Atlas, a.a.O., S. 89
(Definition)). Mangels einer schweren psychischen Erkrankung kann die
Zahnbehandlung nicht gestützt auf Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV übernommen
werden. Demzufolge kann auch offen bleiben, ob die Zahnschäden durch die
eingenommenen Antidepressiva mitverursacht wurden, da eine schwere psychische
Erkrankung nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
erstellt ist.
7.       Da es vorliegend um Zahnschäden
geht und weder die Beschwerdeführerin eine Erkrankung des Zahnhalteapparates
geltend macht noch eine solche aus den medizinischen Akten ersichtlich ist,
steht auch keine Pflichtleistung gestützt auf Art. 17 lit. b Ziff. 3 KLV
(Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien) durch Irreversible
Nebenwirkungen von Medikamenten) zur Diskussion (vgl. Urteil des Bundesgerichts
K 104/99 vom 14. Dezember 2001 E. 4b).
8.       Sodann ist weiter zu prüfen, ob
die vorliegenden Zahnerkrankungen unter Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV zu
subsumieren sind. Gemäss Art. 18 Abs. 1 KLV übernimmt die Versicherung die
Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren
Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens
notwendig sind. In Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV sind in diesem Zusammenhang
«Speicheldrüsenerkrankungen» erwähnt. Die Beschwerdegegnerin stellt sich
diesbezüglich auf den Standpunkt, Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV setze für die
Kostenübernahme zulasten der OKP eine Speicheldrüsenerkrankung als schwere
Allgemeinerkrankung voraus. Eine solche sei bei der Versicherten nicht
ersichtlich. Auch wenn die Versicherte womöglich an Xerostomie leide, so sei
diese alleine noch keine schwere Allgemeinerkrankung in Form einer
Speicheldrüsenerkrankung. Dagegen vertritt die Beschwerdeführerin die Ansicht,
eine Xerostomie falle bereits per se unter Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV.
8.1     Gemäss dem Atlas der
Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (herausgegeben von der
Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO, 3. Aufl., Bern 2008, 92 f., Art. 18
Abs. 1 lit. d KLV) sind von Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV folgende Krankheiten
erfasst:
·
das Sjögren-Syndrom,
·
eine generelle
Speicheldrüsen-Hypofunktion (Unterfunktion) mit Xerostomie
·
eine Xerostomie nach
Speicheldrüsenerkrankungen
Damit kann gemäss der Darstellung im
Atlas und entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin schon die
speicheldrüsenbedingte Xerostomie allein zu Leistungen nach dem KVG
berechtigen.
8.2     Die obligatorische
Krankenversicherung hat nicht für sämtliche zahnärztlichen/dentalhygienischen
Behandlungen der krankhaften Veränderungen aufzukommen, die ganz oder teilweise
auf diese Krankheit zurückzuführen sind. Denn nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung
setzt die Leistungspflicht der Krankenversicherung eine objektive
Unvermeidbarkeit der Erkrankungen des Kausystems voraus. Das Bundesgericht hat
– ebenfalls in einem Fall einer Speicheldrüsenerkrankung – ausgeführt, es sei
zu prüfen, ob die zur Diskussion stehenden Zahnschäden durch eine genügende und
zumutbare Mundhygiene vermeidbar seien, wobei die versicherte Person es zwar
nicht mit der allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen dürfe, die
prophylaktischen Vorkehren aber in der täglichen Durchführung und hinsichtlich
des periodischen Ganges zum Zahnarzt und zur Dentalhygiene in vernünftigem und
zumutbarem Rahmen bleiben müssten (BGE 128 V 59 E. 6).
Die Versicherung übernimmt die Kosten
der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine Speicheldrüsenerkrankung oder
ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind. Zu klären
ist einzig, ob die bei der Beschwerdeführerin festgestellte,
behandlungsbedürftige Karies und deren Folgen durch die
Speicheldrüsenerkrankung bedingt und unvermeidbar sind, was eine
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründen würde (vgl. E. II. 3.3
hievor).
8.3     Wie das Bundesgericht in BGE 128
V 59 E. 6a S. 64 festgehalten hat, kann von einer «Vermutung» der
Vermeidbarkeit von Karies nicht ausgegangen werden. Vielmehr gibt es Formen
vermeidbarer und nicht vermeidbarer Karies. So hat der Verordnungsgeber mit der
Aufnahme von Art. 18 lit. d KLV offensichtlich auch die Behandlung von Karies
und andern Zahnschäden zur Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
erklärt, gerade eben in der Erkenntnis, dass Speicheldrüsenerkrankungen und die
daraus folgende Mundtrockenheit zu nicht vermeidbaren Zahnschäden führen
können.
8.3.1  Die Beschwerdegegnerin stellt
sich unter anderem auf den Standpunkt, bei der beim stimulierten Speichel gemessenen
Menge handle es sich um einen Grenzwert zwischen bloss eingeschränktem
Speichelfluss (Oligosialie) und einer Xerostomie. Zudem vertritt der
Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. D.___, in seiner
Stellungnahme vom 19. März 2017 (AA 55) die Ansicht, bei einer Oligosialie sei
Karies vermeidbar. Diese Argumentation, bei Vorliegen einer Oligosialie sei
eine Zahnerkrankung generell vermeidbar, kann sich in dieser Absolutheit,
soweit ersichtlich, nicht auf die medizinische Literatur stützen. Auch der
Rechtsprechung lässt sich die Aussage, bei Xerostomie sei von Unvermeidbarkeit,
bei Oligosialie dagegen generell von Vermeidbarkeit auszugehen, nicht
entnehmen. Vielmehr ist selbst bei Vorliegen einer Xerostomie eine
Unvermeidbarkeit von Zahnerkrankungen nicht ohne weiteres erstellt (vgl. BGE
128 V 59). In welchem Masse der Speichelfluss tatsächlich vermindert war, kann
zwar ein zusätzliches Indiz bezüglich der Vermeidbarkeit bzw. Unvermeidbarkeit darstellen.
Es erscheint aber nicht als sachgerecht, diesen Aspekt als alleiniges Kriterium
für die Bejahung oder Verneinung des Leistungsanspruchs heranzuziehen. Wie
erwähnt, ist selbst bei einer Xerostomie die Unvermeidbarkeit von
Zahnerkrankungen nicht ohne Weiteres zu bejahen. Im Umkehrschluss dazu ist aber
auch bei einer Oligosialie eine Unvermeidbarkeit von Zahnerkrankungen nicht per
se zu verneinen, zumal im vorliegenden Fall die Speichelflussmessungen die
Definition einer Xerostomie teilweise erfüllten bzw. im Grenzbereich zu einer
Xerostomie lagen (vgl. Prof. Dr. med. Altmeyer, Enzyklopädie Dermatologie,
K11.7; Beilage 8 der Beschwerdegegnerin). Vielmehr bedarf es einer umfassenden
Abklärung des Einzelfalls, unter Einbezug sämtlicher bisheriger Akten und
Befragung der behandelnden Ärzte. Dies hat die Beschwerdegegnerin bislang im
Rahmen ihrer Untersuchungspflicht nicht bzw. nur sehr rudimentär gemacht.
Massgebend ist, ob die vorliegenden Zahnschäden bei genügender Mund- und
Zahnhygiene hätten vermieden werden können, aber nicht, ob die versäumte
Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist.
Diesbezüglich fehlt es in den vorliegenden Akten und im angefochtenen Entscheid
der Beschwerdegegnerin an weiterführenden Abklärungen. Zudem ist darauf
hinzuweisen, dass bei der Beschwerdeführerin – wie die Speichelflussmessung
ergeben hat – auch 5 Monate nach Absetzen der Medikamente noch eine erhebliche
Mundtrockenheit vorlag, womit nicht ohne Weiteres gesagt werden kann, dass die
Xerostomie/Oligosalgie (nur) medikamentenbedingt gewesen sei. Diesbezüglich hat
denn auch der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, darauf
hingewiesen, es sei möglich, dass die Beschwerdeführerin schon vor der
Medikamenteneinnahme an einer Hyposialie gelitten habe. Eine genaue
Medikamentenanamnese und eine erneute Sialometrie wären notwendig, um mehr
darüber zu wissen.
8.3.2  Entscheidend ist, ob die
Zahnbehandlungen bei der Speicheldrüsenerkrankung und der dadurch verursachten
Mundtrockenheit mit erhöhter Kariesanfälligkeit durch eine genügende und
zumutbare Mundhygiene hätten vermieden werden können (BGE 128 V 59 E. 6c S.
65). Dazu finden sich in den Akten keine Angaben. Dr. med. dent. B.___
attestierte der Beschwerdeführerin zudem eine ausreichende Mundhygiene. Wird –
wie oben dargelegt – auf eine objektive Vermeidbarkeit der Zahnschäden
abgestellt, gehört dazu eine allgemein übliche genügende Mund- und Zahnhygiene.
Dies will indessen nicht heissen, dass eine versicherte Person, die auf Grund
ihrer Konstitution, durchgemachten Krankheiten oder durchgeführten
Zahnbehandlungen eine erhöhte Anfälligkeit für Zahnerkrankungen hat, es mit der
allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen kann. Die Mundhygiene muss aber
in jedem Fall sowohl in der täglichen Durchführung wie auch hinsichtlich des
periodischen Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vernünftigem und
zumutbarem Rahmen bleiben (BGE 128 V 59 E. 6d S. 65). Ob die Schäden, für
welche die Beschwerdeführerin Leistungen der Krankenkasse begehrt, bei einer
solchen Mundhygiene im vorgenannten Fall vermeidbar gewesen wären, kann den
Akten wie erwähnt nicht entnommen werden. Da die Beantwortung der Frage
Fachwissen erfordert, hat die Beschwerdegegnerin darüber bei den behandelnden
Ärzten die medizinischen Akten und allenfalls ausführliche Berichte einzuholen
sowie in der Folge ein Gutachten zu veranlassen. Dabei geht es um die
Abklärung, welche direkten Zahnschäden, vor allem Karies, und welche
Folgeschäden bei einer genügenden Mundhygiene im oben dargestellten Sinne
vermeidbar gewesen wären.
9.       Der angefochtene
Einspracheentscheid vom 28. Februar 2018 ist daher aufzuheben und die Sache an
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie entsprechend vorgehe. Die
Beschwerde ist in diesem Sinn gutzuheissen.
10.
10.1   Bei diesem Verfahrensausgang hat
die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung (formelles
Obsiegen), welche grundsätzlich gleich zu gewähren ist wie für ein Obsiegen im
materiellen Sinne (BGE 127 V 234 E. 2b bb, 110 V 57 E.3a; ZAK 1987 S. 268
E.5a). Der Vertreter der Beschwerdeführerin hat am 22. Juni 2018 eine
Kostennote eingereicht, worin er einen Kostenersatz von CHF 2'675.50 geltend
macht. In Anbetracht von Aufwand und Schwierigkeit des Prozesses ist die
Parteientschädigung auf CHF 2'379.30 (8.59 Stunden à CHF 250.00 zuzüglich
Auslagen von CHF 61.70 und MwSt.) festzusetzen.
Die Differenz zu der eingereichten
Kostennote begründet sich damit, dass die geltend gemachten Positionen vom 4.
April, 10. April, 3. Mai, 28. Mai und 14. Juni 2018 (Orientierungskopien an
Klientin) Kanzleiaufwand darstellen, der bereits im Stundenansatz enthalten ist
und nicht gesondert entschädigt wird. Zudem wird im Fall des Obsiegens für den
nachprozessualen Aufwand praxisgemäss nur eine halbe Stunde vergütet.
10.2   Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der KPT vom 28. Februar 2018
aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der
Erwägungen verfahre und hierauf neu entscheide.
2.
Die KPT hat der Beschwerdeführerin eine
Parteientschädigung von CHF 2'379.30 (inkl. Auslagen und MwSt.) zu bezahlen.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch