so_gerichte · ZZ.1991.52 · 1991-06-18 · de
KGV - beschwerdefähige Verfügung erforderlich bei Verlegung von Akut- auf Geriatrieabteilung

Art. 12 Art. 2 Ziff. 2 Krankenversicherungsgesetz (KVG). Verlegung von der Akut- auf die Geriatrieabteilung eines Spitals. Die Kasse hat dem Versicherten bzw. dessen Angehörigen die Verlegung von der Akutabteilung auf die Geriatrieabteilung eines Spitals und die sich daraus ergebende Reduktion der Kassenleistungen mittels einer beschwerdefähigen Verfügung zu eröffnen.

SOG 1991 Nr. 52

Art. 12 Art. 2 Ziff. 2 Krankenversicherungsgesetz
(KVG).Verlegung von der Akut- auf die
Geriatrieabteilung eines Spitals. Die Kasse hat dem Versicherten bzw. dessen
Angehörigen die Verlegung von der Akutabteilung auf die Geriatrieabteilung eines
Spitals und die sich daraus ergebende Reduktion der Kassenleistungen mittels
einer beschwerdefähigen Verfügung zu eröffnen.

Mit Verfügung vom 18. Juni 1991 gab die
Krankenkasse K. der bei ihr versicherten X. bekannt, das Kantonsspital Olten
teile ihr mit Schreiben vom 10. Juni 1991 mit, dass die Verlegung in ein
Pflegeheim prinzipiell möglich sei. Sie müsse daher davon ausgehen, dass keine
medizinischen Gründe für die Behandlung auf der Geriatrie mehr vorlägen, so
dass auch ihre Leistungspflicht neu überprüft werden müsse. Nach ständiger
Rechtsprechung habe die Kasse das Recht, Behandlungen, die durch weniger
kostspielige Massnahmen ersetzt werden könnten, abzulehnen. Aus diesen Gründen
befriste sie ihre Leistungspflicht auf den 14. Juli 1991. Bis zu diesem
Zeitpunkt könne sie ihr Fr. 82.- und ab dem 15. Juli 1991 lediglich die Pflegepauschale
von Fr. 16.- pro Tag ausrichten.

Erst mit dieser Verfügung und mithin nebenbei
wurde X. bzw. ihren Angehörigen von der Krankenkasse K. auch zur Kenntnis gebracht,
dass ihr seit ihrer Verlegung von der Akut- auf die Geriatrieabteilung, welche
am 23. Februar 1991 stattgefunden hatte, statt Fr. 215.- nurmehr eine
Tagespauschale von Fr. 82.- zustehe.

In der Folge erhob X. gegen die Verfügung der
Krankenkasse Beschwerde beim Kantonalen Versicherungsgericht. Zur Begründung
führte sie u.a. aus, die Herabsetzung der Leistungspflicht auf die
Pflegepauschale von Fr. 82.- pro Tag ab 23. Februar 1991 sei ihr durch die
Krankenkasse K. nie mitgeteilt worden. Sie hätte also damals gar keine
Beschwerdemöglichkeit gehabt. Sie fordere daher, dass die Beschwerdegegnerin
bis mindestens 31. Juli 1991 die volle Tagespauschale von Fr. 215.- übernehme.
Das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn erkannte in teilweiser
Gutheissung der Beschwerde, die Kasse Y. habe über den Aufenthalt der
Beschwerdeführerin auf der Geriatrieabteilung des Kantonsspitals Olten vom 23.
Februar bis 18. Juli 1991 und ihre diesbezügliche Leistungspflicht nachträglich

eine beschwerdefähige Verfügung zu erlassen.
Aus der Begründung:

Nach Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KVG müssen die
Krankenkassen bei Aufenthalt in der Heilanstalt die zwischen dieser und der
Kasse vertraglich festgelegten Leistungen, mindestens aber die ärztliche
Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen,
der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung sowie
einen täglichen Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege
erbringen (RSKV 1982 S. 40).

Gemäss geltender Rechtsprechung begründet der
blosse Aufenthalt in einer Heilanstalt noch keinen Anspruch auf
Spitalleistungen. Zusätzlich muss der Versicherte eine Krankheit aufweisen, die
einen Spitalaufenthalt aus medizinischer Sicht erforderlich macht, d.h. der
Versicherte muss spitalbedürftig sein. Im Entscheid des EVG vom 11.8.1977 i.Sa.
D.E. (RSKV 1977 S. 171) wird dazu u.a. ausgeführt, "die Kassen haben das
Recht, die Übernahme von therapeutischen Massnahmen, die unnötig sind oder
durch weniger kostspielige Behandlungen ersetzt werden könnten, abzulehnen.
Ebenso können sich die Versicherten nicht auf Kosten der Kasse in eine
Heilbehandlung begeben, wenn sie gar nicht krank sind. Im Falle einer
Krankheit, die einen Heilanstaltsaufenthalt notwendig macht, können sie nicht
in eine kostspielige, für eine intensive Pflege von Kranken eingerichtete
Heilanstalt eintreten oder darin verweilen, wenn sie eine solche Behandlung
nicht nötig haben und in einer einfacher eingerichteten und daher weniger
kostspielgen Heilanstalt richtig gepflegt werden könnten; tun sie dies
trotzdem, so könne sie nicht die für die teuerste Spitalkategorie vorgesehenen
Versicherungsleistungen beanspruchen. Die Wahl unter den Heilanstalten mit dem
Anspruch auf die entsprechenden Kassenleistungen sind auf diejenigen Anstalten
oder Abteilungen beschränkt, die zur Behandlung jener Kategorie von Kranken
bestimmt sind, zu denen der Versicherte vom medizinischen Standpunkt aus
gehört" (siehe dazu auch BGE 115 V 48 f. E 3b aa).

Gemäss Art. 5 des Vertrages zwischen den
Solothurner Spitälern und dem Kantonalverband Solothurnischer Krankenkassen
betreffend die stationäre Behandlung von Kassenpatienten der Allgemeinen
Abteilung, welcher am 1. Januar 1990 in Kraft trat und bis 31. Dezember 1991
gilt, wird den Verbandskassen ab dem 91. Aufenthaltstag der im Anhang genannte
Ansatz (per 1990 Fr. 195.- und per 1991 Fr. 215.-) in Rechnung gestellt. In
begründeten Fällen kann die Akuttaxe auch nach dem 91. Tag verrechnet werden.
Die Vertragsspitäler erlassen in diesen Fällen eine entsprechende Anzeige an
die Verbandskassen unter Beilage eines Arztzeugnisses. Anderseits steht den
Verbandskassen das Recht zu, in Zweifelsfällen bei den Spitälern abzuklären, ob
die Voraussetzungen zur Verrechnung des Ansatzes ab dem 91. Tag bereits vor dem
91. Aufenthaltstag gegeben sind. Wenn diese Voraussetzung erfüllt ist, hat die
Kasse dem Versicherten eine beschwerdefähige Verfügung zuzustellen, mit Kopie
an das Spital.

Die Beschwerdegegnerin reduzierte ihre
tägliche Leistung per 23. Februar 1991 von Fr. 215.- auf Fr. 82.- mit der
Begründung, die Beschwerdeführerin sei am genannten Datum auf die
Geriatrieabteilung des Kantonsspitals Olten übergetreten. Streitgegenstand
bildet die Frage, ob diese Leistungsreduktion begründet ist oder nicht bzw. ob
die Kasse der Versicherten oder deren Angehörigen die Verlegung von der
Akutabteilung auf die Geriatrieabteilung und die sich daraus ergebende
Reduktion der Kassenleistungen mittels einer beschwerdefähigen Verfügung hätte
eröffnen müssen.

Es ist unbestritten, dass die
Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin am 23. Februar 1991 nicht davon in
Kenntnis setzte, dass die Verlegung von der Akutabteilung auf die
Geriatrieabteilung des Kantonsspitals Olten die Reduktion der Tagespauschale
von Fr. 215.- auf Fr. 82.- zur Folge hat. Diese Information erhielt die
Beschwerdeführerin erst mit der angefochtenen Verfügung vom 18. Juni 1991. In
der Folge entstand zwischen der Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin
ein Streit über das Vorliegen einer medizinischen Indikation für die erwähnte
Verlegung und die sich daraus ergebenden finanziellen Folgen für die
Beschwerdeführerin. Aus der angefochtenen Verfügung wird nicht ersichtlich, wie
die Beschwerdegegnerin die Verlegung der Beschwerdeführerin von der Akut- auf
die Geriatrieabteilung begründet. Ebenso ergibt sich aus der dagegen erhobenen
Beschwerde nicht hinreichend klar, was die Beschwerdeführerin materiell gegen
den Verlegungsentscheid einzuwenden hat. Unter diesen Umständen kann im Moment
über dessen Rechtmässigkeit nicht entschieden werden. Es erscheint vielmehr als
angezeigt, dass die Beschwerdegegnerin über den Aufenthalt der
Beschwerdeführerin auf der Geriatrieabteilung des Kantonsspitals Olten vom 23.
Februar bis 18. Juli 1991 und ihre diesbezügliche Leistungspflicht nachträglich
eine begründete Verfügung erlässt, gegen welche die Beschwerdeführerin bei
begründetem Anlass erneut beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
Beschwerde führen könnte (Art. 30 KVG; Statuten der Krankenkasse K; siehe auch
Art. 5 des Vertrages zwischen den Solothurner Spitälern und dem Kantonalverband
Solothurnischer Krankenkassen betreffend die stationäre Behandlung von
Kassenpatienten der Allgemeinen Abteilung).

Versicherungsgericht, Urteil vom 13.
November 1991