so_gerichte · VSBES.2017.318 · 2018-06-15 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 15.06.2018 VSBES.2017.318
Soleure Versicherungsgericht 15.06.2018 VSBES.2017.318
Soletta Versicherungsgericht 15.06.2018 VSBES.2017.318

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
15. Juni 2018
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführerin
gegen
Helsana Versicherungen AG
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 14. November 2017)
zieht der Präsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Die Versicherte A.___
(nachfolgend Beschwerdeführerin), geb. 1948, verfügt bei der Krankenkasse
Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Beschwerdegegnerin) über eine
obligatorische Krankenversicherung nach KVG. Mit Schreiben vom 17. November
2016 reichte der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. B.___, Facharzt für
Allgemeine Medizin FMH, Rechnungen betreffend Zahnbehandlungen der Jahre 2010 -
2016 ein (HA [Helsana-Akten] 1) und bat die Beschwerdegegnerin um
Kostenübernahme. In diesem Zusammenhang machte er geltend, die
Beschwerdeführerin leide an einem Sjögren-Syndrom. 2010 sei eine Parotidektomie
durchgeführt worden. Die Beschwerdeführerin habe einen verminderten
Speichelfluss und dadurch vermehrt Zahnschäden.
1.2     Mit Schreiben vom 1. Februar
2017 (HA 6) lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme ab. Es sei nie
eine Speichelflussratenmessung durchgeführt worden. Ohne diese Auswertung könne
nicht geprüft werden, ob die Zahnschäden auf eine Xerostomie zurückzuführen
seien, respektive ab wann die Xerostomie eingetreten sei. Eine Kostenübernahme
für die bereits durchgeführten Zahnbehandlungen lehne sie ab.
1.3     Mit Bericht vom 14. Februar 2017
(HA 8) teilte Dr. med. dent. C.___ der Beschwerdegegnerin mit, am 13. Februar
2017 sei bei der Beschwerdeführerin eine Bestimmung der Speichelfliessrate
durchgeführt worden. Am 3. März 2017 korrigierte Dr. med. C.___ ihre Angaben zu
den Resultaten der Untersuchung vom 13  Februar 2017 (HA 11).
1.4     Mit Schreiben vom 7. April 2017
(HA 14) teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit, sie bestätige
die Kostenübernahme für die durchgeführte Speichelflussmessung sowie für die
zukünftigen übersteigenden Dentalhygiene-Behandlungen. Dagegen verneinte die
Beschwerdegegnerin mit einem zweiten Schreiben, ebenfalls datiert auf den 7.
April 2017 (HA 15), die Kostenübernahme für die bereits durchgeführten Zahnbehandlungen,
da keine Speichelfliessratenmessung vorliege, welche die Xerostomie vor 2017
klar ausweise. Daran hielt die Beschwerdegegnerin auch mit Verfügung vom 7.
Juni 2017 (HA 21) fest. Die dagegen erhobene Einsprache (HA 22) wies die
Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 14. November 2017 (A.S.
[Akten-Seite] 1 ff.) ab.
2.       Gegen den obengenannten
Einspracheentscheid erhebt die Beschwerdeführerin am 12. Dezember 2017 (Datum
Postaufgabe) Beschwerde beim Versicherungsgericht (A.S. [Akten-Seite] 9) und
verlangt sinngemäss die Übernahme der Zahnbehandlungskosten der Jahre 2010 -
2016.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 27.
Dezember 2017 (A.S. 13 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Mit Stellungnahme vom 17.
Januar 2018 (A.S. 18) verweist die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf ihre
bisherigen Ausführungen.
5.       Mit Stellungnahme vom 23.
Januar 2018 (A.S. 21 ff.) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend
vernehmen.
6.       Mit Stellungnahme vom 8. Februar
2018 (A.S. 25) lässt sich die Beschwerdeführerin abschliessend vernehmen.
7.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,
eingegangen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.       Der Präsident des
Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten
bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54
bis
lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]). Die
geltend gemachten Zahnbehandlungskosten der Jahre 2010 - 2016 ergeben einen
Gesamtbetrag von CHF 25'953.00 (vgl. HA 1 und 3). Somit ist der Präsident des
Versicherungsgerichts in dieser Angelegenheit als Einzelrichter zuständig.
3.
3.1.    Nach Art. 31 Abs. 1 KVG
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der
zahnärztlichen Behandlung nur, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare
Erkrankung des Kausystems (lit. a) oder eine schwere Allgemeinerkrankung bzw.
ihre Folgen bedingt (lit. b) oder zur Behandlung einer schweren
Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Vorausgesetzt
wird, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit
von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens
notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV und
Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG).
3.2     Die beschriebenen Ausnahmefälle
werden in Art. 17 bis 19a KLV – abschliessend (BGE 128 V 135 E. 2c S. 137 mit
Hinweis) – konkretisiert. Art. 17 KLV (in Verbindung mit Art. 31 Abs. 1 lit. a
KVG) zählt die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems auf,
bei welchen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 18 KLV (in
Verbindung mit Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) enthält die Auflistung der schweren
Allgemeinerkrankungen oder ihrer Folgen, die zu zahnärztlicher Behandlung
führen können und deren Kosten ebenfalls die obligatorische
Krankenpflegeversicherung zu tragen hat. Gemäss Art. 19 KLV (in Verbindung mit
Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung
die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und
Sicherstellung der in der Bestimmung aufgeführten ärztlichen Behandlungen
notwendig sind.
3.3     Eine Leistungspflicht ist nur
bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gegeben. Nicht die schwere
Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung muss unvermeidbar gewesen
sein. Zudem soll die versicherte Person von den Kosten der zahnärztlichen
Behandlung nur dann befreit werden, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung
des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre
Folgen bedingt ist. Der betreffenden Auslegung liegt somit der Gedanke zu
Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet
wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich
die Reinigung und die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des
Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie
periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich
einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem
jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde. Was die Vermeidbarkeit anbelangt,
fällt darunter alles, was durch eine genügende Mund- und Zahnhygiene vermieden
werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive
Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob
beispielsweise Karies oder Parodontitis hätten vermieden werden können, wenn
die Mund- und Zahnhygiene genügend gewesen wäre, ohne Rücksicht darauf, ob die
versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten
ist. Dazu gehört eine allgemein übliche genügende Mund- und Zahnhygiene (BGE
128 V 59 E. 4 S. 62 f. sowie 70 E. 4a und b S. 70 f.). Dies will indessen nicht
heissen, dass eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution,
durchgemachten Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte
Anfälligkeit für Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein üblichen Mundhygiene
bewenden lassen kann. Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall sowohl in der
täglichen Durchführung wie auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum
Zahnarzt und der Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben
(BGE 128 V 59 E. 6d S. 65 und 70 E. 5a S. 71 f.; Urteil 9C_606/2007 vom 31.
Januar 2008 E. 4; vgl. ferner Urteil 9C_223/2014 vom 4. Juni 2014 E. 3.2 mit
Hinweisen).
3.4     Der Sozialversicherungsprozess
ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach haben die Versicherung und
das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Feststellung des
rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Die Verwaltung als verfügende
Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als
bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im
Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz
nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten
Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die
Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von
allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126
V 353 E. 5b S. 360; BGE 125 V 193 E. 2 S. 195; je mit Hinweisen). Der
Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast
begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der
verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials
besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in
der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der
Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen
Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst
Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des
Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu
ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit
zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221 f. mit Hinweisen).
4.
Gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin sei ihr 2010
die Speicheldrüse rechts durch HNO Dr. med. D.___, [...], entfernt worden. Im
Anschluss sei anhand von Blutuntersuchungen u.a. ein Sjögren-Syndrom
diagnostiziert worden. Die zunehmend hohen Zahnbehandlungskosten nach diesem
Ereignis hätten sie bewogen, zusammen mit ihrem Hausarzt, Dr.med. B.___, [...],
ein Kostengutsprachegesuch an ihre langjährige Krankenkasse Helsana zu stellen.
Diese habe das Gesuch mit der Begründung abgelehnt, dass keine
Speichelfliessratenmessung gemacht worden sei. Auf Verlangen der
Beschwerdegegnerin habe sie diese Messung am 13. Februar 2017 bei Oberärztin
Dr. med. dent. C.___, [...], nachgeholt. Bis dato habe die Beschwerdeführerin
nie von einer solchen Messung gehört, was für Betroffene ihres Erachtens nicht
vorausgesetzt werden könne. Wie aus den diversen Schreiben der Ärzte zu entnehmen
sei, sei ihr immer eine sehr gute Mundhygiene attestiert worden, die
Dentalhygiene-Behandlung habe sie immer auf Anordnung der Zahnärzte besucht.
Zudem sei die Meinung diverser Ärzte kaum berücksichtigt worden. Die
Beschwerdegegnerin spreche bloss von einer Vermutung, was nicht von einer
objektiven Beurteilung des vorliegenden Falls zeuge. Bei der
Speichelfliessratenmessung vom 13. Februar 2017 sei eine absolute Xerostomie
festgestellt worden. Es sei nicht anzunehmen, dass diese Xerostomie von heute auf
morgen entstanden sei. Deshalb seien die zunehmenden Zahnbehandlungskosten
(2010 - 2016 CHF 26‘000.00) entstanden, die sie selber getragen habe.
In den Jahren 2015 und 2016 habe sie für Zahnbehandlungen CHF 19'490.00
ausgegeben, was sicher nicht der Normalität entspreche und mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit eine schon damals vorhandene Xerostomie beweise.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, ein Anspruch auf Leistungen bestehe nur, wenn
die Voraussetzungen dafür mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erfüllt seien.
Blieben für den Leistungsanspruch erhebliche Tatsachen unbewiesen, so habe nach
den Regeln der Beweislastverteilung der Versicherte die Folgen der
Beweislosigkeit zu tragen, welcher aus den unbewiesen gebliebenen Tatsachen
Rechte ableiten wollte. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts
genüge den Beweisanforderungen nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 126 V 360 E. 5b).
Unbestritten liege eine in Art. 18 KLV aufgeführte schwere Allgemeinerkrankung
vor, nämlich eine Speicheldrüsenerkrankung gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV.
Eine erste Speichelflussmessung durch Dr. med. dent. C.___ am 13. Februar 2017
habe eine Xerostomie ergeben. Bei einer Xerostomie handle es sich um eine
völlige Inaktivität der Speicheldrüsen. Davon zu unterscheiden sei die
Oligosialie, bei welcher der Speichelfluss eingeschränkt sei. Grundsätzlich
würden bei einer Oligosialie Zahnschäden infolge Karies als vermeidbar gelten.
Für die Jahre 2010 - 2016 lägen keine Informationen über eine allfällige Xerostomie
vor. Zwar bestätige Dr. med. dent. E.___ die Mundtrockenheit. Unter
Mundtrockenheit falle jedoch auch die Oligosialie, bei welcher – wie bereits
erwähnt – Zahnschäden mit der entsprechenden Mundhygiene vermieden werden
können. Ausweislich der vorliegenden Unterlagen könne heute nicht mehr mit dem
im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden, dass die Beschwerdeführer bereits in
den Jahren 2010 - 2016 an einer Xerostomie gelitten habe. Es sei daher nicht
auszuschliessen, dass es sich bei der angegebenen Mundtrockenheit um eine
Oligosialie gehandelt habe, bei welcher Zahnschäden mit verhältnismässigem
Mehraufwand in der Zahnhygiene vermeidbar seien. Die Messung der
Speichefliessrate diene der Bestimmung der beim Kauvorgang produzierten
Speichelmenge, welche wiederum Aufschluss über das individuelle Kariesrisiko
gebe. Liege aufgrund der Messung eine Xerostomie vor, d.h. eine vollständige
Mundtrockenheit, so seien Zahnschäden nicht mehr vermeidbar. Bei einer
Oligosialie hingegen spreche man von vermeidbaren Zahnschäden.
5.
5.1     Unbestrittenermassen leidet die
Beschwerdeführerin mit dem Sjögren-Syndrom an einer Speicheldrüsenerkrankung
gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV (Verordnung des EDI über Leistungen in der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung).
Das Sjögren-Syndrom wird im SSO-Atlas als
Hauptanwendungsfall einer Speicheldrüsenerkrankung nach Art. 18 Abs. 1 lit. d
KLV genannt. Zudem kann gemäss der Darstellung im Atlas schon die
speicheldrüsenbedingte Xerostomie allein zu Leistungen nach dem KVG berechtigen
(Atlas
der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem, herausgegeben von der
Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO [SSO-Atlas], 3. Auflage 2008, Art.
18 Abs. 1 lit. d KLV).
Damit ist ausgewiesen, dass die
Beschwerdeführerin an einer Krankheit leidet, welche unter Art. 31 Abs. 1 lit.
b KVG und unter Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV fällt, was die Beschwerdegegnerin im
vorliegenden Verfahren grundsätzlich anerkennt. Dies bedeutet jedoch noch nicht
zwangsläufig, dass die Beschwerdegegnerin für sämtliche
zahnärztlichen/dentalhygienischen Behandlungen der krankhaften Veränderungen
aufzukommen hat, die ganz oder teilweise auf diese Krankheit zurückzuführen sind.
Denn nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung setzt die Leistungspflicht der
Krankenversicherung eine objektive Unvermeidbarkeit der Erkrankungen des
Kausystems voraus. Das Bundesgericht hat – ebenfalls in einem Fall einer
Speicheldrüsenerkrankung – ausgeführt, es sei zu prüfen, ob die zur Diskussion
stehenden Zahnschäden durch eine genügende und zumutbare Mundhygiene vermeidbar
seien, wobei die versicherte Person es zwar nicht mit der allgemein üblichen
Mundhygiene bewenden lassen dürfe, die prophylaktischen Vorkehren aber in der
täglichen Durchführung und hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt
und zur Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben müssten
(BGE 128 V 59 E. 6).
Die Versicherung übernimmt die Kosten
der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine Speicheldrüsenerkrankung oder
ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind. Zu klären
ist einzig, ob die bei der Beschwerdeführerin festgestellte,
behandlungsbedürftige Karies und deren Folgen (vgl. Zahnbehandlungsrechnungen
2010 - 2016; HA 2) durch die Speicheldrüsenerkrankung bedingt und unvermeidbar
sind, was eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründen würde (vgl. E.
3.3 hievor).
5.2     In diesem Zusammenhang sind im
Wesentlichen folgende medizinischen Unterlagen von Belang:
5.2.1  Dr. med. F.___, Facharzt für
Rheumatologie FMH, diagnostizierte in seinem Bericht vom 16. November 2010 (HA
1, S. 2) einen Morbus Sjögren und einen Status nach Parotidektomie rechts (
teilweise oder vollständige chirurgische Entfernung der
Ohrspeicheldrüse)
am 4. Juni 2010 bei Immunsialadenitis.
5.2.2  Dr. med. dent. E.___, [...],
berichtete am 15. Dezember 2016 (HA 3), die Beschwerdeführerin sei das letzte
Mal am 3. Juli 2013 in seiner Praxis gewesen. Sie habe eine stark erhöhte
Kariesaktivität gezeigt, die aufgrund der Mundtrockenheit begünstigt worden
sei. Die Mundtrockenheit (Xerostomie) sei ein häufiges Symptom des Sjögren
Syndroms. Somit stünden diese Behandlungen seines Erachtens im Zusammenhang mit
diesem Syndrom.
5.2.3  Dr. med. D.___, Facharzt für
Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten speziell Hals- und Gesichtschirurgie,
informierte am 16. Januar 2017 (HA 5), er habe die Beschwerdeführerin im Jahr
2010 operiert (Parotidektomie). Bereits damals sei das Sjögren-Syndrom
diagnostiziert worden. Eine Speichelflussmessung sei nie durchgeführt worden,
da diese für das Krankheitsbild, den Krankheitsverlauf und die Behandlung
irrelevant sei. Zweifellos führe diese Krankheit durch Schädigung sämtlicher
Speicheldrüsen zu einer Mundtrockenheit / Sialopenie, welche wiederum
Zahnschäden Vorschub leisten könne. Er unterstütze deshalb das
Kostengutsprachegesuch der Beschwerdeführerin.
5.2.4  Mit Bericht vom 14. Februar 2017
(HA 8) teilte Dr. med. dent. C.___ der Beschwerdegegnerin mit, am 13. Februar
2017 sei bei der Beschwerdeführerin eine Bestimmung der Speichelfliessrate
durchgeführt worden. Diese habe 0ml/Minute unstimuliert und 1ml/Minute
stimuliert ergeben, was einer absoluten Xerostomie entspreche. Die
Beschwerdeführerin weise aufgrund dieser Diagnose trotz guter Mundhygiene ein
stark erhöhtes Kariesrisiko auf. Am 3. März 2017 teilte Dr. med. C.___ der
Beschwerdegegnerin mit (HA 11), ihr sei im Bericht vom 14. Februar 2017
ein entscheidender Kommafehler unterlaufen. Die gemessenen Speichelmengen
beliefen sich unstimuliert auf 0 ml/Minute und stimuliert auf weniger als 0,1
ml/Minute.
5.2.5  Der Vertrauensarzt der
Beschwerdegegnerin, Dr. med. G.___, führte im Bericht vom 5. April 2017 (HA 13)
aus, Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV sei ausgewiesen. Man könne jedoch nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgehen, dass die Xerostomie bereits
seit 2010 bestehe. Es sei kein Bericht vorhanden, welcher die Xerostomie vor
2017 klar ausweise.
5.2.6  Mit Schreiben vom 16. Mai 2017
(HA 18) hielt Dr. med. dent. E.___ fest, die Beschwerdeführerin habe ihm
gegenüber eventuell mal erwähnt, dass sie eine Speichelverminderung wahrnehme,
als sie noch nichts vom Sjögren-Syndrom gewusst habe. Die Beschwerdeführerin
sei gar nie in der Dentalhygiene gewesen, bzw. nur sporadisch.
5.2.7  Dr. med. D.___ hielt im Bericht
vom 16. Mai 2017 (HA 19) fest, anlässlich der Erstkonsultation am 10. Juni 2009
habe die Beschwerdeführerin eine gehäufte Mundtrockenheit erwähnt. Dies sei in
der Krankengeschichte festgehalten worden. Aus den Unterlagen sei auch
ersichtlich, dass sich die Beschwerdeführerin anlässlich der Konsultation an
der I.___ am 1. März 2010 über seit Jahren bestehende Mundtrockenheit beklagt
habe.
5.2.8  Mit Schreiben vom 19. Mai 2017
(HA 17) gab Dr. med. dent. H.___ gegenüber der Beschwerdegegnerin an, die
Beschwerdeführerin habe ihm erstmals im Dezember 2016 mitgeteilt, dass sie eine
Speichelverminderung wahrnehme. Eine Fluorschiene sei nicht angefertigt worden.
6.
6.1     Wie das Bundesgericht in BGE 128
V 59 E. 6a S. 64 festgehalten hat, kann von einer «Vermutung» der
Vermeidbarkeit von Karies nicht ausgegangen werden. Vielmehr gibt es Formen
vermeidbarer und nicht vermeidbarer Karies. So hat der Verordnungsgeber mit der
Aufnahme von Art. 18 lit. d KLV offensichtlich auch die Behandlung von Karies
und andern Zahnschäden zur Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
erklärt, gerade eben in der Erkenntnis, dass Speicheldrüsenerkrankungen und die
daraus folgende Mundtrockenheit zu nicht vermeidbaren Zahnschäden führen
können.
6.2     Die Beschwerdegegnerin stellt
sich auf den Standpunkt, infolge fehlender Speichelflussmessung könne eine
allenfalls vor 2017 bestehende Xerostomie (völlige Mundtrockenheit) und damit
eine Unvermeidbarkeit der im Zeitraum 2010 - 2016 behandelten Zahnerkrankungen
nicht mehr nachgewiesen werden, womit das Leistungsbegehren abzuweisen sei. So
könne bei der Beschwerdeführerin vorher auch nur eine Oligosialie (verminderter
Speichelfluss) vorgelegen haben, bei welchem Zahnschäden grundsätzlich als
vermeidbar gelten würden. Die Ausführungen der Beschwerdegegnerin vermögen
jedoch nicht zu überzeugen. Zwar ist es einleuchtend, dass die Anfälligkeit für
Zahnerkrankungen umso höher ist, je weniger Speichelfluss vorhanden ist. Die
Argumentation der Beschwerdegegnerin, bei Vorliegen einer Xerostomie sei eine
Zahnerkrankung generell unvermeidbar, bei einer Oligosialie dagegen generell
vermeidbar, kann sich in dieser Absolutheit, soweit ersichtlich, nicht auf die
medizinische Literatur stützen. Auch der im Einspracheentscheid, Ziffer 8,
zitierte, von einem Vertrauensarzt und einer Juristin der Beschwerdegegnerin
verfasste Artikel in der Schweizerischen Ärztezeitung (2008 S. 174 ff., enthält
diese Aussage so nicht, sondern spricht in den abschliessenden «Folgerungen»
von «Patienten mit Oligosialie und Xerostomie». Zudem entsprechen die dortigen
Aussagen teilweise nicht dem Urteil BGE 128 V 59, auf welches sie Bezug nehmen.
Überdies hat die Schweizerische Gesellschaft für Kiefer- und Gesichtchirurgie
im Anschluss an den erwähnten Artikel einen Kommentar veröffentlicht
(Schweizerische Ärztezeitung 2008 S. 176 ff.), der in mehreren Punkten eine
gänzlich andere Auffassung vertritt. Auch der Rechtsprechung lässt sich die
Aussage, bei Xerostomie sei von Unvermeidbarkeit, bei Oligosialie dagegen
generell von Vermeidbarkeit auszugehen, nicht entnehmen. Vielmehr ist selbst
bei Vorliegen einer Xerostomie eine Unvermeidbarkeit von Zahnerkrankungen nicht
ohne weiteres erstellt (vgl. BGE 128 V 59). Das Sjögren-Syndrom ist eine
chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unklarer Genese, die durch
Schädigung insbesondere der Tränen- und Speicheldrüsen mit Sicca-Beschwerden
(Augen- und Mundtrockenheit) als Leitsymptom sowie durch variable
Organmanifestationen gekennzeichnet ist (Deutsches Ärzteblatt, Jg. 114, Heft
20, 19. Mai 2017, S. 354). Sicca-Symptome machen mit bis zu 98 % die häufigste
Manifestation des Sjögren-Syndroms aus. Eine ausgeprägte Xerostomie als Zeichen
der Stomatitis sicca macht sich klinisch bemerkbar durch Schwierigkeiten beim
längeren Sprechen sowie beim Kauen und Einspeicheln trockener Nahrungsmittel. Im
Vergleich zur Allgemeinbevölkerung besteht eine etwa doppelt so hohe Prävalenz
von Karies und frühem Zahnverlust, bei deutlich reduzierter mundgesundheitsbezogener
Lebensqualität (Deutsches Ärzteblatt, a.a.O., S. 355). Bereits darin zeigt
sich, dass alleine durch das Vorliegen eines Sjögren-Syndroms und der damit
einhergehenden Mundtrockenheit die Vermeidbarkeit von Karies deutlich vermindert
ist und zwar bereits ab Beginn der Krankheit, welche im vorliegenden Fall zum
ersten Mal im Jahr 2010 diagnostiziert wurde. Zudem ist aufgrund der Akten
erstellt, dass die Beschwerdeführerin bereits seit mindestens 2010 über
Mundtrockenheit berichtete. In welchem Masse der Speichelfluss tatsächlich
vermindert war, kann zwar ein zusätzliches Indiz bezüglich der Vermeidbarkeit bzw.
Unvermeidbarkeit darstellen. Es erscheint aber nicht als sachgerecht, diesen
Aspekt als alleiniges Kriterium für die Bejahung oder Verneinung des
Leistungsanspruchs heranzuziehen. Wie erwähnt, ist selbst bei einer Xerostomie
die Unvermeidbarkeit von Zahnerkrankungen nicht ohne Weiteres zu bejahen. Im
Umkehrschluss dazu ist aber auch bei einer Oligosialie eine Unvermeidbarkeit
von Zahnerkrankungen nicht per se zu verneinen. Vielmehr bedarf es einer
umfassenden Abklärung des Einzelfalls, unter Einbezug sämtlicher bisheriger
Akten und Befragung der behandelnden Ärzte. Dies hat die Beschwerdegegnerin
bislang im Rahmen ihrer Untersuchungspflicht nicht bzw. nur sehr rudimentär
gemacht. Massgebend ist, ob die vorliegenden Zahnschäden bei genügender Mund-
und Zahnhygiene hätten vermieden werden können, aber nicht, ob die versäumte
Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist.
Diesbezüglich fehlt es in den vorliegenden Akten und im angefochtenen Entscheid
der Beschwerdegegnerin an weiterführenden Abklärungen. Die Beschwerdegegnerin
stützt sich in ihrer Argumentation einzig auf die nicht durchgeführte
Speichelflussmessung und die ihrer Ansicht nach daraus resultierende Beweislosigkeit.
Eine solche ist jedoch erst dann anzunehmen, wenn es sich als unmöglich
erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung
einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich
hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (E. II. 3.4 hiervor am Ende). Diese
Konstellation ist hier jedenfalls zurzeit nicht gegeben, denn es lässt sich
nicht ausschliessen, dass weitere Abklärungen zu relevanten Erkenntnissen
führen könnten.
6.3     Die der Beschwerdegegnerin
unterbreiteten Rechnungen weisen Zahnbehandlungen ab 17. November 2010 aus. Die
erste der in den Rechnungen ausgewiesenen zahnärztlichen Verrichtungen ist eine
Kompositfüllung. Eine unzureichende Mundhygiene der Beschwerdeführerin müsste
vor diesem Zeitraum ausgewiesen sein. Entscheidend ist, ob die Zahnbehandlungen
bei der Speicheldrüsenerkrankung und der dadurch verursachten Mundtrockenheit
mit erhöhter Kariesanfälligkeit durch eine genügende und zumutbare Mundhygiene hätten
vermieden werden können (BGE 128 V 59 E. 6c S. 65). Dazu finden sich in den
Akten keine Angaben. Dr. med. dent. C.___ attestierte der Beschwerdeführerin zudem
eine gute Mundhygiene. Wird – wie oben dargelegt – auf eine objektive
Vermeidbarkeit der Zahnschäden abgestellt, gehört dazu eine allgemein übliche
genügende Mund- und Zahnhygiene. Dies will indessen nicht heissen, dass eine
versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution, durchgemachten
Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte Anfälligkeit für
Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen
kann. Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall sowohl in der täglichen
Durchführung wie auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und der
Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben (BGE 128 V 59 E. 6d
S. 65). Ob die Schäden, für welche die Beschwerdeführerin Leistungen der
Krankenkasse begehrt, bei einer solchen Mundhygiene im vorgenannten Fall vermeidbar
gewesen wären, kann den Akten wie erwähnt nicht entnommen werden. Da die
Beantwortung der Frage Fachwissen erfordert, hat die Beschwerdegegnerin darüber
bei den behandelnden Ärzten die medizinischen Akten und allenfalls ausführliche
Berichte einzuholen sowie in der Folge ein Gutachten zu veranlassen. Dabei geht
es um die Abklärung, welche direkten Zahnschäden, vor allem Karies, und welche
Folgeschäden bei einer genügenden Mundhygiene im oben dargestellten Sinne vermeidbar
gewesen wären.
6.4     Der angefochtene
Einspracheentscheid ist daher aufzuheben und die Sache an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie entsprechend vorgehe. Die
Beschwerde ist in diesem Sinn gutzuheissen.
7.
7.1     Da die Beschwerdeführerin in
eigener Sache handelte, ist ihr keine Parteientschädigung zuzusprechen.
7.2     Das Verfahren ist kostenlos
(Art. 61 lit. a ATSG).
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass
der
Einspracheentscheid
der
Helsana Versicherungen AG vom 14. November 2017 aufgehoben und die Sache an
diese zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und
hierauf neu entscheide.
2.
Es werden weder eine Parteientschädigung
zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch