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Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 01.07.2020 VSBES.2020.70
Soleure Versicherungsgericht 01.07.2020 VSBES.2020.70
Soletta Versicherungsgericht 01.07.2020 VSBES.2020.70

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
1. Juli 2020
Es wirken mit:
Vizepräsidentin Weber-Probst
Oberrichter Marti
Oberrichter Kiefer
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführerin
gegen
Arcosana AG
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 28. Februar 2020)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.       A.___, geb. 10. Mai 1949
(nachfolgend Beschwerdeführerin), ist bei der Arcosana AG (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG
versichert.
Gemäss den Angaben der
Beschwerdegegnerin habe sie im Rahmen einer internen Qualitätskontrolle
festgestellt, dass die Beschwerdeführerin jeweils von ihrer Ärztin Dr. med.
B.___ verordnete, magistral hergestellte, bioidentische Hormone in der C.___ bezogen
und deren Kosten durch die Beschwerdegegnerin vergütet bekommen habe.
Mit Leistungsabrechnung vom 16.
September 2019 (AA [Akten der Arcosana] 5) hielt die Beschwerdegegnerin fest,
die Behandlung durch ein magistral hergestelltes Hormonprodukt sei von ihr
nicht anerkannt, weshalb die verlangte Kostenübernahme im Betrag von CHF 251.00
nicht möglich sei. Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 27.
September 2019 (AA 6) sowie Verfügung vom 18. November 2019 (AA 10) fest. Die
dagegen am 16. Dezember 2019 (AA 11) erhobene Einsprache hiess die
Beschwerdegegnerin sodann mit Entscheid vom 28. Februar 2020 (A.S.
[Akten-Seite] 1 ff.) insofern teilweise gut, als die Beschwerdeführerin
zumindest teilweise in ihrem Vertrauen auf Kostenübernahme zu schützen sei und
die bis zum 27. September 2019 eingereichten Leistungen für den Bezug der
magistral hergestellten, bioidentischen Hormone zu übernehmen seien. Für nach
dem 27. September 2019 eingereichte Rechnungen bestehe in diesem
Zusammenhang jedoch keine Leistungspflicht und kein Vertrauensschutz mehr.
2.       Gegen diesen
Einspracheentscheid erheben die Beschwerdeführerin und ihr Ehemann, D.___, am
25. März 2020 fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht (A.S. 7 f.)
und verlangen sinngemäss, dass die Kosten für die Hormonbehandlung weiterhin zu
übernehmen seien.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 1.
Mai 2020 (A.S. 11 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde
4.       Mit Stellungnahme vom 18. Mai
2020 (A.S. 20 f.) verweisen die Beschwerdeführer im Wesentlichen auf ihre bisherigen
Ausführungen.
5.       Mit Stellungnahme vom 29. Mai
2020 (A.S. 24 ff.) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend vernehmen.
6.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in deren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,
eingegangen.
II.
1.       Insofern der Ehemann der
Beschwerdeführerin ebenfalls Beschwerde erhebt, ist darauf nicht einzutreten,
da er nicht zur Beschwerde legitimiert ist. Die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen
Gerichts) sind erfüllt, weshalb auf die Beschwerde der Beschwerdeführerin
einzutreten ist.
2.       Die soziale Krankenversicherung
gewährt Leistungen u.a. bei Krankheit (Art. 3 ATSG; Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG).
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel
der Spezialitätenliste (SL; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 25 Abs. 1 und Abs.
2 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben
der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32
Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der
Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen
(BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV (zu deren Bedeutung
BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398).
3.       Gemäss den Ausführungen der
Beschwerdeführerin sei Frau Dr. med. B.___ im Besitz von mehreren anerkannten
wissenschaftlichen Studien, welche die Wirksamkeit bioidentischer Hormone
belegten. Sie habe sich auch schon bereit erklärt, bei der CSS in dieser Angelegenheit
vorzusprechen und ihr diese Studien zu unterbreiten. Es frage sich hier
grundsätzlich, welchen Zweck die ALT- und SL-Listen als verbindliche
Arzneimittellisten für Ärzte, Apotheken und Krankenkassen und Versicherte haben
sollten, wenn nicht als Leitfaden, damit klar sei, welche Bestandteile der
Heilmittel von den Kassen übernommen werden müssten und welche nicht. Dass hier
ausgerechnet die CSS/Arcosana die Bestandteile Progesteron und Estradiol, die auf
diesen Listen aufgeführt seien, nicht mehr als verbindlich anerkenne, sei nicht
nachvollziehbar. Die CSS/Arcosana versuche hier darzustellen, dass es sich bei
den von Frau Dr. med. B.___ verordneten Medikamenten Progesteron und Estradiol
um Lifestyle-Produkte handeln solle, die angeblich nach einer sogenannten
«Rimkus-Therapie» verabreicht würden. Herr Dr. med. E.___ von der C.___ habe
in diesem Zusammenhang per E-Mail mitgeteilt, dass es sich bei den verwendeten
Präparaten Progesteron und Estradiol um Präparate der klassischen Schulmedizin
handle: Magistralrezeptur mit Arzneistoffen der ALT. Die Krankenkasse müsse die
Präparate obligatorisch über die Grundversicherung erstatten. In diesen
Präparaten seien neben dem Träger Olivenöl (ALT) keine weiteren Zusatzstoffe
enthalten. Eine «Herstellung nach Rimkus-Methode» gebe es nicht. Diese
Bezeichnung sei eine Erfindung der CSS. Es gebe einzig Zusatzstoffe nach der
Empfehlung von Dr. med. Rimkus (Zinkglukonat und Kupferglukonat nach
empfohlener Dosis von Dr. med. Rimkus). Diese seien aber bei der Herstellung
durch die C.___ bewusst weggelassen worden, weil sie nicht auf der ALT-Liste
aufgeführt seien. Sodann führte die Beschwerdeführerin weiter aus, dass durch
das Vorprellen der CSS-Gruppe eine Rechtsungleichheit unter den Versicherern
entstanden sei. Andere Kassen vergüteten diese Medikamente. Des Weiteren
verwies die Beschwerdeführerin auf ihre Einsprache vom 16. Dezember 2019, worin
sie zu den WZW-Kriterien Stellung nehme. Darin hielt die Beschwerdeführerin
fest, die Beschwerdegegnerin habe während vier Jahren bis zum 4. Juni 2019 die
magistral hergestellten Hormonpräparate bezahlt. Das heisse, sie habe diese
WZW-Kriterien jahrelang akzeptiert, weil die Substanzen auf der ALT- und
SL-Liste aufgeführt seien. Wenn die Beschwerdegegnerin nun die
Wissenschaftlichkeit, die hinter den bioidentischen Hormonen stecke, welche die
C.___ im Auftrag von Frau B.___ und anderen Ärzten hergestellt habe, in Abrede
stelle, so masse sie sich an, die Arbeit von Apotheke und Schulmedizin in Frage
zu stellen. Für die Behauptung, die Hormonpräparate seien nicht wissenschaftlich
fundiert, habe die Beschwerdegegnerin keinerlei Studien oder Beweise vorgelegt.
Bei der Substitution humanidentischer Hormone handle es sich lediglich um eine
Einstellung mit körpereigenen Stoffen analog z.B. der Insulin-Abgabe bei
Diabetikern. Diese körpereigenen Substanzen hätten keine Nebenwirkungen, weil
sie eben körpereigen seien. Körpereigene Substanzen benötigten keine Studien
zur Wirksamkeit. Allein die Zulassung der Handelsprodukte seien schon
wissenschaftlich fundiert, sonst wären sie ja gar nicht zugelassen. Wichtig
seien einzig die richtigen Tagesdosen, die über die Blutspiegel kontrolliert
würden (wie beim Insulin). Der Blutspiegel werde regelmässig von ihrer Ärztin
kontrolliert. Somit seien auch die Sicherheitskriterien erfüllt. Von diesen Substanzen
(Progesteron, Estradiol) gebe es auch durch die Swissmedic zugelassene Handelsprodukte.
Die Zulassungskriterien seien also grundsätzlich erfüllt. Die Produkte seien kassenpflichtig
analog der entsprechenden Handelsprodukte. Die Kosten der magistral
hergestellten Rezepturen lägen im Vergleich mit den analogen Handelsprodukten
laut Aussage der Apotheke meist sogar tiefer, womit auch die Wirtschaftlichkeit
gegeben sei. Des Weiteren führte die Beschwerdeführerin in ihrer Stellungnahme
vom 18. Mai 2020 aus, es gebe Bundesgerichtsentscheide, welche magistral
hergestellte Medikamente, die auf der SL- bzw. ALT-Liste aufgeführt seien, als
KVG-kostenpflichtig beurteilten. Die Beschwerdegegnerin vergleiche in ihrer
Begründung die Kosten von bioidentischen Hormonen mit synthetisch hergestellten
Hormonen. Die beiden Produkte seien in ihrer Wirkung und vor allem Nebenwirkung
schlecht vergleichbar. Wenn man aber die beiden Medikamente in ihrer benötigten
Dosis vergleiche, komme man erstaunlicherweise auf eine Preisdifferenz von
bloss ca.15 %, was für ein magistral hergestelltes Medikament vertretbar
sei. Die Beschwerdeführerin habe synthetische Hormone ähnlich «Utrogestan»
während und nach der Menopause von ihrem Frauenarzt verschrieben bekommen. Sie
habe sie aber schlecht vertragen. Sie sei stets aufgedunsen mit Völlegefühl
gewesen und habe oft Kopfschmerzen gehabt. Sie habe diese Hormontherapie
schlussendlich absetzen müssen. Ausserdem sei Utrogestan problematisch
bezüglich Thrombosen- und Brustkrebsrisiko (siehe Packungsbeilage). Sie habe
während der Einnahme der synthetischen Hormone regelmässig zur
Brustkrebskontrolle (Mammographie) gemusst, was die reellen Kosten für
synthetische Hormone verteuert habe. Bei der Einnahme der Bioidentischen
Hormone habe sie keine Beschwerden. Sie senkten laut Studien (siehe unten)
sogar das Risiko für Brustkrebs, Thrombosen und Osteoporose. Die medizinische
Indikation habe Frau Dr. med. B.___ gestellt. Um ihre Verordnungen
anzuzweifeln, worauf sich die Arcosana eingeschossen habe, müsste sie als
anerkannte Fachperson in Sachen Frauenleiden angefragt werden. Frauenärztinnen
und Frauenärzte, die bis ins hohe Alter ihren Patientinnen synthetische Hormone
verschreiben würden, würden nicht zur Rechenschaft gezogen. Die Medikamente
würden fraglos vom KVG übernommen. Zudem gebe es evidenzbasierte Studien zu bioidentischen
Hormonen: z.B. Dr. E. Boschitsch, Wien IMS-Kongress 2014 Cancun oder
das Standard-Werk zu bioidentischen Hormonen von Dr. Jonathan V. Wright und Dr.
Lane Lenard.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, im Rahmen der Therapie von menopausalen
Beschwerden würden u.a. sogenannte bioidentische Hormone verabreicht. Als
bioidentische Anwendung würden körperidentische Hormone bezeichnet, die im
Rahmen der Therapie als besonders risikoarm gälten betreffend ungewollten
Nebenwirkungen. Bioidentische Hormone seien – wie die pharmakologischen Hormone
– nicht natürlich, sondern chemisch modifiziert. Die Wirkstoffe der
bioidentischen Hormone seien indes strukturell und funktionell mit den
körpereigen hergestellten Hormonen identisch. Behördlich zugelassene
bioidentische Hormone seien Estradiol und Progesteron. Bezüglich der
Präparatesicherheit stünden für die bioidentische menopausale Hormontherapie
heute behördlich zugelassene Pharmaka mit relevanten Studiendaten zur
Verfügung. Ihr Einsatz auch im Sinne einer bioidentischen Hormontherapie in der
Peri- und Postmenopause beruhe auf wissenschaftlicher Evidenz, sei europaweit
zugelassen und somit nicht dem Marketing zuzuordnen. Für individuell
rezeptierte Hormongemische, welche als Magistral-Rezeptur hergestellt würden,
lägen keine Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit vor. Die Zahl der
vergütungspflichtigen Arzneimittel sei begrenzt. Die zugelassenen Arzneimittel
fänden sich in der allgemeinen Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) und der
Spezialitätenliste (SL) mit Preisen. Die ALT umfasse die in der Rezeptur
verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2
KVG), die SL die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten
Arzneimittel. Die Wirkstoffe Estradiol hemihydrate Ph. Eur. und Progesteronum
Ph. Eur ALT befänden sich zwar auf der ALT, die SL jedoch führe keine
individuell hergestellten Produkte. Indes enthalte die SL konfektionierte
Produkte mit bioidentischen Hormonen, welche in Bezug auf Anwendung und Preis
wesentlich kostengünstiger seien und mit dem notwendigen Nachweis der Evidenz
zur Verfügung stünden. Magistral hergestellte, bioidentische Hormone würden
insbesondere im Rahmen von «Lifestyle-Produkten» sowie im Rahmen der sog.
Rimkus-Therapie angeboten. Magistral hergestellte Hormonpräparate würden denn
auch nur von einigen wenigen Apotheken hergestellt und nicht ausschliesslich
zur Behandlung krankheitsbedingter Symptome (wie Wechseljahrbeschwerden)
verwendet. Wie vielen Internetseiten von Apotheken und Ärzten zu entnehmen sei,
würden diese Präparate vielfach im Sinne eines «Lifestyle-Produkts» an Frau und
Mann angepriesen gegen z.B. Verlust an Power, Antriebsarmut, nachlassende
Libido, Haarausfall, Gewichtszunahme, Ein- und Durchschlafstörungen,
Stimmungsschwankungen sowie Probleme mit der Gedächtnisleistung. Auch die
Rimkus-Therapie, zu welcher sich die C.___ auf ihrer Homepage bekenne und zu
deren Therapeuten auch Dr. med. B.___ bis vor Kurzem offiziell gehört habe
(vgl. Belege 1 und 2), sei als «better aging» oder gar «anti-aging»
Therapiemethode zu werten. Für die Beschwerdegegnerin sei es unerheblich, ob
diese Art von Hormonverschreibung resp. -einnahme nach der Rimkus-Methode oder
anderen vergleichbaren Anti-Aging-Theorien erfolge. Deren Konsum erfülle weder
das Kriterium der Wissenschaftlichkeit noch der Wirtschaftlichkeit, womit auch
die grundsätzliche Vermutung einer Pflichtleistung der OKP bei verordneten
Präparaten widerlegt sei. Es sei somit festzuhalten, dass die Behandlung mit
magistral hergestellten, bioidentischen Hormonen aufgrund ihrer individuellen
Herstellung nicht auf der SL gelistet sei. Für ihre Wirksamkeit bestehe kein
mit wissenschaftlichen Methoden belegter Nachweis. Hingegen lasse sich diverse
Literatur finden, welche den magistral hergestellten Produkten keine oder
zumindest keine andere oder bessere Wirkung gegenüber den konfektionierten,
bioidentischen Hormonprodukten der SL attestierten. Das Kriterium der
Wirtschaftlichkeit sei aus Sicht der Beschwerdegegnerin und mit Blick auf den
klaren Wortlaut von § 5 der Allgemeinen Bestimmungen der ALT nicht gegeben. Die
Beschwerdeführerin mit Jahrgang 1949 sei aktuell 71-jährig. Folglich sei davon
auszugehen, dass es sich bei ihren Beschwerden kaum noch um menopausal bedingte
Symptome handle. So denn die behandelten Symptome nicht dem ordentlichen
Alterungsprozess, welcher keinen Krankheitswert habe, zuzuschreiben seien,
bestünden unbestritten SL-gelistete und evidenzbasierte Produkte in
vergleichbarer Dosierung und zu günstigerem Preis, welche von der
Beschwerdeführerin zu Lasten der Beschwerdegegnerin bezogen werden könnten. Die
vorliegend in der C.___ bezogenen, magistral hergestellten bioidentischen Hormone
seien weder evidenzbasiert noch wirtschaftlich. Eine Versorgungslücke werde mit
den hier zur Diskussion stehenden Magistralrezepturen ebenfalls nicht
geschlossen, da die SL vergleichbare Produkte führe.
4.
4.1     Die gesetzliche Ordnung (Art. 52
Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64 ff. KVV; Art. 30 ff. KLV) schliesst
die Übernahme der Kosten von nicht auf der – abschliessenden und verbindlichen –
Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung grundsätzlich aus (BGE 134 V 83 E. 4.1 S. 85 ff., 131
V 349 E. 2.2 S. 351 mit Hinweis). Die Kosten für ein in der
Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden nur übernommen, wenn das
Arzneimittel für von Swissmedic gemäss Art. 9 ff. HMG zugelassene medizinische
Indikationen verschrieben wird (BGE 130 V 532 E. 3.2.2 S. 538 und E. 3.4 S.
540). Diese Regelung bezweckt einerseits, dass nur Arzneimittel über die
obligatorische Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden, welche nach
heilmittelrechtlichen Grundsätzen sicher und wirksam sind. Andererseits wird
damit im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 KVG) eine
Kostenbegrenzung erreicht, indem die auf der Spezialitätenliste enthaltenen
Arzneimittel höchstens nach den darin festgelegten Preisen verrechnet werden
dürfen (Art. 52 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV;
Ueli Kieser, Die Zulassung von Arzneimitteln im Gesundheits- und im
Sozialversicherungsrecht, AJP 2007 S. 1042 ff., 1049). Diese Preiskontrolle
geht über eine reine Missbrauchskontrolle hinaus und bezweckt die
Sicherstellung eines angemessenen Preis-/Nutzen-Verhältnisses (BGE 109 V 207 E.
4 S. 212 ff., 127 V 275 E. 2 S. 277 ff.; Brigitte Pfiffner Rauber, Das
Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, 2003, S. 162 f.).
4.2     Welche Arzneimittel die
obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat, ist behördlich
festgelegt: Das Eidgenössische Departement des Inneren (EDI) erlässt eine Liste
der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif;
dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff.
1 KVG). Es handelt sich um die sogenannte Arzneimittelliste mit Tarif (ALT),
die als Anhang 4 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) gehört. Das
Bundesamt für Gesundheit (BAG) erlässt eine Liste der pharmazeutischen
Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste
[SL]); diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren
preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Die für die
SL geltenden Regeln finden teilweise auf die ALT sinngemäss Anwendung (Art. 63
Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]) betreffend Aufnahme
in die ALT; § 3 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT). Als Positivliste haben
die ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter.
Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die
Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel übernehmen
(m.w.H. BGE 144 V 336 E. 3.2).
4.3     Ein Arzneimittel kann unter den
in Art. 65 KVV statuierten Voraussetzungen, welche für die ALT sinngemäss
gelten (Art. 63 Abs. 2 KVV), in die SL aufgenommen werden. Steht es nicht auf
der SL, kann es ausnahmsweise trotzdem durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
vergütet werden, dies unter den Voraussetzungen des Art. 71b KVV (in Kraft seit
1. März 2011 [AS 2011 653], mit auf 1. März 2017 erfolgten Anpassungen [AS 2017
623]), welche Bestimmung die Vergütung von nicht in die SL aufgenommenen Arzneimitteln
im Einzelfall regelt.
5.
5.1     Die im vorliegend strittigen
Hormonpräparat enthaltenen Wirkstoffe Estradiol hemihydrate Ph. Eur. und
Progesteronum Ph. Eur ALT sind beide in der ALT enthalten (ALT, S. 58 und 68),
stehen jedoch nicht in der SL. Da das der Beschwerdeführerin verschriebene
Hormonpräparat patientenspezifisch hergestellt und angewendet wird, handelt es
sich bei diesem um eine sogenannte Magistralrezeptur. Eine solche ist in Art. 9
Abs. 2 lit. a HMG definiert als Arzneimittel, das in einer öffentlichen
Apotheke oder in einer Spitalapotheke in Ausführung einer ärztlichen
Verschreibung für eine bestimmte Person oder einen bestimmten Personenkreis
hergestellt wird, wobei die Herstellung ad hoc oder defekturmässig erfolgen
kann (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 6B_526/2011 vom 20. März 2012 E. 1.3
mit Hinweisen; KIESER/POLEDNA, in: Biaggini/Häner/Saxer/Schott [Hrsg.],
Fachhandbuch Verwaltungsrecht, 2015, N. 14.67). Für Magistralrezepturen gilt
die Besonderheit, dass sie keiner Zulassung durch Swissmedic bedürfen (Art. 9
Abs. 2 Ingress HMG). Für die Erteilung der Herstellungsbewilligung und die
Überwachung der Herstellerbetriebe sind die kantonalen Heilmittelinstitute
zuständig. Magistralrezepturen dürfen nur auf ärztliche Verschreibung und unter
Einhaltung der Regeln der guten Herstellungspraxis für Arzneimittel in kleinen
Mengen (vgl. Pharmacopoea Helvetica) hergestellt werden. Des Weiteren dürfen
Magistralrezepturen in der Regel nur Wirkstoffe enthalten, welche in der ALT
aufgeführt sind (§ 1 Abs. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT; vgl. auch
GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale
Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 620 Rz. 696; Urteil des
Bundesgerichts 9C_730/2017 vom 7. August 2018 E. 5.3).
5.2     Nach Art. 71b Abs. 1 KVV
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines vom
Institut zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die SL
aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation,
wenn die Voraussetzungen nach Art. 71a Abs. 1 lit. a oder b KVV erfüllt sind.
Gemäss Urteil des Bundesgerichts 9C_730/2017 vom 7. August 2018 findet die
Bestimmung des Art. 71b Abs. 1 KVV nicht nur auf die vom Institut zugelassenen,
nicht in die SL aufgenommenen verwendungsfertigen Arzneimittel (für eine
Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation), sondern auch auf die
von der Zulassungspflicht befreiten verwendungsfertigen Magistralrezepturen
Anwendung.
5.3     Gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die
SL aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom Institut
genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der SL festgelegten
Limitierung, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche
Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im
Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; lit. a) oder wenn vom Einsatz des
Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet
wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und
chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen
fehlender therapeutischer Alternativen keine wirksame und zugelassene
Behandlungsmethode verfügbar ist (lit. b).
5.3.1  Das Vorliegen der erstgenannten
Konstellation, wonach eine Übernahme durch die OKP in Fällen möglich ist, wenn
der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die
Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht, kann im
vorliegenden Fall ohne Weiteres verneint werden und wird denn auch von der
Beschwerdeführerin nicht geltend macht.
5.3.2  Damit bleibt zu prüfen, ob im
Falle der Beschwerdeführerin die Kosten des verschriebenen Hormonpräparats
gestützt auf Art. 71b Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Die
Voraussetzung, dass bei der Beschwerdeführerin eine Krankheit vorliegt, die
schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen
kann, ist aufgrund der vorhandenen Akten nicht erstellt und wird von der
Beschwerdeführerin auch nicht geltend gemacht. Es liegt lediglich ein Schreiben
der Hausärztin der Beschwerdeführerin, Dr. med. B.___, vom 18. Juni 2019
(AA 4) vor, welche allgemein festhielt, sie verordne diese Medikamente nicht
willkürlich, sondern bei Vorliegen von Hormonmangelzuständen mit
allgemeinmedizinisch-internistischen Erkrankungen. Das Vorliegen von schweren
und chronischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen bei der Beschwerdeführerin ist
damit nicht dargetan. Somit kann auf die Prüfung der übrigen Kriterien
verzichtet werden, wobei aufgrund der vorliegenden Akten auch nicht erstellt
wäre, dass wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame
Behandlungsmethode verfügbar ist, auch wenn die Beschwerdeführerin geltend
macht, andere Hormonpräparate nicht gut vertragen zu haben. Bei diesem Resultat
kann schliesslich auch offen bleiben, ob die zu übernehmenden Kosten in einem
angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen.
6.       Zusammenfassend ergibt sich
somit, dass das verschriebene Hormonpräparat im Falle der Beschwerdeführerin
nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht. Demnach ist
die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
7.
7.1     Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
7.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit
darauf eingetreten werden kann.
2.
Es werden weder eine Parteientschädigung
zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des
Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die
Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des
Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und
Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen)
sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn
Die Vizepräsidentin                   Der Gerichtsschreiber
Weber-Probst                           Isch