so_gerichte · VSBES.2020.58 · 2020-06-30 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 30.06.2020 VSBES.2020.58
Soleure Versicherungsgericht 30.06.2020 VSBES.2020.58
Soletta Versicherungsgericht 30.06.2020 VSBES.2020.58

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
30. Juni 2020
Es wirken mit:
Vizepräsidentin Weber-Probst
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführerin
gegen
Intras Krankenversicherung AG
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 4. März 2020)
zieht die Vizepräsidentin des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin), geb. 1978, ist bei der Intras Krankenversicherung AG
(nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung versichert.
1.1     Mit Schreiben vom 7. Juni 2019 liess
die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin medizinische Unterlagen zukommen,
aus welchen hervorgeht, dass bei der Beschwerdeführerin am 20. Mai 2019
aufgrund einer medikamentös therapierefraktären Migräne am B.___, [...], eine
notfallmässige perkutane Dilatation der Vena jugularis interna bilateral und
der Vana azygos durchgeführt wurde (IA [Akten der Intras] 1). Die
Behandlungskosten von EUR 4’998.00 wurden von der Beschwerdeführerin vor
Ort bezahlt.
Mit darauffolgender Antwort-E-Mail vom
22. August 2019 (IA 2) lehnte die Beschwerdegegnerin die diesbezügliche
Kostenübernahme ab.
1.2     Nach weiteren Schriftenwechseln
legte die Beschwerdegegnerin die Sache ihrer Vertrauensärztin vor, welche der
Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 18. Oktober 2019 (IA 7) mitteilte, die
erfolgte Behandlung sei keine Notfallbehandlung im Sinne des KVG gewesen.
Deshalb empfehle sie die Kostenablehnung.
1.3     Mit Schreiben vom 23. Oktober
2019 (IA 8) erhob die Beschwerdeführerin beim Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn Beschwerde, worauf mit Urteil vom 5. November 2019 nicht eingetreten
wurde, da bislang von der Beschwerdegegnerin weder eine Verfügung noch ein
Einspracheentscheid erlassen worden sei (IA 10).
1.4     Schliesslich hielt die Beschwerdegegnerin
an ihrer leistungsabweisenden Haltung auch mit Verfügung vom 22. Januar 2020 (IA
11) und – nach erfolgter Einsprache vom 27. Januar 2020 (IA 12) – auch mit Einspracheentscheid
vom 4. März 2020 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) fest.
2.       Am 12. März 2020 lässt die
Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Beschwerde (A.S. 6 f.) beim
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn erheben und verlangt sinngemäss die
Übernahme der gesamten Behandlungskosten.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 16.
April 2020 (A.S. 9 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Mit Stellungnahme vom 26. April
2020 (A.S. 16 f.) verweist die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf ihre
bisherigen Ausführungen.
5.       Mit Schreiben vom 7. Mai 2020
(A.S. 20 ff.) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend vernehmen.
5.       Mit Stellungnahme vom 14. Mai
2020 (A.S. 24) lässt sich die Beschwerdeführerin ebenfalls abschliessend
vernehmen.
6.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.       Im vorliegenden Fall verlangt
die Beschwerdeführerin die Übernahme der Behandlungskosten von EUR 4’998.00.
Damit liegt der Streitwert unter CHF 30'000.00, weshalb die Vizepräsidentin des
Versicherungsgerichts die Angelegenheit gemäss § 54
bis
Abs. 1
lit. a GO als Einzelrichterin beurteilt.
3.
3.1     Die Leistungen, deren Kosten von
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind,
werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in
allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte
und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie
der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
3.2     Gestützt auf Art. 34 Abs. 2 KVG
hat der Bundesrat Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
erlassen. Nach Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im
Ausland erbracht werden. In Bezug auf die Behandlung ist in Art. 19 Ziff. 1 und
Ziff. 3 der Allgemeinen Bedingungen der Krankenpflegeversicherung und der
freiwilligen Taggeldversicherung gemäss KVG nichts Weiteres geregelt (Urk.
11/1).
Für das KVG gilt somit das
Territorialitätsprinzip, das heisst die Versicherer müssen nur die Kosten jener
Leistungen übernehmen, die in der Schweiz erbracht werden. Für ausserhalb der
Schweiz behandelte Leiden haben die Krankenkassen keine Leistungen zu
erbringen, und dies selbst dann nicht, wenn die versicherte Person im Ausland
krank geworden ist (Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel
1996, S. 55; RKUV 1987 Nr. K 741 S. 266).
Eine Ausnahme vom
Territorialitätsprinzip setzt gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art.
36 KVV den Nachweis voraus, dass ein Notfall vorliegt (Art. 36 Abs. 2 KVV) oder
die – vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste –
medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (Art. 36 Abs.
1 KVV). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt
einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht
angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zweck dieser
Behandlung ins Ausland begeben (Art. 36 Abs. 2 KVV). Der Notfall umfasst damit
zwei Komponenten: die Unaufschiebbarkeit medizinischer Hilfe sowie die
Unmöglichkeit oder Unangemessenheit der Rückkehr in die Schweiz (vgl. dazu RKUV
2002 Nr. KV 231 S. 475; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 2. Auflage, S. 560 Rz 477).
Notfallcharakter kann beispielsweise Gesundheitssituationen mit drohender
Lebensgefahr, akutem Schmerzzustand oder der Gefahr bleibender Krankheitsfolgen
zugestanden werden.
4.       Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen
Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen
sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen
insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57
Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur
Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,
diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch
persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen
und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).
Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können
Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem
Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den
gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der
UVG-Versicherer (Eugster, a.a.O, S. 33 Rz 64 mit Hinweisen). Diesen wiederum
kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen,
nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine
Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 104 V 211 E. c; RKUV
1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Bestehen dagegen auch nur geringe Zweifel an
der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen, sind rechtsprechungsgemäss ergänzende Abklärungen vorzunehmen
(BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229, 135 V 465 E. 4.4 S. 470).
5.       Gemäss den Ausführungen der
Beschwerdeführerin habe Dr. med. C.___ klar erläutert, dass sie notfallmässig
eingeliefert worden sei. Er habe im Schreiben nur das Wichtigste notiert, wie
eben starke Kopfschmerzen. Er habe nicht wissen können, dass es in der Schweiz
solche Probleme geben würde. Sie habe Herrn Dr. med. C.___ mehrmals um
einen detaillierten Bericht gebeten. Er habe ihr nach seinem ersten Bericht
netterweise noch einen zugestellt, wonach es sich wirklich um einen Notfall
gehandelt habe. Leider sei der Mann schwer beschäftigt und in dieser schweren
Zeit (Corona) erst recht. Dr. med. C.___ habe sich für diesen Eingriff
entschieden, nachdem er gesehen habe (wie fünf andere anwesende Ärzte auch),
dass die Venen über 80 % verschlossen gewesen seien. Sie habe dem Arzt voll und
ganz vertraut. Er hätte nicht die Verantwortung übernehmen wollen, sie in
diesem Zustand gehen zu lassen und erst recht nicht fliegen zu lassen. Wäre der
Eingriff nicht nötig gewesen, dann hätte er diesen auch nicht vorgenommen.
Sonst hätte er ihr mitgeteilt, dass sie sich in der Schweiz näher untersuchen
lassen solle. Es stimme, dass dieser Eingriff bei MS-Patienten vorgenommen
werde. Aber wie bereits bei ihrer Einsprache erwähnt, habe sie eine ganz
leichte MS und hätte von diesem Eingriff (Studie) überhaupt nicht profitiert,
da sie bei ihrer MS überhaupt keine Einschränkungen habe. Dieser Eingriff im
Zusammenhang mit der MS werde in [...] nur durchgeführt bei gravierenden
Einschränkungen (nicht mehr laufen können, Arme nicht mehr bewegen können,
Sehen etc.), was bei ihr überhaupt nicht der Fall sei. Nur weil die Deutsche
Gesellschaft für Neurologie (DGN) diesen Eingriff stark kritisiere und Dr. med.
C.___ in einer Studie mit MS-Patienten und diesem Eingriff involviert sei, sei
dies kein Grund, ihr die Kostengutsprache zu verweigern. Als ihr Bruder,
welcher auch anwesend gewesen sei, ihm erklärt habe, dass sie MS habe, habe Dr.
med. C.___ sich entschieden, diese Venen zu kontrollieren. Es könne doch kein
Zufall sein, dass diese Venen über 80 % verschlossen gewesen seien und es ihr
nach dem Eingriff wirklich besser gegangen sei. Von einer verengten Vene habe
Dr. med. C.___ im Voraus nichts ahnen können, daher im Bericht nur der Vermerk
«eingeliefert aufgrund starker Migräne». Sodann beanstande die
Beschwerdegegnerin, dass die Beschwerdeführerin nichts im Voraus gegen ihre
Migräne unternommen hätte. Sie habe vorher aber noch nie unter solchen Anfällen
gelitten, weshalb es auch keinen Grund gegeben habe, solche Medikamente dabei
zu haben. In diesem Zustand habe sie den Rückflug nicht antreten können. Natürlich
könne es sein, dass die Verengung auch schon vorher da gewesen sei. Da sie aber
bis anhin keine Beschwerden gehabt habe, könne man dies auch nicht wissen.
Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin habe die Beschwerdeführerin auch
nicht bestätigt, dass die Behandlung aufgrund ihrer MS durchgeführt worden sei.
Dr. med. C.___ habe bei ihrer Einlieferung aufgrund ihrer Symptome einen
Ultraschall der Venen verordnet und nicht, wie von der Beschwerdegegnerin
behauptet, erst nachdem ihr Bruder ihn über ihre MS informiert habe. Es seien
ausserdem (was im Bericht auch stehe) Neurologen anwesend gewesen. Herr
Dr. med. C.___ habe zudem im Bericht nicht erwähnt, dass eine Rückreise in
dem Zustand undenkbar sei, da er der Meinung gewesen sei, dass es klar sei, dass
man in solch einem Zustand kein Flugzeug betreten könne. Sie habe unter
Sehstörungen, Luftnot, etc. gelitten. Ihr Bruder habe sich natürlich an der
Rezeption nach einem Prontosoccorso erkundigt, aber die Dame habe gemeint, es
sei ein zu weiter Weg in die Stadt, man benötige mindestens 30 Minuten mit
einem Auto.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin habe
sie nebst starken Kopfschmerzen an Sehstörungen, Sprachschwierigkeiten,
Gleichgewichtsstörungen etc. gelitten. Dies habe eine sofortige Untersuchung im
nächstgelegenen Spital durch Dr. med. C.___ erforderlich gemacht. Dr. med. C.___
habe die Operationsindikation erst nach einer Ultraschalluntersuchung der
Halsvenen gestellt, welche eine Venenverengung von 80 % gezeigt habe. Entgegen
der Angaben der Beschwerdeführerin gehe aus dem Erstbericht von Dr. C.___ vom
20. Mai 2019 aber nur hervor, dass die Beschwerdeführerin aufgrund einer
Migräne notfallmässig hospitalisiert worden sei, die auf keine Art von
pharmakologischer Behandlung angesprochen habe. Als Diagnose sei eine chronisch
cerebro-spinale venöse Insuffizienz bei einer Patientin mit Multipler Sklerose
angegeben worden. Somit würden die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten
Symptome bis auf die Kopfschmerzen im Erstbericht vom 20. Mai 2019 nicht
bestätigt. Es fänden sich auch keine Angaben über eine erfolgte vorgängige
Medikation, auf welche die Beschwerdeführerin nicht angesprochen habe. Die
festgestellte Veneninsuffizienz werde als chronisch bezeichnet. Inwiefern es
sich dennoch um ein sofort behandlungsbedürftiges Akutleiden gehandelt haben
solle, werde nicht erklärt. Gemäss Rechtsprechung sei für einen Notfall
entscheidend, dass der Patient plötzlich und unerwartet eine Behandlung im
Ausland benötige und medizinische Gründe gegen eine Verschiebung sprächen. Das
sei vorliegend nicht belegt. Behandlungsoptionen zur durchgeführten
Angioplastie würden keine diskutiert. Insbesondere fehlten jegliche Angaben
dazu, inwiefern der Beschwerdeführerin aus medizinischen Gründen eine Heimreise
in die Schweiz nicht zumutbar gewesen sein solle, respektive, warum der erfolgte
operative Eingriff unaufschiebbar gewesen sei. Im nachgereichten und
postoperativ erstellten «Certifica» vom 10. September 2019 habe Dr. med.
C.___ nochmals vermerkt, dass die Beschwerdeführerin unter schweren
Kopfschmerzen gelitten habe, welche aufgrund einer Restenose der Vena jugularis
interna und der Vena azygosa infolge Stentverschluss der Halsgefässe entstanden
seien. Auch aus diesem nachträglichen Schreiben ergäben sich keine weiteren
Angaben zu den nebst den Kopfschmerzen geltend gemachten Beschwerden, den
festgestellten weiteren Symptomen, der erfolgten Medikation, den möglichen
Behandlungsoptionen, der Dringlichkeit der Behandlung, respektive der
Unmöglichkeit einer Rückreise in die Schweiz. Ob bei der Beschwerdeführerin am
20. Mai 2019 überhaupt eine medizinische Notfallsituation im Rechtssinne
vorgelegen habe, könne aus den beiden Schreiben vom 20. Mai 2019 und 10. September
2019 nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit abgeleitet werden. Noch weniger erkläre sich aus den von der
Beschwerdeführerin beigebrachten Akten, dass die bei ihr durchgeführte
perkutane transluminale Angioplastie (PTA) zur Erweiterung der beiden Halsvenen
die einzige und unmittelbar erforderliche Behandlungsoption dargestellt habe.
Dies sei zu bezweifeln, zumal laut der im Mai 2018 vorgelegten Leitlinie der
Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Migräne- und
Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), überhaupt keine Operationen als Migränebehandlungen
empfohlen würden. Es lägen verschiedenste Indizien vor, die den Schluss
zuliessen, dass ein Notfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht vorgelegen
habe: Zum einen sei die Rechnungsstellung lediglich für eine interventionelle
PTA Vena jugularis über gesamt EUR 4’998.00 erfolgt; es sei keine Rechnung für
eine eventuelle ambulante Notfalluntersuchung oder Notfallbehandlung vor dem
Eingriff gestellt worden. Zum anderen werde auf dem OP-Bericht unter Typisierung
der Intervention klar deklariert, dass es sich um einen Wahleingriff handle.
Die spärlichen medizinischen Berichte würden zur geltend gemachten
Notfallsituation praktisch nicht Stellung nehmen. Lediglich ergänzend zu den
voranstehenden Erwägungen sei festzustellen, dass die durch Dr. med. C.___ an
der Beschwerdeführerin durchgeführte Behandlung mit mindestens ebenso grosser Wahrscheinlichkeit
in einem anderen Zusammenhang erfolgt sein könnte: Einer sogenannten «Liberation
Treatment» Behandlung. Dieser Behandlung liege die Hypothese zugrunde, dass die
sogenannte chronisch cerebrosphinale venöse lnsuffizienz (CCSVI) Verursacherin
der Multiplen Sklerose (MS) – woran die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen
leide – sein könne. Die Insuffizienz solle dabei mit venösen Stents behoben
werden. Die Behandlung «Liberation Treatment» werde u.a. von der DGN heftig
kritisiert. Die DGN nehme klar Stellung und warne, dass ein solcher Eingriff
nicht nur unwirksam, sondern potenziell gefährlich sei. Sie rate mit Nachdruck
vor solchen Eingriffen ab. Als Behandlung der geltend gemachten akuten
Kopfschmerzen sei das «Liberation Treatment» ungeeignet und unverhältnismässig
gewesen. Die Behandlung sei unwirksam und erfülle die gesetzlichen
WZW-Kriterien nach Art. 32 Abs. 1 KVG nicht. Diese Behandlung wäre unter gleichen
Umständen auch nicht übernommen worden, wenn sie in der Schweiz durchgeführt
worden wäre. Es seien nicht sämtliche konservativen medizinischen Möglichkeiten
ausgeschöpft worden. Ob die Beschwerdeführerin sich zum Zwecke dieser
Behandlung ins Ausland begeben habe, wofür Indizien bestünden, könne letztlich
offen bleiben. Soweit ersichtlich, habe die Beschwerdeführerin am 20. Mai 2019
nicht an einer lebensbedrohlichen Erkrankung gelitten. Dass die
Beschwerdeführerin nicht reisefähig gewesen wäre, ergebe sich ebenso wenig aus den
Unterlagen. Dies gelte umso mehr, als dass die relativ kurze Rückreise in die
Schweiz ohnehin am Folgetag vom 21. Mai 2019 geplant gewesen und effektiv auch
dann erfolgt sei. Weiter sei festzuhalten, dass der Notfall im Zusammenhang mit
den starken Kopfschmerzen und nicht mit den verengten Venen erwähnt worden sei
(«stata sottoposta con urgenza per gravi mal di testa il giorno 20 Maggio
2019»). Dass die Beschwerdeführerin diesbezüglich gegen jegliche
pharmakologische Behandlung resistent gewesen sei, lasse sich nicht überprüfen.
Sei schon ein Arztbesuch bei einem Migräneanfall an sich unüblich, so gelte
dies noch viel mehr für die erfolgte Behandlung mittels eines invasiven
Eingriffs in einer Klinik. Ein Migräneanfall könne allenfalls im Hinblick auf
die erforderliche medikamentöse Behandlung noch als Notfall nachvollzogen
werden, nicht aber in Bezug auf die erfolgte Operation. Der Notfallbegriff im
Sinne von Art. 36 KVV sei vorliegend nicht erfüllt. Des Weiteren habe Dr. med. C.___
mit Operationsbericht vom 20. Mai 2019 vermerkt, bei der Beschwerdeführerin
eine um rund 85 % verkleinerte rechte innere Jugularvene samt einer venösen
Klappenfehlbildung festgestellt zu haben. Dabei handle es sich zweifellos nicht
um einen akuten, sondern vorbestehenden chronischen Befund, der folglich nicht
allein für die erlittene Migräneattacke habe verantwortlich sein können. Die
Beschwerdeführerin habe mit identischer Venenverengung am Vortag problemlos von
der Schweiz nach [...] reisen können. Dr. med. C.___ begründe nicht, warum
die durchgeführte Angioplastie sofort erforderlich gewesen sein solle und er
gebe auch nicht an, dass die auf den nächsten Tag geplante Heimreise ohne den
erfolgten Eingriff unmöglich gewesen wäre. Die erfolgte Angioplastie stelle
überdies keine adäquate Behandlung der Migräneattacke dar und erfülle folglich
auch die Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit
(WZW) gemäss Art. 32 KVG nicht, wie dies von Vertrauensärztin Dr. med. D.___ zu
Recht festgestellt worden sei. Es sei gesichert, dass die Venenverengung bei
der Beschwerdeführerin schon lange vorher bestanden habe, sonst wäre diese
nicht als chronisch bezeichnet worden. Wenn die Beschwerdeführerin deswegen
vorher nie Beschwerden/Anfälle gehabt habe – wie sie selber angebe – so habe
auch aus diesem Grunde kein Notfall vorgelegen, denn die Venenveränderung
selber sei nicht am 20. Mai 2019 entstanden und die Kopfschmerzen hätten
folglich auch ohne Operation wieder nachgelassen. Schliesslich widerspreche
sich die Beschwerdeführerin selber. In der Beschwerde vom 12. März 2020 habe
sie unmissverständlich festgehalten, dass sich Dr. med. C.___ erst dann
entschieden habe, die Venen zu kontrollieren, als ihr Bruder ihm erklärt habe, dass
sie MS habe. Es sei somit festzuhalten, dass es unüblich sei, bei akuten
Kopfschmerzen eine Kontrolle der Venen vorzunehmen. Eine solche Untersuchung
habe Dr. med. C.___ offensichtlich erst im Wissen um die MS-Erkrankung der
Beschwerdeführerin veranlasst.
6.       Streitig und zu prüfen ist
somit, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten von EUR 4'998.00 für
die Behandlung der Beschwerdeführerin am 20. Mai 2019 in [...] zu Recht
abgelehnt hat. Diesbezüglich sind im Wesentlichen folgende medizinische
Unterlagen relevant:
6.1     Im Schreiben vom 20. Mai 2019 (IA
1) hielt Dr. med. C.___, B.___, [...], [...], fest, die Patientin habe sich
wegen einer medikamentös nicht beeinflussbaren Migräne notfallmässig im Spital
vorgestellt. Als Diagnose wurde eine chronische cerebro-spinale
Venen-Insuffizienz bei einer Patientin mit Multipler Sklerose gestellt. Es sei
eine perkutane Dilatation der Vena jugularis interna bilateral und der Vena
azygos durchgeführt worden.
6.2     Im Operationsbericht vom 20. Mai
2019 (IA 1) führte Dr. med. C.___ aus, es könne eine starke Verlangsamung der
Fliessgeschwindigkeit der rechten Vena jugularis interna aufgrund einer
Fehlbildung der Venenklappe festgestellt werden, was zu einer Verringerung der
Grösse um etwa 85 % führe. Bei der Ballondilatation der Läsion werde eine
vollständige Wiedereröffnung des Gefässes beobachtet. Es werde eine Angioplastie
der Bogenvene durchgeführt.
6.3     Im Attest vom 10. September 2019
(IA 5) hielt Dr. med. C.___ fest, die Beschwerdeführerin habe am 20. Mai 2019
starke Kopfschmerzen verspürt, welche aufgrund Stentverschluss der Vena
jugularis interna und der Vena azygosa der Halsgefässe entstanden sei. Deshalb
sei die Intervention durchgeführt worden.
6.4     Im Schreiben vom 18. Oktober
2019 (IA 7) führte Dr. med. D.___, Fachärztin Allgemeine Medizin FMH,
Vertrauensärztin SGV, aus, bezugnehmend auf Art. 36 der Verordnung über die
Krankenversicherung (KVV) habe es sich aufgrund der medizinischen Angaben des
Behandlers in [...] nicht um eine Notfallbehandlung gehandelt. Zudem sei aus
medizinischer Sicht nicht ausgewiesen, dass – im Sinne des Art. 32 des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) – der am 20. Mai 2019
erfolgte Gefässeingriff nach wissenschaftlichen Methoden wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich bezeichnet werden könne.
7.
7.1     Wie bereits erwähnt, umfasst der
Notfallbegriff im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV zwei Komponenten: die
Unaufschiebbarkeit medizinischer Hilfe sowie die Unmöglichkeit oder
Unangemessenheit der Rückkehr in die Schweiz. Notfallcharakter kann
beispielsweise Gesundheitssituationen mit drohender Lebensgefahr, akutem
Schmerzzustand oder der Gefahr bleibender Krankheitsfolgen zugestanden werden.
Laut Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG; ab 1. Januar
2007 Sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts) bzw. Bundesgerichts
(Urteile vom 5. August 2003, K 65/03, E. 2.2, und vom 4. März 2008, 9C_11/2007,
E. 3.2) wird ein Notfall in der Regel durch eine plötzlich auftretende,
nicht vorhersehbare Behandlungsnotwendigkeit ausgelöst.
7.2     Vorweg ist festzuhalten, dass
sich beide der vorgenannten Kriterien aufgrund der vorliegenden Akten nicht mit
dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beurteilen
lassen. So macht die Beschwerdeführerin zwar geltend, bei ihr sei aufgrund
akuter Kopfschmerzen im Rahmen einer Notfallbehandlung eine Angiopathie durchgeführt
worden. Das Vorliegen eines Notfalls wird in den vorliegenden spärlichen Akten
durch den behandelnden Arzt, Dr. med. C.___ jedoch nur ungenügend begründet. So
wird darin nicht dargelegt, dass die Angiopathie zur Behebung der Kopfschmerzen
bzw. zur Behebung der von Dr. med. C.___ festgestellten Venenverengung
unaufschiebbar gewesen wäre. Des Weiteren gibt es Hinweise dafür, dass sich die
Beschwerdeführerin zum Zweck eben dieser Behandlung nach [...] begab, was einen
Notfall ebenfalls ausschliessen würde. So diagnostizierte Dr. med. C.___ in
seinem Schreiben vom 20. Mai 2019 eine chronische cerebro-spinale
Venen-Insuffizienz (CCSVI) bei einer Patientin mit Multipler Sklerose. Wie auf
der Internetseite www.ccsvi.net ersichtlich ist, ist Dr. med. C.___ einer
der führenden Ärzte in [...], die diese Behandlung bei MS-Patienten anbieten:
«The first to take care of CCSVI patients was Dr. C.___, interventional
radiologist and vascular surgeon who in September 2010, began to treat the
first patient at [...] in [...], [...]. He graduated in CCSVI diagnosis and
treatment at University [...] in [...].» Somit erscheint es zumindest fraglich,
ob sich die Beschwerdeführerin als MS-Patientin aufgrund starker Kopfschmerzen
notfallmässig und rein zufällig in eine Privatklinik begab und sich dort vom
führenden Arzt in Sachen CCSVI behandeln zu lassen. Auch dass Dr. med. C.___
genau diese chronische Diagnose stellte, begründet Zweifel am Notfallcharakter,
da damit assoziiert wird, dass er Kenntnis der Krankenakten der
Beschwerdeführerin hatte, um diese Diagnose als chronisch zu bezeichnen. Ebenso
streitig und aufgrund der Akten nicht beurteilbar ist sodann die Frage, ob die
Rückreise in die Schweiz für die Beschwerdeführerin «nicht angemessen» i.S.v.
Art. 36 Abs. 2 KVV war. Die Angemessenheit der Rückreise beurteilt sich nach
den gesamten Umständen des einzelnen Falles (Urteil K 7/02 vom 23. August
2002 E. 4). Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rückreise, die Kosten
der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob
die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine
Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Verschlechterung des
Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (Urteil K 69/04 vom 8. April 2005
E. 2). Auch hierzu finden sich in den Berichten des behandelnden Arztes
keine weiteren Angaben. Somit liegen in den Akten von Seiten der
Beschwerdeführerin keine medizinischen Berichte vor, welche eine Prüfung des
Notfallbegriffs erlauben würde.
Aber auch von Seiten der Beschwerdegegnerin liegt kein Bericht eines
Vertrauensarztes vor, welcher das ihrer Ansicht nach Nichtvorliegen eines
Notfalls schlüssig begründen würde. Die Vertrauensärztin der
Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, hielt im Schreiben vom 18. Oktober
2019 (IA 7) lediglich fest, bezugnehmend auf Art. 36 der Verordnung über die
Krankenversicherung (KVV) habe es sich aufgrund der medizinischen Angaben des
Behandlers in [...] nicht um eine Notfallbehandlung gehandelt, ohne dies weiter
zu begründen. Ebenso fehlt es an einer allgemeinen medizinischen Beurteilung des
Sachverhalts durch die Vertrauensärztin. Wenn die Beschwerdegegnerin ausführt,
bei der durch Dr. med. C.___ im Operationsbericht vom 20. Mai 2019 vermerkten
um rund 85 % verkleinerten rechten inneren Jugularvene samt einer venösen
Klappenfehlbildung handle es sich zweifellos nicht um einen akuten, sondern
vorbestehenden chronischen Befund, der folglich nicht allein für die erlittene
Migräneattacke habe verantwortlich sein können, erscheint dies zwar
grundsätzlich nachvollziehbar. Aber diese Aussage ist so keinem
vertrauensärztlichen Bericht zu entnehmen und bleibt demnach medizinisch nicht
weiter begründet.
7.3     Im Sozialversicherungsprozess
tragen mithin die Parteien in der Regel die Beweislast nur insofern, als im
Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die
aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese
Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist,
im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen
Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat,
der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b S. 264, mit Hinweis).
So
hat der Versicherer nach Art. 43 ATSG eine
Abklärungspflicht. Aber die Abklärungspflicht des Versicherers bzw. der
Untersuchungsgrundsatz hebt die Mitwirkungspflicht des Versicherten nicht auf,
insbesondere in Bezug auf Tatsachen, welche nur dieser kennen kann (Urteil
9C_724/2009 vom 16. November 2009 E. 3.2.3.2). Auch wenn im vorliegenden Fall –
wie vorgehend festgehalten – Hinweise dafür bestehen, dass bei der strittigen
Behandlung vom 20. Mai 2019 kein Notfall vorgelegen und sich die
Beschwerdeführerin für die Durchführung dieser Behandlung nach [...] begeben
haben könnte, trägt die Beschwerdeführerin – entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin
– für den Nachweis des Notfalls nicht die alleinige Beweislast. Immerhin hat
sie Berichte des behandelnden Arztes und weitere Unterlagen eingereicht.
Dagegen hat es die Beschwerdegegnerin beim Einholen einer kaum begründeten
Kurzbeurteilung durch die Vertrauensärztin bewenden lassen. Damit bestehen
zumindest noch geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, weshalb rechtsprechungsgemäss
ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind (BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229, 135 V 465
E. 4.4 S. 470). Zudem kann angesichts der erheblich divergierenden
medizinischen Aktenstücke auch nicht im Sinne einer antizipierenden
Beweiswürdigung gesagt werden, von einer zusätzlichen, nachvollziehbar und
schlüssig begründeten medizinischen Beurteilung seien keine verwertbaren
entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten (vgl. SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9,
Urteil des Bundesgerichts 8C_354/2007 vom 4. August 2008 E. 8.3). Demnach ist
die Sache zu diesem Zweck in Gutheissung der Beschwerde an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen.
An diesem Resultat vermag schliesslich auch
die Argumentation der Beschwerdegegnerin nichts zu ändern, die vorgenommene
Behandlung sei bei der vorliegend diagnostizierten CCSVI unwirksam und erfülle
die gesetzlichen WZW-Kriterien nach Art. 32 Abs. 1 KVG nicht, weshalb diese
Behandlung unter gleichen Umständen auch nicht übernommen worden wäre, wenn sie
in der Schweiz durchgeführt worden wäre. Die Beschwerdegegnerin begründet dies
zwar unter Hinweis auf zahlreiche medizinische Internetseiten grundsätzlich
nachvollziehbar. Aber auch hierzu fehlt es in den Akten einer entsprechenden
schlüssigen fachärztlichen Beurteilung dieser Frage. Dr. med. D.___ verneint in
ihrem Schreiben vom 18. Oktober 2019 zwar auch die WZW-Kriterien, begründet
dies aber nicht weiter.
8.
8.1     Die Rückweisung der Sache an die
Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung stellt ein formelles Obsiegen dar. Da
die Beschwerdeführerin aber weder anwaltlich noch anderweitig fachlich
vertreten war, hat sie keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
8.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 4. März
2020 aufgehoben und die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen im Sinne der
Erwägungen und nachfolgendem Neuentscheid an die Beschwerdegegnerin
zurückgewiesen wird.
2.
Es werden weder eine Parteientschädigung
zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Die
Vizepräsidentin                   Der Gerichtsschreiber
Weber-Probst                           Isch