so_gerichte · VSBES.2008.49 · 2008-10-09 · de
Invalidenrente

Drittauszahlung der Sozialversicherung an einen anderen Versicherungsträger. Voraussetzungen für das Vorliegen eines Rückerstattungsanspruches. Ein gegenüber der nachträglich leistenden Invalidenversicherung bestehender Rückerstattungsanspruch muss nebst der Voraussetzung, dass er sich nicht nur gegen den Versicherten selbst, sondern gegen den ebenfalls Leistungen erbringenden Sozialversicherungsträger zu richten hat, normativ - etwa in den AVB - statuiert sein, damit von einem «eindeutigen Rückforderungsrecht» im Sinne von Art. 85bis IVV gesprochen werden kann. Grundsätzlich sind Verträge nach dem Vertrauensprinzip auszulegen, wobei für die AVB besondere Auslegungsregeln zu beachten sind, insbesondere die Ungewöhnlichkeits- und Unklarheitsregel.

SOG 2009 Nr. 26

Art. 85bisIVV i.V.m. Art. 50 Abs. 2 IVG.Drittauszahlung
der Sozialversicherung an einen anderen Versicherungsträger. Voraussetzungen
für das Vorliegen eines Rückerstattungsanspruches. Ein gegenüber der
nachträglich leistenden Invalidenversicherung bestehender
Rückerstattungsanspruch muss nebst der Voraussetzung, dass er sich nicht nur
gegen den Versicherten selbst, sondern gegen den ebenfalls Leistungen
erbringenden Sozialversicherungsträger zu richten hat, normativ  etwa in den
AVB statuiert sein, damit von einem «eindeutigen Rückforderungsrecht» im Sinne
von Art. 85bisIVV gesprochen werden kann. Grundsätzlich sind
Verträge nach dem Vertrauensprinzip auszulegen, wobei für die AVB besondere
Auslegungsregeln zu beachten sind, insbesondere die Ungewöhnlichkeits- und
Unklarheitsregel.

Sachverhalt:

In seiner Beschwerde vom 28. Januar 2008 stellte der
Beschwerdeführer unter anderem das Rechtsbegehren, der von der IV-Stelle
zugelassene Verrechnungsantrag der Kranken- und Unfallversicherung X. über Fr.
7'309.20 sei abzuweisen und die IV-Stelle bzw. die Ausgleichskasse Y. sei
anzuweisen, dem Beschwerdeführer Fr. 7'309.20 nachzuvergüten. Mit Verfügung vom
9. Oktober 2008 wurde die Kranken- und Unfallversicherung X. im vorliegenden
Verfahren beigeladen. In ihrer Stellungnahme vom 29. Oktober 2008 schloss sie
sich betreffend der Rentenauszahlung der Vernehmlassung der IV-Stelle vom 10.
April 2008 an, welche die Abweisung der Beschwerde beantragte. Das Versicherungsgericht
weist die Beschwerde ab, soweit es darauf eintritt.

Aus den Erwägungen:

10.b) Dem Urteil des EVG vom 21. Oktober 2004 (I 296/03) ist
zu entnehmen, dass betreffend einer kollektiven Krankentaggeldversicherung
lediglich die Beurteilung der Frage, ob die Verrechnung von Drittauszahlungen
an sich zulässig ist, in den Zuständigkeitsbereich eines kantonalen
Versicherungsgerichtes fällt. Das EVG führt im genannten Urteil sodann explizit
aus, nicht zu befinden habe das öffentliche Recht dagegen über den
materiellrechtlichen Bestand und die konkrete Höhe des von der Krankenkasse
gegenüber der IV-Stelle geltend gemachten Rückforderungsanspruchs. In diesem
Fall betreffe die Rückforderung von Versicherungsleistungen lediglich das
Rechtsverhältnis zwischen der versicherten Person und der Krankenkasse, weshalb
ein Streit über Bestand oder Höhe der Rückerstattungsforderung zwischen diesen
beiden Parteien auszutragen sei. Die versicherte Person, welche den Bestand
oder die Höhe der von ihrem Rentenguthaben verrechnungsweise in Abzug gebrachten
Rückforderung der Krankenkasse bestreiten wolle, habe dies mithin direkt
gegenüber der Krankenkasse geltend zu machen, welche nötigenfalls eine
beschwerdefähige Verfügung zu erlassen habe.

Im vorliegenden Fall hat das Versicherungsgericht folglich
nur über die Frage zu entscheiden, ob die IV-Stelle die zugunsten des
Beschwerdeführers auszurichtenden Versicherungsleistungen überhaupt mit
denjenigen der Kranken- und Unfallversicherung X. verrechnen durfte. Nicht in
die Zuständigkeit des Gerichts fällt dagegen die Überprüfung der Ausführungen
des Beschwerdeführers betreffend die Höhe des versicherten Verdienstes und die
daraus abgeleitete Folge, es liege konkret gar keine Überversicherung vor.
Diese Streitigkeit betrifft allein den Bestand bzw. die Höhe der Verrechnungsforderung
und ist im Sinne der vorangehenden Erwägungen ausschliesslich ein Streit
zwischen dem Beschwerdeführer und der Kranken- und Unfallversicherung X.

c) (...) In seiner Rechtsprechung hatte das EVG immer wieder
zu prüfen, ob die von der Verwaltung jeweils verfügte und meist vorinstanzlich
geschützte Drittauszahlung an einen anderen Versicherungsträger gestützt auf
Art. 85bisIVV (Verordnung über die Invalidenversicherung, SR
831.201) i.V.m. Art. 50 Abs. 2 IVG (Bundesgesetz über die Invalidenversicherung,
SR 831.20) bestätigt werden könne (SVR 2001 IV Nr. 13 E. 4). In diesem
Zusammenhang hielt es wiederholt fest, ein gegenüber der nachträglich
leistenden Invalidenversicherung bestehender direkter Rückerstattungsanspruch
müsse nebst der Voraussetzung, dass er sich nicht nur gegen den Versicherten
selbst, sondern gegen den ebenfalls Leistungen erbringenden
Sozialversicherungsträger zu richten habe, normativ  etwa in den AVB 
statuiert sein, damit von einem «eindeutigen Rückforderungsrecht» im Sinne von
Art. 85bisIVV gesprochen werden könne (Urteile I 282/99 vom 10. Mai
2000 E. 5b und c [SVR 2001 IV Nr. 13], I 317/03 vom 11. Oktober 2004 E. 5.2, I
428/05 vom 18. April 2006 E. 4.4.2).

In ihren AVB statuiert die Kranken- und Unfallversicherung X.
in Ziffer 49.2 unter dem Titel «Einschränkungen des Versicherungsschutzes» ein
Rückforderungsrecht, welches den Versicherer bei einer allfälligen
Leistungspflicht anderer Sozialversicherer berechtigt, von ihm vorschussweise
erbrachte Leistungen direkt beim anderen Sozialversicherer einzufordern.
Übertragen auf den vorliegenden Fall ist aus der zitierten Rechtsprechung zu
schliessen, dass mit Vorliegen der Ziffer 49.2 der AVB der Kranken- und
Unfallversicherung X. die Voraussetzungen für ein «eindeutiges Rückforderungsrecht»
im Sinne von Art. 85bisIVV erfüllt sind. Mit der genannten
Bestimmung bringt die Kranken- und Unfallversicherung X. gegenüber der
versicherten Person einen Rückforderungsanspruch gegenüber einem
Sozialversicherer im Falle von Vorschussleistungen unzweideutig zum Ausdruck.

d) Es bleibt weiter zu klären, ob die fragliche Bestimmung
für den Beschwerdeführer überhaupt Gültigkeit beanspruchen kann.

Es ist davon auszugehen, dass sich der Beschwerdeführer den
Bedingungen des zwischen seiner früheren Arbeitgeberin, der F. AG, und der
Kranken- und Unfallversicherung X. abgeschlossenen
Kollektiv-Erwerbsausfallversicherung und den integrierten AVB konkludent durch
Antritt des Arbeitsverhältnisses unterzogen hat.

Grundsätzlich sind Verträge nach dem Vertrauensprinzip
auszulegen, wobei für die AVB besondere Auslegungsregeln zu beachten sind,
insbesondere die Ungewöhnlichkeits- und Unklarheitsregel (BGE 132 V 149). Im
Versicherungsrecht im Speziellen gilt als primäre Auslegungsmethode ebenfalls das
Vertrauensprinzip, jedoch unter besonderer Berücksichtigung der
versicherungstechnischen Gesichtspunkte, der sozialen Dimension von
Versicherungsverträgen im Massengeschäft, des Sinneszusammenhanges unter
Berücksichtigung der Art der Versicherungsdeckung und der systematischen
Gliederung innerhalb des Vertragstextes. AVB sind daher mit anderen Worten
ausgedrückt so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie
bei verständiger Würdigung, unter Berücksichtigung des Sinneszusammenhanges, der
Vertragsgliederung und der sozialen Dimension des Vertrages verstehen darf
(vgl. Roland Schaer: Modernes Versicherungsrecht, Bern 2007, § 9 N 20 f.).

Die Regelung betreffend das Rückforderungsrecht findet sich
in den konkreten AVB der Kranken- und Unfallversicherung X. unter dem Titel
«Einschränkungen des Versicherungsschutzes». Ob ein Versicherungsnehmer unter
diesem Titel mit einem Rückforderungsrecht rechnen muss, ist mindestens
zweifelhaft. Unter «Einschränkungen des Versicherungsschutzes» ist normalerweise
eine Aufzählung von Sachverhalten zu verstehen, bei deren Eintritt der
Versicherungsträger keine oder nicht die vollen Leistungen erbringt. Solche
Ausschlüsse und Kürzungen finden sich in den Ziffern 45 und 46 der AVB der
Kranken- und Unfallversicherung X. Das Rückforderungsrecht betrifft jedoch eine
ganz andere Thematik: Der Versicherungsträger erbringt seine Leistungen sehr
wohl für ein versichertes Ereignis und nicht für ein vom Versicherungsschutz
ausgeschlossenes. Wenn ein primär leistungspflichtiger Sozialversicherer für
dasselbe Ereignis im Nachhinein ebenfalls Leistungen erbringt, kann er seine
Leistungen ganz oder teilweise zurückfordern. Eine Einschränkung des
Versicherungsschutzes liegt demnach im Zusammenhang mit dem Rückforderungsanspruch
nicht vor. Ein Vergleich mit anderen Versicherungsträgern zeigt, dass das
Institut der Rückforderung unter Titeln wie «Was geschieht, wenn der
Versicherte auch Anspruch auf Leistungen von Dritten hat?» (Urteil I 282/99)
oder «Leistungen Dritter» (Urteil I 31/00) geregelt wird. Es ist deshalb
zusätzlich zu prüfen, ob bezüglich Ziffer 49.2 der AVB von einem
Überraschungseffekt im Sinne der Ungewöhnlichkeitsregel gesprochen werden muss.
Die geltende Rechtsprechung stellt an diese jedoch hohe Anforderungen, wie die
nachfolgenden Erwägungen zeigen.

e) Es entspricht der allgemeinen Regel, dass sich nur die
schwache oder unerfahrene Vertragspartei auf die Ungewöhnlichkeitsregel berufen
kann und die Ungewöhnlichkeit einer Vertragsklausel aus der Sicht des Zustimmenden
zur Zeit des Vertragsabschlusses zu beurteilen ist, weshalb auch
branchenübliche Klauseln für einen branchenfremden Konsumenten ungewöhnlich
sein können. Insofern ist das subjektive Fachwissen, die Branchenerfahrung und
die Rechtsstellung des einem Vorsorgereglement global zustimmenden Versicherten
für die Ungewöhnlichkeit von darin enthaltenen Bestimmungen durchaus von
Belang. Neben dieser subjektiven Komponente setzt aber die
Ungewöhnlichkeitsregel stets eine objektive Ungewöhnlichkeit der fraglichen
AVB-Regelung voraus. Objektiv ungewöhnlich sind nur Klauseln, die einen
geschäftsfremden Inhalt aufweisen. Und als geschäftsfremd gelten Klauseln nur,
wenn sie den Vertragscharakter wesentlich verändern oder in erheblichem Masse
aus dem gesetzlichen Rahmen des betreffenden Vertragstypus fallen (Urteil B
160/06, BGE 119 II 446 109 II 452).

Ob vorliegend die subjektive Voraussetzung des fehlenden
Fachwissens gegeben ist, kann im Hinblick auf die Tatsache, dass diese Klausel,
obwohl sie sich systematisch nicht an der richtigen Stelle in den AVB befindet,
keinen geschäftsfremden Inhalt im Sinne der objektiven Anforderung aufweist,
offen gelassen werden. Wie die bereits zahlreich zitierte Rechtsprechung
bezüglich dieser Thematik zeigt, entspricht die grundsätzliche Statuierung
eines Rückforderungsanspruches bei einem ebenfalls für das gleiche versicherte
Ereignis leistungspflichtigen Sozialversicherungsträger durchaus der Praxis der
privaten Taggeldversicherer. Es wäre daher realitätsfremd zu behaupten, der Rückforderungsanspruch
würde den betreffenden Vertragscharakter wesentlich verändern oder damit gar in
erheblichem Mass aus dem gesetzlichen Rahmen des betreffenden Vertragstypus
fallen. Im Ergebnis ist daher zu schliessen, dass Ziffer 49.2 der AVB der Kranken-
und Unfallversicherung X. vor dem Vertrauensprinzip standhält und keinen
Überraschungseffekt im Sinne der dargelegten Rechtsprechung bewirken kann.
Demnach ist das Rückforderungsrecht gültig und, wie bereits oben erwähnt,
rechtsgenüglich statuiert. Die Beschwerde ist somit auch bezüglich dieses
Punktes abzuweisen, soweit darauf eingetreten werden kann.

Versicherungsgericht, Urteil vom 26. Januar 2009
(VSBES.2008.49)