so_gerichte · ZZ.1984.45 · 1984-04-16 · de
Übertritt in Einzelkrankenversicherung - Voraussetzungen und finanzielle Folgen

Art. 5bis Abs. 4 und Art. 7 Abs. 2 KUVG; Art. 10 Abs. 4, Art. 11 und Art. 12 der Verordnung II über die Krankenversicherung betreffend die Kollektivversicherung bei den vom Bund anerkannten Krankenkassen.- Das Quasizügerrecht des Art. 7 Abs. KUVG schliesst die Anwendung der in Art. 5bis Abs. 4 KUVG verankerten Befugnis, in die Einzelversicherung überzutreten, nur dann aus, wenn es sich beim neuen Krankenversicherer um eine vom Bund anerkannte Krankenkasse handelt (Erw. 1).- Kommt der Kollektivkrankenversicherer seiner Aufklärungspflicht hinsichtlich des Rechtes auf Übertritt in die Einzelversicherung nicht nach, so verliert eine an sich verspätete Übertrittserklärung ihre Rechtswirksamkeit unter Vorbehalt rechtsmissbräuchlicher Geltendmachung nicht (Erw. 2).- Finanzielle Folgen eines nachträglichen Übertrittes in die Einzelversicherung (Erw. 3).

SOG 1984 Nr. 45

-Das Quasizügerrecht des Art. 7 Abs. KUVG schliesst die
Anwendung der in Art. 5bis Abs. 4 KUVG verankerten Befugnis, in die
Einzelversicherung überzutreten, nur dann aus, wenn es sich beim neuen
Krankenversicherer um eine vom Bund anerkannte Krankenkasse handelt (Erw. 1).

-Kommt der Kollektivkrankenversicherer seiner
Aufklärungspflicht hinsichtlich des Rechtes auf Übertritt in die
Einzelversicherung nicht nach,  so verliert eine an sich verspätete
Übertrittserklärung ihre Rechtswirksamkeit unter Vorbehalt
rechtsmissbräuchlicher Geltendmachung nicht (Erw. 2).

-Finanzielle Folgen eines nachträglichen Übertrittes in die
Einzelversicherung (Erw. 3).

Als Angestellte der W. AG war die Versicherte A.M. bei der
Schweizerischen Grütli für ein Krankengeld von 80% des Bruttolohnes
kollektivversichert, bis der entsprechende Versicherungsvertrag auf Ende März
1982 aufgelöst wurde. Zum gleichen Zeitpunkt ging die bisherige
Arbeitgeberfirma auf die R. AG über, welche das gesamte Personal der W. AG
ihrer nicht dem KUVG unterstellten betriebseigenen Krankenkasse integrierte. Am
30. April 1983 endete das Arbeitsverhältnis der A.M. Damit erloschen sämtliche
Ansprüche gegenüber der Betriebskrankenkasse der R. AG. Die Versicherte A.M.,
die seit März 1979 zur Hälfte arbeitsunfähig war und seit August 1980 eine halbe
Rente der Invalidenversicherung bezog, forderte nunmehr die Grütli auf, ihr
auch für die Zeit ab 1. Mai 1983 die statutarischen Krankengeldleistungen zu
erbringen. Mit Schreiben vom 7. November 1983 lehnte es die Kasse ab, ihr
weiteres Krankengeld -- über den 31. März 1982 hinaus -- zu bezahlen bzw. sie
rückwirkend in die Einzelversicherung aufzunehmen. Hiegegen erhob A.M.
Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, sie sei ab 1. April 1982 in die
Einzelversicherung aufzunehmen und ihr sei für ihre hälftige Arbeitsunfähigkeit
ein Krankengeld von Fr. 15620.-- nachzuzahlen. Das Versicherungsgericht hiess
die Beschwerde mit folgender Begründung gut:

1. Scheiden Versicherte aus dem Kreis der von einer
Kollektivversicherung erfassten Personen aus, oder fällt der Kollektivversicherungsvertrag
dahin, so haben sie nach Art. 5bis Abs. 4 Satz 1 KUVG das Recht, in die
Einzelversicherung der Kasse überzutreten, wenn sie in deren Tätigkeitsgebiet
wohnen oder dem Betrieb, Beruf oder Berufsverband angehören, auf den die Kasse ihre
Tätigkeit beschränkt. Die Kassen sind verpflichtet, den Übertretenden im Rahmen
der Einzelversicherung den bisherigen Umfang der Leistungen zu wahren (Art.
5bis Abs. 4 Satz 2 KUVG.)

Die Schweizerische Grütli hat in ihrem Schriftenwechsel mit
der Versicherten die Auffassung vertreten, dass die in Art. 5bis Abs. 4 KUVG
verankerte Befugnis, in die Einzelversicherung überzuwechseln, im vorliegenden
Fall gar nicht zum Tragen kommen könne, da der in Art. 7 Abs. 2 KUVG
umschriebene Freizügigkeitsgrund, wonach ein Versicherter wie ein Züger zu
behandeln ist, wenn ihm durch Anstellungsvertrag vorgeschrieben wird, einer
bestimmten Kasse beizutreten, dem Übertrittsrecht vorgehe. Dieser Einwand geht
fehl. Es trifft zwar zu, dass, falls ein Arbeitgeber einen Kollektivversicherungsvertrag
mit einer neuen Kasse abschliesst, welcher die mit einer anderen Kasse
getroffene Vereinbarung unmittelbar ersetzt, nach der Rechtsprechung das
sogenannte Quasizügerrecht des Art. 7 Abs. 2 KUVG und nicht Art. 5bis Abs. 4
KUVG Anwendung findet (BGE 103 V 137).Indessen verkennt die beschwerdebeklagte
Krankenkasse, dass die Subsidiarität des Übertritts in die Einzelversicherung
nur dann Platz greift, wenn der neue Versicherer die den Arbeitnehmern aus dem
Quasizügerrecht zukommenden Ansprüche (vgl. Art. 9 KUVG) zu respektieren hat.
Dies aber ist vorliegend gerade nicht der Fall, da die Betriebskrankenkasse der
R. AG, weil sie die Anerkennung des Bundes im Sinne von Art. 3 ff. KUVG nicht
besitzt, den Normen des KUVG nicht unterstellt ist und sich infolgedessen auch
nicht Art. 7 Abs. 2 KUVG entgegenhalten lassen muss (BGE 98 V 225 ff.,
insbesondere E. c; Maurer Alfred, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht,
Bern 1981, Band II, S. 278 und 280; Pfluger Adelrich, Juristische Kartothek der
Krankenversicherung, VIIa 44). Wie unhaltbar sich die Lage der halbinvaliden
Versicherten präsentieren würde, wenn man ihr das Recht auf Übertritt in die
Einzelversicherung der Schweizerischen Grütli verwehrte, zeigt sich augenfällig
daran, dass einerseits der Versicherten ein Verbleib in der
Betriebskrankenkasse der R. AG nach Beendigung des Dienstverhältnisses aufgrund
Ziff. 1 des Kassenreglementes verunmöglicht ist und dass anderseits ihr als
ehemaliger Versicherten einer privaten Kasse die Quasi-Freizügigkeit des Art. 7
Abs. 2 KUVG nicht zugebilligt werden kann (BGE 98 V 225).In dieser Hinsicht
kann entgegen dem Vorbringen der Beschwerdegegnerin, auch wenn der
Leistungsumfang aus der Kollektivvereinbarung mit der Schweizerischen Grütli
mit jenem der Betriebskrankenkasse der R. AG äquivalent ist, nicht von einer
Wahrung des Besitzstandes gesprochen werden. Um das wegen des schlechten
Gesundheitszustandes zu erwartende Anbringen von Versicherungsvorbehalten bei
Aufnahme in eine neue Krankenkasse zu vermeiden, bleibt deshalb nichts anderes
übrig, als der Versicherten die Möglichkeit des Hinüberwechselns in die
Einzelversicherung offen zu halten.

2. Die Beschwerdeführerin blieb auch nach dem Dahinfallen
des Kollektivvertrages mit der Schweizerischen Grütli auf Ende März 1982 in
deren Tätigkeitsbereich. Überdies beschränkt diese Krankenkasse ihren
Versicherungsschutz weder auf das Personal eines Betriebes noch auf die
Angehörigen einer bestimmten Berufsgruppe oder eines Berufsverbandes. Damit
steht fest, dass die Versicherte durch Übertritt von der Kollektiv- in die
individuelle Versicherung bei der Grütli-Krankenkasse ihren Anspruch auf das im
Kollektivvertrag vereinbarte Krankengeld während der gesetzlichen
Leistungsdauer von 720 Tagen innerhalb von 900 aufeinanderfolgenden Tagen (Art.
12bis Abs. 3 KUVG) hätte erhalten können. Fraglich bleibt einzig, ob sie
dadurch, dass sie erst im Nachhinein von ihrer Befugnis Gebrauch machte, ihr
Recht auf Übertritt in die Einzelversicherung verwirkt hat. Gestützt auf Art.
5bis Abs. 5 KUVG hat der Bundesrat die Verordnung II über die
Krankenversicherung betreffend die Kollektivversicherung bei den vom Bund
anerkannten Krankenkassen vom 22. Dezember 1964 erlassen. Deren Art. 10 bis 12
haben die Gewährleistung des aus Art. 5bis Abs. 4 KUVG fliessenden Grundsatzes
der Wahrung der bisherigen Versicherungsleistungen zum Gegenstand. Diese
Garantien dienen dem Schutz des Versicherten (BGE 103 V 141).Gemäss Art. 12 der
Verordnung II haben die Kassen dafür zu sorgen, dass die Versicherten beim
Ausscheiden aus der Kollektivversicherung oder beim Dahinfallen des
Kollektivversicherungsvertrage über das Recht zum Hinüberwechseln in die
Einzelversicherung aufgeklärt werden. Vom Ausscheiden aus der
Kollektivversicherung an läuft normalerweise eine 30-tägige Frist zur
Geltendmachung dieses Wechsels (Art. 11 Abs. 1 der Verordnung II, Art. 13 Abs.
2 der Kassenstatuten und Art. 11 Abs. 2 des Kollektivversicherungsvertrages).
Im vorliegenden Fall ist die Anmeldung des Übertritts in die Einzelversicherung
unbestrittenermassen nicht innert dieser Monatsfrist erfolgt. Art. 11 Abs. 2
der Verordnung II bestimmt nun aber, dass die Kasse den Übertritt rückwirkend
auf den Zeitpunkt des Ausscheidens aus der Kollektivversicherung zu gewähren
hat, wenn der Versicherte infolge eines Verschuldens der Kasse sein Recht auf
Übertritt nicht innert der vorgesehenen Zeitspanne geltend machen konnte. Ein
solches Verschulden kann darin erblickt werden, dass die Kasse ihrer in Art. 12
der Verordnung II statuierten Informationspflicht nicht nachgekommen ist.
Gerade diese Unterlassung gereicht nun der Schweizerischen Grütli zum Vorwurf.
Eingestandenermassen sind die kollektivversicherten Arbeitnehmer der W. AG von
keiner Seite auf ihr Recht zur Weiterführung der Krankengeldversicherung bei
der Grütli-Krankenkasse als Einzelmitglieder aufmerksam gemacht worden. Damit
konnte mangels Aufklärung der Versicherten die 30-tägige Frist gar nicht zu
laufen beginnen.

Der Beschwerdeführerin kann auch nicht, wie dies die
beschwerdeeklagte Kasse tut, ein rechtsmissbräuchliches Verhalten zur Last
gelegt werden. Ein Gebaren wider Treu und Glauben würde allenfalls dann
vorliegen, wenn die Versicherte trotz fehlender Aufklärung von allem Anfang an
Kenntnis von ihrer Übertrittsbefugnis gehabt hätte und damit auch bei
ordnungsgemässer Bekanntgabe keine Übertrittserklärung abgegeben hätte (vgl.
das instruktive Beispiel in BGE 101 V 39 f.).Davon kann hier jedoch keine Rede
sein. Vielmehr muss aufgrund der Aktenlage angenommen werden, dass die Versicherte
von rem Übertrittsrecht erst nach ihrem Ausscheiden aus den Diensten er W. AG
erfahren hat. Aus der eingelegten Korrespondenz ist zudem sichtlich, dass die
Schweizerische Grütli erstmals im Schreiben vom 7. November 1983 zur
Weiterführung der Krankengeldleistungen im Rahmen einer Einzelversicherung
explicite Stellung bezogen hat. Dass die Versicherte die Beibehaltung der
Krankenversicherung bei der Schweizerischen Grütli unter dem Titel der
Einzelversicherung erst nach ihrer Entlassung verlangte, ist verständlich,
wurde ihr doch ihre missliche Situation erst nach Auslaufen der
Leistungspflicht der betrieblichen Krankenkasse der R. AG bewusst. Auch wenn
sich heute nicht mehr mit letzter Gewissheit sagen lässt, wie die Versicherte
entschieden hätte, wenn die Beschwerdegegnerin ihrer Informationspflicht
fristgerecht nachgekommen wäre, so kann ihr jedenfalls nicht vorgehalten
werden, sie habe entgegen den Regeln des guten Glaubens aus dem Fehlen der
Auskünfte der Kasse Nutzen ziehen wollen.

3. Zusammenfassend ergibt sich, dass die Schweizerische
Grütli verpflichtet ist, die Versicherte rückwirkend auf den Zeitpunkt der
Aufhebung des Kollektivversicherungsvertrages als Einzelmitglied aufzunehmen.
Über die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Krankengeldforderung ist
jedoch im vorliegenden Verfahren nicht zu befinden. Die Beschwerdegegnerin wird
indessen angewiesen, das Guthaben der Versicherten in einer anfechtbaren
Verfügung festzusetzen. Bei der Berechnung der Forderung ist zu beachten, dass
sich die Beschwerdeführerin die in der Kollektivversicherung bezogenen
Leistungen -- auch jene, die von der Betriebskrankenkasse ausbezahlt wurden --
auf die Leistungsdauer anzurechnen hat (Art. 10 Abs. 4 der Verordnung II).Im
weiteren bleibt darauf hinzuweisen, dass eine Verrechnung ausstehender
Versicherungsbeiträge mit geschuldeten Krankentaggeldern insoweit zulässig ist,
als die Prämien von der Beschwerdeführerin als Einzelversicherten geschuldet
werden (BGE 100 V 134 E. 3).

Verwaltungsgericht, Urteil vom 16. April 1984

Eine von der Schweizerischen Grütli gegen diesen Entscheid
erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde wies das Eidgenössische
Versicherungsgericht mit Urteil vom 31. Oktober 1984 ab.