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Ergänzungsleistungen IV

Solothurn Versicherungsgericht 19.12.2024 VSBES.2023.269
Soleure Versicherungsgericht 19.12.2024 VSBES.2023.269
Soletta Versicherungsgericht 19.12.2024 VSBES.2023.269

Ergänzungsleistungen IV

Urteil
vom
19. Dezember 2024
Es wirken mit:
Vizepräsident Flückiger
Gerichtsschreiber Penon
In Sachen
A.___, vertreten durch B.___
Beschwerdeführer
gegen
Ausgleichskasse des Kantons Solothurn
,
Allmendweg 6,
4528 Zuchwil,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Ergänzungsleistungen
IV
(Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2023)
zieht der Vizepräsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführer), geb. 1981, ersuchte die Ausgleichskasse des Kantons
Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegnerin) mit «Zahnformular
Sozialzahnmedizin», unterzeichnet am 3. Februar 2023 von B.___ sowie am 21.
Februar 2023 von Dr. med. dent. C.___ (Aktenseite/n [A.S.] 21 ff.), um
eine Kostengutsprache für eine zahnärztliche Behandlung gemäss
Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis D.___ vom 21. Februar 2023 in Höhe
von CHF 38'150.80 (A.S. 24 ff.). Gestützt auf die Beurteilung des
Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. E.___ vom 17. März 2023 (A.S. 29) lehnte
die Beschwerdegegnerin eine Kostengutsprache mit Verfügung vom 17. März 2023 (A.S.
30 f.) ab. Hiergegen erhob der Beschwerdeführer mit Eingaben vom 16. April (A.S.
32), 23. April (A.S. 35 f.) und 29. Mai 2023 (A.S. 33 f.) Einsprache.
1.2     Mit «Zahnformular
Sozialzahnmedizin», unterzeichnet am 3. Mai 2023 von Dr. C.___ (A.S. 42
ff.), ersuchte der Beschwerdeführer um eine Kostengutsprache für eine
zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis D.___ vom 9.
Mai 2023 in Höhe von CHF 15'585.20
(A.S. 45 ff.)
.
Gestützt auf die Beurteilung des Vertrauenszahnarztes Dr. E.___ vom 11. Juli
2023 (A.S. 50) erteilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit
Verfügung vom 31. Juli 2023 (A.S. 51 ff.) eine Kostengutsprache in Höhe von CHF
8'168.85. Hiergegen erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 4. August 2023 (A.S.
54) Einsprache.
1.3     Mit Einspracheentscheid vom 5.
Oktober 2023 (A.S. 1 ff.) wies die Beschwerdegegnerin die beiden Einsprachen
des Beschwerdeführers – siehe oben Ziff. 1.1 und Ziff. 1.2 – ab.
2.       Mit Eingabe vom 2. November
2023 (A.S. 5 ff.) lässt der Beschwerdeführer beim Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn Beschwerde erheben und stellt darin sinngemäss den Antrag,
dass ihm eine Kostengutsprache gemäss Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis D.___
vom 9. Mai 2023 in Höhe von CHF 15'585.20 (A.S. 45 ff.) zu erteilen sei.
3.       In ihrer Beschwerdeantwort vom
27. November 2023 (A.S. 17 ff.) beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung
der Beschwerde.
4.       Am 15. Dezember 2023 gelangt
beim Versicherungsgericht ein Schreiben ein (A.S. 68), in welchem der
Beschwerdeführer sinngemäss erklärt, auf eine Replik zu verzichten.
5.       Auf die Ausführungen in den
Eingaben der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden
Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.
1.1     Nach Art. 61 lit. b des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG;
SR 830.1) muss die Beschwerde eine gedrängte Darstellung des Sachverhalts, ein
Rechtsbegehren und eine kurze Begründung enthalten, ansonsten sie zur Verbesserung
zurückzuweisen ist. In Nachachtung des Gebots des einfachen Verfahrens nach
Art. 61 lit. a ATSG sind jedoch keine allzu strengen Anforderungen an die
Beschwerde zu stellen. Das gilt in besonderem Mass für Laienbeschwerden, bei
welchen die Hürden tief angesetzt werden müssen (statt vieler Susanne Bolliger,
in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, Basel
2020, Art. 61 N 28). Vorliegend wird der Beschwerdeführer von seinem Ehemann
vertreten. Dieser verfügt soweit ersichtlich über keine juristische Ausbildung.
Bei der Beschwerde vom 2. November 2023 (A.S. 5 ff.) handelt es sich somit um
eine Laienbeschwerde. Der Ehemann des Beschwerdeführers hält in der Beschwerde
im Wesentlichen bloss fest, dass er seit Monaten mit der «EL» – gemeint ist die
Beschwerdegegnerin – in Verhandlungen stehe bezüglich der Kostenübernahme für
einen Zahnersatz [für den Beschwerdeführer] auf die vorhandenen Implantate zum
Preis von CHF 15'500.00. Diese Kostenübernahme habe die «EL» bis heute
abgelehnt. Der Beschwerdeführer sei invalid, könne aber eine leichtere
Tätigkeit ausüben. Hierfür brauche er jedoch feste Zähne. Den Sachverhalt habe
er – der Ehemann – der «EL» schon einige Male geschildert. Er habe
manchmal das Gefühl, dass Geld wichtiger sei als die Vernunft. Die vom Ehemann
des Beschwerdeführers verfasste Beschwerde ist zwar nur rudimentär begründet
und enthält auch keine formalen Anträge. Ihr lässt sich aber immerhin
entnehmen, dass der Beschwerdeführer nicht damit einverstanden ist, dass die
Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache über CHF 15'585.20 abgelehnt und
stattdessen «bloss» eine solche über CHF 8'168.85 gewährt hat. Der
Beschwerdeführer rügt den Einspracheentscheid, indem er vorbringt, dass Geld
wichtiger sei als die Vernunft, als unsachgemäss. Ergänzt werden diese
Ausführungen durch die mit der Beschwerde eingereichten weiteren Dokumente
(A.S. 6 ff.). Die Beschwerde entspricht daher den Anforderungen von Art. 61
lit. b ATSG. Da auch die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen (zulässiges
Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche, sachliche und
funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, Legitimation der
beschwerdeführenden Partei) erfüllt sind, kann auf die Beschwerde eingetreten
werden.
1.2     Wie unter Ziff. 1.1 oben bereits
erwähnt, bezieht sich der Ehemann des Beschwerdeführers in der Beschwerde vom
2. November 2023 (A.S. 5 ff.) einzig auf den Kostenvoranschlag der
Zahnarztpraxis D.___ vom 9. Mai 2023 über CHF 15'585.20 (A.S. 45 ff.). Hieraus
erhellt, dass der Beschwerdeführer bloss insoweit Beschwerde gegen den
Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 5. Oktober 2023 (A.S. 1 ff.)
erhebt, als mit diesem die Einsprache vom 4. August 2023 (A.S. 54) abgewiesen
wird. Soweit es um die Einsprache vom 16. April (A.S. 32), 23. April (A.S.
35 f.) und 29. Mai 2023 (A.S. 33 f.) geht, ist festzustellen, dass der
Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2023 in Rechtskraft erwachsen ist. Der
Streitwert vorliegender Streitsache beträgt folglich CHF 7'416.35 (CHF
15'585.20 minus CHF 8'168.85). Damit liegt die Entscheidkompetenz gemäss § 54
Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Gerichtsorganisation (GO; BGS
125.12) beim Vizepräsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter.
2.       Auf den 1. Januar 2021 trat das
revidierte Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen-
und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.30) in Kraft (EL-Reform; Änderung
vom 22. März 2019, AS 2020 585, BBl 2016 7465). Nach den allgemeinen
Grundsätzen des intertemporalen Rechts und des zeitlich massgebenden
Sachverhalts sind die Bestimmungen des ELG für Ansprüche bis zum 31. Dezember
2020 in der bis zu diesem Zeitpunkt geltenden Fassung und für Ansprüche ab dem
1. Januar 2021 in der seither geltenden Fassung anwendbar
(statt vieler BGE 144 V 210 E. 4.3.1 mit Hinweisen; s.a. Urteil des
Bundesgerichts 9C_161/2022, 9C_162/2022 vom 7. Juli 2022 E. 3.1). Die
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 22. März 2019, wonach das bisherige
Recht unter bestimmten Voraussetzungen noch während dreier Jahre weitergilt,
betreffen lediglich die jährliche Ergänzungsleistung i.S.v. Art. 3 Abs. 1 lit.
a ELG, nicht jedoch die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten i.S.v.
Art. 3 Abs. 1 lit. b ELG. Da es vorliegend um die Vergütung von Krankheits- und
Behinderungskosten geht und sich der massgebende Sachverhalt im Jahr 2023
zutrug, sind die neuen Bestimmungen anwendbar.
3.
3.1     Die Ergänzungsleistungen
bestehen gemäss Art. 3 Abs. 1 ELG nebst der jährlichen Ergänzungsleistung (lit.
a) aus der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (lit. b). Zu Letzteren
gehören gemäss Art. 14 Abs. 1 ELG die Kosten für zahnärztliche Behandlung (lit.
a), Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen (lit. b), vorübergehende
Aufenthalte in einem Heim oder Spital längstens für drei Monate (lit. b
bis
),
ärztlich angeordnete Bade- und Erholungskuren (lit. c), Diät (lit. d),
Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle (lit. e), Hilfsmittel (lit. f)
und die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
(KVG; SR 832.10; lit. g). Die Bezeichnung der Kosten, die im
Einzelnen nach Art. 14 Abs. 1 ELG vergütet werden können, wird durch Art. 14
Abs. 2 ELG an die Kantone delegiert, wobei es diesen offen steht, die Vergütung
auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung
erforderliche Ausgaben zu beschränken.
3.2     Laut § 82 Abs. 2 lit. c des
kantonalen Sozialgesetzes (SG; BGS 831.1) bestimmt der Regierungsrat, soweit
die Kantone nach dem ELG dazu ermächtigt sind, die Begrenzung der Vergütung von
Kosten, die wegen Krankheit oder Behinderung entstehen im Rahmen der wirtschaftlichen
und zweckmässigen Leistungserbringung. Nach § 65 Abs. 4 der kantonalen Sozialverordnung
(SV; BGS 831.2) regelt das Departement die Einzelheiten von Krankheits- und
Behinderungskosten als Bestandteil der Ergänzungsleistungen in einem separaten
Reglement. Gestützt hierauf hat das Volkswirtschaftsdepartement des Kantons
Solothurn das Reglement über die Vergütung von Krankheits- und
Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (RKEL; BGS 831.3) erlassen. Gemäss
§ 8 Abs. 1 RKEL werden die Kosten für einfache, wirtschaftliche und
zweckmässige Zahnbehandlungen nach den Behandlungsempfehlungen der
Kantonszahnärzte Schweiz vergütet. Die Art und der Umfang der Vergütung einer
Zahnbehandlung werden somit durch die Kriterien der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit
und Zweckmässigkeit bestimmt.
3.3     Die Kriterien der Einfachheit,
Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit knüpfen an die entsprechenden
Leistungsvoraussetzungen im Bereich der Krankenversicherung an (vgl. Urteil des
Bundesgerichts 9C_648/2009 vom 26. März 2010 E. 3.1). Einfach ist eine
Behandlung, die mit geringem finanziellem Aufwand die Funktionsfähigkeit erhält
oder wiederherstellt; wirtschaftlich ist eine Behandlung, die eine günstige
Langzeitprognose, tiefe Nachsorgekosten oder eine gute Ausbaubarkeit sowie ein geringes
Risiko für Komplikationen aufweist; zweckmässig ist eine Behandlung, wenn sie
den Bedarf der Patientin bzw. des Patienten in funktioneller Hinsicht erfüllt (vgl.
Uwe Koch, Nicht gedeckte Zahnarztkosten – wer bezahlt? Ergänzungs- und
Sozialhilfeleistungen, in: Riemer-Kafka [Hrsg.], Der Zahnarztpatient –
sozialversicherungsrechtliche und sozialhilferechtliche Fragen, Tagungsband,
Zürich 2008, S. 131). Luxuriöse, aufwendige und kostenintensive
Zahnbehandlungen sollen entsprechend nicht über die Ergänzungsleistungen
finanziert werden.
3.4     Wie die Kriterien der
Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit bei zahnärztlichen
Behandlungen anzuwenden sind, d.h. welche Kosten im konkreten Einzelfall vergütet
werden können und welche nicht, wird in den Behandlungsempfehlungen der
Vereinigung der Kantonszahnärzte und der Kantonszahnärztinnen der Schweiz
(VKZS) – diese sind unter www.kantonszahnaerzte.ch abrufbar – ausführlich
geregelt. Die Behandlungsempfehlungen sind sowohl für Zahnärztinnen und
Zahnärzte als auch für die EL-Durchführungsstellen ein wichtiges Hilfsmittel (Koch,
a.a.O., S. 131). Dass bei der Beurteilung zahnärztlicher Behandlungen
grundsätzlich auf die Behandlungsempfehlungen der VKZS abgestellt wird, ist nach
der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nicht zu beanstanden (Urteil des
Bundesgerichts 9C_576/2013 vom 15. April 2014 E. 3.3.3; s.a. Erwin
Carigiet/Uwe Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 3. Auflage, Zürich 2021,
Rz. 750).
4.
4.1     Streitig und zu prüfen ist, ob
dem Beschwerdeführer für die zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenvoranschlag
der Zahnarztpraxis D.___ vom 9. Mai 2023 in Höhe von CHF 15'585.20 (A.S. 45 ff.)
eine Kostengutsprache zu leisten ist. Die Beschwerdegegnerin stützt sich in
ihrem ablehnenden Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2023 (A.S. 1 ff.)
auf die Beurteilung des Vertrauenszahnarztes Dr. E.___ vom 11. Juli 2023 (A.S.
50). Gemäss dieser ist die beim Beschwerdeführer vorausgegangene Behandlung mit
je sechs Implantaten im Ober- und Unterkiefer eine Maximalversorgung, die nicht
einfach, wirtschaftlich und zweckmässig ist. Bei der Versorgung mit
Totalprothesen im Unterkiefer könnten bei ungünstigen Kammverhältnissen die
Kosten für eine Retention auf zwei Implantaten vergütet werden. Im Oberkiefer
könne das in sehr seltenen Fällen auch zutreffen. Dies bedeute für die
durchzuführende Behandlung, dass eine Kostenübernahme für zwei Totalprothesen
mit einer Retention auf je zwei Implantaten möglich sei. Es könne [daher]
eine Kostengutsprache von CHF 8168.85 gewährt werden. Wie im Folgenden gezeigt
wird, ist die Beurteilung von Dr. E.___ nicht zu beanstanden.
4.2
4.2.1    Der Beurteilung von Dr. E.___
vom 11. Juli 2023 (A.S. 50) liegen gemäss Schreiben der Beschwerdegegnerin an
Dr. E.___ vom 20. Juni 2023 (A.S. 48 f.) das «Zahnformular Sozialzahnmedizin»,
unterzeichnet am 3. Mai 2023 von Dr. C.___ (A.S. 42 ff.), der Kostenvoranschlag
der Zahnarztpraxis D.___ vom 11. Mai 2023 (A.S. 45 ff.), die Röntgenbilder auf
CD sowie die Beurteilung von Dr. E.___ vom 17. März 2023 (A.S. 29)
betreffend den Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis Dres. D.___ vom 21. Februar
2023 in Höhe von CHF 38'150.80 (A.S. 24 ff.) zugrunde. Dr. E.___ war
somit hinreichend dokumentiert, um eine fachliche Beurteilung über die
Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der vorgesehenen
zahnärztlichen Behandlung abgeben zu können.
4.2.2    Gemäss Merkblatt «VKZS
Empfehlung I: Totalprothesen», Stand Januar 2018, ist beim zahnlosen Patienten
normalerweise eine Versorgung mittels «normaler» Prothese(n) als wirksame,
zweckmässige und wirtschaftliche Behandlung anzustreben. Im Rahmen der sozialen
Zahnmedizin – wozu insbesondere auch die zahnmedizinische Versorgung mittels
Ergänzungsleistungen gehört (siehe hierzu Merkblatt «Planungs- und
Behandlungsempfehlungen VKZS, Empfehlungen für Standards von Zahnbehandlungen
im Bereich Ergänzungsleistungen, Sozialhilfe und Asylwesen, Stand Januar 2018)
– stehen im Zusammenhang mit Totalprothesen verschiedene Planungsvarianten –
Kunststoff-Teilprothese mit Drahtklammern, Immediatprothese sowie Vollprothese
– zur Verfügung. Gemäss explizitem Hinweis nicht bewilligungsfähig ist dagegen
eine Hybridprothese. Diese erfüllt die Kriterien einer einfachen,
wirtschaftlichen und zweckmässigen Behandlung von vornherein nicht. Der Kostenvoranschlag
der Zahnarztpraxis D.___ vom 11. Mai 2023 (A.S. 45 ff.) sieht die Versorgung
des Beschwerdeführers mit zwei Hybridprothesen vor. Die Ablehnung des
Kostenvoranschlags durch die Beschwerdegegnerin ist somit gerechtfertigt. Der
Beschwerdeführer bringt in seiner Beschwerde vom 2. November 2023 (A.S. 5 ff.)
nichts vor, das an der Beurteilung von Dr. E.___ Zweifel wecken könnte. So
vermag der Beschwerdeführer insbesondere auch aus der ärztlichen Bestätigung
von Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 4. April 2023 (A.S.
36), wonach beim Beschwerdeführer eine Zahnbehandlung mit Implantation eines
fixen Zahnersatzes medizinisch äusserst sinnvoll sei, nichts zu seinen Gunsten
ableiten. Zum einen handelt es sich bei Dr. F.___ nicht um einen Zahnarzt, zum
anderen wird durch die von der Beschwerdegegnerin genehmigte Kostengutsprache
für zwei Totalprothesen mit einer Retention auf je zwei Implantaten der
Anspruch des Beschwerdeführers auf eine einfache, wirtschaftliche und
zweckmässige Behandlung erfüllt. Die Beschwerde ist entsprechend abzuweisen.
5.
5.1     Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
5.2     Das Verfahren ist grundsätzlich
kostenlos (Art. 61 lit. f
bis
ATSG). Es besteht kein Anlass,
vorliegend von diesem Grundsatz abzuweichen.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es wird keine Parteientschädigung
zugesprochen.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Vizepräsident                     Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Penon