so_gerichte · VSBES.2013.322 · 2013-10-28 · de
Bundesgerichtsentscheid vom 28. Oktober 2013 - Unfallversicherung


Urteilvom27. Oktober 2017

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Oberrichter Marti

Oberrichter Kiefer

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___vertreten durch Rechtsanwalt Bruno Häfliger

Beschwerdeführer

Gegen

Zürich Versicherungsgesellschaft AG
Litigation Hauptbranchen,

Beschwerdegegnerin

betreffendBundesgerichtsentscheid
vom 28. Oktober 2013 - Unfallversicherung

zieht das Versicherungsgericht
inErwägung:

1.

1.1     A.___ (nachfolgend:
Beschwerdeführer), geb. 1955, arbeitete seit dem 13. Mai 1998 in einem
Vollzeitarbeitsverhältnis als Geschäftsführer bei der Firma B.___, und war in
dieser Funktion bei der Zürich Versicherungsgesellschaft (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und
Nichtberufsunfällen versichert.

Mit Unfallmeldung vom 25.
Oktober 2010 teilte der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin mit, er habe
sich am 27. September 2010 einer Herzoperation unterziehen müssen. Durch einen
Unfall bei der Narkose sei er vollständig erblindet (ZA-Nr. [allgemeine Akten
der Zürich] 1).

Im Bericht vom 11. Oktober
2010 stellte Dr. med. Dr. sc. nat C.___, Leiter Orthoptik im D.___, die
Diagnose einer anterioren ischämischen Optikneuropathie mit Amaurose (ZM-Nr.
[medizinische Akten der Zürich] 112).

In der Folge veranlasste die
Beschwerdegegnerin bei Dr. med. E.___, Oberarzt Herzchirurgie im F.___, ein
medizinisches Aktengutachten. Das Gutachten datiert vom 22. Mai 2011 (ZM-Nr.
126).

Gestützt darauf verneinte
die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 31. August 2011 (ZA-Nr. 25) ihre
Leistungspflicht, da kein Unfall im Rechtsinn vorliege. Die dagegen erhobene
Einsprache vom 19. September 2011 (ZA-Nr. 32) wies die Beschwerdegegnerin mit
Entscheid vom 26. Oktober 2011 ab (ZA-Nr. 34).

1.2     Dagegen liess der
Beschwerdeführer am 16. November 2011 beim Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn Beschwerde erheben, welche von diesem mit Urteil vom 16. November
2012 (VSBES.2011.291) mit der Begründung abgewiesen wurde, während der
Aortenklappenersatz-Operation vom 27. September 2010 habe sich weder ein
Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG noch eine unfallähnliche Körperschädigung im
Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG i.V.m. Art. 9 Abs. 2 UVV ereignet. Die vom
Unfallversicherer mit Verfügung vom 31. August 2011 und mit Einspracheentscheid
vom 26. Oktober 2011 bestätigte Leistungsablehnung sei daher zu Recht erfolgt.

Gegen diesen Entscheid liess
der Beschwerdeführer am 7. Dezember 2012 Beschwerde beim Bundesgericht erheben.
Mit Urteil 8C_999/2012 vom 28. Oktober 2013 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) hiess
das Bundesgericht die Beschwerde in dem Sinne teilweise gut, dass der Entscheid
des Versicherungsgerichts vom 16. November 2012 aufgehoben und die Sache zur
neuen Entscheidung an dieses zurückgewiesen wurde. Zur Begründung hielt das
Bundesgericht im Wesentlichen fest, der Hergang und die Ursache für die
Gesundheitsschädigung lasse sich den medizinischen Akten und dem Gutachten
nicht schlüssig entnehmen, womit sich die massgebliche Frage nach der
Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht zuverlässig beurteilen
lasse. Das kantonale Gericht werde deshalb ein neues polydisziplinäres
Gutachten einholen müssen, um die anlässlich der Aortenklappenoperation
gesetzte Ursache und den genaueren Verlauf des Eingriffs, namentlich auch mit
Blick auf die allenfalls für den Sehverlust kausale Gefässverletzung, zu
klären. Dabei seien neben einem Herzchirurgen auch Fachärzte für Anästhesie und
Ophthalmologie einzubeziehen. Hernach werde es unter Berücksichtigung der geltenden
Rechtsprechung erneut zu prüfen haben, ob ein Unfall im Rechtssinne anzunehmen
sei.

2.       Mit Verfügung vom
24. Juni 2014 (A.S. 22) beauftragt der Präsident des Versicherungsgerichts Dr. med.
G.___ (FMH Innere Medizin; Fallführung), PD Dr. med. H.___ (Facharzt
für Anästhesiologie), PD Dr. med. I.___ (Leitender Arzt
Herzchirurgie) und Prof. Dr. med. O.___ (FMH für Ophthalmologie), alle von der J.___,
mit der Erstellung eines polydisziplinären Gutachtens.

3.       Mit Schreiben vom
28. August 2014 (A.S. 27) erbittet die J.___ vom Versicherungsgericht eine
Ergänzung der medizinischen Akten. Mit Schreiben vom 15. September 2014 (A.S.
34) teilt das Versicherungsgericht der J.___ mit, die Gutachter möchten die
benötigten Unterlagen direkt bei der K.___ sowie bei der L.___, einholen.

4.       Mit Schreiben vom
6. Oktober 2015 (A.S. 35) teilt die J.___ dem Versicherungsgericht mit, die
Komplexität des Falles erfordere eine nochmalige Konsensbesprechung. Deshalb
sei die Frist zur Einreichung des Gutachtens bis Ende November 2015 zu
verlängern.

5.       Mit Schreiben vom
14. Oktober 2015 (A.S. 37 ff.) hält die J.___ fest, zur Klärung des
Sachverhaltes seien weitere Fragen an den Operateur, Dr. med. M.___, sowie an
den Anästhesisten, Dr. med. N.___, notwendig. Man bitte das Gericht, die Fragen
den vorgenannten Ärzten vorzulegen.

6.       Mit Verfügung vom
11. November 2015 (A.S. 44) wird festgehalten, die J.___-Begutachtung werde
gebeten, die Zusatzfragen den Dres. M.___ und N.___ direkt zur Beantwortung zu
unterbreiten.

7.       Das Gutachten der
asim ergeht am 4. August 2016 (A.S. 52 ff.).

8.       Mit Stellungnahme
vom 30. September 2016 (A.S. 110 ff.) reicht der Beschwerdeführer
Ergänzungsfragen zum Gutachten ein und beantragt, diese den Gutachtern zur
Beantwortung zu unterbreiten.

9.       Mit Verfügung vom
19. Oktober 2016 (A.S. 116) wird festgehalten, die vorliegend bestimmten
Gutachter würden gebeten, zu den im Schreiben des Vertreters des
Beschwerdeführers vom 30. September 2016 aufgeführten Zusatzfragen (Nr. 2  28)
Stellung zu nehmen, soweit diese als relevant erscheinen würden.

10.     Am 11. Juli 2017
reicht die J.___ die Stellungnahme der Gutachter bzw. die Beantwortung der
Ergänzungsfragen ein (A.S. 122 ff.).

11.     Mit Stellungnahme
vom 28. August 2017 (A.S. 155 ff.) lässt sich der Beschwerdeführer
abschliessend vernehmen.

12.     Auf die Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

1.       Die Zusprechung von
Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das
Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer
Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung [UVG; SR 832.20).

2.

2.1     Unfall ist die
plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen
äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat
(Art. 4 ATSG).

2.2     Nach der
bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist der äussere Faktor ungewöhnlich, wenn er
- nach einem objektiven Massstab - nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für
den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist (BGE 134 V 72 E.
4.1 S. 76; 118 V 283 E. 2a S. 284). Dies gilt auch, wenn zu beurteilen ist, ob
ein ärztlicher Eingriff den gesetzlichen Unfallbegriff erfüllt (BGE 118 V 283
E. 2b S. 284). Es ist indessen nach der Praxis mit dem Erfordernis der
Aussergewöhnlichkeit streng zu nehmen, wenn eine medizinische Massnahme in
Frage steht (BGE 121 V 35 E. 1b S. 38; 118 V 283 E. 2b S. 284). Die Vornahme
des medizinischen Eingriffs muss unter den jeweils gegebenen Umständen vom
medizinisch Üblichen ganz erheblich abweichen und zudem, objektiv betrachtet,
entsprechend grosse Risiken in sich schliessen. Im Rahmen einer
Krankheitsbehandlung, für welche der Unfallversicherer nicht leistungspflichtig
ist, kann ein Behandlungsfehler ausnahmsweise den Unfallbegriff erfüllen, wenn
es sich um grobe und ausserordentliche Verwechslungen und Ungeschicklichkeiten
oder sogar um absichtliche Schädigungen handelt, mit denen niemand rechnet noch
zu rechnen braucht. Ob ein Unfall im Sinne des obligatorischen
Unfallversicherungsrechts vorliegt, beurteilt sich unabhängig davon, ob der
beteiligte Mediziner einen Kunstfehler begangen hat, der eine (zivil- oder
öffentlich-rechtliche) Haftung begründet. Urteile des Bundesgerichts
8C-937/2014 vom 15. Juni 2015 E. 2.3 und 8C_283/2014 vom 2. September 2014 E.
2.2.2 mit Hinweisen.

3.       Es ist unbestritten,
dass der Beschwerdeführer im Rahmen der am D.___ in Bern am 27. September 2010
durchgeführtenHerzoperation eine anteriore ischämische Optikusneuropathie erlitt und auf
beiden Augen erblindete. Streitig ist hingegen, ob dieses Geschehen den
Unfallbegriff, insbesondere das Merkmal des ungewöhnlichen äusseren Faktors,
erfüllt. In diesem Zusammenhang waren im vorgehenden Verfahren vor dem
Versicherungsgericht (VSBES.2011.291) im Wesentlichen folgende medizinischen
Unterlagen von Belang:

3.1     Dem Operationsbericht
von Oberarzt Dr. med. M.___, D.___, ist zu entnehmen, dass am 27. September 2010
eine Mini-Sternotomie mit Ersatz der Aortenklappe durchgeführt wurde. Dr. med. M.___
stellte präoperativ die Diagnose einer schweren symptomatischen
Aortenklappenstenose sowie einer koronaren Herzkrankheit (ZM 57).

3.2     Dr. med. Dr. sc.
nat. C.___, Leiter Orthoptik an der D.___, hielt im Bericht vom 11. Oktober 2010
fest (ZM-Nr. 112), es liege eine sehr schwere Form einer anterioren
ischämischen Optikusneuropathie vor. Diese sei wahrscheinlich im Rahmen der
interoperativen Hypotonie aufgetreten. Die Visusprognosen für beide Augen seien
sehr schlecht.

3.3     In dem von der
Beschwerdegegnerin veranlassten Gutachten von Dr. med. E.___, Oberarzt
Herzchirurgie am F.___, vom 22. Mai 2011 hielt dieser zusammenfassend fest, das
Krankheitsbild mit totalem Sehverlust sei eine sehr selten auftretende
Komplikation nach einem chirurgischen Aortenklappenersatz. Anhand der
studierten Akten stelle er jedoch fest, dass weder medizinische Vorkehrungen
verpasst worden seien noch Unterlassungen vorgeworfen werden könnten. Der
kausale Zusammenhang zwischen dem am 27. September 2010 durchgeführten
Aortenklappenersatz und dem Sehverlust sei aber medizinisch gesichert (ZM-Nr.
126).

4.       Das Bundesgericht hielt zur
vorgenannten medizinischen Aktenlage und zum beschwerdeweise angefochtenen
Urteil des Versicherungsgerichts vom 16. Oktober 2012 im Urteil
8C_999/2012 vom 28. Oktober 2013 folgendes fest:

«

4.2. Zu der im vorliegenden Fall zu
beurteilenden Herzoperation führte der vom Unfallversicherer beauftragte
Gutachter PD Dr. med. E.___ aus, dass eine Verletzung der Arteria mammaria
anlässlich einer Herzoperation vorkommen könne. Ferner sei der durch die
Operation erfolgte irreversible Sehverlust medizinisch gesichert. Der
eingetretene Schaden entspreche einem Risiko von 0.54 zu 100'000 und sei eine
sehr seltene Komplikation bei chirurgischen Eingriffen. Die Verletzung der
Arterie habe zu einem Insult (Blutverlust und Blutdruckabfall) und einer anterioren
ischämischen Optikusneuropathie (Augeninfarkt) geführt. Auf die eingetretene
Unterschreitung der zerebralen Mindestperfusion sei mit der Abgabe von
vasoaktiven Substanzen (Noradrenalin) reagiert worden. Die ärztlichen
Massnahmen hätten dabei nicht vom medizinisch Üblichen abgewichen. Bezüglich
der Vorkehren zum Schutz vor Augenschädigungen führte der Gutachter aus, es
bestünden keine konkreten Massnahmen während einer Narkose, um den inneren
Augendruck zu messen. Sodann hätten keine Anzeichen oder Warnsignale für einen
überhöhten Innendruck der Augen bestanden. Zudem sei es während der
Narkose/Intubation nicht möglich, den Patienten neurologisch auf Sichtfeld zu
überprüfen. Weiter führte er hinsichtlich der Optikusneuropathie aus, der
Sehnerv werde nur oberflächlich vaskuliert, weshalb er sehr anfällig auf
Minderdurchblutung sei. Ein solches Krankheitsbild stelle eine absolute
Notfallsituation dar, welche ohne Behandlung zu irreversiblen Schäden führe. Im
vorliegenden Fall habe erst vier Tage später (nach Extubation) der Sehverlust
festgestellt werden können, zu einem Zeitpunkt, in dem die Erblindung bereits
irreversibel gewesen sei.

4.3. Demnach ist der kausale
Zusammenhang zwischen dem chirurgischen Eingriff und dem Sehverlust gemäss den
Ausführungen des Gutachters medizinisch gesichert. Ohne Aortenklappenoperation
wäre es nicht zur Optikusneuropathie gekommen. Ob aber namentlich die vom
Gutachter erwähnte Verletzung der Arteria mammaria bei der Sternotomie (Zugang
zum Herz durch Durchtrennung des oberen Teils des Brustbeins) für den
Sehverlust kausal war, lässt sich dem Gutachten nicht schlüssig und
zweifelsfrei entnehmen. Insbesondere stellt sich die Frage, weshalb die
Verletzung eines relativ kleinen arteriellen Gefässes einen hämodynamisch
wirksamen Einbruch zur Folge haben konnte, zumal es sich bei dieser Verletzung
gemäss den gutachtlichen Erörterungen um eine bekannte Komplikation handelt.
Weshalb es dennoch - zufolge der Gefässverletzung oder aus einem anderen, aus
dem Gutachten nicht ersichtlichen Grund - zu der nach Angaben des Gutachters
nach chirurgischen Eingriffen äusserst seltenen ischämischen Optikusneuropathie
mit totalem Sehverlust gekommen ist, bleibt erklärungsbedürftig. Das Gutachten
lässt zudem offen, ob die Minderdurchblutung des Sehnervs direkt auf den
hämodynamisch wirksamen Einbruch (Kreislaufinstabilität) zurückzuführen ist,
und wie lange eine derartige Kreislaufinstabilität dauern muss, bis eine
entsprechende Komplikation eintritt. Denn der für Laien schwierig zu
verstehende Bericht über den Anästhesie-Verlauf erweckt den Eindruck, dass
anlässlich der Ministernotomie zwar eine Korrektur mit Noradrenalin
stattgefunden hat, aber eine Verletzung der Arterie mit den Pacemaker (PM)
-Elektroden in Zusammenhang gebracht wurde, was eine Versorgung der Arterie zu
einem späteren Zeitpunkt vermuten lässt. Schliesslich vermögen die Ausführungen
im Gutachten betreffend Prüfung des Sichtfelds nicht zu überzeugen. Dass eine
Prüfung des Sichtfelds während der Operation und bis zur Extubation nicht
durchgeführt werden konnte, ist verständlich, weshalb jedoch kein Pupillentest
oder ein anderer Test zu einem früheren Stadium möglich gewesen sein soll, ist
nicht begreiflich (vgl. Orthoptik-Bericht vom 11. Oktober 2010, «Pupillen
beidseits lichtstarr»), zumal der Gutachter selber ausführt, dass es sich bei
einer Optikusneuropathie um einen Notfall handelt, bei welchem sofort
medizinische Vorkehren getroffen werden müssten.

4.4. Wenn der Hergang und die Ursache
für die Gesundheitsschädigung nicht bekannt sind, lässt sich die massgebliche
Frage nach der Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht
zuverlässig beurteilen. Das kantonale Gericht wird deshalb ein neues
polydisziplinäres Gutachten einholen müssen, um die anlässlich der Aortenklappenoperation
gesetzte Ursache und den genaueren Verlauf des Eingriffs, namentlich auch mit
Blick auf die allenfalls für den Sehverlust kausale Gefässverletzung, zu
klären.»

5.

5.1     In dem in der Folge vom
Versicherungsgericht veranlassten polydisziplinären Gutachten der J.___ vom 4.
August 2016 (A.S. 52 ff.) untersuchten die Gutachter den Beschwerdeführer und
beantworteten die Fragen des Versicherungsgerichts. Vorweg kann festgehalten
werden, dass das Gutachten der J.___ den allgemeinen rechtsprechungsgemässen
Anforderungen gerecht wird. Es stammt von unabhängigen Fachärzten, welche den
Beschwerdeführer eingehend untersucht und die Vorakten studiert haben. Die
Aussagen der Experten sind schlüssig und nachvollziehbar.

5.2     Zur Frage, ob der Verlauf der
Operation Elemente aufweise, welche von einem «normalen» Verlauf abweiche,
hielten die Gutachter im Gutachtensbericht vom 4. August 2016 fest, der
Beschwerdeführer habe bei der Operation vom 27. September 2010 einen
Ersatz der verengten Aortenklappe mittels einer mechanischen Prothese sowie
eine subvalvuläre Myektomie bei Verengung des Ausflusstraktes der linken
Herzkammer erhalten. Dabei werde «überschüssiger» Herzmuskel unterhalb der
Klappe entfernt, um den Ausflusstrakt der linken Herzkammer zu erweitern. Diese
Operation werde durch eine Mini-Sternotomie durchgeführt. Dabei werde das Brustbein
nur teilweise und nicht vollständig durchtrennt. Diese Operation sei ein
herzchirurgischer Standardeingriff. Der Operationsbericht weise aus Sicht der
Gutachter eine lange Dauer der Herz- und Lungenmaschine (133 min) sowie auch
eine lange Klemmdauer der Aorta auf (94 min). Das D.___ sei deshalb angefragt worden,
ob spezielle Gründe und Umstände für die lange OP-Dauer vorgelegen hätten. Im
Antwortschreiben vom 25. November 2015 habe das D.___ die Ansicht vertreten,
die OP-Dauer sei für einen Aortenklappen-Ersatz und Resektion einer
subvalvulären Stenose mit Mini-Sternotomie bei einem deutlich übergewichtigen Patienten
(118 Kg) nicht ungewöhnlich und liege in den in der Literatur beschriebenen
Zeiten. Demgegenüber kamen die Gutachter zum Schluss, dass aus ihrer Sicht die Herz-Lungenmaschinen-Zeit
sowie die Aortenklemmzeit für diese Operation auch bei einem übergewichtigen
Patienten deutlich verlängert sei. Die übliche HLM Zeiten für einen Aortenklappenersatz
via Sternotomie lägen zwischen 60 und 80 min und nicht wie im vorliegenden Fall
bei 133 min. Der Patient habe aktenkundig unter einer starken
Fettleibigkeit gelitten, dies könne die Operation erschweren, auch sei der
Zugang zur Aortenklappe über die kleinere Brustbeinspaltung (Minithorakotomie)
dadurch erschwert und könne zu einer längeren Dauer der Operation, der Herz -/
Lungenmaschinenzeit sowie der Klemmzeit der Aorta führen. Demnach bejahten die
Gutachter eine Abweichung vom «normalen» Verlauf.

Sodann führten die Gutachter zur Frage,
bezüglich der Abläufe und Wirkungszusammenhänge des Sehverlustes aus anästhesiologischer
/ herzchirurgischer Sicht nachvollziehbar aus, der Sehverlust sei sofort
postoperativ aufgetreten, was auf eine direkte intraoperative Schädigung
hinweise. Die gestellte und zu bestätigende ophthalmologische Diagnose einer
ischämischen Optikusneuropathie, könne a) durch eine «Verstopfung» eines
Blutgefässes durch abgeschwemmtes Material der verengten Herzklappe oder / und
auch durch eine Minderversorgung der Sehnerven mit Blut und Sauerstoff durch
b1) zu niedrigen Blutdruck oder b2) den Einsatz gefässverengender Medikamente
hervorgerufen werden. Das Auftreten dieser «Ischämischen Optikusneuropathie»
wird in der Literatur besonders häufig in Zusammenhang mit herzchirurgischen
Eingriffen beschrieben, sei aber insgesamt eine seltene Komplikation
herzchirurgischer Eingriffe. Als mögliche Ursachen würden in der Literatur
folgende Ursachen bzw. Risikofaktoren genannt: verminderter Blutdruck,
Blutverlust, Anämie (Verlust roter Blutkörperchen), Blutverdünnung,
hervorgerufen durch Infusionen, oder aber Veränderungen des Flusses der
Gehirnflüssigkeit im Sehnerv durch Lagerung des Patienten. Weitere Ursachen
seien: gestörte Regulation des Blutdruckes im Auge (Autoregulation),
anatomische Variationen der Blutversorgung des Sehnervs, Verwendung von gefässverengenden
Medikamenten (Vasopressoren). Als Begleiterkrankungen, die das Risiko einer
ischämischen Optikusneuropathie erhöhen würden, kämen der arterielle
Bluthochdruck, Diabetes, Arteriosklerose, Hyperlipidämie (zu hoher Fettgehalt
des Blutes), Rauchen, Schlafapnoesyndrom sowie eine gesteigerte Blutgerinnung
in Frage. Aus ophthalmologischer Sicht führten die Gutachter weiter aus, postoperative
Visusstörungen bei schwierigen und langdauernden chirurgischen Eingriffen (Herzchirurgie,
Wirbelsäulen-Chirurgie) seien eine sehr seltene, aber schwere Komplikation. In
der Regel seien solche partielle oder vollständige Verluste von Sehfunktionen
durch eine perioperativ aufgetretene Durchblutungsstörung und anschliessende
Atrophie von Nervengewebe des visuellen Systems verursacht. Die
Durchblutungsstörung könne in der Netzhaut, an der Papille, an der Aderhaut, am
Sehnerven, der Sehbahn, der Sehrinde und im assoziierten Kortex auftreten. Ein
besonderes Charakteristikum der feinen Gefässe in der Aderhaut und an der
Sehnervenpapille bestehe darin, dass sie stark vom sympathischen Nervensystem,
insbesondere vom Sympathikus, innerviert seien. Bei einem Abfall des
systemischen und lokalen Blutdruckes komme es zur Aktivierung des Sympathikus
und dadurch zu einer Konstriktion dieser kleinen Gefässe. Eine Minderperfusion
des neuralen Gewebes (Netzhaut, Axonfasern des Sehnervs) erfolge ätiologisch
bei folgenden Ereignissen: Abfall des mittleren arteriellen Druckes (MAP),
embolische Verschlüsse, vasokonstriktiv wirkende Medikamente, erhöhter
intraokulärer Druck, erhöhter orbitaler Druck. Im vorliegenden Fall sei der
Augenarzt am vierten Tag nach der Operation konsiliarisch beigezogen worden.
Der konsiliarische Augenarzt habe eine bilaterale anteriore ischämische
Optikusneuropathie, am ehesten im Rahmen einer Hypoperfusion vermutet. Der
Gutachter pflichte dieser ophthalmologischen Diagnose bei. Es handle sich hier
klinisch um das typische Bild einer anterioren ischämischen Optikusneuropathie,
hervorgerufen durch eine Perfusionsstörung. Ein Zwischenfall durch Embolien sei
nach Ansicht des Gutachters sehr unwahrscheinlich, da bei diesem Mechanismus
eher die retinalen Gefässe betroffen seien. Zudem sei ein beidseitiger Befall
der Sehnerven durch Embolien ohne Nachweis von anderen Organ-Manifestationen
höchst unwahrscheinlich. Die spätere Atrophie der Sehnerven-Papillen und das
Fehlen von zerebralen lnfarktzonen bei der radiologischen Bildgebung sprächen
gegen eine Durchblutungsstörung im Bereiche der Sehbahn oder der Sehzentren.
Die beim Patienten vorhandenen Probleme eines ungenügend kontrollierten
Diabetes mellitus Typ II, einer Dyslipidämie und der Adipositas müssten als
allgemeine vaskuläre Risikofaktoren betrachtet werden. Was den Diabetes
mellitus angehe, zeigten sich ophthalmologisch aber noch keine diabetischen
Netzhautveränderungen. Eine Erhöhung des Augendruckes oder ein Glaukom lägen
ebenfalls nicht vor. Die Kausalkette sei wie folgt zu vermuten: Während der Herzoperation
müsse immer wieder Noradrenalin gegeben werden. Durch einen vermuteten starken
Blutverlust sei es zu einem beträchtlichen Abfall des Blutdruckes gekommen.
Eine solche Situation führe normalerweise zu einer endogenen Ausschüttung von
vasokonstriktorischen Katecholaminen (Noradrenalin). Durch die Anästhesie
würden exogene laufend und insbesondere im Rahmen des Blutverlustes höhere
Dosen von Sympathomimetika (Noradrenalin) verabreicht. Endogene und exogene
Sympathomimetika könnten in der Augenregion insbesondere in der Aderhaut und an
der Sehnervenpapille zu einer massiven Vasokonstriktion (Gefässverengung) der
kleinen Arterien führen. Die starke Empfindlichkeit der Ziliararterien auf
Sympathomimetika sei aus in-vitro-Experimenten bekannt. Diese Vasokonstriktion
habe zur Minderperfusion (eingeschränkte Durchblutung) der Sehnerven-Papillen
und damit zum Bild der anterioren ischämischen Optikusneuropathie geführt.

Die direkten therapeutischen Massnahmen
zur Beeinflussung der Durchblutung am Sehnervenkopf seien gering und in den
Resultaten ziemlich enttäuschend. Es sei unwahrscheinlich, dass die
Durchblutungsstörung am Auge durch einen von aussen aus geübten mechanischen
Druck ausgelöst worden sei. Dazu wäre vermutlich während etwa 10 Minuten
ein Druck von über 60 mm Hg nötig. Dies sei in Rückenlage nicht denkbar. Der
kausale Zusammenhang zwischen der schwierigen Herzoperation am 27. September 2010
und der eingetretenen Amaurose sei medizinisch gesichert und könne auf die
perioperative Minderperfusion mit schwerwiegenden Folgen einer akuten
ischämischen Optikusneuropathie an beiden Augen zurückgeführt werden.

Zu den zu treffenden Vorkehren bei einem
Eingriff der vorliegenden Art (elektiver Aortenklappenersatz), um dem Risiko
eines Sehverlusts Rechnung zu tragen, führten die Gutachter aus
ophthalmologischer Sicht sodann eingehend begründet aus, gemäss Literatur seien
zur Prävention von postoperativen Visusstörungen die präoperative und
postoperative Frage nach Visusstörung zu stellen sowie eine Risikoabklärung zu
machen, mögliche Risikofaktoren des Patienten wie erhöhtes Risiko für
arteriosklerotische Erkrankungen (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus,
Adipositas, Hyperlipidiämie), embolische Risikofaktoren (kongenitale
Herzkrankheit, offenes Foramen ovale) zu identifizieren sowie
Vorsichtsmassnahmen zur Optimierung der Lagerung perioperativ zu treffen:
Verhinderungen des direkten Druckes auf die Augen, Vermeidung von
Trendelenburg-Position, optimierte intraoperative Kreislaufsituation:
Monitoring des zentralen Venendruckes, des arteriellen Blutdruckes, der
Hämoglobinwerte. Dagegen gebe es aus anästhesiologischer / herzchirurgischer
Sicht keine spezifischen Monitoring - bzw. vorbeugenden Massnahmen die dem
Risiko eines Sehverlustes entgegenwirken würden. Aus Sicht der Gutachter hätte
eine deutlich kürzere Operationszeit, kürzere Herz-/ Lungenmaschinenzeit und
Klemmzeit der Aorta einen positiven Einfluss auf das Vermeiden dieser
Komplikation haben können. Auch hätte möglicherweise der Blutverlust, der
Einsatz der Vasopressoren und damit die Gefahr eines niedrigen Blutdruckes und
damit verbunden das Entstehen der Komplikation vermieden werden können, wenn es
nicht zu einer Blutung aus der A. mammaria, bzw. eines Seitenastes gekommen
wäre, die durch intraoperative Verletzung mit dem Schrittmacherdraht entstanden
sei. Im vorliegenden Fall sei aus Sicht der Gutachter aber nicht von den
üblichen Vorkehrungen abgewichen worden.

Zur Frage, ob die Verletzung der Arteria
mammaria für den vom Patienten erlittenen Sehverlust kausal gewesen sei,
hielten die Gutachter aus ophthalmologischer Sicht überzeugend fest, mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit könne angenommen werden, dass die
Optikusatrophie durch eine lokale Minderperfusion des Endstromgebiets des
vorderen Sehapparates verursacht worden sei. Wie oben ausgeführt, könnten aus
ophthalmologischer Sicht eine Vielzahl von Faktoren dazu beitragen, dass diese
Perfusion ungenügend werde. Die Verletzung der Arteria mammaria sei dabei eine
von vielen hier konkret vorliegenden Faktoren, die gegenseitig ungünstig
interagieren und zu einer Risiko-Kumulation führen könnten. Aus anästhesiologischer
/ herzchirurgischer Sicht führten die Gutachter diesbezüglich aus, eine
Verletzung der A. mammaria könne zu einem grossen Blutverlust und einer damit
einhergehenden Verminderung des Blutdruckes und der Notwendigkeit einer
kreislaufstützenden Therapie führen. Letztere sei in casu allerdings schon
während der Herz-Lungen-Maschine notwendig gewesen. Die Nachfrage beim D.___
über das Zustandekommen der Verletzung und die dabei entstandene Blutung sei
wie folgt beantwortet worden: Es sei nicht zu einer Verletzung der Arteria
mammaria gekommen, sondern es sei beim Durchziehen der Pacemaker-Elektroden zu einer
Verletzung eines kleinen Endastes der Arteria mammaria nach ihrer Aufzweigung
distal gekommen (Zeitpunkt ca. 72:10). Dies sei eine nicht aussergewöhnliche
Komplikation. Die Blutung sei leicht und nicht Hb relevant gewesen. Insgesamt
seien nur 270 ml Cellsaver-Blut dem Patienten re-transfundiert worden.
Präventiv habe der Patient ein Erythrozyten-Konzentrat erhalten, danach sei
sein Hb bei 102 gewesen, was ebenfalls für eine höchstens leichte Blutung
spreche. Auch hier sei der Bedarf an Blutprodukten nicht aussergewöhnlich für
diese Art Operation gewesen. Aus gutachterlicher Sicht wurde diesbezüglich
festgehalten, die Verletzung der A. mammaria sei aus chirurgischer Sicht
im Anästhesieprotokoll sowie im intensivmedizinischen Bericht dokumentiert,
werde aber nunmehr in Frage gestellt. Bei dieser Sachlage sei für die Gutachter
die genaue Rekonstruktion der chirurgischen Abläufe nicht möglich. Entgegen der
Ansicht des D.___ beurteile man aus gutachterlicher Sicht aber diese Verletzung
der A. mammaria bzw. des kleinen Astes der A. mammaria nicht als
leicht. Sie habe die Transfusion eines Erythrozytenkonzentrates und 270 ml
Cellsaver Blut notwendig gemacht. Für dieses Volumen des Cellsavers sei aus
Sicht der Gutachter, abhängig vom Hämotokrit des aufgefangenen Blutes, ein
Blutverlust zwischen 800 und 1200 ml notwendig. Dies könne retrospektiv nach Meinung
der Gutachter nicht als «leichte Blutung» bezeichnet werden. Bei der hier
vorliegenden lschämie in einem gemäss ophthalmologischer Beurteilung ohnehin prekären
Endstromgebiet seien die Ursachen für den erlittenen Sehverlust
multifaktoriell. Es lägen auf Seiten des Patienten persönliche Risikofaktoren
(Diabetes melitus, Adipositas, arterielleHypertonie), die das Risiko
bezüglich Sehverlusts erhöhen würden, sowie operationsassoziierte Faktoren vor.
Aufgrund der vorliegenden Akten und der wenigen Literatur gingen die Gutachter
davon aus,dass die intraoperative Verletzung im Sinne einer
teilkausalen Ursache für eine Risikoerhöhungzu gewichten sei.Verletzungen
der Arteria mammaria bei Schrittmacherinstallationen seien extrem selten. In
Abhängigkeit von der gewählten Stelle, an der man den Schrittmacherdraht von
innen durch die Brustkorbwand nach aussen mit der dafür vorgesehenen Nadel
durchsteche, könne es dennoch theoretisch zu Verletzungen kommen, wenn man das
Gefäss oder einen grösseren Seitenast treffe. Häufiger sei die Verletzung des
Gefässes beim Verschluss des Brustbeines mit Drahtcerclagen zu erwarten (2  3 %).
Vorkehren, welche in diesem Zusammenhang regelmässig getroffen würden, um eine
Verletzung der Arteria mammaria zu verhindern, lägen massgeblich im Bereich der
Prävention. Die Arteria mammaria und deren Verlauf sei bei einem solchen Zugang
wie in diesem Fall - Ministernotomie - durch den Chirurgen nicht zu sehen.
Komme es allerdings zu einer Verletzung mit einer deutlichen Blutung, gebe es
mehrere Varianten die Blutung zu kontrollieren. Entweder gelinge es über den
gewählten Zugang (was auf Grund der Exposition sicher erschwert sei, dafür
behalte der Patient eine kleinere postoperative Wunde), oder der Chirurg
entscheide sich zum Eröffnen des gesamten Sternums. Hierbei sei die Verletzung
i.d.R. gut zu identifizieren und zu beherrschen.

Des Weiteren führten die Gutachter in
Beantwortung der versicherungsgerichtlichen Fragen aus, die Minderdurchblutung des
Sehnervs sei im vorliegenden Fall am ehesten hämodynamisch zu erklären, d.h.
abhängig vom mittleren arteriellen Blutdruck und dem Effekt vasoaktiver
Substanzen. Sie trete im vorderen Anteil des Sehnervs auf. Der zugezogene
Ophthalmologe habe keine klinischen Zeichen für einen embolischen Verschluss
gefunden. Welche Gewichtung der Kreislaufinstabilität im Zusammenwirken der
multiplen Risikofaktoren für die Minderdurchblutung des Sehnerves zuzuordnen
sei, könne gutachterlich nicht genau beziffert werden. Wie lange eine derartige
Kreislaufinstabilität dauern müsse, bis eine entsprechende Komplikation
eintrete, könne  aus gutachterlicher Sicht nicht gesagt werden, da es keine
ausreichenden Angaben in der Literatur gebe zur Dauer der Kreislaufinstabilität
bzw. zur Höhe des Blutdruckes, die zu einer Schädigung des Sehnervs führen
würden. Festzuhalten sei, dass nicht nur die Dauer der Kreislaufinstabilität,
sondern auch die Heftigkeit für das Ausmass des Verschlusses eine wichtige
Rolle spiele. Weiter führten die Gutachter aus, unmittelbar zu Beginn der
Operation sei der Patient mit Noradrenalin, einem kreislaufstützenden und
gefässverengenden Medikament, behandelt worden. Noradrenalin wirke bei den
kleinen Ziliargefässen sehr vasokonstriktiv, wie die Gutachter aus eigenen
Studien (Ivan Häfliger et al Universitätsspital Basel) wüssten. Im Zusammenhang
mit der Verletzung der Arteria mammaria bzw. gemäss D.___ eines Endastes sei es
ca. 12:10 Uhr  kurz vor Abstellen der Herz-Lungen-Maschine  zum Blutverlust
gekommen, so dass danach nebst der kreislaufstützenden Therapie in hoher Dosis
noch eine Fremdblutgabe notwendig gewesen sei. Der genaue Zeitpunkt der
Schädigung des Sehnerves könne nicht festgestellt werden. Er sei am wahrscheinlichsten
durch das Zusammenwirken aller Faktoren bedingt.

Zur Frage nach bestehenden
Möglichkeiten, um Ausfälle, welche zu einem Sehverlust führen könnten, während
und unmittelbar nach der lntubation möglichst frühzeitig zu erkennen, hielten
die Gutachter fest, die Pupillengrösse und -reaktion würden während einer Intubationsnarkose
durch multiple Medikamente beeinflusst und verändert. Dies erschwere die
Interpretation der Pupillenreaktion und Pupillenweite als globale Beurteilung
der Sehfähigkeit der Augen. Apparative Einrichtungen zur Visusprüfung seien nicht
praktikabel. Es gebe zurzeit keinerlei Tests bzw. Monitoringverfahren, die einen
drohenden Sehverlust frühzeitig (d.h. intraoperativ) feststellen könnten. Man
müsse auf die Ansprechbarkeit des Patienten, also nach Beendigung der Narkose
(üblicherweise auf der Intensivstation) warten. Die Pupillen seien
intraoperativ von der Anästhesie regelmässig kontrolliert worden und hätten keinerlei
Auffälligkeiten gezeigt.

Sodann führten die Gutachter aus, aus
dem Operations- sowie dem Anästhesiebericht gebe es keinerlei Anzeichen /
Indizien, die auf eine lagerungsbedingte Kompressionsverletzung beider Augen
hinwiesen. Üblicherweise würde man eine lagerungsbedingte
Kompressionsverletzung in Bauchlage des Patienten während der Operation
erwarten. Bei der hier durchgeführten Operation sei der Patient auf dem Rücken
gelegen. Aus den Akten sei nicht zu entnehmen, dass es während der Operation zu
einer Kompression der Augen durch andere Ursachen gekommen sei (wie z.B. Arm
des Operateurs etc.). Aus ophthalmologischer Sicht sei der postoperativ
erhobene Befund typisch für eine durch Minderdurchblutung verursachte
Optikusatrophie, ohne sonstige Hinweise auf direkte lokale Druckschädigung. Aus
dem vorliegendem Anästhesieprotokoll seien zudem keine Warnsignale, wie zum
Beispiel Bradyarrhythmien oder Überleitungsstörungen zu entnehmen, die auf
einen erhöhten Augeninnendruck hinweisen würden.

Des Weiteren wird von den Gutachtern
dargelegt, dass keinerlei Anzeichen / Indizien für Unregelmässigkeiten
betreffend aktivem Tun oder Unterlassen im Zeitraum vor der Operation vorlägen.
Auch lägen keinerlei Anzeichen / Indizien für Unregelmässigkeiten betreffend
aktivem Tun oder Unterlassen im Zeitraum während der Operation vor. Auffallend
sei, dass der Patient nach Beginn der Operation schon mit
kreislaufstabilisierenden Medikamenten in hoher Dosierung habe behandelt werden
müssen. Auffallend seien niedrige Blutdrücke (Nettodrücke zwischen 45 und 50
mmHg) während der Herz-Lungen-Maschine trotz kontinuierlicher Gabe von
blutdruckstützenden Medikamenten (Noradrenalin) durch die Anästhesie und
weiteren zusätzlichen und mehrfachen Einzelgaben durch den Kardiotechniker.
Gemäss Stellungnahme des D.___ habe die Blutung der Arteria Mammaria bzw. deren
Seitenastes zu einer Erhöhung der Risikosituation geführt. Es werde ausgeführt,
die Blutung sei weder besonders schwierig oder zeitaufwendig zu versorgen
gewesen, noch sei sie Hb relevant oder kreislaufwirksam gewesen. Somit habe
auch kein Grund für eine volle Sternotomie in dieser Situation vorgelegen. Zur
Kreislaufrelevanz werde angeführt, eine Gabe von 200-300 Microgramm/h sei
absolut normal und wünschenswert nach Ersatz einer stenosierten Aortenklappe
und konsekutiver linksventrikulärer Hypertrophie um die neu reduzierte Nachlast
nach Entfernung der Stenose wieder auszugleichen. Aus gutachterlicher Sicht
könne die Gabe von Noradrenalin in dieser Dosierung wie vom D.___ dargestellt
zur Erhaltung der systemischen Nachlast dienen und sei gängige klinische
Praxis. Allerdings sei der Patient im Verlauf der gesamten Operation
Noradrenalinpflichtig gewesen, diese Dosen wiesen auf eine Hypovolämie hin, die
im weiteren Verlauf durch die Verletzung der A. mammaria bzw. des Seitenastes
noch aggraviert worden sei. Die kontinuierliche Verwendung von Noradrenalin mit
weiteren Bolusgaben an der HLM und niedrigen Perfusionsdrücken seien aus Sicht der
Gutachter für den Verlauf und die Komplikation des Sehverlustes im Sinne einer
Teilkausalität für die Risikoerhöhung zu gewichten.

Im Rahmen der postoperativen Visite sei
aus Sicht der Gutachter ebenfalls korrekt vorgegangen worden. Die
Magnetresonanztomographie habe aufgrund der mechanischen Aortenklappenprothese
nicht durchgeführt werden können. Ophthalmologisch sei die Diagnose am vierten
postoperativen Tag korrekt gestellt worden. Gemäss Unterlagen sei keine
Therapie eingeleitet worden. Der Augenarzt sei am vierten postoperativen Tag,
also relativ spät beigezogen worden. Im Rahmen einer AION gebe es keine in
klinischen Studien dokumentierte wirksame Therapie. Allfällig eingesetzte
Medikamente (Calciumantagonisten, Kortikosteroide, Acetazola-mid) seien nur als
therapeutische Versuche in extremis zu werten.

Zum Schutze der Augen bei Narkosen werde
ein Gel auf das Auge aufgebracht und mit Pflaster verschlossen, um ein
Austrocknen des Auges intraoperativ zu vermeiden. Zum weiteren mechanischen
Schutz könnten noch Uhrglaspflaster verwendet werden, um die Augen vor
mechanischen Druck zu schützen. Diese Massnahmen würden vor allem bei
Operationen in Bauchlage angewandt. Befeuchtende Augensalben (Vitamin A) und
Abkleben der Augen würden heute als Vorkehrung zum mechanischen Schutz der
Hornhaut getroffen, was in diesem Fall auch gemacht worden sei.

Die Vorerkrankungen des Patienten
(Adipositas, Diabetes, arterieller Bluthochdruck), die Operationsdauer, die
Herz - Lungenmaschinenzeit, die Verletzung der A. mammaria bzw. ihres
Seitenastes und die daraus resultierende Notwendigkeit kreislaufstützender
Medikamente seien in der Summe aus Sicht der Gutachter allesamt ursächlich für
den Sehverlust des Patienten. Es gebe keine Hinweise/Indizien für eine direkte
mechanische Einwirkung auf beide Augen.

Zur Wechselwirkung der aufgeführten
Medikamente führten die Gutachter aus, zur Narkoseeinleitung seien Etomidate,
Fentanyl sowie Paveron verwendet worden, dies seien übliche Medikamente bzw.
Dosierungen für Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen müssten.
Die Aufrechterhaltung der Narkose sei mittels dem Narkosegas Isoflurane und
kontinuierlicher Gabe von Remifentanyl während der Herz-Lungen-Maschinenzeit
sowie bis zur Beendigung der Operation mit Propofol erfolgt. Auch dies seien
gebräuchliche Medikamente und übliche Dosierungen. Wie erwähnt sei bereits kurz
nach Beginn der Operation sowie während der Herz-Lungen-Maschinenzeit die
Stützung des Blutdruckes mittels Noradrenalin notwendig gewesen. Insgesamt
seien trotz hoher kontinuierlicher Gabe durch die Anästhesie während der
Herz-Lungen-Maschine nach Protokoll insgesamt 16 Einzelgaben mit 5 y / ml
(insgesamt 80 y) durch die Kardiotechnik notwendig gewesen, um den Blutdruck
auf einem niedrigen Niveau zu halten. Bei Noradrenalin handle es sich um ein
gefässverengendes Medikament, ein zur Aufrechterhaltung des Blutdruckes übliches
Medikament in der Herzanästhesie. Dabei verenge das Medikament durch Wechselwirkung
mit dem alpha-Rezeptor das Blutgefäss und erhöhe damit den Blutdruck. Diese
Gefässverengung könne potentiell auch zu einer Minderversorgung durch Blut und
Sauerstoff des Versorgungsgebietes einer Arterie, in diesem Fall der Arterie
des Sehnervs, führen.

Die Begleiterkrankungen des
Beschwerdeführers seien nach Aktenlage hinreichend berücksichtigt worden. Eine
bessere Kontrolle des Diabetes vor der Operation wäre aus Sicht der Gutachter
wünschenswert gewesen, allerdings stehe dies in keinem unmittelbaren
Zusammenhang mit der Erblindung des Patienten. Der Patient weise Risikofaktoren
auf, die das sehr seltene Erblindungsrisiko bei langdauernden Operationen
erhöhen würden (Lee LA et al, Risk factors associated with ischemic optic
neuropathy after spinal fusion surgery, Anesthesiology 2012 Jan; 116: 15-24).
Gemäss schweizerischer Praxis sei auf dieses Risiko auch bei individuell
erhöhter Risikolage in der OP-Aufklärung nicht speziell hingewiesen worden. 
Der minimalinvasive Zugang sei gewählt worden, um bei der vorliegenden
Adipositas sowie dem Diabetes postoperative Wundheilungsstörungen zu vermeiden.

Es verbleibe die Unklarheit und
divergente Einschätzung gegenüber der Stellungnahme des lnselspitals über die
Signifikanz der Verletzung der A. mammaria, bzw. deren Seitenastes für die zu
diskutierende Komplikation. Die Gutachter würden der Verletzung in der Summe
aller Faktoren gutachterlich die Bedeutung einer teilkausalen Erhöhung der
Risikolage beimessen.

5.3     Mit Stellungnahme vom 11. Juli
2017 (A.S. 122 ff). beantworteten die Gutachter der J.___ die Zusatzfragen des
Beschwerdeführers.

Aus dem Anästhesieprotokoll ergäben sich
nach Ansicht der Gutachter keine zusätzlichen Schlussfolgerungen. Dieses sei
bei der Gutachtenserstellung bereits berücksichtigt worden. Im
Anästhesieprotokoll werde eine Verletzung der Arteria und Vena thoracica interna
erwähnt. Es sei unklar, woher diese Information stamme, da der entsprechende
Umstand im Operationsbericht nicht erwähnt werde (intraoperative mündliche
Kommunikation?). Es sei davon auszugehen, dass zu diesem Zeitpunkt die
hämodynamische Auswirkung einer Verletzung dieses Gefässes mit einer relevanten
Blutung manifest geworden sei. Gemäss Anästhesieprotokoll sei die Arteria und
Vena thoracica interna betroffen gewesen, gemäss schriftlicher Auskunft der D.___
vom 25. November 2015 nur ein Seitenast. Es lasse sich aus Sicht der Gutachter
kein gesicherter Schluss ziehen, ob der Hauptast oder nur ein Seitenast der
Arterie und/oder die Vene betroffen gewesen seien.

Sodann lasse sich aufgrund des
Laborblattes ZM81 keine gesicherte Aussage machen. Das Laborblatt ZM81
dokumentiere ein intraoperatives Hb von 101 g/l, bei Operationsende werde der
nächste Hb Wert um 14.10 Uhr mit 107 g/I stabil gemessen, ebenfalls der Verlauf
am 28. September (1 Tag postoperativ) mit 102 g/I. Dies sei primär Ausdruck
einer guten Substitution intraoperativ/postoperativ, lasse aber keinen Schluss
zu über den Hb-Verlauf im Rahmen der Blutung aus der Art. thoracica interna.
Dokumentiert sei in diesem Zeitpunkt (ca. 12.10 Uhr) ein BD-Abfall, der eine
entsprechende Substitution mit 1 Ec Konzentrat, 3 FFP und 270 ml Cellsaver
notwendig gemacht habe. Im Dokumentationsbogen für Blutprodukte (ZM 54) sei ein
Hb Wert von 80 g/l um 12.30 Uhr angegeben, also unmittelbar vor der Gabe des Ec
Konzentrats. Damit sei es dokumentiert zusätzlich zum BD Abfall ab ca.
12.10 Uhr zu einem Hb Abfall von vorher über 100 g/l auf 80 g/l gekommen,
der durch die Substitutionsbehandlung wieder auf über 100 g/l habe korrigiert
werden können.

Auf die Frage nach den Gründen für die
Operationsdauer hielten die Gutachter fest,  die Operationsdauer dürfte
aufgrund der besonderen Umstände des Patienten so lange gedauert haben
(Adipositas, Zugang über eine Ministernotomie). Bei der Wahl für das
spezifische Operationsverfahren seien diverse Vor- und Nachteile gegeneinander
abzuwägen. Bei den zahlreichen Risikofaktoren, die der Beschwerdeführer
aufgewiesen habe, insbesondere die Adipositas und der Diabetes mellitus,
bestehe bei einer vollständigen Sternotomie ein erhöhtes Risiko eines
gefährlichen

Wundinfekts und einer Instabilität des
Sternums/Brustkorbs. Andererseits sei bei der Mini-Sternotomie durch die
geringere Übersichtlichkeit während der OP mit einer längeren Operationsdauer
zu rechnen, was wiederum die Risikolage für Komplikationen erhöhe. Die
Operationsdauer hänge somit von verschiedenen Faktoren wie Zugangsweg,
spezifisches Operationsverfahren, Erfahrung des Operateurs und individuellen
(lokalen und systemischen) Begebenheiten des Patienten ab und könne deshalb
nicht theoretisch als «Normoperationszeit» festgelegt werden. Die lange
Operationsdauer könne aufgrund des Zusammentreffens unterschiedlicher Faktoren
zustande kommen. Ein Behandlungsfehler liege nicht vor.

Der im Schreiben des D.___ vom 25.
November 2015 Ziff. 2 rekonstruierte Zeitpunkt ca. 12:10 Uhr für die Verletzung
der Arteria mammaria sei falsch. Anhand des Anästhesieprotokolls gingen die
Gutachter davon aus, dass der PM zum Zeitpunkt resp. kurz vor Zeitpunkt des
Abgangs von der Herz- Lungenmaschine um 11.34 Uhr gesetzt worden sei.
Entsprechend müsse die Verletzung der Arteria thoracica zu diesem Zeitpunkt
erfolgt sein. Die Relevanz bezüglich BD sei um ca. 12.10 Uhr manifest geworden
und es seien entsprechende Gegenmassnahmen eingeleitet worden. Der «Hb Abfall
um 11.00 Uhr» (gegenüber präoperativ) sei regelhaft und durch einen
Verdünnungseffekt im Rahmen der Volumengabe durch die Anästhesie bedingt und
somit ein zu erwartender Befund. Die Gutachter gingen davon aus, dass die
Verletzung der Arteria thoracica durch PM Einlage um 11.34 Uhr oder unmittelbar
davor stattgefunden habe. Eine Relevanz für die Hämodynamik sei erst durch den
BD-Abfall um ca. 12.10 Uhr manifest geworden. Dies bedeute, dass die
verletzungsbedingte Blutung langsam vorangeschritten sei, was eher für eine
kleinere Verletzung spreche. Es sei dann gegen 12.30 Uhr ein Ec-Konzentrat
substituiert worden. Das Hb um 12.30 Uhr sei mit 80 g/l bestimmt worden.

Des Weiteren gingen die Gutachter davon
aus, dass der Blutverlust ab ca. 11.34 Uhr (PM Einlage) eingesetzt und bis ca.
12.10 Uhr zu einem manifesten BD-Abfall geführt habe, welcher durch höhere
Dosen Noradrenalin, durch 1 Ec-Konzentrat, 3 FFP und 270 ml Cellsaver habe
ausgeglichen werden müssen, was zur erneuten Stabilisierung des Kreislaufs
geführt habe. Gleichzeitig sei zu diesem Zeitpunkt ein Hb-Abfall auf 80 g/l (um
12.30 Uhr) dokumentiert worden. Wie im Gutachten dargelegt, liege hier eine
komplexe Risikokonstellation zahlreicher patientenseitiger Risikofaktoren,
einer langen Operationsdauer mit von Beginn ab hohen Dosen an Noradrenalin zur
Kreislaufstabilisierung, eines intraoperativ auftretenden BD-Abfalls und
Hb-Abfalls aufgrund der Blutung der Art. thoracica interna mit nochmals
gesteigerter Noradrenalin-Bedürftigkeit, schliesslich Substitutionsbedarf durch
1 Ec-Konzentrat, 3 FFP und 270 ml Cellsaver vor. Der hier diskutierte
Blutverlust und der folgende BD-Abfall und Hb-Abfall könnten in der gesamten
Kausalkette nicht singulär herausgehoben werden und folglich nicht singulär für
die Optikusneuropathie verantwortlich gemacht werden. Diese Blutung habe aber
sicherlich als Teilelement dazu beigetragen. Dass die Blutung aufgetreten sei
und dass sie erst um 12.10 Uhr erkannt worden sei, sei jedoch kein
Behandlungsfehler. Bei der früheren Annahme, dass die Verletzung der Art.
thoracica unmittelbar vor dem BD-Abfall stattgefunden hätte (um 12.10 Uhr),
hätte man von einer starken Blutung mit raschem Blutverlust ausgehen müssen.
Das scheine hier aber nicht der Fall, sondern die Blutung habe aller Wahrscheinlichkeit
nach ab 11.34 Uhr begonnen (PM Einlage) und sei 12.10 Uhr
hämodynamisch manifest und dann auch entsprechend therapeutisch angegangen
worden.

Die Frage, ob die Aussage des D.___,
dass die Blutung innert ca. 5 bis 10 Minuten habe kontrolliert werden
können, aufgrund des erfolgten Blutverlustes und der nötigen Blutzufuhr offensichtlich
falsch sei, verneinten die Gutachter. Die Umstände und Dauer, bis diese Blutung
(nach Manifestwerden um 12.10 Uhr) habe kontrolliert werden können, seien im
Operationsbericht nicht erwähnt. Es lägen keine offensichtlichen gegenteiligen
Anhaltspunkte vor, dass diese Aussage unzutreffend wäre, sie lasse sich aber
auch nicht durch das Protokoll belegen. Die hämodynamische Relevanz habe sich
erst ca. 12.10 Uhr manifestiert. Nachfolgend seien korrekte und erfolgreiche
Massnahmen eingeleitet worden, um den BD wieder zu stabilisieren. Gemäss
Aussage des D.___ sei die Blutung innert 5 - 10 Minuten kontrolliert
worden. Zum Zeitpunkt des Manifestwerdens der Blutung (durch BD-Abfall) sei die
hämodynamische Relevanz richtig eingeschätzt und es seien die korrekten
Massnahmen eingeleitet worden. Es liege kein Behandlungsfehler vor.

Aus der Nichterwähnung der Verletzung
der Arteria Thoracica interna im Operationsbericht könne sodann nicht geschlossen
werden, dass sich der Operateur der hämodynamischen Tragweite dieser Verletzung
nicht bewusst gewesen sei. Die Gutachter würden davon ausgehen, dass aus Sicht
des Operateurs die Operation erfolgreich verlaufen sei, nach Manifestwerden der
Blutung um 12.10 Uhr seien die entsprechenden Massnahmen erfolgreich umgesetzt
worden. Die Gutachter würden die Nicht-Erwähnung primär auf diesen Umstand
hinführen, dass der Blutung im Rahmen des Gesamtverlaufes der OP keine
gesonderte Bedeutung zuzumessen worden sei. Damit sei diese Blutung und der
damit verbundene BD-Abfall nicht als einzige oder singulär führende Ursache der
ischämischen Optikusneuropathie zu identifizieren. Ein Behandlungsfehler liege
nicht vor.

Der BD habe nach Abfall ca. 12.10 Uhr
innert vertretbarer Frist stabilisiert werden, die Blutung (gemäss Aussage in
Frage 14) innert 5 - 10 Minuten stabilisiert werden können. Es sei
nicht realistisch anzunehmen, dass ein Operateur in dieser Situation auf eine
totale Sternotomie umgestiegen wäre oder hätte umsteigen sollen, da innert
vertretbarer Frist sowohl die Blutung gestoppt als auch der BD habe
stabilisiert werden können. Gemäss Beurteilung der Gutachter sei die Blutung
lege artis versorgt worden. Selbst bei einer theoretisch denkbaren kürzeren
Reaktionsphase auf die Blutung lasse sich aufgrund der komplexen Risikolage
nicht belegen, dass bei einer noch kürzeren Behebung der Blutung das Risiko für
die Minderdurchblutung des Sehnerves massgeblich reduziert worden wäre.

Bei einer Aortenklappen-Ersatzoperation
werde ein temporärer Pacemaker routinemässig (100 %) eingesetzt wegen der
Möglichkeit von perioperativen Herzrhythmusstörungen. Es handle sich nicht um
ein unerwartetes Ereignis.

5.4     Gestützt auf das insoweit voll
beweiswertige J.___-Gutachten sowie die Beantwortung der Zusatzfragen ist somit
davon auszugehen, dass die Vorerkrankungen des Beschwerdeführers (Adipositas,
Diabetes, arterieller Bluthochdruck), die Operationsdauer, die Herz -/
Lungenmaschinenzeit, die Verletzung der Arteria mammaria bzw. ihres Seitenastes
und die daraus resultierende Notwendigkeit kreislaufstützender Medikamente in
der Summe allesamt ursächlich für den Sehverlust sind. Damit sind demnach
verschiedene Faktoren zumindest als teilkausal anzusehen, welche während der
Behandlung des D.___ durch ärztliches Tun, Unterlassen oder grobe
Ungeschicklichkeiten im Sinne der Rechtsprechung beeinflussbar waren.

5.4.1  Der Unfallbegriff wäre unter
anderem dann zu bejahen, wenn die
Vornahme des medizinischen Eingriffs unter den jeweils gegebenen Umständen vom
medizinisch Üblichen ganz erheblich abweicht und zudem, objektiv betrachtet,
entsprechend grosse Risiken in sich schliesst. Ein solcher, vom medizinisch
Üblichen erheblich abweichender Eingriff war vorliegend jedoch nicht gegeben.
Die Vorgehensweise mittels Mini-Sternotomie war für eine Aortenklappenersatz-Operation
durchaus üblich. So geht aus dem Gutachten schlüssig hervor, dassder minimalinvasive Zugang (Mini-Sternotomie)
gewählt worden sei, um bei der vorliegenden Adipositas sowie dem Diabetes
postoperative Wundheilungsstörungen zu vermeiden.Bei den zahlreichen Risikofaktoren, die
der Beschwerdeführer aufgewiesen habe, insbesondere die Adipositas und der
Diabetes mellitus, bestehe bei einer vollständigen Sternotomie ein erhöhtes
Risiko eines gefährlichen Wundinfekts und einer Instabilität des
Sternums/Brustkorbs. Andererseits bestehe aber auch bei der Mini-Sternotomie
das Risiko, dass durch die geringere Übersichtlichkeit während der OP mit einer
längeren Operationsdauer zu rechnen sei, was wiederum die Risikolage für
Komplikationen erhöhe. Ein vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abweichendes
Vorgehen ist damit nicht erstellt. Zudem handle es sich auch beim temporären
Pacemaker nicht um ein abweichendes Vorgehen. So werde bei einer Aortenklappen-Ersatzoperation
werde ein temporärer Pacemaker routinemässig (100 %) eingesetzt wegen der
Möglichkeit von perioperativen Herzrhythmusstörungen. Damit steht fest, dass
sich die Verletzung der Arterie, welche für die Optikusneuropathie zumindest
teilkausal war, im Rahmen einer Krankenbehandlung stattfand,für welche der Unfallversicherer nicht
leistungspflichtig ist. Diesfalls kann ein Behandlungsfehler ausnahmsweise den
Unfallbegriff erfüllen, wenn es sich um grobe und ausserordentliche
Verwechslungen und Ungeschicklichkeiten oder sogar um absichtliche Schädigungen
handelt, mit denen niemand rechnet oder zu rechnen braucht (RKUV 2003 Nr. U 492
S. 371 E. 2.3 [= U 56/01] mit Hinweisen; E. II. 2.2. hiervor). Zu prüfen ist
somit, ob die Verletzung der Arteria mammaria vorliegend einen ungewöhnlichen
äusseren Faktor darstellt bzw. ob den involvierten Ärzten eine grobe oder
ausserordentliche Ungeschicklichkeit vorzuwerfen ist, mit welcher die
Versicherte nicht rechnen musste.

5.4.2  Gemäss dem J.___-Gutachten hat
sich bei der Aortenklappenersatz-Operation mit der Verletzung der Arteria
mammaria ein Risiko verwirklicht, das bei Schrittmacherinstallationen extrem
selten sei. Demnach musste der Beschwerdeführer damit nicht rechnen. Er wurde
denn auch nicht über dieses (letztlich eingetretene) Risiko aufgeklärt. Dennoch
ist eine grobe Ungeschicklichkeit der Ärzte nicht erstellt, wie aus dem
Gutachten der J.___ hervorgeht und nachfolgend darzulegen ist.

Wie von den Gutachtern überzeugend
dargelegt wird, liegen keine Anzeichen für Unregelmässigkeiten betreffend
aktivem Tun oder Unterlassen im Zeitraum vor und während der Operation vor. Die
Gutachter zeigen einleuchtend auf, dass beim Beschwerdeführer verschiedene
Faktoren  unter anderem die kontinuierliche Verwendung von Noradrenalin mit
weiteren Bolusgaben an der HLM und niedrigen Perfusionsdrücken  für den
Verlauf und die Komplikation des Sehverlustes zur Risikoerhöhung beigetragen
haben. In diesem Zusammenhang sind aber ebenfalls keine groben,
ausserordentlichen Verwechslungen oder Ungeschicklichkeiten der behandelnden
Ärzte ersichtlich. Sodann wurden von den Ärzten des Inselspitals, wie von den
Gutachtern dargelegt, auch die postoperativen Massnahmen (Schutz der Augen
durch Gel sowie Ankleben) beachtet und den übrigen Risikofaktoren des
Beschwerdeführers genügend Beachtung geschenkt. Zudem ist gestützt auf die
einleuchtende Begründung der Gutachter davon auszugehen, dass es für die
behandelnden Ärzte des D.___ kaum Möglichkeiten gab, das Sehvermögen bzw. den
Sehverlust während der Operation zu überprüfen, womit in diesem Zusammenhang
ebenfalls kein pflichtwidriges Unterlassen festzustellen ist. So würden die Pupillengrösse
und -reaktion während einer Intubationsnarkose durch multiple Medikamente
beeinflusst und verändert, was die Interpretation der Pupillenreaktion und
Pupillenweite als globale Beurteilung der Sehfähigkeit der Augen erschwere. Es
gebe zurzeit keinerlei Tests bzw. Monitoringverfahren, die einen drohenden
Sehverlust frühzeitig (d.h. intraoperativ) feststellen könnten. Aus Sicht der
Gutachter hätte eine deutlich kürzere Operationszeit, kürzere Herz-/
Lungenmaschinenzeit und Klemmzeit der Aorta zwar einen positiven Einfluss auf
das Vermeiden dieser Komplikation haben können. Auch hätte möglicherweise der
Blutverlust, der Einsatz der Vasopressoren und damit die Gefahr eines niedrigen
Blutdruckes und damit verbunden das Entstehen der Komplikation vermieden werden
können, wenn es nicht zu einer Blutung aus der A. mammaria, bzw. eines
Seitenastes gekommen wäre, die durch intraoperative Verletzung mit dem
Schrittmacherdraht entstanden sei. Damit stellen die Gutachter aber nur
allgemeine Faktoren fest, deren Veränderung allenfalls einen positiven Einfluss
auf den Verlauf der Operation hätten haben können. Ein konkretes Fehlverhalten
oder gar einen Behandlungsfehler der behandelnden Ärzte des D.___ leiten die
Gutachter daraus nicht ab. So ist aus Sicht der Gutachter nicht von den
üblichen Vorkehrungen abgewichen worden.

Wie die Gutachter schliesslich
ausführen, seien Verletzungen der Arteria mammaria bei
Schrittmacherinstallationen extrem selten. In Abhängigkeit von der gewählten
Stelle, an der man den Schrittmacherdraht von innen durch die Brustkorbwand
nach aussen mit der dafür vorgesehenen Nadel durchsteche, könne es dennoch
theoretisch zu Verletzungen kommen, wenn man das Gefäss oder einen grösseren
Seitenast treffe. Dieser Umstand reicht jedoch nicht aus, um den Unfallbegriff
zu bejahen. So ist die Frage, ob eine ärztliche Vorkehr als mehr oder weniger
ungewöhnlicher äusserer Faktor zu betrachten sei, nur dann zu bejahen, wenn die
ärztliche Vorkehr als solche den Charakter des ungewöhnlichen äusseren Faktors
aufweist; denn das Merkmal der Aussergewöhnlichkeit bezieht sich nach der
Definition des Unfallbegriffs nicht auf die Wirkungen des äusseren Faktors,
sondern allein auf diesen selber (BGE 118 V 283 E. 2b). Damit spielt es für die
Beurteilung keine entscheidende Rolle, dass die Verletzung der Arteria mammaria
bei Schrittmacherinstallationen extrem selten und damit an sich als
ungewöhnlich zu bezeichnen ist.

Wie die Gutachter abschliessend
überzeugend argumentieren, sei die Blutung lege artis versorgt worden. Selbst
bei einer theoretisch denkbaren kürzeren Reaktionsphase auf die Blutung lasse
sich aufgrund der komplexen Risikolage nicht belegen, dass bei einer noch
kürzeren Behebung der Blutung das Risiko für die Minderdurchblutung des
Sehnerves massgeblich reduziert worden wäre.

5.5     Am vorgenannten Resultat
vermögen auch die vom Beschwerdeführer mit Stellungnahme vom 28. August 2017
(A.S. 135 ff.) vorgebrachten Rügen nichts zu ändern.

Nach Ansicht des Beschwerdeführers seien
die Antworten der Gutachter widersprüchlichund gründeten einzig auf der
nachträglichen Stellungnahme des D.___ vom 25. November 2015 - der
Stellungnahme einer faktischen Partei. Unbestritten sei, dass die Blutung bzw.
die korrekte Versorgung teilkausal für die eingetretene Optikusneuropathie
verantwortlich sei. Die Frage nach dem Ausmass der Blutung - und davon hänge
die Frage nach der korrekten Versorgung ab - erweise sich daher als zentral.
Völlig unverständlich nehme sich dann aber die Antwort der Gutachter zu Frage
15 aus, wonach die Blutung und die Korrekturmassnahmen gar nicht zwingend
hätten dokumentiert werden müssen. Diese gutachterliche Feststellung stehe im
krassen Widerspruch zur Antwort 13, wonach die Blutung bzw. die korrekte
Korrektur teilkausal für die Optikusneuropathie gewesen sei. Die Gutachter
versuchten die unterlassene Dokumentation bezüglich dieses entscheidenden
Vorkommnisses mit dem Hinweis auf das Anästhesieprotokoll zu rechtfertigen,
welches ja ebenfalls Auskunft gäbe. Dabei stellten die Gutachter aber bezüglich
des Ausmasses der Blutung bzw. deren Versorgung eben gerade nicht auf das
Anästhesieprotokoll ab, welches von einer Verletzung des Hauptastes ausgehe.
Vielmehr begnügten sich die Gutachter mit der Parteifeststellung des D.___ vom
25. November 2015, wonach die Blutung, «innert 5 - 10 Minuten habe
stabilisiert werden» können. Diese gutachterliche Feststellung basiere einzig
auf einer nachträglichen Parteiaussage des D.___ und erweise sich daher in
keiner Weise als gesichert. Gerade wenn mit dem Anästhesieprotokoll davon auszugehen
sei, dass der Hauptast betroffen sei, könne entgegen der Darstellung des D.___
nicht davon ausgegangen werden, dass es sich nur um eine leichte Blutung
gehandelt habe und dass der BD-Abfall daher erst um 12:10 Uhr feststellbar
gewesen sei. Denn bei der Verletzung des Hauptastes habe eine massive Blutung
vorgelegen, die nicht erst ab 12:10 Uhr hätte versorgt werden dürfen. Die
Annahmen der J.___ erwiesen sich daher als reine Spekulation, da eben gerade
nicht auf die Parteifeststellung des D.___ abgestellt werden dürfe. Der
Beschwerdeführer bleibe nach wie vor bei der Feststellung, dass eine durch die Blutung
und die nicht fachgerechte Versorgung eingetretene Unterversorgung zur Optikusneuropathie
geführt habe. Gerade weil das D.___ diesen Zusammenhang erkannt habe, habe es sich
darüber im Operationsbericht ausgeschwiegen. Auf nachträgliche Rechtfertigungen
und «Schönbiegungen» des D.___, welchem klare Parteistellung zukomme, könne
daher nicht abgestellt werden.

Die Gutachter stützten sich bei der Abfassung
ihrer Expertise vom 4. August 2016 (A.S. 52 ff.) insbesondere auf den
Operationsbericht, das Anästhesieprotokoll und die ergänzende Stellungnahme des
D.___ vom 25. November 2015 (A.S. 93 ff.). Die Angaben in dieser Stellungnahme
werden von den Gutachtern durchaus kritisch gewürdigt. So widersprechen sie den
Aussagen, die Operationsdauer sei nicht ungewöhnlich und die bei der Verletzung
der Arteria mammaria (oder eines Seitenastes) entstandene Blutung sei nur
leicht gewesen. Die überdurchschnittlich lange Operationsdauer stellt
allerdings, wie in der gutachterlichen Beantwortung der Ergänzungsfragen vom
11. Juli 2017, Ziff. 6, ausdrücklich festgehalten wird, keinen
Behandlungsfehler dar. Auch die Frage nach dem Ausmass der Blutung haben die
Gutachter behandelt. Sie gehen aufgrund der Angaben des Inselspitals zum
Volumen des Cellsavers, aber auch unter Berücksichtigung der übrigen Aktenlage
wie der dokumentierten Blutdruckwerte und der Behandlungsmassnahmen, von einem
Blutverlust zwischen 800 und 1200 ml aus. Es besteht kein Anlass, diese Annahme
der Gutachter in Frage zu stellen. Was den Zeitpunkt der die Blutung
auslösenden Verletzung anbelangt, wird die vom Beschwerdeführer zur Diskussion
gestellte These, aufgrund des Hb-Abfalls um 11.00 Uhr sei davon auszugehen,
dass die Verletzung der Arteria mammaria bereits zu diesem Zeitpunkt erfolgt
sei, mit überzeugender Begründung verworfen (Antworten vom 11. Juli 2017 Ziffer
8 ff.). Im Gutachten vom 4. August 2016 gehen die Experten davon aus, die
Verletzung der Arteria mammaria mit nachfolgendem Blutverlust im erwähnten
Ausmass sei um ca. 12.10 Uhr erfolgt. Entsprechend dieser Annahme und aufgrund
der dokumentierten Behandlungsmassnahmen gingen sie von einer starken Blutung
mit raschem Blutverlust aus (vgl. auch Schreiben vom 11. Juli 2017, Ziffer 13,
A.S. 126). Bei der Beantwortung der Ergänzungsfragen (Schreiben vom 11. Juli
2017, Ziffer 13) halten es die Gutachter aufgrund der Angaben im
Anästhesieprotokoll für wahrscheinlicher, dass es bereits um 11.34 Uhr
(PM-Einlage) zur erwähnten Verletzung gekommen und die Blutung erst aufgrund
des um 12.10 Uhr festgestellten Blutdruck-Abfalls bemerkt worden sei.
Entsprechend diesem zeitlichen Verlauf gehen sie nunmehr davon aus, dass die
Blutung langsam voranschritt, was eher für eine kleinere Verletzung spreche
(vgl. Schreiben vom 11. Juli 2017, Ziff. 11, A.S 125). In ihrer Beurteilung
gelangen die Gutachter im Gutachten vom 4. August 2016, das von einer
starken Blutung ausgeht, welche erst um ca. 12.10 Uhr auftrat, sich rasch
manifestierte und sogleich behandelt wurde, zur Verneinung eines
Behandlungsfehlers. Die ergänzende Stellungnahme vom 11. Juli 2017, welche eine
um 11.34 Uhr erfolgte Verletzung der Arteria mammaria mit anschliessender
Blutung annimmt, die sich erst um 12.10 hämodynamisch manifestierte und
anschliessend behandelt wurde, gelangt zum gleichen Resultat. Auch hier führen
die Gutachter aus (Ziff. 13), es sei kein Behandlungsfehler, dass die Blutung
aufgetreten und erst um 12.10 Uhr erkannt worden sei. Die Gutachter gelangen
somit auf der Basis der vorhandenen Informationen mit nachvollziehbarer
Begründung zum schlüssigen Ergebnis, ein Behandlungsfehler sei bezogen auf den
Umgang mit der Blutung, welche durch die Verletzung der Arteria mammaria (sei es
des Hauptastes oder eines Seitenastes) verursacht wurde, zu verneinen. Diese
Aussage bezieht sich auf beide Varianten, welche die Gutachter zum Zeitpunkt
und zum Verlauf der Blutung in Erwägung zogen. Für die Annahme einer länger
dauernden oder stärkeren Blutung besteht keine hinreichende Grundlage. Wie die
Gutachter nachvollziehbar darlegen, dürfte die von ihnen angenommene Blutung im
unglücklichen Zusammenwirken mit einer ganzen Reihe weiterer Faktoren die
Optikusneuropathie bewirkt haben, ohne dass ein gravierender Behandlungsfehler
vorläge. Es spricht  jedenfalls unter Beachtung des Grundsatzes, wonach das
Gericht bei Gerichtsgutachten nicht ohne zwingende Gründe von den
Einschätzungen der medizinischen Experten abweicht (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469
f.)  nichts dagegen, auf die Beurteilung der Gerichtsgutachter abzustellen.
Auch der Umstand, dass die Verletzung der Arteria mammaria und die nach ihrer
Einschätzung recht erhebliche Blutung im Operationsbericht keine Erwähnung
fand, lässt sich nach der Auffassung der Gutachter erklären (vgl. Schreiben vom
11. Juli 2017, Ziffer 15).

Der Beschwerdeführer macht in seiner
Stellungnahme vom 28. August 2017 geltend, es sei widersprüchlich, wenn die
Gutachter zunächst (Ziffer 13) die Blutung bzw. deren korrekte Versorgung als
teilkausal für die eingetretene Optikusneuropathie bezeichneten und
anschliessend (Ziffer 15) die Nichterwähnung der Blutung im Operationsbericht
damit erklärten, dass es sich im Rahmen der gesamten Operation um einen
nebensächlichen Aspekt gehandelt habe. Dieser Argumentation kann so nicht
gefolgt werden, denn sie vernachlässigt dem Umstand, dass der Operationsbericht
naturgemäss zeitnah zum operativen Eingriff verfasst (respektive diktiert)
wurde und den späteren, unglücklichen und äusserst ungewöhnlichen Verlauf nicht
einbeziehen konnte. Es besteht auch unter diesem Aspekt kein Grund, von der
Einschätzung und Beurteilung der durch das Gericht bestellten Gutachter
abzuweichen.

Schliesslich ist auch zu
berücksichtigen, dass das Ergebnis des Gerichtsgutachtens mit jenem des durch
die Beschwerdegegnerin eingeholten Gutachtens von Dr. med. E.___ vom 22. Mai
2011 (E. II. 3.3 hiervor) übereinstimmt. Es liegen somit zwei im Resultat
gleichlautende medizinische Expertisen vor. Vor diesem Hintergrund ist mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass kein Behandlungsfehler
stattgefunden hat, der für den Sehverlust kausal war und diejenige Schwere
erreichte, welche die Rechtsprechung für die Annahme eines Unfalls im Sinne von
Art. 4 ATSG voraussetzt (vgl. E. II. 2.2 und 5.4 hiervor).

5.6     Betreffend weitere
Beweismassnahmen ist auf die Praxis des früheren EVG zum Umfang der
Beweisabnahmepflicht hinzuweisen, wonach der Richter auf die Abnahme weiterer
Beweise verzichten kann, wenn er  wie im vorliegenden Fall  auf Grund
pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt, dass ein bestimmter
Sachverhalt als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten ist und dass weitere
Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern können
(BGE 122 V 162 E.1d, 104 V 211 E. a).

6.Der
Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass eine anteriore ischämische
Optikusneuropathie unbestrittenermassen keine Listendiagnose im Sinne von Art.
9 Abs. 2 lit. a  h UVV darstellt, so dass das Vorliegen einer unfallähnlichen
Körperschädigung ohne weiteres verneint werden kann.

7.

7.1     Zusammenfassend ereignete sich
während der Aortenklappenersatz-Operation am 27. September 2010 weder ein
Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG noch eine unfallähnliche Körperschädigung im
Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG. Die vom Unfallversicherer mit Verfügung vom 31.
August 2011 und mit Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2011 bestätigte
Leistungsablehnung erfolgte daher zu Recht, womit die dagegen erhobene
Beschwerde abzuweisen ist.

7.2     Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf Parteientschädigung.

7.3     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.

7.4     Wie das Bundesgericht im Urteil
8C_999/2012 vom 28. Oktober 2013 dargelegt hat, hat die Beschwerdegegnerin den
Sachverhalt unzureichend abgeklärt, weshalb das Gericht die Abklärungslücke
durch ein Gerichtsgutachten schliessen musste. Die Beschwerdegegnerin hat daher
die Kosten des J.___-Gutachtens vom 4. August 2016 sowie der Stellungnahme der J.___-Gutachter
vom 11. Juli 2017 von total CHF 40'277.05 zu tragen.

Demnach wirderkannt:

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kanninnert 30
Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.

Der Präsident                           Der
Gerichtsschreiber

Flückiger                                   Isch

Der vorliegende Entscheid wurde vom
Bundesgericht mit Urteil 8C_813/2017 vom 6. Juni 2018 bestätigt.