so_gerichte · VWBES.2010.100 · 2010-08-11 · de
Kostengutsprache für ausserkantonale Behandlung

Ausserkantonale Spitalbehandlung. Als Notfall gilt eine Lage, in welcher medizinische Hilfe unaufschiebbar und ein Transport in ein Spital im Wohnkanton nicht möglich oder angemessen ist. In besonderen Konstellationen sind auch Unfälle mit unbestimmten Verletzungen als «Notfall» im Rechtssinn einzustufen, wenn ein besonnener Laie medizinische Hilfe für unaufschiebbar halten durfte. Die ausserkantonal beanspruchte Hilfe ist sachlich und zeitlich auf das Minimum zu beschränken.

SOG 2010 Nr.
18

Art. 41 KVG, § 5bis SpiG.Ausserkantonale Spitalbehandlung. Als «Notfall» gilt eine Lage, in
welcher medizinische Hilfe unaufschiebbar und ein Transport in ein Spital im
Wohnkanton nicht möglich oder angemessen ist. In besonderen Konstellationen
sind auch Unfälle mit unbestimmten Verletzungen als «Notfall» im Rechtssinn
einzustufen, wenn ein besonnener Laie medizinische Hilfe für unaufschiebbar
halten durfte. Die ausserkantonal beanspruchte Hilfe ist sachlich und zeitlich
auf das Minimum zu beschränken.

Sachverhalt:

S., geboren 1937, wohnhaft in
Mümliswil-Ramiswil (SO) stürzte am 30. Dezember 2009 in der Nacht auf dem Weg
nach Hause über einen Bordstein ca. 50 cm in die Tiefe. Da sie sich nicht bei
ihrer Tochter meldete, machte diese sich auf die Suche nach der Mutter.
Glücklicherweise fand sie sie. Die Tochter brachte S., die Blutungen und grosse
Schmerzen hatte, umgehend ins nächstgelegene Spital in Niederbipp (BE). Mit
diesem Spital hat der Kanton Solothurn kein Abkommen geschlossen. Das Spital in
Niederbipp diagnostizierte eine obere und untere Schambeinfraktur links. Die
«Therapie» bestand aus Analgesie und Bettruhe. Die Patientin wurde am Tag
darauf (Silvester) in das Kantonsspital nach Olten (SO) verlegt. Das Spital in
Niederbipp stellte Rechnung über CHF 2'798.50. Im März 2010 lehnte das
Departement des Innern das Gesuch um Kostengutsprache für die ausserkantonale
Spitalbehandlung ab; dies mit der Begründung, es habe sich um keinen Notfall
gehandelt. Die medizinische Versorgung hätte nicht umgehend erfolgen müssen.
Der Zustand von S. hätte es erlaubt, sie umgehend in ein Spital im Kanton Solothurn
zu transportieren. Dagegen lässt Frau S. Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben.
Es habe sich um einen Notfall gehandelt. Die Beschwerdeführerin habe nach dem
Unfall starke Schmerzen verspürt und geblutet. Die Situation sei zum Zeitpunkt
der Einlieferung nicht klar gewesen. Es hätten innere Blutungen vorliegen
können. Oberste Priorität habe das Wohl der Patientin gehabt. Wegen des
Zeitpunkts des Unfalls habe die Krankenkassensituation nicht geprüft werden
können. Das Verwaltungsgericht heisst die Beschwerde gut.

Aus den Erwägungen:

2. Nach § 5bisSpitalgesetz (SpiG,
BGS 817.11) entscheidet das Departement über Gutsprache- und Beitragsgesuche
zugunsten versicherter Personen, die aus medizinischen Gründen in einem ausserkantonalen
Spital hospitalisiert werden müssen. Ohne medizinische Gründe leistet der
Kanton Kostenbeiträge nur soweit in Spitalabkommen volle oder eingeschränkte
Freizügigkeit vereinbart ist.

3. Nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) können Versicherte unter den zugelassenen
und für die Behandlung ihrer Krankheit geeigneten Leistungserbringern frei
wählen. Sie haben jedoch nur Anspruch auf Übernahme der vollen, in den Tarifen
festgelegten Kosten durch den Versicherer, wenn sie ihre Wahl innerhalb der vom
Gesetz gezogenen örtlichen Grenzen treffen. Falls sie diese örtlichen Grenzen
überschreiten, müssen sie u.U. einen Teil der Kosten selbst tragen. Sie
geniessen nicht mehr den vollen, sondern nur noch einen reduzierten
Tarifschutz. Art. 41 KVG regelt die Wahlfreiheit und zugleich die Übernahme der
Kosten durch die Versicherer. Bei stationärer und teilstationärer Behandlung
muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im
Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 KVG). Wenn sich der
Versicherte ausserhalb seines Wohnkantons behandeln lässt, muss er die
Differenz zwischen den Tarifpreisen seines Wohnkantons und den allenfalls höheren
Tarifpreisen des anderen Kantons selbst tragen. Besonderheiten gelten indes
beim Vorliegen medizinischer Gründe. Wenn Versicherte aus medizinischen Gründen
Leistungserbringer ausserhalb der örtlichen Grenzen beanspruchen, haben sie den
vollen Tarifschutz. Der Versicherer muss die Kosten nach dem Tarif übernehmen,
der für den betreffenden Leistungserbringer gilt. Nur wenn sich der Versicherte
aus anderen, z.B. aus rein persönlichen Gründen dazu entschliesst, hat er
lediglich einen reduzierten Tarifschutz (Alfred Maurer: Das neue Krankenversicherungsrecht,
Basel 1996, S. 72).

Was unter medizinischen Gründen zu verstehen
ist, definiert Art. 41 Abs. 2 KVG abschliessend: Es ist dies zunächst der
Notfall, und sodann der Umstand, dass die erforderlichen Leistungen innerhalb
der örtlichen Grenzen gar nicht angeboten werden. Von dieser Situation
betroffen sind insbesondere Einwohner kleiner Kantone. Da der volle Tarifschutz
an sich nur im Wohnkanton gilt, sind die Versicherten der kleinen Kantone gegenüber
jenen der grossen Kantone benachteiligt; ihnen stehen weniger Spitäler zur Wahl
offen. Die Kantone können diesen Nachteil mildern, indem sie auf ihrer
Spitalliste auch ausserkantonale Spitäler aufnehmen (Maurer, a.a.O., FN 188, S.
73). Wenn der Wohnkanton in seiner Spitalliste ausserkantonale Spitäler
aufführt, werden sie seinen Spitälern gleichgestellt (Maurer, a.a.O., S. 74).
Mit den betreffenden ausserkantonalen Spitälern bestehen Verträge, welche u.a.
die finanzielle Beteiligung des Kantons regeln; weil die Kantonseinwohner mit
ihren Steuern an die Finanzierung des ausserkantonalen Spitals beitragen,
kommen sie auch in den Genuss günstigerer Tarife.

4. Strittig ist, ob es sich bei dem Ereignis
um einen Notfall gehandelt hat. Als Notfall gilt eine Lage, in welcher
medizinische Hilfe unaufschiebbar und ein Transport in ein Spital im Wohnkanton
nicht möglich oder angemessen ist. Die Leistungen sind nur so lange zu
gewähren, bis eine Rückreise in den Wohnkanton verlangt werden kann. Als medizinischer
Grund einer ausserkantonalen Behandlung wurden in der Rechtsprechung namentlich
anerkannt: Eine Herzfrequenz von nur noch 20/Minute, eine auch durch den
Facharzt nicht vorhersehbare Frühgeburt während der Ferien, eine Hüftgelenkoperation
in der Nähe eines ausserkantonalen Transplantationszentrums, weil wegen einer
früheren Nierenverpflanzung Komplikationen als möglich erschienen und ein
akuter Platzmangel im Wohnkanton bestand. Nicht als medizinische Gründe gelten
namentlich: Nicht mehr gegebenes Vertrauensverhältnis zum behandelnden Arzt,
angeblich ungenügende Fachkompetenz der Ärzte im Wohnkanton, Depressionen mit
psychosomatischen Symptomen, geografische Nähe des ausserkantonalen Spitals zum
Wohnort (BGE K 81/05 vom 13. April 2006; BGE 9C_408/2009 vom 3. September 2009;
Gebhard Eugster in: Ulrich Meyer [Hrsg.]: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Bd. XIV, Soziale Sicherheit, Basel 2007, S. 724 ff.).

Die Beschwerdeführerin, eine ältere Dame,
wurde zwischen Weihnachten und Neujahr nachts nach einem Sturz aufgefunden. Sie
blutete aus der Vagina und hatte starke Schmerzen. Innere Verletzungen waren
nicht auszuschliessen. In dieser Situation wird jeder Helfer, der ja die
Situation selbst nicht genau einschätzen kann, ungeachtet der Kantonsgrenzen,
vorsichtshalber das nächstgelegene Spital mit Notfalldienst ansteuern. Und
jeder Arzt, der vom Patienten aufgesucht wird, hat die Verpflichtung, mindestens
zu prüfen, ob Sofortmassnahmen notwendig sind, und diese wenn nötig einzuleiten
und weitere Hilfe zu organisieren. Auch der Kantonsarzt räumt ein, eine genaue
medizinische Abklärung der Beschwerdeführerin sei nötig gewesen. Es habe aber
kein Zwang zu einer «absolut dringenden und unmittelbaren Durchführung»
bestanden. Das Spital in Niederbipp hat die Patientin aber bloss untersucht,
geröngt, mit Schmerzmitteln versorgt und ihr Bettruhe verordnet. Um innere
Blutungen auszuschliessen, wurden Laborwerte erhoben. Die getroffenen
Massnahmen waren zum allergrössten Teil diagnostischer Natur und betrafen im
Übrigen eine minimale Erstversorgung. Gleich am anderen Tag wurde die Patientin
nach Olten (SO) verlegt. Es wäre unverhältnismässig gewesen, die Patientin,
nachdem die Diagnose schliesslich feststand und man somit wusste, dass kein
dringender Handlungsbedarf bestand, noch mitten in der Nacht ins Kantonsspital
nach Olten zu fahren. Dies hätte an der Kostensituation zudem wohl nichts
geändert.

Ein Arzt kann zwar im Nachhinein feststellen,
dass es sich im vorliegenden Fall objektiv um keinen medizinischen Notfall handelte.
Dies konnten aber weder die Tochter, die die Beschwerdeführerin einlieferte,
noch die Beschwerdeführerin selber wissen. In besonderen Konstellationen wie
der vorliegenden sind auch Unfälle mit unbestimmten Verletzungen als «Notfall»
im Rechtssinn einzustufen, wenn ein besonnener Laie medizinische Hilfe für
unaufschiebbar halten durfte. Die ausserkantonal beanspruchte Hilfe ist
sachlich und zeitlich auf das Minimum zu beschränken, unter Umständen auf die
blosse Diagnostik und auf die notwendige Erstversorgung bis feststeht, dass es
sich um keinen tatsächlichen medizinischen Notfall handelt. Dies war hier der
Fall.

Verwaltungsgericht, Urteil vom 11. August
2010 ( VWBES.2010.100)