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Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 12.09.2019 VSBES.2019.128
Soleure Versicherungsgericht 12.09.2019 VSBES.2019.128
Soletta Versicherungsgericht 12.09.2019 VSBES.2019.128

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
12. September 2019
Es wirken mit:
Vizepräsidentin Weber-Probst
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
vertreten durch Rechtsanwältin und Notarin Gabriela Mathys
Beschwerdeführerin
gegen
Arcosana AG,
Tribschachenstrasse 21, Postfach
2550, 6005 Luzern,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 22. März 2019)
zieht die Vizepräsidentin des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin), geb. 1988, ist bei der Arcosana AG (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
versichert.
Mit Kostengutsprachegesuch und Bericht
von Dr. med. B.___, Leiter Hand- und Plastische Chirurgie, C.___, vom 1. Juli
2013 (A-Nr. [Akten der Arcosana] 3) wurde die Kostenübernahme für eine
beidseitige Weichteilkorrektur sowie anschliessenden Mammaplastiken an den
Brüsten der Beschwerdeführerin verlangt. Dr. med. B.___ diagnostizierte in
diesem Zusammenhang im Wesentlichen eine tubuläre Brustdeformität beidseits. Mit
Schreiben vom 23. Juli 2013 (A-Nr. 8) und nach Wiedererwägung mit Schreiben 29.
Juli 2013 (A-Nr. 16) lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme ab.
An ihrer ablehnenden Haltung hielt die
Beschwerdegegnerin auch nach gestellten Wiedererwägungsgesuchen, nach weiteren
Beurteilungen (A-Nr. 36, 49) sowie einer Beurteilung mit vorgehender Untersuchung
(A-Nr. 59) und schliesslich mit Verfügung vom 1. Oktober 2018 (A-Nr. 87)
fest. Die dagegen erhobene Einsprache wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid
vom 22. März 2019 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.
2.       Am 2. Mai 2019 erhebt die
Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn (A.S. 8 ff.) und stellt folgende Rechtsbegehren:
1.
Der Einspracheentscheid der Arcosana AG
vom 22. März 2019 sei aufzuheben.
2.
Die Arcosana AG sei zu verurteilen, die
Kosten für die Mammaplastik beidseits der Beschwerdeführerin aus der
obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen.
3.
Zur Abklärung des Krankheitswerts der
tubulären Brustdeformationen der Beschwerdeführerin sei ein Gerichtsgutachten
durch einen unabhängigen Sachverständigen einzuholen.
4.
Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
zulasten der Arcosana AG.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 24.
Mai 2019 (A.S. 20 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Mit Stellungnahme vom 17. Juni
2019 (A.S. 28 ff.) verweist die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf ihre
bisherigen Ausführungen.
5.       Mit Stellungnahme vom 5. Juli
2019 (A.S. 35 ff.) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend vernehmen.
6.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.
Strittig und zu prüfen ist vorliegend, ob die
Beschwerdegegnerin die Kosten der beidseitigen Weichteil- und Volumenkorrektur mit
anschliessenden Mammaplastiken an den Brüsten der Beschwerdeführerin zu
übernehmen hat. Die diesbezüglichen Kosten sind vorliegend zwar nicht
substantiiert worden, es ist aber davon auszugehen, dass diese den Betrag von
CHF 30'000.00 nicht übersteigen werden, weshalb die Angelegenheit von der
Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts als Einzelrichterin zu beurteilen ist
(§ 54
bis
Abs. 1 lit. a kantonales Gesetz über die
Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]).
3.
3.1     Die obligatorische
Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen
gemäss Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34
festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen,
Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär,
teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten,
Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin
Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten
oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2
lit. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art.
25 Abs. 2 lit. e KVG).
3.2     Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs.
1 ATSG jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische
Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge
hat.
3.3     Art. 32 Abs. 1 KVG setzt für
eine Übernahme der Kosten bei sämtlichen der im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (Art. 25 bis 31 KVG)
voraus, dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Satz 1). Die
Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2),
wobei sie – ebenso wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der
Leistungen – periodisch überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG).
Eine medizinische Leistung ist im Sinne
von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der
Krankheit erwarten lässt (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). Wirksamkeit
bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und
Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 133 V 116 f. E. 3.1; SVR 2005 KV Nr. 6
S. 21 E. 1.2).
3.4     Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen
Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen
sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen
insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57
Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur
Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,
diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch
persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen
und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).
Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können
Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem
Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den
gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der
UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen
(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein
Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden
werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).
4.
Gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin gehe aus den
Kostengutsprachegesuchen der behandelnden Spezialisten hervor, dass bei beiden
Brüsten der Beschwerdeführerin die beiden unteren Brustquadranten fehlten. Die
für tubuläre Brüste typische Mamillenvergrösserung sei gegeben: rechts
8 x 5 Seite 6 cm
2
und links 8 x 6 cm
2
(wobei 4 x 4 cm
2
als normal gelte). Weiter seien der
Unterbrustabstand und der Mamillen-Jugulum Abstand ausgemessen worden. Alles
liege in den Ausmassen für tubuläre Brüste und weit entfernt von der Norm.
Diese Nachweise habe die Beschwerdeführerin durch Spezialisten in den Gesuchen,
durch Fotos und 3D-Rekonstruktion gegenüber der Arcosana AG erbracht. Dagegen
habe der Vertrauensarzt der Arcosana AG seine Beurteilung zuerst aufgrund der
Fotos vorgenommen und abgelehnt. Auf weitere Gesuche und Nachweise hin sei der
Vertrauensarzt der Arcosana AG bereit gewesen, die Brüste der
Beschwerdeführerin zu untersuchen. Es sei jedoch klar, dass der Vertrauensarzt
zu diesem Zeitpunkt seinen Entschluss bereits gefasst habe und nicht mehr
bereit gewesen sei, von seiner Meinung abzuweichen. Eine Auseinandersetzung mit
den typischen Merkmalen von tubulären Brüsten sei in den Akten der Versicherung
nirgends festgehalten. Die Begründung für die Ablehnung der Leistungspflicht
laute auch einfach, die Beschwerdeführerin habe Hängebrüste. Gemäss Internet
seien Hängebrüste (auch schlaffe Brüste oder Mastoptose genannt) und tubuläre
Brüste (auch Schlauchbrüste oder Rüsselbrust genannt) nicht einfach
auseinanderzuhalten. Es gebe jedoch äussere Merkmale und Unterschiede: So seien
Schlauchbrüste (tubuläre Brüste) angeborene Fehlbildungen resp.
Entwicklungsfehlbildungen der weiblichen Brust. Der untere Teil der Brust
(unterer Quadrant) entwickle sich weniger als der obere, wodurch die Brust eine
schlauchartige Form erhalte. Zudem sei die Unterbrustspalte bei der tubulären
Brust leicht bis stark angehoben, wodurch die Brüste zusätzlich stärker
herabhängen würden. Häufig seien auch die Brustwarzenvorhöfe stark ausgeprägt.
Es gebe verschiedene Typen. Hängebrüste seien dagegen Brüste, bei welchen der
Drüsenkörper in Folge einer Bindegewebsschwäche und Ausdehnung der Haut
absinken würden. Die aufgeführten Merkmale für tubuläre Brüste deckten sich mit
dem Befund der Spezialärzte bei den Brüsten der Beschwerdeführerin. Dies zeige
sich auch auf den Fotos und der 3D-Rekonstruktion. Zudem erhärte sich der
Befund der tubulären Brüste auch dadurch, dass sowohl bei der
Beschwerdeführerin als auch bei ihrer eineiigen Zwillingsschwester die
Brustfehlbildungen früh erkannt worden seien, jedoch aufgrund des Übergewichts
keine Vorkehrungen getroffen worden seien. Weiter habe die Arcosana AG nach
Gewichtsabnahme bei der eineiigen Zwillingsschwester die Kosten für die
Behandlung derer tubulären Brüste übernommen. Es sei naheliegend, dass beide
eineiigen Zwillinge unter dem gleichen Gendefekt litten. Das Abstreiten dieser
Tatsache durch die Arcosana AG könne nicht nachvollzogen werden. Natürlich
wirkten sich vorhandene Gendefekte auch bei Zwillingen nicht zwangsweise gleich
aus und es bestünden Unterschiede in der Ausprägung. Der Krankheitswert sei
jedoch der gleiche. Da tubuläre Brustdeformitäten auf genetische
Entwicklungsfehlbildungen schliessen liessen, sei die Tatsache, dass die
Zwillingsschwester tubuläre Brustdeformitäten gehabt habe, für die vorliegende
Beurteilung zentral. Mit der Behandlung gehe es um die Behebung der
Entwicklungsfehlbildung und nicht um äusserliche Korrekturen resp.
Verschönerungen. Der Krankheitswert liege vor und damit eine Krankheit gemäss
KVG, deren Behandlungskosten von der obligatorischen Krankenversicherung zu
decken seien. Indem die Arcosana AG sich einzig auf die Meinung ihrer
Vertrauensärzte stütze, habe sie den Krankheitsbefund ungenügend und nicht
nachvollziehbar und somit willkürlich festgestellt. Der Einspracheentscheid sei
daher aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin habe zudem wichtige
Untersuchungsergebnisse, welche die Beschwerdeführerin durch die
Fachspezialisten eingereicht habe, nicht gewürdigt. So sei die
3D-Rekonstruktion, welche zum Nachweis der tubulären Brustdeformitäten
notwendig gewesen sei, von der Beschwerdegegnerin überhaupt nicht geprüft und
nicht für die Beurteilung beigezogen worden.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, der versicherungsinterne vertrauensärztliche
Dienst sei nach umfänglicher Beurteilung des Foto- und übrigen
Dokumentationsmaterials, sowie nach einer persönlichen Untersuchung der
Beschwerdeführerin zum Schluss gekommen, dass der erforderliche Krankheitswert
vorliegend nicht erreicht werde. Die Vertrauensärzte Dr. med. D.___ und Dr.
med. E.___ hätten das Vorliegen einer tubulären Deformation der Brüste
anlässlich der persönlichen Untersuchung am 28. Juli 2015 nicht bestätigen
können. Es liege lediglich eine beidseitige etwas asymmetrische Ptose bei
kleinen Mammae vor. Diese Beurteilung sei nachvollziehbar, zeigten doch die
Fotodokumentationen in den Akten bei der Beschwerdeführerin relativ kleine,
etwas hängende, aber nicht ausgeprägt schlauchförmige Brüste (z.B. A-Nr. 65 u.
66). Auch die behauptete Früherkennung und Ursache der Brustfehlbildungen lasse
sich aus den Akten nicht verifizieren und sei letztlich für die Frage des
Krankheitswertes nicht entscheidend. Gestützt auf die in den Akten liegenden
Fotodokumentationen könne der Beurteilung der Vertrauensärzte beigepflichtet
werden. Die typischen Merkmale einer tubulären Brust lägen bei der
Beschwerdeführerin nicht, respektive nicht in ausgeprägter Form vor, so dass
nicht von einem entstellenden ästhetischen Mangel ausgegangen werden könne.
Hinweise auf eine Dysfunktion der Mammae im Sinne einer Funktionseinschränkung
finde sich in keiner Weise erwähnt. Auch die bestehende psychische Belastung
sei medizinisch nicht ausgewiesen und erreiche den nötigen Schweregrad einer
psychischen Beeinträchtigung mit Krankheitswert nicht. Auch aus den mit der Einspracheergänzung
nachträglich eingereichten ärztlichen Berichten vom Januar 2009 ergäben sich
keine neuen massgeblichen Erkenntnisse. Das Vorliegen tubulärer ptotischer
Mammae werde bestätigt und sei somit inhaltlich mit den späteren Beurteilungen
kongruent. Ein entstellender ästhetischer Mangel könne daraus nicht abgeleitet
werden und wäre auch bezüglich Aktualität nach rund 10 Jahren nicht mehr
relevant. Auch wenn es sich vorliegend um eine besondere Fallkonstellation
handeln möge, bedürfe die Beurteilung der Zweckmässigkeit einer Behandlung
immer einer Einzelfallprüfung. Entsprechend bestehe keine Notwendigkeit, den
Fall der Zwillingsschwester in die vorliegende Beurteilung einzubeziehen. Des
Weiteren sei festzuhalten, dass bei eineiigen Zwillingen zwar identische
genetische Informationen vorlägen, diese sich im Phänotyp jedoch nicht
identisch ausdrücken müssten. Aus dem Umstand der Kostengutsprache bei der
Zwillingsschwester könne die Beschwerdeführerin nichts zu Ihren Gunsten
ableiten, weshalb die Nichtberücksichtigung dieses Umstandes auch nicht als
willkürliche Sachverhaltsdarstellung gewertet werden könne. Die Ursache der
Brustdeformität bei der Beschwerdeführerin spiele für die Beurteilung keine
Rolle. Massgebend sei einzig, ob ein ästhetischer Mangel objektiv als
entstellend bezeichnet werden könne, ansonsten ausschliesslich ästhetische
Mängel nicht zu den durch das KVG versicherten Risiken zählten. Weiter sei
festzuhalten, dass der vertrauensärztliche Dienst sich intensiv mit den Akten
auseinandergesetzt habe. Unter anderem habe Dr. med. D.___ im Rahmen der
Beurteilung der Fotodokumentationen Rücksprache mit Kollegen genommen. Zudem
habe er sich in seinen Berichten und den Schreiben an die Gesuchstellerin
ernsthaft mit ihren Argumenten und Diagnosen auseinandergesetzt. Ebenfalls sei
eine persönliche Untersuchung durchgeführt worden. Auch die Dokumentation der
3D-Rekonstruktion sei einlässlich gewürdigt worden. So sei die Beurteilung Dr.
med. D.___ bestätigt worden, dass unbestrittenermassen eine Anisomastie
zugunsten der linken Brust vorliege, wobei sich daraus jedoch kein Hinweis auf
eine tubuläre Deformation ergebe, was Dr. med. F.___ indes auch nicht behauptet
habe. Insgesamt sei die Situation bei der Beschwerdeführerin gut dokumentiert
und mehrfach durch die Vertrauensärzte beurteilt worden, insbesondere auch
durch eine persönliche Untersuchung. Die Beurteilung der Vertrauensärzte könne
auf Grund der Fotodokumentationen gut nachvollzogen werden. Bei der
Einsprecherin liege eine geringfügige Deformation der Mammae – namentlich eine
Asymmetrie und eine Ptose vor. Diese von der Norm abweichenden Ausprägungen
erreichten aber den nach objektivem Massstab zu bemessenden Krankheitswert
nicht. Auf eine Begutachtung könne unter diesen Umständen verzichtet werden.
5.       Zur Beurteilung der Streitfrage
sind im Wesentlichen folgende medizinischen Unterlagen relevant:
5.1     Im Bericht vom 23. Januar 2009
(Beschwerdebeilage 5) diagnostizierte Dr. med. G.___, Chefarzt für
Plastische- und Handchirurgie, H.___, tubuläre Brüste mit Ptose beidseits. Zur
Beurteilung hielt er fest, beide Brüste wiesen eine typische tubuläre
Deformität mit fehlenden unteren Quadranten auf. In einer 1,5 – 2
stündigen Operation werde die Inframammärfalte neu definiert, die Areola verkleinert
und nach kranial transponiert. Das fehlende Volumen werde mit einem Implantat
von ca. 150 – 200 cc Grösse wiederhergestellt.
5.2     Dr. med. B.___, Leiter Hand- und
Plastische Chirurgie, C.___, stellte in seinem Bericht vom 1. Juli 2013 (A-Nr.
3) folgende Diagnosen:
-
Tubuläre Brustdeformität bds., mit
Fehlanlage jeweils der beiden unteren Quadranten
-
Status nach Gewichtsabnahme von 45 kg,
derzeit stabiles Gewicht
Die Beschwerdeführerin berichte, dass
sie bereits seit dem Jugendalter eine tubuläre Brust entwickelt habe, diese
habe sich von der Form her in den letzten Jahren nicht verändert, eher weiter
verschlechtert durch die exzessive Gewichtszunahme und wieder Abnahme. Weiter
stellte Dr. med. B.___ fest, die rechte Brust sei etwas kleiner als die
linke. Der Mamillen-Jugulum Abstand betrage rechts 23 cm, links 25 cm, der
Unterbrustabstand rechts 8 cm, links 9 cm. Es finde sich der typisch
vergrösserte Mamillen-Areola Komplex von 8 x 5 cm auf der rechten Seite und 8 x
6 cm auf der linken Seite. Auf beiden Seite fehlten die beiden unteren
Brustquadranten. Es finde sich die typische tubuläre Brustdeformität beidseits.
Die operative Strategie beruhe darin, den Mamillen-Areola Komplex zu
verkleinern, die konstringierenden Stränge zwischen dem Mamillen-Areola Komplex
und der Submammarfalte zu durchtrennen, dadurch die Submammarfalte tiefer
anzulegen. Zusätzlich müsse das fehlende Volumen durch zwei anatomische
Prothesen ausgeglichen werden.
5.3     In der vertrauensärztlichen
Aktennotiz vom 25. Juli 2013 (A-Nr. 13) wurde zuhanden der Beschwerdegegnerin
festgehalten, aus den Fotos sei ersichtlich, dass die Mammae ptotisch seien.
Diese hätten zwar Drüsengewebe, wenn auch nicht ausgeprägt. Ausgeprägt seien
der Mamma-Jugulum- sowie der Unterbrustabstand. Nach Ansicht des
Vertrauensarztes sei der Krankheitswert für eine Operation zu wenig
ausgewiesen. Es sei ein ästhetisch bedingter Eingriff. Abschliessend wurde die
Frage angefügt: «Handelt es sich hier wirklich um eine tubuläre Mammae?».
5.4     Mit Schreiben vom 19. November
2014 (A-Nr. 39) führte Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie,
Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, aus, seinerseits mammachirurgisch nicht
unerfahren, lasse sich fotografisch weiterhin eine asymmetrische Ptose
feststellen, wohingegen tubuläre Brustdeformitäten im vorgebrachten Sinne nicht
zu erkennen seien. Das Gesuch entspreche einer nicht leistungspflichtigen
Brustkorrektur.
5.5     Mit Schreiben vom 4. Februar
2015 (A-Nr. 59) hielt Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie,
Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, fest, er habe die Beschwerdeführerin in
Anwesenheit von Dr. med. E.___ sowie der Assistentin, Frau I.___,
untersucht. Überdies sei das vorliegende Dossier danach an der wöchentlichen
vertrauensärztlichen Fallbesprechung detailliert diskutiert worden. In
einstimmigem Sinne sei demnach erkannt worden, wonach tubuläre
Mammafehlbildungen, in Analogie zur klinischen Untersuchung, auch in
fotographischer Hinsicht nicht zu bestätigen seien. Insgesamt ergebe sich eine
etwas asymmetrische Ptose. Ansonsten fänden sich unauffällige Mammae, bei
welchen insbesondere die klassischen Zeichen einer tubulären Fehlbildung
auszuschliessen seien. Es seien somit weder ein KVG-konformer Krankheitswert
noch resultierende Pflichtleistungen zu erkennen.
5.6     Im Kostengutsprachegesuch vom
30. Mai 2017 (A-Nr. 64) des H.___, [...]klinik für Plastische- und
Handchirurgie, stellte Dr. med. F.___ folgende Diagnosen:
1.
Brustasymmetrie zugunsten der linken
Brust mit tubulärer Brust
2.
St. n. laparoskopischem Magenbypass
12/211 bei morbider Adipositas (Maximalgewicht 118 kg, Grösse 173 cm, BMI 39
kg/m2)
-
aktuelles Gewicht 73
kg (BMI 24,4 kg/m2)
Bei der Zwillingsschwester mit derselben
Brustdeformität sei diese bereits in der Vergangenheit korrigiert worden. Die
Beschwerdeführerin sei nach wie vor durch die Brustform psychisch sehr
belastet. Zudem habe sich durch den starken Gewichtsverlust nach Magenbypass
die Brustdeformität akzentuiert. Bei der Beschwerdeführerin sei offensichtlich
und nachvollziehbar ein starker Leidensdruck vorhanden, aufgrund der komplexen,
klar ausserhalb der Norm liegenden Brustdeformität, mit einer ausgedehnten
Brustasymmetrie zu Gunsten der linken Brust, mit tubulärer Komponente. Die
genetische Komponente dieses Leidens sei auch belegt, durch das Vorhandensein
der selben Brustdeformität bei der Zwillingsschwester, wo eine Korrektur nach
Kostenübernahme der Krankenkasse erfolgt sei. Man habe bei der
Beschwerdeführerin eine 3D-Rekonstruktion der Brüste mittels Crisalix-Verfahren
vorgenommen. Diese zeige einen Volumenunterschied von knapp 40 % zu Gunsten der
linken Brust, was absolut als ausserhalb der Norm liegende Burstdeformität beurteilt
werden könne. Diese Tatsache und die vorliegende psychische Belastung seien
klare Indikationen für eine medizinisch indizierte Korrekturprozedur.
5.7     Mit Schreiben vom 20. Juni 2017 (A-Nr.
74) führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, aus, nach
wie vor sei kein Krankheitswert gemäss Art. 25 KVG und Art. 3 ATSG zu erkennen.
Zudem sei davon Kenntnis zu nehmen, dass Korrekturen zufolge Mammaptose
grundsätzlich nicht leistungspflichtig seien. Unter diesen Vorgaben sei auch
die Kostenübernahme erfolgter, unnötiger und kostentreibender Abklärung mittels
3D-Rekonstruktion grundsätzlich abzulehnen.
6.
6.1     Im Zusammenhang mit der
Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren ist zu erwähnen, dass ein
ausschliesslich ästhetischer Mangel nicht zu dem durch das KVG versicherten
(Krankheits-) Risiko zählt (BGE 111 V 229 E. 1a; EVG-Urteile
K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 22. Juni 2005 E. 2.2
sowie K 87/02 vom 24. Dezember 2002 E. 1.2). Auch die Behebung ästhetischer
Einbussen, die Folge einer Krankheit oder eines Unfalles sind, ist an sich
keine Pflichtleistung der Krankenkasse. Die Ausnahme bilden Verunstaltungen von
erheblichem Ausmass, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung
besonders empfindlichen Körperteilen (vgl. dazu und zum Folgenden: LGVE 2005 II
Nr. 40 E. 2b mit Hinweis). Darunter fallen namentlich schwere
Beeinträchtigungen der körperlichen Integrität, wobei in diesen Fällen das
Erfordernis der guten Sichtbarkeit und des Betroffenseins eines in ästhetischer
Hinsicht empfindlichen Körperteils nicht zusätzlich verlangt wird. Als
Beispiele dafür finden sich in der Kasuistik die chirurgische Korrektur einer
stark verunstaltenden unfallbedingten Gesichtsnarbe (BGE 102 V 69) oder die
operative Mammarekonstruktion nach krankheitsbedingter Amputation (BGE 111 V
229). In diesen besonderen Fällen gehört die Behebung der krankheits- oder
unfallbedingten ästhetischen Einbussen mit zur kassenpflichtigen Behandlung der
ursächlichen Krankheit oder des ursächlichen Unfalles, unabhängig davon, ob
diese Einbussen ihrerseits zu sekundären körperlichen oder psychischen
Beeinträchtigungen mit Krankheitswert geführt haben.
Soweit ein ästhetischer Mangel
Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinn verursacht, stellt die
medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative
Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache
ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar (EVG-Urteil K 87/02 vom 24.
Dezember 2002 E. 1.2; RKUV 1992 K 903 S. 231, 1991 K 876 S. 247, je mit
Hinweisen). Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere,
vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV
2004 KV 285 S. 242, 2000 KV 138 S. 359). Auch leichtere ästhetische Einbussen
können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden
oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt
etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich
einschränken (EVG-Urteil K 50/05 vom 22. Juni 2005 E. 2.2 mit Hinweis)
oder in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten nach einer
Gewichtsreduktion (vgl. BGer-Urteil K 50/05 vom 22.6.2005 E. 2.3 und 3; RKUV
1985 K 638 S. 197).
6.2     Vorab ist festzuhalten, dass
vorliegend nicht entscheidwesentlich ist, ob es sich bei der geltend gemachten
Brustdeformität der Beschwerdeführerin um eine tubuläre Brustdeformität im
Sinne von ICD.10 Q83.80 handelt oder um eine Hängebrust (Mammaptose). Denn wie
bereits ausgeführt (vgl. E. II. 6.1 hiervor) ist auch die Behebung ästhetischer
Einbussen, die Folge einer Krankheit sind, an sich keine Pflichtleistung der
Krankenkasse.
Zudem dürften
bei einer Mammahypoplasie (zu kleine Brust) oder einer Missbildung im Sinne
tubuläre Brüste
kaum je
somatische Probleme zu beheben sein. Vielmehr dürften psychiatrische
Indikationen ausschlaggebend sein. Ausnahmsweise kann ein Brustaufbau und/oder
eine Formkorrektur eine Pflichtleistung darstellen. Voraussetzung ist, dass es
sich «um einen besonders schweren und abnormalen ästhetischen Defekt handelt,
der gänzlich ausserhalb des allgemeinen Rahmens liegt (défaut esthétique tout à
fait hors du commun)» und damit Krankheitswert erreiche (K 4/04 E. 2.3 und
5.1). In Abweichung früherer Rechtsprechung wird im zitierten Urteil die
Erwartung psychischer Störungen bei nicht korrigierter Situation als Argument
zugunsten einer Vergütung beigezogen (vgl. Manual der Schweizerischen
Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte [SGV, SSMC], 4. Auflage
2016, 38, Plastische und rekonstruktive Chirurgie).
Somit geht es vorliegend um ästhetische
Einbussen. Mit anderen Worten stehen kosmetische Behandlungen zur Diskussion,
welche in erster Linie auf die Behebung von Abweichungen von der Ideal- oder
Normalform äusserer Erscheinung zielen und nicht auf die Heilung, Linderung
oder Verhinderung pathologischer Zustände oder auf die Erhaltung der
Gesundheit. Natürliche Schönheitsfehler haben grundsätzlich ebenso wenig
Krankheitscharakter wie ästhetische Einbussen als Folge von Krankheit oder
Unfall (vgl. LGVE 2005 II Nr. 40 E. 2b; Eugster, Die obligatorische
Krankenversicherung, in: SBVR XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 497, N
303 ff.). Für die Bejahung der Leistungspflicht des Krankenversicherers ist
somit vorausgesetzt, dass mit dem kosmetischen Defizit eine körperliche oder
psychische Beeinträchtigung mit ausgeprägtem Krankheitswert verbunden ist oder
aber dass Verunstaltungen oder Entstellungen von erheblichem Ausmass vor allem
an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen
Körperteilen vorliegen.
6.3     Auch wenn, wie vorgehend
dargelegt, die vorliegend strittige medizinische Frage, ob bei der
Beschwerdeführerin eine tubuläre Brustdeformität im Sinne von ICD.10 Q83.80
oder eine Hängebrust (Mammaptose) vorliegt, nicht entscheidwesentlich ist, ist
dennoch im Rahmen der Beweiswürdigung festzustellen, dass die durch die
behandelnden Ärzte gestellte Diagnose einer tubulären Brustdeformität nicht zu
überzeugen vermag. Ein Blick in die online verfügbare Fachliteratur, welche vor
allem in englischer Sprache vorliegt, zeigt auf, dass die auf den in den Akten
vorhandenen Fotodokumentation ersichtlichen Brüste der Beschwerdeführerin zumindest
nicht die typischen Merkmale für tubuläre Brüste (englisch: tuberous breasts)
aufzuzeigen scheinen (vgl. Mandrekas A., Zambacos G. (2009) Aesthetic
Reconstruction of the Tuberous Breast Deformity. In: Shiffman M. (eds) Breast
Augmentation. Springer, Berlin, Heidelberg, S. 307; https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-540-78948-2_38,
zuletzt besucht am 20. August 2019). Insofern vermögen die vertrauensärztlichen
Ausführungen zu überzeugen. Das selbe Bild ergibt sich zudem aus den
Darstellungen der verschiedenen Burstformen bzw. Deformitäten auf der von der
Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde genannten Internetseite
https://medidate.de/brust-op/brustfehlbildungen (zuletzt besucht am 20. August
2019). Auch aus diesen grafischen Darstellungen zeigt sich im Vergleich zur
Fotodokumentation aus den Akten, dass die Brüste der Beschwerdeführerin kaum
dem Bild der tubulären Brüste, sondern – in Übereinstimmung mit der
vertrauensärztlichen Beurteilung – vielmehr dem Bild der typischen Hängebrüste
entsprechen.
6.4
6.4.1  Eine Kostenvergütung für die
beabsichtigte durchgeführte Operation fällt vorliegend zunächst in Betracht,
wenn die Brustdeformität körperliche oder psychische Beschwerden mit
Krankheitswert verursacht hat und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs
ist (vgl. EVG-Urteil K 171/00 vom 29.1.2001 E. 2b). Entscheidend ist dabei
nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die
Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend
zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren
Kausalzusammenhang mit der Brustdeformität und der Fettverteilungsstörung nach
dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend,
anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich
(RKUV 2000 KV 138 S. 359 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 V 299 E. 4 und 5;
BGer-Urteil K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2b).
6.4.2  Die Beschwerdeführerin klagt
nicht über körperliche Beschwerden aufgrund der Brustdeformität. Solche lassen
sich auch den medizinischen Akten nicht entnehmen. Weiterungen dazu erübrigen
sich.
6.4.3  Im hier zu beurteilenden Fall
steht denn auch die Frage im Vordergrund, ob die Brustdeformität psychische
Beschwerden mit (ausgeprägtem) Krankheitswert verursacht hat und deren Behebung
das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. In den medizinischen Akten wird hierzu
lediglich erwähnt, die Beschwerdeführerin sei nach wie vor durch die Brustform
psychisch sehr belastet. Bei ihr sei offensichtlich und nachvollziehbar ein
starker Leidensdruck vorhanden, aufgrund der komplexen, klar ausserhalb der
Norm liegenden Brustdeformität, mit einer ausgedehnten Brustasymmetrie zu Gunsten
der linken Brust, mit tubulärer Komponente (vgl. A-Nr. 64). Eine psychische
Störung mit ausgeprägtem Krankheitswert ist damit aber nicht ausgewiesen. Nach
Aktenlage ist davon auszugehen, dass allfällige psychische Beschwerden der Versicherten
die ästhetischen Motive nicht genügend zurückdrängten. Es ist daran zu
erinnern, dass zur Bejahung der Leistungspflicht des Krankenversicherers ein ausgeprägter
Krankheitswert erforderlich ist, zumal erfahrungsgemäss jede gröbere Abweichung
von der ästhetischen Norm zu Beeinträchtigungen des psychischen Wohlbefindens
führen können, ohne dass aber deswegen schon von Krankheit gesprochen werden
müsste (Eugster, a.a.O., S. 497, N 304). Das Bundesgericht hat die
Krankheitswertigkeit etwa eines Leidenszustands (entstellende Gesichtsnarben
infolge massiven Aknebefalls) mit depressiver Entwicklung und Rückzugstendenzen
bestätigt, wobei die fragliche Lasertherapie keineswegs nur kosmetischen
Charakter hatte (vgl. BGE 129 V 167 E. 2). Gleichermassen hat es auch einer
rezidivierenden depressiven Störung (zeitweise mittelschwer, zeitweise schwer
ausgeprägt) Krankheitswert beigemessen (vgl. BGer-Urteil 9C_465/2010 vom
6.12.2010 E. 6.2). Gefordert ist demnach jedenfalls eine psychische Störung,
die über einen blossen Leidensdruck oder Komplexe wegen ästhetischer Defizite
(vgl. etwa EVG-Urteil K 135/04 vom 17.1.2006 E. 2.2) hinausgeht. Nach dem
Gesagten ist festzuhalten, dass die Versicherte zwar unter dem Erscheinungsbild
ihrer Brüste leidet. Indessen sind psychische Beschwerden mit ausgeprägtem
Krankheitswert nicht ausgewiesen. Es ist davon auszugehen, dass der
chirurgische Eingriff nicht in erster Linie die Behebung psychischer
Beschwerden bezweckt, sondern vielmehr ästhetische Motive im Vordergrund
stehen. Unter diesem Gesichtspunkt scheidet eine Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin folglich aus.
6.4.4  Es verbleibt somit der
Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solcher. Der ausschliesslich
ästhetische Mangel ist kein Kriterium für die Leistungspflicht (E. II. 6.1
hiervor). Es fragt sich aber, ob er im vorliegenden Fall ein derartiges Ausmass
annimmt, dass der Krankenversicherer zur Kostenübernahme für die plastische
Operation zu verhalten wäre.
Ob ein ästhetischer Mangel als
entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven
Kriterien. Dazu gehört auch die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von
Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen
Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Es ist von einem engen
Begriffsverständnis auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die
persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben (vgl. EVG-Urteil K 135/04
vom 17.1.2006 E. 2.3). Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der
Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht,
welche mit der Behebung des Mangels beseitigt werden können (vgl. BGE 121 V 211
E. 4 und RKUV 2004 KV 285 S. 242; EVG-Urteil K 135/04 vom 17. Januar 2006
E. 3.1.1).
Die weibliche Brust ist für das
ästhetische Empfinden zweifellos bedeutsam (vgl. EVG-Urteil K 15/04 vom 17.
Januar 2006 E. 3.2.3). Indessen entspricht es einer Erfahrungstatsache, dass
Form und Grösse der Brust erheblich variieren ebenso wie die Meinung darüber,
was als so genannt normal zu bezeichnen ist. Aufgrund der sich in den Akten
befindlichen Fotokopien hat die Beschwerdegegnerin die Brustdeformität der
Beschwerdeführerin bei objektiver Betrachtung zu Recht nicht als entstellend
qualifiziert. Anders zu urteilen würde bedeuten, dass die Leistungspflicht der
Krankenkassen ausufern würde. Es kann auch nicht ausser Acht gelassen werden,
dass sich der Oberkörper – im Gegensatz zu anderen Körperstellen – im Alltag
durch entsprechende Kleidungsstücke bedecken lässt. Im Speziellen lässt sich
eine Brustdeformität durch entsprechende Büstenhalter kaschieren. Demnach hat
die Beschwerdeführerin auch unter rein ästhetischem Gesichtspunkt keinen
Anspruch auf Übernahme der Kosten der durchgeführten Operation.
6.4.5  Im Übrigen kann auf den Beizug der
medizinischen Akten betreffend die eineiige Zwillingsschwester der
Beschwerdeführerin verzichtet werden. Wie die Beschwerdegegnerin hierzu
treffend festgehalten hat, liegen bei eineiigen Zwillingen zwar sehr wohl
identische genetische Informationen vor, diese müssen sich im Phänotyp jedoch
nicht identisch ausdrücken. Aus dem Umstand der Kostengutsprache bei der
Zwillingsschwester kann die Beschwerdeführerin somit nichts zu Ihren Gunsten
ableiten.
7.       Zusammenfassend handelt es sich
beim geplanten chirurgischen Eingriff nicht um eine Pflichtleistung der
obligatorischen Krankenversicherung. Demnach ist die Beschwerde abzuweisen.
Bei diesem Verfahrensausgang besteht
kein Anspruch auf Zusprechung einer Parteientschädigung.
Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird
abgewiesen.
2.
Es werden weder eine
Parteientschädigung zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des
Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die
Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des
Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Die
Vizepräsidentin                   Der Gerichtsschreiber
Weber-Probst                           Isch
Der vorliegende Entscheid
wurde vom Bundesgericht mit Urteil 9C_648/2019 vom 16. Dezember 2019 bestätigt.