so_gerichte · VSBES.2023.181 · 2023-12-28 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 28.12.2023 VSBES.2023.181
Soleure Versicherungsgericht 28.12.2023 VSBES.2023.181
Soletta Versicherungsgericht 28.12.2023 VSBES.2023.181

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
28. Dezember 2023
Es wirken mit:
Präsidentin Weber-Probst
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführerin
gegen
Visana AG
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 3. Juli 2023)
zieht die Präsidentin des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin), geb. 1987, ist bei der Visana AG (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
versichert.
1.2     Mit Schreiben vom 14. Januar
2021 und 19. Januar 2022 (VA-Nr. [Akten der Visana] 3 und 6) erteilte die
Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin Kostengutsprache für die Vornahme je
einer Liposuktion an beiden Beinen, welche am 6. Mai 2021 und 28. April
2022 durchgeführt wurden (vgl. B [Beschwerdebeilage] 4 und 5).
1.3     Mit Kostengutsprachegesuch von
Dr. med. B.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische
Chirurgie FMH, Facharzt für Chirurgie FMH, vom 7. November 2022 (VA-Nr. 7)
wurde die Kostenübernahme für eine weitere Liposuktion beidseits verlangt. Mit
Schreiben vom 25. November 2022 (VA-Nr. 9) lehnte die Beschwerdegegnerin die
Kostenübernahme ab. An ihrer ablehnenden Haltung hielt die Beschwerdegegnerin
auch nach dem von Dr. med. B.___ am 6. Dezember 2022 (VA-Nr. 10) gestellten
Wiedererwägungsgesuchen und schliesslich mit Verfügung vom 28. Februar 2023
(VA-Nr. 18) fest. Die dagegen erhobene Einsprache vom 23. März 2023
(VA-Nr. 19) wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 3. Juli 2023 (A.S.
[Akten-Seite] 1 ff.) ab.
2.       Am 21. Juli 2023 (Datum
Postaufgabe) erhebt die Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Beschwerde beim
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (A.S. 6 ff.) und verlangt
sinngemäss die Kostenübernahme für die beidseitige Liposuktion.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 1.
September 2023 (A.S. 12 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Mit Replik vom 16. September
2023 (A.S. 27 ff.) verweist die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf ihre
bisherigen Ausführungen.
5.       Mit Duplik vom 9. Oktober 2023
(A.S. 35 ff.) und Triplik vom 12. Oktober 2023 (A.S. 40 f.) lassen sich
die Parteien abschliessend vernehmen.
6.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.       Strittig und zu prüfen ist
vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten einer erneuten beidseitigen
Liposuktion zu übernehmen hat. Zwar liegt betreffend die geplante dritte
Liposuktion kein Kostenvoranschlag vor. Wie aber aus den Akten ersichtlich ist,
beliefen sich die Kosten der am 28. April 2022 durchgeführten zweiten
Liposuktion auf insgesamt CHF 3'269.95 (vgl. Rechnung vom 10. Juni 2022; VA-Nr.
34), womit davon auszugehen ist, dass der Streitwert im vorliegenden Fall unter
CHF 30‘000.00 liegt. Demnach ist die Angelegenheit von der Präsidentin als
Einzelrichterin zu beurteilen (§ 54
bis
Abs. 1 lit. a GO).
3.
3.1     Die obligatorische
Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen
gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 festgelegten
Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen
und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär
oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und
Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen
(Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten
Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den
Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e
KVG).
3.2     Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs.
1 ATSG jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische
Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge
hat.
3.3     Art. 32 Abs. 1 KVG setzt für
eine Übernahme der Kosten bei sämtlichen der im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (Art. 25 bis 31 KVG)
voraus, dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Satz 1). Die
Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2),
wobei sie – ebenso wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der
Leistungen – periodisch überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG).
Eine medizinische Leistung ist im Sinne
von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der
Krankheit erwarten lässt (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). Wirksamkeit
bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und
Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 133 V 116 f. E. 3.1; SVR 2005 KV Nr. 6
S. 21 E. 1.2).
3.4     Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen
Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen
sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen
insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57
Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur
Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,
diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch
persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen
und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).
Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können
Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem
Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den
gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der
UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen
(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein
Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden
werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).
4.       Bezüglich der vorliegend
strittigen Frage, ob die Beschwerdegegnerin die von der Beschwerdeführerin
verlangte Kostenübernahme für die operative Durchführung einer erneuten Liposuktion
zu Recht verneint hat, sind im Wesentlichen folgende Unterlagen von Belang:
4.1     Mit Bericht vom 21. September
2020 (B 6) stellte Dr. med. C.___, FMH Angiologie / Gefässmedizin, FMH Innere
Medizin, im Wesentlichen folgende Diagnosen:
1.
Primäre Varikosis, symptomatisch
-
Anamnestisch
Varikophlebitis rechts in der Schwangerschaft mit wahrscheinlich Phlebektomie
lokal
-
Rechts: Crossen- und
Stamminsuffizienz Vena saphena magna Hach III mit Seitenastvarizen im hinteren
Bogenvenen-Bereich, insuffiziente Vena saphena parva
-
Links:
Suffiziente Vena saphena magna und Vena saphena parva
2.
Lipödem untere Extremitäten bds.
-
Zurzeit keine klinischen
Hinweise für manifestes Lymphödem
Das Lipödem bestehe bei der
Beschwerdeführerin bereits seit der Pubertät und habe mit den zwei
Schwangerschaften stark zugenommen. Durch eine gezielte Gewichtsabnahme (25 kg)
mithilfe einer Ernährungsberatung und regelmässiger sportlicher Aktivität habe
sich die Situation leicht gebessert, jedoch persistierten die Symptome des
Lipödems mit starker Druckempfindlichkeit des Gewebes, Ödemneigung und einer
raschen Hämatombildung. Eine manuelle Lymphdrainage und Kompressionsbehandlung
helfe bei der Beschwerdelinderung, jedoch sei dieser Zustand aufgrund der
persistierenden Beschwerden unbefriedigend. Die Indikation für eine Liposuktion
sei gegeben, nach erfolgter Varizen-Behandlung des rechten Beines.
4.2     Im Kostengutsprachegesuch vom
15. Dezember 2020 (VA-Nr. 1) betreffend die erste beidseitige Liposuktion hielt
Dr. med. B.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische
Chirurgie FMH, Facharzt für Chirurgie FMH, aus, bei der Beschwerdeführerin
lägen ein symptomatisches und progredientes Lipödem Ober- und Unterschenkel
bds. sowie als Nebendiagnose eine symptomatische primäre Varikose bei St.n.
endovenöser Lasertherapie im Oktober 2020 vor.
Gemäss Angaben der Beschwerdeführerin bestünden die
Beschwerden seit der Pubertät,
hätten
jedoch im Rahmen der
stattgefundenen Schwangerschaften zugenommen. Sie klage insbesondere über eine
zunehmende Schwellung im Bereich der unteren Extremitäten begleitet von
diffusen Schmerzen. Zudem träten spontane Hämatome, insbesondere im Bereich der
Unterschenkel auf und eine vermehrte Druckempfindlichkeit. Seit Juli 2020
würden Lymphdrainage-Therapien durchgeführt und auch die Behandlung mittels
Kompressionsstrümpfen sei begonnen worden. Sämtliche konservative Massnahmen
zeigten keine Beschwerdebesserung. Auch ein Gewichtsverlust von 17 kg seit Mai
2020 habe keine Beschwerdeverbesserung und auch keine Umfangreduktion im
Bereich der unteren Extremitäten gebracht. Die Beschwerdeführerin wiege zurzeit
67 kg bei einer Körpergrösse von 165 cm. Eine weitergehende Abklärung durch Dr.
med. C.___ habe sowohl eine primäre Varikosis wie auch den Nachweis des
Lipödems erbracht. Die primäre Varikosis sei Mitte Oktober 2020 endovenös behandelt
worden. Die beschriebenen Beschwerden durch das Lipödem seien weiterhin
vorhanden. Aufgrund der vorliegenden Situation bestehe lediglich noch eine
operative Möglichkeit um eine Beschwerdebesserung zu erreichen. Vorgesehen wäre
nun die Durchführung einer Liposuktion im Bereich der unteren Extremitäten.
Aufgrund der maximalen Entnahmemenge von 3 Litern pro Eingriff müsste
gegebenenfalls ein zweiter Eingriff durchgeführt werden.
4.3     Im Kostengutsprachegesuch vom
29. November 2021 (VA-Nr. 2) betreffend die zweite beidseitige Liposuktion
führte Dr. med. B.___ aus, b
ereits
in seinem Schreiben vom Dezember habe er erwähnt, dass aufgrund der
abzusaugenden Menge mit grosser Wahrscheinlichkeit mehr als ein Eingriff durchgeführt
werden müsse. Per 6. Mai 2021 sei nun die Liposuktion im Bereich der
Knie-Innenseite sowie der Unterschenkel beidseits erfolgt. Wie erwartet, sei im
Bereich dieser Lokalisationen das max. Volumen, welches in einer Operation
entfernt werden könne, erreicht worden. Die ebenfalls betroffenen Oberschenkel
der Beschwerdeführerin hätten somit nicht angegangen werden können. Somit sei
auch dieser zweite Eingriff zu bewilligen und die Kosten von der
Beschwerdegegnerin zu übernehmen.
4.4     Im Kostengutsprachegesuch vom 7.
November 2022 (VA-Nr. 7) betreffend die beabsichtigte dritte beidseitige
Liposuktion hielt Dr. med. B.___ fest, bei der Beschwerdeführerin sei aufgrund
ihres symptomatischen und progredienten Lipödems bereits zweimalig eine
entsprechende Liposuktion erfolgt. Im Rahmen beider Operationen sei die
maximale mögliche Menge für einen ambulanten Eingriff entfernt worden. Die
Beschwerdeführerin wünsche nun noch eine zusätzliche Liposuktion vor allem im
Bereich der Unterschenkel um das Restvolumen entfernen zu können. In diesem
Bereich bestehe noch immer eine Symptomatik.
4.5     Im Wiedererwägungsgesuch vom 6.
Dezember 2022 (VA-Nr. 10) führte Dr. med. B.___ aus, wie er der
Beschwerdegegnerin bereits in seinem letzten Schreiben aufgezeigt habe, sei es
aufgrund der Menge an zu resezierendem Fettgewebe nicht möglich gewesen, eine
vollständige Korrektur in zwei Eingriffen durchzuführen. Die maximale Menge,
welche pro Liposuktion abgesaugt werden dürfe, liege im ambulanten Bereich bei
3.5 Litern. Diese Mengen seien jeweils erreicht worden und eine zusätzliche
Entfernung von Fettgewebe wäre äusserst gefährlich. Da auch die Beschwerden der
Beschwerdeführerin nicht vollständig verschwunden seien, sei nun nochmals ein
Eingriff vor allem im Bereich der Unterschenkel, wie aber auch im Bereich der
Oberschenkel vorgesehen. Das Operationsdatum für diesen Eingriff sei bereits
eingeplant. Da die Beschwerdegegnerin bereits zwei Kostengutsprachen gesprochen
habe und somit die Diagnose anerkenne, sei es für ihn, Dr. med. B.___, vollkommen
unverständlich, dass die Beschwerdegegnerin nun sein weiteres Gesuch um
Vervollständigung der Operation ablehne.
4.6     In der vertrauensärztlichen
Beurteilung vom 14. Dezember 2022 (VA-Nr. 12) führte Dr. med. D.___, Facharzt
für Chirurgie FMH, aus, er habe ein Gespräch mit Dr. med. B.___ geführt,
in welchem die medizinische Situation erörtert worden sei. Es sei eine Übereinkunft
für eine Ablehnung erzielt worden. Das medizinische Leiden sei weiterhin
ungenügend ausgewiesen. Eine ästhetische Motivation aus Sicht der Versicherten
scheine zu überwiegen. Konservative Massnahmen, z.B. eine Kompressionsbehandlung,
seien ausreichend.
4.7     In der vertrauensärztlichen
Beurteilung vom 23. Mai 2023 (VA-Nr. 21) hielt Dr. med. D.___, Facharzt
für Chirurgie FMH, fest, er habe zu beurteilen, ob die Voraussetzungen zur
Kostenübernahme aus der OKP für die beantragte operative Massnahme (erneute 3.
Liposuktion der unteren Extremitäten) erfüllt seien. Dabei spiele das subjektiv
empfundene Leiden eine erhebliche Rolle. Dieses subjektive Leiden sei nicht
ausgewiesen. Es werde von der Versicherten nicht beschrieben. Es würden keine
detaillierte Anamnese der Restbeschwerden, noch ein detaillierter klinischer
Befund erhoben. Auch die beigelegten Fotografien zeigten keine Asymmetrien der
unteren Extremitäten zueinander, noch verbliebene Fettdepots. Auch in Bezug auf
die in zwei operativen Massnahmen abgesaugte Fettmenge sei festzustellen, dass das
mögliche Restabsaugvolumen ausreichend gewesen sei, um den angestrebten Effekt,
nämlich die Beseitigung des Lipödems, zu erzielen. Die zweite operative
Massnahme sei nicht durch die Obergrenze des in einer ambulanten Operation
möglichen Absaugvolumens begrenzt worden. Diese Tatsache sei in einem
persönlichen Gespräch mit Dr. med. B.___ bestätigt worden. Die von der
Versicherten beklagten Restbeschwerden könnten durch die vorhandenen Unterlagen
(Bericht und Fotodokumentation) nicht glaubhaft nachvollzogen werden.
Insbesondere seien auf der Fotodokumentation keine verbliebenen weiteren
Fettdepots erkennbar. Somit sei der Operationserfolg der zweimaligen
Liposuktion der unteren Extremitäten vollständig. Eventuelle Restbeschwerden
geringen Ausmasses seien durch konservative Massnahmen (Kompressionstherapie)
behandelbar. Aus diesen Gründen werde die erneute, beantragte operative
Massnahme zulasten der OKP vollumfänglich abzulehnen, da das medizinische Leiden
ungenügend ausgewiesen worden sei.
4.8     Mit Physiotherapie-Bericht vom
21. Juni 2023 (B 8) führte E.___, PT Bsc, aus, die Beschwerdeführerin sei seit
2018 für mehrere Serien in die Manuelle Lymphdrainage zur Behandlung ihres
Lipoedems gekommen. Da es sich um ein Lipoedem und nicht um ein Lymphoedem
handle, habe die Behandlung mittels Lymphdrainage nicht den gewünschten Erfolg
gezeigt. Leider könne trotz intensiver Arbeit keine nennenswerten Ergebnisse
festgestellt werden. Weder seien die durch das Lipoedem verursachten Schmerzen
bei der Beschwerdeführerin reduziert worden, noch habe die Verteilung des
Fettgewebes positiv beeinflusst werden können.
4.9     Mit Bericht vom 30. August 2023
(B 14) stellte Dr. med. C.___, FMH Angiologie / Gefässmedizin, FMH Innere
Medizin, im Wesentlichen folgende Diagnosen:
1.
Primäre Variköse, initial C3 nach CEAP
Klassifikation, symptomatisch
-
anamnestisch
Varikophlebitis rechts in der Schwangerschaft mit wahrscheinlich Phlebektomie
lokal
-
endovenöse Laser-Therapie
der Vena saphena magna rechts kombiniert mit Schaumsklerotherapie am 12.
Oktober 2020
-
Duplexsonographie 24. Mai
2023; Rechts: Komplett obliterierte Vena saphena magna im behandelten
Abschnitt, kurzstreckige Stamminsuffizienz der Vena saphena magna, perforans vermittelt
mit Astvarizen, Vena saphena parva suffizient. Links: Crossen- und
Stamminsuffizienz Vena saphena magna Hach III mit Astvarizen, Vena saphena
parva suffizient, laterale Astvarikose
-
Endovenöse Laser-Therapie
der Rest-Vena saphena magna mit Schaumsklerosierung von Astvarizen bds. am 19.
Juni 2023
-
Aktuell: Komplett
obliterierte Stammvene und Restvarizen nach minimalinvasiver Varizenbehandlung,
ohne klinisch relevante Restvarikose (Besenreiser und retikuläre)
2.
Lipödem Stadium II, Ganzbeintyp, bds.
-
Erfolgreiche Liposuktionen
Knieinnenseite und Unterschenkel bds. 6. Oktober 2021 (recte: 6. Mai 2021) und
Knieinnenseite, Oberschenkel innen und aussen am 28. April 2022 mit Rückgang
der Schmerzsymptomatik
-
BMI aktuell 22.8kg/m2
-
Aktuell: persistierende
Beinbeschwerden, vor allem im Unterschenkelbereich
Die Beschwerdeführerin komme zur Verlaufskontrolle
nach minimalinvasiver Varizenbehandlung. Sie habe keine signifikante
Verbesserung der Beschwerden im Bereich der Unterschenkel festgestellt, bis auf
einen leichten Rückgang der Schwellungstendenz. Klinisch zeigten sich vor allem
retikuläre und auch Besenreiservarizen im Bereich der Unterschenkel mit typischen
Zeichen für ein Lipödem bei stämmigen Knöcheln sowie vermehrten Hämatomen und
starker Druckempfindlichkeit des Gewebes. Hinweise für ein Lymphödem lägen
nicht vor. Duplexsonographisch stellten sich die gelaserte Rest Vena saphena
magna am rechten Unterschenkel sowie auch die sklerosierten Astvarizen bds.
komplett obliteriert dar ohne signifikante Rest-Varikose und ohne Anhaltspunkte
für eine Beteiligung der tiefen Beinvenen. Zusammenfassend zeige sich somit ein
sehr gutes Ergebnis nach minimalinvasiver Varizenbehandlung bds. ohne klinisch relevante
Astvarizen. Leider habe die Beschwerdeführerin bis auf einen leichten Rückgang
der Schwellungstendenz keine Verbesserung der vorbestehenden Symptome im
Bereich der Unterschenkel festgestellt, womit sie, Dr. med. C.___, diese bei
typischen klinischen Zeichen auf das Lipödem im Stadium II zurückführe. Hierfür
spreche auch, dass ein Teil der Beinbeschwerden sehr gut auf die Liposuktion
angesprochen habe. Aus angiologischer Sicht könne nach konsequent umgesetzten
konservativen therapeutischen Massnahmen (Kompressionstherapie und
Lymphdrainage, regelmässige sportliche Aktivität, erfolgreiche Gewichtsabnahme unter
Therapie mit Ozempic) sowie nun auch erfolgreicher Behandlung der
Rezidivvarizen eine 3. Sitzung für eine Liposuktion im Bereich der
Restbeschwerden empfohlen werden.
4.10   In seiner E-Mail vom 9. Oktober
2023 (VA-Nr. 47) führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___,
Facharzt für Chirurgie FMH, aus, die aktuelle Behandlung und die bereits
erfolgte Behandlung stehe mit dem Gefässleiden einer primären Varikosis im Zusammenhang.
Dieses Leiden werde von Dr. med. C.___ an der ersten Stelle der Diagnoseliste
genannt. An zweiter Stelle der Diagnoseliste werde das Lipödem Stadium II vom
Ganzbeintyp bds. genannt. Unter der Diagnose würden die erfolgreichen
Liposuktionen vom 6. Oktober 2021 (recte: 6. Mai 2021) und vom 28. Mai 2022 mit
Rückgang der Schmerzsymptomatik beschrieben. Somit stehe die bisherige und die
aktuelle Behandlung durch die Angiologin nicht überwiegend, sondern nur
indirekt in Zusammenhang mit dem geltend gemachten Lipödem. Die von Dr. med. C.___
beschriebenen Symptome «vor allem retikuläre und auch Besenreiservarizen im
Bereich der Unterschenkel» seien nicht Symptome eines Lipödems, sondern einer
Varikosis. Ein Lymphödem werde ausgeschlossen. Die duplexsonographische Kontrolle
zeige, dass die von der Angiologin behandelten Venen obliteriert (verschlossen)
seien. In der Bewertung schreibe die Angiologin «Zusammenfassend zeigt sich
somit ein sehr gutes Ergebnis nach minimalinvasiver Varizenbehandlung bds. ohne
klinisch relevante Astvarizen». Das heisse aber nicht, dass kein venöses Leiden
mehr vorliege. So beschreibe Dr. med. C.___ ja die retikulären und
Besenreiservarizen im Bereich der Unterschenkel. Die Angiologin komme zum
Schluss, dass durch ihre erfolgreiche Behandlung nur noch die Diagnose des
Lipödems zur alleinigen Erklärung der Beschwerden der Versicherten zur
Diskussion stehe im Sinne einer Ausschlussdiagnose. Weiterhin sei anzumerken,
dass das geforderte Symptom der Dyspropotionalität beim Lipödem bei der Versicherten
gänzlich fehle (siehe eingereichte Fotodokumentationen seit 1.
Kostengutsprachegesuch). In der eingereichten Fotodokumentation (10. November 2022
mit Gesuch für die 3. Liposuktion) sei sehr gut die noch bestehende Varikosis
an beiden Unterschenkeln zu erkennen.
5.
5.1     Das Vorliegen einer
behandlungsbedürftigen Krankheit ist Grundvoraussetzung für den Anspruch auf
Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 bzw. 28
KVG. Der Krankheitsbegriff Im Sozialversicherungsrecht ist mit der
medizinischen Krankheitsdefinition nicht identisch, denn Ersterer setzt unter
anderem eine Behandlungsbedürftigkeit voraus. Das Fehlen oder Vorliegen einer
Krankheit beurteilt sich nach objektiven Kriterien und nicht nach subjektiven
Wertungen des Patienten. Zur Erfüllung des Krankheitsbegriffs muss im Grundsatz
als unverzichtbares Element eine objektiv fassbare Beeinträchtigung der
körperlichen oder geistigen Gesundheit vorliegen. Für die Definition der
Krankheit reicht das Element der Behandlungsbedürftigkeit allein nicht aus (G.
Eugster, SBVR, 3. Aufl. 2016, Krankenversicherung Rz. 294). Eine
medizinische Behandlungsmöglichkeit beinhaltet für sich allein noch keine
Leistungspflicht, die Schwere des Leidens muss in die Beurteilung miteinbezogen
werden. Das Bundesgericht hat die geforderte Schwere in dem Sinn definiert,
dass eine Nichtbehandlung als unzumutbar zu gelten hätte. Diese Präzisierung
durch das Bundesgericht, wodurch der Krankheitsbegriff im
Sozialversicherungsrecht um den Schweregrad der gesundheitlichen Störung
erweitert wird, wird als Krankheitswert im Rechtssinn bezeichnet. Daraus ist
schlussendlich abzuleiten, dass weder die medizinische Behandlungsmöglichkeit
noch das subjektive Krankheitsgefühl beziehungsweise die subjektive Bewertung
einer gesundheitlichen Störung die Leistungspflicht des Sozialversicherers
festlegt (G. Eugster, a.a.O. Rz. 295). Die Rechtsprechung verwendet auch den
Begriff des Krankheitswerts, um den Aspekt der Regelabweichung auszudrücken
bzw. um die Trennlinie zwischen Krankheit und Nichtkrankheit zu ziehen (BGE 137
V 295 E. 4.2.2). Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss ein gewisses
Mindestmass erreichen, um Krankheitswert zu erlangen (G. Eugster, a.a.O. Rz.
289; Urteil des Bundesgerichts 9C_465/2010 vom 6. Dezember 2010). Weiter muss
(auch als Voraussetzung der Zweckmässigkeit der Operation) nachvollziehbar
ausgewiesen sein, dass die geltend gemachten Gesundheitsbeeinträchtigungen ein
erhebliches Ausmass darstellen und konservativ nicht behandelbar sind. Zudem
gilt für die Beurteilung der Leistungspflicht aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für alle anspruchsbegründenden Tatsachen der
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Die blosse Möglichkeit eines
bestimmten Sachverhaltes genügt diesen Beweisanforderungen nicht. Die Folgen
der Beweislosigkeit einer behaupteten Tatsache muss diejenige Partei tragen,
welche aus dieser Tatsache irgendwelche Rechte / Ansprüche ableitet (Alfred
Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt a.M. 1996, S. 165;
BGE 126 V 360; 119 V 338; 115 V 142; RKUV 1990 U86 S. 50).
5.2
5.2.1  Im Zusammenhang mit der
vorliegend strittigen Kostenübernahme für die Durchführung einer Liposuktion ist
auf die bezüglich der Korrektur einer Mammahypertrophie ergangene
Rechtsprechung des Bundesgerichts bzw. des damaligen Eidgenössischen
Versicherungsgerichts zu verweisen. Darin wurde erwogen, dass die operative
Brustreduktion dann eine Pflichtleistung der Krankenkassen darstellt, wenn die
Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert
verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften
Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist. Entscheidend ist nicht
das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden
erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen
(BGE 121 V 211 E. 4 S. 213 mit Hinweisen). Eine Orientierung an diesen
Grundsätzen, wenn es wie hier um die Frage der Leistungspflicht für eine
Liposuktion bei Lipödemen geht, erachtete das Bundesgericht im Urteil
9C_890/2015 vom 14. April 2016 E. 3.3 vor allem im Hinblick darauf, dass
nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen darf, als sachgerecht. Die
Rechtsprechung zur Korrektur einer Mammahypertrophie (BGE 121 V 211 E. 4 S. 213
mit Hinweisen), an welcher sich das Bundesgericht auch im Urteil 9C_890/2015
vom 14. April 2016 betreffend die Leistungspflicht für eine Liposuktion bei
einem Lipödem orientiert hat, beantwortet allein die Frage, unter welchen
Umständen einem Leiden (d.h. der Mammahypertrophie oder dem Lipödem)
Krankheitswert zukommt (Urteil des Bundesgerichts 9C_508/2020 vom 19. November
2020 E. 3.2).
Die Mamma-Reduktionsplastik stellt
gemäss der – bei einer Liposuktion analog anwendbaren – bundesgerichtlichen
Rechtsprechung (BGE 130 V 299, 121 V 211) unter bestimmten Voraussetzungen eine
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergütende medizinische
Leistung dar. Das Bundesgericht knüpft die Leistungspflicht an folgende
Voraussetzungen, welche kumulativ erfüllt sein müssen (vgl. Urteile K 15/04 vom
26. August 2004 E. 2.1; K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2b und 2c):
1.
Gewebeentfernung von mindestens je gegen
500 Gramm
2.
Die Mammahypertrophie verursacht
erhebliche körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert, deren
Behebung das Ziel des Eingriffs ist. Die Beschwerden und der Kausalzusammenhang
zur Mammahypertrophie müssen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
erstellt sein.
3.
fehlende Adipositas, d.h. kein BMI über
25
4.
Konservative Massnahmen, insbesondere
Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, stellen keine wirksamen alternativen
Behandlungsmöglichkeiten dar.
5.2.2  Sodann bezeichnet Anhang 1 zur Verordnung
des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(KLV; SR 832.112.31) diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben
a und c der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR
832.102) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren
Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter
bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden
(Art. 1 KLV).
Auf den 1. Juli 2021 wurde die
Liposuktion zur Behandlung von Schmerzen bei Lipödem mit einer Befristung bis
zum 31. Dezember 2025 und mit der Auflage der Evaluation in den Anhang 1 der
KLV aufgenommen, wobei für eine Leistungspflicht verschiedene Voraussetzungen zu
erfüllen sind: Die mit dem Lipödem verbundenen Schmerzen sprechen ungenügend
auf intensive und dokumentierte konservative Therapie (konsequente
Kompressionstherapie, manuelle Lymphdrainagetherapie) von mindestens 12 Monaten
Dauer an; die Kostenübernahme erfolgt nur auf vorgängige besondere Gutsprache
des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der
Vertrauensärztin berücksichtigt; es liegt eine Indikationsstellung
interdisziplinär durch mindestens zwei Fachärzte oder Fachärztinnen für Angiologie,
Plastisch-Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Endokrinologie / Diabetologie
oder Dermatologie vor; die Durchführung erfolgt durch einen Facharzt oder eine
Fachärztin mit profundem Wissen mit der Technik der Liposuktion.
5.3     Somit ist nachfolgend zu prüfen,
ob die in E. II. 5.2.1 und 5.2.2 hiervor genannten Voraussetzungen im
vorliegenden Fall erfüllt sind:
Das in E. II. 5.2.1 hiervor genannte
Kriterium der «Gewebeentfernung von mindestens je gegen 500 Gramm» ist
betreffend die Liposuktion, bei der – wie aus den Vorakten ersichtlich – viel
grössere Mengen entfernt werden, nicht anwendbar. Sodann ist zu prüfen, ob das
vorliegend diagnostizierte Lipödem erhebliche körperliche oder psychische
Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, deren Behebung das Ziel des
Eingriffs ist. Wie die Beschwerdegegnerin in diesem Zusammenhang zu Recht
argumentiert, ist der Krankheitswert der nach zweimalig erfolgter Liposukition
geltend gemachten Restbeschwerden im Sinne der in E. II. 5.1 hiervor erwähnten Rechtsprechung
nicht genügend ausgewiesen. So muss die gesundheitliche Beeinträchtigung ein
gewisses Mindestmass erreichen, um Krankheitswert zu erlangen. Dies ist
gestützt auf die vorliegend zur Beurteilung hinzuzuziehenden Arztberichte nicht
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt. Während Dr. med. B.___ in seinem
Kostengutsprachegesuch vom 15. Dezember 2020 für die erste Liposuktion
bezüglich der Beschwerden festhielt, es persistierten die Symptome des Lipödems
mit starker Druckempfindlichkeit des Gewebes, Ödemneigung und eine rasche
Hämatombildung, führte er in seinem Kostengutsprachegesuch vom 7. November
2022 und dem Wiedererwägungsgesuch vom 6. Dezember 2022 für die dritte
Liposuktion hinsichtlich der Beschwerden lediglich noch aus, die
Beschwerdeführerin wünsche nun noch eine zusätzliche Liposuktion vor allem im
Bereich der Unterschenkel um das Restvolumen entfernen zu können. Da die
Beschwerden der Beschwerdeführerin nicht vollständig verschwunden seien, sei
nun nochmals ein Eingriff vor allem im Bereich der Unterschenkel, wie aber auch
im Bereich der Oberschenkel vorgesehen. In diesem Zusammenhang kann sodann
ergänzend auf die schlüssigen Ausführungen des Vertrauensarztes der
Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie FMH vom 23. Mai
2023 (VA-Nr. 21) verwiesen werden: Demnach sei das subjektive Leiden der
Beschwerdeführerin nicht genügend ausgewiesen. Es werde von der Versicherten
nicht beschrieben. Es würden keine detaillierte Anamnese der Restbeschwerden,
noch ein detaillierter klinischer Befund erhoben. Auch die beigelegten
Fotografien zeigten keine Asymmetrien der unteren Extremitäten zueinander, noch
verbliebene Fettdepots. Auch in Bezug auf die in zwei operativen Massnahmen
abgesaugte Fettmenge sei festzustellen, dass das mögliche Restabsaugvolumen
ausreichend gewesen sei, um den angestrebten Effekt, nämlich die Beseitigung
des Lipödems, zu erzielen. Die zweite operative Massnahme sei nicht durch die
Obergrenze des in einer ambulanten Operation möglichen Absaugvolumens begrenzt
worden. Eventuelle Restbeschwerden geringen Ausmasses seien durch konservative
Massnahmen (Kompressionstherapie) behandelbar.
An diesen schlüssigen Beurteilung des
Vertrauensarztes vermögen auch die Ausführungen des behandelnden Physiotherapeuten
der Beschwerdeführerin nichts zu ändern, zumal diese nicht von einer
medizinischen Fachperson stammen und damit im vorliegenden Verfahren nur
begrenzt beweiswertig sind. Schliesslich werden im Bericht vom 30. August 2023
(B 14) von Dr. med. C.___, FMH Angiologie / Gefässmedizin, FMH Innere Medizin,
zwar wieder Beschwerden genannt, die jenen ähneln, welche Dr. med. B.___ in
seinem ersten Kostengutsprachegesuch vom 15. Dezember 2020 erwähnt hat.
Jedoch erhob Dr. med. C.___ diese Befunde erst anlässlich der Verlaufskontrolle
vom 30. August 2023, welche auf die am 19. Juni 2023 durchgeführte endovenöse
Laser-Therapie der Rest-Vena saphena magna folgte. Da sich die richterliche
Überprüfungsbefugnis auf den Sachverhalt beschränkt, welcher bis zum Erlass des
Einspracheentscheides vom 3. Juli 2023 erstellt ist (vgl. BGE 129 V 4 E. 1.2,
105 V 161 f. E. 2d), kann der Bericht von Dr. med. C.___ vom 30. August 2023 in
diesem Punkt somit nicht mehr zum Beweis zugelassen werden. Auch wenn im Weiteren
die Voraussetzung des fehlenden Übergewichts grundsätzlich erfüllt ist (gemäss Bericht
von Dr. med. C.___ vom 30. August 2023 wird ein BMI von 22.8 kg/m
2
dokumentiert) kann das vierte in E. II. 5.2.1 hiervor genannte
Kriterium – «Konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei
Rückenbeschwerden, stellen keine wirksamen alternativen
Behandlungsmöglichkeiten dar» – offengelassen werden, da die vier in E. 5.2.1
hiervor genannten Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein müssen. Dies ist zu
verneinen, nachdem die Voraussetzung des Krankheitswertes nicht erfüllt ist.
Bezüglich der in Anhang 1 der KLV
betreffend die Kostenübernahme für eine Liposuktion genannten Voraussetzungen
(s. E. II. 5.2.2) ist sodann festzuhalten, dass diese vorliegend zumindest
teilweise erfüllt sind. So wurde die Indikation zu einer erneuten Liposuktion
von Dr. med. C.___, Fachärztin für Angiologie, und Dr. med. B.___, Facharzt für
Plastisch-Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, gestellt und die Liposuktion
wäre durch Dr. med. B.___ durchgeführt worden – einem Facharzt mit profundem
Wissen mit der Technik der Liposuktion. Dagegen ist es gestützt auf die
vorliegenden Akten unklar, ob das als weitere Voraussetzung in Anhang 1 der KLV
genannte Kriterium – «Die mit dem Lipödem verbundenen Schmerzen sprechen
ungenügend auf intensive und dokumentierte konservative Therapie (konsequente
Kompressionstherapie, manuelle Lymphdrainagetherapie) von mindestens 12 Monaten
Dauer an» – erfüllt ist. Hierzu kann auf die nachvollziehbaren Ausführungen der
Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort (A.S. 18 f.) verwiesen werden. Da
das Vorliegen einer krankheitswertigen Gesundheitsstörung aber – wie vorgehend
dargelegt – ohnehin zu verneinen ist, kann diese Frage offengelassen werden.
6.       Zusammenfassend ist es somit
nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für eine
dritte Liposuktion bei der Beschwerdeführerin abgelehnt hat. Demnach ist die
Beschwerde abzuweisen.
6.1     Bei
diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
6.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es wird keine Parteientschädigung
zugesprochen.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Die
Präsidentin                         Der Gerichtsschreiber
Weber-Probst                           Isch