so_gerichte · VSBES.2015.276 · 2014-02-19 · de

Leistungssperre und Aufnahme in die Liste der säumigen Prämienzahler gemäss KVG

Solothurn Versicherungsgericht 27.06.2016 VSBES.2015.276
Soleure Versicherungsgericht 27.06.2016 VSBES.2015.276
Soletta Versicherungsgericht 27.06.2016 VSBES.2015.276

SOG
2016 Nr. 28
§ 64
bis
Abs. 2 SG
: § 64
bis
Abs. 2 SG schreibt vor, dass das Departement, nachdem es vom Versicherer über
die Einleitung der Betreibung oder die Stellung des Fortsetzungsbegehrens
orientiert wurde, «prüft und verfügt, ob die Daten der versicherten Person
elektronisch in einer Liste zu erfassen […] sind». Aus dieser Formulierung wird
deutlich, dass die Information über die Betreibung bzw. das
Fortsetzungsbegehren nicht zwingend zur Aufnahme in die Liste und zur
Leistungssperre führen muss. Das Departement hat vielmehr im Einzelfall zu
prüfen, ob die betroffene Person in die Liste aufzunehmen ist. Dieser ist
Gelegenheit zu bieten, darzulegen, warum sie die Prämien nicht bezahlen konnte.
Sachverhalt:
A.
(nachfolgend Beschwerdeführer) ist bei der Krankenkasse B. gemäss dem
Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10)
grundversichert. Mit Verfügung vom 19. Februar 2014 hielt das Departement
des Innern des Kantons Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegnerin) fest, er
werde in die kantonale Liste der säumigen Prämienzahlerinnen und -zahler
aufgenommen und es werde eine Leistungssperre verfügt. In der Verfügung wurde
ausgeführt, der Beschwerdeführer habe nach Mitteilung der Krankenkasse B.
Prämien und Kostenbeteiligungen in der Zeit vom 22. Februar bis 24. März 2012
nicht beglichen, in der Folge sei er betrieben worden und es sei ein
Verlustschein ausgestellt worden. Am 19. März 2014 erhob der Beschwerdeführer
dagegen Einsprache, welche mit Entscheid vom 6. Oktober 2015 (A.S.
[Akten-Seite] 1 ff.) abgewiesen wurde. Dagegen erhebt der Beschwerdeführer am
3. November 2015 (A.S. 4) Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn und verlangt, die Leistungssperre sei aufzuheben. Das
Versicherungsgericht weist die Beschwerde in der Folge ab.
Aus
den Erwägungen:
2.1
Nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) muss sich jede Person mit Wohnsitz in der
Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der
Schweiz für Krankenpflege versichern (dazu auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung
vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Die Prämien
sind im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV).
2.2
Gemäss dem in geänderter Fassung auf den 1. Januar 2012 in Kraft gesetzten
Art. 64a KVG soll der Kanton 85 % der Forderungen übernehmen, welche
eine versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung innert der gesetzten Frist
und nach Anhebung der Betreibung nicht beglichen hat und die während des
berücksichtigten Zeitraums zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines
gleichwertigen Rechtstitels (dazu: Art. 105i KVV) geführt haben (Art. 64a Abs.
2 - 4 KVG). Die übrigen 15 % werden vom Krankenversicherer übernommen. Der
Versicherer muss für die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen und
Verzugszinsen die Betreibung anheben; der Kanton kann verlangen, dass ihm die
betriebenen Schuldnerinnen und Schuldner gemeldet werden (Art. 64a Abs. 2 und 3
KVG). Die Kantone können versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz
Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen. Die Versicherer schieben
für diese Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für
Leistungen mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der
zuständigen kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub sowie dessen
Aufhebung nach Begleichung der ausstehenden Forderungen (Art. 64a Abs. 7 KVG).
2.3
Der Kanton Solothurn hat von dieser Möglichkeit, eine Liste betreffend
Leistungssperren zu führen, in § 64
bis
des Sozialgesetzes (SG;
BGS 831.1) Gebrauch gemacht. Danach hat ein Versicherer, der bei Zahlungsverzug
der versicherten Person die Betreibung einleitet oder das Fortsetzungsbegehren
stellt, dies unter Angabe der notwendigen Daten gleichzeitig dem Departement
des Innern (vgl. § 64 Abs. 3 SG) mitzuteilen (§ 64
bis
Abs.
1 SG). Die gleiche Mitteilung hat er zu machen, wenn eine versicherte Person,
welche dem Departement bereits gemeldet wurde oder für welche eine Leistungssperre
gilt, ihre Schuld beglichen hat. Das Departement prüft und verfügt, ob die
Daten der versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen oder aus
dieser zu entfernen sind. Nach Rechtskraft der Verfügung erfolgt eine Meldung
an den jeweiligen Versicherer, welcher daraufhin die Leistungen aufzuschieben
oder wieder auszurichten hat (Abs. 2). Die Liste steht den Leistungserbringern
nach KVG, den Einwohnergemeinden sowie den Steuerbehörden des Kantons Solothurn
zur Einsicht offen (Abs. 3).
3.1
Gemäss den Ausführungen des Beschwerdeführers sei er seinen finanziellen
Verpflichtungen gegenüber der Krankenkasse seit über einem Jahr immer
nachgekommen. Es habe keine weiteren Betreibungen mehr gegeben. Er habe die
Rechnungen der B. über 40 Jahre lang immer bezahlt und sei durch einen
geschäftlichen Konkurs in eine einmalige Notlage geraten. Er leite heute die C.
und leiste damit der Gesellschaft einen guten Dienst. Er habe mittlerweile
sämtliche offenen Rechnungen der B. bezahlt und sei die Rechnungen, welche
damals in einem Verlustschein resultierten, mittels Abzahlungsvereinbarung
ebenfalls am Begleichen. Deshalb sei von der Leistungssperre abzusehen.
3.2
Demgegenüber vertritt die Beschwerdegegnerin die Ansicht, es sei unbestritten,
dass es dem Beschwerdeführer zum damaligen Zeitpunkt nur schwer möglich gewesen
sei, die Ausstände zu begleichen. Allerdings sei eine Aufhebung der
Leistungssperre lediglich beim Bezug von Sozialhilfe oder Ergänzungsleistungen
sowie bei medizinischen Härtefällen vorgesehen. Zudem hätten die Abklärungen
bei der Krankenversicherung ergeben, dass der Beschwerdeführer inzwischen
ebenso Betreibungen aus dem Jahr 2014 habe und daneben bereits Ausstände für
die Monate August, September und Oktober 2015 existieren würden. Des Weiteren
bestünden aus dem Jahr 2015 Ausstände von Kostenbeteiligungen. Die Tatsache,
dass neue Ausstände entstanden seien, trage ebenso wenig dazu bei, um von der
Leistungssperre abzusehen. Die Leistungssperre werde auf drei Jahre befristet.
Danach werde erneut geprüft, ob die Aufrechterhaltung noch gerechtfertigt sei.
Zudem könne der Beschwerdeführer die Aufhebung der Leistungssperre erwirken,
wenn er anhand einer Bestätigung der Krankenversicherung nachweise, dass er die
offenen Prämien und Betreibungskosten bezahlt habe und keine Betreibungen mehr
anhängig seien.
Streitig
und zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin betreffend den
Beschwerdeführer zu Recht eine Leistungssperre für Leistungen aus der
obligatorischen Krankenversicherung verfügt hat.
4.
Der Beschwerdeführer macht geltend, er habe nun keine offenen Rechnungen mehr
bei der Krankenkasse, und auch für die offenen Verlustscheine seien
Abzahlungsvereinbarungen getroffen worden (Beschwerdebeilagen 7). Die
Beschwerdegegnerin hält dem in ihrer Beschwerdeantwort entgegen, es bestünden
noch Ausstände für das Jahr 2014 und nicht bezahlte Kostenbeteiligungen für das
Jahr 2015. Sie legt diesbezüglich den Kontoauszug der B. per 31. Dezember 2015
vor. Aufgrund der eingereichten Zahlungsbelege und des Kontoauszuges ist davon
auszugehen, dass noch Prämienausstände von Juli 2013 – September 2014 bestehen
(siehe auch E-Mail der B., Akten des Departements 1). Jedoch ist zugunsten des
Beschwerdeführers festzuhalten, dass ausstehende Kostenbeteiligungen gemäss dem
klaren Wortlaut von Art. 64a Abs. 7 KVG nicht vom Leistungsaufschub erfasst
sind (in diesem Sinn auch Gebhard Eugster: Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. Auflage 2015, S.
803, N 1333).
4.1
Gemäss Art. 64a KVG in der vom 1. Januar 2006 bis 31. Dezember 2011 gültig
gewesenen Fassung hatte der Krankenversicherer Personen, die fällige Prämien
oder Kostenbeteiligungen nicht bezahlten, zu mahnen. Blieb die Forderung
weiterhin unbezahlt, schob der Versicherer die Übernahme der Kosten für die
Leistungen auf, bis die Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und
Betreibungskosten vollständig bezahlt waren. Bei vollständiger Bezahlung der
Forderungen hatte der Versicherer die Kosten für die Leistungen während der
Zeit des Aufschubs zu übernehmen (altArt. 64a Abs. 1-3 KVG). Dieses System
hatte zur Folge, dass eine grosse Zahl von Personen (in der parlamentarischen
Debatte war die Rede von rund 150‘000 [vgl. Amtliches Bulletin Nationalrat
2009, S. 1782 ff., wo diese Zahl mehrmals genannt wurde]) von einem
Leistungsaufschub betroffen waren und zahlreiche Rechnungen der
Leistungserbringer unbezahlt blieben (laut einem Votum in der parlamentarischen
Debatte handelte es sich allein bei den Spitälern um eine Gesamtsumme von CHF
80 Mio. [Amtliches Bulletin Nationalrat 2009 1785, Votum Hassler]).
4.2
Da die geschilderte Situation als unbefriedigend angesehen wurde, arbeitete die
Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates eine
parlamentarische Initiative (09.425) aus, welche sie dem Rat am 28. August 2009
unterbreitete (BBl 2009 6617 ff.). Der Vorstoss sah vor, Art. 64a KVG in dem
Sinne abzuändern, dass der Versicherer die versicherte Person für unbezahlte
Prämien und Kostenbeteiligungen zu mahnen und zu betreiben hat. Sobald für eine
Forderung ein Verlustschein (oder ein gleichwertiger Rechtstitel) bestehe, sei
dies der zuständigen kantonalen Behörde zu melden. Der Kanton übernehme in der
Folge 85 % des Gesamtbetrags der Forderungen (Prämien, Kostenbeteiligungen,
Verzugszinsen), welche zur Ausstellung eines Verlustscheins geführt haben. Wenn
die Ausstände in der Folge bezahlt würden, erstatte der Versicherer dem Kanton
50 % dieser Zahlungen. Ein Leistungsaufschub war im vorgeschlagenen
Gesetzestext nicht mehr vorgesehen.
4.3
In der Beratung im Nationalrat stellte Nationalrat Bortoluzzi den Antrag, den
von der Kommission vorgeschlagenen Text durch einen Abs. 6b zu ergänzen. Dieser
sollte wie folgt lauten (Amtliches Bulletin Nationalrat 2009 1787):
«Die
Kantone können versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Mahnung und
Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen, welche nur den
Leistungserbringern, den Gemeinden und dem Kanton zugänglich ist. Die
Versicherer erstatten der zuständigen kantonalen Stelle Meldung über einen
allfälligen Leistungsaufschub und dessen Aufhebung.»
Zur
Begründung führte der Antragsteller aus, er strebe an, dass ein
Leistungsaufschub für säumige Prämienzahler weiterhin ermöglicht werde. Der
Kanton Thurgau habe eine solche Lösung eingeführt, die sich bewährt habe. Es
werde beantragt, den Kantonen mindestens die Möglichkeit zu geben, einen
Leistungsaufschub zu verlangen, mit einer besonderen Massnahme und mit einem
besonderen System. Der Vorschlag der Kommission schütze einseitig die säumigen
Prämienzahler. Man solle diejenigen schützen, die ihrem Auftrag und ihrer
Aufgabe nachkommen, aber nicht diejenigen, die das System im Rahmen des
Obligatoriums in der Krankenversicherung missbrauchen. Der Antrag enthalte
keine neue Forderung, sondern es gehe um eine Fortsetzung der bestehenden
Möglichkeiten. Seitens der Kommission wurde unter anderem eingewendet, der
Kanton Thurgau habe ein solches Modell bereits heute eingeführt, eine
zusätzliche gesetzliche Grundlage sei nicht notwendig (Kommissionssprecher
Rossini, Amtliches Bulletin Nationalrat 2009 1788). Der Nationalrat stimmte dem
Antrag Bortoluzzi mit 109 : 58 Stimmen zu (Amtliches Bulletin Nationalrat
2009 1788).
Die
vorberatende Kommission des Ständerates schlug vor, den vom Nationalrat
entsprechend dem Antrag Bortoluzzi eingefügten Abs. 6b zu übernehmen, aber
umzuformulieren. Die von der ständerätlichen Kommission vorgeschlagene Fassung
(Amtliches Bulletin 2009 1239 f.), entspricht dem nun geltenden Art. 64a Abs. 7
KVG (vgl. E. II. 2.2 am Ende hiervor). Sie wurde vom Ständerat angenommen, ohne
dass ein Gegenantrag gestellt worden wäre (Amtliches Bulletin Ständerat 2009
1241). In der Diskussion betonte Ständerat Schwaller, der Kanton allein
entscheide, wer auf eine solche Liste komme. Es liege allein in der Kompetenz
der Kantone, welche Schuldner sie tatsächlich auf die Liste nehmen wollten und
welche Namen dann auch den Versicherern weitergegeben würden (Amtliches
Bulletin Ständerat 2009 1240).
Der
Nationalrat schloss sich nach längerer, kontroverser Diskussion mit
107 : 68 Stimmen dem Entwurf des Ständerats an (Amtliches Bulletin
Nationalrat 2010 49). In der Debatte wurde durch die Befürworter mehrmals betont,
anvisiert würden nicht zahlungsunfähige, sondern zahlungsunwillige Versicherte
(vgl. Votum Bortoluzzi, Amtliches Bulletin Nationalrat 2009 47; Votum Cassis,
a.a.O., 48; Votum Humbel, a.a.O., 49).
4.4
Den Materialien zu Art. 64a Abs. 7 KVG lässt sich zusammenfassend entnehmen,
dass die Kantone ermächtigt werden, eine Liste von Personen zu erstellen,
welche trotz Betreibung Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
nicht bezahlt haben. Die Aufnahme auf die Liste durch den Kanton führt zu einem
Aufschub der Leistungen dieser Versicherung, mit Ausnahme von
Notfallbehandlungen. Anvisiert werden nicht zahlungsunfähige, sondern
zahlungsunwillige Versicherte. Es wurde aber in die alleinige Kompetenz des
Kantons gestellt zu entscheiden, ob er eine solche Liste führen will und welche
Personen in diese Liste aufgenommen werden. Das Bundesrecht enthält zu dieser
Frage einzig die Vorgabe, dass Prämien ausstehend sein müssen und trotz
Betreibung nicht bezahlt werden. Weitere Einschränkungen bestehen nicht.
Immerhin ist der Debatte zu entnehmen, dass die Leistungssperre in erster Linie
Personen treffen sollte, welche zahlungsunwillig sind, obwohl sie zahlungsfähig
wären (vgl. dazu auch
Eugster
,
a.a.O., S. 804 N 1334). Diese Zielsetzung kann bei der Auslegung der
kantonalrechtlichen Be­stimmungen berücksichtigt werden, soweit diese dafür
Raum lassen.
5.
Das kantonale Recht sieht, wie bereits erwähnt, in § 64
bis
SG das
Führen einer Liste und die Verhängung einer Leistungssperre vor (E. II.
2.3 hiervor). Diese Bestimmung basiert auf der folgenden Entstehungsgeschichte:
5.1
Die Fraktion FDP.Die Liberalen reichte am 23. März 2011 im Kantonsrat einen
Auftrag mit folgendem Wortlaut ein (Protokoll Kantonsratsverhandlungen 2011
S. 622 f.):
«Der
Regierungsrat wird aufgefordert, Massnahmen zu ergreifen, damit Personen, die
ihre Krankenkassenprämie oder den Selbstbehalt für bezogene medizinische
Leistungen nicht bezahlen, nur noch medizinische Nothilfe erhalten.»
Zur
Begründung wurde ausgeführt, mit dem Prämienverbilligungssystem und der
Sozialhilfegesetzgebung habe der Kanton Solothurn ein gutes, an die Bedürfnisse
der wirtschaftlich Schwächeren angepasstes soziales Netz. Wenn trotzdem
einzelne Personen den Eigenanteil an den Prämien und den Selbstbehalt aus bezogenen
Leistungen nicht bezahlten, habe dies nichts mit Bedürftigkeit, sondern
schlichtweg mit Schmarotzertum zu tun. Solchem Gebaren sei von Seiten des
Kantons mit aller Entschlossenheit Einhalt zu gebieten.
In
seiner Stellungnahme zu diesem Auftrag (Protokoll Kantonsratsverhandlungen 2011
623-625) führte der Regierungsrat aus, er habe die Vor- und Nachteile des
Führens einer solchen «schwarzen Liste» abklären lassen. Gegenüber der früheren
Regelung bestehe aus rechtsstaatlicher Sicht ein Fortschritt, indem nicht mehr
der Versicherer, sondern der Staat über den Leistungsaufschub entscheide. Der
Ausschluss betroffener Personen von Leistungen der Grundversicherung sei aber
nicht unproblematisch. Zudem sei der Begriff der Notfallbehandlung nicht klar
definiert. Eine solche Liste solle «unter Vermeidung unangemessener
Folgeerscheinungen» geführt werden. Dies habe entsprechend sorgfältig und unter
ausreichenden Vorkehrungen zu erfolgen. Die Liste führe jedoch zu einer
Stärkung der Selbstverantwortung und fördere die Solidarität. Der Regierungsrat
beantragte daher, den Auftrag erheblich zu erklären, dies jedoch mit dem
folgenden, abgeänderten Wortlaut:
«Der
Regierungsrat wird beauftragt, dem Kantonsrat die Einführung eines Meldesystems
sowie die Einführung einer Liste nach Art. 64a Abs 2 und 7 KVG zur
Beschlussfassung vorzulegen und per 1. Januar 2012 in Kraft zu setzen.»
In
der Debatte erklärte Regierungsrat Gomm, wenn man die bisherige Praxis
weiterführen wolle, dann sei die Einführung der Meldepflicht die einzige
Massnahme. Klar sei ebenfalls, dass der grösste Teil der davon Betroffenen
Leute seien, die nicht bezahlen könnten. Wenn es einen Verlustschein gebe, sei
in der Regel nichts mehr da (Protokoll Kantonsratsverhandlungen 2011 628). Der
Auftrag wurde (mit dem Wortlaut gemäss der Stellungnahme des Regierungsrates)
mit 65 : 24 Stimmen erheblich erklärt (KR-Beschluss vom 2. November 2011,
Protokoll Kantonsratsverhandlungen 2011 628).
5.2
Eine Woche später behandelte der Kantonsrat die Botschaft und den Entwurf des
Regierungsrates vom 28. Juni 2011 (RRB Nr. 2011/1496; RG 110/2011) zu einer
Änderung des Sozialgesetzes (Vollzug der revidierten Art. 64a und 65 KVG). Der
Entwurf des Regierungsrat beantragte, das Sozialgesetz (BGS 831.1) um einen §
64
bis
mit dem Titel «Zahlungsverzug und Leistungsaufschub» zu
ergänzen. Der vorgeschlagene Text entsprach (mit einer unwesentlichen
sprachlichen Anpassung) der heute geltenden Fassung (vgl.  E. II. 2.3 hiervor).
In
der Botschaft des Regierungsrats vom 28. Juni 2011, S. 8, Ziffer 1.3.2 wurde
dazu ausgeführt: «Weiter ist die Möglichkeit, auf Kantonsebene eine Liste der
säumigen Zahler zu führen, wahrzunehmen. Für diejenigen Personen, welche trotz
Betreibung ihrer Zahlungspflicht nicht nachkommen, hat dies zur Folge, dass unter
bestimmten und in der Sozialverordnung noch näher zu definierenden
Voraussetzungen eine Aufnahme auf die «schwarze Liste» verfügt wird,
infolgedessen ein Leistungsaufschub in Kraft tritt und die vermerkten Personen
nur noch im Notfall behandelt werden müssen.» An anderer Stelle (S. 9 Ziffer
1.5) wurde dargelegt, das Departement des Innern habe diverse fachliche
Abklärungen über den Nutzen eines Meldeverfahrens und der Einführung einer
«schwarzen Liste» getroffen. Das Ergebnis habe zum Schluss geführt, mit einer
Änderung des Sozialgesetzes auch diejenigen Anpassungen vorzunehmen, welche im
Rahmen der Umsetzungsaufgaben [im Zusammenhang mit den am 1. Januar 2012 in
Kraft tretenden Änderungen von Art. 64a und 65 KVG] zwar nicht zwingend
notwendig seien, aber allfälligem Missbrauch im Gesundheitswesen entgegenwirken
könnten. In der Erläuterungen zu § 64
bis
Abs. 2 SG, der die
Grundlage für die «schwarze Liste» bildet, führte der Regierungsrat weiter aus,
die Prüfung ob die Daten einer Person auf der «schwarzen Liste» zu erfassen
seien und die Person infolgedessen mit einer Leistungssperre belegt werde, habe
nach festgelegten Kriterien zu erfolgen. Ebenso, wann die Daten einer Person
wieder von dieser Liste zu streichen seien. Diese Kriterien seien statt im Sozialgesetz
in der Sozialverordnung näher zu konkretisieren, um allfällige notwendige
Anpassungen rascher umsetzen zu können. Die Delegation an den Regierungsrat,
die hier notwendigen Ausführungsbestimmungen zu erlassen, sei durch die
Generalklausel in § 173 SG abgedeckt (a.a.O., S. 11 f.).
5.3
Die Beratung im Kantonsrat (Protokoll Kantonsratsverhandlungen 2011, 715 ff.,
Geschäft RG 110/2011) verlief kontrovers. Der Antrag des Regierungsrats wurde
schliesslich – mit einer inhaltlich unwesentlichen Änderung der
Redaktionskommission – mit 66 : 24 Stimmen angenommen. In der Debatte wurde
betont, die Liste und der Leistungsaufschub seien notwendig, um Missbrauch zu
verhindern (vgl. Votum von Sury, Protokoll Kantonsratsverhandlungen 2011 716).
Gegner der Vorlage machten geltend, bei der Aufnahme in die Liste könnten die
Zahlungsfähigkeit der betroffenen Person und die Gründe des Nichtbezahlens
nicht untersucht werden, da dies einen zu grossen Aufwand verursachen würde
(Votum Urech, a.a.O., 717). Seitens der Befürworter wurde entgegnet, den
Leistungsaufschub gebe es schon, man erfinde das Rad nicht neu (Votum Studer,
a.a.O., 717). Regierungsrat Gomm führte aus, mit dem neuen System werde das
alte weitergeführt, nur sei es nicht mehr so, dass die Leistungserbringer und
die Kassen darüber bestimmten oder die Spielregeln festlegten, wann jemand
keine Leistungen mehr beziehen kann. Dies liege neu beim Kanton. Falsch sei es
zu sagen, der Kanton könne unterscheiden zwischen denjenigen, die Missbrauch
betreiben, und denjenigen, die nicht zahlen können. Das sei nicht möglich. Die
schwarze Liste mache diese Unterscheidung nicht. Es werde so sein, dass in der
Handhabung die eine oder andere Frage auftauchen könnte und zu lösen wäre
(a.a.O., 718).
5.4
Zusammenfassend ergeben die Voten in der kantonsrätlichen Debatte kein
einheitliches Bild: Seitens der Befürworter wurde (wie bereits im
Bundesparlament) die Missbrauchsbekämpfung in den Vordergrund gerückt. Die
Gegner gingen davon aus, auf eine solche Liste würden auch Personen aufgenommen,
die nicht zahlungsfähig seien und bei denen deshalb nicht von Missbrauch
gesprochen werden könne. Das zuständige Mitglied des Regierungsrats erklärte,
bei der Erstellung der Liste werde keine Unterscheidung gemacht zwischen
Personen, die zahlungsunwillig und solchen, die zahlungsunfähig sind. In der
Botschaft führte der Regierungsrat aus, die Aufnahme in die Liste habe nach
festgelegten Kriterien zu erfolgen, welche – wie gleich an zwei Stellen der
Botschaft betont wird – in der Sozialverordnung näher zu konkretisieren seien.
Die Sozialverordnung enthält allerdings bis heute keine derartige Regelung.
6.1
Wie sich der Debatte im National- und Ständerat entnehmen lässt, sollte den
Kantonen mit Art. 64a Abs. 7 (damals noch Abs. 6
bis
) KVG die Möglichkeit
geboten werden, Personen, welche die Prämien der obligatorischen
Krankenversicherung trotz Betreibung nicht bezahlen, in eine Liste aufzunehmen
und einen Leistungsaufschub zu veranlassen, der sich auf alle Leistungen der
Grundversicherung mit Ausnahme der Notfallbehandlungen erstreckt. Ziel war die
Bekämpfung des Missbrauchs. Das Bundesrecht überlässt jedoch den Entscheid, ob
eine solche Liste geführt und wer gegebenenfalls in diese aufgenommen werden
soll, vollumfänglich den Kantonen. Die Voraussetzungen der Aufnahme in die
Liste bestimmen sich somit nach kantonalem Recht, konkret nach § 64
bis
SG und insbesondere nach Abs. 2 dieser Bestimmung.
6.2
Die Auslegung einer Gesetzesbestimmung hat von deren Wortlaut auszugehen. § 64
bis
Abs. 2 SG schreibt vor, dass das Departement, nachdem es vom Versicherer über
die Einleitung der Betreibung oder die Stellung des Fortsetzungsbegehrens
orientiert wurde, «
prüft und verfügt, ob die Daten der
versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen […] sind». Aus
dieser Formulierung wird deutlich, dass die Information über die Betreibung
bzw. das Fortsetzungsbegehren nicht zwingend zur Aufnahme in die Liste und zur
Leistungssperre führen muss. Das Departement hat vielmehr im Einzelfall zu
prüfen, ob die betroffene Person in die Liste aufzunehmen ist. Über die
Kriterien, welche für diesen Entscheid wegweisend sein sollen, schweigt sich
das Gesetz aus. Mit Blick auf die Gebote der Rechtsgleichheit und
Rechtssicherheit ist jedoch zu fordern, dass sich der Entscheid in den
verschiedenen Einzelfällen an im Voraus festgelegten, einheitlichen Kriterien
orientiert. Diese Kriterien wären grundsätzlich in einem Rechtssatz
festzulegen. Dem Regierungsrat war dies bewusst. Er sah denn auch in seiner
Botschaft, wie bereits erwähnt, vor, die massgebenden Kriterien seien in der
Sozialverordnung näher zu konkretisieren. Die Sozialverordnung enthält jedoch
bis heute, viereinhalb Jahre nach Inkrafttreten von § 64bis Abs. 2 SG, keine
Regelung, welcher sich die für die erwähnte Prüfung massgebenden Kriterien
entnehmen liessen. Der Grund hierfür ist unbekannt. Da sich die durch das
Departement vorzunehmende Prüfung aus rechtsstaatlichen Gründen zwingend an
einheitlichen Kriterien orientieren muss, liegt eine Regelungslücke vor, indem Gesetz
und Verordnung eine sich unvermeidlich stellende Frage nicht geregelt haben.
Diese Regelungslücke ist durch das Gericht auszufüllen, soweit dies für den
Entscheid im vorliegenden Fall erforderlich ist.
6.3 Bei der Einführung und Formulierung von §
64bis Abs. 2 SG war das Ziel massgebend, Missbräuche zu verhindern. Zudem
bestand das Bestreben, die frühere Regelung fortzusetzen. Überdies wurde in der
parlamentarischen Beratung deutlich, dass sich die Intensität einer
individuellen Prüfung in gewissen Grenzen halten muss, damit der administrative
Aufwand nicht unverhältnismässig gross wird.
Die Beschwerdegegnerin führt im
Einspracheentscheid aus, eine Aufhebung der Leistungssperre sei lediglich beim
Bezug von Sozialhilfe oder von Ergänzungsleistungen sowie bei medizinischen
Härtefällen vorgesehen. Auf welchen Grundlagen diese Aussage beruht, bleibt
unklar. Sie geht aber jedenfalls insofern an der Sache vorbei, als es
vorliegend nicht um die Aufhebung einer Leistungssperre, sondern um die
Aufnahme in die entsprechende Liste geht. Dennoch können die erwähnten
Konstellationen den Ausgangspunkt für die Umschreibung derjenigen Sachverhalte
bilden, in welchen sich eine Leistungssperre trotz der vom Versicherer
gemeldeten Betreibung nicht rechtfertigt. Es leuchtet ein, dass Personen,
welche Sozialhilfe oder Ergänzungsleistungen beziehen, grundsätzlich nicht auf
die Liste gehören, da sie in aller Regel nicht in der Lage sind,
Prämienausstände abzutragen. Dasselbe gilt für die medizinischen Härtefälle, da
hier schwerlich von einem Missbrauch gesprochen werden kann. Trifft keiner
dieser Sachverhalte zu, kann im Sinne einer Vermutung davon ausgegangen werden,
dass es der betroffenen Person möglich gewesen wäre, die Prämien zu bezahlen,
zumal Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen von
Prämienverbilligungen profitieren können. Es muss aber im Einzelfall möglich
sein, den Beweis des Gegenteils zu erbringen. Von einer Leistungssperre ist
abzusehen, wenn die betroffene Person nachzuweisen vermag, dass die
Prämienausstände in einer besonderen Situation entstanden, welche
Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen lässt, sowie dass die
aktuellen Prämien bezahlt werden und sie auch versucht, die Ausstände
abzutragen, falls und soweit ihr dies möglich ist. Das Departement ist nicht
gehalten, zu diesen Fragen aufwändige Detailabklärungen zu treffen, sondern es
kann von der betroffenen Person verlangen, dass sie die entsprechenden Umstände
nachweist.
7.1
Laut den durch das Gericht beigezogenen Akten des Betreibungsamtes wurden für
die Prämien vom 1. Juli 2011 bis 31. August 2011 (A.S. 17), vom 1. September
2011 bis 31. Dezember 2011 (A.S. 23), vom 1. Januar 2013 bis 30. Juni 2013
(A.S. 36), vom 1. Juli 2013 bis 30. September 2013 (A.S. 38), vom 1. Oktober
2013 bis 31. Dezember 2013 (A.S. 40), vom 1. Januar 2014 bis 31. März 2014
(A.S. 42), vom 1. April 2014 bis 30. Juni 2014 (A.S. 44) sowie vom 1. Juli 2014
bis 30. September 2014 (A.S. 46), jeweils zuzüglich Folgekosten, Verlustscheine
gemäss Art. 149 oder 115 SchKG ausgestellt. Weitere Verlustscheine betreffen
Kostenbeteiligungen.
7.2
Der Beschwerdeführer macht geltend, er sei aufgrund eines Konkurses seiner
Firma in eine finanzielle Notlage geraten. Aktenkundig ist, dass über ihn am
11. Oktober 2011 der Konkurs eröffnet wurde. Das Verfahren musste am 14.
Februar 2012 mangels Aktiven wieder eingestellt werden. Die laufenden Prämien
seit Oktober 2014 werden nach Lage der Akten bezahlt. Ab März 2014 liefen
zeitweise Lohnpfändungen. Anfang November 2015 (also nach Erlass der hier
angefochtenen Einspracheentscheids) wurden Abzahlungsvereinbarungen über
Ausstände von CHF 1‘585.45 und CHF 6‘074.35 abgeschlossen. Die vereinbarten
monatlichen Raten von je CHF 50.00 versprechen eine kontinuierliche Reduktion
der Ausstände, wobei deren vollständige Tilgung allerdings erst in relativ
ferner Zukunft erreicht sein wird.
7.3
Der Beschwerdeführer vermag darzutun, dass er sich in einer finanziellen
Notlage befand, welche zu Prämienausständen führte. Im Einspracheentscheid wird
denn auch ausdrücklich eingeräumt, es sei dem Beschwerdeführer zum damaligen
Zeitpunkt nur schwer möglich gewesen, die Ausstände zu begleichen. Von einem
Missbrauch oder einer damals bestehenden Zahlungsunwilligkeit kann in Bezug auf
die Prämienschulden, welche in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit dem im
Oktober 2011 eröffneten Konkurs anfielen, nicht gesprochen werden. Demgegenüber
werden die weiteren Ausstände, welche die Zeit vom 1. Januar 2013 bis 30.
September 2014 betreffen, durch den Konkurs, der mehr als ein Jahr zuvor
ausgesprochen worden war, nicht erklärt. Es fällt auch auf, dass während der ab
März 2014 laufenden Lohnpfändung, bei welcher in der
Existenzminimums-Berechnung die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
berücksichtigt werden, soweit der Schuldner sie bezahlt, weitere Ausstände
anfielen und trotz Betreibung unbezahlt blieben. Unter diesen Umständen kann
der Nachweis dafür, dass die ausstehenden Prämien aufgrund eines finanziellen
Engpasses unbezahlt blieben, nicht als erbracht gelten. Es lässt sich daher
nicht beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer auf die
entsprechende Liste gesetzt und mit einer befristeten Leistungssperre belegt
hat. Die Beschwerde ist abzuweisen.
Versicherungsgericht,
Urteil vom 27. Juni 2016 (VSBES.2015.276)