so_gerichte · VSBES.2019.140 · 2020-09-21 · de

Unfallversicherung

Solothurn Versicherungsgericht 21.09.2020 VSBES.2019.140
Soleure Versicherungsgericht 21.09.2020 VSBES.2019.140
Soletta Versicherungsgericht 21.09.2020 VSBES.2019.140

Urteil
vom
21. September 2020
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Oberrichter Marti
Oberrichter von Felten
Gerichtsschreiberin Yalcin
In Sachen
A.___ vertreten durch Rechtsanwalt Roger
Zenari
Beschwerdeführerin
gegen
Sympany Versicherungen AG,
Peter Merian-Weg 4, 4002
Basel,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Unfallversicherung
(Einspracheentscheid vom 11. April 2019)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Die 1991 geborene A.___
(nachfolgend: Beschwerdeführerin) war in einem Pensum von 100 % als
Pflegeassistentin bei der B.___ angestellt und in dieser Eigenschaft bei der
Sympany Versicherungen AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) obligatorisch gegen
die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert.
1.2     Mit Schadenmeldung UVG vom 21.
Mai 2014 liess die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin mitteilen, sie
habe am 6. Mai 2014 in den Ferien in der Elfenbeinküste einen Verkehrsunfall
mit dem Auto erlitten und sich dabei den rechten Oberarm gebrochen (Sympany-Akten-Nummer
[SA-Nr.] 1). Die Beschwerdegegnerin erbrachte in der Folge die gesetzlichen
Versicherungsleistungen.
1.3     Zur Beurteilung ihrer
Leistungspflicht legte die Beschwerdegegnerin dem Konsiliararzt Dr. med. C.___,
Facharzt Allgemeine Innere Medizin, die eingeholten medizinischen Akten vor
(vgl. SA 88). Gestützt auf dessen Stellungnahme veranlasste die
Beschwerdegegnerin bei der Begutachtungsstelle D.___ ein polydisziplinäres
Gutachten in den Fachdisziplinen Psychiatrie, Orthopädie und Neurologie, das am
11. März 2018 erstattet wurde (SA 122). Nach Vorlage des Gutachtens beim
Konsiliararzt Dr. med. C.___ (SA-Nr. 123) stellte die Beschwerdegegnerin
ihre Leistungen mit Verfügung vom 11. April 2018 ein und verneinte einen
Anspruch auf sämtliche weiteren Leistungen der obligatorischen
Unfallversicherung (SA-Nr. 125). Dagegen liess die Beschwerdeführerin am
11. Mai 2018 Einsprache erheben. Gestützt auf die Stellungnahme von
Dr. med. E.___, Facharzt für Neurologie FMH, Klinik für Plastische
Chirurgie, Spital F.___, vom 30. Mai 2018 zum vorgenannten Gutachten liess die
Beschwerdeführerin am 7. Juni 2018 eine Einspracheergänzung einreichen
(SA-Nr. 134). Mit Einspracheentscheid vom 11. April 2019 hielt die
Beschwerdegegnerin an der Verfügung vom 11. April 2018 fest. Zudem entzog sie
einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung (Akten-Seiten
[A.S.] 1 ff.).
2.       Gegen den Einspracheentscheid
vom 11. April 2019 lässt die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 16. Mai 2019 (A.S.
11 ff.) beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend:
Versicherungsgericht) fristgerecht Beschwerde erheben und folgende
Rechtsbegehren stellen:
1.  Der
Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 11. April 2019 sowie die diesem
zugrundeliegende Verfügung vom 11. April 2018 seien aufzuheben.
2.  Die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin weiterhin Taggelder
nach Massgabe einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit zu entrichten sowie die
vollumfänglichen Heilbehandlungen zu gewähren.
3.  Eventualiter
sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine
UVG-Invalidenrente nach Massgabe eines IV-Grades von mindestens 40 %, eine
Integritätsentschädigung nach Massgabe eines Integritätsschadens von mindestens
30 % sowie Heilbehandlungen nach Massgabe von Art. 19 UVG zu gewähren.
4.  Subeventualiter
sei die Streitsache in Gutheissung der Beschwerde an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen
zwecks Initiierung einer externen kombiniert neurologischen, handchirurgischen,
orthopädischen und psychiatrischen Begutachtung.
5.  Unter
Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 10.
Juli 2019 (A.S. 49 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Die Beschwerdeführerin hält mit
Replik vom 17. Oktober 2019 an ihren Anträgen fest (A.S. 71 ff.).
5.       Mit Verfügung vom 24. Januar
2020 werden die Akten der Invalidenversicherung auf CDR beigezogen (A.S. 89).
6.       Die am 30. Januar 2020 durch
den Vertreter der Beschwerdeführerin eingereichte Kostennote (A.S. 90 ff.)
geht mit Verfügung vom 31. Januar 2020 (A.S. 93) zur Kenntnisnahme an
die Beschwerdegegnerin.
7.       Auf die weiteren Ausführungen
in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden
Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.
1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche,
sachliche und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts,
Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
1.2     Bei der Beurteilung des Falles
ist grundsätzlich auf den Sachverhalt abzustellen, der bis zum Erlass des
angefochtenen Einspracheentscheides am 11. April 2019 eingetreten ist
(Ueli Kieser in: ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich 2020, Art. 61 N 109).
1.3
Die
revidierte Version des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG,
SR 832.20] ist am 1. Januar 2017 in Kraft getreten. Gemäss der
Übergangsbestimmung zur Änderung vom 25. September 2015 werden
Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten dieser
Änderung ereignet haben und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt
ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Im vorliegenden Beschwerdeverfahren
sind die Folgen des Ereignisses vom
6. Mai 2014
zu
beurteilen. Es bleibt somit das bis 31. Dezember 2016 gültig gewesene
Recht anwendbar.
2.
2.1
Soweit das UVG nichts anderes bestimmt,
werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und
Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1 UVG). Die versicherte Person
hat u.a. Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10
Abs. 1 UVG) sowie auf ein Taggeld, sofern sie infolge des Unfalles voll
oder teilweise arbeitsunfähig ist (Art. 16 Abs. 1 UVG).
2.2     Gemäss Art. 19 Abs. 1 UVG sind
Taggelder und Heilkosten nur solange zu gewähren, als von der Fortsetzung der
ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes
erwartet werden kann. Was unter einer namhaften Besserung des
Gesundheitszustandes des Versicherten zu verstehen ist, umschreibt das Gesetz
nicht näher. Mit Blick darauf, dass die soziale Unfallversicherung ihrer
Konzeption nach auf die erwerbstätigen Personen ausgerichtet ist, wird sich
dies namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder
Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt,
bestimmen. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begriffes «namhaft» durch den
Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins
Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (vgl. BGE 134 V
109 E. 4.3 S. 115). Der Fallabschluss setzt zudem lediglich voraus, dass
von weiteren medizinischen Massnahmen keine erhebliche Verbesserung mehr
erwartet werden kann, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger
erforderlich ist (Urteile 8C_727/2012 vom 21. Dezember 2012 E. 3.2.2 und
8C_585/2010 E. 8). Eine allfällige Verbesserung allein des Leidens an sich,
eine nur kurzfristige Linderung, eine blosse Verbesserung der Befindlichkeit
oder dass der Versicherte etwa von Physiotherapie profitieren kann, genügt
nicht. Das Bundesgericht hat es beispielsweise als ausschlaggebend erachtet,
dass der Versicherte seine Erwerbstätigkeit nach ärztlicher Einschätzung dank
der fraglichen weiteren Behandlung mit grosser Wahrscheinlichkeit wieder werde
aufnehmen können. Ärztliche Verlaufskontrollen, die Einnahme von Medikamenten
sowie manualtherapeutische Behandlungen gelten nicht als kontinuierliche, mit
einer gewissen Planmässigkeit auf eine namhafte Verbesserung des
Gesundheitszustandes gerichtete ärztliche Behandlung im Sinne der Rechtsprechung
(Urteil des Bundesgerichts 8C_306/2016 vom 22. September 2016 E. 5.3).
2.3     Wenn der Zeitpunkt für den
Fallabschluss erreicht ist (und allfällige Eingliederungsmassnahmen der
Invalidenversicherung abgeschlossen sind), sind die vorübergehenden Leistungen
(Taggeld, Heilbehandlung nach Art. 10 UVG) einzustellen bei gleichzeitiger
Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente sowie auf eine
Integritätsentschädigung (BGE 134 V 109 E. 4.1 S. 114).
2.4     Anspruch auf eine Invalidenrente
(Art. 18 Abs. 1 UVG) hat die versicherte Person, wenn sie infolge des
Unfalles zu mindestens 10 % invalid ist. Zudem besteht gemäss Art. 24
Abs. 1 UVG Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn
durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen,
geistigen oder psychischen Integrität bewirkt worden ist.
2.5     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang
besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle
Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als
eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit
eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die
Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein
Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist;
es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die
körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der
Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die
eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 140 V 356 E. 3.1 S. 358,
129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 338, 118 V
286 E. 1b S. 289 je mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts
8C_271/2013 vom 30. Juli 2013 E. 2.1, 8C_729/2013 vom 27. Mai
2014 E. 2).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis
oder einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht,
ist eine Tatfrage, worüber der Versicherer bzw. im Beschwerdefall das Gericht
im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (s. dazu BGE 126 V 353 E. 5b S. 360) zu befinden hat. Die
blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt nicht, um einen
Leistungsanspruches zu begründen (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181). Weiter ist für
den Nachweis einer unfallkausalen gesundheitlichen Schädigung der Grundsatz
«post hoc, ergo propter hoc», wonach eine gesundheitliche Schädigung schon dann
als durch einen Unfall verursacht gilt, wenn sie nach diesem aufgetreten ist,
nicht massgebend (BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.). Der Beweis der
Gesundheitsschädigung und des natürlichen Kausalzusammenhangs (resp. seines
Wegfallens) wird in erster Linie mittels Angaben der medizinischen Fachpersonen
geführt, d.h. mit den Berichten der behandelnden Ärzte und allenfalls einem
Gutachten (Irene Hofer in: Ghislaine Frésard-Fellay / Susanne Leuzinger /
Kurt Pärli [Hrsg.], Basler Kommentar zum UVG, Basel 2019, Art. 6 N 6).
2.6     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers setzt weiter voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und
dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der
Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu
gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen
Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des
eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das
Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2
S. 181).
2.7     Ist die Unfallkausalität einmal
mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen
anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht
die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn
also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht.
Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er
unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige
Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften
Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo
sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche
Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im
Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich
fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich
hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende
Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher
Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim
Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch
bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend
(SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9 8C_354/2007 E. 2.2 mit Hinweisen; Urteil
des Bundesgerichts 8C_879/2014 vom 26. März 2015 E. 2.2 mit Hinweis).
3.
3.1     Sowohl das Verwaltungsverfahren
wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR
830.1]). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht den
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese
Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des
streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht.
Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und
Gerichtsstufe geltenden – Grundsatz der freien Beweiswürdigung auf. Führen die
im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden
Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender,
sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132
V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei
als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen
an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so liegt im Verzicht auf
die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches
Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 140 E. 5.3 S.
148, 124 V 90 E. 4b S. 94). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an der
Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen
Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von
zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu
erwarten sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_281/2018 vom 25. Juni 2018 E.
3.2.1).
3.2     Hinsichtlich des Beweiswertes
eines medizinischen Gutachtens ist entscheidend, ob dieses für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und ob die
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den
Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch
die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als
Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 135 V 465 E. 4.3 S. 468
ff., 125 V 351 E. 3a S. 352 ff.).
4.       Streitig und zu prüfen ist, ob
die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen in Form von Taggeldern und
Heilbehandlungen zu Recht per 12. Februar 2018 bzw. 1. April 2018 eingestellt
hat, weil von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte
Besserung der unfallkausalen Beschwerden erwartet werden konnte. Im Weiteren
sind der Anspruch auf eine Invalidenrente sowie jener auf eine
Integritätsentschädigung umstritten. In diesem Zusammenhang sind im
Wesentlichen folgende medizinischen Unterlagen von Belang:
4.1     Dem Austrittsbericht des Spitals
F.___, Klinik für Unfallchirurgie, vom 20. Mai 2014 (SA-Nr. 5), lässt sich
entnehmen, dass die Beschwerdeführerin in der Zeit vom 14. bis 20. Mai 2014
hospitalisiert war. Diagnostiziert wurde eine «mehrfragmentäre dislozierte
Humerusschaftfraktur rechts vom 6. Mai 2014». Die Beschwerdeführerin habe
berichtet, am 6. Mai 2014 in einen Autounfall verwickelt gewesen zu sein. Dabei
sei sie in einem PKW gesessen, der in einen stehenden LKW aufgefahren sei. An
den genauen Unfallhergang möge sich die Beschwerdeführerin nicht mehr erinnern.
Aktuell beklage sie insbesondere die Schmerzen im rechten Arm. Zum
Behandlungsverlauf lässt sich dem Bericht entnehmen, dass die
Beschwerdeführerin am 16. Mai 2014 mit einer Oberarmosteosynthese des Humerus
rechts operiert worden sei. Der intra- und postoperative Verlauf habe sich
komplikationslos gestaltet. Die initiale Bewegungseinschränkung am kleinen Finger
sei im Verlauf komplett reversibel. Die Beschwerdeführerin sei in gutem
Allgemeinbefinden bei reizlosen Wundverhältnissen in die häusliche Umgebung
entlassen worden. Für die Zeit vom 14. bis 31. Mai 2014 wurde der
Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert.
4.2     Dem Privatsprechstundenbericht des
Spitals F.___, Klinik für Unfallchirurgie, vom 13. August 2014 (SA-Nr. 10)
ist die Diagnose «St.n. Plattenosteosynthese Humerus bei dislozierter
mehrfragmentärer Humerusschaftfraktur rechts am 16. Mai 2014» zu entnehmen.
Aufgrund der anamnestischen Angaben der Beschwerdeführerin, wobei sie
festhalte, dass sie nichts Schweres aufheben könne (ca. 4 bis 5 kg), der
klinischen Untersuchung sowie der konventionell-radiologischen Aufnahmen sei
weiterhin eine krankengymnastische Übungsbehandlung mittels Physiotherapie
indiziert. Die Humerusschaftfraktur sei noch nicht komplett konsolidiert,
dadurch verspüre die Beschwerdeführerin beim Heben noch Schmerzen. Aufgrund
dessen sei sie ab dem 12. August 2014 nur teilweise (20 %) arbeitsfähig in
ihrem angestammten Beruf als Pflegeassistentin. Sie sei für administrative und
leichte körperliche Arbeiten einsatzfähig. Eine weitere Nachkontrolle zwecks
Evaluation bzw. Entstehen einer Pseudarthrose sei in zwei Monaten vorgesehen.
4.3     Am 18. November 2014 erging ein
weiterer Privatsprechstundenbericht des Spitals F.___, Klinik für
Unfallchirurgie (SA-Nr. 17). Diesem ist zu entnehmen, dass sich insgesamt ein
verzögerter Heilungsverlauf bei schmerzgeplagter Beschwerdeführerin zeige. Zum
einen stehe klinisch die neurologische Symptomatik im Zentrum der Beschwerden.
Diesbezüglich werde eine ENMG-Untersuchung mit Fragestellung nach Kompression
des N. radialis empfohlen. Deswegen werde die Beschwerdeführerin bei Dr. med. E.___
angemeldet. Bezüglich der radiologisch verifizierten verzögerten Frakturheilung
sei mit der Beschwerdeführerin das operative vs. konservative Prozedere
besprochen worden. Der Beschwerdeführerin sei erklärt worden, dass ein
operatives Prozedere sinnvoll erscheine. Die Beschwerdeführerin überlege sich
das weitere Vorgehen und werde ihre Entscheidung bei der Wiedervorstellung zur
ENMG-Befundbesprechung mitteilen. Für die Zeit vom 19. November bis 31.
Dezember 2014 wurde der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von
80 % attestiert.
4.4     Dem Austrittsbericht des Spitals
F.___ vom 27. Februar 2015 (SA-Nr. 27) lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdeführerin
in der Zeit vom 15. Februar bis 27. Februar 2015 hospitalisiert war. Zum
Behandlungsverlauf ist zu entnehmen, dass die primäre operative Versorgung
(Pseudarthrosenresektion/Autograft-Spongiosa [Entnahmestelle Beckenkamm
rechts]/Inductos-Applikation [12 cc] Humerusschaft rechts) am 16. Februar 2015
durchgeführt worden sei. Postoperativ zeige sich eine deutliche Schwäche der
gesamten Muskulatur, vor allem der Streckseite des Unterarms sowie eine
Hypästhesie im Versorgungsbereich des Nervus radialis. Während des Verlaufes
sei es zu einer zunehmenden Schwellung und Schmerzsymptomatik im rechten
Oberarm gekommen, weshalb die Indikation zur operativen Hämatomausräumung am
21. Februar 2015 gestellt worden sei. Im Verlauf habe sich eine deutliche
Besserung der neurologischen Symptomatik im Sinne einer wiederkehrenden
Sensibilität vor allem dorsal am Dig III, einer Kräftigung des Faustschlusses
vor allem an Dig II und der Wiedererlangung der Dorsalextension bis 0° gezeigt.
Insgesamt habe eine gute Schmerzkompensation während des gesamten stationären
Aufenthalts bestanden. Die Beschwerdeführerin sei in subjektivem Wohlbefinden
und mit reizlosen Wundverhältnissen am 27. Februar 2015 in die ambulante
Weiterbehandlung und das häusliche Umfeld entlassen worden. Für die Zeit vom
26. Februar 2015 bis 31. März 2015 wurde der Beschwerdeführerin eine
Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert.
4.5     Am 21. September 2015 erging
sodann der Bericht von Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Neurologie, Spital F.___,
zur durchgeführten elektrodiagnostischen Untersuchung vom 18. September 2015
(SA-Nr. 45). Folgende Diagnosen lassen sich diesem Bericht entnehmen:
Irritations-Neuralgie,
Reinnervationsmissempfindung der sensiblen Radialis-Äste am Unterarm rechts bei
-
St. n. Plattenosteosynthese
bei mehrfragmentärer Humerus-Schaftfraktur am 16. Mai 2014
-
St. n.
Pseudarthrosen-Resektion Autograft-Spongiosa und Plattenosteosynthese Humerus,
Neurolyse N. radialis und Narbenkorrektur 16. Februar 2015
-
St. n. Hämatom-Evakuation
Oberarm rechts am 21. Februar 2015
-
Postoperativ
zwischenzeitlich regrediente Radialis-Parese
Im Weiteren führte Dr. med. E.___ aus, die
Miss-Sensationen mit neuropathischer Überempfindlichkeit im Bereich des
sensiblen Radialis-Versorgungsgebiets am dorso-radialen Unterarm und am
radialen Handrücken rechts könnten wahrscheinlich durch
reinnervations-Miss-Sensationen erklärt werden. Die postoperative
Radialis-Parese habe sich zwischenzeitlich komplett erholt. Hinweise für ein
Carpaltunnel-Syndrom oder eine Ulnaris-Irritations-Symptomatik rechts könnten
klinisch und elektrodiagnostisch keine objektiviert werden. Grundsätzlich könne
davon ausgegangen werden, dass diese Reinnervations-Miss-Sensationen durch eine
topische Behandlung mit Capsaicin verbessert werden könnten. Eine
Kostengutsprache für eine erstmalige Behandlung mit Qutenza sei direkt an die
Unfallversicherung gerichtet worden. Eine erneute Neurolyse der sensiblen
Radialis-Äste sei nicht vor Ablauf von mindestens zwei Jahren postoperativ zu
empfehlen. Auch sei die Wahrscheinlichkeit, dass es durch einen solchen
Eingriff zu einer anhaltenden, relevanten Besserung komme, sehr gering.
Am 30. Oktober 2015 berichtete Dr. med. E.___
sodann über die erstmalige Qtenza-Applikation (SA-Nr. 50). Diese sei problemlos
erfolgt. Zusätzlich zur topischen Behandlung sei der Beschwerdeführerin ein
Unterarmschutz zur Reduktion der berührungsabhängigen Misssensationen abgegeben
worden. Eine Verlaufskontrolle sei für in drei Monaten geplant.
4.6     Mit Bericht der G.___ vom 29.
März 2016 (SA-Nr. 66) wurde bei der Beschwerdeführerin die Diagnose einer
mittelgradigen depressiven Episode (F32.1) gestellt. Zu Beginn sei es der
Beschwerdeführerin schwer gefallen, eigene Gefühle zu verbalisieren. Sie zeige
sich sehr kooperativ, hilfsbereit und stets oberflächlich gut gelaunt. In der
Ergotherapie habe sie Copingstrategien entwickelt, um sich von Schmerzen
abzulenken. Die Beschwerdeführerin lerne, sich selbst und anderen gegenüber
ihre Schwäche einzugestehen und Unterstützung anzufordern, was ihr am
einfachsten im Einzelsetting gelinge. Die Fortschritte würden immer wieder
durch Unsicherheiten hinsichtlich der bevorstehenden Operation beeinflusst. Die
letzte Krise sei durch den Wechsel der Ansprechperson seitens ihrer
Versicherung und Rücknahme zugesicherter Leistungen ausgelöst worden. Die
Beschwerdeführerin bemühe sich, am Leben teilzunehmen, und strebe einen
beruflichen Wiedereinstieg an, fühle sich durch wiederholte Anfragen und
indirekte Vorwürfe angegriffen. Die Beschwerdeführerin sei zu 100 %
arbeitsunfähig. Demnächst solle eine weitere Operation am betroffenen Arm
stattfinden. Die Entwicklung der Arbeitsfähigkeit müsse im Anschluss daran im
Verlauf beurteilt werden.
4.7     Am 4. April 2016 erging der
Bericht von Dr. med. I.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH
(SA-Nr. 67). Folgende Diagnosen lassen sich seinem Bericht entnehmen:
-
Mittelgradige depressive
Episode, ICD-10 F32.1
-
DD: Posttraumatische
Belastungsstörung, ICD-10 F43.1, St. n. Autounfall Mai 2014
Im Weiteren führte Dr. med. I.___ aus,
im Mai 2014 habe die Beschwerdeführerin einen Autounfall in den Ferien an der
Elfenbeinküste erlitten. Sie sei auf dem Beifahrersitz gesessen, als sie von
einem Lastwagen gerammt worden seien. Es seien aufgrund der Multifraktur am
rechten Arm mit zunehmenden Schmerzen und Gefühlen der Hoffnungslosigkeit
mehrere Operationen in der Schweiz erfolgt. Sie habe Schlafprobleme mit
Albträumen vom Unfall, Erwachen mit Herzklopfen und Schwitzen, Ängste und
sozialen Rückzug entwickelt. Vor der Überweisung in die Klinik G.___ hätten bei
ihm vier ambulante Psychotherapiegespräche stattgefunden. Der
Beschwerdeführerin sei es gelungen, in kleinen Schritten den erlebten Unfall
aufzuarbeiten, Schuldgefühle abzubauen und dadurch neue Perspektiven zu
entwickeln. Während der ambulanten Therapie habe die Beschwerdeführerin die
Kündigung durch den Arbeitgeber (Mitte November 2015) erhalten. Zur
Unterstützung der beruflichen Wiedereingliederung, fachlichen Begleitung und
Aufrechterhaltung einer Tagesstruktur sei die Beschwerdeführerin in die G.___
überwiesen worden.
4.8     Am 16. April 2016 nahm die
Konsiliarärztin Dr. med. J.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie,
Stellung zum medizinischen Sachverhalt (SA-Nr. 68). Sie hielt fest, die geltend
gemachte depressive Verstimmung sei nicht überwiegend wahrscheinlich auf den
Unfall zurückzuführen. Es lägen unfallfremde Faktoren vor (z.B.
Arbeitslosigkeit und, dass sie nicht wisse, was sie beruflich wolle). Es
bestehe eine erhebliche zeitliche Latenz zwischen den psychischen Problemen und
dem Unfall. Was die Diagnosestellung anbelange, so handle es sich hier, soweit
aufgrund der Unterlagen einschätzbar, nicht um eine mittelgradige depressive
Episode. Eventuell sei es eine leichte Episode oder eine Anpassungsstörung an
veränderte Lebensumstände. Die Indikation zur teilstationären Behandlung sei –
ungeachtet der Frage nach der Unfallkausalität – nicht nachvollziehbar. Es sei
eine gute ärztliche Führung nötig sowie Beratung zum Aufbau neuer beruflicher
Perspektiven. Eventuell auch eine Behandlung mit Antidepressiva in adäquater
Dosierung. Aus psychiatrischer Sicht könne Dr. med. J.___ keine Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit feststellen.
4.9     Am 2. März 2016 (SA-Nr. 70)
berichtete Dr. med. E.___ über die neurologische Verlaufskontrolle vom 1. März
2016 und stellte dabei folgende Diagnosen:
Schmerzsyndrom des N.
radialis rechts mit/bei
-
Irritations-Neuralgie/Missempfindungen
sensibles Radialis-Versorgungsgebiet rechts
-
Plattenosteosynthese bei mehrfragmentärer
Humerus-Schaftfraktur am 16. Mai 2014
-
Pseudoarthrosen-Resektion
Autograft-Spongiosa und Plattenosteosynthese Humerus, Neurolyse N. radialis und
Narbenkorrektur 16. Februar 2015
-
Hämatom-Evakuation Oberarm
rechts postoperativ am 21. Februar 2015
-
postoperative
zwischenzeitlich regrediente Radialis-Parese rechts
Sodann hielt Dr. med. E.___ fest,
klinisch zeige sich ein absolut unveränderter Befund zur Voruntersuchung vom
21. September 2015. In der klinischen Untersuchung fänden sich weiterhin, wie
auch bereits bei der Voruntersuchung, keine Hinweise für eine andere
Nerven-Irritation als die bekannte und auch pathophysiologisch gut erklärbare
Radialisproblematik am Oberarm rechts. Da bei der normalisierten Kraft des N.
radialis bis auf den weiterhin höhergradig paretischen M. brachioradialis
von einer Elektrodiagnostik keine neuen resp. therapierelevanten Konsequenzen
zu erwarten seien, habe er darauf verzichtet. Er habe der Beschwerdeführerin
eine Verordnung für [...] abgegeben und werde sie zeitnahe, d.h. Anfang April
2016 für eine klinische Verlaufskontrolle aufbieten und neurologischerseits
dazu Stellung nehmen, ob durch erneute nervenchirurgische Eingriffe eine
relevante Verbesserung des neuropathischen Schmerz-Syndroms erreicht werden
könne. Für einen operativen Eingriff sprächen die therapierefraktären neuropathischen
Schmerzen, dagegen die postoperative Radialisparese und der St. n. bereits
erfolgter Neurolyse vom Februar 2015. Insgesamt habe man bei den aktuellen
Befunden den Eindruck der ausgeprägten Hyperpathie und Allodynie bei distalen
Berührungen im Bereich des radialen Unterarms/Handrückens eher nicht den
Eindruck, dass diese Beschwerden durch einen operativen Eingriff am N. radialis
am Oberarm verbessert werden könnten.
4.10   Am 20. April 2016 nahm der beratende
Konsiliararzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Stellung
zum somatischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin (SA-Nr. 77). Er hielt
fest, die Indikation zur Operation sei zurückhaltend zu stellen, diese sei
umstritten. Für die Bestimmung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit
sei es noch zu früh (ca. 50 %). Der Endzustand sei noch nicht erreicht. Es
lasse sich noch eine namhafte Verbesserung erzielen. Die Prognose für die
bisherige Tätigkeit sei schlecht. Das Ziel sei die volle Arbeitsfähigkeit für
angepasste Tätigkeiten.
4.11   Dem Bericht von Dr. med. E.___
vom 25. April 2016 (SA-Nr. 78) lassen sich folgende Diagnosen entnehmen:
Schmerzsyndrom des N.
radialis rechts (dominant) mit/bei
-
Irritations-Neuralgie mit
Hyperpathie und Alodynie im sensiblen Radialis-Versorgungsgebiet rechts
-
Plattenosteosynthese bei
mehrfragmentärer Humerus-Schaftfraktur am 16. Mai 2014
-
Pseudoarthrosen-Resektion Autograft-Spongiosa
und Plattenosteosynthese Humerus, Neurolyse
-
N. radialis und
Narbenkorrektur 16. Februar 2015
-
Hämatom-Evakuation Oberarm
rechts am 21. Februar 2015
-
zwischenzeitlich komplente regrediente
motorische Radialis-Parese rechts bis auf nicht reinnervierten M.
brachioradialis
-
sensibel invalidisierende
Misssensationen
Im Weiteren führte Dr. med. E.___ aus,
klinisch zeige sich ein im wesentlichen unveränderter Befund eines
Schmerzsyndroms des Nervus radialis mit invalidisierenden sensiblen Misssensationen
einer Hyperpathie und Allodynie bei Status nach intraoperativer Läsion des
Nervus radialis im Rahmen einer postoperativen Blutung vom Februar 2015. In der
aktuellen Untersuchung seien keine Hinweise für eine Mitbeteiligung des Nervus
medianus gefunden worden, so dass die Befunde einer Verbesserung durch
Medianusblockaden in Zusammenschau mit den klinischen Befunden der normalen
Medianusneurographie etwas schwierig interpretierbar seien. Erstaunlicherweise
zeige sich erneut ein kleines sensibles Radialispotential über der Tabatière,
was beim initialen Befund einer kompletten axonalen Schädigung dieses Nervs
elektrophysiologisch einen aussergewöhnlichen Befund darstelle. Im
Nervenultraschall habe sich der N. radialis über die Platte verlaufend dargestellt,
im Bereich des Operationssitus Mitte Oberarm sei der Nerv stellenweise
erschwert darstellbar. Proximal nach Abgang aus dem Plexus und distal davon im
Verlauf um den Oberarm könne der Nerv normal mit schöner darstellbarer
faszikulärer Struktur dargestellt werden. Da aus unfallchirurgischer Sicht
geplant sei, die die Beschwerdeführerin erheblich störende Platte am Oberarm zu
entfernen, empfehle Dr. med. E.___ gleichzeitig zu beurteilen, ob zumindest
eine gewisse Verbesserung der sensiblen Irritationsmissempfindungen durch eine
Neurolyse des Nervus radialis und eventuell gegebenenfalls weitere
nervenchirurgische Massnahmen erreicht werden könne. Auf die Frage, ob mit
konservativen Massnahmen eine weitere Verbesserung der Symptomatik erreicht
werden könne, hielt Dr. med. E.___ fest, unter Zusammenschau des bisherigen
Verlaufes ohne jegliche Besserung der neuropathischen Misssensationen nicht nur
medikamentös, Physiotherapie, Ergotherapie, Schmerz interventionell durch die
Kollegen des [...], Dr. med. K.___ und zuletzt auch nicht durch [...], könne
nicht davon ausgegangen werden, dass es durch konservative Massnahmen zu einer
relevanten Verbesserung der Beschwerden kommen werde. Für eine adaptierte,
leichte körperliche Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin bei den aktuellen
Befunden arbeitsfähig. Dabei bestehe eine verminderte Leistung von 30 %.
4.12     Am 9. Mai 2016 wurde die
Beschwerdeführerin schliesslich in der Klinik für Plastische Chirurgie und
Handchirurgie, Spital F.___, operiert (Neurolyse des N. radialis von Axilla
rechts bis zum Ellenbogen rechts, Platten- und Schrauben-Entfernung; vgl.
SA-Nr. 80). Dem daraufhin ergangenen Austrittsbericht vom 20. Mai 2016 lassen
sich folgende Diagnosen entnehmen (SA-Nr. 81):
1. Irritations-Neuralgie,
Reinnervationsmissempfindung der sensiblen Radialis-Äste
am Unterarm rechts bei
-
St. p. Plattenosteosynthese
bei mehrfragmentärer Humerus-Schaftfraktur am 16. Mai 2014
-
St. p.
Pseudoarthrosen-Resektion Autograft-Spongiosa und Plattenosteosynthese Humerus,
Neurolyse N. radialis und Narbenkorrektur 16. Februar 2015
-
St. p. Hämatom-Evakuation
Oberarm rechts am 21. Februar 2015
-
Postoperativ
zwischenzeitlich regrediente Radialis-Parese
2. Störende
Plattenosteosynthese am Humerus rechts
Der postoperative Verlauf sei
komplikationslos erfolgt. Der Easyflow habe am dritten postoperativen Tag
problemlos entfernt werden können. Die präoperativ bestehenden Schmerzen seien
postoperativ gemäss Beschwerdeführerin regredient. Die Beschwerdeführerin habe
am 13. Mai 2016 nach Hause entlassen werden können.
4.13     Dem Sprechstundenbericht von
Dr. med. L.___, Oberarzt, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, Spital
F.___, vom 30. Juni 2016 sind folgende Diagnosen zu entnehmen (SA-Nr. 83):
1. Wunddeshizenz Oberarm
rechts bei
·
(…)
2. Irritations-Neuralgie,
Reinnervationsmissempfindung der sensiblen Radialis-
Äste am Unterarm rechts ED
2014
·
(…)
Dr. med. L.___ führte sodann aus,
aktuell zeigten sich reizlose geschlossene Narbenverhältnisse. Es bestehe kein
Anhalt für ein Serom. Die Handgelenksextension sei kräftig im Kraftgrad 5 auch
gegen Widerstand möglich, jedoch noch leicht reduziert im Vergleich zur Gegenseite.
Es erfolge daher heute die Entfernung des einliegenden Nahtmaterials am Oberarm
rechts. Ab sofort sei keine weitere Behandlung mehr erforderlich. Eine
Vollbelastung sei ab sofort möglich. Es werde eine Sonnenkarenz für mindestens
24 Monate empfohlen. Da aktuell kein Anhalt für die Ausbildung eines Keloids
oder einer hypertrophen Narbe bestehe, sei bis auf den Sonnenschutz kein
weiteres Prozedere erforderlich. Die Beschwerdeführerin sei ab sofort wieder
vollumfänglich arbeitsfähig.
4.14   Im Rahmen der Verlaufskontrolle
vom 12. Juli 2016 kam Dr. med. M.___, Oberarzt, zum Schluss, dass die Wunde gut
geheilt sei, ohne weitere Dehiszenz und sehr schön aussehe. Die
Beschwerdeführerin habe noch deutliche neuropathischen Schmerzen im Bereich der
Narbe und auch die Kraft bei der Streckung des Handgelenkes und der Finger sei
vermindert. Er wolle herausfinden, ob diese Schmerzen mehr wegen der Narbe
aufträten, oder, ob wirklich residuelle neuropathische Schmerzen vorhanden
seien. Er habe auch sehen wollen, ob nach der zweiten Operation die Kraft bei
der Streckung besser sei. Er sei nicht derselben Meinung wie sein Kollege Dr.
med. L.___ und er glaube nicht, dass die Beschwerdeführerin bereits wieder
100 % arbeiten könne, auch wenn er die ganze Geschichte der armen
Beschwerdeführerin prüfend betrachte (SA-Nr. 87).
4.15   Am 27. Juli 2016 nahm der
Konsiliararzt Dr. med. C.___ erneut Stellung zum medizinischen Sachverhalt (SA-Nr.
88). Er führte aus, die Einschätzungen der behandelnden Ärzte seien immer auch
subjektiv. Auch stelle Dr. med. M.___ mehr auf subjektive Einschätzung der
Beschwerdeführerin ab. Es sei aber auffallend, dass für eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit diskrete objektivierbare Befunde vorlägen. Eine volle
Arbeitsunfähigkeit sei nicht mehr nachvollziehbar. Es sei ein Gutachten zu
veranlassen.
4.16   Dem Bericht von Dr. med. E.___
vom 17. August 2016 sind folgende Diagnosen zu entnehmen (SA-Nr. 90):
Therapierefraktäres
neuropathisches Schmerzsyndrom rechte obere Extremität (dominant) mit/bei:
·
Irritationsneuralgie
des N. radialis
·
Irritationsneuralgie
mit Hyperpathie und Allodynie-sensiblen Radialisästen Oberarm, radialer
Unterarm und R. superficialis
·
Plattenosteosynthese
bei mehrfragmentärer Humerusschaftfraktur am 16. Mai 2014
·
Pseudarthrosenresektion,
Autograftspongiosa und Plattenosteosynthese Humerus, Neurolyse des N. radialis
und Narbenkorrektur am 16. Februar 2015
·
Hämatomevakuation
Oberarm rechts am 21. Februar 2015
·
Postoperativ zwischenzeitlich
regrediente Radialisparese rechts (Re-Innervation komplett bis auf
Brachoradialis)
·
Neurolyse N.
radialis rechts von Axilla bis zum Ellenbogen, Platten- und Schraubenentfernung
subcutaner Lappen Oberarm Nerv Wrapping am 9. Mai 2016 (fecit Dr. med. M.___)
·
Postoperativ Serom
Oberarm rechts mit Wundheilungsstörung, Resektion, Débridement Seromexzision,
Fibrinklebung der Seromhöhle am 26. Mai 2016
Im Weiteren führte Dr. med. E.___ aus,
bei dieser tapferen 25-jährigen Beschwerdeführerin mit bisher therapierefraktärem
neuropathischem Schmerzsyndrom des N. radialis in Folge einer traumatischen
Läsion bei mehrfragmentärer dislozierter Humerusschaftfraktur vom 16. Mai 2014
habe durch mehrfache Revisionseingriffe, Neurolysen des N. radialis (zuletzt 9.
Mai 2016), Revisionseingriff bei postoperativem Serom vom 10. Juni 2016 keine
relevante Verbesserung der therapierefraktären neuropathischen Schmerzen
erreicht werden können. Der klinische Befund sei praktisch identisch zum
präoperativen Befund. Mit einer Hyperpathie und Allodynie im Bereich der
sensiblen Radialisäste im Bereich des lateralen proximalen Oberarmes und
proximalen radialen Unterarmes sowie im Versorgungsgebiet des R. superficialis.
Sekundär komme es zu neuropathischen Schmerzen, was bei körperlichen
Belastungen der rechten oberen Extremität dann zu einer Schon-Innervation
führe. Bei den aktuellen Befunden könne von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in
einem Pflegeberuf keine Rede sein. Die Beschwerdeführerin sei bei den aktuellen
Befunden für körperliche Arbeiten – dies gelte auch für leichte körperliche
Arbeiten – bis auf Weiteres zu 100 % arbeitsunfähig. Seine Beurteilung
decke sich hier komplett mit derjenigen von Dr. med. M.___, Oberarzt der
Handchirurgie, vom 12. Juli 2016. Obschon der aktuelle Zeitpunkt knapp drei
Monate postoperativ noch relativ früh sei, müsse bei den aktuellen Beschwerden
und Befunden idealistischerweise davon ausgegangen werden, dass auch durch den
letzten operativen Eingriff eine relevante Verbesserung der Beschwerden leider
nicht habe erreicht werden können. Einerseits habe er, Dr. med. E.___, der
Beschwerdeführerin das von ihr gut vertragene und wirksame Pregabalin erneut
verordnet. Die Handtherapie solle im bisherigen Rahmen unbedingt weitergeführt
werden. Zur Verbesserung der Tagesstruktur empfehle er, wie dies bereit durch
die IV-Stelle Solothurn eingeleitet werde, unbedingt eine Umschulung für eine
nicht körperliche Tätigkeit einzuleiten. Dass man durch medizinische Massnahmen
die Beschwerden der Beschwerdeführerin auf ein Mass reduzieren könne, dass sie
wieder ihrer vorgehenden Arbeit als Pflegeassistentin nachgehen könne, sei
nicht realistisch zu erwarten. Aus diesem Grund habe er die Arbeitsfähigkeit (recte
wohl: Arbeitsunfähigkeit) wie Dr. med. M.___ als 100 % beurteilt und bis
Ende Oktober 2016 verlängert. Eine Verlaufskontrolle in seiner Sprechstunde
werde im Verlauf Dezember 2016 geplant.
4.17   Dem Austrittsbericht der G.___ vom
30. September 2016 (SA-Nr. 95) lässt sich die psychiatrische Diagnose
einer «mittelgradigen depressiven Episode (F32.1)» entnehmen. Die
Beschwerdeführerin habe das stationäre Setting gut annehmen können und habe
sich durch die Aufnahme bereits entlastet. Sie habe an den Therapieangeboten
teilgenommen und sei in gutem Kontakt zu den Mitpatienten gestanden. Sie habe
im Allgemeinen fröhlich und aufgestellt gewirkt, wobei sie erklärt habe, dass
es eine ihrer Ressourcen in schwierigen Situationen sei, sich nichts anmerken
zu lassen. Zu Beginn sei es der Beschwerdeführerin schwer gefallen, eigene
Gefühle zu verbalisieren. Sie zeige sich kooperativ, hilfsbereit und stets
oberflächlich gut gelaunt. Am angebotenen Therapieprogramm habe sie mit
Interesse und Engagement teilgenommen, bei handwerklichen Aufgaben habe sie
auch vermehrt ihren linken Arm eingesetzt, um das Defizit der Verletzung zu
kompensieren. In der Ergotherapie habe sie Copingstrategien entwickelt, um sich
von Schmerzen abzulenken. Die Beschwerdeführerin habe zunehmend gelernt, sich
selbst und anderen gegenüber ihre Schwäche einzugestehen und Unterstützung
anzufordern, was ihr am einfachsten im Einzelsetting gelungen sei. Die
Fortschritte seien immer wieder durch Unsicherheiten hinsichtlich der
bevorstehenden Operation beeinflusst worden. Eine Krise sei durch den Wechsel
der Ansprechperson seitens ihrer Versicherung und Rücknahme zugesicherter
Leistungen ausgelöst worden. Die Beschwerdeführerin bemühe sich, am Leben
teilzunehmen, strebe motiviert einen beruflichen Wiedereinstieg an, fühle sich
aber durch wiederholte Anfragen und vermeintlich indirekte Vorwürfen rasch
angegriffen. Der tagesklinische Aufenthalt sei im Mai 2016 durch die
Narbenrevision der Verletzung durch ein polydisziplinäres Expertenteam der F.___
unterbrochen worden. Leider sei es nach unmittelbarem Übertritt in das
tagesklinische Setting erneut zu Wundheilungsstörungen gekommen, was
vorübergehend zu einer Exazerbation der depressiven Symptomatik geführt habe.
Psychopharmakologisch habe die Beschwerdeführerin mehrfach den Einsatz
antidepressiver Medikation abgelehnt. Sie sei streng darauf bedacht gewesen,
ihre eigenen Ressourcen zu mobilisieren. Sie habe sich aufgrund der
Schmerzsituation im Anschluss an die operative Revision entschliessen können,
eine Medikation mit Pregabalin, schrittweise aufdosiert auf eine Tagesdosis von
150 mg, anzunehmen. Somatisch sei der rechte Arm zum Austrittszeitpunkt noch
nicht voll belastbar gewesen. Des Weiteren habe eine Nahtdehiszenz bestanden.
Die Beschwerdeführerin sei vorwiegend durch eine verbesserte
Introspektionsfähigkeit, Beachten der eigenen Bedürfnisse und Beschäftigung mit
möglichen Berufsalternativen in deutlich stabilisiertem psychischem Zustand in
die bisherigen häuslichen Verhältnisse ausgetreten.
4.18   Am 29. November 2016 nahm Dr.
med. E.___ erneut Stellung zum medizinischen Sachverhalt (SA-Nr. 100).
Zusammenfassend hielt er fest, eine relevante Verbesserung der
invalidisierenden neuropathischen Schmerzen habe nicht erreicht werden können.
Die rein unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit betrage 100 %. Aufgrund des
bisherigen Verlaufes könne nicht mehr davon ausgegangen werden, dass es durch
medizinische Massnahmen zu einer relevanten Verbesserung der Beschwerden kommen
werde. Aufgrund des bisherigen Verlaufes, absolut fehlender Besserung durch die
wiederholten operativen Reinterventionen, multiplen Therapien, Handtherapie,
Physiotherapie und Schmerztherapie könne nicht mehr von einer namhaften
Besserung des Gesundheitszustandes ausgegangen werden. Der bisherige Verlauf
und die aktuellen Befunde würden allerdings nicht ausschliessen, dass es im
weiteren Verlauf durch Neurom-Rezidivbildung durchaus auch noch zu einer
Akzentuierung der neuropathischen Schmerzen kommen könnte.
4.19   Am 20. Dezember 2016 berichtete
Dr. med. E.___ über die gleichentags erfolgte Verlaufskontrolle (SA-Nr. 104).
Er führte aus, insgesamt zeigten sich klinisch wenig neue Aspekte zu den
Vorbefunden vom August 2016 bei chronischer Neuropathie des N. radialis rechts.
Obschon es zu einer eigentlich recht schönen Erholung der motorischen Anteile
gekommen sei, zeige sich unverändert eine schwere Allodynie im sensiblen
Versorgungsgebiet dieses Nervs, ohne dass man klinisch den Eindruck habe, dass
es vom Befund her zu einer relevanten Verschlechterung gekommen sei. Die
Beschwerdeführerin berichte über eine Zunahme von neuropathischen Schmerzen,
dies könne durchaus auch durch die kälteren Aussentemperaturen mitbedingt sein.
Dass es durch das Tragen des Kompressions-Strumpfes zu einer relevanten Verschlechterung
gekommen sei, könne er bei seinen Befunden aktuell nicht objektivieren.
Klinisch sei die Beurteilung, ob hier tatsächlich ein CRPS Typ II vorliege oder
nicht, schwierig, aufgrund des klaren sensiblen Versorgungsgebietes und in
diesem Bereich auch neuropathischen Schmerzen gehe er weiterhin eher von einer
Neuralgie und nicht primär von einem CRPS aus, da die autonomen Zeichen bei der
Beschwerdeführerin nicht im Vordergrund stünden und die sensiblen Areale
respektiert würden. Mit der Beschwerdeführerin habe er die therapeutischen
Möglichkeiten besprochen.
4.20   Am 8. Mai 2017 nahm sodann Dr.
med. M.___, Oberarzt, Spital F.___, Stellung zum medizinischen Sachverhalt
(SA-Nr. 107). Er stellte folgende Diagnosen: «Neuropathische Schmerzen Arm und
Unterarm rechts; hypertrophe Narbe Oberarm rechts; Kraftverminderung
Streckmuskulatur Unterarm rechts». Als aktuelle subjektive Beschwerden nannte
er die Folgenden: «Neuropathische Schmerzen; Verminderung der Kraft im Bereich
des Unterarms und der Hand rechts; Schmerzhafte und hypertrophe Narbe am
Oberarm rechts». Im Weiteren führte er aus, die Beschwerdeführerin habe bis
heute eine gute Funktion der Hand, des Unterarms und der Schulter. Die
Schulterfunktion sei eingeschränkt in maximaler Abduktion. Die
Ellenbogenfunktion sei insgesamt akzeptierbar mit einer guten Kraft zwischen 30
und 130. Die Pro-/Supination sei auch vergleichbar mit der Gegenseite. Die
Funktion der Hand sei auch vergleichbar mit der Gegenseite, aber die Streckung
der Finger und des Daumens sei schwächer. Die Sensibilität dorsalseitig des
Unterarms sei vermindert und die Beschwerdeführerin habe Schmerzen in diesem
Bereich. Die Beschwerdeführerin habe keine ausstehenden Therapien mehr, sie
nehme Schmerzmittel aufgrund der neuropathischen Schmerzen. Die Situation sei
seit ca. sechs Monaten unverändert und seiner Meinung nach werde dies auch
nicht mehr besser. Es liege momentan eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %
vor. Falls man eine Arbeit garantieren könne, wo die rechte obere Extremität
nicht schwer belastet werde, könne die Arbeitsunfähigkeit auf 50 %
reduziert werden. Der Endzustand sei erreicht, von der weiteren ärztlichen
Behandlung sowie Therapien sei nicht mehr von einer namhaften Besserung des
Gesundheitszustandes auszugehen.
4.21   In dem von der Beschwerdegegnerin
veranlassten polydisziplinären (psychiatrischen, orthopädischen und
neurologischen) Gutachten der Begutachtungsstelle D.___ vom 11. März 2018
(SA-Nr. 122) konnten keine unfallkausalen wie auch unfallfremden Diagnosen
mit Relevanz für die Arbeitsfähigkeit in angestammter Tätigkeit gestellt
werden. Als solche ohne Relevanz für die Arbeitsfähigkeit stellten die
Gutachter die folgenden Diagnosen:
·
Status nach mehrfragmentärer
Fraktur des distalen Humerusschaftes rechts mit Dislocatio ad axim und ad
longitudinem vom 6. Mai 2014 (Autounfall) initial ohne Hinweis auf primär
traumatische N. radialis-Schädigung mit Status nach osteosynthetischer
Versorgung mit Platte, Zugschrauben und Drahtcerclagen am 16. Mai 2014, sekundärer
zunächst leichter N. radialis Afffektion (aktenkundig Symptome ab circa
November 2014) mit Status nach Delayed Union der Fraktur mit infolgedessen
Pseudarthrosenresektion, Autograft Spongiosa/Induktusapplikation am rechten
Humerusschaft am 16. Februar 2015, Sturz am 18. Februar 2015, Status nach
Weichteilrevision am rechten Oberarm mit Hämatom-evakuation rechts am 21. Februar
2015 mit vorübergehender Verschlechterung mit N. radialis Parese rechts,
OSME am 9. Mai 2016 mit erneuter Neurolyse (Nervenwrapping) jetzt mit klinisch
persistierender leichter axonaler Schädigung sensibler Fasern des N. radialis
(NLG-Befund) mit anamnestisch sensiblem Defizit und zugleich
Dysästhesie/Allodynie im Versorgungsgebiet des radialen extensionsseitigen
Unterarms und Handrückens (R. cut. Antebrachii posterior, R. superfic.,
N. radialis)
·
Hyperlordose der LWS
·
Spreizfuss bds.
·
Anpassungsstörung
(inzwischen abgeklungen)
·
Undifferenzierte
Somatisierungsstörung F54
Im Weiteren führten die Gutachter aus,
versicherungsmedizinisch sei zusammengefasst eine verbliebene, leichte,
residuale, sensible Störung des N. radialis in Oberarmhöhe anzunehmen. Art und
Ausprägung dieser verbliebenen Überempfindlichkeit erschienen aber verhältnismässig
gering. In den motorischen Funktionen ergäben sich keine wesentlichen
Einschränkungen in der Handmotorik. Eine belastungsabhängige nozizeptive
Schmerzsymptomatik am Oberarm sei denkbar. Ein relevanter neuropathischer
Schmerz, der doch bis ins gesamte Versorgungsgebiet des N. radialis sonst
zu erwarten wäre, sei nicht zu plausibilisieren (ein eigentlicher spontaner
neuropathischer Schmerz im Unterarm/Hand werde auch verneint), zumal eben auch
keinerlei Membranstabilisatoren mehr benötigt würden, welche sicherlich sonst
hier auch bei diesen geringen Beschwerdeausprägungen wirksam wären.
Betreffend das orthopädische Fachgebiet
fänden sich keine Minderbelastbarkeiten. Eine bestehende gering- bis
mässiggradige Tennisarmsymptomatik rechts und der klinische Befund eines
kleinen Ganglions streckseitig am rechten Handgelenk seien einer Therapie gut
zugänglich und bedingten keine Gesundheitsstörung von versicherungsmedizinischer
Relevanz.
Bei der Beschwerdeführerin sei im Rahmen
der vorhandenen somatischen Störung gegenwärtig nicht von einer reduzierten
psychischen Stabilität oder nachlassender Zuverlässigkeit auszugehen. Es
bestünden bei ihr keine reduzierte Daueraufmerksamkeit und keine Veränderung
der höheren kognitiven Funktionen. Die Beschwerdeführerin sei in der Lage,
Neues zu lernen, verfüge über ausgesprochen gute kognitive Ressourcen, sei
immer eine gute Schülerin gewesen und es liege eine abgeschlossene
qualifizierte berufliche Ausbildung vor. Die Beschwerdeführerin sei
durchsetzungsfähig und selbstbewusst, ehrgeizig, vielseitig interessiert und es
bestehe bei ihr trotz einem Migrationshintergrund ein gutes
Integrationspotential. Sie könne Probleme lösen und entsprechend
Copingstrategien nach Bedarf entwickeln. Nach vorübergehenden Zweifeln und
Unsicherheiten könne sie gegenwärtig wieder mit Stress- und Krisensituationen
umgehen, die tägliche Routine planen und diese auch durchführen. Die
Tagesstrukturierung sei erhalten, dies gelte auch für die Kommunikation. Die
Beschwerdeführerin verfüge über gute soziale Kontakte. Der soziale Support
helfe ihr, Stress zu mindern und Defizite teilweise wieder im positiven Licht
zu sehen. Die Beschwerdeführerin achte auf die Erfüllung der eigenen
Bedürfnisse, die soziale Unterstützung scheine ihr dabei sehr wichtig zu sein.
Sie sei aus rein psychiatrischer Sicht gegenwärtig in vollem Umfang
arbeitsfähig.
Aus interdisziplinärer Sicht sei die
Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Pflegeassistentin wie auch
in einer Verweistätigkeit zu 100 % arbeitsfähig. Diese Bewertung gelte
spätestens seit Juni 2016 nach zuvor im Mai 2016 erfolgter OSME und zweiter
Neurolyse mit Nervenwrapping. Überwiegend wahrscheinlich müssten auch schon
zuvor deutlich bessere Arbeitsfähigkeitsbewertungen angenommen werden, wie auch
schon die Beobachtung gemäss Case-Management vom März 2015 nahelege. Eine
genaue Quantifizierung erscheine hier aber angesichts der Überlagerungen von
anzunehmenden Inkonsistenzen nicht hinreichend möglich. Auch sei der gut
denkbare Einfluss des Sturzereignisses vom 18. Februar 2015 auf den Verlauf,
insbesondere die nachfolgende Radialisparese, nicht hinreichend
quantifizierbar. Retrospektiv sei somit aus interdisziplinärer Sicht bis Juni
2016 entsprechend den von den behandelnden Ärzten attestierten Arbeitsunfähigkeiten
auszugehen.
4.22   Am 4. April 2018 nahm der
Konsiliararzt Dr. med. C.___ Stellung zum Gutachten (SA-Nr. 123) und hielt
fest, das Gutachten sei schlüssig und nachvollziehbar. Der Endzustand sei
erreicht. Es könne auf das Gutachten abgestellt werden. Daraufhin stellte die
Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 11. April 2018 (SA-Nr. 125) ihre
Leistungen in Form von Taggeldern und Heilbehandlungen ein und lehnte den
Anspruch auf eine Invalidenrente sowie Integritätsentschädigung ab.
4.23   Dr. med. E.___ berichtete am 20.
April 2018 über die neurologische Untersuchung mit Elektrodiagnostik und
Nervenultraschall (SA-Nr. 126). Er führte aus, klinisch und elektrodiagnostisch
zeige sich ein praktisch unveränderter Befund zu seinen Vorbefunden vom 20.
Dezember 2016, einer chronischen, schmerzhaften, sensomotorischen
Radialis-Neuropathie rechts (dominant) am Oberarm in Folge einer komplizierten
Humerusschaft-Fraktur vom Jahr 2016. Im Vordergrund stünden die bekannten
neuropathischen Misssensationen mit Hyperpathie und Allodynie im gesamten
sensiblen Radialisversorgungsgebiet. Durch umfassende Therapien hätten diese
Beschwerden nicht relevant verbessert werden können. Bei seinen aktuellen Befunden
sehe er keine Indikation für eine erneute nervenchirurgische Intervention.
Durch medizinische Massnahmen könne die aktuelle Situation nicht dahingehend
verbessert werden, dass die Beschwerdeführerin einer regelmässigen körperlichen
Arbeitstätigkeit nachgehen könne. Aus seiner neurologischen Sicht sei der
Endzustand erreicht. Aus neurologischer Sicht könne die Aussage der D.___-Gutachter,
bei dieser Beschwerdeführerin seien keine Folgeschäden des Traumas vorhanden
und sie sei in einer körperlichen Arbeit als Pflegeassistentin ohne jegliche
Einschränkungen zu 100 % arbeitsfähig, nicht nachvollzogen werden. Im
Gegenteil erachte er bei den aktuellen Befunden einen Einsatz im Rahmen einer
körperlichen Tätigkeit wie in der Pflege mit Mobilisation, Hilfeleistungen an
Patienten etc. als nicht zumutbar.
4.24   Im Nachgang zur gegen die
Verfügung vom 11. April 2018 erhobenen Einsprache vom 11. Mai 2018
(SA-Nr. 129) liess die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 7. Juni 2018 den
Bericht von Dr. med. E.___ vom 30. Mai 2018 (SA-Nr. 134) einreichen.
Dr. med. E.___ attestierte der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit
von 100 % in der bisherigen wie auch in einer leidensadaptierten
Tätigkeit. Ferner nahm er Stellung zum neurologischen Teil des D.___-Gutachtens
vom 11. März 2018. In erster Linie hielt er fest, es sei nicht
nachvollziehbar, dass das Gutachten ohne Beizug eines Handchirurgen,
spezialisiert auf Nervenchirurgie, durchgeführt worden sei. Auf Seite 49 des
Gutachtens werde eine elektroneurografische Zusatzuntersuchung beschrieben.
Andere relevante Untersuchungen wie eine Nadel-Elektromyografie-Untersuchung
zur Beurteilung, ob zusätzlich eine axonale, d.h. strukturelle,
Nervenschädigung vorhanden sei, sei nicht durchgeführt worden. Weiter sei die Interpretation
dieses Befundes falsch. Im Kommentar werde beschrieben, dass es sich um eine
axonale Teilschädigung in den sensiblen Fasern des N. radialis handle. Es
handle sich um eine subtotale Schädigung des N. radialis. Der motorische
Teil sei weder neurografisch noch nadelmyografisch untersucht worden. Die
Untersuchung sei somit inkomplett und nicht geeignet, um irgendeine konklusive
Aussage über Folgeschäden zu machen. Weiter werde im Gutachten durch den
neurologischen Begutachter der intraoperative Befund der Operation vom 20.
Februar 2015 kommentiert, insbesondere die Tatsache, dass kein ausgeprägtes
Hämatom habe dargestellt werden können. In der Anmerkung, dass eine «effektive,
neurokompressive für längere Störung-Symptomatik» des N. radialis durch die
intraoperativen Befunde nicht erklärt werden könne, sei für einen Facharzt für
Neurologie ohne regelmässigen Kontakt mit Nervenchirurgen nicht aufrecht zu
erhalten. Das Problem bei der Beschwerdeführerin seien Adhäsionen durch starke
Vernarbungen gewesen. Dies habe auch nur schon an der Haut durch massive
Keloidbildungen beobachtet werden können. Genau die gleichen Befunde hätten
sich intraoperativ gezeigt (mit Verweis auf entsprechende Operationsberichte
der Klinik [...]). Im Verlauf werde dann auf Seite 56 eine psychische
Überlagerung bei Vorliegen eines somatischen Kerns postuliert. Der
neurologische Gutachter halte feststellbare Inkonsistenten fest, insbesondere
werde die Beobachtung eines völlig normalen Einsatzes des rechten Armes beim
Hantieren einer 1.5 Liter Wasserflasche, Aktenordnern und Konzentration auf das
Gespräch beschrieben. Hier müsse aus seiner neurologischen Sicht mit Erfahrung
in der Nervenchirurgie seit 2006 festgehalten werden, dass ein Hantieren mit
einer PET-Flasche nicht nur im Ansatz mit der Manipulation, Umlagerung,
Hilfeleistungen von schwer kranken Patienten gleichzusetzen sei. Ferner werde
im Gutachten kommentiert, dass bei der Beschwerdeführerin mit Schoninnervation
der rechten, dominanten Extremität eine Atrophie von Muskeln nicht habe
objektiviert werden können. Hier eine Inaktivität, Minderaktivierung einer
Extremität verursache nie eine Atrophie. Dies stehe im Gegensatz zum Beispiel
zu einer Ruhigstellung einer Extremität in einem Gips oder einer Denervation,
wonach es immer zu einer Inaktivitätsatrophie komme. Es schienen hier gewisse
fachliche Inkonsistenzen vorzuliegen.
In der zusammenfassenden, medizinischen
und versicherungsmedizinischen Beurteilung auf Seite 62 werde die Compliance
der Beschwerdeführerin angezweifelt, die effektive Einnahme von Lyrica werde
infrage gestellt, insbesondere auch die Tatsache, dass nie irgendwelche
Medikamentenspiegelkontrollen durchgeführt worden seien. Nicht selten könnten
bei neuropathischen Schmerzen wie z.B. bei Irritationsneuralgien postoperativ
vernarbte Nerven, sogenanntes Scar tethering, antineuropathische Substanzen wie
Pregabalin (Lyrica) keine wesentliche Wirkung entfalten, sondern erhebliche
Nebenwirkungen, insbesondere bei jungen Menschen, jungen Frauen, Müdigkeit,
Schwindel, starke Gewichtszunahme verursachen. Auf Seite 63 würden
Beobachtungen vom Casemanager übernommen («wenn die Patientin unbeobachtet sei,
würde ein normaler und unauffälliger Einsatz des rechten Armes (…)
beobachtet»). Hier müsse festgehalten werden, dass ein Casemanager keine
medizinische Ausbildung habe und eine unkritische Übernahme von solchen,
medizinisch nicht fundierten Befunden in einem Gutachten nicht zulässig sein
sollte. Abschliessend werde neurologisch festgehalten, dass nur ein geringer
somatischer Kern bestehe, eine erhebliche psychiatrische Überlagerung vermutet
werde. Es sei wenig erstaunlich, dass eine gesunde, junge, sportliche Person
eine schwere Verletzung mit Komplikationen, Radialisparese, neuropathischen
Schmerzen, langer resultierender Arbeitsunfähigkeit, Versuch einer
Reintegration mit Scheitern, immer wieder Operationen, welche höchstens
transient zu einer gewissen Verbesserung und am Ende keine wesentliche
Verbesserung des Zustandes gebracht hätten, eine reaktive Depression entwickle.
Es sei die Regel, dass Menschen mit chronischen Schmerzstörungen, woran die
Beschwerdeführerin leide, im Verlauf eine Antriebsstörung und sehr häufig
Depression entwickelten. Aus seiner neurologischen Sicht mit Erfahrung in der
Nervenchirurgie seit 2006 am F.___ könne er die fachliche Schlussfolgerung des
neurologischen Teils dieses D.___-Gutachtens nicht nachvollziehen. Als
Gutachter sollte man sich den Begutachteten gegenüber zumindest wohlwollend und
empathisch verhalten. Davon könne in diesem Gutachten keine Rede sein, man habe
den Eindruck, dass dieser Gutachter von Anfang an, bei sämtlichen Befunden, es
darauf angelegt habe, die Beschwerdeführerin auf die psychische Schiene
abzuschieben, als unkooperativ, nicht compliant und als aggravierend darzustellen.
Es lägen fachliche Inkonsistenzen vor, die elektrophysiologische Untersuchung
sei unvollständig, die Schlussfolgerung inkorrekt. Der Gutachter lasse sich auf
Interpretationen von intraoperativen Befunden hinaus, was für die
Gesamtbeurteilung der neuropathischen Schmerzen nicht relevant sei und seine
Kompetenz ohne nervenchirurgische Ausbildung klar überschreite.
4.25   Am 10. Oktober 2018 nahm sodann
der neurologische Gutachter Dr. med. N.___, Facharzt für Neurologie FMH, von
der Begutachtungsstelle D.___, Stellung zum Schreiben von Dr. med. E.___ vom 6.
Juni 2018 zuhanden der IV-Stelle des Kantons Solothurn (IV-Stelle Beleg Nr.
[IV-Nr.] 55). Dr. med. N.___ führte aus, im vorliegenden Sachverhalt sei
zunächst erklärt, dass es versicherungsmedizinische Aufgabe sei, insbesondere
eine Bewertung des medizinischen Sachverhaltes unter Abgrenzung
versicherungsfremder und anderer nicht leistungsrelevanter Faktoren
vorzunehmen. Diese prinzipielle versicherungsmedizinische Aufgabe erfordere
aber eben auch eine durchaus kritische Betrachtung von allfälligen
Inkonsistenzen und Widersprüchen und müsse insbesondere nicht nur diagnostische
Zuordnungen treffen, sondern eben auch die Funktionseinschränkungen auf ihre
Plausibilität überprüfen, eben auch unter Einbezug einer Konsistenzprüfung.
Eine solche für versicherungsmedizinische Begutachtungen erforderliche neutrale
Distanz sei naturgemäss eine andere Position als ein im therapeutischen Kontext
sich befindender behandelnder Arzt. In solcher Rolle befinde sich naturgemäss
auch Dr. med. E.___, der die Beschwerdeführerin bereits länger betreue. Für
einen Arzt in therapeutischer Position sei das schützenswerte
Arzt-Patienten-Bündnis natürlich wichtig, was aber nicht selten auch dazu
führe, dass auch eine kritische Überprüfung auf Inkonsistenzen eher
hintangestellt werde, laufe man als Behandler damit aber auch (auch im Rahmen
der zumeist unbewussten innerpsychischen und interpersonellen Interaktionen) Gefahr,
subjektive Angaben der zu Behandelnden eher leichter zu glauben und in die
Bewertung teils unkritisch zu übernehmen. Natürlich sei es Aufgabe von Dr. med.
E.___, sich wohlwollend und empathisch zu verhalten, sehe er gemäss seinem
Bericht vom 9. August 2016 beispielsweise die Beschwerdeführerin „als
25-jährige tapfere Patientin", was seine wohlwollende und nicht kritisch
hinterfragende Haltung auch zeige. Demgegenüber sei es Aufgabe gutachterlich den
medizinischen Sachverhalt natürlich ernsthaft und gewissenhaft unter Einbezug
aller Faktoren und Aspekte, eben aber auch notwendigerweise mit
versicherungsmedizinischer Kontextanalyse, umfassend zu reflektieren, natürlich
in respektvoller Befragung und Umgang mit dem Versicherten. Das beschriebene
freundliche, vielfach sehr humorvolle, auch heitere Verhalten der
Beschwerdeführerin dürfe sicher nicht als Hinweis verstanden worden sein, dass
hier die Beschwerdeführerin nicht so respektvoll behandelt worden sei. Dass das
Gutachten nicht leichtfertig zu den getroffenen Bewertungen gekommen sei,
dürfte auch schon der grosse Umfang von eng bedrucken 25 Seiten mit über
15-seitiger intensiver Reflexion aller Aussagen, Befunde und der Aktenlage
belegen. Die ausführliche Beschreibung und Erklärung von Inkonsistenzen sei
aber eben erforderlich und dürfe nicht als Voreingenommenheit oder negative
Haltung verstanden werden.
In sehr ausführlicher
Diskussion sei im Gutachten entsprechend auch klargelegt worden, dass sie in
keiner Weise ein primär organisches Korrelat der Nervus radialis Schädigung
infrage stellen würden, lediglich den Grad und Auswirkung, die Schwere der
beklagten Symptomatik kritisch überprüfen müssten in der Funktion als Gutachter.
Diese Überlegungen hätten sie bestmöglich in allen Argumentationsebenen auch
dargelegt, wie der Umfang zeige (24 Seiten Gutachten, davon 15 Seiten
Diskussion über die Befunde und Aktenlage in akribischer Auseinandersetzung mit
den Detailbefunden). Dabei seien sehr dezidiert auch die Befunde von Dr. med. E.___
zitiert, sämtliche Befunde und Einschätzungen in der Gesamtbewertung
reflektiert und bewertet worden. Letztlich beschreibe er mit seinen
gegenwärtigen Schreiben vom April 2018, dass kein eigentlich anderer Befund
vorliege. Hinsichtlich der Kritik von Dr. med. E.___, es sei elektrophysiologisch
nicht genügend im Rahmen der Begutachtung untersucht worden, müsse klar
hingewiesen werden auf den Sachverhalt, dass nicht so sehr die
neurogen-motorischen Beeinträchtigungen als vielmehr doch die von der
Beschwerdeführerin angegebene Berührungsüberempfindlichkeit am rechten Arm die
hauptsächlich geltend gemachte Beeinträchtigung darstelle. Dieses bestätige Dr.
med. E.___ selber in seinem aktuellen Schreiben vom 20. April 2018 mit den
Worten, „im Vordergrund stehe die neuropathische Misssensation mit Hyperpathie
und Allodynie im gesamten sensiblen Radialis-Versorgungsgebiet". Dies sei
auch im neurologischen Gutachten klar so als zu klärende Frage ausführlich
thematisiert worden. Die Auswirkungen motorischer Funktionsdefizite des Nervus
radialis Schadens seien angesichts der ausführlich diskutierten Akten aber eben
ausgesprochen gering gewesen, habe sich diese auch erst nach der Operation vom
Februar 2016 entwickelt, sich dann aber gemäss den Akten recht rasch positiv zurück
entwickelt, wie selbst Dr. med. E.___ attestiert habe. So habe er zum Beispiel
in seinem Bericht vom 20. Dezember 2016 geschrieben, es gebe eigentlich eine
recht schöne Erholung der motorischen Anteile. Im Übrigen habe auch der
Operationsarzt Dr. med. L.___ gemäss Bericht Handchirurgische Sprechstunde vom
30. Juni 2016 – ein mit Nervenchirurgie wohl zweifellos erfahrener Oberarzt, das
werde wohl auch Dr. med. E.___ nicht bestreiten – keine Bewegungseinschränkungen
mehr attestieren können und habe sogar sofortige vollumfängliche
Arbeitsfähigkeit attestiert. Das Erfordernis für eine EMG-Untersuchung oder
motorische NLG Untersuchung des Nervus radialis sei somit nicht für die
aktuelle gutachterliche Fragestellung primär relevant gewesen, da sie
funktional nicht bedeutsam sei. Im Übrigen sei auch darauf hingewiesen, dass in
dem jetzt vorliegenden EMG von M. extensor indicis rechts auch keine
pathologische Spontanaktivität bestehe, nur der gar nicht bezweifelte
abgelaufene axonale Schaden des N. radialis (es habe ja auch klinisch eine
Parese unzweifelhaft bestanden) belege, welcher auch im Gutachten doch gar
nicht bezweifelt werde. Eine tendenziell schmerzhafte EMG-Untersuchung sei
entsprechend auch im Rahmen der Begutachtung entbehrlich gewesen, ähnlich auch
die motorische NLG. Es sei nochmals ausdrücklich betont, dass nicht infrage
gestellt werde, dass eine Läsion des Nervus radialis am rechten Oberarm
stattgefunden habe, und auch hieraus noch gewisse Residuen bestünden; das sei
wiederholt im Gutachten auch zitiert worden. Es gehe vielmehr um die
Funktionsausprägung, um den Schweregrad der Folgen, die Auswirkung der
subjektiven Schmerzangaben und nicht nur darum, eine Diagnose zu stellen,
sondern versicherungsmedizinisch deren Auswirkung zu bewerten. Dies erfordere
aber eben genau auch die detaillierte Reflexion und Abgrenzung
versicherungsfremder Aspekte und Faktoren, welche in den Berichten von Dr. med.
E.___ unzureichend reflektiert würden. Es seien nur kurz pauschale allgemeine
Feststellungen getroffen worden, dass Menschen mit chronischer Schmerzstörung im
Verlauf zur Antriebsstörung und sehr häufig zu Depressionen neigten und solches
entwickelten. Eine Konsistenzprüfung, ob die anamnestischen Aussagen der Beschwerdeführerin
zum Schweregrad und so hochskaliert angegebenen Beeinträchtigung überhaupt
zutreffen könnten, werde nicht valide vorgelegt, er übernehme naturgemäss in
seiner therapeutischen Rolle die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin und
sei deshalb auch von invalidisierend bezeichneter und selbst leichte Arbeiten
nach seiner Ansicht verunmöglichender Symptomatik ausgegangen. Dr. med. E.___ verweise
nur auf das Vorliegen der N. Radialisläsion (welche ja unbestritten sei),
unterlasse aber die Überprüfung der Konsistenz und übernehme dazu den Schweregrad,
wie er von der Beschwerdeführerin behauptet werde. Zwar verweise er auf die
diversen therapeutischen Massnahmen, belege aber in keiner Weise, ob diese denn
auch wirklich von der Beschwerdeführerin gerade pharmakotherapeutisch umgesetzt
worden seien (keinerlei Medikamentenspiegelbestimmungen aktenkundig). Der
Hinweis, dass Medikamente Nebenwirkungen machen könnten, so auch Lyrica, sei
banal, dass jedoch so gar keine wirksame Therapie möglich sein solle bei
neuropathischen Schmerzen, sei schlichtweg eine zu kurz greifende
Verallgemeinerung. Im Gutachten sei auch sehr differenziert erklärt worden,
dass sehr wohl Zweifel bestünden an der Inanspruchnahme der angebotenen
pharmakotherapeutischen Massnahmen, dass vielmehr Widersprüche zu dem
beobachtbaren, eben nicht relevante Schmerzen ausweisenden Ausdrucksverhalten auffielen
und den anamnestischen Angaben der dauerhaften Schmerzen widersprächen.
Gelegentlich noch fünf Tropfen Tramal als Behandlung, Ablehnen von
schmerzmodulierenden antidepressiven Substanzen, alles helfe nicht, seien
vielmehr Indikatoren, dass hier Zweifel an den Aussagen zu prüfen seien. Und
eben ergäben sich dabei auch eine Vielzahl an Inkonsistenzen, welche hier die
Zweifel weckten, sei dieses auch umfangreich im Gutachten diskutiert worden,
was aber nicht Ausdruck einer negativen Einstellung des Gutachters der
Beschwerdeführerin gegenüber als vielmehr der gewissenhaften Argumentation entspreche,
welche nicht nur auf wenigen Anhaltspunkten beruhen dürfe. Gerade hier ergäben sich
aber eben vielfache und deutliche Diskrepanzen. Zum Beispiel sei bei solch
hochgradig angegebener invalidisierend übermässiger
Berührungsüberempfindlichkeit im gesamten Nervus radialis Areal („sie sei nicht
in der Lage irgendwelche Berührungen am rechten Arm zu tolerieren" gemäss
Anamnese vom 20. April 2018), – bei besonders auch betroffenem distalem
Unterarm und radialem Handrückenbereich – sehr erstaunlich, dass die
Beschwerdeführerin genau an ihrem rechten Handgelenk, dieser so invalidisierend
überempfindlichen Zone, welche doch keine Berührung toleriere, zwei Handgelenkkettchen
trage, welche den ganzen Tag üblicherweise scheuerten und Bewegungsreize
abgäben. Auch wenn die Beschwerdeführerin angebe, sie habe dauernd Schmerzen,
auch zum Zeitpunkt der Begutachtung Stärke mindestens 5/10 und teils höher, so
erstaune doch sehr das völlig unauffällige Verhalten, das von humorvollem, entspanntem,
lockerem, vielfach auch mit herzhaftem Lachen geprägte Wesensbild der
Beschwerdeführerin. Es könne in keiner Weise eine affektive Schmerzreaktion
oder gar vegetative Reaktion erkannt werden. Auch wenn zwar eine N. radialis-Läsion
in Höhe Oberarm eingetreten sei (was ja nicht bestritten werde), so erkläre die
Beschwerdeführerin auf mehrfache Nachfrage, dass am Unterarm und Hand explizit
eben keine spontanen oder gar dauerhaften neuropathischen Schmerzen im
Projektionsgebiet des N. radialis bestünden (sie habe keinen Schmerz im
Unterarm und Hand, sondern nur die Berührungsempfindlichkeit), so könne hier
eine schwererwiegende Nervenschädigung doch eher wahrscheinlich nicht
angenommen werden. Leichtergradige Irritationen seien natürlich denkbar, bei
extremen, aber wohl nicht alltagsüblichen unphysiologischen Dehnungsmanövern
möglich, das werde auch im Gutachten nicht abgestritten, nur die Ausprägung und
funktionale Auswirkung sei aus der blossen Diagnosestellung eines
Nervenschadens nicht zwingend alleine ableitbar, sondern es seien eben auch
Konsistenzprüfungen insbesondere bei den subjektiven und nicht objektiv
messbaren Schmerzphänomenen erforderlich. Trotz dieser so scheinbaren
übermässig invalidisierenden Berührungsüberempfindlichkeit, welche von der Beschwerdeführerin
– wie wohl Dr. med. E.___ es gesehen habe – auch im Rahmen der Begutachtung
gezeigt worden sei, sei diese bei Ablenkung schlicht aber nicht mehr
nachvollziehbar vorhanden gewesen. Bei Ablenkung (mehrfach kontrolliert) hätten
sowohl leichte wie auch stärkere Berührungen, wie auch Druck, aufgebracht
werden können ohne jegliche Reaktion, eben auch in den zuvor als so
berührungsempfindlich angegebenen Bereichen am Unterarm und Handgelenk/Handrücken.
Das in der gezielten Untersuchung hingegen gezeigte sogleich sich Verkrampfen
mit dem ganzen Körper und mit hyperexpressiver Mimik, sei auch in keiner Weise
authentisch wirkend gewesen, sondern von aufgesetzt verzerrter Mimik geprägt,
unecht erscheinend. Dass am Oberarm und an der Schulter aber übrigens gar keine
neuropathischen Schmerzen angegeben worden seien, sondern rein nozizeptive
Schmerzqualitäten, wenn man von gelegentlichem und nur leichtem Stechen lokal
im Narbenbereich absehe, sei ebenfalls ausführlich im Gutachten erklärt worden.
Eine relevante neuropathische, mit dem N. Radialis-Schaden zusammenhängende
Schmerzgenese sei hieraus auch nicht ableitbar. Auch die Reflexion von Dr. med.
E.___ zu einer depressiven Symptomatik sei angesichts des Ausdrucksverhaltens
der Beschwerdeführerin schlichtweg widerlegt worden, reflektiere er aber in
seiner therapeutischempathischen Rolle in keiner Weise die persönlichen
psychosozialen Aspekte und Einflussfaktoren wie wirtschaftliche (man denke an
sekundären Krankheitsgewinn) und persönliche Zielsetzungen (Familiengründung), welche
hier in gewisser Wechselwirkung im Verhalten und in den anamnestischen Angaben
der Beschwerdeführerin zu berücksichtigen seien. Somit seien die Ausführungen
von Dr. med. E.___ in seiner Rolle als behandelnder Arzt mindestens teilweise
zu unkritisch reflektiert, werde bei zwar im Kern nicht bestrittener
Symptomatik deren Schweregrad und Ausprägung aber nicht kritisch genug
hinterfragt, was entsprechend auch die andere versicherungsmedizinische
Bewertung erkläre. Wie eingangs auch erklärt worden sei, befinde sich ein
behandelnder Arzt eben auch in der schwierigen Rolle, in seiner helfenden,
empathischen Haltung die anamnestischen Angaben nicht zu sehr zu hinterfragen
und den subjektiven Beschwerdeangaben auch teils zu unkritisch zu glauben. Der
stets vorhandenen intra- und interpersonellen Psychodynamik sei man sich dabei
selten oder nur zum Teil bewusst. Dieses sei eben auch die Schwierigkeit bei
der Benennung von Fachärzten, wer welche Untersuchungen vornehmen und
beurteilen solle, da eben nicht nur fachmedizinische, sondern auch
versicherungsmedizinische Kompetenzen in neutraler Rolle wichtig seien. Die Empfehlungen
diesbezüglich von Dr. med. E.___ seien entsprechend auch klar zu relativieren.
Er verweise diesbezüglich wieder auf die eingangs getroffenen Zusammenhänge. Es
sei auch gerne erwähnt, dass der Referent sehr wohl in seiner langjährigen
neurologischen praktischen Tätigkeit in der Betreuung von weit über 25’000
Patienten, über den Verlauf von über 20 Jahren, natürlich in einer sehr grossen
Zahl mit Patienten mit Nervenverletzungen und mit Nervenoperationen, vielfach
in enger Kooperation mit Handchirurgen und Neurochirurgen – natürlich auch N.
radialis-Läsionen – und eben auch deren Langzeitverlauf, so auch deren
Verhalten und Verläufe sowie Behandelbarkeit habe erfahren dürfen. Statt aber
die sicherlich auf allen Seiten sehr guten Fachkompetenzen gegenseitig
aufzuwiegen, sei vielmehr die Schwierigkeit zu betonen, dass bei den
verschiedenen Akteuren – Therapeut versus Gutachter – eben die
unterschiedlichen Rollen und Perspektiven die teils unterschiedliche Wahrnehmungen
und Bewertungen begründeten, wie eingangs zu dieser Stellungnahme auch
ausgeführt worden sei.
Zusammenfassend sei
abschliessend also festzustellen, dass aus den zusätzlich vorgebrachten Argumenten
von Dr. med. E.___ bei kritischer Würdigung und nochmaliger sehr intensiver
Bearbeitung der gesamten Akten und des Gutachtens keine Hinweise gefunden
worden seien, welche eine Andersbewertung des Gutachtens erfordern würden. Die
Diskrepanz in der Meinung erkläre sich aus den Einflüssen nicht
leistungsrelevanter versicherungsfremder Aspekte.
5.
5.1     Die Beschwerdegegnerin stützt
sich im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen auf das polydisziplinäre D.___-Gutachten
vom 11. März 2018 (SA-Nr. 122) in den Fachrichtungen Orthopädie, Neurologie und
Psychiatrie, weshalb vorweg dessen Beweiswert zu prüfen ist. Das
polydisziplinäre Gutachten wird den allgemeinen rechtsprechungsgemässen
Anforderungen gerecht. Es stammt von unabhängigen Fachärzten, welche die
Beschwerdeführerin eingehend untersucht und die Anamnese erhoben sowie die
Vorakten studiert haben. Weiter ist zu prüfen, ob das Gutachten auch den
übrigen beweisrechtlichen Anforderungen genügt.
5.2
5.2.1  Inhaltlich kommt der
orthopädische Gutachter Dr. med. O.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie
und Traumatologie des Bewegungsapparates, zum nachvollziehbaren Schluss, dass gesamtwertend
die orthopädisch klinischen Untersuchungsbefunde und die im Rahmen der
Begutachtung veranlassten Röntgenaufnahmen der rechten Schulter, des rechten
Ellenbogens und des rechten Handgelenkes in jeweils zwei Ebenen keine Erklärung
für eine nachvollziehbare nachhaltige Minderbelastbarkeit des rechten Armes aus
orthopädischer Sicht böten. Bei der aktuellen orthopädischen Untersuchung seien
die Schultergelenke seitengleich schmerzfrei beweglich. Die Impingement-Zeichen
seien negativ und klinische Hinweise auf Vorliegen einer Rotatorenmanschettenläsion
fänden sich an beiden Schultergelenken nicht. Auch die Ellenbogengelenke seien
frei beweglich. Druckempfindlichkeit bekunde die Beschwerdeführerin am
Epicondylus humeri radialis rechts. Weitere Druckdolenzen bestünden nicht. Die
Armachse messe im rechten Ellenbogen 0° und im linken Ellenbogen bestehe ein
Valgus von 11°. Bei frei beweglichen Handgelenken und Fingergelenken finde sich
erbsgross streckseitig am rechten Handgelenk eine subkutan gelegene
druckdolente Intumeszenz, welche am ehesten einem Handgelenksganglion
entspreche. Schmerzen bekunde die Beschwerdeführerin bei der endgradigen
Palmarflexion im rechten Handgelenk. Linksseitig bestehe bei der
Beschwerdeführerin ein Cubitus valgus von 11°. Es sei davon auszugehen, dass
auch am rechten Arm vor dem Unfall eine entsprechende valgische Armachse
bestanden habe. Die jetzt mit 0° im rechten Ellenbogengelenk zu messende
Armachse sei somit Unfallfolge, wobei hieraus bei freier Beweglichkeit des
rechten Ellenbogengelenkes keine Funktionseinschränkung von
versicherungsmedizinischer Relevanz abzuleiten sei. Die von der
Beschwerdeführerin bekundete Druckempfindlichkeit am Epicondylus humeri
radialis rechts entspreche einer Tennisarmsymptomatik, einer gering bis
mässiggradigen Epicondylitis humeri radialis. Diese sei einer konservativen
Therapie gut zugänglich und bedinge keine Gesundheitseinschränkung von
versicherungsmedizinischer Relevanz. Gleiches gelte für die Intumeszenz
streckseitig am rechten Handgelenk, welche am ehesten einem Ganglion
entspreche. Auch dieses stelle gesamtwertend keine Funktionseinschränkung von
versicherungsmedizinischer Relevanz dar. Dass die Epicondylitis humeri radialis
rechts und das Ganglion am rechten Handgelenk indirekte Unfallfolgen seien, sei
möglich, aber eher unwahrscheinlich. Dass die Beschwerdeführerin mit der
rechten Hand keine Wasserflasche aus einem Regal nehmen könne, sei über die Epicondylitis
humeri radialis erklärlich. Der berichtete Schmerz beim Abstützen im rechten
Handgelenk sei dem Ganglion zuzuordnen. Gute Behandlungsmöglichkeiten bezüglich
dieser Symptomatiken bestünden wie bereits genannt. Eine
versicherungsmedizinische Relevanz ergebe sich hieraus nicht. Ihre linke
Schulter sei überbelastet, habe die Beschwerdeführerin berichtet. Die linke
Schulter habe sich im Rahmen der aktuellen Begutachtung gänzlich unauffällig
gezeigt. Des Weiteren unauffällig seien die Befunde an der Wirbelsäule und den
Beinen. Die Fussfehlstatik bedinge keine Gesundheitsstörung von
versicherungsmedizinischer Relevanz. Beim Entkleiden für die orthopädische
Untersuchung im Rahmen der Begutachtung habe die Beschwerdeführerin ihren Arm
zwar geschont, teilweise setze sie ihn aber dann auch mit flüssiger Überkopfbewegung
ein. Hier möge ein gewisses Verdeutlichungsverhalten erkennbar werden. Sonstige
Widersprüche oder Verhaltensauffälligkeiten seien im Rahmen der orthopädischen
Begutachtung nicht zu finden gewesen. Aus rein orthopädischer Sicht sei ein
negatives Fähigkeitsprofil nicht zu definieren. Die Beschwerdeführerin sei in
der angestammten Tätigkeit als Pflegeassistentin wie auch in einer
Verweistätigkeit zu 100 % arbeitsfähig. Aus rein orthopädischer Sicht sei
der Endzustand der Frakturheilung spätestens erstmalig mit den Röntgenbildern
des rechten Humerus in zwei Ebenen vom 9. Februar 2016 dokumentiert gewesen. Zu
diesem Zeitpunkt seien bei fortgeschrittener knöcherner Konsolidierung die
Frakturspalten nicht mehr einsehbar gewesen. Mit diesem Datum sei aus rein
orthopädischer Sicht die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin wieder
hergestellt gewesen.
5.2.2  Die neurologische Beurteilung durch
Dr. med. N.___, Facharzt für Neurologie, erweist sich schliesslich ebenfalls
als stimmig, wenn angegeben wird, bei Betrachtung der aktuellen Befunde und
Aktenlage sei zwar zweifelsohne eine Affektion des Nervus radialis aufgetreten,
dies aber nicht im Zusammenhang mit dem Unfall selbst. Weit vorrangig seien
diese offensichtlich erst im Verlauf deutlich nach der Operation vom 16. Mai 2014
anfangs durch eine denkbar geringe Druckwirkung entstanden. Sensible Störungen
im Versorgungsgebiet des N. radialis an Unterarm und Handrücken seien erst am
19. Dezember 2014 dokumentiert worden. Angesichts dieser doch zum Unfall deutlichen
zeitlichen Latenz erscheine eher eine zunehmende leichte Druckschädigung durch
das anatomisch eng benachbarte Osteosynthesematerial plausibel. Es sei
entsprechend am 16. Februar 2015 zur Revision mit erster Neurolyse
gekommen. Am 18. Februar 2015 sei es aber auch noch – frisch operiert – zu
einem Sturz gekommen und bei unklarer Schwellung zur Revisions-Operation am 20.
Februar 2015, wobei aber kein gröberes Hämatom vorgefunden worden sei.
Gleichwohl sei nach dieser Revisions-Operation vom 20. Februar 2015 gemäss
Austrittsbericht vom 27. Februar 2015 nun eine deutlichere sensomotorische
Defizitsymptomatik eines proximalen N. radialis-Läsion beschrieben worden (mit
Fallhand). Es bleibe somit unklar, welchen Einfluss der Sturz vom 18. Februar
2015 hier noch zusätzlich auf den Verlauf der Nervenschädigung genommen habe,
ob hier ggf. im Rahmen der Revisions-Operation oder durch den Sturz mit
Kompression auf den Nerv eine Druckschädigung zustande gekommen sei, DD weniger
wahrscheinlich ggf. Traktionsschädigung bei Exploration. Aber erst nach diesem
Revisionseingriff habe die aktenkundige, anfangs nicht nur sensible, sondern
auch motorische N. radialis Schädigung rechts bestanden. Während die
motorischen Funktionen sich dann doch aber relativ zügig restituiert hätten,
was auch darauf hindeute, dass die strukturelle Nervenschädigung des N.
radialis eher leichter ausgeprägt gewesen sei, seien persistierend eine
Schmerzsymptomatik und sensible Störungen beschrieben worden. Diesbezüglich
seien aber die motorischen Funktionen aktenkundig wie auch gemäss aktueller
Untersuchungsbefunde definitiv vollumfänglich remittiert, was also auf eine
sehr gute Restitution der Nervenstrukturen hindeute. Neurosonologisch sei auch
nur noch eine leichte residuale Inhomogenität erkennbar im Verlauf des Nervus
radialis, so dass ein geringes Residuum, so die auch stets beschriebene
sensible Störungssymptomatik plausibilisierbar sei. Dieses finde auch
objektivierbar ein gewisses Korrelat in der sensiblen NLG des Nervus radialis,
welches in der Vergangenheit in ähnlicher Weise wie auch aktuell im NLG
nachweisbar sei in Form der Amplitudenminderung im Seitenvergleich. Es sei
somit also zwar eine residuale sensible Affektion des Nervus radialis belegbar,
aber die Ausprägung der angegebenen Störungssymptomatik, insbesondere der
Schmerzsymptomatik, durchaus sehr kontrovers zu diskutieren und könne nicht in
dieser Schwergradigkeit objektiviert werden, wie es immer wieder in den
Berichten der Handchirurgie und neurologisch attestiert worden sei. In dieser
Hinsicht sei nochmal darauf verwiesen, dass in der aktuellen klinischen
Untersuchung sehr wohl erhebliche Inkonsistenzen aufgefallen seien,
insbesondere eine erhebliche Aufmerksamkeitsabhängigkeit der Symptompräsentation.
In der gezielten Untersuchung sei ein unecht und selektiv präsentiert
wirkendes, sich allgemein Zusammenkrampfen schon auf leichte Berührung am
rechten Unterarm/Hand mit ebenso unecht wirkendem Verziehen der Mimik ohne aber
authentisch spürbare begleitende affektive Beteiligung beobachtbar gewesen,
während andererseits eine völlig normale Berührung bei entsprechender Ablenkung
möglich sei, ohne jegliches solches Verhalten, unabhängig davon, ob man mehr
oder weniger fest an Oberarm, Unterarm oder Handrücken berühre oder drücke. Es
hätten sich auch im Seitenvergleich keinerlei Beeinträchtigungen im klinischen
Einsatz des rechten Armes gezeigt. Auch bestehe keinerlei Atrophie der
Armmuskulatur, welche zu erwarten sei, wenn diese so aktenkundig zuletzt noch
immer beschriebene «schwergradige, hochgradige und invalidisierende Allodynie
und neuropathische Schmerzen» in dieser Form bestehen würden. Auch sei die
Behandlungsaktivität anfangs eher von lokalen Massnahmen geprägt gewesen, spät
erst – und erst mit Überzeugungsarbeit – habe die Beschwerdeführerin die
Einnahme von Lyrica akzeptiert (effektive Einnahme sei aber nie mit
Medikamentenspiegelkontrollen überprüft worden). Auffallend sei insbesondere,
dass die Beschwerdeführerin behaupte, Lyrica wirke gar nicht, was doch höchst
ungewöhnlich erscheine, wenn man die doch eher geringe Ausprägung der
neuropathischen Beschwerden betrachte. Eine so völlige Wirkungslosigkeit von
Lyrica scheine hier doch wenig plausibel, eher der Umstand, dass es gar nicht eingenommen
werde, was auch zuletzt mit Kinderwunsch begründet worden sei. Dem Referenten
erscheine insgesamt die Präsentation der Beschwerdesymptomatik erheblich
überzeichnet bei nur noch geringem somatischem Kern, es falle eine sehr bewusst
wirkende Präsentation der beobachtbaren aufmerksamkeits- und
zuwendungsabhängigen Beschwerdedarbietung auf, das bei ansonsten durchaus
fröhlichem, humorvollem und heiterem Wesensbild (Gutachten S. 61 ff.).
Zusammenfassend könne für eine leidensadaptierte Tätigkeit durchaus eine
Arbeitsfähigkeit von 100 % medizinisch zugemutet werden, überwiegend
wahrscheinlich gelte dies auch für die angestammte Tätigkeit als
Pflegeassistentin. Es dürfe mindestens eine leichte Arbeitstätigkeit zugemutet
werden, gelegentlich auch kurz mittelschwer. Die Funktionen der Handflächen und
Fingerkuppen, welche für Greiffunktionen benötigt würden, seien nicht
eingeschränkt, feinmotorische Funktionen seien nicht reduziert. Lediglich
hochfrequente, repetitive starke Armbeugung und Armstreckung mit entsprechenden
muskulären Zug- und Schiebeveränderungen im Weichteilgewebe am Oberarm seien zu
vermeiden. Lediglich durchgängig mittelschwere und schwere Tätigkeiten seien
weiterhin nicht abzuverlangen. Diese seien aber auch nicht Gegenstand des
angestammten Anforderungsprofils gewesen. Diese Bewertung gelte mindestens seit
Juni 2016 nach der zuvor im Mai 2016 erfolgten OSME und zweiten Neurolyse mit
Nerven-Wrapping. Überwiegend wahrscheinlich müssten aber auch schon zuvor
deutlich bessere Arbeitsfähigkeitsbewertungen angenommen werden. Eine genaue
Quantifizierung erscheine hier aber angesichts der Überlegungen von
anzunehmenden Inkonsistenzen nicht hinreichend möglich. Bezüglich der
Unfallkausalität sei zwar wahrscheinlich mittelbar infolge der Therapiemassnahmen
eine Unfallkausalität hinsichtlich der Nervus Radialis-Schädigung anzunehmen.
Hinsichtlich der deutlichen vorübergehenden Verschlechterung ab Februar 2015
sei ein zusätzlicher Einfluss durch den Sturz vom 18. Februar 2015 überlagert
zu diskutieren, wobei dessen prozentualer Anteil bei geringer Datenlage nicht
hinreichend abgrenzbar sei (Gutachten S. 64 ff.).
5.2.3  Der psychiatrische Experte Dr.
med. P.___, Facharzt für Psychiatrie, legt in seiner Einschätzung einleuchtend
dar, bei der Beschwerdeführerin müsse aufgrund der Schilderung der Beschwerden
nach dem Unfall von einer Anpassungsstörung ausgegangen werden. Auch in der
späteren Phase seien die psychoreaktiven Anteile als dominierend anzusehen.
Gegenwärtig sei allenfalls von einer leichten undifferenzierten
Somatisierungsstörung F45 auszugehen, wobei bei der Entwicklung dieser neben
den protrahierten somatischen Beschwerden die Persönlichkeitskonstellation mit
narzisstischen und leichten histrionischen Zügen eine Rolle spielen dürfte.
Hinweise auf eine Persönlichkeitsstörung ergäben sich dabei nicht. Der
Ausprägungsgrad psychopathologischer Symptome sei wesentlich für die
Beurteilung der versicherungsmedizinischen Auswirkungen. Eine, die berufliche
Leistungsfähigkeit einschränkende, schwere oder mittelgradige, chronifizierte
und einer Therapie nicht zugängliche Schmerzsymptomatik gehe regelmässig mit
ausgeprägten psychopathologischen Symptomen einher. Wenn solche
psychopathologischen Auffälligkeiten fehlten oder sehr gering ausgeprägt seien,
spreche dies gegen eine relevante Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit durch
eine somatoforme Störung. Bei der Beschwerdeführerin seien gegenwärtig keine
relevanten, psychopathologisch zu erfassenden psychischen Auswirkungen
erkennbar. Bei der Beschwerdeführerin bestünden auch keine psychische
Komorbidität, keine sonstigen aktuellen Konflikte, speziell keine relevanten
Veränderungen oder Konfliktsituationen in der Kindheit und Jugend. Die
psycho-sozio-soziokulturellen Besonderheiten ihrer weiblichen Identität, selbst
von der Beschwerdeführerin thematisiert, orientierten sich an ihren
kulturspezifischen Vorbildern und sich daraus ableitbaren Vorstellungen und
Ängsten, speziell der Einstellung ihrem Körper gegenüber, welche Ängste vor
unwiederbringlichen Veränderungen ihres Körpers im kosmetischen Sinne
implizieren könnten. Diese hätten offensichtlich die Entstehung der
somatoformen Störung begünstigt. Bei der Beschwerdeführerin erschienen
gegenwärtig die eigenen Anstrengungen im Bereich der beruflichen Integration
hinreichend, um ein gutes Ergebnis im versicherungsmedizinischen Sinne zu
erzielen. Günstig wäre es, neben der Schmerztherapie, sofern erforderlich, auch
die resilienzorientierte psychiatrisch/psychologisch geleitete Behandlung noch
fortzuführen, um die bei der Beschwerdeführerin erreichten Fortschritte weiter
zu festigen und auszubauen. Dies würde in Gegenwart und Zukunft weiterhelfen,
psychischen Stress und Ängste noch weiter zu mindern und ein negatives
Körperbild abzubauen, dabei den Körper besser zu entspannen und die Anpassung
an evtl. länger bestehende Veränderungen zu bewältigen. Die Beschwerdeführerin
verfüge aber bereits derzeit über ein hohes Ressourcenpotential. Im rein
psychiatrischen Gutachten hätten sich bei der Beschwerdeführerin aktuell zwar
keine negativen Antwortverzerrungen ergeben, keine widersprüchlichen Angaben,
keine willentlich verfälschten Aussagen oder Leistungsinkonsistenzen. Die
Angaben der Beschwerdeführerin stimmten somit weitgehend mit der aktuellen
Interpretation überein. Jedoch müsse auf die auffälligen Verhaltensweisen
insbesondere im neurologischen Gutachten verwiesen werden. Da aus
versicherungspsychiatrischer Sicht aber keine arbeitsrelevanten psychischen
Störungen ableitbar seien, müsse dieses Verhalten zumindest teilweise als
überwiegend bewusstseinsnahe und damit als aggravatorisches Verhalten gewertet
werden. Bei der Beschwerdeführerin sei im Rahmen der vorhandenen somatischen
Störung gegenwärtig nicht von einer reduzierten psychischen Stabilität oder
nachlassender Zuverlässigkeit auszugehen. Es bestehe bei ihr keine reduzierte
Daueraufmerksamkeit, keine Veränderung der höheren kognitiven Funktionen. Sie
sei in der Lage, Neues zu lernen, verfüge über ausgesprochen gute kognitive Ressourcen,
sei immer eine gute Schülerin gewesen, es liege eine abgeschlossene
qualifizierte berufliche Ausbildung vor. Die Beschwerdeführerin sei aus rein
psychiatrischer Sicht gegenwärtig in vollem Umfang arbeitsfähig. Die Arbeitsfähigkeit
liege bei 100 % (Gutachten S. 71 f.).
5.3       Gestützt auf diese
Ausführungen vermag sodann auch die gutachterliche Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit aus interdisziplinärer Sicht zu überzeugen: Die
Beschwerdeführerin sei in der angestammten Tätigkeit als Pflegeassistentin wie
auch in einer Verweistätigkeit zu 100 % arbeitsfähig. Diese Bewertung
gelte spätestens seit Juni 2016 nach zuvor im Mai 2016 erfolgter OSME und
zweiter Neurolyse mit Nervenwrapping. Überwiegend wahrscheinlich müssten auch
schon zuvor deutlich bessere Arbeitsfähigkeitsbewertungen angenommen werden,
wie auch schon die Beobachtung gemäss Case-Management vom März 2015 nahelege.
Eine genaue Quantifizierung erscheine hier aber angesichts der Überlagerungen
von anzunehmenden Inkonsistenzen nicht hinreichend möglich. Auch sei der gut
denkbare Einfluss des Sturzereignisses vom 18. Februar 2015 auf den
Verlauf, insbesondere die nachfolgende Radialisparese, nicht hinreichend
quantifizierbar. Retrospektiv sei somit aus interdisziplinärer Sicht bis Juni
2016 entsprechend den von den behandelnden Ärzten attestierten
Arbeitsunfähigkeiten auszugehen. Der Beschwerdeführerin sei mindestens eine
leichte Arbeitstätigkeit zuzumuten, gelegentlich auch kurz mittelschwere
Tätigkeiten seien möglich. Die Funktionen an den Handflächen und Fingerkuppen,
welche für Greiffunktionen benötigt würden, seien nicht eingeschränkt,
feinmotorische Funktionen seien nicht reduziert. Lediglich hochfrequente
repetitive starke Armbeugung und Armstreckung mit entsprechenden muskulären
Zug- und Schiebeveränderungen im Weichteilgewebe am Oberarm seien zu vermeiden.
Durchgängig mittelschwere und schwere Tätigkeiten seien weiterhin nicht
abzuverlangen. Solche seien aber auch nicht Gegenstand des angestammten
Anforderungsprofils gewesen. Bei der Beschwerdeführerin sei im Rahmen der
vorhandenen somatischen Störung gegenwärtig nicht von einer reduzierten
psychischen Stabilität oder nachlassender Zuverlässigkeit auszugehen. Es
bestehe bei ihr keine reduzierte Daueraufmerksamkeit und keine Veränderung der
höheren kognitiven Funktionen. Die Beschwerdeführerin sei in der Lage, Neues zu
lernen, verfüge über ausgesprochen gute kognitive Ressourcen, sei immer eine
gute Schülerin gewesen und es liege eine abgeschlossene qualifizierte berufliche
Ausbildung vor (Gutachten S. 36).
5.4     Daran vermögen auch die von der
Beschwerdeführerin gegen das Gutachten vorgebrachten Rügen nichts zu ändern,
wie nachfolgend zu zeigen ist:
5.4.1  Die Beschwerdeführerin bringt
vor, der orthopädische Gutachter habe – trotz beklagtem massivem Schmerz- und
Beschwerdebild im rechten Arm – die Arme nicht untersucht (Beschwerde S. 5 f.).
Diese Rüge verfängt nicht. Der orthopädische Gutachter führte eine eingehende
klinische Untersuchung – auch der Arme – durch (vgl. Gutachten S. 23 ff.).
Ferner lagen ihm Berichte der behandelnden Ärzte sowie die Ergebnisse der
zahlreichen bildgebenden Untersuchungen vor, welche er ebenfalls berücksichtigt
und gewürdigt hat (Gutachten S. 25 ff.). Schliesslich veranlasste der orthopädische
Gutachter im Rahmen der Begutachtung ebenfalls eine Röntgenuntersuchung des
Schultergelenks rechts, des Ellenbogengelenks rechts und des Handgelenks rechts
(vgl. Gutachten S. 25).
Was sodann die Rüge anbelangt, der
orthopädische Gutachter habe lediglich Röntgenbilder angefertigt, es seien
jedoch weitergehende Abklärungen etwa mittels MRI notwendig gewesen (Beschwerde
S. 7), so ist hierzu festzuhalten, dass es im Ermessen des Gutachters liegt,
welche Untersuchungen er durchführt. Nach der Rechtsprechung kommt den
Gutachtern bei der Wahl der Untersuchungsmethoden ein weiter Ermessensspielraum
zu (Urteil des Bundesgerichts 9C_753/2015 vom 20. April 2016 E. 3.3
mit Hinweisen). Inwiefern es notwendig gewesen wäre, weitergehende Abklärungen
vorzunehmen, ist nicht ersichtlich. Ausserdem kann – wie bereits erwähnt –
festgestellt werden, dass der Gutachter eine eingehende klinische Untersuchung
vorgenommen, die Befundlage umfassend dargestellt und die vorgelegenen
radiologischen Bilder/Befunde ebenfalls berücksichtigt hat (vgl. Gutachten
S. 25). Offenkundig sah der orthopädische Gutachter keine Notwendigkeit
weiterer Bildgebungen. Allein der Umstand einer nicht durchgeführten
MRI-Untersuchung vermag im vorliegenden Fall den Beweiswert des Gutachtens
nicht zu erschüttern (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_78/2017 vom 26. Januar
2018 E. 5.1).
Weiter lässt die Beschwerdeführerin
vorbringen, der orthopädische Gutachter habe in seinem Kommentar zu den
bisherigen Arztberichten festgehalten, aus orthopädischer Sicht sei die Fraktur
verheilt, die auf neurologischem Fachgebiet eingetretenen Komplikationen würden
indessen darüber hinaus eine länger anhaltende Arbeitsunfähigkeit bedingen. Hier
ergäben sich Widersprüche zum neurologischen Gutachten, welches den Berichten
des F.___ die Beweiskraft abspreche (Beschwerde S. 8). Dem kann nicht gefolgt
werden. Der orthopädische Gutachter legte vielmehr dar, aus rein orthopädischer
Sicht sei der Endzustand der Frakturheilung spätestens erstmalig mit den
Röntgenbildern des rechten Humerus in zwei Ebenen vom 9. Februar 2016
dokumentiert. Mit diesem Datum sei aus rein orthopädischer Sicht die
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin wieder hergestellt gewesen (Gutachten
S. 30 f.). Was die neurologische Beurteilung anbelangt, so verweist der
orthopädische Gutachter diesbezüglich explizit auf das neurologische
Teilgutachten. Dies leuchtet ein, denn eine neurologische Beurteilung des
Gesundheitszustandes wie auch die daraus resultierende Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit liegt ausserhalb des Kompetenzbereichs eines Orthopäden.
Sodann bringt die Beschwerdeführerin
vor, es sei zu erwarten gewesen, dass vorliegend ein Spezialist für Hand- und
Armchirurgie die Begutachtung durchgeführt hätte (Beschwerde S. 8 f.). Die
Beschwerdeführerin vermag jedoch nicht überzeugend darzulegen, weshalb der
Gutachter als Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates nicht über die erforderliche Fachkompetenz verfügen soll, um
die bildgebenden Befunde richtig zu deuten und die Frage einer Unfallkausalität
und einer allfälligen daraus resultierenden Beeinträchtigung der
Arbeitsfähigkeit zu beantworten.
5.4.2  Die Beschwerdeführerin bringt weiter
vor, dass Zweifel an der Objektivität und Unabhängigkeit der Gutachter
(insbesondere des neurologischen und psychiatrischen Gutachters) bestünden
(Gutachten Ziff. 5 S. 9 ff, Ziff. 7 S. 19). So hätten diese Experten
sinngemäss festgehalten, es sei eine Rentenbegehrlichkeit spürbar. Die
Beschwerdeführerin wolle nicht mehr arbeiten, sondern lediglich noch
Geldleistungen erhalten, um die Zielsetzung und den Lebensentwurf einer Familie
zu finanzieren. Diese Äusserung lasse auf eine gewisse Voreingenommenheit
schliessen, weshalb das Gutachten keine beweistaugliche Grundlage bilde. Sodann
seien der neurologische und der psychiatrische Gutachter gleichzeitig
Geschäftsführer und Gesellschafter der gewinnstrebig organisierten D.___. Nach
der Rechtsprechung gelten für Sachverständige grundsätzlich die gleichen
Ausstands- und Ablehnungsgründe, wie sie für Richter vorgesehen sind. Danach
ist Befangenheit anzunehmen, wenn Umstände vorliegen, die geeignet sind,
Misstrauen in die Unparteilichkeit zu erwecken. Bei der Befangenheit handelt es
sich allerdings um einen inneren Zustand, der nur schwer bewiesen werden kann.
Es braucht daher für die Ablehnung nicht nachgewiesen zu werden, dass die
sachverständige Person tatsächlich befangen ist, es genügt vielmehr, wenn
Umstände vorliegen, die den Anschein der Befangenheit und die Gefahr der
Voreingenommenheit zu begründen vermögen. Bei der Beurteilung des Anscheins der
Befangenheit und der Gewichtung solcher Umstände kann jedoch nicht auf das
subjektive Empfinden einer Partei abgestellt werden. Das Misstrauen muss
vielmehr in objektiver Weise als begründet erscheinen. Im Hinblick auf die
erhebliche Bedeutung, welche den Arztgutachten im Sozialversicherungsrecht
zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters ein strenger Massstab
anzusetzen (Urteil des Bundesgerichts 9C_469/2016 vom 22. Dezember 2016
E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 132 V 93 E. 7.1 S. 109
f.). Im vorliegenden Fall sind keine Umstände ersichtlich, die geeignet sind,
Misstrauen in die Unparteilichkeit und Unvoreingenommenheit von Dr. med. N.___
und Dr. med. P.___ zu erwecken. Die von der Beschwerdeführerin erwähnten
Aussagen in der neurologischen Expertise vermögen keinen Verdacht auf eine
Befangenheit oder Voreingenommenheit des Gutachters zu begründen. Dass der
neurologische Gutachter sich zur Plausibilität der geklagten Beschwerden sowie
zu allfälligen krankheitsfremden Gründen für diese geäussert hat, lässt keine
solchen Schlüsse zu. Als medizinischer Experte war er nicht gehalten, die
Angaben der Beschwerdeführerin vorbehaltlos als richtig zu akzeptieren.
Vielmehr war es seine gutachterliche Pflicht, im Rahmen seiner Fachkenntnisse
Diskrepanzen zu den eigenen Wahrnehmungen darzulegen und zu würdigen. Es ist
daher nicht zu beanstanden, dass der neurologische Gutachter Anhaltspunkte für
eine gewisse Antwortverzerrung und Rentenbegehrlichkeit seitens der Beschwerdeführerin
erkannte (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_699/2019 vom 17. Februar 2020
E. 3.2). Der Einwand, dass der neurologische wie auch psychiatrische Gutachter
als Gesellschafter fungierten und damit am finanziellen Wohlergehen der
gewinnstrebig organisierten D.___ und an einem regelmässigen Auftragseingang
ein direktes Interesse hätten, vermag nichts zu ändern. Gemäss
bundesgerichtlicher Rechtsprechung lässt eine ausgedehnte Gutachtertätigkeit
eines Arztes oder einer Ärztegemeinschaft für die Sozialversicherungsträger
nicht per se auf deren Befangenheit oder Voreingenommenheit schliessen (Urteil
des Bundesgerichts 8C_244/2010, 8C_252/2010 vom 18. Februar 2011 E. 5.2.3
mit Hinweisen). Denn ein Ausstandsgrund ist nicht schon deswegen gegeben, weil
jemand Aufgaben für die Verwaltung erfüllt, sondern erst bei persönlicher
Befangenheit (
BGE
137 V 210 E. 1.3.3 S. 226 f. mit Hinweisen).
5.4.3  Ferner bringt die
Beschwerdeführerin vor, auch das psychiatrische Gutachten sei als
beweisuntauglich zu qualifizieren, da der Gutachter unzureichend auf die zu
erhebenden Befunde für die diskutierten Diagnosen, namentlich einer Depression,
eingehe (Beschwerde S. 19). Auch diese Rüge ist unbegründet. Der psychiatrische
Gutachter hat sich bei der Diagnosestellung eingehend mit den von der
Beschwerdeführerin geschilderten Beschwerden auseinandergesetzt und dabei
sowohl die aktuellen Schilderungen der Beschwerdeführerin anlässlich der
Untersuchung vom 24. Januar 2018, als auch die Vorakten gewürdigt (vgl.
Gutachten S. 72 ff.). Inwiefern ihr psychischer Zustand nicht adäquat erfasst
worden sein soll, wird von der Beschwerdeführerin denn auch nicht näher
begründet. Der Gutachter hat den psychischen Zustand der Beschwerdeführerin
sachlich und klar formuliert.
5.5     Neben den Einwänden der
Beschwerdeführerin gilt es auch zu prüfen, ob die nach der Begutachtung
erstellten medizinischen Berichte von Dr. med. E.___ vom 20. April 2018 (SA-Nr.
126; vgl. E. II 4.23 hiervor) und 30. Mai 2018 (SA-Nr. 134;
vgl. E. II. 4.24 hiervor), Zweifel an der Beweiskraft des
neurologischen Teilgutachtens aufkommen lassen:
Es gilt in diesem Zusammenhang auf die
Erfahrungstatsache hinzuweisen,
dass
behandelnde Ärztinnen und Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre
auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer
Patienten aussagen (
BGE 125 V 351
E. 3a/cc S. 353 mit weiteren Hinweisen). Wohl kann die einen längeren
Zeitraum abdeckende und umfassende Betreuung durch behandelnde Ärztinnen und
Ärzte oft wertvolle Erkenntnisse hervorbringen, doch übersieht die
Beschwerdeführerin bei ihrer Kritik, dass es die unterschiedliche Natur von
Behandlungsauftrag des therapeutisch tätigen (Fach-)Arztes einerseits und
Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmedizinischen Experten
andererseits (
BGE 124 I 170
E.
4 S. 175) nicht zulässt, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in
Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die
behandelnden Ärzte zu anderslautenden Einschätzungen gelangen. Vorbehalten
bleiben Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil die behandelnden
Ärzte wichtige – und nicht rein subjektiver ärztlicher Interpretation
entspringende – Aspekte benennen, die im Rahmen der Begutachtung unerkannt oder
ungewürdigt geblieben sind (vgl. statt vieler Urteil des Bundesgerichts
8C_733/2012 vom 28. Januar 2013 E. 3.2 mit Hinweise).
Eine solche Konstellation liegt hier
nicht vor. Diese Berichte enthalten keine neuen Gesichtspunkte, die zum
Zeitpunkt der Begutachtung nicht schon vorgelegen wären. Der neurologische
Gutachter Dr. med. N.___ nahm am 10. Oktober 2018 auf Ersuchen der
IV-Stelle noch einmal Stellung und legte dabei schlüssig dar, dass aus den
zusätzlich vorgebrachten Argumenten von Dr. med. E.___ bei kritischer Würdigung
und nochmaliger sehr intensiver Bearbeitung der gesamten Akte und des
Gutachtens keine Hinweise gefunden worden seien, welche eine Andersbewertung
erforderten (vgl. E. II. 4.25 hiervor). In seinem Bericht vom
20. April 2018 führte Dr. med. E.___ sodann selber aus, klinisch und
elektrodiagnostisch zeige sich ein praktisch unveränderter Befund zu seinen
Vorbefunden vom 20. Dezember 2016, einer chronischen, schmerzhaften,
sensomotorischen Radialis-Neuropathie rechts (dominant) am Oberarm in Folge
einer komplizierten Humerusschaft-Fraktur vom Jahr 2016 (recte: 2014) (SA-Nr.
126). Auch in seiner Stellungnahme vom 30. Mai 2018 bringt der behandelnde Arzt
Dr. med. E.___ nichts vor, was im Zeitpunkt der Begutachtung nicht schon
vorgelegen wäre. Soweit er vorbringt, die neurologische Untersuchung sei
inkomplett, es seien keine neurografischen oder nadelmyografischen
Untersuchungen durchgeführt worden (vgl. SA-Nr. 134), ist er darauf
hinzuweisen, dass den Gutachtern bei der Wahl der Untersuchungsmethoden
rechtsprechungsgemäss ein weiter Ermessensspielraum zukommt (Urteil des
Bundesgerichts 9C_753/2015 vom 20. April 2016 E. 3.3 mit Hinweisen).
Ausserdem kann festgestellt werden, dass der Gutachter eine eingehende
klinische Untersuchung vorgenommen, die Befundlage umfassend dargestellt und
die vorgelegten medizinischen Berichte ebenfalls berücksichtigt hat. Sodann
führte Dr. med. N.___ in seiner Stellungnahme vom 10. Oktober 2018 (IV-Nr.
55) aus, es stelle vielmehr die von der Beschwerdeführerin angegebene
Berührungsempfindlichkeit am rechten Arm die hauptsächlich geltend gemachte
Beeinträchtigung dar. Das Erfordernis für eine EMG-Untersuchung oder motorische
NLG Untersuchung des Nervus radialis sei somit nicht für die aktuelle
gutachterliche Fragestellung primär relevant gewesen, da funktionell nicht
bedeutsam (IV-Nr. 55 S. 4). Der Gutachter sah nachvollziehbar keine
Notwendigkeit weiterer Untersuchungen. Allein der Umstand einer nicht
durchgeführten Untersuchung vermag im vorliegenden Fall den Beweiswert des
Gutachtens nicht zu erschüttern. Soweit Dr. med. E.___ sodann noch vorbringt,
als Gutachter habe man sich gegenüber den Begutachteten zumindest wohlwollend und
empathisch zu verhalten, ist dem nicht zu folgen. Vielmehr handelt es sich bei
einem Gutachter um einen zur objektiven Neutralität verpflichteten Experten
(Urteil des Bundesgerichts
8C_743/2018
vom 27. Mai 2019 E. 5.3) und es
war
seine gutachterliche Pflicht, im Rahmen seiner Fachkenntnisse Diskrepanzen zu
den eigenen Wahrnehmungen darzulegen und zu würdigen (vgl. Urteil des
Bundesgerichts 9C_699/2019 vom 17. Februar 2020 E. 3.2).
5.6     Zusammenfassend ist somit
gestützt auf das beweiswertige D.___-Gutachten davon auszugehen, dass die
Beschwerdeführerin rein aufgrund der unfallbedingten pathologischen Befunde in
der Lage ist, die angestammte Tätigkeit als Pflegeassistentin sowie jede andere
leidensangepasste Tätigkeit zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkt durchzuführen.
Demnach besteht bei der Beschwerdeführerin keine unfallbedingte Invalidität,
womit die Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin zu Recht
verneint hat. Selbst bei einer von der gutachterlichen Einschätzung
abweichenden Annahme, der Beschwerdeführerin sei die zuletzt ausgeübte
Tätigkeit als Pflegeassistentin nicht mehr zumutbar, würde kein
rentenbegründender Invaliditätsgrad resultieren (vgl. E. II. 7. hiernach).
Weshalb die Beschwerdeführerin eine leidensangepasste Tätigkeit nicht
vollzeitlich ausüben können sollte, ist nach dem Dargelegten nicht ersichtlich.
Für das Einholen eines weiteren Gutachtens – wie durch die Beschwerdeführerin
beantragt (Beschwerde Ziff. 11 S. 26; A.S. 36) – besteht kein Anlass,
weshalb darauf in antizipierter Beweiswürdigung verzichtet werden kann.
6.
6.1     Der Fall ist unter Einstellung
der vorübergehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine
Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der
Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des
Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und
allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen
sind (vgl.
Art. 19 Abs. 1 UVG; BGE 137 V 199 E. 2.1 S.
201). Ob eine namhafte Verbesserung erwartet werden kann, bestimmt sich
namentlich danach, ob eine weiterer Behandlung noch eine erhebliche Steigerung
der Arbeitsfähigkeit verspricht (vgl. BGE 134 V 109 E. 4.3 S. 115).
6.2
Gestützt auf das D.___-Gutachten ist davon
auszugehen, dass seit Juni 2016 nach zuvor erfolgter OSME und zweiter Neurolyse
mit Nervenwrapping eine volle Arbeitsfähigkeit in der angestammten wie auch
einer angepassten Tätigkeit besteht (vgl. SA-Nr. 122). In dieser Konstellation
mit einer zumutbaren angestammten Tätigkeit bei voller Arbeitsfähigkeit war der
Zeitpunkt für den Fallabschluss erreicht (vgl. Urteil des Bundesgerichts
8C_142/2017 vom 7. September 2017 E. 5.2.1). Der Fallabschluss mit Einstellung
der Taggeldleistung und der Heilbehandlung ist damit zu Recht erfolgt. Dies
bestätigen auch die behandelnden Ärzte. Die Beschwerdeführerin bestreitet
sodann auch nicht, dass in medizinischer Hinsicht von weiteren Massnahmen keine
Verbesserung mehr zu erwarten ist. Dennoch sei die Annahme eines medizinischen
Endzustands nach Art. 19 UVG unzutreffend, da die Eingliederungsmassnahmen
der Invalidenversicherung erneut aufgenommen worden seien (Beschwerde Ziff. 12
S. 26 f.). Rechtsprechungsgemäss kann sich der in Art. 19 Abs. 1 Satz 1 UVG
vorbehaltene Abschluss allfälliger Eingliederungsmassnahmen der
Invalidenversicherung, soweit es um berufliche Massnahmen geht, nur auf
Vorkehren beziehen, die geeignet sind, den der Invalidenrente der Unfallversicherung
zugrunde zu legenden Invaliditätsgrad zu beeinflussen (Urteil des
Bundesgerichts 8C_651/2016 vom 15. Dezember 2016 E. 4.3 mit Hinweisen). Dies
trifft vorliegend nicht zu, da der Beschwerdeführerin – wie bereits dargelegt –
die angestammte Tätigkeit bei voller Arbeitsfähigkeit wieder zuzumuten ist.
7.
7.1     Die Beschwerdegegnerin
ermittelte in ihrem Einspracheentscheid vom 11. April 2019 bei einer – von
der gutachterlichen Beurteilung abweichenden Annahme einer Arbeitsfähigkeit von
100 % in einer leidensangepassten Tätigkeit – einen rentenausschliessenden
Invaliditätsgrad. Für die Bemessung des Valideneinkommens wurde dabei auf den
von der Beschwerdeführerin zuletzt erzielten Verdienst bei der B.___ abgestellt
und an die Nominallohnentwicklung angepasst. Das Valideneinkommen beträgt
demnach CHF 55'848.00, was unbestritten geblieben ist. Weil die
Beschwerdeführerin die ihr zumutbare Restarbeitsfähigkeit von 100 % mit
ihrer Anstellung als Rezeptionistin bei der Firma R.___ in einem Pensum von 50
bis 60 % (Beschwerdebeilage 3) nicht vollständig ausschöpft, wurde für die
Berechnung des Invalideneinkommens auf einen Tabellenlohn der Schweizerischen
Lohnstrukturerhebung (LSE) abgestellt. Der konkret angewendete Tabellenlohn
(LSE 2016 TA1_tirage_skill_level, Total, Kompetenzniveau 1, Frauen)
erweist sich angesichts des zumutbaren Tätigkeitsprofils als korrekt. Das
Invalideneinkommen beträgt demgemäss nach Aufrechnung der Wochenstunden und
Anpassung an die Teuerung CHF 55'019.00 für ein Vollpensum.
7.2     Bestritten wird einzig, dass die
Beschwerdegegnerin bezüglich des Invalideneinkommens, das auf der Grundlage von
statistischen Durchschnittswerten ermittelt wurde, keinen leidensbedingten
Abzug vorgenommen hat (vgl. Replik Ziff. 27 S. 12 f.;
A.S. 82 f.).
7.2.1  Wird das Invalideneinkommen auf
der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der
entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) allenfalls zu kürzen (sog.
leidensbedingter Abzug). Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass
persönliche und berufliche Merkmale wie Art und Ausmass der Behinderung,
Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und
Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können und je nach
Ausprägung die versicherte Person deswegen die verbliebene Arbeitsfähigkeit
auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem
erwerblichem Erfolg verwerten kann. Der Abzug ist unter Würdigung der Umstände
im Einzelfall nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen. Er darf
25 % nicht übersteigen und soll nicht automatisch, sondern nur dann
erfolgen, wenn im Einzelfall Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die versicherte
Person wegen eines oder mehrerer dieser Merkmale ihre gesundheitlich bedingte
(Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit
unterdurchschnittlichem Einkommen verwerten kann. Unter dem Titel
Beschäftigungsgrad im Besonderen wird bei Frauen, welche gesundheitlich bedingt
lediglich noch teilzeitlich erwerbstätig sein können, kein Abzug anerkannt. Ob
ein Abzug vom Tabellenlohn vorzunehmen ist, ist – anders als die Bemessung der
Höhe eines gewährten Abzugs – eine Rechtsfrage, die das Gericht frei prüft (BGE
137 V 71 E. 5.1 S. 72).
7.2.2  Für einen Abzug aufgrund der
Merkmale wie Alter, Dienstjahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie besteht
kein Raum, weil sich diese im konkreten Fall nicht lohnmindernd auswirken (vgl.
hierzu Urteil des Bundesgerichts 9C_380/2015 vom 17. November 2015
E. 3.2.4 mit Hinweis, zur Frage der grundsätzlichen Nachfrage nach
Hilfsarbeiten gemäss dem hier relevanten Kompetenzniveau auf dem massgebenden
hypothetischen ausgeglichenen Arbeitsmarkt). Zudem ist das Zumutbarkeitsprofil
der Beschwerdeführerin nicht derart eingeschränkt, als dass sich hier ein
zusätzlicher leidensbedingter Abzug rechtfertigen würde. Sodann kann die Beschwerdeführerin
gemäss dem D.___-Gutachten ihre Restarbeitsfähigkeit in einem Vollzeitpensum
ausüben. Insgesamt ist somit – in Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin –
kein Tabellenlohnabzug gerechtfertigt.
7.3     Die Gegenüberstellung des Valideneinkommens
von CHF 55'848.00 und des Invalideneinkommens von CHF 55'019.00 ergibt
somit einen Invaliditätsgrad von 1.5 %, womit die Beschwerdeführerin
keinen Anspruch auf eine Invalidenrente hätte.
8.       Streitig und zu prüfen ist
schliesslich noch die Frage, ob die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf eine
Integritätsentschädigung zu Recht verneint hat.
8.1     Gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG hat
die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung,
wenn sie durch das Unfallereignis oder einer Berufskrankheit (vgl. Art. 9 Abs.
3 i.V.m. Art. 24 Abs. 1 UVG) eine dauernde und erhebliche Schädigung ihrer
körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Nach Art. 36 Abs. 1 UVV gilt
ein Integritätsschaden dann als dauernd, wenn er voraussichtlich während des
ganzen Lebens mindestens im gleichen Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die
körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit,
augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Art. 36 Abs. 2 UVV gelten
für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3.
Der Bundesrat hat in diesem Anhang Bemessungsregeln aufgestellt und in einer
nicht abschliessenden (Gilg/Zollinger, Die Integritätsentschädigung nach dem
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, S. 47) Skala wichtige und typische
Schäden prozentual gewichtet. Für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden
wird die Entschädigung nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet
(Ziff. 1 Abs. 2 der Richtlinien im Anhang 3, ferner Art. 25 Abs. 1 UVG). Die
Liste der Integritätsschäden sieht von allen individuellen Besonderheiten der
Auswirkung ab und gibt eine abstrakte Schätzung für einen
Durchschnittsmenschen. Es wird somit nur jene «Schwere» berücksichtigt, die
einem Integritätsschaden solcher Art bei einem Durchschnittsmenschen
beigemessen werden kann (Gilg/Zollinger, a.a.O., S. 36 ff und 45 ff).
Die Schätzung der Beeinträchtigung der Integrität obliegt in erster Linie den
Ärzten (Gilg/Zollinger, a.a.O., S. 100 f), welche auf Grund ihrer Kenntnisse
und Erfahrungen fähig sind, einerseits die konkreten Befunde der Unfallfolgen
festzuhalten und anderseits die sachgemässe Einstufung im Rahmen der erwähnten
Liste vorzunehmen (vgl. dazu die Mitteilungen der Medizinischen Abteilung der
Suva, Heft 57, November 1984, S. 18 bis 31).
Die Medizinische Abteilung der Suva hat
in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in
tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet (Mitteilungen der
Medizinischen Abteilung der Suva Nr. 57 bis 59, Tabellen 1 – 22).
Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze
dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziffer 1 vom
Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des
Integritätsschadens für den Regelfall gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen
nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte
enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet
werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 E. 1c
mit Hinweis).
Ist eine Integritätsentschädigung weder
in der Skala in Anhang 3 UVV noch in den Tabellen der Suva enthalten, ist
gemäss Ziff. 1 Abs. 2 Anhang 3 UVV eine Schätzung im Vergleich mit anderen
Schäden vorzunehmen.
8.2     Der neurologische Gutachter Dr.
med. N.___ führte im neurologischen Teilgutachten aus, aus neurologischer Sicht
bestehe kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung. Es würden nur
sensible, aber keine motorischen Defizite (mehr) vorliegen. Die Ausprägung der
Schmerzsymptomatik sei zudem allenfalls als gering zu werten (Gutachten S. 66).
Dagegen bringt die Beschwerdeführerin vor, die Einschätzung des neurologischen
Gutachters sei in keiner Weise einleuchtend. Gemäss Tabelle 1 der Tabellen der
Suva sei bei einer Radialislähmung am dominanten Arm von einem 30%igen
Integritätsschaden auszugehen. Nach Massgabe des zuletzt erwähnten Berichtes
von Dr. med. E.___ vom 20. April 2018 sei dies vorliegend klar zu bejahen
(Beschwerde Ziff. 9 S. 24). Dem ist jedoch entgegenzuhalten, dass gemäss dem
beweiswertigen D.___-Gutachten vor allem gefordert wird, dass die
Beschwerdeführerin lediglich hochfrequente, repetitiv starke Armbeugung und
Armstreckung mit entsprechenden muskulären Zug- und Schiebeveränderungen im
Weichteilgewebe am Oberarm und durchgängig mittelschwere und schwere
Tätigkeiten zu vermeiden hat. Diese Einschränkung ist bedeutend weniger
erheblich als die genannte Radialislähmung. Soweit die Beschwerdeführerin
vorbringt, Dr. med. E.___ habe in seinen Berichten vom 20. April 2018 und
30. Mai 2018 eine Radialis-Parese diagnostiziert, was nichts anderes als
eine Radialislähmung sei (vgl. Replik Ziff. 28 S. 13), ist sie darauf
hinzuweisen, dass Dr. med. E.___ bereits in seinem Bericht vom 18. September
2015 (vgl. E. II. 4.5 hiervor; SA-Nr. 45) erwähnt hatte, dass sich die
postoperative Radialis-Parese zwischenzeitlich komplett erholt habe. Auch in
seinen Berichten vom 20. April 2018 und 30. Mai 2018 geht er von einer «im
Verlauf motorisch weitgehenden Erholung einer Radialisparese rechts» aus (vgl.
SA-Nr. 126, 134). Somit erscheint es nachvollziehbar, wenn der
neurologische Gutachter ausführt, es bestehe kein Anspruch auf eine
Integritätsentschädigung. Im Übrigen vermag die Beschwerdeführerin nichts –
zumindest nichts Substanzielles – vorzubringen, das hieran etwas zu ändern
vermöchte. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin den
Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Integritätsentschädigung verneint hat.
Auch in diesem Punkt ist die Beschwerde abzuweisen.
9.       Nach dem Dargelegten stellt
sich die Beschwerde als unbegründet heraus und wird abgewiesen.
10.
10.1   Bei diesem Ausgang des Verfahrens
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g
ATSG).
10.2   Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder eine Parteientschädigung
zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
Der Präsident                           Die
Gerichtsschreiberin
Flückiger                                   Yalcin
Der vorliegende Entscheid wurde vom
Bundesgericht mit Urteil 8C_662/2020 vom 13. Januar 2021 bestätigt.