so_gerichte · ZZ.2000.37 · 2000-06-30 · de
Zusatzversicherung nach VVG

Zusatzversicherung nach VVG. Die Kosten für den Spitalaufenthalt des gesunden Säuglings, für welchen keine Zusatzversicherung bei der Krankenversicherung der Mutter besteht, sind nicht aus der Zusatzversicherung der Mutter zu entschädigen.

SOG 2000 Nr. 37

Zusatzversicherung
nach VVG.Die Kosten für den
Spitalaufenthalt des gesunden Säuglings, für welchen keine Zusatzversicherung
bei der Krankenversicherung der Mutter besteht, sind nicht aus der
Zusatzversicherung der Mutter zu entschädigen.

Frau K. war im Jahre
1999 bei der Krankenversicherung B. in den Zusatzversicherungen Spital
(halbprivate Abteilung Liste A, Kostenbeteiligung Fr. 1'000.- pro Kalenderjahr)
und Komplementär (Stufe 2) versichert. Frau K. gebar die beiden gesunden
Zwillinge L. und M. Die Krankenversicherung B. erhielt am folgenden Tag ein
Kostengutsprachegesuch des Spitals S. für Entbindung und Wochenbett.
Gleichentags garantierte die Versicherung dem Spital die Gutsprache für die
vertraglich vereinbarte Fallpauschale in Höhe von Fr. 6'000.-. Da Frau K. mit
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anderweitig versichert war, bezog
sich die Gutsprache allein auf die Leistungen der Zusatzversicherung Spital,
welche in Ergänzung zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen
sind. Die Rechnung für den Spitalaufenthalt von Frau K. wurde nach Abklärung
über den vertrauensärztlichen Dienst der Versicherung in voller Höhe über die
garantierte Fallpauschale hinaus und unter Berücksichtigung des Selbstbehaltes
abgerechnet. Hingegen lehnte die Krankenkasse die Kostenübername für die beiden
Säuglinge gestützt auf Ziffer 3.2. der Zusatzbedingungen für die
Heilungskosten-Zusatzversicherung Spital definitiv ab. Mit Klage beantragt Frau
K., die Krankenkasse B. habe die Bezahlung der Kosten für den Aufenthalt der
Zwillinge während des Wochenbettes aus der Zusatzversicherung zu bezahlen. Die
Beklagte Versicherung B. schliesst auf Abweisung der Klage. Das
Versicherungsgericht weist die Klage aus folgenden Erwägungen ab:

2. Streitig und zu
prüfen ist, ob die Versicherung B. aus der Spital-Zusatzversicherung der
Klägerin und Mutter K. auch für den nachgeburtlichen Aufenthalt der beiden
Zwillinge leistungspflichtig ist.

Ziff. 3.2. der
Zusatzbedingungen zur Heilungskosten-Zusatzver­sicherung Spital sieht unter dem
Randtitel "Mutter und Kind im Spital" Folgendes vor:

"Halten sich Mutter
und Kind während des 1. Lebensjahres des Kindes zusammen im Akutspital auf, so
wird für die Ausrichtung von Akutspitalleistungen nur vorausgesetzt, dass eine
der beiden Personen akutspitalbedürftig ist. Leistungen werden nur aus den je
eigenen Versicherungen von Mutter und Kind erbracht."

Gestützt auf diese
Vertragsbestimmung verneint die Versicherung B. ihre Leistungspflicht aus der
Spital-Zusatzversicherung der Mutter für den nachgeburtlichen Aufenthalt der
beiden Zwillinge, welche nicht bei der Beklagten versichert sind. Versichert
sei allein die Versicherungsnehmerin, also die Klägerin und Mutter, nicht aber
die beiden Säuglinge. Die Klägerin wendet dagegen im Wesentlichen ein, die
Situation der Geburt sei eine völlig andere als die unter Ziffer 3.2.
umschriebene. In der Situation einer Geburt begebe sich die Mutter zur Geburt
ins Akutspital. Ihr Kind sei integraler Bestandteil der werdenden Mutter. Als
integraler Bestandteil der Mutter sei das Kind in der Einzelversicherung der
Mutter inbegriffen. Der versicherte Vorfall der Geburt beinhalte Entbindung wie
Wochenbett samt dazugehörendem Spital-Aufenthalt des Neugeborenen während der
Zeit des mütterlichen Wochenbettes. Mutter und Kind blieben bis zur
vollständigen Beendigung des Geburtsvorganges, zu dem auch das Wochenbett
gehöre, eine biologische Einheit. Wenn nun aber ein Versicherer eine
naturgegebene biologische Einheit nicht oder nur zum Teil auch
versicherungstechnisch als Einheit betrachte, dann müsse er dies klar und
unmissverständlich in den allgemeinen Versicherungsbedingungen AVB aufführen.
Gerade dies aber sei in den AVB der Beklagten im Allgemeinen nicht in der
erforderlichen Art festgehalten, ebenso wenig im Speziellen in der Ziff. 3.2.

3. a) Vorab ist
festzustellen, dass im vorliegenden Fall über einen Leistungsanspruch gegenüber
der Versicherung B. für Pflege und Spitalaufenthalt zweier neugeborener und
gesunder Zwillinge nicht nach den Grundsätzen der sozialen Krankenversicherung
gemäss KVG, sondern aus der Zusatzversicherung der Mutter gemäss VVG zu
entscheiden ist. Das heisst, dass nicht das KVG und die entsprechende
Rechtsprechung durch das Eidgenössische Versicherungsgericht (namentlich Urteil
des EVG vom 14.1.1999, RKUV 1999, S. 129 ff.), sondern das Versicherungsvertragsgesetz
(VVG) anzuwenden ist, das weitgehend vom Grundsatz der Vertragsfreiheit beherrscht
wird.

b) Versicherungsverträge
über Zusatzversicherungen sind vom Richter nach den für Versicherungsverträge
gültigen Regeln auszulegen (Alfred Maurer: Das neue Krankenversicherungsgesetz,
Basel und Frankfurt a/M 1996, S. 136). Dabei gilt allgemein das
Vertrauensprinzip, das letztlich aus dem in Art. 2 Abs. 1 ZGB verankerten
Grundsatz von Treu und Glauben abgeleitet wird. Nach dem Vertrauensprinzip sind
Willenserklärungen so auszulegen, wie ihr Empfänger sie in guten Treuen
verstehen durfte und musste. Beide Parteien geniessen Schutz, der Erklärende in
seinem Vertrauen auf vernünftiges Verstehen, der Empfänger in seinem Vertrauen
auf die loyale Meinung des Erklärenden (Alfred Maurer: Schweizerisches
Privatversicherungsrecht, Bern 1995, S. 161).

4. Der von der Klägerin
erhobene Anspruch ist im Lichte dieser Auslegungsgrundsätze zu prüfen. Dabei
geht es um die Auslegung von Ziff. 3.2. der Heilungskosten-Zusatzversicherung
Spital (ZB), welche bereits unter Ziff. 2 hiervor zitiert wurde.

a) Ziff. 3.2. ZB ist in
der Heilungskosten-Zusatzversicherung Spital unter dem Titel Akutspitalaufenthalte
(Lit. A) aufgeführt. Unter diesem Titel werden die Voraussetzungen formuliert,
deren es bedarf, damit der Krankenversicherer bei einem Akutspitalaufenthalt
Leistungen erbringen muss. Die Leistungspflicht setzt Akutspitalbedürftigkeit
voraus, d.h. Diagnosen und Gesamtheit der erforderlichen Massnahmen
rechtfertigen den Aufenthalt im Akutspital. Die Leistungen werden entsprechend
der Dauer der Akutspitalbedürftigkeit erbracht. Ziff. 3.2. ZB formuliert von
diesem Grundsatz die Ausnahme, dass bei einem Aufenthalt von Mutter und Kind im
Akutspital während des 1. Lebensjahrs des Kindes für die Entstehung der
Leistungspflicht nur eine dieser Personen akutspitalbedürftig sein muss. Der
Versicherungsschutz wird damit erweitert, indem die grundsätzliche
Voraussetzung der Akutspitalbedürftigkeit nur bei einer der beiden Personen
gegeben sein muss, die sich im Spital aufhalten.

b) Gemäss Ziff.3.2.
letzter Satz ZB werden, wenn sich Mutter und Kind während des 1. Lebensjahres
des Kindes im Spital aufhalten, ohne dass bei beiden Personen
Akutspitalbedürftigkeit gegeben ist, Leistungen nur aus den je eigenen
Versicherungen von Mutter und Kind erbracht. Dieser Satz setzt somit
unzweideutig voraus, dass sowohl Mutter als auch Kind bei der Beklagten
zusatzversichert sind. Wenn somit die Mutter aus gesundheitlichen Gründen im
Spital weilt und ihr Kind bei sich hat, ohne dass dieses akutspitalbedürftig
ist, so erbringt der Versicherer aus der Zusatzversicherung des Kindes
(trotzdem) Leistungen für den Aufenthalt des Kindes. Ist das Kind jedoch nicht
bei der Beklagten zusatzversichert, können die Leistungen für den Aufenthalt
des Kindes nicht aus der Zusatzversicherung der Mutter beansprucht werden, weil
diese gemäss Ziff. 3.2. letzter Satz ZB nur für Leistungen an die Mutter selbst
aufzukommen hat.

c) Die Auslegung von
Ziff.3.2. ZB führt somit zum Schluss, dass die Kosten für Pflege und Aufenthalt
der Zwillinge im Spital aus der Zusatzversicherung nicht gedeckt sind, weil die
Voraussetzung für die Anwendung dieser Bestimmung, nämlich der Abschluss einer
Zusatzversicherung sowohl für die Mutter als auch für die Kinder, nicht gegeben
ist. Die Beklagte kann deshalb gestützt auf Ziff. 3.2. ZB nicht verpflichtet
werden, für die Kosten von Pflege und Aufenthalt der Zwillinge im Spital aus
der Zusatzversicherung der Mutter aufzukommen.

5. Die Einwände der
Klägerin sind aus folgenden Gründen nicht geeignet, zu einem anderen Resultat
zu gelangen:

a) Die Klägerin rügt, es
sei in den Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) und den ZB nirgends explizit
erwähnt, dass Neugeborene auch bei der Versicherung B. versichert sein müssen,
damit im Falle einer Geburt eine Leistungspflicht der Beklagten für das Kind
entstehe. Demgegenüber ist jedoch festzustellen, dass gemäss Ziff. 3.2. letzter
Satz ZB Leistungen nur aus den je eigenen Versicherungen von Mutter und Kind erbracht
werden. Nach dem klaren Wortlaut des Versicherungsvertrages kann das Kind somit
nur Leistungen aus einer eigenen Versicherung beanspruchen, was
selbstverständlich die Existenz einer solchen Versicherung voraussetzt.

b) Die Klägerin führt
weiter aus, Ziff. 3.2. ZB sei auf den Fall einer Geburt nicht anwendbar; der
Beizug dieser Bestimmung bei der Prüfung der Leistungsvoraussetzungen sei
deshalb willkürlich. Die Klägerin begründet diese Rüge nicht, weshalb auch
nicht weiter darauf einzutreten ist.

c) Die Klägerin macht
angesichts der Leistungsverweigerung durch die Beklagte eine Verletzung des
Vertrauensprinzips geltend. Unter Erwägung 4 wurde dargelegt, dass eine Auslegung
von Ziff. 3.2. ZB, wie sie der Empfänger verstehen durfte und musste, zur
Verneinung der Leistungspflicht der Beklagten führt, weil für die Neugeborenen
keine Zusatzversicherung abgeschlossen worden ist. In Anwendung des Vertrauensgrundsatzes
ergibt sich somit ein klarer und eindeutiger Vertragsinhalt; Unklarheiten und
Mehrdeutigkeiten bestehen nicht, weshalb zur Anwendung der Unklarheitsregel
kein Raum verbleibt (Maurer, a.a.O., S. 163). Aus der Kostengutsprache der
Beklagten vom 7.6.1999 kann keine Verletzung des Vertrauensgrundsatzes
abgeleitet werden, bezog sich die Kostengutsprache doch auf die Klägerin (und
nicht auf die Neugeborenen) und war sie begrenzt auf den Betrag von Fr.
6'000.-; dass dieser Betrag von der Beklagten auch bezahlt wurde, bestreitet
die Klägerin nicht.

d) Die Klägerin beruft
sich im Weiteren auf die Ungewöhnlichkeitsregel. Sie führt aus, unter dem
Begriff "Geburt" seien sowohl die Entbindung als auch das Wochenbett
zu verstehen. Die Neugeborenen, die sich selbstverständlich ebenso lange im
Spital aufhielten wie die Mutter, würden einen integralen Bestandteil der
Geburt bilden. Wenn die Beklagte trotz dieser untrennbaren Einheit von Mutter
und Kind die Leistungen für den Spitalaufenthalt der Kinder verweigere, sei
dies eine ungewöhnliche Klausel, welcher die Klägerin nie zugestimmt habe. Die
erfolgreiche Berufung auf die Ungewöhnlichkeitsregel, mit der sich das
Bundesgericht im Entscheid BGE 109 II 452 grundsätzlich auseinander gesetzt hat
und die im Rahmen von Allgemeinen Vertragsbedingungen nur mit grosser
Zurückhaltung anzuwenden ist (Maurer, a.a.O., S. 163), setzt
Vertragsbestimmungen voraus, die zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters
führen oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus
fallen (BGE 109 II 452ff.). Die Klägerin beruft sich in diesem Zusammenhang auf
die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, welches
entschieden hat, dass die Spitalkosten von Neugeborenen von der
Krankenversicherung der Mutter zu übernehmen sind (RKUV 1999, S. 129). Wie die
Klägerin selbst bemerkt, bezieht sich diese Rechtsprechung jedoch auf die
soziale Krankenversicherung, während es sich vorliegend um eine
Zusatzversicherung nach VVG handelt. Das EVG hat im erwähnten Entscheid im Bereich
der sozialen Krankenversicherung in Auslegung von Art. 29 Abs. 2 KVG eine echte
Gesetzeslücke gefüllt. Die vom EVG angenommene versicherungstechnische Symbiose
von Mutter und Kind für eine beschränkte Zeit nach der Geburt ist jedoch im
Lichte der sozialen Krankenversicherung, die gesetzlich vorgeschrieben und
obligatorisch ist, zu würdigen. Das EVG erachtete die Zuteilung der Kosten für
Pflege und Spitalaufenthalt des gesunden Kindes an die Krankenversicherung der
Mutter als "logischer" und brachte damit zum Ausdruck, dass andere
Lösungen durchaus denkbar wären. Dieser Entscheid ist nicht auf den Bereich der
Krankenzusatzversicherung übertragbar, weil in diesem Bereich kein gesetzlicher
Versicherungszwang besteht und entsprechend vom Gesetzgeber und der Rechtsprechung
nicht ein möglichst geschlossenes System anzustreben ist. Die von der Klägerin
behauptete versicherungstechnische Einheit zwischen Mutter und Kind ist deshalb
im vorliegend relevanten privaten Versicherungsbereich nur anzunehmen, wenn
entsprechende vertragliche Bestimmungen bestehen. Es wurde bereits ausgeführt,
dass Ziff. 3.2 ZB nicht von dieser Einheit ausgeht. Es kann dabei nicht von einer
ungewöhnlichen Klausel gesprochen werden, weil die von der Klägerin angerufene
Definition der versicherungstechnischen Einheit von Mutter und Kind nicht einem
allgemein gültigen Verständnis entspricht, sondern vom EVG lediglich im Bereich
der sozialen Krankenversicherung angesichts der dort bestehenden besonderen
Bedürfnisse (lückenloser Versicherungsschutz) aufgestellt worden ist. Die
Beschränkung der Leistungspflicht der Beklagten auf Pflege- und
Aufenthaltskosten des Versicherungsnehmers und nicht für weitere Drittpersonen
führt im Übrigen nicht zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters
der Zusatzversicherung. Die Zusatzversicherung zeichnet sich im Gegenteil
dadurch aus, dass sich die Leistungspflicht der Versicherung auf die Person des
Versicherungsnehmers beschränkt, wie auch die Anspruchsvoraussetzungen einzig
bei der Person des Versicherungsnehmers anknüpfen. Schliesslich ist auf Ziff.
3.1. AVB zu verweisen, welche bestimmt, dass die wirtschaftlichen Folgen der
Mutterschaft versichert sind, wozu (u.a.) auch die Erholungszeit der Mutter
gehört. Die Erholungszeit des Kindes ist dagegen nicht versichert. Auch der
Beizug von Ziff. 3.1. AVB führt somit zur Verneinung der von der Klägerin
geltend gemachten versicherungstechnischen Einheit von Mutter und Kind nach der
Geburt und damit der Leistungspflicht der Beklagten, was zur Abweisung der Klage
führt.

Versicherungsgericht,
Urteil vom 30. Juni 2000