so_gerichte · VSBES.2017.208 · 2017-10-31 · de
Rechtsverweigerung / Wegkostenpauschale

Art. 25a Abs. 5 KVG, Art 58 Abs. 1 ATSG, §§ 54 f. GO: Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG dürfen der versicherten Person von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Mangels gesetzlicher Regelung im Kanton Solothurn ist in verfahrensrechtlicher Hinsicht das ATSG anwendbar und somit das Versicherungsgericht zur Beurteilung der im Bereich der genannten Restfinanzierung liegenden Streitsache zuständig (Art. 58 Abs. 1 ATSG i.V.m. §§ 54 f. kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]).

SOG 2017 Nr. 29

Art. 49 Abs. 1 ATSG: Das Gemeinwesen hat auf Verlangen
einer betroffenen Person über Ansprüche, welche auf Art. 25a Abs. 5 KVG beruhen
 vorliegend die Übernahme der Wegkostenpauschale für Spitexleistungen  eine
anfechtbare Verfügung zu erlassen. Dies gilt selbst dann, wenn sich das
Gemeinwesen zum Entscheid in dieser Sache als nicht zuständig erachtet.

Sachverhalt:

Der Gemeinderat der Einwohnergemeinde
Rüttenen (nachfolgend Beschwerdegegnerin) beschloss am 9. November 2015 mit
Wirkung per 1. Januar 2016 die Spitex-Wegkosten nicht mehr voll als
(freiwillige) gemeinwirtschaftliche Leistung zu übernehmen. Die
Beschwerdegegnerin übernehme nur noch jenen Teil, welcher CHF 6.00 pro Tag
überschreite. Mit Schreiben vom 10. August 2017 lässt A. (nachfolgend
Beschwerdeführerin) beim Departement des Innern des Kantons Solothurn
Rechtsverweigerungsbeschwerde gegen die Beschwerdegegnerin erheben und
verlangt, die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, betreffend Verrechnung einer
Wegkostenpauschale im Zusammenhang mit Spitexleistungen an A. eine anfechtbare
Verfügung zu erlassen. Mit Schreiben vom 28. August 2017 überweist das
Departement des Innern die Rechtsverweigerungsbeschwerde vom 10. August 2017
zuständigkeitshalber an das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn. Das
Versicherungsgericht heisst die Rechtsverweigerungsbeschwerde in der Folge gut.

Aus den Erwägungen:

1.

1.1Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche
aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs
ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht
werden (Art. 25a Abs. 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG, SR
832.10]). Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG dürfen der versicherten Person von den
nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des
höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die
Kantone regeln die Restfinanzierung.

1.2 Das
Bundesgericht hat bisher nicht abschliessend entschieden, ob die kantonale
Kompetenz, den Bereich der Pflegefinanzierung zu regeln (vgl. Art. 25a Abs. 5
KVG), auch die Befugnis zur Regelung des Verfahrens bzw. des
Rechtsmittelverfahrens umfasst. Es hat aber erkannt, das Verfahren gemäss dem
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR
830.1) finde zumindest dann auf konkrete Streitigkeiten betreffend die
Pflegefinanzierung Anwendung, wenn der kantonale Gesetzgeber keine oder keine
abweichende Regelung getroffen hat. Weiter hielt es fest, Art. 25a Abs. 5 Satz
2 KVG enthalte in Bezug auf das Verfahrensrecht keinen (expliziten) Vorbehalt
des Bundesgesetzgebers zu Gunsten des kantonalen Rechts, sondern der
Gesetzgeber sei wohl selbstverständlich von der Anwendbarkeit des ATSG
ausgegangen (BGE 140 V 58 E. 4.2. S. 62 f.).

1.3 Die neue
Pflegefinanzierung des Bundes ist per 1. Januar 2011 in Kraft getreten. Die
kantonalen Bestimmungen zur Pflegefinanzierung, namentlich die §§ 144bis- 144quaterdes Sozialgesetzes vom 31. Januar 2007 (SG, BGS 831.1)
wurden mit Beschluss des Kantonsrats vom 9. November 2011 im Rahmen einer
Teilrevision neu eingefügt und traten am 1. Januar 2012 in Kraft. Die Botschaft
des Regierungsrats zur Änderung des Sozialgesetzes; Pflegefinanzierung, vom 28.
Juni 2011 (RRB Nr. 2011/1497) enthält keine Aussagen zum anwendbaren
Verfahrensrecht, insbesondere zum Rechtsmittelweg. Weder wurde eine § 159 Abs.
2 SG entsprechende Regelung getroffen noch erfolgte ein Hinweis, in
Streitigkeiten betreffend die Pflegefinanzierung sei das ATSG anwendbar.

§144bisAbs. 2 SG geht noch
davon aus,die Kosten für die ambulante Pflege würden
durch die Beiträge der Krankenversicherung sowie die Patientenbeteiligung von
höchstens 20 % (Art. 25a Abs. 5 KVG) grundsätzlich gedeckt.Nachdem sich
herausgestellt hat, dass dies nicht immer zutrifft, ist zurzeit eine Neufassung
von §§144bisff. SG in der Vernehmlassung, wobei gemäss § 180
eine Übergangsfrist von 3 Jahren vorgesehen ist. Auch die neue Normierung würde
jedoch, soweit aus der Vernehmlassungsvorlage ersichtlich, keine Regelung des
Rechtswegs enthalten.

Im Licht der
genannten Rechtsprechung ist demnach mangels kantonaler Regelung das ATSG
anwendbar und somit das Versicherungsgericht zur Beurteilung der vorliegenden
Beschwerdesache zuständig (Art. 58 Abs. 1 ATSG i.V.m. §§ 54 f. kantonales
Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]). Ob eine abweichende
kantonale Regelung überhaupt zulässig wäre, erscheint mit Blick auf den
erwähnten BGE 140 V 58 als fraglich, kann aber offenbleiben.

2.

2.1 Die
Beschwerdeführerin erhebt Beschwerde wegen Rechtsverweigerung. Gemäss Art. 56
Abs. 2 ATSG kann eine Rechtsverweigerungsbeschwerde
erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der
betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.
DieseRechtsverweigerungsbeschwerdekann
ausschliesslich darauf gerichtet sein, einen anfechtbaren Entscheid des
Versicherungsträgers zu erhalten (vgl. BGE 133 V 188). Die Rüge einerRechtsverweigerungist grundsätzlich jederzeit möglich
und jedenfalls dann nicht verspätet, wenn der Versicherungsträger das
anbegehrte Handeln noch nicht vollzogen hat (Urteil des Bundesgerichts
8C_738/2016 vom 28. März 2017 E. 3.1.1)

2.2     Strittig und im vorliegenden
Verfahren zu entscheiden ist die Frage, ob eine Rechtsverweigerung vorliegt,
nachdem die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 10. Juli 2017 ausdrücklich den
Erlass einer beschwerdefähigen Verfügung verlangt hatte und die Beschwerdegegnerin
mit Schreiben vom 27. Juli 2017 festgehalten hat, ihr stehe es nicht zu,
das vorliegende Verhältnis mit Verfügung zu regeln. Die am 10. August 2017
erhobene Rechtsverweigerungsbeschwerde ist rechtzeitig eingegangen, zumal die
verlangte Verfügung bis heute nicht erlassen wurde. Das Versicherungsgericht
ist gestützt auf Art. 56 Abs. 2 und Art. 58 ATSG zur Beurteilung örtlich und
sachlich zuständig. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

3.

3.1 Die vom
Bundesgericht bejahte Anwendbarkeit der bundesrechtlichen Vorschriften auf die
Restkostenfinanzierung nach Art. 25a Abs. 5 KVG betrifft auch das
erstinstanzliche Verwaltungsverfahren. Nach Art. 1 Abs. 1 KVG sind dieBestimmungen des ATSG auf die
Krankenversicherung  und damit auch auf Ansprüche aus Art. 25a Abs. 5 KVG -
anwendbar, soweit nicht das KVG selbst oder das
Krankenversicherungsaufsichtsgesetz (KVAG, SR 832.12) ausdrücklich eine
Abweichung vom ATSG vorsieht.

3.2 Das ATSG
unterscheidet zwischen dem formellen Verfahren mittels Verfügung (Art. 49 ATSG)
und dem formlosen Verfahren (Art. 51 ATSG):

3.2.1 Nach Art. 49
Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger  bzw. im vorliegenden Fall in analoger
Anwendung die Einwohnergemeinde  über Leistungen, Forderungen und Anordnungen,
die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden
ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Dagegen kann innerhalb von 30 Tagen
bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden (vgl. Art. 52 Abs. 1
ATSG).

3.2.2  Leistungen, Forderungen und
Anordnungen, die nicht unter Artikel 49 Abs. 1 ATSG fallen, können dagegen in
einem formlosen Verfahren behandelt werden (Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die
betroffene Person kann jedoch den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51
Abs. 2 ATSG). Der Anwendungsbereich des formlosen Verfahrens beschränkt sich
somit auf den relativ engen Bereich der nicht erheblichen Leistungen, gegen
deren Festsetzung die betroffene Person keinen Widerspruch erhebt. Ausserdem
geht das formlose Verfahren in das formelle Verfügungsverfahren über, wenn die
betroffene Person eine Verfügung verlangt.

3.3 Für den Bereich der
Krankenversicherung besteht eine abweichende Regelung. Gemäss Art. 80 Abs. 1
KVG werden Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Artikel 51 ATSG
gewährt. Dies gilt in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch für erhebliche
Leistungen. Im Leistungsbereich der Krankenversicherung bildet somit das
formlose Verfahren die Regel. Die Behörde muss, auch wenn erhebliche Leistungen
zur Diskussion stehen, nicht von Anfang an eine Verfügung erlassen, sondern ihr
Entscheid kann in Form eines einfachen Schreibens oder einer Abrechnung ergehen
(zur Frage, ob das formlose Verfahren auch zulässig ist, wenn die betroffene
Person von Anfang erklärt hat, sie sei mit dem Entscheid nicht einverstanden,
vgl. Gebhart Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, 3. Auflage, Basel 2016, S. 865 N 1535). Die
versicherte Person hat aber das Recht, den Erlass einer Verfügung zu verlangen
(Art. 80 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 51 Abs. 2 ATSG; Eugster , a.a.O., S.
865 N 1534). Wird eine Verfügung verlangt, ist diese innerhalb von 30 Tagen zu
erlassen (Art. 127 Verordnung über die Krankenversicherung [KVV, SR 832.102]).

3.4 Für Ansprüche, welche auf Art. 25a
Abs. 5 KVG gestützt werden, gilt somit die folgende,
krankenversicherungsrechtliche Verfahrensregelung: Die mit der Sache befasste
Behörde, sei es ein Versicherungsträger oder ein Gemeinwesen, hat über das
Bestehen eines Anspruchs und gegebenenfalls über dessen Höhe einen Entscheid zu
fällen. Dieser Entscheid kann im formlosen Verfahren nach Art. 51 Abs. 1 ATSG,
beispielsweise in Form eines einfachen Schreibens oder einer Abrechnung,
ergehen. In diesem Schreiben bzw. der Abrechnung ist darauf hinzuweisen, dass
die betroffene Person das Recht hat, eine anfechtbare Verfügung zu verlangen.
Wird eine Verfügung verlangt, ist eine solche innerhalb von 30 Tagen seit dem
Eingang des Gesuchs zu erlassen. Diese Grundsätze gelten auch für Entscheide von
Einwohnergemeinden. Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin kann die
betroffene Person nicht auf den Klageweg verwiesen werden.

4.

4.1Die Beschwerdeführerin hat bei der
Beschwerdegegnerin ein Gesuch um Übernahme ungedeckter Wegkosten im Rahmen der
Spitexpflege von CHF 6.00 pro Tag gestellt. Die Beschwerdegegnerin hat in ihren
Schreiben vom 21. Februar 2017 zum Ausdruck gebracht, dass sie nicht gewillt
ist, die vollen Kosten zu übernehmen. Der Betrag von CHF 6.00 pro Tag
respektive CHF 2'190.00 pro Jahr hat in diesem Zusammenhang als erhebliche
Leistung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 ATSG zu gelten (vgl. Ueli Kieser:
ATSG-Kommentar, 3. Auflage, Zürich 2015, Rz. 22 zu Art. 49, wonach die
Erheblichkeitsgrenze bei einigen hundert Franken liegt). Wie dargelegt (E. II.
3.3 und 3.4 hiervor), konnte die Beschwerdegegnerin, obwohl eine erhebliche
Leistung zur Diskussion steht, zunächst im formlosen Verfahren über das Gesuch
entscheiden. Nachdem die Beschwerdeführerin aber mit ihrem Schreiben vom 10.
Juli 2017 ausdrücklich den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangt hatte,
war die Beschwerdegegnerin gehalten, eine solche zu erlassen. Ihre im Schreiben
vom 27. Juli 2017 festgehaltene Weigerung, eine Verfügung zu erlassen,
verstösst gegen diese Verpflichtung und ist als formelle Rechtsverweigerung zu
qualifizieren. ()

4.3 Die Beschwerdegegnerin hat somit
mittels Verfügung über den strittigen Anspruch materiell zu befinden. Sollte
sie sich allenfalls  entgegen dem vorstehend Gesagten  als nicht zuständig erachten,
hat sie die Akten zeitnah an die kantonale Behörde zu überweisen (Art. 30 ATSG)
und dies der Beschwerdeführerin mitzuteilen. Die Rechtsverweigerungsbeschwerde
ist daher gutzuheissen. Die Beschwerdegegnerin ist entsprechend der Regelung
von Art. 127 KVV (E. II. 3.3 hiervor) zu verpflichten, innerhalb von 30 Tagen
das Leistungsgesuch der Beschwerdeführerin zu behandeln  sei es durch einen
materiellen Entscheid oder allenfalls durch eine Weiterleitung des Gesuchs und
der Akten an die als zuständig erachtete Stelle, verbunden mit einem
Nichteintretensentscheid mangels Zuständigkeit. Die Beschwerdeführerin ist über
das Vorgehen zu informieren.

4.4 Der Einwand der Beschwerdegegnerin,
es wäre unsinnig, wenn die Rechnungen für die erbrachten ambulanten Dienste
bezüglich der Wegkosten jeweils in Form einer Verfügung mit
Rechtsmittelbelehrung erlassen werden müssten, ist zu relativieren. Wie
vorstehend festgehalten wurde, ist ein formloses Vorgehen grundsätzlich
zulässig. Eine formelle Verfügung muss nur und erst dann erlassen werden, wenn
dies verlangt wird. Das zuständige Gemeinwesen muss also nicht in jedem Fall
eine Verfügung erlassen, sondern der Weg, der offenbar bisher beschritten
wurde, ist weiterhin gangbar. Wenn aber die betroffene Person eine formelle
Verfügung verlangt, ist die Gemeinde gehalten, eine solche zu erlassen.
Ausserdem ist auf dem formlosen Schreiben oder der Rechnung darauf hinzuweisen,
dass die betroffene Person das Recht hat, über die hier strittige Frage eine
formelle, anfechtbare Verfügung zu verlangen.

Versicherungsgericht, Urteil vom 31.
Oktober 2017 (VSBES.2017.208)