so_gerichte · ZZ.1991.51 · 1990-06-18 · de
KVG - Vorbehalt "Depression" vermag dem Erfordernis der genauen Bezeichnung eines Versicherungsvorbehaltes nicht zu genügen

Art. 5 Abs. 3 Krankenversicherungsgesetz (KVG). Versicherungsvorbehalt. Der Versicherungsvorbehalt "Depressionen" vermag dem Erfordernis der genauen Bezeichnung eines Versicherungsvorbehaltes nicht zu genügen.

SOG 1997 Nr. 51

Art. 5 Abs. 3 Krankenversicherungsgesetz
(KVG).Versicherungsvorbehalt. Der
Versicherungsvorbehalt "Depressionen" vermag dem Erfordernis der
genauen Bezeichnung eines Versicherungsvorbehaltes nicht zu genügen.

Gemäss Versicherungsausweis vom 3. Januar 1989
ist X. ab 1. Dezember 1988 bei der Krankenkasse K. für "Heilungskosten
(Krankheit/Unfall), Abt. A, ambulante Behandlung (Arzt/Arznei) und volle
Kostendeckung in der allgemeinen Abteilung (3. Klasse) aller öffentlichen
Akutspitäler der Schweiz" versichert. Mit Verfügung vom 18. Juni 1990
brachte die Krankenkasse K. nachträglich den Versicherungsvorbehalt
"Depressionen" für Abteilung A ab 1. Dezember 1988 an. X. erhob
dagegen Beschwerde mit dem Antrag, der Vorbehalt "Depressionen" sei
wegen zu ungenauer Bezeichnung aufzuheben. Das Kantonale Versicherungsgericht
hiess die Beschwerde gut. Aus der Begründung:

Nach Art. 5 Abs. 3 KVG können die
Krankenkassen Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt
von der Versicherung ausschliessen; das gleiche gilt für Krankheiten, die
vorher bestanden haben, sofern sie erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen
können. Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach 5 Jahren dahin. Die
Krankenkasse Y. hat von dieser Möglichkeit in ihren Statuten Gebrauch gemacht.

Nach der Praxis des EVG kann ein rückwirkender
Vorbehalt nur dann angeordnet werden, wenn der Gesuchsteller beim Eintritt in
die Kasse in schuldhafter Weise eine bestehende oder vorher bestandene, zu
Rückfällen neigende Krankheit nicht angezeigt hat. Unter diesen Voraussetzungen
kann die Kasse innerhalb jahresfrist, seitdem sie vom schuldhaften Verhalten
des Gesuchstellers Kenntnis hatte oder hätte haben müssen, und spätestens nach
5 Jahren, einen rückwirkenden Versicherungsvorbehalt anbringen (BGE 111 V 2 7,
110 V 309 E 1 mit Hinweisen).

Die vorbehaltene Krankheit ist medizinisch
genau zu definieren, damit später keine Auslegungsschwierigkeiten entstehen.
Die Formulierung des Vorbehalts soll das bestehende erhöhte Risiko erfassen.
Ein Vorbehalt, der sich beispielsweise generell auf alle Leiden eines
bestimmten Organs und ihre sekundären Folgen erstreckt, ist deshalb unzulässig
(RSKV 1972, Nr. 149, S. 248).

Streitgegenstand bildet die Frage, ob der
Versicherungsvorbehalt "Depressionen" den gesetzlichen Erfordernissen
entspricht bzw. hinreichend genau umschrieben ist und sich mit den ärztlich
festgestellten Krankheitsbefunden vereinbaren lässt (Das Versicherungsgericht
liess mit Verweis auf die nachfolgenden Ausführungen die Frage offen, ob der
Beschwerdeführerin ihre depressiven Verstimmungen, welche sie in ihrem
Aufnahmegesuch gegenüber der Kasse nicht angab, aufgrund einer entsprechenden
Behandlung in dem Masse bewusst waren oder bewusst sein mussten, dass von einem
schuldhaften Verschweigen gegenüber der Kasse gesprochen werden muss).

Beim Begriff der Depression handelt es sich um
eine diagnostisch unspezifische Bezeichnung für eine Störung der Affektivität,
bei der ein depressives Syndrom im Vordergrund steht. Die depressive Stimmungsänderung
ist in Abhängigkeit von Dauer, Intensität oder Periodik des Auftretens u.U.
pathologisch. In Abhängigkeit von der Schwere des depressiven Syndroms, vom
Vorliegen adaequater äusserer Auslöser und organischer Erkrankungen sowie
aufgrund des Verlaufs wird die nosologische Zuordnung getroffen: Depression als
Teil einer organischen Erkrankung (Depression, somatogene), als endogene
Psychose (Depression, endogene) oder als psycho-reaktive Erkrankung
(Depression, psychogene; siehe dazu Pschyrembel, S. 338 f).

Gemäss Dr. med. R. litt die Beschwerdeführerin
in der Vergangenheit an depressiven Verstimmungen, die er als reaktives
depressives Syndrom bezeichnet und im Rahmen einer psycho-sozialen Problematik
sowie der phasenweise instabilen Schilddrüsenfunktion im Anschluss an eine
Hashimoto Thyreoiditis ansiedelt. In der Zeit der Betreuung durch Dr. R. zeigte
die Patientin keine Zeichen einer endogenen Depression.

Unter den gegebenen Umständen müsste der
Vorbehalt der Depression, bei welchem es sich um einen relativ unbestimmten
Sammelbegriff handelt, welcher Affektivitätsstörungen mit ganz
unterschiedlichen Ursachen und Symptomen bezeichnet, genauer umschrieben sein,
um rechtsbeständig zu sein. So müsste mit der möglichen Klarheit gesagt sein,
welcher Kategorie von Depressionen sich die depressiven Verstimmungen der
Beschwerdeführerin zuordnenlassen und welche Ursachen ihnen
zugrundeliegen. (... ) Aufgrund dieser Erwägungen erweist sich der von der
Krankenkasse K erhobene Vorbehalt "Depressionen" als zu ungenau
bezeichnet und mithin unzulässig, weshalb die vorliegende Beschwerde
gutzuheissen ist.

Versicherungsgericht, Urteil vom 11. Juni
1991