so_gerichte · VSBES.2019.131 · 2021-07-05 · de

Invalidenrente

Solothurn Versicherungsgericht 05.07.2021 VSBES.2019.131
Soleure Versicherungsgericht 05.07.2021 VSBES.2019.131
Soletta Versicherungsgericht 05.07.2021 VSBES.2019.131

Urteil
vom
5. Juli 2021
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Vizepräsidentin Weber-Probst
Oberrichter Marti
Gerichtsschreiber Schmidhauser
In Sachen
A.___
vertreten durch Rechtsanwältin Irja Zuber c/o Procap
Schweiz
Beschwerdeführerin
gegen
IV-Stelle Solothurn,
Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Invalidenrente
(Verfügung vom 16. März 2019)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Die 1959 geborene A.___ (im
Folgenden: Beschwerdeführerin) meldete sich am 25. Februar 2000 wegen
einer Kniegelenksentzündung mit arthrotischen Veränderungen des Knorpels und
eines defekten Meniskus bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) zum
Leistungsbezug an (IV-St. Beleg Nr. [IV-Nr. 2]). Die IV-Stelle des Kantons
Solothurn (im Folgenden: Beschwerdegegnerin) sprach der Beschwerdeführerin mit
Verfügung vom 28. Juni 2002 eine einjährige Umschulung zur Medizinischen
Praxisassistentin vom 13. August 2002 bis 12. August 2003 zu
(IV-Nr. 40), welche von der Versicherten per 28. August 2002
abgebrochen wurde. Die von der Beschwerdeführerin beabsichtigte Ausbildung zur
ganzheitlichen Bestatterin wurde von der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom
6. November 2002 nicht übernommen (IV-Nr. 46). Die dagegen erhobene
Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn mit
rechtskräftigem Urteil vom 26. April 2004 ab (VSBES.2002.693;
IV-Nr. 62 S. 3 ff.).
1.2     Seit dem 17. Mai 2010
arbeitete die Beschwerdeführerin als Hauspflegerin im Teilzeitpensum bei den B.___-Diensten
[...]. Am 28. April 2011 unterzog sie sich einer Karpaltunnel- und
Dupuytren-Operation an der dominanten linken Hand; daraufhin wurde sie zu
100 % arbeitsunfähig geschrieben. Am 8. Oktober 2011 meldete sich die
Beschwerdeführerin bei der IV erneut zum Leistungsbezug an. In der Folge wurden
ihr Frühinterventionsmassnahmen, berufliche Eingliederungsmassnahmen sowie
verschiedene Hilfsmittel (Elektrorollstuhl, Metallrampe, Krückstöcke,
orthopädische Spezialschuhe) zugesprochen. Vom 11. Oktober bis
11. November 2011 war sie in der C.___ und vom 23. Januar bis
2. März 2012 in der E.___, [...], hospitalisiert (IV-Nr. 190 f.). Am
15. Juni 2012 wurde ihr eine Totalprothese ins rechte Kniegelenk
eingesetzt und im Mai und Oktober 2013 sowie Februar 2014 wurde sie am rechten
Fuss operiert (Talonaviculararthrodese, Metallentfernung, Rearthrodese). Am
17. Februar 2014 veranlasste die Beschwerdegegnerin eine bidisziplinäre
(rheumatologische und psychiatrische) Begutachtung bei Dr. med. G.___, Facharzt
für Innere Medizin und Rheumaerkrankungen FMH, sowie Dr. med. H.___,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH (Gutachten vom 18. Juli
2014, IV-Nr. 177.1 und 179.1). Vom 12. Juni bis 5. Juli 2014
hielt sich die Beschwerdeführerin stationär im Rehabilitations- und
Rheumazentrum des J.___ auf (IV-Nr. 183). Mit Vorbescheid vom
28. Oktober 2014 stellte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin
eine befristete und abgestufte Invalidenrente vom 1. April 2012 bis
31. August 2014 in Aussicht (IV-Nr. 194).
Am 11. Dezember 2014 musste die
Beschwerdeführerin ein viertes Mal am rechten Fuss operiert werden
(Rearthrodese talonavicular rechts). Vom 3. bis 10. März 2015 war sie
wegen einer Sinusvenenthrombose erneut im I.___ (IV-Nr. 204 S. 2 ff.)
und vom 30. November bis 15. Dezember 2015 im K.___, [...], (IV-Nr. 217
S. 2 ff.) hospitalisiert. Am 31. Mai 2016 veranlasste die
Beschwerdegegnerin eine polydisziplinäre (internistische, rheumatologische,
neurologische, neuropsychologische und psychiatrische) Begutachtung im L.___, [...]
(Gutachten vom 16. Februar 2017, IV-Nr. 247). Von der
Beschwerdegegnerin gestellte Rückfragen wurden vom rheumatologischen L.___-Gutachter
am 2. August 2017 beantwortet (IV-Nr. 260). Am 28. August 2017
erfolgte eine Haushaltsabklärung durch eine Abklärungsfachfrau der
Beschwerdegegnerin (Bericht vom 29. August 2017; IV-Nr. 263). Nach
Durchführung eines weiteren Vorbescheidverfahrens am 30. August 2017
(IV-Nr. 264 S. 2 ff.) und Rücksprache mit dem Regionalen Ärztlichen
Dienst (RAD) veranlasste die Beschwerdegegnerin am 28. November 2017 eine
ergänzende rheumatologische Begutachtung bei Dr. med. M.___, Rheumatologie
FMH, welche am 16. Januar 2018 durchgeführt wurde (Gutachten vom
12. März 2018, IV-Nr. 281 S. 2 ff.). Nach Eingang der
Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 27. März 2018 (IV-Nr. 284)
und erneuter Konsultation des RAD erliess die Beschwerdegegnerin am
16. März 2019 eine Verfügung, worin der Beschwerdeführerin in Anwendung
der gemischten Methode (80 % Hauspflegerin, 20 % Haushalt) aufgrund
eines (Gesamt-)Invaliditätsgrades von 84 % eine ganze befristete
Invalidenrente vom 1. April 2012 bis 30. September 2015 zugesprochen
wurde; aufgrund eines (Gesamt-)Invaliditätsgrades von nurmehr 17 % (bzw.
30 % nach der ab 1. Januar 2018 anzuwendenden neuen
Berechnungsmethode) wurde die Invalidenrente per 1. Oktober 2015 eingestellt.
Zur Begründung wurde im Wesentlichen dargelegt, die Beschwerdeführerin sei seit
April 2011 (Beginn der einjährigen Wartezeit) in ihrer angestammten Tätigkeit
als B.___-Angestellte in ihrer Arbeitsfähigkeit erheblich eingeschränkt.
Bezüglich der Bemessungsmethode sei festzustellen, dass die Beschwerdeführerin
auch ohne Gesundheitsschaden mit einem Pensum von 80 % erwerbstätig wäre;
die anderen 20 % wäre sie im Haushalt tätig. Eine umfassende medizinische
Abklärung sei im Juni 2016 begonnen worden, da der Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin zu diesem Zeitpunkt stabil gewesen sei. Das umfassende
Gutachten vom 22. (recte: 16.) Februar 2017 beschreibe, dass die
Beschwerdeführerin seit April 2011 in keiner Tätigkeit arbeitsfähig gewesen
sei. Im Haushalt gehe man von einer Einschränkung von ca. 20 % aus; dies
beziehe sich auf schwere Arbeiten und solche, welche über Kopf auszuführen
seien. Nach Ablauf des Wartejahres stehe der Beschwerdeführerin ab
1. April 2012 eine ganze Invalidenrente zu. Ab Juni 2015 sei ihr eine
angepasste Tätigkeit im 80%-Pensum möglich und zumutbar. Diese Tätigkeit sollte
dabei wechselbelastend und ohne längeres Stehen, ohne längeres Gehen und ohne
Arbeiten auf Leitern und im Kauern angepasst sein. Auf das L.___-Gutachten vom
16. Februar 2017 sowie das ergänzende Gutachten von Dr. med. M.___
vom 12. März 2018 sei abzustellen, beiden Gutachten komme voller
Beweiswert zu. Wegen einer Verbesserung des Gesundheitszustands werde die ganze
Invalidenrente daher per 1. Oktober 2015 aufgehoben (IV-Nr. 295;
Aktenseiten [A.S.] 1 ff.).
2.
2.1       Mit – unter Berücksichtigung
der Gerichtsferien – fristgerechter Beschwerde vom 6. Mai 2019 lässt die
Beschwerdeführerin folgende Rechtsbegehren stellen (A.S. 8 ff.):
1.
In Abänderung der Verfügung vom
16.03.2019 sei der Beschwerdeführerin ab dem 01.10.2015 weiterhin eine Rente
zuzusprechen.
2.
Eventualiter sei die Angelegenheit zu
weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
(zuzüglich der gesetzlichen Mehrwertsteuer) zulasten der Beschwerdegegnerin.
2.2       In ihrer Beschwerdeantwort vom
20. August 2019 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der
Beschwerde, wobei sie mit Verweis auf die beiliegenden Akten und die Begründung
in der angefochtenen Verfügung auf das Einreichen einer Stellungnahme
verzichtet (A.S. 24).
2.3       Am 3. September 2019
reicht die Vertreterin der Beschwerdeführerin ihre Kostennote ein (A.S. 26
f.).
2.4     Mit Verfügung vom 8. Februar
2021 (A.S. 29) gibt das Versicherungsgericht den Parteien die Gelegenheit,
sich unter dem Aspekt von BGE 145 V 209 ergänzend zur Sache zu äussern. Hiervon
machen die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 10. Februar 2021 (A.S. 32
f.) und die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 17. März 2021 (A.S. 36 f.)
Gebrauch. Die Beschwerdeführerin lässt sich am 31. März 2021 ein weiteres Mal
vernehmen (A.S. 39 f.).
II.
1.
1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
1.2     Streitig ist, ob die
Beschwerdeführerin ab 1. Oktober 2015 weiterhin Anspruch auf eine
Invalidenrente hat. Bei der Beurteilung des Falles ist grundsätzlich auf den
Sachverhalt abzustellen, der bis zum Erlass der vorliegend angefochtenen
Verfügung vom 16. März 2019 eingetreten ist (BGE 132 V 215 E. 3.1.1
S. 220 mit Hinweisen).
2.
2.1     Als
Invalidität im Sinne des Gesetzes gelten gemäss Art. 8 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG,
SR 830.1) die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit andauernde ganze
oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Sie kann nach Art. 4 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die
Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20
)
Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein.
Anspruch auf eine Rente haben gemäss
Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die
Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare
Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können
(lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch
durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen
sind (lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 %
invalid (Art. 8 ATSG) sind (lit. c).
Arbeitsunfähigkeit
ist nach Art. 6 Satz 1 ATSG die durch eine Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder
teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare
Arbeit zu leisten. Das Wartejahr gilt als eröffnet, sobald eine solche
Arbeitsunfähigkeit von mindestens 20 % eingetreten ist (AHI-Praxis 1998,
S. 124). Der Rentenanspruch entsteht indes laut Art. 29 IVG
frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs
im Sinne von Art. 29 Abs. 1 ATSG.
Erwerbsunfähigkeit
ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung
verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in
Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG;
BGE 130 V 343 E. 3.2 S. 346 f.). Für die Beurteilung des
Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen
Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur
vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7
Abs. 2 ATSG; vgl. auch BGE 135 V 215 E. 7 S. 228 ff.).
2.2
Gemäss
Art. 28 Abs. 2 IVG besteht bei einem Invaliditätsgrad ab 40 %
ein Anspruch auf eine Viertelsrente, ab 50 % auf eine halbe Rente, ab
60 % auf eine Dreiviertelsrente und ab 70 % auf eine ganze Rente.
2.3
2.3.1  Für die Bemessung der Invalidität
von erwerbstätigen Versicherten ist Art. 16 ATSG anwendbar. Für die Bestimmung
des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person
nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen
Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare
Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung
gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid
geworden wäre (Art. 16 ATSG; sogenannte allgemeine Methode des
Einkommensvergleichs). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu
erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig
möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich
aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (BGE 130 V 343
E. 3.4 S. 348 f., 128 V 29 E. 1 S. 30, 104 V 135 E. 2a
und b S. 136 f.).
2.3.2    Bei Versicherten, die nur zum
Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der
Ehegattin mitarbeiten, wird für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16
ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgabenbereich tätig, so wird die
Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 28a Abs. 2 IVG festgelegt.
In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit oder der unentgeltlichen
Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der
Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad in beiden
Bereichen zu bemessen (Art. 28a Abs. 3 IVG). Dies ist die gemischte
Methode der Invaliditätsbemessung (Urteil des Bundesgerichts 8C_728/2019 vom
10. Juni 2020 E. 6.1 mit Hinweis).
Gemäss Art. 27
bis
Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV,
SR 831.201, in der seit 1. Januar 2018 geltenden Fassung) werden bei
Teilerwerbstätigen, die sich zusätzlich im Aufgabenbereich nach Art. 7 Abs. 2
IVG betätigen, für die Bestimmung des Invaliditätsgrads der Invaliditätsgrad in
Bezug auf die Erwerbstätigkeit (lit. a) und der Invaliditätsgrad in Bezug
auf die Betätigung im Aufgabenbereich (lit. b) summiert. Laut Art. 27
bis
Abs. 3 IVV richtet sich die Berechnung des Invaliditätsgrads in Bezug auf
die Erwerbstätigkeit nach Art. 16 ATSG, wobei das Erwerbseinkommen, das
die versicherte Person durch die Teilerwerbstätigkeit erzielen könnte, wenn sie
nicht invalid geworden wäre, auf eine Vollerwerbstätigkeit hochgerechnet wird
(lit. a) und die prozentuale Erwerbseinbusse anhand des
Beschäftigungsgrads, den die Person hätte, wenn sie nicht invalid geworden
wäre, gewichtet wird (lit. b). Für die Berechnung des Invaliditätsgrads in
Bezug auf die Betätigung im Aufgabenbereich wird der prozentuale Anteil der
Einschränkungen bei der Betätigung im Aufgabenbereich im Vergleich zur
Situation, wenn die versicherte Person nicht invalid geworden wäre, ermittelt.
Der Anteil wird anhand der Differenz zwischen dem Beschäftigungsgrad nach
Abs. 3 lit. b und einer Vollerwerbstätigkeit gewichtet (Art. 27
bis
Abs. 4 IVV).
In Fällen wie dem vorliegenden, in
welchen es um eine erstmalige Rentenzusprache an eine Person geht, die schon
vor der Rentenprüfung einer Teilerwerbstätigkeit nachging, ist die Invalidität
nach dem bisherigen Berechnungsmodell der gemischten Methode zu bemessen. Die
neu in Art. 27
bis
IVV eingefügten Abs. 2 bis 4 sind erst
per 1. Januar 2018 in Kraft getreten und folglich erst ab diesem Zeitpunkt
anwendbar (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_728/2019 vom 10. Juni 2020
E. 6.2 und 9C_883/2018 vom 13. Juni 2019 E. 3.3, je mit
Hinweisen).
3.
3.1
Ändert sich der Invaliditätsgrad
eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf
Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben
(Art. 17 Abs. 1 ATSG).
3.2     Anlass zur Rentenrevision gibt
jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist,
den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen (BGE 134 V
131 E. 3 S. 132 mit Hinweisen). Die Invalidenrente ist deshalb nicht
nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes revidierbar,
sondern auch dann, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich
gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben. Ein Revisionsgrund
ist ferner unter Umständen auch dann gegeben, wenn eine andere Art der
Bemessung der Invalidität zur Anwendung gelangt oder eine Wandlung des
Aufgabenbereichs eingetreten ist (BGE 130 V 343 E. 3.5 S. 349 f. mit
Hinweisen). Unerheblich unter revisionsrechtlichem Gesichtswinkel ist dagegen
nach ständiger Rechtsprechung die unterschiedliche Beurteilung eines im
Wesentlichen unverändert gebliebenen Sachverhaltes (BGE 112 V 371 E. 2b
S. 372; vgl. auch BGE 135 V 201 E. 5.2 S. 205).
Nach der Rechtsprechung sind diese
Revisionsbestimmungen bei der rückwirkenden Zusprechung einer abgestuften oder
befristeten Rente analog anwendbar, weil noch vor Erlass der ersten Rentenverfügung
eine anspruchsbeeinflussende Änderung eingetreten ist mit der Folge, dass dann
gleichzeitig die Änderung mitberücksichtigt wird. Wird rückwirkend eine
abgestufte oder befristete Rente zugesprochen, sind einerseits der Zeitpunkt
des Rentenbeginns und anderseits der in Anwendung der Dreimonatsfrist von
Art. 88a IVV festzusetzende Zeitpunkt der Anspruchsänderung die
massgebenden Vergleichszeitpunkte. Die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit
aufgrund einer Angewöhnung oder Anpassung an die Behinderung kann auch ohne
wesentliche Änderung des Gesundheitszustandes eine Rentenrevision
rechtfertigen. Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im
Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts auch hier unbeachtlich (Urteil des
Bundesgerichts 8C_269/2015 vom 18. August 2015 E. 3.2 mit Hinweisen).
4.
4.1     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist
die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen,
die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung gestellt
haben. Aufgabe des Arztes ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu
Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die
versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren bilden die ärztlichen
Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche
Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können
(BGE 132 V 93 E. 4 S. 99 f. mit Hinweisen).
4.2     Der Versicherungsträger und das Gericht haben
die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie
umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet
dies, dass das Gericht alle
Beweismittel,
unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu
entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung
des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das
gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die
eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351
E. 3a S. 352; vgl. auch BGE 132 V 393 E. 2.1 S. 396).
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten
– d.h. der Anamnese – abgegeben worden ist, in der Beurteilung der
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation
einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134
V 231 E. 5.1 S. 232).
4.3     Die Rechtsprechung erachtet es als
mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung vereinbar, in Bezug auf bestimmte
Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung
aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b S. 352). So ist einem im
Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen Gutachten durch
externe Spezialärzte, welches auf Grund eingehender Beobachtungen und
Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten erstellt wurde und bei der
Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in der
Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien
gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210
E. 2.2.2 S. 232, 125 V 351 E. 3b/bb S. 353).
5.       Die Beschwerdeführerin lässt
zur medizinischen Problematik geltend machen, sie scheine sich in einem
andauernden Teufelskreis mit sich ablösenden Gesundheitsproblemen zu befinden,
die sich für eine gewisse Zeit und immer wieder, jedoch nicht dauernd
einschränkend, auf ihre Erwerbstätigkeit auswirkten. Es sei (ab Juni 2015) von
einer 40%igen (statt nur 20%igen) Arbeitsunfähigkeit in einer adaptierten
Tätigkeit gemäss dem rheumatologischen Gutachten von Dr. med. M.___
auszugehen (vgl. Beschwerde, S. 6 ff. Ziff. 4). Wie erwähnt, sprach
die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit vorliegend angefochtener
Verfügung rückwirkend eine ganze befristete Invalidenrente vom 1. April
2012 bis 30. September 2015 zu, weshalb der medizinische Sachverhalt im
Zeitpunkt des Rentenbeginns mit demjenigen im Zeitpunkt der Anspruchsänderung
(Juni 2015; vgl. Art. 88a IVV) zu vergleichen ist (vgl. E. II. 3.2
hiervor). Die medizinische Situation der Beschwerdeführerin präsentiert sich
wie folgt:
5.1     Dr. med. N.___, Orthopädische
Chirurgie FMH, stellte in seinem Bericht zu Handen der Beschwerdegegnerin vom
22. März 2010 folgende Diagnose (ohne Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit): «St.n. Klumpfuss links im Kindesalter, Valgusgonarthrose
rechts». Zur Anamnese wurde angegeben, die Patientin habe die sich in letzter
Zeit anbahnenden statischen Beschwerden des linken Fusses mit dem Kauf breiter
Schuhe noch recht gut abfangen können. In der letzten Zeit gelinge dies aber
kaum mehr, wahrscheinlich auch wegen der Valgusgonarthrose rechts. Im Bereich
des linken Fusses bestünden belastungsabhängige Schmerzen, vor allem im
Rückfuss- und Mittelfussbereich. Es handle sich hier um eine Ermüdung sowie
eine Schwellungsneigung. Der Zeitpunkt sei gekommen, dass die Patientin
zumindest bei der Arbeit ein adaptiertes Schuhwerk tragen sollte. Die
arthrotischen Veränderungen seien bisher gering und es sei davon auszugehen,
dass diese nicht relevant zunehmen würden, zumindest nicht, solange die
Patientin noch im Arbeitsprozess sei (IV-Nr. 67 S. 5 ff.).
5.2     Vom 11. Oktober bis 11. November
2011 war die Beschwerdeführerin in der O.___ hospitalisiert. Es wurden folgende
Diagnosen gestellt: «Generalisiertes Schmerzsyndrom, Verdacht auf Fibromyalgie,
bei: A. St. nach Operation eines M. Dupuytren Strahl IV und Karpaltunnelsyndrom
an der linken Hand am 28.04.2011, A1 Postoperativem CRPS Typ I der linken Hand,
A2 Beuger-Tendinose Strahl III auf Höhe Grundgelenk Hand links; B. Unklare
Schmerzen Fingergelenke und Handgelenk rechts, 12.10.2011 Röntgen Hand und
Handgelenk bds.: Regelrechte Knochenstruktur. Kein Hinweis für degenerative
oder entzündlich-rheumatische Veränderungen. Vor allem auch kein Hinweis für
Rhizarthrose; C. Karpaltunnelsyndrom rechts, 25.10.2011 Neurologische und
elektrophysiologische Untersuchung: CTS im dynamischen Stadium ohne axonale
Beteiligung; D. Panvertebralem Syndrom, betont lumbal, 18.01.2007 MRI HWS
und LWS: Osteochondrosis intervertebralis C5/6 mit winzigem, flachem Prolaps
zentral/parazentral rechts. Winziger Prolaps C6/7 parazentral rechts. Deutlich
rechtsbetonte Spondylarthrose L5/S1. Laut Einschätzung des Rheumatologen Dr. F.
P.___ auch Spondylarthrosen L3/4 und L4/5, auf allen 3 Etagen mit Erguss,
02.08.2011 MRI ganze Wirbelsäule: Beginnende Chondrosen LWS,
Facettengelenksarthrosen L3-S1 mit Ergüssen und Gelenksganglion am
Facettengelenk L5/S1 links ohne Neurokompression, Hyperlordose der LWS;
E. Trikompartimenteller Gonarthrose rechts, beginnend auch links, Genua valga,
rechts mehr als links, 1967 Patella-Zentrierungsoperation beidseits, 1982
Operation nach Elmsley Knie links, 1999 Arthroskopie Knie rechts, Jan. 2000
Arthroskopie und Meniskusoperation Knie rechts, 2001 Arthroskopie Knie rechts,
12.10.2011 Röntgen Knie, Patella bds.: rechtsbetonte trikompartimentelle
Gonarthrose beidseits; F. Schulterschmerzen beidseits, rechtsbetont, bei
Tendinosis calcarea der Supraspinatussehnen, 29.12.2004 Arthro MRI Schulter
rechts: Enthesiopathie M. supraspinatus mit lokalem Kalkdepot, Vd. auf weitere
Kalkdepots im M. subscapularis. Chronische Insertions-Enthesopathie des M.
Infraspinatus. Leichtes subakromiales Impingement bei beginnender
AC-Gelenksarthrose, 2005 Arthroskopie und Kalkentfernung Schulter rechts,
12.10.2011 Röntgen Schultergelenke beidseits: Rechts noch ganz kleine
Restverkalkung am Ansatz der Supraspinatussehne. Links grössere Verkalkung
subakromial; G. Spreizfüsse; Laxität lateraler Seitenbandapparat OSG
rechts, 1959/69 Klumpfussoperation links, 1972 Fraktur im OSG-Bereich rechts,
1973 und 1975 Sehnenoperation am OSG rechts, 1982 Bänderriss am OSG rechts,
Nov. 2000 Distorsion OSG links, März 2001 Sehnenoperation im Bereich OSG links;
H. Leichte arterielle Hypertonie; I. Adipositas Grad I;
J. Psychiatrische Diagnose: Chronische Schmerzstörung mit somatischen und
psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41).
Zu den Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit und zur Zumutbarkeit aus psychiatrischer Sicht wurde
dargelegt, die festgestellte psychische Störung begründe eine mindestens
leichte arbeitsrelevante Leistungsminderung. Von einer verwertbaren
Arbeitsfähigkeit sei in globaler Hinsicht derzeit nicht auszugehen. Die Patientin
müsse erst im Haushalt ein höheres Funktionsniveau erreichen, bevor an eine
externe Arbeitsaufnahme zu denken sei. Limitierend sei dabei weniger eine
depressive oder Angstsymptomatik, sondern vielmehr die somatoform überlagerte
Schmerzsymptomatik. Zur Zumutbarkeit aus somatischer Sicht (CRPS [Complex
Regional Pain Syndrome] linke Hand) wurde angegeben, die Tätigkeit als B.___-Mitarbeiterin
sei aktuell nicht zumutbar. Eine andere mindestens leichte Tätigkeit sollte
nach Abklingen der CRPS-Problematik zumutbar sein. Aktuell bestehe eine
vollständige Arbeitsunfähigkeit.
Im Rahmen der diagnostischen Beurteilung
wurde im Wesentlichen dargelegt, die Einweisung der Patientin sei durch
Dr. med. Q.___, Facharzt FMH für Handchirurgie, zur weiteren Abklärung und
Behandlung der Schmerzproblematik von Seiten des CRPS der linken Hand und von
Seiten des eventuell entzündlichen rheumatologischen Grundleidens erfolgt,
welches aufgrund der multilokulären Schmerzen beinahe am ganzen Körper
postuliert worden sei. Sechs Monate nach der Operation und der im Verlauf
eingetretenen Reflexdystrophie der linken oberen Extremität beklage die
Patientin bei Eintritt noch belastungsverstärkte Ruheschmerzen von der
Handwurzel bis zum Ellenbogen links und ein Kraftdefizit. Zusätzlich beklage
sie unklare Schmerzen der rechten Fingergelenke und des Handgelenks. Ferner
bestünden dauerhafte, belastungsverstärkte panvertebrale Schmerzen mit
gürtelförmiger Ausstrahlung und bewegungsabhängige Schmerzen beider
Schultergelenke und beider Kniegelenke mit Schwellungsgefühl. Emotional werde
eine bedrückte Stimmung aufgrund der Arbeitslosigkeit und der Stresssituation
infolge der Schmerzen angegeben. Es bestehe somit ein generalisiertes
Schmerzsyndrom. Von einem Rheumatologen sei bereits der Verdacht auf eine
Fibromyalgie geäussert worden. Die Kriterien für eine Fibromyalgie seien knapp
erfüllt. Hingegen habe sich klinisch und radiologisch kein Hinweis auf ein
entzündlich-rheumatisches Leiden ergeben, was ebenfalls postuliert worden sei.
Ad A: Klinisch zeigten sich aktuell
ausser einer geringen, diffusen Schwellung und einer Druckdolenz aller
Interphalangealgelenke keine CRPS-Befunde mehr. Die Fingerbeweglichkeit sei
voll, die Handgelenksbeweglichkeit nur leicht eingeschränkt. Das Problem seien
die trotz Rückgang der CRPS-Symptome persistierenden Schmerzen. Ad B: Abgesehen
von einem positiven Gaenslen-Test sowie Druckdolenz am Daumensattelgelenk und
an den Gelenken Dig. II bis IV bestehe kein auffälliger Befund. Weder klinisch
noch radiologisch hätten sich Zeichen für eine entzündlich-rheumatische
Erkrankung ergeben. Ad C: Bei anamnestisch nächtlichem Taubheitsgefühl in den
Fingern I bis IV rechts sei am 25. Oktober 2011 eine neurologische und
elektrophysiologische Untersuchung durchgeführt worden, die ein
Carpaltunnel-Syndrom im dynamischen Stadium ohne axonale Beteiligung gezeigt
habe. Hier sei eine konservative Therapie mittels einer Handgelenksschiene
empfohlen worden. Die Schiene sei jedoch von der Patientin nicht gut toleriert
worden. Ad D: Bei generalisierter Druckdolenz der Wirbelsäule zeige sich im
Wesentlichen kein auffälliger Befund. Ad E: Im Bereich beider Kniegelenke zeige
sich eine endgradige Bewegungseinschränkung mit einer generalisierten
Druckdolenz, rechts lokalisiert auch an den Gelenkspalten und der Patella.
Radiologisch bestehe an den mehrfach voroperierten Kniegelenken eine
rechtsbetonte, trikompartimentelle Gonarthrose bei Valgusstellung beidseits und
2 reizlos inliegenden Schrauben im Tibiakopf links. Ad F: Es bestünden auch
rechtsbetonte Schulterschmerzen beidseits bei erhaltener Beweglichkeit. Eine
Tendinosis calcarea der Supraspinatussehne rechts sei im Jahr 2004
arthroskopisch behandelt worden. Hier finde sich radiologisch nur eine ganz
kleine Restverkalkung in der Supraspinatussehne. Links sei hingegen auf den
aktuellen Röntgenbildern eine grössere subacromiale Verkalkung sichtbar. Ad H:
Bei erhöhten Blutdruckwerten in den Routinekontrollen sei eine
24-Stunden-Blutdruckmessung erfolgt. Darin habe sich eine leichte arterielle
Hypertonie bestätigt. Das nächtliche Blutdruck-Dipping sei reduziert. Ad J:
Während der Rehabilitation sei eine psychosomatische Abklärung mit folgendem
Resultat erfolgt: Die 51-jährige B.___-Mitarbeiterin in gekündigtem
Arbeitsverhältnis habe nach der operativen Versorgung eines
Karpaltunnelsyndroms links neben einem CRPS eine topographisch ausgeweitete
Schmerzsymptomatik von stark einschränkender Qualität im Alltag, im psychischen
Bereich verbunden mit Stimmungsschwankungen, Zukunftsängsten, kognitiven
Schwächen (vermehrte Vergesslichkeit, Zerstreutheit) und einer Tendenz zu
sozialem Rückzug entwickelt, ohne dass ein eigentliches depressives Syndrom
vorliege. Aufgrund kumulierter Belastungen in der Biographie (mehrere
Spitalaufenthalte in der Kindheit, gescheiterte Ehe mit Scheidung, Unfalltod
des 16-jährigen Sohnes vor 10 Jahren, Tod des Bruders im Jahr 2010,
vorbestehende und multiple Schmerzsyndrome des Bewegungsapparates, unlängst
erfolgter Stellenverlust) sei davon auszugehen, dass beim aktuellen Beschwerdebild
eine erhebliche somatoforme Komponente beteiligt sei, bedingt durch eine
erhöhte Vulnerabilität in Bezug auf die Entwicklung von Schmerzzuständen, die
ihrerseits durch die kumulierten Belastungen (v.a. schmerzliche
Verlusterfahrungen) generiert worden seien. Diagnostisch sei am ehesten von der
neuen ICD-10-Kategorie «Chronische Schmerzstörung mit somatischen und
psychischen Faktoren» (F45.41) auszugehen, wobei eine somatische Kernursache
(CRPS) durch (unbewusste) psychische und psychovegetative Faktoren verstärkt,
ausgeweitet und chronifiziert werde.
Zusammenfassend habe eine Verbesserung
der Schmerzproblematik erreicht werden können. Die körperliche
Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit hätten beim Training auf einem niedrigen
Niveau nicht gesteigert werden können, das Training an Geräten habe abgebrochen
werden müssen. Bezüglich der Beweglichkeit im Nacken und Schultergürtel habe
insgesamt eine gewisse Verbesserung erreicht werden können. Während des
Klinikaufenthalts sei eine psychotherapeutische Betreuung der Patientin
erfolgt. Zur Funktionsfähigkeit und Behinderung wurde dargelegt, die Patientin
sei durch die beinahe den ganzen Körper betreffenden Schmerzen zurzeit bereits
in der Bewältigung des Alltags stark eingeschränkt. An die Aufnahme einer beruflichen
Tätigkeit sei in diesem Zusammenhang nicht zu denken. Die bisherige Tätigkeit
als B.___-Mitarbeiterin dürfte längerfristig, möglicherweise dauernd, nicht
mehr infrage kommen. Die Ausübung einer leichten, wechselbelastenden Arbeit
müsste jedoch von den Diagnosen her grundsätzlich wieder möglich werden
(Austrittsbericht vom 22. November 2011, IV-Nr. 191).
5.3     Dem Bericht des I.___ vom
29. Dezember 2011 können folgende Diagnosen entnommen werden:
«Generalisiertes chronisches Schmerzsyndrom, am ehesten im Rahmen einer
Fibromyalgie (Central Pain Syndrom); Lumbales Syndrom, Hyperlordose,
Facettenarthrosen L3 bis S1 (MRI LWS 2007), multisegmentale degenerative
Veränderungen in der LWS, Schmorl’sche Knötchen in BWK 8, Facettengelenksarthrosen
(MRI der gesamten Wirbelsäule vom 02.08.2011); Psychosoziale
Belastungssituation (Kündigung); Morbus Dupuytren Strahl IV links und
Karpaltunnelsyndrom, Operative Behandlung am 28.04.2011, Post operatives CRPS
Typ I der linken Hand, Beuger-Tendinose Strahl III auf Höhe Grundgelenk
Hand links; Polyarthrose, AC-Gelenksarthrosen, Gonarthrosen rechts mehr als
links, Genua valga, Patellazentrierungs-Operation beidseits wahrscheinlich nach
Emslie in der Jugendzeit; Spreizfüsse, Laxität Seitenbandapparat OSG rechts,
1959/69 Klumpfussoperation links, 1972 Fraktur im OSG-Bereich rechts, 1973 und
1975 Sehnenoperationen am OSG rechts, 1982 Bänderriss am OSG rechts, 11/2000
Distorsion OSG links, 03/2001 Sehnenoperation im Bereich OSG links; Chondrosen
C5 bis 7; Schulterschmerzen beidseits, rechtsbetont, bei Tendinosis calcarea
der Supraspinatussehne, 29.12.2004 Arthro-MRI Schulter rechts: Enthesiopathie
Muskel supraspinatus mit lokalem Kalkdepot, Verdacht auf weitere Kalkdepots im
Musculus subscapularis. Chronische Insertions-Enthesiopathie des Musculus
infraspinatus. Leichtes subacromiales Impingement bei beginnender
AC-Gelenksarthrose, 2005 Arthroskopie und Kalkentfernung Schulter rechts,
12.10.2011 Röntgen Schultergelenk beidseits: Rechts noch ganz kleine
Restverkalkung am Ansatz der Supraspinatussehne. Links grössere Verkalkung
subacromial».
Im Rahmen der Beurteilung wurde
angegeben, die 52-jährige Patientin mit seit Juni 2011 bestehenden Schmerzen
fast am ganzen Körper sei zur Beurteilung und Behandlung zugewiesen worden. Die
Patientin habe über bestehende Schmerzen vorwiegend im unteren LWS-Bereich, der
Handgelenke beidseits und der Kniegelenke rechtsbetont berichtet. Die Schmerzen
seien belastungsverstärkt aber auch in Ruhe und während des Schlafs vorhanden.
Die angegebenen Schwellungen in den Finger- und Handgelenken hätten klinisch
objektiviert werden können. Bei der klinischen Untersuchung habe sich ein
Impingement bei pathologischem Hawkins-Test beidseits bei bekannten
Verkalkungen subakromial gefunden. Die Beweglichkeit der BWS und LWS sei
ebenfalls schmerzbedingt eingeschränkt. Zudem bestehe eine angedeutete
Valgus-Fehlstellung der Kniegelenke. Es habe sich eine mässige Schwellung am
rechten Kniegelenk gefunden, jedoch keine Überwärmung oder Rötung.
Sonographisch habe ein mässiggradiger Erguss in beiden Kniegelenken vor allem
aber rechts nachgewiesen werden können. Nach ausführlicher Aufklärung über
mögliche Risiken und das Vorgehen sei das Kniegelenk rechts am
16. Dezember 2011 punktiert worden, wobei im Punktat eine normale Viskosität
und eine normale Zellzahl nachweisbar gewesen seien, was zur Arthrose passe. Im
Rahmen weiterer Abklärungen und mit der Frage nach einem entzündlichen
Geschehen habe man die Patientin am 12. Dezember 2011 für eine
Skelettszintigraphie angemeldet. Das Resultat habe eine bilaterale aktivierte
rechtsbetonte Gonarthrose ergeben. Es bestünden zudem eine aktivierte
AC-Gelenksarthrose links sowie degenerative Veränderungen im oberen und unteren
Sprunggelenk rechts sowie im Bereich der Wirbelsäule (BWS und LWS). Zudem
bestehe eine mässiggradige aktivierte Arthrose beider Radiokarpalgelenke.
Die Patientin leide einerseits an einer
Polyarthrose (Schultergelenke, Handgelenke, Kniegelenke, Wirbelsäule) und
andererseits an einer Schmerzchronifizierung und Schmerzzentralisierung im
Rahmen der psychosozialen Belastungssituation. Die Patientin habe die Ziele,
den ganzen normalen Alltag zu bewältigen, die Angst vor dem nächsten Tag und
der nächsten Nacht zu verlieren, wieder eine Lebensqualität zu erlangen und mit
Hoffnung in die Zukunft zu blicken und etwas planen zu können sowie wieder
Freude am Leben zu haben. Die Patientin werde mit einer analgetischen Therapie
mittels Paracetamol und einer zentralen schmerzmodulierenden Medikation
behandelt. Die von der Patientin gewünschte stationäre muskulo-skelettale
Rehabilitation in der D.___ in [...] sei bei den bisherigen erschöpften
ambulanten physiotherapeutischen Massnahmen ohne therapeutischen Effekt
sinnvoll, um der somatischen Komponente (Polyarthrose, Tendinosis calcarea) und
den psychischen Faktoren gerecht zu werden (IV-Nr. 89).
5.4     Vom 23. Januar bis
2. März 2012 war die Beschwerdeführerin in der D.___, [...], hospitalisiert.
Es wurden folgende Diagnosen gestellt: 1. Anpassungsstörung mit
depressiver Reaktion (F43.2); 2. Generalisiertes chronisches
Schmerzsyndrom (R52.2); 3. Chronisches lumbovertebrales Syndrom (M47.86);
4. Morbus Dupuytren Strahl IV links und Karpaltunnelsyndrom (M72.0,
G56.0); 5. Polyarthrose (M15.9); 6. Spreizfüsse, Laxität
Seitenbandapparat OSG rechts; 7. Chondrosen C5-C7. Im Rahmen der
Beurteilung wurde angegeben, die Patientin komme im Anschluss an eine wenig
erfolgreiche Rehabilitationsmassnahme nach operativer Versorgung eines CTS und
M. Dupuytren im April 2011 wegen chronischer Schmerzen und einer am ehesten
reaktiven depressiven Symptomatik. Die Schmerzen seien zumeist arthrotisch bzw.
degenerativ bedingt (langjährig bestehende Gonarthrose, lumbal betontes
panvertebrales Syndrom). Zu einem langjährig bestehenden Schmerzsyndrom,
welches zuletzt im Rahmen eines postoperativen Morbus Sudeck der linken Hand
eskaliert sei, seien bereits in der Vergangenheit depressive Symptome parallel
dazu aufgetreten. Im Laufe des letzten Jahres hätten sich diese zunehmend mit
schweren Schlafstörungen (mitbedingt durch Schmerzen), Zukunftsängsten und
Schwierigkeiten, den Alltag zu bewältigen, entwickelt. Auch der unverarbeitete,
traumatische Verlust des Sohnes vor 10 Jahren habe zu einer erschwerten
Krankheitsverarbeitung und Verschlechterung der psychischen Situation
beigetragen. Es sei ein therapeutisches Gesamtkonzept mit Heileurythmie und
Maltherapie etabliert worden und es sei eine medikamentöse Behandlung erfolgt.
Unter diesen Massnahmen habe sich der seelische Zustand der Patientin
stabilisiert. Die allgemeine Kräftesituation habe sich verbessert und das
depressive Erleben habe sich deutlich aufgehellt. Bei Austritt hätten zwar nach
wie vor Schmerzen bestanden, doch sei der Umgang damit deutlich besser möglich
(Bericht vom 12. April 2012, IV-Nr. 190).
5.5     Dem Bericht der behandelnden
Psychiaterin, Dr. med. R.___, Fachärztin FMH für Psychiatrie und
Psychotherapie, zu Handen der IV-Stelle vom 10. August 2013 kann folgende
Diagnose entnommen werden: «Mittelgradige depressive Episode F32.10, div.
somatische Behandlungen Dr. S.___»». Zur Arbeitsfähigkeit als Hauspflegerin
wurde angegeben, es bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit seit dem
19. Juni 2013 bis auf weiteres. Der Gesundheitszustand sei
besserungsfähig. Es sei fraglich, ob der Patientin eine andere Tätigkeit
zugemutet werden könne. Es bestünden wahrscheinlich hauptsächlich somatische
(DD schmerzbedingte) Einschränkungen. Psychiatrisch gesehen seien keine
dauerhaften Einschränkungen bezüglich des erlernten Berufs ersichtlich. Eine
Belastungserprobung müsste an einem geschützten Arbeitsplatz evaluiert werden
(IV-Nr. 137).
5.6     Dr. med. T.___, Fachärztin
für Homöopathie, diagnostizierte in ihrem Bericht zu Handen der IV-Stelle vom
14. September 2013 eine Polyarthrose, einen Morbus Sudeck sowie einen
fraglichen erneuten Morbus Sudeck am rechten Fuss postoperativ. Als
Hauspflegerin bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit seit dem
28. April 2011 bis auf weiteres. Der Gesundheitszustand sei stationär. Die
bisherige Tätigkeit sei nicht mehr zumutbar, da die Bewegungs- und
Belastungsfähigkeit stark eingeschränkt seien; es bestünden ein chronischer
Schmerzzustand sowie eine Polyarthrose. Auch eine andere Tätigkeit sei im
Moment nicht zuzumuten (IV-Nr. 140).
5.7     Prof. Dr. med. S.___, Innere
Medizin FMH (Gruppenpraxis [...]), stellte in seinem Bericht zu Handen der
IV-Stelle vom 15. Oktober 2013 die Diagnose (mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit) eines «Central pain syndrome (generalisiertes, chronisches
Schmerzsyndrom)». Im Weiteren führte er aus, die Patientin brauche sicher eine
multimodale, interdisziplinäre Beurteilung hinsichtlich ihrer Arbeits- bzw.
Erwerbsunfähigkeit. Zweifelsohne leide sie unter einem central pain syndrome im
Sinne eines Schmerzausweitungs-Syndroms mit multiplen Symptomen aus dem
weichteilrheumatischen Formenkreis. Zudem leide sie auch an multiplen Arthrosen
der grossen und kleinen Gelenke, welche zum Teil schon operativ ersetzt bzw.
versteift worden seien (IV-Nr. 143 S. 1 ff.).
5.8
5.8.1  Dem im Rahmen einer bi- bzw.
interdisziplinären (rheumatologischen und psychiatrischen) Begutachtung
erstellten rheumatologischen Gutachten von Dr. med. G.___, FMH Innere
Medizin und Rheumaerkrankungen, vom 18. Juli 2014 kann entnommen werden,
dass die Beschwerdeführerin von ihm am 28. April 2014 untersucht wurde. Es
wurden folgende Diagnosen (interdisziplinär) mit langdauernder Auswirkung auf
die Arbeitsfähigkeit gestellt: 1. Hypermobilitätssyndrom;
2. Kniebeschwerden; 3. Fussbeschwerden; 4. Rezidivierende
depressive Störung, nicht näher bezeichnet, im Sinne einer atypischen
monopolaren Depression, gegenwärtig mittelgradiger Ausprägung, gemäss
psychosomatisch-psychiatrischer Begutachtung von Dr. med. H.___. Die
weiteren gestellten Diagnosen (chronisches generalisiertes Schmerzsyndrom,
Panvertebralsyndrom mit spondylogener Ausstrahlung, Periarthropathia
humeroscapularis beidseits, Übergewicht mit Body Mass Index von 29,5 kg/m
2
,
anamnestisch Reizmagen-Syndrom) haben nach den gutachterlichen Angaben keine
langdauernde Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit.
Die Beurteilung lautete im Wesentlichen
dahingehend, aufgrund der Ergebnisse der aktuellen Begutachtung könne neu die
Diagnose eines Hypermobilitätssyndroms gestellt werden. Darauf sei bis anhin
nicht hingewiesen worden. Wahrscheinlich seien im Jahr 1967, wegen der
rezidivierenden Patellaluxationen beidseits, Operationen nach Emsli beidseits
durchgeführt worden. Aufgrund der Ergebnisse der epidemiologischen Datenlage
sei bekannt, dass diese Operationstechnik zur Entwicklung einer medialen
Gonarthrose neige, nachdem bereits aufgrund der Kollagenopathie das Risiko für
die Entwicklung einer Gonarthrose erhöht sei. Die im Bereich der Füsse
durchgeführten Operationen seien auch Folge des hypermobilen Gelenkscharakters.
Ein Hypermobilitätssyndrom gehe, weil es mit somatisch abstützbaren Beschwerden
begründet sei, mit eindeutig schmerzverstärkenden bzw. schmerzlindernden
Mechanismen einher.
Im Weiteren hielt der Rheumatologe fest,
an den oberen Extremitäten könne, abgesehen vom hypermobilen Gelenkscharakter,
jeweils ohne die Kriterien für eine Gelenksinstabilität zu erfüllen, aktuell
kein relevanter klinisch-pathologischer Befund objektiviert werden. In der
vorliegenden Dokumentation werde auf eine Periarthropathia humeroscapularis
beidseits mit Verkalkungen im Bereich der Rotatorenmanschette hingewiesen.
Anlässlich der aktuellen Begutachtung könne klinisch kein Hinweis auf eine
subacromiale Sehneneinklemmungsproblematik oder auf eine Läsion der
Rotatorenmanschette objektiviert werden. Im Bereich der Ellbogen könne,
abgesehen vom hypermobilen Gelenkscharakter, ohne die Kriterien für eine
Gelenksinstabilität zu erfüllen, kein klinisch-pathologischer Befund
objektiviert werden. Im Bereich der Hände imponierten der hypermobile
Gelenkscharakter, jeweils ohne die Kriterien für eine Gelenksinstabilität zu
erfüllen, leichtgradige Dupuytren-Kontrakturen des IV. Strahles beidseits,
jeweils ohne ein Streckdefizit im MCP-Gelenk, und ein Palmarerythem beidseits.
In der vorliegenden Dokumentation werde auf eine am 28. April 2011
erfolgte operative Behandlung einer Dupuytrenkontraktur links und eines
Karpaltunnel-Syndroms links hingewiesen. Nachdem unterdessen kein Streckdefizit
im Ringfinger links mehr objektivierbar sei und nachdem anamnestisch und klinisch
keine Hinweise mehr auf ein Karpaltunnel-Syndrom bestünden, sei diesbezüglich
postoperativ jeweils von einem erfreulichen Verlauf auszugehen. Ein relevantes
Ausmass einer Algodystrophie bzw. eines CRPS könne nicht aufgetreten sein.
Insofern relativiere sich die im Arztbericht der Hausärztin vom
14. September 2013 erwähnte Diagnose eines Morbus Sudeck. Es sei zur
Kenntnis zu nehmen, dass die Explorandin seit dieser Operation im Bereich der
linken Hand keine berufliche Tätigkeit mehr ausgeübt habe. Dies sei «isoliert
betrachtet» irritierend, nachdem die Explorandin bis zu dieser Handoperation
links in der B.___ in [...] gearbeitet habe. Diejenigen Beschwerden, die sich
nach den Angaben der Explorandin nach dieser Handoperation links entwickelt
hätten, korrelierten weder bezüglich der linken Hand noch bezüglich der
generalisierten Schmerzen mit einem objektivierbaren klinisch-pathologischen
oder radiologisch-pathologischen Befund. Eine Beugertendinose des Mittelfingers
links könne nicht mehr bestätigt werden.
Im Bereich der Wirbelsäule schildere die
Explorandin die Bewegungen aller axialen Bewegungssegmente, betont lumbal, in
allen Ebenen als ca. gleich schmerzhaft, unabhängig davon, ob die Untersuchung
in aufrechter, stehender oder sitzender Körperhaltung, in der die axialen
Bewegungssegmente durch das Körpergewicht belastet werden, oder in möglichst
entspannter, liegender Körperhaltung erfolge, in der die Bewegungssegmente
entlastet seien. Dies weise auf vordergründig nicht-somatisch abstützbare
Beschwerden hin. Insofern relativiere sich die Bedeutung von allenfalls
objektivierbaren somatisch-pathologischen Befunden. Anamnestisch und klinisch
bestünden keine Hinweise auf ein radikuläres Reiz- oder Ausfallsyndrom, einen
symptomatisch engen Spinalkanal, einen Nervendehnungsschmerz oder auf eine
Irritation/Kompression des Gefäss-Nervenbündels, z.B. im Sinne einer Thoracic
Outlet-Komponente. Die aktualisierten Röntgenaufnahmen der ganzen Wirbelsäule
dokumentierten cervical leichtgradige und als altersentsprechend einzustufende
Osteochondrosen von HWK5 bis 7, die nicht mit einer klinisch objektivierbaren
Bewegungseinschränkung einhergingen, und thorakal keine Arthrose, wie eine
Chondrose oder Osteochondrose. Lumbal komme, konventionell-radiologisch
beurteilt, eine leichtgradige und als altersentsprechend einzustufende
Chondrose im lumbosakralen Bewegungssegment zur Darstellung.
An den unteren Extremitäten seien die
aktive und die passive Beweglichkeit der Hüftgelenke beidseits frei. An den
Kniegelenken könne rechtsseitig der Status nach einer Implantation einer
Totalprothese mit einem zu erwartenden Bewegungsausmass objektiviert werden.
Die im Juni 2012 durchgeführte Implantation einer Totalprothese im rechten
Kniegelenk begründe eine vorübergehende vollständige Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit für die von der Explorandin zuletzt ausgeübte berufliche
Tätigkeit im Pflegebereich. Mit den Befunden im Bereich der Kniegelenke könne
jedoch für die berufliche Tätigkeit als Krankenpflegerin zu keinem Zeitpunkt
eine anhaltende vollständige Arbeitsunfähigkeit begründet werden. Mit den
Befunden im Bereich der Kniegelenke könne zudem nicht begründet werden, dass
die Explorandin einen Rollstuhl einsetze. Im Bereich der Füsse könne, klinisch
beurteilt, linksseitig ein diskretes Residuum eines Klumpfusses objektiviert
werden. Das diskrete Ausmass dieses Klumpfusses links, resultierend nach den
1959 und 1960 durchgeführten Operationen, sei daran ersichtlich, dass die
Explorandin später sportlich aktiv geworden sei und auch das Kunstturnen habe
ausüben können. Aufgrund von mehreren Distorsionen der Sprunggelenke beidseits,
die sich wahrscheinlich im Rahmen des Hypermobilitätssyndroms ereignet haben
dürften, und aufgrund einer Fraktur im Bereich des oberen Sprunggelenks rechts,
welche die Explorandin im Jahr 1972 erlitten habe, resultierten unterdessen
weitere klinisch-pathologische Befunde im Bereich der Füsse. Das mögliche
Bewegungsausmass sei, isoliert betrachtet, nicht geeignet, um ein Hinken zu
begründen, nachdem die objektivierbaren Bewegungen im oberen Sprunggelenk als
noch normal eingestuft werden könnten. Eine hinkende Gangkomponente rechts
könne resultieren aufgrund der klinisch objektivierbaren Bewegungseinschränkung
im unteren Sprunggelenk von 2/3, aufgrund der konventionell-radiologisch
dokumentierten beginnenden Arthrose im oberen Sprunggelenk rechts sowie
aufgrund der Operationen im Bereich des rechten talonavicularen Gelenkes,
zunächst am 22. Mai 2013 und wegen des postoperativ unbefriedigenden
Verlaufs mit der Entwicklung einer Osteolyse erneut am 30. Oktober 2013
und am 12. Februar 2014. Nach der zuletzt am 12. Februar 2014
durchgeführten Rearthrodese talonavicular und der erneuten Spongiosaplastik
dürfe die Explorandin unterdessen mit 25 kg teilbelasten.
Es werde zur Kenntnis genommen, dass die
Explorandin gemäss ihren Angaben zu Hause einen mechanischen Rollstuhl und
ausserhalb ihrer Wohnung einen elektrischen Rollstuhl einsetze. Aufgrund der
Ergebnisse dieser aktuellen Begutachtung und auch unter Berücksichtigung der
von der Explorandin demonstrierten schmerzvermittelnden Mimik und Gestik
bestehe die Gefahr eines sekundären Krankheitsgewinnes. Mit der zu erwartenden
Belastungssteigerung des rechten Fusses sollte baldmöglichst wieder auf den
Einsatz des Rollstuhles verzichtet werden. Auch gewichtsreduzierende Massnahmen
seien indiziert. Die im Bereich der unteren Extremitäten geschilderten
Beschwerden korrelierten seit knapp 10 Jahren nicht bzw. kaum mehr mit den
objektivierbaren somatisch-pathologischen Befunden. Mit den Befunden im Bereich
der Füsse könnten aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht beurteilt
relevante Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit für die zuletzt ausgeübte
Tätigkeit als Krankenpflegerin begründet werden, auch wenn die Explorandin
diesbezüglich keine korrelierenden bzw. typischen Beschwerden beschreibe.
Allgemeininternistisch könne, abgesehen vom Übergewicht, kein relevanter
klinisch-pathologischer Befund objektiviert werden.
Zur Arbeitsfähigkeit hielt der
rheumatologische Gutachter fest, diese sei, aus rein
somatisch-rheumatologischer Sicht beurteilt, seit der im April 2011
durchgeführten Operation an der linken Hand wiederholt vollständig
eingeschränkt gewesen und für die berufliche Tätigkeit als Krankenpflegerin
bestehe eine anhaltende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von gut 70 %.
Je nach Beschwerdeverlauf im Bereich des rechten Fusses könnte auch eine
höhergradigere Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, zum Beispiel von 80 %
oder mehr Prozenten, resultieren. Insofern werde die erlernte berufliche Tätigkeit
als Krankenpflegerin für die Explorandin zukünftig als wenig geeignet erachtet.
Für Haushaltarbeiten mit einem leicht- bis mittelgradig körperlich belastenden
Arbeitsprofil sei, aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht, nicht mit einer
anhaltenden Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu rechnen. Für eine angepasste
Verweistätigkeit seien derzeit, aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht
beurteilt, zeitliche limitierte vollständige Arbeitsunfähigkeiten im Zeitraum
vom 28. April bis Ende August 2011 und seit Mai 2013 bis zur aktuellen
Begutachtung gegeben. Ab dem Zeitpunkt dieser aktuellen Begutachtung könne für
eine angepasste Verweistätigkeit eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von
50 % begründet werden. In den nächsten Monaten sei mit einer Steigerung
der Arbeitsfähigkeit für eine angepasste Verweistätigkeit zu rechnen, zum
Beispiel bis zum Sommer 2014 auf ein Ausmass von 80 %. Dieses bereits
derzeit zumutbare Ausmass der Arbeitsfähigkeit für eine angepasste
Verweistätigkeit könne sowohl am Stück als auch, mit vermindertem Tempo, über
den Tag verteilt geleistet werden.
Die angepasste Verweistätigkeit für
diese Explorandin liege in einem temperierten (Raumluft) Raum, beschränke sich
auf leichtgradig körperlich belastende Arbeiten und lasse die Möglichkeit,
zwischen sitzender, stehender und gehender Körperhaltung zu wechseln, zu. Das
Einhalten der Rückenergonomie sei wünschenswert. Die repetitiv zurückzulegende
Gehdistanz sollte nicht mehr als 300 m betragen. Das Stehen am Ort sollte
vermieden werden. Das repetitive Gehen auf unebenem Untergrund und das
repetitive Besteigen von Leitern sei nicht mehr zumutbar. Vermieden werden
sollten berufliche Tätigkeiten, bei denen die Arme repetitiv oberhalb der
Kopfhöhe einzusetzen seien, sofern man die Ellbogen nicht abstützen könne. Die
Prognose sei, aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht beurteilt, gut
(IV-Nr. 179.1).
5.8.2  Dem im Rahmen der bi- bzw.
interdisziplinären Begutachtung erstellten psychiatrischen Gutachten von
Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom
18. Juli 2014 (Untersuchung vom 15. Juli 2014) kann folgende
psychiatrische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit entnommen
werden: «Rezidivierende depressive Störung, nicht näher bezeichnet, im Sinne
einer atypischen monopolaren Depression, gegenwärtig mittelgradige Ausprägung
(ICD-10 F33.9), bestehend seit 4/2011». Im Rahmen der Beurteilung und Prognose
wurde im Wesentlichen dargelegt, im Jahr 2011 seien operative Behandlungen
eines Morbus Dupuytren und eines Karpaltunnelsyndroms links erfolgt. Seither
habe die Explorandin persistierende Schmerzen am ganzen Körper entwickelt.
Seitdem leide sie unter depressiven Symptomen und befinde sich seit eineinhalb
Jahren bei Dr. med. R.___ in ambulanter psychiatrischer Behandlung. Zum
Untersuchungszeitpunkt lasse sich ein depressives Zustandsbild feststellen.
Hauptsymptome seien eine deprimierte Stimmung, leichte Konzentrations- und
Gedächtnisdefizite, eine innere Unruhe, ein stark eingeengtes und leicht
verlangsamtes formales Denken, eine Ratlosigkeit, eine etwas eingeschränkte
affektive Schwingungsfähigkeit, eine sexuelle Gleichgültigkeit, Gefühle von
Hoffnungslosigkeit und eine Reduktion des Antriebs. Da die depressiven Symptome
seit dem Jahr 2011 kontinuierlich bestünden, ohne dass es zu einer klaren
Remission gekommen wäre, sei bei der Explorandin zusammenfassend diagnostisch
von einer rezidivierenden depressiven Störung, nicht näher bezeichnet, im Sinne
einer atypischen monopolaren Depression, gegenwärtig mittelgradige Ausprägung
(ICD-10 F33.9), bestehend seit April 2011, auszugehen. Die Testergebnisse im
BDI, ADS-L und im PHQ-9 wiesen ebenfalls auf das Vorhandensein einer
ausgeprägten depressiven Symptomatik hin. Das Ergebnis im MADRS weise auf eine
mässige depressive Symptomatik hin. Für eine Anpassungsstörung sei das
Zeitkriterium gemäss ICD-10 selbst bei einer Anpassungsstörung mit längerer
depressiver Reaktion (maximale Dauer zwei Jahre) längst überschritten. Auch
aufgrund des Beschwerdebilds könne die Diagnose einer Anpassungsstörung nicht
verifiziert werden. Der Unfalltod des Sohnes stelle sicherlich ein sehr
gravierendes und belastendes Lebensereignis dar. Interessanterweise habe die
Explorandin die subjektive Einschätzung angegeben, zunächst im Verlauf der Jahre
dieses Ereignis besser verarbeitet zu haben. Die depressive Symptomatik ab dem
Jahr 2011 habe aber dazu geführt, dass die Coping-Mechanismen der Explorandin,
mit denen sie mit diesem Ereignis umzugehen gelernt habe, sich abgeschwächt
hätten. Die Explorandin beschäftige sich seither wieder vermehrt mit diesem
Ereignis und sei emotional dadurch weitaus stärker belastet als vorher.
Es sei festzustellen, dass sich die von
der Explorandin aktuell beschriebenen Schmerzen in diversen Körperbereichen aus
somatischer Sicht nicht ausreichend erklären liessen. Dies könne dem Gutachten
von Dr. med. G.___ entnommen werden. Es sei davon auszugehen, dass durch
die depressive Symptomatik der Explorandin deren subjektive Schmerzwahrnehmung
dysfunktional verstärkt sei. Klare Anhaltspunkte für eine somatoforme
Schmerzstörung, für eine Symptomausweitung oder für eine Simulation könne man
nicht sehen. Die Explorandin weise eine gewisse akzentuierte, ängstlich getönte
Schonhaltung auf, die zur Bewegungsvermeidung und schliesslich sogar zur
Fixierung der betreffenden Bewegungseinschränkung führe. Diese Kinesiophobie
habe zur Folge, dass die Explorandin mögliche Schmerzsensationen in
phobisch-übersteigerter Weise vorwegnehme und in der Folge Bewegungen im Sinne
einer fokussierten Selbstlimitierung schon in einer frühen Phase der Ausführung
abbreche. Bei der Explorandin bestehe klinisch und anamnestisch aktuell kein
Anhaltspunkt für eine Angststörung, Persönlichkeitsstörung, Anpassungsstörung,
Suchterkrankung, eine Erkrankung aus dem schizophrene Formenkreis oder für eine
Zwangsstörung. Zum aktuellen Zeitpunkt stehe die adäquate Behandlung der
rezidivierenden depressiven Störung, nicht näher bezeichnet, im Sinne einer
atypischen monopolaren Depression, gegenwärtig mittelgradige Ausprägung, im
Vordergrund. Es werde die Weiterführung der ambulanten psychiatrischen
Behandlung mit psychopharmakologischen und psychotherapeutisch ausgerichteten
Therapiestrategien sowie die Wiederaufnahme einer Arbeitstätigkeit als
therapeutische Massnahme empfohlen. Das Prinzip der Ablenkung stelle eine der
wichtigsten Strategien im Umgang mit chronischen Schmerzen dar. Bei der
Durchführung der für die Explorandin zumutbaren therapeutischen Massnahmen
könne mit einer mittleren Wahrscheinlichkeit mit einer Steigerung der
Arbeitsfähigkeit der Explorandin gerechnet werden. Insgesamt bestehe aus rein
psychiatrischer Sicht durch die rezidivierende depressive Störung, nicht näher
bezeichnet, im Sinne einer atypischen monopolaren Depression, gegenwärtig
mittelgradige Ausprägung, eine mittelgradige Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit. Der Explorandin sei aus rein psychiatrischer Sicht ein volles
zeitliches Arbeitspensum bei einer gleichzeitig um 40 % verminderten
Leistungsfähigkeit zuzumuten (IV-Nr. 177.1).
5.8.3  Die interdisziplinäre
Einschätzung der Arbeitsfähigkeit lautete dahingehend, in der zuletzt ausgeübten
beruflichen Tätigkeit als Krankenpflegerin könne ab April 2011 eine nahezu
vollständige (mehr als 80 %) Einschränkung der Arbeitsfähigkeit formuliert
werden. Für eine angepasste Verweistätigkeit könne von April bis August 2011
und von Mai 2013 bis zum Zeitpunkt der aktuellen Begutachtung eine
Arbeitsunfähigkeit von mindestens 80 % formuliert werden. Von September
2011 bis Ende April 2013 sei vollumfänglich auf die Einschätzung aus
psychiatrisch-psychosomatischer Sicht abzustellen. Ab dem Zeitpunkt der
aktuellen Begutachtung könne aus interdisziplinärer Sicht eine Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit von (mindestens) 50 % formuliert werden. Es werde
dabei berücksichtigt, dass sich die somatischen und die
psychiatrisch-psychosomatischen Anteile an der Arbeitsfähigkeit überdeckten
(IV-Nr. 177.1 S. 25 und 179.1 S. 22).
5.9     Vom 12. Juni bis
5. Juli 2014 war die Beschwerdeführerin im I.___, Rehabilitations- und
Rheumazentrum, hospitalisiert. Die Diagnosen lauteten auf Polyarthrose,
chronisches Lumbovertebralsyndrom, Fibromyalgie, Anpassungsstörung mit
depressiver Reaktion, Morbus Dupuytren-Strahl IV links und Karpaltunnelsyndrom
sowie rezidivierende Clostridium difficile-Colitis seit Dezember 2013 nach
antibiotischer Therapie (11/13). Die Fahrtauglichkeit der Patientin sei nicht
gegeben. Unter dem Titel «Beurteilung, Therapie und Verlauf» wurde im
Wesentlichen angegeben, die Zuweisung sei zur körperlichen Rekonditionierung
nach mehrmonatiger annähernder Immobilität erfolgt, nachdem die Patientin
aufgrund eines generalisierten Schmerzsyndroms und Restbeschwerden nach einer
Talonavikular-Arthrodese rechts im Februar 2014 vorübergehend einen
Elektrorollstuhl benutzt habe. Bei Eintritt auf die Rehabilitationsstation sei
die Patientin in ihrer Mobilität noch deutlich eingeschränkt gewesen, vor allem
aufgrund belastungsabhängiger bilateraler Knie- und Kreuzbeschwerden. Eine
postoperativ angestrebte Teilbelastung des rechten Fusses von max. 40 kg habe
die Patientin nicht einhalten können. In der klinischen Eintrittsuntersuchung
sei sie zur selbstständigen Bewältigung kurzer Distanzen an zwei Gehstöcken im
Stande gewesen. Nicht durchführbar seien der Zehen- und Fersengang sowie auch
der Kauertest gewesen. Im Rahmen des stationären Rehabilitationsaufenthaltes
habe sich die Patientin hochmotiviert und kooperationsbereit gezeigt. Unter
intensiver physio- und ergotherapeutischer Unterstützung habe sie insbesondere
in den Bereichen der Ausdauer und Kraft Fortschritte erzielen und Strategien im
Umgang mit den Beschwerden umsetzen können. Aus Sicht der Ergotherapie habe
eine generelle Verbesserung der psychischen Ressourcen und der körperlichen
Leistungsfähigkeit beobachtet werden können. Insbesondere seien das Erarbeiten
von Strategien für einfache alltägliche Haushaltsaufgaben und die Erarbeitung
eines Eigentrainingsprogrammes für Zuhause erfolgt. Nach Durchführung eines
intensiven Physiotherapieprogrammes hätten sich zudem eine deutlich verbesserte
Gehausdauer und deutlich weniger Belastungsschmerzen gezeigt. Nach einem
Probeurlaub im häuslichen Umfeld habe man die Patientin am 5. Juli 2014 in
deutlich besserem Allgemeinzustand entlassen können. Das initial formulierte
Rehabilitationsziel «Austritt nach Hause mit externer Mobilität 1 km und einige
anstehende Haushaltsaktivitäten selbstständig durchführen» habe vollumfänglich
erreicht werden können (Bericht vom 30. Juli 2014, IV-Nr. 183; vgl.
auch IV-Nr. 174).
5.10   Aus dem Bericht der U.___, [...] (Dr. med.
V.___, Facharzt FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates), vom 24. Oktober 2014 geht folgende Diagnose hervor:
Persistierende Pseudoarthrose nach Talonaviculararthrodese rechts vom
22. Mai 2013 (Metallentfernung am 30.10.2013, Rearthrodese vom
12.02.2014). Zum Prozedere wurde dargelegt, es bestehe eine gemeinsame Indikationsstellung
zur erneuten Rearthrodese talonavicular rechts. Damit sei die Patientin
einverstanden (IV-Nr. 195). Gemäss Patientenakte wurde die vierte
Operation am rechten Fuss am 11. Dezember 2014 durchgeführt (Rearthrodese
talonavicular rechts, Spongiosaentnahme aus dem rechten vorderen Beckenkamm,
Metallentfernung; vgl. auch Operationsbericht, IV-Nr. 198 S. 5 f.).
Laut Eintrag vom 23. Januar 2015 bestand sechs Wochen nach dem Eingriff
ein sehr erfreulicher Verlauf. Die Patientin sei beschwerdearm. Sie werde nun
zum Aufbau der Vollbelastung übergehen und sich in ca. vier Wochen für eine
erneute radiologische und klinische Verlaufskontrolle vorstellen
(IV-Nr. 203 S. 6 f.).
5.11   Vom 3. bis 10. März 2015 war
die Beschwerdeführerin erneut im I.___ hospitalisiert, wobei folgende
Hauptdiagnosen gestellt wurden: 1. Sinusvenenthrombose unklarer Ätiologie;
2. Oligosymptomatische Mikrohämaturie; 3. Chronisches
Lumbovertebralsyndrom; 4. Polyarthrose; 5. Fibromyalgie mit
Hypermotilitätssyndrom; 6. Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion. Als
Nebendiagnosen wurden (7.) ein Morbus Dupuytren Strahl IV links und Karpaltunnelsyndrom
sowie (8.) eine rezidivierende Clostridium difficile-Colitis seit Dezember 2013
nach antibiotischer Therapie im November 2013 aufgeführt. Im Weiteren wurde
eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 3. März bis 12. April 2015
attestiert. Zur Anamnese wurde angegeben, die Patientin sei am 3. März
2015 auf der Notfallstation bei Schwindel, Übelkeit und Nystagmus beurteilt
worden. Sie habe über Kopfschmerzen seit ein bis zwei Wochen berichtet, initial
linksseitig, im Verlauf beidseitig ohne neurologische Komponente. Es bestehe
beim Drehen im Bett ein perakuter Drehschwindel mit Nausea. Nach dem HNO-Konsil
sei die stationäre Aufnahme auf der HNO-Station bei Verdacht auf eine
Neuronitis Vestibularis erfolgt. Im weiteren Verlauf sei die Patientin bei
rezidivierendem Erbrechen MR-tomographisch abgeklärt worden. Die bildgebende
Untersuchung habe den Nachweis einer Sinusvenenthrombose erbracht. Es sei die
Übernahme auf die neurologische Schwerpunktstation zur Antikoagulation und
Überwachung erfolgt. Die Beurteilung lautete dahingehend, gegenüber dem
3. März 2015 sei keine signifikante Befundänderung festzustellen. Es
bestehe weiterhin eine Thrombosierung des Sinus transversus und sigmoideus bis
auf Höhe des Foramen jugulare links. Es sei keine venöse Infarzierung
ersichtlich. Es bestehe sodann keine im Verlauf aufgetretene Thrombosierung der
übrigen grossen venösen Blutleiter. Es bestehe eine Regredienz der
seinerzeitigen Flüssigkeitsansammlung. Ansonsten sei ein unverändertes MRI des
Gehirnschädels festzustellen (Bericht vom 9. März 2015; IV-Nr. 204
S. 2 ff.).
5.12   Dem Bericht des K.___, Klinik für
Rheumatologie, [...], vom 22. Mai 2015 können folgende Diagnosen entnommen
werden: 1. Generalisiertes chronisches Schmerzsyndrom; 2. Verdacht
auf Karpaltunnelsyndrom bds.; 3. Morbus Dupuytren Strahl IV bds.;
4. Polyarthrose, 5. Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion;
6. St.n. Sinusvenenthrombose unklarer Ätiologie 03/2015. Zum aktuellen
Leiden wurde dargelegt, die Patientin beklage Gelenkschmerzen und
Nervenschmerzen in den Händen beidseits. Es bestünden nächtliche Parästhesien
rechtsbetont im Versorgungsbereich des Medianus. Nach der
Karpaltunnel-Operation im Jahr 2011 hätten sich die Schmerzen initial zwar
gebessert, diese nähmen jedoch zu. Es bestünden morgendliche Schwellungen aller
Finger und Schmerzen aller Fingergelenke. Die Morgensteifigkeit dauere
ca. eine Stunde. Im Rahmen der Beurteilung wurde angegeben, die
Diagnose-Kriterien einer Fibromyalgie seien erfüllt. Ausgehend von
generalisierten degenerativen Veränderungen sei es zu einer Schmerzausweitung
gekommen. Es sei aus rein rheumatologischer Sicht nicht klar, ob primär eine
Fibromyalgie für die Schmerzen verantwortlich gemacht werden müsse oder eine
Ausweitung im Sinne einer Schmerzstörung vorliege. Ein Labor zur Suche von
sekundären Ursachen sei nicht wegweisend gewesen. Die von der Patientin
geschilderten Parästhesien seien passend zu einem anhaltenden
Karpaltunnelsyndrom. Sonographisch sei der rechte Medianus zwar nicht
vergrössert dargestellt, die Klinik aber sei hierzu passend. Die von der
Patientin beobachteten Schwellungen der Finger seien durch eine Arthrose
erklärt. Sonographisch wie radiologisch finde sich das Bild einer STT und
Rhizarthrose. Da eine STT Arthrose gehäuft bei einer CPPD Kristallarthritis zu
finden sei, müsse differenzialdiagnostisch hieran gedacht werden. Hinweise für
eine aktive Arthritis oder eine Chondocalcinose habe sich jedoch sonographisch
nicht gefunden (IV-Nr. 207 S. 2 ff.).
5.13   Im Bericht des I.___ (Dr. med.
W.___, Oberarzt Neurologie) vom 12. Oktober 2015 wurden die Diagnosen (mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit) einer Sinusvenenthrombose, Konzentrationsstörungen,
Schwindel und Kopfschmerzen angegeben. Es bestehe eine medizinisch begründete
Arbeitsunfähigkeit von 100 % von März 2015 bis Februar 2016. Der
Gesundheitszustand sei besserungsfähig. Die Patientin sei bei
Sinusvenenthrombose im März 2015 nach wie vor deutlich verlangsamt; es
bestünden Schwindel und Konzentrationsstörungen (IV-Nr. 214). Im Bericht
vom 9. Oktober 2015 (neurologischer Sprechstundenbericht vom
29. September 2015) gab Dr. med. W.___ an, bei bekannter
Sinusvenenthrombose mit Beteiligung des Sinus transversus und Sinus sigmoideus
links zeige sich ein positiver Verlauf: die Beschwerden seien seit März 2015
etwas rückläufig. Die Fortsetzung der oralen Antikoagulation mit Marcoumar
wurde empfohlen (IV-Nr. 216 S. 10 f.).
5.14   Gemäss dem Bericht de K.___ vom
7. November 2015 besteht eine medizinisch begründete Arbeitsunfähigkeit
für die angestammte Tätigkeit als ehemalige Pflegerin bzw. B.___-Mitarbeiterin
von dauerhaft mindestens 50 %. Die Patientin sei in der Feinmotorik und in
der Beweglichkeit aufgrund der degenerativen Abnutzung eingeschränkt; es
bestehe eine reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit bei chronischen
Schmerzen. Die bisherige Tätigkeit sei allenfalls partiell zumutbar; dabei
bestehe eine verminderte Leistungsfähigkeit. Leichte körperliche Tätigkeiten
mit mehrheitlich sitzenden Anteilen seien langfristig für ca. fünf bis sieben
Stunden pro Tag zumutbar; zu Beginn sei jedoch eine Eingliederungsphase nötig
aufgrund der langen Abwesenheit vom Arbeitsprozess. Aufgrund der chronischen
Schmerzen bestehe ein vermehrter Pausenbedarf (IV-Nr. 215).
5.15   Der Hausarzt Dr. med. X.___,
Allgemeine Innere Medizin FMH, hielt in seinem Bericht vom 24. November
2015 fest, die Patientin habe am 3. März 2015 eine Sinusvenenthrombose
erlitten. Seither stehe sie unter Blutverdünnung mit Marcoumar. Sie werde
regelmässig auf der neurologischen Abteilung des I.___ nachkontrolliert.
Aktuell sei die Situation stabil. Die Entwicklung bezüglich des rechten Fusses
(letzte Operation im Dezember 2014) sei jedoch erfreulich und die Beschwerden
diesbezüglich seien eindeutig zurückgegangen. Als Folge der Sinusvenenthrombose
leide die Patientin nun unter Gleichgewichtsstörungen und chronischem
Schwindel. Das generalisierte chronische Schmerzsyndrom bestehe weiterhin,
diesbezüglich sei eine stationäre Behandlung geplant. Die bisherige Tätigkeit
sei nicht mehr zumutbar, da die Patientin unter chronischem Schmerzen und
schneller Erschöpfbarkeit leide. Eine andere Tätigkeit sei jedoch für vier
Stunden pro Tag zuzumuten, wobei eine um 50 % verminderte
Leistungsfähigkeit bestehe. Eine selbstständige Einteilung der Arbeitsbelastung
durch die Patientin müsste möglich sein (IV-Nr. 216 S. 5 ff.).
5.16   Vom 30. November bis
15. Dezember 2015 hielt sich die Beschwerdeführerin stationär im K.___,
Klinik für Rheumatologie, auf. Aus dem Bericht vom 7. Januar 2016 geht
hervor, die Zuweisung sei bei Versagen der ambulanten Therapiemassnahmen
erfolgt. Die Patientin leide unter einer chronischen Schmerzstörung mit psychischen
und somatischen Faktoren. Zusätzlich stehe ein chronisches
Lumbovertebralsyndrom mit aktuell facettärer Überlastung im Vordergrund.
Erschwerend seien noch eine Polyarthrose mit Gonarthrose, Arthrosen im Bereich
der Hände und des rechten Fussgewölbes aufgetreten. Ferner bestehe ein Hinweis
für eine Hypermobilität. Unmittelbar nach der stationären Aufnahme sei die
Patientin in eine konservative multimodale Schmerztherapie integriert worden.
Es seien eine interdisziplinäre Diagnostik mit mindestens einmal wöchentlicher
Teambesprechung erfolgt. Neben der täglichen Visite mit Teambesprechung seien
therapeutisch täglich Therapieverfahren wie Schmerztherapie, aktive
Physiotherapie, medizinische Trainingstherapie, Psychotherapie und
Entspannungsverfahren durchgeführt worden. Zusätzlich sei wöchentlich ein
mindestens 30-minütiges ärztliches und psychotherapeutisches Einzelgespräch
abgehalten worden. Am 1. und 8. Dezember 2015 seien eine
psychiatrische Beurteilung und ein psychotherapeutisches Gespräch erfolgt. Daraufhin
habe von Mirtazapin auf ein Amitryptilin (Saroten) gewechselt werden können.
Die Patientin habe es in der Folge gut vertragen. Eine
Facettengelenksinfiltration LWK 4/5 am 8. Dezember 2015 habe ein gutes
Ansprechen ergeben. Das Schmerzniveau habe gesenkt werden können. Kurz vor
Austritt seien wiederum stärkere Schmerzen zu verzeichnen gewesen. Man habe
deswegen wieder mit Novalgin begonnen, bei diskreter Leukopenie werde um eine
kritische Evaluation ambulant gebeten. Die Patientin verfüge über regelmässige
Psychotherapietermine (IV-Nr. 217 S. 2 ff.).
5.17   Aus dem Bericht des I.___ (Dr. med.
Y.___, Leitender Arzt) vom 19. August 2016 geht im Wesentlichen hervor,
die Patientin beschreibe klar einen Dauerschmerz in allen vier
Körperquadranten. Bei Erfüllung der neuen Klassifikationskriterien einer
Fibromyalgie sei an der Diagnose einer Fibromyalgie nicht zu zweifeln. Es
bestünden auch klassische funktionelle Begleitbeschwerden wie diffuse
Muskelschmerzen, Gedächtnisprobleme, Abgeschlagenheit, trockene Augen und Mund
sowie eine ausgeprägte Nervosität. Die Patientin habe sich zur Aufnahme in die
interne Fibromyalgiegruppe entschliessen können mit dem Ziel, das Wissen zu
erweitern sowie das Erlernen von Selbstmanagementstrategien im Umgang mit den
Beschwerden. Zusätzlich seien auch Kraft und Ausdauer nachhaltig aufzubauen.
Sodann bestehe der Austausch unter den Betroffenen. Die kribbelnden
Parästhesien, hauptsächlich nachts auftretend, seien aufgrund des
sonomorphologischen Befundes bei deutlicher Nervus medianus-Verdickung
beidseits klar im Rahmen eines symptomatischen Karpaltunnelsyndroms zu sehen
(IV-Nr. 242).
5.18   Dem interdisziplinären Gutachten
des L.___ vom 16. Februar 2017 kann entnommen werden, dass die
Beschwerdeführerin dort am 24., 25. und 31. August sowie 9. September
2016 allgemein-internistisch (Dr. med. Z.___, Facharzt für Innere Medizin
FMH), rheumatologisch (Dr. med. AA.___, Facharzt für Rheumatologie FMH),
neurologisch (Dr. med. AB.___, Facharzt für Neurologie FMH),
neuropsychologisch (Dr. phil. AC.___, Neuropsychologin mit PVK-Zulassung)
und psychiatrisch (med. pract. AD.___, Fachärztin für Psychiatrie und
Psychotherapie FMH) begutachtet wurde. Die Diagnosen mit Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit lauteten wie folgt: «1. Trikompartimentale Gonarthrose
mit Valgusfehlstellung beidseits mit/bei: Status nach wiederholten
Knieoperationen beidseits bei habitueller Patellaluxation, Status nach
Implantation einer Knie-TEP rechts am 15.06.2012, Gonarthrose links, medial und
lateral ausgeprägt; 2. Status nach viermaliger Arthrodese einer
Talonaviculararthrose rechts vom Mai 2013 bis Dezember 2014;
3. Periarthropathia humeroscapularis tendinotica rechts bei Status nach
Arthroskopie mit Kalkentfernung im Bereich der rechten Schulter 2005». Die
weiteren gestellten Diagnosen (4. Chronisches Lumbovertebralsyndrom
mit/bei: lumbosacraler Einengung; 5. Dupuytren’sche Kontraktur des IV.
Strahls der rechten Hand; 6. CTS-Symptomatik beidseits [anamnestisch];
7. Status nach CTS-Operation links sowie operativer Sanierung
[Synovektomie] einer Dupuytren’sche Kontraktur Strahl IV links am 28.04.2011
mit postoperativem Morbus Sudeck (CRPS), abgeheilt; 8. Status nach
Klumpfuss-Operation links im Kleinstkindesalter; 9. Metabolisches Syndrom
mit/bei: Adipositas Grad I nach WHO [BMI 30.5 kg/m
2
],
arterieller Hypertonie, gemischter Hyperlipidämie; 10. Status nach
Sinusvenenthrombose mit Beteiligung des Sinus transversus nach Sinus sigmoideus
links im März 2015, keine Hinweise für Thrombophilie, unter oraler
Antikoagulation leichte Besserung des thrombotischen Füllungsdefektes im Sinus
transversus und Sinus sigmoideus; 11. Rezidivierende
Clostridium-difficile-Infektionen mit/bei: Status nach drei Episoden seit
Dezember 2013, unauffälliger Kolonoskopie am 09.05.2014; 12. Chronische
Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren [ICD-10: F45.41];
13. Sonstige depressive Episoden [ICD-10: F32.8]; 14. Probleme mit
Bezug auf die Lebensführung [ICD-10: Z72], vermehrter Konsum von Alkohol;
15. Kontaktanlässe mit Bezug auf das Berufsleben [ICD-10: Z56], Status
nach Kündigung; 16. Kontaktanlässe mit Bezug auf das Wohnumfeld und die
wirtschaftliche Lage [ICD-10: Z59], Abhängigkeit vom Sozialamt mit Druck, eine
eigene Wohnung zu nehmen; 17. Andere Kontaktanlässe mit Bezug auf den
engeren Familienkreis [ICD-10: Z63], plötzlicher Tod des Sohnes 2001, Tod des
Bruders 2010, Familienzerrüttung durch Trennung und Scheidung 1996) haben nach
den gutachterlichen Angaben keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit.
Im Rahmen der versicherungsmedizinischen
Beurteilung legten die Gutachter im Wesentlichen dar, die Explorandin habe nach
der obligatorischen Schule eine Lehre als Hauspflegerin absolviert, um
anschliessend bei der B.___ zu arbeiten. Zwischen 1985 und 1991 habe sie eine
Familienpause gemacht und dann wieder begonnen, als Hauspflegerin oder
Nachtwache zu arbeiten, bis sie wegen zunehmender Gelenksprobleme diese
Tätigkeit habe niederlegen müssen und sich bei der IV mit einem Antrag auf eine
Umschulung gemeldet habe. Nach entsprechenden Abklärungen habe sie eine
Umschulung zur Medizinischen Praxisassistentin begonnen, die sie allerdings
kurzfristig wieder abgebrochen habe, um anschliessend wieder als Nachtwache
bzw. B.___-Angestellte zu arbeiten. Nach einer Karpaltunnelsyndrom-Operation
links im April 2014 (recte: 2011) sei es zu einem postoperativen Sudeck-Syndrom
mit einem protrahierten Verlauf gekommen. Später habe die Explorandin wegen
einer fortgeschrittenen Knie- und später Talonaviculararthrose rechts operiert
werden müssen. Trotz wiederholten ambulanten und stationären
Rehabilitationsmassnahmen sei es nicht mehr gelungen, die Explorandin in die
Arbeitswelt zu reintegrieren. Inzwischen sei die geschiedene Mutter einer
erwachsenen Tochter vom Sozialamt abhängig. Sie versuche, soweit als möglich,
sich um ihren Haushalt zu kümmern und gehe mit ihrem Hund spazieren.
Zur aktuellen Situation nahmen die
Gutachter dahingehend Stellung, aufgrund der schweren Arthrose, welche die
Explorandin in praktisch allen Gelenken habe, leide sie aktuell unter
permanenten Schmerzen, die man mit Medikamenten kaum mehr beeinflussen könne.
Am schlimmsten seien die Schmerzen in den Händen, welche auch geschwollen
seien, im Bereich der Lendenwirbel sowie auch im Schultergürtel. Sie habe auch
starke Schmerzen in den Knie- und Fussgelenken, welche schon mehrmals operiert
worden seien. Zum Sitzen brauche sie jetzt ein spezielles Sitzkissen. Wenn sie
aufstehen wolle, verspüre sie Anlaufschmerzen und sei wie blockiert. Sie könne
auch nicht lange stehen, gehen oder sitzen bleiben. Seit ihrer
Sinusvenenthrombose im März 2015 gehe es ihr nicht nur körperlich, sondern auch
geistig deutlich schlechter. Sie leide seither unter unkontrollierten Zuckungen
in den Armen, Händen und Beinen und fühle sich beim Gehen sehr unsicher. Beim
Autofahren oder beim Einkaufen werde es ihr schnell schwindlig und sie habe wie
eine Art verzögerte Wahrnehmung. Sie sei auch sehr vergesslich geworden und
habe sehr grosse Mühe, sich zu konzentrieren. Wenn sie gleichzeitig mehrere
Stimmen höre, ergebe sich ein Durcheinander in ihrem Kopf. Gespräche in einer
Gruppe mitzuverfolgen, falle ihr deshalb sehr schwer. Schon kleinere Aufgaben
überforderten sie. Sie fühle sich dann gestresst und blockiert, z.B. wenn sie
zu einer bestimmten Zeit Termine wahrnehmen müsse. Sie müsse ihre ganze Energie
aufwenden, um ihren Alltag irgendwie zu bewältigen, und stetig gegen
pessimistische Gedanken ankämpfen.
Die im Rahmen der aktuellen
interdisziplinären Begutachtung durchgeführte allgemein-internistische
Untersuchung ergebe das Bild einer 56-jährigen, adipösen und etwas
dekonditionierten Frau in gutem Allgemeinzustand. Der internistische Status sei
an sich unauffällig. Die Explorandin sei normoton, normokard und kardiopulmonal
kompensiert. Bei einem Body Mass Index von 30.5 kg/m
2
bestehe eine
Adipositas Grad I nach WHO. Da die Explorandin auch an einer arteriellen
Hypertonie leide und im Labor erhöhte Cholesterin- und Triglyceride-Werte
nachweisbar seien, könne formell die Diagnose eines metabolischen Syndroms
gestellt werden. Unter der aktuellen hypertensiven Therapie sei der Blutdruck
gut eingestellt. Klinisch bestünden keine Hinweise für eine Herzinsuffizienz
oder für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit. Das EKG zeige einen unauffälligen
Erregungsablauf, ohne Hinweise für eine kardiale Ischämie oder eine
linksventrikuläre Hypertrophie. Die Spirometrie ergebe normale statische und
dynamische Lungenvolumina, sodass sich kein Anhaltspunkt für eine obstruktive
oder restriktive Ventilation ergebe. Der Abdominalstatus sei unauffällig,
ebenso die weiteren Laboruntersuchungen. Aus internistischer Sicht könne
demzufolge keine Diagnose gestellt werden, welche einen Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit der Explorandin hätte. Sie sei demzufolge aus
allgemein-internistischer Sicht für alle bisherigen Tätigkeitsbereiche als zu
100 % arbeitsfähig zu beurteilen.
Im Weiteren wurde dargelegt, bei der
rheumatologischen Untersuchung könnten pathologische Befunde einerseits im
Bereich der rechten Schulter und beider Hände, im Bereich beider Kniegelenke
und im Bereich beider Füsse erhoben werden. Die Periarthropathia humeroscapularis
tendinotica rechts mit leicht positivem Jobe-Test sei wenig einschränkend, da
das Gelenk fast völlig frei beweglich sei. Im Bereich beider Hände mit
positivem Tinel-Zeichen und CTS-Symptomatik sowie Dupuytren rechts Strahl IV
und Status nach Dupuytren-Operation links Strahl IV und CTS-Operation links sei
die Funktion eigentlich voll, der Faustschluss sei vollständig und kräftig. Im
Bereich beider Kniegelenke zeige sich bei Status nach Knie-Totalprothese rechts
doch eine ordentliche Beweglichkeit von 110 ° Flexion mit voller
Streckung, aber keiner Überstreckung, fehlendem Erguss, aber positiver
Bakerzyste. Das linke Knie bei medialer, mehr als bei lateraler Gonarthrose und
fehlendem Erguss, aber positiver Bakerzyste sei sicher vermindert belastbar,
aber momentan reizfrei. Im Bereich der Füsse, wo beidseits
Klumpfuss-Operationen stattgefunden hätten und auf der rechten Seite das
Talonaviculargelenk insgesamt viermal operiert worden sei, bestehe ein steifes
unteres Sprunggelenk und ein in der Beweglichkeit um 1/3 eingeschränktes oberes
Sprunggelenk, was doch auch einer verminderten Belastbarkeit bei längerer
Gehstrecke gleichkomme. Die Rückenproblematik sei nicht limitierend. Bei diesen
multilokulären Problemen im Bereich der Schulter rechts, vor allem aber beider
Kniegelenke und des rechten oberen und unteren Sprunggelenkes, sei der
Explorandin die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Pflegehelferin oder
Hauspflegerin nicht mehr zumutbar. In einer den Leiden angepassten Tätigkeit
sei aus rheumatologischer Sicht eine 80%ige Arbeitsfähigkeit möglich. Diese
angepasste Tätigkeit sollte wechselnd belastend ausgeführt werden, ohne
längeres Stehen, ohne längeres Gehen, ohne Arbeiten auf Leitern und ohne
Arbeiten in kauender Stellung. Ebenfalls unvorteilhaft seien Arbeiten über der
90 °–Ebene mit der rechten oberen Extremität. Wegen der Schmerzen seien
der Explorandin vermehrte Pausen zu gewähren, was die 20%ige Einschränkung im
Sinne einer verminderten Leistungsfähigkeit erkläre.
In der neurologischen Untersuchung
konnten keine fokalen Defizite objektiviert werden. Die Hypästhesie auf dem
rechten Fussrücken sei hinreichend durch die multiplen Sprunggelenksoperationen
zu erklären. Es finde sich aktuell kein Hinweis auf eine zentral- oder
peripher-vestibuläre Störung. Die von der Explorandin vorgetragene,
insbesondere in der zweiten Hälfte 2015 und im Jahr 2016 zunehmende
Schwindelsymptomatik sei gemäss der Anamnese sehr gut mit einem phobischen
Schwankschwindel zu vereinbaren. Hierfür sprächen insbesondere das ausschliesslich
situative Auftreten des Schwindels und die klare Angstbesetzung. Auch die
Progredienz dieser Schwindelform bei gleichzeitiger Regredienz des
MR-tomographischen Befundes der Sinusvenenthrombose spreche gegen einen
kausalen Zusammenhang und somit auch gegen eine organische Genese der aktuell
beklagten Schwankschwindelsymptomatik. Auf fachneurologischem Gebiet bestehe
somit keine zusätzliche Minderung der Arbeitsfähigkeit.
Zur neuropsychologischen Untersuchung
wurde festgehalten, man finde reguläre kognitive Leistungen im Bereich der
Sprach- und sprachassoziierten Funktionen, im Rechnen, in den
konstruktiv-praktischen Fähigkeiten, in den Wahrnehmungsfunktionen, in der
Mehrheit der Konzentrations- und Aufmerksamkeitsleistungen, in der Mehrheit der
Exekutivfunktionen, in den praktischen Fähigkeiten sowie auch in der Mehrheit
der Lern- und Gedächtnisfunktionen. Zu isolierten Leistungseinbussen komme es
bei der Fehlerkontrolle in der selektiven Aufmerksamkeitsleistung, bei der
Geschwindigkeitsleistung in der phasischen Alertness, bei der verbalen
Ideenproduktion, bei der verbalen Abrufleistung nach Vorgabe einer
Interferenzliste wie auch bei der Abrufleistung der komplexen geometrischen
Figur. Diese isolierten kognitiven Teilleistungsschwächen entsprächen einer
leichten kognitiven Störung. Es seien leichte Minderleistungen in mehreren
kognitiven Teilfunktionen bei ein bis zwei Standardabweichungen unter dem
Mittelwert zu finden. Die Funktionsfähigkeit sollte im Alltag und unter den
meisten beruflichen Anforderungen nicht eingeschränkt sein. Bei Aufgaben und
Tätigkeiten mit hohen Anforderungen an die Kognition könnte die
Funktionsfähigkeit eingeschränkt sein. Eine Aggravation / Simulation
als Ursache der leichten kognitiven Störung könne mit hoher Wahrscheinlichkeit
ausgeschlossen werden. Am ehesten sei von einer multifaktoriellen Genese
auszugehen. Die kognitiven Einbussen liessen sich im Rahmen der
Schmerzproblematik und der deutlichen psychischen Verstimmung interpretieren.
In Erwägung zu ziehen seien auch Nebenwirkungen der zentralnervös wirksamen
Medikamente. Zusammenfassend finde man aus rein neuropsychologischer Sicht bei
einer leichten kognitiven Störung keine IV-relevanten Einschränkungen bezüglich
einer Arbeits- oder Umschulfähigkeit.
Aus der psychiatrischen Exploration geht
hervor, die Explorandin berichte über unspezifische depressive Symptome in Form
eines somatischen Syndroms mit Gefühlen von Besorgnis, Anspannung, Ängsten und
einer Mischung aus anhaltenden Schmerzen, die nicht vollständig somatisch zu
erklären seien. Die festzustellende leichte depressive Symptomatik erfülle
nicht die diagnostischen Kriterien einer depressiven Episode gemäss ICD-10.
Einzelne Episoden könnten nicht abgegrenzt werden, weshalb hier auf F32 statt
F33 zurückgegriffen werde. Ängste bezögen sich auf die soziale und
gesundheitliche Zukunft, Schlafstörungen seien schmerzbedingt vorhanden und ein
Libidoverlust sei medikamenteninduziert. Reaktiv bedingt sei es zu einem
vermehrten Alkoholkonsum gekommen, den die Explorandin in der Psychotherapie
angehe. Es liege eine familiäre Häufung (Alkoholabhängigkeit) vor. Der Konsum
erfülle aber nicht die Kriterien eines Missbrauchs gemäss den diagnostischen
Leitlinien, weshalb dieser nur Z-kodiert worden sei. Multiple psychosoziale Belastungen,
die sich im Verlauf der Biographie angehäuft hätten, und die Aufeinanderfolge
verschiedener ebenfalls belastender und schmerzhafter Operationen, teilweise
mit Komplikationen, hätten zu einem chronifizierten Schmerzsyndrom (F45.41)
geführt. Die Schmerzsymptomatik werde durch psychische Faktoren verstärkt,
ausgeweitet und modifiziert. Sie ziehe Einschränkungen bei den
Alltagsaktivitäten nach sich. Die seelische Vulnerabilität habe mit jedem neuen
belastenden Ereignis zugenommen. Es seien daneben Ängste und Sorgen
hinzugetreten. In erster Linie habe die Explorandin verschiedene schwerwiegende
Verlusterlebnisse erlitten. So habe sie nach ihrer kurzen Ehe, die nur vier
Jahre gedauert habe (Scheidung 1992), und jahrelangem Status als
Alleinerziehende 2001 den Tod ihres Sohnes durch einen Starkstromunfall im
Alter von 16 Jahren zu verkraften gehabt, 2010 den Tod des Bruders, 2011 einen
als kränkend erlebten Stellenverlust und 2014 den Verlust ihres eigentlichen
Zuhauses, als das Sozialamt sie gezwungen habe, infolge des Konkubinats eine
eigene Wohnung zu suchen. Die Tatsache, dass sich der aktuelle Lebenspartner
nächstens auf eine sechsmonatige Reise begebe und sie somit in ihrem Alltag
alleine lasse, rufe weitere Ängste hervor. Die somatischen Erkrankungen hätten
aufgrund der teilweise als subjektiv erlebten Einschränkungen (die Explorandin
benutze u.a. einen Elektrorollstuhl) zu Ängsten bezüglich der zukünftigen
Gesundheit und allgemein der Zukunftsgestaltung geführt. Für eine Aggravation
oder Schmerzausweitung ergäben sich keine Hinweise. Schwere kognitive Störungen
könnten bei der hiesigen neuropsychologischen Untersuchung nicht festgestellt
werden und stünden einer Tätigkeit nicht im Weg. Aktuell könne keine
psychiatrische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit festgestellt
werden. Aus versicherungspsychiatrischer Sicht sei die Explorandin als zu
100 % arbeitsfähig zu betrachten.
Zu den spezifischen Auswirkungen der
gesundheitlichen Störung auf die Funktions- und Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter
im Rahmen der interdisziplinären Beurteilung aus, zusammenfassend und unter
Berücksichtigung aller Gegebenheiten und Befunde sei die Explorandin aufgrund
ihrer multilokulären degenerativen Problematik im Bereich der Schulter rechts,
vor allem aber beider Kniegelenke und des rechten oberen und unteren
Sprunggelenks, als Pflegehelferin oder Hauspflegerin nicht mehr einsetzbar. Für
diesen Beruf sei sie seit April 2001 (recte: 2011) dauerhaft zu 100 %
arbeitsunfähig. In einer den körperlichen Leiden optimal angepassten Tätigkeit
bestehe seit Juni 2015 eine 80%ige Restarbeitsfähigkeit. Diese angepasste
Tätigkeit sollte wechselnd belastend ausgeführt werden können, ohne längeres
Stehen, ohne längeres Gehen, ohne Arbeiten auf Leitern und ohne Arbeiten in kauender
Stellung. Ebenfalls unvorteilhaft seien Arbeiten über der 90 °-Ebene mit
der rechten oberen Extremität. Wegen der Schmerzen seien der Explorandin
vermehrte Pausen zu gewähren, was die 20%ige Einschränkung im Sinne einer
verminderten Leistungsfähigkeit erkläre. Eine zusätzliche, internistische,
neurologisch neuropsychologische oder psychiatrisch bedingte Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit sei nicht ausgewiesen. Aus interdisziplinärer Sicht sei die
Explorandin für behinderungsbedingte Tätigkeiten zu 80 % arbeitsfähig.
Zur Festlegung des Beginns und des
weiteren Verlaufs der Arbeitsunfähigkeit wurde dargelegt, retrospektiv könne
der Gesundheitszustand der Explorandin zwischen April 2011 (CTS-Operation) und
Dezember 2014 (letzte Fussoperation) bzw. Juni 2015 (3 Monate nach der
Sinusvenenthrombose) als instabil betrachtet werden. In dieser Zeit sei die
Explorandin mehrheitlich zwischen 50 und 100 % arbeitsunfähig gewesen.
Aufgrund der aktuellen Untersuchungsergebnisse könne für die Zeit danach von
einer stabilen Phase ausgegangen werden, in der ihr eine 80%ige
Restarbeitsfähigkeit für angepasste Tätigkeiten zugemutet werden könne.
Zu den Therapievorschlägen wurde
angegeben, aus interdisziplinärer Sicht sei nicht anzunehmen, dass die aktuell
gutachterlich festgestellte Restarbeitsfähigkeit der Explorandin durch
medizinische Massnahmen verbessert oder gesteigert werden könne. Aufgrund der
multiplen belastenden Lebensereignisse mit zunehmender sich chronifizierender
Schmerzsymptomatik seien die Ressourcen der Explorandin, die Einschränkungen
durch die Schmerzen und die weiteren somatischen Symptome wie Kraftlosigkeit
und Schwindel zu überwinden, etwas eingeschränkt, eventuell könne die
Psychotherapie noch intensiviert werden. Berufliche Wiedereingliederungsmassnahmen
seien aus versicherungsmedizinischer Sicht indiziert (IV-Nr. 247).
5.19   Im Bericht des I.___ vom
23. März 2017 stellte Dr. med. Y.___ neu die Diagnose «Verdacht auf
seronegative rheumatoide Arthritis (EM 11/2016)» und führte aus, unter einer
nun seit sechs Wochen bestehenden Basisbehandlung mit 15 mg Methotrexat
wöchentlich sowie Reduzierung der zuvor sehr eindrücklich wirksamen
Glukokortikoid-Medikation berichte die Explorandin über ein Wiederauftreten der
altbekannten Symptomatologie im Sinne einer Kraftlosigkeit sowie
Ungeschicklichkeit aller Finger und einem persistierenden Steifigkeitsgefühl,
vor allem morgens, von mehreren Stunden. Klinisch zeige sich keine
eindrückliche floride Synovitis, jedoch aufgrund der geschilderten Klinik müsse
von einer erneuten Krankheitsaktivität ausgegangen werden. Man habe sich
deshalb entschlossen, die Methotrexat-Dosierung zu erhöhen, mit dann weiteren
laborchemischen Verlaufskontrollen. Haupterschwerend werde im weiteren Verlauf
sein, die Beschwerden von Fibromyalgie und entzündlicher Grunderkrankung zu
differenzieren und auch entsprechend die Therapie anzupassen (IV-Nr. 255
S. 7 ff.).
5.20   Dr. med. X.___ äusserte sich
in seinem Bericht zu Handen der IV-Stelle vom 24. März 2017 dahingehend,
seit dem Zeitpunkt des Erstellens des polydisziplinären Gutachtens sei es zu
einer weiteren relevanten Diagnose gekommen. Es handle sich um eine rheumatoide
Arthritis, welche zum aktuellen Zeitpunkt mit einer ausgedehnten medikamentösen
rheumatologischen Therapie im Rheumazentrum des I.___ behandelt werde. Eine gut
behandelte rheumatoide Arthritis stelle wahrscheinlich langfristig keine
ausgeprägte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit dar. Jedoch zeige diese
relevante zusätzliche Diagnose, dass der aktuelle gesundheitliche Zustand der
Patientin bei weitem nicht stabil sei. Unabhängig davon erschienen einige
Aussagen im Gutachten doch etwas fragwürdig. Schon inhaltlich seien einige
Aussagen unglaubwürdig, so zum Beispiel, dass die Patientin in ihrer Freizeit
kaum eingeschränkt sei und weiterhin ihre Hobbys pflegen könne. Dies entspreche
nicht den Tatsachen und sei auch kein Argument für eine uneingeschränkte
Arbeitsfähigkeit. Es sei erstaunlich, dass die verschiedenen befragten
Fachärzte zwar in diesem Gutachten zitiert würden, deren Einschätzung der
Arbeitsfähigkeit aber mehr oder weniger ignoriert werde. So hätten gemäss
diesem Gutachten Dr. med. W.___ von der Neurologie des I.___, die
Rheumatologen des AE.___ die Psychiaterin Dr. med. R.___ sowie die
früheren Gutachter Dres. med. G.___ und H.___ jeweils alle nur eine sehr
eingeschränkte Teilarbeitsfähigkeit konstatiert. Dies werde in den
Schlussfolgerungen dieses Gutachtens weder kommentiert noch diskutiert.
Speziell hinzuweisen sei auf das psychiatrische Teilgutachten. Obwohl Anamnese
und Untersuchung sehr detailliert und sorgfältig erschienen, wirke es so, als
ob anschliessend über eine andere Patientin berichtet worden wäre. Die Diagnose
der behandelnden Psychiaterin vom 18. März 2016 (mittelgradige depressive
Episode ohne Remission) werde vom beurteilenden Psychiater schlichtweg als
Fehldiagnose dargestellt und er entscheide, dass die Patientin keine Depression
habe. Dass er dafür als Beweis anführe, die Patientin sei noch in der Lage,
aktiv in einem Verein mitzumachen, erscheine für einen Psychiater wenig
professionell. Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im aktuellen Gutachten
konstatiere eine zumutbare Restarbeitsfähigkeit von 80 % und zusätzlich
sieben zu erfüllende Bedingungen. Dies entspreche dann wahrscheinlich eher
einer Arbeitsfähigkeit von zwischen 30 und 50 % (IV-Nr. 255 S. 1
f.).
5.21   Im Bericht des I.___,
Rehabilitations- und Rheumazentrum, vom 6. Juni 2017 wurde u.a. die
Diagnose «Kalziumpyrophosphatarthropathie (CPPD) (EM 11/2016)» gestellt
und darauf hingewiesen, unter der vor eineinhalb Wochen aufgenommenen NSAID-Medikation
mit Etoricoxib 60 mg sei es innerhalb von wenigen Tagen zu einer
massivsten Beschwerdereduktion der klar entzündlichen Beschwerden gekommen.
Auch werde die NSAID-Medikation bei bekannter Refluxösophagitis momentan
relativ gut toleriert. Diese Therapie sei fortzuführen (IV-Nr. 257).
5.22   RAD-Arzt Dr. med. AF.___,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, hielt in seiner Stellungnahme vom
14. Juni 2017 fest, auf das polydisziplinäre L.___-Gutachten vom
16. Februar 2017 könne abgestellt werden. Bezüglich der neuen Diagnose
«Kalziumpyrophosphat-Arthropathie» sei festzustellen, dass der aktuellste
Bericht des Rehabilitations- und Rheumazentrums des I.___ explizit auf einen
sehr guten Behandlungserfolg und eine massive Beschwerdereduzierung hinweise,
sich aber nicht zu den Auswirkungen der Diagnose und Befunde auf die
Arbeitsfähigkeit der Explorandin äussere. Da mögliche Einflüsse der neuen
Befunde und Diagnose auf die Arbeitsfähigkeit der Explorandin nicht
abschliessend eingeschätzt werden könnten, empfehle sich diesbezüglich eine
Rückfrage beim rheumatologischen Gutachter (IV-Nr. 258 S. 5).
5.23   Der rheumatologische L.___-Teilgutachter,
Dr. med. AA.___, hielt in seiner Stellungnahme vom 2. August 2017
fest, der medizinische Sachverhalt ändere sich insofern, als eine zusätzliche
rheumatologische Diagnose im Raum stehe, welche jedoch als Diagnose ohne
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit angesehen werden müsse. Wegen einer
Kalziumpyrophosphatarthropatie, bei welcher gemäss den Berichten des I.___ nach
begonnener Therapie eine massivste Beschwerdereduktion eingetreten sei, ändere
sich aus rheumatologischer Sicht an der Arbeitsfähigkeit nichts. Zudem sei die Kalziumpyrophosphatarthropathie
eine Krankheit, welche nicht zur dauernden Invalidität führe und zudem gut
behandelbar sei (IV-Nr. 260).
5.24   RAD-Arzt Dr. med. AF.___
äusserte sich am 10. August 2017 dahingehend, an den Ergebnissen der
polydisziplinären L.___-Begutachtung könne unter Erweiterung der festgestellten
rheumatologischen Diagnosen einer Kalziumpyrophosphat-Arthropathie weiterhin
unverändert festgehalten werden (IV-Nr. 262 S. 2).
5.25   Dr. med. Y.___ hielt in
seinem Bericht vom 16. Oktober 2017 fest, die Patientin leide schon seit
Jahren an einem chronischen Schmerzsyndrom, welches sich anfänglich im Rahmen
einer Fibromyalgie im Sinne eines weichteilrheumatischen Beschwerdebildes
manifestiert habe. Im Verlauf habe sich dann klar ein entzündlich rheumatologisches
Krankheitsbild im Sinne einer rheumatoiden Arthritis bei auch klinisch sehr
eindrücklicher entzündlicher Beteiligung der Gelenke gezeigt, die jeweils auf
höher dosierte Cortison-Gaben sehr gut angesprochen hätten. Es sei davon
auszugehen, dass sich diese entzündliche Grunderkrankung schon vor mehreren
Monaten, d.h. auch schon im Oktober 2015, atypischerweise durch unspezifische
Schmerzen geäussert habe. Somit sei es der Patientin damals auch nicht möglich
gewesen, in einer entsprechenden Arbeitstätigkeit wie beispielsweise als B.___-Angestellte
tätig zu sein. Zusammenfassend müsse somit der Entscheid der IV-Stelle
Solothurn revidiert werden, da damals sicherlich schon von einer entzündlichen
Grunderkrankung ausgegangen werden könne. Aktuell werde eine immunsupressive
Medikation geplant, um das Beschwerdeausmass entsprechend zu reduzieren. Sehr
eindrücklich sei das gute Ansprechen der systemischen Glukokortikoid-Medikation
(IV-Nr. 269 S. 4).
5.26   Dem (provisorischen)
Austrittsbericht des I.___, Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefässchirurgie,
vom 20. Oktober 2017 kann entnommen werden, dass bei der Beschwerdeführerin
am 17. Oktober 2017 eine Operation (Diagnostische Laparoskopie,
Hiatus-Repair [Augmentation mit BioA-Netz, resorbierbar], Hemifundoplicatio
nach Toupet [270 Grad], Drainage im Oberbauch links) durchgeführt wurde. Es
wurden u.a. eine «schwere Refluxösophagitis bei grosser axialer Hiatushernie,
klinisch Verdacht auf Barrettösophagus mittelschwere Antrumgastritis» sowie
eine «Peroneussehnenruptur links des M. peroneus longus und partiell M.
peroneus brevis» diagnostiziert. Es habe ein komplikationsloser perioperativer
Verlauf bestanden. Die eingelegte Magensonde habe am 18. Oktober 2017
gezogen werden können. Der stufenweise Kostaufbau sei gut vertragen worden. Im
Rahmen der Mobilisation habe die Patientin zunehmend über Schmerzen im Bereich
des rechten Sprunggelenks geklagt. Diese hätten schon seit dem Treppenlaufen in
der Sprechstunde bestanden. Die am 21. Oktober 2017 durchgeführte Röntgenuntersuchung
habe lediglich degenerative Veränderungen gezeigt. Im MRT des Sprunggelenks am
23. Oktober 2017 habe sich eine vollständige Ruptur der Sehne des M.
peroneus longus und eine partielle Ruptur der Sehne des M. peroneus brevis
links gezeigt. In Rücksprache mit dem orthopädischen Kollegen habe man sich
unter Berücksichtigung der multiplen Vorerkrankungen der Patientin für ein
konservatives Procedere entschlossen. Die Patientin habe am 25. Oktober
2017 schliesslich in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden können
(IV-Nr. 269 S. 5 ff.).
5.27   RAD-Arzt Dr. med. AF.___
hielt in seiner Stellungnahme vom 20. November 2017 fest, die von der
Beschwerdeführerin bestrittene medizinische Verbesserung des
Gesundheitszustandes erscheine beim Vergleich der rheumatologischen und
psychiatrischen Befunde, Einschätzungen und Prognosen des Jahres 2014 mit den
Ergebnissen der polydisziplinären Begutachtung des Jahres 2017 nicht
nachvollziehbar. Der von Dr. med. Y.___ erneut vorgenommene
Diagnoseschwenk hin zur sero-negativen rheumatoiden Arthritis – ohne dass neue
medizinische Aspekte und Befunde mitgeteilt würden – erscheine nicht ganz
einfach nachzuvollziehen. Zudem seien die Folgen der beschriebenen Ruptur bzw.
Teil-Ruptur der M. peroneus Sehnen am linken (die Seite erscheine in den
Berichten nicht ganz eindeutig) Fuss nach sechs Wochen konservativer Therapie
bislang nicht bekannt. Ausserdem bestünden nach Einschätzung des RAD bezüglich
der Diagnose Raynaud-Syndrom am Fuss gewisse Unsicherheiten (bei den bekannten
Vorerkrankungen bzw. Operationen), die eine abschliessende valide Beurteilung
nicht erlaubten. Daher erscheine es aus Sicht des RAD hier unumgänglich, eine
erneute rheumatologische Begutachtung zur Feststellung des medizinischen
Sachverhaltes und der Einschätzung der Arbeits(un)fähigkeit vornehmen zu
lassen. Die Begutachtung könne sich auf das Gebiet der Rheumatologie
beschränken, da diese für die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit massgeblich sei
(IV-Nr. 272 S. 2 ff.).
5.28   Dr. med. M.___, Rheumatologie
FMH ([...]), nahm in seinem rheumatologischen Gutachten vom 12. März 2018
(Untersuchung vom 16. Januar 2018) zur aktuellen Situation dahingehend
Stellung, zusammenfassend könne festgehalten werden, dass die Explorandin seit
Mai 2015 Schmerzen und Schwellungen der Fingergelenke angebe. Diese hätten
jedoch klinisch und sonomorphologisch nie objektiviert werden können bis zur
Untersuchung im November 2017. Schon im Mai 2015 sei im K.___ an die
Differentialdiagnose einer CPPD-Kristallarthropathie gedacht worden, weshalb
auch eine intensive differenzialdiagnostische Abklärung durchgeführt worden sei
ohne weitere Anhaltspunkte hierfür bzw. eine systementzündliche
rheumatologische Erkrankung. Zum damaligen Zeitpunkt (22. Mai 2015) habe
keine Aktivität in der Ultraschalluntersuchung der Fingergelenke gefunden
werden können. Somit könne gestützt auf die Akten der objektive Beginn der
Calciumpyrophosphat-Arthropathie auf November 2016 terminiert werden. Am
23. März 2017 habe Dr. med. Y.___ richtigerweise ausgeführt, dass es
im weiteren Verlauf erschwerend sein werde, die Fibromyalgie von der
entzündlichen Grunderkrankung zu differenzieren und entsprechend auch die
Therapie anzupassen. Es sei durchaus möglich, dass eine sogenannte präklinische
Phase schon früher bestanden habe, welche die Patientin subjektiv wahrgenommen
habe. Aus klinischer und versicherungsmedizinischer Sicht könne diese Phase
jedoch nicht objektiviert werden, obwohl z.B. im K.___ intensiv danach gesucht
worden sei.
Der bisherige Verlauf seit November 2016
sei danach gutartig mit jeweils raschem Ansprechen auf Steroidstosstherapien,
intermittierend auch NSAR. Nach Absetzen der Steroide oder auch der NSAR sei es
rasch wieder zu einem monoartikulären oder polyartikulären Schub gekommen. Eine
Basistherapie mit Methotrexat vom März bis Mai 2017 sei nicht erfolgreich
gewesen. Bisher habe auch mit dem TNF-alpha Hemmer, Humira, seit dem
27. Oktober 2017 subjektiv keine Verbesserung erreicht werden können bei
dokumentierten objektiven besseren Befunden. Somit handle es sich um eine, vor
allem die MCP-Gelenke beidseits, teils auch die Hand und die Knie betreffende,
schubförmig verlaufende entzündliche Gelenkserkrankung mit jeweils raschem
Ansprechen auf Glukokortikoide und NSAR im Schub mit insgesamt guter Prognose.
Bei der Explorandin sei die Calciumpyrophosphat-Arthropathie objektiv eine gut
zu behandelnde Erkrankung und führe nicht zur dauernden Invalidität, wie dies
in der Regel der Fall sei und dies auch schon in der Stellungnahme des L.___-Teilgutachters
Dr. med. AA.___ am 2. August 2017 entsprechend festgestellt worden
sei. Retrospektiv sei hier schwierig zu errechnen, an wie vielen Tagen die
Explorandin wegen des Schubes arbeitsunfähig gewesen sei. In Zukunft sollte es
möglich sein, durch rasche selbstständige Erhöhung der Steroide die Dauer und
den Schweregrad des Schubes in den Gelenken und damit die funktionelle
Einschränkung deutlich auf zwei bis drei Tage zu verkürzen. Ein rasch
behandelter Schub mit Steroiden sollte nicht länger als während sieben, maximal
zehn Tagen, je nach Lokalisation, zu einer Arbeitsunfähigkeit führen. Seit
November 2016 sei soweit retrospektiv aus den Akten ersichtlich je ein
Schubereignis in den Monaten November 2016 sowie März, Mai, August, September
und Oktober 2017, d.h. insgesamt während vier bis sechs Wochen, aufgetreten.
Sodann führte der Rheumatologe aus, das
ausgeprägte, akut aufgetretene Raynaudphänomen der Zehen vor allem rechts,
insbesondere an der 4. Zehe rechts, habe sehr gut auf die
Ilomedin-Therapie vom 7. September bis 5. Oktober 2017 angesprochen.
Die Ätiologie habe nie gänzlich geklärt werden können. Differenzialdiagnostisch
sei an einen embolischen Verschluss gedacht worden. Eine Makroangiopathie habe
ausgeschlossen werden können wie auch eine Gerinnungsstörung.
Differentialdiagnostisch sei an ein Symptom der Fibromyalgie zu denken.
Abgesehen von der Ätiologie sei der Verlauf sehr gutartig gewesen, sodass am
26. Oktober 2017 im Gefässzentrum des I.___ die Behandlung habe
abgeschlossen werden können mit den Empfehlungen von Wärmeschutzmassnahmen,
konsequenter Hautpflege und anhaltender sekundärer Prophylaxe mit Aspirin
cardio und prophilaktischer Antikoagulation in Risikosituationen. Aus den
Empfehlungen könne gefolgert werden, dass Tätigkeiten in nasser, kalter
Umgebung wenig geeignet seien. Durch Dr. med. Y.___ sei zudem der
Calciumsantagonist Nidfidipin zur Vasodilatation eingesetzt worden mit einem
subjektiv sehr guten Ansprechen. Zusammenfassend sei das sekundäre
Raynaudsyndrom eine Krankheit, welche nicht zur dauernden Invalidität geführt
habe und zudem gut behandelbar sei. Retrospektiv müsse von einer
Arbeitsunfähigkeit von 50 bis 100 % vom 1. September 2017 bis zum
Abschluss der Ilomedin-Infusion am 5. Oktober 2017 ausgegangen werden.
Ferner habe sich die Explorandin eine
Sehnenruptur der langen Peronaeus-Sehne sowie eine Teilruptur der kurzen
Peronaeus-Sehne links am 21. Oktober 2017 zugezogen. Diese sei mittels
Schiene für sechs Wochen versorgt worden. Auch diese Erkrankung sei per se
nicht invalidisierend und dauerhaft. Die Gehfähigkeit werde dadurch jedoch
zusätzlich erschwert, was sich auch in der eingeschränkten Mobilität zeige.
Retrospektiv sei auch hier die Arbeitsfähigkeit mit 50 bis 100 % vom
Spitaleintritt vom 20. Oktober 2017 für vier, maximal sechs Wochen
eingeschränkt gewesen.
Schliesslich sei es in den letzten
Jahren immer wieder zu Missempfindungen, Parästhesien in den Fingern mit
Einschlafen vor allem in der Nacht, gekommen. Diese Beschwerden hätten
teilweise auf die perineurale Infiltration des Nervus medianus angesprochen,
teilweise jedoch nicht. Differenzialdiagnostisch sei zu unterscheiden zwischen
einem Schub der nun bekannten Calciumpyrophosphat-Arthropathie, dann meist mit
gutem Ansprechen auf die Steroidinfiltration und einer Verbesserung der
Ungeschicklichkeit sowie des Steifigkeitsgefühls in den Fingern, und den
intermittierenden residuellen Beschwerden nach der CTS-Operation links, wie
dies nicht so selten der Fall sei. Die sonographisch festgestellte Verdickung
des Nervus medianus bei Status nach Karpaltunnel-Operation links sei kein
diagnostisches Kriterium für ein persistierendes Carpaltunnelsyndrom. Hier sei
nach wie vor die Elektrophysiologie des Nervus medianus das diagnostische
Mittel der Wahl. Die Verdickung des Nervs bleibe auch oftmals bestehen nach
Entlastung durch die Durchtrennung des Ligamentums carpi transversus. Ferner
sei an die bekannte langjährige Fibromyalgie zu denken, was im L.___-Gutachten
als chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
diagnostiziert worden und als äquivalente Diagnose zu sehen sei. Auch wenn es
sich um ein relevantes Karpaltunnelsyndrom handle, führe diese gut operativ zu
behandelnde Erkrankung zu keiner andauernden Invalidität.
In der Zusammenschau der multiplen
früheren und aktuellen Diagnosen falle immer wieder die Diskrepanz zwischen den
subjektiv angegebenen Beschwerden und den objektiven Befunden, der dadurch auch
teilweise verzögerten Diagnosestellung, dem protrahierten Verlauf und dem
Schmerzvermeidungsverhalten auf. Es handle sich über all die Jahre, wie in den
Akten festgehalten, um die chronische Schmerzstörung mit somatischen und
psychischen Faktoren, oder das Fibromyalgiesyndrom, wie es in der Rheumatologie
auch genannt werde.
Im Vergleich zum Zeitpunkt des
Gutachtens vom August / September 2016 sei im November 2016 eine polyartikuläre
schubförmig verlaufende, gut zu behandelnde
Calciumpyrophosphat-Kristallarthropathie hinzugekommen, welche vorübergehend
zur Einschränkung der Handfunktion und der Fingerfertigkeiten geführt habe,
jedoch insgesamt keine dauernde Invalidität zur Folge habe. Es könnten auch
andere Gelenke betroffen sein. Zu den bisherigen Einschränkungen beider Knie-
und der Fussgelenke beidseits und der Schulter rechts sei neu eine
Einschränkung der Handfunktionen und der Fingerfertigkeiten hinzugekommen. In
der gelernten Tätigkeit als Pflegehelferin oder Hauspflegerin sei die
Explorandin unbestritten dauerhaft zu 100 % arbeitsunfähig. In einer
leidensangepassten Tätigkeit sei aus rheumatologischer Sicht eine 60%ige
Arbeitsfähigkeit möglich. Diese angepasste Tätigkeit sollte wechselnd-belastend
ausgeführt werden können, ohne längeres Stehen, ohne längeres Gehen, ohne
Arbeiten auf Leitern und ohne Arbeiten in kauernden Stellungen sowie neu auch
keine repetitiven, manuell anspruchsvollen Tätigkeiten. Unverändert
unvorteilhaft seien Arbeiten über der 90 °-Ebene mit der rechten oberen
Extremität. Wegen der Schmerzen an verschiedenen Lokalisationen seien der
Explorandin vermehrte Pausen zu gewähren, was die Einschränkung von 20 %
im Sinne einer verminderten Leistungsfähigkeit erkläre. Die restliche 20%ige
Einschränkung sei dadurch begründet, dass einerseits die manuelle Tätigkeit
(Grob- und Feinkoordination) reduziert sei und andererseits es immer wieder zu
vorübergehenden (im Entzündungsschub) Einschränkungen verschiedener
Lokalisation, Ausprägung und Schweregrad kommen könne (z.B. der Gehfähigkeit,
der Fingerfertigkeiten, Heben des Armes).
Dr. med. M.___ stellte folgende Diagnosen
(mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit):
«1. Calciumpyrophosphat-Arthropathie (CPPD) (EM 11/2016) (ED 05/2017), RF,
Anti-CCP, ANA negativ (11/2016), Befall v.a. der Fingergelenke, einmalig Knie
links und Hand, 23.05.2017: Gonarthritis links (Zellzahl 3020/ul, Nachweis von
intra- und extrazellulären CPPD-Kristallen, Bisherige Therapien: Glucocorticoid
i.a. und systemische Dauer- und Stosstherapien mit sehr gutem, raschem
Ansprechen,
Methotrexat Februar 2017 bis Mai 2017 (sistiert bei Ineffektivität), Etoricoxib
Ende Mai 2017 – Ende Juli 2017 (subjektiv gutes Ansprechen), Colchicin Mitte
Juni 2017 – anfangs Juli 2017, Wiederaufnahme Ende Juli 2017 bis September
2017. Adalimumab seit Oktober 2017; 2. Trikompartimentäre Gonarthrose mit
Valgusfehlstellung bds. mit/bei: St.n. wiederholten Knieoperationen bds. bei
habitueller Patellaluxation, St.n. Implantation einer Knie-TEP rechts am
15.06.2012, Gonarthrose links, medial und lateral ausgeprägt;
3. Sehnentotalruptur links Peronaeus longus und partiell Peronaeus brevis
21.10.2017, Konservative Therapie mit Brace; 4. Status nach 4-maliger
Arthrodese einer Talonavikulararthrose rechts vom Mai 2013 bis Dezember 2014;
5. Periarthropathia humeroscapularis tendinotica rechts bei St.n.
Arthroskopie mit Kalkentfernung im Bereich der rechten Schulter 2005». Die
weiteren gestellten Diagnosen (6. St.n. Raynaud-Syndrom der Zehen
beidseits, EM 09/2017, v.a. Dig. IV pedis rechts, DD: embolischer
Verschluss, Fibromyalgiesyndrom, typisches Raynaud-Phänomen der Zehen beidseits,
vor allem rechts insbesondere im Bereich Dig. IV pedis rechts, aktuell: keine
ischämischen Ruheschmerzen
oder trophische Läsionen, Oszillographie (26.10.2017): geringe verbesserte
Perfusion nach einem warmen Wasserbad der Zehen beidseits, 11/2017: laborchemisch
keine Hinweise für Antiphospholipid-Syndrom, Ilomedin-Therapie
07.09. – 05.10.2017; 7. Schwere Refluxösophagitis bei grosser
axialer Hiatushernie, klinisch Verdacht auf Barett Ösophagus, mittelschweren
Antrumgastritis, Hiatus-Repair, Hemifundoplikatio nach Toupet am 20.10.2017;
8. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
(F45.41); 9. Chronisches Lumbovertebralsyndrom mit lumbosacraler
Einengung; 10. Dupuytren’sche Kontraktur des IV Strahls der rechten Hand;
11. CTS Symptomatik bds. (anamnestisch); 12. St.n. CTS-Operation
links sowie operativer Sanierung (Synovektomie einer Dupuytren’schen Kontraktur
Strahl IV links am 28.04.2011 mit postoperativem Morbus Sudeck, abgeheilt;
13. St.n. Klumpfussoperationen links im Kleinstkindesalter;
14. Arterielle Hypertonie; 15. St.n. Sinus-Venenthrombose im März
2015, Sinus transversus und Sinus sigmoideus links, keine Hinweise für
Thrombophilie, unter oraler Antikoagulation, leichte Besserung des
thrombotischen Füllungsdefektes im Sinus transversus und Sinus sigmoideus;
16. Rezidivierende Clostridium difficile Infektionen mit/bei: Status nach
3 Episoden seit Dezember 2013 bis 2016, unauffälliger Koloskopie am 09.5.2014;
17. Nikotinkonsum; 18. Sonstige depressive Episoden [F32.8];
19. Probleme mit Bezug auf die Lebensführung [Z72], St.n. vermehrtem
Konsum von Alkohol; 20. Kontaktanlässe mit Bezug auf das Berufsleben
[Z56], Status nach Kündigung; 21. Kontaktanlässe mit Bezug auf das
Wohnumfeld und die wirtschaftliche Lage [Z 59], Abhängigkeit vom
Sozialamt; 22. Andere Kontaktanlässe mit Bezug auf den engeren
Familienkreis [Z63], plötzlicher Tod des Sohnes 2001, Tod des Bruders 2010,
Familienzerrüttung durch Trennung und Scheidung 1996) haben nach den
gutachterlichen Angaben keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit.
Bei der Beantwortung der gestellten
Fragen gab der rheumatologische Gutachter an, unter Berücksichtigung aller
Gegebenheiten und Befunde sei die Explorandin aufgrund ihrer multilokulären
degenerativen Problematik und rezidivierenden, entzündlichen Schüben im Bereich
der Schulter rechts, vor allem aber beider Hand- / Fingergelenke,
beider Kniegelenke und beider oberen und unteren Sprunggelenke, als
Pflegehelferin oder Hauspflegerin nicht mehr einsetzbar. Für diesen
angestammten Beruf sei sie dauerhaft zu 100 % arbeitsunfähig, was auch in
den Gutachten aus den Jahren 2014 und 2017 bestätigt worden sei. Die
Funktionseinschränkungen im Bereich der Schulter rechts, beider Kniegelenke,
beider Füsse und beider Hände / Fingergelenke seien auf objektive somatische
Befunde zurückzuführen. Die weiteren subjektiv geklagten Beschwerden erschienen
wenig plausibel und seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die
psychosozialen Belastungsfaktoren zurückzuführen. Anlässlich der Begutachtung
seien keine Anhaltspunkte für eine Aggravation oder Simulation von Beschwerden
ersichtlich gewesen.
Bei der Beurteilung der Konsistenz wurde
u.a. darauf hingewiesen, die Explorandin habe wegen ihrer Beschwerden auch
Schwierigkeiten, den Haushalt zu führen. In ihrer Freizeitgestaltung sei sie,
wenn auch im Vergleich zu August 2016 vermehrt, nicht allzu sehr
beeinträchtigt. Dabei sei zu bemerken, dass sie ihr Mitwirken im Gospelchor
wegen Lärmempfindlichkeit und Hörschwierigkeiten aufgegeben habe und nicht wegen
zusätzlicher Einschränkungen des Bewegungsapparates.
Zum Verlauf der Arbeitsfähigkeit wurde
abschliessend festgehalten, in einer den körperlichen Leiden angepassten
Tätigkeit sei die Explorandin aus rheumatologischer Sicht gemäss den
Einschränkungen des L.___-Gutachtens zu 80 % arbeitsfähig von Juni 2015
bis Oktober 2016. Retrospektiv könne der Gesundheitszustand der Explorandin
mehrheitlich zwischen November 2016 (Erstmanifestation der
Calciumpyrophosphat-Arthropathie) bis November 2017 (Beginn mit Behandlung
Humira, Peroneus-Sehnen-Läsionen links) als instabil betrachtet werden. In
dieser Zeit sei die Explorandin mehrheitlich zwischen 50 und 100 %
arbeitsunfähig gewesen, wobei zu ergänzen sei, dass sie zwischen Dezember 2016
bis Februar 2017 und auch im Juni und Juli 2017 eine stabile Phase gehabt habe.
Seit November 2017 bestehe eine zumutbare Rest-Arbeitsfähigkeit von 60 %.
Diese angepasste Tätigkeit sollte wechselbelastend ausgeführt werden können,
ohne längeres Stehen, ohne längeres Gehen, ohne Arbeiten auf Leitern und ohne
Arbeiten in kauernden Stellungen sowie neu auch keine repetitiven, manuell
anspruchsvollen Tätigkeiten. Unverändert unvorteilhaft seien Arbeiten über der
90 °-Ebene mit der rechten oberen Extremität. Wegen der Schmerzen an verschiedenen
Lokalisationen seien der Explorandin vermehrte Pausen zu gewähren, was die
Einschränkung von 20 % im Sinne einer verminderten Leistungsfähigkeit
erkläre. Die restliche 20%ige Einschränkung sei dadurch begründet, dass
einerseits die manuelle Tätigkeit (Grob- und Feinkraftkoordination) reduziert
sei und andererseits es immer wieder zu vorübergehenden (im Entzündungsschub)
Einschränkungen verschiedener Lokalisation, Ausprägung und Schweregrad kommen
könne (zum Beispiel der Gehfähigkeit, der Fingerfertigkeit, Heben des Armes;
IV-Nr. 281 S. 2 ff.).
5.29   RAD-Arzt Dr. med. AF.___
hielt in seiner Stellungnahme vom 8. Mai 2018 im Wesentlichen fest, er
könne sich dem vorliegenden rheumatologischen Gutachten von Dr. med. M.___
vom 12. März 2018 anschliessen. Die Versicherte mache in ihrem Schreiben
vom 27. März 2018 (IV-Nr. 284) keine neuen medizinischen
Gesichtspunkte geltend. Da der medizinische Sachverhalt durch die bisherigen
umfassenden Abklärungen der IV bis zum aktuellen Datum als erschöpfend abgeklärt
angesehen und durch neue Abklärungen überwiegend wahrscheinlich lediglich eine
andere Einschätzung desselben medizinischen Sachverhaltes erwartet werden
könne, sollten der Fallabschluss und die Verfügung nun zügig erfolgen
(IV-Nr. 285 S. 2 ff.).
6.
6.1
6.1.1  Die Beschwerdegegnerin sprach der
Beschwerdeführerin mit vorliegend angefochtener Verfügung vom 16. März
2019 aufgrund eines in Anwendung der gemischten Methode (80 %
Hauspflegerin, 20 % Haushalt) ermittelten Invaliditätsgrades von 84 %
eine ganze befristete Invalidenrente ab 1. April 2012 zu und stellte diese
bei einem gestützt auf das polydisziplinäre L.___-Gutachten vom
16. Februar 2017 sowie das rheumatologische Gutachten von Dr. med. M.___
vom 12. März 2018 ermittelten (Gesamt-)Invaliditätsgrad von nurmehr
17 % (bez. 30 % nach der ab 1. Januar 2018 geltenden neuen
Berechnungsmethode der gemischten Methode [vgl. IV-Nr. 263 S. 4 f.])
auf Ende September 2015 ein. Dies wurde im Wesentlichen damit begründet, der
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich verbessert. Ab Juni 2015
sei eine angepasste Tätigkeit im 80%-Pensum möglich und zumutbar. Die Tätigkeit
sollte dabei wechselbelastend, ohne längeres Stehen, ohne längeres Gehen und
ohne Arbeiten auf Leitern und im Kauern angepasst sein. Unter Anwendung von
Art. 88a Abs. 1 IVV werde die ganze Rente auf den 1. Oktober
2015 aufgehoben. Auch die neue Berechnungsmethode gemäss der per 1. Januar
2018 in Kraft gesetzten Änderung der IVV ergebe keinen Rentenanspruch
(IV-Nr. 295; A.S. 1 ff.).
6.1.2  Die Beschwerdeführerin lässt
demgegenüber geltend machen, es sei ihr in Abänderung der Verfügung vom
16. März 2019 ab dem 1. Oktober 2015 weiterhin eine Rente
zuzusprechen; eventualiter sei die Angelegenheit zu weiteren Abklärungen an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Zur Begründung wird dargelegt, die
Beschwerdegegnerin stütze sich auf das L.___-Gutachten vom 16. Februar
2017. Die Gutachter führten darin eine sich über eineinhalb Seiten erstreckende
Diagnoseliste auf. Gleichwohl seien sie der Auffassung, dass trotz ungünstiger
Wechselwirkungen zwischen den verschiedenen Diagnosen am Bewegungsapparat mit
funktionellen Auswirkungen in allen Lebensbereichen in einer angepassten
Tätigkeit seit Juni 2015 eine Restarbeitsfähigkeit von 80 % bestehe.
Gemäss dem ergänzenden rheumatologischen Gutachten von Dr. med. M.___ sei
in einer angepassten Tätigkeit eine 60%ige Arbeitsfähigkeit möglich. Da die
Beschwerdegegnerin davon ausgehe, dass es sich dabei lediglich um eine andere
Einschätzung des unveränderten Sachverhaltes im Vergleich zum L.___-Gutachten
handle, habe sie die höhere Arbeitsunfähigkeit nicht beachtet. Diese
Einschätzung sei nicht korrekt und müsse korrigiert werden. Der
rheumatologische Gutachter Dr. med. M.___ komme zum Schluss, dass zwischen
November 2016 bis November 2017 eine instabile gesundheitliche Situation
vorgelegen habe. Es habe mehrheitlich eine Arbeitsunfähigkeit zwischen
50 % und 100 % bestanden. Zwar habe es einzelne stabilere Phasen
gegeben, er zeige jedoch auch auf, dass die zusätzliche Arbeitsunfähigkeit
begründet sei. Er führe aus, dass einerseits die manuelle Tätigkeit (Grob- und
Feinkraft/Koordination) reduziert sei und andererseits es immer wieder zu
vorübergehenden (im Entzündungsschub) Einschränkungen verschiedener
Lokalisation, Ausprägung und Schweregrad kommen könne (z.B. der Gehfähigkeit,
der Fingerfertigkeiten, Heben des Armes). Insofern sei, entgegen der
Einschätzung der Beschwerdegegnerin, klar von einer veränderten
gesundheitlichen Situation mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auszugehen.
Die Einschränkungen in den Händen seien neu dazugekommen und bestätigten somit
eine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Die Beschwerdeführerin scheine sich
in einem dauernden Teufelskreis mit sich ablösenden Gesundheitsproblemen zu
befinden, die sich für eine gewisse Zeit und immer wieder, jedoch nicht dauernd
einschränkend, auf die Erwerbstätigkeit auswirkten. Diesem Umstand müsse
Rechnung getragen werden. Es sei somit von einer 40%igen Arbeitsunfähigkeit in
einer adaptierten Tätigkeit auszugehen.
6.2     Zunächst ist festzuhalten, dass
das von der Beschwerdegegnerin am 31. Mai 2016 veranlasste, umfassende
interdisziplinäre (internistische, rheumatologische, neurologische,
neuropsychologische und psychiatrische) L.___-Gutachten vom 16. Februar
2017 (IV-Nr. 247) in Kenntnis der Vorakten erstellt wurde und auf
allseitigen fachärztlichen Untersuchungen vom 24., 25. und 31. August
sowie 9. September 2016 beruht. Die von der Beschwerdeführerin angegebenen
Beschwerden wurden durch die Gutachter berücksichtigt und in ihre Beurteilung
einbezogen. Die Expertise konnte sich somit auf vollständige Grundlagen
stützen. Die einzelnen Teilgutachter geben jeweils die fachspezifische
Anamnese, die Angaben der Beschwerdeführerin und die erhobenen Befunde wieder.
Daraus werden die relevanten Diagnosen und die Auswirkungen der Symptomatik auf
die Arbeitsfähigkeit hergeleitet. Zu früheren ärztlichen Einschätzungen in den
medizinischen Vorakten wird – soweit möglich – Stellung genommen. Schliesslich
wird eine Gesamtbeurteilung unter Berücksichtigung aller involvierten
Disziplinen vorgenommen und am Schluss werden die gestellten Fragen
beantwortet. Das Gesamtgutachten trägt die Unterschrift aller beteiligten
Teilgutachter. Inhaltlich gelangen diese und das Gesamtgutachten zu schlüssigen
Ergebnissen, welche nachvollziehbar hergeleitet werden. Im Weiteren wurden dem
rheumatologischen Teilgutachter aufgrund der vom Hausarzt der
Beschwerdeführerin eingereichten Berichte des I.___ vom 1. Februar und 23. März
2017 (IV-Nr. 255 S. 3 ff.; vgl. E. II. 5.19 hiervor) Rückfragen
gestellt, welche von ihm am 2. August 2017 schlüssig beantwortet wurden
(IV-Nr. 260). Das L.___-Gutachten wird nach dem Gesagten den durch die
Rechtsprechung formulierten Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische
Stellungnahme (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352) gerecht.
Nichts anderes gilt für das ebenfalls
von der Beschwerdegegnerin am 28. Januar 2017 veranlasste ergänzende
rheumatologische Gutachten von Dr. med. M.___ vom 12. März 2018. Auch
dieses Gutachten beruht auf einer fachärztlichen Untersuchung vom
16. Januar 2018, berücksichtigt die neuste Aktenlage und gibt die Anamnese
der Beschwerdeführerin wieder. Sodann werden die klinischen Befunde erhoben, es
wird eine umfassende Beurteilung abgegeben und die Diagnosen werden
nachvollziehbar hergeleitet. Es wird ein Vergleich zur Situation der
Einschränkungen seit Oktober 2015 angestellt und die Arbeitsfähigkeit
beurteilt; am Schluss werden die gestellten Fragen beantwortet. Das Gutachten
ist ebenfalls schlüssig und trägt die Unterschrift des rheumatologischen
Gutachters (IV-Nr. 281 S. 2 ff.). Demnach kommt auch diesem
ergänzenden rheumatologischen Gutachten voller Beweiswert zu.
6.3     Zum Einwand der
Beschwerdeführerin, es bestehe bei ihr eine sehr komplexe und vielschichtige
gesundheitliche Situation, sie befinde sich in einem andauernden Teufelskreis
mit sich ablösenden Gesundheitsproblemen und die Beschwerdegegnerin habe die im
rheumatologischen Gutachten von Dr. med. M.___ festgestellte höhere
Arbeitsunfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit von 40 %
fälschlicherweise nicht beachtet (vgl. Beschwerde, S. 6 ff. Ziff. 4),
ist Folgendes festzuhalten: Die L.___-Gutachter kamen in ihrem
interdisziplinären Gutachten vom 16. Februar 2017 zum Schluss,
zusammenfassend und unter Berücksichtigung aller Gegebenheiten und Befunde sei
die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer multilokulären degenerativen Problematik
im Bereich der rechten Schulter, vor allem aber beider Kniegelenke und des
rechten oberen und unteren Sprunggelenks, in ihrer angestammten Tätigkeit als
Pflegehelferin oder Hauspflegerin nicht mehr einsetzbar. Für diesen Beruf sei
sie seit April 2001 (recte: 2011) dauerhaft zu 100 % arbeitsunfähig. In
einer dem körperlichen Leiden optimal angepassten Verweistätigkeit bestehe
jedoch seit Juni 2015 eine zumutbare Restarbeitsfähigkeit von 80 %. Diese
angepasste Tätigkeit sollte wechselbelastend ausgeführt werden können, ohne
längeres Stehen, ohne längeres Gehen, ohne Arbeiten auf Leitern und ohne
Arbeiten in kauernder Stellung. Ebenfalls unvorteilhaft seien Arbeiten über der
90 °-Ebene mit der rechten oberen Extremität. Wegen der Schmerzen seien
der Beschwerdeführerin vermehrte Pausen zu gewähren, was die 20%ige
Einschränkung im Sinne einer verminderten Leistungsfähigkeit erkläre
(IV-Nr. 247 S. 90 ff.). Zum zeitlichen Verlauf der Arbeitsfähigkeit
hielten die L.___-Gutachter fest, retrospektiv könne der Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin zwischen April 2011 (CTS-Operation) und Dezember 2014 (letzte
Fussoperation) bzw. Juni 2015 (drei Monate nach der Sinusvenenthrombose) als
instabil betrachtet werden. In dieser Zeit sei die Beschwerdeführerin
mehrheitlich zwischen 50 und 100 % arbeitsunfähig gewesen. Seit Juni 2015
bestehe jedoch in einer dem körperlichen Leiden optimal angepassten
Verweistätigkeit eine zumutbare Restarbeitsfähigkeit von 80 %
(IV-Nr. 247 S. 101; vgl. E. II. 5.18 hiervor). Demnach
kamen die Experten des L.___ aufgrund ihrer Untersuchungsergebnisse im Rahmen
der Konklusion zum Schluss, dass sich der Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin insoweit stabilisiert und relevant verbessert hatte, als ihr
ab Juni 2015 die Ausübung einer adaptierten Verweistätigkeit mit einem
Arbeitspensum von 80 % zugemutet werden konnte. Im Zeitpunkt des
Rentenbeginns am 1. April 2012 und in der Zeit danach präsentierte sich
die gesundheitliche Situation der Beschwerdeführerin noch erheblich schlechter.
Damals bestand nach der am 28. April 2011 durchgeführten Dupuytren- und
Karpaltunnel-operation an der linken Hand und den in der Folge aufgetretenen
Komplikationen (Morbus Sudeck bzw. CRPS), der am 15. Juni 2012
durchgeführten Operation am rechten Knie sowie der Operationen am rechten Fuss
vom 22. Mai und 30. Oktober 2013 sowie 12. Februar und
11. Dezember 2014 und insbesondere auch aufgrund der am 3. März 2015
2015 erlittenen Sinusvenenthrombose eine instabile gesundheitliche Situation,
weshalb angesichts der multiplen somatischen und psychischen Beschwerden sowie
mehrerer Klinikaufenthalte eine vollständige Arbeitsunfähigkeit der
Beschwerdeführerin auch für körperlich leichte Tätigkeiten ohne weiteres
nachvollzogen werden kann (vgl. E. II. 5.1 bis 5.11 hiervor).
Nach der übereinstimmenden Beurteilung
der L.___-Gutachter kann aber für die Zeit ab Juni 2015 aufgrund der aktuellen
Untersuchungsergebnisse von einem deutlich verbesserten Gesundheitszustand
ausgegangen werden. Der rheumatologische Teilgutachter Dr. med. AA.___ kam
zum Schluss, bei der Explorandin handle es sich um eine sich in gutem
Allgemeinzustand befindende, normal und hinkfrei gehende Frau. Die Funktion der
operierten linken Hand bestehe eigentlich vollständig und der Faustschluss sei
vollständig und kräftig. Angesichts der multilokulären Probleme im Bereich der
Schulter rechts, vor allem aber beider Kniegelenke und des rechten oberen und
unteren Sprunggelenks und der damit im Zusammenhang stehenden vermehrten Pausen
infolge der Schmerzen wurde der Beschwerdeführerin aus rheumatologischer Sicht
eine 80%ige Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit mit
funktionellen Einschränkungen attestiert (vgl. IV-Nr. 247 S. 54 f.).
Aus allgemein-internistischer, neurologischer, neuropsychologischer und
psychiatrischer Sicht konnten die Fachärzte keine zusätzlichen, die Arbeitsunfähigkeit
von 20 % erhöhenden Einschränkungen der Arbeits- und Leistungsfähigkeit
feststellen. So hielt der neurologische Teilgutachter Dr. med. AB.___
bezüglich der Schwindelbeschwerden fest, es finde sich aktuell kein Hinweis auf
eine zentral- oder peripher-vestibuläre Störung. Die von der Explorandin
vorgetragene, insbesondere in der zweiten Hälfte 2015 und im Jahr 2016
zunehmende Schwindelsymptomatik sei gemäss der Anamnese sehr gut mit einem
phobischen Schwankschwindel zu vereinbaren. Das ausschliesslich situative
Auftreten des Schwindels, die klare Angstbesetzung und auch die Progredienz
dieser Schwindelform bei gleichzeitiger Regredienz des MR-tomographischen
Befundes der Sinusvenenthrombose sprächen gegen einen kausalen Zusammenhang und
somit auch gegen eine organische Genese der aktuell beklagten
Schwankschwindelsymptomatik. Auf fachneurologischem Gebiet bestehe somit keine
zusätzliche Minderung der Arbeitsfähigkeit (IV-Nr. 247 S. 57). Im
Weiteren haben die aus neuropsychologischer Sicht festgestellten isolierten
Teilleistungsschwächen keinen Einfluss auf die Funktionsfähigkeit sowohl im
Alltag als auch unter den meisten beruflichen Anforderungen (IV-Nr. 247
S. 64 f.). Sodann kam die psychiatrische Teilgutachterin aufgrund ihrer
Untersuchungsergebnisse zum Schluss, es liege keine psychische Störung mit
Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit vor. Med. pract. AD.___ hielt fest, nachdem
schon Dr. med. H.___ keine eigentliche depressive Symptomatik habe
feststellen können, weshalb er die geringfügige Symptomatik mit F33.9 kodiert
habe (IV-Nr. 177.1. S. 22; vgl. E. II. 5.8.2 hiervor), habe auch
bei der aktuellen Begutachtung keine eigentliche depressive Episode
diagnostiziert werden können. Multiple psychosoziale Belastungen, die sich im
Verlauf der Biographie angehäuft hätten, und die Aufeinanderfolge verschiedener
ebenfalls belastender und schmerzhafter Operationen, teilweise mit
Komplikationen, hätten zu einem chronifizierten Schmerzsyndrom geführt.
Aufgrund der multiplen belastenden Lebensereignisse mit zunehmender, sich
chronifizierender Schmerzsymptomatik seien die Ressourcen der
Beschwerdeführerin zwar etwas eingeschränkt, es ergäben sich jedoch keine
Hinweise für eine weitere psychische Störung, auch nicht für eine
Persönlichkeitsakzentuierung oder –störung. Die diagnostizierte chronische
Schmerzstörung mit somatischen und psychische Faktoren (ICD-10: F45.41) wurde
ausdrücklich als Diagnose ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit eingestuft
(IV-Nr. 247 S. 75 ff.).
Nach dem Gesagten ist aufgrund der
vorerwähnten fachärztlichen Angaben drei Monate nach der Sinusvenenthrombose
vom 3. März 2015, d.h. ab Juni 2015, von einem stabilisierten
Gesundheitszustand auszugehen. Dies kann auch anhand des Berichts des I.___ vom
9. März 2015 nachvollzogen werden, da von den behandelnden Ärzten eine
Arbeitsunfähigkeit bis zum 12. April 2015 attestiert wurde
(IV-Nr. 204 S. 4 bzw. 207 S. 15). Im neurologischen
Sprechstundenbericht vom 29. September 2015 (Bericht des I.___ vom
9. Oktober 2015) wurde angegeben, bei bekannter Sinusvenenthrombose mit
Beteiligung des Sinus transversus und Sinus sigmoideus links zeige sich ein
positiver Verlauf, die Beschwerden seien seit März 2015 etwas rückläufig
(IV-Nr. 216 S. 11; vgl. E. II. 5.13). Auch der Hausarzt
Dr. med. X.___ äusserte sich in diesem Sinne, wonach die gesundheitliche
Situation aktuell stabil sei, wobei die Beschwerdeführerin noch unter
chronischem Schwindel leide. Die Entwicklung bezüglich des rechten Fusses
(letzte Operation im Dezember 2014) sei jedoch erfreulich und die Beschwerden
seien diesbezüglich eindeutig zurückgegangen (Bericht vom 24. November
2015; IV-Nr. 216 S. 7; E. II. 5.15 hiervor). Somit stützen
die vorliegenden Berichte der behandelnden Ärzte die Einschätzung der L.___-Gutachter.
Eine relevante Verbesserung des Gesundheitszustands ab Juni 2015 wird denn auch
von der Beschwerdeführerin nicht bestritten. Sie macht vielmehr geltend, der
rheumatologische Gutachter Dr. med. AH.___ komme zum Schluss, dass von
November 2016 bis November 2017 eine instabile gesundheitliche Situation
bestanden habe. Es sei von einer veränderten gesundheitlichen Situation mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auszugehen. Neu seien die Einschränkungen
in den Händen hinzugekommen. Es sei von einer 40%igen Arbeitsunfähigkeit in
einer adaptierten Tätigkeit auszugehen.
6.4     Nach Eingang der Stellungnahme
des Hausarztes vom 24. März 2017, wonach im Zeitpunkt der Erstellung des L.___-Gutachtens
eine weitere relevante Diagnose (Verdacht auf seronegative rheumatoide
Arthritis, EM 11/2016; vgl. Berichte des J.___ vom 1. Februar und
23. März 2017; vgl. E. II. 5.19 f. hiervor) hinzugekommen sei, die
Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch die übrigen involvierten Fachärzte mehr
oder weniger ignoriert worden sei und realistisch gesehen eine zumutbare
Restarbeitsfähigkeit von zwischen 30 und 50 % bestehe (IV-Nr. 255),
veranlasste die Beschwerdegegnerin Rückfragen beim rheumatologischen L.___-Gutachter
Dr. med. AA.___, welcher am 2. August 2017 ausführte, die zusätzliche
rheumatologische Diagnose einer Kalziumpyrophospatarthropathie müsse als
Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit angesehen werden. Wegen einer
Kalziumpyrophosphatarthropathie, bei welcher gemäss den Berichten des I.___ nach
begonnener Therapie eine massivste Beschwerdereduktion eingetreten sei
(IV-Nr. 257; vgl. E. II. 5.21 hiervor), ändere sich aus
rheumatologischer Sicht an der Arbeitsfähigkeit nichts. Diese Krankheit führe
nicht zu einer dauernden Invalidität und sei gut behandelbar (IV-Nr. 260;
vgl. E. II. 5.23 hiervor).
Nach Rücksprache mit dem RAD veranlasste
die Beschwerdegegnerin im Vorbescheidverfahren eine ergänzende rheumatologische
Begutachtung, welche aufgrund der Untersuchung vom 16. Januar 2018 zu
folgenden Ergebnissen kam: Dr. med. M.___ stellte in seinem ergänzenden
rheumatologischen Gutachten vom 12. März 2018 die Diagnosen (mit Einfluss
auf die Arbeitsfähigkeit) einer Calciumpyrophosphat-Arthropathie, einer
trikompartimentären Gonarthrose mit Val-gusfehlstellung beidseits, einer
Sehnentotalruptur links des Peronaeus longus und partiell des Peronaeus brevis
am 21. Oktober 2017, eines Status nach 4-maliger Arthrodese einer
Talonavikulararthrose rechts vom Mai 2013 bis Dezember 2014 sowie einer
Periarthropathia humeroscapularis tendinotica rechts und kam zum Schluss, die
von der Beschwerdeführerin in den Akten seit Mai 2015 angegebenen Schmerzen und
Schwellungen der Fingergelenke hätten klinisch und sonomorphologisch bis zur
Untersuchung im November 2017 nie objektiviert werden können. Der objektive
Beginn der Calciumpyrophosphat-Arthropathie könne gestützt auf die Akten auf
November 2016 terminiert werden. Danach sei der Verlauf gutartig gewesen mit
jeweils raschem Ansprechen auf Steroidstosstherapien, intermittierend auch auf
nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). Nach Absetzen der Steroide oder auch der
NSAR sei es rasch wieder zu einem monoartikulären oder polyartikulären Schub
gekommen. Es handle sich somit um eine – vor allem die
Metacarpophalangealgelenke (MCP-Gelenke) beidseits, teils auch Hand und Knie
betreffende – schubförmig verlaufende entzündliche Gelenkserkrankung mit
jeweils raschem Ansprechen auf Glukokortikoide und NSAR im Schub mit insgesamt
guter Prognose. Bei der Beschwerdeführerin sei die Calciumpyrophosphat-Arthropathie
objektiv eine gut zu behandelnde Erkrankung und führe nicht zur dauernden
Invalidität, wie dies in der Regel der Fall sei. Zum ausgeprägten, akut
aufgetretenen Raynaudphänomen der Zehen vor allem rechts, insbesondere an der
4. Zehe rechts, hielt Dr. med. M.___ im Weiteren fest, dieses habe
sehr gut auf die Ilomedin-Therapie vom 7. September bis 5. Oktober
2017 angesprochen. Der Verlauf sei sehr gutartig gewesen und die Behandlung
habe am 26. Oktober 2017 abgeschlossen werden können mit den Empfehlungen
von Wärmeschutzmassnahmen, konsequenter Hautpflege und anhaltender sekundärer
Prophylaxe. Das sekundäre Raynaudsyndrom sei eine Krankheit, welche nicht zur
dauernden Invalidität geführt habe und zudem gut behandelbar sei. Retrospektiv
müsse von einer Arbeitsunfähigkeit von 50 bis 100 % vom 1. September
2017 bis zum Abschluss der Ilomedin-Infusion am 5. Oktober 2017
ausgegangen werden. Ferner wies der rheumatologische Gutachter hinsichtlich der
Sehnenruptur darauf hin, die mittels Schiene versorgte Sehnenruptur der langen
Peronaeus-Sehne sowie die Teilruptur der kurzen Peronaeus-Sehne links vom
21. Oktober 2017 seien nicht invalidisierend und dauerhaft. Die
Gehfähigkeit werde dadurch jedoch zusätzlich erschwert, was sich auch in der
eingeschränkten Mobilität zeige. Retrospektiv sei auch hier die
Arbeitsfähigkeit mit 50 bis 100 % vom Spitaleintritt vom 20. Oktober
2017 für vier, maximal sechs Wochen eingeschränkt gewesen. Schliesslich gab
Dr. med. M.___ an, in den letzten Jahren sei es immer wieder zu Missempfindungen,
d.h. Parästhesien in den Fingern mit Einschlafen vor allem in der Nacht
gekommen. Diese Beschwerden hätten teilweise auf die perineurale Infiltration
des Nervus medianus angesprochen, teilweise jedoch auch nicht. Auch wenn es
sich um ein relevantes Karpaltunnelsyndrom handle, führe diese gut operativ zu
behandelnde Erkrankung zu keiner andauernden Invalidität. Schliesslich gab der
Gutachter an, in der Zusammenschau der multiplen früheren und aktuellen
Diagnosen falle immer wieder die Diskrepanz zwischen den subjektiv angegebenen
Beschwerden und den objektiven Befunden, der dadurch auch teilweise verzögerten
Diagnosestellung, dem protrahierten Verlauf und dem Schmerzvermeidungsverhalten
auf. Es handle sich über all die Jahre, wie in den Akten festgehalten, um eine
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren oder um ein
Fibromyalgiesyndrom. Nach den Angaben von Dr. med. M.___ kam – im
Vergleich zum Zeitpunkt des L.___-Gutachtens vom August / September 2016 – im
November 2016 eine polyartikuläre, schubförmig verlaufende und gut zu
behandelnde Calciumpyrophosphat-Kristallarthropathie hinzu, welche
vorübergehend zur Einschränkung der Handfunktion und der Fingerfertigkeiten führe,
jedoch insgesamt keine dauernde Invalidität zur Folge habe. Es könnten auch
andere Gelenke betroffen sein. Zu den bisherigen Einschränkungen beider Knie-
und der Fussgelenke bds., Schulter rechts sei neu eine Einschränkung der
Handfunktionen der Fingerfertigkeiten hinzugekommen (IV-Nr. 281 S. 41
ff.; vgl. E. II. 5.28 hiervor).
Angesichts der oben wiedergegebenen
Untersuchungsergebnisse im ergänzenden rheumatologischen Gutachten von
Dr. med. M.___ vom 12. März 2018 ist somit von einer seit der
Begutachtung durch das L.___ neu hinzugekommenen Diagnose auszugehen, womit
sich die Frage stellt, ob diese mit einer relevanten Veränderung der Arbeits-
bzw. Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin einhergeht. Dr. med. M.___
stützte die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch die L.___-Gutachter, indem
er darauf hinwies, in einer den körperlichen Leiden angepassten Tätigkeit sei
die Beschwerdeführerin aus rheumatologischer Sicht von Juni 2015 bis Oktober
2016 zu 80 % arbeitsfähig mit Einschränkungen gemäss dem L.___-Gutachten. Weiter
legt er dar, dass der Gesundheitszustand zwischen November 2016 (Erstmanifestation
der Calciumpyrophosphat-Arthropathie) bis November 2017 (Beginn mit Behandlung
Humira, Peroneus-Sehnen-Läsionen links) als instabil zu bezeichnen sei. Die
Beschwerdeführerin sei in dieser Zeit zwischen 50 und 100 % arbeitsunfähig
gewesen, wobei ergänzt werden müsse, dass sie zwischen Dezember 2016 bis
Februar 2017 und auch im Juni, Juli 2017 eine stabile Phase gehabt habe. Seit
November 2017 bestehe indessen eine zumutbare Rest-Arbeitsfähigkeit von 60 %.
Somit geht er ab diesem Zeitpunkt von einer etwas geringeren Arbeitsfähigkeit
aus als dies von den L.___-Gutachtern attestiert worden war. Diese zusätzliche
Einschränkung in Höhe von 20 % erklärt er damit, dass einerseits die
manuelle Tätigkeit (Grob- und Feinkoordination) reduziert sei und es andererseits
immer wieder zu vorübergehenden (im Entzündungsschub) Einschränkungen
verschiedener Lokalisation, Ausprägung und Schweregrad kommen könne (z.B. der
Gehfähigkeit, der Fingerfertigkeiten und beim Heben des Armes; IV-Nr. 281
S. 44 f. und 57). Dr. med. M.___ hält zwar auch fest, dass die
hinzugekommene, schubartig auftretende Calciumpyrophosphat-Kristallarthropathie
jeweils vorübergehend zu einer Einschränkung der Handfunktion und der Fingerfertigkeiten
führe, jedoch insgesamt keine dauernde Invalidität zur Folge habe (vgl.
IV-Nr. 281 S. 44 Ziff. 5.4). Damit wird jedoch zum Ausdruck
gebracht, dass diese Diagnose nicht zu einer dauerhaften vollständigen
Arbeitsunfähigkeit führt. Im Gegensatz zum rheumatologischen L.___-Gutachter,
der zur neu hinzugekommenen Kalziumpyrophosphatarthropathie noch am 2. August
2017 im Sinne einer schriftlichen Rückmeldung (ohne die Beschwerdeführerin noch
einmal untersucht zu haben) ausgeführt hatte, diese sei gut behandelbar und
führe nicht zu einer andauernden Arbeitsunfähigkeit (IV-Nr. 260; vgl. E.
II. 5.23 hiervor), konnte sich Dr. med. M.___ auf eine erneute umfassende
Untersuchung und weitere Arztberichte stützen. Daraus leitet er nachvollziehbar
ab, dass zur von den L.___-Gutachtern bereits zugestandenen
Leistungseinschränkung um 20 % aufgrund der Schmerzen bzw. Notwendigkeit von
vermehrten Pausen eine weitere Einschränkung um 20 % hinzukomme, da einerseits
die manuelle Tätigkeit (Grob- und Feinkoordination) reduziert sei und es
andererseits immer wieder zu vorübergehenden (im Entzündungsschub)
Einschränkungen verschiedener Lokalisation, Ausprägung und Schweregrad kommen
könne. Insofern ist nicht nachvollziehbar, weshalb die Beschwerdegegnerin nicht
auf diese Einschätzung abstellte und davon ausging, dass es sich dabei
lediglich um eine andere Beurteilung eines gleich gebliebenen Sachverhalts
handeln sollte. So hat auch der RAD in Person von Dr. med. AF.___ in seiner
Stellungnahme vom 8. Mai 2018 (IV-Nr. 285) ausgeführt, das vorliegende
monodisziplinäre Gutachten sei in der Beurteilung des medizinischen
Sachverhaltes und der daraus resultierenden Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit
/ Arbeitsfähigkeit nachvollziehbar.
6.5     Zusammenfassend ist aufgrund der
polydisziplinären Begutachtungsergebnisse im L.___-Gutachten vom
16. Februar 2017 und im (ergänzenden) rheumatologischen Gutachten von
Dr. med. M.___ vom 12. März 2018 erstellt, dass sich der
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Juni 2015 – im Vergleich zum Zeitpunkt
des Rentenbeginns am 1. April 2012 – andauernd stabilisiert und damit
relevant verbessert hat. Ab Juni 2015 ist in einer angepassten Verweistätigkeit
von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % auszugehen. Ab November 2017 besteht
in einer angepassten Verweistätigkeit wiederum eine Arbeitsfähigkeit von 60 %. Hingegen
lassen sich in der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 27. März 2018 zum
Gutachten von Dr. med. M.___ keine neuen medizinischen Gesichtspunkte erkennen
(IV-Nr. 285 S. 4). Der medizinische Sachverhalt wurde mit den bisher
erfolgten umfassenden Abklärungsmassnahmen rechtsgenüglich abgeklärt (vgl. von
der Beschwerdeführerin vorgelegtes Aufgebot zur ambulanten umfassenden
Erstuntersuchung im AI.___, Zentrum für Schmerzmedizin, [...], vom
16. März 2018, IV-Nr. 284 S. 3). Es besteht kein Anlass, weitere
medizinische und / oder berufliche Abklärungen zu veranlassen, da von
weiteren Beweiserhebungen keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten sind
(antizipierte Beweiswürdigung; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_576/2015 vom
21. September 2015 E. 3.2 mit Hinweis auf BGE 136 I 229
E. 5.3 S. 236 f.).
7.
7.1     Die Beschwerdeführerin lässt zu
ihrem Status geltend machen, ihr Invaliditätsgrad sei nicht in Anwendung der gemischten
Methode, sondern der allgemeinen Methode des Einkommensvergleichs zu ermitteln.
Sie sei ab Ende Juni 2014 als Vollerwerbstätige einzustufen (Beschwerde,
S. 5 f. Ziff. 3.).
Dazu ist Folgendes festzuhalten: Die für
die Methodenwahl (Einkommensvergleich, gemischte Methode, Betätigungsvergleich)
entscheidende Statusfrage, nämlich ob eine versicherte Person als ganztätig
oder zeitweilig erwerbstätig oder als nicht erwerbstätig einzustufen ist,
beurteilt sich danach, was diese bei im Übrigen unveränderten Umständen täte,
wenn keine gesundheitliche Beeinträchtigung bestünde. Entscheidend ist somit
nicht, welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Person im
Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie
hypothetisch erwerbstätig wäre. Bei im Haushalt tätigen Versicherten im
Besonderen (vgl. Art. 27 IVG) sind die persönlichen, familiären, sozialen
und erwerblichen Verhältnisse ebenso wie allfällige Erziehungs- und
Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern, das Alter, die beruflichen Fähigkeiten
und die Ausbildung sowie die persönlichen Neigungen und Begabungen zu
berücksichtigen. Massgebend sind die Verhältnisse, wie sie sich bis zum Erlass
der Verwaltungsverfügung entwickelt haben, wobei für die hypothetische Annahme
einer im Gesundheitsfall ausgeübten (Teil-)Erwerbstätigkeit der im
Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit erforderlich ist. Die Beantwortung der Statusfrage erfordert
zwangsläufig eine hypothetische Beurteilung, die auch hypothetische
Willensentscheidungen der versicherten Person zu berücksichtigen hat. Derlei
ist einer direkten Beweisführung wesensgemäss nicht zugänglich und muss in
aller Regel aus äusseren Indizien erschlossen werden (Urteile des
Bundesgerichts 8C_728/2019 vom 10. Juni 2020 E. 1.2, 9C_752/2019 vom
25. Februar 2020 E. 3.1 und 8C_133/2019 vom 20. August 2019
E. 4.1, je mit Hinweisen).
7.2     Im Früherfassungsgespräch
(Intake) vom 9. August 2011 gab die Beschwerdeführerin, Mutter eines im
Jahr 1985 geborenen und im Jahr 2001 infolge eines Unfalls verstorbenen Sohnes
sowie einer im Jahr 1987 geborenen Tochter, an, ihr persönliches Wunschpensum
ohne Behinderung liege zwischen 50 und 70 %, eher bei 70 %. Sie lebe
in einer Partnerschaft, komme aber finanziell für sich alleine auf. Die Tochter
sei erwachsen. Ihr Lebenspartner unterstütze sie sehr (IV-Nr. 72 f.). Im
Abklärungsbericht vom 24. Juli 2013 legte die Abklärungsfachfrau der
Beschwerdegegnerin zum Status der Beschwerdeführerin dar, wenn man den im Jahr
2008 abgerechneten Lohn der Beschwerdeführerin gemäss dem Auszug aus dem
individuellen Konto (IK) von CHF 58'692.00 (vgl. IV-Nr. 86 S. 2)
nehme und diesen durch den Stundenlohn von CHF 35.90 dividiere (vgl.
Angaben der letzten Arbeitgeberin [B.___-Dienste [...]] vom 11. November
2011, IV-Nr. 88 S. 2 f.), ergebe dies 1'635 Stunden pro Jahr.
Bei 41.6 Stunden pro Woche errechne sich eine Jahresstundenzahl von 2'086
Stunden (100 %). 1'635 Stunden entsprächen einem Arbeitspensum von
78 %. Die Beschwerdeführerin gebe an, dass sie zu ca. 70 % arbeiten
wolle. Somit müsse dies bei der Grundlage für die gemischte Methode
berücksichtigt werden, auch wenn sie bei der B.___ [...] «nur» in einem Pensum
von 55 bis 60 % angestellt gewesen sei (vgl. IV-Nr. 88
S. 3). Da sie im Stundenlohn gearbeitet habe, wäre es möglich gewesen,
dass sie dieses Pensum auch hätte ausdehnen können. Genaue Angaben dazu
fehlten, da sie dort nur kurze Zeit gearbeitet habe. Die Beschwerdeführerin
habe erklärt, dass sie weiterhin im etwa gleich hohen Pensum arbeiten würde wie
vor der Krankschreibung. Sie lebe schon seit sieben Jahren mit ihrem aktuellen
Partner zusammen in einem älteren Einfamilienhaus in [...], das pflegeintensiv
sei. Der Lebenspartner beziehe eine 50%ige Suva-Rente, arbeite als Aushilfe
beim Schülertransport und im Winter als Eismeister in der [...]. Aus
finanzieller Sicht müsste sie doch in einem höheren Pensum, zu 70 % oder
sogar 80 %, erwerbstätig sein; 100 % habe sie nie gearbeitet. Die
Beschwerdeführerin bekomme keine Sozialhilfe, da erwartet werde, dass sie ihre
Versicherungsleistungen zuerst ausschöpfe (private Lebensversicherung). Somit
sei die finanzielle Situation für sie zurzeit schwierig. Unter Berücksichtigung
des Umstands, dass sie in den Jahren 2008 und 2009 in einem knappen 80%-Pensum
gearbeitet habe, sei klar, dass sie mindestens in diesem Pensum
weitergearbeitet hätte (IV-Nr. 136 S. 2 ff.).
7.3     Angesichts der vorerwähnten
Abklärungsergebnisse ist vorliegend davon auszugehen, dass die
Beschwerdeführerin auch nach dem Eintritt ihrer gesundheitlich bedingten
Arbeitsunfähigkeit am 28. April 2011 in den folgenden Jahren mit einem
Pensum von 80 % erwerbstätig gewesen wäre. Dafür sprechen die
persönlichen, familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse der Beschwerdeführerin.
Insbesondere ihre finanziell angespannte Situation lässt die Annahme zu, dass
sie ihr zuletzt ausgeübtes Arbeitspensum als Hauspflegerin bei den B.___-Diensten
[...] von zwischen 55 und 60 % auf 80 % ausgedehnt hätte, zumal ihre
1987 geborene Tochter längst erwachsen war und sie demnach keinen
Betreuungspflichten mehr nachzukommen hatte. Dafür spricht auch der Umstand,
dass die Beschwerdeführerin von ihrem Lebenspartner im Allgemeinen zwar
unterstützt wurde, in finanzieller Sicht von ihm als Suva-Rentner jedoch keine
Hilfe erwarten konnte. Im Weiteren erwies sich das zusammen mit ihrem
Lebenspartner bewohnte ältere Einfamilienhaus [...] gemäss ihren Angaben als
pflege- und damit wohl auch als kostenintensiv. Insbesondere aus wirtschaftlichen
Überlegungen wäre ein 80%-Pensum daher sicherlich angezeigt gewesen.
Demgegenüber kann nicht von einem hypothetischen Vollzeitarbeitspensum
(100 %) ausgegangen werden, übte die Beschwerdeführerin doch ein solches
Arbeitspensum unbestrittenermassen nie aus (vgl. auch IK-Auszug vom
25. Oktober 2011, IV-Nr. 86), auch dann nicht, als sie nach
weggefallener Kinderbetreuung dazu die Möglichkeit gehabt hätte. Der Umstand,
dass die Beschwerdeführerin gemäss ihren Angaben Ende Juni 2014 in eine eigene
1-Zimmerwohnung nach [...] umziehen musste, weil sie sonst angesichts des
bestehenden Konkubinats keine Unterstützung durch die Sozialbehörden mehr
erhalten hätte (vgl. interdisziplinäres Gutachten von Dr. med. H.___ vom
18. Juli 2014, IV-Nr. 177.1 S. 4; vgl. auch IV-Nr. 183
S. 4, 190 S. 2 und 247 S. 71, 76 und 89), vermag daran nichts zu
ändern. Die finanzielle Situation der Beschwerdeführerin war schon bereits im
Jahr 2011 angespannt, als sie bei ihrer letzten Arbeitgeberin noch im Rahmen
eines Pensums von zwischen 55 und 60 % gearbeitet hatte. Schon damals
musste sie für ihren Lebensunterhalt alleine aufkommen und eine
Vollzeitbeschäftigung wäre angesichts der finanziell schwierigen Situation
angezeigt gewesen (vgl. IV-Nr. 73, 88 und 136). Der bescheidenere Aufwand
für die Haushalttätigkeiten in der Einzimmerwohnung ab 1. Juli 2014 vermag
unter den gegebenen Umständen die Annahme einer hypothetischen
Vollzeiterwerbstätigkeit im Gesundheitsfall nicht zu begründen, zumal die
Beschwerdeführerin am 1. Oktober 2017 wieder bei ihrem Lebenspartner in
sein älteres Einfamilienhaus in [...] einzog (vgl. Abklärungsbericht vom
29. August 2017, IV-Nr. 263 S. 3). Die Trennung von ihrem
Lebenspartner und der (erneute) Auszug aus dem Einfamilienhaus per
1. November 2018 hat ebenfalls keinen Einfluss auf den Status der
Beschwerdeführerin; gemäss ihren Angaben musste sie unabhängig davon bereits
seit längerer Zeit selber für ihren Lebensunterhalt aufkommen (IV-Nr. 73
S. 2). Da sie es dennoch vorzog, trotz der angespannten wirtschaftlichen
Situation nie einer Vollzeitbeschäftigung nachzugehen, erscheint nach dem
Gesagten eine hypothetische Erwerbstätigkeit der Beschwerdeführerin im Ausmass
von 80 % als überwiegend wahrscheinlich. Es ist kein Grund ersichtlich,
dass die Beschwerdeführerin abweichend von den Angaben der Abklärungsfachfrau
ab Ende Juni 2014 als Vollzeiterwerbstätige einzustufen wäre, wie dies von ihr
geltend macht wird. Demnach ist zur Ermittlung des Invaliditätsgrades der
Beschwerdeführerin die gemischte Methode anzuwenden.
8.
8.1     Für die Ermittlung des
Valideneinkommens ist rechtsprechungsgemäss entscheidend, was die versicherte
Person im Zeitpunkt des frühestmöglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde tatsächlich verdienen würde, und nicht,
was sie bestenfalls verdienen könnte. Dabei wird in der Regel am zuletzt
erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung
angepassten Verdienst angeknüpft, da erfahrungsgemäss die bisherige Tätigkeit
ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre. Ausnahmen von diesem
Erfahrungsgrundsatz müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein
(BGE 135 V 58 E. 3.1 S. 59 und 135 V 297 E. 5.1 S. 300 f.).
Die Beschwerdeführerin arbeitete ab
November 1995 als diplomierte Hauspflegerin (vgl. Diplom vom 16. September
1980, IV-Nr. 80) beim [...]sowie ab Februar 1999 im Rahmen einer
Nebenbeschäftigung als Nachtwache in der Alterspension [...], [...] (vgl.
IV-Nr. 2, 5, 7, 19, 24). Nach dem Abbruch der von der IV gewährten
einjährigen Umschulung zur Medizinischen Praxisassistentin wurde das Begehren
der Beschwerdeführerin, sich zur ganzheitlichen Bestatterin ausbilden zu
lassen, abgelehnt (vgl. IV-Nr. 53 S. 7, 62 S. 3 ff.). In
der Folge arbeitete sie erneut als Hauspflegerin bzw. Nachtwache und bildete
sich in der Pflege weiter aus (vgl. Lebenslauf, IV-Nr. 72). Vor ihrer
(erneuten) IV-Anmeldung am 8. Oktober 2011 war sie zuletzt seit dem
17. Mai 2010 als Hauspflegerin im Stundenlohn bei den B.___-Diensten, [...],
im Rahmen eines Teilzeitpensums (zwischen 55 und 60 %) tätig; ab
28. April 2011 wurde sie krankheitshalber vollständig arbeitsunfähig
geschrieben (IV-Nr. 73, 75, 79 S. 4 und 88). Per Ende Dezember 2011
wurde das Arbeitsverhältnis von der Arbeitgeberin aufgelöst (IV-Nr. 88).
Angesichts des bei der letzten Arbeitgeberin erst am 17. Mai 2010
angetretenen, kurzen Arbeitsverhältnisses und der unterschiedlichen, je nach
Bedarf erfolgten Arbeitseinsätze (vgl. IV-Nr. 88 S. 3) erscheint es
als sachgerecht, dass die Beschwerdegegnerin für die Berechnung des
Valideneinkommens auf die Tabellenwerte der Schweizerischen
Lohnstrukturerhebung (LSE) abstellte. Dies wird von der Beschwerdeführerin denn
auch nicht bestritten, sie wendet lediglich ein, bei der Festsetzung des
Valideneinkommens (ab April 2012) hätte die Beschwerdegegnerin angesichts der
erfolgten Aus- und Weiterbildung der Beschwerdeführerin nicht auf den Wert des
Niveaus 4, sondern auf denjenigen des Niveaus 3 abstellen müssen. Es trifft zu,
dass die Beschwerdegegnerin bei der Festsetzung des Valideneinkommens ab April
2012 fälschlicherweise auf den Tabellenwert des Niveaus 4 abstellte, bildet
dieses Niveau doch die standardisierten Löhne für einfache und repetitive
Tätigkeiten ab. Aufgrund der erworbenen Berufs- und Fachkenntnisse wäre die
Berücksichtigung des Niveaus 3 sachgerecht gewesen. Angesichts des ermittelten
Invaliditätsgrads von 84 % und damit der Feststellung des Anspruchs auf
eine ganze Rente erweist sich dieser Fehler jedoch als irrelevant. Bei der
Festsetzung des Valideneinkommens ab Juni 2015 stützte sich die
Beschwerdegegnerin jedoch auf den korrekten Tabellenwert (LSE 2014, Tabelle
TA1_tirage_skill-level, Ziff. 86-88, Gesundheits- und Sozialwesen,
Frauen), wobei sie das Kompetenzniveau 2 (Praktische Tätigkeiten wie u.a.
Pflege) berücksichtigte. Bei einem Teilzeitpensum von 80 % und unter
Berücksichtigung der Teuerung (Tabelle T1.2.10, Nominallohnindex, Frauen,
Gesundheitswesen [Ziff. 86 bis 88]; 2014: 101.4, 2015:101.8) sowie der
durchschnittlichen betrieblichen Wochenarbeitszeit von 41.5 Stunden im Jahr
2015 (Arbeitsmarktindikatoren 2016, Tabelle T18) beläuft sich das
Valideneinkommen ab Juni 2015 auf CHF 51'676.00.
8.2     Die Beschwerdeführerin ging seit
der Auflösung des Arbeitsverhältnisses per Ende Dezember 2011 (IV-Nr. 88)
keiner Erwerbstätigkeit mehr nach. Sie war ab April 2012 ausschliesslich als
Teilnehmerin im kaufmännischen Bereich im Rahmen von
Frühinterventionsmassnahmen (persönliches Coaching, Belastbarkeitstraining) und
anderen Eingliederungsmassnahmen (Bewerbungscoaching, Aufbautraining) tätig
(vgl. IV-Nr. 94, 103, 107, 115, 123 und 177.3). In der Folge wurde die
berufliche Eingliederung angesichts der noch nicht beendeten Rehabilitation
abgeschlossen (IV-Nr. 129). Demnach sind zur Bestimmung des Invalideneinkommens
ebenfalls die LSE-Tabellenwerte heranzuziehen (
Meyer/Reichmuth
,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, Art. 28a, S. 340
N 90). Nach den massgebenden fachärztlichen Angaben ist die
Beschwerdeführerin ab 1. Juni 2015 in der Lage, einer angepassten
Tätigkeit mit einem Pensum von 80 % nachzugehen. Somit könnte sie ein
Einkommen von CHF 3’440.00 pro Monat bzw. CHF 41'280.00 pro Jahr
(80 % von CHF 4'300.00; LSE 2014, Tabelle
TA1_tirage_skill-level, Monatlicher Bruttolohn [Zentralwert] nach Wirtschaftszweigen,
Kompetenzniveau und Geschlecht, Privater Sektor, Frauen, Total, Kompetenzniveau
1 [Einfache Tätigkeiten körperlicher und handwerklicher Art]) erzielen. Nach
Berücksichtigung der durchschnittlichen wöchentlichen Betriebsarbeitszeit im
Jahr 2015 (41.7 Stunden) und des Nominallohnindexes bis 2015 (Frauen,
Total: 2014: 103.6, 2015: 104.1) resultiert ein Einkommen von CHF 3'603.50
pro Monat bzw. CHF 43'242.00 pro Jahr.
Nach der Rechtsprechung des
Bundesgerichts kann bei einem invaliden Versicherten, der wegen seiner
gesundheitlichen Beeinträchtigung bloss noch leichte Hilfstätigkeiten auszuüben
vermag und das durchschnittliche Lohnniveau eines voll leistungsfähigen
Hilfsarbeiters in der Regel nicht erreicht, ein Abzug von maximal 25 %
gewährt werden. Der Abzug von 25 % kommt nicht generell und in jedem Fall
zur Anwendung. Vielmehr ist anhand der gesamten Umstände des konkreten Falles
zu prüfen, ob und in welchem Ausmass das hypothetische Einkommen als Invalider
zusätzlich reduziert werden muss. Dabei ist auch ein Abzug von weniger als
25 % denkbar (BGE 129 V 472 E. 4.2.3 S. 481; 126 V 75
E. 5b/bb S. 80). Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte bei der
Festsetzung des Invalideneinkommens keinen leidensbedingten Abzug. Ein Abzug
vom Tabellenlohn ist nicht automatisch angezeigt, wenn aus gesundheitlichen
Gründen keine schwere körperliche Arbeit mehr verrichtet werden kann. Sind
nurmehr leichte körperliche Tätigkeiten zumutbar, bildet dies vielmehr –
grundsätzlich – keinen Anlass für einen zusätzlichen leidensbedingten Abzug
(Urteil des Bundesgerichts 9C_264/2016 vom 7. Juli 2016 E. 5.2.1 mit
Hinweis). Der Tabellenlohn gemäss der LSE-Tabelle TA1, Kompetenzniveau 1,
umfasst bereits eine Vielzahl von leichten und mittelschweren Tätigkeiten
(Urteil des Bundesgerichts 9C_833/2017 vom 20. April 2018 E. 5.1 mit
Hinweis).
Im vorliegenden Fall bestehen bei der
Beschwerdeführerin verschiedene körperliche Einschränkungen (leidensangepasste,
wechselbelastende Tätigkeit, ohne längeres Stehen und Gehen, ohne Arbeiten auf
Leitern und ohne Arbeiten in kauernder Stellung, keine repetitiven, manuell
anspruchsvollen Tätigkeiten, keine Arbeiten über der 90 °-Ebene mit der
rechten oberen Extremität; vgl. IV-Nr. 247 S. 90/101 und 281
S. 44). Wenig geeignet sind auch Tätigkeiten in nasser, kalter Umgebung
(IV-Nr. 281 S. 43). Angesichts der von der Beschwerdeführerin
absolvierten Ausbildung zur diplomierten Hauspflegerin, ihrer langjährigen
Berufserfahrung und der erfolgten Weiterbildung (vgl. Lebenslauf
[IV-Nr. 177.3]) ist davon auszugehen, dass auch unter Berücksichtigung der
erwähnten funktionellen Einschränkungen und eines fortgeschrittenen
Erwerbsalters von (im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung) 59 Jahren und
4 Monaten im entsprechenden Kompetenzniveau noch Tätigkeiten auf dem
ausgeglichenen Arbeitsmarkt offenstehen. Die der Beschwerdeführerin wegen der
Schmerzen zu gewährenden vermehrten Pausen wurden mit einer um 20 %
verminderten Leistungsfähigkeit berücksichtigt. Ebenfalls berücksichtigt wird
ab November 2017 eine weitere Einschränkung um 20 %, weil die manuelle
Tätigkeit (Grob- und Feinkoordination) reduziert ist und es jeweils zu
vorübergehenden Entzündungsschüben kommen kann. Ist von einem genügend breiten
Spektrum an zumutbaren Verweisungstätigkeit auszugehen, können unter dem Titel
leidensbedingter Abzug grundsätzlich nur Umstände berücksichtigt werden, die
auch auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 16 ATSG) als
ausserordentlich zu bezeichnen sind. Eine solche Konstellation ist hier nicht
gegeben. Somit besteht kein Raum für einen behinderungsbedingten Abzug vom
Tabellenlohn. Das Kriterium des reduzierten Beschäftigungsgrades bei
teilzeitlich angestellten Frauen fällt nicht ins Gewicht, verdienen diese laut
Statistik doch oftmals nicht weniger als Vollzeitbeschäftigte. Der von der
Beschwerdeführerin geltend gemachte leidensbedingte Abzug von 15 % kann
nach dem Gesagten nicht berücksichtigt werden. Damit bleibt es bei einem
Invalideneinkommen von CHF 43'242.00 pro Jahr.
8.3     In Anwendung der bis
31. Dezember 2017 gültig gewesenen gemischten Methode zur Berechnung des
Invaliditätsgrads setzte die Beschwerdegegnerin den Invaliditätsgrad der
Beschwerdeführerin im erwerblichen Bereich auf 100 % und denjenigen im
Haushalt auf 20 % fest, was nach der zutreffenden Gewichtung (80 %
Hauspflegerin, 20 % Haushalt) einen (Gesamt-)Invaliditätsgrad von
84 % und damit – nach Ablauf des Wartejahres – einen Anspruch auf eine
ganze Invalidenrente ab 1. April 2012 ergibt, was – abgesehen von der
Festsetzung des Valideneinkommens gemäss dem Tabellenlohn in Anwendung des
Anforderungsniveaus 4 (vgl. E. II. 8.1 hiervor) – nicht zu beanstanden
ist. Der Invaliditätsgrad im Haushalt in Höhe von 20 % (vgl.
Abklärungsbericht der Abklärungsfachfrau vom 29. August 2017 [IV-Nr. 263]),
wonach die Beschwerdeführerin an guten Tagen leichte Haushaltarbeiten ausführen
kann, bei schwereren Arbeiten und Verrichtungen, die über Kopf ausgeführt
werden müssen, jedoch Unterstützung vom Lebenspartner benötigte, erscheint vor
dem Hintergrund der bestehenden Schadenminderungspflicht als sachgerecht und
wird von der Beschwerdeführerin denn auch nicht bestritten. Ab Juni 2015 ist
dem Valideneinkommen von CHF 51'676.00 ein Invalideneinkommen von
CHF 43'242.00 gegenüberzustellen, was zu einem Invaliditätsgrad im erwerblichen
Bereich von 16.32 % führt. Nach der Gewichtung der Invaliditätsgrade im
erwerblichen Bereich und im Haushalt (80 % Hauspflegerin, 20 %
Haushalt) ergibt dies einen (Gesamt-)Invaliditätsgrad von 17.06 %.
Gemäss der ab 1. Januar 2018
geltenden Berechnungsmethode (vgl. E. II. 2.3.2 hiervor) ist das
Valideneinkommen von CHF 51'676.00 auf 100 % hochzurechnen, was zu
einem Valideneinkommen von CHF 64'595.00 führt. Aus der Gegenüberstellung
dieses Einkommens mit dem Invalideneinkommen von CHF 43'242.00 ergibt sich
eine Einschränkung im erwerblichen Bereich von 33.06 %. Unter
Berücksichtigung der unbestrittenen Einschränkung im Haushalt von 20 %
führt dies nach der erwähnten Gewichtung zu einem (Gesamt-)Invaliditätsgrad von
abgerundet 30 % ([33.06 % x 0.8] und [20 % x 0.2] =
30.448 %). Damit besteht sowohl nach der alten als auch nach der neuen
Berechnungsmethode ab dem 1. Oktober 2015 kein Rentenanspruch mehr (vgl. E.
II. 2.2 hiervor).
9.
9.1     Bei Personen, deren Rente
revisionsweise herabgesetzt oder aufgehoben werden soll, sind nach mindestens
fünfzehn Jahren Bezugsdauer oder wenn sie das 55. Altersjahr zurückgelegt
haben, praxisgemäss in der Regel vorgängig Massnahmen zur Eingliederung
durchzuführen, bis sie in der Lage sind, das medizinisch-theoretisch (wieder)
ausgewiesene Leistungspotenzial mittels Eigenanstrengung auszuschöpfen und
erwerblich zu verwerten. Ausnahmen von der diesfalls grundsätzlich
("vermutungsweise") anzunehmenden Unzumutbarkeit einer
Selbsteingliederung liegen namentlich dann vor, wenn die langjährige Absenz vom
Arbeitsmarkt auf invaliditätsfremde Gründe zurückzuführen ist, wenn die
versicherte Person besonders agil, gewandt und im gesellschaftlichen Leben
integriert ist oder wenn sie über besonders breite Ausbildungen und
Berufserfahrungen verfügt. Verlangt sind immer konkrete Anhaltspunkte, die den
Schluss zulassen, die versicherte Person könne sich trotz ihres
fortgeschrittenen Alters und / oder der langen Rentenbezugsdauer mit
entsprechender Absenz vom Arbeitsmarkt ohne Hilfestellungen wieder in das
Erwerbsleben integrieren. Die IV-Stelle trägt die Beweislast dafür, dass
entgegen der Regel die versicherte Person in der Lage ist, das
medizinisch-theoretisch (wieder) ausgewiesene Leistungspotenzial auf dem Weg
der Selbsteingliederung erwerblich zu verwerten (BGE 145 V 209 E. 5.1
S. 211 f.). Diese Rechtsprechung gelangt gemäss dem eben zitierten
Bundesgerichtsentscheid bei einer rückwirkend abgestuften oder befristeten
Rentenzusprechung gleichermassen zur Anwendung. Im Blickpunkt steht hier
weniger der langjährige Rentenbezug, sondern es geht vor allem um jene
Versicherten, die im Zeitpunkt der Berentung bei gleichzeitiger Abstufung und /
oder Aufhebung des Anspruchs das Alter von 55 Jahren bereits erreicht haben.
Für diese Kategorie, für die die Wiedereingliederung auch schon als faktisch ausgeschlossen
bezeichnet wurde, richtet sich die rückwirkende Zusprache einer in der Höhe
abgestuften und / oder zeitlich befristeten Invalidenrente grundsätzlich nach
denselben Regeln wie die Revision eines bestehenden Rentenanspruchs nach
Art. 17 Abs. 1 ATSG. Schon aus diesem Grund wäre eine
unterschiedliche Behandlung der Selbsteingliederungsfrage, je nachdem ob mit
der Zusprache der Invalidenrente zugleich ("uno actu") deren Revision
erfolgt oder ob sich diese auf einen bereits bestehenden Rentenanspruch bezieht,
kaum zu rechtfertigen. Sie liesse sich erst recht nicht halten, wenn mitbedacht
wird, dass die Wahrscheinlichkeit der "Uno-actu-Konstellation" mit
zunehmender Dauer des Verwaltungsverfahrens zunimmt. In der Konstellation einer
(rückwirkenden) Rentenzusprache und (zumindest teilweisen) -aufhebung durch ein
und denselben Akt, sind Versicherte betroffen, die hier zwar nicht durch
langjährigen Rentenbezug, jedoch immerhin zufolge invalidisierender
Beeinträchtigung ihrer Gesundheit (d.h. invaliditätsbedingt) über einen mehr
oder weniger langen Zeitraum überhaupt nicht mehr oder nur noch beschränkt
eingegliedert waren. Insofern hat denn auch das Bundesgericht bereits
klargestellt, dass sich die Frage der Selbsteingliederung bei fortgeschrittenem
Alter schon bei vergleichsweise kurzer Rentenbezugsdauer stelle. Demnach findet
die Rechtsprechung, wonach es bei der wiedererwägungs- oder revisionsweisen
Herabsetzung oder Aufhebung der Invalidenrente bei zurückgelegtem 55.
Altersjahr oder mehr als 15 Jahre dauerndem Rentenbezug grundsätzlich
Eingliederungsmassnahmen durchzuführen gilt, auch dann Anwendung, wenn
zeitgleich mit der Rentenzusprache über deren Befristung und / oder
Abstufung befunden wird (BGE 145 V 209 E. 5.3 und 5.4 S. 212 ff.). Welches
dabei der für die Ermittlung des Eckwerts des 55. Altersjahres massgebliche
Zeitpunkt sein soll, der Zeitpunkt der Verfügung selbst, derjenige der darin
verfügten Rentenabstufung bzw. -aufhebung oder jener des Feststehens der
entsprechenden medizinischen Zumutbarkeit, hat das Bundesgericht im zitierten
Entscheid offen gelassen.
9.2     Vorliegend wird der
Beschwerdeführerin für die Zeit vom 1. April 2012 bis 30. September
2015, somit für dreieinhalb Jahre, eine ganze Rente zugesprochen. Bei Erlass
der Rentenverfügung am 16. März 2019 war sie 59 Jahre und 4 Monate alt. Auch
zum Zeitpunkt der Rentenaufhebung (Ende September 2015) sowie des Feststehens
der medizinischen Zumutbarkeit einer Erwerbstätigkeit (Juni 2015) war sie
bereits über 55 Jahre alt. Somit ist die Rechtsprechung gemäss Ziff. 9.1
hiervor im vorliegenden Fall zu berücksichtigen.
Die Beschwerdeführerin hat sich zur
Frage vernehmen und ausführen lassen, die neue Rechtsprechung finde in ihrem
Fall Anwendung. Als Konsequenz von unterlassenen Eingliederungsmassnahmen
stelle das Bundesgericht fest, dass die Rentenaufhebung nicht rechtmässig
erfolgt sei.
Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf
den Standpunkt, es seien mit der Beschwerdeführerin bereits berufliche
Eingliederungsmassnahmen durchgeführt worden. Am 21. März 2012 habe ein
Erstgespräch mit der zuständigen Eingliederungsfachperson stattgefunden,
schliesslich sei Kostengutsprache für ein persönliches Coaching von 30 Stunden
erteilt worden. Dieses habe auch die Vorbereitung auf ein
Belastbarkeitstraining beinhaltet. Anschliessend hätten ein
Belastbarkeitstraining in der Visio Coaching und ein Aufbautraining im
Altersheim «[...]» in [...] stattgefunden. Aufgrund einer weiteren Operation
des Fusses habe sich die Beschwerdeführerin dazu entschieden, die beruflichen
Eingliederungsmassnahmen abzubrechen und um Rentenprüfung gebeten. Von Seiten
des Altersheims wäre es möglich gewesen, das Belastbarkeitstraining nach
erfolgter Fussoperation weiterzuführen. Die Beschwerdeführerin habe aber darauf
verzichtet. Die Beschwerdegegnerin habe somit bereits eingehende berufliche
Eingliederungsmassnahmen durchgeführt. Diese seien von der Beschwerdeführerin
freiwillig abgebrochen und nicht weitergeführt worden. Daraus sei auf einen
fehlenden subjektiven Eingliederungswillen zu schliessen. Dies ergebe sich auch
aus der Beschwerdeschrift, worin durchgehend eine ganze Invalidenrente verlangt
werde. Unter diesen Gesichtspunkten wären weitere berufliche Eingliederungsmassnahmen
nicht zielführend. Ausserdem sei bereits in den durchgeführten
Eingliederungsmassnahmen das notwendige Rüstzeug vermittelt worden, damit sich die
Beschwerdeführerin selbst wieder im Erwerbsleben eingliedern könne.
9.3     Die Argumentation der
Beschwerdegegnerin, es seien im vorliegenden Fall bereits
Eingliederungsmassnahmen durchgeführt worden, ist nicht stichhaltig. Die
genannten Eingliederungsbemühungen fanden in den Jahren 2012 und 2013 statt. Gemäss
Abschlussbericht der beruflichen Eingliederung vom 29. Mai 2013
(IV-Nr. 129) habe die Beschwerdeführerin zuerst ein Belastbarkeitstraining
absolviert und hätte anschliessend in einem Altersheim ein Aufbautraining
beginnen können. Leider sei eine Fussoperation dazwischengekommen. Die
Massnahmen wurden mit der Begründung abgeschlossen, dass berufliche
Eingliederungsmassnahmen derzeit nicht möglich seien und die Rehabilitation
abgewartet werden müsse. Anschliessend führte die Beschwerdegegnerin die
Rentenprüfung durch. Im Juli 2013 wurde ein Abklärungsbericht Haushalt erstellt
(IV-Nr.136), es wurden medizinische Unterlagen eingeholt und eine Begutachtung
in Auftrag gegeben, die im Juli 2014 abgeschlossen wurde (IV-Nr. 179). Im
Oktober 2014 erliess die Beschwerdegegnerin einen Vorbescheid (IV-Nr. 194).
Im Einwandverfahren wurden dann noch einmal ganz umfassende medizinische
Abklärungen getätigt (u.a. eine polydisziplinäre Begutachtung sowie im
Anschluss eine erneute rheumatologische Begutachtung). Erst am 16. März
2019 verfügte die Beschwerdegegnerin über den Rentenanspruch (A.S. 1 ff.).
Die durchgeführten Eingliederungsbemühungen lagen zu diesem Zeitpunkt bereits
sechs Jahre zurück, wobei gemäss den danach erfolgten medizinischen Abklärungen
zum Zeitpunkt derselben nachweislich eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden
hatte. Das Scheitern dieser Eingliederungsmassnahmen gründet darin und es kann
somit nicht davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin diese
freiwillig abbrach. Ohnehin ist im vorliegenden Fall auf den Zeitpunkt des
Erlasses (16. März 2019) der angefochtenen Verfügung abzustellen. Zu
diesem Zeitpunkt war klar, dass eine befristete Rente ab 1. Oktober 2015
aufgehoben werde und es war die Frage zu stellen, ob im März 2019 aufgrund der
Tatsache, dass die Beschwerdeführerin das 55. Altersjahr überschritten
hatte und seit fast acht Jahren nicht mehr im Erwerbsleben stand, die Rente
aufgehoben werden dürfe, ohne dass Eingliederungsbemühungen durchgeführt
werden. Auf solche konnte aus heutiger Sicht, d.h. angesichts des inzwischen
ergangenen BGE 145 V 209, jedenfalls nicht mit der Begründung verzichtet
werden, es seien 2012 / 2013 bereits welche durchgeführt worden, denn wie
bereits dargelegt, war die Situation zuvor insofern anders, als dass die
Beschwerdeführerin damals nicht arbeitsfähig war.
9.4     In einer Konstellation wie der
vorliegenden kann mit Verweis auf die obigen Ausführungen nur dann auf vorgängige
Eingliederungsmassnahmen verzichtet werden, wenn die langjährige Absenz vom
Arbeitsmarkt auf invaliditätsfremde Gründe zurückzuführen ist, die versicherte
Person besonders agil, gewandt und im gesellschaftlichen Leben integriert ist
oder wenn sie über besonders breite Ausbildungen und Berufserfahrungen verfügt
(BGE 145 V 209 E. 6 S. 214). Eine Absenz vom Arbeitsmarkt aus
invaliditätsfremden Gründen ist vorliegend nicht gegeben. Die
Beschwerdeführerin schied aus gesundheitlichen Gründen ab April 2011 aus dem
Arbeitsleben aus, wobei das Arbeitsverhältnis von der Arbeitgeberin gekündigt
wurde (IV-Nr. 73, 75, 79 S. 4 und 88). Den erlernten Beruf bzw. die
angestammte Tätigkeit kann die ausgebildete Hauspflegerin nicht mehr ausüben.
Sie arbeitete nach Erhalt des Diploms im Jahr 1980 (IV-Nr. 177.3) als
Hauspflegerin (B.___), Betreuerin in einem Behindertenheim,
Altersheim-Nachtwache sowie kurzzeitig als ganzheitliche Bestatterin. Eine
Umschulung zur medizinischen Praxisassistentin wurde 2002 abgebrochen. Vor
diesem Hintergrund kann nicht von einer breiten Ausbildung und Berufserfahrung
gesprochen werden. Auch kann mit Blick auf die Biografie nicht von einer
besonderen Agilität, Gewandtheit oder Integration im gesellschaftlichen Leben gesprochen
werden. Es müssten in dieser Beziehung konkrete Anhaltspunkte bestehen, die
gegen eine Unzumutbarkeit sprechen, was hier nicht der Fall ist.
Schliesslich bleibt zu prüfen, ob wegen
fehlender subjektiver Eingliederungsfähigkeit von Eingliederungsmassnahmen
abgesehen werden konnte. Hierfür ist der Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung
relevant und nicht die Situation 2012 / 2013. Die Beschwerdeführerin hat in
ihrer Stellungnahme vom 27. März 2018 (IV-Nr. 284), bei der es um die
Rentenfrage ging, angegeben, sie sehe sich mehr als 40 % arbeitsunfähig.
Im Rahmen der Begutachtung durch Dr. med. M.___ gab sie an, sich nicht
mehr vorstellen zu können, im ersten Arbeitsmarkt zu arbeiten. Der Gutachter
erachtete indessen Eingliederungsmassnahmen durchaus als zumutbar, wobei eine
erhebliche Dekonditionierung eingetreten sei und die Leistungsfähigkeit daher
sukzessiv gesteigert werden sollte (IV-Nr. 281 S. 56). Die
Beschwerdegegnerin hat, da die in E. II. 9.1 vorstehend zitierte
Rechtsprechung zur Unzumutbarkeit der Selbsteingliederung zum damaligen
Zeitpunkt noch nicht ergangenen war, die Eingliederungsproblematik nicht (mehr)
beleuchtet. So fand auch kein Eingliederungsgespräch statt, an welchem
verschiedene Möglichkeiten hätten ausgelotet werden können und die
Beschwerdeführerin ihr Interesse hätte bekunden können. In der Konsequenz kann aus
den im Rahmen der Rentenprüfung gemachten Aussagen der Beschwerdeführerin, sich
nicht arbeitsfähig zu fühlen, auch nicht auf einen fehlenden
Eingliederungswillen geschlossen werden. Vielmehr ist dieser, sowie die
Möglichkeit konkreter Eingliederungsmassnahmen, zu prüfen. Somit durfte die
befristet zugesprochene Rente nach der neuen Rechtsprechung nicht per 1. Oktober
2015 aufgehoben werden, ohne vorgängig Eingliederungsmassnahmen zu prüfen und
durchzuführen. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen und die Sache an
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie Eingliederungsmassnahmen prüft
und anschliessend durchführt.
10.     Die Rückweisung der
Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zur Prüfung von
Eingliederungsmassnahmen hat zur Folge, dass auf die per 1. April 2012
zugesprochene ganze Invalidenrente weiterhin Anspruch besteht, bis die Frage
der Eingliederungsmassnahmen geklärt ist. In diesem Sinne kann die Prüfung bzw.
Berechnung eines Rentenanspruchs für die Zeit ab der invalidenversicherungsrechtlichen
Relevanz der per November 2017 eingetretenen Verschlechterung des
Gesundheitszustandes mit einer noch 60%igen Arbeitsfähigkeit sowie der
vorgängig instabilen Situation mit Arbeitsunfähigkeiten von 50 – 100 %
von November 2016 bis November 2017 hier unterbleiben. Die Beschwerdegegnerin
wird für die Zeit ab dem 1. Oktober 2015 ohnehin erneut über den
Rentenanspruch der Beschwerdeführerin verfügen und die eingetretene
Verschlechterung des Gesundheitszustandes dabei berücksichtigen bzw. den Invaliditätsgrad
berechnen müssen. Zu berücksichtigen ist die 60%ige Arbeitsfähigkeit auch bei
durchzuführenden Eingliederungsmassnahmen.
11.
11.1   Bei diesem Verfahrensausgang
steht
der Beschwerdeführerin
eine ordentliche Parteientschädigung
zu, die von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist. Die Rechtsvertreterin hat
mit Eingabe vom 3. September 2019 (A.S. 27) eine Kostennote eingereicht,
worin sie einen Aufwand von 7.95 Stunden zu einem Stundenansatz von
CHF 230.00 und Auslagen von CHF 130.00 geltend macht. In Anbetracht
von Aufwand und Schwierigkeit des Prozesses erscheint die Kostenforderung
angemessen. Für den zusätzlich entstandenen Aufwand nach der Verfügung des
Versicherungsgerichts vom 8. Februar 2021, wonach sich die Parteien zur
neuen Rechtsprechung des Bundesgerichts äussern konnten (vgl. E. II. 9),
sind pauschal eineinhalb Stunden hinzuzufügen, womit sich der zeitliche Aufwand
auf 9.45 Stunden beläuft. Somit ist die Parteientschädigung auf CHF 2'480.90
festzusetzen (9.45 Stunden zu CHF 230.00 [§ 160 Abs. 2 GT], zuzügl.
Auslagen und MwSt).
11.2   Aufgrund von Art. 69 Abs. 1
bis
IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die
Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht
kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig
vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.00 – 1 000.00 festgelegt. Nach dem
Ausgang des vorliegenden Verfahrens hat die IV-Stelle die Verfahrenskosten von CHF 600.00
zu bezahlen. Folglich ist der Beschwerdeführerin der geleistete Kostenvorschuss
von CHF 600.00 zurückzuerstatten.
Demnach wird
erkannt
:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird
die Verfügung
der IV-Stelle vom 16. März 2019
aufgehoben und die Sache an die IV-Stelle zurückgewiesen, damit diese im Sinne
der Erwägungen verfahre und hiernach erneut über den Rentenanspruch entscheide.
2.
Die IV-Stelle des Kantons Solothurn hat
der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 2'480.90 (inkl.
Auslagen und MwSt) zu bezahlen.
3.
Die IV-Stelle des Kantons Solothurn hat
die Verfahrenskosten von CHF 600.00 zu übernehmen. Der geleistete
Kostenvorschuss von CHF 600.00 wird der Beschwerdeführerin zurückerstattet.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Dieser Entscheid ist zu
eröffnen an:
Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn
Der Präsident                           Der
Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Schmidhauser