so_gerichte · VSBES.2020.157 · 2020-12-10 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 10.12.2020 VSBES.2020.157
Soleure Versicherungsgericht 10.12.2020 VSBES.2020.157
Soletta Versicherungsgericht 10.12.2020 VSBES.2020.157

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
10. Dezember 2020
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
Krankenkasse SLKK
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 27. Juli 2020)
zieht der Präsident des Versicherungsgerichts
in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführer) ist bei der Krankenkasse SLKK (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
versichert. Mit Leistungsabrechnung vom 13. Mai 2020 (SA [Akten der SLKK] 2)
lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme von Leistungen von
Dr. med. dent. B.___ gegenüber dem Beschwerdeführer vom 17. März bis 20.
April 2020 (u.a. Zahnextraktion unter Aufklappung mit Separieren; vgl. SA 1)
als Nichtpflichtleistungen ab.
Mit E-Mail vom 4. Juni 2020 teilte eine
Mitarbeiterin der Zahnarztpraxis B.___ nach Rücksprache mit Frau Dr. med. dent.
B.___ der Beschwerdegegnerin mit, der Beschwerdeführer habe eine paradontale
Tasche 16 gehabt. Der Zahn 16 habe hierauf extrahiert werden müssen. Es handle
sich hierbei sicher nicht um eine KVG-Pflichtleistung.
Gestützt darauf hielt die
Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 6. Juli 2020 (SA 5) sowie nach
erhobener Einsprache (SA 6) mit Einspracheentscheid vom 27. Juli 2020 (A.S.
[Akten-Seite] 1 ff.) an ihrer Ablehnung der Kostenübernahme fest.
2.       Am 11. August 2020 erhebt der
Beschwerdeführer gegen den Entscheid vom 27. Juli 2020 fristgerecht
Beschwerde beim Versicherungsgericht (A.S. 6 ff.) und stellt folgende
Rechtsbegehren:
1.
Er verlange ¾ der Kosten vom Punkt
Zahnextraktion unter Aufklappen mit Separieren. CHF 354.59 davon ¾ ergebe den
Betrag von CHF 265.95 Kostenbeteiligung.
2.
Sämtliche Medikamente und das Röntgen
seien von der Krankenkasse zu bezahlen. Medikament auf Spezialitätenliste
aufgeführt.
3.
Alle Wundnachkontrollen seien von der
Krankenkasse zu bezahlen.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 11.
September 2020 (A.S. 12 ff.) stellt die Beschwerdegegnerin folgende
Rechtsbegehren:
1.
Auf die Beschwerde sei nicht
einzutreten.
2.
Eventualiter sei die Beschwerde
vollumfänglich abzuweisen.
3.
Unter Kosten und Entschädigungsfolge zu
Lasten des Beschwerdeführers.
4.       Mit Replik vom 29. September
2020 (A.S. 20 ff.) verweist der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf seine
bisherigen Ausführungen.
5.       Mit Duplik vom 13. November
2020 (A.S. 30 ff.) hält die Beschwerdegegnerin an ihren bisherigen
Rechtsbegehren fest und reicht eine Stellungnahme von Dr. med. dent. B.___
vom 26. Oktober 2020 sowie eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med.
dent. C.___ vom 17. Oktober 2020 ein.
6.       Mit Triplik vom 22. November
2020 (A.S. 38 ff.) lässt sich der Beschwerdeführer abschliessend vernehmen und
stellt ergänzend folgende Rechtsbegehren:
1.
Die Beschwerde sei in allen Punkten
gutzuheissen und die SLKK aufzufordern, ihre Pflichtzahlungen zu leisten.
2.
Dem Beschwerdeführer sei eine Aufwandsentschädigung
in Höhe von CHF 800.00 für die Entschädigung des Aufwandes und der Abklärungen
zuzusprechen.
3.
Die Aufwandkosten und alle anfallenden
Kosten seien der SLKK zur Zahlung aufzuerlegen.
7.       Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.       Der Präsident des Versicherungsgerichts
beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten bis zu einem Streitwert
von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54
bis
Abs. 1
lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation / GO,
BGS 125.12). Im vorliegenden Fall sind ein Teil der Behandlungskosten von
CHF 788.50 strittig (vgl. SA 1), weshalb die Angelegenheit vom Präsidenten des
Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist
3.
3.1     Die Leistungen, deren Kosten von
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind,
werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in
allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte
und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie
der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
Die Leistungen der Zahnärzte und
Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten
dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden,
nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare
Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder
zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist
(Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
3.2     Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und
5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die
Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen
in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der erwähnten Unterabsätze
von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den
Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art.
17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems
aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV
werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu
zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV
schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt,
bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendigen Bestandteil der Behandlung
darstellt.
3.3     Eine Leistungspflicht ist nur
bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gegeben. Nicht die schwere
Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung muss unvermeidbar gewesen
sein. Zudem soll die versicherte Person von den Kosten der zahnärztlichen
Behandlung nur dann befreit werden, wenn sie an einer nicht vermeidbaren
Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung
oder ihre Folgen bedingt ist. Der betreffenden Auslegung liegt somit der
Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende
Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher
Verrichtungen, namentlich die Reinigung und die Selbstkontrolle der Zähne,
soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am
Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den
Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene).
Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde. Was die
Vermeidbarkeit anbelangt, fällt darunter alles, was durch eine genügende Mund-
und Zahnhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich
auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist
demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis hätten vermieden werden
können, wenn die Mund- und Zahnhygiene genügend gewesen wäre, ohne Rücksicht
darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu
betrachten ist. Dazu gehört eine allgemein übliche genügende Mund- und
Zahnhygiene (BGE 128 V 59 E. 4 S. 62 f. sowie 70 E. 4a und b S. 70 f.). Dies
will indessen nicht heissen, dass eine versicherte Person, die auf Grund ihrer
Konstitution, durchgemachten Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen
eine erhöhte Anfälligkeit für Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein
üblichen Mundhygiene bewenden lassen kann. Die Mundhygiene muss aber in jedem
Fall sowohl in der täglichen Durchführung wie auch hinsichtlich des
periodischen Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vernünftigem und
zumutbarem Rahmen bleiben (BGE 128 V 59 E. 6d S. 65 und 70 E. 5a S. 71 f.;
Urteil 9C_606/2007 vom 31. Januar 2008 E. 4; vgl. ferner Urteil 9C_223/2014 vom
4. Juni 2014 E. 3.2 mit Hinweisen).
3.4     Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen
Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen
sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere
die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57 Abs. 4 KVG).
Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur Erfüllung
ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben
anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch persönlich
untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen und nach
der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG). Weder
Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können Vertrauensärzten
und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem Urteil
unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen
Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der
UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen
(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein
Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden
werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).
4.       Gemäss den Ausführungen des Beschwerdeführers
sei es Fakt, dass er am 17. März 2020 zur Notfallbehandlung wegen Schmerzen
den Zahnarzt aufgesucht habe. Tatsache sei, dass der Zahn habe entfernt werden
müssen und dadurch eine Mund-Antrumfistel entstanden sei, die genäht habe
werden müssen. Die entstandene bakterielle Verseuchung der Kieferhöhle habe in
der Folge mit dreimaligen Antibiotikakuren behandelt werden müssen. Ob er ein
neu zu verschreibendes Medikament gegen Entzündung nehme oder das bereits vorhandene
Medikament einnehme, sei nicht ausschlaggebend. Interessant sei ja, dass dieses
Medikament von der Krankenkasse anstandslos und ohne jegliche Kommentare bezahlt
werde, da es vom Hausarzt verschrieben worden sei. Somit habe die Krankenkasse
bereits Zahlung zu diesem Vorfall geleistet und ihn anerkannt. Diese
Antibiotika-Einnahme bestätige auch den Tatbestand, dass das Leiden
Krankheitswert erreicht habe. Ebenso werde auch mit der dreimaligen
Nachkontrolle der Krankheitswert bestätigt. Vorliegend sei der Sachverhalt von
Art. 17 Abs. a, c und e KLV erfüllt. Wenn zur Heilung und zur Gesundung einer
Person dreimal eine Antibiotikakur verordnet werde, sei der Tatbestand des
Krankheitswertes vollumfänglich erfüllt. Mit der Ablehnung unterstelle ihm die
Krankenkasse, dass er einfach so diese Medikamente genommen habe. Gemäss
medizinischer Definition entstünden erworbene Zysten (Art. 17 lit. a Ziff. 2
und lit. c. Ziff. 4 KLV) durch Verletzungen, Infektionen oder Parasitenbefall.
In diesen Fällen weise das jeweilige Organ meist nur eine oder wenige Zysten
auf. Ausgedehnter Parasitenbefall könne allerdings ebenfalls zu einer Vielzahl
von Zysten führen. Sodann entstünden odontogene Zysten (Radikuläre Zysten,
Follikuläre Zysten, Primordiale Zysten, Parodontale Zysten, Gingivale Zysten,
Dentitionszysten, Residualzysten Odontogene Zysten) im Kieferbereich, deren
Herkunft beziehungsweise Entstehung auf Zähne oder Zahnbildungsorgane
zurückgehe. Vergleichbare Veränderungen kämen in keiner anderen Körperregion
vor. Wenn ein Zahnriss vorhanden sei und im Wurzel- und Kieferbereich eine
Infektion entstehe, die so starke Schmerzen verursache, dass man als
Notfallpatient den Zahnarzt aufsuchen müsse, seien sogar diese Definitionen
erfüllt und begründet. Des Weiteren sei die Antrumfistel (Art. 17 lit. e Ziff. 2
KLV) die Öffnung von der Mundhöhle durch einen Durchbruch zur Kieferhöhle,
vielfach nach operativer Zahnentfernung. Somit werde auch dieser Punkt medizinisch
begründet und erfüllt. Die Krankenkasse habe sich somit an den Kosten zu beteiligen.
Sodann stehe nirgends geschrieben, dass die Abgabe von Medikamenten von einem
Zahnarzt nicht von der Krankenkasse zu bezahlen sei. Medikamente seien keine
Folgeleistungen die vom Zahnarzt erbracht worden seien, sondern die Abgabe von
Arzneimitteln zur Behandlung sei eine Dienstleistung. Wenn er ein Rezept
verlangt hätte und die Medikamente in der Apotheke geholt hätte, wären sie von
der Krankenkasse bezahlt worden, ohne zu fragen wer sie verordnet habe. Des
Weiteren handle es sich bei der Bildgebung wie bei den Medikamenten nicht um
eine Behandlung, die vom Zahnarzt ausgeführt worden sei, sondern um eine
Dienstleistung. Dasselbe wie bei den Medikamenten gelte auch bei der
Bildgebung. Wenn er die Bildgebung in einem Bildgebungszentrum vorgenommen
hätte, wären die Kosten übernommen worden. Er könne in der Gesetzgebung keinen
Ausschluss der Bildgebung durch den Zahnarzt finden. Da es sich in beiden
Fällen um eine Dienstleistung handle und nicht um eine Behandlung, seien diese
Kosten von der Krankenkasse vollumfänglich zu bezahlen. Ebenso handle es sich
bei einer Wundnachkontrolle nicht um eine zahnärztliche Behandlung, sondern um
eine medizinische Kontrolle, die lediglich von einem Zahnarzt durchgeführt
werde. Sodann werde im Schreiben vom 13. November 2020 behauptet, dass das
Antibiotika bereits bezahlt worden sei. Dies sei eine falsche Aussage. Aus den
Unterlagen gehe hervor, dass nur das Schmerzmittel Voltaren bezahlt worden sei
und nicht das Antibiotika. Zum Bericht von Frau Dr. med. dent. B.___ sei
anzumerken, dass diese schlichtweg «vergessen» habe aufzuführen, dass er seit
seinem 8. Lebensjahr an chronischer Polyarthritis leide und in der Folge immer
wieder Medikamente einzunehmen habe. Medikamente und Behandlungen seien
Cortison, Prednison und über Jahrzehnte Tauredon-Spritzen gewesen, auch bekannt
als «Goldkur» bei Rheumatikern. Was sie auch nicht erwähnt habe, und auch nicht
mitbeurteilt worden sei, sei die Tatsache, dass das grosse Loch in diesem Zahn
überhaupt nicht von der mangelnden Mundhygiene stamme, sondern dass das ein
Pfusch vom damaligen Schulzahnarzt gewesen sei, der einfach bei einem Loch mit
einem riesigen Bohrer gebohrt habe und welches danach mit Amalgam und später
mit einer Kunststofffüllung aufgefüllt worden sei. Was sie nicht aufgeführt
habe sei, dass er wegen seinem Lungenproblem seit nun drei Jahren auch
Inhalieren müsse und zwar mit Symbicort. Dies sei ein Medikament, welches das
Zahnfleisch schwächen könne. Auf Grund der bereits bei der Behandlung aufgetretenen
Zahn und Kieferschmerzen, die im Bericht von Frau Dr. med. B.___ fehlten und
der sehr hohen benötigten Antibiotikamenge, sei davon auszugehen, dass ein
bereits vorhandener Durchbruch nicht auszuschliessen sei. Durch die Definition
im Bericht «Riss im Zahn palatinal» sei ein bereits vorhandener Durchbruch
nicht auszuschliessen, da im Speziellen dieser Umstand gar nicht berücksichtigt
worden sei. Bei der Entfernung des Zahnes sei der Durchbruch sowieso
vergrössert und somit die Mund-Antrumfistel geöffnet worden. Obschon der
Umstand nicht klar sei, schreibe man den Bericht so, dass er der Krankenkasse
passe. Zum angeblichen vertrauenszahnärztlichen Bericht sei sodann
festzuhalten, dass darin nicht alle Punkte berücksichtigt worden seien und auch
kein Gespräch mit ihm geführt worden sei. Was hier vorgelegt worden sei, sei
lediglich ein Bericht von einem zweiten Zahnarzt, beruhend auf der Mitteilung
seines Auftraggebers der SLKK und eines unvollständigen Berichtes seitens von
Frau Dr. med. dent. B.___. Der Bericht enthalte nur Angaben, wie es zu der
Leistung gekommen sein könnte. Im Bericht werde von einer Fraktur gesprochen,
es werde dabei aber nicht ausgeschlossen, dass der Durchbruch bereits zu diesem
Zeitpunkt entstanden sei und sich in der Folge (Zahnschmerzen während zwei Wochen)
die Mund-Antrumfistel gebildet habe. Für den Gesetzgeber sei sowohl der
Krankheitswert wie auch die Mund-Antrumfistel relevant, nicht jedoch wie beides
entstanden sei.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, im vorliegenden Fall seien die Voraussetzung
von Art. 17 KLV nicht erfüllt. So habe das Eidgenössische Versicherungsgericht
in einem Leitentscheid zur Definition von ärztlichen und zahnärztlichen
Behandlungen festgehalten, dass sich die Definition in erster Linie nach dem
übergeordneten Behandlungsziel und zweitens – und untergeordnet – nach dem
Betreuungsort richte. Danach würden als zahnärztliche Behandlungen alle
Massnahmen an Zähnen und diese unmittelbar umgebenden Gewebe gelten, welche die
Verbesserung der Zähne bezüglich Funktion und Aussehen bezweckten. Praxisgemäss
seien zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich therapeutische Vorkehrungen am
Kausystem. Als übergeordnetes und damit entscheidendes Kriterium gelte jedoch
die therapeutische Zielsetzung, die sich damit bestimme, welcher Körperteil
oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden solle. Nach
der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sei klarerweise von einer ärztlichen
Leistung i.S.v. Art. 25 KVG auszugehen, wenn das therapeutische Ziel ausserhalb
des Gebisses (wie eben z.B. am Kiefergelenk) liege (BGE 128 V 143). Abklärungen
bei der behandelnden Zahnärztin hätten ergeben, dass keine KVG-pflichtigen
Leistungen erfolgten und sicherlich auch kein Fall i.S.v. Art. 17 KLV vorliege,
weshalb eine Kostenbeteiligung der Beschwerdegegnerin entfalle. Im vorliegenden
Fall hätte die Zahnarztpraxis den zahnärztlichen Befund mittels
Zahnschadenformular zusammen mit einem Behandlungsvorschlag und einer
Kostenprognose an die Adresse der Beschwerdegegnerin geschickt. Die Frage des
Einflusses einer Notfallbehandlung auf die zeitrichtige Gesuchstellung seitens
der Zahnarztpraxis stelle sich vorliegend insofern nicht, als die Einreichung
der notwendigen Behandlungsunterlagen ohne weiteres auch post curatio hätte
erfolgen können. Die Zahnarztpraxis habe indes hierzu keinen Bedarf gehabt, da
sie richtigerweise davon ausgegangen sei, dass die Behandlungskosten
vollumfänglich zu Lasten des Beschwerdeführers gingen. Sodann könne Art. 17
Abs. e der KLV nicht bei einer normalen Infektion eines Zahnes zu Anwendung
gelangen. Eine solche habe in casu beweisbar vorgelegen. Art. 17 Abs. e KLV
nenne genau zwei Erkrankungen des Zahnapparates, erstens in die Kieferhöhle
dislozierte Zähne oder Zahnanteile und zweitens eine Mund-Antrumsfistel. Beide
Zustände hätten durch die Abklärungen bei der behandelnden Zahnärztin nicht
bestätigt werden können. Wie dargelegt, bedürfe es für die Kostenübernahme für
Behandlungen des Zahnapparates durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung zwingend das Vorliegen eines krankhaften Zustandes
gemäss den abschliessenden Aufzählungen in Art. 17 KLV. Im vorliegenden Fall
sei diese zwingende Voraussetzung nicht erfüllt. Eine Ablehnung der
Leistungsübernahme sei somit die logische Konsequenz. Die versicherte Person
verlange zudem die Kostenübernahme der Röntgen- und Medikamentenkosten, soweit
diese auf der Rechnung ausgewiesen seien. Einerseits sei die Übernahme von
Leistungen zu Lasten der OKP zu verneinen, selbst wenn sie im Grundsatz als
Pflichtleistung in einem normalen Leistungsfall anzusehen wären. Leistungen,
die im Zusammenhang mit einer Nichtpflichtleistung erbracht würden, seien von
der Kostenübernahme der Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung
ausgeschlossen. Schliesslich habe die Beschwerdegegnerin folgende Abklärungen
veranlasst: Zahnärztliche Beurteilung durch Frau Dr. med. dent. B.___ und
vertrauenszahnärztliche Beurteilung durch Herr Dr. med. dent. C.___. Frau Dr,
med. dent. B.___ gebe in Ihrer Stellungnahme vom 26. Oktober 2020 an, dass der
Beschwerdeführer bereits im Juli 2019 eine Notfallbehandlung beansprucht habe.
In ihrer Stellungnahme schreibe sie, dass viel Plaque vorhanden gewesen sei.
Als Diagnose werde Parodontitis vermerkt. Knapp ein Jahr später finde die
fragliche Notfallbehandlung statt. Dazu dokumentiere die behandelnde Zahnärztin,
dass der Beschwerdeführer selber Voltaren genommen habe. Weiter werde
aktenkundig, dass sich nie eine Fistel gebildet habe und der Beschwerdeführer
schmerzfrei gewesen sei. Zur Frage, ob es sich im konkreten Fall um eine Pflichtleistung
handle, antworte Frau Dr. med. dent. B.___ wie folgt: «Meines Erachtens ist
dies keine Pflichtleistung, weil es ausgegangen ist von einer
selbstverschuldeten Parodontitis / Pulpitis. Schlechte Mundhygiene,
trotz Recall alle 6 Monate (Patient kommt aber meistens erst nach 9 Monaten).»
Die vertrauensärztliche Beurteilung durch Herrn Dr. med. dent. C.___ komme zum
gleichen Ergebnis. Mit seiner Beurteilung vom 17. Oktober 2020 mache der Vertrauenszahnarzt
darauf aufmerksam, dass es sich um einen massiv vorgeschädigten Zahn handle, der
nun habe extrahiert werden müssen. Weiter werde durch den Vertrauenszahnarzt
beurteilt, dass Karies in der Regel durch schlechte Mundhygiene entstehe.
Folglich sei anzunehmen, dass diese nicht mit dem notwendigen Mass durchgeführt
worden sei. Der Zahn 16 sei bereits massiv vorgeschädigt gewesen und habe nun
wegen einer Fraktur (fehlenden Kronenanteil) unter Aufklappung extrahiert
werden müssen. Bei Aufklappungen müsse die Operationswunde vernäht werden. Weil
aber die Wurzel des Zahnes 16, anatomisch bedingt eine enge Beziehung zur
Kieferhöhle habe, sei es möglich, dass die Kieferhöhle bei einer Extraktion
eröffnet werde. Diese werde mit Antibiotika behandelt, wie es auch beim
Beschwerdeführer der Fall gewesen sei. Das Fazit des Vertrauensarztes sei, dass
der Zustand des Zahnes 16 im kausalen Zusammenhang mit Phasen der ungenügenden
Mundhygiene des Beschwerdeführers stehe. Folglich könne es sich um keine
Krankheit im Sinne der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) handeln.
Wie bereits durch die Beschwerdegegnerin richtigerweise eingeschätzt, rate Herr
Dr. med. dent. R. C.___, dass die Kosten der Antibiotika zu übernehmen seien.
Diese Kosten seien bereits an den Beschwerdeführer ausbezahlt worden, was auch
der Beschwerdeführer mit seiner Replik bestätigt habe. Schliesslich sei darauf
hinzuweisen, dass der Beschwerdeführer in einem ersten Briefwechsel des
Versicherungsgerichtes dahingehend gerügt worden sei, dass er diesen ohne den
formell korrekten Rechtsweg beschritten habe und somit direkt und ohne eine
Verfügung bei der Beschwerdegegnerin zu verlangen an das Versicherungsgericht
gelangt sei. Im Rahmen des vorgängigen Einsprache- und Beschwerdeverfahrens sei
der Beschwerdeführer sehr umfassend über die rechtlichen Gegebenheiten
aufgeklärt worden. Dies in der Hoffnung, dass er seinen Irrtum hinsichtlich der
Rechtslage zu erkennen vermöge und in der hoffnungslosen Situation auf eine
gerichtliche Überprüfung seiner Forderung verzichten möchte. Der Aufwand
seitens der Beschwerdegegnerin sei im vorliegenden Fall ausserordentlich hoch
gewesen, weshalb ihr aus Billigkeitsgründen eine Entschädigung für den
administrativen Mehraufwand zu gewähren sei. Die Beschwerde sei schliesslich
mutwillig bzw. leichtsinnig erhoben worden.
5.       Streitig und zu
prüfen ist demnach, ob der Beschwerdeführer für die von Dr. med. dent. B.___
vom 17. März bis 20. April 2020 vorgenommenen Behandlungen in Höhe von CHF
788.50 Anspruch auf Kostenvergütung hat. In diesem Zusammenhang sind im
Wesentlichen folgende Unterlagen von Belang:
5.1     Mit E-Mail vom 4. Juni 2020
teilte eine Mitarbeiterin der behandelnden Zahnarztpraxis B.___ nach
Rücksprache mit Frau Dr. med. dent. B.___ der Beschwerdegegnerin mit, der
Beschwerdeführer habe eine paradontale Tasche 16 gehabt. Anamnestisch habe
er seit zwei Wochen starke Zahnschmerzen oben rechts gehabt. Befunde und
Diagnosen: Rx 16 Aufhellungen + STI distal 8mm + Riss im Zahn palatinal + Perkussion
stark, Pulpitis, Druckdolenz buccale Mucosa regio 16. Es seien folgende
Therapien durchgeführt worden: Ex 16 mit Sep + Aufklappung wegen offenem Sinus
buccal, kleiner Rehrmannlappen, dicht vernäht, Tabotamp + Asbagen. Medikation:
Co-Amoxicillin + CHX 200ml. Der Beschwerdeführer nehme selbst Voltaren. Es
handle sich bei den Behandlungen bestimmt nicht um eine KVG-Pflichtleitung.
Vielleicht habe er ja eine Zusatzversicherung welche einen Teil übernehme.
5.2     Mit Stellungnahme vom 17.
Oktober 2020 (A.S. 36) führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr.
med. dent. B.___, aus, auf dem Röntgenbild vor der Extraktion sei deutlich eine
sehr grosse Kunststofffüllung erkennbar. Man habe es also mit einem massiv
vorgeschädigten Zahn zu tun, der wegen einer Fraktur nun schliesslich habe
extrahiert werden müssen. Karies entstehe in der Regel bei schlechter
Mundhygiene. Es sei also anzunehmen, dass der Beschwerdeführer diese nicht
immer im notwendigen Mass durchgeführt habe. Der Zahn 16 sei also massiv
vorgeschädigt und habe wegen einer Fraktur (fehlender Kronenanteil) unter
Aufklappung extrahiert werden müssen. Bei Aufklappungen müsse die
Operationswunde üblicherweise vernäht werden. Da die Wurzeln des Zahnes 16
anatomisch bedingt eine enge Beziehung zur Kieferhöhle hätten, könne es sein,
dass die Kieferhöhle bei einer Extraktion eröffnet werde. Dies habe mit
Antibiotika behandelt werden müssen. Fazit: Der Zustand des Zahnes 16 sei in
kausalem Zusammenhang mit Phasen ungenügender Mundhygiene im Leben des
Beschwerdeführers gestanden. Es sei klar, dass es sich bei Karies nicht um eine
Krankheit handle. Folgen ungenügender Mundhygiene könnten aus der OKP nicht
übernommen werden. Was die Kosten der Antibiotikagabe betreffe, sei er, Dr.
med. dent. C.___, der Meinung, dass diese von der SLKK übernommen werden
sollten.
5.3     Mit Bericht vom 26. Oktober 2020
(A.S. 34) hielt die behandelnde Zahnärztin des Beschwerdeführers, Dr. med.
dent. B.___, auf die Fragen der Beschwerdegegnerin fest: Im Juli 2019 sei eine
Notfallbehandlung durchgeführt worden. Der Beschwerdeführer habe Schmerzen oben
rechts gehabt, es sumpfe. Befund und Diagnosen: Parodontitis 16/17 STI 6mm,
viel AL. Schmerzen auf Sondieren. Viel Plaque. Ständig Foosimpaction. Therapie:
(Z;17/16) Mundschleimhautbehandlung, Scaling, SplCHX. (Z: 17/16)
Kurzbefundaufnahme beim Notfallpatienten. RC bei DH alle 6 - 9 Monate
(am 23. April 2019): sehr viel Zahnstein. Sodann sei es am 17. März 2020 zu
einer weiteren Notfallbehandlung gekommen. Der Beschwerdeführer habe starke Zahnschmerzen
oben rechts seit 2 Wochen gehabt. Befund und Diagnosen: Rx 16 Aufhellungen
+ STI distal 8mm + Riss im Zahn palatinal + Perkussion stark, Pulpitis. Druckdolenz
buccale Mucosa regio 16. Therapie: Ex 16 mit Sep + Aufklappung nötig wegen
offenem Sinus bei buccaler Wurzel, kleiner Rehrmannlappen, dicht vernäht,
Tabotamp + Asbagen (starke Blutung!). Medikation: Co-Amoxicillin + CHX 200ml,
der Beschwerdeführer nehme selbst Voltaren. Er habe einen sehr schnellen und
guten Heilungsverlauf gezeigt, unter fortlaufender Antibiose. Es habe sich nie
eine Fistelung gebildet. Er habe auch keine Schmerzen mehr gehabt. Am 16. April
2020 sei die letzte Wundkontrolle gewesen und der Beschwerdeführer habe somit
entlassen werden können. Zur Frage nach der Pathologie der Fistel sei
festzuhalten, dass keine Fistel vorhanden gewesen sei. Es habe lediglich eine Mund-Antrum-Verbindung
(MAV) bedingt durch die Wurzeln gegeben, die stark in den Sinus geragt seien
(siehe Rx). Ebenfalls bedingt durch die Parodontitis apikalis. Rehrmannlappen
seien wichtig gewesen, weil eine MAV ca. 5mm gross und starke Blutungen
aufgetreten seien und es kaum Knochen bucco-vestibulär bedingt durch die Parodontitis
gehabt habe. Ihres Erachtens sei dies keine Pflichtleistung, weil es
ausgegangen sei von einer selbstverschuldeten Parodontitis/Pulpitis. Schlechte
Mundhygiene, trotz Recall alle 6 Monate (Patient komme aber meistens erst nach
9 Monaten).
6.
6.1     Vom Beschwerdeführer wird unter
anderem geltend gemacht, es liege eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung
des Kausystems im Sinne von Art. 17 KLV (vgl. E. II. 3.2 hiervor) vor, weshalb
die daraus resultierende zahnärztliche Behandlung von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sei. Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers
liegen die von ihm genannten Diagnosen – Art. 17 lit. a Ziff. 2 und lit. c.
Ziff. 4 sowie lit. e Ziff. 2 KLV – nicht vor und auch die sonstigen in Art. 17
KLV aufgeführten Diagnosen wurden von der behandelnden Zahnärztin nicht
gestellt. So wurden vorliegend weder eine Verlagerung und Überzahl von Zähnen
und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste) gemäss lit. a Ziff. 2
oder Zysten ohne Zusammenhang mit Zahnelementen gemäss lit. c. Ziff. 4
noch eine Mund-Antrumfistel gemäss lit. c Ziff. 2 diagnostiziert. Als Diagnosen
lagen einzig ein Riss im Zahn 16 palatinal sowie eine nach der Zahnextraktion aufgetretene
Mund-Antrum-Verbindung vor. Es bestehen in den Akten zudem keine Hinweise
dafür, dass die Mund-Antrum-Verbindung bereits vorbestehend war, wie dies vom
Beschwerdeführer geltend gemacht wird, zumal es als mögliche Komplikation
bekannt ist, dass es bei der Extraktion von Zähnen im Oberkiefer (Backenzahnbereich)
wie im vorliegenden Fall zur Eröffnung der Kieferhöhle kommen, die einer
plastischen Deckung bedarf (Plastische Deckung nach Rehrmann,
Mund-Antrum-Verbindung; vgl. www.pschyrembel.de). Das Vorliegen einer Fistel
wurde von der behandelnden Zahnärztin, Dr. med. dent. B.___, zudem ausdrücklich
verneint. Des Weiteren liegen beim Beschwerdeführer weder Allgemeinerkrankungen
und deren Folgen gemäss Art. 18 KLV, die zu zahnärztlicher Behandlung führen
können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
tragen sind, noch die in Art. 19 KLV genannten schweren Allgemeinerkrankungen,
bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung
sind, vor. Zwar macht der Beschwerdeführer geltend, er leide an einer
chronischen Polyarthritis. Diesbezüglich liegen aber keine Arztberichte vor und
auch die behandelnde Zahnärztin macht nicht geltend, es liege eine in Art. 18
lit. c Ziff. 1 KLV genannte «Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung»
und eine damit zusammenhängende zahnärztliche Behandlung vor. Ebenso nicht in
Art. 18 und 19 KLV aufgeführt ist das vom Beschwerdeführer genannte und
ärztlich nicht näher belegte Lungenproblem, welches die Behandlung mit
Symbicort notwendig gemacht habe. Aufgrund der abschliessenden Aufzählung in
den Art. 17 - 19 KLV stellt demnach die Behandlung der beim Beschwerdeführer
vorliegenden Diagnosen keine zahnärztliche Pflichtleistung dar, zumal es sich
bei diesen Diagnosen gestützt auf die vorliegenden Akten auch nicht um eine unvermeidbare
Zahnerkrankung (vgl. E. II. 3.3. hiervor) handelt. So sind
sowohl die behandelnde Zahnärztin, Dr. med. dent. B.___, als auch der
Vertrauensarzt, Dr. med. C.___, übereinstimmend dar Ansicht, die Ursache der
Zahnerkrankung sei eine durch schlechte Mundhygiene selbstverschuldete
Parodontitis/Pulpitis. Die diesbezügliche Zahnbehandlung sei somit keine
Pflichtleistung. Daran ändert auch der Einwand des Beschwerdeführers nichts, wonach
das grosse Loch in diesem Zahn nicht von der mangelnden Mundhygiene stamme,
sondern durch einen Pfusch des damaligen Schulzahnarztes. Hierbei handelt es
sich um eine nicht ärztlich nachgewiesene Parteibehauptung.
7.       Nachdem das Vorliegen einer
zahnärztlichen Behandlung im Sinne von Art. 17 - 19 KLV zu verneinen
ist, ist schliesslich zu prüfen, ob die Behandlung durch Dr. med. dent. B.___
eine ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG darstellt.
7.1     Während die Kosten für eine
ärztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei
gegebenen Krankheitswert nach Massgabe von Art. 25 KVG zu übernehmen sind,
richtet sich die Leistungspflicht für eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 31
Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 ff. KLV (BGE 128 V 143 E. 5). Die
Kriterien für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung
sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung. (BGE
128 V 143 E. 4). Für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher
Behandlung verwendet das ehemalige EVG gemäss BGE 128 V 143 E. 4b wahlweise
zwei Kriterien: (1) der organische Ansatzpunkt der Behandlung (2) und die
therapeutische Zielsetzung. Nach dem Kriterium des organischen Ansatzpunktes
sind zahnärztliche Behandlungen therapeutische Vorkehren am Kausystem. Unter
den Begriff des Kausystems fallen die Zähne, der Zahnhalteapparat sowie die
Organbereiche, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 194
E.2). Das Kriterium der therapeutischen Zielsetzung fragt danach, welcher
Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden
sollen. Betrifft die Massnahme hauptsächlich die Verbesserung der Funktion der
Zähne beim Beissen, Zerkleinern und Kauen der Nahrung und beim Sprechen, liegt
zahnärztliche Behandlung vor. Andere therapeutische Zielsetzungen lassen die
Waage zugunsten eine ärztlichen Behandlung kippen und zwar selbst dann, wenn
die Behandlung beim Parodont ansetzt. Ist die Zuordnung nicht eindeutig, kommt
der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu (G. EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR, Soziale
Sicherheit], 3. Auflage, 2016, N. 498; Urteil des Bundesgerichts 9C_6551201
1.2.3 mit Beispielen; EVG K 43/01 E. 5b; K 159/00 E. 5). Zahnärztliche
Pflichtleistung ist alles, was Zahnärzte im Zusammenhang mit Art. 17 - 19a KLV
vorkehren. Bei Ärzten, die neben einem Facharzttitel zusätzlich über das
Zahnarztdiplom verfügen und die Erkrankungen des Kausystems behandeln, ist im
Zweifelsfall auf die therapeutische Zielsetzung auf der Ebene des Kausystems
abzustellen. Alle medizinischen Vorkehren, die der Sanierung von irregulären
Gebissverhältnissen oder von Kieferfehlstellungen dienen und dabei die
Wiederherstellung oder Verbessrung der Zahn- oder Kaufunktionen zum Ziele
haben, sind danach zahnarztärztlich äquivalente Leistungen (G. EUGSTER, a.a.O.,
N. 499).
Der Rechtsprechung ist hinsichtlich der
Unterscheidung zwischen zahnärztlicher und ärztlicher Behandlung Folgendes zu
entnehmen (G. EUGSTER, a.a.O., N. 501):
Als zahnärztliche Behandlung
qualifiziert
-
Kieferchirurgische
Operation zur Anhebung des Oberkiefers und Setzen von Implantaten mit dem Ziel
der Wiederherstellung der Kaufunktion (BGE 129 V 275 1.2).
-
Kauinsuffizienz bei
ausgeprägter Alveolarkammatrophie im Ober- und Unterkiefer, maxillärer
Retrognathie mit Beckenkamminterposition und Oberkiefervorverlagerung
(K 113/99 E. 3).
-
Chirurgischer Korrektur
einer Retromaxillie und eines offenen Bisses zum Zwecke der Verbessrung der
Bissverhältnisse (EVG K 152/01 E. 5 = RKUV 2002 KV 210 169).
-
Entfernung einer
radikulären Zyste an der Wurzelspitze eines Zahnes, wenn sie vom Zahnarzt
mittels Wurzelbehandlung angehbar ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010
E. 2.3).
Als ärztliche Behandlung qualifiziert
-
Behandlung mittels
Aufbissschiene zur Entlastung arthrotischer Kiefergelenke, es sei denn, die
Schiene diene der Kaufunktion oder dem Schutz der Zähne (BGE 128 V 143
E. 5).
-
Aufbissschiene und Physiotherapie
der Kaumuskulatur bei Tendomyopathie der Kaumuskulatur (K 159/001.5; BGE 136 V
84).
-
Chirurgische Korrektur
einer Retromaxillie und eines offenen Bisses zur Behebung einer ästhetischen
Beeinträchtigung (EVG K 152/01 E. 5a = RKUV 2002 KV 210 169).
-
Umstellungsosteotomie im
Unterkiefer bei asymmetrischer Progenie mit Zwangsbiss, myofaszialem
Schmerzsyndrom, schmerzhaftem Kiefergelenk sowie massiv eingeschränkter
Kaufunktion (K 62/99 E. 5).
-
Entfernung einer
tumorähnlichen Veränderung (Fibrom) aus der im Wangenbereich der Mundhöhle
gelegenen Schleimhaut (BGE 128 V 135).
-
Entfernung eines
extraparodontalen Abszesses im Kieferknochen (Urteil des Bundesgerichts
9C_655/2010 1.2.3;
-
EVG K 86/99 1.3ff.;
zahnärztlich: anschliessende Zahnbehandlung E. 6).
-
Entfernung einer
radikulären Zyste, die sich weit über ihren Ursprung hinaus entwickelt hat
(Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010 E. 2.3; K 111/99 E. 5 f.; siehe auch K
43/01).
Das EVG erklärte sodann auch die
altrechtlichen Kriterien gemäss KUVG zur Abgrenzung zwischen ärztlicher und
zahnärztlichen Behandlung als weiterhin anwendbar (BGE 128 V 135 1.6, 128
V 143 1. 5a), womit auch die nachfolgenden altrechtlichen Praxisbeispiele
weiterhin gelten dürften. Durch Zahnärzte vorgenommene ärztliche Behandlungen
und damit Pflichtleistungen sind (vgl. G. EUGSTER, a.a.O., N. 497, 500, Fn.
119):
-
BGE 98 V 69, 71 f.:
kieferchirurgische Entfernung eines entzündeten Wurzelrests nach Zahnextraktion
vor vielen Jahren;
-
BGE 100 V 70 f.:
kieferchirurgische Sanierung von Zahnwurzelentzündungen, im Gegensatz zu einer
zahnärztlichen Wurzelbehandlung;
-
RSKV 1971 110219: Beseitigung
eines Fibroms und einer akuten Kieferentzündung mit anschliessender
Vestibularisplastik der Kiefer.
7.2     Aufgrund der vorliegenden Akten kann
die Extraktion des Zahnes 16 nicht anders als eine zahnärztliche Behandlung
angesehen werden. So war die Behandlungen im Wesentlichen auf den Kauapparat
und die Verbesserung der Kaufähigkeit gerichtet und kann demnach keine
Pflichtleistung gemäss Art. 25 KVG darstellen. Dies ergibt sich denn auch aus
dem Vergleich mit den vorgenannten Beispielen aus der Rechtsprechung (vgl. E.
II 7.1 hiervor). Dr. med. B.___ wies in ihrem Bericht zudem daraufhin, der
Beschwerdeführer habe seit zwei Wochen starke Zahnschmerzen oben rechts gehabt.
Dass sich die Zahnerkrankung auf andere Körperregionen als auf den Kauapparat
negativ ausgewirkt hat, geht aus den Akten nicht hervor. Somit ist das
Vorliegen einer Pflichtleistung gemäss Art. 25 KVG grundsätzlich zu verneinen.
Die Beschwerdegegnerin hat aber mit
Duplik 13. November 2020 gestützt auf die vertrauensärztliche Stellungnahme vom
17. Oktober 2020 ihre Leistungspflicht bezüglich der von Dr. med. dent. B.___
verschriebenen Antibiotika anerkannt. Nach Art. 53 Abs. 3 ATSG kann der
Versicherungsträger eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid, gegen die
Beschwerde erhoben worden ist, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der
Beschwerdebehörde Stellung nimmt. Im vorliegenden Fall hat die
Beschwerdegegnerin den angefochtenen Einspracheentscheid vom 27. Juli 2020
jedoch nicht in Wiedererwägung gezogen, sondern lediglich mit vorgenannter
Duplik einen Teil des Leistungsbegehrens des Beschwerdeführers anerkannt. Das
Verfahren kann demnach in diesem Punkt auch nicht einfach als gegenstandslos
abgeschrieben werden. Vielmehr unterzieht sie sich faktisch der Beschwerde in diesem
Punkt, was als Antrag an das Gericht auf teilweise Gutheissung der Beschwerde
zu interpretieren ist. Aus der vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 17.
Oktober 2020 geht zwar nicht klar hervor, weshalb der Vertrauensarzt betreffend
die Antibiotika die Kostenübernahme empfiehlt. Es ist aber davon auszugehen,
dass er die diesbezügliche Medikation als ärztliche Behandlung ansieht, da sie
offenbar aufgrund der bakteriellen Entzündung notwendig wurde. Die
Kostengutsprache bezüglich der Antibiotika ist somit im Lichte dessen nicht zu
beanstanden.
8.       Soweit der Beschwerdeführer
rügt, der Vertrauensarzt habe mit ihm nicht persönlich gesprochen, ist darauf
hinzuweisen, dass eine persönliche Untersuchung der versicherten Person nicht
in jedem Fall notwendig ist. So kann gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung
auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert zukommen, sofern wie im
vorliegenden Fall ein lückenloser Befund vorliegt und es wie im vorliegenden
Fall im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich
feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (RKUV 1993 Nr. U 167 S. 95, 1988
Nr. U 56 S. 366 E. 5b; vgl. auch Urteil U 181/06 vom 21. Juni 2007 E. 2.3 mit
Hinweisen).
Da es sich sodann beim gesamten
Behandlungskomplex im vorliegenden Fall überwiegend nicht um eine
Pflichtleistung handelt, sind auch die vom Beschwerdeführer verlangten Kosten
für die in diesem Zusammenhang durchgeführten Röntgenaufnahmen und
Wundnachkontrollen sowie die in diesem Zusammenhang abgegebenen Medikamente –
ausser den unstrittigen Kosten für die Antibiotika – nicht von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Ergänzend ist
anzufügen, dass auch grundsätzliche Pflichtleistungen gemäss KLV von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu übernehmen sind, wenn sie
wie im vorliegenden Fall im Zusammenhang mit einer Nichtpflichtleistung
erbracht wurden.
9.
9.1     Demnach ist die Beschwerde
insofern teilweise gutzuheissen, als dass der Beschwerdeführer Anspruch auf die
Kostenübernahme der von Dr. med. B.___ im Zeitraum vom 17. März 2020 bis 20.
April 2020 verschriebenen Antibiotika hat. Im Übrigen ist die Beschwerde
abzuweisen.
Ob die diesbezüglichen Kosten für die
Antibiotika dem Beschwerdeführer schon vergütet wurden, was dieser bestreitet
und was die Beschwerdegegnerin zwar behauptet aber nicht belegt hat, wird von
der Beschwerdegegnerin noch zu klären sein.
9.2.    Der Beschwerdeführer war
vorliegend weder anwaltlich noch anderweitig fachlich vertreten, weshalb er
kein Anspruch auf eine Parteientschädigung hat.
Da es sich bei der Beschwerdegegnerin um
eine mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation handelt, hat sie
ebenfalls keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (BGE 126 V 143 E. 4.a S.
150, mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_464/2014 vom 17. Juli 2015 E.
7).
9.3     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass. Die Beschwerdegegnerin macht zwar geltend, der Beschwerdeführer habe
die Beschwerde mutwillig bzw. leichtsinnig erhoben. Leichtsinnige oder
mutwillige Prozessführung kann vorliegen, wenn die Partei ihre Eingabe auf
einen Sachverhalt abstützt, von dem sie weiss oder bei der ihr zumutbaren
Sorgfalt wissen müsste, dass er unrichtig ist. Mutwillige Prozessführung kann
etwa auch angenommen werden, wenn eine Partei eine ihr in dieser Eigenschaft
obliegende Pflicht (z.B. Mitwirkungs-, Unterlassungspflicht) verletzt oder wenn
sie noch vor der Rekursbehörde an einer offensichtlich gesetzwidrigen
Auffassung festhält (BGE 112 V 334 f. m. Hinw.). Eine solche Mutwilligkeit ist
im vorliegenden Fall zu verneinen. Zwar werden die vom Beschwerdeführer im
vorliegenden Verfahren vertretenen Meinungen nicht einmal von seiner
behandelnden Zahnärztin gestützt. Dennoch kann nicht gesagt werden, dass er
sich bei seinen Ausführungen auf einen Sachverhalt abstützt, von dem er weiss
oder bei der ihm zumutbaren Sorgfalt wissen müsste, dass er unrichtig ist.
Demnach sind vorliegend keine Verfahrenskosten zu erheben.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird insofern teilweise
gutgeheissen, als dass der Beschwerdeführer Anspruch auf die Kostenübernahme
der von Dr. med. B.___ im Zeitraum vom 17. März 2020 bis 20. April 2020
verschriebenen Antibiotika hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Es werden weder eine Parteientschädigung
zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des
Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die
Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des
Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und
Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen)
sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn
Der Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch