so_gerichte · VSBES.2016.287 · 2017-03-29 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 29.03.2017 VSBES.2016.287
Soleure Versicherungsgericht 29.03.2017 VSBES.2016.287
Soletta Versicherungsgericht 29.03.2017 VSBES.2016.287

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
29. März 2017
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
Krankenkasse Steffisburg,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2016)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführer) schloss bei der Krankenkasse Steffisburg (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) per 1. Januar 2015 eine obligatorische Krankenpflegeversicherung
nach KVG ab, wobei er in diesem Rahmen die Hausarztversicherung Casa wählte.
Als Hausarzt bezeichnete er Dr. med. B.___, Grenchen (KS [Akten der
Krankenkasse Steffisburg] 3).
1.2     Mit Schreiben vom 26. August
2015 (KS 7) teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit, sie werde
die ihr zugestellte Rechnung betreffend die Arztbesuche vom 22. Mai – 2. Juli
2015 bei Dr. med. C.___ in den nächsten Tagen abrechnen. Des Weiteren machte
die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer darauf aufmerksam, dass er die
Hausarztversicherung Casa abgeschlossen habe, weshalb sie ihn bitte, in Zukunft
für ambulante, stationäre und teilstationäre Behandlungen sowie für die
Verordnung zum Bezug von Medikamenten und Hilfsmitteln, immer zuerst seinen
Hausarzt, Dr. med. B.___, zu konsultieren. Gemäss Artikel 11 der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) «Casa» (KS 5) könnten die Leistungen ohne Zustellung
eines Überweisungsschreibens des Hausarztes gekündigt oder gekürzt werden.
1.3     Mit Überweisungsbestätigungen
vom 27. November 2015 (KS 10 – 12) teilte der Hausarzt des Beschwerdeführers
der Beschwerdegegnerin mit, er habe den Beschwerdeführer per 27. November 2015
an Dr. med. D.___, Facharzt für Pneumologie FMH, an Dr. med. C.___, Facharzt
für Urologie FMH sowie an Dr. med. E.___, Facharzt für Neurologie FMH, zur
Behandlung überwiesen. Als Überweisungsdauer wurden jeweils 3 Monate angegeben.
1.4     Mit Schreiben vom 16. Februar
2016 (KS 13) teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer betreffend
seinen Arztbesuch vom 14. Januar 2016 im F.___ mit, gegenüber der ordentlichen
Grundversicherung profitiere er von einem Prämienrabatt mit «Casa». Er
verpflichte sich dafür, für ambulante, stationäre und teilstationäre Behandlungen
sowie für die Verordnung zum Bezug von Medikamenten und Hilfsmitteln, immer
zuerst seinen Hausarzt, Dr. med. B.___, zu konsultieren. Am 26. August
2015 habe man den Beschwerdeführer bereits schriftlich darauf aufmerksam
gemacht. Bezüglich seines Arztbesuches vom 14. Januar 2016 habe die
Beschwerdegegnerin erneut kein Überweisungsschreiben seines Hausarztes
erhalten. Gemäss Artikel 11 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)
«Casa» (KS 5) werde die Beschwerdegegnerin beim nächsten Verstoss gegen die Vertragsbedingungen
keine Leistungen mehr erbringen und den Beschwerdeführer in die ordentliche
Grundversicherung umteilen.
1.5     Mit Schreiben vom 30. Juni
2016 (KS 15) hielt die Beschwerdegegnerin zuhanden des Beschwerdeführers fest, am
26. August 2015 und 16. Februar 2016 habe sie ihn bereits auf seine Pflichten
aufmerksam gemacht. Bezüglich seines Arztbesuches vom 15. Juni 2016 im F.___ habe
sie zum dritten Mal keine Überweisung registrieren können. Gemäss Ziffer 11 der
Allgemeinen Versicherungsbedingungen «Hausarztmodell Casa» werde er deshalb per
1. August 2016 in die ordentliche Grundversicherung der Krankenkasse
Steffisburg umgeteilt. Infolgedessen entfalle auch der entsprechende
Prämienrabatt und für die Rechnung vom F.___ vom 16. Juni 2016 lehne sie die
Kostenübernahme ab.
1.6     An der Umteilung in die
Standardform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sowie an der Verneinung
der Übernahme der Kosten von CHF 315.85 betreffend eine Behandlung vom 15. Juni
2016 im F.___, Biel, gemäss Rechnung vom 16. Juni 2016, hielt die
Beschwerdegegnerin sodann mit Verfügung vom 10. August 2016 (KS 25) und – nach
Erhebung der Einsprache vom 7. September 2016 (KS 26) – schliesslich auch mit
Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2016 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.)
fest.
2.       Mit Schreiben vom 2. November
2016 erhebt der Beschwerdeführer fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn (A.S. 3 f.). Er stellt die Rechtsbegehren, die Verfügung
vom 10. August 2016 und der Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2016 seien
aufzuheben und die Umteilung vom Hausarztmodell Casa in die ordentliche
Krankenpflegeversicherung KVG sei rückgängig zu machen. Im Weiteren sei die
Beschwerdegegnerin anzuweisen, die verweigerte Zahlung von CHF 315.85
betreffend die Rechnung vom F.___ an ihn zu vergüten. Zudem sei der Betrag über
CHF 135.00 betreffend Differenznachzahlung der Krankenkassenprämie zu
stornieren.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 2.
Dezember 2016 (A.S. 8) schliesst die Beschwerdegegnerin sinngemäss auf
Abweisung der Beschwerde.
4.       Mit Eingabe vom 10. Januar
2017 (A.S. 12) lässt sich der Beschwerdeführer abschliessend vernehmen.
5.       Mit Schreiben vom 6. Februar
2017 (A.S. 16) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend vernehmen.
6.       Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.
1.1     Die
Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und
sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die
Beschwerde ist einzutreten.
1.2     Strittig und zu prüfen ist
einerseits, ob die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer zu Recht aus der
Hausarztversicherung Casa ausgeschlossen und per 1. August 2016 in die
Standardform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung umgeteilt hat.
Andererseits ist strittig, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten
von CHF 315.85 betreffend eine Behandlung vom 15. Juni 2016 im F.___ zu Recht
verneint hat. Im Zusammenhang mit der Umteilung in die ordentliche
Krankenpflegeversicherung wird vom Beschwerdeführer zudem die von der
Beschwerdegegnerin geforderte Differenznachzahlung von CHF 135.00 (5 x CHF
27.00) für die Monate August – Dezember 2016 gerügt, die aufgrund der höheren
Krankenversicherungsprämien in der ordentlichen Krankenpflegeversicherung
angefallen sind (vgl. KS 27). Da der Beschwerdeführer seit Januar 2017 nicht mehr
bei dieser KVG-versichert ist (vgl. KS 31, 32) und demnach per 1. Januar 2017
keine weiteren Prämienzahlungen anfallen, beträgt der Streitwert CHF 450.85
(CHF 315.85 + 135.00) und liegt damit unter CHF 30‘000.00, weshalb
die Angelegenheit vom Präsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter
zu beurteilen ist (§ 54
bis
Abs. 1 lit. a GO).
2.
2.1     Nach Art. 41 Abs. 1 KVG können
die Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die
Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Laut Art. 41 Abs. 4 KVG
können sie ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf
Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere
Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG). Der Versicherer muss dann grundsätzlich
nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern
ausgeführt oder veranlasst werden. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in
jedem Fall versichert.
2.2     Im Rahmen von Art. 41 Abs. 4
KVG sind besondere Versicherungsformen zulässig, wie insbesondere
HMO-Gesundheitszentren und Hausarztmodelle. Im Hausarztmodell verpflichten sich
die Versicherten, aus einer vom Versicherer beschränkten Anzahl von
Allgemeinpraktikern ihren Hausarzt und damit ihren Gatekeeper zu wählen. Als
Gatekeeper werden Ärzte bezeichnet, die für die Patienten immer die erste
Anlaufstelle für medizinische Dienstleistungen darstellen. Der Gatekeeper
übernimmt die medizinische Grundversorgung seiner Patienten und überweist sie,
falls medizinisch angezeigt, an Spezialisten oder Spitäler. Die Patienten
müssen sich – unter Vorbehalt von Notfällen und anderen reglementarisch
ausgeklammerten Fällen – zwingend zuerst an den Gatekeeper wenden (Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel
2016, S. 828 N 1423). Andererseits erlangen die Versicherten das Recht, im
Hausarztsystem ihren Anspruch auf Leistungen nach den Regeln des KVG einlösen
zu können. Das begründet gegenüber dem Versicherer einen entsprechenden
Naturalleistungsanspruch und für die Leistungserbringer dieser Systeme eine
Pflicht zur Behandlung und nötigenfalls zur Überweisung an andere
Leistungserbringer. Der Leistungskatalog darf weder erweitert noch
eingeschränkt werden. HMO und Hausarztmodell schränken die freie Wahl des
Leistungserbringers, nicht aber den gesetzlichen Leistungskatalog ein (Eugster,
a.a.O., S. 827 N 1419).
2.3     Mit der in Art. 41 Abs. 4 KVG
geregelten Einschränkung der Wahl des Leistungserbringers wird eine Kostensenkung
angestrebt. Um diese zu erreichen, sollen Versicherer mit ausgewählten,
besonders kostengünstigen Leistungserbringern Verträge abschliessen und ihren
Versicherten – die bereit sein müssen, sich auf diese Leistungserbringer zu
beschränken – tiefere Prämien anbieten können (Botschaft des Bundesrates über
die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 128;
RKUV 2003 Nr. KV 241 S. 74 [= Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 58/02
vom 6. Februar 2003, K 58/02]; Art. 62 Abs. 1 KVG).
3.
3.1     Der Beschwerdeführer hatte bei
der Beschwerdegegnerin eine Hausarztversicherung Casa abgeschlossen. Diese Hausarztversicherung
ist eine Form der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit eingeschränkter
Wahl der Leistungserbringer im Sinne von Art. 41 Abs. 4 KVG. Sie basiert auf
dem Hausarztprinzip. Die versicherte Person wählt einen Hausarzt aus und
verpflichtet sich unter anderem, alle Behandlungen und Untersuchungen durch den
bezeichneten Hausarztarzt durchführen oder sich durch diesen an andere
Leistungserbringer überweisen zu lassen. Ausser in Notfällen und bestimmten
weiteren, hier nicht interessierenden Massnahmen – ist immer zuerst der
Hausarzt beizuziehen (Art. 4 Ziff. 3 AVB-Anhang zum Hausarztmodell Casa,
Ausgabe 1. Januar 2016 [nachfolgend AVB HC genannt]).
3.2     Gemäss Art. 11 Ziff. 2 AVB HC
ist die Beschwerdegegnerin berechtigt, Casa-Versicherte bei Vorliegen bestimmter
Voraussetzungen unter Einhaltung einer Frist von 30 Tagen auf den 1. des darauf
folgenden Monats aus der Casa-Hausarztversicherung auszuschliessen. Ein
Ausschluss ist möglich bei Verletzung der Pflichten für Casa-Versicherte gemäss
Artikel 8, 10 und 11 AVB HC. Der Ausschluss führt zum Wechsel in die
Versicherungsform Obligatorische Krankenpflege (Art. 11 Ziff. 2 AVB HC).
Begibt sich eine versicherte Person
ohne gültige Überweisung oder Einverständnis des versicherten Hausarztes in
ambulante oder stationäre Behandlung, so trägt sie gemäss Art. 11 Ziff. 1 AVB
HC sämtliche damit verbundenen Kosten selber, ausser in Notfallsituationen
sowie in Art. 9 AVB HC abschliessend aufgeführten Ausnahmefällen.
4.       Die Beschwerdegegnerin stützt
ihren Entscheid, den Beschwerdeführer aus dem Hausarzt-Modell auszuschliessen
und in die Standardform umzuteilen, auf Art. 11 der AVB HC, welcher vorsehe,
dass bei einem Verstoss gegen die Überweisungspflicht eine Umteilung in die
ordentliche Krankenversicherung erfolgen könne. Zudem trage der Versicherte die
damit verbundenen Kosten selbst. Wie der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 4.
Juli 2016 selbst eingeräumt habe, habe es mit dem Überweisungsantrag nicht
immer funktioniert. Entgegen seiner Ansicht trage er aber die Verantwortung
dafür und nicht etwa sein Hausarzt. Offenbar verkenne er auch, dass die Überweisungsanträge
seines Hausarztes an Dr. med. D.___ und Dr. med. C.___ nicht zeitlich
unbefristet, sondern auf drei Monate beschränkt gewesen seien. Die jeweiligen
Überweisungsschreiben seines Hausarztes seien nachweislich nachträglich
ausgestellt und verspätet eingereicht worden. Zudem habe der Hausarzt in einem
Fall bestätigt, dass für die Behandlung bei Dr. med. G.___, Biel, keine
Überweisung durch ihn erfolgt sei. In diesem Zusammenhang sei auf die Überweisung
vom 25. Juli 2016 von Dr. med. B.___ hinzuweisen. Dieses Dokument
bestätige, dass Herr Dr. med. B.___ zwar nachträglich mit der Behandlung
einverstanden gewesen sei, jedoch den Beschwerdeführer nicht an Dr. G.___
überwiesen habe. Auch der Umstand, dass gemäss den Angaben des
Beschwerdeführers sein Hausarzt über die Inanspruchnahme des F.___ informiert
gewesen sei, bilde keinen hinreichenden Grund dafür, dass er ohne
Überweisungsantrag des Hausarztes die Dienste des F.___ in Anspruch genommen
habe. Angesichts dieser klaren und unmissverständlichen AVB-Bestimmungen,
welche sich auf Art. 41 Abs. 4 KVG stützten, habe die Beschwerdegegnerin die
Umteilung in die ordentliche Krankenversicherung zu Recht vorgenommen.
Dagegen bringt der Beschwerdeführer
vor, dass ihn der Hausarzt, Dr. med. B.___, immer bei den Spezialärzten
angemeldet habe, sei aus den Akten der Krankenkasse Steffisburg ersichtlich.
Warum aber parallel dazu das Überweisungsschreiben nicht immer erfolgt sei,
könne nicht alleine seine Schuld sein, umso mehr sein Hausarzt informiert
gewesen sei, dass er dem Hausarztmodell unterstellt gewesen sei. Dass er seine
Kontrollpflicht damit verletzt habe und nicht nachgefragt habe, ob die
Überweisungsschreiben auch tatsächlich vom Hausarzt der Beschwerdegegnerin zugestellt
worden seien, sei durch ihn nicht in jedem Fall kontrollierbar und beruhe auf
Behauptungen der Beschwerdegegnerin. Die Behauptung, er habe Dr. med. C.___ und
Frau Dr. med. E.___ ohne Überweisung durch den Hausarzt konsultiert, sei
falsch und werde bestritten. Bei beiden Ärzten sei er durch seinen Hausarzt
angemeldet worden und dafür gebe es auch durch den Hausarzt unterzeichnete
Überweisungsformulare, welche er am 1. Dezember 2015 der Beschwerdegegnerin per
Post zugestellt habe. Zudem habe er mit seinem Hausarzt vereinbart, dass er ihm
das erforderliche Überweisungsformular per E-Mail zustelle und der Hausarzt
dies ausfülle werde und an die Beschwerdegegnerin weiterleiten solle. Er habe
das Überweisungsformular denn auch am 25. Juli 2016 (Beschwerdebeilage 3) per
E-Mail dem Hausarzt zugestellt. Tatsache sei, dass die Überweisung erfolgt sei
und auch vor dem Arzttermin bei Dr. med. G.___ bei der Beschwerdegegnerin
vorgelegen habe.
5.
5.1     Kann der Versicherer die
Prämien für Versicherungen mit der dargelegten «Überweisungspflicht durch den
Hausarzt» vermindern, bedingt dies, dass mit einer Prämienreduktion zwingend
auch ein höheres Kostenrisiko verbunden ist, wenn sich die versicherte Person
nicht an die einschränkende Bedingung hält, da nach Art. 61 Abs. 1 Satz 2 KVG
der Versicherer von seinen Versicherten die gleichen Prämien erhebt, soweit das
Gesetz keine Ausnahme vorsieht. Denn die Versicherer müssen nach Art. 13 Abs. 2
lit. a KVG die soziale Krankenversicherung nach dem Grundsatz der
Gegenseitigkeit durchführen und die Gleichbehandlung der Versicherten
gewährleisten (Urteil des Bundesgerichts 9C_325/2015 vom 25. Juni 2015 E. 2.2).
Der Beschwerdeführer ist bei seiner Krankenkasse nach Massgabe der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (KS 5) versichert. Wie erwähnt muss die versicherte Person
gemäss Art. 8 Ziff. 1 AVB HC vor der Inanspruchnahme von ambulanten,
stationären und teilstationären Behandlungen immer zuerst ihren Hausarzt konsultieren.
Die versicherte Person ist verpflichtet, der Krankenversicherung eine
schriftliche Überweisungsbestätigung des Hausarztes für jede Überweisung
zukommen zu lassen (Art. 8 Abs. 3 AVB HC). Hält sich eine versicherte Person
nicht an einen vorgegebenen Behandlungsablauf, darf dies sanktioniert werden
(Urteil K 58/02 vom 6. Februar 2003 E. 3.1 f., 9C_325/2015 vom 25. Juni
2015 E. 2.2).
5.2     Bezüglich der fraglichen
Behandlung im F.___, Biel, vom 15. Juni 2016 machte der Beschwerdeführer in
seinem Schreiben vom 4. Juli 2016 (KS 17) an die Beschwerdegegnerin geltend, er
sei durch seinen Hausarzt bereits im Jahr 2015 an das F.___ überwiesen worden.
Diese Behandlung sei bis zur Behandlung vom 15. Juni 2016 gar noch nicht
abgeschlossen gewesen. Wie die Beschwerdegegnerin in ihrem diesbezüglichen
Antwortschreiben an den Beschwerdeführer vom 13. Juli 2016 (KS 20) festhielt,
habe sie nie ein Überweisungsschreiben an das F.___ erhalten. Ein solches ist
denn auch nicht aus den Akten ersichtlich und wurde vom Beschwerdeführer nicht
eingereicht. Auf der Rechnung des F.___ vom 16. Juni 2016 (KS 16) ist
zudem kein überweisender Arzt aufgeführt. Somit ist aufgrund der vorliegenden
Akten davon auszugehen, dass die Behandlung vom 15. Juni 2016 im F.___ ohne
Überweisung des Hausarztes des Beschwerdeführers erfolgte. Damit hat der Beschwerdeführer
seine in Art. 8 Ziff. 3 AVB HC statuierte Pflicht, der
Krankenversicherung eine schriftliche Überweisungsbestätigung des Hausarztes
für jede Überweisung zukommen zu lassen, verletzt. Demnach ist auch die von der
Beschwerdegegnerin per 1. August 2016 vorgenommene Umteilung des
Beschwerdeführers von der Hausarztversicherung Casa in die ordentliche
Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 11 Ziff. 3 AVB HC
gerechtfertigt und nicht zu beanstanden. Insofern der Beschwerdeführer geltend
macht, es könne nicht alleine seine Schuld sein, dass die Überweisungsschreiben
nicht immer erfolgt seien, umso mehr sein Hausarzt informiert gewesen sei, kann
er daraus nichts für sich ableiten. So ist gemäss Art. 8 Ziff. 3 AVB HC alleine
die versicherte Person dazu verpflichtet, der Krankenversicherung die
Überweisungsbestätigung des Hausarztes für jede Überweisung zukommen zu lassen.
Allfällige Versäumnisse des Hausarztes entlasten den Beschwerdeführer somit
nicht von seiner diesbezüglichen Pflicht. In diesem Zusammenhang ist auch die
vom Beschwerdeführer bestrittene Differenznachzahlung von CHF 135.00 (5 x CHF
27.00) für die Monate August – Dezember 2016 nicht zu beanstanden, welche durch
die Umteilung in die ordentliche Krankenpflegeversicherung und die damit
höheren Krankenkassenprämien angefallen sind (vgl. KS 27).
Des Weiteren stellt sich die
Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, auch die Behandlung bei Dr. med. G.___,
Biel, sei ohne Überweisung durch den Hausarzt erfolgt. Diesbezüglich gibt der
Hausarzt im Formular betreffend Überweisungsbestätigung zuhanden der
Beschwerdegegnerin am 25. Juli 2016 (KS 24) an, der Beschwerdeführer sei nicht
durch ihn an Dr. med. G.___ überwiesen worden, er sei aber mit der
Behandlung einverstanden. Die nächste Behandlung bei Dr. med. G.___ war gemäss
E-Mail des Beschwerdeführers vom 25. Juli 2016 auf den 3. August 2015 angesetzt.
Damit wurde die Einverständniserklärung und Überweisungsbestätigung des Hausarztes
noch vor diesem Behandlungstermin eingereicht. Der zitierten E-Mail vom 25.
Juli 2016 ist aber auch zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer seit Jahren
Patient bei dieser Ärztin sei. Die Überweisung erfolgte somit nicht vor Beginn
der Behandlung, und der Beschwerdeführer hatte sich die Ärztin selbst
ausgesucht. Auch daraus ergibt sich, dass die Sanktionierung – Umteilung in die
ordentliche Krankenpflegeversicherung – nach dem im vorgehenden Abschnitt
Gesagten zu Recht erfolgte, nachdem im Sinne der AVB HC bereits ein einzelner
Verstoss gegen die Überweisungsbestimmungen ausreicht, um eine Sanktionierung
zu rechtfertigen.
Ob der Beschwerdeführer seine Pflichten
bereits vorgängig, wie von der Beschwerdegegnerin geltend gemacht, verletzt
hat, in dem er auch die Behandlungen bei den Dr. med. C.___ vom 22. Mai –
2. Juli 2015 sowie beim F.___ vom 14. Januar 2016 ohne entsprechende
Überweisungen des Hausarztes in Anspruch nahm, kann damit ebenfalls offen
bleiben, zumal ihn die Beschwerdegegnerin diesbezüglich jeweils lediglich unter
Androhung der Leistungsverneinung sinngemäss verwarnte (vgl. KS 7 und 13).
5.3     Behandlungen ohne Überweisungsauftrag
gemäss Art. 9 Ziff. 1 AVB HC gehen voll zu Lasten der Versicherten. Gemäss Art.
8 Ziff. 2 AVB HC ist die versicherte Person verpflichtet, vor der Konsultation
eines Spezialarztes das Einverständnis des Hausarztes einzuholen. Angesichts
dieser klaren und unmissverständlichen AVB-Bestimmungen, die sich auf Art. 41
Abs. 4 KVG stützen, hat die Beschwerdegegnerin aufgrund des vorgehend erwähnten
Verstosses des Beschwerdeführers zu Recht die Vergütung der strittigen
Behandlungskosten des F.___ vom 15. Juni 2016 von CHF 315.85 (KS 16) abgelehnt.
Diese Verweigerung der Leistungspflicht stellt keinen Widerspruch zum
Verhältnismässigkeitsgrundsatz dar, ist es doch gerade der Kern der
Hausarztversicherung, dass nur Leistungen von dritten Leistungserbringern
vergütet werden, an welche die versicherte Person vom Hausarzt überwiesen
worden ist. Diesen Grundsatz hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in
RKUV 2000 Nr. KV 108 S. 74 zum Hausarztmodell als auch in BGE 125 V 437
zum HMO-Modell festgehalten.
6.       Damit ist die Beschwerde
abzuweisen. Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf Parteientschädigung.
Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen,
besteht im vorliegenden Fall kein Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert
30 Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.
Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch