so_gerichte · VSBES.2023.109 · 2023-05-31 · de

Unfallversicherung

Solothurn Versicherungsgericht 31.05.2023 VSBES.2023.109
Soleure Versicherungsgericht 31.05.2023 VSBES.2023.109
Soletta Versicherungsgericht 31.05.2023 VSBES.2023.109

Urteil
vom
31. Mai 2023
Es wirken mit:
Vizepräsident Flückiger
Gerichtsschreiber Birgelen
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
CSS Versicherung, Recht &
Compliance,
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Unfallversicherung
(Einspracheentscheid vom 18. April 2023)
zieht der Vizepräsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Der 1953 geborene A.___
(nachfolgend: Beschwerdeführer) ist bei der CSS Versicherung (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflege- und unfallversichert. Mit
Unfallanzeige vom 15. Januar 2023 teilte er der Beschwerdegegnerin mit, am 8.
Januar 2023 habe er bei sich zu Hause beim Essen von Weihnachtsgebäck auf ein
Glaskügelchen oder einen Glassplitter oder ein Steinchen gebissen. Als Folge
davon sei auf der linken Seite die Füllung eines Zahns herausgefallen, der Zahn
habe sich gespaltet (CSS-Akten-Nummer [CSS-Nr.] 1). Auf dem «Fragebogen bei
Zahnschäden mit Nahrungsmitteln» hielt der Beschwerdeführer ergänzend fest, er
habe zum Nachtisch selbstgebackenes Weihnachtsgebäck («Brunsli» und «Schwabenbrötli»,
beide enthielten Mandeln und Haselnüsse) gegessen. Er habe auf etwas Hartes
gebissen. Um was es sich gehandelt habe, sei unklar, wahrscheinlich eine
Nussschale, eventuell ein Glassplitter (CSS-Nr. 2).
1.2     Am 25. Januar 2023 erklärte die
Beschwerdegegnerin, sie lehne die Kostenübernahme für die Zahnbehandlung ab
(CSS-Nr. 3). Nach einer Intervention des Beschwerdeführers (CSS-Nr. 4) erliess
die Beschwerdegegnerin am 6. Februar 2023 eine Verfügung, mit der sie es
wiederum ablehnte, die Kosten der zahnärztlichen Behandlung im Zusammenhang mit
dem Ereignis vom 8. Januar 2023 zu übernehmen. Zur Begründung wurde erklärt,
der Unfallbegriff sei nicht erfüllt (CSS-Nr. 6).
1.3     Am 15. Februar 2023 erhob der
Beschwerdeführer Einsprache gegen die Verfügung vom 6. Februar 2023. Er
beantragte sinngemäss deren Aufhebung und die Übernahme der strittigen
Zahnbehandlungskosten. Zum Sachverhalt hielt er ergänzend fest, am 8. Januar
2023 habe sich beim Essen von Weihnachtsgebäck die Füllung eines Backenzahns
gelöst, dies durch den Biss auf einen Glassplitter, ein Steinchen oder
eventuell einen Nussschalenrest (CSS-Nr. 7).
1.4     Mit Einspracheentscheid vom 18.
April 2023 wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache ab (CSS-Nr. 9).
2.       Dagegen erhebt der
Beschwerdeführer am 6. Mai 2023 Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht). Er beantragt, die
Beschwerdegegnerin sei zur Anerkennung des Ereignisses vom 8. Januar 2023
als Unfall und zur Übernahme der entsprechenden Zahnbehandlungskosten zu
verpflichten (Akten-Seiten [A.S.] 5 f.).
3.       Mit Verfügung vom 8. Mai 2023
wurden die Akten der Beschwerdegegnerin beigezogen. Eine Beschwerdeantwort
wurde nicht eingeholt (A.S. 7).
4.       Auf die Ausführungen der Parteien
wird nachfolgend, soweit erforderlich, eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten
verwiesen.
II.
1.
1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
1.2     Der Präsident des
Versicherungsgerichts beurteilt Streitigkeiten in Sozialversicherungssachen mit
einem Streitwert bis CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54
bis
Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Gerichtsorganisation [GO,
BGS 125.12]). Der Beschwerdeführer verlangt sinngemäss, die Beschwerdegegnerin
habe die durch den Zahnschaden entstandenen Behandlungskosten zu übernehmen. Die
Höhe dieser Kosten geht aus den Akten nicht hervor, es kann aber davon
ausgegangen werden, dass sie deutlich unter CHF 30'000.00 liegen. Die
Beschwerde ist demnach durch den Vizepräsidenten des Versicherungsgerichts (als
Stellvertreter der Präsidentin) als Einzelrichter zu beurteilen.
2.
2.1     Der Beschwerdeführer ist bei der
Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenpflegeversichert. Eine obligatorische
Unfallversicherung besteht nicht. Die soziale Krankenversicherung gewährt
Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs.
2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]).
2.2     Soweit das Bundesgesetz über die
Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) nichts anderes bestimmt, werden die
Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und
Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1 UVG).
2.3     Unfall ist die plötzliche, nicht
beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf
den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen
oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG,
SR 830.1]). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei bestimmten
Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung
zurückzuführen sind (sogenannte unfallähnliche Körperschädigungen; Art. 6 Abs.
2 UVG).
3.
3.1     Die Beschwerdegegnerin verneint
im angefochtenen Einspracheentscheid vom 18. April 2023 eine Leistungspflicht
für den geltend gemachten Zahnschaden. Sie führt aus, um die Ungewöhnlichkeit
bei einem Zahnschaden beurteilen zu können sei in beweisrechtlicher Hinsicht
entscheidend, dass das schädigende Objekt genau identifiziert werden könne. Der
blosse Hinweis, auf etwas Hartes oder einen Fremdkörper gebissen zu haben,
genüge für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht. Dem
Beschwerdeführer gelinge es nicht, den vermuteten schadenauslösenden
Fremdkörper im Weihnachtsgebäck genau zu benennen und nachzuweisen. Vielmehr
bringe er verschiedene Vermutungen vor. So nenne er in der Unfallanzeige ein
Glaskügelchen, einen Glassplitter oder ein Steinchen, im Fragebogen eine
Nussschale oder eventuell einen Glassplitter und in der Einsprache einen
Glassplitter, ein Steinchen oder eventuell eine Nussschale. Er habe den
fraglichen Gegenstand somit am 8. Januar 2023 nicht genau identifiziert und
wisse letztlich nicht, wodurch er sich den Zahnschaden zugezogen habe. Eine
Beurteilung der Ungewöhnlichkeit sei deshalb nicht möglich. Ein Zahnbruch
stelle für sich allein keine Ungewöhnlichkeit dar. Das Ereignis vom 8. Januar 2023
sei daher nicht als Unfallereignis im Sinne von Art. 4 ATSG zu
qualifizieren (vgl. CSS-Nr. 9).
3.2     Dagegen wendet der Beschwerdeführer
im Wesentlichen ein, der Unfallbegriff nach Art. 4 ATSG sei erfüllt und die
Beschwerdegegnerin habe deshalb die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Nach
sozialversicherungsrechtlichen Grundsätzen gelte der Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Da ein Zahnbruch nichts Alltägliches sei, sei
er folglich aussergewöhnlich und damit sehr wahrscheinlich durch eine
«abnormale» Belastung entstanden. Damit sei die überwiegende Wahrscheinlichkeit
gegeben. Er habe auf einen harten Gegenstand gebissen, dies entspreche einem
ungewöhnlichen äusseren Faktor. Bei Sportunfällen verlange die
Unfallversicherung auch kein genau identifizierbares Objekt, das den Unfall
verursacht habe (vgl. A.S. 5 f.).
4.       Streitig und zu prüfen ist die
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für den aus dem Ereignis vom 8. Januar
2023 geltend gemachten Zahnschaden, was voraussetzt, dass dieses Geschehen
einen Unfall im Rechtssinne darstellt. Umstritten ist, ob ein ungewöhnlicher
äusserer Faktor vorliegt.
4.1     Gestützt auf die Schilderungen
des Beschwerdeführers (vgl. E. I. 1.1 und 1.3 hiervor) ist davon auszugehen,
dass er am Sonntag, 8. Januar 2023, nach dem Mittagessen (die Zeitangabe auf
der Unfallanzeige dürfte 13:30 Uhr bedeuten, vgl. CSS-Nr. 1 S. 1) zum Nachtisch
selbstgebackenes Weihnachtsgebäck ass. Es handelte sich um die Sorten «Brunsli»
und «Schwabenbrötli», welche beide Mandeln und Haselnüsse enthalten. Der
Beschwerdeführer erklärt, er habe auf einen harten Gegenstand gebissen. Es
könnte sich um einen Glassplitter, ein Glaskügelchen, ein Steinchen oder eine
Nussschale gehandelt haben.
4.2     Nach der Rechtsprechung ist eine
Zahnschädigung, welche sich eine versicherte Person bei der Nahrungsaufnahme
zuzieht, nicht in jedem Fall ein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG. Verletzungen
beim Essen treten oft als Zahnschäden auf, die beim Kauvorgang durch Beissen
auf einen harten Gegenstand verursacht werden. Die Ungewöhnlichkeit ist in
diesem Fall zu bejahen, wenn der Zahnschaden durch einen Umstand verursacht
wird, der üblicherweise nicht im betreffenden Nahrungsmittel vorhanden ist.
Damit die Ungewöhnlichkeit bei einem Zahnschaden beurteilt werden kann, ist es
in beweisrechtlicher Hinsicht entscheidend, dass das schädigende Objekt
eindeutig identifiziert werden kann. Die versicherte Person muss das corpus
delicti genau beschreiben, was nicht möglich ist, wenn sie dieses
heruntergeschluckt hat, ohne es zu identifizieren. Der blosse Hinweis, auf
etwas Hartes oder einen Fremdkörper gebissen zu haben, genügt nicht für die
Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors (Irene Hofer, in: Basler
Kommentar zum ATSG, 2020, N 54 zu Art. 4, mit Hinweis auf die Urteile des Bundesgerichts
8C_251/2018 vom 20. Juni 2018 E. 4.1, 8C_215/2013 vom 4. Juni 2013 E. 3
und 8C_1059/2008 vom 27. Februar 2009 E. 3).
4.3     Im Lichte der vorstehend
wiedergegebenen Rechtsprechung kann der Unfallbegriff in der hier gegebenen
Konstellation nicht als erfüllt gelten. Der Beschwerdeführer geht davon aus,
der Zahnschaden gehe auf einen Fremdkörper (infrage kommen nach seiner
Einschätzung insbesondere ein Glassplitter, ein Glaskügelchen, ein Steinchen
oder eine Nussschale) zurück, den er verschluckt habe, ohne ihn vorher zu
identifizieren. Eine genaue Bezeichnung wäre aber nach der zitierten
Gerichtspraxis erforderlich, damit beurteilt werden kann, ob der Zahnschaden
durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor verursacht wurde. Aus dem
Zahnschaden als solchem kann nicht bereits auf einen Unfall im Rechtssinn
geschlossen werden. Vor diesem Hintergrund kann ein Ereignis, welches einen
Unfall im Sinn von Art. 4 ATSG darstellt, nicht als überwiegend wahrscheinlich
gelten. Soweit der Beschwerdeführer eine Ungleichbehandlung im Vergleich zu
Sportunfällen geltend macht, kann ihm nicht ohne weiteres gefolgt werden, denn
auch dort ist es für eine Anerkennung als Unfall (unfallähnliche
Körperschädigungen stehen hier nicht zur Diskussion) notwendig, dass ein
konkreter Vorfall oder Hergang beschrieben wird. Die Beschwerdegegnerin hat es
daher zu Recht abgelehnt, im Rahmen der Unfalldeckung die Kosten für die
strittige Zahnbehandlung zu übernehmen. Die Beschwerde ist abzuweisen.
5.
5.1     Der Beschwerdeführer, der in
eigener Sache handelt und zudem materiell unterliegt, hat keinen Anspruch auf
eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG).
5.2     In Beschwerdesachen der sozialen
Krankenversicherung und der obligatorischen Unfallversicherung vor dem
kantonalen Versicherungsgericht sind (abgesehen vom hier nicht interessierenden
Fall einer mutwilligen oder leichtsinnigen Prozessführung) keine
Verfahrenskosten zu erheben, weil dies im KVG und im UVG nicht vorgesehen ist
(vgl. Art. 61 lit. f
bis
ATSG).
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es wird keine Parteientschädigung
zugesprochen.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Vizepräsident                     Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Birgelen
Auf die gegen den vorliegenden Entscheid
erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil 9C_436/2023 vom 12. Juli
2023 nicht ein.