so_gerichte · VSBES.2017.249 · 2018-09-17 · de

Unfallversicherung

Solothurn Versicherungsgericht 17.09.2018 VSBES.2017.249
Soleure Versicherungsgericht 17.09.2018 VSBES.2017.249
Soletta Versicherungsgericht 17.09.2018 VSBES.2017.249

gorgiöstgmbh
Urteil
vom
17. September 2018
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Oberrichter Kiefer
Oberrichter Marti
Gerichtsschreiberin Jäggi
In Sachen
A.___
vertreten durch Fürsprecher Herbert Bracher,
Beschwerdeführer
gegen
Suva Rechtsabteilung,
Postfach 4358, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Unfallversicherung
(Einspracheentscheid vom 25. August 2017)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Der 1954 geborene A.___ (nachfolgend:
Beschwerdeführer) war im Unfallzeitpunkt vom 26. März 2009, um 10.00 Uhr,
bei der Firma B.___, [...], als Palettierer, in einem Arbeitspensum von
100 % beschäftigt und in dieser Funktion gegen die Folgen von Berufs- und
Nichtberufsunfällen obligatorisch bei der Schweizerischen
Unfallversicherungsanstalt Suva (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) versichert.
1.2     Mit Schadenmeldung UVG vom 8. April
2009 (Suva-Nr. 1) wurde der Beschwerdegegnerin folgender Sachverhalt
mitgeteilt: Der Beschwerdeführer sei in [...] auf einer schneebedeckten
Aussentreppe ausgerutscht und sieben Stufen hinuntergestürzt. Dabei habe er
sich am linken Fussgelenk einen Bänderriss zugezogen. Gemäss der ins Deutsch
übersetzten fachärztlichen Erstbeurteilung von Dr. med. C.___, eidg.
Facharzt Orthopädie, vom 26. März 2009 (Suva-Nr. 2 S. 3) erlitt
der Beschwerdeführer dabei eine «Distorsio articulatio talocruralis sinister et
ruptura ligamentum fibulo tibio calae nealis; Oedema ATC sinister; Rtg facta». Er
wurde konservativ mittels 12-tägiger Ruhigstellung im Gips behandelt. Dr. med. D.___,
FMH Innere Medizin, wies in seinen Arztzeugnissen UVG vom 4. April und
5. Juni 2009 (Suva-Nrn. 4, 7) sodann ein «Supinationstrauma OSG
links» aus. Der Beschwerdeführer konnte seine Arbeit am 3. Juni 2009
wieder zu 100 % aufnehmen (Suva-Nrn. 6 f.). Die Beschwerdegegnerin
anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete entsprechende Leistungen aus.
1.3     Mit Schadenmeldung UVG vom
29. Juni 2009 (Suva-Nr. 8) wurde der Beschwerdegegnerin ein Rückfall
vom 16. Juni 2009 gemeldet. Aufgrund der am 26. Juni 2009
durchgeführten MRT-Untersuchung (Suva-Nr. 13) wies Dr. med. E.___,
Leitender Arzt, F.___, Orthopädische Klinik, im Bericht vom 30. Juli 2009
(Suva-Nr. 11) einen «traumatisierten Tibialis posterior-Sehnenansatz links
mit begleitendem Bone bruise Os naviculare rechts resp. Os cuneiforme mediale
links» aus. Dr. med. G.___, Facharzt für Chirurgie FMH, Kreisarzt-Stellvertreter,
hielt in seinem Bericht betreffend die Untersuchung vom 9. September 2009
fest (Suva-Nr. 18), die aktuelle Arbeit des Beschwerdeführers korreliere
nicht mit der festgestellten Zumutbarkeit. Die Beschwerdegegnerin holte
daraufhin weitere medizinische Akten und die kreisärztlichen Stellungnahmen bzw.
Beurteilungen von Dr. med. H.___, Facharzt Allgemeine Medizin FMH, und Dr. med.
I.___, Facharzt FMH für Chirurgie, vom 26. Januar, 21. April, 4.,
11.  und 22. Juni 2010 (Suva-Nrn. 43, 68, 79, 83 f.) ein, in
denen u.a. die Unfallkausalität als weiterhin gegeben qualifiziert wurde. Die Beschwerdegegnerin
liess den Beschwerdeführer sodann aufgrund eines diagnostizierten CRPS in der J.___
vom 22. Juli bis 18. August 2010 behandeln (vgl. Suva-Nrn. 93,
114) und erteilte am 16. Juni 2011 (Suva-Nr. 163) Kostengutsprache
für eine dreiwöchige Badekur in [...] für maximal CHF 150.00 pro Tag gut.
1.4     Nach dem Einholen von weiteren
medizinischen Akten, so u.a. dem Verlaufsbericht von Dr. med. K.___,
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 14. Juni 2011 (Suva-Nr. 164)
und dem Bericht vom 1. Juli 2011 (Suva-Nr. 168) betreffend das durch
die IV-Stelle des Kantons Solothurn (nachfolgend: IV-Stelle) durchgeführte Belastbarkeitstraining
bei der L.___ vom 14. Februar bis 10. Juni 2011, schätzte der
Kreisarzt Dr. med. H.___ den Integritätsschaden am 16. Januar 2012
(Suva-Nr. 195) auf 7,5 % und verfasste gleichentags einen ärztlichen
Abschlussbericht (Suva-Nr. 198). Gestützt auf diesen teilte die
Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer am 27. Juni 2012 mit
(Suva-Nr. 215), sie stelle die Heilkosten sowie die Taggelder aufgrund des
vorliegenden Endzustands per 1. September 2012 ein. Nach dem Einholen der kreisärztlichen
Einschätzung von Dr. med. H.___ vom 21. September 2012 (Suva-Nr. 230)
wurde dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 8. Oktober 2012
(Suva-Nr. 236) basierend auf einem Erwerbsunfähigkeitsgrad von 29 %
eine Invalidenrente und gestützt auf eine Integritätseinbusse von 7,5 %
eine Integritätsentschädigung von CHF 9'450.00 zugesprochen. Dagegen liess
der Beschwerdeführer am 8. November 2012 (Suva-Nr. 245) Einsprache
erheben.
1.5     Nach dem Einholen der Akten der
IV-Stelle sowie der kreisärztlichen Beurteilung von Dr. med. H.___ vom 20. März
2013 (Suva-Nr. 264), liess die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer bei
der Begutachtungsstelle M.___ polydisziplinär (rheumatologisch, orthopädisch,
neurologisch und psychiatrisch) begutachten. Gestützt auf das am 15. März
2016 erstattete Gutachten (Suva-Nr. 327) hielt die Beschwerdegegnerin mit
Verfügung vom 13. Juli 2016 (Suva-Nr. 341) am Behandlungsabschluss per
1. September 2012 fest und sprach dem Beschwerdeführer aufgrund eines
Erwerbsunfähigkeitsgrads von 29 % vom 1. September 2012 bis 31. Juli
2016 eine Invalidenrente und aufgrund einer Integritätseinbusse von 7,5 %
eine Integritätsentschädigung von CHF 9'450.00 zu. Daran hielt die
Beschwerdegegnerin trotz der am 14. September 2016 dagegen erhobenen
Einsprache (Suva-Nr. 346) mit Einspracheentscheid vom 25. August 2017
(A.S. [Akten-Seiten] 1 ff.) fest.
2.       Dagegen lässt der
Beschwerdeführer am 28. September 2017 beim Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht) fristgerecht eine vorsorgliche
Beschwerde erheben und folgende Rechtsbegehren stellen (A.S. 16 ff.):
1.
Der Einsprache-Entscheid vom 25. August
2017 sei aufzuheben und Herrn A.___ mit Wirkung ab 1. Januar 2012 bei
einem IV-Grad von 82 % eine Invalidenrente der Unfallversicherung
zuzusprechen.
2.
Herrn A.___ sei eine
Integritätsentschädigung von 15% zuzusprechen.
Mit Eingabe vom 20. Oktober 2017
(A.S. 21) lässt der Beschwerdeführer an der vorsorglichen Beschwerde vom
28. September 2017 vollumfänglich festhalten und weitere Akten einreichen.
3.       Der Beschwerdeführer lässt mit
Eingabe vom 23. November 2017 (Suva-Nr. 28) eine Stellungnahme von
Dr. med. E.___ vom 21. November 2017 einreichen.
4.       Mit Beschwerdeantwort vom 21. Dezember
2017 (A.S. 31 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
5.       Mit Replik vom 2. Februar
2018 (A.S. 41 f.) lässt der Beschwerdeführer folgenden Beweisantrag
stellen:
Es sei gerichtlich ein
orthopädisches Obergutachten in Auftrag zu geben, welches klärt, ob der linke
Fuss des Beschwerdeführers unfallbedingt an einem chronischen CRPS erkrankt
ist.
6.       Die Beschwerdegegnerin
verzichtet mit Eingabe vom 21. Februar 2018 (A.S. 45) auf das
Einreichen einer umfassenden Duplik und verweist auf die Beschwerdeantwort vom
21. Dezember 2017.
7.       Der Vertreter des
Beschwerdeführers reicht am 27. Februar 2018 eine Kostennote ein
(A.S. 48 ff.), die mit Verfügung vom 28. Februar 2018 (A.S. 51)
zur Kenntnisnahme an die Beschwerdegegnerin geht.
8.       Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.
1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
1.2
Die
revidierte Version des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG,
SR 832.20] ist am 1. Januar 2017 in Kraft getreten. Gemäss der
Übergangsbestimmung zur Änderung vom 25. September 2015 werden
Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten dieser
Änderung ereignet haben und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt
ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Damit ist im vorliegenden
Fall bei dem zu beurteilenden Ereignis vom 26. März 2009 das bis
31. Dezember 2016 gültig gewesene Recht (Stand: 1. Januar 2013)
anwendbar.
2.       Gemäss Art. 6 Abs. 1
UVG hat der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversicherung –
soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei
Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren.
Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die
zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Dabei hat der
Unfallversicherer die Pflegeleistungen so lange zu erbringen, als davon eine
namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann (Art. 19
Abs. 1 Satz 1 UVG). Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll
oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG
Anspruch auf ein Taggeld. Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18
Abs. 1 UVG) hat die versicherte Person, wenn sie infolge des Unfalles zu
mindestens 10 % invalid ist. Zudem besteht gemäss Art. 24 Abs. 1
UVG Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn durch den
Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder
psychischen Integrität bewirkt worden ist.
2.1     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen
Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der
eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise
bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend
dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs
nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache
gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis
zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des
Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht
werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele
(BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 357 E. 1 S. 337, 118 V
286 E. 1b S. 289 je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom
8C_295/2016 vom 6. September 2016 E. 2.2).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis
oder einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht,
ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter im
Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht
üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die
blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V
335 E. 1 S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289 je mit Hinweisen).
2.2     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach
der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu
gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen
Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des
eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das
Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2
S. 188, 123 V 98 E. 3d S. 103, 122 V 415 E. 2a S. 416,
121 V 45 E. 3a S. 49 mit Hinweisen).
2.3     Die Adäquanz spielt im
Sozialversicherungsrecht als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem
natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im
Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da
sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 138
V 248 E. 4 S. 250 f. mit Hinweisen). Anders verhält es sich bei
natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen
Beschwerden. Hier ist bei der Adäquanzprüfung vom augenfälligen
Geschehensablauf auszugehen, wobei zwischen banalen bzw. leichten Unfällen
einerseits, schweren Unfällen anderseits und schliesslich dem dazwischen
liegenden mittleren Bereich unterschieden wird, und es sind je nachdem weitere
unfallbezogene Kriterien einzubeziehen. Bei psychischen Fehlentwicklungen nach
Unfall werden diese Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte
geprüft (sog. Psycho-Praxis; BGE 115 V 133, 140 V 356 E. 3.2 S. 358
f.; Urteil des Bundesgerichts 8C_156/2016 vom 1. September 2016
E. 2.2).
2.4     Ist die Unfallkausalität einmal
mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen
anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht
die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn
also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht.
Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er
unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige
Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften
Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo
sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche
Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im
Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich
fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich
hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende
Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher
Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim
Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch
bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend
(SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9 8C_354/2007 E. 2.2 mit Hinweisen;
Urteile des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 3.2.1,
8C_240/2016 vom 13. Juli 2016 E. 3).
3.
3.1     Sowohl das Verwaltungsverfahren
wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61
lit. c Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1]). Danach haben Verwaltung und
Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen
festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die
Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende
Klarheit besteht. Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf
Verwaltungs- und Gerichtsstufe geltenden – Grundsatz der freien Beweiswürdigung
auf. Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen
vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei
umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE
132 V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt
sei als überwiegend wahrscheinlich (BGE 126 V 353 E. 5b
S. 360, 125 V 193 E. 2 S. 195 je mit Hinweisen) zu betrachten
und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts
mehr ändern, so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine
Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung;
BGE 134 I 140 E. 5.3 S. 148, 124 V 90 E. 4b S. 94).
Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der
bisher getroffenen Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln,
soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse
zu erwarten sind (Urteile des Bundesgerichts 9C_167/2009 vom 28. Mai 2009
E. 3.1, 8C_101/2010 vom 3. Mai 2010 E. 4.1, 8C_1021/2009 vom
3. November 2010 E. 4.2, 8C_956/2011 vom 20. Juni 2012
E. 5.1).
3.2     Der Untersuchungsgrundsatz
schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig
aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die
Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es
sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund
einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit
für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6
S. 222, 117 V 261 E. 3b S. 264 mit Hinweis; RKUV 2003 U 485
S. 259 E. 5; Urteil des Bundesgerichts 8C_668/2012 vom
26. Februar 2013 E. 6.2).
3.3     Der im Sozialversicherungsrecht
massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE
126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts
8C_725/2012 vom 27. März 2013 E. 4.1.1, 8C_816/2013 vom
11. Dezember 2014 E. 3.3). Rechtsprechungsgemäss bildet der Zeitpunkt
des Erlasses der streitigen Verfügung in tatbeständlicher Hinsicht
grundsätzlich die Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis (BGE 105 V 156
E. 2d S. 161). Seit Einführung des Einspracheverfahrens ist der
Sachverhalt bis zum Erlass des Einspracheentscheides – vorliegend bis 25. August
2017 – mitzuberücksichtigen, da der (materielle) Einspracheentscheid an die
Stelle der angefochtenen Verfügung tritt und insoweit das Verwaltungsverfahren
erst mit ihm abgeschlossen wird (Ueli Kieser: ATSG-Kommentar, Zürich, Basel,
Genf, 3. Aufl. 2015, Art. 52 ATSG N 60 mit weiteren Hinweisen).
3.4     Hinsichtlich des Beweiswertes
eines medizinischen Gutachtens ist entscheidend, ob dieses für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den
Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch
die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als
Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 135 V 465 E. 4.3
S. 468 ff., 125 V 351 E. 3a S. 352 ff.; AHI 200 S. 113 f.
E. 3a; RKUV 2003 U 487 S. 345 E. 5.1).
4.       Es ist zunächst auf die
Rechtsschriften der Parteien einzugehen:
4.1     Die Beschwerdegegnerin legt im
angefochtenen Einspracheentscheid (A.S. 1 ff.) dar, der Unfall von
Ende März 2009 sei nach der Aktenlage den leichten, banalen Unfällen
zuzuordnen, weshalb ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen diesem und den
psychischen bzw. organisch nicht hinreichend nachweisbaren Beschwerden verneint
werden müsse. Daher bestehe hierfür keine Leistungspflicht. Für die Ermittlung
der Invalidenrente seien einzig allfällige bildgebend nachweisbare,
organisch-strukturelle, unfallbedingte Restbeschwerden am linken Fussgelenk zu
berücksichtigen. Es könne auf das Gutachten der Begutachtungsstelle M.___ vom 15. März
2016 abgestellt werden. Gestützt auf dieses bestünden zumindest ab dem
9. Februar 2016 weder aus rheumatologisch-orthopädischer noch aus neurologischer
Sicht relevante unfallbedingte Einschränkungen der Arbeits- und
Erwerbsfähigkeit. Solche könnten nur aus psychiatrischer Sicht begründet
werden. Das vormals festgestellte CRPS I könne nicht mehr festgestellt werden. In
zeitlicher Hinsicht könne diese aktuelle Einschätzung der Arbeits- und
Erwerbsfähigkeit erst ab dem auf die strittige Verfügung folgenden Monat
berücksichtigt werden. Für den Zeitraum zwischen dem Eintritt des medizinischen
Endzustands und der aktuell geltenden, gutachterlichen Zumutbarkeitsbeurteilung
sei auf die kreisärztliche Zumutbarkeitsbeurteilung abzustellen. Gestützt
darauf ergebe sich unter Berücksichtigung der Angaben der DAP (Dokumentation
von Arbeitsplätzen) ein Invalideneinkommen von CHF 57'867.00. Aufgrund des
nicht bestrittenen Valideneinkommens von CHF 79'337.00 ergebe sich damit eine
Erwerbseinbusse von aufgerundet 29 %. In Bezug auf die
Integritätsentschädigung könnten auch nur die bildgebend nachweisbaren,
organisch-strukturellen unfallbedingten Restbeschwerden am linken Fussgelenk,
nicht aber etwelche organisch nicht nachweisbaren, nicht adäquat kausalen,
psychischen Beschwerden berücksichtigt werden. Diesbezüglich habe der Kreisarzt
Dr. med. H.___ am 16. Januar 2012 den Integritätsschaden auf 7,5 % geschätzt.
Im Rahmen des polydisziplinären Gutachtens vom 15. März 2016 sei
ausgeführt worden, aus somatischer Sicht lasse sich kein Integritätsschaden
begründen. Da der Beschwerdeführer aber unter einer chronischen Schmerzstörung
mit somatischen und psychischen Faktoren leide, die überwiegend wahrscheinlich
in kausalem Zusammenhang mit dem Unfallereignis bzw. dem daraus entstandenen
CRPS stehe und deren Ausprägung gesamthaft eine leichte bis mittelschwere
psychische Störung darstelle, entspreche dies einem Integritätsschaden von 35 %,
wobei eine klare Trennung zwischen den verbleibenden, rein somatischen
Unfallfolgen und den psychischen Unfallfolgen nicht möglich sei. Somit sei die
Schätzung des Integritätsschadens nicht zu beanstanden, dies nachdem sich die
CRPS-Symptomatik mit Blick auf das Gutachten der Begutachtungsstelle M.___
nachweislich verbessert habe bzw. nicht mehr nachzuweisen sei und sich somit
aus heutiger Sicht aufgrund der somatischen Befunde eigentlich keine
Integritätsentschädigung mehr rechtfertigen würde. Daher wäre aus heutiger
Sicht die Grundvoraussetzung für eine Integritätsentschädigung – eine dauernde
und erhebliche Schädigung – zu verneinen.
4.2     Der Beschwerdeführer lässt dem
in seiner vorsorglichen Beschwerde (A.S. 16 ff.) entgegenhalten, es
sei im vorliegenden Verfahren streitig, ob das Schmerz-Syndrom des
Beschwerdeführers organisch begründet werden könne oder nicht. Es könne der
Beschwerdegegnerin unfallrechtlich nicht widersprochen werden, soweit sie für
die psychischen Einschränkungen gestützt auf das Unfallgeschehen das Vorliegen
einer adäquaten Kausalität verneine. Falls gestützt auf die Befunde des
langjährigen behandelnden Arztes Dr. med. E.___, Chefarzt, Orthopädischer
Chirurg, die somatische Ursache der Schmerzproblematik bewiesen sei, seien jedoch
für organische Leiden bei Nachweis derer natürlicher Kausalität auch
Versicherungsleistungen geschuldet.
5.       Es ist zunächst festzuhalten,
dass es sich bei der Schadenmeldung UVG vom 29. Juni 2009 (Suva-Nr. 8)
um die Meldung eines Rückfalls gemäss Art. 11 Verordnung über die
Unfallversicherung [UVV, SR 832.202] i.V.m. Art. 10 UVG handelt. Dies
wurde auf der Schadenmeldung UVG auch entsprechend angegeben. Gestützt auf die
vorliegenden Akten ist jedoch davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin den
Grundfall nie formell (mit einer entsprechenden Verfügung) abgeschlossen hatte.
Es ist daher vorliegend nicht von einer Rückfallsituation auszugehen.
6.       Streitig und zu prüfen ist, ob
die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit Einspracheentscheid vom
25. August 2017 (A.S. 1 ff.) in Bezug auf die zum Unfallereignis vom
26. März 2009 unfallkausalen gesundheitlichen Beeinträchtigungen aufgrund
eines errechneten Erwerbsunfähigkeitsgrads von 29 % zu Recht eine befristete
Invalidenrente sowie gestützt auf eine Integritätseinbusse von 7,5 % eine
Integritätsentschädigung zugesprochen hat. Hierfür sind im Wesentlichen
folgende medizinische Unterlagen relevant:
6.1     Dr. med. C.___, eig.h. Facharzt
Orthopädie, hielt in seiner fachärztlichen Beurteilung vom 26. März 2009
(Suva-Nr. 2 S. 3) folgende Diagnosen fest:
−
Distorsio
articulatio talocruralis sinister et ruptura ligamentum fibulo tibio calae
nealis
−
Oedema ATC sinister
−
Rtg facta
Anlässlich der Kontrolluntersuchung vom
7. April 2009 (Suva-Nr. 2 S. 1) wurde festgehalten, der Beschwerdeführer
habe die Gipsschuh-Immobilisation etwa 12 Tage getragen. Wegen der Reise
solle der Gipsverband entfernt werden. Der Beschwerdeführer sei mindestens vier
bis fünf Tage arbeitsunfähig.
6.2     Dr. med. D.___, FMH Innere
Medizin, hielt im Arztzeugnis UVG vom 21. April 2009 (Suva-Nr. 4)
fest, der Beschwerdeführer habe am 26. März 2009 in [...] ein
Supinationstrauma erlitten. Beim Röntgen hätten keine ossären Läsionen
objektiviert werden können. Es wurde die Diagnose «Supinationstrauma OSG links»
ausgewiesen. Er werde mit Ruhigstellung und NSAR behandelt. Der Beschwerdeführer
sei ab 26. März 2009 zu 100 % arbeitsunfähig
6.3     Dr. med. N.___, FMH Radiologie / Neuroradiologie,
O.___, hielt aufgrund der durchgeführten Hochfeld-3-Tesla-MRT des linken OSG
vom 23. Juni 2009 (Suva-Nr. 13) folgende Beurteilung fest: Längsriss
der Peroneus brevis-Sehne mit deutlichen Veränderungen im Rahmen einer
Tendinopathie. In Anbetracht der Signalanhebung sowie der Sehnenverdickung
kaudal des Malleolus sei hier bildmorphologisch auch eine komplette
Sehnenruptur nicht eindeutig zu differenzieren. Umschrieben ödematöse
Weichteilveränderungen plantarseitig im Bereich der proximalen Metatarsale
II-IV. Hier bestehe der Verdacht auf eine Partialruptur der Tibialis
posterior-lnsertion.
6.4     Im Bericht vom 30. Juli
2009 (Suva-Nr. 11) stellte Dr. med. P.___, Leitender Arzt, F.___,
Orthopädische Klinik, folgende Diagnose:
Traumatisierter Tibialis
posterior-Sehnenansatz links mit begleitendem Bone bruise Os naviculare
respektive Os cuneiforme mediale links
Der Beschwerdeführer habe sich im Rahmen
einer heftigen OSG-Distorsion links Ende März eine Traumatisierung im Bereich
des Tibialis posterior-Ansatzes zugezogen. Die klinischen Untersuchungsbefunde
sowie die Schmerzangabe koordinierten eigentlich sehr gut mit der in der
MRT-Untersuchung (vgl. E. II. 6.3 hiervor) festgestellten Pathologie im Ansatzbereich
des Tibialis posterior resp. des ausgedehnten Bone bruise im Ansatzbereich. Der
zufällig festgestellte degenerative Längsriss in der Peroneus brevis-Sehne sei
von untergeordneter Bedeutung und stehe mit dem Trauma sehr wahrscheinlich
nicht in Zusammenhang. Es sei dem Beschwerdeführer aufgrund der vorliegenden
Situation eine vorderhand rein konservative Therapie vorgeschlagen worden, mit
rund vierwöchiger konsequenter Ruhigstellung des linken oberen Sprunggelenks im
Vacoped-Stiefel. Zur Thromboembolieprophylaxe, Rezeptur von Xarelto 10 mg
peroral.
6.5     Im Bericht vom 1. September
2009 (Suva-Nr. 20) führte Dr. med. E.___ folgende Diagnose auf: «Status
nach vierwöchiger Ruhigstellung OSG links bei traumatisierter Tibialis posterior-Sehne
mit begleitendem Bone bruise Os naviculare respektive Os cuneiforme mediale
links». Der Beschwerdeführer dürfe den linken Fuss nun ohne äussere Fixation
nach Beschwerdemass belasten. Aufnahme einer ambulanten Physiotherapie zur
Gangschulung, OSG-Mobilisation und Kräftigung des Tibialis posterior. Die
Arbeitsunfähigkeit werde bis zur nächsten klinischen Verlaufskontrolle in vier
Wochen bei 100 % belassen.
6.6     Der Kreisarzt Dr. med. Q.___,
Facharzt für Chirurgie FMH, hielt aufgrund der kreisärztlichen Untersuchung vom
9. September 2009 (Suva-Nr. 18) folgende Beurteilung fest: Es bestehe
ein Status nach OSG-Distorsion links am 26. März 2009 bei einem Sturz auf
einer vereisten Treppe. Primäre Ruhigstellung im Gipsstiefel für 12 Tage,
danach Arbeitsaufnahme am 13. Juni 2009 (recte: 3. Juni 2009). Dabei
Beschwerdeexazerbation, Durchführung einer MRT, die die erwähnte Alteration,
vor allem im Bereich der Tibialis posterior Insertion, ergeben habe. Danach
Ruhigstellung im Vacuped für vier Wochen. Seit einer Woche sei die Fixation
aufgehoben. Der Beschwerdeführer sei noch nicht beschwerdefrei. Er klage über
Schmerzen vor allem im Fersen- und Plantarbereich medial beim Gehen. Objektiv habe
sich ein Schonhinken rechts mit Druckdolenz im Bereich der Palmaraponeurose und
weniger des Tibialis posterior Ansatzes gezeigt. Weiterbehandlung zweimal pro
Woche in der Physiotherapie mit Gehtraining und Massage. Aufgrund des aktuellen
Befundes könne dem Beschwerdeführer eine vorwiegend sitzende Tätigkeit mit
kurzen ebenerdigen Steh- und Gehphasen zugemutet werden. Damit müsste das Gehen
in unebenem Gelände, das repetitive Besteigen von Treppen, Leitern und
Gerüsten, das Arbeiten in Zwangshaltung des linken Fusses wie im Knien oder
Kauern bzw. das Heben und Tragen von schweren Lasten ausgeschlossen werden. Die
aktuelle Arbeit des Beschwerdeführers korreliere nicht mit dieser Zumutbarkeit.
Es wäre durch den Aussendienst zu prüfen, ob dem Beschwerdeführer eine
entsprechende Tätigkeit angeboten werden könnte.
6.7     Dr. med. E.___ führte im Bericht
vom 29. September 2009 (Suva-Nr. 22) die Diagnose «Status drei Monate
nach konservativ behandelter traumatisierender Tibialis posterior Sehne mit
begleitendem Bone bruise Os naviculare respektive Os cuneiforme mediale links»
auf und hielt fest, es scheine grundsätzlich ein ordentlicher Heilungsverlauf
vorzuliegen. Er habe dem Beschwerdeführer zur Verbesserung des Gangbildes einen
Einbau einer Abrollrampe im Stahlkappenschuh mit steifer Sohle und
gleichzeitiger Weichbettung rezeptiert. Aus orthopädischer Sicht sollte ab dem
10. Oktober 2009 eine zusätzlich 50%ige Arbeitsaufnahme wieder zumutbar zu
sein.
6.8     Im Bericht vom 4. November
2009 (Suva-Nr. 27) bestätigte Dr. med. P.___ die im Bericht vom 29. September
2009 (vgl. E. II. 6.7 hiervor) festgestellte Diagnose und diagnostizierte zudem
einen «Verdacht auf Tibialis posterior Partialruptur links». Der
Beschwerdeführer beklage aktuell wieder sehr starke medial betonte
Rückfussschmerzen links. Die Arbeitsaufnahme am 10. Oktober 2009 habe wegen
massiver Schmerzexazerbation nicht realisiert werden können. Aktuell seien die
Beschwerden eigentlich viel schlimmer als vor der einmonatigen Ruhigstellung
des oberen Sprunggelenks. Klinisch persistiere eine medial betonte Schwellung
im Bereich des linken Rückfusses mit deutlicher Dysfunktion der Tibialis
posterior Sehne. Es bestehe durchaus ein Verdacht auf eine mittlerweile
relevante Partialruptur der Tibialis posterior Sehne im Ansatzbereich. Es sei
zur Diagnoseerhärtung eine MRT-Verlaufsuntersuchung im Institut O.___
veranlasst worden.
6.9     Am 5. November 2009 wurde in
der O.___ eine MRT-OSG links durchgeführt (Suva-Nr. 30). Dr. med. N.___ beurteilte
diese im Bericht vom 6. November 2009 wie folgt: Weitgehender Status idem
im Vergleich zu Juni 2009. Unverändert ödematöse Weichteilveränderungen im lnsertionsbereich
der Tibialis posterior-Sehne. Bei einzeln abgrenzbaren Sehnenfasern sei hier
eine komplexe Ruptur unwahrscheinlich. Eine Differenzierung zwischen
Partialruptur und lnsertionstendinopathie sei hierbei jedoch nicht definitiv
möglich. Bekannte Längsruptur der Peronaeus brevis-Sehne, leichtgradige Signalveränderungen
auch der Peronaeus longus-Sehne im Rahmen einer Tendinopathie.
6.10   Dr. med. P.___ hielt im Bericht
vom 25. November 2009 (Suva-Nr. 33) eine «persistierende
Insertionstendinose Tibialis posterior Ansatz bei Zustand nach konservativ
behandelter traumatisierter Tibialis posterior Sehne mit begleitetem Bone bruise
links» fest. Die MRT-Verlaufsuntersuchung (vgl. E. II. 6.9 hiervor) zeige im
Vergleich zu den Voraufnahmen vom Juni 2009 einen unveränderten Zustand im
Ansatzbereich der Tibialis posterior Sehne mit möglichem Hinweis auf eine
Partialruptur im Ansatzbereich. Die Beschwerden des Beschwerdeführers hätten in
den letzten drei Wochen deutlich zugenommen. Klinisch finde sich auch eine
deutliche Dysfunktion der Tibialis posterior Sehne. Es sei dem Beschwerdeführer
in der vorliegenden Situation eine erneute konsequente Ruhigstellung für sechs
Wochen in einem Unterschenkelgips vorgeschlagen worden. Er sei mit dem
Procedere einverstanden und werde am 26. November 2009 zur Gipsanpassung
vorbeikommen. Er sei für weitere sechs bis acht Wochen arbeitsunfähig.
6.11   Im Bericht vom 7. Januar 2010
führte Dr. med. E.___ folgende (Suva-Nr. 37) Diagnosen auf:
Verdacht auf komplexes
regionales Schmerzsyndrom Unterschenkel und Fuss links bei Zustand sechs Wochen
nach Gipsanlage bei Insertionstendinose Tibialis posterior und begleitendem
Bone bruise des Os naviculare respektive Os cuneiforme mediale links
Aufgrund der durch den Beschwerdeführer
geschilderten Beschwerden und der Klinik sei der Verdacht eines akuten
regionalen Schmerzsyndroms gestellt worden. Es sei dafür Miacalcic 2 x täglich
100 Einheiten sowie Fosamax 10 mg 1 x Tag für vier Wochen und
eine gute Analgesie mit Paracetamol und Diglofenac verordnet worden. Des
Weiteren sei eine Physiotherapie mit dem Ziel der Gangschulung unter
Teilbelastung des muskulären Aufbaus sowie des Peronealtrainings rezeptiert
worden.
6.12   Aufgrund der kreisärztlichen
Untersuchung vom 26. Januar 2010 hielt Dr. med. H.___, Facharzt
Allgemeine Medizin FMH, im Bericht vom gleichen Tag (Suva-Nr. 43) folgende
Beurteilung fest: Der klinische Befund bei der heutigen Kreisarztuntersuchung
decke sich mit den letzten Befunden des Orthopäden. Es dürfte ein CRPS Grad I
vorliegen, eine entsprechende Behandlung mit Miacalcic, weiteren
Entzündungshemmern sowie angepasster Physiotherapie sei aufgenommen worden.
Gemäss heutigen Aussagen des Beschwerdeführers sei der Rückgang der Schmerzen
noch nicht deutlich. Weitere Kontrollen seien vorgesehen. Erfahrungsgemäss könne
es durchaus zwei bis drei Monate dauern, bis die aktuell im Vordergrund stehende
Schmerzsituation rückläufig werde. Mit den aktuellen Befunden sei dem
Beschwerdeführer eine Tätigkeit in stehender, gehender und tragender Funktion,
erforderlichem Treppen- und Leiternsteigen nicht zumutbar. Theoretisch wäre
eine sitzende Tätigkeit in Administration oder manueller Fertigung bereits heute
möglich, da jedoch auch das Zurücklegen eines längeren Arbeitswegs die
Schmerzsituation exazerbieren lassen könnte, sollte die Arbeitsunfähigkeit
zumindest bis zum nächsten orthopädischen Termin akzeptiert werden.
Der Beschwerdeführer sei bei der
Erläuterung glücklich gewesen, dass der aktuelle Schmerzzustand eine andere
Ursache habe als der seinerzeitige nach Fussdistorsion, dass eine Besserung
durchaus noch möglich sei. Er habe glaubhaft versichert, dass er auch mit bloss
um 50 % reduzierten Schmerzen wiederum eine Arbeit durchführen könne.
6.13   Dr. med. E.___ führte im Bericht
vom 5. Februar 2010 (Suva-Nr. 50) folgende Diagnosen auf:
CRPS Syndrom
Unterschenkelfuss links bei Status nach sechswöchiger Ruhigstellung im Unterschenkelgehgips
bei persistierender Insertionstendinose der Tibialis posterior Sehne mit
begleitendem Bone bruise links
Insgesamt habe mit der bisherigen
Therapie mittels Miacalcic, Fosamax und begleitender Analgesie eine leichte
Verbesserung der Beschwerdesymptomatik erzielt werden können. Der
Beschwerdeführer werde die verordnete Physiotherapie weiterhin konsequent
durchführen.
6.14   Im Bericht betreffend die
Hochfeld-3-Tesla-MRI OSG links vom 5. März 2010 (Suva-Nr. 67) in der O.___,
wurde folgende Beurteilung festgehalten: Leichte Tendovaginitis im Bereich der
Tibialis posterior-Sehne ohne assoziierte eindeutige Tendinose oder sogar
Partialruptur. Zeichen einer Tendovaginitis im Bereich der Peroneus brevis und
-longus-Sehne mit Verdacht auf zusätzliche Tendinose im Bereich der Peroneus
brevis-Sehne. Übriger fibulolateraler Bandapparat soweit unauffällig.
6.15   In der ärztlichen Beurteilung vom
24. Juni 2010 (Suva-Nr. 87) hielt Dr. med. I.___, Facharzt FMH
Chirurgie, Kreisarzt, folgendes fest: Nach der Fuss-Distorsion links habe sich
ein CRPS ausgebildet. Deshalb sei jetzt eine stationäre Therapie vorgesehen. Wie
schon vom Kreisarzt dargelegt, könne jede grössere Rheumaklinik eine
entsprechende adäquate Behandlung anbieten.
6.16   Im Austrittsbericht vom 1. Oktober
2010 (Suva-Nr. 114) führten Dr. med. R.___, Stellvertretende Oberärztin,
und Dr. med. S.___, Assistenzärztin, J.___, aufgrund der Hospitalisation des
Beschwerdeführers vom 22. Juli bis 18. August 2010 folgende Diagnosen
auf:
−
CRPS Grad I Unterschenkel
und Fuss links mit / bei
−
Status nach Ruhigstellung
im Unterschenkelgips bei persistierender Insertionstendinose der Tibialis posterior
Sehne mit begleitender Bone bruise nach Sturz und Fussdistorsion links am
26. März 2009
−
Hyperlipidämie
−
Arterielle Hypertonie
Aktuell werde der Beschwerdeführer zur
Rehabilitationsbehandlung bei CRPS des Unterschenkels und Fusses links
zugewiesen. Beim Eintritt sei ein 56-jähriger Beschwerdeführer in gutem
Allgemeinzustand gesehen worden, der an einem oder zwei Gehstöcken bis circa
150 m mobil und in den Aktivitäten des täglichen Lebens selbständig
gewesen sei. Subjektiv hätten belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des
medialen und lateralen Fussrandes im Vordergrund gestanden. Klinisch habe ein
Schonhinken links imponiert, Druckdolenzen mit P. m. entlang der Tibialis
posterior Sehne, eine eingeschränkte Beweglichkeit der Sprunggelenke sowie
Hyposensibilitäten und leichte Hyperthermie und Hyperhidrose des Fusses. Trotz
starker Motivation und Perzeption an den verschiedenen Therapieformen habe das
CRPS des Beschwerdeführers nicht wesentlich beeinflusst werden können. Die
Spiegeltherapie sei am 18. August 2010 probiert worden, jedoch ohne
Ergebnis, da die Behandlungszeit dafür zu kurz gewesen sei. Die Funktion des
Sprunggelenks habe geringgradig verbessert und der Oberkörper stabilisiert
werden können, um die Stützfunktion zu übernehmen. Die Einführung der Lyrica-Medikation
habe nicht die erwarteten Ergebnisse gebracht, mit der Aufdosierung von
Risperdal sei erst am Ende der Reha-Zeit begonnen worden, die Erfolge dieser
Behandlung könnten erst nach vier Wochen der Medikation, d.h. ab Mitte / Ende
September 2010 erwartet werden. Der Beschwerdeführer sei in wesentlich
gebessertem Allgemeinzustand entlassen worden, jedoch unverändert bezüglich des
CRPS-Prozesses. Kardiopulmonal sei er stabil gewesen, die Blutdruckwerte schwankten
zwischen 99 und 136 systolisch sowie 72 / 99 diastolisch. Die
Laborbefunde seien nach der Kaliumsubstitution im Normbereich gewesen.
Subjektiv sei der Beschwerdeführer mit dem Kuraufenthalt sehr zufrieden gewesen,
er habe sich insgesamt stärker und stabiler gefühlt, was jedoch das CRPS betreffe,
möchte er ambulant weitere Therapien versuchen.
6.17   Anlässlich der am 19. Januar
2011 (Suva-Nr. 148) durchgeführten MRI Fuss und Sprunggelenk links im F.___,
Institut für Medizinische Radiologie, wurden folgender Befund und Beurteilung
festgehalten: Bei Status nach Distorsion kein Knochenmarksödem, keine Frakturen
erkennbar. Regelrechte Stellungsverhältnisse der ossären Strukturen. Keine
Zeichen einer Chondromalazie, keine degenerativen oder destruktiven Veränderungen
der Gelenke. Diskrete peritendinöse Flüssigkeitskollektion um die Sehne des M.
peroneus longus und diskret auch M. peroneus brevis weiter distal, am ehesten
im Rahmen einer Fehlbelastung zu werten. Die Sehnen an sich zeigten keine Signalalterationen.
Regelrechte Darstellung der Muskulatur, der Bänder und der übrigen miterfassten
Weichteile. Kein Weichteilödem erkennbar.
6.18   Dr. med. P.___ hielt im Bericht
vom 8. Februar 2011 (Suva-Nr. 147) folgende Diagnose fest:
Persistierendes CRPS
Unterschenkel /Fuss links bei Zustand nach Ruhigstellung im
Unterschenkelgehgips bei persistierender Insertionstendinose der Tibialis
posterior-Sehen mit begleitendem Bone bruise links nach heftiger Distorsion
26. März 2009
Seit der letzten Kontrolle unveränderte,
sehr unbefriedigende Situation mit persistierenden Schmerzen im linken
Unterschenkel respektive Fuss. Zur Standortbestimmung sei am 19. Januar
2011 eine MRT-Verlaufskontrolle des linken oberen Sprunggelenks durchgeführt
worden (vgl. E. II. 6.17 hiervor). Im Vergleich zu den Voraufnahmen von 2009
zeige sich ein vollständig regredientes Knochenmarksödem, respektive reizloser
Sehnenansatz im Bereich der traumatisierten Tibialis posterior-Sehne. Aktuell
sei ein Arbeitsversuch in sitzender Position vorgesehen. Es sei dem
Beschwerdeführer die Schmerzmedikation noch einmal etwas adaptiert worden mit Wechsel
von Voltaren rapid auf Lodine 600 mg retard mit zusätzlich nächtlicher Einnahme
von 150 mg Tramadol Mepha retard.
6.19   Im Verlaufsbericht vom 14. Juni
2011 (Suva-Nr. 164) hielt Dr. med. K.___, Psychiatrie und Psychotherapie
FMH, fest, der Beschwerdeführer befinde sich seit dem 15. März 2011 bei
ihm in regelmässiger ambulanter psychiatrischer Behandlung. Bisher hätten
insgesamt fünf Therapiesitzungen stattgefunden (15. März 2011,
29. März 2011, 28. April 2011, 24. Mai 2011 und 14. Juni
2011). Er hielt folgende Diagnosen fest:
−
Anhaltende reaktive
agitierte ängstlich-depressive Anpassungsstörungen (ICD-10 F43.2), in zunehmend
schwieriger psychosozialer Lebenssituation (nachlassende Gesundheit mit
chronisch-invalidisierenden therapieresistenten Schmerzbeschwerden,
Arbeitsunfähigkeit, existentielle Gefährdung mit ausgeprägten existentiellen
Ängsten, fortgeschrittenes Alter u.ä.)
−
Persistierendes CRPS
Unterschenkel / Fuss links bei Zustand nach Ruhigstellung im Unterschenkelgehgips
bei persistierender Insertionstendinose der Tibialis posterior Sehne mit
begleitendem Bone bruise links nach heftiger Fussdistorsion links am 26. März
2009
−
Metabolisches Syndrom
(arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Adipositas)
Aktueller Befund: Das Zustandsbild des
Beschwerdeführers sei in den letzten zwei bis drei Monaten praktisch unverändert
und gegenwärtig durch folgende Symptomatik gekennzeichnet: Anhaltende
weinerliche agitiert-depressive Stimmungslage, diffuse existentielle Zukunftsängste,
Ein- und Durchschlafstörungen, innere Nervosität und Unruhe mit zunehmender
impulsiver Reaktionsbereitschaft, ausgeprägte Krankheits- und Insuffizienzgefühle
mit Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Kraftlosigkeit, innere Schwäche, häufige
Konzentrationsprobleme, zunehmende Vergesslichkeit, stark verminderte
Belastbarkeit und Ausdauervermögen, Stress- und Frustintoleranz, stark beeinträchtigte
Leistungsfähigkeit, anhaltende stark immobilisierende belastungsabhängige
Fussschmerzen links (Spazieren nur mit zwei Gehstöcke möglich), zunehmender
sozialer Rückzug mit ausgeprägten Isolationstendenzen, Arbeitsunfähigkeit u.ä..
Der Alltag des Beschwerdeführers verlaufe völlig strukturlos, monoton,
stereotyp, leidend, die einzige Struktur seien die langsamen kurzen
Spaziergänge mit zwei Gehstöcken. Er fühle sich in seiner Arbeits- und
Leistungsfähigkeit stark beeinträchtigt, habe grosse Schwierigkeiten,
irgendwelche Arbeiten konzentriert und ausdauernd auszuführen. Sein
Belastbarkeitstraining in der Genossenschaft T.___ (zwei Stunden, leichte
Beschäftigungstätigkeiten) vom 16. Mai bis 10. Juni 2011 sei völlig erfolglos
verlaufen und habe eindeutig gezeigt, dass seine theoretische
Restarbeitsfähigkeit in der freien Wirtschaft sozial praktisch nicht mehr
verwertbar sei.
Es werde aktuell mit regelmässiger
ambulanter psychiatrischer Behandlung behandelt (unterstützend-motivierende
Gesprächspsychotherapie in der Landessprache des Beschwerdeführers, diverse
kognitive verhaltenstherapeutische Massnahmen, psychologisch suggestive
Ablenkungstechniken, Psychoedukation, entsprechende multimodale Medikation,
z.Zt. Trittico 150 g abends, Lyrica 450 mg/tgl., Voltaren 160mg/tgl.).
Der Beschwerdeführer werde diese psychiatrische Behandlung wahrscheinlich
langfristig benötigen. Auch diverse therapeutische Massnahmen zur
Schmerzlinderung würden mit grosser Sicherheit langfristig notwendig sein
(entsprechende Medikation, Physiotherapie, evtl. gezielte lokale Infiltrationen
und Blockaden, Akupunktur u.ä.).
Prognose: Die anhaltenden stark
invalidisierenden Schmerzbeschwerden am Unterschenkel-Fuss links, die dadurch
stark verminderte Leistungsfähigkeit und daraus resultierende
Arbeitsunfähigkeit sowie die ausgeprägten existentiellen Zukunftsängste führten
zur anhaltenden Abschwächung der Persönlichkeit des Beschwerdeführers und würden
ständig die agitiert-depressive Anpassungsstörung unterhalten. Die depressiven
Störungen würden in klinisch relevantem Ausmass sehr wahrscheinlich so lange
bestehen bleiben, bis er erneut in der Lage sein werde, seine Ich-Schwäche und
eigene Wertlosigkeit durch irgendwelche erneute Erfolgserlebnisse und soziale Anerkennung
erfolgreicher zu bekämpfen. Die stützenden psychotherapeutischen Bemühungen und
medikamentösen Behandlungsversuche sollten ihm verhelfen, diese Ziele leichter
zu erreichen. Aufgrund des bisherigen Krankheits- und Therapieverlaufs und des
fortgeschrittenen Lebensalters (58-jährig) sei eine relevante gesundheitliche
Verbesserung, Verbesserung seiner Arbeitsfähigkeit und erneute erfolgreiche
berufliche Integration aus ärztlich-psychiatrischer Sicht in absehbarer Zeit
prognostisch kaum zu erwarten.
Arbeitsunfähigkeit: Es bestehe beim
Beschwerdeführer aus ärztlich-psychiatrischer Sicht eine anhaltende klare stark
beeinträchtigte Leistungs- und Arbeitsfähigkeit.
Diese Ausführungen bestätigte Dr. med. K.___
sodann im Arztbericht vom 27. Juli 2011 (Suva-Nr. 283).
6.20   Dr. med. U.___, Facharzt
Rheumatologie FMH, F.___, Rheumatologiesprechstunde, wies in seinem Bericht vom
15. September 2011 (Suva-Nr. 187) folgende Diagnosen aus:
−
CRPS I Fuss links
−
Status nach OSG-Distorsion
links am 26. März 2009 mit protrahiertem Verlauf
−
Anamnestisch Hypertonie
Die Zuweisung sei zur Standortbestimmung
erfolgt. Die Diagnose eines CRPS l am linken Fuss könne bestätigt werden. Trotz
intensiven medikamentösen und physikalischen Massnahmen hätten die Beschwerden
bisher nicht substanziell verbessert werden können. Aus medikamentöser Sicht
sehe Dr. med. U.___ zurzeit keine Möglichkeit, die Beschwerden des
Beschwerdeführers beeinflussen zu können. Gegebenenfalls empfehle er die
Vorstellung im Rahmen einer interdisziplinären Schmerzsprechstunde. Aus
funktioneller Sicht sei das Rehabilitationspotential zurzeit ausgeschöpft. Theoretisch
könne eine Serie Lymphdrainage versucht werden, wobei nicht davon auszugehen sei,
dass der Beschwerdeführer dies schmerzbedingt zulasse. Insgesamt bestehe ein
frustraner Verlauf im Rahmen eines CRPS I am linken Fuss. Der Beschwerdeführer
werde sich in der Sprechstunde von Dr. med. E.___ melden.
6.21   In der medizinischen Beurteilung
vom 16. Januar 2012 (Suva-Nr. 195) hielt Dr. med. H.___ folgende
Diagnose fest:
Bildgebend Verdacht auf
Partialruptur tibialis posterior Insertion, im Verlauf Entwicklung eines CRPS
Grad I
Mehrfach fachärztlich kontrollierte
CRPS-Symptomatik und Ausschöpfung aller bekannter Therapiemöglichkeiten,
Rehabilitationen, frustranes Endresultat, stellenloser Beschwerdeführer,
kreisärztliche Beurteilung im Zusammenhang mit einem Fallabschluss. Restzustand
am linken Fuss mit schmerzbedingter funktioneller Einschränkung, bildgebend mit
zurückgebildeten Veränderungen sei definitiv. Die funktionelle Einbusse müsse
laut Tabelle 2 der Integritätsentschädigung gemäss UVG, Revision 2000,
beurteilt werden. Bei einem steifen Sprunggelenk im rechten Winkel wäre dort
eine Entschädigung von 15 % vorgeschlagen. Dieser Befund liege nicht vor,
Restbewegungen seien trotz schmerzbedingter Hemmung möglich, könnten sich nach
Wegfall der CRPS-Symptomatik noch weiter etwas verbessern. Aus diesem Grund sei
die mögliche volle Bruttoentschädigung von 15 % um den Faktor 50 % zu
kürzen, demnach werde empfohlen, eine Entschädigung von 7,5 % zu
entrichten. Mit dieser Entschädigung seien die funktionalen Befunde sowie die
Schmerzbefunde ausreichend abgegolten.
6.22   Im Rahmen der kreisärztlichen
Abschlussuntersuchung vom 16. Januar 2012 (Suva-Nr. 198) bestätigte
Dr. med. H.___ die bereits in der medizinischen Beurteilung vom 16. Januar
2012 festgestellte Diagnose (vgl. E. II. 6.21 hiervor). Die Befunde bei der
heutigen Kreisarztuntersuchung zeigten wenig Veränderungen gegenüber der
Voruntersuchung, deckten sich mit den Befunden der verschiedenen seither
zugezogenen Spezialisten. Wenn auch die klinische Situation am linken OSG
aspektmässig nicht mehr einer floriden CRPS-Symptomatik im vollen Ausmass entspreche,
sei dennoch an deren Vorliegen nicht zu zweifeln. Es persistiere eine
ausgeprägte Allodynie, Belastungsintoleranz, welche allen bekannten bisherigen     Massnahmen
getrotzt habe. Eine IV-Berufsabklärung habe bei guter Mitarbeit des Beschwerdeführers
nur eine stundenweise sitzend entlastete Einsatzmöglichkeit ergeben, weitere
Abklärungen seien nicht vorgenommen worden. Der Beschwerdeführer habe eine
ausgebaute Schmerztherapie, er besuche regelmässig den Psychiater im
Zusammenhang mit der chronischen Schmerzsymptomatik und derer psychischen
Befindlichkeit. In der vorliegenden Situation sei der versicherungsmedizinische
Fallabschluss vorzunehmen.
Es liege ein medizinischer Endzustand
vor, welcher sich in den nächsten Jahren kaum in einem die Arbeitsfähigkeit
entscheidend beeinflussenden Ausmass verändern dürfte. Auf Grund der Befunde werde
eine Zumutbarkeit bezogen auf den allgemeinen Arbeitsmarkt definiert. Zumutbar
seien dem Beschwerdeführer ausschliesslich sitzende Tätigkeiten mit der Möglichkeit,
das linke Bein hoch zu lagern, zu entlasten. Die zeitliche Präsenz an einer
solchen Arbeitsstelle sei während längstens 1,5 Stunden möglich,
anschliessend sei eine verlängerte Pause mit Entlastungsmöglichkeit,
gegebenenfalls sogar Hinlegen erforderlich. Nach der Pause wäre medizinisch
theoretisch eine weitere Arbeitsphase von 1,5 Stunden realisierbar. Diese
Definition stimme mit den Beobachtungen des Arbeitstrainings der T.___ überein.
Das Ausmass der gezeigten Einschränkungen sei medizinisch nicht zwangslos ausschliesslich
mit den vorliegenden Befunden eines CRPS I erklärbar. Eine Schmerzwahrnehmungsalteration
sei medizinisch anzunehmen.
Bei Fallabschluss sei die Frage der
Integritätsentschädigung zu prüfen. Auch nach Fallabschluss gingen sporadische
Arztkontrollen, die ärztlich verschriebenen Schmerzmedikamente (aktuell Lyrica,
Hydergin, Dafalgan, Durogesic, Entzündungshemmer sowie entzündungshemmende
Pflaster) zu Lasten der Beschwerdegegnerin, ebenfalls der Magenschutz.
Ebenfalls zu ihren Lasten gehe das vom Psychiater verschriebene Trittico zur
weiteren Schmerzdistanzierung.
6.23   Der den Beschwerdeführer seit
März 2011 behandelnde Dr. med. K.___ führte im Arztbericht vom 3. Juni
2012 (Suva-Nr. 284) aufgrund der letzten Untersuchung vom 3. Mai 2012
die bereits im Verlaufsbericht vom 14. Juni 2011 (vgl. E. II. 6.19
hiervor) festgestellten Diagnosen auf, wobei er anstelle des damals
ausgewiesenen metabolischen Syndroms nun einzig eine «arterielle Hypertonie und
Hyperlipidämie» auswies. Seit 2009 anhaltende stark beeinträchtigte
Arbeitsfähigkeit für alle Erwerbstätigkeiten. Der Gesundheitszustand des
Beschwerdeführers sei stationär auf einem sehr unbefriedigenden
invalidisierenden Funktionsniveau. Aufgrund des bisherigen Verlaufs könne aus
ärztlich-psychiatrischer Sicht in absehbarer Zeit keine weitere klinisch
relevante gesundheitliche Verbesserung und Verbesserung der Arbeitsfähigkeit
erwartet werden. Berufliche Massnahmen seien weder sinnvoll noch erfolgsversprechend.
Der Beschwerdeführer benötige Hilfsmittel in Form von Gehstöcken. Er komme
regelmässig (monatliche Sitzungen) in die langfristige ambulante psychiatrische
Behandlung.
Das Zustandsbild des Beschwerdeführers
sei seit längerer Zeit unverändert und durch folgende Symptomatik
gekennzeichnet: Anhaltende mittelgradige depressive Stimmungslage, anhaltende
existentielle Zukunftsängste, rezidivierende Schlafstörungen, innere
Nervosität, Unruhe, ausgeprägte Krankheits- und Insuffizienzgefühle, Müdigkeit,
Antriebslosigkeit, Kraftlosigkeit, innere SchwächegefühIe, anhaltende
Konzentrationsschwierigkeiten, Vergesslichkeit, stark verminderte Belastbarkeit
und Ausdauervermögen, Stress- und Frustintoleranz, stark verminderte
Leistungsfähigkeit, anhaltende immobilisierende belastungsabhängige Fussschmerzen
links (Spazieren nur mit Gehstöcken möglich), anhaltender sozialer Rückzug,
Arbeitsunfähigkeit u.ä.. Strukturlose monotone stereotype Alltagsbewältigung,
täglich langsame kurze Spaziergänge mit zwei Gehstöcken. Er fühle sich in
seiner Arbeits- und Leistungsfähigkeit weiterhin stark beeinträchtigt, habe
grosse Schwierigkeiten, irgendwelche Arbeiten konzentriert und ausdauernd
auszuführen. Die theoretische Restarbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers sei in
der freien Wirtschaft sozial praktisch nicht mehr verwertbar.
Aufgrund des bisherigen Krankheits- und
Therapieverlaufs und dem fortgeschrittenen Lebensalter (58-jährig) seien eine
relevante gesundheitliche Verbesserung und somit eine Verbesserung seiner
Arbeitsfähigkeit sowie erneute erfolgreiche berufliche Reintegration aus
ärztlich-psychiatrischer Sicht prognostisch nicht mehr zu erwarten.
6.24     Dr. med. E.___ hielt in seinem
Arztbericht vom 26. Juli 2012 (Suva-Nr. 288) folgende Diagnose mit
Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit fest: «Chronisches CRPS Grad I Unterschenkel
respektive Fuss links bei Zustand nach Ruhigstellung im Gehgips bei
persistierender lnsertionstendinose der Tibialis-posterior-Sehne mit
begleitendem Bone bruise nach heftiger Rückfussdistorsion am 26. März
2009, seit Januar 2010» fest. Der Beschwerdeführer sei seit dem 26. März
2009 zu 100 % arbeitsunfähig. Der Gesundheitszustand sei stationär und es
seien berufliche Massnahmen angezeigt. Aufgrund des vorliegenden
chronifizierten CRPS Grad I an der linken unteren Extremität sei eine
Arbeitsaufnahme als Maschinist bei der Firma B.___ nicht mehr zumutbar. Die
Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz könne auch nicht verbessert werden.
Grundsätzlich wäre ein Arbeitseinsatz mit vorwiegend sitzender Tätigkeit mit
der Möglichkeit, das linke Bein gelegentlich hochzulagern respektive zu
entlasten, zumutbar. Dies bei einer zeitlichen Präsenz von maximal 1,5 Stunden
mit einer längeren Pausenzeit und einer allenfalls theoretischen weiteren Phase
von 1,5 Stunden. Es kämen grundsätzlich nur Tätigkeiten in sitzender
Position in Frage.
Dieser 58-jährige Patient sei
mittlerweile seit gut drei Jahren aus dem Arbeitsprozess herausgerissen. Die
zumutbare Arbeitsfähigkeit sei in einem sehr beschränkten Ausmass mit
erheblichen Einschränkungen verbunden. Angesichts des Alters des
Beschwerdeführers und der aktuellen Arbeitsmarktsituation werde ein
Arbeitseinsatz in der definierten Art und Weise kaum möglich sein. Eine 100%ige
Berentung sei zu favorisieren.
6.25     Dr. med. H.___ hielt in seiner
Stellungnahme vom 21. September 2012 (Suva-Nr. 230) fest, die Einschränkung
der Präsenzzeit von 2 x 1,5 Stunden basiere auf Angaben und
Feststellungen der T.___. Damit seien somatische und psychische Befunde nicht
differenzierend zusammengefasst. Bei differenzierter Berücksichtigung
ausschliesslich der somatischen Unfallfolgen seien weitere Intervalle möglich.
Im kreisärztlichen Abschlussbericht sei geäussert worden, dass nicht sämtliche
Einschränkungen mit den körperlichen Befunden erklärbar seien. Zumutbar seien
bei Berücksichtigung der somatischen Befunde alle Tätigkeiten ohne
ausschliessliches Stehen oder Gehen, ohne Lastentragen über 15 kg, ohne
Lasten balancieren, ohne repetitives Treppen, Leitern oder Gerüste besteigen,
ohne Gehen in abschüssigem oder unebenem Gelände, ohne Zwangshaltungen im
betreffenden Fussgelenk. Ganztägige Arbeitsplatzpräsenz mit je ¼ Stunde Pause
am Vor- und Nachmittag sei realisierbar. Ergänzende Beurteilung auf Wunsch der
Administration nach nochmaliger Durchsicht der Akten.
6.26   Dr. med. V.___, Fachärztin
Neurologie FMH, RAD, hielt in ihrer Stellungnahme vom 21. September 2012
(Suva-Nr. 289) folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit fest:
−
Chronisches CRPS I (früher
M. Sudeck) am Unterschenkel bzw. Fuss links bei
−
Zustand nach Ruhigstellung
im Gehgips bei persistierender Insertionstendinose der Tibialis posterior
−
Sehne mit begleitendem Bone
bruise links nach heftiger Rückfussdistorsion links am 26. März 2009
Diagnosen ohne Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit seien:
−
Agitierte,
ängstlich-depressive Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2)
−
Arterielle Hypertonie
Funktionelle Einschränkungen seien: Schmerzhafte,
invalidisierende, therapieresistente Unterschenkel- / Fussbeschwerden
links. Mobilisierung an zwei Amerikanerstöcken. Zumutbarkeitsprofil: Die
angestammte Tätigkeit als Maschinenführer sei dem Beschwerdeführer bleibend
nicht mehr zumutbar. Rein theoretisch seien ihm rein sitzende Tätigkeiten mit
der Möglichkeit zum Hochlagern des linken Beines an zweimal 1,5 Stunden
pro Tag, mit einer mehrstündigen Pause dazwischen zumutbar. Es bestünden keine
unfallfremden Leiden. Die 100%ige Arbeitsunfähigkeit in der angestammten
Tätigkeit seit dem 26. März 2009 sei ausgewiesen. Rein theoretisch bestehe
eine Restarbeitsfähigkeit in einem Pensum von 35 %. Zumutbar seien aber
nur rein sitzende Tätigkeiten, mit der Möglichkeit das linke Bein hoch zu lagern,
an maximal 1,5 Stunden pro Tag mit einer längeren Erholungspause
dazwischen. Ob eine solche Verweistätigkeit in der freien Wirtschaft für einen ungelernten
Arbeiter realisierbar sei, könne nicht medizinisch entschieden werden.
6.27   Dr. med. V.___, RAD, hielt in
ihrer Stellungnahme vom 16. Oktober 2012 (Suva-Nr. 287) fest, im
Bericht der Abschlussuntersuchung vom Januar 2012 nehme der Kreisarzt Dr. med. H.___
ausführlich Stellung zur Zumutbarkeit. Aufgrund des Verlaufs und der Befunde
komme er zum Schluss, dass dem Beschwerdeführer nur noch rein sitzende
Tätigkeiten mit der Möglichkeit, das linke Bein hoch zu lagern, an maximal
zweimal 1,5 Stunden pro Tag zumutbar seien. Diese Zumutbarkeit sei auch mit den
Beobachtungen während dem Arbeitstraining übereinstimmend. Auf Nachfrage der
Administration schreibe Dr. med. H.___ nach Aktendurchsicht am 21. September
2012 (vgl. E. II. 6.25 hiervor), dass dem Beschwerdeführer nun
wechselbelastende Tätigkeiten mit einer Gewichtsbelastung bis 15 kg
ganztägig zumutbar seien. Wie der Beschwerdeführer, der den linken Fuss nicht
belasten könne und an zwei Amerikanerstöcken mobilisiert sei, teils stehende
oder gehende Tätigkeiten ausüben solle, sei schwierig zu verstehen. Diese neue
Einschätzung sei nicht nachvollziehbar.
6.28   Dr. med. H.___ hielt in seiner
ärztlichen Beurteilung vom 20. März 2013 (Suva-Nr. 264) fest, die
gesamten Befunde seien im Rahmen der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung
ausführlich beschrieben worden. Eine zusätzliche orthopädische Kontrolle habe
am 30. August 2012 am F.___ stattgefunden, neue Befunde seien nicht
erhoben worden, eine lokale Schmerztherapie mit Neurodol Pflaster sei begonnen
worden. Aufgrund aller Unterlagen sei medizinisch davon auszugehen, dass die
aktuellen Befunde keine Änderung mehr erfahren hätten, wie dies auch in der
kreisärztlichen Abschlussuntersuchung formuliert worden sei. Die
Zumutbarkeitsbeurteilung im Rahmen der Abschlussuntersuchung sei unter
Berücksichtigung der gesamten (somatischen und psychischen) Befunde erfolgt und
habe sich an den Beobachtungen und Beurteilungen der L.___ definiert. Eine
ergänzende Beurteilung der Zumutbarkeit, bezogen auf die somatischen Befunde, sei
im September 2012 durch den Kreisarzt formuliert worden, auf diese Formulierung
könne abgestellt werden. Es sei unwahrscheinlich, dass eine erneute
kreisärztliche Untersuchung neue Befunde ergebe respektive die
Zumutbarkeitsbeurteilung different formuliert werden könnte.
6.29   Im Rahmen des MRI des linken
Fusses vom 23. September 2015 (Suva-Nr. 315) wurde folgender Befund
festgehalten: Zum Vergleich die Voruntersuchung vom 19. Januar 2011 (vgl.
E. II. 6.17 hiervor) und die konventionellen Aufnahmen vom 26. März 2013. Diskretes
subchondrales Ödem proximal medial am Os cuneiforme laterale. Ansonsten unauffällige
ossäre Verhältnisse. Bildmorphologisch keine Zeichen einer Osteopenie. Stationäre
bis leicht progrediente Längsruptur der Peroneus-brevis-Sehne und ausgeprägte
Tendinopathie der peroneus longus und brevis Sehne. Übrige Sehnen unauffällig. Längliche
zystische Struktur dorsolateral am Talushals unmittelbar unterhalb der
Extensorensehnen, am ehesten einer Ganglionzyste entsprechend. Intakter
medialer und lateraler Bandapparat.
6.30   Dr. med. E.___ bestätigte im
Bericht vom 15. Oktober 2015 (Suva-Nr. 316) die bereits im Bericht
vom 26. Juli 2012 (vgl. E. II. 6.24 hiervor) festgestellte Hauptdiagnose
und hielt unter «Beurteilung und Procedere» fest: Letzten Endes liege nach wie
vor ein sehr hartnäckiger Langzeitverlauf eines chronischen CRPS am linken
Unterschenkel respektive linken Fuss vor. Konsequentes Weitereinnehmen der
eigentlich gut eingestellten oralen Medikation mit Lyrica, Ponstan und
Dafalgan. Es sei dem Beschwerdeführer versuchsweise Histalgan Mite-Creme zur
lokalen Applikation rezeptiert worden mit dem Wirkstoff Dimethylsulfoxid,
welcher sich gemäss neueren Literaturangaben allenfalls günstig auf ein CRPS
auswirken könnte. Eine klinische Verlaufskontrolle sei anfangs Januar 2016
vereinbart worden.
6.31   Im polydisziplinären Gutachten
der Begutachtungsstelle M.___ vom 15. März 2016 wurden folgende Diagnosen mit
wesentlicher Einschränkung auf die Arbeitsfähigkeit ausgewiesen (Suva-Nr. 327
S. 37 f.):
Chronische Schmerzstörung
mit somatischen und psychischen Faktoren (lCD-10 F45.41)
Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert seien:
−
Somatisch unklarer Schmerz
im linken Fuss- und OSG-Bereich
−
Status nach Distorsion des
linken OSG am 26. März 2009
−
altersentsprechende
degenerative Veränderungen der Peronealsehnen
−
passageres Complex Regional
Pain Syndrome, aktuell nicht mehr überwiegend wahrscheinlich
−
Hyperlipidämie
−
Arterielle Hypertonie
Folgende Gesundheitsschäden seien mindestens
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folgen oder teilweise Folge des Unfalls
vom 26. März 2009: Rheumatologisch / orthopädisch: Es liessen
sich derzeit keine Folgeschäden objektivieren, die mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 26. März 2009 zurückzuführen seien. Neurologisch:
Aus neurologischer Sicht liessen sich keine unfallbedingten Schädigungen
objektivieren. Psychiatrisch: Von psychiatrischer Seite liege eine chronische
Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren vor (F45.41 nach ICD-10).
Folgende festgestellten Gesundheitsschäden seien überwiegend wahrscheinlich auf
unfallfremde, krankhafte und / oder degenerative Veränderungen
zurückzuführen: Rheumatologisch / orthopädisch: altersentsprechende
degenerative Veränderungen der Peronealsehnen, Hyperkeratose der Haut am linken
Fussrücken. lnternistisch: Hyperlipidämie, Hypertonie. Neurologisch: Es bestünden
keine objektivierbaren neurologischen Erkrankungen. Psychiatrisch: Keine. Die
Kriterien der chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen
Faktoren seien beim Beschwerdeführer erfüllt und wie im psychiatrischen Teilgutachten
ausführlich dargelegt, sei die chronische Schmerzstörung (entsprechend der
Definition der Störung) aus dem CRPS erwachsen. Insofern bestehe ein
Kausalzusammenhang zum Unfallereignis. Es lasse sich heute folgendes
Zumutbarkeitsprofil formulieren: Aus rheumatologisch / orthopädischer
Sicht liessen sich heute, abgestützt auf objektive Befunde, keine
Einschränkungen der Belastbarkeit begründen. Die Beurteilung der RAD Ärztin Dr.
med. V.___ (Neurologie FMH) beruhe auf externen Berichten (L.___, Suva
Kreisarzt) und nicht auf eigenen Untersuchungen. Die in der T.___ festgestellte
niedrige Arbeitsleistung lasse sich nicht mit heute noch objektivierbaren
somatischen Befunden begründen. Es sei allerdings davon auszugehen, dass zu
diesem Zeitpunkt das CRPS noch aktiv gewesen sei. Aus neurologischer Sicht
liessen sich heute, abgestützt auf objektive Befunde, keine Einschränkungen der
Belastbarkeit begründen. Von psychiatrischer Seite bestehe kein Zweifel daran,
dass sich im Gefolge des CRPS eine ausgeprägte, zunächst ängstlich-depressive
Symptomatik entwickelt habe, die in eine chronische Schmerzstörung mit
somatischen und psychischen Faktoren übergegangen sei. Sie werde durch das
rigide Krankheitskonzept, seine Identifikation mit der beruflichen Tätigkeit,
die durch die sanktionierte Schonung nicht in Frage gestellt werde und die
soziale Situation des Beschwerdeführers aufrechterhalten.
Leistungseinschränkungen mittlerer Schwere von psychiatrischer Seite bestünden
im Hinblick auf die Planung und Strukturierung von Aufgaben, die Flexibilität
und Umstellfähigkeit und die Durchhaltefähigkeit. Soweit theoretisch
beurteilbar, wäre die Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers in seiner
angestammten Tätigkeit dadurch über die körperlichen Einschränkungen hinaus
beeinträchtigt. In aller Vorsicht werde geschätzt, dass der Beschwerdeführer dadurch
bei seiner Tätigkeit verlangsamt wäre, zusätzliche Pausen machen können müsste
und keinen ganzen Arbeitstag durchhalten würde. Soweit dies aufgrund der
vorliegenden Informationen beurteilbar sei, sollte der Beschwerdeführer circa
sechs Stunden pro Tag einer leidensangepassten Tätigkeit nachgehen können.
Darin eingeschlossen seien vermehrte Pausen und ein erniedrigtes Rendement
entsprechend einer etwa halbtägigen Leistungsfähigkeit.
Ob in Bezug auf die unfallbedingte Gesundheitsschädigung
eine Integritätsentschädigung geschuldet sei, könne Folgendes festgehalten
werden: Aus somatischer Sicht lasse sich kein lntegritätsschaden begründen. Der
Beschwerdeführer leide unter einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen
und psychischen Faktoren. Sie stehe überwiegend wahrscheinlich in kausalem
Zusammenhang mit dem Unfallereignis bzw. dem daraus entstandenen CRPS. Die
Ausprägung entspreche einer gesamthaft leicht bis mittelschweren psychischen
Störung. Bei dieser Einschätzung des Schweregrades beziehe sich Dr. med. W.___ nicht
auf das gezeigte Verhalten und die Selbsteinschätzung des Beschwerdeführers (nach
der er schwer beeinträchtigt wäre), sondern auf die Untersuchungsergebnisse und
die Auswertung der Befunde (unter kritischer Würdigung der Selbsteinschätzung
durch den Beschwerdeführer), nicht zuletzt auf die Ergebnisse der
Fremdbeurteilungsinstrumente (HAMD, Mini-ICF-APP). Gemäss Tabelle 19 entspreche
dies einem lntegritätsschaden von 35 %. Eine klare Trennung zwischen den
verbleibenden, rein somatischen Unfallfolgen und den psychischen Unfallfolgen sei
nicht möglich. Das bedeute, dass die Schätzung von 35 % die bereits
gesprochene Integritätsentschädigung von 7,5 % einschliesse.
6.32   Dr. med. E.___ nahm am
30. August 2016 (Suva-Nr. 347) zum polydisziplinären Gutachten der
Begutachtungsstelle M.___ vom 15. März 2016 (vgl. E. II. 6.31 hiervor) Stellung.
Grundsätzlich habe festgehalten werden können, dass durchaus eine sehr
sorgfältige Begutachtung von diversen Fachdisziplinen durchgeführt worden sei.
Er sei etwas erstaunt über die Interpretation der klinischen Lokalbefunde,
zumal er den Beschwerdeführer nun seit sieben Jahren, respektive den
undulierenden Lokalbefund mit Therapieresistenz kenne. Die unter Punkt 2.4.1
genannte unfallbedingte Schlussdiagnose «unklarer Schmerz im linken Fuss und
OSG-Bereich nach OSG-Distorsion links am 26. März 2009» ohne einen klaren
Hinweis auf ein zumindest stattgehabtes ausgeprägtes CRPS Grad I scheine
unbefriedigend zu sein. Für den weiterführenden Gesamtgutachter (Dr. med. W.___,
Chefarzt Rheumatologie) sei die Diagnose eines chronischen CRPS Grad l aufgrund
der nur grenzwertig gefüllten Budapest-Kriterien weitgehend ausgeschlossen
respektive fehldiagnostiziert. Unterschwellig werde dem Beschwerdeführer auch
eine Malcompliance betreffend die Medikamenteneinnahme unterstellt. Zudem sei
Dr. med. E.___ sehr erstaunt, dass der Beschwerdeführer aufgrund der
erhobenen Befunde und Interpretationen in seiner angestammten Tätigkeit zu
100 % arbeitsfähig erklärt worden sei. Seines Erachtens sei dies nicht
ganz verständlich, wenn man beachte, dass der mittlerweile 62-jährige Patient
seit sieben Jahren nach einer Traumatisierung des linken Fusses mit durchaus
konsekutivem CRPS Grad I und sich entwickelter Schmerzverarbeitungsstörung aus
dem Arbeitsprozess herausgerissen sei. Dr. med. E.___ empfehle, das [...]-Gutachten
in Rekurs zu stellen.
6.33   Im Bericht vom 21. November
2017 (Beschwerdebeilage Nr. 5) hielt Dr. med. E.___ folgende
Hauptdiagnosen fest:
Chronisches CRPS Grad I
Unterschenkel respektive Fuss links bei Zustand nach Ruhigstellung im Gehgips
bei persistierender Insertionstendinose der Tibialis-posterior-Sehne mit
begleitendem Bone bruise nach heftiger Rückfussdistorsion März 2009
Nebendiagnosen:
−
Leicht bis mittelgradige
depressive Episode
−
Unklare Hyperkeratose
anteromedialer Rückfuss links DD im Rahmen der trophischen Störung bei
chronischem CRPS Grad I
Beurteilung: Anlässlich der letzten
ärztlichen Konsultation des Beschwerdeführers am 22. September 2017 habe
sich eine unveränderte Situation betreffend die chronischen Schmerzen im linken
Unterschenkel / Fuss gezeigt. Der Beschwerdeführer sei mässig flüssig
an zwei A-Stöcken schmerzbedingt mobilisiert. Der linke Fuss präsentiere sich
nach wie vor mit einer diffusen moderaten Schwellung mit persistierender
livider Verfärbung. Massive Hyperalgesie bis im distalen Drittel des
Unterschenkels. Aktuell lokale Überwärmung im ganzen Fuss mit vermehrter
Schweissigkeit. Der Lokalbefund sei fotodokumentiert. Die aktuelle Untersuchung
erfülle sämtliche vier Budapester Kriterien eines CRPS Grad I. Die lokalen
Befunde beim Beschwerdeführer hätten sich in den letzten sieben Jahren
grundsätzlich nicht geändert. Es sei durchaus korrekt festgehalten, dass eine
gewisse psychische Komponente bei der gesicherten Nebendiagnose einer
depressiven Episode im Sinne einer Schmerzverarbeitungsstörung eine Rolle
spielen möge. Allerdings sei die depressive Episode unumstritten durch das
chronische CRPS Grad I sekundär ausgelöst worden. Die in der Schlussbeurteilung
auf S. 39 orthopädisch / rheumatologische Beurteilung «aus
rheumatologischer / orthopädischer Sicht lassen sich heute abgestützt
auf die objektiven Befunde keine Einschränkungen der Belastbarkeit begründen»
sei nicht nachvollziehbar.
7.       Aufgrund dieser medizinischen
Akten kann zusammenfassend festgehalten werden, dass der Sachverhalt aus
medizinisch-diagnostischer Hinsicht im Wesentlichen unbestritten ist und der
Beschwerdeführer unmittelbar nach dem Unfallereignis vom 26. März 2009 im
Wesentlichen über Schmerzen im linken Fuss und Unterschenkel klagte, welche im
Verlauf der Zeit persistierten. Gestützt auf die vorliegenden medizinischen
Berichte ist ferner augenfällig, dass in der linken unteren Extremität des
Beschwerdeführers insbesondere zwei Problemkreise bestehen: Zum einen handelt
es sich um einen Längsriss der Peroneus brevis-Sehne und zum anderen um
ödematöse Weichteilveränderungen mit Verdacht auf eine Partialruptur der
Tibialis posterior-Insertion. Beide Problemkreise wurden konservativ mittels
Ruhigstellung im Gips, NSAR, Schmerzmedikation, Physiotherapie, Vacuped und
Spezialschuh behandelt. Diese Behandlungen vermochten indes, auch wegen dem im
Verlauf festgestellten CRPS I, lediglich zu kurzfristigen etwas weniger
schmerzhaften Intervallen beizutragen, aber nicht zu einer gesamthaften
Verbesserung der Gesundheitssituation des Beschwerdeführers.
8.       Da die Beschwerdegegnerin im
Einspracheentscheid vom 25. August 2017 im Wesentlichen auf das
polydisziplinäre Gutachten der Begutachtungsstelle M.___ vom 15. März 2016
(vgl. E. II. 6.31 hiervor) abstellt (A.S. 7 ff.), ist zu prüfen, ob diesem
Beweiswert zukommt:
8.1       Das polydisziplinäre Gutachten
von Dr. med. W.___, Rheumatologie FMH, Dr. med. X.___, Facharzt
Orthopädische Chirurgie, Dr. med. Y.___, Fachärztin für Psychiatrie und
Psychotherapie FMH, und Dr. med. Z.___, Neurologie FMH, wird den von der
Rechtsprechung entwickelten Anforderungen (Vollständigkeit, Schlüssigkeit,
Nachvollziehbarkeit; vgl. E. II. 3.4 hiervor) in allen Punkten gerecht: So
beruht dieses sowohl auf sämtlichen nach dem Unfallereignis vom 26. März
2009 erstellten medizinischen Berichten (Suva-Nr. 327 S. 1 ff.),
wobei in den Teilgutachten diesbezüglich teilweise noch fachspezifische Ausführungen
enthalten sind (Suva-Nrn. 324 S. 3 ff., 330 S. 1 f.). Es kann
daher bei den Gutachtern von der Kenntnis der Vorakten ausgegangen werden.
Zudem wurde der Beschwerdeführer je einer ausführlichen Exploration durch die
jeweiligen Fachärzte unterzogen (Suva-Nrn. 324 S. 10 ff., 325
S. 2 ff., 327 S. 16 ff., 330 S. 2 f.), wobei einzig in der
psychiatrischen Untersuchung ein [...] sprechender Dolmetscher beigezogen
wurde. Damit sind auch die durch den Beschwerdeführer subjektiv geklagten
Beschwerden in die Begutachtung miteingeflossen. Zudem holte die psychiatrische
Gutachterin beim behandelnden Psychiater telefonisch weitere Auskünfte ein
(Suva-Nr. 324 S. 18). Da der Beschwerdeführer ferner sowohl einer
orthopädischen, rheumatologischen und neurologischen Untersuchung (Suva-Nr. 325
S. 4 ff., 327 S. 19 ff., 330 S. 3 f.) unterzogen wurde,
Laboruntersuchungen durchgeführt wurden (Suva-Nr. 327 S. 21) und auch
verschiedene Selbst- und Fremdbeurteilungsinstrumente hinzugezogen und der
psychopathologische Befund erhoben wurden (Suva-Nr. 324 S. 18 ff.),
beruht das Gutachten ferner auf allseitigen Untersuchungen. Im Weiteren gelangten
die Gutachter auch zu schlüssigen Ergebnissen, die nachvollziehbar begründet wurden:
So vermag die Ausführung des orthopädischen Gutachters Dr. med. X.___, wonach
es bei der Untersuchung vom 9. Februar 2016 diverse Inkonsistenzen gegeben
habe, aufgrund der durch ihn festgehaltenen Beispiele (Suva-Nr. 325
S. 11) einzuleuchten. Dabei hielt er z.B. fest, der Beschwerdeführer habe medial
und über dem Fussrücken einen Schmerz beschrieben, nicht aber lateral. So
beklagte dieser Dauerschmerzen «in der linken Fusssohle und im linken
Sprunggelenk» (Suva-Nr. 325 S. 4). Gemäss Dr. med. X.___ finde man
für diese Schmerzlokalisation indes kein anatomisches Korrelat, weshalb die
beschriebenen Schmerzen aus orthopädisch-chirurgischer Sicht nicht erklärbar
seien und keine Diagnose gestellt werden könne. Weiter klage der
Beschwerdeführer über einen dauernd vorhandenen Schmerz, der sich bei
geringsten Berührungen verstärke. Bei der gezielten gutachterlichen Untersuchung
des Fusses habe der Beschwerdeführer bei geringsten Berührungen einen massiven
Schmerz und eine Abwehrreaktion mit Rückzug des Fusses demonstriert. Bei der
ungezielten Berührung des linken Fusses z.B. beim Untersuchungsgang der Hüfte
seien indes keine Schmerzen angegeben worden. So hätten der linke Fuss und das
linke OSG problemlos von der Hand des Untersuchers gefasst und das Bein dabei
mit Druck auf den Knöchelbereich rotiert werden können. Ähnliches stellte der orthopädische
Gutachter auch im Bereich des Sprunggelenks fest. So sei bei der Aufforderung,
den Fuss aktiv zu bewegen, das obere Sprunggelenk praktisch nicht bewegt
worden. Bei der passiven Beweglichkeitsprüfung habe man hingegen einen
unlimitierten Bewegungsausschlag des oberen Sprunggelenks in Beugung und
Streckung gefunden. Es ist auch die weitere gutachterlich festgestellte Inkonsistenz
nachvollziehbar, wonach der Gebrauch der beiden Gehstöcke aus
orthopädisch-chirurgischer Sicht nicht nachvollziehbar sei. So lägen keine
strukturellen Veränderungen im linken Fuss oder Unterschenkel vor, welche eine
Stockentlastung erforderten. Zudem führe das konsequente Benützen der Stöcke über
Jahre zu einer vermehrten Beschwielung der Handinnenflächen, was beim
Beschwerdeführer aber nicht zu beobachten sei. In diesem Zusammenhang hielt der
Gutachter weiter fest, dass die neuesten Röntgenbilder und die MRI vom
23. September 2015 (vgl. E. II. 6.29 hiervor) unauffällige
altersentsprechende Befunde gezeigt hätten, so fänden sich keine
Knochenatrophien im Fuss-Skelett. Solche müssten aber vorliegen, wenn das linke
Bein angeblich seit dem Unfall von vor gut sechs Jahren nicht mehr voll
belastet worden sei. Auch bei der klinischen Untersuchung hätten sich keine
Seitendifferenzen der Umfangmasse und der Beschwielungen gefunden. Eine
Schonung, wie sie der Beschwerdeführer bei der Untersuchung demonstriert und die
angeblich seit dem Unfall zu einem dauernden Stockgebrauch geführt habe, müsste
sich zwingend in Atrophien der Muskeln und unterschiedlicher
Fuss-Sohlen-Beschwielung äussern. Unter Heranziehung der Laborbefunde erweist
sich ferner die gutachterliche Ausführung als schlüssig, wonach die Testung der
Medikamentenspiegel im Blutserum zeige, dass die angegebenen Schmerzmittel
nicht konsequent eingenommen worden seien, was den Angaben des
Beschwerdeführers widerspreche. So resultierte im Rahmen der Laboruntersuchung
vom 3. Februar 2016 (Suva-Nr. 326) bei Pregabalin ein Wert von < 1,3 umol/l
und bei Trazodon ein Wert von < 0,02 umol/l. Einzig bei
Paracetamol wurde mit einem Resultat von 72 umol/l ein Wert knapp im
Referenzbereich von 66 - 199 umol/l erreicht. Auch gestützt auf diese
festgestellten Inkonsistenzen überzeugt die Schlussfolgerung von Dr. med. X.___,
wonach aus orthopädisch-chirurgischer Sicht ein nicht erklärbarer
Schmerzzustand im linken Fussbereich persistiere. Aufgrund der Ergebnisse dieser
durchgeführten Laboruntersuchungen kann den Angaben des Beschwerdeführers im
Rahmen des neurologischen Teilgutachtens vom 19. Februar 2016 von Dr. med.
Z.___ (Suva-Nr. 330 S. 2) nicht gefolgt werden, wonach er Lyrica und
Trittico regelmässig einnehme und versucht habe, Lyrica (3 x 150 mg)
auf 1/1/0 zu reduzieren, die Nächte dann aber schlimmer geworden seien. Daher
vermag die Ausführung der neurologischen Gutachterin einzuleuchten, wonach in
der klinischen Untersuchung Inkonsistenzen aufgefallen seien (Suva-Nr. 330
S. 6). Gestützt auf die bei der klinischen Untersuchung erhobenen Befunde
betreffend die Sensibilität (Suva-Nr. 330 S. 4) überzeugt die
Darlegung der neurologischen Gutachterin, wonach die persistierenden
invalidisierenden Fussschmerzen rechts aus neurologischer Sicht nicht erklärt
werden könnten und auch keine CRPS Typ II mit Läsion eines Nervs vorliege (Suva-Nr. 330
S. 6). So wurden eine leichte Hypästhesie / Dysästhesie über dem
Fussrücken medial (medialer Fuss bis lateral, von proximal der Zehen bis
Fussgelenk), eine Hyperalgesie ebenda, seitengleiche Temperaturempfindungen,
bei Druck ebenda die Angabe starker Schmerzen (ziehe Fuss zurück), unbeobachtet
(z.B. bei ASR-Prüfung Fassen des Fusses am Mittelfuss mit Druck über dem
Fussrücken) keine Schmerzangabe, Vibrationssinn allseits 8/8, Lagesinn der
Grosszehen intakt, angegeben. Der rheumatologische Gutachter Dr. med. W.___
setzte sich in seinem Teilgutachten im Wesentlichen mit der in den Vorakten
gestellten Diagnose eines CRPS auseinander (vgl. Suva-Nr. 327 S. 28 ff.),
wobei er darlegte, dass zumindest passager ein CRPS vorgelegen habe, sich diese
Diagnose aber aufgrund der klinischen Kriterien aktuell nicht mehr überzeugend
stellen lassen. Diese Einschätzung ist schlüssig, da er dies mit den
insbesondere fehlenden harten / patientenunabhängigen Befunden wie
z.B. Temperaturdifferenz, Differenz im Haarwachstum oder dystrophe
Veränderungen begründete, welche er im Rahmen seiner rheumatologischen
Untersuchung entsprechend feststellen konnte. So gebe es zwischen den beiden
Füssen keine Farbveränderung, es sei eine seitengleiche Beschwielung der
Fusssohlen vorhanden, palpatorisch sei keine Temperaturdifferenz gegeben und es
gebe ein seitengleiches Haar- und Nägelwachstum (Suva-Nr. 327 S. 20).
Auch die weitere Ausführung, wonach das Erscheinen des Beschwerdeführers zur
Untersuchung mit geschlossenen und geschnürten Schuhen schlecht zu einer
Allodynie passe (Suva-Nr. 327 S. 20 unten und S. 24), erscheint
plausibel. Dr. med. Y.___ diagnostizierte in ihrem psychiatrischen
Teilgutachten die Diagnose eines «chronischen Schmerzsyndroms mit somatischen
und psychiatrischen Faktoren (ICD-10 F45.41, Suva-Nr. 324 S. 26 ff.).
Diese Diagnosestellung überzeugt, da die Gutachterin zunächst in
nachvollziehbarer Weise erläuterte, dass beim Beschwerdeführer unzweifelhaft
ein somatischer Krankheitsfaktor vorliege, indem sich nach dem Unfall vom
26. März 2009 ein CRPS entwickelt habe. Eingehend auf die psychologischen
Faktoren führte die Gutachterin anschliessend einleuchtend aus, beim
Beschwerdeführer seien mehr als vier Kriterien erfüllt und die Diagnose einer
chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren lasse sich
daher bestätigen. Die Gutachterin behandelte in diesem Zusammenhang die Indikatoren
gemäss BGE 141 V 281 und setzte sich mit diesen eingehend auseinander, wobei sie
die Ressourcen des Beschwerdeführers bejahte, um die aus somatischer Sicht
attestierte Arbeitsfähigkeit vollständig zu realisieren (Suva-Nr. 324
S. 38).
Damit kann dem Gutachten der
Begutachtungsstelle M.___ vom 15. März 2016 grundsätzlich Beweiswert
zugesprochen werden.
8.2     Es bleibt nachfolgend zu prüfen,
ob die übrigen medizinischen Einschätzungen und Beurteilungen geeignet sind,
die Beweiskraft des polydisziplinären Gutachtens zu erschüttern. Dabei ist
zunächst auf den psychischen (vgl. E. II. 8.2.1 hiernach) und anschliessend auf
den somatischen (vgl. E. II. 8.2.2 hiernach) Gesundheitszustand des
Beschwerdeführers einzugehen:
8.2.1  In Bezug auf die psychische
gesundheitliche Situation ist auf die Berichte des behandelnden Psychiaters Dr.
med. K.___ vom 14. Juni 2011 und 3. Juni 2012 (vgl. E. II. 6.19 und 6.23
hiervor) einzugehen. Auf die durch ihn diagnostizierte «anhaltende reaktive
agitierte ängstlich-depressive Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) in zunehmend
schwieriger psychosozialer Lebenssituation (nachlassende Gesundheit mit
chronisch-invalidisierenden therapieresistenten Schmerzbeschwerden,
Arbeitsunfähigkeit, existenzieller Gefährdung mit ausgeprägten existenziellen
Ängsten, fortgeschrittenes Alter u.ä.)» ging die psychiatrische Gutachterin Dr.
med. Y.___ in ihrem Teilgutachten ein. Sie führte dabei aus, dass sowohl die
depressive als auch ängstliche Symptomatik damals (2011) deutlich ausgeprägter
gewesen seien. Diese Darlegung vermag unter Einbezug der damals und im Rahmen
des psychiatrischen Teilgutachtens festgestellten Befunde einzuleuchten. So
hielt Dr. med. K.___ im Bericht vom 14. Juni 2011 (vgl. E. II. 6.19
hiervor) zu den festgestellten Befunden, welche er sodann anlässlich seines
Berichts vom 3. Juni 2012 (vgl. E. II. 6.23 hiervor) allesamt bestätigte, u.a.
fest, der Beschwerdeführer leide unter einer anhaltenden weinerlich agitiert-depressiven
Stimmungslage, habe diffuse existenzielle Zukunftsängste, Ein- und
Durchschlafstörungen, innere Nervosität und Unruhe mit zunehmender impulsiver
Reaktionsbereitschaft, ausgeprägte Insuffizienzgefühle mit Müdigkeit,
Antriebslosigkeit, Kraftlosigkeit, innerer Schwäche, häufigen
Konzentrationsproblemen, zunehmendem sozialen Rückzug mit ausgeprägten
Isolationstendenzen, Arbeitsunfähigkeit. Im Rahmen der gutachterlichen
Exploration konnten indes keine Hinweise auf Auffassungsstörungen,
Konzentrations-, Gedächtnis- oder Merkfähigkeitsstörungen beobachtet werden.
Solche wurden vom Beschwerdeführer auch nicht beklagt (Suva-Nr. 324
S. 18 unten). Zudem habe er angegeben, dass die innere Unruhe wesentlich
besser geworden sei und er nicht unter Stimmungsschwankungen leide. Er habe
indes weiterhin eine ausgeprägte Müdigkeit und Erschöpfbarkeit beklagt,
insbesondere auch eine Tagesmüdigkeit. Er verneine weiter einen sozialen
Rückzug und habe die Frage nach Ängsten zunächst nicht beantworten können und
dann mit Übersetzungshilfe «eigentlich nicht» geantwortet. Es bestünden aber
weiterhin Schlafstörungen (Suva-Nr. 324 S. 37 f.). Dr. med. Y.___ hielt
fest, das Problem der Diagnose «Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2)» bestehe
darin, dass Anpassungen an einschneidende Lebensveränderungen vielgestaltig
sein könnten und die Reliabilität der Diagnose deshalb eher gering sei. Eine Bedingung
der ICD sei auch, dass keines der Symptome so schwer und an sich markant sein
solle, dass es eine spezifischere Diagnose rechtfertigen würde. Dafür seien
zumindest die depressiven Symptome doch so deutlich, dass bei der Entscheidung
für eine zweite Diagnose die leicht bis allenfalls mittelschwere depressive
Episode den Zustand des Beschwerdeführers besser erfassen würde. Im Weiteren
merkte die Gutachterin an, dass die ICD-10 prinzipiell davon ausgehe, dass eine
Anpassungsstörung vorübergehender Natur und nach circa zwei Jahren abgeklungen
sei. Eine Ausnahme mache sie überall dort, wo Beeinträchtigungen dauerhaft verbleiben
würden. In Bezug auf die bereits durch Dr. med. K.___ im Verlaufsbericht
vom 14. Juni 2011 (vgl. E. II. 6.19 hiervor) übernommene Diagnosestellung
eines «persistierenden CRPS Unterschenkel / Fuss links» hielt Dr.
med. Y.___ fest, man könne einerseits sagen, das CRPS sei mittlerweile beim
Beschwerdeführer weitgehend abgeklungen. Diese Darlegung stimmt mit dem
orthopädischen Teilgutachten von Dr. med. X.___ überein. So konnte dieser bei
seiner Untersuchung vom 9. Februar 2016 gemäss den sog. Budapest-Kriterien
kein CRPS mehr feststellen (Suva-Nr. 325 S. 10). Die psychiatrische
Gutachterin legte weiter dar, auf der anderen Seite sei der Beschwerdeführer
nach wie vor davon überzeugt, unter diesem CRPS als ausschliesslich
körperlicher Erkrankung zu leiden. Insofern wäre die Diagnose einer
Anpassungsstörung prinzipiell von klinischer Seite noch zulässig. Es werde
dennoch darauf verzichtet, weil zusammen mit der noch deutlichen Ausprägung der
noch vorhandenen depressiven Symptome und der geringen Reliabilität der
Diagnose die Zuordnung zu einer Anpassungsstörung nicht befriedige. Dass die
Diagnose innerhalb der ersten zwei Jahre nach dem Unfallereignis gestellt
worden sei, sei gut nachvollziehbar, sei es doch in erster Linie darum
gegangen, dass der Beschwerdeführer mit den chronischen Schmerzen und dem CRPS
und all seinen Folgen nicht zurechtgekommen sei. Gestützt auf diese
Ausführungen ist es schlüssig, dass die Psychiaterin Dr. med. Y.___ in
ihrem Teilgutachten die Diagnose einer «Anpassungsstörung» nicht auswies. Demgegenüber
diskutierte sie die Diagnose einer «chronischen Schmerzstörung mit somatischen
und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)» (Suva-Nr. 324 S. 26 ff.),
wobei sie darlegte, dass beim Beschwerdeführer der somatische Krankheitsfaktor
unzweifelhaft vorhanden sei. Diese Einschätzung überzeugt, da die
psychiatrische Gutachterin weiter ausführte, dass sich beim Beschwerdeführer nach
dem Sturz vom 26. März 2009 ein CRPS entwickelt habe, es aber nicht im
Vorstellungsbereich des Beschwerdeführers zu liegen scheine, dass das CRPS
mittlerweile weitgehend abgeklungen sei. Ausserdem seien von den weiteren Kriterien
mehr als vier erfüllt und daher die Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit
somatischen und psychischen Faktoren bestätigt. Diese gutachterliche Beurteilung
ist schlüssig, da sich die Psychiaterin mit sämtlichen Kriterien substanziiert
auseinandersetzte und so z.B. die «maladaptiven Kognitionen, gedankliche
Einengung auf das Schmerzerleben» als auf das Krankheitskonzept des
Beschwerdeführers zutreffend qualifiziert hat, da er – ohne dies weiter
auszuführen – erklärt habe, dass der Fuss «kaputt» sei, «kaputter gehe nicht». Mit
der Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen
Faktoren (ICD-10 F45.41) stehen beim Beschwerdeführer folglich unklare
Beschwerden zur Diskussion. Es ist daher die neue Rechtsprechung des
Bundesgerichts gemäss BGE 141 V 281 vom 3. Juni 2015 zu berücksichtigen. Da
sich Dr. med. Y.___ mit diesem Katalog von Indikatoren eingehend befasst hat
(Suva-Nr. 324 S. 36 f.), leuchtet ihre Beurteilung ein, dass der
Beschwerdeführer aus psychiatrischer Sicht über ausreichend Ressourcen verfüge,
um die aus somatischer Sicht attestierte Arbeitsfähigkeit vollständig zu
realisieren.
Folglich vermögen die Berichte von Dr.
med. K.___ die beweiswertigen Ausführungen von Dr. med. Y.___ nicht zu
schmälern.
8.2.2  In Bezug auf den somatischen Gesundheitszustand
ist auf die in den medizinischen Akten ausgewiesene Diagnose eines «CRPS I»
einzugehen:
Den vorliegenden Akten ist zu entnehmen,
dass der Beschwerdeführer nach dem Unfallereignis vom 26. März 2009 unter
zunehmenden Beschwerden am linken Fuss und Unterschenkel litt. Der behandelnde
Orthopäde Dr. med. E.___ stellte in seinem Bericht vom 7. Januar 2010
(vgl. E. II. 6.11 hiervor) erstmals die Verdachtsdiagnose eines komplexen
regionalen Schmerzsyndroms im Unterschenkel und Fuss links, was er im Rahmen
seiner Untersuchung vom 26. Januar 2010 bestätigte (vgl. E. II. 6.12
hiervor). Im Bericht vom 5. Februar 2010 (vgl. E. II. 6.13 hiervor) stellte
Dr. med. E.___ sodann die Diagnose eines «CRPS Syndrom Unterschenkel / Fuss
links», welche in den nachfolgenden medizinischen Akten stets bestätigt wurde.
So wies Dr. med. E.___ im Bericht vom 8. Januar 2011 (vgl. E. II. 6.18
hiervor) ein «persistierendes CRPS» und im Bericht vom 26. Juli 2012 (vgl.
E. II. 6.24 hiervor) ein «chronisches CRPS Grad I» aus und sprach im Bericht
vom 15. Oktober 2015 (vgl. E. II. 6.30 hiervor) schliesslich von
einem «sehr hartnäckigen Langzeitverlauf eines chronischen CRPS».
Es ist zunächst kurz auf die Diagnose
eines «CRPS I» einzugehen: Das Komplexe Regionale Schmerzsyndrom (Morbus Sudeck
oder Algodystrophie) ist eine Komplikation nach Verletzungen oder Operationen
der Extremitäten. Bei dieser Erkrankung handelt es sich um eine übermässige
Entzündungsreaktion, beispielsweise der Hand, ohne dass eine Infektion
vorhanden ist. Der Patient leidet in der Regel an typischen
Entzündungssymptomen wie: Schmerzen, Schwellung, Rötung, Überwärmung, Funktionsverlust.
Diese Beschwerden können auch beim normalen Heilungsverlauf vorkommen, beim
CRPS sind sie aber sehr viel stärker. Zudem folgen die Symptome einem typischen
zeitlichen Ablauf: In der Anfangsphase dominieren die «heissen»
Entzündungszeichen, allen voran Rötung und Überwärmung. Diese Reaktion kann
sich im Verlauf der Zeit verselbständigen, das heisst die Entzündung
«übernimmt» die Kontrolle, nährt sich selber und führt zu typischen
Spätsymptomen des CRPS: Unverhältnismässig starke und lang andauernde Schmerzen,
kalter Schweiss auf der betroffenen Extremität, Durchblutungsstörungen wie
Schwellungen, Verfärbungen oder Kälteempfindlichkeit, Wachstumsstörungen bei
Nägeln    oder Haaren. In diesem Stadium werden die Gelenke der Hand steif und
schmerzen bei jeder Bewegung. Kälte wird immer weniger ertragen und führt oft
zu einer blassbläulichen Verfärbung der Haut. Ohne Behandlung wird die Hand
steif – es droht der vollständige Funktionsverlust (vgl.
https://www.schulthess-klinik.ch/de/fachbereiche/medizinische-zentren/handchirurgie/fachinformationen/das-komplexe-regionale-schmerzsyndrom-crps/,
zuletzt besucht am 21. Juni 2018).
Mit den für die Diagnosestellung einer
CRPS (Typ I und II) relevanten «Budapest-Kriterien» befasste sich zum einen die
neurologische Gutachterin Dr. med. Z.___ in ihrem Teilgutachten vom
19. Februar 2016 (Suva-Nr. 330 S. 6). Aufgrund der
festgestellten klinischen Befunde hielt sie fest, der Punkt 1, «anhaltender
Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht erklärt wird» sei erfüllt. Zum Punkt
2: Es werde in der Anamnese eine Hyperästhesie am Fussrücken beklagt, daneben
wechselnd eine Veränderung der Hauttemperatur und auch teilweise eine
Asymmetrie des Schwitzens sowie eine massiv reduzierte Beweglichkeit des linken
Fusses. Entsprechend seien die geforderten 3 der 4 Kriterien erfüllt. Zum Punkt
3: Zum Zeitpunkt der aktuellen Untersuchung bestehe eine Hyperalgesie auf
spitze Reize über dem Fussrücken, eine leichte Veränderung der Hautfarbe des
distalen Fusses (werde allerdings in der Untersuchung vor 14 Tagen von
Dr. med. W.___ nicht beschrieben), nicht vorhanden seien eine Asymmetrie
des Schwitzens oder ein Ödem und bei Ablenkung finde sich auch keine relevant
reduzierte Beweglichkeit des Fussgelenkes und der Zehen. Gegen relevante Paresen
spreche die unauffällige Trophik des linken Beins. Der Punkt 4 sei (zumindest
aus neurologischer Sicht) erfüllt: «es gebe keine andere Diagnose, die diese
Schmerzen erkläre». Dr. med. Z.___ führte indes daraufhin nachvollziehbar aus,
dass diese Kriterien relativ weit gefasst seien und formal als knapp erfüllt
beurteilt werden könnten. Ihres Erachtens könne die Diagnose eines CRPS Typ I
zum jetzigen Zeitpunkt aber nicht (mehr) gestellt werden, insbesondere auch
wegen der bis auf die diskrete Rötung über dem distalen Fussrücken fehlenden
objektivierbaren Veränderungen (Schwellung, Temperaturdifferenz, trophische
Störungen etc.). Diese Ausführungen erscheinen sowohl unter Einbezug der Angaben
des Beschwerdeführers als auch aufgrund der festgestellten klinischen Befunde
plausibel. So führte der Beschwerdeführer anlässlich der neurologischen
Exploration aus, der linke Fuss sei nicht mehr eigentlich geschwollen, die
Temperatur sei gelegentlich warm, gelegentlich kalt und die Farbe soweit gut
(Suva-Nr. 330 S. 3). Bei der klinischen Untersuchung stellte Dr. med.
Z.___ in diesem Zusammenhang u.a. fest, es sei eine leichte Rötung der Haut
festzustellen, keine Schwellung, palpiert keine Seitendifferenz der Temperatur,
kein vermehrtes Schwitzen, seitengleiche Beschwielung der Füsse, was klar gegen
eine schmerzbedingt notwendige angeblich praktisch vollständige Entlastung des
linken Fusses spreche. Zudem seien Inkonsistenzen aufgefallen (vgl. dazu E. II.
8.1 hiervor), welche die Angaben eines invalidisierenden Schmerzes des linken
Fusses in Frage stellten. Aufgrund dieser Ausführungen vermag die
Schlussfolgerung von Dr. med. Z.___ einzuleuchten, wonach sie aus
neurologischer Sicht die Ursache für die persistierenden invalidisierenden
Fussschmerzen links nicht erklären könne. Dementsprechend erfüllten die
aktuellen Befunde die Kriterien eines CRPS I nicht.
Dr. med. X.___ nahm anlässlich seiner
orthopädischen gutachterlichen Untersuchung vom 29. Februar 2016
(Suva-Nr. 325) ebenfalls kurz zur Diagnose eines CRPS Stellung. Dabei hielt
er einzig fest, bei seiner orthopädischen Untersuchung vom 9. Februar 2016
habe kein CRPS gemäss den sogenannten Budapester-Kriterien mehr festgestellt
werden können. Diese gutachterliche Einschätzung ist aufgrund der klinischen
Befunde nachvollziehbar, wonach u.a. die Fussform symmetrisch und
altersentsprechend sei, die Haut über dem linken Fussrücken fleckig rötlich sei
und sich in den verschiedenen Positionen nicht ändere, die plantare
Beschwielung symmetrisch, aber beidseits nicht sehr ausgeprägt sei (Suva-Nr. 325
S. 5). Da der Orthopäde anschliessend auf das rheumatologische
Teilgutachten verwies, indem er festhielt, dass der Rheumatologe und
Hauptgutachter zur Frage des CRPS schwerpunktmässig und abschliessend Stellung nehme,
ist auf dieses Teilgutachten einzugehen: Im Rahmen des rheumatologischen
Teilgutachtens ging Dr. med. W.___ auf die diagnostischen Kriterien der International
Association for the Study of Pain (IASP) von 2004 ein (Suva-Nr. 327
S. 28 ff.) und hielt fest, diese seien schon früh bemängelt worden und es
sei ein neuer Kriterienkatalog unter dem Namen «Budapest-Kriterien» erstellt worden.
Er führte anschliessend die entsprechenden Kriterien auf und ging sodann
substanziiert auf die Umschreibungen der Diagnose eines CRPS in der Literatur
ein. Dabei stellte er u.a. fest, dass die Diagnose eines CRPS in den Akten
nicht in strenger Anlehnung an die Budapest-Kriterien gestellt worden sei,
jedenfalls sei dies aus den Akten nicht ersichtlich. Die anschliessende
Ausführung von Dr. med. W.___, wonach aber einige der durch Dr. med. E.___
und Dr. med. H.___ genannten Symptome und Zeichen zu dieser Diagnose passten,
leuchtet wegen der darauffolgenden Aufzählung ein: persistierende Schmerzen,
die nicht zur ursprünglichen Verletzung passten, ödematöse Schwellung, livide
Farbveränderung, externen Druckdolenz (Bericht von Dr. med. E.___ vom 7. Januar
2010, vgl. E. II. 6.11 hiervor), kältere Hautoberfläche am Fuss, vermehrtes
Schwitzen, ausgeprägte Bewegungsschmerzen der Zehen (Bericht von Dr. med. H.___
vom 26. Januar 2010, vgl. E. II. 6.12 hiervor). Unter Einbezug der durch
den Rheumatologen Dr. med. U.___ im Bericht vom 15. September 2011 (vgl.
E. II. 6.20 hiervor) festgestellten Befunde legte Dr. med. W.___ dar
(Suva-Nr. 327 S. 31 f.), dies spreche dafür, dass zumindest passager
ein CRPS vorgelegen habe. Anschliessend ging er tabellarisch auf die einzelnen
klinischen Kriterien ein und führte aus, die Abfassung der Kriterien lasse
einen gewissen Ermessensspielraum zu. Die Diagnose eines CRPS lasse sich heute aber
nicht mehr überzeugend stellen. Dies erscheint schlüssig, da insbesondere harte,
d.h. patientenunabhängige Befunde wie z.B. Temperaturdifferenz, Differenz im
Haarwachstum oder dystrophe Veränderungen fehlten. Was die beklagten Schmerzen
anbelange, so fielen in der klinischen Untersuchung Diskrepanzen auf. So sei
aufgrund der durchgeführten Laboruntersuchungen eine regelmässige Medikamenteneinnahme
ausgeschlossen (vgl. dazu u.a. E. II. 8.1 hiervor).
8.2.3    Somit vermögen die
medizinischen Vorakten die beweiswertigen Ausführungen zum CRPS im Rahmen des
Gutachtens der Begutachtungsstelle M.___ nicht in Frage zu stellen. Es ist
folglich zusammenfassend mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen,
dass das in den medizinischen Vorakten ausgewiesene CRPS I zumindest im Zeitpunkt
der polydisziplinären Begutachtung vom 15. März 2016 nicht mehr
festgestellt werden konnte.
8.3     Es stellt sich somit nachfolgend
die Frage, ob die nach dem Verfassen des polydisziplinären Gutachtens der
Begutachtungsstelle M.___ vom 15. März 2016 verfassten Berichte von Dr.
med. E.___ vom 30. August 2016 und 21. November 2017 (vgl. I. 6.32 f.
hiervor) den Beweiswert des Gutachtens allenfalls zu schmälern vermögen.
8.3.1  Die Argumentation von Dr. med. E.___
im Bericht vom 30. August 2016 (vgl. E. II. 6.32 hiervor), wonach er über
die Interpretation der klinischen Lokalbefunde etwas erstaunt sei, zumal er den
Beschwerdeführer seit sieben Jahren resp. den unduelierenden Lokalbefund mit
Therapieresistenz kenne, erweist sich als nicht stichhaltig. So lagen den
Gutachtern sämtliche medizinischen Vorakten vor (vgl. E. II. 8.1 hiervor),
weshalb ihnen der Verlauf der seit dem Unfall bestehenden Schmerzproblematik
beim Beschwerdeführer bekannt war und in die gutachterliche Beurteilung
miteinfloss. Es ist indes nicht ersichtlich, inwiefern dieser Verlauf sich auf
die Interpretation der klinischen Lokalbefunde auswirken soll. Damit setzte
sich Dr. med. E.___ auch nicht näher auseinander. Auch seine weitere Darlegung,
wonach die gutachterliche unfallbedingte Schlussdiagnose von unklaren Schmerzen
im linken Fuss und OSG-Bereich nach der OSG-Distorsion am 26. März 2009
ohne klaren Hinweis auf ein zumindest stattgehabtes ausgeprägtes CRPS I «unbefriedigend»
zu sein scheine, wird nicht weiter begründet, ein zumindest passager
vorgelegenes CRPS wird von den Gutachtern ja anerkannt. In Bezug auf die von
Dr. med. E.___ weiter festgestellte, unterschwellige Unterstellung der
Gutachter, wonach beim Beschwerdeführer eine Malcompliance bestehe, kann
festgehalten werden, dass sich aufgrund der im Rahmen des Gutachtens
durchgeführten Laboruntersuchungen objektiveren lässt, dass der
Beschwerdeführer nicht sämtliche der von ihm angegebenen Medikamente auch
tatsächlich einnimmt. Somit vermag auch dieses Argument von Dr. med. E.___ nicht
durchzudringen. Es ist ausserdem festzuhalten, dass bei Berichten von
behandelnden Ärzten der Grundsatz gilt, dass diese aufgrund der
auftragsrechtlichen Vertrauensstellung zum Patienten mit Vorbehalt zu würdigen
sind (BGE 125 V 351 E. 3b/cc S. 353; Urteil des Bundesgerichts
8C_51/2012 vom 29. Januar 2013 E. 2).
Somit vermag Dr. med. E.___ mit seinem
Bericht vom 30. August 2016 die beweiswertigen gutachterlichen
Ausführungen nicht in Zweifel zu ziehen.
8.3.2  Ähnlich verhält es sich in Bezug
auf den Bericht vom 21. November 2017 (vgl. E. II. 6.33 hiervor). So
führte Dr. med. E.___ darin einzig auf, es seien in der aktuellen Untersuchung
sämtliche vier Budapester-Kriterien erfüllt, ohne sich indes näher mit diesen
einzelnen Kriterien zu befassen und deren Vorliegen schlüssig herzuleiten.
Somit vermag diese Einschätzung nicht einzuleuchten. Daran ändert auch der
Hinweis auf die angeblich seit sieben Jahren grundsätzlich nicht geänderten
lokalen Befunde nichts. Ebenfalls nicht zu überzeugen vermag die neu
ausgewiesenen Diagnose einer «leichten bis mittelgradig depressiven Episode».
Denn dabei handelt es sich um eine psychiatrische Diagnose. Da Dr. med. E.___
auf das medizinische Fachgebiet der Orthopädie spezialisiert ist, kommt seiner neuen
psychiatrischen Diagnosestellung kaum Beweiswert zu.
Der Bericht von Dr. med. E.___ vom
21. November 2017 vermag die beweiswertigen Einschätzungen und Diagnosestellungen
im Gutachten nicht zu mindern.
8.4     Das Gutachten der
Begutachtungsstelle M.___ vom 15.  März 2016 (vgl. E. II. 6.31 hiervor) ist
somit voll beweiswertig. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die
Beschwerdegegnerin in ihrem Einspracheentscheid vom 25. August 2017 auf
dieses abgestellt hat. Es stellt sich nun die Frage, ob auch auf das
gutachterlich formulierte Zumutbarkeitsprofil abgestellt werden kann. Demgemäss
vermögen aus neurologischer und rheumatologisch / orthopädischer
Sicht die objektivierbaren Befunde keine Einschränkungen der Belastbarkeit des
Beschwerdeführers zu begründen (vgl. Suva-Nr. 327 S. 39). Die
Gutachter gingen diesbezüglich auf das durch die RAD-Ärztin Dr. med. V.___ im
Bericht vom 21. September 2012 formulierte Zumutbarkeitsprofil ein (vgl.
E. II. 6.26 hiervor) und führten aus, deren Beurteilung beruhe nicht auf
eigenen Untersuchungen, sondern auf externen Berichten der L.___ und des
Kreisarztes. Diesen Ausführungen kann gefolgt werden. So führte die RAD-Ärztin
in ihrer «Stellungnahme zum medizinischen Sachverhalt» zum einen sämtliche zuvor
verfassten medizinischen Akten auf und es sind zum anderen keine Anhaltspunkte
ersichtlich, wonach sie eine eigene klinische Untersuchung des
Beschwerdeführers vorgenommen hat. Zudem hielt bereits Dr. med. H.___ in seiner
kreisärztlichen Stellungnahme vom 21. September 2012 (vgl. E. II. 6.25
hiervor) fest, dass die Einschränkung einer Präsenzzeit von 2 x
1,5 Stunden auf den Angaben und Feststellungen der T.___ basiere und
sowohl somatische als auch psychische Befunde berücksichtige. Gemäss den
Gutachtern ist davon auszugehen, dass zu diesem Zeitpunkt das CRPS noch aktiv
gewesen sei. Die sich aus dem CRPS zunächst entwickelte ausgeprägte, zunächst
ängstlich-depressive Symptomatik sei in eine chronische Schmerzstörung
übergegangen. Es kann folglich auf das Zumutbarkeitsprofil im Gutachten
abgestellt werden.
Da im Zeitpunkt des voll beweiswertigen
Gutachtens der Begutachtungsstelle M.___ vom 15. März 2016 keine
somatischen Beeinträchtigungen mit Einfluss auf die Erwerbsfähigkeit des
Beschwerdeführers mehr bestanden, aber nicht objektivierbare Beschwerden
vorhanden waren, wäre die Adäquanz der durch den Beschwerdeführer beklagten
subjektiven Beschwerden besonders zu prüfen. Da indes die fehlende Adäquanz vorliegend
explizit nicht bestritten ist (vgl. A.S. 19) und – wie zuvor bereits
dargelegt – ab dem Zeitpunkt des Gutachtens aus somatischer Sicht keine
unfallbedingt eingeschränkte Arbeits- bzw. Zumutbarkeit mehr festzustellen ist,
besteht ab dem Zeitpunkt der Begutachtung auch kein Anspruch mehr auf eine
Invalidenrente (vgl. E. II. 2 hiervor).
9.       Es kann somit davon ausgegangen
werden, dass vor dem Verfassen des Gutachtens der M.___ vom 15. März 2016
ein «CRPS I» bestanden hat. Es ist daher auf den Zeitraum zwischen dem
Behandlungsabschluss vom 1. September 2012 (Suva-Nr. 215, vgl. E. I.
1.4 hiervor) und der Beurteilung des Zumutbarkeitsprofils gestützt auf das
Gutachten der Begutachtungsstelle M.___ einzugehen und zu prüfen, ob der
Beschwerdeführer für diese Zeitperiode Anspruch auf eine Invalidenrente hat. Dazu
hat die Beschwerdegegnerin korrekterweise die Einschätzungen des Kreisarztes
Dr. med. H.___ vom 16. Januar 2012 (vgl. E. II. 6.22 hiervor) und 21. September
2012 (vgl. E. II. 6.25 hiervor) herangezogen. Dieser führte in seiner
Abschlussuntersuchung vom 16. Januar 2012 aus, aufgrund der Befunde werde
eine Zumutbarkeit bezogen auf den allgemeinen Arbeitsmarkt definiert. Zumutbar
seien dem Beschwerdeführer ausschliesslich sitzende Tätigkeiten mit der
Möglichkeit, das linke Bein hoch zu lagern und zu entlasten. Die zeitliche
Präsenz an einer solchen Arbeitsstelle sei während längstens 1,5 Stunden möglich,
anschliessend sei eine verlängerte Pause mit Entlastungsmöglichkeit,
gegebenenfalls sogar ein Hinlegen erforderlich. Nach der Pause wäre medizinisch
theoretisch eine weitere Arbeitsphase von 1,5 Stunden realisierbar. Diese
Definition stimme mit den Beobachtungen des Arbeitstrainings der L.___ überein.
Das Ausmass der gezeigten Einschränkungen sei medizinisch nicht zwangslos
ausschliesslich mit den vorliegenden Befunden eines CRPS I erklärbar. Eine
Schmerzwahrnehmungsalteration sei medizinisch anzunehmen. In seiner
Stellungnahme vom 21. September 2012 präzisierte Dr. med. H.___ seine
vorangehenden Ausführungen dahingehend, als sich die Präsenzzeit von 2 x 1,5 Stunden
auf Angaben und Feststellungen der L.___ stützten und damit sowohl psychische
als auch somatische Unfallfolgen nicht differenziert zusammengefasst worden
seien. Dem Beschwerdeführer seien unter Berücksichtigung der somatischen
Befunde alle Tätigkeiten ohne ausschliessliches Stehen oder Gehen, ohne
Lastentragen über 15 kg, ohne Lasten balancieren, ohne repetitives
Treppen, Leitern- oder Gerüste besteigen, ohne Gehen in abschüssigem oder
unebenem Gelände, ohne Zwangshaltungen im betreffenden Fussgelenk, zumutbar.
Ganztägige Arbeitsplatzpräsenz mit je ¼ Stunde Pause am Vor- und
Nachmittag seien realisierbar. Dies bestätigte Dr. med. H.___ sodann auch in
seiner ärztlichen Beurteilung vom 20. März 2013 (vgl. E. II. 6.28 hiervor),
wobei er nochmals darlegte, dass die Zumutbarkeitsbeurteilung im Rahmen der
Abschlussuntersuchung unter Berücksichtigung der gesamten (somatischen und
psychischen) Befunde erfolgt sei und sich an den Beobachtungen und
Beurteilungen der L.___ orientiert habe. Es könne bezogen auf die somatischen
Befunde auf die ergänzende Beurteilung der Zumutbarkeit durch den Kreisarzt im
September 2012 abgestellt werden und es sei unwahrscheinlich, dass eine erneute
kreisärztliche Untersuchung neue Befunde ergebe resp. die
Zumutbarkeitsbeurteilung different formuliert werden könne. Es ist deshalb
davon auszugehen, dass für die zeitliche Beurteilung eines allfälligen
Rentenanspruchs ab 1. September 2012 auf das durch den Kreisarzt Dr. med. H.___
vom 21. September 2012 formulierte Zumutbarkeitsprofil abgestellt werden
kann.
10.     Es ist somit auf den
Einkommensvergleich der Beschwerdegegnerin in ihrer Verfügung vom 13. Juli
2016 bzw. in ihrem Einspracheentscheid vom 25. August 2017 einzugehen:
10.1   Für die Ermittlung des
Valideneinkommens ist entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des
frühestmöglichen Rentenbeginns (vgl. BGE 129 V 222 mit Hinweis) – hier ab 2012
– nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde
tatsächlich verdienen würde und nicht, was sie bestenfalls verdienen könnte.
Die Ermittlung des Valideneinkommens muss so konkret wie möglich erfolgen. Da
die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden erfahrungsgemäss fortgesetzt
worden wäre, ist in der Regel vom letzten Lohn auszugehen, der vor Eintritt der
Gesundheitsschädigung erzielt wurde (zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts
9C_266/2008 vom 28. August 2008 E. 3.1).
10.1.1  Fehlen aussagekräftige konkrete
Anhaltspunkte im Hinblick auf den letzten vor Eintritt der
Gesundheitsschädigung erzielten Lohn, ist auf Erfahrungs- und
Durchschnittswerte zurückzugreifen. In den Durchschnittswerten der LSE schlägt
sich nieder, was eine Person mit gleichen beruflichen Voraussetzungen wie die
Versicherte verdienen könnte. Auf sie darf jedoch im Rahmen der Invaliditätsbemessung
nur unter Mitberücksichtigung der für die Entlöhnung im Einzelfall relevanten
persönlichen und beruflichen Faktoren abgestellt werden (Urteile des
Bundesgerichts 8C_664/2007 vom 14. April 2008 E. 6.2 mit Hinweisen,
9C_266/2008 vom 28. August 2008 E. 3.2.2; AHI 1999 S. 240 f. [I
377/98]).
10.1.2  Gemäss den vorliegenden Akten (Suva-Nrn. 1,
202, 327 S. 16) besuchte der Beschwerdeführer während acht Jahren die Grundschule
in [...]. 1973 war er in [...] drei Jahre in einem Stahlwerk tätig und etwa
drei Jahre im Gastgewerbe als Serviermitarbeiter. 1979 / 1980
absolvierte er den Militärdienst im [...] und reiste dann erstmals in die
Schweiz ein. Hier war er von 1981 bis circa 1985 als Servicemitarbeiter im
Restaurant [...] in [...] beschäftigt. Dann arbeitete er eine Saison in einem
Hotel am [...], circa drei Saisons im Hotel [...] in [...] und ein Jahr im
Kanton [...]. Am 1. Mai 1991 begann er als Palettierer bei der Firma B.___,
bis ihm diese Stelle unfallbedingt per 31. Januar 2009 gekündigt wurde. Seither
ist der Beschwerdeführer arbeitslos.
10.1.3  Da dem ungelernten
Beschwerdeführer die letzte unbefristete Arbeitsstelle als Palettierer in der
Firma B.___ aus gesundheitlichen Gründen per 31. Januar 2009 gekündigt
wurde und er seither nicht mehr in einem festen Arbeitsverhältnis tätig war,
ist mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
erstellt, dass er die Arbeit bei der Firma B.___ im Gesundheitsfall auch
weiterhin ausgeübt hätte. Daher hat die Beschwerdegegnerin für die Bestimmung
des Valideneinkommens zu Recht auf das zuletzt bei der Firma B.___ erzielte
Einkommen im Jahr 2012 von CHF 79'337.00 ([13 x CHF 4'949.00]
+ [12 x CHF 1'250.00 Schichtzulage], vgl. Suva-Nr. 208)
abgestellt. Somit beträgt das Valideneinkommen insgesamt CHF 79'337.00.
10.2   Für das Invalideneinkommen
massgebend ist dasjenige Entgelt, welches die versicherte Person aufgrund ihres
konkreten Gesundheitsschadens zumutbarerweise noch zu erzielen in der Lage wäre
(Art. 16 ATSG). Für die Festsetzung des Invalideneinkommens ist nach der
Rechtsprechung primär von der beruflich-erwerblichen Situation auszugehen, in
welcher die versicherte Person konkret steht. Übt sie nach Eintritt der
Invalidität eine Erwerbstätigkeit aus, bei der – kumulativ – besonders stabile
Arbeitsverhältnisse gegeben sind und anzunehmen ist, dass sie die ihr
verbleibende Arbeitsfähigkeit in zumutbarer Weise voll ausschöpft, und
erscheint zudem das Einkommen aus der Arbeitsleistung als angemessen und nicht
als Soziallohn, gilt grundsätzlich der tatsächlich erzielte Verdienst als
Invalidenlohn. Ist kein solches tatsächlich erzieltes Erwerbseinkommen gegeben,
namentlich weil die versicherte Person – wie vorliegend der Fall – nach Eintritt
des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihr an sich zumutbare neue
Erwerbstätigkeit aufgenommen hat, so können nach der Rechtsprechung entweder
Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen
Lohnstrukturerhebungen (LSE) oder Lohnangaben aus der Dokumentation von
Arbeitsplätzen (DAP) der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva)
herangezogen werden (BGE 129 V 472 E. 4.2.1 S. 475, 126 V 75 E. 3b/bb
S. 76; RKUV 1999 U 343 S. 412 E. 4b/aa).
10.2.1  Das Abstellen auf DAP-Löhne
setzt voraus, dass, zusätzlich zur Auflage von mindestens fünf DAP-Blättern,
Angaben gemacht werden über die Gesamtzahl der aufgrund der gegebenen
Behinderung in Frage kommenden dokumentierten Arbeitsplätze, über den Höchst- und
den Tiefstlohn sowie über den Durchschnittslohn der entsprechenden Gruppe.
Allfällige Einwendungen der versicherten Person bezüglich des Auswahlermessens
und der Repräsentativität der DAP-Blätter im Einzelfall sind grundsätzlich im
Einspracheverfahren zu erheben. Ist die Suva nicht in der Lage, den erwähnten
verfahrensmässigen Anforderungen zu genügen, kann nicht auf den
DAP-Lohnvergleich abgestellt werden (BGE 129 V 472). Diesfalls hat das im
Beschwerdeverfahren angerufene Gericht die Sache entweder an den Versicherer
zurückzuweisen oder an Stelle des DAP-Lohnvergleichs einen
Tabellenlohnvergleich gestützt auf die LSE vorzunehmen (BGE 129 V 472 E. 4.2.2
S. 481). Diese Rechtsprechung und die grundsätzliche Zulässigkeit des
Abstellens auf die DAP-Lohnangaben wurde mit BGE 139 V 592 bestätigt.
10.2.2  Bezüglich des
Invalideneinkommens ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer seine bisherige
Tätigkeit als Betriebsmitarbeiter unfallbedingt nicht mehr ausüben konnte, er
aber – gestützt auf das von Dr. med. H.___ formulierte Zumutbarkeitsprofil
(vgl. E. II. 8.4 hiervor) – in einer angepassten Tätigkeit ohne zeitliche
Einschränkungen voll leistungsfähig gewesen wäre. Daher ist nicht zu
beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin das Invalideneinkommen aufgrund der Tabellenlöhne
gemäss der Dokumentation von Arbeitsplätzen (DAP) festgesetzt hat. Die
Beschwerdegegnerin ist hierbei von der Dokumentation über Arbeitsplätze (DAP)
2012 auf dem gesamten schweizerischen Arbeitsmarkt ausgegangen und hat das
durchschnittliche Erwerbseinkommen einer auf die Unfallfolgen angepassten
Tätigkeit auf CHF 56'472.80 festgelegt (A.S. 13).
10.2.3  Vorliegend sind die
Voraussetzungen (vgl. E. II. 10.2.1 hiervor) für das Abstellen auf die
DAP-Löhne erfüllt: So beträgt die Gesamtzahl der in Frage kommenden
Arbeitsplätze 32; der Minimallohn beträgt CHF 44'200.00, der Maximallohn
CHF 75'487.00 und der Durchschnittslohn CHF 57'867.00. Die
Arbeitsplatzbeschreibungen der fünf Tätigkeiten, welche für die konkrete
Berechnung herangezogen wurden, werden dem durch den Kreisarzt Dr. med. H.___
formulierten Zumutbarkeitsprofil gerecht. Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin
ist somit korrekt und nicht zu beanstanden.
10.3   Aufgrund der vorangegangenen
Berechnungen mit einem Valideneinkommen von CHF 79'337.00 und einem
Invalideneinkommen von CHF 56'472.80 ergibt sich eine Erwerbseinbusse von
CHF 22'865.00, was einem Erwerbsunfähigkeitsgrad von gerundet 29 %
entspricht und somit zum Bezug einer vom 1. September 2012 bis
31. Juli 2016 befristeten Invalidenrente berechtigt (vgl. E. II. 2
hiervor). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass der Rentenanspruch grundsätzlich
mit dem Verfassen des polydisziplinären Gutachtens vom 15. März 2016 dahingefallen
wäre. Da die Beschwerdegegnerin in ihrer Verfügung vom 13. Juli 2016
(Suva-Nr. 341) aber explizit festhielt, sie verzichte
entgegenkommenderweise auf eine Rückforderung der bereits erbrachten
Rentenleistungen, stelle diese aber per 1. August 2016 ein, ist das
Einstellen der Rentenleistungen per 31. Juli 2016 nicht zu beanstanden.
11.     Einzugehen ist nachfolgend auf
die Integritätsentschädigung:
11.1   Gemäss Art. 24 Abs. 1
UVG hat der Versicherte Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung,
wenn er durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen
oder geistigen Integrität erleidet. Nach Art. 36 Abs. 1 UVV gilt ein
Integritätsschaden als dauernd, wenn er voraussichtlich während des ganzen
Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht (Satz 1); er ist erheblich, wenn
die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit,
augenfällig oder stark beeinträchtigt ist (Satz 2). Die
Integritätsentschädigung wird laut Art. 25 Abs. 1 UVG in Form einer
Kapitalleistung gewährt (Satz 1); sie darf den am Unfalltag geltenden
Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird
entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Satz 2).
Nach Art. 25 Abs. 2 UVG regelt
der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in
Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Gemäss Abs. 2 dieser Vorschrift gelten für
die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhangs 3. Darin
hat der Bundesrat in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden
Skala (BGE 113 V 218 E. 2a S. 219; RKUV 1988 Nr. U 48 S. 236 E. 2a
mit Hinweisen) häufig vorkommende und typische Schäden prozentual gewichtet.
Für die im Anhang 3 zur UVV genannten Integritätsschäden entspricht die
Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten
Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder
nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom
Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). In diesem Zusammenhang hat
die Suva in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere
Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form erarbeitet. Diese in den
Mitteilungen der Medizinischen Abteilung der Suva, Nr. 57 bis 59,
herausgegebenen Tabellen (teilweise geändert und ergänzt in den Mitteilungen
Nr. 60, 62 und 66) sind, soweit sie lediglich Richtwerte enthalten, mit
denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, mit
dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 116 V 156 E. 3a S. 57 mit
Hinweis). Ist eine Integritätsentschädigung weder in der Skala in Anhang 3 UVV
noch in den Tabellen der Suva enthalten, ist gemäss Ziff. 1 Abs. 2 Anhang
3 UVV eine Schätzung im Vergleich mit anderen Schäden vorzunehmen (BGE 113 V
218 E. 3 S. 219, 124 V 29 E. 1a-c).
11.2   Aus den vorliegenden Akten ergibt
sich Folgendes: Aus der Beurteilung des Kreisarztes Dr. med. H.___ vom 16. Januar
2012 (vgl. E. II. 6.21 hiervor) geht hervor, dass ein Restzustand am linken Fuss
mit schmerzbedingter funktioneller Einschränkung, bildgebend mit
zurückgebildeten Veränderungen definitiv sei und die funktionelle Einbusse laut
Tabelle 2 der Integritätsentschädigung gemäss UVG, Revision 2000 beurteilt
werden müsse. Bei einem steifen Sprunggelenk im rechten Winkel werde dort eine
Entschädigung von 15 % vorgeschlagen. Da dieser Befund nicht vorliege und
Restbeschwerden trotz schmerzbedingter Hemmung möglich seien, sich aber nach
Wegfall der CRPS-Symptomatik noch etwas verbessern könnten, sei die volle
Bruttoentschädigung von 15 % um die Hälfte zu kürzen, so dass die
Entschädigung 7,5 % betrage. Dem Gutachten der Begutachtungsstelle M.___ vom
15. März 2016 ist zu entnehmen, dass sich aus somatischer Sicht kein
Integritätsschaden begründen lasse (Suva-Nr. 327 S. 39 unten). Aus
psychiatrischer Sicht leide der Beschwerdeführer unter einer chronischen
Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, die überwiegend
wahrscheinlich in kausalem Zusammenhang mit dem Unfallereignis bzw. dem daraus
entstandenen CRPS stehe. Die Ausprägung entspreche einer gesamthaft leichten
bis mittelschweren Störung. Dies entspreche gemäss Tabelle 19 einem
Integritätsschaden von 35 %, wobei eine klare Trennung zwischen den
verbleibenden, rein somatischen Unfallfolgen und den psychischen Unfallfolgen
nicht möglich sei. Das bedeute, dass die Schätzung von 35 % die bereits
gesprochene Integritätsentschädigung von 7,5 % einschliesse.
11.3   Die Quantifizierung des
Integritätsschadens wurde durch die Gutachter der Begutachtungsstelle M.___
einleuchtend und in nachvollziehbarer Weise dargelegt und begründet. Die ihrer
Beurteilung zugrundeliegenden Diagnosen erweisen sich unter Heranziehung der
medizinischen Vorakten zudem als korrekt. Ferner erscheinen auch die am
Fachgutachten beteiligten Ärzte geeignet, den Integritätsschaden im
vorliegenden Fall einzuschätzen. Da sich ihre Diagnosestellung indes im
Wesentlichen auf den psychischen Gesundheitszustand des Beschwerdeführers
bezieht, der unbestrittenermassen in keinem adäquaten Kausalzusammenhang zum
Unfallereignis steht, und sich die CRPS verbessert hat und im Zeitpunkt des
Gutachtens nicht mehr nachweisbar ist, ist es korrekt, wenn die
Beschwerdegegnerin aufgrund der fehlenden Grundvoraussetzungen einer dauernden
und erheblichen Schädigung festhält, dass aus heutiger Sicht aufgrund der
somatischen Befunde eigentlich keine Integritätsentschädigung mehr
gerechtfertigt wäre und die in der Verfügung vom 13. Juli 2016 (Suva-Nr. 341)
zugesprochene Integritätsentschädigung daher grosszügig erscheine. Die dem
Beschwerdeführer zugesprochene Integritätsentschädigung von 7,5 % ist vor
diesem Hintergrund nicht zu beanstanden.
12.     Es kann zusammenfassend
festgehalten werden, dass die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer vom 1. September
2012 bis 31. Juli 2016 aufgrund eines errechneten Erwerbsunfähigkeitsgrads
von 29 % zu Recht eine befristete Rente zusprach. Die dem Beschwerdeführer
weiter zugesprochene Integritätsentschädigung aufgrund einer
Integritätseinbusse von 7,5 % erweist sich als eher wohlwollend und ist daher
ebenfalls nicht zu beanstanden.
13.     Damit ist der Einspracheentscheid
vom 25. August 2016 zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde
abzuweisen.
14.
14.1   Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
14.2   Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder eine Parteientschädigung
ausgerichtet noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.
Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn
Der Präsident                           Die
Gerichtsschreiberin
Flückiger                                   Jäggi