so_gerichte · VSBES.2021.175 · 2021-11-17 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 17.11.2021 VSBES.2021.175
Soleure Versicherungsgericht 17.11.2021 VSBES.2021.175
Soletta Versicherungsgericht 17.11.2021 VSBES.2021.175

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
17. November 2021
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
Atupri
Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse
29, Leistungsmanagement, Postfach, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 28. September 2021)
zieht der Präsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführer) ist bei der Krankenkasse Atupri Gsundheitsversicherung
(nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung versichert. Mit Schreiben vom 12. Juli 2021 (AA
[Akten der Atupri] 1.2) lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme von
Leistungen von Dr. med. dent. C.___ gegenüber dem Beschwerdeführer vom
29. April 2021 (u.a. Befundaufnahme und Erstellung eines Berichts; vgl. AA
1.1) als Nichtpflichtleistungen ab.
An ihrer Ablehnung der Kostenübernahme hielt
die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 28. Juli 2021 (AA 1.3) sowie nach
erhobener Einsprache (AA 1.4) mit Einspracheentscheid vom 28. September 2021
(A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) fest.
2.       Am 22. Oktober 2021 (Datum
Postaufgabe) erhebt der Beschwerdeführer gegen den Entscheid vom 28. September
2021 fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht (A.S. 3 ff.) und stellt sinngemäss
das Rechtsbegehren, die Beschwerdegegnerin habe die Zahnarztkosten der
Behandlung vom 29. April 2021 zu übernehmen.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 3.
November 2021 (A.S. 10 f.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Mit Replik vom 10. November
2021 (A.S. 15 f.) verweist der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf seine
bisherigen Ausführungen.
5.       Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.
I.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.       Der Präsident des
Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten
bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54
bis
Abs. 1 lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation /
GO, BGS 125.12). Im vorliegenden Fall sind ein Teil der Behandlungskosten
von CHF 218.55 strittig (vgl. AA 1.1), weshalb die Angelegenheit vom
Präsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist.
3.
3.1     Die Leistungen, deren Kosten von
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind,
werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in
allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte
und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie
der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
Die Leistungen der Zahnärzte und
Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten
dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden,
nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare
Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder
zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig
ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
3.2     Die beschriebenen Ausnahmefälle
werden in Art. 17 bis 19b KLV – abschliessend (BGE 128 V 135 E. 2c S. 137 mit
Hinweis) – konkretisiert. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht
vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus
resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die
schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu
zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV
schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt,
bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendigen Bestandteil der Behandlung
darstellt.
3.3     Eine Leistungspflicht ist nur
bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gegeben. Nicht die schwere
Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung muss unvermeidbar gewesen
sein. Zudem soll die versicherte Person von den Kosten der zahnärztlichen
Behandlung nur dann befreit werden, wenn sie an einer nicht vermeidbaren
Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder
ihre Folgen bedingt ist. Der betreffenden Auslegung liegt somit der Gedanke zu
Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet
wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich
die Reinigung und die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des
Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie
periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich
einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem
jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde. Was die Vermeidbarkeit anbelangt,
fällt darunter alles, was durch eine genügende Mund- und Zahnhygiene vermieden
werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive
Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob
beispielsweise Karies oder Parodontitis hätten vermieden werden können, wenn
die Mund- und Zahnhygiene genügend gewesen wäre, ohne Rücksicht darauf, ob die
versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten
ist. Dazu gehört eine allgemein übliche genügende Mund- und Zahnhygiene (BGE
128 V 59 E. 4 S. 62 f. sowie 70 E. 4a und b S. 70 f.). Dies will indessen nicht
heissen, dass eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution,
durchgemachten Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte
Anfälligkeit für Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein üblichen
Mundhygiene bewenden lassen kann. Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall
sowohl in der täglichen Durchführung wie auch hinsichtlich des periodischen
Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen
bleiben (BGE 128 V 59 E. 6d S. 65 und 70 E. 5a S. 71 f.; Urteil 9C_606/2007 vom
31. Januar 2008 E. 4; vgl. ferner Urteil 9C_223/2014 vom 4. Juni 2014 E. 3.2
mit Hinweisen).
4.       Gemäss den Ausführungen des
Beschwerdeführers habe er im März / April Covid-19 gehabt und sei ins
Krankenhaus eingeliefert worden. Nach ein paar Tagen habe er viele
Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Gedächtnisverlust, Verwirrung, Schwäche,
Schmerzen, Sauerstoffmangel, verengter Mund sowie Druck auf die Zähne, der zu
Schmerzen, Empfindlichkeit und Zahnfehlstellungen geführt habe, gehabt. Am 19.
April 2021 habe er die Beschwerdegegnerin informiert, dass er zahnmedizinische
Probleme im Zusammenhang mit Covid vermute und habe um Beratung gebeten. Am 22.
April 2021 habe ihm die Beschwerdegegnerin gesagt, er solle zum Zahnarzt gehen,
wie von Medgate empfohlen. In einer weiteren E-Mail vom 23. April 2021 habe er
bestätigt, dass er einen Zahnarzt aufsuche, da er aufgrund der verschiedenen
E-Mails der Beschwerdegegnerin davon ausgegangen sei, dass die Kosten
übernommen würden. Am 26. April 2021 habe ihm die Beschwerdegegnerin
mitgeteilt, er solle die Rechnung nach dem Zahnarztbesuch einreichen. Auch hier
sei ihm nicht gesagt worden, dass Covid keine Krankheit sei, für die die Zahnarztkosten
übernommen würden. Am 28. April 2021 habe er der Beschwerdegegnerin mitgeteilt,
dass er einen Zahnarzt in [...] aufsuchen werde und habe seine Annahme
bekräftigt, dass die Zahnarztkosten von der Beschwerdegegnerin übernommen
würden. Nach dem Zahnarztbesuch am 29. April 2021 und bei Vorlage der Rechnung
für die Forderung habe die Beschwerdegegnerin die Forderung jedoch unter
Berufung auf Art. 18, 19 der KLV verweigert. Ihm sei aber nie gesagt
worden, dass Covid keine Krankheit sei, für die eine obligatorische
Zahnversicherung gemäss Art. 18 oder 19 der KLV bestehe. Er stelle nicht die
Regeln in Frage, wie sie in Art. 18 und 19 der KLV festgelegt seien. Er sei
aber der Ansicht, dass ihn die Beschwerdegegnerin über diese Regelung hätte
informieren müssen, als er diese um eine Beratung gebeten habe, bevor er einen
Zahnarzt aufgesucht habe. Da aus Art. 18 und 19 der KLV eindeutig hervorgehe,
dass Covid nicht als Krankheit für die zahnärztliche Versorgung gelte, sei sein
Zahnarztbesuch unnötig gewesen, da kein Bericht eines Zahnarztes diese Regel
ändern würde. Die Beschwerdegegnerin habe in ihren Begründungen darauf hingewiesen,
dass die Liste gemäss Art. 17 - 19 der KLV die einzige Grundlage für
die Kostenübernahme von Zahnbehandlungen sei. Dies lege nahe, dass die
Rückerstattung für zahnärztliche Angelegenheiten auf der Liste gemäss Art.
17 - 19 der KLV geregelt sei und ein zahnärztlicher Abklärungsbesuch / Bericht
daran nichts ändere. Diese Liste könne seines Wissens nur von den zuständigen
Gesundheitsbehörden nach eingehender Prüfung der Auswirkungen auf die Zähne
geändert werden und nicht von einer einzelnen Versicherungsgesellschaft. Die
aktive Förderung eines Zahnarztbesuches im Wissen, dass Covid nicht in der
Liste gemäss Art. 17 - 19 der KLV stehe, sei ein schwerwiegendes
Versäumnis und die Beschwerdegegnerin müsse für die Kosten dieses Besuchs
aufkommen.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, soweit aus den E-Mails ersichtlich, habe der
Versicherungsnehmer die zahnärztliche Behandlung in Anspruch genommen, weil er
eine Covid-19 bedingte Zahnfehlstellung vermutet habe. Eine Viruserkrankung wie
Covid-19 sei jedoch keine Erkrankung nach Art. 18 oder 19 KLV, bei denen eine
zahnärztliche Pflichtleistung näher abgeklärt werden könnte. Der
Versicherungsnehmer mache sinngemäss geltend, er habe die zahnärztliche
Behandlung nur in Anspruch genommen, weil Medgate ihm dies vorgeschlagen habe.
Es handle sich dabei jedoch nur um eine ärztliche Empfehlung, die keinen
Einfluss auf den Pflichtleistungscharakter der Zahnbehandlung habe. Der
behandelnde Zahnarzt müsse nach den geltenden Verträgen einen Kostenantrag
stellen, wenn die zahnärztliche Behandlung zulasten der OKP gehen solle.
Insbesondere habe die Beschwerdegegnerin den Versicherungsnehmer am 23. April
2021 korrekt darüber aufgeklärt, unter welchen Bedingungen eine Zahnbehandlung
eine Pflichtleistung darstelle. Ebenso sei darauf hingewiesen worden, dass der
Zahnarzt bei einer Pflichtleistung einen entsprechenden Bericht erstellen
müsse. Ob die geltend gemachten Beschwerden (Druckgefühl, Zahnfehlstellung)
eine Erkrankung des Kausystems nach Art. 17 KLV darstellten und welche Kosten
deren Behandlung allenfalls verursachten, könne zudem erst eine zahnärztliche
Abklärung aufzeigen.
5.
5.1     Strittig und zu prüfen ist
vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die zahnärztliche
Behandlung vom 29. April 2021 im Betrag von CHF 218.55 zu übernehmen hat. In
diesem Zusammenhang liegt als einziger zahnärztlicher Bericht das Schreiben von
Dr. med. dent. C.___ vom 5. Mai 2021 (AA 3.2) vor, worin ausgeführt wird, der
Beschwerdeführer habe sich erstmals am 29. April 2021 bei ihr zur Kontrolle
vorgestellt. Er gebe an, dass er vor einiger Zeit an Covid-19 erkrankt sei und
seit der Erkrankung ein gewisses «Druckgefühl» und «Engegefühl» im Ober- sowie
im Unterkiefer verspüre. Die Intensität sei im Oberkiefer allerdings deutlich
ausgeprägter. Dieses Gefühl habe vor der Erkrankung nicht bestanden. Er habe
ausserdem das Gefühl, dass sich seine Zähne seit der Covid-Infektion verschoben
hätten – insbesondere 12 - 22. Intraoral zeige sich ein konservierend
und prothetisch versorgtes, adultes Gebiss. Im Oberkiefer sowie im Unterkiefer
liege ein tertiärer Engstand vor. Diesen könnte man mittels einer
kieferorthopädischen Therapie korrigieren. Der Beschwerdeführer sei darüber
orientiert worden. Im Befund zeigten sich die Frontzähne im Oberkiefer als
vital und nicht perkussionsempfindlich. Bei Druck auf die Schleimhaut im 2.
Quadranten gebe der Beschwerdeführer das bekannte Druckgefühl an. Das
angefertigte Röntgenbild zeige keine akute Pathologie Im Bereich der
Wurzelspitze. Dem Beschwerdeführer sei angeraten worden, aufgrund des
persistierenden Druckgefühls im Oberkiefer einen HNO-Arzt aufzusuchen, um ggf.
bestehende Zusammenhänge mit dem Sinus maxillaris abklären zu lassen.
5.2     Wie von der Beschwerdegegnerin
korrekt festgehalten und auch vom Beschwerdeführer nicht bestritten wird, liegt
beim Beschwerdeführer keine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des
Kausystems im Sinne von Art. 17 KLV (vgl. E. II. 3.2 hiervor) vor, weshalb die
daraus resultierende zahnärztliche Behandlung unter diesem Titel nicht von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen ist. So wurden denn
auch die in Art. 17 KLV aufgeführten Diagnosen von der behandelnden Zahnärztin
nicht gestellt. Des Weiteren liegen beim Beschwerdeführer weder
Allgemeinerkrankungen und deren Folgen gemäss Art. 18 KLV, die zu
zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind, noch die in Art. 19
KLV genannten schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen die zahnärztliche
Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung sind, vor. Aufgrund der
abschliessenden Aufzählung in den Art. 17 - 19 KLV stellt demnach die
Behandlung der beim Beschwerdeführer vorliegenden Diagnosen keine zahnärztliche
Pflichtleistung dar, zumal es sich bei diesen Diagnosen gestützt auf die
vorliegenden Akten auch nicht um eine unvermeidbare Zahnerkrankung (vgl. E. II.
3.3. hiervor) handelt.
5.3     Umstritten ist dagegen, ob die
Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer vor dessen Inanspruchnahme einer
zahnärztlichen Abklärung darüber hätte aufklären müssen, dass eine
Kostenübernahme im vorliegenden Fall nicht in Frage kommt, da Covid-19 nicht in
der abschliessenden Aufzählung gemäss Art. 17 - 19 KLV enthalten ist.
5.3.1  Die Versicherungsträger und
Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen sind verpflichtet, im
Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches die interessierten Personen über ihre
Rechte und Pflichten aufzuklären (Art. 27 Abs. 1 ATSG). Diese Bestimmung
stipuliert eine allgemeine und permanente Aufklärungspflicht der
Versicherungsträger und Durchführungsorgane, die nicht erst auf persönliches
Verlangen der interessierten Person zu erfolgen hat und die hauptsächlich durch
die Abgabe von Informationsbroschüren, Merkblättern und Wegleitungen erfüllt
wird (BGE 131 V 476 E. 4.1; ARV 2006 S. 298 E. 3.1).
Jede Person hat Anspruch auf
grundsätzlich unentgeltliche Beratung über ihre Rechte und Pflichten. Dafür
zuständig sind die Versicherungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu
machen oder die Pflichten zu erfüllen sind (Art. 27 Abs. 2 ATSG). Es ergibt
sich daraus ein individuelles Recht auf Beratung durch den zuständigen
Versicherungsträger. Jede versicherte Person kann vom Versicherungsträger im
konkreten Einzelfall eine unentgeltliche Beratung über ihre Rechte und
Pflichten verlangen (BGE 131 V 476 E. 4.1; ARV 2006 S. 298 E. 3.1).
Abgeleitet aus dem Grundsatz von Treu
und Glauben, welcher den Bürger in seinem berechtigten Vertrauen auf
behördliches Verhalten schützt, können falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden
unter bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende
Behandlung des Rechtsuchenden gebieten. Dies ist der Fall,
1.
wenn die Behörde in einer konkreten
Situation mit Bezug auf bestimmte Personen gehandelt hat;
2.
wenn sie für die Erteilung der
betreffenden Auskunft zuständig war oder wenn die rechtsuchende Person die
Behörde aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte;
3.
wenn die Person die Unrichtigkeit der
Auskunft nicht ohne weiteres erkennen konnte;
4.
wenn sie im Vertrauen auf die
Richtigkeit der Auskunft Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil
rückgängig gemacht werden können, und
5.
wenn die gesetzliche Ordnung seit der
Auskunftserteilung keine Änderung erfahren hat.
Eine ungenügende oder fehlende
Wahrnehmung der Beratungspflicht gemäss Art. 27 Abs. 2 ATSG kommt einer
falsch erteilten Auskunft des Versicherungsträgers gleich, weshalb dieser in
Nachachtung des Vertrauensprinzips dafür einzustehen hat. Die dritte
Voraussetzung lautet diesfalls: wenn die Person den Inhalt der unterbliebenen
Auskunft nicht kannte oder deren Inhalt so selbstverständlich war, dass sie mit
einer anderen Auskunft nicht hätte rechnen müssen (BGE 131 V 472 E. 5);
5.3.2  Den Akten ist im Zusammenhang mit
der strittigen Frage im Wesentlichen Folgendes zu entnehmen: Mit E-Mail vom 19.
April 2021 (AA 3.2; die gesamte E-Mail-Korrespondenz wurde in englischer
Sprache geführt) wandte sich der Beschwerdeführer an die Beschwerdegegnerin und
führte unter anderem aus, infolge seiner Covid-Erkrankung scheine er Probleme
mit seinem Mund zu haben. Er verspüre einen Druck und es erscheine ihm, als ob
seine Zähne keinen Platz hätten und sich verschoben hätten. Sodann fragte er
die Beschwerdegegnerin, an wen er sich in diesem Zusammenhang richten solle. Mit
E-Mail vom 22. April 2021 antwortete ihm die Mitarbeiterin der
Beschwerdegegnerin, D.___, auf diese Frage, er habe zuerst eines der von ihr
genannten HMO-Center zu besuchen. Dieses würde ihm dann einen Zahnarzt für
diese Art von Problem empfehlen. Hierauf antwortete der Beschwerdeführer mit
E-Mail vom 23. April 2021, er habe in dieser Angelegenheit mit Dr. med. E.___
von der Medgate gesprochen. Dieser habe vorgeschlagen, dass er zu einem
Zahnarzt gehe um diese Angelegenheit voranzubringen. Weiter hielt der Beschwerdeführer
fest, da das Zahnproblem in Zusammenhang mit Covid stehe, gehe er davon aus,
dass die Kosten durch die Krankenversicherung gedeckt seien. Mit E-Mail vom 23.
April 2021 antwortete ihm D.___ von der Beschwerdegegnerin, Kosten von
Zahnbehandlungen würden von der obligatorischen Krankenversicherung nur in
bestimmten Fällen übernommen: Im Fall einer schweren unvermeidbaren Erkrankung
des Kausystems oder einer Zahnbehandlung im Zusammenhang mit einer schweren
Allgemeinerkrankung (z.B. Leukämie) oder zur Unterstützung und Ermöglichung
einer notwendigen medizinischen Behandlung (z.B. Ersatz einer Herzklappe,
Bestrahlung oder Chemotherapie). Im Fall des Beschwerdeführers habe sein
Zahnarzt einen Bericht zu verfassen und zu entscheiden, ob sein Fall vergütet
werden könne. Der Beschwerdeführer werde zudem darauf hingewiesen, dass die
Behandlungskosten zuerst über die Jahresfranchise bezahlt werden müssten. Mit
Antwort-E-Mail vom 23. April 2021 führte der Beschwerdeführer sodann aus, er
werde somit einen Zahnarzt aufsuchen in der Annahme, dass die Kosten dieses
Zahnarztbesuchs durch die Versicherung gedeckt
seien. So wie er es
verstanden habe, werde auch die weitere Behandlung durch die
Krankenversicherung bezahlt, falls der Zahnarzt dann eine Behandlung empfehle,
welche im Zusammenhang mit der Covid-Erkrankung stehe. Mit Antwort per E-Mail
vom 26. April 2021 hielt D.___ von der Beschwerdegegnerin fest, der
Beschwerdeführer solle der Beschwerdegegnerin nach seinem Zahnarztbesuch per
E-Mail die Rechnungen und die Dokumente senden. Die zuständige Abteilung werde
dann seine Situation abklären und sich wieder mit ihm in Verbindung setzen. Am
28. April 2021 antwortete der Beschwerdeführer per E-Mail, er werde im
Zusammenhang mit den Covid-bedingten Problemen in den nächsten Tagen einen
Zahnarzt aufsuchen. Wie er bereits früher erwähnt habe, gehe er davon aus, dass
diese Kosten von der Krankenversicherung übernommen würden. Mit einer weiteren
E-Mail führte der Beschwerdeführer gleichentags aus, er werde einen Zahnarzt in
[...] aufsuchen. Die Kosten würden etwa CHF 200.00 - 250.00 betragen, diese
würden die Konsultation sowie die bildgebenden Untersuchungen beinhalten. Er
werde den Zahnarzt bitten, die Rechnung direkt an die Beschwerdegegnerin zu
senden. Mit E-Mail vom 29. April 2021 antwortete D.___ von der
Beschwerdegegnerin, die Rechnungen seien zuerst durch den Beschwerdeführer zu
bezahlen. Danach könne er eine Kopie der Rechnung mit der Rückforderung an das
Leistungscenter Zürich senden. Mit E-Mail vom 29. April 2021 teilte der
Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin mit, er habe diesen Morgen eine
Zahnärztin besucht. Weiter führte er unter anderem aus, die verschobenen Zähne
müssten gemäss der Beurteilung der Zahnärztin entweder mit einer Zahnschiene
oder einer Zahnspange behandelt werden. Die ungefähren Kosten dafür würden sich
auf CHF 6'000.00 - 10'000.00 belaufen. Wie bereits erwähnt, müsse sich die
Zahnärztin auf seine Erfahrung abstützen, dass die Zahnerkrankung im
Zusammenhang mit seiner Covid-Erkrankung stehe. Leider gebe es über den
Zusammenhang von Covid und Zahnerkrankungen aufgrund dessen, dass es sich bei
Covid um eine neue Erkrankung handle, sehr wenige dokumentierte Nachweise. Mit
E-Mail vom 30. April 2021 antwortete D.___ von der Beschwerdegegnerin dem
Beschwerdeführer, Zahnbehandlungen seien durch die obligatorische
Krankenversicherung nur in bestimmten Fällen oder in Fällen von
Geburtsgebrechen gedeckt. Ausserhalb der Fälle, die sie erwähnt habe, werde es
sehr schwierig zu garantieren, dass die Kosten durch die Krankenversicherung
gedeckt seien. Es gebe keine Nachweise, dass die Covid-Erkrankung das Kausystem
beeinträchtige. Er werde die Kosten sicherlich selbst tragen müssen. Leider
könne man im jetzigen Zeitpunkt die Kosten für eine Zahnschiene nicht
gutsprechen, da man zuerst die Rechnung und die Dokumente von seiner Zahnärztin
brauche um die Situation abzuklären und zu beurteilen, welche Kosten übernommen
werden könnten.
5.3.3  Wie aus dem vorstehenden Auszug
der Korrespondenz zwischen dem Beschwerdeführer und der Beschwerdegegnerin
ersichtlich, hat der Beschwerdeführer in seinen E-Mails gegenüber der
Beschwerdegegnerin mehrfach klar zum Ausdruck gebracht, er gehe davon aus, sein
Zahnarztbesuch vom 29. April 2021 werde von der obligatorischen
Krankenversicherung vergütet und dass er diesen Zahnarztbesuch nur unter diesen
Voraussetzungen wahrnehme. Dass für den Beschwerdeführer die Kostenübernahme
eine Voraussetzung für seinen Zahnarztbesuch war, hätte die Mitarbeiterin bei einem
zumutbaren Mass an Aufmerksamkeit erkennen können (vgl. BGE 133 V 256).
Insbesondere konnte von ihr erwartet werden, dass sie den Beschwerdeführer nach
seinen diesbezüglichen Aussagen darauf aufmerksam macht, dass eine
Kostenübernahme durch die Krankenversicherung zumindest fraglich sei. Sie hat in
ihren Antworten aber lediglich den Inhalt der Allgemeinbestimmungen von Art. 17
- 19 KLV sinngemäss wiedergegeben, in diesem Zusammenhang auf das Erfordernis
der schweren Allgemeinerkrankung gemäss Art. 18 KLV hingewiesen und als
Beispiel Leukämie genannt. Dass der Beschwerdeführer – welcher gemäss seinen
Ausführungen offenbar einen schwerwiegenden Verlauf der Covid-19-Erkrankung mit
Krankenhausaufenthalt hinter sich hatte – bei dieser Ausgangslage nicht erkannt
hat, dass es sich bei Covid-19 nicht um eine von den Art. 18 KLV erfasste
schwere Allgemeinerkrankung handelt, erscheint nachvollziehbar, auch wenn seine
Theorie, die Covid-19-Erkrankung habe seine Zahnfehlstellung verursacht, doch
eher abwegig erscheint. Aufgrund der Beratungspflicht wäre die
Beschwerdegegnerin ausserdem gehalten gewesen, den Beschwerdeführer über den
abschliessenden Charakter der in Art. 17 - 19 KLV genannten Diagnosen und
Behandlungen zu informieren. Hätte der Beschwerdeführer diesbezüglich Bescheid
gewusst, wäre es für ihn nach der Konsultation dieser Bestimmungen wohl leichthin
erkennbar gewesen, dass Covid-19 darin nicht aufgeführt ist und somit eine
Kostenübernahme kaum in Frage kommt. Aber selbst wenn man diesbezüglich nicht
von einer Informationspflicht der Beschwerdegegnerin ausgeht, so hätte sie den
Beschwerdeführer doch zumindest darüber informieren müssen, dass keine vorgängige
diesbezügliche Zusicherung einer Kostenübernahme erfolgen könne, nachdem der
Beschwerdeführer auf seine diesbezügliche gegenteilige Annahme mehrfach
hingewiesen hat. Selbst wenn von einer Sachbearbeiterin einer
Krankenversicherung nicht ohne weiteres erwartet werde kann, dass sie bezüglich
der Bestimmungen von Art. 17 - 19 KLV über vertiefte Kenntnisse verfügt, so
kann von ihr dennoch erwartet werden, dass sie die notwendigen Abklärungen
trifft, wenn die versicherte Person wie im vorliegenden Fall mehrfach betont,
sie werde einen Zahnarzt aufsuchen in der Annahme, dass die Kosten dieses
Zahnarztbesuchs durch die Krankenversicherung gedeckt seien.
5.3.4  Zusammenfassend ist somit
festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin die ihr obliegende Beratungspflicht
gemäss Art. 27 ATSG verletzt hat. So kommt eine ungenügende oder fehlende
Wahrnehmung der Beratungspflicht gemäss Art. 27 Abs. 2 ATSG einer falsch
erteilten Auskunft des Versicherungsträgers gleich, weshalb dieser in
Nachachtung des Vertrauensprinzips dafür einzustehen hat. Der Beschwerdeführer
hat in der Folge im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen
getroffen, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden können. Im Übrigen
sind auch die anderen unter E. II. 5.3.1 hiervor genannten Voraussetzungen für
eine Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin grundsätzlich erfüllt.
Demnach ist die Beschwerde in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides
vom 28. September 2021 gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin zu
verpflichten, die Kosten für die zahnärztliche Behandlung vom 29. April 2021
von CHF 218.55 ausnahmsweise als Pflichtleistung anzuerkennen. Wie die
Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer in ihren E-Mails aber zu Recht darauf
hingewiesen hat, müssen die Behandlungskosten zuerst über die Jahresfranchise
bzw. teilweise über den Selbstbehalt bezahlt werden, falls diese durch den
Beschwerdeführer noch nicht vollständig ausgeschöpft worden sein sollten. Die
Beschwerdegegnerin wird somit angewiesen, die diesbezüglichen Abklärungen zu
treffen und hiernach im Sinne der Erwägungen neu zu verfügen.
6.
6.1     Da
der Beschwerdeführer weder anwaltlich noch anderweitig fachlich vertreten war, besteht
kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
6.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird in Aufhebung des
angefochtenen Einspracheentscheides vom 28. September 2021 gutgeheissen und die
Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten für die zahnärztliche Behandlung
vom 29. April 2021 von CHF 218.55 ausnahmsweise als Pflichtleistung
anzuerkennen.
2.
Die Beschwerdegegnerin wird angewiesen
abzuklären, ob die Behandlungskosten noch über die Jahresfranchise /
Selbstbehalt des Beschwerdeführers zu bezahlen sind und hiernach im Sinne der
Erwägungen neu zu verfügen.
3.
Es wird keine Parteientschädigung
zugesprochen.
4.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch