so_gerichte · ZZ.1987.34 · 1987-10-08 · de
Leistungsumfang Krankenversicherer bei verunmöglichtem Übertritt vom Spital ins Pflegeheim

Art. 19bis Abs. 3 KVG. Wahl der Heilanstalt. Einem Versicherten, der einzig deswegen im Spital verbleibt, weil kein Platz in einem Pflegeheim zu finden ist, hat die Kasse nur diejenigen Leistungen zu erbringen, die für Mitglieder in Alters- und Pflegeheimen gelten.

SOG 1987 Nr. 34

Art. 19bis Abs. 3 KVG.Wahl der Heilanstalt. Einem
Versicherten, der einzig deswegen im Spital verbleibt, weil kein Platz in einem
Pflegeheim zu finden ist, hat die Kasse nur diejenigen Leistungen zu erbringen,
die für Mitglieder in Alters- und Pflegeheimen gelten.

X. leidet an einem schweren psychoorganischen Syndrom mit
Verwirrtheitszustand, Prostatahyperplasie mit Urininkontinenz, chronischem
Harnwegsinfekt bei Dauerkatheter und Polyarthrose. Er wurde im Kantonsspital
Olten hospitalisiert. Im Juni 1987 klärte die Krankenkasse U. ab, auf welche
gesetzlichen Leistungen der bei ihr versicherte X. Anspruch hat. Gestützt auf
eine Auskunft des Kantonsspitals ging die Krankenkasse davon aus, dass keine
medizinischen Gründe für eine Behandlung des Versicherten auf der Geriatrie
vorliegen und sie befristete deshalb ihre Leistungspflicht auf den 31. Juli
1987 und erklärte sich bereit, danach pro Tag noch Fr. 16.-- auszurichten. Sie
erliess eine entsprechende Verfügung. -- Gegen diese Verfügung erhob die
Tochter des Herrn X. für diesen beim Versicherungsgericht Beschwerde. Sie
beanstandete die Befristung der Leistungspflicht, bis Ende Juli 1987. Nach dem
Entscheid des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10.4.1975 sei die Krankenkasse
bei allen Spitalaufenthalten leistungspflichtig, auch wenn nicht ohne weiteres
eine ärztliche Behandlung, sondern lediglich ein Aufenthalt im Spitalmilieu
erforderlich sei. Dieses Erfordernis sei im vorliegenden Fall vorhanden und
zwar, weil der Versicherte auf eine 100%-ige Pflege einer Pflegeabteilung
angewiesen sei und bis heute kein Pflegeplatz in einem Pflegeheim habe gefunden
werden können, dies trotz Anmeldung an verschiedenen Orten. Es sei vorgesehen,
den Vater ins Alters- und Pflegeheim Niedergösgen (bezugsbereit anfangs 1988)
zu verlegen. Die Leistungszahlung seitens der Krankenkasse sei bis zur
Einweisung in das Alters- und Pflegeheim aufrecht zu erhalten.

Das Versicherungsgericht wies die Beschwerde ab mit
folgender Begründung:

Bei Aufenthalt in einer Heilanstalt übernimmt die
Krankenkasse U. die zwischen dieser und ihr vertraglich festgelegten Leistungen
nach dem von der Kantonsregierung festgesetzten Tarif, mindestens aber die
Kosten für die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich
anerkannten Heilanwendungen, der Medikamente und Analysen nach den Taxen der
allgemeinen Abteilung sowie den gesetzlichen Mindestbeitrag an die übrigen
Kosten der Krankenpflege (Art. 12 Ziff. 2 KVG; Ziffer 10.1 des Reglements über
die Heilungskostenversicherung).

Ein spitalbedürftiger Patient hat unbestrittenermassen
Anspruch auf die versicherten Kassenleistungen. Unabdingbare Voraussetzung für
diesen Anspruch ist die Spitalbehandlungsbedürftigkeit. Als Grundlage für die
Leistungsbemessung fallen im Rahmen von Art. 19bis Abs. 3 KVG nur diejenigen
Heilanstalten in Betracht, die zur Behandlung jener Kategorie von Kranken
bestimmt sind, zu denen der Versicherte vom medizinischen Standpunkt aus gehört
(EVG vom 12.5.1982 i. Sa. R.P.; RSKV 1983, S. 47 = BGE 108 V 37).

Nach dem Bericht der Ärzte des Kantonsspital Olten wäre es
möglich, dass der Patient in einem Pflegeheim behandelt werden könnte. Es muss
demnach mit der Krankenkasse U. davon ausgegangen werden, dass bei X. keine
Spitalbehandlungsbedürftigkeit mehr besteht. Den Umstand, dass kein Platz in
einem Pflegeheim zur Verfügung steht, hat nicht die Krankenkasse zu vertreten.
Sie kann deshalb auch nicht zu höheren Leistungen verhalten werden, als sie für
einen Aufenthalt und Behandlung ihres Versicherten in jener Kategorie von
Kranken zu erbringen hat, zu denen der Beschwerdeführer vom medizinischen
Standpunkt aus gehört. Wenn also, wie vorliegend erstellt, der Beschwerdeführer
einzig deswegen nicht in ein Pflegeheim eingewiesen wurde, weil ein Pflegeplatz
nicht zur Verfügung steht, und im Spital verblieb, obschon er nicht
spitalbehandlungsbedürftig ist, hat die Kasse nur jene Leistungen zu erbringen,
die sie für Mitglieder in Alters- und Pflegeheimen zu erbringen hat.

Der Hinweis in der Beschwerde auf EVGE vom 10.4.1975 (RSKV
1975, S. 96 = BGE 101 V 68) ist unvollständig. Krankenkassen sind danach bei
allen Spitalaufenthalten leistungspflichtig, die wegen eines eine
Altershilflosigkeit hervorrufenden Krankheitszustandes notwendig werden. Der
Spitalaufenthalt des Beschwerdeführers ist durch seinen Krankheitszustand nicht
gerechtfertigt die Behandlung in einem Pflegeheim wäre möglich. Das
Eidgenössische Versicherungsgericht hat wiederholt entschieden, dass die
Krankenkassen nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistungen zu
erbringen haben, wenn  ein nichtspitalbehandlungsbedürftiges Mitglied in einem
Spital verbleibt, weil kein Platz in einem Pflegeheim zur Verfügung steht
(siehe dazu auch EVG vom 10.4.75 Erw. 3).

Versicherungsgericht, Urteil vom 8. Oktober 1987