so_gerichte · VSBES.2019.250 · 2019-09-20 · de
Invalidenrente und berufliche Eingliederungsmassnahmen


Urteilvom30. März 2021

Es wirken mit:

Vizepräsidentin Weber-Probst

Oberrichter Marti

Oberrichter von Felten

Gerichtsschreiberin Küng

In Sachen

A.___,vertreten durch Rechtsanwältin Franziska Ryser-Zwygart

Beschwerdeführerin

gegen

IV-Stelle Solothurn,Allmendweg 6, 4528 Zuchwil

Beschwerdegegnerin

betreffendInvalidenrente und berufliche
Eingliederungsmassnahmen(Verfügung vom 20. September 2019)

zieht das
Versicherungsgericht inErwägung:

1.

1.

1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

1.2     Für die Beurteilung eines Falles
hat das Sozialversicherungsgericht grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des
Erlasses der streitigen Verfügung (hier: 20. September 2019) eingetretenen
Sachverhalt abzustellen (BGE 144 V 224 E. 6.1.1 S. 232, 131 V 242
E. 2.1 S. 243).

2.

2.1     Nach Art. 28 Abs. 1
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20) haben jene
Versicherte Anspruch auf eine Rente, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die
Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen
wieder herstellen, erhalten oder verbessern können (lit. a) und zusätzlich
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens
40 % arbeitsunfähig (Art. 6 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1]) gewesen sind (lit. b)
sowie nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8
ATSG) sind. Gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG besteht der Anspruch auf eine
ganze Rente, wenn die versicherte Person mindestens 70 %, derjenige auf
eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens 60 % invalid ist. Bei einem
Invaliditätsgrad von mindestens 50 % besteht Anspruch auf eine halbe Rente
und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % ein solcher auf eine
Viertelsrente.

2.2     In zeitlicher Hinsicht sind 
vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen  grundsätzlich
diejenigen Rechtssätze massgeblich, die bei der Erfüllung des rechtlich zu
ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 132 V
215 E. 3.1.1 S. 220, 131 V 9 E. 1 S. 11 und 107 E. 1
S. 109, 127 V 466 E. 1 S. 467). Im vorliegenden Fall wird eine
gesundheitliche Beeinträchtigung seit 2015 geltend gemacht (IV-Nr. 134),
d.h. eine rentenbegründende Invalidität könnte erst nach Ablauf der einjährigen
Wartezeit im Jahr 2016 vorliegen. Der Rentenanspruch wiederum entsteht  sofern
die entsprechenden Anspruchsvoraussetzungen gegeben sind  frühestens sechs
Monate nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs vom 6. Juni 2017 (Eingang
bei der Beschwerdegegnerin: 9. Juni 2017, IV-Nr. 134), was hier im
Dezember 2017 der Fall wäre. Ein allfälliger Rentenanspruch könnte demnach
frühestens ab 1. Dezember 2017 gegeben sein. Damit sind die ab 1. September
2017 geltenden Bestimmungen des IVG massgebend.

3.

3.1     Das Administrativverfahren vor
der IV-Stelle wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61
lit. c ATSG). Danach haben IV-Stelle und Sozialversicherungsgericht den
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese
Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des
streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichend Klarheit besteht. Der
Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum  auf Verwaltungs- und
Gerichtsstufe ebenfalls in gleicher Weise geltenden  Prinzip der freien
Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c in fine ATSG) auf (einschliesslich
die antizipierte Beweiswürdigung): Führt die pflichtgemässe, umfassende und
sachbezogene Beweiswürdigung den Versicherungsträger oder das Gericht zur
Überzeugung, der Sachverhalt sei hinreichend abgeklärt, darf von weiteren
Untersuchungen (Beweismassnahmen) abgesehen werden. Ergibt die Beweiswürdigung
jedoch, dass erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und / oder
Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter
zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue
wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_308/2007
vom 9. April 2008 E. 2.2.1 mit vielen Hinweisen).

3.2     Der im Sozialversicherungsrecht
massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE
117 V 194 E. 3b S. 194 f.). Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie
die einzelnen Beweismittel zu würdigen sind. Für das gesamte Verwaltungs- und
Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien
Beweiswürdigung (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Der
Sozialversicherungsrichter hat alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie
stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren
Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches
gestatten. Insbesondere darf er bei einander widersprechenden medizinischen
Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu
würdigen und die Gründe anzugeben, warum er auf die eine und nicht auf die
andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines
Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend
ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten  d.h. der Anamnese  abgegeben worden
ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und in seinen
Schlussfolgerungen begründet ist (AHI 1997 S. 121; BGE 122 V 157
E. 1c S. 160). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich
somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der
eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder
Gutachten.

3.3     Versicherungsträger und
Sozialversicherungsrichter haben die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an
förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen
(Art. 61 lit. c ATSG; BGE 125 V 352 E. 3a). Für das
Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass der Sozialversicherungsrichter alle
Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und
danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige
Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf er bei
einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen,
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum er
auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Der
Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist
grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung
der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder
Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a
S. 352).

3.4     Mit BGE 143 V 409 hat das
Bundesgericht seine Rechtsprechung im Hinblick auf die therapeutische
Angehbarkeit leichter bis mittelgradiger depressiver Störungen aufgegeben und
erwogen, dass es sach- und systemgerecht sei, solche Leiden ebenfalls einem
strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen. Gemäss
geltender bundesgerichtlicher Rechtsprechung sind nunmehr sämtliche psychische
Erkrankungen einem strukturierten Beweisverfahren gemäss BGE 141 V 281 zu
unterziehen, welches durch den psychiatrischen Gutachter bzw. die
psychiatrische Gutachterin dementsprechend zu prüfen ist. Entscheidend beim
strukturierten Beweisverfahren ist, unabhängig von der diagnostischen
Einordnung des Leidens, ob es gelingt, auf objektivierter Beurteilungsgrundlage
den Beweis einer rechtlich relevanten Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zu
erbringen. Verlauf und Ausgang von Therapien sind dabei wichtige
Schweregradindikatoren. Dementsprechend ist es Aufgabe des medizinischen
Sachverständigen, nachvollziehbar aufzuzeigen, weshalb trotz einer leichten bis
mittelschweren Depression und an sich guter Therapierbarkeit der Störung im
Einzelfall funktionelle Leistungseinschränkungen resultieren, die sich auf die
Arbeitsfähigkeit auswirken. Zudem haben medizinische Studien gezeigt, dass eine
adäquate, leitlinienkonforme antidepressive Therapie als eine notwendige Voraussetzung
für günstige Verläufe hinsichtlich Arbeitsfähigkeit und Wiedereingliederung
anzusehen ist. Eine konsequente, adäquate psychotherapeutische Therapie des
depressiven Geschehens ist dabei nach medizinischer Ansicht wie auch im Rahmen
der sozialversicherungsrechtlichen Schadenminderungspflicht zumutbar (BGE 143 V
409 E. 4.5 S. 415 ff. mit Hinweisen).

4.

4.1     Tritt die Verwaltung  wie im
vorliegenden Fall  auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell
abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person
glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten
ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach
Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (AHI 1999 S. 84 E. 1b mit
Hinweisen). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren
rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue
Gesuch ab. Andernfalls hat sie zusätzlich noch zu prüfen, ob die festgestellte
Veränderung genügt, um nunmehr eine rentenbegründende Invalidität zu bejahen,
und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle
Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 141 V 585 E. 5.3, 134 V 131
E. 3 S. 132, 117 V 198 E. 3a, 109 V 115 E. 2b).

4.2     Ob eine anspruchsbegründende
Änderung in den für den Invaliditätsgrad erheblichen Tatsachen eingetreten ist,
beurteilt sich im Neuanmeldungsverfahren  analog zur Rentenrevision nach
Art. 17 Abs. 1 ATSG (BGE 105 V 29 S. 30)  durch Vergleich des
Sachverhalts, wie er im Zeitpunkt der ersten Ablehnungsverfügung bestanden hat,
mit demjenigen zur Zeit der streitigen neuen Verfügung (Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts [EVG] I 783/05 vom 18. April 2006 E. 1;
BGE 133 V 108 E. 5 S. 110 ff., 130 V 71 E. 3.1
S. 73 mit Hinweisen). Dies gilt jedoch nur in Fällen, in denen seit der
ersten Verfügung keine materielle Prüfung des Rentenanspruchs mehr
stattgefunden hat, sondern einzig Nichteintretensverfügungen.

5.       Es ist zunächst auf die
Rechtsschriften der Parteien einzugehen:

5.1     Die Beschwerdegegnerin legt in
der angefochtenen Verfügung vom 20. September 2019 (A.S. 1 ff.) dar, ihre
versicherungsmedizinischen Abklärungen hätten ergeben, dass sich aus
psychiatrischer Sicht seit der ersten gutachterlichen Exploration vom
5. Mai 2014 (Gutachten vom 19. Mai 2014) durch PD Dr. med. F.___ keine
Veränderung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin ergeben habe. Aus
psychiatrischer Sicht bestehe sowohl in der angestammten Tätigkeit als
Pflegeassistentin als auch in einer angepassten Tätigkeit, wie z.B. jener einer
Arzt- / Spitalsekretärin oder Sprechstundenassistentin nach wie vor
eine Arbeitsfähigkeit von 80 %. Aus einer solchen Tätigkeit könne die
Beschwerdeführerin ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen erzielen. Aus
rheumatologischer Sicht sei der Beschwerdeführerin ihre angestammte Tätigkeit
als Pflegeassistentin seit dem 4. April 2009 dauerhaft nicht mehr
zumutbar. Eine Arbeitsfähigkeit sei diesbezüglich nicht mehr gegeben. Diese
Einschätzung decke sich mit jener von Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für orthopädische
Chirurgie, anlässlich seiner gutachterlichen Exploration vom 13. Februar 2013
(vgl. Gutachten vom 27. August 2013). Körperlich leichte Tätigkeiten, ohne
die Notwendigkeit Lasten über 10 kg zu heben, tragen oder zu stossen, ohne
Überkopfarbeiten zu verrichten und ohne in vornüber geneigter Körperhaltung
arbeiten zu müssen, seien der Beschwerdeführerin aus rheumatologischer Sicht
nach wie vor vollumfänglich und ohne verminderte Leistungsfähigkeit zumutbar.
Aus einer solchen Tätigkeit könne sie ein rentenausschliessendes
Erwerbseinkommen erzielen. Es liessen sich aus rheumatologischer Sicht keine
eindeutigen Anhaltspunkte, die eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes
am Bewegungsapparat ausweisen könnten, feststellen. Es handle sich aus
somatischer Sicht im Wesentlichen um die gleichen Diagnosen, die anlässlich dem
orthopädischen Vorgutachten vom 27. August 2013 durch Dr. med. C.___ gestellt
worden seien. Neue Aspekte seien diesbezüglich nicht vorhanden.

Zusammenfassend sei aus
versicherungsmedizinischer Sicht im Vergleich zur Situation bei Erlass der
Verfügung vom 12. November 2014 keine Veränderung der gesundheitlichen
Situation erstellt, welche sich erheblich auf die Arbeitsfähigkeit und das
Leistungsvermögen der Beschwerdeführerin auswirke. Dafür, dass sich die
erwerblichen Auswirkungen des im Wesentlichen  d.h. bezüglich der
Arbeitsfähigkeit  unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich
verändert hätten, bestünden keinerlei Anhaltspunkte. Somit sei  in Abweichung
zum Vorbescheid vom 23. April 2019  weiterhin die in der Verfügung vom
12. November 2014 vorgenommene Invaliditätsbemessung ab dem 1. November
2011 massgebend, welche keinen Anspruch auf Rentenleistungen zu begründen
vermöge.

5.2     Die Beschwerdeführerin lässt dem
in ihrer Beschwerdeschrift vom 17. Oktober 2019 (A.S. 7 ff.) im
Wesentlichen entgegenhalten, es könne nicht auf das psychiatrische Gutachten
von PD Dr. med. F.___ vom 6. Juli 2018 abgestellt werden (A.S. 28
ff.). So habe die Beschwerdegegnerin keine Abklärungen bez. der zumutbaren
Arbeitstätigkeit unter Berücksichtigung der ADHS gemacht, den Sachverhalt nicht
richtig festgestellt und daher das Recht nicht richtig angewendet. Es sei deshalb
eine neue psychiatrische Begutachtung anzuordnen, in der die Frage beantwortet
werden müsse, welche Berufe für die Beschwerdeführerin unter Berücksichtigung
der depressiven Episoden leichten bis mittleren Grades und der ADHS in Frage
kämen und in welchem Beschäftigungsgrad diese Arbeiten ausgeführt werden
könnten. Es sei auch abzuklären, wie hoch das Einkommen der Beschwerdeführerin
in einer zumutbaren Arbeitstätigkeit wäre. Die gesundheitliche Verschlechterung
in der Zeit zwischen der Begutachtung aus dem Jahr 2014 und 2018 liege darin,
dass sich  entgegen der Annahme im Jahr 2014  die psychische Erkrankung der
Beschwerdeführerin als dauerhaft und therapieresistent erwiesen habe. Die
Arbeit im Alters- und Pflegeheim H.___ sei der Beschwerdeführerin nur möglich
gewesen, weil es sich um einen perfekt auf sie zugeschnittenen Arbeitsplatz
gehandelt habe (kein Treppenlaufen, keine langen Berichte oder aufwändigen
Krankengeschichten verfassen, kein Bewerbungsschreiben verfassen, da durch
Kollegin vermittelt).

Entgegen der Einschätzung des
rheumatologischen Gutachters sei ausgeschlossen, dass die Beschwerdeführerin
einer ganztägigen Arbeitstätigkeit nachgehen könne. Es sei nicht
nachvollziehbar, wie die Beschwerdeführerin angesichts der vielfältigen, auch
vom Gutachter bestätigten, Einschränkungen (Nacken, Brustwirbelsäule,
Lendenwirbelsäule, rechte Schulter) ein volles Pensum während acht Stunden pro
Tag ausüben sollte. Das Gutachten von Dr. med. I.___ sei lückenhaft, es könne
nicht darauf abgestellt werden. So wäre anhand der Bilder aus dem Jahr 2012 ein
Vergleich der Veränderungen betreffend die Nackenschmerzen und Beschwerden im
Bereich der Brustwirbelsäule möglich, was jedoch unterlassen worden sei. Es sei
im Gutachten von Dr. med. I.___ denn auch nicht nachvollziehbar, welche
Besserung seit dem Jahr 2014 eingetreten sei, die nun eine 100%ige
Arbeitsfähigkeit ohne Leistungseinschränkung möglich machen solle. Es blieben
zwischen diesem und dem Gutachten von Dr. med. C.___ unüberbrückbare
Widersprüche. Es sei eine neue orthopädische und rheumatologische Begutachtung,
gestützt auf aktuelle MRI- und Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule und der
Schulter, zu erstellen. Da die Beschwerdegegnerin auf ein unvollständiges und
lückenhaftes Gutachten abgestellt habe, verletze die Verfügung Art. 44
ATSG und Art. 28a IVG.

Der Beschwerdeführerin sei zudem ein
leidensbedingter Abzug von 25 % zu gewähren. Denn sie sei sowohl
körperlich als auch im psychischen Bereich erheblich eingeschränkt und könne
nur in einem niedriggradigen Arbeitspensum tätig sein. Es sei bekannt, dass die
Entlöhnung bei Teilzeitarbeitsstellen proportional tiefer sei als bei
hochprozentigen Arbeitstätigkeiten. Zudem sei sie bereits 52 Jahre alt.

Da es in der Anmeldung im Jahr 1976 um
eine kinderpsychiatrische Begutachtung und EEG-Kontrolle in der Psychiatrischen
Klinik gegangen sei, seien diese Abklärungen vorliegend aufschlussreich. So
werde in verschiedenen Gutachten regelmässig auf die schwierige Kindheit und deren
Auswirkungen bis heute hingewiesen. Da der Beschwerdegegnerin bis heute nicht
alle relevanten Akten vorlägen, sei der Sachverhalt nicht vollständig geklärt.
Da die Beschwerdeführerin nicht in all ihre IV-Akten habe Einsicht nehmen
können, sei sie in ihrem rechtlichen Gehör verletzt (Art. 29 Abs. 2
BV [Schweizerische Bundesverfassung, SR 101]).

6.       Streitig und zu prüfen ist, ob
die Beschwerdegegnerin das im Rahmen der Neuanmeldung vom 6. Juni 2017
(Eingang: 9. Juni 2017, vgl. IV-Nr. 134) beantragte Leistungsbegehren
der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente mit Verfügung vom 20. September
2019 (A.S. 1 ff.) zu Recht abgewiesen hat.

7.       Es ist zunächst zu prüfen, ob
sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit dem Erlass des letzten,
auf einer umfassenden Prüfung beruhenden, rechtskräftigen Entscheides in
anspruchsrelevanter Weise verändert hat. Die letzte materielle Prüfung des
Leistungsanspruchs der Beschwerdeführerin erfolgte mit Verfügung vom 12. November
2014 (IV-Nr. 131). Mit diesem wurde sowohl der Anspruch auf weitere
berufliche Massnahmen als auch auf eine Invalidenrente abgewiesen. Demgemäss
beurteilt sich die Frage, ob eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen
erfolgt ist, durch Vergleich des Sachverhalts, wie er im Zeitpunkt der
Verfügung vom 12. November 2014 bestanden hat, mit demjenigen im Zeitpunkt
der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 20. September 2019 (A.S. 1
ff.).

7.1     Im Zeitpunkt des ursprünglichen
Entscheids vom 12. November 2014 (IV-Nr. 131) stützte sich die
Beschwerdegegnerin im Wesentlichen auf die beiden nachfolgenden Gutachten:

7.1.1  Dr. med. C.___, orthopädische
Chirurgie FMH, hielt in seinem Gutachten vom 27. August 2013 (IV-Nr. 108)
folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (S. 8 f.):

Diagnosen ohne Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit seien:

Im Hinblick auf den bisherigen Verlauf
und die aktuellen Befunde ergebe sich vorab die Feststellung, dass es bei der
Beschwerdeführerin nicht nur um organische, degenerative Veränderungen an HWS,
BWS und rechter Schulter gehe. Obschon die rechte Schulter bereits zweimal
operiert worden sei, bestünden dort immer noch Restbeschwerden, welche auf ein
residuelles subacromiales Impingement zurückgehen dürften. Ein erheblicher Teil
der Beschwerden dürfte spondylogener Natur sein. Ein mehr oder wenig direkter
Zusammenhang zwischen den cervicodorsalen Schmerzen und Parästhesien an den
Händen mit den degenerativen Veränderungen an HWS und BWS sei wahrscheinlich. Gemäss
Dr. med. C.___ sollte es mit einer adäquaten Therapie möglich sein, eine weitgehende
Beschwerdefreiheit zu erzielen, wobei interkurrente Beschwerdeschübe immer noch
vorkommen könnten. Insgesamt sollte man durch geeignete Instruktion auch soweit
kommen, dass eine Selbstbehandlung (und -prophylaxe) möglich werde. Der weitere
Verlauf bleibe abzuwarten. Die Mitarbeit als Praxisassistentin (Teilzeitpensum)
in einer dermatologischen Praxis sollte eigentlich kaum Probleme verursachen. Es
könnte durchaus sein, dass eine angepasste (leichtere, interessante) Arbeit
längerfristig auch die beste Therapie darstelle. In diesem Sinn würde im
Prinzip sogar einer Steigerung des Arbeitspensums nichts entgegenstehen
(S. 9 f.). Seit 2009 (Bericht Hausarzt an Krankenkasse) bestehe eine
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit. Die
Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Spitalgehilfin habe im
zeitlichen Verlauf 0 % betragen. In einer dem Leiden angepassten Tätigkeit
bestehe keine wesentliche Einschränkung. Der Beschwerdeführerin sei bereits
2009 dazu geraten worden, den Beruf zu wechseln. Seit anfangs 2010 seien diverse
Massnahmen in Richtung beruflicher Neuorientierung erfolgt. Bei einem dem
Leiden angepassten Arbeitsplatz dürfe es sich nicht um eine schwere Arbeit
handeln. Kein schweres Heben und Tragen. Keine Arbeit in vornüber geneigter
Haltung. Möglichkeit, die Arbeit selber einzuteilen und Ruhepausen einzulegen.
Die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen mit grosser
Wahrscheinlichkeit nicht verbessert werden. Aus medizinischer Sicht seien
berufliche Massnahmen zumutbar.

Aufgrund des
Arbeitsversuchs / Praktikums im Jahr 2012 sei der Beschwerdeführerin
ab anfangs 2013 eine Teilzeitstelle als Praxisassistentin in einer Arztpraxis angeboten
worden. Ab August 2013 sei ein Pensum von 50 % vorgesehen. Je nach Verlauf
sollte das Pensum auf längere Sicht weiter gesteigert werden können (bis 100 %,
S. 10 ff.).

7.1.2  Im psychiatrischen Gutachten vom
19. Mai 2014 (IV-Nr. 124) wies PD Dr. med. F.___, FMH Psychiatrie und
Psychotherapie, folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit aus
(S. 13):

Die Beschwerdeführerin sei insgesamt in
emotional deprivierten frühen Verhältnissen aufgewachsen, womit die Grundlagen
für eine depressiv-neurotische Grundstruktur geschaffen worden seien, die
erklärten, dass sie in den letzten Jahren rezidivierend depressive Episoden erlebt
habe. Immerhin sei es ihr trotzdem gelungen, eine langjährige Berufsanamnese
als Pflegeassistentin zu durchlaufen. Als sie dann im April 2009 aufgrund
zunehmender rechtsseitiger Schulterprobleme ihre damals langjährige Stelle im Alters-
und Pflegeheim K.___ habe aufgeben müssen, hätten sich vor dem Hintergrund des
brüchigen Selbstwertes Insuffizienzgefühle und Versagensängste entwickelt.
Dies, weil die Beschwerdeführerin zum ersten Mal in ihrem Leben für längere
Zeit aus dem Arbeitsprozess ausgeschieden und sehr besorgt gewesen sei, ob sie
den Einstieg jemals wieder schaffen werde. Nachdem sie sich bereits 2004 in
eine ambulant-psychiatrische Behandlung begeben habe, habe sie im November 2011
eine ambulant-psychotherapeutische Behandlung aufgenommen und bis im November
2013 regelmässig Sitzungen wahrgenommen. Unterdessen habe sie mit viel
Engagement, trotz subjektivem Gefühl der Überforderung, die beruflichen
Massnahmen der Beschwerdegegnerin durchlaufen, sei längere Zeit in der Praxis
von Dr. med. B.___ tätig gewesen, und habe nun aus eigenen Stücken eine 70%-Anstellung
im Altersheim H.___ gefunden. Diese Entwicklung zeige sehr gut, dass keine
relevante Affektpathologie bestehe.

Gemäss der Beschwerdeführerin sei sie
aufgrund ihrer Schmerzen nach einem Arbeitstag v.a. körperlich ermüdet, fühle
sich depressiv, müde, auch in ihrem Antrieb gemindert, und es bestehe eine
gewisse Freud-, Interesse- und Lustlosigkeit, wenn sie nicht bei der Arbeit
sei. Ganz anders sehe es aber aus, wenn sie bei der Arbeit sei: Dann bestünden
alle diese Symptome nicht. Da die depressiven Symptome keine Kontinuität aufwiesen,
könne aufgrund der subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin im Rahmen einer
rezidivierenden depressiven Störung lediglich eine leichte depressive Episode
diagnostiziert werden. Es gelinge ihr auch, nebst der Arbeit den Haushalt (mit
mehreren Pausen und in Etappen wegen der Müdigkeit und Körperschmerzen) zu
tätigen. Diese subjektiven Angaben korrelierten sehr gut mit den objektiven
Untersuchungsbefunden. Zudem habe sie in jenen objektiven Parametern, die sehr
gut die innerpsychische Vitalität abbildeten (äusseres Erscheinungsbild,
Psycho- und Sprachmotorik, Mimik und Gestik, Denktempo, kognitive Ressourcen
sowie affektive Schwingungsfähigkeit), vollständig unauffällige Befunde gezeigt
und einzig in der Affektverarmung eine leicht pathologische Auslenkung gehabt,
als sie affektlabil eingebrochen sei. Diese Parameter wiesen darauf hin, dass
die innerpsychische Vitalität der Beschwerdeführerin grösstenteils gegeben sei.

Da sich aus der Gesamtschau der
Beurteilungsdimensionen eine hohe Kongruenz mit den Swiss Insurance Medicine
(SIM)-Richtlinien ergebe, sei von qualitativen Funktionseinbussen in der Höhe
von 20 % auszugehen. Die ADHS habe nur dann eine Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit, wenn es sich um eine Arbeit handle, bei welcher die
Beschwerdeführerin gleichzeitig mehrere Aufgaben zu bewältigen habe, z.B. als
Praxisassistentin. Nur habe sie in ihrer gesamten Berufsanamnese bis auf ihren Einsatz
in der Praxis von Dr. med. B.___ nie an einer Stelle gearbeitet, wo diese Anforderungen
an sie gestellt worden seien. Auch im Altersheim H.___ werde sie mit diesen
Anforderungen nicht konfrontiert, so dass die aus der ADHS resultierenden qualitativen
Funktionseinbussen eigentlich nie zum Tragen gekommen seien.

Zusammenfassend könne also aufgrund
dieser Beurteilung gesagt werden, dass bei der Beschwerdeführerin aus
psychiatrischer Sicht qualitative Funktionseinbussen in der Höhe von 20 %
resultierten. Sowohl in der angestammten Tätigkeit als auch in einer
Verweistätigkeit bestehe aus psychiatrischer Sicht eine 80%ige
Arbeitsfähigkeit. Im Grunde könne November 2011 als Beginn oben attestierter
Arbeitsfähigkeit herangezogen werden, weil die Beschwerdeführerin zu jenem
Zeitpunkt die bis November dauernde ambulant-psychotherapeutische Behandlung in
der Praxis von Dr. med. E.___ aufgesucht habe. Es gebe keine Hinweise
dafür, dass sich seither am psychischen Zustand der Beschwerdeführerin in
irgendeiner Weise etwas verbessert oder verschlechtert hätte. PD Dr. med. F.___
sei sich bewusst, dass es sich um einen recht langen Zeitraum handle, den er
retrospektiv berücksichtige. Mit einziger Sicherheit könne er daher mitteilen,
dass die oben attestierte Arbeitsfähigkeit ab dem hiesigen
Untersuchungszeitpunkt gelte.

7.2     Im Zeitpunkt der aktuellen
Verfügung vom 20. September 2019 (A.S. 1 ff.) präsentierte sich der
medizinische Sachverhalt wie folgt:

7.2.1  Im Rahmen der testpsychologischen
Abklärung vom 24. und 30. Januar 2017 der L.___ wurde im Bericht vom
16. Februar 2017 (IV-Nr. 182 S. 14 ff.) Folgendes festgehalten:
Die Beschwerdeführerin scheine unter innerer sowie psychomotorischer Unruhe und
Angespanntheit zu leiden. Gemäss eigenen Aussagen träten ihre Konzentrations-
und Aufmerksamkeitsprobleme in diesem Zusammenhang auf. So schildere sie, sich
bei der Erledigung von Dingen oft zu verzetteln und kaum zu einem Ende zu
kommen. Zudem fühle sie sich oft bereits zu Beginn einer Aufgabe blockiert und
befürchte, zu scheitern oder Fehler zu machen. Ein Gefühl «ständig etwas falsch
zu machen» begleite sie v.a. in sozialen Situationen. Aufgrund des Wertes des
BDI sei anzunehmen, dass bei der Beschwerdeführerin nach wie vor eine
depressive Symptomatik in mittelschwerer Ausprägung vorhanden sei. Dies werde durch
den sehr niedrigen Wert der Skala «Lebenszufriedenheit» des FPI-R bestätigt. Es
bleibe zu erwähnen, dass die Beschwerdeführerin die Fragebögen nicht
vollständig und teilweise mit widersprüchlichen Angaben ausgefüllt habe. Weiter
weise der niedrige Wert der Skala «Offenheit» des FPI-R darauf hin, dass die Beschwerdeführerin
die Fragen möglicherweise im Sinn der sozialen Erwünschtheit beantwortet habe.
Erschwerend komme hinzu, dass die Beschwerdeführerin angebe, sich nur sehr
wenig an ihre Kindheit zu erinnern und bei der Exploration auch schnell sehr
dünnhäutig und belastet reagiert habe, sobald ihr diesbezüglich Fragen gestellt
worden seien. Die vorliegenden Akten und Berichte zur frühen Kindheit der Beschwerdeführerin
gäben in Bezug auf eine ADHS widersprüchliche Hinweise. Zudem lägen auch
fremdanamnestisch nur unzureichend verlässliche Angaben vor, um eine Diagnose zu
stellen. Die im Rahmen der Testpsychologie erhaltenen Informationen wiesen zwar
darauf hin, dass aktuell gemäss DSM-IV die Symptomatik einer ADHS des v.a.
hyperaktiv-impulsiven Typus vorzuliegen scheine. Jedoch könne nicht
abschliessend beurteilt werden, ob die Symptome nicht besser durch eine andere
psychische Erkrankung erklärbar seien. Differentialdiagnostisch könnte u.a.
eine frühe Bindungsstörung mit möglichen Gewalterfahrungen resp. mehrfacher
Traumatisierung in der Kindheit und einer damit zusammenhängenden Folgestörung
in Erwägung gezogen werden. Zudem sei von einer rezidivierenden depressiven
Störung auszugehen. Aufgrund des oben Genannten werde eine abschliessende
Beurteilung bzgl. des Vorliegens einer ADHS als nicht möglich erachtet.

7.2.2  Im Austrittsbericht vom 27. Februar
2017 (IV-Nr. 148 S. 3 ff.) der L.___ wurden betreffend die stationäre
Behandlung vom 11. November 2016 bis 26. Januar 2017 folgende
psychiatrische Diagnosen nach ICD-10 gestellt:

Andere relevante Diagnosen seien:

Die Beschwerdeführerin sei zur
Stabilisierung des psychischen Zustands aufgenommen worden. Initial habe sie v.a.
über Zukunftsängste und Störung der Vitalgefühle geklagt. Übereinstimmend mit
dem klinischen Eindruck hätten diagnostische Verfahren eine mittelgradige
Ausprägung der depressiven Episode gezeigt. Die vorbestehende antidepressive
Therapie mit Cipralex und Trittico sei bei Therapieresistenz und agitiertem,
depressivem Zustandsbild durch Venlafaxin ersetzt worden. Bei ausgeprägter
innerer Anspannung sei Seroquel eingesetzt worden. Darunter hätten sich die
Konzentration und Stimmung spürbar gebessert. Laboranalytisch zeigten sich die
psychiatrisch-relevanten Parameter (Vitamin B12, TSH, Folsäure) im
Referenzbereich.

Die Beschwerdeführerin sei sehr
angetrieben erlebt worden, was auch nach dem Abklingen der depressiven
Symptomatik fortbestanden habe. Im Einzelkontakt habe sie sich in den ersten
Wochen affektlabil gezeigt, mit wiederholten emotionalen Ausbrüchen im Sinne
von Weinen, insbesondere, wenn über die aktuellen Problemfelder oder die
Kindheit gesprochen worden sei. Als auslösender Faktor für die depressive
Episode sei die Trennung mit vorangegangener problematischer Paardynamik
identifiziert worden. Die Beschwerdeführerin sei in gutem Allgemeinzustand und ohne
Selbstgefährdung nach Hause ausgetreten.

7.2.3  Im Austrittsbericht der Klinik M.___
vom 6. September 2017 (IV-Nr. 151 S. 10 ff.) betreffend die
stationäre Behandlung vom 19. Juli bis 31. August 2017 wurden
folgende Diagnosen ausgewiesen:

Die Beschwerdeführerin habe an einer
integrierten psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung teilgenommen,
mit verbalen und non verbalen Modulen wie Körpertherapie, Psychotherapie,
Atelier, Smovey Gruppe, Physiotherapie und LOM Einzel. Aus Sicht der Klinik bestätige
sich klinisch die Diagnose eines ADHS im Erwachsenenalter, die
Beschwerdeführerin habe zusätzliche Befunde mitgebracht. Bei der
Eintrittsmedikation habe die Beschwerdeführerin Venlafaxin 37,5 mg gehabt,
was zu Beginn der Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen abgesetzt worden sei. Seit
dem 31. Juli 2017 werde die Beschwerdeführerin mit Cymbalta behandelt,
welches sie im Verlauf auf 60 mg aufdosiert hätten. Cymbalta habe bei der
Beschwerdeführerin stimmungsaufhellend, angstauflösend, schlaffördernd und schmerzdistanzierend
gewirkt. Die objektive Konzentrationsproblematik habe sich unter Cymbalta nicht
gebessert. Seit dem 10. August 2017 hätten sie die Beschwerdeführerin mit
Concerta behandelt und es im Verlauf auf 72 mg täglich aufdosiert. Durch
Concerta fühle sich die Beschwerdeführerin fokussierter, sie wolle eventuell
nach dem Aufenthalt in der Tagesklinik unter Concerta einen erneuten
Arbeitsversuch machen. Im weiteren Verlauf der Behandlung hätten sich die
Schlafproblematik und die Antriebslage verbessert. Die Beschwerdeführerin sei am
31. August 2017 in gebessertem psychischen Zustand und von Eigen- sowie Fremdgefährdung
deutlich distanziert ausgetreten.

7.2.4  Im Arztbericht vom 23. Oktober
2017 (IV-Nr. 151 S. 5 ff.) stellte die die Beschwerdeführerin vom
6. Februar bis 26. September 2017 behandelnde Dr. med. G.___,
FMH Psychiatrie und Psychotherapie, folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit:

Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
sei die Diagnose einer «Hysterektomie, seit 2016». In der zuletzt ausgeübten
Tätigkeit als Pflegeassistentin habe vom 6. bis 28. Februar 2017 eine
70%ige, vom 1. März bis 31. Juni 2017 eine 60%ige und vom 1. Juli
2017 bis auf Weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden. Die
gesundheitliche Störung wirke sich bei der bisherigen Tätigkeit durch
Konzentrationsmangel, körperliche und geistige Erschöpfung, keine Stabilität in
der Stimmung und im Antrieb, sowie dadurch aus, dass die Beschwerdeführerin geistig
nicht aufnahmefähig sei. Die bisherige Tätigkeit sei der Beschwerdeführerin
nicht mehr zumutbar. Problematisch sei die Arbeit als Pflegeassistentin bereits
wegen der Schulterproblematik. Dazu komme jetzt die schwer behandelbare
depressive Episode. Es bestehe dabei eine verminderte Leistungsfähigkeit. Die
Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen
Tätigkeitsbereich könne nicht verbessert werden. Eingliederungsmassnahmen seien
zumutbar, wenn die Beschwerdeführerin geistig wieder aufnahmefähig sei. Die
Beschwerdeführerin sei in einem sehr reduzierten Zustand und die Behandlung
nicht abgeschlossen. Damit berufliche Massnahmen erfolgen könnten, müsste eine
wesentliche Besserung erfolgen. Die Behandlung bei Dr. med. G.___ sei offiziell
abgeschlossen.

7.2.5  Im Arztbericht der Klinik M.___
vom 15. November 2017 (IV-Nr. 154) wurden folgende Diagnosen mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ausgewiesen:

Die Beschwerdeführerin sei während des
Behandlungszeitraums vom 19. Juli bis 31. August 2017 in der zuletzt
ausgeübten Tätigkeit als Pflegeassistentin zu 100 % arbeitsunfähig
gewesen. Es seien berufliche Massnahmen angezeigt.

Die Beschwerdeführerin berichte, ihre
Arbeit nicht strukturiert ausüben zu können (Desorganisiertheit), zudem mache
sie viele Schreibfehler (Konzentrationsstörungen), könne keine Prioritäten
setzen (Filterstörung), handle und spreche ohne vorerst zu überlegen
(Impulsivität), fange mal hier und da eine Aufgabe an, ohne diese zu beenden (Filderstörung,
motorische Hyperaktivität und innere Unruhe). Dieses Verhalten koste sie viele
Ressourcen, so dass sie sich bei ihrer aktuellen Tätigkeit schnell überfordert fühle.
Die bisherige Tätigkeit sei ihr noch zu 8.5 Stunden täglich zumutbar. Dabei
bestehe keine verminderte Leistungsfähigkeit. Die Arbeitsfähigkeit am
bisherigen Arbeitsplatz / im bisherigen Tätigkeitsbereich könne
verbessert werden. Die ADHS-Symptomatik könne sich mit der medikamentösen
Behandlung verbessern, es werde aber vermutet, dass eine medikamentöse Therapie
allein nicht ausreiche, weshalb ein Jobcoaching empfohlen werde. Unter der
aktuellen Medikation fühle sich die Beschwerdeführerin fokussierter, was ihr
gegebenenfalls helfen könne, strukturierter zu arbeiten, weniger Schreibfehler
zu machen und besser Prioritäten zu setzen. Durch ein Jobcoaching könnten die
passenden Rahmenbedingungen geschaffen werden, damit sie motiviert arbeiten
könne und dem Unternehmen als wertvolle Kraft erhalten bleibe. Der
Beschwerdeführerin seien auch andere Tätigkeiten zumutbar. Bei der passenden
Berufswahl und Freude an der Arbeit könne sich die ADHS sogar positiv
auswirken. Es sollten möglichst abwechslungsreiche Tätigkeiten ausgeübt werden.
Grossraumbüros seien für die Beschwerdeführerin eher ungeeignet. Solche
Tätigkeiten seien ihr ohne verminderte Leistungsfähigkeit zu 8.5 Stunden
täglich zumutbar.

7.2.6  Dr. med. D.___, Facharzt
Allgemeine Medizin FMH, RAD, hielt in seiner Stellungnahme vom 1. Februar
2018 (IV-Nr. 161 S. 2 ff.) folgende versicherungsmedizinische
Beurteilung fest: Zwischenzeitlich sei es bei der Beschwerdeführerin bei vorbekannter
rezidivierender depressiver Störung zu einer Verschlechterung mit
mittelgradiger bis schwerer Episode gekommen. Die Beschwerdeführerin habe
zweimal (November 2016 und Juli 2017) stationär behandelt werden müssen. Gemäss
dem Bericht von Dr. med. G.___ vom 23. Oktober 2017 (vgl. E. II. 7.2.4
hiervor) bestehe kein nachhaltiger Erfolg und die Beschwerdeführerin werde nach
wie vor als anhaltend arbeitsunfähig beurteilt. Wie sich nun die psychische Verfassung
bis heute entwickelt habe, sei nicht klar. Es mache Sinn, anhand einer
Verlaufsbegutachtung bei PD Dr. med. F.___ den aktuellen Zustand zu klären. Bezüglich
der zuletzt ausgeführten Arbeit als Pflegerin sei auf die RAD-Stellungnahme vom
18. November 2013 abzustellen (IV-Nr. 120 S. 2 ff.). Gestützt
auf das Gutachten von Dr. med. C.___ sei die Arbeitsfähigkeit als
Pflegeassistentin damals verneint worden (seit dem 4. April 2009 volle
Arbeitsunfähigkeit). Es erstaune also nicht, dass die Beschwerdeführerin bei
der erneuten gleichen Berufsausübung starke Schmerzen gehabt habe. Bei der Wiederaufnahme
einer beruflichen Tätigkeit sollte die Beschwerdeführerin deshalb den 2013
formulierten Empfehlungen zu einer Verweistätigkeit Folge leisten (keine
schwere Arbeit, kein schweres Heben und Tragen, keine Arbeit in vornüber
geneigter Haltung, Möglichkeit, die Arbeit selber einzuteilen und Ruhepausen
einzulegen, vgl. IV-Nr. 120 S. 3).

Diagnosen mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit seien:

Es bestehe seit dem 6. Februar 2017
eine Arbeitsunfähigkeit. Ob es sich um eine länger dauernde Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit handle, werde durch das Gutachten geklärt. Den neuen
medizinischen Abklärungen könnten gewisse Anhaltspunkte entnommen werden,
welche eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes glaubhaft auswiesen. Es
liege keine neue Diagnose vor. Es sei ein psychiatrisches Gutachten notwendig.

7.2.7  Im Arztbericht vom 16. April
2018 (IV-Nr. 163 S. 7 ff.) hielt Dr. med. N.___, Facharzt für
Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH, Spital O.___, fest, die Beschwerdeführerin
befinde sich seit dem 30. Januar 2018 bis aktuell in Behandlung. Seit
Jahren bestünden wiederkehrende einschiessende Nacken- / Brust- und
Kreuzschmerzen, die kämen und gingen. Die Beschwerdeführerin habe schon
Episoden mit kurzfristigem Lähmungsgefühl in beiden Beinen erlebt. Infiltrative
Massnahmen im HWS-Bereich hätten keinen wesentlichen Effekt gebracht. Teilweise
schon bei Rotationsbewegungen in der Halswirbelsäule einschiessende
Schmerzereignisse. Auch Mühe, die rechte Schulter ohne Mithilfe des linken
Armes über der Horizontale zu heben. Des Weiteren anhaltendes Taubheitsgefühl
im Bereich des Thenars des linken Daumens und auch der Handfläche inklusive aller
Finger bis IV. Folgende Diagnosen hätten eine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

Chronisch rezidivierendes
Panvertebralsyndrom

Symptomatisches
Karpaltunnelsyndrom links

Chronisch rezidivierender
Schulterschmerz nach postoperativer Kapsulitis rechts

anamnestisch Erschöpfungsdepression

Hysterektomie Juni 2016 mit
anamnestisch Zweiteingriff wegen Zyste

Es bestehe in Bezug auf die
Arbeitsfähigkeit eine gute Prognose. Es sollte ein ambulantes
Rehabilitationsprogramm aufgenommen werden. Aktuell sei die Beschwerdeführerin
Pflegeassistentin im Alters- und Pflegeheim H.___. Die aktuelle Tätigkeit sei
eine wechselbelastende, möglicherweise mittelschwere Arbeitstätigkeit mit auch notwendigen
Transfers von Patienten. Die Beschwerdeführerin habe Ressourcen, die für eine
Eingliederung hilfreich sein könnten, so eine gute Motivation und auch schon
Fortschritte im Verlauf im Spital O.___. Zweifel an der Fahreignung gebe es
keine. Aktuell bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen
Tätigkeit, möglicherweise auf Ende Juli 2018 werde eine 100%ige Wiederaufnahme
ihrer Arbeitstätigkeit geplant (70%-Pensum). Bei einer Wiedererlangung der
Arbeitsfähigkeit sei eine volle Arbeitstätigkeit möglich. Einer Eingliederung
stünden keine Faktoren im Weg.

7.2.8  Im Austrittsbericht der
Tagesklinik der P.___ vom 5. März 2018 (IV-Nr. 164 S. 3 ff.)
wurden aufgrund der Behandlung vom 3. Oktober 2017 bis 19. Februar
2018 die folgenden psychiatrischen Diagnosen nach ICD-10 ausgewiesen:

Andere relevante Diagnosen seien:

Die Zuweisung sei nach
eineinhalbmonatiger stationärer Behandlung zur Erlangung eines stabilen
Funktionsniveaus, einer Tagesstruktur und zur Klärung der Arbeitssituation im
Kontext zum Störungsbild durch die Klinik M.___ erfolgt. Beim Eintritt hätten
eine depressive Symptomatik, Affekt- sowie Antriebsschwankungen,
Dünnhäutigkeit, Affektinkontinenz, Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit und starkes
Gedankenkreisen imponiert. Ausserdem habe die Beschwerdeführerin eine starke
innere Unruhe bis zu Panikattacken beklagt, mit übermässiger Aktivität habe sie
sich davon abzulenken versucht. Dies sei ihre Strategie im Umgang mit negativen
Emotionen seit der Kindheit. Psychopharmakotherapeutisch sei die vorbestehende
Therapie mittels Cymbalta und Trittico zunächst unverändert fortgeführt worden.
Im weiteren Verlauf sei Cymbalta durch Wellbutrin ersetzt und die Dosis auf
300 mg / Tag erhöht worden, bei guter Verträglichkeit. Trittico sei
im Verlauf abgesetzt und die somatische Medikation unverändert fortgesetzt
worden. Die Beschwerdeführerin sei als Pflegehelferin in einem Altersheim zu
70 % angestellt. Sie habe vom teilstationären Rahmen mit geregelter
Tagesstruktur und sozialen Kontakten profitiert und sei dennoch mit dem
tagesklinischen Programm sowie zahlreichen externen Terminen
(Abklärungstermine, Darmspiegelung, Physiotherapie) überfordert gewesen, so
dass sie schliesslich eine Pause eingelegt habe. Eine weitere medikamentöse und
psychotherapeutische Behandlung sei indiziert.

7.2.9  Dr. med. G.___ hielt im
Verlaufsbericht vom 18. April 2018 (IV-Nr. 164 S. 1 f.)
handschriftlich fest, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich
seit dem 24. Oktober 2017 verschlechtert. Die psychiatrische Diagnose habe
sich nicht geändert, aber die körperliche. Sowohl die körperlichen als auch die
psychischen Diagnosen (Depression, ICD-10 F33.1-2; Aufmerksamkeitsstörung,
ICD-10 F90.9) hätten einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Dies aus psychischer
Sicht seit dem Klinikaufenthalt 2016 (11. November 2016). Zusätzlich zu
den psychischen Problemen kämen jetzt körperliche dazu, z.T. altbekannte, z.T.
neue (Karpaltunnelsyndrom beidseits). Die Aufenthalte in der Klinik und der
Tagesklinik hätten keine wesentliche Besserung gebracht. Mit den vielen
verschiedenen Arztterminen sei die Beschwerdeführerin sehr überfordert. Sie
verwechsle Termine und könne sich nicht recht auf den Alltag konzentrieren. Ihr
sei die Stelle gekündigt worden.

7.2.10  Aufgrund der
neuropsychologischen Untersuchung vom 27. März, 4. und 18. April 2018
der L.___ wurde im Bericht vom 8. Mai 2018 (IV-Nr. 182 S. 22 ff.)
u.a. festgehalten, dass die Bildungs- und Berufsbiographie der
Beschwerdeführerin sowie das angewendete Verfahren auf ein prämorbides
intellektuelles Leistungsvermögen im unteren Normbereich hindeuteten. Ein
durchgeführtes, standardisiertes Symptomvalidierungsverfahren erweise sich als
unauffällig. In der testdiagnostischen Untersuchung habe die Beschwerdeführerin
nach vielfachen katastrophisierenden Äusserungen beharrlich mitgearbeitet. Im
Rahmen der Anamneseerhebung sei die Bereitschaft Auskunft zu geben
eingeschränkt gewesen. Auch habe sie sich sehr affektlabil gezeigt und sei
häufig in Tränen ausgebrochen. Die zur Verfügung stehenden Berichte deuteten einerseits
auf spezifische Lernstörungen, andererseits auf eine ADHS, mal vom
unaufmerksamen Typus, mal vom hyperaktiven impulsiven Typus, hin. Die
Beschwerdeführerin selbst könne die «neuen» kognitiven Probleme nicht exakt benennen.

Aus neuropsychologischer Sicht lasse
sich aktuell nicht klären, ob bei der Beschwerdeführerin eine postoperative kognitive
Dysfunktion und somit eine neu aufgetretene kognitive Störung vorliege. Die vielfältig
vorliegenden Befunde deuteten vielmehr darauf hin, dass sie bereits in der Kindheit
unter kognitiven Schwierigkeiten gelitten habe, welche im Rahmen eines im
unteren Durchschnittsbereich liegenden intellektuellen Leistungsvermögen sowie
kognitiven Leistungsminderungen, die möglicherweise durch spezifische
Lernstörungen resp. eine ADHS verursacht seien, zu sehen seien. Während den
neuropsychologischen Untersuchungen habe sich die Beschwerdeführerin affektlabil
gezeigt, so dass es sehr wahrscheinlich erscheine, dass die wahrgenommenen
«neuen» kognitiven Leistungsminderungen stark durch eine affektive Problematik
überlagert seien, weshalb derzeit von einer Quantifizierung der Befunde
abgesehen werde. Aus rein neuropsychologischer Sicht sei nicht eindeutig davon
auszugehen, dass die Beschwerdeführerin an einer ADHS leide. Die
Beschwerdeführerin selbst habe divergierende Angaben zur verspürten Wirkung des
Medikaments Concerta gezeigt, so dass auch die Frage nach einer Optimierung dieser
Therapie unbeantwortet bleiben müsse. Aus rein neuropsychologischer Sicht
empfehle sich, wenn möglich, eine Optimierung der antidepressiven Therapie. Zur
Verbesserung der Eigenwahrnehmung der kognitiven Leistungsfähigkeit sei die
Durchführung kognitiv-übender Verfahren (z.B. im Rahmen einer Ergotherapie) zu
empfehlen. Dabei sollte es nicht zu einer Überforderung kommen.

7.2.11  Im «Operationsbericht ambulant»
vom 18. Juni 2018 (IV-Nr. 172.2 S. 11 f.) stellte Dr. med. Q.___,
Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie, speziell Handchirurgie, die Diagnose
eines «Karpaltunnelsyndroms links mehr als rechts». Am 18. Juni 2016 sei
eine Carpaltunnelspaltung links erfolgt. Die Indikation sei durch die
Nachtruhestörungen und die Dauerparästhesien mit Fallenlassen von Gegenständen
an der linken Hand gegeben gewesen.

7.2.12  Im rheumatologischen Gutachten
vom 3. Juli 2018 (IV-Nr. 178 S. 41 ff.) hielt Dr. med. I.___,
Facharzt FMH für Innere Medizin und Rheumatologie, folgende Diagnosen mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (S. 86 f.):

Wichtige Diagnosen ohne Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit seien:

In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als
Pflegefachfrau (Spitalgehilfin) könne die Beschwerdeführerin keine Stunde mehr
Arbeit leisten. Gegen die Ausübung der bisherigen Tätigkeit interferierten
sowohl die Veränderungen im Bereich der linken Schulter als auch der Zustand
des axialen Skeletts. Der Zustand nach Revision des Supraspinatussehne mit
Anlage eines Ankers (PASTA-Repair), der Zustand nach Kapsulotomie, die
gegenwärtige anhaltende muskuläre Dysbalance der äusseren
Schultergürtelmuskulatur und des Musculus pectoralis major rechtsseitig,
führten zu einer verminderten Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit der rechten
Schulter für Tätigkeiten, welche das Heben, Tragen oder Stossen von Lasten über
10 kg oder Überkopfarbeiten erforderten. Zudem führe die anhaltende
muskuläre Dysbalance der Rumpfmuskulatur mit Bildung einer Fehlhaltung der
Wirbelsäule zusammen mit den vorhandenen degenerativen Veränderungen des
axialen Skelettes zu einer verminderten Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit
des axialen Skeletts für Tätigkeiten, welche das Tragen von Lasten über
10 kg und die Arbeit in vorgeneigter Körperhaltung erforderten. Da diese körperlich
schweren Tätigkeiten Bestandteil der Tätigkeit als Spitalgehilfin bildeten, sei
ihr diese nicht mehr möglich. Diesbezüglich bestehe also auch eine volle
Einschränkung der Leistungsfähigkeit. Bezogen auf ein 100%iges Pensum lasse
sich eine volle Arbeitsunfähigkeit aus rheumatologischer Sicht in der
angestammten Tätigkeit feststellen. Aktenkundig sei eine volle
Arbeitsunfähigkeit bei der Tätigkeit als Pflegegehilfin in einem Alters- und
Pflegeheim ab 4. April 2009 zu 100 % attestiert worden. Seither habe sich
der klinische Zustand der Beschwerdeführerin nicht mehr wesentlich verbessert.
Dieser Zustand sei im Vorgutachten von Dr. med. C.___, orthopädische Chirurgie
FMH, vom 27. August 2013 (vgl. E. II. 7.1.1 hiervor) ebenfalls bestätigt
worden. Neue Aspekte ergäben sich anlässlich dieser aktuellen rheumatologischen
Begutachtung nicht, insbesondere keine wesentliche Veränderung der
Leistungsfähigkeit. Es handle sich um einen residuellen Zustand (S. 96
f.).

Als optimal angepasste Tätigkeit gälten
körperlich leichte Tätigkeiten, ohne Notwendigkeit, Lasten über 10 kg zu
heben, zu tragen oder zu stossen, Überkopfarbeiten zu verrichten, oder in
vornüber geneigter Körperhaltung arbeiten zu müssen. In einer solchen Tätigkeit
könne die Beschwerdeführerin ein volles Pensum (8 Stunden im Tag)
verrichten. Im Rahmen einer angepassten Tätigkeit lasse sich aus
rheumatologischer Sicht keine Einschränkung der Leistungsfähigkeit begründen: Das
Ausmass der degenerativen Veränderung könne als leichtgradig bis mittelmässig
betrachtet werden: Eine Progression relevanter degenerativen Veränderungen am
Bewegungsapparat habe mittlerweile nicht stattgefunden. Der klinische Zustand
habe sich, nach der Bildung einer Frozen Shoulder (2010), im Jahr 2012 mit
Rückbildung der Frozen Shoulder definitiv verbessert, anschliessend habe sich
der klinische Zustand stabilisiert. Die vorhandenen Veränderungen und die
daraus resultierenden Einschränkungen der Leistungsfähigkeit seien lediglich
für körperlich schwere Tätigkeiten ausserhalb des oben beschriebenen positiven
Belastungsprofils ungünstig. Die Veränderungen am Bewegungsapparat könnten
somit nicht für eine globale Einschränkung der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin
verantwortlich gemacht werden. In einer optimal angepassten Tätigkeit im freien
Arbeitsmarkt bestehe in einem 100%-Pensum eine volle Arbeitsfähigkeit.

Mit Ausnahmen des postoperativen Verlaufs,
der im Jahr 2010 eine Periode von vier bis sechs Monate erfordert haben soll, lasse
sich im Laufe der Zeit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in adaptierter
Tätigkeit feststellen. Diesbezüglich ergäben sich auch gegenüber den
Vorgutachten von 27. August 2013 (vgl. E. II. 7.1.1 hiervor) keine neuen Aspekte.

Durch medizinische Massnahmen könne die
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht relevant verbessert werden. Die
durchgeführten medizinischen Massnahmen (Operationen) im Bereich der rechten
Schulter mit Einlage eines Ankers der Supraspinatussehne führten zu einer
verminderten Belastbarkeit des Schultergelenkes rechtsseitig, die an sich
irreversibel sei und die Durchführung schwerer körperlicher Tätigkeiten betreffe.
Aus diesem Grund könne die Arbeitsfähigkeit durch medizinische Massnahmen nicht
relevant verbessert werden. Zu diskutieren blieben detonisierende Massnahmen
der Schultergürtelmuskulatur mittels einer Ultraschalltherapie, gegebenenfalls
die Durchführung einer Triggerpunkt-Therapie, soweit es die Beschwerdeführerin
ertragen könne. Auch zu diskutieren wäre eine allmähliche muskuläre Rekonditionierung,
wobei die Beschwerdeführerin selber angebe, regelmässig an einem Fitnessprogramm
sowie an physiotherapeutischen Sitzungen teilzunehmen. Weitere operative
Sanierungen seien nicht erforderlich.

7.2.13 Im psychiatrischen Gutachten vom
6. Juli 2018 (IV-Nr. 178 S. 11 ff.) wies PD Dr. med. F.___,
Spezialarzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, folgende Diagnosen mit Auswirkung
auf die Arbeitsfähigkeit aus (S. 30):

Es gebe keine Diagnosen ohne Auswirkung
auf die Arbeitsfähigkeit. Im psychiatrischen Gutachten vom 19. Mai 2014 (vgl.
E. II. 7.1.2 hiervor) habe PD Dr. med. F.___ dieselben Diagnosen gestellt, wie er
sie auch im hier vorliegenden Gutachten stelle, ausser dass die depressive
Episode unterdessen mitunter auch eine punktuell mittelgradige Dimension zu
erreichen scheine. Seit der letzten Begutachtung hätten sich bei der Beschwerdeführerin
im gesundheitlichen wie auch im sozialen Kontext folgende Veränderungen
ergeben: Sie habe sich im März 2016 von ihrem zweiten Ehemann getrennt. Im
selben Jahr, nämlich im Juni 2016, habe sich die Beschwerdeführerin einer
Hysterektomie unterziehen lassen. Sie berichte, dass sie seither eine Zunahme
ihrer psychischen Beschwerden erlitten habe, so dass sie die im August 2016
begonnene Ausbildung zur Fachangestellten Gesundheit nicht habe antreten können.
Sie sei noch bis im November 2016 an ihrer Arbeitsstelle im Altersheim H.___ im
angestammten 70%-Pensum tätig gewesen und dann aufgrund ihrer psychischen
Beschwerdezunahme vom 11. November 2016 bis 26. Januar 2017 in der L.___
hospitalisiert gewesen. Danach habe sie stundenweise an zwei bis drei Tagen pro
Woche gearbeitet, bis eine erneute psychische Beschwerdezunahme eine
psychiatrische Hospitalisation in der Klinik M.___ (19. Juli 2017 bis
31. August 2017) notwendig gemacht habe. Im Anschluss daran sei die Beschwerdeführerin
vom 3. Oktober 2017 bis 19. Februar 2018 in der Psychiatrischen Tagesklinik
der P.___ behandelt worden (S. 31).

Sowohl in der bisherigen als auch in
einer angepassten Tätigkeit bestehe aus psychiatrischer Sicht eine 80%ige
Arbeitsfähigkeit. Bereits im psychiatrischen Gutachten vom 19. Mai 2014
habe PD Dr. med. F.___ eine Arbeitsfähigkeit von 80 % aus psychiatrischer
Sicht attestiert. Es habe sich seither keine Veränderung der Arbeitsfähigkeit
ergeben, einzig während den teilstationären, bzw. stationären psychiatrischen Behandlungen
sei selbstverständlich eine 0%ige Arbeitsfähigkeit vorgelegen. Die Beschwerdeführerin
stehe bei Dr. med. G.___ in ambulanter psychiatrischer Behandlung und nehme bei
ihr alle zwei Wochen einen Termin wahr. Es könnten keine Gründe genannt werden,
weshalb es im Rahmen einer ambulanten Psychotherapie nicht gelingen sollte,
dass die Beschwerdeführerin auch subjektiv wieder eine stabilere psychische
Verfassung erlangen und erleben könne. Diese ambulante psychiatrische
Behandlung sei auf jeden Fall fortzusetzen. Die Beschwerdeführerin scheine sich
durch die antidepressive Medikation mit Wellbutrin etwas entspannter zu fühlen.
Es könne diskutiert werden, ob die Tagesdosierung Concerta nicht wieder auf
72 mg erhöht und dann auf zwei Einnahmezeiten aufgeteilt werden sollte,
zumal die Beschwerdeführerin berichte, dass sie etwa sieben Stunden nach der
morgendlichen Einnahme ein Nachlassen der Wirkung erlebe und dann deutlich
ermüde und unkonzentrierter werde. Aktuell sei weder eine erneute stationäre
psychiatrische Behandlung noch eine teilstationäre psychiatrische Behandlung
indiziert. Die ambulante Psychotherapie könne inhaltlich unter Weiterführung
einer soliden psychopharmakologischen Medikation genügend genutzt werden, um
die Gründe für die subjektiv verschlechterte psychische Verfassung der
Beschwerdeführerin durchzuarbeiten, um sodann zu ermöglichen, dass sie wieder
auf ihre erhaltenen innerpsychischen Ressourcen zurückgreifen könne (S. 38
f.).

7.2.14 Anlässlich der interdisziplinären
Konsensbeurteilung vom 6. Juli 2018 (IV-Nr. 178 S. 2 ff.) bestätigten
PD Dr. med. F.___ und Dr. med. I.___ die in ihren jeweiligen Gutachten
ausgewiesenen Diagnosen (vgl. E. II. 7.2.12 f. hiervor). In der bisherigen
Tätigkeit als Pflegegehilfin in einem Alters- und Pflegeheim bestehe aus
rheumatologischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 0 %. Für die
Gesamtarbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit sei also die
rheumatologische Beurteilung massgebend. Für die Beurteilung der
Gesamtarbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit sei die psychiatrische
Beurteilung massgebend. Die Arbeitsfähigkeit für eine angepasste Tätigkeit
betrage 80 % unter Berücksichtigung der Limiten aus rheumatologischer
Sicht, formuliert im rheumatologischen Gutachten von Dr. med. I.___ (S. 9
f.).

7.2.15 Dr. med. J.___, Fachärztin für
Arbeitsmedizin, RAD, hielt in ihrer Stellungnahme vom 6. September 2018
(IV-Nr. 175 S. 2 f.) fest, zur psychiatrischen Situation sei
vollinhaltlich auf das Gutachten von PD Dr. med. F.___ zu verwiesen, welches
vollständig, schlüssig und nachvollziehbar sei. Diagnostisch würden die
gleichen Diagnosen erhoben wie in der Vorbegutachtung von 2014, diesmal sei die
depressive Episode jedoch punktuell auch von mittlerem Schweregrad. Es ergäben
sich diskrete psychische Verschlechterungen im Vergleich zur Voruntersuchung vier
Jahre zuvor. Die jeweiligen Verbesserungen des psychischen Zustandes während den
Hospitalisationen untermauerten, dass keine Therapieresistenz vorliege. Aus psychiatrischer
Sicht bestehe jedoch im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit keine Veränderung,
sodass von einer 80%igen Arbeitsfähigkeit in der angestammten wie auch in einer
angepassten Tätigkeit ausgegangen werden könne. Rheumatologie: Die im Jahr 2010
diagnostizierte gefrorene Schulter des rechten Schultergelenkes habe sich
vollständig zurückgebildet, geblieben seien myotendinotische Verspannungen der
äusseren Schultergürtelmuskulatur. Muskuläre Dysbalance und Insuffizienz der
paravertebralen und abdominalen Muskulatur bei degenerativen Veränderungen der
Wirbelsäule ohne Zeichen einer radikulären Radikulopathie im cervicalen oder
lumbalen Bereich. In einer angepassten Tätigkeit bestehe aus rheumatologischer
Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit.

Sowohl das psychiatrische Gutachten von PD
Dr. med. F.___ als auch das rheumatologische Gutachten von Dr. med. I.___ seien
aus medizinischer Sicht schlüssig und nachvollziehbar. Die oben genannten
Diagnosen begründeten eine Einschränkung der funktionellen Leistungsfähigkeit
und somit eine Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit. Den neuen
medizinischen Abklärungen könnten keine Anhaltspunkte entnommen werden, welche
eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes glaubhaft auswiesen. Es lägen
keine neuen Diagnosen mit relevanter Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vor.
In einer körperlich leichten Tätigkeit, ohne Notwendigkeit, Lasten über 10 kg
zu heben, zu tragen oder zu stossen, Überkopfarbeiten zu verrichten, in
vornüber geneigter Körperhaltung arbeiten zu müssen, bestehe eine 80%ige
Arbeitsfähigkeit, die durch die Einschränkungen im psychiatrischen Bereich
begründet sei. Diese Arbeitsfähigkeit sei lediglich während der teilstationären
und stationären Massnahmen unterbrochen gewesen.

7.2.16  Dr. med. G.___ wies im Schreiben
vom 9. Oktober 2018 (IV-Nr. 182 S. 30 ff.) folgende Diagnosen aus:

Die Beschwerdeführerin habe versucht, ab
dem 6. Februar 2017 zu arbeiten. Wegen Müdigkeit, Antriebslosigkeit,
Schlafstörungen und innerer Unruhe habe das Arbeitspensum nicht gesteigert
werden können. Seit dem 1. Juli 2017 sei sie zu 100 %
arbeitsunfähig. In der Folge sei sie in der Klinik M.___ und in der Tagesklinik
[...] wegen einer depressiven Episode mit schwerem Ausmass hospitalisiert
gewesen und seither zu 100 % krankgeschrieben. In der Zwischenzeit sei ihr
die Stelle gekündet worden. Bis heute habe sich der Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin nicht wesentlich stabilisiert, damit sie arbeitsfähig wäre.
Sie sei nicht mehr im gleichen Mass antriebslos wie vor dem Klinikaufenthalt, jedoch
affektiv nicht stabil. In gewissen Gesprächen sei sie affektgesteuert, weine, sei
hoffnungslos und bringe den Wunsch, nicht mehr leben zu wollen, zum Ausdruck.
Sie fühle sich oft überfordert und könne unter kleinen Belastungen psychisch
stark dekompensieren. Sie versuche, ihre äussere Erscheinung einer gepflegten,
zuversichtlichen und starken Frau aufrechtzuerhalten. Über die Zeit wirke die
Beschwerdeführerin im Affekt, Impuls sowie in der Leistungsfähigkeit unstabil. Die
Aufrechterhaltung ihrer äusseren Erscheinung sei eine Ressource, die nicht
genüge, um einer Arbeit nachzugehen. Z.B. dekompensiere sie psychisch, wenn ihr
von aussen eine kleine Aufgabe gestellt werde, die nichts mit ihren
persönlichen Angelegenheiten zu tun habe. Sie könne diese nicht ausführen und
verfüge über keine Ressourcen, diese in Angriff zu nehmen. Ihre privaten
Angelegenheiten regle sie nur mit grosser Anstrengung. Aus der über die Zeit
gemachten Beobachtung könne Dr. med. G.___ festhalten, dass im Juli 2017 eine
schwere depressive Episode festzustellen gewesen sei, die sich etwas gebessert
habe (Austrittbericht Klinik M.___, vgl. E. II. 7.2.3 hiervor). Heute sei eine
starke psychische Labilität feststellbar. Zudem habe die Beschwerdeführerin den
Wunsch, nicht mehr leben zu wollen. Die einfache Aktivitäts- und
Aufmerksamkeitsstörung, die testologisch in der L.___ erhoben worden sei (vgl.
E. II. 7.2.1 hiervor), sei in der Behandlung und Stabilisierung zu
berücksichtigen, denn sie führe ebenfalls zu einer gewissen Instabilität,
innerlichen Zerfahrenheit und mangelhaften affektiven Kontrolle. Aus Sicht von
Dr. med. G.___ habe sich die Beschwerdeführerin nach dem Aufenthalt in der L.___
und vor dem Aufenthalt in der Klinik M.___ sehr um den Wiedereinstieg in den
Beruf bemüht. Dies sei ihr wegen der starken Müdigkeit, den Schlafstörungen und
der inneren Anspannung indes nicht möglich gewesen. Seit dem
Tagesklinikaufenthalt sei der psychische Zustand unstabil und wechselhaft. Die
Beschwerdeführerin sei heute nicht in der Lage, einer geregelten Arbeit
nachzugehen, da sie psychisch nicht stabil sei und auch die Leistung nicht
konstant erbringen könne. Die Arbeitsfähigkeit betrage etwa drei Stunden pro
Tag bei einer Leistungsfähigkeit von 50 %.

Die Differenz zur Beurteilung im
Gutachten bestehe in der dort zu wenig beachteten Problematik der fehlenden
Ressourcen und der Komplexität des Krankheitsbildes. Zu wenig Beachtung finde
die Entwicklung der Erkrankung seit 2016 mit den ausgeprägten depressiven
Episoden 2016 und 2017.

7.2.17  Dr. med. J.___, RAD, hielt in
ihrer Stellungnahme vom 11. Dezember 2018 (IV-Nr. 184) fest, zu den
abweichenden Einschätzungen der Therapeuten bezüglich des Schweregrades der
depressiven Störung habe PD Dr. med. F.___ in seinem Gutachten Stellung
genommen bzw. nachvollziehbar dargelegt, dass es sich um punktuelle
Verschlechterungen gehandelt habe, die unter entsprechender Therapie wieder
remittiert seien. Zu den Einwänden betreffend die neuropsychologischen
Abklärungen vom Februar 2017 und Mai 2018 wie auch die mögliche ADHS solle PD Dr. med.
F.___ Stellung nehmen. Zur Kritik am rheumatologischen Gutachten, dass keine
neuen Röntgenbilder erstellt worden seien, gelte es anzumerken, dass für die
gutachterliche Untersuchung und Einschätzung von funktionellen Einschränkungen
bzw. Leistungsfähigkeit nicht zwingend eine Bildgebung erforderlich sei. Der
Gutachter sei frei zu entscheiden, ob abhängig von den vorliegenden
Akten / Bildgebung im Zusammenhang mit den eigenen erhobenen
klinischen Befunden eine erneute Bildgebung für die Beurteilung notwendig sei.

7.2.18  PD Dr. med. F.___ hielt im
Schreiben vom 11. Februar 2019 (IV-Nr. 187) fest, im Bericht der L.___
vom 16. Februar 2017 über die testpsychologischen Abklärungen vom 24. und
30. Januar 2017 (vgl. E. II. 7.2.1 hiervor) seien hauptsächlich psychometrische
Instrumente angewendet worden, die immer zu kurz greifen würden. Denn mit
diesen würden hautsächlich subjektive Angaben eines Patienten abgebildet und
nicht etwa objektive Untersuchungsbefunde erhoben, auch würden weder systemische
noch anamnestische Informationen abgebildet. Stellvertretend hierfür sei zu
erwähnen, dass in diesem Bericht das BDI angewendet worden sei, welches nun
typischerweise ausschliesslich subjektive Angaben eines Patienten abbilde. Es werde
aufgrund des BDI eine mittelschwere depressive Symptomatik ermittelt. Hierzu werde
auf die eingehende Diskussion der Affektpathologie der Beschwerdeführerin im
Kapitel 6.3 unter Punkt 2 des psychiatrischen Gutachtens vom 6. Juli 2018,
S. 21  23 (vgl. E. II. 7.2.13 hiervor) verwiesen, wo im Detail begründet werde,
weshalb lediglich eine leichte bis punktuell mittelgradige Episode vorliege. Lägen
eine ausgeprägtere Affektpathologie bzw. depressive Störung vor, die sich
sodann auch relevanter auf die Arbeitsfähigkeit auswirkten, müssten obligat
zumindest einzelne jener spezifischen objektiven Parameter pathologisch
ausgelenkt sein, die im Detail erwähnt worden seien (äusseres Erscheinungsbild,
Psycho- und Sprachmotorik, Mimik und Gestik, Denktempo, kognitive Ressourcen,
Affektverarmung sowie affektive Schwingungsfähigkeit). D.h. eine relevante
Affektpathologie, die auch ausreichend dauerhaft wäre, müsste in diesen spezifischen
objektiven Parametern «Spuren hinterlassen», was aber nicht der Fall gewesen
sei. Weiter erfasse auch das Freiburger Persönlichkeitsinventar, das in diesem
Bericht auch verwendet worden sei, ebenfalls ausschliesslich subjektive Angaben
der Beschwerdeführerin. PD Dr. med. F.___ habe in seinem psychiatrischen
Gutachten vom 6. Juli 2018 im Abschnitt zur Affektpathologie eingehend
diskutiert, weshalb sich die Beschwerdeführerin in der Begutachtung derart
dysfunktional präsentiert habe. Im Kapitel 7.3 auf S. 25 habe er sodann
auch festgehalten, dass sich innerhalb der subjektiven Angaben der
Beschwerdeführerin insofern Inkonsistenzen ergeben hätten, als sie sich nämlich
oftmals als pauschal dysfunktional beschrieben habe, während sie jedoch über
einzelne Tagesaktivitäten und soziale Kontakte habe berichten können. Auch beim
Vergleich der subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin mit den objektiven
Untersuchungsbefunden hätten sich sodann einzelne Inkonsistenzen ergeben. Weder
das Freiburger Persönlichkeitsinventar noch die Impulsivitäts-Skala könnten verwendet
werden, wenn sie nicht vor dem Hintergrund dieser Inkonsistenzen interpretiert würden.
Dasselbe gelte für die Erhebung der ADHS. Hier handle es sich im Bericht vom
16. Februar 2017 überwiegend um Angaben, die von der Beschwerdeführerin stammten.
Einzelne stammten von ihrer Pflegemutter, die jedoch zur frühen Kindheit der
Beschwerdeführerin keine Angaben habe machen können, hingegen zur
Primarschulzeit und zur Berufsausbildung, die aber nichts mit einer
ADHS-Symptomatik zu tun hätten. Somit seien auch die Untersuchungen zur ADHS
mit grossem Vorbehalt zu interpretieren. Schliesslich werde jedoch die Diagnose
einer ADHS im Erwachsenenalter nicht mit Sicherheit bestätigt.

Am 8. Mai 2018 sei ein weiterer
Bericht der L.___ über eine neuropsychologische Untersuchung erfolgt (vgl. E.
II. 7.2.10 hiervor). Es würden ein im unteren Durchschnittsbereich liegendes
intellektuelles Leistungsvermögen und kognitive Leistungsminderungen
festgestellt, die möglicherweise durch spezifische Lernstörungen resp. eine
ADHS verursacht seien. Aus rein neuropsychologischer Sicht sei aber nicht
eindeutig davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin an einer ADHS leide.
Dass sie während dieser Untersuchung sehr affektlabil gewesen und offenbar häufig
in Tränen ausgebrochen sei, widerspreche nicht der von PD Dr. med. F.___
diskutierten Affektpathologie der Beschwerdeführerin, da die Dauerhaftigkeit
dieser affektiven Auffälligkeiten nicht erwiesen sei.

Am 30. Oktober 2018 sei sodann die
Stellungnahme der Rechtsvertreterin an die Beschwerdegegnerin erfolgt (IV-Nr. 182
S. 1 ff.). Selbstverständlich beziehe sich diese auf die ihr zur Verfügung
gestellten medizinischen Akten, die sie als Nichtmedizinerin und somit ohne
fundierte medizinische Fachkenntnisse übernehme. Zunächst fasse sie die
psychiatrisch relevanten Vorakten zusammen, dies unter Hervorhebung der
jeweiligen psychiatrischen Diagnosen. Im Kapitel 7.3 seines psychiatrischen
Gutachtens vom 6. Juli 2018 habe PD Dr. med. F.___ diese Vorakten
eingehend diskutiert und jeweils auch erklärt, weshalb auf zahlreiche dieser
Akten nicht abgestützt werden könne. Wenn also die Rechtsvertreterin zum
Schluss komme, dass «vor diesem Hintergrund die diagnostische Beurteilung der
Gutachter nicht überzeugt», so sei dies eine Beurteilung einer
nichtmedizinischen Fachperson, welche nicht geschult sei, die Inkonsistenzen
und Mängel psychiatrischer Berichte zu erkennen. Die Rechtsvertreterin
argumentiere sodann, dass ein Grund für die «zu milde eingestufte Depression
bei der Versicherten» sein möge, dass der psychiatrische Gutachter nur von
einer anamnestisch möglichen Hyperaktivitäts- / Aufmerksamkeitsstörung
ausgehe. PD Dr. med. F.___ habe die Affektpathologie und somit die depressive
Störung der Beschwerdeführerin aufgrund diverser Beurteilungsdimensionen
eingehend beurteilt. Hier zeige sich das fehlende medizinische Verständnis der
Rechtsvertretung gut. Es sei im Übrigen auch nicht korrekt, dass die
Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung in den zur Verfügung gestellten Akten
bestätigt worden sei. Somit sei auch die weitere Auseinandersetzung der
Rechtsvertreterin mit dieser Diagnose nicht verwertbar. Es werde sowohl an der
psychodiagnostischen Beurteilung als auch an der Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin gemäss dem psychiatrischen Gutachten
vom 6. Juli 2018 festgehalten.

7.2.19  In der Stellungnahme vom
28. März 2019 (IV-Nr. 189) führte die RAD-Ärztin Dr. med. J.___ aus,
PD Dr. med. F.___ nehme ausführlich zu den Einwänden Stellung. Wesentlich sei
seine Argumentation, dass in der testpsychologischen Abklärung psychometrische
Instrumente verwendet worden seien, die hauptsächlich die subjektiven Angaben
eines Patienten abbildeten. Es werde nochmals auf die ausführlich dargestellte Affektpathologie
im Rahmen des Gutachtens hingewiesen, sowie auf die Gründe, weshalb nicht auf
die testpsychologischen Abklärungsergebnisse als diagnostisches Mittel
abgestellt werden könne, ohne diese vor dem Hintergrund der im Gutachten
festgestellten Inkonsistenzen zu interpretieren. Es könne an der RAD-Stellungnahme
vom 6. September 2018 (vgl. E. II. 7.2.15 hiervor) festgehalten werden.

7.2.20  Dr. med. G.___ bestätigte
im Schreiben vom 15. Mai 2019 (Beschwerde-Beilage Nr. 68) die bereits
im Schreiben vom 9. Oktober 2018 gestellten Diagnosen (vgl. E. II. 7.2.16
hiervor). Die Beschwerdeführerin sei aktuell nicht arbeitsfähig. Es fehlten
eine psychische Konstanz, geistige und körperliche Belastbarkeit. Sie sei bis
heute nicht in der Lage einer geregelten Arbeit nachzugehen, da sie psychisch
nicht stabil sei und auch die Leistung nicht konstant erbringen könne. Die
Arbeitsfähigkeit betrage höchstens etwa drei Stunden pro Tag bei einer leichten
angepassten Arbeit.

7.2.21  Dr. med. J.___, RAD, hielt in
ihrer Stellungnahme vom 23. Mai 2019 (IV-Nr. 196) fest, es würden im
Einwand keine neuen medizinischen Aspekte geltend gemacht. Die zitierten
Sprechstunden- / Arztberichte seien dem Gutachter bereits vorgelegen
und seien in seine Überlegungen mit eingeflossen. Zur ADHS-Diagnose habe PD Dr.
med. F.___ am 11. Februar 2019 bereits ausführlich Stellung genommen (vgl.
E. II. 7.2.18 hiervor). Eine weitergehende Abklärung sei demnach nicht
angezeigt. Bezüglich der Notwendigkeit von Röntgenbildern im Rahmen einer
Begutachtung habe der RAD bereits am 11. Dezember 2018 Stellung genommen
(vgl. E. II. 7.2.17 hiervor).

7.2.22  Mit Schreiben vom
1. Oktober 2019 (Beschwerde-Beilage Nr. 70) bestätigte die Klinik R.___
den Eintritt der Beschwerdeführerin vom 8. Oktober 2019 für einen
stationären Aufenthalt.

8.       Da die Beschwerdegegnerin in
ihrer Verfügung vom 20. September 2019 im Wesentlichen auf das
bidisziplinäre Gutachten von Dr. med. I.___ und PD Dr. med. F.___ vom
6. Juli 2018 (vgl. E. II. 7.2.12 ff. hiervor) abstellte (A.S. 2), ist
nachfolgend zu prüfen, ob diesem Beweiswert zukommt. Die von Dr. med. I.___,
Facharzt FMH für Innere Medizin und Rheumatologie, und PD Dr. med. F.___,
FMH Psychiatrie und Psychotherapie, erstellten Teilgutachten werden den von der
Rechtsprechung entwickelten Anforderungen (Vollständigkeit, Schlüssigkeit,
Nachvollziehbarkeit; vgl. E. II. 3.3 hiervor) in allen Punkten gerecht: So
beruhen sie je auf einer durchgeführten Exploration, womit auch die geklagten
Beschwerden der Beschwerdeführerin mitberücksichtigt worden sind (vgl. IV-Nrn. 178
S. 2, 13, 23, 41, 76 ff.), auf den relevanten Vorakten (IV-Nrn. 178
S. 45 ff. S. 14 ff., 83 ff.) und auf allseitigen Untersuchungen
(Erheben des somatischen Befundes, des rheumatologischen Status, des Neurostatus
und weitere objektive Untersuchungsbefunde, IV-Nrn. 178 S. 81 ff.,
29 ff.). Auf das Erstellen von neuen Röntgenaufnahmen wurde bewusst
verzichtet, da zum einen bereits ein ausführliches Röntgendossier vorhanden sei,
welches den Fall genügend aufkläre, und sich zum andern bei der aktuellen
klinischen Untersuchung keine neuen Aspekte feststellen liessen, welche mittels
neuen Röntgenbildern abgeklärt werden müssten (IV-Nr. 178 S. 86).

8.1     Aus rheumatologischer Sicht hielt
Dr. med. I.___ fest, es bestünden am Bewegungsapparat im Bereich der rechten
Schulter chronisch rezidivierende Schulter-Arm-Beschwerden, welche vorwiegend
auf die Auswirkungen einer muskulären Dysbalance der äusseren hinteren und
ventralen Schultergürtelmuskulatur zurückzuführen seien (IV-Nr. 178
S. 88). Diese gutachterliche Einschätzung überzeugt, da im Rahmen der rheumatologischen
Untersuchung vom 6. Juni 2018 bei der passiven Abduktion der rechten
Schulter mit Codemanngriff eine Anspannung der äusseren Schultermuskulatur im
Bereich des Musculus trapezius pars descendens sowie des Musculus pectoralis
major rechtsseitig an seinem Ansatz am Humerus rechtsseitig, festgestellt wurde.
Palpatorisch im Ruhezustand gebe es muskuläre Verspannungen des Musculus
pectoralis major, der bei Palpation extrem druckdolent sei. Desgleichen muskuläre
Verspannungen des Musculus trapezius pars ascendens sowie des Musculus teres
minor rechtsseitig (IV-Nr. 178 S. 82 oben). Eingehend auf die durch
die Beschwerdeführerin weiter beklagten Schmerzen im Nackenbereich und in der
Mitte der Brustwirbelsäule (IV-Nr. 178 S. 75) fänden sich gemäss dem
rheumatologischen Gutachter anlässlich der aktuellen Untersuchung keine
Hinweise auf eine strukturell bedingte segmentale Dysfunktion der HWS, BWS und
der LWS (IV-Nr. 178 S. 90). Diese Beurteilung erscheint aufgrund der anschliessenden
Begründung plausibel. So legte Dr. med. I.___ dar, die passive
Beweglichkeit dieser Segmente der Wirbelsäule entfalte sich gesamthaft
schmerzfrei, ohne Zeichen einer residuellen Irritation einer Nervenwurzel im
cervicalen Bereich, ohne Zeichen einer cervicalen Myelopathie oder einer
lumbalen Radikulopathie. Eine organisch bedingte Blockade bei lokaler
Irritation der Facettengelenke im cervicalen thorakalen und lumbalen Bereich lasse
sich ebenfalls nicht feststellen. Im Vordergrund fänden sich myotendinotische
Verspannungen der paravertebralen Muskulatur im thorakalen und im cervicalen
Bereich mit Verspannung der Musculi trapezii beidseits (IV-Nr. 178
S. 90). In Bezug auf die bei der gutachterlichen Untersuchung der BWS
festgestellten klinisch leichtgradigen Zeichen einer ligamentären
Hyperlaxizität, ohne Zeichen einer segmentalen Instabilität der LWS
(IV-Nr. 178 S. 81), hielt der rheumatologische Gutachter fest, es
fänden sich zwar klinische Hinweise auf eine ligamentäre Hyperlaxität, die als
Folge einer angeborenen Variante der Kollagensynthese, aber ohne pathologische
Bedeutung, zu verstehen sei (IV-Nr. 178 S. 90). Dies ist
nachvollziehbar, da anschliessend dargelegt wurde, dass sich deswegen bei der
Beschwerdeführerin auch keine Hinweise auf eine segmentale Instabilität des
axialen Skeletts fänden. Im Weiteren erscheint gestützt auf die im Bereich der
Hände objektivierten leichten Heberden- und Bouchard-Knoten schlüssig, dass
sich gemäss Dr. med. I.___ im Bereich der Hände keine Hinweise auf
symptomatische degenerative Veränderungen von klinischer Relevanz feststellen
liessen (IV-Nr. 178 S. 91). Damit erweist sich das rheumatologische
Teilgutachten als beweiswertig.

8.2     In der psychiatrischen
Untersuchung stellte PD Dr. med. F.___ fest, es hätten sich innerhalb der
subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin insofern Inkonsistenzen ergeben, als
sie sich oftmals als pauschal dysfunktional beschrieben habe, während sie
jedoch über einzelne Tagesaktivitäten und soziale Kontakte habe berichten
können, was mit einer pauschalen Dysfunktionalität nicht zu vereinbaren sei
(IV-Nr. 178 S. 35). Diese gutachterliche Einschätzung ist
nachvollziehbar, da sich die Beschwerdeführerin im Rahmen der Exploration zum
einen dahingehend äusserte, sich depressiv, müde, erschöpft und antriebslos zu
fühlen und unter Freud-, Interesse- und Lustlosigkeit zu leiden. Es fühle sich
an, als sei bei ihr «der Stecker ausgezogen worden» (IV-Nr. 178 S. 26).
Andererseits gab sie an, einige wenige Kolleginnen zu haben, mit denen sie
regelmässigen Kontakt pflege. Zudem habe sie Kontakt zur Familie, wo sie
«Gotte» sei. Sie treffe sich gelegentlich mit Kolleginnen zu einem Kaffee in
der Stadt. In den letzten Jahren habe sie sich von sozialen Kontakten aber doch
etwas zurückgezogen, da diese für sie etwas anstrengend seien. Weiter gab die
Beschwerdeführerin an, manchmal spazieren zu gehen und kürzlich im [...] baden
gegangen zu sein (IV-Nr. 178 S. 27 f.). Gemäss überzeugender
Darlegung des psychiatrischen Gutachters ergäben sich einzelne Inkonsistenzen
auch beim Vergleich der subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin mit den objektiven
Untersuchungsbefunden. So seien die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin zu
einer weitgehenden Dysfunktionalität in sämtlichen Lebensbereichen inkonsistent
zu den objektiven Untersuchungsbefunden, insbesondere zu jenen, welche die
innerpsychische Vitalität objektiv abzubilden vermöchten und die maximal leicht
pathologisch ausgelenkt gewesen seien (IV-Nr. 178 S. 35). Auch diese
gutachterliche Einschätzung überzeugt, da die Grundstimmung als immer wieder
auch depressiv beschrieben wurde, wobei diese laut PD Dr. med. F.___ jedoch
nicht über eine leichte bis punktuell mittelgradige Depressivität hinausreiche.
Weiter konnten auch immer wieder eutyhme Stimmungszustände und eine diskrete
Affektverarmung, nicht aber eine Affektverflachung oder Affektstarre
festgestellt werden. Der affektive Rapport sei jederzeit ordentlich herstellbar
gewesen. Die Beschwerdeführerin habe ausserdem keinerlei Affektinkontinenz
gezeigt, jedoch wiederholt affektlabile Einbrüche, die sie aber jeweils rasch
wieder habe kontrollieren können, so dass diese nicht länger angedauert hätten
(IV-Nr. 178 S. 30). Somit erweist sich auch das psychiatrische
Teilgutachten als beweiswertig.

8.3     Anlässlich der
interdisziplinären Konsensbesprechung vom 6. Juli 2018 (vgl. E. II.
7.2.14 hiervor) wurden eine «rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig
leichte bis punktuell mittelgradige Episode» und eine «anamnestisch mögliche
Aufmerksamkeits- / Hyperaktivitätsstörung» diagnostiziert. Die
diesbezüglich gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung geforderte
Indikatorenprüfung (vgl. E. II. 3.4 hiervor) lässt sich anhand des Gutachtens
vornehmen: Zur Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde wird ausgeführt, es
resultierten lediglich leichte qualitative Funktionseinbussen aus den
psychiatrischen Diagnosen. Die qualitativen Funktionsfähigkeiten seien
überwiegend erhalten (IV-Nr. 178 S. 5). Es könnten die leichte
Ermüdbarkeit, die leichte Antriebsminderung und die leicht reduzierte
psychische Belastbarkeit der Beschwerdeführerin berücksichtigt werden. Zudem
bestünden leichte Beeinträchtigungen in der Planung und Strukturierung von
Aufgaben, weshalb die Beschwerdeführerin in ihrer Entscheidungs- und
Urteilsfähigkeit leicht beeinträchtigt sei. Auch die Flexibilität und
Umstellfähigkeit seien aus denselben Gründen leicht beeinträchtigt
(IV-Nr. 178 S. 37). Was den Behandlungs- und Eingliederungserfolg
anbelangt, ist festzustellen, dass zwar seit 2017 eine regelmässige
Psychotherapie stattfindet und dem psychiatrischen Gutachter keine Gründe
genannt werden konnten, weshalb es im Rahmen einer ambulanten Psychotherapie
nicht gelingen sollte, dass die Beschwerdeführerin auch subjektiv eine
stabilere psychische Verfassung wiedererlangen und -erleben könne. Daher sei
diese auf jeden Fall fortzusetzen. Die Beschwerdeführerin scheine sich durch
die antidepressive Medikation mit Wellbutrin etwas entspannter zu fühlen. Es
könne diskutiert werden, ob die Tagesdosierung Concerta nicht wieder von 54 auf
72 mg erhöht und auf zwei Einnahmezeiten aufgeteilt werden sollte (IV-Nr. 178
S. 34). Komorbiditäten werden keine festgestellt. Zur Persönlichkeit wird
ausgeführt, es bestehe keine Persönlichkeitspathologie (IV-Nr. 178
S. 6). So liege keine Persönlichkeitsstörung vor, sondern eine neurotische
psychische Grundstimmung (IV-Nr. 178 S. 37). Bei der
Beschwerdeführerin scheine die psychische Situation zudem psychosozial massiv
überlagert zu sein (IV-Nr. 178 S. 32). Als Ressource wird die Motivation
der Beschwerdeführerin genannt, wieder in den ersten Arbeitsmarkt zurückzukehren
(IV-Nr. 178 S. 6). In der Kategorie «Konsistenz» ist sodann das
Augenmerk auf eine gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen
vergleichbaren Lebensbereichen und einen behandlungs- und
eingliederungsanamnestisch ausgewiesenen Leidensdruck zu richten. Diesbezüglich
lässt sich dem Gutachten entnehmen, dass sich innerhalb der subjektiven Angaben
der Beschwerdeführerin insofern Inkonsistenzen ergeben hätten, als dass sie
sich nämlich oftmals pauschal dysfunktional beschreibe, während sie jedoch über
einzelne Tagesaktivitäten und soziale Kontakte berichten könne, was mit einer
pauschalen Dysfunktionalität nicht vereinbar sei. Auch beim Vergleich der
subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin mit den objektiven
Untersuchungsbefunden ergäben sich einzelne Inkonsistenzen. Die subjektiven
Angaben der Beschwerdeführerin zu einer weitgehenden Dysfunktionalität in
sämtlichen Lebensbereichen seien inkonsistent zu den objektiven
Untersuchungsbefunden, insbesondere zu jenen, welche die innerpsychische
Vitalität objektiv abzubilden vermöchten und die maximal leicht pathologisch
ausgelenkt ausfielen (IV-Nr. 178 S. 35). Diesen Ausführungen kann
gefolgt werden und die daraus gefolgerte Arbeitsfähigkeits-Einschätzung erweist
sich als plausibel.

8.4     Es kann somit festgehalten
werden, dass die beiden Teilgutachten vom 3. und 6. Juli 2018 beweiswertig
sind. Aufgrund der «interdisziplinären Konsensbeurteilung» vom 6. Juli
2018 (IV-Nr. 178 S. 2 ff., 10) beruht das Gutachten zudem auf einer
bidisziplinären Gesamtbeurteilung.

9.       Es ist nachfolgend zu prüfen,
ob die vor dem bidisziplinären Gutachten verfassten medizinischen Akten dessen
Beweiswert allenfalls in Zweifel zu ziehen vermögen:

9.1       In Bezug auf das
rheumatologische Teilgutachten von Dr. med. I.___ ist einzig auf den
Arztbericht des Rheumatologen Dr. med. N.___ vom 16. April 2018 (vgl.
E. II. 7.2.7 hiervor) einzugehen. Der rheumatologische Gutachter hat sich
 wie nachfolgend dargelegt  mit sämtlichen Diagnosestellungen bzw.
Befunderhebungen des die Beschwerdeführerin behandelnden Rheumatologen
auseinandergesetzt und diese in nachvollziehbarer Weise diskutiert: So hielt Dr.
med. I.___ u.a. fest, Dr. med. N.___ habe in seinem Bericht vom 16. April
2018 kein provozierbares Impingement der rechten Schulter beschrieben, wie es
auch anlässlich der aktuellen rheumatologischen Untersuchung vom 6. Juni
2018 festzustellen gewesen sei (IV-Nr. 178 S. 94 Mitte). Folglich
ergeben sich diesbezüglich zwischen den auf das medizinische Fachgebiet der
Rheumatologie spezialisierten Fachärzten keine voneinander abweichenden
Einschätzungen. Auf weitgehend unveränderte Befunde bzw. rheumatologische
Feststellungen weist auch die weitere Einschätzung von Dr. med. I.___ hin,
wonach bereits Dr. med. N.___ das Vorliegen einer muskulären Dysbalance
der hinteren Schultergürtelmuskulatur erwähnt habe, indem er «Zeichen einer
Scapula alata im Sinne einer Scapula thorakalen Dyskinesie I bis II»
festgestellt habe (IV-Nr. 187 S. 89). In Bezug auf die durch
Dr. med. N.___ ausgewiesene Diagnose eines «symptomatischen
Karpaltunnelsyndroms links» und des sodann am 18. Juni 2018 durchgeführten
operativen Eingriffs (vgl. E. II. 7.2.11 hiervor) hielt Dr. med. I.___
fest, es fänden sich im Bereich der Hände keine Hinweise auf symptomatische
degenerative Veränderungen von klinischer Relevanz. Da lediglich leichte
Heberden- und Bouchard-Knoten vorhanden seien (IV-Nr. 178 S. 91),
wies er das bilaterale, linksbetonte Carpaltunnelsyndrom als Diagnose ohne
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aus. Bezüglich die durch Dr. med. N.___
aufgeführte Diagnose eines chronisch rezidivierenden Panvertebralsyndroms bei
axialer sehr eindrücklicher Hyperlaxizität (vgl. E. II. 7.2.12 hiervor) äusserte
sich Dr. med. I.___ wie folgt: Es fänden sich klinische Hinweise auf eine
ligamentäre Hyperlaxität, die als Folge einer angeborenen Variante der
Kollagensynthese zu verstehen, aber ohne pathologische Bedeutung, sei. Aufgrund
dieser leichtgradigen Hyperlaxität gebe es auch keine Hinweise auf eine
segmentale Instabilität des axialen Skelettes. Im Weiteren bestätigte der rheumatologische
Gutachter durch die Diagnosestellung des «cervical- und thorakal betonten
panvertebralen Schmerzsyndroms» das bereits zuvor durch Dr. med. N.___
ausgewiesene Panvertebralsyndrom. Es sind folglich keine voneinander
abweichenden Befunderhebungen festzustellen. Die von Dr. med. N.___ festgestellten
Befunde mit eingeschränktem Schürzengriff rechts bei auch positiver
Innenrotations-Lag und dem Nackengriff in der rechten Schulter mit
Ausweichbewegung hätten sich gemäss Dr. med. I.___ bei der aktuellen
rheumatologischen Untersuchung nicht mehr feststellen lassen (IV-Nr. 178
S. 89). So entfalte sich die Kraft der Aussen- und Innenrotation
symmetrisch kräftig und schmerzfrei. Es ist daher diesbezüglich von einer leichtgradigen
Verbesserung auszugehen. In Bezug auf die durch Dr. med. N.___ ebenfalls ausgewiesene
«anamnestische Erschöpfungsdepression» ist festzuhalten, dass es sich bei ihm
um ein Facharzt mit Spezialisierung auf die medizinischen Fachgebiete der
Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin handelt und der durch ihn ausgestellten
psychiatrischen Diagnose deshalb kaum Beweiswert zukommt.

Der Beweiswert des rheumatologischen
Teilgutachtens von Dr. med. I.___ wird durch den Arztbericht von Dr. med. N.___
nicht geschmälert.

9.2     Es ist weiter auf das
psychiatrische Teilgutachten von PD Dr. med. F.___ vom 6. Juli 2018 einzugehen:

9.2.1  In Bezug auf die Berichte der die
Beschwerdeführerin seit dem 6. Februar 2017 behandelnden Psychiaterin Dr.
med. G.___ vom 23. Oktober 2017 und 18. April 2018 (vgl. E. II. 7.2.4
und 7.2.9 hiervor) ergibt sich Folgendes: Zu der durch sie in ihrem relativ
kurz und knapp gehaltenen Bericht vom 23. Oktober 2017 (vgl. E. II. 7.2.4
hiervor) ausgewiesenen Diagnose einer «schweren» depressiven Episode, führte
der psychiatrische Gutachter PD Dr. med. F.___ in nachvollziehbarer Weise aus,
diese werde nirgends mit objektiven Untersuchungsbefunden untermauert
(IV-Nr. 178 S. 36). Dies erweist sich als korrekt. So finden sich im
Arztbericht von Dr. med. G.___ vom 23. Oktober 2017 keine konkreten Anhaltspunkte,
die auf einen entsprechenden Schweregrad der depressiven Episode hinweisen
würden. Dies umso weniger als Dr. med. G.___ gar feststellte, dass sich die
Beschwerdeführerin subjektiv stimmungsmässig gut fühle (IV-Nr. 151
S. 6), was sich  gemäss PD Dr. med. F.___ (IV-Nr. 178
S. 36)  mit einer «schweren depressiven Episode» nicht vereinbaren lasse.
Ähnlich verhält es sich in Bezug auf die durch Dr. med. G.___ weiter ausgewiesene
«einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung, ICD-10 F90». So wurde diese Diagnose
ebenfalls nicht diskutiert und vermag folglich ebenfalls nicht zu überzeugen. Da
diese Diagnose im Austrittsbericht der Klinik M.___ vom 6. September 2017
(vgl. E. II. 7.2.3 hiervor) erstmals gestellt und im Bericht vom
15. November 2017 (vgl. E. II. 7.2.5 hiervor) sodann bestätigt worden war,
ist nicht auszuschliessen, dass die behandelnde Psychiaterin diese Diagnose
übernommen hat. Der durch Dr. med. G.___ weiter ausgewiesenen somatischen
Diagnose von «persistierenden Schulterproblemen nach Operationen» kommt
aufgrund der Tatsache, dass sie auf das Fachgebiet der Psychiatrie
spezialisiert ist, kaum Beweiswert zu. Dies gilt auch in Bezug auf die durch
Dr. med. G.___ im Verlaufsbericht vom 18. April 2018 (vgl. E. II.
7.2.9 hiervor) vorgenommene Einschätzung, wonach sich der Gesundheitszustand
der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht seit dem 24. Oktober 2017
verschlechtert habe. Es ist ergänzend darauf hinzuweisen, dass es sich bei Dr.
med. G.___ um die behandelnde Psychiaterin der Beschwerdeführerin handelt,
womit auch der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen ist, dass behandelnde
Ärzte (seien dies Hausärzte oder spezialärztlich behandelnde Medizinalpersonen)
im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen
mitunter eher zugunsten ihrer Patienten aussagen (Urteile des Bundesgerichts 8C_317/2019
vom 30. September 2019 E. 4.2.3, 8C_420/2018 vom 13. März 2019
E. 6.5, 8C_609/2017 vom 27. März 2018 E. 4.3.3 je mit
Hinweisen).

Insgesamt vermögen die
Diagnosestellungen und Einschätzungen von Dr. med. G.___ den Beweiswert des
psychiatrischen Teilgutachtens von PD Dr. med. F.___ nicht zu verringern.

9.2.2  In Bezug auf den Austrittsbericht
der L.___ vom 27. Februar 2017 (vgl. E. II. 7.2.2 hiervor) führte PD Dr.
med. F.___ aus, es werde eine «rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig
mittelgradige Episode» diagnostiziert, wobei sich hier keinerlei objektive
Untersuchungsbefunde fänden, mit Ausnahme der Angabe, dass sich die depressive
Symptomatik verbessert habe, so dass beim Austritt keine mittelgradige
depressive Episode mehr vorgelegen haben könne. Es werde in diesem Bericht
erwähnt, dass «übereinstimmend mit dem klinischen Eindruck diagnostische
Verfahren eine mittelgradige Ausprägung der depressiven Episode» gezeigt hätten.
Allerdings würden diese «diagnostischen Verfahren» nirgends beschrieben und 
wie vorstehend erwähnt  der klinische Eindruck auch nicht im Detail
aufgeführt. Diesen gutachterlichen Einschätzungen kann gefolgt werden. So wird
im Austrittsbericht der L.___ vom 27. Februar 2017 hauptsächlich über die
während des stationären Aufenthalts durchgeführten Therapien / Behandlungen
berichtet. Es finden sich indes keine Angaben zu erhobenen Untersuchungsbefunden,
weshalb die ausgewiesene Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode
nicht zu überzeugen vermag. Gleiches gilt in Bezug auf die ebenfalls ausgewiesene
«Verdachtsdiagnose einer ADHS im Erwachsenenalter». So wird im Austrittsbericht
vom 27. Februar 2017 diesbezüglich einzig auf die durchgeführte
testpsychologische Abklärung verwiesen. Im entsprechenden Bericht vom
16. Februar 2017 (vgl. E. II. 7.2.1 hiervor) findet sich der Hinweis,
wonach die vorliegenden Akten und Berichte zur frühen Kindheit der
Beschwerdeführerin in Bezug auf eine ADH-Symptomatik widersprüchliche Hinweise
ergäben und auch fremdanamnestisch nur unzureichend verlässliche Angaben vorlägen,
um eine Diagnose zu stellen. Zwar würden die im Rahmen der Testpsychologie
erhaltenen Informationen darauf hinweisen, dass eine ADHS des v.a.
hyperaktiv-impulsiven Typs vorliege, jedoch könne nicht abschliessend beurteilt
werden, ob die Symptome nicht besser durch eine andere psychische Erkrankung
erklärbar seien. Gestützt auf diese Ausführungen liegt keine gesicherte ADHS-Diagnosestellung
vor, weshalb die im Austrittsbericht vom 27. Februar 2017 festgehaltene
Verdachtsdiagnose plausibel erscheint. In diesem Sinn wies auch der RAD-Arzt
Dr. med. D.___ in seiner Stellungnahme vom 1. Februar 2018 (vgl. E. II.
7.2.6 hiervor) den Verdacht auf eine einfachen Aktivitäts- und
Aufmerksamkeitsstörung als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aus.
Es ist daher und auch aufgrund der im Rahmen der neuropsychologischen
Untersuchung vom 27. März, 4. und 18. April 2018 (vgl. E. II.
7.2.10 hiervor) getroffenen Feststellungen, wonach aus rein neuropsychologischer
Sicht nicht eindeutig von einer ADHS auszugehen sei, nicht zu beanstanden, wenn
PD Dr. med. F.___ anlässlich seiner psychiatrischen Begutachtung von einer «anamnestisch
möglichen» ADHS ausging, da Hinweise für diese Störung vorlägen
(IV-Nr. 178 S. 33 unten).

Der Austrittsbericht der L.___ vom
27. Februar 2017 schmälert den Beweiswert des psychiatrischen Gutachtens
nicht.

9.2.3  Im Austrittsbericht der Klinik M.___
vom 6. September 2017 (vgl. E. II. 7.2.3 hiervor) wurde eine
«rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome, ICD-10 F33.2» diagnostiziert. Diesbezüglich führte PD
Dr. med. F.___ aus, im Psychostatus beim Eintritt in die Klinik sei die
Stimmungslage als niedergedrückt beschrieben worden, was nicht untermauere,
dass eine schwere depressive Ausprägung vorgelegen habe. Diesen Ausführungen
kann gefolgt werden. Dies auch unter Berücksichtigung des Arztberichts der Klinik
M.___ vom 15. November 2017 (vgl. E. II. 7.2.5 hiervor), in welchem
aufgrund von gleichbleibenden Befunderhebungen lediglich noch eine
«mittelgradige Depression, ICD-10 F32.1» ausgewiesen wurde.

Somit vermögen weder der
Austrittsbericht vom 6. September 2017 noch der Arztbericht vom 15. November
2017 der Klinik M.___ den Beweiswert des psychiatrischen Teilgutachtens zu
verkleinern.

9.2.4  In Bezug auf die im
Austrittsbericht der Tagesklinik der P.___ vom 5. März 2018 (vgl. E. II.
7.2.8 hiervor) diagnostizierte «rezidivierende depressive Störung, bei Eintritt
eine mittelgradige depressive Episode» hielt PD Dr. med. F.___ fest
(IV-Nr. 178 S. 36), es fänden sich keinerlei Angaben zu objektiven
Untersuchungsbefunden beim Austritt, was ungünstig sei, denn es würde nach
einer 41/2Monate dauernden tagesklinischen Behandlung
doch interessieren, wie sich die Grundstimmung allenfalls verändert habe. Diese
gutachterliche Einschätzung erweist sich als korrekt. So lassen sich dem
Austrittsbericht vom 5. März 2018 einzig Angaben betreffend den Zustand
der Beschwerdeführerin beim Eintritt (depressive Symptomatik, Affekt- sowie
Antriebsschwankungen, Dünnhäutigkeit, Affektinkontinenz, Schlafstörungen,
Tagesmüdigkeit und starkes Gedankenkreisen, sowie starke innere Unruhe bis
Panikattacken) entnehmen.

Der Bericht der Tagesklinik der P.___
vermag die beweiswertigen Ausführungen und Einschätzungen von PD Dr. med. F.___
nicht zu verringern.

9.2.5  Zu den Ergebnissen der
neuropsychologischen Untersuchung im Bericht vom 8. Mai 2018 (vgl. E. II.
7.2.10 hiervor) äusserte sich PD Dr. med. F.___ in seinem Schreiben vom 11. Februar
2019 (vgl. E. II. 7.2.18 hiervor). Dabei legte er u.a. dar, dass die Tatsache,
wonach die Beschwerdeführerin während der Untersuchung affektlabil gewesen und
offenbar häufig in Tränen ausgebrochen sei, nicht der durch ihn nochmals
diskutierten Affektpathologie der Beschwerdeführerin widerspreche. Die
Dauerhaftigkeit dieser affektiven Auffälligkeiten sei jedoch nicht erwiesen. Diese
Beurteilung ist korrekt: So finden sich aufgrund der neuropsychologischen
Untersuchung keine Angaben zur Dauer der affektlabilen Einbrüche bzw. der
Tränenausbrüche der Beschwerdeführerin. Zudem stehen die neuropsychologischen
Untersuchungen vom März / April 2018 dem psychiatrischen
Teilgutachten vom 6. Juli 2018 in Bezug auf die Beurteilung der ADHS nicht
entgegen: Im Bericht vom 8. Mai 2018 wurde festgehalten, dass sich aktuell
aus rein neuropsychologischer Sicht nicht erklären lasse, ob bei der
Beschwerdeführerin eine postoperative kognitive Dysfunktion und somit eine neu
aufgetretene kognitive Störung vorliege. Aus rein neuropsychologischer Sicht
sei «nicht eindeutig» davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin an einer
ADHS leide. Dies stimmt mit der gutachterlichen Einschätzung von PD Dr. med.
F.___ überein, wonach von einer «anamnestisch möglichen»
Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS), auszugehen
sei.

Der Bericht betreffend die
neuropsychologische Untersuchung vom 8. Mai 2018 vermag die
gutachterlichen Ausführungen und Einschätzungen von PD Dr. med. F.___ nicht in
Frage zu stellen.

9.3     Zusammenfassend vermögen die zeitlich
vor den rheumatologischen / psychiatrischen Teilgutachten von
Dr. med. I.___ und PD Dr. med. F.___ vom 3. / 6. Juli 2018
verfassten medizinischen Akten deren Beweiswert nicht zu schmälern.

9.4     Es ist zu prüfen, ob die nach den
beiden Teilgutachten vom 3. und 6. Juli 2018 verfassten medizinischen
Berichte deren Beweiswert allenfalls in Frage zu stellen vermögen:

9.4.1  Im Schreiben vom 9. Oktober
2018 (vgl. E. II. 7.2.16 hiervor) diagnostizierte Dr. med. G.___ erneut eine
«rezidivierende depressive Störung, zeitweise schwere und mittelschwere
depressive Episoden (ICD-10 F33.2)» und hielt fest, die im Juli 2017 festgestellte
schwere depressive Episode habe sich etwas gebessert, wobei heute eine starke
psychische Labilität feststellbar sei. Da in Bezug auf die als schwer
qualifizierte depressive Episode keine neu erhobenen Befunde erkennbar sind, erweist
sich diese Beurteilung als nicht nachvollziehbar. In diesem Zusammenhang erstaunt
es, dass sich die behandelnde Psychiaterin nicht mit den Einschätzungen der zeitlich
vorangehenden psychiatrischen Begutachtung durch PD Dr. med. F.___ auseinandergesetzt
hat. Es ist ferner nicht ersichtlich, inwiefern sich der psychische
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der Begutachtung durch
PD Dr. med. F.___ vom 6. Juli 2018 allenfalls verändert haben soll.
Daher kann auch den weiteren Ausführungen von Dr. med. G.___ nicht gefolgt
werden, wonach die Entwicklung der Erkrankung seit 2016 mit den ausgeprägten
Episoden 2016 und 2017 im Gutachten zu wenig Beachtung finde. Diesbezüglich hielt
die RAD-Ärztin Dr. med. J.___ in ihrer Stellungnahme vom 11. Dezember 2018
(vgl. E. II. 7.2.17 hiervor) denn auch fest, PD Dr. med. F.___ habe
in seinem Gutachten zu abweichenden Einschätzungen der Therapeuten bez. des
Schweregrades der depressiven Störung Stellung genommen und nachvollziehbar
dargelegt, dass es sich um punktuelle Verschlechterungen gehandelt habe, die
unter entsprechender Therapie wieder remittiert seien. Die Kritik der
behandelnden Psychiaterin vermag somit nicht durchzudringen.

In Bezug auf die durch Dr. med. G.___ im
Schreiben vom 9. Oktober 2018 ebenfalls ausgewiesene «einfache Aktivitäts-
und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0)» ist auf die Ausführungen unter E.
II. 9.2.1 hiervor zu verweisen. Dabei ist hervorzuheben, dass es sich hierbei
im Wesentlichen um eine mögliche und daher nicht gesicherte Diagnose handelt,
was PD Dr. med. F.___ in seinem psychiatrischen Teilgutachten auch entsprechend
darlegte.

In Bezug auf die weitere Einschätzung
von Dr. med. G.___ im Schreiben vom 9. Oktober 2018 (vgl. E. II. 7.2.16 hiervor),
wonach die Beschwerdeführerin mit der Arbeitsaufnahme persönlich und psychisch
überfordert wäre, ist auf die gutachterliche Beurteilung von PD Dr. med. F.___ in
seinem Teilgutachten vom 6. Juli 2018 zu verweisen (IV-Nr. 178
S. 37), wonach die Beschwerdeführerin in ihrer Fähigkeit zur Einhaltung
von Regeln und Routinen nicht relevant beeinträchtigt sei, jedoch leichte
Beeinträchtigungen in der Planung und Strukturierung von Aufgaben bestünden. Aus
denselben Gründen sei sie in ihrer Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit sowie in
ihrer Flexibilität und Umstellungsfähigkeit leicht beeinträchtigt. Die
Durchhaltefähigkeit sei aus objektiv-psychiatrischer Sicht lediglich leicht
beeinträchtigt, während die Beschwerdeführerin subjektiv von einer deutlich höheren
Beeinträchtigung der Durchhaltefähigkeit ausgehe, was aber mit einer
erheblichen psychosozialen Überlagerung in Verbindung gebracht werden müsse. Aufgrund
dieser Ausführungen kann nicht ausgeschlossen werden, dass sich Dr. med. G.___
bei ihrer Einschätzung stark auf die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin
gestützt hat. Da sich  wie bereits oben erwähnt  Dr. med. G.___ auch nicht mit
den Einschätzungen des psychiatrischen Gutachters auseinandersetzte, vermag ihr
allgemein-abstrakt gehaltenes Vorbringen, wonach die Beschwerdeführerin mit der
Arbeitsaufnahme überfordert wäre, nicht zu überzeugen.

Der Beweiswert des psychiatrischen
Teilgutachtens vom 6. Juli 2018 wird durch das Schreiben von Dr. med. G.___
vom 9. Oktober 2018 nicht geschmälert. Dies gilt auch für ihr Schreiben
vom 15. Mai 2019 (vgl. E. II. 7.2.20 hiervor), welches gegenüber
demjenigen vom 9. Oktober 2018 keine Neuerungen enthält.

9.4.2  Eingehend auf das Schreiben der
Klinik R.___ vom 1. Oktober 2019 (vgl. E. II. 7.2.22 hiervor) kann
festgehalten werden, dass das Versicherungsgericht bei der Beurteilung eines
Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der
streitgegenständlichen Verfügung (hier: 20. September 2019, vgl.
E. II. 1.2 hiervor) eingetretenen Sachverhalt abzustellen hat.
Verschlechterungen nach diesem Zeitpunkt wären im Rahmen einer Neuanmeldung
oder eines Revisionsgesuchs geltend zu machen (Urteil des Bundesgerichts
8C_562/2018 vom 14. November 2018 E. 3.2 mit Hinweisen; BGE 132
V 215 E. 3.1.1 S. 220 m.H.). Da sich aus den vorliegenden Akten keine weiteren
Angaben betreffend die Hospitalisation in der Klinik R.___ finden, ist eine
gesundheitliche Verschlechterung seit der gutachterlichen Abklärung durch PD
Dr. med. F.___ vom 6. Juli 2018 bis zum Verfügungserlass nicht ausgewiesen.
Der Beweiswert des Gutachtens vom 6. Juli 2018 wird durch das Schreiben
vom 1. Oktober 2019 nicht tangiert.

9.4.3  Folglich vermögen auch die nach
dem beweiswertigen Gutachten vom 6. Juli 2018 verfassten medizinischen
Bericht den Beweiswert des psychiatrischen Teilgutachtens nicht in Zweifel zu
ziehen.

10.     Es ist auf die weiteren Vorbringen
der Beschwerdeführerin einzugehen:

10.1   Die Beschwerdeführerin stellt
sich zum einen auf den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin habe keine
Abklärungen bezüglich der zumutbaren Arbeitstätigkeit unter Berücksichtigung
der ADHS gemacht und daher den Sachverhalt nicht richtig festgestellt und das
Recht nicht richtig angewendet (A.S. 31). PD Dr. med. F.___ schätzte in
seinem psychiatrischen Gutachten vom 6. Juli 2018 die Diagnose einer ADHS lediglich
als «anamnestisch möglich» ein und führte aus, es lägen für diese Störung
Hinweise vor (IV-Nr. 178 S. 33 f.). Zugleich betonte er, dies bereits
im Gutachten vom 19. Mai 2014 festgestellt zu haben. So hätten die damals
von der Beschwerdeführerin gemachten subjektiven Angaben zur Kindheit und ihrem
schulischen Verhalten sowie zu Schwierigkeiten, Gelesenes oder Gehörtes zu
speichern und auch über ihre Ablenkbarkeit und schlechte
Konzentrationsfähigkeit auf das Vorliegen einer ADHS hingewiesen. Weiter legte
PD Dr. med. F.___ dar, im Rahmen der depressiven Störung und der ADHS bestünden
bei der Beschwerdeführerin leichte Beeinträchtigungen in der Planung und
Strukturierung von Aufgaben und sie sei aus diesen Gründen in ihrer
Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit leicht beeinträchtigt (IV-Nr. 178
S. 37). Folglich hat PD Dr. med. F.___ die gesundheitlichen Einschränkungen
der Beschwerdeführerin aufgrund einer möglichen ADHS in seine Beurteilung zur
Arbeitsfähigkeit durchaus miteinbezogen. Es ist daher nicht ersichtlich,
inwiefern der Sachverhalt durch die Beschwerdegegnerin nicht richtig
festgestellt worden sein soll. Die Beschwerdeführerin vermag mit ihrem
Vorbringen nicht durchzudringen.

10.2   Die Beschwerdeführerin beantragt,
es sei eine neue psychiatrische Begutachtung anzuordnen, in der die Frage zu
beantworten sei, welche Berufe unter Berücksichtigung der depressiven Episoden
leichten bis mittleren Grades und der ADHS in Frage kämen und in welchem
Beschäftigungsgrad diese ausgeführt werden könnten (A.S. 34). Diesbezüglich
ist festzuhalten, dass es Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist, den
Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang
und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im
Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die
Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der Person noch zugemutet
werden können (BGE 140 V 193 E. 3.2 S. 196, 132 V 93 E. 4 m.w.H.). Diesen
Aufgaben ist PD Dr. med. F.___ in seinem psychiatrischen Gutachten vom
6. Juli 2018 vollumfänglich nachgekommen. So diskutierte er zum einen den
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin unter dem Titel «medizinische und
versicherungsmedizinische Beurteilung» (IV-Nr. 178 S. 34 ff.) und
folgerte sodann daraus, dass die Beschwerdeführerin sowohl in der bisherigen
als auch in einer angepassten Tätigkeit zu 80 % arbeitsfähig sei
(IV-Nr. 178 S. 38). Das Vorbringen der Beschwerdeführerin läuft ins
Leere.

10.3   Weiter lässt die
Beschwerdeführerin vorbringen (vgl. E. II. 5.2.2 hiervor), anhand der Bilder
aus dem Jahr 2012 wäre mit neuen Bildern ein Vergleich der Veränderungen bez.
der Nackenschmerzen und Beschwerden im Bereich der Brustwirbelsäule möglich
gewesen, was indes unterlassen worden sei. Daher sei eine neue orthopädische
und rheumatologische Begutachtung, gestützt auf aktuelle MRI- und
Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule und der Schulter, erstellen zu lassen. Im
rheumatologische Teilgutachten vom 3. Juli 2018 verzichtete Dr. med. I.___
bewusst auf weitere bildgebende Abklärungen, was er mit dem bereits bestehenden
ausführlichen Röntgendossier begründete. Zudem seien im Rahmen seiner
klinischen Untersuchung keine neuen Aspekte festgestellt worden, welche mittels
neuer Röntgenbilder abgeklärt werden müssten (vgl. E. II. 8 hiervor). Diese
Einschätzung erscheint mit Blick auf die im entsprechenden Gutachten
aufgeführten Röntgenaufnahmen (IV-Nr. 178 S. 83 ff.), unter die auch
die MRI-Untersuchungen subsumiert worden sind, plausibel. Ausserdem kommt den
Gutachtern  was die Wahl der Untersuchungsmethoden betrifft  nach der
Rechtsprechung ein weiter Ermessensspielraum zu (vgl. Urteil des Bundesgerichts
8C_831/2018 vom 23. Januar 2019 E. 3.2.5, statt vieler: 9C_78/2017
vom 26. Januar 2018 E. 5.1 m.H.). Darauf wies auch bereits die RAD-Ärztin
Dr. med. J.___ in ihrer Stellungnahme vom 11. Dezember 2018 (vgl. E. II.
7.2.17 hiervor) hin. So führte sie aus, der Gutachter sei frei zu entscheiden,
ob abhängig von den vorliegenden Akten / Bildgebung im Zusammenhang
mit den eigenen klinischen Befunden eine erneute Bildgebung für die Beurteilung
nötig sei. Somit vermag die Beschwerdeführerin aus diesem Vorbringen nichts zu
ihren Gunsten abzuleiten.

10.4   Die Beschwerdeführerin lässt
zudem beantragen (A.S. 74 f.), die Beschwerdegegnerin habe die Akten aus
den Jahren 1976 bis 1978 zu edieren und darüber Bericht zu geben, was noch
vorhanden sei und was nicht, wann sie durch wen vernichtet worden seien (vgl.
E. I. 6 Ziff. 2 hiervor). Die Beschwerdeführerin begründet dies im Wesentlichen
damit, dass in verschiedenen Gutachten regelmässig auf die schwierige Kindheit
der Beschwerdeführerin hingewiesen werde und auch auf die Auswirkungen der
schwierigen Verhältnisse bis heute (vgl. E. II. 5.2 hiervor). Diese
Ausführungen erweisen sich als zutreffend. Dennoch ist unklar und wird durch
die Beschwerdeführerin nicht begründet, welcher Erkenntnisgewinn den Akten aus
den Jahren 1976 bis 1978 zukäme. Gemäss Ausführungen in der Beschwerdeantwort vom
5. Dezember 2019 (A.S. 95 f., Ziff. 3) sind die entsprechenden
Akten aus den Jahren 1976 bis 1978 bei der Beschwerdegegnerin nicht mehr
vorhanden bzw. sind offenbar vernichtet worden. Da Akten gemäss der Weisung
über die Aktenführung in der AHV/IV/EO/EL/FamZLw/FamZ (WAF, gültig ab 1. Januar
2011) so aufzubewahren sind, dass sie zehn Jahre nach dem Erlöschen des letzten
Leistungsanspruchs vernichtet werden können, wenn sie mit Bestimmtheit nicht
mehr für später entstehende Leistungen benötigt werden (RZ 1602), ist das
Vorgehen der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden. Der Beschwerdegegnerin kann
daher somit auch keine Verletzung ihrer Aktenführungspflicht gemäss
Art. 46 ATSG vorgeworfen werden. Da die IV-Akten aus den Jahren 1976 bis
1978 gar nicht mehr existieren, kann auch keine  wie von der
Beschwerdeführerin geltend gemacht  Verletzung des rechtlichen Gehörs der
Beschwerdeführerin (Art. 29 Abs. 2 BV) vorliegen. So wurden der
Beschwerdeführerin aufgrund ihres Gesuchs um Akteneinsicht vom 29. April
2019 (Beschwerdebeilage Nr. 73) sämtliche vorhandenen Akten zur
Einsichtnahme zugestellt. Das Vorbringen, wonach die Beschwerdeführerin nicht
in all ihre IV-Akten habe Einsicht nehmen können, greift daher nicht.

10.5   In Bezug auf das Vorbringen der
Beschwerdeführerin in der Replik vom 18. Februar 2020 (A.S. 111),
wonach die Entwicklung seit Juli 2018 zeige, dass es zu keiner Stabilisierung
gekommen sei, da die Beschwerdeführerin zwei weitere Male stationär behandelt
worden sei und daher eine Therapieresistenz vorliege, kann auf die Ausführungen
unter E. II. 9.4.2 hiervor verweisen werden. Denn die medizinischen
Berichte, auf welche sich die Beschwerdeführerin diesbezüglich bezieht (Beschwerde-Beilage
Nrn. 70, 74 bis 87), wurden alle nach dem hier zu beurteilenden Zeitpunkt
vom 20. September 2019 (vgl. E. II. 1.2 hiervor) verfasst, die stationären
Behandlungen erfolgten mithin nach Verfügungserlass. Allfällige Verschlechterungen
nach dem 20. September 2019 wären im Rahmen einer Neuanmeldung oder eines
Revisionsgesuchs geltend zu machen.

11.     Zusammenfassend wird der
Beweiswert der beiden Teilgutachten vom 3. und 6. Juli 2018 weder durch
die zeitlich zuvor noch durch die zeitlich danach verfassten medizinischen Akten,
oder die Vorbringen der Beschwerdeführerin in Zweifel gezogen. Damit erweisen
sich beide Teilgutachten von Dr. med. I.___ und PD Dr. med. F.___ vom
3. und 6. Juli 2018 als voll beweiswertig. Es ist daher nicht zu
beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin in ihrer angefochtenen Verfügung vom
20. September 2019 (A.S. 2) auf das bidisziplinäre Gutachten vom
6. Juli 2018 abgestellt hat. So hielt auch bereits die RAD-Ärztin Dr. med.
J.___ in ihrer Stellungnahme vom 6. September 2018 (vgl. E. II.
7.2.15 hiervor) fest, sowohl das psychiatrische Gutachten von PD Dr. med. F.___
als auch das rheumatologische Gutachten von Dr. med. I.___ seien aus
medizinischer Sicht schlüssig und nachvollziehbar. Es kann somit auch auf die
im bidisziplinären Gutachten vom 6. Juli 2016 ausgewiesene
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin abgestellt werden (vgl. E. II. 7.2.14
hiervor): Somit besteht in der bisherigen Tätigkeit als Pflegegehilfin aus
rheumatologischer Sicht keine Arbeitsfähigkeit mehr. In einer adaptierten
Tätigkeit (körperlich leichte Tätigkeit ohne Notwendigkeit, Lasten über
10 kg zu heben, tragen oder stossen, Überkopfarbeiten zu verrichten, in
vornüber geneigter Körperhaltung zu arbeiten, vgl. E. II. 7.2.12 hiervor) ist
es der Beschwerdeführerin indes möglich, einer Arbeit zu 80 % nachzugehen.

12.     Es ist nachfolgend zu prüfen, ob
sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit dem rechtskräftigen
Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 12. November 2014 (IV-Nr. 131)
im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 20. September 2019 (A.S. 1
ff.) in rechtsrelevanter Weise verändert hat (vgl. E. II. 7 hiervor).

12.1   Dr. med. I.___ hielt im Rahmen
seines rheumatologischen Gutachtens vom 3. Juli 2018 fest (IV-Nr. 178
S. 97), es sei aktenkundig eine volle Arbeitsunfähigkeit bei der Tätigkeit
als Pflegegehilfin in einem Alters- / Pflegeheim ab dem 4. April
2009 zu 100 % attestiert worden. Seither habe sich der klinische Zustand
der Beschwerdeführerin nicht mehr wesentlich verbessert. Dieser Zustand sei
auch im Vorgutachten von Dr. med. C.___ vom 27. August 2013 bestätigt
worden, was zutrifft. Neue Aspekte ergäben sich anlässlich dieser aktuellen
rheumatologischen Begutachtung nicht, insbesondere keine wesentliche Veränderung
der Leistungsfähigkeit. Es handle sich um einen residuellen Zustand. Demzufolge
hat sich auch die Einschätzung betreffend die Arbeitsfähigkeit aus somatischer
Sicht seit 2013 nicht verändert. Es ist somit in Bezug auf den somatischen
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin keine wesentliche Veränderung
festzustellen.

PD Dr. med. F.___ führte im psychiatrischen
Gutachten vom 6. Juli 2018 aus, er habe im Gutachten vom 19. Mai 2014
dieselben Diagnosen gestellt, wie er sie auch im hier vorliegenden Gutachten
stelle, ausser dass die depressive Episode unterdessen mitunter auch eine
punktuelle mittelgradige Dimension zu erreichen scheine (IV-Nr. 178 S. 31
oben). Folglich präsentiert sich der psychische Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin als nicht wesentlich verändert. Es ist daher von einer
geringgradig anderen diagnostischen Beurteilung eines im Wesentlichen gleich
gebliebenen psychischen Gesundheitszustandes auszugehen, was nach
revisionsrechtlichen Gesichtspunkten unbeachtlich (Urteil des Bundesgerichts
9C_679/2019 vom 22. Januar 2020 E. 4.2; BGE 112 V 371 E. 2b
S. 372 mit Hinweisen; SVR 1996 IV Nr. 70 S. 104 E. 3a) und somit auch
im vorliegenden Fall nicht ins Gewicht fällt. Dementsprechend fiel auch die
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch den Gutachter gleich aus.

12.2   Dem Vorbringen der
Beschwerdeführerin, wonach die gesundheitliche Verschlechterung zwischen der
Begutachtung aus dem Jahr 2014 und 2018 darin liege, dass sich die psychische
Erkrankung als dauerhaft und therapieresistent erwiesen habe (A.S. 43), kann
nicht gefolgt werden. So ging PD Dr. med. F.___ in seinem psychiatrischen
Teilgutachten vom 6. Juli 2018 aufgrund der Tatsache, wonach die
Beschwerdeführerin im Rahmen von psychiatrischen Hospitalisationen eine
relevante Verbesserung ihrer psychischen Stabilität und Befindlichkeit erfahren
habe, in nachvollziehbarer Weise davon aus, dass keine Therapieresistenz
vorliege (IV-Nr. 178 S. 33). Weiter führte PD Dr. med. F.___ aus, die
Beschwerdeführerin bringe im Rahmen der diskutierten psychosozialen Belastung
von 2018 hauptsächlich negative Denkinhalte vor und zeige zum ersten Mal eine gewisse
Polarisierungs- und Externalisierungstendenz. Dass hinsichtlich der Parameter
keine Kontinuität bestehe, untermauere, dass sie in ihrer subjektiven
Wahrnehmung äusserer Gegebenheiten wie auch im innerpsychischen Erleben
Schwankungen erfahre. Daraus kann gefolgert werden, dass bei der
Beschwerdeführerin die Kriterien der Dauerhaftigkeit und Therapieresistenz nicht
gegeben sind.

12.3     Im Vergleich zum letzten
rechtskräftigen Entscheid vom 12. November 2014 hat sich die
gesundheitliche Situation der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Verfügung vom
20. September 2019 somit nicht in rechtsrelevanter Weise verändert. In
diesem Sinn hielt auch bereits die RAD-Ärztin Dr. med. J.___ in ihrer
Stellungnahme vom 6. September 2018 (vgl. E. II. 7.2.15 hiervor) fest, den
neuen medizinischen Abklärungen könnten keine Anhaltspunkte entnommen werden,
welche eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes glaubhaft auswiesen. So
lägen keine neuen Diagnosen mit relevanter Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
vor. Eine erhebliche Veränderung der erwerblichen Auswirkungen ist bei der
vorliegend unveränderten gesundheitlichen Situation der Beschwerdeführerin
ebenfalls nicht festzustellen. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die
Beschwerdegegnerin in der aktuellen Verfügung keinen erneuten
Einkommensvergleich durchgeführt, sondern diesbezüglich auf die bereits in
Verfügung vom 12. November 2014 vorgenommene IV-Berechnung ab dem 1. November
2011 verwiesen hat. Auf die diesbezüglichen Vorbringen der Beschwerdeführerin (leidensbedingter
Abzug, Abklärung der Höhe des Einkommens in zumutbarer Arbeitstätigkeit, vgl.
E. I. 5.2 hiervor) ist daher nicht einzugehen. Die Beschwerdegegnerin
hielt zudem aufgrund des damals errechneten IV-Grades von 14 %
(IV-Nr. 131 S. 2) zu Recht fest, dieser berechtige nicht zum Bezug von
Rentenleistungen (vgl. E. II. 2 hiervor).

13.     Folglich ist die angefochtene
Verfügung vom 20. September 2019 zu bestätigen und die dagegen erhobene
Beschwerde abzuweisen.

14.     Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

15.     Die Beschwerdeführerin steht ab
Prozessbeginn im Genusse der unentgeltlichen Rechtspflege (vgl. E. I. 5
hiervor).

15.1   Die Kostenforderung ist bei
Unterliegen der Partei mit unentgeltlichem Rechtsbeistand vom Gericht
festzusetzen. Der Kanton entschädigt die unentgeltliche Rechtsbeiständin oder
den unentgeltlichen Rechtsbeistand angemessen (Art. 122 Abs. 1 lit. a
Schweizerische Zivilprozessordnung [ZPO, SR 272]). Rechtsanwältin
Ryser-Zwygart hat am 24. März 2020 eine Kostennote eingereicht
(A.S. 128 ff.), worin sie einen Aufwand von insgesamt 748 Minuten und
Auslagen von CHF 762.10 geltend macht. Darin ist ein Kanzleiaufwand für zwölf
Klientenbriefe (24., 25. September, 10. (2 x), 28. Oktober,
19. November 2019, 8., 29. Januar, 10., 18., 24. Februar und 16. März
2020) à je 3 Minuten (total 36 Minuten) enthalten, die im
Stundenansatz eines Anwalts bereits inbegriffen und daher nicht gesondert zu
entschädigen sind. Bei der geltend gemachten Position «Telefon Combox» vom
30. September 2019 und 10. Februar 2020 von je 2 Minuten (total
4 Minuten) handelt es sich zudem um Kanzleiaufwand, der nicht zu entschädigen
ist. Damit beträgt der Aufwand noch insgesamt 708 Minuten bzw. 11.8 Stunden.
Der Stundenansatz beträgt aufgrund des Kreisschreibens Nr. 1 der
Gerichtsverwaltungskommission des Kantons Solothurn vom 8. März 2016, in
Kraft seit 15. Juli 2016 bzw. § 160 Abs. 3 Gebührentarif (GT,
BGS 615.11) CHF 180.00. Damit ergibt sich eine Entschädigung
CHF 2'124.00. Unter Berücksichtigung der geltend gemachten Auslagen von
CHF 762.10 und der MwSt von 7,7 % beläuft sich die Kostenforderung
auf total CHF 3'108.35. Diese ist zahlbar durch die Zentrale Gerichtskasse
des Kantons Solothurn. Vorbehalten bleibt der Rückforderungsanspruch des
Staates während zehn Jahren, wenn A.___ zur Nachzahlung in der Lage ist (Art. 123
ZPO).

Vorbehalten bleibt auch der
Nachforderungsanspruch der unentgeltlichen Rechtsbeiständin im Umfang von
CHF 635.45, wenn die Beschwerdeführerin zur Nachzahlung in der Lage ist
(Art. 123 ZPO). Zum Nachzahlungsanspruch der unentgeltlichen Rechtsbeiständin
ist anzufügen, dass hier  mit Blick auf den Gehörsanspruch der
Beschwerdeführerin  von einem Stundenansatz von CHF 230.00 (vgl.
§ 160 Abs. 2 GT) auszugehen ist, wenn  wie vorliegend der Fall 
keine Honorarvereinbarung mit dem Klienten vorgelegt wird, die einen höheren
Ansatz vorsieht.

15.2   Aufgrund von Art. 69 Abs. 1bisIVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die
Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht
kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig
vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.00  1'000.00 festgelegt. Im vorliegenden
Fall hat die Beschwerdeführerin an die gesamten Verfahrenskosten einen Betrag
von CHF 600.00 zu bezahlen, der jedoch infolge Bewilligung der
unentgeltlichen Rechtspflege durch den Kanton Solothurn zu übernehmen ist (Art.
122 Abs. 1 lit. b ZPO). Vorbehalten bleibt der Rückforderungsanspruch des
Staates während zehn Jahren, wenn A.___ zur Nachzahlungin der Lage ist (Art. 123 ZPO).

Demnach wirderkannt:

3.Die Beschwerdeführerin hat die
Verfahrenskosten von CHF 600.00 zu bezahlen, die infolge Bewilligung der
unentgeltlichen Rechtspflege durch den Staat Solothurn zu übernehmen sind.
Vorbehalten bleibt der Rückforderungsanspruch des Staates während zehn Jahren,
wenn A.___ zur Nachzahlung in der Lage ist (Art. 123 ZPO).

Rechtsmittel

Gegen diesen
Entscheid kanninnert 30 Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde
in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu
gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen
Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

Die Vizepräsidentin                   Die
Gerichtsschreiberin

Weber-Probst                           Küng