so_gerichte · VSBES.2011.229 · 2013-01-30 · de
Krankenversicherung KVG

Art. 41 Abs. 4 KVG. Im Rahmen von Art. 41 Abs. 4 KVG sind besondere Versicherungsformen zulässig, wie insbesondere HMO-Gesundheitszentren und Hausarztmodelle. Im Hausarztmodell verpflichten sich die Versicherten, aus einer vom Versicherer beschränkten Anzahl von Allgemeinpraktikern ihren Hausarzt zu wählen. Dieser Hausarzt soll für den Patienten immer die erste Anlaufstelle für medizinische Dienstleistungen sein. Der Hausarzt übernimmt die medizinische Grundversorgung seiner Patienten und überweist sie, falls medizinisch angezeigt, an Spezialisten oder Spitäler. Die Patienten müssen sich  unter Vorbehalt von Notfällen und anderen reglementarisch ausgeklammerten Fällen  zwingend zuerst an diesen Hausarzt wenden. Im vorliegenden Fall hat die Krankenkasse gestützt auf ihre reglementarischen Bestimmungen den Versicherten aus dem Hausarztmodell ausgeschlossen, weil sein Hausarzt keinen bzw. nur einen geringen Einfluss auf seine Behandlungen bei Spezialärzten nehmen könne. Im Folgenden wird die Zulässigkeit dieses Ausschlusses geprüft.

SOG 2013 Nr. 35

Art. 41 Abs. 4 KVG.Ein Fall, in dem der CareMed-Arzt keinen oder nur geringen Einfluss
auf die Behandlung nehmen kann, ist nicht bereits dann zu bejahen, wenn eine regelmässige
spezialärztliche Behandlung erforderlich wird. Der Einfluss des CareMed-Arztes
ist so lange zu bejahen, als dieser Kenntnis von den  durch ihn veranlassten 
laufenden Behandlungen hat und damit in der Lage ist, sich bei den behandelnden
Spezialärzten die erforderlichen Informationen zu beschaffen, um nötigenfalls
intervenieren zu können.

Sachverhalt:

Der Beschwerdeführer wechselte im Rahmen der
obligatorischen Krankenversicherung per 1. Januar 2009 zur
CareMed-Hausarztversi­cherung der Beschwerdegegnerin. Mit Schreiben vom 18.
April 2011 hielt die Beschwerdegegnerin zuhanden des Beschwerdeführers fest, er
habe die Versicherung CareMed abgeschlossen und profitiere von einem
Prämienrabatt. Damit verbunden sei unter anderem die Bedingung, dass alle
Behandlungen  mit bestimmten, hier nicht relevanten Ausnahmen  vom gewählten
Hausarzt selbst durchgeführt oder veranlasst würden. Wenn der Hausarzt ihn an
einen anderen Leistungserbringer überweise und dieser ihn zur weiteren
Behandlung nochmals überweise, erfordere dies ebenfalls das vorgängige
Einverständnis des Hausarztes. Vorliegend sei anhand der Rechnungen des
Beschwerdeführers aufgefallen, dass dieser vorwiegend ausserhalb der
Hausarzt-Praxis in Behandlung sei. Sein Hausarzt bzw.CareMed-Arzt übe so keinen entscheidenden Einfluss mehr auf die Behandlungen
aus. Dies entspreche nicht den Bedingungen derCareMed-Versicherungsform. Er werde deshalb in die Standardform der
Obligatorischen Krankenpflege umgeteilt. An der Umteilung in die Standardform
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hielt die Beschwerdegegnerin
sodann mit Verfügung vom 20. Juni 2011 und  nach Erhebung der Einsprache vom
22. Juli 2011  schliesslich auch mit Einspracheentscheid vom 16. August 2011
fest. Gegen den Einspracheentscheid erhob der Beschwerdeführer Beschwerde beim
Versicherungsgericht. Das Versicherungsgericht heisst die Beschwerde gut und
hebt den angefochtenen Entscheid auf.

Aus den Erwägungen:

3.1 Nach Art. 41 Abs. 1
Krankenversicherungsgesetz (KVG, SR 832.10) können die Versicherten unter den
zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit
geeignet sind, frei wählen. Laut Art. 41 Abs. 4 KVG können sie ihr
Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken,
die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt
(Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG). Der Versicherer muss dann grundsätzlich
nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern
ausgeführt oder veranlasst werden. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in
jedem Fall versichert.

3.2 Im Rahmen von Art. 41 Abs. 4 KVG
sind besondere Versicherungsformen zulässig, wie insbesondere
HMO-Gesundheitszentren und Hausarztmodelle. Im Hausarztmodell verpflichten sich
die Versicherten, aus einer vom Versicherer beschränkten Anzahl von
Allgemeinpraktikern ihren Hausarzt und damit ihren «Gatekeeper» zu wählen. Als
«Gatekeeper» werden Ärzte bezeichnet, die für die Patienten immer die erste
Anlaufstelle für medizinische Dienstleistungen darstellen. Der «Gatekeeper»
übernimmt die medizinische Grundversorgung seiner Patienten und überweist sie,
falls medizinisch angezeigt, an Spezialisten oder Spitäler. Die Patienten
müssen sich  unter Vorbehalt von Notfällen und anderen reglementarisch
ausgeklammerten Fällen  zwingend zuerst an den «Gatekeeper» wenden (Gebhard
Eugster: Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer-Blaser [Hrsg.]: Soziale
Sicherheit, in: Heinrich Koller et al. [Hrsg.]: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Bd XIV, Basel etc. 2007, N 1089). Andererseits
erlangen die Versicherten das Recht, im Hausarztsystem ihren Anspruch auf
Leistungen nach den Regeln des KVG einlösen zu können. Das begründet gegenüber
dem Versicherer einen entsprechenden Naturalleistungsanspruch und für die
Leistungserbringer dieser Systeme eine Pflicht zur Behandlung und nötigenfalls
zur Überweisung an andere Leistungserbringer. Der Leistungskatalog darf weder
erweitert noch eingeschränkt werden. HMO und Hausarztmodell schränken die freie
Wahl des Leistungserbringers, nicht aber den gesetzlichen Leistungskatalog ein
(Eugster, a.a.O., S. 770 N 1086 f.).

3.3 Mit der in Art. 41 Abs. 4 KVG
geregelten Einschränkung der Wahl des Leistungserbringers wird eine
Kostensenkung angestrebt. Um diese zu erreichen, sollen Versicherer mit
ausgewählten, besonders kostengünstigen Leistungserbringern Verträge
abschliessen und ihren Versicherten  die bereit sein müssen, sich auf diese
Leistungserbringer zu beschränken  tiefere Prämien anbieten können (Botschaft
des Bundesrats über die Revision der Krankenversicherung vom 6.11.1991,
BBl 1992 I 128; RKUV 2003 Nr. KV 241 S. 74 [= Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts K 58/02 vom 6.2.2003, K 58/02]; Art. 62 Abs. 1
KVG).

4.1 Der Beschwerdeführer hat bei der
Beschwerdegegnerin per 1. Januar 2009 eine CareMed-Hausarztversicherung
abgeschlossen. Die CareMed-Hausarztversicherung ist eine Form der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit eingeschränkter Wahl der
Leistungserbringer im Sinne von Art. 41 Abs. 4 KVG. Sie basiert auf
dem Hausarztprinzip. Der von den CareMed-Versicherten gewählte Hausarzt stellt
in allen Gesundheitsfragen die umfassende Betreuung und Beratung der
CareMed-Versicherten sicher (Ziff. 1.1 AVB-Anhang zur Care-Med, Ausgabe
1.1.2011 [nachfolgend AVB CM genannt]). Die versicherte Person
verpflichtet sich unter anderem, grundsätzlich Behandlungen und Untersuchungen
durch den bezeichneten CareMed-Arzt durchführen oder sich durch diesen an
andere Leistungserbringer überweisen zu lassen (Ziff. 1.2 AVB CM). CareMed-Versicherte
wenden sich für alle Behandlungen  ausser für Notfälle und bestimmte weitere,
hier nicht interessierende Massnahmen  immer zuerst an ihren CareMed-Arzt
(Ziff. 9.1 AVB CM). Werden Versicherte von ihrem CareMed-Arzt einem
Spezialarzt zugewiesen und empfiehlt dieser eine weitergehende Behandlung oder
einen operativen Eingriff, so sind die CareMed-Versicherten verpflichtet, ihrenCareMed-Arzt darüber im Voraus zu informieren oder informieren zu lassen und
dessen Einverständnis einzuholen (Ziff. 11 AVB CM).

4.2 Gemäss Ziff. 6.1 ff. AVB CM ist
die Beschwerdegegnerin berechtigt, CareMed-Versicherte bei Vorliegen bestimmter
Voraussetzungen unter Einhaltung einer Frist von 30 Tagen auf das Ende eines
Kalendermonats aus der CareMed-Hausarztversicherung auszuschliessen. Ein
Ausschluss ist unter anderem möglich bei Verletzung der Pflichten für
CareMed-Versicherte gemäss Art. 9 bis 15 AVB CM (Ziff. 6.2
lit. a AVB CM) sowie in Fällen, bei denen der CareMed-Arzt keinen
oder nur geringen Einfluss auf die Behandlung nehmen kann (Ziff. 6.2
lit. e AVB CM). Der Ausschluss führt zum Wechsel in die
Versicherungsform Obligatorische Krankenpflege (Ziff. 6.3 AVB CM).
()

6.1 Die Beschwerdegegnerin beruft sich weiter
auf den Ausschlussgrund gemäss Ziff. 6.2 lit. e der AVB CM. Nach
dieser Bestimmung ist der Ausschluss aus der CareMed möglich «in allen anderen
Fällen, bei denen der CareMed-Arzt keinen oder nur geringen Einfluss auf die
Behandlung nehmen kann». Diese Norm folgt im Sinne einer Generalklausel auf die
Nennung konkreter Tatbestände in Ziff. 6.2 lit. b bis d AVB CM.
Danach liegt ein Ausschlussgrund vor bei Aufenthalt in einem Pflegeheim oder
einer Abteilung für chronisch Kranke eines Akutspitals (lit. b), bei
langdauerndem Aufenthalt von mehr als drei Monaten in einem Akutspital, einer
psychiatrischen Klinik oder einer Rehabilitationsklinik (lit. c) sowie bei
Auslandaufenthalten von mehr als drei Monaten (lit. d).

6.2 Die zitierten lit. b und c von
Ziff. 6.2 der AVB CM führen dazu, dass Personen, welche eine längere
stationäre Behandlung in Anspruch nehmen müssen, aus dem CareMed-Modell
ausscheiden. Wird die Generalklausel von lit. e derselben Bestimmung im von der
Beschwerdegegnerin postulierten Sinn ausgelegt, bleibt das Modell überdies auch
sämtlichen Personen verschlossen, welche sich in einer länger dauernden
ambulanten spezialärztlichen Behandlung befinden, und dies selbst dann, wenn
sie durch den als Gatekeeper fungierenden Hausarzt an den Spezialarzt
überwiesen wurden. Im Ergebnis führt diese Regelung, wenn der Interpretation
der Beschwerdegegnerin gefolgt wird, zum Ausschluss aller Personen aus dem
Hausarztmodell, die an einer chronischen Krankheit leiden, welche durch einen
Spezialarzt behandelt werden muss.

6.3 Das Hausarztmodell stützt sich auf
Art. 41 Abs. 4 KVG. Es bildet einen Teil der mit dem Bundesgesetz
über die Krankenversicherung geregelten obligatorischen
Krankenpflegeversicherung. In ihrer Eigenschaft als Durchführungsorgan der
sozialen Krankenversicherung handelt die Beschwerdegegnerin als Trägerin
öffentlicher Funktionen. Dementsprechend ist sie in ihrem Handeln an bestimmte
Grundsätze gebunden. Ihre Versicherungsbedingungen dürfen allgemeinen
verfassungs-, verwaltungs- oder sozialversicherungsrecht­lichen Prinzipien nicht
widersprechen (BGE 113 V 212 E. 3b S. 215). Vor diesem Hintergrund
erweckt die von der Beschwerdegegnerin vertretene Auslegung mit der daraus
folgenden Konsequenz Bedenken, dass das Hausarztmodell nur (relativ) gesunden
Personen offen stünde. Es erscheint als fraglich, ob sich eine derartige
Regelung mit dem Diskriminierungsverbot gemäss Art. 8 Abs. 2
Bundesverfassung (BV, SR 101) vereinbaren liesse. Auch das gesetzliche Konzept
des Hausarztmodells basiert nicht auf einer Risikoselektion. Die mit dem Hausarztmodell
angestrebten Kosteneinsparungen sollen nicht durch die Konzentration auf «gute
Risiken» und den Ausschluss «kostenträchtiger» Versicherter, sondern durch die
Koordination der Behandlungen sowie durch den Abschluss besonderer Verträge mit
einer begrenzten Zahl von Leistungserbringern erreicht werden (E. 3.3
hiervor). Der Bundesrat führte in seiner Botschaft zur in der Volksabstimmung
vom 17. Juni 2012 verworfenen sogenannten Managed Care-Vorlage sogar aus, das
Sparpotenzial durch derartige Modelle sei bei Personen mit komplexen und/oder
chronischen Krankheiten besonders hoch (BBl 2004 5599, 5606 oben). Die Frage
nach der grundsätzlichen Zulässigkeit eines Ausschlusses chronisch kranker
Personen aus dem Hausarztmodell kann aber letztlich offen bleiben, denn es
erscheint nicht nur mit Blick auf das Gebot der verfassungskonformen Auslegung
und das dem Hausarztmodell zugrunde liegende Konzept, sondern auch  wiederum 
unter dem Aspekt der Unklarheitsregel (E. 5.2 hiervor) als geboten, die
wenig präzis formulierte Generalklausel gemäss Ziff. 6.2 lit. e
AVB CM eng auszulegen. Ein Fall, in dem «der CareMed-Arzt keinen oder nur
geringen Einfluss auf die Behandlung nehmen kann», ist nicht bereits dann zu
bejahen, wenn eine regelmässige spezialärztliche Behandlung erforderlich wird.
Ist eine Überweisung an einen Spezialarzt erfolgt, beschränkt sich die Funktion
des Hausarztes als «Gatekeeper» notwendigerweise auf die Überwachung und
Koordination der Behandlung. Die Anwendung der Generalklausel kann daher nur
dann in Frage kommen, wenn der Hausarzt auch diese Aufgabe nicht mehr sinnvoll
wahrnehmen kann. Dagegen ist ein hinreichender Einfluss desCareMed-Arztes so lange zu bejahen, als dieser Kenntnis von den  durch ihn
veranlassten  laufenden Behandlungen hat und damit in der Lage ist, sich bei
den behandelnden Spezialärzten die erforderlichen Informationen zu beschaffen,
um nötigenfalls intervenieren zu können. Dies trifft hier zu, denn Dr. B.
ist sowohl über die psychiatrische Behandlung bei Dr. A. (die entsprechenden
Medikamente laufen über Dr. B.) als auch für die pneumologischen
Behandlungen durch das Inselspital Bern und die Lungenliga orientiert. Dass der
Hausarzt bei einer Krankheit, welche den Beizug von Spezialisten mit besonderen
Kenntnissen erfordert, die medizinische Behandlung weder selbst durchführen und
noch im Detail festlegen kann, liegt in der Natur der Sache und vermag die
Verneinung eines hinreichenden Einflusses nicht zu rechtfertigen. In diesem
Zusammenhang kann auch nicht entscheidend sein, inwieweit der «Gatekeeper»
tatsächlich mit den behandelnden Spezialärzten in Kontakt steht. Es muss
genügen, dass ihm dies möglich ist. Die Voraussetzungen für einen Ausschluss
aus dem Hausarztmodell gestützt auf Ziff. 6.2 lit. e der AVB CM
sind nicht erfüllt.

Versicherungsgericht, Urteil vom 30. Januar
2013 (VSBES.2011.229)