so_gerichte · VSBES.2023.166 · 2023-06-05 · de
Krankenversicherung KVG


Urteilvom12. März 2024

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___gesetzlich vertreten durch B.___ hier vertreten durch
Rechtsanwalt Thomas Grieder

Beschwerdeführerin

gegen

Helsana Versicherungen AG

Beschwerdegegnerin

betreffendKrankenversicherung
KVG(Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023)

zieht der Vizepräsident des
Versicherungsgerichts inErwägung:

I.

1.

1.1     A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin), geb. 2007, ist bei der Helsana Versicherungen AG
(nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung versichert. Mit Schreiben vom 11. Januar 2022
(HA [Akten der Helsana]) beantragte Dr. med. dent. C.___, Facharzt für
Kieferorthopädie, die Kostenübernahme im Betrag von CHF 13'000.00 für eine
chirurgische Anschlingung und kieferorthopädische Einreihung des palatinal verlagerten
Zahns 23 der Beschwerdeführerin. In der Folge qualifizierte die
Beschwerdegegnerin diese kieferorthopädische Behandlung nicht als
Pflichtleistung und lehnte das Kostengutsprachegesuch mit formlosem Schreiben
vom 22. Februar 2022 ab (HA 3).

1.2     Mit Wiedererwägungsschreiben vom
28. Februar 2022 (HA 4) verlangte Dr. med. dent. C.___ erneut die
Kostenübernahme für die vorgenannte Behandlung. Hierauf legte die
Beschwerdegegnerin die Akten ihrem Vertrauensarzt, Dr. med. dent. D.___,
Facharzt für Kieferorthopädie, zur Beurteilung vor. Gestützt auf dessen
Stellungnahme vom 20. März 2022 (HA 5) lehnte die Beschwerdegegnerin das
Kostengutsprachegesuch mit formlosem Schreiben vom 24. März 2022 (HA 6)
wiederum ab.

1.3     Mit Schreiben vom 30. März 2022
(HA 7) ersuchte der Vater der Beschwerdeführerin die Beschwerdegegnerin erneut
um Wiedererwägung der abgelehnten Kostenübernahme, welche diese mit Schreiben
vom 4. April 2022 wiederum ablehnte (HA 8). In der Folge erhob der
Rechtsvertreter am 1. Juli 2022 (HA 11) Einwände gegen die Ablehnung der
Kostenübernahme. Hierauf legte die Beschwerdegegnerin die Akten noch einmal
ihrem Vertrauensarzt zur Beurteilung vor (HA 12) und verneinte gestützt darauf
mit Verfügung vom 5. August 2022 (HA 13) den Anspruch der Beschwerdeführerin
auf Kostenübernahme. Die dagegen am 14. September 2022 erhobene Einsprache
(HA 16) wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 5. Juni 2023 (A.S.
[Akten-Seite] 1 ff.) ab.

2.       Dagegen lässt die
Beschwerdeführerin am 6. Juli 2023 Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben
(A.S. 9 ff.) und stellt folgende Rechtsbegehren:

3.       Mit Beschwerdeantwort vom 29.
September 2023 (A.S. 26 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.

4.       Mit Replik vom 20. Oktober 2023
(A.S. 32 ff.) und Duplik vom 14. November 2023 (HA 38 ff.) lassen sich die
Parteien abschliessend vernehmen.

5.       Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.

I.

1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.       Die Präsidentin des
Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten
bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54bisAbs. 1 lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation /
GO, BGS 125.12). Im vorliegenden Fall sind Behandlungskosten von CHF 13'000.00
strittig (vgl. HA 1), weshalb die Angelegenheit vom Vizepräsidenten des
Versicherungsgerichts als Vertreter der Präsidentin als Einzelrichter zu
beurteilen ist.

3.

3.1     Die Leistungen, deren Kosten von
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind,
werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in
allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte
und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie
der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.

Die Leistungen der Zahnärzte und
Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten
dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden,
nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare
Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder
zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig
ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

3.2     Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und
5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die
Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen
in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung
[KLV]) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen
Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV
und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht
vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus
resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die
schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu
zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV
schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt,
bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendigen Bestandteil der Behandlung
darstellt.

3.3     Eine Leistungspflicht ist nur
bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gegeben. Nicht die schwere
Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung muss unvermeidbar gewesen
sein. Zudem soll die versicherte Person von den Kosten der zahnärztlichen
Behandlung nur dann befreit werden, wenn sie an einer nicht vermeidbaren
Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung
oder ihre Folgen bedingt ist. Der betreffenden Auslegung liegt somit der
Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende
Mundhygiene erwartet wird.

3.4     Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen
Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen
sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen
insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57
Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur
Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,
diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch
persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen
und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).
Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können
Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem
Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den
gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der
UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen
(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein
Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden
werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).

4.       Vorliegend ist strittig und zu
prüfen, ob die Beschwerdegegnerin die von der Beschwerdeführerin beantragte
Kostenübernahme für die Behandlung des Zahns 23 zurecht verneint hat.

4.1     In Art. 17 KLV werden die
schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen
daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen
Krankenversicherung zu übernehmen sind, vorausgesetzt, dass das Leiden Krankheitswert
erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen,
wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht. Art. 17 lit. a Ziff. 2
KLV im Speziellen regelt die Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen
mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste). Beim Krankheitswert gemäss Art. 17
lit. a KLV handelt es sich um einen qualifizierten Krankheitswert mit einer
Pathologie, die zu einer Gefährdung des Lebens oder einer Beeinträchtigung der
Gesundheit führen kann. Der qualifizierte Krankheitswert ist jedoch erst dann
ausgewiesen, wenn entweder die Entfernung des Zahnes wegen besonderen
Verhältnissen aussergewöhnlich schwierig ist, oder die Behandlung der
Pathologie aufwendig und schwierig ist. Wird eine Pathologie, wie beispielsweise
eine Zyste oder ein Abszess durch die Entfernung des Zahns behoben oder der
verlagerte Zahn ohne besondere Schwierigkeiten und Komplikationen entfernt,
handelt es sich nicht um eine aufwendige und schwierige Massnahme und macht die
Entfernung des Zahns nicht zu einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne
von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i. V. m. Art. 17 lit. a Ziffer 2 KLV (Urteil des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht] vom 20. Januar
2005 K 148/02).

5.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.

Demnach wirderkannt:

2.Die Helsana Versicherungen AG hat der
Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 1'811.40 (inkl. Auslagen
und MwSt.) zu bezahlen.

3.Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kanninnert 30
Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn

Der
Vizepräsident                     Der Gerichtsschreiber

Flückiger                                   Isch