so_gerichte · VSBES.2019.68 · 2020-03-09 · de

Unfallversicherung

Solothurn Versicherungsgericht 09.03.2020 VSBES.2019.68
Soleure Versicherungsgericht 09.03.2020 VSBES.2019.68
Soletta Versicherungsgericht 09.03.2020 VSBES.2019.68

Urteil
vom
9. März 2020
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Oberrichter Kiefer
Oberrichter Marti
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
vertreten durch Rechtsanwalt Roger Zenari
Beschwerdeführer
gegen
Suva Rechtsabteilung,
Postfach 4358, 6002 Luzern, vertreten
durch Rechtsanwalt Beat Frischkopf
Beschwerdegegnerin
betreffend
Unfallversicherung
(Einspracheentscheid vom 12. Februar 2019)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.1     Die damalige Arbeitgeberin von A.___,
geb. 1965, (nachfolgend: Beschwerdeführer), meldete der Suva (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) am 19. Juni 1990, er sei am 16. Juni 1990 als Mitfahrer auf
einem Motorrad in eine Kollision mit einem Personenwagen verwickelt worden und
habe sich hierbei am linken Fussgelenk verletzt (SA [Akten der Suva] 1). Dem
Operationsbericht vom 18. Juni 1990 (SA 7) ist hierzu zu entnehmen, der
Beschwerdeführer sei vom Motorrad gefallen, mit dem linken Fuss unter ein
Lastwagenrad geraten und habe sich hierbei eine offene drittgradige obere
Sprunggelenkluxationsfraktur zugezogen. Zudem bestehe ein Décollement der
gesamten Fusssohle und der Ferse von lateral nach medial. In der Folge wurden
diverse operative Behandlungen durchgeführt. Mit Verfügung vom 23. August 1991
sprach die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer eine Integritätsentschädigung
von 5 % zu, verneinte aber den Anspruch auf Rentenleistungen (SA 38).
1.2     Mit Verfügung vom 4. Januar 2001
sprach die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer sodann zusätzlich eine
Integritätsentschädigung von 15 % zu (SA 198). Aufgrund
persistierender Beschwerden wurde am 19. Juli 2002 eine Unterschenkelamputation
links durchgeführt (SA 245). Im weiteren Verlauf liess die Beschwerdegegnerin
den Beschwerdeführer psychiatrisch begutachten. Im diesbezüglichen Bericht vom
11. Juli 2005 (SA 416) kamen die Gutachter zum Schluss, dem
Beschwerdeführer sei aus psychiatrischer Sicht nur noch eine angepasste
Tätigkeit im Rahmen von 3 Stunden pro Tag zumutbar. Gestützt darauf sprach die
Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer eine Rente bei einen Invaliditätsgrad
von 70 % zu. Zudem richtete sie ihm eine zusätzliche Integritätsentschädigung
von 15 % aus (Verfügung vom 11. November 2005, SA 437). Im parallel laufenden
IV-Verfahren sprach die IV-Stelle dem Beschwerdeführer ebenfalls eine Rente der
Invalidenversicherung zu, basierend auf einem Invaliditätsgrad von 70 % (SA
458).
1.3     Im Rahmen eines
Rentenrevisionsverfahrens veranlasste die IV-Stelle eine polydisziplinäre
Begutachtung bei der B.___. Im Bericht vom 24. April 2012 (SA 522) kamen die
Gutachter zum Schluss, der Beschwerdeführer sei in einer angepassten Tätigkeit
voll arbeitsfähig. Gestützt darauf hob die IV-Stelle die bisherige Invalidenrente
mit Verfügung vom 26. Juli 2012 (SA 531) revisionsweise auf. Die dagegen
erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Urteil vom
25. April 2013 ab (SA 544). Ebenfalls gestützt auf das B.___-Gutachten setzte
die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 24. Juni 2013 (SA 549) die Rente des
Beschwerdeführers per 1. Juli 2013 auf 30 % herab. Die dagegen
erhobene Einsprache vom 24. Juli 2013 (SA 555) wies die Beschwerdegegnerin
mit Entscheid vom 30. September 2013 (SA 560) ab. Dagegen liess der
Beschwerdeführer am 1. November 2013 Beschwerde beim Versicherungsgericht
erheben (SA 565), welche mit Urteil vom 19. September 2014 (SA 608;
VSBES.2013.312) abgewiesen wurde. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das
Bundesgericht mit Urteil 8C_780/2014 vom 25. März 2015 (SA 631) ebenfalls
ab.
2.       Am 9. November 2017 machte der
Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin revisionsweise eine
Verschlechterung des Gesundheitszustandes geltend und reichte das im Rahmen des
parallel laufenden IV-Verfahrens veranlasste bidisziplinäre Gutachten der
Begutachtungsstelle C.___, [...], vom 20. Juli 2017 (SA 653) ein. In der Folge
holte die Beschwerdegegnerin weitere medizinische Unterlagen ein und
veranlasste eine kreisärztliche Untersuchung bei Dr. med. D.___, Facharzt für
Chirurgie (
SA 684
).
Schliesslich erhöhte die Beschwerdegegnerin die Rente des Beschwerdeführers mit
Verfügung vom 3. September 2018 (SA 691) ab 1. August 2018 auf 40 %. Die
dagegen erhobene Einsprache vom 27. September 2018 (SA 702) hiess die
Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 12. Februar 2019
(A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) insofern teilweise gut, als die Rente des
Beschwerdeführers ab 1. Dezember 2017 auf 41 % erhöht wurde.
3.       Dagegen lässt der
Beschwerdeführer am 13. März 2019 Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben
(A.S. 10 ff.) mit den Rechtsbegehren:
1.
Der Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 12. Februar 2019 sowie die diesem zugrundeliegende
Verfügung vom 3. September 2018 seien aufzuheben.
2.
Die Beschwerdegegnerin sei zu
verpflichten, dem Beschwerdeführer ab 1. Dezember 2017 eine UVG-lnvalidenrente
nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von mindestens 55 % zu entrichten.
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
zulasten der Beschwerdegegnerin.
4.       Mit Beschwerdeantwort vom 11.
April 2019 (A.S. 31 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
5.       Mit Replik vom 20. Mai 2019
(A.S. 42 ff.) verweist der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf seine
bisherigen Ausführungen.
6.       Auf die weiteren Ausführungen
in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden
Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.
2.1     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG; SR
832.20) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen
Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne
deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht
als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht
werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des
natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die
alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt,
dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche
oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit
anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene
gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 337 E. 1, 118 V 289
E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis
oder einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht,
ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter im
Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht
üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die
blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 338 E. 1, 118 V 289
E. 1b, je mit Hinweisen).
2.2     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach
der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu
gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen
Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des
eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das
Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2, 123 V 103
E. 3d, 139 E. 3c, 122 V 416 E. 2a, 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen).
3.
3.1     Das Verwaltungsverfahren und das
Verwaltungsgerichtsverfahren in Sozialversicherungssachen sind vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat die Verwaltung bzw. der Richter
von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des
rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht
uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der
Parteien (BGE 117 V 263 E. 3b und 282 E. 4a, 116 V 26 E. 3c, 115 V 14 E.
8a mit Hinweisen).
3.2     Der Untersuchungsgrundsatz
schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus.
Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die
Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es
sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund
einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117
V 264 E. 3b mit Hinweisen).
3.3     Hinsichtlich des Beweiswertes
eines medizinischen Gutachtens ist entscheidend, ob dieses für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (RKUV 1991 Nr. U 133 S. 312 E.
1b; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in: BJM 1989 S.
31).
4.
Gemäss den Ausführungen des Beschwerdeführers bilde die
Beurteilung des Kreisarztes Dr. med. D.___ vom 31. Juli 2018 keine taugliche
Grundlage zur Leistungsbeurteilung in somatischer Hinsicht. Dieser habe eine
Arbeitsunfähigkeit von lediglich 10 % in Verweistätigkeiten attestiert,
wogegen das C.___, welches den Beschwerdeführer im Auftrag der IV begutachtet
habe, eine solche von 60 % in Verweistätigkeiten attestiert habe und die
Klinik E.___, welche als ausgewiesene und erklärte Spezialistin für
Stumpfproblematiken eingesetzt worden sei, gar eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit
in leidensadaptierter Tätigkeit attestiert habe. Zudem sei zu berücksichtigen, dass
Dr. med. D.___ als Chirurg nicht über die richtige Fachrichtung verfüge, um die
vom Beschwerdeführer geltend gemachten Beschwerden richtig beurteilen zu
können. Überdies liege im vorliegenden Fall bereits ein externes Gutachten vor,
welches von der IV eingeholt worden sei. Der Kreisarzt setze sich diametral zu
diesem in Widerspruch, ohne diesen Widerspruch adäquat aufzulösen. Ebenfalls
lägen Berichte der auf die vorliegende Problematik mit dem amputierten
Unterschenkel spezialisierten Klinik E.___ vor, zu denen sich Dr. med. D.___
ebenfalls in diametralen Widerspruch setze. Wenn dieser festhalte, dass im
Vergleich zum vorletzten B.___-Gutachten vom 14. Mai 2012 keine zusätzliche
Beschwerdesymptomatik aufgetreten sei, sei dies schlicht falsch. So klage der
Beschwerdeführer über vermehrte Schmerzen im linken Kniegelenk, was damals noch
nicht der Fall gewesen sei. Entsprechend werde denn neu auch die Diagnose
«Gonarthrose links» gestellt. Was das Zumutbarkeitsprofil betreffe, sei der
Kreisarzt damit derselben Meinung wie der C.___-Gutachter. Nur in Bezug auf die
Einschränkung der Arbeitsleistung weiche die Einschätzung des Kreisarztes
diametral von jener des C.___-Gutachters ab. Der Kreisarzt gehe von einer
Arbeitsfähigkeit von 90 % aus, der C.___-Gutachter von einer solchen von
60 %. Diesen Widerspruch vermöge der Kreisarzt jedoch nicht adäquat aufzulösen.
Der Kreisarzt verkenne, dass der vermehrte Pausenbedarf und damit die
Begründung des C.___-Gutachters für die 60%ige Arbeitsfähigkeit nicht bloss
aufgrund LWS- und ISG-Beschwerden notwendig sei, sondern und im Wesentlichen
insbesondere aufgrund der Beschwerden im linken Kniegelenk und der Beschwerden
den Unterschenkelstumpf betreffend. Dies gehe im Weiteren auch eindeutig aus
den Berichten der Universitätsklinik E.___, etwa vom 6. Mai 2016 sowie vom 17.
November 2017, hervor. Aufgrund dieser Beschwerden, welche eindeutig
unfallkausal seien, müsste der Beschwerdeführer nach Einschätzung der Ärzte der
Universitätsklinik E.___ seinen Belastungsrhythmus vollständig frei wählen können
(vgl. Sprechstundenbericht vom 17. November 2017), weshalb gemäss deren
Beurteilung unter diesen Bedingungen keine Voraussetzungen für eine auch nur
einigermassen regelmässige Tätigkeit gegeben seien. Damit werde von der Klinik E.___
gar eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit attestiert. Sodann
seien auch die Hüftbeschwerden zu berücksichtigen, die vom Kreisarzt als
unfallkausal qualifiziert, aber in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht
mitgewichtet worden seien. Des Weiteren setze sich Dr. med. D.___ auch
punkto Kausalität der Rückenproblematik in diametralen Widerspruch zu
sämtlichen vor ihm involvierten Ärzten. So habe bereits der Orthopäde Dr. med. F.___
mit Gutachten vom 14. November 2003 eine sekundäre Entwicklung von
muskulären Dysbalancen mit Hüft- und Schulterschmerzen diagnostiziert, welche
er als indirekte Unfallfolge gewertet habe. Dies gelte auch für die im Zuge der
Verschlechterung aufgetretenen LWS-Beschwerden. So diagnostiziere Dr. med. G.___
mit Bericht vom 31. März 2016 ein sekundäres Panvertebral-Syndrom nach
Unterschenkelamputation links. Auch Dr. med. H.___ von der Klinik E.___
diagnostiziere wiederholt ein sekundäres Panvertebralsyndrom nach
Unterschenkelamputation links. Festzuhalten sei zudem, dass auch Dr. med. D.___
von einer Kausalität der Hüftbeschwerden links ausgehe, reihe er doch die
Coxarthrose bei den unfallkausalen Diagnosen ein. Letztendlich sei auch bereits
anhand der Coxarthrose die Notwendigkeit eines Tätigkeitsprofils mit genügenden
Pausen gegeben, womit sogar dahingestellt werden könne, ob die LWS/ISG
Beschwerden unfallkausal seien. Sodann werde im Einspracheentscheid dem Bericht
von Dr. H.___ von der Uniklinik E.___ vom 17. November 2017 die
Beweistauglichkeit abgesprochen, da dieser die Arbeitsunfähigkeit mit den Phantomschmerzen
begründe, welche aber gemäss Kreisarztbericht lediglich 1 x in zwei Wochen
aufträten. Dem sei entgegenzuhalten, dass der Beschwerdeführer gemäss Bericht
von Dr. med. H.___ vom 17. November 2017 im Zusammenhang mit Stumpf und Knie
links an dreierlei Formen von Schmerzen leide. Da sei zunächst der plötzlich
einschiessende Phantomschmerz, da seien zum anderen aber auch noch ein
chronischer Schmerz verursacht durch die Prothese, ein Gefühl des Schraubstocks,
welches nach 20 - 30 Minuten dazu führe, dass der Beschwerdeführer
entlasten und die Prothese regelmässig ausziehen müsse. Überdies bestünden auch
Druckschmerzen aufgrund einer prominenten Schraube sowie lateral über der
Fibula. Der Spezialist der Klinik E.___ erachte in der Summe dieser Beschwerden
keine Arbeitsfähigkeit mehr als gegeben.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, bezüglich der LWS/ISG-Beschwerden habe der
Kreisarzt im Untersuchungsbericht vom 31. Juli 2018 festgehalten, dass diese
nicht mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem
Unfall vom 16. Juni 1990 stünden. Sie seien nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit durch eine Fehlbelastung zu erklären. Der Beschwerdeführer
sei mit einer guten Unterschenkelprothese versorgt. Die Prüfung des
Beckenstandes mit der Unterschenkelprothese zeige einen Beckengeradstand. Somit
liessen sich die LWS-/ISG-Beschwerden nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit durch eine Fehlbelastung erklären. Auch die radiologische
Diagnostik der LWS und Iliosakralgelenke weise auf leichte degenerative
Veränderungen hin, welche populationsmässig keine Ausnahme seien und bei einem
52-jährigen Menschen auch ohne irgendwelche Traumafolgen zu erwarten seien.
Diese Beurteilung sei schlüssig, nachvollziehbar und überzeugend. Abweichende
näher begründete ärztliche Beurteilungen seien nicht vorhanden. Entgegen der
Darstellung des Einsprechers finde sich im Gutachten der C.___ vom 20. Juli
2017 betreffend Kausalität der geklagten Beschwerden im Bereich LWS/ISG keine
abweichende Beurteilung. In den Berichten der Uniklinik E.___, Dr. med. H.___,
vom 6. Mai 2016 und 17. November 2017 werde zwar die Diagnose «sekundäres
Panvertebralsyndrom nach Unterschenkelamputation» aufgeführt, Dr. med. H.___
setze sich jedoch mit Rückenbeschwerden im Rahmen seiner Untersuchungen
überhaupt nicht auseinander. Die betreffende Diagnose sei offenkundig dem
Überweisungsschreiben des Hausarztes Dr. med. G.___ vom 31. März 2016 entnommen
worden, der darin ohne nähere Begründung festgehalten habe, dass in den letzten
Jahren auch immer mehr ein Panvertebralsyndrom aufgetreten sei, das er als
Fehlbelastung interpretiere. Somit könne vollumfänglich auf die Beurteilung des
Kreisarztes abgestellt werden. Was die noch zumutbare Tätigkeit in somatischer
Hinsicht im Rahmen der Beschwerdeprogredienz im Bereich des
Unterschenkelstumpfes und im linken Kniegelenk anbelange, so habe der Kreisarzt
im Untersuchungsbericht vom 31. Juli 2018 festgehalten, dass er einen
zusätzlichen Pausenbedarf zur Vermeidung der Exazerbation der Beschwerden im
Bereich des linken Kniegelenkes und des linken Unterschenkelamputationsstumpfes
als indiziert erachte. Aus unfallkausalen Gründen bestehe für leichte
körperliche Arbeiten überwiegend sitzend, wenig gehend und stehend, jedoch mit
der Möglichkeit von regelmässigen Positionswechseln ohne Zwangshaltungen,
zeitmässig insgesamt eine 90%ige Arbeitsfähigkeit. Diese Beurteilung des
Kreisarztes erscheine ebenfalls schlüssig, nachvollziehbar und überzeugend. Was
die Einschätzung der C.___ im Gutachten vom 20. Juli 2017 anbelange, wonach die
Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit somatisch nur 60 % betragen
solle, so gehe aus dem orthopädischen Teilgutachten näher hervor, dass
arthrotische Veränderungen im Bereich LWS/ISG, die besonders im Sitzen
symptomatisch würden, es dem Exploranden verunmöglichten, längere Zeit ohne
Positionswechsel in Zwangshaltungen zu sitzen, während Schmerzen im linken Knie
und Unterschenkel es generell verunmöglichten, knie- und
unterschenkelbelastende Tätigkeiten durchzuführen (S. 9). Es sei also
offensichtlich davon auszugehen, dass sich die von den Gutachtern postulierte
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im Wesentlichen aufgrund der geklagten
Beschwerden im Bereich LWS/ISG ergebe, die wie dargelegt nicht als
unfallbedingt zu betrachten seien. Was im Weiteren die Ausführungen im Bericht
der Uniklinik E.___, Dr. med. H.___, vom 17. November 2017 anbelange, wonach
unberechenbar einschiessende Phantomschmerzen den Patienten zwängen, sich
niederzusetzen und die Prothese während 5 bis 30 Minuten auszuziehen, was keine
Voraussetzung für eine auch nur einigermassen regelmässige Tätigkeit sei, so
sei festzuhalten, dass der Versicherte anlässlich der kreisärztlichen
Untersuchung vom 26. Juli 2018 über ca. 1x in zwei Wochen auftretende sehr
starke Phantomschmerzen berichtet habe. Wieso dies eine überwiegend sitzende
mit zusätzlichen Pausen ausgeübte Tätigkeit verunmöglichen sollte, sei nicht
nachvollziehbar. In psychischer Hinsicht sei im Gutachten der C.___ vom 20.
Juli 2017 von einer Arbeitsunfähigkeit von 20 % aufgrund einer leicht
ausgeprägten chronischen Schmerzstörung ausgegangen worden, wobei die
Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit somatisch und psychiatrisch nicht als
kumulativ betrachtet worden seien. Somit sei davon auszugehen, dass noch
leichte körperliche Arbeiten überwiegend sitzend, wenig gehend und stehend,
jedoch mit der Möglichkeit von regelmässigen PositionswechseIn ohne Zwangshaltungen,
im Rahmen einer Arbeitsfähigkeit von 80 % zumutbar seien. Des Weiteren sei
nicht ersichtlich, inwiefern der Kreisarzt mit Fachrichtung Chirurgie die vom
Beschwerdeführer geltend gemachten Beschwerden nicht richtig sollte beurteilen
können. Im Übrigen sei zu betonen, dass auch das orthopädische Fachgutachten C.___
von 2017 von einem «orthopädischen Chirurgen» verfasst worden sei. Zudem mache
der Beschwerdeführer geltend, dass im Einsprache-Entscheid unzutreffend geltend
gemacht werde, im Bereich der linken oberen Extremität liege
mit Verweis
auf das orthopädische Fachgutachten S. 9
kein pathologischer Befund vor. Dort würden aber lediglich die Schmerzen
beschrieben und insbesondere, dass sich diese provozieren liessen. Sie seien im
Vorgutachten 2012 noch nicht geäussert oder klinisch beschrieben worden. Es
müsse aber betont werden, dass diese in ihrer Ausprägung auch heute nicht
wesentlich Alltags-relevant seien und insbesondere nicht in einem Ausmass, dass
sie die Arbeitsfähigkeit einschränken würden. Auch diese Kritik erweise sich
somit als nicht stichhaltig. Richtig sei, dass der orthopädische Gutachter der C.___
noch von einer 60%igen Arbeitsfähigkeit bei beschriebenem Zumutbarkeitsprofil
ausgehe, jedoch ohne Unterscheidung zwischen unfall- und krankheitsbedingten
Beeinträchtigungen, da diese Unterscheidung für die IV als Auftraggeberin des
Gutachtens (finaler Versicherer) nicht relevant gewesen sei. Dr. med. D.___ habe
aber im Rahmen seiner Zumutbarkeitsbeurteilung nur die unfallkausalen Beeinträchtigungen
berücksichtigt und diese ausführlich dargelegt und beurteilt. Er komme dabei
auf eine Arbeitsfähigkeit von noch 90 % aus unfallchirurgischer /
versicherungsmedizinischer Sicht. Schliesslich erwähne der Beschwerdeführer
dass die Hüftbeschwerden zu wenig berücksichtigt worden seien, obgleich diese
als unfallkausal akzeptiert worden seien. Bei dieser Auffassung übersehe der
Beschwerdeführer, dass der Kreisarzt sich sehr wohl zu dieser Thematik
geäussert habe, nämlich auf S. 10 und 11. Er habe dort ausgeführt, dass die von
Prof. Dr. med. I.___ als schmerzursächlich bewertete Facettengelenksarthrose
sowie die ISG-Arthrose beidseits sich im Rahmen der letzten radiologischen
Untersuchung vom 25. Juni 2018 nicht bestätigt habe. Die beiden ISG-Gelenke
seien als unauffällig befundet worden und es sei über eine bekannte leichte
linksseitige Coxarthrose berichtet worden. Ansonsten seien keine anderen
pathologischen radiologischen Befunde im Bereich der Wirbelsäule oder des
Beckens erhoben worden. Die LWS / ISG-Beschwerden müssten mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit als nicht unfallkausal bezeichnet werden.
Streitig und zu prüfen ist somit, ob die
Beschwerdegegnerin zu Recht die Rente des Beschwerdeführers per 1. Dezember
2017 auf 41 % festgesetzt hat.
5.
5.1     Ändert sich der Invaliditätsgrad
einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente
von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht,
herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Das Institut der Revision
von Invalidenrenten gilt für alle Sozialversicherungen, welche Invalidenrenten
ausrichten, und wurde vom Gesetzgeber in Weiterführung der entsprechenden
bisherigen Regelungen übernommen. Da somit keine davon abweichende Ordnung
beabsichtigt war, ist auch die dazu entwickelte Rechtsprechung grundsätzlich
anwendbar (BGE 130 V 350 E. 3.5.2 und 352 E. 3.5.4).
Anlass zur Rentenrevision gibt nach der
Rechtsprechung jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen,
die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu
beeinflussen (BGE 125 V 369 E. 2). Die Invalidenrente ist deshalb nicht nur bei
einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes revidierbar, sondern
auch dann, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen (oder die Auswirkungen auf
die Betätigung im üblichen Aufgabenbereich) des an sich gleich gebliebenen
Gesundheitszustandes erheblich verändert haben; zudem kann auch eine Wandlung
des Aufgabenbereichs einen Revisionsgrund darstellen (BGE 130 V 349 E.
3.5, 117 V 199 E. 3b; AHI 1997 S. 288 E. 2b).
Unerheblich unter revisionsrechtlichem
Gesichtswinkel ist nach ständiger Praxis die unterschiedliche Beurteilung eines
im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhaltes (BGE 112 V 372 E. 2b mit
Hinweisen; SVR 1996 IV Nr. 70 S. 104 E.
3a). Auch eine neue Verwaltungs- oder Gerichtspraxis
rechtfertigt grundsätzlich keine Revision des laufenden Rentenanspruchs zum
Nachteil des Versicherten (BGE 115 V 313 E. 4a bb).
Nach der Rechtsprechung ist als
zeitliche Vergleichsbasis einerseits der Sachverhalt im Zeitpunkt der
ursprünglichen Rentenverfügung und anderseits derjenige zur Zeit der streitigen
Revisionsverfügung zu berücksichtigen (BGE 125 V 369 E. 2). Wurde die Rente
zuvor bereits revidiert oder bestätigt, so ist als zeitliche Vergleichsbasis
die letzte rechtskräftige Verfügung heranzuziehen, sofern eine materielle
Überprüfung des Leistungsanspruches tatsächlich stattgefunden hat, d.h. eine
rechtskonforme (medizinische) Sachverhaltsabklärung, eine Beweiswürdigung und ein
Einkommensvergleich durchgeführt worden sind (BGE 133 V 114 E. 5.4).
5.2
5.2.1  Die letzte Rentenverfügung vom
24. Juni 2013 (SA 549) bzw. der Einspracheentscheid vom 30. September 2013 (SA
560) basierte im Wesentlichen auf dem B.___-Gutachten vom 24. April 2012 (SA
522). Darin wurden als Diagnosen erhoben:
Diagnosen mit Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit
Status nach chirurgischer
Unterschenkelamputation links am 19. Juli 2002 (ICD-10 Z89.5)
·
Status nach
Bursektomie mit Stumpfnachresektion am 3. Dezember 2004 (ICD-10 Z98.8)
·
Status nach
Osteosynthese und multiplen Folgeoperationen (ICD-10 Z98.8)
·
Status nach offener
Malleolarluxationsfraktur vom 16. Juni 1990 mit ausgedehntem Weichteildefekt
nach Motorradunfall am 16. Juni 1990 (T93.2/V24.5)
Diagnosen ohne Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit
1.
Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
(ICD-10 F45.4)
2.
Anamnestisch chronisch intermittierendes
zervikobrachiales Schmerzsyndrom beidseits, derzeit unauffälliger klinischer
Befund (ICD-10 M53.1)
3.
Status nach komplexer Knieläsion links
nach Skiunfall 1985 mit operativer Rekonstruktion, unter Berücksichtigung der
Hauptdiagnose ohne zusätzlichen Einfluss (ICD-10 T93.3/Z98.8)
4.
Status nach subtotaler
Endgliedamputation Mittelfinger links etwa 1983 (ICD-10 Z89.0)
5.
Chronischer Nikotinabusus, ca. 30 py
(ICD-10 F17.1)
6.
Verdacht auf Medikamentenmalcompliance
(ICD-10 Z91.1)
nicht nachweisbarer
Medikamentenspiegel des vom Exploranden angegebenen Antidepressivums
Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit
führten die Gutachter aus, aus somatischer Sicht bestehe aufgrund der
Problematik am linken Unterschenkel derzeit und bleibend eine volle
Arbeitsunfähigkeit für sämtliche entsprechende Tätigkeiten, wie sie früher vom
Beschwerdeführer ausgeführt worden seien. Für körperlich leichte Tätigkeiten,
die mehrheitlich im Sitzen durchgeführt werden könnten, jedoch mit der
Möglichkeit für regelmässige Positionswechsel, bestehe hingegen eine zeitlich
und leistungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit. Aus rein psychiatrischer
Sicht bestehe sodann ebenfalls keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Ausser
der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung könne keine weitere psychiatrische
Diagnose gestellt werden. Die depressive Störung sei remittiert, eine
psychiatrische Komorbidität liege nicht vor. Dem Beschwerdeführer könne aus
psychiatrischer Sicht zugemutet werden, trotz der geklagten Beschwerden die
nötige Willensanstrengung aufzubringen, um ganztags einer seinen körperlichen
Einschränkungen angepassten Tätigkeit nachgehen zu können.
5.2.2  Im Zeitpunkt des Erlasses der
Verfügung vom 3. September 2018 (SA 691) bzw. des Einspracheentscheides vom 12.
Februar 2019 (A.S. 1 ff.), worin die Beschwerdegegnerin eine Verschlechterung
des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers bejahte und in der Folge die
Invalidenrente auf 41 % erhöhte, lag im Wesentlichen folgender medizinischer
Sachverhalt vor:
5.2.2.1 In seinem Bericht vom 6. Mai
2016 (SA 639) stellte Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie,
Universitätsklinik E.___, folgende Diagnosen:
1.
Therapierefraktäre Phantomschmerzen
sowie mechanisch bedingte Stumpfschmerzen Unterschenkel links bei Dg.2
2.
St.n. Unterschenkelamputation links 2002
sekundär nach
·
Motorradunfall 1990
mit OSG-Luxationsfrakturen links mit Weichteildefekt
•
St.n. operativer
Stumpfkorrektur ca. 2003
3.
St.n. Kniebinnenläsion mit
Meniskusläsion, medialer Seitenbandläsion und Kreuzbandläsion links nach
Skiunfall, operativ versorgt mit nun
•
Chondrokalzinose des Kniegelenkes
4.
Sekundäres Panvertebralsyndrom nach
Unterschenkelamputation links
5.
Reaktive Depression
Zur Beurteilung führte Dr. med. H.___
aus, der Beschwerdeführer leide einerseits an Phantomschmerzen, andererseits an
Stumpfschmerzen (Schraubstockgefühl). Letzteres gestatte ihm keine zuverlässige
Steh- und Gehdauer. In letzter Zeit könne er im Schnitt noch 20 Minuten ohne
relevante Probleme gehen. Die Druckproblematik am medialen Tibiakondylus sei
durch einen stark prominenten Schraubenkopf bedingt. Diese Stelle habe in der
Zwischenzeit jedoch orthopädietechnisch durch den Schaft soweit gebessert
werden können, dass dort aktuell keine Druckprobleme mehr vorlägen.
Hauptproblem seien die lateralen Druckprobleme über dem Fibulaköpfchen. Dort
finde sich kein Hinweis für eine Osteomyelitis oder eine Exostose. Das Köpfchen
sei jedoch sehr prominent. Hier würde man noch als Behandlungsvorschlag über
den Liner einen Soft-Socket fertigen. Damit könnten die Druckprobleme wahrscheinlich
etwas besser aufgefangen werden, ausser dies wäre schon erfolglos versucht
worden. Sollte es am medialen Kondylus erneut zu Problemen kommen, wäre die
Schraubenentfernung und die Entfernung der um den Schraubenkopf gebildeten
Knochenanlagerungen indiziert. Die vom Beschwerdeführer geschilderten
Beschwerden erschienen glaubhaft. Eine Verbesserung der Stumpfsituation, welche
eine Änderung des Invaliditätsgrades rechtfertige, sehe er, Dr. med. H.___,
nicht. Es zeige sich in den heutigen Röntgenbildern eine Chondrokalzinose. Es
sei zu befürchten, dass bei Steigerung der Belastung auch intraartikuläre
Beschwerden aufträten
5.2.2.2 Im bidizplinären Gutachten (Fachrichtungen
Orthopädie und Psychiatrie) der C.___, [...], vom 20. Juli 2017 (SA 653) wurden
folgende Diagnosen gestellt:
Diagnosen mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit
1.
Gonarthrose links mit (ICD 10: M 17.3)
-
Verkalkungen im medialen
und lateralen femorotibialen Kompartiment
-
St.n.
Unterschenkelamputation links 19. Juli 2002, Orthopädie KS […]
-
St.n. operativer
Stumpfkorrektur und Bursektomie 3. Dezember 2004, Orthopädie KS […]
-
St.n. Osteosynthese und
multiplen Folgeoperationen
-
St.n. Motorradunfall 16. Juni
1990 mit OSG-Luxationsfrakturen links mit Weichteildefekt
-
St. n. Kniebinnenläsion mit
Meniskusläsion, medialer Seitenbandläsion und Kreuzbandläsion links nach
Skiunfall 1985, operativ versorgt mit nun Chondrokalzinose des Kniegelenkes
2.
Chronische Lumbalgien bei (lCD-10: M
47.86)
-
tieflumbaler und
lumbosakraler Facettengelenksarthrose
-
ISG-Arthrose beidseits im
inferioren Anteil mit osteopenem Knochenaspekt
2.
Unklare Schmerzen Schulter und
Handgelenk links (lCD-10: M 79.61, M 79.63)
3.
Chronische Schmerzstörung mit organischen
und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41)
Diagnosen ohne Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit:
1.
Rezidivierende depressive Störung,
gegenwärtig remittiert (ICD-10: F33.4)
Die angestammte Tätigkeit sei seit dem
Motorradunfall nicht mehr möglich. In einer angepassten Tätigkeit bestehe
folgendes Anforderungsprofil des angepassten Arbeitsplatzes: Leichte
körperliche Arbeiten, mehrheitlich sitzend, wenig gehend, wenig stehend, jedoch
mit der Möglichkeit von regelmässigen Positionswechseln und kurzen Pausen, ohne
Notwendigkeit in Zwangsposition sitzen zu müssen. Der vermehrte Pausenbedarf
diene der Vermeidung der Exazerbation der Beschwerden im Bereich der LWS,
beiden ISG und dem Kniegelenk links. In Bezug auf die Frage einer
Verschlechterung des Gesundheitszustandes seit der Beurteilung des B.___ vom
24. April 2012 resp. dem Zeitpunkt der Neuanmeldung vom 21. Juni 2013
könne festgehalten werden, dass es orthopädisch zu einer Beschwerdeprogredienz
im Bereich des Kniegelenkes links und der Lendenwirbelsäule / lSG bds. gekommen
sei, welche zu einer weiteren Einschränkung der zuvor 100%igen Arbeitsfähigkeit
für leichte, adaptierte körperliche Arbeiten führe. Ein genauer Zeitpunkt dieser
Verschlimmerung sei aktenmässig nicht dokumentiert. Im Bericht E.___ vom 6. Mai
2016 werde eine zunehmende Verschlechterung nach 2012 (bis dahin sei es gut
gegangen) beschrieben. Im Bericht J.___ vom 15. August 2013 werde eine
mindestens Teil-Arbeitsfähigkeit angenommen ohne weitere Präzisierung. Der
genaue Verlauf der Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht sei aktenmässig
schwierig festzulegen, die Einschätzung des aktuellen Gutachtens (Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit, aus rein psychiatrischer Sicht 40 % für Februar bis
Dezember 2012, danach 80 % Arbeitsfähigkeit) überschneide sich mit der
Begutachtung des B.___, wo die Depression als remittiert betrachtet worden sei.
Man gehe davon aus, dass (auch bei gegebener Verschlechterung somatisch, die aktuell
ausschlaggebend sei) ab Datum der Neuanmeldung vom 15. August 2013 von der hier
attestierten Arbeitsfähigkeit von 60 % in optimal angepasster Tätigkeit
auszugehen sei. Für leichte körperliche Arbeiten sei der Explorand nur noch zu
60 % arbeitsfähig (Arbeitsunfähigkeit 40 %). Aus psychiatrischer Sicht
resultiere keine darüber hinausgehende Einschränkung.
5.2.2.3 Im Bericht von Dr. med. H.___,
Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, Universitätsklinik E.___, vom 17.
November 2017 (SA 661) wurde ausgeführt, der Beschwerdeführer leide von Seiten
der Unterschenkelamputation an drei Problemen: Einerseits in der Prothese das
Gefühl, im Schraubstock eingespannt zu sein. Dieses Schraubstockgefühl müsse er
durch regelmässiges Entlasten und Ausziehen der Prothese bekämpfen. Daneben
bestünden lokale Druckschmerzen, vor allem medial am Tibiacondylus, wo eine
prominente Schraube vorliege, sowie lateral über der Fibula. Deswegen könne der
Beschwerdeführer aktuell noch 100 bis 200 Meter gehen. Als drittes seien die
unberechenbar einschiessenden Phantomschmerzen zu nennen, die den
Beschwerdeführer zwingen würden, sich niederzusetzen und die Prothese während
5 bis 30 Minuten auszuziehen. Nach Ansicht von Dr. med. H.___ seien unter
diesen Bedingungen keine Voraussetzungen gegeben für eine auch nur
einigermassen regelmässige Tätigkeit. Der Beschwerdeführer müsste den
Belastungsrhythmus vollständig frei wählen können. Man erachte dies nicht als
realistisch. Zur Verbesserung der Situation würde man eine Entfernung
mindestens der medialen prominenten Schraube am Tibiacondylus links empfehlen.
Diese Zone müsse aktuell entlastet werden, was natürlich nur möglich sei, wenn
andere Stellen stärker belastet würden. Es bestehe eine Chance, dass durch
Entfernung der Schraube hier wieder mehr Gewicht abgenommen werden könne und
die bereits jetzt äusserst schwierige Entlastungssituation verbessert werden
könne.
5.2.2.4 Im Bericht vom 31. Juli 2018 (SA
684) betreffend die kreisärztliche Untersuchung stellte Dr. med. D.___,
Facharzt für Chirurgie, folgende Diagnosen:
-
Therapieresistente
invalidisierende Phantom- und Stumpfschmerzen bei Status nach Bursektomie mit
Stumpfnachresektion vom 3. Dezember 2004 bei Status nach einer
Unterschenkelamputation nach Burgess vom 19. Juli 2002 bei ausgeprägtem
Neuromschmerz linker Fuss bei Status nach multiplen Folgeoperationen bei Status
nach Osteosynthese des medialen und lateralen Malleolus mit Wunddebridement am
16. Juni 1990 und Status nach Thierschung des Defektes an der linken Ferse am
29. August 1990 bei drittgradiger offener OSG-Luxationsfraktur links mit
grossem Hautweichteildefekt an der Ferse nach einem Motorradunfall vom 16. Juni
1990.
-
Medial betonte Gonarthrose
links
-
Beginnende Coxarthrose
links
Nebendiagnosen (nicht unfallkausal)
-
Chronische Lumbalgien bei
tieflumbaler und lumbosakraler Spondylarthrose L3 - S1, Chondrose L2/3
-
Unklare subjektive
Schmerzen des linken Schulter- und Handgelenkes.
Der Beschwerdeführer gebe an, aktuell
gehe es ihm unverändert. Er berichte über rezidivierende, ca. 1x in zwei Wochen
auftretende sehr starke Phantomschmerzen (VAS 8 - 9 / 10).
Ausserdem berichte er über Verspannungsschmerzen der gesamten Wirbelsäule
(VAS
5 - 8
/ 10).
Unter Belastung spüre er auch zusätzlich rezidivierende, stechende, mässige bis
starke Schmerzen in der linken Hüfte (VAS 5 - 8 / 10) sowie
rezidivierende ziehende Schmerzen des rechten Kniegelenkes (VAS 4 - 8 / 10).
Die Gehstrecke betrage ca. 400 - 500 m. Er berichte, dass er nur gelegentlich
mit dem Gehstock (rechtsseitig) laufe, ansonsten könne er gewisse Strecken ohne
zusätzliche orthopädische Hilfsmittel laufen. Zur Beurteilung führte Dr. med. D.___
aus, die heutige klinische Untersuchung zeige eine Entzündung an der
Aussenseite des Stumpfes. Klinisch zeige sich auch eine leicht gerötete
Druckstelle an der Spitze des Unterschenkelstumpfes. Bei der klinischen
Untersuchung bestehe eine sichtbare deutliche Muskelatrophie des linken
Oberschenkels. Ansonsten keine pathologischen Befunde im Bereich beider
Kniegelenke, keine neurologischen Defizite. Deutliche Kraftminderung des linken
Oberschenkels. Im Bereich der Wirbelsäule, beider Schultern und der beiden
oberen Extremitäten keine pathologischen Befunde. Insbesondere keine Hinweise
für irgendwelche Bewegungseinschränkungen, alle Sehnen der Rotatorenmanschette
intakt. Es bestünden keine neurologischen, muskulären oder Kraftdefizite. Im
Vergleich mit dem vorletzten B.___-Gutachten vom 14. Mai 2012 sei vom
Versicherten über keine zusätzliche Beschwerdesymptomatik berichtet worden. Die
rezidivierenden Rücken-, Schulter- sowie Kopfschmerzen und die depressive
Symptomatik seien auch schon damals vom Versicherten erwähnt worden. Somit sei
die Aussage im C.___-Gutachten von Prof. Dr. med. I.___ vom 20. Juli
2017, dass diese Beschwerden im 2012 im B.___-Gutachten nicht erwähnt und
berücksichtigt worden seien, nicht korrekt. Diese seien nicht neu
hinzugetreten. Die heutige klinische Untersuchung zeige im Vergleich mit der
Untersuchung im Rahmen des Gutachtens von 2012 keine Befundänderung im Bereich
beider Kniegelenke. Im Bereich der Lendenwirbelsäule zeige sich eine minimal
verminderte Beweglichkeit. Auch im Bereich des Unterschenkelstumpfes
linksseitig zeichne sich eine gewisse Verschlechterung des lokalen Befundes im
Sinne einer ca. 5 x 5 cm grossen Schwellung mit leichter Rötung
und Überwärmung sowie entsprechend Druckdolenzen sowie auch leichter, nicht
druckdolenter oberflächlicher Rötung im Bereich der Stumpfspitze des linken
Unterschenkels ab. Ansonsten bestehe keine andere relevante Befundänderung bzw.
-verschlechterung. Sodann hätten sich die von Prof. Dr. med. I.___ postulierte
und als schmerzursächlich bewertete Facettengelenksarthrose sowie die ISG-Arthrose
beidseits im Rahmen der letzten radiologischen Untersuchung vom 25. Juni
2018 nicht bestätigt. Die Frage, ob die aktuell geltend gemachten
LWS-/ISG-Beschwerden sowie auch die Beschwerden in beiden Schultergelenken mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als Folge oder Teilfolge des Ereignisses vom
16. Juni 1990 anzusehen seien, könne verneint werden. Die geklagten
lumbalen/iliosakralen Beschwerden sowie die Schulterbeschwerden stünden nicht
mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem Unfall
vom 16. Juni 1990. Die oben erwähnten Beschwerden seien nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit durch eine Fehlbelastung zu erklären. Der Beschwerdeführer
sei mit einer guten Unterschenkelprothese versorgt. Die Prüfung des
Beckenstandes mit der Unterschenkelprothese zeige einen Beckengeradstand. Somit
liessen sich die LWS/ISG-Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
durch eine Fehlbelastung zu erklären. Wie schon oben erwähnt zeigten sich im
Bereich beider oberen Extremitäten klinisch gar keine pathologischen Befunde,
was auch in der letzten gutachterlichen Untersuchung von Prof. Dr. med. I.___
bestätigt worden sei. Somit seien auch diese Beschwerden bei dem Versicherten,
welcher nur ab und zu mit einem Handgehstock laufe, aus unfallchirurgischer
Sicht, wie von ihm selbst auch postuliert, als Teilkausalität des Unfalls von
1990 nicht nachvollziehbar. Wie auch schon oben erwähnt, seien die Schmerzen
der LWS, ISG und in beiden Schulter- und Handgelenken von Prof. Dr. med. I.___
in seinem Gutachten nicht als unfallkausal bewertet worden. Die Rückfallkausalität
von LWS-, ISG- sowie Schulter- und Handgelenksbeschwerden sei nach überwiegender
Wahrscheinlichkeit zu beurteilen. Somit seien die geltend gemachten Beschwerden
nicht mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf Folge oder Teilfolge
des Ereignisses vom 16. Juni 1990 zurückzuführen. Aktuell aus unfallkausalen
Gründen handle es sich grundsätzlich um therapieresistente invalidisierende
Phantom- und Stumpfschmerzen links. Auf die Frage einer Verschlechterung des
Gesundheitszustandes seit der gutachterlichen Beurteilung vom 24. April
2012 könne festgehalten werden, dass es zu einer gewissen Beschwerdeprogredienz
im Bereich des Unterschenkelstumpfes und im linken Kniegelenkes gekommen sei. Aus
unfallchirurgischer/versicherungsmedizinischer Sicht erachte er, Dr. med. D.___,
einen zusätzlichen Pausenbedarf zur Vermeidung der Exazerbation der Beschwerden
im Bereich des linken Kniegelenkes und des linken Unterschenkelamputationsstumpfes
als indiziert. Somit bestehe aus unfallkausalen Gründen für leichte körperliche
Arbeiten überwiegend sitzend, wenig gehend und stehend, jedoch mit der
Möglichkeit von regelmässigen Positionswechseln ohne Zwangshaltungen,
zeitmässig insgesamt eine 90%ige Arbeitsfähigkeit. Es sei auch zu bemerken,
dass nach der empfohlenen operativen Revision des Stumpfes mit einer namhaften
Steigerung der Belastbarkeit sowie Änderung der Beurteilung/Zumutbarkeit nicht
zu rechnen sei.
6.
6.1     Die Beschwerdegegnerin stützt
sich in ihrem angefochtenen Entscheid, zumindest was den psychiatrischen Teil
anbelangt, auf das psychiatrische Teilgutachten der C.___ vom 10. Juli 2017 (SA
653), weshalb vorweg dessen Beweiswert zu prüfen ist. Med. pract. K.___,
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, begründet in ihrem Gutachten
eingehend die von ihr gestellte Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit
organischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41) und setzt sich
nachvollziehbar mit anderen möglichen Diagnosen auseinander. Bei der
chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren handle es
sich gemäss ICD-10 um eine Störung, welche durch das Vorhandensein eines andauernden
schweren quälenden Schmerzes gekennzeichnet sei, welcher nicht durch eine
körperliche Störung oder einen physiologischen Prozess vollständig erklärt
werden könne. Der Schmerz stehe im Hauptfokus des Betroffenen und müsse
mindestens während 6 Monaten anhalten. Die Beschwerden würden in Verbindung mit
emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auftreten, welche
schwerwiegend genug sein sollten, um als entscheidende ursächliche Faktoren zu
gelten. Beim Exploranden könnten der Motorradunfall, die Scheidung und die
Unterschenkelamputation als dahingehend ausreichende psychosoziale
Belastungsfaktoren angesehen werden. In der Folge der Beschwerden entstehe eine
beträchtlich gesteigerte, persönliche und medizinische Hilfe und Unterstützung.
Im Laufe der Krankheitsgeschichte habe sich beim Exploranden schmerzbedingt
eine deutlich gesteigerte Inanspruchnahme medizinischer Unterstützung ergeben,
welche sich jedoch zum aktuellen Zeitpunkt nur noch mässig ausgeprägt darstelle
(wöchentlich Physiotherapietermine, regelmässige Besuche beim Hausarzt).
Gesamthaft seien die Diagnosekriterien für eine chronische Schmerzstörung
erfüllt. In Anbetracht der Schilderungen der aktuellen Lebenssituation und des
durch diverse Aktivitäten geprägten Tagesablaufs sei der Schweregrad der
Störung als leicht zu klassifizieren. Des Weiteren sei den zur Verfügung
stehenden Vorberichten und den Verlaufsschilderungen des Exploranden eine Depressionssymptomatik
zu entnehmen. Bereits im Jahr 2004 seien durch den ambulanten Psychiater
Dr. med. L.___ eine Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik und im
Jahr 2005 durch die Klinik M.___ eine mittelgradig depressive Episode diagnostiziert
worden. Im Rahmen der Begutachtung im Jahr 2012 sei die Depressionssymptomatik als
remittiert angegeben worden. Nach der Rentenaufhebung im Jahr 2012 sei im Jahr
2013 eine psychische Verschlechterung beim Exploranden berichtet worden.
Anlässlich der aktuellen Untersuchung zeigte sich der Beschwerdeführer
grösstenteils ausgeglichen und schwingungsfähig im Affekt und keinesfalls
stabil depressiv. Anhand der Schilderungen zum Tagesablauf sei keine ausgeprägte
Antriebsstörung erkennbar beziehungsweise in der Untersuchungssituation objektivierbar.
Ebenfalls habe kein Interessens- bzw. Freudeverlust bestanden. Der Explorand habe
beispielsweise angegeben, seine Freizeit mit handwerklichen Tätigkeiten zu
verbringen, welche er als Hobby bezeichnet habe. Auch berichte er über Besuche
des Motorradclubs beziehungsweise eines naheliegenden Cafés. Subjektiv empfinde
er seine Konzentrations- und Gedächtnisleistung als stark reduziert, was jedoch
nicht für die Diagnosestellung einer Depression ausreiche. Gesamthaft sei zum aktuellen
Zeitpunkt die depressive Symptomatik als remittiert zu betrachten. In
Anbetracht des Verlaufs seien die Diagnosekriterien für eine rezidivierende depressive
Störung im Vorberichtszeitraum erfüllt. Zwischen den selbstunsicheren,
leistungsbezogenen und teilweise narzisstischen Persönlichkeitszügen und der Entwicklung
der Schmerz- und Depressionssymptomatik bestehe ein enger Zusammenhang
beziehungsweise eine enge Wechselwirkung. Bei Fehlen von suffizienten Bewältigungsstrategien
im Rahmen einer Überforderung vor dem Hintergrund diverser Belastungssituationen
im Lebenslauf, sei die Entwicklung einer Schmerz- und Depressionssymptomatik,
im Sinne einer dysfunktionalen Copingstrategie, nachvollziehbar. Im Vergleich
zu den Vorakten ergäben sich keine massgeblich abweichenden Diagnosestellungen.
In einem Bericht des ambulanten Psychiaters aus dem Jahr 2004 sei eine
Persönlichkeitsstörung mit dissozialen Zügen erwähnt. Die Diagnosestellung der
Persönlichkeitsstörung werde im Bericht nicht detailliert erörtert. Im Rahmen
der aktuellen Begutachtung würden ebenfalls Persönlichkeitszüge attestiert,
welche sich verstärkend auf die Symptomatik der Schmerz- und
Depressionssymptome auswirken könnten. Diese erfüllten jedoch aus
gutachterlicher Sicht nicht die Diagnosekriterien einer Persönlichkeitsstörung
oder Akzentuierung.
Des Weiteren begründet die Gutachterin
einleuchtend ihre Einschätzung der Arbeitsfähigkeit, wonach diese beim
Beschwerdeführer aus psychiatrischer Sicht aktuell sowohl in der angestammten
als auch in einer angepassten Tätigkeit 80 % betrage. Zudem legt sie
nachvollziehbar dar, dass es nach der Begutachtung durch das B.___ am 6.
Februar 2012 (vgl. SA 522) zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes
aus psychiatrischer Sicht gekommen ist. Die Reduktion der Arbeitsfähigkeit sei
durch die leicht ausgeprägte chronische Schmerzstörung zu begründen. Die
depressive Symptomatik sei zum aktuellen Zeitpunkt als remittiert zu betrachten
und wirke sich nicht relevant auf die Arbeitsfähigkeit des Exploranden aus. Aus
gutachterlicher Sicht würde auch eine Anpassung des Arbeitsplatzes keine
weitere Erhöhung der Arbeitsfähigkeit bedingen. Massgeblich werde das
Schmerzerleben durch den insuffizienten Umgang mit Belastungssituationen
(Unfall, Scheidung, Amputation) und durch die Persönlichkeitsstruktur negativ
beeinflusst. Diesem sei nicht mit einer Anpassung des Arbeitsplatzes zu
begegnen. Die prozentuale Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei auf Basis der
zur Verfügung stehenden Berichte retrospektiv nicht genau zu datieren. Im
Rahmen der psychiatrischen Begutachtung im Jahr 2012 sei die depressive
Symptomatik als remittiert eingeschätzt worden. Dem Bericht des ambulanten
Psychiaters vom März 2016 sei zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer im Mai
2012 in ambulante Behandlung gekommen und depressiv gewesen sei. Ein
verschriebenes Antidepressivum habe er im Dezember 2012 wieder abgesetzt. Dem
weiteren Verlauf sei nur zu entnehmen, dass er im Sommer 2013 erneut leicht
depressiv gewesen sei. Im Dezember 2014 habe er in der Hamilton-Depressionsskala
26 Punkte gezeigt, was einer mittelschweren Depression entspreche. Gemäss
Angaben des Exploranden, gehe es ihm seit der Einnahme von Vitango (ab Dezember
2014) psychisch besser. Dem Bericht des ambulanten Psychiaters sei kein
zugehöriger psychopathologischer Befund zu entnehmen. Das Erreichen von 26
Punkten in der Hamilton-Depressionsskala reiche allein für die Diagnosestellung
einer mittelgradig depressiven Episode nicht aus und eine leichte depressive
Symptomatik würde ebenfalls nicht zu einer massgeblichen Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit führen. Somit sei davon auszugehen, dass die aktuelle
Einschätzung der Arbeitsfähigkeit seit ungefähr Ende 2012 Gültigkeit habe
(Absetzen des Antidepressivums durch den Exploranden). Im Zeitraum nach der
letzten Begutachtung im Februar 2012 bis zum Absetzen des Antidepressivums im
Dezember 2012 sei es wahrscheinlich zu einer depressiven Entwicklung gekommen.
Der Schweregrad könne retrospektiv nicht genau abgeschätzt werden, es werde
jedoch maximal von einer mittelgradigen depressiven Episode ausgegangen (vor
allem, da dem Bericht des ambulanten Psychiaters keine Symptome einer schweren
depressiven Entwicklung und entsprechende therapeutischen Massnahmen zu
entnehmen seien). Eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus rein
psychiatrischer Sicht wäre somit auf 40 % für den genannten Zeitraum (Februar
bis Dezember 2012), festzulegen.
6.2     Sodann sind gemäss dem Urteil
des Bundesgerichts 8C_841/2016 vom 30. November 2017 sind sämtliche psychische
Erkrankungen einem strukturierten Beweisverfahren gemäss BGE 141 V 281 zu
unterziehen, welches durch den psychiatrischen Gutachter bzw. die
psychiatrische Gutachterin dementsprechend zu prüfen ist. Der Beweiswert der
gutachterlichen Ausführungen von med. pract. K.___ setzt also im Weiteren
voraus, dass die im entsprechenden Entscheid aufgestellten Kriterien
abgehandelt werden. Gemäss diesem Urteil soll der Gutachter stärker darauf achten,
die Diagnosen so zu begründen, dass die Rechtsanwender nachvollziehen können,
ob die klassifikatorischen Vorgaben nach ICD-10 tatsächlich eingehalten sind
(Urteil E. 2.1); das Augenmerk ist namentlich auch auf Ausschlussgründe
wie Aggravation zu richten (E. 2.2). Bei den psychosomatischen
Beschwerdebildern – wie beispielsweise bei der somatoformen Schmerzstörung –
besteht zudem keine Vermutung mehr, dass solche mit einer Willensanstrengung
überwunden werden können, wovon nur abgewichen werden darf, wenn die sog.
Förster-Kriterien erfüllt sind. Neu wird ein strukturierter, normativer
Prüfungsraster angewandt (E. 3.6). Anhand eines Kataloges von Indikatoren
erfolgt eine ergebnisoffene symmetrische Beurteilung des – unter
Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und
Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – tatsächlich erreichbaren
Leistungsvermögens (E. 4.1.3):
1)
Kategorie «funktioneller Schweregrad»
(E. 4.3)
a)
Komplex «Gesundheitsschädigung» (E.
4.3.1)
-
Ausprägung der
diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)
-
Behandlungs- und
Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)
-
Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)
b)
Komplex «Persönlichkeit»
(Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen; E. 4.3.2)
c)
Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3)
2)
Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte
des Verhaltens; E. 4.4)
-
gleichmässige Einschränkung
des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1)
-
behandlungs- und
eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2)
Bei der Anspruchsprüfung nach BGE 141 V
281 ist zunächst auf die Ausprägung der diagnoserelevanten Befunden einzugehen.
Med. pract. K.___ hielt diesbezüglich fest, anhand der Schilderungen des
Tagesablaufs liessen sich keine erheblichen Beeinträchtigungen der
Funktionalität beim Exploranden durch die beschriebene Schmerzsymptomatik (v.a.
Unterschenkel-, Hüft-, Kopf- und Nackenschmerzen) und die dadurch bedingten,
subjektiv als stark empfundenen Konzentrations- und Gedächtnisstörungen erkennen.
Während der Untersuchung habe der Beschwerdeführer um zwei Pausen gebeten (eine
davon zur Einnahme von Magnesium gegen Kopfschmerzen) und habe gegen Ende des
3-stündigen Gesprächs leicht dysphorisch und belastet gewirkt, sodass
vordergründig vor allem die Durchhaltefähigkeit beim Erbringen einer
zuverlässigen, stabilen und verwertbaren Arbeitsleistung beeinträchtigt zu sein
scheine. Anhand des orthopädischen Teilgutachtens sei das Schmerzerleben,
zumindest teilweise, durch eine fortschreitende Degeneration im LWS und ISG
Bereich begründet. Bei Erhebung des psychopathologischen Befundes habe keine
Depressionssymptomatik, welche die Diagnosekriterien erfüllen würde, erhoben
werden können, sodass sich dadurch keine relevante funktionelle Einschränkung plausibilisieren
lasse.
Des Weiteren ist dem Gutachten
hinsichtlich Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz zu
entnehmen, es werde die Fortführung der ambulant psychiatrischen Behandlung
empfohlen. Sowohl die Frequenz als auch die angesetzte Medikation sei adäquat.
Hierbei erscheine vor allem das Erarbeiten suffizienter Umgangsstrategien mit
Stress- und Belastungssituationen sinnvoll, um den Umgang mit den Symptomen der
Grunderkrankungen zu verbessern. Man empfehle zudem, unter therapeutischer Begleitung
den Exploranden durch ein Arbeitstraining wieder an die Belastungen der
Arbeitswelt zu gewöhnen (unter Beachtung der somatisch attestierten Einschränkungen).
Hierbei könne an seine im Alltag gezeigten Interesse und Freude an
handwerklichen Tätigkeiten angeknüpft werden. Eine Begleitung durch einen
Jobcoach könne ebenfalls empfohlen werden. Es sei zu erwarten, dass es im
Verlauf durch eine Verstärkung der Depressionssymptomatik (beispielsweise durch
eine berufliche oder private Belastungssituation) zeitweise zu
Krankheitsausfällen mit vollständiger Arbeitsunfähigkeit kommen könne. Darüber
hinaus bestehe jedoch kein Anhalt für eine dauerhafte, gravierende
Verschlechterung der psychiatrischen Grunderkrankungen, welche die
Arbeitsfähigkeit massgeblich beeinflussen würde.
Unter dem Indikator Komorbidität (BGE
141 V 281 E. 4.3.1.3 S. 300 f.) ist eine Gesamtbetrachtung der Wechselwirkungen
und sonstigen Bezüge der hier diagnostizierten chronischen Schmerzstörung mit
somatischen und psychischen Faktoren (lCD-10 F 45.41) zu sämtlichen
begleitenden krankheitswertigen Störungen erforderlich. In Präzisierung von BGE
141 V 281 E. 4.3.1.3 fallen Störungen unabhängig von ihrer Diagnose bereits
dann als rechtlich bedeutsame Komorbidität in Betracht, wenn ihnen im konkreten
Fall ressourcenhemmende Wirkung beizumessen ist (BGE 143 V 418 E. 8.1
S. 429 f.). Diesbezüglich führte med. pract. K.___ aus, zwischen den
selbstunsicheren, leistungsbezogenen und teilweise narzisstischen
Persönlichkeitszügen und der Entwicklung der Schmerz- und
Depressionssymptomatik bestehe ein enger Zusammenhang beziehungsweise eine enge
Wechselwirkung. Bei Fehlen von suffizienten Bewältigungsstrategien im Rahmen
einer Überforderung vor dem Hintergrund diverser Belastungssituationen im
Lebenslauf sei die Entwicklung einer Schmerz- und Depressionssymptomatik, im
Sinne einer dysfunktionalen Copingstrategie, nachvollziehbar.
Mit Bezug auf den Komplex der
Persönlichkeit (BGE 141 V 281 E. 4.3.2 S. 302) hielt med. pract. K.___ fest,
beim Exploranden seien selbstunsichere, leistungsbezogene und teilweise
narzisstische Persönlichkeitsanteile erkennbar. In der Biografie und im
Arztbericht von Dr. med. N.___ seien Probleme mit Hierarchien (Schulzeit und
Arbeitsplatz) erwähnt worden. Ebenfalls schienen vor dem Hintergrund der
Scheidung von seiner Ehefrau (und Kindsmutter von 2 gemeinsamen Töchtern)
Probleme im familiären, zwischenmenschlichen Bereich zu bestehen. Der Explorand
habe derzeit weder zu seiner Exfrau noch zu einer der Töchter Kontakt.
Gesamthaft bestehe jedoch kein Anhalt für normabweichendes Verhalten im Denken,
Fühlen und Handeln in einem Ausmass, als dass die Diagnose einer
Persönlichkeitsstörung gemäss ICD-10 gerechtfertigt wäre. Unter anderem sei aus
der Biografie erkennbar, dass er eine langjährige stabile Partnerschaft geführt
und während etwa 10 Jahren seiner letzten Arbeitstätigkeit nachgegangen sei,
ohne dass es, bis auf die unfallbedingten Folgeerscheinungen, zu Problemen am
Arbeitsplatz gekommen sei.
Bezüglich des sozialen Kontexts (BGE 141
V 281 E. 4.3.3 S. 303) führte med. pract. K.___ aus, als positiv sei die
ambulante psychiatrische Anbindung des Exploranden, welche zum derzeitigen
Zeitpunkt als ausreichend erachtet werde, anzusehen. Der Beschwerdeführer versuche
durch vielfältige Aktivitäten im Tagesablauf, wie beispielsweise das Erledigen
von handwerklichen Tätigkeiten und Haushaltsarbeiten (inklusive Einkaufen) eine
Tagesstruktur aufrecht zu erhalten. Auch durch diverse soziale Kontakte wirke
er einer sozialen Rückzugstendenz entgegen. Bei der Freude an handwerklichen
Tätigkeiten könnte beispielsweise auch im Rahmen einer beruflichen
Wiedereingliederung angeknüpft werden. Negativ wirke sich eine gewisse passive
Grundeinstellung hinsichtlich seiner psychiatrischen Grunderkrankungen aus. Aus
seinen Schilderungen werde deutlich, dass er eine vollständige Genesung (sowohl
in körperlicher als auch psychischer Hinsicht) erwarte, um wieder in einen
Arbeitsprozess einsteigen zu können.
Im Rahmen der Konsistenzprüfung (BGE 141
V 281 E. 4.4 S. 303 f.) hielt med. pract. K.___ fest, der Explorand habe seine
Konzentrations- und Gedächtnisleistungen subjektiv massiv schlechter
eingeschätzt, als diese sich in der Untersuchungssituation dargestellt hätten.
Es sei ihm während drei Stunden gelungen, gut dem Gespräch zu folgen, adäquate
Antworten zu geben und sich ausreichend zu konzentrieren, wenngleich eine
leicht reduzierte Belastbarkeit gegen Ende des Gesprächs deutlich geworden sei.
In der orientierenden Prüfung seien nur leichte Einschränkungen der kognitiven
Leistungen festzustellen gewesen. Ebenfalls sei er, auch bei kritischen
Nachfragen zu biografischen Angaben stets freundlich und ausgeglichen
geblieben, sodass seine Angabe, nicht als Hauswart tätig sein zu können, da
seine zwischenmenschliche Kompetenz nicht ausreiche, zurückhaltend zu
interpretieren sei. Die Diskrepanzen seien vor dem Hintergrund der
selbstunsicheren, leistungsbezogenen und teilweise narzisstischen
Persönlichkeitsstruktur zu verstehen und stellten kein aggravatorisches
Verhalten im eigentlichen Sinne dar. Es habe sich zudem kein Anhalt für
Simulationstendenzen ergeben.
6.3     Gestützt auf die obigen
Erwägungen ergibt sich, dass das psychiatrische Teilgutachten von med. pract. K.___
genügend Aufschluss über die massgeblichen Indikatoren, die gemäss der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung zu berücksichtigen sind, gibt. Zudem erscheint die darin
vorgenommene Zumutbarkeitsbeurteilung in Würdigung der zu berücksichtigenden
Indikatoren überzeugend. So sind beim Beschwerdeführer im persönlichen und
sozialen Bereich durchaus Ressourcen vorhanden, womit die gutachterliche
Beurteilung auch im Lichte dessen nachvollziehbar ist, so dass vollumfänglich
darauf abgestellt werden kann. Im Resultat kommt med. pract. K.___
nachvollziehbar zum Schluss, dass die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers
aus psychiatrischer Sicht aktuell sowohl in der angestammten als auch in einer
angepassten Tätigkeit 80 % betrage. Dies ist denn auch unter den Parteien
unbestritten. Nach dem Gesagten lässt das vorliegende Gutachten von med. pract.
K.___ eine zuverlässige Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin
aus psychiatrischer Sicht zu. Schliesslich begründet die Gutachterin
überzeugend das Vorliegen einer revisionsrelevanten gesundheitlichen
Verschlechterung aus psychiatrischer Sicht. Im Übrigen ist festzuhalten, dass
die Unfallkausalität der diagnostizierten chronischen Schmerzstörung mit
somatischen und psychischen Faktoren vorliegend unter den Parteien unbestritten
ist und aufgrund der Aktenlage auch nachvollziehbar erscheint, weshalb dies
nicht näher zu prüfen ist.
7.       Dagegen ist unter den Parteien
einerseits umstritten, welche somatischen Diagnosen als unfallkausal anzusehen
sind und wie sich diese auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers
auswirken.
7.1     Als unbestrittenermassen
unfallkausal sind die Beschwerden im linken Unterschenkelstumpf und die im
Zusammenhang mit dem Unfall und der nachfolgenden Amputation aufgetretene
Gonarthrose anzusehen. Zu den diesbezüglichen Beschwerden ist dem
orthopädischen Teilgutachten der C.___ zu entnehmen, die Schmerzen im Knie und im
Unterschenkelstumpf würden bei Belastung und langem Stehen zunehmen. Klinisch
finde sich ein reizloser Unterschenkelstumpf links mit deutlicher Druckdolenz
über dem Epicondylus lateralis sowie eine tastbare Exostosenbildung am medialen
Epicondylus. Radiologisch zeigten sich zwei Schrauben in der proximalen Tibia
ohne Lockerungszeichen, sowie Verkalkungen im medialen und lateralen
femorotibialen Kompartiment mit begleitender massiger Gonarthrose. Die klinisch
gefundene Druckdolenz lasse sich durch das in situ befindliche Metall erklären.
Auch die am medialen Epicondylus tastbare Knochenvermehrung sei mit der
radiologisch nachgewiesenen Gonarthrose vereinbar und erkläre die
belastungsabhängigen Beschwerden im Gehen und im Stehen. Da es beim Tragen
einer Unterschenkelprothese zu einer unphysiologischen Druckbelastung des
Weichteilstumpfes komme, sei die vom Exploranden beschriebene zunehmende, bei
längerfristigem Tragen der Unterschenkelprothese sich entwickelnde
Beschwerdesymptomatik vollumfänglich nachvollziehbar. Die seit 2012 neu
hinzugetretene Gonarthrose sei wohl als Zeichen der veränderten Biomechanik zu
werten, entwickelten sich Arthrosen doch häufig aufgrund von unphysiologischen
Mehrbelastungen und oder traumatisch veränderten Gelenken. Diese Beurteilung
erscheint nachvollziehbar und steht im Wesentlichen in Übereinstimmung mit der
kreisärztlichen Einschätzung von Dr. med. D.___. Dessen Bericht vom 31.
Juli 2018 ist ergänzend zu entnehmen, auch im Bereich des Unterschenkelstumpfes
linksseitig zeichne sich eine gewisse Verschlechterung des lokalen Befundes im
Sinne einer ca. 5 x 5 cm grossen Schwellung mit leichter Rötung und
Überwärmung sowie entsprechend Druckdolenzen sowie auch leichter, nicht
druckdolenter oberflächlicher Rötung im Bereich der Stumpfspitze des linken
Unterschenkels ab.
Dagegen ist die Unfallkausalität der
geklagten LWS- und ISG-Beschwerden strittig. Gemäss C.___-Gutachten träten die
Schmerzen in der LWS und der Hüfte links nach längerem Sitzen auf. Hier finde
sich in der klinischen Untersuchung eine Schmerzprovokation bei
Flexion-lnnenrotation sowie ein paravertebraler Muskelhartspann über den
Processi spinosi der LWS. Radiologisch fänden sich eine leichte degenerative
Veränderung an der LWS tieflumbal und lumbosakral mit einer
Facettengelenksarthrose und eine ISG-Arthrose beidseits im inferioren Anteil
bei osteopenem Knochenaspekt. Die degenerativen Veränderungen an der LWS und
LSG seien für die beschriebenen Beschwerden, insbesondere im Sitzen, aus der
klinischen Erfahrung typisch. Wirbelsäulenpatienten berichteten, dass Sitzen
häufiger zu Beschwerden führe als Stehen, weshalb häufige Positionswechsel
notwendig seien. Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers lässt sich aus dem C.___-Gutachten
bezüglich der LWS- und ISG-Beschwerden jedoch keine Unfallkausalität ableiten.
Zwar stellt der Gutachter der C.___, Prof. Dr. med. I.___, als Diagnose ein
sekundäres Panvertebralsyndrom nach Unterschenkelamputation. Den damit
suggerierten kausalen Zusammenhang begründet der Gutachter aber nicht. Vielmehr
vermag in diesem Punkt die Begründung des Kreisarztes, Dr. med. D.___ zu
überzeugen: Die von Prof. Dr. med. I.___ postulierte und als schmerzursächlich
bewertete Facettengelenksarthrose sowie die ISG-Arthrose beidseits hätten sich
im Rahmen der letzten radiologischen Untersuchung vom 25. Juni 2018 nicht
bestätigt. Dem Röntgenbefund vom 25. Juni 2018 sei zu entnehmen, dass sich eine
Spondylarthrose L3 - S1 sowie eine minimale dorsalbetonte Chondrose L2/L3
zeige. Die beiden ISG-Gelenke seien als unauffällig befundet worden. Ausserdem
sei schon über eine bekannte leichte linksseitige Coxarthrose berichtet worden.
Ansonsten bestünden keine anderen pathologischen radiologischen Befunde im
Bereich der Wirbelsäule oder des Beckens. Weiter führte Dr. med. D.___
überzeugend aus, epidemiologisch sei die Inzidenz und Prävalenz von Rückenschmerzen
auch bei relevanten Beinlängenverkürzungen nach Unterschenkelamputationen mit
Prothesenversorgung nicht signifikant höher. Auch die radiologische Diagnostik
der LWS und Iliosakralgelenke wiesen auf leichte degenerative Veränderungen
hin, welche populationsmässig keine Ausnahme seien und bei einem 52-jährigen
Menschen auch ohne irgendwelche Traumafolgen zu erwarten seien. Der
Beschwerdeführer sei mit einer guten Unterschenkelprothese versorgt. Die
Prüfung des Beckenstandes mit der Unterschenkelprothese zeige einen
Beckengeradstand. Somit liessen sich die LWS/ISG-Beschwerden nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit durch eine Fehlbelastung erklären. Damit
könnten die aktuell geltend gemachten LWS-/ISG-Beschwerden nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als Folge oder Teilfolge des Ereignisses vom
16. Juni 1990 angesehen werden. Zwar hat Dr. med. D.___ die Coxarthrose in
einem gewissen Widerspruch dazu unter den Hauptdiagnosen aufgeführt, während
von ihm nur die Nebendiagnosen als «nicht unfallkausal» bezeichnet wurden. Aus
seinen Ausführungen geht aber unzweifelhaft und überzeugend hervor, dass er
auch die Coxarthrose als nicht unfallkausal erachtet.
Ob schliesslich die geklagten
belastungsabhängigen Schmerzen an der Schulter links und dem Handgelenk links
als unfallkausal anzusehen sind, kann offen gelassen werden, da diesen
Beschwerden von ärztlicher Seite keine Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit zuerkannt
werden. Prof. Dr. med. I.___ hielt diesbezüglich im C.___-Gutachten fest, in
der klinischen Untersuchung liessen sich im Bereich des Handgelenkes Schmerzen provozieren.
Zusätzlich fänden sich ulnarseitig Krepitationen. An der Schulter zeige sich ein
druckschmerzhaftes AC-Gelenk mit positivem Cross-Body-Test. Radiologisch
könnten aber sowohl am Handgelenk als auch an der Schulter links keine
knöchernen Veränderungen festgestellt werden. Die Beschwerden in der linken
oberen Extremität, beim linkshändischen Exploranden, liessen sich durch eine
vermehrte Belastung und Mehrgebrauch, aufgrund von z.B. wiederholtem Abstützen
oder dem initialen Tragen des Gehstockes an der linken Seite erklären. Dem
Bericht des Kreisarztes vom 31. Juli 2018 ist hierzu ergänzend zu entnehmen, im
Bereich beider oberen Extremitäten zeigten sich klinisch gar keine
pathologischen Befunde, was auch in der letzten gutachterlichen Untersuchung
von Prof. Dr. med. I.___ bestätigt worden sei. Somit seien auch diese
Beschwerden bei dem Versicherten, welcher nur ab und zu mit einem Handgehstock
laufe, aus unfallchirurgischer Sicht, als Teilkausalität des Unfalls von 1990
nicht nachvollziehbar.
7.2     Zusammenfassend ist somit
festzuhalten, dass aus somatischer Sicht nur die im Bereich des linken
Unterschenkelstumpfes geltend gemachten Beschwerden als unfallkausal anzusehen
sind, womit auch nur diese für die Beurteilung der aus
unfallversicherungsrechtlich relevanten Arbeitsfähigkeit von Bedeutung sind.
Demnach kann auf die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im orthopädischen
Teilgutachten der C.___ zum Vornherein nicht abgestellt werden, da Prof. Dr.
med. I.___ bei seiner diesbezüglichen Beurteilung auch die nicht-unfallkausalen
Beschwerden der LWS/ISG miteinbezog. Vielmehr kann aus somatischer Sicht auf
die überzeugende kreisärztliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit verwiesen
werden: In Bezugnahme auf die Frage einer Verschlechterung des
Gesundheitszustandes seit der gutachterlichen Beurteilung vom 24. April 2012
könne festgehalten werden, dass es zu einer gewissen Beschwerdeprogredienz im
Bereich des Unterschenkelstumpfes und im linken Kniegelenk gekommen sei. Aus
unfallchirurgischer/versicherungsmedizinischer Sicht erachte er, Dr. med. D.___,
einen zusätzlichen Pausenbedarf zur Vermeidung der Exazerbation der Beschwerden
im Bereich des linken Kniegelenkes und des linken
Unterschenkelamputationsstumpfes als indiziert. Somit bestehe aus
unfallkausalen Gründen für leichte körperliche Arbeiten überwiegend sitzend, wenig
gehend und stehend, jedoch mit der Möglichkeit von regelmässigen
Positionswechseln ohne Zwangshaltungen, zeitmässig eine insgesamt
eingeschränkte 90%ige Arbeitsfähigkeit. Dagegen erscheint die vom behandelnden
orthopädischen Chirurgen, Dr. med. H.___, im Bericht vom 17. November 2017
attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit nicht nachvollziehbar. Einerseits
widersprechen die von Dr. med. H.___ geschilderten Phantomschmerzen im Ausmass
und Häufigkeit den Angaben des Beschwerdeführers anlässlich der C.___-Begutachtung
vom 23. März 2017 sowie der kreisärztlichen Untersuchung vom 26. Juli 2018
(vgl. E. II. 5.2.2.4). Andererseits stellte Dr. med. H.___ bei seiner
Einschätzung im Wesentlichen auf die subjektiven Beschwerdeschilderungen des
Beschwerdeführers ab. Zudem ist in diesem Zusammenhang auf die
Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf
ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten
ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc mit weiteren
Hinweisen), weshalb den Berichten von Dr. med. O.___, zumindest was die
Einschätzung der Arbeitsfähigkeit anbelangt, vergleichsweise geringer
Beweiswert zuzumessen ist.
8.       Gestützt auf die vorgehenden
Ausführungen ist es somit nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin in
ihrem Entscheid gesamthaft von einer 20%igen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
und damit von einer revisionsrelevanten Verschlechterung der Gesundheit des
Beschwerdeführers ausging, wobei in diesbezüglicher Übereinstimmung mit dem C.___-Gutachten
keine Addition der Arbeitsunfähigkeiten aus somatischer (10 %) und
psychiatrischer Sicht (20 %) erfolgt.
9.       Schliesslich wird die im
angefochtenen Entscheid vorgenommene Invaliditätsberechnung vom
Beschwerdeführer nicht bestritten und ist denn auch nicht zu beanstanden. Im
Übrigen erscheint der vorgenommene Abzug vom Tabellenlohn von 20 % angesichts
der beachtlichen Einschränkungen des Beschwerdeführers angemessen. Ebenfalls
nicht bestritten und nicht zu beanstanden ist der Zeitpunkt der Rentenerhöhung
auf 41 % per 1. Dezember 2017. Somit ist die Beschwerde abzuweisen.
10.     Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder eine Parteientschädigung
zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.
Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn
Der Präsident                           Der
Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch
Der vorliegenden Entscheid wurde vom
Bundesgericht mit Urteil 8C_246/2020 vom 10. September 2020 teilweise
aufgehoben.