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Ergänzungsleistungen / Prämienverbilligung

Solothurn Versicherungsgericht 31.01.2017 VSBES.2016.285
Soleure Versicherungsgericht 31.01.2017 VSBES.2016.285
Soletta Versicherungsgericht 31.01.2017 VSBES.2016.285

Urteil
vom
31. Januar 2017
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Haldemann
In Sachen
A.___
Beschwerdeführerin
gegen
Ausgleichskasse Kt. Solothurn,
Postfach 116, 4501 Solothurn
Beschwerdegegnerin
betreffend
Ergänzungsleistungen
/ Prämienverbilligung
(Einspracheentscheid
vom 18. Oktober 2016)
zieht der Präsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       Die Versicherte A.___
(fortan: Beschwerdeführerin) bezieht eine AHV-Rente und betreibt daneben ein
eigenes Geschäft. Sie erhielt für das Jahr 2015 als Ergänzungsleistung zur
Rente eine Prämienpauschale von CHF 4‘776.00, welche direkt der Krankenkasse
ausbezahlt wurde. Die Ausgleichskasse (fortan: Beschwerdegegnerin) berechnete
indes am 12. Juli 2016 den Leistungsanspruch pro 2015 neu und verfügte,
dass der Beschwerdeführerin weder Ergänzungsleistungen noch die Prämienpauschale
für die Krankenversicherung zustünden (Akten Ausgleichskasse / AK-Nr. 1).
Mit Verfügung vom 11. August 2016
erkannte die Beschwerdegegnerin, dass für das Jahr 2015 ein Anspruch auf
individuelle Prämienverbilligung in der Höhe von CHF 528.00 bestehe.
Gemessen an der bereits ausgerichteten Prämienpauschale ergebe sich ein Saldo
zu Gunsten der Beschwerdegegnerin von CHF 4‘248.00, welcher bei der
Krankenkasse zurückgefordert werde (AK-Nr. 2). Die dagegen erhobene
Einsprache vom 10. September 2016 (AK-Nr. 4) wies die Beschwerdegegnerin
mit Entscheid vom 18. Oktober 2016 ab (Aktenseite / A.S. 1 ff.).
2.       Am 28. Oktober 2016 erhebt
die Beschwerdeführerin beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (fortan:
Versicherungsgericht) Beschwerde und beantragt sinngemäss die Aufhebung resp.
Reduktion der Rückforderung (A.S. 5 f.).
Die Beschwerdegegnerin beantragt mit
Beschwerdeantwort vom 2. Dezember 2016 die Abweisung der Beschwerde
(A.S. 9 ff.), wozu sich die Beschwerdeführerin innert Frist nicht äussert
(s. A.S. 16).
II.
1.
1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche und
sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, Legitimation) sind erfüllt. Die
Beschwerdeführerin ist namentlich durch die Rückforderung berührt und hat ein
schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Herabsetzung (s. dazu
Art. 59 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts /
ATSG, SR 830.1). Wohl wurde die Prämienpauschale der Krankenkasse ausbezahlt
und nun auch von dieser zurückgefordert. Dennoch ist die Beschwerdeführerin
dadurch unmittelbar und konkret betroffen, denn die Krankenkasse verlangt von ihr,
nachdem die Prämienpauschale der Beschwerdegegnerin zurückerstattet wurde, eine
Prämiennachforderung über CHF 4‘248.00 (s. AK-Nr. 3 S. 3).
Auf die Beschwerde ist daher in dieser Hinsicht einzutreten (s. Urteil des
Versicherungsgerichts VSBES.2016.29 vom 19. Dezember 2016 E. II. 1.1).
Soweit das Rechtsbegehren der
Beschwerdeführerin hingegen ein Erlassgesuch zufolge grosser Härte beinhaltet,
kann darauf nicht eingetreten werden. Weder im angefochtenen
Einsprache-Entscheid noch in der vorhergehenden Verfügung ist geprüft worden,
ob die Rückforderung erlassen werden kann, womit es diesbezüglich an einem Anfechtungsobjekt
fehlt.
1.2     S
ozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten fallen bis zu einem
Streitwert von CHF 30‘000.00 in die Präsidialkompetenz (§
54
bis
Abs. 1 lit. a
Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation / GO, BGS 125.12). Da
hier eine Rückforderung von
CHF 4‘248.00 zur Debatte steht
, ist der Präsident in dieser Angelegenheit als
Einzelrichter zuständig.
2.
2.1
2.1.1  Der Bund und die Kantone
gewähren Personen, welche die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen, Ergänzungsleistungen
zur Deckung ihres Existenzbedarfs (Art. 2 Bundesgesetz über
Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und
Invalidenversicherung / ELG, SR 831.30). Die jährliche Ergänzungsleistung
entspricht dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren
Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG). Als Ausgabe veranschlagt
wird u.a. ein jährlicher Pauschalbetrag für die obligatorische
Krankenpflegeversicherung, welcher der kantonalen bzw. regionalen
Durchschnittsprämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (inkl.
Unfalldeckung) entspricht (Art. 10 Abs. 3 lit. d ELG). Dieser
Pauschalbetrag ist in Abweichung von Art. 20 ATSG direkt dem
Krankenversicherer auszuzahlen (Art. 21a ELG).
2.1.2  Da die Prämienpauschale formal
eine Leistung mit dem Charakter einer Ergänzungsleistung darstellt (s. dazu
Ralph Jöhl / Patricia Usinger-Egger, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in:
Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Bd. XIV Soziale
Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, lit. I Rz. 108
S. 1790), richtet sich die Rückforderung nach den Bestimmungen des ATSG
(s. Art. 2 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 ELG), d.h. unrechtmässig
bezogene Sozialversicherungsleistungen sind zurückzuerstatten (Art. 25
Abs. 1 Satz 1 ATSG). Dabei ist der Krankenversicherer, der die Prämienpauschale
empfangen hat, als blosse Zahlstelle zu betrachten (s. Urteil des Versicherungsgerichts
VSBES.2016.29 vom 19. Dezember 2016 E. II. 2.2 + 2.3).
2.1.3  Gegen Verfügungen der
Ausgleichskasse über Ergänzungsleistungen ist innert 30 Tagen bei der Kasse Einsprache
zu erheben (Art. 52 Abs. 1 ATSG)
2.2     Die Beschwerdeführerin macht
geltend, sie habe von der Neuberechnung der Ergänzungsleistung keine Kenntnis
gehabt, da ihr die Verfügung vom 12. Juli 2016 nicht zugestellt worden
sei. Der Partner der Beschwerdeführerin sprach indes am 2. September 2016
auf der AHV-Zweigstelle in [...] vor und erklärte, er sei mit der Berechnung der
Ergänzungsleistung nicht einverstanden (s. E-Mail vom nämlichen Tag,
A.S. 12). Daraus ist zu schliessen, dass die Beschwerdeführerin die Verfügung
vom 12. Juli 2016 entgegen ihrer Darstellung erhalten hat. Sie unterliess
es indes, dagegen Einsprache zu erheben; ihre Einsprache vom 10. September
2016 (AK-Nr. 4) richtet sich ausdrücklich nur gegen die Verfügung vom
11. August 2016 und die dortige Rückforderung. Die Neuberechnung vom
12. Juli 2016 ist damit in Rechtskraft erwachsen. Auf den Einwand der
Beschwerdeführerin, diese Berechnung sei fehlerhaft, kann daher nicht eingegangen
werden.
Steht aber gemäss der Verfügung vom
12. Juli 2016 fest, dass für 2015 kein Anspruch auf die Prämienpauschale
bestand, so ist der Rechtsgrund für die erfolgte Auszahlung weggefallen und die
Pauschale kann grundsätzlich zurückgefordert werden. Der Einwand der
Beschwerdeführerin, es liege eine konfiskatorische Besteuerung vor, ist
unbehelflich, da es hier nicht um eine Steuerschuld geht, sondern um die
Rückerstattung von Sozialversicherungsleistungen. Die in der Beschwerde
genannten Steuerforderungen wiederum bilden nicht Gegenstand des vorliegenden
Verfahrens.
2.3     Die Beschwerdegegnerin
anerkennt, dass der Beschwerdeführerin für das Jahr 2015 eine individuelle Prämienverbilligung
zusteht, welche mit der Rückforderung zu verrechnen ist. Somit bleibt zu
prüfen, wie hoch diese Prämienverbilligung ausfällt.
3.
3.1     Die Kantone gewähren den
Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen
(Art. 65 Abs. 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung / KVG, SR 832.10).
Sie erlassen die entsprechenden Ausführungsbestimmungen (Art. 97 KVG),
worin sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der
Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge bestimmen (Alfred
Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel / Frankfurt a.M. 1996, S. 152).
Für den Kanton Solothurn finden sich die massgeblichen Normen in §§ 86 ff.
Kantonales Sozialgesetz (SG, BGS 831.1) sowie in §§ 67 ff. Kantonale
Sozialverordnung (SV, BGS 831.2). Auf die Prämienverbilligung pro 2015
sind die Bestimmungen anwendbar, die in diesem Jahr in Kraft standen.
Der Anspruch auf Prämienverbilligung setzt
voraus, dass die Aufwendungen für die Prämien einen bestimmten Prozentsatz des
massgebenden Einkommens übersteigen (§ 87 Abs. 1 SG).
Der Regierungsrat legt generelle
Richtprämien für die Anspruchsberechnung fest (§ 88 SG), d.h. die
anrechenbare Prämie entspricht der kantonalen Durchschnittsprämie abzüglich
10 %; das Departement des Innern des Kantons Solothurn (fortan: DDI) kann
indes diesen Abschlag von 10 % nach Massgabe der verfügbaren Mittel um 20
% erhöhen oder senken (§ 68 SV). Die Richtprämie für eine erwachsene
Person beträgt im Jahr 2015 CHF 3‘336.00 (s. Parameter für die Prämienverbilligung
2015 des DDI vom 9. März 2015, fortan: Parameter).
Das für die Anspruchsberechnung
massgebende Einkommen basiert auf den Steuerwerten der letzten rechtskräftigen
Steuerveranlagung nach dem kantonalen Steuergesetz und besteht aus dem korrigierten
satzbestimmenden Einkommen sowie einem Anteil des satzbestimmenden Vermögens (§ 89
Abs. 1 SG). Praxisgemäss ist auf diejenige Veranlagung abzustellen, welche
ordentlicherweise im Vorjahr ergeht (s. n. publ. Urteil des Versicherungsgerichts
des Kantons Solothurn VSBES.2014.171 vom 29. September 2015), d.h. für das
Anspruchsjahr 2015 ist die Staatssteuerveranlagung pro 2013 massgeblich. Der
Regierungsrat legt die Parameter, den Anteil des steuerbaren Vermögens sowie
den Prozentsatz des massgebenden Einkommens fest (§ 89 Abs. 2 lit. a
SG). Anspruch auf Prämienverbilligung hat, wer über ein massgebendes Einkommen
von CHF 0.00 bis CHF 84‘000.00 verfügt. Die prozentualen Eigenanteile werden
abhängig von der Höhe dieses Einkommens im Rahmen von 6 bis 12 % linear
festgelegt (§ 70 Abs. 1 SV); das Departement des Innern kann indes
nach Massgabe der verfügbaren Mittel die Grenzwerte des anspruchsberechtigten
Einkommens um CHF 12‘000.00 und die Eigenanteile um vier Prozentpunkte nach
oben oder unten verändern (§ 70 Abs. 2 SV). Ein Anspruch auf
Prämienverbilligung besteht demnach für das Jahr 2015 bei einem massgebenden
Einkommen bis maximal CHF 80‘000.00, wobei die prozentualen Eigenanteile
im Rahmen von 5 bis 15 % festgelegt werden (s. Parameter).
3.2     Die Beschwerdegegnerin berechnete
die Prämienverbilligung für das Jahr 2015 zutreffend auf der Basis der
Steuerveranlagung pro 2013. Das massgebende Einkommen von CHF 27‘000.00
ist unbestritten. Bei einer proportionalen Eigenbeteiligung von 8,375 %
ergibt sich indes ein Selbstbehalt von CHF 2‘261.00, und nicht von
CHF 2‘808.00 wie in der Verfügung. Der Prämienverbilligungsanspruch erhöht
sich damit auf CHF 1‘075.00, womit sich die Rückforderung auf
CHF 3‘701.00 reduziert.
3.3
Die Bindung an die letzte rechtskräftige Veranlagung ist indes nicht
absolut. Entsprechen nämlich die Steuerwerte offensichtlich nicht der aktuellen
wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Gesuchstellers, so ist auf diese abzustellen
(§ 90 Abs.
3 SG): Personen,
die
durch besondere Verhältnisse wie Naturereignisse, Todesfall, Unglück,
Krankheit, Arbeitslosigkeit, Sozialhilfebedürftigkeit, geschäftliche Rückschläge
und dergleichen in ihrer Zahlungsfähigkeit stark beeinträchtigt sind, können
bei der Ausgleichskasse beantragen, dass ihnen eine Prämienverbilligung anstatt
nach den massgebenden Steuerwerten nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit
im Anspruchsjahr ausbezahlt wird.
Die Bestimmungen
über den betreibungsrechtlichen Notbedarf sind dabei sinngemäss anwendbar (§ 71
Abs. 4 SV). Das Reglement des
DDI
über die Prämienverbilligung in Härtefällen (fortan: Reglement, BGS 832.214)
führt dazu aus, dass sich die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit nach dem
Einkommen im Anspruchsjahr bemisst, unter Berücksichtigung gewisser
zusätzlicher Einkommensbestandteile (§
4 Abs. 1 Reglement). Der Bedarf wird nach den geltenden Richtlinien
der Aufsichtsbehörde für Schuldbetreibung und Konkurs für die Berechnung des
betreibungsrechtlichen Existenzminimums nach Artikel 93 SchKG (fortan:
Richtlinien) ermittelt, wobei sich der dortige Grundbetrag um 10
% erhöht (§ 4 Abs. 3 Reglement); im
vorliegenden Fall sind die Richtlinien vom 13. Oktober 2014 anwendbar. Die
Prämienverbilligung entspricht der Differenz zwischen dem Bedarf und der wirtschaftlichen
Leistungsfähigkeit, maximal jedoch der im Anspruchsjahr geltenden Richtprämie
(§ 5 Abs. 1 Reglement), unter Abzug der bereits im ordentlichen
Prämienverbilligungsverfahren ausbezahlten Beträge (§ 5 Abs. 2 Reglement).
Die
Beschwerdeführerin war gemäss den eingereichten Arztzeugnissen vom
10. Juli bis 31. Dezember 2015 zu 100 % arbeitsunfähig
(AK-Nr. 3 S. 10 f.). Da sie ein eigenes Geschäft betreibt (vgl.
AK-Nr. 3 S. 7) und gemäss Einsprache wegen ihres Gesundheitszustandes
vermehrt Dritte beiziehen musste (s. AK-Nr. 4),
könnte es durchaus sein, dass sich die
finanzielle Lage der Beschwerdeführerin im Anspruchsjahr 2015 gegenüber der
Steuerveranlagung pro 2013 verschlechtert hat. Die vorliegenden Unterlagen
erlauben indes keine abschliessende Beurteilung der finanziellen Situation,
weshalb die Beschwerdegegnerin diese abzuklären hat.
3.4     Zusammenfassend wird die
Beschwerde in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als der angefochtene Einsprache-Entscheid
aufgehoben wird und die Angelegenheit zurück an die Beschwerdegegnerin geht.
Diese hat die wirtschaftlichen Verhältnisse der Beschwerdeführerin im Jahr 2015
abzuklären. Falls sich daraus ein Anspruch auf Prämienverbilligung im Härtefall
ergeben sollte und dieser höher wäre als die ordentliche Prämienverbilligung
von CHF 1‘075.00, so würde sich die Rückforderung von CHF 3‘701.00
entsprechend weiter reduzieren. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen,
soweit darauf eingetreten werden kann.
4.       Verfahrenskosten sind in
Beschwerdesachen über Ergänzungsleistungen und Prämienverbilligungen keine zu
erheben (Art. 61 lit. a ATSG und § 7 Abs. 1 Kantonale
Verordnung über das Verfahren vor dem Versicherungsgericht und über die Organisation
und das Verfahren der Schiedsgerichte in den Sozialversicherungen, BGS 125.922).
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, als der Einsprache-Entscheid der Ausgleichskasse des Kantons
Solothurn vom 18. Oktober 2016 aufgehoben und die Angelegenheit zurück an
die Beschwerdegegnerin gewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen
verfährt. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen, soweit darauf eingetreten
werden kann.
2.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert
30 Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des
Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die
Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes,
BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu
weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder
93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Haldemann