so_gerichte · VSBES.2016.68 · 2017-03-15 · de

Unfallversicherung

Solothurn Versicherungsgericht 15.03.2017 VSBES.2016.68
Soleure Versicherungsgericht 15.03.2017 VSBES.2016.68
Soletta Versicherungsgericht 15.03.2017 VSBES.2016.68

Urteil
vom
15. März 2017
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiberin Jäggi
In Sachen
A.___
,
vertreten durch
Rechtsanwalt Philipp Gressly,
Beschwerdeführerin
gegen
Vaudoise Allgemeine
Versicherungs-Gesellschaft,
Place de Milan, Postfach 120, 1001 Lausanne,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Unfallversicherung
(Einspracheentscheid vom 1. Februar 2016)
zieht der Präsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Die 1959 geborene A.___,
(nachfolgend: Beschwerdeführerin), war seit dem 1. Juli 2007 als
Assistentin Geschäftsführung bei der Stiftung [...] in einem Arbeitspensum von
100 % angestellt. In dieser Funktion war sie gegen die Folgen von Berufs-
und Nichtberufsunfällen obligatorisch bei der Vaudoise Allgemeine
Versicherungsgesellschaft (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) versichert.
1.2     Mit Bagatell-Unfallmeldung UVG
vom 26. April 2014 (V.A. [Vaudoise-Akten] 1) wurde der Beschwerdegegnerin
mitgeteilt, die Beschwerdeführerin sei am 17. Juni 2014 in den Ferien in
der Toskana auf dem nassen Steinboden des Pools ausgerutscht und auf den Rücken
gefallen. Dabei habe sie sich an der linken Körperseite eine Prellung des
Rückens, der Schulter, des Ellenbogens und der Hand zugezogen. Der erstbehandelnde
Arzt Dr. med. B.___, Facharzt für Innere Medizin, hielt aufgrund der
Behandlung vom 24. Juni 2014 im Arztzeugnis UVG vom 20. August 2014
(V.A. 3) die Diagnose einer «Impressionsfraktur Os pisiforme Hand links»
fest. Nach Durchführung einer CT vom 26. August 2014 (V.A. 4) sowie
einer Röntgen- und MR-Arthrographie vom 27. November 2014 (V.A. 5)
fand am 9. Februar 2015 aufgrund der persistierenden Schmerzen am linken
Handgelenk bei Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH Neurologie, eine
Untersuchung statt. Diese ergab vollkommen normale Neurographien des Nervus
medianus und ulnaris links, insbesondere keine Hinweise auf eine Neuropathie
des Nervus medianus oder ulnaris links (V.A. 6 S. 3 f.). Dr. med.
C.___ hielt sodann in seinem Bericht vom 10. Februar 2015 unter anderem
fest, aufgrund der klinischen Befunde postuliere er am ehesten eine
Sehnenproblematik (V.A. 6). Nach dem Einholen weiterer medizinischer Akten
und der Stellungnahme des die Beschwerdegegnerin beratenden Arztes Dr.
med. D.___, Facharzt für Physikalische
Medizin und Rehabilitation FMH, vom 27. August 2015 (V.A. 12), wurde
der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 31. August 2015 (V.A. 13)
mitgeteilt, ihre aktuellen Handbeschwerden links könnten nicht mit dem
erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis
vom 17. Juni 2014 zurückgeführt werden. Der Kausalzusammenhang sei
höchstens als möglich zu betrachten. Der Status quo sine gelte nach circa zwei
Monaten als eingetreten. Es sei leider nicht möglich, nach dem 17. August
2014 Leistungen zu erbringen. Auf eine Rückforderung der nach diesem Datum
bereits bezahlten Rechnungen werde jedoch verzichtet.
1.3     Dagegen erhob die
Beschwerdeführerin am 17. September 2015 Einsprache (V.A. 13bis) und
reichte gleichzeitig ein Schreiben von Dr. med. E.___, FMH Plastische- und
Handchirurgie, vom 16. September 2015 ein. Auch die SWICA, Krankenversicherung
der Beschwerdeführerin, erhob am 23. September 2015 Einsprache
(V.A. 13ter). Dazu liess die Beschwerdegegnerin ihren beratenden Arzt Dr.
med. D.___ am 16. November 2015 Stellung nehmen (V.A. 14). Die SWICA
reichte daraufhin am 7. Januar 2016 per E-Mail eine vertrauensärztliche
Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. med. F.___, Facharzt für
Allgemeine Innere Medizin FMH, vom 28. Dezember 2015 ein (V.A. 15).
Mit Einspracheentscheid vom 1. Februar 2016 (A.S. [Akten-Seiten] 1 ff.)
wies die Beschwerdegegnerin die Einsprachen ab und bestätigte die Verfügung vom
31. August 2015.
2.       Dagegen lässt die
Beschwerdeführerin am 2. März 2016 beim Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht) fristgerecht Beschwerde erheben
und folgende Rechtsbegehren stellen (A.S. 7 ff.):
1.
Der Einspracheentscheid vom
1. Februar 2016 sei aufzuheben.
2.
Die Beschwerdegegnerin sei zu
verpflichten, der Beschwerdeführerin die gesetzlichen Leistungen (aktuell
Heilungskosten und temporär Taggeld) betreffend die über den 17. August
2014 erfolgte Heilbehandlung und damit insbesondere den am 4. September
2015 erfolgten Handgelenkseingriff auszurichten.
3.
Eventualiter sei die Sache zur
Vornahme weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom
13. April 2016 (A.S. 20 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf
Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des Einspracheentscheids vom 1. Februar
2016.
4.       Die Parteien halten mit
Replik vom 18. April 2016 (A.S. 24 ff.) bzw. Duplik vom 11. Mai
2016 (A.S. 31 f.) an ihren jeweiligen Rechtsbegehren fest.
5.       Die Eingabe des Vertreters
der Beschwerdeführerin vom 18. Mai 2016 sowie die gleichzeitig
eingereichte Kostennote (A.S. 34 ff.) werden der Beschwerdegegnerin am
19. Mai 2016 (A.S. 37) zur Kenntnisnahme zugestellt.
6.       Mit Verfügung vom
14. September 2016 (A.S. 38 f.) wird den Parteien mitgeteilt, es
werde zur Streitfrage, ob die Beschwerdeführerin ab 17. August 2014
weiterhin Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin habe, ein
Gerichtsgutachten eingeholt. Es sei beabsichtigt, mit der Begutachtung
Dr. med. G.___, Leitender Arzt Orthopädie und Leitender Arzt
Handchirurgie, [...], zu beauftragen. Zudem wird den Parteien der Fragenkatalog
präsentiert und Gelegenheit gegeben, sich zu den Fragen und zum vorgeschlagenen
Gutachter zu äussern. Ausserdem wird der noch ausstehende Operationsbericht vom
4. September 2015 einverlangt.
6.1     Beide Parteien lassen sich am
28. September 2016 vernehmen (A.S. 41 ff., 46 f.), wobei die
Beschwerdeführerin zugleich den vom 4. September 2015 datierenden
Operationsbericht einreicht.
6.2     Mit Verfügung vom
5. Oktober 2016 (A.S. 48 f.) passt der Präsident des
Versicherungsgerichts den gerichtlichen Fragenkatalog gemäss den Anträgen der
Beschwerdeführerin betreffend die Fragen 2 und 4 an und weist sowohl die
Anträge der Beschwerdeführerin zur Frage 3 als auch jene der Beschwerdegegnerin
ab. Mit der Begutachtung wird Dr. med. G.___ beauftragt.
6.3     Zu dem vom 30. November
2016 (A.S. 53 ff.) datierenden Gerichtsgutachten von Dr. med. G.___ lassen
sich die Parteien am 20. Dezember 2016 (A.S. 70) bzw. 9. Januar
2017 vernehmen (A.S. 72 ff.), wobei die Beschwerdegegnerin zudem eine
Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. H.___, Orthopädische
Chirurgie FMH, Sportmedizin, vom 20. Dezember 2016 (A.S. 71) einreicht.
7.
7.1     Mit Verfügung vom
3. Februar 2017 (A.S. 75 f.) werden die Parteien eingeladen
anzugeben, ob die umstrittenen Leistungen gesamthaft den Betrag von
CHF 30'000.00 übersteigen oder nicht, bzw. ob aus anderen Gründen von
einem höheren Streitwert auszugehen sei.
7.2     Beide Parteien halten mit
Eingaben vom 14. bzw. 15. Februar 2017 (A.S. 79, 80 ff.) dafür, der
Streitwert liege nicht über CHF 30'000.00. Der Vertreter der
Beschwerdeführerin reicht am 15. Februar 2017 ferner seine aktualisierte
Kostennote ein (A.S. 82 ff.), die mit Verfügung vom 16. Februar 2017
(A.S. 85) zur Kenntnisnahme an die Beschwerdegegnerin geht.
8.       Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.
1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
1.2     Gemäss § 54
bis
Abs. 1 lit. a Gesetz über die Gerichtsorganisation (GO,
BGS 125.12) entscheidet der Präsident des Versicherungsgerichts als
Einzelrichter über Streitigkeiten in Sozialversicherungssachen mit einem Streitwert
bis höchstens CHF 30'000.00. Gemäss den Ausführungen der Parteien in ihren
Eingaben vom 14./15. Februar 2017 (vgl. E. I. 7.2 hiervor) liegt der
Streitwert in vorliegendem Verfahren unter der Grenze von CHF 30'000.00.
Die Sache fällt demnach in die einzelrichterliche Zuständigkeit.
2.
2.1     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers
gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) setzt
voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden
(Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne
deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht
als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht
werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des
natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die
alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt,
dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche
oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit
anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene
gesundheitliche Störung entfiele (BGE 140 V 356 E. 3.1 S. 358, 129 V
177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 338, 118 V 286
E. 1b S. 289 je mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 8C_271/2013
vom 30. Juli 2013 E. 2.1, 8C_729/2013 vom 27. Mai 2014
E. 2).
Ob zwischen einem schädigenden
Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang
besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der
Richter im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs
genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 140 V 356
E. 3.1 S. 358, 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1
S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289 je mit Hinweisen).
2.2     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach
der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu
gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen
Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des
eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das
Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 140 V 356 E. 3.1
S. 358, 129 V 177 E. 3.2 S. 181, 123 V 98 E. 3d
S. 103, 122 V 415 E. 2a S. 416, 121 V 45 E. 3a S. 49
mit Hinweisen).
2.3
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte
Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die
natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also
Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies
trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er
unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige
Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften
Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo
sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche
Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im
Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich
fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich
hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende
Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher
Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim
Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch
bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend
(SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9 8C_354/2007 E. 2.2 mit Hinweisen;
Urteile des Bundesgerichts 8C_879/2014 vom 26. März 2015 E. 2.2 mit
Hinweis, 8C_240/2016 vom 13. Juli 2016 E. 3).
2.4     Treten im Anschluss an einen
Unfall davor nicht bestandene Beschwerden auf und ist davon auszugehen, dass
durch den Unfall lediglich ein (zuvor stummer) Vorzustand aktiviert, nicht aber
verursacht worden ist, so hat der Unfallversicherer nur Leistungen für das
unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom gemäss
Art. 36 Abs. 1 UVG zu erbringen. Mit dem Erreichen des Status quo
sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden
Beschwerden (SVR 2010 UV Nr. 4 S. 17 8C_181/2009 E. 5.4 f. mit
Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_1029/2012 vom 22. Mai 2013
E. 3.2.2).
3.
3.1     Sowohl das
Verwaltungsverfahren wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61
lit. c Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
[ATSG, SR 830.1]). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht
den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese
Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des
streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht.
Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und
Gerichtsstufe geltenden – Grundsatz der freien Beweiswürdigung auf. Führen die
im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden
Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender,
sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393
E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend
wahrscheinlich (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360, 125 V 193
E. 2 S. 195 je mit Hinweisen) zu betrachten und es könnten weitere
Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so liegt
im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf
rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 136 I 229 E. 5.3
S. 236, 134 I 140 E. 5.3 S. 148, 124 V 90 E. 4b
S. 94). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder
Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter
zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue
wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteile des Bundesgerichts
9C_407/2015 vom 22. April 2016 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen).
3.2     Der Untersuchungsgrundsatz
schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig
aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die
Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es
sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund
einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218
E. 6 S. 221, 117 V 261 E. 3b S. 264; Urteil des
Bundesgerichts 8C_474/2016 vom 23. Januar 2017 E. 2.2). Der Beweis
des natürlichen Kausalzusammenhangs (bzw. dessen Wegfallen) ist in erster Linie
mittels Auskünften ärztlicher Fachpersonen zu führen (Alexandra
Rumo-Jungo/André Pierre Holzer: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG],
4. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2012, Art. 6 UVG S. 55 mit
Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_352/2015, 8C_353/2015 vom
24. September 2015 E. 3.2.1).
3.3     Der im
Sozialversicherungsrecht massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen,
130 III 321 E. 3.2 und 3.3 S. 324 f.; Urteil des Bundesgerichts
8C_431/2015 vom 22. September 2015 E. 3.2). Rechtsprechungsgemäss hat
sich die gerichtliche Prüfung auf den Zeitraum bis zum Erlass des
Einspracheentscheids vom 1. Februar 2016 zu beschränken (BGE 135 V 201
E. 7.3 S. 215, 132 V 215 E. 3.1.1 S. 220).
3.4     Für den Beweiswert eines
medizinischen Gutachtens ist entscheidend, ob dieses für die streitigen Belange
umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den
Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch
die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als
Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 135 V 465 E. 4.3
S. 468 ff., 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a
S. 352 ff.; Urteil des Bundesgerichts 8C_620/2015 vom 24. März 2016
E. 3.2).
3.5     Nach der Rechtsprechung weicht
das Gericht bei Gerichtsgutachten nicht ohne zwingende Gründe von den
Einschätzungen des medizinischen Experten ab (BGE 135 V 465 E. 4.4
S. 469). Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die
Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes
Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt.
Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche
Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug
erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei
es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei
es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende
Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/aa S. 352 f.; Urteil
des Bundesgerichts 8C_672/2016 vom 29. November 2016 E. 2.2).
4.       Streitig und zu prüfen ist,
ob die Beschwerdegegnerin ihre im Anschluss an das Unfallereignis vom Juni 2014
ausgerichteten Leistungen (Taggeld und Heilkosten) mit Einspracheentscheid vom
1. Februar 2016 zu Recht per 17. August 2014 eingestellt hat. In
diesem Zusammenhang ist insbesondere auch zu prüfen, ob sie für den operativen
Eingriff vom 4. September 2015 leistungspflichtig ist.
5.       Es ist zunächst auf den
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin einzugehen, wobei sich die medizinischen
Akten im Wesentlichen wie folgt präsentieren:
5.1     Im Arztzeugnis UVG vom
20. August 2014 (V.A. 3) hielt Dr. med. B.___ fest, die
Erstbehandlung habe am 24. Juni 2014 stattgefunden. Die Beschwerdeführerin
sei ausgerutscht und auf die linke Körperseite gefallen. Als Befund gab er
einen Schmerz über dem Handgelenk an, als Diagnose eine «Impressionsfraktur Os
pisiforme Hand links». Es lägen ausschliesslich Unfallfolgen vor. Der
Behandlungsabschluss könne voraussichtlich in acht Wochen vorgenommen werden.
5.2     Der Radiologe Dr. med. I.___, [...]
beurteilte die am 11. Juli 2014 durchgeführte MRT des linken Handgelenks
(V.A. 2) wie folgt: «1. Verdacht auf kleine umschriebene
Impressionsfraktur des Os pisiforme der Corticalis, angrenzend an den
Gelenkspalt zum Pisiforme mit Ödem im Markraum des Pisiforme. 2. Kleine
zystoide Veränderungen des Os lunatum ulnarseitig proximal im Rahmen eines
sogenannten Ulna Impaction Syndroms sowie Verdacht auf kleinen zentralen Defekt
des TFCC angrenzend zwischen dem Ulnaköpfchen und dem Lunatum.»
5.3     Aufgrund der am
26. August 2014 durchgeführten CT des Handgelenks links (V.A. 4)
hielt Dr. med. I.___ folgende Beurteilung fest: «1. Konsolidierte
Impressionsfraktur des Os pisiforme. 2. Sklerosierte Knochenstruktur am Rand
des Os lunatum proximal ulnarseits mit kleiner zystoider Läsion subchondral.
Kein Nachweis einer Impression der Kontur.».
5.4     Der Radiologe Dr. med. J.___
gelangte aufgrund der Röntgen- und der MR-Arthrographien des Handgelenks links
vom 27. November 2014 (V.A. 5) zu folgender Beurteilung:
«1. Bildgebend Hinweise auf ein ulnares Impaktionssyndrom bei leichtem
Ulnavorschub, degenerativ bedingter Perforation des Diskus articularis sowie
Knorpelschaden ulnarseitig am Os lunatum mit begleitendem deutlichen Ödem und
leichter Degeneration der Pars membranacea des lunotriquetralen Ligaments.
2. Verdacht auf partiellen Einriss an der fovealen Insertion des TFC.
3. Bei Status nach Impaktionsfraktur des Os pisiforme ist die
Gelenksfläche irregulär und etwas imprimiert sowie osteophytäre Ausziehung bei
beginnender geringer Arthrose. Keine Aktivierungszeichen. Vollständige
Konsolidation.».
5.5     Der Neurologe Dr. med. C.___
hielt betreffend den EMG/ENG-Befund vom 9. Februar 2015 (V.A. 6
S. 3 f.) fest, es seien vollkommen normale Neurographien des Nervus
medianus und ulnaris links gegeben, insbesondere bestünden keine Hinweise auf
eine Neuropathie des Nervus medianus oder ulnaris links.
5.6     Dr. med. C.___ wies in seinem
Schreiben vom 10. Februar 2015 (V.A. 6) die folgenden Diagnosen aus:
Persistierende Schmerzen
am Handgelenk und distalen Unterarm links nach Sturz mit Handkontusion am
17. Juni 2014
-
Klinisch und elektroneurografisch kein
Hinweis auf eine periphere Nervenläsion
Die Beschwerdeführerin sei wegen
persistierender Schmerzen über dem linken Handgelenk und Unterarm nach einer
Handkontusion bei Sturz Mitte Juni letzten Jahres zugewiesen worden. Nach
diversen Therapien (Ergotherapie, Analgetika, Infiltrationen) habe gemäss
heutigen Angaben der Beschwerdeführerin im Verlauf der letzten Monate eine
langsame, aber stetige Besserung erreicht werden können. Nach einer falschen
Bewegung Anfang dieses Jahres sei eine erneute Verschlechterung mit seither
persistierenden Schmerzen über dem Handgelenk und distalen Unterarm
aufgetreten, verstärkt bei manuellen Tätigkeiten. Bei der klinischen
Untersuchung könnten die Beschwerden bei Extension des Handgelenks reproduziert
und sogar ein kleiner «Klick» über den Sehnen 5.5 cm oberhalb des
Karpalkanals erspürt und gehört werden. Ansonsten seien klinisch vollkommen
normale Befunde feststellbar, insbesondere keine sensomotorischen Ausfälle,
auch keinerlei Hinweise auf ein CRPS. Wie aus der beiliegenden EMG
(Elektromyografie) hervorgehe (vgl. E. II. 5.5 hiervor), könnten eine periphere
Neuropathie und insbesondere eine Läsion des N. ulnaris und/oder medianus
weitgehend ausgeschlossen werden. Aufgrund der klinischen Befunde sei am
ehesten eine Sehnenproblematik zu postulieren. Er, Dr. med. C.___, sei indes
überfragt, ob die betroffene Stelle (5.5 cm oberhalb des Karpalkanals) bei
der MRI-Abklärung des Handgelenks auch abgeklärt worden sei.
5.7     Im von Hand geschriebenen und
daher nicht gut lesbaren ärztlichen Zwischenbericht vom 24. April 2015
(V.A. 7) stellte Dr. med. E.___, FMH Plastische- und Handchirurgie,
folgende Diagnosen:
-
TFCC-Läsion links,
ulnare Impaktionssymptomatik
-
Pisotriquetrale
Arthrose links, Status nach Os pisiforme Fraktur links Juni 2014
-
aktuell: Schmerzen
im Bereich des proximalen Karpalkanals bei schnappenden Bewegungen
Die Beschwerdeführerin gebe
persistierende einschiessende Schmerzen bei z.T. «schnappenden» Sehnen im
proximalen Karpalkanal links an. Im ENG (Elektroneurographie) sei kein CTS
(Karpaltunnelsyndrom) feststellbar. Es würden im Heilungsverlauf keine
unfallfremden Faktoren mitspielen. Die gegenwärtige Behandlung erfolge mit
nichtsteroidalen Antirheumatika. Bei fehlender Besserung werde die Vornahme
einer Ultraschalldiagnostik vorgeschlagen. Die Beratungen fänden alle vier bis
sechs Wochen statt. Die Dauer der Behandlung sei nicht absehbar.
5.8     Dr. med. E.___ wies sodann im
Bericht vom 5. Juni 2015 (V.A. 9) die folgenden Diagnosen aus:
-
Pisotriquetrale
Arthrose bei Status nach Impressionsfraktur Os pisiforme links (Juni 2014)
-
TFCC Läsion links
Dr. med. E.___ habe die
Beschwerdeführerin im Rahmen der Sprechstunde vom 2. März 2015 gesehen.
Sie habe sich bei einem Sturz vom 7. Juni 2014 eine Kontusion der linken
Hand zugezogen. Gelegentlich gebe sie Parästhesien an. Die Beschwerdeführerin
gebe persistierende Schmerzen im Bereich des Handgelenks an. Keine Parästhesien.
Bei der klinischen Untersuchung finde sich eine Druckdolenz im Bereich des Os
pisiforme und im Bereich des ulnaren Os lunatums. Die Sensibilität der Hände
und der Vorderarme sei normal. Es sei kein Tinelzeichen auslösbar. Der
Phalentest sei negativ. Der Finkelsteintest sei negativ. Die Beschwerdeführerin
weise links eine ulnare Impaktionssymptomatik auf. Der Allentest sei nicht
pathologisch. Die Pulse seien seitengleich. MRI-tomographisch zeige sich ein
Status nach Os pisiforme Fraktur und TFCC Läsion sowie Arrosion des ulnaren Os
lunatums. Radiologisch zeige sich eine Ulnaplusstellung. Elektroneurographisch
habe ein Karpaltunnelsyndrom ausgeschlossen werden können. Es sei eine
konservative Therapie mit antiphlogistischen Massnahmen, Schienen etc. begonnen
worden. Bei fehlender Besserung müsste ein operatives Vorgehen evaluiert
werden.
5.9     Dr. med. E.___ hielt in den
Berichten vom 30. Juli 2015 betreffend die Planung des operativen
Eingriffs vom 4. September 2015 (V.A. 10) fest, es werde eine
Erbsenbeinentfernung (Os pisiforme) links, eine Ellenverkürzung und evtl. eine
TFCC-Naht links vorgenommen. Die postoperative Behandlung dauere ungefähr sechs
bis acht Wochen. Dr. med. E.___ wies zudem die folgenden Diagnosen aus:
«Ulnare Impaktionssymptomatik (zu lange Elle), pisiforme Arthrose Ellenbogen
links».
5.10   Dr. med. D.___, der beratende
Arzt der Beschwerdegegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 27. August
2015 (V.A. 12) aus, die objektiven Befunde stünden nicht im natürlichen
Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 17. Juni 2014. Begründung:
Wahrscheinlich sei die Os pisiforme Fraktur unfallkausal gewesen, daneben
bestünden jedoch degenerative Veränderungen ulnocarpal. Diese zeigten im CT vom
26. August 2014 (vgl. E. II. 5.3 hiervor) bereits degenerative
Veränderungen, wie sie im zeitlichen Ablauf von Unfallereignis bis zum CT nicht
hätten entstehen können, dies benötige einen mehr- bis vielfachen Zeitraum. Es
gebe in diesem Bereich auch keine neuen unfallbedingten strukturellen Läsionen,
welche eine richtungsgebende Verschlimmerung des Vorzustandes erklären würden.
Der Status quo sine sei in Bezug auf das Unfallereignis mit Prellung auch im
Bereich ulnocarpal zwei Monate nach dem Unfallereignis erreicht worden. Falls
hier eine Ulnaverkürzungsosteotomie oder eine Revision des TFCC geplant sei,
könne dies nicht kausal zum Unfallereignis erfolgen. Falls gezielt Massnahmen
im Bereich des Os pisiforme nötig würden (aktuell sehe Dr. med. D.___
keine Indikation), wäre dies unfallkausal.
5.11   Dr. med. E.___ hielt im Bericht
über die Operation vom 4. September 2015 mit Ellenverkürzungsosteotomie
links, TFCC-Refixation links und Resektion Os pisiforme links folgende
Diagnosen fest (A.S. 44 f.):
-
Ulnare
Impaktionssymptomatik links
-
TFCC-Läsion links
-
Pisotriquetrale
Arthrose bei Status nach Impressionsfraktur Os pisiforme
Die Wundkontrolle erfolge in zwei
Tagen. Die Naht werde in 14 Tagen postoperativ entfernt und es sei für sechs
Wochen eine Schiene zu tragen.
5.12   Dr. med. E.___ hielt in seinem
Schreiben vom 16. September 2015 (V.A. 13bis a) folgende Diagnosen
fest:
-
TFCC Ruptur Status
nach TFCC Naht und Ellenverkürzung bei
Ulna Plus Stellung links
-
Pisotriquetrale
Arthrose bei Status nach Impressionsfraktur Os pisiforme links
Die Beschwerden bei der
Beschwerdeführerin, welche vor dem Unfall vom 7. Juni 2014 (recte:
17. Juni 2014) inexistent gewesen seien, stünden mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit im Kausalzusammenhang mit dem Unfall. Mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit sei die pisotriquetrale Arthrose durch die Impressionsfraktur
am Os pisiforme entstanden. Zusätzlich sei der Abriss des TFCCs mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit anlässlich des erwähnten Unfalls entstanden.
5.13   Dr. med. D.___ führte in seiner
Stellungnahme vom 13. November 2015 (V.A. 14) aus, bei der Beschwerdeführerin
lägen zwei völlig unterschiedliche Dinge vor. Zum einen habe die
Beschwerdeführerin eine Fraktur des Os pisiforme erlitten. Die Kausalität zum
Unfall vom 17. Juni 2014 sei diesbezüglich gegeben. Das habe er auch in
seiner Stellungnahme vom 27. August 2015 (vgl. E. II. 5.10 hiervor) so
ausgedrückt und auch noch darauf hingewiesen, dass, falls in diesem Bereich
noch ein operativer Eingriff erforderlich werde, dieser unfallkausal sein
werde. Dann gebe es noch ein ulnares Impaktionssyndrom bei leichtem Ulnavorschub
mit hierdurch bedingter degenerativer Perforation des Discus articularis sowie
Knorpelschädigung ulnarseits am Os lunatum. Dies belege die CT Handgelenk vom
26. August 2014 (vgl. E. II. 5.3 hiervor) und die MR Handgelenk vom
11. Juli 2014 (vgl. E. II. 5.2 hiervor). Der allenfalls vielleicht
vorhandene partielle Einriss an der fovealen Insertion des TFCC (Dr. med. D.___
habe die Bilder der CT Handgelenk und MR Handgelenk, welche bereits genannt
worden seien, eingesehen) habe zum Gesamtbild dieser unfallfremden Situation
gehört. Dass diese Situation unfallfremd sei, belege einerseits die Situation,
dass degenerative Veränderungen in einem Ausmass vorhanden seien, wie sie sich
in dem kurzen Zeitraum vom Unfallereignis bis zur Diagnostik nicht hätten entwickeln
können, und andererseits die Situation, dass in diesem Bereich keine typischen
zusätzlichen traumatischen Läsionen vorlägen. So könne auch nicht davon ausgegangen
werden, dass hier eine richtungsgebende Verschlechterung des Vorzustandes
vorliegen könne. Dr. med. D.___ erinnere sich, es sei ihm mitgeteilt
worden, dass ein operativer Eingriff bereits erfolgt sei. Bei der Beurteilung
sei ihm ein Operationsbericht allerdings nicht vorgelegen. Hier sei
wahrscheinlich eine Ulnaverkürzungsosteotomie durchgeführt worden.
Wahrscheinlich habe man dann auch gleichzeitig eine Revision im Bereich des Os
pisiforme durchgeführt. Der Anteil des operativen Eingriffs mit
Ulnaverkürzungsosteotomie dürfte als der wesentliche Anteil des gesamten
operativen Eingriffs betrachtet werden.
5.14   Dr. med. E.___ führte in seiner
E-Mail vom 25. Dezember 2015 an Dr. med. F.___, Facharzt für
Allgemeine Innere Medizin FMH, beratender Arzt der SWICA, aus (V.A. 15
S. 1), bei degenerativen TFCC Läsionen finde sich meist ein zentrales
Loch, welches man nicht reparieren könne. Bei der Beschwerdeführerin habe sich
ein der Fovea naher Riss gezeigt, welcher bei ausreichender Dicke des TFCCs
trotz langer Elle habe genäht werden können. Diese Risse seien traumatischer
Genese. Trotzdem müsse die Elle verkürzt werden, um die Ausheilung der TFCC
Naht zu garantieren.
5.15   Dr. med. F.___ legte in seiner
vertrauensärztlichen Beurteilung im Auftrag der SWICA betreffend die
TFCC-Ruptur der linken Hand vom 28. Dezember 2015 (V.A. 15 S. 1
f.) dar, vor dem Unfallereignis habe die Beschwerdeführerin keine
anderweitigen, die linke Hand (Handgelenk) betreffenden Unfälle oder
Krankheiten und daselbst auch keinerlei Beschwerden oder irgendwelche
Beeinträchtigungen gehabt. Diese seien erst aufgetreten beim/ab dem
Unfallereignis, was für sich alleine noch nicht Beweis sei, dass sie
unfallbedingt sein müssten. Sie liessen sich jedoch im Sinne von
Brückensymptomen auf das Ereignis zurückführen. Insbesondere wiesen die
erhobenen Befunde die Unfallgenese aus. Er beziehe sich auch auf die
überzeugende Argumentation von Dr. med. E.___ vom 25. Dezember 2015 (vgl.
E. II. 5.14 hiervor) und schliesse sich ihr voll und ganz an. Es gebe im
vorliegenden Fall keinen ausgewiesenen Grund, die TFCC-Ruptur nicht als
unfallbedingt zu werten.
5.16   Im Gerichtsgutachten vom
30. November 2016 (A.S. 53 ff.) führte Dr. med. G.___, Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie
und FMH Handchirurgie, aus, die Beschwerdeführerin habe bei ihrem Sturz am
17. Juni 2014 durch Anprall der Beugeseite des linken Handgelenks einen
Bruch des Os pisiforme erlitten, dies in Form einer Impression der dem Os
triquetrum gegenüberliegenden Knochenwand. Dieser Bruch sei in der Folge unter
Deformierung dieser Gelenkfläche abgeheilt, im weiteren Verlauf habe sich in typischer
Weise eine posttraumatische Arthrose des Pisotriquetralgelenks ausgebildet. Der
Befund und der weitere, schmerzhafte Beschwerdeverlauf liessen sich eindeutig
dem Unfall zuordnen. Im Rahmen der Diagnostik nach dem Unfall mit zwei MRI’s im
Juli 2014 sowie im November 2014 und einem CT vom 26. August 2014 habe
sich nebenbefundlich eine geringe Ulna-plus-Variante mit degenerativen,
zentralen Veränderungen im TFCC sowie am Os lunatum im Sinne eines chronischen
Ulna-Impaktionssyndroms gezeigt. Bei späteren MRI sei zusätzlich ein partieller
Riss des proximalen Anteils des TFCC am fovealen Ansatz der Ulna befundet
worden. Zusätzlich zeigten sich beginnende, arthrotische Veränderungen im
Pisotriquetralgelenk.
Bezüglich der beim Unfall erlittenen
Fraktur des Os pisiforme und der dann sekundär ausgebildeten, pisotriquetralen
Arthrose sei die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass die im weiteren Verlauf
aufgetretenen Beschwerden und Funktionseinschränkungen im Handgelenk als
unfallkausal anzusehen seien. Begründung: Der Unfallhergang mit Anprall des
beuge-ulnarseitigen Handgelenks bei gestreckter Hand gegen einen harten
Gegenstand sei typisch für die Entstehung der genannten Fraktur. In über
90 % dieser sehr selten auftretenden Fraktur werde die Verletzung durch einen
solchen, direkten Anprall verursacht. Die aufgetretenen Beschwerden sowie die
posttraumatisch entwickelte, pisotriquetrale Arthrose wären ohne das genannte
Ereignis nicht aufgetreten.
Der Riss des TFCC am fovealen Ansatz
der Elle sei nicht als unfallkausal anzusehen, sondern mit sehr hoher
Wahrscheinlichkeit Bestandteil der vorbestehenden, degenerativen Veränderungen
im Rahmen des ulnaren Impaktionssyndroms. Begründung: Der von der Explorandin
in allen Phasen des Sturzes gut erinnerte Unfallhergang könne mit sehr hoher
Wahrscheinlichkeit nicht zu einem partiellen oder vollständigen Riss am Ansatz
des TFCC führen. Ein solcher Riss werde in aller Regel durch einen Sturz mit
vollem Körpergewicht auf die im Handgelenk überstreckte und nach radial
geneigte Hand hervorgerufen. Bei einem solchen Unfallhergang wäre hingegen mit
sehr hoher Wahrscheinlichkeit keine Fraktur des Os pisiforme aufgetreten.
In der Regel heilten solche partiellen
Risse in dem relativ gut durchbluteten Anteil des TFCC ohne operative Massnahme
im Laufe von drei bis sechs Monaten aus. Die Kombinationsverletzung Fraktur des
Os pisiforme zusammen mit einer Läsion des TFCC sei aus eigener Erfahrung nicht
bekannt und in der Literatur bisher nie beschrieben. Beschrieben seien häufig
Kombinationsverletzungen aus einem körperfremden Bruch der Speiche mit
Gelenkbeteiligung und gleichzeitigem Ausriss des TFCC.
Ein Ulna-Impaktionssyndrom bei
verlängerter Elle im Vergleich zur Speiche könne über lange Zeit völlig symptomlos
bleiben oder sogar lebenslang keine relevanten Beschwerden auslösen. In der
Regel würden die Beschwerden dann auftreten, wenn eine übermässige, über einen
langen Zeitraum bestehende, manuelle Belastung mit häufiger Überstreckung und
nach ellenwärts geneigter Handgelenksstellung gegen Widerstand notwendig sei.
Laut OP-Bericht des behandelnden
Handchirurgen sei 15 Monate nach dem Unfall ein kleiner Riss des TFCC mit einem
dünnen Faden genäht worden. Dies spreche nicht für eine relevante Instabilität,
sondern eher für eine degenerative Veränderung. Die operative Versorgung einer
solchen Läsion sei lediglich relativ indiziert. Ob die vorbestehende, ulnare
Impaktion mit den dokumentierten, degenerativen Veränderungen einen Anteil an
den posttraumatischen Beschwerden in welcher Höhe habe, lasse sich nur
spekulativ beurteilen. Die genannten Beschwerden könnten auch alleine durch die
Fraktur des Os pisiforme und vor allem die anschliessende, posttraumatische
pisotriquetrale Arthrose erklärt werden.
Bezüglich des unfallkausalen
Zusammenhangs der Os-pisiforme-Fraktur sei der Status quo ante erst nach der im
September 2015 durchgeführten Operation mit Entfernung des Erbsenbeins erreicht
worden, ohne das Unfallereignis wären keine Beschwerden im Bereich des
Handgelenks aufgrund des Sturzes aufgetreten. Nach dem erfreulich schnellen
Besserungsverlauf nach der Operation sei der Status quo ante zu 100 %
erreicht. Eine unfallbedingte, partielle Ruptur im fovealen Ansatzbereich des
TFCC ohne Verlust der Stabilität im körperfernen Drehgelenk zwischen Elle und
Speiche verursache in der Regel keine solchen langandauernden Beschwerden im
Handgelenk und heile in der Regel durch konservative Behandlung mit
Ruhigstellung des Handgelenks aus. Die Beschwerdeführerin sei postoperativ
innerhalb einer Woche vollkommen schmerzfrei gewesen, die Kraft der
betroffenen, linken Hand sei nach drei Monaten komplett wieder hergestellt. Es
hätten sich keine Funktionseinschränkungen ergeben.
Die nach dem 17. August 2014
durchgeführten Massnahmen wie medikamentöse Schmerzbehandlung, Ergotherapie
sowie lokal erfolgte Infiltrationen mit Cortison, seien zur Besserung der
posttraumatisch vorhandenen Beschwerden indiziert gewesen und wären auch ohne
eine vorbestehende, degenerative Veränderung bei Ulna-Impaktion in dieser Weise
durchgeführt worden. Ebenso die 15 Monate nach dem Unfall durchgeführte,
operative Entfernung des Erbsenbeins bei mittlerweile ausgebildeter
pisotriquetraler Arthrose.
Die vorbestehenden, degenerativen
Veränderungen im Rahmen eines Ulna-Impaktionssyndroms bei im Vergleich zur
Speiche zu langer Elle, zu denen auch die partielle Läsion im fovealen
Ansatzbereich des TFCC zähle, hätten gemäss Vermutung des behandelnden
Handchirurgen zum Beschwerdebild nach dem Unfallereignis beigetragen, daher
habe er die Indikation gestellt, zusätzlich zur Entfernung des Erbsenbeins eine
Ellen-Verkürzungsoperation im selben Eingriff durchzuführen. Die im Rahmen des
genannten Eingriffs zusätzlich erfolgte Versorgung der vom Operateur
unfallkausal vermuteten partiellen Läsion des TFCC im fovealen Ansatzbereich
durch Naht sei nicht indiziert gewesen, da zum einen eine solche partielle
Läsion 15 Monate nach dem Unfall mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeheilt
gewesen wäre, zum anderen, weil die Läsion aus oben genannten Gründen als
degenerativ anzusehen sei.
Die Beschwerdeführerin habe kurz vor
dem Unfall die Stelle gewechselt und sei als Leiterin einer berufsfördernden
Einrichtung bereits dort beschäftigt gewesen. Durch die Beschwerden und die
anfängliche Ruhigstellung des linken Handgelenks über mehrere Wochen habe
sicherlich eine Einschränkung bei ihrer Bürotätigkeit bestanden, die
Beschwerdeführerin habe sich jedoch nicht krankschreiben lassen und die
genannten Einschränkungen in der Hoffnung auf baldige Besserung der Beschwerden
in Kauf genommen. Laut ihrer Aussage sei ihre Leistungsfähigkeit nicht relevant
gemindert gewesen. Die genannten Einschränkungen seien im Grunde bis zur
Operation im September 2015 in unterschiedlicher Ausprägung vorhanden gewesen.
Weitere Therapiemassnahmen seien wegen der vollständigen Beschwerdefreiheit und
der ungestörten Hand- und Handgelenksfunktion der Beschwerdeführerin seit der
Operation nicht notwendig.
5.17   Dr. med. H.___, Orthopädische
Chirurgie FMH und Sportmedizin SSMS, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin,
hielt in seiner Stellungnahme vom 20. Dezember 2016 (A.S. 71) zum Gerichtsgutachten
von Dr. med. G.___ (vgl. E. II. 5.16 hiervor) fest, die Kausalitätsprüfung sei
widersprüchlich. Dr. med. G.___ gehe davon aus, dass der Riss des TFCC als
Bestandteil der vorbestehenden, degenerativen Veränderungen im Rahmen des ulnaren
Impaktionssyndrom zu betrachten sei; gleichzeitig beurteile er aber, dass die
pisotriquetrale Arthrose als unfallkausal anzusehen sei. Dies sei klar
widersprüchlich und ermögliche folglich nicht, die Kausalitätsfrage abschliessend
zu beurteilen. Nochmals festzuhalten sei folgendes: eine Arthrose könne sich
nach einem Trauma entwickeln, jedoch nur unter bestimmten Voraussetzungen.
Insbesondere müssten in einem solchen Fall mittels MRI klare intraartikuläre
Schäden festgestellt werden können. Im vorliegenden Fall habe man es aber nur
mit einem Verdacht auf eine kleine umschriebene Impressionsfraktur zu tun,
wobei keine evidenten Knorpelschäden vorlägen. Es bestünden keine objektiven
Elemente, welche nachweisen würden, dass die Beschwerdeführerin so schnell eine
posttraumatische Arthrose entwickeln würde. Die im November 2014 festgestellten
Diagnosen seien somit nur möglicherweise auf den Unfall vom 17. Juni 2014
zurückzuführen. Zudem bestehe eine morphologische Komplikation im Sinne einer
Ulna Plusstellung. Diese Ellenverlängerung sei nicht posttraumatisch, bilde
jedoch für die Region ulnocarpal eine Stresssituation und könne ursächlich für
eine TCFF-Ruptur sein. Die zystischen Veränderungen wiesen auf eine chronische
Ursache hin. Dr. med. H.___ bestätige folglich ohne Vorbehalt den Status quo
sine nach zwei Monaten.
6.       Aufgrund dieser medizinischen
Aktenlage kann zusammenfassend festgehalten werden, dass der Sachverhalt in
diagnostischer Hinsicht im Wesentlichen unbestritten ist und die
Beschwerdeführerin unmittelbar nach dem Unfallereignis vom Juni 2014
hauptsächlich über Schmerzen im linken Handgelenk klagte, welche im Verlauf der
Zeit persistierten. Es ist daher davon auszugehen, dass die übrigen beim
Sturzereignis vom 17. Juni 2014 erlittenen Prellungen an der linken
Körperseite der Beschwerdeführerin (vgl. V.A. 1) folgenlos abgeheilt sind.
Gestützt auf die vorliegenden medizinischen Berichte ist ferner augenfällig,
dass – wie dies Dr. med. D.___ in seinem Bericht vom 13. November
2015 (vgl. E. II. 5.13 hiervor) darlegte und durch das Gerichtsgutachten
bestätigt wird – am linken Handgelenk der Beschwerdeführerin insbesondere zwei
Problemkreise bestehen: Zum einen handelt es sich um eine Fraktur am Os
pisiforme und zum anderen um ein Ulnaimpaktionssyndrom mit einer TFCC-Läsion.
Beide Problemkreise wurden mit der Operation vom 4. September 2015
behandelt.
7.       Es sind zunächst einige
medizinische Begriffe zu klären bzw. darzustellen:
7.1     Die Handwurzel (Carpus) wird
aus den acht Handwurzelknochen (Os scaphoideum [Kahnbein], Os lunatum
[Mondbein], Os triquetrum [Dreiecksbein], Os pisiforme [Erbsenbein], Os
trapezium [Großes Vieleckbein], Os trapezoideum [Kleines Vieleckbein], Os capitatum
[Kopfbein] und Os hamatum [Hakenbein]) gebildet, die gelenkig miteinander
verbunden sind. Sie liegen in zwei Reihen, zwischen denen sie das distale
Handgelenk ausbilden (vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Hand, besucht am
20. Februar 2017). Das der Körpermitte näher gelegene (proximale) Handwurzelgelenk
bezeichnet die gelenkige Verbindung zwischen dem der Körpermitte entfernt
gelegenen (distalen) Ende der Speiche (Facies articularis carpi radialis) und
drei der proximalen Handwurzelknochen (Ossa carpalia), dem Kahnbein (Os
scaphoideum), dem Mondbein (Os lunatum) und dem Dreiecksbein (Os triquetrum).
Zudem ist die Zwischengelenkscheibe (Discus triangularis) des distalen
Speichen-Ellen-Gelenkes an der Gelenkbildung beteiligt, die zwischen den
Handwurzelknochen und der Elle vermittelt (vgl.
https://de.wikipedia.org/wiki/Handgelenk, besucht am 20. Februar 2017).
7.2     Der trianguläre fibrokartilaginäre
Komplex (engl.: Triangular fibrocartilage complex, abgekürzt TFCC) ist eine
dreieckig geformte, aus Faserknorpel bestehende Zwischengelenksscheibe am Handgelenk,
die sowohl die distalen Enden von Elle (Ulna) und Speiche (Radius) fest
miteinander verankert, als auch diese mit den Handwurzelknochen (Ossa carpi) verbindet.
In seiner Funktion ist der TFCC mit dem Meniskus vergleichbar (vgl.
https://de.wikipedia.org/wiki/Triangulärer_fibrokartilaginärer_Komplex, besucht
am 20. Februar 2017).
7.3     Das ulnokarpale
Impaktionssyndrom ist ein Anstossen des Ulnaköpfchens (Gelenkkopf der Elle) bei
relativ zu langer Ulna gegen den TFCC und den ulnaren Carpus. Besonders der
ulnare Aspekt des Os lunatum ist einem erhöhten Druck ausgesetzt. Hieraus
resultiert eine Zerstörung des Gelenkknorpels am ulnaren Os lunatum und des
dazwischen geschalteten Discus triangularis. Schliesslich kommt es zur Ruptur
des Diskus sowie zu degenerativen knöchernen Veränderungen im Bereich der
distalen radialseitigen Ulna und des ulnarseitigen proximalen Os lunatum:
Erosion des Gelenkknorpels; vermehrte subchondrale Sklerosierung; Zystenbildungen,
die besonders im proximalen ulnarseitigen Os lunatum auftreten, und
Knochenmarködeme in diesem Bereich (vgl. Martin Vahlensieck/Maximilian Reiser
[Hrsg.]: MRT des Bewegungsapparats, 4. Aufl., 2015, S. 226).
8.       Die medizinischen Stellungnahmen,
welche bis zum Einspracheentscheid vom 1. Februar 2016 verfasst wurden, beantworteten
die Frage unterschiedlich, ob und inwieweit die Operation vom 4. September
2015 aufgrund eines Gesundheitsschadens, der in einem natürlichen
Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 17. Juni 2014 steht, indiziert war. Der
beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, bejahte in seiner
Stellungnahme vom 13. November 2015 (vgl. E. II. 5.13 hiervor) die
Unfallkausalität in Bezug auf die Fraktur des Os pisiforme, mass dieser jedoch
für die Operationsindikation kaum Relevanz bei. Anlass zur Operation bildete
nach seiner Einschätzung in erster Linie ein unfallfremdes ulnares
Impaktionssyndrom bei leichtem Ulnavorschub mit hierdurch bedingter
degenerativer Perforation des Discus articularis sowie Knorpelschädigung
ulnarseits am Os lunatum. Ebenfalls unfallfremd sei der allenfalls vielleicht
vorhandene partielle Einriss an der fovealen Insertion des TFCC, der im Rahmen
der Operation ebenfalls behandelt wurde. Demgegenüber ging der behandelnde Arzt
Dr. med. E.___ (vgl. E. II. 5.8, 5.12 hiervor) davon aus, die unfallkausale
Impressionsfraktur des Os pisiforme habe eine pisotriquetrale Arthrose bewirkt,
die somit ebenfalls eine Unfallfolge bilde. Auch die TFCC-Läsion links führte
er auf den Unfall zurück. Diese Einschätzung wurde geteilt durch Dr. med. F.___,
den beratenden Arzt der SWICA (vgl. E. II. 5.15 hiervor). Der Widerspruch
zwischen den ärztlichen Stellungnahmen liess sich gestützt auf die damals vorliegenden
Akten nicht auflösen. Insbesondere nahm Dr. med. D.___ zur These Dr. med. E.___s,
wegen der Fraktur des Os pisiforme habe sich eine pisotriquetrale Arthrose
entwickelt, gar nicht Stellung. Andererseits genügten die Ausführungen des
behandelnden Arztes ihrerseits ebenfalls nicht als Grundlage für eine
abschliessende Beurteilung. Weiter waren die Akten insofern unvollständig, als
die Operation vom 4. September 2015, deren Kosten im Zentrum des
Rechtsstreits stehen, in den Unterlagen nicht dokumentiert war. Das Versicherungsgericht
zog daher den Operationsbericht bei und gab mit Verfügung vom 5. Oktober
2016 das monodisziplinäre handchirurgische Gutachten bei Dr. med. G.___ in Auftrag,
welches am 30. November 2016 erstattet wurde (vgl. E. II. 5.16 hiervor).
9.       Zu prüfen ist nachfolgend, ob
das handchirurgische Gerichtsgutachten vom 30. November 2016 (vgl. E. II.
5.16 hiervor) beweiskräftig ist.
9.1     Das von Dr. med. G.___ am
30. November 2016 erstattete Gutachten wird den von der Rechtsprechung
entwickelten Anforderungen (Vollständigkeit, Schlüssigkeit,
Nachvollziehbarkeit; vgl. E. II. 3.4 hiervor) hinsichtlich seiner Grundlagen gerecht.
So fasste der Gutachter zunächst den Inhalt der wesentlichen Vorakten zusammen
(A.S. 55), die er sodann mit den Ausführungen unter dem Titel
«Zusammenfassung des Verlaufes ab Unfall vom 17. Juni 2014 bis zur
Untersuchung durch den Gutachter am 7. November 2016» (A.S. 59 f.)
ergänzte. Das Gutachten wurde somit in Kenntnis der Vorakten erstattet. Zudem
wurde die Beschwerdeführerin einer Exploration mit einer klinischen
Untersuchung der oberen Extremitäten (A.S. 58) unterzogen, womit auch die
durch sie geklagten Beschwerden mitberücksichtigt worden sind. Das Gutachten
beruht damit auf allseitigen Untersuchungen.
Ferner leuchten die medizinischen
Zusammenhänge und die Beurteilung der medizinischen Situation ein: So ist die
Einschätzung von Dr. med. G.___, wonach der Unfallhergang mit sehr hoher
Wahrscheinlichkeit nicht zu einem partiellen oder vollständigen Riss am Ansatz
des TFCC führen könne (A.S. 62), aufgrund seiner anschliessenden
Begründung nachvollziehbar. Dabei führte er aus, ein solcher Riss werde in
aller Regel durch einen Sturz mit vollem Körpergewicht auf die im Handgelenk
überstreckte und nach radial geneigte Hand hervorgerufen. Gestützt auf die
Angaben der Beschwerdeführerin lag ein solcher Ablauf am 17. Juni 2014
nicht vor. So gab sie im Rahmen der Exploration an (A.S. 56), sich am
17. Juni 2014 mit ihren Enkeln in den Ferien in der Toskana befunden zu
haben, wo sie auf nassem Steinboden neben dem Swimmingpool mit den nackten
Füssen nach vorne ausgerutscht und dann der Länge nach auf den Rücken und die
linke Seite sowie auf den Hinterkopf gestürzt sei, dies mit erhobenen Armen, so
dass sie sich beim Sturz nicht habe abstützen können. Am Ende habe sie sich
beim Herunternehmen der Arme im Liegen die Beugeseite des linken Handgelenks am
Metallfuss einer dort stehenden Bank angeschlagen. Gestützt auf diese
Beschreibungen zum Unfallhergang kann somit davon ausgegangen werden, dass die
Beschwerdeführerin am 17. Juni 2014 – wie von Dr. med. G.___ ausgeführt –
nicht mit vollem Körpergewicht auf die Hand gestürzt ist und daher kein
typischer Ablauf für die Entstehung des genannten Risses stattgefunden hat. Weiter
hielt der Gerichtsgutachter fest, eine Kombinationsverletzung im Sinne einer
Fraktur des Os pisiforme zusammen mit einer Läsion sei ihm aus eigener
Erfahrung nicht bekannt und werde auch in der Literatur bisher nicht
beschrieben. Er hielt weiter dafür, dass der gemäss dem behandelnden
Handchirurgen 15 Monate nach dem Unfall mit einem dünnen Faden genähte kleine
Riss des TFCC nicht für eine relevante Instabilität spreche, sondern eher für
eine degenerative Veränderung (A.S. 62). Vor diesem Hintergrund ist seine
Schlussfolgerung, der erwähnte Riss sei nicht als unfallkausal anzusehen,
sondern bilde mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit Bestandteil der vorbestehenden,
degenerativen Veränderungen im Rahmen des ulnaren Impaktionssyndroms, plausibel
und überzeugend. Seinen Ausführungen, namentlich zum Unfallmechanismus und zum
Ausschluss einer Kombination mit der Fraktur des Os pisiforme, lässt sich mit
hinreichender Klarheit entnehmen, dass die Unfallkausalität des kleinen Risses
des TFCC auch bei einer ex ante-Betrachtung zu verneinen ist. Ergänzende
Abklärungen, wie sie die Beschwerdeführerin in ihrer Eingabe vom 9. Januar
2017 (A.S. 72 ff.) beantragen lässt, rechtfertigen sich hierzu nicht. Im
Übrigen war die Operation hinsichtlich dieser Verletzung gemäss der
gutachterlichen Beurteilung ohnehin nicht indiziert.
Der Ulnavorschub und eine davon
ausgehende Symptomatik bilden unbestrittenermassen die Folge eines rein
degenerativ zu verstehenden Prozesses. Diesbezüglich bestand aus Sicht des
Unfalls keine Indikation für eine Operation. Es handle sich aber nach der
gutachterlichen Einschätzung lediglich um einen Nebenbefund, während die
Beschwerden, welche Anlass für den operativen Eingriff vom 4. September
2015 boten, hauptsächlich auf einer anderen Ursache beruhten. Das Gutachten ist
auch insoweit schlüssig und beweiskräftig.
In Übereinstimmung mit den Vorakten,
einschliesslich der Beurteilung des die Beschwerdegegnerin beratenden Arztes
Dr. med. D.___, ging der Gutachter davon aus, beim Unfall vom 17. Juni
2014 sei es zu einer Fraktur des Os pisiforme gekommen. Eine damit verbundene
Symptomatik sei somit eine Folge dieses Unfalls. Abweichend von Dr. med. D.___
gelangte der Gerichtsgutachter zum Ergebnis, als Folge der erwähnten Fraktur
habe sich eine erhebliche Symptomatik entwickelt. Konkret legte Dr. med. G.___
dar, die Impression der dem Os triquetrum gegenüberliegenden Knochenwand sei unter
Deformierung dieser Gelenkfläche abgeheilt und im weiteren Verlauf habe sich
«in typischer Weise» eine posttraumatische Arthrose des Pisotriquetralgelenks
ausgebildet. Der Befund und der weitere, schmerzhafte Beschwerdeverlauf liessen
sich eindeutig dem Unfall zuordnen. Diese Ausführungen sind nachvollziehbar und
leuchten ein. Sie stimmen mit der Interpretation des behandelnden Arztes Dr.
med. E.___ überein, der ebenfalls davon ausgegangen war, die beim Unfall
erlittene Verletzung habe in der Folge eine pisotriquetrale Arthrose bewirkt.
Der die Beschwerdegegnerin beratende Arzt Dr. med. D.___ bejahte die
Unfallkausalität der Fraktur des Os pisiforme ebenfalls ausdrücklich. Er führte
aus, falls in diesem Bereich eine Operation notwendig werde, sei diese
unfallkausal (vgl. E. II. 5.13 hiervor). Zur bereits damals durch Dr. med. E.___
geäusserten Vermutung, durch die Impressionsfraktur des Os pisiforme sei eine
pisotriquetrale Arthrose entstanden (vgl. E. II. 5.11 hiervor und die Diagnosen
in E. II 5.7 - 5.9 hiervor), äusserte sich Dr. med. D.___ nicht. Vor
diesem Hintergrund ist der durch die Beschwerdegegnerin in der Eingabe vom
20. Dezember 2016 (A.S. 70) erhobene Vorwurf, der Gerichtsgutachter
Dr. med. G.___ habe sich nicht mit der Stellungnahme von Dr. med. D.___
auseinandergesetzt, nicht stichhaltig, denn Dr. med. D.___ hatte sich zum
Auftreten der pisotriquetralen Arthrose und zum Wirkungszusammenhang, den der
Gerichtsgutachter – in diesem Punkt ähnlich wie bereits zuvor der behandelnde
Arzt Dr. med. E.___ – annimmt, gar nicht geäussert.
Zur Frage, ob die Operation vom
4. September 2015 wegen einer unfallkausalen Symptomatik indiziert war,
lässt sich dem Gerichtsgutachten ebenfalls eine klare Aussage entnehmen. Dr.
med. G.___ führte aus, die Beschwerden, welche schliesslich zur Operation
führten, könnten auch alleine durch die Fraktur des Os pisiforme und vor allem
die anschliessende, posttraumatische, pisotriquetrale Arthrose erklärt werden.
Ob die vorbestehende ulnare Impaktion mit den dokumentierten degenerativen
Veränderungen einen Anteil an den posttraumatischen Beschwerden in welcher Höhe
habe, lasse sich nur spekulativ beurteilen. Der Gerichtsgutachter geht somit
davon aus, die Operation vom 4. September 2015 sei wegen der von ihm als
unfallkausal beurteilten Symptomatik, die er auf den Unfall vom 17. Juni
2014, den dabei erlittenen Bruch des Os pisiforme und eine anschliessend
aufgetretene pisotriquetrale Arthrose zurückführt, indiziert gewesen.
Die behandelnden Ärzte gehen bei der
Beschwerdeführerin seit dem Unfallereignis vom Juni 2014 und trotz Durchführung
verschiedenster Therapiemassnahmen von persistierenden Beschwerden an der
linken Hand aus (vgl. E. II. 5.1, 5.6 ff. hiervor), welche sich erst nach der
Durchführung des operativen Eingriffs am 4. September 2015 besserten. So
hielt Dr. med. E.___ in seinem Operationsbericht vom 4. September 2015
unter «Indikation» fest, die Beschwerdeführerin leide unter progredienten
belastungsabhängigen Schmerzen im Bereich des linken Handgelenks (vgl. E. II.
5.11 hiervor). Anlässlich der durch das Gericht veranlassten Begutachtung beschrieb
die Beschwerdeführerin gegenüber Dr. med. G.___, sie sei unmittelbar nach der
Operation nahezu schmerzfrei geworden und habe nach Abheilung der Elle nach
Verplattung keinerlei Bewegungseinschränkungen im Handgelenk mehr gehabt. Es
seien seither nie mehr Schmerzen aufgetreten, lediglich die Kraft sei auf der
linken Seite beim Greifen von schweren Gegenständen noch über circa drei Monate
leicht vermindert gewesen (A.S. 57). Gestützt auf diese Ausführungen
vermag einzuleuchten, wenn Dr. med. G.___ zum einen darlegte, der Status quo
ante sei erst nach der im September 2015 durchgeführten Operation erreicht
worden, und zum anderen dafürhielt, von weiteren Therapiemassnahmen sei
abzusehen (A.S. 64).
Das Gerichtsgutachten beantwortet
somit die für das vorliegende Verfahren relevanten Fragen schlüssig und nachvollziehbar.
Die Vorakten und die darin enthaltenen Stellungnahmen werden in die Beurteilung
einbezogen. Soweit der Gerichtsgutachter die Kausalität bejaht, war eine
Auseinandersetzung mit entgegenstehenden Beurteilungen weder notwendig noch
überhaupt möglich, da sich Dr. med. D.___ zu der vom Gutachter bejahten
Kausalitätskette gar nicht geäussert hatte. Inhaltlich bestätigt das Gutachten
diesbezüglich die These des behandelnden Arztes Dr. med. E.___, wonach der
Unfall und die dabei erlittene Fraktur des Os pisiforme zu einer
pisotriquetralen Arthrose geführt habe, deren Symptome schliesslich Anlass zur
Operation vom 4. September 2015 boten. Überzeugend begründet wird auch die
Verneinung der natürlichen Unfallkausalität in Bezug auf die übrigen Aspekte,
welche Gegenstand der Operation bildeten.
9.2     Zu prüfen bleibt, ob nach dem
Gutachten abgegebene medizinische Stellungnahmen geeignet sind, dessen
Ergebnisse zu erschüttern. Infrage kommt einzig die Beurteilung von Dr. med. H.___
vom 20. Dezember 2016 (A.S. 71; vgl. E. II. 5.17 hiervor).
9.2.1  Der Vertrauensarzt der
Beschwerdegegnerin führte zunächst aus, es sei widersprüchlich, wenn der
Gerichtsgutachter Dr. med. G.___ den Riss des TFCC als Bestandteil der
vorbestehenden, degenerativen Veränderungen im Rahmen des ulnaren
Impaktionssyndroms betrachte, aber gleichzeitig die pisotriquetrale Arthrose
als unfallkausal ansehe. Warum diese Aussage in sich widersprüchlich sein soll,
wird aber nicht erläutert und ist auch nicht einsichtig. Angesichts der anatomischen
Verhältnisse (vgl. E. II. 7 hiervor) erscheint es als durchaus plausibel, dass
die beiden Beschwerdebilder auf unterschiedlichen Ursachen beruhen können, wie
es der Gerichtsgutachter in nachvollziehbarer Weise begründet. In diesem
Zusammenhang ist auch darauf hinzuweisen, dass der die Beschwerdeführerin
beratende Arzt Dr. med. D.___ in seinen beiden Beurteilungen vom
27. August 2015 und 13. November 2015 (vgl. E. II. 5.10 und 5.13) ebenfalls
davon ausging, die Fraktur des Os pisiforme sei unfallkausal, der Riss des TFCC
dagegen im Rahmen des degenerativen ulnaren Impaktionssyndroms zu
interpretieren. Die nunmehrige, gegenteilig lautende Stellungnahme des
Vertrauensarztes Dr. med. H.___, die jegliche Begründung vermissen lässt, ist
vor diesem Hintergrund nicht geeignet, die Ergebnisse des Gerichtsgutachtens zu
erschüttern oder infrage zu stellen.
9.2.2  Weiter führte Dr. med. H.___
aus, es sei «nochmals» (?) festzuhalten, dass sich eine Arthrose nur dann nach
einem Trauma entwickeln könne, wenn mittels MRI klar intraartikuläre Schäden festgestellt
werden könnten, was hier nicht zutreffe. Hier gebe es nur einen Verdacht auf
eine kleine umschriebene Impressionsfraktur. Es trifft zu, dass die
radiologische Beurteilung der MRT vom 11. Juli 2014 diese Diagnose ergab (vgl.
E. II. 5.2 hiervor). Derselbe Radiologe sprach aber aufgrund der am 26. August
2014 durchgeführten CT des linken Handgelenks von einer konsolidierten
Impressionsfraktur des Os pisiforme, und dies wurde durch die weiteren
bildgebenden Aufnahmen vom 27. November 2014 bestätigt (vgl. E. II.
5.3 und 5.4). Damit ist das Vorliegen dieser Verletzung hinreichend ausgewiesen.
Der Gerichtsgutachter hielt fest, die Impressionsfraktur des Os pisiforme sei
unter Deformierung der betroffenen Gelenksfläche abgeheilt, und in der Folge
habe sich in typischer Weise eine posttraumatische Arthrose des
Pisotriquetralgelenks ausgebildet. Dr. med. H.___ setzte sich mit dieser
konkreten Begründung nicht auseinander. Er führte zwar aus, es bestünden keine
objektiven Elemente, welche nachweisen würden, dass die Beschwerdeführerin so
rasch eine posttraumatische Arthrose entwickeln würde. Er legte aber nicht dar,
warum der durch den Gerichtsgutachter beschriebene Wirkungszusammenhang nicht
gegeben sein sollte. Auch die Einwände zum zeitlichen Verlauf werden nicht
näher substantiiert, so dass unklar bleibt, warum die im MRI vom 27. November
2014, etwas mehr als fünf Monate nach dem Unfall, dargestellte beginnende
geringe Arthrose (vgl. E. II. 5.4 hiervor) zu früh aufgetreten sein sollte, um
als unfallkausal gelten zu können. Quellen für seine nicht näher konkretisierte
These nannte der Vertrauensarzt nicht. Im Übrigen schliesst auch er einen
Kausalzusammenhang nicht aus, bezeichnet er doch die Kausalität zwischen dem
Unfall vom 17. Juni 2014 und den im November 2014 gestellten Diagnosen
(also insbesondere der damals festgestellten beginnenden geringen Arthrose, vgl.
E. II. 5.4 hiervor) als möglich (vgl. E. II. 5.17 hiervor). Wird weiter berücksichtigt,
dass Dr. med. H.___ als Spezialarzt FMH für orthopädische Chirurgie und Sportmedizin
zwar mit Fragestellungen der Unfallkausalität vertraut ist, aber für die
besonderen Probleme bei Handverletzungen nicht über eine gleichermassen
spezialisierte Ausbildung verfügt wie der Handchirurg Dr. med. G.___, bildet
die Stellungnahme vom 20. Dezember 2016 (vgl. E. II. 5.17 hiervor) keinen
Anlass, an den Ergebnissen des Gerichtsgutachtens zu zweifeln und ergänzende
Abklärungen zu treffen.
9.2.3  Zusammenfassend liegen auch
unter Berücksichtigung der nach dem Gerichtsgutachten eingegangenen ärztlichen
Stellungnahme von Dr. med. H.___ keine zwingenden Gründe vor, um von dessen
Ergebnissen und Schlussfolgerungen abzuweichen. Ebenso wenig besteht Anlass zu
ergänzenden Abklärungen. Es kann vollumfänglich auf das Gerichtsgutachten von
Dr. med. G.___ abgestellt werden. Demnach kam es beim Unfall vom 17. Juni
2014 zu einer Impressionsfraktur des Os pisiforme. Diese führte in der Folge
zur Entwicklung einer (somit ebenfalls unfallkausalen) pisotriquetralen
Arthrose. Die dadurch hervorgerufenen Beschwerden begründeten die Indikation
für die Operation, welche am 4. September 2015 stattfand. Die weiteren
gesundheitlichen Schädigungen, welche im Rahmen dieser Operation behandelt
wurden, sind unfallfremd. Grundsätzlich war die unfallkausale pisotriquetrale
Arthrose für sich alleine geeignet, die aufgetretenen Beschwerden zu erklären,
während unklar ist, ob der vorbestehende degenerative Gesundheitsschaden
ebenfalls einen Anteil an diesen Beschwerden hatte.
9.2.4  Gestützt auf die auch insoweit
beweiskräftigen Ausführungen des Gutachters (A.S. 63) ist davon auszugehen,
dass die nach dem 17. August 2014 durchgeführten Massnahmen zur
Verbesserung der posttraumatisch vorhandenen Beschwerden indiziert waren und
auch ohne die vorbestehende, degenerative Veränderung mit Ulna-Impaktion in
dieser Weise durchgeführt worden wären. Die Operation vom 4. September
2015 bewirkte gemäss den gutachterlichen Feststellungen eine Arbeitsunfähigkeit
von einer Woche. Danach war der Status quo ante erreicht. Vor der Operation
bestand keine Arbeitsunfähigkeit, die sich erwerblich ausgewirkt hätte.
10.
10.1   Aus den vorstehenden
Feststellungen wird deutlich, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu
früh eingestellt hat. Als für den Unfall vom 17. Juni 2014 zuständiger
obligatorischer Unfallversicherer hat sie Heilbehandlungsleistungen im Sinne
von Art. 10 UVG bis zur Operation vom 4. September 2015 zu erbringen.
Die Kosten der Operation selbst hat sie grundsätzlich ebenfalls zu übernehmen. Im
Rahmen der Operation wurden allerdings auch gesundheitliche Beeinträchtigungen
behandelt, für welche der Unfall vom 17. Juni 2014 nicht – auch nicht im
Sinne einer Teilursache – ursächlich war, sondern welche eine Folge des
Ulna-Impaktionssyndroms bildeten. Es betrifft dies die
Ellenverkürzungsosteotomie links und die TFCC-Refixation links (vgl.
Operationsbericht vom 4. September 2015, A.S. 44 f.). Weil es sich,
obwohl der gleiche Körperteil betroffen ist, um zwei klar abgrenzbare
Schädigungen handelt, greift Art. 36 Abs. 1 UVG nicht und die
Beschwerdegegnerin ist berechtigt, ihre Leistung um den nicht unfallbedingten
Anteil zu kürzen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 427/05
vom 21. September 2006 E. 2.3.5). Aufgrund der Ergebnisse des
Gerichtsgutachtens ist jedoch davon auszugehen, dass die Operation als solche
wegen der unfallkausalen Befunde notwendig wurde. Die Kosten der Operation
gehen also in dem Umfang zu Lasten der Beschwerdegegnerin, als sie auch
angefallen wären, wenn einzig die unfallkausale Vorkehr (Resektion Os pisiforme
links) durchgeführt worden wäre. Eine Kürzung ist einzig für die durch die
weiteren Massnahmen entstandenen zusätzlichen Kosten zulässig, nicht dagegen
für die Kosten, welche für dieselbe Operation ohne die Ellenverkürzungsosteotomie
und die TFCC-Refixation angefallen wären.
10.2   Da die Operation wegen der
Unfallfolgen indiziert war, hat die Beschwerdeführerin auch Anspruch auf Taggelder
der Beschwerdegegnerin für die mit dem operativen Eingriff zusammenhängende
Arbeitsunfähigkeit. Diese dauerte gemäss den gutachterlichen Feststellungen
eine Woche.
11.     Zusammenfassend ist die
Beschwerde im Grundsatz gutzuheissen. Der angefochtene Einspracheentscheid vom
1. Februar 2016 ist aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin hat für die
ärztliche Behandlung der Beschwerden am linken Handgelenk bis einschliesslich
der Operation vom 4. September 2015 aufzukommen. Der Zeitpunkt für die
Einstellung der Leistungen ist mit dem Ende der nach der Operation bestehenden,
einwöchigen Arbeitsunfähigkeit erreicht. Bezüglich der Kosten der Operation
selbst ist (nur) insoweit ein Abzug zulässig, als diese wegen der zusätzlichen
Massnahmen (Ellenverkürzungsosteotomie links, TFCC-Fixation links) höher
ausgefallen sind, als wenn der Eingriff auf die Resektion des Os pisiforme
beschränkt worden wäre. Die Sache ist zur Ausscheidung dieser Kosten und entsprechenden
Berechnung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
12.       Bei
diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine
Parteientschädigung. Diese hat sich ohne Rücksicht auf den Streitwert nach dem
zu beurteilenden Sachverhalt und der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen
(Art. 61 lit. g ATSG).
12.1     Soweit
nichts anderes bestimmt ist, gilt über den Verweis in § 58 Abs. 1
Verwaltungsrechtspflegegesetz (VRG, SR 175.2) im Verfahren vor dem
Versicherungsgericht seit dem 1. Januar 2011 die Schweizerische Zivilprozessordnung
(ZPO, SR 272). Dies gilt auch für das vorliegende Verfahren, zumal dieses
nach dem 1. Januar 2011 rechtshängig wurde. Dies bedeutet im vorliegenden
Fall für die Parteientschädigung, dass § 160 Abs. 2 n.F. Gebührentarif
(GebT, BGS 615.111) der bei anwaltlicher Vertretung für den Stundenansatz
einen Rahmen von CHF 230.00 bis 330.00 vorsieht, zur Anwendung gelangt.
12.2     Die
von Rechtsanwalt Gressly am 15. Februar 2016 eingereichte Kostennote
(A.S. 82 ff.) weist einen Zeitaufwand von 16,42 Stunden aus. Aufgrund
des Verfahrensausgangs ist davon auszugehen, dass der Aufwand für die
Nachbearbeitung bloss eine halbe und nicht wie geltend gemacht 0,75 Stunden
betragen wird. Damit reduziert sich der Aufwand auf 16,17 Stunden. Dieser
Aufwand wird durch die verfahrensmässigen Weiterungen mit der Einholung des
Gerichtsgutachtens erklärt und erscheint als angemessen. Mit dem geltend
gemachten Stundenansatz von CHF 240.00 (§ 160 Abs. 2 GebT)
resultiert ein Honorar von CHF 3'880.80.
Unter
Berücksichtigung der geltend gemachten Auslagen von total CHF 143.25 und der
Mehrwertsteuer von 8 % (CHF 321.95) beläuft sich die
Parteientschädigung demnach auf total CHF 4'346.00. Sie ist durch die
Beschwerdegegnerin zu bezahlen.
12.3     Wie
dargelegt (vgl. E. II. 8 hiervor), war der medizinische Sachverhalt im
Zeitpunkt des angefochtenen Einspracheentscheids vom 1. Februar 2016
(A.S. 1 ff.) nicht hinreichend geklärt. Die Beschwerdegegnerin wäre daher
gehalten gewesen, ergänzende Abklärungen vorzunehmen. Indem sie darauf
verzichtete, hat sie den Untersuchungsgrundsatz verletzt (vgl. E. II. 3.1
hiervor), und das Gericht musste die Abklärungslücke durch ein Gerichtsgutachten
schliessen. Die Beschwerdegegnerin hat daher die Kosten des monodisziplinären
Gutachtens von Dr. med. G.___ vom 30. November 2016 in der Höhe von
CHF 3'500.00 zu tragen (vgl. BGE 140 V 70 E. 6.1 und 6.2 S. 75).
13.     Grundsätzlich ist das
Verfahren kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG). Von diesem Grundsatz
abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird der
Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 1. Februar 2016 aufgehoben.
Die Beschwerdeführerin hat über den 14. August 2014 hinaus Anspruch auf
Heilbehandlung bis einschliesslich die Operation vom 4. September 2015
sowie auf Taggelder für die daran anschliessende Arbeitsunfähigkeit von einer
Woche. Die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie den
Umfang ihrer Kostentragung für die Operation vom 4. September 2015 im
Sinne der Erwägungen festlege und darüber neu entscheide.
2.
Die Beschwerdegegnerin hat der
Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 4'346.00 (inkl. Auslagen
und MwSt) zu bezahlen.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten
des Gerichtsgutachtens von Dr. med. G.___ vom 30. November 2016 von CHF 3'500.00
zu bezahlen.
4.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert
30 Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Die Gerichtsschreiberin
Flückiger                                   Jäggi