so_gerichte · VSBES.2017.284 · 2018-06-27 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 27.06.2018 VSBES.2017.284
Soleure Versicherungsgericht 27.06.2018 VSBES.2017.284
Soletta Versicherungsgericht 27.06.2018 VSBES.2017.284

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
27. Juni 2018
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
vertreten durch Rechtsanwältin Claudia Weible Imhof
Beschwerdeführerin
gegen
Avenir Krankenversicherung AG,
Rue des Cèdres 5, 1920
Martigny,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2017)
zieht der Präsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin) ist bei der Avenir Krankenversicherung AG (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
versichert. Am 31. Mai 2017 reichte Dr. med. und med. dent. B.___, Zahnarzt
sowie Facharzt für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie FMH, bei der
Beschwerdegegnerin für die Beschwerdeführerin eine Rechnung für zahnärztliche
Behandlungen aufgrund der Diagnose «Ostitis» im Betrag von CHF 1'105.55
ein (Avenir-Nr. [Akten der Avenir] 3). Zudem verwies Dr. med. dent. B.___ auf
Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV. Als therapeutische Massnahme hielt er «Operative
Entfernung des Knochenersatzmaterials in Lokalanästhesie» fest. In der Folge
verneinte die Beschwerdegegnerin ihre Kostenübernahmepflicht mit Schreiben vom
14. Juli 2017 (Avenir-Nr. 4) mit der Begründung, die Behandlung falle nicht
unter Art. 17 c Ziff. 4 KLV.
Mit Stellungnahme vom 16. August 2018 (Avenir-Nr.
7) äusserte sich der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. C.___,
dahingehend, dass dem eingereichten Röntgenbild nicht zu entnehmen sei, wo sich
diese Ostitis befinde. Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV stehe für Zysten ohne
Zusammenhang mit Zahnelementen. Die Diagnose Ostitis könne diesem Artikel
keinesfalls zugeordnet werden und sei auch sonst nicht in Art. 31 KVG resp.
Art. 17 - 19 KLV erfasst. Somit sei die Kostenübernahme abzuweisen.
Gestützt darauf hielt die
Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 28. August 2017 (Avenir-Nr. 8) an ihrer
Ablehnung der Kostenübernahme fest. Dagegen erhebt die Beschwerdeführerin am
4. September 2017 Einsprache (Avenir-Nr. 9) und reichte unter anderem ein
neues Formular betreffend Zahnschäden gemäss KVG ein. Darin hielt Dr. med.
dent. B.___ als Diagnosen eine «Ostitis Regio 25, St. n. Zystenoperation mit
Auffüllen bei Dr. D.___» fest und wies auf Art. 17 lit. c Ziff. 4 bzw. 5
KLV hin.
Schliesslich wies die Beschwerdegegnerin
die Einsprache mit Entscheid vom 4. Oktober 2017 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.
2.       Am 6. November 2017 lässt die
Beschwerdeführerin gegen den Entscheid vom 4. Oktober 2017 fristgerecht
Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben (A.S. 4 ff.) und folgende
Rechtsbegehren stellen:
1.
Es sei die Beschwerdegegnerin zu
verurteilen, der Beschwerdeführerin die Kosten für die Zahnbehandlung vom 20.
Februar 2017 bis 1. Juni 2017 in Höhe von CHF 1'105.55 zu erstatten.
2.
Unter o/e Kostenfolge zu Lasten der
Beschwerdegegnerin.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 22.
Januar 2018 (A.S. 22 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.
Zudem seien weitere Begehren inklusive diejenigen auf Parteientschädigung
abzuweisen.
4.       Mit Replik vom 7. März 2018
(A.S. 36 ff.) stellt die Beschwerdeführerin ergänzend den Antrag, es sei die
Beschwerdegegnerin zu verurteilen, der Beschwerdeführerin die Kosten für die
medizinische Beratung im vorliegenden Beschwerdeverfahren von CHF 720.00
zu erstatten (Mehrforderung ausdrücklich vorbehalten).
5.       Mit Duplik vom 23. April 2018
(A.S. 54 f.) verweist die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen auf ihre bisherigen
Ausführungen.
6.       Mit Stellungnahme vom 31. Mai
2018 (A.S. 63 ff.) lässt sich die Beschwerdeführerin abschliessend vernehmen.
7.       Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.       Der Präsident des
Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten
bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54
bis
Abs. 1 lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation /
GO, BGS 125.12). Im vorliegenden Fall sind Behandlungskosten im Betrag von
CHF 1'105.55 strittig, weshalb die Angelegenheit vom Präsidenten des
Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist
3.
3.1     Die Leistungen, deren Kosten von
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind,
werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in
allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte
und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie
der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
Die Leistungen der Zahnärzte und
Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten
dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden,
nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare
Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder
zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig
ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
3.2     Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und
5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die
Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen
in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) zu jedem der erwähnten Unterabsätze
von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den
Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art.
17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems
aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV
werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu
zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich
hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen
die zahnärztliche Massnahme notwendigen Bestandteil der Behandlung darstellt.
3.3     Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen Krankenversicherung
und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der
Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die
Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57 Abs. 4 KVG). Die
Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur Erfüllung ihrer
Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben
anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch persönlich
untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen und nach
der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG). Weder
Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können Vertrauensärzten
und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig.
Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen
haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie
die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer. Diesen
wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig
erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und
keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 104 V 211 E. c; RKUV
1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung
eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung
strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465
E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).
4.
Gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin habe sie
sich am 5. Dezember 2016 einer Operation an Zahn 25 bei Dr. med. dent. D.___
unterziehen müssen. Die Operation sei notwendig geworden, weil der Zahn 25 eine
Zyste gehabt habe, welche teilweise in die Kieferhöhle hineingeragt sei, aber
noch mehrheitlich vom Knochen umgeben gewesen sei. Die Zyste sei deutlich über
den Alveolarkamm hinausgeragt. Anlässlich der Operation vom 5. Dezember 2016
sei festgestellt worden, dass es sich nicht nur um eine, sondern um mehrere
Zysten gehandelt habe. Sämtliche Zysten seien entfernt worden und die
Wurzelspitze von Zahn 25 dabei gekappt worden. Im Anschluss an diese Operation
sei es zu Komplikationen, nämlich zu einer Infektion des zur Füllung des
Zystenlumens eingebrachten Fremdmaterials, gekommen. Der behandelnde
nachfolgende Zahnarzt Dr. med. und med. dent. B.___ habe eine
Ostitis/Osteomyelitis diagnostiziert und festgestellt, dass auch der direkt
angrenzende Knochen von der Infektion mitbetroffen gewesen sei. Dr. med. B.___
habe die Diagnose der Osteomyelitis auf Grund der Vorgeschichte der
Beschwerdeführerin gestellt. Die Beschwerdeführerin leide nämlich seit mehreren
Jahren an Spondylarthritis axial und peripheral HLA-B27 negativ (Morbus
Bechterew), rezidivierenden Sinusitiden, Zustand nach internasaler
Ethmoidektomie beidseits 1996, Septorhinoplastik 1995,
chronisch-rezidivierenden Sinusitiden beidseits, Zustand nach Operation 1995,
1996 und 2014 und Kombinationskopfschmerzen (Migräne, atypischer Gesichts
schmerz, Analgetika-induzierter Kopfschmerz). In der Behandlung vom 20. Februar
2017 - 1. Juni 2017 habe Dr. med. B.___ das entzündete Material entfernt und
den betroffenen Knochen kürettiert. Die Entzündung über Zahn 25 sei immer noch
vorhanden und habe sich nun in die Kieferhöhle ausgeweitet wie das MRI vom
30. Oktober 2017 zeige. Sodann gehe aus den Akten und dem bildgebenden
Material klar hervor, dass die Zyste an Zahn 25 zum Teil in die Kieferhöhle
hineingeragt sei und damit deutlich über dem Alveolarkamm hinaus. Sie habe
daher ihren direkten Zusammenhang mit dem Zahn verloren und Krankheitswert
erreicht. Dass dies – entgegen der Ansicht des Vertrauenszahnarztes – möglich
sei, gehe auch aus dem Bundesgerichtsentscheid K 111/99 vom 19. Dezember 2001,
E.6, hervor. In diesem Entscheid werde festgehalten, dass die Behandlung einer
Zyste (in casu radikulärer Zyste) der Leistungspflicht gemäss Art. 17 lit. c
Ziff. 4 KLV unterliege, wenn sich eine solche Zyste weit über ihren Ursprung
entwickle und den Kieferknochen in einer Weise wie vorliegend betroffen habe,
indem sie die Kieferhöhle links im Sinne einer Sinusitis maxillaris
durchgebrochen sei. Daher sei die Auffassung des Vertrauenszahnarztes der
Beschwerdeführerin in seiner Stellungnahme vom 27. November 2017, auf die sich
die Beschwerdegegnerin vornehmlich abstütze, unzutreffend, dass eine dentogen
bedingte Zyste nie über den Alveolarkamm hinausgehe.
Allein
die Zystenentfernung stelle eine Behandlung im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 4
KLV dar. Zum anderen habe die Beschwerdegegnerin in angefochtenen
Einspracheentscheid festgestellt, dass es sich in casu um eine Ostitis handle,
was gemäss Enzyklopädie auch eine Osteomyelitis sei. Unzutreffend sei auch die
Annahme des Vertrauenszahnarztes der Beschwerdegegnerin, die Zystektomie sei in
einem hoch infizierten Gebiet vorgenommen worden. Dazu sei festzuhalten, dass
es sich in casu um eine Low-Grade Infektion gehandelt habe, die nicht floride
gewesen sei. Wäre sie floride gewesen, hätte dies unmittelbar zu einem Abszess
geführt, der bei der Beschwerdeführerin ja (noch) nicht vorhanden gewesen sei.
Wäre die Zyste nicht behandelt, bzw. nicht entfernt worden und hätte auch keine
Nachfolgeoperation mit Entfernung des entzündeten Materials stattgefunden, wäre
es zu Abszessen und zur Knochendestruktion gekommen. In der Praxis könne es
durchaus immer wieder vorkommen, dass es bei einer operativen Zystenbehandlung
zu einem Infekt komme. Daher sei die Nachfolgebehandlung von Dr. med. B.___
klar durch die vorangegangene Zystektomie und Wurzelspitzenresektion
verursacht, umso mehr, als sich in diesem Bereich bereits eine Osteomyelitis
gebildet gehabt habe. Auch damit sei der Krankheitswert des lnfekts und die
Unterstellung der Behandlung unter Art. 17 lit. c. Ziff. 4 + 5 KVL
nachgewiesen. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung würden unter
zahnärztliche Behandlungen, Behandlungen der Zähne, des Zahnhalteapparates,
sowie die Behandlung an den Organbereichen fallen, die ein künstliches Gebiss
aufzunehmen hätten (BGE 120 V 195 E. 2b). Das Bundesgericht habe ebenfalls im
Entscheid BGE 128 V 143 E. 5a festgestellt, dass Zahnärzte und Zahnärztinnen
für zahnärztliche Behandlungen in der Mundhöhle, die nicht zahnärztliche
Vorkehrungen im engeren Sinne seien und trotzdem fast ausschliesslich von
Zahnärzten und Zahnärztinnen vorgenommen würden, auch unter Geltung des KVG als
Leistungserbringer und Leistungserbringerinnen anerkannt seien. Entscheidend
sei somit die therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimme, welcher
Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden
solle. Die therapeutische Zielsetzung bei der Zystenentfernung an einer
Zahnwurzel, die bereits deutlich in die Kieferhöhle hineingeragt habe und
entzündet gewesen sei, habe somit dem therapeutischen Zweck gedient, die
weitere Infektion zu verhindern, insbesondere einen Abszess und die
Knochendestruktion. Auch der therapeutische Ansatz der Nachfolgebehandlung von
Dr. B.___ sei eindeutig diesem Zweck gefolgt. Es sei darum gegangen, die
weiterhin vorhandene und schmerzhafte Infektion einzudämmen und zur Heilung zu
bringen. Der Schmerz über der Zahnwurzel 25 habe bereits im Frühjahr /
Frühsommer 2016 in die ganze linke Wange ausgestrahlt (stichartige
Schmerzattacken), mit Ausstrahlung bis in die Augen. Dieser Befund sei von
Dres. med. E.___, F.___ und B.___ gestellt worden. Es liege somit klar eine
ärztliche Behandlung zur Behandlung eines nicht dentogenen Leidens vor. Der
Krankheitswert der Ostitis sei gestützt auf die medizinischen Akten gegeben und
werde auch vom Vertrauensarzt bejaht. Die Stellungnahmen des
Vertrauenszahnarztes würden weder schlüssig noch nachvollziehbar oder in sich
widerspruchsfrei erscheinen. So führe der Vertrauenszahnarzt in seiner
Stellungnahme vom 27. November 2017 aus, aus den Unterlagen sei eine Behandlung
der Osteomyelitis mit Antibiotika nicht ersichtlich. Aus der Rechnung von Dr. med.
B.___ vom 1. Juni 2017 gehe jedoch hervor, dass sehr wohl Antibiotika
verabreicht worden seien (Flagyl, CC AMOXI Mepha). Es habe mindestens 2
Behandlungszyklen mit Antibiotika gegeben. Des Weiteren lasse der
Vertrauensarzt ausser Acht, dass der Begriff «Osteomyelitis «zunehmend durch
den Begriff «Osteitis (Ostitis)» ersetzt werde, da es sich in der Mehrheit der
Fälle nicht um eine Entzündung des Knochenmarks wie bei der Osteomyelitis,
sondern um alle Anteile des Knochens handle. Zudem verkenne der Vertrauenszahnarzt,
dass es sich bei der vorliegenden Behandlung um den Krankheitswert einer
Ostitis in Abwesenheit einer Zyste handle, denn die Zyste sei ja schon
behandelt worden und die Beschwerdegegnerin habe dafür bislang keine Kosten
übernommen. Wobei auch die Entfernung der Zyste gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 4
KLV kostenpflichtig gewesen wäre. Denn die Zyste habe sich in den Kieferknochen
und in die Kieferhöhle hinein entwickelt. Zudem sei die Stellungnahme des
Vertrauenszahnarztes vom 16. September 2017 erst nach erhobener Einsprache
ergangen. Sie sei der Beschwerdeführerin nie zur Stellungnahme zugestellt
worden. Damit sei das rechtliche Gehör der Beschwerdeführerin nachweislich
verletzt worden. Da die Beschwerdegegnerin die Ablehnung ihrer Leistungspflicht
ausschliesslich damit begründe, die entfernte Zyste sei dentogen bedingt
gewesen, ohne jedoch den entsprechenden Nachweis für diese Behauptung zu haben,
mittels Röntgenbilder und Unterlagen vor der Zystenentfernung vom 5. Dezember
2016, hätte sie in Erfüllung ihrer Abklärungspflicht die Unterlagen betreffend
die Zystenentfernung bei der operierenden Zahnärztin Dr. med. D.___
einfordern müssen. Die Beschwerdeführerin habe die entsprechenden Angaben mit
ihrer Einsprache gemacht. Zudem gehe aus dem Bericht des Zentrums für
Bilddiagnostik vom 30. Oktober 2017 klar hervor, dass durch das
eingebrachte Knochenersatzmaterial eine Entzündung hervorgerufen worden sei.
Das MRI vom 30. Oktober 2017 bestätige somit den von Dr. med. B.___ erstellten
Befund einer Ostitis, somit einer Entzündung des Kieferkamms und der
Kieferhöhle. Auch werde im Gutachten der G.___, Dr. med. H.___, vom 23.
Juni 2017 auf S. 8, Ziff. 25 klar festgehalten, dass die Beschwerdeführerin
gemäss dem Bericht des I.___ vom 4. Juni 2016 seit mehreren Jahren an diffusen
Gesichtsschmerzen, chronischen Infekten der oberen Luftwege und einer
chronischen Rhinusitis mit Eitergeschmack im Mund leide. Bei der vorgenommenen
Behandlung handle es sich nicht um eine zahnärztliche Tätigkeit und Behandlung,
sondern um eine Behandlung gemäss Art. 25 KVG. Eine Infektion des
Knochenersatzmaterials sei dem Knochen gleichzustellen. Wäre dem nicht so,
müsste man zur Auffüllung kein Knochenersatzmaterial einbringen, wenn dieses
dann nicht die Funktion des Knochens übernehmen solle. Wenn sich nun dieses
Knochenersatzmaterial entzünde, komme dies einer Entzündung des Knochens gleich
und sei somit von der Grundversicherung gemäss Art. 25 KVG zu übernehmen. Die
Beschwerdegegnerin verkenne, dass die Behandlungszyklen mit Antibiotika
nachweislich zur Behandlung der diagnostizierten Ostitis bzw. Osteomyelitis
durchgeführt worden seien und nicht für eine Behandlung wie Implantation oder
einen anderen Eingriff am Knochen. Die Voraussetzungen zur Leistungspflicht
nach Art. 17 lit. c Ziff. 4 + 5 KLV seien damit erfüllt.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, gemäss der Computertomographie sei
offensichtlich eine Zyste apikal an Zahn 25 diagnostiziert worden. Auf Anraten
von Dr. med. B.___ habe Dr. med. dent. D.___ die schon vorher begonnene
Wurzelbehandlung ohne Rücksicht auf eventuelle Überstopfung durchgeführt und
anschliessend eine Zystektomie mit Wurzelspitzenresektion vorgenommen. Dies sei
in einem hochinfizierten Gebiet geschehen. Das Zystenlumen sei dabei mit
Knochenersatz aufgefüllt worden. Aufgrund der bestehenden Infektion habe sich
dieses entzündet und weiter Schmerzen verursacht. Die Zystektomie könne nicht
Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV zugeordnet werden, da dieser Artikel nur nicht
dentogen bedingte Zysten beinhalte. Die durchgeführte Behandlung sei ebenfalls
nicht eine ärztliche Tätigkeit, da diese am Kausystem stattfinde und somit
gemäss Definition eine zahnärztliche Tätigkeit darstellt. Eine Osteomyelitis,
wie von Dr. med. B.___ nachträglich als Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV erwähnt, sei
nirgends dokumentiert. Der Vertrauenszahnarzt komme in seiner letzten
Stellungnahme vom 27. November 2017 zum Schluss, dass die vom Zahnarzt
vorgeschlagene und durchgeführte Behandlung keine Leistungspflicht darstelle.
Eine Osteomyelitis mit den Begleiterscheinungen wie Fieber, Schmerzen,
Zahnlockerung, Pus und Fistelbildung sei seitens des Kieferchirurgen Dr. med. B.___
nie dokumentiert worden, lediglich eine Ostitis sei auf dem Zahnformular
erwähnt worden, welche nicht in Art. 17 - 19 KLV aufgeführt sei. Eine Ostitis
könne nicht mit der viel gravierenden Osteomyelitis gleichgestellt werden. Die
Ostitis sei von Dr. med. B.___ im ersten Zahnschadenformular vom 31. Mai 2017
beschrieben worden. Der Vertrauenszahnarzt führt in seiner Stellungnahme weiter
aus, dass auch aus dem MRI vom Kopf anlässlich der neuen Untersuchung von PD
Dr. med. J.___ vom 30. Oktober 2017 apikal von Zahn 25 noch immer eine
Entzündung vorläge, die sich nun Richtung Kieferhöhle entwickle und deren
Schleimhaut am Boden verwöbe. Keinesfalls gehe aus der Untersuchung hervor,
dass die Zyste in die Kieferhöhle hineinrage. Da es sich eindeutig um eine dentogen
bedingte Zyste handle, entspreche die Zystenoperation sicherlich weder der in
Art. 17 Bst. c. Ziff. 4 KLV beschriebenen Behandlung noch Art. 25 KVG, da sie
nicht in die Kieferhöhle penetriert hätte. Nach Einschätzung des
Vertrauenszahnarztes sei die Zyste mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
dentogen bedingt. Die beigelegte OPT vom 18. Januar 2017 zeige auf, dass Zahn
25 mit einer grossen pulpanahen Füllung versorgt gewesen sei. Die vorher
bestandene Karies habe mit grosser Wahrscheinlichkeit zu einer Pulpitis und
anschliessend zu einer Zyste geführt. Daher entspräche die Zyste nicht dem in
Art. 17 Bst. c Ziff. 4 KLV umschriebenem Krankheitsbild, nämlich Zysten ohne
Zusammenhang mit Zahnelementen. Auch belege das beigelegte Bildmaterial das
Übergreifen der Zyste auf die Kieferhöhle nicht. Ansatzpunkt und therapeutische
Zielsetzung beträfen nach Einschätzung des Vertrauenszahnarztes eindeutig die
Oberkiefer Region 25 und seien somit identisch. Es handle sich somit um eine
zahnärztliche Tätigkeit. Eine Leistungspflicht aufgrund von Art. 25 KVG falle
somit ausser Betracht. Es handle sich vorliegend um eine Infektion des
Knochenersatz-Materials und nicht des Knochenmarks. Somit entspreche die
Behandlung nicht Art. 17 Bst. c Ziff. 5 KLV. Die Osteomyelitis sei nicht
bewiesen. Der Vertrauenszahnarzt führe in seiner erneuten Beurteilung sodann
aus, dass der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung in diesem Fall
eindeutig den Oberkiefer Region 25 beträfen und somit identisch seien und daher
nicht zum Leistungsbereich gehören könnten, wie er in Art. 25 KVG umschrieben
sei. Entsprechend der Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes vom 25. März 2018
würden die Wurzeln der 2. Prämolaren und Molaren oft bis in die Nähe der
Kieferhöhle ragen. Daher sei auch eine apikale Zyste bei diesen Zähnen nahe der
Kieferhöhle. Der Alveorkamm bilde im Gegensatz dazu deren Abschluss des
Knochens zur Mundhöhle hin. Des Weiteren könne nach Einschätzung des
Vertrauenszahnarztes vom 25. März 2018 ein Antibiotikum auch bei Implantationen
und anderen Eingriffen am Knochen verabreicht werden. Damit werde nicht
bewiesen, dass es sich um eine Osteomyelitis handle. Die Voraussetzung zur
Leistungspflicht nach Art. 17 Bst. c. Ziff. 5 KLV sei daher nicht erfüllt.
Zudem sei die Zyste nie auf der Höhe des Alveorkamms gewesen, sondern immer
apikal von Zahn 25, hätte aber den Knochen nie Richtung sinus maxillaris
durchbrochen. Der Kieferknochenschleimhaut könne aber auf Entzündungsmediatoren
mit Schwellung reagieren. Es handle sich somit nicht um einen vergleichbaren
Sachverhalt wie in dem von der Vertreterin zum Vergleich zitierten Entscheid
des Bundesgerichts K 111/99. Sodann belege die immer noch bestehende Entzündung
im Knochen gemäss Ansicht des Vertrauensarztes, dass diese vom infizierten
Knochenersatzmaterial stamme. Dieses sei von der Applikation her steril und
also von noch vorhandenen Keimen nach der Zystektomie infiziert worden. Es
handle sich somit nicht um eine ärztliche Behandlung nach Art. 25 KVG.
5.       Streitig und zu
prüfen ist demnach, ob die Beschwerdeführerin für die von Dr. med. dent. B.___
vom 20. Februar 2017 bis 1. Juni 2017 vorgenommenen Behandlungen in Höhe von
CHF 1'105.55 Anspruch auf Kostenvergütung hat. In diesem Zusammenhang sind im
Wesentlichen folgende Unterlagen von Belang:
5.1     In seinem Schreiben vom 13. Mai
2016 (Avenir-Nr. 9) an Dr. med. dent. D.___ hielt Dr. med. dent. B.___ fest,
die Beschwerdeführerin leide an einer chronisch rezidivierenden Sinusitis mit
atypischen Gesichtsschmerzen bei Status nach Infundibulotomie. Auf dem CT vom
April 2016 zeige sich eine Zyste apikal 25, welche operativ saniert werden
sollte. Wie die Beschwerdeführerin mitgeteilt habe, sei Dr. med. dent. D.___
schon daran eine Wurzelbehandlung zu machen. Dr. med. dent. B.___ empfehle ohne
Rücksicht auf Überstopfen abzufüllen und anschliessend eine Zystektomie mit WSR
vorzunehmen.
5.2     Im polydisziplinären Gutachten
der G.___ vom 23. Juni 2017 (B [Beschwerdebeilage] 5), welches von der
IV-Stelle des Kantons Solothurn veranlasst wurde, wurde unter anderem festgehalten,
es bestünden eine Spondyloarthritis, HLA-B27 negativ, mit entzündlichem
Rückenschmerz und Polyarthralgie, Rezidivierende Sinusitiden, Zustand nach
internasaler Ethmoidektomie beidseits 1996, Septorhinoplastik 1995,
Chronisch-rezidivierende Sinusitiden beidseits, Zustand nach Operation 1995,
1996 und 2014, eine Lipomatosis dolorosa sowie Kombinationskopfschmerzen (Migräne,
atypischer Gesichtsschmerz, Analgetika induzierter Kopfschmerz). Das
Krankheitsbild bestehe aus einem Komplex aus einer wahrscheinlichen, erstmals
im Februar
2014 benannten Spondyloarthritis, rezidivierenden Sinusitiden
mit Pilzbefall auf Grund möglicher
Immundefizite und einer entzündlichen
Hauterkrankung
(Lipomatosis dolorosa).
5.3     Im Schreiben des Hausarztes der
Beschwerdeführerin, Dr. med. E.___, Facharzt für Innere Medizin FMH, vom 12.
Juli 2017 (B 6) wurde ausgeführt, die Beschwerdeführerin leide an massiven
Kopf- und Gesichtsschmerzen und einer starken Müdigkeit und Erschöpfbarkeit.
Dazu kämen sehr häufige hartnäckige Pansinusitiden, auf die im Gutachten in der
Bewertung kaum eingegangen werde.
5.4     Mit Bericht vom 16. August 2017
(Avenir-Nr. 7) führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent.
C.___, aus, gemäss KVG-Formular habe die Beschwerdeführerin an einer Ostitis
gelitten. Wo sich diese befinde, sei dem relativ unscharfen Röntgenbild nicht
zu entnehmen und werde im Formular auch nicht erwähnt. Artikel 17 lit. c Ziff.
4 KLV stehe für Zysten ohne Zusammenhang mit Zahnelementen. An einer Zyste habe
die Beschwerdeführerin jedoch nicht gelitten, auch wenn Dr. med. dent. B.___
die Behandlung der Ostitis als Zystenoperation ohne Auffüllen abgerechnet habe.
Die diagnostizierte Ostitis könne diesem Artikel keinesfalls zugeordnet werden
und sei auch sonst nicht im KVG Artikel 31 resp. KLV Artikel 17 - 19
erfasst. Da diese Aufzählung gemäss Bundesgericht abschliessend sei, erfolge
deren Behandlung nicht zu Lasten der Krankenkasse.
5.5     In seinem Bericht vom 16.
September 2017 (Avenir-Nr. 10) hielt Dr. med. C.___ fest, offensichtlich sei in
einem CT apikal an Zahn 25 eine Zyste diagnostiziert worden. Auf Anraten von
Dr. med. dent. B.___ habe der behandelnde Zahnarzt Dr. med. dent. D.___
die schon vorher begonnene Wurzelbehandlung ohne Rücksicht auf etwaige
Überstopfung durchgeführt und anschliessend eine Zystektomie mit
Wurzelspitzenresektion vorgenommen. Dies sei in einem hochinfizierten Gebiet
geschehen. Das Zystenlumen sei dabei mit Knochenersatz aufgefüllt worden.
Aufgrund der bestehenden Infektion habe sich
dieses entzündet und weiter
Schmerzen verursacht. Das Ganze stelle ein Operationsrisiko dar, worüber der
Patient schriftlich aufgeklärt werden müsse. Die Zystektomie könne nicht
Artikel 17 lit. c Ziff. 4 KLV zugeordnet werden, da dieser Artikel nur
nichtdentogen bedingte Zysten beinhalte. Wohlwissend habe Dr. med. dent. D.___
dies der Krankenkasse auch nicht eingereicht.
Die nachfolgende
Behandlung von Dr. med. dent. B.___ entspreche also nicht Artikel 17 lit. c
Ziff. 4 KLV. Es sei auch nicht
eine ärztliche Tätigkeit, da sie am
Kausystem stattfinde und somit gemäss Definition eine zahnärztliche
Tätigkeit
darstelle. Diese sei aber in den abschliessend aufgeführten Artikeln 17 - 19
KLV nicht erwähnt und
somit nicht von der OKP zu übernehmen.
Eine
Osteomyelitis, wie von Dr. B.___ nachträglich als Artikel 17 lit. c Ziff. 5 KLV
erwähnt, sei nirgends dokumentiert.
5.6     Im Bericht vom 30. Oktober 2017
(B 16) betreffend MR Kopf + KM hielt Dr. med. J.___, Fachärztin für
Radiologie und Neuroradiologie, folgenden Befund fest: «Angrenzend an die
Wurzel des Dens 25 Nachweis eines in T2w zentral inhomogenen und randständig
hypointensen, in T1w hypointensen und nach Kontrastmittelgabe inhomogen
anreichernden Befundes, der sich gegen und im Schleimhautniveau des Bodens der
linken Kieferhöhle vorwölbt [SRS 10, IMG 11 und 12]. Dens 18 ist schräg
positioniert und partiell nach buccal durchgebrochen. Keine Spiegel in den oder
relevanten Schleimhautschwellungen der Nasennebenhöhlen. Nasenseptumdeviation
mit Konvexitat nach links. Unauffällige Signalgebung des Nervus trigeminus
beidseits. Das miterfasste Cerebrum kommt unauffällig zur Abbildung. Keine
intrakranielle pathologische Kantrastmittelaufnahme. Unauffällige Signalgebung
der Orbitae, Regelrechte Belüftung der Mastoidzellen.» Zur Beurteilung führte
Dr. med. J.___ aus, bei der Signalveränderung des Oberkiefers unmittelbar
angrenzend an die Zahnwurzel des Dens 25 könne es sich differenzialdiagnostisch
um postoperative Veränderungen mit Granulationsgewebe, aber auch um einen
entzündlichen Prozess handeln.
5.7     In seiner Stellungnahme vom 27.
November 2017 (Avenir-Nr. 14) hielt Dr. med. dent. C.___ fest, aus den
eingereichten Unterlagen gehe hervor, dass die Zyste apikal von Zahn 25
dentogen bedingt sei und daher in Artikel 17 lit. c Ziff. 4 KLV nicht erfasst
sei. Zudem gehe eine dentogen bedingte Zyste nie über den Alveolorkamm hinaus,
da sie sich apikal der Wurzelspitze befinde und nicht bis zum Alveolorkamm
reiche. Die Unterlagen der Zystektomie seien nie bei der Krankenkasse
eingereicht und bedürften einer gründlichen Kontrolle durch den Vertrauenszahnarzt.
Eine Osteomyelitis mit den Begleiterscheinungen wie Fieber, Schmerzen, Zahnlockerung,
Pus und Fistelbildung sei seitens des Kieferchirurgen Dr. med. B.___ nie
dokumentiert worden, lediglich eine Ostitis sei auf dem Zahnformular erwähnt
worden, die in den Artikeln 17 - 19 KLV nicht aufgeführt sei. Eine Ostitis
könne nicht mit der viel gravierenderen Osteomyelitis gleichgesetzt werden. Das
Vorliegen einer Ostitis habe nicht er als Vertrauenszahnarzt festgestellt,
sondern sei von Dr. med. B.___ im ersten Zahnschadenformular beschrieben
worden. Es handle sich dabei nicht um entzündete Knochen, sondern um ein mit
Restbakterien infiziertes Knochenersatz-Material. Dieses sei nach der
Zystektomie in die dadurch entstandene Knochenhöhle eingefüllt worden. Eine
erneute Untersuchung mittels MRI vom Kopf durch PD Dr.med. J.___ zeige am 30.
Oktober 2017, dass apikal von Zahn 25 immer noch eine Entzündung vorliege, die
sich nun Richtung Kieferhöhle entwickle und deren Schleimhaut am Boden
verwölbe. Es könne sich aber ebenso gut um eine postoperative Veränderung mit
Granulationsgewebe handeln, also um einen Heilungsprozess. Aus dieser Untersuchung
gehe aber keinesfalls hervor, dass die Zyste in der Kieferhöhle hineingeragt
sei. Da es sich eindeutig um eine dentogen bedingte Zyste handle, entspreche
die Zystenoperation sicherlich weder Artikel 17 lit. c Ziff. 4 KLV noch
Artikel 25 KVG, weil sie die Kieferhöhle nicht penetriert habe. Das
Vorhandensein einer Entzündung, sei es nun Ostitis oder Osteomyelitis, schliesse
nicht aus, dass es sich um eine dentogen bedingte Zyste handle. Zudem sei eine
Ostitis sowohl anatomisch wie therapeutisch von einer Osteomyelitis zu
unterscheiden, obwohl die Ostitis auch in eine Osteomyelitis übergehen könne.
Bei der Ostitis sei vor allem der Knochen betroffen, bei der Osteomyelitis aber
zusätzlich das Knochenmark. Eine Osteomyelitis werde immer mit Antibiotika
behandelt, um eine weitere Ausbreitung zu verhindern. Eine solche Therapie sei
aus den Unterlagen nicht ersichtlich. Vielmehr sei hier durch die Bakterien des
Wurzelkanals respektive der Zyste entzündetes Knochenersatz-Material entfernt
worden, welches zum Auffinden der Knochenhöhle appliziert worden sei. Das MRI
vom 30. Oktober 2017 dokumentiere entgegen der Ausführungen der
Vertreterin der Beschwerdeführerin keine Zyste. Entgegen der Ansicht der
Vertreterin führe eine Zyste zudem höchst selten zu einem Abszess. Die
Definition einer Zyste beschreibe einen pathologischen Hohlraum, der von einer
Wand umgeben und mit flüssigem oder breiigen Inhalt gefüllt sei. Die Zyste sei
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dentogen bedingt. Die Röntgenaufnahme vom
18. Januar 2017 belege, dass Zahn 25 mit einer grossen pulpanahen Füllung
versorgt gewesen sei. Die vorher bestandene Karies habe mit grosser
Wahrscheinlichkeit zu einer Pulpitis und anschliessend zu einer Zyste geführt. Daher
entspreche die Zyste nicht Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV. Das beigelegte
Bildmaterial einschliesslich dem MRI vom 30. Januar 2017 bestätige das
Übergreifen der Zyste auf die Kieferhöhle nicht. Entzündungen der Kieferhöhle
seien in den Jahren 1976, 1995 und 2014 beschrieben worden, unabhängig von Zahn
25. Der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung würden in diesem Fall
eindeutig den Oberkiefer Region 25 betreffen und seien somit identisch. Es
handle sich also um eine zahnärztliche Tätigkeit. Daher komme hier Art. 25 KVG
nicht zur Anwendung. Es gehe hier um eine Infektion des Knochenersatz-Materials
und nicht des Knochenmarks. Somit sei die Behandlung nicht vereinbar mit
Artikel 17 lit. c Ziff. 5 KLV. Eine Osteomyelitis sei nicht bewiesen.
5.8     In seiner Stellungnahme vom 25.
März 2018 (Avenir-Nr. 15) führte Dr. med. C.___ aus, die Wurzeln der 2.
Prämolaren und Molaren würden oft bis in die Nähe der Kieferhöhle ragen. Daher
sei auch eine apikale Zyste bei diesen Zähnen nahe der Kieferhöhle. Der
Alveolarkamm bilde im Gegensatz dazu den oberen Abschluss des Knochens zur
Mundhöhle hin. Sodann gehöre entgegen der Ansicht der Vertreterin auch das
Einbringen von Knochenersatzmaterial und die Behandlung der Entzündung des
Knochens in den zahnärztlichen Bereich. Es gehe um die Erhaltung der
Kaufunktion. Des Weiteren könne ein Antibiotikum auch bei Implantationen und
andern Eingriffen am Knochen verabreicht werden. Damit werde nicht bewiesen,
dass es sich um eine Osteomyelitis handle. Die Zyste sei nie auf der Höhe des
Alveolarkamms, sondern immer apikal von Zahn 25 gewesen, habe aber den Knochen
nie Richtung sinus maxillanis durchbrochen. Die Kieferhöhlenschleimhaut könne auf
Entzündungsmediatoren mit Schwellung reagieren. Es sei nicht erwiesen, dass die
Zyste die Entzündung der Kieferhöhlenschleimhaut ausgelöst habe. Die beiden
Prozesse könnten durchaus unabhängig voneinander entstehen. Die Zystektomie sei
nie Bestandteil einer Kostenanfrage gewesen. Die Wurzelbehandlung von Zahn 25
beweise die dentogene Ursache der Zyste. Die Therapie einer Entzündung apikal
einer Zahnwurzel sei eine zahnärztliche Tätigkeit. Sie befinde sich im zahntragenden
Element.
6.
6.1     Vorweg ist festzuhalten, dass
die medizinische Aktenlage hinsichtlich echtzeitlicher Berichte der
behandelnden Zahnärzte sehr spärlich ist. Gestützt auf die vorgehend
aufgeführten Akten dürfte zumindest der folgende medizinische Sachverhalt unbestritten
sein: Auf Anraten von Dr. med. dent. B.___ hat die behandelnde Zahnärztin
Dr. med. dent. D.___ im Zeitraum vom 5. - 12. Dezember 2016 die schon vorher
begonnene Wurzelbehandlung durchgeführt und in diesem Rahmen eine Zystektomie
mit Wurzelspitzenresektion vorgenommen (vgl. B 13 und 3). Wie aus der Rechnung
vom 23. Januar 2017 ersichtlich, füllte Dr. med. D.___ nach erfolgter
Zystektomie das Zystenlumen mit Knochenersatzmaterial auf (vgl. auch
Stellungnahme von Dr. med. dent. C.___ vom 16. September 2017;
Avenir-Nr. 10). In der Folge nahm Dr. med. dent. B.___ am 9. Mai 2017 eine
operative Entfernung des Knochenersatzmaterials in Lokalanästhesie vor (vgl.
Avenir-Nr. 3). Die operative Entfernung des Knochenersatzmaterials wurde
aufgrund einer Entzündung notwendig, was unter den Parteien unbestritten ist,
zumal eine Entzündung auch aufgrund des Berichts vom 30. Oktober 2017 (B 16)
betreffend MR Kopf + KM erstellt ist und Dr. med. dent. B.___ im Rahmen
der Behandlung eine zweifache Antibiotikatherapie verschrieben hatte (Co-Amoxi-Mepha,
FLAGYL; vgl. Avenir-Nr. 3).
Strittig ist hingegen, ob es sich bei
der durch Dr. med. dent. D.___ vorgenommenen Zystektomie um die Entfernung
einer nicht dentogenen Zyste
(ohne
Zusammenhang mit Zahnelementen)
gehandelt
hat, deren Behandlung – und allenfalls auch die diesbezügliche Nachbehandlung
durch Dr. med. dent. B.___ – unter Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV fallen würde. Ebenfalls
umstritten ist die Frage, ob es sich bei der Entzündung – wie von Dr. med.
dent. B.___ im Formular «Zahnschäden gemäss KVG» angedeutet (Avenir-Nr. 3 und
9) – allenfalls um eine Ostitis oder eine Osteomyelitis handelt. Die
letztgenannte Diagnose würde eine Pflichtleistung gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 5
KLV darstellen.
6.2     Die Entfernung einer radikulären
Zyste an der Wurzelspitze eines Zahnes ist grundsätzlich eine zahnärztliche
Massnahme, wenn sie vom Zahnarzt mittels Wurzelbehandlung angehbar ist; da eine
solche im Zusammenhang mit einem Zahnelement steht, sind die Kosten nicht
gestützt auf Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen (Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010
vom 23. März 2010 E. 2.3). Im vorliegenden Fall hat Dr. med. dent. D.___
die Zystektomie im Rahmen einer Wurzelbehandlung durchgeführt. Dass es sich um
eine dentogene Zyste handelt, wird denn auch von der Beschwerdeführerin nicht
bestritten. Damit fällt somit weder die Behandlung von Dr. med. dent. D.___
noch die nachfolgende Behandlung von Dr. med. dent. B.___ (Extraktion des
entzündeten Knochenersatzmaterials) unter Art. 17 lit. c Ziff. 4. Ob diese
Zyste allenfalls, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht, deutlich über
den Alveolarkamm hinausragte und deren Entfernung damit eine ärztliche
Behandlung gemäss Art. 25 KVG darstellen könnte, wird unter E. II. 7.2
hiernach geprüft.
Sodann ist auf die Frage einzugehen, ob
allenfalls eine zahnärztliche Pflichtleistung aufgrund einer Osteomyelitis der
Kiefer vorliegt, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht wird. Während
eine Ostitis (gemäss Pschyrembel Online: Entzündung von Knochengewebe, meist
kombiniert mit Osteomyelitis und/oder Periostitis) im zahnärztlichen
Leistungskatalog von Art. 17 - 19 KLV nicht erfasst ist, würde die Behandlung
einer Osteomyelitis (gemäss Pschyrembel Online: Knochenmarkentzündung, meist
mit Knochenentzündung [Ostitis, Periostitis]) gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV
eine Pflichtleistung darstellen. Wie aus den vorgehenden Ausführungen
ersichtlich, geht eine Ostitis zwar häufig mit einer Osteomyelitis einher, ist
aber – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin – nicht als deckungsgleiche
Diagnose anzusehen. Aufgrund der abschliessenden Aufzählung in den Art. 17 - 19
KLV würde demnach eine Behandlung aufgrund einer diagnostizierten Ostitis keine
zahnärztliche Pflichtleistung darstellen. Bei der Osteomyelitis handelt es sich
um eine akute eitrige Knochenmarkentzündung, die sich nach Allgemeininfektion
mit Bakteriamie entwickelt und nicht nur den Knochen, sondern auch die Gelenke
und Weichteile befallen kann. Zur Diagnose der akuten und chronischen
Osteomyelitis stehen eine Vielzahl von bildgebenden Methoden zur Verfügung. Bei
klinischem Verdacht auf eine akute Osteomyelitis ist weiterhin die Röntgenaufnahme
die primäre Methode der Wahl. Besteht die Notwendigkeit einer erweiterten
Diagnostik, sind szintigraphische Methoden und die MRT bei der akuten
Osteomyelitis konkurrierende Verfahren (K. Bohndorf, in: Radiologie,
Bildgebende Diagnostik der akuten und chronischen Osteomyelitis, 1996, S. 786).
In den Formularen «Zahnschäden gemäss KVG» hat Dr. med. dent. B.___ zum einen
die Diagnose einer Ostitis gestellt und zum anderen auf Art. 17 lit. c Ziff. 5
KLV (Osteomyelitis) hingewiesen. Er hat seine Diagnosestellungen jedoch mit
keinem Wort begründet. Es sind denn auch aus den übrigen Unterlagen keine
Hinweise ersichtlich, womit eine leistungsbegründende Osteomyelitis mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit zu diagnostizieren wäre. Alleine aus dem
Umstand, dass im G.___-Gutachten ein rheumatologisch-entzündliches Geschehen
festgestellt wurde, kann nicht ohne Weiteres auf das Vorliegen einer
Osteomyelitis geschlossen werden. Mangels diesbezüglicher konkreter Hinweise
war die Beschwerdegegnerin auch nicht gehalten, betreffend das allfällige
Vorliegen einer Osteomyelitis weitere Abklärungen zu veranlassen. Damit ist
eine Leistungspflicht gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV ebenfalls zu verneinen.
7.       Nachdem das Vorliegen einer
zahnärztlichen Behandlung im Sinne von Art. 17 - 19 KLV zu verneinen ist,
ist schliesslich zu prüfen, ob die Behandlung des auf einen bestimmten Bereich
lokalisierten entzündlichen Herdes von Dr. med. dent. B.___ eine
ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG darstellt.
7.1     Während die Kosten für eine
ärztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei
gegebenen Krankheitswert nach Massgabe von Art. 25 KVG zu übernehmen sind,
richtet sich die Leistungspflicht für eine zahnärztliche Behandlung nach Art.
31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 ff. KLV (BGE 128 V 143 E. 5). Die
Kriterien für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung
sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung. (BGE
128 V 143 E. 4). Für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher
Behandlung verwendet das ehemalige EVG gemäss BGE 128 V 143 E. 4b wahlweise
zwei Kriterien: (1) der organische Ansatzpunkt der Behandlung (2) und die
therapeutische Zielsetzung. Nach dem Kriterium des organischen Ansatzpunktes
sind zahnärztliche Behandlungen therapeutische Vorkehren am Kausystem. Unter
den Begriff des Kausystems fallen die Zähne, der Zahnhalteapparat sowie die
Organbereiche, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 194
E.2). Das Kriterium der therapeutischen Zielsetzung fragt danach, welcher
Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden
sollen. Betrifft die Massnahme hauptsächlich die Verbesserung der Funktion der
Zähne beim Beissen, Zerkleinern und Kauen der Nahrung und beim Sprechen, liegt
zahnärztliche Behandlung vor. Andere therapeutische Zielsetzungen lassen die
Waage zugunsten eine ärztlichen Behandlung kippen und zwar selbst dann, wenn
die Behandlung beim Parodont ansetzt. Ist die Zuordnung nicht eindeutig, kommt
der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu (G. EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR, Soziale
Sicherheit], 3. Auflage, 2016, N. 498; Urteil des Bundesgerichts 9C_6551201
1.2.3 mit Beispielen; EVG K 43/01 E. 5b; K 159/00 E. 5). Zahnärztliche
Pflichtleistung ist alles, was Zahnärzte im Zusammenhang mit Art. 17 - 19a KLV
vorkehren. Bei Ärzten, die neben einem Facharzttitel zusätzlich über das
Zahnarztdiplom verfügen und die Erkrankungen des Kausystems behandeln, ist im
Zweifelsfall auf die therapeutische Zielsetzung auf der Ebene des Kausystems
abzustellen. Alle medizinischen Vorkehren, die der Sanierung von irregulären
Gebissverhältnissen oder von Kieferfehlstellungen dienen und dabei die Wiederherstellung
oder Verbessrung der Zahn- oder Kaufunktionen zum Ziele haben, sind danach
zahnarztärztlich äquivalente Leistungen (G. EUGSTER, a.a.O., N. 499).
Der Rechtsprechung ist hinsichtlich der
Unterscheidung zwischen zahnärztlicher und ärztlicher Behandlung Folgendes zu
entnehmen (G. EUGSTER, a.a.O., N. 501):
Als zahnärztliche Behandlung
qualifiziert
-
Kieferchirurgische
Operation zur Anhebung des Oberkiefers und Setzen von Implantaten mit dem Ziel
der Wiederherstellung der Kaufunktion (BGE 129 V 275 1.2).
-
Kauinsuffizienz bei
ausgeprägter Alveolarkammatrophie im Ober- und Unterkiefer, maxillärer
Retrognathie mit Beckenkamminterposition und Oberkiefervorverlagerung (K 113/99
E. 3).
-
Chirurgischer Korrektur
einer Retromaxillie und eines offenen Bisses zum Zwecke der Verbessrung der
Bissverhältnisse (EVG K 152/01 E. 5 = RKUV 2002 KV 210 169).
-
Entfernung einer
radikulären Zyste an der Wurzelspitze eines Zahnes, wenn sie vom Zahnarzt
mittels Wurzelbehandlung angehbar ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010 E.
2.3).
Als ärztliche Behandlung qualifiziert
-
Behandlung mittels
Aufbissschiene zur Entlastung arthrotischer Kiefergelenke, es sei denn, die
Schiene diene der Kaufunktion oder dem Schutz der Zähne (BGE 128 V 143 E. 5).
-
Aufbissschiene und
Physiotherapie der Kaumuskulatur bei Tendomyopathie der Kaumuskulatur (K
159/001.5; BGE 136 V 84).
-
Chirurgische Korrektur
einer Retromaxillie und eines offenen Bisses zur Behebung einer ästhetischen
Beeinträchtigung (EVG K 152/01 E. 5a = RKUV 2002 KV 210 169).
-
Umstellungsosteotomie im
Unterkiefer bei asymmetrischer Progenie mit Zwangsbiss, myofaszialem
Schmerzsyndrom, schmerzhaftem Kiefergelenk sowie massiv eingeschränkter
Kaufunktion (K 62/99 E. 5).
-
Entfernung einer
tumorähnlichen Veränderung (Fibrom) aus der im Wangenbereich der Mundhöhle
gelegenen Schleimhaut (BGE 128 V 135).
-
Entfernung eines
extraparodontalen Abszesses im Kieferknochen (Urteil des Bundesgerichts
9C_655/2010 1.2.3;
-
EVG K 86/99 1.3ff.;
zahnärztlich: anschliessende Zahnbehandlung E. 6).
-
Entfernung einer radikulären
Zyste, die sich weit über ihren Ursprung hinaus entwickelt hat (Urteil des
Bundesgerichts 9C_655/2010 E. 2.3; K 111/99 E. 5 f.; siehe auch K 43/01).
Das EVG erklärte sodann auch die
altrechtlichen Kriterien gemäss KUVG zur Abgrenzung zwischen ärztlicher und
zahnärztlichen Behandlung als weiterhin anwendbar (BGE 128 V 135 1.6, 128 V 143
1. 5a), womit auch die nachfolgenden altrechtlichen Praxisbeispiele weiterhin gelten
dürften. Durch Zahnärzte vorgenommene ärztliche Behandlungen und damit
Pflichtleistungen sind (vgl. G. Eugster, a.a.O., N. 497, 500, Fn. 119):
-
BGE 98 V 69, 71 f.:
kieferchirurgische Entfernung eines entzündeten Wurzelrests nach Zahnextraktion
vor vielen Jahren;
-
BGE 100 V 70 f.:
kieferchirurgische Sanierung von Zahnwurzelentzündungen, im Gegensatz zu einer
zahnärztlichen Wurzelbehandlung;
-
RSKV 1971 110219:
Beseitigung eines Fibroms und einer akuten Kieferentzündung mit anschliessender
Vestibularisplastik der Kiefer.
7.2     Aufgrund der vorliegenden Akten kann
nicht entschieden werden, ob die durchgeführte «Operative Entfernung des
Knochenersatzmaterials in Lokalanästhesie», welche aufgrund einer Entzündung
notwendig wurde, eine ärztliche Behandlung gemäss Art. 25 KVG darstellt.
Eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 25 KVG wäre unter anderem dann denkbar,
falls sich die Zyste – wie von der Beschwerdeführerin angeführt – soweit über
den Ursprung hinaus entwickelt hat, dass diese krankheitswertig gewesen ist und
somit auch die Nachfolgebehandlung von Dr. med. dent. B.___ in diesem
Zusammenhang gesehen werden könnte. So ist nach bundesgerichtlicher
Rechtsprechung dann von einer Pflichtleistung auszugehen, wenn sich eine solche
Zyste weit über ihren Ursprung hinaus entwickelt und den Kieferknochen in der Weise
betroffen hat, dass sie in die Kieferhöhle im Sinne einer Sinusitis maxillaris
durchgebrochen ist und somit die enge Verbindung mit dem Zahnelement verlassen
hat, sodass deren Behandlung nunmehr eine nach Massgabe von Art. 25 KVG zu
übernehmende ärztliche Leistung darstellt (Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts K 111/99 vom 19. Dezember 2001 E. 5 und 6). Ob dies
vorliegend der Fall ist, lässt sich aufgrund der vorliegenden Akten nicht
beantworten, zumal bezüglich der Behandlung von Dr. med. dent. D.___ keine
Unterlagen vorliegen. Die Beschwerdeführerin macht in diesem Zusammenhang
geltend, die Zyste sei deutlich über den Alveolarkamm hinausgeragt.
Dagegen
stellt sich der Vertrauensarzt, Dr. med. dent. C.___ auf den Standpunkt,
die Zyste sei nie auf der Höhe des Alveorkamms gewesen, sondern immer apikal
von Zahn 25, hätte aber den Knochen nie Richtung sinus maxillaris durchbrochen.
Gestützt auf die vorhandenen Akten lässt sich jedoch weder die eine noch die
andere Aussage überprüfen. Auch eine Prüfung der vorgenannten Kriterien (vgl.
E. II. 7.1 hiervor) ist aufgrund der lückenhaften Aktenlage nicht vollständig
möglich. Nach dem Kriterium des organischen Ansatzpunktes wäre die Behandlung von
Dr. med. dent. B.___ wohl als zahnärztlich anzusehen, da die Extraktion des
Knochenersatzmaterials in diesem Bereich erfolgte. Bei Ärzten wie Dr. med. B.___,
die neben einem Facharzttitel zusätzlich über das Zahnarztdiplom verfügen und
die Erkrankungen des Kausystems behandeln, ist jedoch im Zweifelsfall auf die
therapeutische Zielsetzung auf der Ebene des Kausystems abzustellen: Betrifft
die Massnahme hauptsächlich die Verbesserung der Funktion der Zähne beim
Beissen, Zerkleinern und Kauen der Nahrung und beim Sprechen, so liegt aufgrund
der therapeutischen Zielsetzung eine zahnärztliche Behandlung vor. Dies kann
bei der vorliegenden Behandlung einer Entzündung gestützt auf die Akten nicht
eindeutig bejaht oder verneint werden. Die Argumentation des Vertrauensarztes,
Dr. med. dent. C.___, wonach es bei der Entfernung des entzündeten
Knochenersatzmaterials um eine zahnärztliche Behandlung und um Erhaltung der
Kaufunktion gehe, überzeugt zudem nicht. Dass durch eine unbehandelte
Entzündung im Kieferbereich schlussendlich auch die Kaufunktion beeinträchtigt
würde, ist zwar selbstredend. Dass die Behandlung und Entfernung entzündeten
Knochenersatzmaterials hauptsächlich die Verbesserung der Funktion der Zähne
beim Beissen, Zerkleinern und Kauen der Nahrung und beim Sprechen, zum Ziel hat
– womit eine zahnärztliche Behandlung vorliegen würde – greift im Lichte der
vorgehend aufgeführten Rechtsprechung aber zu kurz. Bleiben Entzündungen
unbehandelt, haben sie für den gesamten Körper Folgen, die weit über eine
Beeinträchtigung der Zahnfunktion hinausgehen können. In den Akten fehlen aber
Angaben zum entzündlichen Geschehen im Zeitpunkt der strittigen Behandlung.
7.3     Aus der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung lässt sich bezüglich der Erforderlichkeit von zusätzlichen
Abklärungen durch den Krankenversicherer oder das Sozialversicherungsgericht in
derartigen Konstellationen folgende Leitlinie erkennen: Untersuchungsmaxime
bedeutet nicht, dass Verwaltung oder das Sozialversicherungsgericht in jedem
Fall ergänzende Abklärungen, beispielsweise in Form einer zahnärztlichen
Expertise, vornehmen müssen. Dies ist nur dann indiziert, wenn greifbare
Anhaltspunkte bestehen, dass die versicherte Person eine Zahnschädigung
aufweist, welche in den restlichen Einzugsbereich der lit. a - c des Art. 31
Abs. 1 KVG fallen könnte bzw. allenfalls eine ärztliche Behandlung im Sinne von
Art. 25 KVG vorliegt. Hingegen bedeutet der Untersuchungsgrundsatz nicht, dass
von Amtes wegen nach Ursache-Wirkung-Zusammenhängen zu forschen wäre, wenn
keine konkreten Hinweise dafür vorliegen, dass ein Zahnleiden im Rechtssinne
vorhanden sein könnte (vgl. Urteil des ehemaligen Eidgenössischen
Versicherungsgerichts K 11/06 vom 11. Juli 2006 E. 3.2).
Vorliegend sind genügend Anhaltspunkte
vorhanden, dass allenfalls eine ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG
gegeben ist. Aufgrund des lückenhaften Sachverhalts sind somit weitere
Abklärungen unumgänglich. Es stellen sich u.a. folgende Fragen: Hat die
behandelte Entzündung Krankheitswert resp. was sind die absehbaren Folgen einer
Nichtbehandlung? Inwiefern diente diese Behandlung auch der Kaufunktion? Die
Beschwerdegegnerin wird zu diesen Fragen bei den behandelnden Ärzten Berichte
einzuholen haben und hiernach allenfalls ein fachärztliches Gutachten zu
veranlassen haben. Danach hat die Beschwerdegegnerin über die Vergütung der
Kosten der Behandlung der Entzündung durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung neu zu verfügen haben.
8.       Die Beschwerde wird in dem
Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 4.
Oktober 2017 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie
im Sinne der Erwägungen verfahre und hierauf neu entscheide.
9.
9.1     Bei diesem Verfahrensausgang hat
die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung (formelles
Obsiegen), welche grundsätzlich gleich zu gewähren ist wie für ein Obsiegen im
materiellen Sinne (BGE 127 V 234 E. 2b bb, 110 V 57 E.3a; ZAK 1987 S. 268
E.5a). Die Vertreterin der Beschwerdeführerin hat am 31. Mai 2018 eine
Kostennote eingereicht, worin sie einen Kostenersatz von CHF 10'237.60 geltend
macht.
Vorweg ist die eingereichte Kostennote
in verschiedenen Positionen zu kürzen: Das Versicherungsgericht gewährt einen
Stundenansatz von mehr als CHF 260.00 praxisgemäss nur in ganz aussergewöhnlichen
Fällen. Ein solcher liegt hier nicht vor. Der von der Vertreterin geltend
gemachte Stundenansatz von CHF 270.00 ist somit auf CHF 260.00 zu kürzen.
Des Weiteren sind die Verfügungen des Versicherungsgerichts selten umfangreich
und kompliziert, weshalb deren Durchsicht praxisgemäss nicht separat vergütet
wird. Zudem sind die Kopien pro Stück nur mit 50 Rappen zu vergüten (§ 158
Abs. 3 Gebührentarif) und nicht mit CHF 1.50, wie in der Kostennote
geltend gemacht wird. Schliesslich erscheint der geltend gemachte zeitliche
Aufwand von insgesamt 33 Std. 45 Min. angesichts der Schwierigkeit der Sache,
der Höhe des Streitwertes und im Vergleich zu ähnlich gelagerten Fällen als
massiv überhöht. Es handelt sich zwar um eine nicht einfache Rechtsfrage,
jedoch ist der vorliegende Aktenumfang sehr gering und der Sachverhalt nicht
besonders komplex. Im Übrigen wäre selbst in einem komplexen IV-Verfahren mit
umfangreichen Akten eine solche Kostenforderung als überhöht anzusehen.
Angemessen erscheinen pauschal 10 Stunden, was bei einem Stundenansatz von
CHF 260.00 einen Betrag von CHF 2'600.00 ergibt. Hinzu kommen 8 % MwSt auf
einen Betrag von CHF 1'170.00 (= CHF 93.60) sowie 7.7 % MwSt. auf einen Betrag
von CHF 1'430.00 (= CHF 110.10) sowie ein Aufwandsersatz von CHF
206.60 (inkl. 8 % MwSt.) + CHF 78.50 (inkl. 7.7 % MwSt.). Dies ergibt
eine Parteientschädigung von CHF 3'088.80 (inkl. Auslagen und MwSt.)
9.2     Schliesslich verlangt die
Vertreterin der Beschwerdeführerin, der Beschwerdeführerin seien die Kosten für
die medizinische Beratung im vorliegenden Beschwerdeverfahren von CHF 720.00 zu
erstatten
Gemäss Art. 45 Abs. 1 Bundesgesetz über
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) übernimmt
der Versicherungsträger die Kosten der Abklärung, soweit er die Massnahmen
angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen angeordnet, so übernimmt er deren
Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs
unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen
bilden. Die infrage stehende Massnahme ist zur Beurteilung des Anspruchs
unerlässlich, wenn dieselbe Massnahme im Rahmen der Untersuchungspflicht
ebenfalls anzuordnen gewesen wäre, was jedoch nicht erfolgt ist (Urteile des
Bundesgerichts 9C_858/2014 vom 3. September 2015 E. 6, 9C_921/2013 vom 24.
Februar 2014 E. 5.1 [SVR 2014 IV Nr. 11 S. 44]). Darüber hinaus kommt eine
Kostenübernahme auch infrage, wenn aufgrund der damaligen Aktenlage eine
ergänzende Abklärung nicht zwingend gewesen wäre, der Bericht aber neue
Erkenntnisse liefert, welche die Anspruchsbeurteilung beeinflusst oder
zusätzliche Abklärungen auslöst. Im vorliegenden Fall hat die
Beschwerdeführerin keine neuen Arztberichte einreichen lassen. Vielmehr hat
sich die Vertreterin der Beschwerdeführerin offensichtlich im Zusammenhang mit
dem Verfassen ihrer Rechtsschriften bei Dr. med. B.___ ärztliche Beratung
eingeholt. Somit erscheint es bereits fraglich, ob bei dieser Konstellation
eine Kostenübernahme gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG in Frage kommt, zumal eben
keine Arztberichte vorliegen und es demnach nicht eruierbar ist, welche
Ausführungen aus den Rechtsschriften der Vertreterin und welche Dr. med. B.___
zuzuordnen sind. Ungeachtet dessen kann auch nicht gesagt werden, dass die
Ausführungen aus den Rechtsschriften die Anspruchsbeurteilung beeinflusst oder
zusätzliche Abklärungen ausgelöst hätte. Die Rückweisung wurde vielmehr
aufgrund der lückenhaften Aktenlage notwendig. Eine Pflicht zur Kostenübernahme
kann somit ohne Weiteres verneint werden.
9.3     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Avenir Krankenversicherung AG
vom 4. Oktober 2017 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird,
damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hierauf neu entscheide.
2.
Die Avenir Krankenversicherung AG hat
der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 3'088.80 (inkl.
Auslagen und MwSt.) zu bezahlen.
3.
Der Antrag der Beschwerdeführerin, die
Beschwerdegegnerin habe die Kosten für die medizinische Beratung im vorliegenden
Beschwerdeverfahren von CHF 720.00 zu erstatten, wird abgewiesen.
4.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
Der Präsident                           Der
Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch