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Krankenversicherung KVG / Leistungssperre und Aufnahme auf Liste säumiger Prämienzahler

Solothurn Versicherungsgericht 28.06.2017 VSBES.2017.135
Soleure Versicherungsgericht 28.06.2017 VSBES.2017.135
Soletta Versicherungsgericht 28.06.2017 VSBES.2017.135

Urteil
vom
28. Juni 2017
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Oberrichter Marti
Oberrichter Kiefer
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
Departement des Innern,
Beschwerdegegner
betreffend
Krankenversicherung
KVG / Leistungssperre und Aufnahme auf Liste säumiger Prämienzahler
(Einspracheentscheid
vom 19. April 2017)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführer) ist bei der Krankenkasse B.___ gemäss dem Bundesgesetz über
die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10)
grundversichert. Mit Verfügung vom 24. November 2015 hielt das Departement des
Innern des Kantons Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegner) fest, der
Beschwerdeführer werde in die kantonale Liste der säumigen Prämienzahlerinnen
und -zahler aufgenommen und es werde eine Leistungssperre verfügt. In der
Verfügung wurde ausgeführt, der Beschwerdeführer sei nach Mitteilung der Krankenkasse
B.___ seiner Pflicht zur Zahlung von KVG-Prämien und Kostenbeteiligungen nicht
nachgekommen, in der Folge sei er betrieben worden und es sei ein Verlustschein
ausgestellt worden. Am 23. Dezember 2015 erhob der Beschwerdeführer dagegen
Einsprache, welche mit Entscheid vom 19. April 2017 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.)
abgewiesen wurde.
2.       Dagegen erhebt der
Beschwerdeführer am 17. Mai 2017 (A.S. 5 f.) Beschwerde beim
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und verlangt sinngemäss, die
Leistungssperre sei aufzuheben.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 12.
Juni 2017 (A.S. 8) schliesst der Beschwerdegegner auf Abweisung der Beschwerde.
4.       Auf die Ausführungen in den
Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden
Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.
2.1     Nach Art. 3 Abs. 1 des
Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)
muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der
Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern (dazu
auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die
Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Die Prämien sind im Voraus und in der
Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV).
2.2     Gemäss dem in geänderter Fassung
auf den 1. Januar 2012 in Kraft gesetzten Art. 64a KVG soll der Kanton
85 % der Forderungen übernehmen, welche eine versicherte Person trotz
Zahlungsaufforderung innert der gesetzten Frist und nach Anhebung der
Betreibung nicht beglichen hat und die während des berücksichtigten Zeitraums
zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels
(dazu: Art. 105i KVV) geführt haben (Art. 64a Abs. 2 - 4 KVG). Die übrigen
15 % werden vom Krankenversicherer übernommen. Der Versicherer muss für
die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen die Betreibung
anheben; der Kanton kann verlangen, dass ihm die betriebenen Schuldnerinnen und
Schuldner gemeldet werden (Art. 64a Abs. 2 und 3 KVG). Die Kantone können
versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht nachkommen,
auf einer Liste erfassen. Die Versicherer schieben für diese Versicherten auf
Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme der
Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen kantonalen Behörde
Meldung über den Leistungsaufschub sowie dessen Aufhebung nach Begleichung der
ausstehenden Forderungen (Art. 64a Abs. 7 KVG).
2.3     Der Kanton Solothurn hat von
dieser Möglichkeit, eine Liste betreffend Leistungssperren zu führen, in
§ 64
bis
des Sozialgesetzes (SG; BGS 831.1) Gebrauch gemacht.
Danach hat ein Versicherer, der bei Zahlungsverzug der versicherten Person die
Betreibung einleitet oder das Fortsetzungsbegehren stellt, dies unter Angabe
der notwendigen Daten gleichzeitig dem Departement des Innern (vgl. § 64
Abs. 3 SG) mitzuteilen (§ 64
bis
Abs. 1 SG). Die gleiche
Mitteilung hat er zu machen, wenn eine versicherte Person, welche dem
Departement bereits gemeldet wurde oder für welche eine Leistungssperre gilt,
ihre Schuld beglichen hat. Das Departement prüft und verfügt, ob die Daten der
versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen oder aus dieser zu
entfernen sind. Nach Rechtskraft der Verfügung erfolgt eine Meldung an den
jeweiligen Versicherer, welcher daraufhin die Leistungen aufzuschieben oder wieder
auszurichten hat (Abs. 2). Die Liste steht den Leistungserbringern nach KVG,
den Einwohnergemeinden sowie den Steuerbehörden des Kantons Solothurn zur
Einsicht offen (Abs. 3).
3.
3.1     Wie sich der Debatte im
National- und Ständerat entnehmen lässt, sollte den Kantonen mit Art. 64a Abs.
7 (damals noch Abs. 6
bis
) KVG die Möglichkeit geboten werden,
Personen, welche die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung trotz
Betreibung nicht bezahlen, in eine Liste aufzunehmen und einen
Leistungsaufschub zu veranlassen, der sich auf alle Leistungen der
Grundversicherung mit Ausnahme der Notfallbehandlungen erstreckt. Ziel war die
Bekämpfung des Missbrauchs. Das Bundesrecht überlässt jedoch den Entscheid, ob
eine solche Liste geführt und wer gegebenenfalls in diese aufgenommen werden
soll, vollumfänglich den Kantonen. Die Voraussetzungen der Aufnahme in die
Liste bestimmen sich somit nach kantonalem Recht, konkret nach § 64
bis
SG und insbesondere nach Abs. 2 dieser Bestimmung.
Die Auslegung einer Gesetzesbestimmung
hat von deren Wortlaut auszugehen. § 64
bis
Abs. 2 SG schreibt
vor, dass das Departement, nachdem es vom Versicherer über die Einleitung der
Betreibung oder die Stellung des Fortsetzungsbegehrens orientiert wurde, «
prüft und verfügt, ob die Daten der versicherten Person
elektronisch in einer Liste zu erfassen […] sind». Aus dieser Formulierung wird
deutlich, dass die Information über die Betreibung bzw. das
Fortsetzungsbegehren nicht zwingend zur Aufnahme in die Liste und zur
Leistungssperre führen muss. Das Departement hat vielmehr im Einzelfall zu
prüfen, ob die betroffene Person in die Liste aufzunehmen ist. Über die
Kriterien, welche für diesen Entscheid wegweisend sein sollen, schweigt sich
das Gesetz aus. Mit Blick auf die Gebote der Rechtsgleichheit und
Rechtssicherheit ist jedoch zu fordern, dass sich der Entscheid in den
verschiedenen Einzelfällen an im Voraus festgelegten, einheitlichen Kriterien
orientiert. Diese Kriterien wären grundsätzlich in einem Rechtssatz
festzulegen. Dem Regierungsrat war dies bewusst. Er sah denn auch in seiner
Botschaft, wie bereits erwähnt, vor, die massgebenden Kriterien seien in der
Sozialverordnung näher zu konkretisieren. Die Sozialverordnung enthält jedoch
bis heute, viereinhalb Jahre nach Inkrafttreten von § 64
bis
Abs. 2
SG, keine Regelung, welcher sich die für die erwähnte Prüfung massgebenden
Kriterien entnehmen liessen. Der Grund hierfür ist unbekannt. Da sich die durch
das Departement vorzunehmende Prüfung aus rechtsstaatlichen Gründen zwingend an
einheitlichen Kriterien orientieren muss, liegt eine Regelungslücke vor, indem
Gesetz und Verordnung eine sich unvermeidlich stellende Frage nicht geregelt
haben. Diese Regelungslücke ist durch das Gericht auszufüllen, soweit dies für
den Entscheid im vorliegenden Fall erforderlich ist.
Bei der
Einführung und Formulierung von § 64
bis
Abs. 2 SG war das Ziel massgebend,
Missbräuche zu verhindern. Überdies wurde in der parlamentarischen Beratung
deutlich, dass sich die Intensität einer individuellen Prüfung in gewissen
Grenzen halten muss, damit der administrative Aufwand nicht unverhältnismässig
gross wird (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom
27. Juni 2016, E. 6.3).
3.2     Wie im
Einspracheentscheid festgehalten wird, gehören Personen, welche Sozialhilfe
oder Ergänzungsleistungen beziehen, grundsätzlich nicht auf die Liste, da sie
in aller Regel nicht in der Lage sind, Prämienausstände abzutragen und hier
schwerlich von einem Missbrauch gesprochen werden kann. Dasselbe gilt für die
medizinischen Härtefälle. Trifft wie im vorliegenden Fall keiner dieser
Sachverhalte zu, kann im Sinne einer Vermutung davon ausgegangen werden, dass
es der betroffenen Person möglich gewesen wäre, die Prämien zu bezahlen, zumal
Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen von
Prämienverbilligungen profitieren können. Es muss aber im Einzelfall möglich
sein, den Beweis des Gegenteils zu erbringen. Von einer Leistungssperre ist
abzusehen, wenn die betroffene Person nachzuweisen vermag, dass die Prämienausstände
in einer besonderen Situation entstanden, welche Zahlungsschwierigkeiten als
nachvollziehbar erscheinen lässt, sowie dass die aktuellen Prämien bezahlt
werden und sie auch versucht, die Ausstände abzutragen, falls und soweit ihr
dies möglich ist. Das Departement ist nicht gehalten, zu diesen Fragen
aufwändige Detailabklärungen zu treffen, sondern es kann von der betroffenen
Person verlangen, dass sie die entsprechenden Umstände nachweist (vgl. Urteil
des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016, E. 6.3).
4.       Wie den Akten zu entnehmen ist,
besteht neben den Verlustscheinen wegen nicht bezahlter Prämien und
Kostenbeteiligungen der B.___ auch eine aktuelle Betreibung vom 22. März 2017
der B.___ über einen Betrag von CHF 1‘038.55. Zudem führt der Beschwerdegegner
im Einspracheentscheid aus, der Beschwerdeführer habe im Jahr 2016 weiterhin
keine Prämienzahlungen getätigt. Der Beschwerdeführer bestreitet die vom
Beschwerdegegner angeführten Prämienschulden denn auch nicht, weshalb von deren
Bestand auszugehen ist. Zu prüfen ist demnach, ob der Beschwerdeführer den
«Entlastungsbeweis» im Sinne der vorstehenden Erwägung zu führen vermag.
4.1     Der Beschwerdeführer bringt in
seiner Beschwerde lediglich vor, er sei mit dem Entscheid betreffend
Leistungssperre nicht einverstanden. Er wolle niemandem zur Last fallen. Sein
Geld reiche für Kommunikationsmittel, Fahrzeug sowie Essen.
4.2     Mit
diesen Ausführungen vermag der Beschwerdeführer nicht nachzuweisen, dass die
Prämienausstände in einer besonderen Situation entstanden sind, welche
Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen lassen, zumal er
offenbar weder die aktuellen Prämien bezahlt noch versucht, die Ausstände
abzutragen. Er vermag denn auch nicht aufzuzeigen, weshalb es ihm nicht möglich
sein sollte, die Prämien zu begleichen, zumal sich der Beschwerdeführer, wie
vom Beschwerdegegner dargelegt, trotz der finanziell schwierigen Lage offenbar nicht
um eine individuelle Prämienverbilligung oder Sozialhilfebezug bemüht. Unter
diesem Aspekt lässt sich die Leistungssperre daher nicht beanstanden.
Die Beschwerde ist abzuweisen.
5.       Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder eine Parteientschädigung
ausgerichtet noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des
Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die
Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des
Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und
Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen)
sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch