so_gerichte · VSBES.2014.258 · 2017-06-06 · de

Unfallversicherung

Solothurn Versicherungsgericht 06.06.2017 VSBES.2014.258
Soleure Versicherungsgericht 06.06.2017 VSBES.2014.258
Soletta Versicherungsgericht 06.06.2017 VSBES.2014.258

Urteil
vom
6. Juni 2017
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Oberrichter Marti
Oberrichter Kiefer
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
vertreten durch Peter Möri, Rechtsanwalt
Beschwerdeführerin
gegen
Suva Rechtsabteilung,
Postfach 4358, 6002 Luzern, vertreten
durch Dr.iur. Beat Frischkopf, Rechtsanwalt
Beschwerdegegnerin
betreffend
Unfallversicherung
(Einspracheentscheid vom 26. August 2014)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Mit Schadenmeldung UVG vom 14.
September 2009 (SA [Suva-Akte] 190) wurde der Suva (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) mitgeteilt, A.___ (nachfolgend Beschwerdeführerin), geb.
1952, habe am 3. September 2009 beim Kommissionieren ein am Boden liegendes Palet
übersehen, sei gestolpert und gestürzt. Als Verletzung wurde eine Prellung des
Schädels angegeben. Im ärztlichen Zwischenbericht vom 12. November 2009
(SA 5) hielt der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. B.___, Facharzt für
Allgemeine Medizin FMH, als Diagnose eine posttraumatische Nekrose Os pisiforme
am Handgelenk links fest. Mit Bericht vom 8. Januar 2010 (SA 13) diagnostizierte
Dr. med. B.___ zudem eine TFC-Läsion am rechten Handgelenk.
1.2     Aufgrund persistierender
Beschwerden holte die Beschwerdegegnerin weitere medizinische Berichte sowie
bei ihrer versicherungsmedizinischen Abteilung eine neurologische und eine chirurgische
Aktenbeurteilung ein (SA 141, 149). Zudem liess sie einen allfälligen
Integritätsschaden prüfen (SA 187).
1.3     Gestützt darauf kam die
Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 7. Juni 2013 (SA 188) zum Schluss, die
Taggeldleistungen seien per 30. April 2013 einzustellen und die
Beschwerdeführerin habe keinen Anspruch auf Rentenleistungen oder eine Integritätsentschädigung.
Dagegen liess die Beschwerdeführerin am 9. Juli 2013 Einsprache erheben
(SA 191).
Am 4. Februar 2014 erliess die
Beschwerdegegnerin eine neue Verfügung (SA 200). Auch mit dieser Verfügung
verneinte die Beschwerdegegnerin den Leistungsanspruch hinsichtlich
Rentenleistungen und Integritätsentschädigung. Die dagegen am 7. März 2014
erhobene Einsprache (SA 202) wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom
26. August 2014 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.
2.       Gegen diesen Entscheid lässt
die Beschwerdeführerin am 26. September 2014 fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht
erheben (A.S. [Akten-Seite] 16 ff.) mit den Rechtsbegehren:
1.
Die Beschwerde sei gutzuheissen und
der Einsprache-Entscheid vom 26. August 2014 aufzuheben.
2.
Es sei ein externes medizinisches Gutachten
zur Frage der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin und insbesondere zur
Frage der Unfallkausalität der Handgelenksproblematik rechts einzuholen.
3.
Der Beschwerdeführerin sei eine Rente
und eine Integritätsentschädigung zuzusprechen.
4.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 27.
Oktober 2014 (A.S. 31 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Mit Stellungnahme vom 23.
Dezember 2014 (A.S. 50 ff.) hält die Beschwerdeführerin an ihren gestellten
Rechtsbegehren fest.
5.       Mit Stellungnahme vom 22.
Januar 2015 (SA 61 ff.) verweist die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen auf
ihre bisherigen Ausführungen.
6.       Mit Schreiben vom 9. Februar
2015 (A.S. 65) lässt sich die Beschwerdeführerin vernehmen.
7.       Mit
Verfügung vom 10. Juli 2015 (A.S. 69 f.) hält der Präsident des Versicherungsgerichts
fest, es sei vorgesehen, eine handchirurgische Begutachtung zu veranlassen.
8.       Mit
Verfügung vom 16. September 2015 (A.S. 85 f.) wird zur Ausarbeitung des
Gutachtens Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädie und Handchirurgie, bestimmt.
9.       Das
handchirurgische Gutachten von Dr. med. C.___ ergeht am 30. Dezember 2016 (A.S.
92 ff.).
10.     Mit
Stellungnahmen vom 27. Januar 2017 (A.S. 144 f.) bzw. 3. März 2017 (A.S. 150
ff.) lassen sich die Parteien abschliessend vernehmen.
11.     Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit erforderlich,
eingegangen.
II.
1.       Die
Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und
sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die
Beschwerde ist einzutreten.
2.
2.1     Ist der Versicherte infolge
des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat er Anspruch auf ein
Taggeld (Art. 16 Abs. 1 Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG, SR
832.20]). Dieses beträgt bei voller Arbeitsunfähigkeit 80 % des
versicherten Verdienstes; bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird es
entsprechend gekürzt (Art. 17 Abs. 1 UVG).
2.2     Arbeitsunfähigkeit ist die
durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit
bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder
Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die
zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt
(Art. 6
Bundesgesetz über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1])
.
3.
3.1     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG; SR
832.20) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereig-nis und dem eingetretenen
Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang
besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusam-menhangs sind alle
Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten
oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten
gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des
natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige
oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das
schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder
geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen
Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die einge-tretene
gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 337 E. 1, 118 V
289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden
Ereignis oder einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang
besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der
Richter im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs
genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181
E. 3.1, 119 V 338 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
3.2     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach
der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als ad-äquate Ursache eines Erfolges
zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der
allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des
eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis
allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2, 123 V 103 E. 3d, 139
E. 3c, 122 V 416 E. 2a, 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen).
4.       Gemäss den Ausführungen der
Beschwerdeführerin seien die Behauptungen der Beschwerdegegnerin, wonach
regelmässige Belastungen des linken Handgelenks von 2 kg, gelegentliche bis 5
kg sowie beidhändig das Heben und Tragen und Lasten von bis zu 5 kg,
gelegentlich bis 10 kg, zumutbar seien, falsch. Sie sei vollständig arbeitsunfähig.
Gerade aus diesem Grund habe sie ihre Stelle bei der D.___ verloren. Des
Weiteren sei die Annahme falsch, die Beschwerden der rechten Hand seien nicht
unfallkausal. In der Beurteilung der Versicherungsmedizin vom 9. August 2012
sei vorgebracht worden, die Beschwerden am rechten Handgelenk seien erstmals im
Bericht des E.___ vom 8. Januar 2010, 4 Monate nach dem Unfall, erwähnt
worden. Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine
Innere Medizin FMH, halte in seinem Auszug aus der elektronischen Krankengeschichte
jedoch fest, dass beim Unfall vom 3. September 2009 auch eine
Traumatisierung des rechten Handgelenks stattgefunden habe. Zudem seien am 17.
November 2009 ein konventionelles Röntgen sowie am 17. Dezember 2009 eine
MRI-Untersuchung durchgeführt worden, wo eine radial gelegene Perforation der
TFC festgellt worden sei. Damit stehe fest, dass der Sturz zu einer Verletzung
beider Hände geführt habe. Sodann sei die chirurgische Beurteilung von Dr. med.
G.___,
Facharzt für
Chirurgie FMH, Suva Versicherungsmedizin,
vom
9. August 2012 widersprüchlich. So gebe er einerseits zu, dass gemäss
Klassifikation von Palmer Discus-Läsionen der Klasse I als traumatisch gelten
würden, wobei bei der Beschwerdeführerin eine solche festgestellt worden sei.
Diese klare Aussage werde aber dann einfach auf die Seite geschoben und es
werde behauptet, diese ätiologische Unterteilung gelte aufgrund der neueren
Literatur als fraglich. Als neuere Literatur werde dann jedoch einzig ein
Aufsatz aus dem Jahre 2008 erwähnt. Eine solche Einzelmeinung sei nicht
repräsentativ. Auch die neurologische Beurteilung von Dr. med. H.___,
Facharzt für Neurologie FMH,
sei nicht verwertbar. So enthalte
diese keine klaren Aussagen. Zudem gehe er aktenwidrig davon aus, dass
echtzeitlich zum Unfall keine Beschwerden im Bereich der rechten Hand oder des
rechten Armes dokumentiert würden. Deshalb sei auch der Einkommensvergleich
falsch, weil darin nur die Behinderung der linken Hand berücksichtigt worden
sei. Zudem sei nicht nachgewiesen, dass die Beschwerdeführerin für die zum
Vergleich herangezogenen Arbeitsplätze tatsächlich in Frage komme. So habe sie
keine Ausbildung in den Bereichen Administration oder Verkauf. Zumindest müsste
aufgrund der fehlenden Ausbildung und der stark eingeschränkten
Arbeitsfähigkeit ein beträchtlicher Abzug vorgenommen werden. Auch sei das
Spektrum von nur 5 Arbeitsplätzen zu klein. Des Weiteren werde bei den zum
Vergleich herangezogenen Arbeitsplätzen zu einem grossen Teil verlangt, dass
Lasten bis 5 kg oft gehoben oder getragen werden könnten. Wie jedoch aus der
kreisärztlichen Beurteilung hervorgehe, sei beim linken Handgelenk das Heben
von 2 und 5 kg nur gelegentlich möglich.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, erstmals nach der Konsultation vom 17. November
2009 sei im Bericht des E.___ ausgeführt worden, die Beschwerdeführerin
befürchte, am rechten Handgelenk dieselben Probleme wie am linken Handgelenk zu
haben, wobei aber bildgebend rechts keine Fraktur, sondern nur eine
Ulna-Plus-Variante festgestellt worden sei. Weitere bildgebende Abklärungen
hätten unter anderem eine Perforation der TFC ergeben, hingegen eben keinen
Bone bruise und auch keine Osteonekrose. Dr. med. G.___,
Facharzt für Chirurgie FMH,
votiere in seinem Bericht schliesslich
dafür, dass die TFC-Läsion rechts auf die beidseits festgestellte
Ulna-Plus-Variante zurückzuführen und nicht traumatisch bedingt sei. Angesichts
dessen scheine es höchst zweifelhaft, dass sie sich beim Sturz am rechten
Handgelenk verletzt oder gar relevante, anhaltende, strukturell-objektivierbare,
unfallbedingte Verletzungen zugezogen habe. Den nachträglichen, im Auftrag des
Rechtsvertreters verfassten Berichten der behandelnden Ärzte könne keine
gegenteilige Aussagekraft beigemessen werden. Dies könne aber offen gelassen
werden, da die bescheiden formulierte Zumutbarkeitsbeurteilung wie auch die
hierauf ausgesuchten, durchwegs nur sehr leichten Verweistätigkeiten selbst
unter zusätzlicher Berücksichtigung der für die rechte Hand vorgebrachten Klagen
erfüllt werden könnten.
5.       Streitig und zu prüfen ist
vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin den Anspruch der Beschwerdeführerin auf
Rentenleistungen sowie auf eine Integritätsentschädigung zu Recht verneint hat.
Zur Beurteilung des
Streitgegenstandes sind im Wesentlichen folgende medizinischen Akten von
Belang:
5.1     Im Bericht betreffend MRT des
Handgelenk links vom 18. September 2009 (SA 2) wurde als Indikation «Sturz
auf die linke Hand vor 2 Wochen» angegeben und zur Beurteilung festgehalten:
«Zarte Infraktion des Os pisiforme ohne Gelenkbeteiligung», «angrenzend leichte
Weichteilimbibierung».
5.2     Im ärztlichen Zwischenbericht vom
12. November 2009 (SA 5) hielt der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. B.___,
als Diagnose eine posttraumatische Nekrose Os pisiforme am Handgelenk links
fest.
5.3     Aufgrund der diagnostizierten
Nekrose Os pisiforme links wurde am 16. November 2009 eine operative
Entfernung des Os pisiforme links vorgenommen (SA 12).
5.4     Am 17. Dezember 2009 wurde
aufgrund der Indikation «St. n. Sturz auf beide Hände mit Schmerzen und
Schwellung der ganzen rechten Hand» eine MRT Arthographie Handgelenk rechts durchgeführt
(SA 115), welche folgende Beurteilung ergab:
·
Radial gelegene
Perforation der TFC nach palmar 1A. Keine Hinweise auf ein Bone bruise oder
Osteonekrose der Handwurzelknochen.
·
V.a. kleine
Ganglionzsyste dorsal der proximalen Handwurzelknochen sowie kleine
Ganglionzyste angrenzend zur Basis Metacarpale II radialseits.
·
Beginnende
Rhizarthrose.
5.5     Mit Bericht vom 6. Januar 2010
(SA 14) diagnostizierte Dr. med. B.___ zusätzlich eine TFC-Läsion am rechten
Handgelenk und hielt fest, die Beschwerdeführerin sei am 3. September 2009 auf
beide Handgelenke und das Kinn gefallen. Zusätzlich wahrscheinlich auch durch
die Mehrbelastung der rechten Hand, habe sie immer mehr Schmerzen im rechten
Handgelenk verspürt, obwohl diese Hand kurz nach dem Unfall nur geringe
Beschwerden aufgewiesen habe.
5.6     Prof. Dr. med. I.___, Facharzt
FMH Chirurgie, spez. Handchirurgie, nannte in seinem Bericht vom 14. Januar
2010 (SA 18) als Diagnosen einen Diskusriss rechts und einen fraglichen
Diskusschaden links bei Ellenplussituation und Nervenirritation des Ulnaris
nach Pisiformeentfernung.
5.7     Am 1. Februar 2010 wurde
aufgrund des diagnostizierten Diskusrisses radial bei Ulna-Plus links eine
operative Ulnaverkürzung um 1.5 mm vorgenommen (SA 23).
5.8     Im Zwischenbericht vom 3.
August 2010 (SA 49) hielt Prof. Dr. med. I.___ fest, nach der Operation vom 1.
Februar 2010 sei ein extrem ungewöhnlich zögerlicher Verlauf mit sehr langsamer
Wiedergewinnung der Beweglichkeit bis etwa Anfang Juni feststellbar gewesen.
Damals sei die Rückkehr in die Berufstätigkeit angesprochen worden. Seitdem sei
es zu einer kontinuierlichen Verschlechterung der Beweglichkeitsmasse und
Zunahme der geklagten Beschwerden gekommen. Die Beschwerdeführerin könne sich
nicht vorstellen, dass in ihrem Betrieb eine für sie geeignete Tätigkeit
gefunden würde. Für Bücher herumschleppen – dies sei ihre Tätigkeit – sehe sie
sich ausserstande.
5.9     Prof Dr. med. I.___ hielt in
seinem Bericht vom 22. März 2011 (SA 67) bezüglich des am 18. März 2011
durchgeführten Arthro-MRI des Handgelenks links (SA 66) fest, das MRI zeige den
Diskus verheilt, diskrete Arthrosezeichen am Carpus, aber vor allem eine
Knickung der distalen Elle, etwa 2 cm proximal des Ellenendes mit Dorsalabweichen
des distalen Ellenendes und Palmarversatz des Carpus gegen die Elle. Ein Unfall
(im Kindesalter) sei der Beschwerdeführerin nicht erinnerlich. Dass diese Verformung
ursächlich für die Schmerzen im distalen ulnaren Carpus sei, werde gestützt
durch die weitgehend aufgehobene Supination und die konstanten Schmerzen an der
ulnaren Handkante.
5.10   Dr. med. J.___, Kreisärztin,
Fachärztin für Chirurgie FMH, führte in ihrem Untersuchungsbericht vom 12.
April 2011 (SA 69) aus, die beklagten Beschwerden im Bereich des rechten und
linken Handgelenks seien zum Teil aufgrund der objektivierbaren Verletzung
rechts, Diskus links, Zustand nach Diskusnaht und Entfernung des Os pisiforme
und Ulnaverkürzung als unfallkausal anzusehen. Der Integritätsschaden erreiche
aktuell noch nicht das entschädigungspflichtige Ausmass von 5 %. Eine angepasste
Tätigkeit, leicht wechselbelastend ohne das Heben und Tragen von grossen
Gewichten (5 kg links / 10 kg rechts), keine repetitiv belastenden Umwendbewegungen,
keine dauernde Beanspruchung der Feinmotorik, kein Bedienen von vibrierenden
Maschinen, sei ganztags zumutbar.
5.11   Dr. med. K.___, Facharzt FMH
für Orthopädie und Handchirurgie, stellte in seinem Bericht vom 17. Mai 2011
(SA 79) die Diagnose einer Posttraumatischen DRUG-Instabilität am Handgelenk
links. Sicherlich habe bei seinerzeitigem Trauma eine Läsion des Disc-Apparates
stattgefunden. Ob jedoch neben der Läsion des Discus ulnaris auch eine Läsion
der radio-ulnaren Bänder stattgefunden habe, lasse sich im Nachhinein nur
begrenzt beurteilen. Die erfolgte Naht des Discus ulnaris habe das Problem
nicht gelöst. Die Ulnaverkürzungsosteotomie hätte eine Verbesserung der
DRUG-Stabilität durch Anspannen der radio-ulnaren Bänder bringen sollen. Da
dies ausgeblieben sei, dürfe angenommen werden, dass zumindest eines der Bänder
nicht mehr suffizient gewesen sei.
5.12   Dr. med. L.___, Spezialarzt für
Neurologie FMH, führte in seinem Bericht vom 10. November 2011 (SA 91)
aus, anlässlich der EMG-Untersuchung habe eine relevante periphere Läsion des
N. Ulnaris oder Medianus für die angegebenen Beschwerden weitgehend
ausgeschlossen werden können. Hingegen zeigten sich im EMG diskrete, chronisch
neurogene Denervationszeichen im Myotom C8/Thl. Die Anamnese (Sturz mit
gestreckten Armen) mit unmittelbar danach Paresen im Schultergürtelbereich,
Sensibilitätsstörungen im linken Arm, zusammen mit dem heutigen EMG-Befund sprächen
für eine traumatisch bedingte Läsion des Plexus brachialis links.
5.13   In der neurologischen Aktenbeurteilung
vom 28. Juni 2012 hielt Dr. med. H.___, Facharzt für Neurologie FMH, Suva
Versicherungsmedizin (SA 141), fest, echtzeitlich zum Unfall vom 3. September
2009 seien im Bereich der rechten Hand oder des rechten Armes keine Beschwerden
dokumentiert. Solche seien erstmalig im Bericht von Dr. med. B.___ vom 6.
Januar 2010 dokumentiert worden. Bezüglich der von der Beschwerdeführerin im
Rahmen der kreisärztlichen Untersuchung am 26. März 2012 auch auf der
rechten Seite angegebenen neurologisch anmutenden Symptomatik sei, neurologisch
beurteilt, echtzeitlich zum Unfall vom September 2009 kein Korrelat zu finden.
Des Weiteren resultiere aus einer möglichen indirekt unfallbedingten Reizung
des N. ulnaris links keine wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin.
Diese Einschätzung werde durch die Angaben von Dr. med. M.___ von der Klinik N.___
nach der Untersuchung am 11. Mai 2012 bestätigt.
5.14   In der chirurgischen
Aktenbeurteilung vom 9. August 2012 führte Dr. med. G.___, Facharzt für
Chirurgie FMH, Suva Versicherungsmedizin (SA 149), aus, hinsichtlich des rechten,
dominanten Handgelenks fänden sich in den Akten keine bzw. widersprüchliche
Angaben, wie und in welcher Form sich die Beschwerdeführerin verletzt habe. So
seien aus den Akten unmittelbar nach dem Unfall sowie in den folgenden Wochen
keine echtzeitlichen Hinweise auf diesbezügliche Beschwerden ersichtlich. Der
einzige und indirekte Hinweis, dass beim Sturz vom 3. September 2009 auch
das rechte Handgelenk betroffen gewesen sei, sei ein am gleichen Tag von Dr. med.
F.___ angefertigtes Röntgenbild der rechten Hand, auf dem keine ossären
Verletzungen zu erkennen seien. Hinweise auf intermittierende Beschwerden ulnar
im rechten Handgelenk fänden sich erst in einem Bericht des E.___ vom 8. Januar
2010, vier Monate nach dem Unfall. Im schriftlichen Befundbericht zur
Kernspintomographie vom 17. Dezember 2009 werde ein vertikaler Riss des
Discus triangularis zentral radialseits festgehalten, der als TFCC-Läsion vom
Typ Palmer 1a klassifiziert werde. Gemäss der Klassifikation von Palmer gälten
Discusläsionen der Klasse I als traumatisch und solche der Klasse II als verschleissbedingt.
Diese ätiologische Unterteilung gelte jedoch aufgrund der neueren Literatur als
fraglich. Denn man finde solche Discusschäden auch vom Typ Palmer 1a und 1b
sowohl bei symptomatischen als auch asymptomatischen Handgelenken. Liege wie
bei der Beschwerdeführerin eine Ulna-Plus-Variante vor, könne auch ohne
Unfallereignis mit einem Discusschaden gerechnet werden. Da sich die Ulna in
ihrer Lagebeziehung zum Radius mit zunehmendem Alter immer mehr zur
Ulna-Plus-Variante hin verschiebe, erkläre sich dann auch die Zunahme von Discusdefekten
mit zunehmendem Alter. Laut Hempfling könne eine (traumatische) Discusruptur
nur dann angenommen werden, wenn es zu einer gleichzeitigen Ruptur der Ligg.
radioulnaria palmare und dorsale gekommen sei. Dies führe dann zwangsläufig zu
einer Instabilität des distalen Radioulnargelenkes. Bei der Beschwerdeführerin
sei im ganzen Verlauf jedoch klinisch nie eine Instabilität des rechten
distalen Radioulnargelenkes beschrieben worden. Damit bleibe es fraglich, ob
die kernspintomographisch festgestellte TFCC-Läsion auch die Beschwerden im
rechten Handgelenk zu erklären vermöge. So sei ihm bei der Durchsicht der
Originalbilder in der koronalen Schnittführung eine proximal im Os triquetrum
gelegene Signalstörung aufgefallen, die auf ein Knochenmarksödem hinweise, ein
Befund wie er für eine ulnare Impaktation typisch sei, welche durch eine Überlänge
der distalen Ulna entstehe, die ihrerseits zu einer vermehrten axialen Druckbelastung
sowohl des TFCC als auch des Os triquetrum führe. Die TFCC-Läsion sei somit im
Fall der Beschwerdeführerin mit grösserer Wahrscheinlichkeit auf einen
vermehrten Verschleiss infolge Überlänge der distalen Ulna und nicht auf eine einmalige
traumatische Einwirkung zurückzuführen.
5.15   In der ärztlichen Beurteilung
vom 16. Oktober 2012 (SA 169) hielt Kreisarzt Dr. med. O.___, Facharzt für
Allgemeinmedizin, hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin
fest, unfallbedingt bestehe von Seiten der rechten Hand keine Einschränkung.
Unfallbedingt sei aufgrund der objektivierbaren Befunde und der durchgeführten
Operationen von einer regelmässigen Belastbarkeit des linken Handgelenks von 2
kg, gelegentlich bis 5 kg auszugehen. Eine Tätigkeit im bisherigen Bereich im
Buchhandel sei zumutbar, sofern es nicht zwingend notwendig sei, einen Stoss
von 10 schweren Büchern auf einmal zu tragen. Beidhändig sollte das Heben und
Tragen von Lasten bis zu 5 kg regelmässig möglich sein, gelegentlich bis 10 kg.
5.16   Im ärztlichen Zeugnis vom 2.
Mai 2013 (SA 185) wurde von Dr. med. F.___ als Auszug der elektronischen
Krankengeschichte vom 3. September 2009 folgendes aufgeführt:
«03.09.2009
Problem: Unfall
Subjektiv: zuvor Stolpersturz über
Palette, Aufprall Kinn und Hände, Te-Rappel zuletzt, will keine WV!!
Objektiv: AZ gut, wenig klaffende
Wunde Kinn, Handgelenk links gut aber leicht dolent beweglich, Handrücken
rechts mit massivem Bluterguss über MCP III, keine ossären DDo soweit prüfbar,
Rx Handplatte: Fissur eher unwahrscheinlich, Riss in Unterlippe re klein, DDo
Unterkiefer
Analyse: RQW Kinn
sc-Blutung Handrücken rechts
Prozedere: Steri-Strip
Hepagel-Verband Handrücken
Lokal NSAID
Deckverband mit Tegaderm
Td-pur OA links (bitte noch eintragen)
Ko HA am Samstag, AUF 100 % im BZ ab
jetzt»
Aus diesen Unterlagen gehe seines
Erachtens unzweideutig hervor, dass am 3. September 2009 auch eine Traumatisierung
der rechten Hand stattgefunden habe.
5.17   In der ärztlichen Beurteilung
vom 17. Mai 2013 (SA 187) kam Kreisarzt Dr. med. O.___ zum Schluss, dass
der Integritätsschaden kein entschädigungspflichtiges Ausmass erreiche. Anlässlich
des Sturzes im September 2009 habe die Beschwerdeführerin wahrscheinlich eine
Fraktur des Os pisiforme Hand links erlitten. Dieser sei am 16. November
2009 im E.___ entfernt worden. Es handle sich um einen kleinen Knochen, dessen
Entfernung keinen Einfluss auf die Funktion des Handgelenks habe. Die
Entfernung desselben könne auch zu keiner wie immer gearteten Arthrose als Spätfolge
im Handgelenk führen. Die im MRI bestätigte diskrete radiocarpale Arthrose sei
vorbestehend und nicht unfallbedingt. Bezüglich der am 1. Februar 2010
durchgeführten Ulnaverkürzungsosteotomie sei festzuhalten, dass der
Ulnavorschub (Ulnaplusvariante) links anlagebedingt sei und in keinen
unfallkausalen Zusammenhang stehe. Aufgrund der Traumatisierung des Handgelenks
sei der diagnostizierte Discusriss (TFCC) radial als teilkausal zum Unfall
beurteilt worden, bzw. es habe eine Teilkausalität nicht mit Sicherheit ausgeschlossen
werden können. Aufgrund dieser Operation resultiere jedoch kein
entschädigungspflichtiger Integritätsschaden. Das anlässlich der kreisärztlichen
Untersuchung bestehende Supinationsdefizit von 40° führe zu keiner Einschränkung
im Alltagsleben und ein Integritätsschaden diesbezüglich erreiche kein entschädigungspflichtiges
Ausmass – eine Integritätsentschädigung stehe nur bei einer relevanten
Einschränkung (Aufhebung der Supination) zu.
5.18   Im ärztlichen Zeugnis vom 12.
März 2013 (SA 192) führte Dr. med. B.___ aus, aufgrund des chronologischen
Verlaufs lasse sich klar eruieren, dass der Sturz Anfangs September 2009 zu
einer Verletzung beider Hände und Handgelenke geführt habe, wobei sich initial
dominant die linke Hand präsentiert habe. Erst im Verlauf bei persistierenden
Schmerzen der rechten Seite sei auch dort die weitere Diagnostik eingeleitet
worden und diese habe zur Diagnose einer Verletzung rechts geführt.
6.       Vorweg ist festzuhalten, dass
der medizinische Sachverhalt bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung
ungenügend abgeklärt wurde. Die Beschwerden am linken Handgelenk sind
unbestrittenermassen unfallkausal. Diesbezüglich kann auf den vorgehend unter
Ziffer 5 aufgeführten Sachverhalt verwiesen werden. Die Beschwerdegegnerin
stützte sich in ihrem Entscheid im Wesentlichen auf die Beurteilung von Dr. med.
G.___, Suva Versicherungsmedizin, vom 9. August 2012 (SA 149), der davon
ausgeht, es seien echtzeitlich keine Verletzungen an der rechten Hand
dokumentiert worden. Dies muss aber durch den Bericht von Dr. med. F.___
vom 2. Mai 2013 (SA 185) als widerlegt gelten. So reichte Dr. med. F.___
– zwar erst nachträglich am 2. Mai 2013 – einen Auszug aus der
elektronischen Krankengeschichte vom 3. September 2009 nach, wo folgende Befunde
beschrieben wurden: «wenig klaffende Wunde Kinn, Handgelenk links gut aber
leicht dolent beweglich, Handrücken rechts mit massivem Bluterguss über MCP
III». Hinzu kommt, dass Dr. med. F.___ offenbar am 3. September 2009
auch ein Röntgen der rechten Hand veranlasst hat, wie von Dr. med. G.___
in seinem Bericht vom 9. August 2012 festgehalten wurde. Den Ausführungen im
Einspracheentscheid (S. 6 Ziffer 4b), diese Angaben seien wertlos, weil die behandelnden
Ärzte erfahrungsgemäss zu Gunsten der Patienten aussagten, kann so nicht
gefolgt werden. Zwar besteht diese Erfahrungstatsache hinsichtlich behandelnder
Ärzte in der Rechtsprechung, jedoch kann damit nicht gesagt werden, den
Berichten behandelnder Ärzte sei per se kein Beweiswert zuzumessen. Ausschlaggebend
für den Beweiswert ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels
noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme
als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 125 V 352 E. 3a; AHI
2001 S. 113 f. E. 3a; RKUV 2003 U 487 S. 345 E. 5.1). Auch die
übrigen Ausführungen von Dr. med. G.___ sind nur bedingt nachvollziehbar. So
legt er einerseits dar, dass zwar eigentlich eine TFCC-Läsion nach Palmer
Klassifikation Typ I vorliege, welche nach dieser Klassifikation meistens
traumatisch bedingt sei. In der Folge relativiert er diese Begründung dann jedoch
in nicht schlüssiger Weise und verneint eine Unfallkausalität. Damit verbleiben
zumindest relativ geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen Abklärungen, was rechtsprechungsgemäss zur Folge haben
muss, dass das Versicherungsgericht ergänzende Abklärungen veranlasst (vgl. BGE
139 V 225 E. 5.2 S. 229), zumal die Eventualbegründung im Einspracheentscheid,
auch allfällige Beschwerden am rechten Handgelenk änderten an der Zumutbarkeitsbeurteilung
nichts, aufgrund der damals vorliegenden Akten doch eher hypothetisch erscheint.
Vielmehr kann es durchaus entscheidend sein, ob nur die (nicht dominante) linke
Hand oder beide Hände betroffen sind. Primäre Fragestellung ist damit die
Unfallkausalität der Beschwerden an der rechten Hand. Falls diese vom Gutachter
bejaht wird, wäre weiter die Arbeits- und Leistungsfähigkeit in der angestammten
und in einer angepassten Tätigkeit zu beurteilen, dies unter Mitberücksichtigung
der Befunde an der linken Hand.
7.       Aufgrund der vorgenannten
Unklarheiten und Sachverhaltslücken wurde von Seiten des Versicherungsgerichts
zur Klärung der Streitfrage, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht
bezüglich der Handgelenksproblematik (insbesondere rechtes Handgelenk) der Beschwerdeführerin
zu Recht verneint hat, bei Dr. med. C.___ ein handchirurgisches Gutachten veranlasst.
7.1     Das Gutachten von Dr. med. C.___
vom 30. Dezember 2016 (A.S. 92 ff.) wird den allgemeinen rechtsprechungsgemässen
Anforderungen gerecht. Es stammt von einem unabhängigen Facharzt, welcher die
Beschwerdeführerin eingehend untersucht (A.S. 100 - 103) und die Vorakten
studiert hat (A.S. 92 - 98). Die Aussagen des Experten sind in allen Punkten
schlüssig und nachvollziehbar.
Dr. med. C.___ begründet seine
Schlussfolgerung einleuchtend, wonach die rechtsseitigen Handgelenksbeschwerden
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal zum Unfallereignis vom 3.
September 2009 seien: Auf dem 14 Wochen nach dem Ereignis durchgeführten
Arthro-MRI des rechten Handgelenkes fänden sich als pathologischer Hauptbefund
eine radio-zentrale Diskusläsion des TFCC bei einer Ulna-Neutral-Variante ohne
Zusatzläsion und vor allem ohne Begleitödem im Diskus selber oder in den
angrenzenden Karpalknochen. Von der radio-zentralen Lokalisation her könnte es
sich hier sowohl um eine traumatische, als auch um eine degenerative Läsion
handeln. Angesichts der Ulna-Neutral-Variante und des Patientenalters sei gemäss
Literatur eine rein degenerative Ursache wahrscheinlicher. Gegen die
Trauma-Ursache der Diskus-Verletzung spreche hauptsächlich, dass gemäss dem
Erstbefund am 3. September 2009 an der rechten Hand ausschliesslich die
distale Mittelhand eine Verletzung aufgewiesen habe, und dass gemäss den Akten
die eigentlichen Handgelenksbeschwerden erst im postprimären Verlauf
aufgetreten seien. Bei traumatischen Läsionen des TFCC würden Schmerzen in der
Regel unmittelbar mit dem Trauma lokal auftreten, während sich diese bei
degenerativen Veränderungen spontan ohne eigentlichen Auslöser entwickeln
würden. Die Angaben bezüglich der rechtsseitigen Handgelenksbeschwerden in den
Akten seien sehr vage und eine detaillierte klinische Untersuchung im frühen Verlauf
nach dem Ereignis fehle gänzlich, womit es nicht möglich sei, den MRI-Befund
mit der Klinik abzugleichen. Das in den Akten rudimentär dargestellte und
anlässlich der Begutachtung geschilderte Schmerzbild im rechten Handgelenk
lasse sich nicht eindeutig mit der MR-tomographisch dargestellten Pathologie
erklären. Diskusläsionen in der Zone mit der maximalen Druckbelastung äusserten
sich gewöhnlich mit Schmerzen im funktionellen Einsatz der Hand und bei
Belastung, etwa beim Abstützen oder bei belasteten Drehbewegungen, während dem
sie in Ruhe deutlich geringer oder gar nicht manifest seien. Die
Beschwerdeführerin berichte aber von stärkeren Ruheschmerzen nach Belastungen,
resp. von geringeren bewegungs- und belastungsabhängigen Schmerzen während der
Tätigkeit. Auch die beiden Handgelenksganglien, welche als zusätzliche Befunde
im MRI beschrieben seien, würden eher stellungs- und bewegungsabhängige
Beschwerden als Ruheschmerzen verursachen. Insgesamt sei somit das
Sturzereignis vom 3. September 2009 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
kausal für die rechtsseitigen Handgelenksbeschwerden.
Sodann zeigt Dr. med. C.___
hinsichtlich der an sich unbestrittenen unfallkausalen Beschwerden am linken
Handgelenk schlüssig auf, dass das Os pisiforme des linken Handgelenks
durch das Trauma vom 3. September 2009 geschädigt worden ist. Prof. Dr. med.
I.___ beschreibe am 14. Januar 2010 ausstrahlende Schmerzen in die linke
Hand und ein gelegentliches Reissen und Kribbeln am Kleinfinger. Er habe klinisch
ein leicht geschwollenes linkes Handgelenk gefunden. Nach seiner Einschätzung
habe sich im MRI des linken Handgelenkes vom 18. September 2009 der Diskus
nicht normal dargestellt. Die residuellen Schmerzen seien daraufhin auf eine
fragliche Diskusläsion bei Ulna-Plus-Situation und auf eine Nervenirritation
des Nervus ulnaris nach der Erstoperation zurückgeführt worden, welcher er eine
gute Prognose vorausgesagt habe. Gemäss Dr. med. C.___ sei festzuhalten,
dass diese Interpretation des MRI nicht mit derjenigen des beteiligten
Radiologen übereinstimme. Anlässlich der Operation des linken Handgelenks vom
1. Februar 2010 sei von Prof. Dr.med. I.___ ein radialer Diskusriss gesehen
worden, ohne genauere Angaben über Verlauf und Ausdehnung. Der Riss sei genäht
worden. In der gleichen Intervention sei die Ulnaverkürzungs-Osteotomie
durchgeführt worden. Ob diese Diskusläsion am linken Handgelenk ursächlich
durch das Trauma vom 3. September 2009 bedingt sei, lasse sich aus den
vorliegenden Akten nicht zwingend schliessen. Für die Trauma-Ursache spreche,
dass links bereits initial Handgelenksschmerzen geäussert worden seien und dass
durch die vorgängige Entfernung des frakturierten Os pisiforme sich diese
Schmerzen nicht verändert hätten. Die Untersuchung von Prof. Dr.med. I.___ sei
leider rudimentär und begründe nicht mit objektivierbaren Befunden, dass die
Schmerzen auf die Diskusläsion zurückzuführen seien. Der peroperative Befund
mit radialem Diskusriss lasse eine Trauma-Ursache zwar vermuten, eine
weiterführende Beschreibung von Lokalisation, Ausdehnung und Morphologie des
Risses abgesehen von seiner Schlitzform fehle jedoch im OP-Bericht. Ein Hinweis
für ein frisches traumatisches Ereignis im MRI wäre noch eine Umgebungsreaktion
im Bereich der verletzten Strukturen in Form eines Ödems, was aber auf der
MRI-Aufnahme 15 Tage nach dem Trauma fehle, was gegen eine frisch traumatische
Läsion des Diskus spreche. In Bezug auf das linke Handgelenk lasse sich
folgendes schliessen: Beim Trauma vom 3. September 2009 sei es zur
Verletzung des linken Handgelenks gekommen. Eindeutig durch das Trauma geschädigt
worden sei dabei das Os pisiforme. Das Os pisiforme frakturiere im
Sinne eines Berstungsbruchs durch direkte Krafteinwirkung auf den Knochen, in
der Regel anlässlich eine Sturzes auf die ausgestreckte Hand mit Erstanprall
der Handballen. Dieser Trauma-Mechanismus führe auch zur Kompression des Diskus
zwischen den Handgelenksknochen und der Ulna, was zu einer traumatischen
Verletzung desselben führen könne. Die Akten liessen Zweifel an einer frischen
traumatischen Läsion aufkommen, ein vorbestehender Schaden sei retrospektiv
denkbar. Der dokumentierte Verlauf der Gesundheitsschädigung lasse aber den
Schluss zu, dass das Trauma zumindest richtungsweisend für die Entwicklung des
Gesundheitsschadens gewesen sei.
Des Weiteren führt Dr. med. C.___.
hinsichtlich des Einflusses der unfallkausalen Beschwerden nachvollziehbar aus,
aktuell wirke sich die unfallkausale Gesundheitsstörung am linken Handgelenk
mit bewegungs- und belastungsabhängigen Schmerzen sowie einer leichten
Einschränkung der Vorderarmrotation bei beruflichen wie auch bei
Alltags-Tätigkeiten aus. Ursache hierfür sei die lnkongruenz des distalen
Radioulnar-Gelenkes durch die in Fehlstellung geheilte Ulna nach der Ulnaverkürzungs-Osteotomie.
Der geäusserte Ruheschmerz könnte ein Hinweis auf beginnende degenerative
Knorpel-Veränderungen infolge der ungleichmässigen Gelenksbelastung durch die
Inkongruenz der Gelenksführung sein. Solche Veränderungen liessen sich jedoch
auf den zuletzt durchgeführten radiologischen Untersuchungen noch nicht
objektivieren und auch bei der klinischen Untersuchung gebe es für eine Arthrose
keine Hinweise. Im Weiteren schätze er die erreichte Ulnaverkürzung als zu
gering ein, so dass der im MRI massiv ausgedünnte Diskus des TFCC gegenwärtig
bei axialen Belastungen nicht sicher ausreichend druckentlastet sei. Stellungs-
und belastungsabhängige Druck- und Scherkräfte auf den Diskus könnten so zu
einer Schmerzverstärkung führen, was sich im funktionellen Einsatz etwa beim
Stossen oder bei Drehbelastungen des Vorderarms in einer zusätzlichen Reduktion
der Belastungsfähigkeit resp. der Kraftleistung der Hand äussern könne, insbesondere
wenn die Bewegungen und Belastungen repetitiv erfolgen würden. Bei der
Sensibilitätsprüfung anlässlich der klinischen Untersuchung finde sich links am
Klein- und Ringfinger eine erhebliche Qualitätsverminderung mit einer
Zweipunktediskrimination von 1 cm, bei einem Normwert von 5 mm. Glücklicherweise
wirke sich dieser funktionell nicht aus, so würden Missempfindungen am Tag und
Einschlafgefühle in der Nacht nur als seltene Ereignisse geklagt. Gegenstände
würden eher wegen der Kraftverminderung fallen gelassen, wobei sich diese ausschliesslich
mit Schmerzen durch den Kraftgriff erklären lasse. Entsprechend sei bei der klinischen
Untersuchung vor allem die Faustschlusskraft links mit 3.3 kp sehr stark
vermindert, rechts sei sie mit 11 kp noch gut und im Schlüsselgriff sogar
beidseits noch so ordentlich, dass zumindest für Feinarbeiten Ressourcen bestehen
dürften.
Gestützt auf diese Erläuterungen
vermag schliesslich auch die von Dr. med. C.___ vorgenommene Beurteilung der
unfallbedingten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu überzeugen. Die
unfallkausale Beeinträchtigung an der linken, adominanten Hand erschwere wegen
der eingeschränkten Drehfähigkeit des Vorderarmes sicher das Arbeiten auf
Brust- und Überkopfhöhe. Das Heben von Lasten und das Tragen in Lendenhöhe
hingegen seien weniger eingeschränkt. Auch die Belastungsfähigkeit sei
eingeschränkt, insbesondere der Belastungsbereich über 10 kg. Vereinzelt
dürften Lasten zwischen 5 und 10 kg trotz der objektivierbaren gesundheitlichen
Störungen beidhändig getragen werden können. Das beidhändige Tragen von Lasten
von unter 5 kg sei sicher möglich, das einhändige Tragen von Lasten bis 5 kg
mit hängendem Arm werde links auch in der Selbsteinschätzung der
Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung möglich sein, auch wenn dies
repetitiv erfolgen sollte. Das einhändige Tragen mit angewinkeltem Arm und das
Halten des Gegenstandes vor dem Körper sei links sicher stark erschwert, da hierbei
das Handgelenk in Ulnareduktion positioniert und die Belastung des distalen
Radioulnar-Gelenkes erhöht werde. Entsprechend müsse das einhändige Hochheben
und Tragen in dieser Position links auf 3 - 4 kg als oberstes Limit
und in Form von Einzelleistungen beschränkt werden, repetitiv belastet falle
dieser Wert auf 1 - 2 kg ab, Belastungen unter 1 kg dürften aber
häufig zu meistern sein. Das Stossen und Schieben sei wie das Aufstützen ausschliesslich
links sicher eingeschränkt, aber als Einzeltätigkeit durchführbar, als
Dauerleistung aber nicht möglich. Zusammenfassend dürfte für die bisherige
Tätigkeit im Buchzentrum aus dem Gesundheitsschaden links eine Leistungsverminderung
resultieren, welche sich mit einer permanenten Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit auf maximal 50 % beziffern lasse. Rechts sei die Einschränkung
geringer, so dass er die Arbeitsfähigkeit mit permanent 75 % einschätze.
Insgesamt liege also die Arbeitsfähigkeit zwischen 40 und 75 %.
Hinsichtlich der Zumutbarkeit einer angepassten Tätigkeit hält der Gutachter
zudem überzeugend fest, für die Beschwerdeführerin wären Schreibarbeiten am Computer
mit dem bestehenden Gesundheitsschaden besser zu bewältigen als die ungleich stärker
belastende Tätigkeit im Buchzentrum, unter der Voraussetzung, dass der
Arbeitsplatz ergometrisch angepasst gestaltet wäre. So müsste die Tastatur so
adaptiert werden, dass die den Schmerz auslösende Ulnar-Abweichung der Hand gegenüber
dem Vorderarm vermieden werde. Idealerweise wäre die Arbeit so gestaltet, dass
nicht als Dauerleistung über mehrere Stunden geschrieben werde, sondern dass
ein Wechsel der Handstellung und Belastung durch andere Bürotätigkeiten
erfolgen könne. Es sei durchaus denkbar, dass eine derartig leidensangepasste
Tätigkeit nach ausreichender Einarbeitungszeit schrittweise auf einen Umfang
von 100 % (Leistung wie auch Arbeitsstunden) erhöht werden könne. Auch die
Fabrikation von Kleinteilen sei denkbar, sofern bei repetitiven Belastungen die
Einzelbelastungen deutlich kleiner als 1 kg seien. Entsprechend wären auch
industrielle Arbeiten denkbar, welche zum Beispiel sitzend erledigt würden, wie
etwa Kontrollmessungen, Scannerarbeiten, aber auch die Fertigung von Gegenständen,
wenn dazu über Joysticks Computer oder Steuerungen bedient werden könnten. Auch
in einer solchen Tätigkeit wäre eine Vollzeittätigkeit bei uneingeschränkter
Leistung denkbar, wiederum nach ausreichender Einarbeitungszeit. Zur Evaluation
der Fähigkeiten schlage er auch im Hinblick auf diese Tätigkeiten
Eingliederungsmassnahmen mit Testarbeit in entsprechenden ausgerichteten
Institutionen vor.
7.2     Gestützt auf das voll
beweiswertige Gutachten von Dr. med. C.___ ist demnach davon auszugehen, dass
die Beschwerden an der rechten Hand nicht unfallkausal sind. Dagegen sind die
Beschwerden der linken Hand, wie schon von der Beschwerdegegnerin anerkannt,
als unfallkausal anzusehen. Die Arbeit im Buchzentrum, wo dauernd relativ
schwere Lasten getragen werden müssen, ist angesichts des genannten
Verletzungsbildes nicht geeignet, was so auch im Gutachten bestätigt wird. Wie
von Dr. med. C.___ weiter schlüssig dargelegt wurde, besteht in einer
leidensadaptierten Tätigkeit eine volle Leistungsfähigkeit, sogar wenn die
Beeinträchtigungen an beiden Händen berücksichtigt werden. Insofern kann der
angefochtene Entscheid der Beschwerdegegnerin auch in diesem Punkt bestätigt
werden. Daran ändert auch der Vorbehalt des Gutachters nichts, es brauche eine
Einarbeitungszeit und/oder (nicht näher bezeichnete) Eingliederungsmassnahmen.
So ist angesichts der vom Gutachter als «geeignet» bezeichneten Tätigkeiten
(s. Ziff. 7.1 vorgehend) und des gutachterlichen Zumutbarkeitsprofils
davon auszugehen, dass auf dem Arbeitsmarkt genügend Arbeitsplätze vorhanden
sind, in denen man die linke Hand nur so einsetzen muss, wie es der Beschwerdeführerin
noch möglich ist, zumal die vorgeschlagenen Tätigkeiten - Schreibarbeiten am
Computer, Kontrollmessungen, Scannerarbeiten etc. - ohne grössere zusätzliche
Anpassungen umsetzbar wären.
In diesem Zusammenhang rügt die
Beschwerdeführerin, die vom Gutachter vorgeschlagenen Eingliederungsmassnahmen
kämen gar nicht mehr in Frage, da sie inzwischen das Pensionsalter
überschritten habe. Eine Umschulung in eine leidensangepasste Tätigkeit sei
somit gar nicht mehr möglich, weshalb nur noch das Abstellen auf die frühere,
vor dem Unfall ausgeübte Tätigkeit bei der D.___ möglich sei. Angesichts der
noch nicht langen Abwesenheit vom Arbeitsmarkt und der sofortigen Umsetzbarkeit
der Arbeitsfähigkeit in einer der vorgeschlagenen Tätigkeiten erscheinen
Eingliederungsmassnahmen jedoch nicht notwendig. Schliesslich vermögen auch die
übrigen Rügen der Beschwerdeführerin den Beweiswert des Gutachtens nicht zu
schmälern. Fälschlicherweise war in den Gutachtensfragen auch die Frage nach
den Auswirkungen auf die «psychischen Grundfunktionen» enthalten. Diese hat der
Gutachter im handchirurgischen Gutachten zu Recht nicht beantwortet.
Diesbezüglich sind, entgegen der Ansicht  des Vertreters der
Beschwerdeführerin, keine weiteren Abklärungen erforderlich, nachdem keine
psychischen Beschwerden vorliegen. Sodann weist die Beschwerdeführerin zwar zu
Recht daraufhin, dass die Aussage von Dr. med. C.___ auf Seite 23 des
Gutachtens, wonach die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin von 50 % im
Verlauf nur während weniger Tage unterbrochen worden und wieder auf 100 %
gesetzt worden sei, nicht korrekt sei. So gibt Dr. med. C.___ auf Seite 8
seines Gutachtens die tatsächlichen aktenkundigen Arbeitsunfähigkeiten an sich
korrekt wieder: 100 % vom 3. September 2009 bis 11. März 2012, 50 % vom
12. März 2012 bis 23. Mai 2012, 100 % vom 24. Mai 2012 bis 28. Mai 2012,
50 % vom 29. Mai 2012 bis 5. Juli 2012, 100 % ab 6. Juli 2012. Da der
Rentenanspruch jedoch gemäss Art. 19 UVG ohnehin erst entsteht, wenn von der
Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des
Gesundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden kann und vorliegend
ein allfälliger Rentenanspruch nach der Einstellung der Taggelder Streitgegenstand
ist, sind diese widersprüchlichen Angaben vorliegend nicht von Belang und
ändern nichts an der vollen Verwertbarkeit des Gutachtens. Das Gleiche gilt
auch hinsichtlich des Einwandes der Beschwerdeführerin, wonach die vom
Gutachter statuierte Bandbreite der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen
Tätigkeit viel zu gross sei. Wie vorgehend festgehalten wurde, kann die
bisherige Tätigkeit nicht mehr als geeignet angesehen werden, weshalb auf eine
angepasste Tätigkeit abzustellen ist. Damit ist auch die diesbezügliche
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit vorliegend nicht
entscheidend.
8.
8.1     Sodann ist zu prüfen, ob die
von der Beschwerdegegnerin angewandten DAP-Löhne (Suva-Nr. 199) korrekt sind.
Das Bundesgericht (vormals Eidgenössisches
Versicherungsgericht) hat in einem Grundsatzurteil vom 28. August 2003 (BGE 129
V 472) Bedingungen für die Anwendbarkeit der DAP formuliert. Danach genügt
es nicht, wenn bloss einige wenige zumutbare Arbeitsplätze angegeben würden,
weil es sich dabei sowohl hinsichtlich der Tätigkeit wie auch des bezahlten
Lohnes um Sonder- und Ausnahmefälle handeln könne. Es sei in quantitativer
Hinsicht zwar ausreichend, wenn im Einzelfall die Profile von fünf geeigneten
und zumutbaren Arbeitsplätzen vorgelegt würden. Der Unfallversicherer habe aber
zusätzlich Angaben über die Gesamtzahl der auf Grund der gegebenen Behinderung
in Frage kommenden dokumentierten Arbeitsplätze zu machen sowie über den
Höchst-, den Tiefst- und den Durchschnittslohn der dem jeweiligen
Behinderungsprofil entsprechenden Gruppe. Mit diesen Angaben lasse sich
überprüfen, ob die von der Versicherung vorgelegten Profile repräsentativ seien
und ob die Versicherung einen korrekten Ermessensentscheid getroffen habe. Der
versicherten Person seien diese Angaben so offen zu legen, dass sie im
Einspracheverfahren allfällige Einwendungen erheben könne. Sei die Suva nicht
in der Lage, im Einzelfall den erwähnten Anforderungen zu genügen, so könne im
Bestreitungsfall nicht auf den DAP-Vergleich abgestellt werden (E.4.2.1 und
4.2.2). Bei der Ermittlung des Invalideneinkommens gestützt auf DAP-Profile
seien Abzüge vom System der DAP her nicht sachgerecht und nicht zulässig
(E.4.2.3).
8.2     Das
Zumutbarkeitsprofil des Beschwerdeführers wurde seitens von Dr. med. C.___
überzeugend wie folgt umschrieben:
Die unfallkausale Beeinträchtigung an
der linken, adominanten Hand erschwere wegen der eingeschränkten Drehfähigkeit
des Vorderarmes sicher das Arbeiten auf Brust- und Überkopfhöhe. Das Heben von
Lasten und das Tragen in Lendenhöhe hingegen sei weniger eingeschränkt. Auch
die Belastungsfähigkeit sei eingeschränkt, insbesondere der Belastungsbereich
über 10 kg. Vereinzelt dürften Lasten zwischen 5 und 10 kg trotz der
objektivierbaren gesundheitlichen Störungen beidhändig getragen werden können.
Das beidhändige Tragen von Lasten von unter 5 kg sei sicher möglich, das
einhändige Tragen von Lasten bis 5 kg mit hängendem Arm werde links auch in der
Selbsteinschätzung der Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung möglich
sein, auch wenn dies repetitiv erfolgen sollte. Das einhändige Tragen mit
angewinkeltem Arm und das Halten des Gegenstandes vor dem Körper sei links sicher
stark erschwert, da hierbei das Handgelenk in Ulnareduktion positioniert und
die Belastung des distalen Radioulnar-Gelenkes erhöht werde. Entsprechend müsse
das einhändige Hochheben und Tragen in dieser Position links auf 3 - 4
kg als oberstes Limit und in Form von Einzelleistungen beschränkt werden, repetitiv
belastet falle dieser Wert auf 1 - 2 kg ab, Belastungen unter 1 kg
dürften aber häufig zu meistern sein. Das Stossen und Schieben sei wie das
Aufstützen ausschliesslich links sicher eingeschränkt aber als
Einzeltätigkeiten durchführbar, als Dauerleistung aber nicht möglich.
Bei einer angepassten Bürotätigkeit
müsste die Tastatur so adaptiert werden, dass die den Schmerz auslösende
Ulnar-Abweichung der Hand gegenüber dem Vorderarm vermieden werde. Idealerweise
wäre die Arbeit so gestaltet, dass nicht als Dauerleistung über mehrere Stunden
geschrieben werde, sondern dass ein Wechsel der Handstellung und Belastung
durch andere Bürotätigkeiten erfolgen könne. Auch die Fabrikation von
Kleinteilen sei denkbar, sofern bei repetitiven Belastungen die Einzelbelastungen
deutlich kleiner als 1 kg seien. Entsprechend wären auch industrielle
Arbeiten denkbar, welche zum Beispiel sitzend erledigt würden, wie etwa
Kontrollmessungen, Scannerarbeiten, aber auch die Fertigung von Gegenständen,
wenn dazu über Joysticks Computer oder Steuerungen bedient werden könnten.
Wie bereits
festgehalten, kann die Beschwerdeführerin in der bisherigen Tätigkeit bei der D.___
nicht als optimal eingegliedert gelten, zumal sie im möglichen Rentenzeitpunkt
die zumutbare Arbeitsfähigkeit nicht ausschöpfte. Somit ist es grundsätzlich
richtig, zur Errechnung des Invalideneinkommens Vergleichswerte heranzuziehen.
Die fünf von der
Beschwerdegegnerin vorgelegten DAP-Arbeitsplatzprofile (SA 199) sind mit dem
genannten Zumutbarkeitsprofil vereinbar und insoweit nicht zu beanstanden. Des
Weiteren ist anzufügen, dass die DAP-Arbeitsplatzprofile eben gerade den
Einschränkungen der Beschwerdeführerin entsprechend ausgewählt wurden, so dass
– anders als bei den Zahlen aus den LSE-Tabellen – praxisgemäss kein Abzug vorzunehmen
ist. Auch die übrigen Bedingungen für die Anwendbarkeit der DAP gemäss Ziff. 8.1
hiervor sind vorliegend erfüllt worden, sodass die Festsetzung des Invalideneinkommens
(mittels DAP) auf CHF 52‘505.60 nicht zu beanstanden ist.
Ebenso ist es nicht
zu beanstanden und wird von der Beschwerdeführerin auch nicht gerügt, dass die
Beschwerdegegnerin bezüglich des Valideneinkommens auf die Angaben der letzten
Arbeitgeberin, der D.___, abstellt (SA 173). Damit ist der von der
Beschwerdegegnerin bei einem Valideneinkommen von CHF 53‘157.00 und einem
Invalideneinkommen von CHF 52‘505.60 errechnete Invaliditätsgrad von 1 % korrekt.
8.3     Das Lebensalter kann in der
Invalidenversicherung der Verwertbarkeit der Arbeitsfähigkeit entgegenstehen.
In der Unfallversicherung gibt es jedoch die Sonderbestimmung von Art. 28 Abs.
4 UVV: «Nimmt ein Versicherter nach dem Unfall die Erwerbstätigkeit
altershalber nicht mehr auf oder wirkt sich das vorgerückte Alter erheblich als
Ursache der Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit aus, so sind für die Bestimmung
des Invaliditätsgrades die Erwerbseinkommen massgebend, die ein Versicherter im
mittleren Alter bei einer entsprechenden Gesundheitsschädigung erzielen
könnte.»
Da die im März 1952 geborene Beschwerdeführerin
beim potentiellen Rentenbeginn im Jahr 2014 älter als 60-jährig war, gelangt
diese Bestimmung altersmässig zur Anwendung. Nach der Rechtsprechung findet
Art. 28 Abs. 4 (Variante 2) UVV auch dann Anwendung, wenn das vorgerückte Alter
einer versicherten Person das Zumutbarkeitsprofil nicht zusätzlich beeinflusst,
also keine zusätzlichen Einschränkungen des funktionellen Leistungsvermögens
mit sich bringt, aber einer Verwertung der Restarbeitsfähigkeit (auch auf dem
ausgeglichenen Arbeitsmarkt) trotzdem entgegensteht, weil kein Arbeitgeber
einen Angestellten im oder kurz vor dem AHV-Alter mit gesundheitlichen Einschränkungen
einstellen würde (Urteil des Bundesgerichts 8C_209/2012 vom 12. Juli 2012 E.
5.3 mit Hinweis). Demzufolge ist die vorgehende Invaliditätsberechnung auch
unter diesem Aspekt nicht zu beanstanden.
9.
9.1     Gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG hat
die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung,
wenn sie durch das Unfallereignis oder einer Berufskrankheit (vgl. Art. 9 Abs.
3 i.V.m. Art. 24 Abs. 1 UVG) eine dauernde und erhebliche Schädigung ihrer
körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Nach Art. 36 Abs. 1 UVV gilt
ein Integritätsschaden dann als dauernd, wenn er voraussichtlich während des
ganzen Lebens mindestens im gleichen Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die
körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit,
augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Art. 36 Abs. 2 UVV gelten
für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3.
Der Bundesrat hat in diesem Anhang Bemessungsregeln aufgestellt und in einer
nicht abschliessenden (Gilg/Zollinger, Die Integritätsentschädigung nach dem
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, S. 47) Skala wichtige und typische
Schäden prozentual gewichtet. Für spezielle oder nicht aufgeführte
Integritätsschäden wird die  Entschädigung nach dem Grad der Schwere vom
Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2 der Richtlinien im Anhang 3, ferner Art.
25 Abs. 1 UVG). Die Liste der Integritätsschäden sieht von allen individuellen
Besonderheiten der Auswirkung ab und gibt eine abstrakte Schätzung für einen
Durchschnittsmenschen. Es wird somit nur jene «Schwere» berücksichtigt, die
einem Integritätsschaden solcher Art bei einem Durchschnittsmenschen beigemessen
werden kann (Gilg/Zollinger, a.a.O., S. 36 ff und 45 ff).  Die Schätzung der
Beeinträchtigung der Integrität obliegt in erster Linie den Ärzten
(Gilg/Zollinger, a.a.O., S. 100 f), welche auf Grund ihrer Kenntnisse und
Erfahrungen fähig sind, einerseits die konkreten Befunde der Unfallfolgen
festzuhalten und anderseits die sachgemässe Einstufung im Rahmen der erwähnten
Liste vorzunehmen (vgl. dazu die Mitteilungen der Medizinischen Abteilung der
Suva, Heft 57, November 1984, S. 18 bis 31).
Die Medizinische Abteilung der Suva
hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen
in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet (Mitteilungen der
Medizinischen Abteilung der Suva Nr. 57 bis 59, Tabellen 1 - 22).
Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine
Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als
Ziffer 1 vom Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene
Prozentsatz des Integritätsschadens für den Regelfall gilt, welcher im
Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch
lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller
Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV
vereinbar (BGE 124 V 32 Erw. 1c mit Hinweis).
Ist eine Integritätsentschädigung
weder in der Skala in Anhang 3 UVV noch in den Tabellen der Suva enthalten, ist
gemäss Ziff. 1 Abs. 2 Anhang 3 UVV eine Schätzung im Vergleich mit anderen
Schäden vorzunehmen.
9.2     In seiner Beurteilung des
Integritätsschadens hielt der Gutachter Dr. med. C.___ fest, gemäss der
Suva-Tabelle 1, «lntegritätsschäden bei Funktionsstörungen der oberen
Extremität», werde die Aufhebung der Supination des Vorderarmes mit einem
lntegritätsschaden von 10 % bewertet. Gemäss der Tabelle 5, «lntegritätsschäden
bei Arthrose», werde die Ulnaköpfchen-Arthrose erst bei schwerer Arthrose mit 5
% lntegritätsschaden bewertet, Gemäss der Tabelle 6, «lntegritätsschäden bei
Gelenksinstabilitäten», werde eine mittelschwere Handgelenks-Instabilität mit 0 - 5
%, eine schwere mit 5 - 10 % bewertet. Der gegenwärtige
Gesundheitsschaden des linken Handgelenkes lasse sich mit keinem der tabellierten
Gesundheitsschäden eindeutig beschreiben. Eine dauerhafte Beeinträchtigung des
Gesundheitszustandes bestehe, wenn keine weiteren therapeutischen Massnahmen
durchgeführt würden. Die aktuelle Beeinträchtigung der Integrität betrage aber
aus den Tabellenwerten abgeleitet und geschätzt maximal 5 %.
9.3     Wie oben ausgeführt, hat eine
versicherte Person Anspruch auf eine Integritätsentschädigung gemäss Art. 24
Abs. 1 UVG, wenn sie durch das Unfallereignis oder einer Berufskrankheit eine
dauernde und erhebliche Schädigung ihrer körperlichen oder geistigen Integrität
erleidet. Wenn der Gerichtsgutachter den Integritätsschaden auf «maximal 5 %»
beziffert, lässt dies erkennen, dass die Erheblichkeitsgrenze von 5 %
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erreicht wird. Wie Dr. med. C.___ in
seinem Gutachten ausführt, hat die Beschwerdeführerin ausserdem bezüglich ihrer
Beschwerden in der linken Hand noch nicht alle Therapiemöglichkeiten
ausgeschöpft, womit die Voraussetzung eines «dauernden» Gesundheitsschadens
nicht gegeben sind. Damit entfällt der Anspruch auf eine Integritätsentschädigung.
10.     Zusammenfassend ist demnach der
angefochtene Einspracheentscheid nicht zu beanstanden. So wurde die
Beurteilung, wonach zwar die Verletzung an der linken Hand, nicht jedoch jene
an der rechten Hand mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal sei,
durch das Gerichtsgutachten bestätigt. Die Zumutbarkeitsbeurteilung, wonach
eine geeignete Tätigkeit mit vollem Pensum und voller Leistung möglich ist,
wurde ebenfalls bestätigt. Der Einkommensvergleich mittels DAP lässt sich nicht
beanstanden. Im Übrigen ist gestützt auf das Gutachten von Dr. med. C.___
das Vorliegen eines dauerhaften Gesundheitsschadens derzeit noch nicht gegeben,
womit auch die Verneinung des Anspruchs auf eine Integritätsentschädigung zu
bestätigen ist. Somit ist die Beschwerde abzuweisen.
11.
11.1   Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf Zusprechung einer Parteientschädigung (Art. 61 lit. g
ATSG). Der Umstand, dass ein Gerichtsgutachten eingeholt wurde, ändert nichts
daran, dass die Beschwerdeführerin für die Kostenverlegung als unterliegend zu
gelten hat (Urteil des Bundesgerichts 8C_513/2012 vom 17. September 2012
E. 4.1 und 4.2, bestätigt u.a. im Urteil 8C_293/2016 vom 11. Juli 2016 E.5).
11.2   Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
11.3   Wie dargelegt, hat die
Beschwerdegegnerin den Sachverhalt unzureichend abgeklärt, weshalb das Gericht
die Abklärungslücke durch ein Gerichtsgutachten schliessen musste. Die
Beschwerdegegnerin hat daher grundsätzlich die Kosten des Gutachtens von Dr.
med. C.___ vom 30. Dezember 2016 zu bezahlen. Nachdem der Hauptteil des
Gutachtens aufgrund der unzureichenden Abklärungen im UVG-Verfahren erstellt
werden musste und die Zusatzfragen aus dem parallelen Beschwerdeverfahren gegen
die Invalidenversicherung erst nachträglich gestellt wurden, rechtfertigt es
sich, dass die Beschwerdegegnerin von den Gesamtkosten von CHF 6‘610.00
den Anteil von CHF 5‘000.00 trägt.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder eine
Parteientschädigung zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Suva hat von den Kosten des
Gerichtsgutachtens von Dr. med. C.___ einen Anteil von CHF 5‘000.00 zu
bezahlen.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert
30 Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des
Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die
Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes,
BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden
(dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen
Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch