so_gerichte · VSBES.2016.310 · 2018-11-19 · de

Unfallversicherung

Solothurn Versicherungsgericht 19.11.2018 VSBES.2016.310
Soleure Versicherungsgericht 19.11.2018 VSBES.2016.310
Soletta Versicherungsgericht 19.11.2018 VSBES.2016.310

Urteil
vom
19. November 2018
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Oberrichter Kiefer
Oberrichter Marti
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
vertreten durch Advokat Daniel Tschopp
Beschwerdeführerin
gegen
Suva Rechtsabteilung,
Postfach 4358, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Unfallversicherung
(Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2016)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Die bei der Suva (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten
versicherte A.___ (nachfolgend Beschwerdeführerin), geb. 1955, liess am 11.
September 2014 einen am 10. September 2014 erlittenen Velounfall melden (SA
[Suva Akten] 1). Dem Bericht des B.___ vom 11. September 2014 (SA 16) ist zu
entnehmen, dass sich die Beschwerdeführerin hierbei eine commotio cerebri, eine
subkapitale mehrfragmentäre Humerusfraktur links, eine Keramikkronenablösung 12
und 13, eine RQW am Kinn sowie eine Thoraxkontusion zugezogen habe.
1.2     Nach diversen medizinischen
Abklärungen hielt die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 28. April 2016 (SA
139) fest, die heute noch geklagten Beschwerden seien organisch nicht
hinreichend nachweisbar. Zudem sei die Adäquanz zu verneinen. Somit bestehe
kein Anspruch auf weitere Leistungen. Dagegen liess die Beschwerdeführerin am
26. Mai 2016 Einsprache erheben (SA 146). In der Folge veranlasste die
Beschwerdegegnerin ein neuroradiologisches Konsil (SA 165) und eine
neurologische Beurteilung (SA 167). Schliesslich wies die Beschwerdegegnerin
die Einsprache mit Entscheid vom 26. Oktober 2016 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.)
ab.
2.       Gegen
diesen Entscheid lässt die Beschwerdeführerin am 25. November 2016 (Datum
Postaufgabe; A.S. 21 ff.) fristgerecht Beschwerde beim
Versicherungsge­richt des Kantons Solothurn führen mit den Rechtsbegehren:
1.
Es sei der Einspracheentscheid der Suva vom 26. Oktober 2016
vollumfänglich aufzuheben und es sei festzustellen, dass die Kausalität
(natürliche und adäquate) im vorliegenden Fall gegeben sei. Entsprechend sei
die Beschwerdegegnerin anzuweisen, über die der Beschwerdeführerin von Gesetzes
wegen zustehenden UVG-Leistungen (Taggelder, Heilkosten, Rente, u.s.w.) zu
bestimmen.
2.
Es sei im vorliegenden Verfahren ein gerichtliches Obergutachten
einzuholen.
3.
Eventualiter sei der Einspracheentscheid der Suva vom 26. Oktober 2016
vollumfänglich aufzuheben und es sei die Suva anzuweisen, weitere Abklärungen
vorzunehmen. Danach sei neu über die UVG-Ansprüche der Beschwerdeführerin zu
entscheiden.
4.
Unter o/e Kostenfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
3.       Mit
Beschwerdeantwort vom 27. Januar 2017 (A.S. 50 ff.) beantragt die
Beschwerdegegnerin, die Beschwerde sei abzuweisen.
4.       Mit
Verfügung vom 7. August 2017 (A.S. 68) werden die IV-Akten betreffend die
Beschwerdeführerin ediert.
5.
Mit Verfügung vom 30. November 2017 (A.S. 79 f.) veranlasst der Präsident
des Versicherungsgerichts bei Dr. med. C.___ ein neurologisches
Gerichtsgutachten. Das Gutachten ergeht am 5. März 2018 (A.S. 84 ff.).
6.       Mit
Stellungnahme vom 11. April 2018 (A.S. 121 ff.) lässt sich die
Beschwerdeführerin zum Gutachten von Dr. med. C.___ vom 5. März 2018 vernehmen.
7.       Auf die
Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit
notwendig, eingegangen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.
2.1     Soweit das Bundesgesetz über die
Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) nichts anderes bestimmt, werden die
Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und
Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1 UVG). Die versicherte Person hat u.a.
Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 Abs. 1
UVG) sowie auf ein Taggeld, sofern sie infolge des Unfalles voll oder teilweise
arbeitsunfähig ist (Art. 16 Abs. 1 UVG). Dabei handelt es sich um
vorübergehende Leistungen, die – wie aus Art. 19 Abs. 1 UVG erhellt – nur
solange zu gewähren sind, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung
noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes (d.h. eine
Wiederherstellung oder bedeutende Steigerung der Arbeitsfähigkeit, s. BGE
134 V 109 E. 4.3 S. 115) erwartet werden kann, wobei nur der
unfallbedingt, und nicht aber der krankheitshalber geschädigte
Gesundheitszustand zu berücksichtigen ist (Alexandra Rumo-Jungo / André Pierre
Holzer: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum UVG, 4. Aufl., Zürich 2012,
S. 101). Sobald dies nicht mehr der Fall ist (und allfällige
Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind), erfolgt
der Fallabschluss mit Einstellung der vorübergehenden Leistungen bei
gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente sowie auf eine Integritätsentschädigung
(BGE 134 V 109 E. 4.1 S. 114).
2.2     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen
Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der
eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise
bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend
dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs
nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache
gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis
zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des
Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht
werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele
(BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis
oder einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht,
ist eine Tatfrage, worüber der Versicherer bzw. im Beschwerdefall das Gericht
im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht
üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (s. dazu BGE 126 V 360
E. 5b S. 360) zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs
genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177
E. 3.1 S. 181). Weiter ist für den Nachweis einer unfallkausalen
gesundheitlichen Schädigung der Grundsatz «post hoc, ergo propter hoc», wonach
eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch einen Unfall verursacht
gilt, wenn sie nach diesem aufgetreten, nicht massgebend (BGE 119 V 335 E.
2b/bb S. 341). Der Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs (resp. seines
Wegfallens) wird in erster Linie mittels Angaben der medizinischen Fachpersonen
geführt (Rumo-Jungo / Holzer, a.a.O., S. 55).
2.3     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers setzt weiter voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und
dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der
Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu
gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen
Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des
eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das
Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181).
3.       Im Sozialversicherungsrecht
spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen
Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich
organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich
hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt. Anders
verhält es sich bei natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv
ausgewiesenen Beschwerden. Hier ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom
augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind je nachdem weitere
unfallbezogene Kriterien einzubeziehen. Bei psychischen Fehlentwicklungen nach
Unfall werden diese Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte
geprüft (BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 112 mit Hinweisen).
Sowohl das Verwaltungsverfahren wie auch
der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz
beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c Bundesgesetz über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts / ATSG, SR 830.1). Danach
haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen
Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so
lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen
Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Der Untersuchungsgrundsatz weist enge
Bezüge zum – auf Verwaltungs- und Gerichtsstufe geltenden – Grundsatz der
freien Beweiswürdigung auf. Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes
von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das
Gericht bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener
Beweiswürdigung (BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein
bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es
könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr
ändern, so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung
des Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134
I 140 E. 5.3 S. 148, 124 V 90 E. 4b S. 94). Bleiben jedoch erhebliche
Zweifel an Vollständigkeit und / oder Richtigkeit der bisher getroffenen
Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von
zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten
sind (Urteile des Bundesgerichts 8C_101/2010 vom 3. Mai 2010 E. 4.1,
8C_1021/2009 vom 3. November 2010 E. 4.2 und 8C_956/2011 vom 20. Juni 2012
E. 5.1).
Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die
Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im
Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die
Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es
sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund
einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261
E. 3b S. 264, mit Hinweis).
4.
Gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin sei sie vor
dem Unfallereignis in keiner Art und Weise gesundheitlich eingeschränkt
gewesen. Sie habe das 100%-Arbeitspensum in jeglicher Hinsicht vollumfänglich
erbracht, d.h. qualitativ und quantitativ. Prof. Dr. med. D.___ betreue die
Beschwerdeführerin bereits seit längerem (insbesondere bereits vor dem
Unfallereignis) und bestätige explizit, dass die heute bestehenden
Beeinträchtigungen allesamt nach dem Unfallereignis aufgetreten seien.
Unbestritten sei aufgrund der bestehenden medizinischen Aktenlage, dass im
vorliegenden Fall ein stummer krankhafter Vorzustand bestehe. Bestritten werde
jedoch, dass die heute beklagten Beschwerden/Beeinträchtigungen gänzlich nicht mehr
unfallkausal sein sollten. Der einzige bislang involvierte externe Begutachter,
Prof. Dr. E.___, habe im Rahmen seiner Abklärung vom 9. September 2016
bestätigt, dass u.a. bildgebend auch eine «posttraumatische Einblutung»
sichtbar sei. Er halte es auch für möglich, dass es sich insgesamt um ein
«Mischbild» handle und dass beispielsweise bei vorbestehender zerebraler
Amyloidangiopathie durch die erhöhte Vulnerabilität erleichtert traumatische
Mikroblutungen entstünden. Insbesondere sei entscheidend, dass Prof. Dr. med. E.___
in seinem Bericht vom 9. September 2016 spezifisch auch zur Frage Stellung
bezogen habe, ob die sichtbaren bildgebenden Abklärungsergebnisse einer
«zerebralen Amyloidangiopathie» oder DD: einer Kavernomatose und zerebralen
Mikroangiopathie entsprechen würden. In beiden Fällen halte der Facharzt die
Befunde für «untypisch». Die vom B.___ sowie der Suva aufgeworfenen krankhaften
Vorzustände entfielen damit überwiegend wahrscheinlich. Vielmehr spreche sich
Prof. Dr. med. E.___ für ein Mischbild aus. Damit sei als erstes
Zwischenergebnis festzuhalten, dass als Unfallfolge u.a. eine contusio cerebri
resultiere und die erlittene höhergradige Hirnverletzung auch bildgebend
(Einblutung) nachgewiesen sei, weshalb die mindestens erforderliche (Teil-)
Kausalität gegeben sei. Dass die bestehenden neuropsychologischen
Beeinträchtigungen wiederum (zumindest teilkausal) überwiegend wahrscheinlich
auf die bildgebend festgestellten Mikroblutungen zurückzuführen seien, sei mit
Blick auf den Bericht von lic. phil. F.___ vom 30. November 2015 klar. Damit
sei auch die mindestens erforderliche Teilkausalität überwiegend wahrscheinlich
zu bejahen. Sofern das Gericht wider Erwarten der Meinung sein sollte, dass die
massgebende Unfallkausalität zwischen den heute noch bestehenden kognitiven
Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin und dem Unfallereignis vom 10. September
2014 gestützt auf die bestehende Aktenlage nicht rechtsgenüglich nachgewiesen
sei, so sei in jedem Fall festzustellen, dass zur Klärung dieser Frage weitere
fachärztliche Abklärungen notwendig seien. Insbesondere könne zur Klärung
dieser Frage nicht auf die Suva-internen kreisärztlichen (neurologischen)
Berichte vom 23. Februar und vom 3. Oktober 2016 abgestellt werden. So seien
sie nicht beweistauglich bzw. mit erheblichen Zweifeln belastet. Zudem habe die
Beschwerdegegnerin im Einspracheverfahren in Verletzung sämtlicher
Verfahrensrechte (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_336/2012; BGE 138 V 318 vom
13. August 2012) einseitig und ohne Benachrichtigung der Beschwerdeführerin
zwei Abklärungen bei Fachärzten durchführen lassen. Neben dem externen
Gutachten von Prof Dr. med. E.___ sei noch einmal intern ein Suva-Neurologe mit
der Beurteilung des Sachverhalts beauftragt worden. Mit Blick auf die bereits
erfolgte Verletzung der Verfahrensrechte sowie zur Vermeidung weiterer
Verzögerungen beantrage die Beschwerdeführerin im Rahmen des kantonalen
Beschwerdeverfahrens die Anordnung einer gerichtlichen Oberbegutachtung. Sodann
sei festzuhalten, dass selbst die Beschwerdegegnerin im hiermit angefochtenen
Einspracheentscheid explizit anerkannt habe (vgl. S. 5 Ziff. 3a.), dass die
Beschwerdeführerin ein Schädelhirntrauma erlitten habe. Daran sei sie zu behaften.
Sowohl das B.___ als auch die G.___ hätten in ihren Berichten eine höhergradige
Hirnverletzung (contusio cerebri) mit retrograder und anterograder Amnesie
diagnostiziert. Die Beurteilung der Adäquanz würde also – für den Fall der
Annahme eines fehlenden organischen Befunds – in jedem Fall gemäss den in BGB
117 V 359 festgelegten und in BGE 134 V 109 präzisierten Kriterien erfolgen.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, aufgrund der umfassenden Abklärungen sei mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die noch geklagten
Beschwerden der Versicherten nicht auf einem organisch hinreichend nachweisbaren
Korrelat beruhen würden. Gemäss der überzeugenden Beurteilung des Neurologen,
Dr. med. H.___, vom 3. Oktober 2016, seien gestützt auf die Beurteilung
von Prof. Dr. med. E.___ akute, also durch den Unfall verursachte
Mikroblutungen zwar möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich. Und
selbst wenn die Blutungen durch den Unfall entstanden wären, wären sie ohne
klinische Bedeutung, da sie in einem bereits geschädigten Hirnareal entstanden
seien. Dr. med. H.___ stütze sich in seiner Beurteilung auf die bildgebenden
Befunde und die im Recht liegenden medizinischen Berichte. Seine Beurteilung
sei für die strittigen Belange umfassend, er gehe ausführlich auf die
einspracheweise vorgebrachten Argumente ein und vermöge diese im Wesentlichen
allesamt zu entkräften. An der Beurteilung von Dr. med. H.___ entstünden
durch die Berichte der behandelnden Ärzte keine Zweifel. Keiner der
involvierten Ärzte vermöge die bestehenden Hirnläsionen mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 10. September 2014 zurückzuführen.
Vielmehr werde über verschiedene Ursachen spekuliert. Aufgrund der im
Einspracheverfahren eingeholten zusätzlichen Beurteilungen sei jedoch mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die geklagten
neuropsychologischen Beeinträchtigungen nicht auf einer hirnorganischen Läsion
beruhen würden. Sodann sei eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes im
Sinne einer namhaften Steigerung der Arbeitsfähigkeit durch die ärztliche
Behandlung vorliegend mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr zu
erwarten. So habe die Versicherte trotz offenbar intensivster
Trainingsbemühungen die Arbeitsfähigkeit nie über 70 % steigern können, bzw.
habe schliesslich ihr Pensum auf konstant 50 % reduzieren müssen. Auch
gemäss dem behandelnden Neuropsychologen, lic. phil. F.___, sei der
Versicherten längerfristig nur noch ein 50%-Pensum in ihrer angestammten
Funktion als Schulleiterin zumutbar. Psychisch fühle sie sich zudem insgesamt
stabil. Somit sei von weiteren Behandlungen keine namhafte Steigerung der
Arbeitsfähigkeit mehr zu erwarten. Da wie gezeigt beim Unfall keine
strukturellen Veränderungen entstanden seien, würden sich in somatischer
Hinsicht auch keine Ansatzpunkte bezüglich weiterer Therapien ergeben. Somit
sei die Adäquanz zu prüfen. Des Weiteren sei bei psychischen bzw. organisch
nicht hinreichend nachweisbaren Beschwerden gemäss Rechtsprechung nach einem
Unfall abzuklären, ob die versicherte Person ein Schleudertrauma der
Halswirbelsäule, eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung oder ein
Schädelhirntrauma erlitten habe. Weiter sei zu prüfen, ob die mit einer solchen
Verletzung einhergehenden Beeinträchtigungen wie z.B. diffuse Kopfschmerzen,
Schwindel, Konzentrationsstörungen etc. vorliegen würden. Gemäss Bundesgericht
genüge ein Schädelhirntrauma, welches höchstens den Schweregrad einer commotio
cerebri – nicht im Grenzbereich zu einer contusio cerebri – erreiche,
grundsätzlich nicht für die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis (Urteil des
Bundesgericht 8C_75/2016 vom 18. April 2016 E. 4.2.). Im vorliegenden Fall sei
höchstens ein Kriterium, jedoch nicht in ausgeprägter Weise, erfüllt, weshalb
die Adäquanz gemäss BGE 115 V 133 ff. zu verneinen sei. Somit sei auch der
adäquate Kausalzusammenhang zwischen den gemeldeten neuropsychologischen Beschwerden
und dem Unfall vom 10. September 2014 zu verneinen. Insofern die
Beschwerdeführerin geltend mache, dass unmittelbar vor dem Unfallereignis
nachweisbar nicht einmal ansatzweise gesundheitliche Beeinträchtigungen
vorgelegen hätten, sei anzumerken, dass sich der im Unfallversicherungsrecht
geforderte überwiegend wahrscheinliche natürliche Kausalzusammenhang nicht
bereits durch die Formel «post hoc, ergo propter hoc» nachweisen lasse, nach
der eine gesundheitliche Schädigung als dann durch den Unfall verursacht gelte,
wenn sie nach diesem aufgetreten sei (BGE 119 V 335 E.2/bb; Urteil des
Bundesgerichts 8C_6/2009 vom 30. Juli 2009 E. 3). Im Übrigen könne auch
gestützt auf den von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Bericht von Prof. Dr.
med. I.___ vom 22. Dezember 2014 nicht von einem natürlichen Kausalzusammenhang
ausgegangen werden. Dieser führe lediglich aus, dass die Mikroblutungen «am
ehesten» posttraumatisch bedingt seien, sie könnten jedoch auch Ausdruck einer
Amyloidangiopathie sein, was jedoch weniger wahrscheinlich sei. Er spreche im
Bericht demnach vom Unfall nur als eine mögliche, nicht jedoch überwiegend
wahrscheinliche Ursache. Gleich verhalte es sich mit der von der
Beschwerdeführerin vorgebrachten Beurteilung von Prof. Dr. med. E.___ vom 9.
September 2016. Prof. Dr. med. E.___ führe aus, dass es sich um ein
Mischbild handeln könnte. Auch er spreche somit lediglich von einer möglichen
(Teil-)Kausalität.
5.       Vorab ist auf die Frage
einzugehen, ob die Beschwerdegegnerin im Verwaltungsverfahren das rechtliche
Gehör der Beschwerdeführerin verletzt hat. Die Beschwerdeführerin rügt in
diesem Zusammenhang,
die
Beschwerdegegnerin habe im Einspracheverfahren in Verletzung sämtlicher
Verfahrensrechte (vgl. BGE 138 V 318) einseitig und ohne Benachrichtigung der
Beschwerdeführerin zwei Abklärungen bei Fachärzten durchführen lassen.
5.1     Der Anspruch auf rechtliches
Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, anderseits stellt er ein
persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheides dar,
welcher in die Rechtsstellung des Einzelnen eingreift. Dazu gehört insbesondere
das Recht des Betroffenen, sich vor Erlass eines in seine Rechtsstellung
eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen,
Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu
werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich
zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den
Entscheid zu beeinflussen.
Ferner stehen der Partei Teilnahmerechte
offen. Sie hat etwa den Anspruch darauf, bei einem Augenschein teilnehmen zu
können (vgl. BGE 121 V 152 f.), bei Besprechungen – etwa mit einem Arbeitgeber
(vgl. SVR 1998 UV Nr. 18, E.1.d) – anwesend sein zu können oder an
Zeugenbefragungen teilnehmen zu können (vgl. BGE 92 I 260 f.). Gemäss Art.
44 ATSG kann der Versicherungsträger zur Abklärung des Sachverhalts einen
«unabhängigen Sachverständigen» mit der Erstellung eines Gutachtens
beauftragen. Dabei gelten für Sachverständige grundsätzlich die gleichen
Ausstands- und Ablehnungsgründe, wie sie für Richterinnen und Richter
vorgesehen sind. Befangenheit ist demnach anzunehmen, wenn Umstände vorliegen,
die geeignet sind, Misstrauen in die Unparteilichkeit zu erwecken (BGE 132 V
109 E. 7.1; SVR 2007 IV Nr. 39 S. 132 E. 3.2).
5.2     Die Beschwerdegegnerin räumte
der Beschwerdeführerin im Vorfeld zur Auftragserteilung an Dr. med. E.___ keine
Gelegenheit ein, gegen diesen Ausstands- oder Ablehnungsgründe vorzubringen.
Ebenso hatte die Beschwerdeführerin keine Gelegenheit, Ergänzungsfragen an den
Dr. med. E.___ zu stellen. Damit wurde ihr Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt.
Von einer Rückweisung der Sache zur Gewährung des rechtlichen Gehörs an die
Verwaltung ist im Sinne einer Heilung des Mangels aber selbst bei einer
schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und
soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen
Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten)
Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache
nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 S. 390). Weil das kantonale
Versicherungsgericht sowohl den Sachverhalt wie auch die Rechtslage frei
überprüft, kann eine allfällige Verletzung des rechtlichen Gehörs vorliegend
ohne weiteres als geheilt gelten (vgl. BGE 127 V 437 E. 3d/aa, 126 I 72,
126 V 132 E. 2b, je mit Hinweisen), zumal der Vertreter der Beschwerdeführerin
im Zusammenhang mit der Gehörsverletzung keine Rückweisung an die
Beschwerdegegnerin verlangt. Im Übrigen wäre eine Partei aufgrund einer Gehörsverletzung
nur insoweit zu entschädigen, als bei ihr nennenswerte (zusätzliche) Kosten
entstanden sind, die ohne die Gehörsverletzung nicht angefallen wären (Urteile
8C_325/2007 vom 18. Februar 2008 und I 329/05 vom 10. Februar 2006 E.
2.3.2; Urteil des Bundesgerichts vom 12. Februar 2010, 8C_758/2009, E. 2.3 und
2.4), was im vorliegenden Fall ohne Weiteres zu verneinen ist.
6.       Streitig und zu prüfen ist
sodann, ob die Beschwerdegegnerin die Kausalität der von der Beschwerdeführerin
noch geklagten Beschwerden zum Unfallereignis vom 10. September 2014 und
damit den Anspruch auf Leistungen zu Recht verneint hat. In diesem Zusammenhang
sind im Wesentlichen folgende Unterlagen von Belang:
6.1     Im Bericht der J.___ vom 17.
Oktober 2014 (SA 31) wurden folgende Diagnosen gestellt:
1.
Commotio cerebri nach Velosturz am 10.
September 2014 mit/bei
-
retro- (ganzer Tag) und
anterograder Amnesie mit Verwirrtheitszuständen
-
nach Velosturz mit
Kinnanprall, RQW von 1,5 cm
-
CCT und CT-HWS vom 10.
September 2014: keine ossären Läsionen.
-
10. September 2014:
Leukozyten 5,7 G/l; Hb 125 g/1; Thrombozyton 196 G/l; Quick 100 %; INR 10; CRP
0,5 mg/l
2.
Subkapitale mehrfragmentäre
Humerusfraktur links nach Velosturz am 10. September 2014
-
Konsil Traumatologie vom
10. September 2014: konservativer Therapieversuch, Ortho-Gilet.
-
CT-Schulter links vom 10.
September 2014: zum Vergleich die konventionelle Untersuchung von heute 17 Uhr.
Bekannte mehrfragmentäre subkapitale Humerusfraktur links mit mehrfragmentärer
Fraktur auch des Tuberculum majus. Nur geringe Dislokation der adaptierten
Fragmente. Normale glenohumerale Artikulationsstellung. Lipohämarthros. Die
übrigen erfassten ossären Strukturen seien intakt. Verkalkte
Pleurakuppenschwiele im linken Lungenapex.
3.
Keramikkronenablösung 12 und 13 nach
Velosturz am 10. September 2014
4.
1,5 cm Riss-Quetsch-Wunde Kinn nach
Velosturz am 10. September 2014
5.
Thoraxkontusion links nach Velosturz am
10. September 2014
6.
St.n. depressiver Episode 06/2013
6.2     Im Bericht betreffend das
triplanare, native und ergänzend auch kontrastmittelverstärkte MRI des Kopfes
vom 8. Dezember 2014 und vom 16. Dezember 2014 (SA 79, S. 3) wurden folgende
radiologischen Befunde festgehalten: «Bei Zustand nach älterem
Schädelhirntrauma zahlreiche Hämosiderinablagerungen betont frontal im
Marklager links und rechts parieto-occipital. Weitere kleine Mikroblutungen
cortical sind am ehesten auch posttraumatisch bedingt. Sie könnten auch
hypothetisch Ausdruck einer Amyloidangiopathie sein, was weniger wahrscheinlich
ist. Die T2-w signalhyperintensen Läsionen im Marklager wiederum sind
vermutlich überwiegend mikroangiopathisch bedingt, sie können aber auch zum
Teil posttraumatisch bedingt sein. Kontrastmittelaufnehmende Läsionen
entsprechen vermutlich Läsionen mit Reparaturveränderungen. VK empfohlen in ca.
3 Monaten. Auf der externen Aufnahme am Unfalltag kommen unter Kenntnis des
aktuellen Befundes feine Blutansammlungen subarachnoldal zur Darstellung, aber
auch eine Läsion in Gyrus frontalis superior links, die älteren Datums ist (Hinweise
auf ältere Traumatas?).» Radiologische Beschreibung: «Auf den nativen Aufnahmen
vom 8. Dezember 2014 Nachweis von zahlreichen signalhyperintensen Läsionen, die
betont im parietalen Marklager lokalisiert sind, zum Teil aber auch
periventrikulär.»
6.3     Dr. med. K.___ von der G.___
hielt am 22. Januar 2015 fest (SA 64), die am 8. Dezember 2014 und 16.
Dezember 2014 durchgeführte Magnetresonanztomographie des Schädels weise
zahlreiche Hämosiderinablagerungen betont frontal und im Marklager links sowie
rechts parieto-okzipital auf. Daneben fielen aber weitere kortikale und
subkortikale Läsionen auf, teilweise auch kontrastmittelaufnehmend, welche
ätiologisch nicht sicher zugeordnet werden könnten. Aufgrund dieser
ausgedehnten magnetresonanztomographischen Auffälligkeiten habe er die Bilder
auch noch mit dem neuroradiologischen Konsililararzt besprochen, der ebenfalls
der Meinung sei, dass die beschriebenen Läsionen nicht vollständig im Rahmen
des Traumas interpretiert werden könnten.
6.4     Am 10. April 2015 (SA 121) wurde
ein MRI des Neurokraniums gemacht, welches von den Radiologen wie folgt
beurteilt wurde: Keine akute intrakranielle Blutung oder Ischämie. Ausgeprägte
Hämosiderinablagerungen sowohl sulcal als auch an der cortikomedullären
Junktionszone als auch sucal in sämtlichen Hirnlappen supra- und
infratentoriell mit leichter Zunahme im Vergleich zur letzten
MR-Voruntersuchung (allerdings bei unterschiedlicher Technik). Eine Läsion im
Gyrus frontalis superior links sei in der CT-Voruntersuchung unmittelbar nach
Trauma als bereits damals älterer Defekt zu erahnen. Insgesamt könnten die
Blutungsresiduen nicht genügend durch das Trauma alleine erklärt werden (keine
posttraumatischen kortikalen Gliosen an den Prädilektionsstellen, vor Trauma
bereits bestehender Defekt frontal links, Aussparung des Corpus calloeum und
der Basalganglien, kein posttraumatisches komatöses Zustandsbild, wie bei einer
diffusen axonalen Scherverletzung zu erwarten gewesen wäre.
Differentialdiagnostisch müsse somit in erster Linie an eine Amyloidangiopathie
gedacht werden, DD anderweitige Vaskulitis. Lediglich punktförmige
mikroangiopathische Leukenzephalopathie.
6.5     Die Neurologen des B.___ hielten
in ihrem Bericht vom 4. Juni 2015 (SA 98, S. 2) fest, zusammenfassend
halte man einen Zusammenhang der milden neuropsychologischen Störungen mit den
MR-morphologisch nachgewiesenen multiplen disseminierten Mikroblutungen für
plausibel. Die Ätiologie der Blutungen bleibe unklar. Differentialdiagnostisch
gehe man am ehesten von cerebralen Kavernomblutungen aus, jedoch sei auch eine
Amyloidangiopathie radiologisch nicht vollständig auszuschliessen. Im Rahmen
der Mikroblutungen interpretiere man auch die Auffälligkeiten im EEG. Bei
bislang fehlenden Anfallsereignissen in der Anamnese sehe man eine
antikonvulsive medikamentöse Therapie nicht indiziert. Allerdings bestehe in
Anlehnung zu den aktuellen Empfehlungen der Schweizerischen Epilepsiegesellschaft
für mindestens 6 Monate keine Fahreignung, da das EEG mit der Fahreignung nicht
vereinbar sei. Die Beschwerdeführerin sei informiert und mit dem Vorgehen
einverstanden.
6.6     Gemäss MRI des Neurokraniums vom
26. Oktober 2015 (SA 122) zeigten sich die bekannten diversen Blutungsresiduen
im Hirnparenchym in unterschiedlichen Formen (punktförmig, linear, ovalär).
Verglichen zum 10. April 2015 fänden sich mehrere neue Läsionen, alle auch mit
signalarmem Korrelat in T2 und FLAIR. Das Gesamtbild sei suspekt auf eine
progrediente Kavernomatose, differentialdiagnostisch Vaskulitis oder
Amyloidangiopathie.
6.7     Lic. phil. F.___, Fachpsychologe
für Neuropsychologie FSP und Fachpsychologe für Psychotherapie FSP,
diagnostizierte in seinem Bericht vom 30. November 2015 (SA 112) eine
milde neuropsychologische Störung mit Aufmerksamkeitsstörungen und reduzierter
kognitiver und psychischer Belastbarkeit vermutlich bei multiplen cerebralen
Mikroblutungen unklarer Ätiologie, einen Status nach Fahrradsturz am
10. September 2014 mit Commotio Cerebri / Kopftrauma sowie einen Status
nach Burn-Out- Syndrom 2012. Weiter führte lic. phil. F.___ aus, die
Beschwerdeführerin sei in jeder Hinsicht voll orientiert, zeige in den
einstündigen, jeweils am späten Nachmittag stattfindenden Gesprächs- /
Coachingsitzungen eine durchgängig gute, prompte Antwortreaktionsbereitschaft /
Aufmerksamkeit. Sie verfüge über eine in allen Belangungen
bildungsstandgerechte Sprachkompetenz. Ihr Denken sei hoch differenziert, sie
verfüge über ein gutes, intaktes sach- und selbstkritisches Urteilsvermögen.
Gedächtnisseitig fielen lediglich nicht unerhebliche Schwierigkeiten /
Verzögerungen beim Zugriff auf Jahreszahlen, etwa den Geburtsjahren ihrer
beiden Söhne auf. In psychischer Hinsicht falle bei der Versicherten eine
deutlich gesteigerte Unruhe / Unrast und Angespanntheit auf. Es bestünden
übersteigerte Leistungserwartungen an die eigene Person sowie eine habituell
übersteigerte Verantwortungsübernahme, dazu auch eine ausgeprägte Neigung zu
negativen, Stress induzierenden und steigernden negativen Eigenbeurteilungen.
In den beratenden und stützenden Gesprächen / im neuropsychologischen Coaching
seien mit der Beschwerdeführerin zunächst ihre fehladaptiven
Erwartungshaltungen und Einstellungen sowie ihre zusätzlich hinderliche,
übersteigerte Selbstüberwachung kritisch reflektiert sowie eine kritische
Distanznahme und eine realitätsbezogene, adaptierte Einstellung und Handhabung
zu den beruflichen und lebensalltäglichen Aufgabestellungen, im Weiteren auch
Möglichkeiten und Chancen zur Nutzung regenerativer Ressourcen und Freiräume
erarbeitet worden. Nach und nach sei es ihr gelungen, sich aus ihrer
andauernden Selbstüberwachung und Negativbeurteilung zu befreien, sich
innerlich etwas distanzierter und sachgerechter ihren nach wie vor
vielgestaltigen und zehrenden beruflichen Aufgaben und Pflichten zu widmen,
sich dabei auch mehr und mehr auf das positiv Erreichte, auf ihre Erfolge zu
fokussieren, gelassener mit den verbliebenen Leistungsschwächen umzugehen,
Erholungsräume besser für sich zu nutzen, respektive auch zu schaffen.
Mittlerweile zeige sich denn auch ihr Schlaf etwas gebessert. Sie zeige sich
zuversichtlicher und stimmungsstabiler, erlebe sich wieder mehr und mehr bei
sich, respektive im Einklang mit sich selber.
6.8     PD Dr. med. L.___ vom B.___
hielt in seinem Bericht vom 2. Dezember 2015 (SA 117, S. 2) fest, MR-tomographisch
zeigten sich multiple Blutungsresiduen, im Verlauf etwas progredient, welche
auf eine Kavernomatose verdächtig seien, differenzialdiagnostisch auf eine Amyloidangiopathie.
Elektroenzephalographisch habe sich im Halbjahresverlauf ebenfalls eine
deutliche Zunahme der cerebralen Übererregbarkeit mit aktuell wiederholt auftretenden
epilepsieverdächtigen Abläufen bifrontotemporal gezeigt. Auch wenn es nach den glaubhaften
Angaben der Beschwerdeführerin bislang nicht zu einem eindeutigen epileptischen
Anfall gekommen sei, erkläre der aktuelle EEG-Befund einen Teil der geschilderten
Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen. Da bei dem hohen intellektuellen
Niveau der Beschwerdeführerin eine grosse Kompensationsbreite von subklinischen
Störungen angenommen werden könne, seien die Auswirkungen der in den Zusatzuntersuchungen
belegten Störungen wahrscheinlich in Form von verminderter Stressresistenz und
schneller Ermüdbarkeit zu sehen.
6.9     Die Neurologen der
Versicherungsmedizinischen Abteilung der Suva, Dres. med. H.___ und M.___,
führten in ihrer Beurteilung vom 23. Februar 2016 (SA 124) aus, im Rahmen des
Fahrradunfalls vom 10. September 2014 habe sich die Versicherte neben einer
Humerusfraktur links und einer Zahnverletzung auch eine Schädelverletzung
zugezogen. Nach klinischen Kriterien sei von einer MTBI (mild traumatic brain
injury) auszugehen mit einer antero- und retrograden Amnesie und einem
passageren Verwirrtheitszustand. Der GCS habe initial bei 14/15 gelegen. Am
Kinn habe eine Riss Quetsch-Wunde bestanden. In der initialen
Computertomographie sehe man im linken Frontalhirn eine demarkierte, also
ältere Substanzläsion von ca. 10 mm Ausdehnung. Frische Verletzungsfolgen könne
man jedoch weder ausserhalb des Schädels noch am knöchernen Schädelskelett noch
intrakraniell erkennen. Die mit einer Verzögerung von einem Vierteljahr zum
Trauma durchgeführte Magnetresonanztomographie habe den Nachweis multipler
vorausgegangener kleinster Durchblutungsstörungen sowie kleinerer rundlicher
Läsionen verdächtig auf Kavernome erbracht. In weiteren Magnetresonanztomographien
vom 10. April 2015 und vom 26. Oktober 2015 sei eine Progredienz der
kavernomverdächtigen Strukturen festgestellt worden. Hierbei sei jedoch zu
beachten, dass der Kavernomnachweis bei Geräten mit höherer Feldstärke leichter
gelinge, eine zahlenmässigen Zunahme der Kavernome deshalb auch hierdurch
bedingt sein könnte. Als Grunderkrankung komme somit zuallererst eine
hereditäre Kavernomatose in Betracht, deren Kennzeichen sowohl multiple
Kavernome seien als auch eine Zunahme der Kavernome im Verlauf des Lebens. Eine
hereditäre Kavernomatose komme im Rahmen eines autosomal dominanten Erbgangs zustande
durch Mutation dreier Gene (CCM1, CCM2, CCM3). Ein Nachweis der Erkrankung im
Blut des Betroffenen sei mit einer humangenetischen Untersuchung möglich. Da in
der Magnetresonanztomographie zudem Veränderungen erkennbar seien, die für eine
neurovaskuläre Erkrankung sprechen könnten, sei differentialdiagnostisch auch
eine zerebrale Amyloidangiopathie für möglich erachtet worden. Die deswegen in
der B.___ durchgeführte Liquoruntersuchung habe jedoch keine Bestätigung dieses
Verdachts erbracht. Dies schliesse allerdings das Vorliegen dieser Erkrankung
nicht gänzlich aus. Es sei nicht möglich, neben all diesen magnetresonanztomographischen
Veränderungen noch Residuen des Traumas vom 10. September 2014 zu differenzieren.
Die Tatsache, dass in der initialen Computertomographie jedoch keine
Einblutungen erkennbar gewesen seien, spreche sehr dafür, dass die in der
Magnetresonanztomographie nachweisbaren Blutresiduen nicht traumatischer Natur
seien, sondern primär auf die beiden diskutierten Erkrankungen zurückgingen,
die familiäre Kavernomatose oder die zerebrale Amyloidangiopathie. Damit sei
davon auszugehen, dass die bei der Versicherten vorliegenden neuropsychologischen
Beeinträchtigungen nicht überwiegend wahrscheinlich Folge des Traumas vom 10.
September 2014 seien.
6.10   Im Bericht vom 4. April 2016 (SA
146) führte lic. phil. F.___ aus, die Einschränkungen, insbesondere ihre
lebens- und berufsalltäglichen Gedächtnisschwierigkeiten, bestünden gegenwärtig
unverändert fort und würden die Beschwerdeführerin nach wie vor zu einem
erheblichen und ermüdenden Kontroll- und Arbeitsmehraufwand zwingen. Im
November 2015 seien bei ihr eine MRI- und eine EEG- Kontrolluntersuchung
durchgeführt worden. In ersterer seien bei ihr deutlich mehr Mikroblutungen als
noch bei der zuletzt erfolgten Untersuchung gefunden worden, im EEG sei dann
ebenfalls eine deutliche Verschlechterung der Hirnströme mit nun neu auch
einzelnen epileptoiden Potentialen festgestellt worden, welche bei der
Beschwerdeführerin kein subjektives Korrelat, etwa in einer Akzentuierung der
subjektiv erlebten Beschwerden, aufwies. Seit Anfang 2016 arbeite sie nun zu 70
% in der ihr angestammten Funktion / Position als Schulleiterin und diese
70 % Beanspruchung erweise sich nun bereits nach wenigen Wochen als zu
hoch / zu viel. Sie bewege sich mit dieser Auslastung bereits mittelfristig
erneut auf eine mentale / psychische Erschöpfung zu, was auch angesichts der
oben erwähnten, aktuellen Belege für eine sowohl hirnstrukturelle als auch eine
hirnfunktionelle Befundverschlechterung doch Besorgnis auslösen müsse.
Längerfristig wäre dem klinischen Verlaufseindruck folgend aus Sicht des
Referenten für die Beschwerdeführerin lediglich eine 50 bis maximal 60 %
Tätigkeit in ihrer angestammten Funktion als Schulleiterin verträglich,
respektive zumutbar. Entgegen der im Vorbericht noch geäusserten Zuversicht
könne bei der Beschwerdeführerin leider nicht mehr mit der Wiederaufnahme einer
vollzeitigen Arbeitstätigkeit gerechnet werden.
6.11   Im Bericht des N.___ vom 27.
April 2016 (IV-Nr. [Akten der IV-Stelle] 55, S. 7) betreffend die
neuropsychologischen Untersuchungen vom 5. April und 20. April 2016 wurde
ausgeführt, das Ausmass der objektivierbaren neuropsychologischen
Beeinträchtigungen sei als leicht zu beurteilen und betreffe vor allem die
Aufmerksamkeitskapazität (geteilte Aufmerksamkeit) und das kognitive
Monitoring. In Berufen mit hohen Anforderungen, wie das bei der
Beschwerdeführerin der Fall sei, müsse bei dieser Ausprägung jedoch von einer
mindestens mittelgradigen Einschränkung der Funktionsfähigkeit im Alltag ausgegangen
werden. Die tatsächliche Arbeitsfähigkeit sei bei der als Schulleiterin tätigen
Beschwerdeführerin daher mit maximal 50 % festzusetzen, da die ständig
erforderliche Kompensation dieser Funktionsdefizite die Reserven belaste, die
für die Bewältigung der Vielzahl von kognitiven Aufgaben normalerweise zur
Verfügung stünden.
6.12   Prof. Dr. med. D.___, Facharzt
für Anästhesie, Naturheilverfahren, Spezielle Schmerztherapie, hielt in seinem
Bericht vom 17. Juni 2016 (SA 153, S. 11) fest, die Beschwerdeführerin sei
vor dem Unfall vom 10. September 2014 in seiner Behandlung gewesen. Die nachfolgend
aufgeführten schwerwiegenden neurologischen Erkrankungen seien alle nach dem
Unfall vom 10. September 2014 aufgetreten:
1.
Neuropsychologische Störung
2.
Intrazerebrale Mikroblutungen
3.
Aufmerksamkeitsdefizite
4.
Reduzierte kognitive und psychische
Belastbarkeit
5.
Verdacht auf multiple Kavernom-Blutungen
6.
DBS (Durchblutungsstörung)
7.
Grob neurologisch eingeschränkt
8.
Schmerzen nach Zahnverletzung und
Schädelverletzung
9.
Schmerzen nach Humerusfaktur links
10.
MTBI Amnesie mit Verwirrtheitszustand
11.
Unerträgliche Kopfschmerzen nach Unfall
vom 10. September 2014
6.13   Der behandelnde Psychiater der
Beschwerdeführerin, Dr. med. O.___, diagnostizierte in seinem Bericht vom 23.
Juni 2016 (IV-Nr. 53) eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig
mittelgradig F33.1 sowie eine Posttraumatische Belastungsstörung nach schwerem
Velounfall 2014. Die Beschwerdeführerin leide an einer Erschöpfungsdepression
mit Freudlosigkeit, Interessenverlust und Verminderung des Antriebes. Weiter
bestünden ein vermindertes Selbstvertrauen und pessimistische
Zukunftsperspektiven. Sie leide unter dieser Symptomatik seit dem Velounfall.
Die posttraumatische Belastungsstörung finde sich in der Furcht vor der
Erinnerung des Unfalls und der Vermeidung von Stichworten und Orten, die
Erinnerungen des ursprünglichen Traumas hervorrufen würden. Wenn die
Erinnerungen auftauchten, komme es phasenweise zu starken psychischen
Reaktionen wie Angst, Panik, körperlicher Enge und Schweissausbrüchen und
Zunahme der Depression. Es habe sich im Verlaufe der Therapie gezeigt, dass die
Beschwerdeführerin nicht wirklich mehr als 50 % arbeitsfähig sei. Wie weit
organische, cerebrale Folgeschäden durch den Unfall bestünden, müsse durch die
neurologischen Untersuchungen abgeklärt werden. Psychiatrisch bestehe aufgrund
der oben beschriebenen Symptomatik ein direkter Zusammenhang zum Unfall.
6.14   Dr. med. habil. P.___, Neurologie
FMH, führte in seinem Bericht vom 5. Juli 2016 (IV-Nr. 55, S. 5) aus, in der
klinischen Untersuchung sei eine etwas reduzierte Geruchswahrnehmung
aufgefallen. Ansonsten seien die Hirnnerven regelhaft gewesen. Die Koordination
inkl. monopedalem Hüpfen sei regelhaft gewesen. Der Trizeps-Sehnenreflex sei
links betont gewesen. Ebenso der Trömnerreflex links positiv, der
Bizepssehnenreflex und der Brachioradialisreflex seien seitengleich gewesen. An
der Fingerspitze des Fingers II rechts habe sie eine Taubheit beklagt.
Ansonsten regelhafte Berührungsempfindung. Keine Paresen. Aufgrund der
deutlichen Einschränkungen in der Kommunikation, Aufmerksamkeit und
Konzentration sei erneut eine neuropsychologische Testung durchgeführt worden.
Anmerken möchte er, Dr. med. P.___, noch, dass eine einmalige Vorstellung der
Beschwerdeführerin im September 2009 bei ihm stattgefunden habe, während derer
sie eine Taubheit im Gesicht und den Fingern der linken Hand beklagt habe, die
rezidivierend aufgetreten sei und bis zu einer Stunde gedauert hätten.
Vermutlich habe es sich damals schon um eine Kavernomblutung gehandelt, die
diese Symptome verursacht habe. Aus seiner Sicht bestehe eine Arbeitsunfähigkeit
von mindestens 50 %.
6.15   Im neuroradiologischen Konsil vom
9. September 2016 (SA 165) hielt Prof. Dr. med. E.___ fest, die im
vorliegenden Kontext relevanten Befunde seien multiple hypointense Läsionen auf
den suszeptibilitätsgewichteten Bildgebungen. Insbesondere erwähnenswert sei
die grösste dieser Läsionen im Bereich der weissen Substanz frontal links. Hier
sei zu erwähnen, dass im initialen posttraumatischen CT an dieser Stelle
bereits eine im Wesentlichen hypodense und demarkierte Läsion bestehe ohne
raumfordernden Effekt und ohne perifokales Ödem, sodass es sich hierbei bereits
um eine vorbestehende Läsion handle. Erwähnenswert sei weiterhin, dass im
anteriorenkranio-lateralen Anteil fraglich eine millimetergrosse hyperdense
Signalalteration bestehe, die möglicherweise zusätzlichem akutem Blut
entsprechen könnte. Somit sei zumindest diese Läsion bereits partiell
vorbestehend mit möglicherweise minimaler akuter posttraumatischer Einblutung.
Die weiteren Läsionen seien retrospektiv im initialen CT nicht eindeutig
abgrenzbar. Weiterhin erwähnenswert sei, dass diese Läsionen im Verlauf
progredient seien. So trete beispielsweise eine Läsion temporal rechts auf
zwischen dem 8. Dezember 2014 und dem 10. April 2015, und beispielsweise eine
Läsion parietal rechts trete auf zwischen dem 10. April 2015 und dem 26.
Oktober 2015. Somit sei klar, dass einige dieser Läsionen im Verlauf neu
aufträten und damit nicht in direktem Zusammenhang mit dem Unfall stünden.
Diese multiplen Läsionen der suszeptibilitätsgewichteten Bildgebung seien
atypisch, da die meisten in radiärer Anordnung entlang der perivaskulären Räume
lokalisiert seien. Weiterhin bestehe fraglich eine diskrete superfizielle
Siderose im Bereich des Sulcus frontalis superior beidseits linksbetont sowie
im Bereich des Sulcus centralis linksseitig. Erwähnenswert sei, dass keine
Suszeptibilitätsläsionen im Bereich der Basalganglien bestünden und nur sehr
wenige Läsionen infratentoriell lokalisiert seien. Diese Läsionen hätten nicht
das charakteristische Bild von Kavernomen. Als weiterer Befund bestehe ein
erweiterter Virchow Robin‘scher Raum im Bereich des Striatum auf der rechten
Seite im Sinne einer Normvariante. Ausserdem bestehe eine leichtgradige
mikrovaskuläre Enzephalopathie. Der vorliegende Befund entspreche nicht einer
typischen zerebralen Amyloidangiopathie, da es insgesamt relativ wenige
Mikroblutungen in lobärer Lokalisation gebe und auch wenig Leukenzephalopathie
bestehe. Dennoch seien die beschriebenen Läsionen vereinbar mit einer
atypischen Manifestation einer zerebralen Amyloidangiopathie. Wie oben
beschrieben sei zumindest die grösste und damit am besten beurteilbare Läsion
frontal links bereits vorbestehend, und im Verlauf träten neue Läsionen auf,
die damit nicht direkt im Zusammenhang mit dem Unfall stünden. Der überwiegende
Anteil der beschriebenen Läsionen sei radiär angeordnet entlang der
perivaskulären Räume. Diese Konfiguration sei untypisch für eine Kavernomatose.
Als Differenzialdiagnose komme eher noch eine Vaskulitis in Frage, wobei
hierfür zum Zeitpunkt der Begutachtung keine klinischen Argumente vorlägen. Wie
oben bereits beschrieben, bestehe eine geringgradige mikroangiopathische
Leukenzephalopathie. Diese sei im Verlauf nicht wesentlich progredient. Wie
oben beschrieben sei die grösste Läsion bereits im unmittelbar posttraumatischen
CT zumindest grossteils konstituiert und somit vorbestehend. Fraglich bestehe
eine kleine akute millimetergrosse Einblutung. Es sei daher möglich, dass es
sich um vorbestehende Läsionen handle mit dementsprechend erhöhter
Vulnerabilität für eine zusätzliche posttraumatische Mikroblutung.
Erwähnenswert sei, dass die beschriebenen Läsionen teilweise für eine zerebrale
Amyloidangiopathie atypisch seien. Es wäre daher möglich, dass es sich um ein
Mischbild handle und dass beispielsweise bei vorbestehender zerebraler
Amyloidangiopathie durch die erhöhte Vulnerabilität erleichtert traumatische
Mikroblutungen bestünden. Wie bereits diskutiert seien die Läsionen im Verlauf
progredient und somit zumindest teilweise nicht mit dem Unfall assoziiert, was
ein zusätzliches Argument für eine bereits vorbestehende Pathologie sei.
6.16   In der neurologischen Beurteilung
der Suva Versicherungsmedizin vom 3. Oktober 2016 (SA 167) führte Dr. med. H.___
aus, in der kranialen Computertomographie vom Unfalltag seien keine
Verletzungsfolgen an den Schädelweichteilen, an den knöchernen
Schädelstrukturen und intrakraniell nachweisbar. Frontal links sei eine keilförmige,
subkortikale Parenchymläsion mit einer Ausdehnung von ca. 12 x 6 x 6mm, scharf
begrenzt erkennbar und somit älteren Datums. Es fänden sich multiple erweiterte
perivaskuläre Räume (Virchow-Robin‘sche Räume). Eine kleine
Basalganglienverkalkung im linken Pallidum sowie eine Asymmetrie der Seitenventrikel
als Anlagevariante seien ohne pathologische Bedeutung. Weder intra- noch
extrakraniell lägen somit computertomographisch erkennbare Kontusionsläsionen
oder traumatische Einblutungen vor. Am 8. Dezember 2014 sei erstmals eine
kraniale Magnetresonanztomographie durchgeführt worden. Diese habe am Rande der
im Computertomogramm erkennbaren linksfrontalen Läsion fraglich eine «im
anterio-kranio-lateralen Anteil millimetergrosse hyperdense Signalalteration,
die frischem, akutem Blut entsprechen könnte», erbracht. Allein hierauf gründe
der neuroradiologische Konsiliararzt Prof. Dr. med. E.___ seine Diagnose einer
traumabedingten Einblutung. Weitere Argumente für durch den Unfall
hervorgerufene intrakranielle Einblutungen könne er nicht darlegen. Im
Gegensatz zur eigenen Beurteilung sehe der neuroradiologische Konsiliararzt
Prof. Dr. med. E.___ die erheblichen Veränderungen in den
magnetresonanztomographischen Bildern als Hinweis für eine atypische
Amyloidangiopathie und werte sie nicht im Sinne einer familiären Kavernomatose.
Dem eingeholten neuroradiologischen Konsil von Herrn Prof. Dr. med. E.___ könne
entnommen werden, dass er eine mögliche, millimetergrosse Einblutung in die
bereits früher existente Läsion frontal links nicht als akute Traumafolge für
«möglich» halte. Eine klinische Bedeutung käme ihr dennoch nicht zu, da sie
nicht im vitalen Hirngewebe, sondern einer vorgeschädigten Stelle lokalisiert
sei. Die Überlegung, dass eine zerebrale Amyloidangiopathie die Entstehung von
Mikroblutungen trotz fehlender Schwere des Traumas fördern könnte, werde in der
medizinischen Literatur für möglich erachtet. Eine hinreichende
Wahrscheinlichkeit hierfür läge jedoch erst dann vor, wenn eine Blutung an
typischer traumatischer Prädilektionsstelle stattfinden würde. Hierzu zählten
beispielsweise der Kortex der Frontalpole und die frontobasalen Hirnwindungen
sowie die Pole der Temporallappen. Genau dort liessen sich bei der Versicherten
aber keine Einblutungen nachweisen. Es sei zudem noch einmal betont, dass die
initial durchgeführte kraniale Computertomographie keinerlei Einblutungen oder
andere Traumafolgen erbracht habe. Selbst für den möglichen Fall, dass das
Trauma dort tatsächlich zu einer Einblutung geführt habe, wäre sie ohne
klinische Bedeutung, da sie in einem bereits geschädigten Hirnareal entstanden
sei.
7.       Die Beschwerdegegnerin stellt
in ihrem Entscheid im Wesentlichen auf die Aktenbeurteilungen des extern
hinzugezogenen Arztes, Prof. Dr. med. E.___, Facharzt für Radiologie FMH,
speziell Neuroradiologie, vom 9. September 2016 (SA 165) sowie von Dr. med. H.___,
Facharzt für Neurologie, Suva Versicherungsmedizin, vom 3. Oktober 2016 (SA
167) ab. Die Rechtsprechung hat den Berichten von versicherungsinternen
medizinischen Fachpersonen sowie von ständigen Vertrauensärzten eines
Versicherungsträgers stets Beweiswert zuerkannt. Ihnen kommt jedoch
praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft wie einem gerichtlichen oder einem im
Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen
Gutachten zu. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und
Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind
rechtsprechungsgemäss ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2
S. 229, 135 V 465 E. 4.4 S. 470). Solche Zweifel können sich namentlich
aus einem nachvollziehbaren Bericht eines behandelnden Arztes ergeben. Der
pauschale Hinweis auf dessen auftragsrechtliche Stellung genügt in diesem
Zusammenhang nicht, um die geltend gemachten Zweifel auszuräumen (Urteil des
Bundesgerichts 8C_193/2014 vom 19. Juni 2014 E. 4.1).
Strittig ist im vorliegenden Fall aus
medizinischer Sicht im Wesentlichen, ob die festgestellten Mikroblutungen im
Hirn der Beschwerdeführerin und die in diesem Zusammenhang geltend gemachten
neuropsychologischen Beeinträchtigungen wie Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal zum
Unfallereignis vom 10. September 2014 sind. Diesbezüglich ist die vorliegende
medizinische Aktenlage teilweise widersprüchlich:
Im Bericht der G.___ vom 22. Januar
2015 (SA 64) wurde ausgeführt, es bestünden starke Beeinträchtigungen
durch Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, das HWS-MRT habe keine
Nervenkompressionen ergeben. Im Schädel-MRT vom 8. und 16. Dezember 2014
zeigten sich Hämosiderin-Ablagerungen, daneben (sub)kortikale Läsionen
(Mikroblutungen), ätiologisch nicht sicher zuzuordnen und nicht vollständig im
Rahmen des Traumas zu interpretieren. Prof. Dr. med. D.___, Facharzt für
Anästhesie, Naturheilverfahren, Spezielle Schmerztherapie, hielt in seinem
Bericht vom 17. Juni 2016 (SA 153, S. 11) fest, die Beschwerdeführerin sei vor
dem Unfall vom 10. September 2014 in seiner Behandlung gewesen. Die
schwerwiegenden neurologischen Erkrankungen seien alle nach dem Unfall vom
10. September 2014 aufgetreten. Die Neurologen der
Versicherungsmedizinischen Abteilung der Suva, Dres. med. H.___ und M.___,
führten in ihrer Beurteilung vom 23. Februar 2016 (SA 124) aus, die Tatsache,
dass in der initialen Computertomographie jedoch keine Einblutungen erkennbar
gewesen seien, spreche sehr dafür, dass die in der Magnetresonanztomographie
nachweisbaren Blutresiduen nicht traumatischer Natur seien, sondern primär auf
die beiden diskutierten Erkrankungen zurückgingen: Die familiäre Kavernomatose
oder die zerebrale Amyloidangiopathie. Dr. med. E.___, Neuroradiologie, führte
in seiner Aktenbeurteilung vom 9. September 2016 (SA 165) aus, der MRT-Befund
sei für eine zerebrale Amyloidangiopathie nicht typisch, aber mit einer
atypischen Manifestation vereinbar. Eine Kavernomatose wäre ebenfalls
untypisch, während für eine Vaskulitis die klinischen Argumente fehlten. Die
grösste Läsion sei vorbestehend, während im Verlauf nach dem Unfall weitere
Läsionen aufgetreten seien, was für eine Erkrankung vor dem Unfall spreche.
Fraglich liege eine millimetergrosse akute Einblutung vor. Denkbar sei ein
Mischbild vorbestehender Läsionen mit erhöhter Vulnerabilität für traumatische
Mikroblutungen. Schliesslich hielt Dr. med. H.___, Suva Versicherungsmedizin,
in seiner Aktenbeurteilung vom 3. Oktober 2016 (SA 167) fest, mangels
Traumafolgen im CT vom Unfalltag sei eine Unfallkausalität der von Dr. med.
E.___ postulierten akuten Einblutung nicht nachvollziehbar. Zudem würden die
Blutungen nicht dort auftreten, wo sie bei einem Unfalltrauma zu erwarten
wären.
Im Lichte der vorgehend aufgeführten und
teilweise einander entgegenstehenden Arztberichte erscheint die Natur der
Einblutungen noch nicht hinreichend geklärt zu sein. Dies insbesondere deshalb,
weil sich die von der Suva veranlassten Aktenbeurteilungen – extern durch Dr.
med. E.___ sowie versicherungsintern durch Dr. med. H.___ – einander teilweise
widersprechen. Auch wenn die Mikroblutungen unbestrittenermassen teilweise
vorbestehend waren, kann aufgrund der vorliegenden Akten nicht abschliessend
beurteilt werden, ob der Unfall vom 10. September 2014 nicht zumindest
eine Teilkausalität für das Bestehen der noch geklagten Beschwerden darstellt,
zumal wie vorgehend ausgeführt, bereits geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit
und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen
ausreichen, damit ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind. Solche zumindest
geringen Zweifel an der Beurteilung von Dr. med. H.___ von der Suva
Versicherungsmedizin liegen demnach vor. Somit kam das Versicherungsgericht
nicht umhin, bei Dr. med. C.___, Facharzt für Neurologie FMH, ein
Gerichtsgutachten zu veranlassen.
8.       Das neurologische Gutachten von
Dr. med. C.___ vom 5. März 2018 (A.S. 84 ff.) wird den allgemeinen
rechtsprechungsgemässen Anforderungen gerecht. Die Beurteilung stammt von einem
unabhängigen Facharzt, welcher die Beschwerdeführerin eingehend untersucht und
die Vorakten studiert hat.
Dr. med. C.___ setzt sich gestützt auf die
Akten sehr eingehend mit dem Verlauf nach dem Unfall sowie den
entgegenstehenden Arztberichten auseinander und begründet seine
Schlussfolgerungen überzeugend: Aus neurologischer Sicht könne festgehalten
werden, dass sich im Rahmen des Velounfalles vom 10. September 2014 eine
Commotio cerebri zugetragen habe, in diesem Zusammenhang sei insbesondere auf
den Austrittsbericht der interdisziplinären Notfallstation des B.___ vom 11.
September 2014 zu verweisen, der diese Diagnose als ersten Punkt aufführe. Im Zusammenhang
mit der retrospektiven Beurteilung von Unfallereignissen sei immer die
Echtzeitdokumentation als sehr wichtig einzustufen, dies ergebe sich auch in
der aktuellen Beurteilung bei der Beschwerdeführerin, wonach die Notfallmediziner
eindeutig eine Commotio cerebri diagnostiziert hätten. Etwas ungewöhnlich beim
initialen Verlauf sei die deutliche Amnesie anterograd und retrograd gewesen,
diese könne aber ohne weiteres auch funktionell und somit psychogen bedingt
gewesen sein, ein gewisses Argument dafür sei die von der Beschwerdeführerin
noch aktuell beschriebene Fluktuation der Gedächtnisfunktionen am Unfalltag.
Die Diskrepanz zwischen der Dauer der Bewusstlosigkeit und der
posttraumatischen Amnesie sei nicht weiter erstaunlich oder ungewöhnlich und
könne bei den meisten Schädelhirnverletzungen angetroffen werden, egal ob es
sich um eine Commnotio cerebri oder um eine Contusio cerebri handle. In Bezug
auf die Echtzeitdokumente halte er auch das initiale CT des Kopfes vom
10. September 2014 am B.___ für sehr wichtig. Hier würden keine abnormen
intrakraniellen Befunde beschrieben, somit keine Blutungen und keine sonstigen
parenchymatösen Läsionen. Dies sei einerseits wichtig, weil somit keine
relevanten posttraumatischen intrakraniellen Blutungen beschrieben worden
seien, auch wenn dies später in einer retropektiven Beurteilung der Bilder als
möglich eingestuft worden sei. Auch die später beschriebene Läsion frontal
links sei im initialen CT-Befund nicht erwähnt worden, so dass diese
zweifelsohne nicht sehr prominent gewesen und sicherlich nicht in Zusammenhang
mit dem Velounfall vom selben Tag zu interpretieren sei. Wenn der
neuroradiologische Gutachter Prof Dr. med. E.___ am 9. September 2016 über
eine fragliche kleine akute millimetergrosse Einblutung in der unmittelbaren
posttraumatischen CT-Untersuchung berichte, so handle es sich hierbei ganz
offensichtlich nicht um einen eindeutigen und relevanten abnormen Befund. Im
weiteren Verlauf sei es dann trotz dieser initial eindeutig gestellten Diagnose
einer Commotio cerebri zu einer gewissen diagnostischen Verwirrung gekommen auf
Grund der MRI-Befunde und der sich daraus durchaus nachvollziehbar ergebenden
Beurteilung der Kopfverletzung im Rahmen des Velounfalles vom
10. September 2014 als Contusio cerebri. Retrospektiv müsse diese
Interpretation als Contusio cerebri aber klar abgelehnt werden, die im MRI
nachweisbaren Veränderungen seien mit Sicherheit bereits zum Grossteil
vorbestehend gewesen vor dem Unfall vom 10. September 2014. Für diese
Interpretation spreche auch die Tatsache, dass die zerebralen MRI-Veränderungen
im weiteren Verlauf anlässlich der Kontrollen zugenommen hätten und somit
sicherlich nicht als rein und ausschliesslich unfallkausal eingestuft werden
könnten. Diese Interpretation unterstütze auch der neuroradiologische Gutachter
Prof Dr. med. E.___, der am ehesten von einer atypischen zerebralen
Amyloidangiopathie ausgehe. Diese Diagnose sei zweifelsohne ungewöhnlich, nach
dem die zerebrale Amyloidangiopathie zumeist erst bei Personen über 55 Jahren
in Erscheinung trete und zwar typischerweise mit lobären zerebralen Blutungen,
was bei der Beschwerdeführerin bis anhin offenbar nicht eindeutig der Fall
gewesen sei. Die Hypothese des neuroradiologischen Gutachters Prof. Dr. med. E.___,
wonach es sich möglicherweise um ein Mischbild handle mit einer erhöhten
Vulnerabilität der zerebralen Gefässe auf Grund der zerebralen Amyloidangiopathie,
sei seines Erachtens in der Literatur nicht erwähnt und bestätigt worden. Die
Literatur beinhalte nur wenige Fallberichte über traumatisch bedingte intrazerebrale
Blutungen bei Patienten mit vorbestehender zerebraler Amyloidangiopathie. Auch
wenn man dieser Hypothese des neuroradiologischen Gutachters Prof Dr. med. E.___
folgen möchte, so müsse hier doch einschränkend festgehalten werden, dass die
Diagnose der zu Grunde liegenden Enzephalopathie bei der Beschwerdeführerin
unklar sei, trotz der bisher durchgeführten Abklärungen sei die
Verdachtsdiagnose einer atypischen zerebralen Amyloidangiopathie daher nicht
als gesichert zu betrachten. Vor diesem Hintergrund einer unsicheren Diagnose
erscheine die Hypothese von Prof. Dr. med. E.___, wonach es sich möglicherweise
um ein Mischbild handle, als doch recht gewagt und konstruiert und finde wie
bereits erwähnt in der Literatur keine entsprechende Unterstützung. Dies werde
im Wesentlichen auch damit erhärtet, dass die Beschwerdeführerin im initialen
CT des Kopfes vom Unfalltag keine relevante intrakranielle Blutung gezeigt habe
und somit diese Hypothese eines Mischbildes lediglich möglich erscheine.
Wie Dr. med. C.___ sodann weiter korrekt
anmerkt, vermöchten die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin, wonach der
Velounfall vom 10. September 2014 bei ihr zu einem Einschnitt geführt habe, insbesondere
in Bezug auf die kognitiven Funktionen, alleine die Unfallkausalität nicht zu
begründen. Das Prinzip des «post hoc, ergo propter hoc» kann in der Beurteilung
der Unfallkausalität von Ereignissen bekanntermassen alleine nicht genügen, um
den Zusammenhang zwischen dem Unfall und den posttraumatischen Beschwerden
ausreichend zu begründen (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341).
Dementsprechend ist auch der Bericht von Prof. Dr. med. D.___ vom 17. Juni
2016 (SA 153) nicht weiterführend, worin dieser argumentiert, sämtliche
Beschwerden seien erst nach dem Unfall aufgetreten. Weiter führte Dr. med. C.___
aus, die Beschwerdeführerin berichte zwar durchaus glaubhaft, bis zum
Unfallereignis vom 10. September 2014 kognitiv absolut nicht eingeschränkt
gewesen zu sein. Das Vorliegen einer direkt traumatisch bedingten zerebralen
Schädigung als Ursache dieser abrupten kognitiven Verschlechterung auf Grund
des Unfalles vom 10. September 2014 halte er aber für lediglich möglich und nicht
sehr wahrscheinlich. Auch sei im posttraumatischen Verlauf durchaus mit einer
Verbesserung dieser Beschwerden zu rechnen gewesen, wie dies von der Beschwerdeführerin
aktuell im Übrigen auch angegeben werde. Daher könne es aus neurologischer
Sicht als wahrscheinlich angesehen werden, dass die Beschwerdeführerin sich von
den Unfallfolgen in Bezug auf eine Schädelhirntraumatisierung spätestens ein
Jahr nach dem Unfall wiederum vollständig erholt gehabt habe. Somit könne davon
ausgegangen werden, dass der Status quo sine ein Jahr nach dem Unfall wieder
erreicht gewesen sei. Demnach habe aus neurologischer Sicht auch zum Zeitpunkt
des angefochtenen Einspracheentscheides der SUVA vom 26. Oktober 2016 keine
unfallkausale Schädigung im Bereich des zentralen oder peripheren Nervensystems
mehr bestanden. Die aktuelle klinisch-neurologische Untersuchung zeige
jedenfalls keine relevanten abnormen Befunde und stehe damit in guter
Übereinstimmung zu den neurologischen Voruntersuchungen beispielsweise am B.___.
Im Vergleich zur letzten vorliegenden neurologischen Untersuchung durch Dr. med.
P.___ vom 5. Juli 2016 fänden sich aktuell auch keine relevanten Differenzen in
der klinisch-neurologischen Untersuchung, die von ihm beschriebenen diskreten
abnormen Befunde am linken Arm könnten aktuell nicht mehr nachgewiesen werden.
Aktuell könnten daher keine klaren traumatisch bedingten Schäden am zentralen
oder peripheren Nervensystem als Folge des Unfalles vom 10. September 2014
festgestellt werden. Aus somatisch-neurologischer Sicht bestehe bei der Beschwerdeführerin
daher keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit für sämtliche Tätigkeiten. Die
vom behandelnden Neurologen Dr. med. P.___ attestierte 50%ige Arbeitsunfähigkeit
werde von diesem offenbar mit den neuropsychologischen Einschränkungen begründet,
dies möge für seine Funktion als behandelnder Neurologe durchaus zutreffend
erscheinen, aus versicherungsmedizinischer Sicht sei dieses Vorgehen allerdings
nicht zulässig, weil die Neuropsychologie als eigenes klinisches Fach die Arbeitsfähigkeit
separat zu beurteilen habe. Gestützt auf seine Erwägungen vermögen schliesslich
auch die Schlussfolgerungen von Dr. med. C.___ zu überzeugen. Gemäss Dr. med. C.___
könnten die Diagnose der Amyloidangiopathie und die von der versicherten Person
angegebenen Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dem Unfall
vom 10. September 2014 zugeordnet werden. Es lägen unfallfremde Beschwerden
vor, das Krankheitsbild der zerebralen Amyloidangiopathie habe bei der
Beschwerdeführerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bereits vor dem Unfall
vom 10. September 2014 vorgelegen. Aktuell handle es sich bei der
Beschwerdeführerin überwiegend wahrscheinlich nicht mehr um ein Mischbild, die
vom neuroradiologischen Gutachter Prof Dr. med. E.___ formulierte Hypothese
eines Mischbildes sei bei der Beschwerdeführerin nicht klar nachzuweisen und
nachzuvollziehen und finde insbesondere kein entsprechendes Korrelat in der
Literatur. Das Zutreffen dieser Hypothese eines Mischbildes sei somit aus
versicherungsmedizinischer neurologischer Sicht lediglich als möglich, aber
nicht als wahrscheinlich einzustufen. Wenn man dieser Hypothese eines Mischbildes
zumindest partiell folgen wolle, so könne man der Beschwerdeführerin durchaus
eine etwas protrahierte Rekonvaleszenz nach dem Unfall vom 10. September 2014
im Ausmass von zwölf Monaten zugestehen bis zur Erreichung des Status quo sine.
Zusammenfassend ist somit festzuhalten,
dass das Gutachten von Dr. med. C.___ in allen Punkten schlüssig und
nachvollziehbar ist. Es ist demnach davon auszugehen, dass die von der
Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht noch geklagten Beschwerden spätestens
ein Jahr nach dem Unfall vom 10. September 2014 nicht mehr als unfallkausal
anzusehen sind. An diesem Beweisresultat vermögen auch die von der
Beschwerdeführerin gegen das Gutachten vorgebrachten Rügen nichts zu ändern.
Die Beschwerdeführerin macht in diesem Zusammenhang
geltend, der Gutachter sei von der falschen Annahme ausgegangen, dass vor dem
Unfallereignis 2013 eine erhebliche Depression mit 12-monatiger
Arbeitsunfähigkeit bestanden habe. Es habe jedoch lediglich eine
Teilarbeitsunfähigkeit bestanden. Zudem habe Dr. med. C.___ die Ehescheidung
kurzerhand ins Unfalljahr versetzt und versucht, dies mit als Grund für die
bestehenden kognitiven Beeinträchtigungen anzuführen. Die Scheidung sei aber
bereits im Jahr 2012 erfolgt. Der Beschwerdeführerin ist zwar insofern Recht zu
geben, dass Dr. med. C.___ in den angesprochenen Punkten von einem
unzutreffenden Sachverhalt ausgegangen ist. Es ist aber nicht ersichtlich, dass
Dr. med. C.___ aufgrund dieser falschen Annahmen zu einer unzutreffenden
Beurteilung gelangt ist. Es sind denn auch nur Nebenpunkte, die aus
somatisch-neurologischer Sicht nicht von Belang sind.
Auch im Lichte dessen kann demnach
vollumfänglich auf das Gutachten abgestellt werden.
9.       Weiter macht die
Beschwerdeführerin geltend, die neuropsychologischen und psychischen
Beeinträchtigungen seien unfallkausal. Auch der behandelnde Psychiater der
Beschwerdeführerin, Dr. med. O.___, vertrat in seinem Bericht vom 23. Juni 2016
(IV-Nr. 53) die Ansicht, psychiatrisch bestehe aufgrund der oben beschriebenen
Symptomatik ein direkter Zusammenhang zum Unfall. Zudem hielt Dr. med. C.___ in
seinem Gutachten fest, eine gewisse psychische Fehlverarbeitung des
Velounfalles sei seines Erachtens möglich und denkbar.
9.1     Vorweg ist festzuhalten, dass es
offenbleiben kann, ob die kognitiven Störungen natürlich unfallkausal sind.
Denn nach der Rechtsprechung ist es zulässig, eine Leistungspflicht des
Unfallversicherers zu verneinen und die Frage, ob ein natürlicher
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den nicht objektivierbaren
Beschwerden besteht, offenzulassen mit der Begründung, ein allfälliger
natürlicher Kausalzusammenhang wäre nicht adäquat und damit nicht
rechtsgenüglich (BGE 135 V 465 E. 5.1 S. 472).
9.2     Die Beschwerdeführerin bringt
vor, vorliegend sei von einer Commotio cerebri im Grenzbereich zu einer
Contusio cerebri auszugehen, weshalb die Schleudertrauma-Praxis anzuwenden
sei.  Diesem Vorbringen kann nicht gefolgt werden. Entscheidend für die
Beurteilung der aufgeworfenen Frage sind in erster Linie die von den Ärzten
initial festgestellten Befunde und Schlussfolgerungen. So wurde im B.___
(Bericht vom 11. September 2014; SA 16) angesichts unauffälliger radiologischer
Befunde der zweithöchste Wert auf der Glasgow Coma Scale (GCS) von 14/15 Punkten
angenommen, was einer leichten Commotio cerebri mit leichter
Bewusstseinsstörung entspricht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_236/2016 vom
11. April 2016 E. 5.2.2; vgl. z.B.
flexikon.doccheck.com/de/Glasgow_Coma_Scale). Dies wurde denn auch im Gutachten
von Dr. med. C.___ (E. II. 8. hiervor) schlüssig dargelegt.
Treten nach einem Unfall wie vorliegend
psychische und/oder organisch nicht hinreichend nachweisbare Beschwerden auf,
und kann weder das Vorliegen des für ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule
typischen, bunten Beschwerdebildes noch eine solche Verletzung bejaht werden,
so ist die adäquate Kausalität gemäss der Rechtsprechung für psychische
Fehlentwicklungen nach Unfällen zu prüfen (BGE 115 V 133, 138 V 248 E. 4
S. 250 f. mit Hinweisen).
9.3     Bei der Adäquanzprüfung ist
zunächst vom Unfallereignis auszugehen. Dieses ist einer der drei folgenden
Gruppen zuzuordnen: Banale bzw. leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle
anderseits und schliesslich der dazwischenliegende mittlere Bereich (BGE 115
V 133 E. 6 S. 138 f.). Bei leichten Unfällen ist die Adäquanz in der Regel ohne
weiteres zu verneinen, bei schweren wird sie bejaht. Handelt es sich um einen
Unfall im mittleren Bereich, lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und
psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit ein adäquater Kausalzusammenhang
besteht, nicht aufgrund des Unfallereignisses allein schlüssig beantworten,
sondern es sind weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit
dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folgen davon
erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Diese Kriterien sind
(BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140):
-
besonders dramatische
Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
-
die Schwere oder besondere
Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung,
psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
-
ungewöhnlich lange Dauer
der ärztlichen Behandlung;
-
körperliche Dauerschmerzen;
-
ärztliche Fehlbehandlung,
welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
-
schwieriger Heilungsverlauf
und erhebliche Komplikationen;
-
Grad und Dauer der physisch
bedingten Arbeitsunfähigkeit.
Bei einem im engeren Sinn mittelschweren
Unfall ist die Adäquanz zu bejahen, wenn drei dieser Kriterien erfüllt sind
(Urteil des Bundesgerichts 8C_398/2012 vom 6. November 2012 E. 6, SVR 2013 UV
Nr. 3 S. 7 E. 5.2). Handelt es sich um einen Unfall, der als mittelschwer im Grenzbereich
zu den leichten Unfall einstufen ist, müssen vier Kriterien erfüllt sein
(Urteil des Bundesgerichts 8C_295/2013 vom 25. September 2013 E. 3.3 mit
Hinweis). Im gesamten mittleren Bereich kann jedoch ein einziges Kriterium
genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist (BGE 115 V
133 E. 6c/bb S. 140 f.).
9.4     Die Unfallschwere beurteilt sich
nach dem augenfälligen Geschehensablauf und den sich dabei entwickelnden
Kräften (Urteil des Bundesgerichts U 2/07 vom 19. November 2007 E. 5.3.1, SVR
2008 UV Nr. 8 S. 26; 8C_435/2011 vom 13. Februar 2012 E. 4.2, SVR 2012 UV Nr.
23 S. 83). Bezüglich des vorliegenden Unfallereignisses ist von folgendem
Geschehensablauf – soweit aktenmässig rekonstruierbar – auszugehen (SA 11,
16, 34): Die Beschwerdeführerin ist mit dem Velo in eine Tramschiene gefahren
und dann kopfvoran auf den Boden gefallen. Sie hat einen Velohelm getragen. An
den Unfallhergang hat die Beschwerdeführerin keine Erinnerung.
Bei der Qualifikation der Unfallschwere
nicht zu berücksichtigen sind die durch das Ereignis verursachten Verletzungen.
Der vorliegende Unfall ist unter den gegebenen Umständen den mittelschweren
Ereignissen und mit Blick auf die Kasuistik innerhalb des mittleren Bereichs
präzisierend den mittelschweren Unfällen im Grenzbereich zu den leichten
Unfällen zuzuordnen (vgl. Urteile des Bundesgerichts
8C_768/2008 vom 3. Juni 2009 sowie
U 59/04 vom 9. September 2005
).
Bei mittelschweren Unfällen im Grenzbereich zu den leichten Ereignissen müssen
für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs vier der massgeblichen
Kriterien (oder eines der Kriterien ausgeprägt) erfüllt sein (Urteil des
Bundesgerichts 8C_487/2009 vom 7. Dezember 2009).
9.5     Dem Unfall ist zwar eine gewisse
Eindrücklichkeit nicht abzusprechen. Er hat sich jedoch nicht unter besonders
dramatischen Begleitumständen ereignet noch war er – objektiv betrachtet (RKUV
1999 Nr. U 335 S. 209 E. 3b/cc) – von besonderer Eindrücklichkeit, zumal darauf
hinzuweisen ist, dass jedem Unfallereignis eine gewisse Eindrücklichkeit anheim
ist.
Die
Beschwerdeführerin hat auch keine Verletzungen von besonderer Schwere und
insbesondere keine Verletzungen erlitten, die erfahrungsgemäss geeignet sind,
psychische Fehlentwicklungen auszulösen.
Ebenfalls nicht erfüllt ist das
Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung. Wie die
Beschwerdegegnerin diesbezüglich korrekt ausführte, wurden der
Beschwerdeführerin neben den ärztlichen Untersuchungen zur Behandlung der
Schulter eine Physiotherapie verordnet sowie eine rhythmische Massage. Das
Bundesgericht hat im Urteil 8C_13/2008 vom 1. Oktober 2008 E. 3.2.3. das
Vorliegen des Kriteriums verneint, da eine ambulante Physiotherapie und ein
einmonatiger stationärer Rehabilitationsaufenthalt sowie hausärztliche
Kontrollen nicht zur Annahme einer fortgesetzten spezifischen, belastenden
Behandlung genügen. Angesichts der meist ambulanten Behandlungen der
Beschwerdeführerin ist das Kriterium im vorliegenden Fall zu verneinen.
Von einer ärztlichen Fehlbehandlung,
welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat, kann ebenfalls nicht
gesprochen werden.
Zur Bejahung des Kriteriums des
schwierigen Heilungsverlaufs mit erheblichen Komplikationen bedarf es
besonderer Gründe, die die Heilung beeinträchtigt haben (Urteil des
Bundesgerichts 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.8 mit Hinweis). Solche sind
vorliegend nicht ersichtlich. Die Einnahme vieler Medikamente und die Durchführung
verschiedener Therapien genügen nicht zur Bejahung dieses Kriteriums. Gleiches
gilt für den Umstand, dass trotz regelmässiger Therapien weder eine
Beschwerdefreiheit noch eine (vollständige) Arbeitsfähigkeit in der
angestammten Tätigkeit erreicht werden konnten (Urteil des Bundesgerichts
8C_987/2008 vom 31. März 2009 E. 6.6). Das Kriterium ist somit zu
verneinen.
Zum Kriterium der erheblichen
Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen ist festzuhalten, dass die
Beschwerdeführerin zwei Monate nach dem Unfall wieder an ihren Arbeitsplatz
zurückkehrte (vgl. SA 34) und seither teilzeitlich tätig war. Sie vermochte
aber das Pensum nicht über 50 % zu steigern. Wie die Beschwerdegegnerin hierzu
nachvollziehbar ausgeführt hat, kann im vorliegenden Fall aber nicht von einem
ausgeprägten Vorliegen des Kriteriums gesprochen werden. So hat die
Beschwerdeführerin zwar versucht, zu ihrer bisherigen Tätigkeit als
Schulleiterin zurückzukehren, hat jedoch keinen Versuch unternommen,
beispielsweise von der Tätigkeit als Führungskraft abzukommen und eine weniger
beanspruchende (leidensangepasste) Tätigkeit, insbesondere als Lehrperson,
aufzunehmen. Damit ist das Kriterium d
er
Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit
zwar erfüllt, nicht
jedoch in ausgeprägter Weise.
Somit ist höchstens eines der für die
Adäquanzbeurteilung massgebenden Kriterien erfüllt, jedoch nicht in
ausgeprägter Weise. Damit ist die Unfalladäquanz der geltend gemachten nicht
objektivierbaren Beschwerden zu verneinen.
10.     Gestützt auf die obigen
Erwägungen ist es nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre
weitergehende Leistungspflicht mit Verfügung vom 28. April 2016 und
Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2016 verneint hat. Demnach ist die
Beschwerde abzuweisen.
11.
11.1   Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf Zusprechung einer Parteientschädigung (Art. 61 lit. g
ATSG). Der Umstand, dass ein Gerichtsgutachten eingeholt wurde, ändert nichts
daran, dass die Beschwerdeführerin für die Kostenverlegung als unterliegend zu
gelten hat (Urteil des Bundesgerichts 8C_513/2012 vom 17. September 2012 E. 4.1
und 4.2, bestätigt u.a. im Urteil 8C_293/2016 vom 11. Juli 2016 E.5).
11.2   Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Die Kosten eines Gerichtsgutachtens sind
dem Versicherungsträger aufzuerlegen, wenn das Gutachten notwendig wurde, weil
dieser den Sachverhalt nicht rechtsgenüglich abgeklärt hatte (BGE 139 V 496).
Wie dargelegt, hatte die Beschwerdegegnerin den Sachverhalt unzureichend
abgeklärt, weshalb das Gericht die Abklärungslücke durch ein Gerichtsgutachten
schliessen musste. Die Beschwerdegegnerin hat daher die Kosten des Gutachtens
von Dr. med. C.___ von CHF 4'611.00 zu bezahlen.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder eine Parteientschädigung
zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Suva hat die Kosten des
Gerichtsgutachtens von CHF 4'611.00 zu bezahlen.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.
Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn
Der Präsident                           Der
Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch