so_gerichte · VSBES.2012.283 · 2016-10-11 · de

Unfallversicherung

Solothurn Versicherungsgericht 11.10.2016 VSBES.2012.283
Soleure Versicherungsgericht 11.10.2016 VSBES.2012.283
Soletta Versicherungsgericht 11.10.2016 VSBES.2012.283

._____
Versicherungsgericht
Urteil
vom
11. Oktober 2016
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Oberrichterin Weber-Probst
Oberrichter Kiefer
Gerichtsschreiberin Jäggi
In Sachen
A.___ vertreten durch lic. iur. Rémy
Wyssmann, Rechtsanwalt,
Beschwerdeführerin
gegen
Basler Versicherungen,
vertreten durch Andrea
Tarnutzer-Muench, Advokat,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Unfallversicherung
(Einspracheentscheid vom 27. September 2012)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Die 1958 geborene A.___
(nachfolgend: Beschwerdeführerin), war im Unfallzeitpunkt vom 3. März 2009
bei B.___ als Betreuerin angestellt und in dieser Funktion gegen die Folgen von
Berufs- und Nichtberufsunfällen obligatorisch bei der Basler
Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Beschwerdegegnerin), versichert.
1.2     Mit Schadenmeldung UVG vom 15. April
2009 (Ordner I, B.A. [Basler Versicherungs-Akten] 2.1) wurde der
Beschwerdegegnerin mitgeteilt, die Beschwerdeführerin habe am 3. März 2009
beim Verlassen des Arbeitsplatzes im Treppenhaus einen Treppentritt verfehlt
und sei auf die rechte Schulter gestürzt (Ordner I, B.A. 2.1 i.V.m.
3.2). Am 25. März 2010 stürzte die Beschwerdeführerin aufgrund einer
Unverträglichkeit des Medikaments Lyrica erneut auf die rechte Seite (Ordner I,
B.A. 2.12).
1.3     Nach Einholen der
medizinischen Akten (Ordner I, B.A. 3) und dem durch die Beschwerdegegnerin
veranlassten Gutachten bei Dr. med. C.___, Orthopädische Chirurgie FMH, vom
21. September 2010 (Ordner I, B.A. 4.5), holte die Beschwerdegegnerin
beim D.___, ein polydisziplinäres Gutachten ein (Ordner I, B.A. 4.38). Gestützt
auf dieses Gutachten vom 6. März 2012 stellte die Beschwerdegegnerin mit
Verfügung vom 22. März 2012 ihre Leistungen per 31. März 2012 ein (Ordner
I, B.A. 5.4). Die Beschwerdeführerin liess dagegen am 7. Mai 2012
Einsprache erheben (Ordner I, B.A. 5.8) und am 25. September 2012 ein
Gutachten von Dr. med. E.___, Neurologe, das vom 24. August 2012 datiert,
nachreichen (Ordner I, B.A. 5.22; 5.23). Die Beschwerdegegnerin wies die
Einsprache jedoch mit Einspracheentscheid vom 27. September 2012 ab (A.S.
[Akten-Seiten] 1 ff.).
2.       Dagegen lässt die
Beschwerdeführerin am 31. Oktober 2012 beim Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht) fristgerecht Beschwerde
erheben und die folgenden Rechtsbegehren stellen (A.S. 9 ff.):
1.
Es seien die Verfügung der Basler
Versicherung vom 22. März 2012 und der Einspracheentscheid der Basler
Versicherung AG vom 27. September 2012 vollumfänglich aufzuheben.
2.
a) Es seien der Versicherten ab wann
rechtens die gesetzlichen Leistungen nach Massgabe einer unfallbedingten
Erwerbsunfähigkeit von mindestens 55 % und einem unfallbedingten
Integritätsschaden von mindestens 20 % zzgl. eines Verzugszinses zu 5 % ab
wann rechtens auszurichten.
b) Eventualiter: Die
Rechtsstreitsache sei zur Erstellung eines neuen, interdisziplinären
Gutachtens, zur weiteren Abklärung und zum Neuentscheid an die
Unfallversicherung zurückzuweisen, wobei der Versicherten während der Abklärungszeit
erneut die versicherten Unfallleistungen (Taggelder, Heilungskosten etc.) nach
Massgabe einer unfallbedingten und ausgewiesenen Arbeitsunfähigkeit von
100 % zzgl. eines Verzugszinses zu 5 % ab wann rechtens auszurichten
ist.
c) Subeventualiter: Es
sei ein gerichtliches Gutachten zur Frage nach dem Ausmass des
Integritätsschadens und der Unfallkausalität der unbestrittenen
Erwerbsfähigkeit der Versicherten erstellen zu lassen.
3.
Es seien bei der IV-Stelle Solothurn
die vollständigen und für die Beurteilung des vorliegenden Falles entscheidrelevanten
Akten der Versicherten [...] beizuziehen.
4.
Es sei eine öffentliche
Gerichtsverhandlung nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK mit Publikums- und
Presseanwesenheit durchzuführen.
5.
Die Beschwerdegegnerin sei gerichtlich
zu verpflichten, die Honorarkosten des E.___ in der Höhe von CHF 2'500.00,
welche von der Beschwerdeführerin bereits bezahlt wurden, zur Bezahlung zu
übernehmen.
6.
Es sei der Versicherten die volle
unentgeltliche Rechtspflege und Rechtsverbeiständung unter gleichzeitiger
Einsetzung des unterzeichneten Rechtsanwalts als unentgeltlicher Rechtsbeistand
zu gewähren.
7.
Über das hängige Armenrechtsgesuch sei
umgehend (vgl. BGE 101 Ia 34) mittels prozessleitender Verfügung zu
entscheiden, wobei auf die bereits rechtskräftige und immer noch aktuelle Beurteilung
der Basler Versicherung abzustellen ist.
8.
Vor der Eröffnung des materiellen
Endentscheides sei dem unterzeichneten Rechtsanwalt Gelegenheit zur Einreichung
einer detaillierten Kostennote zur Geltendmachung einer Parteientschädigung
resp. einer armenrechtlichen Entschädigung zu geben (vgl. Art. 29 Abs. 2 BV).
9.
Alles unter Kosten- und
Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
U.K.u.E.F.
3.       Die damalige Präsidentin des
Versicherungsgerichts nimmt mit Verfügung vom 12. November 2012 Kenntnis
von der Vertretung der Beschwerdegegnerin durch Andrea Tarnutzer-Muench
(A.S. 40).
4.       Mit Beschwerdeantwort vom
3. Januar 2013 schliesst die Beschwerdegegnerin auf vollumfängliche Abweisung
der Beschwerde (A.S. 60 ff.).
5.       Mit Verfügung vom 10. Januar
2013 bewilligt die damalige Präsidentin des Versicherungsgerichts der Beschwerdeführerin
die unentgeltliche Rechtspflege und bestellt Rechtsanwalt Rémy Wyssmann, als
unentgeltlichen Rechtsbeistand (A.S. 77 f.).
6.       Mit Replik vom 26. Februar
2013 lässt die Beschwerdeführerin an ihren Rechtsbegehren festhalten
(A.S. 86 ff.), woraufhin die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 20. März
2013 ihre Stellungnahme bekräftigt (A.S. 108 ff.).
7.       Mit Verfügung vom 8. Juli
2013 weist die damalige Präsidentin des Versicherungsgerichts den Antrag der
Beschwerdeführerin auf ein Parteiverhör sowie das Begehren auf Beizug der Akten
der IV-Stelle ab (A.S. 129 f.).
8.
8.1     Mit Verfügung vom 30. Juli
2013 (A.S. 135 f.) werden die Parteien zur öffentlichen Verhandlung auf
den 19. November 2013 vorgeladen.
8.2     Der im Rahmen der Verhandlung gestellte
Beweisantrag des Vertreters der Beschwerdeführerin, wonach die eingereichten Urkunden
zu den Akten zu nehmen seien (Sonographie der Schulter rechts vom 18. Juli
2012 als Urkunde Nr. 11; Arthro-MRI Schultergelenk rechts vom 27. Juli
2012 als Urkunde Nr. 12; Mitteilung der IV-Stelle Solothurn vom 1. August
2013 als Urkunde Nr. 13), wird gutgeheissen und die Urkunden Nrn. 11 - 13
wurden zu den Akten genommen. Anschliessend wird das Beweisverfahren
geschlossen. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin hält einen
Parteivortrag und bekräftigt die in der Beschwerde gestellten Rechtsbegehren.
Auch der Vertreter der Beschwerdegegnerin hält an den bisher gestellten
Anträgen und gemachten Ausführungen fest. Der Vertreter der Beschwerdeführerin reicht
sodann seine Kostennote ein. In der Folge schliesst der Präsident des Versicherungsgerichts
die öffentliche Verhandlung (A.S. 139 ff.).
9.       Mit Verfügung vom
2. Dezember 2013 (A.S. 145 f.) geht das Protokoll der öffentlichen
Verhandlung vom 19. November 2013 an die Parteien. Zudem eröffnet die Vizepräsidentin
des Versicherungsgerichts das Beweisverfahren wieder. Den Parteien wird
mitgeteilt, dass zur Streitfrage der Unfallkausalität zwischen den Unfallereignissen
vom 9. März 2009 und vom 25. März 2010 und den aktuell geklagten
Beschwerden ein gerichtliches Gutachten eingeholt werde. Es sei vorgesehen,
dieses bei der F.___ durchführen zu lassen und Dr. med. G.___, Rheumatologie
FMH, mit der Federführung, Dr. med. H.___, mit dem orthopädischen Teilgutachten,
Dr.med. I.___ mit dem neurologischen Teilgutachten und Dr. med. J.___ mit
dem psychiatrischen Teilgutachten zu beauftragen. Den Parteien wird Gelegenheit
gegeben, sich zu den Gutachtern zu äussern bzw. allfällige Zusatzfragen zum
unterbreiteten Fragenkatalog zu beantragen.
9.1     Mit Eingabe vom
20. Dezember 2013 beantragt die Beschwerdegegnerin, es sei infolge
Liquidität der Streitsache auf eine weitere Begutachtung zu verzichten, eventualiter
sei für die Begutachtung eine andere Institution als die F.___ und andere Gutachter
zu beauftragen, z.B. die K.___, das L.___, oder die M.___, mit den dort tätigen
Gutachtern (A.S. 149 f.).
9.2     Die Beschwerdeführerin zeigt
sich mit Eingabe vom 7. Januar 2014 mit den vorgeschlagenen Gutachtern
einverstanden und lässt insgesamt 14 Zusatzfragen einreichen (A.S. 151
ff.).
9.3     Die Vizepräsidentin des
Versicherungsgerichts hält mit Verfügung vom 13. Januar 2014 (A.S. 156
ff.) an der Durchführung einer polydisziplinären Begutachtung fest und bestimmt
die F.___ als Gutachterstelle. Zudem hält sie an den vorgeschlagenen Gutachtern
(vgl. I. E. 9 hiervor) fest. Die Ergänzungsfragen des Vertreters der
Beschwerdeführerin werden mangels Relevanz bzw. weil sie schon in dem vom Gericht
vorgelegten Fragenkatalog enthalten sind, nicht zugelassen.
10.     Mit Eingabe vom
7. Februar 2014 lässt die Beschwerdeführerin weitere Urkunden einreichen
(A.S. 161 f.) und beantragen, die geplanten Untersuchungstermine bei der F.___
vom März und April 2014 seien aus medizinischen Gründen um mindestens ein Jahr
zu verschieben.
10.1   Nach Rücksprache mit Dr. med. G.___,
F.___, vom 12.  bzw. 18. Februar 2014 (A.S. 163 ff.) verfügt die
Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts am 28. Februar 2014 (A.S. 166
f.), die am 7. Februar 2014 eingereichten Urkunden würden zu den Akten
genommen und der auf den 19. März 2014 festgesetzte Begutachtungstermin
werde auf einen späteren Zeitpunkt verschoben. Die Beschwerdeführerin habe dem
Gericht bis spätestens Ende Mai 2014 unaufgefordert unter Beilage eines entsprechenden
ärztlichen Berichts mitzuteilen, wann die aktuelle Antibiotikatherapie beendet
worden sei. Sodann werde ein neuer Begutachtungstermin veranlasst.
10.2   Der Vertreter der
Beschwerdeführerin führt in der Eingabe vom 28. Mai 2014 (A.S. 168)
aus, die Beschwerdeführerin habe die Antibiotikatherapie zwar beendet, es seien
jedoch weitere Therapien indiziert.
10.3   Mit Eingabe vom 2. Juli
2014 (A.S. 174 f.) lässt die Beschwerdeführerin die Urkunden Nrn. 16 - 18
zu den Akten reichen und beantragen, das vorliegende Verfahren resp. die
vorgesehene Begutachtung sei bis zum Vorliegen der Zweitmeinung weiterhin zu
sistieren.
10.4   Die Vizepräsidentin des
Versicherungsgerichts nimmt mit Verfügung vom 10. Juli 2014 (A.S. 176
f.) die Urkunden Nrn. 16 - 18 zu den Akten und weist den Sistierungsantrag
ab. Zudem setzt sie der Beschwerdeführerin bis 16. August 2014 eine unverlängerbare
Frist, um das Versicherungsgericht über das weitere Vorgehen in Bezug auf die
rechte Hand zu informieren.
10.5   Mit Eingabe vom 14. August
2014 (A.S. 179 f.) reicht der Vertreter der Beschwerdeführerin die
Urkunden Nrn. 19 - 21 ein und teilt unter anderem mit, es habe
am 28. Juli 2014 eine Versteifung des rechten Handgelenks stattgefunden.
10.6   Mit Verfügung vom 2. September
2014 (A.S. 181 f.) hält die Vizepräsidentin an der Durchführung einer polydisziplinären
Begutachtung bei der F.___ weiter fest und bestätigt die bereits mit Verfügung
vom 13. Januar 2014 (vgl. I. E. 9.3 hiervor) festgelegten Gutachterpersonen
sowie die entsprechenden Fragen.
11.     Das polydisziplinäre Gutachten
der F.___ datiert vom 27. April 2015 (A.S. 185 ff.). Je eine Kopie
davon sowie vom neurologischen, psychiatrischen und orthopädischen
Teilgutachten gehen mit Verfügung vom 29. April 2015 an die Parteien
(A.S. 275 f.).
11.1   Die Beschwerdegegnerin führt
mit Eingabe vom 11. Mai 2015 (A.S. 279 ff.) aus, es bestehe zwischen
den Unfällen und den geklagten Beschwerden kein Kausalzusammenhang, weshalb sie
die Leistungen zu Recht eingestellt habe.
11.2   Der Vertreter der
Beschwerdeführerin reicht mit Eingabe vom 22. Juni 2015 (A.S. 289
ff.) sowohl die Urkunden Nrn. 22 - 24 als auch sechs
Ergänzungsfragen, teilweise mit Unterfragen, zur Weiterleitung an die Gutachterstelle
ein.
11.3   Die Beschwerdegegnerin hält in
ihrer Eingabe vom 20. Juli 2015 dafür, diese Ergänzungsfragen seien der
Gutachterstelle nicht (mehr) weiterzuleiten (A.S. 296 ff.).
11.4   Mit Verfügung vom
17. Dezember 2015 (A.S. 302 f.) lässt die Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts
die Ergänzungsfragen zum Gutachten der F.___ mangels Relevanz bzw. weil sie
sich nicht als weiterführend erweisen, nicht zu.
12.     Der Vertreter der
Beschwerdeführerin reicht am 18. Januar 2016 seine Kostennoten ein
(A.S. 304 ff.), die mit Verfügung vom 19. Januar 2015 zur Kenntnisnahme
an die Beschwerdegegnerin gehen (A.S. 312).
13.     Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.       Die
Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung der Frist und Form, örtliche und
sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die
Beschwerde ist einzutreten.
2.
2.1     Die Leistungspflicht eines
Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20)
setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen
Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang
besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle
Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als
eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit
eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die
Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein
Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist;
es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die
körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt
hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch
die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 140 V 356 E. 3.1
S. 358, 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 338,
118 V 286 E. 1b S. 289 je mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts
8C_271/2013 vom 30. Juli 2013 E. 2.1; 8C_729/2013 vom 27. Mai
2014 E. 2).
Ob zwischen einem schädigenden
Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang
besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das
Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs
genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 140 V 356
E. 3.1 S. 358, 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1
S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289 je mit Hinweisen).
2.2     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach
der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu
gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen
Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des
eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis
allgemein als begünstigt erscheint (BGE 140 V 356 E. 3.1 S. 358, 129
V 177 E. 3.2 S. 181, 123 V 98 E. 3d S. 103, 122 V 415
E. 2a S. 416, 121 V 45 E. 3a S. 49 mit Hinweisen).
2.3     Die Adäquanz spielt im
Sozialversicherungsrecht als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem
natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im
Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da
sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 138
V 248 E. 4 S. 250 f. mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts
8C_309/2014 vom 31. März 2015 E. 2.2). Anders verhält es sich bei
natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen
Beschwerden. Hier ist bei der Adäquanzprüfung vom augenfälligen
Geschehensablauf auszugehen, wobei zwischen banalen bzw. leichten Unfällen
einerseits, schweren Unfällen anderseits und schliesslich dem dazwischen
liegenden mittleren Bereich unterschieden wird, und es sind je nachdem weitere
unfallbezogene Kriterien einzubeziehen. Bei psychischen Fehlentwicklungen nach
Unfall werden diese Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte
geprüft (sog. Psycho-Praxis; BGE 140 V 356 E. 3.2 S. 358 f., 134 V
109 E. 6.1 S. 116, 115 V 133; Urteil des Bundesgerichts 8C_644/2015
vom 11. November 2015 E. 6.3).
2.4     Ist die Unfallkausalität
einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die
deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der
Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens
darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden
Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krank-hafte)
Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo
ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf
eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt
hätte (status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende
natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im
Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich
fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich
hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende
Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher
Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer.
Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und
Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (SVR 2009 UV
Nr. 3 S. 9 8C_354/2007 E. 2.2, mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts
8C_463/2011 vom 4. November 2011 E. 3.2, 8C_956/2011 vom 20. Juni
2012 E. 4.1, 8C_721/2014 vom 27. April 2015 E. 4.2).
2.5     Treten im Anschluss an einen
Unfall davor nicht bestandene Beschwerden auf und ist davon auszugehen, dass
durch den Unfall lediglich ein (zuvor stummer) Vorzustand aktiviert, nicht aber
verursacht worden ist, so hat der Unfallversicherer nur Leistungen für das
unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom gemäss
Art. 36 Abs. 1 UVG zu erbringen. Mit dem Erreichen des Status quo
sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden
Beschwerden (SVR 2010 UV Nr. 4 S. 17 8C_181/2009 E. 5.4 f. mit
Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_1029/2012 vom 22. Mai 2013
E. 3.2.2).
3.
3.1     Sowohl das
Verwaltungsverfahren wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61
lit. c Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs-rechts
[ATSG, SR 830.1]). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht
den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese
Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des
streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht.
Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und
Gerichtsstufe geltenden – Grundsatz der freien Beweiswürdigung auf. Führen die
im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden
Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender, sorgfältiger,
objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400)
zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich
(BGE 126 V 353 E. 5b S. 360, 125 V 193 E. 2 S. 195 je mit
Hinweisen) zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem
feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so liegt im Verzicht auf die Abnahme
weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör
(antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 140 E. 5.3 S. 148, 124
V 90 E. 4b S. 94). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an
Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellung
bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen
noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteile des Bundesgerichts
9C_167/2009 vom 28. Mai 2009 E. 3.1, 8C_101/2010 vom 3. Mai 2010
E. 4.1, 8C_1021/2009 vom 3. November 2010 E. 4.2, 8C_879/2014
vom 26. März 2015 E. 5.1).
3.2     Der Untersuchungsgrundsatz
schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweis-führungslast begriffsnotwendig
aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die
Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift aller-dings erst Platz, wenn
es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund
einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261
E. 3b S. 264, mit Hinweis; RKUV 2003 U 485 S. 259 E. 5;
Urteile des Bundesgerichts 8C_668/2012 vom 26. Februar 2013 E. 6.2).
3.3     Hinsichtlich des Beweiswertes
eines medizinischen Gutachtens ist entscheidend, ob dieses für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert
ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung
der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder
Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 135 V 465 E. 4.3 S. 468 ff.,
125 V 351 E. 3a S. 352 ff.; AHI 2001 S. 113 f. E. 3a; RKUV
2003 U 487 S. 345 E. 5.1; Urteile des Bundesgerichts 8C_151/2012 vom
12. Juli 2012 E. 2, 8C_399/2013 vom 17. September 2013 E. 2,
8C_635/2015 vom 5. November 2015 E. 2).
3.4     Der im
Sozialversicherungsrecht massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; Urteile des
Bundesgerichts 8C_109/2010 vom 8. Juni 2010 E. 2.1, 8C_263/2013 vom 19. August
2013 E. 4.3, 8C_431/2015 vom 22. September 2015 E. 3.2).
Rechtsprechungsgemäss bildet der Zeitpunkt des Erlasses der streitigen
Verfügung in tatbeständlicher Hinsicht grundsätzlich die Grenze der
richterlichen Überprüfungsbefugnis (BGE 105 V 156 E. 2d S. 161). Seit
Einführung des Einspracheverfahrens ist der Sachverhalt bis zum Erlass des
Einspracheentscheides – vorliegend bis 27. September 2012 – mit zu berücksichtigen,
da der (materielle) Einspracheentscheid an die Stelle der angefochtenen
Verfügung tritt und insoweit das Verwaltungsverfahren erst mit ihm abgeschlossen
wird (Ueli Kieser: ATSG-Kommentar, Zürich, Basel, Genf 2015, 3. Aufl., Art.
52 ATSG N 60 mit weiteren Hinweisen).
4.       Streitig und nachfolgend zu
prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Unfallkausalität der noch geklagten
gesundheitlichen Beschwerden zu den Ereignissen vom 3. März 2009 und vom
25. März 2010 zu Recht verneint und daher ihre Leistungen per 31. März
2012 korrekterweise eingestellt hat.
5.       Es ist zunächst auf den
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin einzugehen, wobei sich die relevante
medizinische Aktenlage im Wesentlichen wie folgt präsentiert:
5.1     Im von der IV-Stelle des
Kantons Solothurn noch vor den Unfallereignissen in Auftrag gegebenen Gutachten
vom 13. Dezember 2007 stellte Dr. med. N.___, FMH Innere Medizin und
Rheumaerkrankungen, Manuelle Medizin SAMM, Neuraltherapie ÖÄK, folgende Diagnosen
(Ordner II, B.A. 6.6):
1.
Chronisch generalisiertes
Schmerzsyndrom, betont der rechten Körperhälfte
-
nicht ausreichend somatisch abstützbar
-
Panalgie
-
diffuse Druckdolenz
-
Panvertebralsyndrom
-
Polyarthralgien
-
27. Februar 2006 Kniegelenk
rechts: mediale Meniskushinterhornresektion
-
Nicht dermatombezogene
Sensibilitätsstörung
2.
Lumbalbetontes Panvertebralsyndrom mit
spondylogener Ausstrahlung
-
Kein gesicherter Hinweis für ein
radikuläres Reiz- oder Ausfallsyndrom
-
13. Juli 2006
Diskushernienoperation von LWK3/4 rechts
3.
Adipositas mit Body Mass Index von 34
-
circa 2006 maximaler Body Mass Index
von circa 47
4.
Diffuse idiopathische skelettale
Hyerostose
-
Bewegungseinschränkungen der
Wirbelsäule
5.
Bis Ende 2005 Nikotinkonsum von circa
25 pack years
6.
Arterielle Hypertonie
7.
Anamnestisch Reizmagen-Syndrom
8.
Thalassämia minor
9.
August 2002 Operation
Karpaltunnelsyndrom rechts
10.
Palmarerythem der Hände
11.
Anamnestisch Nephrolithiasis
Gemäss N.___ seien die von der
Beschwerdeführerin geschilderten Beschwerden bezüglich Umfang und Intensität
höchstens als partiell abstützbar auf die objektivierbaren somatischen
pathologischen Befunde zu beurteilen (Ordner II, B.A. 6.6, S. 14). Aus
rein somatisch-rheumatologischer Sicht beurteilt könne bei der Beschwerdeführerin,
die langjährig selbständig in einer Einzelfirma tätig sei und hierbei einerseits
leichtgradig körperlich belastende Arbeiten (z.B. im administrativen Bereich),
andererseits auch körperlich belastendere Arbeiten (in Spitex-Betreuung)
ausübe, für den Anteil der körperlich belastenden anderen Arbeiten eine maximal
45 %ige Einschränkung der Leistungsfähigkeit angenommen werden. Dieses
zumutbare Arbeitspensum könne sowohl am Stück als auch mit vermindertem Tempo
über den Tag verteilt abgeleistet werden (Ordner II, B.A. 6.6, S. 16).
Für eine angepasste, leichte Verweistätigkeit könne derzeit aus rein somatisch-rheumatologischer
Sicht beurteilt, keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit formuliert werden. Diese
angepasste, leichte Verweistätigkeit liege für die Beschwerdeführerin in einem
temperierten (Raumluft) Raum, beschränke sich auf leicht- bis mittelgradig
körperlich belastende Arbeiten und lasse die Möglichkeit zu, zwischen
sitzender, stehender und gehender Körperhaltung zu wechseln. Das Einhalten der
Rückenergometrie sei wünschenswert, wobei es der Beschwerdeführerin aufgrund
ihres Übergewichts nicht immer möglich sei, diese Regeln einzuhalten. Aber auch
derzeit seien bereits körperlich belastende Arbeiten, wie sie in der
Spitex-Betreuung anfallen würden, wieder in dem oben erwähnten Ausmass
zumutbar. Gemäss N.___ würden sich auf eine erfolgreiche Wiedereingliederung in
den Arbeitsprozess invaliditätsfremde Faktoren auswirken, wie: Länger anhaltende
partielle berufliche Arbeitsabstinenz, ungünstige Arbeitsmarktsituation wegen
der in ihrem Betrieb seit 2003 fehlenden Möglichkeiten im KVG-Bereich abrechnen
zu können, die fehlende Berufsausbildung und das Alter der Beschwerdeführerin (Ordner
II, B.A. 6.6, S. 17).
5.2     Dr. med. O.___, Spezialarzt
für Radiologie, P.___, beurteilte in seinem Bericht vom 18. Juni 2008
(Ordner I, B.A. 3.1) aufgrund der durchgeführten Myelographie und Myelo-CT
L2-S1 die Befunde wie folgt: «Medio-laterale linksseitige Diskushernie L4/5,
welche den Recessus lateralis von L5 linksseitig schwer einenge und zu einer
leichten bis mässigen foraminalen Einengung L4/5 linksseitig» führe.
5.3     Mit Arztzeugnis vom 30. April
2009 hielt der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. Q.___, Facharzt FMH Allgemein
Medizin, aufgrund der Untersuchung vom 20. März 2009 infolge des
Treppensturzes vom 3. März 2009 die folgende vorläufige Diagnose fest (Ordner
I, B.A. 3.2):
Kontusion der rechten
Schulter mit mehreren Sehnenrupturen (Supraspinatussehne und
Infraspinatussehne)
Gemäss Q.___ habe die
Beschwerdeführerin zuvor nicht unter ähnlichen Beschwerden gelitten. Die aktive
Schulterbeweglichkeit sei uneingeschränkt, jedoch endphasig stark schmerzhaft.
Die Druckdolenz sei im Bereich der ganzen Schulter diffus. Die Beschwerdeführerin
werde zur Beurteilung in die Schulter-orthopädische Sprechstunde der R.___ in [...]
überwiesen. Vom 20. März bis 13. April 2009 sei die Beschwerdeführerin
50 % und vom 14. April 2009 bis auf weiteres zu 100 %
arbeitsunfähig. Es sei voraussichtlich auf unbestimmte Zeit kein Behandlungsabschluss
gegeben.
5.4     Mit Austrittsbericht vom
14. November 2009 stellten Dr. med. S.___, Assistenzarzt Orthopädie, und
Dr. med. T.___, Leitender Oberarzt Orthopädie, R.___, während der
Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 10. bis 14. November 2009
inklusive Schulter-Arthroskopie rechts mit Tenotomie und Tenolyse der langen
Bizpessehne, Rekonstruktion der Supraspinatussehne (zweimal Cork Screw FT2,
zweimal Push-Lock 4.5 mm, Fibrewire 2) und Acromioplastik rechts vom 11. November
2009 durch U.___, folgende Diagnosen (Ordner I, B.A. 3.23):
Ventrodistale
Supraspinatussehnenruptur mit stark verklebter langer Bizepssehne mit
teilweiser extrasynovialem Verlauf Schulter rechts
Es sei ein komplikationsloser
postoperativer Verlauf mit reizlosen Wundverhältnissen und suffizienter
Schmerztherapie gegeben. Die Physiotherapie habe während der Hospitalisation wie
geplant begonnen werden können, so dass die Beschwerdeführerin am 14. November
2009 bereits wieder nach Hause habe entlassen werden können.
5.5     Dr. med. Q.___, Facharzt FMH
Allgemeine Medizin, stellte mit Arztbericht vom 29. Mai 2010 die folgenden
neuen Diagnosen (Ordner III, B.A. 7.15):
Cerviko-Brachialgie rechts
-
bei Status nach Treppensturz und
Schulterkontusion seit 3. März 2009
-
Status nach Schulteroperation seit
11. November 2009
Die ebenfalls neue Diagnose eines
«leichten Asthma bronchialis, seit September 2009» habe gemäss Q.___ keine
Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Die Beschwerdeführerin sei in ihrer
Tätigkeit als selbständige Betreuerin Krankenpflege vom 20. März bis
13. April 2009 zu 50 % und vom 14. April 2009 bis auf weiteres
zu 100 % arbeitsunfähig. Der Gesundheitszustand sei stationär. Die
gesundheitliche Störung wirke sich in der bisherigen Tätigkeit durch die
Kraftlosigkeit im rechten Arm und die verminderte Belastbarkeit des Rückens
aus, weshalb der Beschwerdeführerin diese nicht mehr zumutbar sei.
5.6     Dr. med. C.___, Orthopädische
Chirurgie FMH, V.___, erstellte am 21. September 2010 ein Gutachten, in
welchem er folgende Diagnosen festhielt (Ordner I, B.A. 4.5):
1. Rechte Schulter und
rechter Arm
-
Status nach Schulterkontusion rechts
vom 3. März 2009 mit ventro-distaler Supraspinatussehnenruptur, stark
verklebter langer Bizepssehne und zum Teil extrasynovialem Verlauf
-
Status nach Schulterarthroskopie
rechts mit Tenotomie und Tenolyse der langen Bizepssehne, Rekonstruktion der
Supraspinatussehne und Acromioplastik
-
Deutlich verminderte Belastbarkeit des
rechten Armes zufolge Dauerschmerz, Parästhesien, Kraftverminderung und
Bewegungseinschränkung
-
Myatrophie des radialen Daumenballens
und des interosseus dorsalis I sowie radialbetonter Hypästhesie des rechten
Armes mit Verdacht auf partielle untere Plexusläsion im Rahmen der
Interscalenusblockade anlässlich der Schulterarthroskopie vom 11. November
2009
-
Ausgeprägte Behinderung privat und im
beruflichen Leben
2. Rechtes Knie
-
Status nach Kniedistorsion rechts beim
Treppensturz vom 25. März 2010 mit Verdacht auf Hinterhornläsion des
medialen Meniscus und Chondropathia patellae
-
Leichtes Reizknie
-
Status nach arthroskopischer Meniscectomie
rechts von 2007 mit diskreten Restbeschwerden
3. Wirbelsäule
-
Status nach Discushernien-Operation
vom 13. Juli 2006 mit Restbeschwerden:  Persistierende Lumbalgien bei
forcierter Belastung ohne neurologische Symptome
-
Status nach Treppensturz vom 25. März
2010 mit seither radiculärer Symptomatologie: Ischialgie, Parästhesien und
erhebliche Plantarflexionsschwäche des Fusses und der Grosszehe sowie
entsprechende Muskelatrophie
-
Vorbestehende linksseitige
Discushernie L4/L5
Gemäss Beurteilung von C.___ bestehe
in Bezug auf die rechte Schulter und den rechten Arm aktuell ein eindrückliches
Schmerzsyndrom mit Bewegungseinschränkung, Parästhesien, Kraftverminderung und
Atrophie der Thenarmuskulatur wie auch des interosseus dorsalis I. Diese
Beschwerden wie auch Befunde würden sicher mit der posttraumatisch notwendigen
Schulterarthroskopie vom 11. November 2009 und damit zum Unfall vom
3. März 2009 im natürlichen Kausalzusammenhang stehen. Einerseits bestehe
eine ausgeprägte postoperative Bizepssehnenproblematik, andererseits eine neurologische
Symptomatologie, welche überwiegend wahrscheinlich auf eine Läsion des unteren
Plexus im Rahmen des Interscalenusblocks vom 11. November 2009
zurückzuführen sei (Ordner I, B.A. 4.5, S. 19). Sowohl aus der
Anamnese als auch den Akten könne kein Vorzustand abgeleitet werden (Ordner I,
B.A. 4.5, S. 20 f.). Die Beschwerdeführerin sei bis zum Ereignis vom
3. März 2009 von Seiten der rechten Schulter schmerz- und beschwerdefrei
gewesen, es hätten am rechten Arm keine neurologischen Symptome bestanden und
die rechte obere Extremität sei auch für starke körperliche Belastungen voll
einsetzbar gewesen. Deshalb gehe der heutige Zustand an der rechten Schulter
und am rechten Arm alleine auf das Unfallereignis vom 3. März 2009 zurück
(Ordner I, B.A. 4.5, S. 25).
Bezugnehmend auf das rechte Knie sei
bei der Beschwerdeführerin 2007 rechts eine arthroskopische Meniscectomie
durchgeführt worden, welche mit diskreten Restbeschwerden ausgeheilt sei.
Anlässlich des Treppensturzes vom 25. März 2010 als Folge der
Nebenwirkungen durch die Lyrica-Medikation (Schwindel und Übelkeit) habe die
Beschwerdeführerin eine Kniedistorsion erlitten, welche bis anhin nicht
abgeklärt worden sei. Es bestehe aktuell ein leichtes Reizknie mit
Flexions-einschränkung und federndem Widerstand verbunden mit Schmerzen in der
Kniekehle. Diese Problematik wecke den Verdacht auf eine Hinterhornläsion des
medialen Meniscus rechts, welche wahrscheinlich indirekt ebenfalls mit dem
Unfall vom 3. März 2009 in Zusammenhang stehe. Allerdings sei ein
Vorzustand miteinzubeziehen (Ordner I, B.A. 4.5, S. 19 f. und 25).
Das prozentuale Ausmass könne aktuell jedoch nicht festgelegt werden, da die
posttraumatische Pathologie vom 25. März 2010 bis jetzt nicht abgeklärt
worden sei und damit keine Diagnose vorliege (Ordner I, B.A. 4.5, S. 21).
Der heutige Zustand sei teilweise auf das Unfallereignis vom 3. März 2009
zurückzuführen (Knie-Pathologie gehe auf den Treppensturz vom 25. März
2010 zurück, dieser stehe im Zusammenhang mit den Nebenwirkungen von Lyrica) (Ordner
I, B.A. 4.5, S. 25).
Am 13. Juli 2006 sei bei der
Beschwerdeführerin betreffend die Wirbelsäule wegen einer radiculären Symptomatologie
rechts L4 eine Discushernien-Operation durchgeführt worden. Danach sei die
Beschwerdeführerin nie ganz beschwerdefrei gewesen und habe belastungsabhängige
Lumbalgien, allerdings ohne neurologische Symptome, verspürt. Nach dem Treppensturz
sei es erneut zu einem radiculären Syndrom mit auch klinisch eindrücklichen
neurologischen Symptomen gekommen. Aufgrund der Anamnese könne ein
unfallbedingter Vorzustand angenommen werden, doch sei das prozentuale Ausmass
aktuell nicht festzulegen, da bis jetzt eine entsprechende posttraumatische
Abklärung nicht durchgeführt worden sei und damit keine Diagnose vorliege (Ordner
I, B.A. 4.5, S. 21). Der heutige Zustand sei teilweise auf das
Unfallereignis vom 3. März 2009 zurückzuführen (Treppensturz vom 25. März
2010 stehe im Zusammenhang mit der Nebenwirkung durch die Lyrica-Medikation)
und es bestehe ein Vorzustand (Ordner I, B.A. 4.5, S. 25).
Aufgrund der eindrücklichen Pathologie
am rechten Arm und im Bereich der rechten Schulter sei die Beschwerdeführerin
in der bisherigen Tätigkeit als Betreuerin in der Pflege zu 100 %
arbeitsunfähig. Auch eine andere Tätigkeit sei der Beschwerdeführerin aufgrund
der komplexen Pathologie aktuell nicht zumutbar (Ordner I, B.A. 4.5,
S. 23).
5.7     Dr. med. U.___, Oberarzt
Orthopädie, R.___, hielt mit Bericht vom 28. Oktober 2010 folgende
Diagnosen fest (Ordner I, B.A. 3.49):
Brachialgie rechts mit
-
Myatrophie des radialen Daumenballens
und Interosseus dors. I, fehlendem TSR und Hypästhesie mit Betonung der
Radialseite
-
DD partielle untere Plexusläsion
-
DD im Rahmen der Interscalenus
Blockade bei Status nach Schulterarthroskopie rechts mit Tenotomie und Tenolyse
der langen Bizepssehne, Supraspinatussehnen-Rekonstruktion und Acromioplastik
rechts am 11. November 2009 (fecit Dr. med. U.___)
-
Status nach Treppensturz März 2009 mit
Schulterkontusion rechts und anschliessendem Einschlafgefühl der rechten Hand
-
Status nach CTS-Operation rechts 2003
(W.___)
Als Nebendiagnosen führte U.___
folgende auf: «Status nach Diskushernien-OP LWK3/4 bei radikulärem L4-Syndrom
rechts am 13. Juli 2006 (P.___); Bekannte Diskushernie LWK4/5; Arterielle
Hypertonie; Adipositas». Gemäss U.___ sei sonographisch die rekonstruierte
Rotatorenmanschette ein Jahr postoperativ nach wie vor intakt. Es zeige sich
lediglich ein diskreter Erguss in der Bursa subdeltoidea, was auch die genannte
ventrale Druckdolenz erklären könnte. Im Vordergrund persistiere weiterhin die
schmerzhafte Armschwäche, assoziiert mit Sensibilitätsstörungen. Diesbezüglich
sei auf den Bericht der heute durchgeführten neurologischen Verlaufsbeurteilung
bei X.___ zu verweisen (vgl. II. E. 5.8 hiernach). Aus orthopädischer
Sicht könne der Beschwerdeführerin zurzeit leider keine sinnvolle Lösung zur
Verbesserung der Funktion angeboten werden. Insofern seien momentan keine
weiteren Verlaufskontrollen geplant.
5.8     Am 28. Oktober 2010
stellten Dr. med. X.___, Leitender Oberarzt Neurologie, und Dr. med. Y.___,
Leitender Arzt Neurologie/IOM, R.___, folgende Diagnosen (Ordner I, B.A. 3.50):
Chronische,
invalidisierende Brachialgie rechts mit
-
Myatrophie des radialen Daumenballens
und Interosseus dors. I, fehlendem TSR und generalisierter Hypästhesie mit
Betonung der Radialseite rechts
-
DD partielle Armplexusläsion unklarer
Ursache
-
Status nach Schulterarthroskopie rechts
mit Tenotomie und Tenolyse der langen Bizepssehne, Supraspinatussehnen-Rekonstruktion
und Acromioplastik am 11. November 2009 (fecit Dr. med. U.___)
-
Status nach Treppensturz März 2009 mit
Schulterkontusion rechts
-
Status nach CTS-Operation rechts 2003
(W.___)
Bei Status nach Treppensturz im März
2009 mit Schulterkontusion rechts, Status nach Schulterarthroskopie rechts mit
Tenotomie und Tenolyse der langen Bizeps-sehnen, Supraspinatussehnen-Rekonstruktion
und Akromioplastik am 11. November 2009 leide die Beschwerdeführerin
anhaltend an chronischen, invalidisierenden Armschmerzen rechts, assoziiert mit
einer generalisierten (distal betonten) Kraftminderung (schmerzbedingte
Minderinnervation?) und einer Berührungshypästhesie im gesamten rechten Arm mit
Betonung der radialen Vorderarmseite und an der Hand der Finger I-III. Wie
bereits in den Vorberichten beschrieben, lasse sich eine Atrophie des Daumenballens
und leicht auch des M. interosseus dorsalis I rechts und ein nicht auslösbarer
TSR (Taschenmesserreflex) rechts objektivieren. Die Ursache der Schmerzen und
des Ausfallsyndroms sei unklar. Bisher sei eine partielle Armplexusläsion im
Rahmen der Regionalanästhesie (Skalenusblock) vom 11. November 2009
angenommen worden, wobei nach Angaben der Kollegen der Anästhesie ein solcher
nicht durchgeführt worden sei, auch kein frühzeitig abgebrochener Versuch. Der
Eingriff sei in Vollnarkose durchgeführt worden.
Nachdem die Beschwerdeführerin angebe,
seit dem Treppensturz im März 2009 an Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und
Schwäche des rechten Armes zu leiden und anamnestisch nicht eindeutig sei, in
wie weit sich diese mit dem Eingriff geändert hätten, sei auch eine Läsion des
Plexus brachialis oder der Armnerven im Rahmen des Treppensturzes nicht mit
Sicherheit auszuschliessen. Ausserdem bestehe der Status nach einer CTS
[Carpaltunnelsyndrom]-Operation rechts im Jahr 2003. In wie weit die
Daumenballenatrophie als Residualbefund zuzuordnen sei, sei ebenfalls unklar.
Ein präoperativer neurologischer Befund zum Vergleich liege nicht vor.
Elektrophysiologisch sei die motorische Medianusneurographie rechts rein formal
mit einer axonalen Neuropathie vereinbar, allerdings bei atrophem Zielmuskel.
Die motorische und sensible Ulnarisneurographie rechts seien normal. Elektromyographisch
würden sich lediglich aus dem Abductor pollicis brevis akute und chronisch
neurogene Veränderungen ableiten lassen, aus dem restlichen Armmuskel lediglich
chronisch neurogene Veränderungen.
5.9     Mit Operationsbericht vom
11. November 2010 diagnostizierte Dr. med. Z.___, Facharzt Orthopädische
Chirurgie, A.___, aufgrund der in der P.___ durchgeführten Knie-Arthroskopie
rechts mit Teilmeniskektomie medial sowie sparsame Chondroplastik medialer
Femurcondylus eine «Rezidiv-Läsion medialer Meniskus, Chondropathie 3. Grades
fomoropatellär sowie medialer Femurcondylus Knie rechts» (Ordner I, B.A. 3.53).
Gemäss Z.___ seien bei Beschwerdepersistenz im Sinne von Arthroseschmerzen die
konservativen Möglichkeiten der Arthrosetherapie auszuschöpfen.
5.10   Im Bericht von Z.___ wurden am
4. Januar 2011 folgende Diagnosen ausgewiesen (Ordner I, B.A. 3.54):
6 Wochen nach
Teilmeniskektomie medial sowie Chondroplastik medialer Femurcondylus bei
medialer Meniskusrezidivläsion, Chondropathie III
e
femoropatellär
sowie mediales Kompartiment
Trotz Ausschalten der
Meniskusschmerzen persistiere ein erheblicher belastungs-/ bewegungsabhängiger
Knieschmerz, welcher durch die intraoperativ sichtbare Arthrose gut erklärt
sei. Die Beschwerdeführerin möchte die konservativen Therapiemöglichkeiten
ausschöpfen und habe sich daher für den Versuch einer Hyalur-Therapie entschieden.
Entsprechend sei heute die erste Hyalur-Instillation durch-geführt worden. Die nächsten
zwei Spritzen seien in wöchentlichen Abständen geplant. Falls die Hyalur-Wirkung
ausbleibe, sei der prothetische Kniegelenksersatz zu diskutieren, dies sei
jedoch vom subjektiven Leidensdruck der Beschwerdeführerin abhängig zu machen.
5.11   Im D.___ wurde am 6. März
2012 ein interdisziplinäres Gutachten erstellt, in welchem die folgenden Diagnosen
festgehalten wurden (Ordner I, B.A. 4.38):
-
Cervikobrachiales Schmerzsyndrom
rechts mit/bei
- Status
nach Schulterkontusion rechts vom 3. März 2009
- Status
nach Schulterarthroskopie rechts, Tenotomie und Tenolyse der langen
Bicepssehne, Rekonstruktion der Supraspinatussehne sowie Acromioplastik rechts
11. November 2009
- Partielle
untere Plexusläsion unklarer Genese
- DD:
Akute Plexus-Neuropathie im Rahmen einer neuralgischen Schulter-amyotrophie
- Status
nach CTS-Operation rechts 2003
-
Status nach sensiblem Hemisyndrom der
ganzen rechten Körperhälfte November 2002 unklarer Ätiologie
-
Medialbetonte Gonarthrose rechts bei
- Status
nach arthroskopischer medialer Teilmeniskektomie, Knorpeldébridement femoral
medial sowie Plica- und Hoffa-Resektion am 27. Februar 2006
- Status
nach arthroskopischer medialer Teilmeniskektomie und Chondroplastik des
medialen Femurcondyls bei Chondropathie Grad III rechts am 10. November
2010
- Status
nach Sturz am 25. März 2010 mit Kontusion des rechten Kniegelenkes und
passagerer Aktivierung der Gonarthrose
-
Chronisch intermittierende Lumbalgie
bei
-
Status nach mikrochirurgischer
Dekompression mit Interlaminotomie und Foraminotomie L3/4 rechts, Diskektomie
und Sequesterektomie, Facettenrhizotomie L3/4 rechts mit Thermokoagulation Rami
dorsales, indirekte Dekompression und neuroprotektiver Stabilisation mit
X-Stopp interspinös am 14. Juli 2006
-
vorbestehende linksseitige
Diskushernie L4/5
-
funktionelle sensomotorische Störung
am rechten Fuss
-
Status nach funktioneller
sensomotorischer Störung der rechten Körperhälfte 2001
-
Adipositas permagna (BMI 37.5)
-
Arterielle Hypertonie
-
Dyslipidämie
-
Verdacht auf mikrovaskuläre Angina pectoris
aufgrund der Akten
- Juli 2006
Echokardiographie: Normale LVEF 75 %, normale Myokardperfusions-Szintigraphie
- August 2009 normale
Belastungsechokardiographie, LVEF 78 %, normale Ergometrie
-
Status nach Nephrolithiasis mit Status
nach Nierensteinoperation rechts 1981 und Status nach ESWL 1995
-
Thalassaemia minor
-
Status nach Hysterektomie 2001 wegen
anämisierender Eisenmangelanämie
-
Status nach orthostatischer Synkope 2001
-
Raynaud-Phänomen, ED 1995
-
Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
(ICD-10 F45.4)
An der rechten Hand bestehe ein
Residualzustand nach partieller unterer Plexus-läsion rechts mit leichter
muskulärer Hypotrophie, welche sehr wahrscheinlich auf den Unfall vom 3. März
2009 bzw. auf die nachfolgende Behandlung mittels Schulterarthroskopie zurückgeführt
werden könne. Die hochgradige funktionelle Einschränkung allein könne jedoch allein
mit den neurologisch objektivierbaren Befunden nicht erklärt werden. Eine iatrogene
Nervenschädigung sei indes auszuschliessen, postoperativ nach dem Schultereingriff
vom 11. November 2009 seien von ärztlicher Seite keine neurologischen
Funktionsausfälle beschrieben worden. Eine direkte Traumatisierung des Nervenplexus
sofort nach dem Unfall vom 3. März 2009 sei ebenfalls nicht
wahrscheinlich, denn die Beschwerdeführerin habe nach dem Unfall nämlich noch
zwei Wochen gearbeitet, es seien keine Sensibilitätsstörungen beschrieben
worden, auch anlässlich der orthopädischen Kontrollen bis zur Operation seien
keine neurologischen Probleme erwähnt, so dass von einer direkten
posttraumatischen Plexusverletzung nicht ausgegangen werden könne.
Differentialdiagnostisch müsse eine akute Armplexusneuropathie erwogen werden
(neuralgische Schulteramyotrophie). Die genaue Entstehung dieser Erkrankung sei
nicht bekannt. Es würden immunologische Faktoren diskutiert.
Bezüglich des rechten Kniegelenkes sei
die temporär aktivierte Gonarthrose sowie die im Arthroskopie-Bericht vom
10. November 2011 festgehaltene mediale Meniskushinterhornläsion mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit in Kausalzusammenhang mit dem Stolpersturz vom
25. März 2010 zu sehen. Es sei aber davon auszugehen, dass zwei bis drei
Monate nach dem Unfall respektive nach Rearthroskopie der Status quo ante am
rechten Knie wieder erreicht sei bei vorbestehender, 2006 arthroskopisch dokumentierter
medial und femoropatellär betonter Gonarthrose. Die anhaltende somatoforme
Schmerzstörung stehe nicht im Zusammenhang mit den Unfällen (Ordner I, B.A. 4.38,
S. 60 f.).
An der rechten Schulter sei durch den
Unfall vom 3. März 2009 zu einer Rotatorenmanschettenruptur gekommen,
welche adäquat behandelt worden sei und bei der normalerweise von einer drei-
bis sechsmonatigen Arbeitsunfähigkeit postoperativ ausgegangen werden könne.
Die Beschwerdeführerin habe jedoch nach diesem Unfall ein chronisches
Schmerzsyndrom im Bereich der rechten Schulter und auch des rechten Armes mit
Funktionseinschränkung der rechten Schulter und auch der rechten Hand entwickelt.
Der Status quo betreffend den Unfall vom 3. März 2009 sei also nicht
erreicht, dies aufgrund der angegebenen ausgeprägten Funktionseinschränkungen
an der rechten Schulter und an der rechten Hand, welche jedoch rein somatisch
gesehen nicht restlos geklärt werden könnten. Wann der Status quo ante erreicht
werde, sei schwierig zu beantworten. Denn aufgrund des bisher lang dauernden
und therapierefrektären Verlaufs und der insbesondere von somatischer Seite
nicht eindeutigen Pathologie könne keine definitive Zeitangabe gemacht werden,
allenfalls müsse nach circa zwei Jahren eine Verlaufsbeurteilung erfolgen.
Bezüglich des Unfalls vom 25. März
2010 sei drei Monate postoperativ (Operation vom 10. November 2010) mit
einem Status quo ante zu rechnen, also Mitte Februar 2011. Die weiteren
Beschwerden am rechten Knie seien auf die vorbestehende Gonarthrose zurückzuführen
(Ordner I, B.A. 4.38, S. 63).
Bezüglich des Unfalls vom 3. März
2009 bestehe unfallbedingt für die Tätigkeit als Krankenbetreuerin bzw.
Pflegerin keine Arbeitsfähigkeit. Bezüglich des Unfalls vom 25. März 2010
lasse sich unfallbedingt keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen. In
einer angepassten, körperlich leichten Tätigkeit, ohne repetitive Überkopfarbeiten
ohne schwere Hebe- und Tragearbeiten, bestehe derzeit eine Arbeitsfähigkeit von
50 %. Bezüglich des Unfalls vom 25. März 2010 bestehe unfallbedingt
eine volle Arbeitsunfähigkeit. Es sei davon auszugehen, dass durch intensive
Ergotherapie in den nächsten Monaten eine deutliche Besserung der Handfunktion
erreicht werden sollte, so dass die Beschwerdeführerin in einer Tätigkeit, wo
die rechte Hand lediglich als Hilfshand eingesetzt werden müsse, rein
theoretisch vollschichtig arbeitsfähig wäre. Ob bezüglich der beklagten Schulterbeschwerden
und der beklagten Verminderung der Schulterfunktion mittels Physiotherapie eine
nennenswerte Verbesserung erreicht werden könne, könne derzeit nicht gesichert
beantwortet werden. Die Prognose sei diesbezüglich vorsichtig zu stellen.
Bezüglich des Unfalls vom 25. März 2010 bestünden unfallbedingt keine Folgen,
das Fortschreiten des Schmerzsyndroms am rechten Knie sei den
krankheitsbedingten gonarthrotischen Veränderungen zuzuschreiben. Die weitere
Prognose hänge vom krankheitsbedingten Verlauf ab (Ordner I, B.A. 4.38,
S. 63 f.).
5.12   Im Bericht vom 4. Mai 2012
hielt AB.___, Innere Medizin und Rheumatologie FMH, Manuelle Medizin SAMM,
aufgrund der Untersuchung der Beschwerdeführerin vom 3. April 2012
folgende Diagnosen fest (Ordner I, B.A. 5.19, S. 3 f.):
1.
Periarthropathia humeroscapularis rechts mit/bei
-
Status nach
Supraspinatus-Sehnenplastik, Acromioplastik und Bizeps-Tenotomie am 11. November
2009 (R.___)
-
ausgeprägter muskulärer Dysbalance mit
entsprechend protrahiertem Schmerzverlauf
2.
Thenaratrophie rechts bei Status nach
Carpaltunnelspaltung 2003
Weitere Diagnosen seien:
1.
Schwere Adipositas (BMI 38.5)
2.
Status nach Diskushernienoperation L3/4 2006
3.
Beginnende Gonarthrose rechts, Status nach
Teilmeniskektomie und Chondroplastik 2010, aktuell asymptomatisch
4.
Beginnende Rhizarthrose links
Gemäss AB.___ könne bei der objektiven
Untersuchung eine Fehlhaltung im Schulterbereich und eine muskuläre Dysbalance
im Bereich der Nacken- und Schultermuskulatur festgestellt werden. Sie habe der
Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass man diese muskulären Dysbalancen, welche
ihre Beschwerden wohl unterhalten würden, durchaus angehen könne und noch
einmal einen Versuch mit einer intensiven Physiotherapie machen solle. Laut AB.___
leide die Beschwerdeführerin zweifellos an verschiedenen degenerativen
Erkrankungen des Bewegungsapparates, die ihre Belastbarkeit einschränken
würden, es sei jedoch zu vermuten, dass auch eine gewisse krankheitsfremde
psychosoziale Komponente angesichts ihrer schwierigen beruflichen Situation
bestehe.
5.13   Am 27. Juli 2012
(Beschwerdebeilage Nr. 13) wurde eine Arthro-MRI des rechten
Schultergelenks durchgeführt. Im entsprechenden Bericht hielt AC.___, Leitender
Arzt, Institut für Medizinische Radiologie, W.___, folgende Beurteilung fest: «Postoperative
Verhältnisse bei Status nach Supraspinatussehnenplastik, Bizepstenodese und Acromioplastik;
Transmurale Ruptur der Supra-spinatussehne ventral am Ansatz mit einer
dorsomedialen Rupturausdehnung von circa 1.5 cm. Verdacht auf kleine
Partialruptur der Infraspinatussehne. Partialruptur der Subscapularissehne, am
ehesten vorbestehend; Gute Qualität der gesamten Rotatorenmuskulatur, keine
signifikante fettige Degeneration/Atrophie».
5.14   Dr. med. E.___, Neurologe, [...]
,erstellte am 24. August 2012 (Ordner I, B.A. 5.22) im Auftrag der
Beschwerdeführerin ein Gutachten, in welchem er folgende Diagnose auswies:
Irritation des Plexus
brachialis mit neuropathischen Schmerzen, möglicherweise nach versuchter Plexus
brachialis Anästhesie rechts
Neben dieser neurologischen Diagnose
stelle er zudem eine «arterielle Hypertonie; Dyslipidämie; Adipositas per magna»
fest (Ordner I, B.A. 5.22, S. 13). Gemäss E.___ seien die heutigen
Beschwerden in der rechten Schulter und im rechten Arm mindestens teilweise
überwiegend wahrscheinliche Folgen des Unfalls vom 3. März 2009 oder der
Operation vom 11. November 2009 und der kürzlich objektivierten Ruptur der
Supraspinatus-, eventuell auch der Infraspinatussehne und des Unfalls vom 25. März
2010. Die unfallbedingte Irritation des Plexus brachialis rechts hinterlasse
sehr wahrscheinlich bleibend neuropathische Schmerzen erheblichen Ausmasses und
stelle somit einen entschädigungspflichtigen Integritätsschaden dar. Gestützt
auf den Anhang 3 (Art. 36 Abs. 2) Verordnung über die Unfallversicherung
(UVV, SR 832.202), die Tabellen 7 und 17 der Suva, schätze E.___ den
Integritätsschaden auf 20 %. Gestützt auf die Schmerzfunktionsskala der
Tabelle 7 bestehe ein Schmerzpegel von Grad +++, entsprechend einem Integritätsschaden
von 10 bis 40 (50 %). Die in dieser Tabelle aufgeführten Ursachen der
Schmerzen würden jedoch auf die Beschwerdeführerin nicht zutreffen. Der geschätzte
Wert für die Beschwerdeführerin berücksichtige diesen Umstand bereits. Im
Quervergleich entspreche der neuropathische Schmerz einer schweren
Trigeminusneuralgie, die ebenfalls einem Integritätsschaden von 20 %
entspreche und ausschliesslich auf eine Schädigung oder Funktionsstörung im Nervensystem
beruhe (Ordner I, B.A. 5.22, S. 18).
5.15   Mit Stellungnahme vom 1. Februar
2013 (Beschwerdebeilage Nr. 8) führte E.___, Neurologe, aus, die verminderte
Muskelmasse am rechten Ober- und Unterarm sei sehr wahrscheinlich eine Folge
der schmerzbedingten Schonung, die ein Symptom der Schulterpathologie sei. Die
Schulterpathologie sei mindestens teilweise eine überwiegend wahrscheinliche
Unfallfolge. Die Schonung des rechten Arms äussere sich nicht zwingend in einer
Atrophie der Handmuskulatur, sie könne bei der Beschwerdeführerin jedoch daran
beteiligt sein, indem die schmerzhafte Armschonung den Einsatz der Hand
reduziere (Schonungsatrophie). Die Atrophie der Handbinnenmuskulatur sei
hingegen ein typischer Befund einer unteren Plexusläsion. Sie sei ebenfalls im
Zusammenhang mit dem Unfall vom 3. März 2009 entstanden; die Atrophie der
Handmuskulatur sei daher ebenfalls eine überwiegend wahrscheinliche
Unfallfolge.
Gemäss E.___ würden bei der
Beschwerdeführerin Mechanismen zur Diskussion stehen, die häufig Ursache für
die Verletzung des Plexus brachialis seien, während eine spontane Verletzung
oder eine ungeschickte Bewegung bei ihr keinen Diskussionsgrund hätten. Die
Plexusläsion werde – entsprechend der Gepflogenheit, wonach ein klar bevorzugter
Mechanismus mit entsprechend hoher Wahrscheinlichkeit eine Verletzung zu
verursachen klar ausreiche, um die Kausalität zu begründen – als Unfallfolge
beurteilt.
5.16   Im Austrittsbericht vom
9. Januar 2014 (Beschwerdebeilage Nr. 17) betreffend die Hospitalisation
der Beschwerdeführerin vom 27. Dezember 2013 bis 5. Januar 2014
stellten AD.___, Ärztin, AE.___, Oberarzt, sowie Dr. med. AF.___,
Leitender Arzt, Chirurgische Klinik, folgende Hauptdiagnosen:
1.
Akute Osteomyelitis distaler Radius
rechts mit Hämophilus parainfluenzae und Streptococcus viridans mit/bei:
- Status nach
Plattenosteosynthese distaler Radius rechts am 30. September 2013
- Status nach Entfernung
der 5 Schrauben am Plattenkopf bei Verdacht auf intraartikuläre Perforation
einer Schraube am 23. Dezember 2013
2.
Arterielle Hypertonie
Nebendiagnosen seien:
1.
Thalassämia minor
2.
Chronische Schulterschmerzen rechts
- IV-berentet
3.
Dyslipidämie
Der postoperative Verlauf gestalte
sich komplikationslos. Es sei eine empirische Antibiose mit Floxapen i.v. begonnen
worden. Nach Erhalt der mikrobiologischen Resultate gemäss dem
infektiologischen Konsilium (vgl. Beschwerdebeilage Nr. 16) sei eine
Umstellung auf Co-Amoxicillin 3x2, 2 g i.v. erfolgt. Da die Beschwerdeführerin
aufgrund einer beruflichen Verpflichtung auf keinen Fall habe hospitalisiert
bleiben wollen, sei nach Rücksprache mit den Infektiologen die Umstellung auf
Ceftriaxon 1x2 g i.v. erfolgt, welches die Beschwerdeführerin täglich auf
dem Medizinischen Ambulatorium erhalten werde. Bei erhöhten Blutdruckwerten sei
eine antihypertensive Therapie mit Amlodipin begonnen worden. Beim Austritt sei
die Beschwerdeführerin afrebil. Die Wundränder seien leicht gerötet, wenig seröses
Sekret. Die Motorik und Sensibilität des Dig I seien vermindert, dies jedoch
vorbestehend seit Jahren, ansonsten intakt. Bis zur Nachkontrolle und
Fadenentfernung erfolge eine Ruhigstellung in der Gipsschiene.
5.17     Dr. med. AG.___, Leitender
Arzt, und Dr. med. AH.___, Oberärztin i.V., Orthopädische Klinik, W.___ führten
aufgrund der handchirurgischen Sprechstunden vom 7., 20. Mai und
10. Juni 2014 im Bericht vom 13. Juni 2014 (Beschwerdebeilage Nr. 20)
folgende Diagnosen auf:
-
Ausgeprägte Radiocarpal-Arthrose bei
Status nach akuter Osteomyelitis des distalen Radius rechts bei
- Status nach
Plattenosteosynthese distaler Radius rechts am 30. September 2013
- Status nach Entfernung
der 5 Schrauben am Plattenkopf bei Verdacht auf intraartikuläre Perforation
einer Schraube am 23. Dezember 2013
- Entfernung des übrigen
Osteosynthese-Materials und Wunddébridement am 27. Dezember 2013 bei
Wundinfekt
- Nachweis von
Haemophilus und Streptococcus viridans
- Antibiotika-Therapie
vom 27. Dezember 2013 bis 28. Februar 2014
-
Rhizarthrose Stadium IV links
- Status nach
Cortisoninfiltration ins Daumensattelgelenk am 20. Mai 2014
-
Tendovaginitis stenosans A1
Dig. I links
- Status nach
Cortisoninfiltration im Bereich des A1 Ringbandes am 10. Juni 2014
-
Chronische Schulterschmerzen rechts
-
Arterielle Hypertonie
-
Talassaemia minor
-
Dyslipidämie
Bezüglich der ausgeprägten
Radiocarpal-Arthrose des rechten Handgelenkes sei die Beschwerdeführerin
nochmals über die möglichen Operationsverfahren einer Panarthrodese bzw.
Denervation aufgeklärt worden. Sie möchte sich nochmals überlegen, welches Operationsverfahren
sie durchführen wolle. Bezüglich des linken Daumens habe die intraartikuläre
Cortison-Infiltration ins Daumensattelgelenk zu keiner Beschwerdelinderung
geführt. Bei vorhandener Tendovaginitis stenosans sei heute im Bereich des
A1-Ringbandes mit Cortison infiltriert worden.
5.18   Im Bericht vom 23. Juli
2014 (Beschwerdebeilage Nr. 24) führten Dr. AG.___ und Dr. AI.___ dieselben
Diagnosen wie im Bericht vom 13. Juni 2014 (vgl. II. E. 5.17 hiervor)
auf. Seit der letzten Berichterstattung sei zur Evaluation der Knorpelverhältnisse
radiocarpal sowie der ligamentären Verhältnisse ein Arthro-MRI des rechten Handgelenks
durchgeführt worden. Der CT-Befund bestätige sich mit ausgeprägten Radiocarpal-Arthrose
mit intraartikulärer Stufenbildung und Knorpeldefekten. Das SL-Band zeige sich
narbig verdickt, jedoch durchgängig intakt. Aufgrund des MRI-Befundes sei eine Rekonstruktion
des Handgelenks nicht mehr sinnvoll und es bleibe, wie bereits mit der
Beschwerdeführerin vorbesprochen, die Radiocarpal-, bzw. die Panarthrodese.
Dieser Entscheid könne erst intraoperativ bei Betrachtung der
Knorpelverhältnisse intracarpal gefällt werden.
5.19   Im Bericht vom 5. August
2014 (Beschwerdebeilag Nr. 25) stellten Dr. med. AJ.___, Leitender Arzt,
und Dr. med. AI.___ zusätzlich zu den bereits im Bericht vom 13. Juni 2014
(vgl. II. E. 5.17 hiervor) festgehaltenen Diagnosen die der ausgeprägte
Radiocarpal-Arthrose untergeordnete «aktuelle Diagnose» einer «Wunddehiszenz
distaler Radius rechts und Serom inguinal rechts». Am Handgelenk zeige sich
eine Wunddehiszenz bei Nahtinsuffizienz. Die Wunde werde locker mittels Steri-Strips
am heutigen Tag adaptiert. Über dem Beckenkamm zeigten sich heute keine
Hinweise auf einen Infekt. Somit könne von einem Serom ausgegangen werden. Es würden
ein Verbandwechsel und die Neuanlage eines gespaltenen Scaphoidgipses erfolgen.
5.20   Im Gerichtsgutachten der F.___
vom 27. April 2015 wurden folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung
der zumutbaren Arbeitsfähigkeit ausgewiesen (A.S. 185 ff.):
-
Residuelle Funktionseinbusse der
rechten Schulter
-
degenerative Rotatorenmanschettenläsion
-
Status nach angeblichem Sturz mit möglicher Traumatisierung der Rotatoren-manschette
am 3. März 2009
-
Status nach Schulterarthroskopie rechts, Tenotomie und Tenolyse der langen
Bicepssehne, Rekonstruktion der Supraspinatussehne sowie Acromioplastik rechts am
11. November 2009
- transmurale
Re-Ruptur der Supraspinatussehne ventral am Ansatz mit einer      dorsomedialen
Rupturausdehnung von circa 1.5 cm, Verdacht auf kleine Partialruptur der
Infraspinatussehne, Partialruptur der Subscapularissehne (MRT vom 27. Juli
2012)
-
Funktionseinbusse der rechten Hand
- Status nach distaler
intraartikulärer Radiusfraktur rechts am 30. September 2013
- Osteosynthese am
30. September 2013
- Partielle
Osteosyntheseentfernung am 23. Dezember 2013
-
Restliche Osteosynthesematerialentfernung, Wunddébridement, Spülung und
Drainage wegen Infekt mit Haemophilus influenzae und Streptokokkus virdians am
27. Dezember 2013 (Osteomyelitis)
- Entwicklung
einer fortgeschrittenen sekundären Radiocarpal-Arthrose, deshalb RSL-Arthrodese
mit Beckenspanplastik am 28. Juli 2014
-
Aktuell unvollständiger Durchbau der Arthrodese (Pseudoarthrose)
-
Chronisches lumbospondylogenes Syndrom
rechts
-
Status nach mikrochirurgischer
Dekompression mit Interlaminotomie und Foraminotomie L3/4 rechts, Diskektomie
und Sequestrotomie, Facettenrhizotomie L3/4 rechts mit Thermokoagulation Rami
dorsales, indirekte Dekompression und neuroprotektiver Stabilisation mit
X-Stopp interspinös am 14. Juli 2006
-
Segmentdegeneration mit Diskushernie
L4/5 links
-
Gonarthrose rechts
-
Status nach arthroskopischer Teilmeniscektomie medial, Knorpeldébridement sowie
Plica- und Hoffa-Resektion anteromedial rechts am 27. Februar 2006
-
Status nach arthroskopischer Teilmeniscektomie medial sowie sparsamer Chondroplastik
medialer Femurkondylus am 10. November 2010
-
Rhizarthrose links
Diagnosen ohne wesentliche
Einschränkung der Auswirkungen, aber mit Krankheitswert seien:
-
Status nach CTS-OP rechts 2003, Thenaratrophie
rechts
-
Aktenanamnestisch mikrovaskuläre
koronare Herzkrankheit, aktuell asymptomatisch
-
Status nach Nierenstein-OP rechts 1991
-
Arterielle Hypertonie (unter Therapie)
Nebenbefunde seien:
-
Thalassaemia minor
-
Adipositas (BMI aktuell 27.5)
-
Status nach Endometriosen-OP mit
partieller Ovarektomie circa 1981
-
Status nach Hysterektomie 2001
Es bestehe keine krankheitswertige
psychiatrische Diagnose. In Bezug auf das geschildete Ereignis vom 3. März
2009 seien einige Unklarheiten offen geblieben, die nicht hätten geklärt werden
können. Zu diesem Ereignis bestünden keine Zeugen und die Latenz zwischen den
geschilderten Ereignis und dem Aufsuchen des Hausarztes betrage über zwei
Wochen. Während die Vorgutachter Dr. C.___ und Dr. AK.___ die
Schulterpathologie rechts als überwiegend unfallkausal eingestuft hätten, werde
dies als lediglich möglich erachtet, zumal die in der Magnetresonanztomographie
vom 27. März 2009 dargestellten Befunde weitgehend einem
Degenerationsprozess entsprächen. Somit hätten keine objektiven Befunde
konstatiert werden können, die überwiegend wahrscheinlich mit den Ereignissen
vom 3. März 2009 und vom 25. März 2010 in Zusammenhang stünden. Die
Schulterpathologie rechts sei lediglich möglicherweise partiell unfallkausal.
Die Knieproblematik rechts sei degenerativer Natur. Die intraartikuläre Radiusfraktur
rechts, welche aktuell den klinischen und funktionellen Befund immer noch
wesentlich beeinflusse, habe sich die Beschwerdeführerin bei einem neuen
Unfallereignis vom 30. September 2013 zugezogen. Deswegen habe auch die Begutachtung
im Auftrag des Versicherungsgerichts Solothurn verschoben werden müssen.
Da die Schulterproblematik rechts nur
möglicherweise als unfallkausal erachtet werde, sei die Arbeitsfähigkeit
unfallbedingt nicht eingeschränkt. Die Kniepathologie sei unfallfremd.
Unfallfremd seien multiple Schäden am Bewegungsapparat, welche sich auf den
funktionellen Gesundheitszustand auswirken würden.
In der letzten Tätigkeit als
Betreuerin in der Pflege sei die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin
aufgrund der nur möglicherweise unfallbedingten Schulterproblematik nicht unfallbedingt
eingeschränkt. Leidensadaptierte Tätigkeiten, welche dem zuvor genannten
Zumutbarkeitsprofil Rechnung tragen würden, seien der Beschwerdeführerin
aktuell etwa zu 50 % zumutbar. Diese Limitierung ergebe sich aus
Zuständen, die nicht bzw. nur möglicherweise mit den Ereignissen vom
3. März 2009 bzw. 25. März 2010 zusammenhängen würden. Bezüglich der
Schulterproblematik gingen die Gutachter vom Endzustand aus, der mit medizinischen
Massnahmen nicht wesentlich verbessert werden könne. An der rechten Hand
bestehe noch Verbesserungspotential, die Beschwerdeführerin stehe in Behandlung
der Abteilung Handchirurgie am. Für die Behandlung des Knie- und Rückenleidens
könnten Analgetika und phasenweise physikalische Therapien eingesetzt werden,
aktuell bestehe diesbezüglich keine Indikation für eine Operation.
5.21   Im Austrittsbericht vom
19. Mai 2015 (Beschwerdebeilage Nr. 27) wurden durch Dr. AL.___ Assistenzärztin,
und Dr. AM.___, Stv. Leitender Arzt, Handchirurgie, Departement Chirurgie, AN.___,
folgende Diagnosen ausgewiesen:
1.
Pseudoarthrose radio-scaphoidal bei Zustand nach
RSL-Arthrodese rechts 28. Juli 2014
Mediocarpale Arthrose scapho-capital
und luno-capital rechts
Ulno lunäres Impingment
rechts
-
Status nach offener Reposition und palmarer Plattenosteosynthese bei intra-artikulärer
Radiusfraktur, 30. September 2013, W.___
- Entfernung
der distalen Schrauben bei intraartikulärer Schraubenlage 23. Dezember
2013
-
Entfernung des restlichen Osteosynthesematerials, Wunddébridement, Spülung, Drainage
und Biopsieentnahme bei Infekt, 27. Dezember 2013
-
antibiotische Therapie, 27. Dezember 2013 bis 28. Februar 2014 bei
Haemophilus parainfluenzae- und Streptococcus viridans- Nachweis
-
RSL-Arthrodese mit Beckenkamm rechts und Denervation Nervus interosseus posterior,
bei ausgeprägter Radiocarpalarthrose, 28. Juli 2014
-
Wundrevision mit Lavage Beckenkamm rechts bei Fettgewebsnekrose nach        Beckenkammspanentnahme,
14. August 2014
2.
Rhizarthrose Stadium IV nach Eaton und Littler links
- Cortison-Infiltration,
20. Mai 2014
3.
Tendovaginitis stenosans Dig. I links
- Cortison-Infiltration,
10. Juni 2014
4.
Verdacht auf Rezidiv CTS rechts
- Dekompression Nervus
medianus Handgelenk rechts vor circa 12 Jahren
5.
Talassämia minor
Es sei ein komplikationsloser peri-
und postoperativer Verlauf gegeben. Die postoperative Röntgenkontrolle habe
eine regelrechte Stellung des Arthrodesematerials gezeigt. Vor dem Austritt sei
ein gespaltener Vorderarmgips angepasst worden. Die Beschwerdeführerin werde
schmerzarm bei reizlosen Wundverhältnissen entlassen.
5.22   Im als «provisorisch»
bezeichneten Austrittsbericht vom 26. Mai 2015 (Beschwerdebeilage Nr. 28)
führten AO.___, Assistenzarzt, und Dr. AM.___, Departement Chirurgie, AN.___,
infolge der Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 24. Mai bis
15. Juni 2015 zusätzlich zu den bereits im Austrittsbericht vom
19. Mai 2015 (vgl. II. E. 5.21 hiervor) festgestellten Diagnosen die
folgende Hauptdiagnose auf: «Fraktur Os Ileum links mit/bei: Status nach Entnahme
eines Trikortikalen Spans Beckenkamm links 19. Mai 2015 im Rahmen einer
Handgelenkspanarthrodese». Die Beschwerdeführerin sei aufgrund von zunehmend
immobilisierenden Schmerzen im Bereich des ISG [Iliosakralgelenkes] stationär
aufgenommen worden. MR-radiologisch zeige sich eine Extrusion LWK4/5 links mit
einem kleinen Sequester und Einengung der L4- und L5-Wurzel links. Bei klinischem
Verdacht auf eine ISG-Blockade sei am 26. Mai 2015 die CT-gesteuerte
Infiltration erfolgt. Diese habe keine Linderung der Beschwerden gebracht. Im Rahmen
dieser Untersuchung habe sich die oben beschriebene Fraktur gezeigt. Es sei
initial der Entscheid für ein konservatives Vorgehen getroffen worden. Am
29. Mai 2015 sei bei Zunahme eines Hämatoms im Bereich des Beckenkamms die
Punktion des Hämatoms durch die Kollegen der Radiologie erfolgt. Dabei hätten
80 ml Hämatom evakuiert werden können. Im weiteren Verlauf habe sich bei
der Beschwerdeführerin trotz Ausbau der analgestischen Therapie und Einbezug
des Schmerzdienstes eine Schmerzpersistenz mit weitestgehender Immobilität der
Beschwerdeführerin entwickelt. Am 5. Juni 2015 seien eine
Schrauben-/Platten-Osteosynthese sowie die Hämatomevakuation erfolgt. Postoperativ
habe sich bei der Beschwerdeführerin eine Regredienz der Beschwerden mit
zunehmend verbesserter Mobilität gezeigt. Bei fraglich ausstrahlenden
Rückenschmerzen sei im Verlauf die Beurteilung durch Dr. AP.___,
Wirbelsäulenchirurgie, erfolgt. Es sei von einer weiterführenden Therapie
Abstand genommen worden. Die Beschwerdeführerin habe in gebessertem Allgemeinzustand
in die Rehabilitation entlassen werden können.
6.       Aus der vorliegenden
medizinischen Aktenlage erhellt übereinstimmend, dass die Beschwerdeführerin im
Wesentlichen unter Schmerzen an der rechten Körperseite leidet. Die dabei
festgestellten, vorwiegend somatischen Diagnosen beziehen sich insbesondere auf
die obere und untere Extremität sowie auf die Wirbelsäule.
7.       Mit BGE 137 V 210 vom
28. Juni 2011 hat das Bundesgericht Regeln für die Einholung
polydisziplinärer Gutachten formuliert. Gemäss BGE 138 V 318 sind diese auch
auf Verfahren im Bereich der Unfallversicherung anwendbar. Expertisen, welche –
wie vorliegend das D.___-Gutachten, welches auf einem Auftrag vom 17. März
2011 basiert (Ordner I, B.A. 4.19) – bereits vor diesem Zeitpunkt in
Auftrag gegeben wurden, bleiben aber trotzdem verwertbar. Dem Umstand, dass sie
den aktuellen Regeln nicht entsprechen, ist jedoch bei der Beweiswürdigung
Rechnung zu tragen, indem – analog zur Situation bei versicherungsinternen
Begutachtungen (BGE 135 V 465) – ergänzende Abklärungen bereits dann erforderlich
werden, wenn nur relativ geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und
Schlüssigkeit der gutachterlichen Feststellungen bestehen (BGE 139 V 99 E. 2.3.2
mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_703/2015 vom 12. November
2015 E. 6.2).
8.       Da sich die
Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 27. September 2012
(A.S. 1 ff.) im Wesentlichen auf das polydisziplinäre Gutachten des D.___
vom 6. März 2012 (vgl. II. E. 5.11 hiervor; Ordner I, B.A. 4.38)
stützt, ist nachfolgend zu prüfen, ob diesem Gutachten Beweiswert zukommt:
8.1     Das durch Dr. AQ.___,
Fallführung, Dr. AR.___, Innere Medizin, Dr. AS.___, Orthopädische
Chirurgie, Dr. AT.___, Neurologie, und Dr. AU.___, Psychiatrie, verfasste
polydisziplinäre D.___-Gutachten wird den von der Rechtsprechung entwickelten
Anforderungen (Vollständigkeit, Schlüssigkeit, Nachvollziehbarkeit; vgl. II.
E. 3.3 hiervor) grundsätzlich gerecht. So beruht das Gutachten auf allseitigen
Untersuchungen, indem die Beschwerdeführerin fachspezifischen Explorationen
durch die jeweiligen Fachärzte der Allgemeinmedizin, Orthopädie, Neurologie und
Psychiatrie (Ordner I, B.A. 4.38, S. 28 ff.) unterzogen wurde, wobei
auch die von der Beschwerdeführerin geklagten subjektiven Beschwerden miteinbezogen
worden sind. Zudem kann bei den beteiligten Gutachtern von der Kenntnis der
Vorakten ausgegangen werden, da zum einen Dr. AQ.___ sowohl sämtliche
medizinischen und beruflichen Akten seit 2002 beziehungsweise 1975 im Rahmen der
«Einleitung» chronologisch zusammenstellte (Ordner I, B.A. 4.38, S. 2
ff.) und zum anderen die Fachärzte in ihren jeweiligen Untersuchungen
fachspezifische anamnestische Ergänzungen diesbezüglich festhielten (Ordner I,
B.A. 4.38, S. 34 ff., S. 52 ff.). In Bezug auf die
Nachvollziehbarkeit und Schlüssigkeit der medizinischen Zusammenhänge und
Schlussfolgerungen kann Folgendes festgehalten werden: So führt der Orthopäde Dr. AS.___
aus, der nach durchgeführter Operation vom 11. November 2009 erstellte Austrittsbericht
der R.___ weise einen problemlosen postoperativen Verlauf aus, der im Gegensatz
zu den heutigen Aussagen der Beschwerdeführerin stehe (Ordner I,
B.A. 4.38, S. 37 f.). Diese Darlegung überzeugt aufgrund der durch
die Beschwerdeführerin gegenüber Dr. AS.___ geklagten, unmittelbar nach
der entsprechenden Narkose aufgetretenen und im Verlauf nicht wesentlich
gebesserten «wahnsinnigen Schmerzen» (Ordner I, B.A. 4.38, S. 31). Folglich
leuchtet auch die Schlussfolgerung von Dr. AS.___ ein, wonach aus orthopädischer
Sicht erhebliche Diskrepanzen zwischen den aktenkundigen Tatsachen und den
heute geäusserten Beschwerden vorlägen. Auch die Feststellung, wonach weder
prä- noch unmittelbar postoperativ Angaben über Sensibilitätsstörungen im
Bereich des rechten Armes geltend gemacht worden seien und daher eine
traumatisch-bedingte untere Plexusläsion unwahrscheinlich erscheine, ist daher
nachvollziehbar. Weiter führt Dr. AS.___ in schlüssiger Weise aus, es sei hingegen
sehr wahrscheinlich, dass sich die Beschwerdeführerin durch den Treppensturz am
3. März 2009 eine traumatische Supraspinatussehnenruptur rechts zugezogen
habe, wobei die postoperative Rehabilitationszeit normalerweise nach einer –
wie vorliegend der Fall – regelrecht re-inserierten operativen Ratatorenmanschettennaht
rund drei bis maximal sechs Monate dauere. Aufgrund dieser Ausführungen leuchtet
auch die weitere Beurteilung ein, wonach erstaunlich sei, dass bis heute eine
derart starke Schmerzsymptomatik bestehe. Denn hierzu könne weder ein klares pathomorphologisches
Korrelat gefunden werden noch gebe es Hinweise auf ein persistierendes
Impingement. Zudem legt Dr. AS.___ schlüssig dar, es könnte aufgrund der
während der ersten Arthroskopie dokumentierten, medial betonten, beginnenden
Gonarthrose durch den Sturz vom 25. März 2010 zu einer traumatisierten
Gonarthrose rechtsseitig gekommen sein, wobei dieser temporäre unfallbedingte
Zustand nach spätestens zwei bis drei Monaten wieder abgeklungen sein sollte. Daher
seien die Restbeschwerden auf den Vorzustand zurückzuführen, der auch in der
Re-Arthroskopie vom 10. November 2010 bestätigt worden sei (Ordner I,
B.A. 4.38, S. 39 f.).
Auch Dr. AT.___ hält anlässlich
seiner neurologischen Exploration in überzeugender Weise fest, die erheblichen
Funktionseinschränkungen an der rechten Hand würden sich aus neurologischer
Sicht nicht vollständig erklären lassen. Es bestehe zwar eine zugrundeliegende
Störung des Plexus brachialis rechts, bei der auf der Grundlage des klinischen
und neurophysiologischen Verlaufs mit einer deutlichen Erholung zu rechnen
wäre. Gemäss einleuchtender Beschreibung durch Dr. AT.___ finde sich indes
auch anlässlich der sensomotorischen Störung im Anschluss an den Sturz vom
25. März 2010 kein schlüssiges neurologisches Korrelat (Ordner I,
B.A. 4.38, S. 45).
Die Beurteilung von Dr. AU.___ im
psychiatrischen Teilgutachten, wonach bei der Beschwerdeführerin keine psychiatrische
Erkrankung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit festgestellt werden könne und
es infolge krankheitsfremder Gründe zu Schwierigkeiten bei der Berufsausübung
gekommen sei, indem der Beschwerdeführerin dazu gewisse Zertifikate gefehlt
hätten, entspricht den Angaben der Beschwerdeführerin im Gespräch gegenüber
Dr. AU.___. So äusserte sie sich dahingehend, als es durch die
KVG-Einführung über Jahre zu Finanzierungsproblemen gekommen sei. Die Finanzierung
sei an Ausbildungsstandards gebunden worden, welche die Beschwerdeführerin
nicht erfüllt und sich auch nicht zu leisten vermocht habe (Ordner I,
B.A. 4.38, S. 46 f.). Dr. AU.___ weist ferner darauf hin, dass die
Beschwerdeführerin – sowohl beruflich als auch privat – einige Konflikte
durchgemacht habe, die sie allerdings psychisch recht gut habe meistern können
(Ordner I, B.A. 4.38, S. 50, 66). Aufgrund der anschliessend aufgeführten
Beispiele vermag diese Darlegung zu überzeugen. So habe sich die Beschwerdeführerin
beispielsweise in gutem Einvernehmen von ihrem Ex-Ehemann getrennt und pflege sowohl
zum Ex-Gatten als auch zum jüngsten Sohn, der unter Kleinwuchs leide und beim
Ex-Gatten lebe, sowie zu den anderen beiden Kindern sehr gute Kontakte. Zudem
habe die Beschwerdeführerin ihre Krankenschwesternausbildung aufgrund des 1978
geborenen kleinwüchsigen Sohnes, der unter medizinischen Komplikationen
gelitten habe, abbrechen müssen, habe sich aber später auf die Pflege von
Schwerstbehinderten spezialisiert und ein Haus mit Angestellten geleitet (vgl.
Ordner I, B.A. 4.38, S. 46 f.). Gestützt auf diese Ausführungen erscheint
ferner die weitere Darlegung von Dr. AU.___ schlüssig, wonach ein Teil der
Schmerzen und des Ausmasses, die durch die Beschwerdeführerin beklagt würden,
organisch nicht genügend erklärbar sei und daher zusätzlich eine psychische Schmerzverarbeitungsstörung
angenommen werden müsse. Diese habe sich laut Dr. AU.___ jedoch schon vor
Jahren eingestellt und sei mit den somatischen Komplikationen, den
Interventionen und den späteren Unfällen schleichend einhergegangen (Ordner I,
B.A. 4.38, S. 67 f.).
8.2     Trotz dieser – wie unter II.
E. 8.1 hiervor ausgeführten – schlüssigen und nachvollziehbaren Ausführungen,
vermag das D.___-Gutachten insgesamt nicht zu überzeugen: Indem die Gutachter festhalten,
das Sturzereignis vom 3. März 2009 habe zu einer seither anhaltenden
vollständigen Arbeitsunfähigkeit geführt, die jedoch somatisch gesehen, «nicht
vollumfänglich» bzw. «nicht restlos geklärt» werden könne (vgl. Ordner I, B.A. 4.38,
S. 59, 62), wäre demzufolge davon auszugehen, dass die Arbeitsunfähigkeit
der Beschwerdeführerin im Wesentlichen durch Beeinträchtigungen ihres psychischen
Gesundheitszustandes bzw. durch organisch nicht objektivierbare Gesundheitsbeeinträchtigungen
bedingt ist. In diesem Sinne führen die D.___-Gutachter denn auch aus, die von
der Beschwerdeführerin demonstrierte funktionelle Einschränkung mit beinahe
Gebrauchsunfähigkeit der rechten Hand lasse sich aus somatischer Sicht nicht
vollumfänglich erklären und müsse teilweise der psychogenen Schmerzfehlverarbeitung
zugeordnet werden. Aufgrund dieser Ausführungen vermag die anschliessende Einschätzung
der Gutachter, wonach die psychogene Schmerzfehlverarbeitung kein invalidisierendes
Ausmass auf die zumutbare Arbeitsfähigkeit erlangt habe (vgl. Ordner I,
B.A. 4.38, S. 59), nicht zu überzeugen. Es ist daher festzuhalten,
dass aus dem D.___-Gutachten nicht hervorgeht, auf welchen gesundheitlichen Einschränkungen
die attestierte 100 %ige Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin in ihrer
angestammten Tätigkeit als Betreuerin konkret beruht.
Ferner vermögen auch die Ausführungen der
D.___-Gutachter betreffend das Erreichen des Status quo ante bezüglich des
Unfallereignisses vom 3. März 2009 nicht zu überzeugen: So halten die
Gutachter fest, der Status quo betreffend den Unfall vom 3. März 2009 sei
aufgrund der angegebenen ausgeprägten Funktionseinschränkung an der rechten
Schulter sowie an der rechten Hand, welche jedoch rein somatisch gesehen nicht
restlos geklärt werden könnten, nicht erreicht. Es sei schwierig zu beantworten,
wann der Status quo ante erreicht werde. Aufgrund des bisher lang dauernden und
therapierefrektären Verlaufs und der insbesondere von somatischer Seite nicht
eindeutigen Pathologie könne diesbezüglich keine definitive Zeitangabe gemacht
werden, allenfalls müsste nach circa zwei Jahren eine Verlaufsbeurteilung vorgenommen
werden (vgl. Ordner I, B.A. 4.38, S. 63). Gestützt auf diese
Ausführungen erweist sich die Beurteilung im Rahmen der konsensualen
Besprechung der D.___-Gutachter, wonach davon auszugehen sei, dass durch
intensive Ergotherapie in den nächsten Monaten eine deutliche Besserung der
Handfunktion erreicht werden sollte, so dass die Beschwerdeführerin in einer
Tätigkeit, wo die rechte Hand als Hilfshand eingesetzt werden müsse, rein theoretisch
vollschichtig arbeitsfähig wäre (vgl. Ordner I, B.A. 4.38, S. 51), als
nicht nachvollziehbar. So leuchtet nicht ein, weshalb es bei der Beschwerdeführerin
aufgrund des festgestellten «therapierefrektären Verlaufs» durch die Durchführung
einer intensiven Ergotherapie zu einer deutlichen Verbesserung der Handfunktion
innerhalb einer relativ kurzen Zeitspanne kommen sollte. Die Gutachter setzen
sich mit dieser Frage denn auch nicht vertieft auseinander. Daher überzeugt auch
die nachfolgende Einschätzung, wonach die Beschwerdeführerin anschliessend –
folglich nach der eingetretenen deutlichen Verbesserung der Handfunktion – in
einer Tätigkeit, in der sie die rechte Hand als Hilfshand einsetzen könne, theoretisch
voll arbeitsfähig sei, nicht. Da sich aus medizinisch-diagnostischer Sicht nicht
eruieren lässt, auf welchen gesundheitlichen Einschränkungen die attestierte Arbeitsunfähigkeit
der Beschwerdeführerin von 100 % beruht (vgl. oben), erscheint die «theoretisch
volle Arbeitsfähigkeit» durch das Einsetzen der rechten Hand als Hilfshand mehr
als fraglich.
8.3     Gestützt auf die vorangehenden
Ausführungen bestehen an den Einschätzungen und Beurteilungen der D.___-Gutachter
insgesamt zumindest geringe Zweifel, weshalb nicht auf dieses abgestützt werden
kann (vgl. dazu II. E. 7 hiervor). Demzufolge kann dem D.___-Gutachten vom
6. März 2012 (vgl. II. E. 5.11 hiervor) – entgegen der Ansicht der
Beschwerdegegnerin (A.S. 5) – nicht der volle Beweiswert zugesprochen
werden. Die Beschwerdegegnerin hat daher mit Einspracheentscheid vom
27. September 2012 zu Unrecht auf dieses Gutachten abgestellt.
9.       Aufgrund der vorgenannten zumindest
geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit des D.___-Gutachtens vom
6. März 2012 wurde durch das Versicherungsgericht mit Verfügung vom
2. September 2014 (A.S. 181 f.) eine polydisziplinäre Begutachtung
bei der F.___ veranlasst (vgl. I. E. 10.6 hiervor).
10.     Es ist daher nachfolgend zu
prüfen, ob dem polydisziplinären Gerichtsgutachten der F.___ vom 27. April
2015 (vgl. II. E. 5.20 hiervor, A.S. 185 ff.) Beweiswert zukommt:
Rechtsprechungsgemäss weicht ein Gericht
bei Vorliegen eines Gerichtsgutachtens «nicht ohne zwingende Gründe» von den
Einschätzungen des medizinischen Experten ab (
BGE 135 V 465
E. 4.4
S. 469; Urteil des Bundesgerichts 8C_682/2015 vom 1. März 2016 E. 2.2).
Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise
widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in
überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Eine abweichende
Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche
Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug
erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei
es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei
es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende
Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/aa S. 352 f., 118 V 290
E. 1b, 112 V 32 f. mit Hinweisen).
10.1   Das durch Dr. G.___
Rheumatologie FMH/Fallverantwortlicher, Dr. H.___, Orthopädie, Dr. I.___,
Neurologie, und Dr. J.___, Psychiatrie, verfasste polydisziplinäre F.___-Gutachten,
datiert vom 27. April 2015 und wird den von der Rechtsprechung
entwickelten Anforderungen (Vollständigkeit, Schlüssigkeit, Nachvollziehbarkeit;
vgl. II. E. 3.3 hiervor) in allen Punkten gerecht. So beruht das Gutachten
zum einen auf allseitigen Untersuchungen, indem die Beschwerdeführerin fachspezifischen
Explorationen durch die jeweiligen Fachärzte unterzogen wurde (A.S. 207
ff., 240 ff., 256 ff., 263 ff.), womit auch die von der Beschwerdeführerin
geklagten subjektiven Beschwerden miteinbezogen worden sind. Zudem wurden durch
Dr. G.___ umfassende Familien-, Sozial- und Berufsanamnesen sowie eine Persönliche
Anamnese erhoben (A.S. 207 ff.). Weiter wurden bei der Beschwerdeführerin diverse
medizinische Abklärungen im Sinne von klinischen Untersuchungen (A.S. 213
f., 265 f.), einer Laboruntersuchung (A.S. 214, 235 f.), einer elektroneurographischen
Untersuchung (A.S. 243, 253 ff.) sowie eines HDRS- [Hamilton Depression
Scale] und eines MADRS- [Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale] Tests (A.S. 259),
durchgeführt. Es kann bei den beteiligten Gutachtern ferner von der Kenntnis
der Vorakten ausgegangen werden. So stellte Dr. G.___ sowohl sämtliche
medizinischen Akten ab November 2011 unter den Titeln «Medizinische Unterlagen»,
«nachträglich eingetroffene Akten» und «während der Begutachtung eingetroffene
Akten» jeweils chronologisch zusammen (A.S. 186 ff., 203 ff., 207) und die
Neurologin Dr. I.___ hielt in ihrem Teilgutachten fachspezifische
anamnestische Ergänzungen fest (A.S. 238 f.). Auch der Orthopäde Dr. H.___
führte in seinem Teilgutachten, in Ergänzung zu den durch Dr. G.___ bereits
chronologisch aufgeführten Röntgenbefunden (A.S. 214 ff.), die für ihn zur
Beurteilung wesentlichen Röntgenbefunde auf (A.S. 266 ff.). Weiter sind
die medizinischen Zusammenhänge und Schlussfolgerungen nachvollziehbar und
schlüssig: So erweisen sich die Ausführungen der Gutachter, wonach sich aus
gutachterlicher Sicht heute nicht mehr exakt rekonstruieren lasse, ob und wie
sich das Unfallereignis vom 3. März 2009 zugetragen habe und es ausserdem keine
Zeugen gebe, die das Ereignis miterlebt hätten (A.S. 228), unter Einbezug
der vorliegenden Aktenlage als korrekt. Aus dieser sind keine den Ausführungen
der Gutachter widersprechenden Anhaltspunkte zu entnehmen. Zudem stützen die
Schilderungen der Beschwerdeführerin gegenüber Dr. G.___, wonach sie
damals beim Treppenabgehen am Wohnort ihres damaligen Arbeitgebers gestürzt,
ausgeglitten und auf die rechte Schulter gefallen sei (A.S. 209), die Einschätzung
der Gutachter. Aufgrund der Untersuchungsergebnisse des Rheumatologen Dr. H.___
überzeugt im Weiteren auch seine Schlussfolgerung, wonach die heutigen Beschwerden der
Beschwerdeführerin recht stark von einer Selbstlimitierung der aktiven und
passiven Beweglichkeit knapp über der Horizontalen geprägt seien (A.S. 228,
270). So hielt Dr. H.___ anlässlich seiner Exploration in Bezug auf die
aktive Beweglichkeit der rechten Schulter fest, es bestünden eine Flexion von
110 °, eine Seitabduktion von knapp 100 °, eine Innenrotation
(Schürzengriff) bis L5 sowie eine Aussenrotation von knapp 30 °. Passiv
lasse sich die Schulter unter Ablenkung bis etwa 130 ° flektieren, bis 120 °
abduzieren und bis etwa L3 führen (A.S. 266). Beim Anheben des rechten
Arms über die Horizontale, reagiere die Beschwerdeführerin mit sofortiger
Abwehrspannung und skandierenden Bewegungen (A.S. 266). Ähnliche
Feststellungen finden sich auch bei der Erhebung des Gelenkstatus der Beschwerdeführerin
durch Dr. G.___ (vgl. A.S. 213). Er hielt fest, der rechte Arm könne
aktiv knapp bis 90 ° angehoben werden, die seitliche Elevation sei bis knapp
80 °, die Aussenrotation bis 30 °, passiv unter Ablenkung etwa bis 140 °
möglich, dann sei eine starke schmerzbedingte Abwehr mit sakkadierender
Abwehrbewegung und Gegenspannung gegeben. Auch die weitere Ausführung von
Dr. H.___, wonach die aktuellen Beschwerden durch die in der
Arthro-MRT-Untersuchung vom 27. Juli 2012 dokumentierte RM-Rupturbildung
mindestens teilweise erklärbar seien, erscheint nachvollziehbar (A.S. 270).
Dies aufgrund der entsprechenden Erläuterungen von Dr. H.___, wonach es
bei der Arthro-MRT-Untersuchung vom Juli 2012 zu einem Kontrastmitteldurchtritt
in die Bursa subdeltoidea bzw. subacromialis gekommen sei und eine transmurale
Re-Rupturbildung allerdings ohne wesentliche Retraktion der Sehne und bei guter
Muskelqualität dokumentiert sei. Diese Darlegungen lassen sich im Übrigen durch
den entsprechenden Bericht vom 27. Juli 2012 (vgl. II. E. 5.13
hiervor) verifizieren.
Gestützt auf die klinischen Befunde der
Neurologin Dr. I.___ vermag auch ihre Beurteilung im Rahmen des neurologischen
MEDAS-Teilgutachtens einzuleuchten, wonach inaktivitätsbedingt eine deutliche
Oberarm- und Unterarmatrophie, eine Atrophie im Bereich des Thenars und des
Interosseus dorsalis I aber auch der übrigen Interossei Muskeln rechts
vorhanden sei (A.S. 249). So hält sie im Rahmen der erhobenen klinischen
Befunde unter anderem fest, die Atrophie der Ober- und Unterarmmuskulatur
betrage rechts gegenüber links minus 1-2 cm. Zudem führt sie aus, die
Schonhaltung des rechten Arms sei auffällig. Diesen halte die Beschwerdeführerin
im Transfer vom Wartezimmer ins Sprechzimmer gebeugt vor dem Abdomen oder
Thorax und setze ihn in der Haltefunktion lediglich als Hilfshand ein,
ansonsten benütze sie jedoch vorwiegend den linken Arm (S. 242). Gestützt
auf die weiteren Untersuchungsergebnisse, in deren Rahmen die Sensibilität als
sehr wechselnd beschrieben wurde und eine bestehende Hypästhesie und
Hyperalgesie im Bereich des gesamten rechten Armes, inklusive Arm proximal bis
zum Thorax und Hals rechts sowie beim Arm dorsal und lateral bis zum Trapezius,
eine vermindert laterale, aber auch mediale Sensibilität im Bereich des rechten
Beines am Unterschenkel und Fuss sowie dorsal im ganzen Bein, nicht sicher rein
radikulär oder segmental begrenzt, sowie ein nicht objektiv messbarer Vibrationssinn
bei wechselnden Angaben festgestellt wurden (A.S. 243), vermögen die daraus
gezogene Schlussfolgerungen von Dr. I.___ ebenfalls einzuleuchten. Demnach
zeigten die neurologisch erhobenen Befunde eine etwas diffus lokalisierte
Sensibilitätsstörung (nicht sicher radikulär und nicht sicher peripher/neurogen
begrenzt) im Arm rechts (Arm und Hand), im Bereich der oberen vorderen Thoraxpartie
(am ehesten C4), im Bereich des Halses ventral (C3) und im rechten Bein (ganze
dorsale Partie und im Unterschenkel bis Fuss lateral und im Fuss medial anterior).
Daraus folgert Dr. I.___ sodann in schlüssiger Weise, es sei weder ein
sicheres lumbo-radikuläres Reiz- oder Ausfallsyndrom noch eine
Rücken-Schonhaltung (beim Abliegen, Bücken oder Aufsitzen u.a.) nachweisbar. Aufgrund
dieser Ausführungen ist ferner nachvollziehbar, dass Dr. I.___ bei
Hinweisen für eine Inaktivitätsatrophie eine allgemeine Aktivierung der Muskulatur
empfiehlt (A.S. 250).
Gestützt auf die durchgeführten
psychologischen Testverfahren (HDRS und MADRS) und der entsprechenden
Ergebnissen von 3 Punkten bei der HDRS und 0 bei der MADRS kann ferner auch die
Darlegung des Psychiaters Dr. J.___ nachvollzogen werden, wonach diese
Ergebnisse weit unter dem Schwellenwert für eine Depression von 14 resp. 12 und
damit klar nicht im nicht-pathologischen Bereich liegen würden (A.S. 259).
Auch die Einschätzung von Dr. J.___, dass bei der Beschwerdeführerin keine
psychiatrische Diagnose mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit vorliege
(A.S. 259), vermag aufgrund seiner Feststellungen im Rahmen des Psychostatus
nach AMDP [Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der
Psychiatrie] zu überzeugen. Demnach seien weder Hinweise auf eine klinisch
relevante Konzentrations- oder Gedächtnisstörung vorhanden, das formale Denken
sei unauffällig, die von der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit der
Kündigung geltend gemachten Sorgen um die Zukunft und gewisse Existenzängste
seien reale angemessene Befürchtungen, das Denken sei inhaltlich unauffällig,
es seien lebhafte Diskussionen entstanden, die Intelligenz sei klinisch
überdurchschnittlich, aber nicht gefördert worden, es seien sowohl eine gute
Introspektionsfähigkeit als auch ein guter Zugang zu den Gefühlen gegeben, das
breite Interesse und die Bereitschaft, Neues zu lernen und sich weiter zu
entwickeln seien auffällig. Zudem seien weder Sinnestäuschungen noch
Ich-Störungen vorhanden und die Beschwerdeführerin sei affektiv gut erreichbar,
moduliert und die Stimmung sei gelöst bis heiter (A.S. 260).
Damit kann dem Gutachten der F.___ vom
27. April 2015 grundsätzlich Beweiswert zugesprochen werden.
10.2   Wie im Nachfolgenden darzulegen
ist, vermögen die übrigen medizinischen Akten den Beweiswert des F.___ nicht zu
schmälern:
10.2.1  Es ist zunächst auf das orthopädische
F.___-Teilgutachten von Dr. H.___ vom 26. Februar 2015 einzugehen (A.S. 263
ff.):
Die Ausführungen von Dr. H.___,
wonach die in der präoperativen Arthro-MRT-Untersuchung vom 6. April 2009 festgestellten
Veränderungen in der rechten Schulter aus orthopädischer Sicht zum grossen Teil
degenerativen Ursprungs seien (A.S. 269), können unter Einbezug der
Beurteilung von Dr. med. AV.___, FMH Radiologie/Neuroradiologie, AW.___, im
Bericht vom 7. April 2009 (Ordner II, B.A. 3.4) verifiziert werden.
So wurde damals eine deutliche Tendinopathie der SSP [Supraspinatussehne] mit
vermutlich transligamentärer Ruptur im Insertionsbereich, keine Sehnenretraktion,
keine relevante fettige Degeneration, eine begleitende Partialruptur der ISP
[Infra-spinatussehne], eine Tendinopathie der LBS [lange Bizepssehne] mit Verdacht
auf eine Ruptur im Bereich des Bizepsankers sowie eine Tendinopathie der SCP [Sub-scapularissehne]
festgestellt. Dr. H.___ hält diesbezüglich weiter fest, seine Einschätzung
betreffend den degenerativen Ursprung gelte für die degenerativen Zysten im Tuberculum
majus und minus, die tendinopathischen Veränderungen der LB-Sehen und der
gesamten Rotatorenmanschettensehnen, da sowohl am SSC- wie auch an der
ISP-Sehne Partialrupturen dokumentiert seien, aber insbesondere im Bereich der
intervallnahen SSP-Sehne. Die anschliessenden Darlegungen von Dr. H.___ in
Bezug auf die Rotatorenmanschette, die im Verlauf der natürlichen Alterung
einem Degenerationsprozess unterworfen sei, der charakteristische Stadien
durchlaufe (A.S. 269), überzeugen gestützt auf die medizinische
Fachliteratur. So ist dieser zu entnehmen, dass die Rotatorenmanschette in
hohem Masse der Degeneration, d.h. einem die altersentsprechende Norm deutlich
übersteigenden Zustand, unterliege und zu einer herabgesetzten mechanischen
Belastbarkeit führe. Dies beginne ab dem dritten Lebensjahrzehnt. Zwischen dem
40. und 50. Lebensjahr würden die Partialrupturen zunehmen und zwischen
dem 50. und 60. Lebensjahr träten die meisten Rotatorenmanschettenschäden
mit Krankheitsmerkmalen auf (vgl. Alfred Schönberger/Gerhard Mehrtens/Helmut
Valentin (†): Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 8. Aufl., Berlin,
S. 410). In diesem Sinn führt denn auch Dr. H.___ aus, auf mikroskopischer
Ebene setze der Alterungsprozess bereits vor dem 30. Lebensjahr ein, Teildefekte
seien vor dem 35. bis 40. Lebensjahr selten, würden aber im
5. Jahrzehnt zunehmen und nach dem 50. Lebensjahr in Volldefekte münden.
Somit erscheint die Feststellung von Dr. H.___, wonach die
Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Unfalles 50jährig gewesen sei und sich in
der Arthro-MRT-Untersuchung degenerative Partialrupturen gezeigt hätten (A.S. 270),
schlüssig. Mit diesen Ausführungen ist folglich auch die Diagnosestellung einer
«ventrodistalen Supraspinatussehnenruptur» im Rahmen des Austrittsberichts der R.___
vom 14. November 2009 vereinbar (vgl. II. E. 5.4 hiervor). Dass es
sich bei der Problematik betreffend die Rotatorenmanschette der
Beschwerdeführerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um einen degenerativen
Prozess handelt, leuchtet auch unter Verweis auf den Bericht von Dr. AB.___
vom 4. Mai 2012 (vgl. II. E. 5.12 hiervor) ein. So hält sie fest, die
Beschwerdeführerin leide zweifellos «an verschiedenen degenerativen Erkrankungen
des Bewegungsapparates». Mit der von Dr. AB.___ ferner festgestellten
Fehlhaltung im Schulterbereich und der muskuläre Dysbalance im Bereich der
Schulter- und Nackenmuskulatur, die ihrer Ansicht nach mit einer intensiven Physiotherapie
durchaus angegangen werden könnten, ist die Beurteilung von Dr. H.___
vereinbar, wonach sowohl eine diffuse Palpationsdolenz der Bizepsregion bzw.
der ventralen Deltoideusportion als auch eine leichte Palpationsdolenz des
AC-Gelenkes rechts feststellbar seien (A.S. 266). Auch Dr. AK.___ hielt
im Rahmen seines orthopädischen ZMB-Teilgutachtens fest, die Schulteruntersuchung
zeige eine Fehlhaltung mit Schulterschiefstand rechts (Ordner I, B.A. 4.38,
S. 33).
Dr. H.___ legt weiter dar, die
heutigen Beschwerden der Beschwerdeführerin rechts seien stark von einer
Selbstlimitierung der aktiven wie passiven Beweglichkeit knapp über der
Horizontalen geprägt, wobei eine RM-Reruptur knapp drei Jahre nach der
Operation in der Arthro MR-Untersuchung vom 27. Juli 2012 habe
dokumentiert werden können (A.S. 270). Diese Ausführungen werden durch die
medizinischen Vorakten gestützt. So führte bereits der Orthopäde Dr. AK.___
im Rahmen des D.___-Gutachtens vom 6. März 2012 aus, die rechte Schulter
sei aufgrund von massiven Schmerzangaben nicht restlos konklusiv beurteilbar,
insbesondere die aktive Beweglichkeit sei in allen Ebenen deutlich bis massiv
eingeschränkt. Die passive Beweglichkeitsprüfung sei etwas besser und ohne
eigentliche Gegeninnervation. Es würden zwischen den aktenkundigen Tatsachen
und den geäusserten Beschwerden erhebliche Diskrepanzen bestehen. Dr. AK.___
führte sodann weiter aus, es seien prä- und auch unmittelbar postoperativ
keinerlei Angaben über Sensibilitätsstörungen im Bereich des rechten Arms
gemacht worden, sodass eine traumatisch-bedingte untere Plexusläsion doch
unwahrscheinlich erscheine (Ordner I, B.A. 5.11, S. 56 f.). Diese
Darlegung leuchtet aufgrund der Tatsache ein, wonach im Austrittsbericht der R.___
vom 14. November 2009 nach durchgeführter Schulter-Arthroskopie und Acromioplastik
festgehalten wurde, es sei ein komplikationsloser postoperativer Verlauf mit
reizlosen Wundverhältnissen und suffizienter Schmerztherapie gegeben und mit
der Physiotherapie habe auch bereits begonnen werden können (vgl. II. E. 5.4
hiervor). Diese Feststellungen werden im Verlauf durch Dr. U.___ mit
Bericht vom 28. Oktober 2010 zusätzlich gestützt, indem er ausführte,
sonographisch sei die rekonstruierte Rotatorenmanschette ein Jahr postoperativ
nach wie vor intakt (vgl. II. E. 5.7 hiervor).
Eingehend auf die in den Vorakten wiederholt
festgestellte Diagnose einer «Plexusläsion» hielt Dr. H.___ im Rahmen
seines F.___-Teilgutachtens fest, die im Verlauf eingeholten neurologischen
Abklärungen seien ohne fassbares Korrelat geblieben, was insbesondere für die
Tenarthrophie gelte, wo zwar eine Plexusläsion postuliert werde, aber aus den
Akten kein sicherer Zusammenhang hergestellt werden könne. So sei unklar, ob
der Versuch einer Skalenuskatheterplatzierung perioperativ erfolgt sei, oder ob
dies nicht der Fall gewesen sei, wie Recherchen der R.___ bzw. die Inspektion
des Narkoseprotokolles ergeben hätten (A.S. 270). Diese Erörterungen
erweisen sich im Hinblick auf die medizinischen Vorakten als korrekt. So führte
Dr. C.___ in seinem orthopädischen Gutachten vom 21. September 2010
(vgl. II. E. 5.6 hiervor) aus, die neurologische Symptomatologie sei
überwiegend wahrscheinlich auf eine Läsion des unteren Plexus im Rahmen des
Interscalenusblockes vom 11. November 2009 zurückzuführen. Demgegenüber wurde
bereits im Bericht der R.___ vom 28. Oktober 2010 festgehalten (vgl. II.
E. 5.8 hiervor), die bisher angenommene partielle Armplexusläsion im
Rahmen der Regionalanästhesie (Skalenusblock) vom 11. November 2009 sei
durch die Kollegen der Anästhesie nicht bestätigt worden, auch kein entsprechend
frühzeitig abgebrochener Versuch. Der Eingriff sei in Vollnarkose durchgeführt
worden. Dies bekräftigte sodann auch der Orthopäde Dr. AK.___ im Rahmen seines
orthopädischen F.___-Teilgutachtens, indem er festhielt, für die starke
Schmerzsymptomatik falle auch die Möglichkeit einer iatrogenen Plexusläsion
durch einen Interscalenus-Block weg, da ein solcher gar nicht durchgeführt
worden sei (Ordner I, B.A. 5.11, S. 39). Aufgrund dieser Ausführungen
wird die Diagnosestellung von Dr. C.___ betreffend die «Verdachtsdiagnose einer
partiellen unteren Plexusläsion im Rahmen der Interscalenusblockade anlässlich
der Schulterarthroskopie vom 11. November 2009» (vgl. II. E. 5.6
hiervor) entkräftet.
Auch die weitere Einschätzung von Dr. H.___,
dass das rechte Knie im Sinne eines Vorzustandes bereits aktenkundig sei und der
Orthopäde Dr. AX.___ am 27. Februar 2006 arthroskopisch eine mediale
Teilmeniscectomie durchführt habe (A.S. 269), entsprechen der vorliegenden
Aktenlage. Gemäss dem Operationsbericht von Dr. AX.___ vom 1. März 2006
(Ordner II, B.A. 6.2, S. 15) wurde eine arthroskopische mediale
Meniskushinterhornresektion, ein Knorpel-Débridement femoral sowie eine Plica- und
Hoffa-Resekton antero-medial rechts durchgeführt. Diesbezüglich führt Dr. H.___
aus, die von der Beschwerdeführerin angegebenen Knieschmerzen seien wegen
bestehenden Zweifeln an der Sturzanamnese und widersprüchlichen Angaben über
den Treppensturz bzw. Sturz ins Gebüsch sowie eindeutig vorbestehenden degenerativen
Veränderungen mit Arthroseentwicklung und bereits voroperiertem Meniskus nach
Teilmeniskektomie überwiegend wahrscheinlich eher degenerativer Natur. Diese
Ausführungen erweisen sich aufgrund der übrigen medizinischen Akten als korrekt:
So hielt Dr. C.___ in seinem orthopädischen Gutachten vom 21. September
2010 (vgl. II. E. 5.6 hiervor) fest, die posttraumatische Pathologie der
beim Treppensturz vom 25. März 2010 aufgetretenen Kniedistorsion sei bis
aktuell noch nicht abgeklärt. Ferner ist dem Bericht von Dr. Z.___ vom
4. Januar 2011 zu entnehmen (vgl. II. E. 5.10 hiervor), dass trotz
dem operativen Eingriff mittels Kniearthroskopie vom 11. November 2010 (vgl.
II. E. 5.9 hiervor) ein erheblicher belastungs- und bewegungsabhängiger
Knieschmerz persistiere, der intraoperativ durch die sichtbare Arthrose gut
erklärbar sei und mittels Hyalur-Instillationen behandelt werde. Folglich ging
auch Dr. AY.___ in Bezug auf die Knieschmerzen von einer degenerativen
Ursache (Arthrose) aus. In diesem Sinne hielt auch Dr. AK.___ im Rahmen
des D.___-Gutachtens vom 6. März 2012 (vgl. II. E. 5.11 hiervor) fest,
es sei eine vorbestehende, 2006 arthroskopisch dokumentierte medial und
femoropatellär betonte Gonarthrose gegeben. Gemäss den D.___-Gutachtern sei
drei Monate nach der Operation vom 10. November 2010 – folglich Mitte
Februar 2011 – mit dem Status quo ante zu rechnen. Die weiteren Beschwerden
seien auf die vorbestehende Gonarthrose zurückzuführen. Es ergeben sich somit
aus der vorliegenden Aktenlage auch bezüglich der Einschätzung von Dr. H.___
in Bezug auf das rechte Knie der Beschwerdeführerin keine abweichenden
Beurteilungen.
In Bezug auf die gesundheitliche
Problematik an der rechten Hand ist darauf hinzuweisen, dass diese gemäss vorliegender
Aktenlage erstmals im September 2013 dokumentiert wurde. Aus diesem Grund wurde
am 30. September 2013 eine Plattenosteosynthese distaler Radius rechts
durchgeführt (vgl. dazu II. E. 5.16 hiervor). Diesbezüglich gab die
Beschwerdeführerin im neurologischen F.___-Teilgutachten an, sie habe beim
Rückwärtsgehen am 21. September 2013 einen Stolpersturz erlitten und sich
dabei mit der rechten Hand habe abstützen wollen, wobei es zu einer Kontusion
der rechten Körperseite und Handverletzung gekommen sei (A.S. 241). Dem Austrittsbericht
des W.___ vom 9. Januar 2014 (vgl. II. E. 5.16 hiervor) ist diesbezüglich
zu entnehmen, dass eine akute Osteomyelitis bestehe und dieser Infekt mit
Antibiotika behandelt werde. Gestützt auf die anschliessend im Bericht des W.___
vom 13. Juni 2014 (vgl. II. E. 5.17 hiervor) diagnostizierte ausgeprägte
Radiocarpal-Arthrose ist ferner von einer degenerativen Ursache auszugehen. Auf
diese Beeinträchtigung ging Dr. H.___ im Rahmen des F.___-Gutachtens
ebenfalls ein, indem er diese Berichte korrekt wiedergab und die sehr
ungünstige Entwicklung nach distaler Radiusfraktur rechts vom 22. September
2013 als «gegenwertig am besten fassbar» bezeichnete (A.S. 228). Aufgrund
der weiteren Ausführung von Dr. H.___, wonach hierfür indes ein anderer
Unfallversicherer als Kostenträger zuständig sei und diese Problematik daher nicht
Gegenstand der vorliegenden Begutachtung bilde, ist nicht zu beanstanden, dass
er in der Folge darauf nicht weiter eingegangen ist.
Es kann festgehalten werden, dass die
vorliegenden orthopädischen Arztberichte den Beweiswert des orthopädischen Teilgutachtens
von Dr. H.___ stützen.
10.2.2  Es ist auf das neurologische F.___-Teilgutachten
von Dr. I.___ einzugehen (A.S. 238 ff.):
Zunächst kann festgehalten werden,
dass die Ausführungen von Dr. I.___ in Bezug auf den durch sie als im Vordergrund
stehend qualifizierten «Schulter-/Armschmerz rechts», der seit 3. März
2009 wahrgenommen werde und sich im Verlauf nicht wesentlich verändert habe,
wobei dieser als konstant, ziehend in Ruhe beschrieben werde (A.S. 248), durch
die vorliegende medizinische Aktenlage gestützt wird. So ist den medizinischen
Akten übereinstimmend zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin seit Jahren unter
Schmerzen im Bereich des rechten Armes und der rechten Schulter leidet (vgl.
II. E. 6 hiervor). Die Hausärztin der Beschwerdeführerin Dr. Q.___
hielt dementsprechend im Arztzeugnis vom 30. April 2009 fest (vgl. II.
E. 5.3 hiervor), die Beschwerdeführerin habe vor dem Treppensturz vom
3. März 2009 nicht unter ähnlichen Beschwerden gelitten. In Bezug auf die
erstmals im Gutachten von Dr. C.___ vom 21. September 2010
ausgewiesene neurologische Symptomatologie, die überwiegend wahrscheinlich auf
eine Läsion des unteren Plexus im Rahmen des Interscalenusblocks vom
11. November 2009 zurückgeführt wurde (vgl. II. E. 5.6 hiervor), ging
Dr. I.___ in nachvollziehbarer Weise ein. So führte sie einerseits aus, in
den Vorakten in Betracht gezogene Armplexusläsion rechts nach möglicher
Interscalenus-Anästhesie sei verschiedentlich ausgewiesen worden
(A.S. 247). Andererseits legt sie sodann dar, gemäss Anästhesieprotokoll
sei die Operation vom 11. November 2009 in Intubationsnarkose durchgeführt
worden, aber im Operationsbericht werde zusätzlich auch ein Interscalenusblock
erwähnt. Es vermag einzuleuchten, dass gemäss Dr. I.___ retrospektiv nicht
gesichert sei, ob die Anästhesie mit einer Intertubationsnarkose und eventuell
auch mit einem Interscalenusblock (Regionalanästhesie) durchgeführt worden sei
(A.S. 245, 248). Diesbezüglich kann im Wesentlichen auf die entsprechenden
Ausführungen unter II. E. 10.2.1 hiervor verwiesen werden. In Bezug auf
die im Rahmen des neurologischen D.___-Teilgutachtens von Dr. AT.___
ebenfalls diskutierte Armplexusneuropathie (Ordner I, B.A. 4.38,
S. 44) führt Dr. I.___ aus, eine Schulteramyotrophie (Plexusneuritis)
sei eher unwahrscheinlich, da dabei ein akuter Schmerz bei Beginn, gefolgt von
Paresen, aber in der Regel ohne Sensibilitätsstörung typisch wäre (A.S. 250).
Folglich vermag die Diagnosestellung einer Plexusneuropathie im D.___-Gutachten
nicht zu überzeugen.
Eingehend auf das neurologische
Gutachten von Dr. E.___ vom 24. August 2012 ergibt sich folgendes: Aus
medizinisch-diagnostischer Sicht fällt beim Vergleich zwischen dem
neurologischen Gutachten von Dr. E.___ vom 24. August 2012 (vgl. II.
E. 5.14 hiervor) und dem neurologischen Teilgutachten von Dr. I.___
auf, dass Dr. E.___ im Rahmen seiner Untersuchung – entgegen den Befunden
von Dr. I.___ (A.S. 240) – neuropathische Zeichen feststellen konnte.
So habe die Beschwerdeführerin angegeben, bei kaltem Wetter würden die
Schmerzen zunehmen. Dies habe Dr. E.___ durch die eigenen Untersuchungen
bestätigen können, da während der Kältetestung an der ulnaren Hand Schmerzen
hätten provoziert werden können. Verschiedene Manöver, mit denen die
Beschwerdeführerin die Schmerzen günstig beeinflusse (Ablenkung, Imagination)
würden gemäss Dr. E.___ darauf hindeuten, dass die Schmerzen teilweise
zentralisiert seien. Diese und andere Hinweise würden daher darauf hinweisen,
dass ein peripherer Schaden – Plexus brachialis Läsion – eine «(…) notwendige
aber keine hinreichende Erklärung der Beschwerden (…)» darstelle. Sehr
wahrscheinlich begünstigten die Schulterverletzung und die Operation das Auftreten
eines peripheren und zentralen Schmerzsyndroms, das bis heute das Andauern, die
Beeinflussbarkeit der Schmerzen und die begleitete Sensibilitätsstörung erkläre
(Ordner I, B.A. 5.22, S. 16). In diesem Sinn hielt auch Dr. AT.___
anlässlich des neurologischen D.___-Teilgutachtens fest, die vorliegenden
neurophysiologischen Untersuchungsresultate sprächen für eine «untere partielle
Plexusbrachialis-Läsion rechts». Dies begründete Dr. AT.___ einerseits
damit, dass der unauffällige MRI-Befund und das Verteilungsmuster der
sensomotorischen Störungen gegen eine radikuläre Läsion sprächen und andererseits
im Bereich des Plexus magnetresonanztomographisch keine Läsion habe
nachgewiesen werden können, wobei auf der Grundlage des klinischen und neurophysiologischen
Verlaufes mit einer deutlichen Erholung zu rechnen wäre (Ordner, B.A. 4.38,
S. 43 f.). Dr. I.___ hält diesbezüglich in ihrem F.___-Teilgutachten fest,
das Wetter habe keinen Einfluss auf die Schmerzen in der rechten Hand
(A.S. 240). Es ist somit davon auszugehen, dass sich die von Dr. E.___
am 24. August 2012 festgestellten neuropathischen Zeichen im Zeitpunkt des
F.___-Gutachtens vom April 2015 nicht bestätigten. Weiter führt Dr. I.___
aus, es liege klinisch momentan weder ein cervico-radikuläres Syndrom C8 und
Th1 noch ein myeläres Syndrom oder eine sichere untere Plexusparese vor
(A.S. 249). In Bezug auf die in der Aktenlage beschriebene Armplexusläsion
rechts nach möglicher Interscalenus-Anästhesie führt Dr. I.___ weiter aus,
es sei weder eine Parese noch eine typische Sensibilitätsstörung (ulnar betont)
beschrieben worden, wobei die Atrophie der Interossei und die sensiblen Störungen
vor allem in Dig II und III dafür sprächen, die heutigen Befunde jedoch nicht
typisch seien und die Bildgebung (MRI) normal ausgefallen sei. Laut Dr. I.___
könne ein Zustand nach passagerer Läsion des Armplexus rechts indes nicht
sicher ausgeschlossen werden. Bei Fehlen einer Parese im rechten Arm sei kein
EMG durchgeführt worden. Die Medianus Neurographie zeige eine verzögerte distal
motorische Überleitzeit und ein niedriges motorische Potential (bei Arthropie)
und normale sensible Potentiale bei Zustand nach CTS Operation. Die
Ulnarisneurographie sei motorisch normal und ein niedriges sensibles Potential
bei normaler Nervenleitgeschwindigkeit sei beidseits ableitbar (A.S. 249).
Da diese Ausführungen von Dr. I.___ auf medizinischen Untersuchungen
basieren, vermögen sie im Gegensatz zu den Angaben von Dr. E.___, die
vorwiegend auf den subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin beruhen, zu
überzeugen und sind nachvollziehbar. So lässt sich dem Gutachten von Dr. E.___
nicht entnehmen, auf welche «anderen Hinweise» er sich sonst noch stützt.
Seinen Ausführungen kann daher infolge fehlender Nachvollziehbarkeit nicht
gefolgt werden. Die mit MRI vom 27. Juli 2012 diagnostizierte «transmurale
Ruptur der Supraspinatussehne ventral am Ansatz mit einer dorsomedialen
Rupturausdehnung von circa 1.5 cm» wird jedoch sowohl von Dr. E.___
als auch von Dr. I.___ berücksichtigt. Dr. E.___ führt diesbezüglich in
seinem Gutachten vom August 2012 aus, da die Supraspinatussehne als Unfallfolge
bereits operiert worden sei, stelle die erneute Ruptur zumindest teilkausal ebenfalls
eine Unfallfolge, nämlich eine Spätkomplikation, dar. Laut Dr. E.___
würden die Rupturen denn auch teilweise die andauernden Schmerzen und die
periphere Schmerzsensibilisierung, die ein Teil des heutigen Schmerzsyndroms
darstelle, ausmachen (Ordner I, B.A. 5.22, S. 16). Diesbezüglich ist
festzuhalten, dass es zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher
Leistungsansprüche verlässlicher medizinischer Entscheidgrundlagen bedarf (BGE
134 V 231 E. 5.1 S. 232). Der Beweiswert einer spezialärztlichen
Expertise hängt unter anderem davon ab, ob die begutachtende Person über die
entsprechende Fachausbildung verfügt. Ihre fachliche Qualifikation spielt für
die richterliche Würdigung einer Expertise eine erhebliche Rolle. Bezüglich der
medizinischen Stichhaltigkeit eines Gutachtens müssen sich Verwaltung und Gerichte
auf die Fachkenntnisse der Expertin oder des Experten verlassen können (SVR
2008 IV Nr. 13 S. 37 I 211/06 E. 5.4.1; Urteile des Bundesgerichts
9C_547/2010 vom 26. Januar 2011 E. 2.2, 8C_65/2010 vom 6. September
2010 E. 3.1, 9C_270/2008 vom 12. August 2008 E. 3.3). Da es sich
bei Dr. E.___ um einen auf das medizinische Fachgebiet der Neurologie
spezialisierten Facharzt handelt und sich seine Einschätzung betreffend die
transmurale Rupturausdehnung der Supraspinatussehne im Wesentlichen auf den
orthopädischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin bezieht, ist seine
Einschätzung vorliegend kaum beweiswertig. Denn Dr. E.___ ist nicht in
gleichem Masse kompetent, Würdigungen eines orthopädischen Sachverhalts vorzunehmen,
wie ein auf das medizinische Fachgebiet der Orthopädie spezialisierter Facharzt.
Folglich können seine diesbezüglichen Ausführungen vorliegend nicht berücksichtigt
werden. Dasselbe gilt in Bezug auf die zeitlich nach dem Gutachten vom
24. August 2012 verfasste Stellungnahme von Dr. E.___ vom 1. Februar
2013 (vgl. II. E. 5.15 hiervor), auf welche daher nicht näher einzugehen
ist. Damit vermag das Gutachten von Dr. E.___ aus medizinisch-theoretischer
Sicht den Beweiswert des neurologischen F.___-Teilgutachtens von Dr. I.___
nicht zu schmälern.
So kann als Fazit festgehalten werden,
dass der Beweiswert des neurologischen Teilgutachtens von Dr. I.___ durch
die medizinischen Vorakten insgesamt nicht geschmälert wird.
10.2.3  Es ist auf das psychiatrische F.___-Teilgutachten
von Dr. J.___ einzugehen (A.S. 256 ff.):
Diesbezüglich kann zunächst festgehalten
werden, dass sich gemäss der vorliegenden medizinischen Aktenlage mit dem
psychischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin neben Dr. J.___ einzig
Dr. AU.___ im Rahmen des D.___-Gutachtens vom 6. März 2012 eingehend befasst
hat. Die von Dr. N.___ im Rahmen seines Gutachtens vom 13. Dezember
2007 (vgl. II. E. 5.1 hiervor) empfohlene psychosomatisch-psychiatrische
Abklärung blieb gestützt auf die vorliegend dokumentierten medizinischen
Berichte folgenlos. Aufgrund der Exploration konnte Dr. AU.___ keine
psychiatrische Erkrankung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit feststellen (vgl.
Ordner I, B.A. 4.38, S. 49). Damit sind sich die beiden Psychiater Dr. AU.___
und Dr. J.___ dahingehend einig, dass die Beschwerdeführerin psychisch
gesund ist und aus psychiatrischer Sicht keine wesentlichen Einschränkungen auf
die Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Betreuerin in der
Pflege vorliegen. Auf die durch Dr. AU.___ diagnostizierte und seiner
Ansicht nach im Sinne einer Schmerzfehlverarbeitung zu sehende «anhaltende
somatoforme Schmerzstörung» geht Dr. J.___ in seinem F.___-Teilgutachten
ausführlich ein. Dabei legt er einlässlich dar, es falle schwer, ausser den
Risikofaktoren nach dem Unfall ausgeprägte, emotionale Konflikte oder
psychosoziale Belastungen, wie sie für eine solche Diagnose verlangt würden, zu
finden, vor allem zu Beginn der Schmerzen (A.S. 260). Diese Einschätzungen
begründet Dr. J.___ sodann überzeugend, indem er z.B. darauf hinweist,
dass die Beschwerdeführerin die Scheidung gut habe überwinden können, die Beziehung
zu ihrem Ex-Mann gut sei, sie ihr Geschäft aus äusseren Gründen habe aufgeben
müssen, aber diesbezüglich nicht verbittert sei. Zudem würden die grosse innere
Offenheit und Lernbereitschaft sowie die Unternehmermentalität der Beschwerdeführerin
helfen, mit Belastungen, Rück- und Schicksalsschlägen fertig zu werden. Diese
Ausführungen entsprechen im Übrigen auch den durch die Beschwerdeführerin im
internistischen F.___-Gespräch gegenüber Dr. G.___ geschilderten Angaben
(A.S. 207). Dr. J.___ führt weiter aus, die bei der Beschwerdeführerin
vorhandenen Risikofaktoren und Belastungen dürften zu wenig ausgeprägt sein, um
eine Schmerzstörung auszulösen, weshalb die Diagnose einer somatoformen
Schmerzstörung wenig wahrscheinlich, aber auch nicht ausgeschlossen sei. Da
Dr. J.___ anschliessend in nachvollziehbarer Weise erörtert, bei der
Beschwerdeführerin seien im Verlauf der Zeit sekundäre Faktoren im Sinne von
Belastungen wie der Verlust der Arbeit, des Einkommens und der Anerkennung mit
finanziellen Schwierigkeiten hinzugekommen, es könne jedoch aufgrund ihres
guten introspektiven Zugangs zu ihrem Inneren und zu ihren Gefühlen eine
Alexithymie, die typisch für Somatisierungsstörungen sei, ausgeschlossen werden.
Auch die Beschwerden seien aufgrund der Akten und der somatischen Befunde zumindest
zu Beginn wahrscheinlich zu einem wesentlichen Teil auf körperliche Veränderungen
(Unfall, Operationen) zurückzuführen, vermag auch die daraus gezogenen
Schlussfolgerung von Dr. J.___ wonach eine anhaltende somatoforme
Schmerzstörung nicht diagnostiziert werden könne, zu überzeugen (A.S. 260
f.). Dem kann ergänzend hinzugefügt werden, dass bereits der Rheumatologe
Dr. AZ.___ im Gutachten im 13. Dezember 2007 ausführte, es seien
invaliditätsfremde Faktoren wie länger anhaltende partielle berufliche
Arbeitsabstinenz, fehlende Berufsbildung und das Alter der Beschwerdeführerin
vorhanden (vgl. II. E. 5.1 hiervor). Obschon aufgrund seines
Facharzttitels auf dem medizinischen Fachgebiet der Rheumatologie auf seine psychiatrische
Diagnosestellung eines «chronisch generalisierten Schmerzsyndroms, betont der
rechten Körperhälfte», nicht abgestellt werden kann, führte Dr. N.___ in
Übereinstimmung mit den Ausführungen der beiden Psychiater Dr. J.___ und
auch Dr. AU.___ aus, die geschilderten Beschwerden seien bezüglich der
Intensität und des Umfangs höchstens partiell auf die objektivierbaren somatisch
pathologischen Befunde abstützbar.
Folglich wird der Beweiswert des psychiatrischen
Teilgutachtens von Dr. J.___ durch die vorliegende medizinische Aktenlage nicht
geschmälert.
10.3   Aufgrund der vorangegangenen
Erwägungen kann zusammenfassend festgehalten werden, dass die im F.___-Gutachten
vom 27. April 2015 gestellten Diagnosen und Befunde durch die übrigen
medizinischen Arztberichte bestätigt bzw. gestützt werden. Dem Gutachten der F.___
kommt daher voller Beweiswert zu. Daran vermögen auch die nach Verfassen des F.___-Gutachtens
vom 27. April 2015 erstellten medizinischen Berichte (vgl. II.
E. 5.21 und 5.22) nichts zu ändern. So beziehen sich diese im Wesentlichen
auf einen medizinischen Sachverhalt, der erst nach dem hier massgebenden
Zeitpunkt vom 27. September 2012 (vgl. II. E. 3.4 hiervor)
eingetreten ist, nämlich auf das Sturzereignis vom 22. September 2013 mit
Radiusfraktur rechts und der aufgrund der dadurch hervorgerufenen Wundproblematik
erfolgten Re-Operation vom 23. Dezember 2013. Dieses neue Unfallereignis ist
bei der vorliegend zu klärenden Frage der Unfallkausalität zwischen den
Ereignissen vom 3. März 2009 und 25. März 2010 und den beklagten
Beschwerden der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des angefochtenen Einspracheentscheids
vom 27. September 2012 nicht zu berücksichtigen. Die Gutachter des F.___
halten diesbezüglich denn auch fest, die intraartikuläre Radiusfraktur rechts,
welche aktuell den klinischen und funktionellen Befund immer noch wesentlich beeinflusse,
habe sich die Beschwerdeführerin bei einem neuen Unfallereignis vom September
2013 zugezogen, weswegen die Begutachtung auch habe verschoben werden müssen
(A.S. 231). Es ist folglich nicht zu beanstanden, dass sich die Gutachter in
Bezug auf dieses Unfallereignis nicht zur Frage der Kausalität geäussert haben
(A.S. 232). So bildet diese Frage kein Bestandteil des vorliegenden Verfahrens
und ist hier nicht zu klären. Folglich erweist sich das F.___-Gutachten vom
27. April 2015 als voll beweiswertig.
10.4   Es kann, wie nachfolgend
darzulegen ist, auch auf die beweiswertige Beurteilung der Kausalität im F.___-Gutachten
vom 27. April 2015 abgestellt werden:
10.4.1  So halten die Gutachter der F.___
fest, während die orthopädischen Vorgutachter Dr. C.___ und Dr. AK.___
(vgl. II. E. 5.6 und 5.11 hiervor) die Schulterpathologie rechts als
überwiegend unfallkausal einstuften, würden sie dies als lediglich «möglich» erachten,
zumal die in der Magnetresonanztomographie vom 27. März 2009 dargestellten
Befunde weitgehend einem Degenerationsprozess entsprächen. Diese Ausführungen
lassen sich unter Verweis auf II. E. 10.2.1 hiervor nachvollziehen. Es hätten
gemäss den F.___-Gutachtern somit keine objektiven Befunde konstatiert werden
können, die «überwiegend wahrscheinlich» mit den Ereignissen vom 3. März
2009 und 25. März 2010 in Zusammenhang stünden. Die Schulterpathologie
rechts sei lediglich «möglicherweise partiell unfallkausal» (A.S. 231). Diesbezüglich
sei vom Endzustand auszugehen, der mit medizinischen Massnahmen nicht
wesentlich gebessert werden könne (A.S. 232). Die Kniepathologie rechts
sei degenerativer Natur (A.S. 231). Die intraartikuläre Radiusfraktur
rechts, welche aktuell den klinischen und funktionellen Befund immer noch wesentlich
beeinflusse, habe sich die Beschwerdeführerin bei einem neuen Unfallereignis
vom 30. September 2013 zugezogen.
10.4.2  Eingehend auf die
Kausalitätsbeurteilung von Dr. C.___ in seinem orthopädischen Gutachten
vom 21. September 2010 (vgl. II. E. 5.6 hiervor) ist festzuhalten,
dass er seine Einschätzung, wonach die Beschwerdeführerin bis zum Ereignis vom
3. März 2009 von Seiten der rechten Schulter schmerz- und beschwerdefrei
gewesen sei, im Wesentlichen auf die Beweisregel «post hoc ergo propter hoc»
(vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) stützt. Dies im Sinne der
natürlichen Vermutung, Beschwerden müssten unfallbedingt sein, wenn eine
vorbestehende Erkrankung der rechten Schulter bis zum Unfall schmerzfrei war.
Dies ist unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig,
sofern der Unfall – wie vorliegend der Fall – keine strukturellen Läsionen an
der rechten Schulter und namentlich keine Frakturen verursacht hat (SVR 2009 UV
Nr. 13 S. 52 8C_590/2007 E. 7.2.4, mit Hinweis; Urteile des
Bundesgerichts 8C_14/2013 vom 20. August 2013 E. 4, 8C_468/2014 vom
25. November 2014 E. 3.2).
In Bezug auf das rechte Knie konnte
Dr. C.___ zum Zeitpunkt seines Gutachtens noch keine abschliessende Beurteilung
vornehmen, da die traumatische Pathologie damals noch nicht geklärt war. Damit
ist kein Widerspruch zur Beurteilung im F.___-Gutachten auszumachen.
10.4.3  In Bezug auf die Beurteilung
der Kausalität im D.___-Gutachten (vgl. II. E. 5.11 hiervor) lässt sich
ausführen, dass die D.___-Gutachter in Übereinstimmung mit den F.___-Gutachtern
zum einen davon ausgehen, dass betreffend die Kniebeschwerden drei Monate nach
dem Unfallereignis vom 25. März 2010, folglich Mitte Februar 2011, der
Status quo ante erreicht sei und die weiteren Beschwerden am rechten Knie auf
eine vorbestehende Gonarthrose zurückzuführen seien. Damit wird die
entsprechende Einschätzung der F.___-Gutachter, wonach die Kniepathologie degenerativer
Natur sei, gestützt.
Die weitere Einschätzung der F.___-Gutachter
betreffend die rechte Schulter, wonach sich nach dem Unfall ein chronisches
Schmerzsyndrom entwickelt habe mit Funktionseinschränkungen der rechten
Schulter und der rechten Hand, entspricht weitgehend den Ausführungen der F.___-Gutachter.
So halten sie fest, es seien multiple Schäden am Bewegungsapparat mit
Auswirkungen auf den funktionellen Gesundheitszustand aufgetreten, die jedoch als
unfallfremd zu qualifizieren seien. Dabei handle es sich um folgende
Behinderungen bzw. funktionelle Einschränkungen: Einschränkungen in der
Belastbarkeit der rechten Hand, der Greiffunktion und der Feinmotorik, aktuell
könnten vermutlich nur Lasten bis etwa 2 kg mit der rechten Hand gehoben
werden; Einschränkungen in der Belastbarkeit der rechten Schulter in Bezug auf
Heben und Tragen von Gewichten über 5 kg bis Hüfthöhe sowie Arbeiten
oberhalb der Schulterebene; Einschränkungen in der Belastbarkeit des Rückens:
Repetitives Heben und Tragen auf 10 bis 15 kg beschränkt (was in der
Tätigkeit als selbständige Pflegerin relevant sei); Einschränkungen in Bezug
auf Besteigen von Leitern und Gehen in unebenem Gelände infolge der
Knieproblematik; Einschränkungen bezüglich starker Belastung des linken
Daumens. Beide Gutachten gehen somit von funktionellen Einschränkungen der
gesundheitlichen Situation der Beschwerdeführerin aus. Folglich weichen die
beiden Gutachten diesbezüglich nicht wesentlich voneinander ab. Aufgrund der in
den Vorakten bereits im Jahr 2001 dokumentierten Schulterschmerzen (vgl. Ordner
II, B.A. 6.2, S. 22), erweist sich die Beurteilung der F.___-Gutachter,
wonach die Schulterpathologie weitgehend degenerativer Natur sei (A.S. 228),
als schlüssig und nachvollziehbar.
10.5   Damit kann zusammenfassend festgehalten
werden, dass die durch die Beschwerdeführerin beklagten gesundheitlichen
Beschwerden gestützt auf das voll beweiswertige Gerichtsgutachten der F.___ vom
27. April 2015 nicht mit der hierfür erforderlichen überwiegenden
Wahrscheinlichkeit mit den beiden Unfallereignissen vom 3. März 2009 bzw.
25. März 2010 in Zusammenhang stehen. Die Unfallkausalität ist somit nicht
gegeben.
11.       Der Vollständigkeit halber
und aufgrund der durch die die Beschwerdeführerin im Rahmen des F.___-Gerichtsgutachtens
geschilderten subjektiven Beschwerden betreffend die rechte Schulter und den
rechten Arm (A.S. 211), die gemäss den F.___-Gutachtern keinem eigenständigen
psychischen Krankheitsbild zuordenbar seien (vgl. II. E. 5.20 hiervor),
ist die Adäquanz der durch die Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden in
Bezug auf das Unfallereignis vom 3. März 2009 nachfolgend besonders zu
prüfen:
11.1   Treten bei einem Unfall
vorwiegend psychische und/oder organisch nicht hinreichend nachweisbare Beschwerden
auf – wie vorliegend gegeben – und kann weder das Vorliegen des für ein
Schleudertrauma der Halswirbelsäule typischen, bunten Beschwerdebildes noch
eine solche Verletzung oder ein ihr gleichgestellter Mechanismus wie ein
Schädel-Hirntrauma bejaht werden, so ist die adäquate Kausalität nach der
Rechtsprechung für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen zu prüfen (BGE
115 V 133). Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG]
setzt die Annahme des Bestehens eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen
einem Unfallereignis und einer psychisch bedingten Erwerbsunfähigkeit
grundsätzlich voraus, dass dem Unfallereignis eine massgebende Bedeutung für
deren Entstehung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn es objektiv eine gewisse
Schwere aufweist, d.h. ernsthaft ins Gewicht fällt. Andernfalls ist eine so
weitreichende psychische Störung wie eine längerdauernde ganze oder teilweise
Erwerbsunfähigkeit zum Unfallereignis nicht mehr adäquat. Für eine psychisch
bedingte Erwerbsunfähigkeit, die zum Unfallereignis in einem krassen
Missverhältnis steht, hat die obligatorische Unfallversicherung nicht
einzustehen (BGE 115 V 143 E. 7 S. 141 f. mit Hinweisen). Im
zitierten Urteil hat das Bundesgericht eine Katalogisierung der Unfälle mit
psychisch bedingten Folgeschäden vorgenommen. Danach wird grundsätzlich zwischen
drei Gruppen unterschieden: Banale bzw. leichte Unfälle einerseits, schwere
Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich.
Bei den banalen Unfällen wie z.B. beim geringfügigen Anschlagen des Kopfes oder
Übertreten des Fusses und bei leichteren Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen
Sturz oder Ausrutschen, kann der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel ohne
weiteres ausgeschlossen werden. Dagegen ist er bei schweren Unfällen in der
Regel zu bejahen. Der mittlere Bereich umfasst jene Unfälle, die weder der
ersten noch der zweiten Gruppe zugeordnet werden können.
11.2   Der Geschehensablauf des
Unfalls vom 3. März 2009 präsentiert sich gemäss vorliegender Aktenlage
wie folgt: Die Beschwerdeführerin verfehlte beim Verlassen des Arbeitsplatzes
im Treppenhaus einen Tritt und stürzte auf die rechte Schulter (Ordner I, B.A.
2.1 i.V.m. 3.2).
11.3   Aufgrund des augenfälligen
Geschehensablaufs und der sich dabei entwickelnden Kräfte (vgl. SVR 2008 UV Nr. 8
S. 26 E. 5.3.1) sowie mit Blick auf die von der Rechtsprechung
entwickelten Massstäbe (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_508/2008 vom
22. Oktober 2008 E. 5.2, 8C_623/2007 vom 22. August 2008
E. 7, U 587/06 vom 8. Februar 2008 E. 3.3.1 mit weiteren
Hinweisen) hat dieser Unfall als leicht zu gelten. Von einem schweren oder
einem mittelschweren Unfall im Sinne der Gerichtspraxis kann vorliegend nicht
gesprochen werden. Das Bundesgericht hat dazu im Urteil vom 28. Februar
2005 (U 306/05 E. 3.2.2) exemplarisch Beispiele für Unfälle im mittleren
Bereich im Grenzbereich zu den schweren Unfällen angeführt:
–
Reifenplatzer auf der
Autobahn bei ca. 95 km/h mit anschliessendem Überschlagen des Fahrzeugs auf das
Dach (unveröffentlichte E. 3.3.2 des Urteils BGE 129 V 323);
–
Überschlagen eines
Fahrzeuges infolge Reifenplatzers mit Kontusionen an Thorax, Schultern und
Halswirbelsäule der Versicherten (nicht veröffentlichtes Urteil G. vom 10.
November 1992 [U 68/91]);
–
Herausschleudern eines
Versicherten durch das Fenster eines Autos nach Fron-talzusammenstoss, wobei er
mit dem Bein bis zur Hüfte im umgestürzten Wagen eingeklemmt blieb und sich
eine Gehirnerschütterung, eine Kopfverletzung, einen Mittelhandbruch und
Verletzungen in der Leistengegend zuzog (nicht veröffentlichtes Urteil B. vom
8. April 1991 [U 47/90]);
Bereits diese wenigen Beispiele aus
der Praxis lassen deutlich werden, dass sich eine Einordnung des vorliegenden
Unfallereignisses im Bereich der mittleren Unfälle nicht rechtfertigt.
11.4   Gemäss der bundesrichterlichen
Rechtsprechung gelten als banale Unfälle z.B. geringfügiges Anschlagen des
Kopfes oder Übertreten des Fusses und als leichter Unfall z.B. ein gewöhnlicher
Sturz oder Ausrutschen. Dabei kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen
Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint
werden. Ohne aufwendige Abklärungen im psychischen Bereich darf aufgrund der
allgemeinen Lebenserfahrung, aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer
Erkenntnisse davon ausgegangen werden, dass ein banaler bzw. leichter Unfall
nicht geeignet ist, einen invalidisierenden psychischen Gesundheitsschaden zu
verursachen. Hier mangelt es dem Unfallereignis offensichtlich an der
erforderlichen Schwere, welche allgemein geeignet wäre, zu einer psychischen
Fehlentwicklung beispielsweise in Form einer reaktiven Depression zu führen. Es
ist eine Erfahrungstatsache, dass bei dieser Gruppe von Unfällen wegen der
Geringfügigkeit des Unfallereignisses auch der psychische Bereich nur marginal
tangiert wird. Treten entgegen jeder Voraussicht dennoch nennenswerte
psychische Störungen auf, so sind diese mit Sicherheit auf unfallfremde
Faktoren zurückzuführen wie z.B. die ungünstige konstitutionelle
Prädisposition. Unter solchen Umständen ist der Unfall nur eine Schein- oder
Gelegenheitsursache für die psychischen Störungen (BGE 115 V 133 E. 6.bb
S. 141).
11.5   Es kann festgehalten werden,
dass der Treppensturz vom 3. März 2009 als leichter Unfall einzustufen und
daher der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der nicht
hinreichend objektivierbaren Gesundheitsschädigung der Beschwerdeführerin an
der rechten oberen Extremität zu verneinen ist.
12.     Mangels Bejahung des
natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs wird die Prüfung des Anspruchs
auf eine Integritätsentschädigung (vgl. I. E. 2, Ziff. 1a hiervor)
hinfällig. Es ist zusammenfassend festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin
ihre Leistungen zu Recht per 31. März 2012 eingestellt hat. Die Beschwerde
ist somit abzuweisen und der Einspracheentscheid vom 27. September 2012 zu
bestätigen.
13.     Nach der Rechtsprechung können
die Kosten eines Privatgutachtens, auf das sich der Entscheid der
Rechtsmittelinstanz stützt, im Rahmen der Parteientschädigung zurückerstattet
werden (RKUV 2004 U 503 S. 187 E. 5.1).
13.1   Die Kosten eines vom
Versicherten selbst veranlassten Privatgutachtens sind vom Versicherer zu
übernehmen, wenn sich der medizinische Sachverhalt erst aufgrund des im
kantonalen Beschwerdeverfahren beigebrachten Untersuchungsergebnisses schlüssig
feststellen lässt und dem Versicherer insoweit eine Verletzung der ihm nach dem
Untersuchungsgrundsatz obliegenden Pflicht zur rechtsgenüglichen Sachverhaltsabklärung
vorzuwerfen ist. Dem allgemeinen Rechtsgrundsatz entsprechend, wonach eine
Partei unabhängig von einem allfälligen Prozesserfolg die von ihr unnötigerweise
verursachten oder verschuldeten Kosten selbst zu tragen hat, besteht ein
Entschädigungsanspruch auch dann, wenn der Versicherer in der Sache selbst
obsiegt (RKUV 2005 U 547 S. 222 E. 2.1 mit Hinweisen; Urteil des
Bundesgerichts I 708/05 vom 31. Januar 2007 E. 7).
13.2   Aufgrund der Erwägungen in
II. 10.2.2 hiervor und der vorliegenden Aktenlage wird deutlich, dass das
Gutachten von Dr. med. E.___ vom 24. August 2012 (vgl. II. E. 5.14
hiervor) für den Entscheid in vorliegender Sache nicht ausschlaggebend war.
Dies wird von der Beschwerdegegnerin denn auch ausdrücklich festgehalten
(A.S. 5). Demnach sind die Honorarkosten von CHF 2'500.00 – entgegen
den Vorbringen der Beschwerdeführerin (vgl. I. E. 2 Ziff. 5 hiervor)
– nicht von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen.
14.     Wie unter II. E. 8
hiervor dargelegt, war das von der Beschwerdegegnerin eingeholte Gutachten des D.___
vom 6. März 2012 (vgl. II. E. 5.11 hiervor) nicht beweiskräftig. Es
bestanden zumindest geringe Zweifel an der Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit
des Gutachtens. So ging aus diesem nicht ohne weiteres hervor, auf welchen
gesundheitlichen Einschränkungen die attestierte 100 %ige
Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als
Betreuerin beruht und auch der festgestellte Status quo betreffend die rechten
oberen Extremitäten liess sich nicht nachvollziehen. Die Beschwerdegegnerin
wäre daher gemäss II. E. 3.1 hiervor gehalten gewesen, ergänzende
Abklärungen vorzunehmen. Indem die Beschwerdegegnerin darauf verzichtete, hat sie
den Untersuchungsgrundsatz verletzt, und das Gericht musste die Abklärungslücke
durch ein Gerichtsgutachten schliessen. Die Beschwerdegegnerin hat daher die
Kosten des Gerichtsgutachtens der F.___ vom 27. April 2015 in der Höhe von
CHF 15'362.45 zu tragen.
15.     Da die Beschwerdeführerin
nicht obsiegt, besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit.
g ATSG). Der Umstand, dass ein Gerichtsgutachten eingeholt wurde, ändert daran
nichts (Urteil des Bundesgerichts 8C_513/2012 vom 17. September 2012
E. 4.1 und 4.2, unlängst bestätigt durch die Urteile 8C_293/2016 vom
11. Juli 2016 E. 5 und 8C_194/2016 vom 14. Juni 2016
E. 4.2).
16.     Die Beschwerdeführerin steht
ab Prozessbeginn im Genusse der unentgeltlichen Rechtspflege (vgl. I. E. 5
hiervor).
16.1   Soweit nichts anderes bestimmt
ist, gilt über den Verweis in § 58 Abs. 1 Verwaltungsrechtspflegegesetz (VRG,
SR 175.2) im Verfahren vor dem Versicherungsgericht seit dem
1. Januar 2011 die Schweizerische Zivilprozessordnung (ZPO, SR 272).
Dies gilt auch für das vorliegende Verfahren, zumal dieses nach dem
1. Januar 2011 rechtshängig wurde. Somit richtet sich die für das
Beschwerdeverfahren bewilligte unentgeltliche Rechtspflege nach Art. 117
ff. ZPO. In entsprechender Weise ist auch die neue, seit 15. Juli 2016
geltende Fassung des Gebührentarifs (GebT, BGS 615.11) massgeblich (vgl. dazu
die gestützt auf § 24 Abs. 3 EG ZPO ergangene Weisung des Obergerichts vom
16. Dezember 2010 zur Handhabung der übergangsrechtlichen Bestimmungen,
lit. b). Da der unterlegenen Beschwerdeführerin die unentgeltliche
Verbeiständung gewährt wurde, ist ihr Rechtsbeistand direkt durch den Kanton
Solothurn zu bezahlen (Art. 122 Abs. 1 lit. a ZPO). Zudem ist
§ 160 Abs. 3 n.F. GebT anwendbar, der bei anwaltlicher Vertretung als
Stundenansatz einen solchen von CHF 180.00 vorsieht.
16.2   Rechtsanwalt Rémy Wyssmann, macht
in seinen am 18. Januar 2016 eingereichten Kostennoten (A.S. 304 ff.)
einen Kostenersatz von insgesamt CHF 12'408.25 geltend (A.S. 294,
296, 298). Dabei betragen die Auslagen total CHF 549.10 und der
Zeitaufwand 43.76 Stunden. Dieser Aufwand ist im Quervergleich mit anderen
Fällen ausserordentlich hoch. Er lässt sich teilweise durch den etwas
ungewöhnlichen Ablauf erklären, indem nach einem doppelten Schriftenwechsel und
der Durchführung einer öffentlichen Verhandlung noch ein Gerichtsgutachten
eingeholt wurde, wobei sich die Begutachtung anschliessend wegen anderer
gesundheitlicher Beeinträchtigungen verzögerte. Der ausserordentlich hohe
Zeitaufwand ergab sich aber auch durch eine Prozessführung, welche über den zur
Interessenwahrung gebotenen Rahmen deutlich hinausgeht. Dies gilt insbesondere
für den Zeitraum bis 25. Mai 2013, für den insgesamt 25.60 Stunden geltend
gemacht werden. Weiter ist zu berücksichtigen, dass in der Kostenaufstellung
für den gesamten Zeitraum zahlreiche Positionen aufgeführt sind, welche als
Kanzleiaufwand zu gelten haben, der im Stundenansatz eines Anwalts inbegriffen
ist und daher nicht separat entschädigt wird (beispielsweise die 19 Kurzbriefe,
die sechs Fristerstreckungsgesuche oder der Aufwand für die Kostennote). Die Verhandlung
vom 19. November 2013, für die eine Stunde eingesetzt wurde, dauerte 40
Minuten (14.00 bis 14.40 Uhr; vgl. A.S. 144). Mit Blick auf die
Komplexität des Falls und die eingangs erwähnten Erschwernisse, aber auch den
Umstand, dass der Vertreter schon im Verwaltungsverfahren involviert war und
damit auf entsprechende Vorarbeiten zurückgreifen konnte, kann ein Aufwand von
14 Stunden für die Beschwerde sowie weitere Rechtsschriften und Bemühungen
bis zur Verhandlung vom 19. November 2013, 5 Stunden für die
Verhandlung (inkl. Vorbesprechung, Vorbereitung sowie Hin- und Rückreise), 6 Stunden
für die späteren Eingaben und sonstige Bemühungen sowie 3 Stunden für
weitere «Klientenkontakte» während des gesamten Verfahrens, total somit 28 Stunden,
als zur Interessenwahrung geboten bzw. zumindest vertretbar gelten.
Was die Auslagen von total CHF 549.10
anbelangt, so sind die 365 Kopien nur mit CHF 0.50 zu vergüten (§ 160 Abs.
5 GebT) und nicht mit CHF 1.00 wie in der Kostennote geltend gemacht. Damit
reduzieren sich die Auslagen um CHF 182.00 auf CHF 367.10. Zudem ist
die Kilometerentschädigung anstelle der geltend gemachten CHF 1.00 mit CHF 0.70
pro km zu vergüten (§ 160 Abs. 5 GebT i.V.m. § 157 Abs. 3 GebT und §
161 lit. a Gesamtarbeitsvertrag [GAV, BGS 126.3]). Damit betragen die
Kosten für die Hin- und Rückreise anstelle der in der Kostennote ausgewiesenen
CHF 45.40 neu CHF 31.78. Die Auslagen reduzieren sich somit auf
gerundet CHF 353.50.
Bei einem Stundenansatz von
CHF 180.00 und einem zu entschädigenden Aufwand von 28 Stunden ergibt
sich ein Honorar von CHF 5'040.00. Unter Berücksichtigung der Auslagen von
CHF 353.50 sowie der Mehrwertsteuer von 8 % ist die Entschädigung auf
CHF 5'825.00 festzusetzen. Vorbehalten bleibt der Rückforderungsanspruch
des Staates während zehn Jahren, wenn die Beschwerdeführerin A.___ zur Nachzahlung
in der Lage ist (Art. 123 ZPO).
16.3   Vorbehalten bleibt auch der
Nachzahlungsanspruch des unentgeltlichen Rechtsbeistandes im Umfang von
CHF 1'512.00 (Differenz zum vollen Honorar von CHF 7'337.00), wenn die
Beschwerdeführerin zur Nachzahlung in der Lage ist (§ 123 ZPO). Der
Nachzahlungsanspruch wird praxisgemäss basierend auf den Stundenansatz von
CHF 230.00 festgesetzt (vgl. § 160 Abs. 2 GebT), wenn wie vorliegend
keine Honorarvereinbarung mit dem Klienten vorgelegt wird, in der ein höherer
Ansatz vereinbart worden ist. Andernfalls wäre das rechtliche Gehör der Beschwerdeführerin,
die sich zur Höhe des Stundenansatzes nicht äussern konnte, verletzt.
17.     Das Verfahren ist
grundsätzlich kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG). Von diesem Grundsatz
abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es besteht kein Anspruch auf eine
Parteientschädigung.
3.
Die Kostenforderung des
unentgeltlichen Rechtsbeistands, Rechtsanwalt Rémy Wyssmann, wird auf CHF 5'825.00
(inkl. Auslagen und MwSt.) festgesetzt, zahlbar durch die Zentrale
Gerichtskasse des Kantons Solothurn. Vorbehalten bleibt der
Rückforderungsanspruch des Staates sowie der Nachzahlungsanspruch des unentgeltlichen
Rechtsbeistandes im Umfang von CHF 1'512.00 (Differenz zum vollen
Honorar), während zehn Jahren, wenn A.___ zur Nachzahlung in der Lage ist
(Art. 123 ZPO).
4.
Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten
des Gerichtsgutachtens der F.___ vom 27. April 2015 in der Höhe von CHF 15'362.45
zu bezahlen.
5.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert
30 Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des
Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die
Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes,
BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden
(dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die
zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Die Gerichtsschreiberin
Flückiger                                   Jäggi