so_gerichte · VSBES.2022.173 · 2022-11-16 · de
Rechtsverweigerung (Restkostenfinanzierung ambulanter Pflegedienstleistungen)


Urteilvom16. November 2022

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___vertreten durch Fürsprecher Herbert Bracher

Beschwerdeführerin

gegen

Einwohnergemeinde Fulenbach

Beschwerdegegnerin

betreffendRechtsverweigerung
(Restkostenfinanzierung ambulanter Pflegedienstleistungen)

zieht der Vizepräsident
des Versicherungsgerichts inErwägung:

1.

1.1     A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin) ist diplomierte Pflegefachfrau. Seit April 2019 erbrachte
sie gemäss eigenen Angaben für eine Patientin mit Wohnsitz in der
Einwohnergemeinde Fulenbach (nachfolgend: Beschwerdegegnerin)
Pflegedienstleistungen (s. Beschwerdebeilage 3).

1.2     Mit Schreiben vom 19. Juli 2022
(Beschwerdebeilage 3) gelangte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin an
die Beschwerdegegnerin und verlangte, der Beschwerdeführerin seien die
Restkosten für die von ihr gemäss den eingereichten Abrechnungen von April 2019
bis und mit Mai 2022 erbrachten Pflegeleistungen im Betrag von CHF 2'412.54
zu vergüten. Sollte die Beschwerdegegnerin nicht bereit sein, die vollen
Restkosten der Beschwerdeführerin zu bezahlen, so erwarte die
Beschwerdeführerin bis Ende August 2022 die Eröffnung einer anfechtbaren
Verfügung.

1.3     Mit Antwortschreiben vom 31.
August 2022 (Beschwerdebeilage 1) hielt die Beschwerdegegnerin fest, da der
Regierungsratsbeschluss zur Regelung der Finanzierung von freiberuflichen
Pflegefachleuten noch nicht vorliege, sei sie nicht in der Lage, die Forderung
der Beschwerdeführerin abschliessend zu beurteilen. Sobald der
Regierungsratsbeschluss vorliege, werde die Beschwerdegegnerin das Anliegen im
Gemeinderat wieder aufnehmen und einen entsprechenden Beschluss fassen.

2.       Mit Schreiben vom 8. September
2022 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) lässt die Beschwerdeführerin beim
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn gegen die Beschwerdegegnerin
Rechtsverweigerungsbeschwerde erheben und stellt folgende Rechtsbegehren:

1.Die Einwohnergemeinde Fulenbach sei
anzuweisen, betreffend die Restkosten der freiberuflichen Pflege der A.___ für
die Zeit vom 1. Januar 2019 bis und mit 31. Mai 2022 pro Jahr oder Monat
je eine anfechtbare Verfügung zu erlassen.

2.Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen

3.       Mit Eingabe vom 13. Oktober
2022 (A.S. 9) verzichtet die Beschwerdegegnerin auf Einreichung einer
Beschwerdeantwort.

II.

1.

1.1     Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche
aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs
ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht
werden (Art. 25a Abs. 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG,
SR 832.10]). Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG (in der seit 1. Januar 2019
geltenden Fassung) dürfen der versicherten Person von den nicht von
Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten
vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone
regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der
Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren
Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der
Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers.

1.2     Gestützt auf die Rechtsprechung
(BGE 138 V 377, BGE 140 V 58 und BGE 144 V 280) gilt für Streitigkeiten über
die Restkostenfinanzierung in der ambulanten Pflege der Rechtsweg nach demBundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1). Das Versicherungsgericht ist daher
für die Beurteilung der vorliegenden Angelegenheit zuständig (Art. 58 Abs. 1
ATSG i.V.m. § 54 kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS
125.12]). Da auch die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf
die Beschwerde einzutreten.

1.3Die Beschwerdeführerin erhebt
Beschwerde wegen Rechtsverweigerung. Gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG kann eine
Rechtsverweigerungsbeschwerde
erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der
betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.
Diese Rechtsverweigerungsbeschwerde kann ausschliesslich darauf gerichtet sein,
einen anfechtbaren Entscheid des Versicherungsträgers zu erhalten (vgl. BGE 133
V 188). Strittig und im vorliegenden Verfahren zu entscheiden ist die Frage, ob
eine Rechtsverweigerung vorliegt, nachdem die Beschwerdeführerin mit Schreiben
vom 19. Juli 2022 (Beschwerdebeilage 3) ausdrücklich den Erlass einer
beschwerdefähigen Verfügung bis Ende August 2022 verlangt hatte und die
Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 31. August 2022 (Beschwerdebeilage 1) festhielt,
da der Regierungsratsbeschluss zur Regelung der Finanzierung von
freiberuflichen Pflegefachleuten noch nicht vorliege, sei sie nicht in der
Lage, die Forderung der Beschwerdeführerin abschliessend zu beurteilen. Sobald
der Regierungsratsbeschluss vorliege, werde die Beschwerdegegnerin das Anliegen
im Gemeinderat wieder aufnehmen und einen entsprechenden Beschluss fassen.

1.4     Im vorliegenden Fall verlangt
die Beschwerdeführerin von der Beschwerdegegnerin die Bezahlung der Restkosten
von erbrachten Pflegeleistungen in der Höhe von CHF 2'412.54 (s.
Beschwerdebeilage 3), womit der Streitwert unter CHF 30'000.00 liegt. Der
Vizepräsident des Versicherungsgerichts  als Stellvertreter der Präsidentin 
ist daher für den Entscheid in vorliegender Angelegenheit als Einzelrichter
zuständig (§ 54bisAbs. 1 lit. a GO).

2.

2.1     Die Beschwerdeführerin verlangt in
ihrer Beschwerde, die Beschwerdegegnerin habe betreffend die Restkosten der
freiberuflichen Pflege der Beschwerdeführerin für die Zeit vom 1. Januar 2019
bis und mit 31. Mai 2022 pro Jahr oder Monat je eine an fechtbare Verfügung zu
erlassen. Somit sind ab 1. Januar 2019 in Kraft stehenden rechtlichen
Bestimmungen anwendbar.

2.2     Die vom
Bundesgericht bejahte Anwendbarkeit der bundesrechtlichen Vorschriften auf die
Restkostenfinanzierung nach Art. 25a Abs. 5 KVG betrifft auch das
erstinstanzliche Verwaltungsverfahren. Nach Art. 1 Abs. 1 KVG sind dieBestimmungen des ATSG auf die
Krankenversicherung  und damit auch auf Ansprüche aus Art. 25a Abs. 5 KVG 
anwendbar, soweit nicht das KVG selbst oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz
(KVAG, SR 832.12) ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.

2.3     Das ATSG
unterscheidet zwischen dem formellen Verfahren mittels Verfügung (Art. 49 ATSG)
und dem formlosen Verfahren (Art. 51 ATSG):

2.3.1  Nach Art.
49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger  bzw. im vorliegenden Fall in
analoger Anwendung die Einwohnergemeinde  über Leistungen, Forderungen und
Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht
einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Dagegen kann innerhalb
von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden (vgl. Art. 52
Abs. 1 ATSG).

2.3.2  Leistungen, Forderungen und
Anordnungen, die nicht unter Artikel 49 Abs. 1 ATSG fallen, können dagegen in
einem formlosen Verfahren behandelt werden (Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die
betroffene Person kann jedoch den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51
Abs. 2 ATSG). Der Anwendungsbereich des formlosen Verfahrens beschränkt sich
somit auf den relativ engen Bereich der nicht erheblichen Leistungen, gegen
deren Festsetzung die betroffene Person keinen Widerspruch erhebt. Ausserdem
geht das formlose Verfahren in das formelle Verfügungsverfahren über, wenn die
betroffene Person eine Verfügung verlangt.

2.4     Für den Bereich der Krankenversicherung
besteht eine abweichende Regelung. Gemäss Art. 80 Abs. 1 KVG werden
Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Artikel 51 ATSG gewährt.
Dies gilt in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch für erhebliche Leistungen.
Im Leistungsbereich der Krankenversicherung bildet somit das formlose Verfahren
die Regel. Die Behörde muss, auch wenn erhebliche Leistungen zur Diskussion
stehen, nicht von Anfang an eine Verfügung erlassen, sondern ihr Entscheid kann
in Form eines einfachen Schreibens oder einer Abrechnung ergehen (zur Frage, ob
das formlose Verfahren auch zulässig ist, wenn die betroffene Person von Anfang
erklärt hat, sie sei mit dem Entscheid nicht einverstanden, vgl.Gebhard Eugster, Krankenversicherung,
in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrechts, Band XIV, 3.
Auflage, Basel 2016, S. 865 N 1535). Die versicherte Person hat aber das Recht,
den Erlass einer Verfügung zu verlangen (Art. 80 Abs. 1 KVG in Verbindung mit
Art. 51 Abs. 2 ATSG;Eugster,
a.a.O., S. 865 N 1534).

2.5     Für Ansprüche, welche auf Art.
25a Abs. 5 KVG gestützt werden, gilt somit die folgende,
krankenversicherungsrechtliche Verfahrensregelung: Die mit der Sache befasste
Behörde, sei es ein Versicherungsträger oder ein Gemeinwesen, hat über das
Bestehen eines Anspruchs und gegebenenfalls über dessen Höhe einen Entscheid zu
fällen. Dieser Entscheid kann im formlosen Verfahren nach Art. 51 Abs. 1 ATSG,
beispielsweise in Form eines einfachen Schreibens oder einer Abrechnung,
ergehen. In diesem Schreiben bzw. der Abrechnung ist darauf hinzuweisen, dass
die betroffene Person das Recht hat, eine anfechtbare Verfügung zu verlangen.
Wird eine Verfügung verlangt, ist eine solche innerhalb von 30 Tagen seit dem
Eingang des Gesuchs zu erlassen. Diese Grundsätze gelten auch für Entscheide
von Einwohnergemeinden.

2.6     Die Beschwerdeführerin hat bei
der Beschwerdegegnerin ein Gesuch um Übernahme der Restkosten von erbrachten
Pflegeleistungen in der Höhe von CHF 2'412.54 gestellt. Dieser Betrag hat
in diesem Zusammenhang als erhebliche Leistung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 ATSG
zu gelten (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage, Zürich 2020, Rz. 29 zu
Art. 49, wonach die Erheblichkeitsgrenze bei einigen hundert Franken liegt).

3.

3.1     Gemäss dem per 1. Januar 2019 in
Kraft getretenen § 144bisAbs. 2 SG (Sozialgesetz des Kantons
Solothurns; BGS 831.1) setzt sich die Finanzierung von Kosten bei häuslicher
Pflege wie folgt zusammen: Aus Beiträgen der Krankenversicherungen im Rahmen
von 40  60 % (lit. a), aus Patientenbeteiligung der
versicherten Person von höchstens 20 % nach Artikel 25a Absatz 5 KVG (lit. b)
sowie aus Pflegekostenbeiträgen als Restfinanzierung der Einwohnergemeinden am
zivilrechtlichen Wohnsitz der versicherten Person (lit. c). Die
Einwohnergemeinden und damit auch die Beschwerdegegnerin sind somit zur
Restfinanzierung der Pflegekostenbeiträge zuständig. Die Beschwerdegegnerin ist
aber gestützt auf die per 1. Januar 2019 in Kraft getretenen § 144quinquiesAbs. 1 und 2 SG nicht selbst zur Behandlung von Gesuchen um Übernahme der
Restkosten für die durch ambulante Leistungserbringer erbrachten
Pflegeleistungen und auch nicht für diesbezügliche Auszahlungen zuständig. So
wird in den genannten Bestimmungen unter anderem festgehalten, dass die
ambulanten Dienstleister dem Departement des Innern regelmässig eine Abrechnung
über die erbrachten Leistungen zustellen. Sie legen dabei offen, bei welchen
Personen welche Leistungen erbracht worden sind (Abs. 1). Das Departement
kontrolliert die Abrechnungen und zahlt die Beiträge im Auftrag der zuständigen
Einwohnergemeinde aus (Abs. 2). Dienstleister ohne Grundversorgungsauftrag der
Gemeinde können die Restkostenbeiträge bei der Clearingstelle des Kantons in
Rechnung stellen (s. https://so.ch/verwaltung/departement-des-innern/gesundheitsamt/clearingstelle-pflegekosten).

Zusammenfassend ist demnach gestützt auf
die vorstehenden Erwägungen festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin gestützt
auf § 144quinquiesAbs. 1 und 2 SG für die Bearbeitung und
Kontrolle der Abrechnungen sowie Auszahlungen der Restkostenbeiträge bei
ambulanter Pflege nicht zuständig ist. Mangels Zuständigkeit konnte sie demnach
auch nicht eine Verfügung mit dem von der Beschwerdeführerin verlangten Inhalt
 betreffend die Restkosten der freiberuflichen Pflege  erlassen. Nachdem die
Beschwerdeführerin aber mit ihrem Schreiben vom 19. Juli 2022 ausdrücklich den
Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangt hatte, hätte die
Beschwerdegegnerin aufgrund der fehlenden Zuständigkeit grundsätzlich eine
Nichteintretensverfügung erlassen oder zumindest die Akten zeitnah an die
zuständige kantonale Stelle überweisen müssen (Art. 30 ATSG).

Im Zeitpunkt der Erhebung der Rechtsverweigerungsbeschwerde
vom 8. September 2022 lag jedoch keine Rechtsverweigerung vor. So ist im
Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 31. August 2022 (Beschwerdebeilage 1)
keine Weigerung betreffend Erlass einer Verfügung zu erblicken. Die
Beschwerdegegnerin stellte der Beschwerdeführerin darin vielmehr in Aussicht,
sobald der Regierungsratsbeschluss vorliege, werde sie das Anliegen der
Beschwerdeführerin im Gemeinderat wiederaufnehmen und einen entsprechenden
Beschluss fassen. Nachdem somit eine Rechtsverweigerung zu verneinen ist, ist weiter
zu prüfen, ob mit dem Verhalten der Beschwerdegegnerin allenfalls eine
Rechtsverzögerung vorliegt.

3.2     Eine Rechtsverzögerung i.S.v.
Art. 56 Abs. 2 ATSG ist anzunehmen, wenn der Versicherungsträger das Verfahren nicht
innert angemessener Frist abschliesst (Kieser, a.a.O., N 31 zu Art. 56). Eine
zeitliche Grenze, welche den Begriff der «angemessenen Frist» definiert, ist in
Art. 56 ATSG nicht festgelegt. Vielmehr ist in diesem Zusammenhang auf die
Umstände des jeweiligen Einzelfalles abzustellen. So sind der Umfang und die
Schwierigkeit des Falles zu gewichten. Sodann ist in Betracht zu ziehen, ob die
Behörden oder der Beschwerdeführer durch ihr Verhalten zur
Verfahrensverzögerung beigetragen haben. Schliesslich ist auch die Bedeutung
der Angelegenheit für den Betroffenen zu werten (Urteil 8C_210/2013, E. 2.2).
Die Untersuchungspflicht steht allenfalls in einem Spannungsverhältnis zum
Gebot der zügigen Erledigung; dabei hat das Gebot des raschen Verfahrens nicht
Vorrang (Urteil 8C_210/2013, E. 3.2.1; Kieser, a.a.O., N. 34 zu Art. 56).
Für den hier interessierenden Bereich der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung liefert Art. 127 der Verordnung über die
Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) einen Hinweis für die Bemessung der
«angegebenen Frist». Nach dieser Bestimmung hat der Versicherer, wenn eine
Verfügung aufgrund von Art. 51 Abs. 2 ATSG verlangt wird, diese innerhalb von
30 Tagen zu erlassen.

Im vorliegenden Fall setzte der
Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom
19. Juli 2022 bis Ende August 2022 Frist, die geforderten Restkostenbeiträge zu
bezahlen bzw. andernfalls eine anfechtbare Verfügung zu erlassen. Im Zeitpunkt
der Erhebung der Beschwerde am 8. September 2022 lag somit noch keine
Rechtsverzögerung vor.

3.3     Zusammenfassend ist demnach sowohl
eine Rechtsverweigerung als auch eine Rechtsverzögerung zu verneinen, weshalb
die Beschwerde abzuweisen ist.

3.4     Wie aus dem Schreiben des
Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin vom 19. Juli 2022 ersichtlich,
wurden die Abrechnungsblätter betreffend die von der Beschwerdeführerin
erbrachten Pflegeleistungen offenbar bereits der zuständigen Clearingstelle
eingereicht, womit eine Anweisung an die Beschwerdegegnerin, die Unterlagen an
die Clearingstelle weiterzuleiten, unterbleiben kann.

4.

4.1Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine
Parteientschädigung. Zwar hat die Beschwerdegegnerin obsiegt, ihr wird aber als
eine mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation keine
Parteientschädigung zugesprochen (s. Kieser, a.a.O, N. 219 zu Art. 61).

4.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.

Demnach wirderkannt:

1.Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.Es wird keine Parteientschädigung
zugesprochen.

3.Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kanninnert 30
Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.

Der Vizepräsident                     Der Gerichtsschreiber

Flückiger                                   Isch