so_gerichte · VSBES.2017.182 · 2018-02-19 · de
Ablehnung Arzneimittel (KVG)

Art. 13 Abs. 1 IVG, Art. 27 KVG, Art. 52 Abs. 2 KVG: Art. 52 Abs. 2 KVG statuiert eine Ausnahme zum Pflichtleistungskatalog der obligatorischen Kran-kenpflegeversicherung (BGE 142 V 425 E. 5.2.2) und stellt so sicher, dass die bis zum 20. Altersjahr von der Invalidenversicherung im Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen vergüteten Medikamente, auch die nicht in der Spezialitäten-liste aufgeführten, von der Krankenversicherung im Sinne eines Besitzstandes weitergewährt werden. Die im vorliegenden Fall zuvor von der Invalidenversiche-rung vergüteten Medikamente  Pari Mucoclear (Inhalationslösung), Vitamin E Mepha und Burgerstein Multivitamin  sind, zur Behandlung der zystischen Fibro-se der Beschwerdeführerin notwendig und demnach von der Krankenkasse im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu bezahlen.

SOG 2018 Nr. 11

Art. 13 Abs. 1 IVG, Art. 27 KVG,Art. 52 Abs. 2 KVG:Art. 52 Abs. 2 KVG statuiert eine
Ausnahme zum Pflichtleistungskatalog der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (BGE 142 V 425 E. 5.2.2) und stellt so sicher, dass
die bis zum 20. Altersjahr von der Invalidenversicherung im Zusammenhang mit
einem Geburtsgebrechen vergüteten Medikamente, auch die nicht in der
Spezialitätenliste aufgeführten, von der Krankenversicherung im Sinne eines
Besitzstandes weitergewährt werden. Die im vorliegenden Fall zuvor von der
Invalidenversicherung vergüteten Medikamente  Pari Mucoclear
(Inhalationslösung), Vitamin E Mepha und Burgerstein Multivitamin  sind, zur
Behandlung der zystischen Fibrose der Beschwerdeführerin notwendig und demnach
von der Krankenkasse im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
bezahlen.

Sachverhalt:

Die bei der Sanagate AG (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
versicherte A., (nachfolgend Beschwerdeführerin) leidet am Geburtsgebrechen Nr.
459 (Zystische Fibrose). Die Invalidenversicherung hatte die Behandlungskosten
bis Ende 2015 (20. Altersjahr der Beschwerdeführerin) übernommen. Mit
Medikamentenrechnung vom 30. September 2016 verlangte die Beschwerdeführerin
die Kostenübernahme in der Höhe von CHF 496.30 für die Medikamente Bepanthen
Nasensalbe, Pari Mucoclear, Vitamin E Mepha, Burgerstein Multivitamin sowie
Rhinomer Jet Spülung. In der Folge lehnte die Beschwerdegegnerin die
Kostenübernahme mit Verfügung vom 20. Februar 2017 ab. Dagegen erhob die
Beschwerdeführerin am 16. März 2017 Einsprache. Der Vertrauensarzt der
Beschwerdegegnerin, Dr. med. E., nahm am 23. März 2017 dazu Stellung
und empfahl, die Kostenübernahme abzulehnen. So gehe es nicht um einen nach
wissenschaftlichen Methoden ausgewiesenen hohen Nutzen einer für die Krankheit
zentralen Behandlung, für die die Leistungspflicht ausgewiesen wäre. Mit
Entscheid vom 8. Juni 2017 wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache vom 16.
März 2017 ab. Dagegen erhebt die Beschwerdeführerin am 4. Juli 2017 Beschwerde
beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und beantragt, die Medikamente
im Betrag von CHF 496.30 seien von der obligatorischen Krankenversicherung zu
übernehmen. Das Versicherungsgericht heisst die Beschwerde in der Folge
teilweise gut.

Aus den Erwägungen:

2.

2.1 Die
obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom
18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG
müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1
KVG).

2.2 Gemäss Art. 13
Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung vom 19. Juni 1959
(IVG; SR 831.20) haben die Versicherten bis zum vollendeten 20. Altersjahr im
Rahmen der Invalidenversicherung Anspruch auf die zur Behandlung von
Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Bei Geburtsgebrechen,
die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, übernimmt die
obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die gleichen Leistungen
wie bei Krankheit (Art. 27 KVG). Zu diesen Leistungen gehören u. a. die
ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder
Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG).

3. (.)

4.

4.1 Vorliegend
steht ausser Frage, dass sich die strittigen Medikamente weder auf der Liste
der in der Rezeptur verwendeten Präparate noch auf der Spezialitätenliste
finden (vgl. Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG und Art. 29 KLV sowie Art. 52
Abs. 1 lit. b KVG und Art. 30ff. KLV). Daraus folgt demnach, dass sich eine
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nicht aufgrund von Art. 34 Abs. 1 KVG
ergeben kann (vgl. zum Listenprinzip: BGE 134 V 86, SVR 2003 KV Nr. 19 S. 77 E.
4b = LGVE 2002 II Nr. 36).

4.2 Fraglich ist
dagegen, ob sich eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin wegen dieses
Geburtsgebrechens auf Art. 27 KVG bzw. auf Art. 52 Abs. 2 KVG stützen lässt.
Nach jener Bestimmung übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung
bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG), die nicht durch die IV gedeckt sind,
die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Und nach der
zweitgenannten Bestimmung werden bei Geburtsgebrechen die zum Leistungskatalog
der IV gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach
Art. 52 Abs. 1 KVG aufgenommen (vgl. dazu die Geburtsgebrechenmedikamentenliste
[GGML] in Kapitel IV der SL).

5. Die strittigen
Medikamente  Bepanthen Nasensalbe, Pari Mucoclear, Vitamin E Mepha,
Burgerstein Multivitamin sowie Rhinomer Jet Spülung  stehen nicht auf der
Geburtsgebrechenmedikamentenliste (GGML) und damit auch nicht auf der in Art.
52 Abs. 2 KVG vorgesehenen Erweiterung der Spezialitätenliste.

5.1 Das
Bundesgericht hielt in BGE 142 V 425 E. 5.2 ff.  einem ähnlichen Fall, in
welchem die strittigen Medikamente ebenfalls auf keiner der vorgenannten Listen
enthalten waren  Folgendes fest: «Zum einen beabsichtigte der Gesetzgeber (.)
eine Koordination zwischen den Leistungen der Invalidenversicherung und der
Krankenversicherung bei Geburtsgebrechen. Zum andern beinhaltet diese
Koordination nicht Mehrleistungen des Krankenversicherers, welche Personen mit
Geburtsgebrechen gegenüber anderen Personen bevorzugen bzw. überentschädigen
würden (so auch die Urteile 9C_312/2012 vom 20. Dezember 2012 E. 5.1.2, in: SVR
2013 KV Nr. 17 S. 79; 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.2.1sowie BGE 129 V 80
[betreffend Zahnbehandlung]). Zum Dritten stellt Art. 52 Abs. 2 KVG eine
Ausnahmebestimmung zum Pflichtleistungskatalog der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung dar. Ausgehend von der klaren gesetzgeberischen
Absicht, bei Personen mit Geburtsgebrechen einen «nahtlosen» Übergang von der
Invaliden- zur Krankenversicherung zu gewährleisten und angesichts des
Ausnahmecharakters von Art. 52 Abs. 2 KVG sowie des weitgefassten Wortlauts in
Art. 52 Abs. 2 KVG und Art. 35 KVV (E. 5.1 hiervor am Ende) erscheint die in
einem Teil der Literatur vertretene Auffassung zu absolut, es könnten nur
diejenigen therapeutischen Massnahmen vergütet werden, die in den Listen (SL,
ALT, GGML) angeführt sind (so GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016,
S. 504 Rz. 321).»

5.2 Wie aus den
IV-Akten hervorgeht, sind die Kosten für die Medikamente Pari Mucoclear
(Inhalationslösung), Vitamin E Mepha und Burgerstein Multivitamin von der
Invalidenversicherung bis zum 20. Altersjahr der Beschwerdeführerin übernommen
worden; sie sind aber wie erwähnt nicht in der (für die obligatorische
Krankenpflegeversicherung massgeblichen) GGML enthalten. Zu entscheiden ist
daher die Frage, ob die drei Präparate, obwohl sie nicht auf einer
KVG-spezifischen Liste figurieren, dennoch zu vergüten sind. Auffallend ist in
diesem Zusammenhang die Tatsache, dass auf der GGML  neben Arzneimitteln  mit
Supradyn Energy ein Multivitamin-Präparat aufgeführt ist. Somit kann die
Leistungsverweigerung im vorliegenden Fall nicht mit dem Argument begründet werden,
Burgerstein Multivitamin und Vitamin E Mepha stellten keine Arzneimittel dar
oder seien nicht rezeptpflichtig.

Beabsichtigte nun
aber der Gesetzgeber  im Sinne eines übergeordneten Ziels  eine
anschliessende Übernahme derjenigen therapeutischen Massnahmen durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung, die bereits von der
Invalidenversicherung vergütet worden sind, kann der Beschwerdeführerin eine
allenfalls inkomplette Liste (GGML) nicht entgegengehalten werden (BGE 142 V
425 E. 5.5 S. 431).

5.3 Die Zystische
Fibrose ist eine angeborene Stoffwechselstörung, bei der die normale Funktion
der Lunge beeinträchtigt wird. Durch die Erkrankung bildet sich in der Lunge
zähflüssiger Schleim, der nur erschwert abgehustet werden kann und zu häufigen
und schweren Infektionen der Atemwege mit nachfolgenden Vernarbungen des
Lungengewebes führt. Durch eine gezielte Behandlung (Atemphysiotherapie,
Inhalationstherapie, Ernährung, etc.) kann die Lebensqualität und
Lebenserwartung deutlich erhöht werden (vgl. https://www.lungenliga.ch/de/krankheiten-ihre-folgen/cystische-fibrose.html
/ zuletzt besucht 31. Oktober 2017).

5.3.1  Entgegen
der Ansicht der Beschwerdegegnerin ist gestützt auf die vorliegenden Akten von
einer Notwendigkeit der bereits von der Invalidenversicherung übernommenen
therapeutischen Massnahmen  Pari Mucoclear, Vitamin E Mepha und Burgerstein
Multivitamin  auszugehen. Sowohl die regelmässige Inhalation als auch die
zusätzliche Vitamineinnahme sind für die Beschwerdeführerin zur Erhaltung ihrer
Gesundheit essentiell. Dies geht schlüssig aus dem Schreiben der behandelnden
Ärztin des D., Dr. med. C., Fachärztin für Pneumologie FMH, vom 2. März
2017 hervor: Die Beschwerdeführerin werde wegen ihrer zystischen Fibrose,
F508del homozygot, mit chronischer Pseudomonas aeruginosa Kolonisation und
rezidivierenden Infektexazerbationen, die zu klinischer und lungenfunktioneller
Verschlechterung geführt hätten und rezidivierend Antibiotikatherapie
erforderten, betreut. Aufgrund der Pseudomonasbesiedlung stehe sie unter einer
inhalativen medikamentösen Therapie zur Verbesserung der mukoziliären Clearance
und zusätzlich unter einer dauerhaften inhalativen antibiotischen
Suppressionstherapie mit Tobramycin und Colistin. Die Aufrechterhalung der
mukoziliären Clearance sei ein unverzichtbarer Bestandteil der Behandlung von
cystischer Fibrose, die letztlich zur Sekretmobilisation und Aufrechterhaltung
der Lungenfunktion lebenswichtig sei. Ein wesentlicher medikamentöser
Bestandteil zur Förderung der mukoziliären Clearance seien inhalative
bronchodilatatorische, sekretolytische Medikamente (hochprozentiges NaCI,
beispielsweise 3 % NaCI Pan Mucoclear; Pulmozyme). Zusammen mit der
inhalativen antibiotischen Medikation senke dies die Keimlast und reduziere
Infektexazerbationen. Da die Zystische Fibrose eine Multisystemerkrankung sei
und ebenfalls den oberen Respirationstrakt einschliesslich Nase und
Nasennebenhöhlen betreffe, sei eine Förderung der mukoziliären Clearance auch
in diesem Bereich notwendig. Dazu sei eine Befeuchtung und Reinigung der
Nasenschleimhaut durch Salzwasser via Nasendusche (Rhinomer Jet Spülung) und
befeuchtende Nasensalbe (Dexpanthenol) notwendig. Durch die gastrointestinale
Manifestation der zystischen Fibrose und eine dadurch bedingte Malabsorption
von Vitaminen (vor allem fettlöslichen Vitamine A, D, E und K) liege
regelmässig ein Vitaminmangel vor, der substitutionsbedürftig sei, damit es zu
keinen schweren und chronischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen komme.
Zusätzlich zu den medikamentösen Therapien seien ebenfalls nicht medikamentöse
Therapien wie regelmässige körperliche Aktivität und atemphysiotherapeutische
Massnahmen notwendig.

Die überzeugenden
Ausführungen von Dr. med. C. werden zudem auch durch die Berichte aus den
umfassenden IV-Akten gestützt. In diesem Zusammenhang ist unter anderem auf das
Gutachten vom 9. September 2004 zu verweisen, welches vom Versicherungsgericht
bezüglich der Frage, ob ein Mini-Trampolin einen erheblichen therapeutischen Nutzen
bei der Behandlung von Zystischer Fibrose bei der Beschwerdeführerin habe,
veranlasst wurde. Darin hielt Prof. Dr. med. G., Chefarzt Pädiatrie, H.,
fest, die drei Hauptpfeiler der Therapie bei der bis heute nicht kurativ zu
behandelnden Erkrankung bestünden aus regelmässiger und täglich
durchzuführender Physiotherapie, täglicher Inhalationstherapie und täglicher
Einnahme von Medikamenten. Die Physiotherapie habe zum Ziel, in den Bronchien
das zähe, dickflüssige Bronchialsekret, das wegen der Grundkrankheit bestehe,
mechanisch von der Bronchialoberfläche abzulösen und damit eine mechanische
Bronchialtoilette durchzuführen. Da das dickflüssige zähe Bronchialsekret bei
den Patienten nicht wie bei gesunden Menschen automatisch und unbemerkt
gefördert werde und damit zur Reinigung des Bronchialbaumes diene, komme es bei
den Patienten zu einem durch dickflüssigen Schleim bedingten «Verstopfen»
kleinster und mittelgrosser Bronchien. Dadurch entstehe eine entsprechende
Minderbelüftung zuerst kleiner und dann grösserer Lungenareale mit den Folgen
der Beeinträchtigung der Sauerstoffaufnahme und Kohlensäure-Abgabe,
entsprechender häufiger Infektion durch Besiedelung des Schleimes durch
Bakterien, Viren und Pilze sowie einer chronischen Bronchialentzündung. Da der Herausbeförderung
des zähen bronchialen Sekretes eine übergeordnete Bedeutung zur Verhinderung
von Bronchialverlegung, Bronchialentzündung und in der Folge einer
Narbenentwicklung im entzündeten Gebiet zukomme, hätten die Physiotherapie,
lnhalationstherapie und Bekämpfung der Infektion eine zentrale Rolle in der
Behandlung der Lungenaffektion bei Zystischer Fibrose. Alle
physiotherapeutischen Interventionen, die dazu führen würden, dass die
Sekretförderung angestossen und damit mechanisch erfolgen könne, seien
integraler Bestandteil des heutigen modernen Therapiekonzeptes der Zystischen
Fibrose. Die begleitende Inhalation mit Sekret verflüssigenden Medikamenten
müsse durch mechanische physiotherapeutische Intervention unterstützt werden.
Gestützt auf das überzeugende Gutachten von Prof. Dr. med. G. kamen in der
Folge das Versicherungsgericht mit Entscheid vom 26. November 2004 sowie das
Bundesgericht mit Urteil vom 22. September 2005 (I 835/04) zum Schluss, dass
die Invalidenversicherung die Kosten für das Mini-Trampolin zu übernehmen habe.
So sei die Benützung des Mini-Trampolins zu Hause gemäss der Expertise eine
einfache und zweckmässige Massnahme. Die Versicherte sei in der Lage, die
Trampolin-Therapie unter elterlicher Aufsicht wie gefordert mindestens zweimal
täglich durchzuführen. Im Weiteren stehe auf Grund des Gutachtens fest, dass
das regelmässige Trampolin-Springen massgeblich zur Prophylaxe sowie Besserung
der gesundheitlichen Beeinträchtigungen beitrage.

Für das
vorliegende Verfahren lässt sich daraus ableiten, dass der Förderung des
Schleimauswurfs  unter anderem durch Physiotherapeutische Massnahmen und durch
Inhalationstherapie  bei der Therapie der Zystischen Fibrose eine absolut
zentrale Bedeutung zukommt. In diesem Zusammenhang wirkt es demnach geradezu
befremdlich, wenn der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin lediglich von
«Begleitbehandlung» spricht. Wie aus den Akten ersichtlich, steht die
Beschwerdeführerin in regelmässigen Abständen unter Antibiotikabehandlung (vgl.
u.a. IV-Nr. 152 und 157). Wie Prof. Dr. med. G. ebenfalls betont hat, ist die
Herausbeförderung des zähen bronchialen Sekretes zur Verhinderung von
Bronchialverlegung, Bronchialentzündung und in der Folge einer
Narbenentwicklung im entzündeten Gebiet eminent wichtig. Schlussendlich führt
dieses Krankheitsgeschehen auch heute noch zu einer erheblich verminderten
Lebenserwartung. In diesem Zusammenhang erscheint es ebenso verfehlt, wenn der
Vertrauensarzt von fehlender Wissenschaftlichkeit spricht. So hat das
Bundesgericht selbst bezüglich der Therapie mit einem Mini-Trampolin zur
Förderung des Bronchialschleims die Wissenschaftlichkeit anerkannt, nachdem
dieses von den behandelnden Ärzten und Prof. Dr. med. G. überzeugend
dargelegt worden war. Das Gleiche hat auch im Zusammenhang mit der
Inhalationstherapie zu gelten. Diesbezüglich wurde im Kostengutsprachegesuch des
D. vom 17. Dezember 2010 einleuchtend festgehalten, die Inhalation mit
hypertoner Kochsalzlösung (MucoClear) gehöre heute zur wichtigen
Inhalationstherapie bei zystischer Fibrose und diene zur Sekretmobilisation. Es
bestehe ausreichende Evidenz für Sicherheit und Effizienz, sei gut verträglich
und durch die Proportionierung in 4 ml Plastikampullen betreffend Kontamination
und Übertragung von Infekten unbedenklich. Gestützt darauf erteilte der RAD
bzw. die IV-Stelle denn auch Kostengutsprache.

Bezüglich der
Medikamente Burgerstein Multivitamin, Ephynal 300 mg (Vitamin E) wurde zudem im
Bericht des D. vom 25. April 2006 (IV-Nr. 101) nachvollziehbar ausgeführt, die
Beschwerdeführerin benötige zur Substitution ihrer Pankreasinsuffizienz
regelmässig Vitaminpräparate, da sie ohne diese einen Vitaminmangel aufweisen
würde. Man habe ihr vorerst Oranol und in der Folge Burgerstein Multivitamin
sowie Ephynal 300 mg (Vitamin E) verordnet. Diese Medikamente seien
unabdingbar für die Behandlung der chronischen Pankreasinsuffizienz bei
zystischer Fibrose. Gestützt darauf erteilte der RAD ebenfalls Kostengutsprache
bezüglich Burgerstein Multivitamin und Ephynal 300 mg (Vitamin E).

Dagegen stellt die
Beschwerdegegnerin bei ihrer Beurteilung lediglich auf eine kurze Stellungnahme
ihres Vertrauensarztes, Dr. med. F., vom 23. März 2017 (SA 9) ab, welcher nach
Lage der Akten kein pneumologischer Facharzt ist. Dessen Stellungnahme ist
wenig überzeugend und geht denn auch nicht konkret auf den vorliegenden
Sachverhalt ein, sondern begnügt sich mit allgemeinen Ausführungen. Damit
können die überzeugenden Ausführungen der behandelnden Fachärzte nicht
umgestossen werden, weshalb auf diese abzustellen ist.

5.3.2  Zusammenfassend
ist somit Folgendes festzuhalten: Art. 52 Abs. 2 KVG statuiert eine Ausnahme
zum Pflichtleistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE
142 V 425 E. 5.2.2) und stellt so sicher, dass bisher von der Invalidenversicherung
vergütete Medikamente, auch die nicht in der Spezialitätenliste aufgeführten,
von der Krankenversicherung im Sinne eines Besitzstandes weitergewährt werden
(vgl. Gabriela Riemer-Kafka, Soziale Sicherheit von Kindern und Jugendlichen,
2011, S. 268 Rz. 708). Mit anderen Worten ist bei einem Geburtsgebrechen die
Aufnahme eines Arzneimittels in die SL ausnahmsweise nicht Voraussetzung für
eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, weshalb
auch die vorliegend strittigen Medikamente trotz verweigerter Aufnahme in die
SL bei Geburtsgebrechen dennoch von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu bezahlen sind, wenn sie, wie im vorliegenden Fall,
zuvor von der Invalidenversicherung vergütet wurden (und damit zum Leistungskatalog
der Invalidenversicherung gehören; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts
C-421/2015 vom 29. März 2017 E. 9.5). Die genannten Medikamente  Pari
Mucoclear (Inhalationslösung), Vitamin E Mepha und Burgerstein Multivitamin 
sind, wie dargelegt, zur Behandlung der Krankheit notwendig und demnach von der
Beschwerdegegnerin zu bezahlen.

6.

6.1 Schliesslich
verlangt die Beschwerdeführerin auch die Kostenvergütung für die Produkte
Rhinomer Jet Spülung (Spülung der Nase) und Bepanthen Nasensalbe. Diesbezüglich
ist vorweg festzuhalten, dass diese von der Invalidenversicherung im Rahmen der
Behandlung der zystischen Fibrose bis zum Erreichen des 20. Altersjahres der
Beschwerdeführerin nicht übernommen wurden. Sie wurden offenbar erst später
ärztlich verschrieben. Im Bericht des D. vom 11. Juni 2015 (IV-Nr. 188) wurde
erstmals festgehalten, die Nase der Beschwerdeführerin sei stets verstopft. Im
Bericht von Dr. med. C. vom 2. Juli 2017 wurde in diesem Zusammenhang sodann
grundsätzlich überzeugend ausgeführt, da die Zystische Fibrose eine
Multisystemerkrankung sei und ebenfalls den oberen Respirationstrakt
einschliesslich Nase und Nasennebenhöhlen betreffe, sei eine Förderung der
mukoziliären Clearance auch in diesem Bereich notwendig. Dazu sei eine
Befeuchtung und Reinigung der Nasenschleimhaut durch Salzwasser via Nasendusche
(Rhinomer Jet Spülung) und befeuchtende Nasensalbe (Dexpanthenol) notwendig.

Infolge fehlender
vorgängiger Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung ist die Sache
jedoch nicht gemäss Art. 52 Abs. 2 KVG (vgl. E. II 6. hiervor), sondern nach
Art. 51 Abs. 1 KVG zu prüfen.

6.2 Die
Vergütungspflicht erstreckt sich nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG grundsätzlich
nur auf Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind. Die
SL zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel
im Sinne einer Positivliste abschliessend auf (BGE 139 V 375 E. 4.2 S. 377
mit Hinweisen). Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weiteren
nur im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei Swissmedic
registriert sind (BGE 130 V 532 E. 5.2 S. 541 f.). Die Anwendung eines
Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und
Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen «ausserhalb der Liste»
bzw. zu einem «Off-Label-Use» und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung
(BGE 139 V 375 E. 4.3 S. 377 mit Hinweisen).

6.3 Die
Übernahmepflicht umfasst sodann gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG die ärztlich
verordneten Analysen, Arzneimittel und die der Untersuchung oder Behandlung
dienenden Mittel und Gegenstände. Hinsichtlich der  hier interessierenden 
Mittel und Gegenstände im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG ist nebst den
allgemeinen Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt, dass sie auf der
vom EDI gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 33 lit. e KVV
erstellten Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Art. 20a Abs. 1 KLV in
Verbindung mit Anhang 2 zur KLV) aufgeführt sind, andernfalls keine
obligatorische Leistungspflicht besteht (RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 7, K 157/00 E.
3b/aa). Diese (Positiv-) Liste ist abschliessend (BGE 139 V 375 E. 4.2 S. 377,
136 V 84 E. 2.2 S. 86, 134 V 83 E. 4.1 S. 86 mit Hinweisen); die darin
aufgeführten Mittel und Gegenstände dürfen höchstens zu dem Betrag vergütet
werden, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen
angegeben ist (Art. 24 Abs. 1 KLV).

Ist im Einzelfall
zu prüfen, ob die Nichtaufnahme eines Gegenstands oder Mittels in die MiGeL vor
Gesetz und Verfassung standhält, hat sich das Bundesgericht  und entsprechend
auch eine Vorinstanz  praxisgemäss grösste Zurückhaltung zu auferlegen
(BGE 136 V 84 E. 2.2 S. 86 f.; RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 7, K 157/00 E.
3c/bb mit weiteren Hinweisen; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 101/03
vom 22. Juli 2004, E. 4.2).

6.4 Wären Rhinomer
Jet und Bepanthen Nasensalbe Arzneimittel, müsste geprüft werden, ob der
Krankenversicherer ausnahmsweise  da Rhinomer Jet und Bepanthen Nasensalbe
nicht auf der Spezialitätenliste aufgeführt sind  die diesbezüglichen Kosten
im Sinne der «Off-Label-Use»-Rechtsprechung zu übernehmen hat. Dagegen entfällt
eine solche Prüfung, wenn Rhinomer Jet und Bepanthen Nasensalbe als
Medizinprodukte einzuordnen sind, da die erwähnte Rechtsprechung (Hinweis auf
BGE 136 V 395 E. 5.2 und 131 V 352 E. 2.3) nur auf Arzneimittel anwendbar ist.
Gemäss Art. 4 Abs. 1 lit. a HMG sind Arzneimittel Produkte chemischen oder
biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen
oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere
zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und
Behinderungen. Medikamente sind keine körperlichen Gegenstände. Sie wirken vor
allem chemisch oder biologisch auf den menschlichen Körper und mithin auf das
Leiden an sich ein. Arzneimittel stehen in einer Wechselwirkung mit dem
Organismus oder dem Stoffwechsel. Überschneidungen bestehen mit dem
Medizinproduktebegriff. Darunter fallen gemäss Art. 4 Abs. 1 lit. b HMG
Produkte, die für die medizinische Verwendung bestimmt sind oder angepriesen
werden und deren Hauptwirkung nicht durch ein Arzneimittel erreicht wird. In
Würdigung der Akten ist davon auszugehen, dass Rhinomer Jet und Bepanthen
Nasensalbe Medizinprodukte im Sinne von Art. 4 Abs. 1 lit. b Heilmittelgesetz
(HMG; SR 812.21) sind. Rhinomer Jet und Bepanthen Nasensalbe können nicht als
Arzneimittel klassifiziert werden, und somit sind diese auch nicht
ausnahmsweise im Sinne der «Off-Label-Use»-Rechtsprechung des Bundesgerichts
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Im Übrigen können
Rhinomer Jet und Bepanthen Nasensalbe keiner Produktegruppe der Mittel- und
Gegenständeliste (MiGeL) zugeordnet werden, weshalb auch eine Leistungspflicht
der Beschwerdegegnerin aus Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG in Verbindung mit
Art. 33 lit. e KVV und Art. 20 ff. KLV verneint werden muss. Da Rhinomer Jet
und Bepanthen Nasensalbe weder Arzneimittel noch der Untersuchung oder
Behandlung dienende Mittel und dienende Gegenstände im Sinne von Art. 25 Abs. 2
lit. b KVG sind, hat die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für Rhinomer
Jet und Bepanthen Nasensalbe aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu Recht abgelehnt. Im Übrigen sind die Kosten von Medikamenten, die nicht auf
einer Liste figurieren, durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
selbst dann nicht zu übernehmen, wenn die Medikamente von einem Arzt
verschrieben worden sind und sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind
(BGE 134 V 83 E. 4.1 am Ende S. 86 f. mit Hinweis).

7. Zusammenfassend
ist die Beschwerde insofern gutzuheissen, als die Beschwerdegegnerin die Kosten
für die Medikamente Mucoclear (Inhalationslösung), Vitamin E Mepha und
Burgerstein Multivitamin zu übernehmen hat. Dagegen wird die Beschwerde
hinsichtlich der beantragten Kostenübernahme für die Medikamente Rhinomer Jet
und Bepanthen Nasensalbe abgewiesen.

Versicherungsgericht, Urteil vom 19.
Februar 2018 (VSBES.2017.182)