so_gerichte · ZZ.1986.25 · 1986-01-01 · de
KVG - Prämienabstufung nach effektivem Eintrittsalter

Art. 3 Abs. 3, Art. 6bis Krankenversicherungsgesetz (KVG); Art. 17 Verordnung V zum KVG. Prämienabstufung nach dem Eintrittsalter. Massgebend ist stets das effektive Eintrittsalter, auch bei einer Neuregelung der Altersgruppen.

SOG 1986 Nr. 25

Art. 3 Abs. 3, Art. 6bis Krankenversicherungsgesetz
(KVG); Art. 17 Verordnung V zum KVG.Prämienabstufung nach dem
Eintrittsalter. Massgebend ist stets das effektive Eintrittsalter, auch bei
einer Neuregelung der Altersgruppen.

Die Schweizerische Krankenkasse Helvetia änderte auf den 1.
Januar 1986 ihre Prämienstruktur und führte namentlich eine feinere
Altersabstufung ein. Die bisherige Mitgliederkategorie III (Eintrittsalter
26-35) wurde dabei in die neue Altersgruppe 35 (Eintrittsalter 31-35)
umgeteilt. Die sie betreffende Umteilungsverfügung mit entsprechend höheren
Prämien focht B., welche im Alter von 28 Jahren der Kasse beigetreten war, mit
Beschwerde beim Versicherungsgericht an. Dieses hiess ihre Beschwerde mit
folgender Begründung gut:

1. Gemäss Art. 3 Abs. 3 KVG haben die anerkannten
Krankenkassen die Krankenversicherung nach den Grundsätzen der Gegenseitigkeit
zu betreiben. Dieser Grundsatz besagt einmal, dass zwischen den Beiträgen
einerseits und den Versicherungsleistungen anderseits gesamthaft ein gewisses
Gleichgewicht bestehen soll. Aus dem Prinzip der Gegenseitigkeit werden sodann
der Grundsatz der Verhältnismässigkeit und das Gebot der Gleichbehandlung aller
Kassenmitglieder abgeleitet (BGE 105 V 281 Erw. 3b und 106 V 178 Erw. 3; RSKV
1982 S. 167; vgl. auch Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Band
II, S. 285 Anm. 628, welcher der Ansicht ist, dass die Krankenkassen, soweit
sie hoheitlich handeln, die allgemeinen Rechtsgrundsätze ohnehin zu beachten
haben, ohne dass es erforderlich sei, diese aus dem Grundsatz der
Gegenseitigkeit herzuleiten).

Aus dem Gleichheitsprinzip folgt, dass bei gleichen
Versicherungsleistungen und gleichen Risiken grundsätzlich gleich hohe
Mitgliederbeiträge zu erheben sind (Art. 16 der Verordnung V zum KVG; BGE 97 V
68 Erw. 2; RSKV 1982 S. 167).Nach Art. 6bis KVG ist es jedoch möglich, die
Beiträge ausnahmsweise nach verschiedenen Kriterien abzustufen. So erlaubt Abs.
2, dass die Prämien nach Eintrittsalter, Geschlecht, örtlich bedingten
Kostenunterschieden sowie den Einkommens- und Vermögensverhältnissen der
Versicherten unterschiedlich festgelegt werden. Abs. 3 ermächtigt den Bundesrat
zu bestimmen, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Ausmass die
Mitgliederbeiträge zur Erleichterung der Versicherung von Familienangehörigen
und von Minderjährigen oder zu Gunsten einzelner Personengruppen abgestuft
werden können. Der Bundesrat hat von dieser Kompetenz in Art. 21 der Verordnung
V Gebrauch gemacht und darin die Begünstigung von Familienangehörigen,
Minderjährigen und wirtschaftlich schwächeren Versicherten für zulässig
erklärt, sofern der daraus entstehende Einkommensausfall durch die Erhebung von
Solidaritätsbeiträgen bei den übrigen Versicherten oder durch Leistungen
Dritter gedeckt ist. Weitere Abweichungen vom Grundsatz, dass für gleiche
Versicherungsleistungen nicht verschieden hohe Beitragsansätze festgelegt
werden dürfen, sehen weder das KVG noch die Verordnung V vor. Angesichts der
abschliessenden Aufzählung der Ausnahmen in Gesetz und Verordnung können
zusätzliche Abstufungskriterien auch nicht über die Kassenstatuten eingeführt
werden.

Massgebend für die Höhe des Beitrages bei der
Prämienfestsetzung nach dem Eintrittsalter ist das Lebensalter des Mitgliedes
im Moment des Eintrittes in die Kasse; bei einer späteren Höherversicherung
kann die Kasse für den die bisherige Leistung übersteigenden Teil das Alter
beim Beginn der Höherversicherung berücksichtigen (Art. 17 der Verordnung V).E
contrario verbietet das Gesetz -- abgesehen vom Fall der Minderjährigen -- eine
Abstufung nach dem Lebensalter. Sofern also eine Stufung nach dem Alter
vorgesehen ist, ist diese nur nach dem effektiven Eintrittsalter statthaft
(RSKV 1970 S. 236).Geht beispielsweise eine Krankenkasse vom Einheitstarif zu
einem nach dem Alter abgestuften Tarif über, so muss auch hier für die
Einreihung auf das Alter beim seinerzeitigen Eintritt des Mitgliedes in die
Kasse abgestellt werden (a.a.O.).

2. Mit Art. 161 Abs. 2 Bst. d der geltenden Kassenstatuten,
wonach die Mitglieder der ehemaligen Altersgruppe III (Eintrittsalter von
25-35) der neuen Altersgruppe 35 (Eintrittsalter von 30-35) zugeteilt werden,
hat die beschwerdebeklagte Kasse eine Übergangsregelung getroffen, welche nicht
mit den oben skizzierten Normen in Einklang zu bringen ist. Sie stellt
hinsichtlich derjenigen Kategorie von Personen, die noch unter der alten
Prämienordnung der Krankenkasse beigetreten sind und damals im 26.-30.
Lebensjahr standen, nicht auf das effektive Eintrittsalter ab, wie der Fall der
Beschwerdeführerin zeigt. Diese war bei ihrem Eintritt 28 Jahre alt, würde aber
auf Grund der Übergangsbestimmung in die Altersgruppe 35 umgeteilt, welcher
alle Mitglieder angehören, die den Beitritt erst im Alter zwischen 30 und 35
Jahren vollzogen haben. Damit würde sie einer Altersgruppe zugewiesen, welcher
sie nach Massgabe ihres damaligen Eintrittsalters gar nicht angehören kann. Die
strittige Übergangsbestimmung schafft zudem zwei Klassen von Versicherten mit
Beitrittsalter zwischen 25 und 30 Jahren. Jene, die noch vor dem Inkrafttreten
der revidierten Prämienordnung der Krankenkasse beigetreten sind, bezahlen
nämlich höhere Beiträge als diejenigen, die dies erst später getan haben. Damit
wird ein Stichtag zur Altersgruppenbildung herangezogen (Beitritt vor oder nach
dem 1. Januar 1986), was sich mit dem Gleichheitsgebot nicht vereinbaren lässt.
Die mit der Versetzung in die nächsthöhere Eintrittsaltersgruppe einhergehende
Schlechterstellung gegenüber Neueintretenden mit gleichem Eintrittsalter
gründet mit andern Worten auf dem höhern Lebensalter. Was aber nach dem
Gesagten gerade verpönt ist und vom Gesetzgeber ausgeschlossen werden wollte.

Damit ergibt sich, dass Art. 161 Abs. 2 Bst. d der Statuten
der beschwerdebeklagten Kasse gegen den Grundsatz der Prämiengleichheit bei
gleichen Versicherungsleistung sowie gegen das Gleichbehandlungsgebot verstösst
und durch keine Ausnahmebestimmung gedeckt wird, weshalb er in casu
unbeachtlich ist. Die Beiträge der Versicherten sind entsprechend ihrem effektiven
Alter beim Eintritt gemäss Art. 53 Abs. 1 der Statuten in der jetzt geltenden
Fassung, mithin auf der Basis der Altersgruppe 30 festzusetzen. Keine Bedeutung
kommt dem Umstand zu, dass die Versicherte bei dieser Einreihung entgegen der
mit der Neuordnung angestrebten allgemeinen Prämienerhöhung in den Genuss einer
Beitragsreduktion gelangt. Ebenso wenig vermag die Tatsache, dass die ehemalige
Altersgruppe III gemäss dem früheren Schema die zweite Eintrittsaltersgruppe
(bei ihr erfolgt im Gegensatz zu Lebensaltersgruppe keine Umteilung mit
zunehmendem Lebensalter) war, die Altersgruppe 30 nach der neuen Abstufung
hingegen die erste Eintrittsaltersgruppe bildet, am gewonnenen Ergebnis etwas
zu ändern.

Versicherungsgericht, Urteil vom 19. November 1986