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Krankenversicherung KVG / Leistungssperre und Aufnahme auf die Liste säumiger Prämienzahler

Solothurn Versicherungsgericht 24.04.2018 VSBES.2017.206
Soleure Versicherungsgericht 24.04.2018 VSBES.2017.206
Soletta Versicherungsgericht 24.04.2018 VSBES.2017.206

Urteil
vom
24. April 2018
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Oberrichter Kiefer
Oberrichter Marti
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
Departement des Innern,
Ambassadorenhof, 4500 Solothurn,
Beschwerdegegner
betreffend
Krankenversicherung
KVG / Leistungssperre und Aufnahme auf die Liste säumiger Prämienzahler
(Einspracheentscheid
vom 17. Juli 2017)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführer) ist bei der Krankenkasse Visana gemäss dem Bundesgesetz über
die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) grundversichert.
Mit Verfügung vom 25. August 2015 hielt das Departement des Innern des Kantons
Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegner) fest, der Beschwerdeführer werde in
die kantonale Liste der säumigen Prämienzahlerinnen und -zahler aufgenommen und
es werde eine Leistungssperre verfügt. In der Verfügung wurde ausgeführt, der
Beschwerdeführer sei nach Mitteilung der Krankenkasse Visana seiner Pflicht zur
Zahlung von KVG-Prämien und Kostenbeteiligungen aus den Jahren 2012, 2013 und
2014 nicht nachgekommen, in der Folge sei er betrieben und es sei ein
Verlustschein ausgestellt worden. Am 11. September 2015 erhob der
Beschwerdeführer dagegen Einsprache, welche mit Entscheid vom 17. Juli 2017
(A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) abgewiesen wurde.
2.       Dagegen erhebt der Beschwerdeführer
am 25. August 2017 (A.S. 5) Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
und verlangt im Wesentlichen, die Leistungssperre sei aufzuheben. Er sei
derzeit auf Medikamente angewiesen, um den Alltag meistern zu können.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 25.
September 2017 (A.S. 11) schliesst der Beschwerdegegner auf Abweisung der
Beschwerde und hält im Wesentlichen dagegen, die Ausführungen des
Beschwerdeführers bezüglich der medizinischen Situation bringe er erst im
vorliegenden Beschwerdeverfahren vor, weshalb diese zuvor auch nicht hätten
überprüft werden können. Ohnehin seien die Ausführungen auch unter Berücksichtigung
des inzwischen eingereichten Arztzeugnisses zu wenig substantiiert, um zum
aktuellen Zeitpunkt vom Einspracheentscheid abweichen zu können.
4.       Mit Stellungnahme vom 12.
Oktober 2017 (A.S. 14) lässt sich der Beschwerdeführer abschliessend vernehmen
und reicht eine Bestätigung seines behandelnden Psychiaters, Dr. med. B.___,
ein.
5.       Mit Verfügung vom 13. November
2017 (A.S. 19 f.) hält der Präsident des Versicherungsgerichts fest, es werde
beabsichtigt, zwecks Klärung der Frage, ob beim Beschwerdeführer ein
medizinischer Härtefall vorliege, beim behandelnden Psychiater Dr. med. B.___
einen ausführlichen Bericht einzuholen.
Der Bericht von Dr. med. B.___ ergeht am
26. Januar 2018 (A.S. 23 ff.).
6.       Auf die Ausführungen in den
Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden
Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.
2.1     Nach Art. 3 Abs. 1 des
Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)
muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der
Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern (dazu
auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die
Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Die Prämien sind im Voraus und in der
Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV).
2.2     Gemäss dem in geänderter Fassung
auf den 1. Januar 2012 in Kraft gesetzten Art. 64a KVG soll der Kanton
85 % der Forderungen übernehmen, welche eine versicherte Person trotz
Zahlungsaufforderung innert der gesetzten Frist und nach Anhebung der
Betreibung nicht beglichen hat und die während des berücksichtigten Zeitraums
zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels
(dazu: Art. 105i KVV) geführt haben (Art. 64a Abs. 2 - 4 KVG). Die übrigen 15 %
werden vom Krankenversicherer übernommen. Der Versicherer muss für die
ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen die Betreibung
anheben; der Kanton kann verlangen, dass ihm die betriebenen Schuldnerinnen und
Schuldner gemeldet werden (Art. 64a Abs. 2 und 3 KVG). Die Kantone können
versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht
nachkommen, auf einer Liste erfassen. Die Versicherer schieben für diese
Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen
mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen
kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub sowie dessen Aufhebung
nach Begleichung der ausstehenden Forderungen (Art. 64a Abs. 7 KVG).
2.3     Der Kanton Solothurn hat von
dieser Möglichkeit, eine Liste betreffend Leistungssperren zu führen, in
§ 64
bis
des Sozialgesetzes (SG; BGS 831.1) Gebrauch gemacht.
Danach hat ein Versicherer, der bei Zahlungsverzug der versicherten Person die
Betreibung einleitet oder das Fortsetzungsbegehren stellt, dies unter Angabe
der notwendigen Daten gleichzeitig dem Departement des Innern (vgl. § 64
Abs. 3 SG) mitzuteilen (§ 64
bis
Abs. 1 SG). Die gleiche
Mitteilung hat er zu machen, wenn eine versicherte Person, welche dem
Departement bereits gemeldet wurde oder für welche eine Leistungssperre gilt,
ihre Schuld beglichen hat. Das Departement prüft und verfügt, ob die Daten der
versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen oder aus dieser zu
entfernen sind. Nach Rechtskraft der Verfügung erfolgt eine Meldung an den
jeweiligen Versicherer, welcher daraufhin die Leistungen aufzuschieben oder
wieder auszurichten hat (Abs. 2). Die Liste steht den Leistungserbringern nach
KVG, den Einwohnergemeinden sowie den Steuerbehörden des Kantons Solothurn zur
Einsicht offen (Abs. 3).
3.
3.1     Wie sich der Debatte im
National- und Ständerat entnehmen lässt, sollte den Kantonen mit Art. 64a Abs.
7 (damals noch Abs. 6
bis
) KVG die Möglichkeit geboten werden,
Personen, welche die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung trotz
Betreibung nicht bezahlen, in eine Liste aufzunehmen und einen
Leistungsaufschub zu veranlassen, der sich auf alle Leistungen der
Grundversicherung mit Ausnahme der Notfallbehandlungen erstreckt. Ziel war die
Bekämpfung des Missbrauchs. Das Bundesrecht überlässt jedoch den Entscheid, ob
eine solche Liste geführt und wer gegebenenfalls in diese aufgenommen werden
soll, vollumfänglich den Kantonen. Die Voraussetzungen der Aufnahme in die
Liste bestimmen sich somit nach kantonalem Recht, konkret nach § 64
bis
SG und insbesondere nach Abs. 2 dieser Bestimmung.
Die Auslegung einer Gesetzesbestimmung
hat von deren Wortlaut auszugehen. § 64
bis
Abs. 2 SG schreibt
vor, dass das Departement, nachdem es vom Versicherer über die Einleitung der
Betreibung oder die Stellung des Fortsetzungsbegehrens orientiert wurde, «prüft
und verfügt, ob die Daten der versicherten Person elektronisch in einer Liste
zu erfassen […] sind». Aus dieser Formulierung wird deutlich, dass die
Information über die Betreibung bzw. das Fortsetzungsbegehren nicht zwingend
zur Aufnahme in die Liste und zur Leistungssperre führen muss. Das Departement
hat vielmehr im Einzelfall zu prüfen, ob die betroffene Person in die Liste
aufzunehmen ist. Über die Kriterien, welche für diesen Entscheid wegweisend
sein sollen, schweigt sich das Gesetz aus. Mit Blick auf die Gebote der
Rechtsgleichheit und Rechtssicherheit ist jedoch zu fordern, dass sich der
Entscheid in den verschiedenen Einzelfällen an im Voraus festgelegten,
einheitlichen Kriterien orientiert. Diese Kriterien wären grundsätzlich in
einem Rechtssatz festzulegen. Dem Regierungsrat war dies bewusst. Er sah denn
auch in seiner Botschaft, wie bereits erwähnt, vor, die massgebenden Kriterien
seien in der Sozialverordnung näher zu konkretisieren. Die Sozialverordnung
enthält jedoch bis heute keine Regelung, welcher sich die für die erwähnte
Prüfung massgebenden Kriterien entnehmen liessen. Der Grund hierfür ist
unbekannt. Da sich die durch das Departement vorzunehmende Prüfung aus
rechtsstaatlichen Gründen zwingend an einheitlichen Kriterien orientieren muss,
liegt eine Regelungslücke vor, indem Gesetz und Verordnung eine sich
unvermeidlich stellende Frage nicht geregelt haben. Diese Regelungslücke ist
durch das Gericht auszufüllen, soweit dies für den Entscheid im vorliegenden
Fall erforderlich ist.
Bei der Einführung und Formulierung von
§ 64
bis
Abs. 2 SG war das Ziel massgebend, Missbräuche zu
verhindern. Überdies wurde in der parlamentarischen Beratung deutlich, dass
sich die Intensität einer individuellen Prüfung in gewissen Grenzen halten
muss, damit der administrative Aufwand nicht unverhältnismässig gross wird
(vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016,
E. 6.3).
3.2     Wie im Einspracheentscheid
festgehalten wird, gehören Personen, welche Sozialhilfe oder Ergänzungsleistungen
beziehen, grundsätzlich nicht auf die Liste, da sie in aller Regel nicht in der
Lage sind, Prämienausstände abzutragen und hier schwerlich von einem Missbrauch
gesprochen werden kann. Dasselbe gilt für die medizinischen Härtefälle. Trifft
keiner dieser Sachverhalte zu, kann im Sinne einer Vermutung davon ausgegangen
werden, dass es der betroffenen Person möglich gewesen wäre, die Prämien zu
bezahlen, zumal Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen von
Prämienverbilligungen profitieren können. Es muss aber im Einzelfall möglich
sein, den Beweis des Gegenteils zu erbringen. Von einer Leistungssperre ist
abzusehen, wenn die betroffene Person nachzuweisen vermag, dass die
Prämienausstände in einer besonderen Situation entstanden, welche Zahlungsschwierigkeiten
als nachvollziehbar erscheinen lässt, sowie dass die aktuellen Prämien bezahlt
werden und sie auch versucht, die Ausstände abzutragen, falls und soweit ihr
dies möglich ist. Das Departement ist nicht gehalten, zu diesen Fragen aufwändige
Detailabklärungen zu treffen, sondern es kann von der betroffenen Person
verlangen, dass sie die entsprechenden Umstände nachweist (vgl. Urteil des
Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016, E. 6.3).
4.       Die Akten enthalten keine
Unterlagen über aktuell bestehende Prämienschulden. Der Beschwerdeführer
bestreitet die vom Beschwerdegegner angeführten Prämienschulden jedoch nicht,
weshalb von deren Bestand auszugehen ist. Zu prüfen ist zunächst, ob der
Beschwerdeführer den «Entlastungsbeweis» im Sinne der vorstehenden Erwägung zu
führen vermag.
4.1     Der Beschwerdeführer bringt vor,
er könne sich die Prämie nicht leisten. Er verdiene mittlerweile nur noch CHF
3'500.00. Er bezahle davon bereits die Kassenprämien seines Sohnes und seiner
Frau. Es bleibe schlicht zu wenig zum Leben übrig. Seine monatlichen Fixkosten
seien: Krankenkasse Frau CHF 400.00, Krankenkasse Sohn CHF 200.00,
Wohnungsmiete CHF 1'500.00, diverse andere Auslagen ca. CHF 500.00.
Es sei nicht so, dass er seine Krankenkasse nicht bezahlen wolle. Ihm fehle
schlicht das Geld dazu. Er habe bei der Sozialregion bereits angefragt, was es
brauche für eine Prämienreduktion. Er sei auf das Internet verwiesen worden.
Leider habe er nicht immer Internet zur Verfügung. Zudem mache er bei so vielen
Formularen und Zahlen wieder dicht. Die Ämter würden Sachen von ihm verlangen,
von welchen er keine Ahnung habe, was er tun solle. Auch lasse er Briefe oft
ungeöffnet liegen. Formulare ausfüllen könne er nicht. Aus diesem Grund habe er
auch die Steuererklärung nicht machen können. Da er diese nicht habe vorweisen
können, sei er vom Sozialamt bei seiner Anfrage wegen Prämienreduktion wieder
weggeschickt worden.
4.2     Mit diesen Ausführungen vermag
der Beschwerdeführer jedoch nicht nachzuweisen, dass die Prämienausstände in
einer besonderen Situation entstanden sind, welche Zahlungsschwierigkeiten als
nachvollziehbar erscheinen lassen, zumal er offenbar weder die aktuellen
Prämien bezahlt noch versucht, die Ausstände abzutragen. Er vermag denn auch
nicht aufzuzeigen, weshalb es ihm nicht möglich sein sollte, die Prämien zu begleichen.
Unter diesem Aspekt lässt sich die Leistungssperre daher nicht beanstanden.
5.
5.1     Der Beschwerdeführer macht
weiter sinngemäss geltend, bei ihm bestehe ein medizinischer Härtefall, weshalb
von einer Leistungssperre abzusehen sei. Er leide seit Jahren an einer
Krankheit. Dieses Handycap habe leider auch Einfluss in der Arbeitswelt. Dank dem
Psychologen komme er aber einigermassen über die Runden. Er brauche diverse
Medikamente und sei in einer Therapie. Er bitte deshalb, ihn nicht auf die
Liste der säumigen Prämienzahler zu setzen. Dies hätte weitreichende
Konsequenzen für seine Familie. Er brauche die psychologische Betreuung und die
Medikamente.
5.2     Im Verlauf des
Beschwerdeverfahrens reichte der Beschwerdeführer ein Schreiben seines
behandelnden Psychiaters, Dr. med. B.___, vom 3. Oktober 2017 (A.S. 15) ein,
worin dieser ausführte, der Beschwerdeführer sei seit acht Jahren bei ihm in
psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung. Der Beschwerdeführer leide
unter einer immer wieder auftretenden psychiatrischen Krankheit. Aktuell sei
die Erkrankung wieder akut. Eine Behandlung sei dringend notwendig. Auch ein
stationärer Aufenthalt sei eine Option, welche abgeklärt werde.
5.3     In dem vom Versicherungsgericht
eingeholten Bericht von Dr. med. B.___ vom 26. Januar 2018 (A.S. 23 ff.)
werden folgende Diagnosen gestellt:
1.
rezidivierende depressive Störung, ggw.
mittelgradige Episode (ICD-10, F33.1)
2.
V.a. auf einfache Aktivitäts- und
Aufmerksamkeitsstörung (F90.0)
DD emotional instabile
Persönlichkeitsstörung, impulsiver Typus (F60.30)
DD Asperger-Syndrom
(E84.5), Diagnose ca. 1978
DD eine Kombination dieser
Störungen
3.
Spezifische Phobie (Ärztephobie) (F40.2)
4.
Somatische Diagnosen wie Tinnitus (H93)
und Asthma
Weiter führte Dr. med. B.___ aus, aktuell
finde eine wöchentliche bis 14-tägliche Einzelpsychotherapie, kombiniert mit
Paartherapiesitzungen, statt. Der Beschwerdeführer erhalte folgende
Medikamente: BRINTELLIX Tropfen 20 mg/ml 15 ml 20 Trpf., VITAMIN D3
Streuli 4000 IE/ml zur Therapie 30 ml 1/2 ml täglich, VENTOLIN Dosieraeros 100
mcg 200 Dos bei Bedarf, RITALIN Tabl 10 mg 30 Stk 1 x 1, TEMESTA Tabl 1 mg 20
Stk bB max 1 x 1. Der Beschwerdeführer sei seit dem 22. September 2015 aufgrund
des gegenwärtigen Krankheitsbildes bei ihm in psychiatrischer und
psychotherapeutischer Behandlung. Neben der medikamentösen Therapie und einer
vertieften diagnostischen Abklärung würden psychotherapeutische Gespräche
geführt, in welchen Lösungen für die vielfältigen Probleme und Belastungen des
Beschwerdeführers gesucht würden und deren Umsetzung unterstützt werde. So sei
es dem Beschwerdeführer z.B. erstmals seit Jahren gelungen, die Steuererklärung
(2016) zu erstellen und abzugeben (aufgrund dieser habe er, bzw. seine Familie
höchstwahrscheinlich Anspruch auf Prämienverbilligung). Insgesamt sei der
Beschwerdeführer dabei, sein Leben besser zu organisieren, was ihm aber ohne
die stützenden Gespräche aktuell wohl noch nicht gelingen würde. Dazu brauche
er eine enge und ununterbrochene Unterstützung durch den Psychotherapeuten.
Würde diese wegfallen, sei zu vermuten, dass die erreichten Fortschritte rasch
verloren gehen würden und die Gefahr bestehe, dass das soziale System (insb. das
Familiensystem) zusammenbrechen könnte. Bisher hätten Klinikaufenthalte
vermieden werden können, welche bei einem Wegfall der ambulanten Behandlung
allerdings wieder aktuell werden könnten. Dr. med. B.___ erachte es beim
Beschwerdeführer als dringend notwendig, dass die Behandlung weitergeführt
werden könne. Gleichzeitig sei der Beschwerdeführer in einer Abklärung
hinsichtlich des ADHS. Hier sei noch erwähnt, dass der Beschwerdeführer
gegenüber Autoritäten sehr misstrauisch sei und es einige Zeit gebraucht habe,
sein Vertrauen für eine gute therapeutische Beziehung zu erlangen. Auch dies
wäre bei einem Unterbruch gefährdet.
5.4     Die regelmässigen
Therapiesitzungen und die Liste der Medikamente, bei welchen es sich vorwiegend
um Medikamente gegen Depressionen handelt, lassen den Schluss zu, dass der Beschwerdeführer
an ernsthaften gesundheitlichen Problemen leidet. Aus dem Bericht von Dr. med. B.___
vom 21. Januar 2018 geht nachvollziehbar hervor, dass bei ausbleibender
Behandlung ernsthafte gesundheitliche und soziale Folgen sowie
Klinikaufenthalte zu befürchten wären. Ein medizinischer Härtefall im oben
genannten Sinne ist damit ausgewiesen. Angesichts dieser Umstände sind eine
Leistungssperre und das damit verbundene Hinauszögern der medizinischen
Leistungen bis zu einem unmittelbaren Notfall nicht zielführend und
unverhältnismässig. Deshalb ist von einer Leistungssperre abzusehen und die
Beschwerde ist gutzuheissen.
6.
6.1     Da der Beschwerdeführer weder
anwaltlich noch anderweitig fachlich vertreten war, besteht kein Anspruch auf
eine Parteientschädigung.
6.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen und
der Einspracheentscheid
des Departements des Innern vom 17.
Juli 2017 aufgehoben.
2.
Es werden weder eine Parteientschädigung
zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch