so_gerichte · VSBES.2019.161 · 2019-04-23 · de
Invalidenrente und berufliche Massnahmen


Urteilvom12. Oktober 2020

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Vizepräsidentin Weber-Probst

Oberrichter Marti

Gerichtsschreiber Lazar

In Sachen

A.___vertreten durch Rechtsanwalt und Notar Claude Wyssmann

Beschwerdeführerin

gegen

IV-Stelle Solothurn,Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,

Beschwerdegegnerin

betreffendInvalidenrente
und berufliche Massnahmen(Verfügung vom 23. April 2019)

zieht das Versicherungsgericht
inErwägung:

1.

1.1     Die 1961 geborene A.___, [...], (nachfolgend:
Beschwerdeführerin), meldete sich am 26. Juli 2001 aufgrund einer
Operation am Fussgelenk vom 29. März 2001 und der seit mehreren Jahren
bestehenden Rückenschmerzen bei der IV-Stelle des Kantons Solothurn
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) zur Umschulung auf eine neue Tätigkeit an
(IV-Stelle Beleg Nr. [IV-Nr.] 3).

1.2     Nach Einholen der medizinischen
Akten (IV-Nr. 5) und des Arbeitgeberfragebogens (IV-Nr. 7) sprach die
Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 19. Dezember
2001 (IV-Nr. 9) Berufsberatung und Abklärung der beruflichen
Eingliederungsmöglichkeiten zu. Es wurde sodann bei der [...] vom 8. April
bis 7. Juli 2002 eine berufliche Abklärung durchgeführt
(IV-Nrn. 11, 17). Für die Dauer dieser Massnahme wurde der
Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 14. Mai 2002 ein Taggeld zugesprochen
(IV-Nr. 13). Mit Verfügung vom 1. Juli 2002 sprach die
Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin Beratung und Unterstützung bei der
Stellensuche zu (IV-Nr. 14). Mit Verfügung vom 24. Juli 2002
(IV-Nr. 21) wies die Beschwerdegegnerin das Gesuch der Beschwerdeführerin
auf Eingliederungsmassnahmen (Umschulung) sodann ab, da aufgrund ihres
Gesundheitszustandes zurzeit keine beruflichen Massnahmen (Umschulung)
durchführbar seien. Am 2. Mai 2003 (IV-Nr. 23) schloss die
Beschwerdegegnerin die Stellenvermittlung ab, da diese momentan nicht
erfolgreich durchgeführt werden könne. Mit Verfügung vom 7. Juli 2003
(IV-Nr. 24) wurde das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin auf eine
Invalidenrente aufgrund eines errechneten IV-Grades von gerundet 4 %
abgewiesen. Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft.

2.

2.1     Am 17. Dezember 2012
(IV-Nr. 26) meldete sich die Beschwerdeführerin bei der Beschwerdegegnerin
unter Hinweis auf Komplikationen nach der Operation, Schmerzen, eine daraus
entstandene Erschöpfungsdepression und Probleme im Lendenwirbelbereich erneut
zum Leistungsbezug an. Nachdem ihr die Beschwerdegegnerin mit Vorbescheid vom
19. Dezember 2012 (IV-Nr. 25) zunächst das Nichteintreten in Aussicht
stellte, da eine Veränderung des Gesundheitszustandes nicht glaubhaft dargelegt
worden sei, bat die Beschwerdeführerin am 27. Januar 2013 (IV-Nr. 30)
um ein Gespräch. Aufgrund der durch die Beschwerdeführerin am 17. Februar
2013 an die Beschwerdegegnerin übermittelten Arztberichte (IV-Nr. 33),
teilte ihr diese am 13. März 2013 (IV-Nr. 35) mit, sie trete auf das
neue Leistungsbegehren ein.

2.2     Nach der Durchführung des
Intake-Gesprächs vom 19. März 2013 (IV-Nr. 38) holte die
Beschwerdegegnerin den Arztbericht von Dr. med. B.___, Fachärztin FMH für Innere
Medizin, vom März 2013 ein (IV-Nr. 41). Anschliessend übernahm sie eine
Frühinterventionsmassnahme in Form eines Belastbarkeitstrainings bei der
Genossenschaft VEBO, Berufliche Massnahmen, [...], vom 1. Juli bis
4. Oktober 2013 (IV-Nr. 45). Gestützt auf deren Bericht vom
3. Oktober 2013 (IV-Nr. 52), teilte die Beschwerdegegnerin der
Beschwerdeführerin am 3. Oktober 2013 (IV-Nr. 50) mit, zur Klärung
ihrer Leistungsansprüche sei eine umfassende polydisziplinäre medizinische
Untersuchung (Allgemeine Innere Medizin, Rheumatologie, Psychiatrie) notwendig.
Mit Abschlussbericht vom 12. November 2013 (IV-Nr. 55) wurde die
berufliche Eingliederung sodann als «nicht eingegliedert» abgeschlossen. Der
Beschwerdeführerin wurde am 19. Dezember 2013 (IV-Nr. 56) mitgeteilt,
die Begutachtung erfolge durch die Begutachtungsstelle D.___ und beinhalte
folgende Abklärungen: Allgemeine Innere Medizin (Dr. med. E.___),
Psychiatrie und Psychotherapie (Dr. med. F.___), Rheumatologie (Dr. med.
G.___) und Gastroenterologie (Dr. med. H.___). Zu dem in der Folge vom
15. Mai 2014 (IV-Nr. 59) datierenden D.___-Gutachten nahm der RAD
(Regionaler Ärztlicher Dienst)-Arzt Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Allgemeine
Medizin, am 10. Juni 2014 (IV-Nr. 63) Stellung.

2.3     Die Beschwerdeführerin
informierte die Beschwerdegegnerin am 26. Juni 2014 (IV-Nr. 64) über
die Teilnahme an einer stationären Schmerztherapie in der Klinik J.___.
Daraufhin holte die Beschwerdegegnerin sowohl den Arztbericht von Dr. med.
B.___ vom 28. August 2014 als auch den Austrittsbericht der Klinik J.___
vom 10. September 2014 (IV-Nrn. 66 f.) ein und unterbreitete diese dem
RAD-Arzt Dr. med. I.___. Gestützt auf seine Stellungnahme vom
11. November 2014 (IV-Nr. 69) wurde der Beschwerdeführerin mit
Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 (IV-Nr. 70) die Abweisung ihrer
Leistungsbegehren auf weitere berufliche Eingliederungsmassnahmen und
Ausrichtung einer IV-Rente in Aussicht gestellt. Mit diesem Vorbescheid wurde
jener vom 19. Dezember 2012 ersetzt. Dagegen liess die Beschwerdeführerin
am 22. Januar 2015 Einwände erheben, die sie am 27. Februar 2015
ergänzte (IV-Nrn. 71, 74). Nach Einholen der medizinischen Berichte
(IV-Nrn. 75, 77) und der Stellungnahmen sowohl der Eingliederungsfachfrau
vom 30. Juni 2015 (IV-Nr. 79) als auch des RAD-Arztes Dr. med. I.___
vom 10. August 2015 (IV-Nr. 81), wurde der Beschwerdeführerin am
23. September 2015 (IV-Nr. 82) mitgeteilt, zur Klärung ihrer
Leistungsansprüche sei eine umfassende medizinische Verlaufsbegutachtung
(voraussichtlich: Allgemeine Innere Medizin, Psychiatrie, Rheumatologie,
Gastroenterologie) bei der Begutachtungsstelle D.___ notwendig. Die
Beschwerdeführerin könne zu den Gutachterfragen Zusatzfragen stellen. Mit der
Begutachtung beim D.___ zeigte sich die Beschwerdeführerin am 2. Oktober
2015 (IV-Nr. 84) nicht einverstanden. Sie bezog sich dabei insbesondere
auf das vom 3. September 2015 datierende psychiatrische Gutachten von
Dr. med. K.___, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie,
Psychoanalytikerin, [...] (IV-Nr. 85, S. 1 ff.).

2.4     Mit Mitteilung vom
23. Dezember 2015 (IV-Nr. 91) ersetzte die Beschwerdegegnerin jene
vom 23. September 2015 und führte aus, zur Klärung der Leistungsansprüche
sei eine umfassende medizinische Untersuchung notwendig. Die Beschwerdeführerin
wurde sodann am 20. April 2016 (IV-Nr. 100) darüber informiert, dass
die Begutachtung bei der Begutachtungsstelle D.___ erfolge und folgende
Abklärungen beinhalte: Allgemeine Medizin (Dr. med. L.___),
Gastroenterologie (Dr. med. M.___), Kardiologie (Dr. med. N.___),
Psychiatrie (Dr. med. O.___), Rheumatologie (Dr. med. P.___) und
Dermatologie (Dr. med. Q.___). Die Beschwerdeführerin zeigte sich mit
Eingabe vom 20. April 2016 mit dem D.___ nicht einverstanden
(IV-Nr. 101), woraufhin die Beschwerdegegnerin mit Mitteilung vom
25. April 2016 (IV-Nr. 102) jene vom 20. April 2016 aufhob und
ersetzte. Die Begutachtung erfolge bei der Begutachtungsstelle R.___, [...],
und nicht beim D.___. Die Gutachter und Fachdisziplinen wurden indes bestätigt.
Trotz der durch die Beschwerdeführerin am 10. Juni 2016 erhobenen Einwände
(IV-Nr. 112), hielt die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 24. August
2016 (IV-Nr. 113) an der Begutachtung gemäss Mitteilung vom 25. April 2016
fest. Eine dagegen am 26. September 2016 erhobene Beschwerde (IV-Nr. 115, S. 3
ff.) wies das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend:
Versicherungsgericht) mit Urteil vom 7. Dezember 2016 (VSBES.2016.252; IV-Nr.
124) ab. Mit Eingabe vom 13. Dezember 2016 (IV-Nr. 125) teilte die
Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin mit, dass sie einen Hirnschlag
erlitten habe, weshalb der Begutachtungsauftrag um eine neuropsychologische
sowie eine ophthalmologische Untersuchung zu erweitern sei. Nach Einholen
weiterer medizinischer Berichte (IV-Nrn. 126 - 137) und nach Rücksprache
mit der Begutachtungsstelle R.___ (IV-Nrn. 138 f.) wurde die
Beschwerdeführerin mit Mitteilung vom 18. August 2017 (IV-Nr. 140) darüber
informiert, dass in Ergänzung zu den bereits vorgesehenen Untersuchungen zusätzliche
Untersuchungen in den Fachdisziplinen Neurologie (Dr. med. S.___) und
Ophthalmologie (Dr. med. T.___) angezeigt seien. Das Gutachten wurde am 6.
August 2018 erstattet (IV-Nr. 148.1).

2.5     Mit Schreiben vom 22. Oktober
2018 (IV-Nr. 152) wurde der Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass der Erlass
eines neuen Vorbescheides nicht vorgesehen sei. Gleichzeitig wurde ihr
Gelegenheit gegeben, sich zum R.___-Gutachten vom 6. August 2018 zu äussern. Mit
Eingaben vom 5. November 2018 (IV-Nr. 153) und 20. November 2018 (IV-Nr. 154)
äusserte sich die Beschwerdeführerin sowohl zum Vorgehen der Beschwerdegegnerin
als auch zum Gutachten.

2.6     Mit Verfügung vom 23. April 2019
(IV-Nr. 155; Aktenseiten [A.S.] 1 ff.) lehnte die Beschwerdegegnerin sowohl den
Anspruch auf weitere berufliche Massnahmen als auch auf eine Invalidenrente ab.
Gleichzeitig nahm sie zu den Einwendungen der Beschwerdeführerin Stellung.

3.       Gegen diese Verfügung lässt die
Beschwerdeführerin am 28. Mai 2019 fristgerecht beim Versicherungsgericht
Beschwerde erheben. Ihr Vertreter stellt und begründet folgende Rechtsbegehren
(A.S. 6 ff.):

b)Eventualiter: Es seien der Beschwerdeführerin die gesetzlichen
Leistungen (berufliche Massnahmen, Invalidenrente) bei einem Invaliditätsgrad
von mindestens 40 % zzgl. eines Verzugszinses zu 5 % ab wann rechtens
zuzusprechen.

c)Subeventualiter: es seien ergänzende medizinische und
beruflich-erwerbliche Abklärungen anzuordnen.

3. Es
sei eine öffentliche Verhandlung nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK mit zusätzlicher
Parteibefragung durchzuführen.

4. Der
Beschwerdeführerin sei die unentgeltliche Rechtspflege und Rechtsverbeiständung
unter gleichzeitiger Einsetzung des unterzeichnenden Rechtsanwaltes als
unentgeltlicher Rechtsbeistand zu gewähren.

5. Alles
unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

4.       Am 29. Mai 2019 reicht die
Beschwerdeführerin weitere Unterlagen zum Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege
und Verbeiständung ein (A.S. 14 ff.).

5.       Die Beschwerdegegnerin verzichtet
in ihrer Beschwerdeantwort vom 4. September 2019 (A.S. 38) unter Verweis auf
die Akten und die angefochtene Verfügung auf weitere Ausführungen und
beantragt, die Beschwerde sei abzuweisen.

6.       Mit Verfügung vom 6. September
2019 gewährt das Versicherungsgericht der Beschwerdeführerin ab Prozessbeginn
die unentgeltliche Rechtspflege und bestellt ihren Vertreter als
unentgeltlichen Rechtsbeistand (A.S. 39 f.).

7.       Mit Eingabe vom 20. September
2019 reicht der Vertreter des Beschwerdeführers seine Kostennote ein
(A.S. 41 ff.).

8.       Am 24. September 2020 findet
vor dem Versicherungsgericht eine Verhandlung statt.

Anwesend ist der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Claude Wyssmann. Die Beschwerdeführerin ist an
der Verhandlung nicht erschienen und hat sich durch ihren Rechtvertreter
entschuldigen lassen. Die Beschwerdegegnerin verzichtet auf eine Teilnahme an
der Verhandlung; ihr war denn auch das Erscheinen freigestellt worden.

9.       Auf die weiteren Ausführungen
in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden
Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche,
sachliche, und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts,
Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist daher einzutreten.

2.

2.1     Die Beschwerdegegnerin legt in
der angefochtenen Verfügung (IV-Nr. 155; A.S. 1 ff.) dar, sowohl im
Gutachten vom 15. Mai 2014 als auch in demjenigen vom 6. August 2018 kämen die
Sachverständigen zum Schluss, dass eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80
% bestehe. Übereinstimmend werde in den beiden Gutachten festgehalten, dass es
der Beschwerdeführerin nicht mehr möglich sei, schwere Arbeiten durchzuführen.
Vollschichtig möglich wäre der Beschwerdeführerin eine leichte bis maximal
intermittierend mittelschwere, wechselbelastende und rückenadaptierte Tätigkeit
unter Ausschluss von Arbeiten, welche eine Zwangshaltung des Oberkörpers und insbesondere
der Halswirbelsäule mit sich bringen, sowie auch Arbeiten mit den Armen in und
über der Horizontalen. Die Invalidität ergebe demzufolge einen Invaliditätsgrad
von 20 %, der keinen Rentenanspruch begründe.

Zu den Einwänden nehme man wie folgt Stellung:
Die IV-Stelle habe der Beschwerdeführerin nicht nur das rechtliche Gehör nach
Vorliegen des polydisziplinären Gutachtens vom 6. August 2018 gewährt, sondern
habe ihr mit Schreiben vom 22. Oktober 2018 auch zu verstehen gegeben, dass der
Erlass eines neuen Vorbescheids nicht vorgesehen sei. Da die beiden
polydisziplinären Gutachten zur gleichen Einschätzung der Arbeits- und
Leistungsfähigkeit gelangt seien, sei es für die Beschwerdeführerin ohne
weiteres ersichtlich gewesen, dass die IV-Stelle an ihrem Vorbescheid und somit
an der Abweisung der Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin festzuhalten gedenke.
Der Erlass eines neuen Vorbescheides habe folglich unterbleiben können. Von
einer Gehörsverletzung könne nicht die Rede sein. Dass die Beschwerdeführerin
inhaltlich aufgrund des Herausgabe- und Ablehnungsverfahrens nicht einlässlich
zum Gutachten der R.___ Stellung habe nehmen mögen, sei ihr unbenommen, ändere
aber nichts daran, dass ihr sämtliche Gehörsrechte gewährt worden seien. Auf
das neu eingeholte polydisziplinäre Gutachten könne abgestellt werden, denn
hinsichtlich Anamnese, Befund und Berücksichtigung der geklagten Beschwerden
sowie hinsichtlich der Begründung der daraus gezogenen Schlussfolgerungen gebe
dieser gutachterliche Bericht hinreichend Auskunft. Widersprüche zwischen den
erhobenen Befunden und den daraus gezogenen Schlussfolgerungen seien nicht
erkennbar. Ferner seien die darin enthaltenen Feststellungen und Beurteilungen
einsichtig und verständlich gemacht worden. Unter Beachtung der Divergenz von
medizinischem Behandlungs- und Abklärungsauftrag könne es nach
bundesgerichtlicher Rechtsprechung nicht angehen, eine medizinische
Administrativ- oder Gerichtsexpertise stets dann in Frage zu stellen und zum
Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Ärzte nachher zu
unterschiedlichen Einschätzungen gelangen oder an vorgängig geäusserten
abweichenden Auffassungen festhielten. Anders verhalte es sich hingegen, wenn
die behandelnden Ärzte objektiv feststellbare Gesichtspunkte vorbrächten,
welche im Rahmen der Begutachtung unerkannt geblieben und geeignet seien, zu
einer abweichenden Beurteilung zu führen. Das sei hier nicht der Fall. Von
zusätzlichen beweismässigen Vorkehren könne daher abgesehen werden. Dem
Begehren der Beschwerdeführerin, das Verwaltungsverfahren sei bis zum Schluss
des Beweisverfahrens VWBES.2018.301 betreffend Herausgabe der
Begutachtungsdaten der R.___ zu sistieren, sei hinfällig geworden, da das
entsprechende Urteil am 17. Januar 2019 ergangen sei. Der Beschwerdeführerin
sei nicht zu folgen, dass mit der langjährigen Berufserfahrung seit 1993 bei
der Feststellung des Valideneinkommens vom Pflegebereich und aufgrund der
angelernten und langjährigen Tätigkeit vom Niveau 2 auszugehen sei. Das
Kompetenzniveau 2 käme in Frage, wenn die Beschwerdeführerin beispielsweise als
medizinische Praxisassistentin erwerbstätig gewesen wäre, was aber nicht der
Fall sei. Zudem sei nicht ersichtlich, inwiefern die Beschwerdeführerin über
besondere Fertigkeiten und Kenntnisse im Sinne der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung verfüge. Es sei deshalb folgerichtig, dass das Kompetenzniveau 1
zur Anwendung gekommen sei. Die Frage, ob anstelle des Totalwerts auf den
Tabellenlohn für den Gesundheits- und Sozialbereich hätte abgestellt werden
müssen, könne offengelassen werden, da so oder anders berechnet kein
rentenbegründender Invaliditätsgrad ermittelt werden könne, zumal kein Abzug
vom Tabellenlohn angezeigt sei. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin sei
nicht zu bemängeln, dass ihr kein leidensbedingter Abzug zugestanden worden
sei. Der Abzug habe nicht automatisch zu erfolgen, sondern nur dann, wenn
Anhaltspunkte dafür bestünden, dass die versicherte Person wegen eines oder
mehrerer Merkmale die verbliebene Arbeitsfähigkeit nur mit
unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten könne. Da nach der
Gerichtspraxis in der Regel weder eine psychisch bedingte verstärkte
Rücksichtnahme seitens Vorgesetzter und Arbeitskollegen noch das Risiko von
vermehrten gesundheitlichen Absenzen oder weniger Flexibilität, was das Leisten
von Überstunden etwa bei Verhinderung eines Mitarbeiters anbetreffe, als
eigenständiger Abzugsgrund anerkannt werden könne, sei auf die diesbezüglichen
Vorbringen nicht näher einzugehen. Sodann führe die gesundheitlich bedingte
Unmöglichkeit, weiterhin körperlich schwere Arbeiten zu verrichten, nicht
automatisch zu einer Verminderung des hypothetischen Invalidenlohns. Vielmehr
sei der Umstand allein, dass nur mehr leichte bis maximal intermittierend
mittelschwere Arbeiten zumutbar seien, auch bei einer um 20 % eingeschränkten
Leistungsfähigkeit kein Grund für einen zusätzlichen leidensbedingten Abzug,
weil der Tabellenlohn im Kompetenzniveau 1 bereits eine Vielzahl von leichten
und mittelschweren Tätigkeiten umfasse.

2.2     Der Beschwerde (A.S. 6 ff.)
lässt sich entnehmen, die Beschwerdegegnerin habe mit der Weigerung, ein
Vorbescheidverfahren durchzuführen, den Anspruch der Beschwerdeführerin auf
rechtliches Gehör in schwerer Weise verletzt. Die Beschwerdeführerin habe einen
neuen Vorbescheid mit ihren Eingaben vom 5. November 2018 und 20. November
2018 begründet beantragt und dabei die massgebende Rechtsprechung zitiert.
Bezüglich der Pflicht der Verwaltung, nach Durchführung von Beweismassnahmen
einen neuen Vorbescheid zu erlassen, verweist der Vertreter der
Beschwerdeführerin auf einen Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des
Kantons Zürich (IV.2017.00916 vom 15. Januar 2018, E 3.1). Wie im
zitierten Entscheid, habe auch die Beschwerdegegnerin vorliegend umfangreiche
Sachverhaltsabklärungen seit dem letzten Vorbescheid vom 11. Dezember 2014
vorgenommen. Sie habe eine polydisziplinäre Expertise der Begutachtungsstelle R.___
vom 6. August 2018 eingeholt und in der Zwischenzeit habe das Bundesgericht die
Indikatorenprüfung eingeführt. Die Beschwerdegegnerin habe nun aber im
Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 keine solche Indikatorenprüfung durchgeführt
und diese liege auch der angefochtenen Verfügung vom 23. April 2019 nicht
zugrunde, sodass der Versicherten auch nicht im Rahmen ihrer Gehörsrechte
zugestanden worden sei, sich zu dieser notwendigen Prüfung zu äussern. Ferner
gehe es auch nicht an, viereinhalb Jahre nach dem letzten Vorbescheid der
Versicherten einfach fehlende subjektive Eingliederungsfähigkeit zu
unterstellen, ohne dass die Versicherte hierzu etwas habe entgegen halten
können.

Des Weiteren sei das Gutachten der
Begutachtungsstelle R.___ unvollständig. Es erfasse nicht sämtliche
gesundheitlichen Probleme der Versicherten. So lasse sich dem Bericht der U.___
vom 13. Februar 2018 entnehmen, dass eine leichte bis mittelschwere
neuropsychologische Störung mit kognitiven Minderleistungen in den Bereichen
Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Exekutivfunktionen bestehe. Diese Befunde
stünden im Widerspruch zu den durch keinerlei klinische Tests untermauerten
Behauptungen des R.___-Psychiaters Dr. med. O.___ auf Seite 20 des Gutachtens
der R.___. Seine Expertise erlaube ohnehin keine Indikatorenprüfung. Die
Einschätzung des funktionellen Leistungsvermögens durch den Rechtsanwender sei
nicht möglich, da Dr. med. O.___ keine systematische Erfassung allenfalls
vorhandener krankheitsbedingter Einschränkungen z.B. mittels Mini-ICF-APP
vorgenommen habe. Die Angaben des Gutachters seien derart unvollständig und
rudimentär, dass sie keine Einschätzung erlaubten. So habe Dr. med. O.___ sogar
offen zugegeben, keine Aussagen zur Therapie machen zu können. Seine
Einschätzung, wonach bei der Versicherten eine 80%ige Arbeits- und
Leistungsfähigkeit bestünde, stehe in ungeklärtem Widerspruch zu seiner
Äusserung, wonach das Pensum der Eingliederung in der VEBO [...] aufgrund der
hohen Instabilität in den Affekten und der Persönlichkeitsstruktur nie über 50
% habe erhöht werden können. Wenn nun aber Krankheitsbefunde schuld daran sein
sollten, dass eine Arbeitsfähigkeit in geschütztem Umfeld nicht auf über 50 %
habe gesteigert werden können, so müsste die logische Folgerung die Aussage
sein, dass keine verwertbare Arbeitsfähigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt
bestehe. Der Versicherten subjektive Eingliederungsunfähigkeit ohne irgendeinen
Beweis zu unterstellen, obwohl auch selbst das Gutachten eine berufliche
Eingliederung fordere, stelle behördlichen Missbrauch dar. Es gehe aufgrund der
massgebenden Normen auch nicht an, die Versicherte mittels Überraschungseffekt
mit einer solchen Ablehnung zu überrumpeln. Gegenteils sei die IV-Stelle
verpflichtet gewesen, bei allfälligen, subjektiven Eingliederungshindernissen
dies konkret zu begründen und ein Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchzuführen.

3.       Vorab ist auf die von der
Beschwerdeführerin vorgebrachte Rüge der Verletzung des rechtlichen Gehörs
einzugehen. Es wird geltend gemacht, die Beschwerdegegnerin habe mit der
Weigerung, ein Vorbescheidverfahren durchzuführen, ihren Anspruch auf
rechtliches Gehör verletzt.

3.1     Nach Art. 29 Abs. 2 BV und Art.
42 Satz 1 ATSG haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche
Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein
persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheides dar,
welcher in die Rechtsstellung des Einzelnen eingreift. Dazu gehört insbesondere
das Recht des Betroffenen, sich vor Erlass eines solchen Entscheids zur Sache
zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen und Einsicht in die Akten zu
nehmen. Der Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst als Mitwirkungsrecht somit
alle Befugnisse, die einer Partei einzuräumen sind, damit sie in einem
Verfahren ihren Standpunkt wirksam zur Geltung bringen kann. Voraussetzung des
Äusserungsrechts sind genügende Kenntnisse über den Verfahrensverlauf, was auf
das Recht hinausläuft, in geeigneter Weise über die entscheidwesentlichen Vorgänge
und Grundlagen vorweg orientiert zu werden. Wie weit dieses Recht geht, lässt
sich nicht generell, sondern nur unter Würdigung der konkreten Umstände
beurteilen. Entscheidend ist, ob dem Betroffenen ermöglicht wurde, seinen
Standpunkt wirksam zur Geltung zu bringen (Urteil des Bundesgerichts
9C_162/2019, 9C_191/2019 vom 29. Mai 2019 E. 5.3.3.1 mit Hinweisen).

Dass das
rechtliche Gehör gewährt werden muss, heisst jedoch nicht, dass ein Vorbescheidverfahren
durchzuführen ist (BGE 134 V 97 E. 2.8.2 S. 107). Der Sinn und Zweck des
Vorbescheidverfahrens besteht darin, die Akzeptanz des Entscheids bei den
Versicherten zu verbessern. Die IV-Stelle darf sich daher nicht darauf
beschränken, die von der versicherten Person vorgebrachten Einwände tatsächlich
zur Kenntnis zu nehmen und zu prüfen. Sie hat ihre Überlegungen dem oder der
Betroffenen gegenüber auch namhaft zu machen und sich dabei ausdrücklich mit
den (entscheidwesentlichen) Einwänden auseinanderzusetzen, oder aber zumindest
die Gründe anzugeben, weshalb sie gewisse Gesichtspunkte nicht berücksichtigen
kann. Das Vorbescheidverfahren geht über den verfassungsrechtlichen
Mindestanspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) hinaus, indem es
Gelegenheit gibt, sich nicht nur zur Sache, sondern auch zum vorgesehenen
Entscheid zu äussern. Dies heisst nicht, dass eine IV-Stelle, die von dem im
Vorbescheid in Aussicht gestellten Entscheid abweichend verfügen will,
vorgängig nochmals ein Vorbescheidverfahren durchzuführen hätte. Ob die
Verwaltung, wenn sie auf Einwand der versicherten Person gegen den Vorbescheid
hin weitere Abklärungen vornimmt, nochmals ein Vorbescheidverfahren
durchzuführen hat, hängt von den Umständen des Einzelfalles ab, u.a. von der
inhaltlichen Bedeutung der Sachverhaltsvervollständigung (Urteil des
Bundesgerichts 9C_312/2014 E. 2.2.1 mit Hinweisen).

3.2     Die Beschwerdegegnerin stellte
der Beschwerdeführerin auf Grundlage des D.___-Gutachtens vom 15. Mai 2014
(IV-Nr. 59) mit Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 in Aussicht, den
Anspruch auf eine Invalidenrente sowie denjenigen auf berufliche
Eingliederungsmassnahmen abzuweisen (IV-Nr. 70). Zur Begründung führte sie aus,
der Beschwerdeführerin seien aus medizinisch-theoretischer Sicht leichte bis
mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeiten ohne Zwangshaltung des Oberkörpers
vollschichtig zumutbar. Dabei bestehe eine Leistungseinschränkung von 20 %. Es
sei ihr möglich, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen. Der
Einkommensvergleich ergab dabei einen Invaliditätsgrad von 20 %. Auf die von
der Beschwerdeführerin dagegen erhobenen Einwände hin veranlasste die
Beschwerdegegnerin weitere medizinische Abklärungen und auf Grundlage dieser
Abklärungen gab sie ein neues Gutachten bei der R.___ in Auftrag. Die dagegen
erhobene Beschwerde (IV-Nr. 115, S. 3 ff.) wies das Versicherungsgericht mit
Urteil vom 7. Dezember 2016 (VSBES.2016.252; IV-Nr. 124) denn auch ab. Im R.___-Gutachten
vom 6. August 2018 gelangten die Gutachter  übereinstimmend mit dem D.___-Gutachten
vom 15. Mai 2014 (vgl. IV-Nr. 59, S. 54 ff.)  zum Schluss, bei der
Beschwerdeführerin bestehe in körperlich schweren und überwiegend
mittelschweren Tätigkeiten eine volle und bleibende Arbeitsunfähigkeit und in
einer körperlich leichten und intermittierend mittschweren, adaptierten
Tätigkeit eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 %, vollschichtig realisierbar
(IV-Nr. 148.1, S. 41 ff.).

Vorliegend fand seitens der
Beschwerdegegnerin nach Erlass des Vorbescheids vom 11. Dezember 2014 eine
umfangreiche Sachverhaltsvervollständigung statt. Fraglich ist, ob die
Beschwerdegegnerin nach Einholen des R.___-Gutachtens vom 6. August 2018 einen
neuen Vorbescheid hätte erlassen müssen. Beide Gutachten gelangten in Bezug auf
die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zum gleichen Ergebnis, weshalb sich
an der bereits mit Vorbescheid vom 11. Dezember 2014 bekundeten Absicht
der Beschwerdegegnerin, die Ansprüche auf eine Invalidenrente sowie auf
berufliche Eingliederungsmassnahmen abzuweisen, nichts geändert hat. Fest steht
auch, dass sich die Beschwerdeführerin vor Erlass der angefochtenen Verfügung
zum R.___-Gutachten und zum Vorgehen der Beschwerdegegnerin äussern konnte: Mit
Schreiben vom 5. September 2018 (IV-Nr. 149) wurde ihr Gelegenheit
gegeben, sich schriftlich zum Gutachten zu äussern. Mit Schreiben vom 22.
Oktober 2018 (IV-Nr. 152) wurde ihr auf Anfrage ihres Vertreters zudem
Frist gesetzt, sich nochmals zur Sache sowie zum R.___-Gutachten zu äussern.
Mit selben Schreiben wurde ihr ausdrücklich mitgeteilt, dass der Erlass eines
neuen Vorbescheids nicht vorgesehen sei. Die Beschwerdegegnerin erliess somit
zwar keinen zweiten formellen Vorbescheid, wahrte aber mit ihrem Vorgehen Sinn
und Zweck eines Vorbescheidverfahrens. Die Beschwerdeführerin hat denn auch die
ihr eingeräumte Gelegenheit zur Stellungnahme wahrgenommen: Mit Eingaben vom 5.
November 2018 (IV-Nr. 153) sowie vom 20. November 2018 (IV-Nr. 154)
äusserte sie sich sowohl zum Vorgehen der Beschwerdegegnerin als auch zum
Gutachten. Demnach ist vorliegend nicht von einer Gehörsverletzung auszugehen,
da die Beschwerdeführerin noch vor Erlass der angefochtenen Verfügung zum
Gutachten und zur beabsichtigten Abweisung der Ansprüche auf Invalidenrente und
auf berufliche Eingliederungsmassnahmen Stellung nehmen konnte.

3.3     Selbst wenn ein solcher Verfahrensmangel
bejaht würde, stelle dies indessen keinen nicht heilbaren Verfahrensfehler dar.
Nach der Rechtsprechung kann eine nicht besonders schwerwiegende Verletzung des
rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person
die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl
den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüfen kann. Unter dieser
Voraussetzung ist darüber hinaus  im Sinne einer Heilung des Mangels  selbst
bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs von einer
Rückweisung der Sache an die Vorinstanz abzusehen, wenn und soweit die
Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen
Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten)
Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache
nicht zu vereinbaren wären (BGE 133 I 201 E. 2.2 S. 204, 132 V
387 E. 5.1 S. 390 mit Hinweis;Urs
Müller, Das Verwaltungsverfahren in der Invalidenversicherung, 2010,
S. 252 Rz. 1331 ff.). Die Beschwerdeführerin konnte sich vorab zum R.___-Gutachten
sowie zur beabsichtigten Leistungsabweisung äussern. Sodann verfügt das
Versicherungsgericht über eine uneingeschränkte Überprüfungsbefugnis in
tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht (vgl. E. II. 6.2). Damit konnte die
Beschwerdeführerin auch im Verfahren vor dem Versicherungsgericht ihre Einwände
gegen die Verfügung, insbesondere gegen die ihr zugrunde liegende medizinische
Arbeitsfähigkeitsschätzung, in ausreichendem Mass vorbringen. Es bestehen somit
keine Gründe, welche gegen die Heilung einer allfälligen Gehörsverletzung
sprechen könnten.

4.

4.1     Der massgebende Sachverhalt
betrifft die Beurteilung des mit der Neuanmeldung vom 19. Dezember 2012 geltend
gemachten Anspruchs der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente durch die
Verfügung vom 23. April 2019, weshalb die ab 1. Januar 2012 geltende
Rechtslage zu berücksichtigen ist.

4.2     Invalidität ist die
voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise
Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1]). Sie kann Folge von
Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein. Die Invalidität gilt als
eingetreten, sobald sie die für die Begründung des Anspruchs auf die jeweilige
Leistung erforderliche Art und Schwere erreicht hat (Art. 4 des Bundesgesetzes
über die Invalidenversicherung [IVG, SR 831.20]).

4.3     Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG haben
jene Versicherten Anspruch auf eine Rente, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die
Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare
Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können
(lit. a), und die zusätzlich während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch
durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen
sind und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8
ATSG) sind (lit. b und c). Gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG besteht der Anspruch auf
eine ganze Rente, wenn die versicherte Person mindestens 70 %, derjenige auf
eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens 60 % invalid ist. Bei einem
Invaliditätsgrad von mindestens 50 % besteht Anspruch auf eine halbe Rente und
bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % ein solcher auf eine
Viertelsrente.

4.4.    Bei erwerbstätigen Versicherten
ist der Invaliditätsgrad aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu
wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der
Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger
Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener
Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum
Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre
(Valideneinkommen, Art. 16 ATSG).

5.

5.1     Wurde eine Rente wegen eines
fehlenden oder zu geringen Invaliditätsgrades bereits einmal verweigert bzw.
aufgehoben, so wird eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die versicherte
Person glaubhaft macht, dass sich der Grad der Invalidität in einer für den
Anspruch erheblichen Weise geändert hat Art. 87 Abs. 2 und 3
Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV, SR 831.201]). Dies gilt in
analoger Weise auch für Revisionsgesuche im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG (BGE
130 V 351 E. 3.5.3) sowie dann, wenn die versicherte Person nach
vorausgegangener rechtskräftiger Ablehnung erneut eine Eingliederungsmassnahme
beantragt (BGE 113 V 27; ZAK 1991 S. 262 E. 1a). Mit dieser Bestimmung soll
verhindert werden, dass sich die Verwaltung nach vorausgegangener
rechtskräftiger Rentenverweigerung immer wieder mit gleichlautenden und nicht
näher begründeten, d.h. keine Veränderung des Sachverhalts darlegenden
Rentengesuchen befassen muss (BGE 130 V 68 E. 5.2.3, 125 V 412 E. 2b, 117 V 200
E. 4b).

5.2     Tritt die Verwaltung  wie im
vorliegenden Fall  auf eine Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell
abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person
glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich
eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall
nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (AHI 1999 S. 84 E. 1b mit Hinweisen,
bezogen auf Art. 41 a.F. IVG). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit
Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat,
so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zusätzlich noch zu prüfen,
ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine rentenbegründende
Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt
die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 133 V 108,
117 V 198 E. 3a, 109 V 115 E. 2b). Ob eine anspruchsbegründende Änderung in den
für den Invaliditätsgrad erheblichen Tatsachen eingetreten ist, beurteilt sich
im Neuanmeldungsverfahren  analog zur Rentenrevision nach Art. 17 Abs. 1 ATSG,
s. BGE 105 V 30  durch Vergleich des Sachverhaltes, wie er im Zeitpunkt der
Ablehnungsverfügung bestanden hat, mit demjenigen zur Zeit der streitigen neuen
Verfügung (BGE 130 V 73 E. 3.1 mit Hinweisen; AHI 1999 S. 84 E. 1b).

6.

6.1     Um den Invaliditätsgrad bemessen
zu können, ist die Verwaltung auf Unterlagen angewiesen, die Arztpersonen und
gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe
des Arztes ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu
nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte
Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren bilden die ärztlichen Auskünfte eine
wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der
versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 140 V 193
E. 3.2 S. 196, 105 V 156 E. 1 S. 158 f.).

6.2     Das Administrativverfahren vor
der IV-Stelle wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1, Art. 61
lit. c ATSG). Danach haben IV-Stelle und Sozialversicherungsgericht den
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese
Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des
streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht.
Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum  auf Verwaltungs- und
Gerichtsstufe ebenfalls in gleicher Weise geltenden  Prinzip der freien
Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c in fine ATSG) auf (einschliesslich
die antizipierte Beweiswürdigung): Führt die pflichtgemässe, umfassende und
sachbezogene Beweiswürdigung den Versicherungsträger oder das Gericht zur
Überzeugung, der Sachverhalt sei hinreichend abgeklärt, darf von weiteren
Untersuchungen (Beweismassnahmen) abgesehen werden. Ergibt die Beweiswürdigung
jedoch, dass erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der
bisher getroffenen Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter zu ermitteln,
soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse
zu erwarten sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_308/2007 vom 9. April 2008
E. 2.2.1 mit vielen Hinweisen).

6.3     Versicherungsträger und
Sozialversicherungsgericht haben die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an
förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das
Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass der Sozialversicherungsrichter alle
Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und
danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige
Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf er bei
einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen,
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum er
auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich
des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a
S. 352).

6.4     Die Rechtsprechung erachtet es
jedoch als mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung vereinbar, in Bezug auf
bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die
Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b S. 352).
So ist einem im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen
Gutachten durch externe Spezialärzte, welches auf Grund eingehender
Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten erstellt
wurde und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in
der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien
gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210
E. 2.2.2 S. 232, 125 V 351 E. 3b/bb S. 353).

6.5     Mit Blick auf den
grundsätzlichen Unterschied zwischen Begutachtungs- und Behandlungsauftrag (BGE
124 I 170 E. 4 S. 175; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts
9C_799/2012 vom 16. Mai 2013 E. 2.3) sowie die Erfahrungstatsache,
dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche
Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher zu Gunsten ihrer Patienten
aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc S. 353), können ihre Berichte nicht
denselben Stellenwert beanspruchen wie ein Gutachten, welches der
Sozialversicherungsträger im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholt hat.
Stellungnahmen, in denen die behandelnden Ärzte den gutachterlichen Feststellungen
widersprechen oder an früher geäusserten abweichenden Meinungen festhalten,
bilden nur dann Anlass zu ergänzenden Abklärungen, wenn sie wichtige, nicht
rein subjektiver ärztlicher Interpretation entspringende Aspekte enthalten, die
im Rahmen der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (vgl.
statt vieler Urteil des Bundesgerichts 9C_183/2015 vom 19. August 2015
E. 4.2 mit Hinweis).

7.       Im Folgenden ist zu prüfen, ob bei
der Beschwerdeführerin seit der rechtskräftigen Verfügung vom 7. Juli 2003
(Referenzzeitpunkt) eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands
eingetreten ist.

7.1     Zum Zeitpunkt der ersten Rentenbeurteilung
(Verfügung vom 7. Juli 2003; IV-Nr. 24) ging die Beschwerdegegnerin davon
aus, die Beschwerdeführerin sei in ihrer angestammten Tätigkeit als
Pflegeassistentin eingeschränkt arbeitsfähig. Jedoch seien ihr andere
Tätigkeiten (einfache Bürotätigkeiten, Empfang, Telefondienst) zumutbar, welche
ein rentenausschliessendes Einkommen erlauben. Zudem habe die Beschwerdeführerin
mitgeteilt, dass sie wieder zu 80 % arbeitsfähig sei. Der Einkommensvergleich
ergab dabei einen Invaliditätsgrad von 4 %.

Für die damalige Beurteilung des
medizinischen Sachverhalts hatte die Beschwerdegegnerin einen Arztbericht bei
Dr. med. V.___, Allgemeinarzt Innere Medizin, Manuelle Medizin (SAMM),
Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (APPM), vom 10. September 2001 eingeholt
(IV-Nr. 5, S. 1 ff.). In seinem Bericht stellte der Hausarzt der
Beschwerdeführerin folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit: «OSG-USG Arthrose, Synovitis, Narbenplatte re». Die weiteren
Diagnosen (art. Hypertonie, chron. rez. Migraine, Migraine accompagnée) hätten
keine wesentlichen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Der
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei besserungsfähig, wobei berufliche
Massnahmen angezeigt seien. Ohne erinnerliches Trauma seien ab Mitte März 2001
progr. therapiehartnäckige Schmerzen im rechten Fussgelenk aufgetreten, welche
ab 29. März 2001 zu einer bis heute andauernden Arbeitsunfähigkeit geführt
hätten. Abklärungen beim Rheumatologen Dr. med. W.___, [...], hätten zu keiner
klarer fassbaren Diagnose geführt. Dr. med. W.___ habe die
Beschwerdeführerin Dr. med. X.___, [...], zugewiesen, welcher eine
Arthroskopie am 29. Juni 2001 durchgeführt habe. Die Anmeldung bei der IV
erfolge im Hinblick auf eine berufliche Umstellung. Die Beschwerdeführerin
könne nicht mehr den ganzen Tag stehen und gehen, im Pflegebereich sei
mittelfristig eine berufliche Tätigkeit denkbar, eventuell als Aktivierungstherapeutin,
oder auch im Administrativen. Die hartnäckigen Schmerzen im rechten Fuss
verhinderten die ganztägige Arbeit als Pflegeassistentin, zum Zeitpunkt könne
diese Arbeit auch nicht halbtägig ausgeführt werden. Eine Besserung sei zu
erhoffen, so dass eine gewisse körperliche Tätigkeit wieder möglich sein
könnte. Eine Rückkehr zur Pflege sei nicht mehr möglich, womit die bisherige
Tätigkeit nicht mehr zumutbar sei. Die Arbeitsfähigkeit könne am bisherigen
Arbeitsplatz bzw. im bisherigen Tätigkeitsbereich verbessert werden.
Mittelfristig könne die Beschwerdeführerin im Pflegesektor eingegliedert
werden, ohne aber die ganztägige Belastung auf den Beinen, z.B. als Aktivierungstherapeutin.
Des Weiteren seien der Beschwerdeführerin auch andere Tätigkeiten zumutbar.
Mittelfristig sollten vor allem sitzende Tätigkeiten wegen noch nicht
klassifizierten Rückenbeschwerden, aber auch eine teils sitzende, teils gehende
und stehende Tätigkeit ins Auge gefasst werden.

7.2     Zum Zeitpunkt der angefochtenen
Verfügung lagen folgende medizinische Unterlagen vor:

7.2.1  Im Bericht von Dr. med. Y.___,
Oberarzt, und Dr. med. Z.___, Assistenzärztin, Klinik U.___, [...], vom 28.
Juli 2010 (IV-Nr. 33, S. 62 ff.), wurden folgende Diagnosen gestellt:

-        Rezidivierende
depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F33.0)

-        Nichtorganische Insomnie
(ICD-10 F51.0)

Aktuell leide die Beschwerdeführerin
hauptsächlich unter Antriebsstörungen, Zurückgezogenheit und
Durchschlafstörungen. Zudem werde sie von Sorgen, Interesse- und Energieverlust
geplagt. Der Schlaf sei fragmentiert und werde durch wiederholtes Erwachen
beeinträchtigt. Der Antriebsmangel sowie die fehlende Tagesstruktur seien der
Anlass für die Behandlung. Bei der Beschwerdeführerin handle es sich um eine
49-jährige, ledige und momentan arbeitslose Frau. Sie leide an einer
rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig leichte Episode. Die
Symptomatik habe sich auf den Hintergrund einer gravierenden
Arbeitsplatzproblematik entwickelt, wonach die Beschwerdeführerin ihre Arbeit
selbstständig gekündigt habe. Momentan seien die Symptome etwas rückläufig. Die
im Inselspital diagnostizierte Insomnie könnte möglicherweise im Zusammenhang
mit der Depression stehen.

7.2.2  Dr. med. AA.___, Oberarzt, Klinik
U.___, [...], stellte in seinem Bericht vom 4. Dezember 2012 (IV-Nr. 33, S. 42
f.) folgende Diagnosen:

Diagnosen nach ICD-10

-        Rezidivierende
depressive Störung ggw. mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10
F.33.1), ängstlich gefärbt auf dem Hintergrund der psychosozialen
Belastungsfaktoren

-        Zumindest
Persönlichkeitsakzentuierung mit vor allem emotional-instabilen Anteilen

Somatische Diagnosen

-        Arterielle Hypertonie

-        Nikotinabusus

-        Status
nach Divertikulose, operiert im August 2012 im Spital AB.___

Bei der Beschwerdeführerin handle es
sich um eine 51-jährige Patientin, zurzeit Sozialhilfeempfängerin, die wegen
Akzentuierung der affektiven Beschwerden durch die Hausärztin zur Einleitung
einer integrierten psychiatrischen Behandlung zugewiesen werde. Aufgrund der
Anamnese und Symptombeschreibung lasse sich vorerst das Störungsbild einer
rezidivierenden mittelgradigen depressiven Störung mit im Vordergrund
stehendem, vermindertem Antrieb, bedrückter Stimmung, Unsicherheit mit
Stimmungsschwankungen, Gedankenkreisen und Schlafstörungen zuordnen. Als
Auslöser für die aktuelle Situation zeigten sich Überforderungsgefühle bei beschriebenen
somatischen Beschwerden und psychosoziale Belastungssituation, welche zu
intermittierend auftretender Gereiztheit und Stimmungsschwankungen führten.
Zudem leide sie auch an nichtorganischer Insomnie.

7.2.3  Im Sprechstundenbericht von PD
Dr. med. AC.___, Oberarzt Neurologie, Dr. med. AD.___, Oberarzt UPD und
med. pract. AE.___, Assistenzarzt UPD, Spital AF.___, vom 14. Juni 2010 (IV-Nr.
33, S. 36 ff.), wurden folgende Diagnosen gestellt:

Nichtorganische Insomnie mit/bei:

-        psychophysiologischer Insomnie
(ICD-10 F51)

-        Depressive Episode,
teilremittiert (ICD-10 F33)

Die Ein- und Durchschlafinsomnie habe vor
31 Jahren nach der Geburt der Tochter begonnen. Die Tagesmüdigkeit/-schläfrigkeit
vor 7 bis 8 Jahren, zeitgleich zur zweiten depressiven Episode. Die
Schlafstörung sei über den Langzeitverlauf gleich geblieben. Bis 2002 habe
keine Tagesmüdigkeit bestanden. Letzte Phase des subjektiv ausreichenden
Wohlbefindens sei vor ca. 5 Jahren über einige Monate gewesen. Seitdem leide
die Beschwerdeführerin unter innerer Unruhe, affektiver Niedergestimmtheit,
Tagesmüdigkeit und -schläfrigkeit, wobei es zweimalig zum Sekundenschlaf
während des Alltags gekommen sei. Ein Verdacht auf ein Restless Leg-Syndrom
habe aktenanamnestisch und in der direkten Anamnese gestellt werden können. Zum
Untersuchungszeitpunkt seien keine Dysästhesien oder Bewegungsdrang mehr
vorhanden gewesen, die Medikation mit Sifrol habe gemäss Patientin keinen
Einfluss auf die Dyästhesien und den Bewegungsdrang gehabt. Zeitgleich zu den
Schmerzen im linken Bein habe die Patientin eine Rückenschmerzproblematik mit
blockierten Sakralgelenken, weswegen differenzialdiagnostisch zu einem Restless
Legs-Syndrom eine Ischialgie in Betracht gezogen werde. Gesamthaft ergäben sich
eher wenige Hinweise für ein RLS. Die behandelnden Ärzte interpretierten die
Ein- und Durchschlafstörung i.S. einer psychophysiologischen Komponente, die
Tagesmüdigkeit i.R. einer depressiven Restsymptomatik. Eine
Behandlung/weiterführende Diagnose betreffend Restless Legs-Syndrom sähen die
Ärzte bei aktuell fehlender Klinik nicht als indiziert.

7.2.4  Gemäss dem Austrittsbericht des
Spitals AB.___ vom 4. Oktober 2011 (IV-Nr. 33, S. 19 f.) war die
Beschwerdeführerin vom 31. August 2011 bis 4. September 2011
hospitalisiert. Die Hauptdiagnose lautete auf «Rezidivierende
Sigmadivertikulitis» und die Nebendiagnosen auf «Arterielle Hypertonie» und
«Adipositas Permagna». Am 31. August 2011 habe eine Laparoskopische Rektosigmoidresektion
stattgefunden. Der postoperative Verlauf habe sich als komplikationslos
gestaltet. Nach Ausbau der analgetischen Therapie sei die Beschwerdeführerin
schmerzkompensiert gewesen. Der Austritt erfolge afebril und in gutem
Allgemeinzustand. Beim Austritt zeigten sich reizlose und trockene
Wundverhältnisse. Palpatorisch sei das Abdomen weich und indolent. Es sei eine
Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 31. August 2011 bis 9. September 2011
ausgestellt worden.

7.2.5  Dr. med. AG.___, Leitende Ärztin,
Spital AB.___, stellte im Sprechstundenbericht vom 5. Januar 2012 (IV-Nr. 33,
S. 31) folgende Diagnosen:

-        Status
nach laparoskopischer Rektosigmoidresektion am 21. August 2011 bei
rezidivierender Sigmadivertikulitis

-        nach
postoperativ protrahiertem Wundschmerz erneutes Aufflackern des Schmerzes im
rechten Unterbauch

Anfang Dezember habe die
Beschwerdeführerin verstärkt Schmerzen im rechten Unterbauch gehabt, nachdem
sie eher schwer körperlich gearbeitet gehabt habe. Die Schmerzen seien ähnlich
wie die unmittelbar postoperativen gewesen. Sie sei zwar nie ganz
beschwerdefrei, aber die Heftigkeit sei nun wieder neu gewesen. Bei der
klinischen Untersuchung habe man eine Druckdolenz medial der Versaport-Narbe
und cranial der Pfannenstielnarbe gefunden, man könne aber keine
Unregelmässigkeit ertasten. Die Bauchwand im Bereich der Inzisionen scheine
intakt. Da klinisch nichts Spezifisches habe gefunden werden können, habe die
Ärztin einen Ultraschall veranlasst. Dieser sei am 3. Januar 2012 durchgeführt
worden und habe keinerlei Pathologie gezeigt.

7.2.6  Dr. med. B.___, Fachärztin FMH
für Innere Medizin, hielt im Arztbericht für Erwachsene vom 26. März 2013
folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit fest (IV-Nr. 41):

1.       Depressive Entwicklung,
bestehend seit 1986

- Status
nach zweimaliger Hospitalisation 1986 und 1996 psychiatrische Klinik Solothurn

2.       Divertikelkrankheit

- Status
nach mehreren Divertikulitisschüben (mehrere Schübe seit 2007)

- Status
nach Rektosigmoidresektion am 21. August 2011

- postoperativ
protrahierter Wund- und Narbenschmerz

3.       Zervikozephales
Syndrom bestehend seit mind. 2006

4.       chronisch
rezidivierende Lumbalgien mind. seit 2006 (Bericht KSO 2006)

5.       Migränenartige
Kopfschmerzen mind. seit 1992 (Bericht. Dr. AH.___ 1992)

Die Arbeitsunfähigkeit betrage 100 %
seit dem 20. Oktober 2012. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei
besserungsfähig. Die Arbeitsfähigkeit könne jedoch nicht durch medizinische
Massnahmen verbessert werden. Es seien berufliche Massnahmen angezeigt. Wegen
der Rückenschmerzen seien körperlich belastende Tätigkeiten nicht mehr möglich,
weshalb auch die bisherige Tätigkeit nicht mehr zumutbar sei. Des Weiteren
könne die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen
Tätigkeitsbereich nicht mehr verbessert werden. Andere Tätigkeiten seien für
die Beschwerdeführerin zumutbar, wobei zu beachten wäre, dass es sich dabei um
keine schweren körperlichen Arbeiten handle. Der zeitliche Rahmen betrage vier
Stunden pro Tag. Eine verminderte Leistungsfähigkeit in diesem zeitlichen
Rahmen bestehe nicht. Eine berufliche Wiedereingliederung wäre ab sofort
möglich. Die Beschwerdeführerin möchte wieder beruflich tätig sein. Ein
Arbeitsversuch solle unbedingt in die Wege geleitet werden, vorerst jedoch nur
50 %. Die Beschwerdeführerin könne keine körperlich schwere Arbeit leisten,
würde aber weiterhin gerne eine Arbeit verrichten, die mit Menschen zu tun hat.
Sie könne jedoch wegen den chronisch rezidivierenden Schmerzen im Nacken und
Kreuz keine Pflegearbeit mehr leisten.

7.2.7  Im D.___-Gutachten vom 15. Mai
2014 (IV-Nr. 59) wurden folgende Diagnosen gestellt:

7.2.8  Mit Bericht vom 10. Juni 2014
(IV-Nr. 63) bestätigte RAD-Arzt Dr. med. I.___, Facharzt FMH für
Allgemeine Medizin, die von der Begutachtungsstelle D.___ vorgenommene
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit.

7.2.9  Dr. med. B.___ stellte im
Arztbericht für Erwachsene (IV-Nr. 66) vom 28. August 2014 folgende
Diagnosen:

Diagnosen mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit:

1.       Lumbovertebrales Schmerzsyndrom
bei

- Osteochondrose L2/3 und
Facettgelenksarthrosen L2 bis L5

- Irritation
im linken Sakroiliakalgelenk mit im MRI nachgewiesenem diskretem
Flüssigkeitssignal

2.       generalisiertes
weichteilrheumatisches Schmerzsyndrom

3.       Depressive
Entwicklung

4.       posttraumatische
Belastungsstörung

Diagnosen
ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:

1.       Psoriasis palmoplantaris

2.       Adipositas

3.       Arterielle Hypertonie

4.       Status
nach laparoskopischer Rektosigmoid-Resektion 2011 wegen rezidivierend
auftretenden Divertikulitiden

7.2.10  Im Austrittsbericht der Klinik J.___
vom 10. September 2014 (IV-Nr. 67, S. 1 ff.), wo die Beschwerdeführerin vom 21.
Juli 2014 bis 18. August 2014 hospitalisiert war, wurden folgende Diagnosen
gestellt:

-        Lumbovertebrales Schmerzsyndrom
bei

- Osteochondrose L2/3 und
Facettengelenksarthrosen L2 bis L5

- Irritation
im linken Sakroiliakalgelenk mit im MRI nachgewiesenen diskreten Flüssigkeitssignal

-        Generalisiertes
weichteilrheumatisches Schmerzsyndrom

-        Psoriasis palmoplantaris

-        Chronisch rezidivierende
Depression und posttraumatische Belastungsstörung

-        Metabolisches Syndrom

Die Beschwerdeführerin habe über seit
Jahren bestehenden lumbal betonten rezidivierenden Schmerzen berichtet. Die
Symptomatik habe sich im letzten Jahr verschlimmert. Ambulante Physiotherapie
und Schmerzmedikation hätten nur wenig Linderung gebracht. Dazu habe die
Beschwerdeführerin weitere Schmerzen an allen Extremitäten angegeben, die nach
ihrer Beschreibung muskulär schienen. Sie habe auch über chronische
Schlafstörungen berichtet. Das Hauptproblem der Beschwerdeführerin seien
konstant/variable Schmerzen VAS 2-9/10, die die Bewegung der Lendenwirbelsäule
in Flexion beeinträchtigten. Im Alltag spüre die Beschwerdeführerin dies vor
allem beim Bücken und Heben. Walking und Velo fahren seien nicht mehr möglich.
Im Befund sei eine eingeschränkte Beweglichkeit der LWS in Flexion FB 20 cm mit
Hypertonus des M. erector spinae ersichtlich. Im Haltungsbefund könne man eine
verstärkte Hyperlordose mit reduzierter muskulärer Stabilisierung der
Bauchmuskulatur erkennen. Zu Beginn der Therapie sei intensiv an der
Körperwahrnehmung gearbeitet worden, wodurch die Haltung im Alltag bewusster
geworden sei. Zudem sei die Beschwerdeführerin in der Lage, die Verspannungen
über erlernte Heimübungen zu reduzieren und damit die Beweglichkeit von FB 20 cm
auf FB 10 cm zu verbessern. Im weiteren Verlauf habe man begonnen, die
muskuläre Stabilisierung lumbal zu erarbeiten. Des Weiteren sei es Ziel der
Beschwerdeführerin gewesen, einen besseren Umgang mit dem Schmerz zu erlernen
und die Grenzen der Belastbarkeit besser einschätzen zu können und auch
einzuhalten. Bei Austritt habe die Beschwerdeführerin angegeben, dass sie in
allen Bereichen deutliche Fortschritte gemacht habe und während dem Aufenthalt
sehr viele Strategien für ihren Alltag bekommen habe. Sie sehe sich für ihren
Alltag gut gerüstet und wolle versuchen, den Weg, den sie eingeschlagen habe,
auch zu Hause konsequent weiterzugehen, also ihre erlernten Übungen regelmässig
zu machen, ihr Gewicht weiter zu reduzieren und Grenzen der Belastbarkeit zu
erkennen und einzuhalten.

7.2.11  In seiner Stellungnahme vom 11.
November 2014 (IV-Nr. 69) führte RAD-Arzt Dr. med. I.___ aus, im
Austrittbericht der Klinik J.___ seien die im Gutachten vom 16. Mai 2014
diskutierten Diagnosen wiederholt worden. Sowohl die Zusammenfassung des
Eintrittsstatus auf Seite 5 des Austrittsberichts als auch der nachgereichte
Hausarztbericht (IV-Nr. 66) ergäben keine neuen Aspekte.

7.2.12  Dr. med. AI.___, Facharzt FMH
für Psychiatrie und Psychotherapie, hielt im Arztbericht für Erwachsene vom 13.
Mai 2015 (IV-Nr. 75) folgende Diagnosen fest:

-        Agoraphobie mit Panikstörung
(ICD-10 F40.01)

-        Spezifische Phobien (Höhen- und
Platzangst) (ICD-10 F40.1)

-        Status nach Zwangsstörung
vorwiegend Zwangshandlungen (ICD-10 F42.1)

-        Rezidivierende
depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode ohne somatisches Syndrom
(ICD-10 F33.10)

-        Kombinierte
Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen Zügen des Borderline Typs und
histrionischen Zügen (ICD-10 F61.0)

-        anhaltende
somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)

Die Beschwerdeführerin sei für die
zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Pflegehelferin SRK bis auf Weiteres zu 100 %
arbeitsunfähig. Der Gesundheitszustand sei stationär. Die Arbeitsfähigkeit
könne durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden und es seien
berufliche Massnahmen angezeigt. Die Persönlichkeitsstruktur der
Beschwerdeführerin verlange, dass ihr eine Tätigkeit in geschütztem Rahmen
zugewiesen werde, welche die Möglichkeit biete, vermehrt Pausen einzulegen,
äusserst geringe Anforderungen an die interpersonellen Fähigkeiten der
Beschwerdeführerin stelle und klar strukturiert sei, damit der
Selbstüberschätzungstendenz der Beschwerdeführerin entgegengewirkt werden
könne. Zudem könne sich die Beschwerdeführerin schlecht gegenüber erhöhten
Forderungen abgrenzen, was zu Selbstüberforderung führen könne. Die bisherige
Tätigkeit sei nicht mehr zumutbar. Die Arbeitsfähigkeit am bisherigen
Arbeitsplatz bzw. im bisherigen Tätigkeitsberiech könne denn auch nicht
verbessert werden. Andere Tätigkeiten seien der Beschwerdeführerin hingegen
zumutbar, so auch leichte Arbeiten mit Holz, leichte Bürotätigkeiten oder
Tätigkeiten im Pflegebereich ohne direkten Patientenkontakt. Dabei wäre jedoch
besonders zu beachten, dass der Beschwerdeführerin aus rein psychiatrischer
Sicht eine Tätigkeit zugewiesen werde, welche selbstgewählte Pausen ermögliche
mit Hilfeleistungen beim Planen und Strukturieren der Arbeitsabläufe. Es werde
eine Tätigkeit empfohlen, welche die Patientin allein ausüben könne, und die
geringe Anforderungen stelle an ihre zwischenmenschlichen Fähigkeiten. Es solle
nicht entgegen der Motivation der Patientin gearbeitet werden, da dies Reaktanz
erzeuge. Die Patientin sei sehr motiviert, sich in einer krankheitsangepassten
Tätigkeit einzuarbeiten, da dies langfristig ihre Schmerzsymptomatik und ihre
depressiven Beschwerden günstig beeinflussen werde und ihr Selbstwertgefühl
erhöhe. In Phasen grosser, psychischer Belastung könnte es zu vorübergehenden
Arbeitsausfällen kommen. Aus somatischen Gründen sollten häufige
Positionswechsel möglich sein. Aus rein psychiatrischer Sicht sei in
geschütztem Rahmen nach Abklingen der aktuell bestehenden, depressiven
Symptomatik ein Arbeitspensum von 50 % bei voller Leistung zumutbar,
vorausgesetzt der nächste Arbeitsversuch werde mit einem Arbeitspensum vom 30 %
in geschütztem Rahmen gestartet und das Arbeitspensum werde allmählich auf 50 %
gesteigert. Auf dem 1. Arbeitsmarkt sei die Patientin aus rein psychiatrischer
Sicht nicht mehr arbeitsfähig.

7.2.13  Dr. med. AJ.___, Facharzt FMH
Kardiologie und Innere Medizin, stellte in seinem Arztbericht für Erwachsene
vom 27. Mai 2015 (IV-Nr. 77) folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit:

-        Präkordialgien ohne
Ischämienachweis:

- Ergometrie am 3. August 2011
klinisch und elektrisch negativ

- Erhaltene linksventrikuläre
systolische Globalfunktion

- Aortenstenose und
Aortendissektion ausgeschlossen

- Risikofaktoren:
Nikotinabusus

- Normale Carotis-Intima-Media-Dicke
beidseits, Bifurkationsplaque links

-        Leichte hypertensive
Herzkrankheit

-        Symptomatische nicht komplexe supraventrikuläre
Extrasystolie

-        Status nach Sigmaresektion
wegen Divertikulitis 2011

-        Hysterektomie und
Gelegenheitsappendektomie 1996

-        Posttraumatische
Belastungsstörung

-        Panvertebrales Schmerzsyndrom

-        Therapierefraktäre Torticollis

Der Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin sei stationär. Medizinische oder berufliche Massnahmen zur
Verbesserung der Arbeitsfähigkeit seien nicht angezeigt. In den letzten Wochen
seien wieder vermehrte Pulsunregelmässigkeiten verbunden mit retrosternalem
Druckgefühl aufgetreten. Die Pulsunregelmässigkeiten träten häufiger auf und
dauerten länger an als früher. Wegen Torticollis sei die Beschwerdeführerin in
physiotherapeutischer Behandlung. Der Physiotherapeut habe eine Carotisstenose
vermutet und eine entsprechende Abklärung empfohlen. Die Beschwerdeführerin
rauche noch ein halbes bis ein Päckchen Zigaretten pro Tag und möchte aufhören.
Das Herzstolpern korreliere im Langzeit-EKG mit isolierten supraventrikulären
Extrasystolen. Die einfachste Gegenmassnahme sei die punktuelle Einnahme von
Isoptin 80 mg «on demand» zusätzlich zur bewährten Basistherapie. In den
Carotiden lasse sich lediglich eine nicht stenosierende Bifurkationsplaque
links feststellen, die Carotis-Initma-Media-Dicke sei aber beidseits normal. Auch
eine fortgeschrittene Carotis-Stenose würde keinen lokalen Schmerzen, sondern
neurologische Ausfälle verursachen, was nicht der Fall sei.

7.2.14  Die gestellten Diagnosen wurden
von Dr. med. AJ.___ anlässlich der Verlaufskontrolle vom 3. August 2015 (IV-Nrn.
84, S. 14 ff. und 85, S. 11 ff.) bestätigt.

7.2.15  Am 25. Januar 2016 ist bei der
Beschwerdeführerin ein Herzrythmuskontrollgerät operativ eingesetzt worden. Im
Bericht vom 26. Januar 2016 (IV-Nr. 95, S. 1 f.) hat Dr. med. AK.___,
Oberärztin Kardiologie, Spital AB.___, als Indikation rezidivierende
Kollapszustände unklarer Ätiologie angegeben.

7.2.16  Im Verlaufsbericht vom 25.
August 2016 (IV-Nr. 114) bestätigte Dr. med. AI.___ die im Arztbericht für
Erwachsene vom 13. Mai 2015 (IV-Nr. 75) gestellten Diagnosen. Des Weiteren
führte er aus, dass die psychische Stabilität der Beschwerdeführerin nach wie
vor relativ stark schwanke, weshalb eine psychotherapeutische Behandlung
unabdingbar sei. Ab dem 13. Juni 2015 habe die Beschwerdeführerin wiederholt
unter Herzrhythmusstörungen gelitten, welche eine Notfalloperation am Herzen
nötig gemacht hätten. In dieser Zeit habe sich die Beschwerdeführerin von ihrem
Partner nicht unterstützt gefühlt. Sie habe ihre während drei Jahren stabil
gelebte Paarbeziehung nach langem Hin- und Her schliesslich im Mai 2016
aufgelöst, was sie psychisch entlastet habe. Der letzte Arbeitsversuch habe im
Juli 2015 mit zwei Mal drei Stunden pro Woche Taschennähen im Werkstübli
gestartet. Während dieser Arbeit habe die Beschwerdeführerin ihre lustige
Fassade trotz massiv belastender Geldschulden und markanter gesundheitlicher
Probleme sowie der steten Angst vor einer erneuten Herzattacke aufgesetzt. Auch
die Suchtproblematik ihrer Schwestern habe die Stimmung der Beschwerdeführerin
wiederholt stark getrübt und triggere ungünstige Kindheitserlebnisse. Im
November 2015 habe die Beschwerdeführerin begonnen, sich vermehrt mit dem Thema
Tod auseinanderzusetzten, ausgelöst durch den Krebstod einer Kollegin. Sie
kümmere sich liebevoll um ihre psychisch und finanziell sehr angeschlagene
Tochter, wobei sie den Kontakt zu deren leiblichem Vater wieder habe aufleben
lassen, um sie im Falle ihres plötzlichen Todes versorgt zu wissen. Im Januar
2016 habe sich die Patientin im Werkstübli abgemeldet, da die Präsenz kranker
Personen zu vermehrten Stimmungseinbrüchen geführt habe, was die
Wahrscheinlichkeit für Herzanfälle erhöhe. Im Februar 2016 sei bei der
Beschwerdeführerin ein Herzrythmuskontrollgerät operativ eingesetzt worden.
Diese Operation habe die Beschwerdeführerin als äusserst anstrengend empfunden.
Auf eine psychopharmakologische Behandlung werde weiterhin verzichtet, da die
bisherigen, medikamentösen Behandlungsversuche keine Erfolge hätten verzeichnen
können. Die aktuell bestehende Psychotherapie müsse langfristig weitergeführt
werden, um die Belastung der Beschwerdeführerin, ihren Umgang mit Wutanfällen
oder Schuldgefühlen sowie die emotionale Integration ihrer Kindheitserlebnisse
in ihrem Lebenslauf zu verbessern. Bei langfristiger schematherapeutischer und
verhaltenstherapeutischer Behandlung sei eine Stabilisierung der
Beschwerdeführerin auf dem Niveau ihrer besseren Phasen wahrscheinlich. Die
Prognose sei eher günstig.

7.2.17  Dr. med. AL.___, Fachärztin FMH
für Innere Medizin und Rheumatologie, stellte im Arztbericht vom 14. Februar
2015 (IV-Nr. 126, S. 30 f.) folgende Diagnosen:

1.       Lumbovertebrales Schmerzsyndrom
bei

- grossbogiger rechtskonvexer
Skoliosierung lumbal

- Osteochondrose
L2/3 sowie Facettgelenksarthrosen L2 bis S1, am ausgeprägtesten L5/S1

- nach wie vor ungenügende
muskuläre Stabilisierung der Wirbelsäule

- Status
nach Irritation im linken Sakroiliakalgelenk mit Flüssigkeitssignal im MRI
2014, aktuell keine Hinweise für Sakroiliakalgelenksaffektion

2.       Generalisiertes
weichteilrheumatisches Schmerzsyndrom

3.       Psoriasis palmoplantaris

4.       Chronisch
rezidivierende Depressionen und posttraumatische Belastungsstörung

Es bestehe bei der Beschwerdeführerin
nach wie vor eine instabile Situation bezüglich ihrer Rückenschmerzproblematik.
Sie habe zwar gewisse Techniken zur Schmerzreduktion und zum Schmerz Coping in [...]
mitbekommen, sie habe auch ein Heimgymnastikprogramm zur regelmässigen
Durchführung zu Hause erhalten. Diese seien erfahrungsgemäss wenig effektiv,
weil die meisten Patienten mit der Zeit die Übungen  sogar wenn sie sich Mühe
gäben, sie regelmässig durchzuführen  doch nur sehr lückenhaft erinnerten und
nur die leichten Übungen beibehielten. Um nicht den ohnehin bescheidenen
Behandlungserfolg des stationären Aufenthaltes vom vergangenen Sommer ganz zu
verlieren, sei die Wiederaufnahme bzw. die Fortsetzung der medizinischen
Trainingstherapie angezeigt. Der Beschwerdeführerin werde deshalb erneut eine
Verordnung für die MTT im Physiozentrum in [...] verordnet. Die psychische
Situation könne von Dr. med. AL.___ schlecht beurteilt werden. Sie wisse
nicht, wie sehr diese die Beschwerdeführerin daran hindere, wieder einer
geregelten beruflichen Tätigkeit nachzugehen. Bezüglich der Rückenproblematik
und der generalisierten weichteilrheumatischen Schmerzproblematik sie die
Beschwerdeführerin für schwere, rückenbelastende Tätigkeiten zu 100 %
arbeitsunfähig. Für leichtere, wechselbelastende Tätigkeiten, also eine optimal
angepasste Arbeit wäre die Beschwerdeführerin zu 50 %, halbtags einsetzbar,
arbeitsfähig. Das wäre ihr auch zuzumuten und wäre wahrscheinlich ihrer
psychischen Verfassung sogar zuträglich.

7.2.18  Im Austrittsbericht der Klinik U.___,
[...], vom 15. November 2016 (IV-Nr. 126, S. 22 ff.), wo die
Beschwerdeführerin vom 29. August 2016 bis 24. Oktober 2016 hospitalisiert war,
wurden folgende Diagnosen gestellt:

Psychiatrische Diagnosen nach ICD-10

-        Rezidivierende
depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom
(ICD-10 F.33.11)

-        Mindestens
akzentuierte emotional-instabile Persönlichkeitszüge (Z.73.1) bei traumatischen
Erlebnissen in der persönlichen Vorgeschichte

-        Eigenanamnestisch: Status nach
Suizidversuch mit Tabletten mit 15 Jahren

Andere relevante Diagnosen

-        Rezidivierende
Kollapszustände bisher ohne EKG. Korrelat: 3 Tesla MRI kompatibler Reveal LINQ
seit 25. Januar 2016

-        Präkardialgien ohne Ischämienachweis

-        Asymptomatische nicht komplexe
supraventrikuläre Extrasystolie

-        Lumbovertebrales Schmerzsyndrom

- Grossbogiger rechtskonvexer
Skoliosierung lumba

- Osteochondrose L2/L3 sowie
Facettgelenksartrose L2 bis S1

- Status
nach Irritation im linken Sakroikiagelenk mit Flüssigkeitssignal im MRI 2014,
aktuell kein Hinweis für Sakroikiagelenksaffektion

-        Psoriasis palmoplantaris

Die Beschwerdeführerin sei von Dr. med. Z.___
nach einem Krisengespräch in der Notfall- und Krisenambulanz [...] zu einem
Indikationsgespräch zur stationären Behandlung der ängstlich-depressiven
Symptomatik mit zunehmendem sozialem Rückzug sowie der Ganzkörperschmerzen, mit
phasenweise einschliessenden Schmerzen sowie permanent vorhandenen, wechselnden
Schmerzen aufgrund Weichteilrheumas angemeldet worden. Nach dem Aufenthalt in
der Klinik habe insgesamt eine Stabilisierung, eine Stärkung der
Selbstwirksamkeitserwartung und Stimmungsaufhellung erreicht werden können.
Intensiv sei auch an einer Wochenstruktur gearbeitet worden. Die
Beschwerdeführerin plane das medizinische Krafttraining und die Kunsttherapie
ambulant weiterzuführen. Auch werde dringend die Wiederaufnahme der ambulanten
Psychotherapie empfohlen. Die Beschwerdeführerin habe die Station ohne Selbst-
oder Fremdgefährdung verlassen.

7.2.19  Im Austrittsbericht vom 1.
Dezember 2016 (IV-Nrn. 126, S. 16 ff. und 129, S. 7 ff.) stellten Dr.
med. AM.___, Oberärztin, und Dr. med. AN.___, Assistenzärztin, Spital AB.___,
folgende Diagnosen:

Hauptdiagnosen

1.       Leichtgradige Abduzensparese OS
seit dem 24. November 2016

- ätiologisch:
Am ehesten vaskulär bedingt bei DD punktförmiger pontiner Ischämie links

- CT-Schädel
mit Angiographie 25. November 2016: Unauffälliger Befund, Leukenzephalopathie

- MRI-Schädel
vom 28. November 2016: mässiggradige supra- und infratentorielle vaskuläre
Leukencephalopathie, subakute punktförmige Diffusionsstörungen pontin links und
im Splenium corporis callosi paramedian links

- TTE
30. November 2016: Normale LV-Funktion (EF 60 %), keine Regionalitäten, leichte
konzentrische LV-Hypertrophie, normale RV-Funktion, keine relevanten Vitien,
keine intrakardialen Thromben

- cvRF: Hypertonie,
Nikotinabusus, Dyslipidämie, Adipositas

2.       Rezidivierende Synkopen

- 3-Tesla-MRI-kompatibler
Reveal LINQ seit 25. Januar 2016

- letzte
Kontrolle am 23. November 2016 (Dr. AJ.___): Keine relevanten Herzrhythmusstörungen

3.       Episodische Kopfschmerzen am
ehesten vom Spannungstyp

4.       Dyslipidämie

Nebendiagnosen

5.       Depressive Störung

- posttraumatische Belastungsstörung

- Status nach
psychosomatischer Hospitalisation 10/16

6.       Arterielle Hypertonie

7.       Chronischer Nikotinabusus

- aktuell 1 P/d, kumulativ ca.
40 PY

8.       Adipositas

Die Beschwerdeführerin sei vom 25.
November bis 1. Dezember 2016 hospitalisiert gewesen. Sie habe sich mit
seit dem Vortag neu aufgetretenen Doppelbildern und intermittierenden
Kopfschmerzen seit einer Woche selbstständig auf dem Notfall vorgestellt. Zuvor
sei bereits eine ambulante Vorstellung in der Augenarztpraxis Dr. AO.___ erfolgt,
wo die Diagnose einer Abduzensparese gestellt worden sei. Insgesamt habe sich
die Ätiologie der plötzlichen Ischämie nicht endgültig klären lassen. Die
Symptomatik sei jedoch im Verlauf des stationären Aufenthaltes stabil
geblieben.

7.2.20  Im neurologischen
Konsiliarbericht vom 30. November 2016 (IV-Nrn. 126, S. 11 ff. und 129, S.
13 ff.) hielt Dr. med. AP.___, Oberarzt Neurologie, Spital AB.___, fest, für
die isolierte Abduzensparese links gehe er unter Berücksichtigung der Klinik
und der Zusatzabklärungen ursächlich von einer vaskulären Genese aus.
Kernspintomographisch zeige sich eine zur Klinik möglicherweise
korrespondierende, punktförmige Diffusionsstörung pontin links. Die
hirnzuführenden Gefässe hätten sich in der vorgängigen CT-Angiographie ohne
relevanten pathologischen Befund gezeigt.

7.2.21  Dr. med. B.___ führte in ihrem
Arztbericht für Erwachsene vom 19. Dezember 2016 (IV-Nr. 126, S. 1 ff.) an, der
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich insgesamt verschlechtert.
Zu den bereits beschriebenen Einschränkungen durch die Rücken- und
Nackenschmerzen sowie durch die Depressionen komme nun eine zusätzliche
Behinderung durch die Abduzensparese hinzu. Die Beschwerdeführerin sei so nicht
arbeitsfähig.

7.2.22  Gemäss dem Arztbericht für
Erwachsene von Dr. med. AM.___ und Dr. med. AN.___ vom 8. Januar 2017
(IV-Nr. 129, S. 1 ff.) bestehe seit dem 24. November 2016 bis auf Weiteres eine
100%ige Arbeitsunfähigkeit. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei
besserungsfähig. Die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen verbessert
werden, wobei berufliche Massnahmen nicht angezeigt seien. Die
Beschwerdeführerin sehe Doppelbilder, was eine erhebliche Einschränkung im
Alltag bedeute, wobei es häufig zu spontanen Verbesserungen komme. Im
bisherigen Tätigkeitsbereich bestehe deshalb eine verminderte
Leistungsfähigkeit. Eine Besserung könne möglicherweise mit einer
Prismen-Brille erreicht werden. Wie sich diese Massnahme auf die
Arbeitsfähigkeit auswirke, sei jedoch unklar. Zudem sei fraglich, ob die
Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen
Tätigkeitsbereich verbessert werden könne.

7.2.23  Im neurologischen
Sprechstundenbericht vom 24. Februar 2017 (IV-Nr. 136, S. 10 ff.) hielt
Dr. med. AP.___ sodann fest, die Beschwerdeführerin berichte rund drei
Monate nach Erstmanifestation einer leichtgradigen Abduzensparese links (DD
vaskulär mikroangiopathisch bedingt) über eine leichte Regredienz der
horizontal versetzten Doppelbilder (in Neutralstellung neu keine Diplopie
mehr). Die vorübergehende Verschlechterung am 13. Januar 2017 könne ätiologisch
auch retrospektiv nicht klar zugeordnet werden. Kernspintomographisch ergäben
sich keine Hinweise für eine neue strukturelle Ursache. Die ergänzende
Bestimmung der Myasthenie-spezifischen Antikörper habe eine normwertige
Befundkonstellation gezeigt. Der weitere klinische Verlauf habe sich
unauffällig ohne jegliche Fluktuationen gezeigt, so dass eine Erkrankung aus
dem myasthenen Formkreis aktuell eher unwahrscheinlich erscheine.

7.2.24  Im Sprechstundenbericht vom 18.
April 2017 (IV-Nr. 136, S. 6 f.) hielt Dr. med. AQ.__, Leitender Arzt, Spital AB.___,
folgende Hauptdiagnose fest: «Transmurale Supraspinatussehnenruptur, Ödem
Tuberculum majus und AC-Gelenkarthrose rechte Schulter». Das Arthro-MRI zeige
eine Läsion der Supraspinatussehne als Hauptbefund. Es bestehe keine
Muskelatrophie, das Tuberkulum majus sei jedoch deutlich ödematös entzündet.

7.2.25  In ihrem Bericht vom 12. Juni
2017 (IV-Nr. 137) stellte Dr. med. AR.___, Fachärztin FMH für Ophthalmologie,
folgende Diagnosen:

-        Abducensparese links, im
Verlauf regredient

-        Blepharitis mit qualitativer
Benetzungsstörung beidseits

-        Hyperopie, Astigmatismus

Die Beschwerdeführerin habe berichtet,
dass sie unter schwankenden Doppelbildern leide, zeitweise komme sie auch ohne
Prismen zurecht. Bei der Untersuchung habe sich eine geringe Regredienz der
leichten Abducensparese links sowohl im CovertestT, als auch beim
Hess-Weiss-Test und vor allem bei den Prismenversuchen gezeigt. Man habe sich
entschieden, die Prismen eher langsam abzubauen, so dass sich die
Beschwerdeführerin daran gewöhnen könne. Die schwankende Symptomatik der
Doppelbilder habe nicht vollständig konklusiv erklärt werden können.

7.2.26  Im R.___-Gutachten vom 6. August
2018 (IV-Nr. 148.1) wurden folgende Diagnosen gestellt:

Diagnosen mit Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit:

1.       Angst und depressive Störung
gemischt (ICD-10 F41.2)

2.       Kombinierte
Persönlichkeitsstörung mit emotional-instabilen und histrionischen Anteilen
(ICD-10 F61)

3.       Chronisches
zervikospondylogenes Schmerzsyndrom (ICD-10 M53.1)

- Dysbalancen der
Schultergürtelmuskulatur

- klinisch keine Hinweise für
radikuläre Symptomatik

- radiologisch beginnende
Spondylosis deformans C5-C7

4.       Chronisches
thorakolumbospondylogenes Schmerzsyndrom (ICD-10 M54.5)

- myostatische Insuffizienz
mit muskuloligamentären Überlastungsreaktionen

- radiologisch
leichte rechtskonvexe Lumbalskoliose, diskrete Osteochondrose und ventrale
Spondylose L2/3

5.       Funktions- und Belastungsdefizit
rechte Schulter (ICD-10 M75.4)

- Impingement-Test positiv

- klinisch
bis auf leichte Abschwächung des M. supraspinatus keine Hinweise für
Rotatorenmanschettenläsion

- transsmurale
Supraspinatussehnenruptur, Ödem Tuberculum majus und AC-Gelenksarthrose
(Arthro-MRI 04/2017)

Diagnosen ohne Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit:

1.       V.a. Somatisierungsstörung
(ICD-10 F45.0)

2.       Inkomplettes metabolisches
Syndrom

- Adipositas, BMI 43,5 kg/m2(ICD-10 E66.0)

- arterielle Hypertonie,
medikamentös gut eingestellt (ICD-10 I10)

- Dyslipidämie (ICD-10 E78)

3.       Chronische
Belastungsdyspnoe II DD bei Adipositas per magna (ICD-10 I10.9/I11.9)

- normale
biventrikuläre Pumpfunktion echokardiographisch, keine Klappenvitien

- eingeschränkte
körperliche Leistungsfähigkeit in der Fahrrad-Ergometrie (max. 87 Watt, 60
% der Soll-Leistung bei HF max. 99 %, 67 % der Ziel-Herzfrequenz möglich)

- bei Diagnose 5.2.2

4.       Rezidivierende Kollapszustände
bisher ohne EKG-Korrelat (ICD-10 R55)

- Status nach
Reveal-LINQ-Implantation 25. Januar 2016

- Supraventrikuläre
Extrasystolie bekannt seit 2011

5.       Status nach Stroke am 24.
November 2016 (ICD-10 H51/I63)

- Schädel-MRI,
punktförmige Diffusionsstörungen Pontin links und Corpus callosi

- Zustand
nach leichtgradiger Abduzensparese linkes Auge (ICD-10 H51), am ehesten
mikroangiopathisch bedingt bei kleiner links pontiner Durchblutungsstörung ohne
weiteres Defizit

- Reveal-Abfrage: kein
Vorhofflimmern, TEE: keine kardiale Emboliequelle

6.       Anamnestisch Spannungskopfschmerzen
(ICD-10 G44.2)

7.       Divertikelkrankheit (ICD-10
K57.90)

- Status nach mehrmaliger
akuter Divertikulitis

- Status nach laparoskopischer
Sigmaresektion 21. August 2011

8.       Rezidivierende Kolonpolypen
(ICD-10 K63.5)

- endoskopische
Abtragung benigner Polypen im 2007, 2011, 2013 und letztmals November 2017

9.       Psoriasis palmoplantaris
(ICD-10 L40.3)

10.     Anlagebedingte
Fehlsichtigkeit bds. (Hyperopie, Astigmatismus (ICD-10 H52.0/H52.2)

11.     Alterssichtigkeit bds. (ICD-10
H52.5)

12.     Chronische Benetzungsstörung
bds. (ICD-10 H19.3)

13.     Latentes Aussenschielen bds.
(ICD-10 H50.5)

14.     Anamnestisch
Status nach Bone bruise in Os cuneiforme laterale links 2009 (ICD-10 Q66.8)

- Status nach
Miacalcic-Behandlung über 3 Monate

- beschwerdefrei

- klinisch bis auf beginnenden
Senk-Spreizfuss unauffälliger Befund

- radiologisch unauffälliger
Befund

15.     Status
nach OSG-Arthroskopie, Achillotomie, Cheilotomie, Shaving der
Tibia-Vorderkante, Narbenplatten-Resektion und Synovektomie rechts bei
aktivierter OSG-USG-Arthrose 06/2001 (ICD-10 M19.97)

- seither beschwerdefrei

- klinisch und radiologisch
unauffälliger Befund

Zur Beurteilung wurde festgehalten, aus
Sicht des Bewegungsapparates bestehe aufgrund eines chronischen
zervikospondylogenen und thorakolumbospondylogenen Schmerzsyndroms sowie eines
Funktions- und Belastungsdefizits an der rechten Schulter eine Arbeitsunfähigkeit
für die Tätigkeit als Pflegehilfe wie auch für andere körperlich schwere und
überwiegend mittelschwere Tätigkeiten. Dagegen bestehe in der ausgeübten
Tätigkeit als Codiererin in einem Paketzentrum der Post und in anderen
körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren Tätigkeiten eine volle
Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Aus kardiologischer Sicht bestehe aufgrund
einer chronischen Belastungsdyspnoe II, am ehesten aufgrund der vorliegenden
ausgeprägten Adipositas, für eine körperlich schwer belastende Tätigkeit eine
Arbeitsunfähigkeit. Aus psychiatrischer Sicht bestehe aufgrund einer Angst und
depressiven Störungen gemischt sowie einer kombinierten Persönlichkeitsstörung
mit emotional-instabilen und histrionischen Anteilen in der Tätigkeit im
Pflegebereich wie auch in einer anderen Verweistätigkeit eine Arbeits- und
Leistungsfähigkeit von 80 %. Aus allgemeininternistischer, neurologischer,
gastroenterologischer, dermatologischer und ophthalmologischer Sicht fänden
sich keine weiteren Befunde und Diagnosen, welche eine Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit für eine körperlich leichte bis intermittierend mittelschwere
Tätigkeit begründeten. Zusammenfassend bestehe somit aus polydisziplinärer
Sicht in der Tätigkeit als Pflegehilfe wie auch in anderen körperlich schweren
und überwiegend mittelschweren Tätigkeiten eine volle und bleibende
Arbeitsunfähigkeit. Dagegen bestehe in einer körperlich leichten bis
intermittierend mittelschweren, adaptierten Tätigkeit eine Arbeits- und
Leistungsfähigkeit von 80 %, vollschichtig realisierbar mit leicht erhöhtem
Pausenbedarf und leicht reduziertem Rendement.

7.2.27  Im neuropsychologischen Bericht
vom 13. Februar 2018 (IV-Nr. 151, S. 2 ff.) hielten lic. phil. AS.___,
Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, und Dipl.-Psych. AT.___, Psychologin
FSP, Klinik U.___, [...], zur Beurteilung fest, im Einklang mit den
psychiatrischen Diagnosen zeigten sich bei der Beschwerdeführerin kognitive
Minderleistungen in den Bereichen Gedächtnis, Aufmerksamkeit und
Exekutivfunktionen. Die Beschwerdeführerin habe vor allem Schwierigkeiten in
Testverfahren gezeigt, welche eine komplexe kognitive Auseinandersetzung mit
dem Testmaterial voraussetzen. Darüber hinaus habe sich im Rahmen der
Verhaltensbeobachtungen eine gewisse Umständlichkeit gezeigt, welche sich
leistungsmindern ausgewirkte. So habe die Beschwerdeführerin beispielsweise
beim lauten Nachdenken beim Wortlistenlernen jeweils mehr Wörter erwähnt als
zuvor genannt worden seien. Aus neuropsychologischer Sicht deute dieses Muster
am ehesten auf Minderleistungen in den Bereichen der Aufmerksamkeit und der
Exekutivfunktionen hin und sei nicht als genuine Gedächtnisstörung zu deuten.
Die von der Beschwerdeführerin angegebene Verbesserung beim Einhalten von
Terminen stütze diesen Eindruck. Bei der Prüfung exekutiver Leistungen würden
vom Probanden Reaktions- und Verhaltensmöglichkeiten gefordert zu zeigen, die
über routiniertes Verhalten hinausgingen. Dementsprechend liessen sich bei
Patienten mit depressiven Störungen Defizite in diesem grossen und heterogenen
Bereich finden, so auch bei der Beschwerdeführerin. Gesamthaft sei von einer
leichten bis mittelschweren neuropsychologischen Störung im Rahmen der
psychiatrischen Grunderkrankungen auszugehen.

7.2.28  Dr. med. B.___ hielt in ihrer
Stellungnahme vom 17. September 2018 (IV-Nr. 150) fest, die
neuropsychologischen Einschränkungen seien im R.___-Gutachten nicht gewürdigt
worden. Bei der Beschwerdeführerin sei am 13. Februar 2018 eine
neuropsychologische Untersuchung durchgeführt worden, da sie seit dem Ereignis
vom 24. November 2018 (recte: 2016) (Abduzensparese, am ehesten vaskulär
bedingt, s. Bericht Neurologie 30. November 2016) Einbussen in den kognitiven
Fähigkeiten bemerkt habe. In der neuropsychologischen Untersuchung sei von einer
leichten, bis mittelschweren neuropsychologischen Störung ausgegangen worden.
In der Schlussbeurteilung sei der Beschwerdeführerin für leichte bis
mittelschwere körperliche Tätigkeiten eine 80%-Arbeits- und Leistungsfähigkeit
attestiert worden. Es sei nicht darauf eingegangen worden, wie sich die
neuropsychologischen Einschränkungen auswirkten.

8.       Die Beschwerdegegnerin stützt
sich im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen auf das polydisziplinäre R.___-Gutachten
vom 6. August 2018 (IV-Nr. 148.1), weshalb vorweg dessen Beweiswert zu prüfen
ist:

8.1     Das polydisziplinäre Gutachten
der Begutachtungsstelle R.___ vom 6. August 2018 wird den von der
Rechtsprechung entwickelten Anforderungen (Vollständigkeit, Schlüssigkeit,
Nachvollziehbarkeit; vgl. E. II. 6.3) gerecht. Es stammt von unabhängigen
Fachärzten, welche die Beschwerdeführerin eingehend untersucht und die Anamnese
erhoben haben (IV-Nr. 148.1, S. 14 - 39). Dabei wurden fachspezifische
Zusatzuntersuchungen in Form einer Laboruntersuchung (IV-Nr. 148.1, S. 17), aktueller
bildgebender Untersuchungen (IV-Nr. 148.1, S. 27), verschiedener kardiologischer
(IV-Nr. 148.1, S. 36) sowie ophthalmologischer Untersuchungen (IV-Nr. 148.1,
S. 38 f.) durchgeführt und in die fachärztlichen Beurteilungen miteinbezogen. Die
geklagten Beschwerden wurden von den jeweiligen Fachärzten ebenfalls
berücksichtigt. Wie das Aufführen und Zusammenfassen der Akten in
chronologischer Reihenfolge erkennen lässt, wurde das Gutachten zudem in
Kenntnis der Vorakten (Anamnese) erstellt (IV-Nr. 148.1, S. 4 - 14). Das
Gutachten erfüllt die grundsätzlichen Anforderungen an eine beweiskräftige
Expertise.

8.2Weiter ist zu prüfen, ob das Gutachten auch den übrigen
beweisrechtlichen Anforderungen genügt:

8.2.1  Dr. med. L.___ führte im allgemeininternistischen
Teilgutachten nachvollziehbar aus, weshalb aus allgemeininternistischer Sicht
eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne einer invalidisierenden Erkrankung nicht
attestiert werden kann(IV-Nr. 148.1,
S. 17). So imponiere aus allgemeinmedizinischer Sicht ein inkomplettes metabolisches
Syndrom mit einer Adipositas (BMI 43.5 kg/m2), einer medikamentös
gut eingestellten arteriellen Hypertonie sowie einer Dyslipidämie, welche mit
Crestor 10 mg behandelt sei. Zudem fänden sich plantar beidseits
psoriasiforme Effloreszenzen. Diese Befunde und Diagnosen könnten jedoch mit
geeigneten Massnahmen (vgl. IV-Nr. 148.1, S. 18) behandelt werden und
begründeten keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit für eine körperlich
adaptierte, leichte bis mittelschwere Tätigkeit.

8.2.2

8.2.2.1   Im psychiatrischen
Teilgutachten wurden als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
Angst und depressive Störung gemischt (ICD-10 F41.2) sowie eine kombinierte
Persönlichkeitsstörung mit emotional-instabilen und histrionischen Anteilen
(ICD-10 F61) gestellt. In der psychiatrischen Beurteilung setzte sich Dr. med. O.___
eingehend mit der Kindheit, den bisherigen beruflichen Tätigkeiten, dem Verlauf
der psychischen Erkrankung sowie dem psychopathologischen Befund auseinander
(vgl. IV-Nr. 148.1, S. 20 f.). Der Gutachter führte dabei aus, die Explorandin
sei psychohereditär durch eine schizophrene Erkrankung bei der Mutter und auch
bei einer Schwester vorbelastet. Zudem blicke sie auf eine Kindheit zurück, die
seitens des Vaters durch massive Gewaltanwendung gekennzeichnet gewesen sei.
Ausserdem habe auch ein sexueller Missbrauch stattgefunden. Die Familie sei
auseinandergebrochen, als die Ehe der Eltern aufgelöst worden sei, die
Explorandin sei damals 16 Jahre alt gewesen. Im Alter von 15 Jahren habe sie bereits
einen ersten Suizidversuch mit Tablettenintoxikation verübt. Eine
abgeschlossene berufliche Ausbildung habe sie nicht erwerben können. Sie sei
vorwiegend im Servicebereich und später in der Pflege tätig gewesen. Die
Explorandin sei 1986 erstmals stationär in der Psychiatrischen Klinik [...]
behandelt worden. Offenbar hätten in der Folge immer wieder psychiatrische
Interventionen durch das AU.___ des Spitals [...] stattgefunden. Dort werde sie
auch gegenwärtig einmal pro Monat behandelt. Heute präsentiere sie sich in
einer affektiv ausgewogenen Stimmungslage, etwas inkompetent und hilflos sich
darstellend. Sie scheine vor allem rasch überfordert zu sein. Es werde von
Stimmungsschwankungen mit depressiven und ängstlichen Anteilen berichtet. Der
Anteil der Ängste und der depressiven Verstimmungen erscheine etwa gleichmässig
ausgeprägt, sodass zurzeit am ehesten die Diagnose einer depressiven- und
Angststörung gemischt gestellt werden könne. Sodann wirke die Explorandin in
ihrer Persönlichkeit, ihren Entscheidungen, ihrem Verhalten sehr
momentgesteuert-unsicher, so dass die bereits in früheren Berichten
festgestellte kombinierte Persönlichkeitsstörung mit Schwerpunkt hinsichtlich
emotionaler Instabilität und übermässiger Symptomdarstellung bestätigt werden
könne.

Die psychiatrische Einschätzung von Dr.
med. O.___ deckt sich weitestgehend auch mit derjenigen im D.___-Gutachten vom
15. Mai 2014 (IV-Nr. 59, S. 31 ff.). Dr. med. F.___ führte im psychiatrischen D.___-Teilgutachten
aus, infolge der Persönlichkeitsstörung bestehe bei der Beschwerdeführerin eine
gewisse psychiatrisch bedingte Rendement-Verminderung. Er stellte dabei die
Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen und
histrionischen Anteilen. Auf dem Hintergrund der kombinierten
Persönlichkeitsstörung bei jeweils vermehrten psychosozialen Drucksituationen
bestehe die Entwicklung einer rezidivierend depressiven Störung, gegenwärtig
remittiert. Bei somatisch nicht hinlänglich geklärter Schmerzproblematik werde auf
dem Hintergrund deutlicher emotionaler Konflikte und psychosozialer Faktoren
die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gestellt (IV-Nr. 59,
S. 44 f.).

Des Weiteren setzte sich Dr. med. O.___
mit den früheren und entgegenstehenden Arztberichten auseinander (IV-Nr. 148.1,
S. 21 f.): So könne zum Bericht von Dr. med. AI.___ vom 13. Mai 2015 (vgl.
IV-Nr. 75; E. II. 7.2.12) gesagt werden, dass die Explorandin auch heute Phasen
von Agoraphobie sowie von depressivem Rückzug erwähne, die aber gegenwärtig
anhand der Alltagsaktivität kaum einen oder allenfalls einen geringen Einfluss
auf die Arbeitsfähigkeit ausübten. Die Explorandin könne das Haus verlassen und
habe heute keine massiven Ängste beklagt. Zudem habe heute auch keine
Zwangsstörung nachgewiesen werden können, auch subjektiv seien keine Zwänge
benannt worden. Auch mit dem Austrittsbericht der Klinik U.___ vom 15. November
2016 (vgl. IV-Nr. 126, S. 22 ff.; E. II. 7.2.18) setzte sich der Gutachter
auseinander und hielt dazu fest, in der heutigen Untersuchung habe sich keine
mittelgradige depressive Episode nachweisen lassen, die depressiven Merkmale
seien aktuell eher leicht. Die Explorandin sei heute auch in der Lage gewesen,
zur Untersuchung anzureisen, weshalb keine relevante Agoraphobie vorliege.

Gestützt auf die Befunderhebung, die
Diagnosestellung sowie die psychiatrische Beurteilung vermag sodann auch die von
Dr. med. O.___ vorgenommene Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zu überzeugen
(IV-Nr. 148.1, S. 21): So bestehe aus rein psychiatrischer Sicht lediglich eine
geringe Einschränkung von 20 % im Pflegebereich. Die Explorandin wirke aufgrund
der Stimmungsschwankungen mit depressiv-ängstlicher Symptomatik nicht stabil
und verlässlich. Kleine Beschwerden könnten sie aus dem Tritt bringen. Diese
Einschätzung bestehe seit August 2016, als die Explorandin erneut
hospitalisiert worden sei. Auch für eine angepasste Tätigkeit im Sinne einer
Verweistätigkeit sei der Explorandin eine Einschränkung von 20 % zu
attestieren.

8.2.2.2   Gemäss dem Urteil des
Bundesgerichts 8C_841/2016 vom 30. November 2017 sind sämtliche psychische
Erkrankungen einem strukturierten Beweisverfahren gemäss BGE 141 V 281 zu
unterziehen, welches durch den psychiatrischen Gutachter bzw. die
psychiatrische Gutachterin dementsprechend zu prüfen ist. Der Beweiswert der
gutachterlichen Ausführungen im psychiatrischen Teilgutachten setzt also im
Weiteren voraus, dass die im entsprechenden Entscheid aufgestellten Kriterien
abgehandelt werden. Gemäss diesem Urteil soll der Gutachter stärker darauf
achten, die Diagnosen so zu begründen, dass die Rechtsanwender nachvollziehen
können, ob die klassifikatorischen Vorgaben nach ICD-10 tatsächlich eingehalten
sind (Urteil E. 2.1); das Augenmerk ist namentlich auch auf Ausschlussgründe
wie Aggravation zu richten (E. 2.2). Bei den psychosomatischen
Beschwerdebildern  wie beispielsweise bei der somatoformen Schmerzstörung 
besteht zudem keine Vermutung mehr, dass solche mit einer Willensanstrengung
überwunden werden können, wovon nur abgewichen werden darf, wenn die sog.
Förster-Kriterien erfüllt sind. Neu wird ein strukturierter, normativer
Prüfungsraster angewandt (E. 3.6). Anhand eines Kataloges von Indikatoren
erfolgt eine ergebnisoffene symmetrische Beurteilung des  unter Berücksichtigung
leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und
Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits  tatsächlich erreichbaren
Leistungsvermögens (E. 4.1.3):

1)Kategorie «funktioneller Schweregrad»
(E. 4.3)

a)Komplex «Gesundheitsschädigung» (E.
4.3.1)

-Ausprägung der
diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)

-Behandlungs- und
Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)

-Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)

b)Komplex «Persönlichkeit»
(Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen; E. 4.3.2)

c)Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3)

2)Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte
des Verhaltens; E. 4.4)

-gleichmässige Einschränkung
des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1)

-behandlungs- und
eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2)

Bei der Anspruchsprüfung nach BGE 141 V
281 ist zunächst auf die Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde einzugehen.
Hierzu ist dem Gutachten zu entnehmen, die Befunde ergäben Angstzustände und
depressive Verstimmungen, zudem bestehe eine Somatisierungstendenz mit
rezidivierenden körperlichen Klagen. Im Längsschnitt gebe es Hinweise für
besondere instabile Persönlichkeitsmerkmale. Konkret erscheine die
Gesundheitsschädigung als Mischung aus Ängsten und depressiven Verstimmungen,
zurzeit leichtgradig ausgeprägt, auf dem Hintergrund einer kombinierten
Persönlichkeitsstörung. Insgesamt habe die Beschwerdeführerin anlässlich der
Untersuchung etwas verunsichert gewirkt mit allgemeinen Lebens- und
Insuffizienzängsten. Eine Aggravation liege aber nicht vor. Des Weiteren sei
die Beschwerdeführerin seit mehreren Jahren nicht mehr berufstätig und wirke
körperlich deutlich dekonditioniert. Zudem bestehe Adipositas. Sie besitze auch
keinen qualifizierten Abschluss. Zusammenfassend kann im Lichte der gemachten
Ausführungen nicht auf ein erheblich ausgeprägtes Leiden geschlossen werden.

Hinsichtlich des Indikators Behandlungs-
und Eingliederungserfolg resp. -resistenz führte der Gutachter aus, die
Explorandin stehe mit Unterbrüchen wahrscheinlich schon seit 20 Jahren immer
wieder in psychiatrischer Behandlung, derzeit im AU.___ [...] bei Dr. med. Z.___.
Er könne jedoch weder Aussagen zur Kooperation der Beschwerdeführerin bei
bisher erfolgten Therapien machen noch über die verbleibenden Therapieoptionen.
Die jetzige psychiatrische Behandlung solle weitergeführt werden. In Bezug auf
die Eingliederungsbemühungen führte der Gutachter aus, das Pensum der
Eingliederung in der VEBO [...] habe offenbar nie über 50 % erhöht werden
können. Dies sei auf die hohe Instabilität in den Affekten und in der
Persönlichkeitsstruktur zurückzuführen. Die Durchhaltefähigkeit und Zuverlässigkeit
seien schwankend. Tagesschwankungen bestimmten weitgehend die jeweilige
Zielsetzung. Teilweise bestehe eine psychiatrisch bedingte Einschränkung,
welche sich auf die Eingliederung der Beschwerdeführerin auswirke. Diese
betrage 20 %. Eingliederungsmassnahmen seien im Rahmen der attestierten
Arbeitsfähigkeit jedoch zumutbar. Demnach kann weder von einer Behandlungs-
noch von einer Eingliederungsresistenz ausgegangen werden.

Mit Blick auf den Indikator der
Komorbidität ist zu prüfen, ob und bejahendenfalls inwieweit sich diese
ressourcenhemmend auf die versicherte Person auswirkt. Erforderlich ist eine
Gesamtbetrachtung der Wechselwirkungen und sonstigen Bezüge der psychiatrischen
Diagnosen zu sämtlichen begleitenden krankheitswertigen Störungen. Das strukturierte
Beweisverfahren, wie es in BGE 141 V 281 definiert wurde, steht einer
Aufteilung von Einbussen auf einzelne Leiden entgegen, da es auf einer
ergebnisoffenen Gesamtbetrachtung in Berücksichtigung der Wechselwirkungen
basiert. Gemäss BGE 143 V 318 ist E. 4.3.1.3 von BGE 141 V 281 so zu verstehen,
dass Störungen unabhängig von ihrer Diagnose bereits dann als rechtlich
bedeutsame Komorbidität in Betracht fallen, wenn ihnen im konkreten Fall
ressourcenhemmende Wirkung beizumessen ist. Gemäss dem Gutachter bestünden
zwischen der affektiven Störung und den Somatisierungen erhebliche
Wechselwirkungen, sodass die gesamte psychische Situation als eher instabil
imponiere.

Zu der Kategorie «funktioneller
Schweregrad» ist unter anderem der Komplex «Persönlichkeit»
(Persönlichkeitsentwicklung und -struktur, grundlegende psychische Funktionen)
zu zählen. Dazu ist dem Gutachten zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin auf
eine schwere Kindheit zurückblicke. Der Vater sei gewalttätig gewesen. Die
Mutter habe damals unter Alkohol- und Tablettensucht gelitten. Die
Beschwerdeführerin sei vom Vater geschlagen und missbraucht worden. Mit etwa
16 Jahren habe sich die Familie aufgelöst, es sei zur Scheidung der Eltern
gekommen. Gemäss dem psychopathologischen Befund nach AMDP habe sich die
Beschwerdeführerin bei klarem Bewusstsein, zeitlich, örtlich und autopsychisch
voll orientiert erwiesen. Hinweise für ein psychotisches Geschehen hätten nicht
beobachtet werden können. Insbesondere hätten Wahnideen, Halluzinationen oder
eine Ich-Störung verneint werden können. Die kognitiven Funktionen wie
Wahrnehmung, Auffassung und Gedächtnis hätten in der grobklinischen Prüfung
nicht beeinträchtigt imponiert. Konzentration und Aufmerksamkeit könne die
Explorandin während der gesamten Untersuchungsdauer aufrechterhalten. Die
höheren Ich-Funktionen wie Realitätsprüfung, Beziehungsfähigkeit,
Urteilsfähigkeit, Impulskontrolle und Willensbildung seien intakt. Die
Beeinträchtigung liege gemäss dem Gutachter in emotionalen Schwankungen. Es ist
demnach bei der Beschwerdeführerin sowohl von günstigen als auch teilweise
ungünstigen Persönlichkeitsstrukturen auszugehen, welche im Rahmen einer
umfassenden Ressourcenprüfung ins Gewicht fielen.

Innerhalb der Kategorie «funktioneller
Schweregrad» bestimmt ferner auch der Komplex «Sozialer Kontext» mit darüber,
wie sich die (kausal allein massgeblichen) Auswirkungen der
Gesundheitsbeeinträchtigung konkret manifestieren. Hierzu führte der Gutachter
aus, die Beschwerdeführerin sei ledig, ein Lebenspartner bestehe zurzeit nicht.
Sie habe eine 38-jährige Tochter, welche gegenwärtig selber schwanger sei. Der
Vater der Tochter lebe im Wallis. Die Beschwerdeführerin lebe alleine in einer
3-Zimmer-Wohnung und werde seit 2011 durch das Sozialamt unterstützt. Es
bestehe zudem ein soziales Netzwerk von Kolleginnen, mit denen sich die
Beschwerdeführerin zum Austausch und zum Kaffeetrinken treffe. Damit enthält
der soziale Lebenskontext der Beschwerdeführerin eher wenige, sich potentiell
günstig auf die Ressourcen auswirkende Faktoren.

Im Rahmen der Konsistenzprüfung hat Dr.
med. O.___ festgehalten, dass sich während des psychiatrischen Gesprächs keine
Diskrepanzen eingestellt hätten. Die Beschwerdeführerin habe frei kommunizieren
können. Die Stimmung sei ebenfalls ausgeglichen verlaufen, ohne Einbrüche. Eine
erhebliche depressive Verstimmung habe nicht vorgelegen. Die psychiatrische
Beurteilung stütze sich denn auch vorwiegend auf den Längsschnitt und die
Biografie ab. Des Weiteren gehe die Beschwerdeführerin gegenwärtig keiner
Erwerbstätigkeit nach. Sie sei jedoch offenbar in der Lage, den Haushalt selbst
zu führen. Schwierigkeiten gebe sie an bei der administrativen Erledigung der
Post. Freizeit und soziale Aktivitäten seien vorhanden. Zudem würden die
therapeutischen Optionen von der Beschwerdeführerin kontinuierlich in Anspruch
genommen und es liege keine krankheitsbedingte Unfähigkeit zur Therapieadhärenz
vor. Zusammengefasst spricht das Gesagte nicht für einen erheblichen
Leidensdruck.

8.2.2.3   Gestützt auf die obigen
Erwägungen ergibt sich somit, dass das psychiatrische Teilgutachten genügend
Aufschluss über die massgeblichen Indikatoren, die gemäss der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung zu berücksichtigen sind, gibt. Schlüssig ist auch die aus den
psychischen Beeinträchtigungen abgeleitete Arbeitsfähigkeit von 80 % sowohl in
der bisherigen als auch in einer angepassten Tätigkeit (vgl. E. II. 8.2.2.1).

8.2.3      Im rheumatologischen
Teilgutachten werden ausführlich und nachvollziehbar die gestellten Diagnosen
und deren Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit dargelegt (IV-Nr. 148.1, S. 24
ff.). Der rheumatologischen Beurteilung (IV-Nr. 148.1, S. 28 f.) kann
entnommen werden, bei der Beschwerdeführerin bestehe bereits seit dem
Jugendalter ein chronisches zervikospondylogenes Schmerzsyndrom mit
Zervikozephalgien und Zervikobrachialgien bei Dysbalancen der
Schultergürtelmuskulatur. Bei der aktuellen klinischen Untersuchung sei die
Beweglichkeit der HWS nur leichtgradig eingeschränkt. Klinische Hinweise für
eine radikuläre oder Wurzelkompressionssymptomatik wie Reflexausfälle oder
Abschwächung von Kennmuskeln fänden sich nicht. Auf den durchgeführten
Röntgenaufnahmen der HWS zeige sich eine beginnende Spondylosis deformans
C5-C7, die für die Beschwerden und Funktionseinschränkungen mitverantwortlich
sein könne. Darüber hinaus bestehe ebenfalls seit sehr vielen Jahren ein
chronisches thorakolumbospondylogenes Schmerzsyndrom bei
Übergewichts-mitbedingter myostatischer Insuffizienz mit den entsprechenden
muskuloligamentären Überlastungsreaktionen. Daneben zeige sich sowohl klinisch
wie auch radiologisch eine leichte rechtskonvexe Lumbalskoliose. Die
Wirbelsäule sei insgesamt im Lot. Die Beweglichkeit der LWS sei für die
Reklination ein Drittel zur Norm eingeschränkt. Die Inklination führe zu einer
Besserung, die Reklination zu einer Zunahme der Schmerzen im Lumbalbereich. Auf
den hier durchgeführten Röntgenaufnahmen der LWS zeige sich neben der auch
klinisch feststellbaren Fehlstatik lediglich eine diskrete Osteochondrose und
beginnende ventrale Spondylose L2/3 bei ansonsten unauffälligem Befund.
Zusätzlich bestehe ein Funktions- und Belastungsdefizit im Bereich der rechten
Schulter bei kernspintomographisch im April 2017 nachgewiesener transmuraler
Supraspinatussehnenruptur und AC-Gelenksarthrose. Bei der aktuellen klinischen
Untersuchung sei die Schulter reizlos. Die Beschwerdeführerin gebe über dem
Ansatz des Musculus supraspinatus einen leichten Druckschmerz an. Die aktive
Schulterbeweglichkeit sei rechts gegenüber links eingeschränkt. So sei rechts
lediglich eine maximale Retroversion von 20 °, links eine 40 °
möglich. Die Abduktion sei rechts bis 120 ° schmerzfrei durchführbar, ab
dann beschreibe die Beschwerdeführerin einen schmerzhaften Bogen. Der
Impingement-Test rechts sei positiv. Beim 90°-Abduktionstest sowie der
Aussenrotation des hängenden Armes gegen Widerstand gebe die Beschwerdeführerin
Schmerzen in der rechten Schulter an. Die Innenrotation gegen Widerstand sei
beidseits schmerzfrei durchführbar. Es zeige sich insgesamt eine gute
Korrelation zwischen dem Befund des Arthro-MRI der rechten Schulter vom April
2017 und dem klinischen Befund, wobei die Beschwerdeführerin angebe, dass sich
die Situation nach einer intraartikulären Steroidinjektion in die rechte
Schulter im Herbst 2017 bereits deutlich gebessert habe. Des Weiteren sei die
klinische Untersuchung des rechten Sprunggelenks und des linken Fusses unauffällig,
sodass man auf die Durchführung von Röntgenaufnahmen verzichtet habe.

Dr. med. P.___ leitet aus den
dargelegten Befunden und Diagnosen nachvollziehbar ab, aufgrund der
degenerativen Veränderungen im Zervikal- und Lumbalbereich der Beschwerdeführerin
seien schwere und überwiegend mittelschwere Tätigkeiten nicht zumutbar. Für
leichte bis selten mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeiten, ohne Arbeiten
mit dem rechten Arm über der Horizontalen, bestehe aus Sicht des
Bewegungsapparates eine volle Arbeitsfähigkeit. Die über viele Jahre hinweg
ausgeübte Tätigkeit der Pflegehilfe gehe über das zumutbare Leistungsprofil
hinaus und sei der Beschwerdeführerin demnach nicht zumutbar. Die zuletzt
zwischen 2011 und 2013 ausgeübte Tätigkeit der Codiererin im Paketzentrum der
Post entspreche gemäss Arbeitsplatzbeschreibung der Beschwerdeführerin dem
zumutbaren Leistungsprofil und sei ihr demnach vollschichtig zumutbar.

8.2.4  Die Einschätzung des
neurologischen Gutachters, wonach aus neurologischer Sicht eine volle
Arbeitsfähigkeit bestehe, lässt sich nicht beanstanden. Bei der Beurteilung hat
sich Dr. med. S.___ eingehend mit der bei der Beschwerdeführerin aufgetretenen
Abduzensparese links und den dazugehörigen Berichten auseinandergesetzt (IV-Nr.
148.1, S. 32). So führte der Gutachter aus, die eingehenden und adäquaten
Abklärungen, welche in der Neurologischen Klinik des Spitals AB.___
durchgeführt worden seien, hätten keine eindeutige Ursache feststellen können,
aber bei mässiggradigen supra- und infratentoriellen vaskulären Veränderungen im
MRI des Schädels sowie punktförmigen Diffusionsstörungen pontin links, sei
diese Abduzensparese am ehesten als mikroangiopathisch bedingt eingeordnet
worden. Andere differenzialdiagnostisch in Betracht zu ziehende Ursachen seien
ausgeschlossen worden. Die Abduzensparese werde in den Berichten als leicht
eingeordnet und sei nach Angaben der Beschwerdeführerin nach sechs Monaten
vollständig remittiert, so seien auch jetzt keine Beschwerden mehr genannt
worden. Dieser Verlauf spreche gleichfalls für eine initial ischämische
Ätiologie, wie im Übrigen auch das damalige ungünstige vaskuläre Risikoprofil.
Der Bericht des Spitals AB.___ vom Mai 2015 berichte noch über einen akuten
passageren Drehschwindel, wobei eine erneute Bildgebung mittels MRI keine neuen
Aspekte geliefert habe. Betreffend die Kollapszustände, welche seit der
Implantation des Rekorders nicht mehr aufgetreten seien, ergäben sich von der
Schilderung her keine Hinweise für eine epileptische Genese. Des Weiteren nahm
der Gutachter Stellung zu früheren neurologischen Berichten (IV-Nr. 148.1, S.
32). So führte er aus, dass mit den Berichten der Neurologie des Spitals AB.___
Übereinstimmung bestehe. Im Gegensatz zum Bericht der U.___ [...] vom 13.
Februar 2018 (IV-Nr. 151) liessen sich wesentliche kognitive Defizite in der
aktuellen Untersuchung nicht bestätigen. Mit Blick auf die neurologischen
Befunde erscheint nachvollziehbar, dass sich auf neurologischem Gebiet keine
wesentliche, die Arbeitsfähigkeit einschränkende Erkrankung ergibt.

8.2.5  Dr. med. M.___ hält einleuchtend
fest, dass aus gastroenterologischer Sicht keine Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit bestehe (IV-Nr. 148.1, S. 33). Die Explorandin müsse aber
ihre Arbeit jederzeit unterbrechen und eine Toilette aufsuchen können. So habe
eine Divertikelkrankheit vorgelegen, welche nach rezidivierenden
Entzündungsschüben im Jahr 2011 mittels laparoskopischer Sigma-Resektion
behandelt worden sei. Persistierende Unterbauch-Schmerzen seien auf
Narbenschmerzen zurückgeführt worden und hätten nach zwei Jahren gebessert. Es
bestünden weiterhin Stuhlunregelmässigkeiten ohne organisch fassbare Ursache,
welche die Explorandin mit Quellmitteln behandle. Stuhlunregelmässigkeiten
seien nach Sigmaresektionen nicht atypisch, möglicherweise bestehe aber ein
zusätzliches Reizdarmsyndrom. Hinweise auf eine schwere gastrointestinale
Erkrankung fehlten.

8.2.6  Auch die Einschätzungen aus der
dermatologischen Untersuchung vom 29. Mai 2018 (IV-Nr. 148.1, S. 34)
erweisen sich als nachvollziehbar. So sei bei der Beschwerdeführerin im Jahr
2012 die Diagnose einer Psoriasis palmoplantaris gestellt worden. Es seien
diverse steroidhaltige, sowie calcipotriolhaltige Externa angewendet worden.
Aktuell sei der Befund, vor allem im Bereich der Palme rechts stabil. Es
zeigten sich jedoch weiterhin rezidivierende Veränderungen im Bereich der
Plantae, sowie leichte Hyperkeratosen im Bereich der Ellenbogen. Aus rein
dermatologischer Sicht bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit bei leichten und
mittelschweren Tätigkeiten. Lediglich schwere Tätigkeiten mit starker
mechanischer Belastung der Haut, sowie Feuchtarbeiten sollten gemieden werden.

8.2.7  Die Einschätzungen im
kardiologischen Teilgutachten erweisen sich mit Blick auf die durchgeführten
Untersuchungen (Ruhe-EKG, Echokardiographie, Fahrrad-Ergometrie; vgl. IV-Nr.
148.1, S. 36) ebenfalls als nachvollziehbar. So habe die Beschwerdeführerin bei
der aktuellen Untersuchung über eine allgemeine Leistungsintoleranz und
chronische Dyspnoe berichtet, sonst bestünden gegenwärtig keine kardialen
Beschwerden und es habe auch kein synkopales Ereignis mehr seit 2015 gegeben.
Bei der aktuellen Untersuchung sei das Körpergewicht der Beschwerdeführerin
deutlich erhöht, der BMI betrage 43 kg/m2, die Beschwerdeführerin
sei im Sinusrythmus und leicht hyperton. Herzinsuffizienz-Zeichen bestünden bei
der klinischen Untersuchung keine. Die Echokardiographie zeige eine gute
biventrikuläre Pumpfunktion und kein Vitium. Beim Belastungstest sei die
körperliche Leistungsfähigkeit deutlich reduziert, die Beschwerdeführerin habe
lediglich 87 Watt zu leisten vermocht, entsprechend 60 % ihrer Soll-Leistung,
bis die Untersuchung bei einem Maximalpuls von 99/Min entsprechend 67 % der
Ziel-Herzfrequenz wegen allgemeiner Ermüdung insbesondere der Beine, aber auch
leichter Dyspnoe habe beendet werden müssen. Der Pulsanstieg sei adäquat unter
Betablocker gewesen, der Blutdruckanstieg leicht überschiessend. In Erholung hätten
noch deutlich hypertone Blutdruckwerte persistiert. Ischämie-Zeichen hätten
subjektiv und objektiv im EKG keine bestanden. Der kardiologische Gutachter
leitet aus den Befunden und Diagnosen stimmig ab, dass die Beschwerdeführerin
für eine körperlich nicht schwer belastende Tätigkeit weiterhin einsetzbar sei.

8.2.8  Der ophthalmologische Gutachter
kommt gestützt auf die von ihm erhobenen Befunde zum nachvollziehbaren Schluss,
aus ophthalmologischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
(IV-Nr. 148.1, S. 39). So zeige sich eine chronische Benetzungsstörung, die der
Explorandin Beschwerden bereite und die zu passageren Sehstörungen führen
könne. Sonst zeige sich ein intakter, altersentsprechender ophthalmologischer
Befund mit sehr guter Sehschärfe in Ferne und Nähe. Die Abduzensparese bestehe
nicht mehr.

8.3     Gestützt auf die obigen
Ausführungen ist das von der Beschwerdegegnerin eingeholte polydisziplinäre R.___-Gutachten
grundsätzlich als beweiskräftig zu erachten. Daran vermögen auch die Rügen der
Beschwerdeführerin nichts zu ändern. Die Beschwerdeführerin bringt in der
Beschwerde vor, das Gutachten der R.___ sei unvollständig. Es erfasse nicht
sämtliche gesundheitlichen Probleme der Beschwerdeführerin. Konkret stünden die
Befunde aus dem Bericht der Klinik U.___ vom 13. Februar 2018 (IV-Nr. 151)
im Widerspruch zu den durch keinerlei klinische Tests untermauerten
Behauptungen von Dr. med. O.___ auf Seite 20 des ABI-Gutachtens (IV-Nr. 148.1,
S. 20). Seine Expertise erlaube ohnehin keine Indikatorenprüfung. Die
Einschätzung des funktionellen Leistungsvermögens durch den Rechtsanwender sei
nicht möglich, da Dr. med. O.___ keine systematische Erfassung allenfalls
vorhandener krankheitsbedingter Einschränkungen z.B. mittels Mini-ICF-APP
vorgenommen habe. Wie bereits unter E. II. 6.4 dargelegt, ist einem im Rahmen
des Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen Gutachten durch externe
Spezialärzte, welches auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen
sowie nach Einsicht in die Akten erstellt wurde und bei der Erörterung der
Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in der Beweiswürdigung volle
Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die
Zuverlässigkeit der Expertise sprechen.Ein
Gutachten verliert jedoch nicht automatisch seine Beweiskraft, wenn es sich
nicht an allfällige Qualitätsrichtlinien anlehnt (Urteil des Bundesgerichts
9C_273/2018 E. 5.4). Der medizinischen Fachperson kommt bei der Wahl der
Methode zur Erstellung des Gutachtens grosses Ermessen zu.Auch liegt es ihrem Ermessen, ob sie
psychologische Test durchführen will. Massgebend ist vielmehr, dass das
Gutachten gesamthaft gesehen nachvollziehbar begründet und überzeugend ist. Dem
testmässigen Erfassen der Psychopathologien im Rahmen der psychiatrischen
Exploration kann generell nur ergänzende Funktion beigemessen werden, während
die klinische Untersuchung mit Anamneseerhebung, Symptomerfassung und
Verhaltensbeobachtung ausschlaggebend ist. Aus diesem Grund ist es dem
Beweiswert des psychiatrischen R.___-Teilgutachtens nicht abträglich, dass
keine Mini-ICF-APP durchgeführt wurde. Ausserdem wurde unter E. II. 8.2
ausführlich dargelegt, dass das R.___-Gutachten  und mithin auch das psychiatrische
Teilgutachten von Dr. med. O.___ (vgl. E. II. 8.2.2)  diebeweisrechtlichen Anforderungen des
Bundesgerichts erfüllt. Die Einschätzungen des psychiatrischen Gutachters zum
funktionellen Leistungsvermögen der Beschwerdeführerin sowie seine Ausführungen
zu den krankheitsbedingten Einschränkungen sind schlüssig und nachvollziehbar. So
berücksichtigte er bei seiner Begutachtung die Sozial- und Arbeitsanamnese
sowie die Vorakten, nahm im Rahmen der Untersuchung vom 15. Januar 2018 die
subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin auf, erhob den psychiatrischen
Befund nach dem System der AMDP und nahm eine psychiatrische Beurteilung vor.
Dr. med. O.___ stellte die psychiatrischen Diagnosen und gab die Arbeitsfähigkeiten
in der bisherigen Tätigkeit sowie in einer angepassten Tätigkeit wieder. Des
Weiteren würdigte er die Indikatoren gemäss BGE 141 V 281.Die Beschwerdeführerin vermag denn auch nicht
überzeugend darzutun, inwiefern das Gutachten des R.___-Psychiaters unvollständig
sein soll. Des Weiteren kann ihrem Einwand nicht gefolgt werden, wonach die
Expertise keine Indikatorenprüfung erlaube. Dr. med. O.___ legte anhand der
Indikatoren gemäss BGE 141 V 281 nachvollziehbar dar, weshalb er aufgrund
seiner Untersuchungsergebnisse die Einschränkung der Beschwerdeführerin als
gering einstufte (vgl. E. II. 8.2.2.2).

Auch der Bericht der Klinik U.___ vom
13. Februar 2018 (IV-Nr. 151) vermag den Beweiswert des R.___-Gutachtens nicht
zu schmälern. Gemäss dem Bericht zeigten sich bei der Beschwerdeführerin im
Einklang mit den psychiatrischen Diagnosen kognitive Minderleistungen in den
Bereichen Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Exekutivfunktionen. Aus
neuropsychologischer Sicht deute dies jedoch nicht auf eine genuine Gedächtnisstörung.
Die von der Beschwerdeführerin angegebene Verbesserung beim Einhalten von
Terminen stütze zudem diesen Eindruck. Gesamthaft sei von einer leichten bis
mittelschweren neuropsychologischen Störung im Rahmen der psychiatrischen
Grunderkrankung auszugehen. Invalidenversicherungsrechtlich kommt es
grundsätzlich nicht auf die Diagnose, sondern einzig darauf an, welche
Auswirkungen eine Erkrankung auf die Arbeitsfähigkeit hat (Urteil des
Bundesgerichts 9C_273/2018, E. 4.2). Ob sich die im Bericht erwähnte Störung
zusätzlich zur psychischen Grunderkrankung auf die funktionelle
Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin auswirkt, wird im Bericht nicht näher
dargelegt. Ausserdem hatDr.
med. S.___anlässlich der
neurologischen Untersuchung vom 10. April 2018 (IV-Nr. 148.1, S. 30 ff.) keine
wesentlichen kognitiven Defizite feststellen können, weshalb er dem Bericht vom
13. Februar 2018 ausdrücklich widerspricht. Es ist deshalb davon auszugehen,
dass die im Bericht vom 13. Februar 2018 festgestellten geringen kognitiven
Minderleistungen keine wesentlichen und über die psychiatrische Grunderkrankung
hinausgehenden Einschränkungen auf das funktionelle Leistungsvermögen der
Beschwerdeführerin haben.

Auch die übrigen Einwände der
Beschwerdeführerin vermögen den Beweiswert des R.___-Gutachtens nicht zu
schmälern. Inwiefern die Angaben des psychiatrischen Gutachters unvollständig und
rudimentär seien, wird denn auch von der Beschwerdeführerin nicht näher
konkretisiert. Ausserdem trifft es nicht zu, dass der R.___-Psychiater offen
zugegeben habe, keine Aussagen zur Therapie machen zu können. So hat Dr. med. O.___
an der von der Beschwerdeführerin zitierten Stelle im Gutachten lediglich festgehalten,
er könne keine Aussagen zur Kooperation der Beschwerdeführerin bei den bisher
erfolgten Therapien machen und keine zusätzlichen Therapieoptionen empfehlen (IV-Nr.
148.1, S. 23). Der psychiatrische Gutachter hat sich denn auch zu den
bisherigen Therapien geäussert und ausgeführt, die jetzige psychiatrische
Behandlung solle weitergeführt werden (IV-Nr. 148.1, S. 22). Inwiefern die
Einschätzung des R.___-Psychiaters, wonach bei der Beschwerdeführerin eine
80%ige Arbeits- und Leistungsfähigkeit bestehe, im Widerspruch steht zu seiner
Äusserung, wonach das Pensum der Eingliederung in der VEBO [...] aufgrund der
hohen Instabilität in den Affekten und in der Persönlichkeitsstruktur nie über
50 % habe erhöht werden können, wird von der Beschwerdeführerin ebenfalls nicht
näher begründet. Dr. med. O.___ konkretisiert seine Aussagen in Bezug auf die
Eingliederung in der Genossenschaft VEBO und hält fest, dass die Nichterhöhung
der Eingliederung auf die schwankende Durchhaltefähigkeit und Zuverlässigkeit
der Beschwerdeführerin zurückzuführen sei, wobei Tagesschwankungen weitgehend
die jeweiligen Zielsetzungen bestimmt hätten (IV-Nr. 148.1, S. 22). Inwiefern
zwischen diesen Ausführungen des Psychiaters und der durch ihn festgestellten 20%igen
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aufgrund der psychischenBeeinträchtigung ein Zusammenhang
besteht, ist für das Gericht nicht ersichtlich und wird von der
Beschwerdeführerin auch nicht näher dargelegt.

8.4     Nach dem Gesagten ist auf die im
polydisziplinären R.___-Gutachten vorgenommene Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
abzustellen. Demnachbesteht
in der Tätigkeit als Pflegehilfe wie auch in anderen körperlich schweren und
überwiegend mittelschweren Tätigkeiten eine volle und bleibende Arbeitsunfähigkeit.
Dagegen besteht in einer körperlich leichten bis intermittierend
mittelschweren, adaptierten Tätigkeit eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von
80 %, vollschichtig realisierbar mit leicht erhöhtem Pausenbedarf und leicht
reduziertem Rendement.

Insofern der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin in seinem Parteivortrag anlässlich der Verhandlung
vorbringt, die Beschwerdegegnerin habe nicht abgeklärt, ob die Durchführung der
im R.___-Gutachten unter Ziff. 6.7 vorgeschlagenen medizinischen Massnahmen
(insbesondere die aus rheumatologischer Sicht empfohlene Gewichtsreduktion und
die Durchführung eines Trainingsprograms zur Kräftigung der Muskulatur, vgl.
IV-Nr. 148.1, S. 30) eine Voraussetzung für die tatsächliche Umsetzbarkeit der
80%igen Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin sei, ist festzuhalten, dass
die aus rheumatologischer Sicht diagnostizierten, gesundheitlichen
Beeinträchtigungen des Bewegungsapparates bereits im gutachterlich
festgestellten Arbeitsfähigkeitsprofil gewürdigt wurden. So sind der
Beschwerdeführerin schwere und überwiegend mittelschwere Tätigkeiten nicht
zumutbar. Für leichte bis selten mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeiten,
ohne Arbeiten mit dem rechten Arm über der Horizontalen besteht aus Sicht des
Bewegungsapparates hingegen eine volle Arbeitsfähigkeit (vgl.
IV-Nr. 146.1, S. 29). Die Durchführung der vorgeschlagenen
medizinischen Massnahmen ist für die Umsetzung der gutachterlich festgestellten
Leistungsfähigkeit daher nicht notwendig.

9.

9.1     Der Invaliditätsgrad ist
aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen (vgl. E. II. 4.4 hiervor). Der
von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Einkommensvergleich ist nicht zu
beanstanden. Für den Einkommensvergleich wurden sowohl für die Berechnung des Valideneinkommens
wie auch des Invalideneinkommens ein Tabellenlohn der Schweizerischen
Lohnstrukturerhebung (LSE) herangezogen. Dies erscheint angesichts der
Tatsache, dass die Abwesenheit vom Arbeitsmarkt schon seit vielen Jahren
andauert, korrekt. Auch ist der Beizug des Totalwerts für Frauen auf
Kompetenzniveau 1 («Einfache Tätigkeiten körperlicher oder handwerklicher Art»)
nachvollziehbar, zumal die Beschwerdeführerin gemäss Lebenslauf (IV-Nr. 39) und
ihren Angaben im R.___-Gutachten (IV-Nr. 148.1, S. 15) zwar überwiegend, jedoch
nicht ausschliesslich im Pflegebereich tätig gewesen ist und auch sonst keine
besonderen Fertigkeiten und Kenntnisse aufweist, welche den Beizug eines
Tabellenlohns auf Kompetenzniveau 2 («Praktische Tätigkeiten wie Verkauf/
Pflege/ Datenverarbeitung und Administration/ Bedienen von Maschinen und
elektronischen Geräten/ Sicherheitsdienst/ Fahrdienst») rechtfertigen. Mit der
gesundheitlichen Einschränkung sind ihr ebenfalls Arbeitsstellen in diesem
Segment zugänglich. Es bietet sich daher an, sowohl das Validen- als auch das
Invalideneinkommen auf statistischer Grundlage, gestützt auf die Ergebnisse der
Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE), festzulegen, wobei für beide
Vergleichseinkommen auf denselben Tabellenwert abzustellen ist. Damit erübrigt
sich eine genaue betragsmässige Ermittlung, denn der Invaliditätsgrad
entspricht dem Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung eines
allfälligen Abzugs vom Tabellenlohn (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_358/2017
vom 4. August 2017 E. 2.2 mit Hinweisen).

9.2     Wird das Invalideneinkommen auf
der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der
entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) allenfalls zu kürzen (sog.
Leidensbedingter Abzug). Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass
persönliche und berufliche Merkmale, wie Art und Ausmass der Behinderung,
Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und
Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können (BGE 124 V 321 E.
3b/aa S. 323). Aufgrund dieser Faktoren kann die versicherte Person die
verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt
möglicherweise nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten
(BGE 126 V 75 E. 5b/aa in fine S. 80). Der Abzug soll aber nicht automatisch
erfolgen. Er ist unter Würdigung der Umstände im Einzelfall nach
pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen und darf 25 % nicht übersteigen
(BGE 135 V 297 E. 5.2 S. 301, 134 V 322 E. 5.2 S. 327 f., 126 V 75 E. 5b/bb-cc
S. 80). Ob ein (behinderungsbedingt oder anderweitig begründeter) Abzug vom
Tabellenlohn vorzunehmen ist, stellt eine vom Versicherungsgericht frei
überprüfbare Rechtsfrage dar (BGE 137 V 71 E. 5.1 S. 72 f.).

Die Beschwerdegegnerin hat in der
angefochtenen Verfügung keinen Abzug vom Tabellenlohn vorgenommen. Für einen
Abzug aufgrund der Merkmale wie Alter, Dienstjahre, Nationalität oder
Aufenthaltskategorie besteht vorliegend kein Raum. Zudem ist das
Zumutbarkeitsprofil der Beschwerdeführerin nicht derart eingeschränkt, als dass
sich hier ein zusätzlicher leidensbedingter Abzug rechtfertigen würde. Ein
Abzug vom Tabellenlohn ist daher  in Übereinstimmung mit der
Beschwerdegegnerin  nicht angezeigt.

9.3     Zusammengefasst resultiert ein
Invaliditätsgrad von 20 %, womit kein Anspruch auf eine Rente der
Invalidenversicherung besteht.

10.     Im Weiteren ist auf den Antrag
der Beschwerdeführerin einzugehen, es seien ihr berufliche Massnahmen zu
gewähren.

10.1   Berufliche
Eingliederungsmassnahmen setzen die subjektive Eingliederungsfähigkeit voraus.
Fehlt die Eingliederungsbereitschaft aus invaliditätsfremden Gründen, so
entfällt ein Anspruch auf solche Massnahmen, ohne dass zuvor ein Mahn- und
Bedenkzeitverfahren nach Art. 21 Abs. 4 ATSG durchgeführt werden muss
(s. Urteile des Bundesgerichts 8C_682/2018 vom 7. Februar 2019 E. 7.1 und
9C_59/2017 vom 21. Juni 2017 E. 3.3). Ein fehlender Eingliederungswille
muss mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit feststehen. Dabei
sind insbesondere die gegenüber der Verwaltung und den medizinischen Experten
gemachten Aussagen betreffend Krankheitsüberzeugung bzw. Arbeitsmotivation zu
berücksichtigen. Ebenfalls von Belang sein können die im Vorbescheid- und
Beschwerdeverfahren gemachten Ausführungen bzw. gestellten Anträge (Urteil des
Bundesgerichts 8C_611/2018 vom 7. Januar 2019 E. 6.2).

10.2   Angesichts des Invaliditätsgrades
von 20 % hat die Beschwerdeführerin grundsätzlich Anspruch auf berufliche
Massnahmen. Die Beschwerdegegnerin verneint einen Anspruch auf berufliche
Massnahmen mit der Begründung, im polydisziplinären Gutachten vom 6. August
2018 werde zwar festgehalten, die rasche Integration in eine körperlich
adaptierte Tätigkeit sei dringend anzustreben. Allerdings sei nicht zu
erkennen, dass die Beschwerdeführerin bereit sei, das gutachterlich ermittelte
Leistungsvermögen von 80 % auszuschöpfen. Sie verweist dazu auf die
Ausführungen der Beschwerdeführerin anlässlich der gutachterlichen
Untersuchung, wo sich die Beschwerdeführerin dahingehend äusserte, vielleicht
noch 50 % etwas Leichtes arbeiten zu können, sofern ihr Pausen gewährt würden (vgl.
IV-Nr. 148.1, S. 20 und 42). Die Sichtweise der Beschwerdegegnerin findet
in den Akten keine hinreichende Stütze. Insbesondere lässt sich eine fehlende
subjektive Eingliederungsfähigkeit nicht allein aus der erwähnten Aussage der
Beschwerdeführerin herleiten. So ist den Akten zu entnehmen, dass sich die
Beschwerdeführerin in den letzten Jahren darum bemüht hat, berufliche
Massnahmen zu erhalten bzw. die von der Beschwerdegegnerin zugesprochenen Massnahmen
umzusetzen. So hat die Beschwerdegegnerin bereits mit Verfügung vom
24. Juli 2002 (IV-Nr. 21) das Gesuch der Beschwerdeführerin auf
Eingliederungsmassnahmen (Umschulung) mit der Begründung abgewiesen, aufgrund
ihres Gesundheitszustandes seien keine beruflichen Massnahmen (Umschulung)
durchführbar. Auch die Frühinterventionsmassnahme in Form eines
Belastbarkeitstrainings bei der Genossenschaft VEBO vom 1. Juli bis
4. Oktober 2013 (IV-Nr. 45) musste die Beschwerdeführerin aus
gesundheitlichen Gründen vorzeitig beenden (vgl. IV-Nr. 148.1, S.
 41). Des Weiteren sind auch ihre gegenüber der Beschwerdegegnerin und dem
Versicherungsgericht gemachten Aussagen zu berücksichtigen. So stellte sie mit
Eingabe vom 20. November 2018 an die Beschwerdegegnerin den Antrag, es sei über
den Anspruch auf Massnahmen beruflicher Art zu entscheiden (vgl. IV-Nr. 154). In
ihrer Begründung hielt sie fest, sie sei bereit und willens, an beruflichen
Eingliederungsmassnahmen teilzunehmen. Auch die Gutachter der R.___
konstatierten, dass eine Hilfeleistung der Invalidenversicherung bei der
beruflichen Reintegration notwendig sei. Dass sich dabei ein schrittweises
Vorgehen rechtfertige, dränge sich aufgrund der Art und Beschaffenheit des
Gesundheitszustandes, aber auch wegen der sehr langen Absenz vom Arbeitsmarkt
geradezu auf. In der Beschwerde ans Versicherungsgericht vom 28. Mai 2019
(A.S. 6 ff.) sowie anlässlich der Verhandlung vom 24. September
2020 werden der Eingliederungswille und die Motivation für berufliche
Massnahmen vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin erneut bekräftigt. Ein
fehlender Eingliederungswille kann daher nicht mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit festgestellt werden. Die R.___-Gutachter
führten zwar aus, es bestehe eine Diskrepanz zwischen ihrer Beurteilung und der
Selbsteinschätzung der Beschwerdeführerin, welche sich aufgrund ihrer
Beschwerden nur noch eingeschränkt arbeitsfähig fühle. (IV-Nr. 148.1, S.
43). Gleichzeitig hielten sie aber fest, dass auf beruflicher Ebene die rasche
Reintegration in eine körperlich adaptierte Tätigkeit dringend anzustreben sei
und daher unterstützende Massnahmen bezüglich Reintegration in den
Arbeitsprozess empfohlen würden (IV-Nr. 148.1, S. 43). Vorliegend bestehen
einige Hinweise dafür, dass die subjektive Eingliederungsfähigkeit bei der
Beschwerdeführerin vorhanden ist. Die Abweisung des Anspruchs auf berufliche
Massnahmen ist daher zu Unrecht erfolgt. Ob tatsächlich ein Eingliederungswille
besteht und welche konkreten beruflichen Massnahmen beim Wiedereinstieg ins
Erwerbsleben Sinn machen, kann aufgrund der Akten jedoch nicht abschliessend beurteilt
werden und ist von der Beschwerdegegnerin genauer abzuklären. Die Beschwerde
ist damit in Bezug auf den Anspruch auf berufliche Massnahmen gutzuheissen und
die Sache ist an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie den Anspruch der
Beschwerdeführerin auf berufliche Massnahmen materiell prüfe. Im Übrigen ist
sie abzuweisen.

11.     Zusammenfassend wird die
Beschwerde in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als die angefochtene Verfügung
vom 23. April 2019 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet wird, zu
prüfen, ob allenfalls berufliche Massnahmen in Frage kommen. Im Übrigen wird
die Beschwerde abgewiesen.

12.

12.1   Die obsiegende Beschwerdeführerin
hat für das Beschwerdeverfahren Anspruch auf Ersatz der Parteikosten
(Art. 61 lit. g ATSG). Das Versicherungsgericht bemisst diese
Entschädigung ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der
Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses. Bei teilweisem Obsiegen ist
die Parteientschädigung insoweit zu reduzieren, als das Rechtsbegehren, welches
über die Gutheissung hinausgeht, den Prozessaufwand erhöht hat (vgl. Urteil
des Bundesgerichts 9C_995/2012 vom 17. Januar 2013 E. 3 mit
Hinweisen). Die Beschwerdeführerin unterliegt vorliegend in Bezug auf die
beantragte Rückweisung aus formellen Gründen, in Bezug auf den Rentenanspruch
und soweit sie Leistungen aufgrund eines Invaliditätsgrades von mindestens 40 %
verlangt. Da aber die angefochtene Verfügung in teilweiser Gutheissung der
Beschwerde aufgehoben und die Sache zur Prüfung des Anspruchs auf berufliche
Massnahmen zurückgewiesen wird, steht der Beschwerdeführerin ermessensweise
eine reduzierte Parteientschädigung zu.

12.2   Der Vertreter der
Beschwerdeführerin hat am 20. September 2019 (Eingang: 23. September 2019,
A.S. 41 ff.) eine Kostennote eingereicht, welche er anlässlich der öffentlichen
Verhandlung vom 24. September 2020 ergänzte. Darin macht er einen Kostenersatz
von insgesamt CHF 3360.65 (CHF 2'012.05 + CHF 1'348.60) geltend. Dabei werden
ein Aufwand von 11.95 Stunden (7.18 Stunden + 4.77 Stunden) und Auslagen von
CHF 132.90 (CHF 73.20 + CHF 59.70) ausgewiesen.

Reine Kanzleiarbeit (z.B. die
Weiterleitung von Dokumenten an die Klientschaft, das Einfordern von Akten, die
Kenntnisnahme von Verfügungen, das Stellen von Fristerstreckungsgesuchen etc.)
sind im Stundenansatz eines Anwalts bereits inbegriffen und nicht separat zu
vergüten. Demnach können die unter dem Vermerk «Brief an Klientin» angegebenen
Positionen von jeweils 0.17 Std. vom 3. Mai 2019, 29. Mai 2019, 5. Juni 2019,
4. Juli 2019, 12. September 2019, 20. September 2019 und 30. Juli 2020
nicht berücksichtigt werden, da praxisgemäss von Orientierungskopien
ausgegangen wird, welche reinen Kanzleiaufwand darstellen. Dies gilt auch für
die unter dem Vermerk «Brief an Sozialregion Oberes Niederamt SON» bzw. «Brief
an Regionaler Sozialdienst Oberes Niederamt» von je 0.17 Std. vom 5. Juni 2019
und 30. Juli 2020 angegebenen Positionen. Damit verbleibt ein Zeitaufwand von
insgesamt 10.42 Std. Bei den Auslagen sind die Kopien mit CHF 0.50
(und nicht mit CHF 1.00) zu entschädigen (§ 160 Abs. 5 des
Gebührentarifs [GT], BGS 615.11). Die Fahrtspesen für die Hin- und
Rückfahrt zur öffentlichen Verhandlung vom 24. September 2020 von
45,4 km werden anstelle dem in der Kostennote geltend gemachten Ansatz von
CHF 1.00 mit CHF 0.70 entschädigt (vgl. § 157 Abs. 3 GT i.V.m. §
161 Gesamtarbeitsvertrag [GAV, BGS 126.3]) und betragen daher CHF 31.78. Demnach
belaufen sich die zu vergütenden Auslagen auf insgesamt CHF 94.30.

Unter Berücksichtigung des geltend
gemachten Stundenansatzes von CHF 250.00 und der Mehrwertsteuer führt dies
zu einer Parteientschädigung von insgesamt CHF 1'380.10 (Honorar von
CHF 1250.00 [5 Std. à CHF 250.00], Auslagen von
CHF 31.45 und MwSt. von CHF 98.65). Die Zusprache einer
Parteientschädigung auf der Basis von fünf Stunden resultiert aus dem Aufwand,
der notwendig gewesen wäre, wenn sich die Beschwerde auf den Punkt beschränkt
hätte, der zur teilweisen Gutheissung führte (Anspruch auf berufliche
Massnahmen).

12.3   Soweit die Beschwerdeführerin
unterliegt, hat der Kanton den unentgeltlichen Rechtsbeistand angemessen zu
entschädigen (Art. 122 Abs. 1 lit. a ZPO; vgl.
E. I. 2.6 hiervor). Zu vergüten ist ein Stundenansatz von CHF 180.00
(§ 160 Abs. 3 GT). Das Honorar wird auf CHF 1'118.40
bemessen (5.42 Stunden à CHF 180.00 = CHF 975.60, Auslagen von
CHF 62.85 und Mehrwertsteuer von CHF 79.95). Diese ist zahlbar durch
die Zentrale Gerichtskasse des Kantons Solothurn. Vorbehalten bleibt der
Rückforderungsanspruch des Staates während zehn Jahren, wenn A.___ zur
Nachzahlungin der Lage ist (Art. 123 ZPO).

Vorbehalten bleibt auch der
Nachforderungsanspruch des unentgeltlichen Rechtsbeistandes im Umfang von
CHF 408.60, wenn die Beschwerdeführerin zur Nachzahlung in der Lage ist
(Art. 123 ZPO). Zum Nachzahlungsanspruch des unentgeltlichen
Rechtsbeistandes ist anzufügen, dass hier von einem Stundenansatz von
CHF 250.00 auszugehen ist, da im vorliegenden Fall eine
Honorarvereinbarung mit der Klientin vorgelegt wird (A.S. 44), die einen
höheren Ansatz als in § 160 Abs. 2 GT vorsieht.

12.4   Aufgrund von Art. 69 Abs. 1bisIVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die
Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht
kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig
vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.00 bis CHF 1000.00 festgelegt.
Nach dem Ausgang des vorliegenden Verfahrens haben die Beschwerdegegnerin 30 %
und die Beschwerdeführerin 70 % der Verfahrenskosten von CHF 1000.00 zu
bezahlen. Der Anteil der Beschwerdeführerin ist jedoch infolge Bewilligung der
unentgeltlichen Rechtspflege durch den Kanton Solothurn zu übernehmen
(Art. 122 Abs. 1 lit. b ZPO). Vorbehalten bleibt der
Rückforderungsanspruch des Staates während zehn Jahren, wenn A.___ zur
Nachzahlungin der Lage ist (Art. 123 ZPO).

Demnach wirderkannt:

4.An die Verfahrenskosten von
CHF 1000.00 haben die Beschwerdegegnerin CHF 300.00 und die
Beschwerdeführerin CHF 700.00 zu bezahlen. Der Kostenanteil der
Beschwerdeführerin ist infolge Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege
durch den Staat Solothurn zu übernehmen. Vorbehalten bleibt der
Rückforderungsanspruch des Staates während zehn Jahren, wenn A.___ zur
Nachzahlungin der Lage ist (Art. 123 ZPO).

Rechtsmittel

Gegen diesen
Entscheid kanninnert 30 Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde
in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu
gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen
Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Die Vizepräsidentin                   Der Gerichtsschreiber

Weber-Probst                           Lazar