so_gerichte · VSBES.2019.248 · 2019-09-13 · de
Unfallversicherung / Hinterlassenenleistungen


Urteilvom4. November 2020

Es wirken mit:

Vizepräsidentin Weber-Probst

Oberrichter Marti

Oberrichter Kiefer

Gerichtsschreiber Haldemann

In Sachen

A.___vertreten durch Rechtsanwältin MLaw Deborah Büttel

Beschwerdeführerin

gegen

Suva Rechtsabteilung,Postfach 4358, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin

betreffendUnfallversicherung
/ Hinterlassenenleistungen(Einspracheentscheid vom 13. September 2019)

zieht das
Versicherungsgericht inErwägung:

1.

1.1     Der Versicherte B.___, geb. 1940,
war als Arbeitnehmer der [...] AG bei der Suva (fortan: Beschwerdegegnerin)
gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als er am 9. Mai 1989 auf sein
rechtes Knie stürzte (s. Unfallmeldung UVG vom 16. Mai 1989, Akten
der Beschwerdegegnerin / Suva-Nr. 1 S. 47). Seither litt er an Schmerzen,
weswegen ihm die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 8. April 1994 ab 1.
Januar 1994 bei einem Invaliditätsgrad von 70 % eine Rente zusprach (Suva-Nr. 4
S. 15). Der Versicherte verstarb am 1. August 2018 während eines
Spitalaufenthalts an einer Pneumonie (Suva-Nr. 36 S. 16).

1.2     Nachdem sich die Ehefrau des
Versicherten, A.___ (fortan: Beschwerdeführerin), am 2. August 2018 nach einer
Witwenrente erkundigt hatte (Suva-Nr. 12), verfügte die Beschwerdegegnerin am 23.
Mai 2019, dass der Tod des Versicherten nicht auf einen Unfall zurückzuführen
sei und die Beschwerdeführerin deshalb keinen Anspruch auf
Hinterlassenenleistungen habe (Suva-Nr. 27). Dagegen liess die
Beschwerdeführerin am 17. Juni 2019 Einsprache erheben (Suva-Nr. 28 f.),
welche die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 13. September 2019 abwies
(Aktenseite / A.S. 1 ff.).

2.

2.1     Am 14. Oktober
2019 lässt die Beschwerdeführerin beim Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn (fortan: Versicherungsgericht) Beschwerde erheben und folgende
Rechtsbegehren stellen (A.S. 7 ff.):

2.2     Die Beschwerdegegnerin beantragt
in ihrer Beschwerdeantwort vom 11. November 2019 die Abweisung der Beschwerde
und die Bestätigung des angefochtenen Einspracheentscheides (A.S. 25 ff.). Sie
reicht dazu eine interdisziplinäre Gesamtbeurteilung ihres Kompetenzzentrums
für Versicherungsmedizin ein (A.S. 29 ff.).

2.3     Die Beschwerdeführerin hält mit
Replik vom 13. Januar 2020 an ihren Beschwerdebegehren fest (A.S. 55 ff.). Die
Beschwerdegegnerin wiederum verzichtet am 21. Januar 2020 auf eine
ausführliche Duplik und erneuert ihren Antrag auf Abweisung der Beschwerde (A.S.
63).

2.4     Die Vertreterin der
Beschwerdeführerin reicht am 18. Mai 2020 eine Kostennote ein (A.S. 67 ff.),
welche am 19. Mai 2020 zur Kenntnisnahme an die Beschwerdegegnerin geht
(A.S. 70).

II.

1.

1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche,
sachliche und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts,
Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten. Streitig und zu
prüfen ist, ob es die Beschwerdegegnerin zu Recht abgelehnt hat, nach dem Tod
des Versicherten Hinterlassenenleistungen an die Beschwerdeführerin
auszurichten.

1.2     Die revidierte Fassung des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) ist am 1. Januar
2017 in Kraft getreten. Gleichzeitig wurden auch einige Bestimmungen der
Verordnung über die Unfallversicherung (UVV, SR 832.202) angepasst. Gemäss
der Übergangsbestimmung zur Änderung des UVG vom 25. September 2015 werden
Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten dieser
Änderung ereignet haben, nach bisherigem Recht gewährt. Dies muss auch bei
Hinterlassenenleistungen gelten, da diese daran anknüpfen, dass ein nach UVG
versichertes Ereignis, namentlich ein Unfall, eingetreten ist (vgl. Thomas
Ackermann in: Ghislaine Frésard-Fellay / Susanne Leuzinger / Kurt Pärli
[Hrsg.], Basler Kommentar zum UVG, Basel 2019, Art. 28 N 1 + 6). Im
vorliegenden Fall ereignete sich der massgebliche Unfall 1989 und damit vor dem
Inkrafttreten des neuen Rechts.

2.

2.1     Soweit das UVG nichts anderes
bestimmt, werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1
UVG).

2.2     Stirbt der Versicherte an den
Folgen des Unfalles, so hat der überlebende Ehegatte Anspruch auf eine
Hinterlassenenrente (Art. 28 UVG). Voraussetzung ist u.a. ein  mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellter  natürlicher und
adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Tod (BGE 134 V 109 E. 2.1
S. 112), wobei die Adäquanz bei organisch objektiv ausgewiesenen
Unfallfolgen wie im vorliegenden Fall als rechtliche Eingrenzung der Haftung
des Unfallversicherers, welche sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergibt,
praktisch keine Rolle spielt (a.a.O.). Für die Bejahung der natürlichen
Unfallkausalität genügt eine Teilursächlichkeit (a.a.O., E. 9.5 S. 125),
wobei sich die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers auch auf
mittelbare bzw. indirekte Unfallfolgen erstreckt. Mit anderen Worten: Es
genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen zum Tod
geführt hat, der Unfall somit nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch der
eingetretene Schaden (Tod) entfällt (Urteil des Bundesgerichts 8C_437/2018 vom
20. Mai 2019 E. 2.1). Ob der Tod unmittelbar oder erst Jahre nach dem
versicherten Ereignis eintritt, ist dabei unerheblich (Ackermann, a.a.O., Art.
28 N 10). Ist der Tod jedoch nur teilweise die Folge des Unfalls, sind
Invalidenrenten, Integritätsentschädigungen und Hinterlassenenrenten angemessen
zu kürzen (Art. 36 Abs. 2 UVG).

2.3     Hinsichtlich des Beweiswertes
eines medizinischen Gutachtens ist entscheidend, ob dieses für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und ob die
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den
Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch
die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als
Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 135 V 465 E. 4.3 S. 468
ff., 125 V 351 E. 3a S. 352 ff.). Auch den Berichten und Gutachten
versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig
erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und
keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b / ee
S. 353 f.). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines
externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge
Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E.
5.2 S. 229, 135 V 465 E. 4.4 S. 470).

3.

3.1     Nachdem der Versicherte
am 9. Mai 1989 auf sein rechtes Knie gestürzt war, suchte er am 14. Mai 1989
wegen zunehmender Schmerzen seinen damaligen Hausarzt Dr. med. C.___ auf.
Dieser diagnostizierte im Arztzeugnis UVG vom 19. Mai 1989 (Suva-Nr. 1 S.
46) eine Kontusion des rechten Knies. Die Patella weise eine oberflächliche
Abschürfung mit intensiv geröteter Umgebung auf. Das rechte Knie sei massiv
geschwollen und überwärmt. Radiologisch zeige sich eine schwere Gonarthrose. Die
behandelnden Ärzte sprachen in der Folge von einer durch die Kontusion
aktivierten resp. traumatisierten vorbestehenden Gonarthrose, ausserdem von
einer Arthritis urica rechts sowie einem insulinpflichtligen Diabetes mellitus (s.
etwa Dr. med. C.___, 23. Juni und 8. September 1989, Suva-Nr. 1 S. 39
+ 42 / Dr. med. D.___, 3. Juli 1989, Nr. 1 S. 41 / Kantonsspital E.___,
5. Oktober 1989, Nr. 1 S. 37 / Rehabilitationsklinik F.___, 25. Januar 1991, Nr. 2
S. 26). Am 28. Juni und 27. September 1989 sowie am 19. Juni 1990
erfolgten chirurgische Eingriff am rechten Kniegelenk (Suva-Nr. 1 S. 7, 35 und
41)

Auf die fraglichen Akten wird in der
Folge näher eingegangen, soweit dies für die Beurteilung der Angelegenheit
erforderlich ist (s. E. II. 3.3 + 3.4 hiernach).

3.2

3.2.1  Der Versicherte trat
am 2. Juni 2018 in das Kantonsspital G.___ in [...] ein, weil er nach einem
Sturz unter Schmerzen im linken Kniegelenk litt. Ausserdem hatte sich sein
Allgemeinzustand in den letzten zwei Monaten zunehmend verschlechtert. Am 21. Juni
2018 wurde er zur Rehabilitation in das Kantonsspital E.___ verlegt
(Suva-Nr. 36 S. 1 ff.), wo es wieder zu einer Verschlechterung des
Allgemeinzustands kam (Suva-Nr. 36 S. 8 ff. + 12 ff.). Der Versicherte wurde
deshalb am 16. Juli 2018 zurück ins Kantonsspital G.___ gebracht, wo sich sein
Zustand weiter verschlimmerte. Am 1. August 2018 verstarb er im Spital nach
rezidivierenden Aspirationen an einer Pneumonie. Der Bericht des Kantonsspitals
G.___ vom 6. August 2018 enthielt im Wesentlichen folgende Diagnosen (Suva-Nr.
36 S. 16 f.):

Eine Autopsie des Versicherten unterblieb
auf Wunsch seiner Angehörigen (Suva-Nr. 36 S. 19).

3.2.2  Dr. med. H.___,
Leitender Arzt am Kantonsspital G.___, hielt im Bericht vom 16. August
2018 (Suva-Nr. 15) fest, der Versicherte sei an einer Aspirationspneumonie
verstorben. Er habe seit vielen Jahren an einer schweren Niereninsuffizienz
multifaktorieller Ursache gelitten. Die Insuffizienz sei gemäss Nierenbiopsie
vom 22. Januar 2010 hauptsächlich durch eine Nephrokalzinose bei
Pankreasinsuffizienz verursacht worden. Zusätzlich habe eine mässige
Arteriosklerose vorgelegen. Anamnestisch habe vom Unfall im Mai 1989 bis 2010
ein massiver Gebrauch von NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) bei Schmerzen des
linken Knies bestanden, der wahrscheinlich auch die Progredienz der
Niereninsuffizienz ungünstig beeinflusst habe. Insgesamt sei die
Niereninsuffizienz sicher mitverantwortlich für das rasche Voranschreiten der
zerebrovaskulären Erkrankung, die letztendlich auf Grund der Schluckstörungen
zu der Pneumonie geführt habe, an der der Versicherte verstorben sei.

3.2.3  Der Suva-Kreisarzt
Dr. med. I.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, verneinte in seiner Stellungnahme vom 21. September
2018 (Suva-Nr. 35 S. 23 f.) einen Zusammenhang mit dem Ereignis von 1989. Der
Versicherte sei an den Folgen einer Aspirationspneumonie verstorben, d.h. er
habe sich verschluckt und der Fremdkörper habe in der Lunge eine Entzündung
verursacht, was letztlich zum Tode geführt habe. Ein Zusammenhang zwischen
Knieschmerzen und Aspirationspneumonie sei medizinisch nicht gegeben.

3.2.4  Pract. med. J.___,
Facharzt für Allg. Innere Medizin FMH und Hausarzt des Versicherten, führte im
Bericht vom 30. Januar 2019 (Suva-Nr. 29 S. 5) aus, als unmittelbare
Todesursache werde eine Aspirationspneumonie angegeben. Der Versicherte habe
jedoch schon seit Jahren an einer fortschreitenden und zuletzt hochgradigen
Niereninsuffizienz gelitten, welche immer wieder zu Lungenödemen geführt habe.
Solche könnten unstrittig die Entstehung einer Pneumonie begünstigen bzw. deren
Verlauf erschweren. Die Niereninsuffizienz sei zu einem grossen Teil durch eine
langjährige NSAR-Einnahme infolge eines Unfalls im Jahr 1989 mitverursacht
worden. Ohne Unfall wäre es nicht zu der Niereninsuffizienz gekommen bzw. sie wäre
bei Weitem nicht so stark ausgeprägt gewesen. In diesem Fall wäre die
Wahrscheinlichkeit, eine durch Aspiration verursachte Pneumonie zu überleben,
ungleich höher gewesen. Der Unfall von 1989 sei daher mit ursächlich dafür,
dass die Aspirationspneumonie 2018 nicht überlebt worden sei.

Die Anfrage der Beschwerdeführerin
(Suva-Nr. 23 S. 3) beantwortete pract. med. J.___ mit Schreiben vom
13. Februar 2019 (Suva-Nr. 23 S. 4) wie folgt: Der Unfall von 1989 sei mit
dem Beweisgrad der Sicherheit eine Teilursache für den eingetretenen Tod
gewesen. Dieser Unfall stehe am Beginn der Ursachenkette. Die Hospitalisierung
im Sommer 2018 sei auch noch wegen immobilisierender Schmerzen mit Entzündung
im verunfallten Knie erfolgt. Die vom Spital als letztliche Todesursache
benannte Aspirationspneumonie sei erst einige Zeit nach der Spitaleinweisung
entstanden. Einen genauen Anteilsgrad des Unfalls im Verhältnis zu allen
Todesursachen könne man hier sicherlich nicht angeben. Zur finalen Todesursache
der Aspirationspneumonie wäre es aber ohne die Knieschmerzen, welche Folge des
Unfalls gewesen seien, nie gekommen. Ebenso wäre die schwere
Niereninsuffizienz, die als Begleitkomplikation das Ableben des Versicherten begünstigt
habe, niemals bzw. nie in dieser Schwere entstanden, wenn nicht infolge des Unfalls
eine jahrzehntelange Einnahme von Schmerzmitteln und Entzündungshemmern notwendig
gewesen wäre. Somit sei der Unfall aus seiner Sicht mindestens zur Hälfte
gegenüber den anderen Todesursachen zu gewichten, wenn nicht stärker.

3.2.5  In einer weiteren Stellungnahme
vom 26. April 2019 (Suva-Nr. 26) bekräftigte der Kreisarzt Dr. med. I.___,
dass der Todesfall vom 1. August 2018 nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit in einem Zusammenhang mit dem Unfall vom 9. Mai 1989
stehe, sondern ausschliesslich auf krankheitsbedingte Faktoren zurückgehe. Der
Versicherte habe erwiesenermassen unter einer Niereninsuffizienz auf Grund
einer histologisch gesicherten Nephrokalzinose, verursacht bei Pankreasinsuffizienz,
gelitten. Eine Nephrokalzinose werde nicht durch die Einnahme von NSAR hervorgerufen.
Ausserdem habe unabhängig vom Schmerzmittelgebrauch eine mässige
Arteriosklerose bestanden, welche ebenfalls förderlich für eine Minderung der
Nierenfunktion gewesen sei. NSAR-Medikamente könnten zwar auch die Nierenfunktion
beeinträchtigen, ob dies hier jedoch der Fall gewesen sei, sei höchst
spekulativ und in Anbetracht der gesicherten Diagnosen bestenfalls möglich. Dr.
med. H.___ gebe an, dass der Versicherte bis 2010 bei Schmerzen im linken Knie massiv
NSAR verwendet habe. Dies möge angesichts der krankheitsbedingten Veränderungen
am linken Knie zutreffen. Das Unfallereignis von 1989 habe allerdings das
rechte Knie betroffen. Sämtliche behandelnden Ärzte hätten zeitnah zum damaligen
Ereignis eine «traumatisierte massive Gonarthrose» diagnostiziert
(vgl. E. II. 3.1 hiervor). Dies bedeute, dass ein
vorbestehender, erheblicher abnutzungsbedingter Zustand für einen gewissen
Zeitraum in ein schmerzhaftes Stadium versetzt worden sei. Im Juni 1989, also
sehr nah zum Ereignis vom Mai 1989, sei eine Arthroskopie durchgeführt worden. Dabei
hätten keinerlei Unfallfolgen festgestellt werden können, wohl aber erhebliche
abnutzungsbedingte und krankhafte Veränderungen. Überall im Kniegelenk seien kalkspitzenartige
Stippchen, im Sinne einer (krankhaften) Kalzinose, sowie massive Osteophyten,
als Schutzreaktion des Gelenkes bei erheblichen Abnutzungen, beschrieben worden.
Retrospektiv sei festzustellen, dass mit Sicherheit keine strukturellen
unfallkausalen Läsionen nachgewiesen worden seien. Aus medizinischer Sicht seien
ohne solche Läsionen allerspätestens vier bis sechs Monate nach dem Ereignis
auch bei vorgeschädigtem Kniegelenk keine Unfallfolgen mehr gegeben. Auch unter
diesem Gesichtspunkt lasse sich naturwissenschaftlich in keiner Weise erklären,
wie das Ableben des Versicherten durch eine Aspirationspneumonie mit einer
Prellung des Kniegelenkes knapp 30 Jahre zuvor in Zusammenhang stehen solle.

3.2.6  Pract. med. J.___ erklärte im
Bericht vom 9. Oktober 2019 (Suva-Nr. 36 S. 6 f.), der Versicherte sei am
2. Juni 2019 wegen beidseitiger Knieschmerzen zur stationären Behandlung ins Kantonsspital
G.___ aufgenommen worden. Rechts rührten diese Schmerzen von einem Sturz einige
Tage zuvor her, links sei eine Kristallarthropathie festgestellt worden. Beide
Knie seien früher bereits verunfallt gewesen (das linke Knie offenbar im Jahr
1971, s. Suva-Nr. 2 S. 33); infolgedessen habe auch eine Gangunsicherheit
bestanden, welche den genannten Sturz stark begünstigt habe. Im Spital sei die
vorbestehende schwere Niereninsuffizienz dekompensiert. Nach einem Wechsel des
Harnblasenkatheters am 12. Juni 2018 sei es zu einem schweren, erst am 26. Juni
2018 entdeckten Harnwegsinfekt gekommen. Durch diesen massiven Infekt habe sich
bis Mitte Juli 2018 auch noch ein Delir entwickelt. Zur selben Zeit sei eine abklingende
Nierengewebsentzündung festgestellt worden. Wegen der fortschreitenden Verschlechterung
des Gesamtzustandes habe man den Versicherten am 16. Juli 2018 zurück ins Kantonsspital
G.___ verlegt. Zu diesem Zeitpunkt habe kein auffälliger Untersuchungsbefund der
Lunge vorgelegen. Am 20. Juli 2018 sei schliesslich eine Lungenentzündung
diagnostiziert worden. Als Ursache habe man eine Aspiration von Nahrung bei
berichteten Schluckstörungen vermutet. Die erneut im Urin entdeckten
Pseudomonas-Keime seien als Dauerbesiedlung bei einem langjährigen
suprapubischen Katheter interpretiert worden. Ausserdem habe man eine erneute
Verschlechterung der Nierenfunktion festgestellt. Wenige Tage später sei der Versicherte
verstorben. Zusammenfassend hätten die beidseitigen Kniebeschwerden zur ersten
Hospitalisation im Kantonsspital G.___ und anschliessend zur Rehabilitation im
Kantonsspital E.___ geführt. Nach einem dortigen Cystofix-Wechsel sei es zu
einem Harnwegsinfekt mit Verschlechterung der Nierenfunktion und einer
Nierenentzündung gekommen, beides durch jahrelange Medikamenteneinnahme infolge
eines Knie-Unfalls von 1989 vorgeschädigt. Infolgedessen sei ein deliranter
Zustand entstanden, welcher mit Haldol und Quetiapin zu hoch dosiert behandelt worden
sei, was wiederum eine Verschlechterung der Nierenfunktion begünstigt habe.
Nach einer Rückverlegung ins Kantonsspital G.___ habe der Versicherte,
begünstigt durch zunehmende Wassereinlagerung in den Lungen, zusätzlich noch
eine Lungenentzündung entwickelt, welche schliesslich todesursächlich gewesen
sei. Somit bestehe eine vollständige Kausalkette von den Knieschmerzen und der Nierenvorschädigung
u.a. wegen langjähriger Schmerzmitteleinnahme bis zum Exitus letalis infolge
Lungenentzündung.

3.3     Die Beschwerdegegnerin holte
eine interdisziplinäre Gesamtbeurteilung ihres Kompetenzzentrums für Versicherungsmedizin
ein, welche am 5. November 2019 erging (A.S. 29 ff.):

3.3.1  Med. pract. K.___, Facharzt für
Chirurgie und Unfallchirurgie, führte aus, der Versicherte habe fünf Tage nach
dem Sturz am 9. Mai 1989 seinen damaligen Hausarzt Dr. med. C.___ aufgesucht.
Dieser nenne als Befund auch eine massive Schwellung, Rötung und Überwärmung
des Knies. Solche klassischen Entzündungszeichen fänden in der vermuteten
Aktivierung der vorbestehenden schweren Pan-Gonarthrose mit Betonung einer Retropatellararthrose
keine ausreichende Erklärung (A.S. 38). Die bildgebenden Zeichen einer schweren
Pan-Gonarthrose seien bereits im radiologischen Bericht von Dr. med. L.___ vom
9. Juni 1989 beschrieben worden (s. Suva-Nr. 1 S. 43; s.a. Bericht vom 4.
August 1989, Nr. 1 S. 40). Eine fortgeschrittene Gonarthrose entstehe indes über
viele Jahre und nicht innerhalb eines Monats, d.h. die schwere Pan-Gonarthrose
stelle mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen Vorzustand dar (A.S. 39).

Bereits im Bericht zur ersten Operation
am rechten Kniegelenk, der Arthroskopie vom 3. Juli 1989, werde eine
Arthritis urica / Gicht diagnostiziert (s. Suva-Nr. 1 S. 41). Passend dazu beschreibe
der Operateur Dr. med. D.___ kalkspritzerartige weissliche Beläge in allen
Abschnitten des Gelenks zusammen mit einer synovialen Hypertrophie. Zu einer Gicht
gehöre typischerweise, wie hier dokumentiert, eine entzündliche Veränderung mit
Rötung, Schwellung und Überwärmung des Gelenks. Bei der Gicht handle es sich um
eine Stoffwechselerkrankung mit einer Störung der Harnsäureausscheidung über
die Nieren und / oder einem zu hohen Aufkommen an Harnsäure im Organismus. Die
Harnsäure könne in der Gelenkflüssigkeit kristalline Form annehmen und zu
schweren Gelenkdestruktionen führen. Die Gicht sei mit Sicherheit keine Unfallfolge.
Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass die Entzündung des rechten Kniegelenks
des Versicherten zumindest zu einem überwiegenden Anteil Folge der Gicht sei. Spätestens
mit der Operation vom 3. Juli 1989 entfalle eine Aktivierung der vorbestehenden
Gonarthrose als Grund für die fortbestehenden Kniegelenkbeschwerden. Eine
sachgerechte Therapie der Gicht sei in den Akten nicht belegt. Auch im Bericht
zur Operation vom 25. Juni 1990 (s. Suva-Nr. 1 S. 7), betreffend die schwere
Retropatellararthrose und die Spondylophyten, welche die Kniegelenksfunktion mechanisch
behindert hätten («Streckdefizit bei Gonarthrose»), würden noch Zeichen einer Gicht
(«Kalkspritzer» im Gelenk) beschrieben. Im Rahmen der Diagnostik der Kniebeschwerden
links, die zur stationären Aufnahme am 2. Juni 2018 ins Kantonsspital G.___ geführt
hätten, sei erneut eine Gicht mit Gelenkbeteiligung (Nachweis von Harnsäurekristallen
im linken Gelenkpunktat) erwähnt worden (s. Suva-Nr. 36 S. 7). Das spreche
dagegen, dass die chronische und systemische Krankheit Gicht zuvor adäquat
behandelt worden sei. Neben den Harnsäurekristallen seien auch
Pyrophosphat-Kristalle im Punktat des Kniegelenksergusses links nachgewiesen
worden, welche eine sog. Pseudo-Gicht mit den nahezu gleichen Symptomen wie bei
einer Gicht auslösen könnten. Bestätigung finde die Diagnose zudem im
radiologischen Nachweis einer Chondrocalcinose. Ein Zusammenhang der Gicht mit
dem bereits zum Zeitpunkt des Unfalls bestehenden insulinpflichtigen Diabetes
mellitus sei wahrscheinlich, denn Ketoazidosen führten zu einem Anstieg der
Harnsäurekonzentration im Blut. Eine chronische Gicht bewirke eine
fortschreitende Zerstörung gelenknaher Knochenanteile und im Verlauf eine
Deformierung der Gelenke. Weiter könne die chronische Gicht über die Bildung
von Harnsäuresteinen auch zu Nierenschäden führen (A.S. 39).

Die Verordnung von NSAR werde erstmals
im Bericht zur kreisärztlichen Untersuchung vom 22. November 1990 als
Bedarfsmedikation mit Ponstan erwähnt (s. Suva-Nr. 2 S. 33). Eine
regelmässige Medikation mit NSAR zufolge des Unfalls vom 9. Mai 1989 werde
damit nicht dokumentiert. Eine Bedarfsmedikation lasse auch nicht an eine
Überdosierung der Medikamente mit der Folge von Organschäden denken. Der Bericht
der Rehabilitationsklinik F.___ vom 25. Januar 1991 (s. Suva-Nr. 2 S. 26 ff.) nenne
als Medikament lediglich Insulin zur Therapie des Diabetes mellitus, aber keine
analgetische Medikation. Eine NSAR-Therapie von unfallkausalen Beschwerden in
einer organschädigenden Dosierung sei nicht dokumentiert. Die Aussage des
Hausarztes pract. med. J.___ vom 30. Januar 2019 (s. E. II. 3.2.4 hiervor),
dass die Niereninsuffizienz zu einem grossen Teil durch die langjährige
NSAR-Einnahme infolge des Unfalls aus dem Jahr 1989 mitverursacht worden sei,
entbehre damit ihrer Grundlage. Die Einnahme von Ponstan in höherer Dosierung (drei
bis vier Tabletten täglich) werde erstmals im kreisärztlichen Bericht vom 17.
Juni 1993 erwähnt (s. Suva-Nr. 3 S. 2). Zu diesem Zeitpunkt hätten
Unfallfolgen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Rolle mehr gespielt, worin
dem Kreisarzt Dr. med. I.___ beizupflichten sei (s. E. II. 3.2.5 hiervor). Dieser
argumentiere nachvollziehbar, dass im Rahmen der Arthroskopie vom 3. Juli 1989
keine strukturellen unfallkausalen Läsionen mehr nachgewiesen worden seien.
Auch seine Aussage, dass spätestens vier bis sechs Monate nach dem Ereignis vom
9. Mai 1989 keine Unfallfolgen mehr vorgelegen hätten, sei zu bestätigen. So habe
die Operation vom 27. September 1989 lediglich die Retropatellararthrose
und einen Hochstand der Kniescheibe, beides nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
unfallkausal, betroffen (s. Suva-Nr. 1 S. 35). Die vorbestehende
Arthrose habe bei eigener Einsichtnahme in die Bildgebung keine Verschlimmerung
erfahren. Nach den durchgeführten Operationen mit Entfernung der Osteophyten
imponiere das Knie sogar radiologisch gebessert (A.S. 40). Auch die Aussage von
Dr. med. H.___ vom 16. August 2018, der Beschwerdeführer habe vom Unfall im
Jahr 1989 weg einen massiven Gebrauch von NSAR betrieben, lasse sich anhand der
zeitnahen ärztlichen Berichte nicht bestätigen. Dr. med. H.___ postuliere
allerdings auch nur, dass «wahrscheinlich» der NSAR-Gebrauch die Progredienz
der Niereninsuffizienz ungünstig beeinflusst habe. Bezüglich seiner Aussage,
die Niereninsuffizienz sei sicher mitverantwortlich für die rasche Progredienz
der zerebrovaskulären Erkrankung, die letztlich auf Grund der Schluckstörungen
zur Pneumonie geführt habe, sei auf die nephrologische Beurteilung verwiesen (A.S. 41).

Bereits im Operationsbericht vom 3. Juli
1989 würden als Co-Morbidität zur Gonarthrose rechts ein Diabetes mellitus und
eine Gicht dokumentiert (s. Suva-Nr. 1 S. 41). Der kreisärztliche
Bericht vom 12. April 1990 beschreibe mit einem BMI von 32,24 eine Adipositas
Grad I (s. Suva-Nr. 1 S. 18). Der Bericht der Rehaklinik F.___ vom 25.
Januar 1991 nenne eine koronare Herzkrankheit mit einem Status nach zweimaligem
Myocardinfarkt (s. Suva-Nr. 2 S. 26). Der Zeitpunkt dieser Infarkte bleibe
unklar; da die kardiale Erkrankung jedoch als Grund dafür genannt werde,
zunächst keine Endoprothese des Kniegelenks zu implantieren, sei sie als
gravierend anzusehen. Der Austrittsbericht des Kantonsspitals G.___ vom 28. Mai
[Juni] 2018 (Suva-Nr. 36 S. 1 f.) erwähne zusätzlich u.a. ein permanentes
Vorhofflimmern des Herzens, eine cerebro-vasculäre Verschlusskrankheit mit
Status nach einem cerebro-vaskulären Insult (Schlaganfall) im Jahr 2009, einen Status
nach Pankreatitis mit der Folge einer Pankreasinsuffizienz, eine COPD mit der
Folge einer schweren pulmonal-arteriellen Hypertonie und eine
Prostata-Hyperplasie mit der Notwendigkeit eines suprapubischen Dauerkatheters
(A.S. 41). Um diesen Katheter herum habe sich gemäss Austrittsbericht vom
6. August 2018 ein zu diesem Zeitpunkt bereits drei Jahre bestehender
fistelnder Abszess gebildet (Suva-Nr. 36 S. 18). Dem Austrittsbericht vom
28. Juni 2018 sei zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer damals bereits seit
mehreren Monaten bettlägerig gewesen sei und sich der Allgemeinzustand in den
letzten zwei Monaten vor der Aufnahme am 2. Juni 2018 zunehmend verschlechtert habe
(Suva-Nr. 36 S. 2). Als Grund für die Hospitalisation würden Schmerzen im
Bereich des linken Kniegelenks genannt, Beschwerden im rechten Kniegelenk fänden
keine Erwähnung. Das wecke erhebliche Zweifel an den Behauptungen des
Hausarztes pract. med. J.___ vom 9. Oktober 2019, eine Gangunsicherheit habe
den Sturz wenige Tage vor der Aufnahme ins Kantonsspital G.___ «stark
begünstigt» (E. II. 3.2.6 hiervor); eine Gangunsicherheit auf Grund der beidseitigen
Gonarthrosen stehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht im Vordergrund,
wenn der Versicherte zuvor bereits mehrere Monate bettlägerig und schwer
herzkrank gewesen sei sowie an den Folgen eines Schlaganfalls (gemäss Spitalbericht
vom 16. Juli 2018 mit Ataxie, Suva-Nr. 36 S. 8) gelitten habe, also
polymorbid gewesen sei. Das Postulat des Hausarztes in der Stellungnahme vom
13. Februar 2019, ohne die Knieschmerzen wäre es nie zu der
Aspirationspneumonie gekommen (Suva-Nr. 23 S. 4), verliere in Anbetracht
der langjährig und zum Teil bereits vor dem Unfall vom 9. Mai 1989 bestehenden
schweren Krankheiten die Glaubwürdigkeit. Die Aspirationen seien mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge des nach dem Schlaganfall von 2009
gestörten Schluckakts. Die Konstellation aus Diabetes mellitus, Adipositas und
koronarer Herzkrankheit lasse auf das Vorliegen eines metabolischen Syndroms
schliessen. Nicht nur die Koronararterien seien dabei von der Arteriosklerose
betroffen, sondern vor allem auch die das Hirn versorgenden Arterien (A.S. 42).

Auch die Behauptung von pract. med. J.___
vom 9. Oktober 2019, die Pneumonie sei durch zunehmende Wassereinlagerungen in
den Lungen begünstigt worden (E. II. 3.2.6 hiervor), finde in den
Berichten des Kantonsspitals G.___ keine Bestätigung. Der Austrittsbericht vom
6. August 2018 dokumentiere, dass es trotz geeigneter Massnahmen wie pürierte
Kost zu wiederholten Aspirationen gekommen sei (Suva-Nr. 36 S. 18). Bei
einer Aspiration gelangten Nahrungsbestandteile oder auch Speichel in die
Atemwege anstatt in die Speiseröhre. In den Bronchien und den Lungenbläschen verursachten
die Fremdkörper eine chemische Entzündung (Pneumonitis), die häufig durch eine
bakterielle Infektion (Pneumonie) kompliziert werde. Die Pneumonitis zufolge
der Aspiration prädisponiere zur bakteriellen Pneumonie (S. 42). Gemäss
Austrittsbericht des Kantonsspitals G.___ vom 6. August 2018 sei die Auskultation
der Lungen bei der Aufnahme am 16. Juli 2018 unauffällig und die Zunge trocken gewesen
(Suva-Nr. 36 S. 18). Dies spreche deutlich gegen die vom Hausarzt
postulierte «Wassereinlagerung in den Lungen», jedoch für einen Mangel an
Flüssigkeit. Erst nach den rezidivierenden Aspirationen hätten dann als Zeichen
einer Pneumonie rechts basale Rasselgeräusche auskultiert werden können (a.a.O.).
Radiologisch seien zu diesem Zeitpunkt keine Zeichen eines Lungenödems dokumentiert
und auch in der Folge nicht beschrieben worden (A.S. 43).

An den Postulaten des Hausarztes und
seinen daraus abgeleiteten Konklusionen bestünden erhebliche Zweifel. Seiner
Argumentation bezüglich einer Unfallkausalität des Todes des Versicherten könne
nicht gefolgt werden. Der Tod stehe nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
in einem kausalen Zusammenhang mit dem Unfall vom 9. Mai 1989. Eine
langfristige und / oder hochdosierte Einnahme von NSAR sei nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit auf Grund des Unfalls erforderlich gewesen (A.S.
43).

3.3.2  Dr. med. M.___, Facharzt für
Neurologie FMH, hielt fest, neurologisch gesehen seien folgende Gesundheitsbeeinträchtigungen
von Bedeutung: Eine kardio-vaskuläre Erkrankung mit zwei Herzinfarkten und ein
insulinpflichtiger Diabetes mellitus seien seit 1991 bekannt. Im
Austrittsbericht des Kantonsspitals G.___ würden im Juni 2018 eine hypertensive
und valvuläre Kardiopathie, ein permanentes Vorhofflimmern mit Erstdiagnose im
Mai 2012, eine zerebrovaskuläre Verschlusserkrankung mit Erstdiagnose im Jahr 2009,
mehrere zerebrovaskuläre Insulte mit passagerer armebetonter Hemiparese rechts,
Mundastparese rechts, Dysarthrie und Ataxie sowie eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung
mit schwerer pulmonal-arterieller Hypertonie erwähnt (s. Suva-Nr. 36 S. 1
f.). Anlässlich einer stationären Neurorehabilitation vom 21. Juni bis 16. Juli
2018 habe man eine Wesensveränderung mit Wahngedanken und akustischen
Halluzinationen festgestellt; der Beschwerdeführer habe Nahrung und Medikation
verweigert. Es hätten Zeichen einer schweren Depression bestanden (s. Suva-Nr.
36 S. 14). Während des anschliessenden stationären Aufenthalts im Kantonsspital
G.___ vom 16. Juli bis 1. August 2018 sei schliesslich am 20. Juli 2018
eine Aspirationspneumonie bei Schluckstörungen diagnostiziert worden (s.
Suva-Nr. 36 S. 18). Der Versicherte sei multimorbid gewesen. Die aufgezählten
Gesundheitsbeeinträchtigungen könnten keinesfalls durch die Einnahme von
Schmerzmitteln erklärt werden. Vielmehr handle es sich um typische Erkrankungen
des Alters, anlagebedingte Gesundheitsbeeinträchtigungen und Folgeerkrankungen
des Lebenswandels, z. B. des Nikotinkonsums mit 20 Pack Years. Die
Konstellation dieser Gesundheitsbeeinträchtigungen sei zweifellos geeignet gewesen,
den Tod des Versicherten am 1. August 2018 herbeizuführen. Aus neurologischer Perspektive
ergäben sich abgestützt auf die zur Verfügung stehende medizinische
Dokumentation keine Hinweise, die einen kausalen Zusammenhang des Todes zum
Unfall 9. Mai 1989 begründen könnten (A.S. 43).

3.3.3  Prof. Dr. med. N.___, Klinische
Epidemiologin und Fachärztin für Innere Medizin, erklärte, die nephrologische
Beurteilung finde auf der Grundlage einer unvollständigen Aktendokumentation
statt. Die vorliegenden medizinischen Unterlagen umfassten den Zeitraum vom 18.
Mai 1989 bis zum August 1994 mit dem Vermerk, dass das Dossier ab dem 15.
Dezember 1998 nicht mehr physisch nachgeführt werde (s. Suva-Nrn. 1 - 5).
Für die letzten Lebensmonate (2. Juni bis 1. August 2018) lägen ausführliche
Austrittsberichte des Kantonsspitals sowie einige Berichte des Hausarztes
pract. med. J.___ und des behandelnden Nephrologen Dr. med. H.___ vor. Für den
Zeitraum von Dezember 1998 bis zum 2. Juni 2018 fänden sich keine
medizinischen Dokumente. Insbesondere fehlten internistische und nephrologische
Originalbefunde, wie z.B. der Befund zur Nierenbiopsie aus dem Jahr 2010 sowie
der medizinische Kontext und die Fragestellung, welche die Biopsie veranlasst
habe, so dass die nephrologische Beurteilung weitgehend auf der Grundlage
sekundärer Dokumentation in Zwischen- und Entlassungsberichten erfolge.
Trotzdem erscheine es möglich, die Frage nach der unfallkausalen Nierenschädigung
durch einen möglichen hohen Konsum an nicht-steroidalen Antirhreumatika und die
postulierte Kausalkette vom Kniesturz im Mai 1989 bis zum Ableben durch
Aspirationspneumonie zu beantworten (A.S. 44):

Wie vom Kreisarzt Dr. med. I.___
dargelegt (E. II. 3.2.5 hiervor) und in den Ausführungen von med. pract. K.___
bestätigt (E. II. 3.3.1 hiervor), habe der am 9. Mai 1989 stattgehabte
Sturz des Versicherten auf sein massiv arthrotisch vorgeschädigtes Knie zu
keinem strukturellen Schaden geführt. Es sei davon auszugehen, dass ein solcher
Kontusionsschaden nach sechs Monaten unfallkausal abgeklungen sei. Was den NSAR-Konsum
im ersten Jahr nach dem Unfall angehe, so lägen für den Zeitraum bis zur
kreisärztlichen Untersuchung am 12. April 1990 (s. Suva-Nr. 1 S. 18) über zehn
Arztzeugnisse und ärztliche Zwischenberichte (vor allem des Hausarztes Dr. med.
C.___) sowie Entlassungsberichte aus dem Kantonsspital E.___ vor. Nur in den
beiden Berichten des Hausarztes zeitnah zum Unfall (19. Mai und 23. Juni 1989,
s. Suva-Nrn. 1 S. 42 + 46) würden als Behandlung antiphlogistische Schmerzmittel
aufgeführt. In allen nachfolgenden Berichten fehlten solche Hinweise, erst
recht auf eine Behandlung mit dem Opioid-Derivat Tramal, welches in der
Beschwerdeschrift aufgeführt werde. Der Kreisarztbericht vom 12. April 1990
zitiere den Versicherten, wonach er weiterhin intensiv Physiotherapie sowie Heimtraining
zur Mobilisation und Kräftigung betreibe und möglichst wenig Schmerzmittel
nehme (s. Suva-Nr. 1 S. 18). Die fehlende Dokumentation einer Behandlung mit
Schmerzmitteln oder gar mit massiven Dosen von Schmerzmitteln widerspreche der Aussage
von Dr. med. H.___ vom 16. August 2018 (E. II. 3.2.2 hiervor), seit
dem Unfall von 1989 seien massiv NSAR eingesetzt worden (A.S. 44).

Was die Nierenerkrankung betreffe, so
berichte der behandelnde Nephrologe Dr. med. H.___ am 16. August 2019 (E. II. 3.2.2
hiervor), durch die Biopsie vom 22. Januar 2010 sei gesichert, dass die
Niereninsuffizienz «hauptsächlich» auf eine Nephrokalzinose zurückzuführen sei,
verursacht durch eine Pankreasinsuffizienz. NSAR verursachten weder eine
Pankreasinsuffizienz noch eine Nephrokalzinose. Darüber hinaus finde das
Nierenproblem, welches zur Biopsie geführt habe, mehr als 20 Jahre nach dem
Unfall statt. In den vorliegenden Dokumenten bis August 1994 sei zu keinem
Zeitpunkt von einer Nierenerkrankung, einer eingeschränkten Nierenfunktion oder
einer stattgehabten Pankreaserkrankung mit nachfolgender Pankreasinsuffizienz
die Rede gewesen. Von daher sei kein Zusammenhang zwischen NSAR und der
Nephrokalzinose als Hauptursache für die Nierenerkrankung ersichtlich. Als weitere
Risikofaktoren für die Niereninsuffizienz kämen Bluthochdruck und der bereits
1989 dokumentierte Diabetes mellitus Typ 2 in Frage, der in der Niere
(«diabetische Glomerulosklerose», Bericht Kantonsspital G.___ vom 28. Juni 2018,
s. Suva-Nr. 36 S. 1) wie auch in anderen Organen zu erheblichen
Komplikationen geführt habe (Retinopathie in den Augen, Nervenschädigung in
Form von Polyneuropathie, koronare Herzerkrankung mit abgelaufenem Herzinfarkt,
Schlaganfall im Jahr 2009). Die «diabetische Glomerulosklerose» sei eine
histologische Diagnose und könne daher nur über eine Nierenbiopsie gestellt
worden sein. Leider liege weder der histologische Originalbericht vor noch gebe
es einen Hinweis, in welchem Jahr die Biopsie stattgefunden habe (A.S. 45).

Grosse epidemiologische Studien hätten bei
Personen ohne vorbestehenden Nierenschaden bisher keinen überzeugenden
Zusammenhang zwischen chronischer NSAR-Einnahme und chronischer
Niereninsuffizienz nachzuweisen vermocht. Möglicherweise könnten grosse Mengen
von NSAR in einigen Fällen eine chronische Niereninsuffizienz hervorrufen.
Angesichts der hohen Zahl an Verordnungen sei die Anzahl betroffener Patienten gering.
Ausserdem sei es möglich, dass NSAR bei Patienten mit vorbestehender
Nierenerkrankung zu deren Progredienz beitrügen. Für den Zeitraum der
unfallkausalen Kontusion des rechten Knie, d.h. bis zur kreisärztlichen
Untersuchung am 12. April 1990 (s. Suva-Nr. 1 S. 18), sei weder ein relevanter
Konsum an NSAR-Schmerzmitteln beschrieben noch habe zu diesem Zeitpunkt bereits
eine Nierenerkrankung vorgelegen. In der Gesamtschau sei für den Zeitraum der
unfallkausalen Kontusion des rechten Knies, d.h. bis zur ersten kreisärztlichen
Untersuchung am 12. April 1990, weder ein relevanter Konsum an NSAR oder
anderen Schmerzmitteln dokumentiert noch eine Nierenerkrankung erwähnt worden.
Ursache für eine nach 1994 diagnostizierte Nierenerkrankung seien eine 2010
histologisch gesicherte Nephrokalzinose auf dem Boden einer
Pankreasinsuffizienz sowie die diabetesbedingte Glomerulosklerose bei einem
mehr als 30 Jahre bestehenden Typ 2-Diabetes mellitus, der neben dem
Nierenbefall zu weiteren Endorganschäden (Augen, Nerven, Herz, Gehirn) geführt
habe. Damit sei die postulierte Kausalkette von der 1989 erlittenen
Kniekontusion ohne strukturellen Schaden hin zur Niereninsuffizienz und der
Aspirationspneumonie als Todesursache nicht überwiegend kausal (A.S. 45).

Der Hausarzt pract. med. J.___ postuliere
in seinen drei Berichten aus dem Jahr 2019 (E. II. 3.2.4 + 3.2.6 hiervor) einen
starken Zusammenhang zwischen der langjährigen NSAR-Einnahme, der
Niereninsuffizienz und der Aspirationspneumonie, an welcher der Versicherte letztendlich
verstorben sei (A.S. 45 f.). Dabei blieben in dieser «Kausalkette» die beiden
histologisch nachgewiesenen Hauptursachen für die Nierenerkrankung  die
Nephrokalzinose und die diabetische Glomerulosklerose  völlig unerwähnt. Wie
ausgeführt, könne nicht ausgeschlossen werden, dass die Einnahme der NSAR
möglicherweise einen Beitrag geleistet habe. Im Vergleich zur
Pankreasinsuffizienz und zum Diabetes mellitus mit nachgewiesenem ursächlichem
Zusammenhang zur Nierenerkrankung sei die Auswirkung der NSAR auf die
Entwicklung einer Nierenerkrankung oder ihrer Verschlechterung möglich, aber
sicher nicht überwiegend wahrscheinlich (A.S. 46).

3.3.4  Die Suva-Ärzte gelangten
gemeinsam zum Schluss, dass zwischen dem Unfall vom 9. Mai 1989 und dem Tod des
Versicherten am 1. August 2018 aus medizinischer Sicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit kein kausaler Zusammenhang bestehe. Der Argumentation von
pract. med. J.___ und Dr. med. H.___ könne nicht gefolgt werden (A.S. 46).

3.4

3.4.1  Der angefochtene Einspracheentscheid
stützte sich auf die Stellungnahme des Kreisarztes Dr. med. I.___ vom 26. April
2019 (E. II. 3.2.5 hiervor). In der Beschwerde wurde zutreffend kritisiert,
dass sich diese Stellungnahme nur mit dem Bericht von Dr. med. H.___
befasste, nicht aber mit den Berichten von pract. med. J.___, welche dem
Kreisarzt nicht vorlagen. Diese Lücke wurde nun aber geschlossen, indem die
Beschwerdegegnerin während des Beschwerdeverfahrens eine polydisziplinäre
Beurteilung des eigenen Kompetenzzentrums für Versicherungsmedizin einholte. Dies
ist entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin zulässig. Der
Sozialversicherungsträger hat nämlich die Möglichkeit, seinen angefochtenen
Einspracheentscheid bis zur Stellungnahme gegenüber dem Sozialversicherungsrichter
in Wiedererwägung zu ziehen (Art. 53 Abs. 3 Bundesgesetz über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts / ATSG, SR 830.1). In diesem Rahmen sind ergänzende
Abklärungen des Versicherungsträgers während des hängigen Beschwerdeverfahrens
nicht schlechterdings ausgeschlossen. Da die Beschwerdeführerin ihrer
Beschwerdeschrift Arztberichte beilegte, welche die Beschwerdegegnerin noch
nicht kannte, kann es der Beschwerdegegnerin nicht verwehrt werden, zusammen
mit der Beschwerdeantwort eine neue Beurteilung durch ihre versicherungsinternen
Ärzte einzureichen (s. dazu Urteile des Bundesgerichts 8C_151/2019 vom 20.
August 2019 E. 7.2 und 8C_67/2017 vom 14. Juni 2017 E. 5.6). Hinzu kommt,
dass das Kompetenzzentrum für Versicherungsmedizin zwar eine umfassende
interdisziplinäre Stellungnahme abgab, es sich dabei aber um eine reine
Aktenbeurteilung handelte. Da diese innerhalb der ordentlichen, nicht
erstreckten Frist zur Beschwerdeantwort erging, führte sie zu keiner zeitlichen
Verzögerung des Verfahrens. Somit erweist sich die Einholung einer weiteren
versicherungsinternen Beurteilung während des Beschwerdeverfahrens auch in
dieser Hinsicht als statthaft (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_793/2018
vom 7. Mai 2019 E. 3.3.1).

3.4.2    Die interdisziplinäre
Beurteilung durch das Kompetenzzentrum für Versicherungsmedizin vom 5. November
2019 basiert auf den medizinischen Unterlagen, welche über den Versicherten zur
Verfügung stehen. Da dieser nicht mehr lebt, kann selbstredend keine
persönliche Untersuchung, sondern nur noch eine reine Aktenbeurteilung
erfolgen.

Die Beschwerdeführerin erachtet die
fragliche Beurteilung vom 5. November 2019 als nicht verlässlich. In der Tat
sind den Suva-Ärzten bei der Sachverhaltsfeststellung ein paar Ungenauigkeiten
unterlaufen. Namentlich gehen sie davon aus, dass die regelmässige Einnahme von
Schmerzmitteln erst seit Juni 1993 dokumentiert sei (A.S. 40). Dies trifft
indes nicht zu. Der Versicherte erklärte nämlich am 3. Juni 1992 gegenüber der
Beschwerdegegnerin, wegen der Knieschmerzen nehme er täglich drei bis vier
Ponstan (Suva-Nr. 3 S. 26), so dass durchaus von einer höheren Dosierung
gesprochen werden kann (vgl. dazu med. pract. K.___, A.S. 40). In eine ähnliche
Richtung geht die Aussage des Versicherten vom 14. Januar 1993 gegenüber
dem Kreisarzt, wonach Ponstan am besten helfe und er daneben bei Bedarf Brufen
und Optifen nehme (Suva-Nr. 3 S. 15). Weiter verwiesen die Suva-Ärzte auf
den Nikotinkonsum des Versicherten (A.S. 43), obwohl dieser offenbar
Nichtraucher gewesen war (s. Auskunft von Dr. med. C.___ vom 4. Dezember
1992, Suva-Nr. 3 S. 17). All dies berührt aber nicht den wesentlichen Inhalt der
Beurteilung vom 5. November 2019 und besitzt daher nicht genügend Gewicht, um
wenigstens geringe Zweifel daran zu erwecken. Die fragliche Beurteilung
geniesst vielmehr vollen Beweiswert. Sie stammt von Fachärzten der
einschlägigen Disziplinen, welche zu einem übereinstimmenden Schluss gelangten,
beruht auf einer umfassenden und sorgfältigen Würdigung der Vorakten einschliesslich
der radiologischen Aufnahmen (A.S. 30 - 38) und ist, unterlegt mit Zitaten aus
der medizinischen Fachliteratur (A.S. 48), nachvollziehbar begründet:

3.4.2.1 Die Suva-Ärzte des
Kompetenzzentrums für Versicherungsmedizin halten einmal fest, die persistierenden
Schmerzen am rechten Knie seien spätestens vier bis sechs Monate nach dem
Unfallereignis vom 9. Mai 1989 nicht mehr als unfallbedingt zu werten (A.S. 40).
Sie begründen dies einerseits überzeugend damit, dass seinerzeit keine
traumatischen strukturellen Läsionen vorgelegen hätten. Dies deckt sich mit dem
Bericht des Kreisarztes Dr. med. I.___ vom 26. April 2019 (E. II. 3.2.5 hiervor),
welcher sich dabei auf die echtzeitlichen Operationsberichte aus den Jahren
1989 und 1990 stützte (Suva-Nr. 1 S. 7, 35 und 41). Andererseits verweisen die Suva-Ärzte
darauf, dass krankhafte und damit unfallfremde Zustände das rechte Kniegelenk
beeinflusst hätten, nämlich die schon vor dem Unfall bestehende Pan-Gonarthrose
sowie die Gicht, welche im Juli 1989 festgestellt wurde und sich mit den
beobachteten Entzündungszeichen vereinbaren liess. Dies korrespondiert sowohl
mit den behandelnden Ärzten, welche von einer durch den Unfall aktivierten
Gonarthrose ausgingen (s. E. II. 3.1 hiervor) als auch mit der
Auffassung des Kreisarztes Dr. med. O.___, Spezialarzt für Chirurgie
FMH, der am 14. Februar 1994 (Suva-Nr. 4 S. 29 ff.) von einem unfallfremd
vorgeschädigten Kniegelenk sprach, indem der Sturz eine vorbestehende, ungewöhnlich
ausgeprägte Gonarthrose traumatisiert habe.

Die persistierenden Beschwerden am
rechten Knie waren somit spätestens ab November 1989 (d.h. ein halbes Jahr nach
dem Unfall vom 9. Mai 1989) nicht mehr unfallkausal. Selbst wenn der
Versicherte in der Folge jahrelang Schmerzmittel eingenommen hätte, stünde dies
folglich nicht mehr in Zusammenhang mit dem Unfallereignis. Dementsprechend
wird die Kausalkette zwischen dem Unfall und dem Tod des Versicherten schon
dadurch unterbrochen, dass die Niereninsuffizienz nicht mit dem Unfall in
Verbindung gebracht werden kann. Vor diesem Hintergrund spielt es denn auch
keine Rolle, ob die Schmerzmittel erst ab 1993 regelmässig genommen wurden oder
bereits früher. Die Berichte von pract. med. J.___ (E. II. 3.2.4 + 3.2.6
hiervor) enthalten zu diesem Punkt keine objektiven Erkenntnisse, welche
geeignet wären, die Einschätzung der Suva-Ärzte in Zweifel zu ziehen. Pract.
med. J.___ geht vielmehr einfach davon aus, dass die Schmerzen im rechten Knie
bis zum Tod des Versicherten auf den Unfall von 1989 zurückgingen, ohne dies
näher zu begründen. Dr. med. H.___ wiederum bezieht den NSAR-Einsatz auf
die Beschwerden am linken Knie, nicht aber am rechten Knie (E. II. 3.2.2
hiervor), welches vom hier interessierenden Unfall am 9. Mai 1989
betroffen war.

Die Beschwerdeführerin rügt, es gehe
nicht an, dass die Beschwerdegegnerin jetzt die Unfallkausalität der anhaltenden
Schmerzen am rechten Knie rundweg verneine, nachdem sie dem Versicherten deswegen
jahrzehntelang eine Invalidenrente ausgerichtet habe. Dies mag auf den ersten
Blick durchaus befremdlich wirken. Der Beschwerdeführerin ist jedoch zu
entgegnen, dass Verfügungen, welche die Unfallversicherung gegenüber einer
versicherten Person erlassen hat, gegenüber den Hinterlassenen keine Bindungswirkung
entfalten. Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Hinterlassenenleistungen sind
vielmehr frei überprüfbar. Die Beschwerdegegnerin durfte daher trotz der Rente,
die sie dem Versicherten gewährt hatte, im Hinblick auf die geltend gemachten
Hinterlassenenleistungen prüfen, welche Bedeutung dem Unfall vom 9. Mai 1989
zukam (Ackermann, a.a.O., Art. 28 N 4).

3.4.2.2 Weiter ist festzuhalten, dass
die Suva-Ärzte einen Zusammenhang zwischen Schmerzmitteln und
Niereninsuffizienz bestenfalls für möglich halten, zumal wenn die Nieren wie
hier nicht vorgeschädigt sind. Dies wird mit dem Hinweis auf epidemiologische
Studien untermauert (A.S. 45). Die blosse Möglichkeit, dass sich etwas auf eine
bestimmte Weise zugetragen hat, entspricht indes nicht dem sozialversicherungsrechtlichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. Urteil des Bundesgerichts
8C_242/2011 vom 7. Februar 2012 E. 4.2). In diesem Zusammenhang ist darauf
hinzuweisen, dass Dr. med. H.___ den Schmerzmitteln einen «wahrscheinlich»
ungünstigen Einfluss auf die Nierenerkrankung zuschreibt (E. II. 3.2.2
hiervor). Eine blosse Wahrscheinlichkeit vermag jedoch dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit ebenfalls nicht zu genügen (s. Urteil des Bundesgerichts
9C_463/2017 vom 21. September 2017 E. 5.2). Im Übrigen ist die Aussage, es
habe ein ungünstiger Einfluss bestanden, ohnehin ziemlich vage und wenig
aussagekräftig.

Hinzu kommt, dass beim Versicherten mit
der Gicht und dem Diabetes mellitus seit Jahrzehnten zwei Leiden vorlagen,
welche laut den Suva-Ärzten ebenfalls geeignet waren, eine Niereninsuffizienz herbeizuführen.
Man kann also nicht sagen, der Schmerzmittelkonsum sei die einzige denkbare
Ursache für die Niereninsuffizienz. Dies ergibt sich denn auch aus dem Bericht
von Dr. med. H.___, der die Niereninsuffizienz in erster Linie auf die
Nephrokalzinose bei Pankreasinsuffizienz und in zweiter Linie auf die
Arteriosklerose zurückführt, bevor er überhaupt auf die Rolle des
Schmerzmittelkonsums eingeht (E. II. 3.2.2 hiervor).

3.4.2.3 Die Beschwerdeführerin begründet
den Zusammenhang zwischen Niereninsuffizienz und Pneumonie damit, dass die
Niereninsuffizienz zu Lungenödemen führe, was eine Pneumonie begünstige resp.
deren Verlauf erschwere. Diese Argumentation verfängt jedoch nicht. In den Spitalberichten
wird nämlich für den Zeitraum von der Aufnahme des Versicherten am 2. Juni 2018
bis zu seinem Tod am 1. August 2018 gar kein Lungenödem erwähnt (E. II.
3.2.1 hiervor), womit ein Einfluss der Niereninsuffizienz auf die tödliche
Pneumonie entfällt. Auch aus den Hausarztberichten lässt sich nicht ableiten,
dass während der Hospitalisation ein Lungenödem auftrat. Pract. med. J.___ hielt
vielmehr im Bericht vom 30. Januar 2019 fest (Suva-Nr. 29 S. 5,
Hervorhebung nicht im Originaltext): «Der [Versicherte] hatte jedoch schon seit
Jahren an einer [] Niereninsuffizienz gelitten, welche immer wieder zu
Lungenödemen geführthatte». Aus dieser Formulierung muss geschlossen
werden, dass pract. med. J.___ von Lungenödemen vor der Hospitalisation ab Juni
2018 spricht, welche sich nicht mit der tödlichen Pneumonie ab Juli 2018 in
Verbindung bringen lassen.

3.4.2.4 Die Beschwerdeführerin beruft
sich weiter auf Dr. med. H.___, wonach die Niereninsuffizienz mitursächlich für
das Voranschreiten der zerebrovaskulären Erkrankung sei, die wiederum zu
Schluckstörungen und damit zur tödlichen Aspirationspneumonie geführt habe. Dr.
med. H.___ behauptet zwar einen solchen Zusammenhang (E. II. 3.2.2 hiervor),
begründet ihn aber nicht näher und vermag daher nicht zu überzeugen. Die
Suva-Ärzte sehen den 2009 erlittenen Schlaganfall vielmehr vor dem Hintergrund
des vorbestehenden Diabetes mellitus und der Arteriosklerose (A.S. 42 + 45),
also eindeutig unfallfremden Faktoren. Im Übrigen ist die Niereninsuffizienz
erstmals 2010 belegt worden, also nach dem Schlaganfall im Jahr 2009.

3.4.2.5 Pract. med. J.___ erwähnt in
seinem Bericht vom 9. Oktober 2019 schliesslich noch eine Gangunsicherheit, welche
auch auf die Verletzung am rechten Knie zurückgehe und den Sturz mitverursacht
habe, der kurz darauf zum Spitaleintritt am 2. Juni 2018 geführt habe (E. II.
3.2.6 hiervor). Dem ist zu entgegnen, dass die Beschwerden am rechten Knie im
Jahr 2018 längst nicht mehr unfallkausal waren (s. E. II. 3.4.2.1
hiervor), eine allfällige Gangunsicherheit also von vornherein nicht mit dem
Unfall von 1989 in Verbindung gebracht werden kann.

3.5     Zusammenfassend ist ein
natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 9. Mai 1989 und dem Tod
des Versicherten am 1. August 2018 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen, weshalb die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf
Hinterlassenenleistungen besitzt. Die Beschwerde stellt sich daher als unbegründet
heraus und ist abzuweisen.

4.       Bei diesem Verfahrensausgang
steht der Beschwerdeführerin keine Parteientschädigung zu. Die
Beschwerdegegnerin wiederum hat als mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben
betraute Organisation  abgesehen von hier nicht interessierenden Ausnahmen 
keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (vgl. etwa BGE 128 V 133 E. 5b,
126 V 150 E. 4a).

5.       Im Beschwerdeverfahren der
Unfallversicherung sind keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 1 Abs. 1 UVG
i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG).

Demnach wirderkannt:

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kanninnert 30
Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.

Die Vizepräsidentin                   Der Gerichtsschreiber

Weber-Probst                           Haldemann