so_gerichte · VSBES.2026.32 · 2026-05-06 · de
Krankenversicherung KVG


Urteilvom6. Mai 2026

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Oberrichterin Marti

Oberrichter Thomann

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___vertreten durch Rechtsanwältin Jana Sadik

Beschwerdeführerin

gegen

Mutuel Krankenversicherung AG
Rechtsdienst

Beschwerdegegnerin

betreffendKrankenversicherung
KVG(Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2025

zieht das
Versicherungsgericht inErwägung:

I.

1.       Am 23. Dezember 2024 stellte
die Pflegewegweiser GmbH (nachfolgend: Pflegeorganisation) der Mutuel
Krankenversicherung AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) ein Dokument mit dem
Titel «Bedarfsmeldeformular der Pflege ambulant oder zu Hause» zu. Gegenstand
des Formulars waren Pflegeleistungen für die 1954 geborene A.___ (nachfolgend:
Beschwerdeführerin) im Zeitraum vom 18. Dezember 2024 bis 18. Juni 2025
(Akten der Mutuel [MA] 2 f.). Die Beschwerdegegnerin verlangte am 18. März 2025
ergänzende Unterlagen (MA 4). Nachdem ein Schreiben mit einer beigelegten
Aufstellung von erbrachten Pflegeleistungen eingereicht worden war (MA 5 ff.),
erliess die Beschwerdegegnerin am 21. April 2025 einen als Teilablehnung
bezeichneten Entscheid mit Anerkennung eines Pflegebedarfs nach Tarif A von
0.83 Stunden pro Monat, nach Tarif B von 0 Stunden und Tarif C von 33.21
Stunden pro Monat (MA 71 f.). Daran hielt sie auf einen «Einspruch» hin (MA 72)
am 5. Mai 2025 fest (MA 74).

2.

2.1     Am 5. Juni 2025 reichte die
Pflegeorganisation ein analoges Bedarsmeldeformular für die Zeit vom 19. Juni
2025 bis 18. Dezember 2025 ein. Dieses lautete auf 18152 Gesamtminuten (302.53
Stunden) zum Tarif C und 150 Minuten (2.5 Stunden) zum Tarif A (MA 76 f.). Die
Beschwerdegegnerin erliess am 12. Juni 2025 wiederum eine «Teilablehnung». Sie
anerkannte einen Bedarf von 0.42 Stunden pro Monat («wie angeordnet») nach
Tarif A und 33.21 Stunden (anstelle von 50.42) pro Monat nach Tarif C (MA 80).
Die Beschwerdeführerin liess am 17. Juli 2025 eine anfechtbare Verfügung
verlangen (MA 82).

2.2     Am 26. August 2025 erliess die
Beschwerdeführerin daraufhin eine Verfügung mit folgendem Dispositiv:

«Die Pflegeleistungen können maximal wie
folgt übernommen werden:

Tarif A: 0.42 Stunden pro Monat (wie
angeordnet)

Tarif B: 0.00 Stunden pro Monat (wie
angeordnet)

Tarif C: 33.21 Stunden pro Monat
(anstelle von 50.42 Stunden pro Monat.»

Weiter wurde erklärt, die Leistungen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung an die Beschwerdeführerin bzw. die
Pflegeorganisation würden bis zu einem rechtskräftigen Entscheid sistiert.

2.3     Mit Schreiben vom 5. September
2025 liess die Beschwerdeführerin Einsprache gegen die Verfügung vom 26. August
2025 erheben. Sie beantragte deren vollumfängliche Aufhebung und die Gewährung
der beantragten Pflegeleistungen im beantragten Umfang für den Zeitraum vom 19.
Juni 2025 bis 18. Dezember 2025 (MA 90 ff.). Während des laufenden
Einspracheverfahrens liess die Beschwerdeführerin am 7. November 2025 neue
Bedarfsmeldeformulare für die Zeit vom 19. Dezember 2024 bis 18. Juni 2025 (MA
97 ff.) und vom 10. Juni 2025 bis 18. Dezember 2025 (MA 100 f.) zukommen. Der Bedarf
in Bezug auf Tarif C wurde für die erste Periode auf 11934 Minuten oder 198.9
Stunden (anstelle von 18'021 Minuten oder 300.35 Stunden gemäss dem
Bedarfsmeldeformular vom 23. Dezember 2024, MA 2) und für die zweite
Periode auf 18'084 Minuten oder 300.35 Stunden (anstelle von 18'152
Minuten oder 32.53 Stunden; MA 76) beziffert, während der Bedarf nach Tarif A
unverändert blieb.

2.4     Mit einem vom 18. Dezember 2025
datierten, als «Verfügung gemäss Art. 53 ATSG» überschriebenen Brief erklärte
die Beschwerdegegnerin, sie ziehe die Verfügung vom 26. August 2025, gegen
welche am 5. September 2025 Einsprache erhoben worden sei, in Wiedererwägung.
Das Schreiben enthält das folgendes Dispositiv:

3.       Mit Zuschrift vom 30. Januar
2026 lässt die Beschwerdeführerin beim Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn Beschwerde erheben. Sie stellt die folgenden Rechtsbegehren:

4.       Die Beschwerdegegnerin
beantragt in ihrer Vernehmlassung vom 17. Februar 2026, das Gesuch um
vorsorgliche Massnahmen sei abzuweisen, auf die Beschwerde sei nicht
einzutreten und die Angelegenheit sei zur Durchführung des Einspracheverfahrens
an sie zu überweisen.

5.       Die Beschwerdeführerin lässt
mit Stellungnahme vom 24. Februar 2026 ihren Standpunkt bekräftigen.

6.       Auf die Ausführungen in den
Rechtsschriften der Parteien wird im Folgenden, soweit erforderlich,
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

II.

1.       Die Beschwerde vom 30. Januar
2026 wurde  unter Berücksichtigung des Fristenstillstands  innerhalb der
gesetzlichen Frist von 30 Tagen seit der Eröffnung der Verfügung vom 18.
Dezember 2025 eingereicht. Die Beschwerdegegnerin macht allerdings geltend,
beim angefochtenen Entscheid handle es sich nicht um ein zulässiges
Anfechtungsobjekt. Sie verlangt deshalb einen Nichteintretensentscheid. Die
Beschwerdeführerin wendet ein, der Entscheid vom 18. Dezember 2025 sei als
Einspracheentscheid zu qualifizieren und durch das Gericht materiell zu
überprüfen. Falls stattdessen davon ausgegangen werde, die Beschwerdegegnerin
habe die einspracheweise angefochtene Verfügung aufgehoben, ohne einen
Einspracheentscheid zu erlassen, sei dieses Vorgehen unzulässig und zu
korrigieren.

2.

2.1     In der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung wird der Entscheid über Versicherungsleistungen im
formlosen Verfahren (vgl. Art. 51 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]) gefällt (Art. 80 Abs. 1 des
Bundegesetzes über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]). Die betroffene
Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51 Abs. 2 ATSG). Gegen
Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache
erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende
Verfügungen (Art. 52 Abs. 1 ATSG). Der Versicherer ist an das Begehren der
Einsprache führenden Person nicht gebunden. Er kann die Verfügung zu Gunsten
oder zu Ungunsten der Einsprache führenden Partei abändern (sogenannte
reformatio in peius). Beabsichtigt er, die Verfügung zu Ungunsten der
Einsprache führenden Person abzuändern, gibt er ihr Gelegenheit zum Rückzug der
Einsprache (Art. 12 Abs. 1 und 2 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSV; SR 830.11). Das Einspracheverfahren ist mit
einem reformatorischen, instanzabschliessenden Entscheid abzuschliessen. Es ist
nicht zulässig, einen Einspracheentscheid zu erlassen, der sich darauf
beschränkt, die vorausgegangene Verfügung wegen weiteren Abklärungsbedarfs
aufzuheben (BGE 131 V 407 E. 2; Genner, a.a.O., Art. 52 N 62, mit weiteren
Hinweisen).

2.2     Formell rechtskräftige
Verfügungen und Einspracheentscheide müssen in Revision gezogen werden, wenn
die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass
erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren
Beibringung zuvor nicht möglich war (prozessuale Revision; Art. 53 Abs. 1
ATSG). Der Versicherungsträger kann auf formell rechtskräftige Verfügungen oder
Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und
wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Wiedererwägung; Art. 53
Abs. 2 ATSG). Der Versicherungsträger kann eine Verfügung oder einen
Einspracheentscheid, gegen die Beschwerde erhoben wurde, so lange
wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt
(Wiedererwägung lite pendente; Art. 53 Abs. 3 ATSG).

3.

3.1     Mit dem hier angefochtenen, als
«Verfügung gemäss Art. 53 ATSG» bezeichneten Entscheid hat die
Beschwerdegegnerin ihre Verfügung vom 26. August 2025, welche durch die
Einsprache vom 5. September 2025 angefochten worden war, aufgehoben und gemäss
Dispositiv «die Übernahme der mit Bedarfsmeldung vom 23. Dezember 2024
beantragten Leistungen» vollständig abgelehnt. Dieses Vorgehen lässt sich
offensichtlich nicht mit der gesetzlichen Regelung vereinbaren: Eine prozessuale
Revision wegen neu entdeckter Tatsachen oder eine Wiedererwägung wegen
zweifelloser Unrichtigkeit gemäss Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG kommt nicht in
Betracht, weil die Verfügung vom 26. August 2025 mittels Einsprache angefochten
wurde und somit nicht in Rechtskraft erwachsen war. Eine Wiedererwägung lite
pendente gemäss Art. 53 Abs. 3 ATSG ist ebenfalls ausgeschlossen, und dies aus
zwei Gründen: Erstens besteht diese Möglichkeit, wie sich schon aus dem
Wortlaut der Norm ergibt, nur im Gerichtsverfahren. Zweitens führt sie nur
insoweit zur Gegenstandslosigkeit des Rechtsmittelverfahrens, als den Anträgen
der betroffenen Partei vollständig entsprochen wird. Ein sogenannter «reiner
Widerruf», der den angefochtenen Entscheid lediglich aufhebt, um weitere
Abklärungen zu treffen, ist ohne Einverständnis der Gegenpartei ungültig und
stellt  ebenso wie jeder andere Entscheid, der den gestellten Anträgen nicht
vollumfänglich entspricht  lediglich einen Antrag an das Gericht dar (vgl. die
Urteile des Bundesgerichts 9C_22/2019 vom 7. Mai 2019 E. 3.1 und 3.2; 8C_60/2023
vom 14. Juli 2023 E. 8.2 und 8.3). Mit dem Vorgehen der Beschwerdegegnerin
würden überdies die Regeln zur reformatio in peius im Einspracheverfahren (s. E. II
2.1 hiervor) ausgehöhlt. Weiter bestehen Bedenken unter dem Aspekt des
Beschleunigungsgebots, wenn ein gesetzlich nicht vorgesehener Zwischenschritt
eingebaut wird (vgl. auch Art. 80 Abs. 3 KVG, der einen zusätzlichen
versicherungsinternen Instanzenzug ausschliesst).

3.2     Letztlich erweist sich die
Verfügung vom 18. Dezember 2025 in beiden möglichen Interpretationen als
unzulässig: Wenn man davon ausgeht, sie beinhalte die Aufhebung der Verfügung
vom 26. August 2025 zwecks ergebnisoffener Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens,
kommt sie einem unzulässigen kassatorischen Einspracheentscheid gleich. Wenn
man gestützt auf die Formulierung des Dispositivs davon ausgeht, sie enthalte bereits
einen verbindlichen materiellen Entscheid und verneine den geltend gemachten
Anspruch auf Entschädigung für Pflegeleistungen, enthält sie eine während des
Einspracheverfahrens in Missachtung von Art. 12 ATSV (vgl. E. II. 2.1 hiervor)
vorgenommene reformatio in peius. Die Verfügung vom 18. Dezember 2025 ist daher
aufzuheben und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese
wird das Einspracheverfahren fortsetzen und, falls sie die Verfügung vom
26. August 2025 zu Ungunsten der Beschwerdeführerin abändern will, die
Vorgaben von Art. 12 ATSV beachten (zu späteren nachträglichen
Korrekturmöglichkeiten bei einem allfälligen Rückzug vgl. BGE 131 V 414 E. 2).
Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.

4.

4.1     Die obsiegende
Beschwerdeführerin hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom
Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen
(Art. 61 lit. g ATSG). Rechtsanwältin Jana Sadik macht in ihrer
Honorarnote vom 24. Februar 2026 (A.S. 37) einen Zeitaufwand von 4.51 Stunden,
einen Stundenansatz von CHF 350.00 sowie Auslagen von CHF 167.20 (davon
147 Kopien zu CHF 1.00) geltend. Praxisgemäss wird ein Stundenansatz
von mehr als CHF 280.00 nur in ausserordentlich komplexen Verfahren anerkannt,
zu welchen der vorliegende Fall nicht zählt. Kopien werden mit CHF 0.50
vergütet (§ 161 i.V.m. § 160 Abs. 5 des kantonalen Gebührentarifs [BGS
615.11]). Damit resultiert eine Pateientschädigung von CHF 1'466.40 (4.51
x CHF 280.00 plus Auslagen CHF 93.70 plus 8.1 % Mehrwertsteuer).

4.2     Bei Streitigkeiten über
Leistungen ist das Verfahren kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen
Einzelgesetz vorgesehen ist (Art. 61 lit. fbisATSG).
Da das KVG keine Kostenpflicht vorsieht, sind keine Verfahrenskosten zu
erheben.

5.       Der Antrag, es sei eine
vorsorgliche Massnahme zu erlassen, wird mit dem Entscheid in der Hauptsache
gegenstandslos.

Demnach wirderkannt:

1.Die Beschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 18. Dezember 2025
aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit
sie das Einspracheverfahren fortsetze und im Sinne der Erwägungen verfahre.

2.Die Beschwerdegegnerin hat der
Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 1'466.40 (inkl. Auslagen
und MwSt.) zu bezahlen.

3.Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kanninnert 30
Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Der
Vizepräsident                     Der Gerichtsschreiber

Flückiger                                   Isch