so_gerichte · VSBES.2016.215 · 2016-11-16 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 16.11.2016 VSBES.2016.215
Soleure Versicherungsgericht 16.11.2016 VSBES.2016.215
Soletta Versicherungsgericht 16.11.2016 VSBES.2016.215

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
16. November 2016
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Oberrichter Marti
Oberrichter Kiefer
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
Departement des Innern,
Ambassadorenhof, 4500 Solothurn,
Beschwerdegegner
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid
vom 16. August 2016)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführer), geb. 1957, ist bei der Krankenkasse B.___ gemäss dem Bundesgesetz
über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) grundversichert.
Mit Verfügung vom 6. Oktober 2015 hielt das Departement des Innern des
Kantons Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegnerin) fest, der Beschwerdeführer
werde in die kantonale Liste der säumigen Prämienzahlerinnen und -zahler
aufgenommen und es werde eine Leistungssperre verfügt. In der Verfügung wurde
ausgeführt, der Beschwerdeführer sei nach Mitteilung der Krankenkasse B.___
seiner Pflicht zur Zahlung von KVG-Prämien und Kostenbeteiligungen aus dem Jahr
2012 nicht nachgekommen, in der Folge sei er betrieben worden und es sei ein
Verlustschein ausgestellt worden. Am 2. November 2015 erhob der
Beschwerdeführer dagegen Einsprache, welche mit Entscheid vom 16. August
2016 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) abgewiesen wurde.
2.       Dagegen erhebt der
Beschwerdeführer am 21. August 2016 (A.S. 5 f.) Beschwerde beim
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und verlangt im Wesentlichen, die
Leistungssperre sei aufzuheben.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 10.
Oktober 2016 (A.S. 10 f.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Auf die Ausführungen in den
Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden Erwägungen
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.
2.1     Nach Art. 3 Abs. 1 des
Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)
muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der
Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern (dazu
auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung,
KVV, SR 832.102). Die Prämien sind im Voraus und in der Regel monatlich zu
bezahlen (Art. 90 KVV).
2.2     Gemäss dem in geänderter
Fassung auf den 1. Januar 2012 in Kraft gesetzten Art. 64a KVG soll der
Kanton 85 % der Forderungen übernehmen, welche eine versicherte Person
trotz Zahlungsaufforderung innert der gesetzten Frist und nach Anhebung der
Betreibung nicht beglichen hat und die während des berücksichtigten Zeitraums
zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels (dazu:
Art. 105i KVV) geführt haben (Art. 64a Abs. 2 - 4 KVG). Die übrigen 15 %
werden vom Krankenversicherer übernommen. Der Versicherer muss für die ausstehenden
Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen die Betreibung anheben; der
Kanton kann verlangen, dass ihm die betriebenen Schuldnerinnen und Schuldner
gemeldet werden (Art. 64a Abs. 2 und 3 KVG). Die Kantone können versicherte
Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht nachkommen, auf einer
Liste erfassen. Die Versicherer schieben für diese Versicherten auf Meldung des
Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme der
Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen kantonalen Behörde
Meldung über den Leistungsaufschub sowie dessen Aufhebung nach Begleichung der ausstehenden
Forderungen (Art. 64a Abs. 7 KVG).
2.3     Der Kanton Solothurn hat von
dieser Möglichkeit, eine Liste betreffend Leistungssperren zu führen, in
§ 64
bis
des Sozialgesetzes (SG; BGS 831.1) Gebrauch gemacht.
Danach hat ein Versicherer, der bei Zahlungsverzug der versicherten Person die
Betreibung einleitet oder das Fortsetzungsbegehren stellt, dies unter Angabe
der notwendigen Daten gleichzeitig dem Departement des Innern (vgl. § 64
Abs. 3 SG) mitzuteilen (§ 64
bis
Abs. 1 SG). Die gleiche
Mitteilung hat er zu machen, wenn eine versicherte Person, welche dem
Departement bereits gemeldet wurde oder für welche eine Leistungssperre gilt,
ihre Schuld beglichen hat. Das Departement prüft und verfügt, ob die Daten der
versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen oder aus dieser zu
entfernen sind. Nach Rechtskraft der Verfügung erfolgt eine Meldung an den
jeweiligen Versicherer, welcher daraufhin die Leistungen aufzuschieben oder
wieder auszurichten hat (Abs. 2). Die Liste steht den Leistungserbringern nach
KVG, den Einwohnergemeinden sowie den Steuerbehörden des Kantons Solothurn zur
Einsicht offen (Abs. 3).
3.
3.1     Wie sich der Debatte im
National- und Ständerat entnehmen lässt, sollte den Kantonen mit Art. 64a Abs.
7 (damals noch Abs. 6
bis
) KVG die Möglichkeit geboten werden,
Personen, welche die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung trotz
Betreibung nicht bezahlen, in eine Liste aufzunehmen und einen Leistungsaufschub
zu veranlassen, der sich auf alle Leistungen der Grundversicherung mit Ausnahme
der Notfallbehandlungen erstreckt. Ziel war die Bekämpfung des Missbrauchs. Das
Bundesrecht überlässt jedoch den Entscheid, ob eine solche Liste geführt und
wer gegebenenfalls in diese aufgenommen werden soll, vollumfänglich den
Kantonen. Die Voraussetzungen der Aufnahme in die Liste bestimmen sich somit
nach kantonalem Recht, konkret nach § 64
bis
SG und insbesondere nach
Abs. 2 dieser Bestimmung.
Die Auslegung einer Gesetzesbestimmung
hat von deren Wortlaut auszugehen. § 64
bis
Abs. 2 SG schreibt
vor, dass das Departement, nachdem es vom Versicherer über die Einleitung der
Betreibung oder die Stellung des Fortsetzungsbegehrens orientiert wurde, «
prüft und verfügt, ob die Daten der versicherten Person elektronisch
in einer Liste zu erfassen […] sind». Aus dieser Formulierung wird deutlich,
dass die Information über die Betreibung bzw. das Fortsetzungsbegehren nicht
zwingend zur Aufnahme in die Liste und zur Leistungssperre führen muss. Das
Departement hat vielmehr im Einzelfall zu prüfen, ob die betroffene Person in
die Liste aufzunehmen ist. Über die Kriterien, welche für diesen Entscheid
wegweisend sein sollen, schweigt sich das Gesetz aus. Mit Blick auf die Gebote
der Rechtsgleichheit und Rechtssicherheit ist jedoch zu fordern, dass sich der
Entscheid in den verschiedenen Einzelfällen an im Voraus festgelegten,
einheitlichen Kriterien orientiert. Diese Kriterien wären grundsätzlich in
einem Rechtssatz festzulegen. Dem Regierungsrat war dies bewusst. Er sah denn
auch in seiner Botschaft, wie bereits erwähnt, vor, die massgebenden Kriterien
seien in der Sozialverordnung näher zu konkretisieren. Die Sozialverordnung
enthält jedoch bis heute, viereinhalb Jahre nach Inkrafttreten von § 64
bis
Abs. 2 SG, keine Regelung, welcher sich die für die erwähnte Prüfung
massgebenden Kriterien entnehmen liessen. Der Grund hierfür ist unbekannt. Da
sich die durch das Departement vorzunehmende Prüfung aus rechtsstaatlichen
Gründen zwingend an einheitlichen Kriterien orientieren muss, liegt eine
Regelungslücke vor, indem Gesetz und Verordnung eine sich unvermeidlich
stellende Frage nicht geregelt haben. Diese Regelungslücke ist durch das
Gericht auszufüllen, soweit dies für den Entscheid im vorliegenden Fall erforderlich
ist.
Bei der
Einführung und Formulierung von § 64
bis
Abs. 2 SG war das Ziel mass-gebend,
Missbräuche zu verhindern. Überdies wurde in der parlamentarischen Beratung deutlich,
dass sich die Intensität einer individuellen Prüfung in gewissen Grenzen halten
muss, damit der administrative Aufwand nicht unverhältnismässig gross wird
(vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016,
E. 6.3).
3.2     Wie
die Beschwerdegegnerin in ihrem Entscheid zu Recht festhält, gehören Personen,
welche Sozialhilfe oder Ergänzungsleistungen beziehen, grundsätzlich nicht auf
die Liste, da sie in aller Regel nicht in der Lage sind, Prämienausstände
abzutragen und hier schwerlich von einem Missbrauch gesprochen werden kann.
Dasselbe gilt für die medizinischen Härtefälle. Trifft wie im vorliegenden Fall
keiner dieser Sachverhalte zu, kann im Sinne einer Vermutung davon ausgegangen
werden, dass es der betroffenen Person möglich gewesen wäre, die Prämien zu
bezahlen, zumal Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen von
Prämienverbilligungen profitieren können. Es muss aber im Einzelfall möglich
sein, den Beweis des Gegenteils zu erbringen. Von einer Leistungssperre ist
abzusehen, wenn die betroffene Person nachzuweisen vermag, dass die
Prämienausstände in einer besonderen Situation entstanden, welche
Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen lässt, sowie dass die
aktuellen Prämien bezahlt werden und sie auch versucht, die Ausstände abzutragen,
falls und soweit ihr dies möglich ist. Das Departement ist nicht gehalten, zu
diesen Fragen aufwändige Detailabklärungen zu treffen, sondern es kann von der
betroffenen Person verlangen, dass sie die entsprechenden Umstände nachweist
(vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016, E.
6.3).
3.3     Zwar sind in den Akten keine Unterlagen
betreffend allfällige aktuell bestehende Prämienschulden enthalten. Es ist
jedoch gerichtsnotorisch, dass sich der Beschwerdeführer seit Jahren weigert,
die Prämien der B.___ zu bezahlen. So erhebt er gegen die Betreibungen der
ausstehenden Prämienforderungen bzw. gegen die Beseitigungen des
Rechtsvorschlags denn auch regelmässig Beschwerden beim Versicherungsgericht. Auch
im vorliegenden Fall beschränkt sich der Beschwerdeführer darauf zu behaupten,
er habe die Krankenversicherung bei der B.___ Krankenkasse per 31. Dezember
2003 gekündigt und sei demnach seit dem 1. Januar 2004 nicht mehr bei
dieser versichert. Die B.___ handle rechtswidrig und manipuliere die solothurnischen
Behörden und Gerichte. Die Beschwerdegegnerin habe die Leistungssperre rechtswidrig
verfügt. Er werde die Forderungen der B.___ niemals begleichen.
Damit vermag
der Beschwerdeführer nicht nachzuweisen, dass die Prämienausstände in einer
besonderen Situation entstanden sind, welche Zahlungsschwierigkeiten als
nachvollziehbar erscheinen lassen, zumal er offenbar weder die aktuellen
Prämien bezahlt noch versucht, die Ausstände abzutragen. Er vermag denn auch
nicht aufzuzeigen, weshalb es ihm nicht möglich sein sollte, die Prämien zu
begleichen. Die vom Beschwerdeführer pauschal und bereits in vielen Verfahren
vor dem Versicherungsgericht vorgebrachten Vorwürfe können aufgrund der Akten
in keiner Weise substantiiert werden. Insofern sich der Beschwerdeführer seit
Jahren darauf beruft, seine Krankenversicherung bei der B.___ längst ordentlich
gekündigt zu haben, ist er darauf hinzuweisen, dass gemäss Art. 105l Abs. 2 KVV
eine Kündigung unwirksam ist, solange beim Versicherer noch Ausstände in Form
von Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinsen und Betreibungskosten bestehen.
Zusammenfassend kann unter diesen
Umständen der Nachweis dafür, dass die ausstehenden Prämien aufgrund eines
finanziellen Engpasses unbezahlt blieben, nicht als erbracht gelten. Es lässt
sich daher nicht beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer
auf die entsprechende Liste gesetzt und mit einer befristeten Leistungssperre
belegt hat. Die Beschwerde ist abzuweisen.
4.       Grundsätzlich ist das
Verfahren kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden
Fall kein Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden weder eine
Parteientschädigung ausgerichtet noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert
30 Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des
Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die
Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes,
BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden
(dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die
zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch