so_gerichte · VSBES.2017.243 · 2018-08-28 · de

Restkostenfinanzierung ambulanter Pflegedienstleistungen (KVG)

Solothurn Versicherungsgericht 28.08.2018 VSBES.2017.243
Soleure Versicherungsgericht 28.08.2018 VSBES.2017.243
Soletta Versicherungsgericht 28.08.2018 VSBES.2017.243

Urteil
vom
28. August 2018
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Oberrichterin Weber-Probst
Oberrichter Kiefer
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
vertreten durch Rechtsanwalt David Lüthi
Beschwerdeführer
gegen
Stadt
Grenchen,
Beschwerdegegnerin
Departement
des Innern,
Ambassadorenhof, 4500 Solothurn,
Beigeladener (Gegner)
betreffend
Restkostenfinanzierung
ambulanter Pflegedienstleistungen (KVG)
(Einspracheentscheid vom 16. August
2017)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ ist diplomierter
Pflegefachmann. Er ist zur Berufsausübung im Kanton Solothurn zugelassen. Im
Zeitraum vom 1. Januar 2011 bis 31. Dezember 2015 erbrachte er für insgesamt
fünf Patientinnen und Patienten mit Wohnsitz in der Stadt Grenchen (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) Pflegedienstleistungen.
2.
2.1     Am 3. Juni 2016 gelangte A.___
an die Beschwerdegegnerin mit dem Antrag, diese habe ihm für ungedeckte Kosten
aus den erwähnten Pflegedienstleistungen einen Betrag von CHF 11'970.70 zuzüglich
Zins seit wann rechtens zu bezahlen (vgl. Akten der Beschwerdegegnerin [BG-Nr.]
16 S. 1). Das Schreiben findet sich zwar nicht in den Akten (BG-Nr. 26 enthält
nicht das Schreiben vom 3. Juni 2016, sondern [nochmals] die Beschwerde vom 21.
Dezember 2016), der Sachverhalt ist insoweit aber unbestritten und nicht kritisch,
so dass sich eine Aktenergänzung erübrigt.
2.2     Die Beschwerdegegnerin hatte
Zweifel an ihrer Zuständigkeit. Deshalb führte sie zu dieser Frage einen
Meinungsaustausch mit dem Departement des Innern des Kantons Solothurn durch
(BG-Nr. 20-25). Anschliessend trat sie mit Verfügung vom 12. Dezember 2016 (BG-Nr.
16) nicht auf den Antrag ein.
2.3     Gegen die Verfügung vom 12.
Dezember 2016 liess A.___ am 21. Dezember 2016 Beschwerde an das Departement
des Innern des Kantons Solothurn, Amt für soziale Sicherheit, erheben (BG-Nr.
14).
2.4     Am 2. März 2017 leitete das
Departement des Innern die Beschwerde vom 12. Dezember 2016 zuständigkeitshalber
zur Behandlung als Einsprache an die Beschwerdegegnerin weiter (BG-Nr. 12). Zur
Begründung wurde erklärt, das Verfahren richte sich nicht nach dem kantonalen
Sozialgesetz (SG, BGS 831.1), sondern nach dem Bundesgesetz über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1).
3.       Mit Einspracheentscheid vom 16.
August 2017 (BG-Nr. 6; Aktenseiten [A.S.] 1 ff.) behandelte die
Beschwerdegegnerin die als Beschwerde bezeichnete Rechtsschrift vom 21.
Dezember 2016 als Einsprache gegen die Verfügung vom 12. Dezember 2016.
Sie wies die Einsprache ab, soweit darauf eingetreten wurde.
4.
4.1     Mit Zuschrift vom 18. September
2017 (A.S. 9 ff.) lässt A.___ (nachfolgend Beschwerdeführerin) beim
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Beschwerde erheben und folgende
Rechtsbegehren stellen:
1.   Der
Einspracheentscheid vom 16. August 2017 sei aufzuheben.
2.   Die
Stadt Grenchen sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer für die Jahre 2011 bis
2015 einen Betrag von CHF 11'970.70 nebst Zins zu 5 % seit wann rechtens zu
bezahlen.
3.   Eventualiter
sei die Sache zur materiellen Prüfung an die Stadt Grenchen zurückzuweisen.
4.   Unter
Kosten- und Entschädigungsfolgen
4.2       Die Beschwerdegegnerin stellt
in ihrer Beschwerdeantwort vom 10. November 2017 (A.S. 34 ff.) die folgenden
Rechtsbegehren:
1.   Die
Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf eingetreten wird.
2.   Es
sei festzustellen, dass dem Beschwerdeführer mangels Schuldnereigenschaft der
Stadt Grenchen für die Jahre 2011 bis 2015 kein Anspruch auf
Restkostenfinanzierung gemäss KVG für ambulante Pflegedienstleistungen zu
Lasten der Stadt Grenchen zusteht.
3.   Unter
Kosten- und Entschädigungsfolgen
4.3       Mit verfahrensleitender
Verfügung vom 11. Dezember 2017 (A.S. 44) wird der Kanton Solothurn, vertreten
durch das Departement des Innern, zum Verfahren beigeladen. Der Beigeladene
nimmt mit Schreiben vom 21. Dezember 2017 (A.S. 51 ff.) zur
Angelegenheit Stellung und schliesst auf Abweisung der Beschwerde.
4.4       Der Beschwerdeführer hält mit
Replik vom 27. Februar 2018 (A.S. 66 ff.) an seinen Rechtsbegehren fest und
ergänzt diese durch eine Ziffer 3, die wie folgt lautet:
3.   Eventualiter
sei die Stadt Grenchen zu verpflichten, dem Beschwerdeführer für die Jahre 2011
bis 2015 einen Betrag von CHF 3'680.00 nebst Zins zu 5 % seit wann rechtens zu
bezahlen.
Ziffer 3 der mit der Beschwerdeschrift
gestellten Rechtsbegehren wird damit als Subeventualbegehren zu Ziffer 4, die
bisherige Ziffer 4 wird zu Ziffer 5. Weiter stellt der Beschwerdeführer den
Verfahrensantrag, es sei ein bestimmtes Dokument beim Beigeladenen zu edieren.
4.5       Die Beschwerdegegnerin
bekräftigt mit Duplik vom 12. April 2018 (A.S. 86 ff.) ihrerseits
ihren Standpunkt. Ziffer 1 des Rechtsbegehrens wird neu wie folgt formuliert:
1.   Die
Beschwerde sei – in ihren Haupt-, Eventual- und Subeventualbegehren –
vollumfänglich abzuweisen, soweit darauf eingetreten wird.
4.6       Der Beigeladene macht von der
ihm eingeräumten Gelegenheit zu einer weiteren Stellungnahme keinen Gebrauch
(A.S. 94, 96).
4.7       Der Vertreter des
Beschwerdeführers reicht am 29. Mai 2018 seine Kostennote ein (A.S. 98, 99 f.).
Diese geht zur Kenntnis an die Beschwerdegegnerin (A.S. 101).
5.         Auf die Ausführungen in den
Rechtsschriften der Parteien wird im Folgenden, soweit erforderlich,
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.       Umstritten ist zunächst, ob das
Versicherungsgericht zur Behandlung der vorliegenden Angelegenheit zuständig
ist.
1.1     Die Frage nach dem Rechtsweg in
Verfahren über die Restkostenfinanzierung in der ambulanten Pflege bildete
bereits Gegenstand des Urteils VSBES.2017.208 vom 31. Oktober 2017 (auszugsweise
publiziert als grundsätzlicher Entscheid in Solothurnische Gerichtspraxis [SOG]
2017 Nr. 29). Das Versicherungsgericht hat in E. II. 1 dieses Urteils
Folgendes erwogen:
«1.
1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung
leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen
Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1
Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]). Gemäss Art. 25a
Abs. 5 KVG dürfen der versicherten Person von den nicht von
Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten
vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone
regeln die Restfinanzierung.
1.2 Das Bundesgericht hat bisher nicht
abschliessend entschieden, ob die kantonale Kompetenz, den Bereich der
Pflegefinanzierung zu regeln (vgl. Art. 25a Abs. 5 KVG), auch die Befugnis zur
Regelung des Verfahrens bzw. des Rechtsmittelverfahrens umfasst. Es hat aber
erkannt, das Verfahren gemäss dem Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) finde zumindest dann auf konkrete
Streitigkeiten betreffend die Pflegefinanzierung Anwendung, wenn der kantonale
Gesetzgeber keine oder keine abweichende Regelung getroffen hat. Weiter hielt
es fest, Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG enthalte in Bezug auf das Verfahrensrecht
keinen (expliziten) Vorbehalt des Bundesgesetzgebers zu Gunsten des kantonalen
Rechts, sondern der Gesetzgeber sei wohl selbstverständlich von der
Anwendbarkeit des ATSG ausgegangen (BGE 140 V 58 E. 4.2. S. 62 f.).
1.3 Die neue Pflegefinanzierung des
Bundes ist per 1. Januar 2011 in Kraft getreten. Die kantonalen Bestimmungen
zur Pflegefinanzierung, namentlich die §§ 144
bis
- 144
quater
des Sozialgesetzes vom 31. Januar 2007 (SG, BGS 831.1) wurden mit Beschluss des
Kantonsrats vom 9. November 2011 im Rahmen einer Teilrevision neu
eingefügt und traten am 1. Januar 2012 in Kraft. Die Botschaft des
Regierungsrats zur Änderung des Sozialgesetzes; Pflegefinanzierung, vom 28.
Juni 2011 (RRB Nr. 2011/1497) enthält keine Aussagen zum anwendbaren
Verfahrensrecht, insbesondere zum Rechtsmittelweg. Weder wurde eine § 159 Abs.
2 SG entsprechende Regelung getroffen noch erfolgte ein Hinweis, in
Streitigkeiten betreffend die Pflegefinanzierung sei das ATSG anwendbar.
§ 144
bis
Abs. 2 SG geht noch
davon aus, die Kosten für die ambulante Pflege würden durch die Beiträge der
Krankenversicherung sowie die Patientenbeteiligung von höchstens 20 % (Art. 25a
Abs. 5 KVG) grundsätzlich gedeckt. Nachdem sich herausgestellt hat, dass dies
nicht immer zutrifft, ist zurzeit eine Neufassung von §§144
bis
ff.
SG in der Vernehmlassung, wobei gemäss § 180 eine Übergangsfrist von 3 Jahren
vorgesehen ist. Auch die neue Normierung würde jedoch, soweit aus der
Vernehmlassungsvorlage ersichtlich, keine Regelung des Rechtswegs enthalten.
Im Licht der genannten Rechtsprechung
ist demnach mangels kantonaler Regelung das ATSG anwendbar und somit das
Versicherungsgericht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerdesache zuständig
(Art. 58 Abs. 1 ATSG i.V.m. §§ 54 f. kantonales Gesetz über die
Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]). Ob eine abweichende kantonale Regelung
überhaupt zulässig wäre, erscheint mit Blick auf den erwähnten BGE 140 V 58 als
fraglich, kann aber offen bleiben.»
1.2     Seit dem soeben zitierten Urteil
SOG 2017 Nr. 29 hat sich die diesbezügliche Rechtslage nicht verändert.
Namentlich enthält das kantonale Recht nach wie vor keine eigene, spezifische
Regelung des Verfahrens in derartigen Streitigkeiten. Die sachliche und
funktionelle Zuständigkeit des Versicherungsgerichts ist daher zu bejahen.
1.3     Der Beschwerdeführer verlangt
die Vergütung von Leistungen, die er als Pflegefachperson erbracht hat, im
Rahmen der Restkostenfinanzierung in der ambulanten Pflege. Er ist im
vorliegenden Verfahren zur Beschwerde legitimiert (vgl. Regeste zu BGE 142 V
94).
1.4     Angefochten ist der
Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 16. August 2017. Dieser
Entscheid bestätigt die Verfügung vom 12. Dezember 2016. Mit dieser Verfügung
wiederum war die Beschwerdegegnerin auf das Gesuch des Beschwerdeführers vom 3.
Juni 2016, ihm seien ungedeckte Kosten für ambulante Pflegedienstleistungen in
der Höhe von CHF 11'970.70 nebst Zins zu bezahlen, nicht eingetreten. Der
Gegenstand des Rechtsmittelverfahrens wird durch jenen der Verfügung beschränkt
(BGE 125 V 413 E. 1a S. 414). Im vorliegenden Beschwerdeverfahren kann daher
– ebenso wie im vorangegangenen Einspracheverfahren – der im Streit stehende materielle
Anspruch nicht beurteilt werden, sondern es ist einzig zu prüfen, ob die
Beschwerdegegnerin grundsätzlich für die Tragung dieser Kosten zuständig ist
und daher auf das entsprechende Gesuch hätte eintreten müssen. Soweit mit der
Beschwerde darüber hinausgehende Anträge gestellt werden, könnte darauf nur
eingetreten werden, wenn eine entsprechende Ausdehnung des Streitgegenstandes
möglich wäre und als angezeigt erschiene.
1.5     Der Präsident des Versicherungsgerichts
entscheidet – vorbehältlich hier nicht gegebener Ausnahmen – als Einzelrichter
über Streitigkeiten mit einem Streitwert bis höchstens CHF 30'000.00 (§ 54
bis
Abs. 1 lit. a kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS
125.12]). Er kann Streitsachen von grundsätzlicher Bedeutung an das
Gesamtgericht übertragen (§ 54
bis
Abs. 2 GO). Der vorliegenden
Streitsache kommt grundsätzliche Bedeutung zu. Sie ist daher durch das
Gesamtgericht in Dreierbesetzung zu beurteilen.
2.       Umstritten ist zunächst, ob
grundsätzlich eine Verpflichtung des Gemeinwesens besteht, Kosten für die
ambulante Pflege zu übernehmen.
2.1     Laut dem bereits zitierten (E.
II. 1.1 hiervor) Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische
Krankenpflegeversicherung unter anderem einen Beitrag an die Pflegeleistungen,
welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen
Pflegebedarfs ambulant erbracht werden. Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG dürfen der
versicherten Person von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten
Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten
Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung.
2.2     Die Pflegekosten werden somit
wie folgt aufgeteilt: Einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag trägt die
obligatorische Krankenpflegeversicherung; der Bundesrat hat die Festlegung
dieses Anteils in Art. 33 lit. i der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die
Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) an das Departement delegiert. Dieses hat
Pflegebeiträge der Krankenversicherer für bestimmte Leistungen festgelegt (Art.
7a der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR
832.112.31]). Maximal 20 % des höchsten dieser Beiträge dürfen den Versicherten
überwälzt werden. Der verbleibende Teil wird schliesslich gemäss der von den
Kantonen zu treffenden Regelung finanziert (Urteil des Bundesgerichts
2C_864/2010 vom 24. März 2011 E. 2.2).
2.3     Die neue Pflegefinanzierung
sollte einerseits die sozialpolitisch schwierige Situation vieler
pflegebedürftiger Personen entschärfen, zugleich aber verhindern, dass die
obligatorische Krankenpflegeversicherung zusätzlich belastet wird. Deshalb
wurde einerseits im Gesetz ausdrücklich festgelegt, dass die
Krankenversicherung nicht die gesamten Pflegekosten übernimmt, sondern nur
einen Beitrag daran leistet (Art. 25a Abs. 1 KVG). Andererseits sollten aus
sozialpolitischen Gründen die von den Heimbewohnern zu leistenden Pflegekosten
betragsmässig begrenzt werden (Art. 25a Abs. 5 KVG), wobei zugleich für
bedürftige Heimbewohner die Bezahlung dieser Pflegekosten durch eine Erhöhung
der Ergänzungsleistungen erleichtert werden sollte (vgl. die Revision von Art.
10 und 11 ELG [SR 831.30] durch das Bundesgesetz über die Neuordnung der
Pflegefinanzierung, AS 2009 3518). Der verbleibende Betrag, der weder von der
Krankenversicherung noch von den Bewohnern bezahlt wird, ist von der
öffentlichen Hand (Kanton oder Gemeinden) zu übernehmen, was im Gesetz nicht
klar gesagt, aber gemeint ist (BGE 138 V 377 E. 5.1 S. 381 mit Hinweisen). Die
konkrete Ausgestaltung dieser Restfinanzierung regeln gemäss Art. 25a Abs. 5
Satz 2 KVG die Kantone.
3.       Das kantonale Recht enthält
folgende Regelungen zur Finanzierung der (insbesondere ambulanten) Pflege:
3.1     Die Zuständigkeiten des Kantons
und der Einwohnergemeinden werden in den §§ 25 und 26 des Sozialgesetzes
(SG, BGS 831.1) festgelegt:
3.1.1  Der Kanton sorgt laut § 25 Abs. 2
SG dafür, dass die sozialen Aufgaben in den folgenden Leistungsfeldern erfüllt
und im Rahmen dieses Gesetzes finanziert werden:
a)
Vollzug der Sozialversicherungen
nach Bundesrecht;
b)
Familienzulagen nach
Bundesrecht sowie kantonalem Recht;
c)
Ergänzungsleistungen
unter Vorbehalt der Finanzierung als Verbundaufgabe mit den
Einwohnergemeinden;
d)
Prämienverbilligung
in der Krankenversicherung;
e)
Wohnen-Miete;
f)
Opferhilfe
g)
Menschen mit einer
Behinderung.
3.1.2  Laut § 26 Abs. 1 SG sorgen die
Einwohnergemeinden dafür, dass die sozialen Aufgaben in folgenden
Leistungsfeldern erfüllt und im Rahmen des Gesetzes finanziert werden:
a)
Familie, Kinder, Jugend und Alter;
b)
Alimentenbevorschussung und Inkassohilfe;
c)
Integration der ausländischen Wohnbevölkerung;
d)
Arbeitslosenhilfe;
e)
Suchthilfe;
f)
ambulante und stationäre Betreuung und
Pflege;
g)
Sozialhilfe;
h)
Bestattung.
3.2     Laut § 54 Abs. 1 SG kommen
Kanton und Einwohnergemeinden – unter Vorbehalt der als Verbundaufgabe
ausgestalteten Ergänzungsleistungen (§ 54 Abs. 3 SG) – in den ihnen
zugeordneten Leistungsfeldern für die finanziellen Verpflichtungen nach diesem
Gesetz auf.
3.3     Besondere Bestimmungen zur
Pflege finden sich in den §§ 142 ff. SG.
3.3.1  Laut dem mit «Ziel und Zweck»
überschriebenen § 142 lit. a SG sorgen die Einwohnergemeinden unter anderem
dafür, dass ambulante und teilstationäre Dienste geführt werden, mit folgendem
Ziel:
1.
die selbständige Lebensführung von
betagten und behinderten, sowie kranken und rekonvaleszenten Menschen in ihrer
gewohnten Umgebung zu unterstützen und zu fördern;
2.
die Familien- und Nachbarschaftshilfe zu
unterstützen;
3.
die Pflege in Heimen, Wohngemeinschaften
und andern Institutionen der Langzeitpflege zu ergänzen und zu entlasten.
3.3.2  § 143 SG unterscheidet in Bezug
auf die ambulanten Dienste zwischen den zur Grundversorgung gehörenden
Basisdiensten, welche die Grundpflege und die Behandlungspflege sowie die
Haushilfe umfassen, und den ergänzenden Diensten wie Mahlzeitendienst,
Transportdienst, Begleit- und Betreuungsdienst, Entlastungs- und
Vermittlungsdienst sowie weitere Dienst- und Sachleistungen. Auf die
Basisdienste hat Anspruch, wer in seiner Selbsthilfe oder Autonomie
eingeschränkt ist oder medizinisch behandelt werden muss (§ 143 Abs. 3 SG).
3.4     Im Zusammenhang mit der
vorstehend zusammengefassten (E. II. 2 hiervor), am 1. Januar 2011 in Kraft
getretenen bundesrechtlichen Neuregelung der Pflegefinanzierung wurde das
Sozialgesetz um die §§ 144
bis
, 144
ter
und 144
quater
ergänzt. Diese Bestimmungen traten am 1. Januar 2012 in Kraft.
3.4.1  § 144
bis
SG ist
überschrieben mit «Regelung der Finanzierung der häuslichen Pflege». Diese Norm
(in der hier anwendbaren, bis 31. Dezember 2017 gültig gewesenen Fassung [Abs.
1 lit. a wurde per 1. Januar 2018 geändert]) lautet wie folgt.
1        Die verrechenbaren Kosten der
häuslichen Pflege setzen sich zusammen aus:
a) Kosten der nicht-pflegerischen
Leistungen (gemeinwirtschaftliche Leistungen der Leistungserbringenden,
Betreuungskosten sowie Leistungen nach § 143 Absatz 1 Buchstabe b sowie Absatz
2 Buchstaben a-e);
b) Pflegekosten.
2        Die Pflegekosten gelten durch
die Beiträge der Krankenversicherung sowie der Patientenbeteiligung von
höchstens 20 % nach Artikel 25a Absatz 5 KVG grundsätzlich als gedeckt.
3        Die Patientenbeteiligung von
Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Altersjahr wird von der
Einwohnergemeinde am zivilrechtlichen Wohnsitz der versicherten Person
getragen.
3.4.2  § 144
ter
SG enthält
gemäss seiner Überschrift die «Regelung der Restfinanzierung der
Pflegeleistungen für die stationäre Pflege nach Artikel 25a KVG». Abs. 1 nennt
als verrechenbare Kosten der stationären Heimpflege die Hotelleriekosten, die
Betreuungskosten und die Pflegekosten. Gemäss Abs. 2 der Bestimmung setzen sich
die Pflegekosten zusammen aus Beiträgen der Krankenversicherung im Rahmen von
40 - 60 %, der Patientenbeteiligung der versicherten Person von höchstens 20 %
nach Art. 25a Abs. 5 KVG und den Pflegekostenbeiträgen als Restfinanzierung der
Einwohnergemeinden am zivilrechtlichen Wohnsitz der versicherten Person. Laut
Abs. 3 gelten für ausserkantonale Leistungserbringende, welche für versicherte
Personen mit Wohnsitz im Kanton Solothurn Pflegeleistungen erbringen, höchstens
die für die Leistungserbringenden im Kanton Solothurn geltenden Kostenansätze.
3.4.3  Gemäss § 144
quater
SG
(Überschrift: «Festlegung der Finanzierungsanteile») legt der Regierungsrat die
jeweiligen Anteile der Patientenbeteiligung, der Pflegekosten und der
Betreuungskosten fest (Abs. 1). Das Departement erlässt Vorschriften über die
Ausstellung der Pflegekostenausweise und die Rechnungsstellung (Abs. 2).
3.5     Ebenfalls mit Wirkung auf den 1.
Januar 2012 wurde § 55 SG, der den Lastenausgleich unter den Einwohnergemeinden
betrifft, um eine Abs. 1 lit. g ergänzt. Danach umfasst der Lastenausgleich
unter den Einwohnergemeinden neu auch «Pflegekostenbeiträge nach § 144
bis
und § 144
ter
».
3.6     Im Rahmen der am 1. Januar 2012
in Kraft getretenen Änderung vom 9. November 2011 wurde schliesslich auch § 179
SG erlassen, der eine Übergangsbestimmung enthält. Laut Abs. 1 dieser
Bestimmung werden die Pflegekostenbeiträge an die stationäre Pflege vom Kanton
und der Gesamtheit der Einwohnergemeinden je zur Hälfte getragen, bis der
Verteilschlüssel nach Absatz 2 neu festgelegt wird.
4.
4.1     Die Beteiligten äussern sich zur
Frage, ob in der ambulanten Pflege eine Verpflichtung des Gemeinwesens zur
Finanzierung von Restkosten bestehe, kurz zusammengefasst wie folgt:
4.1.1  Der Beschwerdeführer lässt
vorbringen, aus Art. 25a Abs. 5 KVG und der dazu ergangenen Rechtsprechung
ergebe sich eine unbedingte Verpflichtung des Kantons oder der Gemeinden, die
durch den Beitrag der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und die
gesetzlich limitierte Patientenbeteiligung hinausgehenden Pflegekosten zu
übernehmen.
4.1.2  Die Beschwerdegegnerin verweist
auf die Botschaft des Regierungsrates (vgl. E. II. 5.3.3 hiernach)
betreffend die Anpassung des Sozialgesetzes, welche am 1. Januar 2012 in Kraft
trat (E. II. 3.4 hiervor). Danach wird der Grundsatz statuiert, dass die
Pflegekosten durch die Krankenkassenbeiträge und die Patientenbeteiligung als
gedeckt gälten. Da somit keine Restkosten anfielen, bestehe auch kein Anspruch
auf deren Übernahme durch Kanton oder Gemeinde. Falls trotzdem eine Pflicht zur
Zahlung von Restkosten bestünde, treffe diese den Kanton und nicht die
Gemeinden.
4.1.3  Der Kanton Solothurn, der zum
Verfahren beigeladen wurde, führt aus, § 144
bis
Abs. 2 SG
statuiere eine gesetzliche Vermutung, wonach im ambulanten Bereich keine Restkosten
anfielen. Dies schliesse aber nicht aus, dass – sofern entsprechende Kosten
effektiv entstanden seien – eine staatliche Kostenübernahme erfolge. Es handle
sich um eine widerlegbare Vermutung. Aus diesen Gründen sei die Beschwerde
abzuweisen.
4.2     Dem Beschwerdeführer ist darin
beizupflichten, dass das Bundesrecht den Kanton (mit der Möglichkeit einer
Überwälzung auf die Gemeinden) verpflichtet, die Restkosten zu übernehmen,
welche über den Beitrag der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und den
betragsmässig begrenzten Beitrag der betroffenen Person hinaus entstehen (vgl.
E. II. 2.3 hiervor). Wohl obliegt es den Kantonen, die Modalitäten der
Restfinanzierung zu regeln (Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG). Dies ändert aber
nichts daran, dass der grundsätzliche Anspruch auf Übernahme der ungedeckten
Pflegekosten durch die öffentliche Hand (Kanton oder Gemeinde)
bundesrechtlicher Natur ist (BGE 141 V 446 E. 5.1 S. 450 f., 140 V 58 E. 4.1 S.
61 f., 138 I 410 E. 4.2 und 4.3 S. 418 f.; Urteil des Bundesgerichts
9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 3.1). Es geht daher nicht an, dass der
Kanton diesen bundesrechtlichen Anspruch ausschliesst, indem er in einem kantonalen
Gesetz festlegt, man gehe davon aus, dass keine derartigen ungedeckten Kosten
entstünden. Die Frage, ob solche Kosten entstehen, entzieht sich einer Regelung
durch den kantonalen Gesetzgeber (zum Regelungsspielraum, der den Kantonen
verbleibt, vgl. BGE 142 V 94 E. 3.2 und 3.3 S. 99 ff.; BGE 138 I 410 E. 4.2 und
4.3 S. 417 ff.; Urteil des Bundesgerichts 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017
E. 3.2). Soweit § 144
bis
Abs. 2 SG dahingehend zu
interpretieren wäre, dass er die Fiktion enthielte, im Kanton Solothurn
entstünden – unabhängig von den tatsächlichen Verhältnissen – über die Anteile
von Krankenversicherung und versicherter Person hinaus keine Restkosten, müsste
die Bestimmung als bundesrechtswidrig bezeichnet werden, da die den Kantonen
eingeräumte Regelungskompetenz, wie dargelegt, eine solche Befugnis nicht umfasst.
Der Bestimmung kann somit nicht die Bedeutung zukommen, dass die
bundesrechtlich vorgeschriebene Restkostenfinanzierung in der ambulanten Pflege
im Kanton Solothurn nicht gelten würde. Die von Bundesrechts wegen bestehende
Verpflichtung der öffentlichen Hand, diese Restkosten zu übernehmen, kann durch
die kantonale Gesetzgebung nicht generell ausgeschlossen werden. Ebenso wenig
kann § 144
bis
Abs. 2 SG, wie die Beschwerdegegnerin ausserdem vorbringt,
in bundesrechtskonformer Weise dahingehend interpretiert werden, dass es den
Beteiligten im Kanton Solothurn – anders als in den übrigen Kantonen – verboten
wäre, solche Restkosten zu verursachen (vgl. Urteil des Bundesgerichts
2C_228/2011 vom 23. Juni 2012 E. 3.2.5). Auf kantonaler Ebene zu regeln ist die
Finanzierung der Restkosten (BGE 140 V 58 E. 4.1 S. 61 f.), einschliesslich der
Frage, ob diese Übernahmepflicht den Kanton oder die Einwohnergemeinden trifft.
4.3     Die durch den Kanton zu regelnde
Restkostenfinanzierung in der ambulanten Pflege gilt grundsätzlich auch für
Leistungen freiberuflich tätiger Pflegefachpersonen. Der Kanton kann innerhalb
des durch das Bundesrecht vorgegebenen Rahmens allenfalls gewisse Regelungen zu
den massgebenden Kosten erlassen (vgl. BGE 142 V 94 E. 3.2 S. 99 f. mit Hinweisen).
Dies ändert aber nichts an der durch Kanton oder Gemeinden zu tragenden
Restkostenfinanzierung, soweit solche Kosten durch den Krankenkassenbeitrag und
die Patientenbeteiligung nicht gedeckt werden (vgl. BGE 141 V 446 sowie BGE 142
V 94 und dazu den Kommentar von Patricia Usinger-Egger in SZS 2016 S. 605 f.;
Urteil des Bundesgerichts 2C_228/2011 vom 23. Juni 2012 E. 3.2.5 und 3.2.6).
4.4     Zusammenfassend legt Art. 25a
Abs. 5 KVG für den Kanton verbindlich fest, dass diejenigen Kosten der
ambulanten Pflege, welche über den Anteil der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung und den auf 20 % limitierten Beitrag der versicherten
Person hinaus anfallen, durch das Gemeinwesen übernommen werden. Dies gilt im
Prinzip auch für Leistungen freiberuflich tätiger Pflegefachpersonen. Ob diese
Kosten durch den Kanton oder durch die Gemeinden zu tragen sind, ist eine Frage
des kantonalen Rechts.
4.5     Die Beschwerdegegnerin macht
weiter geltend, der Beschwerdeführer als freiberuflicher Leistungserbringer
könne nicht mit anderen Leistungserbringern wie Heimen verglichen werden.
Dieses Argument betrifft jedoch die materielle Begründetheit des Anspruchs und
gegebenenfalls dessen Höhe. Darüber wird die Beschwerdegegnerin, an welche die
Sache zurückzuweisen ist (vgl. E. 7 hiernach), noch zu entscheiden haben.
5.       Ist somit eine Pflicht des
Gemeinwesens zur Restkostenfinanzierung im Grundsatz zu bejahen, stellt sich
die Frage, ob diese Verpflichtung die Beschwerdegegnerin respektive generell
die Einwohnergemeinden betrifft oder ob der Kanton diese Kosten zu tragen hat.
5.1     Nach der Rechtsprechung sind die
Kosten, welche über den Anteil der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
und die Patientenbeteiligung hinausgehen, durch den Kanton zu tragen. Dieser
hat im Rahmen seiner Kompetenz, die Restfinanzierung zu regeln, die
Möglichkeit, diese Verpflichtung ganz oder teilweise auf die Gemeinden zu
übertragen (BGE 138 I 410 E. 4.2 S. 418; Urteil des Bundesgerichts 2C_728/2011
vom 23. Dezember 2011 E. 3.4). Entscheidend ist somit, ob das kantonale Recht
in dem Sinne auszulegen ist, dass die Gemeinden für die Restkostenfinanzierung
in der ambulanten Pflege zuständig sind. Sollte sich den kantonalen
Bestimmungen keine Regelung entnehmen lassen, bliebe es bei der Zuständigkeit
des Kantons.
5.2     Das Gesetz ist in erster Linie
nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text nicht ganz klar und sind
verschiedene Auslegungen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht
werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente, namentlich von Sinn und
Zweck sowie der dem Text zu Grunde liegenden Wertung. Wichtig ist ebenfalls der
Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt. Vom klaren, d.h. eindeutigen und
unmissverständlichen Wortlaut darf u.a. dann abgewichen werden, wenn triftige
Gründe dafür vorliegen, dass der Wortlaut nicht den wahren Sinn der Bestimmung wiedergibt.
Solche Gründe können sich aus der Entstehungsgeschichte der Bestimmung, aus
ihrem Grund und Zweck oder aus dem Zusammenhang mit andern Vorschriften ergeben
(BGE 138 V 86 E. 5.1 S. 93 f., 137 V 167 E. 3.1 S. 169 f., 135 II 78 E. 2.2 S.
81, 135 V 215 E. 7.1 S. 229, 135 V 249 E. 4.1 S. 252). Ein Grundsatz,
wonach ein Gesetz, das die Interessen des Kantons betrifft, entsprechend der
für die Auslegung von Verträgen geltenden Unklarheitsregel («in dubio contra
stipulatorem», vgl. Urteile des Bundesgerichts 4A_611/2016 vom 20. März
2017 E. 7 und 9C_66/2008 vom 24. Juni 2008 E. 4.1) in Zweifelsfällen zu
Ungunsten des Kantons auszulegen wäre, existiert nicht. Entscheidend ist,
welches Ergebnis aus einer unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente
vorzunehmenden Interpretation resultiert.
5.3
5.3.1  Wie dargelegt, bestimmt das
kantonale Recht, ob die Restfinanzierung in der Pflege dem Kanton oder den
Einwohnergemeinden obliegt. In Bezug auf die Restfinanzierung für die
stationäre Pflege enthält § 141
ter
SG eine klare Regelung, indem er
in Abs. 2 neben den Beiträgen der Krankenversicherung und die Patientenbeteiligung
von höchstens 20 % auch die Pflegekostenbeiträge als Restfinanzierung der
Einwohnergemeinden am zivilrechtlichen Wohnsitz der versicherten Person erwähnt
(E. II. 3.3.2 hiervor). Demgegenüber fällt auf, dass § 141
bis
SG,
der die «häusliche» bzw. ambulante Pflege betrifft, lediglich die Beiträge der
Krankenversicherung und die Patientenbeteiligung von höchstens 20 % erwähnt,
anschliessend aber lediglich festhält, die Pflegekosten gälten dadurch «als
grundsätzlich gedeckt». Diese Formulierung lässt zwar erkennen, dass
Ausnahmefälle denkbar sind, in welchen die Beiträge der Krankenversicherung und
der versicherten Person nicht ausreichen, um die Pflegekosten zu decken. Eine
Aussage zur Frage, wer (Kanton oder Einwohnergemeinden) in dieser Konstellation
die verbleibenden Kosten zu tragen hat, lässt sich jedoch dem Gesetzeswortlaut
– anders als in § 141
ter
Abs. 2 SG in Bezug auf die stationäre
Pflege – nicht entnehmen. Daraus kann nun allerdings nicht bereits ohne
weiteres gefolgert werden, es liege keine Regelung zur Kostentragung vor,
weshalb der Kanton für die Restfinanzierung im Bereich der ambulanten Pflege
zuständig sei. Entgegen der Argumentation der Beschwerdegegnerin ist nicht
zwingend erforderlich, dass der Kanton die Kosten für die Restfinanzierung
durch eine ausdrückliche, spezifische Normierung im Gesetz auf die
Einwohnergemeinden überwälzt hat, sondern es kann sich auch aus anderen Auslegungselementen
ergeben, dass die Einwohnergemeinden zuständig sind.
5.3.2  Unter dem systematischen Aspekt
ist zu beachten, dass das SG andere Bestimmungen enthält, welche die
Zuständigkeit im Bereich der ambulanten Pflege regeln. Dieser Normen waren am
1. Januar 2012, als die neuen §§ 141
bis
, 141
ter
und 141
quater
in Kraft traten, bereits gültig und bilden den Rahmen, in den sich diese neuen
Vorschriften einzufügen hatten. Gemäss § 142 Abs. 1 SG sorgen die
Einwohnergemeinden dafür, dass ambulante und teilstationäre Dienste geführt
werden (vgl. E. II. 3.3.1 hiervor). Noch deutlicher ergibt sich eine generelle
Zuständigkeit der Einwohnergemeinden im Bereich der Pflege aus den §§ 25 und 26
SG, welche unter dem Titel «1.3 Organisation» und dem Untertitel «1.3.1 Kanton
und Gemeinden» die Aufgaben des Kantons und der Einwohnergemeinden konkret
bezeichnen. Namentlich zählt § 26 Abs. 1 SG eine Reihe von Leistungsfeldern
auf, in welchen die Einwohnergemeinden dafür zu sorgen haben, dass die sozialen
Aufgaben erfüllt und im Rahmen des Gesetzes finanziert werden. Zu diesen
einzeln aufgezählten Leistungsfeldern gehört auch die ambulante und stationäre
Betreuung und Pflege (§ 26 Abs. 1 lit. f SG; E. II. 3.1.2 hiervor). Mit der
Zuordnung eines Leistungsfeldes sind gemäss § 54 Abs. 1 SG auch die
entsprechenden finanziellen Verpflichtungen verbunden (vgl. E. II. 3.2
hiervor). Die generelle Zuständigkeit der Einwohnergemeinden für die ambulante
Pflege, welche auch deren Finanzierung (im Rahmen des Gesetzes) umfasst, spricht
dafür, dass der Gesetzgeber davon ausging, auch eine (nach der § 144
bis
Abs. 2 SG zugrundeliegenden Vorstellung grundsätzlich nicht notwendige)
Restkostenfinanzierung in diesem Bereich gehe zu Lasten der Einwohnergemeinden.
5.3.3  Diese letztere These wird durch
die Materialien zur Änderung des SG vom 9. November 2011, welche am 1.
Januar 2012 in Kraft trat, gestützt:
Die Botschaft des Regierungsrates vom
28. Juni 2011 («Änderung des Sozialgesetzes; Pflegefinanzierung», RRB Nr.
2011/1497, RG 111/2011; abrufbar unter www.so.ch – Parlament – Geschäfte –
erledigte Geschäfte – Rechtsetzungsgeschäfte – 2011) hält fest, die ambulante
Pflege (Spitex) sei nach § 142 SG eine kommunale Aufgabe. Die Zuständigkeit der
Einwohnergemeinden nach § 142 SG umfasse sowohl die quantitative und
qualitative Sicherstellung als auch die Finanzierung des Angebots (S. 16). Zur
Umsetzung der neuen Pflegefinanzierung wird ausgeführt, auch hier [d.h. wie bei
der stationären Pflege] obliege eine allfällige Restfinanzierung der Pflegekosten
der ambulanten Pflege den Einwohnergemeinden. Durch die Neuordnung der Pflegefinanzierung
umfasse eine Restfinanzierung durch die Einwohnergemeinden aber nicht nur die
Pflegeleistungen von öffentlich subventionierten Organisationen der Hilfe und
Pflege zu Hause, sondern aller Leistungserbringer, also auch der privaten
Organisationen der Hilfe und Pflege zu Hause und der freiberuflich tätigen
Pflegefachpersonen. Alle drei Gruppen der Leistungserbringer könnten künftig
Beiträge für die Deckung der Restfinanzierung bei den Einwohnergemeinden
einfordern, so denn überhaupt Restkosten aus Pflege entstünden (a.a.O., S. 30).
Der Regierungsrat stellte sich also auf den Standpunkt, die bereits im SG
enthaltene Zuordnung der (auch ambulanten) Pflege als Leistungsfeld der
Einwohnergemeinde begründe deren Zuständigkeit für die Restkostenfinanzierung.
In der Beratung im Kantonsrat vom 9.
November 2011 (KR-Protokolle 2011 S. 719 ff., abrufbar unter www.so.ch –
Parlament – Sessionen – Protokolle) hielt der Sprecher der zuständigen Sozial-
und Gesundheitskommission (SOGEKO) fest, im Sozialgesetz sei festgelegt, dass
es sich bei der Pflegefinanzierung um einen Aufgabenbereich der Gemeinden
handle (a.a.O., S. 720). Weitere Voten betonten ebenfalls die Mehrkosten für die
Gemeinden. Die Voten bezogen sich – mit Blick darauf, dass der vorgelegte
Gesetzesentwurf davon ausging, in der häuslichen bzw. ambulanten Pflege würden
grundsätzlich keine Restkosten verbleiben – primär auf die stationäre Pflege.
Generell wurde jedoch die Auffassung geäussert, die Pflege sei ganz generell
ein kommunales Leistungsfeld und daraus folge, dass die Einwohnergemeinden für
die Restkostenfinanzierung aufzukommen haben würden. Der in der Botschaft des
Regierungsrates enthaltenen Aussage, allfällige doch anfallende ungedeckte
Kosten im Bereich der ambulanten Pflege seien durch die Einwohnergemeinden zu
tragen, da es sich um ein kommunales Leistungsfeld handle, wurde von keiner
Seite widersprochen.
5.3.4  Unter dem Aspekt einer
geltungszeitlichen Auslegung können – mit der gebotenen Zurückhaltung –
auch
laufende, noch nicht in Kraft getretene Gesetzesrevisionen
berücksichtigt
werden, soweit sie Indizien dafür enthalten, wie eine Regelung durch die
Beteiligten verstanden wird.
Am 23. Januar 2018 (RRB Nr. 2018/99)
wurden Botschaft und Entwurf des Regierungsrates mit dem Titel «Änderung des
Sozialgesetzes; Restkostenfinanzierung bei ambulanter Pflege» (RRB Nr. 2018/99)
veröffentlicht. In der Kurzfassung wird einleitend (S. 5) ausgeführt, hinsichtlich
der Restkosten im Bereich der ambulanten Pflege gelte aktuell die im
Sozialgesetz abgebildete Vermutung, dass die Aufwendungen durch die Beiträge
der Krankenversicherung sowie der Patientenbeteiligung als gedeckt gälten.
Dadurch erfolge de iure keine Restkostenbeteiligung der öffentlichen Hand im
Sinne des KVG (was nach dem vorstehend Gesagten [E. II. 4.2 hiervor] so nicht
zutrifft, da eine solche Beteiligung bundesrechtlich vorgegeben ist). Es habe
sich aber gezeigt, dass entgegen dieser gesetzlichen Vermutung die Kosten mit
den genannten Abgeltungen nicht gedeckt seien. Bei Spitexorganisationen erfolge
allerdings de facto (via Betriebsbeiträge oder Defizitgarantien) eine
Restkostenübernahme durch die Gemeinden, welche jedoch nicht als solche
ausgewiesen sei und auch nicht gegenüber Leistungserbringenden ohne
öffentlich-rechtlichen Leistungsauftrag wirke. Vorgeschlagen wird, § 144
bis
Abs. 2 SG in Anlehnung an den die stationäre Pflege betreffenden § 144
ter
Abs. 2 SG (vgl. E. II. 3.4.2 hiervor) auszugestalten (a.a.O., S. 21). Damit
würde die Zuständigkeit der Einwohnergemeinden für die Restkostenfinanzierung
auch in der ambulanten Pflege explizit in einer Spezialbestimmung festgehalten.
Den Grund für die vorgeschlagene Neuregelung bildete nicht eine veränderte
Beurteilung der Zuständigkeit, sondern die Erkenntnis, dass die in der
bisherigen Fassung der genannten Bestimmung enthaltene Vermutung, es entstünden
keine Restkosten, unzutreffend war. In der Vernehmlassung wurde dieser Punkt,
soweit aus dem RRB ersichtlich (vgl. a.a.O., S. 17), nicht thematisiert.
Der Kantonsrat hat der Vorlage des
Regierungsrates am 8. Mai 2018 ohne hier relevante Änderungen mit
94 : 0 Stimmen zugestimmt (Geschäftsnummer RG 0006/2018).
Dass die Restkostenfinanzierung durch die Einwohnergemeinden zu tragen ist, war
unbestritten.
5.3.5  Das teleologische
Auslegungselement, welches vom Zweck einer Regelung ausgeht, ist hier nicht
entscheidend: Die in § 142 lit. a SG formulierten Ziele und Zwecke (vgl. E. II.
3.3.1) stehen in keinem Zusammenhang mit der Zuordnung der
Restkostenfinanzierung zum Kanton oder zu den Einwohnergemeinden.
5.3.6  Bei der Auslegung einer
Bestimmung kann auch die tatsächliche Handhabung der durch sie geregelten
Angelegenheiten berücksichtigt werden. Dabei fällt vorliegend ins Gewicht, dass
die öffentlichen Spitexorganisationen, welche einen Grossteil der ambulanten
Pflege übernehmen, durch die Gemeinden (oft im Rahmen entsprechender
Zusammenschlüsse) getragen und finanziert werden. Dies entspricht wirtschaftlich
einer Restkostenfinanzierung, welche auf diesen Teil der ambulanten
Pflegeleistungen beschränkt ist.
5.4     Zusammenfassend ergibt sich,
dass der am 1. Januar 2012 in Kraft getretene § 144
bis
Abs. 2
SG gemäss seinem Wortlaut keine explizite Regelung der Restkostenfinanzierung
in der ambulanten Pflege vorsieht, sondern stattdessen die Vermutung aufstellt,
diese bundesrechtlich vorgesehene Beteiligung der öffentlichen Hand sei im
Kanton Solothurn nicht notwendig. Der Botschaft zur damaligen Änderung ist
jedoch klar zu entnehmen, dass eine derartige Restkostenfinanzierung in
Ausnahmefällen für möglich gehalten und davon ausgegangen wurde, sie falle in
die Zuständigkeit der Gemeinden. In der intensiv geführten kantonsrätlichen
Debatte erfuhr diese Aussage keinen Widerspruch. Der Grund, warum dies in der
genannten Bestimmung – anders als in § 144
ter
Abs. 2 SG für die
stationäre Pflege – nicht so gesagt wurde, bleibt unklar. Es kann lediglich
vermutet werden, dass man die Zuordnung für selbstverständlich hielt, da die (auch
ambulante) Pflege in § 26 Abs. 1 lit. f und § 142 SG als kommunales
Leistungsfeld bezeichnet wird, und/oder dass tatsächlich angenommen wurde, im
Kanton Solothurn seien die Kosten für die ambulante Pflege durch die in Art.
25a Abs. 5 KVG erwähnten Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
und die dort vorgesehene maximale Patientenbeteiligung in praktisch allen
Fällen gedeckt, so dass sich die eigentlich bundesrechtlich vorgeschriebene
Regelung erübrige. Die Ausführungen in der damaligen Botschaft und die Voten in
der parlamentarischen Beratung, die klare Bezeichnung der kantonalen und
kommunalen Leistungsfelder in den §§ 25 f. SG und die damit übereinstimmende,
in § 142 SG getroffene Regelung sprechen aber allesamt für die Annahme,
die Restkostenfinanzierung gemäss Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG obliege den
Einwohnergemeinden. In dieselbe Richtung weist die Situation bei den
öffentlichen Spitex-Organisationen, welche soweit notwendig durch die daran
beteiligten Gemeinden (und nicht durch den Kanton) finanziert werden. Aspekte,
welche die gegenteilige Auffassung zu stützen vermöchten, sind nicht
ersichtlich. Wie bereits dargelegt, kann sich die Zuordnung der
Restkostenfinanzierung zu den Gemeinden aus der Auslegung der entsprechenden Bestimmungen
ergeben, ohne dass erforderlich wäre, dass eine spezifische Norm explizit in
diesem Sinn formuliert ist. Wohl mag es aus Sicht der Beschwerdegegnerin als
unbefriedigend erscheinen, dass der Kanton den Auftrag zur Regelung der
Restkostenfinanzierung gemäss Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG für den Bereich
der ambulanten Pflege nicht sachgerecht umgesetzt hat und die Gemeinden deshalb
nicht mit zusätzlichen Belastungen durch die diesbezügliche
Restkostenfinanzierung rechneten, welche ihnen nun aber möglicherweise – die
materielle Prüfung der geltend gemachten Forderungen steht noch aus – entstehen
könnten. Dieser Umstand ändert aber nichts daran, dass die ambulante Pflege und
die entsprechende Restkostenfinanzierung als kommunales Leistungsfeld
ausgestaltet ist. Die Beschwerdegegnerin ist daher für die Behandlung des
Antrags auf Übernahme der Restkosten zuständig. Sie hat es mit der Verfügung
vom 12. Dezember 2016 und dem diese bestätigenden, hier angefochtenen
Einspracheentscheid vom 1. August 2017 zu Unrecht abgelehnt, das entsprechende
Gesuch des Beschwerdeführers zu behandeln. Die Beschwerde ist in diesem Punkt
begründet.
6.       Nach der Rechtsprechung kann
das Beschwerdeverfahren aus prozessökonomischen Gründen auf eine ausserhalb des
Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die Verfügung bestimmten
Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden, wenn diese
mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammenhängt, dass von einer
Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu
dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung geäussert hat (BGE
122 V 34 E. 2a S. 36). Dies trifft nicht zu, denn die Beschwerdegegnerin hat
sich zur Frage, ob der streitige Anspruch materiell begründet sei und wie hoch
er gegebenenfalls ausfalle, weder in der auf Nichteintreten lautenden Verfügung
vom 12. Dezember 2016 noch im Einspracheentscheid vom 16. August 2017 oder in
den Eingaben im vorliegenden Verfahren näher geäussert (es wurde lediglich die
Anwendbarkeit der vom Beschwerdeführer vorgebrachten Tarife und Berechnungen
bestritten). Dazu bestand auch kein Anlass, da der Anfechtungsgegenstand des
Rechtsmittelverfahrens, wie bereits erwähnt (E. II. 1.4 hiervor),
durch die Nichteintretens-Verfügung vom 12. Dezember 2016 bestimmt wurde. Diese
war mit der fehlenden Zuständigkeit der Beschwerdegegnerin und ergänzend mit
dem Argument, der Kanton Solothurn kenne in der ambulanten Pflege generell
überhaupt keine Restkostenfinanzierung, so dass sich deren Prüfung im
Einzelfall erübrige, begründet worden. Die Voraussetzungen einer Ausdehnung des
Streitgegenstandes sind daher nicht erfüllt. Eine solche erschiene auch nicht
als sachgerecht, da keine vorinstanzliche Stellungnahme vorliegt, die sich mit
dem materiellen Anspruch befasst. Auf die Beschwerde kann daher nicht
eingetreten werden, soweit der Beschwerdeführer die Zusprache eines konkreten
Betrags verlangt.
7.       Nach dem Gesagten hätte die
Beschwerdegegnerin den Antrag des Beschwerdeführers vom 3. Juni 2016 materiell
behandeln müssen. Sie hat dies mit der Verfügung vom 12. Dezember 2016 und dem
Einspracheentscheid vom 16. August 2017 zu Unrecht verweigert. Der angefochtene
Einspracheentscheid ist daher aufzuheben und die Sache ist im Sinne des in der
Beschwerde gestellten Eventualbegehrens an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen, damit sie das Gesuch vom 3. Juni 2016 materiell behandle. Dabei
wird sie neben den grundsätzlichen Anspruchsvoraussetzungen zu prüfen haben, ob
ungedeckte Restkosten im Sinne von Art. 25a Abs. 5 KVG gegeben sind und
wie hoch diese gegebenenfalls ausfallen. Der Beschwerdeführer ist gehalten, der
Beschwerdegegnerin die in diesem Zusammenhang, insbesondere zur Ermittlung der
relevanten Kosten, erforderlichen Informationen und Unterlagen zu liefern.
8.
8.1     Der Beschwerdeführer obsiegt in
der Grundsatzfrage, ob die Beschwerdegegnerin ihm gegenüber für die
Restkostenfinanzierung zuständig ist. Er unterliegt zufolge Nichteintretens,
soweit er im vorliegenden Verfahren einen konkreten materiellen Anspruch und
dessen Höhe geltend macht. Als teilweise obsiegende Partei hat er Anspruch auf
eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Nach der Rechtsprechung ist
diese bei teilweisem Obsiegen insoweit zu kürzen, als das weitergehende
Rechtsbegehren den Prozessaufwand des Anwalts beeinflusst hat (vgl. Urteil
8C_449/2016 vom 2. November 2016 E. 3.1.1; BGE 117 V 401 E. 2c S. 407).
Rechtsanwalt Lüthi macht in seiner
Kostennote vom 29. Mai 2018 einen Aufwand von 49.85 Stunden geltend, der den
Zeitraum ab 10. März 2016 betrifft. Im vorliegenden Verfahren können nur Bemühungen
im Beschwerdeverfahren entschädigt werden. Der Aufwand von 17.95 Stunden, welcher
bis und mit dem Studium des Einspracheentscheids vom 18. August 2017 (dieser
wird praxisgemäss noch dem Verwaltungsverfahren zugerechnet) angefallen ist,
hat daher als vorprozessual zu gelten und fällt aus der Rechnung. Was den weiteren
Aufwand anbelangt, erscheinen die geltend gemachten 14 Stunden für die
Beschwerde mit Blick auf die besonders gelagerte Konstellation als angemessen.
Die Rechtsschrift bezog sich weit überwiegend auf die Grundsatzfrage, welche zu
einer Gutheissung führt, zu einem geringeren Teil, der auf 2.5 Stunden zu
schätzen ist, aber auch auf die betragliche Höhe des Anspruchs. Im Rahmen der Parteientschädigung
sind somit 11,5 Stunden zu berücksichtigen. Zuzusprechen ist weiter der anschliessende
Aufwand von 1.8 Stunden bis Ende 2017 und 0.3 Stunden im Januar 2018. Der
auffallend hohe Aufwand für die Replik von 15 Stunden muss dagegen zum deutlich
überwiegenden Teil durch Abklärungen zum materiellen Anspruch sowie durch
Kontakte mit Dritten, deren Bezug zur Grundsatzfrage nicht ersichtlich ist,
entstanden sein. Der Grundsatzfrage sind ermessensweise fünf Stunden
zuzuordnen. Unter Berücksichtigung des Aufwands von 0.8 Stunden am 23. Februar
2018 und eines nachprozessualen Aufwands ist daher ein Aufwand von 20 Stunden
zu entschädigen, was mit dem geltend gemachten Stundenansatz von CHF 250.00 ein
Honorar von CHF 5'000.00 ergibt. Davon entfallen 13,3 Stunden auf das Jahr 2017
und 6,7 Stunden auf das Jahr 2018. Die Auslagen von CHF 1'115.90 sind unüblich
hoch und werden nicht näher aufgeführt, so dass unklar bleibt, welcher Anteil
auf vorprozessuale Bemühungen entfällt oder dem materiellen Anspruch zuzuordnen
ist sowie ob die gesetzlichen Vorgaben, namentlich die Entschädigung von Kopien
mit CHF 0,50 (§ 161 i.V.m. § 160 Abs. 5 kantonaler Gebührentarif [GT, BGS
615.11]), eingehalten wurden. Die Auslagen sind daher praxisgemäss auf 5 %
der Parteientschädigung festzusetzen, was CHF 250.00 entspricht, wovon CHF
165.00 dem Jahr 2017 und CHF 85.00 dem Jahr 2018 zugeordnet werden. Mit der Mehrwertsteuer
von 8 % im Jahr 2017 (CHF 279.20) und 7,7 % im Jahr 2018 (CHF 135.50)
resultiert eine Parteientschädigung von CHF 5'664.70.
8.2     Das Verfahren ist kostenlos
(Art. 61 lit. a ATSG).
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen.
Der Einspracheentscheid vom 16. August 2017 wird aufgehoben. Die Sache
wird an die Stadt Grenchen zurückgewiesen, damit sie den geltend gemachten
Anspruch des Beschwerdeführers auf Restkostenfinanzierung materiell prüfe und
darüber neu entscheide. Die weitergehende Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Stadt Grenchen hat dem
Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von CHF 5'664.70 (inkl. Auslagen
und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch