so_gerichte · VSBES.2021.164 · 2022-02-17 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 17.02.2022 VSBES.2021.164
Soleure Versicherungsgericht 17.02.2022 VSBES.2021.164
Soletta Versicherungsgericht 17.02.2022 VSBES.2021.164

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
17. Februar 2022
Es wirken mit:
Vizepräsidentin Weber-Probst
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
Helsana Versicherungen AG
,
Recht
und Compliance, Postfach, 8081 Zürich
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 15. September 2021)
zieht der Präsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       Mit Verfügung vom 20. Juli 2021
(AH [Akten der Helsana] 36) hielt die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) fest, A.___ (nachfolgend Beschwerdeführer) werde
verpflichtet, die ausstehenden Kostenbeteiligungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
von Oktober 2018 bis Juli 2020 von CHF 1'783.35, ein ausstehender
Prämienbetrag vom Januar 2021 von CHF 7.90, eine Mahngebühr von CHF 270.00
sowie ein aufgelaufener Zinsbetrag von CHF 5.65 zu bezahlen. Die dagegen am 17.
August 2021 und 6. September 2021 erhobenen Einsprachen (HA 37 und 39)
hiess die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 15. September
2021 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) insofern teilweise gut, als sie die Mahngebühr
auf CHF 170.00 reduzierte. Zudem forderte sie im Entscheid neben der genannten
Mahngebühr nur noch die ausstehenden Kostenbeteiligungen von total CHF 1'783.35
ein. Der obengenannte Prämienbetrag von CHF 7.90 sowie der Zinsbetrag von
CHF 5.35 wurden dagegen nicht mehr verlangt. Im Übrigen wies sie die Einsprache
ab.
2.       Gegen diesen
Einspracheentscheid erhebt der Beschwerdeführer am 23. September 2021
fristgerecht Beschwerde bei der Beschwerdegegnerin, welche diese
zuständigkeitshalber an das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn weiterleitet.
Darin macht der Beschwerdeführer geltend, er sei arbeitsunfähig und mit € 580.00
Krankengeld pro Monat sei es ihm leider nicht möglich, den geforderten Betrag
zu bezahlen. Nach Auskunft seiner Ärzte werde sich sein Zustand auch nicht mehr
verbessern.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 17.
November 2021 (A.S. 15 ff.) teilt die Beschwerdegegnerin mit, sie habe den
angefochtenen Einspracheentscheid vom 15. September 2021 mit Entscheid vom
17. November 2021 insofern teilweise in Wiedererwägung gezogen, als sie die
geforderten ausstehenden Kostenbeteiligungen auf CHF 879.00 reduziere.
4.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.
1.1     Im vorliegenden Fall ist die
Bezahlung von ausstehenden Kostenbeteiligungen im Betrag von CHF 879.00 zuzüglich
Mahnspesen von CHF 170.00 strittig, womit der Streitwert unter
CHF 30'000.00 liegt, weshalb die Angelegenheit von der Vizepräsidentin des
Versicherungsgerichts als Einzelrichterin zu beurteilen ist (§ 54
bis
Abs. 1 lit. a GO).
1.2
Bezahlt
die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat
der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung
zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen
des Zahlungsverzuges hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Der Versicherer muss
die Zahlungsaufforderung bei Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen
spätestens drei Monate ab deren Fälligkeit zustellen. Er muss sie getrennt von
allfälligen anderen Zahlungsausständen zustellen (Art. 105b Abs. 1 KVV).
2.       Wie vorgehend in E. I. 3.
festgehalten, hat die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 17. November 2017
den angefochtenen Einspracheentscheid vom 15. September 2021 teilweise wiedererwägungsweise
lite pendente aufgehoben. Nach Art. 53 Abs. 3 ATSG kann der Versicherungsträger
eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid, gegen die Beschwerde erhoben
worden ist, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde
Stellung nimmt. Insbesondere steht es dem Versicherungsträger frei, während des
laufenden Beschwerdeverfahrens ohne Beachtung der besonderen
Wiedererwägungsvoraussetzungen (insbesondere ohne Annahme einer zweifellosen
Unrichtigkeit) auf den Entscheid zurückzukommen. Insofern ist die vorliegende Wiedererwägung
grundsätzlich zulässig. Entspricht die Wiedererwägung jedoch nicht dem im
Beschwerdeverfahren gestellten Antrag, kommt sie bloss einem Antrag an das
Gericht gleich (Zum Ganzen: Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage 2020,
Art. 53, Rz 88 ff., mit vielen Hinweisen auf Rechtsprechung und
Literatur).
Der Beschwerdeführer macht vorliegend
geltend, er könne die ausstehenden Forderungen nicht bezahlen und verlangt
damit sinngemäss, es sei ihm die gesamte strittige Forderung zu erlassen (siehe
auch HA 37 und 39). Damit entspricht die von der Beschwerdegegnerin teilweise
vorgenommene Wiedererwägung nicht dem im Beschwerdeverfahren gestellten Antrag.
Da es sich aber bei den in Wiedererwägung gezogenen Forderungen um
Kostenbeteiligungen handelt, welche als Teilforderungen klar von der
Gesamtforderung trennbar sind, ist die von der Beschwerdegegnerin mit Entscheid
vom 17. November 2017 vorgenommene teilweise Wiedererwägung dennoch als
zulässig zu erachten.
3.
3.1
Sodann ist festzuhalten, dass die ausstehenden Kostenbeteiligungen im
Gesamtbetrag von CHF 1'783.35 hinsichtlich der Höhe nicht bestritten werden.
Der nicht in Wiedererwägung gezogene und im vorliegenden Verfahren weiterhin
geforderte Betrag von CHF 879.00 ist denn auch nicht zu beanstanden. So ergibt
sich dessen Höhe aus den von der Beschwerdegegnerin eingereichten Akten (vgl.
Aufstellung in der Beschwerdeantwort, A.S. 19; Leistungsabrechnung vom 19.
Januar 2019, HA 2; Leistungsabrechnung vom 26. April 2019, HA 5;
Leistungsabrechnung vom 4. Mai 2019, HA 6; Leistungsabrechnung vom 11. Mai
2019, HA 8; Leistungsabrechnung vom 23. November 2019, HA 16;
Leistungsabrechnung vom 8. August 2020, HA 22; Leistungsabrechnung vom 22.
August 2020, HA 24; Leistungsabrechnung vom 29. August 2020, HA 25).
Was die in Wiedererwägung gezogenen
ausstehenden Forderungen anbelangt, liegen dagegen keine Akten vor. Aber
diesbezüglich kann auf die unbestritten gebliebenen Angaben der
Beschwerdegegnerin abgestellt werden, wonach bezüglich dieser Forderungen das
Mahnverfahren gemäss Art. 105b KVV Abs. 1 und Art. 64a KVG Abs. 1 (s. E. II. 1.2.
hiervor) nicht korrekt durchgeführt wurde. Es ist somit nicht zu beanstanden,
dass die Beschwerdegegnerin diesbezüglich den Streitgegenstand um diese
Forderungen reduziert hat. Diesbezüglich ist die Beschwerde gegenstandslos.
3.2     Der Beschwerdeführer verlangt
vorliegend sinngemäss, dass ihm die gesamten ausstehenden Forderungen zu
erlassen sind. Diesbezüglich ist festzuhalten, dass der Versicherer gemäss Art
64a Abs. 2 KVG die Betreibung anheben muss, wenn die versicherte Person trotz
Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht
innert der gesetzten Frist bezahlt. Die Möglichkeit der Ratenzahlung oder des
Erlasses ist somit gesetzlich nicht vorgesehen und die versicherte Person hat
auch keinen Anspruch darauf, dass der Versicherer ihr dies gewährt. Demnach
kann das Versicherungsgericht die Beschwerdegegnerin vorliegend nicht anweisen,
dem Beschwerdeführer die ausstehenden Kostenbeteiligungen zu erlassen oder ihm
die Möglichkeit der Ratenzahlung zu geben.
4.       Ebenfalls nicht bestritten
werden die erhobenen Mahngebühren von CHF 170.00. Bei Verzug der Zahlung
von Prämien ist die Erhebung angemessener Mahngebühren und Umtriebsspesen
zulässig, sofern die versicherte Person Aufwendungen schuldhaft verursacht hat
und der Versicherer in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und
Pflichten der versicherten Personen eine entsprechende Regelung vorsieht
(Urteil vom 12. Januar 2006, K 40/05; BGE 125 V 276). Die geltend gemachten
Gläubigerkosten finden ihre Grundlage in Ziff. 5.5 der
Versicherungsbestimmungen gemäss KVG (Versicherungsbedingungen [VB] BASIS – die
obligatorische Krankenpflegeversicherung der Helsana, Ausgabe 1. Juli 2016).
Angesichts der verbleibenden Forderung
von CHF 879.00 erscheinen Mahngebühren von total CHF 170.00 im Verhältnis aber
als zu hoch. Das automatisierte Mahnsystem der Beschwerdegegnerin kann dazu
führen, dass ungeachtet der Höhe der Ausstände Kosten anfallen, die bei
geringen Prämienausständen – oder wie im vorliegenden Fall geringen ausstehende
Kostenbeteiligungen – ein unangemessenes Verhältnis zwischen Ausstand und
Spesen entsteht und die Spesen somit gegen das Äquivalenzprinzip verstossen.
Unbestritten steht der sozialen Krankenversicherung im Rahmen der
Spesenerhebung eine gewisse Autonomie zu. Abgesehen davon, dass Mahn- und
Bearbeitungsgebühren keine zusätzliche Ertragsquelle der Versicherer, sondern
höchstens kostendeckend sein dürfen (EUGSTER, Krankenversicherung, in: Ulrich
Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2015, Rz. 1349), ändert
auch ein vollautomatisches Mahnsystem nichts daran, dass die Mahnkosten – in
Nachachtung des Äquivalenzprinzips – in einem vernünftigen Verhältnis zu den
Ausständen stehen müssen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat beispielsweise
im Urteil K 112/05 vom 2. Februar 2006 eine Mahngebühr von CHF 160.00
(zuzüglich CHF 30.00 Bearbeitungskosten) bei einem Prämienausstand von CHF
1'770.00 sowie offenen Kostenbeteiligungen von CHF 363.00 (somit
Ausständen von total CHF 2'133.15) ebenso als grenzwertig erachtet wie im Urteil
K 76/03 vom 9. August 2005 eine Gebühr von CHF 300.00 bei einem
Prämienausstand von CHF 4'346.70. Es wurden somit in Würdigung der konkreten
Gegebenheiten bereits Spesen, die sich auf deutlich weniger als 10 % der
Ausstände beliefen, als gerade noch im Bereich der Verhältnismässigkeit
erachtet. Bei lediglich geringfügigen Ausständen hat das Bundesgericht
allerdings auch eine wesentlich kleinere Differenz zwischen Ausstand einerseits
und Mahn- sowie Verwaltungskosten anderseits nicht beanstandet (Urteil K 24/06
vom 3. Juli 2005 E. 3.2 [Mahnspesen von CHF 20.00, zuzüglich
Bearbeitungsgebühren von CHF 30.00, bei einer ausstehenden Kostenbeteiligung
von CHF 62.50]).
Wie eingehend festgehalten, sind die geltend
gemachten Mahngebühren von total CHF 170.00 im Verhältnis zu den
ausstehenden Kostenbeteiligungen von CHF 879.00 zu hoch, weshalb die
Mahnkosten im Lichte der vorstehenden Erwägungen auf knapp 10 % der
ausstehenden Forderungen – somit auf CHF 80.00 – zu senken sind. Somit ist die
Beschwerde in diesem Punkt teilweise gutzuheissen.
5.
5.1     Die Beschwerde wird somit
insoweit teilweise gutgeheissen, dass die Mahngebühren auf CHF 80.00
reduziert werden. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen, insoweit sie nicht
gegenstandslos ist.
5.2     Da
der Beschwerdeführer weder anwaltlich noch anderweitig fachlich vertreten ist,
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
5.3     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird im Sinne der
Erwägungen teilweise gutgeheissen. Der Beschwerdeführer wird verpflichtet, der
Beschwerdegegnerin den Betrag von total CHF 959.00 zu bezahlen. Im Übrigen
wird die Beschwerde abgewiesen, soweit sie nicht gegenstandslos ist.
2.
Es wird keine Parteientschädigung
zugesprochen.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Die
Vizepräsidentin                   Der Gerichtsschreiber
Weber-Probst                           Isch