so_gerichte · VSBES.2016.137 · 2018-03-14 · de

Militärversicherung

Solothurn Versicherungsgericht 14.03.2018 VSBES.2016.137
Soleure Versicherungsgericht 14.03.2018 VSBES.2016.137
Soletta Versicherungsgericht 14.03.2018 VSBES.2016.137

Urteil
vom
14. März 2018
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Oberrichter Marti
Oberrichter Kiefer
Gerichtsschreiber Haldemann
In Sachen
A.___
vertreten durch Rechtsanwalt Philipp Gressly
Beschwerdeführer
gegen
Suva Bern Militärversicherung,
Postfach 8715, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
betreffend
Militärversicherung
(Einspracheentscheid vom 14. April 2016)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Der Versicherte A.___ (fortan:
Beschwerdeführer), geb. 1993, absolvierte ab 29. Oktober 2012 die
Rekrutenschule. Während dieses Dienstes wurde er am 8. Dezember 2012 im
[Spital] B.___ hospitalisiert, wo man einen Diabetes mellitus Typ 1
diagnostizierte. Der Beschwerdeführer wurde daraufhin am 14. Dezember 2012
vorzeitig aus der Rekrutenschule entlassen (Akten der Beschwerdegegnerin /
MV-Nrn. 1 + 5).
Am 18. Dezember 2012 meldete Dr. med. C.___,
Ärztin für Allgemeinmedizin FMH, den Beschwerdeführer bei der
Militärversicherung (fortan: Beschwerdegegnerin) an (MV-Nr. 5). Diese erbrachte
in der Folge Leistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeldern, unter dem
Vorbehalt einer Neubeurteilung der Haftungsverhältnisse zu einem späteren
Zeitpunkt (MV-Nr. 14). Ab dem 8. April 2013 war der Beschwerdeführer wieder zu
100 % arbeitsfähig (s. Bericht von Dr. med. C.___ vom 6. August 2013,
unter MV-Nr. 90).
1.2     Im Vorbescheid vom 2. Oktober
2013 (MV-Nr. 55) teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit, der
Status quo sine werde spätestens am 31. Dezember 2013 erreicht sein, weshalb man
vorsehe, die Haftung auf dieses Datum hin abzulehnen. Daran hielt die
Beschwerdegegnerin trotz des Einwands des Beschwerdeführers vom 14. Oktober
2013 (MV-Nr. 58) mit Verfügung vom 3. Januar 2014 fest (MV-Nr. 67).
Auf die Einsprache des Beschwerdeführers
vom 4. Februar 2014 (MV-Nr. 71) hin holte die Beschwerdegegnerin bei Dr. med. D.___,
Abteilungsleiter Endokrinologie / Diabetologie am [Spital] E.___, ein Gutachten
ein, welches am 14. Juli 2015 erging (MV-Nr. 97). In der Folge wies die
Beschwerdegegnerin die Einsprache mit Entscheid vom 14. April 2016 ab
(Aktenseite / A.S. 1 ff.).
2.
2.1     Am 13. Mai 2016 lässt der Beschwerdeführer
beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (fortan: Versicherungsgericht)
Beschwerde erheben und folgende Rechtsbegehren stellen (A.S. 7 ff.):
1.
Der Einspracheentscheid vom 14. April
2016 sei aufzuheben.
2.
Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten,
dem Beschwerdeführer zeitlich und sachlich uneingeschränkte Leistungen (derzeit
insbesondere Heilungskosten) betreffend die Diabetes mellitus Typ 1-Erkrankung
auszurichten.
3.
Eventualiter sei die Sache zur Vornahme
weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
Die Beschwerdegegnerin beantragt in
ihrer Beschwerdeantwort vom 13. Juni 2016 die Abweisung der Beschwerde (A.S. 19
ff.).
Die Parteien halten mit Replik vom 23. Juni
2016 (A.S. 27 ff.) resp. Duplik vom 14. Juli 2016 (A.S. 34 f.) an ihren Rechtsbegehren
fest.
2.2     Der Präsident des
Versicherungsgerichts teilt den Parteien am 3. November 2016 mit, es sei
vorgesehen, dem Administrativgutachter Dr. med. D.___ Ergänzungsfragen zu
stellen (A.S. 36 f.). Während die Beschwerdegegnerin am 16. November 2016 auf
eigene Fragen verzichtet (A.S. 40), lässt der Beschwerdeführer am 23. November
2016 verschiedene Zusatzfragen einreichen (A.S. 41 ff.).
Der Präsident formuliert in der
Verfügung vom 20. Dezember 2016 die ergänzten Fragen (A.S. 44 f.), welche Dr.
med. D.___ am 9. Januar 2017 beantwortet (A.S. 48 f.). Während die
Beschwerdegegnerin am 26. Januar 2017 am Antrag auf Abweisung der Beschwerde
festhält (A.S. 53), lässt der Beschwerdeführer am 2. März 2017 ein
Obergutachten beantragen (A.S. 59 ff.).
Am 10. April sowie 20. und 26. Juni 2017
erfolgen weitere Eingaben des Beschwerdeführers (A.S. 63 f. / 68 f. / 70).
2.3     Der Präsident des
Versicherungsgerichts teilt den Parteien am 21. Juli 2017 mit, es sei
vorgesehen, bei Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Innere Medizin spez.
Endokrinologie / Diabetologie, ein gerichtliches Aktengutachten einzuholen
(A.S. 73 f.). Die Beschwerdegegnerin ist gemäss Eingabe vom 30. August 2017 mit
einer erneuten Begutachtung nicht einverstanden, während sie gegen den
Gutachter keine Einwände erhebt und auf eigene Fragen verzichtet (A.S. 77 f.). Der
Beschwerdeführer lässt am 5. September 2017 neben diversen Ergänzungsfragen
beantragen, es seien dem Experten auch die Rechtsschriften der Parteien
vorzulegen. Weiter lässt der Beschwerdeführer anregen, es sei bei Dr. med. F.___
nachzufragen, wo im Bereich der Endokrinologie / Diabetologie sein Erfahrungsschwerpunkt
liege. Zudem wird in der Eingabe davon ausgegangen, dass der Experte den
Beschwerdeführer persönlich untersuchen werde (A.S. 79 ff.).
Der Präsident hält mit Verfügung vom 11.
September 2017 an einer Begutachtung im Sinne eines Aktengutachtens fest,
verzichtet auf eine Rückfrage bei Dr. med. F.___ zu seiner Erfahrung,
formuliert die ergänzten Fragen und bemerkt, dass der Experte mit den Akten
auch die Rechtsschriften der Parteien erhalte (A.S. 84 ff.).
Das Gerichtsgutachten ergeht am 13.
Dezember 2017 (A.S. 87 ff.). Die Beschwerdegegnerin hält am 11. Januar 2018 am
Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (A.S. 99). Der Beschwerdeführer
wiederum überlässt es in seiner Eingabe vom 1. Februar 2018 dem Gericht,
ob es weitere Abklärungen durchführe (A.S. 104 ff.).
2.4     Der Vertreter des
Beschwerdeführers reicht am 19. Februar 2018 eine Kostennote ein (A.S. 110
ff.). Diese geht am 27. Februar 2018 zur Kenntnisnahme an die
Beschwerdegegnerin (A.S. 115), welche sich in der Folge nicht dazu äussert.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche,
sachliche und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts,
Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
Streitig und zu prüfen ist, ob der
Beschwerdeführer auch nach dem 31. Dezember 2013 Anspruch auf Leistungen der
Beschwerdegegnerin für den während der Rekrutenschule diagnostizierten Diabetes
mellitus Typ 1 hat.
2.       Die Militärversicherung erstreckt
sich auf jede Gesundheitsschädigung, die während des Dienstes in Erscheinung
tritt und gemeldet oder sonst wie festgestellt wird (Art. 5 Abs. 1
Bundesgesetz über die Militärversicherung / MVG, SR 833.1). Die
Militärversicherung haftet nicht, wenn sie den Beweis erbringt, dass
·
die
Gesundheitsschädigung sicher vordienstlich ist oder sicher nicht während des
Dienstes verursacht werden konnte (Art. 5 Abs. 2 lit. a MVG), und
·
die
Gesundheitsschädigung sicher während des Dienstes weder verschlimmert noch in
ihrem Ablauf beschleunigt worden ist (Art. 5 Abs. 2 lit. b MVG).
Wird der nach lit. a geforderte Beweis
erbracht, dagegen nicht derjenige nach lit. b, so haftet die
Militärversicherung für die Verschlimmerung der Gesundheitsschädigung.
Der Sicherheitsbeweis gilt als
geleistet, wenn feststeht, dass nach der medizinischen Erfahrung eine
Einwirkung verschlimmernder Faktoren während des Dienstes praktisch
ausgeschlossen ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_522/2016 vom 1. Dezember 2016
E. 5). Der Begriff der Sicherheit ist mit anderen Worten nicht in einem
naturwissenschaftlich-theoretischen, sondern im empirischen Sinne zu verstehen
(BGE 111 V 141 E. 4 S. 146).
3.
3.1
3.1.1  Gemäss Bericht des [Spitals] B.___
vom 27. Dezember 2012 (MV-Nr. 9) absolvierte der Beschwerdeführer in der
Rekrutenschule am 7. Dezember 2012 einen 15 km-Marsch. Dabei trat eine Schwäche
auf, zu der sich am Abend u.a. Schwindel und Müdigkeit gesellten. Am 8.
Dezember 2012 suchte der Beschwerdeführer das Spital auf, wo man eine
diabetische Ketoazidose bei einem neu diagnostizierten Diabetes mellitus Typ 1
feststellte. Die Blutglukose habe bei 21,6 mmol/l gelegen, der HbA1c bei 14,0
%. Das Gewicht sei seit Mai 2012 um 20 kg auf 63,1 kg gesunken, was initial
auch so gewollt gewesen sei. Der Beschwerdeführer habe nachts ein- bis zweimal
und tagsüber fünfmal Wasser gelassen.
Der Aussendienstbericht der
Beschwerdegegnerin vom 15. Januar 2013 (MV-Nr. 11) hielt fest, bei der
Aushebung im Mai 2012 habe der Beschwerdeführer 85 kg gewogen. Nach dem
Mittagessen sei der Blutzucker mit 7,7 normal gewesen. Der Beschwerdeführer habe
bewusst abnehmen wollen, aber ohne Diät, indem er weniger gegessen und mehr
getrunken habe; laut seiner Mutter habe er schon immer viel getrunken. Der Beschwerdeführer
sei gesund in die Rekrutenschule eingerückt. Die ersten paar Wochen seien
unauffällig verlaufen. Beim Marsch am 7. Dezember 2012 habe der
Beschwerdeführer schon nach 2 km «schwammige» Beine bekommen und sei am Abend
extrem erschöpft gewesen. Nach dem Abtreten in den Wochenendurlaub hätten sich
am nächsten Morgen Schüttelfrost, Schwindel sowie Mühe beim Reden und Atmen eingestellt,
worauf sich der Beschwerdeführer sofort ins [Spital] B.___ begeben habe.
3.1.2  Der Kreisarzt der
Beschwerdegegnerin Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, führte in seiner
versicherungsmedizinischen Beurteilung vom 18. Juli 2013 (MV-Nr. 46) aus, der
HbA1c-Wert gestatte die Verlaufskontrolle des Blutzuckers über ca. 12-16 Wochen.
Vor diesem Hintergrund sei davon auszugehen, dass ein vordienstlicher Diabetes
mellitus bestanden haben dürfte, wenngleich bei der Aushebung der
Blutglucosewert bei 7,7 mmol/l gelegen haben dürfte, was im oberen Normbereich
angesiedelt sein dürfte. Der HbA1c-Wert sei beim Austritt aus dem [Spital] B.___
mit 14 % klar erhöht gewesen (Referenzbereich 4 - 6 %). Am 5. September
2013 ergänzte Dr. med. G.___, die Frage nach dem Status quo sine lasse sich
nicht beantworten (MV-Nr. 49). In seiner Stellungnahme vom 23. September
2013 (MV-Nr. 52) erklärte er, die Belastungen während des Militärdienstes
hätten ganz sicherlich nicht in irgendeiner Form zum Manifestwerden eines
Diabetes mellitus oder gar zu seiner Verschlimmerung beigetragen.
Dr. med. H.___, Leitender Arzt
Endokrinologie / Diabetologie am [Spital] B.___, erklärte im Schreiben vom 13.
November 2013 (MV-Nr. 63), der Blutzuckerwert von 7,7 mmol/l unmittelbar nach
dem Mittagessen an der Aushebung liege absolut im Normbereich. Ein Verdacht auf
Diabetes bestehe, wenn nach zwei Stunden ein Wert von über 11,1 vorliege. Man müsse
sich bewusst sein, dass Diabetes Typ 1 ein abruptes Krankheitsereignis sei. Der
HbA1c-Wert erlaube keine Verlaufskontrolle des Blutzuckers über 16 Wochen.
In seiner erneuten Beurteilung vom 20.
November 2013 (MV-Nr. 65) hielt Dr. med. G.___ fest, innerhalb der normalen
Lebenszeitspanne der Erythrozyten von 120 Tagen sei auf jeden Fall eine
Kontrolle des HbA1c-Wertes möglich. Daraus ergebe sich der Maximalzeitpunkt von
16 Wochen. Selbstverständlich gebe es darüber umfangreiche Literatur. Faktoren
wie Anämie oder Organtransplantation könnten «falsche» hohe HbA1c-Werte verursachen,
was beim Beschwerdeführer aber alles nicht vorliege. Die zitierte Literatur betreffend
den Zeitverlauf des glykosylierten Hämoglobin (HbA1c) erbringe eindeutig den
sicheren Beweis der Vordienstlichkeit des Diabetes mellitus Typ 1. An den
Beurteilungen vom 18. Juli und 23. September 2013 sei vollumfänglich
festzuhalten. Bei einem Diabetes Mellitus Typ 1 handle es sich um eine
Stoffwechselkrankheit. Hier spielten Genveränderungen eine Rolle, ganz sicher
nicht militärdienstliche Einwirkungen. Nicht auszuschliessen seien, je nach
körperlicher Beanspruchung, unterschiedliche Tagesblutzuckerspiegel. Diese hätten
jedoch keine Auswirkungen auf den Verlauf der Erkrankung und seien bei einer angepassten
Therapie resp. Diät auch sofort zu beheben.
Am 10. Februar 2014 beantwortete Dr.
med. H.___ die Fragen, welche ihm der Beschwerdeführer gestellt hatte, wie
folgt (Beschwerdebeilage / BB-Nr. 4): Die Literaturangaben von Dr. med. G.___ zum
HbA1 seien heute so nicht mehr gültig. Die Beschwerdegegnerin berücksichtige nicht,
dass nur für acht bis zwölf Wochen eine gute Korrelation zum Blutzucker
vorhanden sei. Die letzten 30 Tage hätten am meisten Gewicht. Ein sicherer
Rückschluss auf einen vordienstlich auffälligen HbA1-Wert müsse in Frage
gestellt werden. Es sei korrekt, dass die Pathogenese des Diabetes Typ 1 nicht
restlos geklärt sei, Veränderungen von mehreren Genen das Risiko beeinflussten
und man annehme, dass Umgebungsfaktoren wie virale Infekte eine Rolle spielten.
Normalerweise laufe der destruktive Prozess über mehrere Monate, teils über
Jahre, bis die kritische Masse an insulinproduzierenden Zellen unterschritten sei.
Von diesem Zeitpunkt, an dem die Symptome aufträten, bis zur Diagnose vergingen
im Durchschnitt zehn Tage. Die Ernährungsfaktoren könnten einen auslösenden
Einfluss haben. Körperliche Aktivität hingegen führe zu einer verbesserten
Blutzuckereinstellung mit geringerem Bedarf. Stress im Sinn eines Infekts, Beinbruchs
oder Verlusts einer nahestehenden Person wiederum bewirke eine lnsulinunempfindlichkeit
mit höherem Bedarf. Zum Zeitpunkt des Militäreintrittes sei der Diabetes sicher
soweit vorhanden gewesen, dass der Beschwerdeführer früher oder später klinisch
auffällig geworden wäre. Zu diesem Zeitpunkt habe schon eine reduzierte
Fähigkeit zur Insulinproduktion bestanden mit höheren Blutzuckerwerten nach den
Mahlzeiten. Seines Erachtens seien keine äusseren Faktoren möglich, die erst
nach Dienstbeginn ein Geschehen in Gang gesetzt hätten, das schliesslich zum
angetroffenen Zustand geführt habe, ausser Stresssituationen mit einem erhöhten
Insulinbedarf, allenfalls nebst Infekten auch emotionaler Stress.
3.2
3.2.1  Dr. med. D.___ führte in seinem Gutachten
vom 14. Juli 2015 (MV-Nr. 97) aus, am 8. Dezember 2012 sei ein Diabetes
mellitus Typ 1 mit dauerhafter Zerstörung der insulinproduzierenden Betazellen
des Pankreas diagnostiziert worden. Diese Gesundheitsschädigung sei sicher nicht
vordienstlich verursacht worden, da zwischen dem Dienstantritt und der
Manifestation der Erkrankung sieben Wochen vergangen seien und es vor
Dienstantritt keinerlei auf Diabetes hinweisende Symptome gegeben habe. Bei
dieser Erkrankung komme es in der Regel zu einer raschen Entwicklung mit der
Erhöhung der Blutzuckerwerte und entsprechenden Symptomen. Deshalb müsse man
davon ausgehen, dass der Diabetes sicherlich während der Dienstzeit aufgetreten
sei. Es gebe keinen kausalen Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Erkrankung
(resp. einer Verschlimmerung) und den Aktivitäten beim Militärdienst,
insbesondere der körperlichen Beanspruchung. Die Entstehungsgeschichte des
Diabetes mellitus Typ 1 sei bis heute nicht im Detail geklärt. Man wisse, dass
es auch eine besonders rasche Zerstörung der insulinproduzierenden Zellen gebe,
mit Entwicklung einer Hyperglykämie nur einige Tage bis wenige Wochen vor der
Diagnose. Der Beschwerdeführer sei ohne sichtbare Erkrankungszeichen und mit
guter körperlicher Fitness in den Dienst eingetreten. Die zur Diagnose
führenden Symptome seien erst sieben Wochen später aufgetreten. Es gebe also
einen eindeutigen zeitlichen Zusammenhang zwischen der Militärdienstzeit und dem
Auftreten des Diabetes mellitus Typ 1. Ein kausaler Zusammenhang im Sinne einer
Exposition von bestimmten Noxen, die den Prozess der Diabetesentwicklung währen
der Dienstzeit verursacht oder beschleunigt haben könnten, lasse sich nicht
herstellen, da derartige Noxen nicht bekannt seien.
3.2.2  Am 19. Februar 2016 ergänzte Dr.
med. D.___ (MV-Nr. 114), Diabetes mellitus Typ 1 sei eine multifaktoriell
bedingte Autoimmunerkrankung. Nach aktueller Vorstellung über den
Entstehungsmechanismus komme es auf der Grundlage einer genetischen
Prädisposition zur Entwicklung von Antikörpern gegen die pankreatischen Betazellen,
welche für die Insulinproduktion verantwortlich seien. Wegen des Insulinmangels
steige der Blutzucker und der Diabetes manifestiere sich; die Diagnose erfolge
über den erhöhten Plasmaglucosewert (nüchtern über 7,0 mmol/l). Die genauen
Auslöser seien unbekannt; man vermute eine virale Infektion, die das
Immunsystem aktiviere, mit der Konsequenz, dass Antikörper produziert würden. Ein
kausaler Zusammenhang zwischen der Dienstzeit und der Entstehung oder
Verschlimmerung des Diabetes mellitus Typ 1 lasse sich mit der gewünschten
Sicherheit weder bestätigen noch ausschliessen. Die Geschwindigkeit der
Zerstörung der insulinproduzierenden Zellen im Pankreas bleibe im Einzelfall
unklar. Dieser Prozess sei durch äussere Faktoren, die während der Dienstzeit
auftreten könnten, nicht zu beeinflussen. Es handle sich in allererster Linie
um eine eindeutige zeitliche Assoziation zwischen dem Auftreten des Diabetes
und der Dienstzeit.
3.2.3  Auf die Fragen des
Versicherungsgerichts antwortet Dr. med. D.___ am 9. Januar 2017 (A.S. 48
f.), der HbA1c-Wert erlaube keine zuverlässige rückwirkende Beurteilung des
Blutzuckerspiegels. Es bestehe kein kausaler Zusammenhang zwischen den
Beanspruchungen des Militärdienstes und dem Auftreten des Diabetes Typ 1. Er
gehe davon aus, dass der Diabetes auch dann aufgetreten wäre, wenn der Beschwerdeführer
zu dieser Zeit nicht im Militärdienst gewesen wäre.
3.3     Dr. med. F.___ hält in seinem
Gerichtsgutachten vom 13. Dezember 2017 (A.S. 87 ff.) gestützt auf die
Akten fest, ein Laborscreening bei Dr.med. C.___ habe am 6. Dezember 2011, ein
Jahr vor der Diabetesdiagnose, eine Glukose von 5,34 mmol/l und einen
HbA1c von 5,5 % ergeben‚ was beides völlig normal sei (A.S. 87 f.).
Erstaunlich sei, dass bisher niemand,
auch keiner der involvierten Ärzte, den äusserst ungewöhnlichen Gewichtsverlust
von 20 kg in den sieben Monaten vor der Diagnose sowie die Nykturie bei einem
gesunden jungen Mann angesprochen habe. Dabei handle sich retrospektiv um die
im Angelsächsischen als «honeymoon» (eigentlich «Flitterwochen», im
Zusammenhang aber eher «Galgenfrist») bezeichnete Phase. Während dieser würden
die etwa 10 % noch funktionierenden pankreatischen Beta-Inselzellen, welche
(noch) nicht durch die Autoantikörper zerstört worden seien, sozusagen
verzweifelt um die Glukose-Homöostase im Organismus kämpfen, dies je nach
Umständen mit wechselndem Erfolg, bis sie schliesslich ebenfalls absterben
würden. Das habe bis 1922, als Insulin erhältlich geworden sei, irreversible
Komplikationen (Ketoazidose, Koma) und den sicheren Tod nach sich gezogen. Die «Einschmelzung»
von Muskeln und anderen Geweben bis zur tödlichen Kachexie sei heute nur noch
aus Drittweltländern bekannt, weil normalerweise nach der Diagnose wie im
vorliegenden Fall rasch Insulin substituiert werde und das Gewicht wieder
zunehme. Es dürfe retrospektiv mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit angenommen
werden, dass der Diabetes während den der Rekrutenschule vorangegangenen sechs
Monaten diagnostiziert und entsprechend behandelt worden wäre. Der Bericht des
Aussendienstes der Beschwerdegegnerin erwähne zwar den Gewichtsverlust,
angeblich willentlich herbeigeführt, wahrscheinlich aber unbewusst, um dem
latenten Insulinmangel und der Hyperglykämie entgegen zu wirken und sich so
wohler zu fühlen (A.S. 91).
Der «Langzeitzucker» HbA1c
(Hämoglobinfraktion in den roten Blutkörperchen, welche während der Lebenszeit
dieser Zellen von etwa 120 Tagen proportional zur Konzentration des Zuckers im
Blut immer mehr glykosyliert werde) gebe recht gut Auskunft über den
durchschnittlichen Zuckergehalt des Blutes während der vergangen zwei bis drei
Monate (A.S. 91 f.). Dieser Wert habe hier beim Eintritt ins [Spital] B.___ das
Zweieinhalbfache des Normalwertes betragen. Dass dieser sehr hohe Wert von 14 %
nur innerhalb der vorangegangenen fünf Wochen Rekrutenschule zustande gekommen
sei (notabene ohne andere klinische Zeichen oder manifeste Ursachen von
deutlich erhöhtem Blutzucker), sei eher unwahrscheinlich, lasse sich aber weder
bestätigen noch völlig von der Hand weisen, da zwischen dem 6. Dezember 2011
und dem 8. Dezember 2012 weder der Blut- resp. Urinzucker noch der HbA1c
dokumentiert seien (A.S. 92).
Beim Gutachten von Dr. med. D.___ vom
14. Juli 2015 sei den Antworten auf die Fragen 1 und 2 nichts beizufügen. Die Frage
3, ob die Gesundheitsschädigung sicher vor dem Dienst verursacht worden sei,
müsse er, Dr. med. F.___, mit ja beantworten, dies auf Grund des massiven,
sonst unerklärlichen und mit der Pathophysiologie des Diabetes Typ 1 gut
kompatiblen Gewichtsverlusts von 20 kg innerhalb der vorgängigen sieben Monate.
Bei der Antwort auf die Frage 4, wonach der Diabetes innerhalb des Dienstes
aufgetreten sei, verwechsle Dr. med. D.___ das «Auftreten» der Krankheit mit
der Diagnosestellung derselben. Die autoimmunbedingte Nekrose von
pankreatischen Betazellen viele Monate oder gar Jahre vor der Diagnose mit dem
zunehmenden Mangel von Insulin sei mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit für den Gewichtsverlust verantwortlich und hätte mit hoher
Wahrscheinlichkeit bei entsprechenden Umständen auch in den Monaten vor der
Rekrutenschule zur Diagnose geführt, wenn sich der Organismus des Beschwerdeführers
nicht angepasst hätte (geringerer Insulinbedarf durch tieferes Gewicht im Sinne
einer unbewussten Selbstheilungstendenz durch weniger Essen). Der zweite Teil der
Antwort sei missverständlich; er würde es bildlich so formulieren: Es sei
möglich, dass beim Manifestwerden des Diabetes durch die Ketoazidose – wie beim
15 km-Marsch am Tag vor der Diagnose – der vermehrte «Treibstoffbedarf»
(Glukose) der Muskeln sowie anderer Organe und der relative Mangel von Insulin,
um diesen Treibstoff in die Körperzellen einzuschleusen, vorübergehend das «beinahe
gefühlte [recte: gefüllte] Fass zum Überlaufen» gebracht habe. Dies hätte aber genauso
gut ohne Militärdienst früher oder später passieren können. Bei der Antwort auf
die Frage 5, ob die Gesundheitsschädigung während des Dienstes sicher weder
verursacht noch verschlimmert worden sei, verwechsle Dr. med. D.___ erneut
Auftreten und Diagnose des Diabetes. Um eine eindeutige Verschlimmerung während
des Dienstes – und nicht nur eine vorübergehende – belegen zu können, bräuchte
es allermindestens zwei (besser aber mehr) Bestimmungszeitpunkte von
Nüchternglukose und / oder HbA1c zwischen dem Dienstantritt und dem 8. Dezember
2012; da hier nur der Endpunkt vorliege, müsse diese Frage offen gelassen
werden. Zur Frage 6, ob eine allfällige dienstliche Verschlimmerung der
Gesundheitsschädigung sicher behoben worden sei, sei zu bemerken, dass eine allfällige
akute oder subakute Verschlimmerung durch den Marsch mit der Insulingabe
behoben worden sei; die Grundkrankheit des Diabetes mellitus Typ 1 erfordere eine
lebenslängliche Therapie (A.S. 92). Falls der Marsch vom 7. Dezember 2012 eine
(vorübergehende) Gesundheitsschädigung (mit-) verursacht haben sollte, sei der
kausale Anteil des Militärdienstes minim (A.S. 93).
Was die Antworten von Dr. med. D.___ an
das Versicherungsgericht vom 9. Januar 2017 angehe, so stimme er damit überein,
dass rückwirkend keine zuverlässigen Angaben zur Entwicklung des Blutzuckerspiegels
zwischen dem 24. Mai und dem 8. Dezember 2012 gemacht werden könnten, schon
deshalb, weil für diese Zeitspanne gar keine HbA1c-Messungen vorlägen.
Anderseits sei es nach seiner Erfahrung hoch unwahrscheinlich, ohne schwerere
klinische Manifestationen – namentlich in einer mit körperlichen Anstrengungen
verbundenen Rekrutenschule – innerhalb von fünf Wochen von einem postulierten
Normalwert des HbA1c zu einem Resultat von 14 % zu kommen. Die zweite Frage
nach der Wahrscheinlichkeit, mit welcher zwischen dem 29. Oktober und dem 18.
Dezember 2012 ein Diabetes Typ 1 aufgetreten wäre, wenn sich der Beschwerdeführer
in diesem Zeitraum nicht im Militärdienst befunden hätte, sei folgendermassen
zu beantworten: Der Diabetes mellitus Typ 1 sei nicht im Militärdienst
aufgetreten, sondern lediglich im Militärdienst diagnostiziert worden. Das
härteste Argument hierfür sei die höchst auffällige und sonst unbegründbare
Gewichtsabnahme von 20 kg während des dem Dienst vorhergehenden halben Jahres.
Dass während dieser Zeit keine Messungen von Blut- und Urinzucker
beziehungsweise HbA1c vorlägen, heisse nicht, dass in diesem Zeitabschnitt kein
Diabetes vorhanden gewesen sei (A.S. 93). Bildlich gesprochen habe im
Organismus des Beschwerdeführers während dieser Zeitspanne bis zur Diagnose ein
«biochemischer Riesenkampf» ums Überleben stattgefunden, mit ständiger
dynamischer Anpassung an den relativen (und zunehmenden) Insulinmangel. Fett und
Eiweiss würden in die als «Brennstoff» der Zellen benötigte Glukose umgewandelt;
sie benötige jedoch Insulin, um in diese Zellen hineinzugelangen und werde bei Insulinmangel
im Urin ausgeschieden, mit entsprechendem Gewichtsverlust (A.S. 93 f.).
Die Antwort von Dr. med. D.___, der
Diabetes wäre auch dann aufgetreten, wenn der Beschwerdeführer nicht im
Militärdienst gewesen wäre, sei in dem Sinne zu präzisieren, dass der Diabetes
retrospektiv vordienstlich mit dem Gewichtsverlust «aufgetreten» resp.
vorhanden gewesen und lediglich während des Dienstes diagnostiziert worden sei,
was auch früher oder später ohne Militärdienst der Fall gewesen wäre. Praktisch
dürfe man statuieren, dass die Krankheit innerhalb des vordienstlichen halben
Jahres «aufgetreten» sein müsse; eine nähere zeitliche Eingrenzung wäre
lediglich mit dem wiederholt gemessenen Gewichtsverlauf möglich, welcher jedoch
nicht vorliege. Der Zerstörung der pankreatischen Betazellen liege eine
genetische «Prädispositionskomponente» zu Grunde, die hauptsächlich auf dem
Chromosom 6 lokalisiert sei und von vielen anderen Trigger- und Umweltfaktoren
beeinflusst werde. Der Diabetes Typ 1 werde nach Absterben des Grossteils der
Betazellen, welches Monate bis viele Jahre dauern könne, klinisch und
labormässig manifest, wobei der exakte Beginn kaum je zu definieren sei. Die
terminale Phase, nämlich die typische und gefährliche diabetische Ketoazidose,
wäre früher oder später auch ohne Militärdienst aufgetreten. Der anstrengende
Marsch am Vortag der Diabetesdiagnose sei im Gesamtzusammenhang nur von höchstens
marginaler Bedeutung (A.S. 94).
3.4
3.4.1  Von einem Gerichtsgutachten darf
nur bei zwingenden Gründen abgewichen werden (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469). Ein
solcher Grund kann vorliegen, wenn das Gerichtsgutachten widersprüchlich ist
oder ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu
anderen Schlussfolgerungen gelangt. Eine divergierende Beurteilung kann ferner
gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer
Fachexperten dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des
Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch
einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass es ohne Oberexpertise vom
Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V
351 E. 3b/aa S. 352 f.; Urteil des Bundesgerichts 9C_429/2017 vom 30.
August 2017 E. 3.1.3).
3.4.2  Im vorliegenden Fall besteht kein
Anlass, vom diabetologischen Gerichtsgutachten abzuweichen. Dieses geniesst
vollen Beweiswert, stammt es doch von einem unabhängigen Facharzt, welcher die
Vorakten gewürdigt und seine Beurteilung begründet hat. Entgegen der Auffassung
des Beschwerdeführers bedurfte es keiner klinischen Untersuchung durch den
Gerichtsgutachter. Eine reine Aktenbeurteilung war zulässig, weil der
massgebliche medizinische Sachverhalt in den Vorakten dokumentiert war und sich
Dr. med. F.___ auf diese Weise ein Bild vom Gesundheitszustand machen konnte
(s. Urteil des Bundesgerichts 9C_310/2017 vom 27. Dezember 2017 E.
3.2.1.2).
Die übrigen ärztlichen Stellungnahmen
sind nicht geeignet, Zweifel am Gerichtsgutachten zu erwecken, soweit sie von
diesem überhaupt abweichen. Die beteiligten Ärzte vertreten in verschiedenen
Punkten abweichende Meinungen, z.B. inwieweit vom HbA1c-Wert auf den
Blutzuckerspiegel in den vorhergehenden Wochen geschlossen werden darf oder ob
es überhaupt denkbar sei, dass der Militärdienst einen Diabetes mellitus Typ 1
auslösen könne. Auch das Gutachten von Dr. med. D.___ nebst Ergänzungen erlaubte
keine abschliessende Beurteilung, da es zentrale Fragen nicht verlässlich
beantwortet. Dr. med. D.___ widersprach sich selber, indem er am 14. Juli 2015
einen kausalen Zusammenhang zwischen Diabetes und Militärdienst verneinte, in
der Ergänzung vom 19. Februar 2016 hingegen erklärte, ein kausaler Zusammenhang
könne nicht mit der gewünschten Sicherheit ausgeschlossen oder bestätigt
werden, während am 9. Januar 2017 dem Gericht antwortete, es bestehe
sicher kein Kausalzusammenhang.
Der Gerichtsgutachter Dr. med. F.___ begründet
seine Auffassung, der Diabetes sei bereits vor Dienstantritt am 29. Oktober
2012 ausgebrochen, mit der dokumentierten Gewichtsabnahme von rund 20 kg sei
Mai 2012, hinter welcher der Versuch des Körpers stehe, sich an den
Insulinmangel anzupassen. Dieser Vorgang wird im Gutachten anschaulich
beschrieben und ist nachvollziehbar. Der Beschwerdeführer bringt dagegen einmal
vor, er habe sein Gewicht im Hinblick auf die Rekrutenschule bewusst reduzieren
wollen. Aufschlussreich ist hier aber die Feststellung im Bericht des [Spitals]
B.___ vom 27. Dezember 2012, wonach der Gewichtsverlust
initial
gewollt
gewesen sei. Daraus erhellt, dass die Abnahme um 20 kg deutlich über das
hinausging, was der Beschwerdeführer beabsichtigt hatte. Dieser anlässlich der Hospitalisation
gemachten Angabe kommt grösseres Gewicht zu als den späteren Aussagen, die
gemacht wurden, als die Leistungseinstellung im Raum stand (vgl. BGE 121 V
45 E. 2a S. 47). Bekräftigt wird dies dadurch, dass der Beschwerdeführer weder
von einer Diät noch von intensiven sportlichen Aktivitäten spricht, mit denen
sich eine so massive Gewichtsabnahme erklären liesse. Er erwähnt lediglich
vage, er habe weniger gegessen und viel getrunken, wobei seine Mutter angab,
letzteres sei bei ihm schon immer der Fall gewesen. Andererseits kann das
Gerichtsgutachten nicht durch den Hinweis widerlegt werden, Dr. med. F.___ sei
der einzige Arzt, der dem Gewichtsverlust eine solche Bedeutung beimesse (vgl.
dazu Urteil des Bundesgerichts 9C_654/2015 vom 10. August 2016 E. 4.4 in fine);
entscheidend ist, dass sich keiner der anderen Ärzte näher mit dem
Gewichtsverlust befasst und einen Zusammenhang mit dem Diabetes ausdrücklich verneint.
Richtig ist schliesslich, dass der Experte den Zeitraum der Gewichtsabnahme vor
der Diagnose als «Honeymoon»-Phase bezeichnet, während andere Quellen diesen
Begriff für einen späteren Zeitraum verwenden (s. z.B. https://www.healthline.com/health/diabetes/honeymoon-period-diabetes,
aufgerufen am 9. März 2018
: «The 'honeymoon period'
is a phase that some people with type 1 diabetes experience shortly after being
diagnosed. During this time, your diabetes may seem to go away.
You may only need
minimal amounts of insulin. Some people even experience normal or near-normal
blood sugar levels without taking insulin»).
Wie es sich damit verhält, kann indes offen
bleiben, denn entscheidend ist nicht die genaue Begrifflichkeit, sondern die –
wie der Beschwerdeführer selber einräumt – schlüssige Schilderung des
Krankheitsverlaufs durch den Experten.
Ergänzend sei darauf
hingewiesen, dass der Experte es als sehr unwahrscheinlich ansieht, dass sich
ein
HbA1c-Wert von 14 %
zwischen dem 29. Oktober und 8. Dezember 2012 entwickelt hat; dies stellt zwar
für sich allein genommen keinen sicheren Beleg für eine Vordienstlichkeit des
Diabetes dar, stützt aber die Schlüsse, welche der Experte aus dem
Gewichtsverlust zieht.
3.4.3  Zusammenfassend ist bei dieser
Beweislage davon auszugehen, dass der Diabetes Typ 1 des Beschwerdeführers mit
(im empirischen Sinn verstandener) Sicherheit vor dem Antritt der
Rekrutenschule am 29. Oktober 2012 ausgebrochen ist, indem sich die Krankheit in
den Monaten vor dem Einrücken durch den Gewichtsverlust manifestierte. Der
Entlastungsbeweis nach Art. 5 Abs. 2 lit. a MVG ist der Beschwerdegegnerin
damit gelungen. Was den Entlastungsbeweis nach Art. 5 Abs. 2 lit. b MVG
anbelangt, so hat sich der Diabetes zwar während des Militärdienstes verschlimmert,
indem eine Ketoazidose eintrat. Diese Verschlechterung war aber nur
vorübergehender Natur, wurde sie doch durch die Insulinzufuhr rasch wieder
behoben. Diese Behandlung hat die Beschwerdegegnerin bis Ende 2013 übernommen,
womit ein diesbezüglicher Leistungsanspruch des Beschwerdeführers auf jeden
Fall abgegolten ist.
Fehlt es aber spätestens ab Januar 2014 an
jeglichem Kausalzusammenhang zwischen dem Militärdienst und dem Diabetes, so
hat die Beschwerdegegnerin die Leistungen zu Recht auf diesen Zeitpunkt hin beendet.
Die Beschwerde stellt sich damit als unbegründet heraus und ist abzuweisen.
4.       Bei diesem Verfahrensausgang
steht dem Beschwerdeführer keine Parteientschädigung zu.
Die Beschwerdegegnerin hat als mit
öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation – abgesehen von hier
nicht interessierenden Ausnahmen – keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung
(vgl. etwa BGE 128 V 133 E. 5b, 126 V 150 E. 4a).
5.
5.1     In Beschwerdesachen der
Militärversicherung sind keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 61
lit. a ATSG).
5.2     Die Ergänzungsfragen an Dr. med.
D.___ sowie das Gerichtsgutachten wurden erforderlich, weil die
Beschwerdegegnerin bei Erlass des Einspracheentscheides vom 14. April 2016 über
keine medizinische Grundlage verfügte, welche sich hinreichend zuverlässig zur
Vordienstlichkeit des Diabetes äusserte. Daher wäre es bereits Sache der
Beschwerdegegnerin gewesen, weitere Abklärungen an die Hand zu nehmen. Ihr sind
daher die vollen Kosten des ergänzenden Berichts von Dr. med. D.___ (CHF 263.80)
sowie des Gerichtsgutachtens (CHF 3'721.95) aufzuerlegen (vgl. BGE 139 V 496 E.
4.4 S. 502 und 143 V 269 E. 2 + 8 S. 271 f. / 285), insgesamt CHF 3‘985.75.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Parteientschädigungen
zugesprochen und keine Verfahrenskosten erhoben.
3.
Die Kosten des Berichts von Dr. med. D.___
vom 9. Januar 2017 sowie des Gutachtens von Dr. med. F.___ vom 13. Dezember
2017 von insgesamt CHF 3‘985.75 werden der Beschwerdegegnerin auferlegt
und sind der Zentralen Gerichtskasse des Kantons Solothurn zurückzuerstatten.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.
Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn
Der Präsident                           Der
Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Haldemann