so_gerichte · VSBES.2023.47 · 2023-01-11 · de
Invalidenrente


Urteilvom 15. März 2024

Es wirken mit:

Präsidentin Weber-Probst

Vizepräsident Flückiger

Oberrichter Thomann

Gerichtsschreiber Penon

In Sachen

A.___, vertreten durch Rechtsanwältin
Beatrice Gurzeler

Beschwerdeführerin

gegen

IV-Stelle Solothurn,Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,

Beschwerdegegnerin

betreffendInvalidenrente(Verfügung vom 11. Januar 2023)

zieht das
Versicherungsgericht inErwägung:

ohne Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit:

Übrige Diagnosen:

Die von Dr. G.___ gestellten Diagnosen
werden im Gutachten gestützt auf die medizinische Vorgeschichte und die
anlässlich der Begutachtung vom 20. September 2017 erfolgte Befragung und
Untersuchung der Beschwerdeführerin nachvollziehbar begründet. Von
rheumatologischer Seite her stehe in der Zusammenschau der angegebenen
Beschwerden, der Aktenlage, der aktuell erhobenen klinischen Befunde, der
Bildgebung und der Laborresultate ein diffuses, chronifiziertes, ausgeprägtes,
fibromyalgiformes Ganzkörperschmerzsyndrom ohne adäquates organisches Korrelat
im Vordergrund. Hierfür spreche die Angabe generalisierter, ständig
gleichartiger Dauerschmerzen hoher Intensität ohne tageszeitliche Periodizität
und ohne jegliche Beeinflussung durch äussere Faktoren, das massive,
dysfunktional anmutende, groteske Schmerzverhalten der Beschwerdeführerin in
der Untersuchungssituation mit durchwegs positiver Waddell-Testung sowie das
fehlende Ansprechen auf sämtliche bisher durchgeführten Therapiemassnahmen.
Bezüglich der aktenkundig immer wieder auftretenden Fieberepisoden, manchmal im
Zusammenhang mit Infekten vor allem im urogenitalen Bereich, manchmal ohne
objektivierbaren Infektfokus, der Myalgien und Arthralgien, der aktenkundigen
Polyserositis, der periodisch auftretenden Erythemata nodosa ohne bislang in
multiplen Abklärungen nachweisbarer Vaskulitis und der stets negativen
rheumaimmunologischen Laborbefunde erweist sich auch die von Dr. G.___
gestellte Verdachtsdiagnose einer autoinflammatorischen Krankheit als
plausibel. Dr. G.___ führt hierzu aus, dass autoinflammatorische Syndrome
häufig eine Periodizität bzw. Stereotypie hinsichtlich Fieber, Myalgien,
Arthralgien, Hauterscheinungen, Serositis, Arthritis und ausgeprägter humoraler
Entzündungsaktivität zeigten. Hinsichtlich des in den Akten wiederholt erwähnten
Nachweises von Serum-Amyloid AA hält Dr. G.___ fest, dass ein solcher bei
chronisch-infektiösen Erkrankungen (z.B. Tuberkulose, chronische Osteomyelitis),
bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen (z.B. Morbus Crohn, Kollagenosen
etc.), bei Malignomen und bei den verschiedenen autoinflammatorischen Syndromen
vorkomme. Bei Letzteren erkrankten ca. 30 % aller Patienten im Laufe ihres
Lebens an einer Amyloidose vom Typ AA. Zudem bestünden als weitere Überlappung
eine latente Tuberkulose mit positivem Elispot-Test und aktueller
Isoniazid-Therapie. Aufgrund der gegenwärtigen autoimmunsuppressiven Therapie
bestehe diesbezüglich und auch hinsichtlich anderweitiger infektiöser
Erkrankungen eine Risikosituation, so dass neben einem autoinflammatorischen
Syndrom möglicherweise auch intermittierend auftretende Infekte, vor allem im
Urogenitalbereich, eine Rolle mitspielen dürften. Nachvollziehbar ist ferner
auch, dass gemäss Dr. G.___ bei der Beschwerdeführerin eine medikamentöse
Polypragmasie vorliege. Eine Vielzahl der angegebenen Beschwerden könne als
unerwünschte Wirkung auf die Opiat-Therapie, die Behandlung mit trizyklischen
Antidepressiva und SSNRI, die Therapie mit dem östrogenen Wirkstoff Tibolon,
die INH-Therapie und sogar die Einnahme von Certolizumab Pegol und Metoprolol
zurückgeführt werden. Es handle sich dabei um die Symptome Adynamie, Fatigue,
Mundtrockenheit, Nachtschweiss, erhöhter Muskeltonus, Gewichtszunahme,
Schwindel, Tremor, Sehstörungen und trockene Augen. Schliesslich vermerkt Dr. G.___
im Gutachten, dass aufgrund des Labors Hinweise auf eine
Nebennierenrindeninsuffizienz bestünden, hochwahrscheinlich sekundärer Art bei
nicht nachweisender Hyperpigmentierung der Haut und normalem Serum-Kalium.
Wiederholte MRI-Untersuchungen des Schädels hätten keinen Hypophysentumor
nachweisen können. Klassisch für die NNR-Insuffizienz-Symptomatik sei eine
ausgeprägte Müdigkeit, Adynamie, eine allgemeine Verlangsamung, eine
orthostatische Dysregulation mit Schwindel und Gangunsicherheit, eine
allgemeine Schwäche und auch eine Anämie sowie in der adrenergen Krise
Fieberschübe. Zu vermuten sei eine inadäquate ACTH-Sekretion in Folge
langzeitiger Suppression durch eine systemische Glukokortikoidtherapie, wobei
die aktuelle Spiricort®-Dosis ungenügend zu sein scheine.

Was die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
der Beschwerdeführerin betrifft, so hält Dr. G.___ im Gutachten fest, dass
aufgrund des Verhaltens der Beschwerdeführerin elementare Voraussetzungen
fehlten, um eine seriöse gutachterliche Untersuchung und eine
Leistungseinschätzung zu erbringen. Entsprechend sei der Beweis einer
Behinderung nur sehr bedingt möglich. Allein auf der Befundebene könnten
aktuell von rheumatologischer Seite her einzig Einschränkungen hinsichtlich
körperlicher Schwerarbeiten gemacht werden. Inwieweit die Beschwerdeführerin im
Haushalt bzw. hinsichtlich einer leidensadaptierten Tätigkeit arbeitsfähig sei,
könne vom Fachbereich Rheumatologie her nicht abgeschätzt werden.

Dr. G.___ setzt sich in seinem Gutachten
umfassend mit der Krankheitsgeschichte und den bei der Begutachtung der
Beschwerdeführerin gemachten Feststellungen auseinander. Er belässt es nicht
bloss dabei, die in seinem Fachbereich gewonnenen Erkenntnisse aufzuzeigen,
sondern stellt diese mit den weiteren Diagnosen in einen Kontext. Die im
Gutachten dargestellten medizinischen Zusammenhänge und Beurteilungen werden von
Dr. G.___ wie gezeigt schlüssig und nachvollziehbar begründet. Entsprechend
vermögen denn auch die im Gutachten gezogenen Schlussfolgerungen zu überzeugen.
Als Facharzt für Rheumatologie und zertifizierter Gutachter ist Dr. G.___ zudem
offensichtlich befähigt, eine Expertise zu erstellen. Damit erfüllt das
rheumatologische Teilgutachten von Dr. G.___ sämtliche Anforderungen, die
seitens der Rechtsprechung an medizinische Gutachten gestellt werden.

Dr. H.___ stützt sich in seinem
Gutachten auf die Vorakten und die eigene Untersuchung der Beschwerdeführerin
vom 3. Oktober 2017 und bezieht auch die von ihr geklagten Beschwerden mit ein.
Sowohl die Befunde als auch die hieraus gezogenen Schlussfolgerungen werden
nachvollziehbar begründet und vermögen entsprechend zu überzeugen. So stellt
Dr. H.___ fest, dass die Beschwerdeführerin an einem fibrostenosierenden Morbus
Crohn (ED 1999) mit ileozökalem Befall und extraintestinalen Manifestationen
(rezidivierendes Erythema nodosum) leide. Die intestinale Crohnerkrankung sei
in den letzten 18 Jahren unter medikamentöser Therapie wenig aktiv gewesen.
Dennoch habe im frühen Krankheitsverlauf (2002) eine Darmstenose dilatiert
werden müssen. Seither seien keine invasiven Massnahmen mehr notwendig gewesen,
wiederholte endoskopische Untersuchungen hätten narbige Veränderungen und eine
höchstens minimale endoluminale Entzündungsaktivität gezeigt, was gut zum
aktuell gering erhöhten Calprotectin passe. Penetrierende Komplikationen
(Fisteln, Abszesse) hätten sich nicht entwickelt. Es bestünden indessen
Hinweise auf eine anhaltende systemische Inflammation (thorakale Schmerzen, dd:
seronegative Spondylarthritis?, rezidivierendes Erythema nodosum, leichte
Anämie, BSR- Erhöhung, Hypoalbuminämie). Die beklagte Müdigkeit sei in diesem
Kontext gut erklärbar.

Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin führt Dr. H.___ in stringenter Weise aus, dass vonseiten der
intestinalen Crohn-Aktivität der Beschwerdeführerin aktuell eine
Arbeitsfähigkeit von 75 % im erlernten Beruf als Näherin zuzumuten wäre. Aufgrund
der objektiven Parameter unter dreifacher Immunsuppression könne keine
höhergradige intestinale Crohn-Aktivität objektiviert werden. Es kämen
sonografisch keine Darmwandverdickungen oder distendierten Darmsegmente als
Hinweise auf eine Passagestörung infolge von Stenosen/Strikturen zur
Darstellung. Angesichts des leicht erhöhten Calprotectins lägen mutmasslich
kleinere Ulcera oder Erosionen im Dünn- oder Dickdarm vor, wie anlässlich der
Koloskopie 4/17 beschrieben. Aufgrund des Verlaufs könne davon ausgegangen
werden, dass die intestinale Crohn-Aktivität unter der etablierten Therapie gut
kontrolliert sei. Andererseits bestehe jedoch eine systemische,
extraintestinale Inflammation. Diese sei gelegentlich klinisch und labormässig
schlecht fassbar. Im aktuellen Zeitpunkt scheine sie die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin eher einzuschränken als die endoluminale, intestinale
Crohn-Erkrankung. Unter Berücksichtigung der systemischen Entzündung erachtet
Dr. H.___ eine Arbeitsfähigkeit von 50 % im angestammten Beruf als zumutbar.

Das Gutachten von Dr. H.___ vermag
sowohl in seiner Herleitung als auch in seinem Ergebnis zu überzeugen. Die von
Dr. Bründler erhobenen Befunde ergeben zusammen mit der medizinischen
Vorgeschichte ein stimmiges Bild über den Gesundheitszustand und die
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin aus gastroenterologischer Sicht. Als
Facharzt für Gastroentorologie und Innere Medizin verfügt Dr.H.___
offensichtlich über die erforderliche Expertise. Das gastroentorologische
Teilgutachten von Dr. H.___ erfüllt somit sämtliche Anforderungen, die im
vorliegenden Rahmen an ein medizinisches Gutachten zu stellen sind.

Hinsichtlich der Diagnose der
chronischen Schmerzstörung führt Dr. I.___ in seinem Gutachten aus, dass die
entsprechenden Kriterien  seit mindestens sechs Monaten bestehende Schmerzen
in einer oder mehreren anatomischen Regionen, ein am Ursprung der Entwicklung
stehendes somatisches Leiden sowie psychische Belastungen mit wesentlicher Bedeutung
für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Beschwerden  allesamt
erfüllt seien. So klage die Beschwerdeführerin über Skelettschmerzen und
abdominelle Schmerzen, die gemäss den Akten auf ein somatisches Leiden zurückzuführen
seien. Als psychische Belastungen seien die von der Beschwerdeführerin
geschilderten Ereignisse während des Kosovokriegs  die Beobachtung von
Kriegshandlungen, die Festnahme und Vergewaltigung  sicher genügend.
Hinsichtlich der Diagnose des Verbitterungssyndroms räumt I.___ ein, dass es
sich dabei um keine anerkannte Kategorie handle, er diesen Begriff aber trotzdem
eingefügt habe, weil er den Zustand der Beschwerdeführerin umschreibe. Zur
Bemessung der Arbeitsunfähigkeit könne der Verbitterung aber keine Bedeutung
beigemessen werden. Weitere Diagnosen drängten sich gemäss Dr. I.___ nicht auf.
So habe sich die typische Symptomatik einer posttraumatischen
Belastungsstörung, die wegen der Vergewaltigung und der Kriegserlebnisse zu
vermuten gewesen wäre, nicht in Erfahrung bringen lassen. Die
Beschwerdeführerin habe ihre Erinnerungen an die Ereignisse sehr unpräzise
beschrieben. Zudem habe sie weder Angstträume noch eigentliche Flashbacks
bestätigt. Auch die erforderliche generelle Über-Erregbarkeit habe sich bei der
Beschwerdeführerin nicht erkennen lassen. Schliesslich hätten sich auch keine Konzentrationsstörungen,
Störungen des Bewusstseins und der Orientierung, Wahnphänomene,
Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen feststellen bzw. objektivieren lassen.

Was die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin betrifft, so hält Dr. I.___ im Gutachten fest, dass eine
Integration der Beschwerdeführerin in den Arbeitsprozess unrealistisch sei. Die
Beschwerdeführerin sei in der Schweiz nie berufstätig gewesen, habe in jungen
Jahren ausschliesslich die Haushaltsführung übernommen und sei heute  d.h. im
Zeitpunkt der Begutachtung  knapp 60-jährig. Zu fragen sei demnach, welcher
Anteil am Unvermögen der Beschwerdeführerin durch invaliditätsbedingte und
welcher durch invaliditätsfremde Faktoren begründet sei. Nach Meinung von Dr. I.___
werde diese Problematik angemessen eingeschätzt, wenn die Arbeitsunfähigkeit
der Beschwerdeführerin zu je 50 % auf invaliditätsbedingte und invaliditätsfremde
Faktoren zurückgeführt werde.

1)      Kategorie «funktioneller
Schweregrad» (E. 4.3):

a)      Komplex
«Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1):

-        Ausprägung
der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1);

-        Behandlungs-
und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2);

-        Komorbiditäten
(E. 4.3.1.3);

b)      Komplex
«Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen; E. 4.3.2);

c)      Komplex
«Sozialer Kontext» (E. 4.3.3);

2)      Kategorie «Konsistenz»
(Gesichtspunkte des Verhaltens; E. 4.4);

a)      gleichmässige
Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen
(E. 4.4.1);

b)      behandlungs-
und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2).

Im Rahmen des Komplexes «Persönlichkeit»
wird nach der Persönlichkeitsentwicklung, der Persönlichkeitsstruktur und den grundlegenden
psychischen Funktionen gefragt, um die persönlichen Ressourcen zu eruieren.
Hierzu lässt sich dem Gutachten entnehmen, dass sich während des gesamten
Explorationsgesprächs keine Anhaltspunkte für irgendwelche Ressourcen zur
Bewältigung der Krankheit gefunden hätten. Selbst kleinste Handreichungen
würden die Beschwerdeführerin überfordern. Sie sei der felsenfesten
Überzeugung, dass sie auch solche nicht mehr ausführen könne. Diese Überzeugung
sei teilweise kulturell bedingt und damit sehr ausgeprägt in ihrem Wesen
verwurzelt. Bei der Beschwerdeführerin sind somit keine persönlichen Ressourcen
vorhanden.

Neben den Komplexen
«Gesundheitsschädigung» und «Persönlichkeit» bestimmt auch der Komplex
«sozialer Kontext» mit darüber, wie sich die Auswirkungen der
Gesundheitsbeeinträchtigung konkret manifestieren. Dazu ist Zweierlei
festzuhalten: Soweit soziale Belastungen direkt negative funktionelle Folgen
zeitigen, bleiben sie nach wie vor ausgeklammert (vgl. BGE 127 V 294 E. 5a S.
299 f.). Andererseits hält der Lebenskontext einer versicherten Person auch
(mobilisierbare) Ressourcen bereit, so die Unterstützung, die ihr im sozialen
Netzwerk zuteilwird. Immer ist sicherzustellen, dass gesundheitlich bedingte
Erwerbsunfähigkeit zum einen (Art. 4 Abs. 1 IVG) und nicht versicherte
Erwerbslosigkeit oder andere belastende Lebenslagen zum anderen nicht
ineinander aufgehen; alles andere widerspräche der klaren gesetzgeberischen
Regelungsabsicht (BGE 141 V 281 E. 4.3.3 S. 303). Die Beschwerdeführerin sagte
anlässlich ihrer Begutachtung zu ihrem Lebenskontext aus, dass sie mit ihrer
Familie aus dem Kosovo in die Schweiz geflüchtet sei. Sie habe in der Schweiz
nie arbeiten können. Anfänglich seien die Kinder grosszuziehen gewesen, später
habe sie wegen ihrer Beschwerden keine Arbeit gefunden. Sie habe nie Deutsch
gelernt und habe nie die Kraft aufgebracht, sich zu assimilieren. Auch mit
Albanern habe sie sich nie angefreundet. Alle Aussenkontakte, insbesondere die
Erledigung von Formalitäten, habe sie an ihren Mann delegiert. Sie lebten
bereits 18 Jahre in derselben Wohnung und trotzdem kenne sie praktisch
niemanden in der Umgebung. Ihr Mann habe schwer gearbeitet, sei deshalb abends
müde gewesen, und sie habe den Haushalt besorgt, so dass keine Zeit für
Freizeitaktivitäten geblieben sei. Mit zunehmenden Beschwerden hätten die
Familienmitglieder immer mehr Verantwortung im Haushalt übernommen. Heute
würden ihr die Tochter und zwei Schwiegertöchter intensiv bei den alltäglichen
Aufgaben helfen. Ihr Mann akzeptiere ihr Leiden, verlange keine Nähe und keine
gemeinsamen Aktivitäten, keinen Ausgang und keine Zärtlichkeiten. Sie führe ein
sehr einsames Leben. Meistens stehe sie erst auf, wenn alle Angehörigen die
Wohnung schon verlassen hätten. Sie bereite sich kaum ein Frühstück zu, gehe
nachher wieder ins Bett. Ihr Mann komme am Mittag selten heim. Wenn er nicht da
sei, nehme sie häufig eine Suppe zu sich, die sie nicht einmal aufwärme. Abends
würde richtig gegessen, wobei sie sich jedoch weder an den Vorbereitungen noch
am Kochen beteiligen könne. Sie sei auch nicht in der Lage den Tisch zu decken
oder die Spülmaschine auszuräumen. Sie verlasse die Wohnung praktisch nie
alleine. Ausnahmen seien Arzttermine, zu denen sie sich nicht immer durch
Angehörige begleiten lassen könne. Namentlich die beiden Schwiegertöchter
versuchten sie zu solchen Terminen zu holen und zu bringen. Sie liege praktisch
den ganzen Tag herum und die einzigen Aktivitäten konzentrierten sich auf den
Abend, wo sie selten etwas in Zeitungen blättere. Sie rauche nicht, trinke nicht
und praktiziere auch keine Religion. Bezüglich des sozialen Kontextes gelangt Dr.
I.___ zum Schluss, dass die Rolle der Versicherten im ganzen sozialen Kontext
vollkommen gefestigt sei und nie in Frage gestellt werde. Ressourcen aus dem
sozialen Kontext ergeben sich bei der Beschwerdeführerin somit bloss insofern,
als innerhalb der Kernfamilie ein grosser Zusammenhalt besteht und die
Mitglieder der Kernfamilie anstelle der Beschwerdeführerin Haushaltsaufgaben übernehmen.
Gleichzeitig ist jedoch festzuhalten, dass aufgrund der Unterstützung durch die
Kernfamilie für die Beschwerdeführerin keine Notwendigkeit besteht, selbst
aktiv zu werden.

In der Kategorie «Konsistenz» ist
zunächst der Indikator einer gleichmässigen Einschränkung des
Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen zu prüfen. Dieser
Indikator zielt auf die Frage ab, ob die diskutierte Einschränkung in Beruf und
Erwerb (bzw. bei Nichterwerbstätigen im Aufgabenbereich) einerseits und in den
sonstigen Lebensbereichen (bspw. Freizeitgestaltung) andererseits
gleichermassen ausgeprägt ist (BGE 141 V 281 E. 4.4.1 S. 303 f.). Nach den
subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin  siehe hierzu die obigen
Ausführungen zum Komplex «sozialer Kontext»  kann zwar grundsätzlich auf eine
gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus geschlossen werden. Im
Gutachten wird jedoch auch auf mehrere Inkonsistenzen hingewiesen. So sehe sich
die Beschwerdeführerin nicht in der Lage, den Tisch zu decken, gleichzeitig könne
sie aber die Reise nach Bern zu ihrer Psychiaterin alleine bewältigen. Weiter
sei es der Beschwerdeführerin unmöglich, die Wohnung zu verlassen, um z.B. in
unmittelbarer Nähe kleinere Einkäufe zu tätigen, gleichzeitig sei sie aber
fähig  wenn auch in Begleitung , in den Kosovo zu reisen. Entsprechend
gelangt Dr. I.___ zu Recht zum Schluss, dass die Handlungsfähigkeit der
Beschwerdeführerin kontextabhängig stark variiere und gewisse Fähigkeiten nicht
immer angewendet würden.

Zuletzt ist schliesslich der
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesene Leidensdruck zu
untersuchen. Dieser betrifft die Frage nach der Inanspruchnahme von
therapeutischen Optionen. Das Ausmass, in welchem Behandlungen wahrgenommen
oder eben vernachlässigt werden, weist im Regelfall auf den tatsächlichen
Leidensdruck hin (BGE 141 V 281 E. 4.4.2 S. 304). Wie oben beim Indikator
Behandlungs- und Eingliederungserfolg bzw. Behandlungs- und
Eingliederungsresistenz bereits ausgeführt, ist dem Gutachten zu entnehmen, dass
sich die Beschwerdeführerin in ambulanter Psychotherapie befinde und auch schon
stationär betreut worden sei. Insofern ist von einem mittleren Leidensdruck
auszugehen.

Insgesamt ergibt sich somit, dass sich
das psychiatrische Teilgutachten hinreichend mit den nach der
bundesgerichtlichen Rechtsprechung massgebenden Indikatoren auseinandersetzt.
Die Einschätzung von Dr. I.___, wonach die Beschwerdeführerin keine Lohnarbeit
verrichten könne, leuchtet ein. Angesichts dessen, dass dem Unvermögen der
Beschwerdeführerin gleichermassen sowohl invaliditätsbedingte als auch invaliditätsfremde
Faktoren zugrunde liegen, kann auch die mit 50 % bezifferte Arbeitsunfähigkeit
der Beschwerdeführerin nachvollzogen werden. Es sind keine Gründe ersichtlich,
die Zweifel an der Richtigkeit dieser Einschätzung erwecken. Das Gutachten ist konsistent
und schlüssig. Zudem ist Dr. I.___ als Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie offensichtlich dazu befähigt, eine Expertise zu stellen.

Die Diagnosen werden im Gutachten von
Dr. L.___ auf schlüssige Weise erläutert. Zur morbiden Adipositas führt Dr. L.___
aus, dass diese weder zu einem «aktiven» unbehandelten Morbus Crohn noch zu
einer unbehandelten Nebennierenrinden-Zona fasciculata-Insuffizienz passe. Das
markante Übergewicht der Beschwerdeführerin sei gynäkoid-betont, so dass
retrospektiv vermutet werden könne, dass es nicht in erster Linie auf eine
während längerer Zeit überdosierten Corticosteroidtherapie zurückzuführen sei,
sondern teils hereditär (mütterlicherseits) und teils durch ausgeprägte
körperliche Inaktivität mitbedingt sei. Weiter habe sich aufgrund der
Abwesenheit von Hyperpigmentation an den Scheuerstellen (dorsale Fingergelenke,
Ellbogen, Büstenhalterträger, Hosengürtel, Druckstellen in den Schuhen, palmare
Handlinien) und besonders auch an den Operationsnarben jüngeren Datums die
früher vermutete Diagnose einer sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz
erhärtet. Hierfür spreche auch der trotz Einnahme von zwei Antihypertensiva
marginal erhöhte Blutdruck von 145/90 mmHG. Zum Augenbefund mit beginnenden
Cataractae hält Dr. L.___ fest, dass ein solcher unter langjähriger
Corticoidtherapie gehäuft vorkomme. Die normale Gesichtsfeldprüfung mache einen
Druck auf das Chiasma opticum z.B. durch einen Hypophysentumor
unwahrscheinlich. Die Muskeleigenreflexe ohne verlängerte Relaxationsdauer der
implizierten Muskulatur ergäben keine Anhaltspunkte für eine Hypothyreose. Die
Muskelkraft sei bei suboptimalem Mitmachen der Beschwerdeführerin schwer
einzuschätzen. Ein Verdacht auf ein durch die beiden Amerikanerstöcke
symbolisiertes appellatives, ungerechtfertigtes «Invalidengehaben» sei nicht
sicher auszuschliessen. Im klinischen Gesamteindruck ergebe sich bei der
Beschwerdeführerin eine leichte bis mässige körperliche Behinderung durch die
Adipositas permagna unter der aktuellen Corticoid-Therapie ohne Anhaltspunkte
weder für Hyper- noch für Hypocortisolismus.

Die funktionellen Auswirkungen der
Befunde und Diagnosen sind dem Gutachten von Dr. L.___ zufolge gering, sofern
die angeordneten Behandlungen und Vorsichtsmassnahmen eingehalten und von
Ehemann, Spitex, Hausärztin und Psychiaterin kontrolliert werden. Unzumutbar
seien medizinisch-theoretisch lediglich körperliche Schwerarbeiten. Aus rein
endokrinologischer Sicht werde die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in
einem 2-Personen-Haushalt auf 80 % geschätzt, die restlichen 20 % beträfen
körperliche Schwerarbeiten.

Das endokrinologische Teilgutachten von
Dr. L.___ vermag aufgrund der sorgfältigen Auseinandersetzung mit den Vorakten
und der einlässlichen eigenen Befunderhebung ohne Weiteres zu überzeugen. Die
bei der Untersuchung der Beschwerdeführerin erhobenen Befunde werden im
Gutachten nicht bloss einzeln aufgeführt, sondern in Beziehung zueinander
gesetzt. Der sich hieraus ergebende klinische Gesamteindruck und die
Schlussfolgerungen bezüglich der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin sind
entsprechend augenfällig und stringent. Schliesslich kann festgestellt werden,
dass bei Dr. L.___ als Facharzt für Innere Medizin und Endokrinologie sowie
Diabetologie die erforderliche Expertise für ein endokrinologisches Gutachten
zweifellos vorhanden ist.

Die Diagnosen von Dr. G.___ werden im
Gutachten einlässlich begründet. So lasse die aktuelle eingehende Untersuchung
der Beschwerdeführerin hauptbefundlich wiederum eine generalisierte Berührungs-
und Druckschmerzhaftigkeit vom Scheitel bis zu den Sohlen erkennen, mit 18 / 18
positiven Tenderpoints, einer diffusen, allodyn anmutenden Berührungs- und
Druckdolenz auf der gesamten linken Körperseite und mit gleichzeitiger Angabe
einer diffusen Hypästhesie auf der ganzen rechten Körperseite. Unverändert weise
die morbid adipöse Beschwerdeführerin mit einem progredienten, aktuellen
Körpermassenindex von 45.14 kg/m2eine erhebliche
Wirbelsäulenfehlform mit fixierter lumbaler Hyperlordose, hochthorakal
leichtgradiger Hyperkyphose und ausgeprägter Haltungsinsuffizienz mit
Kopfpropulsion, Schulterprotraktion sowie muskulärer Dysbalance und
Dekonditionierung auf. In der gezielten Untersuchungssituation habe die
Beschwerdeführerin eine deutlich eingeschränkte Funktion des Achsenorgans und
der stammnahen Gelenke an den oberen und unteren Extremitäten präsentiert.
Diskrepant dazu habe sie sich jedoch ausserhalb der gezielten
Untersuchungssituation, so beim Ent- und Ankleiden, unbehindert sowohl
hinsichtlich des Achsenorgans als auch der erwähnten stammnahen Gelenke an den
oberen und unteren Extremitäten bewegen können und es sei keine offensichtliche
Behinderung dabei zu beobachten gewesen. Sichere klinische Hinweise für eine
radikuläre Reiz- und/oder sensomotorische Ausfallsymptomatik hätten weder auf
zervikalem noch auf lumbalem Niveau festgestellt werden können. Im peripheren
Gelenkstatus hätten sich keine Arthritis-typischen Befunde im Sinne einer
Schwellung, Überwärmung, Rötung bzw. einer relevanten Funktionseinschränkung
gefunden. Die bei unauffälliger Handfunktion gezeigte, deutlich verminderte
Kraft des Faustschlusses wie auch der Greifqualität und der Fingerspreizung
beidseits interpretiert Dr. G.___ nachvollziehbar als schmerzbedingte
Selbstlimitierung, zumal seitengleich eine unauffällige muskuläre Trophik der
intrinsischen und extrinsischen Unterarm- bzw. Handmuskulatur vorgelegen habe.
Im Bereich der unteren Extremitäten habe die Beschwerdeführerin bei morbider
Adipositas Genua valga und Knick-Senk-Spreizfüsse und einen ausgeprägt
myofaszialen Reizzustand in der gesamten Lendenwirbelsäulen-, Becken- und
Hüftregion wie auch periartikulär im Bereich der Knie- und Sprunggelenke sowie
Füsse, auch hier ohne klinische Zeichen für eine Arthritis, gezeigt. Im Bereich
der Kniegelenke habe eine femoropatelläre Reizsymptomatik beidseits
rechtsbetont festgestellt werden können. Laborchemisch weise die Beschwerdeführerin
unverändert erhöhte humorale Entzündungsparameter auf, zeige ein unauffälliges
Hämatogramm, im Serum eine diskrete Hyperurikämie und im Stuhluntersuch ein
erhöhtes Calprotectin. Die Durchsicht der auswertigen bildgebenden
Untersuchungen zeige progredient verlaufende, degenerative Veränderungen im
Bereich der Lendenwirbelsäule die Segmente L3 bis S1 betreffend mit osteodiskoligamentär
fortschreitender Spinalkanalstenose L4/L5 und Foraminaleinengung L5 beidseits
linksbetont, wobei keine eindeutigen neurologischen Ausfälle im Status
festzustellen gewesen seien. Die Röntgenaufnahmen des rechten Kniegelenkes vom
23. Juni 2020 hätten eine leichte Gelenkspaltverschmälerung femorotibial
medial, eine osteophytäre Reaktion im Bereich der Eminentia intercondylaris
sowie einen deutlich verschmälerten femoropatellären Gelenkspalt mit
subchondraler Sklerosierung und osteophytärer Reaktion am Patellaoberpol
entsprechend einer inzipienten medialen Gonarthrose rechts und einer deutlichen
Femoropatellararthrose rechts gezeigt. Letztere sei wohl beim anamnestisch
erwähnten Sturz mit danach vermehrten anterioren Knieschmerzen traumatisiert
worden. Zeichen einer Arthroseaktivierung hätten sich klinisch jedoch nicht
gefunden. Die radiologische Verlaufskontrolle des rechten Fusses am 15.10.2020
zeige die Metatarsale V-Basisfraktur durchgebaut und abgeheilt. Bei klinisch
ebenfalls seitengleichen Befunden im Bereich der Mittel-Norfüsse könne von
rheumatologischer Seite her der von der Beschwerdeführerin als anhaltend
beschriebene Fussschmerz rechts nicht einem definierten,
organisch-strukturellen Korrelat zugewiesen werden. Das wahrscheinliche,
chronische autoinflammatorische Syndrom unklarer Ätiologie scheine aufgrund der
Akten und Angaben der Beschwerdeführerin unter der gegenwärtigen Behandlung mit
systemischer Dauer-Glukokortikoid-Therapie in Kombination mit Azathioprin gut
kontrolliert. Fieberschübe seien seither keine mehr aufgetreten. Bei erhöhtem
Calprotectin im Stuhluntersuch sowie anhaltend erhöhten humoralen
Entzündungsparameter erscheine eine enterale Entzündungsaktivität seitens des
Morbus Crohn im Bereich des Möglichen zu liegen. Von Seiten des
Bewegungsapparates her hätten sich diesbezüglich keine extraintestinalen
Befunde im Sinne von Arthritiden, Synovitiden, Enthesitiden oder einer
Spondyloarthritis feststellen lassen. Nicht unerwähnt bleiben darf laut Dr. G.___
 wie bereits anlässlich der ersten Begutachtung festgestellt  das
dysfunktional und grotesk anmutende Schmerzverhalten der Beschwerdeführerin.
Auch anlässlich dieser Untersuchung hätten erhebliche Diskrepanzen zwischen den
in der gezielten Untersuchungssituation gezeigten Funktionseinschränkungen und
Behinderungen zum Verhalten ausserhalb der gezielten Untersuchungssituation
bestanden. So habe die Versicherte beim Ent- und Ankleiden das Achsenorgan
sowie die stammnahen peripheren Gelenke weit besser beweglich gezeigt entsprechend
einer höchstens leichten Funktionseinschränkung. Das diffuse, chronifizierte,
ausgeprägte fibromyalgiforme Ganzkörperschmerzsyndrom lasse nach wie vor von
rheumatologischer Seite her kein adäquates organisches Korrelat erkennen.

Die im Gutachten von Dr. G.___
getroffene Einschätzung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin leuchtet
angesichts der von ihm erhobenen Befunde durchaus ein. Von rheumatologischer
Seite her seien der Beschwerdeführerin körperliche Schwerarbeiten im Haushalt
wie insbesondere längerdauernde, den Nacken, die Lendenwirbelsäule und die
Kniegelenke belastende Arbeiten nicht zumutbar. Einschränkend wirke sich zudem
die morbide Adipositas und die Allgemeinsymptome Fatigue und Adynamie bei
ständig humoral erhöhten Entzündungsparametern und erhöhtem Calprotectin in der
Stuhluntersuchung aus. Grob geschätzt könne der Beschwerdeführerin aus
rheumatologischer Sicht über den Tag verteilt ein Pensum von sechs Stunden im
Haushalt zugemutet werden. Aufgrund des schmerzbedingt langsameren
Arbeitstempos, des Bedarfs an vermehrten Pausen und insbesondere aufgrund der
eingeschränkten Beweglichkeit durch die Adipositas sei die Leistungsfähigkeit
zudem um rund 25 % reduziert. Bezogen auf ein Vollzeitpensum und ausgehend von
einem Arbeitstag von 8.2 Stunden betrage die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin somit ca. 55 %.

Wie bereits das Erstgutachten  siehe
oben Ziff. 3.1.1  vermag auch das Verlaufsgutachten von Dr. G.___ vollumfänglich
zu überzeugen. Die Krankengeschichte der Beschwerdeführerin seit dem
Erstgutachten wird im Verlaufsgutachten anschaulich und nachvollziehbar
dargestellt. Dr. G.___ stützt sich dabei nicht bloss auf die aktualisierte
Aktenlage, sondern auch auf die nochmalige einlässliche eigene Untersuchung der
Beschwerdeführerin. Die Schlussfolgerungen des Erstgutachtens werden durch die neuerliche
Befunderhebung bestätigt und präzisiert. Demgemäss weist die rheumatologische
Begutachtung der Beschwerdeführerin durch Dr. G.___ eine hohe Konsistenz und
Schlüssigkeit auf.

Im Rahmen der Diagnoseherleitung weist
Dr. M.___ zunächst auf eine adäquat tuberkulostatisch behandelte,
generalisierte Lymphknotentuberkulose hin, deren Behandlung am 9. Juli 2019
abgeschlossen worden sei und bei der bisher klinisch und in der
Computertomographie des Thorax-Abdomen-Becken-Bereichs vom 12. Mai 2020 kein
Hinweis für ein Rezidiv vorhanden sei. Ferner finde sich eine
Anstrengungsdyspnoe im MMRC II/ beim Geradeausgehen und Bergaufgehen, die aus
pneumologischer Sicht nicht durch die formal leichte restriktive
Ventilationsstörung erklärt sei, sondern vielmehr wohl nur schon durch
Übergewicht und Trainingsmangel bedingt sei, und bei der die übrigen
Erkrankungen, insbesondere die hypertensive Kardiopathie, noch eine Rolle
spielen dürften. Die in der Lungenfunktion vorhandene peripher obstruktive
Ventilationsstörung in Kombination mit einem leicht erhöhten FeNO von 30 ppb
würde auch zu einem Asthma bronchiale passen, allerdings finde sich bei der
Beschwerdeführerin als Nichtraucherin keine Reversibilität auf Ventolin und
auch keine asthmatypische Anamnese, so dass dies im Moment als nicht klinisch
relevant erachtet werde. Die leichte Gasaustauschstörung, wenn für das
ventilierte Alveolarvolumen korrigiert, erkläre sich durch die gemäss Computertomographie
vom 12. Mai 2020 vorhandenen Teilatelektasen im Oberlappen rechts und in der
Lingulaspitze. Es bleibe allerdings noch die kardiologische Beurteilung
abzuwarten, insbesondere gelte es eine relevante Herzinsuffizienz und eine
pulmonale Hypertonie auszuschliessen, die auch eine Diffusionsstörung verursachen
könnten. Schliesslich sei bei anamnestisch erhobener Müdigkeit, Mattigkeit,
rascher Erschöpfbarkeit und Schnarchen polygraphisch nur der Grenzbefund zu
einer leichten obstruktiven Schlafapnoe zu finden, welche die Beschwerden nicht
erkläre. Es finde sich auch pulsoximetrisch gemessen am Tag keine Hypoxämie
(SpO2 98 %), so dass nicht davon auszugehen sei, dass am Tag eine Hyperkapnie
bestehe. Eine ABGA sei schmerzbedingt nicht gelungen. Auch die nächtliche
Polygraphie zeige nur eine leicht verminderte basale Sättigung von 91 % und
keine typischen Veränderungen in der Sauerstoffsättigungskurve wie bei
Adipositashypoventilation. Aus pneumologischer Sicht bestehe eine mögliche
ventilatorische Limitierung bei grossen körperlichen Belastungen durch die
restriktive Ventilationsstörung (im Rahmen der Adipositas) und auch der
möglichen asthmatischen Komponente, wobei diese, falls sie klinisch im Verlauf
relevant werden dürfte, auch therapeutisch angegangen werden könnte. Falls die
körperliche Belastbarkeit und die limitierenden Faktoren genau beurteilt werden
und eine Gasaustauschstörung bei grosser Belastung ausgeschlossen werden
sollten, müsste eine Ergospirometrie erfolgen, wobei es sehr fraglich erscheine,
ob die Patientin angesichts ihrer Komorbiditäten genügend belastbar und
ausbelastbar wäre.

Was die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin in einem zwei-, evtl. auch dreiköpfigen Haushalt betreffe,
so hält Dr. M.___ auf schlüssige Weise fest, dass aus pneumologischer Sicht
keine relevante Einschränkung bestehe. Das nicht ganz ausschliessbare leichte
Asthma könnte zwar mit einem ICS/LABA-Kombipräparat über sechs bis acht Wochen
versuchsweise behandelt werden. Hierdurch sei jedoch aufgrund der im
Vordergrund stehenden Limitierungen durch die übrigen Erkrankungen der
Beschwerdeführerin (Adipositas, chronisches autoinflammatorisches Syndrom,
rezidivierende depressive Störung, DD posttraumatische Belastungsstörungen, hypertensive
Kardiopathie, generalisiertes fibromyalgisches Schmerzsyndrom) keine relevante
Veränderung der Belastbarkeit und der Arbeitsfähigkeit zu erwarten.

Dem Gutachten von Dr. M.___ liegen die
von der Beschwerdegegnerin zur Verfügung gestellten Vorakten, die zusätzlich
erhältlich gemachte Computertomographie des Thorax-Abdomen-Becken-Bereichs des N.___
vom 12. Mai 2020 und die einlässliche eigene Untersuchung der
Beschwerdeführerin zugrunde. Die im Gutachten aufgezeigten medizinischen
Zusammenhänge werden entsprechend fundiert begründet. Die Schlussfolgerungen
von Dr. M.___ sind widerspruchsfrei und nachvollziehbar. Als Facharzt für
Pneumologie, Innere Medizin sowie Sportmedizin kommt Dr. M.___ zudem zweifellos
die erforderliche Expertise zu. Es ist nicht ersichtlich, inwiefern das
Gutachten beanstandet werden könnte.

hypertensive
Herzerkrankung;

keine.

Dr. O.___ führt zu seiner Diagnose im
Gutachten aus, dass bei der Beschwerdeführerin eine hypertensive Herzerkrankung
bekannt sei. In den repetitiven Echokardiographien habe dementsprechend eine
linksventrikuläre Hypertrophie nachgewiesen werden können. Die linksventrikuläre
systolische Funktion sei jeweils normal gewesen. Dies habe sich auch in den
aktuellen Befunden bestätigt. Im Rahmen dieser kardialen Erkrankung falle im
Ruhe-EKG unter dem Betablocker eine AV-Überleitungsstörung auf
(Linksschenkelblock und AV-Block I). Bisher seien nie höhergradige AV-Blockaden
beschrieben worden. Der Blutdruck scheine unter der aktuellen Therapie gut
eingestellt zu sein. Eine relevante koronare Herzerkrankung sei 09/2012 invasiv
ausgeschlossen worden. Passend dazu habe im Stress-Herz-MRI 10/2016 weiterhin
keine lschämie oder Narbe nachgewiesen werden können. Auch wenn die Aussage der
Ergometrie in Bezug auf die aktuelle koronare Situation sicher eingeschränkt
sensitiv sei, so gehe Dr. O.___ in der Zusammenschau der Befunde weiterhin
nicht von einer relevanten koronaren Herzerkrankung aus. Zumindest scheine die
Beschwerdeführerin nicht aus kardialen Gründen in der Leistung eingeschränkt zu
sein.

Was die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin betrifft, so hält Dr. O.___ in seinem Gutachten fest, dass
die Beschwerdeführerin aus kardialer Sicht zu 100 % als Hausfrau arbeitsfähig
sei. In einer angepassten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin aus kardialer
Sicht ebenfalls zu 100 % arbeitsfähig.

Das Gutachten von Dr. O.___ ist konsistent
und schlüssig. Nachdem im Rahmen der eingehenden Befunderhebung durch Dr. O.___
keine relevante koronare Herzerkrankung festgestellt werden konnte, leuchtet
die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin aus kardialer Sicht
ohne Weiteres ein. Dr. O.___ ist als Facharzt FMH für Kardiologie zweifellos
befähigt, eine Expertise zu erstellen. Das Gutachten erfüllt somit sämtliche
Anforderungen, die seitens der Rechtsprechung an ein medizinisches Gutachten
gestellt werden.

Die Ausprägung der diagnoserelevanten
Befunde bei der Beschwerdeführerin wird im Verlaufsgutachten ähnlich
beschrieben wie im Erstgutachten. Die ganze Persönlichkeit sei träge und auf
ein Kümmerdasein reduziert. Das Funktionsniveau im konkreten Alltag als
Hausfrau und Mutter sei schon bei der Erstbegutachtung minimal gewesen. Im
Mini-ICF-APP-Rating habe die Beschwerdeführerin aktuell 33 Punkte erreicht,
wobei dieser Wert wesentlich durch ihre Selbsteinschätzung mitbestimmt werde.
Im Rahmen des Erstgutachtens seien es 26 Punkte gewesen, was eine wesentliche
Verschlechterung bedeute. Wie beim Erstgutachten ist vorliegend somit von einer
mittleren Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde auszugehen.

Bezüglich Behandlungs- und
Eingliederungserfolg bzw. Behandlungs- und Eingliederungsresistenz wird im
Gutachten festgehalten, dass die Beschwerdeführerin im gesamten
Beobachtungszeitraum der letzten drei Jahre eine ambulante Psychotherapie in
Anspruch genommen habe. Es erstaune jedoch nicht, dass dabei keine Ergebnisse
im Sinne einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit oder eine Förderung der
Lebensqualität habe erreicht werden können. In aller Regel seien
Therapieverläufe bei vergleichbaren Patienten frustran und auch der Aufenthalt
in einer psychiatrischen Klinik könnte daran nichts ändern. Somit kann bei der
Beschwerdeführerin wie beim Erstgutachten eine Behandlungsresistenz und
infolgedessen auch eine Eingliederungsresistenz festgestellt werden.

Bis auf den Umstand, dass die
somatischen Leiden Teil der Ätiologie der im Verlaufsgutachten bestätigten
chronischen Schmerzstörung bilden, werden im Verlaufsgutachten keine
Komorbiditäten genannt.

Zum sozialen Kontext führt das Verlaufsgutachten aus, dass sich
die ganze psychosoziale Situation, die Lebenssituation der Beschwerdeführerin
in den zu erwartenden Bahnen entwickelt habe. Nachdem die jüngste Tochter ihre Ausbildung
abgeschlossen habe und ausgezogen sei, lebe das Ehepaar heute alleine. Zu allen
vier Kindern und auch zu den Grosskindern bestünden gute Kontakte. Ausserhalb
dieser Kernfamilie sei die Beschwerdeführerin aber weitestgehend isoliert. Die
Beschwerdeführerin habe  wie bei der Erstbegutachtung bereits festgestellt 
in ihrem Lebensalltag keine Verantwortung mehr übernehmen können. Die
notwendigen Transportdienste würden durch Familienangehörige bewerkstelligt und
auch die Haushaltführung sei den Angehörigen übertragen worden. Ressourcen aus
dem sozialen Kontext ergeben sich somit wie schon bei der Erstbegutachtung
bloss insofern, als die Mitglieder der Kernfamilie anstelle der
Beschwerdeführerin Haushaltsaufgaben übernehmen, wobei wiederum festzuhalten
ist, dass für die Beschwerdeführerin hierdurch keine Notwendigkeit besteht,
selbst aktiv zu werden.

Inkonsistenzen hätten sich im Rahmen der
Begutachtung keine ergeben. Die Diskrepanz zwischen den Beschwerden und den
somatischen Befunden entstünden durch den psychiatrischen Krankheitsprozess der
Beschwerdeführerin. Zum Indikator der gleichmässigen Einschränkungen des
Aktivitätenniveaus kann dem Gutachten von Dr. I.___ entnommen werden, dass
keine Simulation vorliege und sich in dem Sinne auch keine Inkonsistenzen
ergeben hätten, dass die Beschwerdeführerin in Teilbereichen noch ein höheres
Aktivitätsniveau zeige. Eine gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus
ist somit zu bejahen.

Schliesslich wird bezüglich des
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesenen Leidensdrucks im
Gutachten festgehalten, dass sich die Beschwerdeführerin während des gesamten
Beobachtungszeitraums von der Erst- bis zur Zweitbegutachtung in ambulanter
Psychotherapie und sich auch sonst wegen ihrer Schmerzen in häufiger ärztlicher
Behandlung befunden habe. Insofern ist wie im Erstgutachten von einem mittleren
Leidensdruck auszugehen.

Wie bereits das Erstgutachten setzt sich
auch das Verlaufsgutachten hinreichend mit den nach der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung massgebenden Indikatoren auseinander. Die im Rahmen des
Verlaufsgutachtens festgestellten Befunde entsprechen der nach dem
Erstgutachten zu erwartenden Entwicklung und sind entsprechend konsistent. Dass
die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin im
Verlaufsgutachten unverändert geblieben ist, ist angesichts der unveränderten
Befunde evident. Das Verlaufsgutachten ist wie schon das Erstgutachten schlüssig
und nachvollziehbar.

Zu den funktionellenAuswirkungen dieser Diagnosen wird im
Gutachten ausgeführt, dass auf der psychischen Ebene die somatoforme
Schmerzstörung, die chronische Müdigkeit, der völlige Antriebsverlust mit
Passivität, Selbstunsicherheit und ausgeprägtem Rückzugsverhalten behindernd
wirkten, während sich somatisch, je nach dessen «Aktivität», der Morbus Crohn,
die morbide Adipositas, die Minderbelastbarkeit der Wirbelsäule, besonders
ausserhalb der Körperachse, sowie bezüglich der Knie ständiges Stehen und Gehen
und häufigeres Knien und Kauern berufstätigkeitsreduzierend auswirkten. Ein
beruflicher Einstieg sei besonders aus psychiatrischer Sicht gänzlich
undenkbar, während eine Teiltätigkeit im 2-Personen-Haushalt ohne körperliche Schwerarbeit
möglich und zumutbar sei. Entsprechend wird im Gutachten die Arbeitsfähigkeit
der Beschwerdeführerin hinsichtlich der Arbeit in einem 2-Personen-Haushalt,
mit Ausnahme von körperlich schweren Tätigkeiten, auf 50 % der Norm geschätzt,
wobei sowohl psychische als auch somatische Befunde limitierend wirkten,
unverändert zum Erstgutachten von 2017/2018. Zur Arbeitsfähigkeit in einer
angepassten Tätigkeit wird im Gutachten vermerkt, dass der 2-Personen-Haushalt
ohne körperliche Schwerarbeit den Gegebenheiten angepasst sei.

Im Hauptgutachten des Verlaufsgutachtens
werden die Ergebnisse der Teilgutachten und der zusätzlichen internistischen
Untersuchung wie schon in jenem des Erstgutachtens  siehe hierzu oben Ziff.
3.1.4  konsistent und schlüssig zusammengefasst. Die medizinischen
Zusammenhänge und hieraus gezogenen Schlussfolgerungen werden von den
Gutachtern eingehend und nachvollziehbar begründet. Die Gesamtbeurteilung
vermag sowohl in ihrer Herleitung als auch in ihrem Fazit zu überzeugen. So
schliesst sich auch der RAD in seiner Stellungnahme vom 29. März 2021 (IV-Nr.
116) der Beurteilung der Gutachter an, wonach bei der Beschwerdeführerin
Limitierungen bestünden, diese jedoch nicht als IV-relevant zu klassifizieren
seien.

Der Rüge ist entgegenzuhalten, dass die
Krankheitsgeschichte und Behandlung der Beschwerdeführerin in den medizinischen
Unterlagen, die dem Verlaufsgutachten zugrunde liegen  siehe hierzu Ziff. 2.2
des Hauptgutachtens vom 19. März 2021 sowie Ziff. 4.3.3.2 des rheumatologischen
Teilgutachtens vom 13. Januar 2021 , umfassend dokumentiert und von den
Gutachtern berücksichtigt worden sind. Zur Lungentuberkulose  richtigerweise
Lymphknotentuberkulose  wird im pneumologischen Teilgutachten vom 15. Januar
2021 festgehalten, dass die generalisierte Lymphknotentuberkulose adäquat
behandelt worden sei und sich in der Computertomographie des
Thorax-Abdomen-Becken-Bereichs vom 12. Mai 2020 kein Hinweis auf ein Rezidiv
finde. Entsprechend wird der Lymphknotentuberkulose denn auch kein Einfluss auf
die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zugesprochen. Zur Sepsis wird im
rheumatologischen Teilgutachten vom 3. Februar 2021 festgehalten, dass die
Beschwerdeführerin im Oktober 2018 wegen einer Sepsis bei Infekt mit unklarem
Fokus, am ehesten einer Urosepsis, antibakteriell behandelt worden sei, nachdem
bereits im August 2021 eine E. coli-Urosepsis bestanden habe. Da die Sepsis im Gutachten
nicht weiter thematisiert wird, ist davon auszugehen, dass ihr aufgrund der
erfolgreichen Behandlung keine Relevanz mehr zukommt. Was schliesslich den
Fussknochenbruch betrifft, so wird im rheumatologischen Teilgutachten
festgehalten, dass sich die am 4. Dezember 2018 erlittene Metatarsale
V-Basisfraktur gemäss radiologischer Verlaufskontrolle des rechten Fusses vom
15. Oktober 2020 durchgebaut und abgeheilt zeige. Dem Status nach Metatarsale
V-Basisfraktur wird entsprechend auch kein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
mehr zugestanden. Unter Mitberücksichtigung der distalen Radiusfraktur rechts
vom 15. Oktober 2013 wird aufgrund der Metatarsale V-Basisfraktur jedoch eine
glukokortikoid-induzierte Osteoporose, möglicherweise im Frakturstudium, diagnostiziert.
Insgesamt ergibt sich somit, dass die Gutachter den Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin einlässlich untersucht und dabei sämtliche Vorkommnisse seit
der Erstbegutachtung mitberücksichtigt haben. Es kann folglich keine Rede davon
sein, dass dem Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin keine Rechnung
getragen worden sei. Nicht erstellt ist schliesslich, dass die
Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin im Haushalt zwischen den beiden
Gutachten während mehrerer Jahre 100 % betragen habe. Im Hauptgutachten vom 19.
März 2021 wird festgehalten, dass die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin
im Haushalt unverändert bei 50 % liege. Es liegen keine Hinweise dafür vor,
dass dies zwischenzeitlich während einer längeren Dauer anders gewesen wäre. Die
zwischen den beiden Gutachten liegenden Krankheitsepisoden der
Beschwerdeführerin weisen von vorherein nicht die erforderliche Beständigkeit
und Erheblichkeit auf, um sich auf die Bemessung der Invalidität auszuwirken.
Die Rüge ist unbegründet.

Die Verlaufsbegutachtung der
Beschwerdeführerin fand vom 12. bis 19. Januar 2021 statt (siehe hierzu das
Einladungsschreiben der C.___ vom 25. November 2020 [IV-Nr. 111]). Im
hernach erstellten Hauptgutachten vom 19. März 2021 sind unter Ziff. 2.2
die medizinischen Unterlagen aufgelistet, die seit der Erstbegutachtung der
Beschwerdeführerin im Jahr 2017 neu hinzugekommen sind und bei der
Verlaufsbegutachtung berücksichtigt wurden. Dies sind insgesamt 28 Arztberichte
 d.h. Sprechstundenberichte, Kontrollberichte, Austrittsberichte und
Radiologieberichte , die in der Zeit von November 2017 bis Oktober 2020
verfasst wurden und den Krankheitsverlauf und die Behandlung der
Beschwerdeführerin umfassend dokumentieren. Welche Verlaufsberichte den
Gutachtern beim Verlaufsgutachten nicht zur Verfügung standen, lässt die
Beschwerdeführerin in ihrer Rüge offen. In den Beilagen zur Beschwerde findet
sich lediglich der Bericht der P.___ vom 14. September 2022. Dass dieser im
Verlaufsgutachten keine Berücksichtigung finden konnte, bedarf keiner näheren
Erläuterung. Offen lässt die Beschwerdeführerin auch, von wem im Vorfeld der
Verlaufsbegutachtung Arbeitsunfähigkeitseinschätzungen einzuholen gewesen
wären. In den Vorakten finden sich drei formularmässige Arztberichte: einer von
Dr. med. Q.___, der Hausärztin der Beschwerdeführerin, datierend vom 28. März
2017 (IV-Nr. 41), zwei von Dr. med. R.___, der Psychiaterin der
Beschwerdeführerin, datierend vom 16. Februar 2017 (IV-Nr. 38) und 4. Februar
2019 (IV-Nr. 76). Inwiefern die Einholung weiterer formularmässiger
Arztberichte für das Verlaufsgutachten erforderlich gewesen wäre, ist nicht
ersichtlich. Die Krankengeschichte und insbesondere auch die Behandlung der Beschwerdeführerin
sind  wie erwähnt  durch die medizinischen Unterlagen gemäss Ziff. 2.2 des
Hauptgutachtens vom 19. März 2021 umfassend dokumentiert. Es kann daher ohne
Weiteres davon ausgegangen werden, dass ein zusätzlicher formularmässiger
Arztbericht der behandelnden Hausärztin oder des behandelnden Rheumatologen
keinen Mehrwert gebracht hätte, zumal es als Erfahrungstatsache gilt, dass
behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in
Zweifelsfällen mitunter eher zugunsten ihrer Patienten aussagen (Urteil des Bundesgerichts
8C_317/2019 E. 4.2.3). Entgegen der Rüge der Beschwerdeführerin beruht das
Verlaufsgutachten auch nicht auf veralteten Bildgebungen. Im Hauptgutachten vom
19. März 2021 werden unter Ziff. 2.2 drei Radiologieberichte genannt, die sich
auf zwei Computertomographien des Thorax-Abdomen-Becken-Bereichs datierend vom
9. Juli 2019 und 12. Mai 2020 sowie auf eine Computertomographie des
Gehirnschädels vom 1. Oktober 2020 beziehen. Im rheumatologischen Teilgutachten
vom 13. Januar 2021 werden unter Ziff. 4.3.3.2 die bildgebenden Befunde
aufgelistet, die anlässlich der rheumatologischen Begutachtung eingesehen
wurden, darunter Röntgenbilder der Schulter rechts vom 24. Januar 2020,
Röntgenbilder des Ellbogen rechts vom 26. Mai 2020, Röntgenbilder des Knie
rechts vom 23. Juni 2020, Röntgenbilder des Fusses rechts vom 15. Oktober 2020
sowie eine Computertomographie der Lendenwirbelsäule vom 26. November 2020. Im
Rahmen der pneumologischen Begutachtung der Beschwerdeführerin vom 15. Januar
2021 wurde eine Röntgenuntersuchung des Thorax, eine Polygraphie, eine
Bodyplethysmographie und eine FeNO-Messung durchgeführt, im Rahmen der
kardiologischen Begutachtung vom 19. Januar 2021 ein Ruhe-EKG, eine Ergometrie
sowie eine Echokardiographie. Dass das Verlaufsgutachten auf veralteten
Bildgebungen beruhe, ist somit offensichtlich unzutreffend. Zu ergänzen ist
schliesslich, dass sich auch aufgrund der Untersuchungen der Gutachter keine
Notwendigkeit für weitere Bildgebungen ergab, insbesondere nicht hinsichtlich
der Gelenke, wie die Beschwerdeführerin in ihrer Rüge vorbringt. So wird im
rheumatologischen Gutachten festgehalten, dass sich im peripheren Gelenkstatus
der Beschwerdeführerin keine arthritistypischen Befunde im Sinne einer
Schwellung, Überwärmung, Rötung oder einer relevanten Funktionseinschränkung
fanden. Diesem Ergebnis entspricht auch der von der Beschwerdeführerin
beigebrachte Bericht der P.___ vom 14. September 2022, wonach sich weder
anamnestisch noch klinisch noch sonographisch Hinweise auf eine entzündliche
Aktivität in den Knien und in der Wirbelsäule ergeben hätten. Die Rüge der
Beschwerdeführerin ist unbegründet.

Die Gastroenterologie ist der
Teilbereich der Inneren Medizin, der sich mit der Diagnostik, Therapie und
Prävention von Erkrankungen der Verdauungsorgane beschäftigt
(https://flexikon.doccheck.com/de/Gastroenterologie, zuletzt abgerufen am 12.
Dezember 2023). Calprotectin ist ein heterodimeres Protein, das im Zytosol
neutrophiler Granulozyten, Monozyten und Epithelzellen vorkommt
(https://flexikon.doccheck.com/de/Calprotectin, zuletzt abgerufen am 12.
Dezember 2023). Seine Konzentration im Stuhl korreliert mit der Anzahl der
Granulozyten im Darmlumen. Calprotectin ist deshalb ein Marker für eine
Entzündung der Darmschleimhaut sowohl durch Infektionen (Enteritis, Colitis)
als auch durch chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis
ulcerosa). Im Rahmen der Erstbegutachtung der Beschwerdeführerin in den Jahren
2017 und 2018 wurde angesichts ihrer Erkrankung an Morbus Crohn ein
gastroenterologisches Teilgutachten erstellt (siehe oben Ziff. 3.1.2). In
diesem wird hinsichtlich des Calprotectins festgehalten, dass wiederholte
endoskopische Untersuchungen narbige Veränderungen und eine höchstens minimale
endoluminale Entzündungsaktivität gezeigt hätten, was gut zum aktuell
geringfügig erhöhten Calprotectin passe. Nachdem die Beschwerdeführerin nach
der Erstbegutachtung eine weitere Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes
geltend gemacht hatte, gab die Beschwerdegegnerin ein Verlaufsgutachten in
Auftrag. Mit Schreiben vom 18. August 2020 (IV-Nr. 102) schlug der Chefarzt der
C.___, Dr. med. S.___, Facharzt FMH Allgemeine Innere Medizin, Psychosomatische
Medizin SAPPM, zertifizierter medizinischer Gutachter SIM, der Beschwerdegegnerin
vor, die Beschwerdeführerin in den Fachbereichen Allgemeine Innere
Medizin/Endokrinologie, Rheumatologie, Psychiatrie, Pneumologie und Kardiologie
zu begutachten. Eine nochmalige Begutachtung im Fachbereich Gastroentorologie
wurde von Dr. S.___ nicht vorgeschlagen und somit implizit als nicht notwendig
beurteilt. Inwiefern das Verlaufsgutachten deshalb unvollständig sein sollte,
ist nicht ersichtlich. Im Rahmen der allgemeininternistischen Begutachtung der
Beschwerdeführerin durch Dr. L.___ wurden auch gastroentorologische Befunde
gestellt. So wird im Hauptgutachten vom 19. März 2021 hinsichtlich der
Ileo-Colitis Crohn der Verdacht auf eine derzeit mässige Aktivität unter
Prednisolon, Entocort® und Imurek® geäussert, bei erhöhten Werten von
Blutsenkung und CRP sowie erhöhtem Calprotectin im Stuhl. Damit wurden die
Symptome des Morbus Crohn offensichtlich hinreichend gewürdigt. Die Rüge der
Beschwerdeführerin ist unbegründet.

In der Rüge der Beschwerdeführerin wird
unterschlagen, dass in den psychiatrischen Teilgutachten vom 29. September 2017
und 19. Januar 2021 jeweils die Hauptdiagnose der chronischen Schmerzstörung
mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD F45.41) gestellt wird. Beim
Vorliegen chronischer Schmerzen ist die Diagnose einer Depression erheblich
erschwert, da Symptome wie Schlaflosigkeit, Müdigkeit und ein verändertes
Aktivitätsniveau sowohl mit Schmerzen als auch mit Depressionen in Verbindung
gebracht werden können (Knaster Peter et al., Diagnosing Depression in Chronic
Pain Patients: DSM-IV Major Depressive Disorder vs. Beck Depression Inventory
[BDI], in: PLoS ONE 11[3]: e0151982, 2016, abrufbar unter
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0151982). Nachdem die behandelnde
Psychiaterin  Frau Dr. med. R.___  anlässlich eines Telefongesprächs mit I.___
im Rahmen der Erstbegutachtung betonte, dass sich das seelische Leiden der
Beschwerdeführerin eher etwas gebessert habe und die körperlichen Beschwerden
im Vordergrund stehen würden, ist die Diagnose der chronischen Schmerzstörung
mit somatischen und psychischen Faktoren durchaus schlüssig und nachvollziehbar.
Was das Vergewaltigungssyndrom betrifft, so ist festzuhalten, dass Dr. I.___
die typischen Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung bei der
Beschwerdeführerin nicht in Erfahrung bringen konnte. So wird im
psychiatrischen Teilgutachten vom 29. September 2017 ausgeführt, dass die
Beschwerdeführerin Erinnerungen an die Ereignisse sehr unpräzise beschrieben
und weder Angstträume noch eigentliche Flashbacks bestätigt habe. Auch die
erforderliche generelle Über-Erregbarkeit habe sich nicht nachweisen lassen.
Die in der Rüge behaupteten Diagnosen der schweren Depression und des
Vergewaltigungssyndroms konnten im Rahmen der zweimaligen psychiatrischen
Begutachtung der Beschwerdeführerin somit nicht erhärtet werden. Dagegen findet
das in beiden Teilgutachten diagnostizierte Verbitterungssyndrom im Sinne eines
krankhaften emotionalen Zustands, der von Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit,
Resignation und Niedergeschlagenheit geprägt ist (vgl. hierzu die diagnostischen
Kriterien der posttraumatischen Verbitterungsstörung gemäss Linden Michael,
Verbitterung und Posttraumatische Verbitterungsstörung, 2. Auflage, Göttingen
2023, S. 16 f.), in den Befunden und Beurteilungen von Dr. I.___ ohne Weiteres
eine Stütze. So wird im ersten Teilgutachten vom 29. September 2017 ausgeführt,
dass die Beschwerdeführerin in ihrem ganzen Verhalten dumpf, resigniert und
desinteressiert wirke. Ihr Denken sei stark auf ihre Defizite eingeengt
gewesen. Befürchtungen und Zwänge hätten sich nur insofern geäussert, als sich
die Beschwerdeführerin keine positive Entwicklung ihrer Lebenssituation vorstellen
könne. Im zweiten Teilgutachten vom 19. Januar 2021 wird festgehalten, dass das
formale Denken der Beschwerdeführerin stark beeinträchtigt sei, defizitorientiert,
verlangsamt, eingeengt auf ihr schweres Schicksal. Sie habe ausgeprägte
Befürchtungen in Bezug auf die weitere Entwicklung geäussert, sie schliesse
eine Besserung der Beschwerden aus und wünsche sich, bald sterben zu können.
Der Antrieb sei stark eingeschränkt gewesen, die ganze Persönlichkeit sei träge
und auf ein Kümmerdasein reduziert. Mit der Diagnose des Verbitterungssyndroms
werden die soeben erwähnten klinischen Befunde zu einem schlüssigen und nachvollziehbaren
Krankheitsbild zusammengefasst. Schliesslich ist festzuhalten, dass in der
Beschwerde erstmals behauptet wird, dass die Beschwerdeführerin geistig
beeinträchtigt sei. In den gesamten Akten, insbesondere in den Arztberichten
und Gutachten, findet sich jedoch nirgends ein Hinweis auf eine Intelligenzminderung
bei der Beschwerdeführerin. Insgesamt ergibt sich somit, dass die Rüge der
Beschwerdeführerin unbegründet ist.

Wie unter Ziff. 4.3.1 oben bereits
ausgeführt, sind die Krankengeschichte und die Behandlung der Beschwerdeführerin
in den dem Verlaufsgutachten zugrundeliegenden medizinischen Unterlagen
umfassend dokumentiert und von den Gutachtern berücksichtigt worden. So wird
die Symptomatik der rezidivierenden Fieberschübe im rheumatologischen
Teilgutachten vom 3. Februar 2021 mit dem vermuteten autoinflammatorischen
Syndrom in Verbindung gebracht. Dieses werde adäquat und in anzunehmendem hohem
Mass wirksam medikamentös mit Azathioprin und einer systemischen
Dauer-Glukokortikoid-Therapie behandelt. Fieberschübe würden seither keine mehr
berichtet. Was die von der Beschwerdeführerin in ihrer Rüge als grippeartig
bezeichneten Symptome betrifft, so handelt es sich hierbei laut dem Bericht der
P.___ vom 14. September 2022 um alle zwei bis drei Wochen auftretende
subfebrile Temperaturen begleitet von einem Hitzegefühl und verstärkten
Gliederschmerzen. Zu diesen Symptomen wird im Bericht festgehalten, dass sie
für die Beschwerdeführerin subjektiv eher im Hintergrund stünden. Zudem habe
die Beschwerdeführerin berichtet, unter Spiricort® nie mehr höhergradiges
Fieber erlitten zu haben. Hautveränderungen und serositische Beschwerden seien
unter Prednison nicht mehr aufgetreten. Serologisch zeige sich aktuell nur ein
leicht erhöhtes CRP von 6-8 mg/l, wobei die Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt
der Blutentnahme auch keine autoinflammatorischen Beschwerden angegeben habe.
Objektive Hinweise auf eine Aktivität des Morbus Crohn hätten zuletzt keine
bestanden. Auch weitere extraintestinale Befunde hätten sich anlässlich der
ambulanten Konsultation vom 18. Juli 2022 keine ergeben. Inwiefern die von der
Beschwerdeführerin ins Feld geführte Symptomatik ihre Haushaltsfähigkeit
beeinträchtigen soll, ist nicht ersichtlich. Die Rüge ist unbegründet.

Beim Morbus Crohn handelt es sich um
eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung
(https://flexikon.doccheck.com/de/Morbus_Crohn, zuletzt abgerufen am 19. Dezember
2023). Die Krankheit verläuft in Schüben, d.h., dass sich Phasen ohne
Entzündung und ohne Beschwerden mit mehr oder weniger starken Schüben und den
entsprechenden Beschwerden abwechseln. Dass der Morbus Crohn der
Beschwerdeführerin in der Zeit zwischen den beiden Gutachten der C.___ aktiv
gewesen sei, wie sie in ihrer Rüge behauptet, ist somit durchaus
wahrscheinlich. Zugleich ist jedoch darauf hinzuweisen, dass damit noch nichts
über den Grad der Aktivität des Morbus Crohn gesagt ist. So wird im Hauptgutachten
vom 15. Januar 2018 festgehalten, dass sich die Beschwerdeführerin aktuell
unter dreifacher Immunsuppression (Cimzia®, Imurek® und Kortison) klinisch und
labormässig weitgehend in Remission befinde. Im Hauptgutachten vom 19. März
2021 wird der Morbus Crohn unter Spiricort®, Entocort® und Imurek® als mässig
aktiv bezeichnet. Dem entspricht, dass im Bericht der P.___ vom 14. September
2022 von einem gut kontrollierten intestinalen Morbus Crohn die Rede ist. Was
die Beschwerdeführerin aus dem mässig aktiven Morbus Crohn zu ihren Gunsten
ableiten will, ist nicht ersichtlich.

Die Krankengeschichte und Behandlung der
Beschwerdeführerin sind  wie bereits mehrfach erwähnt (siehe Ziff. 4.3.1 und
Ziff. 4.4.1 oben)  in den dem Verlaufsgutachten zugrundeliegenden
medizinischen Unterlagen umfassend dokumentiert. Wie dem Haupt- und den
verschiedenen Teilgutachten der Verlaufsbegutachtung entnommen werden kann,
haben sich die Gutachter einlässlich mit der Krankengeschichte der
Beschwerdeführerin auseinandergesetzt. Dass die zwischen den beiden Gutachten
liegenden Krankheitsepisoden der Beschwerdeführerin im Verlaufsgutachten
unberücksichtigt geblieben seien, ist somit falsch. Im Hauptgutachten vom 19.
März 2021 wird festgehalten, dass die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin
im Haushalt unverändert bei 50 % liege. Dass die Beschwerdeführerin in der
Zeit zwischen den beiden Gutachten aufgrund ihrer Krankheitsepisoden
zwischendurch vollständig arbeitsunfähig war, ist richtig. Was die
Beschwerdeführerin hieraus zu ihren Gunsten ableiten könnte, ist jedoch nicht
ersichtlich. Die Krankheitsepisoden weisen von vorherein nicht die erforderliche
Beständigkeit und Erheblichkeit auf, um sich auf die Bemessung der Invalidität
auszuwirken. Hinzu kommt, dass von der Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer
Schadenminderungspflicht erwartet werden kann, ihr Verhalten so anzupassen,
dass ihr eine möglichst vollständige und unabhängige Erledigung der
Haushaltsarbeiten möglich ist. Die Beschwerdeführerin kann die Haushaltsarbeit
nach ihren Bedürfnissen einteilen und sich wenn immer nötig Ruhepausen gönnen.
Die Rüge erweist sich als unbegründet.

Die Statusfrage, d.h. die Frage, ob eine
versicherte Person im Gesundheitsfall ganz, teilzeitlich oder überhaupt nicht
erwerbstätig wäre, beurteilt sich danach, was diese bei im Übrigen
unveränderten Umständen täte, wenn keine gesundheitliche Beeinträchtigung
bestünde (zum Ganzen BGE 144 I 28 E. 2.3 und 2.4 m.w.H.). Entscheidend ist
somit nicht, welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Person im
Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie
hypothetisch erwerbstätig wäre. Bei im Haushalt tätigen Versicherten sind dabei
die persönlichen, familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse zu berücksichtigen,
insbesondere allfällige Erziehungs- und Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern,
das Alter, die beruflichen Fähigkeiten und die Ausbildung sowie die
persönlichen Neigungen und Begabungen. Bei der Beantwortung der Statusfrage
sind schliesslich auch die hypothetischen Willensentscheidungen der
versicherten Person miteinzubeziehen. Diese sind als innere Tatsachen einer
direkten Beweisführung nicht zugänglich und müssen daher in aller Regel aus
äusseren Indizien erschlossen werden.

Bei der Haushaltsabklärung handelt es
sich um einen Betätigungsvergleich, bei dem für die Bemessung der
Leistungsfähigkeit der versicherten Person nicht allein die ärztliche
Zumutbarkeitsschätzung relevant ist. Massgebend ist vielmehr die Unmöglichkeit,
sich im bisherigen Aufgabenbereich zu betätigen, was unter Berücksichtigung der
konkreten Verhältnisse im Einzelfall festzustellen ist (Urteil des
Bundesgerichts 8C_490/2020 E. 8.1 m.w.H.). Einer ärztlichen Fachperson, die
sich zu den einzelnen Positionen der Haushaltsführung unter dem Gesichtswinkel
der Zumutbarkeit zu äussern hat, bedarf es nur in Ausnahmefällen, namentlich
bei unglaubhaften Angaben der versicherten Person, die im Widerspruch zu den
ärztlichen Befunden stehen (Urteil des Bundesgerichts 9C_671/2017 E. 4.2
m.w.H.). Zwar ist der Abklärungsbericht seiner Natur nach in erster Linie auf
die Ermittlung des Ausmasses physisch bedingter Beeinträchtigungen
zugeschnitten, weshalb seine grundsätzliche Massgeblichkeit unter Umständen
Einschränkungen erfahren kann, wenn die versicherte Person an psychischen
Beschwerden leidet. Prinzipiell jedoch stellt er auch dann eine beweistaugliche
Grundlage dar, wenn es um die Bemessung einer psychisch bedingten Invalidität
geht, d.h. wenn die Beurteilung psychischer Erkrankungen im Vordergrund steht.
Widersprechen sich die Ergebnisse der Abklärung vor Ort und die
fachmedizinischen Feststellungen zur Fähigkeit der versicherten Person, ihre
gewohnten Aufgaben zu erfüllen, ist aber in der Regel den ärztlichen
Stellungnahmen mehr Gewicht einzuräumen als dem Bericht über die
Haushaltsabklärung, weil es der Abklärungsperson regelmässig nur beschränkt
möglich ist, das Ausmass des psychischen Leidens und der damit verbundenen
Einschränkungen zu erkennen.

Inwiefern die zweite Haushaltsabklärung
 auf diese bezieht sich die Rüge der Beschwerdeführerin  nicht schlüssig sein
soll, ist nicht ersichtlich. Dass es der Abklärungsfachfrau an  zumindest
ausgewiesener  psychiatrischer Expertise fehlt, schadet ihrer Einschätzung der
Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht, da es bei der
Haushaltsabklärung wie erwähnt nicht um eine psychiatrische
Zumutbarkeitsschätzung geht, sondern um einen Betätigungsvergleich unter
Berücksichtigung der konkreten Verhältnisse, wobei die psychiatrische
Zumutbarkeitsschätzung beim Betätigungsvergleich selbstverständlich ebenfalls
zu berücksichtigen ist, was vorliegend auch geschehen ist. Im Hauptgutachten
vom 19. März 2021 wird hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin
festgehalten, dass die Tätigkeit in einem Zwei-Personen-Haushalt ohne
körperliche Schwerarbeit den vorliegenden Gegebenheiten angepasst sei. Dass es
der Abklärungsfachfrau nicht möglich sein solle, gestützt auf das
gutachterliche Zumutbarkeitsprofil einen Betätigungsvergleich durchzuführen,
kann nicht nachvollzogen werden, zumal der Beschwerdeführerin bloss körperliche
Schwerarbeit nicht zugemutet werden kann. Zwischen dem gutachterlichen
Zumutbarkeitsprofil und der Beurteilung der Abklärungsfachfrau findet sich denn
auch kein Widerspruch. Was die von der Beschwerdeführerin ins Feld geführten
Diagnosen der Fatigue und der schweren Antriebsstörung betrifft, so ist auf das
psychiatrische Teilgutachten vom 19. Januar 2021 zu verweisen: Zur Fatigue wird
dort festgehalten, dass beim Beschwerdebild der Beschwerdeführerin die
anhaltende somatoforme Schmerzstörung im Vordergrund stehe und sich die Frage
nach dem psychiatrischen Fatigue Syndrom deshalb gar nicht stelle, zum Antrieb,
dass dieser stark eingeschränkt gewesen und die ganze Persönlichkeit träge und
auf ein Kümmerdasein reduziert sei, was in der Diagnose der Verbitterung
Niederschlag gefunden habe. Die anhaltende Müdigkeit und der stark
eingeschränkte Antrieb der Beschwerdeführerin wurden vom psychiatrischen
Gutachter somit erkannt und in die Befunderhebung miteinbezogen. Anhaltspunkte
für eine Fehleinschätzung des psychiatrischen Gutachters und in der Folge der
Abklärungsfachfrau sind keine erkennbar. Die Rüge ist unbegründet.

Im Rahmen der Schadenminderungspflicht
sind den versicherten Personen sämtliche Massnahmen zuzumuten, die ein
vernünftiger Mensch in der gleichen Lage ergreifen würde, wenn er keinerlei
Entschädigung zu erwarten hätte (zum Ganzen BGE 133 V 504 E. 4.2 m.w.H.). Für
die im Haushalt tätigen versicherten Personen bedeutet dies, dass sie
Verhaltensweisen zu entwickeln haben, welche die Auswirkungen der Behinderung
im hauswirtschaftlichen Bereich reduzieren und ihnen eine möglichst
vollständige und unabhängige Erledigung der Haushaltarbeiten ermöglichen. Kann
die versicherte Person wegen ihrer Behinderung gewisse Haushaltarbeiten nur
noch mühsam und mit viel höherem Zeitaufwand erledigen, so muss sie in erster
Linie ihre Arbeit einteilen und die Mithilfe von Familienangehörigen in
Anspruch nehmen. Ein invaliditätsbedingter Ausfall darf bei im Haushalt tätigen
Personen nur insoweit angenommen werden, als die Aufgaben, die nicht mehr
erfüllt werden können, durch Drittpersonen gegen Entlöhnung oder durch
Angehörige verrichtet werden, denen dadurch nachgewiesenermassen eine
Erwerbseinbusse oder doch eine unverhältnismässige Belastung entsteht. Die im
Rahmen der Invaliditätsbemessung bei im Haushalt tätigen versicherten Personen
zu berücksichtigende Mithilfe von Familienangehörigen geht daher weiter als die
ohne Gesundheitsschädigung üblicherweise zu erwartende Unterstützung.
Massgebend ist, wie sich eine vernünftige Familiengemeinschaft einrichten
würde, wenn keine Versicherungsleistungen zu erwarten wären.

Was die Schadenminderungspflicht der
Beschwerdeführerin betrifft, so ist nochmals  siehe oben Ziff. 4.2  auf die
Diskrepanz hinzuweisen, die sich im Rahmen der ersten Haushaltsabklärung am 24.
Juli 2018 zwischen der von der Beschwerdeführerin behaupteten Beeinträchtigung
im Haushalt und den vom Abklärungsfachmann gemachten Feststellungen zu einem
allfälligen Hilfebedarf ergibt. Während die Beschwerdeführerin angab, bei der
Verrichtung häuslicher Arbeiten erheblich beeinträchtigt zu sein, stellte der
Abklärungsfachmann fest, dass die Beschwerdeführerin bei der Vornahme der
alltäglichen Lebensverrichtungen  diese sind von der Rechtsprechung in sechs
Bereiche aufteilt worden: 1. An- und Auskleiden; 2. Aufstehen, Absitzen
und Abliegen; 3. Essen, insbesondere Nahrung zerkleinern und zum Mund führen;
4. Körperpflege; 5. Verrichten der Notdurft; und 6. Fortbewegung (statt vieler
BGE 127 V 94 E. 3.c S. 97 lediglich bei der Körperpflege  d.h. beim Duschen,
da die Beschwerdeführerin beim Einseifen, Abspülen und Abtrocknen nicht an jede
Stelle herankommt  auf Dritthilfe angewiesen ist. Im Übrigen könne die
Beschwerdeführerin sämtliche alltäglichen Lebensverrichtungen selbstständig
vornehmen. Dass es der Beschwerdeführerin angesichts ihrer Selbstständigkeit
bei den alltäglichen Lebensverrichtungen nicht möglich sein soll, leichtere
Haushaltsarbeiten wie die Zubereitung einer kleinen Mahlzeit, einfache
Reinigungsarbeiten in der Küche (Tisch abwischen, Geschirrspüler ein- und
ausräumen, kleinere Gegenstände versorgen), einfache Arbeiten bei der
Wohnungspflege (Lüften, Staub abwischen, Aufräumen), kleinere Besorgungen in
der nahen Umgebung (Brotkauf nach dem Hausarztbesuch) und einfache Arbeiten bei
der Wäsche (Kleider sortieren und zusammenlegen) vorzunehmen, leuchtet nicht
ein, zumal die Beschwerdeführerin die Haushaltsarbeit selbst einteilen und sich
dementsprechend wenn immer nötig Ruhepausen gönnen kann. Eine Diskrepanz
zwischen den subjektiven Äusserungen der Beschwerdeführerin und den
Feststellungen der Abklärungsfachperson ergab sich auch anlässlich der zweiten
Haushaltsabklärung am 17. Februar 2022. Während die Beschwerdeführerin
angab, dass es ihr nicht mehr möglich sei, irgendeine Arbeit in der Küche zu
verrichten, sie aufgrund der Osteoporose keine Pfanne mehr anheben könne, nicht
einmal mehr eine kleine, stellte die Abklärungsfachfrau fest, dass die
Beschwerdeführerin genügend Kraft in den Händen hatte, um mit den Krücken vom
Schlafzimmer in die Küche zu gehen. Die Ergebnisse der Haushaltsabklärungen
werden schliesslich auch durch die beiden polydisziplinären Gutachten der C.___
gestützt, wonach der Beschwerdeführerin mit Ausnahme von körperlich schweren
Tätigkeiten eine Arbeitsfähigkeit im Haushalt von 50 % attestiert werden könne.
Der Beschwerdeführerin ist es mit Blick auf ihre Schadenminderungspflicht somit
ohne Weiteres zumutbar, leichte und mittelschwere Haushaltsarbeiten zu
verrichten.

Gemäss Art. 7 Abs. 2 ATSG sind für die
Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit ausschliesslich die Folgen
der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Invalidität ist
demnach nicht gegeben, wenn die Erwerbsunfähigkeit nicht durch einen
Gesundheitsschaden, sondern durch invaliditätsfremde Faktoren wie z.B. Alter,
mangelnde Ausbildung, Verständigungsschwierigkeiten, reines Suchtgeschehen,
soziokulturelle Umstände, Aggravation etc. verursacht wurde (Botschaft zur
Änderung des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [5. Revision], BBl
2005 4459, 4530, mit Hinweis auf BGE 127 V 294 E. 5.a sowie 107 V 17 E. 2.c;
siehe auch Urteil des Bundesgerichts 8C_43/2023 E. 5). Gestützt auf den Verweis
in Art. 8 Abs. 3 Satz 2 ATSG ist Art. 7 Abs. 2 ATSG sinngemäss auch auf
Versicherte anwendbar, die in einem Aufgabenbereich tätig sind.

Im psychiatrischen Teilgutachten vom 29.
September 2017 werden als invaliditäts-fremde Faktoren vor allem soziokulturelle
Gründe angeführt, welche die Haushaltsfähigkeit der Beschwerdeführerin
offensichtlich beeinträchtigen. So werde im ganzen soziokulturellen Rahmen
festgelegt, dass die Beschwerdeführerin krank sei, die Schonung eine
Zustandsverbesserung bringe und alle Aufgaben auf die Familienmitglieder
verteilt werden müssten. Die Beschwerdeführerin bleibe in ihrer [...]
Ursprungskultur vollständig gefangen und habe soweit erkennbar nie die
geringste Assimilationsleistung erbringen können. Die Überzeugung der Beschwerdeführerin,
selbst kleinste Handreichungen nicht mehr ausführen zu können, sei zu einem
guten Teil kulturell bedingt und damit sehr ausgeprägt in ihrem Wesen
verwurzelt. Nebst soziokulturellen Faktoren können dem psychiatrischen
Teilgutachten auch psychosoziale Faktoren wie die abgebrochene Schulausbildung,
die fehlende Berufsbildung, der Migrationshintergrund sowie Einsamkeit
entnommen werden. Weiter sind auch die Inkonsistenzen zu berücksichtigen, die
bei der psychiatrischen Begutachtung vom 21. September 2017 festgestellt wurden
und auf ein aggravierendes Verhalten der Beschwerdeführerin  siehe hierzu auch
Ziff. 5.6.2 unten  schliessen lassen. Im psychiatrischen Teilgutachten wird
hierzu festgehalten, dass die Handlungsfähigkeit der Beschwerdeführerin
kontextabhängig sehr stark variiere und gewisse Fähigkeiten nicht immer
angewendet würden. Es sei widersprüchlich, wenn die Beschwerdeführerin gemäss
eigenen Aussagen nicht in der Lage sein solle, den Tisch zu decken,
gleichzeitig aber die Reise nach Bern zu ihrer Psychiaterin alleine bewältigen
könne. Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass das erste psychiatrische
Teilgutachten vom zweiten psychiatrischen Teilgutachten vollumfänglich
bestätigt wird. Insgesamt ergibt sich somit, dass hinsichtlich der
Haushaltsunfähigkeit der Beschwerdeführerin zahlreiche invaliditätsfremde
Faktoren vorliegen, die vom sozialversicherungsrechtlichen Standpunkt aus
unbeachtlich sind. Dass deren Einfluss vom psychiatrischen Gutachter gleich
hoch gewichtet worden ist wie jenen der invaliditätsbedingten Faktoren, ist als
Ergebnis einer Gesamtwürdigung nicht zu beanstanden. Hinsichtlich der Rüge
gegen die Einschätzung der Abklärungsfachfrau wird auf die Ausführungen unter
Ziff. 5.5.1 oben verwiesen.

Demnach wirderkannt:

3.Die Beschwerdeführerin hat
Verfahrenskosten von CHF 600.00 zu bezahlen, die mit dem geleisteten
Kostenvorschuss in gleicher Höhe verrechnet werden.

Rechtsmittel

Gegen diesen
Entscheid kanninnert 30 Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde
in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu
gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen
Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

Die Präsidentin                         Der
Gerichtsschreiber

Weber-Probst                           Penon