so_gerichte · VSBES.2015.138 · 2015-07-15 · de
Krankenversicherung KVG

Art. 33 Abs. 3 KVG, Anhang 1 KLV. Seit 15. Juli 2015 ist die fokussierte Ultraschalltherapie im Pallidum, Thalamus und Subthalamus vorläufig bis 30. Juni 2020 als Pflichtleistung in die KLV aufgenommen worden. Zur Bejahung der Leistungspflicht betreffend diese Therapie zur Behandlung der parkinsonschen Krankheit müssen gemäss Anhang 1 der KLV folgende Voraussetzungen kumulativ gegeben sein: «Tremor bei etablierter Diagnose einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit, Progredienz der Krankheitssymptome über mindestens zwei Jahre, Ungenügende Symptomenkontrolle durch Dopamin-Behandlung (Off-Phänomen, On-/Off-Fluktuationen, On-Dyskinesien)». Im vorliegenden Fall ist das Vorliegen eines Tremors zu verneinen, weshalb die Kostenübernahme zu Recht abgelehnt worden ist. Diese Grundsätze sind auch massgebend, wenn der Einspracheentscheid, wie hier, vor 15. Juli 2015 ergangen ist.

Art. 33 Abs. 3 KVG,
Anhang 1 KLV.Seit 15. Juli 2015 ist die fokussierte Ultraschalltherapie
im Pallidum, Thalamus und Subthalamus vorläufig bis 30. Juni 2020 als
Pflichtleistung in die KLV aufgenommen worden. Zur Bejahung der Leistungspflicht
betreffend diese Therapie zur Behandlung der parkinsonschen Krankheit müssen
gemäss Anhang 1 der KLV folgende Voraussetzungen kumulativ gegeben sein: «Tremor
bei etablierter Diagnose einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit, Progredienz
der Krankheitssymptome über mindestens zwei Jahre, Ungenügende Symptomenkontrolle
durch Dopamin-Behandlung (Off-Phänomen, On-/Off-Fluktuationen,
On-Dyskinesien)». Im vorliegenden Fall ist das Vorliegen eines Tremors zu
verneinen, weshalb die Kostenübernahme zu Recht abgelehnt worden ist. Diese
Grundsätze sind auch massgebend, wenn der Einspracheentscheid, wie hier, vor
15. Juli 2015 ergangen ist.

Sachverhalt:

A. (nachfolgend
Beschwerdeführer), geb. 1936, ist bei der B. (nachfolgend Beschwerdegegnerin)
in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Am 28. November
2014 reichte der behandelnde Neurochirurg des Versicherten, Prof. Dr. C., bei
der Beschwerdegegnerin ein Kostenübernahmegesuch für eine Subthalamotomie
mittels inzisionslosem transkraniellem MR-gesteuertem fokussiertem Ultraschall
im Betrag von CHF 34000.00 ein. Als Indikation wurde die Diagnose eines
«chronischen therapieresistenten akineto-rigiden linksbetonten Parkinsonschen
Syndroms» genannt. Mit Stellungnahme vom 17. Dezember 2014 äusserte sich der
Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. D., dahingehend, dass im
vorliegenden Fall weder eine schwere Symptomatik durch das Grundleiden noch
eine Therapieresistenz ausgewiesen sei. Die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme
seien damit nicht gegeben. Mit Stellungnahme vom 28. Januar 2015 hielt der
Vertrauensarzt, Dr. D., ergänzend fest, die hier vorgesehene Behandlung mittels
transkraniellem, MR-gesteuertem Ultraschall könne nicht als zweckmässig
erachtet werden, solange die medikamentöse Behandlung nicht ausgeschöpft sei.
Im vorliegenden Fall von Therapieresistenz zu sprechen sei nicht
nachvollziehbar. Gestützt darauf lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme
mit Verfügung vom 18. Februar 2015 ab. Die dagegen am 19. März 2015 durch
den Beschwerdeführer erhobene Einsprache wies die Beschwerdegegnerin mit
Einspracheentscheid vom 24. April 2015 ab.

Am 22. Mai 2015 erhebt der
Beschwerdeführer gegen den Entscheid vom 24. April 2015 fristgerecht
Beschwerde beim Versicherungsgericht und stellt das Rechtsbegehren, die
Beschwerdegegnerin habe die Kosten für die transkranielle, MR-gesteuerte
fokussierte Ultraschall-Behandlung vollumfänglich zu übernehmen. Das Versicherungsgericht
weist die Beschwerde ab.

Aus den Erwägungen:

5.1 Gemäss Art. 33 des Bundesgesetzes
über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) kann der Bundesrat die von Ärzten
und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten
Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen
werden (Abs. 1). Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von
Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2
sowie die Leistungen nach Art. 26, 29 Abs. 2 lit. a und c und 31 Abs. 1
näher (Abs. 2). Er kann die Aufgaben nach Abs. 1 bis 3 dem Departement oder dem
Bundesamt übertragen (Abs. 5).

5.2 Gemäss Art. 34 Abs. 1
KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen
nach den Art. 25 bis 33 übernehmen.

5.3 In Bezug auf die
ärztlichen (und chiropraktorischen) Leistungen ermächtigt Art. 33 Abs. 1 KVG
den Bundesrat zur Bezeichnung einer Negativliste, die ab-schliessend ist. Die
von Ärzten applizierten Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung
für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine Kosten-übernahme durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen.

Der Verordnungsgeber hat
sowohl den Auftrag gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG wie auch denjenigen nach Art. 33
Abs. 3 KVG an das Departement des Innern (EDI) subdelegiert (Art. 33 lit. a und
c der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV, SR 832.102]). Dieses
hat die Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (KLV, SR 832.112.31) erlassen. Die Bedeutung einer
einzelnen Bestimmung des Anhangs hängt davon ab, auf welcher Grundlage sie basiert:
Steht eine ärztliche oder chiropraktorische Behandlung gemäss Art. 33 Abs. 1
KVG zur Diskussion, handelt es sich um eine abschliessende Negativliste.

Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen. Darunter fallen nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die von Ärzten
durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen; sie gelten
vermutungsweise als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (Art. 32 Abs. 1
KVG) und sind kostenvergütungspflichtig, sofern sie nicht in der vom Bundesrat
respektive vom Eidg. Departement des Innern (EDI) erstellten, abschliessenden
Negativliste von der Leistungspflicht ausgenommen sind (Art. 33 Abs. 1 und 5
KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a KVV; Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1
KLV; BGE 129 V 167 E. 3.2 S. 170; BGE 125 V 21 E. 5b S. 28).

Schliesslich bestimmt der
Bundesrat nach Art. 33 Abs. 3 KVG, in welchem Umfang die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung
übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch
in Abklärung befindet. Auch hier geht es um die Erstellung einer Liste, die
grundsätzlich abschliessend ist (BGE 125 V 28 E. 5b in fine).

6.1 Vorweg ist darauf
hinzuweisen, dass die vorliegend umstrittene Therapie  fokussierte
Ultraschalltherapie im Pallidum, Thalamus und Subthalamus  erst per 15. Juli
2015 vorläufig bis 30. Juni 2020 als Pflichtleistung in die KLV aufgenommen wurde.
Eine Rechtsänderung, die während des Beschwerdeverfahrens eintritt, ist jedoch
grundsätzlich unbeachtlich (BGE 129 II 522 E. 5.3.2, mit Hinweisen). Das
Sozialversicherungsgericht hat zudem bei der Beurteilung eines Falles auf den
bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung bzw. des streitigen Einspracheentscheids
 hier: 24. April 2015  eingetretenen Sachverhaltes abzustellen (BGE 132 V 220
E. 3.1.1; 131 V 11 E. 1; jeweils mit Hinweisen). Der Umstand, dass die
bezüglich der Leistungsübernahme umstrittene Therapie per 15. Juli 2015 als
Pflichtleistung anerkannt wurde, ist demnach im vorliegenden Beschwerdeverfahren
noch nicht zu berücksichtigen.

6.2 Im massgebenden
Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Entscheides lehnte die
Beschwerdegegnerin das Begehren um Kostenübernahme im Wesentlichen mit der
Begründung ab, die gewählte Behandlungsmethode zur Bekämpfung der parkinsonschen
Krankheit mittels MR-gesteuertem fokussierten Ultraschall  also ohne operatives
Aufschneiden der Schädeldecke  sei eine nach wie vor nicht anerkannte, experimentelle
Therapieform, welche grundsätzlich keine Leistungspflicht aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung generiere.

6.2.1 Zwar gilt für
ärztliche Behandlungen die aus Art. 33 Abs. 1 KVG abgeleitete
Pflichtleistungsvermutung. Davon ausgenommen sind aber die in Anhang 1 KLV aufgenommenen
Leistungen, der demnach als Negativ- oder Ausschlussliste konzipiert ist (vgl.
Art. 33 lit. a der KVV; BGE 131 V 338 E. 3.1; Gebhard Eugster, Bundesgesetz
über die Krankenversicherung [KVG], Zürich 2010, Art. 33 KVG N 7 und 8).
Indessen gilt die Pflichtleistungsvermutung nicht für schlichtweg jede
ärztliche Leistung. Besteht ein breiter Konsens darüber, dass eine bestimmte
Behandlung von vornherein keine kassenpflichtige Leistung darstellt, erübrigt
sich auch eine Aufnahme in die Negativliste (Urteil des Bundesgerichts
9C_108/2014 vom 26. September 2014 E. 3.5.3).

6.2.2 Bezüglich einer wie im
vorliegenden Fall  zumindest im relevanten Zeitpunkt des Verfügungserlasses  faktisch
noch umstrittenen Leistung sind dagegen die Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG
 Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit  zu prüfen. Die
Beschwerdegegnerin stellt sich in diesem Zusammenhang sinngemäss auf den
Standpunkt, bei der vorliegend strittigen Behandlung fehle es am Nachweis der
Wirksamkeit im Rechtssinne. Aufgrund der Aufnahme dieser Therapieform per 15.
Juli 2015 und der damit einhergehenden Bejahung der Leistungspflicht durch die
zuständige Fachkommission kann jedoch davon ausgegangen werden, dass die
Wirksamkeit dieser Behandlung in Fachkreisen wohl schon im Zeitpunkt des
angefochtenen Entscheides vom 24. April 2015 anerkannt gewesen sein dürfte
(vgl. e contrario BGE 129 V 167 E. 5), womit das Vorliegen dieses Kriteriums zu
bejahen wäre.

Dagegen ist die
Leistungsübernahme in casu zu verneinen, weil die in der KLV Anhang 1 genannten
Voraussetzungen nicht kumulativ erfüllt sind. Zur Bejahung der Leistungspflicht
betreffend die fokussierte Ultraschalltherapie im Pallidum, Thalamus und
Subthalamus, zur Behandlung der parkinsonschen Krankheit müssen demnach folgende
Voraussetzungen gegeben sein:

«Tremor bei etablierter
Diagnose einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit, Progredienz der
Krankheitssymptome über mindestens 2 Jahre, Ungenügende Symptomenkontrolle
durch Dopamin-Behandlung (Off-Phänomen, On-/Off-Fluktuationen, On-Dyskinesien)»

Diese Kriterien müssen  dem
Wortlaut dieser Bestimmung folgend  kumulativ vorliegen, damit die
Voraussetzungen für eine Kostenübernahme für diese Therapie gegeben sind. Davon
ging offensichtlich auch der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin in seiner
Stellungnahme vom 10. August 2015 aus. Dagegen ist die Aufzählung in der
Klammer  «Off-Phänomen, On-/Off-Fluktuationen, On-Dyskinesien»  beispielhaft
zu verstehen. Das heisst, diese Phänomene können einzeln und/oder abwechselnd
auftreten. Im vorliegenden Fall ist von einer Progredienz der parkinsonschen
Krankheitssymptome über mindestens zwei Jahre auszugehen  die Erstdiagnose
erfolgte ja im Jahr 2006. Ebenfalls zu bejahen ist wohl das Kriterium
«ungenügende Symptomenkontrolle durch Dopamin-Behandlung», da das Off-Phänomen
«Freezing» unbestrittenermassen vorliegt. Ein Tremor liegt dagegen beim
Beschwerdeführer bislang unbestrittenermassen nicht vor. Damit fehlt es an
einem Kriterium der in der KLV genannten Voraussetzungen zur Übernahme der
fokussierten Ultraschalltherapie. Selbst wenn im vorliegenden Fall diese
KLV-Bestimmung noch nicht direkt anwendbar ist, kann daraus zumindest
abgeleitet werden, dass es im konkreten Fall auch im massgebenden Zeitpunkt des
Erlasses der angefochtenen Verfügung vom 24. April 2015 an den Voraussetzungen
gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG gemangelt hat. Demnach ist es im Resultat nicht zu
beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme dieser Behandlung
abgelehnt hat. Somit ist die Beschwerde abzuweisen.

Versicherungsgericht, Urteil vom 29. Oktober 2015
(VSBES.2015.138)