so_gerichte · VSBES.2021.122 · 2021-12-15 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 15.12.2021 VSBES.2021.122
Soleure Versicherungsgericht 15.12.2021 VSBES.2021.122
Soletta Versicherungsgericht 15.12.2021 VSBES.2021.122

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
15. Dezember 2021
Es wirken mit:
Vizepräsidentin Weber-Probst
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
,
Römerstrasse
38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 14. Juli 2021)
zieht die Vizepräsidentin des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführer), geb. 1956, ist bei der B.___ (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
versichert.
1.2     Mit Gesuch vom 23. April 2020
(SA-Nr. [Akten der B.___] 4) von Prof. Dr. med. C.___, Facharzt FMH für
Angiologie, D.___, [...], wurde aufgrund der Diagnose «Erektile Dysfunktion und
Ruheschmerz des Penis» die Kostenübernahme für eine endovaskuläre
Revaskularisation beantragt.
1.3     Mit Verfügung vom 23. März 2021
(SA 12) hielt die Beschwerdegegnerin fest, beim geplanten Eingriff handle es
sich nicht um eine Pflichtleistung der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung. Dagegen erhob der Beschwerdeführer am 16. April
2021 (SA 13) Einsprache, welche die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 14.
Juli 2021 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) abwies.
2.       Am 26. Juli 2021 erhebt der
Beschwerdeführer dagegen fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn (A.S. 7 ff.) und stellt sinngemäss das Rechtsbegehren, der
Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 14. Juli 2021 sei aufzuheben und
die Kostengutsprache für den endovaskulären Eingriff zu erteilen.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 12.
August 2021 (A.S. 12 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.
1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
1.2     Im vorliegenden Fall verlangt
der Beschwerdeführer die Übernahme der Behandlungskosten für die Durchführung
einer endovaskulären Revaskularisation. Den Akten lassen sich keine Angaben zur
Höhe der Behandlungskosten entnehmen. Im Bericht der «NZZ am Sonntag» vom
27. September 2020 mit dem Titel «Wie viel darf eine Erektion kosten?»
(abrufbar unter:
https://www.santesuisse.ch/details/content/wie-viel-darf-eine-erektion-kosten;
zuletzt besucht am 6. Dezember 2021), welcher sich mit eben dieser vom
behandelnden Arzt des Beschwerdeführers, Prof. Dr. med. C.___, propagierten Behandlungsmethode
auseinandersetzt, werden die Behandlungskosten mit rund CHF 10'000.00
beziffert. Damit liegt der Streitwert unter CHF 30'000.00, weshalb die
Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts die Angelegenheit gemäss § 54bis Abs.
1 lit. a GO als Einzelrichterin beurteilt.
2.
2.1     Die obligatorische
Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen
gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34
festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen,
Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär,
teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten,
Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin
Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten
oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2
lit. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art.
25 Abs. 2 lit. e KVG).
2.2     Art. 32 Abs. 1 KVG setzt für
eine Übernahme der Kosten bei sämtlichen der im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (Art. 25 bis 31 KVG)
voraus, dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (nachfolgende
WZW-Kriterien genannt) sind (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach
wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2), wobei sie – ebenso
wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen – periodisch
überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG).
Eine medizinische Leistung ist im Sinne
von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der
Krankheit erwarten lässt (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). Wirksamkeit
bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und
Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 133 V 116 f. E. 3.1; SVR 2005 KV
Nr. 6 S. 21 E. 1.2).
2.3     Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen
Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen
sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen
insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57
Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur
Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,
diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch
persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen
und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).
Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können
Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem
Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den
gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der
UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen
(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein Versicherungsfall
jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an
die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe
Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen
ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135
V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).
3.
Gemäss den Ausführungen des Beschwerdeführers sei bei ihm i
m August 2017 ein starker Schmerzschub
im Genitalbereich erfolgt. Sukzessive hätten auch die unausstehlichen
Empfindungsstörungen in diesem Bereich zugenommen. Als weitere
Unannehmlichkeiten seien schmerzhafte Probleme beim Urinieren sowie eine
andauernde erektile Dysfunktion aufgetreten. Im Verlaufe der umfangreichen,
medizinischen Untersuchungen und Abklärungen sei durch das D.___, Prof. Dr.
med. C.___, [...], und das E.___, Pract. med. F.___, dann am 17. September 2019
respektive 7. Oktober 2019 eine ungenügende Durchblutung im Beckenbereich
und hauptsächlich auch der Penisarterie, festgestellt worden. Ursache dafür
seien entsprechende Ablagerungen in den betroffenen Arterien. Vorerst sei
versucht worden, das Problem mit geeigneten Medikamenten zu behandeln. Als sich
keine signifikante Verbesserung der Beschwerden eingestellt habe, habe sich der
Beschwerdeführer für einen medizinisch notwendigen endovaskulären Eingriff
durch das D.___, entschieden. Aufgrund der seit August 2017 andauernden,
permanenten erektilen Dysfunktion und damit verbundenen Empfindungsstörungen an
den Genitalien, handle es sich für ihn sehr wohl um eine Störung mit
Krankheitswert, die eigentlich durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
der Beschwerdegegnerin abgedeckt sein sollte. Eine Ischämie sei, gemäss
gängiger Literatur, eine verminderte oder fehlende Durchblutung von Gewebe. In
der Folge komme es durch die mangelnde Durchblutung zu einem Sauerstoffmangel
in den Zellen. Es stelle sich nun die Frage, welche Auswirkungen diese Ischämie
auf die bei ihm betroffenen Gliedmassen und Nerven habe. Gemäss diverser
Internationaler Richtlinien habe die erektile Dysfunktion sehr wohl
Krankheitswert und sei von einer «im Alter etwas nachlassenden Erektion»
insbesondere dann abzugrenzen, wenn Caverject und PDE-5-Hemmer ebenfalls keine
ausreichende erektile Funktion ermöglichten, was bei ihm ja zweifelsohne der
Fall sei. Der medizinisch notwendige Eingriff werde aus seiner Sicht einerseits
zu einer Abnahme der starken Empfindungsstörungen führen und könnte sich
positiv auf die Schmerzen und den noch anderen erwähnten unangenehmen Ursachen
auswirken.
Die Beschwerdegegnerin argumentiere
immer mit fehlenden Studien oder ungenügender Hinweise in der Literatur. Dabei
liege diesbezüglich seit nun bald zwei Jahren eine Stellungnahme der Fachgesellschaft
vor, die auch schon der Beschwerdegegnerin vorgelegt worden sei. Sehr wohl gebe
es eine Reihe von Studien und eine Meta-Analyse zu diesem Eingriff, auf welche
die Beschwerdegegnerin hingewiesen worden sei. Wenn das alles aber ignoriert
und wegen WZW-Kriterien nichts unternommen werde, könne es logischerweise auch
keine Studien geben, die etwas darüber belegten. Zudem sei festzuhalten, dass
der Eingriff, von zahlreichen CH-Krankenkassen übernommen werde und in der
Schweiz bei innovativen Eingriffen das Vertrauensprinzip gelte. Zudem werde der
Eingriff in Deutschland, Österreich, Frankreich und Italien von den
Krankenkassen übernommen.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, die vom Beschwerdeführer geplante
Revaskularisationschirurgie werde im Anhang 1 zur KLV im Kapitel 1.4 «Urologie
und Proktologie» explizit erwähnt und als Pflichtleistung der obligatorischen
Krankenversicherung ausgeschlossen. Vorliegend sei eine Umstrittenheitsabklärung
beim Bundesamt für Gesundheit pendent, weshalb im Einzelfall eine Überprüfung
vorzunehmen sei. Da sich die Revaskularisationschirurgie auf der Negativliste
befinde, bestehe jedoch grundsätzlich kein Spielraum für eine Kostenübernahme (BGE
129 V 167, E. 3.2). Gemäss der vom Beschwerdeführer eingereichten Stellungnahme
der Schweizerischen Gesellschaft für Angiologie vom 31. Juli 2019 betreffend
die Behandlung der erektilen Dysfunktion sei eine endovaskuläre
Revaskularisation klar von der offenen Revaskularisation abzugrenzen.
Diesbezüglich sei aber anzumerken, dass es sich bei der Stent-Behandlung gemäss
dem Vertrauensarzt (Beurteilung vom 3. August 2020) um eine Weiterentwicklung
der klassischen Revaskularisationschirurgie handle, weshalb oberwähnte
Bestimmung auch für den vorliegend beantragten Eingriff Anwendung finde. Zudem
wäre im vorliegenden Fall bei der festgestellten Atheromatose und vorhandener
Hypercholesterämie und Hyperlidpidämie eine medikamentöse Lipidsenkung
unbedingt notwendig, was offensichtlich noch nicht erfolgt sei.
Nach
dem Bericht von Prof. Dr. C.___ vom 23. April 2020 sei jedoch ex ante
nicht abzuschätzen, ob die vom Einsprecher beschriebenen Schmerzen durch die
Ischämie bedingt seien. Gemäss dem Bericht der G.___ vom 17. Januar 2021 sei es
lediglich möglich, dass das chronische Schmerzsyndrom des Beckens auch eine
Ursache in der ungenügenden Durchblutung im Beckenbereich haben könnte. Die
Hinweise aus der Literatur seien ungenügend. Gemäss der vertrauensärztlichen
Beurteilung seien die seitens des Beschwerdeführers beschriebenen Beschwerden
nicht derart, dass sie alleine mit einem Stenting der A. pudenda behoben werden
könnten. Es liege sicherlich ein krankheitswertiger Befund vor. Die Ätiologie
sei hier bei diesem komplexen, seit 30 Jahren bestehenden Schmerzsyndrom
gemäss dem Vertrauensarzt aber keinesfalls belegt. Auch sei nicht durch
medizinische Berichte und Studien belegt, ob hier eine bessere Durchblutung
durch eine Stenteinlage die Schmerzproblematik überhaupt lösen könne. Somit
fehle es an der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit eines solchen Eingriffs
generell aber auch im vorliegenden Einzelfall.
4.       Zur Beurteilung der Streitfrage
sind im Wesentlichen folgende medizinischen Unterlagen relevant:
4.1     Mit Stellungnahme vom 31. Juli
2019 (Beschwerdebeilage 2) hielt Prof. Dr. med. H.___, Präsident der
Schweizerischen Gesellschaft für Angiologie fest, hiermit werde bestätigt, dass
die endovaskuläre Revaskularisation klar von der offenen Revaskularisation abzugrenzen
sei. Eine solche Abgrenzung gelte nicht nur in der Beckenarterien-lntervention,
sondern in der gesamten kardiovaskulären Literatur, sowohl im arteriellen wie
auch im venösen Stromgebiet des menschlichen Körpers.
4.2     Im Bericht vom 13. Oktober 2019
(SA 4) betreffend CT Angiographie Thorax, Abdomen, Becken, stellte med. pract. F.___,
Facharzt Radiologie FMH, als Indikationen folgende Diagnosen:
-
Erektile Dysfunktion
·
Erstsymptome 1981
·
arterielle Perfusion
unter Caverject pathologisch
·
PDE-5-Hemmer ohne
Wirkung
·
urologische
Abklärung ausstehend
-
Status nach Herpes
genitalis- und Chlamydieninfektion
-
Status nach Morbus Reiter
Zur Beurteilung hielt med. pract. F.___
fest:
-
Extrem filiforme rechte
Arteria profunda penis.
-
Keine höhergradige Stenose
im Verlauf der rechten Arteria iliaca interna, pudenda interna und communis
penis rechts.
-
Serielle hochgradige
Stenosen der linken Arteria communis penis.
-
Extrem filiforme linke
Arteria dorsalis und profunda penis.
-
Keine höhergradige Stenose
im Verlauf der linken Arteria iliaca interna und pudenda interna.
-
Kolondivertkulose
-
Prostatahyperplasie.
Bestimmung des PSA empfohlen.
-
Kleine Perkardzyste rechts
-
Verkalkte und
weichteildichte Granulome in beiden Lungen.
4.3     Mit Bericht vom 23. April 2020
(SA-Nr. [Akten der Swica] 4) stellte Prof. Dr. med. C.___, Facharzt FMH für
Angiologie, D.___, folgende Diagnosen:
-
Erektile Dysfunktion und
Ruheschmerzen des Penis
·
Erstsymptome 1981
·
Arterielle Perfusion
unter Caverject pathologisch
·
PDE-5-Hemmer ohne
Wirkung (Cialis 20mg über 6-8 Wochen)
·
Urologische
Abklärung Dr. med. I.___, Olten 12/2019; keine ED weiteren urologischen
Ursachen der
·
CT-Angio vom 7.
Oktober 2019: Extrem filiforme rechte Arteria profunda penis, serielle
hochgradige Stenosen der linken A. communis penis, extrem filiforme linke A.
dorsalis und profunda penis
-
St. n. Herpes genitalis und
Chlamydieninfektion
-
St. n. Morbus Reiter
Im Rahmen der angiologischen
Untersuchung habe man eine arterielle Inflow-Problematik als Ursache der
erektilen Dysfunktion dokumentieren können. Die arteriellen Perfusionswerte im
Penisbereich hätten nach intrakavernöser Prostaglandin-Applikation unterhalb
des Normwertes gelegen. In der in der Folge durchgeführten Computertomographie
hätten atherosklerotische Obstruktionen pudendal dokumentiert werden können. Eine
Erektionsstörung sei häufig, jedoch nicht Bestandteil des normalen
Alterungsprozesses (National Institute of Health, USA). Im vorliegenden Fall
liege also keine rein degenerative Erkrankung, sondern eine durch
kardiovaskuläre Risikofaktoren hervorgerufene Atherosklerose als Ursache der ED
vor. Der Beschwerdeführer habe sowohl PDE-5-Hemmer als auch intracavernöses
Alprostadil in der in der Schweiz zugelassenen Maximaldosierung ausprobiert.
Leider führten diese konservativen Behandlungsmöglichkeiten nicht zu einer
ausreichenden Verbesserung der Erektion. Damit seien sämtliche
Guideline-konformen konservativen Behandlungsoptionen ausgeschöpft
(Hatamouartidis K. et al., European Association of Urology Guidelines on
Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation. Penile Curvature and Priapism,
2016). Zudem seien die inzwischen erhobenen hämodynamischen und
computertomographischen arteriellen Befunde hinreichend erklärend für eine ED,
die nicht auf vasoaktive Medikamente anspreche. Eine endovaskuläre
Katheter-Revaskularisation der pudendalen Arterien, die in der Folge einer
Atherosklerose über den üblichen Alterungsprozess hinaus geschädigt sei, sei technisch
machbar und sicher. Der Eingriff sei mit den üblichen (insgesamt
vergleichsweise überschaubaren) Risiken einer Katheter-Revaskularisation in
anderen arteriellen Stromgebieten vergesellschaftet. In mehreren unabhängigen
internationalen und schweizerischen Studien, sowie einer aktuellen Meta-Analyse
(Doppalapudi SK, et al. Endovascular Therapy for Vasculogenic Erectile
Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis of Arterial and Venous
Therapies, J Vasc Interv Radiol. 2019 Aug; 30(8):1251 - 1258)
sei über eine signifikante Verbesserung der Erektion nach der Katheterrevaskularisation
bei im Schnitt zwei Drittel der eingeschlossenen Patienten berichtet worden. Die
angiographisch gesicherten Offenheitsraten nach Stentimplantation lägen unter
der Verwendung aktueller Stents bei 88.5 % nach knapp 10 Monaten
(Schönhofen J, et al. Endovaskular therapy for arteriogenic dysfunction with a
novel Sirolimus-eluting Stent, J Sex Med. in press). Da beim Beschwerdeführer
PDE-5-Inhibitoren und auch Caverject keine adäquate Wirkung entfalte (was
aufgrund der erhobenen angiologischen Befunde mit bilateralen Obstruktionen der
erektionsbezogenen Arterien sehr gut nachvollziehbar sei), halte er, Prof. Dr.
med. C.___, bei einem hohen Leidensdruck die Durchführung einer Angiographie in
PTA-Bereitschaft für gerechtfertigt. Inwiefern die vom Beschwerdeführer beschriebenen
penilen Schmerzen durch die Ischämie bedingt seien, sei ex ante nicht
abzuschätzen.
4.4     Mit Stellungnahme vom 3. August
2020 (SA 11) hielt Dr. med. J.___, Facharzt für Innere Medizin FMH,
Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, fest, die erektile Dysfunktion könne
eine Krankheit nach KVG darstellen, wenn sie auf eine bestimmte Erkrankung wie
Rückenmarksverletzung, multiple Sklerose, Radiotherapie, Verletzungen und
Operationen im kleinen Becken oder im Genitalbereich zurückzuführen sei oder
allenfalls durch Diabetes mellitus oder durch Defizite der arteriellen
Versorgung bzw. Störungen des Gefäss-Systems und durch Schädigung des
versorgenden Nervensystems bedingt sei. Sie sei altersbedingt häufig mit einer
Prävalenz von 50 % der 60-Jährigen und >60 % der 70-jährigen. Die
altersbedingte erektile Dysfunktion habe keinen Krankheitswert nach KVG. Im
vorliegenden Fall liege jedoch keine rein degenerative Erkrankung vor, sondern
eine durch kardiovaskuläre Risikofaktoren hervorgerufene Atherosklerose als
Ursache der ED vor. Es bestehe ein hoher Leidensdruck. Etwas eigenartig sei der
Symptombeginn bereits 1981, also im Alter von 25 Jahren. Ob damals schon Gefässveränderungen
vorlagen und somit diese Aetiologie wirklich entscheidend sei, müsse doch in Frage
gestellt werden. Die Penisschmerzen seien letztlich ursächlich nicht klar. Der
Krankheitswert scheine trotzdem erfüllt. Bei vorhandenem Krankheitswert und
hohem Leidensdruck sei die Indikation zu einer Behandlung gegeben. Die
Datenlage bezüglich Wirksamkeit der endovaskulären Katheter-Revaskularisation
zeige eine signifikante Verbesserung der Erektion nach der
Katheter-Revaskularisation bei im Schnitt zwei Drittel der eingeschlossenen
Patienten (Doppalapudi SK, et al. Endovascular Therapy for Vasculogenic
Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analvsis of Artenal and
Venous Therapies, J Vase Interv Radio!. 2019 Aug; 30(8)-1251 - 1258)).
Die angiographisch gesicherten Offenheitsraten nach Stentimplantation lägen
unter der Verwendung aktueller Stents bei 88.5 % nach knapp 10 Monaten
(Schönhofen J et aI. Endovascular therapy for arteriogenic erectile dysfunction
with a novel Sirolimus-eluting Stent. J Sex Med, m press). Langzeitdaten
fehlten allerdings, was die wissenschaftliche Evidenz doch relativiere. Sodann
sei zur Zweckmässigkeit Folgendes festzuhalten: Konservative Behandlungen
(PDE-5-Hemmer) sowie Muse oder Caverject als Alternativen seien nicht mehr
möglich. Bei der festgestellten Atheromatose und vorhandener Hypercholesterinämie
und Hyperlipidämie sei eine medikamenlöse Lipidsenkung unbedingt notwendig. Ob
diese Behandlung schon erfolgt sei, sei unklar. Fraglich scheine auch die
aktuelle Behandlung mit Pregabalin und Xanax, welche durchaus auch eine
negative Auswirkung auf die Libido und Erektionsfähigkeit haben könnte. Liege
hier eventuell auch eine psychische Komponente zu Grunde (Angststörung)? Die
operative Behandlung sei somit eine letzte Option mit allen Risiken und doch
beschränkten Langzeitdaten. Ob die penilen Schmerzen sich durch den Eingriff
auch verbessern liessen, müsse offengelassen werden. Formal sei gemäss KLV
Anhang 1, 1.4 die Revaskularisationschirurgie bei Erektionsstörungen keine
Pflichtleistung aus der OKP. Natürlich sei zum Zeitpunkt der KLV-Aufnahme 1994
die Stent-Behandlung noch nicht bekannt gewesen, nur die klassische
chirurgische Therapie. Er, Dr. med. J.___, halte jedoch die Stent-Behandlung
für eine Weiterentwicklung der klassischen Revaskularisationschirurgie, weshalb
er die negative Leistungsbeurteilung auch hier anwenden würde. Es würde an den
Fachgesellschaften liegen, bei einer überzeugenden Datenlage eine Änderung der
KLV zu beantragen.
4.5     Mit Stellungnahme vom 5.
November 2020 (SA 11) führte Dr. med. J.___, Facharzt für Innere Medizin FMH,
Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, aus, als Indikation für die perkutane
transluminale Angiographie (PTA) mit Stenteinlage stehe nun, gemäss Schreiben
des Beschwerdeführers vom 8. September 2020, plötzlich primär die unerträglichen
Schmerzen im Genitalbereich und nicht eine Erektionsverbesserung im
Vordergrund, was die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit dieses Eingriffes erst
recht in Frage stelle. Schon im Kostengutsprachegesuch vom 23. April 2020
schreibe Prof Dr. med. C.___: Inwiefern die vom Patienten beschriebenen penilen
Schmerzen durch die Ischämie bedingt seien, sei ex ante nicht abzuschätzen. Der
Eingriff wäre also quasi ein Behandlungsversuch. Er, Dr. med. J.___, sehe daher
erst recht die WZW-Kriterien in der vorliegenden Situation nicht als erfüllt an.
4.6     Mit Bericht vom 17. Januar 2021
(SA 9) führte Dr. med. K.___, Zentrum für Urologie, G.___, aus, Klinisch fänden
sich hinsichtlich der Prostata keine klaren Auffälligkeiten. Hinweise für ein
mögliches Karzinom fänden sich nicht. Eine MR Untersuchung der Prostata vom
06/2018 habe keine Hinweise für ein Karzinom ergeben. Sonographisch zeigten
sich keine Auffälligkeiten, die Blasenentleerung erfolge restharnfrei. Auch im
Bereich des äusseren Genitale zeigten sich keine Hinweise für eine Entzündung.
Für den Beschwerdeführer liege die erektile Dysfunktion im Vordergrund, wobei
sich CT-angiographisch multiple filiforme Engstellen im Bereich der penilen
Gefässe zeigten. Möglich, dass das chronische Schmerzsyndrom des Beckens auch
eine Ursache in der ungenügenden Durchblutung im Beckenbereich haben könnte.
Hinweise aus der Literatur seien jedoch ungenügend. Auffallend sei die kalte
Glans penis im klinischen Untersuch. Inwieweit eine Angiographie und Versuch
des Stenting dieser feinen Gefässe möglich sei, könne er, Dr. med. K.___, nicht
beurteilen. Aktuell stelle sich die Frage, ob diese Untersuchung nicht ggf.
wiederholt werden müsse um sicherzugehen, dass nicht weiter proximal eine
Gefässenge vorliege. Das Lipidprofil sei etwas ungünstig und könnte eine
Arteriosklerose sicherlich begünstigen.
4.7     Mit Stellungnahme vom 10. März
2021 (SA 11) führte Dr. med. L.___, Facharzt allgemeine innere Medizin,
Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, aus, es liege hier primär ein Harnblasen-
und ein Schmerzsyndrom des kleinen Beckens vor. Die erektile Dysfunktion, mit
der der Leistungserbringer immer argumentiere, sei nicht das primäre Ziel des
Eingriffs. Der Beschwerdeführer möchte einfach die Schmerzen reduziert haben.
Ob dies mit dem beantragten Eingriff erreichbar sei, werde selbst vom
Leistungserbringer und auch im beiliegenden urologischen Bericht als
Möglichkeit erwähnt. Es sei auch so, dass die beschriebenen Beschwerden sich
nicht so darstellten, dass sie alleine mit einem Stenting der A. pudenda
behoben werden könnten. Der auch beschriebene Tinnitus und die Schlafstörungen
seien möglicherweise Hinweise auf andere Ursachen. Es liege hier sicherlich ein
krankheitswerter Befund vor; der Beschwerdeführer leide. Die Ätiologie sei hier
bei diesem komplexen, seit 30 Jahren bestehenden Schmerzsyndrom, keinesfalls
belegt. Auch sei keineswegs belegt, ob hier eine bessere Durchblutung die
Schmerzproblematik überhaupt lösen könne. Er, Dr. med. L.___, gehe hier eher
davon aus, dass die beschriebene Schmerzproblematik nicht mit der beantragten
Therapie gelöst werden könne. Auch fehlten für diese Schmerzproblematik
Studien, die belegten, ob eine Stenteinlage einen Einfluss habe. Somit fehle es
in zweifachem Sinne an WZW: Erstens sei sie in allgemeiner Weise nicht
studienmässig belegt und zweitens sei im konkreten Einzelfall die WZW des
beantragten Eingriffes nicht zu erwarten. Bei dieser Ausgangslage könne keine
positive Empfehlung abgegeben werden.
5.
5.1     Gemäss Art. 33 KVG kann der
Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und
Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten
Bedingungen übernommen werden (Abs. 1). Er bezeichnet die nicht von Ärzten und
Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen
nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2
Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher (Abs. 2). Er kann die Aufgaben nach
den Absätzen 1 - 3 dem Departement oder dem Bundesamt übertragen
(Abs. 5).
5.2     Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen
die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine
anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25 - 33
übernehmen.
5.3     In Bezug auf die ärztlichen (und
chiropraktorischen) Leistungen ermächtigt Art. 33 Abs. 1 KVG den Bundesrat zur
Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist. Die von Ärzten applizierten
Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den
Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung entsprechen.
5.4     Vorliegend steht die
Kostenübernahme für die Durchführung einer endovaskulären Revaskularisation zur
Behandlung der geklagten Schmerzen sowie der erektilen Dysfunktion im Streite.
Zwar hielt der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 8. September 2020 fest, es
gehe ihm primär um die Verminderung der Schmerzen und nicht die um die Behebung
der erektilen Dysfunktion. Er verlangt die genannte Behandlung aber weiterhin
auch aufgrund der erektilen Dysfunktion, zumal die erektile Dysfunktion in
sämtlichen vorhandenen medizinischen Akten als primäre Diagnose genannt wird. Somit
ist nachfolgend eine allfällige Kostenübernahme der endovaskulären
Revaskularisation sowohl als Behandlung für die geklagten Schmerzen als auch
für die erektile Dysfunktion zu prüfen.
5.4.1  Unter den Parteien ist unter
anderem umstritten, ob die endovaskuläre Revaskularisation durch die in der
Negativliste unter «Urologie und Proktologie» aufgeführte
«Revaskularisationschirurgie» (s. Anhang 1 zur KLV im Kapitel 1.4 in der bis
Ende 2021 gültigen Version) erfasst ist und damit eine Kostenübernahme durch
die obligatorische Krankenpflegeversicherung ohne Weiteres verneint werden müsste.
Diese Frage kann aber offengelassen werden. So ist aus dem ab 1. Januar 2022
geltenden KLV-Anhang 1 (Änderungen vom 1. Dezember 2021 per 1. Januar 2022;
provisorische Fassung veröffentlicht am 6. Dezember 2021) ersichtlich, dass die
Leistung «Endovaskuläre Therapie der vaskulär bedingten erektilen Dysfunktion»
unter der Auflage der Evaluation vom 1. Januar 2022 bis 31. Dezember 2025 als
Pflichtleistung aufgenommen wurde, wobei für die Kostenübernahme verschiedene
Voraussetzungen statuiert wurden, welche kumulativ erfüllt sein müssen:
-
Vorausgesetzt wird eine
vorgängige Kostengutsprache des Versicherers.
-
Es gelten zudem die
Voraussetzungen, dass eine Behandlung mit Phosphodiesterase-5-Hemmern erfolglos
blieb oder kontraindiziert ist,
-
kardiovaskuläre
Risikofaktoren ebenfalls behandelt werden,
-
vorgängig urologische und
hormonelle Ursachen ausgeschlossen wurden,
-
die vaskuläre Ursache
hämodynamisch (Duplexsonographie unter intracavernös injiziertem Prostaglandin)
und bildgebend (Computertomographie oder Katheterangiographie) nachgewiesen und
dokumentiert wurde,
-
die Abklärung und die
endovaskuläre Intervention durch Fachärztinnen oder Fachärzte für Angiologie
mit Fähigkeitsprogramm Sachkunde für dosisintensive Untersuchungen und
therapeutische Eingriffe in der Angiologie (USGG, Programm vom 1. Januar 2001,
revidiert am 13. Januar 2004) oder durch Fachärztinnen oder Fachärzte für
Radiologie durchgeführt werden.
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Teilnahme am Evaluationsregister
SwissPOWER-Register.
Zwar sind neue Bestimmungen
grundsätzlich nur auf Sachverhalte anwendbar, die sich im Zeitpunkt des
Erlasses dieser Bestimmungen bereits verwirklicht haben. Da die endovaskuläre
Revaskularisation ab Januar 2022 unter bestimmten Voraussetzungen vorläufig als
Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen wird,
kann aber davon ausgegangen werden, dass der Verordnungsgeber grundsätzlich
schon im jetzigen Zeitpunkt von einer Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit dieser Behandlung im Zusammenhang mit erektiler Dysfunktion ausgeht.
Zudem würde die in Frage stehende Behandlung beim Beschwerdeführer frühestens
im Jahr 2022 durchgeführt werden, weshalb es sich rechtfertigt, die
vorgenannten Voraussetzungen bereits im vorliegenden Urteil zu prüfen:
Wie aus den Akten ersichtlich ist, wurde
beim Beschwerdeführer bereits erfolglos eine Behandlung mit
Phosphodiesterase-5-Hemmern durchgeführt, womit dieses Kriterium erfüllt ist.
Ebenfalls kann aufgrund der vorliegenden Akten davon ausgegangen werden, dass
beim Beschwerdeführer urologische und hormonelle Ursachen für die erektile
Dysfunktion ausgeschlossen wurden. Sodann ist davon auszugehen, dass mit Prof.
Dr. med. C.___ ein Arzt mit Fähigkeitsprogramm Sachkunde für dosisintensive
Untersuchungen und therapeutische Eingriffe in der Angiologie die Behandlung
durchführen würde. Nicht aktenkundig ist dagegen, ob die vaskuläre Ursache
hämodynamisch (mittels Duplexsonographie unter intracavernös injiziertem
Prostaglandin) nachgewiesen und dokumentiert wurde. Von diesbezüglichen
Akteneditionen kann aber abgesehen werden, da das Kriterium, dass
kardiovaskuläre Risikofaktoren ebenfalls behandelt wurden, gestützt auf die
Akten bislang nicht bzw. nicht vollständig erfüllt ist. Wie die
Beschwerdegegnerin diesbezüglich festgehalten hat, wäre im vorliegenden Fall
bei der festgestellten Atheromatose und vorhandener Hypercholesterämie und Hyperlipidämie
eine medikamentöse Lipidsenkung unbedingt notwendig (s. Stellungnahme von
Dr. med. J.___, Facharzt für Innere Medizin FMH, Vertrauensarzt der
Beschwerdegegnerin vom 3. August 2020; SA 11). Eine solche wurde
gemäss Aktenlage jedoch nicht durchgeführt. Demnach sind derzeit noch nicht
alle Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der endovaskulären
Revaskularisation bei erektiler Dysfunktion erfüllt, weshalb ein diesbezüglicher
Anspruch im jetzigen Zeitpunkt zu verneinen ist.
5.4.2  Sodann ist zu prüfen, ob die
Kosten für die endovaskuläre Revaskularisation allenfalls als Behandlung für
das chronische Schmerzsyndrom als Pflichtleistung zu übernehmen sind. Wie
vorgehend unter E. II. 5.3 festgehalten wurde, haben die von Ärzten applizierten
Heilanwendungen die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den
Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung entsprechen. Diese Vermutung gilt auch für die
vorliegend zur Diskussion stehende Behandlung, nachdem diese – zumindest als
Behandlung für ein Schmerzsyndrom – nicht in der Negativliste von KLV Anhang 1
enthalten ist.
5.4.2.1   Bezüglich einer wie im
vorliegenden Fall – zumindest im relevanten Zeitpunkt des Verfügungserlasses –
faktisch noch umstrittenen Leistung sind die Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1
KVG – Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit – zu prüfen, welche
Voraussetzungen für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung sind (vgl. E. I 2.2 hiervor).
5.4.2.2   Eine medizinische Leistung ist
wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen,
therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (zustimmend BGE 130
V 299 E. 6.1, 127V 138 E. 5, 128 V 159 E. 4c u.a.m.). Wirksamkeit
bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und
Wirkung (medizinischer Erfolg) (Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer
[Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale
Sicherheit, 3. Auflage, 2016, Rz. 329). Die Wirksamkeit muss gemäss Art. 32
Abs. 1 Satz 2 KVG nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein, was für
den Fall gilt, dass die in Frage stehende Behandlung von Forschern und
Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet
erachtet wird, wobei das Ergebnis und die Erfahrungen sowie der Erfolg einer
bestimmten Therapie entscheidend sind; diesbezüglich sind in der Regel nach
international anerkannten Richtlinien verfasste wissenschaftliche
(Langzeit-)Studien erforderlich (BGE 133 V 115 E. 3.1). Dabei
geht es um eine vom einzelnen Anwendungsfall losgelöste und retrospektive
allgemeine Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Massnahme
erzielten Ergebnisse (BGE 133 V 115 E. 3.2.1, 123 V 66 E. 4a;
RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 f. E. 2b [Urteil K 151/99 vom 7. Juli 2000].
Bezüglich der Wirksamkeit der
endovaskulären Revaskularisation zur Behandlung eines chronischen
Schmerzsyndroms kann vollumfänglich auf die einleuchtenden Ausführungen der
Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin abgestellt werden:
Gemäss dem Bericht der G.___ vom
17. Januar 2021 sei es lediglich möglich, dass das chronische
Schmerzsyndrom des Beckens auch durch eine ungenügende Durchblutung im
Beckenbereich verursacht sein könnte. Die Hinweise aus der Literatur seien
ungenügend. Gemäss der vertrauensärztlichen Beurteilung seien die seitens des
Beschwerdeführers beschriebenen Beschwerden nicht derart, dass sie alleine mit
einem Stenting der A. pudenda behoben werden könnten. Es liege sicherlich ein
krankheitswertiger Befund vor. Die Ätiologie sei hier bei diesem komplexen,
seit 30 Jahren bestehenden Schmerzsyndrom gemäss dem Vertrauensarzt keinesfalls
belegt. Auch sei nicht durch medizinische Berichte und Studien belegt, dass hier
eine bessere Durchblutung durch eine Stenteinlage die Schmerzproblematik
überhaupt lösen könne. Zudem vermag auch der behandelnde Arzt, Prof. Dr. med. C.___,
die Wirksamkeit zur Behandlung der chronischen Schmerzen nicht nachvollziehbar
zu begründen. Vielmehr hielt er lediglich fest,
inwiefern die vom Beschwerdeführer beschriebenen penilen
Schmerzen durch die Ischämie bedingt seien, sei ex ante nicht abzuschätzen. Damit
ist das Kriterium der Wirksamkeit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
erstellt, womit die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Zweckmässigkeit
unterbleiben kann und eine Kostenübernahmepflicht auch in diesem Punkt zu
verneinen ist.
6.
6.1     Demnach ist die Beschwerde
abzuweisen mit dem Hinweis, dass der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin
nach Erfüllung der unter E. II. 5.4.1 hiervor genannten Voraussetzungen noch
einmal die Kostenübernahme für die endovaskuläre Revaskularisation zur
Behandlung der erektilen Dysfunktion beantragen kann.
6.2     Bei
diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
6.3     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es wird keine Parteientschädigung
zugesprochen.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Vizepräsidentin                  Der Gerichtsschreiber
Weber-Probst
Isch