so_gerichte · VSBES.2022.14 · 2022-06-13 · de

Unfallversicherung

Solothurn Versicherungsgericht 13.06.2022 VSBES.2022.14
Soleure Versicherungsgericht 13.06.2022 VSBES.2022.14
Soletta Versicherungsgericht 13.06.2022 VSBES.2022.14

Urteil
vom
13. Juni 2022
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Oberrichterin Weber-Probst
Oberrichter von Felten
Gerichtsschreiberin Baltermia-Wenger
In Sachen
A.___
vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG
Beschwerdeführerin
gegen
Suva Rechtsabteilung
,
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
betreffend
Unfallversicherung
(Einspracheentscheid vom 30. November 2021)
zieht das Versicherungsgericht
in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     Die 1977 geborene A.___ ist als
Automechanikerin bei der D.___ angestellt und in dieser Eigenschaft bei der
Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten
versichert.
1.2     Gemäss Bagatellunfall-Meldung
UVG vom 6. März 2019 erlitt A.___ am 19. Februar 2019 eine Verletzung
an der linken Schulter, als sie bei Haushaltsarbeiten bei der Treppe
ausgerutscht sei (Suva-Nummer [Suva-Nr.] 1). Die Suva erbrachte in der
Folge die gesetzlichen Versicherungsleistungen.
1.3     Mit Schadenmeldung UVG vom 24.
Juli 2020 machte A.___ einen Rückfall geltend (Suva-Nr. 4).
1.4     Zur Beurteilung ihrer
Leistungspflicht legte die Suva dem Kreisarzt med. pract. E.___, Facharzt
Chirurgie, die eingeholten medizinischen Akten vor. Med. pract. E.___ verneinte
in seinen Beurteilungen vom 14. Dezember 2020 und 24. März 2021 einen
überwiegend wahrscheinlichen Zusammenhang zwischen den Schulterbeschwerden und
dem Unfallereignis vom 19. Februar 2019 (Suva-Nrn. 24 und 39). Gestützt
darauf stellte die Suva ihre Leistungen mit Verfügung vom 30. März 2021 per 10.
November 2020 ein (Suva-Nr. 41). Nach Eingang der Einsprache von A.___
nahm med. pract. E.___ mit Beurteilung vom 6. Mai 2021 erneut Stellung, insbesondere
unter Berücksichtigung des im Auftrag der Rechtsschutzversicherung erstellten
Gutachtens von Dr. med. F.___, Facharzt für Chirurgie FMH (Suva-Nr.
54). Zudem verfassten die Versicherungsärzte Prof. Dr. med. G.___, Facharzt für
Chirurgie, und Assistenzärztin H.___ am 26. / 29. November 2021 eine
orthopädisch-chirurgische Beurteilung (Suva-Nr. 80). Gestützt darauf wies
die Beschwerdegegnerin die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 30. November
2021 ab (Akten-Seite [A.S.] 1 ff.).
2.
2.1     Dagegen erhebt A.___ (fortan:
Beschwerdeführerin), vertreten durch MLaw Joachim Mächler, Protekta
Rechtsschutz-Versicherung AG, am 14. Januar 2022 Beschwerde beim
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht).
Die Beschwerdeführerin lässt unter anderem eine weitere Stellungnahme von Dr.
med. F.___ vom 8. Januar 2022 einreichen und folgende Rechtsbegehren stellen
(A.S. 14):
1.
Der Entscheid vom
30. November 2021 sei aufzuheben.
2.
Es seien weiterhin
die gesetzlichen Leistungen auszurichten.
3.
Es sei der Protekta
die notwendigen Expertisekosten im Umfang von CHF 750.00 zu
ersetzen.
4.
Eventualiter seien
weitere medizinische Abklärungen zu treffen.
2.2     Mit Beschwerdeantwort vom 2.
Februar 2022 schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde
(A.S. 21).
2.3     Die Beschwerdeführerin
verzichtete auf das Einreichen einer Replik (A.S. 36).
3.       Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des
angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.
2.1     Soweit das Bundesgesetz über die
Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) nichts anderes bestimmt, werden die
Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und
Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1 UVG). Die versicherte Person hat u.a.
Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 Abs. 1
UVG) sowie auf ein Taggeld, sofern sie infolge des Unfalles voll oder teilweise
arbeitsunfähig ist (Art. 16 Abs. 1 UVG). Kann von der Fortsetzung der
ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet
werden, erfolgt der Fallabschluss mit Einstellung der vorübergehenden
Leistungen bei gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente
sowie auf eine Integritätsentschädigung (BGE 134 V 109 E. 4.1 S. 114).
2.2     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers
gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen
Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang
besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle
Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als
eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit
eingetreten gedacht werden kann.
2.3     Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach
der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu
gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung
an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen
herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein
als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 188, 123 V 98
E. 3d S. 103, 122 V 415 E. 2a S. 416, 121 V 45 E. 3a
S. 49 mit Hinweisen).
3.
3.1     Sowohl das Verwaltungsverfahren
wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61
lit. c Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts /
ATSG, SR 830.1). Danach haben der Versicherungsträger und das Gericht den
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Zur Abklärung
medizinischer Sachverhalte ist die rechtsanwendende Behörde regelmässig auf
Unterlagen angewiesen, die ihr vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu
stellen sind (BGE 122 V 157 E. 1.b S. 159). Diese medizinischen Unterlagen
hat das Versicherungsgericht nach dem im Sozialversicherungsprozess gültigen
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG) umfassend,
objektiv und inhaltsbezogen zu würdigen (BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 399
f.). Das bedeutet, dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von
wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden
medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte
Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und
nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes
eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Bewertung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die
Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232;
125 V 351 E. 3.a S. 352).
3.4     Die Rechtsprechung erachtet es
als mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung vereinbar, in Bezug auf
bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die
Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b). So ist einem im Rahmen
des Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen Gutachten durch externe
Spezialärztinnen und -ärzte, welches aufgrund eingehender Beobachtungen und
Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten erstellt worden ist und bei der
Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in der
Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien
gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 351 E. 3bb mit
Verweis auf BGE 104 V 212). Andererseits ist der Erfahrungstatsache Rechnung zu
tragen, dass behandelnde Ärztinnen und Ärzte im Hinblick auf ihre
auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher zu
Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3cc). Ferner haben
rechtsprechungsgemäss Berichte versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen
Beweiswert, doch kommt ihnen nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem Gutachten,
das der Versicherungsträger im Verfahren nach Art. 44 ATSG von einer externen
Fachperson eingeholt hat oder einem Gerichtsgutachten. Zwar lässt der Umstand,
dass versicherungsinterne Fachpersonen in einem Anstellungsverhältnis zum
Versicherungsträger stehen, für sich allein noch nicht auf mangelnde
Objektivität und Befangenheit dieser Personen schliessen. Soll ein
Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden
werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen).
4.       Streitig und zu prüfen ist, ob
die Beschwerdegegnerin die Leistungen zugunsten der Beschwerdeführerin zu Recht
per 10. November 2020 eingestellt hat.
5.
5.1     Die Beschwerdegegnerin hat im
angefochtenen Einspracheentscheid die Versicherungsleistungen per 10. November
2020 eingestellt. Dabei stützte sie sich auf die Beurteilung von Prof. Dr. med.
G.___ und Assistenzärztin H.___. Es sei davon auszugehen, dass die von der
Beschwerdeführerin über den 10. November 2020 hinaus noch geklagten
Schulterbeschwerden links mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr auf
das Ereignis vom 19. Februar 2019 zurückzuführen seien. Die
Beschwerdegegnerin habe die Kosten der Stellungnahmen von Dr. med. F.___
nicht zu übernehmen. Sie habe diese nicht angeordnet und diese seien für die
Beurteilung des Anspruchs auf Versicherungsleistungen weder unerlässlich
gewesen noch hätten sie Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen
gebildet.
5.2
Dagegen wendet die Beschwerdeführerin im Wesentlichen ein,
es liege eine Teilkausalität zwischen dem Unfallereignis und den
Schulterbeschwerden vor, weshalb die gesetzlichen Leistungen weiter
auszurichten seien. Dr. med. F.___ habe in seiner Beurteilung sowohl die
Vorzustände als auch den Verlauf, die Anamnese, das Verhalten der versicherten
Person sowie die weiteren beachtlichen Umstände berücksichtigt. Er habe dabei
nicht per se dem Unfallmechanismus eine übergeordnete Bedeutung zukommen
lassen, auch wenn dieser Umstand im Rahmen der Gesamtbeurteilung sicherlich
einer der ausschlaggebenden Beurteilungspunkte gewesen sei. Im Rahmen der
telefonischen Besprechung habe Dr. med. F.___ zudem verlauten lassen, dass
eine vorlädierte Schulter noch anfälliger für eine Ruptur sei, weshalb
zumindest eine Teilkausalität bestehe. Die Suva habe durch ihre
unvollständigen, nicht konsistenten medizinischen Abklärungen die beigelegten
medizinischen Abklärungen bei Dr. med. F.___ unumgänglich gemacht. Die
vorhandenen medizinischen Unterlagen stellten keine ausreichende Grundlage für
eine abschliessende Beurteilung des fraglichen Anspruchs dar und es hätten sich
weitergehende sorgfältige medizinische Abklärungen aufgedrängt. Deshalb seien
die verfahrensnotwendigen Abklärungen im Umfang von CHF 750.00 zu erstatten. Med.
pract. E.___ sei von einem falschen Sachverhalt ausgegangen und habe die
kernspintomografischen Befunde falsch gewürdigt.
Schliesslich
sei, sofern nicht bereits anhand der nachvollziehbaren Darlegungen von Dr. med.
F.___ eine Leistungspflicht bestätigt werde, eine versicherungsexterne
Abklärung der Unfallkausalität zu veranlassen wegen erheblichen Zweifeln an der
Schlüssigkeit der kreisärztlichen Beurteilungen. Die Beurteilung von Prof. Dr.
med. G.___ und Assistenzärztin H.___ könne diesen Mangel nicht heilen. Vielmehr
wäre ein externes medizinisches Gutachten zu veranlassen gewesen.
6.       Hinsichtlich der vorliegend
umstrittenen Fragen bezüglich des medizinischen Sachverhalts und der Beurteilung
des Unfallkausalzusammenhangs sind im Wesentlichen folgende medizinischen Akten
relevant:
7.1     Gemäss Bagatellunfall-Meldung
UVG vom 6. März 2019 sei die Versicherte am 19. Februar 2019 bei
Haushaltsarbeiten bei der Treppe ausgerutscht und habe sich die linke Schulter
verdreht bzw. verstaucht (Suva-Nr. 1).
7.2     Im Sprechstundeneintrag vom 6.
März 2019 hielt der Hausarzt Dr. med. I.___, Facharzt FMH Allgemeine Innere
Medizin, fest, dass die Versicherte am 19. Februar 2019 von der Treppe
gestürzt sei. Sie sei rückwärts ausgerutscht und habe sich mit der linken Hand
am Geländer gehalten. Distorsion Schulter links. Schmerz ventral der Schulter
links, Schmerz bei Schürzengriff. Objektiv liege ein Schmerz am AC-Gelenk links
vor, dieses sei aber klinisch stabil. Unter «Analyse» vermerkte Dr. med. I.___
eine AC-Gelenksdistorsion links. Therapeutisch sei eine Belastung nach Massgabe
der Beschwerden angezeigt. Zum Prozedere hielt er fest, je nach Verlauf lokale
Infiltration, Patientin möchte noch zuwarten (Suva-Nr. 75).
7.3     Mit Sprechstundeneintrag vom 28.
Mai 2019 stellte Dr. med. I.___ weiter bestehende Schmerzen der linken Schulter
fest. Unter «Analyse» vermerkte er einen St. n.
Schulterdistorsion/AC-Gelenksdistorsion links (Suva-Nr. 75). Am 28. Mai
2019 verordnete er Physiotherapie (Suva-Nr. 2).
7.4     Gemäss Schadenmeldung UVG vom
24. Juli 2020 erlitt die Versicherte am 24. Juli 2020 einen Rückfall. Seit
Anfang Jahr 2020 bestünden immer mehr Schmerzen, mittlerweile sehr starke
Schmerzen (Suva-Nr. 4).
7.5     Im Sprechstundeneintrag vom 24.
Juli 2020 stellte Dr. med. I.___ fest, dass die Versicherte wieder vermehrt
Schmerzen an der linken Schulter habe. Gemäss Krankenakte habe die Orthopädie J.___
hinsichtlich der vom Unfall nicht betroffenen rechten Schulter folgende
Diagnosen gestellt: (1.) St. n. arthroskopischer Re-Resektion AC-Gelenk und
Acromioplastik Schulter rechts am 08.09.2016 und (2.) Symptomatische
AC-Gelenksarthrose mit freiem intraartikulärem Ossikel bei (-) St. n.
AC-Gelenksdebridement und Claviculaverkürzung rechts 2003 (Suva-Nr. 75).
Dr. med. I.___ verordnete erneut Physiotherapie (Suva-Nr. 22).
7.6     Im Arztzeugnis UVG vom 4. August
2020 diagnostizierte Dr. med. I.___ einen posttraumatischen Schulterschmerz
links, DD Reizung der langen Bizepssehne.  Die Versicherte habe wieder vermehrt
Schmerzen an der linken Schulter. Elevation sei vor allem dolent und
eingeschränkt. Sie führe dies auf den Sturz im Februar 2019 zurück. Unter
objektivem Befund vermerkt Dr. med. I.___ eine Druckdolenz entlang der langen
Bizepssehne. Passive Beweglichkeit i.O. Der objektive Befund sei mit dem von
der Patientin geltend gemachten Ereignis vereinbar und erscheine plausibel.
Verordnung einer Serie Physiotherapie (Suva-Nr. 9).
7.7     Gemäss Radiologiebericht des J.___
vom 11. November 2020 sei im MR Schulter Arthro links folgendes festgestellt
worden: AC-Gelenk mit irregulärer Gelenksfläche, angrenzenden T2w hyperintensen
Signalalterationen und intraartikulärer Flüssigkeit. Geringe Mengen Flüssigkeit
in der Bursa subacromialis/subdeltoidea. Kleine Osteophyten subacromial.
Normales ossäres Signal. Rotatorenmanschette mit normaler Trophik. Degeneration
nach Goutallier Grad 1. Supraspinatussehne mit Diskontinuität im anterioren
Drittel mit Ausdehnung entlang des Faserverlaufs. Sehnenansatz diskret T2w
hyperintens alteriert M. infraspinatus, M. teres minor und M.
subscapularis normal. Lange Bizepssehne normal. Irreguläre Diskontinuität des
superioren Labrums. Labrum anterosuperior nicht abgrenzbar bei prominentem
MGHL. Posterosuperiores Labrum degenerativ deutlich signalalteriert. Knorpel
intakt. Periartikulär wenig Ödem iatrogen entlang des Stichkanals. Im Rahmen
der Beurteilung wurde festgehalten: (-) Transmurale Partialruptur der Supraspinatussehne
im anterioren Anteil, (-) Supraspinatussehnenansatztendinopathie bei
subakromialen Osteophyten, DD subakromiales lmpingement, (-) SLAP-Läsion mit
Ausdehnung nach posterosuperior, zusätzliche Normvariante im Sinne eines Buford-Komplexes
und (-) Hypertrophe AC-Gelenksarthrose (Suva-Nr. 20).
7.8     Im Radiologiebericht des J.___ vom
2. Dezember 2020 wurde folgendes festgehalten: MRT vom 10. November 2020
zum Vergleich vorliegend. AC-Gelenksarthrose. ACHD Normbereich. Kein
Frakturnachweis. Keine wesentlichen degenerativen Veränderungen glenohumeral.
Normale Knochenmineralisation. Unauffällige Weichteile (Suva-Nr. 26).
7.9     Im Bericht des J.___ vom 3.
Dezember 2020 diagnostizierte Dr. med. K.___, Facharzt Orthopädische
Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine hochgradige Ruptur der
Supraspinatussehne, einen Verdacht auf mediale und laterale Pulleyläsion und
eine AC-Gelenksarthrose Schulter links, bei St. n. Treppensturz am 19. Februar 2019.
Zur Anamnese hielt Dr. med. K.___ fest, dass die Versicherte berichtet habe, am
19. Februar 2019 die Treppe hinab gestürzt zu sein und sich mit der linken Hand
am Geländer festgehalten zu haben. Unmittelbar danach habe sie einschiessende
Schmerzen im Bereich der linken Schulter verspürt. Die Versicherte sei als
Automechanikerin zu 100 % arbeitstätig. Nachtschmerzen bestünden
positionsabhängig beim Liegen auf der linken Schulter. Insbesondere die
belastete Abduktion mache ihr Schmerzen. Im Rahmen der Beurteilung führte Dr.
med. K.___ aus, bei der Versicherten zeige sich eine hochgradige Partialruptur
artikularseitig von mehr als 50 %. Diese sei pulleynah, so dass eine
Mitbeteiligung des Pulleys und eine Instabilität der langen Bizepssehne zu
postulieren sei. Es bestehe daher bei der jungen schwer arbeitenden Patientin
die Indikation zum arthroskopischen Rotatorenmanschettenrepair. In gleicher
Sitzung werde je nach Befund die Subscapularissehne und das AC-Gelenk
mitadressiert. Eine Bizepstenodese sei bei zu vermutender Instabilität und
Pulleyläsion wahrscheinlich (Suva-Nr. 25).
7.10   Mit kreisärztlicher Beurteilung
vom 14. Dezember 2020 kam med. pract. E.___ zum Schluss, dass die geltend
gemachten Beschwerden an der linken Schulter mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nicht auf das Ereignis vom 19. Februar 2020 zurückzuführen
seien. Es sei anzunehmen, dass die Distorsionsfolgen innerhalb von sechs bis
acht Wochen vollständig abheilten und die aktuellen Beschwerden einem anderen
Prozess zuzuordnen seien (Suva-Nr. 24).
7.11   Im Operationsbericht vom 2.
Februar 2021 stellte Dr. med. K.___ folgende Diagnosen: Intervallnahe
PASTA-Läsion Typ Ellman l-ll mit Ruptur des lateralen Pulley und lateraler
LBS-Instabilität, symptomatische AC-Arthrose Schulter links. Bei
persistierenden Beschwerden nach initialem Traumaereignis 2019 sei bei
MR-tomographischen Anhaltspunkten für eine laterale Intervallläsion die
Indikation eines operativen Eingriffs gestellt worden. Anlässlich der Operation
seien eine Schulter-AKO links mit subpektoraler LBS-Tenodese (2.6mm
Endobutton), Debridement PASTA-Läsion, subacromialer Bursektomie und sparsamer
anterolateraler Akromioplastik sowie AC-Resektion durchgeführt worden. Dr. med.
K.___ führte hinsichtlich des diagnostischen Rundgangs folgendes aus: Etwas
Reizsynovialitis postero-superior des Bizepsankers. Der Bizepsanker selbst zeige
sich intakt. Buford Komplex. Unauffällige Knorpelverhältnisse glenoidal wie
auch humeral. Intakte SSC-Sehne mit regelrechter Insertion und Spannung am
Tuberculum minus. Intaktes mediales Pulley-System. Unauffällige LBS im
intraartikulären Verlauf. Rupturiertes laterales Pulley-System sowie direkt
angrenzend die im MR ersichtliche SSP-Partialruptur. Unauffällige Darstellung
der restlichen gelenkseitigen Rotatorenmanschette. Unauffälliger inferiorer
Rezessus. Unauffälliges restliches Labrum. Setzen des ventralen Arbeits-portals
und Débridement im Bereich der gelenkseitigen SSP-Partialläsion. Hier zeigten
sich nur wenige intervallnahe Fasern rupturiert, ganz ventral ca. 4 bis 5 mm,
entsprechend einer Typ Ellman I bis Il – Läsion, gegen posterior immer kleiner
werdend, so dass hier rein vom gelenkseitigen Befund her keine Rekonstruktion
notwendig erscheine. Zunächst Fixation der LBS intraartikulär und Absetzen am
Bizepsanker. Nun Wechsel zur subpectoralen LBS-Tenodese. (...) Nun Wechsel nach
subacromial. Hier zeige sich doch eine deutlich verdickte und teils blutig
imbibierte Bursa, welche zunächst reseziert werde. Subacromial bestünden nur
antero-lateral diskrete Schleifspuren. Bursaseitig lasse sich bis auf eine
leichte Aufrauung, am ehesten im Rahmen des mechanischen subacromialen
Konflikts, keine Schwachstelle oder Ruptur der Manschette erkennen,
entsprechend werde auf eine SSP-Rupturkomplettierung und Refixation verzichtet.
Durchführen einer sparsamen anterolateralen Acromioplastik und Aufsuchen des AC-Gelenkes.
Dieses sei deutlich degenerativ verändert, der Diskus sei aufgebraucht, auch
die Gelenkflächen wiesen kaum mehr Knorpelbelag auf. Es folge die Resektion (…)
(Suva-Nr. 61).
7.12   Gemäss Telefonnotiz vom 12.
Februar 2021 habe die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin mitgeteilt,
dass sie vor dem Ereignis vom 19. Februar 2019 nie Probleme mit der linken
Schulter gehabt habe. Sie habe vielleicht nach dem Vorfall vom 19. Februar
2019 den Fehler gemacht, dass sie nicht sofort den Arzt aufgesucht habe. Sie
sei zu diesem Zeitpunkt beruflich sehr eingespannt gewesen und habe
«funktionieren» müssen. Schmerzen habe sie eigentlich immer verspürt. Sie habe
wenige Wochen später den Hausarzt aufgesucht. Er habe zwei Serien Physio
verordnet. Beschwerdefrei sei sie auch nach diesen Therapien nie gewesen. Als
es nicht mehr gegangen sei, habe sie erneut Dr. med. I.___ aufgesucht (Suva-Nr.
34).
7.13   Im Bericht vom 25. Februar 2021
stellte Dr. med. K.___ folgende Diagnosen: Schulter links (dominant): St. n.
Schulterarthroskopie mit subpektoraler LBS-Tenodese (2.6 mm Endobutton),
Debridement PASTA-Läsion, subacromialer Bursektomie und sparsamer
anterolateraler Akromioplastik sowie AC-Resektion vom 1. Februar 2021 bei (-) Intervallnaher
PASTA-Läsion Typ Ellmann l-ll mit Ruptur des lateralen Pulley und lateraler
LBS-Instabilität und (-) symptomatischer AC-Arthrose (Suva-Nr. 62).
7.14   Mit kreisärztlicher Beurteilung
vom 24. März 2021 hielt med. pract. E.___ daran fest, dass die aktuell geltend
gemachten Schulterschmerzen links einem vorbestehenden degenerativ bedingten
Prozess zuzuordnen seien (Suva-Nr. 39).
7.15   Am 17. April 2021 verfasste Dr.
med. F.___ im Auftrag der Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG eine
Beurteilung des kausalen Zusammenhangs. Dr. med. F.___ führte aus, dass
der im vorliegenden Fall beschriebene Unfallmechanismus, ein Festhalten am
Treppengeländer mit der betreffenden Hand, in der Fachliteratur als typischer
Auslöser einer traumatischen Läsion der Rotatorenmanschette beschrieben werde.
Im zu beurteilenden Fall hätten zwar erhebliche degenerative Veränderungen im
Bereich der linken Schulter vorgelegen. Die nach dem Ereignis vom 19. Februar
2019 nachgewiesene transmurale Ruptur der Supraspinatussehne im anterioren
Bereich sei jedoch überwiegend wahrscheinlich bei diesem entstanden oder
zumindest verschlimmert worden. Somit handle es sich im vorliegenden Fall
mindestens um eine Teilkausalität zwischen der bildgebend nachgewiesenen Ruptur
der Supraspinatussehne und dem für diesen Schaden typischen Auslösemechanismus.
Aufgrund dieser Situation, i.S. einer richtungsgebenden Verschlimmerung des
Vorzustandes, könne der Status quo sine nicht mehr vollständig erreicht werden (Suva-Nr.
52).
7.16   In der erneuten kreisärztlichen
Beurteilung vom 6. Mai 2021 hielt med. pract. E.___ an seiner Einschätzung vom
24. März 2021 fest. Gegen eine Unfallkausalität sprächen die multiplen
vorbestehenden degenerativen Veränderungen der linken Schulter, die fehlenden
Hinweise für frische strukturelle Läsionen in der kernspintographischen
Untersuchung, das Zeitintervall zwischen Unfallereignis und der ersten
ärztlichen Untersuchung von 18 Monaten, der erhöhte «critical shoulder
angle»-Wert (CSA-Wert) und die deutlich unter der Norm liegende acromiohumerale
Distanz (ACHD; Suva-Nr. 54).
7.17   Mit Stellungnahme vom 19. August
2021 hielt Dr. med. F.___ an seiner Erstbeurteilung vom 17. April 2021 fest.
Zur kreisärztlichen Beurteilung vom 6. Mai 2021 sei festzuhalten, dass nach
einem Zeitraum von fast zwei Jahren zwischen dem Unfall und der Bildgebung
keine posttraumatischen Befunde mehr nachweisbar seien (Suva-Nr. 71).
7.18   In der orthopädisch-chirurgischen
Beurteilung vom 26./29. November 2021 kamen die Versicherungsärzte Prof. Dr.
med. G.___ und Assistenzärztin H.___ zum Schluss, dass es sich in der
Gesamtschau bei den geklagten Schulterbeschwerden um ein degeneratives
Krankheitsbild handle. Das Unfallereignis vom 19. Februar 2019 habe mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit zu keinen strukturellen Läsionen der linken
Schulter geführt. Prof. Dr. med. G.___ und Assistenzärztin H.___ gelangen zum
Ergebnis, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit das AC-Gelenk degenerativ
verändert, die Strukturveränderung im Bereich des Labrums angeboren und die
Rotatorenmanschettenläsion vorbestehend sei (Suva-Nr. 80).
7.19   In der Stellungnahme vom 8.
Januar 2022 stimmte Dr. med. F.___ der Ansicht von Prof. Dr. G.___ und
Assistenzärztin H.___ soweit zu, dass es sich bei den Schulterbeschwerden um
ein degeneratives Krankheitsbild gehandelt habe. Dieses sei jedoch durch das
Ereignis vom 19. Februar 2019, einen Treppensturz mit Festhalten an einem
Treppengeländer, als überwiegend wahrscheinliche Teilursache dieser bei der
Versicherten festgestellten Läsion (transmurale Ruptur der Supraspinatussehne) richtungsgebend
verschlimmert worden (Beschwerdebeilage 5).
8.       Hauptstreitpunkt ist im
vorliegenden Fall die Frage, ob zwischen dem Unfallereignis vom 19. Februar
2019 und den Schulterbeschwerden links ein Kausalzusammenhang besteht.
8.1     Die Beschwerdegegnerin verneint
im angefochtenen Einspracheentscheid die Unfallkausalität in Bezug auf die
linken Schulterbeschwerden.  Dabei stützt sie sich im Wesentlichen auf die
versicherungsinterne Beurteilung von Prof. Dr. med. G.___ und Assistenzärztin H.___,
weshalb nachfolgend deren Beweiswert zu prüfen ist. Dabei gilt zu
berücksichtigen, dass im Rahmen der Beweiswürdigung entscheidungsrelevanter
versicherungsinterner ärztlicher Feststellungen strenge Anforderungen gelten.
Bereits bei Vorliegen geringer Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit
derselben müssen ergänzende Abklärungen vorgenommen werden (vgl. Erwägung II. 3.4
hiervor).
8.2     Gemäss der
orthopädisch-chirurgischen Beurteilung von Prof. Dr. med. G.___ und Assistenzärztin
H.___ vom 26./29. November 2021 sind die Schulterbeschwerden nicht auf das
Unfallereignis vom 19. Februar 2019, sondern auf ein degeneratives
Krankheitsbild zurückzuführen (Suva-Nr. 80). In ihrer Beurteilung stützen sich
die Versicherungsärzte im Wesentlichen auf die eigene Einsichtnahme in die Bildgebung
vom 10. November 2020 und die intraoperativen Befunde von Dr. med. K.___
vom 2. Februar 2021. Dr. med. K.___ stellte unter anderem eine
gelenksseitige Partialläsion der Supraspinatussehne von ca. 4 bis 5 mm bzw.
eine intervallnahe PASTA-Läsion Typ Ellman l-ll fest; eine direkt angrenzende Ruptur
des lateralen Pulley und eine laterale Instabilität der langen Bizepssehne; einen
Buford Komplex mit unauffälligen Knorpelverhältnissen glenoidal wie auch
humeral; sowie eine symptomatische AC-Arthrose, wobei das AC-Gelenk deutlich
degenerativ verändert sei, der Diskus sei aufgebraucht und die Gelenkflächen
wiesen kaum mehr Knorpelbelag auf. Basierend auf den vorstehenden Befunden
nehmen Prof. Dr. med. G.___ und Assistenzärztin H.___ eine ausführliche
Erörterung der medizinischen Grundlagen zu den Themen Rotatorenmanschette,
PASTA-Läsion, lange Bizepssehne und Bizeps Pulley sowie SLAP-Läsion und Buford
Complex vor. Gestützt darauf gelangen sie in ihrer speziellen Fallbetrachtung
zum Schluss, dass es sich bei den Schulterbeschwerden links mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit um ein degeneratives Krankheitsbild handle. Dieses Ergebnis
erweist sich aus nachstehenden Gründen als nachvollziehbar. Das AC-Gelenk ist vorliegend
unbestrittenermassen deutlich degenerativ verändert. Die Strukturveränderung im
Bereich des Labrums ordnen Prof. Dr. med. G.___ und Assistenzärztin H.___ in
überzeugender Weise dem angeborenen Buford Komplex zu. Diese Einschätzung deckt
sich mit dem intraoperativen Befund von Dr. med. K.___ und wird von der
Beschwerdeführerin zu Recht nicht angezweifelt. Umstritten ist vorliegend
vielmehr die Frage, ob die Rotatorenmanschettenläsion vorbestehend oder auf das
Ereignis vom 19. Februar 2019 zurückzuführen ist. Zu diesem
Hauptstreitpunkt führen Prof. Dr. med. G.___ und Assistenzärztin H.___ zunächst
zutreffend aus, dass die Beurteilung des Einzelfalles immer umfassend erfolgen
müsse. Es reiche nicht, wenn nur einzelne Aspekte wie z.B. der Unfallmechanismus
oder der MRI-Befund alleine zur Beurteilung der Kausalität beigezogen würden
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_672/2020 vom 15. April 2021 E. 5.1.2
mit Hinweis). Bei der Beurteilung der Unfallkausalität von Schulterbeschwerden seien
folgende Aspekte zu diskutieren: Vorgeschichte, Alter beim Unfallereignis mit
Prävalenz-Daten zu asymptomatischen Schädigungen, Unfallmechanismus, initiale
Beschwerden, Zeitpunkt des Aufsuchens eines Arztes, objektiver Befund bei
Erstkonsultation, Beschwerden im Verlauf, Bildgebende strukturelle
Veränderungen und Zeitpunkt der Bildgebung. Im Zusammenhang mit der
Vorgeschichte stellen die Versicherungsärzte fest, dass nicht nur in der linken
Schulter, sondern auch in der rechten Schulter seit Jahren eine AC-Gelenksarthrose
vorliege, deren Ursachen degenerativer Natur seien. Des Weiteren lasse das
Alter der Versicherten von 42 Jahren zusammen mit den degenerativen
Veränderungen im Bereich der AC-Gelenke eine vorbestehende
Rotatorenmanschettenläsion als wahrscheinlich erscheinen. Hingegen werde der
Unfallmechanismus – die Versicherte sei rückwärts ausgerutscht, von der Treppe
gestürzt und habe sich mit der linken Hand am Treppengeländer festgehalten – in
der Literatur als typisch für eine traumatische Rotatorenmanschettenruptur
beschrieben. Ausserdem habe – entgegen der Feststellung des Kreisarztes – eine
ereignisnahe ärztliche Untersuchung 15 Tage nach dem Unfallereignis
stattgefunden. Die anlässlich der Erstkonsultation festgehaltenen initialen
Beschwerden und der objektive Befund passten allerdings nicht zu einer akuten
Rotatorenmanschettenruptur. Die Versicherte habe bei der Erstuntersuchung
Schmerzen ventral der Schulter links angegeben sowie Schmerzen beim
Schürzengriff. Sie habe jedoch weder über massive Schmerzen noch über einen
Funktionsverlust (Pseudoparalyse) geklagt, was bei einer akuten
Rotatorenmanschettenruptur zu erwarten gewesen wäre. Der Hausarzt habe objektiv
einen Schmerz am AC-Gelenk links festgehalten, welches klinisch stabil gewesen
sei. Er habe das Beschwerdebild als AC-Gelenksdistorsion links interpretiert,
Physiotherapie verordnet und auf eine weitere bildgebende Abklärung verzichtet.
Die klinische Präsentation, die Interpretation des Hausarztes sowie die
ausbleibende weitere Abklärung und lediglich Physiotherapie passten nicht zu
einem akuten Geschehen einer traumatischen Rotatorenmanschettenruptur. Im
Verlauf seien erst am 24. Juli 2020 zunehmende Schulterschmerzen festgestellt
worden. Die Elevation sei vor allem dolent und eingeschränkt gewesen. Als
Untersuchungsbefund habe der Hausarzt eine Druckdolenz entlang der langen
Bizepssehne vermerkt. Im MRI-Bericht vom 10. November 2020 sei unter anderem
eine transmurale Partialruptur der Supraspinatussehne im anterioren Anteil und
eine Supraspinatussehnenansatztendinopathie bei subakromialem Osteophyten
festgehalten worden. Dr. med. K.___ habe zunächst eine hochgradige Ruptur der
Supraspinatussehne diagnostiziert. Intraoperativ habe er dann aber lediglich
eine Typ Ellman I bis II – Läsion diagnostiziert, also eine niedrig- bis
mittelgradige PASTA-Läsion (Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion),
die seiner Ansicht nach vom gelenkseitigen Befund her keine Rekonstruktion
benötigt habe. Bursaseitig habe sich bis auf eine leichte Aufrauhung keine
Schwachstelle oder Ruptur der Manschette gezeigt, so dass auf eine
SSP-Ruptur-Komplettierung und Refixation habe verzichtet werden können. Gemäss
Prof. Dr. med. G.___ und Assistenzärztin H.___ könne die im Zeitraum von fast
zwei Jahren nach dem Ereignis erfolgte Bildgebung keine Zeichen mehr für eine
akute Verletzung nachweisen. Gestützt auf die eigene Einsicht in die Bildgebung
und den intraoperativen Befund sei von einer gelenksseitigen Partialruptur der
Supraspinatussehne, die nicht transmural verlaufe, auszugehen. Die vorstehende
fachärztliche Würdigung und Abwägung der einzelnen entscheidrelevanten
Parameter ist schlüssig und nachvollziehbar. Insgesamt gelangen Prof. Dr. med. G.___
und Assistenzärztin H.___ aufgrund der Beurteilung aller relevanten
Sachumstände, mithin nach objektiven Gesichtspunkten, zur Überzeugung, dass
eine degenerative Pathologie des linken Schultergelenkes wahrscheinlicher sei
als eine unfallkausale Schädigung. Dem erforderlichen Beweismass der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit wird damit Genüge getan. Soweit der
Kausalzusammenhang nicht mit wissenschaftlicher Genauigkeit nachgewiesen werden
kann, genügt, dass er als überwiegend wahrscheinlich erscheint bzw. bei zwei
möglichen Sachverhaltsvarianten der wahrscheinlichere ist (Urteile des
Bundesgerichts 9C_717/2009 vom 20. Oktober 2009 E. 3.3 und 4A_275/2013 vom
30. Oktober 2013 E. 4 je mit weiteren Hinweisen).
Die hiervon abweichende medizinische
Einschätzung von Dr. med. F.___ überzeugt nicht. Wie die Versicherungsärzte zu
Recht bemängeln, führt Dr. med. F.___ die Annahme einer Teilkausalität einzig
auf den Unfallmechanismus zurück. Nach der neuen bundesgerichtlichen Praxis
darf bei der Beurteilung der Unfallkausalität bei Schulterbeschwerden dem
Kriterium des Unfallmechanismus keine übergeordnete Bedeutung beigemessen
werden. Es geht vielmehr darum, die einzelnen Kriterien, die für oder gegen
eine traumatische Genese der Verletzung sprechen, aus medizinischer Sicht
gegeneinander abzuwägen und den Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wahrheit zu entsprechen. Zu
berücksichtigen sind etwa die bildgebenden Befunde, die Vorgeschichte, der
Unfallhergang, der Primärbefund und der Verlauf (Urteil des Bundesgerichts
8C_672/2020 vom 15. April 2021 E. 5.1.2 mit Verweis auf 8C_59/2020 vom 14.
April 2020 E. 5.3). Mangels einer hinreichenden Auseinandersetzung und Abwägung
der einzelnen Kriterien, die für oder gegen eine traumatische Verletzung sprechen,
ist die Beurteilung von Dr. med. F.___ nicht geeignet, auch nur geringe Zweifel
an der orthopädisch-chirurgischen Beurteilung von Prof. Dr. med. G.___ und
Assistenzärztin H.___ hervorzurufen.
Aus den dargelegten Gründen kann somit
festgestellt werden, dass die orthopädisch-chirurgischen Beurteilung von Prof.
Dr. med. G.___ und Assistenzärztin H.___ vom 26./29. November 2021 auf einer
einlässlichen Auseinandersetzung mit den medizinischen Vorakten und einer
überzeugend begründeten Würdigung basiert. Das Gericht kommt daher zum Schluss,
dass die Schlussfolgerung von Prof. Dr. med. G.___ und Assistenzärztin H.___
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zutreffend ist. Die versicherungsärztliche
Beurteilung erweist sich somit als beweiskräftig. Die Beschwerdegegnerin durfte
somit auf die Einholung einer versicherungsexternen Abklärung der
Unfallkausalität verzichten.
8.3     Im Übrigen ist darauf
hinzuweisen, dass mit der Partialruptur der Supraspinatussehne eine sogenannte
Listenverletzung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG vorliegt. Für eine Listenverletzung
nach Art. 6 Abs. 2 UVG wird der Unfallversicherer grundsätzlich
leistungspflichtig, sofern er nicht den Nachweis dafür erbringt, dass die
Verletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Im hier
zu beurteilenden Fall hat die Beschwerdegegnerin das Ereignis vom 19. Februar
2019 als Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG anerkannt und für dessen Folgen
zunächst Leistungen erbracht. In der Folge hat sie jedoch den Nachweis dafür
erbracht, dass das Ereignis vom 19. Februar 2019 keine auch nur geringe
Teilursache des partiellen Sehnenrisses bildet (vgl. Erwägung 8.2 hiervor). Da
es ausserdem keinen Hinweis auf ein nach dem Unfall vom 19. Februar 2019
eingetretenes initiales Ereignis gibt, ist erstellt, dass die hier
interessierende Listenverletzung vorwiegend – d.h. zu mehr als 50 % – auf
Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Die Vermutung der
Leistungspflicht gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG ist demnach umgestossen und die
Beschwerdegegnerin von ihrer Leistungspflicht befreit (BGE 146 V 51 E. 9.1 f).
9.       Aus all diesen Gründen ist es
somit nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht
mit Einspracheentscheid vom 30. November 2021 per 10. November 2020 eingestellt
hat. Demnach ist die Beschwerde abzuweisen.
10.
10.1   Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
10.2   Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
11.
11.1   Zu beurteilen ist schliesslich
noch der Kostenantrag in Bezug auf die Expertisekosten von Dr. med. F.___ im
Umfang von CHF 750.00. Die Beschwerdeführerin verlangt, die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Protekta Rechtsschutz-Versicherung
AG die Expertisekosten zu ersetzen.
11.2   Gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG
übernimmt der Versicherungsträger die Kosten der Abklärung, soweit er die
Massnahmen
angeordnet hat.
Hat er keine Massnahmen angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn
die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder
Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen bilden. Unerlässlich sind Abklärungen,
wenn die entsprechende Massnahme im Rahmen der Untersuchungspflicht ebenfalls
anzuordnen gewesen wäre, jedoch nicht erfolgte (Urteil des Bundesgerichts
8C_314/2021 vom 1. Juli 2021 E. 5.1 mit Hinweisen).
Darüber hinaus kommt eine
Kostenübernahme auch infrage, wenn aufgrund der damaligen Aktenlage eine
ergänzende Begutachtung nicht zwingend gewesen wäre, das Privatgutachten aber
neue Erkenntnisse liefert, welche die Anspruchsbeurteilung beeinflusst oder
zusätzliche Abklärungen auslöst.
10.3   Zwar vermögen die kreisärztlichen
Stellungnahmen von med. pract. E.___ keine hinreichende Grundlage für die
Beurteilung des Leistungsanspruchs darzustellen (vgl. E. 8.2 hiervor). Es
können jedoch auch den Beurteilungen von Dr. med. F.___ keine neuen
Erkenntnisse entnommen werden. Dr. med. F.___ würdigt vielmehr die bereits
bekannten Tatsachen anders (vgl. E. 8.2 hiervor). Vorliegend ist davon
auszugehen, dass die neuen Erkenntnisse aus dem Operationsbericht vom
2. Februar 2021 und die neuen Erkenntnisse aus der Krankenakte des
Hausarztes, welche erst am 26. Oktober 2021 bei der Beschwerdegegnerin
eingegangen ist, massgebend für die weitere Abklärung waren. Die Krankenakte
des Hausarztes lieferte neue Erkenntnisse zum Zeitpunkt der ersten ärztlichen
Konsultation sowie auch zu den initialen Beschwerden und dem objektiven
Erstbefund (Suva-Nrn. 74 und 75). Vor diesem Hintergrund ist eine Pflicht zur
Kostenübernahme zu verneinen.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es wird keine Parteientschädigung
zugesprochen.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
4.
Der Antrag der Beschwerdeführerin, es
seien der Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG die Expertisekosten im Umfang
von CHF 750.00 zu ersetzen, wird abgewiesen.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
Der Präsident                           Die
Gerichtsschreiberin
Flückiger                                   Baltermia-Wenger