so_gerichte · ZZ.1993.36 · 1993-12-21 · de
Ausserkantonale Spitalbehandlung

§ 7 Verordnung über die Ausrichtung von Staatsbeiträgen an die Kosten ausserkantonaler Spitalbehandlungen. Der Anspruch verwirkt bei nicht rechtzeitig gestelltem Gesuch.

SOG 1993 Nr. 36

§ 7Verordnung über die Ausrichtung von
Staatsbeiträgen an die Kosten ausserkantonaler Spitalbehandlungen. Der Anspruch
verwirkt bei nicht rechtzeitig gestelltem Gesuch.

P. wurde nach spezialärztlichen Untersuchungen vom
13.10.1991 und 9.1.1992 durch den behandelnden Arzt zur Vornahme einer
Herzoperation in die AMI KLINIK IM PARK eingewiesen. Die Krankenkasse UNITAS,
bei welcher P. versichert ist, erhielt von der geplanten Operation Kenntnis
durch das Gesuch um Kostengutsprache vom 12.2.1992. P. trat am 19.2.1992 in die
Klinik ein und blieb dort bis am 27.2.1992. Am 3.6.1992 reichte die
Krankenkasse mit dem Formular "Abrechnung einer medizinisch bedingten
ausserkantonalen Hospitalisation" beim Sanitäts-Departement das Gesuch um
Auszahlung eines Staatsbeitrages an die Spitalkosten ein. Das
Sanitäts-Departement trat auf das Gesuch nicht ein, weil es verspätet -- erst
nach der Behandlung -- eingereicht worden sei. Eine Beschwerde der Krankenkasse
gegen diesen Entscheid lehnte das Verwaltungsgericht mit folgender Begründung
ab:

2. § 1 in Verbindung mit § 2 der Verordnung über die
Ausrichtung von Staatsbeiträgen an die Kosten ausserkantonaler Spitalbehandlung
(nachfolgend als "VO" bezeichnet) verleiht Personen mit Wohnsitz im
Kanton Solothurn, die aus medizinischen oder regionalen Gründen in einem Spital
eines andern Kantons hospitalisiert werden müssen, Anspruch auf einen
Staatsbeitrag an die Behandlungskosten, die nach Abzug der Leistungen der
Versicherungsträger allenfalls noch zu Lasten der Patienten ungedeckt bleiben.
Neben den bereits genannten ist die Beitragsberechtigung nach § 2 lit. c und d
VO von weiteren Voraussetzungen abhängig gemacht, nämlich von der vollen
Ausschöpfung der Leistungen der Kostenträger und davon, dass die Hospitalisation
auf der allgemeinen Abteilung eines nach KUVG anerkannten Spitals erfolgen
muss. Zwecks Vorausabklärung, ob alle verordnungsgemässen Voraussetzungen
erfüllt sind, trifft § 7 Abs. 1 VO primär folgende Verfahrensregelung:
"Beitragsgesuche sind dem Sanitäts-Departement rechtzeitig vor dem
Spitaleintritt (Ausnahme Notfälle) einzureichen", und zwar versehen mit
einem Arztzeugnis, das sich detailliert zur Diagnose äussert und die
beabsichtigte Behandlung nennt, ferner mit einer Bescheinigung der Krankenkasse
über die versicherten Leistungen. -- Und für die nachfolgende
abrechnungsmässige Erledigung hängiger Verfahren sieht § 7 Abs. 2 VO vor, dass
-- sofern das Beitragsgesuch gutgeheissen wird, also die Vorabklärungen des
Sanitäts-Departementes, ob die Voraussetzungen der Beitragsberechtigung erfüllt
sind, zur grundsätzlichen Bejahung des Anspruchs geführt haben -- nach
beendigter Spitalbehandlung noch die weiteren erforderlichen Unterlagen (wie
Spitalrechnung und Krankenkassenabrechnung) einzulegen sind.

Diese Verfahrensordnung, namentlich diejenige für das
Stadium vor dem in Aussicht stehenden Spitaleintritt gemäss § 7 Abs. 1 VO,
verfolgt offensichtlich den subventionsrechtlich für den Staat, aber auch im
Interesse der Patienten wichtigen Zweck, schon zum voraus mit der nötigen
Verlässlichkeit abklären zu können, ob die materiellen Voraussetzungen für die
Entstehung der Beitragsberechtigung erfüllt sind; dies einerseits, um
allenfalls unberechtigten Ansprüchen rechtzeitig zu begegnen, und anderseits,
um den Patienten bzw. ihren Krankenkassen gegenüber klarzustellen, dass für die
beabsichtigte ausserkantonale Spitalbehandlung kein Beitrag erhältlich gemacht
werden könne.

3. Wie erörtert hängt die Begründung des
Subventionsverhältnisses bei Beanspruchung eines staatlichen
Spitalkostenbeitrages von verschiedenen Voraussetzungen ab, hauptsächlich von
solchen, die beim Ansprecher vor dem Eintritt in ein ausserkantonales Spital
erfüllt sein müssen und welche dieser im rechtzeitig zum voraus zu stellenden
Gesuch nachzuweisen hat. Im Hinblick darauf, dass es dabei um vorweg zu
erfüllende Anforderungen von entscheidender Bedeutung geht, kann die Bestimmung
von § 7 Abs. 1 VO keineswegs als blosse Ordnungsvorschrift aufgefasst werden,
bei deren Missachtung die Beitragsberechtigung dennoch bejaht werden könnte.
Sie dient eben nicht nur dem geordneten Ablauf des Verfahrens, sondern in
erster Linie der behördlichen Vorausabklärung, ob die Anforderungen für die
Gutheissung des angemeldeten Anspruchs auf eine Subvention erfüllt würden. Im
Vordergrund ihres Zweckes steht, noch vor der beabsichtigten ausserkantonalen
Spitalbehandlung prüfen und feststellen zu können, ob sich der Patient an die
verordnungsgemässen Vorgaben halte bzw. diese zu befolgen gedenke. --
Subventionsrechtlich erfordert nun aber eine Verhaltensbindung des Ansprechers
nach Massgabe zu erfüllender Bedingungen, dass die Gesuchstellung --
insbesondere dann, wenn dies aus triftigen Gründen statuiert ist -- vor der
betreffenden Massnahme erfolgt, damit das subventionierende Gemeinwesen darauf
Einfluss nehmen kann. Deshalb gilt der Anspruch bei einem nicht rechtzeitig zum
voraus gestellten Gesuch als verwirkt, sodass selbst dann, wenn aufgrund eines
erst nachträglich eingereichten Gesuches die Subventionsberechtigung dargetan
ist, nichts mehr erhältlich gemacht werden kann (Rhinow/Krähenmann, Schweiz.
Verwaltungsrechtsprechung, Ergänzungsband 1990, Nr. 155, S. 498; VPB 1978, Nr.
107, S. 460 ff.; Bundesgerichtsentscheid v. 26.11.1991 i.S.
K.B./Verwaltungsgericht SO, S. 9).

4. Obschon der Patient P. aufgrund der zweiten
spezialärztlichen Untersuchung durch Dr. med. L. vom 9.1.1992 offenbar bereits
im Januar 1992, die UNITAS ihrerseits sicher am 13.2.1992 anhand des erhaltenen
Begehrens der AMI KLINIK um Kostengutsprache davon Kenntnis hatten, dass der
Spitaleintritt zur Vornahme einer Herzoperation auf den 19.2.1992 angesetzt
war, wurde seitens der UNITAS das Gesuch um Auszahlung eines Staatsbeitrages an
die Kosten der ausserkantonalen Spitalbehandlung erst am 3.6.1992, also Monate
nach dem am 27.2.1992 erfolgten Klinik-Austritt, gestellt. Selbst der UNITAS
wäre es durchaus noch möglich gewesen, die nach § 7 Abs. 1 VO gebotene
Gesuchstellung rechtzeitig vor dem ihr sechs Tage zum voraus bekannt gemachten
Spitaleintritt vorzunehmen. Indem dies unterlassen wurde, traten nach den
angestellten rechtlichen Erwägungen Verwirkungsfolgen ein. Das heisst, es
musste auf das viel zu spät eingereichte Gesuch hin nicht mehr geprüft werden,
ob eine Beitragsberechtigung bestehe; denn allein das säumige Verhalten hatte
eben den Anspruch auf den geltend gemachten Staatsbeitrag bereits zum Erlöschen
gebracht (Rhinow/Krähenmann, a.a.O., Nr. 34, S. 99 und dortige Zitate).

5. Ob von diesem Ergebnis in Berücksichtigung der Vorbringen
der UNITAS abgewichen werden könne, beurteilt sich wie folgt:

a) Der Einwand, es sei Sache des Patienten bzw. des die
Spitaleinweisung veranlassenden Spezialarztes, für eine rechtzeitige
Gesuchstellung besorgt zu sein, sodass die Unterlassung dieser Obliegenheit
nicht zum Nachteil der die Kosten tragenden Krankenkasse gereichen dürfe,
erscheint als unbehelflich. Wohl sieht die VO vor, dass der
anspruchsberechtigte Patient, nachdem er gemäss § 11 VO vorgängig durch den
einweisenden Arzt über mögliche Kostenfolgen bei einer ausserkantonalen
Hospitalisation orientiert wurde, zur rechtzeitigen Gesuchstellung gehalten
ist. Würde bei Unterlassung dieser Pflicht der Patient von den
Verwirkungsfolgen betroffen, so könnte die Krankenkasse, die -- namentlich
aufgrund einer Kostengutsprache -- für die Spitalbehandlungskosten bereits
aufgekommen ist, den durch den säumigen Patienten verwirkten Staatsbeitrag
allenfalls nur dem Versicherten gegenüber geltend machen. Dafür, dass sie
berechtigt wäre, den Staat für den dem Patienten anzulastenden Ausfall zu
belangen, besteht keine verordnungsgemässe Grundlage. Die den Krankenkassen
verliehene unmittelbare Belangbarkeit des Staates für Beiträge an
ausserkantonale Spitalkosten lässt sich vielmehr nur auf das Übereinkommen mit
dem Kantonalverband Solothurnischer Krankenkassen abstützen, auf dem seit 1988
die Praxis beruht, wonach an Stelle des Patienten die betreffende Krankenkasse
Anspruch auf den zu bevorschussenden bzw. bevorschussten Staatsbeitrag zu
erheben pflegt. Das vereinbarungsgemäss zugestandene und akzeptierte Vorgehen
zur direkten Erhältlichmachung von Staatsbeiträgen verpflichtet aber die
Krankenkassen wegen ihrer Vertrautheit mit der Rechtslage selbstredend eher
dringender als die Patienten dazu, die Vorschrift von § 7 Abs. 1 VO zu
befolgen. Dass sie von einer strikten Einhaltung dieser Bestimmung befreit
wären, weil ihnen -- wie die UNITAS geltend macht -- gemäss Schreiben des
Kantonsarztes vom 6.11.1992 eine elastische Handhabung zugesichert worden sei,
vermag daran weiter nichts zu ändern. Denn es wurde ja vom Kantonsarzt
ausgeführt: Allerdings werde den Krankenversicherungen trotz in Aussicht
gestellter elastischer Anwendung von § 7 Abs. 1 VO angeraten, "sobald als
möglich an uns zu gelangen, weil wir die medizinisch nicht notwendigen
ausserkantonalen Hospitalisationen bei nachträglicher Gesuchstellung nicht
anders behandeln können".

Unterlassen Krankenkassen die gebotene, rechtzeitig vor dem
Spitaleintritt vorzunehmende Gesuchstellung, so werden demnach sie selber von
den Verwirkungsfolgen betroffen, und zwar selbst aufgrund des genannten
Schreibens des Kantonsarztes, das jedenfalls keine hinlängliche Vertrauensbasis
im Sinne der Auffassung der UNITAS zu schaffen vermochte, bei Beitragsgesuchen
von Versicherungsträgern komme § 7 Abs. 1 VO eher nur die Bedeutung einer
blossen Ordnungsvorschrift zu.

b) Gerade das besagte Schreiben des Kantonsarztes, in dem
mit der zitierten Stelle auf den Stand der Praxis im Herbst 1992 hingewiesen
wird, zeigt auf, dass entgegen der Behauptung der UNITAS kein allgemeines, von
§ 7 Abs. 1 VO abweichendes Vorgehen toleriert wird, zumal da ja die
Beschwerdeführerin selber zwei gleiche Fälle wie den zu beurteilenden anführt,
bei welchen wegen kassenseitig verspäteter Gesuchstellung ebenfalls Verwirkung
des Anspruchs auf Staatsbeiträge an die Kosten ausserkantonaler
Spitalbehandlung angenommen bzw. verfügt wurde. Auch die Berufung auf eine von
§ 7 Abs. 1 VO abweichende Praxis des Sanitäts-Departementes, aus der die UNITAS
sinngemäss ein Recht auf Gleichbehandlung ableitet, erweist sich demnach als
unbehelflich.

Verwaltungsgericht, Urteil vom 21. Dezember 1993