so_gerichte · VSBES.2020.25 · 2020-06-17 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 17.06.2020 VSBES.2020.25
Soleure Versicherungsgericht 17.06.2020 VSBES.2020.25
Soletta Versicherungsgericht 17.06.2020 VSBES.2020.25

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
17. Juni 2020
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Altermatt
Beschwerdeführerin
gegen
CONCORDIA Schweiz. Kranken- und
Unfallversicherung AG,
Bundesplatz 15, Rechtsdienst, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 24. Dezember 2019)
zieht der Präsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin), geb. 1948, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken-
und Unfallversicherung AG (nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert.
Mit Gesuch vom 31. Januar 2019 (CA-Nr.
[Akten der Concordia] 1) von Dr. med. C.___, Chefarzt, D.___ Klinik, wurde die
Kostenübernahme für eine Katarakt-Operation mittels Femto-Sekundenlaser
verlangt. Dr. med. C.___ führte diesbezüglich aus, bei der Beschwerdeführerin
bestehe eine deutliche Unregelmässigkeit des Hornhautdothels, weshalb man ihr
zu einer Femto-unterstützten Katarakt-Operation geraten habe. Der Aufpreis
betrage CHF 2'000,00 pro Auge. Mit Verfügung vom 26. Februar 2019 (CA 3) hielt
die Beschwerdegegnerin fest, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
würden nur die Kosten für die Standard-Katarakt-Operation mittels Skalpell
übernommen, nicht jedoch die Mehrkosten für eine Femto-unterstützte
Katarakt-Operation.
Dagegen liess die Beschwerdeführerin am
26. März 2019 Einsprache erheben (CA 4). An ihrer ablehnenden Haltung
hielt die Beschwerdegegnerin nach Einholung von zwei vertrauensärztlichen
Beurteilungen (CA 7 und 16) mit Entscheid vom 24. Dezember 2019 (A.S.
[Akten-Seite] 1 ff.) fest.
2.       Am 3. Februar 2020 lässt die
Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn erheben (A.S. 9 ff.) und stellt folgende Rechtsbegehren:
1.
Es sei der Einsprache-Entscheid der
Beschwerdegegnerin vom 24. Dezember 2019 aufzuheben und es sei die
Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der Kataraktoperationen mittels
Femotosekundenlaser (recte: Femtosekundenlaser) zu vergüten.
2.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 11.
Februar 2020 (A.S. 16 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Mit Stellungnahme vom 30. Mai
2020 (A.S. 29 ff.) lässt sich die Beschwerdeführerin abschliessend vernehmen.
5.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.
Die
Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung der Frist und Form, örtliche und
sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die
Beschwerde ist einzutreten.
2.
Strittig und zu prüfen ist vorliegend, ob die
Beschwerdegegnerin die Kosten für die beidseitige
Femto-unterstützte Katarakt-Operation
der Beschwerdeführerin zu übernehmen
hat. Die diesbezüglichen Mehrkosten betragen gegenüber der von der
Beschwerdegegnerin übernommenen Katarakt-Operation mittels Skalpell 2 x CHF
2'000.00, womit der Streitwert unter CHF 30'000.00 liegt. Demnach ist die
Angelegenheit vom Präsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu
beurteilen (§ 54
bis
Abs. 1 lit. a kantonales Gesetz über die
Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]).
3.
3.1     Die obligatorische
Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen
gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34
festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen,
Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär,
teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren
und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen
erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder
angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d
KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25
Abs. 2 lit. e KVG).
3.2     Art. 32 Abs. 1 KVG setzt für
eine Übernahme der Kosten bei sämtlichen der im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (Art. 25 bis 31 KVG) voraus,
dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Satz 1). Die
Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2),
wobei sie – ebenso wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der
Leistungen – periodisch überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG).
Eine medizinische Leistung ist im Sinne
von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der
Krankheit erwarten lässt (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). Wirksamkeit
bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und
Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 133 V 116 f. E. 3.1; SVR 2005 KV Nr. 6
S. 21 E. 1.2).
3.3     Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen
Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen
sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen
insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57
Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur
Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,
diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch
persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen
und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).
Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können
Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem
Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den
gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der
UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen
(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein
Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden
werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).
4.       Gemäss den Ausführungen der
Beschwerdeführerin stütze die Beschwerdegegnerin ihre Ablehnung auf die
Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. med. E.___ vom 3. Oktober 2019.
Dieser mache zusammengefasst geltend, dass bei der Beschwerdeführerin keine
krankhaften Augenveränderungen vorgelegen hätten, die ein erhöhtes Risiko
dargestellt hätten, aufgrund derer die Operation mittels Femtosekundenlaser
hätte erfolgen sollen; die WZW-Kriterien seien daher nicht gegeben. Dies werde
bestritten. Dr. med. C.___ habe sein Kostengutsprachegesuch an die
Beschwerdegegnerin vom 31. Januar 2019 damit begründet, dass bei der Beschwerdeführerin
eine deutliche Unregelmässigkeit des Hornhautendothels bestehe. Diesbezüglich
wende Dr. med. E.___ lediglich ein, dass die unregelmässige Konfiguration des
Hornhauendothels nicht als pathologisch bezeichnet werden könne, ansonsten Dr.
med. C.___ eine entsprechende Diagnose gestellt hätte. Diese Argumentation sei
jedoch nicht stichhaltig. Dr. med. C.___ habe in seinem Kostengutsprachgesuch
eine deutliche Unregelmässigkeit des Hornhautendothels erwähnt. Allein aufgrund
des Umstandes, dass er dies nicht mit einem ICD-Diagnosecode beschrieben habe,
könne nicht behauptet werden, dass kein pathologischer Befund bestanden habe.
Die diesbezügliche Behauptung von Dr. med. E.___ entbehre also jeglicher
Grundlage. Entsprechend sei seine Schlussfolgerung, dass die Voraussetzungen
für eine Kostenübernahme der Katarakt-Operation mittels Femtosekundenlaser
nicht gegeben seien, unhaltbar. Hingegen sei Dr. C.___ als behandelnder Arzt
der einzige, welcher beurteilen könne, ob die Konfiguration des
Hornhautendothels eine Indikation für den Einsatz des Lasers darstelle. Dr.
med. E.___ habe die Beschwerdeführerin hingegen nie persönlich gesehen bzw.
untersucht und kenne daher den Befund gar nicht. Es gehe daher nicht an, dass
er seine Meinung über die klar begründete Aussage von Dr. med. C.___ stelle.
Hinzu komme, dass Dr. med. C.___ überzeugend darlege, dass der Femtosekundenlaser
generell die schonendere Operationsmethode sei und auch aus diesem Grund die
Kosten für diesen Eingriff übernommen werden müssten. Des Weiteren unterschlage
Dr. med. E.___ mit dem singulären Zitat aus einer Studie von 2014, wonach die
Femtosekundenlaser-assistierte-Kataraktoperation (FLACS) bezüglich
Endothelzellverlust nicht wirklich besser sei, dass es auch Studien gebe, die
zum gegenteiligen Schluss gekommen seien. So werde in der neusten Fachliteratur
das Fazit gezogen, dass der Einsatz der FLACS insbesondere bei Augen mit
kompromittierten Endothelzellen von klinisch höherer Relevanz sei, als dies bei
Patienten mit gesunden Augen der Fall sei. Zudem sei es entgegen der
Ausführungen von Dr. med. E.___ gemäss dem neuesten Forschungsstand
wissenschaftlich erwiesen, dass das Sicherheitsprofil einer FLACS mit der einer
konventionellen Kataraktchirurgie vergleichbar sei. Jedoch sei die FLACS mit
der deutlich erhöhten Präzision und Reproduzierbarkeit klar überlegen.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, die Kataraktoperation mittels Skalpell zähle zu
den häufigsten, sichersten und erfolgreichsten Eingriffen weltweit. Es sei
unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten für diese Standard-Operation
nach Tarif TARMED aus der OKP übernehme. Erst seit verhältnismässig kurzer Zeit
sei die neuartige Methode der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser
verfügbar. Die Mehrkosten für diese Operationsmethode beliefen sich gegenüber
der Standardmethode gemäss Kostengutsprachegesuch auf CHF 2’000.00 pro
Auge. Es sei unbestritten, dass diese Operationstechnik ebenfalls eine wirksame
Methode der Kataraktoperation im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG darstelle. Ob die
Methode jedoch auch zweckmässig sei, müsse sich nach dem diagnostischen oder
therapeutischen Nutzen im Einzelfall und unter Berücksichtigung der damit verbundenen
Risiken beurteilen (BGE 127 V 138 E. 5). Die Beschwerdeführerin unterlasse
es jedoch nach objektiven medizinischen Kriterien darzulegen, weshalb bei ihr
persönlich die anerkannte Methode der Standard-Katarktoperation mittels
Skalpell nicht zum selben oder zumindest einen vergleichbaren angestrebten
medizinischen Erfolg geführt hätte. Es seien keine medizinisch
nachvollziehbaren Gründe ersichtlich, weshalb die Operation mittels
Femtosekundenlaser vorliegend notwendig gewesen wäre. Insbesondere werde aus
den beiden ausführlichen und breit auf zahlreiche Studien abgestützten
Einschätzungen von Dr. med. E.___ deutlich, dass die seitens Dr. med. C.___
als Begründung für die Durchführung mit Femtosekundenlaser angeführte
Unregelmässigkeit des Hornhautendothels vorliegend keine Grundlage für eine
ausnahmsweise Vergütung bilden könne. Es könne insgesamt festgehalten werden,
dass die Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen von Dr. med. E.___ in
keiner Art und Weise in Zweifel gezogen worden sei. Insbesondere sei seine
Aussage nachvollziehbar, dass eine unregelmässige Endothelzellkonfiguration bei
älteren Menschen normal sei und vorliegend kein pathologisches Ausmass
angenommen habe, da dies sonst in Form einer Diagnose festgehalten worden wäre.
Da der Behandlungszweck auch mit der herkömmlichen Methode hätte erreicht
werden können, seien durch die OKP auch nur Leistungen für diese
kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu erbringen (BGE 121 V
216 E. 4b). Die seitens Dr. med. E.___ in seiner Stellungnahme vom 3.
Oktober 2019 dargelegte Studienlage bestätige, dass die Lasergestützte Methode
keinen generellen Vorteil gegenüber der konventionellen Methode bringe. Selbst
Dr. med. C.___ habe im Kostengutsprachegesuch vom 31. Januar 2019 die
Unregelmässigkeit des Hornhautendothels als Begründung angeführt, weshalb
ausnahmsweise eine lasergestützte Kataraktoperation zu vergüten sei. Wie dargelegt
sei aber vorliegend weder eine aussergewöhnliche Unregelm.sigkeit des
Hornhautendothels nachgewiesen, noch bestätige die seitens Dr. med. E.___ für
seine Beurteilung herangezogene Studienlage, dass in diesem Fall eine
lasergestützte Operation vorteilhafter wäre als die konventionelle Methode. Es
bestehe somit keine Grundlage für eine ausnahmsweise Vergütung der
lasergestützten Katarakt-Operation.
5.       Zur Beurteilung der Streitfrage
sind im Wesentlichen folgende medizinischen Unterlagen relevant:
5.1     Im Kostengutsprachegesuch vom
31. Januar 2019 (CA 1) führte Dr. med. C.___, Chefarzt, D.___ Klinik, aus, bei
der Beschwerdeführerin bestehe eine deutliche Unregelmässigkeit des
Hornhautendothels. Aufgrund dieser Tatsache habe man ihr zu einer Femto-Sekundenlaser-unterstützten
Katarakt-Operation geraten. So könne die Operation schonender und mit deutlich
weniger Phakoemulsifikations-Energie durchgeführt werden.
5.2     In seiner Stellungnahme vom 3.
Mai 2019 (CA 7) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. E.___,
Facharzt für Ophthalmologie FMH, speziell Ophthalmochirurgie, fest, im
Kostengutsprachegesuch werde «eine deutliche Unregelmässigkeit des
Hornhautendothels» erwähnt. Dies sei keine medizinische Diagnose. Auch fehlten
konkrete Augenbefunde. Die Anwendung des Femtolasers sei keine Pflichtleistung.
Bei der Kataraktoperation könne dieser für die Eröffnung der Linsenkapsel und
Fragmentierung des Linsenkernes eingesetzt werden. Durch letzteres werde die
Phakozeit reduziert. Vergleichsstudien hätten gezeigt, dass die FLACS
(femtosecond laser-assisted cataract surgery) keine Vorteile gegenüber der
Methode ohne den Laser bringe. Die Operation könne gut konventionell
durchgeführt werden. Die WZW-Kriterien für den Femtolaser seien nicht erfüllt. Somit
werde empfohlen, die Kosten für eine normale Kataraktoperation beidseits aus
der OKP zu übernehmen, jedoch die Übernahme von Zusatzkosten für den Femtolaser
wegen nicht erfüllter WZW-Kriterien abzulehnen.
5.3     Mit Stellungnahme vom 18.
September 2019 (CA 15) führte Dr. med. C.___ aus, die klinische Erfahrung
zeige, dass eine Femto-Sekundenlaser unterstützte Katarakt-Operation weniger
Phakoemulsifikationszeit benötige. In der Folge sei mit einer schnelleren
postoperativen Heilung und mit einer geringeren Belastung des Endothels zu
rechnen. Da der Laser während der Eröffnung der Kapsel keinen traktiven Stress
auf die Zonula ausübe, verlaufe die Operation für den Aufhänge-Apparat der
Linse deutlich stressfreier als bei der herkömmlichen Methode, was eine bessere
Zentrierung der Linse zur Folge habe. Da der Deckel der Kapsel erst während der
Linsen-Aspiration entfernt werde, werde die Energie, die zur Linsenteilung
benötigt werde, noch im Linsenkörper abgegeben, und nicht am offenen
Kapselsack.
Dadurch sei die Hornhautrückfläche
weniger den Ultraschallwellen ausgesetzt. Bei unregelmässiger
Endothelzellen-Konfiguration, aber gleichwohl normaler Anzahl, lohne es sich, die
entsprechenden Augen schonender zu behandeln, da die Funktion der
Endothelzellen ungewisser sei. Somit zeigten diese Augen postoperativ mehr
Hornhautödeme. Aus den genannten Erläuterungen werde ersichtlich, dass der
Einsatz des Femto-Sekundenlasers deutlich schonender sei. Dies zeigten seine
klinischen Erfahrungen eindeutig.
5.4     In seiner Beurteilung vom 3.
Oktober 2019 (CA 16) hielt Dr. med. E.___ fest, Dr. med. C.___ führe
klinische Erfahrungen an. Es würden aber keine Studien genannt. Aus der
Literatur sei z.B. folgende Arbeit zu zitieren: «Effect of Femtosecond Laser
Fragmentation on Effeotive Phacoemulsification Time in Cataract Surgery». In
dieser Vergleichsstudie werde die Phakoemulsifikationszeit untersucht, also die
Zeit, welche zur Linsenverflüssigung benötigt worden sei. Bei vergleichsweise
ähnlichen Linsentrübungen seien diese Zeiten mit FLACS (femtosecond
laser-assisted cataract surgery) und ohne verglichen. Diese Zeit habe im Mittel
0.16 +- 1.21 sec. bzw. 4.07 +- 3,14 sec. betragen, also mit FLACS deutlich
weniger. Hierbei sei aber anzumerken, dass das Auge auch deutlich längere
Phakoemulsifikationszeiten ertrage. Zudem werde verschwiegen, dass bei der
Durchführung der FLACS, die unmittelbar vor der Kataraktoperation durchgeführt
werde, das Auge ebenfalls der Ultraschall-Energie ausgesetzt werde. In der
Studie seien es 54.9 +-17,2 sec. gewesen, wobei ein Range von 27.5 bis 90.3
sec. angegeben werde. Durch die FLACS werde das Auge also mit massiv mehr
Ultraschallzeit belastet als ohne. Sodann sei die Aussage von Dr. med. C.___,
wonach die Operation mittels FLACS für den Aufhänge-Apparat der Linse deutlich
stressfreier als bei der herkömmlichen Methode sei, da der Laser während der
Eröffnung der Kapsel keinen traktiven Stress auf die Zonula ausübe, an sich
richtig. Die bei der manuellen Eröffnung der Linsenkapsel auftretenden
Scherkräfte seien allerdings sehr gering. Während der Operation würden deutlich
grössere auftreten, z.B. bei der Linsenimplantation/-Rotation. Ein gesunder
Aufhänge-Apparat (Zonula) vertrage diese Scherkräfte gut. Bei einem krankhaften
Auge könne dies unter Umständen Probleme geben. Im vorliegenden Fall sei jedoch
ein gesunder Aufhänge-Apparat vorhanden und deshalb nicht damit zu rechnen,
dass dieser ohne FLACS geschwächt würde. Des Weiteren erreiche ein geübter
Chirurg auch ohne FLACS eine gut zentrierte Kapseleröffnung und damit eine gute
Zentrierung der Linse. Die manuelle Eröffnung hinterlasse sogar einen besseren,
glatten Kapselrand, welcher weniger zum Einreissen neige. Weiter führte Dr.
med. E.___ aus, die Aussage von Dr. med. C.___, wonach bei der FLACS-Operation die
Hornhautrückfläche weniger den Ultraschallwellen ausgesetzt werde, da der
Deckel der Kapsel erst während der Linsen-Aspiration entfernt werde und damit
die Energie, die zur Linsenteilung benötigt werde noch im Linsenkörper
abgegeben werde, und nicht im offenen Kapselsack, treffe allenfalls zu, wenn
bei der FLACS zuerst die Linse fragmentiert werde und erst im zweiten Schritt
die Linsenkapsel eröffnet werde. Was hier aber verschwiegen werde: Für die Kapseleröffnung
mit der FLACS werde Laserenergie benötigt. Die manuelle Kapseleröffnung dagegen
brauche keine Laserenergie, womit die Hornhautrückfläche gar keinen Ultraschallwellen
ausgesetzt sei. Sodann sei im Kostengutsprachegesuch «eine deutliche
Unregelmässigkeit des Hornhautendothels» erwähnt. Damit sei wahrscheinlich
diese unregelmässige Endothelzell-Konfiguration gemeint. Bei einer 70-jährigen
Person kämen normalerweise unregelmässige Endothelzell-Konfigurationen vor.
Eine Quantifizierung sei hier nicht gemacht worden. Offenbar sei diese nicht
derart übermässig, dass sie als pathologisch hätte bezeichnet werden können.
Deshalb resultiere daraus auch keine Diagnose. Des Weiteren sei das Resultat
folgender Studie anzufüen: «Enciothelial cell loss and refractive predictability
in femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with conventional
cataract surgery», erschienen in Acta Ophthalmologica, Volume 92, Issue 7,
November 2014, Pages 617-622. Das Ziel sei gewesen, u.a. herauszufinden, wie
hoch der Zellverlust mit und ohne FLACS sei. Es sei folgender Schluss gezogen
worden: «In conclusion, we found that the performance of FLACS is not
significant superior to CPS when an experienced surgeon is performing both
procedures» (CPS = conventional phacoemulsification cataract surgery). FLACS
sei also bezüglich Endothelzellverlust nicht wirklich besser als die
konventionelle Katarakt Operation. Was auch erwähnt werden müsse sei, dass bei
einer FLACS Komplikationen auftreten könnten, v.a. wenn der Laser nicht gut
zentriert sei. Beschrieben würden auch v.a. Bindehautrötungen und -Blutungen
sowie nicht vollständige Kapseleröffnungen. Die Bindehautrötungen und
-Blutungen seien Ausdruck eines Bulbustraumas, welches durch das Ansaugen des
Auges an den Laser erfolge. Bei einer konventionellen Kataraktaperation werde
dieses Trauma vermieden. Schliesslich sei darauf hingewiesen, dass in der
Praxis mit FLACS nicht bessere Resultate erzielt würden. Als Beispiel sei hier
die Studie «FLACS vs. Standard Phacoemulsification Cataract Surgery» aus dem
Journal of Cataract and Refractive Surgery 2016;42:1779-1790 zitiert, welche zu
folgendem Schluss komme: «The researchers concluded that both FLACS and
conventional phacoemulsification cataract surgery provided excellent visual
outcomes, with few complications.
However, they found no evidence to support claims that
FLACS is superior to conventional phaco; in fact, postoperative complications
were lower with the conventional surgery.»
Hier werde also darauf hingewiesen, dass die konventionelle
Katarakt-Operation sogar weniger postoperative Komplikationen mache als die
FLACS. Somit sei zusammenfassend festzuhalten, dass bei der Beschwerdeführerin
keine krankhaften Augenveränderungen vorgelegen hätten, welche ein erhöhtes
Risiko dargestellt hätten, aufgrund derer eine FLACS zu evaluieren gewesen
wäre. Die WZW-Kriterien für diese sehr teure und die gesamte Operationszeit
verlängernde Methode seien nicht gegeben, insbesondere da damit kein besseres
Ergebnis der Graustar-Operation zu erwarten gewesen sei.
5.5     In seiner Stellungnahme vom 11.
Januar 2020 (Beschwerdebeilage 2) führte Dr. med. C.___ aus, es sei ja so,
dass die Phakoemulsifikationszeit, sprich Ultraschallzeit aufgrund der
klinischen Erfahrung deutlich reduziert sei. Dies zeige auch die Studie, welche
Dr. med. E.___ zitiere. Es sei klar, dass auch deutlich höhere
Phakoemulsifikationszeiten vom Auge ertragen würden. Aber es sei oberstes
Gebot, mit so wenig Aufwand wie möglich, sprich so wenig Energie wie möglich
die Operation zu gewährleisten. In diesem Sinne habe eben doch die FLACS
durchaus ihre Bedeutung. Die Ultraschallenergien, welche dann weiter zitiert
würden von 54,9 Sekunden +- 17,2 Sekunden seien absolut nicht tragbare Werte,
die einfach nicht mehr der Realität entsprechen würden. Sodann würde die
Aussage von Dr. med. E.___, dass während der Linsenrotation deutlich höhere
Scherkräfte auf die Kapsel/auf den Aufhängeapparat ausgeübt würden, bei einem
erfahrenen Chirurgen sicher nicht stimmen. Die Linsenrotation erfolge unter
sogenannter ständiger Irrigation oder eben unter vorhandener Viscoelasticum-Tamponade
und somit sollten keine Scherkräfte auf der Kapsel wirken. Aber es gehe hier
nicht um Linsenrotation, sondern um eine schonende Behandlung der Linsenkapsel
und auch in diesem Sinne sei die Femto-Sekunden-Laser unterstützte
Kapseleröffnung eben doch atraumatischer. Des Weiteren stimme es zwar, dass ein
geübter Chirurg die Kapseleröffnung gut zentrieren könne, aber die Linse werde nicht
im Kapselsack gut zentriert sein, wenn die Aufhängung des Kapselsacks
geschwächt werde und somit eine Dezentrierung schon alleine dadurch erfolge. Die
Zentrierung wie gesagt, hänge nicht vom glatten Kapselrand ab. Sodann sei
anzufügen, dass der Kapseldeckel vor der Fragmentierung stattfinden müsse und
während der Fragmentierung Gas entweiche und sonst die Kapsel platzen würde. Es
sei aber so, dass der Deckel trotzdem in Ort bleibe und nur minimal angehoben
sei und somit eben doch die Energie schonend im Kapselsack abgegeben werde,
ohne dass grössere Energiemengen auf die Hornhautrückfläche produziert werde.
Schliesslich sei festzuhalten, dass sich die Versicherung auf den Artikel 32
des KVG stütze, wonach die genannte Lasertherapie mittels Femto-Sekunden-Laser
nicht zu den Pflichtleistungen gehöre. Jedoch lägen im selben KVG
Ausnahmebestimmungen vor, welche die Zweckmässigkeit betreffen würden: «Zweckmässig
ist jene Anwendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung
der Risiken, den besten diagnostischen und therapeutischen Nutzen aufweist (BGE
130 V 299, 139 V, 135). Ist die medizinische Indikation einer wirksamen
Behandlungsmethode gegeben, ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen (BGE 125 V
95)». Beim Femto-Sekunden-Laser handle es sich um ein Instrument, welches eine
schonende Anwendung für das Auge darstelle, die Operationszeit verkürze und die
Präzision wesentlich erhöht. Die Effizienz dieses Instrumentes sei
international unbestritten und anerkannt. Hunderte von wissenschaftlichen
Arbeiten würden dies belegen. Warum die Kommission bis dato die Verbindung
dieses Lasers als unnötige, wissenschaftlich nicht erwiesene Methode und somit
als Luxusmethode bezeichne, sei in Fachkreisen unverständlich und müsste
revidiert werden.
6.
6.1     Gemäss Art. 33 KVG kann der
Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und
Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten
Bedingungen übernommen werden (Abs. 1). Er bezeichnet die nicht von Ärzten und
Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen
nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2
Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher (Abs. 2). Er kann die Aufgaben nach
den Absätzen 1 - 3 dem Departement oder dem Bundesamt übertragen
(Abs. 5).
6.2     Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen
die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine
anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25 - 33
übernehmen.
6.3     In Bezug auf die ärztlichen (und
chiropraktorischen) Leistungen ermächtigt Art. 33 Abs. 1 KVG den Bundesrat zur
Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist. Die von Ärzten applizierten
Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den
Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung entsprechen.
Diese Vermutung gilt demnach auch für
die beiden vorliegenden zur Diskussion stehenden Behandlungen – der
Kataraktoperation mittels Skalpell sowie der Kataraktoperation mittels
Femto-Sekundenlaser, nachdem diese nicht in der Negativliste von KLV Anhang 1 enthalten
sind.
7.       Weitere Voraussetzungen für
eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
sind sodann, wie in E. I 3.2 hiervor erwähnt, Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit der Leistung (Art. 32 Abs. 1 KVG).
7.1     Eine medizinische Leistung ist
wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen,
therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (zustimmend BGE 130 V 299
E. 6.1, 127 V 138 E. 5, 128 V 159 E. 4c u.a.m.). Wirksamkeit bezeichnet die
kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung
(medizinischer Erfolg) (Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.],
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3.
Auflage, 2016, Rz. 329).
Sowohl die Kataraktoperation mittels
Skalpell als auch die Kataraktoperation mittels Femto-Sekundenlaser sind
unbestrittenermassen wirksam im Sinne der vorerwähnten Rechtsprechung. Beide
sind geeignet, das angestrebte therapeutische Ziel, die Behebung des
beidseitigen Katarakts, zu erreichen. Dies geht denn auch aus den medizinischen
Akten und den darin erwähnten Studien hervor.
7.2     Die Zweckmässigkeit setzt
Wirksamkeit voraus, beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven medizinischen
Kriterien (BGE 130 V 532 E.2.2, 125 V 95 E.4a; EVG K 102/02 E.2 u.a.m.)
und versteht sich als «angemessene Eignung im Einzelfall» (BGE 123 V 53 E.
2c/bb; EVG K 142/03; RKUV 2004 KV 301 390 E. 1.3). Sie ist das massgebende
Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen (BGE
127 V 138 E. 5; EVG K 102/02 E. 2; RKUV 2003 KV 253 229). Dabei ist prospektiv
die Summe der positiven Wirkungen einer Anwendung auf den Gesundheitszustand zu
ermitteln und mit den positiven Wirkungen von Behandlungsalternativen oder mit
dem Verzicht auf jegliche Massnahme zu vergleichen. Zweckmässig ist jene
Anwendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung
der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE
130 V 299 E. 6.1, 139 V 135 E. 4.4.2). Zweckmässigkeit hat daher gleich wie
Wirtschaftlichkeit komparativen Charakter. Der Behandlungserfolg muss sodann –
prognostisch beurteilt – mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu erwarten sein
(Eugster, a.a.O., Rz. 331).
Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1
KVG setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende
Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Sie
beurteilt sich nach objektiven Kriterien (BGE 119 V 448; RKUV 1994 K 929 18
E. 4; IVG K 97/85 1. 8c; RSKV 1971 65 82 E. 5). Wirtschaftlich ist bei
vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigste Variante (BGE 130
V 532 E. 2.2; siehe auch BGE 127 V 138 1.5; RKUV 1999 KV 64 64 E. 3a, RKUV
1998 K 988 6). Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt – entsprechend ihrer
komparativen Natur – einen Kostenvergleich der möglichen
Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem medizinischem Nutzen. Wenn mit
einer Behandlungsalternative das Therapieziel kostengünstiger erreicht werden
kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung (BGE 139 V
135 1.4.4.3). Der in Frage kommende alternative Behandlungsweg muss aber
deutlich kostengünstiger (BGE 124 V 196 E. 3; RKUV 1998 K 988 4 E. 3c) und für
den Leistungserbringer auch als solche erkennbar sein (Eugster, a.a.O., Rz.
336).
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
setzen voraus, dass eine medizinische Massnahme dem Gebot der Notwendigkeit
genügt. Erforderlich oder notwendig ist eine Vorkehr, wenn sie in medizinischer
Hinsicht zur Erzielung des Erfolges unentbehrlich und unvermeidlich ist.
Notwendigkeit ist damit ein Aspekt der Zweckmässigkeit. Eine medizinische
Massnahme lässt sich aber auch als unnötig qualifizieren, wenn und soweit sie
sich durch eine kostengünstigere Leistungsart oder Behandlung ersetzen liesse,
ohne dass dadurch der medizinische Erfolg in Frage gestellt würde. Das Merkmal
der fehlenden Notwendigkeit bezieht sich in diesem Falle auf den unnötigen
Mehraufwand und stellt einen Aspekt des Wirtschaftlichkeitsgebots dar (Eugster,
a.a.O., Rz. 332).
7.2.1  Im vorliegenden Fall ist die
Notwendigkeit der beantragten medizinischen Massnahme – der Femto-unterstützten
Katarakt-Operation – aufgrund der medizinischen Akten nicht erstellt, da sich
diese durch eine kostengünstigere Behandlung – der Katarakt-Operation mittels
Skalpell – ersetzen lässt, ohne dass dadurch der medizinische Erfolg in Frage
gestellt wird. Damit kann die beantragte Behandlung in medizinischer Hinsicht
zur Erzielung des Erfolges auch nicht als unentbehrlich und unvermeidlich
bezeichnet werden. So hat der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. E.___,
in seinen Berichten unter Berufung auf verschiedene Studien überzeugend
aufgezeigt, dass die kostengünstigere und damit dem Wirtschaftlichkeitsgebot
entsprechende medizinische Massnahme – die Kataraktoperation mittels Skalpell –
den angestrebten therapeutischen Erfolg in gleichem Masse erreichen kann, wie
die von der Beschwerdeführerin verlangte Femto-unterstützte Katarakt-Operation.
Zudem geht aus den Studien und den Ausführungen von Dr. med. E.___ hervor,
dass die beiden Operationsmethoden im direkten Vergleich sowohl Nachteile als
auch Vorteile besitzen. Es sind aber keine ausreichenden Gründe ersichtlich,
welche dafür sprechen würden, der erheblich teureren Operationsmethode mittels
Femto-Sekundenlaser den Vorzug zu geben. Was der behandelnde Arzt, Dr. med. C.___
dagegen vorbringt, vermag die einleuchtende Beurteilung von Dr. med. E.___
nicht umzustossen. Dr. med. C.___ legt zwar durchaus nachvollziehbar dar, dass
die Kataraktoperation mittels Femto-Sekundenlaser für das Auge insgesamt
schonender sei, als die Operation mittels Skalpell, da damit
Phakoemulsifikationszeit vermindert werde. Aus seinen Ausführungen geht aber
nicht hervor, dass damit ein erheblich besseres Resultat erzielt bzw. Schäden
vermieden werden könnten, so dass es sich deshalb rechtfertigen würde, die
erheblich teurere Operation mittels Femto-Sekundenlaser durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergüten. Zudem vermag Dr. med. C.___
auch nicht darzutun, weshalb die beantragte operative Massnahme im konkreten
Fall der Beschwerdeführerin eine medizinische Notwendigkeit darstellen sollte.
Er verweist darauf, dass bei der Beschwerdeführerin eine deutliche
Unregelmässigkeit des Hornhautdothels vorliege. Dass aufgrund dessen die
Femto-unterstützte Katarakt-Operation die einzig sinnvolle medizinische
Massnahme darstellen würde, vermag Dr. med. C.___ jedoch nicht überzeugend zu
begründen. Wie Dr. med. E.___ in diesem Zusammenhang zudem nachvollziehbar
vorbringt, sei eine unregelmässige Endothelzellkonfiguration bei älteren
Menschen normal. Aus den Ausführungen von Dr. med. C.___ geht denn auch nicht
hervor, dass die bei der Beschwerdeführerin vorliegende unregelmässige
Endothelzellkonfiguration in einem derartigen Ausmass vorliegt, dass die
Operation mittels Femto-Sekundenlaser gegenüber der Operation mittels Skalpell
aus medizinischen Gründen klar den Vorzug verdienen würde. Wie Dr. med. E.___
weiter zu Recht darauf hinweist, beruft sich Dr. med. C.___ bei seinen Ausführungen
einzig auf seine klinischen Erfahrungen. Studien, welche auf objektiven
Erhebungen beruhen und seine Argumentation stützen, nennt er dagegen nicht.
Sodann bringt die Beschwerdeführerin vor, Dr. med. C.___ sei als behandelnder
Arzt der einzige, welcher beurteilen könne, ob die Konfiguration des
Hornhautendothels eine Indikation für den Einsatz des Lasers darstelle. Dem ist
entgegenzuhalten, dass Notwendigkeit und Zweckmässigkeit nicht aus der
subjektiven Sicht des Versicherten oder des Arztes bestimmt werden. Denn eine
unnötige Massnahme wird nicht schon dadurch zur notwendigen, dass der
Versicherte oder der Arzt sie für notwendig hält (Eugster, a.a.O., Rz. 333).
Die Notwendigkeit einer Massnahme beurteilt sich nach den medizinischen
Erkenntnissen im Zeitpunkt der Entscheidung (Urteil des Bundesgerichts 9C_567/2007
vom 25. September 2008 E. 1.2). Die medizinischen Erkenntnisse ergeben
sich aus den vorhandenen medizinischen Akten und damit auch aus den Berichten
von Dr. med. C.___, welche wie vorgehend dargelegt, die Notwendigkeit einer
Femto-unterstützten Katarakt-Operation nicht überzeugend zu begründen vermögen.
An diesem Resultat vermag schliesslich auch der Verweis der Beschwerdeführerin
auf einen aktuellen Artikel in «Der Ophthalmologe 2020, S. 405 ff., Springer
Medizin Verlag» (Beilage 1 zur Replik) nichts zu ändern. Darin wird zwar die
Meinung vertreten, dass der Einsatz der FLACS insbesondere bei Augen mit
kompromittierten Endothelzellen von klinisch höherer Relevanz sei, als dies bei
Patienten mit gesunden Augen der Fall sei. Es wird aber auch eingeräumt, dass
einige Studien hätten zeigen können, dass die FLACS weniger Verlust der
Endothelzellzahl verursache, als die herkömmliche Phakoemulsifikationstechnik,
es aber auch andere Daten geben, die diesen Unterschied nicht hätten bestätigen
können (Der Ophthalomologe, a.a.O., S. 410). Und auch wenn in diesem Beitrag
das Fazit gezogen wird, das Sicherheitsprofil einer FLACS sei mit der einer
konventionellen Kataraktchirurgie vergleichbar, jedoch sei die FLACS mit der
deutlich erhöhten Präzision und Reproduzierbarkeit klar überlegen, so ist damit
im vorliegenden Fall die Notwendigkeit für die Anwendung der erheblich teureren
FLACS nicht belegt.
7.3     Zusammenfassend ist somit
festzuhalten, dass der Behandlungszweck im vorliegenden Fall auch mit der
herkömmlichen Methode der Katarakt-Operation mittels Skalpell erreicht werden
kann, weshalb es nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur Leistungen für diese
kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung erbringen will (BGE 121
V 216 E. 4b). Die Beschwerde ist demnach abzuweisen. Für die Begründung einer
Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wäre eine
entsprechende Regelung erforderlich, welche aber bisher, wie auch Dr. med. C.___
am Ende seiner Stellungnahme vom 11. Januar 2020 einräumt, nicht besteht.
8.
8.1     Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
8.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird
abgewiesen.
2.
Es werden weder
Parteikosten zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch