so_gerichte · VSBES.2024.134 · 2025-07-02 · de

Krankheits- und Behinderungskosten bei den EL IV

Solothurn Versicherungsgericht 02.07.2025 VSBES.2024.134
Soleure Versicherungsgericht 02.07.2025 VSBES.2024.134
Soletta Versicherungsgericht 02.07.2025 VSBES.2024.134

Urteil
vom
2. Juli 2025
Es wirken mit:
Vizepräsident Flückiger
Gerichtsschreiber Penon
In Sachen
A.___, vertreten durch Rechtsanwältin
Melissa Traber,
Beschwerdeführerin
gegen
Ausgleichskasse des Kantons Solothurn
,
Allmendweg 6,
4528 Zuchwil,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankheits-
und Behinderungskosten bei den EL IV
(Einspracheentscheid vom 30. April
2024)
zieht der Vizepräsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin), geb. 1994, ersuchte die Ausgleichskasse des Kantons
Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegnerin) mit Formular «Abklärung
Zahnbehandlungskosten» (Akten der Beschwerdegegnerin Seite [AK S.] 717 ff.),
unterzeichnet am 20. Juni 2022 von der Beschwerdeführerin und am 24. Juli 2022
von Dr. med. dent. B.___, um eine Kostengutsprache in Höhe von CHF 4'367.90 für
eine zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenvoranschlag vom 24. Juli 2022 (AK S.
721 f.). Der Kostenvoranschlag sah insbesondere eine Parodontitisbehandlung,
eine Extraktion der Zähne 11/12/21/22 sowie die prothetische Versorgung der
entstehenden Lücke mit einer Modellgussprothese vor. Gestützt auf die
Beurteilung von Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. C.___ vom 17. August 2022 (AK
S. 707) erteilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Verfügung
vom 13. September 2022 (AK S. 701 f.) eine Kostengutsprache in Höhe von CHF
4'235.40.
2.       Mit Schreiben vom 29. Januar
2023 (AK S. 626) ersuchte Dr. B.___ die Beschwerdegegnerin namens der
Beschwerdeführerin um eine Kostengutsprache in Höhe von CHF 700.40 für eine
zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenvoranschlag vom 29. Januar 2023 (AK S.
627). Dr. B.___ führte aus, dass sich die Beschwerdeführerin extrem an den
Klammern an den Zähnen 13/23 störe und eine Verschiebung der Klammern nach
hinten zu den Zähnen 14/24 wünsche. Gestützt auf die Beurteilung von
Vertrauenszahnarzt Dr. C.___ vom 7. März 2023 (AK S. 589), wonach ein Umbau der
Prothese aus rein ästhetischen Gründen nicht von der Ausgleichskasse übernommen
werde, lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache mit Verfügung vom 17.
März 2023 (AK S. 579 f.) ab.
3.
3.1     Mit Schreiben vom 23. Juli 2023
(AK S. 515) ersuchte Dr. B.___ die Beschwerdegegnerin namens der Beschwerdeführerin
unter Beilage des Formulars «Abklärung Zahnbehandlungskosten» (AK S. 512 ff.),
einer Kostenschätzung (AK S. 516 f.) sowie diverser weiterer Unterlagen um eine
Kostengutsprache in Höhe von CHF 11'537.35. Der Kostenvoranschlag sah eine
prothetische Versorgung der bestehenden Lücke bei den Zähnen 11/12/21/22 mit
einer festsitzenden Brücke vor. Dr. B.___ führte aus, dass sich die
Beschwerdeführerin eine festsitzende Lösung wünsche. Eine Implantatlösung komme
aufgrund der Parodontitis nicht in Frage. Die Beschwerdegegnerin holte hierauf
bei Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. D.___ eine Stellungnahme ein. Diese
datiert vom 27. Juli 2023 (AK S. 521). Dr. D.___ hält darin fest, dass für die
vorgesehene Behandlung keine Kostengutsprache erteilt werden könne. Die jetzige
Lösung [mit einer Modellgussprothese] entspreche den EL-Kriterien. Es könne
überlegt werden, ob die bestehende Klammerlösung mit einem Umbau optimiert und
dadurch evtl. auch der Halt verbessert werden könne. Hierfür sei ein neuer
Kostenvoranschlag einzureichen. Zur Therapie der Parodontose sei ein
regelmässiges Recall angezeigt. Die Beschwerdegegnerin lehnte die
Kostengutsprache in der Folge mit Verfügung vom 15. September 2023 (AK S. 477
f.) ab.
3.2     Dr. B.___ reichte seinen
Kostenvoranschlag über CHF 11'537.35 mit Schreiben vom 8. Oktober 2023 (AK S.
450) namens der Beschwerdeführerin nochmals bei der Beschwerdegegnerin ein. Er
hielt in seinem Schreiben fest, dass die Beschwerdeführerin mit Jahrgang 1994
jung sei und sich abgesehen vom Halt der Prothese auch an der Ästhetik und an
den Rötungen der Gingiva palatinal störe. Die Beschwerdeführerin wünsche sich die
Beurteilung eines Vertrauenszahnarztes. Mit Schreiben vom 13. Oktober 2023 (AK
S. 449) teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit, dass der
Kostenvoranschlag über CHF 11'537.35 bereits durch den Vertrauenszahnarzt
geprüft worden sei und an der Ablehnung vom 15. September 2023 festgehalten
werde.
3.3     Die Beschwerdeführerin erhob
hierauf mit Schreiben vom 17. Oktober 2023 (AK S. 445 f.) Einsprache gegen die
Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 15. September 2023 (AK S. 477 f.).
Nach erhaltener Akteneinsicht reichte sie am 28. November 2023 eine ergänzende
Einsprachebegründung ein (AK S. 417 f.).
3.4     Am 15. Februar 2024 wurde die
Beschwerdeführerin von Vertrauenszahnarzt Dr. D.___ klinisch untersucht.
In seiner anschliessenden Stellungnahme vom 11. März 2024 (AK S. 348 f.)
hielt Dr. D.___ an seiner bisherigen Beurteilung fest. Die Beschwerdegegnerin
wies die Einsprache der Beschwerdeführerin mit Einspracheentscheid vom 30.
April 2024 (Aktenseite/n [A.S.] 1 ff.) schliesslich ab.
4.
4.1     Hiergegen lässt die
Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 31. Mai 2024 (A.S. 6 ff.) beim
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Beschwerde erheben mit folgenden
Rechtsbegehren:
1.
Es sei der Einspracheentscheid vom 30.
April 2024 aufzuheben.
2.
Es seien Frau A.___ – nach Durchführung
der erforderlichen Abklärungen – die gesetzlichen Leistungen auszurichten und
die Kosten für die zahnärztliche Behandlung zu übernehmen.
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
4.2     In ihrer Beschwerdeantwort vom
25. Juni 2024 (A.S. 15 f.) beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der
Beschwerde.
4.3     Mit Schreiben vom 25. September
2024 (A.S. 24 f.) reicht die Beschwerdeführerin als Beilage 3 den
zahnärztlichen Bericht von Dr. B.___ vom 15. September 2024 zu den Akten.
4.4     Auf die Ausführungen in den
Eingaben der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden
Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.
1.1     Die Sachurteilsvoraussetzungen
(zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche und
sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, Legitimation der
beschwerdeführenden Partei) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist somit
einzutreten.
1.2     Die Beschwerde richtet sich
gegen die Weigerung der Beschwerdegegnerin, der Beschwerdeführerin für die
prothetische Zahnbehandlung mit einer Brückenversorgung eine Kostengutsprache
von CHF 11'537.35 zu leisten. Der Streitwert entspricht der Höhe der verweigerten
Kostengutsprache. Gemäss § 54
bis
Abs. 1 lit. a des kantonalen
Gesetzes über die Gerichtsorganisation (GO; BGS 125.12) liegt die
Entscheidkompetenz damit beim Vizepräsidenten des Versicherungsgerichts als
Einzelrichter.
2.       Auf den 1. Januar 2021 trat das
revidierte Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen-
und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.30) in Kraft (EL-Reform; Änderung vom
22. März 2019, AS 2020 585, BBl 2016 7465). Nach den allgemeinen Grundsätzen
des intertemporalen Rechts und des zeitlich massgebenden Sachverhalts sind die
Bestimmungen des ELG für Ansprüche bis zum 31. Dezember 2020 in der bis zu
diesem Zeitpunkt geltenden Fassung und für Ansprüche ab dem 1. Januar 2021
in der seither geltenden Fassung anwendbar (statt vieler BGE 144 V 210 E. 4.3.1
mit Hinweisen; s.a. Urteil des Bundesgerichts 9C_161/2022, 9C_162/2022 vom 7. Juli
2022 E. 3.1). Die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 22. März 2019, wonach
das bisherige Recht unter bestimmten Voraussetzungen noch während dreier Jahre
weitergilt, betreffen lediglich die jährliche Ergänzungsleistung i.S.v. Art. 3
Abs. 1 lit. a ELG, nicht jedoch die Vergütung von Krankheits- und
Behinderungskosten i.S.v. Art. 3 Abs. 1 lit. b ELG. Da es vorliegend um die
Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten geht und sich der massgebende
Sachverhalt im Jahr 2023 zutrug, sind die neuen Bestimmungen anwendbar.
3.
3.1     Die Ergänzungsleistungen
bestehen gemäss Art. 3 Abs. 1 ELG nebst der jährlichen Ergänzungsleistung (lit.
a) aus der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (lit. b). Zu
Letzteren gehören gemäss Art. 14 Abs. 1 ELG die Kosten für zahnärztliche
Behandlung (lit. a), Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in
Tagesstrukturen (lit. b), vorübergehende Aufenthalte in einem Heim oder Spital
längstens für drei Monate (lit. b
bis
), ärztlich angeordnete Bade-
und Erholungskuren (lit. c), Diät (lit. d), Transporte zur nächstgelegenen
Behandlungsstelle (lit. e), Hilfsmittel (lit. f) und die Kostenbeteiligung nach
Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10; lit.
g). Die Bezeichnung der Kosten, die im Einzelnen nach Art. 14 Abs. 1 ELG
vergütet werden können, wird durch Art. 14 Abs. 2 ELG an die Kantone
delegiert, wobei es diesen offen steht, die Vergütung auf im Rahmen einer
wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben
zu beschränken.
3.2     Laut § 82 Abs. 2 lit. c des
kantonalen Sozialgesetzes (SG; BGS 831.1) bestimmt der Regierungsrat, soweit
die Kantone nach dem ELG dazu ermächtigt sind, die Begrenzung der Vergütung von
Kosten, die wegen Krankheit oder Behinderung entstehen im Rahmen der wirtschaftlichen
und zweckmässigen Leistungserbringung. Nach § 65 Abs. 4 der kantonalen
Sozialverordnung (SV; BGS 831.2) regelt das Departement die Einzelheiten von
Krankheits- und Behinderungskosten als Bestandteil der Ergänzungsleistungen in
einem separaten Reglement. Gestützt hierauf hat das Volkswirtschaftsdepartement
des Kantons Solothurn das Reglement über die Vergütung von Krankheits- und
Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (RKEL; BGS 831.3) erlassen.
Gemäss § 8 Abs. 1 RKEL werden die Kosten für einfache, wirtschaftliche und
zweckmässige Zahnbehandlungen nach den Behandlungsempfehlungen der
Kantonszahnärzte Schweiz vergütet. Die Art und der Umfang der Vergütung einer
Zahnbehandlung werden somit durch die Kriterien der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit
und Zweckmässigkeit bestimmt.
3.3     Die Kriterien der Einfachheit,
Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit knüpfen an die entsprechenden
Leistungsvoraussetzungen im Bereich der Krankenversicherung an (vgl. Urteil des
Bundesgerichts 9C_648/2009 vom 26. März 2010 E. 3.1). Einfach ist eine Behandlung,
die mit geringem finanziellem Aufwand die Funktionsfähigkeit erhält oder
wiederherstellt; wirtschaftlich ist eine Behandlung, die eine günstige
Langzeitprognose, tiefe Nachsorgekosten oder eine gute Ausbaubarkeit sowie ein
geringes Risiko für Komplikationen aufweist; zweckmässig ist eine Behandlung,
wenn sie den Bedarf der Patientin bzw. des Patienten in funktioneller Hinsicht
erfüllt (vgl. Uwe Koch, Nicht gedeckte Zahnarztkosten – wer bezahlt?
Ergänzungs- und Sozialhilfeleistungen, in: Riemer-Kafka [Hrsg.], Der
Zahnarztpatient – sozialversicherungsrechtliche und sozialhilferechtliche
Fragen, Tagungsband, Zürich 2008, S. 131). Luxuriöse, aufwendige und
kostenintensive Zahnbehandlungen sollen entsprechend nicht über die
Ergänzungsleistungen finanziert werden.
3.4     Wie die Kriterien der
Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit bei zahnärztlichen
Behandlungen anzuwenden sind, d.h. welche Kosten im konkreten Einzelfall
vergütet werden können und welche nicht, wird in den Behandlungsempfehlungen
der Vereinigung der Kantonszahnärzte und der Kantonszahnärztinnen der Schweiz
(VKZS) – diese sind unter www.kantonszahnaerzte.ch abrufbar – ausführlich
geregelt. Die Behandlungsempfehlungen sind sowohl für Zahnärztinnen und
Zahnärzte als auch für die EL-Durchführungsstellen ein wichtiges Hilfsmittel
(Koch, a.a.O., S. 131). Dass bei der Beurteilung zahnärztlicher
Behandlungen grundsätzlich auf die Behandlungsempfehlungen der VKZS abgestellt
wird, ist nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nicht zu beanstanden
(Urteil des Bundesgerichts 9C_576/2013 vom 15. April 2014 E. 3.3.3; s.a.
Erwin Carigiet/Uwe Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 3. Auflage, Zürich
2021, Rz. 750).
4.
4.1     Streitig und zu prüfen ist, ob die
Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache für die prothetische Zahnbehandlung
gemäss Kostenvoranschlag von Dr. B.___ vom 23. Juni 2023 (AK S. 516 f.) in
ihrem Einspracheentscheid vom 30. April 2024 (A.S. 1 ff.) zu Recht verweigert
hat. Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Beschwerde vom 31. Mai 2024 (A.S. 6
ff.) zunächst eine Verletzung des rechtlichen Gehörs geltend, weil es die
Beschwerdegegnerin unterlassen habe, ihr vor Erlass des Einspracheentscheids
die Beurteilung des Vertrauenszahnarztes Dr. D.___ vom 11. März 2024 (AK
S. 348 f.) zur Stellungnahme zu unterbreiten. Hierzu ist Folgendes
festzuhalten:
4.2     Die Parteien haben Anspruch auf
rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung [BV; SR 101]; Art. 42
Satz 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Dazu gehört insbesondere das Recht,
sich vor Erlass eines Entscheids, der in die eigene Rechtsstellung eingreift,
zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu
nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung
wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum
Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu
beeinflussen. Der Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst als Mitwirkungsrecht
somit alle Befugnisse, die einer Partei einzuräumen sind, damit sie ihren
Standpunkt im Verfahren wirksam zur Geltung bringen kann (BGE 143 V 71 E. 4.1
mit Hinweisen).
4.3     Das Recht, angehört zu werden,
ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtlichen Gehörs führt ungeachtet der
Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst grundsätzlich zur
Aufhebung des angefochtenen Entscheids (BGE 132 V 387 E. 5.1, 127 V 431 E.
3d/aa). Nach der Rechtsprechung kann indes eine nicht besonders schwerwiegende
Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt gelten, wenn die betroffene
Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die
sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage
frei
überprüfen kann. Eine derartige Heilung soll [zwar] die Ausnahme bleiben (BGE
127 V 431 E. 3d/aa). Jedoch ist auch bei einer schwerwiegenden Verletzung des
rechtlichen Gehörs von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur
Gewährung des rechtlichen Gehörs abzusehen, wenn die Rückweisung zu einem
formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die
mit dem Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der
Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 137 I 195 E. 2.3.2, 132 V 387 E. 5.1;
Urteil des Bundesgerichts 9C_555/2020 vom 3. März 2021 E. 4.4.1).
4.4     Vorliegend traf die
Beschwerdegegnerin am 30. April 2024 ihren Einspracheentscheid (A.S. 1 ff.),
ohne der Beschwerdeführerin vorgängig die Gelegenheit dazu zu geben, sich zur
entscheidwesentlichen Beurteilung des Vertrauenszahnarztes Dr. D.___ vom
11. März 2024 (AK S. 348 f.) zu äussern. Damit verletzte sie offensichtlich
das rechtliche Gehör der Beschwerdeführerin. Die Gehörsverletzung kann im
vorliegenden Verfahren indes als geheilt gelten, da die Beschwerdeführerin nunmehr
Gelegenheit dazu erhalten hat, sich vor einer Rechtsmittelinstanz mit voller
Kognition zu diesem Aktenstück zu äussern. Entsprechend ist von einer
Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur Gewährung des rechtlichen
Gehörs abzusehen. Eine Rückweisung aus formellen Gründen wird in der Beschwerde
auch nicht beantragt.
5.
5.1     In materieller Hinsicht bringt
die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde vom 31. Mai 2023 (A.S. 6 ff.)
gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 30. April 2024 (A.S. 1 ff.)
vor, dass die Modellgussprothese nicht wirksam und nicht zweckmässig sei. Sie
könne nicht wie verordnet von der Beschwerdeführerin getragen werden. Wenn die
Klammern angezogen seien, bestünden starke Schmerzen; wenn die Klammern
gelockert seien, wackele die Prothese und Essen sei kaum möglich. Die
Modellgussprothese stelle keinen vertretbaren Zahnersatz dar. Da eine
Implantatlösung nicht in Frage komme, sei eine Brückenversorgung die einzig
valable Behandlungsmassnahme. Wie im Folgenden gezeigt wird, erweist sich die
Rüge der Beschwerdeführerin als unbegründet:
5.2     Eine ärztliche Behandlung ist –
wie unter Ziff. 3.3 oben bereits erwähnt – dann zweckmässig, wenn sie den
Bedarf der Patientin bzw. des Patienten in funktioneller Hinsicht erfüllt. Der
Zweck zahnärztlicher Behandlungen liegt entsprechend im Erhalt bzw. in der
Wiederherstellung der Kaufunktion (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_36/2010
vom 7. April 2010 E. 6.2). Dass die Zweckmässigkeit die Wirksamkeit
voraussetzt, versteht sich von selbst. Eine Behandlung, die nicht wirksam ist,
d.h. keinen Beitrag zum angestrebten Erfolg leistet, kann nicht zweckmässig
sein.
5.3     Der Aussage, die
Modellgussprothese sei vorliegend nicht zweckmässig, wie die Beschwerdeführerin
in ihrer Beschwerde vom 31. Mai 2024 (A.S. 6 ff.) geltend macht, kann nicht
zugestimmt werden. In diesem Zusammenhang ist zunächst festzustellen, dass der
Vorschlag einer prothetischen Zahnbehandlung mit einer Modellgussprothese vom
behandelnden Zahnarzt der Beschwerdeführerin selbst stammt. So ersuchte Dr. B.___
die Beschwerdegegnerin namens der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 24. Juli
2022 (AK S. 714 ff.) unter Beilage des Formulars «Abklärung
Zahnbehandlungskosten» (AK S. 717 ff.), einer Kostenschätzung (AK S. 721
f.) sowie diverser weiterer Unterlagen um Kostengutsprache für eine
prothetische Versorgung mit einer Modellgussprothese. Im Formular «Abklärung
Zahnbehandlungskosten» hielt Dr. B.___ die folgenden Befunde fest: eine suboptimale
Mundhygiene, eine apikale Ostitis der Zähne 11/21, eine chronische
generalisierte Parodontitis und eine infauste Prognose hinsichtlich der Zähne
12/11/21/22. Dr. B.___ schlug die prothetische Versorgung mit einer Modellgussprothese
somit im Wissen um die Problematik der chronischen generalisierten Parodontitis
vor. Somit ging auch er von der Eignung der Modellgussprothese aus, die
Kaufunktion der Beschwerdeführerin trotz ihrer chronischen generalisierten
Paradontitis zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Wenn er in seinem Bericht vom
22. November 2023 (AK S. 541 ff.) nunmehr [sinngemäss] behauptet, dass die
Modellgussprothese zur Behandlung im Zusammenhang mit der chronischen
generalisierten Parodontitis der Beschwerdeführerin [von vornherein]
kontraproduktiv sei, wie die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde vorbringt,
so verhält er sich damit offensichtlich widersprüchlich.
5.4     Die Beurteilung von
Vertrauenszahnarzt Dr. D.___ vom 11. März 2024 (AK S. 348 f.)
stützt sich nicht bloss auf die von der Beschwerdegegnerin zur Verfügung
gestellten Akten, sondern auch auf die eigene klinische Untersuchung der
Beschwerdeführerin vom 15. Februar 2024. Dr. D.___ führt in diesem
Zusammenhang aus, dass sich bei der Untersuchung der Beschwerdeführerin eine regelrecht
gefertigte Modellgussprothese mit minimaler Beweglichkeit bei Frontbelastungen
gezeigt habe, was absolut in der Norm und zumutbar sei. Die Klammern auf den
Zähnen 13/16/23/26 seien regelrecht angebracht. Dass die Klammern an den Zähnen
13/23 im sichtbaren Bereich seien, sei bei einer Modellgussprothese normal. Hinsichtlich
der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Schmerzen beim Tragen der
Modellgussprothese hält Dr. D.___ fest, dass sich im Oberkiefer der
Beschwerdeführerin wie mehrfach von Dr. B.___ befundet und dokumentiert eine
generalisierte Parodontitis mit BoP (kurz für Bleeding on Probing, engl. für
«Blutung bei Sondierung» [https://flexikon.doccheck.com/de/BOP; zuletzt besucht
am 30. Juni 2025]) von 100 % und einer Grad-1-Beweglichkeit der Zähne
zeige. Ausgehend von dieser Parodontitis mit einhergehender leichter Schwellung
sei auch die leichte palatinale Impression der Modellgussprothese in die Gingiva
bzw. die Rötung der Gingiva zu erklären. Ebenfalls erklärten sich die
angeblichen Schmerzen beim Tragen der Modellgussprothese mit der Parodontitis
und der generalisierten entzündeten Situation im Oberkiefer. Mit Verweis auf
die «VKZS Empfehlung G: Kronen, Brücken, Implantatprothetik» sei die Einsprache
abzulehnen. Die Parodontitis sei eine klare Kontraindikation für eine
festsitzende Versorgung. Dass Dr. D.___ die Kontraindikation einer
festsitzenden Versorgung nicht hinreichend ausführe und begründe, wie die
Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde vom 31. Mai 2024 (A.S. 6 ff.)
rügt, ist unzutreffend. Wie sie in diesem Zusammenhang selbst festhält, wird
festsitzender Zahnersatz nach der «VKZS Empfehlung G: Kronen, Brücken,
Implantatprothetik» nur in Ausnahmefällen bei sehr guter Mundhygiene und
Patientenmitarbeit und nur bei einer Langzeitprognose von normalerweise mehr
als 10 Jahren bewilligt. Eine gute Mundhygiene ist angesichts der vom
behandelnden Zahnarzt Dr. B.___ diagnostizierten und gestützt auf die eigene
Untersuchung von Dr. D.___ bestätigten chronischen generalisierten Parodontitis
bei der Beschwerdeführerin offensichtlich nicht gegeben. Dr. B.___ hält im
Formular «Abklärung Zahnbehandlungskosten» vom 23. Juni 2023 (AK S. 512 ff.) explizit
fest, dass die Mundhygiene der Beschwerdeführerin suboptimal sei. Entsprechend bestätigt
er denn auch ausdrücklich nicht, dass sie während der letzten 18 Monate in
regelmässiger zahnärztlicher Kontrolle bei ihm gewesen sei, aktiv an der
Erhaltung ihrer oralen Gesundheit mitgearbeitet habe und für diesen Zeitraum
eine gute und adäquate Mundhygiene aufweise.
5.5     Dass Dr. B.___ die
Beschwerdegegnerin im Namen der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 29. Januar
2023 (AK S. 626 ff.) zunächst bloss um eine Kostengutsprache für einen
Prothesenumbau ersuchte, mit der Begründung, dass sich die Beschwerdeführerin
extrem an den Klammen an den Zähnen 13/23 störe und trotz der Gefahr eines schlechteren
Halts und einer schlechteren Abstützung eine Verschiebung der Klammern nach
hinten wünsche, lässt den Eindruck entstehen, dass es der Beschwerdeführerin beim
Wunsch nach einer Brückenversorgung primär um die Ästhetik geht. Hierzu passt,
dass die Risiken der geforderten festsitzenden Brückenversorgung in den
Stellungnahmen von Dr. B.___ gar nicht diskutiert werden. Eine unbehandelte
oder unkontrollierte Parodontitis stellt einen wichtigen Risikofaktor für Komplikationen
bei festsitzendem Zahnersatz und damit eine Kontraindikation für eine solche
Lösung dar. Die Parodontitis führt zu Entzündungsprozessen und in der Folge zum
Abbau des Zahnhalteapparats. Dadurch kann es zu erhöhten Lockerungsgraden der
Zähne und zum Verlust der Brückenkonstruktion kommen, falls Brückenpfeiler – das
sind die Zähne, auf denen die prothetische Versorgung verankert ist
(https://flexikon.doccheck.com/de/Pfeilerzahn; zuletzt besucht am 30. Juni
2025) – extrahiert werden müssen (Christina Witzany, Retrospektive Studie drei-
und viergliedriger metallkeramischer Brücken auf Basis einer hochgoldhaltigen Edelmetall-Legierung,
Häufigkeit von Sekundärkaries, Pulpitis, Parodontitis und Lockerung der
Zementierung, Diss. Universität Regensburg 2013, S. 11). Brückenpfeiler
müssen zudem präpariert, d.h. insbesondere in die richtige Form geschliffen
werden, damit sie als Pfeiler für eine zahntechnische Arbeit wie eine Brücke
dienen können (vgl. https://flexikon.doccheck.com/de/Pfeilerzahn; zuletzt
besucht am 30. Juni 2025). Ist die Präparation durch den Zahnarzt unzureichend,
indem z.B. Beläge nicht entfernt werden, so bilden diese optimale
Speichermedien für Kariesbakterien, die Sekundärkaries verursachen können (vgl.
Witzany, a.a.O., S. 11). Die Behauptung von Dr. B.___ in seiner als
Beilage 3 zur Beschwerde von der Beschwerdeführerin eingereichten Stellungnahme
vom 15. September 2024, dass eine fixe Lösung bei Parodontitis immer die
bessere, bevorzugte Lösung sei, da die Zähne nicht ständig durch die Klammern
belastet würden, überzeugt nicht, werden die Brückenpfeiler durch die Brücke
doch ebenfalls stark belastet. Auch die von Dr. B.___ in der gleichen
Stellungnahme behauptete Stabilisierung der Zähne durch die Brücke erweist sich
nicht als entscheidender Vorteil gegenüber der Modellgussprothese, sorgt diese
doch ebenfalls für eine Stabilisierung. Die offensichtlichen Vorteile der
Modellgussprothese, insbesondere die breiter abgestützte Druckverteilung beim
Kauen sowie die einfachere und gründlichere Reinigungsmöglichkeit werden von
Dr. B.___ dagegen nicht erwähnt.
5.6     Die Beurteilung von Dr. D.___
erweist sich als schlüssig und nachvollziehbar. Die Stellungnahmen von Dr. B.___
vermögen keine auch bloss geringen Zweifel an den Befunden, Diagnosen und Schlussfolgerungen
von Dr. D.___ zu begründen. Die Beurteilung von Dr. D.___ ist folglich nicht zu
beanstanden. Dies gilt umso mehr, als er in seiner Beurteilung vom 27. Juli
2023 (AK S. 521) einerseits vorschlägt, dass die Beschwerdeführerin zwecks
Optimierung der bestehenden Klammerlösung einen Kostenvoranschlag für den Umbau
einreiche, und andererseits ein regelmässiges Recall zur Therapie der
Parodontose empfiehlt. Damit ist der medizinisch adäquate Weg, wie die von der
Beschwerdeführerin geltend gemachten Probleme mit der bestehenden Klammerlösung
anzugehen sind, genau vorgezeichnet. Die Beschwerde erweist sich als unbegründet.
6.
6.1     Bei diesem Verfahrensausgang
besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
6.2     Das Verfahren ist grundsätzlich
kostenlos (Art. 61 lit. f
bis
ATSG). Es besteht kein Anlass,
vorliegend von diesem Grundsatz abzuweichen.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es wird keine Parteientschädigung
zugesprochen.
3.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Vizepräsident                     Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Penon