so_gerichte · VSBES.2016.91 · 2016-09-16 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 16.09.2016 VSBES.2016.91
Soleure Versicherungsgericht 16.09.2016 VSBES.2016.91
Soletta Versicherungsgericht 16.09.2016 VSBES.2016.91

Krankenversicherung KVG

Versicherungsgericht
Urteil
vom
16. September 2016
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführerin
gegen
Helsana Versicherungen AG, Recht und
Compliance, Postfach, 8081 Zürich,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid
vom 7. März 2016)
zieht der Präsident des Versicherungsgerichts
in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin), geb. 1977, ist bei der Helsana Versicherungen AG
(nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
versichert.
Mit Kostengutsprachegesuch von Dr. med.
B.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, vom 5. Februar 2015 (Helsana-Nr.
[Akten der Helsana] 2) wurde die Kostenübernahme für eine
Mammareduktionsplastik beidseits verlangt. Dr. med. B.___ machte geltend, bei
der Beschwerdeführerin bestehe seit der Pubertät eine Makromastie / Mastodynie
mit multiplen Beschwerden. Insbesondere bestünden Schmerzen im Rücken-, Thorax-
und Brustbereich. Mit Schreiben vom 9. Februar 2015 (Helsana-Nr. 5) lehnte
die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme ab.
An ihrer ablehnenden Haltung hielt die
Beschwerdegegnerin auch nach gestellten Wiedererwägungsgesuchen und
schliesslich mit Verfügung vom 7. Oktober 2015 (Helsana-Nr. 24) fest. Die
dagegen erhobene Einsprache vom 2. November 2015 (Helsana-Nr. 25) wies die
Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 7. März 2016 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.
2.       Am 29. März 2016 erhebt die
Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn (A.S. 9 ff.) und stellt folgende Rechtsbegehren:
«
1.
Die Verfügung
[recte: der
Einspracheentscheid]
vom 7. März 2016 sei aufzuheben.
2.
Die Beschwerdegegnerin sei zu
verpflichten, mir die Kostengutsprache für die Mamma-Reduktionsplastik beidseits
zu erteilen.
3.
Eventualiter sei die
Beschwerdegegnerin zu verpflichten, meine Kosten für eine zwischenzeitlich
allenfalls bereits erfolgte Mamma-Reduktionsplastik beidseits zu übernehmen.
4.
Unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen.»
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 20.
April 2016 (A.S. 17 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Mit Stellungnahme vom 31. Mai
2016 (A.S. 26 f.) verweist die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf ihre
bisherigen Ausführungen und reicht unter anderem einen Operationsbericht vom
19. Mai 2016 ein.
5.       Mit Stellungnahme vom 2. Juni
2016 (A.S. 29 ff.) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend vernehmen.
6.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.       Die
Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung der Frist und Form, örtliche und
sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die
Beschwerde ist einzutreten.
2.       Strittig und zu prüfen ist
vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der  vorgenommenen Mammareduktion
im Umfang von CHF 10‘200.00 (vgl. B [Beschwerdebeilage] 2) zu übernehmen hat,
womit der Streitwert unter CHF 30‘000.00 liegt, weshalb die Angelegenheit
vom Präsident des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist (§
54
bis
Abs. 1 lit. a GO).
3.
3.1     Die obligatorische
Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen
gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen.
Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder
in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen,
die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25
Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen
der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt
in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).
3.2     Krankheit ist gemäss Art. 3
Abs. 1 ATSG jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische
Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge
hat.
3.3     Art. 32 Abs. 1 KVG setzt für
eine Übernahme der Kosten bei sämtlichen der im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (Art. 25 bis 31 KVG)
voraus, dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Satz 1). Die
Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2),
wobei sie - ebenso wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der
Leistungen - periodisch überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG).
Eine medizinische Leistung ist im
Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung
der Krankheit erwarten lässt (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). Wirksamkeit
bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und
Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 133 V 116 f. E. 3.1; SVR 2005 KV Nr. 6 S. 21
E. 1.2).
3.4     Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen
Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen
sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen
insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57
Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur
Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,
diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch
persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen
und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).
Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können
Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem
Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den
gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der
UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen
(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein
Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden
werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen
auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).
4.
4.1     Gemäss den Ausführungen der
Beschwerdeführerin leide sie seit ihrem elften Lebensjahr unter immens grossen
Brüsten und weise gestützt darauf ein vielseitiges Beschwerdebild auf. So bestünden
Cephalgien mit ausstrahlendem Spannungskopfschmerz, Haltungsbeschwerden,
Rückenschmerzen sowie Schlafprobleme aufgrund der Unmöglichkeit, eine geeignete
Schlafposition zu finden. Daraus ergebe sich ein ausgeprägtes Schlafdefizit.
Zudem leide sie an einer schmerzhaften Einschnürung durch den BH. Trotz
langjähriger Bemühung, durch Gewichtsabnahme und Physiotherapie eine Linderung
dieser Beschwerden zu erreichen, habe sich kein Erfolg gezeigt. Auch habe sie
sich einer Ernährungsberatung anvertraut und betreibe regelmässig Sport. In der
Zwischenzeit habe sich ihr Gewicht (Stand November 2015) auf 60.9 kg reduziert,
was bei einer Körpergrösse von 1.62 m einem BMI von 23.21 entspreche, womit
keine Adipositas vorliege. Die Beschwerden bestünden jedoch weiterhin. Aus der
aktuellen Fotodokumentation seien insbesondere die schmerzhaften Einschnürungen
durch den BH (aufgrund des Gewichts der Brüste) ersichtlich. Trotz Gewichtsabnahme
habe sich die Grösse ihrer Brüste bzw. deren Gewicht nicht reduziert. Auch
unter Berücksichtigung des Aspekts der Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG)
sei eine Mamma-Reduktionsplastik die einzige (einmalige) Massnahme, welche mit
sehr hoher Wahrscheinlichkeit ihre Beschwerden beheben könne, wobei weitere
ambulante Massnahmen diesen Erfolg überhaupt nicht oder nur mit extrem geringer
Wahrscheinlichkeit garantieren würden und eine (einmalige)
Mamma-Reduktionsplastik im Vergleich zu (allenfalls mehrjährigen) ambulanten
Massnahmen daher «billiger» und somit auch wirtschaftlicher sei. Sodann werde
in den Gesuchen ihrer Frauenärztin, Dr. med. C.___, jeweils festgehalten, dass
aus medizinischen Gründen eine Indikation für einen Mamma-Reduktionsplastik
eindeutig gegeben sei. Indem im Bericht der Physiotherapeutin D.___ vom 20. Februar
2015 zudem festgehalten werde, dass es fraglich sei, ob die Situation wegen dem
Gewicht der Brüste überhaupt verbessert werden könne, werde implizit ausgesagt,
dass einzig die Reduktion des Gewichts der Brüste zu einer Verbesserung der Situation
führen könne. Auch ergebe sich aus dem Gesuch ihres Hausarztes, Dr. med. B.___,
vom 5. Februar 2015, dass eine Mamma-Reduktionsplastik indiziert sei. Somit
widerlegten drei Fachmeinungen die gegenteilige Annahme des Vertrauensarztes
der Beschwerdegegnerin, welcher die Beschwerdeführerin im Übrigen nie persönlich
untersucht habe. Des Weiteren lasse sich auch aus der durch die E.___ bereits
einmal erteilten Kostengutsprache vom 11. Mai 2011 ableiten, dass der
geforderte Kausalzusammenhang gegeben sei.
In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom
31. Mai 2016 (A.S. 26 f.) führt die Beschwerdeführerin aus, die Mammareduktionsplastik
beidseits sei nun am 18. Mai 2016 erfolgt. Aus dem Operationsbericht sei
ersichtlich, dass beim Eingriff pro Brust je 350 g Gewebe entfernt worden sei. Gemäss
der entsprechenden bundesgerichtlichen Rechtsprechung liege auf jeden Fall eine
medizinische Indikation für eine Mamma-Reduktionsplastik vor, sofern eine
Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen bzw.
durchgeführt worden sei. Dies heisse jedoch nicht, dass auch bei einer etwas
geringeren Gewebereduktion keine medizinische Indikation vorliegen könne. Auch
Dr. med. F.___, Bern, bestätige als Grund (und somit auch als medizinische
Rechtfertigung) für den Eingriff die Diagnose Mammahyperplasie beidseitig mit
Mastodynie und Nacken- / Rückenbeschwerden. Die Kopf-, Nacken- und Rückenschmerzen
seien seit der Operation schon praktisch verschwunden. Die Schlafprobleme
aufgrund der Unmöglichkeit, eine geeignete Schlafposition zu finden, würden
nach der vollständigen Heilung ebenfalls nicht mehr vorhanden sein. Die schmerzhafte
Einschnürung durch den BH ergebe sich nicht mehr. Damit habe die Operation
ihren (medizinischen) Zweck erfüllt und die gewünschten Wirkungen erzielt,
womit auch der Kausalzusammenhang zwischen der Makromastie und den Beschwerden
mit Krankheitswert nachgewiesen sei.
4.2     Die Beschwerdegegnerin legt im
Einspracheentscheid vom 7. März 2016 dar, psychische Beschwerden und
entsprechende Therapien seien gemäss den vorliegenden Akten nicht ausgewiesen. Dr.
med. C.___ messe den psychischen Belastungen keinen Krankheitswert bei und
bezeichne eine depressive Episode lediglich als möglich. Es stelle sich somit
die Frage, ob die Beschwerdeführerin an körperlichen Beschwerden mit Krankheitswert
leide. Den medizinischen Unterlagen sei zu entnehmen, dass die Mammae geschätzt
je ca. 900 g wiegen würden und dass eine Makromastie (d.h. eine Hypertrophie
der Mamma, ICD-10: N62) vorliege. Weiter sei den medizinischen Akten zu
entnehmen, dass Schmerzen im Rücken-, Thorax- und Brustbereich bestünden. Zudem
liege eine schmerzhafte Einschnürung durch den BH-Träger vor. Des Weiteren
komme der Vertrauensarzt, Dr. med. G.___, in seiner Stellungnahme vom 25.
Februar 2016 zur Auffassung, dass die vorliegenden Beschwerden einen relevanten
Krankheitswert hätten. Somit komme den geltend gemachten Beschwerden – entgegen
den Feststellungen in der Verfügung vom 7. Oktober 2015 – ein relevanter Krankheitswert
zu. Eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
entfalle jedoch, weil der Kausalzusammenhang zwischen der Makromastie und den
krankheitswertigen Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen
sei. Laut der Stellungnahme von Dr. med. G.___ vom 25. Februar 2016 seien die
geltend gemachten Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf
die Brustgrösse zurückzuführen. In den seitlichen Fotos falle die Kyphose der
BWS (vermehrte Krümmung der Brustwirbelsäule vorne) auf. Diese Fehlhaltung
allein erkläre die Beschwerden genügend. Dass die Einsprecherin schon im Alter
von elf Jahren unter Rückenbeschwerden gelitten habe, lege den Verdacht nahe,
dass die geltend gemachten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf
die schon früh vorliegende Pathologie der Wirbelsäule zurückzuführen sei. Des
Weiteren könne auch dem Bericht der Physiotherapeutin, D.___, vom 20. Februar
2015 die Diagnose HWS-Syndrom sowie in der Beurteilung die Haltungsinsuffizienz
mit starker Kyphose BWS entnommen werden. In diesem Zusammenhang gebe der
Vertrauensarzt, Dr. med. G.___ weiter an, dass ein MRI die Fragen beantworten
könnte, ob eine ossäre Pathologie der BWS oder eine fettige lnvolution der
paravertebralen Muskulatur der BWS vorliege. Unabhängig vom konkreten Ergebnis
eines solchen MRI-Befundes seien die Beschwerden somit aufgrund der bestehenden
Kyphose der BWS nicht überwiegend wahrscheinlich auf die Brustgrösse zurückzuführen.
Des Weiteren sei vorliegend nicht überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen, dass
das zu entfernende Gewebe ungefähr 500 g beidseits betrage. So gebe der Vertrauensarzt
Dr. med. G.___ gemäss seiner Notiz zum Gespräch mit der behandelnden Ärztin Dr.
med. C.___ vom 22. September 2015 an, dass nach einer Entfernung von 500 g
Mammagewebe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit das Gesamtkörperbild nicht
stimmig sein werde und die geltend gemachten Beschwerden nicht behoben sein
würden.
Auch in seiner Stellungnahme vom 25. Februar 2016 führe Dr.
med. G.___ aus, dass eine Entfernung von mindestens ungefähr 500 g Gewebe
beidseits nicht notwendig sei, da die geltend gemachten Beschwerden auf die
seit langem bestehende Wirbelsäulenpathologie zurückzuführen sei. Eine Verkleinerung
der Brüste würde somit keine Verbesserung der Situation herbeiführen. Des
Weiteren könne sämtlichen medizinischen Berichten der behandelnden Ärzte und
Therapeuten nichts Gegenteiliges entnommen werden.
In ihrer Duplik vom 2. Juni 2016 (A.S.
29 ff.) weist die Beschwerdegegnerin darauf hin, dass gemäss dem Operationsbericht
beidseits Gewebe von 350 g entnommen worden sei. Vor diesem Hintergrund  sei
ein Kausalzusammenhang nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit ausgewiesen. Somit bestehe auch gemäss der im
Operationsbericht vom 19. Mai 2016 gemachten Feststellungen keine Leistungspflicht
aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
5.       Zur Beurteilung der Streitfrage
sind im Wesentlichen folgende medizinische Berichte relevant:
5.1     Am 4. Februar 2015 reichte Dr.
med. C.___, Frauenärztin, ein Kostengutsprachegesuch für eine operative
Mammareduktionsplastik ein (Helsana-Nr. 1). Gemäss ihren Ausführungen weise das
Beschwerdebild eine Cephalgie mit ausstrahlendem Spannungskopfschmerz,
Haltungsbeschwerden, Rückenschmerzen, Schlafprobleme aufgrund Unmöglichkeit
eine geeignete Schafposition zu finden sowie schmerzhafte Einschnürung durch
den BH auf. Trotz langjähriger Bemühung durch Gewichtabnahme und
Physiotherapie, um eine Linderung der Beschwerden zu erreichen, zeige sich
bisher kein Erfolg. Die Brüste würden geschätzt 900 g pro Mamma wiegen.
5.2     Mit Kostengutsprachegesuch vom
5. Februar 2015 (Helsana-Nr. 2) hielt der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr.
med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, fest, bei der Beschwerdeführerin liege seit
der Pubertät eine Makromastie / Mastodynie mit multiplen Beschwerden vor. Es
bestünden insbesondere Schmerzen im Rücken-, Thorax- und Brustbereich.
Zwischenzeitlich habe die Beschwerdeführerin eine Gewichtsabnahme auf ca. 70 kg
erreicht und weise einen aktuellen BMI von 26,6 auf.
5.3     Mit Stellungnahme vom 9.
Februar 2015 (Helsana-Nr. 3) führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin,
Dr. med. G.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, aus, es seien noch nicht
alle Massnahmen ausgeschöpft. Im Schreiben vom 9. Februar 2015 (Helsana-Nr. 4)
hielt Dr. med. G.___ ergänzend fest, es sei zwar ein Krankheitswert
ausgewiesen, allerdings sei der BMI doch noch massiv erhöht. Eine Reevaluation
könne erst nach Reduktion des BMI von aktuell 30 auf unter 27 vorgenommen
werden. Er gehe davon aus, dass mit einer weiteren Gewichtsreduktion auch die
Grösse der Mamma zurückgehen werde.
5.4     Mit Schreiben vom 20. Februar
2015 (Helsana-Nr. 6) hielt die behandelnde Physiotherapeutin, D.___, fest, die
Inspektion bzw. Palpation habe eine Haltungsinsuffizienz mit starker Kyphose
BWS sowie Druckdolenzen in den Bereichen M. Trapezius, M. Rhomboideus und M.
Sternocleidomastoideus ergeben. Es bestünden eine muskuläre Dysbalance am Rumpf
sowie eine eingeschränkte Mobilität an der oberen BWS. Die Schmerzsituation
habe sich nicht verbessert. Es brauche aber sicher eine gewisse Zeit mit der
Anwendung der therapeutischen Massnahmen, um eine Verbesserung zu erreichen. Es
sei jedoch fraglich, ob die Situation wegen des Gewichts der Brüste überhaupt
besser werden könne.
5.5     Mit Schreiben vom 17. März
2015 (Helsana-Nr. 8) reichte Dr. med. C.___ ein neues Gesuch ein. Sie führte
aus, die Beschwerdeführerin leide seit ihrem elften Lebensjahr unter immens
grossen Brüsten und weise deshalb ein vielseitiges Beschwerdebild auf. Die
Beschwerdeführerin habe sich einer Ernährungsberatung anvertraut und betreibe
regelmässig Sport. In der Zwischenzeit habe sie ihr Gewicht auf 63.2 kg
reduziert, was einem BMI von 24.08 entspreche. Die aufgeführten Beschwerden bestünden
jedoch weiterhin. Aus medizinischen Gründen sei eine Indikation für eine
Mammareduktionsplastik gegeben. Im Übrigen sei ein entsprechender Eingriff von
der E.___ Krankenversicherung im Jahr 2011 bereits einmal als Pflichtleistung
zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anerkannt gewesen.
5.6     Mit Stellungnahme vom 19. März
2015 (Helsana-Nr. 9) hielt die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, Dr.
med. H.___, Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie FMH, fest, der
Muskulaturaufbau der Beschwerdeführerin sei gemäss dem Bericht der
Physiotherapeutin noch nicht zu Ende geführt. Die Kriterien für eine Pflichtleistung
seien nicht erfüllt. In ihrem Schreiben vom 19. März 2015 (Helsana-Nr. 10)
führte Dr. med. H.___ ergänzend aus, es sei möglich, dass die beschriebenen Beschwerden
durch intensiven Muskelaufbau behoben werden könnten. Dieser Aufbau sei noch
nicht ausgeschöpft.
5.7     Mit Schreiben vom 25. März
2015 (Helsana-Nr. 12) verlangte Dr. med. C.___ erneut Kostengutsprache und führte
aus, aus medizinischer Sicht sei die Ablehnung absolut nicht nachvollziehbar. Die
Makromastie stelle neben den erwähnten körperlichen Beschwerden eine deutliche
psychische Belastung dar. So sei die Beschwerdeführerin beispielsweise bereits
in der Pubertät dem Gespött der Schulkollegen ausgesetzt gewesen. Im Schwimmbad
werde sie angestarrt. Es sei zu befürchten, dass die Versicherte in eine depressive
Episode falle. Die grossen Brüste bereiteten nach wie vor unerträgliche
Beschwerden und seien extrem auffällig. Durch intensives körperliches Training
und gezielte Physiotherapie sei zwar das Körperwunschgewicht erreicht, jedoch
das Gewicht der Mammae nicht reduziert worden. Die Brüste wögen nach wie vor
900 g pro Mamma. Die Beschwerdeführerin treibe regelmässig Sport und trainiere
die spezifischen Rücken- und Brustmuskeln sowie Ausdauer. Die Beschwerden, die
über Jahrzehnte entstanden seien, hätten sich durch das Training nicht
wegtrainieren sowie durch die Gewichtsabnahme auch nicht weghungern lassen. Die
Belastung im Alltag und im Beruf sei hoch und grenze an ein Burnout, da
Schlafprobleme, aufgrund der Unmöglichkeit, eine geeignete Schlafposition zu
finden, bereits über viele Jahre bestünden.
5.8     Mit Stellungnahme vom 22.
September 2015 (Helsana-Nr. 22; vgl. auch 23) führte Dr. med. G.___ aus, dass
bei der Beschwerdeführerin bei einer Gewebsentfernung von 500 g pro Seite
das Körperbild nicht mehr «stimmig» sein werde. Zudem würden die geltend
gemachten Beschwerden dadurch nicht behoben werden.
5.9     In der Stellungnahme vom 25.
Februar 2016 (Helsana-Nr. 27) hielt Dr. med. G.___ fest, es sei davon auszugehen,
dass die vorliegenden Beschwerden einen relevanten Krankheitswert hätten. Die
geltend gemachten Beschwerden seien aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
nicht auf die Brustgrösse zurückzuführen. In den Unterlagen werde geltend
gemacht, dass die Versicherte seit dem elften Lebensjahr unter immensen Brüsten
leide, was ein vielseitiges Beschwerdebild auslöse. Die Entwicklung der Brust
beginne mit durchschnittlich elf Jahren. Bei der Versicherten müsste also, um
in diesem Alter schon durchschnittlich grosse Brüste zu haben, die Pubertät
schon mit ca. neun Jahren eingesetzt haben, was in unseren Breitengraden sehr ungewöhnlich
sei. Noch ungewöhnlicher wäre es, wenn mit elf Jahren die Brüste bereits so gross
gewesen wären, dass sie Beschwerden ausgelöst hätten. In den seitlichen Fotos
falle die Kyphose der BWS (vermehrte Krümmung der Brustwirbelsäule nach vorne) auf.
Diese Fehlhaltung allein erkläre die Beschwerden genügend. Dass die Versicherte
schon im Alter von elf Jahren unter Rückenbeschwerden gelitten habe, lege den Verdacht
nahe, dass die geltend gemachten Beschwerden mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit auf die schon früh vorliegende Pathologie der Wirbelsäule
zurückzuführen sei. Eine Entfernung von mindestens ungefähr 500 g Gewebe
beidseits sei nicht notwendig, weil die geltend gemachten Beschwerden mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit
auf die seit langem bestehende
Wirbelsäulenpathologie zurückzuführen seien. Mit einem BMI von 24.08 liege kein
relevantes Übergewicht vor. Da die bisherigen Massnahmen nicht erfolgreich
gewesen seien, sollte man abklären, ob eine ossäre Pathologie der BWS oder allenfalls
eine fettige Involution der paravertebralen Muskulatur der BWS vorliege. Diese
Fragen könnten mit einem MRI beantwortet werden. Nach seiner Beurteilung sei
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass mit einer
operativen Verkleinerung der Brüste die Körperproportionen ungünstig beeinflusst
oder gar entstellt würden.
5.10   Gemäss Operationsbericht von
Dr. med. F.___, Facharzt für Plastische Chirurgie, vom 19. Mai 2016 (Beschwerdebeilage
19) wurde bei der Beschwerdeführerin am 18. Mai 2016 eine Mammareduktion
beidseits mit T-Narbe 350 g rechts und 350 g links durchgeführt.
6.
6.1     In zeitlicher Hinsicht ist für
die Frage der Leistungspflicht grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des
Erlasses des streitigen Einspracheentscheides eingetretenen Sachverhalt – hier der
7. März 2016 – abzustellen (BGE 121 V 362 E. 1b S. 366). Damit ist die am
18. Mai 2016 durchgeführte Mammareduktion bzw. ein allfälliger daraus resultierender
Heilungserfolg im vorliegenden Verfahren nicht mehr zu berücksichtigen. Zudem
ist hierbei zu beachten, dass ein allfälliger Heilungserfolg einer Behandlung
grundsätzlich eine nachträgliche Bejahung der Leistungspflicht ohnehin nicht
rechtfertigt. Umgekehrt kann bei Ausbleiben des angestrebten Erfolges nicht auf
fehlende Kausalität geschlossen werden, denn die Wirksamkeit einer Leistung
ist, ebenso wie deren Zweckmässigkeit, prognostisch zu beurteilen (BGE 130 V
299 E. 5.2 S. 303). Demnach kann die Beschwerdeführerin aus dem geltend
gemachten Umstand, sie sei seit der Mammareduktion weitgehend beschwerdefrei,
nichts für sich ableiten.
6.2     Die Mamma-Reduktionsplastik stellt
gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung (BGE 130 V 299, 121 V 211) unter
bestimmten Voraussetzungen eine von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu vergütende medizinische Leistung dar. Das
Bundesgericht knüpft die Leistungspflicht an folgende Voraussetzungen, welche
kumulativ erfüllt sein müssen (vgl. Urteile K 15/04 vom 26. Auust 2004 E. 2.1;
K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2b und 2c):
1.
Gewebeentfernung von mindestens je gegen
500 Gramm
2.
Die Mammahypertrophie verursacht
erhebliche körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert, deren
Behebung das Ziel des Eingriffs ist. Die Beschwerden und der Kausalzusammenhang
zur Mammahypertrophie müssen mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit erstellt sein.
3.
fehlende Adipositas, d.h. kein BMI
über 25
4.
Konservative Massnahmen, insbesondere
Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, stellen keine wirksamen alternativen
Behandlungsmöglichkeiten dar.
6.3     Wird im Rahmen einer
Mammareduktionsplastik, wie im vorliegenden Fall, weniger als 500 g Gewebe je
beidseits entnommen, spricht dies gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung
noch nicht gegen den Pflichtleistungscharakter dieser Massnahme. Denn
entscheidend ist immer, ob zwischen den geklagten körperlichen oder psychischen
Beschwerden und der Mammahypertrophie ein Kausalzusammenhang besteht. In diesem
Zusammenhang gilt das massliche Kriterium einer Gewebeentnahme «von gegen 500 g
oder mehr beidseits» lediglich als Richtwert. Es führt zu einer – widerlegbaren
– Vermutung, zwischen der Mammahypertrophie und körperlichen oder psychischen
Beschwerden mit Krankheitswert, die ihrer Natur nach auf die Hypertrophie
zurückgeführt werden können, bestehe ein bzw. kein Kausalzusammenhang (
Andreas Traub
, Krankheitswert und
Behandlungsbedürftigkeit, in: Gächter/Schwendener [Hrsg.], Rechtsfragen zum
Krankheitsbegriff, Zürich 2009, S. 47 ff., 73). Wird die Marke jedoch deutlich
unterschritten, lassen nur ganz besondere Umstände körperliche oder psychische
Beschwerden überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von der
Mammahypertrophie verursacht erscheinen (BGE 130 V 299 E. 2 mit Hinweis auf BGE
121 V 211 E. 6b S. 215).
6.4     Im vorliegenden Fall fand eine
Mammareduktion beidseits um je 350 g statt. Damit wird die genannte Marke von
500 g nicht unerheblich unterschritten. Die Differenz ist jedoch geringer als
im genannten BGE 121 V 211, wo eine Mammareduktion von lediglich je 200 g
vorgenommen wurde. Damit sind zwar immer noch besondere Umstände vorauszusetzen,
damit die aus dem Unterschreiten des Richtwertes folgende Vermutung
(E. II. 6.3 hiervor) umgestossen und ein Pflichtleistungscharakter angenommen
werden kann. Jedoch sind daran angesichts der geringeren Unterschreitung
weniger hohe Anforderungen zu stellen als im erwähnten Urteil des Bundesgerichts.
6.5     Unbestrittenermassen lag der
BMI im massgebenden Zeitraum unter 25, so dass das Ausschlusskriterium
«Übergewicht» nicht erfüllt ist. Damit ist entscheidend, ob hinreichend
erstellt  ist, dass zwischen der Mammahyperplasie und den dokumentierten
(körperlichen) Beschwerden ein Kausalzusammenhang besteht und konservative
Massnahmen keine Besserung brachten.
7.
7.1     Die
Beschwerdegegnerin gelangte im Einspracheentscheid zum Ergebnis, eine
krankheitswertige psychische Störung liege nicht vor, die Beschwerdeführerin
leide aber an körperlichen Beschwerden, denen Krankheitswert beizumessen sei.
Dieser Beurteilung ist beizupflichten.
7.2     Einen
Kausalzusammenhang  zwischen den körperlichen Beschwerden und der
Mammahypertrophie verneinte die Beschwerdegegnerin, gestützt auf die
Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. med. G.___, mit doppelter Begründung:
Erstens gebe die Beschwerdeführerin an, sie leide bereits seit dem 11.
Lebensjahr an Rückenschmerzen. Eine Mammahypertrophie könne bis zu diesem
Lebensalter kaum aufgetreten sein, die Beschwerden müssten somit einen anderen
Grund gehabt haben. Zweitens bestehe eine Kyphose des BWS, die aus den
vorhandenen Fotos ersichtlich sei und die Beschwerden genügend zu erklären
vermöge.
Die Beschwerdegegnerin
stützt sich auf die Aussagen der Beschwerdeführerin zum erstmaligen Auftreten
der Rückenschmerzen. Die behandelnde Ärztin Dr. med. C.___ führt in ihren
Berichten vom 4. Februar und 17. März 2015 (Helsana-Nr. 3 und 5) aus, die
Beschwerdeführerin leide seit ihrem 11. Lebensjahr unter immens grossen Brüsten
und weise ein vielfältiges Beschwerdebild auf (vgl. E. II. 5.1 und 5.5). Die Beschwerdeführerin
bestätigt dies in ihrem Schreiben vom 21. September 2015 (Helsana-Nr. 9). Die
Beschwerdegegnerin stellt nun einerseits nicht auf diese Aussage ab, soweit es
darum geht, dass die Brüste bereits im Alter von 11 Jahren übermässig gross
gewesen seien, weil dies rein altersmässig kaum zutreffen könne. Andererseits
legt die Beschwerdegegnerin dann aber entscheidendes Gewicht auf die Aussage,
die Beschwerdeführerin habe bereits im Alter von 11 Jahren unter
Rückenbeschwerden gelitten, und leitet daraus ab, diese Beschwerden müssten
(weil aufgrund des Alters noch keine Mammahypertrophie vorgelegen haben könne)
auf eine Pathologie der Wirbelsäule zurückgehen. Damit wird die Aussage der
Beschwerdeführerin im Ergebnis in ihr Gegenteil verkehrt: Der entscheidende
Inhalt der Aussage lautet, die Beschwerden seien gleichzeitig mit den
übergrossen Brüsten entstanden. Die Beschwerdegegnerin interpretiert sie nun
dahingehend, dass die Beschwerden schon bestanden hätten, bevor sich die
Mammahypertrophie entwickelt habe, und verneint deshalb die Kausalität. Diese
Argumentation überzeugt nicht, denn sie beruht letztlich auf einer, gesamthaft
betrachtet, sinnentstellenden Wiedergabe der Aussagen der Beschwerdeführerin.
Dr. med. G.___ weist
darauf hin, dass sich aus den Unterlagen eine Kyphose der Wirbelsäule ergebe.
Er führt aus, diese Fehlhaltung vermöge die Beschwerden genügend zu erklären. In
seiner Stellungnahme vom 25. Februar 2016 (Helsana-Nr. 27; E. II. 5.9 hiervor)
stellt er weiter fest, die bisherigen Massnahmen seien nicht erfolgreich
gewesen, und regt an, es sei mittels einer MRI-Untersuchung abzuklären, ob eine
ossäre Pathologie der BWS oder allenfalls eine fettige Involution der
paravertebralen Muskulatur der BWS vorliege. Daraus wird deutlich, dass der
Arzt die Frage, warum die Beschwerden trotz der getroffenen Massnahmen
fortbestanden, für abklärungsbedürftig hält. Angesichts dieser Unklarheit erscheint
aber auch seine Einschätzung, die Beschwerden liessen sich durch die Kyphose
der BWS erklären, als zumindest erläuterungsbedürftig, denn sie bildet offenbar
für sich allein genommen keine hinreichende Erklärung dafür, dass die getroffenen
Massnahmen unwirksam blieben. Vor diesem Hintergrund kann nicht gesagt werden,
es bestehe eine schlüssige und nachvollziehbare medizinische Grundlage für die
verbindliche Feststellung, die Beschwerden gingen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
nicht auf die Mammahypertrophie, sondern auf die Kyphose zurück. An der
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilung durch Dr. med. G.___ bestehen
zumindest geringe Zweifel. Sie bildet daher keine hinreichende Grundlage für
eine abschliessende Beurteilung (vgl. E. II. 3.4 hiervor am Ende).
7.3     Da die
Gewebeentnahme mit je 350 g deutlich unter dem Richtwert von «gegen 500 g»
liegt, besteht eine Vermutung gegen den Kausalzusammenhang (E. II. 6.3
hiervor). Dies bedeutet, dass ein Leistungsanspruch entfällt, wenn sich die
Kausalität
nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nachweisen lässt. Die Folgen einer allfälligen
Beweislosigkeit wirken sich in diese Sinn zu Lasten der Beschwerdeführerin aus.
Diese Beweisregel greift jedoch erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist,
im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 43 Abs. 1 ATSG) auf dem Wege der
Beweiserhebung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261
E. 3b S. 264). Eine derartige Unmöglichkeit ist hier (jedenfalls zurzeit) nicht
ausgewiesen. Wie sich der Stellungnahme von Dr. med. G.___ vom 25. Februar
2016 (E. II. 5.9 hiervor) entnehmen lässt, verspricht eine MRI-Untersuchung
Aufschluss darüber, warum sich die Beschwerden trotz der getroffenen Massnahmen
(gemeint sind wohl die Gewichtsreduktion und die Physiotherapie) nicht
erheblich verbesserten. Sollte sich keine der von Dr. med. G.___ genannten
Pathologien feststellen lassen, wäre anschliessend durch die Stellungnahme
eines externen (vorzugsweise orthopädischen) Facharztes zu klären, ob der Kausalzusammenhang
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu bejahen ist oder nicht. Der
angefochtene Einspracheentscheid ist daher aufzuheben und die Sache ist an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie entsprechend vorgehe. Die
Beschwerde ist in diesem Sinn teilweise gutzuheissen.
8.
8.1     Da die Beschwerdeführerin
nicht anwaltlich vertreten war, ist ihr keine Parteientschädigung zuzusprechen.
8.2     Das Verfahren ist kostenlos
(Art. 61 lit. a ATSG).
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass
der
Einspracheentscheid
der Helsana
Versicherungen AG vom 7. März 2016 aufgehoben und die Sache an diese
zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hierauf neu
entscheide.
2.
Es werden weder eine
Parteientschädigung zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert
30 Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des
Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die
Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes,
BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu
weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder
93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch