so_gerichte · VSBES.2016.209 · 2016-11-22 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 22.11.2016 VSBES.2016.209
Soleure Versicherungsgericht 22.11.2016 VSBES.2016.209
Soletta Versicherungsgericht 22.11.2016 VSBES.2016.209

Krankenversicherung KVG

Urteil
vom
22. November 2016
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Oberrichter Marti
Oberrichter Kiefer
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
Departement des Innern,
Ambassadorenhof, 4500
Beschwerdegegner
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Verfügung vom 12. Juli 2016)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführer) ist bei der Krankenkasse B.___ gemäss dem Bundesgesetz über
die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) grundversichert.
Mit Verfügung vom 8. September 2015 hielt das Departement des Innern des
Kantons Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegner) fest, der Beschwerdeführer
werde in die kantonale Liste der säumigen Prämienzahlerinnen und -zahler
aufgenommen und es werde eine Leistungssperre verfügt. In der Verfügung wurde
ausgeführt, der Beschwerdeführer sei nach Mitteilung der Krankenkasse B.___
seiner Pflicht zur Zahlung von KVG-Prämien und Kostenbeteiligungen aus den
Jahren 2013 und 2014 nicht nachgekommen, in der Folge sei er betrieben worden
und es sei ein Verlustschein ausgestellt worden. Am 12. Oktober 2015 erhob der
Beschwerdeführer dagegen Einsprache, welche mit Entscheid vom 12. Juli 2016
(A.S. [Akten-Seite]
1 ff
.)
abgewiesen wurde.
2.       Dagegen erhebt der Beschwerdeführer
am 11. August 2016 (A.S. 5 f.) Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons
Solothurn und verlangt im Wesentlichen, die Leistungssperre sei aufzuheben.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 26.
September 2016 (A.S. 15) schliesst der Beschwerdegegner auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Auf die Ausführungen in den
Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden Erwägungen
eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.       Die
Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und
sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die
Beschwerde ist einzutreten.
2.
2.1     Nach Art. 3 Abs. 1 des
Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)
muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der
Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern (dazu
auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die
Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Die Prämien sind im Voraus und in der
Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV).
2.2     Gemäss dem in geänderter
Fassung auf den 1. Januar 2012 in Kraft gesetzten Art. 64a KVG soll der
Kanton 85 % der Forderungen übernehmen, welche eine versicherte Person
trotz Zahlungsaufforderung innert der gesetzten Frist und nach Anhebung der
Betreibung nicht beglichen hat und die während des berücksichtigten Zeitraums
zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels
(dazu: Art. 105i KVV) geführt haben (Art. 64a Abs. 2 - 4 KVG). Die übrigen
15 % werden vom Krankenversicherer übernommen. Der Versicherer muss für
die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen die Betreibung
anheben; der Kanton kann verlangen, dass ihm die betriebenen Schuldnerinnen und
Schuldner gemeldet werden (Art. 64a Abs. 2 und 3 KVG). Die Kantone können
versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht
nachkommen, auf einer Liste erfassen. Die Versicherer schieben für diese Versicherten
auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme
der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen kantonalen Behörde
Meldung über den Leistungsaufschub sowie dessen Aufhebung nach Begleichung der
ausstehenden Forderungen (Art. 64a Abs. 7 KVG).
2.3     Der Kanton Solothurn hat von
dieser Möglichkeit, eine Liste betreffend Leistungssperren zu führen, in
§ 64
bis
des Sozialgesetzes (SG; BGS 831.1) Gebrauch gemacht.
Danach hat ein Versicherer, der bei Zahlungsverzug der versicherten Person die
Betreibung einleitet oder das Fortsetzungsbegehren stellt, dies unter Angabe
der notwendigen Daten gleichzeitig dem Departement des Innern (vgl. § 64
Abs. 3 SG) mitzuteilen (§ 64
bis
Abs. 1 SG). Die gleiche
Mitteilung hat er zu machen, wenn eine versicherte Person, welche dem
Departement bereits gemeldet wurde oder für welche eine Leistungssperre gilt,
ihre Schuld beglichen hat. Das Departement prüft und verfügt, ob die Daten der
versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen oder aus dieser zu
entfernen sind. Nach Rechtskraft der Verfügung erfolgt eine Meldung an den
jeweiligen Versicherer, welcher daraufhin die Leistungen aufzuschieben oder
wieder auszurichten hat (Abs. 2). Die Liste steht den Leistungserbringern nach
KVG, den Einwohnergemeinden sowie den Steuerbehörden des Kantons Solothurn zur
Einsicht offen (Abs. 3).
3.
3.1     Wie sich der Debatte im
National- und Ständerat entnehmen lässt, sollte den Kantonen mit Art. 64a Abs.
7 (damals noch Abs. 6
bis
) KVG die Möglichkeit geboten werden,
Personen, welche die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung trotz
Betreibung nicht bezahlen, in eine Liste aufzunehmen und einen Leistungsaufschub
zu veranlassen, der sich auf alle Leistungen der Grundversicherung mit Ausnahme
der Notfallbehandlungen erstreckt. Ziel war die Bekämpfung des Missbrauchs. Das
Bundesrecht überlässt jedoch den Entscheid, ob eine solche Liste geführt und
wer gegebenenfalls in diese aufgenommen werden soll, vollumfänglich den
Kantonen. Die Voraussetzungen der Aufnahme in die Liste bestimmen sich somit
nach kantonalem Recht, konkret nach § 64
bis
SG und insbesondere nach
Abs. 2 dieser Bestimmung.
Die Auslegung einer Gesetzesbestimmung
hat von deren Wortlaut auszugehen. § 64
bis
Abs. 2 SG schreibt
vor, dass das Departement, nachdem es vom Versicherer über die Einleitung der
Betreibung oder die Stellung des Fortsetzungsbegehrens orientiert wurde, «
prüft und verfügt, ob die Daten der versicherten Person elektronisch
in einer Liste zu erfassen […] sind». Aus dieser Formulierung wird deutlich,
dass die Information über die Betreibung bzw. das Fortsetzungsbegehren nicht
zwingend zur Aufnahme in die Liste und zur Leistungssperre führen muss. Das
Departement hat vielmehr im Einzelfall zu prüfen, ob die betroffene Person in
die Liste aufzunehmen ist. Über die Kriterien, welche für diesen Entscheid
wegweisend sein sollen, schweigt sich das Gesetz aus. Mit Blick auf die Gebote
der Rechtsgleichheit und Rechtssicherheit ist jedoch zu fordern, dass sich der
Entscheid in den verschiedenen Einzelfällen an im Voraus festgelegten,
einheitlichen Kriterien orientiert. Diese Kriterien wären grundsätzlich in
einem Rechtssatz festzulegen. Dem Regierungsrat war dies bewusst. Er sah denn
auch in seiner Botschaft, wie bereits erwähnt, vor, die massgebenden Kriterien
seien in der Sozialverordnung näher zu konkretisieren. Die Sozialverordnung
enthält jedoch bis heute, viereinhalb Jahre nach Inkrafttreten von § 64
bis
Abs. 2 SG, keine Regelung, welcher sich die für die erwähnte Prüfung
massgebenden Kriterien entnehmen liessen. Der Grund hierfür ist unbekannt. Da
sich die durch das Departement vorzunehmende Prüfung aus rechtsstaatlichen
Gründen zwingend an einheitlichen Kriterien orientieren muss, liegt eine
Regelungslücke vor, indem Gesetz und Verordnung eine sich unvermeidlich
stellende Frage nicht geregelt haben. Diese Regelungslücke ist durch das
Gericht auszufüllen, soweit dies für den Entscheid im vorliegenden Fall erforderlich
ist.
Bei der
Einführung und Formulierung von § 64
bis
Abs. 2 SG war das Ziel mass-gebend,
Missbräuche zu verhindern. Überdies wurde in der parlamentarischen Beratung deutlich,
dass sich die Intensität einer individuellen Prüfung in gewissen Grenzen halten
muss, damit der administrative Aufwand nicht unverhältnismässig gross wird (vgl.
Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016, E.
6.3).
3.2     Wie im
Einspracheentscheid festgehalten wird, gehören Personen, welche Sozialhilfe
oder Ergänzungsleistungen beziehen, grundsätzlich nicht auf die Liste, da sie
in aller Regel nicht in der Lage sind, Prämienausstände abzutragen und hier
schwerlich von einem Missbrauch gesprochen werden kann. Dasselbe gilt für die
medizinischen Härtefälle. Trifft keiner dieser Sachverhalte zu, kann im Sinne
einer Vermutung davon ausgegangen werden, dass es der betroffenen Person
möglich gewesen wäre, die Prämien zu bezahlen, zumal Versicherte in bescheidenen
wirtschaftlichen Verhältnissen von Prämienverbilligungen profitieren können. Es
muss aber im Einzelfall möglich sein, den Beweis des Gegenteils zu erbringen.
Von einer Leistungssperre ist abzusehen, wenn die betroffene Person
nachzuweisen vermag, dass die Prämienausstände in einer besonderen Situation
entstanden, welche Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen
lässt, sowie dass die aktuellen Prämien bezahlt werden und sie auch versucht,
die Ausstände abzutragen, falls und soweit ihr dies möglich ist. Das Departement
ist nicht gehalten, zu diesen Fragen aufwändige Detailabklärungen zu treffen,
sondern es kann von der betroffenen Person verlangen, dass sie die entsprechenden
Umstände nachweist (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom
27. Juni 2016, E. 6.3).
4.       Die Akten enthalten keine
Unterlagen über aktuell bestehende Prämienschulden. Der Beschwerdeführer bestreitet
die vom Beschwerdegegner angeführten Prämienschulden jedoch nicht, weshalb von
deren Bestand auszugehen ist. Zu prüfen ist zunächst, ob der Beschwerdeführer
den «Entlastungsbeweis» im Sinne der vorstehenden Erwägung zu führen vermag.
4.1     Der Beschwerdeführer bringt
vor, mit
seiner halben IV-Rente und dem Lohn seiner
Frau als Verkäuferin (CHF 2652.20 netto) sei es sehr schwierig, den Lebensunterhalt
zu bestreiten. Vom Sozialamt habe er bisher keine Hilfe beantragt. Mit seiner
Rente und dem Lohn seiner Frau sei es nicht möglich, die Krankenkassenprämien
und den Selbstbehalt zu bezahlen. Der Antrag für individuelle Prämienverbilligung
habe nicht gestellt werden können, weil er den Termin verpasst und 2015 auch
keine Steuererklärung eingereicht und somit das Anrecht auf Prämienverbilligung
verwirkt habe. Mit dem Guthaben aus einer anstehenden Erbschaft wäre er sofort
bereit, die Ausstände zu begleichen, nur sei die Erbschaft noch nicht
abgeschlossen und noch keine Auszahlung erfolgt. Des Weiteren wäre es ihm
möglich, die Prämien und Kostenbeteiligungen zu bezahlen, wenn der Antrag für
Ergänzungsleistungen gutgeheissen worden wäre. Dieser sei jedoch abgelehnt
worden.
4.2     Mit
diesen Ausführungen vermag der Beschwerdeführer jedoch nicht nachzuweisen, dass
die Prämienausstände in einer besonderen Situation entstanden sind, welche Zahlungsschwierigkeiten
als nachvollziehbar erscheinen lassen, zumal er offenbar weder die aktuellen
Prämien bezahlt noch versucht, die Ausstände abzutragen. Er vermag denn auch nicht
aufzuzeigen, weshalb es ihm nicht möglich sein sollte, die Prämien zu
begleichen, zumal sich der Beschwerdeführer, wie vom Beschwerdegegner
dargelegt, trotz der finanziell schwierigen Lage nicht um eine individuelle
Prämienverbilligung bemüht bzw. (u.a. durch das Einreichen einer
Steuererklärung) die entsprechenden Voraussetzungen geschaffen hat. Wie der
Beschwerdegegner diesbezüglich zu Recht anführt, dürfte dies von einer Person
in dieser Situation aber erwartet werden. Unter diesem Aspekt lässt sich die
Leistungssperre daher nicht beanstanden.
5.
5.1     Der
Beschwerdeführer macht weiter sinngemäss geltend, bei ihm bestehe ein
medizinischer Härtefall, weshalb von einer Leistungssperre abzusehen sei. 2011
habe er ein Burnout erlitten, welches eine Depression zur Folge gehabt habe.
Trotz Eingliederungsmassnahmen durch die IV sei bisher keine Rückkehr in die
Arbeitswelt möglich gewesen. 2014 sei ein mehrmonatiger stationärer Aufenthalt
in der C.___ notwendig gewesen, da sich seine Depression weiter verstärkt habe.
Dank Therapien und einer gezielten Medikation habe er die Depression in den
Griff bekommen und aus der Klinik austreten können. Ebenfalls zu Ostern 2014
habe er eine Netzhautablösung am rechten Auge erlitten, die trotz Operation
eine starke Sehbehinderung zur Folge gehabt habe. Diese führe zu erheblichen,
vielfältigen Einschränkungen (Autofahren, Lesen, Fernsehen, Computerarbeit, Fotografieren).
Es sei ihm daher nicht mehr möglich zu arbeiten. Er habe deshalb bereits im
Frühling 2015 eine IV-Rente beantragt. Darüber sei aber noch nicht entschieden
worden. Diese Situation habe zu einer erneuten Depression geführt, die wiederum
einen mehrmonatigen Aufenthalt in der C.___ zur Folge gehabt habe. Dort sei er
wiederum therapiert worden und habe neue Psychopharmaka bekommen, die ihn
ziemlich stabilisiert hätten. Diese Medikamente müsse er regelmässig und ohne
Unterbruch einnehmen, da sich sonst die gesundheitliche Situation innert Tagen
massiv verschlimmere. Zudem sei bei ihm vor rund 20 Jahren Diabetes II festgestellt
worden. Seither nehme er regelmässig Medikamente dagegen ein. Der zurzeit
relativ stabile gesundheitliche Zustand sei nur wegen der Medikamente gewährleistet.
Würden die Medikamente abgesetzt, würde sich der Zustand innert kurzer Zeit
massiv verschlechtern und es würde zum Notfall kommen. Sowohl die Medikamente
gegen den Diabetes wie auch gegen die Depressionen seien absolut überlebenswichtig.
Die erforderlichen Medikamente auf eigene Kosten zu beziehen sei ihm leider
nicht möglich.
5.2     Im Verlauf
des Beschwerdeverfahrens reichte der Beschwerdeführer ein Schreiben der C.___
vom 10. August 2016 ein, worin festgehalten wurde, dass die am 18. Juni
2015 verordnete Austrittsmedikation zum aktuellen Zeitpunkt immer noch gültig
und für den Beschwerdeführer äusserst wichtig sei, insbesondere auch die psychopharmakologische
Medikation, da sonst die Gefahr einer psychischen Dekompensation drohe.
Zusätzlich leide der Beschwerdeführer an einem Diabetes mellitus, der ebenfalls
medikamentös behandelt werden müsse. Als Austrittsmedikation wurde angegeben:
Brinerdin, Duodart, Metfin, Patnoprazol, Glutril, Venlafaxin, Simvasin, Relaxan,
Trittico, Lamotrigin.
5.3     Der
Beschwerdegegner hält diesbezüglich im Wesentlichen dagegen,
es fänden sich keine Dokumente, welche
die medizinische Situation belegen und die Notwendigkeit von konkreten
Behandlungen und Medikamenten aufzeigen würden.
5.4     Nach Lage der Akten hatte der
Beschwerdeführer im Verwaltungsverfahren keine Arztberichte eingereicht. Die
entsprechende Feststellung des Beschwerdegegners trifft somit grundsätzlich zu.
Der Beschwerdeführer, der eine halbe IV-Rente bezieht, hatte jedoch bereits in
der Einsprache vom 12. Oktober 2015 auf ein im Jahr 2011 erlittenes Burnout,
einen längeren Klinikaufenthalt, eine Netzhautablösung, damit verbundene
Einschränkungen sowie ein noch hängiges Gesuch um Erhöhung der IV-Rente hingewiesen.
Mit diesen Angaben war zwar, wie im Einspracheentscheid zutreffend festgehalten
wird, ein medizinischer Härtefall nicht nachgewiesen. Im vorliegenden Verfahren
gilt jedoch der Untersuchungsgrundsatz. Diesem kommt im vorliegenden Kontext,
wo der Zugang zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zur Diskussion steht, besondere Bedeutung zu. In der gegebenen Situation hätte er
verlangt, dem Beschwerdeführer vor der Fällung des Einspracheentscheids Gelegenheit
zu bieten, einen allenfalls bestehenden dringenden Behandlungsbedarf mit
geeigneten Dokumenten nachzuweisen. Im Beschwerdeverfahren wird nunmehr der
Klinikbericht vom 10. August 2016 aufgelegt und geltend gemacht, der
Beschwerdeführer sei dauerhaft auf eine umfangreiche Medikation angewiesen.
Aufgrund dieser Angaben besteht Anlass, einen medizinischen Härtefall zu
prüfen. Diese Prüfung hat sinnvollerweise zunächst durch den Beschwerdegegner
zu erfolgen. Das Departement wird daher nochmals zu prüfen haben, ob ein medizinischer
Härtefall vorliegt. Im neu zu fällenden Entscheid wird auch darzulegen sein, ob
eine Praxis zur Definition des medizinischen Härtefalls besteht und wie diese
gegebenenfalls aussieht.
Die Beschwerde ist in diesem
Sinne gutzuheissen.
6.
6.1     Da der Beschwerdeführer weder
anwaltlich noch anderweitig fachlich vertreten war, besteht kein Anspruch auf
eine Parteientschädigung.
6.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass
der
Einspracheentscheid
des Departements
des Innern vom 12. Juli 2016 aufgehoben und die Sache an dieses zurückgewiesen
wird, damit es im Sinne der Erwägungen verfahre und hiernach neu entscheide.
2.
Es werden weder eine
Parteientschädigung zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
3.
Das vom Beschwerdeführer eingereichte
Schreiben der C.___ vom 10. August 2016 geht zur Kenntnisnahme an das
Departement des Innern.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert
30 Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des
Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die
Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes,
BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu
weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder
93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch