so_gerichte · VSBES.2019.266 · 2020-11-26 · de

Invalidenrente und berufliche Massnahmen

Solothurn Versicherungsgericht 26.11.2020 VSBES.2019.266
Soleure Versicherungsgericht 26.11.2020 VSBES.2019.266
Soletta Versicherungsgericht 26.11.2020 VSBES.2019.266

Urteil
vom
26. November 2020
Es wirken mit:
Vizepräsidentin Weber-Probst
Oberrichter Kiefer
Ersatzrichterin Steffen
Gerichtsschreiber Schmidhauser
In Sachen
A.___
vertreten durch Rechtsanwalt Roger Zenari
Beschwerdeführerin
gegen
IV-Stelle Solothurn
, Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Invalidenrente
und berufliche Massnahmen
(Verfügung vom 14. Oktober 2019)
zieht das
Versicherungsgericht in
Erwägung
:
I.
1.
1.1     A.___ (nachfolgend:
Beschwerdeführerin), geboren 1977, meldete sich am 3. April 2017 bei der
IV-Stelle Solothurn (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) zum Leistungsbezug an
(IV-Stelle Beleg Nr. [IV-Nr.] 2). Als gesundheitliche Beeinträchtigung wurden
ein Polytrauma, Einschränkungen im Bereich der HWS und der Clavicula
(Schlüsselbein), ein gebrochenes Becken und ein Schädel-Hirn-Trauma angegeben.
Die zuvor in einem Pensum von 48 % tätige Kindergärtnerin hatte am 24. Oktober
2016 einen Autounfall erlitten. Ein anderer Personenwagen (PW) war über eine
Kreuzung gefahren und ungebremst mit ihrem PW seitlich kollidiert, als sie an
einer Kreuzung gewartet hatte (IV-Nr. 13.25).
1.2     Die Beschwerdeführerin war zum Unfallzeitpunkt
bei der Unfallversicherung B.___ obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert
(IV-Nr. 13.25). Die Unfallversicherung richtete danach
Versicherungsleistungen aus und führte diverse medizinische Abklärungen durch.
1.3     Die Beschwerdegegnerin holte
zunächst die Akten der Unfallversicherung (IV-Nr. 13) und einen
Arbeitgeberbericht der C.___ als Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin ein
(IV-Nr. 14). Am 23. Mai 2017 führte sie ein Intake-Gespräch durch
(IV-Nr. 15). Dort wurde entschieden, dass die Beschwerdegegnerin den Fallverlauf
aus dem Hintergrund im Bereich Leistungen beobachte. Sofern notwendig, sei für
eine allfällige Arbeitsplatzanpassung (Arbeitsplatzerhalt) die Eingliederung
für berufliche Integrationsmassnahmen einzuschalten. Am 8. Juni 2017
(IV-Nr. 16) wurde der Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass die
Anspruchsvoraussetzungen für eine Invalidenrente nach Ablauf des Wartejahres im
Oktober 2017 geprüft würden. Zusätzlich gingen verschiedene, von der
Beschwerdegegnerin eingeholte Arztberichte bei dieser ein (IV-Nr. 17 ff.).
Am 12. Dezember 2017 nahm der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) dazu
Stellung (IV-Nr. 22). Die RAD-Ärztin Dr. med. D.___, Fachärztin
Neurologie FMH, führte in diesem Zusammenhang aus, es müsse ein
polydisziplinäres Gutachten in den Disziplinen «Neurologie», «Neuropsychologie»,
«Psychiatrie» und «Orthopädie» eingeholt werden.
2.       Eine polydisziplinäre medizinische
Untersuchung wurde der Beschwerdeführerin mit Mitteilung vom 19. Dezember
2017 in Aussicht gestellt (IV-Nr. 24). Zu diesem Zeitpunkt waren die
Abklärungen der Unfallversicherung noch nicht abgeschlossen. Aus diesem Grund
liess die Beschwerdeführerin beantragen, die von der Beschwerdegegnerin angekündigte
polydisziplinäre Begutachtung sei bis auf weiteres zurückzustellen (IV-Nr. 30).
3.       Die Unfallversicherung liess
ihrerseits bei der Klinik E.___ ein interdisziplinäres Gutachten unter Beizug
der Fachdisziplinen «Neurologie», «Neuropsychologie», «Orthopädie» und «Psychiatrie»
erstellen. Dieses wurde am 9. November 2018 erstattet und der
Beschwerdegegnerin ebenfalls zur Kenntnis gebracht (IV-Nrn. 39.18 ff. 41 und
43). Der RAD nahm am 2. April 2019 in der Person von Dr. med. D.___
dazu Stellung (IV-Nr. 42).
4.       Mit Vorbescheid vom 23. April
2019 (IV-Nr. 44) stellte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin in
Aussicht, einen Anspruch auf berufliche Massnahmen und eine Invalidenrente
abzulehnen. Die Beschwerdeführerin liess daraufhin mit Eingabe vom 15. Mai
2019 (IV-Nr. 45) beantragen, das Vorbescheidverfahren sei bis Ende
November 2019 zu sistieren, eventuell formlos ruhen zu lassen, da ein
Parteigutachten eingereicht werde.
5.       Mit Verfügung vom 14. Oktober
2019 (IV-Nr. 47; Aktenseiten [A.S.] 1 ff.) wies die Beschwerdegegnerin
einen Anspruch auf berufliche Massnahmen und eine Invalidenrente ab. Zur
Begründung wurde im Wesentlichen dargelegt, aus medizinischer Sicht bestehe für
die Beschwerdeführerin ab November 2017 wieder eine Arbeitsfähigkeit von
70 % für die angestammte Tätigkeit als Kindergärtnerin. Sie könne ihr
bisheriges Teilzeitpensum in Höhe von 48 % wieder ausüben. Mit dieser oder
einer anderen Tätigkeit könne sie erneut ein rentenausschliessendes
Erwerbseinkommen erzielen. Von einer weiteren medizinischen Abklärung könne
abgesehen werden; das von der Beschwerdeführerin veranlasste Parteigutachten
brauche nicht abgewartet zu werden.
6.       Gegen die genannte Verfügung
lässt die Beschwerdeführerin am 15. November 2019 beim Versicherungsgericht
des Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht) Beschwerde erheben
(A.S. 10 ff.) und folgende Rechtsbegehren stellen:
1.
Die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom
14. Oktober 2019 sei ersatzlos aufzuheben und die Akten seien an diese mit
dem Auftrag zu retournieren, nach Prüfung des Gutachtens der F.___ vom 8. Oktober
2019 einen neuen Vorbescheid, eventuell eine neue Verfügung zu erlassen.
2.
Eventuell: In Aufhebung der Verfügung
vom 14. Oktober 2019 sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin
berufliche Massnahmen sowie eine ganze, eventuell eine 3/4-Rente, subeventuell
eine halbe Rente, subsubeventuell eine Viertelsrente zuzusprechen.
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
7.       Die Beschwerdegegnerin
beantragt mit Beschwerdeantwort vom 20. Februar 2020 (A.S. 39 ff.)
die Abweisung der Beschwerde.
8.       Die Beschwerdeführerin lässt
sich am 13. März 2020 noch einmal vernehmen (A.S. 45 ff.).
9.       Mit Instruktionsverfügung vom
19. Mai 2020 wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin auf das
Einreichen einer Duplik innert Frist verzichtet hat (A.S. 49).
10.     Am 2. Juni 2020 (A.S. 50
ff.) reicht der Vertreter der Beschwerdeführerin seine Kostennote zu den Akten.
11.     Mit Eingabe vom 4. November 2020
teilt der Vertreter der Beschwerdeführerin mit, dass er aus gesundheitlichen
Gründen den Altersrücktritt vorziehe und deshalb sein Mandat in dieser Sache
niederlege. Am 13. November 2020 orientiert Rechtsanwalt Roger Zenari, [...],
das Gericht, dass ihn die Beschwerdeführerin mit der Wahrung ihrer Interessen
beauftragt habe (A.S. 55 ff.).
12.     Mit Verfügung vom 20. November
2020 wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin neu durch Rechtsanwalt
Zenari, [...], vertreten ist (A.S. 58).
13.     Auf die weiteren Ausführungen in
den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden
Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.
II.
1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, örtliche, sachliche und funktionelle Zuständigkeit
des angerufenen Gerichts, Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist
einzutreten.
2.
2.1     Die Beschwerdegegnerin legt in
der angefochtenen Verfügung (A.S. 1 ff.) und ihrer Beschwerdeantwort (A.S. 39
ff.) dar, die medizinischen Abklärungen hätten ergeben, dass die
Beschwerdeführerin ab Oktober 2016 in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt
gewesen sei. Ein Rentenanspruch könne frühestens nach einem Jahr entstehen. Aus
medizinischer Sicht werde ab November 2017 wieder eine Arbeitsfähigkeit von 70 %
für die angestammte Tätigkeit als Kindergärtnerin zugemutet. Die
Beschwerdeführerin könne ihr bisheriges Teilpensum wieder ausüben. Mit dieser
oder einer anderen Tätigkeit könne sie ein rentenausschliessendes
Erwerbseinkommen erzielen. Das von der Unfallversicherung eingeholte und
beigezogene polydisziplinäre Gutachten der Klinik E.___ sei vom RAD gewürdigt
worden. Mit dem ausführlichen und umfassenden medizinischen Gutachten sei die
medizinische Sachlage genügend abgeklärt. Die eingeholten Berichte im Rahmen
der Abklärung liessen auch eine Einschätzung der Arbeitsfähigkeit zu. Das
angestammte bisherige Teilzeitpensum in der Höhe von 48 % als
Kindergärtnerin sei möglich und zumutbar. Aus diesen Gründen sei die
Notwendigkeit einer weiteren und vertieften Abklärung nicht ersichtlich. Daher
erfolge der Entscheid, ohne weitere Berichte oder ein Parteigutachten
abzuwarten. Dadurch würden der Abklärungsgrundsatz und der Anspruch auf
rechtliches Gehör nicht verletzt. Die Einschätzung des Fachgutachtens mit einer
Arbeitsfähigkeit von 70 % in der angestammten Tätigkeit als
Kindergärtnerin führe bei einem Arbeitspensum von 48 % relativ deutlich zu
einer Leistungsablehnung. Im Rahmen des Einwandverfahrens seien keine Kritikpunkte
am Gutachten vorgebracht worden. Es sei lediglich auf das geplante
Parteigutachten aufmerksam gemacht worden. Vorbringen, welche mögliche Zweifel
am Gutachten oder an den Abklärungsmassnahmen der IV-Stelle erwecken könnten,
sollten so früh wie möglich, oder sicherlich spätestens im Rahmen des Einwandschreibens
vorgebracht werden. Die Invaliditätsschätzung der Invalidenversicherung entfalte
gegenüber dem Unfallversicherer keine Bindungswirkung. Daraus folge, dass dem
Versicherten im UV-Verfahren nicht vorgeworfen werden dürfe, er habe die
Invaliditätsschätzung im IV-Verfahren nicht angefochten. Eine Koordination
bezüglich dem Entscheiderlass zwischen den beiden Versicherungen sei weder
vorgesehen noch realistisch. Das nun vorliegende Parteigutachten der Begutachtungsstelle
F.___ sei durch die Beschwerdegegnerin nicht als beweisuntauglich gewürdigt
worden. Das eingeholte Parteigutachten bestätige die Einschätzungen des
Gutachtens der Unfallversicherung, auf welchen der Leistungsentscheid der Beschwerdegegnerin
beruhe. Bezüglich der geltend gemachten Diskrepanzen in der psychiatrischen
Fachdisziplin gelte es darauf hinzuweisen, dass die psychiatrische Exploration
von der Natur der Sache her nicht ermessensfrei erfolgen könne und dem begutachtenden
Psychiater deshalb praktisch immer einen gewissen Spielraum eröffne, innerhalb
dessen verschiedene medizinisch-psychiatrische Interpretationen möglich,
zulässig und zu respektieren seien, sofern der Experte lege artis vorgegangen sei.
Bei den hier geltend gemachten Differenzen gehe es mehrheitlich darum, ob die
festgestellten Beschwerden kausal auf das Unfallgeschehen zurückzuführen seien
oder nicht. Die Frage der Adäquanz spiele bei der Invalidenversicherung keine
Rolle. Schliesslich gehe es bei der Konsensbesprechung darum, alle relevanten
gesundheitlichen Beeinträchtigungen zu erfassen und die sich daraus je einzeln
ergebenden Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit in ein Gesamtergebnis zu fassen.
2.2     Die Beschwerdeführerin lässt dem
in ihrer Beschwerde (A.S. 10 ff.) und Replik (A.S. 45 ff.) entgegenhalten,
an der angefochtenen Verfügung seien in erster Linie eine Verletzung des
Abklärungsgrundsatzes und des rechtlichen Gehörs zu rügen, indem die
leistungsablehnende Verfügung erlassen worden sei, bevor die in Aussicht
gestellten triftigen Einwendungen gegen den Vorbescheid hätten eingebracht
werden können. Das Gutachten der Klinik E.___ sei in verschiedener Hinsicht zu
kritisieren. Sowohl initial wie auch später am 11. Mai 2017 sei bildgebend
eine Fraktur beim Condylus occipitalis links bestätigt worden. Im vollen Wissen
darum, dass eine weitere Untersuchung für die Beschwerdeführerin belastend sein
würde, sei dies als notwendig angesehen und angeordnet worden. Das CT-SPECT habe
keine neuen Erkenntnisse gebracht. Dieses Vorgehen lasse den Eindruck
entstehen, der Gutachter, Dr. med. G.___, sei vor allem an der Sammlung
von Indizien gegen die Beschwerdeführerin interessiert gewesen. Er
interpretiere die beim MRI ersichtlichen Suszeptibilitäten im linken
Temporallappen nicht als diffuse axonale Schädigung, sondern als harmlose
Gefässmissbildung. Offenbar liesse sich mit einer kontrastmittelunterstützten Untersuchung
ein venöses Angiom gut erkennen bzw. nachweisen. Hier, also bei einem angeblich
unsicheren Befund, habe sich der Gutachter jedoch nicht zu einer weiteren
bildgebenden Untersuchung entschlossen. So mehrten sich Zweifel an seiner
Ergebnisoffenheit. Der Gutachter behaupte ohne klare Abstützung auf
medizinische Literatur, eine leichte traumatische Hirnverletzung führe
grundsätzlich nicht zu persistierenden kognitiven Minderleistungen. Vor diesem
«wissenschaftlichen» Hintergrund habe er festgehalten, die Beschwerdeführerin
sei «in der Folge ungünstigerweise in ihrer Rolle als Hirnverletzte verortet
worden». Der Gutachter erscheine mit seiner Aussage zu den fehlenden
Langzeitfolgen als befangen. Dr. med. G.___ behaupte, die
Beschwerdeführerin habe auf der Intensivstation wieder einen GCS von 15 gehabt.
Damit liege er nachweislich falsch. Das Einsatzprotokoll des Rettungsdienstes halte
den GCS von 8 (2/2/4) für den Zeitpunkt 09:07 Uhr fest. Das universitäre
Notfallzentrum des Spitals H.___ habe beim Eintritt um 10:10 Uhr bei Aufnahme einen
GCS 8 (A2 V2 N4) als klinischen Befund festgehalten. Die offensichtlich längere
Dauer des Absinkens des Bewusstseinszustandes auf einen GCS von 8 führe dazu, dass
das Schädel-Hirn-Trauma als ein «schweres» zu qualifizieren sei. Die These von Dr. med.
G.___, eine leichte traumatische Hirnverletzung führe grundsätzlich nicht zu
persistierenden kognitiven Minderleistungen, sei nicht wissenschaftlich aktuell
bzw. zu knapp abgestützt. Er diskutiere weiter das «postkommotionelle Syndrom»,
das aber nur für eine vorübergehende Störung verantwortlich sein könne. Dem
ICD-10 sei zu entnehmen, dass das «organische Psychosyndrom nach
Schädelhirntrauma» bzw. «postkommotionelle Syndrom» beschrieben werde als ein
Syndrom, das einem Schädelhirntrauma folge, das gewöhnlich schwer genug sei, um
zu Bewusstlosigkeit zu führen. Die Stosswirkung bei der Kollision sei derart
gewesen, dass der Condylus links mit Dislokation im Atlantookzipitalgelenk
frakturiert habe. Somit habe mindestens ein Verdacht auf POS nach SHT gemäss
ICD-10 F07.2 vorgelegen. Diese mögliche Diagnose werde nicht vertieft
diskutiert, obwohl die Symptome der Beschwerdeführerin ziemlich genau denjenigen
eines «organischen Psychosyndroms nach SHT» entsprächen.
Der die Beschwerdeführerin behandelnde
Psychiater Dr. med. I.___ habe ebenfalls Stellung zum Gutachten genommen. Dieser
halte fest, dass die Gutachter vor allem auf die Akten der früheren Hausärztin
abstellten. Die Hausärztin Dr. med. J.___ habe einen psychosomatischen
Behandlungsschwerpunkt. So habe sie u.a. psychosomatische Erklärungen gegeben,
wo sich später somatische Probleme als Ursache herausgestellt hätten. Des
Weiteren verfüge Dr. med. I.___ über eine fremdanamnestische Angabe, welche
die Versicherte als eine dynamische, emotional stabile Persönlichkeit
beschrieben habe. Die Beschwerdeführerin habe nicht nur im Beruf, sondern auch
auf Gemeindeebene mit Freude und Energie Arbeit geleistet. Dr. med. I.___
komme zum Schluss, dass die Hypothese eines vor dem Unfall bestehenden,
chronischen psychischen Krankheitszustandes klar in Zweifel zu ziehen sei. Zum
neuropsychologischen Teilgutachten bemerke er, dass einleitend nicht zur Frage
Stellung genommen worden sei, ob die Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der
Untersuchungen Stimulanzien eingenommen habe, was einen Einfluss auf das
Abschneiden in den einzelnen untersuchten Bereichen der neuropsychologischen Funktionen
gehabt haben könnte. Weiter zeige Dr. med. I.___ auf, dass sich eine
ADHS-Diagnose nicht (allein) aufgrund testpsychologischer Grundlage stellen
bzw. ausschliessen lasse. Weiter habe sich der psychiatrische Experte kein näheres
Bild über die Verfassung der Beschwerdeführerin in den mehrjährigen Phasen
zwischen den einzelnen Episoden von Schlafmangel und Erschöpfung verschafft. Die
Diagnose «Neurasthenie» sei eine Modediagnose und bei einer familiär,
beruflich, in der Freizeit sowie gesellschaftlich aktiven Person unangemessen.
Aus dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin bereits vor dem Unfall
Antidepressiva eingenommen habe, werde geschlossen, sie sei depressiv gewesen.
Dies sei falsch. Vielmehr werde die Bedeutung der psychischen Belastungen durch
den Unfall viel zu wenig Stellenwert eingeräumt. Nachdem der psychiatrische
Gutachter eine wenn auch unangemessene Diagnose aus dem psychiatrischen Bereich
stelle, sei es gänzlich rätselhaft, warum die Gutachter die Frage nach der
Arbeitsfähigkeit aus der Sicht des bio-psycho-sozialen Gesundheitsmodelles in dem
Sinne beantworteten, wonach sich keine Änderung ergebe. Dies, zumal die
Gutachter selbst diese Diagnose unter denjenigen mit Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit formulierten. Warum sich keine Änderung zur Einschätzung der
Arbeitsfähigkeit ergeben solle, sei nicht einsehbar und werde auch nicht weiter
erklärt. Zusammenfassend weise das Gutachten der Klinik E.___ zahlreiche Mängel
auf. Das aus diesem Grund in Auftrag gegebene Privatgutachten komme tatsächlich
zu teilweise anderen Ergebnissen und Einschätzungen.
Zum Verhältnis der Sozialversicherer sei
zu sagen, dass die Invalidenversicherung für die medizinische Abklärung der
Unfallversicherung den Vortritt gelassen habe. Die Unfallversicherung habe
dagegen den Leistungsentscheid noch nicht gefällt. Es sei verkehrt, wenn die
Invalidenversicherung nunmehr in der Leistungsfrage die Pionierrolle einnehme.
So könne ohne weiteres der Fall eintreten, dass die Unfall- und die
Invalidenversicherung zu je divergierenden Entscheidungen kämen. Dies gelte es
tunlichst zu vermeiden. Zudem werde die Beschwerdeführerin mit diesem Vorgehen
in die aufwändige Rolle gedrängt, sich gegenüber zwei Sozialversicherungsträgern
für ihr Recht wehren zu müssen. Bereits aus dieser Überlegung sei es
gerechtfertigt, entsprechend dem Hauptantrag vorzugehen. Es sei zwar möglich,
dass die Invalidenversicherung aus der Optik einer finalen Versicherung zu anderen
Schlussfolgerungen komme, indessen wäre ein entsprechender Leistungsentscheid
der Invalidenversicherung gerade aus diesem Grund für die Unfallversicherung
nicht bindend. Es sei deshalb gerechtfertigt, die angefochtene Verfügung
aufzuheben und der Vorinstanz den Auftrag zu geben, das eingereichte Gutachten
der Begutachtungsstelle F.___ vom 8. Oktober 2019 dem RAD zur weiteren
Prüfung zu unterbreiten und alsdann in Koordination mit dem Leistungsentscheid der
Unfallversicherung einen neuen Vorbescheid zu erlassen.
Allein die Tatsache, dass ein
Privatgutachten von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht
worden sei, rechtfertige noch keine Zweifel an dessen Beweiswert. Das Gutachten
erfülle alle Kriterien für den Beweiswert eines medizinischen Gutachtens. Es
komme zu teilweise abweichenden Diagnosen und Schlussfolgerungen in Bezug auf
die Arbeitsfähigkeit sowie die Kausalität. Die federführende Gutachterin habe
eine radiologische Abklärung des Schädels in Auftrag gegeben. Dabei habe sich nach
Kontrastmittelabgabe keine DVA (venöses Angiom) erkennen lassen. Es sei rekapituliert
worden, dass die erkennbaren Suszeptibilitäten sehr verdächtig auf «Microbleeds»
im Rahmen von Scherverletzungen seien. Eine DVA sei entgegen dem Auszug der
Fremdbeurteilung seitens der Klinik E.___ nirgends zu erkennen. Damit stehe
fest, dass ein zentrales Glied in der Argumentation von Dr. med. G.___
nicht Bestand habe. Die Neurologin komme weiter zum Ergebnis, es sei die
Diagnose eines traumatischen Schädelhirntraumas mit einem initialen GCS von 8
nach Autounfall zu stellen. In der neuropsychologischen Begutachtung sei
festgehalten worden, dass sich im Vergleich mit den früheren
neuropsychologischen Untersuchungen Verbesserungen ergeben hätten. Eine Fatigue
Symptomatik könne nach erlittener Hirnverletzung, selbst bei unauffälliger
kognitiver Leistungsfähigkeit, über längere Zeit persistieren. Zudem sei davon
auszugehen, dass in der Tätigkeit als Kindergärtnerin, die hohe Anforderungen
an die Konzentrationsleistungen und die mentale Belastbarkeit stelle und in einem
tendenziell unruhigen und ablenkungsreichen Arbeitsumfeld stattfinde, die
Müdigkeit und die konsekutiv nachlassende Leistungsfähigkeit früher eintrete,
als in einer ruhigen, ablenkungsarmen Tätigkeit/Arbeitsumgebung. Grundsätzlich
decke sich die neuropsychologische Beurteilung mit derjenigen der Vorgutachter,
wonach die Arbeitsfähigkeit in quantitativer Hinsicht auf 70 % geschätzt
werde, wobei nicht auszuschliessen sei, dass die Arbeitsfähigkeit im
angestammten Beruf als Kindergärtnerin tiefer ausfallen könne. In der sehr
einlässlichen psychiatrischen Begutachtung werde eine leichte depressive
Episode diagnostiziert, differentialdiagnostisch eine Anpassungsstörung.
Zusätzlich werde eine organisch-psychische Störung mit mittlerweile nur noch
unter höherer Belastung auftretenden Problemen von Konzentration und
Aufmerksamkeit, Fatigue und noch etwas erhöhter Reizbarkeit sowie
wahrscheinlich anteilig einer ängstlich-depressiven Symptomatik festgehalten.
Zusätzlich werde zum Gutachten der Klinik E.___ festgehalten, die Gutachter
hätten Informationen aus den Akten nicht methodenkritisch aufgenommen. So seien
auch Informationen aus Berichten übernommen worden, bei welchen es
möglicherweise zu einer Verwechslung gekommen sei. Weiter falle am Gutachten
der Klinik E.___ auf, dass das MRI vom Mai 2017 nachbefundet worden sei, ohne
sich kritisch mit der vorliegenden Bildgebung auseinanderzusetzen. Weiter seien
Diskrepanzen zwischen dem psychiatrischen und dem neuropsychologischen Teilgutachten
gegeben. In Letzterem werde eine Depressivität festgehalten. Schliesslich sei
die recht detaillierte Einschätzung der Arbeitsfähigkeit im
neuropsychologischen Teilgutachten nicht vollständig ins Hauptgutachten
übernommen worden.
Zu den Folgen des Schädel-Hirn-Traumas
halte der Hauptgutachter der Klinik E.___ als ein Verfechter der «Ausheilungstheorie»
fest, solche könnten grundsätzlich nicht zu persistierenden kognitiven
Minderleistungen führen. Konsequenterweise verorte er den Zeitpunkt des
Endzustandes auf ca. ein Jahr nach dem Unfall bzw. in den November 2017. Die
Gutachter der Begutachtungsstelle F.___ gingen demgegenüber davon aus, dass
sich klinisch und bildgebend eine Hirnverletzung zeige, die mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit als organisch nachweisbare Unfallfolge zu sehen sei.
Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit
erachteten die Gutachter der Begutachtungsstelle F.___ den medizinischen
Endzustand als noch nicht erreicht. Sie hielten es für möglich, aber nicht
sicher, dass die Beschwerdeführerin das frühere Pensum von 40 % wieder
ganz erreiche. Bezogen auf ein Vollpensum von 100 % bedeute dies, dass dem
aktuell geleisteten 20%-Pensum eine Arbeitsunfähigkeit von 80 %
gegenüberstehe. Bei einer möglichen Steigerung bis 40 % bestünde immer
noch eine Restarbeitsunfähigkeit von 60 %. Damit sei dargetan, dass
wenigstens im aktuellen Zeitpunkt eine Arbeitsunfähigkeit von über 40 %
vorliege, weshalb die Beschwerdeführerin grundsätzlich Anwärterin für
Leistungen der Invalidenversicherung sei. Jedenfalls stehe fest, dass eine
Restarbeitsfähigkeit zu 70 % in der Tätigkeit als Kindergärtnerin nicht
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sei. Zumindest lägen seit der Neubeurteilung
durch das Privatgutachten erhebliche Zweifel an den Schlussfolgerungen des
Gutachtens der Klinik E.___ vor.
Die Beschwerdeführerin habe nach Ablauf
des Wartejahres noch in der medizinischen Behandlungsphase (einer grundsätzlich
behandelbaren Gesundheitsbeeinträchtigung) gestanden und sei nicht bzw. nicht
voll eingliederungsfähig gewesen. Ein Rentenanspruch könne auch entstehen, wenn
die versicherte Person nach Ablauf des Wartejahres nicht oder noch nicht
eingliederungsfähig sei. Auch das Vorliegen einer grundsätzlich behandelbaren
Gesundheitsbeeinträchtigung schliesse den Rentenanspruch nicht per se aus. Der
medizinische Endzustand sei noch nicht erreicht. Aus diesen Gründen sei der
Beschwerdeführerin eine (allenfalls temporäre) Invalidenrente zuzusprechen.
3.
3.1     Der Beschwerdeführer lässt in
formeller Hinsicht eine Verletzung des Abklärungsgrundsatzes und des Anspruchs
auf rechtliches Gehör rügen, indem die angefochtene Verfügung erlassen worden
sei, bevor die in Aussicht gestellten triftigen Einwendungen gegen den
Vorbescheid hätten eingebracht werden können (vgl. Beschwerde, S. 6
ff. Ziff. 4 f.).
3.2     Die Parteien haben im Gerichts-
und Verwaltungsverfahren Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2
Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft/BV, SR 101). Dieses
dient einerseits der Sachaufklärung. Andererseits stellt es ein
persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheides dar,
der in die Rechtsstellung des Einzelnen eingreift. Dazu gehört insbesondere das
Recht des Betroffenen, sich vor Erlass eines solchen Entscheides zur Sache zu
äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit
erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher
Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern,
wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen. Der Anspruch auf
rechtliches Gehör umfasst als Mitwirkungsrecht alle Befugnisse, die einer
Partei einzuräumen sind, damit sie in einem Verfahren ihren Standpunkt wirksam
zur Geltung bringen kann (BGE 135 I 279 E. 2.3 S. 282; 135 II 286 E. 5.1
S. 293; 132 V 368 E. 3.1 S. 370 mit Hinweisen). Das Recht, angehört zu
werden, ist formeller Natur. Eine Verletzung desselben führt ungeachtet der
Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung des
angefochtenen Entscheids. Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die
Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung
von Bedeutung ist, d.h. die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheids veranlasst
wird oder nicht (BGE 127 V 431 E. 3d/aa S. 437; 132 V 387 E. 5.1
S. 390). Nach der Rechtsprechung kann aber jedenfalls eine nicht besonders
schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt gelten, wenn die
betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu
äussern, die sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüfen
kann (BGE 133 I 201 E. 2.2 S. 204; 127 V 431 E. 3d/aa S. 438). Von einer
Rückweisung der Sache ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des
rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem
formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die
mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an
einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 133
I 201 E. 2.2 S. 204 f.; 132 V 387 E. 5.1 S. 390).
3.3     Die Beschwerdegegnerin hat den
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären. Sie ist im
vorliegenden Fall gestützt auf eine Einschätzung des RAD vom 12. Dezember
2017 davon ausgegangen, dass zur Klärung des medizinischen Sachverhalts eine
polydisziplinäre Begutachtung nötig sei und stellte eine solche in Aussicht
(vgl. IV-Nrn. 22 und 24). Auf Gesuch der Beschwerdeführerin hin
(IV-Nr. 30) wurde auf eine solche in der Folge vorderhand verzichtet, da
die Unfallversicherung im Sinne hatte, ein multidisziplinäres Gutachten
einzuholen. Dieses wurde der Beschwerdegegnerin zu Kenntnis gebracht, diese
erachtete es gestützt auf eine weitere Einschätzung des RAD (IV-Nr. 42)
als beweiskräftig und den Sachverhalt dementsprechend als rechtsgenüglich
abgeklärt. Im Einwand gegen den rentenablehnenden Vorbescheid (IV-Nr. 45)
liess die Beschwerdeführerin vorbringen, das Gutachten weise zahlreiche Mängel
auf, weshalb eine neutrale Begutachtung bei einem anderen, renommierten
Institut in Auftrag zu geben sei. Die Beschwerdegegnerin, die den Sachverhalt
von Amtes wegen abzuklären hat, war indessen nicht gehalten, das in Aussicht
gestellte Parteigutachten abzuwarten, wenn sie zu diesem Zeitpunkt der Ansicht
war, dass das Gutachten der Klinik E.___ geeignet sei, die notwendigen Fragen
zum medizinischen Sachverhalt zu klären, zumal die Beschwerdeführerin zu diesem
Zeitpunkt keine substantiierte Kritik am Gutachten vorgebracht hatte. Ob sie
inhaltlich zu Recht von dieser Annahme ausging, ist eine andere Frage, die
weiter unten zu klären ist (vgl. E. 10). Eine Verletzung des Anspruchs auf
rechtliches Gehör durch das Nicht-Abwarten des Eingangs des Parteigutachtens
ist unter diesen Voraussetzungen nicht ersichtlich.
4.
4.1     Ebenfalls in formeller Hinsicht
lässt die Beschwerdeführerin rügen, dass die Beschwerdegegnerin im vorliegenden
Fall als erste Versicherung einen materiellen Entscheid gefällt habe, obwohl
sie für die medizinischen Abklärungen der Unfallversicherung den Vortritt
gelassen habe (Beschwerde, S. 10 Ziff. 6).
4.2     Im UVG und IVG gilt ein
einheitlicher Invaliditätsbegriff (Art. 16 ATSG). Bei gleichem
Gesundheitsschaden soll die Invaliditätsbemessung in der Invalidenversicherung,
der obligatorischen Unfallversicherung und in der Militärversicherung denselben
Invaliditätsgrad ergeben. Die daraus abgeleitete Koordination der
Invaliditätsbemessung in diesen Sozialversicherungszweigen verfolgt das Ziel,
unterschiedliche Festlegungen des Invaliditätsgrades zu vermeiden, was der
Rechtssicherheit dient und damit sowohl im Interesse der Versicherer als auch
der betroffenen Bürger liegt. Diese Zielsetzung wird indessen insofern
relativiert, als die IV-Stellen und die Unfallversicherer die
Invaliditätsbemessung in jedem einzelnen Fall selbstständig vorzunehmen haben.
Keinesfalls dürfen sie sich ohne weitere eigene Prüfung mit der blossen
Übernahme des Invaliditätsgrades des Unfallversicherers oder der IV-Stelle
begnügen. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung entfaltet die
Invaliditätsschätzung der Invalidenversicherung gegenüber dem Unfallversicherer
keine Bindungswirkung. Die Voraussetzungen für eine Rente in diesen
Sozialversicherungszweigen sind trotz des grundsätzlich gleichen
Invaliditätsbegriffes verschieden. Die Unfallversicherung berücksichtigt bei
der Invaliditätsschätzung die natürlich und adäquat kausalen gesundheitlichen
und erwerblichen Unfallfolgen. Häufig bestehen indessen auch nicht bloss
unfallbedingte gesundheitliche Beeinträchtigungen. Zudem ist der Rentenbeginn
unterschiedlich und der Invaliditätsgrad kann sich im Lauf der Zeit ändern (BGE
133 V 549 E. 6 S. 553 ff. mit Hinweisen). Daraus folgt auch, dass dem
Versicherten im UV-Verfahren nicht vorgeworfen werden darf, er habe die
Invaliditätsschätzung im IV-Verfahren nicht angefochten (Urteil des
Bundesgerichts 8C_224/2019 vom 18. September 2019 E. 4.3).
4.3     Gestützt auf die obigen
Erwägungen liegt kein formeller Fehler vor, der zu einer Rückweisung der Sache
an die Beschwerdegegnerin führen würde. Die Beschwerdegegnerin war nicht
gehalten, einen Entscheid der Unfallversicherung abzuwarten. Im Übrigen kann
das Versicherungsgericht, das im Beschwerdeverfahren über volle Kognition
verfügt, das nunmehr vorliegende Parteigutachten würdigen.
5.
5.1     Invalidität ist die
voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise
Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 Bundesgesetz über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1]). Sie kann Folge von
Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein. Die Invalidität gilt als
eingetreten, sobald sie die für die Begründung des Anspruchs auf die jeweilige
Leistung erforderliche Art und Schwere erreicht hat (Art. 4 Bundesgesetz
über die Invalidenversicherung [IVG, SR 831.20]). Für die Beurteilung der
Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die aus objektiver Sicht nicht
überwindbaren Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen
(Art. 7 Abs. 2 ATSG).
Nach der neuen, am 30. November
2017 begründeten Rechtsprechung ist grundsätzlich auf sämtliche psychische
Erkrankungen das sog. strukturierte Beweisverfahren gemäss BGE 141 V 281
anzuwenden (BGE 143 V 418 E. 7.2 S. 429 sowie 143 V 409
E. 4.5.2 S. 416 f.). Die Frage, ob ein psychisches Leiden zu einer
ganzen oder teilweisen Arbeitsunfähigkeit führt, beurteilt sich nach einem
strukturierten, normativen Prüfungsraster. Anhand eines Kataloges von Indikatoren,
welche sich auf den funktionellen Schweregrad des Leidens und die Konsistenz
des Verhaltens beziehen, erfolgt eine ergebnisoffene symmetrische Beurteilung
des – unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren
einerseits und Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – tatsächlich
erreichbaren Leistungsvermögens (BGE 141 V 281 E. 3.6 S. 294 f. und
E. 4.1.3 S. 297).
5.2     In zeitlicher Hinsicht sind –
vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen – grundsätzlich
diejenigen Rechtssätze massgeblich, die bei der Erfüllung des rechtlich zu
ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 132 V
215 E. 3.1.1 S. 220, 131 V 9 E. 1 S. 11 und 107 E. 1
S. 109, 127 V 466 E. 1 S. 467). Im vorliegenden Fall wird
eine gesundheitliche Beeinträchtigung seit Ende Oktober 2016 (IV-Nr. 2)
geltend gemacht, d.h. eine rentenbegründende Invalidität könnte frühestens nach
Ablauf der einjährigen Wartezeit im November 2017 vorliegen. Der Rentenanspruch
wiederum entsteht – sofern die entsprechenden Anspruchsvoraussetzungen gegeben
sind – frühestens sechs Monate nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs (vgl.
Anmeldung vom 3. April 2017, IV-Nr. 2), was hier Ende Oktober 2017
der Fall wäre. Ein allfälliger Rentenanspruch könnte demnach frühestens ab
1. November 2017 gegeben sein. Damit sind die ab 1. Januar 2012
geltenden Bestimmungen der 6. IV-Revision massgebend.
5.3     Nach Art. 28 Abs. 1
IVG haben jene Versicherten Anspruch auf eine Rente, die ihre Erwerbsfähigkeit
oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare
Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern können
(lit. a), und die zusätzlich während eines Jahres ohne wesentlichen
Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG)
gewesen sind und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid
(Art. 8 ATSG) sind (lit. b und c). Gemäss Art. 28 Abs. 2
IVG besteht der Anspruch auf eine ganze Rente, wenn die versicherte Person
mindestens 70 %, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens
60 % invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 %
besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von
mindestens 40 % ein solcher auf eine Viertelsrente.
6.
6.1     Um den Invaliditätsgrad bemessen
zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf
Unterlagen angewiesen, die Ärzte und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur
Verfügung gestellt haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den
Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang
und bezüglich welcher Tätigkeiten die Versicherten arbeitsunfähig sind. Im
Weiteren sind ärztliche Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung
der Frage, welche Arbeitsleistungen den Versicherten noch zugemutet werden
können (BGE 140 V 193 E. 3.2 S. 196; BGE 132 V 93 E. 4
S. 99 f., 125 V 256 E. 4 S. 261).
6.2     Das Administrativverfahren vor
der IV-Stelle wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61
lit. c ATSG). Danach haben IV-Stelle und Sozialversicherungsgericht den
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese
Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen
Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichend Klarheit besteht. Der
Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und
Gerichtsstufe ebenfalls in gleicher Weise geltenden – Prinzip der freien
Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c in fine ATSG) auf (einschliesslich
die antizipierte Beweiswürdigung): Führt die pflichtgemässe, umfassende und
sachbezogene Beweiswürdigung den Versicherungsträger oder das Gericht zur
Überzeugung, der Sachverhalt sei hinreichend abgeklärt, darf von weiteren Untersuchungen
(Beweismassnahmen) abgesehen werden. Dann liegt im Verzicht auf weitere
Beweismassnahmen auch keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör. Ergibt
die Beweiswürdigung jedoch, dass erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder
Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellungen bestehen, ist weiter
zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue
wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (BGE 134 I 140 E. 5.3 S. 148; Urteil
des Bundesgerichts 8C_308/2007 vom 9. April 2008 E. 2.2.1, mit vielen
Hinweisen).
6.3     Der im Sozialversicherungsrecht
massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE
117 V 194 E. 3b S. 194 f.). Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie
die einzelnen Beweismittel zu würdigen sind. Für das gesamte Verwaltungs- und
Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien
Beweiswürdigung (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Der
Sozialversicherungsrichter hat alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie
stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren
Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches
gestatten. Insbesondere darf er bei einander widersprechenden medizinischen
Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu
würdigen und die Gründe anzugeben, warum er auf die eine und nicht auf die
andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines
Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend
ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten – d.h. der Anamnese – abgegeben worden
ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und in seinen
Schlussfolgerungen begründet ist (AHI 1997 S. 121; BGE 122 V 157
E. 1c S. 160). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich
somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der
eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder
Gutachten.
Die Rechtsprechung erachtet es jedoch
als mit dem Grundsatz der freien Beweis-würdigung vereinbar, in Bezug auf
bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die
Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b S. 352 ff.). So ist
einem im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten medizinischen Gutachten
durch externe Spezialärzte, welches auf Grund eingehender Beobachtungen und
Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten erstellt wurde und bei der
Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangt, in der
Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien
gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210
E. 2.2.2 S. 232; BGE 104 V 209 S. 212). Andererseits ist
der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte im Hinblick
auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher
zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 353).
Ein Parteigutachten besitzt nicht den
gleichen Rang wie ein vom Gericht oder vom Versicherungsträger nach dem
vorgegebenen Verfahrensrecht eingeholtes Gutachten. Ein solches verpflichtet
indessen das Gericht, den von der Rechtsprechung aufgestellten Richtlinien für
die Beweiswürdigung folgend zu prüfen, ob es in rechtserheblichen Fragen die
Auffassung und Schlussfolgerungen des vom Gericht oder vom Versicherungsträger
förmlich bestellten Gutachters derart zu erschüttern vermag, dass davon
abzuweichen ist (vgl. BGE 125 V 351).
7.
7.1     Streitig und zu prüfen ist, ob
die Beschwerdegegnerin einen Anspruch auf eine Rente oder berufliche Massnahmen
zu Recht abgelehnt hat. Hierfür sind im Wesentlichen folgende medizinische
Unterlagen relevant:
7.2     Die Beschwerdeführerin erlitt
gemäss Schadenmeldung UVG bei einem Autounfall am 24. Oktober 2016
verschiedene Verletzungen und musste im Spital H.___ behandelt werden (IV-Nr. 13.25).
Gemäss dessen Bericht vom 28. Oktober 2016 (IV-Nr. 13.23) hatte sie
ein Polytrauma mit folgenden Verletzungen erlitten:
-
CO Kondylefraktur
links Typ III nach Anderson-Modesano mit begleitend asymmetrischer Stellung des
Dens im Atlantodentalgelenk ohne Densfraktur
-
Lateralkompression
Beckenringverletzung mit Massa lateralis und Schambein links Beteiligung und Vorderrandfraktur
links
-
Dislozierte,
mehrfragmentäre Midschaftklavikulafraktur links (linksdominant)
-
Schmaler
apiko-medialer Pneumothorax rechts und Verdacht auf Fraktur der 4. Rippe
rechts lateral, DD Bewegungsartefakt, Thoraxdrainage rechts vom 24.10.16
-
Milzlazeration (Grad
IV) mit aktiver Blutung und Pooling und Vierquadrantenaszites mit peripherer
Coil-Embolisation am 24.10.2016
Im Weiteren wurden eine Depression
(unter Cipralex) und eine postoperative Anämie diagnostiziert.
7.3     Gemäss dem Austrittsbericht der
Klinik K.___ vom 16. Dezember 2016 (IV-Nr. 13.15 S. 27 ff.) über
den stationären Rehabilitationsaufenthalt der Beschwerdeführerin vom 7. bis
29. November 2016 waren folgende Diagnosen zu stellen:
-
Verkehrsunfall
(Seitenkollision mit 60 km/h) vom 24.10.2016 mit Polytrauma: Unfallereignis
CO
Kondylenfraktur links Typ III nach Anderson-Modesano mit begleitend
asymmetrischer Stellung des Dens im Atlantodentalgelenk ohne Densfraktur, konservativ
behandelt (Philadelphiakragen für 8 Wochen)
Lateralkompression
Beckenringverletzung mit Massa lateralis und Schambein links Beteiligung und
Vorderrandfraktur links, konservativ behandelt
Dislozierte,
mehrfragmentäre Midschaftklavikulafraktur links (links dominant), 27.10.2016:
ORIF Clavicula links mittels Variaplatte (fecit Dr. S. [...])
Schmaler
apiko-medialer Pneumothorax rechts und Verdacht auf Fraktur der 4. Rippe
rechts lateral
Milzlazeration
(Grad IV) mit aktiver Blutung und Pooling und Vierquadrantenaszites mit peripherer
Coil-Embolisation am 24.10.2016
Akute Trauma
bedingte Anämie, Substitution von 2 Erythrozytenkonzentraten am 28.10.2016
-
Depression
Anamnestisch
ca. 1/2 Jahr postpartal im 2008 aufgetreten, unter Behandlung mit Citalopram
Zur Anamnese wurde angegeben, die Patientin
habe über eine verminderte visuelle Verarbeitung mit erhöhter Ermüdbarkeit,
Konzentrationsstörungen und Reizbarkeit sowie über Gedächtnislücken und dem
Suchen nach Begriffen berichtet. Mobilität und Selbsthilfe seien erheblich
eingeschränkt. Zur Arbeitsfähigkeit wurde festgehalten, dass derzeit weder eine
Tätigkeit als Kindergärtnerin noch eine sonstige Tätigkeit möglich sei. Die
stationäre Rehabilitation sei im Wesentlichen komplikationslos verlaufen. Zur
Unfallverarbeitung sei eine psychotherapeutische Mitbetreuung erfolgt. Unter den
angeordneten Therapien seien eine Mobilität an Achselstützen mit
Abrollbelastung links und einer Gehleistung von ca. 100 m (eben) sowie eine
Verbesserung der Selbsthilfe erreicht worden.
Am 18. Januar 2017 verfasste die
Klinik K.___ einen korrigierten Austrittsbericht (IV-Nr. 13.15 S. 8
ff.), in welchem ein Status nach Depression aufgeführt wurde.
7.4     Im neurologischen
Sprechstundenbericht des L.___, Neurologie (Dr. med. M.___, Oberärztin
Neurologie), vom 3. August 2017 (IV-Nr. 17 S. 9 ff.) wird eine leichte
bis mittelschwere neuropsychologische Funktionseinschränkung (gemäss Testung
vom 29. und 31.05.2017 im Spital L.___) diagnostiziert. Die Einschränkung
zeige sich im Bereich der Aufmerksamkeit, der verbalen Ideenproduktion, der
verbalen Mnestik, und die mentale Dauerbelastbarkeit sei erheblich reduziert.
Die Einschränkungen seien posttraumatisch bedingt bei Schädelhirntrauma im
Rahmen eines Polytraumas. Ein MRI des Schädels vom 11. Mai 2017 (vgl.
IV-Nr. 37.58 S. 2) zeige vier strichförmige Suszeptibilitätsartefakte
temporal links, vereinbar mit DAls (Diffuse axial injuries). Ausserdem zeige
sich eine unspezifische FLAIR-hyperintense Marklagerläsion temporal links.
Weiter zu diagnostizieren sei eine posttraumatische Arthrose im
Okzipitozervikalgelenk links CO/C1. Es bestehe zusätzlich eine
Schmerzproblematik mit Nackenschmerzen. Aktuell habe die Beschwerdeführerin Konzentrationsstörungen,
leide unter Reizüberflutung, sei bei Stress anfällig, müde, müsse sich viel
hinlegen und habe Wortfindungsstörungen. Auf Nachfrage äussere sie sich über diskrete
Gleichgewichtsstörungen. Gemäss den Angaben des Ehemanns sei sie reizbarer als
früher, von der Persönlichkeit jedoch unverändert.
7.5     Dem Bericht über die
neuropsychologische Abklärung vom 29. und 31. Mai 2017, durchgeführt von
lic. phil. N.___, Fachpsychologin für Neuropsychologie FSP (Bericht des L.___,
Neuropsychologie, vom 1. Juni 2017, IV-Nr. 23), ist zu entnehmen,
dass die Beschwerdeführerin in der Testsituation kooperativ und leistungsbereit
mitgearbeitet habe, wobei die Symptomvalidierungsprüfung diesen klinischen
Eindruck bestätige. Auf dem Hintergrund eines alters- und bildungsentsprechenden
kognitiven Leistungsprofils würden im Aufmerksamkeitsbereich eine mittelstarke
Verlangsamung der Verarbeitungsgeschwindigkeit in der phasischen Alertness, der
geteilten Aufmerksamkeit und der selektiven Aufmerksamkeit (bei unauffälliger
Fehlerhäufigkeit), eine leicht bis mittelgradig reduzierte phonematische
Ideenproduktion und eine minimal verminderte verbale Merkspanne sowie verbale
Lernleistung objektiviert (bei unauffälligem Langzeitabruf). Die mentale
Dauerbelastbarkeit sei aktuell deutlich reduziert, die Konzentration im Verlauf
von zweieinhalb Stunden abnehmend. Die aktuellen Befunde seien mit einer
leichten bis mittelschweren neuropsychologischen Funktionseinschränkung
vereinbar. Die Gesamtbelastbarkeit dürfte zusätzlich durch die Schmerzproblematik
reduziert sein (Nacken- Kopfschmerzen bei längerer Beanspruchung). Das aktuelle
neuropsychologische Störungsbild werde als Folge einer beim Unfall mit
Polytrauma 10/16 erlittenen Hirnverletzung interpretiert. Es werde von einer
retrograden Amnesie im Minutenbereich und von einer anterograden Amnesie von
ca. 24 Stunden berichtet (bei Eintritt im Notfallzentrum sei ein GCS [Glasgow
Coma Scale] 8 festgestellt worden und das Schädel-MRI weise auf DIAS [diffuse
axional injuries] temporal links hin). In den vorliegenden Berichten werde die
Diagnose Schädelhirntrauma nicht erwähnt. Eine Beurteilung des Grades der
Hirnverletzung scheine ausstehend und sollte von ärztlicher bzw. von
neurologischer Seite beurteilt werden. Aufgrund der aktuell noch erheblich
verminderten mentalen Belastbarkeit könne die Patientin nur während deutlich
reduzierten Zeitspannen Tätigkeiten ausführen. Sie brauche die Möglichkeit,
Pausen zu machen.
7.6     Im Arztbericht der Hausärztin,
Dr. med. J.___, Innere Medizin FMH, vom 29. August 2017 (IV-Nr. 17
S. 1 ff.) wird gestützt auf den eben genannten Bericht ebenfalls eine
leichte bis mittelschwere neuropsychologische Funktionseinschränkung
diagnostiziert, die sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirke. Die
Arbeitsunfähigkeit betrage seit dem Unfall 100 %. Der Zustand sei
besserungsfähig. Doch im Moment seien die Voraussetzungen zur Ausübung des
angestammten Berufs als Kindergärtnerin nicht erfüllt.
7.7     Laut Sprechstundenbericht des
Neurozentrums des Spitals H.___ vom 9. Oktober 2017 (IV-Nr. 20) berichtet
die Patientin, im Mai 2017 mit einer beruflichen Wiedereingliederung begonnen
zu haben. Sie arbeite neu nun an zwei Nachmittagen jeweils 1.40 Stunden.
Seit der Umstellung auf den Nachmittag gehe es deutlich besser. Im Alltag habe
sie vor allem Schwierigkeiten mit der kognitiven Reizverarbeitung und Ausdauer.
Seit sie Ritalin nehme, gehe es mit dem Multitasking im Alltag deutlich besser.
Mnestische Schwierigkeiten im Alltag seien nicht berichtet worden. Aktuell sei
sie sehr belastet durch psychische Situation der Tochter, die durch ihren
Unfall traumatisiert sei. Insgesamt zeige sich seit Beginn der ambulanten
Ergotherapie ein erfreulicher Verlauf. Zusätzlich habe sich die kognitive Belastbarkeit
durch die Einnahme von Ritalin verbessert. Die Schmerztherapie habe ebenfalls
zu einer Verbesserung geführt. Aufgrund der aktuellen Belastungssituation mit
der Tochter und der laufenden beruflichen Wiedereingliederung sei eine zusätzliche
kognitive Therapie nicht indiziert.
7.8     Im neurologischen Sprechstundenbericht
von Dr. med. M.___ vom 6. Februar 2018 (IV-Nr. 38 S. 70
ff.) wird ausgeführt, die Beschwerdeführerin sehe bezüglich Tagesstruktur und
Konzentration Verbesserungstendenzen. Sie habe jedoch anhaltend das Gefühl,
max. 25 % im Vergleich zu ihrem Pensum vor dem Schädelhirntrauma zu
leisten. Aktuell sehr belastend seien ihre Stressunverträglichkeit und ihre
starken emotionalen Reaktionen. Einen Arbeitsversuch an zwei Nachmittagen pro
Woche mit Begleitung/Betreuung der halben Kindergartenklasse habe sie wegen
Verschlechterung des psychischen Zustandes ihrer Tochter abbrechen müssen. Seit
Ende November 2017 werde sie zusätzlich durch den Psychiater Dr. med. I.___
betreut. Rückwirkend habe sich anfänglich ein erfreulicher Verlauf gezeigt, mit
punktuellen Arbeitseinsätzen. Die Situation sei stark belastend und aktuell
auch für den Verlauf negativ beeinflussend, da sich wohl eine Angststörung der
10-jährigen Tochter zeige und der Patientin zusätzlich gekündigt worden sei.
7.9
7.9.1  Die Unfallversicherung hat bei
der Klinik E.___, Zürich, ein polydisziplinäres Gutachten eingeholt, welches am
9. November 2018 von folgenden Expertinnen und Experten erstattet wurde:
Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Neurologie, Dr. med. O.___, Facharzt
FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Dr. med. P.___, Facharzt für
Neurochirurgie, Dr. med. Q.___, Facharzt FMH für Orthopädie, PD Dr. med.
R.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, lic. phil. S.___, MAS
Neuropsychologie, und Prof. Dr. rer. nat. T.___, Leiter Neuropsychologie
(IV-Nr. 39.18 bzw. 41 S. 2 ff.).
7.9.2  Im Hauptgutachten, unter der
Federführung von Dr. med. G.___, wird zu den subjektiven Angaben der Explorandin
angegeben, sie habe sich über Schmerzen im Bereich der oberen Halswirbelsäule
links mehr als rechts geäussert, insbesondere bei Kopfbewegung bzw. Rotation.
Ansonsten gehe es ihr bezüglich Schmerzen gut. Das Hauptproblem sei, dass sie
Probleme habe, ihre Hausarbeit einzuteilen. Sie habe Probleme mit der
Konzentration, allgemein mit der Ausdauer und sei emotional schnell gestresst.
Sie sei einfach nicht mehr belastbar und die Tränen seien schnell zuvorderst. Bei
der klinischen Untersuchung weise sie auf einen seit dem Unfall aufgetretenen
Tinnitus links hin. Vor dem Unfall sei sie voll aktiv gewesen und auch
arbeitstätig als Kindergärtnerin in einem Pensum von 47 %.
Ihr Tagesablauf sehe so aus, dass sie um
ca. 06:30 Uhr aufstehe, die Kinder parat mache, eine Tochter bleibe zu Hause bzw.
sie mache für sie Homeschooling, da sie Probleme habe in der regulären Klasse
und in eine Sonderschule wechseln werde. Wenn sie keine Physiotherapie- oder
Ergotherapiesitzungen habe, gehe sie in den Stall zu ihrem Pferd und einem Pony
und miste aus bzw. schaue nach dem Rechten und pflege die Pferde. Wenn dies
getan sei, bleibe sie dort zur Erholung und ruhe sich aus. Dann gehe sie nach
Hause und erledige kleine Sachen wie Telefonate oder den Einkauf und bereite
das Mittagessen zu. Die grössere, 14-jährige Tochter komme dann aus der Schule.
Am Nachmittag erledige sie diverse Dinge, ein Hauptpunkt sei, dass sie die
Aufgaben mache mit der 10-jährigen Tochter. Ca. um 18:00 Uhr komme der
Ehemann nach Hause und an vier Abenden pro Woche gehe sie dann nochmals in den
Stall ausmisten und schaue nach den Pferden. Abends esse sie nur wenig bzw.
unregelmässig. Ca. um 20:00 bis 20:30 Uhr gehe sie zu Bett.
7.9.3  Als subjektive Beschwerden in
orthopädischer Hinsicht nannte die Explorandin das Folgende: Rein bezogen auf
die linke Schulter habe sie keine Beschwerden. Seit der durchgeführten
Osteosynthesematerialentfernung nach Konsolidierung der mehrfragmentären
Claviculaschaft-Fraktur sei der Verlauf zeitgerecht. Nach der Metallentfernung hätten
sich die initialen Missempfindungen im Bereich des Schlüsselbeines stark verbessert.
Verblieben seien Verspannungsgefühle begleitet von Kopfschmerzen mit Ausstrahlung
jeweils in die linke Schulterpartie. In der Beckenregion sei sie eigentlich
beschwerdefrei bis auf gelegentliche Irritationen im Bereich des
Iliosacralgelenkes. Diesbezüglich sei sie von der Hausärztin einmal erfolgreich
infiltriert worden, ansonsten könne sie auch beschwerdefrei reiten. Betreffend
Kniegelenke und Füsse sei sie ebenfalls beschwerdefrei. Im Bereich der
Wirbelsäule sei das Hauptproblem linksbetont im Übergangsbereich Kopf und
Halswirbelsäule. Seit dem Unfall verspüre sie Schmerzen links hochzervikal in Richtung
Hinterkopf, hinter dem linken Ohr bis zur Stirn ausstrahlend. Sie habe über
sieben Wochen einen Philadelphia-Kragen getragen, danach habe sie auf einen
weichen Halskragen wechseln können. Die Schmerzen würden durch kleinere
Belastungen und schnelle Kopfbewegungen ausgelöst bzw. verstärkt und seien
konstant vorhanden. Nach Belastungen wie Haushaltsarbeiten mit Kochen und
Putzen nehme der Schmerz zu. Die Kopfschmerzen würden immer durch
Nackenschmerzen ausgelöst.
7.9.4  Im neuropsychologischen
Teilgutachten (IV-Nr. 39.19) wird zu den subjektiven Angaben der Explorandin
ausgeführt, sie könne sich an den Unfall vom 24. Oktober 2016 nicht
erinnern. Sie wisse noch, dass sie zu Hause den Autoschlüssel genommen habe und
ins Auto gestiegen sei. Der Unfall müsse ca. 15 Minuten später passiert sein. Die
nächsten Erinnerungen setzten anderntags auf der Intensivstation ein.
Anfänglich habe sie unter ausgeprägten Wortfindungsschwierigkeiten gelitten.
Aktuell würden solche nur noch bei Stress oder hoher Müdigkeit auftreten.
Hauptsächlich leide sie zurzeit unter der sehr geringen emotionalen
Belastbarkeit. Sie erlebe sich als sehr schnell gestresst. Manchmal sehe sie
sich selber von aussen, könne aber ihr Handeln resp. die Emotionen nicht
steuern. Oft werde sie schneller ungeduldig und hässig. Sie könne nicht mehr
auf zwei Sachen miteinander reagieren.
7.9.5  Im psychiatrischen Teilgutachten (IV-Nr. 39.21)
werden folgende subjektive Angaben der Beschwerdeführerin geschildert: Infolge
des Unfalls gingen das Arbeiten als Kindergärtnerin und das Reiten nicht mehr. An
der Kündigung ihrer Anstellung habe sie «zu beissen». Ihre jüngere Tochter sei
inzwischen nach der Behandlung in der Tagesklinik wieder zu Hause. Sie als
Mutter wolle die Probleme der Kinder mittragen und es sei schlimm für sie zu erleben,
dass sie es nicht könne. Beim Unfall sei sie völlig unverschuldet in eine
lebensgefährliche Situation geraten. Was ihre frühere Depression betreffe, so
sei sie am 6. Juni 2016 wieder gesund gewesen und habe voll arbeiten
können. Ihre ängstliche Hausärztin habe ihr trotzdem weiter Cipralex verordnet.
Diese letzte Erkrankung vor dem Unfall habe im August 2015 begonnen, als sie
sich als Folge der Ozonbelastung in der Luft eine Bronchitis zugezogen habe.
Wegen der Erkrankung einer Kollegin habe sie damals ausserdem 80 % arbeiten
müssen. Leider sei sie immer noch erschöpft ins neue Schuljahr gestartet und
habe sich auch in den Monaten danach nicht erholen können. Das sei dann als
psychisch gedeutet worden. Seit dem Unfall sei sie in ihrer Hirnleistung
beeinträchtigt. Wenn sie verschiedene Reize gleichzeitig verarbeiten müsse,
dann habe sie eine Blockade im Gehirn. Zuletzt hätten die Ärzte ihr gesagt,
dass sie den gegenwärtigen Zustand akzeptieren müsse. Das sei sehr schlimm für
sie. Im Moment habe sie keinen Plan für ihre Zukunft. Aktuell absolviere sie
keine Therapien, da die Begutachtung für sie im Vordergrund stehe. Sie habe weiterhin
Kontakt zum Psychiater Dr. I.___. Sie kenne viele Psychiater und halte vom
Berufsstand nicht viel. Zu ihm habe sie aber Vertrauen gewonnen. Er habe ihr
Ritalin verordnet. Damit sei ihr Zustand deutlich besser.
7.9.6  Der neurologische Befund
präsentiert sich folgendermassen: Die Kopfbewegung nach links werde in der
klinischen Interaktion vermieden, übertriebene Schmerzäusserungen gebe die Explorandin
nicht von sich. Die Hirnnerven seien unauffällig. Motorik, Trophik und Tonus an
Armen und Beinen seien intakt bzw. unauffällig. Die Sensorik auf Berührung und
Spitzreiz werde als allseits intakt angegeben, ausgenommen im infraclaviculären
Bereich links bis zum proximalen anterioren Oberarm reichend und im Bereich der
Hinterhauptschuppe leicht gegen die Haare hin, wo der Spitzreiz etwas
vermindert wahrgenommen werde. Die Muskeleigenreflexe seien mittellebhaft bis
lebhaft. Die Bauchhautreflexe seien in allen vier Quadranten nur schwach
auslösbar. Stand und Gang seien unauffällig, ebenso die Koordination. Es
bestehe eine leichte Druckdolenz über der linken Clavicula, ohne Allodynie oder
Hyperpathie. Die Wunde sei reizlos. Die HWS-Beweglichkeit sei rotatorisch linksbetont
eingeschränkt mit Angabe von Schmerzen. Inklination und Reklination seien schmerzfrei
bzw. nicht relevant eingeschränkt. Die Seitenneigung sei allenfalls diskret
nach links eingeschränkt mit Angabe von leichten Dolenzen. Ebenfalls bestehe
eine leichte links parazervikale Druckdolenz, insbesondere im Bereich der okzipitalen
Sehnenansatzpunkte, mit nur geringen Myogelosen. Zudem bestehe eine leichte
Druckdolenz in der Schulterpartie und dem proximalen Oberarm links.
Lasègue-Manöver beidseits seien negativ.
7.9.7  In der orthopädischen
Untersuchung werden folgende Befunde erhoben: Die Narbenverhältnisse im Bereich
der operierten linken Clavicula seien reizlos und das SC- und AC-Gelenk
palpatorisch indolent. Die aktive und passive Schulterfunktion sei frei und
symmetrisch im Vergleich zur Gegenseite, es liessen sich keine Einschränkungen
klinisch dokumentieren. Es bestünden keine Hinweise für eine Myatrophie der
Schultergürtelmuskulatur und keine Scapula-Dyskinesie. Die klinischen
Rotatorenmanschetten-Zeichen seien unauffällig. Im Bereich der unteren
Extremitäten zeigten sich links eine freie Hüftgelenksbeweglichkeit und keine
lmpingement-Symptomatik. Es bestehe eine leichte Druckdolenz über der Insertion
der Gluteus medius Hauptsehne, die ventrale gluteale Sehnenplatte sei intakt. Rechtsseitig
bestehe eine Druckdolenz über dem Iliosakralgelenk (ISG). Die Beweglichkeit der
Halswirbelsäule sei beim Beobachten relativ gut erhalten. Bei Rechtsrotation gebe
die Explorandin ein Blockierungsgefühl, jedoch keine Schmerzen an. Unter
axialer Entlastung im Stehen durch Traktion und in liegender Position werde ein
deutlich grösserer Bewegungsumfang erreicht. Es bestehe eine Druckdolenz links
subokzipital.
7.9.8  Im Gutachten werden ebenfalls
verschiedene bildgebende Untersuchungen dokumentiert. So unter anderem ein
Röntgen des Beckens ap vom 15. Februar 2017 mit einer eventuell leichten
residuellen lateralen Kompression im Sinne einer diskreten Asymmetrie der
Beckenöffnung, ein Röntgen der linken Clavicula ap und tangential vom 22. Juni
2018 mit schönem Remodelling bei Status nach Osteosynthese einer mehrfragmentären
Claviculaschaft-Fraktur, sowie ein Röntgen der linken Schulter ap in IR/AR,
axial vom 22. Juni 2018 mit altersentsprechendem Skelettbefund. Eine dynamische
Ultraschalluntersuchung der linken Schulter vom 22. Juni 2018 ergebe ein unauffälliges
Ergebnis. Ein CT des Schädels vom 24. Oktober 2016 (Unfalltag) zeige als
Hauptbefund eine Avulsionsfraktur des Condylus occipitalis links, die
Frakturlinie tangiere das mediale Drittel des Atlantookzipitalgelenkes. Zeichen
einer Hirnverletzung gebe es nicht, keine Blutung, auch nicht links temporal,
kein Hirnödem. Beim MRI des Schädels und der HWS vom 11. Mai 2017 finde
sich in einem Bild fraglich eine Hyperintensität im temporalen Marklager links,
ansonsten keine relevanten Auffälligkeiten des Hirnparenchyms. In den
SWI-Sequenzen gebe es einzig tief-temporal links einzelne streifige
Hypointensitäten, aspektmässig und lokalisatorisch (da tief temporal) nicht
typisch für Scherläsionen. Die Signalauffälligkeiten links temporal entsprächen
am ehesten einer DVA (venösen Missbildung). Aufgrund von fehlender Feinschichtung
der FLAIR-Sequenzen und fehlenden sagittalen Sequenzen und
Kontrastmittelsequenzen könne dies aber nicht bewiesen werden. Auf Ebene HWS zeigten
sich keine Hinweise auf eine Schädigung des Myelons oder eine Affektion von
zervikalen Nervenwurzeln. Aus dem im Rahmen der Begutachtung zusätzlich durchgeführten
CT SPECT der HWS vom 9. Juli 2018 gehe als Hauptbefund eine leichte
Tracer-Anreicherung im Atlanto-Occipital-Gelenk links hervor.
7.9.9  Der neuropsychologische Befund fällt
folgendermassen aus: Die Mitarbeit der Explorandin sei kooperativ und motiviert
gewesen. Aggravierendes Verhalten sei nicht beobachtet worden. Das Arbeitstempo
sowie die Auffassungsgeschwindigkeit seien in der Beobachtung unauffällig
gewesen. Die Explorandin wirke wenig belastbar und schnell überfordert. Hinsichtlich
der allgemeinen Intelligenz verfüge sie über ein allgemeines kognitives
Leistungsniveau im Durchschnittsbereich. Die Prüfung der geteilten
Aufmerksamkeit, der Impulskontrolle und der selektiven Aufmerksamkeit habe sich
als unauffällig erwiesen. Das verbal-auditive Arbeitsgedächtnis sei
mittelgradig reduziert. Die höheren Denkfunktionen entsprächen weitgehend dem
allgemeinen kognitiven Niveau. Die Prüfung der verbalen Lern- und
Gedächtnisleistungen ergebe eine mittelgradig reduzierte Erstencodierung beim
Lernen einer Wortliste über fünf Durchgänge. Die Gesamtlernleistung entspreche
dem Durchschnitt. Diskret erhöht sei die Anzahl der Intrusionen gewesen. Wortfindungsstörungen
seien nicht zu beobachten gewesen. In der Selbstbeurteilungsskala zur
Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung im Erwachsenenalter erreiche die Explorandin
einen Summenwert unterhalb des Cutoff-Wertes. Einige Schwierigkeiten hinsichtlich
des Aufmerksamkeitsvermögens würden selber wahrgenommen, jedoch nicht in
pathologischer Ausprägung. In der Selbstbeurteilungsskala zu depressiven
Symptomen erreiche die Explorandin einen auffälligen Punktwert von 23. Die
klinische Relevanz liegt bei einem Punktewert von 18 und höher. In der
Selbstbeurteilungsskala zur Erfassung extremer Müdigkeit (Fatigue) lägen die
Werte in der kognitiven Fatigue im hoch auffälligen Bereich. Auch in
motorischen Tätigkeiten sei die Ermüdung deutlich ausgeprägt gewesen. Auch die
empfundene Tageschläfrigkeit sei demzufolge leicht erhöht.
7.9.10  Im psychiatrischen Teilgutachten
präsentiert sich folgender Befund: Die psychischen Grundfunktionen seien in
klinischer Hinsicht nicht beeinträchtigt. Die Explorandin sei allseits
orientiert und bewusstseinsklar, aufmerksam, konzentriert, zeige klinisch keine
Störung von Merkfähigkeit und Gedächtnis. In der eineinhalbstündigen Untersuchung
ermüde sie nicht. Der Gedankengang sei formal geordnet, kohärent und
intelligent. Die Stimmung sei etwas dysphorisch-gereizt, aber ohne Zeichen
einer wesentlichen depressiven Verstimmung. Die affektive Modulation sei gut
erhalten. Das Selbstbewusstsein sei gut ausgeprägt. Die Explorandin habe immer
gewusst, was sie wolle, sehe sich selber als energisch, aber auch feinfühlig. Sie
spreche eine offene, zum Teil auch derbe Sprache. Sie klage insbesondere über
kognitive Ausfälle, dass ihr Hirn blockiere, wenn mehrere Aufgaben gleichzeitig
anstünden. Sie könne mit Stresssituationen nicht umgehen, sei leicht
überfordert, überreizt und reagiere mit Panikattacken oder müsse sich zurückziehen.
Das Schlafbedürfnis sei vermehrt. Hinweise auf Aggravation oder Simulation seien
nicht zu finden.
7.9.11  Zusammengefasst werden im Gutachten
der Klinik E.___ folgende Diagnosen erhoben:
Mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:
-
Polytrauma aufgrund
eines Auto-Verkehrsunfalles (Seitenkollision) am 24.10.16 mit/bei
CO-Kondylenfraktur
links Typ III nach Anderson-Modesano mit begleitend asymmetrischer Stellung des
Dens im Atlantodentalgelenk ohne Densfraktur, konservativ behandelt, CT-SPECT
vom 09.07.18: Mässig aktivierte Arthrose atlanto-occipital (CO/1) links;
Klinisch: Spondylogenes Schmerzsyndrom teilweise ausgehend von C0/C1 links mit
zerviko-zephalen bis links brachialen Ausstrahlungen mit myofaszialen Elementen
Leichter
traumatischer Hirnverletzung (LTHV)
Lateraler
Kompressionsfraktur Hemipelvis links mit oberer und unterer
Schambeinastfraktur, konservativ behandelt
Dislozierte
mehrfragmentäre Claviculaschaft-Fraktur im mittleren Drittel links
(linksdominant), Platten-Osteosynthese am 27.10.2016,
Osteosynthesematerialentfernung am 25.10.2017
Schmaler
apiko-medialer Pneumothorax rechts und Vd.a. Fraktur der 4. Rippe rechts
lateral
Milzlazeration
Grad IV mit aktiver Blutung und Pooling und Vierquadrantenaszites mit
peripherer Coil-Embolisation am 24.10.16.
-
Minimale bis leichte
neuropsychologische Störung mit einer mittelgradigen Minderleistung im
verbal-auditiven Arbeitsgedächtnis sowie einer gesteigerten Ermüdbarkeit
(ICD-10 F07.8), Multifaktoriell bedingt: psychiatrisch, bei chronischen
Schmerzen, konstitutionell
-
Neurasthenie (F48.0)
-
Akzentuierte
Persönlichkeit (Z73.1)
Aktenanamnestisch bzw. ohne Auswirkung
auf die Arbeitsfähigkeit:
-
Asthma-Äquivalent
mit chronischem Husten 02-03/16 DD: Refluxbeschwerden
-
Status nach
mittelschwerer depressiver Episode/Anpassungsstörung 2016
-
Status nach Sturz
vom Pferd am 05.04.13 mit anamnestisch Commotio cerebri (LTHV)
-
Status nach Sturz
vom Pferd im Juni 2015 mit HWS- und LWS-Kontusion
-
Migräne mit Aura
-
Status nach
Nasenscheidewand-Korrektur 2015
8.
8.1     Die Beschwerdegegnerin stützt
ihren ablehnenden Entscheid im Wesentlichen auf das vorerwähnte Gutachten der
Klinik E.___ vom 9. November 2018 ab, weshalb dessen Beweiswert zu prüfen
ist. Hierzu ist einleitend festzuhalten, dass dieses Gutachten im Auftrag der
obligatorischen Unfallversicherung erstellt wurde. Die Beschwerdegegnerin hat
sich nicht an den Kosten beteiligt (IV-Nr. 36). Insofern kommt diesem
Gutachten der Beweiswert von versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen
zu. Ein förmlicher Anspruch auf eine versicherungsexterne Begutachtung besteht
zwar nicht. Eine solche ist jedoch anzuordnen, wenn auch nur geringe Zweifel an
der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen bestehen (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2018 vom 14. November
2018 E. 4.1; BGE 135 V 465 E. 4.1 S. 467, jeweils mit
Hinweisen). Sollten demnach vorliegend geringe Zweifel bestehen, kann im
IV-Verfahren nicht auf das Gutachten der Klinik E.___ abgestellt werden.
8.2     Allgemein kann zum Gutachten der
Klinik E.___ gesagt werden, dass dieses auf umfassenden Untersuchungen beruht.
Es wurde in Kenntnis der vollständigen Aktenlage und von auf den entsprechenden
Gebieten ausgewiesenen Fachpersonen erstellt.
In der Gesamtbeurteilung wird
festgehalten, die Beschwerdeführerin habe am 24. Oktober 2016 einen
Autounfall erlitten mit der Folge eines Polytraumas. Eine Claviculafraktur sei
mittels Platte versorgt worden, die übrigen Verletzungen (ausgenommen die
anämisierende Milzblutung) habe man konservativ behandelt. Zudem finde man in
den Primärakten die Angaben über eine Blutung am Kopf und einen fraglichen Blutaustritt
aus dem rechten Ohr bei einer zwar wachen, aber agitierten und nicht
sprechenden Patienten mit daraus resultierendem GCS 8 an der Unfallstelle und
dann einem GCS 15 gemäss den Angaben der Intensivstation. Diese Angaben wiesen
auf eine Hirnverletzung hin. Bezüglich des medizinischen Vorzustandes vor dem
Unfall könne nach dem Studium der Akten gesagt werden, dass die Beschwerdeführerin
im Jahr 2009 an einer körperlichen Leistungsintoleranz, Müdigkeit und
Erschöpfung bis zur Depression als Folge eines Eisenmangels gelitten habe. Im
Jahr 2011 sei sie wegen vermehrter Anspannung, Nervosität und einer Schlafstörung
untersucht worden. Des Weiteren finde sich die Angabe einer postpartalen
Depression, die auch noch im Jahr 2011 teils nicht remittierend gewesen sei.
Man habe eine leichte Depression mit «deutlicher Erschöpfung» bei vormals
mittelschwerer Depression diagnostiziert, die Kriterien für ein ADHS seien nicht
erfüllt gewesen. Im Weiteren finde man in den Berichten der Hausärztin die Angaben
über eine Migräne in der Pubertät, einen Lagerungsschwindel und eine
Erschöpfung nach der Geburt der Kinder in den Jahren 2007 und 2011, eine
Depression und der Verdacht auf ein ADHS. Im Jahr 2015 habe die Beschwerdeführerin
unter chronischem Husten gelitten, was als Asthmaäquivalent eingestuft worden
sei. Die Hausärztin habe am 25. Mai 2016 einen Status nach depressiver
Episode, Schlafprobleme, Erschöpfungszustände, Panikattacken und
Konzentrationsprobleme diagnostiziert. Dieses Arztzeugnis sei im Kontext einer
längeren 100%igen Arbeitsunfähigkeit ab 1. Februar bis Juni 2016 zu sehen.
Bei einer Kontrolle bei der Hausärztin am 20. Oktober 2016 (4 Tage
vor dem Unfall) finde sich der Hinweis auf «bekannte Konflikte» am
Arbeitsplatz. Die Beschwerdeführerin hingegen weise auf eine volle
Arbeitsfähigkeit zum Unfallzeitpunkt und der einzigen Auffälligkeit einer
postpartalen Depression, die zum Unfallzeitpunkt überwunden gewesen sei, hin.
Von neurologischer Seite her
interessiere, ob es bedingt durch den Unfall zu einer Verletzung des zentralen
oder peripheren Nervensystems gekommen sei. In den Primärakten finde sich die
Diagnose einer Hirnverletzung gar nicht. Die Patientin habe einen GCS von 8 aufgewiesen
und sei verwirrt erschienen. Im Wissen über den relativ schnell wieder
erreichten GCS von 15 (Maximalpunktzahl) und des weiteren bezüglich
Hirnfunktionen weitgehend unauffälligen Primärverlaufes deute der initiale GCS
von 8 am Unfallort eher auf eine akute Schockreaktion hin. Dies zusätzlich
unterstützend hätten sich im Computertomogramm des Gehirns vom 24. Oktober
2016 keine Hinweise auf eine Schädigung der Hirnsubstanz gefunden. Auch im
später durchgeführten MRl hätten sich keine Auffälligkeiten in genuin
sprachrelevanten Hirnarealen gezeigt. Aufgrund der relativen kurzen mnestischen
Lücke und fehlender Auffälligkeiten im primärversorgenden Spital, die auf eine
höhergradigere Hirnverletzung deuteten, müsse am ehesten von einer
stattgehabten leichten traumatischen Hirnverletzung ausgegangen werden.
Bezüglich des Unfallereignisses habe eine retrograde Amnesie von ca. 5 Minuten
und eine anterograde von einigen Stunden bestanden, was ebenfalls nicht
verdächtig sei für eine höhergradigere Hirnverletzung. Obwohl die beklagten
Symptome den unter dem Vorzustand vermerkten sehr ähnelten, passten diese auch
zu einem postkommotionellen Syndrom, welches z.B. auch in der Nachfolge einer
leichten traumatischen Hirnverletzung über einige Wochen persistieren könne. Anlässlich
einer Konsultation im Spital H.___ auf der Orthopädie am 28. Dezember 2016
sei erstmals der Verdacht auf ein Schädel-Hirn-Trauma geäussert worden, weil
die Beschwerdeführerin neben persistierenden Schmerzen in der Halswirbelsäule über
Probleme mit dem Lang- und Kurzzeitgedächtnis geklagt habe. Die Hausärztin
vermerke im März 2017 ebenfalls ein Schädel-Hirn-Trauma. Es sei eine zerebrale
Bildgebung veranlasst worden, die vier strichförmige Suszeptibilitäten im
linken Temporallappen gezeigt hätten, die vereinbar mit einer diffusen axonalen
Schädigung (DAI) seien. Dieser Befund sei für die Verortung der Beschwerdeführerin
als relevant Hirngeschädigte entscheidend, sodass sich an dieser Stelle eine
Diskussion der Bilder aufdränge. Dabei sei zu kritisieren, dass das
MR-Untersuchungsprotokoll sehr reduziert gewesen sei. Die FLAIR-Aufnahmen seien
grob geschichtet und zudem nur in koronarer Ebene abgebildet und es habe zur
genaueren Abgrenzung der streifigen Signalauffälligkeiten in den SWI-Sequenzen
im linken Temporallappen keine in diesem Fall zu fordernde Sequenz mit
Kontrastmittelgabe stattgefunden. Die Signalauffälligkeiten auf den Bildern
seien gering ausgeprägt und sowohl lokalisatorisch wie auch morphologisch nicht
typisch für DAI, sondern wiesen eher auf eine häufige und harmlose
Gefässmissbildung (DVA) hin. Aufgrund der Angaben bezüglich des
Unfallmechanismus wäre zudem in diesem Fall am ehesten eine Kontusionsblutung zu
erwarten gewesen, was aber gemäss den Aufnahmen nicht vorliege. Zudem deute der
Primärverlauf nicht auf eine höhergradigere Hirnverletzung hin. Auf die Durchführung
eines nochmaligen MRI sei verzichtet worden, weil die Beschwerdeführerin bereits
nach Ankündigung der Durchführung eines CT-SPECT sehr belastet erschienen sei. Im
Kontext der klinischen Angaben und auch der Sachlage der Signalstörungen im MRI
sei es aber überwiegend wahrscheinlich, dass es sich bei der Signalstörung im
linken Temporallappen nicht um einen traumatisch bedingten Befund handle.
Gemäss der neuropsychologischen Untersuchung sei die leichte bis mittelschwere
Funktionsstörung vor dem Hintergrund des MRI-Befundes mit (vermeintlichem)
Nachweis von DAI und den in dem in den Akten vermerktem GCS von 8 einem
Hirntrauma durch den Unfall attribuiert worden. Die Gesamtbelastbarkeit sei
zudem aber als auch schmerzbedingt reduziert angesehen worden. In der Folge habe
man die Beschwerdeführerin ungünstigerweise in ihrer Rolle als Hirnverletzte
verortet. Kritisch sei anzumerken, dass damals mögliche Vorzustände als
Erklärung der Einschränkungen nicht herangezogen worden seien. Dr. med. J.___
habe in einem IV-Bericht vom 29. August 2017 bereits vor dem Unfall
vorhandene Probleme genannt. Eine Evaluation hinsichtlich der Durchführung
einer Neurorehabilitation im Oktober 2017 habe ergeben, dass eine solche nicht
indiziert sei. In der Zwischenzeit habe die Beschwerdeführerin die Arbeit als
Kindergartenlehrerin teilweise wieder aufgenommen, das Pensum jedoch aufgrund
einer Belastungssituation bedingt durch Probleme der Tochter wieder reduziert. Bezüglich
HWS-Schmerzen sei sie im Schmerzzentrum des Spitals H.___ behandelt worden,
wobei es zu einer Besserung der Beschwerden gekommen sei. Im Januar 2018 sei
der Beschwerdeführerin schliesslich ihre Arbeitsstelle gekündigt worden, worauf
sie sich in psychotherapeutische Behandlung begeben habe. Schliesslich sei eine
Beurteilung in der Klinik U.___ erfolgt, wo die beklagten Defizite dem Hirntrauma
attribuiert worden seien, zusätzlich erschwert durch berufliche und familiäre
Situation. Dr. med. I.___ spreche dann von einer Folgestörung eines
Schädel-Hirn-Traumas, offenbar ohne Kenntnis eines relevanten psychiatrischen
Vorzustandes. Leider sei es so, dass die Beschwerdeführerin in ihrer Rolle als
Hirntraumatikerin fixiert worden sei.
Anlässlich der Untersuchung beim
neurologischen Experten seien bewegungsabhängige Schmerzen in der oberen HWS
mit Ausstrahlung in Kopf und Clavicula genannt worden. Hauptprobleme seien in
Übereinstimmung mit den Angaben in den Akten eine verminderte Ausdauer, ein
vermindertes Konzentrationsvermögen, eine Lärmintoleranz und ein linksseitiger
Tinnitus. Des Weiteren sei die Beschwerdeführerin emotional schnell gestresst,
nicht belastbar und habe auch Mühe, die anstehende Arbeit im Haushalt
einzuteilen. Klinisch-neurologisch habe sich einzig eine leichte Sensibilitätsstörung
im Bereich der infraclaviculären Nervenäste links ohne weitere Auffälligkeiten
gezeigt. Einzige Auffälligkeit sei eine schmerzbedingte Einschränkung der
Kopfrotation, wobei das durch den Unfall betroffene Gelenk C0/1 links eher
weniger betroffen erscheine. Zudem hätten sich myofasziale Befunde gezeigt. Die
zur Sicherheit durchgeführte CT-SPECT-Untersuchung habe mässige aktive
Veränderungen im Gelenk CO/C1 links nachgewiesen, ohne massive
Entzündungszeichen. Psychisch habe die Beschwerdeführerin deutlich belastet und
labil gewirkt, neuropsychologisch hätten sich aufgrund der Interaktion im
Rahmen der Anamneseerhebung wie auch der klinischen Untersuchung keine Hinweise
auf eine höhergradigere Einschränkung ergeben.
In der psychiatrischen Beurteilung wird
festgehalten, es fänden sich in der aktuellen gutachterlichen Untersuchung keine
wesentlichen Auffälligkeiten. Eine depressive Erkrankung liege nicht vor.
Lediglich leicht auffällig sei eine etwas aggressiv-kontrollierende Beziehungsgestaltung
der Beschwerdeführerin mit Vorwürfen gegen Institutionen und Behandler. Aus
ihrem Verhalten lasse sich schliessen, dass es ihr wichtig sei, bei der
Untersuchung nicht als psychiatrisch auffällige Person, sondern als
hirngeschädigt akzeptiert zu werden. Im Gegensatz dazu sei der eingeschränkte
psychische Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin laut den Berichten ihrer
früheren Hausärztin auch schon vor dem Unfall unabweisbar. Auch unmittelbar vor
dem Unfall lägen mehrere Arbeitsunfähigkeitsatteste vor, in denen es
insbesondere um eine Depression und Ängste gehe. Ähnlich schildere der
nachträglich eingegangene Arztbrief von Dr. med. V.___ vom 7. April
2011, dass die Depression der Beschwerdeführerin auch drei Jahre nach der Geburt
der jüngeren Tochter immer noch nicht voll remittiert sei. Eine erste
Depression habe sie mit 14 Jahren durchgemacht. Im Lichte der Kenntnis der
psychiatrischen Vorgeschichte bestehe jetzt offensichtlich eine Tendenz, die
Biografie vor dem Unfall um diese Erkrankungen zu bereinigen, vor allem da die
damaligen Symptome eine gewisse Ähnlichkeit mit den jetzt von ihr geklagten
zeigten. Diagnostisch entspreche diese Symptomatik am ehesten einer
Neurasthenie (F48.0). Dabei handle es sich um eine psychische Störung mit Klagen
über vermehrte Müdigkeit nach geistigen Anstrengungen, oft begleitet von
vegetativen Symptomen mit Schmerzen, der Unfähigkeit sich zu entspannen,
Reizbarkeit, unterschiedlichen, leichten Graden von Depression und Angst. Es
gebe keine ausreichenden Hinweise dafür, dass diese Diagnose Unfallfolge sein
könnte. Vielmehr zögen sich entsprechende Beschreibungen und Klagen
unfallunabhängig durch das Leben der Beschwerdeführerin. Wahrscheinlich bestehe
ein Zusammenhang mit einer akzentuierten Persönlichkeit, die durch ein
ausgeprägtes Leistungs- und Kontrollbedürfnis auffalle. Die damit verbundenen
Anstrengungen disponierten auch zu entsprechenden Zuständen von Erschöpfung.
Für eine depressive Episode (F32) oder eine rezidivierende depressive Störung (F33)
fänden sich keine Hinweise. Die geklagten kognitiven Ausfälle im Sinne einer
Hirnleistungsschwäche hätten während der psychiatrischen Exploration nicht
festgestellt werden können.
In der neuropsychologischen Beurteilung
wird dargelegt, nebst einem voll durchschnittlichen und ausgeglichenen
Leistungsprofil zeigten sich bei der Beschwerdeführerin eine diskret reduzierte
Leistung in der phonematischen Flüssigkeit ohne Krankheitswert, eine
mittelgradige Minderleistung im verbal-auditiven Arbeitsgedächtnis sowie eine
gesteigerte Ermüdbarkeit. Letztere habe sich in Tests und in der Beobachtung abgebildet.
Insgesamt entsprächen diese Befunde einer minimalen bis leichten
neuropsychologischen Störung. Es zeige sich somit eine Verbesserung der
Leistungsfähigkeit im Vergleich zur neuropsychologischen Erstuntersuchung vom
Mai 2017. Eine leichte traumatische Hirnverletzung, wie sie im neurologischen
Teil festgehalten werde, führe grundsätzlich nicht zu persistierenden
kognitiven Minderleistungen. Ein die Untersuchung dominierendes Thema seien die
chronischen Schmerzen der Beschwerdeführerin. Schmerzen könnten akut
insbesondere mit Aufmerksamkeitsleistungen interferieren und diese mindern.
Weiter könnten sie zu bewussten und unbewussten Schonhaltungen gegenüber
bestimmten Anforderungen führen. Weiter sei ein negativer Effekt auf die
Kognitionen von einer affektiven Störung zu erwägen. Beim eingesetzten Selbstbeurteilungsverfahren
zu depressiven Symptomen hätten sich erhöhte klinisch relevante Werte gezeigt.
Auch in der Aktenlage seien Hinweise auf eine affektive Störung ersichtlich.
Nicht auszuschliessen sei auch ein Vorzustand mit Minderleistungen in attentionalen
Funktionen und erhöhter Müdigkeit.
Schliesslich wird in Bezug auf die
Schulter aus Sicht des Schulterexperten festgehalten, an der operierten
Clavicula links lasse sich kein fassbares pathologisches Korrelat für die
geschilderten Beschwerden finden. Das funktionell erreichte Resultat könne nach
Durchführung der oben genannten Osteosynthese als sehr gut bezeichnet werden.
Für den Bereich der Hüfte hält der diesbezügliche Experte fest, die
Beschwerdeführerin sei seit einigen Monaten nach dem Unfall vollständig
beschwerdefrei. Aus Sicht des wirbelsäulenorthopädischen-neurochirurgischen
Fachexperten konnte ein halbes Jahr nach dem Unfall auf den MRI-Bildern des
kraniozervikalen Überganges immer noch eine Aktivität im Atlantookzipitalgelenk
links dargestellt werden. Es zeige sich immer noch eine, zwar sehr schwache,
aber im Vergleich zu der Umgebung leicht erhöhte Aktivität im Bereich des Occipitoatlantalgelenkes
(CO/C1) links. Des Weiteren zeige die CT-Untersuchung einen komplett
aufgehobenen Gelenkspalt und reaktive sklerotische Veränderungen im Bereich
CO/C1 links. Das Bild entspreche am ehesten einer rapiden, unikompartimentalen
Segmentdegeneration C0/C1 links. Die hochzervikalen Schmerzen linksdominant
könnten mit den erhobenen radiologischen Befunden teilweise erklärt werden
(IV-Nr. 39.18 S. 71 ff. bzw. 41 S. 72 ff.).
8.3     Zur Arbeitsunfähigkeit wird im
neuropsychologischen Teilgutachten vom 25. Oktober 2018 gesagt, grundsätzlich
sei die Ausübung des früheren Berufs möglich. Einschränkend könne sich jedoch
die erhöhte Ermüdbarkeit auswirken. Nach vier Stunden intensiver Leistung habe
die Beschwerdeführerin angegeben, deutlich erschöpft zu sein. Eine 20-minütige
Pause habe nicht mehr zu einer deutlichen Erholung geführt. Die Leistungen am
Nachmittag seien bis auf die Aufmerksamkeitsaktivierungsaufgabe zum Abschluss
der sechsstündigen Untersuchung vergleichbar mit den Leistungen vom Vormittag
gewesen. Die geschätzte, quantitative Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ergebe
sich aus einem leicht erhöhten Pausenbedarf zur Kompensation der erhöhten
Ermüdbarkeit. Die zeitlich begrenzte Einsatzzeit aufgrund der Ermüdung werde
auf 70 % geschätzt. Nicht auszuschliessen sei, dass die Arbeitsfähigkeit
im angestammten Beruf als Kindergärtnerin jedoch tiefer ausfallen könnte.
Hierbei sei zu berücksichtigen, dass ein erhöhter Lärmpegel sowie das
Multitasking, was in der Interaktion mit Kindern vorausgesetzt werde, deutlich
stärker ermüden könnten (IV-Nr. 39.19 S. 15).
In der Gesamtbeurteilung wird zur
Arbeitsfähigkeit indessen festgehalten, die geschätzte Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Kindergärtnerin sei
quantitativ und nicht qualitativ begründet. Sie ergebe sich aus einem leicht
erhöhten Pausenbedarf zur Kompensation der erhöhten Ermüdbarkeit sowie einer
zeitlich begrenzten Einsatzzeit aufgrund der Ermüdung; die Arbeitsfähigkeit werde
auf 70 % geschätzt. Zusätzliche körperlich-mechanische Einschränkungen
aufgrund der Schmerzen in der HWS seien aufgrund des anzunehmenden Berufsbildes
als Kindergartenlehrerin nicht anzunehmen. Für eine angepasste Tätigkeit gelte
das Gleiche (IV-Nr. 41 S. 102 f.).
9.
9.1     Die Beschwerdeführerin hat bei
der Begutachtungsstelle F.___, [...], ein Parteigutachten in den gleichen
Disziplinen erstellen lassen. An diesem am 8. Oktober 2019 erstellten
Gutachten haben ebenfalls ausgewiesene Fachärztinnen und Fachärzte mitgewirkt,
die über die vollständigen Akten verfügt und die Beschwerdeführerin eingehend
untersucht haben.
9.2     Die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin
entsprechen denjenigen in der Begutachtung durch die Klinik E.___: So äusserte
sie sich über eine noch immer bestehende Einschränkung der Beweglichkeit im
Nacken, Konzentrations-, Reizverarbeitungs- und Wortfindungsstörungen,
Gereiztheit und verminderter Belastbarkeit.
9.3     Es werden folgende Diagnosen
gestellt:
-
Status nach
Schädelhirntrauma vom 24.10.2016 mit Scherverletzungen im MRI Schädel vom
11.05.2017, bestätigt durch aktuelles MRI vom 25.07.2019
-
Kopfschmerzen vom
Spannungstyp und cervicogener Kopfschmerz links bei posttraumatischer Arthrose
im Okzipitozervikalgelenk links
-
Sensibilitätsstörung
im Bereich der Narbe der Clavicula links
-
Alters- und
ausbildungsadäquate kognitive Leistungsfähigkeit bei anamnestisch zeitlich
verminderter mentaler Belastbarkeit
-
Sekundäre Arthrose
im Gelenk C0-C1 links, partiell durchgebaut (MRT 24.07.2019)
-
Status nach
CO-Condylenfraktur links Typ III nach Anderson-Montesano mit begleitend
asymmetrischer Stellung des Dens im Atlantodentalgelenk, konservativ behandelt
-
Klinisch
spondylogenes Schmerzsyndrom mit teilweise zervikozephalen Kopfschmerzen
-
Zustand nach
dislozierter mehrfragmentärer Klavikulaschaftfraktur im mittleren Drittel links
am 24.10.2016
Plattenosteosynthese
am 27.10.2016
Osteosynthesematerialentfernung
am 25.10.2017
Klinisch
diskrete Hyposensibilität unterhalb des Narbenbereiches und leichtgradige
Periarthropathia humeroscapularis tendopathica
-
Zustand nach
Sakrumfraktur und Schambeinastfraktur links am 24.10.2016, konservativ
behandelt, klinisch beschwerdefrei
-
Untergewicht (Body
Mass Index 17.9 kg/m
2
)
-
Leichte depressive
Episode gemäss F32.0 nach ICD 10, differenzialdiagnostisch eine rezidivierende
depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode gemäss F33.0 nach ICD-10
-
DD zusätzlich
Anpassungsstörung (F43.2 nach ICD-10)
-
Organisch-psychische
Störung mit inzwischen nur noch unter höherer Belastung auftretenden Problemen
von Konzentration und Aufmerksamkeit, Fatigue und noch etwas erhöhter
Reizbarkeit sowie wahrscheinlich anteilig einer ängstlich-depressiven
Symptomatik (F06.8 nach ICD-10)
-
Akzentuierte
Persönlichkeitszüge im Sinne von ausgeprägter Leistungsorientierung (Z73 nach
ICD-10)
9.4     In rheumatologischer Sicht wird
im Einklang mit der übrigen Aktenlage von einer sich im Laufe der Zeit an der
HWS entwickelten sekundären Arthrose im Gelenk CO-C1 links gesprochen. Weiter
werden ebenfalls bekannte myofasziale Befunde festgehalten. Bezüglich der
geltend gemachten Kopfschmerzen liege zumindest teilweise eine cervikogene
Komponente vor. Im Bereich der Schulter wird – ebenfalls dem Gutachten der Klinik
E.___ entsprechend – ein gutes Operationsresultat mit einer weitgehend
reizlosen, normal breiten Narbe und einer weitgehend symmetrischen Anatomie der
Klavikula erwähnt. Klinisch bestünden eine vermehrte Berührungs- und
Druckempfindlichkeit der linken Klavikula, eine Hyposensibilität unterhalb des
Narbenbereiches und proximal vorne am linken Vorderarm, zudem das Bild einer
leichtgradigen Periarthropathia humeroscapularis tendopathica links. Im Beckenbereich
seien die Verletzungen weitgehend folgenlos ausgeheilt, was ebenfalls den
übrigen Beurteilungen entspricht.
9.5     Im neuroradiologischen
Teilgutachten wird ausgeführt, es fänden sich links temporal drei und rechts
frontal eine strichförmige, links frontal zwei punktförmige Suszeptibilitäten
im Marklager, allesamt übereinstimmend mit der MR-tomographischen Voruntersuchung
von Mai 2017. Im Gegensatz zur Beurteilung von Dr. med. G.___ (Klinik E.___)
werden diese nun als verdächtig auf Microblutungen im Rahmen von
Scherverletzungen (diffuser axonaler Schädigung) gesehen. Ein venöses Angiom
(DVA) sei demgegenüber nirgends zu erkennen. Weiter zeigten sich einzelne,
etwas grössenakzentuierte Marklagergliose links subkortikal auf Höhe der
anterioren Insula. Zumindest partiell zeige sich wie schon in vorgängigen
Untersuchungen eine Autofusion im Atlantookzipitalgelenk links.
9.6     Das neuropsychologische
Teilgutachten enthält folgende Einschätzung: Die Beschwerdeführerin habe in den
geprüften kognitiven Domänen Aufmerksamkeit, verbales und figurales
Lernen/Gedächtnis, Exekutivfunktionen, Visuokonstruktion/visuell-räumliche Leistungen,
sprachliche und rechnerische Leistungen durchschnittliche Ergebnisse erzielt. Die
zeitliche mentale Belastbarkeit sei für eine 3-stündige Untersuchung
unterbrochen durch eine 10-minütige Pause gegeben gewesen. Gemäss
eigenanamnestischen Angaben sei die Tagesmüdigkeit jedoch deutlich erhöht. Eine
Fatiguesymptomatik könne nach erlittener Hirnverletzung, selbst bei
unauffälliger kognitiver Leistungsfähigkeit, über längere Zeit persistieren. Da
kognitive Leistungen von einer Vielzahl von Faktoren abhängig seien, seien intermittierende
Leistungsschwankungen möglich. Zudem sei davon auszugehen, dass in der
Tätigkeit als Kindergärtnerin, die hohe Anforderungen an die
Konzentrationsleistungen und die mentale Belastbarkeit stelle und in einem
tendenziell unruhigen und ablenkungsreichen Arbeitsumfeld stattfinde, die
Müdigkeit und die konsekutiv nachlassende Leistungsfähigkeit früher eintrete
als in einer ruhigen, ablenkungsarmen Tätigkeit/Arbeitsumgebung.
9.7     Im neurologischen Teilgutachten
wird festgehalten, es sei beim Polytrauma vom 24. Oktober 2016 auch zu
einem Schädelhirntrauma gekommen. Weil der Beschwerdeführerin am Unfallort ein
Benzodiazepin verabreicht worden sei, seien GCS und Zeitraum der Amnesie nicht
verwertbar. Im Schädel CT im Spital sei dann keine ossäre Läsion im Bereich des
Kopfschädels und Neurocraniums nachgewiesen worden. Das MRI vom 11. Mai 2017
zeige indessen vier strichförmige Suszeptibilitätsartefakte temporal links,
vereinbar mit diffusen axonalen Schädigungen bzw. Scherverletzungen sowie auch
unspezifische FLAIR-hyperintense Marklagerläsionen temporal links und
nebenbefundlich eine Pinealiszyste. Im HWS MRI seien ein Knochenmarksoedem mit
kortikalem Unterbruch bei Fraktur des Condylus occipitalis links und eine
erweiterte Gelenksspalte im Atlanto-okzipital-Gelenk links als Hinweis für eine
ossäre Fehlstellung mit partieller Ruptur des Ligamentum transversum links
beschrieben. Das aktuelle Verlaufs-MRI Schädel mit TOF-Angiographie vom
24. Juli 2019 bestätige im Wesentlichen die intracerebralen Befunde mit
Nachweis von Microblutungen im Rahmen von Scherverletzungen (Diffus axonal
injuries), die durch Beschleunigungskräfte auf das Gehirn entstünden. Gemäss
Literatur dürfe man bei einer posttraumatischen Amnesie von weniger als 2 Wochen
erwarten, dass langfristig keine wesentlichen kognitiven Beeinträchtigungen
zurückblieben. Die Dauer der Amnesie bei der Beschwerdeführerin lasse sich
aufgrund der vorliegenden Informationen nicht genau rekonstruieren. In der
aktuellen neurologischen Untersuchung zeigten sich im Bereich der Hirnnerven
keine Auffälligkeiten, ebenso wenig fokale Atrophien. Kraft und Koordination seien
unauffällig. Die neurologischen Veränderungen seien insgesamt diskret. Sie
allein könnten das Ausmass der beschriebenen Müdigkeit und Erschöpfung nicht
erklären. Die kleinen Microblutungen seien wahrscheinlich nicht die alleinige
Ursache für Gedächtnisstörungen. Das gleichzeitige Vorliegen von Microblutungen
links temporal und rechts frontal lasse aber auch an eine
Coup-contre-Coup-Verletzung denken. Die Kopfschmerzen seien wenig
beeinträchtigend und als Kopfschmerzen vom Spannungstyp einzuordnen.
9.8     Der psychopathologische Befund
fällt folgendermassen aus: Hinweise auf Auffassungsstörungen gebe es nicht. Die
Konzentration lasse jeweils gegen Ende der Untersuchungssequenzen etwas nach, sei
aber noch ausreichend. In der Untersuchung gebe es keine Hinweise auf
Merkfähigkeits- oder Gedächtnisstörungen. Die Beschwerdeführerin wirke leicht
depressiv herabgestimmt. Sie bejahe auf Nachfragen Gereiztheit. In der
Untersuchung sei sie immer wieder affektlabil. Die Schwingungsfähigkeit sei
leicht eingeschränkt und zum depressiven Pol verschoben. Die Vitalgefühle seien
nach wie vor relevant reduziert, insbesondere die Energie insgesamt, die
Tagesmüdigkeit erhöht und die Leistungsfähigkeit relevant erniedrigt.
Antriebsstörungen seien nicht berichtet, eine motorische Unruhe verneint worden.
Sozial habe sie sich deutlich zurückgezogen, weil sie viele und vor allem
lebhafte Kontakte in lauter Umgebung ausgesprochen belasten würden, auch
private Besuche. Auf der Hamilton Depressionsskala (HAMD) erreiche die
Beschwerdeführerin 17 Punkte, was einer leichten bzw. leicht bis mittelschweren
depressiven Symptomatik entspreche. Auf der allgemeinen Depressionsskala (ADS)
erreiche sie 19 Punkte. Dies entspreche einem Ergebnis, das auf eine
leichte depressive Symptomatik hinweise.
Die psychiatrische Diagnostik fällt
folgendermassen aus: Diskutiert wird zunächst eine depressive Episode. Von den
Grundsymptomen aktuell vorhanden seien eine leicht depressive Stimmung und eine
deutlich erhöhte Ermüdbarkeit. Von den zusätzlichen Symptomen nicht sicher fänden
sich verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, Schlafstörungen und schwankender
Appetit. Insgesamt entspreche dies einer leichten depressiven Symptomatik. Die
genauere diagnostische Einordnung der depressiven Symptomatik sei schwierig,
weil die vorausgegangene diagnostische Einordnung durch Dr. med. J.___ die
Frage einer rezidivierenden depressiven Störung aufkommen lasse. Nach der
sorgfältigen Aktenanalyse und aktuellen Untersuchung seien vorausgegangene
depressive Episoden nicht ausgeschlossen, aber auch nicht klar belegt.
Differentialdiagnostisch kämen schliesslich eine Anpassungsstörung in Frage
oder eine sonstige näher bezeichnete psychische Störung aufgrund einer
Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit (ICD-10
F06.08). Die erlittene Hirnverletzung sei unbestritten und der zeitliche
Zusammenhang zwischen der Entwicklung der Symptomatik und dem Auftreten des
psychischen Syndroms klar gegeben. Die kognitiven Einschränkungen hätten sich erfreulich
verbessert. Im Bereich der Persönlichkeit werde die Beschwerdeführerin als hoch
leistungsorientiert beschrieben. Dies entspreche dem Eindruck aufgrund der
anamnestischen Angaben. Die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung seien aber
nicht erfüllt. Eine Persönlichkeitsakzentuierung stehe aber zur Diskussion. Offensichtlich
habe sie von der psychotherapeutischen Behandlung gut profitieren können, da
die depressive Symptomatik deutlich rückläufig sei. Diese sollte, einschliesslich
Pharmakotherapie, fortgesetzt werden. Ein neuropsychologisches
Funktionstraining sei nicht indiziert. Zur Frage der Konsistenz sei zu sagen,
dass weder in den vorausgegangenen Untersuchungen und der Begutachtung noch in
den aktuellen Untersuchungen Hinweise auf eine Verdeutlichung erkennbar seien. Als
Ressource sei zu sehen, dass die Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen
erhalten sei. Die Fähigkeit, den Tag und/oder anstehende Aufgaben zu planen und
zu strukturieren, sei auch nicht eingeschränkt. Im Bereich der Flexibilität und
Umstellungsfähigkeit bestehe eine leichte Einschränkung. Die Kompetenz- und
Wissensanwendung sei erhalten. Was die Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit
anbelange, scheine die Beschwerdeführerin ihren kognitiven Fähigkeiten noch
nicht ganz zu trauen, die Einschränkung sei leicht. Proaktivität und
Spontanaktivitäten seien nicht im alten Ausmass gegeben und es liege eine
mittelschwere Einschränkung vor, gleich wie bei der Widerstands-, Durchhalte-
und Selbstbehauptungsfähigkeit. Bei der Kontakt- und Gruppenfähigkeit sei eine
leichte Einschränkung gegeben. Enge dyadische Beziehungen seien möglich und die
Beschwerdeführerin könne sich selber pflegen und versorgen. Mobilität und
Verkehrsfähigkeit seien leicht eingeschränkt.
9.9     Zusammengefasst ergibt sich im
Parteigutachten folgende Arbeitsfähigkeits-Einschätzung: Von rheumatologischer
Seite bestünden zwar unfallbedingt Einschränkungen in Bezug auf Tätigkeiten,
welche mit vermehrten Erschütterungen der Halswirbelsäule, mit plötzlichen
Bewegungen der HWS bzw. schnellen Rotationsbewegungen verbunden seien, ebenso
bezüglich Tätigkeiten, welche eine stereotype Arbeitshaltung mit dem linken Arm
oder besonders kraftaufwändige Arbeiten mit dem linken Arm erforderten. All
diese Tätigkeiten spielten bei der Arbeit als Kindergärtnerin jedoch keine
entscheidende Rolle. Von neuropsychologischer und neurologischer Seite würden
Einschränkungen bei der Tätigkeit als Kindergärtnerin angenommen. Die
Arbeitsfähigkeit sei unter Berücksichtigung der klinischen Befunde mit
Schmerzen und einer Einschränkung in der HWS Motilität sowie der erhöhten
Erschöpfbarkeit und verminderten Leistungsfähigkeit noch eingeschränkt. Die
Quantifizierung ausschliesslich von neurologischer Seite sei schwierig, da die
erhöhte Ermüdbarkeit und die verminderte Belastbarkeit nicht alleine
posttraumatisch erklärt werden könnten. Die Arbeitsfähigkeit werde aus rein
neurologischer Sicht auf um ca. 25 % eingeschränkt beurteilt. Die
Einschränkungen von neurologisch-neuropsychologischer Seite würden zusammen mit
den psychischen Einschränkungen beurteilt: Nach erheblicher Verunsicherung
durch die anfänglich leicht bis mittelschweren kognitiven Funktionsstörungen
habe die Beschwerdeführerin kürzlich ihre Tätigkeit als Kindergärtnerin wieder
aufgenommen. Das Pensum entspreche etwa der Hälfte des Pensums vor dem
Unfallereignis. Erwartbar sei, dass sie dieses Pensum nach einer
Einarbeitungszeit weiter steigern könne. Ob das frühere Pensum von 40 %
ganz erreicht werde, sei noch nicht absehbar (IV-Nr. 49 S. 67).
10.
10.1   Im Parteigutachten wird in drei
Punkten Kritik am Gutachten der Klinik E.___ geübt, was im Wesentlichen den
Rügen der Beschwerdeführerin entspricht. Zur Frage einer beim Unfall erlittenen
Hirnverletzung wird moniert, im Gutachten der Klinik E.___ seien das MRI vom
11. Mai 2017 nachbefundet und die zuvor beschriebenen
Suszeptibilitätsartefakte uminterpretiert worden, ohne sich kritisch mit der
vorliegenden Bildgebung auseinander zu setzen (IV-Nr. 49 S. 70). Diese
Kritik kann nicht von der Hand gewiesen werden, wurde doch ein Zusammenhang
zwischen den auf den MRI-Bildern ersichtlichen Läsionen und dem Unfallereignis
nach Vorliegen des MRI-Befundes vom 11. Mai 2017 von fachärztlicher Seite
nicht in Frage gestellt (vgl. Berichte des L.___ vom 1. Juni 2017 über die
neuropsychologische Abklärung vom 29. und 31. Mai 2017, vom
11. August 2017 betreffend neurologischer Sprechstundenbericht vom
3. August 2017 und vom 8. Februar 2018 betreffend neurologischer
Sprechstundenbericht vom 6. Februar 2018; E. II. 7.4, 7.5 und 7.8
hiervor). Dr. med. G.___ hat es im Gegensatz zum Parteigutachter
unterlassen, eigene Bilder anfertigen zu lassen und zu würdigen. Die
diesbezüglichen Ausführungen von Dr. med. G.___ zur Herstellungsart der
MRI-Bilder (vgl. IV-Nr. 39.18 S. 75 f.) vermögen diesen Zusammenhang nicht
zu widerlegen. Sollte er der Ansicht gewesen sein, dass sich anhand der
vorliegenden Bilder vom 11. Mai 2017 keine genügende Einschätzung abgeben liesse,
hätte er eigene Bilder anfertigen lassen müssen anstatt sich darauf zu
beschränken, die auf den vorliegenden Bildern ersichtlichen Läsionen mit
Verweis auf den Verlauf nach dem Unfall umzuinterpretieren. Im Gegensatz dazu
wurden im Parteigutachten MRI-Bilder angefertigt, die das Vorliegen einer
leichten Hirnverletzung bestätigen (wenn diese auch die anamnestisch
angegebenen Einschränkungen nicht vollumfänglich zu erklären vermögen). Aufgrund
der Bildgebung vom 24. Juli 2019 wurde festgestellt, links temporal finde
man drei und rechts frontal eine strichförmige sowie links frontal zwei
punktförmige Suszeptibilitäten im Marklager, welche allesamt mit der
MR-tomographischen Voruntersuchung des Inselspitals Bern vom Mai 2017
übereinstimmten und sehr verdächtig auf Microblutungen im Rahmen von
Scherverletzungen (diffuser axonaler Schädigung) seien. Ein venöses Angiom
(DVA) sei entgegen dem Auszug der Fremdbeurteilung seitens der E.___ nirgends
zu erkennen. Eine kritische Auseinandersetzung mit der Bildgebung habe nicht
stattgefunden (IV-Nr. 49 S. 46, 50 und 70). Insofern liegen zumindest
geringe Zweifel an der Nachvollziehbarkeit der Beurteilung von Dr. med. G.___
vor.
10.2   Ebenfalls Zweifel erweckt die
psychiatrische Begutachtung im Gutachten der Klinik E.___. Zwar erscheint die
im Parteigutachten dazu festgehaltene Argumentation, dass die Herleitung von
bereits früher bestehenden psychischen Problematiken aufgrund des Berichts von
Dr. med. V.___ vom 7. April 2011 nicht statthaft sei, weil dort nicht
das Geburtsdatum und die Adresse der Beschwerdeführerin aufgeführt sei,
abwegig. Dieser Bericht enthält nämlich auch andere, auf die Beschwerdeführerin
zutreffende Informationen (so das Alter ihrer jüngeren Tochter). Die von Dr. med.
O.___ (Klinik E.___) vorgenommene Herleitung der vorbestehenden psychischen
Problematik der Beschwerdeführerin erscheint vielmehr plausibel und findet ihre
Stütze in der Aktenlage, wohingegen der Einfluss eines psychischen Vorzustands
im Parteigutachten überhaupt nicht diskutiert wird. Allerdings weist das
psychiatrische Teilgutachten der Klinik E.___ insofern einen relevanten Mangel
auf, als dass sich anhand der dortigen kurz gehaltenen beurteilenden
Ausführungen die in solchen Fällen notwendige Indikatorenprüfung nicht durchführen
lässt. Es wird ausgeführt, dass die geklagten Symptome am ehesten einer
Neurasthenie entsprächen. Weiter wird festgehalten, Hinweise für eine
depressive Störung fänden sich nicht. Ausführungen zum funktionellen
Schweregrad des Leidens fehlen jedoch, sowohl zur Ausprägung der
diagnoserelevanten Befunde als auch zur Frage der Behandlung und
Komorbiditäten. Der Komplex Persönlichkeit wird mit der Angabe von
akzentuierten Persönlichkeitszügen (ausgeprägtes Leistungs- und
Kontrollbedürfnis) angeschnitten. Detaillierte Angaben zur Konsistenz fehlen (IV-Nr. 39.21).
Dem Parteigutachten lässt sich zumindest entnehmen, dass gestützt auf die
vorhandenen Grundsymptome einer leicht depressiven Stimmung und einer deutlich
erhöhten Ermüdbarkeit eine leichte depressive Episode zu diagnostizieren sei
(F32.0). Die funktionellen Auswirkungen werden umfassend diskutiert und der
Grad der Einschränkungen wird festgelegt. Es wird auf die ambulante
psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung bei Dr. med. I.___ Bezug
genommen, die zu einer Verbesserung des Zustands beigetragen habe und zusammen
mit einer entsprechenden Medikation auch zu einer weiteren Verbesserung
beitragen könne. Im Bereich der Persönlichkeit wird auf die hohe
Leistungsorientierung hingewiesen, wobei die Kriterien einer
Persönlichkeitsstörung nicht erfüllt seien. Zur Frage der Konsistenz wird
festgehalten, dass Hinweise auf Verdeutlichung nicht erkennbar seien. Es zeigen
sich denn auch in allen Lebensbereichen vergleichbare Einschränkungen, so
widmet sich die Beschwerdeführerin nicht mehr im gleichen Ausmass wie früher
ihren Pferden und pflegt weniger soziale Kontakte. Als Ressource sei zu sehen,
dass die Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen bei der
Beschwerdeführerin erhalten sei. Selbst ohne Vorliegen des Parteigutachtens
wäre indessen offensichtlich gewesen, dass eine Indikatorenprüfung anhand des
Gutachtens der Klinik E.___ nicht durchführbar ist. Zusammenfassend ist somit
festzuhalten, dass auch hinsichtlich des psychiatrischen Teils Zweifel an der
Beweiskraft des Gutachtens der Klinik E.___ gegeben sind.
10.3   Eine weitere Diskrepanz ergibt
sich bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit im Gutachten der Klinik E.___.
In der Gesamtbeurteilung wird die neuropsychologische Beurteilung übernommen,
wonach aufgrund eines leicht erhöhten Pausenbedarfs zur Kompensation der
erhöhten Ermüdbarkeit sowie einer zeitlich begrenzten Einsatzzeit aufgrund der
Ermüdung eine Arbeitsfähigkeit von 70 % gegeben sei (IV-Nr. 41
S. 102 f.). Dies wird für jegliche Tätigkeiten (auch die angestammte) so
angenommen, obwohl im neuropsychologischen Teilgutachten zusätzlich angemerkt
wird, dass die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf als Kindergärtnerin jedoch
tiefer ausfallen könnte, weil ein erhöhter Lärmpegel sowie das Multitasking, welches
in der Interaktion mit Kindern vorausgesetzt werde, deutlich stärker ermüden
könnten (IV-Nr. 39.19 S. 15). Die Gesamtbeurteilung ist damit nicht
nachvollziehbar begründet. Doch auch auf das Parteigutachten kann in Bezug auf
die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nicht abgestellt werden. Die Diagnostik
wird zwar stimmig hergeleitet, die attestierte Arbeitsunfähigkeit jedoch nicht.
Während die aus rein neurologischer Sicht getroffene Einschätzung einer
Einschränkung von ca. 25 % mit der Annahme einer stattgehabten
Hirnverletzung noch plausibel erscheint, wird unter Hinzunahme der psychischen
Einschränkungen festgehalten: «Nach erheblicher Verunsicherung durch die
anfänglich leicht bis mittelschweren kognitiven Funktionsstörungen hat Frau A.___
eben ihre Tätigkeit als Kindergärtnerin wieder aufgenommen. Das Pensum
entspricht etwa der Hälfte des Pensums vor dem Unfallereignis. Erwartbar ist, dass
Frau A.___ dieses Pensum nach einer Einarbeitungszeit weiter steigern kann. Ob
sie das frühere Pensum von 40 % ganz erreicht, ist noch nicht absehbar.»
Damit wird lediglich der zum Zeitpunkt der Begutachtung gegebene status quo
wiedergegeben, aber keine Einschätzung vorgenommen. Ob und weshalb nur das
geleistete Pensum von 20 % zumutbar sein soll, wird nicht dargelegt und
erscheint angesichts der bestehenden leichten depressiven Symptomatik auch
nicht einleuchtend. Auf diese Einschätzung kann demnach ebenfalls nicht
abgestellt werden.
10.4   Immerhin ist in orthopädischer
bzw. rheumatologischer Sicht der medizinische Sachverhalt unbestritten und
geklärt. Es liegen keine Einschränkungen vor, die sich auf eine Tätigkeit im
angestammten Beruf als Kindergärtnerin auswirken würden. Ein negatives angepasstes
Tätigkeitsprofil, in welchem eine vollständige Arbeitsfähigkeit nicht gegeben
ist, wird im Parteigutachten formuliert: keine vermehrten Erschütterungen der
Halswirbelsäule, keine plötzlichen Bewegungen der HWS, keine schnellen
Rotationsbewegungen, keine stereotype Arbeitshaltung mit dem linken Arm und
keine besonders kraftaufwändigen Arbeiten mit dem linken Arm.
11.       Zusammengefasst zeigt sich,
dass sich weder mit dem Gutachten der Klinik E.___ noch anhand des von der
Beschwerdeführerin eingereichten Parteigutachtens der medizinische Sachverhalt
rechtsgenüglich klären lässt. Gemäss Einschätzung des RAD im Dezember 2017
(IV-Nr. 22) wurde eine polydisziplinäre Begutachtung als notwendig
erachtet. Da die Beschwerdegegnerin den Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären
hat und im vorliegenden Fall auf ein UV-Gutachten abstellte, das eben solche (geringen)
Zweifel erweckt, erweist sich der Sachverhalt als ungenügend abgeklärt. Insbesondere
in psychiatrischer Hinsicht – bei Unmöglichkeit einer Indikatorenprüfung –
hätte die Beschwerdegegnerin auch ohne Vorliegen des Parteigutachtens ein
Administrativgutachten einholen müssen.
12.     Die Sachverhaltsabklärung erweist
sich in einem weiteren Punkt als ungenügend. Die Beschwerdeführerin war stets
in einem Teilpensum von ca. 50 % als Kindergärtnerin tätig. Es wäre daher
bei der Berechnung des Invaliditätsgrades nach der gemischten Methode
vorzugehen. In der angefochtenen Verfügung wird ausgeführt, es sei aus medizinischer
Sicht ab November 2017 eine Arbeitsfähigkeit von 70 % als Kindergärtnerin
zumutbar, womit die Beschwerdeführerin ihr bisheriges Teilpensum 48 %)
wieder ausüben könne. Damit könne sie ein rentenausschliessendes
Erwerbseinkommen erzielen. Ob eine Einschränkung im Haushalt besteht, wurde jedoch
nicht abgeklärt und es werden in der angefochtenen Verfügung auch keine
Ausführungen dazu gemacht. Dies obwohl der RAD am 2. April 2019 (IV-Nr. 42)
festhielt, dass Einschränkungen vorlägen, die sich auf den Haushalt auswirkten
(mögliche Einschränkungen beim Einkaufen schwerer Lasten, beim Putzen und Aufräumen,
beim Waschen und Bügeln sowie in der Haustier-, Pflanzen- und Gartenpflege).
Auch im der Beschwerdegegnerin zum Verfügungszeitpunkt vorliegenden Gutachten
der Klinik E.___ wurden verschiedene Einschränkungen im Haushalt festgehalten
(IV-Nr. 41 S. 58 ff. und 108 ff.). Weshalb keine Haushaltsabklärung
vorgenommen wurde und sich die Beschwerdegegnerin in der angefochtenen
Verfügung auf den Standpunkt stellt, bei einer Arbeitsfähigkeit von 70 %
könne aufgrund des früher ausgeübten Arbeitspensums ein rentenausschliessendes
Einkommen erzielt werden, ist nicht ersichtlich. Hier wird verkannt, dass in
der vorliegenden Konstellation eine Invaliditätsbemessung nach der gemischten
Methode hätte stattfinden müssen.
13.     Bei dieser Sachlage erscheint es
nicht angebracht, dass das Versicherungsgericht den medizinischen Sachverhalt
durch Einholen eines Gerichtsgutachtens klärt. Vielmehr ist die Sache an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen, damit diese ein Administrativgutachten einholt, eine
Haushaltsabklärung durchführt und hiernach erneut über den Rentenanspruch
entscheidet. Eine Rückweisung an die Beschwerdegegnerin ist möglich, wenn diese
allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage
begründet ist (BGE 137 V 210 E. 4.4.1.4 S. 264 f.). Eine solche
Konstellation ist hier nach dem Gesagten gegeben. Die Beschwerde ist somit
gutzuheissen.
14.
14.1   Gemäss Art. 61 lit. g
ATSG hat der im kantonalen Beschwerdeverfahren obsie-gende Beschwerdeführer
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten; diese werden vom Versicherungsgericht
festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der
Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Die anwaltlich
vertretene Beschwerdeführerin hat im vorliegenden Fall einer Rückweisung
Anspruch auf eine volle Parteientschädigung, welche grundsätzlich gleich zu
gewähren ist wie für ein Obsiegen im materiellen Sinne (BGE 127 V 228 E. 2b/bb
S. 234, 110 V 54 E. 3a S. 57).
Der Vertreter der Beschwerdeführerin hat
am 2. Juni 2020 eine Kostennote zu den Akten gegeben (A.S. 51 f.), in
welcher ein Aufwand von insgesamt 12.42 Stunden zu einem Stundenansatz von CHF 300.00
sowie Auslagen von CHF 341.90 geltend gemacht werden, insgesamt eine
Entschädigung von CHF 4'381.10 (inkl. Mwst). Der Aufwand erweist sich
gemessen am Akten- und Zeitaufwand als angemessen. Der Stundenansatz ist jedoch
praxisgemäss auf CHF 260.00 festzusetzen. Damit ergibt sich eine Parteientschädigung
von CHF 3’846.10, welche die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin zu
bezahlen hat.
14.2   Auf Grund von Art. 69 Abs. 1
bis
IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die
Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht
kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig
vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.00 – 1’000.00 festgelegt. Nach dem
Ausgang des vorliegenden Verfahrens hat die Beschwerdegegnerin die gesamten
Verfahrenskosten von CHF 600.00 zu bezahlen. Folglich ist der
Beschwerdeführerin der geleistete Kostenvorschuss von CHF 600.00
zurückzuerstatten.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne
gutgeheissen, dass die Verfügung der IV-Stelle des Kantons Solothurn vom 14. Oktober
2019 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne
der Erwägungen verfahre und anschliessend neu über den strittigen Anspruch
entscheide.
2.
Die IV-Stelle des Kantons Solothurn hat
der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 3'846.10 (inkl.
Auslagen und MwSt) zu bezahlen.
3.
Die IV-Stelle des Kantons Solothurn hat
die Verfahrenskosten von CHF 600.00 zu übernehmen. Der geleistete
Kostenvorschuss von CHF 600.00 wird der Beschwerdeführerin
zurückerstattet.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
Die Vizepräsidentin                   Der
Gerichtsschreiber
Weber-Probst                           Schmidhauser