so_gerichte · VSBES.2017.205 · 2018-06-13 · de

Krankentaggeld nach KVG

Solothurn Versicherungsgericht 13.06.2018 VSBES.2017.205
Soleure Versicherungsgericht 13.06.2018 VSBES.2017.205
Soletta Versicherungsgericht 13.06.2018 VSBES.2017.205

Krankentaggeld nach KVG

Urteil
vom
13. Juni 2018
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
vertreten durch Advokat Jürg Tschopp
Beschwerdeführer
gegen
HOTELA, Kranken- und Unfallkasse,
vertreten durch Rechtsanwalt Lorenz
Fivian
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankentaggeld
nach KVG
(Einspracheentscheid vom 29. Juni 2017)
zieht der Präsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführer) ist über die von seiner ehemaligen Arbeitgeberin B.___ abgeschlossene
Kollektiv-Krankentaggeldversicherung bei der Hotela Kranken- und Unfallkasse
(nachfolgend Beschwerdegegnerin) nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG) für ein Taggeld in der Höhe von 80 % des
versicherten Lohnes bei einer Wartefrist von 14 Tagen versichert (vgl. AA
[Allgemeine Akten der Hotela] 40). Infolge von Nacken- und Rückenschmerzen sowie
psychischer Erschöpfung wurde der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin
per 29. Dezember 2015 bis auf weiteres zu 100 % als krankheitsbedingt
arbeitsunfähig gemeldet (vgl. MA [Medizinische Akten der Hotela] 1, 4, 6, 7, 9,
11). Für die Folgen dieser Arbeitsunfähigkeit erbrachte die Beschwerdegegnerin
die versicherten Krankentaggeldleistungen (AA 40). In der Folge veranlasste sie
bei der C.___ ein bidisziplinäres Gutachten in den Fachrichtungen Rheumatologie
und Psychiatrie. Im Gutachtensbericht vom 6. April 2016 (MA 16)
gelangten die Gutachter zum Schluss, aus rheumatologischer Sicht bestehe in der
bisherigen Tätigkeit als Koch im jetzigen Zeitpunkt eine Einschränkung von
50 %. Mit einer entsprechenden Gewichtsreduktion sei der Beschwerdeführer
per Ende Juni wieder zu 100 % arbeitsfähig. In einer angepassten Tätigkeit sei
er aus rheumatologischer Sicht bereits jetzt 100 % arbeitsfähig. Psychiatrisch
bestehe zurzeit eine mittelgradige depressive Episode. Der Beschwerdeführer sei
zum Zeitpunkt der Untersuchung zu 100 % arbeitsunfähig gewesen. Es könne aber
davon ausgegangen werden, dass mit Hilfe einer Therapieoptimierung mit dem
Wiedererlangen einer Arbeitsfähigkeit von 50 % per Ende April 2016 und von 100
% per Ende Mai 2016 gerechnet werden könne. Mit Schreiben vom 19. Mai 2016
teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit, aufgrund der
Schlussfolgerungen des Gutachtens würden die Taggelder nur noch bis Ende August
2016 ausgerichtet (AA 63). Daran hielt die Beschwerdegegnerin auch mit
Verfügung vom 25. Januar 2017 (AA 82) fest. Die dagegen am 3. Februar 2017
erhobene Einsprache (AA 87), worin der Beschwerdeführer zusätzlich die
unentgeltliche Verbeiständung im Einspracheverfahren beantragte, wies die Beschwerdegegnerin
mit Einspracheentscheid vom 29. Juni 2017 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.
2.       Dagegen lässt der Beschwerdeführer
am 24. August 2017 fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn erheben (A.S. 6 ff.) mit den folgenden Rechtsbegehren:
1.
Die Verfügung vom 25. Januar 2017 und
der Einspracheentscheid der Beschwerdebeklagten vom 29. Juni 2017 seien
aufzuheben und die Beschwerdebeklagte zu verpflichten, die gesetzlichen
Leistungen zu erbringen.
2.
Die Beschwerdebeklagte sei zu
verurteilen, dem Beschwerdeführer vom 1. September 2016 bis zum 16. Dezember
2016 das volle Krankentaggeld im Betrag von CHF 194.00 pro Tag und
insgesamt CHF 13'668.60 (Prämien und Quellensteuer abgezogen) zu bezahlen.
3.
Die Beschwerdebeklagte sei zu verurteilen,
dem Beschwerdeführer vom 1. Januar bis 31. August 2016 das volle
Krankentaggeld im Betrag von CHF 194.00 pro Tag und insgesamt CHF 3'145.50
(Prämien und Quellensteuer abgezogen) zu bezahlen.
4.
Dem Beschwerdeführer sei die
unentgeltliche Prozessführung mit dem Unterzeichner als dessen Vertreter zu
gewähren und zwar
a. im
vorliegenden Verfahren, sowie
b. im
Einspracheverfahren gegen die Beschwerdebeklagte.
3.       Mit Beschwerdeantwort vom 25.
September 2017 (A.S. 24 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.
4.       Mit Replik vom 28. November
2017 (A.S. 53 ff.) verweist der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf seine
bisherigen Ausführungen.
5.       Mit Verfügung vom 12. Dezember
2017 (A.S. 58 f.) tritt der Präsident des Versicherungsgerichts auf das Gesuch
um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege im vorliegenden Verfahren bzw.
Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistands nicht ein.
6.       Mit der ergänzenden
Beschwerdeantwort vom 5. März 2014 (A.S. 61 ff.) hält die Beschwerdegegnerin an
ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest.
7.       Mit Duplik vom 26. Januar 2018
(A.S. 62 ff.) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend vernehmen.
8.       Mit Eingabe vom 12. Februar
2018 (A.S. 71 ff.) lässt sich der Beschwerdeführer abschliessend vernehmen.
9.       Auf die Ausführungen der
Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.       Zuständig für die Beurteilung
der Beschwerde ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die
versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der
Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat (Art. 58 Abs. 1 ATSG). Befindet sich der
Wohnsitz der versicherten Person oder der Beschwerde führenden Dritten im
Ausland, so ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem
sich ihr letzter schweizerischer Wohnsitz befand oder in dem ihr letzter
schweizerischer Arbeitgeber Wohnsitz hat (Abs. 2).
Wie aus den Akten ersichtlich, hatte der
Beschwerdeführer ab 1. Januar 2016 seinen Wohnsitz in [...] im Kanton
Solothurn. Laut den Ausführungen seines Vertreters hat sich der
Beschwerdeführer wohl schon im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung auf [...]
aufgehalten (vgl. A.S. 14). Ob er mittlerweile seinen Wohnsitz nach [...]
gewechselt hat, ist für die Zuständigkeitsfrage aber nicht entscheidend, da
auch diesfalls das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn zur Beurteilung
der Streitsache zuständig ist (vgl. Art. 58 Abs. 2 ATSG). Die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen
(Einhaltung von Frist und Form, sachliche Zuständigkeit des angerufenen
Gerichts) sind ebenfalls erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2.       Der Präsident des
Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten
bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54
bis
Abs. 1 lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation /
GO, BGS 125.12). Im vorliegenden Fall sind Taggeldnachzahlungen im
Gesamtbetrag von CHF 16'814.10 strittig, weshalb der Präsident zur
Beurteilung der Angelegenheit zuständig ist.
3.
3.1     Gemäss Art. 72 Abs. 2 KVG
entsteht ein Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte
arbeitsunfähig ist. Die Beschwerdegegnerin hat von der Möglichkeit,
reglementarisch schon bei einer Arbeitsunfähigkeit von unter 50 % einen
Taggeldanspruch zu statuieren, Gebrauch gemacht und in Art. 16.1 ihrer Reglements
über die Taggeldversicherung bei Krankheit und Mutterschaft (nachfolgend RT;
Beschwerdebeilage 6) festgehalten, dass das Taggeld bei einer nachgewiesenen
Arbeitsunfähigkeit von 25 % ausgerichtet wird. Gemäss Art. 72 Abs. 3
KVG ist das Taggeld für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens
720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten.
3.2     Als arbeitsunfähig im Sinne von
Art. 72 KVG gilt eine Person, die infolge eines Gesundheitsschadens ihre
bisherige Tätigkeit nicht mehr, nur noch beschränkt oder nur unter Gefahr,
ihren Gesundheitszustand zu verschlimmern, ausüben kann (BGE 111 V 239 mit
Hinweisen; Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel, 1996, S.
114, mit Hinweisen). In diesem Zusammenhang gilt die in Art. 6 ATSG
festgelegte Umschreibung des Begriffs (vgl. BBl 1999 V 4687 f., 4696), wobei
bereits unter dem bisherigen Recht auf die in allen Sozialversicherungszweigen
analog verstandene Definition der Arbeitsunfähigkeit abgestellt wurde, nämlich
der Arbeitsunfähigkeit als eine Einbusse an funktionellem Leistungsvermögen
(BGE 114 V 286 E. 1c), wobei nicht die medizinisch-theoretische Schätzung
massgebend ist (BGE 111 V 239 E. 1b), sondern die Frage, in welchem Mass die
versicherte Person aus gesundheitlichen Gründen im bisherigen Beruf oder
Aufgabenbereich nicht mehr nutzbringend tätig sein kann (Ueli Kieser,
ATSG-Kommentar, 3. Auflage, Zürich 2015, Rz 3 ff. und 60 ff. zu Art. 6).
Demnach haben auch im Krankenversicherungsbereich nach KVG die von der
Rechtsprechung zum Begriff der Arbeitsunfähigkeit herausgebildeten Grundsätze
unter der Herrschaft des ATSG prinzipiell weiterhin Geltung.
4.
Gemäss den Ausführungen des Beschwerdeführers mache das
rheumatologische Gutachten eine Verbesserung von einer massiven Reduzierung des
Körpergewichts abhängig. Diese sei trotz Anstrengungen und aufgrund der
Lebensumstände des Exploranden nicht eingetreten.
Sodann
begründe der psychiatrische Gutachter seine günstige Prognose mit statistischen
Werten. Es würden keine Ressourcen oder Lebensumstände genannt, die es Herrn A.___
ermöglichen sollten, wieder seine frühere Leistungsfähigkeit zu erreichen. Die
beiden Gutachten mit insbesondere den Empfehlungen des Psychiaters seien weder
den behandelnden Ärzten, noch dem Versicherten zugestellt worden. Die
Mitteilung, dass eine rasche Besserung erfolgen solle, sei zudem erst am 19.
Mai 2016 erfolgt.
Der Heilverlauf habe sich protrahierter
gestaltet, als von den Gutachtern der Hotela im Februar 2016 vorausgesagt. Die
Krankentaggeldversicherung sei von ihrem Versicherten, respektive der
behandelnden Ärztin regelmässig darüber informiert worden. Es sei nie eine
Aufforderung zu andersartigen Therapien oder ein Aufgebot zur Verlaufskontrolle
bei den Vertrauensärzten der Hotela erfolgt.
Es sei
unzulässig, alleine gestützt auf die wenig präzisen, nicht personalisierten und
auf nicht eingetroffenen Voraussetzungen beruhenden Prognosen der
Vertrauensärzte, die Taggeldleistungen einzustellen. Massgebend seien die
eingereichten ärztlichen Bestätigungen über eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit bis Ende 2016. Das Bundesgericht habe festgehalten, dass für
die Leistungseinstellung nicht unbesehen auf Prognosen abgestellt werden könne
(Urteile des Bundesgerichts 4A_79/2012 und insbesondere 4A_66/2017 vom
14. Juli 2017).
Es sei mit den eingereichten Arztattesten
davon auszugehen, dass bis Ende 2016 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit des
Beschwerdeführers bestanden habe. Eine nachträgliche Einschätzung der
Arbeitsunfähigkeiten durch ein Gutachten dürfte kaum möglich sein.
Allenfalls
habe die Beklagte ihre Abklärungspflicht nach Art. 43 Abs. 1 ATSG verletzt, als
die Arztatteste spätestens ab Juli 2016 nicht mit der im Februar 2016 erhobenen
Prognose über die Arbeitsfähigkeit übereingestimmt hätten. Dies könne jedoch
nicht dem Versicherten zum Nachteil gereichen.
Die
Versicherten der Beschwerdegegnerin hätten Anspruch auf Krankentaggeld bei
nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % (Art. 16.1 KTG-Reglement
Hotela). Der Nachweis sei vom Versicherten zu führen. Der Nachweis gelte als
erbracht, wenn ein anerkannter Arzt die Arbeitsunfähigkeit attestiere (Art.
24.1 KTG-Reglement Hotela). Die Hotela könne ihre Leistungen ab dem Zeitpunkt
einstellen, ab dem die Arbeitsunfähigkeit nicht mehr durch ein Arztzeugnis
belegt sei (Art. 24.6 KTG Reglement Hotela). Sie könne Einschätzungen von
behandelnden Ärzten durch eigene Gutachter überprüfen lassen oder
Krankenbesuche durchführen und Berichte anfordern (Art. 26 KTG-Reglement
Hotela). Nichts davon habe die Beschwerdegegnerin nach dem Gutachten und trotz
Kenntnis weiter dauernder Arbeitsunfähigkeit veranlasst. Des Weiteren sei der
versicherte Lohn falsch berechnet worden. Am 21. Juni 2016 habe die
Beschwerdegegnerin dem Versicherten mitgeteilt, dass die Taggeldberechnung
falsch erfolgt sei. Da die Kündigung in der Probezeit erfolgt sei, falle der
13. Monatslohn weg. Dies sei nicht korrekt. Die Kündigung sei wegen der
Überlastung am Arbeitsplatz erfolgt. Wegen dieser sei überhaupt die
Dekompensation erfolgt (Erstberichte Spital D.___ vom 29. Dezember 2015 und Dr.
med. E.___ vom 20. Januar 2016). Der Arbeitsvertrag sei fest bis Ende März 2016
geschlossen worden. Ab diesem Zeitraum bestehe ein Anspruch auf den 13.
Monatslohn. Es wäre eine ungerechtfertigte Schlechterstellung von Erkrankten,
wenn die Versicherung sich auf die Klausel gemäss Art. 12 L-GAV berufen könnte.
Der L-GAV sichere den Arbeitnehmern eine Krankenversicherung gemäss
vereinbartem Lohn zu. Das Taggeld sei aufgrund des versicherten Lohnes von
CHF 88'400.00 auf CHF 194.00/Tag festzulegen. Für den Zeitraum vom 1.
Januar bis 31. August 2016 (233 Tage) seien dem Beschwerdeführer bloss CHF 179.00/Tag
ausbezahlt worden. Es resultiere ein Nachzahlungsbetrag von CHF 3'145.50.
Ab 1. September 2016 habe die Beklagte die Taggeldleistungen eingestellt.
Insgesamt seien dem Beschwerdeführer 106 Tage à CHF 194.00 abzüglich Prämien
und Quellensteuer nachzuvergüten. Die Beklagte habe dem Kläger einen Betrag von
CHF 13'668.00 zu bezahlen. Das Taggeld werde bei Lohnausfall bezahlt. Der
Arbeitsvertrag sei auf Ende März 2016 befristet gewesen. Der Beschwerdeführer
habe nachgewiesen, dass er bei guter Gesundheit ohne weiteres eine Stelle
gefunden hätte. Er habe diverse Bestätigungen von Betrieben beigebracht, die
ihn gerne angestellt hätten (F.___; G.___; H.___). Schliesslich sei betreffend
das durch die Beschwerdegegnerin wegen Aussichtslosigkeit abgewiesene Gesuch um
Erteilung der unentgeltlichen Rechtspflege festzuhalten, dass für die
Beurteilung der Aussichten die Chancen des Prozesses und das Kostenrisiko gegeneinander
abzuwägen seien. Hier stehe der Aussicht, rund CHF 16'000.00 zu erhalten, das
Risiko gegenüber, Prozesskosten von maximal CHF 1'000.00 sowie die eigenen
Anwaltskosten tragen zu müssen. Die Prozesschancen müssten schon sehr schlecht
stehen, um eine Anfechtung als unvernünftig erscheinen zu lassen. Hier
bestünden berechtigte Annahmen, dass das Gericht den Entscheid der
Beschwerdegegnerin umstossen werde.
Demgegenüber vertritt die
Beschwerdegegnerin die Ansicht, sie habe ab Januar 2016 Taggelder ausgezahlt,
nachdem für den Beschwerdeführer eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert
worden sei. Weil gemäss C.___-Gutachten per Ende Juni 2016 keine Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit mehr ausgewiesen gewesen sei, habe die Beschwerdegegnerin
die Krankentaggeldleistungen auf Ende August 2016 eingestellt, wobei dem
Versicherten eine dreimonatige Übergangszeit gewährt worden sei. Die
Beschwerdegegnerin habe dem Versicherten mit Schreiben vom 19. Mai 2016
mitgeteilt, dass er gemäss Gutachten bereits ab dem 25. Februar 2016 seine
Tätigkeit zu 50 % wieder hätte aufnehmen können. Weiter habe sie mitgeteilt,
dass der Versicherte gemäss Gutachten seine Tätigkeit spätestens per Ende Juni
2016 wieder hätte aufnehmen können. Das sei auch den behandelnden Ärzten des
Versicherten mitgeteilt worden, welche dem offensichtlich stillschweigend
zugestimmt hätten. Zudem würden nach der Praxisänderung bzw. der Präzisierung
von BGE 141 V 281 leichte bis mittelgradige depressive Störungen nur
dann als invalidisierend gelten, wenn sie schwer und therapeutisch nicht (mehr)
angehbar seien, was namentlich bei noch nicht lange chronifizierten
Krankheitsgeschehen voraussetze, dass keine therapeutische Option mehr bestehen
würde und somit eine Behandlungsresistenz bestehe (BGE 141 V 281 E. 4.3.1.2).
Nach gesicherter psychiatrischer Erfahrung sei eine Depression im Allgemeinen
therapeutisch gut angehbar (Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2016 E. 4.2.).
Leichte bis höchstens mittelschwere depressive Episoden seien in der Regel
therapierbar und würden sozialversicherungsrechtlich zu keiner anhaltenden
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit führen (Urteil des Bundesgerichts
9C_539/2015 vom 21. März 2016 E. 4.1.3.1). Hervorzuheben sei, dass der
Beschwerdeführer keine Berichte eingereicht habe, wonach eine explizite
Behandlung der psychischen Beschwerden ersichtlich wäre. Es sei richtig aber
irrelevant, dass der Beschwerdeführer weitere Arztzeugnisse eingereicht habe.
Es sei aber anzufügen, dass der Beschwerdeführer keine Berichte eingereicht
gehabt habe, woraus eine explizite Verschlechterung seiner psychischen
Beschwerden ersichtlich würde. Ab September 2016 seien lediglich Arztzeugnisse
der Hausärztin eingereicht worden. Es seien jedoch kein Attest oder Zeugnisse
eingereicht worden, aus denen hervorgehen würde, dass sich der Beschwerdeführer
der im Gutachten empfohlenen Therapie unterzogen hätte oder sich darum bemüht
hätte, seinen Gesundheitszustand durch entsprechende Therapie zu verbessern. Es
könne somit sehr wohl auf die Schlussfolgerungen des Gutachtens verwiesen
werden. Schliesslich sei im Einspracheverfahren ein Anspruch auf unentgeltliche
Rechtsverbeiständung mit der Begründung abgewiesen worden, dass sich gestützt
auf die klaren und schlüssigen Angaben des C.___-Gutachtens die Einsprache als
aussichtslos erwiesen habe. Darauf könne sowohl für das Einspracheverfahren als
auch für das Beschwerdeverfahren verwiesen werden.
5.       Streitig und zu prüfen ist
demnach unter anderem, ob der Beschwerdeführer vom 1. September 2016 bis 16.
Dezember 2016 weiterhin Anspruch auf Taggeldleistungen der Beschwerdegegnerin
hat. Zur Beantwortung dieser Frage sind im Wesentlichen folgende medizinischen
Unterlagen von Belang:
5.1     Im Bericht von Dr. med. I.___,
Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, Psychosomatische Medizin SAPPM, vom 2.
Februar 2016 (MA 11) wurde ausgeführt, beim Beschwerdeführer bestehe ein
Burnout bzw. eine Erschöpfungsdepression. Der Beschwerdeführer sei als
Küchenchef in einem Hotel im D.___, welches er über Weihnachten / Neujahr
übernommen habe, überfordert, weil er alles alleine erledigen müsse und weil
qualifiziertes Personal fehle. Er habe sich überarbeitet, habe zu wenig geschlafen
und gegessen. Es werde eine Behandlung mit Antidepressiva begonnen. Der
Beschwerdeführer sei zu 100 % arbeitsunfähig.
5.2     Im bidisziplinären Gutachten der
C.___ vom 6. April 2016 (MA 16) wurden folgende Diagnosen gestellt:
-
Mittelgradige depressive Episode
(ICD-10: F32.1)
-
Erhebliche degenerative Veränderung der
HWS mit Anterolisthesis HWK 4 über HWK 5, Osteochondrose HWK 5/ HWK 6 und HWK 6
/ HWK 7, ICD-10: M 42.12
-
Haltungsinsuffizienz bei Adipositas (BMI
33,3, WHO Grad 1), ICD-10: R 29.3, E 66.00
-
Lumbalgie mit Facettenirritation rechts
LWK5/SWK1, ICD-10: M47.87
-
Arterielle Hypertonie, lCD-l0s 1 10.
Vaskuläre Risikofaktoren: Nikotinabusus (100 Packyears), Adipositas
Auf rheumatologischem Gebiet bestehe beim
Versicherten angesichts des hier erhobenen spinalen Störungsbefunds eine
Einschränkung für Tätigkeiten mit Überkopfarbeit (deutlich limitiertes
Reklinationsvermögen des Kopfes), mit Heben und Tragen von Lasten > 15 kg,
mit überwiegendem Gehen und Stehen und mit überwiegender Anforderung an das
Kopfrotationsvermögen. Die letzte Tätigkeit umfasse überwiegend gehende und
stehende Arbeiten, erfordere auch ein Hantieren mit schwereren Gegenständen,
sei also derzeit als im Rendement um 50 % eingeschränkt anzusehen
(Arbeitsfähigkeit 50 %; Pensum 100 %‚ Rendement 50 %). Mittels einer
Gewichtsreduktion in den Normalbereich sei in circa drei Monaten (per Ende Juni
2016) auch eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in der letzten sowie jedweder
vergleichbaren Tätigkeit zu erwarten. In körperlich leichten bis mittelschweren,
wechselbelastend oder überwiegend sitzend ausgeübten Tätigkeiten sei jedoch
angesichts der noch recht gut erhaltenen spontanen Mobilität bereits jetzt eine
Arbeitsfähigkeit von 100 % anzunehmen (Pensum und Rendement 100 %). Gut
geeignet seien zum Beispiel Arbeiten an Pforten, Rezeptionen, Kassen oder in
Telefon- und Wachdiensten.
Psychiatrischerseits sei aufgrund der
namhaften effektiven und vegetativen Beeinträchtigung sowie der Antriebsstörung
aktuell eine aufgehobene Arbeitsfähigkeit (100 % Arbeitsunfähigkeit)
schlüssig zu attestieren, dies gelte für die angestammte/letzte sowie jedwede
andere Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarkts und auch eine angepasste Tätigkeit,
da sich die Beeinträchtigungen zumindest gleichrangig negativ in jedweder
Berufstätigkeit auswirken müssten. Die Prognose depressiver Syndrome sei
günstig, hierzu werde auch auf die Ausführungen im Anhang nebst
Literaturhinweisen im psychiatrischen Gutachten verwiesen. Mit Hilfe der
Therapieoptimierung sei mit dem Wiedererlangen einer Arbeitsfähigkeit von
50 % (Pensum 50 %‚ Rendement 100 %) spätestens per Ende April 2016
und von 100 % spätestens per Ende Mai 2016 zu rechnen. Zusammenfassend
liege also bis Ende April 2016 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vor. Per Ende
April/Anfang Mai 2016 sei eine Arbeitsfähigkeit von 50 % zumindest in
angepassten (25 % in der angestammten/letzten) Tätigkeiten, per Ende
Juni/Anfang Juli 2016 von 100 % in der angestammten/letzten, jedweder
vergleichbaren oder auch einer anderen Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarkts
zu erwarten.
5.3     Dr. med. J.___, Allgemeine
Innere Medizin FMH, attestierte dem Beschwerdeführer in der Folge mit mehreren
Arztzeugnissen vom 13. April 2016 bis 16. Dezember 2016 eine durchgehende
Arbeitsunfähigkeit von 100 % (MA 17 - 24).
6.
6.1     Die Beschwerdegegnerin hat ihre
weitergehende Leistungspflicht ab 1. September 2016 gestützt auf die
Beurteilung im C.___-Gutachten vom 6. April 2016 (MA 16) verneint. Die
Gutachter der C.___ stellen grundsätzlich überzeugend und in Übereinstimmung
mit den behandelnden Ärzten des Beschwerdeführers fest, dass im Zeitpunkt der
gutachterlichen Untersuchung (25. Februar 2016) und mindestens bis Ende April
2016 aus psychiatrischer Sicht eine vollständige Arbeitsunfähigkeit für
jegliche Tätigkeiten bestand. Umstritten ist dagegen die von den Gutachtern
festgelegte Prognose, mit Hilfe der Therapieoptimierung sei mit dem
Wiedererlangen einer Arbeitsfähigkeit von 50 % (Pensum 50 %‚
Rendement 100 %) spätestens per Ende April 2016 und von 100 % spätestens per Ende
Mai 2016 zu rechnen. Notwendig sei nunmehr die Etablierung einer intensivierten
psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung. Eine Aufdosierung und
gegebenenfalls Umstellung der medikamentösen antidepressiven Therapie sei
ebenfalls zu erwägen. Die Gutachter stützen ihre Prognose aber nicht auf die
konkreten Umstände des vorliegenden Falles, – wie die Ausgeprägtheit der
depressiven Erkrankung des Beschwerdeführers, seine eigenen Ressourcen, sein
soziales Umfeld etc., – sondern verweisen diesbezüglich hauptsächlich auf
psychiatrische Literatur und Studien (vgl. S. 12 ff. des psychiatrischen
Teilgutachtens). Aus der angeführten Literatur geht unter anderem hervor, bei
einer unipolaren Depression sei nach Beginn einer Therapie mit Antidepressiva eine
Besserung der Symptomatik meist innerhalb der ersten 7 bis 14 Tage zu
erwarten, spätestens jedoch nach vier Wochen ab Behandlungsbeginn. Der aktuelle
wissenschaftliche Kenntnisstand lege nahe, dass die depressive Symptomatik
durch die antidepressive Behandlung in der Regel innerhalb von vier bis acht
Wochen wirksam reduziert werden könne. Das Erreichen einer Vollremission könne
je nach Ausprägung der Symptomatik länger dauern. Das Behandlungsergebnis einer
Vollremission (Hamilton-Depressionsskala-Wert von unter 7) sei bei zwei Drittel
der Betroffenen zu erwarten. Damit wird zwar die von der Beschwerdegegnerin
vorgebrachte Argumentation bestätigt, dass leichte bis höchstens mittelschwere
depressive Episoden in der Regel gut therapierbar sind. Dies reicht aber nicht
aus, um bezüglich der im vorliegenden Fall prognostizierten Vollremission der
diagnostizierten mittelgradigen depressiven Episode von einer
Erfahrungstatsache zu sprechen, die nur durch den Beweis des Gegenteils
umzustossen wäre. Soweit sich die Beschwerdegegnerin sodann auf die
bundesgerichtliche Rechtsprechung gemäss BGE 141 V 281 stützt, wonach
depressive Störungen leicht- bis mittelgradiger Natur, seien sie im Auftreten
rezidivierend oder episodisch, einzig dann als invalidisierende Krankheiten in
Betracht fallen würden, wenn sie erwiesenermassen therapieresistent seien, ist
anzufügen, dass das Bundesgericht diese Rechtsprechung mit Urteil 8C_841/2016
vom 30. November 2017 (BGE 143 V 409) geändert hat. Die Beschwerdegegnerin kann
daraus somit nichts für sich ableiten. Auch wenn in der Mehrzahl der Fälle
depressive Episoden, adäquat behandelt, günstig verlaufen und es zu einer
vollständigen Remission oder Teilremission innert weniger Monate kommt, liegen
dennoch trotz lege artis durchgeführter Behandlungsmassnahmen chronische
Verläufe mit über zweijähriger Dauer vor, wobei komorbide Leiden die
Behandlungsdauer wesentlich beeinflussen können (BGE 143 V 409 E. 4.3 S. 413 f.).
Hier vermag die gutachterliche Prognose einer Vollremission innert 3 Monaten
nach möglicher Therapieoptimierung trotz der im gleichen Gutachten erhobenen
erheblichen Befunde und der attestierten vollständigen Arbeitsunfähigkeit zwar
grundsätzlich in dem Sinne zu überzeugen, als die Erfolgsaussichten einer
derartigen Behandlung als günstig angesehen werden können. Eine solche
grundsätzlich plausible günstige Einschätzung des weiteren Verlaufs erlaubt es
aber nicht, ohne weiteres davon auszugehen, die von den Gutachtern
prognostizierte erhebliche Verbesserung sei in der Folge auch tatsächlich
eingetreten. Das Bundesgericht hat denn auch festgehalten, wenn eine Prognose
lege artis gestellt worden sei, bedeute dies nicht zwingend, dass die
Entwicklung alsdann auch entsprechend verlaufen sei (vgl. Urteil des
Bundesgerichts 4A_66/2017 vom 14.  Juli 2017 E. 5.1). Dr. med. J.___
attestierte dem Beschwerdeführer vom 13. April 2016 bis 16. Dezember 2016
eine durchgehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Die diesbezüglichen Arztzeugnisse
gingen der Beschwerdegegnerin unbestrittenermassen zu. Diese Atteste sind zwar
nicht weiter begründet. Sie reichen aber aus, um die relevante Zweifel daran zu
wecken, dass sich die günstige Prognose verwirklicht hat. Vor diesem
Hintergrund durfte die Beschwerdegegnerin nicht mehr unbesehen auf die prognostische
Beurteilung aus dem C.___-Gutachten abstellen, sondern hätte den Verlauf
ergänzend abklären müssen. Indem die Beschwerdegegnerin trotz der bei ihr nach
Erlass des Gutachtens eingegangenen Arbeitsunfähigkeitsattesten nicht zumindest
aktuelle Berichte bei den behandelnden Ärzten eingeholt hat, hat sie die ihr
obliegende Untersuchungspflicht verletzt. Nach Lage der Akten kann nicht als
mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt
gelten, dass sich die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers, welche durch die
Begutachtungsstelle C.___ im Zeitpunkt der Begutachtung im Februar 2016 mit 0 %
angegeben wurde, bis Ende August 2016 auf 100 % verbessert hatte. Der
Einspracheentscheid vom 29. Juni 2017 basiert somit nicht auf hinreichenden
medizinischen Grundlagen. Die Sache ist demnach zur Vornahme weiterer
Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Sie wird den Verlauf der
Arbeitsfähigkeit nach der C.___-Begutachtung ergänzend abzuklären haben, indem
sie beispielsweise Berichte der behandelnden Ärzte einholt und allenfalls
weitere Beweismassnahmen veranlasst. Sollte sie zum Ergebnis gelangen, von
ergänzenden Abklärungen seien keine entscheidenden Erkenntnisse zu erwarten,
wäre der Taggeldanspruch nach Massgabe der Arztzeugnisse von Dr. med. J.___,
welche die einzigen echtzeitlichen, den kritischen Zeitraum betreffenden
ärztlichen Einschätzungen bilden, zu beurteilen. Nach der Vornahme der
allfälligen zusätzlichen Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin erneut über
den Taggeldanspruch des Beschwerdeführers ab 1. September 2016 zu befinden
haben.
6.2     Soweit der Beschwerdeführer eine
falsche Berechnung des versicherten Einkommens rügt und eine Nachzahlung für
die Periode vom 1. Januar bis 31. August 2016 von CHF 3'145.50 verlangt,
ist festzuhalten, dass er diesen Antrag erstmals im Beschwerdeverfahren stellt.
Die Beschwerdegegnerin hat diesbezüglich noch nicht verfügt bzw. keinen
Einspracheentscheid erlassen. Zudem hat sie sich dazu auch nicht in ihren
Rechtschriften an das Versicherungsgericht vernehmen lassen. In diesem Punkt
ist daher mangels funktioneller Zuständigkeit des Versicherungsgerichts nicht
auf die Beschwerde einzutreten.
7.       Schliesslich ist auf den Antrag
des Beschwerdeführers einzugehen, ihm sei im Einspracheverfahren gegen die
Beschwerdegegnerin die unentgeltliche Prozessführung mit dem Unterzeichner als
dessen Vertreter zu gewähren.
7.1     Im
sozialversicherungsrechtlichen Verwaltungsverfahren wird der gesuchstellenden
Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt, wo die Verhältnisse es
erfordern (vgl. Art. 37 Abs. 4 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.1]). Der Anspruch auf unentgeltliche
Verbeiständung setzt kumulativ die Bedürftigkeit der gesuchstellenden Partei,
die fehlende Aussichtslosigkeit der Rechtsbegehren sowie die sachliche
Gebotenheit des Beizugs eines Anwalts voraus (vgl. Urs Müller, Das
Verwaltungsverfahren in der Invalidenversicherung, Bern 2010, Rz. 179, mit
Verweis auf BGE 132 V 201, E. 4.1).
7.2     Bezüglich der sachlichen
Gebotenheit des Beizugs eines Anwalts ist auf einen Unterschied zwischen der
unentgeltlichen Verbeiständung im Verwaltungsverfahren und im
Beschwerdeverfahren hinzuweisen: Im kantonalen Prozess wird ein unentgeltlicher
Rechtsbeistand bereits bewilligt, wo die Verhältnisse es «rechtfertigen» (vgl.
Art. 61 Bst. f Satz 2 ATSG). Dagegen wird im Verwaltungsverfahren nach Art. 37
Abs. 4 ATSG ein unentgeltlicher Rechtsbeistand nur bewilligt, wo die
Verhältnisse es «erfordern». Damit sind die Voraussetzungen, um im
Verwaltungsverfahren die unentgeltliche Verbeiständung zu bewilligen – nur wo
die Verhältnisse es «erfordern» – strenger als im Beschwerdeverfahren (vgl.
Müller, a.a.O., Rz. 2024 mit Verweis auf das Urteil des EVG vom 16. Oktober
2006, I 631/06, E. 3; vgl. auch Kieser Ueli: ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Zürich
2015, Art. 37 ATSG N 35). Demzufolge wird im Verwaltungsverfahren eine
strengere Prüfung verlangt (BGE 132 V 201, E. 4.1 und 5.1.3.). «Erforderlichkeit»
meint dabei das Vorliegen von qualifizierenden oder besonderen Umständen (vgl.
Müller, a.a.O., Rz. 2011 mit Verweis auf das Urteil des EVG vom 4. Dezember
2006, I 928/05, E. 5.1).
7.2.1  Hinsichtlich der sachlichen
Gebotenheit der unentgeltlichen anwaltlichen Verbeiständung im
Einspracheverfahren sind die Umstände des Einzelfalls, die Eigenheiten der
anwendbaren Verfahrensvorschriften sowie die Besonderheiten des jeweiligen
Verfahrens zu berücksichtigen. Dabei fallen neben der Komplexität der
Rechtsfragen und der Unübersichtlichkeit des Sachverhalts auch in der Person
des Betroffenen liegende Gründe in Betracht, wie etwa seine Fähigkeit, sich im
Verfahren zurechtzufinden. Falls ein besonders starker Eingriff in die
Rechtsstellung der betroffenen Person droht, ist die Verbeiständung
grundsätzlich geboten, andernfalls bloss, wenn zur relativen Schwere des Falls
besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten hinzukommen, denen die
betroffene Person auf sich alleine gestellt nicht gewachsen ist, und wenn auch
eine Verbeiständung durch Verbandsvertreter, Fürsorger oder andere Fach- und
Vertrauensleute sozialer Institutionen nicht in Betracht fällt (Urteil des EVG
vom 7. September 2004, I 75/04, mit Hinweisen). Die sachliche Notwendigkeit
wird nicht allein dadurch ausgeschlossen, dass das in Frage stehende Verfahren
von der Offizialmaxime oder dem Untersuchungsgrundsatz beherrscht wird, die
Behörde also gehalten ist, an der Ermittlung des rechtserheblichen
Sachverhaltes mitzuwirken. Die Offizialmaxime rechtfertigt es jedoch, an die
Voraussetzungen, unter denen eine anwaltliche Verbeiständung sachlich geboten
ist, einen strengen Massstab anzulegen (BGE 132 V 200 E. 5.1.3 S. 204 f.;
Urteil des Bundesgerichts 8C_835/2016 vom 3. Februar 2017 E. 6.4.2).
7.2.2  Im vorliegenden
Verwaltungsverfahren stellten sich keine besonders schwierigen Rechtsfragen,
weshalb von einem «normalen Durchschnittsfall» im Sachgebiet der
Krankenversicherung auszugehen ist. Das Bundesgericht führt in E. 5.2 seines
Urteils 9C_908/2012 vom 22. Februar 2013 insbesondere aus, dass die hohe
Bedeutung medizinischer Gutachten ebenso wenig wie die Anforderungen an die
Unbefangenheit der Sachverständigen für sich allein genommen die Notwendigkeit
einer anwaltlichen Vertretung zu begründen vermöge. Schwachstellen einer
fachärztlichen Expertise aufgrund der diesbezüglich massgebenden Rechtsprechung
(vgl. BGE 125 V 351 E. 3a S. 352) und deren rechtliche Relevanz zu erkennen,
erfordert in der Regel gewisse medizinische Kenntnisse und juristischen
Sachverstand. Es ist davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer über beides
nicht verfügt. Trotzdem kann nicht von einer komplexen Fragestellung gesprochen
werden, die eine anwaltliche Vertretung geböte. Die gegenteilige Auffassung
liefe darauf hinaus, dass der Anspruch auf unentgeltliche Rechtsverbeiständung
in praktisch allen Vorbescheid- bzw. Einspracheverfahren bejaht werden müsste,
in denen ein medizinisches Gutachten zur Diskussion steht, was der Konzeption
von Art. 37 Abs. 4 ATSG als einer Ausnahmeregelung widerspräche (Urteile 8C_717/2012
vom 8. November 2012 E. 3.5, 8C_370/2010 vom 7. Februar 2011 E. 7.1,
9C_315/2009 vom 18. September 2009 E. 2.1 und Urteil des Eidg.
Versicherungsgerichts I 631/06 vom 16. Oktober 2006 E. 3). Es mag zwar
zutreffen, dass es im Umgang mit Versicherungen – gerade für Personen, die
einer Landesprache nicht mächtig und/oder mit den hiesigen Gepflogenheiten
nicht vertraut sind – häufig nicht einfach ist, an die richtige Ansprechperson
zu gelangen und die notwendigen Informationen sofort zu erhalten. Doch die aus
einem solchen oder ähnlichen Gründen auf Unterstützung angewiesenen
Rechtsuchenden haben sich in einem sachverhaltlich und rechtlich nicht
überwiegend komplexen Verwaltungsverfahren, wie es hier gegeben ist, mit dem
Beizug von Fach- und Vertrauensleuten sozialer Institutionen oder
unentgeltlichen Rechtsberatungen zu behelfen (vgl. Urteil des Bundesgerichts
9C_315/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2). Dass dies objektiv nicht möglich
gewesen wäre, wird vom Beschwerdeführer nicht substantiiert dargelegt und ist auch
nicht ersichtlich.
Die Bejahung der Notwendigkeit einer
anwaltlichen Vertretung in der hier zu beurteilenden Angelegenheit liefe darauf
hinaus, dass der Anspruch in praktisch allen oder zumindest den meisten
Einspracheverfahren der Krankenversicherung bejaht werden müsste, was einem
generellen Anspruch auf einen unentgeltlichen Vertreter im Verwaltungsverfahren
gleichkäme und der von einem «sehr strengen Massstab» ausgehenden gesetzlichen
Konzeption widerspräche (Urteil des Bundesgerichts 8C_847/2010 vom 10. Mai 2011
E. 2.1). Zudem sind die Akten im vorliegenden Fall nicht als besonders umfangreich
zu bezeichnen. Folglich kann auch in diesem Zusammenhang kein Ausnahmefall
einer anwaltlichen Vertretung im Verwaltungsverfahren angenommen werden.
7.3     Damit kann nach erfolgtem
Verneinen der Erforderlichkeit einer Vertretung seitens des Beschwerdeführers
auf die Überprüfung der fehlenden Aussichtslosigkeit und der Bedürftigkeit
verzichtet werden, da für eine allfällige Gewährung eines unentgeltlichen
Rechtsbeistandes im Verwaltungsverfahren sämtliche drei Voraussetzungen
kumulativ erfüllt sein müssten. Demnach ist aufgrund der vorangehenden
Erwägungen festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin das Gesuch des
Beschwerdeführers um Gewährung eines unentgeltlichen Rechtsbeistands im Einspracheverfahren
zu Recht abgewiesen hat.
8.       Zusammenfassend ist somit die
Beschwerde insofern teilweise gutzuheissen, als der Einspracheentscheid der Hotela
vom 29. Juni 2017, soweit dieser die Verfügung der Hotela vom 25. Januar 2017
bestätigt, aufgehoben wird. Die Sache ist zur Vornahme weiterer Abklärungen an
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese im Sinne der Erwägung
verfahre und hiernach neu entscheide. Dagegen wird die Beschwerde bezüglich des
Antrags, dem Beschwerdeführer sei im Einspracheverfahren die unentgeltliche
Verbeiständung zu gewähren, abgewiesen. Auf den Antrag, dem Beschwerdeführer
sei ein zusätzlicher Taggeldanspruch von CHF 3'145.50 für die Zeit vom 1.
Januar bis 31. August 2016 zuzusprechen, ist nicht einzutreten.
9.
9.1     Bei diesem Verfahrensausgang
steht
dem Beschwerdeführer
eine ordentliche Parteientschädigung
zu, die von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist. Diese werden vom
Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen
(Art. 61 lit. g ATSG). Rechtsanwalt Tschopp macht in seiner Kostennote vom 12.
Februar 2018 einen Zeitaufwand von 17 Stunden geltend. Bei teilweisem Obsiegen
ist die Parteientschädigung insoweit zu reduzieren, als das weitergehende
Rechtsbegehren den Aufwand des Rechtsvertreters erhöht hat (Urteil des
Bundesgerichts 8C_449/2016 vom 2. November 2016 E. 3.1.1). Dies trifft hier zu
für die – gemäss der Zusammenstellung in der Kostennote umfangreichen –
Bemühungen, welche für das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege angefallen
sind, auf das letztlich nicht eingetreten wurde (vgl. E. I. 5 hiervor), sowie
auf die Ausführungen in den Rechtsschriften zum Taggeldanspruch für die Zeit
vom 1. Januar 2016 bis 31. August 2016 und zum Anspruch auf unentgeltliche
Verbeiständung im Einspracheverfahren. Vor diesem Hintergrund und in Anbetracht
von Aufwand und Schwierigkeit des Prozesses (vgl. Art. 61 lit. g ATSG) ist die
Parteientschädigung auf CHF 2'764.75 (10 Stunden à CHF 250.00 = CHF 2'500.00; +
CHF 60.70 Auslagen [Kopien zu CHF 0.50, vgl. § 158 Abs. 3 kantonaler
Gebührentarif] + MwSt.) festzusetzen.
9.2     Das Beschwerdeverfahren ist
kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird, soweit darauf
einzutreten ist, teilweise gutgeheissen.
2.
Der Einspracheentscheid der Hotela vom 29.
Juni 2017 wird aufgehoben, soweit er die Verfügung der Hotela vom 25. Januar
2017 bestätigt und einen Taggeldanspruch ab 1. September 2016 verneint. Die
Sache wird diesbezüglich an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese
im Sinne der Erwägung verfahre und hiernach neu entscheide.
3.
Bezüglich des Antrags des
Beschwerdeführers, ihm sei im Einspracheverfahren die unentgeltliche
Verbeiständung zu gewähren, wird die Beschwerde abgewiesen.
4.
In Bezug auf den Taggeldanspruch für die
Zeit vom 1. Januar 2016 bis 31. August 2016 wird auf die Beschwerde nicht
eingetreten.
5.
Die Hotela hat dem Beschwerdeführer eine
Parteientschädigung von CHF 2'764.75 (inkl. Auslagen und MwSt.) zu
bezahlen.
6.
Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,
Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des
Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die
Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des
Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch
Auf die gegen den
vorliegenden Entscheid erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil
9C_537/2018 vom 31. August 2018 nicht ein.