so_gerichte · VSBES.2019.119 · 2019-06-19 · de

Krankenversicherung KVG

Solothurn Versicherungsgericht 19.06.2019 VSBES.2019.119
Soleure Versicherungsgericht 19.06.2019 VSBES.2019.119
Soletta Versicherungsgericht 19.06.2019 VSBES.2019.119

Krankenversicherung KVG

Versicherungsgericht
Urteil
vom
19. Juni 2019
Es wirken mit:
Präsident Flückiger
Gerichtsschreiber Isch
In Sachen
A.___
Beschwerdeführer
gegen
Assura-Basis SA,
avenue C.-F. Ramuz 70,
Case postale 532, 1009 Pully,
Beschwerdegegnerin
betreffend
Krankenversicherung
KVG
(Einspracheentscheid vom 22. März 2019)
zieht der Präsident des
Versicherungsgerichts in
Erwägung
:
I.
1.       Mit Zahlungsbefehl Nr. [...]
vom 2. November 2018 liess die Krankenversicherung Assura-Basis SA (nachfolgend
Beschwerdegegnerin) A.___ (nachfolgend Beschwerdeführer) wegen nicht bezahlter
Kostenbeteiligung für die obligatorische Krankenpflegeversicherung betreiben
(A-Nr. [Assura-Akten] 17). Der Gesamtbetrag belief sich auf CHF 1'692.80
zuzüglich administrative Spesen von CHF 30.00 und Betreibungskosten von
CHF 73.30. Gegen diesen Zahlungsbefehl erhob der Beschwerdeführer am 7.
November 2018 ohne Begründung Rechtsvorschlag. Diesen Rechtsvorschlag
beseitigte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 21. Dezember 2018 im Betrag
von CHF 1'796.10 (A-Nr. 18). Die dagegen erhobene Einsprache (A-Nr. 19)
wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 22. März 2019 (A.S.
[Akten-Seite] 1 ff.) ab, wobei sie den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. [...]
des Betreibungsamtes [...] nur noch im Betrag von CHF 1'722.80 für
aufgehoben erklärte.
2.       Gegen diesen
Einspracheentscheid erhebt der Beschwerdeführer am 29. März 2019 (A.S. 12 ff.)
Beschwerde bei der Beschwerdegegnerin, welche die Beschwerde
zuständigkeitshalber an das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
überweist. Der Beschwerdeführer verlangt sinngemäss, der Einspracheentscheid sei
aufzuheben. Der Beschwerdeführer bestreitet im Wesentlichen und soweit
nachvollziehbar die jeweiligen Kostenbeteiligungen bzw. deren Berechnung. Die
Forderungen gegen ihn seien unbegründet. Diese seien bereits bezahlt. Zudem
habe die Beschwerdegegnerin nicht das Recht, den Rechtsvorschlag aufzuheben.
Sodann sei es nicht zulässig, dass die Beschwerdegegnerin die Rechnungen direkt
an die Leistungserbringer bezahlt habe. Des Weiteren habe er gemäss den
Versicherungsbedingungen für die Zusatzversicherung nach VVG ein Recht auf
Entschädigung beim Kauf von Linsen. Diese Kosten sowie seine Mahnungen seien
nicht bezahlt worden.
3.       Die Beschwerdegegnerin
schliesst in ihrer Beschwerdeantwort vom 16. Mai 2019 (A.S. 20 ff.) auf
Abweisung der Beschwerde.
4.       Mit Stellungnahme vom 4. Juni
2019 (A.S. 34 ff.) verweist der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf seine
bisherigen Ausführungen.
5.       Auf die weiteren Ausführungen
der Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit notwendig,
eingegangen.
II.
1.       Vorweg ist auf den Umstand
einzugehen, dass der Beschwerdeführer in seinen Eingaben mehrfach bestreitet,
überhaupt Beschwerde führen zu wollen. Er stellt sich sinngemäss auf den
Standpunkt, die Beschwerdegegnerin habe nicht das Recht, selbst den
Rechtsvorschlag aufzuheben. Sie habe damit ohne sein Einverständnis die Spiesse
umgedreht. Er habe aber nie ein Einspracheverfahren veranlasst und habe beim
Gericht auch keine Beschwerde erhoben. Wie aus den Akten hervorgeht, hat der
Beschwerdeführer aber am 20. Januar 2019 gegen die Verfügung der
Beschwerdegegnerin vom 21. Dezember 2019 ausdrücklich Einsprache erhoben
(A-Nr. 19). Zudem wendet er sich in seinem Schreiben vom 29. März 2019, welches
die Beschwerdegegnerin als Beschwerde an das Versicherungsgericht
weitergeleitet hat, ausdrücklich gegen den Einspracheentscheid vom 22. März
2019 und bestreitet dessen Rechtmässigkeit. Auch wenn der Beschwerdeführer wohl
davon ausgeht, dass nicht er selbst, sondern die Beschwerdegegnerin beim
Gericht ein Rechtsmittel erheben müsse um die Forderungen durchzusetzen,
besteht auf Seiten des Beschwerdeführers vorliegend unzweifelhaft ein
Beschwerdewillen. Im Übrigen sind die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung
von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen
Gerichts) erfüllt. Auf die Beschwerde ist somit einzutreten.
2.       Im vorliegenden Fall ist die
Bezahlung von ausstehenden Kostenbeteiligungen in der Höhe von insgesamt CHF 1'692.80
zuzüglich Mahnkosten von CHF 30.00 strittig, womit der Streitwert unter
CHF 30'000.00 liegt, weshalb die Angelegenheit vom Präsidenten des
Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist (§ 54
bis
Abs. 1 lit. a kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation, GO).
3.
Vorliegend ist im Wesentlichen zu prüfen, ob der Beschwerdeführer der
Beschwerdegegnerin die geltend gemachten Kostenbeteiligungen zuzüglich
Mahnkosten schuldet und somit dafür die definitive Rechtsöffnung zu erteilen
ist.
3.1     Der Beschwerdeführer stellt sich
unter anderem auf den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin habe nicht das Recht,
den Rechtsvorschlag aufzuheben. Dem ist folgendes entgegenzuhalten: D
er Versicherer hat das Vollstreckungsverfahren
einzuleiten, falls Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz
Mahnung nicht bezahlen. Erhebt der Schuldner wie im vorliegenden Fall
Rechtsvorschlag, kann die Krankenkasse nachträglich eine formelle Verfügung
erlassen, in welcher auf die hängige Betreibung Bezug genommen und der
Rechtsvorschlag ausdrücklich als aufgehoben erklärt wird (vgl. hierzu BGE 119 V
331 E. 2 b).
Diese Verfügung stellt einen definitiven
Rechtsöffnungstitel dar. Erwächst sie in Rechtskraft, kann die Krankenkasse die
Betreibung direkt fortsetzen (vgl. Urteil vom 20. Oktober 2003, 7B.213/2003).
Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin ist somit in diesem Punkt nicht zu
beanstanden.
3.2     Sodann bestreitet der
Beschwerdeführer den von der Beschwerdegegnerin eingeforderten Betrag von CHF
1'692.80, welcher sich aus Kostenbeteiligungen der Franchise von CHF 734.50,
der Selbstbehalte von CHF 691.40, der Spitalbeiträge von CHF 195.00 sowie einer
zurückgeforderten Kostenbeteiligung von CHF 71.90 zusammensetzt.
3.2.1  In Art. 60 ff. KVG ist die
Finanzierung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geregelt, wobei aus
Art. 61 KVG hervorgeht, dass sich die Versicherten an den für sie erbrachten
Leistungen zu beteiligen haben (Abs. 1) und diese Kostenbeteiligung aus einem
festen Jahresbetrag (Franchise) (Abs. 2 lit. a.) sowie einem Selbstbehalt (Abs.
2 lit. b.) besteht.
Die Franchise nach Artikel 64 Abs. 2
lit. a. KVG beträgt laut Art. 103 KVV (Verordnung vom 27. Juni 1995 über die
Krankenversicherung; SR: 832.102) CHF 300.00 je Kalenderjahr, wobei die
Versicherer neben der ordentlichen Krankenpflegeversicherung eine Versicherung
betreiben können, bei der Versicherte zwischen Franchisen in Höhe von CHF
500.00, CHF 1'000.00, CHF 1'500.00, CHF 2'000.00 und CHF 2‘500.00 wählen
können (Art. 93 Abs. 1 KVV). In Art. 20 BVB KVG (Besondere Versicherungsbedingungen
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit Hausarzt-Modell) erklärt die
Beschwerdegegnerin, dass sie eine Versicherung mit den entsprechenden
Wahlfranchisen betreibt.
Der Selbstbehalt nach Artikel 64 Abs. 2
lit. b. KVG beläuft sich gemäss Art. 103 Abs. 2 KVV höchstens auf CHF 700.00
pro Jahr für Erwachsene und CHF 350.00 für Kinder.
Nach Art. 64 Abs. 5 KVG ist zudem ein
Betrag für Spitalaufenthaltskosten zu entrichten. Bei der Kostenbeteiligung
geht es darum, dass die versicherte Person einen Beitrag an die verursachten
Gesundheitskosten leisten soll, um das Kostenbewusstsein und die
Eigenverantwortung zu stärken. Beim Spitalkostenbeitrag geht es nicht um
Gesundheitskosten, sondern im weitesten Sinne um die Verhinderung einer Überentschädigung.
Die Kosten für Unterkunft und insbesondere Verpflegung sollen zu einem kleinen
Teil an jene Versicherte überwälzt werden, die während eines Spitalaufenthalts
Verpflegungskosten einsparen können (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung,
in: SBVR XIV, 3. Aufl., Rz. 1385). Der Beitrag beläuft sich auf CHF 15.00 pro
Tag (Art. 104 Abs. 1 KVV).
3.2.2  Wie aus den Akten ersichtlich,
ist der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin seit dem 1. Januar 2015 im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit einer Franchise von
CHF 2'500.00 versichert (A-Nr. 2).
Gemäss der nachvollziehbaren Darstellung
der Beschwerdegegnerin, wurde dem Beschwerdeführer für die Behandlung durch die
B.___ vom 7. bis 20. März 2018 ein Betrag von CHF 734.50 in Rechnung gestellt,
da dieser die massgebende Franchise für das Jahr 2018 noch nicht überschritten
hatte (A-Nr. 3 und 4). Dieser Teil der Forderung ist demnach genügend
substantiiert und erstellt.
Sodann übernahm die Beschwerdegegnerin
mit Leistungsabrechnung vom 4. Juli 2018 (A-Nr. 11) unter anderem die Kosten
für die Behandlung vom 5. April 2018 der B.___ im Betrag von CHF 1'058.80
(A-Nr. 7), für die Behandlung vom 16. April bis 2. Mai 2018 in der C.___ den
Betrag von CHF 9'675.10 (A-Nr. 8) sowie für die Behandlung vom 29. Mai
2018 bis 30. Mai 2018 in der D.___ den Betrag von CHF 1'406.95 (A-Nr. 10). Da
die Franchise des Jahres 2018 bereits vollständig beglichen war, wurde dem
Beschwerdeführer für diese Leistungen lediglich ein Selbstbehalt von total CHF
691.40 – verbleibende Differenz zu CHF 700.00, nachdem mit Leistungsberechnung
vom 22. Juni 2018 ein Betrag von CHF 8.60 berücksichtig worden war –
weiterverrechnet (CHF 105.60 für die Behandlung vom 5. April 2018 der B.___
+ CHF 585.80 für die Behandlung vom 16. April bis 2. Mai 2018 in der C.___).
Zudem wurde ihm ein Spitalbeitrag von total CHF 195.00, entsprechen CHF
15.00 pro Tag (vgl. E. II. 3.2.1 hiervor), in Rechnung gestellt (CHF 165.00 für
die Behandlung vom 16. April bis 2. Mai 2018 in der C.___, und CHF 30.00
für die Behandlung vom 29. Mai 2018 bis 30. Mai 2018 in der D.___). Damit sind
die dem Beschwerdeführer in Rechnung gestellten Selbstbehaltskosten sowie die
Spitalbeiträge ebenfalls genügend substantiiert und nicht zu beanstanden.
Schliesslich hat die Beschwerdegegnerin
dem Beschwerdeführer eine Rückforderung von CHF 71.90 infolge Annullation einer
Kostenbeteiligung in Rechnung gestellt (A-Nr. 13). Diese Rückforderung ergibt
sich daraus, dass die Beschwerdegegnerin mit Leistungsabrechnung vom 22. Juni
2018 für die Behandlung vom 19. April 2018 der E.___ irrtümlich den ganzen
Betrag von CHF 135.15 (A-Nr. 5) übernahm, bzw. da diese Leistung den
massgebenden Selbstbehalt und die Franchise für das Jahr 2018 nicht, resp.
nicht vollständig überschritten hatte, dem Beschwerdeführer die
Kostenbeteiligung im Umfang der zu diesem Zeitpunkt noch offenen Differenz zur
Franchise von CHF 55.35 sowie den Selbstbehaltsanteil von CHF 7.90 abzog und
CHF 71.90 ausbezahlte (A-Nr. 6). Nach Erhalt der Klinikrechnung stellte
die Beschwerdegegnerin jedoch fest, dass die Behandlungskosten der E.___ in den
Zeitraum eines Spitalaufenthaltes fielen und somit mit der vertraglichen
Spitalpauschale abgegolten werden, weshalb sich die Beschwerdegegnerin nicht an
den Kosten beteiligen konnte. Demnach ist die Rückforderung von CHF 71.90
ebenfalls korrekt.
3.2.3  Zusammenfassend ist somit
festzuhalten, dass der von der Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer
geforderte Betrag von CHF 1'692.80 (Kostenbeteiligungen der Franchise von CHF
734.50, der Selbstbehalte von CHF 691.40, der Spitalbeiträge von CHF 195.00
sowie einer zurückgeforderten Kostenbeteiligung von CHF 71.90) gestützt
auf die vorgehenden Erwägungen nicht zu beanstanden ist.
4.       An der Rechtmässigkeit der
geforderten Kostenbeteiligungen vermögen auch die Rügen des Beschwerdeführers
nichts zu ändern. Der Beschwerdeführer macht unter anderem geltend, er habe den
Spitalbeitrag für die Behandlung in der D.___ von CHF 30.00 schon bezahlt.
Wie die Beschwerdegegnerin hierzu schlüssig aber darlegt, betrifft diese
Zahlung vom 30. August 2018 die Leistungsabrechnung vom 11. Juli 2018, welche
nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist. Es handelt sich zwar um einen
Spitalbeitrag für die C.___, jedoch für den Zeitraum vom 18. bis 19. Mai
2018 und nicht, wie hier, vom 16. April bis 2. Mai oder 29. bis 30. Mai 2018.
Wie sodann den Akten (A-Nrn. 3, 4, 7 und 11) entnommen werden kann und von der
Beschwerdegegnerin nachvollziehbar begründet wird, hat die Beschwerdegegnerin
entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers die übernommene Rechnung der B.___
über CHF 1'058.80 nicht nachträglich auf CHF 734.50 korrigiert und somit CHF
324.30 nicht übernommen. Vielmehr handelt es sich um zwei separate Rechnungen
der B.___ für verschiedene Zeiträume, welche separat abgerechnet wurden.
Insofern der Beschwerdeführer sodann geltend
macht, es bestünden auf seiner Seite offene Guthaben gegenüber der Beschwerdegegnerin,
ist darauf nicht weiter einzugehen, da dies nicht Gegenstand des vorliegenden
Verfahrens darstellt. Zudem kann der Beschwerdeführer diese von ihm behaupteten
Guthaben auch nicht gegen den Willen der Beschwerdegegnerin zur Verrechnung bringen.
Weder dem Versicherer (Art. 105c KVV) noch den Versicherten (BGE 110 V 183 E.
2f. S. 185 ff.) steht im Falle ausstehender Prämien oder Kostenbeteiligungen
ein Verrechnungsrecht zu.
Des Weiteren rügt der Beschwerdeführer, es
sei nicht zulässig, dass die Beschwerdegegnerin die Rechnungen direkt an die
Leistungserbringer bezahlt habe. Im System des Tiers payant ist der Versicherer
(Krankenkasse) gegenüber dem Leistungserbringer (Ärzte, Spitäler etc.)
Honorarschuldner (Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Versicherer seinerseits stellt in
der Folge der versicherten Person, wie im vorliegenden Fall, die von ihr zu
übernehmenden Kosten (Selbstbehalt, Franchise usw.) in Rechnung. Das Vorgehen
der Beschwerdegegnerin ist somit nicht zu beanstanden.
5.       Schliesslich macht der
Beschwerdeführer Leistungsansprüche aufgrund seiner Zusatzversicherung nach VVG
geltend.  Diesbezüglich stützt sich die strittige Forderung auf Zivilrecht.
Gemäss Art. 89 Abs. 1 der Verfassung des Kantons Solothurn wird die
Zivilgerichtsbarkeit ausgeübt durch die Friedensrichter, die
Amtsgerichtspräsidenten, die Amtsgerichte, das Obergericht sowie weitere
Gerichte und Schlichtungsbehörden nach Massgabe des Gesetzes. Die Zuständigkeit
des Versicherungsgerichts müsste sich somit auf die letztgenannte Bestimmung
stützen können. Es wäre also eine spezialgesetzliche Kompetenzzuweisung
erforderlich.
Laut § 1 der Verordnung des Kantonsrates
über das Verfahren vor dem Versicherungsgericht und über die Organisation und
das Verfahren der Schiedsgerichte in den Sozialversicherungen in der bis 28.
Februar 2015 gültig gewesenen Fassung beurteilte das Versicherungsgericht alle
Streitigkeiten in Sozialversicherungssachen, mit Einschluss der beruflichen
Vorsorge und der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, im
Rahmen der eidgenössischen und kantonalen Gesetzgebung. Die hier strittige
Kollektiv-Taggeldversicherung galt praxisgemäss als Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Entsprechende Streitigkeiten waren daher durch
das Versicherungsgericht zu behandeln. Mit Wirkung ab 1. März 2015 wurde die
Verordnung jedoch geändert. Nach der neuen Fassung beurteilt das
Versicherungsgericht alle Streitigkeiten in Sozialversicherungssachen, mit
Einschluss der beruflichen Vorsorge, im Rahmen der eidgenössischen und
kantonalen Gesetzgebung. Die Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung und damit auch der hier strittige Anspruch fallen nicht
mehr in die sachliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts. Da dem
Versicherungsgericht die sachliche Zuständigkeit fehlt, ist auf diese Rügen
bezüglich Krankenzusatzversicherung nach VVG nicht einzutreten (vgl. BGE 131 V
153 E. 1.2 S. 155 f.).
6.       Bei Verzug der Zahlung von
Prämien ist die Erhebung angemessener Mahngebühren und Umtriebsspesen zulässig,
sofern die versicherte Person Aufwendungen schuldhaft verursacht hat und der
Versicherer in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten
der versicherten Personen eine entsprechende Regelung vorsieht (Urteil vom 12.
Januar 2006, K 40/05; BGE 125 V 276). Die geltend gemachten Gläubigerkosten
finden ihre Grundlage in Art. 6.3 der AVB KVG (Allgemeine Versicherungsbedingungen
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der freiwilligen
Taggeldversicherung im Sinne des KVG der Assura, Ausgabe 1. Januar 2018)
der Beschwerdegegnerin, wonach bei Zahlungsverzug eine Beteiligung von CHF
10.00 respektive CHF 30.00 für Zahlungserinnerungen und Zahlungsaufforderungen
auferlegt wird. Die geltend gemachten Mahngebühren von total CHF 30.00 sind
angemessen, weshalb diese in der beantragten Höhe in die Rechtsöffnung mit
einzubeziehen sind.
7.       Zusammenfassend ist somit in
der Betreibung Nr. [...] des Betreibungsamtes [...] im Umfang von CHF 1'722.80
(CHF 1'692.80 für ausstehende Kostenbeteiligungen zuzüglich Mahnkosten von
CHF 30.00) die definitive Rechtsöffnung zu erteilen. Die Beschwerde wird
demnach abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
8.       Bei diesem Verfahrensausgang
ist keine Parteientschädigung zuzusprechen.
Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.
Demnach wird
erkannt
:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Der Beschwerdeführer wird verpflichtet,
der Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 1'722.80 zu bezahlen. In diesem
Umfang wird in der [...] des Betreibungsamtes [...] definitive Rechtsöffnung
erteilt.
3.
Es werden weder eine Parteientschädigung
zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann
innert 30
Tagen
seit der Mitteilung beim Bundesgericht
Beschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
eingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).
Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.
Versicherungsgericht des
Kantons Solothurn
Der
Präsident                           Der Gerichtsschreiber
Flückiger                                   Isch
Auf die gegen den vorliegenden Entscheid
erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil 9C_485/2019 vom 9.
September 2019 nicht ein.