so_gerichte · VSBES.2018.264 · 2018-10-11 · de
Militärversicherung


Urteilvom23. April 2020

Es wirken mit:

Vizepräsidentin Weber-Probst

Oberrichter Kiefer

Oberrichter von Felten

Gerichtsschreiber Haldemann

In Sachen

A.___vertreten durch Fürsprecher und Notar Dieter Haas

Beschwerdeführer

gegen

Suva Bern Militärversicherung,Postfach 8715, 3001 Bern,

Beschwerdegegnerin

betreffendMilitärversicherung(Einspracheentscheid vom 11. Oktober 2018)

zieht das Versicherungsgericht
inErwägung:

1.

1.1     Der Versicherte A.___ (fortan:
Beschwerdeführer), geb. 1990, absolvierte ab 25. Oktober 2010 die
Rekrutenschule. Nachdem er am 16. Dezember 2010 und 3. Januar 2011 wegen
Beschwerden am linken Knie den Truppenarzt konsultiert hatte, meldete er sich
am 4. Januar 2011 bei der Militärversicherung (fortan: Beschwerdegegnerin) an (Akten
der Beschwerdegegnerin / MV-Nrn. 43 + 44). Diese gewährte die gesetzlichen
Leistungen und übernahm die Kosten der Heilbehandlung (MV-Nr. 2).

1.2     Nach einer längeren
Beschwerdefreiheit meldete der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin am 2.
April 2017 einen Rückfall (MV-Nr. 27 S. 1 f.). In der Folge lehnte die
Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 13. September 2017 die Haftung für die
aktuellen Beschwerden am linken Knie ab und übernahm per 21. April 2017 keine
Behandlungskosten mehr (MV-Nr. 48). Die dagegen erhobene Einsprache (MV-Nr. 49)
wurde mit Entscheid vom 11. Oktober 2018 abgewiesen (Aktenseite /
A.S. 1 ff.).

2.

2.1     Am 31. Oktober 2018
lässt der Beschwerdeführer beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn
(fortan: Versicherungsgericht) Beschwerde erheben und folgende Rechtsbegehren
stellen (A.S. 11 ff.):

Unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen.

Die Beschwerdegegnerin beantragt in
ihrer Beschwerdeantwort vom 22. November 2018 die Abweisung der Beschwerde,
soweit darauf einzutreten sei (A.S. 21 ff.).

Die Parteien halten mit Replik vom 14. Dezember
2018 (A.S. 33 ff.) resp. Duplik vom 21. Januar 2019 (A.S. 40 ff.) an ihren
Rechtsbegehren fest.

2.2     Der Instruktionsrichter des
Versicherungsgerichts teilt den Parteien am 13. März 2019 mit, es sei
vorgesehen, bei Dr. med. B.___, Facharzt für Rheumatologie FMH, ein
Gerichtsgutachten einzuholen (A.S. 44 f.). Die Parteien erheben in den Eingaben
vom 28. resp. 29. März 2019 keine Einwände gegen den Experten und stellen keine
Ergänzungsfragen (A.S. 48 / 49 f.). Der Beschwerdeführer verlangt indes
Änderungen an den vom Gericht vorgesehenen Fragen. Der Instruktionsrichter passt
daraufhin, nachdem sich die Beschwerdegegnerin damit am 10. April 2019 einverstanden
erklärt hat (A.S. 54), den Fragenkatalog an, als er am 25. April 2019 Dr.
med. B.___ den Begutachtungsauftrag erteilt (A.S. 55 f.).

2.3       Dr. med. B.___ erstattet sein
Gutachten am 15. Mai 2019 (A.S. 59 ff.). Die Parteien äussern sich dazu am 28.
Mai resp. 19. Juni 2019 (A.S. 75 ff. / 82 f.), wobei sie weder Ergänzungsfragen
noch weitere Abklärungen beantragen.

2.4     Der Vertreter des
Beschwerdeführers reicht am 2. Juli 2019 eine Kostennote ein (A.S. 86 f.),
gegen welche die Beschwerdegegnerin am 16. Juli 2019 Einwände erhebt. Der
Vertreter legt darauf am 7. August 2019 eine korrigierte Kostennote vor (A.S.
92 f.). Diese geht am 9. August 2019 zur Kenntnisnahme an die
Beschwerdegegnerin (A.S. 94), welche sich in der Folge nicht dazu äussert.

II.

1.       Die Sachurteilsvoraussetzungen
(zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche,
sachliche und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts,
Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist daher einzutreten. Dies gilt
auch im Hinblick auf das Rechtsschutzinteresse: Beantragt eine Partei den
Erlass eines Feststellungsentscheides, so fehlt es dafür an einem
schutzwürdigen Interesse, wenn das Rechtsschutzinteresse der Partei durch einen
rechtsgestaltenden Entscheid gewahrt werden kann (vgl. dazu BGE 128 V 41 E. 3a
S. 48). Der Einwand der Beschwerdegegnerin, die vorliegende Beschwerde enthalte
bloss ein Feststellungsbegehren, ist indes unzutreffend. Zwar heisst es im
Beschwerdebegehren in der Tat, es sei die Haftung der Beschwerdegegnerin
«festzustellen» (A.S. 12). Aus der Beschwerdebegründung ergibt sich jedoch sinngemäss,
dass es dem Beschwerdeführer darum geht, die Beschwerdegegnerin zu Leistungen
an ihn zu verpflichten (s. etwa A.S. 17, Absatz «Zusammenfassend»). Beantragt
wird mit anderen Worten ein Leistungsurteil. Streitig und zu prüfen ist, ob der
Beschwerdeführer auch nach dem 20. April 2017 Anspruch auf Leistungen der
Beschwerdegegnerin für die während der Rekrutenschule erstmals aufgetretenen
Beschwerden am linken Knie hat.

2.

2.1     Die
Militärversicherung erstreckt sich auf jede Gesundheitsschädigung, die während
des Dienstes in Erscheinung tritt und gemeldet oder sonst wie festgestellt wird
(Art. 5 Abs. 1 Bundesgesetz über die Militärversicherung / MVG,
SR 833.1). Die Militärversicherung haftet nicht, wenn sie den Beweis
erbringt, dass

Wird der nach lit. a geforderte Beweis
erbracht, dagegen nicht derjenige nach lit. b, so haftet die
Militärversicherung für die Verschlimmerung der Gesundheitsschädigung
(Art. 5 Abs. 3 MVG).

Der Sicherheitsbeweis gilt als
geleistet, wenn feststeht, dass nach der medizinischen Erfahrung eine
Einwirkung verschlimmernder Faktoren während des Dienstes praktisch
ausgeschlossen ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_522/2016 vom 1. Dezember
2016 E. 5). Der Begriff der Sicherheit ist mit anderen Worten nicht in
einem naturwissenschaftlich-theoretischen, sondern im empirischen Sinne zu
verstehen (BGE 111 V 141 E. 4 S. 146).

2.2     Wird die Gesundheitsschädigung
erst nach Schluss des Dienstes durch einen Arzt, Zahnarzt oder Chiropraktor
festgestellt und bei der Militärversicherung angemeldet oder werden Spätfolgen
oder Rückfälle geltend gemacht, so haftet die Militärversicherung nur, wenn die
Gesundheitsschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit während des Dienstes
verursacht oder verschlimmert worden ist oder wenn es sich mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit um Spätfolgen oder Rückfälle einer versicherten
Gesundheitsschädigung handelt (Art. 6 MVG).

Eine Spätfolge liegt praxisgemäss vor,
wenn ein scheinbar geheiltes Leiden (mit oder ohne verbleibenden Defektzustand)
im Verlaufe längerer Zeit organische Veränderungen bewirkt, die zu einem oft
völlig anders gearteten Krankheitsbild führen. Beim Rückfall handelt es sich um
das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu
ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu Arbeitsunfähigkeit kommt.
Während es beim Rückfall um die gleiche Symptomatik wie bei der ursprünglichen
Gesundheitsschädigung geht, umfasst das Krankheitsbild bei Spätfolgen auch neue
Symptome (Jürg Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die
Militärversicherung, Bern 2000, Art. 6 N 22).

Die Haftung für Spätfolgen und Rückfälle
greift Platz, wenn trotz Identität der Gesundheitsschädigung ein neuer
Versicherungsfall anzunehmen ist. Liegt kein neuer Versicherungsfall vor, so gilt
bei Identität der Gesundheitsschädigung weiterhin die bisherige Haftung nach Art.
5 oder 6 MVG (Maeschi, a.a.O., Art. 6 N 23). Die Identität der gemeldeten Spätfolge
oder des Rückfalls mit der ursprünglichen Gesundheitsschädigung ist für sich allein
jedoch nicht haftungsbegründend. Vielmehr bedarf es darüber hinaus eines natürlichen
und adäquaten Kausalzusammenhangs der Spätfolgen oder des Rückfalls mit
Einwirkungen während des Dienstes (a.a.O., N 24). Ein neuer
Versicherungsfall liegt vor, wenn die nachdienstlich gemeldete
Gesundheitsschädigung nicht zum Symptomkreis der versicherten
Gesundheitsschädigung gehört, das Krankheitsgeschehen medizinisch somit keine
Einheit bildet. Bei gleicher Gesundheitsschädigung wird praxisgemäss ein neuer
Versicherungsfall angenommen, wenn ein längeres beschwerdefreies Intervall
vorliegt, welches auf eine Abheilung der ursprünglichen Gesundheitsschädigung
schliessen lässt, und keine Brückensymptome vorhanden sind, die auf ein
kontinuierliches Fortbestehen des als versichert anerkannten Leidens schliessen
lassen (a.a.O., N 12).

Besondere Regeln hat die Praxis für die
sog. Schubkrankheiten aufgestellt. Unter Schub wird im Allgemeinen ein akuter
Krankheitsprozess verstanden, welcher zu einer dauerhaften Veränderung des
Krankheitsbildes führt (a.a.O., N 14). Diese Praxis geht von der Vorstellung
aus, dass nicht das Grundleiden, sondern die einzelnen
Krankheitsmanifestationen als Gesundheitsschädigungen im Sinne des MVG zu
gelten haben, weil es für jeden Schub auslösender Faktoren bedarf. Massgebend
für die Annahme einer neuen Gesundheitsschädigung ist daher, ob der einzelne
Krankheitsschub als geheilt gelten kann. Dabei kann darauf abgestellt werden,
ob ein längeres beschwerdefreies Intervall vorliegt (a.a.O., N 15).

2.3     Für den Beweiswert eines
Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange
umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten  d.h. der Anamnese 
abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation
einleuchtet und in seinen Schlussfolgerungen begründet ist. Ausschlaggebend für
den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels
noch die Bezeichnung der eingereichten resp. in Auftrag gegebenen Stellungnahme
als Bericht oder Gutachten (a.a.O.; BGE 122 V 157 E. 1c
S. 160).

Von einem Gerichtsgutachten darf nur bei
zwingenden Gründen abgewichen werden (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469). Ein solcher
Grund kann vorliegen, wenn das Gerichtsgutachten widersprüchlich ist oder ein
vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen
gelangt. Eine divergierende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn
gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Gericht als triftig
genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen,
sei es, dass es die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält,
sei es, dass es ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens
abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/aa S. 352 f.;
Urteil des Bundesgerichts 9C_429/2017 vom 30. August 2017 E. 3.1.3).

3.

3.1     Der Beschwerdeführer rückte am 25.
Oktober 2010 in die Rekrutenschule ein. Gemäss seiner Anmeldung vom 4. Januar
2011 (MV-Nr. 27 S. 3) sprang er in der Woche 49 von einem Panzer und litt
anschliessend unter Schmerzen und Schwellung am linken Knie. Der
Beschwerdeführer konsultierte daraufhin am 16. Dezember 2010 sowie, nach
Zunahme der Schmerzen, am 3. Januar 2011 den Truppenarzt. Dieser erklärte am
11. Januar 2011, es bestehe ein Status nach Knietrauma im Militärdienst bei
Verdacht auf ein femoro-patelläres Syndrom (MV-Nr. 43). Der Hausarzt Dr.
med. C.___, Arzt für Allg. Medizin FMH, wiederum sprach am 20. Januar 2011 von einer
Distorsion des linken Knies (MV-Nr. 44). Die Beschwerdegegnerin erbrachte in
der Folge die gesetzlichen Leistungen (MV-Nr. 27 S. 4).

3.2

3.2.1  Das MRT des linken Knies vom 25.
Januar 2011 durch Dr. med. D.___ (MV-Nr. 27 S. 5) ergab eine leichtgradige,
retropatellare Chondropathie an der medialen Facette, einen grossvolumigen Gelenkerguss
sowie eine nicht verdickte mediopatellare Synovialfalte ohne Nachweis einer
anderweitigen Kniebinnenläsion.

3.2.2  Dr. med. E.___, Arzt für
Orthopädische Chirurgie FMH, diagnostizierte in seinem Bericht vom 31. August
2017 (MV-Nr. 50 S. 2 f.) rezidivierende Ergussbildungen am linken Knie unklarer
Ätiologie nach Distorsionsereignis im Militärdienst vor knapp einem Jahr. Das
MRI erkläre die Ergussbildung nicht, seien doch die Menisken und Bänder intakt.
Eine mechanische Ursache scheine eher unwahrscheinlich, viel wahrscheinlicher sei
eine Monarthritis. Inwieweit der Unfall hier einer zeitlichen Koinzidenz entspreche,
könne er zurzeit nicht abschätzen. Da der Beschwerdeführer vor dem
Militärdienst glaubhaft keinerlei Kniegelenksschwellungen gehabt habe, sei aus
seiner Sicht die Militärversicherung auch bei möglicher unfallfremder
Pathologie für die weitere Kostenübernahme zuständig. Im Bericht vom 6.
September 2011 (MV-Nr. 50 S. 4) bekräftigte Dr. med. E.___ den Verdacht auf
eine Monarthritis unklarer Ätiologie.

3.2.3  Dr. med. F.___, Ärztin für
Rheumatologie und Innere Medizin FMH, stellte in ihrem Bericht vom 18. Oktober
2011 (MV-Nr. 50 S. 5 f.) fest, seit Herbst 2010 bestehe eine rezidivierende
Monarthritis des linken Knies. Während der Rekrutenschule sei ohne vorgängiges
Trauma perakut eine entzündliche Schwellung aufgetreten, welche der Truppenarzt
wenig erfolgreich mit NSA behandelt habe. lm Verlauf des Frühjahrs 2011 sei es
zu einem Rezidiv gekommen. Die vom Hausarzt durchgeführten intraartikulären Steroidinfiltrationen
hätten jeweils nur eine kurze Beschwerdelinderung bewirkt. Die serologischen
Zusatzuntersuchungen seien allesamt unauffällig, eine reaktive Arthritis könne
weitgehend ausgeschlossen werden. Klinisch finde sich zwei Wochen nach der
letzten Infiltration nur noch eine diskret verdickte Synovialis des linken
Knies ohne nachweisbare intraartikuläre Ergussbildung bei einem ansonsten unauffälligen
internistischen und rheumatologischen Status. Vier Wochen nach der Infiltration
sei der Befund auch ohne gleichzeitige Einnahme des NSA stabil. Die
entzündliche Grunderkrankung mit rezidivierender Monarthritis des linken Knies
ohne Beteiligung weiterer Gelenkgruppen und ohne zusätzliche Symptome könne
zurzeit nosologisch nicht definitiv zugeordnet werden. Obwohl der
Beschwerdeführer bei Beschwerdebeginn als «erwachsen» gelten müsse, erinnere
das Geschehen an die im Kindesalter relativ häufig auftretende  Monarthritis
mit monoartikulärem oder oligoartikulärem Verlauf. Nicht vollständig ausschliessen
lasse sich eine Psoriasisarthritis sine Psoriasis, in welcher die artikulären Symptome
den Hauterscheinungen um Jahre vorausgehen könnten.

3.2.4  Der Kreisarzt der
Beschwerdegegnerin, Dr. med. G.___, Facharzt für Innere Medizin und
Rheumatologie FMH, hielt in seiner Aktennotiz vom 30. November 2011
(MV-Nr. 7) fest, es liege keine direkte Traumatisierung vor, der
Beschwerdeführer sei aber von einem Panzer gesprungen. Die rezidivierende
Monarthritis ungeklärter Ätiologie des linken Knies stehe in überwiegend
wahrscheinlichem Zusammenhang mit der Rekrutenschule 2010. Eine sichere Vordienstlichkeit
dieser Erkrankung könne nicht bewiesen werden.

3.2.5  Dr. med. F.___ leitete gemäss
Bericht vom 2. Dezember 2011 (MV-Nr. 17) wegen eines Rezidiv der Monarthritis eine
Basistherapie mit Sulfasalazin ein. Zwei Monate nach der letzten Steroidinfiltration
durch Dr. E.___ sei am linken Knie nach einer wenig belastenden sportlichen
Betätigung wieder ein Erguss aufgetreten. Aktuell sei die Ergussbildung nur
noch diskret, habe sich aber nicht vollständig zurückgebildet. Im Bericht vom 23.
April 2012 (MV-Nr. 19) ergänzte Dr. F.___, seit Herbst 2011 liege eine
zunehmende Entzündungsaktivität vor mit rezidivierenden indolenten
Gelenksergüssen. Eine MRI-Aufnahme habe einen orthopädischen Grund
ausgeschlossen.

3.2.6  Am 11. Juni 2012 erfolgte im H.___
eine Sonographie des linken Knies (MV-Nr. 21). Das Kniegelenk sei
weitgehend unauffällig. Es zeige sich insbesondere kein Gelenkserguss und kein
eindeutiger Hinweis auf einen aktiven entzündlichen Prozess. Dieser scheine vielmehr
auf Grund der vorangegangenen Therapie nun einigermassen abgeklungen zu sein. Der
Beschwerdeführer könne auch etwas Sport treiben.

3.2.7  Dr. med. F.___ hielt im Bericht
vom 15. Juni 2012 (MV-Nr. 22) fest, die rezidivierende Gontitis sei aktuell
remittiert. Die Basistherapie habe man Ende April abgesetzt, so dass die
Wirkung ab Mitte Juli 2012 nachlassen werde. Der weitere Verlauf werde klären,
ob die Remission medikamentös induziert sei, was nach Absetzen zu einem Rezidiv
führen würde, oder einer spontanen Aktivitätsabnahme entspreche.

3.3

3.3.1  Im März 2017 trat ohne äusseres
Moment wieder eine ausgeprägte Knieschwellung mit Spannungsgefühl auf (s.
Bericht des H.___ vom 21. April 2017 MV-Nr. 31 S. 2). Daraufhin meldete der
Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin am 2. April 2017 einen Rückfall (MV-Nr.
27 S. 1 f.). Dr. med. F.___ hielt dazu fest, es liege eine
Monarthritis des linken Knies unklarer Genese vor. Die Spontanremission habe
von Sommer 2012 bis Februar 2017 gedauert.

3.3.2  Die MRI-Untersuchung vom 6. April
2017 im I.___ (MV-Nr. 29) ergab Zeichen einer schweren Synovialitis des linken
Kniegelenkes mit grossem Gelenkerguss und erheblichen inflammatorischen
synovialen Proliferationen (Befunddicke bis zu 5 mm). Weiter bestanden eine
kleine oberflächliche Knorpelrhagade am medialen Rand der Patella und eine
dysplastische femorale Trochlea, aber keine Meniskuspathologie und keine
femorotibiale Chondropathie.

3.3.3  Der Kreisarzt Dr. med. J.___,
Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH,
führte in seinem Bericht vom 12. Mai 2017 (MV-Nr. 33) aus, der Kreisarzt Dr.
med. G.___ habe am 30. November 2011 nicht dazu Stellung genommen, ob eine
Schubkrankheit vorliege. Gemäss Dr. med. F.___ sei damals auch eine
Psoriasisarthritis sine Psoriasis nicht vollständig ausgeschlossen worden
(s. E. II. 3.2.3 hiervor). Dabei würde es sich um eine Schubkrankheit
handeln. Letztendlich sei die Diagnose noch nicht gesichert, da die Histologie
noch ausstehe. Insoweit sei eine Zusammenhangsbeurteilung noch nicht möglich.

3.3.4  Dr. med. F.___ diagnostizierte im
Bericht vom 2. Juni 2017 (MV-Nr. 34) eine Monarthritis des linken Knies, welche
sich erstmals im Dezember 2010 manifestiert habe. Nach einer ineffektiven
Basistherapie mit Sulfasalazin bis April 2012 sei es im Juni 2012 spontan zu
einer Remission gekommen. In der Folge sei der Beschwerdeführer vollständig
beschwerdefrei geblieben und uneingeschränkt sportlich tätig gewesen, bis
Anfang März 2017 nach regulärem Jogging erneut eine indolente Schwellung am linken
Knie aufgetreten sei. Das aktuelle MRI zeige im Vergleich zu den Voraufnahmen
eine deutlich verbreiterte, entzündlich-zottig veränderte Synovialis, was als
Ausdruck einer während längerer Zeit bestehenden inaperzept verlaufenden
chronischen Entzündungsaktivität gewertet werden müsse. Da keine sichere
Diagnose habe gestellt werden können, sei eine diagnostische Arthroskopie mit
Synoviabiopsie veranlasst worden. Die Histologie bleibe aber unspezifisch,
weshalb bei positivem HLA-B27 weiterhin eine Monarthritis im Rahmen einer
seronegativen Spondylarthropathie, möglicherweise eine juvenile idiopathische
Arthritis, im Vordergrund stehe.

3.3.5  Der Kreisarzt Dr. med. J.___
hielt in seiner Beurteilung vom 7. Juni 2017 dafür (MV-Nr. 36), vor dem
Hintergrund des Berichts von Dr. med. F.___ sei aus versicherungsmedizinischer
Sicht von einer Monarthritis im Rahmen einer seronegativen Spondylarthropathie
und damit von einer Schubkrankheit auszugehen. Dafür spreche auch, dass die
Erkrankung bis März 2017, also über einen Zeitraum von mindestens fünf Jahren,
asymptomatisch verlaufen sei, bis es in der Folge eines neuerlichen
(nachdienstlichen) Schubes zu einer massiven Ergussbildung gekommen sei. Es
handle sich daher um einen erneuten Schub nach einem spontan remittierten Schub
einer entzündlich rheumatologischen Erkrankung, deren Ursache unklar sei, die
jedoch nicht durch Ereignisse im Militärdienst beeinflusst worden sei.

3.4     Dr. med. B.___ gelangte
im Gerichtsgutachten vom 15. Mai 2019 (A.S. 59 ff.) zu folgenden Schlüssen: Die
Diagnose im Jahr 2010 sei auf Grund der fehlenden Unterlagen rückblickend nicht
beurteilbar. Anamnestisch habe der Beschwerdeführer über Schwellungen und
Schmerzen des linken Knies ab Dezember 2010 berichtet. Die zur Verfügung
stehenden Unterlagen der Militärversicherung vom 11. und 20. Januar 2011 enthielten
keine klinischen Befunde bzw. Beschreibungen des linken Knies, sondern nur
subjektive Angaben des Beschwerdeführers einerseits und gestellter Diagnose
andererseits. Erst der Bericht vom 31. August 2011 durch Dr. med. E.___
bringe Informationen über klinische Befunde bzw. Beschreibungen des linken
Knies einerseits und eine Knieergussanalyse andererseits, so dass erst ab 31.
August 2011 die Diagnose einer Monarthritis des linken Knies medizinisch
dokumentiert werde. Die Zuordnung dieser Monarthritis nach
ICD-10-Klassifikation sei jedoch unmöglich, da bei diesen Befunden verschiedene
Diagnosen möglich seien. Die Differentialdiagnose laute juvenile idiopathische Arthritis,
undifferenzierte Spondylarthropathie, reaktive Arthritis und
Psoriasisarthritis. All diese Diagnosen gehörten zu einer bestimmten Familie
des entzündlichen rheumatischen Formenkreises (M08, M07.3 oder M02.8). Zurzeit laute
aus rheumatologischer Sicht die Diagnose wie folgt (A.S. 67):

Auf die Frage, welche Faktoren 2010 und
2017 jeweils zur Manifestation der am linken Knie festgestellten
Gesundheitsschädigung geführt hätten, antwortete der Experte, die
HLA-B27-Positivität sei ein genetischer Risikofaktor für eine
Spondylarthropathie. Es litten jedoch nur zwei Prozent der Träger einer
HLA-B27-Positivität an einer entzündlichen Rheumaerkrankung. Ein Trauma als
Auslöser der Gesundheitsschädigung sei bei Psoriasis bekannt und werde als
Koebner-Phänomen bezeichnet (A.S. 67). Die Spondylarthropathien seien
vorwiegend autoinflammatorische Erkrankungen. Eine mögliche Aktivierung des
erworbenen Immunsystems erfolge erst sekundär, sichere Hinweise auf eine
Autoimmunerkrankung fehlten bisher (A.S. 67 f.). Wichtigste ätiopathogenetische
Faktoren seien genetische Disposition, mechanischer Stress, Veränderungen des
intestinalen Mikrobioms und eine Aktivierung des angeborenen Immunsystems mit
vermehrter, nicht ausreichend kontrollierter Produktion von IL-23 und IL-17 als
Haupteffektorzytokine im Sinne einer Typ 3-Immunreaktion (A.S. 68).

Was den Verlauf angehe, so habe der
Beschwerdeführer im Dezember 2010 an Kniebeschwerden links gelitten. Diese
Beschwerden hätten vorwiegend in Form einer Schwellung mit
Funktionseinschränkung bestanden. Danach habe der Beschwerdeführer an
Knieschmerzen links gelitten. Die Beschwerden seien ursprünglich auf eine
Kniedistorsion beim Springen von einem Panzer zurückgeführt worden. Wegen
anhaltender Beschwerden sei der Beschwerdeführer im August 2011 an Dr. med. E.___
überwiesen worden. Dieser habe einen Knieerguss punktiert und im Labor
untersuchen lassen. Daraus hätten sich Hinweise auf eine entzündliche Ursache
der Kniebeschwerden ergeben, weshalb Dr. med. E.___ eine rheumatologische
Bilanz empfohlen habe. Diese sei durch Dr. med. F.___ im September 2011 erfolgt
und habe zur Diagnose einer Monarthritis des linken Knies geführt. Die
Laborbilanz zeige eine genetische Typisierung mit HLA-B27 positiv. Es seien
mehrere Kortisoninfiltrationen sowie eine medikamentöse Therapie mit
Entzündungshemmer und Sulfasalazin erfolgt. Eine geplante Synoviorthese habe
man wegen der Rückbildung der entzündlichen Aktivität bzw. der Remission im
Jahr 2012 nicht durchgeführt. Danach sei der Beschwerdeführer bis März 2017
subjektiv relativ beschwerdefrei geblieben. Wegen Rückfalls der Beschwerden am linken
Knie habe er sich im März 2017 erneut bei Dr. med. F.___ gemeldet. Eine
radiologische Untersuchung mit MRI vom 6. April 2017 habe Zeichen einer
schweren Entzündung des linken Kniegelenks gezeigt. Im April 2017 sei eine
Kniearthroskopie links mit Synovialbiopsieentnahme durchgeführt worden. Die
histologische Untersuchung habe unspezifische Veränderungen einer
rheumatologischen Erkrankung ergeben. Die Befunde sprächen für eine
langdauernde Krankheitsaktivität trotz der subjektiven Beschwerdefreiheit. Bei
der gutachterlichen Untersuchung vom 9. Mai 2019 hätten sich klinisch keine
Hinweise für eine artikuläre Entzündungsaktivität am linken Knie gefunden,
insbesondere kein Erguss. Subjektiv berichte der Beschwerdeführer jedoch über
Beschwerden in Form von Schmerzen bei langem Stehen ab zwei Stunden und beim
Autofahren mit Knieschmerzen beim Treten der Kupplung (A.S. 68).

Zwischen der Gesundheitsschädigung, die
2010 am linken Knie diagnostiziert worden sei, und derjenigen, die man im Jahr
2017 festgestellt habe, bestehe ein Zusammenhang in dem Sinne, dass das Rezidiv
an die Ersterkrankung gekoppelt sei. Es handle sich um Schübe mit erhöhter
Krankheitsaktivität einer einzigen entzündlichen Rheumakrankheit mit erstem
Auftreten im Jahr 2010, Remission ab Juni 2012 und einem Rückfall im Jahr 2017.
Es liege eine chronische, entzündliche Krankheit mit unterschiedlicher Krankheitsaktivität
zwischen Remission, leichten und starken Beschwerden vor. Nach 2010 sei keine Heilung
des in diesem Jahr erlittenen Schubes eingetreten. Es handle sich um eine
Remission und nicht um eine «Heilung». Weitere Rückfälle seien nach wie vor möglich
bzw. wahrscheinlich (A.S. 68). Die Frage, ob es Befunde gebe, die darauf
hindeuten, dass die Erkrankung am linken Knie zwischen 2012 und 2017 trotz
fehlender Beschwerden weiterhin aktiv gewesen sei, bejahte der Experte. Die
MR-Bilder vom 6. April 2017 zeigten ausgeprägte entzündliche Veränderungen, die
für eine anhaltende Krankheitsaktivität vor dem Jahr 2017 sprächen, dies trotz
fehlender Beschwerden (A.S. 69).

3.5

3.5.1  Vorab ist festzuhalten, dass die
Parteien zu Recht keine Einwände gegen das Gerichtsgutachten erheben. Es
besteht kein Anlass, am Beweiswert dieser Expertise zu zweifeln, erfüllt sie
doch die Anforderungen der Rechtsprechung: Sie stammt von einem unabhängigen
Facharzt, der als Rheumatologe qualifiziert war, die geltend gemachten
Beschwerden am Kniegelenk aus somatischer Perspektive zu beurteilen.
Dr. med. B.___ hat zudem den Beschwerdeführer untersucht, dessen
subjektive Angaben festgehalten sowie sich mit den Vorakten und der Anamnese
befasst.

3.5.2  Auf Grund der Akten steht fest,
dass sich beim Beschwerdeführer sowohl von 2010 bis 2012 als auch ab 2017 dieselbe
Gesundheitsschädigung manifestierte. Es wurde jeweils die gleiche Diagnose einer
Monarthritis gestellt, welche sich in einem Erguss am linken Kniegelenk
äusserte. Die Beschwerdegegnerin macht indes geltend, 2017 sei ein neuer
Versicherungsfall eingetreten, nachdem der Beschwerdeführer zwischen den beiden
Krankheitsausbrüchen mehrere Jahre beschwerdefrei gewesen sei und sich nicht in
Behandlung befunden habe.

Dieser Betrachtungsweise kann nicht
gefolgt werden: Das Bundesgericht hat zur Haftung der Militärversicherung bei
Morbus Bechterew, einem chronisch rezidivierenden Leiden, entschieden, dass die
einzelnen Rezidive / Schübe ursächlich mit der Ersterkrankung gekoppelt seien.
Ein Rezidiv nach beschwerdefreiem Intervall könne deshalb nicht als neue
Erkrankung aufgefasst werden kann (Maeschi, a.a.O., Art. 6 N 13.2, mit Hinweis).
Im vorliegenden Fall bejahte der Experte auf die Frage des Gerichts hin, dass
das Rezidiv der Monarthritis von 2017 an die Ersterkrankung von 2010 gekoppelt
sei; es handle sich um eine einzige chronische, entzündliche rheumatische
Erkrankung mit unterschiedlicher Krankheitsaktivität, wobei eine Remission
nicht einer Heilung gleichgesetzt werden könne (A.S. 69). Vor diesem
Hintergrund ist das hier streitige Rezidiv der Monarthritis von 2017 gleich zu
behandeln wie das Rezidiv eines Morbus Bechterew. Dies muss umso mehr gelten,
als die Entzündung, obwohl der Beschwerdeführer zwischen 2012 und 2017
beschwerdefrei blieb, gemäss Gerichtsgutachten weiterhin aktiv war und zu
pathologischen Veränderungen am linken Knie führte. Diese Auffassung vertritt
im Übrigen nicht nur der Experte (A.S. 69), sondern auch die behandelnde
Rheumatologin Dr. med. F.___ (E. II. 3.3.4 hiervor). Die Beschwerdegegnerin
wendet zwar ein, die Entzündung könne auch erst kurz vor dem erneuten Auftreten
der Symptome im Jahr 2017 wieder aufgeflammt sein. Dies überzeugt jedoch nicht,
handelt es sich doch nach Aktenlage um ausgeprägte entzündliche Veränderungen
am Knie, welche über eine längere Zeitspanne entstanden sein müssen.

3.5.3  Da der Krankheitsausbruch im Jahr
2017 keinen neuen Versicherungsfall darstellt, gilt weiterhin die ursprüngliche
Haftung nach Art. 5 MVG für den Krankheitsausbruch im Jahr 2010. Die
Beschwerdegegnerin bestreitet indes, dass jemals eine solche Haftung bestanden
habe, auch wenn seinerzeit Leistungen erbracht worden seien. Zwischen dem
Militärdienst und dem Krankheitsausbruch im Jahr 2010 gebe es vielmehr keinen
Zusammenhang. Auch damit dringt die Beschwerdegegnerin jedoch nicht durch:

Die Monarthritis des Beschwerdeführers
trat erstmals während der Rekrutenschule auf, was für die Haftung der
Beschwerdegegnerin genügt (s. Maeschi, a.a.O., Art. 5 N 13 - 16).
Dabei spielt es keine Rolle, dass die Diagnose einer Monarthritis erst nach der
Entlassung aus der Rekrutenschule gestellt wurde, denn es reicht aus, dass sich
während des Dienstes eine Schwellung am linken Knie bemerkbar gemacht hat
(a.a.O., N 5). Der Beschwerdeführer meldete sich denn auch (wie in Art. 83 MVG
vorgeschrieben) noch während des Dienstes beim Truppenarzt (a.a.O., N 8).

Der Beschwerdegegnerin gelingt es nicht,
den Nachweis zu erbringen, dass die Monarthritis sicher vor dem Militärdienst
eingetreten ist oder sicher nicht während des Dienstes verursacht werden konnte.
Einerseits sind für die Zeit vor dem Eintritt in die Rekrutenschule keine
entsprechenden Diagnosen oder einschlägigen Beschwerden am linken Knie
aktenkundig (s. E. II. 3.2.2 hiervor). Andererseits besteht zwar beim
Beschwerdeführer laut Gutachten eine genetische Disposition für eine
Spondylarthropathie, welche jedoch nicht zwingend zum Ausbruch der Erkrankung
führen muss. Gemäss der medizinischen Fachliteratur, auf welche der Experte
verweist, können bei der Entstehung von Spondylarthropathien (zu deren Formenkreis
auch das Leiden des Beschwerdeführers gehört) verschiedene äussere Umstände eine
Rolle spielen, so etwa ein Trauma oder mechanischer Stress (A.S. 68 f.). Hier besteht
wiederum eine Parallele zum Morbus Bechterew, wo es nach wissenschaftlicher
Erkenntnis für die Krankheitsentwicklung auslösender exogener Faktoren (wie
z.B. einer überdurchschnittlichen körperlichen Belastung) bedarf. Eine
dienstliche Verursachung ist daher nach der Rechtsprechung nicht von vornherein
ausgeschlossen und die Haftung der Militärversicherung für einen erstmals
während des Dienstes in Erscheinung getretenen Morbus Bechterew zu bejahen
(Maeschi, a.a.O., Art. 5 N 32; Urteil des Bundesgerichts 8C_522/2016 vom
1. Dezember 2016 E. 5 + 6.1). Dasselbe muss auch bei der vorliegenden
Monarthritis gelten, wo es ebenfalls möglich ist, dass diverse äussere
Einflüsse während des Dienstes zum Krankheitsausbrauch geführt haben, wie z.B.
die Kniedistorsion beim Sprung vom Panzer, welche dem erstmaligen Auftreten der
Beschwerden vorausging. In den Akten finden sich keine Arztberichte, welche
diese Beurteilung widerlegen könnten. Der Kreisarzt Dr. med. G.___ hielt sogar
dafür, ein Zusammenhang der Monarthritis mit dem Militärdienst sei überwiegend
wahrscheinlich, freilich ohne dies näher zu erläutern. Der Kreisarzt Dr. med. J.___
verneinte demgegenüber einen solchen Zusammenhang, aber ebenfalls ohne dies
irgendwie zu begründen. Daraus kann die Beschwerdegegnerin nichts zu ihren Gunsten
ableiten.

3.5.4  Zusammenfassend haftet die
Beschwerdegegnerin dem Grundsatz nach für den Gesundheitsschaden des
Beschwerdeführers in Form der Monarthritis am linken Knie. Die Beschwerde wird daher
in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid aufgehoben
und die Angelegenheit zurück an die Beschwerdegegnerin gewiesen wird. Diese hat
den Anspruch des Beschwerdeführers auf Leistungen der Militärversicherung zu
prüfen, insbesondere auf Übernahme der Heilbehandlungskosten ab 21. April 2017,
und sodann neu zu entscheiden.

4.

4.1     Bei diesem Verfahrensausgang hat
der anwaltlich vertretene Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin
Anspruch auf eine Parteientschädigung für das Beschwerdeverfahren. Diese
Entschädigungbemisst sich ohne Rücksicht
auf den Streitwert nach dem zu beurteilenden Sachverhalt sowie der
Schwierigkeit des Prozesses und ist in einer Pauschalsumme festzusetzen
(Art. 61 lit. gBundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts / ATSG, SR 830.1).Der anwaltliche Stundenansatz bewegt sich in einem Rahmen von CHF 230.00
bis 330.00 (§ 161 i.V.m. § 160 Abs. 2 Kantonaler
Gebührentarif / GT, BGS 615.11).

4.2Die vom Vertreter eingereichte berichtigte
Kostennote vom 7. August 2019 (A.S. 93) weist einen Zeitaufwand von insgesamt
13,5 Stunden aus. Dies erscheint als angemessen. Was den geltend gemachten
Stundenansatz von CHF 280.00 angeht, so wird praxisgemäss nur in rechtlich
oder sachverhaltsmässig ganz aussergewöhnlichen Fällen ein Ansatz von mehr als
CHF 260.00 gewährt. Dies würde etwa zutreffen bei ausserordentlich
umfangreichen Akten, die den üblichen Rahmen komplett sprengen, bei
Rechtsfragen in einem speziellen Gebiet, mit dem Anwälte in der Regel keine
Erfahrung haben, oder bei einer überaus komplexen und schwierigen
Beweiswürdigung. Ein solcher Fall liegt hier nicht vor. Mit dem erwähnten
Stundenansatz von CHF 260.00 ergibt sich somit eine Entschädigung von CHF 3'846.60,
einschliesslich CHF 61.60 Auslagen und CHF 275.00 Mehrwertsteuer (mit dem seit
1. Januar 2018 geltenden Satz von 7,7 %).

5.

5.1     In Beschwerdesachen der
Militärversicherung sind keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 61
lit. a ATSG).

5.2     Das Gerichtsgutachten wurde
erforderlich, weil die medizinische Grundlage fehlte, um den Zusammenhang
zwischen dem Militärdienst und der Erkrankung des Beschwerdeführers zu
beurteilen. Es wäre bereits Sache der Beschwerdegegnerin gewesen, weitere
Abklärungen an die Hand zu nehmen. Ihr sind daher die Kosten des
Gerichtsgutachtens von CHF 3'000.00 aufzuerlegen (vgl. BGE 139 V 496
E. 4.4 S. 502 und 143 V 269 E. 2 + 8 S. 271 f. / 285).

Demnach wirderkannt:

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kanninnert 30
Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).Bei
Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren
Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu
beachten.

Die Vizepräsidentin                   Der Gerichtsschreiber

Weber-Probst                           Haldemann