so_gerichte · VSBES.2022.174 · 2022-11-16 · de
Rechtsverweigerung (Restkostenfinanzierung ambulanter Pflegedienstleistungen)


Urteilvom16. November 2022

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___vertreten durch Fürsprecher Herbert Bracher

Beschwerdeführerin

gegen

Einwohnergemeinde Solothurn

Beschwerdegegnerin

betreffendRechtsverweigerung
(Restkostenfinanzierung ambulanter Pflegedienstleistungen)

zieht der Vizepräsident des
Versicherungsgerichts inErwägung:

I.

1.

1.1     A.___ (nachfolgend
Beschwerdeführerin) ist diplomierte Pflegefachfrau. Im Zeitraum vom 1. Januar
2019 bis 31. Mai 2022 erbrachte sie für einen Patienten mit Wohnsitz in der Einwohnergemeinde
Solothurn (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) Pflegedienstleistungen (vgl. ASO
[Akten der Einwohnergemeinde Solothurn] S. 8 ff.).

1.2     Mit Schreiben vom 19. Juli 2022
(ASO S. 3) gelangte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin an die Beschwerdegegnerin
und verlangte, der Beschwerdeführerin seien die Restkosten für die von ihr
gemäss den eingereichten Abrechnungen von 2019 bis und mit Mai 2022 erbrachten
Pflegeleistungen im Betrag von CHF 1'514.16 zu vergüten. Sollte die
Beschwerdegegnerin nicht bereit sein, die vollen Restkosten der
Beschwerdeführerin zu bezahlen, so erwarte sie bis Ende August 2022 die
Eröffnung einer anfechtbaren Verfügung.

1.3     Mit Antwortschreiben vom 29.
August 2022 (ASO S. 15) hielt die Beschwerdegegnerin fest, das Sozialgesetz des
Kantons Solothurn sehe in § 144quinquiesvor, dass ambulante
Dienstleister ihre Abrechnung über die erbrachten Leistungen, worin offengelegt
werde, bei welchen Personen welche Leistungen erbracht worden seien,
regelmässig dem zuständigen Departement zuzustellen hätten. Das Departement
kontrolliere diese Abrechnungen und zahle die Beiträge im Auftrag der
zuständigen Einwohnergemeinde aus. In diesem Sinne halte das Amt für soziale
Sicherheit des Kantons Solothurns im Merkblatt MB-SOV-2019 präzisierend fest,
dass Dienstleister von ambulanten Pflegeleistungen, die Ansprüche auf Restkostenbeiträge
der öffentlichen Hand geltend machen wollten, diese bei der kantonalen Clearingstelle
einzufordern hätten. Infolgedessen sei die Beschwerdegegnerin mangels
Rechtsgrundlage nicht zuständig, die Restkosten zu berechnen, respektive eine
anfechtbare Verfügung diesbezüglich zu erlassen. Somit werde die
Beschwerdegegnerin gebeten, die Rechnungen für die Vergütung der Restkosten aus
ambulanter Pflege bei der zuständigen Stelle, nämlich der Fachstelle
Sozialversicherungen Clearingstelle, [...] einzureichen.

2.       Mit Schreiben vom 8. September
2022 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) lässt die Beschwerdeführerin beim
Versicherungsgericht des Kantons Solothurn gegen die Beschwerdegegnerin
Rechtsverweigerungsbeschwerde erheben und stellt folgende Rechtsbegehren:

3.       Mit Beschwerdeantwort vom 6.
Oktober 2022 (A.S. 8 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der
Beschwerde.

II.

1.

1.1     Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche
aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs
ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht
werden (Art. 25a Abs. 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung
[KVG, SR 832.10]). Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG (in der seit 1. Januar 2019
geltenden Fassung) dürfen der versicherten Person von den nicht von
Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten
vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln
die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung
zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im
Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des
Standortkantons des Leistungserbringers.

1.2     Gestützt auf die Rechtsprechung
(BGE 138 V 377, BGE 140 V 58 und BGE 144 V 280) gilt für Streitigkeiten über
die Restkostenfinanzierung in der ambulanten Pflege der Rechtsweg nach demBundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
(ATSG, SR 830.1). Das Versicherungsgericht ist daher für die Beurteilung der
vorliegenden Angelegenheit zuständig (Art. 58 Abs. 1 ATSG i.V.m. § 54
kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]). Da auch die
übrigen Sachurteilsvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde
einzutreten.

1.3Die Beschwerdeführerin erhebt
Beschwerde wegen Rechtsverweigerung. Gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG kann eine
Rechtsverweigerungsbeschwerde
erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der
betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.
DieseRechtsverweigerungsbeschwerdekann
ausschliesslich darauf gerichtet sein, einen anfechtbaren Entscheid des
Versicherungsträgers zu erhalten (vgl. BGE 133 V 188). Strittig und im
vorliegenden Verfahren zu entscheiden ist die Frage, ob eine Rechtsverweigerung
vorliegt, nachdem die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 19. Juli 2022
(Beschwerdebeilage 3) ausdrücklich den Erlass einer beschwerdefähigen Verfügung
bis Ende August 2022 verlangt hatte und die Beschwerdegegnerin mit Schreiben
vom 29. August 2022 (Beschwerdebeilage 1) festgehalten hat, sie sei mangels
rechtlicher Grundlage nicht zuständig die Restkosten zu berechnen, respektive
diesbezüglich eine anfechtbare Verfügung zu erlassen.

1.4     Im vorliegenden Fall verlangt
die Beschwerdeführerin von der Beschwerdegegnerin die Bezahlung der Restkosten von
erbrachten Pflegeleistungen in der Höhe von CHF 1'514.16 (s.
Beschwerdebeilage 3), womit der Streitwert unter CHF 30'000.00 liegt. Der
Vizepräsident des Versicherungsgerichts  als Stellvertreter der Präsidentin 
ist daher für den Entscheid in vorliegender Angelegenheit als Einzelrichter
zuständig (§ 54bis Abs. 1 lit. a GO).

2.

2.1     Die Beschwerdeführerin stellt
den Antrag, die Beschwerdegegnerin habe betreffend die Restkosten der
freiberuflichen Pflege der Beschwerdeführerin für die Zeit vom 1. Januar 2019
bis und mit 31. Mai 2022 pro Jahr oder Monat je eine an fechtbare Verfügung zu erlassen.
Somit sind die ab 1. Januar 2019 in Kraft stehenden rechtlichen Bestimmungen
anwendbar.

2.2     Die vom
Bundesgericht bejahte Anwendbarkeit der bundesrechtlichen Vorschriften auf die
Restkostenfinanzierung nach Art. 25a Abs. 5 KVG betrifft auch das erstinstanzliche
Verwaltungsverfahren. Nach Art. 1 Abs. 1 KVG sind dieBestimmungen des ATSG auf die
Krankenversicherung  und damit auch auf Ansprüche aus Art. 25a Abs. 5 KVG 
anwendbar, soweit nicht das KVG selbst oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz
(KVAG, SR 832.12) ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.

2.3     Das ATSG
unterscheidet zwischen dem formellen Verfahren mittels Verfügung (Art. 49 ATSG)
und dem formlosen Verfahren (Art. 51 ATSG):

2.3.1  Nach Art.
49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger  bzw. im vorliegenden Fall in
analoger Anwendung die Einwohnergemeinde  über Leistungen, Forderungen und
Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht
einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Dagegen kann innerhalb
von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden (vgl. Art. 52
Abs. 1 ATSG).

2.3.2  Leistungen, Forderungen und
Anordnungen, die nicht unter Artikel 49 Abs. 1 ATSG fallen, können dagegen in
einem formlosen Verfahren behandelt werden (Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die
betroffene Person kann jedoch den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51
Abs. 2 ATSG). Der Anwendungsbereich des formlosen Verfahrens beschränkt sich
somit auf den relativ engen Bereich der nicht erheblichen Leistungen, gegen
deren Festsetzung die betroffene Person keinen Widerspruch erhebt. Ausserdem
geht das formlose Verfahren in das formelle Verfügungsverfahren über, wenn die
betroffene Person eine Verfügung verlangt.

2.4     Für den Bereich der
Krankenversicherung besteht eine abweichende Regelung. Gemäss Art. 80 Abs. 1
KVG werden Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Artikel 51 ATSG
gewährt. Dies gilt in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch für erhebliche
Leistungen. Im Leistungsbereich der Krankenversicherung bildet somit das
formlose Verfahren die Regel. Die Behörde muss, auch wenn erhebliche Leistungen
zur Diskussion stehen, nicht von Anfang an eine Verfügung erlassen, sondern ihr
Entscheid kann in Form eines einfachen Schreibens oder einer Abrechnung ergehen
(zur Frage, ob das formlose Verfahren auch zulässig ist, wenn die betroffene
Person von Anfang erklärt hat, sie sei mit dem Entscheid nicht einverstanden,
vgl.Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrechts,
Band XIV, 3. Auflage, Basel 2016, S. 865 N 1535). Die versicherte Person hat
aber das Recht, den Erlass einer Verfügung zu verlangen (Art. 80 Abs. 1 KVG in
Verbindung mit Art. 51 Abs. 2 ATSG;Eugster,
a.a.O., S. 865 N 1534). Wird eine Verfügung verlangt, ist diese innerhalb von
30 Tagen zu erlassen (Art. 127 Verordnung über die Krankenversicherung
[KVV, SR 832.102]).

2.5     Für Ansprüche, welche auf Art.
25a Abs. 5 KVG gestützt werden, gilt somit die folgende,
krankenversicherungsrechtliche Verfahrensregelung: Die mit der Sache befasste
Behörde, sei es ein Versicherungsträger oder ein Gemeinwesen, hat über das
Bestehen eines Anspruchs und gegebenenfalls über dessen Höhe einen Entscheid zu
fällen. Dieser Entscheid kann im formlosen Verfahren nach Art. 51 Abs. 1 ATSG,
beispielsweise in Form eines einfachen Schreibens oder einer Abrechnung,
ergehen. In diesem Schreiben bzw. der Abrechnung ist darauf hinzuweisen, dass
die betroffene Person das Recht hat, eine anfechtbare Verfügung zu verlangen.
Wird eine Verfügung verlangt, ist eine solche innerhalb von 30 Tagen seit dem
Eingang des Gesuchs zu erlassen. Diese Grundsätze gelten auch für Entscheide
von Einwohnergemeinden.

2.6     Die Beschwerdeführerin hat bei
der Beschwerdegegnerin ein Gesuch um Übernahme der Restkosten von erbrachten
Pflegeleistungen in der Höhe von CHF 1'514.16 gestellt. Die
Beschwerdegegnerin hat in ihren Schreiben vom 29. August 2022 zum Ausdruck
gebracht, dass sie sich diesbezüglich als nicht zuständig erachtet und demnach
nicht gewillt ist, eine anfechtbare Verfügung zu erlassen. Der strittige Betrag
von CHF 1'514.16 hat in diesem Zusammenhang als erhebliche Leistung im
Sinne von Art. 49 Abs. 1 ATSG zu gelten (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4.
Auflage, Zürich 2020, Rz. 29 zu Art. 49, wonach die Erheblichkeitsgrenze bei
einigen hundert Franken liegt).

3.

3.1     Gemäss dem per 1. Januar 2019 in
Kraft getretenen § 144bisAbs. 2 SG (Sozialgesetz des Kantons
Solothurns; BGS 831.1) setzt sich die Finanzierung von Kosten bei häuslicher
Pflege wie folgt zusammen: Aus Beiträgen der Krankenversicherungen im Rahmen
von 40-60 % (lit. a), aus Patientenbeteiligung der versicherten Person von
höchstens 20 % nach Artikel 25a Absatz 5 KVG (lit. b) sowie aus
Pflegekostenbeiträgen als Restfinanzierung der Einwohnergemeinden am
zivilrechtlichen Wohnsitz der versicherten Person (lit. c). Die
Einwohnergemeinden und damit auch die Beschwerdegegnerin sind somit zur
Restfinanzierung der Pflegekostenbeiträge zuständig. Der Beschwerdegegnerin ist
aber insofern Recht zu geben, dass sie gestützt auf die per 1. Januar 2019
in Kraft getretenen § 144quinquiesAbs. 1 und 2 SG tatsächlich
nicht zur Behandlung von Gesuchen um Übernahme der Restkosten für die durch
ambulante Leistungserbringer erbrachten Pflegeleistungen und auch nicht für
diesbezügliche Auszahlungen zuständig ist. So wird in den genannten
Bestimmungen unter anderem festgehalten, dass die ambulanten Dienstleister dem
Departement des Innern regelmässig eine Abrechnung über die erbrachten
Leistungen zustellen. Sie legen dabei offen, bei welchen Personen welche
Leistungen erbracht worden sind (Abs. 1). Das Departement kontrolliert die
Abrechnungen und zahlt die Beiträge im Auftrag der zuständigen
Einwohnergemeinde aus (Abs. 2). Wie sodann aus dem von der Beschwerdegegnerin
eingereichten Merkblatt «Restkostenfinanzierung bei ambulanter Pflege» des
Amtes für soziale Sicherheit vom 1. Januar 2019 (ASO S. 28 f.) ersichtlich
ist, können die Dienstleister ohne Grundversorgungsauftrag der Gemeinde die
Restkostenbeiträge ab 1. Januar 2019 bei der Clearingstelle des Kantons in
Rechnung stellen.

Zusammenfassend ist demnach gestützt auf
die vorstehenden Erwägungen festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin gestützt
auf § 144quinquiesAbs. 1 und 2 SG für die Bearbeitung und
Kontrolle der Abrechnungen sowie Auszahlungen der Restkostenbeiträge bei
ambulanter Pflege nicht zuständig ist. Mangels Zuständigkeit konnte sie demnach
auch nicht eine Verfügung mit dem von der Beschwerdeführerin verlangten Inhalt 
betreffend die Restkosten der freiberuflichen Pflege der Beschwerdeführerin  erlassen.
Nachdem die Beschwerdeführerin aber mit ihrem Schreiben vom 19. Juli 2022
ausdrücklich den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangt hatte, hätte die
Beschwerdegegnerin aufgrund der fehlenden Zuständigkeit grundsätzlich eine
Nichteintretensverfügung erlassen oder zumindest die Akten zeitnah an die
zuständige kantonale Stelle überweisen müssen (Art. 30 ATSG).

3.2     Wie aber aus den eingereichten
Unterlagen hervorgeht, hat die Beschwerdegegnerin dem Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin bereits mit Schreiben vom 29. August 2022 und damit vor
Erhebung der Rechtsverweigerungsbeschwerde vom 8. September 2022 eingehend
dargelegt, dass gemäss dem seit 1. Januar 2019 geltenden § 144quinquiesAbs. 1 und 2 SG die ambulanten Dienstleister dem Departement des Innern
regelmässig eine Abrechnung über die erbrachten Leistungen zuzustellen haben
und das Departement die Beiträge im Auftrag der zuständigen Einwohnergemeinde
auszahlt. Gestützt auf diese Erläuterungen und die klare gesetzliche Grundlage
hätte der Beschwerdeführerin bzw. deren Rechtsvertreter vor Erhebung der
Rechtsverweigerungsbeschwerde bewusst sein müssen, dass die Beschwerdegegnerin
zur Behandlung ihres Begehrens auf Vergütung der erbrachten Pflegeleistungen
nicht zuständig ist. Dass die Beschwerdegegnerin ihre Unzuständigkeit nicht
mittels Verfügung festgestellt oder die Abrechnung der Beschwerdeführerin nicht
der zuständigen Stelle weitergeleitet hat, kann somit nicht in einer
Gutheissung der Rechtsverweigerungsbeschwerde resultieren. Vielmehr ist diese
abzuweisen.

3.3     Da im vorliegenden Verfahren die
Abrechnungen über die durch die Beschwerdeführerin erbrachten Leistungen
eingereicht wurden (ASO S. 13 ff.), werden die Abrechnungsblätter an die
zuständige Clearingstelle (Fachstelle Sozialversicherungen Clearingstelle, [...])
weitergeleitet.

4.1Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine
Parteientschädigung. Zwar hat die Beschwerdegegnerin obsiegt, ihr wird aber als
eine mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation keine
Parteientschädigung zugesprochen (s. Kieser, a.a.O, N. 219 zu Art. 61).

4.2     Grundsätzlich ist das Verfahren
kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein
Anlass.

Demnach wirderkannt:

3.Es werden keine Verfahrenskosten
erhoben.

4.Die Abrechnungsblätter werden zur
Bearbeitung des Gesuchs der Beschwerdeführerin auf Vergütung der erbrachten
Pflegeleistungen an die Fachstelle Sozialversicherungen Clearingstelle, [...], weitergeleitet.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kanninnert 30
Tagenseit der Mitteilung beim BundesgerichtBeschwerde in
öffentlich-rechtlichen Angelegenheiteneingereicht werden (Adresse:
Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach
dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der
Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90
ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die
Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach
Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Der
Vizepräsident                     Der Gerichtsschreiber

Flückiger                                   Isch