sg_versicherungsgericht · KV-Z 2011/7 · 2012-09-27 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 27.09.2012
KV - Krankenversicherung

Art. 9 EGzZPO in Verbindung mit Art. 7 ZPO. Anspruch auf Zahnbehandlungsleistungen aus Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach KVG. Zahnarztleistungen (konkret für dreigliedrige Adhäsivbrücke) gelten auch im Rahmen eines vom Kieferorthopäden erstellten Zahnregulierungskonzepts nicht als Zahnregulierung oder Zahnstellungskorrektur (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 27. September 2012, KV-Z 2011/7).

Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Miriam Lendfers, Versicherungs­richter Martin Rutishauser; a.o. Gerichtsschreiberin Nataša Stanković
Entscheid vom 27. September 2012
in Sachen
A.___,
Klägerin,
vertreten durch B.___,
gegen
KPT Versicherungen AG Rechtsdienst, Postfach 8624, 3001 Bern,
Beklagte,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.___ (nachfolgend Klägerin) ist bei der KPT Ver­sicherungen AG (nachfolgend KPT) im Rahmen einer Zahnbehandlungs-Versicherung nach Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG, SR 221.229.1) für die Leistungsklasse 4 (nachfolgend LK 4) ver­sichert (Police-Nr. 5040523) und bezahlt für die besagte Zusatzversicherung monatlich Fr. 50.-- respektive jährlich Fr. 600.--. Nach Angaben ihres sie vertretenden Vaters fehlten der Klägerin einseitig Zähne (Nichtanlage), weshalb vor etwa zwei Jahren ein Zahnregulierungsprojekt durch den Kieferorthopäden Dr. med. dent. C.___ erstellt worden sei, welches vorsehe, die Zähne mittels Spange zu korrigieren und zu schieben, damit die vorhandenen Lücken anschliessend durch Implantate, welche erst gesetzt würden, wenn die Klägerin ausgewachsen sei, geschlossen werden könnten. Vorerst seien die Einzelzahnlücken mit einer Adhäsivbrücke (dreigliedrig) durch den Zahnarzt Dr. med. dent. D.___ geschlossen worden. Ebenso werde das noch ausstehende Einsetzen der Implantate nicht vom Kieferorthopäden, sondern vom Zahnarzt durchgeführt (act. G1).
B.
B.a  Mit auf zwei Jahre gesplitteter Rechnung vom 23. Februar 2011 machte Dr. med. dent. D.___ Kosten für seine Arbeit von Fr. 4'745.70 geltend (G. 4.1-5).
B.b  Mit Leistungsabrechnung vom 14. April 2011 erstattete die KPT vom ausgewiesenen Betrag infolge der in den ergänzenden besonderen Bedingungen (Zahnbehandlungs-Versicherung, Ausgabe 01.2009, act. G 4.3) LK 4 festgehaltenen vertraglichen Limite weniger als die Hälfte zurück (act. G 4.6).
B.c  Die Eltern der Klägerin monierten mit E-Mails vom 9. sowie 11. Mai 2011, dass aufgrund der abgeschlossenen Zahnbehandlungs-Versicherung die Behandlungskosten ohne vertragliche Limite zu 75% hätten zurückerstattet werden sollen. Die Beklagte lehnte mit E-Mail vom 11. Mai 2011 eine weitergehende Leistungspflicht ab (act. G 4.1-7).
B.d  Die KPT orientierte in ihrer Mitteilung vom 15. September 2011 den Vater der Klägerin darüber, dass Zahnregulierungen und Zahnstellungskorrekturen (Kieferorthopädie) nur an vorhandenen Zähnen vorgenommen werden könnten. Eine Adhäsivbrücke sei dagegen als Zahnprothetik zu qualifizieren und falle unter eine gewöhnliche Zahn­behandlung. Gemäss der abgeschlossenen Zahnbehandlungs-Versicherung, LK 4, würden für Zahnbehandlungen 75% der Behandlungskosten respektive maximal Fr. 2'000.-- pro Kalenderjahr rückerstattet (act. G 4.1-7 S. 3).
B.e  Mit Schreiben vom 30. September 2011 beanstandete der Vater der Klägerin, es sei sehr spitzfindig, das Einsetzen der Brücke und der noch ausstehenden Implantate nicht der Zahnregulierung zuzuordnen (act. G 4.1-4).
B.f   Die Beklagte hielt in ihrem Schreiben vom 7. Oktober 2011 fest, gemäss der vorliegend versicherten LK 4 würden lediglich für Zahnregulierungen und Zahnstellungskorrekturen (kieferorthopädische Behandlungen) bis zum vollendeten 20. Altersjahr ohne betragliche Limite 75% der Behandlungskosten rückerstattet. Im Vertrag der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft (SSO) sei definiert, welche Tarifposition welcher Kategorie zuzuordnen sei. Brücken- und Imp­lantatversorgungen würden dabei nicht unter die Kieferorthopädie, sondern unter die Kategorie der Kronen- und Brückenprothetik sowie der zahnärztlichen Chirurgie, Oralchirurgie, fallen. Eine Ausnahmevergütung könne infolge Kostendrucks sowie Gleichbehandlungsprinzips vorliegend nicht gewährt werden (act. G 4.1-8).
B.g  In ihrer Stellungnahme vom 18. November 2011 führte die KPT aus, vorliegend handle es sich um eine kombinierte kieferorthopädische-prothetische (Adhäsivbrücke)-oralchirurgische (Implantate) Behandlung. Auch wenn der prothetische und oralchirurgische Eingriff im Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Behandlung stehen würde, müssten die einzelnen Posten gemäss Vertragsbedingungen klar auseinandergehalten werden (act.G 4.1-9).
C.
C.a  Mit Klage vom 25. November 2011 hat der Vater der Klägerin die KPT auf die Verpflichtung eingeklagt, für 75% der entstandenen Behandlungskosten aufzukommen und den noch ausstehenden Betrag von Fr. 1'696.80 zuzüglich Aufwandentschädigung von 30 Stunden à Fr. 180.-- zu vergüten. In früher Kindheit sei für die Klägerin die Zahnbehandlungs-Versicherung abgeschlossen worden, weshalb alle Zahnregulierungskosten zu 75% übernommen werden sollten (act. G 1).
C.b  In der Klageantwort vom 20. April 2012 beantragte die Beklagte die kostenfällige Abweisung der Klage unter Hinweis, die Hauptbehandlung richte sich auf die Nichtanlage der Zähne aus und nicht auf eine allgemeine Zahnstellungskorrektur. Das ganze Konzept basiere auf Ersatz der Nichtanlagen. Kieferorthopädisch sei demzufolge nur die Behandlung bis dorthin, jedoch nicht die Versorgung mit der Brücke respektive mit dem Einsetzen des Implantats; diese Arbeiten seien als Zahnprothetik zu qualifizieren und würden gemäss SSO unter eine gewöhnliche Zahnbehandlung fallen. Ferner sei nicht ersichtlich, wie sich die eingeklagte Summe von Fr. 1'696.80 zusammensetze. Sodann bestehe für die geltend gemachte Aufwandentschädigung von Fr. 5'400.-- keine gesetzliche oder vertragliche Grundlage. Im Übrigen sei nicht nachvollziehbar, weshalb im vorliegenden Fall kein Kostengutsprachegesuch gestellt worden sei (act. G 4).
C.c  Mit Replik vom 8. Mai 2012 unterstrich die Klägerseite ihren bis anhin vertretenen Standpunkt. Sie wies im Wesentlichen darauf hin, die Beklagte verstecke sich hinter der Definition der Begriffe Brücken, Implantate und Kieferorthopädie. Es sei selbstverständlich, dass die SSO-Tarife diese Arbeiten unterscheiden würden. Dr. med. dent. C.___ habe ein Konzept für die Regulierung (Erstellung des Regelfalls) erarbeitet und dazu seien verschiedene Arbeiten sowie der Beizug von Spezialisten nötig gewesen. Das Ganze sei jedenfalls eine Zahnregulierung und Zahnstellungskorrektur und keine Zahnbehandlung (act. G 6). Die Beklagte verzichtete auf die Einreichung einer Duplik (act. G 8).
Erwägungen:
1.
1.1   Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Beim Versicherungsgericht ist in Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung die Durchführung eines Schlichtungsversuchs gemäss Art. 197 ff. der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) vor der Klageanhebung nicht erforderlich. Örtlich zuständig ist gemäss Art. 32 Abs. 1 ZPO über die Konsumentenverträge, worunter regelmässig auch Streitigkeiten aus Versicherungsverträgen fallen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 18. Januar 2012, 4A_695/2011, E. 3.1 mit Hinweis auf Urteil des Bundesgerichts vom 4. November 2003, 5C_181/2003, E. 2.4 in fine mit diversen Hinweisen; Botschaft zum Bundesgesetz über den Gerichtsstand in Zivilsachen [Gerichtsstandsgesetz, GestG] vom 18. November 1998, BBl 1999 III 2829 ff.; insb. 2860 f.), das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer Partei. Da die Klägerin in St. Gallen wohnt, ist die örtliche Zuständigkeit vorliegend gegeben. Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 ZPO als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10). Entsprechend ist die sachliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts für die vorliegende Streitigkeit zu bejahen. Auf die Klage ist einzutreten.
1.2   Streitig ist, ob die KPT für 75% der ausgewiesenen Behandlungskosten aufzu­kommen hat.
2.
Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeit aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das vereinfachte Verfahren. Das Gericht stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO; Untersuchungsgrundsatz). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Die Parteien tragen mithin eine Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweis­losigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst dann Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. BGE 115 V 133 E. 8a). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten (schablonenhaften) Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung festzulegen. Die verschiedenen Beweismittel sind in Bezug auf ihre Beweiskraft und hinsichtlich ihrer Quantität gleichberechtigt (vgl. Franz Hasenböhler in: Sutter-Somm/Hasenböhler/ Leuenberger [Hrsg.], Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], Zürich/Basel/Genf 2010, N 8 f. zu Art.  157).
3.
3.1   Die Klägerin ist bei der KPT im Rahmen einer Zahnbehandlungs-Versicherung nach VVG versichert. Bestandteil dieses Versicherungsvertrags bilden nebst den anwendbaren allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten (AVB, Ausgabe 01.2004; Art. 1 AVB; act. G 4.2) die diese ergänzenden besonderen Bedingungen (act. G 4.3). Nach der vorliegend versicherten LK 4 werden die Kosten für Zahnbehandlungen, Zahnregulierungen und Zahnstellungskorrekturen in der Höhe von 75%, maximal jedoch Fr. 2'000.-- pro Kalenderjahr, rückerstattet; für Zahnregulierungen und Zahnstellungskorrekturen bis zum vollendeten 20. Altersjahr werden ohne betrag­liche Limite 75% der Behandlungskosten rückerstattet (Art. 2 Zahnbehandlungs-Versicherung; act. G 4.1-3).
3.2   Gemäss Angaben des die Klägerin vertretenden Vaters hat das Zahnregulierungsprojekt im Wesentlichen zum Ziel, die Zähne der Klägerin zu korrigieren und zu schieben, damit die vorhandenen Lücken anschliessend durch Implantate, welche erst gesetzt würden, wenn sie ausgewachsen sei, geschlossen werden könnten. Vorerst seien die Einzelzahnlücken mit einer Adhäsivbrücke (dreigliedrig) durch den Zahnarzt Dr. med. dent. D.___ geschlossen worden. Ebenso werde das noch ausstehende Einsetzen der Implantate vom Zahnarzt durchgeführt (act. G1). Vorliegend ist fraglich, ob das Einsetzen dieser Adhäsivbrücke bei der Klägerin durch den Zahnarzt Dr. med. dent. D.___ dem – wie von der Klägerseite behauptet – vom Kieferorthopäden Dr. med. dent. C.___ erstellten Zahnregulierungsprojekt und damit kieferorthopädischen Massnahmen zuzuordnen ist, für welche eine Rückerstattung von 75% der Behandlungskosten bis zum vollendeten 20. Altersjahr ohne betragliche Limite vertraglich vorgesehen ist.
3.3   Die Beklagte hat in ihren besonderen Bedingungen die Posten "Zahnbehandlungen", "Zahnregulierungen" und "Zahnstellungskorrekturen" gesondert aufgeführt. Gemäss Angaben der KPT lehnt sich dieser Aufbau der Versicherung an die SSO-Tarifstruktur an. Dieser Zahnarzttarif definiert, welche Beiträge namentlich unter die Kategorien "Kronen/Brücken" und "Kieferorthopädie" fallen (act. G 4.1-10). Folglich werden die jeweiligen Leistungsposten in den besonderen Bedingungen der Beklagten anhand einer medizinisch begründeten Unterscheidung ausdrücklich auseinandergehalten und sind aufgrund eines abschliessenden Katalogs klar definiert, was bei Durchsicht der Vertragsbedingungen auch für die Klägerin respektive deren Eltern klar erkennbar war. Von Spitzfindigkeit seitens der Beklagten kann vorliegend nicht gesprochen werden.
Des Weiteren ist zwar einzuräumen, dass die zahnärztliche Behandlung und das Zahnregulierungsprojekt in einer Wechselwirkung stehen, dennoch sind angesichts der Tatsache, dass die Posten "Zahnbehandlungen", "Zahnregulierungen" und "Zahnstellungskorrekturen" in den besonderen Bedingungen explizit separat aufgeführt werden, die einzelnen Beiträge getrennt zu beurteilen.
3.4   Unter Kieferorthopädie wird die Erkennung, Prophylaxe und Behandlung einer fehlerhaften Stellung der Zähne oder einer veränderten Lagebeziehung der Kiefer sowie von Dysplasien der Zähne und der Kiefer verstanden (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch 2011, 262. Auflage, Berlin/New York 2010, S. 1061). Wie die Beklagte richtig festhielt, stellt das Einsetzen der Brücke (respektive der noch aus­stehenden Implantate) eine Lückenversorgung beziehungsweise einen Ersatz der bei der Klägerin vorhandenen Nichtanlage und somit keine kieferorthopädische Massnahme dar; eine Zahnregulierung oder Zahnstellungskorrektur wäre lediglich an bereits vorhandenen Zähnen möglich gewesen. Mithin fällt das Einsetzen der Adhäsivbrücke von Dr. med. dent. D.___ unter den Begriff der Zahnbehandlung. Im Übrigen wird auch gemäss SSO-Tarifstruktur der Posten "Adhäsivbrücken (dreigliedrig)" nicht der Kieferorthopädie, sondern der Kategorie "Kronen/Brücken" zugeordnet.
Schliesslich kann festgehalten werden, dass die bei der Klägerin von Dr. med. dent. C.___ durchgeführten kieferorthopädischen Behandlungen von der Beklagten im Umfang von 75% zurückerstattet wurden (act. G 4).
3.5   Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beklagte eine weitergehende Leistungspflicht für die in Rechnung gestellte Behandlung bei Dr. med. dent. D.___ zu Recht verneinte.
4.
4.1   Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Klage abzuweisen. Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen (Art. 114 lit.e ZPO).
4.2. Da die Klägerin unterliegt, wird das Begehren um Zusprache einer Aufwandsentschädigung abgewiesen, ohne dass näher auf dessen Berechtigung eingegangen werden muss.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
entschieden:
1.      Die Klage wird abgewiesen.
2.      Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.      Das Gesuch um Zusprache einer Aufwandsentschädigung wird abgewiesen.