sg_versicherungsgericht · KV 2011/14, KV 2011/15 · 2012-01-19 · de
Entscheid des Versicherungsgericht vom 19.01.2012
KV - Krankenversicherung

Art. 25a Abs. 5 KVG. Pflegefinanzierung. Das ATSG findet keine Anwendung im Bereich der von den Kantonen zu regelnden Restfinanzierung. Mangels kantonaler Zuständigkeitsnorm ist das Versicherungsgericht für die Beurteilung von Streitigkeiten betreffend die Pflegefinanzierung sachlich nicht zuständig (Entscheid der Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 19. Januar 2012, KV 2011/14 und KV 2011/15).

Aufgehoben durch Urteil des Bundesgerichts 9C_197/2012
Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichter Joachim Huber, Versicherungsrichterin Marie Löhrer; Gerichtsschreiber Philipp Geertsen
Entscheid vom 19. Januar 2012
in Sachen
A.___,                                                                             Beschwerdeführerin 1,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Schmucki, Marktgasse 3, Postfach, 9004 St. Gallen,
und
Kanton B.___                                                                Beschwerdeführer 2,
vertreten durch Rechtsanwalt Jean-François Dumoulin, Grand-Chêne 4 et 8, Case postale 7283, 1002 Lausanne,
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Pflegefinanzierung (Zuständigkeit)
Sachverhalt:
A.
A.a   Bis zum Eintritt ins C.___ am 1. Juli 2010 (effektiver Eintritt am 5. August 2010, act. G 1, S. 3, im Verfahren KV 2011/14; bei den nachfolgend zitierten Akten handelt es sich um diejenigen des Verfahrens KV 2011/14, soweit nicht anders vermerkt) lebte A.___ in D.___. In der Anmeldung beim Einwohneramt E.___ vom 6. Dezember 2010 gab A.___ als Wohnadresse diejenige ihres Sohnes F.___ an (vgl. Niederlassungsausweis vom 6. Dezember 2010, act. G 3.24). Am 31. Dezember 2010 meldete sie sich bei der Sozialversicherungsanstalt St. Gallen (SVA) für die Pflegefinanzierung an (act. G 3.26).
A.b   Die SVA St. Gallen leitete die Anmeldung für die Pflegefinanzierung am 25. Februar 2011 zuständigkeitshalber an die Ausgleichskasse G.___ weiter. Sie stellte sich auf den Standpunkt, dass A.___ den Wohnsitz in D.___ habe (act. G 3.22). Diese teilte der SVA im Schreiben vom 7. April 2011 mit, sie sei freiwillig in das Altersheim in E.___ eingetreten. Der wohnsitzbegründende Zuzug nach E.___ sei deshalb erfolgt, weil sie ihren Lebensabend in der Nähe ihres jüngsten Sohnes und seiner Familie verbringen wolle und weil sie als gebürtige Deutschschweizerin der französischen Sprache zu wenig mächtig sei, um differenziert mit dem Personal eines Heims in französischer Sprache zu kommunizieren. Daher sei der Kanton E.___ als Wohnsitzkanton für die Pflegefinanzierung zuständig (act. G 3.20).
A.c   Die Sektion Verwaltung und Finanzen des Kantons B.___ verneinte im Schreiben an die SVA St. Gallen vom 16. Juni 2011 die Zuständigkeit des Kantons. Zur Begründung führte sie aus, dass A.___ selbstbestimmt ihren Lebensmittelpunkt nach E.___ verlegt habe (act. G 3.14).
A.d   Die SVA St. Gallen verfügte am 5. Juli 2011, auf das Gesuch um Pflegefinanzierung mangels Zuständigkeit werde nicht eingetreten. Der Bundesgesetzgeber habe es unterlassen, die Frage der interkantonalen Zuständigkeit für die Pflegefinanzierung zu regeln. Somit liege eine "auffüllungsbedürftige" Gesetzeslücke vor. Es dränge sich eine analoge Zuständigkeitsregelung wie sie im Ergänzungsleistungsrecht bestehe auf. Deshalb begründe ein Aufenthalt in einem Heim keine neue Zuständigkeit (act. G 3.10). Die SVA erbrachte bis zur definitiven Klärung der Zuständigkeit rückwirkend ab 1. Januar 2011 provisorische Pflegefinanzierungsleistungen (act. G 3.9).
B.
B.a   Gegen die Verfügung vom 5. Juli 2011 richtet sich die am 14. Juli 2011 von A.___ erhobene Beschwerde. Die Beschwerdeführerin 1 beantragt darin deren Aufhebung. Auf das Gesuch um Pflegefinanzierung sei einzutreten. Die Beschwerdeführerin 1 macht geltend, es sei richtig, dass die interkantonale Zuständigkeit im Krankenversicherungsgesetz nicht geregelt sei. Deswegen liege aber noch lange nicht eine ausfüllungsbedürftige Gesetzeslücke vor. Die fehlende Regelung führe lediglich dazu, dass die zivilrechtlichen Bestimmungen über den Wohnsitz Anwendung fänden. Es bedürfte vielmehr einer speziellen bundesrechtlichen Regelung, wenn für die Anknüpfung der Zuständigkeit nicht der Wohnsitz nach den zivilrechtlichen Bestimmungen im Zeitpunkt der Entstehung des Anspruchs auf Pflegefinanzierung massgebend sein solle. Selbst wenn von einer ausfüllungsbedürftigen Gesetzeslücke auszugehen wäre und sich eine analoge Zuständigkeitsregelung wie im Ergänzungsleistungsrecht aufdrängen würde, änderte sich nichts an der Zuständigkeit der Beschwerdegegnerin. Denn wenn der Ergänzungsleistungsanspruch erst während des Heimaufenthalts entstehe, sei interkantonal der Wohnsitz im Zeitpunkt der Entstehung des Anspruchs und nicht derjenige im Zeitpunkt des Eintritts in die Institution massgebend (act. G 1).
B.b   Die Beschwerdegegnerin beantragte in der Beschwerdeantwort vom 11. August 2011 unter Verweis auf die Begründung der angefochtenen Verfügung die Beschwerdeabweisung (act. G 3).
B.c   Die Beschwerdeführerin verzichtete am 15. August 2011 auf eine Replik (act. G 5).
B.d   Am 19. August 2011 erhob auch der Kanton B.___ Beschwerde gegen die Verfügung vom 5. Juli 2011. Der Beschwerdeführer 2 beantragte ebenfalls, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei auf das Gesuch der Beschwerdeführerin 1 um Pflegefinanzierung einzutreten (act. G 1 im Verfahren KV 2011/15).
B.e   Die Beschwerdegegnerin beantragte in der Beschwerdeantwort vom 20. September 2011 die Beschwerdeabweisung (act. G 3 im Verfahren KV 2011/15).
B.f    Der Beschwerdeführer 2 verzichtete auf eine Replik (act. G 5 im Verfahren KV 2011/15).
B.g   Im Schreiben vom 10. November 2011 teilte der Präsident dem Departement des Innern des Kantons St. Gallen mit, dass das Versicherungsgericht in einer ersten Würdigung zur Auffassung gelangt sei, dass es für die Beurteilung der erhobenen Beschwerden sachlich unzuständig sei. Er ersuchte das Departement des Innern um eine Stellungnahme (act. G 8). Dieses vertrat im Schreiben vom 12. Dezember 2011 den Standpunkt, dass das Versicherungsgericht für die Beurteilung der Beschwerden sachlich zuständig sei (act. G 9). Die Parteien verzichteten auf eine Stellungnahme (act. G 10).
Erwägungen:
1.
Da die Beschwerdeverfahren KV 2011/14 und KV 2011/15 den gleichen Sachverhalt betreffen und gestützt auf dieselben rechtlichen Erwägungen zu entscheiden sind, sind die Verfahren zu vereinigen (vgl. BGE 123 V 215 E. 1).
2.
Die Beschwerdegegnerin und das Departement des Innern gehen davon aus, dass für den vorliegenden Rechtsstreit das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht (ATSG; SR 830.1) Anwendung findet (vgl. act. G 3.10 und G 9).
2.1    Vorab ist darauf hinzuweisen, dass die Aufzählung von Art. 1 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10, Ausnahmen vom Anwendungsbereich des ATSG) nicht abschliessend ist (BGE 130 V 221 E. 5.1). In der Literatur wird die Ansicht vertreten, dass das ATSG bezogen auf die im KVG geregelte Materie grundsätzlich nur anwendbar sei für Bereiche, die das Verhältnis versicherte Person - Krankenversicherung betreffen (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2009, N 26 zu Art. 2, mit Hinweis, dass Art. 1 Abs. 2 KVG eine nicht abschliessende Aufzählung enthalte; vgl. auch Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], Zürich 2010, S. 3, N 7). Denn das ATSG sei primär auf das Verhältnis versicherte Person-Versicherer zugeschnitten. Es sollten daher diejenigen Bereiche vom ATSG ausgenommen werden, für die das ATSG-Verfahren nicht geeignet ist (BGE 130 V 221 E. 5.2 mit Hinweis auf BBl 1999 4673). Nicht vom ATSG erfasst ist ferner das kantonale Sozialversicherungsrecht. Dazu gehören u.a. diejenigen Bereiche, in denen das Bundesrecht den Kantonen im Rahmen einer vom Bund wahrgenommenen Kompetenz eine Gesetzgebungsbefugnis belässt; dies ist etwa bei den krankenversicherungsrechtlichen Prämienverbilligungen (Art. 65 f. KVG) der Fall (Kieser, a.a.O., Rz 6 zu Art. 1, mit Hinweis auf BGE 125 V 183 ff.; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 7. März 2008, 9C_549/2007, E. 2.1).
2.2    Der vorstehend genannte beschränkte Geltungsbereich des ATSG findet in der bundesgerichtlichen Rechtsprechung seine Bestätigung. So kam die Rechtsprechung betreffend den mit der Regelung von Art. 25a Abs. 5 KVG vergleichbaren Art. 41 Abs. 3 erster Satz KVG (Anspruch auf Differenzzahlung) zum Schluss, dass sich die Zuständigkeit des Versicherungsgerichts trotz fehlendem Vorbehalt in Art. 1 Abs. 2 KVG nicht aus dem ATSG ergebe. Massgebend sei vielmehr das kantonale Recht. Die Kantone könnten trotz der sozialversicherungsrechtlichen Natur der Verpflichtung in Bezug auf ihre Differenzzahlungen nach Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG nicht als Versicherer im Sinn des Krankenversicherungsgesetzes (Art. 11 ff. KVG) gelten, obschon ihnen eine zumindest den Versicherern ähnliche Stellung zukomme. Damit falle eine Zuständigkeit des Versicherungsgerichts gestützt auf das ATSG ausser Betracht (vgl. BGE 130 V 221 E. 5.1 f. und E. 5.4, sowie Urteil des Bundesgerichts vom 11. August 2008, 9C_439/2008, E. 1). Nichts anderes kann für die Pflegefinanzierungsleistungen gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG gelten, die - wie die Differenzzahlungspflicht nach Art. 41 Abs. 3 KVG - ebenfalls Subventionscharakter haben (vgl. BGE 130 V 223 E. 5.4.2) und nicht das Verhältnis versicherte Person - Krankenversicherung beschlagen, was gegen die Anwendung des ATSG spricht. Die Regelung der Zuständigkeit und des Verfahrens auf kantonaler Ebene im Anwendungsbereich der Restfinanzierung von Art. 25a Abs. 5 KVG ist des Weiteren - wie bei Art. 41 Abs. 3 KVG (BGE 123 V 300 E. 5) und der Prämienverbilligung (vgl. vorstehende E. 2.1) - grundsätzlich Sache der Kantone ("Die Kantone regeln die Restfinanzierung", Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG). Dabei handelt es sich um selbstständiges kantonales Recht, weshalb das ATSG auch aus diesem Grund - selbst bei bejahter Versicherereigenschaft des Kantons - keine Anwendung finden kann (vgl. vorstehende E. 2.1).
2.3    Nach dem Gesagten ist für die Frage der sachlichen Zuständigkeit der Rechtsmittelbehörde das kantonale Recht und nicht das ATSG massgebend (a.M. allerdings die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren, Empfehlungen zur Umsetzung der Neuordnung der Pflegefinanzierung, 22. Oktober 2009, S. 3, ohne nähere Begründung; a.M. auch offenbar das BSV vgl. Vernehmlassungsbotschaft des Kantons Luzern vom 9. Dezember 2009 zum Entwurf eines Gesetzes über die Finanzierung der Pflegeleistungen der Krankenversicherung [Pflegefinanzierungsgesetz] S. 20). Diese Sichtweise wird bestätigt durch die Rechtsumsetzung in anderen Kantonen: So sieht der Kanton Thurgau ein vom ATSG abweichendes Verfahren vor (§28 f. der Verordnung des Regierungsrates zum Gesetz über die Krankenversicherung, RB 832.10). Die Kantone Schwyz (§16 der Pflegefinanzierungsverordnung, SRS 361.511) und Nidwalden (Art. 29 f. des EG zum KVG GS-Nr. 742.1) verfügen über eine ausdrückliche Regelung, die derjenigen des ATSG entspricht; und die Kantone Luzern (§16 f. des Pflegefinanzierungsgesetzes, SRL 867) und Glarus (Art. 37 EG KVG VIII D/21/1) verweisen auf das KVG/ATSG, weshalb die bundesrechtlichen Bestimmungen nicht direkt, sondern als subsidiäres kantonales Recht Anwendung finden.
2.4    Mangels Anwendbarkeit des ATSG bleibt zu prüfen, ob das Versicherungsgericht gestützt auf eine kantonale Bestimmung sachlich für den vorliegenden Streit zuständig ist. Aus Art. 42 Abs. 1 lit. a bis c des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRP; sGS 951.1) ergibt sich keine solche Zuständigkeit. Zu prüfen bleibt daher eine Zuständigkeit nach Art. 42 Abs. 1 lit. e VRP, wonach Verfügungen und Entscheide beim Versicherungsgericht mit Rekurs angefochten werden können, für welche die Regierung, wenn nicht besondere gesetzliche Vorschriften entgegenstehen, durch Verordnung die Möglichkeit des Weiterzugs an das Versicherungsgericht vorsieht. Eine solche Rekursmöglichkeit ergibt sich aber weder aus der Verordnung zum Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (sGS 331.111) noch aus der Verordnung über die Pflegefinanzierung (sGS 331.21). Auch das Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (sGS 331.11) oder das Gesetz über die Pflegefinanzierung (sGS 331.2) enthalten keine Bestimmungen über die zuständige Rekursinstanz. Im Gegensatz zu Streitigkeiten aus Art. 41 Abs. 3 KVG, in denen der Einspracheentscheid des Kantonsarzt-Amtes mit Rekurs beim Versicherungsgericht angefochten werden kann (Art. 8 der Verordnung über die Kostenübernahme bei ausserkantonalem Spitalaufenthalt [sGS 331.539]), fehlt es für den vorliegenden Streit somit an einer kantonalen gesetzlichen Grundlage, welche die sachliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts begründen würde. Anhaltspunkte, die eine Lückenfüllung rechtfertigen würden, sind nicht ersichtlich.
2.5    Nach Art. 43
bis
Abs. 1 lit. a VRP ist das "zuständige Departement" Rekursinstanz. Gemäss Geschäftsreglement der Regierung und der Staatskanzlei (sGS 141.3) ist das Departement des Innern zuständig für u.a. Sozialversicherungen, soweit nicht andere Departemente zuständig sind (Art. 22 Abs. 1 lit. i; Art. 22 Abs. 1 wurde im Rahmen der Verordnung über die Pflegefinanzierung geändert). Ferner bestimmt Art. 8 der Verordnung über die Pflegefinanzierung, dass das Departement des Innern der Sozialversicherungsanstalt quartalsweise Akontozahlungen leistet und die Jahresabrechnung prüft (Art. 7 und Art. 8 Abs. 2 und 3). Vor diesem Hintergrund ist von der sachlichen Zuständigkeit des Departement des Innern auszugehen, zumal sich aus dessen Stellung­nahme keine Gesichtspunkte für die Zuständigkeit eines anderen Departements ergeben.
3.
3.1    Demnach ist auf die Beschwerden vom 14. Juli 2011 (KV 2011/14) und vom 19. August 2011 (KV 2011/15) nicht einzutreten. In Anwendung von Art. 61 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 58 Abs. 1 i.V.m. Art. 11 Abs. 3 VRP sind diese zuständigkeitshalber dem Departement des Innern des Kantons St. Gallen zu überweisen.
3.2    Es sind keine Gerichtskosten zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht entschieden:
1.     Die Verfahren KV 2011/14 und KV 2011/15 werden vereinigt.
2.       Auf die Beschwerden vom 14. Juli 2011 (KV 2011/14) und vom 19. August 2011 (KV 2011/15) wird nicht eingetreten.
3.       Die Beschwerden werden zuständigkeitshalber dem Departement des Innern des Kantons St. Gallen überwiesen.
4.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.