sg_versicherungsgericht · IV 2010/49 · 2012-03-21 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 21.03.2012
IV - Invalidenversicherung

Art. 28 Abs. 2 IVG, Art. 87 Abs. 3 IVV. Revisionsgründe. Mangels relevanter Verschlechterung kein Anspruch auf eine IV-Rente gegeben (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 21. März 2012, IV 2010/49).

Vizepräsidentin Miriam Lendfers, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin Huber-Studerus; Gerichtsschreiberin Sibylle Betschart
Entscheid vom 21. März 2012
in Sachen
A.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Rainer Braun, Oberdorfstrasse 6, Postfach, 8887 Mels,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Rente
Sachverhalt:
A.
A.a A.___ meldete sich 1991 erstmals zum Bezug von IV-Leistungen an. Mit Verfügung vom 21. April 1995 wurde dem Versicherten eine befristet Rente für die Zeit vom 1. Juli 1991 bis 28. Februar 1993 zugesprochen (IV-act. 2-1 ff.). Wegen einer Sägeverletzung erfolgte am 27. Februar 2004 eine Neuanmeldung (IV-act. 46-1 ff.). Im Auftrag der IV-Stelle wurde durch die MEDAS Zentralschweiz am 21. Dezember 2005 ein Gutachten erstellt, welches die Arbeitsfähigkeit des Ver­sicherten auf 80 % in einer adaptierten Tätigkeit festlegte (IV-act. 78-1 ff.). Der Ein­gliederungsberater betrachtete die gesundheitliche Stabilität des Versicherten als nicht ausreichend für eine Eingliederungsmassnahme. Aus diesem Grund wurde die Ab­klärung der beruflichen Eingliederungsmöglichkeit am 24. Februar 2006 abgeschlossen (IV-act. 84-1 f.). In dem ärztlichen Bericht der psychiatrischen Untersuchung vom 21. November 2006 des IV-internen Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 29. November 2006 wurde ausgeführt, dass aus rein psychiatrischer Sicht weiterhin von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % in der angestammten Tätigkeit und für leichte adaptierte Tätigkeiten, welche der körperlichen Belastbarkeit angepasst sein müssten, auszugehen sei (IV-act. 99-1 ff.). Mit Verfügung vom 20. Februar 2007 wies die IV-Stelle das Rentengesuch ab (IV-act. 108-1 f.). Dagegen erhob der Versicherte am 21. März 2007 Beschwerde an das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen (IV-act. 122-2), welche er mit Eingabe vom 26. April 2007 ergänzte (IV-act. 124-1 f.). In der Folge wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die Beschwerde mit Entscheid vom 15. August 2008 ab (IV 2007/130). Der Entscheid erwuchs unangefochten in Rechts­kraft.
A.b Am 20. Februar 2009 meldete sich der Versicherte erneut zum Leistungsbezug der Invalidenversicherung bei der IV-Stelle des Kantons St. Gallen an (IV-act. 139-1 ff.).
A.c Am 24. März 2009 erstattete der Hausarzt Dr. med. B.___, Facharzt für All­gemeine Medizin FMH, einen Bericht. Unter Hinweis auf die beigelegte ärztliche Bestätigung von Dr. med. C.___ und Dr. med. D.___ des Psychiatrie-Zentrums E.___ vom 19. März 2009 wurde eine Verschlechterung des Körpergewichts, der Nierenfunktion sowie der Zuckerwerte bescheinigt und neu ein Schlaf-Apnoe-Sndrom sowie eine mittelgradige depressive Episode diagnostiziert. Die Ärzte des Psychiatrie-Zentrums E.___ attestierten eine 50 %ige Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht (IV-act. 144-1 ff.).
A.d Im Auftrag der IV-Stelle ergänzte Dr. B.___ seinen Bericht und führte aus, dass keine Dokumentation der Verschlechterung durch Diagnose und Befundbeschreibung möglich sei. Die subjektiv geäusserten Klagen seien glaubhaft; die Depression und die Müdigkeit hätten sich verstärkt. Am 29. August 2008 sei im Interdisziplinären Zentrum für Schlafmedizin am Kantonsspital St. Gallen (KSSG) das Apnoe-Syndrom des Versicherten behandelt worden. Die Beatmungstherapie sei abgebrochen worden, da der Versicherte jede Nacht nach 2-3 Stunden die Maske weggerissen habe. Das metabolische Syndrom werde mit Medikamenten behandelt; der Blutdruck und der Cholesterinwert seien gut, das Gewicht und der Zucker jedoch schlecht eingestellt (IV-act. 148-1).
A.e Ebenfalls im Auftrag der IV-Stelle erstattete Dr. med. F.___, Oberarzt mbF Pneumologie, des Interdisziplinären Zentrums für Schlafmedizin des KSSG am 10. August 2009 einen Bericht. Er führte aus, dass die Diagnose des Schlaf-Apnoe-Syndroms bestätigt werden könne. Als therapeutische Massnahme sei die Einführung in die CPAP-Therapie veranlasst worden; der Patient habe am 14. Februar 2008 ein ent­sprechendes Gerät erhalten. Die CPAP-Therapie sei nach seinen Informationen ab­gebrochen worden (IV-act. 151-1). Als Beilage wurde der IV-Stelle der ärztliche Bericht von Dr. Dr. h.c. G.___ und Dr. med. H.___, Interdisziplinäres Zentrum für Schlafmedizin des KSSG, vom 29. August 2008 eingereicht. Die Ärzte diagnostizierten ein obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom schweren Grades, ein Periodic-Limb-Movement-Syndrom, eine asympto­matische Mikrohämaturie unklarer Ätiologie, eine Adipositas Schweregrad III (BMI 48.8 kg/m2), eine arterielle Hypertonie, ein Diabetes mellitus Typ 2 und eine De­pression. Im Bericht wurde im Weiteren ausgeführt, dass der Versicherte nach Beginn der CPAP-Therapie am 11. Februar 2008 das Beatmungsgerät in den letzten Monaten nicht mehr gebraucht habe. Bereits im Juli habe er es der Lungenliga Heerbrugg zurückgebracht. Aufgrund der nur kurzen Beatmungsdauer von max. 2-3 Stunden pro Nacht habe der Versicherte keinerlei Benefit bezüglich der Tagesmüdigkeit und Ab­geschlagenheit (IV-act. 151-2 f.).
A.f   In einer internen Stellungnahme vom 12. Oktober 2009 wurde vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD) Ostschweiz im Wesentlichen ausgeführt, dass sich im Bereich von Diabetes, Übergewicht und metabolischem Syndrom keine relevanten Änderungen ergeben hätten. Das Schlaf-Apnoe-Syndrom sei in der MEDAS-Begut­achtung als solches nicht diagnostiziert worden; die geklagte Tagesmüdigkeit und die Schlafstörungen seien jedoch bei der MEDAS-Begutachtung bereits erfasst und berück­sichtigt worden. Da der Versicherte die Therapie mit dem Beatmungsgerät abgelehnt und das Gerät zurückgegeben habe, scheine der Leidensdruck diesbezüglich nicht allzu gross. Ob sich die Müdigkeit gebessert habe, könne dahingestellt bleiben, da diese ja schon lange bekannt sei. In Bezug auf die psychische Symptomatik sei bei der RAD-Untersuchung nach der MEDAS-Begutachtung die Diagnose Angst und Depression gemischt gestellt worden. Die Arbeitsfähigkeit sei übereinstimmend mit dem Gutachten auf 80 % adaptiert festgelegt worden. Die aktuell geschilderten psychischen Probleme würden sich nicht wesentlich von den 2006 geklagten Themen unterscheiden. Eine objektive Verschlechterung des Gesundheitszustandes sei nicht ausgewiesen (IV-act. 152-1).
A.g Mit Vorbescheid vom 2. November 2009 stellte die IV-Stelle bei einem Invaliditäts­grad von 24 % die Abweisung des Rentengesuchs in Aussicht (IV-act. 156-1 f.).
A.h Mit Verfügung vom 6. Januar 2010 lehnte die IV-Stelle den Antrag des Versicherten auf eine Invalidenrente ab. Eine objektive Verschlechterung des Gesundheitszustandes sei seit der Verfügung vom 20. Februar 2007 und dem Gerichtsentscheid des Ver­sicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 15. August 2008 nicht nachgewiesen. Da der Invaliditätsgrad lediglich 24 % betrage, bestehe kein Rentenanspruch (IV-act. 163-1 f.).
B.
B.a Gegen diese Verfügung richtet sich die vom Rechtsvertreter am 4. Februar 2010 erhobene Beschwerde, in der beantragt wird, dem Beschwerdeführer sei die unent­geltliche Prozessführung und Vertretung zu gewähren, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei dem Beschwerdeführer eine Invalidenrente zuzusprechen. Zur Begründung wird im Wesentlichen ausgeführt, dass sich der Beschwerdeführer nach wie vor im Spital Rorschach in Behandlung befinde. Gemäss Ergebnis der Verlaufs­kontrolle vom 7. Dezember 2009 habe sich die Glukosestoffwechsellage weiter ver­schlechtert. Die Werte seien weit vom Zielbereich entfernt. Dabei wurde auf den Sprechstundenbericht von Prof. Dr. med. I.___, Facharzt für Endokrinologie/ Diabetologie und Allgemeine Innere Medizin sowie Leiter des Adipositas-Zentrums vom 21. Dezember 2009 verwiesen (act. G 1.2.3). Von der Beschwerdegegnerin werde auch das neu diagnostizierte obstruktive Schlaf-Apnoe-Syndrom nicht berücksichtigt. Dieses nicht behandelbare Syndrom führe dazu, dass der Beschwerdeführer kognitiv alteriert sei. Er sei seit längerer Zeit beim Psychiatrie-Zentrum E.___ in Behandlung. Im entsprechenden ärztlichen Bericht vom 27. Januar 2010 (act. G 1.2.4) bestätige Frau Dr. J.___, dass sich der Gesundheitszustand seit August 2008 massiv verschlechtert habe. Insbesondere habe sich die damals be­stehende Diagnose von einer mittelgradigen in eine schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome geändert. Der Beschwerdeführer sei zurzeit nicht in der Lage, soziale, häusliche oder berufliche Aktivitäten auszuführen. Sowohl Prof. Dr. I.___ des Spitals Rorschach als auch Frau Dr. J.___ des Psychiatrie-Zentrums E.___ gingen davon aus, dass der Beschwerdeführer nicht mehr arbeitsfähig sei. Im Übrigen treffe der von der Beschwerdegegnerin ermittelte Invaliditätsgrad von 24 % aufgrund des im Entscheid des Versicherungsgerichtes des Kantons St. Gallen vom 15. August 2008 festgelegten Invaliditätsgrad von 36 % auf jeden Fall nicht zu. Damit würde bereits eine moderate Verschlechterung des Gesundheitszustandes einen Rentenanspruch begründen (act. G 1).
B.b Mit Beschwerdeantwort vom 22. März 2010 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung führt sie im Wesentlichen aus, die mit der Beschwerde eingereichten Berichte vom 19. März 2009 und 27. Januar 2010 seien nicht nur offenkundig durch die pessimistische Selbsteinschätzung des Beschwerdeführers beeinflusst, darüber hinaus müsse dem Facharzt Dr. D.___, der beide Berichte des Psychiatrie-Zentrums mitunterzeichnet habe, gar widersprüchliche Angaben vorge­worfen werden. Einerseits behaupte er im zuhanden des Rechtsvertreters verfassten Bericht vom 27. Januar 2010 eine schwergradig ausgeprägte depressive Störung mit den gleichen anamnestischen Angaben und Beschwerden, die im Bericht vom 19. März 2009 noch als mittelgradige depressive Episode interpretiert worden seien, und andererseits solle die im Bericht vom 27. Januar 2010 erwähnte schwergradig de­pressive Störung bereits sieben Monate vor dem Bericht vom 19. März 2009 zu einer kompletten Arbeitsunfähigkeit geführt haben. Aus diesen Gründen vermöchten die offensichtlich stark von der pessimistischen Selbsteinschätzung des Beschwerdeführers beeinflussten Berichte des Psychiatrie-Zentrums E.___ keine relevante Ver­schlechterung des psychischen Gesundheitszustandes seit der RAD-Untersuchung vom 29. November 2006 zu belegen. In somatischer Hinsicht sei in den Berichten des inter­disziplinären Zentrums für Schlafmedizin des KSSG die Diagnose Schlaf-Apnoe-Syndrom genannt worden, ohne dass deswegen eine Einschränkung der Arbeitsfähig­keit attestiert worden wäre. Vieles spreche dafür, dass es sich beim Schlaf-Apnoe-Syndrom um eine Folgeerscheinung der vorhandenen Adipositas schweren Grades handle, welcher indessen durch eine im Rahmen der dem Versicherten obliegenden Schadenminderungspflicht als zumutbar zu betrachtende Gewichtsreduktion Rechnung zu tragen sei. Diesbezüglich wird auf das EVG-Urteil I 854/05 vom 1. Mai 2006 E. 3.2 verwiesen. Sowohl die erfolgte Gewichtszunahme nochmals um 14 kg als auch die übrigen, im Bericht des Spitals Rorschach vom 21. Dezember 2009 aufgeführten somatischen Leiden seien sicher behandlungsbedürftig, jedoch könne nicht ange­nommen werden, dass von ihnen eine quantitative Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit ausgehe. Daher sei davon auszugehen, dass sich der Gesundheits­zustand des Beschwerdeführers seit Erlass der rentenabweisenden Verfügung vom 20. Februar 2007 nicht anspruchsrelevant verändert habe (act. G 5).
B.c Am 13. April 2010 erstattete der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers Replik. Er führte im Wesentlichen aus, das Gutachten der MEDAS vom Dezember 2005 und die RAD-Untersuchung vom November 2006 lägen mittlerweile mehr als vier bzw. drei Jahre zurück. Zur Frage einer seitherigen Verschlechterung vermöchten sie nichts aus­zusagen. Es könne im Weiteren den behandelnden Ärzten, welche aktuelle Berichte verfasst hätten, nicht pauschal unterstellt werden, dass diese durch eine pessimistische Selbsteinschätzung des Beschwerdeführers beeinflusst seien. Das Versicherungs­gericht habe den entsprechenden Hinweis im Entscheid vom 15. August 2008 denn auch auf die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit beschränkt. Auch wenn die be­handelnden Ärzte bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zu einer pessimistischen Ein­schätzung neigen sollten, so würden sie doch an einer Verschlechterung des Gesund­heitszustandes festhalten. Die gegenteilige Ansicht des RAD sei nicht begründet, die Beurteilung vom März 2010 auch in Bezug auf das neu diagnostizierte Schlaf-Apnoe-Syndroms ohne Untersuchung und ohne Rücksprache mit den behandelnden Ärzten erfolgt. Das KSSG habe sich nicht zur Einschränkung der Arbeitsfähigkeit geäussert, sei aber auch nicht danach gefragt worden. Die Behauptung der Nichtbeeinträchtigung der Leistungsfähigkeit durch das Schlaf-Apnoe-Syndrom sei deshalb nicht begründet. Was die übrigen somatischen Leiden betreffe, so seien diese im MEDAS-Gutachten wohl grösstenteils berücksichtigt. Die behandelnden Ärzte würden aber auch diesbezüglich an einer Verschlechterung festhalten (act. G 8).
B.d Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 10).
Erwägungen:
1.
Am 1. Januar 2012 sind die im Zug des ersten Teils der 6. Revision revidierten Be­stimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) in Kraft getreten. In materiell-rechtlicher Hinsicht gilt der übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Be­urteilung jene Rechtsnormen zugrunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids beziehungsweise im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklichte (vgl. BGE 127 V 467 E. 1, 126 V 136 E. 4b, je mit Hinweisen). Die Beschwerdegegnerin hat die angefochtene Verfügung am 6. Januar 2010 (IV-act. 163-1 f.) und somit vor Inkrafttreten der 6. IV-Revision erlassen. Die übergangsrechtliche Lage zeitigt indessen im vorliegenden Fall keine materiell-rechtlichen Folgen, weshalb nachfolgend die zum Zeitpunkt des Ver­fügungserlasses anwendbaren Bestimmungen wiedergegeben werden.
2.
2.1   Als Invalidität gilt gemäss Art. 8 Abs. 1 ATSG die voraussichtlich bleibende oder länger dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Nach Art. 28 Abs. 2 IVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 70 %, auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens zu 60 %, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 % oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 % invalid ist.
2.2   Grundlage der Bemessung des zumutbaren Invalideneinkommens ist die Arbeits­fähigkeitsschätzung. Um das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit beurteilen und somit den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 E. 4). Das Gericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und demnach zu prüfen, ob die vorliegenden Beweismittel eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruchs gestatten. Die Rechtsprechung hat es mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b).
2.3   Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, wird eine neue Anmeldung nach Art. 87 Abs. 3 IVV nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 erfüllt sind. Danach ist von der versicherten Person im Gesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Die Frage, ob eine anspruchsbegründende Änderung in den für den Invaliditätsgrad erheblichen Tatsachen eingetreten sein könnte, beurteilt sich durch den Vergleich des Sachverhaltes, wie er im Zeitpunkt der ersten Ablehnungsverfügung (bzw. bei mehreren Ablehnungen seit der letzten unangefochten gebliebenen Ab­lehnung des Leistungsgesuchs) bestanden hat, mit demjenigen zur Zeit der streitigen neuen Verfügung (BGE 130 V 73 E. 3.1). Tritt die Verwaltung (nach erfolgter Glaub­haftmachung) auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und zu prüfen, ob nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen sei (Ent­scheid des Bundesgerichts vom 3. April 2008, 9C_733/2007, E. 1).
3.
3.1   Vorliegend trat die Beschwerdegegnerin nach der erneuten Anmeldung vom 20. Februar 2009 auf das Gesuch ein und holte diverse ärztliche Berichte ein. Der RAD Ostschweiz hielt eine objektive Verschlechterung des Gesundheitszustandes als nicht ausgewiesen. In der Folge führte sie einen erneuten Einkommensvergleich durch, wobei sie im Wesentlichen das Invalideneinkommen ohne Anerkennung eines Leidensabzugs neu berechnete. Demgegenüber beanstandet der Beschwerdeführer sowohl die medizinische Würdigung der aktuellsten Arztberichte als auch die Berechnung des Invaliditätsgrades. Unbestritten ist, dass die Beschwerdegegnerin insbesondere auf Grund des seit dem MEDAS-Gutachten vom 21. Dezember 2005 neu hinzugetretenen Schlaf-Apnoe-Syndroms zu Recht auf die Neuanmeldung eingetreten ist.
3.2   Der Beschwerdeführer moniert, die Beschwerdegegnerin habe die im Spital Rorschach diagnostizierte Verschlechterung der Glukosestoffwechsellage trotz der durchgeführten Vierfachkombinationstherapie sowie das neu diagnostizierte obstruktive Schlaf-Apnoe-Syndrom, welches beim Beschwerdeführer zu einer kognitiven Alterierung führe, nicht berücksichtigt. Weiter sei er seit längerer Zeit beim Psychiatrie-Zentrum E.___ in Behandlung. Dr. J.___ habe bestätigt, dass sich sein Gesundheitszustand seit August 2008 massiv verschlechtert habe. Insbesondere habe sich die damals bestandene Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode inzwischen in eine schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome geändert. Er sei zurzeit nicht in der Lage, häusliche oder berufliche Aktivitäten auszuführen. Sowohl Dr. I.___ vom Spital Rorschach als auch Dr. J.___ vom Psychiatrie-Zentrum E.___ würden davon ausgehen, dass der Beschwerdeführer nicht mehr arbeitsfähig sei. Die Voraussetzungen für eine Revision seien damit erfüllt. Schliesslich beanstandet der Beschwerdeführer auch die Berechnung des Invaliditätsgrades in der angefochtenen Verfügung.
3.3   Die MEDAS-Gutachter vom 21. Dezember 2005 stuften die morbide Adipositas, die mässig erhöhten Transaminasen, den Diabetes mellitus Typ 2 sowie die arterielle Hypertonie als Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ein (IV-act. 78-21). Angesichts der aktuellsten (medizinischen) Aktenlage drängt sich zumindest bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung vom 6. Januar 2010 keine Abklärung hin­sichtlich der Frage einer noch bestehenden Aktualität dieser Diagnosen im MEDAS-Gutachten auf, auch wenn sich Körpergewicht, Nierenfunktion und Zuckerwerte gemäss Bericht des Hausarztes Dr. B.___ vom 24. März 2009 verschlechtert haben (IV-act. 144-1). Dr. B.___ führte in seinen Antworten auf die Fragen der Beschwerde­gegnerin vom 16. Juli 2009 explizit aus, der Blutdruck und der Cholesterinwert seien gut; beim Gewicht und bei den Zuckerwerten habe eine Verschlechterung eingesetzt (IV-act. 148-1). Gemäss Bericht von Prof. I.___ vom 21. Dezember 2009 hat sich die Glucosestoffwechsellage trotz der durchgeführten vierfach Kombinationstherapie weiter verschlechtert. Der aktuelle HbA1c betrage 8.4 % und sei damit weit vom Zielbereich entfernt. Vor diesem Hintergrund sei nunmehr die Indikation für die Einführung einer Insulintherapie zumindest als Basistherapie mit einer Injektion eines Langzeitinsulins abends klar gegeben. Eine Insulintherapie werde möglicherweise angeordnet. Meta­bolisch gesehen sei die Prognose weiterhin infaust, wenn man es nicht schaffe, das Körpergewicht des Beschwerdeführers massiv zu reduzieren. Dies werde mit höchster Wahrscheinlichkeit nur durch eine bariatrische Operation möglich sein (act. G 1.2.3). Die Ausführungen von Dr. I.___ lassen allerdings nicht auf eine rentenrelevante Verschlechterung der Diagnosen morbide Adipositas, Diabetes mellitus und Nieren­funktion schliessen. Es ist im übrigen darauf hinzuweisen, dass behandelnde Ärzte erfahrungsgemäss die Arbeitsfähigkeit ihrer Patienten pessimistischer einschätzen als unabhängige medizinische Sachverständige. Dies beruht unter anderem auf dem Therapieverhältnis, das den Arzt dazu neigen lässt, die Beschwerdeschilderungen ihrer Patienten zu hoch zu gewichten und deren subjektive Selbsteinschätzung zu über­nehmen (vgl. Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen IV 2009/106 vom 7. Oktober 2010 E. 5.3). Mit Blick auf die Verschiedenheit von Behandlungs- und Begutachtungsauftrag kann daher im Streitfall regelmässig nicht auf die Sicht des behandelnden (Fach-)Arztes abgestellt werden (vgl. statt vieler: Urteil des Bundes­gerichts I 701/05 vom 5. Januar 2007, E. 2 mit zahlreichen Hinweisen). Insgesamt sind die Arztberichte bzw. die Ausführungen von Dr. B.___ und Prof. I.___ nicht ge­eignet, hinsichtlich des metabolischen Syndroms (Adipositas, Diabetes, etc.) eine nach dem 20. Februar 2007 eingetretene rentenrelevante Verschlechterung des Gesund­heitszustandes als überwiegend wahrscheinlich zu qualifizieren. Insofern erscheint die interne Stellungnahme des RAD Ostschweiz vom 12. Oktober 2009 plausibel, in welcher ausgeführt wurde, dass sich im Bereich von Diabetes, Übergewicht und metabolischem Syndrom keine relevante Änderung ergeben habe (IV-act. 152-1).
3.4   Im Bericht vom 29. August 2008 diagnostizierten die behandelnden Ärzte des Inter­disziplinären Zentrums für Schlafmedizin des KSSG ein obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom schweren Grades. Diesbezüglich wird Folgendes ausgeführt: "A.___ versuchte initial die nicht invasive Beatmung konsequent durchzuführen. Wenige Stunden nach Beginn der CPAP-Therapie kam es zum unbewussten Wegreissen der Beatmungsmaske während der Nacht. In den letzten Monaten hat A.___ das Beatmungsgerät nicht mehr gebraucht. Bereits im Juli brachte er es der Lungenliga Heerbrugg zurück. Aufgrund der nur kurzen Beatmungsdauer von max. 2-3 Stunden pro Nacht erfuhr A.___ keinerlei Benefit bezüglich der Tagesmüdigkeit und Abge­schlagenheit." Bereits im MEDAS-Gutachten vom 21. Dezember 2005 war, wie in der Stellungnahme des RAD vom 12. Oktober 2009 zu Recht ausgeführt, von Ein- und Durchschlafschwierigkeiten des Beschwerdeführers die Rede (IV-act. 78-15). Dr. B.___ machte diesbezüglich geltend, dass das Apnoe-Syndrom durch die Spezialisten des Schlafmedizinischen Instituts des KSSG behandelt werde. Die Beatmung sei abgebrochen worden, da der Beschwerdeführer jede Nacht nach 2-3 Stunden die Maske unbewusst heruntergerissen habe (IV-act. 148-1). Die subjektiv geäusserten Klagen des Beschwerdeführers werden durch Dr. B.___ ohne weitere Begründung als glaubhaft eingeschätzt (IV-act. 148-1). Dr. med. K.___, Fach­arzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, führte in seinem Bericht vom 16. September 2005 im MEDAS-Gutachten vom 21. Dezember 2005 aus, der Be­schwerdeführer fühle sich kraftlos und beim Erwachen erschöpft. Der Beschwerdeführer brauche eine Stunde, um aufzustehen. Er fühle sich müde und leide unter Durchschlaf­störungen (IV-act. 78-27 ff.). Diese Ausführungen von Dr. K.___ werden durch die RAD-Ärztin Dr. med. L.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, bestätigt. Im ärztlichen Bericht vom 29. November 2006 führte sie diesbezüglich aus, der Beschwerdeführer leide seit vielen Jahren an Ein- und Durchschlafstörungen. Er fühle sich müde und kraftlos (IV-act. 99-1, 99-3). Mithin ist auch in Bezug auf das Schlaf-Apnoe-Syndrom nicht von nicht bereits vor dem 20. Februar 2007 berück­sichtigten, mit diesem Syndrom zusammenhängenden Beschwerden, welche eine neue wesentliche Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit darstellen würden, aus­zugehen.
3.5   Die behandelnden Ärzte des Interdisziplinären Zentrums für Schlafmedizin des KSSG nannten im Bericht vom 29. August 2008 u.a. eine Depression, welche in den weiterfolgenden Ausführungen auch als ausgeprägte bzw. schwere Depression bezeichnet wird (IV-act. 151-2 f.). Eine nähere Begründung der Diagnose "Depression" kann jedoch dem Bericht nicht entnommen werden; die Diagnose scheint einzig auf den Schmerzschilderungen des Beschwerdeführers zu basieren. Um eine eigenständige fachärztliche Beurteilung handelt es sich dabei jedenfalls nicht. Im Sprechstunden­bericht des Adipositas-Zentrums St. Gallen Rorschach vom 21. Dezember 2009 be­richtete Prof. I.___ unter anderem von einer Depression sowie Somatosierungs­störung. Im Weiteren führte Prof. I.___ aus, im Vordergrund stehe subjektiv für den Patienten aktuell der IV-Entscheid für eine Berufsunfähigkeit von nur 24 %. Dies sei aus seiner Sicht wenig nachvollziehbar, da der Patient seiner Einschätzung nach an einer schweren Depression leide. Insgesamt halte er den Patienten im Moment für in keinster Weise arbeitsfähig und könne den Entscheid der IV-Stelle daher auch nicht ganz nach­vollziehen (act. G 1.2.3, S. 2). Hinsichtlich dieser Ausführungen von Prof. I.___ ist zu bemerken, dass dessen Einschätzung der vollen Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer schweren Depression nicht näher begründet ist und ebenfalls einzig auf den Schmerz­schilderung des Beschwerdeführers zu basieren scheint. Es ist weiter festzustellen, dass auch keine eigentliche Erhebung des Psychostatus und keine Kriterien für die Diagnosestellung ersichtlich sind. Zudem nimmt Prof. I.___ keine Auseinander­setzung mit der Frage der zumutbaren Willensanstrengung zur Überwindung der geklagten Probleme vor. Im Übrigen scheint Prof. I.___ als Facharzt für Endo­krinologie/Diabetologie und Allgemeine Innere Medizin auch wenig geeignet, eine lang andauernde psychiatrisch begründete Arbeitsunfähigkeit zu attestieren. Hinsichtlich der sich in den Akten befindenden Berichte des Psychiatrie-Zentrums E.___ ist zu be­merken, dass Dr. med. D.___, Oberarzt, im ersten Bericht vom 19. März 2009 von einer seit August 2008 bestehenden Arbeitsunfähigkeit von 50 % (IV-act. 144-2) und im zweiten vom 27. Januar 2010 (act. G 1.2.4) von einer ebenfalls seit August 2008 be­stehenden Arbeitsunfähigkeit von 100 % ausgeht, ohne dass die beschriebenen Be­funde erheblich voneinander abweichen würden. Die Abweichung der Arbeitsunfähig­keitseinschätzung ist nicht begründet. Zudem ist festzustellen, dass im Bericht vom 19. März 2009 eine seit August 2008 bestehende mittelgradige depressive Episode diagnostiziert wird, während in demjenigen vom 27. Januar 2010 von einer seit August 2008 bestehenden schweren depressiven Episode ohne psychotische Symptome aus­gegangen wird. Diesen Widerspruch lässt sich aufgrund der Akten nicht erklären. Im Weiteren nehmen die Ärzte sowohl im Bericht vom 19. März 2009 als auch in dem­jenigen vom 27. Januar 2010 keine Auseinandersetzung mit der Frage der zumutbaren Willensanstrengung zur Überwindung der geklagten psychischen Probleme vor. Es ist ebenfalls zu bemerken, dass Dr. J.___ und Dr. D.___ im Bericht vom 27. Januar 2010 auch die "Eingliederung in den freien Arbeitsmarkt" aufgrund der nur kurzen möglichen Beschäftigungsdauer von 1.5 Stunden bezweifeln. Dies ist jedoch nicht relevant, wird doch die Verwertbarkeit einer (selbst kurzen) Restarbeitsfähigkeit nicht vom Mediziner bestimmt, und ist dabei stets auf den ausgeglichenen und nicht auf den realen Arbeits­markt abzustellen. Abschliessend muss festgestellt werden, dass bereits im Bericht der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Suchtbehandlung St. Pirminsberg vom 22. Juni 2006 die Diagnosen der schweren depressiven Episode sowie einer Somatisierungsstörung gestellt wurden (IV-act. 97-1). Diese Einschätzung hat das Ge­richt im Urteil vom 15. August 2008 gewürdigt, darauf aber nicht abgestellt.
3.6   Zusammenfassend belegen die nach der Verfügung vom 6. Februar 2007 und dem Gerichtsentscheid des Versicherungsgerichtes des Kantons St. Gallen vom 15. August 2008 erstellten ärztlichen Berichte keine erhebliche Verschlechterung des Gesundheits­zustandes, welche eine anspruchsbegründenden Invalidität zur Folge hätte, weshalb weiterhin von zumindest bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung vom 6. Januar 2010 bestandenen Aktualität der Arbeitsfähigkeitsschätzung gemäss MEDAS-Gutachten vom 21. Dezember 2005 und RAD-Bericht vom 29. November 2006 ausgegangen werden kann.
3.7   Da der vom Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen im Entscheid vom 15. August 2008 festgelegte Invaliditätsgrad von 36 % unbestritten ist, erübrigen sich diesbezügliche weitere Erwägungen und das Vornehmen eines neues Einkommensvergleichs.
4.
4.1   Nach dem Ausgeführten ist die Beschwerde abzuweisen.
4.2   Dem Beschwerdeführer wurde am 22. März 2010 die unentgeltliche Prozessführung (unentgeltliche Rechtspflege und unentgeltliche Rechtsverbeiständung) bewilligt. Wenn es seine wirtschaftlichen Verhältnisse gestatten, kann er jedoch zur Nachzahlung der Gerichtskosten und der Auslagen für die Vertretung verpflichtet werden (Art. 404 Abs. 1 der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272] i.V.m. Art. 288 Abs. 1 der Zivil­prozessordnung des Kantons St. Gallen [ZPO/SG] i.V.m. Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).
4.3   Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Ver­fahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1’000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG). Dem unterliegenden Beschwerdeführer sind die Gerichtskosten in der Höhe von Fr. 600.-- aufzuerlegen. Zufolge unentgeltlicher Rechtspflege ist er von der Bezahlung zu befreien.
4.4   Der anwaltlich vertretene Beschwerdeführer hat aufgrund der bewilligten unent­geltlichen Rechtsverbeiständung sodann grundsätzlich Anspruch auf Ersatz der Partei­kosten, die vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen werden (Art. 61 lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP). In einem Fall mit mittlerem Aufwand und Schwierig­keitsgrad wird praxisgemäss eine Pauschalentschädigung von Fr. 3’500.-- ausgerichtet. Da der vorliegende Fall nicht als überdurchschnittlich aufwendig zu qualifizieren ist, rechtfertigt sich in der vorliegenden Sache, die Entschädigung auf pauschal Fr. 3’500.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen.
4.5   Der Staat ist zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung zu verpflichten, für die Kosten der Rechtsvertretung des Beschwerdeführers aufzukommen. Die entsprechende Entschädigung ist gemäss Art. 31 Abs. 3 des Anwaltsgesetzes (AnwG; sGS 963.70) um einen Fünftel zu kürzen. Somit hat der Staat den Rechtsvertreter des Beschwerde­führers mit Fr. 2’800.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu ent­schädigen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
entschieden:
1.      Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.      Der Beschwerdeführer wird im Sinne der Erwägungen von der Bezahlung der Gerichtskosten von Fr. 600.-- befreit.
3.      Der Staat hat den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers mit Fr. 2’800.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.