sg_versicherungsgericht · KSCHG 2020/1 · 2022-08-24 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 24.08.2022
Schiedsgericht - Prozesse Versicherer / Leistungserbringer

Art. 89 Abs. 2 KVG. Örtliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts des Kantons St. Gallen verneint. Die von den Klägerinnen geltend gemachte Forderung betrifft weder Leistungen, auf die der Tarif des Kantons St. Gallen Anwendung findet, noch befindet sich dort die ständige Einrichtung des Beklagten (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 24. August 2022, KSCHG 2020/1).
(Aufgehoben durch Urteil des Bundesgerichts 9C_474/2022)

Entscheid
vom 24. August 2022
Besetzung
Versicherungsrichter Joachim Huber (Vorsitz), Schiedsrichterinnen Eva Druey Just, Jacqueline Moser und Traudi Reimann-Forstner, Schiedsrichter Urs Saxer; Gerichtsschreiber Philipp Geertsen
Geschäftsnr.
KSCHG 2020/1
Parteien
1.    A.___ Versicherungen AG,
2.    B.___ Versicherungen AG,
Klägerinnen,
beide vertreten durch B.___ Versicherungen AG,
gegen
Dr. med. univ. C.___,
Beklagter,
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna, Poledna RC AG Zürich, Münstergasse 9, Postfach, 8024 Zürich,
Gegenstand
Rückforderung
Sachverhalt
Dr. med. C.___, Facharzt für Anästhesiologie, verfügt seit dem 27. Januar 2009 über die Berufsausübungsbewilligung des Kantons St. Gallen (siehe den Eintrag im Medizinalberuferegister, act. G 1.5) und über eine Zahlstellenregisternummer aus dem Nummernkreis des Kantons St. Gallen (act. G 1.9). Er stellte am 22. April 2019 bei der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich ein Gesuch um Erteilung der dortigen Berufsausübungsbewilligung (act. G 14.3), welchem am 7. Juni 2019 entsprochen wurde (act. G 1.5).
Wenige Wochen zuvor, am 28. Mai 2019, hatte die B.___ Versicherungen AG, Zürich, von Dr. C.___ Unterlagen eingefordert, um ihre Leistungspflicht überprüfen zu können (act. G 1.2). Im weiteren Verlauf zeigte sich, dass Dr. C.___ die bei der B.___ Versicherungen AG abgerechneten Behandlungen ab dem Jahr 2016 (siehe die E-Mail von Dr. C.___ vom 23. September 2019, act. G 1.3) teilweise im Kanton Zürich vorgenommen hatte. Im Schreiben vom 29. Oktober 2019 lehnte er eine vergleichsweise Regelung über die von der B.___ Versicherungen AG geltend gemachte Rückzahlung der mit den Behandlungen im Kanton Zürich fakturierten Kosten ab und wies darauf hin, dass er inzwischen die verpasste Meldung seiner dortigen Tätigkeit nachgeholt und die Aufsichtsbehörde vollumfänglich über das unbeabsichtigte Versehen (unterlassene Meldung) informiert habe (act. G 5.3; zur Antwort der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, worin diese die Angelegenheit unter Würdigung der gesamten Umstände, namentlich aufgrund der inzwischen erteilten Berufsausübungsbewilligung für den Kanton Zürich, als erledigt erachtete, siehe act. G 5.7). Am 20. November 2019 nahm Dr. C.___ weitere Ausführungen zu der von ihm bestrittenen Rückforderung vor (act. G 5.4). Die B.___ Versicherungen AG hielt im Schreiben vom 4. Dezember 2019 am Standpunkt fest, dass Dr. C.___ die Kosten für die im Kanton Zürich erbrachten Behandlungen während der Dauer, in der er nicht über die dortige Berufsausübungsbewilligung verfügt habe, zurückzuerstatten habe.
Die B.___ Versicherungen AG (nachfolgend: Klägerin 1) und die A.___ Versicherungen AG (nachfolgend: Klägerin 2), vertreten durch die Klägerin 1 (zur Vollmacht siehe act. G 1.8), erhoben am 5. Februar 2020 Klage gegen Dr. C.___ (nachfolgend: Beklagter). Darin beantragten sie, dieser sei zu verpflichten, ihnen den Betrag von Fr. 126'972.75 zurückzuerstatten, zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 4. Dezember 2019; unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Zur Begründung brachten sie im Wesentlichen vor, dass der Beklagte bis zur Erteilung der Berufsausübungsbewilligung am 7. Juni 2019 nicht befugt gewesen sei, im Kanton Zürich Behandlungen zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung durchzuführen. Deshalb habe er die vor diesem Zeitpunkt unter der Zahlstellennummer des Nummernkreises St. Gallen fakturierten Kosten für die im Kanton Zürich vorgenommenen Behandlungen zurückzuerstatten (act. G 1).
Der Präsident des Schiedsgerichts orientierte die Klägerinnen im Schreiben vom 11. Februar 2020, dass die Frage der örtlichen Zuständigkeit des Schiedsgerichts des Kantons St. Gallen unklar sei. Da darüber nach bundesgerichtlicher Praxis (BGE 135 V 124) zwingend das Schiedsgericht in seiner ordentlichen paritätischen Besetzung zu entscheiden haben werde, falle ein einvernehmlicher Austausch und eine allfällige Überweisung zum jetzigen Zeitpunkt ausser Betracht (act. G 2).
Der Beklagte beantragte in der Klageantwort vom 24. April 2020 die Abweisung der Klage, soweit darauf einzutreten sei; unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Er machte im Wesentlichen geltend, dass er auch ohne Berufsausübungsbewilligung für den Kanton Zürich für die dort vorgenommenen Behandlungen als Leistungserbringer im Sinn der obligatorischen Krankenversicherung zu betrachten sei, zumal er als 90-Tages-Dienstleister tätig gewesen sei und ihm lediglich eine Verletzung der Meldepflicht vorgeworfen werden könne. Eine Rückzahlung sei allein schon deshalb nicht geschuldet. Des Weiteren wäre sie unverhältnismässig und mit dem Vertrauensschutz nicht zu vereinbaren. Im Übrigen bestehe keine Verzugszinspflicht und allfällige Rückforderungen vor dem 4. Februar 2019 seien verwirkt (act. G 5).
In der Replik vom 1. Juli 2020 hielten die Klägerinnen unverändert an ihren Klageanträgen fest. Zur örtlichen Zuständigkeit des Schiedsgerichts des Kantons St. Gallen führten sie aus, die ständige Einrichtung des Beklagten habe sich im Kanton St. Gallen befunden und befinde sich nach wie vor dort. Im Kanton Zürich seien zwar Leistungen vom Beklagten erbracht worden, es habe sich hierbei jedoch nicht um die ständige Einrichtung des Leistungserbringers gehandelt (act. G 9).
Der Beklagte hielt in der Duplik vom 7. September 2020 unverändert an den Anträgen gemäss seiner Klageantwort fest (act. G 14).
Mit den im Schreiben des Präsidenten des Schiedsgerichts vom 19. Mai 2022 genannten Vorschlägen für die Schiedsrichterinnen und Schiedsrichter (act. G 30) zeigten sich die Klägerinnen ausdrücklich (act. G 31) und der Beklagte stillschweigend einverstanden.
Mit Beschluss vom 20. Juni 2022 wählte die Präsidentin des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen im vorliegenden Klageverfahren lic. iur. Jacqueline Moser, Rechtsanwältin, Flims Waldhaus, lic. iur. Traudi Reimann-Forstner, Brugg, Dr. iur. Eva Druey Just, Rechtsanwältin, Chur, und Prof. Dr. iur. Urs Saxer, Rechtsanwalt, Zürich, als Fachrichterin oder Fachrichter für die Tätigkeit als gesetzliches Schiedsgericht (act. G 33).
Erwägungen
Vorab ist von Amtes wegen die örtliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts des Kantons St. Gallen für die vorliegende Klage vom 5. Februar 2020 zu prüfen.
Gemäss Art. 89 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons örtlich zuständig, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt. Vorliegend umstritten sind einzig im Kanton Zürich vom Beklagten erbrachte Leistungen, für welche nicht der Tarif des Kantons St. Gallen, sondern derjenige des Kantons Zürich Anwendung findet. Die Klägerinnen berufen sich für die von ihnen bejahte örtliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts des Kantons St. Gallen denn auch zu Recht nicht auf diesen Anknüpfungspunkt, sondern auf denjenigen der ständigen Einrichtung (act. G 1, S. 2, und act. G 9, I.). Massgebend ist der Ort, an dem die Leistungserbringer ihre Praxis ausüben bzw. ihre ständige Einrichtung haben. Üben sie in verschiedenen Kantonen ihre Praxis aus, so ist auf den Schwerpunkt der Tätigkeiten abzustellen (vgl. Thomas A. Bühlmann, Die rechtliche Stellung der Medizinalpersonen im Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 20. März 1981, Bern 1985, S. 208). Dabei können für die Gewichtung der Tätigkeiten nur solche von Relevanz sein, die auch Streitgegenstand vor dem angerufenen Schiedsgericht bilden. Denn die örtliche Zuständigkeit eines Schiedsgerichts soll offenkundig eine gewisse Beziehungsnähe zum Streitgegenstand aufweisen. Der alternativen Regelung der Gerichtsstände in Art. 89 Abs. 2 KVG liegt denn auch die Überlegung zugrunde, dass bei der gleichen Streitigkeit, auf die ausnahmsweise mehr als ein kantonaler Tarif Anwendung findet, nicht Schiedsgerichte mehrerer Kantone angerufen werden müssen (vgl. Alfred Mauerer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Band II, Bern 1981, S. 418, Fn 986). In der hier zu beurteilenden Angelegenheit fehlt es indessen an einer bi- bzw. multikantonalen Tarifanwendung. Folglich vermag der Umstand allein, dass der Beklagte auch Tätigkeiten in Einrichtungen im Kanton St. Gallen erbrachte und erbringt, nicht die örtliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts des Kantons St. Gallen zu begründen, weil die dort ausgeübten Tätigkeiten gerade nicht Streitgegenstand bilden.
Selbst wenn dieser Betrachtungsweise nicht gefolgt werden würde, könnten die Klägerinnen nichts zu Gunsten der örtlichen Zuständigkeit des Schiedsgerichts des Kantons St. Gallen ableiten. Massgebend für die örtliche Zuständigkeit eines Gerichts ist nämlich der Zeitpunkt der Anhängigmachung des Rechtsstreits, vorliegend die Klageeinreichung am 5. Februar 2020 (BGE 130 V 90). Wie sich den Ausführungen der Parteien (act. G 9, II. Rz 2, und act. G 14, Rz 5 ff.) entnehmen lässt, baute der Beklagte im Jahr 2016 eine Tätigkeit im Kanton Zürich auf, die er in den Folgejahren erfolgreich zu etablieren vermochte. Noch bevor sich die leistungsrechtliche Streitigkeit mit den Klägerinnen anbahnte (vgl. das Schreiben vom 28. Mai 2019, act. G 1.2), stellte der Beklagte im Kanton Zürich ein Gesuch um Bewilligung der fachlich eigenverantwortlichen Berufsausübung (vgl. act. G 14.3), dem am 7. Juni 2019 entsprochen wurde (Datum Eintrag im Medizinalberuferegister, act. G 1.5). Es ist deshalb in Würdigung aller Umstände davon auszugehen, dass der Beklagte noch vor der Klageanhebung am 5. Februar 2020 seinen geschäftlichen Schwerpunkt in eine ständige Einrichtung im Kanton Zürich verlagerte, nämlich ins Schmerzzentrum D.___, wie sich aus dem von den Klägerinnen eingereichten Eintrag im Medizinalberuferegister (Druckdatum am 21. Januar 2020, act. G 1.6) ergibt. Hierfür sprechen auch noch weitere Gründe: So wird bei dem Suchergebnis auf der Plattform «medregom» einzig noch die Adresse im Kanton Zürich angeführt und bei der noch dokumentierten Berufsausübungsbewilligung des Kantons St. Gallen «aktiv, unbekannt» vermerkt (act. G 1.6). Für die schwergewichtige Tätigkeit im Kanton Zürich bzw. im Schmerzzentrum D.___ spricht zudem, dass der Beklagte nur wenige Monate nach der Klageanhebung eine GmbH mit E.___, Fachärztin für Neurologie, gründete, wobei beide Gesellschafter mit Einzelunterschrift zeichnungsberechtigt sind und je im selben Umfang Gesellschaftsanteile zeichneten (siehe Handelsregisterauszug, abgerufen am 17. Juni 2022. Bei seiner Geschäftspartnerin Dr. med. E.___ scheint es sich ausserdem um seine Ehegattin zu handeln. So ergibt eine Suche auf Google u.a. Ergebnisse für eine «Livia E.___-C.___» und gemäss Handelsregisterauszug haben beide ihren Wohnsitz in F.___. Auch die Klägerinnen scheinen schliesslich davon auszugehen, dass sich der geschäftliche Schwerpunkt des Beklagten bei Klageanhebung in Zürich befindet, verwendeten sie doch im Rubrum der Klage und der Replik jeweils die im Medizinalberuferegister eingetragene Adresse des Beklagten (act. G 1 und act. G 14).
Gemäss vorstehenden Erwägungen ist auf die Klage vom 5. Februar 2020 mangels örtlicher Zuständigkeit des Schiedsgerichts des Kantons St. Gallen nicht einzutreten. Die Klage ist dem örtlich zuständigen Schiedsgericht des Kantons Zürich (§ 35 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer; Ordnungsnummer 212.81] des Kantons Zürich) zu überweisen (Art. 89 Abs. 5 KVG i.V.m. Art. 66 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1] i.V.m. Art. 58 Abs. 1 VRP i.V.m. Art. 11 Abs. 3 VRP).
Art. 89 Abs. 5 KVG schreibt für das Verfahren vor Schiedsgericht keine Kostenlosigkeit vor, womit für die Kostenfrage ausschliesslich kantonales Recht massgeblich ist. Nach Art. 95 Abs. 1 VRP hat in Streitigkeiten jener Beteiligte die Verfahrenskosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder teilweise abgewiesen werden. Art. 7 Abs. 1 Ziff. 122 der Gerichtskostenverordnung (sGS 941.12) sieht für Endentscheide des Versicherungsgerichts einen Gebührenrahmen von Fr. 500.-- bis Fr. 15'000.-- vor. Für das vorliegende Klageverfahren erscheint mit Rücksicht auf den vom Gericht zu erbringenden Aufwand für den Nichteintretensentscheid eine Gerichtsgebühr von Fr. 1'000.-- als gerechtfertigt. Der von den Klägerinnen geleistete Kostenvorschuss von Fr. 1'000.-- ist daran anzurechnen.
Nach Art. 98 Abs. 1 und Art. 98
bis
VRP ist der Anspruch auf ausseramtliche Kosten nach dem Ausmass des Obsiegens und Unterliegens festzusetzen. In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung (HonO; sGS 963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. Die Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Für die vorliegend zu beurteilende Klage erscheint eine pauschale Parteientschädigung zugunsten des Beklagten von insgesamt Fr. 5'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen. Ausgangsgemäss haben die Klägerinnen keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Entscheid
Auf die Klage wird nicht eingetreten. Sie wird dem Schiedsgericht des Kantons Zürich überwiesen.
Die Klägerinnen haben die Gerichtsgebühr von Fr. 1'000.-- zu bezahlen. Der von ihnen geleistete Kostenvorschuss von Fr. 1'000.-- wird ihnen daran angerechnet.
Die Klägerinnen haben dem Beklagten eine Parteientschädigung von Fr. 5'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.