sg_versicherungsgericht · KV-Z 2024/4 · 2026-03-26 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 26.03.2026
KV - Krankenversicherung

Kritik der Versicherungsärztin erweckt trotz vorhandener Berichte Zweifel an der AUF der Klägerin. Dies, obschon entgegen ihrem Rat die Beklagte eine Begutachtung versäumt hat. Dies im vorliegenden Verfahren nachzuholen war aufgrund der Verweigerung der Sistierung durch die Klägerin nicht möglich. Letztlich trägt die Klägerin daher die Folgen der Beweislosigkeit (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 26. März 2026, KV-Z 2024/4).

Kanton St.Gallen
Gerichte
Versicherungsgericht
Abteilung I
Entscheid vom 26. März 2026
Besetzung Versicherungsrichterin Tanja Petrik-Haltiner (Vorsitz), Versicherungs-
richterinnen Marie Löhrer und Michaela Machleidt Lehmann;
Gerichtsschreiberin Julia Dillier
Geschäftsnr. KV-Z 2024/4
Parteien A.___,
Klägerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Lorenz Gmünder, Schwager
Mätzler Schneider, Poststrasse 23, Postfach 1936, 9001 St. Gallen,
gegen
Gro up e Mu tu e l V e rs ich e ru ng en GMA A G,
Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny,
Beklagte,
Gegenstand Forderung aus Krankentaggeldversicherung
1/14

Sachverhalt
A.
A.a A.___ (nachfolgend: Versicherte) war seit November 2004 bei der B.___ AG in einem 100 %
Pensum als Montagemitarbeiterin angestellt (vgl. act. G1.2) und dadurch bei der Groupe Mutuel
Versicherungen GMA AG (nachfolgend: Groupe Mutuel) krankentaggeldversichert (vgl. act. G1.4). Am
2. Juli 2022 erlitt die Versicherte einen bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva)
versicherten Nichtberufsunfall (act. G1.2), für welchen die Suva zunächst Leistungen erbrachte (vgl.
act. G1.9 und G1.12). Nachdem ihr das Arbeitsverhältnis per 30. April 2023 gekündigt worden war
(act. G1.3), trat sie in die Einzeltaggeldversicherung der Groupe Mutuel über (vgl. act. G1.4).
A.b Am 23. Februar 2024 meldete die Versicherte der Groupe Mutuel einen Anspruch auf
Taggeldleistungen an (act. G1.16). Zusammen mit der Anmeldung liess sie einen Arztbericht von
Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
und Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, zukommen. Der Behandler Dr. C.___ diagnostizierte am 18. Januar 2024 eine
Neuropraxie Nervus saphenus, eine Delayed-Non-Union medialer Malleolus rechts und eine laterale
Fussrandüberlastung rechts bei Status nach schwerem Verkehrsunfall mit Beckenfraktur, Rippenfraktur
und OSG-Fraktur. Er führte aus, dass die Versicherte im angestammten Beruf nicht mehr tätig sein
könne (act. G1.17).
A.c In der Folge holte die Groupe Mutuel bei Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie
und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine Stellungnahme ein. Dieser gelangte zum Schluss,
dass aus orthopädischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit bestehe (act. G1.18).
A.d Mit Schreiben vom 19. März 2024 teilte die Groupe Mutuel der Versicherten mit, es bestehe kein
Anspruch auf Taggelder. Eine Wiederaufnahme der Arbeit wäre ab dem 19. Januar 2024 möglich
gewesen (act. G1.19). Dagegen opponierte die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Lorenz
Gmünder, am 10. April 2024 (act. G1.20). Am 17. April 2024 hielt die Groupe Mutuel an ihrer
Einschätzung vom 19. März 2024 fest (act. G1.22).
A.e Mit Schreiben vom 14. Juni 2024 teilte die Versicherte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwalt
Lorenz Gmünder, unter Beilage weiterer Arztberichte mit, dass die medizinischen Akten ohne weiteres
eine Beurteilung ihrer Arbeitsfähigkeit zuliessen. Sie sei auch bereit, sich von einem Vertrauensarzt der
Groupe Mutuel untersuchen zu lassen (act. G1.23-1.23.8).
A.f In der Stellungnahme vom 14. Juni 2024 erklärte Dr. E.___, dass im Zwischenbericht der
Psychiatrie F.___ vom 15. April 2024 als Diagnosen eine mittelgradige depressive Episode und ein
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Verdacht auf eine posttraumatische Belastungsstörung genannt würden, die durchaus eine Relevanz
auf die Arbeitsunfähigkeit haben könnten. Deswegen sei eine psychiatrische Einschätzung indiziert. In
der Krankengeschichte der Orthopädie G.___ werde sodann dokumentiert, dass die Beweglichkeit des
oberen Sprunggelenks deutlich eingeschränkt sei. Diese Funktionseinschränkung würde das
vorhandene Belastungsprofil einschränken. Möglich seien das Heben und Tragen von leichten Lasten,
keine Arbeiten in Vorneige oder Zwangshaltungen, keine knieende oder hockende Tätigkeit und kein
Ersteigen von Leitern oder Gerüsten. Es sollte sich zudem um eine überwiegend sitzende Tätigkeit
handeln. Adaptierte Tätigkeiten seien allerdings weiterhin zu 100 % möglich (act. G1.25).
A.g Daraufhin holte die Groupe Mutuel eine Stellungnahme bei Dr. med. H.___, Fachärztin für
Psychiatrie und Psychotherapie, ein. In der Stellungnahme vom 12. Juli 2024 hielt diese fest, dass
aufgrund der nicht klar nachvollziehbaren psychiatrischen Diagnosen, der fehlenden aktuellen
psychiatrischen Befunde und der weiteren Unklarheiten in den Berichten der Psychiatrie F.___ die
Frage nach der Arbeitsunfähigkeit nicht schlüssig beantwortet werden könne. Es brauche eine
fachärztliche Beurteilung mit Untersuchung (act. G1.26).
A.h Mit Schreiben vom 15. Juli 2024 teilte die Groupe Mutuel der Versicherten mit, dass die erneute
Prüfung keine neuen Erkenntnisse ergeben habe, die ihren Standpunkt ändere (act. G1.27).
B.
B.a Am 10. Oktober 2024 erhebt die Versicherte (nachfolgend: Klägerin), weiterhin vertreten durch
Rechtsanwalt Lorenz Gmünder, gegen die Groupe Mutuel (nachfolgend: Beklagte) Klage mit folgenden
Anträgen (act. G1):
«1. Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin den Betrag von CHF 25'132.90
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 1'176.60 seit dem 25. Februar 2024;
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 3'039.55 seit dem 25. März 2024;
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 2'941.50 seit dem 25. April 2024;
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 3'039.55 seit dem 25. Mai 2024;
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 2'941.50 seit dem 25. Juni 2024;
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 3'039.55 seit dem 25. Juli 2024;
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 3'039.55 seit dem 25. August 2024;
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 2'941.50 seit dem 25. September 2024;
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 2'937.60 seit dem 6. Oktober 2024
zu bezahlen.
2. Weitere Forderungen aus dem gleichen Rechtsgrund werden ausdrücklich vorbehalten.
3. Unter Kosten und Entschädigungsfolge zzgl. MwSt. und Barauslagen zulasten der Beklagten.»
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B.b Am 3. Januar 2025 beantragt die Beklagte die Sistierung des Verfahrens, eventualiter die
Erstreckung der Frist zur Einreichung der Klageantwort. Beim Studium des Dossiers sei ihr aufgefallen,
dass die Empfehlung der Vertrauensärztin möglicherweise nicht vollständig berücksichtigt worden sei.
Da sie dies nachholen wolle, sei die Taggeldabteilung gebeten worden, eine zusätzliche psychiatrische
Begutachtung in Auftrag zu geben, deren Ergebnisse noch ausstünden (act. G5).
B.c Mit Eingabe vom 29. Januar 2025 hält die Klägerin an ihren Anträgen fest und beantragt die
Abweisung des Sistierungsgesuchs der Beklagten. Gleichzeitig reicht sie den Austrittsbericht der Klinik
I.___ vom 21. November 2024 (act. G9.1) sowie ein Gesuch um vorsorgliche Beweisführung mit
folgenden Anträgen ein (act. G9):
«1. Es sei ein medizinisches Gutachten (Art. 183 ff. ZPO) in der medizinischen Fachdisziplin der Psychiatrie einzuholen,
und zwar bei Herrn Dr. med. J.___, Facharzt für Psychiatrie FMH.
2. Es seien dem Gutachter die der Klage vom 10. Oktober 2024 und die diesem Gesuch beiliegenden Akten zu
überlassen und unter Hinweis auf Art. 307 StGB die folgenden Fragen zu stellen:
2.1. Bestand eine Arbeitsunfähigkeit der Gesuchstellerin auch über den 18. Januar 2024 hinaus?
Bejahendenfalls, für welche Tätigkeiten und in welchem Umfang?
2.2. Aufgrund welcher Diagnosen war die Gesuchstellerin auch über den 18. Januar 2024 hinaus
arbeitsunfähig?
2.3. Besteht aktuell eine Arbeitsunfähigkeit der Gesuchstellerin? Bejahendenfalls in welchem Umfang?
2.4. Ist der Beizug weitere medizinischer Fachdisziplinen zur Abklärung der Arbeitsfähigkeit der
Gesuchstellerin notwendig?»
B.d Am 14. Februar 2025 geht beim Versicherungsgericht die Klageantwort der Beklagten ein mit
dem Antrag auf Abweisung der Klage, soweit darauf einzutreten sei; unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen zulasten der Klägerin. Zum Gesuch um vorsorgliche Beweisführung äussert sich
die Beklagte nicht (act. G11).
B.e Mit Entscheid vom 6. März 2025 werden das Gesuch um vorsorgliche Beweisführung der Klägerin
sowie das Sistierungsgesuch der Beklagten abgewiesen (act. G12).
B.f In der Replik vom 23. Juni 2025 lässt die Klägerin an ihren Anträgen festhalten, wobei das
Rechtsbegehren 1 wie folgt anzupassen sei:
«1. Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin den Betrag von CHF 48'959.05
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 1'176.60 seit dem 25. Februar 2024;
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 3'039.55 seit dem 25. März 2024;
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 2'941.50 seit dem 25. April 2024;
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 3'039.55 seit dem 25. Mai 2024;
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 2'941.50 seit dem 25. Juni 2024;
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 3'039.55 seit dem 25. Juli 2024;
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- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 3'039.55 seit dem 25. August 2024;
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 2'941.50 seit dem 25. September 2024;
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 2'937.60 seit dem 6. Oktober 2024
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 3'039.55 seit dem 25. Oktober 2024
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 2'941.50 seit dem 25. November 2024
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 3'039.55 seit dem 25. Dezember 2024
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 3'039.55 seit dem 25. Januar 2025
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 2'745.40 seit dem 25. Februar 2025
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 3'039.55 seit dem 25. März 2025
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 2'941.50 seit dem 25. April 2025
- nebst Zins von 5% auf den Betrag von CHF 3'039.55 seit dem 25. Mai 2025
zu bezahlen.»
B.g Mit Eingabe vom 18. August 2025 verzichtet die Beklagte auf eine Duplik und hält an ihren
Anträgen fest (act. G18).
Auf den detaillierten Inhalt der Rechtsschriften sowie der eingereichten Unterlagen wird, sofern
entscheidrelevant, nachfolgend eingegangen.
Erwägungen
1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur sozialen
Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 des
Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung
(Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12) dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz [VVG; SR 221.229.1]). Streitigkeiten aus solchen
Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (vgl. anstelle vieler BGE 133 III 439 E. 2.1; Urteil des
Bundesgerichts vom 12. Dezember 2023, 4A_183/2023, E. 1.1), weshalb sich das Verfahren nach der
Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) richtet (Art. 1 lit. a ZPO).
1.2 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der
Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten
aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Damit ist vorliegend die Voraussetzung der sachlichen
Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten sich insbesondere nach der vorliegend
gültigen Versicherungspolice und den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten,
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Ausgabe 1. Februar 2023 (siehe dazu act. G11.1). Gemäss Art. 27 AVB anerkennt die Beklagte für
Streitigkeiten aus Versicherungsvertrag als Gerichtsstand den schweizerischen Wohnsitz der
versicherten Person oder den Sitz des Versicherers (act. G1.5). Mit dem Wohnort der Klägerin in K.___
im Kantons St. Gallen ist die örtliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
gegeben.
1.4 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht muss kein Schlichtungsverfahren gemäss
Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III 558 E. 4.6).
1.5 Auf die Klage ist somit – mit nachfolgenden Einschränkungen – einzutreten.
1.5.1 Ob eine Teilklage erhoben wurde bzw. wie weit die Rechtskraft eines über eine Klage ergangenen
Urteils reicht, hängt von den gestellten Rechtsbegehren ab sowie vom Lebenssachverhalt, auf den
diese gestützt werden. Nicht ausschlaggebend ist insofern, ob das Vorliegen einer Teilklage im
Erstprozess gerichtlich "anerkannt" oder vom Gericht auch nur zur Kenntnis genommen wurde. Zur
Klarstellung – insbesondere auch, dass hinsichtlich des nicht eingeklagten Teils kein impliziter Verzicht
vorliegt – kann es für die klagende Partei zwar durchaus ratsam sein, in ihren Rechtsschriften etwa
mittels eines Nachklagevorbehalts auf das Vorliegen einer Teilklage hinzuweisen. Nimmt das Gericht
von einem solchen Nachklagevorbehalt nicht förmlich Vormerk, entsteht der klagenden Partei dadurch
aber weder in diesem noch in einem allfälligen späteren Prozess ein Nachteil. Entsprechend fehlt es ihr
an einem schutzwürdigen Interesse, die Vormerknahme mittels Rechtsbegehrens vom Gericht zu
verlangen oder eine verweigerte Vormerknahme mit einem Rechtsmittel anfechten zu können. Auf das
entsprechende Rechtsbegehren («unter Nachklagevorbehalt») ist daher nicht einzutreten (vgl. Urteil
des Bundesgerichts vom 22. Januar 2018, 4A_427/2017, E. 1.2).
1.5.2 In der Replik erhöht die Klägerin den eingeklagten Betrag kommentarlos, mutmasslich unter
Berücksichtigung von ihrer Ansicht nach während des laufenden Verfahrens weiter fällig gewordenen
Taggeldzahlungen. Dies ist bei Erfüllung der Voraussetzung gemäss Art. 227 Abs. 1 lit. a ZPO zwar
grundsätzlich zulässig (vgl. dazu auch Entscheid des Versicherungsgerichts St.Gallen vom 22. Juni
2016, KV-Z 2015/4 E. 3), allerdings ist vorliegend mangels entsprechender Substantiierung nicht darauf
einzutreten.
2.
2.1 Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert
das vereinfachte Verfahren. Bei der im vereinfachten Verfahren geltenden Untersuchungsmaxime
(Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO) handelt es sich um eine sog. "soziale" Untersuchungsmaxime, die vor allem
zum Ausgleich eines Machtgefälles zwischen den Parteien oder ungleichen juristischen Kenntnissen
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geschaffen wurde. Sie ändert nichts daran, dass die Parteien die Verantwortung für die
Sachverhaltsermittlung tragen. Die Parteien sind nicht davon befreit, bei der Feststellung des
entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken und die allenfalls zu erhebenden Beweise zu
bezeichnen. Das Gericht hat sich nur über die Vollständigkeit der Behauptungen und Beweise zu
versichern, wenn diesbezüglich ernsthafte Zweifel bestehen. Wenn die Parteien – wie im vorliegenden
Verfahren – rechtlich vertreten sind, soll und muss sich das Gericht Zurückhaltung auferlegen wie im
ordentlichen Zivilprozess. Die soziale Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das
Beweisverfahren beliebig auszudehnen und alle möglichen Beweise abzunehmen. Das Gericht ist auch
nicht verpflichtet, die Akten von sich aus zu durchforsten, um abzuklären, was sich daraus zu Gunsten
der Partei, die das Beweismittel eingereicht hat, herleiten liesse (Urteil des Bundesgerichts vom 6. April
2021, 4A_19/2021, E. 5.1 mit Hinweisen). Von sich aus kann das Gericht Beweis abnehmen, wenn sich
aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mit einem Beweismittel eine entscheidrelevante
Tatsache bewiesen werden könnte, aber kein entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (FRANZ
HASENBÖHLER, in: Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO
Kommentar, 3. Auflage 2016, Art. 153 N 5 ff.; BERND HAUCK, in: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33). Im
Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der
Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten Regeln nach seiner eigenen
Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft.
Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung
festzulegen (vgl. HASENBÖHLER, a.a.O., Art. 157 N 14 ff.).
2.2 Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht
anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr
Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden
Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden
oder rechtshindernden Tatsachen bei derjenigen Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs
behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Der Eintritt des Versicherungsfalls
ist nach diesen Grundsätzen vom Anspruchsberechtigten zu beweisen (BGE 141 III 241 E. 3.1).
Diesbezüglich gilt das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung. Demnach ist der Beweis
erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung
überzeugt ist. Es genügt, wenn am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr
bestehen oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen (BGE 148 III 105).
2.3 Seit 1. Januar 2025 gelten private Gutachten der Parteien als Urkunden (Art. 177 ZPO) und damit
als Beweismittel nach Art. 168 Abs. 1 lit. b ZPO. Das Bundesgericht geht davon aus, dass ein
(begründetes) Arztzeugnis – ausgehend vom Beweismass der vollen Überzeugung – im Grundsatz den
Nachweis einer Arbeitsunfähigkeit zu erbringen vermag (BGE 148 III 105 E. 3.3.1, zitiert im Entscheid
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des Versicherungsgerichts vom 15. Februar 2024, KV-Z 2022/11, E. 4.4). Nach der Lehre beweisen
Arztzeugnisse grundsätzlich nur, dass die Erklärung von der ausstellenden Person abgegeben wurde.
Aufgrund des Fachwissens der ausstellenden Person sowie der strafrechtlichen Sanktion kann
zunächst von der Richtigkeit eines Arztzeugnisses ausgegangen werden. Der Beweiswert kann jedoch
durch irgendwelche Beweismittel und Umstände erschüttert werden, wenn beispielsweise der Arzt den
Patienten nicht untersucht und ausschliesslich auf dessen Aussagen abgestellt hat oder bei
widersprüchlichem Verhalten des Patienten während bescheinigter Arbeitsunfähigkeit. Bei
Erschütterung des Beweiswertes kann das Gericht von der betreffenden Medizinalperson einen
schriftlichen Bericht einholen oder sie als Zeugin einvernehmen (vgl. ANNETTE DOLGE, in: Karl
Spühler/Luca Tenchio/Dominik Infanger [Hrsg.], BSK ZPO, N 13 zu Art. 177 mit Hinweisen).
2.4 Im Zivilprozessrecht müssen nur Tatsachenbehauptungen bewiesen werden, die ausdrücklich
bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt, welche einzelnen
Behauptungen der klagenden Person damit bestritten werden; die Bestreitung muss ihrem Zweck
entsprechend so konkret sein, dass die Gegenpartei weiss, welche einzelne Tatsachenbehauptung sie
beweisen muss. Der Grad der Substantiierung einer Behauptung beeinflusst insofern den erforderlichen
Grad an Substantiierung einer Bestreitung; je detaillierter einzelne Tatsachen eines gesamten
Sachverhalts behauptet werden, desto konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser
einzelnen Tatsachen sie bestreitet. Je detaillierter mithin ein Parteivortrag ist, desto höher sind die
Anforderungen an eine substantiierte Bestreitung. Diese sind zwar tiefer als die Anforderungen an die
Substantiierung einer Behauptung; pauschale Bestreitungen reichen indessen nicht aus. Erforderlich
ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen
Behauptung infrage gestellt wird (BGE 141 III 433 E. 2.6 mit Hinweisen).
2.5 Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 95a VVG, der das
selbstständige Forderungsrecht der begünstigten Person in der kollektiven Unfall- oder
Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Gemäss Art.
100 Abs. 1 VVG finden auf den Versicherungsvertrag subsidiär die Bestimmungen des
Obligationenrechts (OR; SR 220) Anwendung. Demnach sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen
der Parteien, insbesondere die AVB der Beklagten massgebend (vgl. auch Art. 19 Abs. 1 OR).
3.
3.1 Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist der Anspruch der Klägerin auf
Taggeldleistungen der Beklagten für den Zeitraum vom 18. Februar bis 10. Oktober 2024. Vorab zu
klären ist, ob für die von der Klägerin geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit eine Versicherungsdeckung
ausgeschlossen ist, wie dies von der Beklagten behauptet wird.
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3.2 Die Beklagte beruft sich in der Klageantwort zur Verneinung einer solchen Versicherungsdeckung
auf Art. 1 AVB, wonach der Versicherer die wirtschaftlichen Folgen einer Unfähigkeit von Krankheit oder
Unfall decke, sofern diese Risiken in der Police enthalten seien. In der Police seien Unfälle
ausgeschlossen. Da die geltend gemachten Beschwerden auf Unfallfolgen zurückzuführen seien,
bestehe vorliegend kein Versicherungsschutz.
3.3 Unstreitig ist, dass gemäss Police vom 1. Oktober 2023 die Risiken im Zusammenhang mit
Unfällen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind (act. G1.4; «nur Krankheit»). Ebenfalls
unbestritten ist, dass die Suva zunächst Leistungen erbracht hat, die Leistungspflicht jedoch mit
Verfügung vom 5. Januar 2024 per 18. Januar 2024 einstellte (act. G1.11). Zwar ist zutreffend, dass
der Auslöser für die gesundheitlichen Beeinträchtigungen gemäss den eigenen Angaben der Klägerin
der Unfall war. Gemäss Art. 3 Ziff. 4 AVB ist ein Unfall die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende
Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die medizinisch und
objektiv feststellbar ist und die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Spätfolgen und Rückfälle eines Unfalls, unfallähnliche
Körperschädigungen sowie Berufskrankheiten im Sinne des UVG sind den Unfällen gleichgestellt.
Diese Bestimmung entspricht dem sozialversicherungsrechtlichen Unfallbegriff nach Art. 4 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1). Verlangt
wird, dass zwischen dem Unfall und der Arbeitsunfähigkeit ein Kausalzusammenhang besteht (vgl. u.a.
BGE 123 V 98). Es genügt somit nicht, dass die Klägerin selbst der Meinung ist, dass der Unfall Auslöser
der gesundheitlichen Beeinträchtigung war und dies jeweils in den Arztberichten so vermerkt wurde.
Vielmehr braucht es insbesondere eine adäquate Kausalität, die gerade bei psychischen
Einschränkungen nicht leichthin anzunehmen ist (vgl. BGE 123 V 98). Die Beklagte bringt denn auch
keine Begründung vor, inwiefern eine Kausalität zwischen dem Unfall und der weiteren
Arbeitsunfähigkeit gegeben sein soll. Nachdem die Suva ihre Leistungen rechtskräftig eingestellt hat,
hätte die Beklagte mindestens begründen müssen, inwiefern die Leistungseinstellung der Suva vom
5. Januar 2024 nicht korrekt war oder Spätfolgen zu neuen Leistungen der Suva geführt hätten. Auch
wurde die Klägerin nicht aufgefordert, sich erneut bei der Suva anzumelden, obwohl gemäss Art. 19
Ziff. 5 AVB der Versicherer eine solche Empfehlung ausspricht. Letztlich kann offen bleiben, ob es sich
um Unfallfolgen oder eine Krankheit handelt, da die Klage – wie den nachfolgenden Erwägungen zu
entnehmen sein wird – ohnehin abzuweisen ist.
4.
4.1 Es ist nachfolgend die geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit zunächst in somatischer Hinsicht zu
prüfen (zur psychiatrischen Sicht vgl. nachfolgende E. 5).
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4.2 Die Klägerin beruft sich zur Begründung ihrer Arbeitsunfähigkeit zunächst auf den Arztbericht von
Dr. C.___ und Dr. D.___ vom 13. März 2024. Als Diagnosen stellte Dr. C.___ eine Neuropraxie Nervus
saphenus, eine Delayed-Non-Union medialer Malleolus rechts sowie eine laterale Fussrandüberlastung
rechts bei Status nach schwerem Verkehrsunfall mit Beckenfraktur, Rippenfraktur und OSG-Fraktur
rechts fest und mass diesen einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zu. Er führte aus, die Klägerin sei in
der Mobilität stark eingeschränkt. Sie habe starke Druckschmerzen. Die Reintegration in das
bestehende Berufsumfeld sei nicht mehr gegeben (Untersuchung vom 18. Januar 2024; act. G1.17
S. 6).
4.3 Zur Abklärung des Gesundheitszustandes der Klägerin holte die Beklagte bei Dr. E.___ eine
Aktenbeurteilung ein. Dieser führte im Bericht vom 17. März 2024 aus, die diagnostizierte Delayed-Non-
Union medialer Mallealus rechts sei anhand der erhobenen Befunde nicht nachvollziehbar. Auch die
gestellte Diagnose einer Neuropraxie Nervus saphenus könne nicht nachvollzogen werden. Am 13. Juni
2023 habe sich folgender Befund gezeigt: Bessere Beweglichkeit und weniger Druckschmerzen bei
allerdings sehr stark ausgeprägtem Beinödem. Es seien keine Funktionseinschränkungen dokumentiert
worden. Das MRI des Beckens vom 22. August 2023 habe schmale epifasziale
Flüssigkeitsansammlungen (Hämatom / Serom) am Aussenrand des M. gluteaeus medius et minimus
sowie am Sehnensprung des M. sartorius rechts gezeigt. Dies passe zu den Diagnosen einer Kontusion
bzw. Zerrung nach Weichteiltrauma sowie ISG-Arthrose rechts. Der Sachverständige gelangte zum
Schluss, dass keine Arbeitsunfähigkeit aus orthopädischer Sicht ausgewiesen sei (act. G1.18).
4.4 Die Aktenbeurteilung ist ausführlich und erfolgte in Kenntnis der relevanten medizinischen
Berichte. Entgegen der Ansicht der Klägerin begründete Dr. E.___ die abweichende Einschätzung
nachvollziehbar und in sich schlüssig. Bereits der Suva-Arzt Dr. med. L.___, Facharzt für Orthopädische
Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, gelangte aufgrund der persönlichen
Untersuchung der Klägerin und der MRT-Bilder des Beckens zum Schluss, dass eine volle
Arbeitsfähigkeit bestehe (act. G1.10). Daran vermögen auch die Berichte von Dr. C.___ vom 4. und
10. April 2024 sowie von Dr. C.___ und Dr. D.___ vom 4. Juni 2024 nichts zu ändern, zumal Dr. C.___
im Bericht vom 4. April 2024 hervorhob, dass eine Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit
bestehe (act. G1.20.2), was aber auch Dr. E.___ in seiner Stellungnahme vom 14. Juni 2024 bestätigte,
indem er Adaptionskriterien, die dem Arbeitsplatzbeschrieb zuhanden der Suva nicht entsprachen,
festlegte (vgl. act. G1.25). Der Bericht von Dr. med. M.___, Facharzt Neurochirurige, lässt ebenfalls
keine Zweifel an der Aktenbeurteilung aufkommen, da sich dieser nicht zur Arbeitsunfähigkeit äusserte
(act. G1.29.6).
4.5 Soweit sich die Klägerin auf die Gewährung einer Übergangsfrist beruft, ist ihr das Folgende
entgegenzuhalten: Den Akten ist zu entnehmen, dass die Arbeitgeberin der Klägerin das
Arbeitsverhältnis am 23. Januar 2023 per 30. April 2023 gekündigt hatte (act. G1.3). Bei Anmeldung
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zum Leistungsbezug am 23. Februar 2024 war die Klägerin somit bereits arbeitslos. Mit Blick auf die
Schadenminderungspflicht nach Art. 19 Abs. 6 AVB erübrigt sich bei arbeitslosen Personen eine
Aufforderung zum Berufswechsel und zur Suche nach einer neuen Stelle in einem anderen Beruf (vgl.
Entscheid des Versicherungsgerichts St.Gallen vom 19. April 2023, KV-Z 2021/3, E. 5.1 m.w.H.).
5.
5.1 Es bleibt damit die Frage zu prüfen, ob eine Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht bewiesen
ist.
5.2 Zur Begründung ihrer Arbeitsunfähigkeit in psychischer Hinsicht beruft sich die Klägerin zunächst
auf den Eintrittsbericht von med. pract. N.___, Psychiatrie F.___, vom 22. September 2022. Dieser
diagnostizierte bei ihr eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) und eine mittelgradig
depressive Episode (ICD-10: F32.1). Er führte aus, die Zuweisung sei durch den Hausarzt erfolgt, um
Traumafolgen möglichst zu minimieren, da die Klägerin am 2. Juli 2022 einen Autounfall gehabt habe
und seitdem traurig, weinerlich, depressiv und ängstlich sei und von Konzentrations-, Aufmerksamkeits-
, Gedächtnis- sowie Schlafstörungen berichte (act. G1.13). Im Zwischenbericht vom 16. April 2024
stellte med. pract. N.___ weiterhin die Diagnosen einer mittelgradigen depressiven Episode (ICD-10:
F32.1) und neu einen Verdacht auf eine posttraumatische Belastungsstörung und sprach die
Empfehlung eines Arbeitsversuchs von 40-50 % aus. Zugleich führte er aus, dass die depressive
Symptomatik unter der medikamentösen Behandlung teils remittiert sei. Die Klägerin berichte von
einem Rückgang der depressiven Symptome und Ängste und einer antriebssteigernden Wirkung
(act. G1.15).
5.3 Die Beklagte holte daraufhin bei Dr. med. H.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie,
eine Aktenbeurteilung ein. Diese führte in ihrer Stellungnahme vom 12. Juli 2024 aus, im Bericht vom
22. August (richtig: September) 2022 wie auch im Bericht vom 15. April (richtig: 16. April) 2024 würden
eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1) angegeben. Im Bericht vom 16. April 2024
fehlten jedoch aktuelle Befunde. Es seien erneut die Befunde vom Beginn der Behandlung angegeben
worden. Gleichzeitig werde jedoch ausgeführt, dass bis zum 16. April 2024 eine Teilremission der
depressiven Symptome eingetreten sei. Es sei daher nicht nachvollziehbar, dass noch die gleiche
Diagnose angegeben werde. Zudem werde im Bericht vom 22. September 2022 die Diagnose einer
posttraumatischen Belastungsstörung genannt. Im Bericht vom 16. April 2024 werde diese noch als
Verdachtsdiagnose aufgeführt. Gemäss den angegebenen Befunden zu Beginn der Behandlung seien
die Kriterien nach ICD-10 indes nicht eindeutig erfüllt gewesen. Aufgrund der nicht klar
nachvollziehbaren psychiatrischen Diagnosen, der fehlenden aktuellen psychiatrischen Befunde und
der oben angegebenen Unklarheiten in den Berichten könne die Frage nach der Arbeitsunfähigkeit der
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Klägerin alleine nicht schlüssig beantwortet werden. Es brauche eine fachärztliche psychiatrische
Beurteilung mit Untersuchung (act. G1.26).
5.4 Wie die Beklagte korrekt ausführte, trägt vorliegend die Klägerin die Beweislast dafür, dass sie
im strittigen Zeitpunkt arbeitsunfähig war. Sie reichte hierfür bezüglich der geltend gemachten
psychischen Beschwerden zwei Arztberichte ein. Zutreffend ist ebenfalls, dass es die Beklagte trotz
Empfehlung seitens der Vertrauensärztin unterlassen hat, umgehend eine Begutachtung der Klägerin
in Auftrag zu geben. Dennoch zeigte Dr. H.___ in ihrem Bericht in sich schlüssig auf, dass Zweifel an
den Berichten des Behandlers bestehen. So erscheint nicht nachvollziehbar, dass noch immer dieselbe
Diagnose bezüglich der depressiven Episode gestellt wurde, obwohl gemäss Angaben des Behandlers
eine Teilremission stattfand. Zumindest hätte er die aktuellen Befunde angeben müssen. Zudem ist
festzuhalten, dass im Bericht des Behandlers vom 16. April 2024 bezüglich der posttraumatischen
Belastungsstörung lediglich noch von einer Verdachtsdiagnose gesprochen wird, was insofern
verwundert, als eine Verdachtsdiagnose in der Regel als erste Arbeitshypothese gestellt wird und im
Verlauf bestätigt oder verworfen werden sollte.
5.5 Zusammengefasst ist festzuhalten, dass die Arztberichte von med. pract. N.___ nicht geeignet
sind, eine Arbeitsunfähigkeit der Klägerin rechtsgenüglich nachzuweisen. Es gelingt ihr nicht –
ausgehend vom Beweismass der vollen Überzeugung – den Nachweis einer Arbeitsunfähigkeit im
strittigen Zeitraum zweifelsfrei zu erbringen. Dass die Versicherungsärztin lediglich auf die ihr zur
Verfügung stehenden Akten abstellte und keine eigene medizinische Untersuchung der Klägerin
vornahm und es die Beklagte trotz Empfehlung unterliess, eine Begutachtung in Auftrag zu geben, ist
zwar bedauerlich. Es lässt sich daraus zugunsten der Klägerin in rechtlicher Hinsicht jedoch nichts
ableiten, da sich keine Hinweise für eine mutwillige Vereitelung der Sachverhaltserhebung durch die
Beklagte finden und entsprechende vertraglich geregelte Folgen fehlen. Vielmehr wollte die Beklagte
dieses Versäumnis nachholen und eine zusätzliche psychiatrische Begutachtung in Auftrag geben. Da
die Ergebnisse dieser Begutachtung während der laufenden Frist zur Erstattung der Klageantwort noch
nicht vorlagen, hatte sie diesbezüglich die Sistierung des Verfahrens beantragt. Nachdem die Klägerin
gegen eine Solche opponiert hatte, sah sich das Gericht nach dem Grundsatz des
Beschleunigungsgebots gehalten, das Verfahren ohne Berücksichtigung der entsprechenden
Ergebnisse fortzuführen. Jedenfalls genügt der Bericht bzw. die Aktenbeurteilung der Vertrauensärztin,
um Zweifel an der Arbeitsunfähigkeitsbeurteilung des Behandlers zu wecken. Eine Stellungnahme vom
Behandler zur Aktenbeurteilung fehlt sodann gänzlich. Der Bericht von Dr. med. O.___ vom 11. März
2025 (act. G16.2) betrifft sodann einen Zustand, der ausserhalb des strittigen Zeitraums bis 10. Oktober
2024 liegt und somit vorliegend hinsichtlich des Streitgegenstands nicht relevant ist. Die Klägerin trägt
die Folgen der Beweislosigkeit.
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5.6 Nach dem soeben Ausgeführten ist sodann in antizipierter Beweiswürdigung der Antrag der
Klägerin auf Einholung eines Gerichtsgutachtens abzulehnen. Es ist nicht zu erwarten, dass ein
Gerichtsgutachten neue entscheidrelevante Erkenntnisse bringen würde, zumal ein bereits
abgeschlossener Zeitraum zu beurteilen wäre und bereits eine schlüssige und nachvollziehbare
Aktenbeurteilung im Recht liegt (vgl. hierzu E. 5.4 vorstehend). Die weiteren Beweisanträge (Partei-
und Zeugenaussagen) sind schliesslich ebenfalls mangels erwarteter Entscheidrelevanz in antizipierter
Beweiswürdigung abzuweisen.
6.
6.1 Nach dem Gesagten ist festzuhalten, dass eine Arbeitsunfähigkeit nicht bewiesen ist und daher
kein Anspruch auf Taggelder besteht. Damit entfällt auch die akzessorische Beurteilung des
Verzugszinsbegehrens. Die Klage ist somit abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art.
114 lit. e ZPO).
6.2 Die unterliegende Klägerin hat ausgangsgemäss keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung
(Art. 106 Abs. 1 ZPO). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts hat im Bereich der
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung der obsiegende Versicherungsträger
Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen externen Anwalt bzw. durch eine externe
Anwältin vertreten ist (Urteil des Bundesgerichts vom 17. November 2010, 4A_194/2010, E. 2.2.1, nicht
publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bundesgerichts vom 9. Januar 2001, 5C.244/2000, E. 5 mit
Hinweisen). Dies ist vorliegend nicht der Fall, weshalb der Beklagten keine Parteientschädigung
zuzusprechen ist.
6.3 Da die Gerichtsschreiberin verhindert ist, wird der Entscheid für diese stellvertretend von einer
mitwirkenden Richterin unterzeichnet (Art. 39ter Abs. 2 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege
[VRP; sGS 951.1]).
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Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements über Organisation und
Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR; sGS 941.114)
1.
Die Klage wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
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