sg_versicherungsgericht · KV-SG 2014/5 · 2015-06-10 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 10.06.2015
Kantonales Recht (Alimentenbevorschussung, a.o.EL, iPV,Kinderzul

Art. 65 KVG. Art. 11 Abs. 3 EG-KVG. Art. 12quater VO-EG. Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung für 2014. Wechsel von der unselbständigen Erwerbstätigkeit in die selbständige als qualitative dauerhafte Veränderung der Einkommensgrundlage (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. Juni 2015,KV-SG 2014/5).

Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Miriam Lendfers und
Lisbeth Mattle Frei; a.o. Gerichtsschreiberin Michèle Hess
Entscheid vom 10. Juni 2015
in Sachen
A
.___,
Rekurrentin,
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen,
Ausgleichskasse, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,
Vorinstanz,
betreffend
individuelle Prämienverbilligung 2014
Sachverhalt:
A.
A.a A.___ ersuchte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (SVA) am 20. März 2014 um eine individuelle Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2014 (act. G 6.1/9).
A.b Mit Verfügung vom 20. Mai 2014 wies die SVA das Gesuch aufgrund des für das Berechnungsjahr (2012) deklarierten Einkommens ab (act. G 6.1/11).
B.
B.a Gegen diese Verfügung erhob die Gesuchstellerin am 5. Juni 2014 Einsprache. Sie beantragte, die Berechnung der IPV für das Jahr 2014 solle auf Basis des steuerbaren Einkommens des Jahres 2013 erfolgen. Zudem beantragte sie sinngemäss, dass bei der Berechnung auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit anstelle des ermittelten Einkommens abzustellen sei (act. G 6.1/14).
B.b Die SVA wies die Einsprache mit Entscheid vom 13. Juni 2014 ab. Zur Begründung machte sie geltend, dass gemäss dem zuständigen Steueramt die steuerliche Festsetzung des Jahres 2013 noch hängig sei und dass deren Abschluss nicht abgewartet werde, wenn sich eine Einsprache abschliessend beurteilen lasse. So habe die SVA für die Prüfung des Anspruchs auf die definitiven und rechtskräftigen Steuerdaten des Jahres 2012 abgestellt. Die Gesuchstellerin mache keinen Grund geltend, welcher darlegen würde, dass das ermittelte Einkommen offensichtlich und dauerhaft nicht mehr der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit entspräche. Der Wechsel von einer Arbeitnehmertätigkeit in die Selbständigkeit sei nicht von dauerhafter Natur, und dass sich das Einkommen vom massgebenden Steuerjahr zum Bezugsjahr um einen Viertel reduziert habe, könne nicht berücksichtigt werden (act. G 6.1/16).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Gesuchstellerin (Rekurrentin) am 26. Juni 2014 Beschwerde (richtig: Rekurs) und beantragte eine Nachfrist für die Rekursergänzung. Diese wurde bis zum 25. August 2014 gewährt (act. G 1, G 2, G 3). Ausserdem beantragte sie sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheids unter Gewährung einer individuellen Prämienverbilligung für das Jahr 2014. Dabei hielt sie im Wesentlichen an der bereits in der Einsprache vom 5. Juni 2014 vorgebrachten Begründung fest, ihre wirtschaftliche Leistungsfähigkeit habe sich um über 25% dauerhaft verändert (act. G2). Am 7. Juli 2014 reichte sie unter anderem die Steuerveranlagung des Jahres 2013 sowie eine Erfolgsrechnung ein (act.  G 4).
C.b Mit Beschwerdeantwort (richtig: Vernehmlassung) vom 14. August 2014 beantragte die SVA (Vorinstanz) die Abweisung des Rekurses. Sie begründete, es sei unbestritten, dass zum Zeitpunkt des Einspracheentscheids die definitive Steuerveranlagung für das Jahr 2013 noch nicht vorgelegen habe, weshalb sie sich zur Berechnung auf die Steuermeldungen vom 12. März sowie vom 12. Mai 2014 bezüglich des Jahres 2012 gestützt habe. Eine dauerhafte Veränderung des Einkommens liege nicht vor, und das Einkommen Selbständigerwerbender zeichne sich durch mehr oder weniger grössere Schwankungen aus. Bei der Rekurrentin liege keine strukturelle Änderung im Betrieb vor, womit eine dauerhafte Verminderung des Einkommens verneint werden müsse. Einzig aufgrund einer pessimistischen Prognose könne nicht auf eine dauerhafte Einkommensverminderung geschlossen werden (act. G 6).
C.c Mit Stellungnahme vom 16. September 2014 führte die Rekurrentin erneut sinngemäss aus, dass eine dauerhafte Einkommensverminderung sowie eine strukturelle Veränderung gegeben seien. Sie machte des Weiteren geltend, die SVA hätte nach dem Rekurs vom 20. Juni 2014 auch die Vermögenssituation berücksichtigen können. Sie habe sich privat für ihren Betrieb verschuldet und habe Anspruch auf die finanziell benötigte IPV (act. G 8).
C.d Die Vorinstanz verzichtete auf eine weitere Stellungnahme (act. G 12).
C.e Am 9. März 2015 reichte die Rekurrentin die Steuererklärung des Jahres 2014 sowie die Bilanz ihres Betriebes per 31. Dezember 2014 und die Erfolgsrechnung 2014 ein (act. G 13).
Erwägungen:
1.
1.1   Nach Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) haben die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen zu gewähren. Dazu haben sie nach Art. 97 Abs. 1 KVG Ausführungsbestimmungen zu Art. 65 KVG zu erlassen. Der Kanton St. Gallen ist dieser Verpflichtung durch die Art. 9 bis 16 des Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (EG-KVG; sGS 331.11) und die dazugehörigen Vollzugsvorschriften in Art. 9 bis 38
ter
der Verordnung zum Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (Vo-EG; sGS 331.111) nachgekommen, wobei er insbesondere die persönlichen (Art. 10 EG-KVG) und die einkommensmässigen (Art. 11 EG-KVG) Voraussetzungen sowie die Höhe der Prämienverbilligung (Art. 12 EG-KVG) festgesetzt hat. Vorliegend sind die Bestimmungen in der im Jahr 2014 geltenden Fassung massgebend.
1.2   Eine Prämienverbilligung wird nach Art. 10 Abs. 1 EG-KVG Personen gewährt, die im Kanton St. Gallen steuerrechtlichen Wohnsitz haben (lit. a) und ein die Prämienverbilligung auslösendes Einkommen erzielen (lit. b). In Bezug auf die einkommensmässigen Voraussetzungen bestimmt Art. 11 EG-KVG, dass das die Prämienverbilligung auslösende Einkommen unter teilweiser Berücksichtigung des steuerbaren Vermögens von der Regierung durch Verordnung festgesetzt wird (Abs. 1). Grundlage des die Prämienverbilligung auslösenden Einkommens bildet gemäss der bis Ende 2014 in Kraft gewesenen Fassung des EG-KVG in der Regel die letzte definitive Steuerveranlagung (Abs. 2). Liegt im Zeitpunkt der Anspruchsprüfung bzw. am Ende des Anspruchsjahres die definitive Veranlagung des vorangehenden Jahres vor, so ist diese Veranlagung der Anspruchsprüfung zugrunde zu legen. Auf die Steuerdaten der vorletzten Steuerperiode (vgl. Art. 12 Abs. 1 Vo-EG) kann lediglich dann abgestellt werden, wenn die definitive Veranlagung des vorangehenden Jahres im Zeitpunkt der Anspruchsprüfung noch nicht vorliegt (vgl. dazu das vor der Änderung von Art. 11 Abs. 2 EG-KVG ergangene Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. Dezember 2012, B 2011/223, E. 4.2).
1.3   Nach Art. 11 Abs. 3 EG-KVG wird sodann von der letzten definitiven Steuerveran­lagung abgewichen, wenn das ermittelte Einkommen offensichtlich nicht der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit entspricht. Mit der Verwendung des Begriffs "offensichtlich" in Art. 11 Abs. 3 EG-KVG wird zum Ausdruck gebracht, dass nicht jede Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse massgebend sein kann, um von den Steuerdaten abzuweichen. Die Diskrepanz zwischen der früheren und der aktuellen wirtschaftlichen Lage, welche sowohl vom Einkommen als auch vom Vermögen beeinflusst wird, muss rechtserheblich sein. Praxisgemäss rechtfertigen nur grundlegende und tiefgreifende Änderungen der Verhältnisse ein Abweichen von der letzten definitiven Steuerveranlagung. Anders wäre der Vollzug der Prämienverbilligung in einem einfachen und raschen Verfahren gar nicht zu bewerkstelligen (Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. Mai 2005, B 2005/23, E. 2c).
1.4   Gemäss Art. 12
quater
Vo-EG wird auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit anstelle des ermittelten Einkommens abgestellt, wenn sich die Einkommensgrundlagen dauerhaft verändert haben (Abs.1) und die Abweichung im Bezugsjahr wenigstens einen Viertel des massgebenden Einkommens des vorletzten Jahres beträgt (Abs. 2). Nur vorübergehende Änderungen, welche nicht die eigentliche Einkommensgrundlage betreffen, wirken sich dagegen lediglich auf das (rein rechnerisch ermittelte) steuerliche Reineinkommen und damit systembedingt erst auf künftige Berechnungen der Prämienverbilligung aus (Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 13. September 2005, KV-SG 2005/1, E. 2c).
1.5   Der Begriff "dauerhaft" beinhaltet gemäss Definition (über einen längeren Zeitraum bzw. einen langen Zeitraum überdauernd [vgl. http://www.duden.de/, abgerufen am 8. Mai 2015]) ein eindeutiges zeitliches Element. Die Dauerhaftigkeit muss jedoch auch in der Sache selbst bzw. in der veränderten Einkommensgrundlage liegen. Dauerhaftigkeit ist bei Vorliegen eines unabänderlichen Zustands anzunehmen. Allerdings kann eine Veränderung auch dauerhaft sein, wenn sie dem Grundsatz nach nicht unabänderlich ist. Dies wurde vom Versicherungsgericht bei Antritt einer auf drei Jahre angelegten Weiterbildung bejaht, die eine mindestens auf den entsprechenden Zeitraum ausgerichtete Umstellung der Lebensverhältnisse in wirtschaftlicher und organisatorischer Hinsicht bedingte. Sind solche Umstellungen erforderlich, bezwecken sie nämlich die Etablierung stabiler Verhältnisse auf einem der neuen Situation angepassten wirtschaftlichen Niveau (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 28. Oktober 2014, KV-SG 2014/1, E. 3.3).
2.
2.1   Die Rekurrentin machte geltend, ihre wirtschaftlichen Einkommensverhältnisse hätten sich vom Jahr 2012 bis zum Jahr 2014 um mindestens 25% verändert, wobei die Veränderung der Einkommensverhältnisse dauerhaft sei, bzw. auf den zu dieser Zeit möglichen Planzahlungen des Betriebes der Rekurrentin beruhten. Es sei deshalb für die Prüfung des Anspruchs auf IPV auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit abzustellen (act. G 4 und 2). Die Rekurrentin ist seit 2013 hauptberuflich selbständig erwerbend (act. G 6.1/6). Per Ende 2012 hat sie ihre unselbständige Tätigkeit aufgegeben, welche bis dahin ihr Haupteinkommen generiert hatte (vgl. act. G 8.2). Zwar ging die Vorinstanz richtig in der Annahme, dass Schwankungen des Einkommens einer selbständigen Erwerbstätigkeit inhärent sind und dass alleine aufgrund einer pessimistischen Prognose für den Betrieb für das Jahr 2014 kein dauerhafter Charakter anzunehmen ist (vgl. act. G 6.1/17). Dies gilt allerdings nur im Rahmen einer selbständigen Erwerbstätigkeit an sich. Der Wechsel von einer Arbeitnehmertätigkeit in die selbständige Erwerbstätigkeit stellt hingegen eine Umstellung der Lebensverhältnisse in wirtschaftlicher und organisatorischer Hinsicht dar; dies insbesondere in einem Kleinstbetrieb, wo eine Person alleine sich um sämtliche Aspekte der Erwerbstätigkeit zu kümmern hat. Daran ändert nichts, wenn die sich selbständig machende Person sich mit ihrer Tätigkeit letztlich wirtschaftlichen Erfolg verspricht, welcher den in unselbständiger Tätigkeit erzielten Ertrag möglicherweise übersteigt. Die mit dem Wechsel einhergehenden Veränderungen sind in qualitativer Hinsicht grundlegend, tiefgreifend und zeitlich grundsätzlich unlimitiert. Somit liegt in qualitativer Hinsicht eine dauerhafte Veränderung der Einkommensgrundlage vor. Es bleibt abzuklären, ob die Abweichung im Bezugsjahr wenigstens einen Viertel des massgebenden Einkommens des vorletzten Jahres beträgt. Die Vorinstanz ging für das Jahr 2012 von einem Reineinkommen von CHF 64'402.- aus (act. G 6.1/11). Hierbei handelt es sich wohl um ein Verschreiben, weist doch die Bestätigung der Steuerbehörde ein Reineinkommen von CHF 62'402.- aus (act. G 8.2 und 6.1/9, S. 4). Die Vorinstanz verneinte eine dauerhafte qualitative Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse der Rekurrentin und stütze sich zur Überprüfung der quantitativen Veränderung auf die Steuermeldungen des Jahres 2012. Angesichts der offensichtlichen qualitativ veränderten wirtschaftlichen Verhältnisse hätte die Vorinstanz jedoch die Steuerveranlagung für das Jahr 2013 abwarten müssen, um beurteilen zu können, ob die Rekurrentin einen Anspruch auf IPV hat. Die nun vorliegende Steuerveranlagung 2013 weist ein Reineinkommen von CHF 44'770.- auf, und das Reineinkommen der Steuererklärung 2014 beläuft sich auf CHF 34'700.-. Gegenüber demjenigen des Jahres 2012 ist es also jeweils um über 25% gesunken (act. G 4.1, 6.1/18). Somit ist die Veränderung auch in quantitativer Hinsicht so bedeutend, dass für die Prüfung des Anspruchs auf IPV auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Rekurrentin abgestützt werden muss.
3.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist der Rekurs unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 13. Juni 2014 dahingehend gutzuheissen, dass die Angelegenheit zur Prüfung der individuellen Prämienverbilligung für das Jahr 2014 an die Vorinstanz zurückzuweisen ist. Nach Art. 95 Abs. 1 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRP; sGS 951.1) hat in Streitigkeiten grundsätzlich jener Beteiligte die Kosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder zum Teil abgewiesen werden. Beim vorliegenden Verfahrensausgang hat demnach die Vorinstanz die Gerichtsgebühr zu bezahlen. Diese ist in Anwendung von Art. 7 Ziff. 122 der Gerichtskostenverordnung (sGS 941.12), der einen Rahmen von CHF 500.-- bis CHF 15'000.-- vorsieht, wie in gleichartigen Fällen üblich, auf CHF 500.-- festzusetzen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
entschieden:
1.      In Gutheissung des Rekurses wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 13. Juni 2014 aufgehoben und die Sache zur Neuberechnung des IPV-Anspruchs für das Jahr 2014 und zur neuen Verfügung an die Vorinstanz zurückgewiesen.
2.      Die Vorinstanz hat die Gerichtskosten in der Höhe von CHF 500.-- zu bezahlen.