sg_versicherungsgericht · EL 2021/46 · 2022-05-02 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 02.05.2022
EL - Ergänzungsleistungen

Art. 14 Abs. 1 lit. a ELG. Art. 43 Abs. 1 ATSG.
Ergänzungsleistung. Kostenpflicht bei Zahnbehandlungen. Untersuchungsgrundsatz (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 2. Mai 2022, EL 2021/46).

Entscheid
vom 2. Mai 2022
Besetzung
Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin Huber-Studerus; Gerichtsschreiber Tobias Bolt
Geschäftsnr.
EL 2021/46
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen,
EL-Durchführungsstelle, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Ergänzungsleistung zur AHV (Krankheits- und Behinderungs-kosten)
Sachverhalt
A.___ bezog eine Ergänzungsleistung zu einer Altersrente der AHV. Am 26. Januar 2021 reichte die Zahnarztpraxis B.___ eine Rechnung für eine Zahnbehandlung der Ehefrau des EL-Bezügers im Betrag von 2’919 Franken ein (EL-act. 76). Ein Sachbearbeiter der EL-Durchführungsstelle ersuchte den Vertrauenszahnarzt Dr. med. C.___ am 12. Februar 2021 anzugeben (EL-act. 69), ob diese Rechnung von der EL-Durchführungsstelle zu begleichen sei. Er wies darauf hin, dass vorgängig kein Kostenvoranschlag eingereicht worden sei. Auffallend sei, dass in den beiden vorangegangenen Jahren „immer wieder Rechnungen knapp unter 3’000 Franken eingereicht“ worden seien. Der Vertrauenszahnarzt antwortete gleichentags (EL-act. 69), die Rechnung könne nicht beglichen werden. Die Behandlung sei weder einfach noch zweckmässig gewesen. Sie habe nicht den Richtlinien der Vereinigung der Kantonszahnärzte der Schweiz (VKZS) entsprochen. Gemäss einem Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes sei eine Verblend-Metall-Keramik-Krone zwar wirksam, eventuell sogar zweckmässig, aber sicher nicht wirtschaftlich. Mit einer Verfügung vom 22. Februar 2021 wies die EL-Durchfüh­rungsstelle das Begehren um die Vergütung der Kosten der Zahnbehandlung vom 26. Januar 2021 ab (EL-act. 68).
Am 9. März 2021 erhob die Zahnarztpraxis B.___ eine Einsprache gegen die Verfügung vom 22. Februar 2021 (EL-act. 62). Sie machte geltend (EL-act. 60), auf dem Zahn 47 sei nur deshalb eine neue Krone eingesetzt worden, weil der Zahn bereits davor überkront gewesen sei. Die Krone habe sich in einem schlechten Zustand befunden. Die Okklusion sei zum grössten Teil abgebrochen gewesen; der Zahnrand sei leicht kariös gewesen. Da der Zahn durchaus noch erhaltenswürdig gewesen sei, habe sich der Zahnarzt für eine erneute Überkronung entschieden. Da die Behandlung weniger als 3’000 Franken gekostet habe, sei kein Kostenvoranschlag eingereicht worden. Im Rahmen der Behandlung seien diverse andere – wirtschaftliche und zweckmässige – Eingriffe durchgeführt, nämlich Kompositfüllungen an andere Zähne gelegt worden. Man habe sich erlaubt, die Rechnung in zwei Teilrechnungen aufzuteilen, von denen die eine die Krone und die andere die Kompositfüllungen betreffe. Der Betrag der Rechnung für die Kompositfüllungen belief sich auf 950.10 Franken (EL-act. 61–1 f.), jener der Rechnung für die Krone auf 1’968.90 Franken (EL-act. 61–3 f.). Auf eine erneute Anfrage der EL-Durchführungsstelle hin hielt Dr. C.___ am 13. März 2021 fest (EL-act. 58), er habe „das Problem“ mit dem behandelnden Zahnarzt besprochen, der die Behandlung nun auf zwei Rechnungen aufgeteilt habe. Die Rechnung für die Kompositfüllungen über 950.10 Franken könne übernommen werden; die andere Rechnung über 1’968.90 Franken könne aus den bereits angeführten Gründen nicht übernommen werden. Mit einer Verfügung vom 16. März 2021 vergütete die EL-Durchführungsstelle die Kosten für die Zahnbehandlung im Betrag von 950.10 Franken; das Begehren um die Vergütung der Kosten für die Überkronung des Zahns 47 im Betrag von 1’968.90 Franken wies sie ab (EL-act. 57).
Bereits am 12. März 2021 hatte der EL-Bezüger selbst eine Einsprache gegen die Verfügung vom 22. Februar 2021 erhoben (EL-act. 54). Er hatte geltend gemacht, ihm stehe ein Ersatz von Zahnbehandlungskosten bis zum Maximalbetrag von 3’000 Franken zu. Die Behandlung sei wirtschaftlich und zweckmässig gewesen, wie aus dem Schreiben des behandelnden Zahnarztes vom 9. März 2021 hervorgehe. Am 26. April 2021 wies die EL-Durchführungsstelle den EL-Bezüger darauf hin (EL-act. 41), dass die Verfügung vom 22. Februar 2021 durch die Verfügung vom 16. März 2021 ersetzt worden sei, weshalb die Einsprache vom 12. März 2021 als gegenstandslos qualifiziert werden müsse. Da die Rechtsmittelfrist der Verfügung vom 16. März 2021 noch nicht abgelaufen sei, stehe es dem EL-Bezüger frei, eine Einsprache gegen diese Verfügung zu erheben. Am 3. Mai 2021 erhob der EL-Bezüger eine Einsprache gegen die Verfügung vom 16. März 2021 (EL-act. 37). Er machte geltend, laut dem behandelnden Zahnarzt sei die erneute Überkronung des Zahns, abgesehen von einer Extraktion des Zahns, die einzige Behandlungsmöglichkeit gewesen. Folglich müsse die Behandlung als wirtschaftlich und zweckmässig qualifiziert werden. Sollte die EL-Durchführungsstelle dies weiterhin in Abrede stellen, habe sie sich mit der Frage zu befassen, welchen Betrag sie für die wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung übernommen hätte. Die EL-Durchführungsstelle ersuchte Dr. C.___ am 15. Juni 2021, Stellung zu den Kosten für eine wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung zu nehmen (EL-act. 30). Dieser antwortete am 16. Juni 2021 (EL-act. 23), eine einfache und wirtschaftliche Rekonstruktion eines Zahns könne mit einem Kunststoffaufbau erfolgen. In der Rechnung vom 9. Februar 2021 (gemeint wohl: 9. März 2021) sei ein solcher Kunststoffaufbau erwähnt. Leider gehe aus der Rechnung nicht hervor, bei welchem Zahn dieser Aufbau vorgenommen worden sei. Ausgehend von der Laborrechnung sei aber davon auszugehen, dass es sich um den Zahn 47 gehandelt habe. Damit sei die erforderliche Alternativbehandlung bereits vorgenommen worden. Mit einem Entscheid vom 10. November 2021 wies die EL-Durchführungsstelle die Einsprache gegen die Verfügung vom 16. März 2021 ab (EL-act. 4). Zur Begründung führte sie an, der Vertrauenszahnarzt Dr. C.___ habe überzeugend aufgezeigt, dass der Kunststoffaufbau völlig ausreichend gewesen sei, weshalb die zusätzlichen Kosten für die Verblend-Metall-Keramik-Krone nicht zu übernehmen seien. Das Einspracheverfahren betreffend die Verfügung vom 22. Februar 2021 wurde von der EL-Durchführungsstelle als gegenstandslos abgeschrieben.
Am 1. Dezember 2021 erhob der EL-Bezüger (nachfolgend: der Beschwerdeführer) eine Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 10. November 2021 (act. G 1). Er beantragte die Vergütung der Kosten für die zahnärztliche Behandlung seiner Ehefrau im Betrag von 1’968.90 Franken und eventualiter die Vergütung der Kosten für einen Kunststoffaufbau mit plastischem Material. Zur Begründung führte er aus, bislang habe die EL-Durchführungsstelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) die Zahnbehandlungskosten jeweils übernommen. Sie sei ja auch verpflichtet, die Kosten bis maximal 3’000 Franken zu übernehmen. Der Zahn 47 der Ehefrau sei überkront, beschädigt und kariös gewesen. Unter Berücksichtigung der Kaufähigkeit sei eine erneute Überkronung als die zweckmässigste Behandlung qualifiziert worden. Die Beschwerdegegnerin habe bis dato nicht spezifizieren können, was ihres Erachtens eine wirtschaftliche und zweckmässige (Alternativ-) Behandlung gewesen wäre. Die Behauptung, die Kosten für den Kunststoffaufbau seien bereits übernommen worden, sei unzutreffend. Die Beschwerdegegnerin habe für die Behandlung des Zahns 47 der Ehefrau noch gar nichts bezahlt.
Die Beschwerdegegnerin beantragte am 18. Januar 2022 die teilweise Gutheissung der Beschwerde (act. G 3). Zur Begründung führte sie an, im Rahmen der „Austausch­befugnis“ habe der Beschwerdeführer einen Anspruch auf den Ersatz der Kosten für die plastische Versorgung des Zahns 47 der Ehefrau. Das bedeute, dass die Kosten für die Behandlung am 5. Januar 2021 „bis auf die Kunststoffkrone (4.7240)“ zu übernehmen seien. Die „übrige Kronenversorgung, die in der Behandlung vom 12. Januar 2021 vorgenommen worden ist“, könne sie dagegen nicht übernehmen.
Der Beschwerdeführer hielt am 31. Januar 2022 an seinen Anträgen fest (act. G 5). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (vgl. act. G 7).
Erwägungen
Dieses Beschwerdeverfahren bezweckt die Überprüfung des angefochtenen Einspracheentscheides auf dessen Rechtmässigkeit, weshalb sein Gegenstand nicht weiter als jener des vorangegangenen Einspracheverfahrens sein kann. Bei genauer Betrachtung betrifft der angefochtene Einspracheentscheid zwei voneinander unabhängige Gegenstände, nämlich einerseits die Abschreibung des Einspracheverfahrens betreffend die Verfügung vom 22. Februar 2021 zufolge Gegenstandslosigkeit und andererseits die Abweisung der Einsprache gegen die Verfügung vom 16. März 2021. Die Beschwerde vom 1. Dezember 2021 richtet sich nur gegen die Abweisung der Einsprache gegen die Verfügung vom 16. März 2021, was bedeutet, dass der Abschreibungsbeschluss betreffend das sich auf die Verfügung vom 22. Februar 2021 beziehende Einspracheverfahren unangefochten in formelle Rechtskraft erwachsen ist. Dieses Beschwerdeverfahren betrifft also nur jenen Teil des Einspracheentscheides vom 10. November 2021, der sich auf die Verfügung vom 16. März 2021 bezogen hat. Da das Einspracheverfahren ein („echtes“) Rechtsmittelverfahren gewesen ist, hat sein Gegenstand nicht weiter als jener des am 16. März 2021 abgeschlossenen Verwaltungsverfahrens sein können. Die Interpretation der Verfügung vom 16. März 2021 zeigt, dass auch diese zwei Gegenstände betroffen hat, nämlich einerseits die Vergütung der Kosten von 950.10 Franken für eine Zahnbehandlung gemäss der Rechnung vom 9. März 2021 (EL-act. 61–1 f.) und andererseits die Abweisung des Leistungsbegehrens betreffend die Kosten von 1’968.90 Franken für eine Zahnbehandlung gemäss der Rechnung vom 8. März 2021 (EL-act. 61–3 f.). Die Einsprache vom 3. Mai 2021 hat sich nur gegen die Abweisung des Leistungsbegehrens betreffend die Kosten von 1’968.90 Franken gerichtet, was bedeutet, dass die Verfügung vom 16. März 2021 betreffend die Vergütung der Kosten von 950.10 Franken unangefochten in formelle Rechtskraft erwachsen und damit verbindlich geworden ist. Das Einspracheverfahren hat folglich nur die Rechnung vom 8. März 2021 über 1’968.90 Franken betroffen, weshalb auch in diesem Beschwerdeverfahren ausschliesslich zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer einen Anspruch auf eine Vergütung dieser Kosten hat.
Gemäss dem Art. 14 Abs. 1 lit. a ELG haben die Kantone sicherzustellen, dass die Kosten für zahnärztliche Behandlungen mittels Ergänzungsleistungen vergütet werden. Sie können die Vergütung auf die im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderlichen Ausgaben beschränken. Der Kanton St. Gallen ist dieser bundesrechtlichen Vorgabe nachgekommen, indem er im Art. 4
bis
ELG/SG (sGS 351.5) und im Art. 4 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (VKB; sGS 351.53) festgelegt hat, dass die Kosten für eine Zahnbehandlung vergütet werden, wenn diese von einem eidgenössisch diplomierten Zahnarzt mit einer kantonalen Berufsausübungsbewilligung durchgeführt wird und wenn sie im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erfolgt. Der Beschwerdeführer hat geltend gemacht, dass die Kosten einer Zahnbehandlung immer zu vergüten seien, wenn diese weniger als 3’000 Franken betragen würden. Diese Auffassung beruht auf einer falschen Auslegung des Art. 4 Abs. 5 VKB, der lediglich festhält, dass die Vergütung der Kosten für eine Zahnbehandlung zwingend eine vorgängige Genehmigung des Kostenvoranschlags seitens der EL-Durchführungsstelle voraussetzt, wenn die Behandlung mehr als 3’000 Franken kostet. Daraus kann nicht geschlossen werden, dass Behandlungen für weniger als 3’000 Franken ohne jede Prüfung zu vergüten seien, sondern nur, dass die Kosten einer Behandlung für weniger als 3’000 Franken auch dann (komplett) vergütet werden können, wenn der EL-Bezüger keine vorgängige Genehmigung der EL-Durchführungsstelle eingeholt hat. Selbstverständlich werden auch bei einem Rechnungsbetrag von weniger als 3’000 Franken nur die Kosten einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Behandlung vergütet (Art. 4
bis
Abs. 1 ELG/SG), denn der Art. 4 Abs. 5 VKB enthält keine Ausnahme von diesem Grundsatz.
Die Beantwortung der Rechtsfrage, ob die erbrachten zahnärztlichen Leistungen wirtschaftlich und zweckmässig gewesen sind, setzt voraus, dass der massgebende Sachverhalt vollständig ermittelt worden ist. Die Beschwerdegegnerin hat den Vertrauenszahnarzt Dr. C.___ beauftragt, aus medizinischer Sicht Stellung zum erfolgten Eingriff zu nehmen. In seiner Beurteilung hat sich Dr. C.___ aber nicht – präzise und detailliert – zur eigentlich interessierenden Frage geäussert, welche Zahnbehandlung im vorliegenden Fall notwendig gewesen ist und wieviel diese, wenn sie zweckmässig und wirtschaftlich ausgeführt worden wäre, mutmasslich gekostet hätte. Nicht nachvollziehbar ist, dass die Beschwerdegegnerin die Einsprache gestützt auf die unzureichende Stellungnahme von Dr. C.___ abgewiesen hat, obwohl der massgebende Sachverhalt augenscheinlich nicht hinreichend abgeklärt gewesen ist. Damit hat die Beschwerdegegnerin ihre Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 ATSG) verletzt. Der angefochtene Einspracheentscheid ist deshalb aufzuheben und die Sache ist zur Vervollständigung der Sachverhaltsabklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese wird sich erneut mit der Frage nach der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit des erfolgten Eingriffs befassen und erneut über das sich auf die Rechnung vom 8. März 2021 beziehende Leistungsbegehren des Beschwerdeführers entscheiden.
Gerichtskosten sind nicht zu erheben (Art. 61 lit. f
bis
ATSG).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 10. November 2021 wird aufgehoben und die Sache wird zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.