sg_versicherungsgericht · KV 2012/13, KV 2012/14 · 2012-10-30 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 30.10.2012
KV - Krankenversicherung

Art. 25a Abs. 5 KVG, Art. 13 ATSG und Art. 23 ff. ZGB. Pflegefinanzierung. Für Leistungen aus Pflegefinanzierung ist das ATSG als Bundesgesetz direkt anwendbar. Für die Bestimmung des Wohnsitzes verweist das ATSG auf die zivilrechtlichen Normen, die damit auch im Rahmen der Pflegefinanzierung bei der Bestimmung der interkantonalen Zuständigkeit zu beachten sind (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 30. Oktober 2012, IV 2012/13 und KV 2012/14).

Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichter Joachim Huber, Versicherungsrichterin Marie Löhrer; Gerichtsschreiber Philipp Geertsen
Entscheid vom 30. Oktober 2012
in Sachen
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Schmucki, Marktgasse 3, Postfach, 9004 St. Gallen,
und
Kanton Wallis Gesundheitsdepartement, Av. du Midi 7, 1951 Sion,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt Jean-François Dumoulin, Grand-Chêne 4 et 8, Case postale 7283, 1002 Lausanne,
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegner,
betreffend
Pflegefinanzierung (Zuständigkeit i.S. A.___)
Sachverhalt:
A.a  Bis zum Eintritt ins Alterszentrum B.___ am 1. Juli 2010 (effektiver Eintritt am 5. August 2010, act. G 1, S. 3, im Verfahren KV 2011/14; bei den nachfolgend zitierten Akten handelt es sich um diejenigen des Verfahrens KV 2011/14, soweit nicht anders vermerkt) lebte A.___ in E.___ im Kanton Wallis. In der Anmeldung beim Einwohneramt C.___ vom 6. Dezember 2010 gab A.___ als Wohnadresse diejenige ihres Sohnes an (vgl. Nieder­lassungsausweis vom 6. Dezember 2010, act. G 3.24). Am 31. Dezember 2010 meldete sie sich bei der Sozialversicherungsanstalt St. Gallen (SVA) für die Pflegefinanzierung an (act. G 3.26).
A.b  Die SVA St. Gallen leitete die Anmeldung für die Pflegefinanzierung am 25. Februar 2011 zuständigkeitshalber an die Ausgleichskasse Sitten weiter. Sie stellte sich auf den Standpunkt, dass A.___ den Wohnsitz in E.___ habe (act. G 3.22). Diese teilte der SVA im Schreiben vom 7. April 2011 mit, sie sei freiwillig in das Altersheim in St. Gallen eingetreten. Der wohnsitzbegründende Zuzug nach C.___ sei deshalb erfolgt, weil sie ihren Lebensabend in der Nähe ihres jüngsten Sohnes und seiner Familie verbringen wolle und weil sie als gebürtige Deutschschweizerin der französischen Sprache zu wenig mächtig sei, um differenziert mit dem Personal eines Heims in französischer Sprache zu kommunizieren. Daher sei der Kanton St. Gallen als Wohnsitzkanton für die Pflegefinanzierung zuständig (act. G 3.20).
A.c  Die Sektion Verwaltung und Finanzen des Kantons Wallis verneinte im Schreiben an die SVA St. Gallen vom 16. Juni 2011 die Zuständigkeit des Kantons Wallis. Zur Begründung führte sie aus, dass A.___ selbstbestimmt ihren Lebensmittelpunkt nach C.___ verlegt habe (act. G 3.14).
A.d  Die SVA St. Gallen verfügte am 5. Juli 2011, auf das Gesuch um Pflegefinanzierung werde mangels Zuständigkeit nicht eingetreten. Der Bundesgesetzgeber habe es unterlassen, die Frage der interkantonalen Zuständigkeit für die Pflegefinanzierung zu regeln. Somit liege eine "auffüllungsbedürftige" Gesetzeslücke vor. Es dränge sich eine analoge Zuständigkeitsregelung, wie sie im Ergänzungsleistungsrecht bestehe, auf. Deshalb begründe der Aufenthalt in einem Heim keine neue Zuständigkeit (act. G 3.10). Die SVA erbrachte bis zur definitiven Klärung der Zuständigkeit rückwirkend ab 1. Januar 2011 provisorische Pflegefinanzierungsleistungen (act. G 3.9).
B.
B.a  Auf die dagegen gerichteten Beschwerden von A.___ vom 14. Juli 2011 (act. G 1) und des Kantons Wallis vom 19. August 2011 (act. G 1 im Verfahren KV 2011/15) trat das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 19. Januar 2012 (KV 2011/14 und KV 2011/15) nicht ein. Es überwies die Beschwerden zuständigkeitshalber dem kantonalen Departement des Innern zur weiteren Behandlung.
B.b  Dagegen erhoben sowohl die SVA St. Gallen am 27. Februar 2012 und das Departement des Innern am 29. Februar 2012 Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht. Dessen II. sozialrechtliche Abteilung hob den angefochtenen kantonalen Entscheid mit Urteil vom 7. September 2012, 9C_197/2012, auf und wies die Sache an das kantonale Gericht zurück, damit es im Sinn der Erwägungen ("zum materiellen Entscheid", E. 5.6 am Schluss) verfahre.
Erwägungen:
1.
Zwischen den Parteien ist die Zuständigkeit der Beschwerdegegnerin für Leistungen aus der Pflegefinanzierung umstritten.
2.
Das Bundesgericht hat im Entscheid 9C_197/2012, vom 7. September 2012, sämtliche Erwägungen des Versicherungsgerichts (vgl. hierzu E. 2.1 f. des aufgehobenen Entscheids) betreffend die Nichtanwendbarkeit des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) für Leistungen aus Pflege­finanzierung verworfen (vgl. E. 5.4.1 und betreffend fehlendem ATSG-Ausschluss im Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] E. 5.6 des bundesgerichtlichen Entscheids). In diesem Zusammenhang hob das Bundesgericht die Informationen des Bundesamtes für Gesundheit hervor, das davon ausging, mit Blick auf die selbstverständliche Anwendbarkeit des ATSG bestehe kein kantonaler Regelungsbedarf (Urteil 9C_197/2012, E. 5.6 unten). Vor diesem Hintergrund ist in Nachachtung des Urteils 9C_197/2012 davon auszugehen, dass die Bestimmungen des ATSG direkt als Bundesrecht anwendbar sind und kein Raum für eine kantonalrechtliche Regelung besteht, sofern das ATSG den entsprechenden Bereich normiert. Diese Sichtweise wird dadurch bestätigt, dass das Bundesgericht die Frage der Zuständigkeit des Versicherungsgerichts materiell entschieden hat. Wäre das Bundesgericht tatsächlich davon ausgegangen, es handle sich bei dem im Rahmen der Pflegefinanzierung zu beachtenden Verfahrensrecht um selbstständiges kantonales Recht, so wäre es mangels Erschöpfung des im Kanton St. Gallen in kantonalen sozialrechtlichen Streitigkeiten ausnahmslos - insbesondere auch bei ausserordentlichen Ergänzungsleistungen (Art. 42 Abs. 1 lit a
bis
des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]) - geltenden zweistufigen Instanzenzugs (Versicherungsgericht als Rekursinstanz, Verwaltungsgericht als Beschwerdeinstanz; Art. 42 und Art. 59 VRP) nicht auf die Sache eingetreten (Art. 75 Abs. 1 und 2 des Bundesgerichtsgesetzes [BGG; SR 173.110]). Anhaltpunkte dafür, dass der kantonale Gesetzgeber für die Pflegefinanzierung das bislang für sozialrechtliche Streitigkeiten geltende zweistufige kantonale Verwaltungsjustizverfahren hätte durchbrechen wollen, sind nicht ersichtlich, schon weil er sich einer entsprechenden Rechtsetzungskompetenz überhaupt nicht bewusst gewesen war (vgl. Urteil 9C_197/2012, a.a.O., E. 5.6 unten)
3.
Die Parteien sind sich darin einig, dass für die interkantonale Leistungszuständigkeit der Wohnsitz der leistungsansprechenden Person massgebend ist (angefochtene Verfügung vom 5. Juli 2011, act. G 3.10; act. G 1 und G 1 KV 2011/15). Diese Auffassung ist zutreffend, wird doch im Rahmen der Pflegefinanzierung bezüglich Akut- und Übergangspflege ausdrücklich der Wohnkanton als leistungspflichtig bezeichnet (Art. 25a Abs. 2 KVG). Dass der Bundesgesetzgeber bei der länger dauernden Pflegefinanzierung im Sinn von Art. 25a Abs. 5 KVG einen davon abweichenden Anknüpfungspunkt für die interkantonale Zuständigkeit bestimmen wollte, ergibt sich weder aus den Materialien noch wäre eine solche Lösung naheliegend (vgl. zur Leistungspflicht des Wohnkantons auch Hardy Landolt, Die neue Pflegefinanzierung, SZS 54/2010, S. 28). Im Übrigen ist auch nicht ersichtlich, inwiefern der Wohnsitz der leistungsansprechenden Person als Anknüpfungspunkt für die interkantonale Zuständigkeit nicht geeignet sein könnte. Umstritten ist demnach einzig der anzuwendende Wohnsitzbegriff. Zu prüfen ist, aufgrund welcher Norm der Wohnsitzbegriff im Rahmen der Pflegefinanzierung zu bestimmen ist.
3.1   Die Beschwerdegegnerin machte in ihrer Beschwerde ans Bundesgericht geltend, die Pflegefinanzierung sei vom ATSG nicht ausgenommen und die ATSG-Normen müssten bei der Pflegefinanzierung beachtet werden (Urteil 9C_197/2012, a.a.O., E. 4.2). Diese Sichtweise wurde von den Beschwerde Führenden bereits anlässlich des ersten Verfahrens vor Versicherungsgericht vertreten (act. G 1 und G 1 im Verfahren KV 2011/15) und entspricht der in vorstehender Erwägung 1 ausgeführten Rechtsauffassung. Da das ATSG die Frage des Wohnsitzbegriffs unter Hinweis auf Art. 23 bis 26 des Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) ausdrücklich regelt (Art. 13 Abs. 1 ATSG), ist eine zu füllende Gesetzeslücke zu verneinen und die Frage des Wohnsitzes einzig nach zivilrechtlichen Bestimmungen zu beantworten. Es besteht daher kein Raum für eine lückenfüllende Anwendung der Wohnsitznorm von Art. 21 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen-, und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.39). Selbst wenn diese Wohnsitznorm auch für die Pflegefinanzierung als sinnvoll erachtet würde, bleibt es dennoch Sache des Bundesgesetzgebers, eine vom zivilrechtlichen Wohnsitz abweichende Lösung für die Pflegefinanzierung zu treffen. In diesem Zusammenhang ist ergänzend zu bemerken, dass - zumindest im Kanton St. Gallen - rund die Hälfte der von der Pflegefinanzierung betroffenen Personen keine Ergänzungsleistungen bezieht (vgl. Urteil 9C_197/2012, E. 5.6 e contrario; auch die Beschwerdeführerin bezog offenbar zumindest bis April 2011 aufgrund der gegebenen Vermögenssituation noch keine Ergänzungsleistungen, act. G 3.20-1), weshalb sich selbst im Rahmen einer Lückenfüllung die Übernahme der Wohnsitznorm von Art. 21 Abs. 1 ELG nicht aufdrängt, zumal es sich hierbei um eine im Vergleich zur übrigen Rechtsordnung einzigartige Wohnsitzwechselbeschränkung handelt, die mit der grundrechtlich geschützten Niederlassungsfreiheit (Art. 24 Abs. 1 der Bundesverfassungs­verfassung [BV; SR 101]) kontrastiert.
3.2   Der zivilrechtliche Wohnsitz einer Person befindet sich nach Art. 23 Abs. 1 ZGB an dem Ort, wo sie sich mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält und den sie sich zum Mittelpunkt ihrer Lebensinteressen gemacht hat. Für die Begründung des Wohn­sitzes müssen somit 2 Merkmale erfüllt sein: ein objektives äusseres, der Aufenthalt, sowie ein subjektives inneres, die Absicht dauernden Verbleibens. Nach der Recht­sprechung kommt es nicht auf den inneren Willen, sondern darauf an, auf welche Absicht die erkennbaren Umstände objektiv schliessen lassen. Der Wohnsitz bleibt an diesem Ort bestehen, solange nicht anderswo ein neuer begründet wird (Art. 24 Abs. 1 ZGB). Der Aufenthalt an einem Ort zum Zweck des Besuchs einer Lehranstalt und die Unterbringung einer Person in einer Erziehungs-, Versorgungs-, Heil- oder Strafanstalt begründet keinen Wohnsitz (Art. 26 ZGB; BGE 127 V 238 f. E. 1 mit Hinweisen). Rechtsprechungsgemäss sind Altersheime wie das vorliegend zu beurteilende - anders als Pflegeheime - keine Anstalten im Sinn von Art. 26 ZGB, weil sie nicht einem vorübergehenden Sonderzweck (Erziehung, Pflege, Heilung, Strafverbüssung) dienen, sondern einem allgemeinen, indem sie das Verbringen des Lebensabends an einem hierfür spezialisierten Ort erlauben. Daran ändert sich auch nichts, wenn die Möglichkeit besteht, im Altersheim die erforderliche Pflege zu erhalten, da dieser Sonderzweck im allgemeinen Zweck aufgeht. Nach der Rechtsprechung und Lehre begründen urteilsfähige mündige Personen am Ort des Altersheims (in der Regel) Wohnsitz im Sinn von Art. 23 Abs. 1 ZGB, wenn der Heimeintritt aus eigenem Willensentschluss erfolgt (BGE 127 V 239 ff. E. 2b mit Hinweisen und E. 2c am Schluss).
3.3   Die Beschwerdeführerin führte zum Ortswechsel nach C.___ aus, dass dieser freiwillig erfolgt sei. Zum einen deshalb, weil sie ihren Lebensabend in der Nähe ihres jüngsten Sohns und dessen Familie verbringen wolle. Zum andern, weil sie als gebürtige Deutschschweizerin der französischen Sprache zu wenig mächtig sei, um differenziert mit dem Personal eines Heims in französischer Sprache zu kommunizieren. Dies hätten auch die Kommunikationsprobleme in der Klinik F.___ gezeigt, wo sie zu ihrer Rehabilitation vor der Übersiedlung nach C.___ geweilt habe (act. G 3.16-2).
3.3.1         Zunächst kann die erste (objektive, äussere) der beiden gemäss Art. 23 Abs. 1 ZGB kumulativ erforderlichen Voraussetzungen, die physische Anwesenheit, ohne weiteres bejaht werden. Denn es steht fest und ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin seit 1. Juli 2010 im Alterszentrum B.___ wohnt (act. G 3.28).
3.3.2         Betreffend des subjektiven Elements der Absicht des dauernden Verbleibens gilt es zu beachten, dass keine Anhaltspunkte dafür sprechen oder von der Beschwerdegegnerin geltend gemacht wird, die Beschwerdeführerin sei nicht urteilsfähig, wobei im Bereich der Wohnsitzfrage ohnehin keine strengen Anforderungen gestellt werden dürfen (BGE 127 V 240 E. 2c). Aus den für die Übersiedlung genannten Beweggründen (vgl. vorstehende E. 3.3.) ist darauf zu schliessen, dass - auch wenn der hoch alters­betagte Ehegatte der Beschwerdeführerin (Jahrgang 1911, act. G 3.26-2) der Übersiedlung offenbar nicht folgte - die Beschwerdeführerin ihren Lebensabend in C.___ in der Nähe ihres jüngsten Sohns sowie dessen Familie verbringen wollte, sodass sie nunmehr hier ihren Lebensmittelpunkt hat. Damit geht einher, dass keine Gründe ersichtlich sind oder von der Beschwerdegegnerin geltend gemacht werden, die Übersiedlung sei nicht freiwillig erfolgt. Die Beschwerdeführerin hat somit seit 1. Juli 2010 Wohnsitz in C.___, weshalb die Beschwerdegegnerin für den Entscheid über die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Leistungen aus Pflegefinanzierung zuständig ist.
4.
4.1   Nach dem Gesagten sind in Aufhebung der angefochtenen Verfügung vom 5. Juli 2011 die Beschwerden gutzuheissen und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zum Entscheid über die Leistungen aus Pflegefinanzierung zurückzuweisen.
4.2   Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
4.3   Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese ist vom Gericht ermessensweise festzusetzen, wobei insbesondere der Bedeutung der Streitsache und dem Aufwand Rechnung zu tragen ist (Art. 61 lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP/SG, sGS 951.1). Vorliegend erscheint eine Parteientschädigung von pauschal Fr. 3'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) der Bedeutung und dem Aufwand der Streitsache angemessen.
4.4   Der Kanton Wallis hat keinen Antrag auf eine Parteientschädigung gestellt, weshalb sich Weiterungen hierzu erübrigen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
entschieden:
1.      In Gutheissung der Beschwerden wird die Verfügung vom 5. Juli 2011 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie im Sinn der Erwägungen verfahre.
2.      Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.      Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 3'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.