sg_versicherungsgericht · IV 2025/31 · 2025-07-01 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 01.07.2025
IV - Invalidenversicherung

Art. 12 IVG. Art. 13 IVG.
Medizinische Massnahmen. Geburtsgebrechen. Eingliederungscharakter (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 1. Juli 2025, IV 2025/31).

Kanton St.Gallen
Gerichte
Versicherungsgericht
Abteilung II
Entscheid vom 1. Juli 2025
Besetzung Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus
und Tanja Petrik-Haltiner; Gerichtsschreiber Tobias Bolt
Geschäftsnr. IV 2025/31
Parteien A.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch B.___,
gegen
IV -S te lle d es Ka n ton s S t. Ga lle n , Postfach 368,
9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand medizinische Massnahmen
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Sachverhalt
A.
A.a A.___ wurde im April 2024 zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-
act. 1). Die Augenklinik des Kantonsspitals St. Gallen berichtete im Mai 2024 (IV-act. 7), der Versicherte
leide an einer kongenitalen Oberlidptosis, links mehr als rechts. Es handle sich um ein
Geburtsgebrechen. Das Gesichtsfeld werde dadurch eingeschränkt. Mittels einer Operation könne die
Situation verbessert werden. Am 13. Mai 2024 notierte Dr. med. C.___ vom IV-internen regionalen
ärztlichen Dienst (RAD; IV-act. 8), dem Bericht der Augenklinik des Kantonsspitals St. Gallen lasse sich
nicht entnehmen, ob beim Aufblick unter 30° eine Beeinträchtigung der Sehachse auftrete. Wenn die
Ptose erst jetzt diagnostiziert worden sei, liege wohl kein Geburtsgebrechen vor. Allerdings sei der
Verlauf unbekannt, da der Bericht der Augenklinik keine Ausführungen dazu enthalte. Zur Beantwortung
der Frage, ob ein Geburtsgebrechen vorliege, müssten sämtliche Berichte – auch jene aus der frühen
Kindheit – eingeholt werden. Auf eine Nachfrage der IV-Stelle hin reichte die Augenklinik des
Kantonsspitals St. Gallen im August 2024 einen Bericht über die zwischenzeitlich durchgeführte
Operation (IV-act. 12) sowie einen Untersuchungsbericht vom 10. Dezember 2018 ein, dem sich
entnehmen liess (IV-act. 13), dass der Versicherte die Ptosis damals als nicht störend empfunden hatte
und dass er deshalb mit einer Operation hatte zuwarten wollen. Am 16. November 2018 hatte die
Augenärztin Dr. med. D.___ berichtet (IV-act. 16), die Ptosis störe den Versicherten nicht und sie falle
kosmetisch praktisch nicht auf. Eine operative Korrektur sei bei so kleinen Lidspaltenunterschieden sehr
schwierig und bringe meist nicht den gewünschten kosmetischen Erfolg, weshalb es sehr
empfehlenswert sei, die Situation so zu belassen. Einem Auszug aus der Krankengeschichte („Swiss
Medi Kids“; IV-act. 19) liess sich entnehmen, dass die Lidspaltendifferenz zuungunsten links gemäss
den Angaben des Vaters seit der Geburt bestanden habe. Im Oktober 2024 notierte der RAD-Arzt Dr.
C.___ (IV-act. 20), offenbar sei nie eine Gesichtsfeldmessung durchgeführt worden. Folglich fehle es
an einem Beleg für die gemäss der Ziff. 412 Anh. GgV erforderliche Einschränkung in der Form einer
Beeinträchtigung der Sehachse bei einem Aufblick unter 30°. Zudem sei ein Leidensdruck erst im Alter
von 16 Jahren aufgetreten, was gegen eine angeborene Ptosis spreche. Zusammenfassend liege
überwiegend wahrscheinlich keine kongenitale Ptosis im Sinne der Ziff. 412 Anh. GgV vor.
A.b Mit einem Vorbescheid vom 8. Oktober 2024 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit (IV-act. 22),
dass sie sein Begehren um eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen abweisen werde,
weil kein Geburtsgebrechen vorliege und weil auch die Anspruchsvoraussetzungen für eine
Kostengutsprache nach Art. 12 IVG nicht erfüllt seien. Dagegen liess der durch seine Mutter vertretene
Versicherte am 24. Oktober 2024 einwenden (IV-act. 25), er leide seit seiner Geburt an der Ptose, wie
die der Eingabe beigelegten Fotos zeigten. Sein hängendes Augenlid habe ihm schon sein ganzes
Leben lang Mühe bereitet. Deshalb habe er bereits im Alter von zehn Jahren die Augenklinik des
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Kantonsspitals St. Gallen aufgesucht. Aus Unsicherheit habe er sich damals aber noch nicht operieren
lassen wollen. Die Augenklinik des Kantonsspitals St. Gallen machte am 25. Oktober 2024 geltend (IV-
act. 24), der Versicherte habe die Augenklinik bereits im Jahr 2017 erstmals aufgesucht. Den Berichten
der vorbehandelnden Ärzte habe sich entnehmen lassen, dass der Versicherte schon lange an einer
Ptosis gelitten habe respektive dass es sich um eine kongenitale Ptosis gehandelt habe. Der RAD-Arzt
Dr. C.___ notierte im Januar 2025 (IV-act. 27), die eingereichten Akten belegten, dass die Oberlidptosis
schon lange bestanden habe. Zumindest links habe die Ptosis bereits im Säuglingsalter vorgelegen.
Weiterhin sei aber nicht bestätigt worden, dass durch die Ptosis im Aufblick von unter 30° eine
Beeinträchtigung der Sehachse verursacht worden sei. Die Voraussetzungen für die Anerkennung des
Geburtsgebrechens Ziff. 412 Anh. GgV seien deshalb nicht erfüllt. Mit einer Verfügung vom 20. Januar
2025 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab (IV-act. 28).
B.
B.a Am 6. Februar 2025 liess der Versicherte (nachfolgend: der Beschwerdeführer) eine Beschwerde
gegen die Verfügung vom 20. Januar 2025 erheben (act. G 1). Er liess die Vergütung der Kosten für
die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 412 Anh. GgV beantragen. Zur Begründung liess er
ausführen, die Ptosis beeinflusse seine Ausbildung zum Informatiker. Er könne die Behandlungskosten
nicht selbst tragen, da er und seine alleinerziehende Mutter am Existenzminimum lebten.
B.b Die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) beantragte am 26. März 2025 die
Abweisung der Beschwerde (act. G 6). Zur Begründung führte sie an, die Voraussetzungen für die
Anerkennung eines Geburtsgebrechens seien gemäss den überzeugenden Ausführungen des RAD
nicht erfüllt. Die Operation an den Augen ziele auf eine Behandlung des Leidens an sich ab, weshalb
auch die Voraussetzungen für eine Kostenvergütung gestützt auf den Art. 12 IVG nicht erfüllt seien.
B.c Am 27. März 2025 wurde dem Beschwerdeführer die unentgeltliche Prozessführung bewilligt (act.
G 7).
B.d Der Beschwerdeführer verzichtete auf eine Replik (vgl. act. G 9).
Erwägungen
1.
Das im April 2024 bei der Beschwerdegegnerin eingegangene Begehren des Beschwerdeführers, das
zur Eröffnung des mit der angefochtenen Verfügung abgeschlossenen Verwaltungsverfahrens geführt
hat, hat auf eine medizinische Massnahme in der Form einer Operation an den Augen abgezielt.
Bezüglich der medizinischen Massnahmen weist das IVG eine Besonderheit auf, denn sowohl der Art.
12 IVG als auch der Art. 13 IVG sehen unter gewissen Voraussetzungen einen Anspruch auf
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medizinische Massnahmen vor, aber diese Anspruchsvoraussetzungen sind nicht immer
deckungsgleich. Eine versicherte Person kann deshalb entweder gestützt auf den Art. 12 IVG oder aber
gestützt auf den Art. 13 IVG und in bestimmten Fällen sogar gestützt gleichzeitig auf den Art. 12 IVG
und auf den Art. 13 IVG einen Anspruch auf medizinische Massnahmen haben. Die Prüfung eines auf
eine medizinische Massnahme abzielenden Begehrens erfordert deshalb zwingend eine Subsumtion
des jeweils massgebenden Sachverhaltes sowohl unter den Art. 12 IVG als auch unter den Art. 13 IVG.
2.
2.1 Gemäss dem Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr einen
Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen. Medizinische
Massnahmen werden allerdings gemäss dem Art. 13 Abs. 2 IVG nur gewährt für die Behandlung
angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden,
die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten
Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit
medizinischen Massnahmen nach Art. 14 IVG behandelbar sind (lit. e). Der ärztliche Dienst des
Bundesamtes für Sozialversicherungen hat gestützt auf den Art. 14ter Abs. 1 IVG im Anhang zur GgV
eine Liste mit Geburtsgebrechen erstellt, für die medizinische Massnahmen gewährt werden.
2.2 Der Beschwerdeführer leidet an einer Ptosis. Der RAD-Arzt Dr. C.___ hat im Januar 2025 gestützt
auf die Angaben der Mutter des Beschwerdeführers und gestützt auf die Fotos aus der frühen Kindheit
des Beschwerdeführers festgehalten, die Ptosis habe zumindest links schon im frühen Säuglingsalter
bestanden und sei deshalb überwiegend wahrscheinlich angeboren. Das ist keine rein medizinische
Sachverhaltswürdigung gewesen, denn bezüglich der Angaben der Mutter hat es sich um eine nicht
medizinische Beweiswürdigung gehandelt, die vom Rechtsanwender und nicht von einem Mediziner
hätte vorgenommen werden müssen. Allerdings überzeugt die medizinische Würdigung aufgrund der
Fotos, weshalb die Schlussfolgerung des RAD-Arztes Dr. C.___, bei der Ptosis handle es sich um ein
Geburtsgebrechen, den erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erreicht.
Bezüglich der Frage, ob die eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung begründenden zusätzlichen
Voraussetzungen des Art. 13 Abs. 2 IVG erfüllt sind, hat das Bundesamt für Sozialversicherungen in
der Ziff. 412 Anh. GgV festgehalten, die Ptosis müsse beim Aufblick von weniger als 30° eine
Beeinträchtigung der Sehachse verursachen. Dieses Kriterium kann nichts anderes als eine für eine
Ptosis spezifische Auslegung des im Art. 13 Abs. 2 lit. c IVG aufscheinenden Begriffs „bestimmter
Schweregrad“ sein. Aus der Sicht eines medizinischen Laien erscheint diese Interpretation als
sachgerecht, weil eine Ptosis nur dann einen „bestimmten“ Schweregrad aufweist, wenn sie sich schon
bei einem nur wenig nach oben gerichteten Blick auf die Sehachse auswirkt. Ob dieses Kriterium in
Bezug auf den Beschwerdeführer erfüllt gewesen ist, lässt sich anhand der Akten nicht beurteilen. Die
in den Akten enthaltenen Angaben sprechen eher für einen geringfügig ausgeprägten Schweregrad der
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Ptosis. Weil der Beschwerdeführer zwischenzeitlich operiert worden ist, kann objektiv nicht mehr
ermittelt werden, bei welchem Aufblickwinkel die Sehachse beeinträchtigt gewesen ist. Das bedeutet
aber nicht, dass eine objektive Beweislosigkeit vorläge, denn das wäre nur der Fall, wenn die
Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 ATSG) vollumfänglich erfüllt worden wäre, also keine weiteren
Beweismassnahmen mehr in Frage kämen. Die Beschwerdegegnerin hat nur das operierende Spital
aufgefordert, medizinische Akten der behandelnden Ärzte aus der Zeit vor der Operation einzureichen.
Akten des Geburtsspitals, des Hausarztes, des Schularztes usw. sind nicht eingeholt worden. Die
Beschwerdegegnerin hat es auch versäumt, Dr. D.___ spezifisch zu fragen, bei welchem Aufblickwinkel
die Sehachse beeinträchtigt worden ist. Folglich kann nicht behauptet werden, von weiteren
Abklärungen sei kein Erkenntnisgewinn zu erwarten, weshalb auch keine objektive Beweislosigkeit
vorliegt. Die Sache ist zur Vervollständigung der Sachverhaltsabklärung an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen. Da der Beschwerdeführer an beiden Augen operiert worden ist, wird die
Beschwerdegegnerin Abklärungen bezüglich beider Augenlider tätigen.
3.
3.1 Gemäss dem Art. 12 IVG haben Versicherte einen Anspruch auf jene medizinischen
Massnahmen, die nicht auf die Behandlung eines Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die
Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und
wesentlich zu verbessern oder vor einer wesentlichen Beeinträchtigung zu bewahren. Dieser Anspruch
auf medizinische Eingliederungsmassnahmen ist mit der fünften IVG-Revision auf Versicherte
beschränkt worden, die das 20. Altersjahr noch nicht vollendet haben. Vor der fünften IVG-Revision
hatte für alle Versicherten bis zum Erreichen des ordentlichen Rentenalters unter den Voraussetzungen
des Art. 12 IVG ein Anspruch auf medizinische Massnahmen und damit auch die Gefahr bestanden,
dass die Invalidenversicherung in einem Einzelfall eine jahrzehntelange Leistungspflicht treffen könnte.
Zur Vermeidung dieser Gefahr hatte das Bundesgericht eine Praxis begründet, wonach eine
Behandlung von einer unbestimmt langen Dauer (sog. Dauerbehandlung) nicht vom Art. 12 IVG erfasst
sein könne. Für minderjährige, noch nicht erwerbstätige Versicherte hatte es im Sinne einer Ausnahme
von diesem Grundsatz eine Vergütung der Kosten einer „Dauerbehandlung“ gestützt auf den Art. 12
IVG als zulässig erachtet, wenn ohne diese Behandlung „eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie
stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide
beeinträchtigt würden“ (vgl. ZAK 1981 S. 547; ULRICH MEYER/MARCO REICHMUTH, Rechtsprechung des
Bundesgerichtes zum IVG, 3. Aufl. 2014, Art. 12 N 33, mit Hinweisen). Mit der bei der fünften IVG-
Revision eingeführten Beschränkung des Anspruchs auf medizinische Eingliederungsmassnahmen auf
Versicherte, die das 20. Altersjahr noch nicht vollendet haben, ist dieser „altrechtliche Ausnahmefall“
zum „neurechtlichen Normalfall“ geworden. Ausschlaggebend ist also nur, ob die Gefahr einer
Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit droht.
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3.2 Die Beschwerdegegnerin hat keinerlei Abklärungen bezüglich einer allfälligen Beeinträchtigung
der Ausbildungs- und Erwerbsfähigkeit des Beschwerdeführers durch die Ptosis getätigt. Sie hat weder
die behandelnden Ärzte gefragt, welche Beschwerden in welcher Stärke bei der Arbeit im zu
erlernenden Beruf (insbesondere bei einer allfälligen langen Bildschirmzeit) aufgetreten wären noch hat
sie einen qualifizierten Berufsberater damit beauftragt abzuklären, wie sich die Beschwerden auf die
Fähigkeit, die Berufslehre abzuschliessen, und auf die Arbeitsfähigkeit im später ausgeübten Beruf
ausgewirkt hätte. Auch diesbezüglich erweist sich der massgebende Sachverhalt folglich als
ungenügend abgeklärt. Die Sache ist auch diesbezüglich zur Fortsetzung der Sachverhaltsermittlung
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4.
Die Rückweisung einer Sache gilt rechtsprechungsgemäss hinsichtlich der Kosten- und
Entschädigungsfolgen als ein vollständiges Obsiegen der beschwerdeführenden Person. Die
angesichts des durchschnittlichen Verfahrensaufwandes praxisgemäss auf 600 Franken
festzusetzenden Gerichtskosten sind folglich der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
1.
Die Sache wird zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens im Sinne der Erwägungen an die
Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
2.
Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von 600 Franken zu bezahlen.
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