sg_versicherungsgericht · KV 2017/19 · 2019-04-17 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 17.04.2019
KV - Krankenversicherung

Art. 10a Abs. 2 PFG: Nachzahlung der Pflegekosten. Berechnung der sechs Monate seit Antragstellung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. April 2019, KV 2017/19).

Entscheid vom 17. April 2019
Besetzung
Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz),
Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin
Miriam Lendfers; Gerichtsschreiber Markus Lorenzi
Geschäftsnr.
KV 2017/19
Parteien
Erben der A.___ sel.,
bestehend aus:
-   B.___
-   C.___
Beschwerdeführerinnen,
vertreten durch B.___,
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen,
Ausgleichskasse, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Pflegeleistungen (i.S. A.___ sel.)
Sachverhalt
A.
A.a  A.___ (nachfolgend: Versicherte) wohnte bis zu ihrem Tod am 22. September 2016 (vgl. SVA-act. 6-2) im Alters- und Pflegeheim D.___, wo sie zuletzt gemäss Pflegestufe 9 betreut wurde. Am 22. September 2016 meldete das Heim der EL-Durchführungsstelle der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (SVA) die pro Tag angefallenen Pflegekosten, wobei ein Pflegekosten- bzw. Restfinanzierungsanteil der öffentlichen Hand von Fr. 85.40 pro Tag ermittelt worden war (act. 18). Am 23. September 2016 stellte das Heim der Versicherten den stationären Heimaufenthalt vom 14. bis 22. September 2016 in Rechnung. Der Restfinanzierungsanteil für die letzten neun Aufenthaltstage belief sich auf insgesamt Fr. 786.60 (9 x Fr. 85.40; SVA-act. 16-1).
A.b  Mit Schreiben vom 26. September 2016 teilte die SVA der Versicherten mit, sie gehe davon aus, dass die Versicherte einen Anspruch auf Restfinanzierung der Pflegekosten habe. Zu deren Geltendmachung müsse sie sich bei der AHV-Zweigstelle der zuständigen politischen Gemeinde für die Pflegefinanzierung anmelden. Weiter wurde die Versicherte darauf hingewiesen, dass eine Restfinanzierung rückwirkend für längstens sechs Monate seit Antragstellung erfolgen könne (SVA-act. 17).
A.c  Am 27. März 2017 meldete die Tochter der Versicherten, B.___, die Versicherte bei der zuständigen AHV-Zweigstelle für die Pflegefinanzierung bzw. den Bezug der staatlichen Rückvergütung der Pflegekosten an (SVA-act. 15).
A.d  Am 4. April 2017 verfügte die SVA Nichteintreten auf die Anmeldung für die Pflegefinanzierung mit der Begründung, dass Pflegekosten rückwirkend für längstens sechs Monate seit Antragstellung ausgerichtet würden (SVA-act. 14).
B.
B.a  Gegen diese Verfügung erhob B.___ für die Erbengemeinschaft A.___ sel. mit Eingabe vom 24. April 2017 Einsprache mit dem Antrag, die Pflegekosten im Betrag von Fr. 768.60 gemäss Heimrechnung vom 23. September 2016 seien zurückzuerstatten (SVA-act. 12).
B.b  Auf Ersuchen der SVA (SVA-act. 11) reichte B.___ mit Schreiben vom 13. Juni 2017 die Erbbescheinigung sowie eine Vollmachts- und Einverständniserklärung der einzigen Miterbin, C.___, ein (SVA-act. 9 f.).
B.c  Nachdem der zuständige Fachbereich der SVA mit Stellungnahme vom 4. September 2017 die Abweisung der Einsprache beantragt hatte (SVA-act. 7), erliess die SVA am 30. Oktober 2017 einen entsprechenden Einspracheentscheid (SVA-act. 6).
B.d  Infolge einer telefonischen Anfrage von B.___ vom 7. November 2017 (SVA-act. 5) stellte ihr die SVA das Schreiben vom 26. September 2016 betreffend Anmeldeverfahren für die Pflegefinanzierung zu (SVA-act. 4, 17; vgl. Sachverhalt A.b).
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2017 erhob die Erbengemeinschaft der Versicherten (nachfolgend: Beschwerdeführerin), vertreten durch B.___, mit Eingabe vom 29. November 2017 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag auf Restfinanzierung der Pflegekosten durch die zuständige politische Gemeinde (act. G 1).
C.b Unter Verzicht auf eine einlässliche Begründung beantragte die SVA (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) mit Schreiben vom 21. Dezember 2017 die Abweisung der Beschwerde (act. G 4).
C.c Nach Einsichtnahme in die Vorakten (vgl. act. G 6) erneuerte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 19. Februar 2018 ihren Beschwerdeantrag (act. G 8).
Erwägungen
1.
Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2017 (SVA-act. 6). Gemäss diesem hat die Beschwerdegegnerin zufolge verspäteter Antragstellung/Anmeldung einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Pflegekostenbeiträge für den Aufenthalt von A.___ sel. im Heim D.___ vom 14. bis 22. September 2016 verneint. Streitig und zu prüfen ist damit, ob die von der Beschwerdeführerin am 27. März 2017 eingereichte Anmeldung (SVA-act.15) rechtzeitig erfolgt ist.
2.
2.1  Gemäss Art. 10a Abs. 2 des Pflegefinanzierungsgesetzes des Kantons St. Gallen (PFG; sGS 331.2) wird der Pflegekostenbeitrag rückwirkend für längstens sechs Monate seit Antragstellung ausgerichtet. A.___ sel. befand sich vom 14. bis 22. September 2016 im Alters- und Pflegeheim D.___. Dem Wortlaut von Art. 10a Abs. 2 PFG entsprechend hätte die Anmeldung für einen Pflegekostenbeitrag damit spätestens am 14. März 2017 (sechs Monate nach dem Heimeintritt [fristauslösendes Ereignis]) erfolgen müssen, damit die Ansprüche nicht untergehen (vgl. dazu auch die Formulierung in Art. 12 Abs. 2 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung [ELG; SR 831.30]).
2.2  An einer wortgetreuen Anwendung der genannten Bestimmung ändern auch die weiteren Absätze von Art. 10a PFG nichts, wonach der Pflegekostenbeitrag ab Beginn des Monats ausgerichtet wird, in dem die Voraussetzungen erfüllt sind (Abs. 1) bzw. die Leistung des Pflegekostenbeitrags am Ende des Monats eingestellt wird, in dem eine der Voraussetzungen nicht mehr erfüllt ist (Abs. 3). Gestützt auf den Wortlaut dieser Bestimmungen könnte man zur Einschätzung gelangen, dass Ansprüche nur monateweise entstehen und eingestellt werden und die sechsmonatige Frist bei Einstellung der Leistungen Ende September 2016 erst am 1. Oktober 2016 zu laufen begann. Dies ist aber nicht der Fall. Bei der stationären Pflege wird im Rahmen der Pflegekosten-Restfinanzierung nur der effektive Pflegebedarf je Tag entschädigt (vgl. dazu Art. 25a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] in Verbindung mit Art. 2 der Verordnung über die Pflegefinanzierung [PFV; sGS 331.21]), womit ein tageweiser und nicht monateweiser Anspruch auf Leistungen besteht. Angesichts des Gesagten bestand entgegen dem Wortlaut von Art. 10a Abs. 3 PFG nicht bis zum letzten Tag des Todesmonats September 2016 ein Anspruch auf Leistungen, sondern nur bis und mit Todestag am 22. September 2016. Entsprechend rechtfertigt es sich nicht, den Beginn der sechsmonatigen Frist auf den 1. Oktober 2016 bzw. den letztmöglichen Zeitpunkt für eine rechtzeitige Anmeldung von Ansprüchen für den gesamten September 2016 am 31. März 2017 festzusetzen. Ein Anspruch auf Pflegekostenbeiträge bis zum letzten Tag des Todesmonats würde im Übrigen zu einer Überentschädigung von Heimbewohnern und Heimbewohnerinnen führen, da ihnen nur die effektiven Pflegekosten bis zum Todestag vom Heim in Rechnung gestellt werden (vgl. Art. 5 lit. a PFG; so auch SVA-act. 16).
2.3  Zusammengefasst ist festzuhalten, dass die sechsmonatige Frist zur Anmeldung gemäss Art. 10a Abs. 2 PFG am 14. September 2016 begonnen und damit am 14. März 2017 geendet hat. Mit der Antragstellung vom 27. März 2017 sind demnach Ansprüche für die Tage 14. bis 22. September 2016 bei Ablauf der sechsmonatigen Frist erloschen.
3.
3.1  Der Einwand der Beschwerdeführerin, sie habe das an die Versicherte gerichtete Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 26. September 2016 betreffend Anmeldeverfahren für die Pflegefinanzierung das erste Mal via E-Mail vom 24. November 2017 gesehen, vermag an der abgelaufenen gesetzlichen Frist von sechs Monaten bzw. der Verwirkung eines Anspruchs auf Pflegekostenbeiträge nichts zu ändern.
3.2  Das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 26. September 2016 enthielt zwar eine ausführliche Aufklärung über die Finanzierung der Pflegekosten - insbesondere über das Institut der Restfinanzierung bzw. die Rückerstattung der Pflegekosten generell, die vermutungsweise Anspruchsberechtigung von A.___ sel. auf einen Pflegekostenbeitrag, die Durchführungsstellen der Pflegefinanzierung, das Anmeldeverfahren sowie die sechsmonatige Frist zur Geltendmachung eines Pflegekostenbeitrags. Beim vorgenannten Schreiben handelte es sich jedoch lediglich um eine von der Beschwerdegegnerin freiwillig erbrachte Dienstleistung. Eine entsprechende Verpflichtung bestand nicht, auch nicht nach der in Art. 27 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) festgelegten Aufklärungspflicht.
3.3  Gemäss Art. 27 Abs. 1 ATSG sind die Versicherungsträger und Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen verpflichtet, im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären. Die genannte Bestimmung stipuliert jedoch nur eine vom Einzelfall unabhängige, somit allgemeine und dauernde Pflicht, einen unbestimmten, interessierten Personenkreis über mögliche Rechte und Pflichten aufzuklären. Die allgemeine Aufklärungspflicht hat die erforderlichen Struktur- und Systeminformationen und die allgemeinen Handlungsinformationen zu vermitteln. Sie erfolgt mit Informationsbroschüren, Merkblättern, Wegleitungen, Inseraten oder durch Internetauftritte (vgl. dazu THOMAS LOCHER/THOMAS GÄCHTER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. Bern 2014, § 67 N. 11; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, Art. 27 N 15 ff.; BGE 131 V 476 E. 4.1). Sämtliche der von der Beschwerdegegnerin mit dem Schreiben vom 26. September 2016 mitgeteilten Informationen finden sich in Merkblättern und Informationsbroschüren der SVA, welche insbesondere auch im Internet abgerufen werden können (https://www.svasg.ch/online-schalter/merkblaetter/produkte/pf.php; https://www.svasg.ch/ produkte/pf/; https://www.sg.ch/home/soziales/alter/tages_und_nachtstrukturen/finanzie-rung/informationen_fuer_nutzende_angehoerige/_jcr_content/Par/downloadlist_0/ Down-loadListPar/download_0.ocFile/Informationen%20der%20SVA%20St.Gallen%20 zur % 20 Finanzierung%20der%20Pflegekosten.pdf, abgerufen am 27. März 2019). Die an der Pflegefinanzierung interessierten und mit dieser befassten Personen können sich also jederzeit umfassend informieren und werden durch die genannten Merkblätter und Informationsbroschüren in die Lage versetzt, die für sie im konkreten Fall in Betracht fallenden Schritte einzuleiten. In den genannten Unterlagen wird insbesondere auch darauf hingewiesen, dass der Anspruch auf staatliche Rückvergütung an die Pflegekosten maximal für sechs Monate rückwirkend geltend gemacht werden könne. Für Bewohnerinnen und Bewohner von Alters- und Pflegeheimen, ihre Rechtsvertreter oder Angehörigen ist die Finanzierung eines Heimaufenthalts von einer derartigen Relevanz, dass man eine eigenständige aktive Informationsbeschaffung ohne Weiteres voraussetzen darf. Angesichts des Gesagten besteht damit (für den Fall, dass als erwiesen gelten würde, dass die Beschwerdeführerin das Schreiben vom 26. September 2016 nicht erhalten hätte) kein Grund von einem Unterbleiben einer Auskunft auszugehen, welche eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung der rechtssuchenden Beschwerdeführerin gebieten würde.
4.
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2017 lässt sich somit nicht beanstanden. Die dagegen erhobene Beschwerde ist im Sinn der vorstehenden Erwägungen abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.