sg_versicherungsgericht · KV 2025/7 · 2026-03-09 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 09.03.2026
KV - Krankenversicherung

Art. 25a Abs. 1 und 3 KVG, Art. 7 und 7a KLV. Art. 25 Abs. 1 ATSG. Die von der Beschwerdegegnerin für den Zeitraum vom 22. Dezember 2024 bis 22. Juni 2025 verfügte Limitation der Übernahme von durch den Ehemann der Beschwerdeführerin erbrachten Pflegeleistungen erweist sich als unrechtmässig. Gutheissung der Beschwerde im Sinne der Erwägungen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 9. März 2026, KV 2025/7).

Kanton St.Gallen
Gerichte
Versicherungsgericht
Abteilung III
Entscheid vom 9. März 2026
Besetzung Versicherungsrichterin Mirjam Angehrn (Vorsitz), Versicherungsrichterin
Michaela Machleidt Lehmann und Versicherungsrichter Michael Rutz;
Gerichtsschreiberin Beatrice Borio
Geschäftsnr. KV 2025/7
Parteien A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwältin Ass. iur. Jana Sadik,
PflegeRechtsAnwalt GmbH, Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1608,
8750 Glarus,
gegen
A v en ir K ran ke nv e rs ic he run g AG, Rechtsdienst,
Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand Pflegeleistungen
1/15

Sachverhalt
A.
A.a A.___ (nachfolgend: Versicherte) war bis zum 31. Dezember 2024 bei der Mutuel Versicherungen
AG und ab dem 1. Januar 2025 bei der Avenir Krankenversicherung AG (nachfolgend: Avenir) im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflege (OKP) versichert (act. G 5.1). Beide Versicherungen
gehören zur Groupe Mutuel. Aufgrund einer chronischen dialysenbedürftigen Nierenerkrankung KDIGO
G5 A3, einer (asymptomatischen) Ureterolithiasis, einer Nephrektomie, körperlicher Schwäche,
fehlender Feinmotorik der Hände und Adipositas ist sie auf Pflegeleistungen der Spitex angewiesen
(act. G 5.3-6, G 5.3-43). Insbesondere benötigt sie Unterstützung bei der Körperpflege und beim
Anziehen von Kompressionsstrümpfen (act. G 5.3-7).
A.b Am 24. Dezember 2024 reichte die B.___ GmbH (nachfolgend: B.___), Mitglied der Association
Spitex privée Suisse (ASPS), der Avenir das Bedarfsmeldeformular für Spitex-Leistungen, verordnet
durch med. pract. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, für die Verordnungsperiode vom 22.
Dezember 2024 bis 22. Juni 2025 ein. Angeordnet wurden 05.00 Stunden Abklärung und Beratung und
131.15 Stunden Grundpflege für die Dauer der Verordnung (act. G 5.3-2 f.). Das Leistungsplanungsblatt
folgte am 9. Januar 2025 (act. G 5.3-5 f.). Die Pflege der Versicherten wurde (primär) von deren
Ehemann durchgeführt (vgl. die Beschreibungen gemäss Pflegedokumentation in act. G 5.3-7 ff.). Die
Avenir teilte der B.___ mit Schreiben vom 23. Januar 2025 mit, sie kürze die in der Tarifstufe C
abrechenbaren Stunden von den eingegebenen 21.85 Stunden pro Monat auf 05.74 Stunden. Ein
Mehrbedarf sei gemäss Dokumentation und in Miteinbezug eines wöchentlichen Ruhetages sowie der
Schadenminderungspflicht nicht nachvollziehbar. Vollständig abrechenbar seien hingegen die in der
Tarifstufe A angeordneten Stunden (act. G 5.3-11 f.). Mit E-Mail vom 7. Februar 2025 erklärte sich die
B.___ nicht einverstanden und bat um Neubeurteilung der Leistungen (act. G 5.3-13 ff.). Mit Schreiben
vom 13. Februar 2025 hielt die Avenir an ihrem Entscheid fest und wies «auf die mangelhafte und
spärliche Dokumentation hin, mit copy paste Einträgen, welche die Leistungen nicht ausweisen»
würden (act. G5.3-23 f.). Mit E-Mail vom 25. Februar 2025 forderte die B.___ unter Beilage einer
Vollmacht der Versicherten (act. G 5.3-26 f.) die Avenir auf, ihr eine anfechtbare Verfügung zuzustellen
(act. G 5.3-25).
A.c Mit Verfügung vom 17. April 2025 hielt die Avenir an ihrer Limitation der Leistungsübernahme in
der Tarifstufe C (05.74 Stunden pro Monat) fest. Die Beiträge an Leistungen würden nur gemäss
Vorlage eines Pflegerapportes mit Angabe von Datum, Zeit und Dauer der tatsächlich geleisteten
Pflege, Art der Pflege und Position nach Leistungskatalog Spitex entrichtet. Die Avenir sistierte zudem
ihre Leistungen bis zur Rechtskraft der Verfügung (act. G 5.3-29 ff.).
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2/15

B.
B.a Dagegen liess die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Landolt, am 7. Mai 2025 vorsorglich
Einsprache erheben. Sie beantragte die vollumfängliche Aufhebung der Verfügung vom 17. April 2025
sowie die Gewährung der beantragten Pflegeleistungen im beantragten Umfang und für den
beantragten Zeitraum; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 5.3-44 ff.).
B.b Am 24. Juni 2025 liess die B.___ der Avenir eine Pflegeleistungsverordnung für den Zeitraum
vom 23. Juni bis 22. Dezember 2025 per E-Mail zukommen (act. G 5.3-40 f.).
B.c Mit Einspracheentscheid vom 13. August 2025 gewährte die Avenir Beträge von maximal 00.83
Stunden für A-Leistungen und 05.57 Stunden für C-Leistungen. Sie hielt an ihrer Begründung in der
Verfügung vom 17. April 2025 sowie der Sistierung der Leistungen fest (act. G 5.3-43 ff.).
C.
C.a Dagegen erhob die Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführerin), vertreten durch
Rechtsanwältin ass. iur. J. Sadik, am 25. August 2025 Beschwerde. Sie beantragte die Aufhebung des
Einspracheentscheids der Avenir (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) vom 13. August 2025 und die
Übernahme der Pflegeleistungen für den beantragten Zeitraum durch diese. Eventualiter sei der
Einspracheentscheid vom 13. August 2025 aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der
Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu
Lasten der Beschwerdegegnerin (act. G 1).
C.b Am 1. Oktober 2025 erstellte die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin eine Stellungnahme,
mit welcher sie die Limitierung bestätigte (act. G 5.4).
C.c Mit Beschwerdeantwort vom 21. Oktober 2025 stellte die Beschwerdegegnerin folgende
Rechtsbegehren (act. G 5-9):
1. «Die Beschwerde sei abzuweisen, sofern darauf einzutreten sei.
2. Der Einspracheentscheid vom 13. August 2025 bzw. die Limitierung des Versicherers betreffend
Leistungen vom 22. Dezember 2024 bis auf [W]eiteres auf 05.57 [richtig: 05.74] Std. für Tarif C (Art. 7
Abs. 2 lit. c KLV) und 00.83 Std. pro Monat für Tarif A sei zu bestätigen.
3. Sämtliche weitere Forderungen de[r] Beschwerdeführer[in] seien abzuweisen.
4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdeführerin.»
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3/15

C.d Replikweise hielt die Beschwerdeführerin am 3. November 2025 an ihren Rechtsbegehren fest.
Zusätzlich merkte sie an, dass die Beschwerdegegnerin zu Unrecht alle ihre Leistungen bis zu einem
rechtskräftigen Entscheid sistiert habe (act. G 7).
C.e Mit Duplik vom 11. Dezember 2025 hielt auch die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen fest
(act. G 9-8).
Erwägungen
1.
1.1 Hinsichtlich des Anfechtungsgegenstands ist zu beachten, dass im verwaltungsgerichtlichen
Beschwerdeverfahren grundsätzlich lediglich Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen sind,
zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung bzw.
eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmen die Entscheide der
Beschwerdegegnerin den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt
es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit
kein Entscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1).
1.2 Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der Einspracheentscheid vom 13.
August 2025 (act. G 5.3-44 ff.), welchem die Verfügung vom 17. April 2025 (act. G 5.3-29 ff.) zugrunde
liegt. Diese Verfügung erging, nachdem die Beschwerdeführerin am 25. Februar 2025 den Erlass einer
anfechtbaren Verfügung verlangt hatte (act. G 5.3-25), weil sie mit der Stellungnahme der
Beschwerdegegnerin vom 13. Februar 2025, welche sich mit den «pflegerischen Leistungen vom 22.
Dezember 2024 bis 22. Juni 2025» (act. G 5.3-23) befasste, nicht einverstanden war. Mangels
weitergehender Spezifizierung konnte die Verfügung vom 17. April 2025 – und damit der später
ergangene und an ihrer Stelle tretende Einspracheentscheid vom 13. August 2025 – einzig die
Pflegeleistungen für den Zeitraum vom 22. Dezember 2024 bis 22. Juni 2025 zum Gegenstand haben.
Demnach ist der Schlussfolgerung der Beschwerdeführerin, dass der Streitgegenstand des
vorliegenden Verfahrens einzig die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für den Zeitraum vom 22.
Dezember 2024 bis 22. Juni 2025 sei (act. G 1-5 Rz. 20), zuzustimmen.
1.3 Unabhängig vom Anfechtungsgegenstand ist vorliegend zu beachten, dass die
Beschwerdeführerin erst ab dem 1. Januar 2025 bei der Beschwerdegegnerin versichert war, weshalb
ihr gegenüber für Leistungen vor dem 1. Januar 2025 keine Anspruchsberechtigung der
Beschwerdeführerin besteht.
2.
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4/15

2.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) verpflichtet die
Krankenkassen, im Rahmen der OKP unter anderem im Fall der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG)
die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Art. 32-
34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Als Krankheit gilt dabei jede Beeinträchtigung
der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische
Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] i. V. m.
Art. 1 Abs. 1 KVG, Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG).
2.2 Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die OKP einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund
einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder
Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen
und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung (Art. 25a Abs. 3 KVG). Die Übernahmepflicht des
Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu
vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach
wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Der Leistungserbringer muss sich in seinen
Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den
Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert
nach dem Pflegebedarf in Franken fest; massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für
Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a
Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG). Der entsprechende Leistungsbereich wird – gestützt auf Art. 33 lit. b der
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) – in Art. 7 ff. der Verordnung über
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) näher
umschrieben.
2.3 Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV übernimmt die OKP Untersuchungen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (vgl. zu dieser
auch Art. 8a KLV) und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht
werden. Die von den Krankenversicherern zu übernehmenden Pflegeleistungen werden in Art. 7 Abs.
2 KLV näher umschrieben. Danach vergütet die Krankenversicherung neben den Massnahmen der
Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a) auch jene der Untersuchung und der Behandlung (lit. b)
sowie der Grundpflege (lit. c).
2.4 Die Bedarfsermittlung hat nach Art. 8a KLV durch eine Pflegefachperson nach Art. 49 KVV in
Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen zu erfolgen (Abs. 1). Sie
umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation der Patientien sowie die Abklärung des Umfelds (Abs. 3).
Sie erfolgt auf Grund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular
festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben (Abs. 4). Der
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Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt
werden (Abs. 6). Gemäss Art. 8c KLV können ärztliche Aufträge oder Anordnungen vom Vertrauensarzt
oder der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden, wenn diese einen voraussichtlichen
Pflegebedarf von mehr als 60 Stunden pro Quartal vorsehen. Erforderlichenfalls ist dem
Krankenversicherer somit eine umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen
(Pflegedokumentation) einzureichen.
2.5 Detaillierte Bestimmungen, insbesondere zur Bedarfsabklärung und zur ärztlichen Anordnung,
finden sich auch in den zwischen den Versichererverbänden und den Leistungserbringerverbänden
abgeschlossenen Administrativ-Verträgen (vgl. u.a. Art. 7 des Administrativ-Vertrages Spitex,
abgeschlossen zwischen der Spitex Schweiz und der ASPS [dazu gehört u.a. die B.___ GmbH; vgl.
 ,
abgerufen am 21. Februar 2026] sowie den im Vertrag genannten Versicherern [u.a. der
Beschwerdegegnerin]; vgl. , abgerufen am 21.
Februar 2026).
2.6 Die Beiträge der OKP an die Leistungen für Bedarfsabklärungen sowie Behandlungs- und
Grundpflege sind in Art. 7a Abs. 1 KLV festgelegt. Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG dürfen der versicherten
Person von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 % des höchsten
vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden.
2.7 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gelten die Grundsätze der
Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG) und der freien Beweiswürdigung (vgl. Art.
43 Abs. 1 [Urteil des Bundesgerichts vom 1. September 2021, 9C_549/2020, E. 3.1] und Art. 61 lit. c
ATSG). Nach Letzterem haben die urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an
förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel
unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Im
Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas
Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die
blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht
folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die
wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3).
3.
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Nachfolgend ist die Rechtmässigkeit der von der Beschwerdegegnerin vorgenommenen
Leistungskürzung zu überprüfen.
3.1
3.1.1 Die Beschwerdegegnerin macht insbesondere geltend, die vorliegende Pflegedokumentation sei
lediglich fragmentarisch und erfülle die Anforderungen an eine Pflegedokumentation durch eine
Pflegehilfskraft nicht (act. G 5.3-45 E. 4). Es fehle ein Arbeitsrapport, der belegen würde, an welchem
Tag, zu welcher Zeit, welche Pflege mit welcher Pflegeposition effektiv erbracht worden sei. Es seien
lediglich sich stets wiederholende Pflegehandlungen und Beobachtungen bei der Beschwerdeführerin
aufgelistet, ohne dass deren jeweilige Dauer ersichtlich sei. Der Pflegeverlauf enthalte lediglich «copy
paste»-Einträge. Es sei ihr nicht möglich, nicht gesetzmässig verrechnete Leistungen von den
tatsächlich kassenpflichtigen Leistungen auszuscheiden (act. G 5-6 E. 4, act. G 9-6 B. 5). Die
Beschwerdeführerin vertritt ihrerseits die Ansicht, dass keine Dokumentationsmängel vorliegen würden.
Sodann bestehe weder gesetzlich noch gemäss Administrativ-Vertrag die Verpflichtung zu einer
Dokumentation, welche die genannten Anforderungen erfülle (act. G 1-8 Rz. 37). Von entscheidender
Bedeutung sei, dass die tatsächlich ausgeführten Pflegeleistungen festgehalten würden. Die
ausführende Person habe zudem festzuhalten, ob die gesetzten Pflegeziele eingehalten oder davon
abgewichen worden sei und ob gegebenenfalls unerwartete Ereignisse eingetreten seien, die eine
Anpassung der Pflegeplanung bzw. ein Reassessment notwendig machen würden. Anhand des
Pflegerapports müsse die diplomierte Pflegefachperson überblicken können, welche Massnahmen
auch in Bezug auf die Instruktion und die Überwachung vorgenommen werden müssen (act. G 1-8 f.
Rz. 42 f.).
3.1.2 Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner eine detaillierte und
verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die
Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Genügen die
vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der
Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur
ungenügend nachgekommen, so ist er befugt, die Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen
abzulehnen (BGE 131 V 178 E. 2.4). Laut Art. 10 Abs. 2 des Administrativ-Vertrags Spitex vom 1.
Januar 2023 (Vertragsnummer: 42.500.2292Q; ) bzw. 1. Januar 2025
(Vertragsnummer: 42.500.2730R; ) rechnet der Leistungserbringer die effektiv erbrachten Pflegeleistungen
ab. Vorausrechnungen sind nicht zulässig. Gemäss Art. 12 Abs. 2 lit. j (Version 2023) bzw. lit. k (Version
2025) des Administrativ-Vertrages muss die Leistungserbringerin die erbrachten Minuten pro
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Leistungsart angeben. Das Bundesgericht führte in BGE 142 V 203 ebenfalls aus, es könnten nur die
effektiven Pflegeleistungen, welche im Leistungskatalog von Art. 7 Abs. 2 KLV enthalten sind,
übernommen werden. Eine pauschale Fakturierung sei nicht zulässig (E. 7.2.3).
3.1.3 Die Beschwerdegegnerin hat ausgehend davon, dass es ihr aufgrund der (nach ihrer Ansicht)
pauschalen Beschreibungen der Pflegehandlungen nicht möglich sei, zu wissen, wann und wie lange
welche Pflegeleistungen effektiv erbracht worden seien, eine Kürzung der Leistungspflicht
vorgenommen. Letztlich erachtet sie es als nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die dokumentierten
Pflegeleistungen überhaupt bzw. im dargelegten Umfang erbracht worden sind. Dieser Auffassung kann
jedoch nicht gefolgt werden. Der Ehemann der Beschwerdeführerin hat jeweils täglich festgehalten,
welche Leistungen er erbracht hat, so dass diese grundsätzlich belegt und nachvollziehbar sind (so
schon Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 3. Februar 2024, KV 2023/8,
E. 3.1.2). Es wäre zwar wünschenswert gewesen, dass die effektiven Minuten pro Verrichtung
festgehalten worden wären. Im vorliegenden Fall rechtfertigt sich deshalb jedoch keine
Leistungskürzung. Im Durchschnitt kann davon ausgegangen werden, dass die gemäss
Bedarfserklärung angeordnete Dauer für die einzelnen Pflegehandlungen auf Erfahrungswerten beruht
(1 x täglich 25 min für Ganzwäsche im Bad, Dusche oder am Lavabo; 1 x täglich 8 Minuten für
Teilwäsche am Lavabo [inkl. Intimwäsche]; 2 x täglich 5 Minuten für Kompressionsstrümpfe/-verband;
act. G 5.3-2). Es ist eher davon auszugehen, dass für nicht ausgebildete Pflegefachkräfte die
fakturierten 43 Minuten am Tag nicht ausreichen, um die genannten Pflegehandlungen effektiv zu
erbringen, wird doch im Spitex-Leistungskatalog eine Ganzwäsche im Bad, in der Dusche oder am
Labvabo allein bereits mit 40 Minuten veranschlagt. Zu beachten ist nämlich, dass die
Beschwerdeführerin einen BMI von 32.5 aufweist (80 kg bei einer Grösse von 157 cm [act. G 5.3-19]),
was das Waschen der Beschwerdeführerin erschwert. Alleine schon das An- und Auskleiden, wofür die
Beschwerdeführerin auf verstärkte und teilweise gar umfassende Unterstützung angewiesen ist (act.
G 5.3-17; ID G2c und G2d), beansprucht jeweils einige Minuten, zumal auch der Katheter dabei
besondere Sorgfalt erfordert. Zu erinnern ist sodann an den Sinn und Zweck einer
Pflegedokumentation. Im Bericht des Bundesrates zu Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen
der OKP vom 15. Oktober 2025 werden als Hauptziele die Sicherstellung der Kontinuität der Pflege, die
Verbesserung der Pflegequalität und die rechtliche Absicherung genannt. Eine stete und genaue
Beobachtung und Erfassung der Situation erlaubt es, pflegerische Probleme zu erkennen. Zur
frühzeitigen Erkennung von Veränderungen und um rechtzeitig reagieren zu können, ist eine
Dokumentation umso wichtiger, wenn die Pflege durch verschiedene Personen erfolgt (Bericht des
Bundesrats, Pflegeleistungen von Angehörigen im Rahmen der OKP, 15. Oktober 2025, S. 39, abrufbar
unter ). Erfolgt die Pflege wie vorliegend stets durch
dieselbe Person, die sodann mit der zu pflegenden Person zusammenlebt, erstaunt es nicht, dass die
dokumentierten Leistungen, welche sich gemäss Bedarfsermittlung auf das Waschen der
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Beschwerdeführerin und das Anziehen von Kompressionsstrümpfen beschränken, stets gleich
beschrieben werden. Der Ablauf umfasst in der Regel dieselben vorzunehmenden Verrichtungen,
sodass auch in den Pflegeverläufen keine grosse Variabilität erwartet werden muss (vgl. auch
Entscheid des Schiedsgerichts des Kantons Graubünden vom 22. März 2024, SVR 22 1, E. 5.4.4,
bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts vom 22. Mai 2025, 9C_276/2024). Vielmehr ist davon
auszugehen, dass bei nicht ausdrücklicher Dokumentation keine Veränderungen eingetreten sind. Nicht
einzusehen ist, weshalb der Pflegebedarf im Zusammenhang mit dem Körperwaschen und dem An-
und Abziehen der Kompressionsstrümpfe an Tagen, an denen die Beschwerdeführerin vormittags
extern zur Dialysebehandlung geht, geringer sein sollte als an den übrigen Tagen. Entgegen der Ansicht
der Beschwerdegegnerin (act. G5-8) kann der Beschwerdeführerin folglich keine pauschale
Fakturierung vorgeworfen werden. Eine Kürzung infolge mangelhafter Dokumentation ist nach dem
Gesagten nicht rechtmässig.
3.2
3.2.1 Die Beschwerdegegnerin beruft sich bei der Kürzung ihrer Leistungspflicht unter anderem auf die
eheliche Beistandspflicht bzw. die Schadenminderungspflicht. Bei pflegenden Angehörigen seien
aufgrund dieser 30 Minuten Grundpflege pro Tag als unentgeltlich zu erbringende Pflege vom anlässlich
der Pflegebedarfsabklärung ermittelten Bedarf bzw. von der tatsächlich erbrachten Pflege gemäss
Pflegerapport abzuziehen (act. G 5.3-45 E. 2, act. G 5-5 f. E. 1, 3). Die Beschwerdeführerin bringt vor,
es werde rechtsprechungsgemäss lediglich im Zusammenhang mit der Invaliditätsbemessung von
versicherten Personen, welche hauswirtschaftlich tätig gewesen seien, ein entsprechender Abzug
vorgenommen. Auch sehe das KVG keine gesetzliche Grundlage vor. Der für die
Grundpflegeleistungen angestellte Ehemann der Beschwerdeführerin erbringe zudem andere, im
vorliegenden Fall zeitlich intensive(re) Versorgungs-, Organisations- sowie Koordinationsleistungen,
welche nicht vergütet würden, womit der familiären Beistandspflicht ohnehin schon Genüge getan sei
(act. G1-7 Rz. 32).
3.2.2 Ein Entschädigungsanspruch im Rahmen der OKP besteht – wie bereits erwähnt – nur für klar
ausgewiesene und effektiv durchgeführte Leistungen von Pflegefachfrauen und -männern (Urteil des
Bundesgerichts vom 6. Dezember 2018, 9C_912/2017, E. 2.3.1 mit Hinweisen). Angestellte
Familienangehörige können grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen der
Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der OKP erbringen (vgl. BGE 145 V 161 E.
5). Mit Blick auf das hier bestehende Missbrauchspotential müssen dann Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG, allenfalls durch einen
Vertrauensarzt, genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls zu beachten ist, dass
der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden können, welche eine Pflege zu Hause durch
aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung
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nicht verrechenbar ist, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und
dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) an nicht zu entschädigender Pflege zuzumuten ist
(BGE 145 V 161 E. 3.3.2; Urteil des Bundesgerichts vom 21. Dezember 2010, 9C_702/2010, E. 7.1;
kritisch hierzu HARDY LANDOLT, Brennpunkt Angehörigenpflege, in: Ueli Kieser/Stefanie J.
Heinrich/Marc Hürzeler/Benjamin Dubach [Hrsg.], JaSo 2025, S. 73 ff., 96 ff.). Zwar fehlt in der OKP
eine gesetzliche Grundlage für eine solche Schadenminderungspflicht, doch gilt diese gemäss
Bundesgericht als allgemeines Prinzip des Sozialversicherungsrechts auch im Bereich der
Leistungspflicht der OKP (UELI KIESER, N 94 zu Vorbemerkungen, in: Ueli Kieser/Matthias
Kradolfer/Miriam Lendfers [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts, ATSG, 5. Aufl. 2024 [nachfolgend zitiert: Kommentar ATSG). Bei der im
Sozialversicherungsrecht zum Tragen kommenden Drittverantwortung in Form von Mitarbeit bzw. Hilfe
von Familienangehörigen ist entscheidend, wie sich eine vernünftige Familiengemeinschaft
organisieren würde, wenn keine Versicherungsleistungen zu erwarten wären. Dabei muss feststehen,
dass eine schadenmindernde Mitwirkung im Einzelfall möglich und zumutbar ist (Kommentar ATSG-
KIESER, N 97 zu Vorbemerkungen). Konkret ist deshalb den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der
Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden kann, ein
vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (BGE 145 V 161 E. 3.3.2; Urteil des
Bundesgerichts vom 21. Dezember 2010, 9C_702/2010, E. 7.1 mit Hinweisen).
3.2.3 Hinsichtlich des Ausmasses der Schadenminderungspflicht bzw. ehelichen Beistandspflicht, d.h.
der Frage, was den pflegenden Angehörigen im Rahmen der besagten Pflichten zumutbar ist, bestehen
– wie vorstehend dargelegt – keine eindeutigen gesetzlichen Vorgaben. Auch die bisherige
Rechtsprechung hierzu erscheint – wie auch der Bundesrat im zitierten Bericht darauf hinweist (S. 41)
– uneinheitlich. Das hiesige Versicherungsgericht hat in seinem Entscheid vom 3. Dezember 2024, KV
2023/8, etwa entschieden, dass der Aufwand für bestimmte Unterstützungsleistungen (tägliche Hilfe
beim Trinken, Schneiden der Nägel, gesamthaft 30 Minuten täglich) unter Hinweis auf die
Beistandspflicht nicht zu vergüten sei. Dem Entscheid KV 2023/8 kann aber nicht entnommen werden,
dass die OKP unter dem Titel der ehelichen Beistandspflicht pauschal 30 Minuten durch Angehörige
erbrachte Grundpflege täglich nicht zu vergüten hat; vielmehr ist das Ausmass der
Schadenminderungs- und Beistandspflicht nicht generell, sondern nur im Einzelfall und unter
Berücksichtigung der spezifischen Umstände zu bestimmen.
3.2.4 Bei der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV handelt es sich um pflegerische
Leistungen nichtmedizinischer Art bei krankheitsbedingten Beeinträchtigungen in grundlegenden
alltäglichen Lebensverrichtungen (Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen; Essen;
Körperpflege; Verrichten der Notdurft; Fortbewegung etc.; vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 21.
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Dezember 2010, 9C_702/2010, E. 2.1). Sie kann in verschiedenen Formen gewährt werden, so als
Unterstützung, als teilweise oder vollständige Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen
Lebens oder als Beaufsichtigung sowie Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser
Verrichtungen (BGE 145 V 161 E. 5.2.2). Dem vorliegenden von einer diplomierten Pflegefachfrau
ausgefüllten InterRai-Formular ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin nicht nur beim Waschen
und Anziehen der Kompressionsstrümpfe, sondern auch bei weiteren verschiedenen Aktivitäten im
Alltag auf Unterstützung angewiesen ist. Dazu zählen unter anderem das Treppensteigen (act. G 5.3-
17; ID G1f), die Vorbereitung beim Gehen (act. G 5.3-18; ID G2f) oder beim Transfer auf die Toilette
(act. G 5.3-18; ID G2g), die vollständige Hilfe beim Umgang mit Medikamenten (act. G 5.3-17; ID G1d)
sowie die Unterstützung bei der Mobilität im Bett (G5.3-18; ID G2i). Alle diese Aktivitäten sind nicht
dokumentiert, und doch ist offensichtlich, dass die Unterstützung in essentiellen Lebensverrichtungen
und in massgeblichem, nicht vernachlässigbarem zeitlichem Umfang durch den Ehemann erfolgen
dürfte. Dabei handelt es sich um Leistungen und Hilfestellungen, welche über den Umfang dessen, was
im Rahmen der Schadenminderungspflicht bzw. der ehelichen Beistandspflicht zu erbringen ist,
hinausgehen. Es rechtfertigt sich nicht, unter dem Titel der Schadenminderungspflicht bzw. der
ehelichen Beistandspflicht Kürzungen vorzunehmen, zumal – wie dargelegt (vgl. vorstehende E. 3.1.3)
– bereits die täglich verrechneten 43 Minuten knapp bemessen sind. Vielmehr ist davon auszugehen,
dass Schadenminderungs- und Beistandspflicht bei der Pflegebedarfsermittlung durch die B.___
ausreichend berücksichtigt wurden. An dieser Einschätzung vermag die pauschale Stellungnahme der
Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin vom 1. Oktober 2025, die sich auf die Wiedergabe des
Verfügungsinhalts richtet, ohne sich mit den einzelnen Positionen begründet auseinanderzusetzen,
nichts zu ändern (act. G 5.4).
3.3
3.3.1 Schliesslich beruft sich die Beschwerdegegnerin zur Kürzung ihrer Leistungspflicht im Rahmen
der Grundpflege auf eine Verletzung der (relativ zwingenden) arbeitsrechtlichen Bestimmungen gemäss
dem Schweizerischen Obligationenrecht (OR; SR 220), der Bestimmungen des Bundesgesetzes über
die Arbeit in Industrie, Gewerbe und Handel (Arbeitsgesetz, ArG; SR 822.11) und damit des
Administrativ-Vertrags Spitex Langzeitpflege. Indem der Ehemann der Beschwerdeführerin
durchgehend ohne Gewährung eines freien Tages pro Woche beschäftigt worden sei, sei gegen die
genannten Bestimmungen verstossen worden, weshalb sie (die Beschwerdegegnerin) ihre
Leistungspflicht gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV auf sechs Tage pro Woche begrenzen müsse (act.
G 5.3-44 E. 1, act. G 5-5 E. 2). Die Beschwerdeführerin vertritt dagegen die Ansicht, eine solche
Kürzung sei nicht rechtmässig, da der Krankenversicherer ausschliesslich für den Vollzug der OKP
zuständig sei, nicht aber für die Kontrolle der Einhaltung des ArG und der zwingenden
Arbeitnehmerschutzbestimmungen des OR sowie eines allfällig anwendbaren Normalarbeitsvertrags.
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Zudem seien private Haushalte vom Anwendungsbereich des ArG ausgenommen, selbst wenn die
pflegenden Angehörigen einen Arbeitsvertrag mit einer Spitex-Organisation hätten (act. G 1-5 Rz. 22
f.). Ohnehin würde keine Verletzung der arbeitsrechtlichen Vorschriften vorliegen, da der Ehemann der
Beschwerdeführerin allein im Zeitraum vom 1. Februar 2025 bis 1. Mai 2025 an ca. elf vollen Tagen frei
gehabt habe (act. G 1-6 Rz. 29).
3.3.2 Wie bereits dargelegt (vgl. vorstehende E. 2), richtet sich die Vergütung von Kosten für
Leistungen nach Art. 25 ff. KVG – und damit auch für Pflegeleistungen – durch die OKP nach den
Leistungsvoraussetzungen gemäss Art. 32 ff. KVG (vgl. auch den entsprechenden Titel des zweiten
Abschnitts des dritten Kapitels des KVG «Voraussetzungen und Umfang der Kostenübernahme»;
Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 93, S. 158 f.
und 265). Diese massgebenden Bestimmungen enthalten keinen Hinweis auf die Einhaltung
arbeitsgesetzlicher bzw. -rechtlicher Vorschriften. Demnach kann der Beschwerdegegnerin nicht in
dieser Absolutheit gefolgt werden, wenn sie sich unter Berufung auf das Legalitätsprinzip (vgl. Art. 5
Abs. 1 der Schweizerischen Bundesverfassung [BV; SR 101]) auf den Standpunkt stellt, dass sie
Leistungen im Rahmen der OKP nur innerhalb der geltenden Gesetzgebung, wozu das OR und das
ArG gehören, zu übernehmen habe. Vielmehr hat die Leistungsvergütung im Rahmen der OKP – unter
Berücksichtigung des Legalitätsprinzips – nach Massgabe der in Art. 32 bis 34 KVG festgelegten
Leistungsvoraussetzungen zu erfolgen. Der Beschwerdegegnerin ist allerdings insofern zuzustimmen,
als die B.___ als Leistungserbringerin unbestrittenermassen den Administrativ-Verträgen betreffend die
Abgeltung von krankenversicherungspflichtigen Leistungen im Bereich Spitex vom 1. Mai 2023 bzw.
vom 1. Mai 2025 beigetreten ist. Art. 1 Abs. 3 der entsprechenden Anhänge 5 hält jeweils in Bezug auf
pflegende Angehörige insbesondere fest, dass anwendbare Vorschriften des eidgenössischen und
kantonalen Arbeitsrechts einzuhalten sind. Gemäss den besagten Anhängen gelten diese
Bestimmungen für Spitex-Organisationen, welche pflegende Angehörige anstellen möchten. Soweit die
Beschwerdegegnerin allerdings behauptet, dass sich die Anwendbarkeit dieser Bestimmungen schon
allein aus den Administrativ-Verträgen ergebe (act. G 5-5 E. 2), ist dem entgegenzuhalten, dass sich
daraus nicht ableiten lässt, dass sie ihre Leistungspflicht aufgrund der anwendbaren Vorschriften des
eidgenössischen oder kantonalen Arbeitsrechts wegbedingen kann. Eine allfällige Durchsetzung der
sich aus einem privatrechtlichen Einzelarbeitsvertrag ergebenden Verpflichtungen (und damit des von
ihr erwähnten Art. 329 Abs. 1 OR, der im Rahmen eines privatrechtlich abgeschlossenen
Einzelarbeitsvertrags die Pflicht der Arbeitgebenden vorsieht, den Arbeitnehmenden jede Woche einen
freien Tag zu gewähren, bzw. dessen Abs. 2, wonach ausnahmsweise mit Zustimmung der
Arbeitnehmenden mehrere freie Tage zusammenhängend oder statt eines freien Tages zwei freie
Halbtage eingeräumt werden dürfen), fällt in die Zuständigkeit der Zivilgerichte (vgl.
 , abgerufen am 26. Januar 2026). Ähnliches gilt in Bezug
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auf das öffentliche Arbeitsrecht gemäss Arbeitsgesetz, welches in Art. 21 Abs. 1 ArG vorsieht, dass den
Arbeitnehmenden grundsätzlich jede Woche ein freier Halbtag zu gewähren ist, sofern die wöchentliche
Arbeitszeit auf mehr als fünf Tage verteilt ist. Der Vollzug des ArG und der zugehörigen Verordnungen
obliegt nämlich grundsätzlich den Kantonen (vgl. Art. 41 Abs. 1 ArG und Art. 2 Abs. 1 des
Einführungsgesetzes zum eidgenössischen Arbeitsgesetz [sGS 511.1] sowie Art. 1 der
Vollzugsverordnung zur Gesetzgebung über die Arbeit in Industrie, Gewerbe und Handel [sGS 511.11]).
Diese sind insbesondere für Einzelfallkontrollen mittels Inspektionen vor Ort betreffend die Anwendung
des Arbeitsgesetzes und der zugehörigen Verordnungen durch die Betriebe bzw. die Behandlung von
Anzeigen wegen Nichtbefolgung des ArG, einer zugehörigen Verordnung oder einer gestützt darauf
erlassenen Verfügung zuständig (vgl. Art. 79 Abs. 1 lit. a der Verordnung 1 zum Arbeitsgesetz [ArGV
1; SR 822.111] und Art. 54 Abs. 1 ArG). Unabhängig davon, wie es sich mit der Verpflichtung zur
Einhaltung der arbeitsgesetzlichen und -rechtlichen Vorgaben durch Spitex-Organisationen mit
angestellten pflegenden Angehörigen letztlich im Einzelnen verhält (vgl. hierzu Entscheid des
Obergerichts des Kantons Graubünden vom 24. März 2025, SV1 24 117, E. 7.3 ff.), ist der
Beschwerdeführerin nach dem Gesagten darin beizupflichten, dass die Beschwerdegegnerin nicht für
die Kontrolle der Einhaltung der arbeitsgesetzlichen und -rechtlichen Bestimmungen zuständig ist. Vor
diesem Hintergrund sowie angesichts des Umstands, dass für die Vergütung von Kosten für Leistungen
im Rahmen der OKP die Voraussetzungen nach Art. 32 ff. KVG massgebend sind, erweist sich die von
der Beschwerdegegnerin gestützt auf arbeitsgesetzliche und -rechtliche Einwände vorgenommene
Begrenzung ihrer Leistungspflicht für Grundpflegeleistungen auf sechs Tage pro Woche als unzulässig
(so auch Entscheid des Obergerichts des Kantons Graubünden vom 26. November 2025, SV1 25 49,
E. 6).
3.3.3 Der Beschwerdegegnerin ist grundsätzlich darin beizupflichten, dass die Nichteinhaltung der
arbeitsgesetzlichen bzw. -rechtlichen Arbeits- und Ruhezeiten über einen längeren Zeitraum hinweg
unter Umständen dazu führen kann, dass die pflegenden Angehörigen mangels genügender
Erholungszeiten ihre Pflegeleistungen nicht in der notwendigen Qualität zu erbringen vermögen. Dabei
jedoch ohne Weiteres und in jedem Fall – auch im vorliegenden – zu folgern, dass die WZW-Kriterien
nicht erfüllt seien, vermag in dieser Absolutheit nicht zu überzeugen (Entscheid des Obergerichts des
Kantons Graubünden vom 24. März 2025, SV1 24 117, E. 7.11). Für ärztlich verordnete Leistungen gilt
die Vermutung, dass sie die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP erfüllen (BGE
125 V 21 E. 5b). Diese Pflichtleistungsvermutung greift auch im vorliegenden Fall. Da hier keine
Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die WZW-Kriterien nicht erfüllt sind (vgl. vorstehende E. 3.2.4), und
die Beschwerdegegnerin diesbezüglich nichts Konkretes vorbringt, muss angenommen werden, dass
die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die OKP erfüllt sind.
4.
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Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin zu Unrecht die Leistungen auf der
Tarifstufe C auf 05.74 Stunden im Monat limitiert hat. Sie hat vielmehr, wie angeordnet, für 21.85
Stunden im Monat aufzukommen. Nachdem feststeht, dass die Beschwerdegegnerin zu Unrecht ihre
Leistungspflicht begrenzt hat, erübrigen sich Ausführungen zur erfolgten Sistierung gestützt auf Art. 52a
ATSG.
5.
5.1 Nach dem Gesagten ist die Beschwerde gutzuheissen. Der Einspracheentscheid vom 13. August
2025 ist aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die beantragten Pflegeleistungen für
den Zeitraum vom 1. Januar 2025 bis 22. Juni 2025 zu übernehmen. Soweit der angefochtene
Einspracheentscheid eine Leistungskürzung vor dem 1. Januar 2025 betrifft, ist er mangels
Verfügungskompetenz bzw. Zuständigkeit der Beschwerdegegnerin aufzuheben.
5.2 Gerichtskosten sind mangels gesetzlicher Grundlage im KVG keine zu erheben (Art. 61 lit. fbis
ATSG).
5.3 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei Anspruch auf Ersatz
der Parteikosten. In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor dem Versicherungsgericht
nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der st.gallischen Honorarordnung (HonO) pauschal Fr. 1'500.– bis Fr. 15'000.
Mit Beschwerde beantragte die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin «einstweilen [...] eine
Parteientschädigung von mindestens» Fr. 2'500.– (act. G1-9 Rz. 45). Angesichts des im Nachgang
noch erfolgten Schriftenwechsels und unter Berücksichtigung der Entschädigungen in ähnlichen Fällen
scheint vorliegend eine Parteientschädigung in Höhe von Fr. 3'000.– (einschliesslich Mehrwertsteuer
und Barauslagen) angemessen.
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Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
1.
Die Beschwerde wird im Sinne der Erwägungen gutgeheissen. Der Einspracheentscheid vom 13.
August 2025 wird aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die beantragten
Pflegeleistungen für den Zeitraum vom 1. Januar 2025 bis 22. Juni 2025 zu erbringen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 3’000.–
(einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
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