sg_versicherungsgericht · KV-Z 2024/3 · 2025-04-01 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 01.04.2025
KV - Krankenversicherung

Art. 157 ZPO; Art. 8 ZGB. Der Kläger hat grundsätzlich seine (fortdauernde) Arbeitsunfähigkeit auch in einer adaptierten Tätigkeit zu beweisen. Nachdem eine von der Beklagten beauftragte Gutachterin sowie die IV-Stelle dem Kläger eine volle Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit attestieren, reicht der Widerspruch des Hausarztes mit dem blossen Hinweis darauf, es liege eine Polymorbidität vor, die unzureichend berücksichtigt worden sei, hierfür nicht aus (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 1. April 2025, KV-Z 2024/3).

Kanton St.Gallen
Gerichte
Versicherungsgericht
Abteilung I
Entscheid vom 1. April 2025
Besetzung Versicherungsrichterinnen Tanja Petrik-Haltiner (Vorsitz), Marie Löhrer
und Corinne Schambeck; Gerichtsschreiberin Felicia Sterren
Geschäftsnr. KV-Z 2024/3
Parteien A.___,
Kläger,
gegen
S WIC A K ran k env e rs ic he run g AG, Rechtsdienst,
Römerstrasse 37, 8400 Winterthur,
Beklagte,
Gegenstand Forderung aus Krankentaggeldversicherung
1/10

Sachverhalt
A.
A.a A.___ (nachfolgend: Versicherter) war vom 8. August 2022 bis 3. Januar 2023 bei der B.___ AG
(nachfolgend: Arbeitgeberin) als Metallbaumonteur i n einem Pensum von 90 % angestellt (vgl.
Einsatzvertrag, act. G6.1/154; Arbeitgeberkündigung, IV -act. 7-15) und dadurch bei der Swica
Krankenversicherung AG krankentaggeldversichert (vgl. act. G6.1/168 ff.).
A.b Mit Krankmeldung vom 27. Januar 2023 teilte die Arbeitgeberin der Swica mit, dass der
Versicherte seit 15. November 2022 zu 100 % arbeitsunfähig sei (act. G6.1/17). Gemäss dem Bericht
des Hausarztes des Versicherten, Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, hätten sich die
Kniebeschwerden des Versicherten seit Herbst 2022 verschlechtert, da er sich am 27. November 2022
beim Aufsteigen auf das Fahrrad das rechte Knie verdreht habe (act. G6.1/6 f.).
A.c Die Swica anerkannte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % und entrichtete für den Zeitraum vom
15. bis 18. November 2022 und erneut ab 27. November 2022 Taggelder (vgl. act. G6.1/130 ff.). Mit
Schreiben vom 14. April 2023 forderte sie den Versicherten auf, sich bei der IV -Stelle anzumelden
(act. G6.1/24).
A.d Mit Bericht vom 25. April 2023 teilte D r. C.___ der Swica mit, beim Versicherten sei eine
Kniearthroskopie durchgeführt worden (vgl. dazu Ope rationsbericht vom 15. Februar 2023,
act. G6.1/37 f.), welche aber keine wesentliche Besserun g der Beschwerden gebracht habe. Trotz
Analgetika und Physiotherapie würden weiterhin belastungsabhängige Knieschmerzen, teilweise auch
Ruheschmerzen des rechten Knies bestehen. Des Weite ren habe der Versicherte internistische
Probleme in Form einer chronisch obstruktiven Bronc hitis bei Nikotinabusus und einer Adipositas.
Angesichts der ausgeprägten Varusgonarthrose mit Chondromalazie sowie der weiteren internistischen
Probleme sei davon auszugehen, dass der Versicherte kaum noch die anstrengende Arbeit auf dem
Bau ausüben könne. Sollte sich die Beweglichkeit im rechten Knie auf Grund der physiotherapeutischen
Behandlung bessern, sei eine leichte Tätigkeit läng erfristig möglich (act. G6.1/28 ff.). Mit Bericht vom
24. August 2023 informierte D r. C.___ die Swica, dass der Versicherte in Ruhe kaum Beschw erden
habe, bei Belastung komme es aber zu Knieschmerzen und Schwellungszustä nden. Zudem bestehe
eine chronische Schwellung im Bereich der beiden Unterschenkel mit sekundärem Lymphödem. Ferner
habe der Versicherte regelmässig Opiate konsumiert, weswegen ein Methadonprogramm eingel eitet
worden sei (act. G6.1/53 ff.).
A.e Am 26. Oktober 2023 teilte die Swica dem Versicherten mit, sie erachte eine orthopädische
Untersuchung als erforderlich (act. G6.1/72 f.). Mit Gutachten vom 20. November 2023 führte Dr. med.
D.___, Fachärztin für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, aus, beim Versicherten
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bestünde eine Gonarthrose rechts, wobei belastungsabhängige Schmerzen im Vordergrund stünden,
eine Fehl - und Überbelastung des Bewegungsapparates bei Überge wicht, eine Fehlstatik der
Wirbelsäule, Haltungsinsuffizienz, muskulärer Hartspann und verschmächtigte Rumpfmuskulatur. Der
orthopädische Status ergebe weitgehend altersentspr echende Befunde, bei fehlendem
Trainingszustand seien die Funktionen BWS/LWS deutlich eingeschränkt, aber auch weichteilbedingt
bei Adipositas. Aus orthopädischer Sicht könne die Tätigkeit [als ___] nicht mehr verrichtet werden.
Bezogen auf den allgemeinen Arbeitsmarkt ergebe sic h eine volle Arbeitsfähigkeit ohne
Einschränkungen der Leistungsfähigkeit für überwieg end sitzende Tätigkeiten. Sinnvoll wäre eine
Berufserprobung bei noch vorliegenden internistischen Diagnosen und Suchtproblematik (act. G6.1/89
ff., insbesondere act. G6.1/98 f.).
A.f Am 24. November 2023 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit, da er sich aktuell nic ht in der
Lage fühle, an Eingliederungsmassnahmen mitzuwirken , bestehe kein Anspruch auf berufliche
Massnahmen (IV-act. 24).
A.g Mit Schreiben vom 29. November 2023 teilte die Swica dem Versicherten mit , gemäss dem
Gutachten von Dr. D.___ sei die Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Täti gkeit ausgewiesen. In
einer leidensangepassten Tätigkeit bestehe hingegen eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Gestützt auf ihre
Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sei die versicherte Person gehalten, innert drei
Monaten Arbeit in einem anderen Erwerbszweig zu suc hen und sich bei der Invaliden - und
Arbeitslosenversicherung anzumelden, sofern sie in ihrem angestammten Beruf arbeitsunfähig sei und
nicht innerhalb des Betriebs eingegliedert werden k önne. Unter Berücksichtigung der dreimonatigen
Anpassungsfrist werde die Krankentaggeldleistung noch bis längstens 29. Februar 2024 ausgerichtet
(act. G6.1/110 f.).
A.h Am 14. Dezember 2023 ersuchte der Versicherte die Swica, weiterhin Taggeldleistungen
auszurichten (act. G6.1/115). Zur Begründung legte er ein Schreiben se ines Hausarztes gleichen
Datums bei. Darin führte D r. C.___ aus, Dr. D.___ habe sich einseitig mit der orthopädischen
Problematik (Knie) befasst. Es liege eine ausgepräg te Polymorbidität vor, die ungenügend
berücksichtigt worden sei. In diesem Sinn seien auch von der IV -Stelle berufliche Massnahmen
abgelehnt worden (act. G6.1/113).
A.i Mit E-Mail vom 27. Dezember 2023 teilte Dr. D.___ der Swica auf Anfrage hin mit, dass sie die
Polymorbidität in ihrem Gutachten berücksichtigt ha be (act. G6.1/117). Daraufhin hielt die Swica mit
Schreiben vom 8. Januar 2024 an ihrem Entscheid vom 29. November 2023 fest (act. G6.1/118).
B.
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B.a Der Versicherte (nachfolgend: Kläger) erhebt am 8. März 2024 Klage gegen die Swica
(nachfolgend: Beklagte). Er beantragt, die Beklagte sei zu verpflichten, bis zum Erlöschen des
gesetzlichen Anspruchs Ende November 2024 Krankentaggelder auszurichten. Zur Begründung bringt
er vor, sein Hausarzt und er würden seine Arbeitsfähigkeit anders einschätzen als die Beklagte bzw.
Dr. D.___ (act. G1).
B.b Mit Schreiben vom 15. April 2024 gibt das Versicherungsgericht der Beklagten Gelegenheit zur
Klageantwort und fordert sie zur Einreichung der Vorakten auf. Zudem teilt sie den Parteien mit, dass
sie die Akten der IV-Stelle beiziehe (act. G4).
B.c Am 18. April 2024 gehen die Akten der IV -Stelle beim Versicherungsgericht ein (vgl. act. G5
sowie G5.1 und G5.2).
B.d Mit Klageantwort vom 30. April 2024 beantragt die Beklagte die Abweisung der Klage. Der Kläger
beschränke sich auf die Feststellung, sein Hausarzt und er seien mit dem Gutachten nicht
einverstanden. Dies genüge nicht zur Erbringung des Beweises einer über das Datum der
Leistungseinstellung hinausgehenden Arbeitsunfähigkeit auch in leidensadaptierter Tätigkeit. Dass kein
Anspruch auf weitergehende Krankentaggelder bestehe, ergebe sich auch aus den IV-Akten. Die IV-
Stelle habe dem Kläger nämlich mitgeteilt, dass kein Anspr uch auf berufliche Massnahmen bestehe
und mit Vorbescheid vom 20. März 2024 die Abweisung des Rentengesuchs bei einem Invaliditätsgrad
von 10 % in Aussicht gestellt (act. G6).
B.e Am 16. Mai 2024 teilt das Versicherungsgericht den Parteien mit, ohne Gegenbericht innert Frist
gehe es davon aus, dass die Parteien mit dem Verzicht auf D urchführung einer mündlichen
Verhandlung einverstanden seien (act. G7). Am 10. Juni 2024 gibt das Versicherungsgericht dem
Kläger Gelegenheit zur Replik bis 10. Juli 2024 (act. G8). Der Kläger lässt sich innert Frist nicht
vernehmen (vgl. act. G9).
Erwägungen
1.
1.1 Zwischen den Parteien streitig und vorliegend zu pr üfen ist der Anspruch des Klägers auf
Taggeldleistungen der Beklagten über den Zeitpunkt der Einstellung vom 29. Februar 2024 hinaus.
1.2 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur sozialen
Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten sich insbesondere nach
den Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) der Beklagten, Ausgabe 2012 (act. G6.1/156 ff.).
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1.3 Gemäss Art. 36 AVB stehen dem Versicherungsnehmer bzw. der vers icherten Person der
ordentliche Gerichtsstand und sein schweizerischer oder liechtensteinischer Wohnsitz zur Verfügung.
Mit dem Wohnort des Klägers im Kanton St. Gallen ist die örtliche Zuständ igkeit des
Versicherungsgerichts gegeben.
1.4 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG -ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der
Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten
aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversic herung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden praxisgemäss auch Zusatzversicherungen
subsumiert, auf die das Bundesgesetz über den Versi cherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur
Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE 138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der
sachlichen Zuständigkeit erfüllt.
1.5 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht mus s kein Schlichtungsverfahren gemäss
Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III 558 E. 4.6).
1.6 Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.
2.
2.1 Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind privatrechtlicher
Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtlicheS treitigkeiten
aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversic herung nach KVG ohne Rücksicht auf den
Streitwert das vereinfachte Verfahren.
2.2 Bei der im vereinfachten Verfahren geltenden Untersuchungsmaxime (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO)
handelt es sich um eine sog. "soziale" Untersuchung smaxime, die vor allem zum Ausgleich eines
Machtgefälles zwischen den Parteien oder ungleichen juristischen Kenntnissen geschaffen wurde. Sie
ändert nichts daran, dass die Parteien die Verantwo rtung für die Sachverhaltsermittlung tragen. Die
Parteien sind nicht davon befreit, bei der Feststel lung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv
mitzuwirken und die allenfalls zu erhebenden Beweis e zu bezeichnen (vgl. Urteil des Bundesgerichts
vom 6. April 2021, 4A_19/2021, E. 5.1 mit Hinweisen). Von sich aus kann das Gericht Beweis
abnehmen, wenn sich aus den Sachvorbringen einer Pa rtei ergibt, dass mit einem Beweismittel eine
entscheidrelevante Tatsache bewiesen werden könnte ,aber kein entsprechender Beweisantrag gestellt
worden ist (FRANZ HASENBÖHLER in: Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger
[Hrsg.], ZPO Kommentar, 3. Aufl. 2016 [nachfolgend ZPO Komm.], Art. 153 N 5 ff.; BERND HAUCK in:
ZPO Kommentar, Art. 247 N 33). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art.
157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erh obenen Beweise unabhängig von abstrakten
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Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu b efinden, ob es eine behauptete Tatsache als
wahr oder unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach
seiner Überzeugung festzulegen (vgl. ZPO Komm.-HASENBÖHLER, Art. 157 N 14 ff.).
2.3 Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210 ) hat, wo es das Gesetz nicht
anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr
Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden
Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden
oder rechtshindernden Tatsachen bei derjenigen Part ei liegt, die den Untergang des Anspruchs
behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Der Eintritt des Versicherungsfalls
ist nach diesen Grundsätzen vom Anspruchsberechtigt en zu beweisen (BGE 141 III 241 E. 3.1).
Diesbezüglich gilt das ordentliche Beweismass der v ollen Überzeugung. Demnach ist der Beweis
erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung
überzeugt ist. Es genügt, wenn am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr
bestehen oder allenfalls verbleibende Zweifel als l eicht erscheinen (BGE 148 III 105). Eine
Arbeitsunfähigkeit kann gemäss Rechtsprechung grund sätzlich ohne Weiteres mit einem
entsprechenden Arztzeugnis bewiesen werden. Dements prechend gilt auch zum Nachweis einer
Arbeitsunfähigkeit das Beweismass der vollen Überze ugung (vgl. BGE 148 III 105 E. 3.3.1; ebenso
Urteile des Bundesgerichts vom 13. September 2021, 4A_144/2021, E. 5.2, und vom 4. Dezember
2024, 4A_478/2024, E. 4.3). Dass die Versicherung zunächst Taggelder ausbezahlt hat, ändert nichts
an der Beweislast der anspruchsberechtigten Person. Macht die Versicherung geltend, die Umstände
hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht erbracht worden und die
versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig, so hat die anspruchsberechtigte Person zu beweisen, dass
sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und daher Anspru ch auf Taggelder hat. Im Fall der Beweislosigkeit
trägt mithin nicht die Versicherung, sondern die an spruchsberechtigte Person die Beweislast (vgl.
Urteile des Bundesgerichts vom 17. August 2015, 4A_246/2015, E. 2.2, und vom 19. Januar 2023,
4A_473/2022, E. 4.3.2).
2.4 Im Zivilprozessrecht müssen nur Tatsachenbehauptung en bewiesen werden, die ausdrücklich
bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt, welche einzelnen
Behauptungen des Klägers damit bestritten werden; die Bestreitung muss ihrem Zweck entsprechend
so konkret sein, dass die Gegenpartei weiss, welche einzelne Tatsachenbehauptung sie beweisen
muss. Der Grad der Substantiierung einer Behauptung beeinflusst insofern den erforderlichen Grad an
Substantiierung einer Bestreitung; je detaillierter einzelne Tatsachen eines gesamten Sachverhalts
behauptet werden, desto konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser einzelnen Tatsachen
sie bestreitet. Je detaillierter mithin ein Parteiv ortrag ist, desto höher sind die Anford erungen an eine
substantiierte Bestreitung. Diese sind zwar tiefer als die Anforderungen an die Substantiierung einer
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Behauptung; pauschale Bestreitungen reichen indessen nicht aus. Erforderlich ist eine klare Äusserung ,
dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkr eten gegnerischen Behauptung infrage gestellt
wird (BGE 141 III 433 E. 2.6 mit Hinweisen).
2.5 Der vorliegenden Streitigkeit liegt ein Versicherungsvertrag zugrunde, der vor dem Inkrafttreten
der Änderungen des VVG am 1. Januar 2022 abgeschlossen worden war (act. G6.1/168 ff.). Gemäss
Übergangsbestimmung zur Änderung vom 19. Juni 2020 e contrario bleiben daher im hier zu
beurteilenden Fall – abgesehen von den Formvorschriften und dem Kündigungsrecht nach Art. 35a und
Art. 35b VVG – die von der Revision betroffenen VVG -Bestimmungen in der bis zum 31. Dezember
2021 gültigen Fassung massgebend.
2.6 Das VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der das selbstständige Forderungsrecht des
Begünstigten in der kollektiven Unfall - oder Krankenversicherung normiert, keine spezifische n
Bestimmungen zum Krankentaggeld. Demnach sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen der
Parteien, das heisst die Versicherungspolice (act. G6.1/168 ff.) und die AVB (act. G6.1/156 f f.)
massgebend.
2.7 Gestützt auf die anwendbaren AVB gilt vorliegend Fo lgendes: Ist die versicherte Person nach
ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig, bezahlt die Beklagte nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist bei
voller Arbeitsunfähigkeit das im Vertrag aufgeführt e Taggeld bis zur Höhe des nachgewiesenen
Erwerbsausfalls. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % wird das Taggeld entsprechend
dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet (Art. 13 Ziff. 1 und 2 sowie Art. 14 Ziff. 1 AVB;
act. G6.1/156 ff.). Das Taggeld wird maximal während der vertraglich festgele gten Dauer ausbezahlt.
Die Wartefrist wird an die Leistungsdauer angerechn et (Art. 16 Ziff. 1 AVB; act. G6.1/156 ff.).
Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtig ung der Gesundheit bedingte volle o der teilweise
Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Nach drei Monaten
wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Art. 7
Ziff. 2 AVB; act. G6.1/156 ff.).
3.
3.1 Die Beklagte richtete bis 29. Februar 2024 Krankentaggelder aus. Sie stellt sich auf den
Standpunkt, der Kläger sei seit spätestens 29. November 2023 in einer adaptierten Tätigkeit voll
arbeitsfähig, sodass er nach der in den AVB vorgese henen Übergangsfrist von drei Monaten keinen
Anspruch mehr auf Krankentaggeld habe (vgl. act. G6 und G6.1/110 f.). Der Kläger ist hingegen der
Ansicht, er sei bis auf Weiteres in jeglicher Tätigkeit 100 % arbeitsunfähig (act. G1).
3.2 Unstreitig ist, dass der Kläger in seiner angestamm ten Tätigkeit als […] nicht mehr arbeitsfähig
ist. Demgegenüber hat Dr. D.___ mit ihrem Gutachten vom 20. November 2023 nachvollziehbar
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dargelegt, weshalb sie den Kläger als in einer adap tierten Tätigkeit voll arbeitsfähig ansieht
(act. G6.1/89 ff.). In diesem Zusammenhang ist darauf hin zuweisen, dass die ursprüngliche
Hauptproblematik des Klägers Knieschmerzen, insbeso ndere nach einer «Ve rdrehung» des Knies
(Distorsionstrauma des rechten Kniegelenks, vgl. IV -act. 13), waren (vgl. act. G6.1/6 f.) und es
demgemäss sachgerecht von der Beklagten war, für die Einschätzung des Gesundheitszustands eine
Fachärztin für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates wie Dr. D.___ beizuziehen.
Weder Dr. C.___ noch der Kläger selbst bestreitet denn auch die Einschätzung von Dr. D.___ in Bezug
auf die orthopädischen Beschwerden. Vielmehr machen sie geltend, es liege eine ausgeprägte
Polymorbidität vor, welche ungenügend berücksichtig t worden sei (vgl. hierzu act. G6.1/113 und
act. G1).
3.3 Dr. D.___ hielt dieser Argumentation entgegen, sie habe die P olymorbidität in ihrem Gutachten
berücksichtigt (act. G6.1/117). Dem ist zuzustimmen. Insbesondere hielt Dr. D.___ fest, zeitweise
würden erhöhte Blutdruckwerte bestehen, bisher sei diesbezüglich keine Medikation verordnet worden.
Nach Lungen- und Bronchialbeschwerden befragt habe der Kläger angegeben, er konsumiere etwa 15
bis 20 Zigaretten pro Tag. Er müsse zeitweise schle imlösende Medikamente einnehmen. Er habe
diverse psychiatrische Abklärungen gehabt, aber kei ne gezielte Therapie. Mit dem Methadonersatz
komme er gut zurecht. Ein chronisches Lymphödem sei abgeklärt worden, Kompressionsstrümpfe
verordnet, der Kläger habe sich diese aber (noch) n icht anpassen lassen (act. G6.1/93). Dr. D.___
setzte sich ausdrücklich mit der Adipositas, der Su chtproblematik (Methadon) und dem muskulären
Zustand des Klägers auseinander (vgl. act. G6.1/98 f.).
3.4 Die vom Kläger geltend gemachten gesundheitlichen Beschwerden wurden sodann von der IV-
Stelle abgeklärt. Aus den beigezogenen IV -Akten ergibt sich unter anderem, dass das Kantonsspit al
St. Gallen, Angiologie, die nachgewiesene Varikose als vernachlässigbar einschätzte und zur
Verbesserung der Situation eine Veränderung der Leb ensumstände mit massiver Gewichtsreduktion,
Erhöhung der körperlichen Aktivität (bei Inaktivitätsödem) und Reduktion des Bierkonsums empfahl (IV-
act. 17-3 ff., insbesondere IV-act. 17-5). Mit Stellungnahme vom 15. August 2023 erachtete RAD-Arzt
E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato logie des Bewegungsapparats, eine
Arbeitsfähigkeit in einer leichten bis gelegentlich mittelschweren wechselbelastenden oder
überwiegend sitzenden Tätigkeit unter Vermeidung vo n überwiegender Kniebeugehalt ung und des
Begehens von Leitern und Gerüsten als gegeben (IV -act. 18-3). Da der Kläger selbst sich entgegen
dieser RAD -Einschätzung nicht in der Lage fühlte, an Eingliede rungsmassnahmen mit zuwirken,
verneinte die IV-Stelle seinen Anspruch auf berufliche Massnahmen am 24. November 2023. Anders
als der Kläger bzw. sein Hausarzt anzunehmen scheint, verneinte die IV-Stelle berufliche Massnahmen
also nicht wegen fehlender Arbeitsfähigkeit, sonder n wegen der subjektiven Selbsteinschätzung des
Klägers.
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3.5 Nachdem die Eingliederungsverantwortliche anlässlic h eines Gesprächs mit dem Kläger
Anzeichen für Alkoholabusus vermutete (IV-act. 20-4 f.), liess die IV-Stelle auch dies abklären. Einen
regelmässigen Alkoholkonsum konnte die RAD-Ärztin F.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin,
mit Stellungnahme vom 20. März 2024 anhand von Laboruntersuchungen nicht feststellen. Betreffend
die Suchtproblematik erachtete die RAD-Ärztin den Zustand als stabil. Der Kläger werde reg elmässig
in der Suchtfach stelle im Rahm en des Methadonprogramms kontrolliert (vgl. IV -act. 38 und 37).
Dementsprechend kam die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 20. März 2024 zum Schluss, beim Kläger
liege eine 100%ige Arbeitsfähigkeit für adaptierte Tätigkeiten (wechselbelastend, überwiegend im
Sitzen) vor, sodass kein Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe (IV-act. 41). Aus den Akten ergeben
sich keine Hinweise darauf, dass der Kläger gegen d iesen Vorbescheid vorgegangen wäre, obschon
die Beklagte in der Klageantwort explizit auf den Vorbescheid der IV-Stelle Bezug nahm und der Kläger
im Sommer 2024 noch einmal Gelegenheit gehabt hätte, mittels Replik dazu Stellung zu nehmen. Somit
finden sich in den IV-Akten keine Anhaltspunkte für die Behauptung des Klägers, er sei auch in einer
adaptierten Tätigkeit weiterhin arbeitsunfähig.
3.6 Nachdem sowohl das nachvollziehbare Gutachten von Dr. D.___ wie auch die Abklärungen der
IV-Stelle ergeben, dass der Kläger in einer adaptierten Tätigkeit arbeitsfähig ist, gelingt es diesem nicht,
eine über den 29. Februar 2024 hinausgehende Arbeitsunfähigkeit mit dem erforderlichen Beweisgrad
der vollen Überzeugung zu beweisen. Insbesondere ha ben weder der Kläger noch sein Hausarzt im
vorliegenden Verfahren weitere Berichte, namentlich von Fachärzten, eingereicht, aus welchen sich
wesentliche medizinische Befunde ergeben würden, welche von Dr. D.___ bzw. der IV -Stelle nicht
berücksichtigt worden wären.
3.7 Da er daraus einen fortdauernden Anspruch auf Krankentaggelder ableiten will und die Beklagte
dies bestreitet, hätte der Kläger die von ihm geltend gem achte Arbeitsunfähigkeit auch in adaptierter
Tätigkeit für den Zeitraum ab 1 .März 2024 beweisen müssen (vgl. E .2.3 f. vorstehend). Weil ihm dieser
Beweis nicht gelungen ist, hat die Beklagte ihre Leistungen zu Recht per 29. Februar 2024 eingestellt.
4.
4.1 Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Klage abzuweisen.
4.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 114 lit. e ZPO).
4.3 Da der Kläger nicht anwaltlich vertreten ist und unterliegt, hat er keinen Anspruch auf eine Parte-i
oder Umtriebsentschädigung. Die Beklagte führte das Verfahren durch Angestellte ihres Rechtsdiensts,
die nicht als berufsmässige Vertreter im Sinne von Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO gelten (vgl. VIKTOR RÜEGG,
in: Basler Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. 2013, Art. 95 N 18 und BENEDIKT A. SUTER/CRISTINA VON
HOLZEN, in: ZPO Kommentar, Art. 95 N 36 und N 43, je mit Hinweisen). Daher besteht unter diesem
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Titel kein Anspruch auf eine Parteientschädigung. F erner liegt auch kein begründeter Fall gemäss
Art. 95 Abs. 3 lit. c ZPO vor, wonach der Beklagten eine angemessene Um triebsentschädigung
zuzusprechen wäre. Beide Parteien haben denn auch zu Recht keinen Antr ag auf Zusprache einer
Entschädigung gestellt.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements über Organisation und
Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR; sGS 941.114)
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Für das Verfahren wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
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