sg_versicherungsgericht · EL 2023/2 · 2023-08-31 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 31.08.2023
EL - Ergänzungsleistungen

Art. 9 BV. Grundsatz von Treu und Glauben. Vertrauensschutz. Die EL-Durchführungsstelle hat dem Versicherten und seiner Ehefrau über Jahre hinweg alle Zahnarztrechnungen unter Fr. 3'000.-- vergütet, auch wenn sie Behandlungen mit keramischem Material (VMK-Kronen, Cerec-Behandlungen) beinhaltet haben, welche rechtsprechungsgemäss nicht einer einfachen und wirtschaftlichen Lösung entsprochen haben. Der Versicherte hat deshalb darauf vertrauen dürfen, dass auch die Kosten der Zahnbehandlung seiner Ehefrau vom 5. und 12. Januar 2021 (Rechnung vom 8. März 2021 über den Betrag von Fr. 1'968.90) übernommen werden, obwohl es sich um eine Behandlung mit keramischen Material gehandelt hat. Die EL-Durchführungsstelle muss somit die gesamten Kosten für diese Zahnbehandlung übernehmen. Gutheissung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 31. August 2023, EL 2023/2).

Entscheid
vom 31. August 2023
Besetzung
Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus und Corinne Schambeck; Gerichtsschreiberin Lea Hilzinger
Geschäftsnr.
EL 2023/2
Parteien
1.    A.___,
2.    B.___,
Beschwerdeführer,
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen,
EL-Durchführungsstelle, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Ergänzungsleistung zur AHV (Krankheits- und Behinderungs­kosten)
Sachverhalt
A.___ und B.___ bezogen seit Jahren Ergänzungsleistungen zu ihren Altersrenten der AHV. Das Ehepaar reichte in der Vergangenheit immer wieder Rechnungen über Zahnbehandlungen ein, bei welchen Keramik zum Einsatz gekommen war: Am 5. Februar 2008 vergütete die EL-Durchführungsstelle eine Zahnarztrechnung der Ehefrau vom 9. November 2007 im Betrag von Fr. 2'266.-- nach einer vorgängigen Prüfung durch den Vertrauenszahnarzt (Dossier 5 [act. G7.1], act. 197 f., 202). Der Ehefrau war unter anderem eine Verblend-Metall-Keramik-Krone (VMK-Krone) eingesetzt worden. Einen Kostenvorschlag vom 15. September 2009 für eine zahnärztliche Behandlung der Ehefrau mit einer VMK-Frontzahnbrücke (Dossier 5, act. 171) über den Betrag von Fr. 5'607.80 bewilligte die EL-Durchführungsstelle am 16. Oktober 2009 nach einer vertrauenszahnärztlichen Prüfung (Dossier 5, act. 168 ff.; die Rechnung vom 30. April 2020 über den Betrag von Fr. 5'257.95 [Dossier 5, act. 160-2] wurde am 20. Mai 2010 und 15. Juli 2010 [Dossier 5, act. 154, 158] vergütet). Eine Zahnarztrechnung der Ehefrau vom 19. März 2010 über den Betrag von Fr. 1'587.20 (Dossier 5, act. 162) mit Einsetzen einer VMK-Krone vergütete die EL-Durchführungsstelle ohne vorgängige Kontrolle (Dossier 5, act. 161). Einen Kostenvoranschlag vom 26. August 2011 des Versicherten über einen Betrag von insgesamt Fr. 8'524.40 (Dossier 5, act. 115) mit Einsetzen von fünf VMK-Kronen lehnte die EL-Durchführungsstelle nach einer Prüfung durch einen Vertrauenszahnarzt am 29. September 2011 ab (Dossier 5, act. 110). Sie hielt fest, dass laut einem Bundesgerichtsentscheid Verbundkeramikkronen zwar wirksam, aber nicht wirtschaftlich seien. Sie würden nur in Ausnahmefällen bewilligt.
Eine Zahnarztrechnung des Versicherten vom 28. Dezember 2011 über den Betrag von Fr. 862.95 mit Einsetzen eines Cerec (CEramic REConstrution) Overlay (Teilkrone) übernahm die EL-Durchführungsstelle (nach einer Kürzung nach SUVA-Tarif) ohne vorgängige vertrauenszahnärztliche Kontrolle (Dossier 5, act. 96, 91). Auch eine Rechnung des Versicherten vom 10. November 2012 über den Betrag von Fr. 1'026.30 mit Einsetzen eines Cerec-Overlay erstattete die EL-Durchführungsstelle nach einer Kürzung nach SUVA-Tarif ohne vertrauenszahnärztliche Prüfung (Dossier 5, act. 72, 70). Am 11. Januar 2013 reichte der Versicherte eine Zahnarztrechnung vom 18. Dezember 2012 über den Betrag von Fr. 9'080.25 ein (Dossier 5, act. 66-5 f.). Der Ehefrau waren unter anderem drei Cerec-Kronen eingesetzt worden. Der Vertrauenszahnarzt erklärte, dass diese Behandlung nicht den WZW-Kriterien entspreche (Dossier 5, act. 56). Die EL-Durchführungsstelle bezahlte auf Vorschlag des Vertrauenszahnarztes hin Fr. 5'000.-- an diese Behandlung (Dossier 5, act. 52). Offenbar hatte die EL-Durchführungsstelle die Rechnung vom 18. Dezember 2012 versehentlich noch einem zweiten Vertrauenszahnarzt vorgelegt (Dossier 5, act. 50). Dieser war ebenfalls zum Schluss gekommen, dass die Behandlung nicht einer einfachen und wirtschaftlichen Lösung entsprochen habe. Dem Versicherten wurde am 12. April 2013 noch einmal ein Betrag von Fr. 5'500.-- vergütet (Dossier 5, act. 48). Bereits im März 2013 hatte der Versicherte einen Kostenvoranschlag für eine Zahnbehandlung über den Betrag von Fr. 2'507.05 eingereicht (Dossier 5, act. 53). Die Behandlung beinhaltete unter anderem das Einsetzen einer Cerec-Krone. Am 28. März 2013 hatte die EL-Durchführungsstelle dem Versicherten mitgeteilt, dass keine vorgängige Genehmigung notwendig sei, da die Behandlung weniger als Fr. 3'000.-- kosten werde (Dossier 5, act. 51). An eine Rechnung der Ehefrau vom 17. Mai 2013 über einen Betrag von Fr. 1'821.75 (Dossier 5, act. 43), bei welcher der Ehefrau unter anderem eine Cerec-Krone eingesetzt worden war, bezahlte die EL-Durchführungsstelle nach einer vertrauenszahnärztlichen Kontrolle einen Betrag von Fr. 1'689.-- (Dossier 5, act. 36; statt eines Taxpunktwertes von 3.10 war ein solcher von 3.30 angewendet worden und die Pos. 4709 [Cerec-Krone] war durch die Pos. 4707 [Vollkeramikkrone] ersetzt worden). Die Kosten für eine Zahnbehandlung der Ehefrau (Rechnung vom 19. Juni 2013) über den Betrag von Fr. 2'446.--, bei welcher unter anderem eine Cerec-Krone eingesetzt worden war, wurde ohne vorgängige vertrauenszahnärztliche Prüfung übernommen (Dossier 1, act. 39-3 f., 34).
Am 2. Juli 2013 teilte die EL-Durchführungsstelle dem Versicherten mit, dass nach Rücksprache mit dem Vertrauenszahnarzt in Zukunft für jede Zahnbehandlung der Ehefrau bereits ab Kosten von Fr. 1'500.-- ein Kostenvoranschlag eingereicht werden müsse (Dossier 5, act. 38). An eine Zahnbehandlung des Versicherten, bei welcher unter anderem eine Cerec-Krone eingesetzt worden war, wurde nach vorgängiger Kontrolle durch den Vertrauenszahnarzt nicht der volle Betrag von Fr. 1'914.75 bezahlt, sondern lediglich Fr. 1'641.-- (Rechnung vom 18. September 2013, Dossier 5, act. 30, 24). Der Vertrauenszahnarzt hatte bei der Laborrechnung und bei der Zahnarztrechnung kleinere Anpassungen vorgenommen, unter anderem hatte er die Pos. 4709 (Cerec-Krone) durch die Pos. 4708 (VMK) ersetzt (Dossier 5, act. 25).
Eine Zahnarztrechnung des Versicherten vom 19. Februar 2018 im Betrag von Fr. 1'137.30 mit Einsetzen eines Cerec-Overlay übernahm die EL-Durchführungsstelle ohne vorgängige Kontrolle (Dossier 4, act. 243 f.). An eine Zahnarztrechnung des Versicherten vom 16. Januar 2019 über den Betrag von Fr. 3'271.75, bei welcher auch ein Cerec-Overlay eingesetzt worden war, bezahlte die EL-Durchführungsstelle lediglich einen Betrag von Fr. 1'000.-- (Dossier 4, act. 208). Der Vertrauenszahnarzt begründete dies damit, dass die Wurzelbehandlungen und die Cerec-Keramikinlay an den zwei Weisheitszähnen keine einfachen und wirtschaftlichen Lösungen gewesen seien (Dossier 4, act. 205, 194 f.). Eine Zahnarztrechnung der Ehefrau in der Höhe von Fr. 2'926.-- vom 10. Dezember 2019 (Vollkeramik-Kronenversorgung, Dossier 3, act. 130) übernahm die EL-Durchführungsstelle ohne vorgängige Prüfung (Dossier 3, act. 126). Auch eine Zahnarztrechnung des Versicherten vom 15. Januar 2020 über den Betrag von Fr. 1'255.90 (u.a. Cerec-Overlay) vergütete die EL-Durchführungsstelle ohne vorgängige Kontrolle (Dossier 3, act. 124, 109). Dasselbe gilt für eine Zahnarztrechnung der Ehefrau vom 15. Januar 2020 über einen Betrag von Fr. 2'802.20 (Vollkeramik-Kronenversorgung, Dossier 3, act. 123, 120). Ebenso übernahm die EL-Durchführungsstelle eine Zahnarztrechnung des Versicherten vom 15. Dezember 2020 in der Höhe von Fr. 1'128.60 (u.a. "Cerec, dreiflächig") ohne vorgängige vertrauenszahnärztliche Prüfung (Dossier 3, act. 83, 79).
Am 26. Januar 2021 reichte die Zahnarztpraxis C.___ eine Rechnung für eine Zahnbehandlung der Ehefrau im Betrag von Fr. 2’919.-- ein (Dossier 3 [act. G 3.3], act. 76). Ein Sachbearbeiter der EL-Durchführungsstelle ersuchte den Vertrauenszahnarzt Dr. med. D.___ am 12. Februar 2021 anzugeben (Dossier 3, 69), ob die EL-Durchführungsstelle diese Rechnung übernehmen könne. Der Vertrauenszahnarzt antwortete gleichentags (Dossier 3, act. 69), die Rechnung könne nicht beglichen werden. Die Behandlung sei weder einfach noch zweckmässig gewesen. Sie habe nicht den Richtlinien der Vereinigung der Kantonszahnärzte der Schweiz (VKZS) entsprochen. Gemäss einem Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes sei eine Verblend-Metall-Keramik-Krone (VMK-Krone) zwar wirksam, eventuell sogar zweckmässig, aber sicher nicht wirtschaftlich. Mit Verfügung vom 22. Februar 2021 wies die EL-Durchführungsstelle das Begehren um die Vergütung der Kosten der Zahnbehandlung vom 5., 12. und 26. Januar 2021 (Rechnung vom 26. Januar 2021) ab (Dossier 3, act. 68).
Am 9. März 2021 erhob der behandelnde Zahnarzt Dr. med. E.___ Einsprache gegen die Verfügung vom 22. Februar 2021 (Dossier 3, act. 60 ff.). Er machte geltend, er habe auf dem Zahn 47 nur deshalb eine neue Krone eingesetzt, weil der Zahn bereits davor überkront gewesen sei. Die Krone habe sich in einem schlechten Zustand befunden. Die Okklusion sei zum grössten Teil abgebrochen und der Zahnrand sei leicht kariös gewesen. Da der Zahn durchaus noch erhaltenswürdig gewesen sei, habe er sich für eine erneute Überkronung entschieden. Da die Behandlung weniger als Fr. 3’000.-- gekostet habe, sei kein Kostenvoranschlag eingereicht worden. Im Rahmen der Behandlung seien diverse Kompositfüllungen an anderen Zähnen gelegt worden. Er habe sich daher erlaubt, die Rechnung (vom 26. Januar 2021) in zwei Teilrechnungen aufzuteilen, von denen die eine die Krone und die andere die Kompositfüllungen betreffe. Der Betrag der Rechnung (vom 9. März 2021) für die Kompositfüllungen belief sich auf Fr. 950.10 (Dossier 3, act. 61-1 f.), jener der Rechnung (vom 8. März 2021) für die Krone auf Fr. 1’968.90 (Dossier 3, act. 61–3 f.). Auf eine erneute Anfrage der EL-Durchführungsstelle hin hielt der Vertrauenszahnarzt am 13. März 2021 fest (Dossier 3, act. 58), er habe „das Problem“ mit dem behandelnden Zahnarzt besprochen, der die Behandlung nun auf zwei Rechnungen aufgeteilt habe. Die Rechnung für die Kompositfüllungen über Fr. 950.10 könne übernommen werden; die andere Rechnung über Fr. 1’968.90 könne aus den bereits angeführten Gründen nicht übernommen werden. Mit Verfügung vom 16. März 2021 vergütete die EL-Durchführungsstelle die Kosten für die Zahnbehandlung im Betrag von Fr. 950.10; das Begehren um die Vergütung der Kosten für die Überkronung des Zahns 47 im Betrag von Fr. 1’968.90 Franken wies sie ab (Dossier 3, act. 57).
Bereits am 12. März 2021 hatte der Versicherte selbst Einsprache gegen die Verfügung vom 22. Februar 2021 erhoben (Dossier 3, act. 54). Am 16. April 2021 teilte die EL-Durchführungsstelle dem Versicherten mit, dass sie die Verfügung vom 22. Februar 2021 mit der Verfügung vom 16. März 2021 ersetzt habe (Dossier 3, act. 41). Die Einsprache gegen die Verfügung vom 22. Februar 2021 sei somit gegenstandslos geworden und müsse abgeschrieben werden. Sollte der Versicherte weiterhin die vollständige Übernahme der Zahnbehandlungskosten fordern, müsse er Einsprache gegen die Verfügung vom 16. März 2021 erheben. Am 3. Mai 2021 erhob der Versicherte Einsprache gegen die Verfügung vom 16. März 2021 (Dossier 3, act. 37). Die EL-Durchführungsstelle ersuchte den Vertrauenszahnarzt am 15. Juni 2021, Stellung zu den Kosten für eine wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung zu nehmen (Dossier 3, act. 30). Dieser antwortete am 16. Juni 2021 (Dossier 3, act. 23), eine einfache und wirtschaftliche Rekonstruktion eines Zahns könne mit einem Kunststoffaufbau erfolgen. Gemäss der Rechnung vom 9. Februar 2021 (gemeint wohl: der Rechnungen vom 8. und 9. März 2021) sei am 5. und 12. Januar 2021 jeweils ein Kunststoffaufbau mit plastischem Material durchgeführt worden, dazu eine (provisorische) Kunststoffkrone direkt. Leider gehe aus der Rechnung (vom 8. März 2021) nicht hervor, bei welchem Zahn eine (provisorische) Kunststoffkrone angebracht worden sei. Aufgrund der Laborrechnung (Dossier 3, act. 76-6) sei aber davon auszugehen, dass es sich um den Zahn 47 gehandelt habe. Die Ehefrau habe die von den VKZS-Richtlinien geforderten zehn funktionierenden Antagonisten-Paare. Somit könne Zahn 47 im Sinne einer einfachen und wirtschaftlichen Lösung mit einem Kunststoffaufbau mit plastischem Material versehen werden. Dies sei bereits gemacht worden.
Mit Entscheid vom 10. November 2021 wies die EL-Durchführungsstelle die Einsprache gegen die Verfügung vom 16. März 2021 ab (Dossier 3, act. 4). Zur Begründung führte sie an, der Vertrauenszahnarzt habe überzeugend aufgezeigt, dass der Kunststoffaufbau völlig ausreichend gewesen sei, weshalb die zusätzlichen Kosten für die VMK-Krone nicht zu übernehmen seien. Das Einspracheverfahren betreffend die Verfügung vom 22. Februar 2021 schrieb die EL-Durchführungsstelle als gegenstandslos geworden ab.
Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Versicherte am 1. Dezember 2021 Beschwerde (Dossier 3, act. 1). Er beantragte die Vergütung der Kosten für die zahnärztliche Behandlung seiner Ehefrau im Betrag von Fr. 1’968.90 und eventualiter die Vergütung der Kosten für einen Kunststoffaufbau mit plastischem Material. Die EL-Durchführungsstelle beantragte am 18. Januar 2022 die teilweise Gutheissung der Beschwerde (Dossier 2 [act. G 3.2], act. 51). Zur Begründung führte sie an, im Rahmen der „Austauschbefugnis“ habe die Ehefrau Anspruch auf Ersatz der Kosten für die plastische Versorgung des Zahns 47. Das bedeute, dass die Kosten für die Behandlung am 5. Januar 2021 gemäss der Rechnung vom 8. März 2021 „bis auf die Kunststoffkrone (4.7240)“ zu übernehmen seien. Die „übrige Kronenversorgung, die in der Behandlung vom 12. Januar 2021 vorgenommen worden ist“, könne sie dagegen nicht übernehmen.
Mit Entscheid vom 2. Mai 2022 (EL 2021/46) hob das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen den Einspracheentscheid vom 10. November 2021 auf und wies die Sache zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens im Sinne der Erwägungen an die EL-Durchführungsstelle zurück (Dossier 2, act. 25). Das Gericht erwog, dass sich der Vertrauenszahnarzt Dr. D.___ in seiner Beurteilung nicht präzise und detailliert zur eigentlich interessierenden Frage, welche Zahnbehandlung im vorliegenden Fall notwendig gewesen sei und wieviel diese, wenn sie zweckmässig und wirtschaftlich ausgeführt worden wäre, mutmasslich gekostet hätte, geäussert habe. Da der massgebende Sachverhalt nicht hinreichend abgeklärt gewesen sei, habe die EL-Durchführungsstelle ihre Untersuchungspflicht verletzt.
Am 22. August 2022 beschwerte sich der Versicherte beim Gericht darüber, dass die EL-Durchführungsstelle der gerichtlichen Aufforderung, sich erneut mit der Frage nach der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit des erfolgten Eingriffs zu befassen, bis heute nicht nachgekommen sei (Dossier 2, act. 7-2 ff.). Das Gericht nahm diese Eingabe als Rechtsverzögerungs- bzw. Rechtsverweigerungsbeschwerde entgegen (Dossier 2, act. 7-1).
Am 1. September 2022 bat der zuständige EL-Sachbearbeiter den Vertrauenszahnarzt, nochmals zur Rechnung vom 8. März 2021 über den Betrag von Fr. 1'968.90 im Sinne des Entscheides EL 2021/46 Stellung zu nehmen (Dossier 2, act. 6). Der EL-Sachbearbeiter notierte am selben Tag, dass ihn der Vertrauenszahnarzt soeben angerufen habe und sie die Aufgabenstellung nochmals besprochen hätten (Dossier 2, act. 5). Der Vertrauenszahnarzt sei sich bewusst, dass er betreffend die zweite Zahnarztrechnung hätte angeben müssen, wie viel eine bewilligungsfähige Behandlung gekostet hätte (Austauschbefugnis). Er habe um die Zustellung sämtlicher Zahnarztrechnungen seit 2019 gebeten. Am selben Tag teilte der Vertrauenszahnarzt dem EL-Sachbearbeiter per E-Mail mit (Dossier 2, act. 6), dass eine alternative, einfache und wirtschaftliche Behandlung ein Kunststoffaufbau gewesen wäre. Dafür könne man die folgenden Positionen verwenden: 4.0300, 4.0650, 4.5800, 4.5810, 4.7520. Das ergebe einen Betrag von Fr. 338.20, den die EL-Durchführungsstelle übernehmen könne.
Mit Verfügung vom 2. September 2022 (Dossier 2, act. 2) vergütete die EL-Durchführungsstelle der Ehefrau die Kosten für die Zahnbehandlung vom 5. Januar 2021 teilweise, nämlich im Betrag von Fr. 338.20; im Restbetrag von Fr. 1'630.70 wies sie das Begehren um die Vergütung der Kosten für die Überkronung des Zahns 47 ab. Zur Begründung gab sie die Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes vom 1. September 2022 wieder.
Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 12. September 2022 eine Einsprache (Dossier 1, act. 39-8 ff.). Er machte geltend, dass die Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes keinen Aufschluss darüber gebe, wie die alternative Behandlung des Zahnes 47 ausgesehen hätte. Auch sei nicht nachvollziehbar, wie der Betrag von Fr. 338.20 zustande gekommen sei. Die EL-Durchführungsstelle habe sich dazu, dass laut der Beschwerdeantwort vom 18. Januar 2022 (EL 2021/46) die Rechnung vom 8. März 2021 bis auf die Kunststoffkrone (Pos. 4.7240, Fr. 132.50) zu übernehmen sei, nicht geäussert. Somit bestehe ein Entschädigungsanspruch in der Höhe von Fr. 1'836.40 (Fr. 1'968.90-Fr. 132.50). Zudem fehle nach wie vor eine Erklärung dafür, weshalb in den vergangenen Jahren die Behandlungen mit Cerec-Kronen vergütet worden seien und nun plötzlich nicht mehr.
Mit Entscheid vom 18. November 2022 wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen das Verfahren betreffend Rechtsverzögerung infolge Gegenstandslosigkeit ab (EL 2022/22, Dossier 1, act. 20).
Der zuständige EL-Sachbearbeiter des Fachbereichs Ergänzungsleistungen bat den Rechtsdienst am 14. Dezember 2022 um Abweisung der Einsprache (Dossier 1, act. 8). Er hielt unter anderem fest, dass dem Versicherten aufgrund der Auskunft vom 29. September 2011 bewusst gewesen sein müsse, dass Kronenversorgungen nur in Ausnahmefällen bewilligt werden könnten. Auch die Zahnarztpraxis wisse, nach welchen Kriterien Zahnbehandlungen bei EL-beziehenden Personen durchzuführen seien, damit diese durch die EL übernommen würden. Sollte in der Zeit zwischen September 2011 und Januar 2021 irrtümlicherweise einmal eine Kronenbehandlung übernommen worden sein, so wären diese "Rückerstattungen" zu Unrecht erfolgt.
Mit Entscheid vom 21. Dezember 2022 wies die EL-Durchführungsstelle die Einsprache ab (Dossier 1, act. 7). Zur Begründung hielt sie fest, der Vertrauenszahnarzt habe in der Stellungnahme vom 1. September 2022 die Tarifpositionen aufgelistet, die für einen Kunststoffaufbau als einfache und wirtschaftliche Behandlung berücksichtigt werden könnten. Dabei handle es sich um die in der Rechnung vom 8. März 2021 aufgeführten Positionen Ziff. 4.0300 ZT (Grundtaxe für Arbeitsplatzdesinfektion; Fr. 13.90), Ziff. 4.0650 ZT (Infiltrationsanästhesie; Fr. 38.40), Ziff. 4.5800 ZT (Schmelzätzung und Anbringen des Haftmittels; Fr. 19.20), Ziff. 4.5810 ZT (Dentinvorbehandlung und Anbringen des Denti; Fr. 15.70) und Ziff. 4.7520 (Aufbau mit plastischem Material, Fr. 251.--). Die Angaben des mit den Richtlinien der VKZS bestens vertrauten Vertrauenszahnarztes seien plausibel und nachvollziehbar. Gestützt darauf sei der Ehefrau zu Recht eine Kostenvergütung von Fr. 338.20 für eine einfache und zweckmässige Behandlung in Form eines Kunststoffaufbaus zugesprochen worden.
Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 9. Januar 2023 Beschwerde (act. G 1). Ergänzend zu den Ausführungen im Einspracheverfahren machte er geltend, dass die EL-Durchführungsstelle (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) noch immer keine plausible Erklärung dazu abgegeben habe, warum die Kosten für die zahnärztlichen Behandlungen unter Verwendung von Cerec-Kronen in den Jahren vor 2021 vergütet worden seien. Hätten diese Behandlungen die Anforderungen der VKZS-Richtlinien nicht erfüllt, so wären keine Kostengutsprachen erfolgt.
Die Beschwerdegegnerin beantragte am 20. Januar 2023 die Abweisung der Beschwerde (act. G 3). Zur Begründung verwies sie auf die Erwägungen im angefochtenen Einspracheentscheid. Ergänzend hielt sie fest, dass die formell rechtskräftigen Verfügungen, mit welchen in der Vergangenheit angeblich Kostenvergütungen für zahnärztliche Behandlungen unter Verwendung von Cerec-Kronen zugesprochen worden seien, nicht Anfechtungsobjekt des vorliegenden Verfahrens seien. Deren Rechtmässigkeit könne deshalb im Nachhinein nicht überprüft werden. Anzumerken bleibe, dass selbst wenn in der Vergangenheit Kostenvergütungen das Gebot der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit verletzt hätten, damit noch nicht erstellt wäre, dass die Beschwerdegegnerin in diesem Bereich eine gesetzeswidrige Praxis gepflegt habe und dass sie auch in Zukunft an dieser Praxis festhielte. Insofern würde eine Berufung des Beschwerdeführers auf den Grundsatz "Gleichbehandlung im Unrecht" bereits an der Voraussetzung der gesetzwidrigen Praxis scheitern.
Der Beschwerdeführer verzichtete auf eine Replik (vgl. act. G 4 f.).
Erwägungen
Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens ist der Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2022, mit welchem die Einsprache des Beschwerdeführers gegen die Verfügung vom 2. September 2022 abgewiesen worden ist. Mit der Verfügung vom 2. September 2022 betreffend Krankheits- und Behinderungskosten hat die Beschwerdegegnerin das Gesuch um die Vergütung der Kosten für die Zahnbehandlung der Ehefrau vom 5. und 12. Januar 2021 (Rechnung vom 8. März 2021) in der Höhe von Fr. 1'968.90 im Umfang von Fr. 1'630.70 abgelehnt, d.h. sie hat lediglich eine Kostengutsprache in der Höhe von Fr. 338.20 erteilt. Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin nicht den gesamten Rechnungsbetrag in der Höhe von Fr. 1'968.90 hätte übernehmen müssen.
Das Gericht ist bereits im Rückweisungsentscheid vom 2. Mai 2022 (EL 2021/46) mit dieser Frage befasst gewesen. Es hat damals erwogen, dass sich der Vertrauenszahnarzt in seiner Beurteilung nicht präzise und detailliert zur eigentlich interessierenden Frage, welche Zahnbehandlung im vorliegenden Fall notwendig gewesen sei und wieviel diese, wenn sie zweckmässig und wirtschaftlich ausgeführt worden wäre, mutmasslich gekostet hätte, geäussert habe, weshalb es die Sache zur Klärung dieser Frage an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen hat.
Die Kantone vergüten den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung die ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstandenen Kosten für zahnärztliche Behandlungen (Art. 14 Abs. 1 lit a des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung, ELG, SR 831.30). Die Kantone bezeichnen die Kosten, die nach Absatz 1 vergütet werden können. Sie können die Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben beschränken (Abs. 2). Der Kanton St. Gallen hat von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht (siehe Art. 4
bis
Abs. 1 St. Galler Ergänzungsleistungsgesetz, sGS 351.5).
Gemäss Art. 4 Abs. 5 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (VKB, sGS 351.53) ist der EL-Durchführungsstelle vor der Zahnbehandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen, wenn die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Labor voraussichtlich höher als Fr. 3'000.-- liegen. Wurde eine Behandlung von über Fr. 3'000.-- ohne Genehmigung des Kostenvoranschlages durchgeführt, werden höchstens Fr. 3'000.-- vergütet, sofern im Nachhinein nicht mehr feststellbar ist, ob die Behandlung wirtschaftlich und zweckmässig durchgeführt wurde.
Vorliegend geht es um eine Zahnarztrechnung im Betrag von Fr. 1'968.90. Da die Rechnung unter Fr. 3'000.-- liegt, hat der Beschwerdeführer gemäss Art. 4 Abs. 5 VKB keinen Kostenvoranschlag einholen müssen. Betreffend Rechnungen unter Fr. 3'000.-- stellt sich die Frage, ob diese von der Beschwerdegegnerin auch vergütet werden müssen, wenn die Zahnbehandlungen nicht wirtschaftlich und zweckmässig gewesen sind. Sollte dies nicht der Fall sein, d.h. würde die Beschwerdegegnerin auch bei Zahnarztrechnungen unter Fr. 3'000.-- nur die Kosten für wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen übernehmen, so würde die Regelung von Art. 4 Abs. 5 VKB ein enormes finanzielles Risiko für die EL-Bezüger bergen: Sie müssten sich darauf verlassen, dass ihr Zahnarzt die EL-rechtlichen Bestimmungen kennt und nur diejenigen Zahnbehandlungen durchführt, welche von den EL-Durchführungsstellen als wirtschaftlich und zweckmässig eingestuft werden. Auf der anderen Seite wäre es mit dem Grundsatz der Gleichbehandlung kaum vereinbar, bei Zahnbehandlungen unter Fr. 3'000.-- auch die Kosten für nicht wirtschaftliche und zweckmässige Behandlungen zu übernehmen, bei Zahnbehandlungen über Fr. 3'000.-- hingegen lediglich die wirtschaftlichen und zweckmässigen Behandlungen. Demnach ist höchst fraglich, ob Art. 4 Abs. 5 VKB gesetzmässig ist. Diese Frage kann im vorliegenden Fall, wie nachfolgend aufgezeigt wird, jedoch offengelassen werden.
Der Beschwerdeführer hat geltend gemacht, dass in den Jahren zuvor die Kosten für zahnärztliche Behandlungen unter Verwendung von Cerec-Kronen vergütet worden seien, weshalb auch die Rechnung vom 8. März 2021 über den Betrag von Fr. 1'968.90 von der EL-Durchführungsstelle vollumfänglich übernommen werden müsse. Der Beschwerdeführer beruft sich damit sinngemäss auf das Vertrauensschutzprinzip. Mit dieser Frage hat sich das Gericht im Rückweisungsurteil vom 2. Mai 2022 nicht auseinandergesetzt, was nun nachzuholen ist.
Der in Art. 9 der Bundesverfassung verankerte Grundsatz von Treu und Glauben statuiert ein Verbot widersprüchlichen Verhaltens und verleiht einer Person Anspruch auf Schutz des berechtigten Vertrauens in behördliche Zusicherungen oder sonstiges, bestimmte Erwartungen begründendes Verhalten der Behörden (BGE 143 V 341 E. 5.2.1 mit Hinweis). Erste Voraussetzung des Grundsatzes des Vertrauensschutzes ist ein Anknüpfungspunkt für das Vertrauen eines Privaten gegenüber dem Staat, eine sogenannte Vertrauensgrundlage, beispielsweise eine Verfügung, eine behördliche Auskunft oder eine Verwaltungspraxis (Beatrice Weber-Dürler, Vertrauensschutz im öffentlichen Recht, S. 79; Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. Auflage, Zürich 2016, Rz. 627 ff.). Als Vertrauensgrundlage kommt aber auch ein konkludentes Verhalten, mitunter sogar durch vollständige Passivität, in Frage (Weber-Dürler, a.a.O., S. 79 mit Hinweisen). Der Private muss im Vertrauen darauf eine Disposition getätigt haben, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden kann (Urteil des Bundesgerichts vom 12. Juni 2018, 2C_199/2017 E. 3.4). Das Interesse am Vertrauensschutz muss allenfalls entgegenstehende öffentliche Interessen überwiegen (Häfelin/Müller/Uhlmann, a.a.O., Rz. 659 ff.).
Der Beschwerdeführer und seine Ehefrau beziehen seit Jahren Ergänzungsleistungen. Seit dem Jahr 2007 hat der Beschwerdeführer über ein Dutzend Zahnarztrechnungen von sich und seiner Ehefrau eingereicht, bei denen Kronenbehandlungen mit Keramik durchgeführt worden sind: Alle Rechnungen, die unter Fr. 3'000.-- gelegen haben, hat die Beschwerdegegnerin − bis auf wenige kleinere Anpassungen wie einer Kürzung nach Suva-Tarif − vergütet. Etwas anders sieht es bei den Kostenvoranschlägen und Rechnungen für Zahnbehandlungen über Fr. 3'000.-- aus: Während die Beschwerdegegnerin einen Kostenvoranschlag vom 15. September 2009 für eine zahnärztliche Behandlung der Ehefrau mit einer VMK-Frontzahnbrücke über den Betrag von Fr. 5'607.80 bewilligt hat, hat sie einen Kostenvoranschlag vom 26. August 2011 über den Betrag von Fr. 8'524.40 mit dem Hinweis, dass VMK-Kronen nur in Ausnahmefällen bewilligt würden, abgelehnt. Auch bei zwei Zahnarztrechnungen hat sie die Vergütung (teilweise) verweigert und darauf hingewiesen, dass es sich nicht um wirtschaftliche Zahnbehandlungen (Einsetzen von Cerec-[Teil-]Kronen) gehandelt habe, nämlich bei der Rechnung vom 18. Dezember 2012 über einen Betrag von Fr. 9'080.25 und bei der Rechnung vom 16. Januar 2019 über einen Betrag von Fr. 3'271.75. Nachdem der Beschwerdeführer im März 2013 einen Kostenvoranschlag über eine Zahnbehandlung im Betrag von 2'507.25 eingereicht hat, welche unter anderem das Einsetzen einer Cerec-Krone beinhaltet hat, hat die Beschwerdegegnerin ihn sogar darum gebeten, bei Behandlungen unter Fr. 3'000.-- keinen Kostenvoranschlag einzureichen. Einen Hinweis darauf, dass nur die Kosten für wirtschaftliche und einfache Behandlungen übernommen würden, hat dieses Schreiben nicht beinhaltet. Zwar hat die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer am 2. Juli 2013 darauf hingewiesen, dass bei Zahnarztrechnungen seiner Ehefrau bereits ab Fr. 1'500.-- ein Kostenvoranschlag eingereicht werden müsse. Allerdings ist einerseits fraglich, ob dies rechtmässig gewesen ist, denn die Verordnung sieht vor, dass nur bei Zahnbehandlungen von voraussichtlich über Fr. 3'000.-- vorgängig ein Kostenvoranschlag eingereicht werden muss (Art. 4 Abs. 5 VKB). Andererseits hat der Beschwerdeführer erst im Dezember 2019, also sechs Jahre später, wieder eine Zahnarztrechnung eingereicht, bei welcher Keramik zum Einsatz gekommen ist. Deshalb hat vom Beschwerdeführer nicht erwartet werden können, dass er sich Jahre später noch an diese spezielle Vorgabe bezüglich Zahnarztrechnungen seiner Ehefrau zu erinnern vermöge. Hinzu kommt, dass die Beschwerdegegnerin die Zahnarztrechnungen der Ehefrau vom 10. Dezember 2019 im Betrag von Fr. 2'926.-- sowie die vom 15. Januar 2020 im Betrag von Fr. 2'802.20 ohne weiteres übernommen hat. Damit hat sie dem Beschwerdeführer zu verstehen gegeben, dass die Anweisung vom 2. Juli 2013 betreffend Zahnarztbehandlungen der Ehefrau nicht mehr gelte. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer aufgrund der bisherigen, über Jahre konsequent praktizierten Vorgehensweise der Beschwerdegegnerin bei der Vergütung von Zahnarztkosten davon hat ausgehen dürfen, dass alle Zahnarztrechnungen unter Fr. 3'000.-- übernommen werden, und zwar auch wenn sie Keramik-Behandlungen beinhalten (Vertrauensgrundlage). Im Vertrauen darauf, dass die Kosten vollständig von der Beschwerdegegnerin übernommen würden, haben der Beschwerdeführer und seiner Ehefrau der Zahnbehandlung vom 5. und 12. Januar 2021 mit keramischem Material zugestimmt (Vertrauensbetätigung/Disposition). Dadurch, dass die Beschwerdegegnerin dann jedoch nur einen Teil der Zahnarztkosten (Rechnung vom 8. März 2021) übernommen hat, haben der Beschwerdeführer und seine Ehefrau einen finanziellen Nachteil erlitten. Denn es ist davon auszugehen, dass sich der Beschwerdeführer und seine Ehefrau zu einer kostengünstigeren, von der Beschwerdegegnerin als einfach und wirtschaftlich eingestuften zahnärztlichen Behandlung entschlossen hätten, wenn sie gewusst hätten, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten der Zahnbehandlung vom 5. und 12. Januar 2021 nicht vollständig übernehmen werde. Zwar besteht ein öffentliches Interesse daran, dass nur Zahnbehandlungen vergütet werden, die einfach, wirtschaftlich und zweckmässig sind. Im vorliegenden Fall überwiegt jedoch das Interesse des Beschwerdeführers am Schutz seines Vertrauens, dass die zwar zweckmässige, jedoch nicht wirtschaftliche und einfache Zahnbehandlung vom 5. und 12. Januar 2021 (Rechnung vom 8. März 2021) im vollen Betrag von Fr. 1'968.90 vergütet wird.
Demnach ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der Zahnbehandlung vom 5. und 12. Januar 2021 (Rechnung vom 8. März 2021) im vollen Umfang von Fr. 1'968.90 zu vergüten.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. f
bis
ATSG).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, die Kosten der Zahnbehandlung vom 5. und 12. Januar 2021 (Rechnung vom 8. März 2021) im vollen Umfang von Fr. 1'968.90 zu vergüten.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.