sg_versicherungsgericht · KV 2020/14 · 2021-04-13 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 13.04.2021
KV - Krankenversicherung

Zu kurz angesetzte Frist zur Verbesserung der Einsprache. Zudem begründete die Krankenversicherung den in Betreibung gesetzten Forderungsbetrag nach Verfügungserlass (Aufhebung des Rechtsvorschlags) anders als zuvor. Rückweisung ins Einspracheverfahren (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 13. April 2021, KV 2020/14).

Entscheid
vom 13. April 2021
Besetzung
Einzelrichterin Christiane Gallati Schneider; Gerichtsschreiber Markus Jakob
Geschäftsnr.
KV 2020/14
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
gegen
Sanagate AG,
Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Forderung
Sachverhalt
A.___ sowie seine Ehefrau B.___ waren für die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei der Sanagate AG, Luzern (nachfolgend: Versicherung) angeschlossen. Sie wählten gemäss den Versicherungspolicen für das Jahr 2019 das Versicherungsmodell Hausarztversicherung (KVG) mit den Allgemeinen Vertragsbedingungen "Versicherungen nach KVG, Reglement", Ausgabe 01.2018 (nachfolgend: AVB, act. G6.14). Die Monatsprämien im Jahr 2019 betrugen für den Versicherten und seine Ehefrau je Fr. 343.00, insgesamt Fr. 686.00 (act. G6.12f.).
Die Versicherung stellte dem Versicherten für ihn und seine Ehefrau die Versicherungsprämien für den Monat November 2019 am 14. September 2019 (act. G6.1-1) und für den Monat Dezember 2019 am 19. Oktober 2019 (act. G6.2-1) in Rechnung. Am 23. November 2019 bzw. am 14. Dezember 2019 mahnten sie den Versicherten wegen den ausstehenden Monatsprämien (act. G6.1-2, G6.2-2). Am 14. Dezember 2019 bzw. am 25. Januar 2020 (act. G6.1-3, act. G6.2-3) versandte sie die Zahlungsaufforderungen für die ausstehenden Monatsprämien und erhob jeweils Fr. 20.00 Mahngebühren.
Am 14. Februar 2020 erstellte die Versicherung eine Übersicht über die offenen Abrechnungen und forderte den Versicherten auf, die offenen Beträge gemäss Fälligkeit zu überweisen (Fr. 80.00 für die Prämienperiode November 2019, Fr. 706.00 für die Prämienperiode Dezember 2019 und Fr. 135.15 für Kostenbeteiligungen [Rechnungsdatum: 31. Januar 2020, Fälligkeit: 9. März 2020]; act. G6.11-3).
Anfangs Mai 2020 stellte die Versicherung das Betreibungsbegehren gegen den Versicherten beim Betreibungsamt C.___ (Betreibungsnummer XXXXXX). Im Zahlungsbefehl vom 4. Mai 2020, zugestellt am 6. Mai 2020, wurden folgende Forderungen geltend gemacht: 1. Prämien KVG 01.11.2019 bis 31.12.2019 von Fr. 746.00 nebst Zins zu 5% seit 01.05.2020, 2. Spesen von Fr. 150.00 und 3. Zins von Fr. 16.00. Als Betreibungskosten wurden genannt Fr. 53.30. Der Versicherte erhob Rechtsvorschlag (act. G6.4).
Mit Verfügung vom 5. Juni 2020 beseitigte die Versicherung den Rechtsvorschlag vom 6. Mai 2020 in der Betreibung Nr. XXXXXX (act. G6.5).
Der Versicherte reichte der Versicherung daraufhin zum Zahlungsnachweis Kopien von zwei Post-Empfangsscheinbelegen vom 23. November und 23. Dezember 2019 über jeweils Fr. 686.00 ein (act. G6.6-1: Eingegangen bei der Versicherung am 23. Juni 2020). Da die Eingabe nicht unterzeichnet war, forderte die Versicherung den Versicherten mit Schreiben vom 2. Juli 2020 auf (act. G6.7-1; A+-Post: zugestellt am 3. Juli 2020, act. G6.8), dies nachzuholen. Im Weiteren erklärte sie, dass im Jahr 2019 lediglich 11 Zahlungen à Fr. 686.00 vom Versicherten eingegangen seien. Davon seien Fr. 60.00 mit Mahnspesen verrechnet worden. Daher bestehe für das Jahr 2019 noch ein Prämienausstand von Fr. 746.00. Ebenso seien Spesen von Fr. 150.00, Zins von Fr. 19.75 sowie Betreibungskosten von Fr. 53.30 geschuldet (act. G6.7-1). Dem Schreiben beigelegt war eine Aufstellung über die in Rechnung gestellten Monatsprämien (Januar 2019 bis Dezember 2019) und Mahnspesen sowie die Zahlungseingänge (act. G6.7-5).
Mit Einspracheentscheid vom 5. August 2020 teilte die Versicherung dem Versicherten mit, dass sie auf die Einsprache nicht eintrete. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass die Einsprache vom 23. Juni 2020 wegen der fehlenden Unterschrift nicht den formellen Anforderungen zu genügen vermöge und die gesetzte Nachfrist zur Einreichung einer begründeten und unterschriebenen Einsprache ungenutzt verstrichen sei (act. G6.9).
Mit Beschwerde vom 6. August 2020 wandte sich der Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführer) an das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen. Sinngemäss machte er geltend, dass er die Krankenkassenprämien des Jahres 2019 an die Versicherung (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) bezahlt habe. Als Nachweis reichte er Kopien von zwölf Empfangsscheinen der Post über jeweils Fr. 686.00 ein (act. G1).
Am 19. August 2020 nahm die Beschwerdegegnerin zur Anfrage der Ombudsstelle Krankenversicherung, Luzern, Stellung. Ausgeführt wurde, dass ihre Abklärungen ergeben hätten, dass der Beschwerdeführer im Jahr 2019 12 Einzahlungen à Fr. 686.00 getätigt habe. Die Einzahlung vom 25. Juli 2019 über Fr. 686.00 sei jedoch nicht mit der Prämienrechnung, sondern mit offenen Kostenbeteiligungen des Jahres 2018 und 2019 verrechnet worden (act. G6.10).
Da die Beschwerde vom 6. August 2018 keine Sachverhaltsdarstellung, keinen Antrag und keine Begründung sowie keinen Hinweis auf einen bestimmten Entscheid, der möglicherweise angefochten werden sollte, enthielt, wurde der Beschwerdeführer, nachdem die Beschwerdegegnerin um eine Rechtskraftbescheinigung bat (vgl. act. G2), vom Gericht am 8. Oktober 2020 aufgefordert, innert der gesetzten Frist den angefochtenen Entscheid einzureichen und die Beschwerde im Sinne der gesetzlichen Anforderungen zu verbessern (act. G3).
In der Eingabe vom 14. Oktober 2020 erklärte der Beschwerdeführer sinngemäss, dass er mit den Forderungen der Beschwerdegegnerin nicht einverstanden sei, denn er habe die Rechnungen des Jahres 2019 bezahlt. Trotzdem habe die Beschwerdegegnerin ihm immer wieder Rechnungen zugesandt (act. G4).
Am 28. Oktober 2020 reichte die Beschwerdegegnerin die Vorakten sowie die Beschwerdeantwort ein mit dem Antrag, die Beschwerde vom 6. August 2020 sei abzuweisen und der Einspracheentscheid vom 5. August 2020 sei zu bestätigen; unter Kosten und Entschädigungsfolgen zulasten des Beschwerdeführers. Zur Begründung wurde auf die Ausführungen im Einspracheentscheid verwiesen und ergänzend dazu ausgeführt, dass sämtliche Zahlungen verbucht worden seien (act. G6, G6.1ff.).
Der Beschwerdeführer verzichtete innert der angesetzten Frist auf die Einsichtnahme in die Akten und die Einreichung einer Replik, woraufhin der Schriftenwechsel wie angekündigt abgeschlossen wurde (act. G7).
Erwägungen
Im vorliegenden Verfahren ist der Einspracheentscheid vom 5. August 2020 zu überprüfen (Nichteintretensentscheid, act. G6.9).
Richtet sich die Beschwerde gegen einen Nichteintretensentscheid, hat das Gericht, ungeachtet der Vorbringen der beschwerdeführenden Partei, zu prüfen und darüber zu entscheiden, ob die Verwaltung zu Recht nicht auf das Leistungs- oder Feststellungsbegehren eingetreten ist. Der richterliche Entscheid in der Sache (Sachentscheid) hat in dieser besonderen verfahrensmässigen Situation den formellen Gesichtspunkt des Nichteintretens durch die untere Instanz zum Gegenstand. Dagegen hat sich das Gericht mit den materiellen Anträgen nicht zu befassen (BGE 121 V 159 E. 2b, 116 V 265 E. 2a; SVR 1997, UV Nr. 66 S. 225 E. 1a).
Nicht Gegenstand dieses Verfahrens bildet demnach die Rechtmässigkeit der in Betreibung gesetzten Prämienforderung bzw. die vom Beschwerdeführer geltend gemachte Begleichung der Prämienschuld. Soweit den Eingaben des Beschwerdeführers der Antrag zu entnehmen ist, er hätte die Prämien der Monate November und Dezember 2019 bezahlt, kann darauf nicht eingetreten werden.
Gegen Verfügungen des Krankenversicherers kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen (Art. 52 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]).
Gemäss Art. 38 ATSG beginnt die Einsprachefrist nach Art. 52 Abs. 1 ATSG am Tag nach ihrer Mitteilung zu laufen (Abs. 1). Ist der letzte Tag der Frist ein Samstag, ein Sonntag oder ein vom Bundesrecht oder vom kantonalen Recht anerkannter Feiertag, so endet sie am nächstfolgenden Werktag. Massgebend ist das Recht des Kantons, in dem die Partei oder ihr Vertreter beziehungsweise ihre Vertreterin Wohnsitz oder Sitz hat (Abs. 3). Die Einsprachefrist steht gemäss Abs. 4 dieser Bestimmung während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern (lit. a), vom 15. Juli bis und mit dem 15. August (lit. b) und vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (lit. c).
Mit der Verfügung vom 5. Juni 2020 (act. G6.5) beabsichtigte die Beschwerdegegnerin den Rechtsvorschlag des Beschwerdeführers vom 6. Mai 2020 (act. G6.4) zu beseitigen. Da die handschriftliche Einsprache des Beschwerdeführers nicht unterzeichnet war, wurde der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 2. Juli 2020 aufgefordert, dies bis am 25. Juli 2020 nachzuholen (act. G6.7-1, G6.8: A+-Post, zugestellt am 3. Juli 2020). Da innert Frist keine Unterzeichnung erfolgte, erliess die Beschwerdegegnerin am 5. August 2020 den Einspracheentscheid (Nichteintretensentscheid, act. G6.9).
Festzustellen ist, dass sich aus den Akten nicht erschliesst, wann die Verfügung vom 5. Juni 2020 dem Beschwerdegegner zuging. Die Beweislast für die Zustellung der Verfügung, mit der zugleich der Rechtsvorschlag beseitigt wird, liegt bei der Gläubigerin bzw. vorliegend bei der Beschwerdegegnerin, welche die Beseitigung des Rechtsvorschlags selber verfügt hat (vgl. BGE 122 I 97 E. 3b, 114 III 51 E. 3c). Gestützt auf den Schriftenwechsel kann lediglich als gegeben angenommen werden, dass der Beschwerdeführer spätestens am 22. Juni 2020 Kenntnis von der Verfügung hatte, ging doch seine Einsprache gegen die Verfügung am 23. Juni 2020 bei der Beschwerdegegnerin ein (act. G6.6-1). Ein früherer Zustellungstermin der Verfügung als der 22. Juni 2020 ist aus den Akten nicht ersichtlich und auch nicht nachgewiesen. In Beachtung der Gerichtsferien wäre damit die Frist zur Einreichung der Einsprache erst am Montag, den 24. August 2020 abgelaufen gewesen (Fristenlauf ab 23. Juni 2020, Fristenstillstand vom 15. Juli bis 15. August 2020). Folglich hätte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer eine Frist zur Verbesserung seiner Einsprache (Unterzeichnung der Einsprache) zumindest bis 24. August 2020 gewähren müssen, denn innerhalb der Einsprachefrist (vgl. Art. 52 ATSG) wäre eine Verbesserung der Einsprache jederzeit möglich gewesen (vgl. diesbezüglich sinngemäss anwendbare Ausführungen zur Beschwerde von UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N 94ff. zu Art. 61). Selbst wenn die Verfügung dem Beschwerdegegner früher zugegangen wäre, hätte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer in Anbetracht der Einsprachefrist von 30 Tagen, der zu gewährenden angemessenen Nachfrist zur Verbesserung der Einsprache sowie in Berücksichtigung der Gerichtsferien (15. Juli bis 15. August) einen Nachfristtermin nach den Gerichtsferien ansetzen müssen, zumal sie im Schreiben vom 2. Juli 2020 (act. G6.7) erstmals erklärte, es seien im Jahr 2019 lediglich 11 Zahlungen à Fr. 686.00 eingegangen. Anzumerken ist, dass der Beschwerdeführer mit (unterzeichneter) Beschwerde vom 6. August 2020 an das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen gelangte und dabei zum Nachweis der Prämienzahlungen im Jahr 2019 Kopien von zwölf Einzahlungsscheinen einreichte (act. G4). Wäre die Nachfrist zur Verbesserung der Einsprache – wie zuvor ausgeführt – korrekt angesetzt worden, so wäre die Eingabe des Beschwerdeführers vom 6. August 2020 mit den zwölf Einzahlungsscheinkopien noch innert der Einsprachefrist der Verfügung erfolgt. Folglich erfolgte der Erlass des Einspracheentscheids vom 5. August 2020 nicht rechtmässig.
Um der Verfahrensökonomie Rechnung zu tragen, erscheint es angezeigt, im Sinne eines obiter dictums auf den Klärungsbedarf in materieller Hinsicht hinzuweisen. Dies betrifft insbesondere die Gültigkeit des Zahlungsbefehls (genügende Umschreibung des Forderungsgrunds im Zahlungsbefehl).
Der Zahlungsbefehl bildet die Grundlage der ordentlichen Betreibung auf Pfändung oder Konkurs. Er wird aufgrund des Betreibungsbegehrens (Art. 67 des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs [SchKG; SR 281.1]) erstellt und enthält die gesetzlich vorgesehenen Angaben (Art. 69 SchKG). Zu den notwendigen Angaben auf dem Zahlungsbefehl gehört bei der Betreibung auf Geldzahlung die Forderungssumme, die Forderungsurkunde und deren Datum; in Ermangelung einer solchen der Grund der Forderung (Art. 69 Abs. 2 Ziff. 1 i.V.m. Art. 67 Abs. 1 Ziff. 3 und 4 SchKG). Die Angaben zur Forderungsurkunde bzw. zum Forderungsgrund sollen dem Schuldner zusammen mit dem weiteren Inhalt des Zahlungsbefehls über den Anlass der Betreibung Aufschluss geben. Der Schuldner soll sich die notwendigen Informationen über die Forderung verschaffen können, die Gegenstand der konkreten Betreibung bildet. Eine knappe Umschreibung der Forderungsurkunde bzw. des Forderungsgrundes genügt, wenn die in Betreibung gesetzte Forderung dem Schuldner aus dem Gesamtzusammenhang nach Treu und Glauben erkennbar wird. Dem Schuldner soll ermöglicht werden, sich allenfalls zur Anerkennung des in Betreibung gesetzten Betrages zu entschliessen. Hingegen soll er nicht Rechtsvorschlag erheben müssen, um erst in einem anschliessenden Verfahren bzw. Prozess von der gegen ihn geltend gemachten Forderung Kenntnis zu erhalten (BGE 141 III 173 E. 2.2.2; 121 III 19 E. 2a; Urteile des Bundesgerichts vom 8. Juli 2019, 5A_1023/2018, E. 6.2.4.1 und vom 7. Dezember 2020, 5A_935/2019, E. 4.2). Ob die Anforderungen an einen Zahlungsbefehl erfüllt sind, ist anhand der von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze im Einzelfall anhand der konkreten Umstände zu prüfen. Dabei geht es einzig um die korrekte Information des Schuldners über die gegen ihn gerichtete Betreibung (Kofmel Ehrenzeller, N 42f. zu Art. 67, in: Adrian Staehelin/ Thomas Bauer/Daniel Staehelin [Hrsg.], Bundesgesetz über Schuldbetreibung und Konkurs, Basler Kommentar, 2. Aufl. 2010 (nachfolgend zitiert: BSK SchKG).
Wie bereits in den Mahnungen und Zahlungsaufforderungen (vgl. act. G6.1-2f., G6.2-2f.) wurden im Zahlungsbefehl vom 4. Mai 2020 in der Betreibung Nr. XXXXXX (act. G6.4) und anschliessend auch in der Verfügung vom 5. Juni 2020 zwecks Aufhebung des Rechtsvorschlags (act. G6.5) als Forderungsgrund stets die Prämien der Monate November und Dezember 2019 bzw. die Prämien KVG vom 1. November 2019 bis 31. Dezember 2019 genannt. Der Beschwerdeführer reichte als Zahlungsnachweis für die Prämien der Monate November und Dezember 2019 zwei Kopien von Einzahlungsbelegen vom 23. November 2019 bzw. 23. Dezember 2019 über jeweils Fr. 686.00 ein (vgl. act. G6.6: Empfangsscheinquittungen der Post). Im Schreiben vom 2. Juli 2020 (act. G6.7) – und damit nach Erlass der Verfügung vom 5. Juni 2020 (vgl. act. G6.5) – wurde von der Beschwerdegegnerin erstmals geltend gemacht, dass im Jahr 2019 lediglich 11 Zahlungen à Fr. 686.00 eingegangen seien. Daraufhin reichte der Beschwerdeführer 12 Kopien von Einzahlungsbelegen des Jahres 2019 über jeweils Fr. 686.00 ein (act. G1-2f.). In der von der Beschwerdegegnerin am 1. Juli 2020 erstellten Prämienaufstellung fehlt die vom Beschwerdeführer am 25. Juli 2019 getätigte Einzahlung über Fr. 686.00 (vgl. act. G6.7-5). Erst im Antwortschreiben an die Ombudsstelle Krankenkasse vom 19. August 2019 (act. G6.10) – und damit nach dem Einspracheentscheid vom 5. August 2018 (act. G6.9) – führte die Beschwerdegegnerin dazu aus, dass die Prämienzahlung vom 25. Juli 2019 über Fr. 686.00 mit der Mahnung vom 20. April 2019 betreffend die Leistungsabrechnung vom 4. Februar 2019 von Fr. 230.15 verrechnet worden sei. Der Restbetrag von Fr. 455.85 sei mit fälligen Leistungsabrechnungen vom 28. Mai 2018 von Fr. 346.35 und 27. Juli 2018 von Fr. 109.50 (Teilzahlung) verbucht worden (vgl. Kostenbeteiligungsaufstellung vom 19. August 2020; act. G6.10-4).
Es wird daher von der Beschwerdegegnerin zu prüfen sein, ob die strittige Betreibung in einem Gesamtzusammenhang stand, der es dem Beschwerdeführer nach Treu und Glauben erlaubt hätte, den Forderungsgrund des Zahlungsbefehls nachzuvollziehen, insbesondere in Anbetracht dessen, dass er die Krankenkassenprämien für die Monate November und Dezember 2019 (wie auch weitere 10 Monatsprämien im Jahr 2019) bezahlt hatte und erst nach dem Einspracheentscheid geltend gemacht wurde, dass die Prämienausstände der Monate November und Dezember 2019 auf die Verrechnung der Monatsprämienzahlung vom 25. Juli 2019 mit offenen Kostenbeteiligungen der Jahre 2018 und 2019 zurückzuführen sei. Ergänzend ist anzumerken, dass anhand der Aktenlage nicht verifiziert werden kann, ob die nachträglich geltend gemachten Verrechnungsforderungen (Kostenbeteiligungen der Jahre 2018 und 2019, Mahngebühren) gerechtfertigt sind, denn die Akten enthalten ausser zu zwei erhobenen Mahngebühren (2 x Fr. 20.00; vgl. act. G6.1-3, G6.2-3) keine Belege wie Abrechnungen oder Mahnungen. Im Weiteren fehlen Informationen zu den Zahlungen im Jahr 2020. Aus dem Kontoauszug vom 14. Februar 2020 (act. G6.11-3) kann geschlossen werden, dass die Prämien der Monate Januar und Februar 2020 (Fälligkeit 31. Dezember 2019 bzw. 31. Januar 2020), da sie nicht als Ausstände aufgeführt sind, bezahlt wurden. Wieso die Beschwerdegegnerin diese Einzahlungen nicht – wie bisher praktiziert (vgl. act. G6.10) – zur Deckung der ältesten verfallenen und noch nicht betriebenen Forderungen (Prämien der Monate November und Dezember 2019) verwendete, erschliesst sich aus den Akten nicht.
Soweit darauf einzutreten ist, ist die Beschwerde gemäss der vorstehenden Erwägung 2 insofern gutzuheissen, als der Einspracheentscheid vom 5. August 2020 aufzuheben und die Sache ins Einspracheverfahren an die Vorinstanz zurückzuweisen ist, damit diese – gegebenenfalls unter rechtskonformer Ansetzung einer Nachfrist zur Behebung von Mängeln –, das Verfahren durchführe und anschliessend einen Einspracheentscheid erlasse.
Gerichtskosten sind gemäss Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.
Eine Parteientschädigung fällt ausser Betracht, nachdem der Beschwerdeführer nicht anwaltlich vertreten ist.
Entscheid
im Verfahren gemäss Art. 18 OrgR
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist, wird der Einspracheentscheid vom 5. August 2020 aufgehoben und die Sache ins Einspracheverfahren an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese – gegebenenfalls unter rechtskonformer Ansetzung einer Nachfrist zur Behebung von Mängeln – das Verfahren durchführe und anschliessend einen Einspracheentscheid erlasse.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.