sg_versicherungsgericht · KV 2024/5 · 2024-12-11 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 11.12.2024
KV - Krankenversicherung

Art. 25 Abs. 1 KVG. Art. 32 Abs. 1 KVG. Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG i.V.m. Art. 33 lit. a und c KVV. Anhang 1 zur KLV. Die Liposuktion zur Behandlung von Schmerzen bei einem Lipödem ist befristet und mit "in Evaluation" gekennzeichnet im Anhang 1 zur KLV aufgeführt. Von den dort aufgelisteten, kumulativ vorausgesetzten, Kriterien für die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist nur eines erfüllt. Eine Prüfung der Kriterien nach Art. 32 Abs. 1 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) erübrigt sich damit. Die Ablehnung der Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin ist nicht zu beanstanden. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. Dezember 2024, KV 2024/5).

Kanton St.Gallen
Gerichte
Versicherungsgericht
Abteilung III
Entscheid vom 11. Dezember 2024
Besetzung Versicherungsrichterin Mirjam Angehrn (Vorsitz), Versicherungsrichterin
Christiane Gallati Schneider und Versicherungsrichter Michael Rutz;
Gerichtsschreiberin Katja Blättler
Geschäftsnr. KV 2024/5
Parteien A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Bruno A. Hubatka, Advokatur
Hubatka, Obere Bahnhofstrasse 24, Postfach 637, 9501 Wil,
gegen
C ON C ORD IA S ch we iz e ris ch e Kra n k en - un d
U n fa llv e rs ic he ru ng A G, Bundesplatz 15, Postfach,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand Versicherungsleistungen
1/13

Sachverhalt
A.
A.a A.___ war bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend:
Concordia) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege (OKP) versichert (vgl. u.a. act. G3.6). Dr.
med. B.___, Facharzt für Chirurgie und Phlebologie, Zentrum C.___, untersuchte die Versicherte am 1.
März 2022 auf Zuweisung von Dr. med. D.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin. In seinem
Bericht vom 4. März 2022 hielt er als Diagnosen ein symptomatisches Lipödem vom Ganzbeintyp (Grad
II) und ein symptomatisches Lipödem vom Armtyp (Grad I-II) fest. Es seien weiterführende Abklärungen
nötig. Er habe der Versicherten die Verordnung für eine manuelle Lymphdrainage mitgegeben, welche
Bestandteil der konservativen Massnahmen sei. Er habe ebenfalls eine Überweisung an die
Ernährungsberatung veranlasst (act. G3.2).
A.b Mit Schreiben vom 5. April 2022 ersuchte Dr. D.___ die Concordia um Kostengutsprache für eine
Liposuktion. Sie führte aus, bei der Versicherten seien alle konservativen therapeutischen Massnahmen
versucht worden, diese hätten jedoch keine Linderung der Beschwerden bzw. Verbesserung der
Lebensqualität gebracht (act. G3.3).
A.c Dr. med. E.___, Vertrauensärztin der Concordia, beurteilte am 7. April 2022, bei der Liposuktion
der Arme und Beine beidseits handle es sich nicht um eine Pflichtleistung der OKP; die
Voraussetzungen dafür seien nicht erfüllt (act. G3.5). Die Concordia lehnte die Kostenübernahme
gleichentags ab (act. G3.6). Mit Schreiben vom 21. April 2022 bat die Versicherte die Concordia, ihren
Entscheid zu überdenken. Zudem teilte sie mit, sie werde sich bereits anfangs Mai 2022 an den Armen
behandeln lassen und die Kosten dafür vorerst privat übernehmen (act. G3.7). Tags darauf teilte die
Concordia der Versicherten telefonisch mit, um eine Wiedererwägung des Entscheids in Betracht zu
ziehen, wäre eine ärztliche Beurteilung nötig (act. G3.8).
A.d Am 4. Mai 2022 führte Dr. B.___ eine Feinnadelvibrations-Liposuktion an beiden Ober-
/Unterarmen durch (act. G3.9a). Die Versicherte ersuchte die Concordia am 24. Juni 2022 um
Übernahme der entsprechenden Kosten sowie Kostengutsprache für die geplante Liposuktion an den
Unterschenkeln vom 31. August 2022 (act. G3.9). Dr. med. F.___, Facharzt für Chirurgie, hatte am 2.
Juni 2022 beurteilt, nachdem alle konservativen Methoden keine Verbesserung bezüglich der
Beschwerden an den Beinen erbracht hätten und eindeutig die Diagnose eines Lipödems vom
Ganzbein-Typ Grad II beidseits bestehe, empfehle er eine Kostengutsprache für eine Feinnadel-
Vibrationslipektomie (act. G3.9b).
A.e Dr. E.___ beurteilte am 30. Juni 2022, auch retrospektiv sei keine Kostenübernahme durch die
OKP für die Operation vom 4. Mai 2022 möglich (act. G3.10). Mit Schreiben vom 4. Juli 2022 hielt die
KV 2024/5
2/13

Concordia an ihrer Ablehnung der Kostenübernahme fest (act. G3.11). Dr. B.___ erklärte sich damit am
26. Juli 2022 nicht einverstanden und bat um nochmalige Prüfung und Erteilung der Kostengutsprache
(act. G3.12). Dr. E.___ beurteilte am 27. Juli 2022 erneut, die Voraussetzungen für eine Übernahme
der Kosten der Liposuktion an den Armen seien nicht erfüllt (act. G3.14). Die Concordia hielt mit
Schreiben vom 9. August 2022 an der Ablehnung der Kostenübernahme fest (act. G3.15).
A.f Die Versicherte, vertreten durch lic. iur. Rechtsanwalt Hubatka, liess am 11. November 2022 ein
Wiedererwägungsgesuch für die Kostenübernahme der beiden bereits erfolgten Liposuktionen sowie
Kostengutsprachegesuche für zwei geplante weitere Operationen einreichen (act. G3.20). Die
Concordia teilte dem Rechtsvertreter am 30. November 2022 mit, bezüglich der bereits durchgeführten
Liposuktionen seien bis anhin keine neuen Erkenntnisse eingegangen, damit die Leistungspflicht neu
beurteilt werden könnte. Die Versicherte müsste zumindest neue medizinische Berichte liefern, damit
sie ihren Entscheid nochmals überprüfen könnte (act. G3.21). Rechtsanwalt Hubatka reichte am 5.
Dezember 2022 einen Bericht von Dr. F.___ vom 23. November 2022 sowie ein Schreiben der
Versicherten ein (act. G3.23 ff.).
A.g Dr. med. G.___, Vertrauensarzt der Concordia, empfahl am 14. Dezember 2022 die Ablehnung
der Kostengutsprache für die bereits erfolgten Operationen (act. G3.24).
A.h Mit Verfügung vom 1. Februar 2023 lehnte die Concordia die Kostenübernahme für die am 4. Mai
und 31. August 2022 durchgeführten Eingriffe ab. Weiter hielt sie fest, falls die Voraussetzungen nach
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR
832.112.31) erfüllt seien, sei sie bereit, die Leistungspflicht für allfällige weitere Operationen durch den
Vertrauensarzt prüfen zu lassen (act. G3.26).
B.
B.a Dagegen liess die Versicherte am 6. März 2023 Einsprache erheben und beantragen, die Kosten
für die bereits durchgeführten Eingriffe vom 4. Mai, 31. August und 9. Dezember 2022 seien rückwirkend
zu übernehmen. Weiter seien auch die Kosten für die Durchführung des nächsten Eingriffs vom 31.
März 2023 zu übernehmen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G3.27). Sie liess unter
anderem Berichte von Physiotherapeut H.___, vom 20. Februar 2023, sowie von Dr. B.___ vom 28.
Februar 2023 einreichen (act. G3.27b f.).
B.b Mit Schreiben vom 6. Juli 2023 stellte die Concordia Rechtsanwalt Hubatka die
vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. G.___ vom 14. Dezember 2022 (vgl. act. G3.24) zur Einsicht
und allfälligen Stellungnahme zu (act. G3.31). Rechtsanwalt Hubatka reichte der Concordia am 24.
August 2023 eine entsprechende Stellungnahme ein (act. G3.33).
KV 2024/5
3/13

B.c Dr. G.___ beurteilte am 9. Januar 2024, die Voraussetzungen für eine Kostengutsprache,
insbesondere die gesetzlichen Vorgaben, seien nicht erfüllt (act. G3.36).
B.d Mit Entscheid vom 22. Februar 2024 wies die Concordia die Einsprache ab (act. G3.38).
C.
C.a Dagegen erhob die Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführerin), weiterhin vertreten durch
Rechtsanwalt Hubatka, am 8. April 2024 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid sei
aufzuheben und es seien die Kosten für die bereits durchgeführten Eingriffe betreffend Liposuktion vom
4. Mai 2022, 31. August 2022, 9. Dezember 2022 und 31. März 2023 (rückwirkend) zu übernehmen;
alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge. In formeller Hinsicht liess sie unter anderem beantragen,
es sei eine Expertise zur Frage der Notwendigkeit der vorgenommenen Eingriffe sowohl in inhaltlicher
wie auch in zeitlicher Hinsicht anzuordnen und es sei eine mündliche Verhandlung durchzuführen (act.
G1).
C.b Die Concordia (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte am 15. Mai 2024 die
vollumfängliche Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G3).
C.c Mit Replik vom 1. Juli 2024 liess die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen festhalten (act. G5).
Die Beschwerdegegnerin hielt am 19. August 2024 ebenfalls an ihren Anträgen fest (act. G7).
C.d Mit Schreiben vom 22. August 2024 forderte die Verfahrensleitung Rechtsanwalt Hubatka auf,
seinen Antrag auf Durchführung einer mündlichen Verhandlung zu erläutern und mitzuteilen, ob um
Durchführung einer publikumsöffentlichen Verhandlung im Sinne von Art. 6 Ziff. 1 der Konvention zum
Schutze der Menschenrechte und Grundfreiheiten (EMRK; SR 0.101) ersucht werde. Ohne seinen
Gegenbericht innert Frist werde der Fall baldmöglichst ohne Durchführung einer mündlichen
Verhandlung mit der Zustellung des begründeten Entscheids zum Abschluss gebracht (act. G8).
Rechtsanwalt Hubatka teilte am 9. September 2024 mit, die Beschwerdeführerin verzichte auf die
Durchführung einer mündlichen Verhandlung (act. G9).
C.e Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der übrigen Akten wird
– soweit erforderlich – in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen
1.
Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist die Pflicht der Beschwerdegegnerin zur
Übernahme der Kosten für die am 4. Mai 2022, 31. August 2022, 9. Dezember 2022 und 31. März 2023
KV 2024/5
4/13

durchgeführten Liposuktionen im Rahmen der OKP. Dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 22.
Februar 2024 liegt die Verfügung vom 1. Februar 2023 zugrunde. Die Beschwerdegegnerin hatte darin
die Kostenübernahme für die am 4. Mai und 31. August 2022 erfolgten Liposuktionen abgelehnt. Zudem
hatte sie festgehalten, die Indikation rückwirkend aufgrund des Therapieerfolgs als erfüllt zu beurteilen,
sei formal falsch und entspreche nicht der allgemeinen Rechtsprechung. Bei der Durchführung von
elektiven Eingriffen ohne Kostengutsprache durch die Versicherung sei das Risiko durch die Versicherte
respektive den Leistungserbringer zu tragen. Dies gelte auch für die geplante dritte Operation. Sofern
die Voraussetzungen nach KLV erfüllt seien, bestehe nach wie vor die Bereitschaft, die Leistungspflicht
für allfällige weitere Operationen durch ihren Vertrauensarzt prüfen zu lassen (act. G3.26). Sie äusserte
sich nicht konkret zum damals bereits erfolgten Eingriff vom 9. Dezember 2022. In ihrer Einsprache
vom 6. März 2023 liess die Beschwerdeführerin beantragen, die Kosten für die bereits durchgeführten
Eingriffe vom 4. Mai, 31. August und 9. Dezember 2022 sowie für den geplanten Eingriff vom 31. März
2023 seien zu übernehmen (act. G3.27). Bezüglich letzterer beider Eingriffe erfolgte nie eine Verfügung
durch die Beschwerdegegnerin. Im Dispositiv des Einspracheentscheids vom 22. Februar 2024 ist
sodann lediglich die Abweisung der Einsprache sowie die Bestätigung der Verfügung vom 1. Februar
2023 festgehalten. Der Begründung (insb. Ziff. 9) ist jedoch zu entnehmen, dass die
Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für alle vier erwähnten Liposuktionen ablehnen wollte (act.
G3.38). Grundsätzlich hätte die Beschwerdegegnerin bezüglich der Kostenübernahme der letzten
beiden Liposuktionen vom 9. Dezember 2022 und 31. März 2023 zuerst eine Verfügung erlassen
müssen. Für eine richterliche Beurteilung sind jedoch die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des
Erlasses des strittigen Einspracheentscheids massgebend (BGE 132 V 368, E. 6.1 mit Hinweis). Zudem
ist darauf hinzuweisen, dass eine Rückweisung zur Verfügung über die Kostenübernahme der beiden
letzten durchgeführten Liposuktionen ein formalistischer Leerlauf wäre, zumal – wie sich nachfolgend
ergibt – bezüglich aller vier Liposuktionen gleich zu entscheiden ist. Dementsprechend bildet die
Kostenübernahme für alle vier Liposuktionen vorliegend Streitgegenstand.
1.1 Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)
übernimmt die OKP die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit
und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die
Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistungen aufgeführt sind unter anderem
die von einem Arzt oder einer Ärztin ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim bzw. Spital
durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegeleistungen (lit. a Ziff. 1). Die
Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur
jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (abgekürzt: WZW) sind,
wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Die Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2
KVG).
KV 2024/5
5/13

1.2 Der Bundesrat hat die Bezeichnung der von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und
Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten von der OKP nicht oder nur unter bestimmten
Bedingungen übernommen werden, sowie der neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden, an das Eidgenössische
Departement des Innern (EDI) subdelegiert (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG i.V.m. Art. 33 lit. a und c der
Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Die entsprechende Verordnung, die
KLV, bezeichnet in Anhang 1 diejenigen Leistungen, die nach Art. 33 lit. a und c KVV von der
Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK) geprüft wurden
und deren Kosten von der OKP: a. übernommen werden; b. nur unter bestimmten Voraussetzungen
übernommen werden; c. nicht übernommen werden (Art. 1 KLV). Die Erstellung dieses Katalogs bedarf
der Mitwirkung von beratenden Fachkommissionen (Eidgenössische Kommission für allgemeine
Leistungen und Grundsatzfragen; Art. 33 Abs. 4 KVG i.V.m. Art. 37a KVV). Empfiehlt die ELGK die
Leistungspflicht unter bestimmten Voraussetzungen, so bedeutet dies die Einschränkung von
Indikationen, die Eingrenzung auf qualifizierte Leistungserbringer oder die Bedingung einer
vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers im Einzelfall. Zudem kann für vielversprechende
Leistungen, deren WZW-Kriterien noch nicht abschliessend beurteilbar sind (Art. 33 Abs. 3 KVG), die
Leistungspflicht zeitlich befristet werden. Sie muss vor Fristablauf, in der Regel nach zwei bis fünf
Jahren, neu beurteilt werden. Es handelt sich dabei um eine Leistungspflicht "in Evaluation". Die zweite,
abschliessende Beurteilung erfolgt dann anhand von Ergebnissen noch laufender oder neuer Studien
sowie allenfalls weiterer Erhebungen aus Anwendungen in der Schweiz (vgl.
https://sozialesicherheit.ch/de/verfahren-zur-bezeichnungder-aerztlichen-und-nichtaerztlichen-
leistungen/, abgerufen am 13. November 2024, bzgl. des Begriffs "in Evaluation" vgl. auch KERSTIN
NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, N25 zu Art. 33, in: Gabor P. Blechta/Philomena Colatrella/Hubert
Rüedi/Daniel Staffelbach [Hrsg.], Krankenversicherungsgesetz, Krankenversicherungsaufsichtsgesetz,
Basler Kommentar 2020).
2.
Ein Lipödem ist gekennzeichnet durch eine Vermehrung der Unterhautfettgewebszellen und
Flüssigkeitseinlagerungen an Armen und/oder Beinen und zeichnet sich durch erhöhte
Druckempfindlichkeit sowie Neigung zu Blutergüssen aus. Die Erkrankung verläuft chronisch
progredient mit möglichen Komplikationen im Sinne von Ausbildung eines Lymphödems, eines
Hautinfekts und Verlustes der Funktion der Extremität, einer eingeschränkten
Erwerbstätigkeit/Lebensqualität bis hin zur Invalidität (vgl. Kommentar zu den Änderungen des Anhang
1 der KLV vom 8. Juni 2021 per 1. Juli 2021 des Bundesamtes für Gesundheit [BAG; AS 2021 392 vom
25. Juni 2021], Ziff. 2.2). Vorliegend ist unbestritten, dass bei der Beschwerdeführerin vor den
durchgeführten Liposuktionen ein symptomatisches Lipödem vom Ganzbeintyp (Grad II) sowie ein
KV 2024/5
6/13

ebenfalls symptomatisches Lipödem vom Armtyp (Grad I-II) vorlagen (vgl. act. G3.2) und diese als
Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 3 ATSG zu anerkennen sind. Damit besteht grundsätzlich eine
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für damit zusammenhängende ärztliche Behandlungen. Im
Folgenden ist jedoch zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten der
Liposuktionen erfüllt sind.
2.1 Bis zum 30. Juni 2021 war die Liposuktion im Anhang 1 zur KLV nicht erwähnt. Seit 1. Juli 2021,
befristet bis 31. Dezember 2025, ist die Liposuktion zur Behandlung von Schmerzen bei einem Lipödem
im Anhang 1 zur KLV (Ziff. 1.1) als "in Evaluation" aufgeführt. Die Leistungspflicht besteht unter diversen
– im Anhang 1 zur KLV detailliert festgehaltenen – kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen. Die
Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, eine Kostenübernahme falle ausser Betracht, da
diese spezifischen Voraussetzungen für die Übernahme einer Liposuktion nicht erfüllt seien (vgl. act.
G3.38). Die Beschwerdeführerin lässt dagegen vorbringen, es entspreche einem überspitzten
Formalismus, wenn sich die Beschwerdegegnerin darauf berufe, dass der Anhang 1 zur KLV bis zum
31. Dezember 2025 geltendes Recht sei und nicht davon abgewichen werden könne. "In Evaluation"
heisse nichts anderes, als dass in einer "Versuchsphase" geprüft werde, ob das vorgesehene Gesetz
(im materiellen Sinn) in der Praxis auch "tauglich" sei und wo sich in der Anwendung "Lücken" oder
"Fehler" zeigten, die gerade in dieser (besonderen) Gesetzgebungsphase erkannt worden seien (act.
G1).
2.1.1 Wie sich aus der Rechtsprechung ergibt, scheiterte die Übernahme der Kosten einer Liposuktion
zur Behandlung eines Lipödems vor Aufnahme der Behandlung im Anhang 1 der KLV wiederholt an
der Erfüllung der WZW-Kriterien (vgl. E. 1.1). Insbesondere die Wirksamkeit, welche gemäss Art. 32
Abs. 1 KVG nach wissenschaftlichen Methoden erwiesen sein muss, wurde aufgrund der bis anhin
wenigen dafür sprechenden Studien als nicht überwiegend wahrscheinlich belegt erachtet (vgl. Urteil
des Bundesgerichts vom 19. November 2020, 9C_508/2020, E. 3.3, Entscheid des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 2. November 2016, KV 2014/7, E. 3.2.4, Urteil des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 9. August 2021, KV.2020.17, E. 5.4, und
Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 26. November 2021,
KV.2020.00064, E. 6.6). Per 1. Juli 2021 wurde die Liposuktion zur Behandlung von Schmerzen bei
einem Lipödem sodann – wie erwähnt (E. 2.1) – befristet bis zum 31. Dezember 2025 sowie mit dem
Zusatz "in Evaluation" und unter diversen Voraussetzungen in den Anhang 1 der KLV aufgenommen.
Im obgenannten (vgl. E. 2) Kommentar zu den Änderungen des Anhang 1 der KLV führte das BAG
unter Ziff. 2.2 aus, leitlinienkonforme Therapieoptionen eines Lipödems seien als Erstlinien-Therapie
die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) und als Zweitlinien-Therapie die Liposuktion.
Therapieziele seien die Optimierung der Beschwerden (Schmerzen, Ödeme) und die Verhinderung von
Komplikationen. Bei der Liposuktion würden Fettzellen mittels Vibrationen oder eines Wasserstrahls
KV 2024/5
7/13

aus dem Bindegewebsgerüst ausgelöst und abgesaugt. Sie werde empfohlen, wenn die Beschwerden
trotz konsequenter KPE fortbestünden oder zunähmen. Die Liposuktion zur Therapie des Lipödems sei
bisher im Vertrauensprinzip von der OKP vergütet worden. Im Einzelfall gestalte sich die Feststellung
der Leistungspflicht schwierig, so dass ein Grossteil der Eingriffe über die Zusatzversicherungen
finanziert werde, obwohl in einem Teil der Fälle eine Leistungspflicht der OKP bestünde. Entsprechend
sei eine Überprüfung der Leistungspflicht beantragt worden. Dies mit dem Ziel, die Klärung der
Bedingungen bezüglich Indikationsstellung und Durchführung der Liposuktion herbeizuführen. Gestützt
auf Vorschläge und Stellungnahmen der Fachgesellschaften für Angiologie und Plastisch-
Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie sowie der Dachverbände der Versicherer und
Leistungserbringer seien die Voraussetzungen für die Indikationsstellung und Durchführung der
Liposuktion definiert worden. Derzeit laufe eine Multicenterstudie in Deutschland, welche mittelfristige
Evidenz zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Lebensqualität liefern werde. Deshalb erfolge eine
Befristung der Leistungspflicht bis zum 31. Dezember 2025. Ab dem 1. Juli 2021 gelte eine
Leistungspflicht für die Liposuktion zur Behandlung von Schmerzen bei Lipödem unter den im Anhang
1 zur KLV aufgeführten, kumulativ geltenden Voraussetzungen.
2.1.2 Daraus ergibt sich, dass die Leistungspflicht für die Liposuktion bei Lipödem unter den im Anhang
1 zur KLV genannten Voraussetzungen deshalb befristet und als "in Evaluation" bezeichnet wurde, weil
die Ergebnisse der deutschen Studie abgewartet werden sollten. Danach wird wohl über eine definitive
Aufnahme im Anhang 1 zur KLV entschieden werden. Bis zu diesem Zeitpunkt ist die Leistungspflicht
– wie die Beschwerdegegnerin zu Recht vorbringt (act. G3, G3.38) – nur unter dem Vorbehalt der
kumulativen Erfüllung der im Anhang 1 zur KLV aufgelisteten Voraussetzungen möglich.
2.2 Demnach setzt die Leistungspflicht voraus, dass erstens die mit dem Lipödem verbundenen
Schmerzen ungenügend auf intensive und dokumentierte konservative Therapie (konsequente
Kompressionstherapie, manuelle Lymphdrainagetherapie) von mindestens 12 Monaten Dauer
ansprechen. Zweitens darf die Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des
Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt,
erfolgen. Drittens muss die Indikationsstellung interdisziplinär durch mindestens zwei ("der folgenden")
Fachärzte oder Fachärztinnen für Angiologie, Plastisch-Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie,
Endokrinologie/Diabetologie oder Dermatologie erfolgen. Viertens hat die Liposuktion durch einen
Facharzt oder eine Fachärztin mit profundem Wissen über die Technik der Liposuktion zu erfolgen (vgl.
Anhang 1 zur KLV, Ziff. 1.1). Die Erfüllung dieser Voraussetzungen sind nachfolgend zu prüfen.
2.3 Die Beschwerdeführerin unternahm unbestritten gewisse konservative Behandlungsversuche.
Die Beschwerdegegnerin stellt sich jedoch auf den Standpunkt, diese hätten nicht die erforderliche
Dauer gehabt (act. G3.38).
KV 2024/5
8/13

2.3.1 Dr. B.___ berichtete am 4. März 2022, die Beschwerdeführerin trage laut eigenen Angaben seit
September 2021 Kompressionsstrümpfe; manuelle Lymphdrainagen seien noch nicht durchgeführt
worden. Er habe der Beschwerdeführerin eine Verordnung für die manuelle Lymphdrainage
mitgegeben, welche Bestandteil der konservativen Massnahmen sei. Eine Überweisung an die
Ernährungsberatung habe er ebenfalls veranlasst. Für eine weiterführende Diagnostik, insbesondere
zur Vorbereitung eines Kostengutsprachegesuchs für eine Liposuktion bei der Krankenkasse seien
weitere Abklärungen (Blutuntersuchung) notwendig (act. G3.2). Am 5. April 2022, mithin bereits einen
Monat nach dem Bericht von Dr. B.___, bat Dr. D.___ die Beschwerdegegnerin um eine
Kostengutsprache für eine Liposuktion. Sie führte aus, alle konservativen therapeutischen
Möglichkeiten (Ernährungsberatung, sportliche Aktivität, Lymphdrainage, Tragen von
Kompressionsstrümpfen) seien versucht worden, hätten jedoch keine Linderung der Beschwerden bzw.
Verbesserung der Lebensqualität erbracht (act. G3.3).
2.3.2 Laut den genannten medizinischen Berichten hatte die Beschwerdeführerin damit rund acht
Monate vor der ersten Liposuktion vom 4. Mai 2022 mit einer Kompressionstherapie begonnen. Den
Akten lässt sich nicht entnehmen, wann die Beschwerdeführerin die genannte Therapie abbrach, aber
sie dauerte offensichtlich weniger lang als die im Anhang 1 der KLV geforderten 12 Monate. Dasselbe
gilt für die erst am 4. März 2022 von Dr. B.___ verordnete manuelle Lymphdrainage (vgl. act. G3.2).
Gemäss Bestätigung von Physiotherapeut H.___ führte dieser die manuelle Lymphdrainage vom 9.
März bis 10. August 2022 durch (act. G3.27b). Dr. F.___ berichtete am 23. November 2022, die
Beschwerdeführerin habe seit Jahren erfolglos alle konservativ möglichen Therapien wie
Gewichtsreduktion durch Diät und Ernährungsberatung, Sport, seit über 18 Monaten konsequentes
Tragen von Kompressionsstrümpfen der Kompressionsklasse 2 und Serien manueller Lymphdrainagen
erfolglos durchgeführt bzw. durchführen lassen (act. G3.23a). Die von ihm aufgelisteten Therapien sind
jedoch nicht bzw. zumindest nicht in dieser angegebenen Dauer dokumentiert. Im Gegenteil hatte die
Beschwerdeführerin gegenüber Dr. B.___ selbst vorgebracht, (erst) seit September 2021 eine
Kompressionstherapie durchzuführen und hatte dieser ihr am 4. März 2022 erstmals eine manuelle
Lymphdrainage verordnet (act. G3.2). Der Bericht von Dr. F.___ ist damit nicht geeignet, eine
mindestens 12 Monate dauernde konservative Therapie (insbesondere Kompressionstherapie und
Lymphdrainage) zu belegen. Weiter ist fraglich, ob die – über einen kürzeren Zeitraum – durchgeführten
konservativen Therapien die in Anhang 1 der KLV geforderte Intensität erfüllten.
2.3.3 Die Beschwerdeführerin bringt vor, die Minimaldauer von 12 Monaten müsse in ihrem Fall nicht
erfüllt sein, zumal klar gewesen sei, dass die konservativen Therapien nicht zu einem Erfolg führen
würden (act. G1). Dr. B.___ führte am 4. März 2022 aus, die früher bei einem Lipödem eingesetzten
therapeutischen Massnahmen wie komplexe physikalische Entstauung (Lymphdrainage,
Kompressionsverbände bzw. Kompressionsstrümpfe) könnten bei der Pathogenese, wie sie bei der
KV 2024/5
9/13

Beschwerdeführerin vorliege, nicht zu einer dauerhaften Therapie des Lipödems angewendet werden.
Diese Massnahmen hätten allenfalls einen Indikationsbereich, wenn es aufgrund einer statischen
Dysregulation im Laufe des Tages zusätzlich zu Ödembildungen komme. Dies sei insbesondere dann
der Fall, wenn der Druck im Gewebe durch die sich häufig teilenden Fettzellen so gross werde, dass
die Lymphbahnen komprimiert würden. Auch lasse sich durch diesen erhöhten Gewebsturgor mit Druck
auf die Nervenendigungen der bestehende Schmerz erklären. Versagten die konservativen
Massnahmen, so habe sich als erfolgsversprechende Massnahme in den letzten Jahren die
Feinnadelvibrationslipektomie herauskristallisiert. Er halte die von ihm durchgeführte komplexe
Liposuktion für den langfristigen Erfolg einer solchen Operation als wegweisend (act. G3.2). In
gewissem Widerspruch zu seinen Ausführungen verordnete er der Beschwerdeführerin jedoch vorerst
konservative Therapien im Sinne einer manuellen Lymphdrainage und überwies sie zur
Ernährungsberatung. Hätte er eine Besserung durch diese Massnahmen komplett ausgeschlossen,
hätte er diese wohl kaum veranlasst. Nachdem die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten
für die Liposuktion an beiden Armen vom 4. Mai 2022 (erneut) abgelehnt hatte (vgl. act. G3.11), führte
Dr. B.___ mit Schreiben vom 26. Juli 2022 aus, er sei mit diesem Entscheid überhaupt nicht
einverstanden. Im Bereich der Arme könne keine Kompression durchgeführt werden (act. G3.12). Er
begründete seine Aussagen jedoch nicht, so dass nicht nachvollziehbar ist, weshalb eine Kompression
im Bereich der Arme zum Vornherein ausgeschlossen sein soll. Vertrauensarzt Dr. G.___ bezeichnete
es in seinen Stellungnahmen vom 14. Dezember 2022 und 9. Januar 2024 als nicht korrekt, dass eine
Kompressionstherapie an den Armen nicht möglich sei. So werde zum Beispiel auch bei einem
Lymphödem im Anschluss an eine Brustkrebsoperation eine Kompressionstherapie an den Armen
durchgeführt (act. G3.24, G3.36).
2.3.4 Physiotherapeut H.___ berichtete am 20. Februar 2023, die Behandlung des Lipödems mittels
der manuellen Lymphdrainage im Zeitraum vom 9. März bis 10. August 2022 habe sich an der oberen
und unteren Extremität leider als ergebnislos erwiesen. Die Fetteinlagerungen seien bei der
Beschwerdeführerin gleichmässig verteilt, was für ein Lipödem typisch sei. Nachdem die Schwellungen
nicht abgenommen hätten, sei die Lymphdrainage nach 15 Therapieeinheiten eingestellt worden. Die
Therapie habe kein messbares Ergebnis zur Folge gehabt (act. G3.27b). Dr. B.___ hatte mit Schreiben
vom 26. Juli 2022 ausgeführt, eine Lymphdrainage ohne den sonographischen Nachweis von
Flüssigkeit sei absolut sinnlos und widerspreche den WZW-Kriterien (act. G3.12). Am 28. Februar 2023
befand er, es sei mittlerweile bewiesen, dass das Lipödem nichts mit einer Wassereinlagerung zu tun
habe, sondern es zu einer kleinzelligen Vermehrung des Fettgewebes komme. Er habe der
Beschwerdeführerin seinerzeit empfohlen, eine komplexe physikalische Entstauung durchzuführen. Die
Beschwerdeführerin habe regelmässig Kompressionsstrümpfe getragen und Lymphdrainagen
angewendet. Während dieser Therapie hätten leider keine Veränderungen erzielt werden können,
insbesondere auch keine Volumenreduktion (was für eine Wassereinlagerung typisch wäre). Der
KV 2024/5
10/13

Therapeut habe infolgedessen die Therapie nach zwei Sitzungsserien abgebrochen (act. G3.27c).
Vertrauensarzt Dr. G.___ räumte am 9. Januar 2024 ein, es gebe unterdessen Expertenmeinungen
bzw. einen Expertenkonsens, welche die manuelle Lymphdrainage bei Lipödem als nicht zweckmässig
erachteten. Nichtsdestotrotz entspreche dies den formalen Vorgaben gemäss Anhang 1 zur KLV (act.
G3.36). Selbst wenn aufgrund dieser Expertenmeinungen die Lymphdrainage als nicht
erfolgsversprechend erachtet werden könnte, ist festzuhalten, dass diese laut Anhang 1 zur KLV als
Teil der konservativen Massnahmen vorausgesetzt bzw. zumindest erwähnt ist.
2.3.5 Insgesamt ist damit eine intensive konservative Therapie (insbesondere eine adäquate
Kompressionstherapie) von einer Dauer von mindestens 12 Monaten nicht überwiegend wahrscheinlich
nachgewiesen. Auch ist es nicht gerechtfertigt, im Falle der Beschwerdeführerin mangels
Erfolgsaussichten ausnahmsweise auf die Erfüllung dieser kumulativ notwendigen Voraussetzung für
die Kostenübernahme zu verzichten. Eine allfällige Kostenersparnis durch Verkürzung der Dauer der
konservativen Therapien ändert daran – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (act. G1) –
nichts.
2.4 Anhang 1 zur KLV sieht zudem vor, dass die Kostenübernahme für eine Liposuktion auf
vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, welcher die Empfehlung eines Vertrauensarztes
oder einer Vertrauensärztin berücksichtigt, erfolgen muss. Vorliegend stellte die Beschwerdeführerin
jeweils vor Durchführung der insgesamt vier Liposuktionen entsprechende Kostengutsprachegesuche
(vgl. act. G3.3, 3.9, 3.20, 3.27). Die Beschwerdegegnerin holte jeweils Stellungnahmen bei Dr. E.___
bzw. Dr. G.___ ein. Diese äusserten sich zu den Voraussetzungen nach Anhang 1 zur KLV und
verneinten bereits mangels Erfüllung derselben eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin (vgl. act.
G3.5, 3.10, 3.14, 3.24, 3.36). Eine Prüfung der WZW-Kriterien erübrigt sich damit.
2.5 Weiter vorausgesetzt ist gemäss Anhang 1 zur KLV, dass die Indikationsstellung für die
Liposuktion interdisziplinär durch mindestens zwei ("der folgenden") Fachärzte oder Fachärztinnen für
Angiologie, Plastisch-Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Endokrinologie/Diabetologie oder
Dermatologie erfolgt. Dr. D.___, welche am 5. April 2022 das erste Kostengutsprachegesuch für die
Beschwerdeführerin stellte (act. G3.3), erfüllt als Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin diese
Voraussetzungen unbestrittenermassen nicht. Dr. B.___, welcher die Liposuktionen durchführte, war
am Centrum C.___ tätig und hat ausgewiesene Erfahrung mit der Diagnose/Behandlung von
Lipödemen (act. G3.2, 3.12). Wie die Beschwerdegegnerin jedoch gestützt auf die Stellungnahmen der
Vertrauensärzte Dres. E.___ und G.___ (vgl. act. G3.5, 3.10, 3.14, 3.24, 3.36) zu Recht vorbringt, kann
die Berufserfahrung die im Anhang 1 zur KLV geforderte formale fachliche Dignität nicht ersetzen und
Dr. B.___ erfüllt als Facharzt für Chirurgie und Phlebologie die Voraussetzungen nach Anhang 1 zur
KLV nicht (act. G3, G3.38). Dasselbe gilt für Dr. F.___ als Facharzt für Chirurgie (vgl. act. G3.9b). Das
Kriterium ist damit als nicht erfüllt zu erachten.
KV 2024/5
11/13

2.6 Die Liposuktionen wurden von Dr. B.___ durchgeführt. Dieser hat – trotz fehlender fachlicher
Dignität (vgl. E. 2.5) – unbestritten langjährige Erfahrung in der Diagnostik und Therapie von
Lipödemen. Er führte zudem in seinem Schreiben vom 28. Februar 2023 aus, er habe die
Operationsmethode der Liposuktion nach vorne gebracht und weiterentwickelt. Er werde nun Präsident
der neu gegründeten Schweizer Gesellschaft für Lipödemchirurgie (act. G3.27c). Die in Anhang 1 zur
KLV genannte Voraussetzung, wonach die Liposuktion durch einen Facharzt oder eine Fachärztin mit
profundem Wissen mit der Technik der Liposuktion durchgeführt werden muss, ist damit mit der
Beschwerdegegnerin als erfüllt zu betrachten.
2.7 Zusammengefasst ist nur die letztgenannte Voraussetzung nach Ziff. 1.1 des Anhanges 1 zur
KLV erfüllt. Die anderen drei, kumulativ vorausgesetzten, Kriterien sind zu verneinen. Eine Prüfung der
WZW-Kriterien erübrigt sich damit. Der Antrag der Beschwerdeführerin auf Anordnung einer Expertise
zur Frage der Notwendigkeit der vorgenommenen Eingriffe sowohl in inhaltlicher als auch zeitlicher
Hinsicht (act. G1) ist folglich abzuweisen. Auch eine persönliche Vorstellung bei einem Vertrauensarzt
der Beschwerdegegnerin – wie sie die Beschwerdeführerin vorschlägt (u.a. act. G5) – könnte nichts an
der fehlenden Erfüllung der Kriterien nach Anhang 1 zur KLV ändern. Insgesamt ist nicht zu
beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten der vier durchgeführten
Liposuktionen abgelehnt hat.
3.
3.1 Im Sinne der Erwägungen ist der angefochtene Einspracheentscheid nicht zu beanstanden und
die Beschwerde abzuweisen.
3.2 Gerichtskosten sind mangels gesetzlicher Grundlage im KVG keine zu erheben (Art. 61 lit. fbis
ATSG).
3.3 Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Als mit der Durchführung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung betraute Behörde hat auch
die obsiegende Beschwerdegegnerin praxisgemäss keinen Anspruch auf die beantragte
Parteientschädigung (act. G3; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N 215 und 218 zu Art.
61).
4.
Da die Gerichtsschreiberin verhindert ist, wird der Entscheid für diese stellvertretend von einer
mitwirkenden Richterin unterzeichnet (Art. 39ter Abs. 2 VRP).
KV 2024/5
12/13

Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
KV 2024/5
13/13