sg_versicherungsgericht · EL 2018/57 · 2020-07-07 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 07.07.2020
EL - Ergänzungsleistungen

Art. 14 ELG. Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten. Zahnbehandlung. Wirtschaftlichkeit (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 7. Juli 2020; EL 2018/57).

Entscheid
vom 7. Juli 2020
Besetzung
Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin Huber-Studerus; Gerichtsschreiber Tobias Bolt
Geschäftsnr.
EL 2018/57
Parteien
A.___
,
Beschwerdeführer,
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen,
EL-Durchführungsstelle, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
EL zur IV (Krankheits- und Behinderungskosten)
Sachverhalt
A.___ bezog seit längerer Zeit Ergänzungsleistungen zu einer ganzen Rente der Invalidenversicherung (EL-act. 53). Im März 2017 reichte er zwei Zahnarztrechnungen im Betrag von 2’223.85 Franken und von 22.45 Franken ein, laut denen unter anderem am Zahn 14 eine Krone aufgesetzt worden war (EL-act. 51 und 52). Auf eine Anfrage der EL-Durchführungsstelle hin teilte der Zahnarzt Dr. med. B.___ am 28. April 2017 mit (EL-act. 50), er habe ein Telefonat mit dem behandelnden Zahnarzt Dr. med. C.___ geführt. Seines Erachtens könne die Rechnung vollumfänglich über die Ergänzungsleistungen beglichen werden. Die in Rechnung gestellte Behandlung sei zwar umfassend, aber einfach gewesen. Weil das Restgebiss noch „sehr fragliche Restaurationen“ enthalte („ältere, teils massiv abstehende Kronen, paradontale Schäden“), sollten in Zukunft allerdings keine festsitzenden Restaurationen (Kronen und Brücken) mehr bewilligt werden. Einfache, abnehmbare Kunststoffteilprothesen genügten. Das sollte sowohl Dr. C.___ als auch dem EL-Bezüger mitgeteilt werden. Mit einer Verfügung vom 2. Mai 2017 teilte die EL-Durchführungsstelle dem EL-Bezüger (EL-act. 48) und – mittels einer Verfügungskopie – dem behandelnden Zahnarzt Dr. C.___ mit (EL-act. 49), dass sie die gesamten Behandlungskosten von 2’446.30 Franken vergüte, dass sie aber in Zukunft die Kosten für festsitzende Restaurationen (Kronen und Brücken) nicht mehr „bewilligen“, sondern nur noch einfache, abnehmbare Kunststoffteilprothesen „akzeptieren“ werde. Diese Verfügung erwuchs unangefochten in formelle Rechtskraft.
Im März 2018 reichte der EL-Bezüger zwei Rechnungen von Dr. C.___ über 709.95 Franken und über 2’287.35 Franken ein, laut denen der Zahn 14 entfernt und am Zahn 16 eine Krone befestigt worden war (EL-act. 32). Die EL-Durchführungsstelle ersuchte Dr. B.___, Stellung zu diesen Rechnungen zu nehmen. Dieser antwortete am 18. April 2018 (EL-act. 31), er habe den Fall mit Dr. C.___ telefonisch besprochen. Im Gespräch habe Dr. C.___ angegeben, dass er sich an das Telefonat vor einem Jahr erinnern könne. Trotzdem habe Dr. C.___ nun am Zahn 16 eine Krone befestigt. Die Kosten dieses Eingriffs sollten von der EL-Durchführungsstelle nicht übernommen werden, da der Eingriff nicht als einfach qualifiziert werden könne. Zu vergüten seien nur die Kosten für die Entfernung des Zahns 14 von circa 370 Franken und die Kosten für eine Kunststofffüllung am Zahn 16 für circa 300 Franken, insgesamt also circa 670 Franken. Mit einer Verfügung vom 20. April 2018 vergütete die EL-Durchführungsstelle dem EL-Bezüger 670 Franken für die Zahnbehandlung (EL-act. 29). Sie stellte Dr. C.___ eine Kopie dieser Verfügung zu (EL-act. 30).
Am 10. Juli 2018 erhob der EL-Bezüger eine Einsprache gegen die Verfügung vom 20. April 2018 (EL-act. 13). Er beantragte die Vergütung der restlichen Zahnarztkosten von 1’100 Franken (Zahnarztrechnung vom 28. Juni 2018; EL-act. 15). Zur Begründung führte er aus, er benötige die Zahnbehandlungen nicht aus ästhetischen Gründen, sondern weil er starke Zahnleiden habe. Er habe erst von seinem Zahnarzt erfahren, dass die EL-Durchführungsstelle die Rechnung nicht komplett übernehme. Das sei für ihn ein finanzieller Schock gewesen. In Zukunft wolle er solche Informationen direkt von der EL-Durchführungsstelle und nicht vom Zahnarzt erhalten. Er frage sich, wer dieser Vertrauensarzt sei, der über seine, des EL-Bezügers, Zähne entscheide, ohne diese jemals gesehen zu haben. Am 16. Juli 2018 teilte die EL-Durchführungsstelle dem EL-Bezüger mit (EL-act. 12), dass seine Einsprache verspätet erhoben worden sei. Die EL-Durch­führungsstelle könne darauf nur eintreten, wenn die Voraussetzungen für eine Fristwiederherstellung im Sinne des Art. 41 ATSG erfüllt seien. Sie gewähre ihm eine Frist bis zum 30. Juli 2018, um entsprechende Ausführungen zu machen und Beweismittel einzureichen. Sollte er diese Frist unbenutzt verstreichen lassen, werde sie einen Nichteintretensentscheid erlassen. Am 10. August 2018 erliess die EL-Durchführungsstelle einen Nichteintretensentscheid (EL-act. 11). Am 17. August 2018 machte der EL-Bezüger geltend (EL-act. 9), er sei – im Wissen um den gesetzlichen Fristenstillstand vom 15. Juli bis zum 15. August – vom 13. Juli 2018 bis zum 11. August 2018 im Ausland in den Ferien gewesen, weshalb er erst jetzt auf das Schreiben vom 16. Juli 2018 reagieren könne. Er habe die Zahnarztrechnung erst am 28. Juni 2018 erhalten. Folglich sei ihm erst Ende Juni 2018 bewusst gewesen, dass die Zahnarztkosten nicht vollständig vergütet würden. Die EL-Durchführungsstelle trat in der Folge auf die Einsprache ein und wies diese mit einem Entscheid vom 12. November 2018 ab (EL-act. 5). Zur Begründung führte sie an, die durchgeführte Behandlung sei nicht einfach gewesen. Dem EL-Bezüger sei dies bewusst gewesen, weil die EL-Durchführungsstelle ihn in ihrer Verfügung vom 2. Mai 2017 explizit darauf hingewiesen habe, dass sie nur noch abnehmbare Kunststoffteilprothesen vergüten werde. Zudem hätte der EL-Bezüger vorgängig bei der EL-Durchführungsstelle um eine Kostenbeteiligung ersuchen können. Aus dem Umstand, dass er ohne vorgängige Abklärungen die Behandlung habe durchführen lassen, könne er nichts zu seinen Gunsten ableiten.
Am 10. Dezember 2018 erhob der EL-Bezüger (nachfolgend: der Beschwerdeführer) eine Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 12. November 2018 (act. G 1). Er beantragte die Vergütung der gesamten Zahnarztkosten durch die EL-Durchführungsstelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin). Zur Begründung führte er aus, er sei nicht darüber informiert gewesen, dass die Beschwerdegegnerin nur noch abnehmbare Kunststoffteilprothesen vergüten werde. Ihm stehe ein gesetzlicher Anspruch auf Vergütung der Zahnarztkosten zu. Sein Zahnarzt Dr. C.___ habe ihm gesagt, dass eine festsitzende Restauration etwa gleich viel wie eine Kunststoffteilprothese koste. Er, der Beschwerdeführer, verstehe nicht, wie ein Vertrauensarzt, der ihn nie persönlich untersucht habe, über die Kostenvergütung entscheiden könne. Die Zahnbehandlung sei nicht aus ästhetischen Gründen, sondern wegen Schmerzen und Problemen beim Kauen durchgeführt worden. Eine festsitzende Prothese habe bezüglich der Lebensqualität deutliche Vorteile gegenüber einer Kunststoffteilprothese.
Die Beschwerdegegnerin beantragte am 28. Dezember 2018 unter Hinweis auf die Erwägungen im angefochtenen Einspracheentscheid die Abweisung der Beschwerde (act. G 3).
Der Beschwerdeführer hielt am 26. Februar 2019 an seinem Antrag fest (act. G 9). Er machte geltend, laut einem Merkblatt der Beschwerdegegnerin habe er einen Anspruch auf den Ersatz von Zahnbehandlungskosten bis maximal 3’000 Franken pro Jahr. Für strategisch wichtige Zähne müsse die Beschwerdegegnerin die Kosten einer festsitzenden Prothese vergüten.
Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (vgl. act. G 10 f.).
Erwägungen
Der Beschwerdeführer hat erst am 10. Juli 2018 eine Einsprache gegen die Verfügung vom 20. April 2018 erhoben. Das wirft die Frage auf, ob die Einsprache fristgerecht erhoben worden ist. In seiner Stellungnahme vom 17. August 2018 hat er geltend gemacht, dass er erst am 28. Juni 2018 – von seinem Zahnarzt – erfahren habe, dass die Beschwerdegegnerin nicht die gesamten Behandlungskosten übernehme. Sinngemäss hat sich der Beschwerdeführer also auf den Standpunkt gestellt, dass er die Verfügung vom 20. April 2018 nie erhalten habe. Diese Behauptung hat der Beschwerdeführer (naturgemäss) nicht belegen können. Weil der Beschwerdeführer auch behauptet hat, die Beschwerdegegnerin habe ihn nie darüber informiert, dass sie künftig nur noch die Kosten für Kunststoffteilprothesen vergüten werde, obwohl er die Verfügung vom 2. Mai 2017 mit dem entsprechenden Hinweis nach seinen eigenen Angaben erhalten hat, bestehen gewisse Zweifel an der Überzeugungskraft der Aussagen des Beschwerdeführers. Da die Beschwerdegegnerin die Verfügung vom 20. April 2018 nicht als eingeschriebene Sendung versandt hat, kann der Zustellnachweis nicht mittels einer Rückfrage bei der Schweizerische Post erbracht werden. Andere Aktenstücke, die Rückschlüsse auf den Zeitpunkt der Zustellung der Verfügung vom 20. April 2018 erlauben würden, existieren nicht und können in antizipierender Beweiswürdigung auch nicht beschafft werden. Hinsichtlich des Zeitpunktes der Zustellung der Verfügung vom 20. April 2018 besteht folglich eine objektive Beweislosigkeit. Diese wirkt sich rechtsprechungsgemäss zulasten der Beschwerdegegnerin aus. Folglich ist die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Einsprache gegen die Verfügung vom 20. April 2018 eingetreten, nachdem sie ihren Nichteintretensentscheid vom 10. August 2018 – konkludent – widerufen hatte.
Da dieses Beschwerdeverfahren die Überprüfung des angefochtenen Einspracheentscheides vom 12. November 2018 auf dessen Rechtmässigkeit bezweckt, muss sein Gegenstand jenem des vorangegangenen Einspracheverfahrens entsprechen. Weil jenes als Rechtsmittelverfahren die Überprüfung der Verfügung vom 20. April 2018 auf deren Rechtmässigkeit bezweckt hat, hat sein Gegenstand demjenigen des vorangegangenen Verwaltungsverfahrens entsprochen. Es hat also ausschliesslich die Frage zum Inhalt gehabt, ob und in welchem Umfang die Kosten für die im Frühjahr 2018 erfolgte Zahnbehandlung durch Dr. C.___ durch die Beschwerdegegnerin zu vergüten gewesen sind. Diese Frage bildet gemäss den vorstehenden Ausführungen auch den Inhalt dieses Beschwerdeverfahrens.
Die Beschwerdegegnerin scheint im Einspracheverfahren zunächst die Auffassung vertreten zu haben, sie habe bereits in ihrer Verfügung vom 2. Mai 2017 verbindlich angeordnet, dass sie in Zukunft keine Kosten für festsitzende Restaurationen am Gebiss des Beschwerdeführers mehr vergüten werde. Eine solche verbindliche Anordnung könnte nur eine Feststellung im Sinne des Art. 49 Abs. 2 ATSG sein. Das typische Merkmal einer Feststellungsverfügung besteht allerdings darin, dass ein einzelnes Element des konkreten Sachverhaltes unter das entsprechende gesetzliche Tatbestandselement subsumiert wird (während bei rechtsgestaltenden Verfügungen
alle
relevanten Sachverhaltselemente unter die entsprechenden Elemente des
gesamten
gesetzlichen Tatbestandes subsumiert werden, was die Anordnung einer gestaltenden Rechtsfolge erlaubt). Ein Sachverhalt, der sich erst in der Zukunft – möglicherweise – verwirklichen wird, kann offensichtlich weder vollständig noch teilweise unter einen gesetzlichen Tatbestand subsumiert werden, weshalb nicht nur eine rechtsgestaltende Verfügung über einen zukünftigen Sachverhalt, sondern auch eine Feststellungsverfügung über ein zukünftiges Sachverhaltselement unzulässig sein muss. Folglich hat die Beschwerdegegnerin am 2. Mai 2017 zum Vorneherein gar keine Feststellungsverfügung für allfällige zukünftige Leistungsbegehren erlassen können. Beim Hinweis, dass in Zukunft keine Kosten für festsitzende Restaurationen am Gebiss des Beschwerdeführers mehr vergütet würden, hat es sich also lediglich um eine Information gehandelt, die im Sinne einer „Vorwarnung“ bezweckt hat, den Beschwerdeführer davor zu bewahren, einen Teil der Kosten für zukünftige Zahnbehandlungen selbst tragen zu müssen. Diese „Vorwarnung“ ist sinnvoll gewesen, weil der Beschwerdeführer sich im Januar 2017 ohne eine vorgängige Rückfrage bei der Beschwerdegegnerin bereits einer teuren Zahnbehandlung unterzogen hatte und weil deshalb damit zu rechnen war, dass er auch in der Zukunft eine teure Zahnbehandlung ohne vorgängige Rückfrage bei der Beschwerdegegnerin durchführen lassen könnte (was ja dann auch tatsächlich der Fall gewesen ist). Sowohl im Verwaltungsverfahren, das im März 2018 eröffnet worden ist, als auch im anschliessenden Einspracheverfahren hat die Beschwerdegegnerin selbst ihren Hinweis in der Verfügung vom 2. Mai 2017 eindeutig als eine reine Information und nicht als eine verbindliche Anordnung qualifiziert. Die einzige Bedeutung, die dieser Hinweis für das vorliegende Beschwerdeverfahren haben kann, besteht darin, dass er die Behauptung des Beschwerdeführers legt, ihm sei bei der erneuten Zahnbehandlung zu Beginn des Jahres 2018 nicht bewusst gewesen, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten für festsitzende Restaurationen am Gebiss nicht mehr bezahlen wolle.
Laut dem Art. 14 Abs. 1 lit. a ELG haben die Kantone sicherzustellen, dass die Kosten für zahnärztliche Behandlungen mittels Ergänzungsleistungen vergütet werden. Sie können die Vergütung auf die im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderlichen Ausgaben beschränken. Der Kanton St. Gallen ist dieser bundesrechtlichen Vorgabe nachgekommen, indem er im Art. 4
bis
ELG/SG (sGS 351.5) und im Art. 4 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (VKB; sGS 351.53) festgelegt hat, dass die Kosten für eine Zahnbehandlung vergütet werden, wenn diese von einem eidgenössisch diplomierten Zahnarzt mit einer kantonalen Berufsausübungsbewilligung durchgeführt wird und wenn sie im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungs­erbringung erfolgt. Der Beschwerdeführer hat sinngemäss geltend gemacht, dass die Kosten einer Zahnbehandlung immer zu vergüten seien, wenn diese weniger als 3’000 Franken betragen würden. Diese Auffassung beruht auf einer falschen Interpretation des Art. 4 Abs. 5 VKB, der lediglich festhält, dass die Vergütung der Kosten für eine Zahn­behandlung zwingend eine vorgängige Genehmigung des Kostenvoranschlags seitens der EL-Durchführungsstelle voraussetzt, wenn die Behandlung mehr als 3’000 Franken kostet. Daraus kann nicht geschlossen werden, dass Behandlungen für weniger als 3’000 Franken ohne jede Prüfung zu vergüten seien, sondern nur, dass die Kosten einer Behandlung für weniger als 3’000 Franken auch dann (komplett) vergütet werden können, wenn der EL-Bezüger keine vorgängige Genehmigung der EL-Durchführungsstelle eingeholt hat. Selbstverständlich werden auch bei einem Rechnungsbetrag von weniger als 3’000 Franken nur die Kosten einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Behandlung vergütet (Art. 4
bis
Abs. 1 ELG/SG), denn der Art. 4 Abs. 5 VKB enthält keine Ausnahme von diesem Grundsatz.
Der Vertrauenszahnarzt Dr. B.___ hat nach einer telefonischen Rücksprache mit dem behandelnden Zahnarzt Dr. C.___ mit einer überzeugenden Begründung festgehalten, dass das Einsetzen einer Brücke im Januar 2018 nicht einfach respektive nicht wirtschaftlich gewesen sei, weil wegen parodontaler Schäden und älteren, teils massiv abstehenden Kronen mit weiteren Eingriffen in der nahen Zukunft habe gerechnet werden müssen, bei denen festsitzende Kronen und Brücken wieder zu entfernen wären. Zu dieser Einschätzung war Dr. B.___ bereits beim ersten Eingriff im Jahr 2017 am Zahn 14 gelangt. Sie hat sich in der Folge als zutreffend erwiesen, weil der Zahn 14 bereits rund ein Jahr später komplett hat entfernt werden müssen. Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers hat Dr. B.___ ihn nicht persönlich untersuchen müssen, um die Sachlage lege artis beurteilen zu können. Spätestens mit der Rücksprache beim behandelnden Zahnarzt Dr. C.___ hat sich Dr. B.___ eine ausreichende Kenntnis vom massgebenden medizinischen Sachverhalt verschafft. In den Akten deutet nichts darauf hin, dass die Beurteilung von Dr. B.___ falsch gewesen sein könnte. Folglich steht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass der im Januar 2018 erfolgte Eingriff nicht wirtschaftlich respektive nicht einfach gewesen ist, weshalb die Beschwerdegegnerin nicht verpflichtet gewesen ist, mehr als die Kosten zu vergüten, die bei einer wirtschaftlichen respektive einfachen Behandlung entstanden wären.
Da die Kosten für zahnärztliche Behandlungen tarifiert sind, ist anzunehmen, dass Dr. B.___ die Kosten für einen einfachen beziehungsweise wirtschaftlichen Eingriff – das Einsetzen einer Kunststoffteilprothese – genau hätte beziffern können. Er hätte also ohne Weiteres ausgehend von den von Dr. C.___ für die Entfernung des Zahns 14 in Rechnung gestellten Kosten und – im Sinne der sogenannten „Austauschbefugnis“ (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, Art. 15 N 25 ff.) – einer genauen Bezifferung der Kosten für eine Kunststoffteilprothese anhand des Tarifvertrags den genauen Betrag ermitteln können, den die Beschwerdegegnerin hätte vergüten müssen. Stattdessen hat Dr. B.___ – selbst für den von Dr. C.___ korrekt in Rechnung gestellten Teilbetrag für die Entfernung des Zahns 14 – nur eine ungefähre Kostenschätzung abgegeben. Darauf hätte die Beschwerdegegnerin nicht abstellen dürfen. In Erfüllung ihrer Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 ATSG) hätte sie Dr. B.___ bitten müssen, den genauen Rechnungsbetrag zu beziffern. Diesbezüglich liegt also eine Verletzung der Untersuchungspflicht vor. Der angefochtene Einspracheentscheid ist deshalb aufzuheben und die Sache ist zur genauen Bezifferung der zu vergütenden Kosten und zur anschliessenden neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Dieser Verfahrensausgang gilt rechtsprechungsgemäss hinsichtlich der Kosten- und Entschädigungsfolgen als ein Obsiegen des Beschwerdeführers. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Der nicht anwaltlich vertretene Beschwerdeführer hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 12. November 2018 aufgehoben und die Sache wird zur weiteren Sachverhaltsabklärung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.