sg_versicherungsgericht · IV 2011/292 · 2012-06-28 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 28.06.2012
IV - Invalidenversicherung

Art. 13 Abs. 1 IVG. Art. 53 Abs. 2 ATSG. Art. 49 Abs. 3 ATSG. Zusprechung medizinischer Massnahmen im Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen über das 20. Altersjahr hinaus. Wiedererwägungsweise Korrektur dieses Fehlers. Vertrauensschutz. Die Zusprache von medizinischen Behandlungsmassnahmen im Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen über das 20. Altersjahr hinaus ist zweifellos unrichtig; die Behebung dieses Fehlers ist von erheblicher Bedeutung, die Wiedererwägung entsprechend zulässig. Wiedererwägung bedeutet Aufhebung der ursprünglichen Verfügung. Der Wirkungszeitpunkt entspricht daher stets jenem der ursprünglichen Verfügung; eine Übergangsfrist fällt nicht in Betracht. Aus Gründen des Vertrauensschutzes besteht allerdings unter Umständen Anspruch auf Leistungen, auf die von Gesetzes wegen an sich kein Anspruch bestünde. Die ursprüngliche (qualifiziert falsche) Verfügung kann dabei eine geeignete Vertrauensgrundlage bilden (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 28. Juni 2012, IV 2011/292).

Vizepräsidentin Miriam Lendfers, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und
Marie-Theres Rüegg Haltinner; Gerichtsschreiber Tobias Bolt
Entscheid vom 28. Juni 2012
in Sachen
A.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Markus Schultz, Rorschacher Strasse 107, 9000 St. Gallen,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
medizinische Massnahmen (Wiedererwägung)
Sachverhalt:
A.
A.a   A.___ meldete sich am 20. August 2005 unter Hinweis auf Fehlen der vorderen Kreuzbänder zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung bei der IV-Stelle des Kantons St. Gallen an (IV-act. 1).
A.b   Mit Verfügung vom 9. Dezember 2005 sprach die IV-Stelle dem Versicherten die Übernahme der Kosten für die Behandlung des als Geburtsgebrechen Nr. 177 aner­kannten Leidens für die Zeit vom 1. Juli 2005 bis 30. Juni 2015 zu (IV-act. 18).
B.
B.a   Am 27. Dezember 2010 liessen die Ärzte der Klinik für Orthopädische Chirurgie des Kantonsspitals St. Gallen der IV-Stelle eine Kopie des Austrittsberichts selbigen Datums betreffend eine stationäre Behandlung vom 20. bis 24. Dezember 2010 mit operativer Kreuzbandrekonstruktion rechts am 20. Dezember 2010 zugehen (IV-act. 40).
B.b   Mit Vorbescheid vom 18. Januar 2011 teilte die IV-Stelle mit, dass die wiedererwägungsweise Aufhebung der Verfügung vom 9. Dezember 2005 und die Übernahme der Behandlungskosten im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 177 nur für die Zeit vom 1. Juli 2005 bis 31. März 2010 vorgesehen sei. Da der Versicherte im März 2010 das 20. Altersjahr vollendet habe, könnten keine weiteren medizinischen Be­handlungsmassnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen zugesprochen werden; die Verfügung vom 9. Dezember 2005 erweise sich als zweifellos unrichtig, soweit darin solche Massnahmen über den 31. März 2010 hinaus zugesprochen würden (IV-act. 42).
B.c   Dagegen liess der Versicherte am 23. Februar 2011 Einwand erheben. Die Voraus­setzungen für eine Wiedererwägung der Verfügung vom 9. Dezember 2005 seien zwar erfüllt, doch sei der vorgesehene Entscheid stossend. Der Versicherte habe sich auf die unrichtige Verfügung verlassen und entsprechend disponiert. Sein berechtigtes Ver­trauen sei zu schützen bzw. die Wiedererwägung sei erst mit Wirkung per 1. Juli 2011 zu erlassen, damit der Versicherte allfällige noch notwendige Massnahmen prüfen und umsetzen könne (IV-act. 50).
B.d   Am 14. März 2011 liess der Versicherte der IV-Stelle ein Schreiben seines Arbeit­gebers vom 9. März 2011 zugehen, in welchem ausgeführt worden war, der Versicherte solle operative Massnahmen aus betrieblichen Gründen frühestens auf November 2011 planen; entsprechend ersuchte der Versicherte um Verlängerung der beantragten „Übergangsfrist“ bis Ende 2011 (IV-act. 51).
B.e   In einer Stellungnahme vom 25. Mai 2011 führte Dr. med. B.___, Fachärztin FMH für Neurologie und Psychiatrie, vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD) aus, die Kniegelenksverletzung rechts vom Mai 2010 sei traumatisch bedingt und stehe nicht in Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen. Entsprechend seien die Kosten der Operation vom 20. Dezember 2010 ohnehin nicht durch die Invalidenversicherung zu übernehmen (IV-act. 54).
B.f    Am 21. Juni 2011 verfügte die IV-Stelle gemäss Vorbescheid vom 18. Januar 2011. Die Verfügung wurde dem Vater des Versicherten eröffnet; seinem Rechtsvertreter wurde keine Kopie zugestellt. Die Rechtsmittelbelehrung lautete: „Sie können schriftlich eine beschwerdefähige Verfügung verlangen. Das Gesuch ist kurz zu begründen und unterzeichnet bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, IV-Stelle, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen, einzureichen“ (IV-act. 55).
B.g   Am 7. Juli 2011 ging der IV-Stelle eine Anfrage des Rechtsvertreters nach dem Stand des Verfahrens zu (IV-act. 57). Am 11. Juli 2011 antwortete die IV-Stelle, sie habe am 21. Juni 2011 eine Verfügung erlassen, die sie mangels entsprechender Voll­macht nicht dem Rechtsvertreter, sondern dem Vater des Versicherten eröffnet habe (IV-act. 58). Am 15. Juli 2011 teilte der Rechtsvertreter des Versicherten der IV-Stelle telefonisch mit, die Verfügung vom 21. Juni 2011 weise eine falsche Rechtsmittel­belehrung auf. Die zuständige Sachbearbeiterin hielt in ihrer Telefonnotiz fest: „Die Verfügung ist zu korrigieren und muss mit dem aktuellen Tagesdatum verschickt werden“ (IV-act. 59).
B.h   Am 19. Juli 2011 erliess die IV-Stelle eine weitere Verfügung, die jener vom 21. Juni 2011 entspricht, jedoch die korrekte Rechtsmittelbelehrung enthält und wiederum dem Vater des Versicherten, in Kopie aber auch dem Rechtsvertreter zugestellt wurde (IV-act. 60).
C.
C.a   Gegen diese Verfügung richtet sich die am 14. September 2011 erhobene Be­schwerde, mit der eine Übergangsfrist von mindestens sechs Monaten nach Ergehen eines rechtskräftigen Entscheides bezüglich Kostengutsprache und eventualiter die Rückweisung zur Neubeurteilung beantragt werden und zur Begründung im Wesent­lichen ausgeführt wird, die Wiedererwägung verletze das berechtigte Vertrauen des Beschwerdeführers in den Bestand der ursprünglichen Verfügung; die Beschwerde­gegnerin sei auf die entsprechende Argumentation im Einwand nicht eingegangen; die Operation stehe nicht im Zusammenhang mit einem möglichen Unfallereignis; da dem Beschwerdeführer die Stellungnahme der RAD-Ärztin Dr. B.___ nicht zur vorgängigen Stellungnahme zugestellt worden sei, sei auch der Anspruch auf rechtliches Gehör ver­letzt worden (act. G 1).
C.b   Die Beschwerdegegnerin schliesst auf Abweisung der Beschwerde. In ihrer Be­schwerdeantwort vom 18. November 2011 führte sie zur Begründung im Wesentlichen aus, der Vertrauensschutz könne nur in Ermangelung einer positivrechtlichen Be­stimmung greifen; da eine solche Bestimmung vorliegend aber zur Anwendung gelange, könne sich der Beschwerdeführer nicht auf den Vertrauensschutz berufen. Die fragliche Operation sei zudem Folge eines Unfallereignisses. Schliesslich sei auch der Anspruch auf rechtliches Gehör nicht verletzt worden, da die RAD-Ärztin Dr. B.___ lediglich den bereits bekannten Sachverhalt im Sinne einer Beweiswürdigung zusammengefasst habe (act. G 4).
C.c   Mit Replik vom 9. Januar 2012 liess der Beschwerdeführer an den mit Beschwerde vom 14. September 2011 gestellten Anträgen festhalten (act. G 6).
C.d   Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik.
Erwägungen:
1.
Vorab ist zu prüfen, ob die Beschwerde rechtzeitig erhoben wurde. Die Verfügung vom 21. Juni 2011 erweist sich zwar als mangelhaft, namentlich, weil sie eine falsche Rechtsmittelbelehrung enthielt und nicht dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers eröffnet wurde, obwohl eine entsprechende Vollmacht bereits seit Februar 2011 bei den Akten lag (vgl. IV-act. 48). Diese mangelhafte Eröffnung hat aber nicht Nichtigkeit der Verfügung zur Folge, denn gemäss Art. 49 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den All­gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) darf der betroffenen Person lediglich kein Nachteil aus der mangelhaften Eröffnung erwachsen. Der Rechts­vertreter erlangte während der laufenden Rechtsmittelfrist, nämlich spätestens am 15. Juli 2011 (vgl. IV-act. 59), Kenntnis von der Verfügung. Da ab diesem Tag die Rechtsmittelfrist gemäss Art. 60 Abs. 2 ATSG i.V.m. 38 Abs. 4 lit. b ATSG still stand und entsprechend erst am 16. August 2011 zu laufen begann, wurde mit Erhebung der Be­schwerde am 14. September 2011 die Frist gewahrt. Ob die nochmalige Zusendung der Verfügung am 19. Juli 2011 einen neuen Fristenlauf auszulösen vermochte, kann daher offen bleiben. Die Beschwerde ist als rechtzeitig erhoben zu qualifizieren.
2.
2.1    Beide Parteien gehen sodann zu Recht davon aus, dass vorliegend die Voraus­setzungen für eine Wiedererwägung der Verfügung vom 9. Dezember 2005 im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG erfüllt sind. Der Beschwerdeführer verlangt allerdings eine Übergangsfrist in dem Sinne, als die Wiedererwägung erst auf einen späteren, also nach März 2010 liegenden, Zeitpunkt wirksam werden und bis dahin Leistungen er­bracht werden sollen.
2.2    Wiedererwägung bedeutet aber Aufhebung der ursprünglichen Verfügung und Erlass einer neuen Verfügung. Die ursprüngliche Verfügung wird also nicht angepasst, sondern vielmehr integral ersetzt, mit dem Zweck der Durchsetzung des materiellen Rechts. Sie muss ihre Wirkung daher zwingend ex tunc entfalten. Da gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) ein An­spruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen nur bis zum vollendeten 20. Altersjahr besteht, kann die neue Verfügung, welche die ursprüngliche, gegen diesen Grundsatz verstossende Verfügung mit dem Zweck der Durchsetzung des materiellen Rechts ersetzen soll, grundsätzlich keinen über den Zeitpunkt der Vollendung des 20. Altersjahres hinausgehenden Anspruch vor­sehen. Andernfalls wäre sie ebenso zweifellos unrichtig wie die ursprüngliche Ver­fügung. Auch kann es keine Rolle spielen, wann die neue Verfügung erlassen wird, denn sie ersetzt – wie dargelegt – die alte Verfügung integral und von Anfang an. Der Wirkungszeitraum kann daher mit dem Eröffnungsdatum entgegen der Ansicht des Be­schwerdeführers nicht beeinflusst werden.
3.
3.1    Allerdings bedeutet, eine Wiedererwägung im Einzelfall für zulässig zu erklären, nicht bereits, dass kein Vertrauensschutz bestehen kann. Es handelt sich dabei nämlich lediglich (aber immerhin) um den Entscheid, ein berechtigtes Vertrauen in die Verfügung stehe einem Zurückkommen auf dieselbe nicht entgegen. In materieller Hinsicht wird damit noch nichts entschieden. Im auf dem Wege der Wiedererwägung wieder neu eröffneten (ursprünglichen) Verfahren kann sich mit anderen Worten durchaus die Frage stellen, ob aus Gründen des Vertrauensschutzes allenfalls eine Leistung zuzusprechen ist, auf die an sich – das heisst ohne Berücksichtigung des Vertrauensschutzes – kein Anspruch bestünde. Der Vertrauensschutz zeitigt denn auch nur in den Fällen eine Wirkung, in denen die Zusprache einer materiell rechtswidrigen Leistung zur Diskussion steht. Hat nämlich die versicherte Person von Rechts wegen Anspruch auf eine bestimmte Leistung, ist es überflüssig zu prüfen, ob sie diesen Anspruch gleichsam zusätzlich auch aus vertrauensschutzrechtlichen Gründen hätte. Für den vorliegenden Fall bedeutet dies, dass zu prüfen ist, ob dem Beschwerdeführer aus Gründen des Ver­trauensschutzes Leistungen zuzusprechen sind, auf die er grundsätzlich keinen An­spruch hätte. Hierfür sind die allgemeinen Voraussetzungen für eine Leistung aus Ver­trauensschutz zu prüfen.
3.2    Der Vertrauensschutz setzt zunächst eine Vertrauensgrundlage voraus, also ein Verhalten eines staatlichen Organs, das bestimmte Erwartungen weckt. Diese Ver­trauensgrundlage ist vorliegend in der Verfügung vom 9. Dezember 2005 zu erblicken, die die Erwartung des Beschwerdeführers weckte, bis zum 30. Juni 2015 Leistungen der Invalidenversicherung im Zusammenhang mit seinem Geburtsgebrechen beziehen zu können. Auf Vertrauensschutz kann sich sodann nur berufen, wer von der Vertrauens­grundlage Kenntnis hatte und ihre allfällige Fehlerhaftigkeit nicht kannte und auch nicht hätte kennen sollen. Der Beschwerdeführer war Adressat der Verfügung vom 9. Dezember 2005 und konnte deren Fehlerhaftigkeit mangels eines Hinweises auf Art. 13 IVG (weder konkret noch sinngemäss) nicht erkennen, zumal er damals nicht anwaltlich vertreten war. Ein überwiegendes öffentliches Interesse, das der Zusprache von Leistungen aus Vertrauensschutz entgegensteht, ist nicht ersichtlich. Sofern und soweit eine Vertrauensbetätigung, also eine Disposition gestützt auf die Vertrauens­grundlage, die ohne Nachteil nicht wieder rückgängig gemacht werden kann, zu bejahen ist, worauf nachfolgend im Detail einzugehen ist, hat der Beschwerdeführer deshalb Anspruch auf Leistungen aus Vertrauensschutz (vgl. zum Ganzen den Entscheid AHV 2008/12 des Versicherungsgerichts vom 5. November 2008, E. 3.2).
3.3    Die Vertrauensbetätigung muss einen kausalen Zusammenhang zum Vertrauen aufweisen. Wäre die Disposition auch ohne ein Vertrauen begründendes behördliches Verhalten vorgenommen worden, besteht kein Anspruch auf Leistungen aus Ver­trauensschutz (vgl. AHV 2008/12, E. 3.2.3). Entscheidend ist vorliegend, ob der Be­schwerdeführer Behandlungen, die im Zusammenhang mit seinem Geburtsgebrechen notwendig sind und vor dem 31. März 2010 hätten durchgeführt werden können bzw. durchgeführt worden wären, im Vertrauen auf die Richtigkeit der Verfügung vom 9. Dezember 2005 erst zu einem nach seinem 20. Geburtstag liegenden Zeitpunkt durchführen liess oder durchführen lassen wollte. Behandlungen, auf welche dies zu­trifft, sind nämlich als Vertrauensbetätigung zu qualifizieren, denn sie hätten durch­geführt werden können, solange ein Anspruch auf Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung bestand, wurden aber nicht bereits dann durchgeführt, weil der Beschwerdeführer davon ausging, noch länger Anspruch auf Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung zu haben, und können nun nicht mehr „rechtzeitig“ durch­geführt werden, weil der Zeitpunkt, auf den die Kostenübernahme ordentlich zu be­grenzen ist (31. März 2010), verstrichen ist und teilweise bereits Behandlungen „zu spät“ durchgeführt wurden.
3.4    Diesbezüglich lassen die vorhandenen Akten keine zuverlässige Beurteilung zu. Betreffend die Behandlung des rechten Knies im Dezember 2010 stellt sich die Frage, ob deren Ursache eine traumatische Verletzung oder das Geburtsgebrechen war bzw. ob das Geburtsgebrechen allenfalls zu einem Trauma führte. In Würdigung des Aus­trittsberichts der Klinik für Orthopädische Chirurgie des Kantonsspitals St. Gallen vom 27. Dezember 2010 (IV-act. 40) und der Beurteilung der RAD-Ärztin Dr. B.___ vom 25. Mai 2011 (IV-act. 54) kann diese Frage nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beantwortet werden. Ausserdem stellt sich die Frage, ob weitere Behandlungen – auch das linke Knie betreffend – notwendig gewesen und „rechtzeitig“ durchgeführt worden wären, wenn von Anfang an eine korrekte Verfügung erlassen worden wäre. Diesbe­züglich sind weitere Abklärungen notwendig, die die Beschwerdegegnerin vorzunehmen hat, nachdem sie dies im vorinstanzlichen Verfahren versäumt hat.
4.
Da fraglich ist, ob einzelne Behandlungen ganz oder teilweise durch die Invaliden­versicherung, die Unfallversicherung oder die Krankenversicherung zu übernehmen sind, rechtfertigt es sich, die weiteren Abklärungen mit den anderen Versicherern zu koordinieren. Die Beschwerdegegnerin ist anzuhalten, dafür zu sorgen, dass eine ent­sprechende Koordination stattfindet.
5.
Was schliesslich die gerügte Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör betrifft, so hat die Beschwerdegegnerin zu Recht darauf hingewiesen, dass die Stellungnahme der RAD-Ärztin Dr. B.___ als (interne) Beweiswürdigung und damit als Teil der Begründung der angefochtenen Verfügung zu qualifizieren ist und nicht als neues Beweismittel. Indem die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer die Stellungnahme nicht vor Erlass der angefochtenen Verfügung zugestellt hat, sondern erst beiliegend zur selben, hat sie seinen Anspruch auf rechtliches Gehör deshalb nicht verletzt (vgl. den Entscheid IV 2009/280 des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. April 2011, bestätigt durch das Urteil des Bundesgerichts 9C_436/2011 vom 5. August 2011).
6.
Demnach ist die wiedererwägungsweise Aufhebung der Verfügung vom 9. Dezember 2005 mit Wirkung ex tunc grundsätzlich nicht zu beanstanden. Die Beschwerdegegnerin hat aber zu prüfen, ob und in welchem Umfang Kostengutsprache aus Gründen des Vertrauensschutzes zu gewähren ist, wobei sie hierfür entsprechende Abklärungen durchzuführen und anschliessend neu zu verfügen hat. Da die Rückweisung zu weiteren Abklärungen praxisgemäss hinsichtlich Kosten- und Entschädigungsfolgen als volles Obsiegen der Beschwerde führenden Partei zu qualifizieren ist, hat die Beschwerde­gegnerin die Art. 69 Abs. 1
bis
IVG zu erhebenden und angesichts des durchschnittlichen Aufwands auf Fr. 600.-- festzusetzenden Gerichtskosten zu bezahlen. Der vom Be­schwerdeführer geleistete Kostenvorschuss in gleicher Höhe wird ihm zurückerstattet. Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer sodann mit Fr. 3’500.-- (ein­schliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
entschieden:
1.       In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 21. Juni 2011 aufgehoben und die Sache zur Durchführung weiterer Abklärungen im Sinne der Erwägungen und anschliessender Neuverfügung an die Beschwerde­gegnerin zurückgewiesen.
2.       Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von Fr. 600.-- zu bezahlen. Dem Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete Kostenvorschuss in gleicher Höhe zurückerstattet.
3.       Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer mit Fr. 3’500.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.