sg_versicherungsgericht · UV 2019/5 · 2020-11-05 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 05.11.2020
UV - Unfallversicherung

Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG, Art. 10 Abs. 1 lit. a und e UVG: Unfallversicherer ist kostenpflichtig für ärztlich verordnete Sondennahrung und dazu benötigte Utensilien bei vollinvalidem Rentenbezüger (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 5. November 2021, UV 2019/5). Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG, Art. 10 Abs. 1 lit. a und e UVG: Unfallversicherer ist kostenpflichtig für ärztlich verordnete Sondennahrung und dazu benötigte Utensilien bei vollinvalidem Rentenbezüger (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 5. November 2021, UV 2019/5).
Bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 8C_785/2020; auf die Beschwerde des Versicherten ist das Bundesgericht mit Urteil 8C_782/2020 nicht eingetreten.

Entscheid
vom 5. November 2020
Besetzung
Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz),
Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt
Geschäftsnr.
UV 2019/5
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch B.___,
gegen
SWICA Versicherungen AG,
Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Versicherungsleistungen
Sachverhalt
A.___ (nachfolgend: Versicherter), geboren 1993, war bei C.___ als Lernender im Detailhandel tätig und dadurch bei der Swica Versicherungen AG (nachfolgend: Swica) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als er sich am 13. Oktober 2011 bei einem Sturz durch eine Glastür unter anderem ein schweres Schädel-Hirn-Trauma (UV-act. 7 und 8) mit Subarachoidalblutung (UV-act. 355) zuzog.
Für die Folgen dieses Unfalls sprach die Swica dem Versicherten mit Verfügung vom 30. April 2014 ab 1. August 2014 bei einem Invaliditätsgrad von 100 % eine Komplementärrente zur Rente der Invalidenversicherung, ab 1. Februar 2014 eine Hilflosenentschädigung für eine Hilflosigkeit schweren Grades und eine Integritätsentschädigung für einen Integritätsschaden von 100 % zu (UV-act. 235). Mit Schreiben vom 4. September 2014 informierte die Swica die damalige Rechtsvertreterin des Versicherten über dessen Anspruch auf Pflege- und Heilungskosten nach Rentenbeginn (UV-act. 274).
Am 22. Juni 2017 stellte die D.___, unter Bezugnahme auf eine Verordnung vom 11. April 2017 zwei Rechnungen betreffend den Versicherten für Sondennahrung und dazugehörige Utensilien zuhanden der Swica aus (UV-act. 391). Am 4. Juli 2017 informierte die Swica die D.___, dass der Anteil für die Ernährung sowie die Utensilien, die für die Ernährung nötig seien, über die Hilflosenentschädigung abgedeckt seien und sie ihr diese Rechnungen deshalb retourniere (UV-act. 393). Am 16. November 2017 ersuchte die im Jahr 2017 zuständige Krankenversicherung, die Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend: Atupri; vgl. UV-act. 372), die Swica um Rückerstattung der beiden von ihr bezahlten Rechnungen der D.___ im Betrag von Fr. 2'970.15 (UV-act. 413 S. 3). Am 22. November 2017 teilte die Swica der Atupri mit, sie könne die Rechnungen nicht übernehmen (UV-act. 413 S. 1). Am 20. Februar 2018 anerkannte die Atupri gegenüber B.___, Vater und Beistand des Versicherten, ihre Zuständigkeit für die Übernahme der durch die D.___ in Rechnung gestellten Kosten (UV-act. 424 S. 2). Am 26. Februar 2018 verlangte der Beistand des Versicherten eine beschwerdefähige Verfügung für die "abgelehnte D.___-Rechnung/en (notwendig-erforderliche Sondennahrung und Hilfsmittel dazu - auftrags REHA E.___)" von der Swica (UV-act. 424 S. 1). Mit Verfügung vom 2. März 2018 gelangte die Swica an die vermeintliche Rechtsvertreterin des Versicherten (UV-act. 426), welche die Swica am 8. März 2018 darüber informierte, dass sie ihr gegenüber nicht vertretungsbefugt sei (UV-act. 427). Mit Verfügung vom 16. März 2018 teilte die Swica dem Beistand des Versicherten mit, dass Kosten für Sondennahrung und die dazugehörigen Utensilien nicht als medizinische Pflege gelten würden und mit der Hilflosenentschädigung abgegolten seien (UV-act. 429).
Mit Einsprache vom 23. April 2018 wandte sich der Beistand des Versicherten gegen die Verfügung vom 16. März 2018 und beantragte unter anderem die volle Kostengutsprache für die komplette Begleichung der Sondennahrung sowie der dazugehörenden verordneten Hilfsmittel, Utensilien etc. (UV-act. 432 und 433).
Die Einsprache wurde mit Entscheid vom 16. November 2018 abgewiesen (UV-act. 436a).
Gegen den Einspracheentscheid vom 16. November 2018 erhob B.___ als Beistand für den Versicherten (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 9. Januar 2019 Beschwerde und beantragte unter Kosten- und Entschädigungsfolgen, den angefochtenen Entscheid aufzuheben und die Swica (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) anzuweisen, die gesetzlich vorgesehenen Leistungen zu erbringen. Zur Begründung legte der Beistand dar, das Eindickungs-Pulver sei noch immer sehr relevant sowie entscheidend, um überhaupt von der PEG-Sondenkost wieder wegzukommen und das massiv-erhöhte Lungenentzündungs-Risiko möglichst zu reduzieren. Er habe die Notwendigkeit des Eindickungspulvers bzw. der speziellen Ernährungsform immer dahingehend verstanden, dass diese zur Vermeidung von lebensgefährlichen Komplikationen medizinisch indiziert resp. notwendig sei. Es handle sich damit aus seiner Sicht um eine medizinische Massnahme und nicht einfach nur um eine etwas speziellere Form der Ernährung. Diese medizinische Behandlung sei zur Erhaltung des Gesundheitszustandes bzw. zum Schutz vor Verschlechterung (Vermeidung Tod) notwendig (act. G 1).
In der Beschwerdeantwort vom 14. Februar 2019 beantragte die Beschwerdegegnerin unter Kosten- und Entschädigungsfolge die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf die Darlegungen im angefochtenen Entscheid und führte unter anderem aus, Massnahmen, die im Zusammenhang mit alltäglichen Lebensverrichtungen erbracht würden, oder der Führung des Haushaltes oder der Besorgung von alltäglichen Angelegenheiten dienten, seien nicht zur medizinischen Pflege zu zählen. Essen und Trinken würden zur Grundpflege gehören, welche durch die Hilflosenentschädigung abgegolten werde. Bei der Sondennahrung samt den dazugehörigen Utensilien handle es sich nicht um medizinische Vorkehren (act. G 3).
Mit Schreiben vom 3. August 2020 ersuchte das Gericht den Beistand des Beschwerdeführers um Entbindung der Rehaklinik E.___ vom Arztgeheimnis (act. G 6), welche beim Gericht am 2. September 2020 einging (act. G 7). Gleichentags ersuchte das Gericht die Rehaklinik E.___ um Einreichung der im Rahmen der stationären Aufenthalte des Beschwerdeführers ausgestellten ärztlichen Verordnungen in Zusammenhang mit dessen Sondenernährung (act. G 8). Mit Schreiben vom 22. September 2020 liess die Rehaklinik E.___ dem Gericht die verlangten Verordnungen/ Dokumente im Zusammenhang mit der Sondenernährung zukommen (act. G 10 sowie G 10.1 bis 31).
Die von der Rehaklinik E.___ eingereichten Dokumente wurden den Parteien am 23. September 2020 zugestellt (act. G 11) und der Beschwerdeführer äusserte sich am 12. Oktober 2020 dazu (act. G 12). Diese Stellungnahme wurde der Beschwerdegegnerin am 19. Oktober 2020 zur Kenntnis gebracht (act. G 13).
Erwägungen
Anfechtungsgegenstand der Beschwerde ist der Einspracheentscheid vom 16. November 2018 (UV-act. 436a), dem die Verfügung vom 16. März 2018 zugrunde liegt (UV-act. 429). Ursprünglicher Auslöser für den Erlass dieser Verfügung bildeten die Rechnungen der D.___ vom 22. Juni 2017 betreffend Sondennahrung und dazugehörige Utensilien (UV-act. 391). Angesichts des Umstandes, dass der Beschwerdeführer ein Interesse daran hat, über die Zuständigkeit der Unfallversicherung für die Übernahme sämtlicher Vorkehren in Zusammenhang mit der Sondenernährung informiert zu werden, ist es nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin in der Folge den Verfügungsgegenstand nicht auf die im Streit liegenden Rechnungen eingrenzte, sondern umfassender entschied, indem sie verfügte, keine Kosten für Sondennahrung und die dazugehörigen Utensilien zu übernehmen (vgl. UV-act. 429). Dies hat umso mehr zu gelten, als das Bundesgericht die nach Art. 21 Abs. 1 lit. d des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) zugesprochenen Pflegeleistungen und Kostenvergütungen als Dauerleistungen behandelt (BGE 144 V 423 f. sowie André Nabold, N 18 zu Art. 21, in: Ghislane Frésard-Fellay/Susanne Leuzinger/Kurt Pärli [Hrsg.]), Unfallversicherungsgesetz, Basler Kommentar, 2019). Zu prüfen gilt es im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Übernahme der Kosten für Sondennahrung und dazugehörige Utensilien abgelehnt hat.
2.
2.1.
Grundsätzlich fällt die Heilbehandlung mit Rentenbeginn dahin (Art. 19 Abs. 1 Satz 2 UVG). Unter den Voraussetzungen des Art. 21 Abs. 1 UVG werden dem Bezüger nach Festsetzung einer Rente jedoch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13) gewährt, wenn er an einer Berufskrankheit leidet (lit. a), unter einem Rückfall oder an Spätfolgen leidet und die Erwerbsfähigkeit durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann (lit. b), zur Erhaltung seiner verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf (lit. c) oder erwerbsunfähig ist und sein Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann (lit. d).
2.2.
Gemäss Art. 10 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie durch den Chiropraktor und die ambulante Behandlung in einem Spital (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) sowie die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).
3.
3.1.
Eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 21 Abs. 1 lit. a, b oder c UVG kommt vorliegend mangels Vorliegens einer Berufskrankheit oder einer Erwerbsfähigkeit offensichtlich nicht in Frage und wird vom Beschwerdeführer auch nicht geltend gemacht. Angesichts des Umstandes, dass es sich beim Beschwerdeführer um einen vollinvaliden Rentenbezüger handelt, gilt es demgegenüber zu prüfen, ob die Voraussetzungen des Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG erfüllt sind. Während die Beschwerdegegnerin dies mit der Begründung verneint, bei der Sondennahrung und den dazugehörigen Utensilien handle es sich nicht um medizinische Vorkehren im Sinne dieses Artikels, sondern um Essen und Trinken, welche zur Grundpflege zählen und durch die Hilflosenentschädigung abgegolten würden, lässt der Beschwerdeführer durch seinen Beistand geltend machen, es handle sich bei der Sondennahrung um eine medizinische Massnahme und nicht einfach nur um eine etwas speziellere Form der Ernährung.
3.2.
Der Beschwerdeführer bezieht von der Beschwerdegegnerin unbestrittenermassen eine Hilflosenentschädigung schweren Grades (UV-act. 235). Diese Entschädigung erhält er, weil er wegen der Beeinträchtigung seiner Gesundheit für alltägliche Lebensverrichtungen dauernd der Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwachung bedarf (vgl. Art. 9 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Zu diesen alltäglichen Lebensverrichtungen gehört unbestrittenermassen das Essen. Die Hilflosenentschädigung deckt jedoch nicht das Essen oder die dazu benötigten Utensilien an sich ab, sondern den Hilfsbedarf des Beschwerdeführers in Bezug auf das Essen (Hardy Landolt, N 35 ff. zu Art. 26, in: Marc Hürzeler/Ueli Kieser [Hrsg.], Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, 2018). Sie wird als Pauschalbetrag an die nichtmedizinischen Kosten für die Bewältigung der alltäglichen Lebensverrichtungen vergütet und steht deshalb als Ersatz der daraus entstandenen Mehrausgaben (Robert Ettlin, Die Hilflosigkeit als versichertes Risiko in der Sozialversicherung, Diss. Freiburg 1998, S. 337). Vor diesem Hintergrund ist die Begründung der Beschwerdegegnerin, die Sondennahrung und die dazu benötigten Utensilien würden bereits durch die Hilflosenentschädigung abgegolten, nicht nachvollziehbar.
3.3.
Es gilt - wie gesagt - zu prüfen, ob es sich bei Sondennahrung und dazu benötigten Utensilien um medizinische Vorkehren handelt, durch welche der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann (Art. 21 Abs. 1 lit. d i.V.m. Art. 10 UVG). Das UVG kennt keine Umschreibung der medizinischen Vorkehren gemäss Art. 21 Abs. 1 lit. d oder der zweckmässigen Behandlung gemäss Art. 10 Abs. 1. Der Bundesrat hat von der Möglichkeit, die Leistungspflicht der Versicherung näher zu umschreiben (Art. 10 Abs. 3 UVG), anders als im Bereich der Krankenversicherung keinen Gebrauch gemacht (Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. 2012, S. 102). In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht im Sinne einer ärztlichen Leistung für enterale Ernährung zu Hause eine Leistungspflicht, wenn eine ausreichende perorale sondenfreie Ernährung ausgeschlossen ist. Für parenterale Ernährung zu Hause besteht ebenfalls eine Leistungspflicht und für sondenfreie enterale Ernährung zu Hause besteht eine Leistungspflicht, sofern eine Indikationsstellung gemäss den "Richtlinien der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) über Home Care, künstliche Ernährung zu Hause" vom Januar 2013 erfolgt ist (Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31], Anhang 1, Ziff. 2.1 Innere Medizin, Allgemein). Im Rahmen der Invalidenversicherung werden die Kosten für Sondenernährung als medizinische Massnahme übernommen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 16. Dezember 2002, I 100/00, E. 3.1 sowie BGE 136 V 210). Sowohl die obligatorische Krankenpflegeversicherung als auch die Invalidenversicherung übernehmen also die Kosten für Sondennahrung als ärztliche Leistung respektive medizinische Massnahme, und es ist kein Grund ersichtlich, weshalb davon im Rahmen der Unfallversicherung abgewichen werden sollte. Auch wenn sich in Gesetz und Verordnung zur Unfallversicherung eine entsprechende Regelung nicht findet, drängt sich eine analoge Handhabung für die Unfallversicherung wegen der Vergleichbarkeit der Rechtsgebiete auf (vgl. hierzu Thomas A. Bühlmann, Die rechtliche Stellung der Medizinalpersonen im Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 20. März 1981, Diss. 1985, S. 62 f.). Dies auch vor dem Hintergrund, dass die von Art. 10 Abs. 1 lit. a UVG umfasste Behandlung diagnostische Untersuchungen sowie therapeutische Vorkehren umfasst, wobei die verschiedensten
therapeutischen Mittel und Heilanwendungen zur Verfügung stehen (Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl. 1989, S. 278), und Art. 10 Abs. 1 lit. e UVG Mittel und Gegenstände erfasst, die den Heilungsprozess fördern, ohne Arzneimittel im Sinne von lit. a zu sein (Maurer, a.a.O., S. 285 Ziff. 6a). Die Unfallversicherung hat nach dem Gesagten gestützt auf Art. 21 Abs. 1 lit. d i.V.m. Art. 10 Abs. 1 lit. a und e UVG die Kosten für Sondennahrung und dazugehörige Utensilien als Heilbehandlung zu übernehmen.
3.4.
Sowohl Art. 10 Abs. 1 lit. a UVG als auch Art. 10 Abs. 1 lit. e UVG erfordern eine ärztliche Verordnung (vgl. bezüglich lit. e Maurer, a.a.O., S. 285 Ziff. 6b). Aktenkundig sind vorliegend unter anderem eine Kostengutsprache für künstliche Ernährung zu Hause vom 8. September 2014 (UV-act. 277 S. 5), eine Verordnung für Ernährungsformen und spezielle Konsistenzen mit dem Hinweis auf Sondenernährung vom Oktober 2015 (act. G 10.23) sowie eine "Verordnung für künstliche Ernährung zu Hause Trinknahrung, Sondennahrung, Parenterale Ernährung" vom 11. April 2017 (act. G 10.16 f.).
3.5.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin kostenpflichtig ist für dem Beschwerdeführer ärztlich verordnete Sondennahrung sowie dafür benötigte Utensilien.
4.
4.1.
Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 16. November 2018 gutzuheissen.
4.2.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
4.3.
Bei diesem Verfahrensausgang hat der Beschwerdeführer grundsätzlich Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Da der Beschwerdeführer sich von seinem Vater und Beistand vertreten liess und eine Entschädigung Anwälten und Rechtsagenten vorbehalten ist (vgl. Art. 10-12 des st. gallischen Anwaltsgesetzes, sGS 963.70), ist ihm jedoch keine Parteientschädigung zuzusprechen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
Die Beschwerde wird gutgeheissen und es wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin kostenpflichtig ist für dem Beschwerdeführer ärztlich verordnete Sondennahrung sowie dafür benötigte Utensilien.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen.