sg_versicherungsgericht · IV 2023/247 · 2024-08-22 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 22.08.2024
IV - Invalidenversicherung

Art. 12 IVG. Art. 13 IVG.
Medizinische Massnahmen. Ergotherapie. Geburtsgebrechen. Eingliederungscharakter. Dauerbehandlung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 22. August 2024, IV 2023/247).

Entscheid
vom 22. August 2024
Besetzung
Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus und Tanja Petrik-Haltiner; Gerichtsschreiber Tobias Bolt
Geschäftsnr.
IV 2023/247
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Lorenz Gmünder, Schwager Mätzler Schneider, Poststrasse 23, Postfach 1936, 9001 St. Gallen,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen,
Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
medizinische Massnahmen (Ergotherapie)
Sachverhalt
A.___ wurde im August 2013 unter Hinweis auf eine angeborene Daumenfehlbildung zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 1). Der Kinderarzt Dr. med. B.___ berichtete im September 2013 (IV-act. 4), die Versicherte leide an einem hypoplastischen Daumen beidseits, rechts mehr als links, mit einer eingeschränkten Funktion. Wahrscheinlich werde sie drei- bis viermal pro Jahr intermittierende Behandlungsphasen mit je acht bis zehn Behandlungen benötigen. Im Oktober 2013 notierte Dr. med. C.___ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD), gemäss der Ziff. 190 Anh. GgV setze die Leistungspflicht der Invalidenversicherung eine hochgradige Hypoplasie von Skelettmuskeln voraus, wobei aber nirgends definiert sei, was „hochgradig“ bedeute; man könne durchaus die Auffassung vertreten, dass hier keine hochgradige Hypoplasie vorliege (IV-act. 6). Mit einer Verfügung vom 4. April 2014 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab (IV-act. 26). Diese Verfügung erwuchs unangefochten in formelle Rechtskraft.
Im Februar 2023 ersuchte der Kinderarzt Dr. med. D.___ die IV-Stelle um eine Kostengutsprache für eine ambulante Ergotherapie im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 190 Anh. GgV (IV-act. 30). Er hielt fest, die Versicherte verfüge noch nicht über eine automatisierte Schreibhaltung. Sie verändere die Stifthaltung immer wieder und verliere dadurch Zeit sowie Konzentration. Beim Auffädeln von Perlen rutsche ihr immer wieder eine Perle aus den Fingern, was sie sehr frustriere. Die Ungeschicklichkeit wirke sich sowohl auf das alltägliche Leben als auch auf die Feinmotorik aus. Deshalb sei dringend eine Ergotherapie mit dem Hauptziel der Verbesserung der Handlungsfähigkeit und der Selbständigkeit indiziert. Die feinmotorischen Kompetenzen müssten trainiert werden. Die Versicherte müsse eine automatisierte Stifthaltung erarbeiten. Die Hand-Hand-Koordination müsse in alltägliche Handlungen integriert werden. Die grob- und feinmotorische Koordination müsse verbessert werden. Geplant seien ein bis zwei Sitzungen pro Woche für zwölf Monate. Im Juni 2023 teilte Dr. D.___ der IV-Stelle mit (IV-act. 37), die feinmotorische Steuerung des rechten Daumens müsse in allen Bereichen ausgebildet werden. Bei der Hypoplasie handle es sich um ein (allerdings nicht von der IV-Stelle anerkanntes) Geburtsgebrechen. Der Zustand sei besserungsfähig; die spätere Eingliederung ins Erwerbsleben könne durch medizinische Massnahmen wesentlich verbessert werden. Zusätzlich zu einer Ergotherapie benötige die Versicherte eine Schiene respektive einen Stützverband. Bereits im Jahr 2021 sei eine Ergotherapie durchgeführt worden, die zu einer Verbesserung des Gesundheitszustandes auf mehreren Ebenen geführt habe, obwohl die Praxis nicht auf Handprobleme spezialisiert gewesen sei. Nun sei eine weitere Therapie in einer spezialisierten Praxis geplant. Die vollständige Beugung des Daumens sei, gerade bei der dominanten Hand, von grundlegender Bedeutung. Zudem werde eine Schmerzreduktion angestrebt. Mit der Ergotherapie werde eine schmerzfreie und leistungsfähige Situation angestrebt, welche mit jener von gesunden Gleichaltrigen vergleichbar sei, damit die Versicherte „auf dem (strengen!) Arbeitsmarkt“ wettbewerbsfähig sei. Im Juli 2023 notierte der RAD-Arzt Dr. med. E.___, versicherungsmedizinisch seien die Voraussetzungen für eine Kostengutsprache gestützt auf den Art. 12 IVG eindeutig nicht erfüllt; es handle sich um eine Behandlung des Leidens an sich von unbestimmter Dauer und mit unsicherer Prognose (IV-act. 38).
Am 31. August 2023 teilte die F.___ AG der IV-Stelle mit (IV-act. 42), die Ergotherapie sei „immer wieder indiziert“, da sowohl die Kraft als auch die Beweglichkeit der rechten Hand ungenügend seien. Zudem nähmen die Anforderungen im Alltag stetig zu. Die Versicherte müsse lernen zu schneiden, zu schreiben etc. Die Therapie beinhalte eine Schienenbehandlung, manuelles Dehnen und das Erlernen von wichtigen Fertigkeiten für den Alltag und die Schule. Der RAD-Arzt Dr. E.___ hielt nach einer Würdigung dieses Berichtes im September 2023 fest, es handle sich klar erkennbar um eine Leidensbehandlung von unbestimmter Dauer und mit unsicherer Prognose (IV-act. 43).
Mit einem Vorbescheid vom 12. September 2023 teilte die IV-Stelle den Eltern der Versicherten mit, dass sie die Abweisung des Leistungsbegehrens vorsehe (IV-act. 46). Dagegen liess die Versicherte am 12. Oktober 2023 einwenden (IV-act. 51), die Verfügung vom 4. April 2014 sei falsch, denn die Versicherte leide eindeutig an einem leistungsbegründenden Geburtsgebrechen. Zudem seien auch die Voraussetzungen des Art. 12 IVG erfüllt, denn ohne die Ergotherapie würde sich ein schwer korrigierbarer, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernder stabiler pathologischer Zustand einstellen. Mit einer Verfügung vom 8. November 2023 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab (IV-act. 54). Zur Begründung führte sie an, die Anspruchsvoraussetzungen des Art. 12 IVG seien nicht erfüllt. Die Frage, ob ein Geburtsgebrechen vorliege, sei bereits längst verbindlich beantwortet worden.
Am 14. Dezember 2023 liess die Versicherte (nachfolgend: die Beschwerdeführerin) eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 8. November 2023 erheben (act. G 1). Sie liess die Aufhebung der angefochtenen Verfügung, die Zusprache der gesetzlichen Leistungen sowie eventualiter die Einholung eines medizinischen Gutachtens beantragen. Zur Begründung liess sie ausführen, sie leide an einem Geburtsgebrechen. Die RAD-Beurteilung aus dem Jahr 2013 sei falsch. Zudem sei die Ergotherapie eingliederungswirksam, weshalb die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) die Kosten der Behandlung selbst dann übernehmen müsste, wenn die Beschwerdeführerin nicht an einem Geburtsgebrechen leiden würde.
Die Beschwerdegegnerin beantragte am 15. Februar 2024 die Abweisung der Beschwerde (act. G 4). Zur Begründung führte sie an, die Ausführungen betreffend den Art. 13 IVG gehörten nicht zum Gegenstand der angefochtenen Verfügung. Eine Leistungspflicht gestützt auf den Art. 12 IVG sei ausgeschlossen, weil die Therapie nicht eingliederungswirksam sei, sondern nur auf eine Schmerzlinderung abziele, weil es sich um eine „Dauertherapie“ handle und weil die Prognose unsicher sei.
Die Beschwerdeführerin liess am 18. März 2024 an ihren Anträgen festhalten (act. G 6). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 8).
Die Beschwerdeführerin liess am 29. April 2024 die Zusprache einer Parteientschädigung von 3’500 Franken beantragen (act. G 10).
Erwägungen
Das im Februar 2023 bei der Beschwerdegegnerin eingegangene Begehren der Beschwerdeführerin, das zur Eröffnung des mit der angefochtenen Verfügung abgeschlossenen Verwaltungsverfahrens geführt hat, hat auf eine medizinische Massnahme in der Form einer Ergotherapie abgezielt. Bezüglich der medizinischen Massnahmen weist das IVG eine Besonderheit auf, denn sowohl der Art. 12 IVG als auch der Art. 13 IVG sehen unter gewissen Voraussetzungen einen Anspruch auf medizinische Massnahmen vor, aber diese Anspruchsvoraussetzungen sind nicht immer deckungsgleich. Eine versicherte Person kann deshalb entweder gestützt auf den Art. 12 IVG oder aber gestützt auf den Art. 13 IVG und in bestimmten Fällen sogar gestützt auf den Art. 12 IVG und zusätzlich gestützt auf den Art. 13 IVG einen Anspruch auf medizinische Massnahmen haben. Die Prüfung eines auf eine medizinische Massnahme abzielenden Begehrens erfordert deshalb zwingend eine Subsumtion des jeweils massgebenden Sachverhaltes sowohl unter den Art. 12 IVG als auch unter den Art. 13 IVG.
Die Beschwerdegegnerin hat im mit der hier angefochtenen Verfügung abgeschlossenen Verwaltungsverfahren nur die Anwendung des Art. 12 IVG, nicht aber die Anwendung des Art. 13 IVG geprüft. Zur Begründung hat sie auf ihre formell rechtskräftige Verfügung vom 4. April 2014 verwiesen, mit der sie einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Ergotherapie gestützt auf den Art. 13 IVG verneint hatte. Sie hat allerdings nicht beachtet, dass sie das im August 2013 eingereichte Begehren um eine Ergotherapie nicht nur unter den Voraussetzungen des Art. 13 IVG, sondern auch unter den Voraussetzungen des Art. 12 IVG hätte prüfen müssen. Daran hatte sie damals aber offenkundig nicht gedacht, denn weder in den Akten noch in der Verfügung vom 4. April 2014 findet sich ein Hinweis darauf, dass die Beschwerdegegnerin die Anspruchsvoraussetzungen des Art. 12 IVG geprüft hätte. Das ist rechtswidrig gewesen, denn das im August 2013 eingereichte Begehren um eine Ergotherapie hätte zwingend sowohl unter den Voraussetzungen des Art. 12 IVG als auch unter jenen des Art. 13 IVG geprüft werden müssen. Das Versäumnis der Beschwerdegegnerin ist als eine Rechtsverweigerung zu qualifizieren, denn es hat dazu geführt, dass das im August 2013 eingereichte Begehren um eine Ergotherapie gestützt auf den Art. 12 IVG nicht beurteilt worden ist. Das im Februar 2023 eingereichte Begehren um eine Ergotherapie gestützt auf den Art. 12 IVG kann folglich gar keine Neuanmeldung gewesen sein. Bei richtiger Interpretation hat es sich dabei vielmehr um eine sinngemässe Abmahnung hinsichtlich der Rechtsverweigerung bezüglich des im August 2013 eingereichten Begehrens um eine Ergotherapie gestützt auf den Art. 12 IVG gehandelt. Die Beschwerdegegnerin hat aus ihrer Rechtsverweigerung natürlich keinen Vorteil für sich ableiten können. Sie kann sich also nicht darauf berufen, dass die Anmeldung erst im Februar 2023 eingereicht worden sei und dass deshalb nur ein Anspruch ab Februar 2023 zu prüfen sei. Vielmehr hätte sie den Anspruch auf eine Ergotherapie gestützt auf den Art. 12 IVG rückwirkend ab August 2013 prüfen müssen. Diesbezüglich erweist sich die angefochtene Verfügung als rechtswidrig.
Gemäss dem Art. 12 IVG haben Versicherte einen Anspruch auf jene medizinischen Massnahmen, die nicht auf die Behandlung eines Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor einer wesentlichen Beeinträchtigung zu bewahren. Dieser Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen ist mit der fünften IVG-Revision auf Versicherte beschränkt worden, die das 20. Altersjahr noch nicht vollendet haben. Vor der fünften IVG-Revision hatte für alle Versicherten bis zum Erreichen des ordentlichen Rentenalters unter den Voraussetzungen des Art. 12 IVG ein Anspruch auf medizinische Massnahmen und damit auch die Gefahr bestanden, dass die Invalidenversicherung in einem Einzelfall eine jahrzehntelange Leistungspflicht treffen könnte. Zur Vermeidung dieser Gefahr hatte das Bundesgericht eine Praxis begründet, wonach eine Behandlung von einer unbestimmt langen Dauer (sog. Dauerbehandlung) nicht vom Art. 12 IVG erfasst sein könne. Für minderjährige, noch nicht erwerbstätige Versicherte hatte es im Sinne einer Ausnahme von diesem Grundsatz eine Vergütung der Kosten einer „Dauerbehandlung“ gestützt auf den Art. 12 IVG als zulässig erachtet, wenn ohne diese Behandlung „eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden“ (vgl. ZAK 1981 S. 547; Ulrich Meyer/Marco Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum IVG, 3. Aufl. 2014, Art. 12 N 33, mit Hinweisen). Mit der bei der fünften IVG-Revision eingeführten Beschränkung des Anspruchs auf medizinische Eingliederungsmassnahmen auf Versicherte, die das 20. Altersjahr noch nicht vollendet haben, ist dieser „altrechtliche Ausnahmefall“ zum „neurechtlichen Normalfall“ geworden. Ausschlaggebend ist also nur, ob die Verweigerung der Ergotherapie die Gefahr einer Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin in sich birgt, was gestützt auf die überzeugenden Ausführungen von Dr. D.___ und der F.___ AG zu bejahen ist. Entgegen der Behauptung der Beschwerdegegnerin zielt die Ergotherapie nämlich nicht bloss auf eine Schmerzreduktion, sondern in erster Linie auf eine Verbesserung der sowohl in der Schule und im Beruf als auch im Alltag elementar wichtigen Daumenfunktion der rechten dominanten Hand ab. Die Beschwerdeführerin benötigt diese Verbesserung, um den schulischen Anforderungen gerecht zu werden und mit ihren Schulkollegen mithalten zu können. Ohne die Ergotherapie wird sie später gegenüber gesunden Gleichaltrigen erheblich benachteiligt und damit auf dem Arbeitsmarkt kaum konkurrenzfähig sein respektive den hohen Anforderungen der Arbeitswelt nur teilweise genügen können. Würde keine Ergotherapie durchgeführt, so könnte die Beschwerdeführerin ihre Daumenfunktion, ihre feinmotorischen Fähigkeiten sowie insbesondere die Fähigkeit zu schreiben nur ungenügend entwickeln. Dadurch würde sich ihre Eingliederungs- und Erwerbsfähigkeit wesentlich verschlechtern. Unabhängig von der noch zu erwartenden Behandlungsdauer sind deshalb die Voraussetzungen für die Vergütung der Kosten der Ergotherapie durch die Beschwerdegegnerin gestützt auf den Art. 12 IVG erfüllt.
Die Behauptung des RAD-Arztes Dr. E.___ (der die Beschwerdeführerin nie persönlich untersucht hat), die Prognose sei ungewiss, widerspricht den eindeutigen und (notwendigerweise aus der Sicht eines medizinischen Laien) überzeugenden Ausführungen von Dr. D.___ und der F.___ AG. Die bisher durchgeführte Ergotherapie hat eine gute Wirkung erzielt. Zudem liegt auf der Hand, dass die Beschwerdeführerin ohne eine Ergotherapie ihre Daumenfunktion nicht so gut wird entwickeln können, dass sie bei der schulischen und beruflichen Ausbildung sowie im späteren Erwerbsleben mit einer gleichaltrigen gesunden Person mithalten könnte. Ohne die Ergotherapie würde also ein stabiler Defektzustand resultieren. Die Prognose, dass mittels einer Ergotherapie ein wesentlich besserer Zustand erreicht werden kann, ist hinreichend plausibel, um eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen. Folglich ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin gestützt auf den Art. 12 IVG einen Anspruch auf die Vergütung der Kosten einer Ergotherapie mit Wirkung ab August 2013 durch die Beschwerdegegnerin hat. Die Sache ist zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens (Bestimmung einer Durchführungsstelle, Festsetzung der Modalitäten und Vergütung der effektiven Kosten) an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Die angesichts des durchschnittlichen Verfahrensaufwandes praxisgemäss auf 600 Franken festzusetzenden Gerichtskosten sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung auszurichten. Der für deren Bemessung massgebende erforderliche Vertretungsaufwand ist angesichts des äusserst geringen Aktenumfangs als deutlich unterdurchschnittlich zu qualifizieren. Die Ausführungen des Rechtsvertreters zum Art. 13 IVG gehören nicht zum erforderlichen Vertretungsaufwand, weil sie sich nicht auf den Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens bezogen haben. Insgesamt erweist sich die Honorarforderung des Rechtsvertreters damit als deutlich übersetzt. Die Parteientschädigung ist auf 2’000 Franken (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
Es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin ab August 2013 einen Anspruch auf die Vergütung der Kosten einer Ergotherapie gestützt auf den Art. 12 IVG hat; die Sache wird zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von 600 Franken zu bezahlen; der Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin mit 2’000 Franken zu entschädigen.