sg_versicherungsgericht · IV 2019/269 · 2020-06-29 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 29.06.2020
IV - Invalidenversicherung

Art. 42ter Abs. 3 IVG. Intensivpflegezuschlag. Interpretation der indirekten Dritthilfe gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung. Rückweisung zur Umsetzung der Rechtsprechung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 29. Juni 2020, IV 2019/269).

Entscheid
vom 29. Juni 2020
Besetzung
Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin Huber-Studerus; Gerichtsschreiberin Annina Janett
Geschäftsnr.
IV 2019/269
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Nadja D'Amico, c/o Procap Schweiz, Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen,
Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Hilflosenentschädigung für Minderjährige (Intensivpflegezuschlag)
Sachverhalt
A.___ wurde im August 2015 von seiner Mutter bei der IV-Stelle des Kantons St. Gallen zum Bezug einer Hilflosenentschädigung für Minderjährige angemeldet. Die Mutter gab an, dass der Versicherte in allen Lebensverrichtungen regelmässig und in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen sei. Sie müsse den Versicherten vollständig an- und auskleiden und benötige dafür durchschnittlich 30 Minuten. Der Versicherte stehe am Abend immer wieder aus dem Bett auf und sie müsse neben ihm bleiben, bis er schlafe. Das Abliegen dauere zwischen 45 und 60 Minuten. Beim Essen müsse sie den Versicherten anleiten und ihm die Nahrung zerkleinern. Auch müsse sie ihn oft umziehen, da er immer wieder das Getränk verschütte. Im Bereich der Körperpflege verweigere der Versicherte das Duschen und das Zähneputzen. Sie wasche ihn mit einem Trinkbecher. Das Baden lasse er seit Kurzem zu, aber er benötige dafür mindestens 30 Minuten. Auch das Kämmen müsse sie vollständig übernehmen. Beim Verrichten der Notdurft müsse sie den Versicherten bei der Körperreinigung anleiten. In der Nacht trage er Windeln. Im Bereich der Fortbewegung und der Pflege gesellschaftlicher Kontakte müsse er ständig beaufsichtigt werden. Der Versicherte erkenne keine Gefahren und könne nur für kurze Sequenzen unbeaufsichtigt gelassen werden. Er reagiere nicht auf Rufen und erkenne oft den Weg nach Hause nicht, auch wenn er sich in der Nähe befinde. Mit Spielkameraden könne er sich nicht selbständig verabreden. Schliesslich müsse sie den Versicherten dauernd überwachen, d.h. ständig eine überdurchschnittlich hohe Aufmerksamkeit und ständige Interventionsbereitschaft leisten (IV-act. 3). Am 3. September 2015 bestätigte Dr. med. B.___, FMH Pädiatrie, die Angaben der Mutter zur Hilflosigkeit. Beim Versicherten bestünden ein Autismus, eine Entwicklungsdyspraxie und ein kognitiver Entwicklungsrückstand (IV-act. 8).
Am 6. November 2015 fand eine Abklärung vor Ort beim Versicherten zu Hause statt. Die zuständige Abklärungsperson notierte, dass der Versicherte in der Lebensverrichtung An- und Auskleiden auf Dritthilfe angewiesen sei. Er kenne die Reihenfolge der Kleider nicht und er verstehe den Sinn der Handlung des An- bzw. Auskleidens nicht. Ausserdem akzeptiere er keine schmutzigen Kleidungsstücke. Der Mehraufwand betrage insgesamt 35 Minuten. Im Bereich Essen bestehe ein Mehraufwand von täglich 50 Minuten. Die Mutter müsse die Nahrung zerkleinern, den Versicherten zum Essen auffordern, ihn an den Tisch zurückholen und während des Essens kleinere Hilfestellungen leisten. Sobald der Versicherte verschmutzte Hände oder ein schmutziges Gesicht habe, müsse umgehend eine Reinigung erfolgen, da er sonst nicht mehr weiteresse. Bei der Körperpflege bestehe ein 20-minütiger Mehraufwand. Der Versicherte verstehe aufgrund des Entwicklungsrückstandes den Sinn der Körperhygiene nicht. Obwohl er nicht gerne schmutzig sei, habe er grosse Mühe, sich selbständig zu reinigen. Er bedürfe beim Waschen, Kämmen, Baden/Duschen und beim Zähneputzen der regelmässigen und erheblichen Hilfe durch die Mutter. Bei der Verrichtung der Notdurft betrage der Mehraufwand täglich 15 Minuten, da der Versicherte Hilfe bei der Reinigung nach dem Toilettengang benötige. In der Nacht sei er noch auf Windeln angewiesen. Ausserdem bedürfe er im Bereich der Fortbewegung im Freien und bei der Pflege der gesellschaftlichen Kontakte der regelmässigen Dritthilfe, da er die Gefahren des Strassenverkehrs nicht einschätzen könne und da er nicht wisse, wie er mit seinem Gegenüber in Kontakt treten solle. Schliesslich bestehe gemäss der Mutter ein ständiger Überwachungsbedarf. Beim Aufstehen/Absitzen bestehe kein regelmässiger und erheblicher Bedarf an Dritthilfe (vgl. den Abklärungsbericht, unterschrieben am 18. November 2015, IV-act. 15).
Die zuständige Abklärungsperson hielt am 11. November 2015 fest, dass in den Bereichen Fortbewegung, Essen, An-/Auskleiden, Verrichten der Notdurft und Körperpflege eine Hilflosigkeit ausgewiesen sei. Ausserdem benötige der Versicherte eine hörende Überwachung mit Kontrollblicken; eine Überwachung mit dauernder Interventionsbereitschaft, wie sie in der Anmeldung beschrieben werde, sei nicht ausgewiesen. Insgesamt liege eine Hilflosigkeit mittleren Grades vor. Bezüglich des Intensivpflegezuschlags hielt die Abklärungsperson fest, dass der tägliche Mehraufwand 2 Stunden und 4 Minuten betrage. Hinzu komme die dauernde Überwachung von ebenfalls 2 Stunden. Insgesamt bestehe ein Mehraufwand an Betreuung von Total 4 Stunden und 4 Minuten und der Versicherte habe Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag. Die Leistungen könnten aufgrund der verspäteten Anmeldung ab dem 26. August 2014 ausgerichtet werden (IV-act. 15-11 f.). Mit Verfügung vom 25. Januar 2016 sprach die IV-Stelle dem Versicherten vom 26. August 2014 bis zum 31. Juli 2018 (Revision) eine Entschädigung wegen einer mittleren Hilflosigkeit sowie einen Intensivpflegezuschlag zu (IV-act. 18).
Im Juli 2017 meldete die Mutter den Versicherten zum Bezug von medizinischen Massnahmen an (IV-act. 26). Im Rahmen der diesbezüglichen Abklärungen berichtete die Kinder- und Jugendpsychiaterin Dr. med. C.___ am 13. September 2017, dass der Versicherte an einem atypischen Autismus (F84.10), einer umschriebenen Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen (F82) sowie an anamnestisch umschriebenen Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache (F80) leide. Der Versicherte befinde sich in kinderpsychiatrischer Behandlung und erhalte Ergotherapie. Bereits im Alter von vier Jahren sei bei ihm eine allgemeine Entwicklungsverzögerung im motorischen, kognitiven und sozio-emotionalen Bereich festgestellt worden. Er bekomme therapeutische Förderung und es liessen sich Entwicklungsfortschritte erkennen. Aktuell liessen sich einige Symptome der Autismus-Spektrums-Störung feststellen, jedoch erfüllten diese in der Menge und Ausprägung nicht überall die Kriterien der Diagnose des frühkindlichen Autismus (IV-act. 32). Am 1. Oktober 2018 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit, dass die Voraussetzungen zur Zusprache des Geburtsgebrechens Ziffer 405 (Autismus-Spektrum-Störungen) erfüllt seien. Sie übernehme die Kosten für die Behandlung von Ziff. 405 GgV vom 11. August 2016 bis 31. Januar 2029 (vgl. zum Ganzen IV-act. 53, 60, 63, 65, 67, 73, 77).
Im Herbst 2018 leitete die IV-Stelle ein amtliches Revisionsverfahren betreffend Hilflosenentschädigung und Intensivpflegezuschlag ein (vgl. IV-act. 71 f.). Im entsprechenden Fragebogen vom 13. November 2018 gab die Mutter des Versicherten an, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten seit 2016 verschlechtert habe. Er brauche noch intensivere Betreuung. Der Versicherte sei in allen sechs alltäglichen Verrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf ihre Hilfe angewiesen. Bei der alltäglichen Lebensverrichtung aufstehen/absitzen/abliegen bestehe die Hilfe darin, dass man bei ihm sein müsse, bis er einschlafe, und dass man nachts bei ihm sein müsse, wenn er wach sei. Bei der alltäglichen Lebensverrichtung essen müsse man die Nahrung zerkleinern, die Nahrungsaufnahme überwachen und den Versicherten immer wieder (wohl: an den Tisch) zurückbringen. Seit April 2016 benötige er dauernde medizinisch-pflegerische Hilfe und er müsse überwacht werden, da er dazu neige, blau anzulaufen und das Bewusstsein zu verlieren (IV-act. 87). Am 3. Dezember 2018 bezeichnete der Kinderarzt Dr. B.___ den Zustand des Versicherten als besserungsfähig. Die Angaben der Mutter zur Hilflosigkeit stimmten mit seinen Feststellungen überein (IV-act. 89).
Im Rahmen dieses Revisionsverfahrens holte die IV-Stelle den Lernbericht vom 5. April 2018 über das Schuljahr 2017/2018 an der Heilpädagogischen Schule D.___ ein. Darin hatte die zuständige Klassenlehrperson u.a. festgehalten, der Versicherte habe durch die Förderung der Kompetenzen im sozialen Bereich mit einem Belohnungssystem eine deutliche Verbesserung im Einhalten der Klassenregeln, im Befolgen von Anweisungen von Erwachsenen, im Akzeptieren eines "Nein" und im Respektieren von Grenzen gezeigt. Er verfüge über einen altersgemässen Wortschatz und könne sich gut ausdrücken. Er könne Velo fahren und Bälle zielgerichtet werfen, prellen und fangen; Seilspringen und Hüpfen auf einem Bein bereiteten noch Mühe. Die Arbeitshaltung des Versicherten sei noch grossen Schwankungen unterworfen, sie sei auch von der jeweiligen Tagesverfassung abhängig (IV-act. 93).
Am 19. Februar 2019 fand eine weitere Abklärung vor Ort beim Versicherten zu Hause statt. Die Abklärungsperson hielt fest, dass der Versicherte gemäss den Angaben der Mutter vergesslich sei, sich rasch ablenken lasse, keine Ausdauer habe und sich nur sehr schlecht konzentrieren könne. Selbst Aufgaben, die jeden Tag durchgeführt würden, müssten ihm immer wieder nahegebracht werden. Der Versicherte sei weiterhin in den Bereichen An- und Auskleiden, Körperpflege, Verrichtung der Notdurft und Fortbewegung hilflos. Im Bereich Aufstehen/Abliegen bestehe nach wie vor keine Hilflosigkeit und im Bereich Essen seien keine direkten und erheblichen Hilfestellungen mehr notwendig. Beim An- und Auskleiden bestehe ein Mehraufwand von 26 Minuten. Der Versicherte könne sich grundsätzlich selbst an- und ausziehen, aber er könne die Auswahl der geeigneten Kleider nicht selbst treffen. Die Mutter müsse dabeibleiben und ihn Schritt für Schritt anleiten, damit er das Ziel nicht aus den Augen verliere, denn er schweife immer wieder ab und vergesse sich. Der Versicherte habe keine physische Einschränkung, er könne selber auf einen Stuhl absitzen und auch wieder aufstehen. Auch der Transfer ins Bett gelinge ihm ohne Hilfe. Der Versicherte könne grundsätzlich allein essen. Die weichen Speisen könne er – zumindest in der Schule – selbst zerkleinern; nur die harten Speisen würden für ihn zerkleinert. Essen und trinken könne er allein. Er sitze aber beim Essen nicht gern ruhig. Es komme vor, dass er viel aufstehe und davonlaufe. Er müsse immer wieder an den Tisch gerufen werden. Generell seien in diesem Bereich keine erheblichen und direkten Hilfestellungen mehr notwendig. Bei der Körperpflege benötige der Versicherte Führung. Beim Zähneputzen sei eine Nachreinigung erforderlich und beim Duschen müsse er Schritt für Schritt angeleitet werden. Insgesamt ergebe sich ein Mehraufwand von 24 Minuten. Bei der Verrichtung der Notdurft belaufe sich der anrechenbare Mehraufwand auf 10 Minuten. Der Versicherte könne sich nach dem Toilettengang selbst reinigen, aber die Reinigung sei nicht immer gründlich. In der Nacht sei er immer noch auf Windeln angewiesen. Zur Fortbewegung habe die Mutter angegeben, dass der Versicherte im Freien noch Orientierungshilfen benötige und längere Strecken nicht bewältigen könne. Der Versicherte kommuniziere selbständig und er könne Wünsche und Bedürfnisse verbal formulieren. Aufgrund seiner Besonderheit bestünden immer wieder Schwierigkeiten in der sozialen Interaktion mit anderen Kindern. Ein Mehraufwand sei hier nicht anrechenbar. Der anrechenbare Mehrbedarf im Bereich der sechs Lebensverrichtungen belaufe sich auf 60 Minuten. Bezüglich der Begleitung zu Arztterminen oder Therapiebesuchen sei zudem ein Mehraufwand von 1 Minute anzurechnen. Zusätzlich sei eine Pauschale von 2 Stunden für eine nicht altersentsprechende Überwachungsbedürftigkeit anzurechnen, nicht aber eine weitere Pauschale von 2 Stunden für eine intensive Überwachungsbedürftigkeit. Die Mutter könne den Versicherten nicht für eine Stunde alleine lassen, da er nicht gerne alleine sei und in Panik geraten würde. Er könne sich aber in seinem Zimmer beschäftigen und die Mutter könne sich gut um den Haushalt kümmern. Es bestehe keine akute Selbst- oder Fremdgefährdung zu Hause. Damit belaufe sich der Mehraufwand insgesamt auf 3 Stunden und 1 Minute (IV-act. 99).
Mit einem Vorbescheid vom 24. April 2019 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit, dass er bis zum 30. April 2024 (Revision) weiterhin einen Anspruch auf eine Entschädigung wegen einer mittleren Hilflosigkeit habe. Ab dem 1. Juli 2019 werde aber kein zusätzlicher Intensivpflegezuschlag mehr übernommen. Die Abklärungen hätten ergeben, dass der Versicherte seit der letzten Abklärung Fortschritte gemacht habe und dass er gewisse Fähigkeiten habe erlernen können. Obwohl sich die allgemeine Situation generell verbessert habe, sei der Versicherte im Vergleich zu einem gleichaltrigen Kind ohne Besonderheiten weiterhin in sämtlichen relevanten Alltagsverrichtungen ausser dem Aufstehen/Absitzen/Abliegen auf gewisse Hilfestellungen angewiesen. Aufgrund der Verbesserungen habe sich der zeitliche Mehraufwand für die Grund- und Behandlungspflege aber im Durchschnitt verringert; er liege aktuell unter 4 Stunden pro Tag, so dass die Kriterien für einen Intensivpflegezuschlag nicht mehr ausgewiesen seien (IV-act. 101).
Dagegen liess der Versicherte am 27. Juni 2019 durch seine Rechtsvertreterin einwenden, dass im Vorbescheid auch der Bereich Essen anerkannt worden sei. Dies sei im Abklärungsbericht aber nicht berücksichtigt worden, obwohl korrekt festgestellt worden sei, dass der Versicherte immer wieder aufstehe und an den Tisch zurückgeholt werden müsse. Dieses Verhalten sei krankheitsbedingt und werde gemäss dem Kreisschreiben über Invalidität und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung (KSIH) bei autistischen Kindern angerechnet. Der krankheitsbedingte Mehraufwand werde von Dr. C.___ bestätigt. Auch in der Schule benötige der Versicherte beim Essen eine dauernde Begleitung und Anleitung. Der zusätzliche Mehraufwand belaufe sich für die Hauptmahlzeiten auf 105 Minuten (30 Minuten Frühstück, 45 Minuten Mittagessen, 30 Minuten Abendessen). Darüber hinaus sei für das Ankleiden/Auskleiden ein höherer zeitlicher Mehraufwand von 15 Minuten morgens und abends geschuldet. Ausserdem seien die Voraussetzungen für das Anrechnen eines Mehrbedarfs im Bereich Aufstehen/Absitzen/Abliegen erfüllt, da gemäss dem KISH Einschlafrituale zu berücksichtigen seien, sofern sie gesundheitsbedingt notwendig seien. Die Mutter müsse den Versicherten ins Bett bringen, ihn zudecken und bei ihm bleiben bis er einschlafe, was bis zu zwei Stunden dauern könne. Nachts stehe er regelmässig auf und müsse zurück ins Bett gebracht werden. Die Einschlaf- und Durchschlafprobleme des Versicherten seien krankheitsbedingt, regelmässig und erheblich. Bei der Verrichtung der Notdurft sei ein zusätzlicher Mehraufwand dafür anzurechnen, dass die Mutter stets anwesend sein müsse, wenn der Versicherte auf die Toilette gehe. Schliesslich sei aufgrund der Intensität der Überwachung eine Pauschale von 4 Stunden anzurechnen. Faktisch benötige der Versicherte eine 1:1 Betreuung (IV-act. 107). Die Rechtsvertreterin reichte einen Bericht von Dr. C.___ vom 25. Juni 2019 ein, in dem diese die Angaben der Mutter zu den bis zu 30 bis 45 Minuten verlängerten Essenszeiten, zur Einschlafbegleitung von bis zu 2 Stunden und zur ständigen Überwachung bestätigt hatte (IV-act. 107-4).
Am 2. Juli 2019 führte die IV-Stelle eine ergänzende telefonische Abklärung mit der Heilpädagogischen Schule durch. Die zuständige Lehrperson gab an, dass der Versicherte beim An- und Auskleiden in der Schule mehrheitlich selbständig und nicht mehr auf eine direkte Hilfe angewiesen sei. Hingegen müsse noch kontrolliert werden, ob er richtig angezogen sei. Beim Aufstehen/Absitzen/Abliegen sei der Versicherte selbständig. Beim Essen benötige er eine Betreuung und Unterstützung. Er müsse angeleitet werden, damit er sich auf das Essen konzentriere. Grundsätzlich könne er die üblichen weichen Speisen selber zerkleinern und essen. Je nach Tagesform komme es vor, dass man ihm die Speisen hin und wieder zerkleinern müsse; dies sei aber nicht die Regel. Es komme auch vor, dass er während dem Essen aufstehe und weggehe. In solchen Fällen werde er aber wieder an den Tisch geholt, was keine halbe Minute dauere. Das Essen am Mittag dauere prinzipiell ca. 30 Minuten. Bei der Körperpflege müsse er kontrolliert und angeleitet werden, damit er sich nicht ablenken lasse. Hilfestellungen würden nicht mehr benötigt. Auf die Toilette gehe der Versicherte meistens selbständig. Im Schulhaus sei er selbständig mobil; ausserhalb des Schulgeländes werde er an die Hand genommen (IV-act. 112).
Am 29. August 2019 verfügte die IV-Stelle die Zusprache einer unveränderten Hilflosenentschädigung für Minderjährige und die Aufhebung des Intensivpflegezuschlags per 1. Oktober 2019. Zu den Einwänden führte sie an, von der Lehrperson sei bestätigt worden, dass der Versicherte alleine essen könne. Die Angaben der Mutter und der Psychiaterin zu den Essenszeiten stünden im krassen Gegensatz zu den Angaben der Lehrperson, wonach für das Essen ca. 30 Minuten benötigt werde. Sowohl die Mutter als auch die Lehrperson hätten bestätigt, dass sich der Versicherte aus motorischer Sicht grundsätzlich selber an- und ausziehen könne. Von der Schule werde bestätigt, dass jeweils Kontrollen erforderlich seien, was mit 26 Minuten ausreichend berücksichtigt worden sei. Der Bereich Aufstehen/Absitzen/Abliegen sei bis jetzt nicht angerechnet worden und der Gesundheitszustand habe sich nicht verschlechtert. Einschlafrituale gehörten zur Aufsichts- und Erziehungspflicht der Eltern. Im Bereich der Notdurft sei der Versicherte gemäss der Erstaussage der Mutter mehrheitlich selbständig, was die Lehrperson bestätige. Bei der Überwachung habe die geltend gemachte "1:1 Betreuung" während der Abklärung vor Ort nicht beobachtet werden können. Schliesslich sei eine allgemeine Unruhe, die sich auf sämtliche Bereiche auswirke, im Rahmen der Autismus-Spektrums-Störung verständlich und nachvollziehbar. Allerdings werde ein entsprechender Aufwand mit der Überwachungspauschale von 2 Stunden genügend berücksichtigt. Die doppelte Anrechnung sei zu vermeiden, weshalb der Aufwand im Bereich des Essens und beim An- und Auskleiden nicht nochmals angerechnet werden könne (IV-act. 113).
Am 2. Oktober 2019 liess der Versicherte (im Folgenden: der Beschwerdeführer) Beschwerde erheben. Seine Rechtsvertreterin beantragte die teilweise Aufhebung der Verfügung und die "Zusprache" (wohl: Weiterausrichtung) eines Intensivpflegezuschlags. Eventualiter sei die Angelegenheit zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die Rechtsvertreterin wiederholte im Wesentlichen die im Vorbescheidverfahren vorgebrachten Argumente. Zudem führte sie an, dass eine Abklärung an der Schule allein nicht für die Kürzung der anrechenbaren Zeiten ausschlaggebend sein könne. Vielmehr sei die Situation zu Hause genau abzuklären und es sei auf die Aussagen der Eltern abzustellen. Ausserdem müsse der Versicherte auch gemäss den Auskünften der Lehrperson kontrolliert und eng geführt werden. Insgesamt müsse der Mehraufwand für die indirekte Hilfe und somit ein Mehraufwand von mindestens 4 Stunden anerkannt werden (act. G 1).
In einer internen Stellungnahme vom 20. November 2019 hielt der Fachbereich der IV-Stelle (im Folgenden: die Beschwerdegegnerin) fest, dass eine indirekte Hilfe nur berücksichtigt werde, wenn sie erheblich sei. Nicht jede indirekte Hilfe könne als erheblich geltend. Der Fachbereich verwies auf Rz 8030 des KSIH, die darauf abziele, dass man bei der Ausführung der Verrichtung anwesend sein müsse. Ein Hinweis, eine Ermahnung oder eine Aufforderung sei keine Begleitung einer Verrichtung. Verbale Anweisungen generierten nicht wirklich einen Zeitaufwand und Aufforderungen seien im Kindesalter nicht aussergewöhnlich. Hinweise und Aufforderungen seien demnach nicht anzurechnen, da sie keinen erheblichen Aufwand verursachten. Im Falle des Beschwerdeführers seien in den Bereichen An- und Auskleiden und Körperpflege eine indirekte Hilfe berücksichtigt und ein überdurchschnittlicher Überwachungsbedarf anerkannt worden. Eine offensichtliche Fehleinschätzung betreffend Hilfebedarf seitens der Abklärungsperson liege in keiner der Lebensverrichtungen vor. Für das An- und Auskleiden sei ein umfassender Hilfsbedarf anerkannt worden. Auch das Oppositionsverhalten sei mit 5 Minuten berücksichtigt worden. Die Aussagen der Lehrpersonen wiesen darüber hinaus auf eine grössere Selbständigkeit hin, weshalb sich der ermittelte Zeitaufwand von 26 Minuten als eher grosszügig erweise. Beim Aufstehen/Abliegen/Absitzen könne auf die Verfügung verwiesen werden. Dass man Kinder ins Bett begleite und sich noch Zeit nehme, sei üblich. Der Bereich Essen sei nicht anerkannt worden und bei der Aussage im Vorbescheid, dass alle Bereiche ausser dem Aufstehen/Absitzen/Abliegen berücksichtigt worden seien, sei ein Fehler unterlaufen. Ein erheblicher Hilfebedarf am gemeinsamen Esstisch sei nicht ausgewiesen. Die Eltern könnten gleichzeitig essen und ein Mehrbedarf an Betreuung sei nicht erkennbar. Bei der Notdurft werde weder zu Hause noch in der Sonderschule eine Dritthilfe benötigt. Das Tragen der Windeln nachts sei entsprechend berücksichtigt worden. Zuletzt sei zu erwähnen, dass bei der ersten Abklärung der Mehraufwand mit 4 Stunden und 4 Minuten nur knapp erfüllt worden sei. Aufgrund der Fortschritte, die offensichtlich seien, sei es nachvollziehbar, dass der Gesamtaufwand nun unter 4 Stunden gefallen sei. Ein Mehraufwand von 60 Minuten zusätzlich zum ermittelten Aufwand könne nicht plausibilisiert werden (IV-act. 124).
Am 9. Dezember 2019 beantragte die Beschwerdegegnerin unter Hinweis auf die Stellungnahme ihres Fachbereichs vom 20. November 2019 die Abweisung der Beschwerde (act. G 4).
Der Beschwerdeführer verzichtete auf die Einreichung einer Replik (vgl. act. G 6).
Erwägungen
Der Beschwerdeführer hat seit dem 26. August 2014 eine Entschädigung wegen einer Hilflosigkeit mittleren Grades sowie einen Intensivpflegezuschlag bezogen (Verfügung vom 25. Januar 2016; IV-act. 18). Im Rahmen des im Jahr 2018 eingeleiteten Revisionsverfahrens hat die Beschwerdegegnerin den Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Hilflosenentschädigung sowie auf einen Intensivpflegezuschlag überprüft. Mit der angefochtenen Verfügung vom 29. August 2019 hat sie den Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Hilflosenentschädigung mittleren Grades bestätigt und den Intensivpflegezuschlag aufgehoben (IV-act. 113). Die Verfügung vom 29. August 2019 enthält folglich zwei voneinander unabhängige Entscheide, nämlich einerseits die revisionsweise Bestätigung der laufenden Hilflosenentschädigung und andererseits die revisionsweise Aufhebung des laufenden Intensivpflegezuschlages. Der Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag setzt zwar den Bezug einer Hilflosenentschädigung voraus, beruht im Übrigen aber auf einer anderen Gesetzesnorm und auf einem anderen Sachverhalt als der Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung. Bei der Hilflosenentschädigung und dem Intensivpflegezuschlag handelt sich folglich um zwei verschiedene Leistungen, weshalb die Verfügung vom 29. August 2019 eigentlich zwei Verfügungen enthält, nämlich eine Verfügung betreffend die Revision der Hilflosenentschädigung und eine Verfügung betreffend die Revision des Intensivpflegezuschlages (vgl. auch den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 13. März 2019, IV 2018/122 E. 1.1). Der Beschwerdeführer hat lediglich gegen die revisionsweise Aufhebung des Intensivpflegezuschlags Beschwerde erhoben. Die revisionsweise Bestätigung der Hilflosenentschädigung ist von ihm nicht angefochten worden, so dass die entsprechende Verfügung unangefochten in Rechtskraft erwachsen ist. Den Anfechtungsgegenstand des Beschwerdeverfahrens bildet also nur die Verfügung betreffend den Intensivpflegezuschlag. Zu beurteilen ist also, ob der laufende Intensivpflegezuschlag zu Recht per 30. September 2019 eingestellt worden ist.
Die Hilflosenentschädigung für Minderjährige, die zusätzlich eine intensive Betreuung brauchen, wird um einen Intensivpflegezuschlag erhöht. Der monatliche Intensivpflegezuschlag beträgt bei einem invaliditätsbedingten Betreuungsaufwand von mindestens acht Stunden pro Tag 60%, bei einem solchen von mindestens sechs Stunden pro Tag 40% und bei einem solchen von mindestens vier Stunden pro Tag 20% des Höchstbetrages der Altersrente nach Art. 34 Abs. 3 und 5 AHVG. Der Zuschlag berechnet sich pro Tag (Art. 42
ter
Abs. 3 IVG). Eine intensive Betreuung liegt bei Minderjährigen vor, wenn diese im Tagesdurchschnitt infolge der Beeinträchtigung der Gesundheit zusätzliche Betreuung von mindestens vier Stunden benötigen (Art. 39 Abs. 1 IVV). Anrechenbar als Betreuung ist der Mehrbedarf an Behandlungs- und Grundpflege im Vergleich zu nicht behinderten Minderjährigen gleichen Alters. Nicht anrechenbar ist der Zeitaufwand für ärztlich verordnete medizinische Massnahmen, welche durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen werden, sowie für pädagogisch-therapeutische Massnahmen (Art. 39 Abs. 2 IVV). Bedarf eine minderjährige Person infolge Beeinträchtigung der Gesundheit zusätzlich einer andauernden Überwachung, so kann diese als Betreuung von zwei Stunden angerechnet werden. Eine besonders intensive behinderungsbedingte Überwachung ist als Betreuung von vier Stunden anrechenbar (Art. 39 Abs. 3 IVV). Gemäss den Erläuterungen zu den Änderungen der IVV vom 21. Mai 2003 (AHI 2003 S. 311, S. 330) entsteht ein Anspruch auf den Intensivpflegezuschlag im Sinne von Art. 39 Abs. 3 IVV nicht bereits dann, wenn ein Kind bloss während bestimmter Stunden am Tag pflegerische Unterstützung benötigt. Abgegolten werden soll vielmehr die für die Eltern extrem belastende Tatsache einer darüber hinausgehenden, rund um die Uhr notwendigen invaliditätsbedingten Überwachung, sei es aus medizinischen Gründen (z.B. Gefahr epileptischer Anfälle), sei es infolge einer spezifischen geistigen Behinderung oder wegen Autismus (vgl. auch Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 19. Dezember 2006, I 684/05 E. 4.4). Die dauernde persönliche Überwachung bezieht sich als eigenständiges Bemessungskriterium (vgl. Art. 37 Abs. 1, Abs. 2 lit. b und Abs. 3 lit. b IVV) nicht auf die alltäglichen Lebensverrichtungen und ist von der indirekten Dritthilfe zu unterscheiden. Sie umfasst vielmehr Hilfeleistungen, die nicht bereits als direkte oder indirekte Hilfe in einer Lebensverrichtung berücksichtigt werden (Urteil 9C_666/2013 des Bundesgerichtes vom 25. Februar 2014 E. 8.1).
Die Beschwerdegegnerin hat beim Beschwerdeführer das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 405 (Autismus-Spektrum-Störung) anerkannt (IV-act. 78). Sie hat im Rahmen der Abklärung des Intensivpflegezuschlags einen Mehraufwand für die alltäglichen Lebensverrichtungen (1 Stunde), einen Mehraufwand für die Arzt- und Therapiebegleitung (1 Minute) und einen Mehraufwand für invaliditätsbedingte andauernde Überwachung (pauschal 2 Stunden; insgesamt 3 Stunden 1 Minute) ermittelt und dann einen Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag verneint, weil der Mindest-Mehraufwand von 4 Stunden nicht mehr erreicht sei (vgl. IV-act. 99). Der Beschwerdeführer macht insbesondere geltend, dass bei den alltäglichen Lebensverrichtungen auch in den Bereichen Aufstehen/Absitzen/Abliegen und Essen ein Mehraufwand gegeben sei und zudem eine Überwachungspauschale von 4 Stunden, also eine intensive behinderungsbedingte Überwachung, angerechnet werden müsse.
Die Mutter hat hinsichtlich der Lebensverrichtung Aufstehen/Absitzen/Abliegen dargelegt, dass sie den Beschwerdeführer ins Bett bringen und bis zu 2 Stunden bei ihm bleiben müsse, damit er einschlafe. Nachts müsse er zudem regelmässig beruhigt und zurück ins Bett gebracht werden. Bei der Lebensverrichtung Essen benötigt der Beschwerdeführer gemäss der Aussage sowohl seiner Mutter als auch der Lehrperson der Heilpädagogischen Schule regelmässige Betreuung und Unterstützung. Zwar könne er grundsätzlich selber essen, aber er müsse begleitet und angeleitet werden, damit er sich auf das Essen konzentriere. Ausserdem stehe er während des Essens auf und gehe weg und müsse dann zurückgeholt werden (IV-act. 107, 112). Die IV-Stelle hat weder in der Lebensverrichtung Aufstehen/Absitzen/Abliegen noch in der Lebensverrichtung Essen einen Bedarf an (direkter oder indirekter) Dritthilfe anerkannt. Sie hat vielmehr argumentiert, dass sich die allgemeine Unruhe, die mit der Autismus-Spektrums-Störung des Beschwerdeführers einhergehe, in allen Lebensbereichen auswirke. Allerdings werde ein entsprechender Aufwand mit der Überwachungspauschale genügend berücksichtigt und könne bei der entsprechenden Lebensverrichtung nicht nochmals angerechnet werden. Auch könnten Einschlafrituale und Bettgewohnheiten nicht berücksichtigt werden und gehörten in die Aufsichts- bzw. Erziehungspflicht der Eltern. Auch in diesem Bereich handle es sich um einen "Überwachungsbedarf", der bereits in der Pauschale berücksichtigt werde (vgl. IV-act. 113).
Das Bundesgericht hat im Urteil 8C_533/2019 vom 11. Dezember 2019 die Auffassung vertreten, dass ein anspruchsrelevanter Bedarf nach einer erheblichen und regelmässigen indirekten Dritthilfe beim Aufstehen, Absitzen und Abliegen vorliege, wenn die Eltern abends jeweils eine halbe bis eine Dreiviertelstunde bei ihrem Kind bleiben, es beruhigen, mit ihm reden, es in den Arm nehmen und streicheln müssten, damit es im Bett bleibe und einschlafe (E. 4.9). Das Bundesgericht hat also den Bedarf nach einer indirekten Dritthilfe beim Aufstehen, Absitzen und Abliegen – trotz der ausgewiesenen motorischen Fähigkeit des Kindes, selbständig aufzustehen, abzusitzen und abzuliegen – mit einer überdurchschnittlichen Betreuungsbedürftigkeit des Kindes beim Einschlafen begründet. Damit hat das Bundesgericht im Bereich Absitzen/Aufstehen/Abliegen die weitergehende Betreuungsleistung als indirekte Dritthilfe definiert. Die Betreuung des Kindes durch das Verweilen eines Elternteils am Bett betrifft nämlich offensichtlich nicht den Kernbereich der Lebensverrichtung Aufstehen/Absitzen/Abliegen, sondern soll dem Kind das Einschlafen ermöglichen. Sie hätte also bei einer auf den Kernbereich beschränkten Betrachtung der alltäglichen Lebensverrichtung Aufstehen/Absitzen/Abliegen keine Relevanz. Damit liegt der Auffassung des Bundesgerichtes eine sehr weite Interpretation des Begriffs der indirekten Dritthilfe bei den sechs alltäglichen Lebensverrichtungen zugrunde. Folgt man dieser Auffassung, muss die Betreuung einer versicherten Person im Umfeld jeder alltäglichen Lebensverrichtung als eine erhebliche indirekte Dritthilfe qualifiziert werden, sofern diese Betreuung einen erheblichen Aufwand verursacht. Die indirekte Dritthilfe wird derart ausgeweitet, dass im Gegenzug im Rahmen der Überwachungspauschale nur die Überwachung, die das Kind
ausserhalb
des Umfelds jeder einzelnen alltäglichen Lebensverrichtungen benötigt, berücksichtigt werden kann.
In Anwendung dieser Bundesgerichtspraxis ist gemäss den überzeugenden Aussagen der Mutter die indirekte Dritthilfe bei der alltäglichen Lebensverrichtung Aufstehen/Absitzen/Abliegen – in der Form der Betreuung beim Schlafen – entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin zu bejahen. Dies gilt ebenso für die alltägliche Lebensverrichtung Essen. Wenn der Beschwerdeführer beim Essen begleitet und angeleitet und nötigenfalls an den Tisch zurückgeholt werden muss, bedeutet dies nichts anderes, als dass während des Essens immer jemand beim Beschwerdeführer bleiben muss, um ihn beim Essen zu unterstützen und um ihn nötigenfalls zurückzuholen. Ebenso wie die Betreuung beim Einschlafen ist diese ausserhalb des Kernbereichs der alltäglichen Lebensverrichtung Essen liegende Betreuung in Anwendung der oben dargestellten Auffassung des Bundesgerichtes als indirekte Dritthilfe zu qualifizieren.
Damit wäre der Beschwerdeführer auch bei den alltäglichen Lebensverrichtungen Aufstehen/Absitzen/Abliegen und Essen und damit in allen sechs Lebensverrichtungen hilflos im Sinne des Gesetzes. Da die Verfügung betreffend die Hilflosenentschädigung jedoch in formelle Rechtskraft erwachsen ist (vgl. vorstehende E 1.1), kann die Frage nach dem Grad der Hilflosenentschädigung nicht Streitgegenstand sein. Allerdings ist auch der zeitliche Mehraufwand, den die Eltern bei der Hilfeleistung in den jeweiligen Lebensverrichtungen leisten müssen und der für die Bemessung des Intensivpflegezuschlag relevant ist, grösser. Im Falle des Beschwerdeführers muss die Mutter beispielsweise beim gesamten Einschlafvorgang dabei sein und kann sich daneben nicht um andere Dinge (wie z.B. um den Haushalt) kümmern. Gleiches gilt beim Essen, denn entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin beschränkt sich die Betreuung nicht auf jene 30 Sekunden, die nach den Angaben der Lehrperson nötig sind, um den Beschwerdeführer jeweils wieder an den Tisch zurückzuholen. Da der Beschwerdeführer angeleitet werden muss, damit er sich auf das Essen konzentriert, und da er, wenn er wegläuft, wieder zurückgeholt werden muss, kann die Betreuungsperson wohl nicht gleichzeitig essen. Das bedeutet, dass der Betreuungsaufwand wohl dem Zeitaufwand entspricht, den der Beschwerdeführer selbst für das Essen benötigt.
Die Beschwerdegegnerin ist davon ausgegangen, dass der notwendige Betreuungsaufwand beim Aufstehen/Absitzen/Abliegen und beim Essen durch die Überwachungspauschale abgedeckt sei. Deshalb hat sie darauf verzichtet, den genauen Zeitaufwand für diese Betreuungsleistungen zu ermitteln. Sie hätte den Zeitaufwand für die Betreuungsleistungen aber als indirekte Dritthilfe bei den jeweiligen Lebensverrichtungen anrechnen müssen. Der Sachverhalt erweist sich folglich als ungenügend abgeklärt. Die Sache ist deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit die Beschwerdegegnerin die Abklärung anhand der weit definierten indirekten Dritthilfe erneut durchführt. Dabei wird sie abzuklären haben, wie hoch der Bedarf an Betreuungsleistungen in den einzelnen Lebensverrichtungen unter Berücksichtigung der sehr weiten Interpretation des Begriffs der indirekten Dritthilfe im Sinne der Auffassung des Bundesgerichts ist. Zudem wird sie zu prüfen haben, ob unabhängig von den Betreuungsleistungen bei den einzelnen alltäglichen Lebensverrichtungen eine zusätzliche, von den Lebensverrichtungen unabhängige Überwachungsbedürftigkeit (beispielsweise beim Spielen) besteht.
Demnach ist die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache ist zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- erscheint in der vorliegend zu beurteilenden Angelegenheit als angemessen. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend ist sie vollumfänglich der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- ist dem Beschwerdeführer zurückzuerstatten.
Gemäss dem Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b HonO (sGS 963.75) pauschal Fr. 1'000.-- bis Fr. 12'000.--. Der Vertretungsaufwand ist aufgrund des im Vergleich zu einem durchschnittlichen "Rentenfall", der eine Parteientschädigung von Fr. 3'500.-- rechtfertigen würde, deutlich geringeren Umfangs, weshalb die Entschädigung auf Fr. 3'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 29. August 2019 aufgehoben und die Sache wird zur Durchführung von weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
Die Beschwerdegegnerin hat eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- zu bezahlen; der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- wird dem Beschwerdeführer zurückerstattet.
Die Beschwerdegegnerin hat der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers eine Parteientschädigung von Fr. 3'000.-- zu bezahlen.