sg_versicherungsgericht · KV-Z 2022/8 · 2022-06-15 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 15.06.2022
KV - Krankenversicherung

Eine Verletzung der Anzeigepflicht des Klägers ist nicht ausgewiesen. Entsprechend besteht ein Anspruch auf die eingeklagten Krankentaggelder. Gutheissung der Klage (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 15. Juni 2022, KV-Z 2022/8).

Entscheid
vom 15. Juni 2022
Besetzung
Präsidentin Miriam Lendfers, Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin Marie Löhrer; Gerichtsschreiber Markus Lorenzi
Geschäftsnr.
KV-Z 2022/8
Parteien
A.___,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Adrian Koller, Landstrasse 4, 9606 Bütschwil,
gegen
AXA Versicherungen AG,
General-Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur,
Beklagte,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Roy Levy, Probst Partner AG, Bahnhofplatz 18, Postfach, 8401 Winterthur,
Gegenstand
Forderung aus Krankentaggeldversicherung
Sachverhalt
A.___ (nachfolgend: Versicherter) war Geschäftsführer und einziges Mitglied des Verwaltungsrats der im Sommer 2018 gegründeten B.___ AG (kl. act. 2). Gemäss Arbeitsvertrag vom 2. Juli 2018 betrug das Gehalt Fr. 7'000.-- brutto pro Monat zuzüglich 13. Monatslohn. Die wöchentliche Arbeitszeit wurde bei einem Pensum von 100 % auf 42.5 Stunden festgelegt (kl. act. 3). Im November 2018 schloss der Versicherte als einzelzeichnungsberechtigter Verwaltungsrat der B.___ AG mit der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) unter anderem eine kollektive Krankentaggeldversicherung mit Beginn der Laufzeit ab 1. September 2018 bis 31. Dezember 2021 für sich und die Mitarbeitenden ab. Gemäss Police Nr. XXXXXXXX wurde eine jährliche Vorausprämie (mit jährlicher Abrechnung) von Fr. 3'665.-- vereinbart. Beim Versicherten wurde eine Lohnsumme von jährlich Fr. 85'000.-- versichert (Kategorie 2: Personen mit festem Lohn), bei den übrigen Mitarbeitenden der effektive Lohn (Kategorie 1: Personal mit effektiven Löhnen; kl. act. 4). Mit Wirkung ab dem 16. Januar 2020 wurde die B.___ AG aufgelöst. Das Konkursverfahren wurde mit Verfügung vom 22. Januar 2020 mangels Aktiven eingestellt und die Gesellschaft am 4. Mai 2020 aus dem Handelsregister gelöscht (kl. act. 2).
Ab dem 9. Dezember 2019 war dem Versicherten zunächst eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit, ab dem 3. Juni bis zum 31. August 2020 eine Arbeitsunfähigkeit von 80 %, danach bis 31. August 2020 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %, schliesslich bis 15. Oktober 2020 eine solche von 20 % bescheinigt worden. Gestützt darauf hatte der Versicherte gegenüber der AXA Taggeldansprüche geltend gemacht, welche diese mit Schreiben vom 14. Mai 2020 und 22. Juni 2020 abgelehnt hatte (kl. act. 17 f.; vgl. ergänzend lit. A.d und B.d. im Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen [nachfolgend: Versicherungsgericht] vom 6. Dezember 2021, KV-Z 2020/7; nachfolgend: KV-Z 2020/7).
Am 6. August 2020 gelangte der Versicherte (nachfolgend: Kläger), vertreten durch Rechtsanwalt Adrian Koller, Bütschwil, klageweise ans Versicherungsgericht und beantragte von der AXA (nachfolgend: Beklagte) Krankentaggelder für den Zeitraum der bescheinigten Arbeitsunfähigkeiten in Höhe von Fr. 45'084.60 (eventualiter Fr. 39'784.40; vgl. ergänzend lit. B in KV-Z 2020/7; act. G 1 und 14 im Verfahren KV-Z 2020/7). Die Beklagte, vertreten durch Rechtsanwalt Roy Levy und Rechtsanwältin Claudia Marti, Anwaltskanzlei Probst Partner AG, Winterthur, bestritt einen Anspruch auf Krankentaggelder aus verschiedenen Gründen (act. G 8 und 18 im Verfahren KV-Z 2020/7).
Mit Entscheid vom 6. Dezember 2021 (KV-Z 2020/7) hiess das Versicherungsgericht die Klage teilweise gut und verpflichtete die Beklagte, dem Kläger Krankentaggelder in der Höhe von Fr. 44'991.45 zu bezahlen. Im Weiteren auferlegte es der Beklagten die Abklärungskosten von Fr. 275.-- und sprach dem Kläger eine Parteientschädigung von Fr. 9'311.60 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu. Das Versicherungsgericht gelangte zum Schluss, dass der Versicherungsfall bzw. die Arbeitsunfähigkeit während der Versicherungsdeckung bei der Beklagten eingetreten, zwischen den Parteien eine Summenversicherung abgeschlossen worden sei und die Arbeitsunfähigkeiten des Klägers hinlänglich ausgewiesen seien. Nachdem sich eine allfällige Meldepflichtverletzung nicht kausal auf den Schaden ausgewirkt hätte, bedürfe es keiner abschliessenden Klärung der Frage, ob eine solche überhaupt vorgelegen habe. Eine Kürzung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen infolge von Meldepflichtverletzungen, wie es die Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) in lit. F 2 vorsehen würden, rechtfertigte sich daher nicht (vgl. E. 3 ff. in in KV-Z 2020/7).
Das gegen diesen Entscheid vom Kläger ergriffene Rechtsmittel der Beschwerde in Zivilsachen beurteilte das Bundesgericht mit Urteil vom 28. April 2022 (4A_28/2022). Es hiess die Beschwerde gut, soweit es darauf eintrat, hob den Entscheid des Versicherungsgerichts vom 6. Dezember 2021 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung an dieses zurück. Das Bundesgericht erwog, das Versicherungsgericht habe zu Unrecht die von der Beklagten in den vorinstanzlichen Rechtsschriften angerufene Verletzung der vertraglichen Meldepflicht nach lit. F 2 AVB, aufgrund einer von dieser behaupteten mehr als drei Monate dauernden, erheblichen Reduktion des zeitlichen Arbeitsaufwandes des Klägers, nicht geprüft. Die Leistungskürzung oder -einstellung könne auch dann eintreten, wenn sich die Meldepflichtverletzung nicht kausal auf den Schaden ausgewirkt habe. Mangels Sachverhaltsfeststellungen sei es dem Bundesgericht verwehrt, die angerufene Meldepflichtverletzung zu beurteilen. Der angefochtene Entscheid sei entsprechend aufzuheben und die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen. Diese habe zu prüfen, ob der Kläger bzw. seine Arbeitgeberin als Versicherungsnehmerin die in lit. F 2 AVB aufgeführte Meldepflicht verletzt habe, und zu entscheiden, was die Rechtsfolgen der Verletzung seien, wenn die von der Beklagten in ihren vorinstanzlichen Rechtsschriften behauptete Meldepflichtverletzung erstellt werden könne. Im Übrigen liefen die Rügen der Beklagten ins Leere.
Erwägungen
Nach der Rückweisung des Bundesgerichts bleibt einzig zu prüfen, ob der Kläger bzw. seine Arbeitgeberin als Versicherungsnehmerin die in lit. F 2 AVB aufgeführte Meldepflicht, namentlich die Pflicht, der Beklagten eine mehr als drei Monate dauernde, erhebliche Reduktion des zeitlichen Arbeitsaufwands des Klägers bei der B.___ AG umgehend anzuzeigen, verletzt hat. Diesfalls bestünde kein Anspruch auf Krankentaggelder, nachdem sich die Beklagte in den AVB das Recht ausbedungen hat, im Falle einer Verletzung – auch ohne kausale Auswirkung auf den Schaden (4A_28/2022, E. 5.3) – die Leistungen (kürzen oder) ganz verweigern zu dürfen.
Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (Urteil des Bundesgerichts vom 18. März 2015, 4A_592/2015, E. 3; BGE 130 V III 323 E. 3.1). Die Beweislast für das Vorliegen einer Meldepflichtverletzung obliegt damit der Beklagten.
Der Kläger verneint, dass er sein Pensum von 100 % während der Geschäftsführertätigkeit bis zum Eintritt des Versicherungsfalls (9. Dezember 2019) erheblich reduziert habe. Die Beklagte lässt in ihren Rechtsschriften ausführen, dass der Kläger während der Monate Juni bis August 2019 – mit Ausnahme von zwei Wochen Ferien – gemäss dem Arbeitskalender keine Tätigkeiten ausgeführt und seit September 2019 nur noch rund 30 % gearbeitet habe. Weil er diese Pensumsreduktion trotz Anzeigepflicht nicht gemeldet habe, bestehe kein Leistungsanspruch.
Der von der Beklagten angerufene Kalender 2019 (kl. act. 20) trägt die Überschrift "Gebiet Arbeit, Aussendienst". Entsprechend sind dort in den Monaten Februar bis Anfang Juni 2019, danach ab Ende August bis Anfang Dezember 2019 Messen eingetragen. Es sind keine Anhaltspunkte ersichtlich, Verkaufsbemühungen an diesen Messen in dieser Zeit in Frage zu stellen, zumal die Standflächen auch zu bezahlen waren (kl. act. 21 ff.). In der Zwischenzeit (ab 3. Juni bis 27. August 2019) enthält der Kalender – abgesehen von zwei Wochen Ferien des Klägers – zwar keine Einträge. Dies lässt sich aber ohne weiteres damit erklären, dass in den Sommermonaten üblicherweise wenig(er) Messen stattfinden. Gewisse Schwankungen des Arbeitspensums in dieser Branche (Messevertrieb; vgl. den Handelsregisterauszug [kl. act. 2]) bzw. ein höherer Arbeitsaufwand während der Hochsaison und ein tieferes Pensum während der messearmen Monate erscheinen üblich und führen nicht dazu, dass von einer anzeigepflichtigen Meldung einer erheblichen, und schon gar nicht einer mehr als drei Monate dauernden, Reduktion des zeitlichen Aufwands auszugehen wäre. Im Übrigen ist plausibel, dass die Tätigkeit des Klägers als Geschäftsführer nicht nur aus Messebesuchen und Servicetouren bestanden hat. Aus dem Kalender 2019 lassen sich damit keine Schlüsse ziehen, welche den Standpunkt der Beklagten hinreichend zu belegen vermöchten. Für diese Beurteilung sprechen weitere Gründe. Der Kläger bezahlte bis und mit September 2019 Löhne an Angestellte (vgl. den Kontoauszug; kl. act. 8 S. 54, 56), und die Miete für die Geschäftsräumlichkeiten wurde bis und mit November 2019 (bei Vorauszahlung im Oktober 2019) entrichtet (kl. act. 8 S. 58). Im Weiteren meldete der Kläger seine Gesellschaft noch am 4. September 2019 für eine Messe im April/Mai 2020 in Luzern an (kl. act. 25). Dies alles deutet darauf hin, dass das Geschäft bis dahin den üblichen Gang nahm resp. der Kläger im gewohnten Rahmen seiner Arbeitstätigkeit nachging. Es ist zwar nicht in Abrede zu stellen, dass die Gesellschaft zu keiner Zeit rentabel war. Das zeigt auch der Kontoauszug über den gesamten Zeitraum der Existenz der B.___ AG (kl. act. 8). Immer wieder musste Geld vom Kläger und später von der C.___ eingeschossen werden (vgl. kl. act. 8 S. 48, 50), damit die laufenden Verbindlichkeiten gedeckt werden konnten. Allein dieser Umstand belegt indes keine erhebliche und mehr als drei Monate dauernde Reduktion des Arbeitspensums des Klägers während seiner Tätigkeit. Eine solche ist auch nach dem Ausscheiden der Angestellten ab Oktober 2019 nicht erstellt. Zwar sind ab diesem Zeitpunkt Anhaltspunkte erkennbar, dass sich ein Konkurs abzeichnete. Mit den Messebesuchen in den Monaten Oktober und November 2019, unter anderem an der D.___, an der E.___ und an der F.___ (vgl. kl. act. 20 ff.), belegt der Kläger aber hinlänglich, dass er auch dann noch in erheblichem Umfang seiner Tätigkeit nachging. Zusammengefasst ist festzuhalten, dass eine mehr als drei Monate dauernde, erhebliche Reduktion des zeitlichen Aufwands des Klägers während seiner Tätigkeit für die B.___ AG nicht hinlänglich ausgewiesen ist. Damit bedurfte es auch keiner entsprechenden Anzeige des Klägers resp. es kann diesem keine Obliegenheitsverletzung, welche zur Reduktion oder zum Untergang des Anspruchs auf Krankentaggelder führen würde, vorgeworfen werden.
In lit. F 2 der AVB werden im Übrigen "jede relevante Änderung der Geschäftstätigkeit des versicherten Betriebs" und "die Aufgabe der Geschäftstätigkeit" als weitere meldepflichtige Sachverhalte genannt. Das Bundesgericht hat sich nicht näher mit diesen beiden Varianten befasst und die Rückweisung auf die vom Versicherungsgericht vorzunehmende Prüfung der Pflicht beschränkt, der Beklagten eine mehr als drei Monate dauernde, erhebliche Reduktion des zeitlichen Arbeitsaufwands umgehend anzuzeigen (vgl. E. 5.5 des Bundesgerichtsentscheids). Damit dürfte das Bundesgericht das Vorliegen der beiden anderen meldepflichtigen Sachverhalte implizit verneint haben. Dies leuchtet vor dem Hintergrund dessen, dass die Geschäftstätigkeit bis zum 9. Dezember 2019 eben gerade noch nicht aufgegeben worden war und auch eine Änderung der Geschäftstätigkeit (insbesondere des Messevertriebs) nicht erblickbar ist, ohne Weiteres ein. Weitere sachverhaltliche Feststellungen hierzu erübrigen sich folglich.
Gestützt auf das Gesagte und im Übrigen in Beachtung des Entscheids des Versicherungsgerichts vom 6. Dezember 2021 (KV-Z 2020/7) sowie des Urteils des Bundesgerichts vom 28. April 2022 (4A_28/2022) ist die Beklagte damit zu verpflichten, dem Kläger Krankentaggelder in Höhe von Fr. 44'991.45 zu bezahlen. In diesem Umfang ist die Klage gutzuheissen. Bezüglich der Gerichtskosten, der Abklärungskosten von Fr. 275.-- und der Parteientschädigung in Höhe von Fr. 9'311.60 kann vollumfänglich auf die Ausführungen in KV-Z 2020/7, E. 7, verwiesen werden.
Entscheid
nach einer Beratung gemäss Art. 14 Abs. 2 des sankt-gallischen Reglements über Organisation und Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR; sGS 941.114)
In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger Krankentaggelder in Höhe von Fr. 44'991.45 zu bezahlen.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Die Beklagte hat die Abklärungskosten von Fr. 275.-- zu bezahlen.
Die Beklagte hat den Kläger mit Fr. 9'311.60 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.