sg_versicherungsgericht · AVI 2008/47 · 2009-03-23 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 23.03.2009
AVI - Arbeitslosenversicherung

Art. 28 Abs. 1 und 2 AVIG, Art. 95 Abs. 1bis AVIG. Rückforderungsanspruch beim Zusammenfallen von Taggeldern der Arbeitslosen- mit denjenigen der Krankenversicherung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 23. März 2009, AVI 2008/47).

Vizepräsidentin Marie-Theres Rüegg Haltinner, Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus und Lisbeth Mattle Frei; Gerichtsschreiber Philipp Geertsen
Entscheid vom 23. März 2009
in Sachen
H.___
,
Beschwerdeführer,
gegen
Kantonale Arbeitslosenkasse,
Davidstrasse 21, 9001 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Rückerstattung von Taggeldleistungen (Koordination mit KV-Leistungen)
Sachverhalt:
A.
A.a H.___ arbeitete seit dem 1. Oktober 2006 für die A.___ AG. Am 13. Juli 2007 kündigte die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis auf den 31. August 2007. Am 5. September 2007 beantragte der Versicherte Arbeitslosenentschädigung ab 1. September 2007. Er gab an, seit 11. Juni 2007 bis auf weiteres aufgrund einer Leberzirrhose zu 50% arbeitsunfähig zu sein; ab 1. Oktober 2007 erhalte er ein Krankentaggeld von Fr. 187.-- (act. G 4.1/C41). Am 16. September 2007 teilte er der Kantonalen Arbeitslosenkasse St. Gallen mit, dass er vom 17. bis 30. September 2007 für eine Lebertransplantation hospitalisiert werde und deswegen ab dem 17. September 2007 zu 100% arbeitsunfähig sei. Ab 1. Oktober 2007 bestehe eine Krankentaggeldversicherung (act. G 4.1/C8).
A.b Am 9. November 2007 richtete die Arbeitslosenkasse dem Versicherten für den Monat September 2007 unter Berücksichtigung von 5 Wartetagen insgesamt 15 Taggelder à Fr. 228.90 im Betrag von netto Fr. 3'148.65 aus (act. G 1.2).
A.c Die Krankentaggeldversicherung erbrachte am 17. Dezember 2007 dem Versicherten für die Dauer vom 1. bis 16. September 2007 entsprechend einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit Leistungen im Umfang von Fr. 1'496.-- (16 Tage à Fr. 93.50) und für die Dauer vom 17. bis 30. September 2007 entsprechend einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit Leistungen im Umfang von Fr. 2'618.-- (14 Tage à Fr. 187.--; act. G 4.1/C9).
A.d Mit Verfügung vom 29. Juli 2008 forderte die Arbeitslosenkasse vom Versicherten zu viel bezogene Taggeldleistungen für den Monat September 2007 im Umfang von Fr. 3'148.65 zurück. Am 22. Februar 2008 habe er der Arbeitslosenkasse die Taggeldabrechnung der Krankentaggeldversicherung eingereicht. Aus dieser sei ersichtlich, dass er nachträglich für den Zeitraum vom 1. bis 16. September 2007 ein Krankentaggeld von 50% und vom 17. bis 30. September 2007 ein Krankentaggeld von 100% erhalten habe. Somit seien die von der Arbeitslosenkasse zu viel ausbezahlten Taggeldleistungen für den Monat September 2007 zurückzufordern (act. G 4.1/C5).
B.
B.a Dagegen erhob der Versicherte am 4. August 2008 Einsprache. Er sei sich bewusst, dass er im September 2007 zu viele Leistungen der Arbeitslosenversicherung erhalten habe. Es könne aber nicht zutreffen, dass er für den Monat September 2007 gar nichts erhalte. Vom 1. bis 16. September 2007 sei er nur zu 50% krank geschrieben worden. Lediglich in diesem Umfang habe er Krankentaggeldleistungen erhalten. Er sei aber zu 50% arbeitsfähig gewesen. Deshalb habe er Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung für diese Zeit. Ab dem 17. September 2007 bis 19. Mai 2008 sei er zu 100% arbeitsunfähig gewesen. Vom 20. Mai bis 31. Juli 2008 habe wieder eine 50%ige Arbeitsfähigkeit bestanden. Auch für diese Zeit sei ihm eine 50%ige Arbeitslosenentschädigung zu entrichten (act. G 4.1/C4).
B.b Mit Entscheid vom 18. August 2008 wies die Arbeitslosenkasse die Einsprache ab. Gegenstand des vorliegenden Einspracheverfahrens sei der Zeitraum vom 3. bis 30. September 2007. In diesem Zeitraum habe der Versicherte Leistungen sowohl der Arbeitslosenversicherung als auch der Krankentaggeldversicherung bezogen. Es dürften aber wegen des Verbots der Überentschädigung nicht Leistungen von zwei Sozialversicherungen für denselben Zeitraum bezogen werden. Die Berechnung der Überentschädigung für den Monat September 2008 habe unter Berücksichtigung des massgeblichen Umfangs des Arbeitsunfähigkeit eine Rückforderungssumme von Fr. 3'148.65 ergeben. Die einspracheweise vorgebrachten Ausführungen zum Zeitraum vom 20. Mai bis 31. Juli 2008 seien nicht Gegenstand der angefochtenen Verfügung vom 29. Juli 2008 gewesen. Sie seien daher im vorliegenden Einspracheverfahren nicht zu beurteilen. Insoweit könne auf die Einsprache nicht eingetreten werden (act. G 4.1/C3).
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 18. August 2008 richtet sich die vorliegend zu beurteilende Beschwerde vom 10. September 2008. Der Beschwerdeführer beantragt darin sinngemäss dessen teilweise Aufhebung. Er sei der Meinung, dass er vom 1. bis 16. September 2007 ein Anrecht auf Arbeitslosenentschädigung habe. Die Begründung lautet im Wesentlichen gleich wie diejenige der Einsprache vom 4. August 2008 (act. G 1).
C.b Die Beschwerdegegnerin hat unter Verweis auf den Einspracheentscheid vom 18. August 2008 auf eine begründete Beschwerdeantwort verzichtet. Sie beantragt die Abweisung der Beschwerde (act. G 4).
Erwägungen:
1.
Vorliegend ist die Höhe der von der Beschwerdegegnerin geltend gemachten Rückforderung für den Monat September 2007 streitig. Der Beschwerdeführer bringt vor, dass nicht die gesamte ausgerichtete Arbeitslosenentschädigung von ihm zurückzubezahlen sei, da ihm für die Dauer vom 1. bis 16. September 2007 entsprechend einer 50%igen Arbeitsfähigkeit Arbeitslosentaggelder zustehen würden.
2.
2.1   Nach Art. 95 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und die Insolvenzentschädigung [AVIG; SR 837.0] in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Eine Leistung in der Sozialversicherung ist nach ständiger bundesgerichtlicher Rechtsprechung nur zurückzuerstatten, wenn in verfahrensrechtlicher Hinsicht entweder die für die (prozessuale) Revision oder die für die Wiedererwägung erforderlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Diese Voraussetzungen sind nun in Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG umschrieben, wobei es sich im Wesentlichen um eine Kodifizierung der bisherigen höchstrichterlichen Rechtsprechung zu den Anforderungen an ein Zurückkommen auf eine rechtsbeständig gewordene Verfügung handelt. Gemäss Art. 53 Abs. 1 ATSG müssen formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war. Nach Art. 53 Abs. 2 ATSG kann der Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Den formell rechtskräftigen Verfügungen gleichgestellt sind auch die im formlosen Verfahren ergangenen Entscheide, soweit sie eine mit dem Ablauf der Beschwerdefrist bei formellen Verfügungen vergleichbare Rechtsbeständigkeit erreicht haben (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 53 Rz 19). Taggeldabrechnungen der Arbeitslosenversicherung, die – wie im vorliegenden Fall – nicht in die Form einer formellen Verfügung gekleidet werden, weisen materiell Verfügungscharakter auf (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit dem 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] C 7/02 vom 14. Juli 2003, BGE 125 V 476 E. 1; 122 V 368 E. 2 mit Hinweisen). Für die Verwaltung ist die Rechtsbeständigkeit nach Ablauf einer Zeitspanne eingetreten, welche der Rechtsmittelfrist bei formellen Verfügungen entspricht. Zu einem späteren Zeitpunkt bedarf demnach das Zurückkommen auf eine faktische Verfügung, z.B. auf eine Taggeldabrechnung, eines Rückkommenstitels in Form einer Wiedererwägung oder einer prozessualen Revision, während vor Ablauf dieser Frist eine Rückforderung zufolge unrichtiger Taggeldabrechnungen ohne Bindung an die Voraussetzungen für einen Rückkommenstitel möglich ist (BGE 129 V 110; Urteil EVG vom 14. Juli 2003, C 7/02).
2.2   Bei der Anmeldung und am 16. September 2007 gab der Beschwerdeführer an, dass er ab 1. Oktober 2007 eine Krankentaggeldversicherung habe (act. G 4.1/C8 und C41). Erst am 22. Februar 2008 (Datum Posteingang) brachte der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin die Krankentaggeldabrechnung vom 17. Dezember 2007 zur Kenntnis, woraus hervorging, dass die Krankentaggeldversicherung auch für den Monat September 2007 Taggeldleistungen erbracht hat (act. G 4.1/C9). Dabei handelte es sich um eine neue Tatsache, die die Verwaltung bei der Ausrichtung der Arbeitslosentaggelder für den Monat September 2007 (Abrechnung vom 9. November 2007; act. G 1.2) nicht kennen konnte und die geeignet war, zu einer anderen rechtlichen Beurteilung zu führen. Damit sind die Voraussetzungen einer prozessualen Revision erfüllt (vgl. Urteil EVG vom 9. April 2002, C 433/00, E. 2a). Die Beschwerdegegnerin durfte daher auf die Leistungszusprechung für September 2007 zurückkommen.
3.
3.1   Zu prüfen bleibt damit, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die für die Dauer vom 1. bis 30. September 2007 (nachträglich) ausgerichteten Krankentaggeldleistungen vollumfänglich an die für den Monat September 2007 erbrachten Taggeldleistungen der Arbeitslosenversicherung anrechnen und letztere in vollem Umfang zurückfordern durfte.
3.2   Nach Art. 28 Abs. 1 AVIG haben versicherte Personen, die wegen Krankheit (Art. 3 ATSG), Unfall (Art. 4 ATSG) oder Schwangerschaft vorübergehend nicht oder nur vermindert arbeits- und vermittlungsfähig sind und deshalb die Kontrollvorschriften nicht erfüllen können, sofern sie die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, Anspruch auf das volle Taggeld. Dieser dauert längstens bis zum 30. Tag nach Beginn der ganzen oder teilweisen Arbeitsunfähigkeit und ist innerhalb der Rahmenfrist auf 34 Taggelder beschränkt. Taggelder der Kranken- oder Unfallversicherung, die Erwerbsersatz darstellen, werden von der Arbeitslosenentschädigung abgezogen (Art. 28 Abs. 2 AVIG), um eine Überentschädigung zu verhindern. Art. 28 Abs. 2 AVIG statuiert somit die Subsidiarität der Leistungspflicht der Arbeitslosenversicherung im Verhältnis zur Krankenversicherung und verhindert damit eine Überversicherung (BGE 128 V 155 E. 3b). Art. 28 Abs. 4 AVIG bestimmt, dass Arbeitslose, die ihren Anspruch nach Abs. 1 ausgeschöpft haben und weiterhin vorübergehend vermindert arbeitsfähig sind, Anspruch auf das volle Taggeld haben – sofern sie unter Berücksichtigung ihrer verminderten Arbeitsfähigkeit vermittelbar sind und alle übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllen –, wenn sie zu mindestens 75% arbeitsfähig sind. Wenn sie zu mindestens 50% arbeitsfähig sind, haben sie Anspruch auf das halbe Taggeld. Diese Bestimmung hat nicht nur Bedeutung für die Vermittlungsfähigkeit, ihr kommt auch Koordinationsfunktion zwischen der Arbeitslosen- und der Krankenversicherung zu (Urteil des EVG vom 14. April 2003, C 303/02, E. 3.1 = ARV 2004 N 3 S. 50 ff.). Die Regel von Art. 28 Abs. 4 AVIG ist auf alle Fälle verminderter Arbeitsfähigkeit anzuwenden, auch wenn vorgängig Art. 28 Abs. 1 AVIG nicht zur Anwendung gelangt ist, weil etwa die versicherte Person nur leicht in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt ist und die Kontrollpflichten erfüllt (Thomas Nussbaumer, Arbeitslosenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Rz 442 mit Hinweisen). Das Krankenversicherungsrecht regelt die Koordination mit der Arbeitslosenversicherung in Art. 73 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Dabei gilt, dass arbeitslosen Krankentaggeldversicherten bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50% das volle Taggeld und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25%, aber höchstens 50% das halbe Taggeld auszurichten ist, sofern die Krankenversicherer aufgrund ihrer Versicherungsbedingungen oder vertraglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden Grad der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich Leistungen erbringen (Art. 73 Abs. 1 KVG). Bei einer Arbeitsfähigkeit zwischen 50% und 75% erbringen die Arbeitslosenversicherung und die Krankenversicherung je das halbe Taggeld (Urteil des EVG vom 14. April 2003, C 303/02, E. 3.1).
3.3   Art. 25 Abs. 1 ATSG Satz 1 bestimmt, dass unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten sind. Was den Umfang einer Rückforderungssumme anbelangt, so bestimmt Art. 95 Abs. 1
bis
AVIG, dass eine versicherte Person, die Arbeitslosenentschädigung bezogen hat und später für denselben Zeitraum u.a. Taggelder der Krankenversicherung erhält, zur Rückerstattung der in diesem Zeitraum bezogenen Arbeitslosentaggelder verpflichtet ist. In Abweichung von Art. 25 Abs. 1 ATSG beschränkt sich die Rückforderungssumme auf die Höhe der von den obgenannten Institutionen für denselben Zeitraum ausgerichteten Leistungen. Es gilt somit der Grundsatz der zeitlichen Kongruenz, wonach eine Rückforderung und Verrechnung nur für Leistungen erfolgen kann, die für den gleichen Zeitraum erbracht wurden. Bezüglich der Verrechnung folgt daraus nicht nur, dass lediglich Tage zu berücksichtigen sind, für welche die versicherte Person Arbeitslosenentschädigung bezogen hat, sondern auch, dass nur Leistungen der andern Sozialversicherung in die Berechnung einbezogen werden können, die für den gleichen Zeitraum erbracht worden sind (Urteil des EVG vom 16. Mai 2006, C 42/2005, E. 2.2).
3.4   Zur Beurteilung des Rückforderungsanspruchs der Beschwerdegegnerin ist der Monat September 2007 in drei Perioden (1. bis 9. September, 10. bis 16. September und 17. bis 30. September 2007) aufzuteilen.
3.4.1         In der Zeitspanne vom 1. bis 9. September 2007 (letztgenannter Tag war ein Sonntag) erhielt der Beschwerdeführer aufgrund der 5-tägigen Wartezeit noch keine Arbeitslosentaggelder (vgl. act. G 4.1/C6). Die während dieser Zeit von der Krankentaggeldversicherung für eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit (nachträglich) ausgerichteten Leistungen von Fr. 841.50 (9 x Fr. 93.50; act. G 4.1/C9) sind daher schon allein in Nachachtung des zeitlichen Kongruenzgrundsatzes (vgl. Art. 95 Abs. 1
bis
AVIG) bei der Berechnung der Rückforderung nicht miteinzubeziehen.
3.4.2         Für die Dauer vom 10. bis 16. September 2007 erhielt der Beschwerdeführer von der Krankenversicherung für eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit (nachträglich) Taggelder im Umfang von Fr. 654.50 (7 x Fr. 93.50; act. G 4.1/C9). Die Arbeitslosenversicherung erbrachte – wohl gestützt auf Art. 28 Abs. 1 AVIG – in dieser Zeitspanne volle Taggeldleistungen im Betrag von (netto) Fr. 1'049.55 (5 x Fr. 209.91; vgl. act. G 1.2). Allerdings ist zu berücksichtigen, dass Art. 28 Abs. 1 AVIG vorliegend keine Anwendung findet, da aus den Akten nicht hervorgeht und im Übrigen von der Beschwerdegegnerin auch nicht geltend gemacht wird, der Beschwerdeführer habe die Kontrollvorschriften nicht erfüllt. Vielmehr wäre die Beschwerdegegnerin, wie der Beschwerdeführer zu Recht einwendet, gestützt auf Art. 28 Abs. 4 AVIG (vgl. vorstehende E. 3.2) verpflichtet gewesen, ihm für die fragliche Dauer nach Massgabe seiner Arbeitsfähigkeit – unabhängig von den für die 50%ige Arbeitsunfähigkeit (nachträglich) erbrachten Krankentaggeldleistungen – ein halbes Arbeitslosentaggeld für den infolge Arbeitslosigkeit erlittenen Erwerbsausfall auszurichten. Lediglich in dem Umfang, als die Beschwerdegegnerin über dieses halbe Arbeitslosentaggeld hinaus – auch für den krankheitsbedingten Erwerbsausfall bzw. die 50%ige Arbeitsunfähigkeit – Leistungen erbracht hat (vorliegend zusätzlich ein halbes Taggeld im Betrag von netto Fr. 104.96 [Fr. 1'049.55 / 10]), steht ihr ein Rückforderungsanspruch zu. Denn nur diese Leistung war seitens der Arbeitslosenversicherung nicht geschuldet und ist vom Beschwerdeführer zurückzuerstatten. Der Beschwerdegegnerin steht deshalb für die Dauer vom 10. bis 16. September 2007 für die von ihr wegen krankheitsbedingtem Erwerbsausfall erbrachten halben Taggeldleistungen gestützt auf Art. 25 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 95 Abs. 1
bis
AVIG ein Rückforderungsanspruch im Umfang von Fr. 524.80 (Fr. 104.96 x 5) zu.
3.4.3         Zur Berechnung der gesamten Rückforderung bleibt noch der Rückforderungsanspruch für die Zeit vom 17. bis 30. September 2007 zu ermitteln. Während dieser Dauer war der Beschwerdeführer zu 100% arbeitsunfähig und hospitalisiert (vgl. act. G 4.1/C28). Da somit ab 17. September 2007 die Arbeitsfähigkeit unter 50% lag, endete gleichzeitig die Leistungspflicht der Arbeitslosenversicherung gemäss Art. 28 Abs. 4 AVIG. Die von der Beschwerdegegnerin trotzdem erbrachten Arbeitslosentaggelder im Betrag von (netto) Fr. 2'099.10 (vgl. act. G 1.2) sind daher zurückzufordern. Der Beschwerdeführer erhielt für die gleiche Zeit (nachträglich) Krankentaggeldleistungen in der Höhe von Fr. 2'618.-- (14 x Fr. 187.--; act. G 4.1/C9). Da die Krankentaggeldleistungen die Arbeitslosenentschädigung im Zeitraum vom 17. bis 30. September 2007 übersteigen, hat der Beschwerdeführer gemäss Art. 25 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 95 Abs. 1
bis
AVIG die erhaltene Arbeitslosenentschädigung von Fr. 2'099.10 zurückzuerstatten, was vom Beschwerdeführer auch nicht bestritten wird (act. G 1). Insgesamt resultiert eine Rückforderung für September 2007 im Umfang von Fr. 2'623.90 (Fr. 524.80 + Fr. 2'099.10).
4.      In Gutheissung der Beschwerde ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 18. August 2008 teilweise aufzuheben und die Rückforderung zugunsten der Beschwerdegegnerin für die von ihr im September 2007 erbrachten Leistungen auf Fr. 2'623.90 festzusetzen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG
entschieden:
1.      In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 18. August 2008 teilweise aufgehoben und die Rückforderung zugunsten der Beschwerdegegnerin für die von ihr im September 2007 erbrachten Leistungen auf Fr. 2'623.90 festgesetzt.
2.      Es werden keine Gerichtskosten erhoben.