sg_versicherungsgericht · EL 2025/4 · 2025-06-25 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 25.06.2025
EL - Ergänzungsleistungen

Art. 15 Abs. 1 lit. a ELG.
Frist zur Geltendmachung von Krankheits- und Behinderungskosten. Fristwiederherstellung.
(Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. Juni 2025, EL 2025/4).

Kanton St.Gallen
Gerichte
Versicherungsgericht
Abteilung II
Entscheid vom 25. Juni 2025
Besetzung Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus
und Tanja Petrik-Haltiner; Gerichtsschreiber Tobias Bolt
Geschäftsnr. EL 2025/4
Parteien A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Berufsbeiständin B.___,
gegen
S o zia lve rs ich e ru ng s an s ta lt d es K an ton s
S t. Ga lle n , EL-Durchführungsstelle, Brauerstrasse 54, Postfach,
9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand Ergänzungsleistung zur IV (Krankheitskostenvergütung)
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Sachverhalt
A.
A.a A.___ bezog Ergänzungsleistungen zu einer Rente der Invalidenversicherung. Am 17. Juni 2024
reichte ihre Berufsbeiständin der EL-Durchführungsstelle Rechnungen über Zahnarztkosten (EL-act.
17–1), nämlich eine Rechnung der C.___ AG vom 10. Mai 2024 über 146.40 Franken (EL-act. 17–6)
sowie eine Rechnung der D.___ GmbH vom 13. Dezember 2022 über 1’828.85 Franken (EL-act. 17–
9), ein. Mit einer Verfügung vom 5. Juli 2024 vergütete die EL-Durchführungsstelle die
Behandlungskosten von 146.40 Franken; das Begehren um Vergütung der Behandlungskosten von
1’828.95 Franken wies sie dagegen mit der Begründung ab, diese Rechnung sei verspätet eingereicht
worden (EL-act. 15).
A.b Am 12. Juli 2024 erhob die Berufsbeiständin der EL-Bezügerin eine Einsprache gegen die
Verfügung vom 5. Juli 2024 (EL-act. 13). Sie beantragte die Vergütung der Behandlungskosten von
1’828.85 Franken. Zur Begründung führte sie aus, die Krankenkasse habe erst nach der zweiten
Einreichung eine „Nuller-Abrechnung“ erstellt. Diese sei weniger als 15 Monate später der EL-
Durchführungsstelle eingereicht worden, womit die Frist gemäss der Rz. 5250.02 der Wegleitung über
die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV (WEL) gewahrt worden sei. Mit einem Entscheid vom 5.
Dezember 2024 wies die EL-Durchführungsstelle die Einsprache ab (EL-act. 7). Zur Begründung führte
sie an, anders als die Berufsbeiständin der EL-Bezügerin glauben machen wolle, verlange die EL-
Durchführungsstelle nicht stets eine Leistungsabrechnung der Krankenkasse. Gerade bei
zahnärztlichen Behandlungen stelle ein Beitrag der Krankenkasse nämlich die Ausnahme dar.
Offenkundig sei es sinnlos, der Krankenkasse Zahnarztrechnungen einzureichen, wenn zum
Vorneherein feststehe, dass diese keine Vergütung leisten werde. Auf solche Fälle könne die Rz.
5250.02 WEL keine Anwendung finden.
B.
B.a Die EL-Bezügerin (nachfolgend: die Beschwerdeführerin) liess am 20. Januar 2025 eine
Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2024 erheben (act. G 1). Sie liess die
Vergütung der Kosten der Zahnbehandlung vom 13. Dezember 2022 von 1’828.85 Franken, soweit der
Kostenrahmen pro Jahr nicht bereits ausgeschöpft sei, beantragen. Zur Begründung liess sie
ausführen, die Rz. 5250.02 definiere den Beginn der Frist von 15 Monaten, innert der eine Rechnung
eingereicht werden müsse. Die hier zur Diskussion stehende Zahnarztrechnung sei höher als eine
normale Zahnarztrechnung gewesen, weshalb eine Prüfung durch die Krankenkasse notwendig
gewesen sei. Das „Vorgehen der Auslösung einer Nuller-Abrechnung bei der Krankenkasse“ wäre
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sinnlos, wenn es nicht den Beginn der Frist von 15 Monaten definieren würde, wie die EL-
Durchführungsstelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) behauptet habe.
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 17. Februar 2025 unter Hinweis auf die Erwägungen im
angefochtenen Einspracheentscheid die Abweisung der Beschwerde (act. G 5).
Erwägungen
1.
Der Zweck dieses Beschwerdeverfahrens erschöpft sich in der Überprüfung des angefochtenen
Einspracheentscheides auf dessen Rechtmässigkeit, weshalb sein Gegenstand nicht weiter als jener
des Einspracheverfahrens sein kann. Auch das Einspracheverfahren ist ein („echtes“)
Rechtsmittelverfahren gewesen, was bedeutet, dass sein Zweck in der Überprüfung der Verfügung vom
5. Juli 2024 auf deren Rechtmässigkeit bestanden hat und dass sein Gegenstand folglich nicht weiter
als jener des vorangegangenen Verwaltungsverfahren gewesen ist. Dieses hatte zwei Gegenstände
betroffen, nämlich zwei Begehren um Kostenvergütungen betreffend zahnärztliche Behandlungen. Mit
der Verfügung vom 5. Juli 2024 hatte die Beschwerdegegnerin einem der beiden Begehren
entsprochen; das andere hatte sie abgewiesen. Die Einsprache hatte sich nur gegen die Abweisung
betreffend die Behandlung, deren Kosten am 13. Dezember 2022 in Rechnung gestellt worden waren,
gerichtet, weshalb das Einspracheverfahren nur die Überprüfung der Rechtmässigkeit der Abweisung
des entsprechenden Begehrens zum Gegenstand gehabt hat. Die Vergütung der am 10. Mai 2024 in
Rechnung gestellten Kosten hat nicht zum Gegenstand des Einspracheverfahrens gehört und kann
folglich auch nicht Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens bilden. Zu prüfen ist ausschliesslich die
Rechtmässigkeit der Abweisung des Begehrens um die Vergütung der Kosten von 1’828.85 Franken
für die am 13. Dezember 2022 in Rechnung gestellte zahnärztliche Behandlung.
2.
Gemäss dem Art. 15 Abs. 1 lit. a ELG werden Krankheits- und Behinderungskosten im Sinne des Art.
14 ELG vergütet, wenn die Vergütung innert 15 Monaten nach Rechnungsstellung geltend gemacht
wird. Nach dem klaren und eindeutigen Wortlaut des Art. 15 Abs. 1 lit. a ELG beginnt die Frist mit der
Rechnungsstellung zu laufen, das heisst in jenem Moment, in dem die Behandlungskosten vom
Leistungserbringer in Rechnung gestellt werden. Im hier zu beurteilenden Fall ist die Rechnungsstellung
am 13. Dezember 2022 erfolgt, weshalb die Frist des Art. 15 Abs. 1 lit. a ELG im März 2024 abgelaufen
ist. Der im Juni 2024 eingereichte Vergütungsantrag ist also nach Ablauf der Frist von 15 Monaten
gestellt worden. Nun könnte man sich gestützt auf den Wortlaut des Art. 30 ATSG auf den Standpunkt
stellen, die Beschwerdeführerin habe die Vergütung versehentlich gegenüber der Krankenkasse statt
gegenüber der Beschwerdegegnerin geltend gemacht, weshalb die Krankenkasse das Begehren in
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Anwendung des Art. 30 ATSG an die Beschwerdegegnerin hätte weiterleiten müssen, wobei bezüglich
der Frage nach der Fristwahrung die Geltendmachung gegenüber der Krankenkasse massgebend
gewesen wäre. Allerdings hat die Beiständin mit ihren Ausführungen eindeutig zu erkennen gegeben,
dass sie sich keineswegs in einem Irrtum befunden hat. Sie hat die Rechnung ganz bewusst nicht direkt
bei der Beschwerdegegnerin, sondern bei der Krankenkasse eingereicht. Offensichtlich hat sie damit
bezweckt, einen ablehnenden Entscheid der Krankenkasse zu erwirken, den sie dann (anstelle der
eigentlichen Rechnung) der Beschwerdegegnerin hat einreichen wollen. Der von ihr verwendete
Ausdruck „Nuller-Abrechnung“ belegt, dass ihr zum Vorneherein bewusst gewesen ist, dass die
Krankenkasse das Leistungsbegehren abweisen werde. Hier hat also kein Anwendungsfall des Art. 30
ATSG vorgelegen. Auch die Rz. 5250.04 WEL hilft der Beschwerdeführerin nicht weiter, denn diese
Weisung regelt lückenfüllend einen Spezialfall, der hier nicht vorliegt, nämlich die Rechnungsstellung
direkt an die Krankenkasse statt an die versicherte Person (sog. „tiers payant“), was zur Folge hat, dass
die versicherte Person erst im Rahmen der Krankenkassenabrechnung Kenntnis von der Rechnung
erhält. Ein solcher Fall liegt hier aber augenscheinlich nicht vor. Selbst wenn die Berufsbeiständin
irrtümlich der Auffassung gewesen sein sollte, sie müsse zuerst (vergeblich) versuchen, eine
Kostenbeteiligung der Krankenkasse zu erreichen, bevor sie die Beschwerdegegnerin um eine
Kostenvergütung ersuchen könne, hätte sie aufgrund ihrer beruflichen Sorgfaltspflicht die Rechnung
des Leistungserbringers der Krankenkasse und gleichzeitig der Beschwerdegegnerin einreichen
müssen. Das Zuwarten bis zur „Nuller-Abrechnung“ der Krankenkasse ist jedenfalls nicht entschuldbar.
Die Rechnung der D.___ GmbH über 1’828.85 Franken ist verspätet, das heisst nach dem Ablauf der
Frist des Art. 15 Abs. 1 lit. a ELG, eingereicht worden. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist
sich damit als rechtmässig.
3.
Gerichtskosten sind nicht zu erheben.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
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