sg_versicherungsgericht · IV 2008/414 · 2010-06-10 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 10.06.2010
IV - Invalidenversicherung

Art. 16 ATSG; Art. 26 IVV. Leistet eine versicherte Person in einer adaptierten Tätigkeit während längerer Zeit ein medizinisch-theoretisch zumutbares Arbeitspensum von 80% zur vollen Zufriedenheit ihrer Arbeitgeberin, ist eine gutachterlich zusätzlich attestierte reduzierte Leistungsfähigkeit (30%) bei der Festlegung der Arbeitsunfähigkeit unbeachtlich. Erhöht sich altersbedingt der anwendbare Prozentsatz des Medianwertes nach LSE (Art. 26 Abs. 1 IVV), ist das Valideneinkommen im Rahmen einer Rentenrevision anzupassen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. Juni 2010, IV 2008/414).

Präsidentin Lisbeth Mattle Frei, Versicherungsrichterinnen Marie Löhrer und Marie-Theres Rüegg Haltinner; Gerichtsschreiber Adrian Rothenberger
Entscheid vom 10. Juni 2010
in Sachen
W.___
,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Duri Poltera, Hadwigstrasse 6a, 9000 St. Gallen,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen,
Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Rente
Sachverhalt:
A.
A.a W.___, geboren 8. September 1973, leidet von Geburt an am sog. Turner Syndrom, einer Chromosomenstörung mit vielfältigen dauerhaften gesundheitlichen Auswirkungen. Sie besuchte die Primar- und Realschule und absolvierte von November 1991 bis Juli 1992 mit Unterstützung der Invalidenversicherung (IV) während rund acht Monaten die Haushaltungsschule (IV-act. 45). Zwei Versuche, eine Berufslehre als Damencoiffeuse zu absolvieren, scheiterten (IV-act. 54, 67, 83). Nach einem verlängerten Pflegepraktikum schloss die Versicherte schliesslich im März 1996 eine Ausbildung zur Pflegeassistentin erfolgreich ab (IV-act. 133-11).
A.b Mit Schreiben vom 24. Dezember 2000 beantragte die Versicherte, die ihren Wohnsitz in der Zwischenzeit nach Zürich verlegt hatte (IV-act. 138), die Ausrichtung einer halben IV-Rente (IV-act. 155). Dieses Begehren lehnte die IV-Stelle Zürich mit Verfügung vom 21. November 2001 ab mit der Begründung, dass die Versicherte beruflich angemessen und rentenausschliessend eingegliedert sei (IV-act. 170).
A.c Per 1. Februar 2002 nahm die Versicherte eine Teilerwerbstätigkeit bei der A.___ auf und erzielte dabei in den Jahren 2002 und 2003 ein jährliches Bruttoerwerbseinkommen von Fr. 37'124.-- resp. Fr. 37'104.-- (IV-act. 196). Daneben besuchte sie eine Sekundarschule für Erwachsene (IV-act. 201).
A.d Nachdem die Versicherte ihren Wohnsitz wieder in den Kanton St. Gallen verlegt hatte, meldete sie sich am 17. November 2003 erneut zum Bezug einer Rente der Invalidenversicherung an (IV-act. 179). Mit Verfügung vom 14. Juli 2004 (IV-act. 203) und Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 (IV-act. 218) wies die IV-Stelle des Kantons St. Gallen das Leistungsbegehren der Versicherten ab. Zur Begründung führte sie an, dass die Versicherte im Rahmen ihrer Erwerbstätigkeit als Kassiererin bei der A.___ ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen erziele. Mit Schreiben vom 27. August 2004 kündigte die Versicherte ihre Anstellung bei der A.___ (IV-act. 212).
A.e Die von der Versicherten am 19. Januar 2005 gegen den Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2004 erhobene Beschwerde (IV-act. 219) hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Urteil vom 4. Oktober 2005 (IV 2005/10) gut, hob den angefochtenen Entscheid auf und wies die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die IV-Stelle zurück (IV-act. 225). Dieses Urteil bestätigte das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; ab 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) am 16. August 2006 (I 717/05) und führte an, dass die IV-Stelle den Sachverhalt mangelhaft abgeklärt und das Invalideneinkommen zu Unrecht ohne Weiteres mit dem von der Versicherten im Jahr 2003 tatsächlich erzielten Erwerbseinkommens als Kassiererin gleichgesetzt habe. Ebenfalls habe die IV-Stelle beim Valideneinkommen zu Unrecht auf den Verdienst einer vollzeitlich angestellten Kassiererin abgestellt. Das Valideneinkommen sei vielmehr nach der hypothetischen Lohnentwicklung im angestammten pflegerischen Tätigkeitsbereich festzusetzen, es sei denn, die Versicherte habe invaliditätsbedingt keine zureichenden beruflichen Kenntnisse erwerben können. In diesem Fall sei Art. 26 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV, SR 831.201) anwendbar (IV-act. 233).
A.f Per 1. September 2006 nahm die Versicherte die bereits früher ausgeübte Teilerwerbstätigkeit als Kassiererin bei der A.___ wieder auf (IV-act. 236).
A.g Im Auftrag der IV-Stelle wurde die Versicherte vom 2. bis 4. April 2007 von der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) Ostschweiz polydisziplinär begutachtet. Dabei wurden folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt: Turner Syndrom mit Status nach Pterygium colli-Korrektur-Operation beidseits, Schallleitungsschwerhörigkeit links, sensorineuraler Gehörstörung rechts, Kiefergelenksarthrose links, chronischer Rhinitis, stammbetonter Adipositas II, ein belastungsabhängiges lumbovertebrales Schmerzsyndrom, eine rechtskonvexe Skoliose bei Beckentiefstand rechts und Osteochondrose Th12/L1, eine verheilte OSG-Fraktur rechts nach Osteosynthese, Metatarsalgie II/III beidseits, eine neurotische Depression, eine Zwangsstörung mit zwanghaft hypochondrischen Befürchtungen, Kontroll- und Waschzwang sowie Gedankenkreisen und eine ängstlich unreife Persönlichkeit. Für Pflegeberufe erachteten die Gutachter die Versicherte aus polydisziplinärer Sicht als voll arbeitsunfähig. Als Hilfsverkäuferin in einer kleinen Grossverteilerfiliale bestehe aus psychiatrischer Sicht eine 80%ige Einsetzbarkeit mit um circa 30% reduzierter Leistungsfähigkeit. An ihrer jetzigen Stelle sei die Versicherte optimal eingegliedert. Da die Arbeitsfähigkeit in der aktuellen Tätigkeit in somatischer Hinsicht nicht eingeschränkt sei, betrage die Arbeitsunfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit rund 50% seit 21. November 2001. Berufliche Massnahmen würden aus psychiatrischer Sicht nicht empfohlen, da jedem Arbeitsplatzwechsel die Gefahr von Leistungsdruck, Teamkonflikten und schwierigen Vorgesetzten inhärent sei, was die bestehende Arbeitsfähigkeit gefährden könne (IV-act. 245).
A.h Mit Vorbescheid vom 13. Dezember 2007 (IV-act. 258) und Verfügung vom 19. August 2008 (IV-act. 276) sprach die IV-Stelle der Versicherten eine Viertelsrente ab 1. Januar 2004 zu.
B.
B.a Gegen diese Verfügung richtet sich die von Rechtsanwalt Duri Poltera, St. Gallen, am 18. September 2008 für W.___ ans Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen erhobene Beschwerde. Darin beantragt die Beschwerdeführerin die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Zusprechung einer Dreiviertelsrente der Invalidenversicherung ab 1. Dezember 2002 unter Kosten- und Entschädigungsfolge sowie die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung für das Beschwerdeverfahren vor Versicherungsgericht. Zur Begründung bringt die Beschwerdeführerin insbesondere vor, dass sie in ihrer bisherigen Tätigkeit als Kassiererin bei der A.___ aus medizinischer Sicht lediglich zu 50% arbeitsfähig sei, was die MEDAS gutachterlich bestätigt habe. Das von ihr im Jahr 2007 ausgeübte Arbeitspensum von rund 77% resultiere alleine aus dem Umstand, dass sie dem Drängen ihrer Arbeitgeberin keinen Widerstand entgegensetzen könne; in diesem Sinne werde auch im psychiatrischen Teilgutachten festgestellt, dass infolge ihrer Unreife eine Tendenz zu dissimulieren, sich zu überfordern, bestehe. Sie habe immer über das ihr zumutbare Mass gearbeitet, was dazu geführt habe, dass sie sich beim Sozialpsychiatrischen Dienst in Behandlung habe begeben müssen. Beim Invalideneinkommen dürfe daher nicht ohne Weiteres auf das von ihr im Jahr 2007 erzielte Erwerbseinkommen abgestellt werden. Massgebend sei vielmehr das ihr unter medizinischen Gesichtspunkten längerfristig zumutbare Einkommen und damit der Verdienst, den sie im Jahr 2003 im Rahmen eines 50%-Pensums erzielt hätte. Unter Berücksichtigung von Teuerungszuschlägen, zeitweisen Mehrstunden oder Sonntagszulagen betrage das Invalideneinkommen somit höchstens Fr. 28'000.--. Das Valideneinkommen sei von der Beschwerdegegnerin demgegenüber zu Recht gestützt auf Art. 26 Abs. 1 IVV auf Fr. 72'500.-- gesetzt worden. Aus einem Einkommensvergleich resultiere deshalb ein Invaliditätsgrad von 61%. Sollte das Gericht jedoch die Ansicht der IV-Stelle teilen und das im Jahr 2007 tatsächlich erzielte Bruttoerwerbseinkommen als für das Invalideneinkommen massgeblich erachten, seien invaliditätsbedingte Gestehungskosten von Fr. 9'116.-- zu berücksichtigen. Für die Frage der anspruchserheblichen Änderung der Verhältnisse und damit auch für den Beginn des Wartejahres sei der 21. November 2001 massgebend, werde doch auch im MEDAS-Gutachten festgehalten, dass seitdem von einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen sei. Eine Invalidenrente sei daher nicht erst ab 1. Januar 2004, sondern bereits ab 1. Dezember 2002 geschuldet (act. G 1).
B.b Mit Beschwerdeantwort vom 3. Dezember 2008 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Sie stellt sich unter Berufung auf eine gleichzeitig ins Recht gelegte Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes der Invalidenversicherung (RAD) vom 19. November 2008 auf den Standpunkt, dass vorliegend nicht grundsätzlich von einer Überforderungssituation ausgegangen werden könne. Vielmehr liege eine Nischenarbeit vor, in der die Beschwerdeführerin eine höhere Leistungsfähigkeit als die medizinisch-theoretische aufweise. Dies bestätige auch die Tatsache, dass der von der A.___ ausbezahlte Lohn gemäss eingereichtem Arbeitgeberfragebogen vom 31. März 2008 der Arbeitsleistung entspreche, mit anderen Worten also kein Soziallohn ausbezahlt werde. Auch müsse nach einem erst kürzlich ergangenen Urteil des Bundesgerichts eine Entschädigung für regelmässig und vorbehaltlos geleistete Überstunden bei der Berechnung des Invalideneinkommens berücksichtigt werden, was auch gelten müsse, wenn regelmässig ein grösseres Pensum als vereinbart geleistet werde. Die eventualiter geltend gemachten Gewinnungskosten seien nicht als behinderungsbedingt notwendige Auslagen zu qualifizieren und daher bei der Berechnung des Invalideneinkommens nicht zu berücksichtigen (act. G 7). Betreffend Rentenbeginn verweist die Beschwerdegegnerin auf die Begründung in der angefochtenen Verfügung. Darin begründet sie den Beginn der Rentenzahlungen per 1. April 2004 (richtig: 1. Januar 2004) damit, dass erst im Jahr 2003 eine durchschnittliche Erwerbseinbusse von 40% vorgelegen sei (vgl. IV-act. 276/5).
B.c Am 5. Dezember 2008 bewilligte die Präsidentin der I. Abteilung des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung (act. G 8).
Erwägungen:
1.
Angefochten ist eine Verfügung, die nach dem Inkrafttreten der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008 ergangen ist. Mangels einer spezifischen übergangsrechtlichen Norm sind nach allgemeinen temporalrechtlichen Grundsätzen für die vor diesem Zeitpunkt massgebenden Verhältnisse (Rentenanspruch mit Anspruchsbeginn bei Anmeldung unter altem Recht) die im Folgenden zitierten, bis zum 31. Dezember 2003 resp. 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Bestimmungen anzuwenden.
2.
2.1 Unter Invalidität wird bei als Gesunden voll erwerbstätigen Personen die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit verstanden (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Erwerbsunfähigkeit ist dabei der durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). Der Grad der für einen allfälligen Rentenanspruch massgeblichen Invalidität wird gemäss Art. 16 ATSG durch einen Einkommensvergleich ermittelt, bei dem das Einkommen, das die versicherte Person nach dem Eintritt der Invalidität und nach der Durchführung der notwendigen und zumutbaren Eingliederungsmassnahmen bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt wird zum Einkommen, das die versicherte Person erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Valideneinkommen). Nach Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) in der bis 31. Dezember 2003 gültigen Fassung hat eine versicherte Person Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn sie mindestens zu 66 2/3%, einen Anspruch auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50% und einen solchen auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40% invalid ist. Diese Bestimmung wurde im Rahmen der am 1. Januar 2004 in Kraft getretenen 4. IV-Revision dahingehend geändert, dass eine versicherte Person bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60% Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und erst bei einem solchen von mindestens 70% Anspruch auf eine ganze Invalidenrente hat. Hinsichtlich der halben Rente und der Viertelsrente ergaben sich keine Änderungen (50% resp. 40% Invalidität; Art. 28 Abs. 2 IVG resp. Art. 28 Abs. 1 IVG in der bis 31. Dezember 2007 gültigen Fassung).
2.2 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung – und im Beschwerdefall das Gericht – auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 E. 4). Das Gericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und demnach zu prüfen, ob die vorliegenden Beweismittel eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruchs gestatten. Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat es aber mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b). Gemäss Bundesgericht besitzen daher im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholte Gutachten von externen Spezialärzten, die aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 351 E. 3b/bb).
2.3 Im Rahmen eines stationären Aufenthalts vom 2. bis 4. April 2007 wurde die Versicherte durch die MEDAS Ostschweiz polydisziplinär begutachtet. Im Gutachten vom 23. Mai 2007 kommen die Experten zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin in ihrer Tätigkeit als Hilfsverkäuferin im Umfang von 80 Stellenprozent einsetzbar sei, wobei aber von einer um ca. 30% verminderten Leistungsfähigkeit ausgegangen werden müsse. Die verminderte Leistungsfähigkeit erklären die Gutachter insbesondere mit durch Kontrollzwänge und Grübeln verursachten Produktivitätseinbussen. Die Beschwerdeführerin sei an der aktuellen Arbeitsstelle optimal eingegliedert. Sie habe wohlwollende Vorgesetzte, ein überblickbares Pflichtenheft und die Möglichkeit, die sozialen Kontakte zu regulieren, indem sie einerseits an der Kasse, aber auch am Gestell oder im Lager arbeiten könne. Die unverbindliche Distanz an der Kasse mit klar strukturierten Abläufen und meist freundlichen Kundenkontakten sei ebenfalls auf die Problematik der Beschwerdeführerin abgestimmt, was für eine gleiche Tätigkeit in einem grossen Einkaufszentrum nicht der Fall wäre. Die gutachterliche Einschätzung wurde nach eingehender Untersuchung der Beschwerdeführerin und in Kenntnis der Vorakten abgegeben. Sie ist nachvollziehbar und schlüssig, wovon auch der RAD ausgeht (IV-act. 248).
2.4 Aus dem Arbeitgeberfragebogen vom 22. April 2004 geht hervor, dass die Beschwerdeführerin ihre Arbeitstätigkeit bei der A.___ im Jahr 2002 während 1'447 Stunden, im Jahr 2003 während 1'476 Stunden ausübte. Ausgehend von einer 41 Stundenwoche und einem Ferienanspruch von fünf Wochen (vgl. IV-act. 269-3) nahm die Beschwerdeführerin in besagten Jahren demnach ein Arbeitspensum von rund 77% wahr. Diese Arbeitsleistung erbrachte sie zur vollen Zufriedenheit ihrer Arbeitgeberin, was einerseits daraus ersichtlich ist, dass der ausbezahlte Lohn nach Angaben der A.___ den tatsächlichen Leistungen der Beschwerdeführerin entspricht, anderseits aber auch daraus, dass die A.___ die Beschwerdeführerin im Jahr 2006 nach einem zweijährigen Unterbruch der Tätigkeit wieder eingestellt hat. In tatsächlicher Hinsicht steht damit fest, dass die Beschwerdeführerin in der zu beurteilenden Zeit an ihrem konkreten Arbeitsplatz und unter den konkreten Umständen im Umfang von rund 80% arbeitsfähig war, ohne dass die gutachterlich attestierte 30%ige Leistungseinschränkung zum Tragen kam. Zu diesem Schluss kommt auch der RAD in seiner ausführlichen Stellungnahme vom 19. November 2008, äussert er sich doch dahingehend, dass die gutachterlich festgestellte ca. 50%ige Leistungsunfähigkeit den Defekten der Beschwerdeführerin ziemlich gerecht werde, "in Praxi [aber] glücklicherweise eine höhere Leistungsfähigkeit an diesem speziellen Arbeitsplatz" bestehe. Es handle sich um einen Nischenarbeitsplatz, welcher einen höhergradigen Arbeitseinsatz als der medizinisch-theoretische ungefähre Schätzwert erlaube (act. G 7.1). Anzumerken ist aber, dass sich die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin bereits bei kleinen Veränderungen am konkreten Arbeitsplatz reduzieren kann. Solche Veränderungen, bspw. neue Vorgesetzte, können mit anderen Worten dazu führen, dass die Beschwerdeführerin lediglich noch im Umfang der ihr medizinisch-theoretisch attestierten 50% arbeitsfähig ist. Derartigen Veränderungen wären im Rahmen einer Rentenrevision Rechnung zu tragen.
3.
3.1 Aufgrund dieser besonderen Verhältnisse ist für die Festsetzung des Invalideneinkommens grundsätzlich vom tatsächlich erzielten bzw. vom bei einem 80%igen Einsatz erzielbaren Einkommen bei der A.___ auszugehen, und zwar bis Verfügungserlass (19. August 2008). In gesundheitlicher Hinsicht sind nämlich keine relevanten Veränderungen aktenkundig. Die Stelle bei der A.___ gab die Beschwerdeführerin am 27. April 2004 wegen Wohnortswechsel von Zürich nach St. Gallen und damit aus invaliditätsfremden Gründen auf (vgl. IV-act. 212-2). Per 1. September 2006 konnte sie die frühere Stelle bei der A.___ erneut aufnehmen. Sie war in der Folge auch erneut in einem Pensum von rund 80% tätig, wie den Stundenaufschrieben zu entnehmen ist (vgl. IV-act. 269-8). In quantitativer Hinsicht ist also das Erwerbseinkommen massgebend, das die Beschwerdeführerin im Rahmen einer 80%-Anstellung bei der A.___ erzielte. Nach Auskunft der A.___ hätte die Beschwerdeführerin im Jahr 2004 im Rahmen einer vollen Erwerbstätigkeit einen Bruttojahreslohn von Fr. 43'628.-- (13 x Fr. 3'356.--; IV-act. 196-2) erwirtschaften können. Das Invalideneinkommen beträgt demnach Fr. 34'902.-- (Fr. 43'628.-- x 0,8). Für 2003 ist unter Berücksichtigung der Teuerung von 1.1% von einem Invalideneinkommen von Fr. 34'518.-- auszugehen. Invaliditätsbedingte Gestehungskosten, wie sie die Beschwerdeführerin für das erzielte Einkommen im Jahr 2007 behauptet, sind nicht nachgewiesen.
3.2 Die Berechnung des Valideneinkommens nahm die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 26 Abs. 1 IVV vor. Danach ist das Valideneinkommen einer versicherten Person, die als Folge ihrer Invalidität keine zureichenden beruflichen Kenntnisse erwerben konnte, anhand des jährlich aktualisierten Medianwertes gemäss der Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamtes für Statistik statistisch festzulegen. Vor Vollendung des 21. Altersjahres beträgt das Valideneinkommen 70%, vom 21. bis 25. Altersjahr 80%, vom 25. bis 30. Altersjahr 90% und ab dem 30. Altersjahr schliesslich 100% des besagten Medianwertes. Als Erwerb von zureichenden beruflichen Kenntnissen gilt im Allgemeinen die abgeschlossene Berufsausbildung. Dazu gehören nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung auch Anlehren, sofern sie auf einem besonders der Invalidität angepassten Bildungsweg ungefähr die gleichen Kenntnisse vermitteln wie eine eigentliche Lehre oder ordentliche Ausbildung und der versicherten Person praktisch die gleichen Verdienstmöglichkeiten eröffnen (Urteil des EVG vom 7. Juni 2005, I 108/05, E. 5.1.1 mit Hinweisen).
3.2.1  Bedingt durch das Turner Syndrom musste die Pubertät der Beschwerdeführerin durch eine Hormonbehandlung eingeleitet werden. Wie sich den Arztberichten von Dr. med. B.___, Kinderärztin FMH, vom 30. September 1989 und 16. November 1991 entnehmen lässt, litt die Beschwerdeführerin als Folge der ausgebliebenen Sexualentwicklung lange Zeit an Infantilismus und wies schwere psychosoziale Probleme auf, so dass sie beim kinderpsychiatrischen Dienst ambulant behandelt werden musste (IV-act. 33, 35). Trotz dieser durch ihr Geburtsgebrechen hervorgerufenen, schwerwiegenden Probleme schloss die Beschwerdeführerin im Jahr 1996 eine einjährige Ausbildung zur Pflegeassistentin erfolgreich ab. Im Hinblick auf die kurze Ausbildungsdauer ist davon auszugehen, dass es sich bei dieser Ausbildung um eine Anlehre im Pflegebereich handelt. Nachfolgend ist deshalb zu prüfen, ob diese Ausbildung der Beschwerdeführerin die gleichen Kenntnisse vermittelt und Verdienstmöglichkeiten eröffnet wie eine eigentliche Lehre oder ordentliche Ausbildung.
3.2.2  Nachdem die Beschwerdeführerin ihre Ausbildung im Jahr 1996 abgeschlossen hatte, war sie in der Folge von Mai 1997 bis Januar 2002 mit Unterbrüchen im gelernten Beruf tätig (vgl. IV-act. 133). Im Jahr 2001 und damit zu einer Zeit, als die Beschwerdeführerin bereits eine gewisse Berufserfahrung aufweisen konnte, erzielte sie als Pflegeassistentin ein jährliches Bruttoerwerbseinkommen von Fr. 47'100.-- (IV-act. 250). Demgegenüber erwirtschaftete eine gelernte weibliche Angestellte im Bereich Gesundheits- und Sozialwesen im Jahr 2001 (an die Nominallohnentwicklung angepasst und umgerechnet auf eine 41,7 Stundenwoche) durchschnittlich ein Erwerbseinkommen von Fr. 63'677.80 (vgl. LSE 2000, Weibliche Angestellte, Kategorie 3, Gesundheits- und Sozialwesen, Fr. 4966.-- x 12 + 2,5% Nominallohnentwicklung / 40 x 41,7). Damit hatte die Beschwerdeführerin aber nicht "praktisch gleiche Verdienstmöglichkeiten" wie Personen, die eine ordentliche Ausbildung im Pflegebereich abgeschlossen haben, weshalb das Valideneinkommen gestützt auf Art. 26 Abs. 1 IVV und damit anhand der nach Alter abgestuften Prozentsätze des jährlich aktualisierten Medianwertes nach LSE zu ermitteln ist (vgl. Urteil des EVG vom 7. Juni 2005, I 108/05, E. 5.1.2).
3.2.3  Im Jahr 2003 betrug der massgebliche Medianwert Fr. 69'500.--. Da die Beschwerdeführerin erst am 8. September 2003 das 30. Lebensjahr vollendete, ist der für das Valideneinkommen massgebliche Medianwert bis dahin um 10% zu reduzieren (Art. 26 Abs. 1 IVV). Damit beträgt das Valideneinkommen Fr. 62'550.--. Ab 8. September 2003 ist nach Art. 26 Abs. 1 IVV der ungekürzte Medianwert für das Valideneinkommen massgeblich. Dieser beträgt auch für 2004 Fr. 69'500.--. Erweist sich die daraus resultierende Veränderung des Invaliditätsgrades als rentenrelevant, ist die Invalidenrente im Rahmen einer Rentenrevision anzupassen (Art. 17 Abs. 1 ATSG; vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. Mai 2005, IV.2004.--702, E. 4.4; Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 17. Januar 2005, IV.2004.--224, E. 4.2.3).
4.
4.1 In zeitlicher Hinsicht sind für den Einkommensvergleich die Verhältnisse zum Zeitpunkt des hypothetischen Rentenbeginns massgeblich (vgl. BGE 129 V 222 E. 4.3.1 mit Hinweisen). Wenn die Beschwerdegegnerin davon ausgeht, dass erstmals im Jahr 2003 eine durchschnittliche Erwerbseinbusse von 40% gegeben war und ein Anspruch auf eine Invalidenrente unter Berücksichtigung des Wartejahres daher erst per 1. Januar 2004 bestehe, verkennt sie, dass Art. 28 Abs. 1 IVG nicht eine mindestens 40%ige Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), sondern eine durchschnittlich mindestens 40%ige Arbeitsunfähigkeit während eines Jahres voraussetzt. Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten (Art. 6 ATSG). Als bisheriger Beruf gilt derjenige, der vor Eintritt der zu beurteilenden Arbeitsunfähigkeit zuletzt ausgeübt wurde (vgl. BGE 129 V 460 E. 4.1; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Zürich 2009, N11 zu Art. 6 ATSG). Im vorliegenden Fall ist als angestammte Tätigkeit unbestrittenermassen die Tätigkeit als Pflegeassistentin zu betrachten. Diese Tätigkeit hat die Beschwerdeführerin Ende 2001 aufgegeben. Die MEDAS-Gutachter attestieren ihr seither eine volle Arbeitsunfähigkeit in diesem Beruf (IV-act. 245-27). Das Wartejahr wurde mithin im Januar 2002 eröffnet, womit als frühestmöglicher Rentenbeginn der 1. Januar 2003 resultiert. Bei einem massgebenden Valideneinkommen im Jahr 2003 von Fr. 62'550.-- und einem Invalideneinkommen von Fr. 34'518.-- ergibt sich ein Erwerbsausfall von Fr. 28'032.-- bzw. ein Invaliditätsgrad von gerundet 45%. Ab September 2003 erhöht sich der Invaliditätsgrad wegen des höheren Valideneinkommens auf 50% ([Fr. 69'500.-- - Fr. 34'518.--] / Fr. 69'500.--). Unter Berücksichtigung der dreimonatigen Wartefrist nach Art. 88a Abs. 2 IVV ist die Rente ab 1. Januar 2004 zu erhöhen. Für die Folgezeit ist davon auszugehen, dass sich das Validen- und das Invalideneinkommen grundsätzlich parallel entwickeln. Die im Rahmen der Rentenrevision im September 2003 vorgenommene Invalidiätsbemessung behält damit ihre Gültigkeit auch für die Folgejahre.
4.2 Zusammengefasst hat die Beschwerdeführerin daher ab 1. Januar 2003 Anspruch auf eine Viertelsrente, ab 1. Januar 2004 Anspruch auf eine halbe Rente der Invalidenversicherung.
4.3 Nach den gesetzlichen Grundlagen wie sie bis Ende 2003 gegolten haben, besteht in wirtschaftlichen Härtefällen bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % Anspruch auf eine halbe Rente (Art. 28 Abs. 1bis aIVG). Die Beschwerdegegnerin wird noch zu prüfen haben, ob bei der Beschwerdeführerin im Jahr 2003 ein solcher Härtefall gegeben war. Nachdem sich der IV-Grad ab 1. Januar 2004 auf 50 % erhöht, stellt sich keine übergangsrechtliche Frage.
5.
5.1 Nach dem Gesagten ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen. Die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 19. August 2008 ist aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin ab 1. Januar 2003 Anspruch auf eine Viertelsrente, ab 1. Januar 2004 Anspruch auf eine halbe Rente der Invalidenversicherung hat. Die Sache ist zur Festlegung von Rentenhöhe, zur Prüfung des wirtschaftlichen Härtefalls im Jahr 2003 sowie zur neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
5.2 Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- erscheint als angemessen. Die Beschwerdeführerin ist mit ihren Begehren nur teilweise durchgedrungen, so dass es insgesamt als angemessen erscheint, ihr einen Viertel der Gerichtskosten aufzuerlegen. Zufolge unentgeltlicher Prozessführung trägt jedoch der Staat den Kostenanteil der Beschwerdeführerin von Fr. 150.--. Die übrigen Kosten von Fr. 450.-- sind von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen.
5.3 Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung, die vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Ausmass des Obsiegens bemessen wird (Art. 61 lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP/SG, sGS 951.1). Bei vollem Obsiegen wäre eine Parteientschädigung von Fr. 3'200.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen. Folglich hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin drei Viertel davon, also Fr. 2'400.--, zu bezahlen. Der Anteil der Parteientschädigung, den die Beschwerdeführerin aufgrund ihres teilweisen Unterliegens nicht von der Beschwerdegegnerin erhält, ist um einen Fünftel zu kürzen (Art. 31 Abs. 3 AnwG) und in diesem Umfang (Fr. 640.--) zufolge unentgeltlicher Prozessführung vom Staat auszurichten.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
entschieden:
1.  In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 19. August 2008 aufgehoben und der Beschwerdeführerin ab 1. Januar 2003 eine Viertelsrente, ab 1. Januar 2004 eine halbe Rente der Invalidenversicherung zugesprochen. Die Sache wird zur Festlegung der Rentenhöhe, zur Prüfung des wirtschaftlichen Härtefalls und zur neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
2.  Der Staat trägt den Gerichtskostenanteil der Beschwerdeführerin im Umfang von Fr. 150.--. Die Beschwerdegegnerin hat einen Gerichtskostenanteil von Fr. 450.-- zu bezahlen.
3.  Die Beschwerdegegnerin bezahlt der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 2'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer). Der Staat entschädigt die Beschwerdeführerin zufolge unentgeltlicher Prozessführung zusätzlich mit Fr. 640.--.