sg_versicherungsgericht · IV 2021/86 · 2021-12-20 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 20.12.2021
IV - Invalidenversicherung

Art. 21 Abs. 2 IVG; Ziff. 1.01 Anh. HVI.
Ein dem aktuellsten Stand der Technik entsprechendes elektronisches Kniegelenk kann nicht ohne Weiteres als eine „Luxusversorgung“ qualifiziert werden, sondern durchaus einfach und zweckmässig sein. Die Frage, ob eine Tarifvereinbarung mit einem Hilfsmittellieferanten besteht, hat mit dem (grundsätzlichen) Anspruch einer versicherten Person auf ein Hilfsmittel nichts zu tun (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 20. Dezember 2021, IV 2021/86).
Aufgehoben durch Urteil des Bundesgerichts 9C_48/2022.

Entscheid
vom 20. Dezember 2021
Besetzung
Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin Huber-Studerus; Gerichtsschreiber Tobias Bolt
Geschäftsnr.
IV 2021/86
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Hans Frei, Kriessernstrasse 40, 9450 Altstätten,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen,
Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Hilfsmittel
Sachverhalt
A.___ meldete sich im Juli 2018 zum Bezug eines Hilfsmittels der Invalidenversicherung an (IV-act. 1). Er gab an, er habe im Dezember 2017 einen Verkehrsunfall erlitten, bei dem das rechte Bein im Bereich des Oberschenkels abgetrennt worden sei. Er benötige deshalb eine Oberschenkelprothese rechts. Der Internist Dr. med. B.___ berichtete im August 2018 (IV-act. 8), der Versicherte habe im Dezember 2017 ein Polytrauma mit einem Schädelhirntrauma (traumatisches Subduralhämatom), einer Oberschenkelfraktur links, einer traumatischen Oberschenkelamputation rechts, einer verbleibenden Heiserkeit nach einem Tracheostoma mit einer Stimmbandparese links, verbleibenden Konzentrationsstörungen nach einem Schädelhirntrauma sowie rezidivierenden Tachykardien, die am ehesten als vegetative Begleitreaktionen nach einem Schädelhirntrauma zu interpretieren seien, erlitten. Mit der aktuellen Prothesenversorgung sei das Gehvermögen sowohl auf ebenem als auch auf unebenem Grund eingeschränkt; im Aussenbereich sei der Versicherte nur eingeschränkt gehfähig.
In einer fachtechnischen Beurteilung vom 2. November 2018 hielt die SAHB fest (IV-act. 16), dem Versicherten sei probehalber ein elektronisches Kniegelenk abgegeben worden, das nicht in der offiziellen Passteilliste des Herstellers aufgeführt sei. Bei einem Besuch des Versicherten zuhause habe der Sachbearbeiter der SAHB diese Probe­versorgung begutachten können. Der Bericht der SAHB vom 2. November 2018 enthielt weder eine Angabe zum Typ des testweise abgegebenen Kniegelenks noch eine Schilderung der Beobachtungen des Sachbearbeiters anlässlich des Besuchs beim Versicherten. Im Wesentlichen beschränkte sich die Beurteilung auf eine Wiedergabe der vom Versicherten geäusserten beruflichen Pläne und auf Ausführungen zum anwendbaren Tarif: Der Sachbearbeiter führte aus, der Versicherte befinde sich aktuell im Masterlehrgang zum Agraringenieur. Nach dem Abschluss des Studiums wolle er im Bereich der Agrochemie tätig sein. In jener Tätigkeit werde er im Büro, im Labor, aber auch im Freien – auf Äckern und Feldern – arbeiten, um Feldversuche durchzuführen. Dafür werde er eine Prothese benötigen, die für ein Gehen im unebenen Gelände ausgelegt sowie wasser- und schmutzabweisend sei. Eine Versorgung mit einem elektronischen Kniegelenk sei sinnvoll, einfach und zweckmässig. Die entsprechende Offerte über 79’015.30 Franken vom 25. Juni 2018 (vgl. IV-act. 6) sei aber nicht tarifkonform. Das in der Offerte angeführte Kniegelenk „Genium X3“ (Preis: 40’600 Franken; Servicekosten für die ersten sechs Jahre: 16’800 Franken) sei nicht in der Passteilliste des SVOT-Tarifs aufgelistet. Nach einer Rücksprache mit dem Lieferanten habe dieser am 26. Oktober 2018 eine zweite Offerte eingereicht. Diese sei nicht in allen Punkten tarifkonform. Die SAHB habe entsprechende Anpassungen an der Offerte vorgenommen und empfehle nun eine Vergütung der Kosten gemäss der korrigierten Offerte für ein Kniegelenk „C-Leg“ (Preis: 17’429.65 Franken; Servicekosten für die ersten sechs Jahre: 4’500 Franken) im Gesamtbetrag von 39’168.65 Franken (recte: 40’116.35 Franken; vgl. IV-act. 19). Mit einer Mitteilung vom 30. November 2018 kündigte die IV-Stelle dem Versicherten an, dass sie die Kosten für eine Oberschenkelprothese rechts übernehmen werde (IV-act. 18).
Mit einer weiteren Mitteilung vom 4. Dezember 2018 erteilte die IV-Stelle „im Rahmen der Mitteilung vom 30. November 2018“ eine Kostengutsprache für ein elektronisches Kniegelenk „C-Leg“ im Betrag von 40’116.35 Franken (IV-act. 20). Am 1. Februar 2019 beantragte der Versicherte eine Versorgung mit einem elektronischen Kniegelenk „Genium X3“ (IV-act. 34). Zur Begründung führte er aus, als Agrar- und Pflanzenschutzingenieur werde er zu jeder Jahreszeit und bei jedem Wetter oft draussen im Freien arbeiten. Für den Fall, dass er in eine Pfütze trete oder in eine Wasserlache falle, benötige er ein wasserfestes und nicht nur ein spritzwassergeschütztes elektronisches Kniegelenk. Nach einem Lieferantenwechsel hielt die SAHB in einer Beurteilung vom 12. April 2019 auf eine Rückfrage der IV-Stelle hin fest (IV-act. 45), die zusätzlichen Kosten für den neuen Schaft und die notwendigen Passteile seien von der IV-Stelle zu vergüten. Dem Versicherten sei zwischenzeitlich eine Prothese mit einem Kniegelenk „Genium X3“ abgegeben worden; für das Kniegelenk seien von der IV-Stelle aber nur die Kosten für ein „C-Leg“ zu vergüten. Der Versicherte habe nicht nur die zusätzlichen Kosten für das teurere Gelenk, sondern auch die Kosten für alle zukünftigen Arbeiten an der Prothese selbst zu tragen. Mit einer jene vom 4. Dezember 2018 ersetzenden Mitteilung vom 16. April 2019 erteilte die IV-Stelle eine Kostengutsprache von 35’796.20 + 7’741.20 = 43’537.40 Franken für ein „C-Leg“ (IV-act. 48). Am 1. Mai 2019 ersuchte der Versicherte die IV-Stelle um eine Antwort auf seine Eingabe vom 1. Februar 2019 (IV-act. 50). Die IV-Stelle antwortete am 13. Mai 2019, dass sie die Eingabe vom 1. Februar 2019 zur Kenntnis genommen und weitere Abklärungen in die Wege geleitet habe (IV-act. 52). Der Physiotherapeut teilte der IV-Stelle am 30. Mai 2019 mit, dass der Versicherte die Therapie beendet habe, um sein Studium im Ausland abzuschliessen (IV-act. 60). Die SAHB konnte die von der IV-Stelle angeforderte fachtechnische Beurteilung zunächst nicht erstellen, weil sie den Versicherten im Ausland nicht erreichen konnte (vgl. IV-act. 65). Im August 2020 kehrte der Versicherte – nach dem Abschluss seines Studiums – wieder in die Schweiz zurück (IV-act. 77). Am 18. September 2020 gab die SAHB die in Auftrag gegebene fachtechnische Beurteilung ab (IV-act. 79). Der zuständige Sachbearbeiter hielt fest, nach wie vor sei darauf hinzuweisen, dass der Versicherte mit Blick auf die angestrebte berufliche Tätigkeit auf ein wasser- und schmutzabweisendes elektronisches Kniegelenk angewiesen sei. Die vom Versicherten beschriebenen, für die Ausübung seines Berufs notwendigen Anforderungen an ein elektronisches Kniegelenk würden nicht nur vom Typ „Genium“, sondern auch vom Typ „C-Leg“ erfüllt. Die Unterschiede zwischen den beiden Typen, die der Versicherte in seiner Eingabe vom 1. Februar 2019 dargestellt habe, fielen für die angestrebte berufliche Tätigkeit mehrheitlich nicht ins Gewicht. Die Wahrscheinlichkeit, dass der Versicherte mit einem elektronischen Gelenk stürzen und dann ausgerechnet ins Wasser fallen könnte, sei äusserst gering. Die berufliche Tätigkeit könne auch ohne ein wasserdichtes Kniegelenk ausgeübt werden. Das einzige Argument, das für die Vergütung der Kosten des bereits vom Versicherten angeschafften Kniegelenks „Genium X3“ spreche, sei die Möglichkeit, rückwärts zu gehen. Diese Möglichkeit biete das „C-Leg“ nämlich nicht. Da der Versicherte von Beginn weg ein „Genium X3“ getragen habe, habe nicht festgestellt werden können, ob er mit einem „C-Leg“ unterversorgt wäre. Diese Frage sei von einem Facharzt zu beantworten.
Die Klinik für Neurologie des Kantonsspitals berichtete am 17. August 2020 (IV-act. 87), eine neuropsychologische Untersuchung am 12. August 2020 habe diffuse kognitive Einbussen sowie neuropsychiatrische Symptome mit einer moderaten depressiven Symptomatik gezeigt. Der Versicherte habe berichtet, er könne sich nicht an das Unfallereignis erinnern. Er habe wohl sehr viel Blut verloren und dann für etwa drei Wochen im Koma gelegen. Gesamthaft habe er sich ein halbes Jahr in stationären Behandlungen befunden. Nach dem Unfall habe er Lernschwierigkeiten bemerkt. Sein Leistungsniveau sei subjektiv deutlich tiefer gewesen als vor dem Unfall. Emotional sei er weniger stabil als früher, er könne kaum noch Freude empfinden, er habe Motivationsprobleme bei der Stellensuche und er sehe allgemein weniger Sinn im Leben. Deshalb habe er nun begonnen, eine ambulante Psychotherapie in Anspruch zu nehmen. Die Neuropsychologinnen hielten fest, aufgrund eines Folgetermins, den der Versicherte habe einhalten müssen, habe nur eine Kurzabklärung durchgeführt werden können. Während der Untersuchungsdauer von rund 2,5 Stunden habe sich der objektive Befund weitestgehend unauffällig präsentiert. Die Testergebnisse hätten diffuse kognitive Einbussen – ein schwankendes Reaktionsvermögen, eine leichte Störanfälligkeit, ein verlangsamtes Verarbeitungstempo, leichte mnestische Einbussen sowie Defizite in der mündlichen und schriftlichen Zahlenverarbeitung – gezeigt. Im Vordergrund stehe aber eine psychiatrische Dysfunktionalität.
Mit einem Vorbescheid vom 11. November 2020 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit (IV-act. 95), dass sie die Abweisung seines Begehrens um eine Kostengutsprache für ein elektronisches Kniegelenk „Genium X3“ vorsehe. Zur Begründung führte sie an, für die Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit sei der Versicherte nicht auf ein „Genium X3“ angewiesen. Eine elektronische Kniegelenkprothese vom Typ „C-Leg“ erfülle sämtliche Anforderungen, die der Beruf des Beschwerdeführers an eine Prothese stelle. In einer Notiz betreffend die berufliche Eingliederung des Versicherten hielt Dr. med. C.___ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD) unter anderem fest (IV-act. 120), der Versicherte leide an einer leichten Einschränkung der Mobilität, weshalb er beim Gehen und bei den Besichtigungen in der freien Natur mehr Zeit benötige. Es sei davon auszugehen, dass sich die Mobilität des Versicherten weiter verbessern werde. Die prothetische Versorgung mit dem beantragten Kniegelenk könnte wesentlich zur Verbesserung der Mobilität beitragen, weshalb es aus der Sicht des RAD wünschenswert sei, dass die IV-Stelle die Kostengutsprache bezüglich des Kniegelenks „Genium X3“ nochmals überdenke. Am 26. Januar 2021 liess der nun anwaltlich vertretene Versicherte gegen den Vorbescheid vom 11. November 2020 einwenden (IV-act. 122), beim „gewöhnlichen Genium“ handle es sich um eine technische Weiterentwicklung des „C-Leg“, das wesentlich natürlichere Bewegungsabläufe erlaube. Der Gebrauch eines „C-Leg“ erfordere eine deutlich höhere Konzentration auf das Gehen als der Gebrauch eines „Genium“. Zu bedenken sei, dass der noch junge Versicherte bis zum Erreichen des ordentlichen Pensionierungsalters noch eine Aktivitätsdauer von rund 40 Jahren vor sich habe, weshalb sich die höheren Investi­tionen der Invalidenversicherung auf Dauer sicherlich lohnten. Beim „Genium“ sei die Elektronik zwar spritzwassergeschützt, aber die mechanischen Bauteile seien nicht korrosionsbeständig. Der Versicherte arbeite zu jeder Jahreszeit und bei jedem Wetter draussen. Er müsse viel stehen, gehen und knien, auch wenn es regne, wenn der Untergrund nass sei oder wenn sich stehendes Wasser auf den Feldern befinde. Deshalb sei er auf ein wasserdichtes, korrosionsbeständiges Kniegelenk angewiesen, nämlich auf das „Genium X3“. Mit einer Verfügung vom 6. April 2021 wies die IV-Stelle das Begehren um eine Versorgung mit einem elektronischen Kniegelenk „Genium X3“ und das Begehren für eine Ersatzversorgung mit einem Kniegelenk „Genium“ ab (IV-act. 137).
Am 6. Mai 2021 liess der Versicherte (nachfolgend: der Beschwerdeführer) eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 6. April 2021 erheben (act. G 1). Sein Rechts­vertreter beantragte die Aufhebung der angefochtenen Verfügung, eine Kostengutsprache für eine Versorgung mit einem elektronischen Kniegelenk „Genium X3“ und eventualiter eine Kostengutsprache für eine Versorgung mit einem „gewöhnlichen Genium“. Zudem beantragte er eine öffentliche Verhandlung gestützt auf den Art. 6 Abs. 1 EMRK. Zur Begründung führte er aus, das „gewöhnliche Genium“ sei eine technische Weiterentwicklung des „C-Leg“ und definiere damit den aktuellen Stand der Technik. Es arbeite wesentlich präziser und natürlicher. Offenbar sei mittlerweile sogar geplant, das „gewöhnliche Genium“ in die Passteilliste aufzunehmen, was in Österreich übrigens schon längst geschehen sei. Das „gewöhnliche Genium“ sei spritzwassergeschützt und damit wetterfest (International Protection Code 67 = IP 67). Das „Genium X3“ sei dagegen wassergeschützt und korrosionsbeständig (IP 68). Man könne damit unbedenklich duschen, schwimmen, im Wasser stehen und unter Feuchtbedingungen arbeiten. Der Beschwerdeführer habe sich nach dem schweren Schicksalsschlag im Dezember 2017 ein „Genium X3“ angeschafft, was in der Folge einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung seines Gesamtzustandes (auch seiner psychischen Verfassung) geführt habe, weil dieses Kniegelenk es ihm erlaube, ein weitgehend normales Leben zu führen: Er könne damit einen Personenwagen mit manuellem Getriebe lenken, ohne Stöcke sehr gut auf ebenem und unebenem Grund gehen, sich sportlich betätigen und einer anspruchsvollen beruflichen Tätigkeit nachgehen. Sein Aktivitäts- und Mobilitätsgrad habe die maximale Stufe – „uneingeschränkter Aussenbereichsgeher mit besonders hohen Ansprüchen“ – erreicht. Der Beschwerdeführer sei noch sehr jung und äusserst motiviert, eine uneingeschränkte Leistung im Beruf zu erbringen. Als Aussendienstmitarbeiter müsse er sich zu jeder Jahreszeit und bei jeder Witterung im Freien, auf Äckern, auf Feldern und in Wäldern aufhalten. Zudem müsse er teilweise lange Strecken mit dem Auto zurücklegen, was mit dem „Genium“ problemlos möglich sei, weil dieses über einen entsprechenden Modus verfüge, der es erlaube, einen handelsüblichen, nicht umgebauten respektive behinderungsangepassten Personenwagen zu lenken. Vor Ort müsse der Beschwerdeführer jeweils viel stehen, gehen, knien und diverse, teils schwere Arbeitsutensilien tragen. Da seine Konzentrationsfähigkeit und seine Aufmerksamkeit infolge des Schädelhirntraumas, das er beim Unfall im Dezember 2017 erlitten habe, beeinträchtigt seien, wäre er überfordert, wenn er sich gleichzeitig auf das anspruchsvolle Gehen im unebenen Gelände, auf das Tragen der Arbeitsutensilien und auf die eigentliche berufliche Tätigkeit konzentrieren müsste. Er benötige deshalb ein elektronisches Kniegelenk, das sich intuitiv bedienen lasse und es damit erlaube, im unebenen Gelände zu gehen, ohne sich besonders auf die Bewegungsabläufe konzentrieren zu müssen. Dieser Anforderung werde nur das „Genium“ gerecht. Der Beschwerdeführer könne sogar duschen und ins Freibad gehen, ohne das wassergeschützte „Genium X3“ respektive die Prothese ablegen zu müssen, was für ihn eine grosse Erleichterung sei. Der Kostenunterschied zwischen dem „C-Leg“, dem „gewöhnlichen Genium“ und dem „Genium X3“ sei nicht so hoch, dass die Versorgung mit einem „Genium X3“ als finanziell unangemessen qualifiziert werden müsste.
Die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) unterbreitete am 11. August 2021 einen Vergleichsvorschlag (act. G 6). Sie hielt fest, der RAD-Arzt Dr. D.___, der ein Facharzt für Orthopädie sei, habe in einer Stellungnahme vom 21. Juli 2021 (act. G 6.1) aus fachärztlicher Sicht die Versorgung des Beschwerdeführers mit einem „gewöhnlichen Genium“ befürwortet. Das habe er unter anderem mit den Konzentrationsstörungen des Beschwerdeführers und dem sehr aktiven Berufsalltag begründet. Zwar stehe mangels einer Erprobung eines „C-Leg“ nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass jenes tatsächlich nicht ausreichend funktional gewesen wäre, aber die Angemessenheit einer Versorgung mit einem „gewöhnlichen Genium“ sei ausgewiesen. Die Versorgung mit einem „Genium X3“ sei dagegen nicht notwendig. Der Vergleichsvorschlag stehe im Einklang mit dem Eventualantrag des Beschwerdeführers. Selbstverständlich würde die Beschwerdegegnerin auch die Servicekosten des „Genium“ übernehmen und eine angemessene Parteientschädigung ausrichten.
Der Beschwerdeführer liess am 13. September 2021 an seinen Anträgen festhalten, das heisst er lehnte den Vergleichsvorschlag der Beschwerdegegnerin ab und bestand auf einem Gerichtsurteil (act. G 8). Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Duplik vom 18. Oktober 2021 die Abweisung der Beschwerde (act. G 10).
Der Beschwerdeführer zog seinen Antrag auf eine öffentliche Verhandlung am 17. November 2021 zurück (act. G 12).
Erwägungen
Die angefochtene Verfügung vom 6. April 2021 betrifft ihrem Titel nach eine prothetische Versorgung mit einem „Genium“ oder einem „Genium X3“. Sie hat also ein Verwaltungsverfahren abgeschlossen, das die Prüfung eines Begehrens des Beschwerdeführers um eine Versorgung mit einer Beinprothese einschliesslich eines elektronischen Kniegelenks beinhaltet hat. Das Dispositiv der angefochtenen Verfügung lautet: „Das Leistungsbegehren wird abgewiesen“. Nähme man den Wortlaut des Dispositivs der angefochtenen Verfügung ernst, müsste man davon ausgehen, dass die Beschwerdegegnerin das Begehren des Beschwerdeführers um eine Beinprothese mit einem elektronischen Kniegelenk abgewiesen habe. Dieses Interpretationsergebnis wäre aber offenkundig falsch, denn aus den Akten geht eindeutig hervor, dass die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer eine Beinprothese und ein elektronisches Kniegelenk vom Typ „C-Leg“ zugesprochen, das Leistungsbegehren also gerade
nicht
abgewiesen hat. Die Leistungszusprache war zunächst mit einer Mitteilung vom 4. Dezember 2018 erfolgt. Der Beschwerdeführer hatte sich am 1. Februar 2019 mit der Leistungszusprache nicht einverstanden erklärt und die Zusprache einer Beinprothese mit einem elektronischen Kniegelenk vom Typ „Genium X3“ beantragt. Da er zwischenzeitlich den Lieferanten gewechselt hatte, der eine neue Offerte gestellt hatte, hatte die Beschwerdegegnerin am 16. April 2019 – ohne zur Eingabe des Beschwerdeführers vom 1. Februar 2019 Stellung zu nehmen – eine jene vom 4. Dezember 2018 „ersetzende“ Mitteilung erlassen, mit der sie dem Beschwerdeführer erneut eine Beinprothese mit einem elektronischen Kniegelenk vom Typ „C-Leg“ zugesprochen hatte. Am 1. Mai 2019 hatte der Beschwerdeführer auf einer Behandlung seiner Eingabe vom 1. Februar 2019 bestanden, was von der Beschwerdegegnerin offenbar (zu Recht) als eine Nichteinverständniserklärung betreffend die Mitteilung vom 16. April 2019 interpretiert worden war. Sie hatte das Verwaltungsverfahren fortgesetzt und dann mit der nun angefochtenen Verfügung vom 6. April 2021 abgeschlossen. Die beiden Mitteilungen vom 4. Dezember 2018 und vom 16. April 2019 sind also nie verbindlich geworden. Mit der angefochtenen Verfügung vom 6. April 2021 hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer augenscheinlich eine Beinprothese mit einem elektronischen Kniegelenk vom Typ „C-Leg“, aber nicht mehr – also kein „Genium“ und kein „Genium X3“ – zusprechen wollen. Irrtümlich ist sie davon ausgegangen, diese Leistungszusprache sei bereits mit der Mitteilung vom 16. April 2019 erfolgt, was aber nach dem oben Ausgeführten nicht der Fall gewesen sein kann. Der Wortlaut des Dispositivs der angefochtenen Verfügung vom 6. April 2021 gibt also nicht den wahren Verfügungswillen wider. Das spielt für dieses Beschwerdeverfahren allerdings keine Rolle, weil der Beschwerdeführer die Verfügung rechtzeitig angefochten hat und weil dieser Beschwerdeentscheid deshalb die angefochtene Verfügung auf jeden Fall (auch bei einer Abweisung der Beschwerde) ersetzt. Damit ist in diesem Beschwerdeverfahren (umfassend) zu prüfen, ob der Beschwerdeführer einen Anspruch auf eine Versorgung mit einer Beinprothese einschliesslich eines elektronischen Kniegelenks gehabt hat.
Gemäss dem Art. 21 Abs. 1 IVG hat ein Versicherter im Rahmen einer vom Bundesrat aufgestellten Liste (vgl. Art. 14 IVV und Anh. HVI) einen Anspruch auf jene Hilfsmittel, die er für die Ausübung der Erwerbstätigkeit, zur Erhaltung oder Verbesserung der Erwerbsfähigkeit, für eine Schulung, für die Aus- oder Weiterbildung oder zum Zweck der funktionellen Angewöhnung benötigt. Diese eingliederungsrelevanten Hilfsmittel sind in der Hilfsmittelliste im Anhang zur HVI mit einem Asterisk markiert (vgl. Art. 2 Abs. 2 HVI). Darüber hinaus besteht nach Art. 21 Abs. 2 IVG auch ein Anspruch auf jene Hilfsmittel, die eine versicherte Person infolge ihrer Invalidität für die Fortbewegung, für die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge benötigt. Dieser Anspruch setzt im Gegensatz zu jenem nach Art. 21 Abs. 1 IVG keine erwerbliche Eingliederungswirksamkeit voraus. Gemäss der Ziff. 1.01 Anh. HVI besteht ein Anspruch auf definitive funktionelle Fuss- und Beinprothesen. Die Ziff. 1.01 Anh. HVI ist nicht mit einem Asterisk markiert, was bedeutet, dass sich ein Anspruch auf eine Beinprothese aus dem Art. 21 Abs. 2 IVG ergibt und folglich
keine
erwerbliche Eingliederungswirksamkeit voraussetzt.
Angesichts der in den Akten ausgewiesenen traumatischen Amputation des rechten Beins des Beschwerdeführers im Bereich des Oberschenkels steht zweifelsfrei fest, dass der Beschwerdeführer für die Fortbewegung auf eine Oberschenkelprothese mit einem elektronischen Kniegelenk angewiesen ist. Das ist auch zwischen den Parteien unbestritten. Zu beantworten bleibt lediglich die Frage, welches der drei in Frage kommenden Kniegelenke – „C-Leg“, „Genium“ oder „Genium X3“ – einerseits einfach und zweckmässig ist und andererseits dem vom Art. 21 Abs. 2 IVG und der Ziff. 1.01 Anh. HVI angestrebten Versorgungszweck am besten entspricht. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen ist in einem Verfahren betreffend einen seit Jahrzehnten mit einer Oberschenkelprothese versorgten Versicherten anhand der in den Akten ausgewiesenen Versorgungspraxis der Beschwerdegegnerin zum Schluss gelangt (Entscheid IV 2016/322 vom 17. Dezember 2018, E. 1.2), die Beschwerdegegnerin habe bewusst dem Stand der Technik mit der Begründung „hinterhergehinkt“, dass das IVG nur die Abgabe von ein­fachen, zweckmässigen Hilfsmitteln und nicht eine bestmögliche Versorgung erlaube; sie sei also offenbar davon ausgegangen, dass eine Versorgung mit einem dem aktuellen Stand der Technik entsprechenden Hilfsmittel immer eine „Luxusversorgung“ sei, während eine Versorgung nach dem „vorletzten Stand der Technik“ immer einfach und zweckmässig sei. Jener Versicherte war nämlich über Jahre hinweg mit einem einfachen „Klappscharnier“ versorgt gewesen und er hatte sich auch weiterhin mit dieser Versorgung begnügen müssen, als das „C-Leg“ verfügbar gewesen wäre. Kaum war das „Genium“ entwickelt worden, war ihm ein „C-Leg“ abgegeben worden; eine Abgabe eines „Genium“ war von der Beschwerdegegnerin hingegen abgelehnt worden. Die Abgrenzung zwischen „einfach und zweckmässig“ und „luxuriös“ oder „bestmöglich“ hat aber nichts mit dem Stand der Technik zu tun, sondern bezieht sich vielmehr auf das Verhältnis zwischen dem Funktionsumfang und dem Eingliederungszweck, den das Hilfsmittel verfolgt. Mit der Beschränkung des Hilfsmittelanspruchs auf eine einfache und zweckmässige Versorgung soll sichergestellt werden, dass nur die Kosten jener Hilfsmittel vergütet werden, deren Funktionsumfang genügt, um den Eingliederungszweck des Hilfsmittels zu erfüllen. Eine unzulässige „Luxusversorgung“ liegt also vor, wenn ein kostspieligeres Hilfsmittel im Hinblick auf die Kompensation der ausgefallenen Körperfunktion (bzw. im Hinblick auf die Erfüllung des Eingliederungszwecks) nicht mehr leistet als ein günstigeres Hilfsmittel, seine Funktion aber viel angenehmer, bequemer oder sonstwie „luxuriöser“ erfüllt oder aber über zusätzliche Funktionen verfügt, die für die Erfüllung des Eingliederungszwecks irrelevant sind. Nur wenn man davon ausgehen müsste, dass sich ein technischer Fortschritt bezüglich eines Hilfsmittels
generell nicht
auf den Eingliederungszweck, sondern auf Zusatzfunktionen oder sonstige „luxuriöse“ Annehmlichkeiten auswirken würde, könnte (der Beschwerdegegnerin folgend) eine Verknüpfung zwischen dem Stand der Technik und der Abgrenzung zwischen „einfach und zweckmässig“ und „luxuriös“ hergestellt werden. Eine solche generelle Annahme ist aber offensichtlich unhaltbar, denn in den meisten Fällen zielt ein technischer Fortschritt bezüglich eines Hilfsmittels auf eine bessere Erfüllung des Eingliederungszwecks ab. Wenn man überhaupt eine generelle Regel aufstellen könnte, dann müsste diese also nicht „aktueller Stand der Technik = Luxusversorgung“, sondern „aktueller Stand der Technik = zweckmässigste Versorgung“ lauten. Jedenfalls kann die gesetzliche Einschränkung, wonach ein Hilfsmittel einfach und zweckmässig sein muss, der Abgabe eines dem aktuellen Stand der Technik entsprechenden Hilfsmittels nicht entgegenstehen, wenn dieses den Versorgungszweck besser erfüllt. Aus den Akten geht hervor, dass das „Genium“, das 15’000 Franken mehr als das „C-Leg“ kostet (32’500 Franken statt 17’400 Franken plus zusätzliche Servicekosten von etwa 2’000 Franken pro Jahr; vgl. die in IV 2016/322, B.d wiedergegebenen Ausführungen eines orthopädietechnischen Sachverständigen), seine Funktion wesentlich präziser und „natürlicher“ als das „C-Leg“ erfüllt und deshalb den vom Hilfsmittel angestrebten Zweck also deutlich besser als das „C-Leg“ erreicht, obwohl sich die beiden Typen vom Funktionsumfang her nicht wesentlich voneinander unterscheiden. Der Hersteller preist das „Genium“ deshalb auch als eine Weiterentwicklung des „C-Leg“ an. Die verbesserte, ausgebaute Sensortechnologie ermöglicht – auch beim Rückwärts- oder Treppengehen – intuitive und natürliche Bewegungsabläufe, einen Wechsel zwischen verschiedenen Gehgeschwindigkeiten und Schrittlängen und damit insgesamt mehr Sicherheit sowie eine Entlastung des anderen Beins. Die Vergütung eines „Genium“ ist vor diesem Hintergrund nicht etwa als ein besonderer „Luxus“ zu qualifizieren. Vielmehr ist im technischen Fortschritt vom „C-Leg“ zum „Genium“ eine wesentliche Verbesserung der Eignung zu erblicken, das ureigenste Ziel der prothetischen Versorgung, nämlich die Kompensation der nicht mehr vorhandenen Körperfunktion, zu erreichen. Die beiden RAD-Ärzte Dres. C.___ und D.___ haben überzeugend dargelegt, dass der Beschwerdeführer mit einem „Genium“ in allen Lebensbereichen wesentlich mobiler als mit dem „C-Leg“ ist. Das „Genium“ erfüllt den Zweck einer Oberschenkelprothese mit einem elektronischen Kniegelenk also klar besser als das „C-Leg“, das heisst es ist deutlich wirksamer. Ausserdem dürfte eine Versorgung mit einem „Genium“ eher als eine Versorgung mit einem „C-Leg“ geeignet sein, eine allfällige Verschlechterung des Zustandes des beim Unfall im Dezember 2017 ebenfalls schwer verletzten linken Beins des Beschwerdeführers zu verlangsamen. Das Bundesgericht hat im BGE 143 V 190 darauf hingewiesen, dass sich die Invalidenversicherung der fortlaufenden Entwicklung im Bereich der technisch-orthopädischen Versorgungsmöglichkeiten nicht verschliessen dürfe (E. 7.3.2). Es hat in jenem Entscheid die Abgabe eines „Genium“ zwar aus nicht nachvollziehbaren Gründen von der beruflichen Eingliederungswirksamkeit abhängig gemacht, obwohl es sich gerade
nicht
um ein Hilfsmittel im Sinne des Art. 21 Abs. 1 IVG, sondern um ein solches im Sinne des Art. 21 Abs. 2 IVG handelt. Vor diesem Hintergrund spielt es entgegen der vom Bundesgericht im BGE 143 V 190 vertretenen Auffassung keine Rolle, ob der Beschwerdeführer aus beruflichen Gründen auf ein „Genium“ angewiesen ist oder ob er sich für die Ausübung seiner Erwerbstätigkeit auch mit einem „C-Leg“ begnügen könnte. Aber auch wenn man der Auffassung des Bundesgerichtes folgen würde, wären die Voraussetzungen für die Abgabe eines „Genium“ vorliegend gestützt auf die überzeugenden Ausführungen der RAD-Ärzte Dres. C.___ und D.___ erfüllt, weil der Beschwerdeführer in seinem Beruf ausgesprochen mobil sein und sich regelmässig in unebenem Gelände fortbewegen muss, wobei er zufolge seiner Konzentrationsfähigkeitsstörungen nach dem im Dezember 2017 erlittenen Schädelhirntrauma keine Kapazitäten hat, sich während der Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Freien auch noch auf den eigentlichen Geh­vorgang zu konzentrieren. Es liegt also ein dem BGE 143 V 190 zugrunde liegenden Sachverhalt vergleichbarer Fall vor, was es auch nach der Auffassung des Bundesgerichtes rechtfertigen würde, dem Beschwerdeführer ein „Genium“ zuzusprechen.
Mit Blick auf die bundesgerichtliche Auffassung, wonach beispielsweise Kosten von mindestens 140’000 Franken für die Implantation von vier Marknägeln bei einer 1,42 Meter kleinen Versicherten ohne Beschwerden als verhältnismässig zu qualifizieren seien, obwohl damit maximal ein Längenzuwachs von zehn Zentimetern erreicht werden könne (vgl. das Urteil des Bundesgerichtes 8C_664/2014 vom 21. Mai 2015), müssten die Mehrkosten für ein „Genium X3“ gegenüber einem „gewöhnlichen Genium“, die sich auf 8’000 Franken bei der Anschaffung und auf etwa 3’000 Franken pro Jahr für zusätzliche Servicekosten (40’600 Franken statt 32’500 Franken; vgl. die in IV 2016/322, B.d wiedergegebenen Ausführungen eines orthopädietechnischen Sachverständigen) an sich ohne Weiteres als vernachlässigbar qualifiziert werden, da die Möglichkeit, die Prothese auch beim Duschen, beim Schwimmen und bei deutlich erhöhter Feuchtigkeitsexposition tragen zu können, die Mehrkosten von wenigen tausend Franken weit überwiegen würden, wenn sogar die Aussicht auf einen minimalen Längenzuwachs bei einer beschwerdefreien Versicherten Ausgaben von mindestens 140’000 Franken rechtfertigen kann. Gemäss dem Art. 112 Abs. 2 lit. b BV bezweckt die Invalidenversicherung allerdings nur die Deckung eines
existenziellen
Bedarfs. Jene Bestimmung bezieht sich ihrem Wortlaut nach zwar nur auf die Rente der Invalidenversicherung, aber bei der Beschränkung auf das Existenzielle handelt es sich um ein generelles Wesensmerkmal der Invalidenversicherung, das für sämtliche Leistungen massgebend ist. Das zeigt sich an der ganzen Konzeption der Invalidenversicherung, deren Leistungen allesamt darauf abzielen, einen grundlegenden (existenziellen) Bedarf angemessen, aber nicht „überschiessend“ zu decken. Im Bereich der Hilfsmittelversorgung zeigt sich dieser Grundsatz darin, dass nur bestimmte, namentlich im Anhang zur HVI erwähnte Hilfsmittel abgegeben werden können. Eine hilfsmittel­bedürftige Person hat also keinen Anspruch auf all jene Hilfsmittel, die sie zur vollständigen Kompensation eines Verlustes eines Körperteils oder einer Körperfunktion benötigen würde, sondern nur auf jene Hilfsmittel, die sie benötigt, um sich im Alltag selbständig fortzubewegen, um einen Kontakt mit der Umwelt herzustellen und um für sich selbst zu sorgen (vgl. Art. 21 Abs. 2 IVG). Die Hilfsmittelversorgung der Invalidenversicherung zielt also nicht darauf ab, einem Versicherten alle nur erdenklichen Möglichkeiten zu gewähren (z.B. an einem Marathonlauf teilzunehmen), sondern sie soll es dem Versicherten ausschliesslich ermöglichen, seinen Alltag grundsätzlich wieder selbständig führen zu können. Es kann deshalb nicht die Sache der Invalidenversicherung sein, die nicht unerheblichen Mehrkosten für ein „Genium X3“ zu übernehmen, nur um es dem Beschwerdeführer zu ermöglichen, mit der Prothese zu duschen oder schwimmen zu gehen. Zwar ist durchaus nachvollziehbar, dass der Beschwerdeführer den Komfortgewinn beim Duschen und die Möglichkeit, auf eine bequeme Weise einen Ausflug ins Freibad zu unternehmen, zu schätzen weiss, aber die Kosten für diesen Komfortgewinn können nicht der Beschwerdegegnerin auferlegt werden, da die Finanzierung dieses zusätzlichen Komforts den gesetzlichen Zweck einer
existenziellen
Hilfsmittelversorgung weit überschreiten würde. Diesbezüglich ist zu betonen, dass das „gewöhnliche Genium“ spritzwassergeschützt ist und damit als wetterfest gilt. Nach Angaben des Herstellers (vgl. IV-act. 141–27) ist das „gewöhnliche Genium“ vor Beschädigungen durch versehentliches Anspritzen oder Kontakt mit Wasser geschützt, sodass man „sorgenfrei im Regen spazieren gehen“ kann. Diese Ausführung genügt also den sich im normalen Alltag des Beschwerdeführers stellenden Anforderungen. Der zusätzliche Schutz des „Genium X3“ (IP 68 statt IP 67) wirkt sich nach den Herstellerangaben nur dahingehend aus, dass das „Genium X3“ auch beim Untertauchen in Wasser vor Beschädigungen geschützt ist und dass die korrosionsbeständige Beschichtung Aktivitäten im Süss-, im Chlor- und im Meerwasser erlaubt. Offenkundig übt der Beschwerdeführer selbst in seinem Beruf keine Aktivitäten im Wasser aus, weshalb das wetterfeste, spritzwassergeschützte „gewöhnliche Genium“ als ausreichend zu qualifizieren ist. Der Anspruch des Beschwerdeführers beschränkt sich deshalb auf ein „gewöhnliches Genium“.
Die Prothesenpassteilliste zum SVOT-Tarif beinhaltet das „C-Leg“ und das „C-Leg 4“, aber nicht das „Genium“ oder das „Genium X3“. Das „Genium“ ist folglich als eine nicht tarifierte Leistung zu qualifizieren. Gemäss dem Art. 8 Abs. 9 des SVOT-Tarifvertrags kommt die Vergütung einer nicht tarifierten Leistung nur in Frage, wenn sie vorgängig mit dem zuständigen Versicherungsträger vereinbart worden ist. Daraus kann aber nicht abgeleitet werden, dass kein Anspruch auf ein „Genium“ bestehen könne, solange dessen Vergütung zwischen den Tarifparteien noch nicht vereinbart worden sei. Die Frage nach dem Tarif respektive nach der Vergütung betrifft nämlich nicht das (öffentlich-rechtliche) Verhältnis zwischen dem Versicherungsträger und der versicherten Person, sondern das (privatrechtliche) Verhältnis zwischen dem Versicherungsträger und dem Hilfsmittel­lieferanten. Das Fehlen einer Tarifvereinbarung kann sich folglich nicht auf den Anspruch einer versicherten Person auf ein bestimmtes Hilfsmittel auswirken, denn dieser Anspruch besteht unabhängig davon, nach welchen Kriterien der Versicherungsträger den Hilfsmittellieferanten bezahlt. Wenn nur ein nicht tarifiertes Gerät den Zweck der Hilfsmittel­versorgung erfüllt, hat sich der Versicherungsträger im Einzelfall mit dem Hilfsmittellieferanten bezüglich der Vergütung der Kosten für das entsprechende Hilfsmittel zu einigen. Aus der in der Ziff. 1.01 Anh. HVI enthaltenen Klausel, wonach die Vergütung gemäss dem SVOT-Tarif zu erfolgen habe, kann also nicht abgeleitet werden, ein nicht tarifiertes Hilfsmittel dürfe a priori gar nicht abgegeben werden. Eine solche Interpretation der HVI wäre gesetzwidrig. Die Beschwerdegegnerin wird sich also betreffend die Vergütung des „Genium“ mit dem SVOT oder mit dem spezifischen Leistungserbringer zu einigen haben. Diese rein privatrechtliche Frage gehört jedenfalls nicht zum Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens.
Die angefochtene Verfügung erweist sich zusammenfassend als rechtswidrig. Sie ist aufzuheben und dem Beschwerdeführer ist eine Oberschenkelprothese mit einem elektronischen Kniegelenk „Genium“ zuzusprechen. Die Gerichtskosten von 600 Franken sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Dem Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete Kostenvorschuss zurückerstattet. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung auszurichten. Angesichts des Umstandes, dass sich das Verfahren auf eine isolierte Rechtsfrage beschränkt hat, für die nur verhältnismässig wenig Akten massgebend gewesen sind, ist der erforderliche Vertretungs­aufwand als unterdurchschnittlich zu qualifizieren. Die Parteientschädigung wird deshalb auf 3’000 Franken (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festgesetzt.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
Die angefochtene Verfügung vom 6. April 2021 wird aufgehoben und dem Beschwerdeführer wird eine Oberschenkelprothese mit einem elektronischen Kniegelenk „Genium“ zugesprochen.
Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von 600 Franken zu bezahlen; dem Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer mit 3’000 Franken zu entschädigen.