sg_versicherungsgericht · KV 2018/4 · 2018-11-26 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 26.11.2018
KV - Krankenversicherung

Art. 25 KVG. Art. 3 ATSG. Ziff. 3 Anhang 1 KLV. Kostenübernahme einer Sterilitätsbehandlung. Ablehnung einer Alterslimite, Beurteilung im Einzelfall (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 26. November 2018, KV 2018/4).

Entscheid vom 26. November 2018
Besetzung
Versicherungsrichterin Miriam Lendfers (Vorsitz), Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider und Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiberin Annina Janett
Geschäftsnr.
KV 2018/4
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Fürsprecher Marco Büchel, LL.M., K & B Rechtsanwälte, Freudenbergstrasse 24, Postfach 213, 9240 Uzwil,
gegen
SWICA Krankenversicherung AG,
Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Versicherungsleistungen
Sachverhalt
A.
A.a  A.___ ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (Swica) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 7. März 2017 teilte Dr. med. B.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, der Swica mit, dass bei der Versicherten eine Sterilitätsbehandlung durchgeführt werde. Sie leide an einer reduzierten Eizellreserve sowie an einer Hyperprolaktinämie. Aufgrund der reduzierten follikulären Reifung würden die Medikamente Menopur und Choriomon eingesetzt. Es handle sich um eine monofollikuläre Stimulation und nicht um eine In-Vitro-Fertilisationsbehandlung (IVF) oder eine intrauterine Insemination (act. G 3.1).
A.b  Nach Einholung eines Laborberichtes (act. G 3.4) kam der vertrauensärztliche Dienst der Swica am 18. März 2017 zum Schluss, dass im Falle der Versicherten von einer rein altersbedingten Störung auszugehen sei. Der festgestellte Anti-Müller-Hormon-Wert von 0,4 µg/l zu fordern. Offen sei die Frage, ab welchem Alter der Patientin der behandelnde Arzt – allenfalls vorgängig – zusätzliche Angaben zur Abschätzung der Erfolgschancen einer Sterilitätsbehandlung zu machen habe. Auch könne das Beiziehen weiterer Parameter als notwendig erscheinen (vgl.
https://www.vertrauensaerzte.ch/manual/4/gynaekgebhilfe/repro/
).
3.7  Die mit der aktuellen Rechtsprechung des Bundesgerichts einhergehende Loslösung von einer starren Altersgrenze und Vornahme einer Beurteilung der gesamten medizinischen Situation im Einzelfall vermag insbesondere vor dem Hintergrund der Rechtsgleichheit zu überzeugen. Mit der Beschwerdegegnerin (act. G 3.20 S. 7) ist somit festzuhalten, dass sich ein allfälliger Leistungsanspruch vorliegend nicht alleine gestützt auf eine bestimmte Alterslimite bejahen oder verneinen lässt, sondern anhand der vorliegenden medizinischen Akten zu beurteilen ist, ob die bei der Beschwerdeführerin festgestellte Sterilität eine Krankheit darstellt oder rein altersbedingt begründet ist.
4.
4.1  Der behandelnde Gynäkologe Dr. B.___ erwähnte in seinen Schreiben als Ursache für die Sterilität der Beschwerdeführerin eine reduzierte Eizellreserve und gab an, dass aufgrund der reduzierten follikulären Reifung eine Sterilitätsbehandlung durchgeführt werde (act. G 3.1). Betreffend die ebenfalls diagnostizierte Hyperprolaktinämie hielt Dr. B.___ fest, dass diese seit März 2017 erfolgreich habe behandelt werden können (Schreiben vom 15. August 2017, bei act. G 3.17). Dass ein erhöhter Prolaktinspiegel ursächlich für die Sterilität der Beschwerdeführerin ist, wie die Beschwerdeführerin erstmals in der Replik 14. Mai 2018 geltend machte (vgl. act. G 6 S. 2 f.), wurde vom behandelnden Gynäkologen nicht dargelegt und geht auch aus den übrigen medizinischen Akten nicht hervor. Es ist unwahrscheinlich, dass weitere Abklärungen diesen Beweis zu erbringen vermöchten, sodass davon abzusehen ist.
4.2  Der Anti-Müller-Hormon-Wert der Beschwerdeführerin betrug gemäss der bei den Akten liegenden Hormonanalyse Ende September 2016 <0.1 µg/ml (act. G 3.4). Damit wurde der Wert zwar bereits einige Monate vor der im Februar und März 2017 durchgeführten Behandlung (vgl. die Leistungsabrechnungen bei act. G 3.7) bestimmt. Aus den medizinischen Akten ergibt sich jedoch nicht und wurde von der Beschwerdeführerin denn auch nicht geltend gemacht, dass der Wert zwischenzeitlich wieder gestiegen wäre bzw. sich verbessert hätte. Der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin hielt in seinen Beurteilungen vom März bzw. April 2017 fest, dass der festgestellte Anti-Müller-Hormon-Wert der ovariellen Funktion in der Menopause entspreche und demnach der physiologische Alterungsprozess Grund für die ausbleibende Schwangerschaft sei (act. G 3.3). Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht festhielt, nannte auch Dr. B.___ keine Gesundheitsbeeinträchtigung oder andere medizinische Ursache für die vorliegende Reduktion der Eizellreserve bzw. die reduzierte follikuläre Reifung, sondern verwies lediglich auf die Hormonwerte. Neben dem tiefen Anti-Müller-Hormon-Wert erwähnte er den Wert des follikelstimulierenden Hormons (FSH) als eine reduzierte Eizellenreserve zeigend (act. G 3.17 Beilage). Soweit der behandelnde Gynäkologe im Weiteren angab, dass es sich dabei bloss um einen Richtwert für die ovarielle Reserve handle, dieser gemäss der gängigen Literatur keinen absoluten Wert für die Fruchtbarkeit der Frau darstelle und mit einer Stimulation mit dem Medikament Menopur doch in gewissen Fällen eine follikuläre Reifung erreicht werden könne (act. G 3.7), ist festzuhalten, dass eine solche pauschale Aussage die Wirksamkeit der Sterilitätsbehandlung im vorliegenden (Einzel-)Fall nicht überwiegend wahrscheinlich zu belegen vermag.
4.3  Zusammenfassend ist mit Blick auf die vorliegenden Akten nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegt, dass bei der Beschwerdeführerin eine über den natürlichen Alterungsprozess hinausgehende, krankheitswerte Sterilität vorliegt. Von weiteren Abklärungen im heutigen Zeitpunkt sind in antizipierender Beweiswürdigung keine entscheidwesentlichen neuen Erkenntnisse mehr zu erwarten. Damit liegt Beweislosigkeit vor, deren Folgen die Beschwerdeführerin zu tragen hat (vgl. E. 2.3). Die Beschwerdegegnerin hat einen Leistungsanspruch damit zu Recht verneint.
5.
5.1  Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen.
5.2  Gerichtkosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.