sg_versicherungsgericht · IV 2016/368 · 2018-03-02 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 02.03.2018
IV - Invalidenversicherung

Art. 12 IVG.
Der Anspruch auf die Vergütung der Kosten einer Psychotherapie als medizinische Eingliederungsmassnahme setzt eine psychische Gesundheitsbeeinträchtigung und die begründete Befürchtung voraus, dass die (spätere) berufliche Eingliederung ohne eine Psychotherapie erheblich gefährdet sein könnte (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 2. März 2018, IV 2016/368).
 
Entscheid vom 2. März 2018

Besetzung
Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin Huber-Studerus; Gerichtsschreiber Tobias Bolt
Geschäftsnr.
IV 2016/368
Parteien
A.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Dieter Studer,
Studer Anwälte AG, Hauptstrasse 11a, 8280 Kreuzlingen,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen,
Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
medizinische Massnahmen (Psychotherapie)
Sachverhalt
A.
A.a  A.___ wurde im Dezember 2015 zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 10). Die Psychotherapeutin lic. phil. dipl. Psych. FH B.___ berichtete am 9. Dezember 2015 (IV-act. 8), die Mutter der Versicherten leide an einer Persönlichkeitsstörung; im Sommer 2014 sei es zu einer psychischen Dekompensation gekommen; sie habe hospitalisiert werden müssen. Der Kindsvater sei unbekannt. Im August 2014 seien die Versicherte und ihre Schwester bei der Tante platziert worden. Dadurch sei es zu einem Schulortwechsel gekommen. Da die Versicherte die dritte Klasse habe repetieren müssen, habe sie im Herbst 2014 erneut die Klasse wechseln müssen. Die neue Lebenssituation, der Schul- und der anschliessende nochmalige Klassenwechsel und der Wechsel des Freundeskreises hätten sie stark verunsichert, was sich zunächst auch negativ auf die schulischen Leistungen ausgewirkt habe. Trotz der Wiederholung des Schulstoffes habe die Versicherte enorme Startschwierigkeiten gehabt. Dank der durch die häufig erlebten dramatischen Situationen mit der Mutter angelernten Flexibilität habe sie sich dann aber recht gut auf die neuen Lebensumstände einlassen können. Auch schulisch habe sie sich auffangen können. Sie fühle sich unter der Obhut der Pflegeeltern beschützt und entlastet, leide aber unter einer grossen inneren Ambivalenz ihrer Mutter gegenüber und unter dem fehlenden Vater. Sie sei emotional sehr bedürftig und bemühe sich stark um Anerkennung und Zuwendung. Angesichts der bevorstehenden Pubertät sei eine Weiterführung der im Januar 2015 (vgl. IV-act. 14) begonnenen Psychotherapie sehr wichtig. Im Februar 2016 gab die Kinder- und Jugendpsychiaterin Dr. med. C.___ an (IV-act. 13), die Versicherte leide an einer Anpassungsstörung mit einer massiven Beeinträchtigung der Schulleistungen, einer Selbstwertstörung und einer zeitweiligen depressiven Symptomatik. Bei einer Weiterführung der Psychotherapie sei die Prognose bezüglich des Schulerfolgs, einer späteren erstmaligen beruflichen Ausbildung und der Integration in den ersten Arbeitsmarkt günstig. Ohne eine weitere Therapie sei die Gefahr einer massiven Verschlechterung gross, da die bislang erzielten Fortschritte noch nicht gefestigt seien. Eine solche Verschlechterung würde den schulischen Erfolg und damit auch die spätere berufliche Eingliederung massiv gefährden.
A.b  Am 30. Mai 2016 notierte Dr. med. D.___ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD), eine Anpassungsstörung stelle keinen versicherungsmedizinischen Gesundheitsschaden dar, der eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung auslösen könne (IV-act. 17). Mit einem Vorbescheid vom 31. Mai 2016 teilte die IV-Stelle der Beiständin der Versicherten mit (IV-act. 19), dass sie die Abweisung des Leistungsbegehrens betreffend die Vergütung der Kosten für eine Psychotherapie vorsehe. Zur Begründung führte sie an, die Anpassungsstörung stelle keine Gesundheitsbeeinträchtigung dar. Dabei verwies sie auf die Rz. 645.1 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME), laut der es sich bei Psychopathien und Neurosen (Verhaltensstörungen) nicht um stabilisierte Zustände handle, die medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung rechtfertigen würden. Dagegen liess die nun anwaltlich vertretene Versicherte am 30. Juni 2016 einwenden (IV-act. 25), gestützt auf die Angaben der behandelnden Psychiaterin stehe fest, dass die Versicherte an einer psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung leide. Die gegenteilige, nicht begründete Auffassung der RAD-Ärztin überzeuge nicht. Die Voraussetzungen für die Vergütung der Kosten für eine Psychotherapie gestützt auf den Art. 12 IVG seien erfüllt. Nachdem die RAD-Ärztin Dr. D.___ am 20. September 2016 notiert hatte, die Eingabe vom 30. Juni 2016 enthalte keine neuen medizinischen Angaben (IV-act. 26), wies die IV-Stelle das auf die Vergütung der Kosten der Psychotherapie abzielende Leistungsbegehren mit einer Verfügung vom 28. September 2016 ab (IV-act. 27).
B.
B.a  Dagegen liess die Versicherte (nachfolgend: die Beschwerdeführerin) am 1. November 2016 eine Beschwerde erheben (act. G 1). Ihr Rechtsvertreter beantragte die Aufhebung der Verfügung vom 28. September 2016, die Vergütung der Kosten der Psychotherapie durch die Invalidenversicherung und eventualiter die Rückweisung der Sache an die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) zur weiteren Abklärung. Zur Begründung führte er an, die Beschwerdegegnerin habe sich nicht mit der Eingabe vom 30. Juni 2016 auseinandergesetzt, was als eine Verletzung des Anspruchs der Beschwerdeführerin auf rechtliches Gehör zu qualifizieren sei. Offenbar gehe sie weiterhin davon aus, dass die Anpassungsstörung keine relevante Gesundheitsbeeinträchtigung darstelle. Diese Auffassung überzeuge nicht und sei von der Beschwerdegegnerin auch gar nicht begründet worden. Der Beschwerde lag eine Stellungnahme von Dr. C.___ vom 17. Oktober 2016 bei (act. G 1.6). Diese hatte ausgeführt, sie verstehe die Abweisung des Leistungsbegehrens nicht. Die Anpassungsstörung könne mit einer Psychotherapie günstig beeinflusst werden. Ohne eine Psychotherapie sei der Eingliederungserfolg gefährdet, da die belastende Situation ja weiterhin andauere. Die behandelnde Psychologin hatte am 21. Oktober 2016 festgehalten (act. G 1.7), die Abweisung des Leistungsbegehrens sei nicht nachvollziehbar. Eine Begründung sei nicht ersichtlich. Die Beschwerdeführerin sei über Jahre hinweg wiederholter Gewalt, einer emotionaler Vernachlässigung und einer ständigen Unsicherheit durch die psychische Krankheit der Mutter ausgesetzt gewesen, was eine gesunde Entwicklung verunmöglicht habe. Das habe sich auf die schulischen Leistungen ausgewirkt: Trotz einer normalen Intelligenz sei die Beschwerdeführerin nicht in der Lage gewesen, hinreichende schulische Leistungen zu erzielen. Bei einer Weiterführung der therapeutischen Unterstützung sei die Prognose für eine spätere berufliche Eingliederung günstig.
B.b  Die Beschwerdegegnerin beantragte am 16. Februar 2017 die Abweisung der Beschwerde (act. G 6). Zur Begründung verwies sie im Wesentlichen auf eine Stellungnahme der RAD-Ärztin Dr. D.___ vom 20. Januar 2017 (IV-act. 37). Diese hatte ausgeführt, Dr. C.___ habe keine psychopathologischen Befunde erwähnt, sondern nur die schwierigen psychosozialen Umstände thematisiert. Auch die behandelnde Psychologin habe keine Symptome angeführt. Eine therapeutische Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrückung von Symptomen erschöpfe, stelle keine medizinische Massnahme im Sinne des Art. 12 IVG dar. Eine günstige Beeinflussung der Krankheitsdynamik genüge alleine nicht, wenn nicht eine kausal auf die therapeutische Massnahme zurückzuführende Heilung erwartet werden könne. Deshalb könnten die Voraussetzungen des Art. 12 IVG nicht erfüllt sein, obwohl die Psychotherapie aus medizinischer Sicht indiziert sei.
B.c  Die Beschwerdeführerin liess am 24. April 2017 an ihren Anträgen festhalten (act. G 10). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 14).
Erwägungen
1.
Die Beschwerdeführerin hat eine Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör (Art. 42 ATSG) geltend gemacht, wobei sich ihren Ausführungen aber entnehmen lässt, dass sie damit eigentlich eine Verletzung der Begründungspflicht (Art. 49 Abs. 3 ATSG) gemeint hat. Tatsächlich hat es die Beschwerdegegnerin versäumt, sich mit den in der Eingabe vom 30. Juni 2016 enthaltenen Einwänden der Beschwerdeführerin auseinanderzusetzen. Sie hat jene Eingabe lediglich der RAD-Ärztin vorgelegt. Diese hat nur festhalten können, dass die Eingabe keine neuen medizinischen Tatsachen enthalte. Mit den juristischen Einwänden hat sich die Beschwerdegegnerin gar nicht befasst. Damit hat sie das „Vorbescheidsverfahren“ im Ergebnis auf eine reine Formalie reduziert, was sich nicht mit dem Sinn und Zweck des Art. 57a IVG vereinbaren lässt und folglich als rechtswidrig qualifiziert werden muss. Diese verfahrensrechtliche Rechtswidrigkeit könnte nur durch die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur (eingehenden) Befassung mit der Eingabe vom 30. Juni 2016 und zur anschliessenden neuen Verfügung behoben werden. Nun hat die Beschwerdeführerin aber keinen entsprechenden Beschwerdeantrag gestellt. Ihre Anträge und die Begründung dieser Anträge können gesamthaft nur so verstanden werden, dass die Beschwerdeführerin eine rasche Behandlung ihres Leistungsbegehrens der Korrektur der Verfahrensrechtswidrigkeit vorzieht. Rechtsprechungsgemäss kann in einer solchen Situation die Verfahrensrechtswidrigkeit im Interesse einer Verfahrensbeschleunigung ignoriert werden. Das wird in aller Regel missverständlich als „Heilung“ bezeichnet, obwohl der Mangel ja gerade nicht geheilt wird, sondern bestehen bleibt. Jedenfalls rechtfertigt es sich vorliegend nicht, die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache zur Behebung der Verfahrensrechtswidrigkeit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
2.
2.1  Eine invalide oder von einer Invalidität bedrohte versicherte Person hat gemäss dem Art. 8 Abs. 1 IVG einen Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit zu erhalten oder zu verbessern, und soweit die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine spezifische Eingliederungsmassnahme erfüllt sind. Zu den Eingliederungsmassnahmen zählen gemäss dem Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG auch die medizinischen Massnahmen. Laut dem Art. 12 Abs. 1 IVG hat eine versicherte Person bis zum vollendeten 20. Altersjahr einen Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor einer wesentlichen Beeinträchtigung zu bewahren.
2.2  Die Beschwerdeführerin leidet gemäss den überzeugenden Angaben der behandelnden Psychiaterin Dr. C.___ an einer Anpassungsstörung, das heisst an einer psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung. Diese findet ihren Grund zwar in einer belastenden sozialen Situation, aber das ändert nichts daran, dass es sich dabei (mittlerweile) um eine eigenständige, krankheitswertige Störung der psychischen Gesundheit der Beschwerdeführerin handelt. Mit anderen Worten kann nicht behauptet werden, mit einer Entlastung hinsichtlich der sozialen Umstände fielen die Symptome der Beschwerdeführerin dahin. Gegen eine solche, offenbar von der RAD-Ärztin Dr. D.___ (ohne jede Begründung) vertretene Auffassung spricht auch der Verlauf, denn obwohl die Beschwerdeführerin fremdplatziert werden konnte und obwohl sie davon offenbar wesentlich profitiert hat, hat sie weiterhin an der psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung gelitten. Die behandelnde Psychologin und die behandelnde Psychiaterin haben mit einer überzeugenden Begründung aufgezeigt, dass sich die Anpassungsstörung negativ auf die schulischen Leistungen der normal intelligenten Beschwerdeführerin ausgewirkt hat. Die Anpassungsstörung ist also geeignet gewesen, die (spätere) Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu gefährden respektive die (spätere) berufliche Ausbildung und Eingliederung zu erschweren oder allenfalls gar zu verunmöglichen. Durch die Anpassungsstörung ist die Beschwerdeführerin folglich von einer Invalidität bedroht gewesen.
2.3  Die RAD-Ärztin Dr. D.___ hat die Notwendigkeit einer Psychotherapie aus medizinischer Sicht bejaht. Sie hat aber nicht nur diese medizinische Einschätzung abgegeben, sondern zusätzlich versucht, eine juristische Würdigung des Sachverhaltes vorzunehmen. Sie hat nämlich geltend gemacht, die Psychotherapie bezwecke nur eine Unterdrückung der Symptome der Anpassungsstörung und diene nicht deren Heilung, weshalb die Invalidenversicherung keine Leistungspflicht für die Therapiekosten treffen könne. Damit hat sie nicht nur ihre fachliche Kompetenz überschritten, sondern sie hat auch verkannt, dass die Psychotherapie im damaligen Zeitpunkt bereits eine wesentliche Besserung des psychischen Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin bewirkt gehabt hatte. Vor diesem Hintergrund kann offensichtlich nicht die Rede von einer blossen Symptomunterdrückung sein. Auch der Eingliederungserfolg der auf eine Förderung der schulischen Leistungen mittels einer Besserung des psychischen Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin abzielenden Psychotherapie lässt sich nicht leugnen. Bereits vor dem Erlass der angefochtenen Verfügung hatten diesbezüglich nämlich schon wesentliche Fortschritte erzielt werden können, was zeigt, dass die Psychotherapie geeignet war und ist, die (spätere) Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin günstig zu beeinflussen. Gestützt auf die überzeugenden Ausführungen der behandelnden Psychologin und der behandelnden Psychiaterin steht zudem mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass ein Abbruch der Psychotherapie im Zeitpunkt der Eröffnung der angefochtenen Verfügung den bereits erzielten Erfolg gefährdet hätte. Gesamthaft sind die Voraussetzungen für die Vergütung der Kosten der Psychotherapie durch die Invalidenversicherung folglich erfüllt. Die angefochtene Verfügung erweist sich damit als rechtswidrig, weshalb sie aufzuheben und durch die Feststellung zu ersetzen ist, dass die Beschwerdeführerin einen Anspruch auf eine Psychotherapie hat. Damit ist das Verwaltungsverfahren allerdings noch nicht abgeschlossen, denn das auf einen rechtsgestaltenden Entscheid abzielende Begehren um die Vergütung der Kosten einer Psychotherapie kann nur mit einer rechtsgestaltenden Verfügung abschliessend behandelt werden. Die Sache ist deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese wird die Auswahl der sogenannten Durchführungsstellen und die Vergütungspflicht in Bezug auf die durchgeführten psychotherapeutischen Behandlungen prüfen und anschliessend neu verfügen.
3.
Die Gerichtskosten von 600 Franken sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung auszurichten. Angesichts des sehr geringen Aktenumfangs ist von einem deutlich unterdurchschnittlichen Aufwand für das Aktenstudium und folglich auch von einem insgesamt deutlich unterdurchschnittlichen erforderlichen Vertretungsaufwand auszugehen. Die Parteientschädigung wird deshalb auf 1'500 Franken (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festgesetzt.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
1.
In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 28. September 2016 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin einen Anspruch auf die Vergütung der Kosten einer Psychotherapie hat; die Sache wird zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
2.
Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von Fr. 600.-- zu bezahlen; der Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- zurückerstattet.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin mit Fr. 1'500.-- zu entschädigen.