sg_versicherungsgericht · EL 2009/19 · 2009-11-12 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 12.11.2009
EL - Ergänzungsleistungen

Art. 14 ELG,

Art. 4 Abs. 4 der kantonalen Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen

Art. 34 der kantonalen Verordnung über die Ausübung von Berufen der Gesundheitspflege.

 

Kostenübernahme eines Zahnersatzes. Weil der Zahntechniker ohne Auftrag des Zahnarztes gehandelt hat, ist seine Arbeit nach dem Erfordernis der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit durch einen Zahnarzt, dessen Name bekanntzugeben ist, zu überprüfen. Eine pauschale Ablehnung der Kostenvergütung stellt eine Verwirkung des ansonsten entstandenen Anspruchs auf Ersatz der Behandlungskosten dar, was unverhältnismässig ist (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 12. November 2009, EL 2009/19).

Präsident Franz Schlauri, Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus und Lisbeth Mattle Frei; Gerichtsschreiberin Philia Roth
Entscheid vom 12. November 2009
in Sachen
E.___,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Christoph Anwander, Bahnhofstrasse 21,
Postfach 21, 9101 Herisau,
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Krankheitskostenvergütung
Sachverhalt:
A.
A.a   E.___ (Jahrgang 1937) bezieht zu ihrer AHV-Rente Ergänzungsleistungen, nachdem sie sich zum Bezug dieser Leistungen im Kanton St. Gallen am 7. August 2006 angemeldet hatte (EL-act. 22). Am 3. Dezember 2008 reichte sie eine Kostenschätzung der A.___ Zahntechnik vom 21. November 2008 ein für einen Ersatz einer Zahnprothese im Wert von Fr. 3‘000.--. Der Zahntechniker führte dazu aus, beim bestehenden Zahnersatz handle es sich um eine etwa 20 jährige OK Totale Prothese mit starken Abrasionen, die eine Bisssenkung zur Folge habe, was wiederum zu einem Herausbrechen der Frontzähne geführt habe. Damit entspräche die Prothese nicht mehr den funktionellen und kaufunktionstechnischen Anforderungen. Der Zahntechniker wies darauf hin, dass sie ein zahntechnisches Labor seien und kein Zahnarzt-Praxis. Der Auftrag sei auf Bitte der Versicherten in ihrem Labor ausgeführt worden (EL-act. 14).
A.b   Die EL-Durchführungsstelle des Kantons St. Gallen beauftragte am 9. Dezember 2008 einen Vertrauenszahnarzt, zu diesen Behandlungskosten Stellung zu nehmen (EL-act. 13). Dieser Vertrauenszahnarzt der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO) teilte der EL-Durchführungsstelle am 26. Dezember 2008 mit, das Vorgehen der A.___ Zahntechnik sei illegal gewesen. Zahntechniker dürften im Kanton St. Gallen nicht selbständig Behandlungen wie Abdrücke, Bissabnahmen, Einproben, Einsetzen von Prothesen, Nachkontrollen oder Retouchen vornehmen. Die beigelegte Rechnung über Fr. 3‘000.-- betreffe die reinen Laborkosten von etwa Fr. 1'573.--, die etwa den VKZS-Richtlinien entsprächen, der Restbetrag sei mit Phantasie-Positionen (W12-20) ausgewiesen, die offenbar die zahnärztliche Behandlung beträfen und nicht vom Labor hätten berechnet werden dürfen. Hätte ein Zahnarzt die ganze Behandlung ausgeführt, hätte dies inklusive Laborkosten total etwa Fr. 4‘000.-- gekostet (EL-act. 10). Die EL-Durchführungsstelle teilte dem Vertrauenszahnarzt am 23. Januar 2009 mit, dass keine Kosten übernommen würden. In einer internen Notiz auf diesem Schreiben wurde auf Art. 4 Abs. 4 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen verwiesen (EL-act. 9). Am 29. Januar 2009 verfügte die EL-Durchführungsstelle die Abweisung von Krankheitskosten zur EL für das Jahr 2009. Sie führte in der Begründung auf, auf Grund ihrer Rechtsgrundlagen dürfe sie keine Zahnbehandlungen vergüten, die direkt von einem zahntechnischen Labor ausgeführt worden seien (EL-act. 8).
A.c   Dagegen liess die Versicherte am 26. Februar 2009 Einsprache erheben und die Übernahme der Krankheitskosten beantragen. Sie habe seit 20 Jahren keine Zähne mehr. Die bisherige Prothese habe ersetzt werden müssen, weshalb sie sich direkt an die A.___ Zahntechnik gewandt habe. Ein Zahnarztbesuch hätte nichts genützt, ausser dass mehr Kosten entstanden wären. Damit sei ihr Vorgehen einfach, wirtschaftlich und zweckmässig gewesen. Die Beschwerdegegnerin gebe die Rechtsgrundlage, die gegen eine Übernahme der Kosten sprechen würde, nicht an. Gemäss Merkblatt des Amtes für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich würden neben Behandlungskosten von Zahnärzten auch solche von Zahntechnikern zurückvergütet. Es sei nicht einzusehen, weshalb dies im Kanton St. Gallen anders sein sollte (EL-act. 1). Mit Einspracheentscheid vom 26. Mai 2009 wies der Rechtsdienst der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen die Einsprache der Versicherten ab. Er führte dazu aus, Kosten für Behandlungen durch Zahntechniker könnten nur zusätzlich zu Zahnarztkosten übernommen werden. Gemäss Art. 34 der kantonalen Verordnung über die Ausübung von Berufen der Gesundheitspflege (sGS 312.1) betreibe der Zahntechniker ein zahntechnisches Laboratorium und führe technische Arbeiten aus, die ihm vom Zahnarzt zugewiesen werden (Abs. 1). Er dürfe keine Verrichtungen an Patienten vornehmen (Abs. 2). Indem der Versicherten die Prothesen angepasst worden seien, habe das zahntechnische Labor gegen diese Verordnung verstossen. Weil sie keine medizinischen Behandlungen an Personen ohne Arztdiplom vergüten würden, dürften sie auch keine zahnärztlichen Behandlungen übernehmen, die nicht durch einen Zahnarzt ausgeführt worden seien (EL-act. 24).
B.
B.a   Gegen diesen Entscheid lässt die Versicherte am 25. Juni 2009 Beschwerde erheben. Sie beantragt die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 26. Mai 2009 und die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin, ihr die Kosten von Fr. 3‘000.-- für die Neuanfertigung des Zahnersatzes zurückzuvergüten. Eventualiter seien ihr Fr. 1‘573.-- zurückzuvergüten. Subeventualiter sei die Streitsache zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die Beschwerdeführerin gibt an, die Neuanfertigung der Zahnprothesen sei unbestrittenermassen erforderlich gewesen. Sie habe seit 20 Jahren keine eigenen Zähne mehr und habe sich für den Ersatz der bisherigen Prothesen direkt an die A.___ Zahntechnik gewandt, weil eine vorherige Konsultation eines Zahnarztes nichts genützt hätte. Auch der Zahnarzt der SSO begründe nicht, aus welchen Gründen sie zuerst einen Zahnarzt hätte konsultieren müssen. Ebenso sei unklar, auf welche Rechtsgrundlage die Beschwerdegegnerin ihre Meinung stütze, wonach die Kosten von Zahntechnikern nur zusätzlich zu Zahnarztkosten vergütet werden dürften. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Beschwerdeführerin die Nachteile aus einer allfälligen Verletzung einer gesundheitspolizeilichen Bestimmung durch die Zahntechniker tragen soll. Eventualiter seien ihr wenigstens die Laborkosten von Fr. 1‘573.-- zurückzuvergüten
(G act.1).
B.b   Die Beschwerdegegnerin beantragt in ihrer Beschwerdeantwort vom 1. Juli 2009 die Abweisung der Beschwerde. Sie führt dazu aus, ob und welche Prothesen medizinisch notwendig seien beziehungsweise waren, könne mangels medizinischer Untersuchung durch einen Zahnarzt nicht beurteilt werden. Es seien zwar Kosten entstanden, jedoch keine Krankheitskosten im Sinn von Art. 14ff. des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.30). Deshalb könnten keine Kosten, auch keine Laborkosten, übernommen werden (G act. 3).
B.c   Die Beschwerdeführerin hält in ihrer Replik vom 24. August 2009 an ihren Anträgen fest. Sie gibt an, wie aus dem Schreiben der A.___ Zahntechnik hervorgehe, handle es sich beim fraglichen Zahnersatz um eine 20 jährige „OK Totale Prothese“ mit starken Abrasionen, die eine Bisssenkung zur Folge gehabt hätten. Auch der Zahnarzt der SSO habe in seiner Stellungnahme vom 26. Dezember 2008 den Wechsel der Prothese nicht in Frage gestellt. Sie sei immer noch im Besitz des alten Zahnersatzes, womit jederzeit über diese Frage Beweis geführt werden könnte.
B.d   In der Duplik vom 28. August 2009 gibt die Beschwerdegegnerin an, der entscheidende Punkt sei nicht, ob die Beschwerdeführerin eine Prothese benötige, sondern wie die Prothese erstellt worden sei. Hätte zum Beispiel ein Schreiner irgendeine Prothese für einen viel tieferen Betrag erstellt, würde auch dieser Betrag nicht übernommen werden. Mangels Untersuchung durch einen Zahnarzt stehe nicht fest, ob und welche Prothese die Beschwerdeführerin benötige. Eine vermeintlich günstigere, jedoch ungeeignete Prothese könnte zudem Folgekosten verursachen. Die Beschwerde sei deshalb abzuweisen (G act. 7).
Erwägungen:
1.
Vorab ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin den Namen des Vertrauenszahnarztes nie bekannt gegeben hat. Damit war es der Beschwerdeführerin (im Rahmen des Beschwerdeverfahrens auch dem Gericht) nicht möglich, sich ein Bild über die Qualifikation dieses Zahnarztes zu machen oder allfällige Ablehnungs- oder Ausstandsgründe zu prüfen (vgl. Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG, SR 830.2], oder auch U. Meyer-Blaser, Rechtliche Vorgaben an die medizinische Begutachtung, in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung, 1996, S. 45). Den Ausführungen des Vertrauenszahnarztes der Beschwerdegegnerin ist deshalb jeder Beweiswert abzusprechen. Bereits aus formellen Gründen ist die Sache somit zur erneuten Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die Beschwerdegegnerin hat sich jedoch nicht allein auf die Beurteilung des Vertrauenszahnarztes gestützt, als sie die Übernahme der Kosten verweigert hat. Die Sache ist im Folgenden materiell zu prüfen.
2.
2.1    Auf den 1. Januar 2008 ist das neue ELG in Kraft getreten. Es ersetzt das ELG vom 19. März 1965 in der bis 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Fassung. Die Vergütung von Krankheitskosten ist ab 1. Januar 2008 kantonal geregelt. In Bezug auf die vorliegend umstrittene Frage der Vergütung von Krankheitskosten hat sich die Rechtslage materiell jedoch nicht geändert, da der kantonale Verordnungsgeber die Regelung in der früheren Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV; SR 831.201.1) unverändert übernommen hat.
2.2    Nach Art. 14 Abs. 1 lit. a ELG vergüten die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für zahnärztliche Behandlung. Die Kantone bezeichnen die Kosten, die nach Absatz 1 vergütet werden können. Sie können die Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben beschränken (Art. 14 Abs. 2 ELG). Der Kanton St. Gallen hat entsprechend dem gesetzlichen Auftrag am 11. Dezember 2007 die Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (sGS 351.53) erlassen, die am 1. Januar 2008 in Kraft gesetzt worden ist. Gemäss Art. 4 Abs. 1 dieser Verordnung werden grundsätzlich nur Kosten für eidgenössisch diplomierte Zahnärztinnen und Zahnärzte sowie für Zahnärztinnen und Zahnärzte berücksichtigt, die eine kantonale Bewilligung zur Berufsausübung erhalten haben. Kosten für Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) werden nur berücksichtigt, wenn dieser entweder durch einen Zahnarzt eingegliedert wird oder dies durch einen Zahntechniker (durch diesen jedoch nur Voll- oder Teilprothesen, keine Kronen und Brücken) erfolgt, der zur selbständigen Berufsausübung befugt ist (Abs. 4). Der Wortlaut diese Bestimmung entspricht damit der Rz 5038 der Wegleitung über Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) aus dem Jahr 2002. Angewendet auf den vorliegenden Fall könnte bei diesem Wortlaut der Schluss gezogen werden, dass die Kosten für den Ersatz der Vollprothese vergütet werden könnten. Es ist nämlich davon auszugehen, dass der Zahntechniker A.___ über die erforderliche kantonale Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung als Zahntechniker verfügt. Sodann wird mit dem „oder“ ausgedrückt, dass eine Kostenvergütung auch ohne zahnärztlichen Auftrag möglich ist, sonst hätte es „und“ heissen müssen.
2.3    Historisch betrachtet hat derselbe Wortlaut in der WEL die kantonal unterschiedlichen Regelungen zulassen wollen, weshalb beide Varianten erwähnt worden sind: Eine Delegation durch einen Zahnarzt oder eine direkte Ausführung durch einen Zahntechniker. Die wortwörtliche Übernahme der WEL-Regelung in die st. gallische EL-Vergütungsverordnung für Krankheits- und Behinderungskosten ist insoweit redaktionell verunglückt, weil im Kanton St. Gallen die delegierte zahntechnische Arbeit vorgesehen ist.
2.4    Die Beschwerdegegnerin will nun weder die Laborkosten noch die zusätzlichen Anpassungskosten durch den Zahntechniker übernehmen. Sie hat sich dabei auf Art. 34 der kantonalen Verordnung über die Ausübung von Berufen der Gesundheitspflege berufen. Nach dieser Bestimmung betreibt der Zahntechniker ein zahntechnisches Laboratorium und führt technische Arbeiten aus, die ihm vom Zahnarzt zugewiesen werden. Am Patienten darf er keine Verrichtungen vornehmen (Abs. 2). Dem Wortlaut dieser Bestimmung gemäss hätte der Zahntechniker die Prothese nicht ohne Auftrag eines Zahnarztes ausführen und vor allem die hergestellte Prothese der Beschwerdeführerin nicht anpassen dürfen. Eine Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin würde demgemäss dieser gesundheitsrechtlichen Verordnung entgegenstehen, weil der Zahntechniker gegen diese Verordnung verstossen hat.
2.5    Die Beschwerdegegnerin stützt sich bei ihrem Entscheid einzig auf die Verordnung über die Ausübung von Berufen in der Gesundheitspflege und stellt ausschliesslich auf deren Wortlaut ab. Die Verordnung zur Vergütung der Krankheitskosten in der EL wird gar nicht erwähnt. Dabei ist immerhin offen, wie die Verordnung über die Ausübung von Berufen in der Gesundheitspflege im Bereich der EL anwendbar ist. Man kann aber annehmen, dass das ELG voraussetzt, dass der Zahntechniker rechtmässig handelte. Aus der Verordnung zur Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten in der EL geht aber nicht hervor, dass die Beschwerdegegnerin berechtigt wäre, eine unrechtmässige Berufsausübung zu sanktionieren. Ebensowenig ist eine solche Kompetenz aus der Verordnung zur Ausübung von Berufen in der Gesundheitspflege ableitbar. Jedenfalls hat eine Anpassung der EL-Vergütungsverordnung über die Krankheits- und Behinderungskosten an die Verordnung über die Ausübung von Berufen der Gesundheitspflege durch den Verordnungsgeber und nicht durch die Beschwerdegegnerin zu erfolgen. Ausserdem kann man festhalten, dass eine Vergütung von Krankheitskosten immer zu Gunsten des EL-Bezügers oder der EL-Bezügerin ist und nicht direkt an einen Arzt oder Zahntechniker erfolgt, weil dieser nicht vertraglicher Leistungserbringer der Beschwerdegegnerin ist. Die Verfügung über die Vergütung solcher Kosten wird denn auch den EL-Bezügern und EL-Bezügerinnen eröffnet und nicht der behandelnden Medizinalperson. Für eine eigentliche Sanktion wegen unrechtmässiger Ausführung eines Zahnersatzes besteht hingegen keine gesetzliche Grundlage. Eine Verwarnung oder gar ein Entzug der Berufsausübungsbewilligung wegen Verletzung der Berufspflichten obliegt dem Gesundheitsrat (vgl. Art. 5. Abs. 1 lit. e i.V.m. Art. 48 des Gesundheitsgesetzes; sGS 311.1). Dementsprechend kann die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin nicht dafür bestrafen, dass sie ihre Zahnprothese einzig bei einem Zahntechniker ersetzen liess. Dafür lässt die Verordnung zur Vergütung von Krankheitskosten in der EL keinen Raum.
2.6    Die Beschwerdegegnerin führt aus, ohne zahnärztlichen Auftrag bestünde das Risiko von Folgekosten auf Grund mangelhafter Ausführung durch den Zahntechniker. Sinn und Zweck der Berufsausübungsbewilligungsverordnung ist es, die Gesundheit der Patienten zu schützen, indem nur Personen mit einer Berufsausübungsbewilligung die ihr bewilligten Arbeiten an den Patienten ausführen. Mit dem Verbot der Verrichtungen an Patienten durch den Zahntechniker soll verhindert werden, dass dieser beispielsweise eine Prothese so einpasst, dass danach weitere Arbeiten erforderlich werden, die bei einer erstmaligen Anpassung durch einen Zahnarzt oder eine Zahnärztin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit hätten verhindert werden können. Die EL-Durchführungs­stelle ist denn auch daran interessiert, dass sie solche Folgekosten nicht zu übernehmen hat, weshalb sie vorgängig einen Kostenvoranschlag verlangt, den sie von ihrem Vertrauenszahnarzt überprüfen lassen kann (vgl. Art. 4, Abs. 5 der betreffenden EL-Verordnung; vgl. auch WEL Rz 5038). Das richtige Verfahren hätte deshalb darin bestanden, dass die Beschwerdeführerin zuerst einen Zahnarzt aufgesucht hätte, der anschliessend die zahntechnischen Arbeiten für die Erstellung der Prothese an einen Zahntechniker delegiert hätte. Dann hätte die Beschwerdegegnerin die Kosten vollumfänglich übernehmen müssen, wenn die Behandlung einfach, wirtschaftlich und zweckmässig gewesen wäre. Unbestrittenermassen hat sich die Beschwerdeführerin nicht an dieses Vorgehen gehalten. Die Nichteinhaltung dieses Verfahrens darf indessen nicht zu einer Verwirkung des ansonsten entstandenen Anspruchs auf Ersatz der Behandlungskosten führen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 13. Juli 2005 i/S. M. [P 3/02] E. 5.2.4 in fine sowie der diesem Urteil vorangehende Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 15. November 2001 [EL 2000/67] E. 4c). Aus diesen Gründen erweist sich eine totale Ablehnung der Kostenübernahme als unverhältnismässig.
2.7    Dem öffentlichen Interesse des Gesundheitsschutzes kann vorliegend dadurch Rechnung getragen werden, indem die Arbeit des Zahntechnikers durch einen Zahnarzt nachträglich beurteilt wird. Dessen Namen muss in den Akten erkennbar sein. Gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin in ihrer Replik ist die alte Prothese noch vorhanden. Entsprechende Untersuchungen über die Qualität der Arbeit des Zahntechnikers sind noch nicht getätigt worden. Sodann sind nicht alle Tarifpositionen des Zahntechnikers nachvollziehbar, soweit sie nicht die labortechnische Arbeit betreffen. Dafür hat der Zahntechniker Erklärungen anzugeben. Diese Tarifpositionen einfach als "Phantasie-Positionen" zu bezeichnen, ist jedoch unangemessen. Eine Fachperson hat deshalb die vorliegende Versorgung zu überprüfen. Aufgabe der Beschwerdegegnerin bleibt, die Arbeit des Zahntechnikers auf ihre Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit zu prüfen. Wird die Qualität als gut beurteilt, steht einer Übernahme der ganzen Behandlung zum zahntechnischen Tarif nichts entgegen. Die Sache ist deshalb zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
2.8    Schliesslich bleibt anzufügen, dass die Regelung im Kanton Zürich nicht mit derjenigen im Kanton St. Gallen vergleichbar ist, weil die dortige gesetzliche Grundlage dem Zahntechniker beziehungsweise dem Zahnprothetiker das An- und Einpassen von Prothesen ohne vorgängigen Auftrag durch den Zahnarzt oder die Zahnärztin erlaubt (vgl. § 2 der Zahnprothetikverordnung des Kantons Zürich, LS 811.22).
3.
Auf Grund der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie materiell den Anspruch auf Krankheitskosten prüfe, indem sie einen in den Akten namentlich zu bezeichnenden Zahnarzt damit beauftrage, und danach neu verfüge. Praxisgemäss ist die Rückweisung zur ergänzenden Abklärung in Bezug auf den Anspruch auf Parteientschädigung als vollumfängliches Obsiegen zu qualifizieren, so dass ein Anspruch auf ungekürzte Entschädigung besteht (vgl. etwa ZAK 1987 S. 266 E. 5a). Die Parteientschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses (Art. 61 lit. g ATSG). Unter Berücksichtigung dieser Kriterien erscheint eine Entschädigung von Fr. 2‘500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen. Gerichtskosten sind keine zu erheben.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
entschieden:
1.       Die Beschwerde wird unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 26. Mai 2008 teilweise gutgeheissen und die Sache zu ergänzenden Abklärungen und Neuverfügung im Sinn der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.       Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.-- zu bezahlen.