sg_versicherungsgericht · KV-Z 2023/5 · 2025-03-13 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 13.03.2025
KV - Krankenversicherung

Die vom Kläger beigebrachten Berichte des behandelnden Psychiaters vermögen den Beweiswert des durchgeführten zertifizierten Arbeitsfähigkeitsassessments nicht zu schmälern. Dieses erweist sich als schlüssig (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 13. März 2025, KV-Z 2023/5).

Kanton St.Gallen
Gerichte
Versicherungsgericht
Abteilung I
Entscheid vom 13. März 2025
Besetzung Versicherungsrichterinnen Tanja Petrik-Haltiner (Vorsitz), Marie Löhrer
und Michaela Machleidt Lehmann; Gerichtsschreiberin Julia Dillier
Geschäftsnr. KV-Z 2023/5
Parteien A.___,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Christa Rempfler, Advokatur am
Falkenstein, Falkensteinstrasse 1, Postfach, 9016 St. Gallen,
gegen
H e ls an a Z u sa tzv e rs ic he run ge n A G,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
Beklagte,
vertreten durch Helsana Zusatzversicherungen AG Recht & Compliance,
Postfach, 8081 Zürich Helsana,
Gegenstand Forderung aus Krankentaggeldversicherung
1/12

Sachverhalt
A.
A.a A.___ (nachfolgend: Versicherter) arbeitete seit dem 25. Juni 1990 als Elektromonteur bei der
damaligen B.___ AG (nachfolgend: Arbeitgeberin) und war aufgrund dieser Anstellung bei der Helsana
Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Versicherung) krankentaggeldversichert (vgl. act. G7.1 B2).
Am 10. Juli 2019 übermittelte die Arbeitgeberin unter Beil age zweier ärztlicher Zeugnisse der
Psychiatrie C.___ der Versicherung eine Krankmeldung für den Versiche rten (act. G7.2 S. 1-3). Die
Versicherung eröffnete daraufhin u nter der Fallnummer 001_ einen Leistungsfall und erbrachte für
diesen für die Zeit vom 6. Juni 2019 bis 29. Februar 2020 nach Ablauf der 60 -tägigen Wartefrist
Taggelder (act. G7.2 S. 9 und G7.1 B5).
A.b Am 19. Februar 2020 reichte die Arbeitgeberin eine weitere Krankmeldung ein. Darin war
vermerkt, dass bereits ein Leistungsfall eröffnet w orden sei. Nun habe der Versicherte einen
Bandscheibenvorfall erlitten (act. G7.3.1). Dieser Arbeitsausfall wurde unte r der Fallnummer 002_
geführt (act. G7.3.3). Dr. med. D.___, Facharzt für Neurochirurgie, diagnostizierte beim Versicherten
ein akutes lumbovertebrogenes und lumboradikuläres Schmerzsyndrom bds. links betont bei medianer
paramedianer Diskushernie L4/L5 links und bei Spond ylarthrose L3/L4, L4/L5 und L5/S1, eine
Depression, Status nach stationärer Behandlung vom 6. Juni bis 2. Dezember 2019, einen Status nach
mikrochirurgischer Diskektomie L4/L5 links am 7. Februar 2020 und einen Status nach postoperativer
stationärer Rehabilitation vom 14. Februar bis 27. Februar 2020 (vgl. act. G7.3.33), und attestierte dem
Versicherten eine Arbeitsunfähigkeit von zunächst 100% ab dem 5. Februar 2020 (act. G7.3.4). Ab dem
5. Februar 2020 erbrachte die Versicherung unter dies em Leistungsfall Taggelder entsprechend den
attestierten Arbeitsunfähigkeiten, wobei die Arbeitsfähigkeit ab 12. Oktober 2020 70% betrug (act. G7.1
B5). Am 29. Februar 2022 hielt Dr. D.___ fest, dass es aus neurochirurgischer Sicht zurzeit nicht
möglich sei, dass der Versicherte seine bisherige T ätigkeit mehr als 70% wieder aufnehmen könne
(act. G7.3.61).
A.c Der Versicherte arbeitete weiterhin bei der Arbeitgeberin in einer angepassten Tätigkeit in einem
70%-Pensum (vgl. act. G7.3.72).
A.d Am 1. März 2022 teilte die Versicherung dem Versicherten mit, dass die maximale
Leistungsdauer 730 Tage betrage. Da er seit dem 5. Februar 2020 Leistungen aus der Kollektiv -
Taggeldversicherung unter dem Leistungsfall 002_ beziehe, ende damit der Anspruch am 28 .Mai 2022.
Ab dem 29. Mai 2022 sei er für das Leiden, das zu dieser Arbei tsunfähigkeit geführt habe, definitiv
ausgesteuert. Das bedeute, dass der Versicherungssc hutz aufgehoben sei und er für die aktuelle
Diagnose keine Taggelder mehr erhalte (act. G7.3.56).
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A.e Dr. E.___ diagnostizierte am 4. April 2022 beim Versicherten eine rezidivierende de pressive
Störung, gegenwärtig leichte bis mittelgradige Epis ode (ICD -10: F33.1), eine generalisierte
Angststörung (ICD -10: F41.1) sowie einen Tinnitus aurium (ICD -10: H93.1) und attestierte eine
Arbeitsunfähigkeit von 30% ab dem 23. März 2022 bis voraussichtlich zum 31. Mai 2022 (act. G7.2.34
und G7.2.36).
A.f Am 16. Juni 2022 wurde der Versicherte von Dr. med. F.___, Fachärztin für Orthopädische
Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, untersucht. Dr. F.___ hielt als Diagnosen eine
verminderte Belastbarkeit der Wirbelsäule bei bekan nten degenerativen Veränderungen der unteren
LWS, einen Status nach Operation bei S1 -Symptomatik links im Februar 2020, eine Hyposensibi lität
entsprechend dem Dermatom S1 und Ausfall ASR links, eine Fehlstatik der Wirbelsäule,
Haltungsinsuffizienz, mässig gut trainierte Rumpfmu skulatur, speziell ventral, sowie eine beidseits
verkürzte Ischiokruralmuskulatur fest. Sie führte aus, dass die vorgetragenen Beschwerden klinisch wie
auch radiologisch ihr Korrelat fänden. Das Training könnte im Hinblick auf die Stärkung der
Bauchmuskulatur, der Haltungskorrektur und der Dehnung der verkürzten Ischiokruralmuskulatur mit
Sicherheit optimiert werden. Die Belastbarkeit der Wirbelsäule sei indes reduziert. Auch in Zukunft
werde es immer wieder zu Schmerzexazerbationen komm en. In Gesamtsicht der allgemeinen, der
psychiatrischen und orthopädischen Anamnese sei die jetzt bestehende Teilarbeitsunfähigkeit von 30%
ausgewiesen, zumal der Versicherte berichtet habe, dass die Leistungsfähigkeit reduziert sei, da er
seine Arbeit häufiger kontrollieren müsse (act. G7.3.72).
A.g Im Auftrag der Versicherung erstattete Dr. med. G.___, Fachärztin für Psychiatrie und
Psychotherapie sowie für Allgemeinmedizin, am 20. Juni 2022 eine ärztliche Zweitmeinung in der
Fachdisziplin Psychiatrie. In ihrer Beurteilung gel angte sie zum Schluss, dass keine psychiatrischen
Leiden mehr vorlägen, die einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit hätten (act. G7.2.44).
A.h Mit Entscheid vom 11. Juli 2022 teilte die Versicherung dem Versicherten mit, dass er ab dem
29. Mai 2022 keine Taggelder mehr erhalte. Für das Rück enleiden sei er noch bis zum 28. Mai 2022
versichert. Danach habe er die maximale Leistungsda uer erreicht (act. G7.3.75). Gemäss der
Beurteilung von Dr. G.___ lägen keine psychiatrischen Gründe vor, aufgrund welc her die bisherige
Tätigkeit nicht umsetzbar sei. Der Versicherte könn e somit in seiner angestammten Tätigkeit ab dem
29. Mai 2022 eine 70%ige Arbeitsleistung erbringen (act. G7.3.78).
A.i Mit E -Mail vom 14. November 2022 erklärte der Versicherte, vertreten d urch die Protekta
Rechtsschutz-Versicherung AG, unter Beilage eines Arztberichts von Dr. E.___, datiert vom 4. Oktober
2022, dass er in der Zeit vom 1. März 2021 bis 22. März 2022 nicht aufgrund von psychischen
Beschwerden arbeitsunfähig gewesen sei. Es sei dami t ein neuer Leistungsfall zu eröffnen
(act. G7.2.47).
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A.j In der Stellungnahme vom 15. Dezember 2022 führte Dr. G.___ aus, dass der Versicherte seit
dem 17. Mai 2019 in Behandlung bei Dr. E.___ stehe. Diese Behandlung für diesen Krankheitsfall sei
bis heute wegen desselben Leidens durchgeführt word en. Es handle sich somit um das bereits im
Rahmen des Assessments vom 20. Juni 2022 abgeklärte Leiden, d.h. den ursprüngliche n
Krankheitsfall. Neue me dizinische Erkenntnisse oder Sachverhalte seien nic ht vorgelegt worden
(act. G7.2.50).
A.k Am 15. Dezember 2022 teilte die Versicherung dem Versicher ten mit, dass sie an ihrem
Entscheid vom 11. Juli 2022 festhalte. Die maximale Leistungsdauer sei für das Rückenleiden
ausgeschöpft und für das psychiatrische Leiden werde kein neuer Leistungsfall eröffnet. Grund dafür
sei, dass aufgrund der durchgehenden psychiatrische n Behandlung bei Dr. E.___ ein Rückfall auf
Fallnummer 0044.00768.19.6 habe eröffnet werden können (act. G7.2.48).
A.l Dagegen wendete der Versicherte, nunmehr vertreten durch Rechtsanwältin Christa Rempfler,
mit Schreiben vom 15. Februar 2023 ein, es ergebe sich aus den Akten, das s bei Eintritt des
Leistungsfalls Rückenleiden am 5. Februar 2020 bereits ein Leistungsfall a us psychischen Gründen
pendent gewesen sei. Der erste Leistungsfall habe d as psychische Leiden betroffen. Die erste
Arbeitsunfähigkeit aus somatischer Sicht sei ab dem 5. Februar 2020 attestiert worden. Eine psychische
Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 30% habe sich erst ab dem 23. März 2022 wieder ergeben. Somit
sei er aus psychiatrischer Sicht vom 29. Februar 2020 bis 23. März 2022 voll arbeitsfähig gewesen.
Insofern handle es sich bei der psychiatrischen Erkrankung eindeutig um einen Rückfall im Sinne von
Art. 18.3 AVB. Danach gelte als neuer Leistungsfall, wen n die versicherte Person wegen erneutem
Auftreten einer Krankheit während mindestens 365 au feinanderfolgender Tage nicht arbeitsunfähig
gewesen sei. Gemäss Bericht von Dr. E.___ treffe dies vorliegend zu. Die erneute psychische
Arbeitsunfähigkeit von 30% sei als neuer Leistungsafll zu betrachten und löse eine neue Leistungsdaue r
zur Ausrichtung der Taggelder aus (act. G7.3.80).
A.m Mit E-Mail vom 21. Februar 2023 verwies die Versicherung den Versicher ten auf ihr Schreiben
vom 15. Dezember 2022, wonach sie auf weitere Einwände nicht mehr eintrete (act. G7.3.81).
B.
B.a Mit Eingabe vom 11. September 2023 erhebt der Versicherte (nachfolgend: Kläger), vertreten
durch Rechtsanwältin Christina Rempfler, gegen die Versicherung (nachfolgend: Beklagte) Klage. Er
beantragt, die Beklagte sei unter Nachklagevorbehalt zu verpflichten, dem Kläger rückwirkend ab dem
29. Mai 2022 die bis zur Einreichung der vorliegenden Klage geschuldete Krankentaggelder in der Höhe
von Fr. 31'208 samt Zins zu 5% seit 29. Mai 2022 zu bezahlen; alles unter voller Kosten - und
Entschädigungsfolgen zuzüglich Mehrwertsteuer zu Lasten der Beklagten.
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B.b Mit Klageantwort vom 15. Dezember 2023 beantragt die Beklagte innert erstrec kter Frist die
Abweisung der Klage unter Entschädigungsfolgen zu Lasten des Klägers (act. G7).
B.c Mit Replik vom 2. Mai 2024 hält der Kläger unverändert an seinem Rech tsbegehren fest
(act. G14).
B.d Mit Duplik vom 27. August 2024 hält die Beklagte ebenfalls an ihren Anträgen fest (act. G20).
B.e Am 26. September 2024 reicht Rechtsanwältin Christa Rempfl er eine Kostennote über
Fr. 8'180.70 ein (act. G22.2).
B.f Mit Eingabe vom 14. Oktober 2024 hält die Beklagte an ihrem Antrag bezü glich Kosten- und
Entschädigungsfolgen zu Lasten des Klägers fest. Fa lls dem Kläger wider Erwarten eine
Parteientschädigung zugesprochen werden sollte, sei diese aus folgenden Gründen z u kürzen: Das
Gericht spreche die Parteientschädigung nach den ka ntonalen Tarifen zu. Bei einem Streitwert von
Fr. 31'208.00 würde ein Honorar von Fr. 6'308.72 resultieren. Die Honorarnote wäre schon aus diesem
Grund entsprechend zu kürzen. Schliesslich sei dara uf hinzuweisen, dass vorprozessuale und
aussergerichtlich entstandene Vertretungskosten nicht zu entschädigen seien. Der Kläger mache für
den Zeitraum vom 9. September 2022 bis 6. Juli 2023 diverse vorprozessuale Kosten geltend
(act. G23).
Auf den detaillierten Inhalt der Rechtsschriften so wie der eingereichten Unterlagen wird, sofern
entscheidrelevant, nachfolgend eingegangen.
Erwägungen
1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur sozialen
Krankenversicherung. Derartige Zusatzversich erungen unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 des
Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soz iale Krankenversicherung
(Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832. 12) dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz [VVG; SR 221.229.1]). Streitigkeiten aus solchen
Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (vgl. a nstelle vieler BGE 133 III 439 E. 2.1; Urteil des
Bundesgerichts vom 12. Dezember 2023, 4A_183/2023, E. 1.1), weshalb sich das Verfahren nach der
Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) richtet (Art. 1 lit. a ZPO).
1.2 Das Versicherungs gericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG -ZPO; sG S 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der
Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten
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aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversic herung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Damit ist vor liegend die Voraussetzung der sachlichen
Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten sich insbesondere nach der vorlie gend
gültigen Versicherungspolice und den allgemeinen Ve rsicherungsbedingungen (AVB) der Beklagten,
Ausgabe Mai 2021 (siehe dazu act. G7.1 B2). Gemäss Ziff. 42 AVB anerkennt die Beklagte für
Streitigkeiten aus Versicherungsvertrag als Gericht sstand den schweizerischen Wohnsitz der
versicherten Person bzw. der Anspruchsberechtigten (act. G7.1 B1 S. 17). Mit dem Wohnort des
Klägers in St. Gallen ist die örtliche Zuständigkeit des Versicher ungsgerichts des Kantons St. Gallen
gegeben.
1.4 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht mus s kein Schlichtungsverfahren gemäss
Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III 558 E. 4.6).
1.5 Auf die Klage ist somit - mit nachfolgender Einschränkung - einzutreten.
Ob eine Teilklage erhoben wurde bzw. wie weit die R echtskraft eines über eine Klage ergangenen
Urteils reicht, hängt von den gestellten Rechtsbege hren ab sowie vom Lebenssachverhalt, auf den
diese gestützt werden. Nicht ausschlaggebend ist in sofern, ob das Vorliegen einer Teilklage im
Erstprozess gerichtlich "anerkannt" oder vom Gerich t auch nur zur Kenntnis genommen wurde. Zur
Klarstellung - insbesondere auch, dass hinsichtlich des nicht eingeklagten Teils kein impliziter Verzicht
vorliegt - kann es für die klagende Partei zwar durchaus ratsa m sein, in ihren Rechtsschriften etwa
mittels eines Nachklagevorbehalts auf das Vorliegen einer Teilklage hinzuweisen. Nimmt das Gericht
von einem solchen Nachklagevorbehalt nicht förmlich Vormerk, entsteht der klagenden Partei dadurch
aber weder in diesem noch in einem allfälligen späteren Prozess ein Nachteil. Entsprechend fehlt es ihr
an einem schutzwürdigen Interesse, die Vormerknahme mittels Rechtsbegehrens vom Gericht zu
verlangen oder eine verweigerte Vormerknahme mit einem Rechtsmittel anfechten zu können. Auf das
entsprechende Rechtsbegehren («unter Nachklagevorbe halt») ist daher nicht einzutreten (vgl. Urteil
des Bundesgerichts vom 22. Januar 2018, 4A_427/2017, E. 1.2).
2.
2.1 Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten a us
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert
das vereinfachte Verfahren. Bei der im vereinfachten Verfahren geltenden Unt ersuchungsmaxime
(Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO) handelt es sich um eine sog. "soziale" Untersuchungsmaxime, die vor allem
zum Ausgleich eines Machtgefälles zwischen den Part eien oder ungleichen juristischen Kenntnissen
geschaffen wurde. Sie ändert nichts daran, dass die Parteien die Verantwortung für die
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Sachverhaltsermittlung tragen. Die Parteien sind ni cht davon befreit, bei der Feststellung des
entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirke n und die allenfalls zu erhebenden Beweise zu
bezeichnen. Das Gericht hat sich nur über die Volls tändigkeit der Behauptungen und Beweise zu
versichern, wenn diesbezüglich ernsthafte Zweifel bestehen. Wenn die Parteien – wie im vorliegenden
Verfahren – rechtlich vertreten sind, soll und muss sich das Gericht Zurü ckhaltung auferlegen wie im
ordentlichen Zivilprozess. Die soziale Untersuchung smaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das
Beweisverfahren beliebig auszudehnen und alle möglcihen Beweise abzunehmen. Das Gericht ist auch
nicht verpflichtet, die Akten von sich aus zu durchforsten, um abzuklären, was sich daraus zu Gunsten
der Partei, die das Beweismittel eingereicht hat, herleiten liesse (Urteil des Bundesgerichts vom 6. April
2021, 4A_19/2021, E. 5.1 mit Hinweisen). Von sich aus kann das Gericht Beweis abnehmen, wenn sich
aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mi t einem Beweismittel eine entscheidrelevante
Tatsache bewiesen werden könnte, aber kein entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (FRANZ
HASENBÖHLER, in: Thomas Sutter -Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [ Hrsg.], ZPO
Kommentar, 3. Auflage 2016, Art. 153 N 5 ff.; BERND HAUCK, in: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33). Im
Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswü rdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der
Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abst rakten Regeln nach seiner eigenen Über -
zeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei
bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung festzulegen
(vgl. HASENBÖHLER, a.a.O., Art. 157 N 14 ff.).
2.2 Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210 ) hat, wo es das Gesetz nicht
anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr
Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden
Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden
oder rechtshindernden Tatsachen bei derjenigen Part ei liegt, die den Untergang des Anspruchs
behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Der Eintritt des Versicherungsfalls
ist nach diesen Grundsätzen vom Anspruchsberechtigt en zu beweisen (BGE 141 III 241 E. 3.1).
Diesbezüglich gilt das ordentliche Beweismass der v ollen Überzeugung. Demnach ist der Beweis
erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung
überzeugt ist. Es genügt, wenn am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr
bestehen oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen (BGE 148 III 105).
2.3 Seit 1. Januar 2025 gelten private Gutachten der Parteien als Urkunden (Art. 177 ZPO) und damit
als Beweismittel nach Art. 168 Abs. 1 lit .b ZPO. Die Bestimmung findet gemäss Übergangsbestimmung
von Art. 407f ZPO auch auf Verfahren Anwendung, die bei ihre m Inkrafttreten rechtshängig sind
(entsprechend dem allgemeinen Grundsatz, dass proze ssrechtliche Änderungen umgehend in Kraft
treten). Bewiesen werden müssen nur Tatsachenbehauptungen, die ausdrücklich bestritten sind.
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Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen
damit bestritten werden. Erforderlich ist eine klar e Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer
bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung in frage gestellt wird. Das Bundesgericht geht
davon aus, dass ein (begründetes) Arztzeugnis– ausgehend vom Beweismass der vollen Überzeugung
– im Grundsatz den Nachweis einer Arbeitsunfähigkeit zu erbringen vermag (vgl. den Entscheid des
Versicherungsgerichts vom 15. Februar 2024, KV-Z 2022/11, E. 4.4 mit Hinweis auf BGE 148 III 105
E. 3.3.1). Nach der Lehre beweisen Arztzeugnisse grundsätzlich nur, dass die Erklärung von der
ausstellenden Person abgegeben wurde. Aufgrund des Fachwissens der ausstellenden Person sowie
der strafrechtlichen Sanktion kann zunächst von der Richtigkeit eines Arztzeug nisses ausgegangen
werden. Der Beweiswert kann jedoch durch irgendwelc he Beweismittel und Umstände erschüttert
werden, wenn beispielsweise der Arzt den Patienten nicht untersucht und ausschliesslich auf dessen
Aussagen abgestellt hat oder bei widersprüchlichem Verhalten des Patienten wä hrend bescheinigter
Arbeitsunfähigkeit. Bei Erschütterung des Beweiswertes kann das Gericht vom Arzt einen schriftlichen
Bericht einholen oder ihn als Zeugen einvernehmen ( vgl. ANNETTE DOLGE, in: Karl Spühler/Luca
Tenchio/Dominik Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 3.
Auflage 2017, N 13 zu Art. 177 mit Hinweisen).
2.4 Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme des bis 31. Dezember 2021 gültigen
Art. 87 VVG, der das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder
Krankenversicherung normierte, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Gemäss Art.
100 Abs. 1 VVG finden auf den Versicherungsvertrag subsidiär die Bestimmungen des
Obligationenrechtes (OR; SR 220) Anwendung. Demnach sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen
der Parteien, insbesondere die AVB der Beklagten massgebend (vgl. auch Art. 19 Abs. 1 OR).
3.
3.1 Der Kläger ist über sein Arbeitsverhältnis bei der Beklagten krankentaggeldversichert und fordert
Taggelder von Fr. 31'208.00 für den Zeitraum vom 29. Mai 2022 bis 11. September 2023 wegen einer
depressiven Störung, gegenwärtig leichte bis mittegl radige Episode, einer generalisierten Angststörung
sowie einem Tinnitus aurium. Bis zum 28 .Mai 2022 erhielt er u.a. wegen einer Diskushernie L4/L5 links
für insgesamt 730 Tage Taggelder. Davor bezog er wegen einer rezidivierenden depressiven Störung,
gegenwärtig mittelgradige depressive Episode und einer generalsiierten Angststörung vom 6. Juni 2019
bis 29. Februar 2020 Taggelder (vgl. act. G7.2.17).
3.2 Der Kläger stützt sich in medizinischer Hinsicht zunächst auf das ärztliche Zeugnis von Dr. E.___
vom 26. April 2022. Darin ist vermerkt, dass sich Ersterer seit dem 17. Mai 2019 in psychiatrisch -
psychotherapeutischer Behandlung befinde. Ab dem 23 . März 2022 sei er zu 30% arbeitsunfähig
(act. G7.2.36).
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3.3 Im Bericht vom 4. April 2022 stellte der Behandler die Diagnosen eine r rezidivierenden
depressiven Störung, gegenwärtig leichte bis mittel gradige Episode (ICD -10: F33.1), einer
generalisierten Angststörung (ICD-10: F41.1) sowie eines Tinnitus aurium (ICD -10: H93.1). Er führte
aus, psychopathologisch präsentiere sich der Kläger wach, bewusstseinsklar, zu allen Qualitäten
orientiert. Die Konzentration und Merkfähigkeit, wi e auch das Gedächtnis und die Auffassung seien
leicht beeinträchtigt. Im formalen Denken sei er auf Sorgen um seine Gesundheit, Arbeit und Z ukunft
eingeengt. Es bestünden keine Hinweise auf Wahn, Si nnestäuschungen oder Ich -Störungen. Auch
keine Zwänge seien auszumachen. Affektiv präsentier e sich der Kläger leicht dysphorisch und
ängstlich, bei genügender Schwingungsfähigkeit. Mim ik, Gestik und Antrieb seien unauffällig.
Psychomotorisch sei er zeitweise unruhig. Keine Hinweise für selbst- und fremdgefährdendes Verhalten
(act. G7.2.34).
3.4 Zur Abklärung des Gesundheitszustands des Klägers h olte die Beklagte bei Dr. G.___ eine
Expertise im Sinne von Art. 23.3 Abs. 2 AVB ein. Im Untersuchungsbericht vom 20. Juni 2022 hielt Dr.
G.___ fest, der Kläger sei zu allen Qualitäten orientiert gewesen. Den Blickkontakt habe er während
der Exploration aktiv aufrechterhalten können. DieG rundstimmung sei ausgeglichen und adäquat, aber
auch ernst gewesen, als er über seine damaligen Ehe probleme und die nachfolgende Scheidung
berichtet habe. Er habe dennoch ruhig und entspannt gewirkt. Er habe sich im spontanen Kontaktver-
halten aufgeschlossen, gut zugänglich, kommunikativ und sehr mitteilsam gezeigt. Teilweise habe er
sehr ausschweifend berichtet, sodass wiederholt auf das Thema habe gelenkt werden müssen. D ie
Gestik und Mimik hätten lebendig gewirkt. Dem rasch en Explorationsstil habe der Kläger problemlos
folgen können. Die Beantwortung der Fragen sei aktiv und spontan erfolgt. Der Gesprächsverlauf habe
sich flüssig gestaltet. Bei der Kommunikation und d en interpersonellen Aktionen hätten keine
Auffälligkeiten vorgelegen. Es hätten keine Anhalts punkte für Konzentrations - und
Aufmerksamkeitsstörungen vorgelegen. Der Kläger habe sich während der gesamten Gesprächsdauer
problemlos und gut konzentrieren können. Es seien a uch keine Anhaltspunkte für Kurz - oder
Langzeitgedächtnisstörungen erkennbar gewesen. Eine Vergesslichkeit sowie eine Zeitgitterstörung
hätten klinisch nicht vorgelegen. Eine Erschöpfungst endenz oder Müdigkeit im Rahmen der
Begutachtung sei nicht feststellbar gewesen. Der Kl äger habe allerdings gelegentlich Erschöpfung
beklagt. Das formale Denken sei systematisch und ge ordnet und das inhaltliche Denken
situationsadäquat gewesen. Depressionstypische Denk inhalte seien nicht beklagt worden. Es seien
keine Hinweise für Wahn, paranoide Denkinhalte, psyc hotisches Erleben, Ich -Störungen oder
dergleichen auszumachen gewesen. Ein Interessensver lust, welcher alle Belange des alltäglichen
Lebens betreffen würden, sei nicht festgestellt wor den. Es seien keine Einschränkungen im Sozialen
und Integrationsniveau festgestellt worden. Die Fre udfähigkeit sei vorhanden gewesen. Die
Schwingungsfähigkeit habe sich beim Kläger normgerecht gezeigt. Der psychomotorische Antrieb sei
unauffällig gewesen. Keine depressionstypischen Schlafstörungen seien auszumachen gewesen. Der
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Kläger habe jedoch eine subjektive Beeinträchtigung des Schlafs angegeben. Es hätten keine
Anhaltspunkte für Zwänge, Phobien oder spezifische Ängste vorgelegen. Suizidalität und Gedanken an
Lebensüberdruss seien nicht auszumachen gewesen. Im Rahmen der Exploration hätten sich keinerlei
Hinweise für eine floride Depression gemäss ICD-Kriterien gefunden. Aus psychiatrischer Sicht seien
bei der Symptomschilderung keine Hinweise für eine andere, eigenständige psychiatrische Störung
gefunden worden. Das gelebte Aktivitätsniveau, die berufliche Tätigkeit und das Leistungsniveau seien
mit einer krankheitswertigen Depression nicht vereinbar. Die Bandbreite der gelebten Affekte spreche
weiterhin gegen ein depressives Leiden. Eine generalisierte Angststörung sei sodann eher ein mildes
Störungsbild, welches sich allgemein recht häufig in der Bevölkerung finde und in den meisten Fällen
keiner fachärztlichen Behandlung bedürfe. Zum heutigen Zeitpunkt seien jedoch auch nicht die ICD-10
Kriterien für diese Diagnose erfüllt gewesen (act. G7.2.44 S. 5 f.).
3.5 Dr. G.___ nahm eine ausführliche Untersuchung des Klägers vor . Sie hatte Kenntnis von den
relevanten medizinischen Berichten, befragte den Käl ger eingehend zu seinen Beschwerden sowie den
Lebensumständen und erhob die Befunde regelrecht. E ntgegen der Ansicht des Klägers begründete
Dr. G.___ die abweichende Einschätzung nachvollziehbar und dahingehend, dass bei der Attestierung
der Arbeitsunfähigkeit von Dr. E.___ krankheitsfremde Gründe miteinbezogen worden seien
(act. G7.2.44). Sodann geht die Kritik des K lägers, wonach Dr. G.___ sich nicht zum
lumbovertebrogenen und lumboradikulären Schmerzsynd rom geäussert habe (act. G14 Rz. 6), fehl:
Zum einen handelt es sich dabei nicht um eine Diagnose aus ihrem Fachbereich, diesbezüglich wurde
vielmehr ein orthopädischer Untersuchungsbericht am 16. Juni 2022 erstellt (vgl. vorne Sachverhalt lit.
A.f), zum anderen hat der den Kläger behandelnde Psychiater diese Diagnose ebenso wenig erwähnt.
Ohnehin ist anzumerken, dass Dr. D.___ bereits am 22. Januar 2021 die Diagnose eines
lumbovertebrogenen und lumboradikulären Schmerzsynd rom gestellt hatte und der Kläger
insbesondere wegen dieser Diagnose Taggelder erhalt en und die entsprechende, gemäss Police
vereinbarte maximale Leistungsdauer von 730 Tagen pro Fall bereits ausgeschöpft hat. Inwiefern der
Kläger nun daraus etwas zu seinen Gunsten ableiten kann, erschliesst sich nicht. Jedenfalls gelingt es
ihm damit nicht, Zweifel am Untersuchungsbericht zu wecken.
3.6 Hinsichtlich des Beweiswertes dieses Berichts bleib t festzuhalten, dass private Gutachten der
Parteien seit dem 1. Januar 2025 als Urkunden gelten (Art. 177 ZPO i.V.m. Art. 407f ZPO) und damit
grundsätzlich die Qualität eines Beweismittels i.S.v. Art. 168 Abs. 1 lit. b ZPO aufweisen. Entgegen den
Ausführungen des Klägers beruht die Tatsache, wonac h Hausärzte bzw. behandelnde Fachärzte im
Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten
aussagen sodann auf der allgemeinen Lebenserfahrung, die nicht vom anwendbaren Prozessrecht
abhängig ist. Im zivilprozessualen Bereich ist ihr bei der Beweiswürdigung, entsprechend den
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Umständen des konkreten Falls, somit ebenfalls Rechnung zu tragen (Urteil des Bundesgerichts vom
23. März 2017, 4A_571/2016, E. 4.2).
3.7 Soweit sich der Kläger darauf beruft, dass es sich beim psychiatrischen Bericht von Dr. G.___
um eine von der Beklagten in Auftrag gegebene Beurteilung handle und solchen Beurteilungen bereits
bei relativ geringen Zweifeln der Beweiswert abgesprochen werden müsse (act. G1 Rz. 15), gelingt es
ihm nicht, solche Zweifel unter Verweis auf die Arz tberichte von Dr. E.___ zu benennen. Dr. E.___
wiederholte in seinem Bericht vom 4 .Oktober 2022 seine bereits am 4 .April 2022 gestellten Diagnosen,
ohne sich zum Bericht von Dr. G.___ zu äussern, obwohl sich eine Auseinandersetzung mit diesem
Bericht aufgrund der anderslautenden Einschätzung aufgedrängt hätte. Die abweichende Beurteilung
erfolgte sodann ohne jede erkennbare objektive Konsistenz- und Ressourcenprüfung. Es fehlt an einer
kritischen Würdigung der Selbsteinschätzung des Klägers bzw. von dessen Leidensangaben.
3.8 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das von der Beklagten in Auftrag gegebene zertifizierte
Arbeitsfähigkeitsassessment (ZAFAS) gestützt auf ei ne klinische Untersuchung und in Kenntnis der
Aktenlage erstellt wurde und sich als umfassend, schlüssig und widerspruchsfrei erweist, womit auf die
darin gezogenen Schlüsse betreffend Arbeitsfähigkeit des Klägers abzustellen ist. Die vom Kläger ins
Recht geführten Arztberichte sind nicht geeignet, den Untersuchungsbericht in Frage zu stellen, zumal
der Behandler diesen gänzlich unkommentiert lässt. Vor diesem Hintergrund kann offenbleiben, ob es
sich vorliegend um einen Rückfall im Sinne von Art. 18.3 AVB handelt oder doch Art. 18.5 AVB zu
Anwendung gelangt wäre. Zu erwähnen ist lediglich, dass Dr. E.___ sich nicht dazu äussert, weshalb
beim Kläger ab 1. März 2020 bis 22. März 2022 trotz fortbestehender Diagnosen und unver änderter
Medikation aus psychiatrischer Sicht keine Arbeitsu nfähigkeit bestanden haben soll und ab 23. März
2022 wieder eine solche von 30 % (act. G72.37 S. 6). Bei dieser Ausgangslage kann sodann in
antizipierter Beweiswürdigung auf die seitens der B eklagten beantragten Befragungen der
behandelnden Ärzte als Zeugen verzichtet werden.
4.
4.1 Nach dem Gesagten ist die Klage abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
4.2 Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt.
Prozesskosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und die Parteientschädigung
(lit. b).
4.3 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 114 lit. e ZPO).
4.4 Der unterliegende Kläger hat ausgangsgemäss keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung
(Art. 106 Abs. 1 ZPO). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts hat im B ereich der
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Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicheru ng der obsiegende Versicherungsträger
Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen externen Anwalt bzw. durch eine externe
Anwältin vertreten ist (Urteil des Bundesgerichts vom 17. November 2010, 4A_194/2010, E. 2.2.1, nicht
publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bundesger ichts vom 9. Januar 2001, 5C.244/2000, E. 5 mit
Hinweisen). Dies ist vorliegend nicht der Fall, wes halb die Beklagte keinen Anspruch auf eine
Parteientschädigung hat.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements über Organisation und
Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR; sGS 941.114)
1.
Die Klage wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
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