sg_versicherungsgericht · UV 2009/58 · 2010-08-25 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 25.08.2010
UV - Unfallversicherung

Art. 6 UVG, Art. 17 Abs. 1 ATSG. Einstellung der Leistungen nach banalem Unfall bei vorbestehenden Schädigungen des rechten Handgelenks. Rückweisung zu weiteren Abklärungen, da trotz einer vom Kreisarztbericht abweichenden, nachvollziehbaren ärztlichen Beurteilung der medizinische Dienst nicht mehr zur Stellungnahme dazu eingeladen wurde. Auch über die Frage der Rentenrevision infolge einer Beschwerdezunahme in beiden Handgelenken ist nach weiteren Abklärungen nochmals zu verfügen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. August 2010, UV 2009/58).

Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Lisbeth Mattle Frei und Versicherungsrichter Martin Rutishauser; Gerichtsschreiberin Jeannine Bodmer
Entscheid vom 25. August 2010
in Sachen
B.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Willi Füchslin, Zürcherstrasse 49, Postfach 644, 8853 Lachen SZ,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a   Der 1962 geborene B.___ war als Akkordmaurer bei der A.___ tätig und dadurch bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 29. September 2002 von einem Vordach stürzte und sich mehrfragmentäre distale Radiusfrakturen mit intraartikulärer Beteiligung und Abriss des Processus styloideus beidseits zuzog (Suva-act. 14.1/1, 14.1/6). Für die verbliebenen Beeinträchtigungen aus diesem Unfall richtete die Suva dem Versicherten ab 1. November 2003 eine Invalidenrente auf Grund eines Erwerbsunfähigkeitsgrads von 25% sowie für die Integritätseinbusse im Bereich des linken Handgelenks eine Integritätsentschädigung von 10% aus (Suva-act. 14.1/61). Diese Leistungsansprüche wurden mit Entscheid vom 20. Januar 2007 vom Bundesgericht vollumfänglich bestätigt (Suva-act. 14.1/114).
A.b   Am 29. Januar 2007 schlug der Versicherte das rechte Handgelenk an einem Winkeleisen an (Suva-act. 14.2/1), woraufhin starke Schmerzen sowie eine leichte Schwellung auftraten. Der am 27. März 2007 aufgesuchte Dr. med. C.___, Chirurgie Spez. Arzt FMH, konnte radiologisch keine frische Fraktur feststellen, dokumentierte jedoch eine posttraumatische Arthrose. Er attestierte dem Versicherten ab 25. März 2007 eine volle Arbeitsunfähigkeit bis auf Weiteres (Suva-act. 14.2/2).
A.c   Anlässlich der Untersuchung vom 9. August 2007 hielt Kreisarzt Dr. med. D.___ im gleichentags erstellten Bericht fest, dass das Unfallereignis von Januar 2007 im Rahmen einer temporären Verschlimmerung der vorbestehenden Handgelenksproblematik zu sehen sei, welche nun fünfeinhalb Monate nach dem Anschlagen abgeheilt sein sollte. Im Vergleich zur Befundaufnahme des Jahres 2003 fehle eine wesentliche Progredienz. Das damals erhobene Zumutbarkeitsprofil sei weiterhin anwendbar (Suva-act. 14.2/4).
A.d   Mit Verfügung vom 15. August 2007 stellte die Suva ihre Leistungen (Taggelder und Heilbehandlung) per 31. August 2007 ein und hielt fest, dass der Versicherte im Rahmen seiner 25%-Rente für eine leichte bis mittelschwere Erwerbstätigkeit wieder voll arbeitsfähig sei (Suva-act. 6).
B.
B.a   Dr. med. E.___, Chirurgie FMH, spez. Handchirurgie, Praxis für Hand- und Mikrochirurgie sowie Chirurgie der peripheren Nerven, beurteilte den Zustand der beiden Handgelenke mit Bericht vom 19. September 2007 (Suva-act. 14.2/20). Am 28. Januar 2008 wurde der Versicherte von Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Neurologie, untersucht, welcher aus neurologischer Sicht normale Befunde festhielt (Suva-act. 14.2/23).
B.b   Die gegen die Verfügung vom 15. August 2007 erhobene Einsprache wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 23. April 2009 ab (Suva-act. 14.2/27).
C.
C.a   Gegen diesen Entscheid richtet sich die von Rechtsanwalt lic. iur. Willi Füchslin, Lachen, für den Versicherten erhobene Beschwerde vom 22. Mai 2009. Der Rechtsvertreter beantragt die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 23. April 2009 sowie die Zusprache der gesetzlichen Leistungen über den 31. August 2007 hinaus, insbesondere eine Invalidenrente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von mindestens 63% sowie zusätzlich zur bereits ausgerichteten Entschädigung eine Integritätsentschädigung auf Grund einer Integritätseinbusse von mindestens 10%. Eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Zudem sei dem Beschwerdeführer die unentgeltliche Rechtsvertretung in der Person des Unterzeichneten zu gewähren; unter Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
C.b   Am 17. Juni 2009 sistierte das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen das Verfahren auf Antrag der Beschwerdegegnerin bis zum Vorliegen von bereits durch die IV-Stelle in Auftrag gegebenen beruflichen Abklärungen (act. G 6, 7) und hob die Sistierung am 6. November 2009, nach Eingang des Schlussberichts des BEFAS vom 1. Juli 2009 (act. G 10, Suva-act. 14.1/130) sowie des Abklärungsberichts des Werk- und Technologiezentrums Linthgebiet (WTL), Jona, vom 1. Oktober 2009 (act. G 12.1), auf (act. G 13).
C.c   Unterdessen bewilligte der Präsident des Versicherungsgerichts am 7. Juli 2009 das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Rechtsverbeiständung durch seinen Rechtsanwalt (Suva-act. G 9).
C.d   In der Beschwerdeantwort vom 26. November 2009 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Insbesondere hätten die medizinischen und arbeitsbezogenen BEFAS-Abklärungen vom 11. Mai bis 8. Juni 2009 ergeben, dass der Beschwerdeführer auch nach dem Unfall 2007 in einer leidensangepassten Tätigkeit weiterhin ganztägig voll einsatz- und arbeitsfähig sei.
C.e   Mit Replik vom 10. Dezember 2009 (act. G 16) hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest. Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung einer Duplik.
C.f    Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
1.1    Nach der Rechtsprechung stellt das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung einer Streitsache auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 23. April 2009) eingetretenen Sachverhalt ab (BGE 129 V 4 E. 1.2 und 129 V 169 E. 1, je mit Hinweis). Berichte, welche nach diesem Zeitpunkt datieren, sind zu berücksichtigen, sofern sie Rückschlüsse in Bezug auf die im Zeitpunkt der Leistungseinstellung bestehende Situation erlauben (BGE 121 V 366 E. 1b, 99 V 102, je mit Hinweisen). Soweit Berichte jedoch über nachträgliche Veränderungen als Folge einer Operation oder weiterer medizinischer Behandlungen eingereicht wurden, ist im vorliegenden Beschwerdeverfahren nicht auf sie abzustellen. Demgegenüber könnten sie allenfalls zu einer Revision Anlass geben. Folglich ist der Bericht von Dr. E.___ vom 20. Oktober 2009 (act. G 12.2) in Bezug auf das Hyperflexionstrauma des linken Handgelenks vom 13. August 2009 im vorliegenden Verfahren nicht zu berücksichtigen.
1.2    In der dem angefochtenen Entscheid zugrunde liegenden Verfügung vom 15. August 2007 wird der mögliche Streitgegenstand - entgegen den Vorbringen der Beschwerdegegnerin - nicht nur auf die Prüfung der Frage begrenzt, ob die nach dem Ereignis vom 29. Januar 2007 geltend gemachte Beschwerdezunahme der rechten Hand die Beschwerdegegnerin über den Einstellungszeitpunkt vom 31. August 2007 hinaus zu Leistungen verpflichtet, sondern auch auf diejenige, ob die gemäss Rückfallmeldung vom 24. April 2007 geklagte Zunahme der Einschränkungen in beiden Handgelenken zu einer Rentenerhöhung und Neubemessung der Integritätsentschädigung führt (vgl. BGE 125 V 413). Dies ergibt sich aus der Tatsache, dass die Veränderungen im Bereich des linken Handgelenks bereits in der Verfügung vom 15. August 2007 abgehandelt und eine Anpassung des Integritätsschadens verneint wurde, aber auch daraus, dass der Beschwerdeführer zuvor schon durch Kreisarzt Dr. D.___ sowohl hinsichtlich der Folgen des neuen Unfalls als auch in Bezug auf allfällige gesundheitliche Veränderungen auf Grund des ersten Unfalls untersucht und beurteilt wurde. Schliesslich wurde der Streitgegenstand weder durch die Einsprache noch durch die Beschwerde des Beschwerdeführers eingeschränkt.
2.
2.1    Die Beschwerdegegnerin anerkannte ihre Leistungspflicht für die Folgen des Unfalls vom 29. Januar 2007 und erbrachte Heilkosten- und Taggeldleistungen. Zu prüfen ist vorerst einmal, ob sie auch für die nach dem 31. August 2007 (Leistungseinstellung) im Vergleich zum Zeitpunkt vor dem Anschlagen geltend gemachten zusätzlichen Beschwerden des rechten Handgelenks entsprechende Versicherungsleistungen zu erbringen hat.
2.2    Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 122 V 157 E. 1a und 121 V 204 E. 6c, je mit Hinweisen). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Die erwähnte Beweislastregel, wonach im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte, greift deshalb erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b mit Hinweisen).
2.3    Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden Arztberichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweisen).
3.
3.1    Gemäss ständiger Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) kann ein nach einem versicherten Unfall aufgetretenes Leiden nur dann als dessen Folge betrachtet werden, wenn und soweit es sicher oder doch zumindest überwiegend wahrscheinlich von jenem Unfall herrührt (natürliche Kausalität; BGE 115 V 133 und 399 sowie 117 V 359 und 369). Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 119 V 338 und 118 V 289). Der Unfallversicherer haftet sodann nur für jene Folgen, die mit dem Unfall adäquat-kausal zusammenhängen, wobei für die Adäquanz nicht die subjektive, sondern die objektive Voraussehbarkeit des eingetretenen Erfolgs entscheidend ist (SVR 2000 UV Nr. 14 S. 45). Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Entscheid (Erwägung 1) die rechtlichen Voraussetzungen des Vorliegens des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und Gesundheitsschädigung zutreffend dar; darauf kann verwiesen werden. Wird durch einen Unfall ein krankhafter oder unfallbedingter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des beim Unfalleintritt zuständigen Unfallversicherers erst, wenn entweder der Zustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, der sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines Vorzustands auch ohne den Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (vgl. analog zum lediglich krankhaften Vorzustand: RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b, je mit Hinweisen). Im Rahmen der Prüfung des Dahinfallens der Leistungspflicht des Unfallversicherers genügt es mithin für die Bejahung des fortbestehenden natürlichen Kausalzusammenhangs, wenn der Unfall für die fragliche gesundheitliche Störung immer noch eine Teilursache darstellt.
3.2    Beim Anschlagen der rechten Hand am 29. Januar 2007 erlitt der Beschwerdeführer eine Kontusion des rechten ulnaren Handgelenks (Suva-act. 14.2/4 S. 3, 14.2/20), was zu massiven Schmerzen und einer leichten Schwellung der lateralen Seite des Handgelenks führte (Suva-act. 14.2/2). Gemäss den von Dr. C.___ veranlassten Röntgenbildern war keine frische Fraktur erkennbar. Der Arzt hielt einzig eine posttraumatische Arthrose nach intraartikulärer Radius-Trümmerfraktur fest (Suva-act. 14.2/2). Dr. E.___ stellte gemäss Bericht vom 20. September 2007 eine erhebliche Druckdolenz ulno-carpal im Bereich des Processus styloideus ulnae, jedoch auch im ganzen Bereich des TFCC (triangular fibrocartilage complex) fest. Ebenfalls schmerzhaft destabilisiert sei das distale Radioulnargelenk. Gleichzeitig bestehe eine Druckdolenz in der Tabatière (Suva-act. 14.2/20), was grundsätzlich aber kein fassbares organisches Substrat darstellt (vgl. EVG-Urteile vom 3. August 2005 i/S M. [U 9/05] E. 4 und vom 23. November 2004 i/S B. [U 109/04] E. 2.2). Im Weiteren besteht laut Dr. E.___ der dringende Verdacht auf eine TFCC-Läsion bei gleichzeitigem posttraumatischem Ulnavorschub (Suva-act. 14.2/20). Dieser Verdacht blieb sodann aber ärztlich unbestätigt. Vielmehr war im TFCC-Bereich auch schon ein knappes Jahr nach dem Unfall vom 29. September 2002 eine leichte Druckdolenz festgestellt worden (Suva-act. 14.1/23). Wie Dr. F.___ im Bericht vom 29. Januar 2008 festhielt, lässt sich schliesslich auch keine Läsion des Nervus medianus nachweisen (Suva-act. 14.1/23). Damit steht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bereits fest, dass der Beschwerdeführer durch den fraglichen Unfall keine klar ausgewiesene neue, bleibende Gesundheitsschädigung im Sinn einer strukturellen Veränderung erlitten hat.
3.3    Gemäss der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 21. Oktober 2003 zog sich der Beschwerdeführer bei seinem Sturz vom 29. September 2002 am rechten Handgelenk eine intraartikuläre distale Radiusfraktur mit Abbruch des medialen Fragments zu, was mittels eines Fixateurs externe behandelt wurde. Die Handgelenkfunktion wurde dadurch nicht invalidisierend eingeschränkt. Palpatorisch bestanden Druckdolenzen am radiokarpalen Gelenkspalt ulnarseits sowie über dem radioulnaren Gelenkspalt (Suva-act. 14.1/34). Damit ist beim rechten Handgelenk des Beschwerdeführers von einem unfallbedingten Vorzustand auszugehen. Grundsätzlich kann ein Vorzustand durch einen Unfall ausgelöst oder vorübergehend verschlimmert werden. Möglich ist aber auch eine richtunggebende Verschlimmerung eines Vorzustands. In beiden Fällen käme dem Unfall damit eine Teilursächlichkeit zu. Im Fall einer Auslösung oder vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustands übernimmt die Unfallversicherung jedoch lediglich den durch das Unfallereignis ausgelösten Beschwerdeschub (RKUV 2000 Nr. U 379 S. 193 E. 2a mit Hinweisen).
3.4    Laut kreisärztlichem Untersuchungsbericht von Dr. D.___ vom 9. August 2007 zeigen die Röntgenaufnahmen vom März 2007 keine wesentliche Progredienz. Da die passive Beweglichkeit des rechten Handgelenks immer noch gleich bzw. sogar geringgradig besser sei als bei der Abschlussuntersuchung im Jahr 2003, müsse von einem weitgehend gleichen Zustandsbild ausgegangen werden (Suva-act. 14.2/4). Dies würde offensichtlich gegen eine richtunggebende Verschlimmerung des unfallbedingten Vorzustands sprechen. Dr. E.___ hielt am 20. September 2007 jedoch fest, dass auf der rechten Seite der dringende Verdacht auf TFCC-Läsion bei gleichzeitigem posttraumatischem Ulnavorschub bestehe, wobei es sich höchst wahrscheinlich um die Folge des ersten Unfalls mit Verschlechterung nach erneuter direkter Traumatisierung im Januar 2007 handle (Suva-act. 14.2/20). Diese Beurteilung des Handchirurgen, die doch beträchtlich von der kreisärztlichen vom 9. August 2007 abweicht, aber ebenfalls auf seriösen Untersuchungen und differenzierten Ausführungen zu beruhen scheint, wurde dem medizinischen Dienst der Beschwerdegegnerin nicht mehr zur Stellungnahme unterbreitet. Auch der Einspracheentscheid vom 23. April 2009 führt nicht aus, weshalb die Ergebnisse von Dr. E.___ keine Beachtung finden. Damit kann eine richtunggebende Verschlimmerung, wie sie von Dr. E.___ für "höchst wahrscheinlich" gehalten wurde, nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Die Beschwerdegegnerin hat diesbezüglich weitere Abklärungen zu tätigen und die Frage, ob gestützt auf die Beurteilung von Dr. E.___ von einer richtunggebenden Verschlimmerung auszugehen sei, dem ärztlichen Dienst oder einem externen Begutachter zu unterbreiten.
3.5    Hinsichtlich der vom Beschwerdeführer anlässlich des Unfalls vom Januar 2007 erlittenen Kontusion kann daher nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden, dass diese im Zeitpunkt der Leistungseinstellung keine Verletzungsfolgen mehr zeitigte. Zwar entspricht es - wie Dr. D.___ am 9. August 2007 festgehalten hat - einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass harmlose Traumen mit fehlenden strukturellen Schädigungen der Gelenke und Knochen, wie beispielsweise Prellungen, Verstauchungen oder Zerrungen normalerweise innert kurzer Zeit - laut Dr. D.___ innerhalb von wenigen Wochen bzw. Monaten - folgenlos abheilen und sich die damit verbundenen Schmerzen gänzlich zurückbilden. Obgleich die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen erst sieben Monate nach der geltend gemachten Kontusion einstellte, kann aber auf Grund der widersprüchlichen Beurteilungen in den Akten nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die über den 31. August 2007 hinaus geklagten Beschwerden im rechten Handgelenk somatisch nicht mehr mit dem Ereignis vom Januar 2007 erklärbar wären.
4.
4.1    Die entsprechende Schadenmeldung der Arbeitgeberin erfolgte am 24. April 2007 zuerst unter dem Titel eines Rückfalls (Suva-act. 14.1/115) und am 9. August 2007 nochmals durch Mitteilung eines neuen Unfalls (Suva-act. 14.2/1). Nachfolgend bleibt somit zu prüfen, ob die bezüglich beider Handgelenke geltend gemachte Beschwerdezunahme Anlass zu einer Revision gibt.
4.2    Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Anlass zur Rentenrevision gibt nach der auch unter dem ATSG massgeblichen Rechtsprechung jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Die Invalidenrente ist nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustands, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustands erheblich verändert haben (BGE 130 V 349 f. E. 3.5). Eine bloss unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts stellt dagegen praxisgemäss keine revisionsbegründende Änderung dar (BGE 112 V 372 E. 2b). Ob eine revisionsbegründende Änderung eingetreten ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhalts, wie er im Zeitpunkt der letzten (der versicherten Person eröffneten) rechtskräftigen Verfügung bestand, die auf einer umfassenden materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht (BGE 133 V 108), mit dem Sachverhalt zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung (BGE 125 V 369 E. 2). Der Beschwerdeführer wurde am 21. Oktober 2003 kreisärztlich untersucht (Suva-act. 14.1/33-35). Gestützt auf diesen Kreisarztbericht sprach ihm die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 9. Januar 2004 eine Rente auf Grund eines Invaliditätsgrads von 25% zu (Suva-act. 14.2/61). Seither wurde der Beschwerdeführer am 9. August 2007 durch Dr. D.___ erneut kreisärztlich untersucht (Suva-act. 14.2/4). Im vorliegenden Verfahren ist deshalb der Sachverhalt zum Zeitpunkt der Verfügung vom 9. Januar 2004 mit dem Sachverhalt zur Zeit des Einspracheentscheids vom 23. April 2009 (Suva-act. 14.2/27) zu vergleichen.
4.3    Auf Grund der Abschlussuntersuchung vom 21. Oktober 2003 hielt Kreisarzt Dr. G.___ fest, dass in Bezug auf die rechte Hand ein vollkommener symmetrischer Faustschluss bei uneingeschränkter Daumenfunktion bestehe. Die aktive Handgelenkfunktion sei nicht invalidisierend eingeschränkt. Palpatorisch bestünden Druckdolenzen am radiokarpalen Gelenkspalt ulnarseits sowie über dem radioulnaren Gelenkspalt. Die linke Hand werde spontan in vermehrter Radialduktion gehalten. Die Trophik sei gut, Druckdolenz bestehe über dem Carpus und in der proximalen Palma manus. Funktionell bestehe mit einer Flexion von 15° eine Einschränkung. Pro- und Supination seien wie rechts nicht invalidisierend eingeschränkt. Radiologisch bestehe am linken Handgelenk eine Stufe im radiokarpalen Gelenk. Eine vorzeitige Arthrosebildung sei bereits absehbar (Suva-act. 14.1/33-35). In der Integritätsschadensbeurteilung vom 21. Oktober 2003 befand Dr. G.___ in Bezug auf die rechte Hand, dass hier noch kein Integritätsschaden geschuldet sei. Die intraartikuläre Fraktur sei in einer guten Stellung konsolidiert und das Handgelenk weise noch keine Arthrosezeichen auf (Suva-act. 14.1/37). Laut Kreisarzt Dr. D.___ fand sich bei seiner Untersuchung vom 9. August 2007 klinisch eine eingeschränkte aktive Beweglichkeit. Passiv erreiche der Beschwerdeführer ein sehr schönes Ergebnis. Hinweise für ein CRPS fänden sich keine. Die bereits im Abschlussbericht vom 21. Oktober 2003 beschriebene Bajonettfehlstellung des linken Handgelenks könne immer noch festgehalten werden. Zudem würden die Aufnahmen der radiologischen Kontrolle vom 27. März 2007 bei Dr. C.___ keine neuen posttraumatischen Veränderungen zeigen. Die Röntgenbilder seien weitgehend analog zu denjenigen vom 20. März 2003. Zwar zeige sich insgesamt gegenüber der Befundaufnahme aus dem Jahr 2003 aktiv eine etwas schlechtere Beweglichkeit, passiv sei der Bewegungsumfang insgesamt sogar aber etwas besser für Flexion und Extension. Die Röntgenaufnahmen zeigten im Bereich des rechten Handgelenks keine wesentlich progrediente radiocarpale Arthrose. Dies entspreche auch der Beurteilung von Dr. G.___. Die Veränderungen im Bereich des linken Handgelenks seien ebenfalls zu den Röntgenbildern vom 23. Januar 2006 sowie vom 22. Februar 2003 ohne Nachweis einer wesentlichen Progredienz. Da die passive Beweglichkeit des Beschwerdeführers immer noch gleich bzw. sogar geringgradig besser sei als bei der Abschlussuntersuchung, müsse von einem weitgehend gleichen Zustandsbild ausgegangen werden (Suva-act. 14.2/4). Hierzu ist festzuhalten, dass der Verweis von Dr. D.___ auf die Feststellung von Kreisarzt Dr. G.___ vom Oktober 2003 in Bezug auf Arthroseanzeichen im rechten Handgelenk nicht ganz korrekt war. So stellte Dr. G.___ dannzumal klar fest, dass "noch keine Arthrosezeichen" im rechten Handgelenk zu finden seien, wogegen Dr. D.___ "keine wesentlich progrediente Arthrose" dokumentiert hat. Dies spricht im Jahr 2007 doch immerhin für das Vorliegen einer, wenn allenfalls auch noch nicht so stark ausgeprägten Arthrose.
4.4    Weiter widersprechen auch die Ausführungen von Dr. E.___ der Beurteilung von Dr. D.___ in Bezug auf das seit dem Jahr 2003 unveränderte Zustandsbild. Zwar war der von Dr. E.___ festgehaltene Ulnavorschub sowohl im rechten als auch im linken Handgelenk gemäss dem Bericht von Dr. med. H.___, FMH Handchirurgie und Orthopädische Chirurgie, vom 26. August 2003 bereits im Zeitpunkt der Rentenfestlegung im Jahr 2003 in etwa dem selben Ausmass existent (vgl. Suva-act. 14.2/20, 14.1/23). Dennoch geht Dr. E.___ von einer Verschlechterung des Zustands des rechten Handgelenks nach der erneuten Traumatisierung im Januar 2007 bei dringendem Verdacht auf TFCC-Läsion aus (Suva-act. 14.2/20). Zu dieser Unstimmigkeit bzw. zur Beurteilung von Dr. E.___ insgesamt nahm der medizinische Dienst der Beschwerdegegnerin jedoch keine Stellung.
4.5    Dasselbe gilt für die neurologische Untersuchung von Dr. F.___ vom 28. Januar 2008, die ebenfalls unkommentiert blieb. Immerhin ergaben seine Abklärungen normale Befunde, keine Läsionen und keine Hinweise für ein Carpaltunnelsyndrom. Zudem hielt Dr. F.___ fest, dass die Beschwerden an beiden Händen ausschliesslich von den Gelenken ausgehen würden und durch die Fehlstellungen bedingt seien (Suva-act. 14.2/23).
4.6    Was sodann die zumutbare Arbeitstätigkeit des Beschwerdeführers betrifft, resultierten auch dazu nicht einheitliche Ansichten: Gemäss Dr. D.___ ist der Grund für die Einschränkung der aktiven Beweglichkeit bei der doch problemlos erreichbaren passiven guten Beweglichkeit, anatomisch/strukturell nicht klar nachvollziehbar. Insofern sei deshalb das Zumutbarkeitsprofil der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung (vom 21. Oktober 2003) weiterhin anzuwenden. Es sei aber klar, dass die Tätigkeit als Maurer, welche der Beschwerdeführer nach der Rentenzusprache ausgeübt habe, beim Status nach beidseitiger intraartikulärer Radiusfraktur sicher nicht geeignet sei (Suva-act. 14.2/4). Laut besagtem Zumutbarkeitsprofil vom 21. Oktober 2003 ist dem Beschwerdeführer eine leichte bis höchstens mittelschwere Arbeit ganztags zumutbar. Das Gewicht von zu hebenden Lasten ist dabei auf 15kg limitiert. Repetitive Arbeiten mit der linken Hand sollten vermieden werden und Tätigkeiten, die mit Impulswirkung verbunden sind, wie das Arbeiten mit vibrierenden Geräten, sind ungeeignet (Suva-act. 14.1/33). Dr. E.___ schränkte die zumutbare Belastbarkeit der beiden Handgelenke demgegenüber noch weiter ein. Seiner Beurteilung nach ist das linke Handgelenk trotz relativ kräftigem Faustschluss praktisch nicht mehr belastbar, da hier nebst der radio-carpalen Komponente auch noch die erhebliche schmerzhafte Instabilität des distalen Radioulnargelenks besteht. Das bedeute, dass sämtliche Rotationsbewegungen mit nur leichter Belastung nicht möglich seien. Da der Beschwerdeführer nicht auf das rechte Handgelenk ausweichen könne (schmerzhafte posttraumatische Instabilität des rechten distalen Radioulnargelenks), könne auch keine einhändige manuelle Tätigkeit ins Auge gefasst werden. Daneben seien auch sämtlichen repetitiven Bewegungen nicht möglich, worunter schon das längere Arbeiten am Computer falle (Suva-act. 14.2/20). Demgegenüber ist die Beurteilung von Dr. F.___, der von einer entsprechend beruflich angepassten maximalen Arbeitsfähigkeit von 40% ausgeht (Suva-act. 14.2/23), weder konkret begründet noch nachvollziehbar, weshalb sie auch nicht weiter zu berücksichtigen ist. Insgesamt fehlt es jedoch allen ärztlichen Beurteilungen, welche nach dem Kreisarztbericht vom 9. August 2007 datieren, an einer konkreten medizinischen Aus­einandersetzung durch den ärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin bzw. allenfalls durch einen unabhängigen medizinischen Experten.
4.7    Die Beschwerdegegnerin argumentiert weiter, dass die Abklärungen des BEFAS gemäss Bericht vom 1. Juli 2009 (Suva-act. 14.1/130) ihren Standpunkt stütze, da auch er von einer ganztägigen Einsatzfähigkeit des Beschwerdeführers in einer leidensangepassten Tätigkeit ausgehe. Dem kann so aber nicht gefolgt werden, war das Ziel der BEFAS-Abklärungen doch die Klärung der Integrationsmöglichkeiten auf Grund der vorhandenen Ressourcen sowie von konkreten Umschulungsmassnahmen. Nachdem sich der Beschwerdeführer jedoch infolge finanzieller und arbeitsbezogener Schwierigkeiten nicht auf die Arbeitsproben hatte konzentrieren können und sich bei diesem ausgesprochenen Praktiker/Handwerker mit lediglich knappen schulisch-intellektuellen Ressourcen eine blockierte Situation gezeigt hatte, hätte auch hier zuerst eine medizinische Würdigung durch die Beschwerdegegnerin erfolgen müssen. Aus diesen Gründen kann nicht gefolgert werden, dass sich das Zumutbarkeitsprofil seit dem kreisärztlichen Abschlussbericht vom Oktober 2003 nicht mehr geändert habe.
4.8    Was die Frage eines zusätzlichen Anspruchs auf Integritätsentschädigung anbelangt, kann ebenfalls nicht ohne weiteres auf die Ausführungen von Dr. D.___ abgestellt werden. Gemäss dem Kreisarztbericht vom 9. August 2007 haben sich die radiologischen Befunde zwischen dem Unfallereignis im 2002 und dem Zeitpunkt der Leistungseinstellung im August 2007 nur unwesentlich verändert, weshalb keine Anpassung der Integritätsschadensbeurteilung zu erfolgen habe. Dagegen sprechen sowohl das Arztzeugnis von Dr. C.___ vom 26. Juni 2007, das eine Arthrose im rechten Handgelenk beim Status nach Fraktur des Processus styloideus ulnar festhält (Suva-act. 14.2/2), als auch die Ausführungen von Dr. E.___ für den Eintritt einer Verschlechterung des Zustandbilds v.a. im rechten Handgelenk (Suva-act. 14.2/20). Auf Grund dieser Widersprüche hat die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf eine zusätzliche Integritätsentschädigung ebenfalls nochmals zu untersuchen und allenfalls, sofern die Abklärungen einen Integritätsschaden erst zu einem späteren Zeitpunkt ergeben würde, dann darauf zurückzukommen.
4.9    Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Leistungseinstellung der Beschwerdegegnerin per 31. August 2007 ohne die notwendigen hinreichenden medizinischen Abklärungen erfolgte. Sowohl hinsichtlich des Gesundheitszustands beider Handgelenke als auch bezüglich des anwendbaren Zumutbarkeitsprofils bestehen erhebliche Widersprüche in den medizinischen Akten. Diese sind anhand weiterer Abklärungen durch die Beschwerdegegnerin zu klären.
5.
Gestützt auf die vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde vom 22. Mai 2009 in dem Sinn gutzuheissen, als der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 23. April 2009 aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinn der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei hingegen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Als volles Obsiegen gilt auch die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks ergänzender Abklärungen (BGE 127 V 234 E. 2b/bb). Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers hat am 20. Mai 2010 eine Kostennote eingereicht (vgl. Art. 31 Abs. 3 AnwG [sGS 963.70]; act. G 19). Die vorliegend anwendbare st. gallische Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (sGS 963.75) sieht für die Verwaltungsrechtspflege das Pauschalhonorar als Regelfall vor. Vorliegend sind keine Gründe für ein Abweichen von dieser Regel ersichtlich und werden vom Rechtsvertreter auch nicht geltend gemacht. In unfallversicherungsrechtlichen Verfahren mit üblicherweise doppeltem Schriftenwechsel spricht das Versicherungsgericht regelmässig eine pauschale Entschädigung von Fr. 3'500.-- bis Fr. 4'500.--, mit einer mittleren Entschädigung von Fr. 4'000.-- zu. Im vorliegenden Fall sind keine Besonderheiten wie z.B. überdurchschnittlicher Aufwand oder besondere Schwierigkeiten auszumachen, die ein Abweichen von diesem Entschädigungsrahmen begründen würden. Es rechtfertigt sich daher, dem obsiegenden Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 4'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer), wie in vergleichbaren Fällen üblich, zuzusprechen. Bei diesem Prozessausgang wird das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Rechtsverbeiständung gegenstandslos.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
entschieden:
1.       Die Beschwerde wird dahingehend gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 23. April 2009 aufgehoben und die Angelegenheit zu ergänzenden Abklärungen im Sinn der Erwägungen und zu neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.
2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.       Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 4'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.       Das Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung wird als gegenstandslos abgeschrieben.