sg_versicherungsgericht · KV-SG 2007/6 · 2008-06-24 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 24.06.2008
Kantonales Recht (Alimentenbevorschussung, a.o.EL, iPV,Kinderzul

Art. 65 KVG, Art. 11 Abs. 3 EG-KVG: Überprüfung des Anspruchs auf Individuelle Prämienverbilligung. Aussteuerung des Ehemannes stellt eine dauerhafte Veränderung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit dar. Vorliegend ist quantitativ die Voraussetzung nicht erfüllt, weshalb nicht auf die tatsächlichen Verhältnisse abgestellt werden kann (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 24. Juni 2008, KV-SG 2007/6).

Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider und Versicherungsrichter Martin Rutishauser; Gerichtsschreiberin Philia Roth
Entscheid vom 24. Juni 2008
in Sachen
M.___,
Rekurrentin,
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Vorinstanz,
betreffend
individuelle Prämienverbilligung 2007
Sachverhalt:
A.
M.___ reichten am 26. Juli 2007 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (SVA) die Anmeldung zum Bezug einer individuellen Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2007 ein. Mit Verfügung vom 2. August 2007 verneinte die SVA den Anspruch auf IPV. Sie stütze sich dabei auf ein anrechenbares Einkommen für das Jahr 2005 von Fr. 53'301.-- (Reineinkommen von Fr. 49'935.-- zuzüglich Fr. 3'366.-- des Beitrags an die berufliche Vorsorge). Damit werde das massgebliche Einkommen überstiegen (act. G 5.1.1).
B.
Gegen diese Verfügung richtete sich die Einsprache von M.___, welche am 8. August bei der SVA einging (act. G. 5.1.2). Sie beantragten eine Überprüfung der Verfügung, weil das Netto-Einkommen der Ehefrau von ca. Fr. 4'000.-- für beide genügen müsse. Die SVA ging auf Grund der Aussteuerung des Ehemannes bei der Arbeitslosenversicherung von einer dauernden Veränderung aus und prüfte den Anspruch auf IPV erneut, indem sie auf die tatsächlichen Verhältnisse abstellte. Die Differenz zwischen den Steuerdaten 2005 und dem bereinigten Ergebnis für das Jahr 2007 betrage 11%. Eine offensichtliche Veränderung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit liege damit nicht vor. Die SVA wies deshalb mit Entscheid vom 20. November 2007 die Einsprache ab (act. G. 5.1.12).
C.
Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich der von M.___ mit Schreiben vom 2. Dezember 2007 erhobene Rekurs, womit die Ausrichtung der IPV beantragt wird. Ihrem Einkommen von ca. Fr. 4'000.-- pro Monat stünden fixe Auslagen wie Miete von Fr. 1'340.--, Krankenkassenprämien von Fr. 227.20 für die Ehefrau sowie Fr. 302.40 für den Ehemann gegenüber. Der Ehemann könne gesundheitshalber nicht mehr im angestammten Beruf tätig sein und sei nun von der Arbeitslosenversicherung ausgesteuert worden. Sie seien deshalb überzeugt, dass sie die Voraussetzungen für eine IPV erfüllten und würden daher um erneute Überprüfung der Unterlagen bitten.
D.
Mit Vernehmlassung vom 16. Januar 2008 lässt die SVA die Abweisung des Rekurses beantragen. Zur Begründung wird ergänzend vorgebracht, dass das anrechenbare Einkommen für das Jahr 2005 Fr. 49'934.-- und für das Jahr 2007 Fr. 42'975.-- betrage. Beim Abstellen auf die tatsächlichen Verhältnisse des Jahres 2007 (massgebendes Einkommen Fr. 42'975.--) – gegenüber der ursprünglichen Ausgangslage (anrechenbares Einkommen beruhend auf den Steuerfaktoren 2005 von Fr. 49'935.--) resultiere lediglich eine Differenz von 14%. Die Rechtsprechung verlange indessen eine Differenz von 20%, damit auf die tatsächlichen aktuellen Verhältnisse abgestellt werden könne. Dies sei vorliegend nicht erfüllt, weshalb weiterhin das Einkommen gemäss der Steuerveranlagung 2005 als massgebend zu betrachten sei.
E.
Die Rekurrenten halten mit ihrer Replik, welche am 31. Januar 2008 der Post übergeben wurde, an ihrem Begehren fest. Die Tabellen und gesetzlichen Bestimmungen seien für sie als Nicht-Juristen nicht verständlich. Da sie seit den letzten drei Jahren nur vom Einkommen der Ehefrau gelebt hätten und über keinerlei Vermögen verfügten, seien sie der Meinung, dass ihnen eine Prämienverbilligung zustünde.
Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz das Gesuch der Rekurrenten um eine Prämienverbilligung für das Jahr 2007 zu Recht basierend auf den st. gallischen Steuerdaten des Jahres 2005 abgelehnt hat.
2.
2.1    Nach Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (SR 832.10; KVG) haben die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen zu gewähren. Dazu haben sie nach Art. 97 Abs. 1 KVG Ausführungsbestimmungen zu erlassen, bei deren Ausgestaltung die Bedingungen von Art. 66 KVG sowie Art. 65 Abs. 3 KVG zu beachten sind (Art. 65 Abs. 2 KVG). Der Kanton St. Gallen ist dieser Verpflichtung durch die Art. 9-16 des Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (sGS 331.11; EG-KVG) und den dazugehörigen Vollzugsvorschriften in Art. 9-38 der Verordnung zum Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (sGS 331.111; Vo-EG) nachgekommen. Dabei setzte er insbesondere die persönlichen (Art. 10 EG-KVG) und die einkommensmässigen (Art. 11 EG-KVG) Voraussetzungen sowie die Höhe der Prämienverbilligung (Art. 12 EG-KVG) fest.
2.2    Eine Prämienverbilligung wird nach Art. 10 Abs. 1 EG-KVG Personen gewährt, die im Kanton St. Gallen steuerrechtlichen Wohnsitz haben (lit. a) und ein die Prämienverbilligung auslösendes Einkommen erzielen (lit. b). Massgebend für die Anspruchsberechtigung auf Prämienverbilligung sind die persönlichen Verhältnisse am 1. Januar des Jahres, für das die Prämienverbilligung beantragt wird (Art. 9 Abs. 1 Vo-EG in der ab 1. Januar 2007 geltenden Fassung gemäss X. Nachtrag vom 15. Juni 2004 [nGS 39-80]).
2.3    Vorliegend ist unbestritten, dass die Rekurrenten im Kanton St. Gallen steuerrechtlichen Wohnsitz haben. Bestritten ist hingegen, ob ein Einkommen erzielt wurde, welches eine Prämienverbilligung auslöst. Grundlage für die Berechnung des Anspruchs 2007 bildet in der Regel das Einkommen gemäss der Steuerveranlagung des vorletzten Jahres (Art. 11 Abs. 2 EG-KVG), somit des Jahres 2005. Gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 Vo-EG entspricht das massgebliche Einkommen dem Reineinkommen zuzüglich die Beiträge an die gebundene Selbstvorsorge Säule 3a. Die entsprechenden Werte betrugen gemäss der Steuerveranlagung im Jahr 2005 Fr. 49'935.-- und Fr. 3'366.--. Die Rekurrenten verfügten somit über ein massgebliches Einkommen von Fr. 53'301.-- (act. G. 5.1.10). Diese Steuerveranlagung wurde von ihnen nicht angefochten, weshalb für die Berechnung der IPV darauf abgestellt werden kann. Diesbezüglich geht der Einspracheentscheid von einem falschen Wert aus, indem in der Berechnung der Beitrag für die berufliche Vorsorge nicht berücksichtigt, hingegen Fr. 4'990.-- an Vermögen angerechnet wurde. Die Rekurrenten verfügten jedoch über kein Vermögen. Ebenso wird in der Vernehmlassung der Rekursgegnerin vom 16. Januar 2008 der Beitrag für die berufliche Vorsorge unkorrekterweise nicht berücksichtigt. Prozessual ist das als Antrag zu verstehen, von diesen insofern gegenüber dem Einspracheentscheid veränderten Verhältnissen auszugehen.
2.3.1             Die Rekurrenten sind der Ansicht, dass ihnen bei ihrem aktuell noch geringeren Einkommen eine IPV zustünde. Sinngemäss berufen sie sich auf eine dauernde und erhebliche Veränderung ihrer wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit. Deshalb müsse auf die tatsächlichen Verhältnisse abgestellt werden.
2.3.2             Nach Art. 11 Abs. 3 EG-KVG wird im Sinne einer Ausnahmebestimmung nur dann von der letzten definitiven Steuerveranlagung abgewichen, wenn das ermittelte Einkommen offensichtlich nicht der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit entspricht. Dies stellt eine Abweichung von der Gleichbehandlung dar, indem als Bemessungsgrundlage die Gegenwartswerte herangezogen werden. Es bedarf deshalb bestimmter Voraussetzungen, bevor auf die tatsächlichen Verhältnisse abgestellt wird. Welche Kriterien zu einer Abweichung führen, ist der bisherigen Rechtsprechung zu Art. 11 Abs. 3 EG-KVG zu entnehmen. Mit der Verwendung des Begriffs "offensichtlich" in Art. 11 Abs. 3 EG-KVG wird zum Ausdruck gebracht, dass nicht jede Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse massgebend sein darf, um von den Steuerdaten abzuweichen. Die Diskrepanz zwischen der früheren und der neuen wirtschaftlichen Lage, welche sowohl vom Einkommen als auch vom Vermögen beeinflusst wird, muss rechtserheblich sein. Praxisgemäss rechtfertigen nur grundlegende und tiefgreifende Änderungen der Verhältnisse ein Abweichen von der letzten definitiven Steuerveranlagung. Anders wäre der Vollzug der Prämienverbilligung in einem einfachen und raschen Verfahren gar nicht zu bewerkstelligen (Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. Mai 2005, B 2005/23, E. 2c). Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hat betreffend die wirtschaftliche Veränderung wiederholt verlangt, dass die Differenz 20% betragen müsse (vgl. z.B. Urteil des Versicherungsgerichts St. Gallen vom 6. Januar 2005, KV-SG 2004/15 E. 2c mit Hinweisen). Hinzuweisen ist schliesslich auf den neuen, seit 1. Januar 2008 geltenden Art. 12
quater
Vo-EG (vgl. XV. Nachtrag zur Vo-EG vom 11. Dezember 2007 [nGs 43-10; Abl 2007, 3592 ff. ]), wonach auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit anstelle des ermittelten Einkommens abgestellt wird, wenn sich die Einkommensgrundlagen dauerhaft verändert haben. Die Abweichung muss im Bezugsjahr wenigstens einen Viertel des massgebenden Einkommens des vorletzten Jahres betragen (Abs. 2). Der Verordnungsgeber hat demnach die Anforderungen gegenüber der Gerichtspraxis noch erhöht.
2.3.3             Der Ehemann der Rekurrentin erhielt gemäss Angaben der kantonalen Arbeitslosenkasse St. Gallen im Mai 2003 letztmals Taggelder (act. G. 5.1.5). In der gemeinsamen Steuerveranlagung 2005 wurde neben den Einkünften aus unselbständigem Haupterwerb der Ehefrau von brutto Fr. 53'683.-- auch auf Arbeitslosentaggelder von Fr. 8'069.-- sowie Erwerbsausfallentschädigung von Fr. 1'040.-- als Einkommen abgestellt (act. G. 5.1.10). Den Akten kann weiter entnommen werden, dass gemäss der Steuererklärung 2006 Krankentaggelder von Fr. 23'116.-- bezogen wurden (act. G. 5.1.7). Aus den Akten kann nicht widerspruchsfrei festgestellt werden, wann der Rekurrent ausgesteuert worden und somit eine dauerhafte und qualitative Veränderungen der tatsächlichen Verhältnisse eingetreten war. Jedoch kann diese Frage offen gelassen werden, wie sich nachfolgend zeigen wird.
2.3.4             Im Jahr 2007 verfügte der Rekurrent gemäss seinen Angaben über kein eigenes Einkommen mehr. Für den Lebensunterhalt sorgte damit allein das Einkommen der Rekurrentin von netto ca. Fr. 4'000.-- pro Monat. Der Ehemann konnte im Jahr 2005 nur einen kleinen Teil zum gemeinsamen Einkommen beitragen. Die SVA hat dennoch eine bereinigte Berechnung vorgenommen und für das Jahr 2007 ein massgebendes Einkommen von Fr. 42'975.-- ermittelt. Aus den Akten ergibt sich nichts Gegenteiliges, weshalb darauf abgestellt werden kann. Die Reduktion des massgebenden Einkommens von Fr. 53'301.-- auf Fr. 42'975.-- beträgt in quantitativer Hinsicht 19%. Hinzuweisen ist, dass entgegen der Berechnung für das Jahr 2005 für das Jahr 2007 keine Angaben vorliegen, ob ein Beitrag an die berufliche Vorsorge geleistet wurde. Dies würde das massgebende Einkommen für das Jahr 2007 erhöhen und so die Differenz zum Jahr 2005 wieder verringern. Der Rückgang von 19% erfüllt die Voraussetzung einer tiefgreifenden Veränderung gemäss Praxis des Gerichts nicht, wenn zwar auch nur knapp. Vor dem Hintergrund, dass mit dem ab 1. Januar 2008 geltenden Art. 12
quater
Vo-EG neu eine Abweichung von 25% gefordert wird, rechtfertigt es sich hier nicht, die Abweichung zu Gunsten der Rekurrenten dennoch als ausreichend zu erachten. Die Einkommensveränderung kann deshalb nicht berücksichtigt werden. Es ist daher gemäss dem gesetzlichen Regelfall auf die vorletzte Steuerveranlagung des Jahres 2005 abzustellen. Die Einkommensveränderung wird jedoch in den späteren Prämienverbilligungsverfahren Berücksichtigung finden.
2.4    Es ist daher vom massgebenden Einkommen, wie es aus der Steuerveranlagung des Jahres 2005 resultiert, auszugehen. Dieses beträgt Fr. 53'301.--. Die Belastungsgrenze für verheiratete Erwachsenen ohne Kinder beträgt für das Jahr 2007 bei einem Einkommen ab 15'001.-- 9% des massgebenden Einkommens (Art. 2 des Regierungsratsbeschlusses über die Prämienverbilligung in der Krankenpflege-Grundversicherung für Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz oder einer fremdenpolizeilichen Bewilligung zum Aufenthalt im Kanton St. Gallen für das Jahr 2007 vom 12. Dezember 2006; Abl 2007, 27). Für die Rekurrenten ergibt sich damit bei einem Einkommen von Fr. 53'301.-- eine Belastungsgrenze und somit ein Selbstbehalt von Fr. 4'797.10. Die Referenzprämie, bei deren Nichterreichen ein Anspruch auf IPV besteht, belief sich im Jahr 2007 auf Fr. 2'140.-- pro Person, somit Fr. 4'280.-- (Nachtrag zum Regierungsbeschluss über die Prämienverbilligung in der Krankenpflege-Grundversicherung für Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz oder einer fremdenpolizeilichen Bewilligung zum Aufenthalt im Kanton St. Gallen für das Jahr 2007 vom 6. Februar 2007 [nGS 42-70]). Der Selbstbehalt übersteigt damit diese Referenzprämie um Fr. 517.09, weshalb den Rekurrenten für das Jahr 2007 keine individuelle Prämienverbilligung zusteht.
3.
3.1    Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die von den Rekurrenten geltend gemachte Veränderung keinen Anlass für ein Abweichen von den massgeblichen Werten gemäss Steuerveranlagung für das Jahr 2005 geben. Entsprechend hat es die Vorinstanz zu Recht abgelehnt, auf die tatsächlichen Verhältnisse für das Jahr 2007 abzustellen. Der Einspracheentscheid ist deshalb im Ergebnis nicht zu beanstanden.
3.2    Gemäss Art. 95 Abs. 1 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (sGS 951.1; VRP) hat in Streitigkeiten jener Beteiligte die Kosten des Verfahrens zu tragen, dessen Begehren ganz oder teilweise abgewiesen werden. Das wären, nachdem sie mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen sind, die Rekurrenten. In Anbetracht der Umstände rechtfertigt es sich jedoch, in Anwendung von Art. 97 VRP auf die Erhebung von Gerichtskosten zu verzichten.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG
entschieden:
1.        Der Rekurs wird abgewiesen.
2.        Es werden keine Gerichtskosten erhoben.