sg_versicherungsgericht · KV 2020/10 · 2021-03-15 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 15.03.2021
KV - Krankenversicherung

Art. 53 Abs. 2 ATSG, Art. 25a Abs. 5 KVG, Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV, Art. 8 Abs. 1 PFG, Art. 2 PFV. Von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten dürfen höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages auf die versicherten Personen überwälzt werden. Beim Beschwerdeführer wurde dieser Selbstbehalt mittels Kürzung der Pflegekosten überschritten. Hinsichtlich der Jahre 2015 bis 2018 ist der Einspracheentscheid infolge Bejahung eines Wiedererwägungsgrundes und hinsichtlich des Jahres 2020 infolge Unrichtigkeit aufzuheben (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 15. März 2021, KV 2020/10).

Entscheid
vom 15. März 2021
Besetzung
Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin Miriam Lendfers; Gerichtsschreiberin Karin Kobelt
Geschäftsnr.
KV 2020/10
Parteien
A.___
Beschwerdeführer,
vertreten durch B.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen,
Ausgleichskasse, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Pflegefinanzierung (Wohnsitz)
Sachverhalt
Der 19__ geborene und in C.___ wohnhaft gewesene A.___ (nachfolgend: Versicherter) trat am 19. Februar 2015 ins Pflegeheim D.___ in E.___ ein (SVA-act. 61-1 und 61-3).
Am 12. Mai 2015 verfügte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (SVA) gegenüber seiner Beiständin B.___ (vgl. hierzu SVA-act. 60) ab 19. Februar 2015 die Ausrichtung von Pflegekostenleistungen aus der Restfinanzierung der Gemeinde C.___ in der Höhe von Fr. 33.40. Sie legte ihrer Berechnung eine Pflegetaxe der Pflegestufe 5 in der Höhe von Fr. 103.60 zugrunde, kürzte diese um Fr. 3.60 auf die höchstens anrechenbare Pflegetaxe der Pflegestufe 5 von Fr. 100.-- und berücksichtigte einen Krankenkassenanteil von Fr. 45.-- sowie einen Selbstbehalt von Fr. 21.60 (SVA-act. 59).
Am 18. Februar 2016 teilte die SVA der Beiständin mit, dass die Pflegetaxe ab 1. Januar 2016 um Fr. 10.90 gekürzt werde, da die Pflegetaxe in der Pflegestufe 5 neu bei Fr. 110.90 liege. Unverändert wurde ein Krankenkassenanteil von Fr. 45.-- und ein Selbstbehalt von Fr. 21.60 berücksichtigt. Daraus errechnete sich ein Restfinanzierungsbeitrag der Gemeinde C.___ pro Tag von wiederum Fr. 33.40 (SVA-act. 51).
Mit Mitteilung vom 14. Februar 2018 legte die SVA die Kürzung ab 1. Januar 2018 bei Fr. 9.50 fest, da die Pflegetaxe in der Pflegestufe 5 neu Fr. 111.-- und die maximale Pflegetaxe in der Pflegestufe 5 neu Fr. 101.50 betrage. Der Anteil der Krankenversicherung machte nach wie vor Fr. 45.-- und der Selbstbehalt Fr. 21.60 aus. Dies ergab einen Restfinanzierungsbeitrag der Gemeinde C.___ pro Tag von Fr. 34.90 (SVA-act. 44).
Am 7. Februar 2019 teilte die SVA der Beiständin mit, dass der Restfinanzierungsbeitrag der Gemeinde C.___ ab 1. Januar 2019 pro Tag Fr. 46.50 betrage und ohne Kürzung der Pflegetaxe ausgerichtet werde, da die Pflegetaxe in der Pflegestufe 5 bei Fr. 113.10 und die maximale Pflegetaxe darüber liege (SVA-act. 40).
Am 23. Dezember 2019 teilte die SVA der Beiständin eine Erhöhung des Krankenkassenanteils sowie des Selbstbehalts auf Fr. 48.-- bzw. Fr. 23.-- per 1. Januar 2020 mit, womit sich der Restfinanzierungsbeitrag der Gemeinde C.___ pro Tag bei einer gleich gebliebenen Pflegetaxe in der Pflegestufe 5 von Fr. 113.10 noch auf Fr. 42.10 belief (SVA-act. 35). Am 20. Januar 2020 teilte die SVA der Beiständin eine Kürzung ab 1. Januar 2020 von Fr. 3.30 mit, da die Pflegetaxe in der Pflegestufe 5 neu Fr. 117.80 und die höchstens anrechenbare Pflegetaxe in der Pflegestufe 5 Fr. 114.50 betrage. Daraus errechnete sich ein Restfinanzierungsbeitrag der Gemeinde C.___ pro Tag von Fr. 43.50 (SVA-act. 32). Wegen der neuen Pflegestufe 7 teilte sie der Beiständin am 6. Februar 2020 ab 18. Januar 2020 einen Restfinanzierungsbeitrag von Fr. 74.40 ohne Kürzung der Pflegetaxe mit (Pflegetaxe in der Pflegestufe 7: Fr. 164.60; SVA-act. 30).
Am 14./16. Februar 2020 reichte die Beiständin bei der SVA ein Wiedererwägungsgesuch betreffend die Restfinanzierung für die Jahre 2015, 2016, 2017 und 2018 ein. Sie ersuchte um eine vollständige Restfinanzierung der nicht durch die Krankenkasse und den Versicherten gedeckten Pflegekosten. Aufgrund der gesundheitlichen Situation des Versicherten sei es notwendig gewesen, ihn im Pflegeheim D.___ im Kanton E.___ unterzubringen. Der Heimeintritt sei am 19. Februar 2015 nach einem Aufenthalt in der Gerontopsychiatrischen Abteilung der Klinik F.___ erfolgt. Es habe ihm innert nützlicher Frist kein anderer adäquater Heimplatz vermittelt werden können (SVA-act. 28, 23 und 20).
Gleichzeitig ersuchte die Beiständin die SVA um Erlass einer anfechtbaren Verfügung betreffend den Restfinanzierungsbeitrag ab 1. Januar 2020 (SVA-act. 27 sowie 21).
Am 4. März 2020 teilte die SVA der Beiständin mit, dass auf ihr Wiedererwägungsgesuch eingetreten werde. Um weitere Abklärungen tätigen zu können, benötige sie schriftliche Absagen der angefragten Heime, welche zum Zeitpunkt des Heimeintritts des Versicherten keinen Platz gehabt hätten (SVA-act. 13). Mit E-Mail vom 6. März 2020 teilte die Beiständin der SVA mit, dass sie nicht mehr wisse, in welchen Heimen sie damals angefragt habe (SVA-act. 12-2). Mit E-Mail vom 10. März 2020 ersuchte die SVA die Beiständin um Nennung der Ortschaften, bei welchen sie Anfragen für einen freien Heimplatz gestellt habe. Auch erkundigte sie sich nach den Gründen, weshalb der Heimeintritt im Pflegeheim D.___ stattgefunden habe, und fragte nach Verwandten in der Umgebung E.___ (SVA-act. 12-1). Gleichentags antwortete die Beiständin per E-Mail, dass sie nicht mehr wisse, bei welchen Heimen sie angefragt habe. Der Heimeintritt in E.___ sei erfolgt, weil die Klinik F.___ mit diesem Heim eng zusammenarbeite und damals plötzlich alles schnell habe gehen müssen wegen des Klinikaustritts. Dieses Heim sei spezialisiert auf "schwierigere" Patienten. Da ihr E.___ von der Klinik F.___ als sehr professionelles und kompetentes Heim dargestellt worden sei, hätten sie sich für dieses Heim entschieden. Damals habe sie noch in C.___ gelebt (SVA-act. 12-1).
Mit Verfügung vom 24. März 2020 wies die SVA das Gesuch um vollständige Übernahme der Restfinanzierung der Pflegekosten ab. Zur Begründung führte sie an, die rückwirkende Korrektur der rechtskräftig festgesetzten Sozialversicherungsleistungen sei vorliegend nur unter den Voraussetzungen der Wiedererwägung möglich. Die Bestimmung, wonach unter bestimmten Umständen die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons zu erbringen sei, sei erst per 1. Januar 2019 in Kraft getreten. Zuvor habe diese Ausnahmebestimmung nicht existiert. Während der Zeit vom 1. Januar bis 31. Dezember 2019 seien die vollen (ungekürzten) Restkosten durch die Gemeinde C.___ übernommen worden. Ab 1. Januar 2020 komme sodann eine wiedererwägungsweise Anpassung der Restfinanzierungsbeiträge nicht in Frage, da die Beiständin in keiner Weise beweisen könne, dass im Mai (recte: Februar) 2015 kein geeigneter Heimplatz im Kanton St. Gallen verfügbar gewesen sei und der Versicherte die Folgen dieser Beweislosigkeit zu tragen habe (SVA-act. 11).
Hiergegen erhob der Versicherte, vertreten durch seine Beiständin, am 19. April 2020 Einsprache und führte an, aus den Beilagen (SVA-act. 10-1 bis 10-7) sei ersichtlich, dass die beste Lösung für ihn das Pflegeheim D.___ gewesen sei (SVA-act. 9).
Mit Einspracheentscheid vom 19. Juni 2020 wies die SVA die Einsprache ab und erklärte, der Versicherte hätte nachweisen müssen, dass er in G.___ keinen geeigneten Heimplatz gefunden habe. Der Kanton St. Gallen verfüge über eine Vielzahl von Pflegeheimen und damit mutmasslich auch über freie Pflegeheimplätze. Hätte der Versicherte einen solchen Pflegeheimplatz in Anspruch genommen, wäre die Pflegeheimtaxe ungekürzt von der Gemeinde C.___ restfinanziert worden. Da der Versicherte jedoch den Pflegeheimplatz im Kanton E.___ in Anspruch genommen habe, seien die Regeln zur Restkostenfinanzierung des Kantons St. Gallen und damit auch dessen Höchstansätze anzuwenden. Darüber hinaus sei die Regelung, wonach die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons zu übernehmen sei, wenn der versicherten Person zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden könne, erst am 1. Januar 2019 in Kraft getreten. Folglich seien die "formell rechtskräftigen Verfügungen" betreffend die Jahre 2015 bis 2018 ohnehin nicht zweifellos unrichtig (SVA-act. 4).
Gegen diesen Einspracheentscheid richtete sich die vorliegende Beschwerde vom 9. Juli 2020, welche der SVA eingereicht und von dieser zuständigkeitshalber an das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen überwiesen wurde (act. G0). Der Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführer) liess darin durch seine Beiständin sinngemäss bean­tragen, es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die vollständige Pflegefinanzierung zu übernehmen (act. G1).
Die SVA (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte am 4. August 2020 die Abweisung der Beschwerde (act. G3).
Mit Beschluss vom 8. September 2020 erteilte die Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde Region G.___ der Beiständin die Zustimmung zur Prozessführung im laufenden Verfahren vor Versicherungsgericht (act. G4).
Die den Parteien vom Gericht am 24. September 2020 zur Akteneinsicht und allfälligen Stellungnahme angesetzte Frist ist unbenutzt verstrichen (act. G5).
Erwägungen
Strittig ist die von der Beschwerdegegnerin in den Jahren 2015 bis 2018 und im Jahr 2020 vorgenommene Kürzung der Restfinanzierungsbeiträge an die Pflegekosten des Beschwerdeführers. Vorab gilt es die Überprüfbarkeit dieser Kürzungen zu betrachten.
Die Festlegung der Kürzung der Pflegetaxe erfolgte ab 19. Februar 2015 mit Verfügung vom 12. Mai 2015 (SVA-act. 59). Da gegen diese Verfügung keine Einsprache erhoben worden ist, ist sie in Rechtskraft erwachsen. Die Bestimmung der Kürzung der Pflegetaxe ab 1. Januar 2016 erfolgte mit Mitteilung vom 18. Februar 2016 und ab 1. Januar 2018 mit Mitteilung vom 14. Februar 2018 (SVA-act. 51 und 44). Die Kürzung der Pflegetaxe ab 1. Januar 2020 geschah mit Mitteilung vom 20. Januar 2020 (SVA-act. 32). Bei diesen drei Mitteilungen handelte es sich um Mitteilungen nach Art. 51 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1). Auch der im formlosen Verfahren erlassene Entscheid kann wie eine Verfügung - nach einer bestimmten Frist - in Rechtskraft erwachsen (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N 29 zu Art. 51). Die Beschwerdegegnerin setzte dem Beschwerdeführer in den genannten Mitteilungen jeweils eine 30-tägige Frist an, um eine anfechtbare Verfügung zu verlangen (SVA-act. 51-2, 44-2 und 32-2). Da sie jedoch gestützt auf Art. 49 Abs. 1 ATSG gehalten gewesen wäre, über die erheblichen Leistungen umgehend eine Verfügung zu erlassen, sind diese Entscheide zu Unrecht im formlosen Verfahren ergangen (vgl. Kieser, a.a.O., N 26 zu Art. 51). Für solche Fälle legte das Bundesgericht in BGE 134 V 152 E. 5.3.2 fest, dass der betroffenen Person eine Frist von einem Jahr zur Verfügung steht, um an den Versicherungsträger zu gelangen und den Erlass einer formellen Verfügung zu verlangen. Dies mit Blick auf das Gebot der Rechtssicherheit sowie den Verfassungsgrundsatz von Treu und Glauben (BGE 134 V 150 E. 5.2).
Gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG kann der Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und ihre Berichtung von erheblicher Bedeutung ist.
Im Zeitpunkt des Überprüfungsgesuchs der Beiständin vom 14./16. Februar 2020 waren die Verfügung und die Mitteilungen betreffend die Kürzungen der Pflegetaxe für die Jahre 2015 bis 2018 ohnehin über ein Jahr alt und damit nach dem in Erw. 1.1 Ausgeführten in jedem Fall in Rechtskraft erwachsen. Darauf ist ein Rückkommen wie von der Beschwerdegegnerin postuliert nur noch im Rahmen des Art. 53 Abs. 2 ATSG möglich. Hinsichtlich der Mitteilung betreffend Kürzung für das Jahr 2020 vom 20. Januar 2020 ersuchte die Beiständin am 14./16. Februar 2020 jedoch innert hierfür laufender Frist um Erlass einer anfechtbaren Verfügung (vgl. SVA-act. 32, 21 und 19 sowie vorstehend E. 1.1). Damit kommt dieser Mitteilung keine Rechtskraft zu. Dem vorliegend angefochtenen Einspracheentscheid liegt also einerseits ein Wiedererwägungsgesuch hinsichtlich der umstrittenen Kürzung der Pflegebeiträge für die Jahre 2015 bis 2018 (SVA-act. 28, 23 und 20) und andererseits ein Gesuch um Verfügungserlass hinsichtlich der umstrittenen Kürzung der Pflegebeiträge für das Jahr 2020 (SVA-act. 27 und 21) zugrunde. Auch wenn die Beschwerdegegnerin die beiden Gesuche in derselben Verfügung und in demselben Einspracheentscheid behandelt hat und beide Gesuche dieselbe Thematik zum Gegenstand haben, wurde daraus nicht ein einheitlicher Streitgegenstand. Vielmehr ist im Folgenden gesondert über die Kürzung der Restfinanzierungsbeiträge betreffend die Jahre 2015 bis 2018 (vgl. nachstehende E. 3) und das Jahr 2020 zu befinden (vgl. nachstehende E. 4).
Die Rechtsgrundlage für die Kürzung der Pflegebeiträge stellt sich folgendermassen dar:
Gemäss Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) dürfen der versicherten Person von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Zusätzlich hält Art. 25a Abs. 5 KVG seit dem 1. Januar 2019 fest, dass für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung der Kanton zuständig ist, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit. Kann der versicherten Person zum Zeitpunkt des Heimeintritts kein Pflegeheimplatz in geografischer Nähe in ihrem Wohnkanton zur Verfügung gestellt werden, so übernimmt der Wohnkanton die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons des Leistungserbringers. Diese Restfinanzierung und das Recht der versicherten Person zum Aufenthalt im betreffenden Pflegeheim sind für eine unbeschränkte Dauer gewährleistet.
Der Kanton St. Gallen regelt die Restfinanzierung folgendermassen: Laut Art. 1 Abs. 1 des Gesetzes über die Pflegefinanzierung (PFG; sGS 331.2) gilt dieser Erlass für versicherte Personen mit Wohnsitz im Kanton St. Gallen, wobei gemäss Art. 2 Abs. 2 PFG für die Finanzierung höchstens die für die Leistungserbringer im St. Gallen geltenden Kostenansätze angewendet werden, wenn ausserkantonale Leistungserbringer Pflegeleistungen für versicherte Personen mit Wohnsitz im Kanton St. Gallen erbringen. Gemäss Art. 8 Abs. 1 PFG leistet die versicherte Person einen Beitrag an die nicht durch die Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) gedeckten Pflegekosten. Der Beitrag übersteigt 20 % des höchsten nach Massgabe des Bundesrechts von der Versicherung zu übernehmenden Pflegebeitrags nicht. Dieser betrug gemäss Art. 7a Abs. 3 lit. l der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR
832.112.31
) bis 31. Dezember 2019 Fr. 108.-- resp. Fr. 21.60 (20 % von Fr. 108.--) und beträgt seither Fr. 115.20 resp. Fr. 23.04 (20 % von Fr. 115.20). Art. 6 Abs. 1 PFG beauftragt die Regierung, nach Anhörung der politischen Gemeinden durch Verordnung die Höchstansätze der Pflegekosten in Franken je Pflegebedarf und Tag festzulegen. Dies tat sie in Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Pflegefinanzierung (PFV; sGS 331.21), wobei diese für die Pflegestufe 5 vom 1. Januar 2014 bis 31. Dezember 2017 Fr. 100.--, vom 1. Januar bis 31. Dezember 2018 Fr. 101.50 und ab 1. Januar 2019 Fr. 114.50 betrugen resp. betragen. Für die Pflegestufe 7 betragen sie seit dem 1. Januar 2019 Fr. 165.50.
Das Bundesgericht hat mit Urteil vom 20. Juli 2018, 9C_446/2017, grösstenteils publiziert in BGE 144 V 280 ff., geprüft, ob die vom Kanton St. Gallen festgelegten Höchstansätze der zu übernehmenden Pflegekosten die bundesrechtlichen Vorgaben gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG einhalten (S. 287, E. 4). Es erwog unter anderem, dass die kantonale Zuständigkeit nichts daran ändere, dass der grundsätzliche Anspruch auf Übernahme ungedeckter Pflegekosten durch die öffentliche Hand (Kanton oder Gemeinden) bundesrechtlicher Natur sei (S. 284, E. 3.1). Die für die Pflegeleistungen (vgl. hierzu S. 285, E. 3.2.1) anfallenden Kosten seien in drei Kategorien aufzuteilen: Einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag trage die OKP (Art. 33 lit. i der Verordnung über die Krankenversicherung [SR 832.102] i.V.m. Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV), maximal 20 % des höchsten dieser Beiträge dürften den Versicherten überwälzt werden (Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG), der verbleibende Teil werde schliesslich gemäss der von den Kantonen zu treffenden Regelung finanziert (sog. Restfinanzierung im Sinne eines kantonalen Pflegebeitrags [Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG]; S. 285, E. 3.2.2). Der verbleibende Betrag, der weder von der Krankenversicherung noch von den Bewohnern bezahlt werde, sei von der öffentlichen Hand (Kanton oder Gemeinden) zu übernehmen, was im Gesetz nicht klar gesagt, aber gemeint werde (E. 3.3, S. 286). Nach den vorstehenden Erwägungen sei es den Kantonen rechtsprechungsgemäss grundsätzlich erlaubt, ihrer Pflicht zur Restfinanzierung mittels Festlegung von Pauschaltarifen - hier in Form von Höchstansätzen - nachzukommen. Fraglich sei, wer die Kosten zu tragen habe, die über diesen Ansätzen liegen würden. Die Rechtsordnung des Kantons St. Gallen enthalte dazu keine Regelung. Auf Grund der betraglichen Limitierung der Beiträge gemäss Art. 25a KVG dürften die Kosten weder den obligatorischen Krankenversicherern noch den versicherten Personen auferlegt werden (S. 291, E. 7.4 f.). Das Bundesgericht gelangte zusammenfassend zum Schluss, dass es den Kantonen zwar gestattet sei, der ihnen auferlegten Restfinanzierungspflicht der Pflegekosten mit der Normierung betraglicher Höchstansätze nachzukommen. Wenn diese im Einzelfall jedoch nicht kostendeckend seien, würden sie sich als mit der Regelung von Art. 25a Abs. 5 Satz 2 (richtig wohl: Satz 1) KVG nicht vereinbar erweisen (S. 295, E. 7.4.3).
Vor diesem Hintergrund gilt es zu prüfen, ob eine Wiedererwägung der Verfügung vom 12. Mai 2015 und der Mitteilungen vom 18. Februar 2016 und vom 14. Februar 2018 statthaft ist (vgl. E. 1.3).
Für eine Wiedererwägung müsste die von der Beschwerdegegnerin jeweils vorgenommene Kürzung der Pflegetaxe zweifellos unrichtig gewesen sein und die Berichtigung müsste von erheblicher Bedeutung sein (vgl. E. 1.2).
Eine erhebliche Bedeutung ist nach der Rechtsprechung dann anzunehmen, wenn ein Betrag von mehr als einigen Hundert Franken auf dem Spiel steht (Kieser, a.a.O., N 65 f. zu Art. 53). Die vorliegend strittige Kürzung umfasste für jedes Jahr (2015, 2016, 2017 und 2018) einige Hundert Franken (im Jahr 2015 Fr. 3.60 pro Tag [SVA-act. 59], im Jahr 2016 und 2017 Fr. 10.90 pro Tag [SVA-act. 51] und im Jahr 2018 Fr. 9.50 pro Tag [SVA-act. 44]), weshalb diese Voraussetzung für eine Wiedererwägung klar gegeben ist.
Ob die Unrichtigkeit im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG zweifellos ist und eine Wiedererwägung rechtfertigt, beurteilt sich nicht nach der Grobheit des Fehlers. Massgebend muss vielmehr das Ausmass der Überzeugung sein, dass die bisherige Entscheidung unrichtig war. Es darf kein vernünftiger Zweifel daran möglich sein, dass eine Unrichtigkeit vorliegt (Kieser, a.a.O., N 59 zu Art. 53 mit Hinweisen). Eine zweifellose Unrichtigkeit betrifft in der Regel einen Verwaltungsentscheid aufgrund falsch oder unzutreffend verstandener Rechtsregeln oder einen Verwaltungsentscheid, der massgebliche Bestimmungen nicht oder unrichtig angewandt hat (Kieser, a.a.O., N 61 zu Art. 53). Gemäss Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG i.V.m. Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV hatte die versicherte Person bis zum 31. Dezember 2019 höchstens einen Beitrag von Fr. 21.60 pro Tag an die nicht durch die OKP gedeckten Pflegekosten zu leisten (vgl. vorstehend E. 2.2). Dieser Beitrag wurde dem Versicherten in den Jahren 2015 bis 2018 vollumfänglich auferlegt (vgl. Verfügung vom 12. Mai 2015 [SVA-act. 59], Mitteilung vom 18. Februar 2016 [SVA-act. 51] und Mitteilung vom 14. Februar 2018 [SVA-act. 44]). Die strittige Kürzung der Pflegekosten (im Jahr 2015 Fr. 3.60 pro Tag [SVA-act. 59], im Jahr 2016 und 2017 Fr. 10.90 pro Tag [SVA-act. 51] und im Jahr 2018 Fr. 9.50 pro Tag [SVA-act. 44]) kam jeweils noch zu diesem Betrag hinzu. Die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Kürzung der Pflegebeiträge in den Jahren 2015, 2016, 2017 und 2018 führte also dazu, dass der Beschwerdeführer einen höheren als den von ihm gemäss Bundesrecht zu entrichtenden Beitrag an die Pflegekosten bezahlt hat. Dies hält jedoch vor dem vorstehend erwähnten Urteil des Bundesgerichts nicht stand, vielmehr hätte die öffentliche Hand diese Kosten übernehmen müssen - konkret die Gemeinde C.___ (Art. 9 Abs. 1
bis
PFG). Dass sich das Pflegeheim des Beschwerdeführers ausserhalb des Kantons St. Gallen befindet, vermag hieran nichts zu ändern. Da mit der Auferlegung von höheren Kosten gegen die massgebliche bundesrechtliche Bestimmung von Art. 25a Abs. 1 Satz 1 KVG i.V.m. Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV verstossen worden ist (vgl. dazu E. 2.3), ist von einer zweifellosen Unrichtigkeit auszugehen. Folglich sind die Verfügung vom 12. Mai 2015 und die Mitteilungen vom 18. Februar 2016 und vom 14. Februar 2018 hinsichtlich der dem Beschwerdeführer damit auferlegten Kürzung der Pflegetaxe in Wiedererwägung zu ziehen.
Mit Mitteilung vom 20. Januar 2020 nahm die Beschwerdegegnerin für die Zeit vom 1. bis 17. Januar 2020 (vgl. zur Restfinanzierung der Pflegekosten ab 18. Januar 2020 die Mitteilung vom 6. Februar 2020; SVA-act. 30) eine Kürzung der Pflegetaxe des Beschwerdeführers von Fr. 3.30 pro Tag vor. Auch hier wurde der maximale Selbstbehalt von nunmehr Fr. 23.04 und ein Krankenkassenanteil von Fr. 48.-- berücksichtigt (SVA-act. 32). Die Beschwerdegegnerin stellt sich im angefochtenen Einspracheentscheid bezüglich der Kürzung im Jahr 2020 auf den Standpunkt, gemäss dem seit 1. Januar 2019 ergänzten Art. 25a Abs. 5 KVG hätte die Restfinanzierung nach den Regeln des Standortkantons (vorliegend: E.___) übernommen werden können, wenn der Beschwerdeführer hätte belegen können, dass er zum Zeitpunkt des Eintritts ins Pflegeheim D.___ in E.___ keinen geeigneten Pflegeheimplatz im Kanton St. Gallen gefunden habe. Am in Erw. 2.3 Dargelegten und in E. 3.1.2 hinsichtlich der Jahre 2015 bis 2018 Ausgeführten ändert jedoch die per 1. Januar 2019 in Kraft getretene Ergänzung des Art. 25a Abs. 5 KVG nichts; dessen entscheidwesentliche Sätze 1 und 2 blieben nämlich unverändert. Angesichts des mit Satz 1 i.V.m. Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV festgelegten Selbstbehalts von Fr. 23.04 war es nicht statthaft, dem Beschwerdeführer einen höheren als diesen Betrag aufzuerlegen. Die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Kürzung der Pflegetaxe von Fr. 3.30 hält Bundesrecht nicht Stand.
Zusammenfassend darf bei der Berechnung der Restfinanzierung im Sinne von Art. 25a Abs. 5 KVG und Art. 8 Abs. 1 PFG dem Beschwerdeführer maximal der bundesgesetzlich festgelegte Selbstbehalt von Fr. 21.60 bis 31. Dezember 2019 und von Fr. 23.04 ab 1. Januar 2020 auferlegt werden. Damit erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid sowohl hinsichtlich der Jahre 2015 bis 2018 als auch hinsichtlich des Jahres 2020 als rechtswidrig, weshalb er in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben ist. Er wird durch die Anweisung an die Beschwerdegegnerin ersetzt, den Restfinanzierungsbeitrag für die Zeit vom 19. Februar 2015 bis 31. Dezember 2018 und vom 1. bis 17. Januar 2020 zu berechnen, ohne dem Beschwerdeführer insgesamt mehr als Fr. 21.60 resp. Fr. 23.04 zur Bezahlung durch ihn zu überlassen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (aArt. 61 lit. a ATSG in der bis 31. Dezember 2020 gültigen, für das vorliegende Verfahren gemäss Art. 83 ATSG noch anwendbaren Fassung).
Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Kosten für den Zustimmungsbeschluss der Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde Region G.___ (KESB) vom 8. September 2020 zur Prozessführung durch die Beiständin von Fr. 200.-- (act. G4) sind folglich der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
In Gutheissung der Beschwerde betreffend Wiedererwägung der Restfinanzierungsbeiträge der Jahre 2015 bis 2018 wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 19. Juni 2020 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin wird angewiesen, die Rest­finanzierung für die Zeit vom 19. Februar 2015 bis 31. Dezember 2018 im Sinne der Erwägungen neu zu berechnen und vorzunehmen.
Auch in Gutheissung der Beschwerde betreffend die Restfinanzierung für die Zeit vom 1. bis 17. Januar 2020 wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 19. Juni 2020 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin wird angewiesen, die Restfinanzierung auch für diesen Zeitraum im Sinne der Erwägungen neu zu berechnen und vorzunehmen.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Die Kosten für den Zustimmungsbeschluss der KESB vom 8. September 2020 zur Prozessführung durch die Beiständin von Fr. 200.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.