sg_versicherungsgericht · EL 2016/13 · 2017-07-25 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 25.07.2017
EL - Ergänzungsleistungen

Art. 15 ELG. Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten. Der Anspruch auf Vergütung der Zahnarztkosten verwirkt erst 15 Monate, nachdem die versicherte Person die Rechnung erhalten hat. Da Zweifel daran bestehen, dass die Originalrechnung dem Versicherten überhaupt zugestellt worden ist, ist die Sache zur weiteren Abklärung an die IV-Stelle zurückzuweisen. Teilweise Gutheissung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. Juli 2017, EL 2016/13).

Entscheid vom 25. Juli 2017
Besetzung
Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin Huber-Studerus; Gerichtsschreiberin Lea Hilzinger
Geschäftsnr.
EL 2016/13
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen,
Ausgleichskasse, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Ergänzungsleistung zur IV (Krankheitskostenvergütung)
Sachverhalt
A.
A.a  A.___ bezieht neben einer ganzen IV-Rente seit mehreren Jahren Ergänzungsleistungen (siehe z.B. EL-act. 30). Am 6. November 2015 reichte er am Schalter der EL-Durchführungsstelle des Kantons St. Gallen ein Duplikat einer Zahnarztrechnung vom 16. Juni 2014 (EL-act. 23) betreffend eine Behandlung vom 31. März 2014 über den Betrag von Fr. 221.65 ein (EL-act. 24). Er machte geltend, dass er diese Rechnung „schon lange“ bei der AHV-Zweigstelle B.___ abgegeben habe. Auf mündliche Anfrage hin teilte eine Sachbearbeiterin der AHV-Zweigstelle mit, dass keine entsprechende Rechnung abgegeben worden sei (Aktennotiz, EL-act. 24).
A.b  Mit Verfügung vom 10. November 2015 (EL-act. 22) eröffnete die EL-Durchführungsstelle dem Versicherten, dass sie die Kosten der Zahnarztrechnung vom 16. Juni 2014 über den Betrag von Fr. 221.65 nicht übernehme, da Krankheits- und Behinderungskosten nur vergütet würden, wenn sie innert 15 Monaten seit Rechnungsstellung geltend gemacht würden. Dagegen wendete der Versicherte am 12. November 2015 ein (EL-act. 19), dass ihm die Rechnung vom 16. Juni 2014 anlässlich der jährlichen Zahnkontrolle vom 5. November 2015 ausgehändigt worden sei. Er reiche die zu bearbeitenden Rechnungen immer sofort ein. Dass die Rechnung nun verjährt sei, sei nicht seine Schuld. Am 16. November 2015 informierte die EL-Durchführungsstelle den Versicherten darüber, dass sie an der Verfügung vom 10. November 2015 festhalte (EL-act. 17). Am 23. November 2015 teilte sie dem Versicherten mit, dass sie sein Schreiben (vom 12. November 2015) als Einsprache gegen die Verfügung vom 10. November 2015 behandle (EL-act. 12). Die ihm eingeräumte Frist zur Ergänzung der Einsprache liess der Versicherte unbenutzt verstreichen.
A.c  Am 4. Februar 2016 (EL-act. 1) wies die EL-Durchführungsstelle die Einsprache ab. Zur Begründung führte sie aus, es sei nicht aktenkundig, dass der Versicherte die Rechnung vor dem 6. November 2015 bei der EL-Durchführungsstelle oder der AHV-Zweigstelle B.___ eingereicht habe. Da der Versicherte den geltend gemachten Sachverhalt nicht beweisen könne, trage er die Folgen der Beweislosigkeit. Die Rechnung sei am 16. Juni 2014 gestellt worden. Ab diesem Datum habe die 15-monatige Verwirkungsfrist zu laufen begonnen. Am 16. September 2015 sei die Frist abgelaufen. Die geltend gemachten Kosten der zahnärztlichen Behandlung seien daher infolge Verwirkung zu Recht nicht vergütet worden.
B.
B.a  Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 5. Februar 2016 Beschwerde (act. G 1). Er machte geltend, dass er die (Original-)Zahnarztrechnung vom 16. Juni 2014 kurz nach deren Zustellung per Post an die EL-Durchführungsstelle weitergeleitet habe. Er habe nicht gewusst, dass diese Rechnung noch offen sei; er sei auch nie daran erinnert worden. Die Rechnung sei ihm erst wieder anlässlich eines Zahnarztbesuchs vom 5. November 2015 (als Duplikat) in die Hand gedrückt worden. Er sei damals völlig durcheinander gewesen und gleich zur EL-Durchführungsstelle gefahren, um die Rechnung persönlich einzureichen. Leider sei es ihm nicht möglich, zu beweisen, dass er die (Original-)Rechnung fristgerecht eingereicht habe, weil er Briefe nie eingeschrieben verschicke. Da er weder Drogen- noch Alkoholprobleme habe, müsste aber jedem klar sein, dass er eine Zahnarztrechnung, die ihm vergütet werde, niemals einfach nicht einreichen würde. Er bezahle die Wohnungsmiete und alle anderen anfallenden Rechnungen stets pünktlich.
B.b  Die Beschwerdegegnerin beantragte am 29. Februar 2016 die Abweisung der Beschwerde (act. G 3). Zur Begründung verwies sie auf die Erwägungen im Einspracheentscheid.
B.c  Der Beschwerdeführer verzichtete auf eine Einsicht in die Akten des Verwaltungsverfahrens (act. G 4).
Erwägungen
1.
1.1  Strittig ist vorliegend, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf Vergütung der am 16. Juni 2014 in Rechnung gestellten Zahnarztkosten in der Höhe von Fr. 221.65 hat.
1.2  Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG, SR 831.30) vergüten die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für zahnärztliche Behandlungen. Die Zahnarztkosten werden allerdings nur vergütet, wenn die Vergütung innert 15 Monaten nach Rechnungsstellung geltend gemacht wird (lit. a) und die Kosten in einem Zeitabschnitt entstanden sind, während dem die antragsstellende Person die Voraussetzungen nach den Art. 4 bis 6 ELG erfüllte (lit. b des Art. 15 ELG). Bei der 15-monatigen Frist handelt es sich um eine Verwirkungsfrist, das heisst der Anspruch auf die Vergütung der Zahnarztkosten geht nach dem unbenützten Ablauf dieser Frist unter. Das Wort „Rechnungsstellung“ muss weit ausgelegt werden, da eine EL-beziehende Person, die eine ihr ausgestellte Rechnung nie erhalten hat, objektiv gar nicht in der Lage ist, die Frist von 15 Monaten einzuhalten. Relevant kann also nur der Zeitpunkt sein, in dem die Rechnung bei der EL-beziehenden Person eingetroffen ist (vgl. Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Bd. XIV Soziale Sicherheit, RALPH JÖHL/PATRICIA USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, S. 1683 ff., Rz. 240).
1.3  Dem Beschwerdeführer ist anlässlich eines Zahnarztbesuchs ein Duplikat einer Rechnung vom 16. Juni 2014 ausgehändigt worden. Der Beschwerdeführer hat geltend gemacht, dass er die Originalrechnung vom 16. Juni 2014 „schon lange“ bzw. „kurz nach deren Zustellung“ der AHV-Zweigstelle B.___ (EL-act. 24) resp. direkt der Beschwerdegegnerin (act. G 1) per Post zugestellt habe. Die Originalrechnung liegt allerdings nicht bei den von der Beschwerdegegnerin eingereichten Akten des Verwaltungsverfahrens (siehe EL-act. 1-103). Die Abklärungen der Beschwerdegegnerin haben ergeben, dass sich die Originalrechnung auch nicht bei der AHV-Zweigstelle B.___ befindet. Die 15-monatige Frist wird im Zeitpunkt ausgelöst, in dem die Rechnung erstmals beim Beschwerdeführer eingetroffen ist. Mit der Frage, ob dem Beschwerdeführer die Originalrechnung vom 16. Juni 2014 überhaupt zugestellt worden ist, hat sich die Beschwerdegegnerin gar nicht auseinandergesetzt. Auf den ersten Blick mag dies nachvollziehbar sein, da der Beschwerdeführer behauptet hat, er habe die Originalrechnung erhalten. Bei näherer Betrachtung der Akten wird jedoch ersichtlich, dass sich der Beschwerdeführer nicht daran erinnern kann, ob er die Originalrechnung je erhalten hat; er ist schlicht nicht auf die Idee gekommen, dass der Fehler dort liegen könnte. Dass die Originalrechnung vom 16. Juni 2014 dem Beschwerdeführer gar nie zugestellt worden ist, kann aus den folgenden Gründen zumindest nicht ausgeschlossen werden: Zwischen der Rechnungsstellung (16. Juni 2014) und dem letzten Zahnarztbesuch vom 5. November 2015, anlässlich dessen dem Beschwerdeführer das Duplikat der Rechnung vom 16. Juni 2014 ausgehändigt worden ist, liegen fast 17 Monate. Der Beschwerdeführer hätte die Originalrechnung innerhalb von 30 Tagen bezahlen müssen (EL-act. 23). In der Regel werden Personen, die mit der Bezahlung einer Rechnung in Verzug sind, zunächst an die Zahlung erinnert, dann gemahnt und in der Folge betrieben. Der Beschwerdeführer hat geltend gemacht, er sei nie daran erinnert worden, dass die Rechnung noch offen sei. Auch sonst sind in den Akten keine Hinweise dafür ersichtlich, dass Inkassobemühungen erfolgt wären. Aus diesem Grund bestehen doch Zweifel daran, dass dem Beschwerdeführer die Originalrechnung vom 16. Juni 2014 überhaupt zugestellt worden ist. Indem die Beschwerdegegnerin weitere diesbezügliche Abklärungen, insbesondere eine Rückfrage an den Zahnarzt, unterlassen hat, hat sie den ihr obliegenden Untersuchungsgrundsatz nach Art. 43 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) verletzt. Die Beschwerdegegnerin wird diese Abklärungen nachholen müssen. Namentlich wird sie den Zahnarzt des Beschwerdeführers dazu befragen müssen, ob die Originalrechnung vom 16. Juni 2014 an den Beschwerdeführer verschickt worden ist und wenn ja, wann sie verschickt worden ist und warum er (der Zahnarzt) in der Folge keine Inkassobemühungen getätigt hat.
2.
2.1  Die Beschwerde ist demnach dahingehend gutzuheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung und zur anschliessenden Neuverfügung im Sinne der obigen Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.
2.2  Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Entscheid
1.
Die Beschwerde wird dahingehend gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 4. Februar 2016 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung sowie zur anschliessenden Neuverfügung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.