sg_versicherungsgericht · UV 2009/36 · 2010-03-16 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 16.03.2010
UV - Unfallversicherung

Art. 17 Abs. 1 ATSG; Art. 53 Abs. 1 ATSG: Voraussetzungen für eine Rentenrevision sowohl nach Art. 17 Abs. 1 ATSG mangels veränderter Verhältnisse als auch nach Art. 53 Abs. 1 ATSG (prozessuale Revision) infolge Ablaufs der absoluten zehnjährigen Frist nicht erfüllt (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 16. März 2010, UV 2009/36).

Bestätigt durch Urteil des Bundestgerichts 8C_302/2010.

Der Vizepräsident
hat
am 16. März 2010
in Sachen
G.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Rainer Braun, Oberdorfstrasse 6, Postfach, 8887 Mels,
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG, Postfach, 8085 Zürich,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Adelrich Friedli, Stationsstrasse 66a, 8907 Wettswil,
betreffend
Invalidenrente
in Erwägung gezogen:
Sachverhalt
A.
A.a   G.___ arbeitete als Angestellter und war dadurch bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: die Zürich) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 3. September 1991 erlitt er einen Motorradunfall und zog sich eine LWK 4-Berstungs-/Rotationsfraktur, Rippenfrakturen 10/11 links und eine Commotio cerebri zu. Vom 3. bis 25. September 1991 war er im Kantonsspital St. Gallen, Klinik für Orthopädische Chirurgie, hospitalisiert (UV-act. ZM1 und Z9). Im Zwischenbericht vom 20. November 1992 teilte der behandelnde Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, mit, dass der Versicherte für seinen angestammten Beruf wegen persistierender Rückenschmerzen nicht mehr arbeitsfähig sei (UV-act. ZM12).
A.b   Die IV-Stelle des Kantons St. Gallen sprach dem Versicherten mit Wirkung ab 1. September 1992 gestützt auf den ermittelten Invaliditätsgrad von 75% eine ganze IV-Rente zu (UV-act. Z137). Bei der Rentenzusprache stützte sich die IV-Stelle auf das Gutachten der Klinik Valens vom 16. August 1993, worin dem Versicherten für kleinere Zustelldienste, leichtere Lagerarbeiten und administrative Tätigkeiten im väterlichen Betrieb eine 50%ige Arbeitsfähigkeit attestiert wurde (IV-act. 39-13).
A.c   Im Auftrag der Zürich erstellte Prof. Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Neuro­chirurgie, am 6. April 1994 ein medizinisches Gutachten. Darin kam er zum Schluss, dass der Versicherte aufgrund der unfallbedingten Leiden nicht mehr als Angestellter arbeiten könne. Die Einsatzfähigkeit des Versicherten als im väterlichen Betrieb bemass er ebenfalls mit etwa 50%. Den Integritätsschaden schätzte er auf 35% (UV-act. ZM20).
A.d   Mit Verfügung vom 13. September 1994 sprach die Zürich dem Versicherten eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 35% sowie mit Wirkung ab 1. Februar 1994 eine echte Komplementärrente zu (UV-act. Z160).
A.e   Im Oktober 1997 teilte eine Drittperson der IV-Stelle mit, dass die Rente beim Versicherten nicht gerechtfertigt sei, da er in der Freizeit alles machen könne. Nach einer Abklärung beim behandelnden Arzt kam die IV-Stelle zum Schluss, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten nicht verändert habe und an den bisherigen Rentenleistungen festgehalten werde (IV-act. 84).
A.f    Am 20. Februar 2003 teilte der Nachbar des Versicherten der IV-Stelle mit, dass dieser seit 4 Monaten ganztags vorwiegend Maurer- und Malerarbeiten und dabei auch körperlich schwerere Arbeiten wie etwa Schaufeln ausführe (IV-act. 5; vgl. die ähnlich lautende Anzeige eines entfernten Verwandten des Versicherten vom 27. Februar 2003, IV-act. 3). Zu dieser Anzeige nahm der Versicherte am 26. Februar 2003 Stellung und erklärte, dass sich seine Beschäftigung auf reduzierte Handlangerarbeiten beschränke, im Sinn von Freizeitbeschäftigung zu sehen und nicht wirtschaftlicher Natur sei. Er verstehe die Intervention einiger Unternehmer sehr wohl, hätten sie doch aus qualitativen und preislichen Überlegungen beim Hausbau nicht berücksichtigt werden können (IV-act. 4). Daraufhin holte die IV-Stelle einen Verlaufsbericht bei Dr. A.___ ein. Dieser bescheinigte am 1. April 2003 einen stationären Zustand und verneinte das Vorliegen einer Verbesserung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (IV-act. 95). Gestützt auf diese ärztliche Einschätzung hielt die IV-Stelle an den bisherigen Rentenleistungen fest (IV-act. 96).
A.g   Der Nachbar des Versicherten nahm am 21. April 2004 eine erneute Anzeige bei der IV-Stelle vor. Darin gab er an, der Versicherte habe ein Eigenheim erstellt, wobei er jeden Tag mitgearbeitet habe. Zurzeit arbeite er an der Umgebung (Gartenplatten legen inkl. Kofferung, Einschaufeln usw.). Das ganze Dorf mache die "Faust im Sack" (IV-act. 99).
A.h   Die IV-Stelle beauftragte deshalb am 20. September 2004 die AEH mit einer Begutachtung. Die Experten der AEH kamen im Gutachten vom 22. April 2005 zum Schluss, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten nicht wesentlich verändert habe. Anhand der vorgenommenen funktionellen Testung resultiere jedoch eine etwas andere Einschätzung bezüglich der zumutbaren Arbeitsfähigkeit als durch den behandelnden Hausarzt. Der Versicherte verfüge für eine körperlich leichte Tätigkeit im Sitzen ohne längeres Stehen an Ort, ohne längere Überkopfarbeiten zumindest über eine 75%ige Arbeitsfähigkeit (IV-act. 123). Diese Einschätzung wurde im Rahmen einer vom 26. September bis 21. Oktober 2005 durchgeführten beruflichen Abklärung im Bürgerspital Basel bestätigt (IV-act. 141). Der zuständige Arzt des Regionalen Ärztlichen Dienstes der IV-Stelle (RAD) kam gestützt auf diese Aktenlage am 22. Februar 2006 zum Schluss, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten nicht verändert habe und die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch die AEH eine andere Wertung desselben medizinischen Sachverhalts darstelle. Somit liege kein medizinischer Revisionsgrund vor (IV-act. 148).
A.i     Nachdem die Zürich den Versicherten vom 8. bis 12. Mai, 30. Mai bis 7. Juni und vom 23. Oktober bis 18. November 2006 observieren liess (vgl. zu den Ermittlungsberichten UV-act. Observation 1-3), teilte sie ihm am 19. Januar 2007 mit, dass gemäss ihren Abklärungen keine rentenbegründende Invalidität mehr bestehe und sie die Rentenleistungen mit sofortiger Wirkung einstelle (UV-act. Z295). Am 20. April 2007 verfügte die Zürich die Renteneinstellung mit sofortiger Wirkung und verlangte die vom Versicherten seit 1. Mai 2006 unrechtmässig bezogenen Rentenleistungen im Betrag von Fr. 17'176.-- zurück (UV-act. Z317). Die IV-Stelle stellte dem Versicherten mit Vorbescheid vom 2. Mai 2007 die Einstellung der Rentenleistungen in Aussicht (UV-act. Z321).
B.
B.a   Gegen die Verfügung der Zürich erhob der Versicherte am 22. Mai 2007 Einsprache. Er beantragte darin deren Aufhebung und die Ausrichtung der versicherten Leistungen über den 1. Mai 2006 hinaus. Er stellte sich auf den Standpunkt, dass die Zürich zu Unrecht davon ausgehe, dass er über eine längere Zeitdauer eine schwere körperliche Tätigkeit ausüben könne und somit in seiner Erwerbsfähigkeit nicht beeinträchtigt sei. Die Observationsberichte enthielten nichts wesentlich Neues. Sie würden lediglich bestätigen, dass er die bekannte Tätigkeit als Schulbusfahrer ausübe. Eine andere Erwerbstätigkeit habe er nicht, und er treibe auch keinen Sport. Hingegen verrichte er teilweise Haus- und Gartenarbeiten. Dabei handle es sich aber nicht um wirklich schwere Tätigkeiten. Er sei nicht bettlägerig (gewesen) und sei für geeignete Tätigkeiten teilweise arbeitsfähig. Dies liege bereits den rentenzusprechenden Verfügungen der Zürich sowie der IV-Stelle zugrunde. Der Gesundheitszustand habe sich seither nicht wesentlich verändert. Neu sei lediglich, dass die AEH und das Bürgerspital Basel von einer höheren Arbeitsfähigkeit in einer geeigneten Tätigkeit ausgingen. Dies stelle aber lediglich eine andere Wertung des gleichen medizinischen Sachverhalts dar. Damit fehle es an den Voraussetzungen für eine revisionsweise oder gar rückwirkende Aufhebung der Invalidenrente (UV-act. Z324). Am 24. Mai 2007 reichte der Versicherte zur Untermauerung seines Standpunkts aktuelle Arztberichte ein (UV-act. Z326; zu den Berichten vgl. UV-act. ZM27 ff.). Im Auftrag der Zürich wurde der Versicherte von Prof. Dr. med. C.___, Chefarzt der Neurochirurgie des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG), begutachtet. Im Gutachten vom 23. November 2007 hielt er fest, dass im Vergleich zur gutachterlichen Untersuchung vom 16. August 1993 die Befunde konstant seien und stellte folgende Diagnosen: Zustand nach Berstungs-/Rotationsfraktur des 4. Lenden­wirbelkörpers, Situation nach zweifacher dorso-ventraler Spondylodese der 3.-5. Len­denwirbelkörper 1991 und ein inkomplettes Cauda equina-Syndrom links. Für eine leidensadaptierte Tätigkeit bescheinigte er dem Versicherten eine 75%ige Arbeitsfähigkeit (UV-act. ZM30). Bei der gutachterlichen Beurteilung liess er die Observationsergebnisse bewusst ausser Acht, da sie keinen medizinischen Hintergrund hätten (UV-act. Z337). Aufgrund dieses Umstandes gab die Zürich eine neuerliche Begutachtung mit Einbezug der Observationsergebnisse bei Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Neurochirurgie, in Auftrag (UV-act. Z345). Unter Einbezug des Observationsmaterials hielt Dr. D.___ bezüglich der Restarbeitsfähigkeit fest, dass eine Netto-Arbeitsfähigkeit von 50% für eine Tätigkeit als Chauffeur bestehe. Diese Einschätzung gehe von einer 75%igen Arbeitsfähigkeit für leichtere Arbeiten aus, die sich wegen des Bedarfs nach vermehrten Pausen um 25% reduziere. Nach seiner Auffassung habe sich seit September 1994 keine wesentliche Änderung des Gesundheitszustandes des Versicherten ergeben (UV-act. ZM33).
B.b   Mit Einspracheentscheid vom 5. März 2009 hiess die Zürich die Einsprache vom 22. Mai 2007 teilweise gut, indem sie die angefochtene Verfügung vollumfänglich aufhob und dem Versicherten ab Datum der Renteneinstellung (April 2007) eine Rente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 37% zusprach. Sie bejahte das Vorliegen der Revisionsvoraussetzungen und stellte zur Bestimmung des Invaliditätsgrades auf die Arbeitsfähigkeitsschätzungen (75%) von Prof. Dr. C.___, der AEH und der BEFAS ab. Im Übrigen wies sie die Einsprache ab (UV-act. Z363).
C.
C.a   Dagegen richtet sich die Beschwerde vom 3. April 2009. Darin beantragt der Beschwerdeführer unter Entschädigungsfolgen die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 5. März 2009 sowie der Verfügung vom 20. April 2007. Eventualiter sei über die Revision der UVG-Rente nach Abschluss der Eingliederungsmassnahmen durch die Invalidenversicherung zu befinden. Subeventualiter sei ihm eine Rente bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50% zuzusprechen. Zur Begründung führt er aus, dass sich die tatsächlichen Verhältnisse seit der ursprünglichen Rentenzusprache nicht geändert hätten und die Voraussetzungen für eine Rentenrevision damit nicht erfüllt seien. Aus den abweichenden medizinischen Beurteilungen der Arbeitsfähigkeit durch verschiedene Ärzte könne nicht geschlossen werden, die Arbeitsfähigkeit habe sich wesentlich verändert. Aus den Ermittlungsberichten ergebe sich auch nichts Neues. Im Übrigen neige er dazu, seine körperlichen Möglichkeiten zu überschätzen, was aktenkundig sei. Selbst wenn die Revisionsvoraussetzungen erfüllt wären, müssten die Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung auch im Rahmen einer Rentenrevision abgewartet werden, was von der Beschwerdegegnerin vorliegend nicht beachtet worden sei. Ferner rügt er die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Ermittlung des Invalideneinkommens (act. G 1).
C.b   Die Beschwerdegegnerin beantragt, es sei nach vorgängiger Androhung einer reformatio in peius festzustellen, dass der Beschwerdeführer schon ab dem 1. Februar 1994 (Beginn Unfallrentenleistungen) lediglich Anspruch auf eine Invalidenrente aufgrund eines Erwerbsunfähigkeitsgrades von 25% habe (prozessuale Revision im Sinn von Art. 53 Abs. 1 ATSG) und verpflichtet sei, ihr Fr. 17'176.-- zurück zu erstatten. Eventualiter sei der angefochtene Einspracheentscheid zu bestätigen. Die Anträge des Beschwerdeführers seien abzuweisen. Wie sich aus dem beobachteten Alltagsverhalten und den arbeitsbezogenen Abklärungen ergeben habe, sei der Beschwerdeführer weder im Zeitpunkt des Rentenbeginns (1. Februar 1994) in leidensangepassten Tätigkeiten schmerzbedingt mehr als zu 25% eingeschränkt gewesen noch sei er es heute. Die Voraussetzungen der prozessualen Revision seien somit erfüllt. Da der Gesundheitszustand vorliegend seit dem Rentenbeginn im Februar 1994 stabil gewesen sei, greife die Revisionsordnung von Art. 17 Abs. 1 ATSG nicht (act. G 3).
C.c   Der Beschwerdeführer hält in der Replik vom 15. Juni 2009 unverändert an seinen Anträgen fest. Er bestreitet, dass die Voraussetzungen für eine prozessuale Revision erfüllt seien. Insbesondere treffe nicht zu, dass beim Erlass der ursprünglichen Rentenverfügung das Ausmass der angegebenen Beschwerden medizinisch nicht verifizierbar gewesen sei und die Gutachter lediglich auf seine Schmerzangaben abgestellt hätten. Im Übrigen sei die bei einer prozessualen Revision zu beachtende absolute zehnjährige Frist, deren Lauf mit der Eröffnung des Entscheids einsetze, bereits verstrichen. Was die im Beschwerdeverfahren geltend gemachte Rückforderung anbelange, so bilde diese nicht Streitgegenstand. Die Rückforderung sei im angefochtenen Einspracheentscheid ersatzlos aufgehoben worden und sei nicht angefochten gewesen (act. G 8).
C.d   In der Duplik vom 23. Juni 2009 stellt sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, dass bei der prozessualen Revision keine Frist zu beachten sei (act. G 11).
Erwägungen
1.
Gemäss Art. 17 Abs. 2 des Gerichtsgesetzes (sGS 941.1) i.V.m. Art. 9 Abs. 1 der Verordnung über die Organisation des Versicherungsgerichtes vom 11. Januar 2005 (VVsG; sGS 941.114) können in einfachen Fällen einzelrichterliche Entscheide gefällt werden. Als einfache Fälle gelten insbesondere Streitsachen mit einem unbestrittenen oder eindeutigen Sachverhalt, die auf Grund einer klaren Rechtslage oder einer feststehenden Gerichtspraxis beurteilt werden können (Art. 9 Abs. 2 VVsG). Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt, sodass die Streitsache einzelrichterlich entschieden werden kann.
2.
Mit dem Beschwerdeführer anerkennt die Beschwerdegegnerin im Beschwerdeverfahren, dass die Voraussetzungen der Revisionsordnung von Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) mangels Veränderung der tatsächlichen Verhältnisse nicht erfüllt sind (act. G 3 Rz 15). Mit Blick darauf, dass sich aus sämtlichen vorliegenden medizinischen Akten im Vergleich zur ursprünglichen Rentenzusprache im Jahr 1994 keine wesentliche Veränderungen des Gesundheitszustands ergeben (vgl. etwa UV-act. ZM32, S. 11 und ZM33, S. 22) und die Parteien ausdrücklich deren Vorhandensein verneinen, sind die Voraussetzungen für eine Revision im Sinn von Art. 17 Abs. 1 ATSG als nicht erfüllt zu betrachten.
3.
Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, dass die Voraussetzungen einer prozessualen Revision der ursprünglichen Rentenverfügung vom 13. September 1994 (UV-act. 160) erfüllt seien und gestützt darauf eine rückwirkende Rentenkürzung gerechtfertigt sei (act. G 3). Die Frage, ob ein Zurückkommen auf die Rentenverfügung vom 13. September 1994 im Rahmen der prozessualen Revision vorliegend überhaupt Streitgegenstand bilden kann, kann offen gelassen werden. Denn bereits aus materieller Sicht ist der geltend gemachten prozessualen Revision die Anwendung zu versagen.
3.1    Die prozessuale Revision ist in Art. 53 Abs. 1 ATSG geregelt. Nach dieser Bestimmung müssen formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 23. April 2004, C 214/03, E. 3.1.2 mit Hinweisen) und Literatur (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Zürich 2009, Rz 23 zu Art. 53) ist die prozessuale Revision von Verwaltungsverfügungen nur innerhalb einer absoluten zehnjährigen Frist, die mit der Eröffnung des Entscheids einsetzt, zulässig. Daneben besteht eine relative Frist von 90 Tagen, deren Lauf mit der Kenntnis des Revisionsgrundes einsetzt.
3.2    Die Verfügung, auf welche die Beschwerdegegnerin zurückkommen will, wurde am 13. September 1994 erlassen. Die bei der prozessualen Revision zu beachtende absolute Frist von zehn Jahren war im Zeitpunkt der Verfügung vom 20. April 2007 (UV-act. Z317) längst abgelaufen, weshalb sich Weiterungen erübrigen. Die Beschwerdegegnerin kann sich damit nicht erfolgreich auf Art. 53 Abs. 1 ATSG berufen.
4.
4.1    Nach dem Gesagten ist die Beschwerde unter Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 5. März 2009 sowie der Verfügung vom 20. April 2007 gutzuheissen.
4.2    Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
4.3 Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer einen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Diese wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers hat am 30. Juni 2009 eine Kostennote im Umfang von Fr. 5'503.95 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) eingereicht (act. G 13.1). Praxisgemäss wird im Bereich von unfallversicherungsrechtlichen Streitigkeiten eine mittlere pauschale Entschädigung von Fr. 4'000.-- zugesprochen. Mit Blick auf die umfangreiche Aktenlage (namentlich mehrere Gutachten und aufwendige Ermittlungsberichte) und den Umstand, dass die Beschwerdegegnerin im Beschwerdeverfahren die angefochtene Rentenkürzung mit einer anderslautenden Begründung versah, entstand dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers ein beträchtlicher Aufwand. Es kann bei der Bemessung des hier zu entschädigen Parteiaufwands jedoch nicht ausser Acht gelassen werden, dass der Rechtsvertreter den Beschwerdeführer auch in der invalidenversicherungsrechtlichen Streitigkeit vertritt (IV-act. 172), welcher in wesentlichen Teilen dieselbe medizinische Aktenlage zugrunde liegt, wie der hier zu beurteilenden Angelegenheit. Unter Berücksichtigung dieser Verhältnisse erscheint eine pauschale Parteientschädigung von Fr. 5'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.
Demgemäss hat der Vizepräsident
als Einzelrichter im Verfahren gemäss Art. 9 VVsG
entschieden:
1.       In Gutheissung der Beschwerde werden der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. März 2009 und die Verfügung vom 20. April 2007 aufgehoben.
2.       Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.       Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 5'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.