sg_versicherungsgericht · KV 2018/15 · 2019-12-19 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 19.12.2019
KV - Krankenversicherung

Art. 17 Abs. 2 ATSG. Für die revisionsweise Einstellung der rechtskräftig verfügten Kostenübernahme des Wachstums-Medikaments Norditropin fehlt es vorliegend an der nötigen relevanten Sachverhaltsveränderung. Die Beschwerde ist daher gutzuheissen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 19. Dezember 2019, KV 2018/15).

Entscheid
vom 19. Dezember 2019
Besetzung
Versicherungsrichterin Miriam Lendfers (Vorsitz), Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider und Versicherungsrichter Ralph Jöhl; Gerichtsschreiber Markus Jakob
Geschäftsnr.
KV 2018/15
Parteien
A.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch B.___ und C.___,
diese vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. HSG Ursula Eggenberger Stöckli, Bratschi AG, Bollwerk 15, Postfach, 3001 Bern,
gegen
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
Bahnhofstrasse 13, Postfach 15, 7302 Landquart,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp, Hartbertstrasse 11, Postfach 611, 7001 Chur,
Gegenstand
Kostenübernahme (Medikament Norditropin FlexPro)
Sachverhalt
A.___ (nachfolgend: Versicherter) ist bei der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Landquart (nachfolgend: Versicherung), obligatorisch krankenpflegeversichert (vgl. act. G 1-4, G 3-2).
Im Jahr 2009 wurde beim Versicherten eine Wachstumsstörung in Folge eines intrauterinen Kleinwuchses (Small for Gestational Age [SGA], Intrauterine Growth Retardation [IUGR]) diagnostiziert. Die behandelnden Ärzte des Pädiatrisch-Endokrinolo­gischen Zentrums Zürich (nachfolgend: PEZZ) sahen die Behandlung mit dem Medikament "Norditropin FlexPro" (nachfolgend: Norditropin) vor und stellten entsprechend ein Kostenübernahmegesuch an die Versicherung. Nachdem die Überprüfung der Einsatzvoraussetzungen des Medikamentes gemäss der Spezialitätenliste (nachfolgend: SL) positiv ausfiel, erteilte die Versicherung mit Entscheid vom 26. November 2009 die Kostengutsprache für die Therapie zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung (nachfolgend: OKP; vgl. act. G 1.1.3, G 1.1.4, G 3.3.1 bis G 3.3.6). Im September 2010 erteilte die Versicherung, da die Voraussetzungen gemäss SL weiterhin erfüllt waren, die Kostengutsprache für ein weiteres Jahr (vgl. act. G 3.3.7 bis G 3.3.11). Am 22. September 2011 erfolgte dann die Kostengutsprache "bis zum Wachstumsabschluss (> 16 Jahre bei Jungen)" (vgl. act. G 1.1.5, G 3.3.14 bis G 3.3.19b).
Im Arztbericht vom 6. Februar 2018 erklärte Prof. Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin, speziell Wachstum, Hormonsteuerungen und Diabetes, psychosomatische Medizin APP, PEZZ, dass der Versicherte seit Beginn der Behandlung um 56 cm gewachsen sei. Zurzeit betrage die Wachstumsgeschwindigkeit 3.2 cm pro Jahr. In dieser Situation sei es sinnvoll, die Therapie weiterzuführen, zumal die Körperproportionen nicht ganz durchschnittlich seien. So sei der Körperstamm im Verhältnis zur Beinlänge etwas zu kurz (vgl. act. G 3.3.20).
Am 19. April 2018 teilte die Versicherung Prof. Dr. D.___ mit, dass es sich bei der Therapie mit dem Medikament Norditropin nicht mehr um eine Pflichtleistung der Grundversicherung handle, weshalb eine weitere Kostenübernahme nicht mehr erfolgen könne. Die Medikamentenrechnung vom 1. März 2018 über Fr. 18'659.- werde noch gemäss der Kostengutsprache vom 22. September 2011 übernommen (vgl. act. G 3.3.21 bis G 3.3.23). Am 25. April 2018 erklärte Prof. Dr. D.___, dass er mit dem Entscheid nicht einverstanden sei, und verwies auf die Kostengutsprache vom 22. September 2011. Da der Versicherte noch wachse, handle es sich bei der Therapie weiterhin um eine Pflichtleistung der Grundversicherung. Zudem seien die Voraussetzungen zur Beendigung der Therapie auch gemäss der Fachinformation zum Medikament nicht gegeben (vgl. act. G 3.3.24 bis G 3.3.24b). Am 26. April 2018 wies die Versicherung Prof. Dr. D.___ auf die Einsatzvoraussetzungen des Medikaments (Limitatio) und dabei insbesondere auf das Kriterium "Angleichung an elterliche Zielgrösse 16 Jahre bei Jungen)" (act. G 3.3.14, vgl. act. G 3.3.18).
4.2.
Die Kostengutsprachen vom 26. November 2009, 30. September 2010 und 22. September 2011 sind als Entscheidungen im formlosen Verfahren (vgl. Art. 51 ATSG) einzustufen, welche - da unangefochten - in Rechtskraft erwuchsen. Die Kostengutsprache vom 22. September 2011 ist - im Gegensatz zu den vorangehenden Kostengutsprachen - nicht mehr befristet gewesen, sondern nur noch von einer bestimmten revisionsrechtlich relevanten zukünftigen Sachverhaltsänderung abhängig gemacht worden, nämlich vom Wachstumsabschluss. Demzufolge wurde das Medikament Norditropin bis zum Moment zugesprochen, ab dem es keine Wachstumswirkung mehr entfaltet. Die Wendung "> 16 Jahre bei Jungen" ist unter diesen Umständen lediglich ein Hinweis darauf gewesen, dass die massgebende Sachverhaltsänderung, der Wegfall der Wachstumswirkung des Medikaments, nicht vor dem 16. Altersjahr eintreten werde. Darin kann keine eigentliche Befristung der Leistungszusprache bis zum 16. Altersjahr erblickt werden, denn diese würde sich nicht mit dem Hinweis auf den Wachstumsabschluss decken. Anzumerken ist, dass es sich bei der Altersangabe nicht um das chronologische, sondern das biologische Alter des Beschwerdeführers handeln dürfte. Dieses lag am 6. Februar 2018 - und damit kurz vor dem Leistungseinstellungszeitpunkt - ohnehin erst bei 14.6 Jahren (nach TW3) resp. 15.3 Jahren (nach GP) lag (vgl. act. G 3.3.20).
4.3.
Somit ist festzuhalten, dass die Kostengutsprache vom 22. September 2011 nur den Beendigungsgrund "Wachstumsabschluss" kennt. Aufgrund der vorliegenden Akten ist ausserdem davon auszugehen, dass die damalige Kostengutsprache zu Recht erfolgt ist und die in der SL genannten medikamentenspezifischen Limitierungen geprüft und als erfüllt erachtet worden sind (vgl. act. G 3.3.6, G 3.3.12, G 3.3.18).
4.4.
Mit Schreiben vom 19. April 2018 teilte die Versicherung dem behandelnden Arzt Prof. Dr. D.___ mit, dass keine weitere Kostenübernahme mehr erfolge, denn es handle sich bei der Behandlung mit dem Medikament Norditropin nicht mehr um eine Pflichtleistung der Grundversicherung (act. G 3.3.23). Dabei handelt es sich um einen formlos ergangenen Entscheid (vgl. Art. 51 ATSG) zwecks Abänderung einer formell rechtskräftig zugesprochenen Dauerleistung (Revision im Sinne des Art. 17 Abs. 2 ATSG), der sich allerdings auf das falsche Kriterium, das Erreichen des 16. Altersjahres statt auf den Wachstumsabschluss, abstützt. Die korrekte Begründung der revisionsweisen Behandlungseinstellung hätte lauten müssen, dass das Medikament Norditropin nicht mehr "heilend" wirke, bzw. - alternativ - dass eine der drei Voraussetzungen eines Behandlungsanspruchs (wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich) weggefallen sei (zur Wirtschaftlichkeit vgl. auch Erwägung 5.2).
4.5.
Hinsichtlich des Wachstumsabschlusses des Beschwerdeführers ist festzustellen, dass dieser zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung bzw. Ablehnung der weiteren Therapiekostenübernahme im April 2018 noch nicht abgeschlossen war (vgl. act. G 3.3.20 und G 3.3.24: die Wachstumsgeschwindigkeit betrug dazumal noch 3.2 cm pro Jahr). In der Verfügung vom 24. Juli 2018 (act. G 3.2.5) und im Einspracheentscheid vom 21. September 2018 (act. G 3.2.10) machte die Beschwerdegegnerin zu Recht nicht geltend, dass die in der Kostengutsprache genannte Leistungsbefristung "bis zum Wachstumsabschluss" erfüllt sei.
4.6.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung im April 2018 bzw. Juli 2018 kein Revisionsgrund (Art. 17 Abs. 2 ATSG) gegeben war, denn weder war das Wachstum des Beschwerdeführers dann abgeschlossen - das Medikament Norditropin wirkte weiterhin wachstumsfördernd - noch hatte sich der zugrundeliegende Sachverhalt anderweitig erheblich geändert. Ferner war der formlose Entscheid vom 22. September 2011 auch nicht zweifellos unrichtig (Art. 53 Abs. 2 ATSG), sodass eine Wiedererwägung nicht in Betracht fällt. Folglich ist die Verweigerung der weiteren Übernahme des Medikaments im Frühling/Sommer 2018 bereits aus verfahrensrechtlichen Gründen unzulässig gewesen.
5.
Nachfolgend ist auf die (weiteren) Begründungen der Beschwerdegegnerin, weshalb ihrerseits keine Leistungspflicht mehr bestehe, einzugehen.
5.1.
Die Beschwerdegegnerin vertritt die Ansicht, dass bei einer Therapie mit dem Medikament Norditropin die in der SL genannten Kriterien der Limitatio und damit auch das fünfte Kriterium "Angleichung an elterliche Zielgrösse 16 Jahre bei Jungen]") und verwies nicht etwa (zusätzlich) auf die Kriterien der Limitation zur Bestimmung des Therapieendes bzw. des Endzeitpunkts der Kostenübernahme. Die von der Beschwerdegegnerin gewählte Formulierung für das Therapieende entspricht grundsätzlich der in der fachärztlichen Literatur und der wissenschaftlichen Lehre vertretenen Ansicht (vgl. bspw. Beate Katharina Klein, Outcome von SGA [small for gestational age] - Kinder mit und ohne Wachstumshormontherapie, Dissertation an der Medizinischen Universität Graz 2017, S. 37 f.: "Die Therapie sollte beendet werden, wenn die Wachstumsgeschwindigkeit nach dem ersten Behandlungsjahr unter 1 cm pro Jahr liegt oder unter 2 cm pro Jahr ab dem zweiten Behandlungsjahr, die Epiphysenfugen geschlossen sind und somit kein weiteres Wachstum mehr möglich ist, bzw. wenn das Knochenalter bei Mädchen über 14 und bei Jungen über 16 Jahren liegt" [online abrufbar: https://online.medunigraz.at/mug_online/wbabs.getDocu­ment?pThesisNr=55350&pAutorNr=82143&pOrgNR=1]; vgl. auch die von Swissmedic genehmigte Fachinformation: "Die Behandlung sollte nach dem ersten Therapiejahr beendet werden, wenn der SDS der Wachstumsgeschwindigkeit unterhalb von +1 liegt. Die Behandlung sollte auch beendet werden, wenn die Wachstumsgeschwindigkeit 14 Jahre bei Mädchen bzw. >16 Jahre bei Jungen, was einem Schluss der Wachstumsfugen entspricht […]" [abrufbar unter: https://compendium.ch/mpro/mnr/2357/html/de#7100]).
5.1.4.
Folglich kann der Argumentation der Beschwerdeführerin, dass das fünfte Kriterium jederzeit erfüllt sein muss, nicht gefolgt werden, zumal sie keine ihre Ansicht unterstützende Beweismittel vorgelegt hat und solche bei den Recherchen in der Fachliteratur auch nicht gefunden werden konnten. Es ist daher auf die in fachärztlichen und wissenschaftlich Kreisen anerkannten und angewandten Regeln betreffend Beendigung einer Wachstumstherapie mit dem Medikament Norditropin abzustellen. Da der Beschwerdeführer weiterhin am intrauterinen Kleinwuchs litt - zumindest gibt es keine Vorbringen oder Indizien, dass die entsprechende Diagnose nicht mehr zutraf - und das Ende des Wachstums zum Leistungseinstellungspunkt noch nicht erreicht war, ergibt sich auch materiell-rechtlich ein Anspruch auf Fortsetzung der Therapie mit dem Medikament Norditropin.
5.2.
Im Weiteren macht die Beschwerdegegnerin geltend, dass im April 2018 die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und insbesondere die Wirtschaftlichkeit der Behandlung in Anbetracht des noch zu erwartenden Körperwachstums bzw. der bereits erreichten Körpergrösse und der Therapiekosten von mindestens Fr. 30'000.- pro Jahr nicht mehr erfüllt gewesen seien, weshalb die Behandlungskosten nicht mehr von der OKP hätten übernommen werden können (vgl. act. G 3.2.10-3f., G 3.2.9, G 9-2).
5.2.1.
Soweit sich die Beschwerdegegnerin zu den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG) äusserte, ist zu bemerken, dass diese nicht weiter zu prüfen sind, denn die Spezialitätenliste hält für die Beschwerdegegnerin als Trägerin der OPK verbindlich fest, welches diejenigen Arzneimittel sind, deren Kosten durch die Krankenversicherung übernommen werden, und sie nennt die Preise, zu denen die Vergütung zu erfolgen hat (Kieser, a.a.O., S. 1047). Im Bereich der Spezialitätenliste ist es allein Aufgabe der Behörde, das Ziel der Sicherstellung einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten zu erreichen (Kieser, a.a.O., S. 1048, mit Hinweis auf BGE 127 V 87). Mit Aufnahme in die Spezialitätenliste wird dem Arzneimittel Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit attestiert und es unterliegt sodann der Leistungspflicht der Krankenversicherer im Rahmen der zugelassenen Indikationen (Thomas Gächter/Arlette Meienberger, Verfassungsmässigkeit von Wirtschaftlichkeitsüberlegungen, in: Gabriela Riemer-Kafka/Jörg Schmid [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitsüberlegungen in der Sozialversicherung, Zürich 2012, S. 32 f.). Deshalb sind die Krankenversicherer bei in der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimitteln weder befugt, über die Frage der Wirtschaftlichkeit im Rahmen einer individuell-konkreten Kostenübernahme selbst zu entscheiden, noch dürfen sie sich direkt mit den Pharmaherstellern oder den Importeuren über den Preis verständigen (vgl. altrechtlich BGE 109 V 217 E. 4d/bb sowie Eugster, a.a.O., Rz 8 zu Art. 52).
5.2.2.
Die Beschwerdegegnerin hat demnach keinen eigenen Entscheidungsspielraum bei der Kostengutsprache für eine medikamentöse Behandlung, wenn das Arzneimittel in der Spezialitätenliste aufgeführt ist und die Behandlung die darin festgelegten Anforderungen bzw. Limitierungen erfüllt (siehe auch Gächter/Meienberger, a.a.O., S. 35, welche die Zulässigkeit einer Einzelfallprüfung bei Listenmedikamenten verneinen; vgl. auch BGE 136 V 408 E. 7.4: "[…] Einsatz von Medikamenten, die nicht auf der Liste aufgeführt sind, stattdessen einzelfallweise beurteilt wird").
6.
6.1.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass kein Revisionsgrund (Art. 17 Abs. 2 ATSG) gegeben war, denn weder war das Wachstum des Beschwerdeführers zum Leistungseinstellungszeitpunkt abgeschlossen (somit konnte das Medikament Norditropin weiterhin seine wachstumsfördernde Wirkung entfalten) noch hat sich der zugrundeliegende Sachverhalt anderweitig erheblich geändert.
6.2.
Weitergehende medizinische Abklärungen erübrigen sich, denn der Beschwerdeführer wird im Januar 20__ 18 Jahre alt und damit dürfte selbst in Anbetracht des erhobenen biologischen Altersrückstands von rund 1.5 Jahren am 6. Februar 2018 die Wachstumsphase aktuell (weitestgehend) abgeschlossen sein, denn diese liegt im Durchschnitt bei jungen Männern bei 17 Jahren.
7.
7.1.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 21. September 2018 gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die Behandlung des Beschwerdeführers mit dem Arzneimittel Norditropin zu übernehmen, bis dessen Wachstum abgeschlossen ist.
7.2.
Gerichtskosten sind gemäss Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.
7.3.
Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75; in der vorliegend anwendbaren, seit 1. Januar 2019 gültigen Fassung, siehe Art. 30
bis
HonO) pauschal Fr. 1'500.- bis Fr. 15'000.-. Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers hat eine Honorarnote über Fr. 9'383.60 inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer eingereicht, jedoch ohne den Zeitaufwand und den angewendeten Stundenansatz auszuweisen. In Anbetracht dessen, dass die Rechtsvertreterin von einem durchschnittlich schwierigen Prozess ausgeht, der Aktenumfang überschaubar ist und die Replik und Duplik eher kurz ausgefallen sind, erscheint eine pauschale Parteientschädigung von Fr. 3'500.- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.
7.4.
Da der Gerichtsschreiber verhindert ist, das Urteil zu unterzeichnen, wird die zweite Unterschrift von einer am Entscheid mitwirkenden Richterin geleistet (Art. 39
ter
Abs. 2 VRP).
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
Die Beschwerde wird unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 21. September 2018 gutgeheissen und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten für die Behandlung des Beschwerdeführers mit dem Arzneimittel Norditropin FlexPro zu übernehmen, bis das Wachstum abgeschlossen ist.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 3'500.- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.