sg_versicherungsgericht · EL 2025/15 · 2025-11-11 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 11.11.2025
EL - Ergänzungsleistungen

Art. 15 ELG. Frist für die Geltendmachung von Krankheits- und Behinderungskosten. Krankheits- und Behinderungskosten werden vergütet, wenn die Vergütung innert 15 Monaten nach der Rechnungsstellung geltend gemacht wird. Findet eine Abrechnung über die Krankenkasse statt, beginnt die Einreichungsfrist im Zeitpunkt, in dem die EL-beziehende Person die Krankenkassenabrechnung erhalten hat (Rz. 5250.04 WEL). Steht im Zeitpunkt der Rechnungsstellung die Höhe der Leistungspflicht fest, da weder ein krankheitsbedingter, durch die obligatorische Grundversicherung gedeckter Zahnschaden noch eine Zahn-Zusatzversicherung vorhanden ist, beginnt der Fristenlauf mit der Rechnungsstellung. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. November 2025, EL 2025/15).

Kanton St.Gallen
Gerichte
Versicherungsgericht
Abteilung II
Entscheid vom 11. November 2025
Besetzung Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus
und Corinne Schambeck; Gerichtsschreiberin Lea Hilzinger
Geschäftsnr. EL 2025/15
Parteien A.___,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Regionales Beratungszentrum, Z.___,
Unterer Stadtgraben 6, Postfach 65, 8730 Uznach,
gegen
S o zia lve rs ich e ru ng s an s ta lt d es K an ton s
S t. Ga lle n , EL-Durchführungsstelle, Brauerstrasse 54, Postfach,
9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand Krankheits- und Behinderungskostenvergütung
(Ergänzungsleistungen zur IV)
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Sachverhalt
A.
A.a A.___ bezog seit vielen Jahren Ergänzungsleistungen zu seiner ganzen IV-Rente (siehe z.B. EL-
act. 378 und 366). Am 22. Juni 2009 wurde ein Mitarbeiter vom Regionalen Beratungszentrum Uznach
zum Beistand des Versicherten gemäss aArt. 394 ZGB ernannt (EL-act. 319). In den folgenden Jahren
reichte das Regionale Beratungszentrum Uznach der EL-Durchführungsstelle diverse
Zahnarztrechnungen samt den entsprechenden Kostenablehnungen der obligatorischen
Krankenversicherung (keine Zahn-Zusatzversicherung vorhanden) ein (siehe z.B. EL-act. 316-2 f., EL-
act. 221-2 ff., EL-act. 1, EL-act. 138-2 f). Die EL-Durchführungsstelle vergütete die entsprechenden
Kosten. Lediglich drei Zahnarztrechnungen wurden ohne die entsprechende Kostenablehnung der
obligatorischen Krankenversicherung eingereicht (EL-act. 168-2 ff., 77-4, 57-5). Aber auch diese
Behandlungskosten wurden von der EL-Durchführungsstelle vergütet.
A.b Am 6. Februar 2014 wurde eine Vertretungsbeistandschaft mit Vermögensverwaltung nach Art.
394 Abs. 1 ZGB i.V.m. Art. 395 Abs. 1 ZGB angeordnet und derselbe Mitarbeiter vom Regionalen
Beratungszentrum Uznach zum Beistand des Versicherten ernannt (EL-act. 247-3).
A.c Am 13. Mai 2024 reichte eine Mitarbeiterin des Regionalen Beratungszentrums Uznach mehrere
Krankheitskostenabrechnungen der obligatorischen Krankenversicherung sowie eine
Zahnarztrechnung vom 24. August 2022 über den Betrag von Fr. 272.-- ein (EL-act. 22-1, 22-11). Am
17. Mai 2024 reichte dieselbe Mitarbeiterin eine Zahnarztrechnung vom 23. April 2024 über den Betrag
von Fr. 223.10 samt der entsprechenden Kostenablehnung der obligatorischen Krankenversicherung
ein (EL-act. 21-3 f.).
A.d Mit Verfügung vom 3. Juni 2024 (EL-act. 20) wies die EL-Durchführungsstelle das Gesuch um
Rückerstattung der Kosten für die Zahnbehandlung vom 23. August 2022 im Betrag von Fr. 272.--
infolge Verjährung ab (Rechnung vom 24. August 2022). Gleichzeitig vergütete sie die am 13. Mai 2024
eingereichten Kostenbeteiligungen der obligatorischen Krankenversicherung und die Kosten der
zahnärztlichen Behandlung vom 23. April 2024.
A.e Am 6. Juni 2024 stellte die Mitarbeiterin des Regionalen Beratungszentrums Uznach per E-Mail
ein "Gesuch um Wiedererwägung und Vergütung der Zahnarztkosten" (EL-act. 19-2 f.). Sie machte
geltend, dass die Abrechnung der obligatorischen Krankenversicherung vom 24. Mai 2024 datiere und
am 30. Mai 2024 beim Regionalen Beratungszentrum Uznach eingegangen sei. Da die Abrechnung
über die Krankenkasse stattgefunden habe, habe die Einreichungsfrist gemäss Ziff. 5250.02 WEL erst
im Zeitpunkt zu laufen begonnen, als der Versicherte die Krankenkassenabrechnung erhalten habe.
Die zuständige EL-Sachbearbeiterin antwortete am 14. Juni 2024, dass Rz. 5250.04 nur zur
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Anwendung komme, wenn eine Abrechnung über die Krankenkasse stattgefunden habe (EL-act. 19-
2). Diese Voraussetzung sei beim Versicherten nicht erfüllt, weshalb das Datum der Zahnarztrechnung
zu berücksichtigen sei. Die Mitarbeiterin des Regionalen Beratungszentrums Uznach fragte am 18. Juni
2024, ob dies nun heisse, dass sie für Versicherte, die über keine VVG-pflichtige Versicherung
verfügten, keine Abrechnung der Krankenkasse einholen müssten (EL-act. 19-1). In den Protokollen
werde das von den "Sachbearbeitern Krankheits- und Behinderungskosten" immer verlangt. Die
zuständige EL-Sachbearbeiterin antwortete am 9. Dezember 2024, dass Versicherte ohne
Zahnzusatzversicherung die Rechnung (gemeint wohl: Abrechnung) der Krankenkasse nicht einsenden
müssten (EL-act. 19-1).
A.f Bereits am 27. Juni 2024 hatte der Beistand des Versicherten Einsprache gegen die Verfügung
vom 3. Juni 2024 erhoben (EL-act. 17). Er hatte beantragt, dass zusätzlich die Kosten der
Zahnbehandlung vom 23. August 2022 von Fr. 272.-- zu vergüten seien, da die Krankenkasse erst auf
eine Mahnung vom 8. Mai 2024 hin eine "Nuller-Abrechnung" erstellt habe und somit die Eingabefrist
von 15 Monaten eingehalten sei. Zur Begründung verwies er auf Rz. 5250.02 WEL. Würden die Kosten
ohne Detailabrechnung zur jeweiligen Behandlung eingereicht, so verlange die EL-Durchführungsstelle
nachträglich jeweils die Abrechnung der Krankenkasse. Der Einsprache lagen diverse Unterlagen bei
(EL-act. 13). Die Mitarbeiterin des Regionalen Beratungszentrums Uznach hatte der obligatorischen
Krankenversicherung am 8. Mai 2024 per E-Mail mitgeteilt, dass sie die Abrechnung über die
Zahnarztkosten von Fr. 272.-- vermisse und diese auch nicht auf den Jahresauszügen 2022 und 2023
finden könne (EL-act. 13-13). Sie bat darum, ihr den entsprechenden Beleg zuzustellen.
A.g Eine Spezialistin Ergänzungsleistungen notierte am 9. Dezember 2024 (EL-act. 12),
Zahnbehandlungen seien grundsätzlich eine Leistung, welche nur in bestimmten Fällen von der
obligatorischen Krankenversicherung übernommen würden. Kostenübernahmen der Krankenkasse für
Zahnbehandlungen seien über eine entsprechende Zusatzversicherung gedeckt. Rz. 5250.04 WEL
komme nur zur Anwendung, wenn eine Abrechnung über die Krankenkasse stattgefunden habe.
Würden KVG-Leistungen vom Leistungserbringer verspätet bei der Krankenkasse geltend gemacht,
werde durch die Krankheitskosten bei den Ergänzungsleistungen das Rechnungsdatum der
Krankenkasse berücksichtigt. Rz. 5250.04 WEL sei nicht als Fristverlängerung gedacht und könne im
vorliegenden Fall nicht berücksichtigt werden. Bei der Ersteinreichung einer Zahnarztrechnung werde
im Archiv geprüft, ob eine entsprechende Zusatzversicherung für Zahnbehandlungen bestehe. Falls
nicht, werde dies im Dossier als Hinweis hinterlegt, welcher immer geöffnet werde, sobald für die Person
Krankheitskosten eingereicht würden. Im Dossier des Versicherten sei seit dem 28. Februar 2009 ein
Hinweis hinterlegt, dass er keine Zusatzversicherung abgeschlossen habe, welche sich an
Zahnbehandlungen beteilige. Dementsprechend sei von ihnen nie eine Leistungsabrechnung der
Krankenkasse verlangt worden. Diese seien jeweils (freiwillig) vom Regionalen Beratungszentrum
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Uznach eingereicht worden. Das Regionale Beratungszentrum Uznach wisse also, dass für
zahnärztliche Behandlungen keine Kostenübernahme der Krankenkasse erfolge. Zur Rechnung vom
24. August 2022 sei keine Leistungsabrechnung (der Krankenkasse) miteingereicht worden. Die
Zahnarztrechnung sei nicht innert 15 Monaten seit der Rechnungsstellung eingereicht worden und
dementsprechend verjährt. Die Einwände des Beistandes beträfen zum Teil andere Versicherte und
andere Kostenarten, welche nicht mit dem vorliegenden Sachverhalt zu vergleichen seien respektive
nichts damit zu tun hätten.
A.h Mit Entscheid vom 3. März 2025 wies die EL-Durchführungsstelle die Einsprache ab (EL-act. 7).
Zur Begründung hielt sie fest, zunächst sei es nicht plausibel, dass die Krankenkasse die
entsprechende Leistungsabrechnung erst am 24. Mai 2024 erstellt habe, wenn ihr die
Zahnarztrechnung, welche vom 24. August 2022 datiere, unmittelbar nach deren Ausstellung
eingereicht worden wäre. Dies sei aber nicht weiter von Belang, zumal Zahnarztrechnungen nur dann
vorgängig der Krankenkasse vorzulegen seien, wenn eine Zahnpflege-Zusatzversicherung (VVG)
bestehe. Der Versicherte respektive dessen Vertreter habe der Krankenkasse in der Vergangenheit
schon mehrfach Zahnarztrechnungen eingereicht. Auf den entsprechenden Leistungsabrechnungen sei
jedes Mal eine Null ausgewiesen gewesen und es sei vermerkt worden, dass die Kosten für
Zahnbehandlungen ausschliesslich beim Bestehen einer entsprechenden Zusatzversicherung
übernommen würden. Der Versicherte bzw. dessen Vertreter hätten demnach gewusst oder zumindest
wissen können, dass keine Zusatzversicherung bestehe, die Krankenkasse folglich keine
Zahnarztkosten übernehme und das Einsenden der Zahnarztrechnungen bei der Krankenkasse somit
ein Leerlauf sei. Es sei nicht Sinn und Zweck von Rz. 5250.04 WEL, eine Verlängerung der 15-
monatigen Einreichungsfrist durch derartige Leerläufe zu ermöglichen. Mit anderen Worten habe der
Versicherte respektive dessen Vertreter sich bereits zum Zeitpunkt des Erhalts der Zahnarztrechnung
vom 24. August 2022 mit diesen Kosten konfrontiert gesehen oder jedenfalls sehen können, weshalb
die 15-monatige Einreichungsfrist tatsächlich dann und nicht erst mit Erhalt der Leistungsabrechnung
der Krankenkasse im Mai 2024 zu laufen begonnen habe. Mit der Meldung vom 13. Mai 2024 sei die
15-monatige Einreichungsfrist nicht eingehalten. Die EL-Durchführungsstelle habe dem Versicherten
die Vergütung dieser Zahnarztkosten daher zu Recht verweigert.
B.
B.a Gegen diesen Entscheid erhob der Beistand des Versicherten (nachfolgend: Beschwerdeführer)
am 20. März 2025 Beschwerde (act. G 1). Er beantragte, dass zusätzlich die Kosten der
Zahnbehandlung vom 23. August 2022 (Rechnung vom 24. August 2022) von Fr. 272.-- zu vergüten
seien, soweit der Kostenrahmen pro Jahr nicht bereits ausgeschöpft sei. Zur Begründung machte er
geltend, von der Abteilung Krankheits- und Behinderungskosten würden jeweils die einzelnen
Krankenkassenabrechnungen für die Vergütung verlangt. Zudem seien sie eine Berufsbeistandschaft
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und hätten keinen ärztlichen/zahnärztlichen Dienst, der sie auf den Zusammenhang zwischen der in
Rechnung gestellten zahnärztlichen Leistung und evtl. vorhandene Erkrankungen des Kausystems −
und damit eine eventuelle Kostenbeteiligung der obligatorischen Krankenversicherung − aufmerksam
machen könnte.
B.b Am 1. April 2025 reichte eine Mitarbeiterin des Regionalen Beratungszentrums Uznach dem
Gericht eine vom Beschwerdeführer unterzeichnete Kopie der Beschwerde ein (act. G 3). Gleichzeitig
erklärte sie, dass die Zustimmung der KESB zur Prozessführung nicht nötig sei, da der
Beschwerdeführer handlungsfähig sei.
B.c Die EL-Durchführungsstelle (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte am 9. April 2025 die
Abweisung der Beschwerde (act. G 5). Zur Begründung verwies sie auf die Erwägungen im
Einspracheentscheid.
Erwägungen
1.
1.1 Der Beistand des Beschwerdeführers hat am 13. und 17. Mai 2024 ein Gesuch um
Rückerstattung verschiedener Krankheitskosten gestellt. Die Beschwerdegegnerin hat mit der
Verfügung vom 3. Juni 2024 die Rückerstattung der Kosten von Fr. 272.-- für die Zahnbehandlung vom
23. August 2022, welche dem Beschwerdeführer am 24. August 2022 in Rechnung gestellt worden war,
mit der Begründung verneint, dass der Rückerstattungsanspruch bezüglich dieser Krankheitskosten
verjährt sei. Mit derselben Verfügung hat sie den Anspruch auf die Vergütung der von der
Krankenversicherung im Zeitraum 20. November 2023 bis 23. April 2024 in Rechnung gestellten
Kostenbeteiligungen sowie für die Zahnarztrechnung vom 23. April 2024 bejaht. Die Einsprache des
Beistandes vom 27. Juni 2024 hat sich lediglich gegen die Ablehnung der Rückerstattung der Kosten
der zahnärztlichen Behandlung vom 23. August 2022 gerichtet (Rechnung vom 24. August 2022). Mit
der Vergütung der übrigen Rechnungen ist er einverstanden gewesen. Der Streitgegenstand des
angefochtenen Einspracheentscheides hat sich deshalb auf die Zahnarztrechnung vom 24. August
2022 beschränkt. Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens kann somit ebenfalls nur
die Ablehnung der Vergütung der Kosten der zahnärztlichen Behandlung vom 23. August 2022 im
Betrag von Fr. 272.-- sein.
1.2 Die Kantone vergüten den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung die
in Art. 14 Abs. 1 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und
Invalidenversicherung (ELG, SR 831.30) aufgelisteten, im laufenden Jahr entstandenen Krankheits-
und Behinderungskosten. Darunter fallen auch die Kosten für zahnärztliche Behandlungen (Art. 14 Abs.
1 lit. a ELG). Die Krankheits- und Behinderungskosten werden allerdings nur vergütet, wenn die
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Vergütung innert 15 Monaten nach Rechnungsstellung geltend gemacht wird (Art. 15 lit. a ELG). Findet
eine Abrechnung über die Krankenkasse statt, beginnt die Einreichungsfrist im Zeitpunkt, in dem die
EL-beziehende Person die Krankenkassenabrechnung erhalten hat (Rz. 5250.04 der Wegleitung über
die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV, WEL, Stand 1. Januar 2024; in älteren Versionen in Rz.
5250.02 der Wegleitung).
1.3 Die Mitarbeiterin des Regionalen Beratungszentrums Uznach hat das Gesuch um
Kostenübernahme am 13. Mai 2024 gestellt. Würde davon ausgegangen, dass die Frist unmittelbar
nach der Rechnungsstellung (24. August 2022) zu laufen begonnen hat, wäre die 15-monatige Frist
abgelaufen gewesen. Zu prüfen bleibt somit, ob die Einreichungsfrist erst mit dem Erhalt der
Krankenkassenabrechnung zu laufen begonnen hat.
1.4 Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass der Beistand weder belegt hat, dass er die Rechnung vom
24. August 2022 der obligatorischen Krankenversicherung eingereicht hat, noch dass die obligatorische
Krankenversicherung die Übernahme der Zahnarztkosten erst auf eine "Mahnung" vom 8. Mai 2024 hin
am 24. Mai 2024 verweigert hat. Aus den Akten ist ersichtlich, dass die Krankenkasse die Ablehnung
der Übernahme der ihr eingereichten Zahnarztrechnungen jeweils innert weniger Wochen mitgeteilt hat.
In Anwendung der erforderlichen Sorgfalt hätte sich der Beistand bei der obligatorischen
Krankenversicherung daher einige Wochen nach dem Einreichen der Zahnarztrechnung nach dem
Stand der Bearbeitung seines Gesuchs erkundigen müssen. Ob die Zahnarztrechnung vom 24. August
2022 der Krankenkasse überhaupt eingereicht worden ist, kann jedoch offen gelassen werden. Die
Einreichungsfrist hat nämlich bereits aus einem anderen Grund mit der Rechnungsstellung zu laufen
begonnen. Art. 14 Abs. 1 lit. g ELG nennt unter den vergütungsfähigen Krankheits- und
Behinderungskosten die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG, SR 832.10). Diese besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und
10 % der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt, Art. 64 Abs. 2 KVG). Die Höhe der
Leistungspflicht des EL-Bezügers steht erst mit dem Erhalt der Krankenversicherungsabrechnungen
definitiv fest. Die Frist von 15 Monaten beginnt in diesen Fällen erst mit dem Erhalt der Abrechnung zu
laufen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 19. Oktober 2010, EL 2010/2
E. 3.2). Die obligatorische Grundversicherung übernimmt die Kosten zahnärztlicher Behandlungen nur
ausnahmsweise, und zwar wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des
Kausystems (lit. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (lit. b)
oder wenn diese zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist
(lit. c des Art. 31 KVG). Der Rechnung vom 24. August 2022 ist zu entnehmen, dass am 23. August
2022 ein Röntgenbild erstellt und eine Parodontitis-Behandlung durchgeführt worden ist. Es deutet
somit nichts darauf hin, dass beim Beschwerdeführer (neu) ein krankheitsbedingter Zahnschaden
vorgelegen hätte, welcher durch die obligatorische Grundversicherung gedeckt wäre. Die Einreichung
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der Rechnung vom 24. August 2022 an die obligatorische Krankenversicherung wäre somit, worauf die
Beschwerdegegnerin zu Recht hingewiesen hat, ein Leerlauf gewesen. Auch in Fällen, in denen die
EL-beziehende Person eine Zahn-Zusatzversicherung abgeschlossen hat, macht es Sinn, dass die
Einreichungsfrist nach Art. 15 ELG nicht bereits mit der Rechnungsstellung, sondern erst mit dem Erhalt
der Abrechnung der Zusatzversicherung zu laufen beginnt, da die Leistungspflicht der
Zusatzversicherung derjenigen der Ergänzungsleistungen vorgeht und die Leistungspflicht der EL-
Durchführungsstelle im Zeitpunkt der Rechnungsstellung somit noch nicht definitiv feststeht. Allerdings
ist den Akten schon seit dem Jahr 2009 zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer über keine
entsprechende Zusatzversicherung verfügt (siehe EL-act. 330-3 f.), was auch dem langjährigen
Beistand des Beschwerdeführers hat bekannt sein müssen. Der Beistand hat im Zeitpunkt des Erhalts
der Rechnung vom 24. August 2022 gewusst oder zumindest wissen müssen, dass die Krankenkasse
die Kostenübernahme vollumfänglich ablehnen würde. Die Höhe der Leistungspflicht des
Beschwerdeführers hat im Zeitpunkt der Rechnungsstellung also bereits festgestanden. Der Beistand
hat vorgebracht, dass die Beschwerdegegnerin regelmässig Krankenkassenabrechnungen
nachverlangt habe und er die Rechnung vom 24. August 2022 deshalb der obligatorischen
Krankenversicherung eingereicht habe. Weder den Akten noch den mit der Einsprache eingereichten
Dokumente ist zu entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin neben den Zahnarztrechnungen je die
Einreichung der Krankenkassenabrechnung verlangt hätte. Bei den vom Beistand eingereichten
Dokumenten ist es um Kostenbeteiligungen nach Art. 64 KVG und um Transportkosten gegangen. Da
Transportkosten teilweise von der obligatorischen Grundversicherung übernommen werden, ist das
Einverlangen der Krankenkassenabrechnung in diesen Fällen notwendig bzw. sinnvoll gewesen. Des
Weiteren ist den Akten zu entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin in jenen Fällen, in denen der
Beistand (ausnahmsweise) keine Kostenablehnung der Krankenkasse eingereicht hat (Rechnungen
vom 11. Dezember 2015, 16. November 2020 und vom 5. Juli 2021) ohne das Einverlangen der
Krankenkassenabrechnung die Kosten vergütet hat. Damit finden sich in den Akten keine Hinweise
dafür, dass die Beschwerdegegnerin dem Beistand eine falsche Auskunft erteilt hätte, die geeignet
gewesen wäre, ihn davon abzuhalten, die Zahnarztrechnung vom 24. August 2022 innert 15 Monaten
nach der Rechnungsstellung der Beschwerdegegnerin einzureichen. Die 15-monatige Frist für die
Geltendmachung der Rechnung vom 24. August 2022 hat also mit der Rechnungsstellung zu laufen
begonnen und ist somit zum Zeitpunkt der Einreichung der Rechnung bei der EL-Durchführungsstelle
am 13. Mai 2024 abgelaufen gewesen. Die Beschwerdegegnerin hat die Vergütung der Kosten für die
Rechnung vom 24. August 2022 im Betrag von Fr. 272.-- daher zu Recht abgelehnt.
1.5 Demnach ist die Beschwerde abzuweisen.
2.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. fbis ATSG).
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Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
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