sg_versicherungsgericht · IV 2019/254 · 2020-04-16 · de
Entscheid Versicherungsgericht, 16.04.2020
IV - Invalidenversicherung

Art. 42ter Abs. 3 IVG. Intensivpflegezuschlag. Im vorliegenden Fall eines an einem Asperger-Syndrom leidenden Kindes ist der Beizug eine Fachperson für Autismushilfe bei der Abklärung des zeitlichen Betreuungsaufwandes unerlässlich (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 16. April 2020, IV 2019/254).

Entscheid
vom 16. April 2020
Besetzung
Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin Huber-Studerus; Gerichtsschreiberin Annina Janett
Geschäftsnr.
IV 2019/254
Parteien
A.___
,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Advokat lic. iur. Martin Boltshauser, c/o Procap Schweiz, Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen,
Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
Gegenstand
Intensivpflegezuschlag
Sachverhalt
A.___ litt u.a. an einem Asperger-Syndrom (ICD-10 F84.5; IV-act. 6-2 ff.) und wurde infolgedessen im Mai 2015 bei der IV-Stelle des Kantons St. Gallen für medizinische Massnahmen angemeldet (IV-act. 1). Am 28. September 2015 erteilte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 405 (Autismus-Spektrum-Störungen) für die Zeit vom 22. April 2015 bis 30. April 2020 (IV-act. 17).
Im Februar 2016 wurde der Versicherte zum Bezug einer Hilflosenentschädigung angemeldet (IV-act. 20). Am 22. Juni 2016 fand eine Abklärung an Ort und Stelle statt (vgl. den Abklärungsbericht vom 30. August 2016, IV-act. 49). Die Abklärungsperson kam in ihrer Stellungnahme vom 30. August 2016 zum Schluss, dass aufgrund der ausgeprägten Verweigerungshaltung die Gefahr einer Verwahrlosung bestehe, weshalb in den meisten Bereichen eine indirekte Dritthilfe und im Verlauf teilweise eine direkte Übernahme nötig sei. Diese Dritthilfe könne im Rahmen einer ständigen persönlichen Überwachung berücksichtigt werden (IV-act. 49-7).
Am 2. Mai 2017 notierte der RAD, dass die Überwachungsbedürftigkeit nicht in allen Lebensbereichen im geltend gemachten Ausmass erforderlich sei. Dem Versicherten sei es im strukturierten Rahmen der Schule sowie auch bei mehrtägigen Schulveranstaltungen sehr wohl möglich, ohne besondere Betreuung den geforderten Tätigkeiten nachzukommen, ohne dass relevante Auffälligkeiten zu verzeichnen wären. Er sei auch in der Lage, den Schulweg alleine zu bewältigen. Die Asperger-Symptomatik sei nicht so ausgeprägt, dass von einer andauernden Überwachungsbedürftigkeit in allen Lebensbereichen gesprochen werden könnte. Die andauernde Überwachungsbedürftigkeit scheine sich vielmehr auf den häuslichen Bereich zu konzentrieren. Der Versicherte sei zwar auf eine wohlwollende Begleitung angewiesen; die Notwendigkeit einer erheblichen und andauernden Begleitung sei jedoch nicht ausgewiesen (IV-act. 83). Am 3. Mai 2017 stellte die IV-Stelle dem Versicherten die Abweisung des Begehrens um Ausrichtung einer Hilflosenentschädigung in Aussicht (IV-act. 85).
Nachdem der Rechtsvertreter des Versicherten Einwand gegen den Vorbescheid erhoben hatte (IV-act. 89 f.), verfügte die IV-Stelle am 11. Juli 2017 die Abweisung des Leistungsbegehrens. Zur Begründung hielt sie fest, die Abklärungen hätten ergeben, dass keine Hilfsbedürftigkeit in einem erheblichen und regelmässigen Ausmass vorliege, das zu einem Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung berechtigen würde. Zwischen den Aussagen der Mutter und dem alltäglichen Verhalten des Versicherten gebe es offensichtliche Diskrepanzen. Daher sei es angemessen gewesen, das gesamte Umfeld zu befragen. Demnach liege keine invaliditätsbedingte Überwachungsbedürftigkeit vor. Geschwisterkonstellationen könnten nicht berücksichtigt werden (IV-act. 91).
Ab August 2017 besuchte der Versicherte das Internat des St. Gallischen Sonderschulheims B.___. Im Bericht vom 24. Februar 2018 hielten die zuständigen Betreuer fest, dass der Versicherte in verschiedenen lebenspraktischen Bereichen Unterstützung benötige. Auffallend sei seine Wahrnehmung bezüglich Kleider, Wärme und Kälte. Er verweigere sich häufig, wenn er etwas nicht machen wolle oder es ihm nicht passe. Vieles mache der Versicherte nicht, wenn niemand da sei und ihn kontrolliere. Er benötige sowohl in der Schule als auch im lebenspraktischen Lernen gute und sichere Strukturen, die ihm helfen, den Alltag zu bewältigen (IV-act. 104).
Mit Entscheid vom 6. Juli 2018 hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die gegen die Verfügung vom 11. Juli 2017 erhobene Beschwerde gut (IV 2017/326, IV-act. 101). Das Gericht sprach dem Versicherten mit Wirkung per 1. Februar 2015 eine Hilflosenentschädigung wegen einer Hilflosigkeit mittleren Grades zu und wies die Angelegenheit zur Prüfung des Intensivpflegezuschlags an die IV-Stelle zurück. Das Gericht hielt fest, dass der Versicherte unbestrittenermassen am Asperger-Syndrom leide. Die involvierten Fachpersonen hätten übereinstimmend angegeben, dass das Verhalten des Versichertes in der Schule ein völlig anderes sei als jenes zu Hause bzw. ausserhalb der Schule (E. 3.2 des Entscheides). Die Annahme der IV-Stelle, dass die Probleme zu Hause nicht invaliditätsbedingt, sondern auf eine mangelhafte Erziehung zurückzuführen seien, sei in den Akten durch nichts belegt. Dass die Mutter mit einem Arbeitspensum von 50%, einem vier-Personen-Haushalt und der Betreuung von zwei am Asperger-Syndrom leidenden Kindern an ihre Belastungsgrenze komme, sei nachvollziehbar und lasse nicht auf fehlerhafte Erziehungsmethoden schliessen. Im Übrigen sei bekannt, dass Verhaltensauffälligkeiten von Kindern, die vom Asperger-Syndrom betroffen seien, fälschlicherweise oft einer mangelnden Erziehung zugeschrieben würden, weil diese auf den ersten Blick viel weniger auffielen als Kinder, die an der klassischen Form des Autismus litten, da sie durchaus an Kontakten interessiert seien und sich sprachlich in der Regel gut ausdrücken könnten. Die Verhaltensauffälligkeiten des Versicherten zu Hause könnten somit nicht mit einer mangelhaften Erziehung begründet werden (E. 3.3 des Entscheids). Das Gericht hielt weiter fest, dass mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit feststehe, dass der Versicherte tagsüber aufgrund seiner Wahrnehmungsstörung bzw. dem mangelhaften Erkennen von Ursache und Wirkung nicht alleine gelassen werden könne, da das Risiko einer Selbstgefährdung zu gross sei. Die Situation verschärfe sich zudem dadurch, dass der Versicherte einen um zwei Jahre älteren Bruder habe, der ebenfalls am Asperger-Syndrom leide. Dass sich die Brüder derart oft stritten bzw. nicht miteinander umgehen könnten, sei grösstenteils der Asperger-Symptomatik zuzuschreiben. Die "schwierige Geschwisterkonstellation" sei im Rahmen der andauernden persönlichen Überwachung zu berücksichtigen. Zusammengefasst sei festzuhalten, dass der Versicherte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine andauernde persönliche Überwachung angewiesen sei (E. 3.4 des Entscheides). Das Gericht kam im Weiteren zum Schluss, dass der Versicherte im Bereich der Körperpflege und im Bereich der Verrichtung der Notdurft auf Hilfe angewiesen sei. Da der Versicherte auf eine andauernde persönliche Überwachung angewiesen und in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen hilflos sei, sei ein Anspruch auf eine Entschädigung wegen mittlerer Hilflosigkeit ausgewiesen (E. 3.5 ff. des Entscheides). Zum Intensivpflegezuschlag hielt das Gericht fest, dass die IV-Stelle den zeitlichen Betreuungsaufwand anlässlich der Abklärung an Ort und Stelle nicht ermittelt habe. Da sich der Versicherte unter Beobachtung einer fremden Person wahrscheinlich deutlich anders verhalte, als wenn nur die Eltern anwesend seien, dürfte ein echter Augenschein kaum gelingen. Daher werde die erneute Abklärung an Ort und Stelle wohl wieder auf eine reine Befragung der Eltern, insbesondere der Mutter, hinauslaufen. Vor diesem Hintergrund erscheine der Beizug einer Fachperson der Autismushilfe bei der Abklärung an Ort und Stelle als sinnvoll, da diese Person die Angaben der Eltern plausibilisieren könne (E. 3.9 des Entscheides).
Im Nachgang zum Entscheid des Versicherungsgerichtes fand am 14. November 2018 eine Abklärung vor Ort im Sonderschulheim B.___ unter Anwesenheit einer Bezugsperson der Wohngruppe des Versicherten statt (IV-act. 112). Die zuständige Abklärungsperson notierte im Abklärungsbericht, dass der Versicherte infolge seines Asperger-Syndroms in der Schule sowie im lebenspraktischen Lernen gute und sichere Strukturen benötige, die ihm helfen würden, den Alltag zu bewältigen. Seit dem Eintritt in das B.___ habe der Versicherte wenige Fortschritte im Bereich Selbst- und Sozialkompetenz machen können. Teilweise verhalte er sich im Schulunterricht und abends auf der Wohngruppe unterschiedlich. Während des Schulunterrichtes könne er sich zusammennehmen und abends auf der Wohngruppe komme es zu Auseinandersetzungen. Wenn er etwas nicht machen wolle, zeige er dies in verweigerndem Verhalten (IV-act. 112-2). Die Abklärungsperson hielt fest, dass der Versicherte in keinem der sechs Lebensbereiche regelmässige erheblichen Hilfe benötige und auch keiner ständigen persönlichen Überwachung bedürfe. Er sei in der Lage, sich selbständig an- und auszuziehen, er könne selbständig aufstehen bzw. absitzen und selbständig essen und auch das Besteck benutzen. Der eigenen Körperhygiene würde er von sich aus zwar nicht immer ausreichend Beachtung schenken und er sei teilweise darauf hinzuweisen. Ein Hinweis genüge aber und eine Dritthilfe sei bei der Ausführung nicht anwesend. Beim Haare waschen sei er für eine gewisse Zeit auf Hilfe angewiesen gewesen, mache dies aber im Moment selbständig. Der Versicherte bewältige den Toilettengang inklusive Reinigung und Ordnen der Kleider selbständig. Schliesslich sei der Versicherte auch im Bereich der Fortbewegung nicht auf Hilfe angewiesen. Bezüglich der Frage nach der persönlichen Überwachung hielt die Abklärungsperson fest, der Versicherte könne sich eine gewisse Zeit alleine auf der Wohngruppe wie auch in seinem Zimmer aufhalten. Es liege keine aussergewöhnliche Selbst- oder Fremdgefährdung vor und der Versicherte benötige keine ständige Aufsicht (IV-act. 112-4 ff.).
Am 28. November 2018 ordnete die IV-Stelle eine weitere Abklärung vor Ort beim Versicherten zu Hause an (IV-act. 110). Der Rechtsvertreter des Versicherten hatte sich auf Anfrage der IV-Stelle damit einverstanden erklärt, dass bei der Abklärung auf die Anwesenheit einer Person von der Autismus-Hilfe verzichtet werde und stattdessen die Familienbegleiterin Frau C.___ der Abklärung beiwohne (vgl. IV-act. 109).
Am 11. Januar 2019 fand die Abklärung vor Ort beim Versicherten zu Hause statt. Im Abklärungsbericht notierte die zuständige Abklärungsperson, dass der Versicherte gemäss den Aussagen der Mutter empfänglicher geworden sei, seit er das B.___ besuche. Er verhalte sich zu Hause aber anders als im B.___, wo er als freundlicher und hilfsbereiter Junge beschrieben werde. In Situationen, in denen er überfordert sei, reagiere der Versicherte tendenziell aggressiv oder mit verweigerndem Verhalten (IV-act. 122-2). Der Versicherte müsse zum Wechseln der Kleider aufgefordert und auf die der Witterung entsprechende Kleidung hingewiesen werden. Beim Aufstehen müsse der Versicherte angeleitet und kontrolliert werden. Die Mutter könne am Abend nicht weggehen. Beim Essen müsse der Versicherte angeleitet werden und es müsse geschaut werden, dass er sich nicht verbrenne. Er schenke der Körperpflege analog zu der Aussage des B.___ auch zu Hause nicht immer ausreichend Beachtung. Eine Morgentoilette führe der Versicherte zu Hause nicht durch und auch das Waschen der Haare verweigere er. Den Toilettengang inklusive Reinigung und Ordnen der Kleider bewältige er auch zu Hause selbständig. Im Bereich der Fortbewegung sei der zeitliche Aufwand vor dem Weggehen riesig. Um einen gemeinsamen Ausflug zu machen, brauche es eine akribische Vorbereitung. Zu Hause werde der Versicherte nicht alleine gelassen, da er die Ursache und Wirkung einer Handlung nicht einschätzen könne. Vorfälle mit Selbst- oder Fremdgefährdung habe es keine gegeben (IV-act. 122-6 ff.).
Am 27. März 2019 retournierte die Mutter des Versicherten den kombinierten Abklärungsbericht (B.___ und zu Hause) mit zahlreichen Änderungen und Kommentaren (IV-act. 119 ff.). Sie hielt u.a. ergänzend und korrigierend fest, die Abklärungsperson habe ihr mitgeteilt, dass die indirekte Hilfe nicht geprüft werde. Die Fragestellungen seien entsprechend auch ausschliesslich auf körperliche Handicaps gerichtet gewesen. Alle schwierigen, weniger sichtbaren Bedürfnisse und Situationen seien von der Abklärungsperson nicht direkt abgefragt worden. Der Versicherte sei sicher selbst- oder fremdgefährdet. Er könne Ursache und Wirkung nicht nachvollziehen. Er könne sich in ruhigen oder eingeübten Situationen angemessen verhalten. In unstrukturierten Situationen sei er schnell überfordert und reagiere mit herausforderndem Verhalten und mit Verweigerung. Beim Essen sei eine Kontrolle der Menge der Nahrungsaufnahme dringend angesagt. Bei der Körperpflege würde der Versicherte ohne Hilfe den Halt und die Sicherheit verlieren und verwahrlosen. Es brauche einen enormen Zeitaufwand, der bei altersentsprechend entwickelten Jugendlichen nicht mehr nötig sei (IV-act. 121).
Am 29. März 2019 forderte der Rechtsvertreter des Versicherten die IV-Stelle auf, die rückwirkende Beurteilung des Intensivpflegezuschlag gemäss dem Entscheid des Versicherungsgerichtes vorzunehmen. Diese habe nicht stattgefunden und die indirekte Dritthilfe sei gar nicht abgeklärt worden. Die neue Abklärung habe sich auf die neue Situation bei den beiden Kindern mit der Unterbringung im Sonderschulheim bezogen. Eine zeitlich kongruente rückwirkende Beurteilung sei hingegen nicht vorgenommen worden (IV-act. 117).
Die Abklärungsperson hielt in ihrer Stellungnahme vom 4. April 2019 fest, dass sich die Eltern scheinbar ausgiebig auf das Gespräch vorbereitet hätten. Deshalb sei nicht ganz von der Hand zu weisen, dass nicht mehr unvoreingenommen Auskunft gegeben worden sei, insbesondere auch von den Kindern, die oft nicht hätten erklären können, warum sie zu Hause Hilfe benötigten, wenn es ja auswärts problemlos funktioniere. Die Mutter habe aussergewöhnlich oft fachliche Ausdrücke wie die indirekte Hilfe benutzt. Daher könne von einer Auskunft der ersten Stunde nicht mehr die Rede sein. Frau C.___ habe nicht wirklich Auskunft über den Ablauf der Alltagsverrichtungen geben können. Es fehle zu Hause an Regeln und Strukturen. Eine erzieherische Aufsichtspflicht und Regelvorgaben könnten aber nicht als indirekter invaliditätsbedingter Aufwand eingestuft werden. Während zweier Besuche habe sie sich über das Verhalten der Kinder ein umfassendes Bild machen können. Dabei habe sie keinen relevanten Hilfebedarf in den Alltagsverrichtungen feststellen können. Die Hauptproblematik scheine darin zu bestehen, dass zu Hause wenige Regeln und Normen gelten würden, so dass sich gewisse autistische Auffälligkeiten und Wahrnehmungsschwierigkeiten der Kinder zu Hause progressiv negativ äusserten. Sie habe zwei aufgeweckte, neugierige Kinder erlebt, die mit einer entsprechenden Struktur gut zu führen seien. Die Hinweise darauf, dass schon bei der Geburt der Kinder erzieherische Zweifel aufgetaucht seien, seien aktenkundig und könnten nicht einfach übersehen werden. Die Abklärungsperson hielt zusammenfassend fest, eine invaliditätsbedingte Überwachung sei spätestens zum Zeitpunkt der Abklärung im B.___ nicht (mehr) festzustellen gewesen. Deshalb könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit schon für die Zeit davor kaum von einer intensiven Überwachungsbedürftigkeit ausgegangen werden. Es gebe hierfür schlichtweg keine verlässlichen Hinweise und Vorfälle. Eine akute Selbst- oder Fremdgefährdung habe weder im B.___ noch zu Hause überzeugend dargelegt werden können. Deshalb könne retrospektiv höchstens temporär von einer Überwachungspauschale von zwei Stunden ausgegangen werden. Auch in den Alltagsverrichtungen könne keine relevante invaliditätsbedingte Hilfsbedürftigkeit (mehr) festgestellt werden. Mindestens ab dem Zeitpunkt der Abklärung im B.___ vom 14. November 2018 könne keine invaliditätsbedingte Hilfsbedürftigkeit mehr angerechnet werden. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit liege dieser verbesserte Zustand bereits drei Monate vor dem Abklärungszeitpunkt am 14. November 2018 vor. Bei der Körperpflege sei der von den Eltern angegebene zeitliche Mehraufwand von 1h 30min bis 2h 30min nicht überzeugend. Es sei von einem temporären zeitlichen Mehraufwand von ca. 10min am Tag auszugehen. Dieser Hilfsbedarf könne heute nicht mehr festgestellt werden. Auch das Haare waschen zu Hause könne eingefordert werden. Bei der Notdurft könne der angegebene zeitliche Mehraufwand von 10min übernommen werden. Heute könne kein Hilfsbedarf mehr festgestellt werden. Dies ergebe ein Total von 2h 20min für Körperpflege, Notdurft und Überwachung. Daraus ergebe sich ein Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung mittleren Grades vom 11. Februar 2015 bis 30. November 2018. Bei einem zeitlichen Mehraufwand von 2h 20min ergebe sich kein Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag. Die Angaben der Eltern für den zeitlichen Mehraufwand (An-/Auskleiden 20min, Aufstehen 1h 25min bis 1h 40min, Abliegen 1h 30min, Essen 30min, Körperpflege 1h 30min bis 2h 30min, Notdurft 10min und Fortbewegung 2-3h) könnten aufgrund des Beschriebs über die Ausführung der Alltagsverrichtungen nicht nachvollzogen werden. Die indirekte Hilfe setze voraus, dass die Drittperson regelmässig bei der Ausführung der Verrichtung anwesend sei und beinhalte keine allgemeine erzieherische Aufsichtspflicht, die insbesondere bei 7 bis 11-jährigen altersentsprechend sei. Die Angaben der Eltern für einen Intensivpflegezuschlag seien völlig unrealistisch und auch nicht stimmig mit den Angaben des B.___, welche eine objektive Einschätzung ermöglichten (IV-act. 122-15 ff.).
Der RAD hielt am 26. April 2019 fest, aufgrund des Berichtes des Sonderschulheims könne davon ausgegangen werden, dass sich die Situation mit dem Eintritt und der nachfolgenden Stabilisierung des Versicherten deutlich gebessert habe und demnach nicht mehr davon ausgegangen werden könne, dass eine mittelschwere Hilfsbedürftigkeit, wie sie noch im Entscheid des Versicherungsgerichts angenommen worden sei, weiterhin gegeben sei. Die Angaben der Eltern wichen hiervon jedoch deutlich ab. Der geltend gemachte krankheitsbedingte zusätzliche Betreuungsaufwand im häuslichen Bereich erscheine in seinem zeitlichen Ausmass als wenig nachvollziehbar. Gemäss den elterlichen Aussagen würde sich der zeitliche Aufwand auf über 10h am Tag addieren, was nicht nachvollzogen werden könne. Der auf etwa 2h 20min bezifferte, zeitlich befristete Mehraufwand erscheine als nachvollziehbar und plausibel (IV-act. 124).
Am 13. Mai 2019 stellte die IV-Stelle dem Versicherte die revisionsweise Aufhebung der Entschädigung für eine mittelschwere Hilflosigkeit für Minderjährige in Aussicht. Es bestehe kein relevanter Hilfsbedarf in den alltäglichen Lebensverrichtungen mehr. Insbesondere könne im Vergleich zu den Feststellungen im kantonalen Gerichtsentscheid in den Lebensverrichtungen Körperpflege und der Notdurft keine erhebliche und regel­mässige Hilfsbedürftigkeit mehr bejaht werden. Auch bedürfe der Versicherte unterdessen keiner andauernden persönlichen Überwachung mehr. Damit habe sich der Gesundheitszustand seit dem Anspruchsbeginn vom 1. Februar 2015 erheblich verbessert (IV-act. 127).
Mit einem weiteren Vorbescheid gleichen Datums teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit, dass er ab dem 1. Februar 2015 Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung wegen mittlerer Hilflosigkeit habe. Der Tagessatz hierfür betrage Fr. 39.20. Ein Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag bestehe hingegen nicht, da nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, dass dieser retrospektiv stets deutlich weniger als 4h pro Tag betragen habe (IV-act. 128).
Dagegen wandte der Versicherte am 13. Juni 2019 bzw. 12. August 2019 ein, dass die gesamten Abklärungen unter Berücksichtigung der neuen Erfahrungen im B.___ gemacht worden seien. Aufgabe der IV-Stelle wäre es aber gewesen, die Abklärung vor Ort rückwirkend unter Berücksichtigung der Situation, dass die Kinder noch zu Hause wohnen, vorzunehmen. In der Abklärung sei zudem mehrfach darauf hingewiesen worden, dass Teile aus der versicherungsgerichtlichen Beurteilung nicht zutreffen würden. Es würde darauf hingewiesen, dass erzieherische Probleme im Vordergrund stünden. Dies sei im Urteil des Versicherungsgerichts widerlegt worden. Darüber hinaus habe die IV-Stelle die rückwirkende Beurteilung nur noch unter der Berücksichtigung der Betreuungspersonen des B.___s gemacht. Diese Personen seien gar nicht in der Lage, rückwirkend zum Intensivpflegezuschlag Stellung zu nehmen; sie könnten lediglich die Einschränkungen ab Eintritt ins B.___ festhalten; der diesbezügliche Vorbescheid mit der revisionsweisen Aufhebung der Hilflosenentschädigung werde akzeptiert. Auch seien die Aussagen von Frau C.___ überhaupt nicht gewürdigt worden (IV-act. 134).
Am 21. August 2019 sprach die IV-Stelle dem Versicherten ab 1. Februar 2015 eine Hilflosenentschädigung wegen einer mittleren Hilflosigkeit zu. Einen zusätzlichen Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag verneinte sie. Zur Begründung führte sie an, dass kein Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag resultiere, weil gestützt auf die Abklärungen nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, dass dieser retrospektiv stets deutlich weniger als 4h am Tag betragen habe. Zu den Einwänden hielt sie fest, dass sie die verbindliche Anordnung des Gerichtes, den Betreuungsaufwand mittels einer erneuten Abklärung an Ort und Stelle zu ermitteln, eingehalten habe. Soweit das Gericht erwogen habe, dass der Antrag des Rechtsvertreters, für die Abklärung sei eine Fachperson der Autismushilfe beizuziehen, sinnvoll erscheine, sei lediglich als eine nicht verbindliche Empfehlung anzusehen. Im Übrigen habe der Rechtsvertreter sich mit einem Verzicht auf die Anwesenheit einer Person von der Autismushilfe einverstanden erklärt. Dieser Verzicht sei nicht zu beanstanden, da weder das Gesetz noch die Rechtsprechung verlangten, dass die Abklärung des zusätzlichen Betreuungsbedarfs durch eine Person mit einem spezifischen Fachwissen bezüglich der zugrundeliegenden Erkrankung durchzuführen sei. Es genüge, wenn die Abklärungsperson "Kenntnis der örtlichen und räumlichen Verhältnisse sowie der sich aus den seitens der Mediziner gestellten Diagnosen ergebenden Beeinträchtigungen und Hilfsbedürftigkeit" habe. Diese Voraussetzungen habe die Abklärungsperson zweifellos erfüllt. Weiter sei nicht zu beanstanden, dass die Angaben der Betreuungsperson des B.___ im Rahmen der retrospektiven Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen für einen Intensivpflegezuschlag mitberücksichtigt worden seien. Die Aussagen von Frau C.___ seien nicht berücksichtigt worden, da diese aufgrund ihrer Aufgabe, die in erster Linie die Beratung der Eltern beinhaltet habe, keine verlässlichen Angaben zum Betreuungsaufwand habe machen können. Schliesslich sei zulässig, dass die Angaben der Eltern kritisch gewürdigt worden seien (IV-act. 136). Gleichentags verfügte die IV-Stelle die revisionsweise Aufhebung der Hilflosenentschädigung gemäss ihrem Vorbescheid (IV-act. 135).
Am 23. September 2019 erhob der Versicherte Beschwerde am Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen. Er beantragte, die Verfügung vom 21. August 2019 sei teilweise aufzuheben und die Angelegenheit sei zu ergänzenden Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die Beschwerde beziehe sich ausschliesslich auf die rückwirkende Ablehnung der Zusprechung eines Intensivpflegezuschlags und somit auf den Zeitraum vor dem Eintritt in das Sonderschulheim B.___. Die unbestrittene Ausrichtung der Hilflosenentschädigung solle in Teilrechtskraft erwachsen. Die Verfügung vom 21. August 2019 über die Aufhebung der Entschädigung für eine mittelschwere Hilflosigkeit werde ebenfalls akzeptiert und sei nicht Gegenstand der Beschwerde. Zur Begründung führte der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers an, dass die Beschwerdegegnerin ihre Abklärungspflicht verletzt habe. Sie habe die Ablehnung des Intensivpflegezuschlags wieder mit den gleichen, vom Versicherungsgericht bereits abgewiesenen Argumenten begründet. Die Beschwerdegegnerin habe die Abklärung im B.___ mitberücksichtigt, obwohl die Betreuungspersonen im B.___ den Mehraufwand zu Hause retrospektiv gar nicht einschätzen könne. Die Beschwerdegegnerin habe sich nicht mit der Überprüfung der invaliditätsbedingten Mehraufwände auseinandergesetzt. Sie gehe ohne Auseinandersetzung mit den Umschreibungen im Versicherungsgerichtsurteil und trotz der Kenntnisse über die medizinische Situation bei einem Asperger-Syndrom von Erziehungsproblemen aus. Zudem sei bei der Abklärung an Ort und Stelle vom 11. Januar 2019 die indirekte Hilfe nicht überprüft worden, was auch die anwesende Fachfrau bestätigt habe (act. G 1).
Die Beschwerdegegnerin beantragte die Abweisung der Beschwerde und verwies zur Begründung auf die Verfügung vom 21. August 2019 (act. G 4).
Erwägungen
Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens ist die Verfügung vom 21. August 2019, mit der die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer ab 1. Februar 2015 einen Hilflosenentschädigung zugesprochen und dessen Anspruch auf einen Intensivpflege­zuschlag verneint hat. Dabei hat der Beschwerdeführer lediglich gegen die Ablehnung des Anspruchs auf einen Intensivpflegezuschlag Beschwerde erhoben. Der Verfügungsteil über die Zusprache der Hilflosenentschädigung ist folglich in formelle Rechtskraft erwachsen. Streitgegenstand ist damit lediglich, ob die Beschwerdegegnerin einen Anspruch des Beschwerdeführers auf einen zusätzlichen Intensivpflegezuschlag für den Zeitraum der zugesprochenen Hilflosenentschädigung, also ab dem 1. Februar 2015 bis zur revisionsweisen Aufhebung der Hilflosenentschädigung, zu Recht verneint hat.
Die Hilflosenentschädigung für Minderjährige, die zusätzlich eine intensive Betreuung brauchen, wird um einen Intensivpflegezuschlag erhöht. Der monatliche Intensivflegezuschlag beträgt bei einem invaliditätsbedingten Betreuungsaufwand von mindestens acht Stunden pro Tag 60%, bei einem solchen von mindestens sechs Stunden pro Tag 40% und bei einem solchen von mindestens vier Stunden pro Tag 20% des Höchstbetrages der Altersrente nach Art. 34 Abs. 3 und 5 AHVG. Der Zuschlag berechnet sich pro Tag (Art. 42
ter
Abs. 3 IVG). Eine intensive Betreuung liegt bei Minderjährigen vor, wenn diese im Tagesdurchschnitt infolge der Beeinträchtigung der Gesundheit zusätzliche Betreuung von mindestens vier Stunden benötigen (Art. 39 Abs. 1 IVV). Anrechenbar als Betreuung ist der Mehrbedarf an Behandlungs- und Grundpflege im Vergleich zu nicht behinderten Minderjährigen gleichen Alters. Nicht anrechenbar ist der Zeitaufwand für ärztlich verordnete medizinische Massnahmen, welche durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen werden, sowie für pädagogisch-therapeutische Massnahmen (Art. 39 Abs. 2 IVV). Bedarf eine minderjährige Person infolge Beeinträchtigung der Gesundheit zusätzlich einer andauernden Überwachung, so kann diese als Betreuung von zwei Stunden angerechnet werden. Eine besonders intensive behinderungsbedingte Überwachung ist als Betreuung von vier Stunden anrechenbar (Art. 39 Abs. 3 IVV). Gemäss den bundesrätlichen Erläuterungen zu den Änderungen der IVV vom 21. Mai 2003 (AHI 2003 S. 311, S. 330) entsteht ein Anspruch auf den Intensivpflegezuschlag im Sinne von Art. 39 Abs. 3 IVV nicht bereits dann, wenn ein Kind bloss während bestimmter Stunden am Tag pflegerische Unterstützung benötigt. Abgegolten werden soll vielmehr die für die Eltern extrem belastende Tatsache einer darüberhinausgehenden, rund um die Uhr notwendigen invaliditätsbedingten Überwachung, sei es aus medizinischen Gründen (z.B. Gefahr epileptischer Anfälle), sei es infolge einer spezifischen geistigen Behinderung oder wegen Autismus (vgl. auch Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 19. Dezember 2006, I 684/05 E. 4.4).
Der Beschwerdeführer leidet unbestrittenermassen an einem Asperger-Syndrom. Das Versicherungsgericht hat ihm am 6. Juli 2018 (IV 2017/326) mit Wirkung per 1. Februar 2015 eine Hilflosenentschädigung wegen einer Hilflosigkeit mittleren Grades zugesprochen und die Angelegenheit zur Prüfung des Intensivpflegezuschlags an die IV-Stelle zurückgewiesen (IV-act. 101). Dabei hat es insbesondere festgehalten, dass der zeitliche Betreuungsaufwand anlässlich einer erneuten Abklärung an Ort und Stelle durch eine Befragung der Eltern zu ermitteln sei. Konkret hat das Gericht dargelegt, dass es als sinnvoll erscheine, für die Abklärung an Ort und Stelle eine Fachperson für Autismushilfe beizuziehen, da diese Person die Angaben der Eltern plausibilisieren könne (IV-act. 101-19).
Die Beschwerdegegnerin hat im Nachgang zum Entscheid des Versicherungsgerichts zwei Abklärungen an Ort und Stelle durchgeführt; eine im Sonderschulheim B.___, wo der Beschwerdeführer seit August 2017 unter der Woche von Sonntagabend bis Freitagnachmittag im Internat wohnt und zur Schule geht, und eine zu Hause mit den Eltern (bzw. hauptsächlich der Mutter) des Beschwerdeführers unter Anwesenheit der Familienbegleiterin. Die zuständige Abklärungsperson ist aufgrund der beiden Abklärungen vor Ort zum Schluss gekommen, dass die Angaben der Eltern zum zeitlichen Mehraufwand bei der Betreuung nicht nachvollziehbar seien. Deren Angaben seien vielmehr "völlig unrealistisch" und auch nicht stimmig mit den Angaben der Betreuungsperson des Beschwerdeführers im Sonderschulheim. Jene Angaben würden hingegen eine objektive Einschätzung ermöglichen (IV-act. 122-17). Die Abklärungsperson hat im Weiteren – wie bereits im Rahmen der Abklärungen zur Hilflosenentschädigung – auf Anzeichen von fehlenden Strukturen, auf wenige Regeln und Normen zu Hause sowie auf "erzieherische Zweifel" hingewiesen (IV-act. 122-15). Auch der RAD hat im Wesentlichen auf die Angaben des Sonderschulheims abgestellt und ist gestützt darauf davon ausgegangen, dass sich die Situation des Beschwerdeführers mit dem Eintritt ins Sonderschulheim deutlich gebessert habe, so dass nicht mehr von einer mittelschweren Hilflosigkeit ausgegangen werden könne. Der RAD hat festgehalten, dass der von der Abklärungsperson erhobene Mehraufwand von 2h 20min nachvollziehbar und plausibel sei. Davon würde der von den Eltern angegebene Mehraufwand von über 10h am Tag deutlich abweichen und könnte nicht nachvollzogen werden (IV-act. 124-4). Gestützt darauf hat die Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung erwogen, dass die (unvoreingenommenen) Angaben der Betreuungsperson des Sonderschulheims deutlich glaubwürdiger erschienen als diejenigen der Eltern und dass die Berücksichtigung dieser Angaben im Rahmen der retrospektiven Prüfung der Voraussetzungen für einen Intensivpflegezuschlag nicht zu beanstanden sei. Die Angaben der Eltern hätten hingegen nicht nachvollzogen werden können und die Familienbegleiterin habe ebenfalls keine verlässlichen Angaben zu Betreuungsaufwand machen können, da sie in erster Linie die Eltern beraten habe (IV-act. 136-2 f.).
Die Beschwerdegegnerin hat in Absprache mit dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers beide Abklärungen vor Ort ohne den Beizug einer Fachperson der Autismus­hilfe durchgeführt (IV-act. 109). Zwar hat das Gericht den Beizug einer Fachperson nur empfohlen und nicht verbindlich angeordnet (vgl. E. 3.9 des Entscheides), wie die Beschwerdegegnerin in der Begründung der angefochtenen Verfügung richtigerweise festgehalten hat. Allerdings ist ein Verzicht des Rechtsvertreters auf den Beizug einer Autismusfachperson bzw. eine entsprechende Vereinbarung zwischen der Beschwerdegegnerin und dem Rechtsvertreter mit Blick auf den im öffentlichen Recht geltenden Unter­suchungsgrundsatz, wonach die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen haben, von Vornherein irrelevant gewesen. Denn mit Blick auf die in E. 2.3 erläuterten Abklärungsergebnisse wird augenfällig, dass die richtige und vollständige Abklärung des Sachverhalts, nämlich eine objektive Einschätzung des Betreuungsaufwandes im privaten, familiären Umfeld, im vorliegenden Fall nur durch den Beizug einer solchen Fachperson hätte gewährleistet werden können. Der im Rahmen des Intensivpflegezuschlags zu prüfende Mehraufwand in der Betreuung eines gesundheitlich beeinträchtigten Kindes hängt bekanntlich von verschiedenen Faktoren ab. So ist der Betreuungsaufwand nicht nur von der gesundheitlichen Beeinträchtigung des Kindes, sondern beispielsweise auch von dessen Alter abhängig. Auch die Fähigkeit bzw. Unfähigkeit der Eltern, mit der Erkrankung des Kindes umzugehen und ihre Elternfunktion in einer der Gesundheitsbeeinträchtigung angemessenen Weise auszuüben, spielt eine wesentliche Rolle. Vom Intensivpflegezuschlag wird jedoch nur der
krankheits
bedingte zeitliche Mehraufwand erfasst. Ist ein vermehrter Betreuungsaufwand auf den ("falschen") Umgang der Eltern mit der gesundheitlichen Beeinträchtigung des Kindes zurückzuführen, ist dieser Aufwand von den Eltern im Rahmen ihrer Schadenminderungspflicht selbst zu tragen und kann beim Intensivpflegezuschlag nicht berücksichtigt werden. Bei der Prüfung eines Anspruchs auf einen Intensivpflegezuschlag steht folglich im Vordergrund, ob und inwieweit die Erkrankung des Kindes für den zusätzlichen Betreuungsaufwand ursächlich ist, ob andere, nichtmedizinische Faktoren eine Rolle spielen und in welchem Verhältnis diese Faktoren zueinanderstehen. Diese Fragen können in Fällen wie dem vorliegenden, in denen eine Krankheit mit vielen Facetten vorliegt, nur von einer unabhängigen medizinischen Fachperson überzeugend beantwortet werden. Die Abklärungspersonen der IV-Stellen können diese ein besonderes Fachwissen zu der entsprechenden Krankheit erfordernde Aufgabe nicht allein lösen.
Nach dem Gesagten kann also die Frage, inwieweit der betreuerische Mehraufwand der Eltern auf das Asperger-Syndrom des Beschwerdeführers zurückzuführen ist, nur von einer Fachperson für Autismushilfe verlässlich beantwortet werden. Wie die erneuten Abklärungen der Beschwerdegegnerin eindrücklich gezeigt haben, kann nur eine unabhängige Fachperson den Überwachungsaufwand und einen allfälligen Aufwand in der Form der indirekten Hilfe bei den alltäglichen Lebensverrichtungen objektiv würdigen. Ihre Aufgabe ist es, zu beurteilen, ob der von den Eltern geltend gemachte Aufwand mit Blick auf die autistische Erkrankung des Beschwerdeführers überzeugt oder ob (und bejahendenfalls in welchem Ausmass) der beanspruchte Mehraufwand auf ein "Fehlverhalten" der Eltern zurückzuführen ist. Nur so kann plausibilisiert werden, welcher Mehraufwand alleine durch die Erkrankung des Beschwerdeführers bedingt ist. Erst wenn dies mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht, kann der Anspruch des Beschwerdeführers auf einen Intensivpflegezuschlag objektiv überzeugend bejaht oder verneint werden. Diese Aufgabe kann von der (nicht medizinischen) Familienbegleiterin nicht erfüllt werden. Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin sind die Angaben der Betreuer des Sonderschulheims nicht geeignet, die Aussagen der Eltern zu bestätigen oder zu entkräften, da der Beschwerdeführer erst im August 2017 in das Sonderschulheim eingetreten ist und vorliegend der rückwirkende Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag ab dem 1. Juni 2015 zu prüfen ist. Die Aussagen der Betreuungspersonen geben die aktuelle Betreuungssituation des Beschwerdeführers seit August 2017 wieder. Daraus können keine überzeugenden Rückschlüsse auf die Situation zuhause im anspruchserheblichen Zeitraum ab Juni 2015 gezogen werden, da die Betreuungssituation noch eine völlig andere gewesen ist. Der Beschwerdeführer war nämlich zu Beginn des anspruchserheblichen Zeitraums erst 8-jährig und bei Eintritt in das Sonderschulheim bereits 10-jährig. Die persönliche Entwicklung in dieser Zeit dürfte einen erheblichen Einfluss auf das Verhalten des Beschwerdeführers gehabt haben.
Zusammenfassend besteht die einzige Möglichkeit, den Betreuungsbedarf des Beschwerdeführers für die Zeit vom 1. Juni 2015 bis zur revisionsweisen Aufhebung der Hilflosenentschädigung mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu belegen, darin, eine unabhängige medizinische Fachperson mit Erfahrung im Autismusbereich bei Kindern und Jugendlichen beizuziehen. Da ein weiterer Augenschein zu Hause unter Beizug einer solchen Fachperson für diese retrospektive Beurteilung aufgrund der inzwischen wohl weiter veränderten Situation ungeeignet wäre, ist ein medizinisches Aktengutachten einzuholen. Diese Fachperson wird, falls sie es für nötig befindet, fremdanamnestische Auskünfte (insbesondere der Familienbegleiterin Frau C.___) einholen. Die Sache ist deshalb unter Anwendung von Art. 56 Abs. 2 VRP erneut an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie zur Abklärung des Anspruchs auf einen Intensivpflegezuschlag ein Aktengutachten einer medizinischen Fachperson mit Erfahrung im Autismusbereich bei Kindern und Jugendlichen einholt.
Nach dem Gesagten ist die angefochtene Verfügung in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und die Sache ist zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- erscheint in der vorliegend zu beurteilenden Angelegenheit als angemessen. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend ist sie vollumfänglich der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- wird dem Beschwerdeführer zurückerstattet.
Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b HonO (sGS 963.75) pauschal Fr. 1'000.-- bis Fr. 12'000.--. Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers hat keine Honorarnote eingereicht. In einem durchschnittlichen IV-Rentenfall spricht das Versicherungsgericht praxisgemäss eine pauschale Entschädigung von Fr. 3'500.-- zu. Der Aufwand des Rechtsvertreters ist mit Blick auf die Vorkenntnisse aus dem Vorverfahren IV 2017/326 sowie aufgrund des einfachen Schriftenwechsels erheblich geringer gewesen. Damit erscheint eine pauschale Entschädigung von Fr. 2'000.-- als angemessen. Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer entsprechend mit Fr. 2'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 21. August 2019 aufgehoben und die Sache wird zur Durchführung von weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.
Die Beschwerdegegnerin hat eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- zu bezahlen; der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- wird dem Beschwerdeführer zurückerstattet.
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 2'000.-- zu bezahlen.