sg_publikationen · IV 2010/427 · 2011-03-09 · de


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St.Galler Gerichte
Fall-Nr.:
IV 2010/427
Stelle:
Versicherungsgericht
Rubrik:
IV - Invalidenversicherung
Publikationsdatum: 01.07.2020
Entscheiddatum:
09.03.2011
Entscheid Versicherungsgericht, 09.03.2011
Art. 13 IVG; Art. 2 Abs. 3 GgV: Medizinische Massnahme. Ein Medikament, 
das zur Prophylaxe eingesetzt wird, stellt keine medizinische Massnahme im 
Sinn von Art. 13 IVG bzw. Art. 2 Abs. 3 GgV dar und ist nicht von der IV zu 
übernehmen. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des 
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 9. März 2010, IV 
2010/427).
Entscheid Versicherungsgericht, 09.03.2011
Vizepräsidentin Miriam Lendfers, Versicherungsrichterin Karin Huber-Studerus, 
Versicherungsrichter Martin Rutishauser; a.o. Gerichtsschreiberin Rahel Pfäffli
Entscheid vom 9. März 2010
in Sachen
avanex Versicherungen AG, Debitorenmanagement, Postfach, 8081 Zürich Helsana,
Beschwerdeführerin,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
und
A.___,
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Beigeladene,
vertreten durch B.___,
betreffend
medizinische Massnahmen für A.___
(Vers.Nr. 756.1141.3752.95)
Sachverhalt:
A.       
A.a   Es wurden bei A.___ die in der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; SR 
831.232.21) unter den Ziffern 247 (Syndrom der hyalinen Membranen), 494 
(Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter 2000 g bis zur Erreichung eines 
Gewichtes von 3000 g) sowie 495 (Schwere neonatale Infekte, sofern sie in den ersten 
72 Lebensstunden manifest werden und eine Intensivbehandlung begonnen werden 
muss) aufgeführten Leiden festgestellt (act. G 4.1.26). Am 23. Februar 2010 wurde ihr 
das Medikament Synagis verabreicht.
A.b   Infolge der bei der Versicherten festgestellten Geburtsgebrechen sprach ihr die 
IV-Stelle des Kantons St. Gallen am 28. Mai 2010 medizinische Massnahmen zur 
Behandlung der Geburtsgebrechen zu (act. G 4.1.18 bis act. G 4.1.20).
A.c   Daraufhin stellte die avanex als Krankenversicherer der Versicherten am 10. Juni 
2010 bei der IV-Stelle einen Antrag auf Rückerstattung der Kosten für eine Behandlung 
vom 23. Februar 2010 mit dem Medikament Synagis (act. G 4.1.17). Diesen Antrag 
lehnte die IV-Stelle ab mit der Begründung, Synagis sei eine Impfung gegen das 
Respiratory-Syncytial-Virus (RSV). Impfungen könnten von der IV nicht übernommen 
werden (act. G 4.1.15).
A.d   Im Sinn dieser Antwort erliess die IV-Stelle am 30. Juli 2010 einen Vorbescheid, 
worauf die Krankenversicherung am 19. August 2010 Einwände erhob (act. G 4.1.9-1).
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A.e   Nach Rücksprache mit dem Regionalen Ärztlichen Dienst der 
Invalidenversicherung (RAD) verfügte die Beschwerdegegnerin am 20. Oktober 2010 
dennoch die Ablehnung der Kostenübernahme (act. G 1.1).
B.       
B.a   Gegen diese Verfügung richtet sich die Beschwerde der Krankenversicherung 
vom 1. November 2010 (act. G 1). Die Beschwerdeführerin beantragt, die Verfügung 
vom 20. Oktober 2010 sei aufzuheben. Die IV sei zu verpflichten, im Rahmen des 
Geburtsgebrechens Ziffer 247 GgV die Kosten für die Behandlung mit Synagis zu 
übernehmen. Eventualiter sei der Rechtsstreit zur weiteren Abklärung an die 
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; unter Kostenfolge. Synagis sei nicht eine 
Prophylaxe im Sinn der gängigen Impfungen. Es werde vorwiegend zur Behandlung 
von Geburtsgebrechen eingesetzt und es bestünde eine Limitatio, wonach Synagis 
nicht prophylaktisch an gesunde Kinder verabreicht werden dürfe. Das Kreisschreiben 
über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) 
sei eine interne Verwaltungsverordnung und verstosse gegen Art. 2 Abs. 3 GgV.
B.b   Die Beschwerdegegnerin machte in ihrer Beschwerdeantwort vom 4. Januar 2010 
geltend, die Beschwerde sei abzuweisen. Bei dem Medikament Synagis handle es sich 
um eine Impfung, die gemäss Randziffer 1023 KSME nicht von der IV übernommen 
würde, selbst wenn diese einen "therapeutischen" Charakter hätte.
B.c   Der gesetzliche Vertreter der im Beschwerdeverfahren beigeladenen Versicherten 
verzichtete auf eine Stellungnahme.
Erwägungen:
1.        
1.1    Nach Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; 
SR 831.20) haben Versicherte bis zur Vollendung des 20. Altersjahrs Anspruch auf die 
zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den 
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]; SR 830.1) notwendigen 
medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bestimmt die Gebrechen, für welche diese 
Massnahmen gewährt werden. Als Geburtsgebrechen im Sinn von Art. 13 IVG gelten 
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Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Sie sind im Anhang der Verordnung 
über Geburtsgebrechen aufgeführt (Art. 1 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 GgV; 
SR 831.232.21).
1.2    Als für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendige Massnahmen 
gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen 
Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und 
zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Die Massnahmen umfassen 
gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine 
Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege 
vorgenommen wird (lit. a), und die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (lit. b). 
Die versicherte Person hat in der Regel nur Anspruch auf die dem jeweiligen 
Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, nicht aber auf die 
nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren (vgl. Art. 8 Abs. 1 IVG); 
denn das Gesetz will die Eingliederung lediglich so weit sicherstellen, als diese im 
Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist (Urteile des Bundesgerichts I 667/03 vom 
9. Februar 2004 E. 2.3 sowie 9C_893/2010 vom 7. Januar 2011 E. 2.1). Ferner muss 
der voraussichtliche Erfolg einer Eingliederungsmassnahme in einem vernünftigen 
Verhältnis zu ihren Kosten stehen (BGE 124 V 108 E. 2a mit Hinweisen).
1.3    Im Gegensatz zu Art. 12 IVG ist der Begriff der medizinischen Massnahmen 
gemäss Art. 13 IVG umfassender. Es fallen auch Massnahmen zur Behandlung des 
Leidens an sich darunter (BBl 1958 II 1257). Ausserdem besteht der Leistungsanspruch 
gemäss Art. 13 IVG unabhängig von der Möglichkeit einer späteren Eingliederung in 
das Erwerbsleben (Art. 8 Abs. 2 IVG). Eingliederungszweck ist die Behebung oder 
Milderung der als Folge eines Geburtsgebrechens eingetretenen Beeinträchtigung 
(BGE 115 V 202 E. 4e/cc).
2.       Nachfolgend ist zu prüfen, ob die Verabreichung des Medikaments Synagis als 
medizinische Massnahme im Sinn von Art. 2 Abs. 3 GgV beziehungsweise Art. 13 IVG 
betrachtet werden kann.
2.1    Synagis ist als zugelassenes Medikament in der vom Bundesamt für Gesundheit 
geführten Spezialitätenliste eingetragen. Gemäss dem Arzneimittel-Kompendium der 
Schweiz handelt es sich bei dem Medikament Synagis um Palivizumabum, also einen 
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humanisierten monoklonalen Antikörper gegen das Respiratory-Syncytial-Virus (RSV). 
Synagis ist eine Prophylaxe gegen schwerwiegende RSV-bedingte Erkrankungen der 
unteren Luftwege, welche eine Hospitalisierung erfordern würden. Es unterliegt einer 
Limitatio und darf unter anderem bei frühgeborenen Kindern (35. 
Schwangerschaftswoche oder weniger), die zum Zeitpunkt des Beginns der RSV- 
Saison höchstens 6 Monate alt sind, eingesetzt werden (act. G 1.8 sowie act. G 1.6).
2.2    Die Beschwerdeführerin bringt vor, dass Synagis bei der Versicherten 
therapeutisch zur Behandlung des Atemnotsyndroms bei hyaliner Membranenkrankeit 
(Geburtsgebrechen Ziff. 247 GgV) eingesetzt wurde. Es handle sich demnach um eine 
medizinische Massnahme im Sinn von Art. 2 Abs. 3 GgV, die von der 
Invalidenversicherung übernommen werden müsse. Das KSME, worauf sich die 
Beschwerdegegnerin berufe, sei eine interne Verwaltungsweisung. Randziffer 1023 des 
KSME, welche die Leistungspflicht für Impfungen mit therapeutischem Charakter 
verneine, entbehre einer Grundlage in Verordnung oder Gesetz und sei deswegen nicht 
anwendbar. Gemäss dem Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin wirke Synagis nicht 
wie gängige Impfungen, denn es hemme die Wirkungsweise der RS-Viren, damit diese 
nicht in die Zellen eindringen könnten. Es würden keine Antikörper stimuliert. Somit sei 
es als Mittel gegen Viren und nicht als Impfstoff zu betrachten (act. G 1 Ziffer II).
2.3    Wie die Beschwerdeführerin zutreffend ausgeführt hat, handelt es sich beim 
Kreisschreiben des Bundesamts für Sozialversicherung zuhanden der IV-Stellen 
(KSME) um eine Verwaltungsweisung. Es werden darin Anweisungen einer Behörde an 
ihre untergeordneten Behörden erteilt. Verwaltungsweisungen sollen eine einheitliche, 
gleichmässige und sachrichtige Praxis des Gesetzesvollzugs sicherstellen (Häfelin/ 
Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 6. Aufl., 2010, N 123 ff.). Nach 
bundesgerichtlicher Rechtsprechung sind Verwaltungsweisungen für den Richter 
wesensgemäss nicht verbindlich und von ihm dann nicht anzuwenden, wenn sie eine 
gesetzeskonforme Handhabung nicht zulassen, sich mithin als rechtswidrig erweisen 
(BGE 119 V 255 E. 3a). Er soll sie jedoch bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, 
sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der 
anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen (BGE 122 V 19 E. 5b/bb). Der in 
Art. 2 Abs. 3 GgV verwendete Begriff der "medizinischen Massnahmen" entspricht 
demjenigen von Art. 13 IVG. In der Botschaft des Bundesrates zum Entwurf eines 
Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung wurde festgehalten, dass die 
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Versicherung die Kosten für die medizinischen Massnahmen, die zur Behebung oder 
wesentlichen Milderung des Gebrechens notwendig sind, übernehmen soll (BBl 1958 II 
1178). Diese Umschreibung weist klar darauf hin, dass prophylaktische Behandlungen 
nicht als medizinische Massnahmen im Sinn von Art. 13 IVG beziehungsweise Art. 2 
Abs. 3 GgV zu verstehen sind. Denn eine Massnahme zum Schutz vor einer Krankheit 
führt nicht zur Behebung oder Milderung des bereits bestehenden Gebrechens und 
strebt auch nicht den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise 
an. Sie verhindert bestenfalls eine Verschlimmerung. Insofern ist Randziffer 1023 des 
KSME als nicht rechtswidrig zu erachten.
2.4    Im vorliegenden Fall wurde bei der Versicherten das Medikament Synagis 
eingesetzt, um sie vor einer weiteren Schädigung der ohnehin bereits geschwächten 
Schleimhaut, namentlich vor durch das RSV hervorgerufenen Krankheiten, zu schützen. 
Synagis wurde vor einer allfälligen Erkrankung verabreicht, um eine solche zu 
verhindern (vgl. Stellungnahme des RAD vom 19.10.2010 act. G 4.1.8). Selbst der 
Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin spricht von einer Prophylaxe (act. G 4.1.5). 
Daran ändern auch die Tatsachen, dass Synagis nicht wie gängige Impfungen 
Antikörper stimuliert (sondern eine passive Impfung darstellt, act. G 4.1.8 - 1) und nicht 
bei gesunden Kindern eingesetzt werden darf, nichts. Synagis wird zum Schutz und zur 
Vorbeugung vor Erkrankungen eingesetzt. Nach den vorstehenden Ausführungen ist es 
nicht rechtswidrig, dass die IV vorbeugende Massnahmen nicht übernimmt. Synagis 
wurde bei der Versicherten als Prophylaxe eingesetzt. Folglich stellte die 
Beschwerdegegnerin zu Recht auf die in Randziffer 1023 KSME enthaltene Weisung 
ab. Sie muss die Kosten nicht übernehmen. Dem Begehren der Beschwerdeführerin 
kann nicht stattgegeben werden.
2.5    Nach Gesagtem erübrigt es sich, auf die Frage einzugehen, ob die in Randziffer 
1023 KSME generell statuierte Ablehnung der Kostenübernahme für Impfungen, selbst 
wenn diese einen therapeutischen Charakter aufweisen, gegen Art. 13 IVG sowie Art. 2 
Abs. 3 GgV verstösst.
3.        
Im Sinn der oben stehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Das 
Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem 
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Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.- bis 
Fr. 1'000.- festgelegt (Art. 69 Abs. 1
 IVG). Das vorliegende Verfahren verursachte 
einen unterdurchschnittlichen Aufwand. Eine Gerichtsgebühr von Fr. 400.- erscheint 
daher als angemessen. Sie ist der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. 
Der von ihr geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.- ist anzurechnen, Fr. 200.- sind ihr 
zurückzuerstatten.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
entschieden:
1.       Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.       Die Beschwerdeführerin hat die Gerichtskosten von Fr. 400.- zu bezahlen. Sie 
sind durch den geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 600.- gedeckt. Fr. 200.- werden 
der Beschwerdeführerin zurückerstattet.
bis
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