ow_gerichte · AbR 1990/91 Nr. 57 · 1991-10-04 · de

AbR 1990/91 Nr. 57, S. 168: Art. 19bis Abs. 5 KVG Unterbringung in einer bestimmten Heilanstalt aus medizinischen Gründen. Fall einer Person, die an erethischer Idiotie und epileptischen Anfällen leidet. Schwierigkeit der Unterbringung, da

AbR 1990/91 Nr. 57, S. 168:
Art. 19bis Abs. 5 KVG
Unterbringung in einer bestimmten Heilanstalt aus medizinischen Gründen. Fall einer Person, die an erethischer Idiotie und epileptischen Anfällen leidet.
Schwierigkeit der Unterbringung, da psychiatrische Kliniken keine Geistigbehinderten (mehr) aufnehmen und heilpädagogische Spezialheime für speziell behandlungsbedürftige Geistigbehinderte nicht eingerichtet sind.
Entscheid des Versicherungsgerichts vom 4. Oktober 1991
Sachverhalt:
Die am 8. März 1948 geborene Versicherte leidet an erethischer Idiotie und generalisierter Grand mal-Epilepsie. Sie benötigt wegen Phasen von Aggressivität verbunden mit Tätlichkeiten und lautem Schreien eine stationäre Behandlung. Am 1. Oktober 1969 wurde sie in die Psychiatrische Klinik Münsingen verlegt, da diese eine Abteilung für Geistigbehinderte, die keine akute psychiatrische Behandlung benötigen, führt.
Am 17. Oktober 1990 verfügte die Krankenversicherung, dass an den Aufenthalt der Versicherten in der Psychiatrischen Klinik Münsingen für das Jahr 1989 nur Anspruch auf eine Tagespauschale von Fr. 122.-- und ab 1. Januar 1990 ein Anspruch auf eine Tagespauschale von Fr. 136.-- bestehe. Die Verfügung wurde im wesentlichen damit begründet, dass sich die Leistung der Krankenkasse nach den Taxen der allgemeinen Abteilung der nächstgelegenen Heilanstalt am Wohnort des Versicherten oder in dessen Umgebung, mit der sie einen Vertrag abgeschlossen habe, bemessen würde, wenn sich der Versicherte in eine andere Heilanstalt begebe. Das nächstliegende Vertragsspital sei für die Beschwerdeführerin mit Wohnsitz im Kanton Obwalden, die Private Nervenklinik Meiringen, mit der obenerwähnten massgebenden Tagespauschale. Dagegen erhob der Vormund der Versicherten Beschwerde beim Versicherungsgericht und verlangte die Ausrichtung der ordentlichen Tagespauschale der allgemeinen Abteilung der Psychiatrischen Klinik Münsingen. Das Versicherungsgericht hat die Beschwerde gutgeheissen.
Aus den Erwägungen:
1. Gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KVG haben die Krankenkassen bei Aufenthalt in einer Heilanstalt die mit dieser vertraglich vereinbarten Leistungen mindestens aber die ärztliche Behandlung, einschliesslich der wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen, der Arzneimittel und Analysen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung sowie einen täglichen Mindestbeitrag an die übrigen Kosten der Krankenpflege, zu übernehmen.
Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin grundsätzlich die Kosten der allgemeinen Abteilung der Psychiatrischen Klinik Münsingen zu übernehmen habe. Sie machte nämlich geltend, dass die Beschwerdeführerin die Private Nervenklinik Meiringen hätte aufsuchen können, mit der ein Vertrag bestehe, oder aber, falls diese Klinik aus medizinischen Gründen nicht in Frage kommen sollte, die Psychiatrische Klinik St. Urban als nächstgelegene Heilanstalt.
2. Gemäss Art. 19bis Abs. 1 KVG steht den Versicherten die Wahl unter den inländischen Heilanstalten frei - unter Vorbehalt der Tuberkulosefälle. Besteht zwischen einer Krankenkasse und einer Heilanstalt am Wohnort des Versicherten eine Vereinbarung und begibt sich der Versicherte in eine andere Heilanstalt, ist zu unterscheiden zwischen dem Fall, da dies aus Gründen persönlicher Präferenzen des Versicherten geschah, und jenem Fall, da sich dies aus medizinischen Gründen aufdrängte. Im ersten Fall kann die Kasse ihre Leistungen grundsätzlich nach den Taxen der allgemeinen Abteilung der nächstgelegenen Heilanstalt am Wohnort des Versicherten oder in dessen Umgebung bemessen (Art. 19bis Abs. 3 KVG), während sie ihre Leistungen im zweiten Fall grundsätzlich nach den Taxen der allgemeinen Abteilung der betreffenden Heilanstalt zu bemessen hat (Art. 19bis Abs. 5 KVG). Eine Unterbringung ausserhalb eines Vertragsspitals am Wohnort des Versicherten ist u.a. dann medizinisch bedingt, wenn keine dieser Heilanstalten in der Lage ist, die angezeigte Behandlung zu erbringen (BGE 112 V 192 E. b mit Hinweisen).
3. Die Beschwerdeführerin ist in der Psychiatrischen Klinik Münsingen auf einer Chronischen-Abteilung mit Wohnheimcharakter für Geistigbehinderte untergebracht. In diagnostischer Hinsicht hielt der Experte fest, dass die Versicherte an einer angeborenen erethischen Idiotie mit Aggressionen und gelegentlichen epileptischen Anfällen leide. Die Versicherte bedürfe einer ständigen Überwachung in dem Sinne, dass eine Überwachungsperson sich mindestens in der gleichen Wohneinheit aufhalten müsse. Sie bedürfe auch ärztlich-psychiatrischer Betreuung im Sinne der Bestimmung der Medikamente, die je nach Situation, wenn auch nicht täglich, geändert werden müssten. Nicht das chronische Leiden an sich, jedoch seine Auswirkungen könnten ärztlich günstig beeinflusst werden. Die Versicherte brauche einen Arzt, der ständig erreichbar sei, was bei einer Klinik gewährleistet sei. Theoretisch - so der Experte - könnte diese Hilfestellung auch von einem in der Nähe eines Heimes praktizierenden Arzt mit psychiatrischer Ausbildung versehen werden. Heute bestehe aber die Tendenz, Geistigbehinderte aus psychiatrischen Kliniken auszugliedern und sie in heilpädagogisch geführten Spezialheimen unterzubringen. Solche Heime nähmen aber derart schwer behinderte Patienten wie die Versicherte nicht mehr auf. Bei dieser Sachlage sei die ärztlich geführte Klinik mit Spezialabteilung für hochgradig Schwachsinnige wie die Psychiatrische Klinik Münsingen für die Versicherte der richtige Ort. Erkundigungen sowohl bei Pflegeheimen (Bärau bei Langnau und Rathausen) wie auch bei psychiatrischen Kliniken (Meiringen und St. Urban) seien in bezug auf eine allfällige Aufnahme der Versicherten negativ verlaufen.
4. Im einzelnen ergibt sich diesbezüglich folgendes: Die Private Nervenklinik Meiringen erklärte, nicht in der Lage zu sein, die Versicherte aufzunehmen. Sie begründete dies nicht etwa mit Platzmangel, sondern damit, dass die Klinik für die Betreuung Geistig-behinderter nicht eingerichtet sei. Als psychiatrische Klinik betreue sie Akutpatienten sowie Chronischkranke, jedoch keine Schwachsinnigen, die eher einer pädagogisch-erzieherischen Betreuung bedürften. Ganz allgemein gehe heute die Entwicklung dahin, Geistigbehinderte in eigenständigen Institutionen und nicht in psychiatrischen Kliniken unterzubringen. Ähnlich argumentierte die Psychiatrische Klinik St. Urban, die neben der Vertragsklinik in Meiringen die nächstgelegene Heilanstalt wäre. Mangels anderweitiger Plazierungsmöglichkeiten seien zwar früher Geistigbehinderte aufgenommen worden. Im Grunde genommen gehörten diese aber nicht in psychiatrische Kliniken. Geistigbehinderte würden nur noch kurzzeitig und zur psychiatrisch indizierten Krisenintervention aufgenommen. Geistigbehinderte - auch innerkantonal -würden grundsätzlich nicht mehr aufgenommen. Aus dem Bericht der Stiftung für Schwerbehinderte Luzern (Rathausen) ergibt sich, dass dort Wartezeiten von 3 - 4 Jahren bestehen. Die Stiftung hielt aber auch fest, nicht in der Lage zu sein, eine ärztliche Betreuung zu garantieren, sobald diese über die Leistungen eines Hausarztes hinausgingen. Das Pflegeheim Bärau erklärte sich zwar zu einem Probeaufenthalt bereit, stellte aber gleichzeitig fest, dass eine Aufnahme aufgrund der erheblichen Pflege- und Betreuungsbedürftigkeit der Versicherten fragwürdig sei. Es äusserte auch Zweifel daran, in der Lage zu sein, die stark betreuungsbedürftige Patientin nach 22 Jahren Gewöhnung in den Klinikalltag integrieren zu können. Die Private Nervenklinik Meiringen liess sich dahingehend vernehmen, dass sie für die Aufnahme jüngerer, erethischer Idioten denkbar ungeeignet sei. Diese müssten in eine psychogeriatrischen Abteilung integriert werden und könnten vom spezialisierten Therapieangebot keinen Gebrauch mehr machen und würden so in schwerwiegender Weise an Lebensqualität einbüssen. Sie wies auch darauf hin, dass es für Geistigbehinderte wichtig sei, dass konstante, ununterbrochene persönliche Beziehungen zu Mitbewohnern und zum Personal bestehen, aber auch zur räumlichen Umgebung, was alles bei einem Wechsel in Frage gestellt würde.
5. a) Zunächst ist einmal davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin wegen ihres erethischen Verhaltens mit Phasen von Aggressivität eines klinischen Rahmens bedarf. Ein Aufenthalt in einem Pflegeheim ohne klinischen Rahmen wäre zwar theoretisch denkbar - der Experte hat darauf hingewiesen -, wenn aufgrund einer besonderen Konstellation ein in der Nähe des Heims praktizierender Arzt mit Spezialausbildung zur Verfügung stünde. Praktisch ist indessen davon auszugehen, dass Heime ohne entsprechenden klinischen Rahmen die zur Behandlung der Versicherten erforderlichen Leistungen nicht zu erbringen vermögen.
Die Beschwerdegegnerin macht geltend, dass, wenn aus Platznot eine Überweisung in eine andere Klinik nötig sei, nach der Rechtsprechung (RKUV 1991, 166 ff.) die Kasse nur die Tagespauschalen des nächstgelegenen Vertragsspitals zu übernehmen habe. Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin sind es nun aber nicht einfach Gründe der Platznot, obwohl die Versicherte etwa in Rathausen auch aus Platzgründen nicht innert nützlicher Frist aufgenommen werden könnte, an welcher die Unterbringung der Versicherten in einem Heim scheitert, kommt doch in den Berichten der beiden Heime Bärau und Rathausen deutlich zum Ausdruck, dass grundsätzlich keine über die Leistungen eines Hausarztes hinausgehende ärztliche Betreuung angeboten werden könnte.
b) Was die psychiatrischen Kliniken betrifft, fehlte es dort zwar nicht am fachärztlichen Personal. Indessen sollen im Rahmen längerfristiger Umstrukturierungen Oligophrene ausgegliedert und keine neuen solchen Patienten mehr aufgenommen werden. Entsprechend führen sie auch kein Angebot an pädagogisch-erzieherischen Betreuungsleistungen. Es ist daher nicht einfach eine Frage der Schwierigkeit, die Versicherte beispielsweise in St. Urban zu plazieren, sondern die Klinik ist für Patienten wie die Versicherte nicht (mehr) eingerichtet. Dies ergibt sich im übrigen auch aus dem Bericht der Privaten Nervenklinik Meiringen.
Das Problem besteht heute offensichtlich darin, dass einerseits die psychiatrischen Kliniken danach tendieren, keine Oligophrene mehr aufzunehmen, dass aber anderseits heimpädagogische Spezialheime für Oligophrene von der Art der Versicherten, die speziell bewachungs- und ärztlich-psychiatrisch behandlungsbedürftig sind, nicht eingerichtet sind. Weder die Pflegeheime noch die psychiatrischen Kliniken, die angegangen wurden, sind in der Lage, die angezeigte Behandlung zu erbringen. Dass die Beschwerdeführerin weder im Vertragsspital oder in der nächstgelegenen Klinik noch in einem heilpädagogischen Spezialheim aufgenommen wird, ist daher medizinisch bedingt.
c) Im Gegensatz zu den beiden psychiatrischen Kliniken in Meiringen und St. Urban verfügt die Psychiatrische Klinik Münsingen über ein Wohnheim für Schwerstbehinderte und ist daher in der Lage, das erforderliche spezifische Leistungsangebot für Geistigbehinderte, die zudem einer (nicht ambulant zu erbringenden) ärztlich-psychiatrischen Betreuung bedürfen, zu erbringen. Unter diesen Umständen ist aber davon auszugehen, dass sich die Versicherte aus medizinischen Gründen im Sinne von Art. 19bis Abs. 5 KVG in der Psychiatrischen Klinik Münsingen aufhält. Schliesslich fällt auch in Betracht, dass sich eine Verlegung der Versicherten in eine andere Klinik - sie lebt nun schon über 20 Jahre in der Klinik von Münsingen -, mit grosser Wahrscheinlichkeit gesundheitlich negativ auswirken würde. Es sind auch dies medizinische Gründe, die gegen eine Verlegung der Versicherten sprechen.
6. Muss sich der Versicherte aus medizinischen Gründen in eine bestimmte Heilanstalt begeben, so bestimmt Art. 19bis Abs. 5 KVG, dass die Kasse ihre Leistungen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung dieser Heilanstalt zu bemessen habe und nicht anhand der Taxen einer Vergleichsanstalt. Diese vom Gesetzgeber gewählte Lösung erklärt sich dadurch, dass der Versicherte aus medizinischen Gründen nicht immer die Möglichkeit hat, sich ins Vertragsspital oder in eine Heilanstalt an seinem Wohnort oder in dessen Umgebung, zu begeben. Daher wäre es unbillig, gegebenenfalls, sein Recht auf Leistung zu beschränken (RSKV 1986, Nr. 691, S. 397 E. 2b).
Eine andere Frage ist, ob der Versicherte die Pflicht hat, wenn zwei oder mehrere Heilanstalten die entsprechenden medizinischen Voraussetzungen bieten würden, die billigste zu wählen. Dies wäre nur zu bejahen, wenn es im Kanton des Versicherten eine solche Heilanstalt gäbe, und der Versicherte zudem wusste oder wissen musste, dass die betreffende Heilanstalt im allgemeinen eine Tarifabstufung nach der Herkunft der Parteien (Kantonsansässige, Einwohner anderer Kantone, Ausländer) trifft (RKUV 1986, Nr. 691, S. 398). Diese Frage kann im vorliegenden Fall unbeantwortet gelassen werden, da es im Kanton Obwalden keine vergleichbare Heilanstalt gibt. Da weder die Vertragsheilanstalt Private Klinik Meiringen noch die Psychiatrische Klinik St Urban in der Lage sind, Geistigbehinderte, die zwar keine akute psychiatrische Behandlung benötigen, aber gleichwohl eines klinischen Rahmens bedürfen, aufzunehmen, kann der Beschwerdeführerin bzw. deren Vertreter keine weitere Abklärungspflicht auferlegt werden, unter den möglichen ausserkantonalen Heilanstalten diejenige auszuwählen, welche bezüglich Kosten die billigste ist. Aus diesen Gründen hat die Kasse gemäss Art. 19bis Abs. 5 KVG ihre Leistungen nach den Taxen der allgemeinen Abteilung der Heilanstalt Psychiatrische Klinik Münsingen zu bemessen.
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