ow_gerichte · VVGE 2003/04 Nr. 38 · 2003-09-15 · de

VVGE 2003/04 Nr. 38, S. 131: Art. 25 KVG Unter welchen Voraussetzungen ist die Brustoperation zur Korrektur einer Mammahypertrophie Pflichtleistung der Krankenkasse? Entscheid des Verwaltungsgerichts vom 15. September 2003 Aus den Erwägung

VVGE 2003/04 Nr. 38, S. 131:
Art. 25 KVG
Unter welchen Voraussetzungen ist die Brustoperation zur Korrektur einer Mammahypertrophie Pflichtleistung der Krankenkasse?
Entscheid des Verwaltungsgerichts vom 15. September 2003
Aus den Erwägungen:
1. Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG, SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
a) Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, dass sie bezüglich der Frage, ob die Kosten für eine Brustreduktionsplastik übernommen werden müssen oder nicht, ihren Vertrauensarzt beigezogen habe. Dieser sei zum Schluss gekommen sei, dass bei der Beschwerdeführerin nicht von einer Mammahypertrophie gesprochen werden könne. Insbesondere liege keine Hypertrophie mit Krankheitswert vor. Weiter führt die Beschwerdegegnerin aus, dass der Kausalzusammenhang zwischen dem Brustumfang und den geltend gemachten Brust-, Nacken- und Schulterbeschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sei. Insbesondere spreche die Tatsache, dass bei der Beschwerdeführerin nur eine Gewebeentnahme von 400 g (je Brust) beabsichtigt sei, gegen die Annahme, dass die geltend gemachten Beschwerden im Schulterbereich durch die Mammahypertrophie verursacht würden. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung bestehe nämlich für die Krankenkasse nur dann eine Leistungspflicht, wenn eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits durchgeführt werde und gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht würden, die auf eine Hypertrophie zurückgeführt werden könnten und keine Adipositas vorliege. Da diese Voraussetzungen vorliegend nicht gegeben seien, erfolge keine Kostenübernahme durch den obligatorischen Krankenversicherer.
b) Die Beschwerdeführerin ihrerseits bringt vor, dass der Spezialist Prof. Dr. H. bei ihr eine Mammahypertrophie diagnostiziert habe. Auch ihr Hausarzt, Dr. K., habe festgestellt, dass sie an einer Mammahypertrophie leide und sie aufgrund dieser Hypertrophie erhebliche Rücken- Schulter- und Nackenprobleme habe. Ausserdem sei sie aufgrund ihres Brustumfanges auch beim Sporttreiben eingeschränkt. Im Weiteren würde ihr die Hypertrophie auch psychische Probleme bereiten. Keinesfalls möchte sie den Eingriff aus ästhetischen Motiven vornehmen lassen.
2. Es ist nun im Folgenden zu prüfen, ob bei der Beschwerdeführerin die Mammareduktionsplastik der Behandlung einer Krankheit dient, für welche die Beschwerdegegnerin die Kosten zu übernehmen hat oder nicht.
a) Nach der Rechtsprechung kann der Mammahypertrophie Krankheitswert zukommen. Dabei wurde die Frage bisher offen gelassen, ob die Mammahypertrophie an sich als Krankheit zu betrachten sei oder nicht (RKUV 1992 S. 231, K 903, Erw. 2c mit Hinweisen). Die Brustoperation zur Korrektur einer Mammahypertrophie stellt nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist (RKUV 1994 S. 57, K 931, Erw. 2b mit Hinweisen). Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebilds, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Hypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa) erstellt sind (BGE 121 V 213).
b) Bei der Beurteilung der medizinischen Indikation und Zweckmässigkeit der Mammareduktionsplastik ist gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung die in Fachkreisen weitgehend vertretene Meinung zu beachten, dass eine Reduktionsplastik bei Mammahypertrophie zulasten der Krankenversicherung gehen solle, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen bzw. durchgeführt worden sei und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemachten werden, die auf eine Hypertrophie zurückgeführt werden können und keine Adipositas vorliege. Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist jedoch das massliche Kriterium von gegen 500 g oder mehr beidseits lediglich ein Richtwert. So spricht eine Gewebeentnahme von weniger als 500 g beidseits nach Ansicht des Bundesgerichts noch nicht gegen den Pflichtleistungscharakter der Reduktionsplastik. Entscheidend sei letztlich, ob zwischen den geklagten körperlichen oder psychischen Beschwerden und der Mammahypertrophie ein Kausalzusammenhang bestehe oder nicht (BGE 121 V 211 ff.).
3. Den Akten kann entnommen werden, dass bei der Beschwerdeführerin eine Gewebeentnahme von ca. 400 g je Brust beabsichtigt ist. Somit ist vorliegend davon auszugehen, dass das massliche Kriterium von gegen 500 g je Brust erfüllt ist. Damit die Reduktionsplastik als Pflichtleistung der Krankenkasse gilt, müssen nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung nebst diesem masslichen Kriterium gleichzeitig Beschwerden geltend gemachten werden, die auf eine Hypertrophie zurückgeführt werden können, und es darf keine Adipositas vorliegen. Die Beschwerdeführerin weist laut ärztlichem Gutachten von Dr. med. P. vom 25. Juni 2003, einen Body Mass Index von 22 auf, bei einer Grösse von 166 cm und einem Gewicht von 64 kg. Folglich liegt bei der Beschwerdeführerin keine Adipositas vor.
4. Es ist jedoch zu prüfen, ob die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Beschwerden erheblich sind - also Krankheitswert aufweisen - und ob bejahendenfalls zwischen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Kausalzusammenhang besteht.
a) Aus dem ärztlichen Bericht von Dr. P. vom 24. Juni 2003 (rheumatologischer Bericht) geht hervor, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Untersuchung über Mastodynie beidseits und Druckempfindlichkeit der Mammae klagte. Weiter brachte die Beschwerdeführerin vor, dass sie bei längerem Sitzen Schmerzen beidseits der BWS habe und ziehende Schmerzen im Schulterbereich auftreten würden. Ausserdem sei es ihr aufgrund ihrer Brustschmerzen nur für kurze Zeit möglich, auf dem Bauch zu liegen. Auch beim Sporttreiben sei es in den letzten Jahren zu zunehmenden Problemen gekommen, weshalb sie diese Freizeitaktivität kaum mehr wahrnehmen könne.
b) Vorab gilt es festzuhalten, dass bei der Beschwerdeführerin eine Mammahypertrophie angenommen werden kann. So diagnostiziert Dr. W. in seinem rheumatologischen Bericht bei der Beschwerdeführerin eine Mammahypertrophie links mehr als rechts mit störender Mastodynie. Aber auch Prof. H. stellt in seinem Bericht bei der Beschwerdeführerin eine juvenile Mammahyperplasie beidseits mit diskreter Anisomastie fest. Selbst der Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin widerspricht in seinem ärztlichen Bericht vom 3. Juli 2003 der festgestellten Diagnose nicht mehr. Vorliegend fragt sich jedoch, ob die festgestellte Mammahypertrophie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ursächlich ist für die geklagten Beschwerden der Beschwerdeführerin und diese Beschwerden allenfalls Krankheitswert aufweisen.
5. a) Dr. W. hält in seinem rheumatologischen Bericht hinsichtlich der Beschwerden der Beschwerdeführerin fest, dass bei der Beschwerdeführerin eine leichte Kyphose der unteren Brustwirbelsäule (BWS) vorliege. Er verneint jedoch das Vorliegen einer Hyperkyphose der mittleren BWS. Gesamthaft geht Dr. W. davon aus, dass die Fehlhaltung von BWS und Schultern nicht erheblich ist. Hinsichtlich der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten cervicothoracalen Beschwerden stellt Dr. W. fest, dass die Beschwerdeführerin subjektiv an erheblichen cervicothoracalen Beschwerden leide, obwohl der objektivierbare Befund diesbezüglich nicht sehr ausgeprägt sei. Seiner Ansicht nach darf davon ausgegangen werden, dass die cervicothoracalen Beschwerden jedoch zumindest partiell auf die Mammahypertrophie zurückzuführen seien. Des Weiteren diagnostiziert Dr. W., dass die Beschwerdeführerin, trotz Vorliegen einer Mammahypertrophie, an keiner wesentlichen muskulären Dysbalance leide. Es sei jedoch möglich, dass sich eine solche im Verlaufe der Jahre ergeben könne.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass der ärztliche Bericht von Dr. W. für die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Nacken-, Rücken- und Schulterbeschwerden umfassend ist. Der Bericht geht auf die geklagten Beschwerden ein, beruht auf allseitigen Untersuchungen, wurde in Kenntnis der Vorakten abgegeben, ist in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtend. Somit entspricht dieser ärztliche Bericht den vom Bundesgericht hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichts aufgestellten Anforderungen (vgl. BGE 122 V 160). Folglich kann zur Beurteilung der von der Beschwerdeführerin geklagten Nacken-, Schulter- und Rückenbeschwerden auf diesen Bericht abgestellt werden.
b) Die Beschwerdeführerin wendet jedoch bezüglich des ärztlichen Gutachtens von Dr. W. ein, dass dieses Gutachten keinen Bezug auf die ärztlichen Stellungnahmen von Dr. K. und Prof. H. nehme. Dem ist entgegenzuhalten, dass Dr. W bei Erstellen des ärztlichen Gutachtens die beiden ärztlichen Berichte von Dr. K. und Prof. H. vorlagen, und er den Inhalt dieser Berichte kannte. Des Weiteren wurden Dr. W. von Seiten des Gerichts spezifische Fragen gestellt, auf welche Dr. W. in seinem Gutachten einging. Es war nicht Aufgabe von Dr. W., auf die medizinischen Berichte von Dr. K. und Prof. H. einzugehen, sondern ein unabhängiges medizinisches Gutachten zu verfassen. Die diesbezüglichen Vorbringen der Beschwerdeführerin sind somit nicht zu hören.
c) Der ärztliche Bericht von Dr. K. vom 15. November 2002, welcher festhält, dass die Beschwerdeführerin seit längerer Zeit unter einem ausgeprägten chronisch rezidivierenden cervicothoracalen Schmerzsyndrom mit Hyperkyphose der mittleren BWS und massiver Dysbalance leide, steht im Gegensatz zum ärztlichen Bericht von Dr. W. Der ärztliche Bericht von Dr. K. kann hinsichtlich der Beurteilung der Rücken-, Schulter- und Nackenprobleme der Beschwerdeführerin jedoch nicht herangezogen werden, da er nicht umfassend ist und nicht auf allseitigen Untersuchungen beruht. Des Weiteren muss festgestellt werden, dass Dr. K. als Arzt für Gynäkologie tätig ist und im Gegensatz zu Dr. W. nicht spezialisierter Rheumatologe ist. Ausserdem geht aus der Verwaltungsgerichtsbeschwerde hervor, dass Dr. K. der behandelnde Gynäkologe der Beschwerdeführerin ist. Deshalb ist vorliegend die Erfahrungstatsache zu berücksichtigen, dass der Hausarzt mitunter im Hinblick auf seine vertragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten seiner Patienten entscheidet (Ulrich Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, Zürich 1997, 230). Zusammenfassend ist deshalb festzuhalten, dass auf das ärztliche Zeugnis von Dr. K. nicht abgestellt werden kann.
d) Gestützt auf den Bericht von Dr. W. lässt sich hinsichtlich der von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Rücken-, Nacken- und Schulterprobleme festhalten, dass die Beschwerdeführerin zwar an cervicothoracalen Beschwerden leidet, die Beschwerden jedoch nicht sehr ausgeprägt sind. Diesem ärztlichen Bericht kann somit nicht entnommen werden, dass die Beschwerdeführerin an Beschwerden leidet, die Krankheitswert aufweisen würden. Diesbezüglich ist auch dem Umstand Rechnung zu tragen, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Untersuchung bei Dr. W. angab, dass sie bezüglich der Rückenschmerzen nur viermal in einer Krankengymnastik war, letztmals im Jahre 1998 (vgl. rheumatologischer Bericht von Dr. W.) und sie nichtsteroidale Antirheumatika (Voltaren Dolo, Inflamac) nur bei Bedarf einnimmt. Auch diese Vorbringen weisen nicht darauf hin, dass die Rücken-, Nacken- und Schulterbeschwerden Krankheitswert aufweisen. Aufgrund dieser Beschwerden müssen somit die Kosten für eine Brustreduktionsplastik nicht von der obligatorischen Krankenversicherung übernommen werden (Art. 25 Abs. 1 KVG).
6. Hinsichtlich der Beschwerden geht aus dem ärztlichen Bericht von Dr. W. (vgl. rheumatologischer Bericht) jedoch weiter hervor, dass die Beschwerdeführerin hauptsächlich an Mastodynie leidet. Dr. W. geht diesbezüglich davon aus, dass die Mastodynie von der festgestellten Mammahypertrophie herrührt. Seiner Ansicht nach bestünde bei Vornahme einer Mammareduktionsplastik eine grosse Chance, dass dieses Problem verbessert werden könnte. Gleichzeitig weist er jedoch darauf hin, dass er gegenüber der Beschwerdeführerin betont habe, dass eine Reduktionsplastik keine Garantie für anschliessende Beschwerdefreiheit sei (vgl. rheumatologischer Bericht von Dr. W.).
a) Wie erwähnt, muss erwiesen sein, dass die Hypertrophie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit für die Beschwerden (vorliegend für die Mastodynie) kausal ist (vgl. Erw. 2). Zwar geht Dr. W. in seinem ärztlichen Gutachten davon aus, dass die Hypertrophie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit für die Mastodynie ursächlich ist. Dem muss jedoch was folgt entgegen gehalten werden: Bei der Masytodynie handelt es sich häufig um ein prämenstruell als kontinuierlich empfundenes Spannungs- und Schwellungsgefühl meist mit diffusen oder umschriebenen Schmerzen in den Brüsten (Mastalgie). Ursache hierfür kann ein endokrin-vaskulär ausgelöstes Ödem, die Mastopathie, u.U. auch ein Mammakarzinom sein. Häufig ist die Ursache auch unklar (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 257. Auflage, Berlin/New York 1994, 944). Die Mammahypertrophie wird jedoch als mögliche Ursache nicht aufgeführt.
b) So führt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. S., in seinem Schreiben vom 3. Juli 2003 auch aus, dass bei der Beschwerdeführerin gar keine typische Mastodynie vorliege, da die Brustschmerzen nicht prämenstruell seien. Vielmehr handle es sich bei den Beschwerden der Beschwerdeführerin um einen Dauerschmerz in der Brust. Dieser sei jedoch schwer fassbar. Nach Ansicht von Dr. S. könnte eine Brustverkleinerung die Schmerzen kaum beheben, da die Brustgrösse für die Beschwerden nicht ursächlich ist. Lediglich eine vollständige Entfernung der Brustdrüsen könnte seiner Meinung nach die Schmerzen beheben.
c) Den Akten kann die Ursache für die Mastodynie nicht genau entnommen werden. Insbesondere geht aus den vorliegenden Unterlagen auch nicht hervor, dass die Beschwerdeführerin bezüglich der Mastodynie Medikamente einnehmen würde oder dass diesbezüglich eine umfassende gynäkologische Untersuchung durchgeführt worden wäre. Hinsichtlich der Ursache der Masytodynie ist laut klinischem Wörterbuch sodann auch ein Mammakarzinom oder aber auch eine Mastopathie möglich. Des Weiteren ist zu berücksichtigen, dass auch die beiden Ärzte Dr. K. und Prof. H. in ihren ärztlichen Berichten betreffend der Brustreduktionsindikation nicht von einer Mastodynie sprechen. Schliesslich wird im Gutachten von Dr. W. darauf hingewiesen, dass die Mastodynie schon im Alter von zehn Jahren erstmals aufgetreten sei. Es ist jedoch ausgeschlossen, dass die Beschwerdeführerin schon in diesem frühen Kindheitsalter an einer Mammahypertrophie litt.
d) Vorliegend kann somit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die Mammahypertrophie für die Mastodynie kausal ist. Da die Kausalität zwischen dem Beschwerdebild und der Hypertrophie nicht erwiesen ist, muss vorliegend die Frage, ob die Mastodynie erheblich ist, respektive ob ihr Krankheitswert zukommt, nicht weiter geprüft werden. Eine Reduktionsplastik infolge der Mastodynie stellt somit (mangels Kausalität) keine Pflichtleistung im Sinne des KVG dar.
7. In Zusammenhang mit ihrer Mammahypertrophie bringt die Beschwerdeführerin sodann vor, dass sie unter psychischen Problemen leide. Es fragt sich deshalb, ob die Brustreduktion allenfalls aus psychischer Sicht angezeigt ist.
a) Bezüglich der psychischen Beschwerden diagnostizierte Dr. W. anlässlich der ärztlichen Untersuchung, dass die Beschwerdeführerin durch die Brustbeschwerden psychische Anpassungsstörungen habe. Des Weiteren geht aus seinem ärztlichen Gutachten hervor, dass bei der Beschwerdeführerin in psychischer Hinsicht eine Affektlabilität mit narzisstischen Kränkungsgefühlen gegenüber einer allfälligen Ablehnung der Kostengutsprache auffalle. Ausserdem sei die Beschwerdeführerin psychogen auf den Eingriff fixiert.
b) Es ist nachvollziehbar, dass der Beschwerdeführerin die Mammahypertrophie und die Mastodynie in psychischer Hinsicht zu schaffen machen. Die Beschwerdeführerin bringt auch glaubhaft vor, dass sie beim Sporttreiben Einschränkungen hinnehmen muss. Dass der psychische Leidensdruck jedoch so gross ist, dass diesem Krankheitswert zu kommt, kann vorliegend nicht festgestellt werden. Insbesondere geht aus den Akten auch hervor, dass die Beschwerdeführerin bis anhin kein psychiatrisches respektive psychologisches Konsilium hatte. Den Unterlagen kann auch nicht entnommen werden, dass sich die von der Beschwerdeführerin vorgebrachten psychischen Probleme in relevanter Weise auf ihre Lebensweise auswirken würden (z.B. Meiden von öffentlichen Veranstaltungen etc.). Des Weiteren weisen auch die ärztlichen Berichte von Dr. K. und Prof. H. nicht auf ein psychisches Problem mit Krankheitswert hin. Ebenso wenig erfüllt der Umstand, dass sich die Beschwerdeführerin offenbar auf eine Brustoperation fixiert und sich bei einer Ablehnung der Kostengutsprache gekränkt fühlen würde (vgl. diesbezüglich den rheumatologischen Bericht von Dr. W.), das Erfordernis eines psychischen Leidens mit Krankheitswert. So ist zwar menschlich nachvollziehbar, dass sich die Beschwerdeführerin bei Ablehnung der Kostengutsprache allenfalls enttäuscht zeigen könnte, doch bedingt eine solche Reaktion noch keine psychische Krankheit.
8. Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die Mammahypertrophie der Beschwerdeführerin für die von ihr geltend gemachten Beschwerden, soweit diesen Krankheitswert zu kommt, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal ist. Somit stellt die Mammareduktionsplastik keine Pflichtleistung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG dar, weshalb die Beschwerdegegnerin nicht verpflichtet werden kann, sich an den Kosten im Zusammenhang mit einem solchen Eingriff zu beteiligen. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen und der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin zu bestätigen.
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