ow_gerichte · VVGE 2003/04 Nr. 26 · 2003-05-05 · de

VVGE 2003/04 Nr. 26, S. 79: Art. 31 Abs. 4 Spitalverordnung; Art. 51 ATSG; Art. 80 KVG Ist die versicherte Person mit dem von der Versicherung in Rechnung gestellten Selbstbehalt nicht einverstanden, hat nicht das Kantonsspital eine Verfüg

VVGE 2003/04 Nr. 26, S. 79:
Art. 31 Abs. 4 Spitalverordnung; Art. 51 ATSG; Art. 80 KVG
Ist die versicherte Person mit dem von der Versicherung in Rechnung gestellten Selbstbehalt nicht einverstanden, hat nicht das Kantonsspital eine Verfügung zu erlassen, sondern der Versicherer.
Entscheid des Regierungsrates vom 5. Mai 2003 (Nr. 543).
Sachverhalt:
1. X war vom 6. bis am 7. Juni 2002 stationär im Kantonsspital Obwalden auf der allgemeinen Abteilung hospitalisiert. Für diesen Spitalaufenthalt wurde der Krankenversicherung Fr. 2 953.--, zuzüglich Fr. 30.90 für mitgegebene Medikamente verrechnet. Die Krankenversicherung bezahlte den vollen Rechnungsbetrag dem Kantonsspital Obwalden und stellte X die entsprechende Leistungsabrechnung mit ihrer Kostenbeteiligung zu. X verlangte daraufhin vom Kantonsspital eine Rechnungskopie, welche ihr auch zugestellt wurde.
Mit der Höhe des Rechnungsbetrags war X nicht einverstanden und verlangte vom Kantonsspital eine beschwerdefähige Taxverfügung. Die Rechnungsstellung wurde anschliessend durch die Spitaldirektion am 2. Oktober 2002 verfügt und die Aufsichtskommission des Kantonsspitals lehnte am 22. November 2002 die dagegen erhobene Beschwerde ab.
2. Gegen den Entscheid der Aufsichtskommission erhob X am 16. Dezember 2002 Beschwerde an den Regierungsrat und beantragte die Abrechnung der Leistungserbringung gemäss Abrechnungsart, wie sie bis 31. Dezember 2002 gegolten habe und damit eine Kürzung des Betrages auf Fr. 610.--. Zur Begründung führte X an, der Wechsel von "Abrechnung nach Aufwand zu Fallpreispauschalen" sei nicht verursachergerecht. Der Patient beziehe eine Leistung und werde mit Kosten konfrontiert, die keinen Bezug zur erbrachten Leistung hätten. Zudem sei es sehr störend, dass der Patient bei diesem System, in welchem das Spital direkt dem Krankenversicherer Rechnung stelle, diese nicht bzw. erst auf eigenes Verlangen erhalte.
Aus den Erwägungen:
2.1 Der Regierungsrat hat von Amtes wegen die formellen Gültigkeitserfordernisse des Verfahrens zu prüfen, insbesondere auch die Frage, ob die Vorinstanz zu Recht auf eine Beschwerde eingetreten ist bzw. ob die Spitaldirektion zuständig war zum Erlass der Taxverfügung (vgl. dazu BGE 125 V 405, Erw. 4a).
Die Rechnungsstellung des Kantonsspitals an die Krankenversicherung der Beschwerdeführerin basiert auf dem Tarifvertrag zwischen santésuisse Zentralschweiz und dem Kantonsspital Obwalden für die Behandlung von stationären Akutpatientinnen und -patienten der allgemeinen Abteilungen im Kantonsspital Obwalden vom 3. Juni 2002 (nachfolgend Tarifvertrag), welcher - soweit er die Tarife für das Jahr 2002 betrifft - rückwirkend auf den 1. Januar 2002 in Kraft getreten ist (GDB 851.711). Gemäss Art. 7 Abs. 1 des Tarifvertrags vereinbarten die Parteien das System des Tiers payant. In diesem System ist der Versicherer (Krankenkasse) gegenüber dem Leistungserbringer (Kantonsspital Obwalden) Honorarschuldner (Art. 42 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Der Versicherer seinerseits stellt in der Folge der versicherten Person die von ihr zu übernehmenden Kosten (Selbstbehalt, Franchise usw.) in Rechnung. Im System des Tiers payant sind zwei Streitverfahren auseinander zu halten: Ist der Versicherer mit der Rechnungsstellung des Leistungserbringers nicht einverstanden, so ist das kantonale Schiedsgericht anzurufen (Art. 89 Abs. 1 KVG). Ist hingegen die versicherte Person mit der Rechnungsstellung des Versicherers für Franchise und Selbstbehalt nicht einverstanden, hat der Versicherer auf Verlangen eine schriftliche Verfügung zu erlassen (Art. 51 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1), Art. 80 Abs. 1 und 2 KVG), gegen welche Einsprache erhoben werden kann. Gegen den Einspracheentscheid des Versicherers wiederum steht die Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht offen (Art. 56 ATSG, Art. 86 KVG).
2.2 Der Versicherer hat die Rechung des Kantonsspitals für die Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 6. bis 7. Juni 2002 unbeanstandet gelassen und vollumfänglich bezahlt. Hingegen erklärte sich die Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Kostenbeteiligung mit der Rechnungsstellung durch das Kantonsspital bzw. dem zur Anwendung gebrachten Tarifvertrag nicht einverstanden. Es liegt somit weder eine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG noch unmittelbar eine solche nach Art. 89 Abs. 3 KVG vor. Vielmehr handelt es sich um einen Streit zwischen einer versicherten Person und deren Versicherer (Krankenkasse). Die Beschwerdeführerin hat demnach, soweit sie mit der Kostenbeteiligung für ihren Spitalaufenthalt vom 6./7. Juni 2002 nicht einverstanden ist, bei ihrem Versicherer den Erlass einer Verfügung im Sinne von Art. 80 KVG bzw. Art. 51 ATSG zu verlangen, welche sie nötigenfalls auf dem Einsprache- und Beschwerdeweg gemäss Art. 85 f. KVG bzw. Art. 52 und 56 ATSG anfechten kann (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 12. November 2002 i.S. S. gegen VISANA [K 59/02]). Dem Kantonsspital als Leistungserbringer seinerseits fehlte es an der Kompetenz, die Rechung für den stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin vom 6./7. Juni 2002 autoritativ und rechtsverbindlich in Form einer Taxverfügung festzulegen. Daran ändert auch Art. 31 Abs. 4 der Spitalverordnung vom 24. Oktober 1991 (GDB 830.11) nichts, wonach die Rechnungsstellung durch Verfügung der Spitalverwaltung erfolgt. Im Bereich der sozialen Krankenversicherung kommt den Leistungserbringern (wozu nicht bloss Spitäler zu zählen sind, sondern beispielsweise auch Ärzte, Apotheker, Laboratorien; vgl. Art. 35 Abs. 2 KVG) keine Verfügungskompetenz zu. Das Kantonsspital hat in einem Bereich verfügt, der kraft übergeordneten Bundesrechts seiner Kompetenz entzogen ist. Dieser Mangel ist so schwerwiegend, dass auf Nichtigkeit der Taxverfügung vom 2. Oktober 2002 zu schliessen ist. Die Aufsichtskommission hätte diesen Rechtsmangel feststellen und die Beschwerdeführer auf den Weg gemäss Art. 80 KVG (der ATSG war im damaligen Zeitpunkt noch nicht in Kraft) verweisen müssen. Ihr Beschwerdeentscheid vom 22. November 2002 ist folglich aufzuheben (vgl. BGE 114 V 327, Erw. 4b; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 9 August 2001 i.S. Wincare Versicherungen [K 40/01], Erw. 4c). Die Beschwerde ist somit - wenn auch aus anderen als den vorgebrachten Gründen - gutzuheissen.
3. Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG erhält die versicherte Person im System des Tiers payant eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer geht. Dieser Grundsatz soll es dem Versicherten ermöglichen, auch im System des Tiers payant die Rechnungsstellung des Leistungserbringers zu überprüfen. Eine praktische Bedeutung hat dies insbesondere im Bereich der ambulanten Behandlungen, z.B. bei Leistungserbringung des Hausarztes bzw. der Hausärztin, wo Einzelleistungen und damit viele Einzelpositionen abgerechnet werden, welche auf diese Weise kontrolliert werden können. Bei stationären Spitalaufenthalten, welche nach Pauschalen abgerechnet werden, beschränkt sich die Kontrolle der Leistungsabrechnung indessen auf diese Pauschalen. In der Praxis sehen daher viele Tarifverträge zwischen Krankenversicherern und Spitälern vor, dass den Versicherten eine Kopie der Rechnung erst auf Verlangen zugestellt wird (so auch Art. 7 Abs. 2 des erwähnten Tarifvertrags vom 3. Juni 2002), was eine Überprüfung der Abrechnung durch die versicherte Person erschwert.
Die Beschwerdeführerin bemängelt denn auch zu recht, dass ihr die Rechnungskopie erst auf Verlangen hin zugestellt wurde. Dieser Mangel kann indessen durch die nachträgliche Zustellung als geheilt betrachtet werden. In diesem Zusammenhang sei auch darauf hingewiesen, dass der neue Tarifvertrag zwischen dem Kantonsspital Obwalden und santésuisse Zentralschweiz für die Fallpauschale 2003 die Vorgabe von Art. 42 Abs. 3 KVG einhält und die Patienten nunmehr mit einer Kopie der Rechnung, welche an den Versicherer geht, bedient werden, ohne dies verlangen zu müssen.
4.1 Nach dem in Erwägung 2 Ausgeführten ist es dem Regierungsrat verwehrt, die Beschwerde materiell zu behandeln. Mit Blick auf den Umstand, dass sich die Beschwerdeführerin ausschliesslich an der in Rechnung gestellten Fallkostenpauschale von Fr. 2 953.-- stösst, erscheinen einige Anmerkungen grundsätzlicher Natur angezeigt.
Der erwähnte Tarifvertrag wurde vom Regierungsrat gestützt auf Art. 46 Abs. 4 KVG mit Entscheid vom 17. September 2002 (Beschluss Nr. 151) genehmigt und im Amtsblatt vom 25. September 2002 (ABl 2002, 1195) veröffentlicht. Innert Frist wurde keine Beschwerde an den Bundesrat erhoben und der Tarifvertrag ist rechtskräftig geworden.
Das KVG sieht in Art. 49 Abs. 1 ausdrücklich vor, dass die Vertragsparteien (Krankenversicherer und Leistungserbringer) für die Vergütung der stationären Behandlungen einschliesslich Aufenthalt in einem Spital Pauschalen festlegen. Eine Abrechnung nach Einzelleistungstarif in dem Sinne, dass die im konkreten Fall tatsächlich erbrachten Einzelleistungen in Rechnung gestellt werden, ist bei der stationären Behandlung im Spital nicht zulässig. Eine Einzelleistungsverrechnung kann im stationären Spitalbereich nur für besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen vereinbart werden (Art. 49 Abs. 2 KVG; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, N 302 f.).
Die Vertragsparteien sind somit vom Gesetzgeber verpflichtet, eine Abgeltung in Form von Pauschalen zu vereinbaren, seien dies Tagespauschalen, Fallpauschalen oder diagnosebezogene Pauschalen. Bei allen Arten von Pauschalen handelt es sich naturgemäss um Durchschnittswerte, welche die Vertragsparteien auf Grund der anrechenbaren Betriebskosten festlegen. Jedes Abrechnungssystem nach Pauschalen basiert damit auf einer Mischrechnung, was im Einzelfall möglicherweise als ungerecht oder nicht verursachergerecht empfunden wird. Ziel von Pauschalierungen ist es aber, durch eine einfache Preisgestaltung das Abrechnungssystem zu vereinfachen und damit den administrativen Aufwand wesentlich zu senken. Um zu vermeiden, dass die Vertragsparteien Pauschalen vereinbaren, welche auf Grund der Betriebsrechnung nicht gerechtfertigt sind, hat der Kanton jeden Tarifvertrag vor der Genehmigung dem Preisüberwacher vorzulegen. Auf diese Weise ist sichergestellt, dass keine unnötige Kostensteigerung stattfindet.
4.2 Bis Ende 2001 war der Tarif für die Akutabteilung des Kantonsspitals als Tagespauschale festgelegt, und zwar unabhängig von der Diagnose oder der Abteilung. Diese Tagespauschale betrug im 2001 Fr. 305.--. Auf den 1. Januar 2002 fand der Systemwechsel statt und für 2002 gilt für die Akutabteilung eine Fallpauschale von Fr. 2 953.-- (ebenfalls unabhängig von Diagnose oder Abteilung; vgl. Art. 8 Ziff. 8.1 Bst. a des Tarifvertrags in Verbindung mit Art. 4 Abs. 2 des Anhangs I zum Tarifvertrag). Beide Abrechnungssysteme können für die Patienten von Vor- oder Nachteil sein, je nach Aufenthaltsdauer im Spital. Auf Grund des zu bezahlenden Selbstbehalts ist bei einem Spitalaufenthalt bis neun Tagen das System der Abrechnung nach Tagespauschalen für die Versicherten vorteilhafter. Bei einem Spitalaufenthalt ab zehn Tagen ist indessen das Abrechnungssystem mit Fallpreispauschale für die Versicherten kostengünstiger. In diesem Zusammenhang ist aber auch zu beachten, dass der Gesetzgeber im KVG ohnehin eine maximale Kostenbeteilung für die Versicherten festgelegt hat, um Härtefälle zu vermeiden. Gemäss Art. 103 Abs. 2 KVG beträgt der Selbstbehalt für Erwachsene maximal Fr. 600.-- und für Kinder Fr. 300.--.
Das Kantonsspital Obwalden hat mit dem Wechsel von den Tages- zu den Fallpauschalen einen erwünschten Systemwechsel vollzogen. Die Finanzierung der Spitalaufenthalte erfolgt neu nicht mehr nach Pflegetagen, sondern in Form einer Fallpauschale. Tatsache ist, dass die durchschnittliche Spitalaufenthaltsdauer, insbesondere auf Grund des medizinischen Fortschrittes, abgenommen hat. Aus Sicht des Kantons führte die Reduktion der Anzahl Pflegetage beim System der Tagespauschalen beim Spital zu einem Ertragsausfall, der durch höhere Beiträge des Kantons ausgeglichen werden musste. Hinzu kommt, dass in der Regel die höchsten Kosten in den ersten Tagen eines Spitalaufenthalts anfallen, weil in dieser Zeit kostenintensive Eingriffe erfolgen und in den nachfolgenden Tagen in der Regel nur noch Kontroll- und Pflegemassnahmen durchgeführt werden. Mit dem System der Abgeltung in Form von Tagespauschalen bestand damit ein unerwünschter Anreiz zu längeren Aufenthaltsdauern. Aus diesen Gründen hat sich die fallbezogene Entschädigung nicht nur in der Zentralschweiz, sondern in der ganzen Schweiz durchgesetzt.
Soweit die Beschwerdeführerin vorbringt, im System der Fallpauschalen stünden die Kosten in keinem direkten Verhältnis zu den Leistungen des Spitals, ist Folgendes festzuhalten. Es trifft zu, dass mit einer abteilungs- und diagnose-unabhängigen Fallpauschale wie sie gegenwärtig zur Anwendung kommt, kostengünstige und kostenintensive Fälle gleich abgegolten werden. Der Systemwechsel zu Fallpauschalen ist aber keineswegs das Ende, sondern vielmehr der Anfang auf dem Weg zu einem diagnosebezogenen Abgeltungssystem (z.B. All Patient Diagnosis related Groups [AP-DRG]), welches unterscheidet zwischen kostengünstigen und kostenintensiven Fällen.
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