ow_gerichte · AbR 1994/95 Nr. 46 · 1992-09-30 · de

AbR 1994/95 Nr. 46, S. 157: Art. 6 Abs. 1 und Art. 22 Abs. 1 UVG Revision von UVG-Leistungen. Natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang bei HWS-Schleudertrauma. Entscheid des Versicherungsgerichts vom 27. März 1995 Sachverhalt: X. war s

AbR 1994/95 Nr. 46, S. 157:
Art. 6 Abs. 1 und Art. 22 Abs. 1 UVG
Revision von UVG-Leistungen. Natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang bei HWS-Schleudertrauma.
Entscheid des Versicherungsgerichts vom 27. März 1995
Sachverhalt:
X. war seit dem 1. Oktober 1977 als Vorarbeiter bei der Y. AG angestellt. Am 19. Dezember 1988 wurde er Opfer eines Halswirbelsäulen-Schleudertraumas, als ihm von hinten ein anderes Fahrzeug in das Heck seines Wagens fuhr. In der Folge anerkannte die SUVA ihre Leistungspflicht und sprach X. eine Invalidenrente auf der Basis eines Erwerbsunfähigkeitsgrades von 20 % ab 1. September 1990 sowie eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 5 % zu. Mit Schreiben vom 4. Dezember 1991 liess X. der SUVA einen Rückfall melden. Er sei heute unfallbedingt zu 100 % arbeitsunfähig. In der Folge wurden verschiedene ärztliche Abklärungen durchgeführt. Mit Verfügung vom 30. September 1992 teilte die Kreisagentur Luzern der SUVA X. mit, eine Verschlimmerung der Unfallfolgen sei aufgrund der Aktenlage nicht nachgewiesen. Unfallfolgen, die eine Wiederaufnahme der ärztlichen Behandlung bzw. eine Arbeitsniederlegung erforderten, lägen nicht vor. Die SUVA könne deshalb auf den gemeldeten Rückfall nicht eintreten.
Dagegen erhob X. Einsprache und beantragte die Aufhebung der angefochtenen Verfügung, die Ausrichtung einer 80 %igen IV-Rente sowie eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 70 %. Sodann begehrte er, die SUVA habe noch weitere Heilungskosten zu übernehmen. Mit Entscheid vom 2. Februar 1993 wies die SUVA die Einsprache ab. Zur Begründung führte sie im wesentlichen aus, der Gesundheitszustand des Versicherten habe sich seit der Rentenverfügung vom 4. Dezember 1990 nicht wesentlich verändert. Eine weitere Behandlung - mit Ausnahme einer Spondylodese - sei nicht mehr angezeigt. In der Folge prüfte und verneinte die SUVA die Frage, ob sie für die Folgen der psychischen Beschwerden des Versicherten leistungspflichtig sei. Das sei nur dann der Fall, wenn die Folgen von Unfällen oder Berufskrankheiten in einem adäquaten Kausalzusammenhang zu einem versicherten Ereignis stünden. Daran fehle es vorliegend, seien doch die psychischen Beschwerden bzw. deren Folgen bei X. auf andere, unfallfremde Noxen zurückzuführen. Die SUVA sei für die geltend gemachten psychischen Beschwerden nicht leistungspflichtig. Bezüglich Integritätsschaden dränge sich eine neuerliche Überprüfung nicht auf.
Gegen diesen Entscheid erhob X. Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons Obwalden mit dem Antrag, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und die SUVA habe ihm die gesetzlichen Leistungen zu erbringen, insbesondere die weiteren Heil- und Pflegekosten und die Taggeldleistungen auf der Basis von 100 % ab 23. Oktober 1991 bis zur Berentung sowie eine IV-Rente auf der Basis einer 80 %igen Erwerbsunfähigkeit und eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Einbusse von 70 % auszurichten.
Die SUVA beantragte die Abweisung der Beschwerde. Mit Eingabe vom 30. August 1993 reichte der Beschwerdeführer zusätzlich eine ärztliche Beurteilung ein.
Nach mündlichen Parteiverhandlungen beschloss das Gericht, eine Expertise in Auftrag zu geben. Diese wurde am 29. August 1994 erstattet. Das Versicherungsgericht hiess in der Folge die Beschwerde gut.
Aus den Erwägungen:
2. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung und unter Umständen zu Arbeitsunfähigkeit kommt (BGE 105 V 35 E. 1c). Ein Rückfall kann Anlass für eine Rentenrevision sein (RKUV 1988 Nr. U50, 287). Gemäss Art. 22 Abs. 1 UVG wird die Rente für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben, wenn sich der Invaliditätsgrad des Rentenbezügers erheblich ändert. Für die Revision gelten weitgehend die gleichen Regeln wie bei der Revision einer IV-Rente nach Art. 41 IVG (Alfred Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, Basel 1993, 375). Die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze finden sinngemäss Anwendung (Alexandra Rumo-Jungo, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zürich 1991, 95).
Jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen, gibt Anlass zur Revision. Es kann sich dabei um eine Veränderung des Gesundheitszustandes oder der erwerblichen Auswirkungen bei gleichgebliebenem Gesundheitszustand handeln (RKUV 1989, 71; Maurer, a.a.O., 375). Zu vergleichen ist der Sachverhalt zur Zeit der ursprünglichen Rentenverfügung mit jenem im Zeitpunkt der Revision (BGE 109 V 265 E. 4a). Vorausgesetzt wird ferner eine erhebliche Änderung des Invaliditätsgrads, was ohne schematische Quantifizierung im Einzelfall zu beurteilen ist (Maurer, a.a.O., 375).
Umstritten sind vorliegend nebst der Höhe des Integritätsschadens in erster Linie der natürliche und der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den heutigen Beschwerden des Versicherten und dem seinerzeitigen Unfall.
3. Im Einspracheentscheid vom 2. Februar 1993 hat die SUVA die Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs offengelassen, da es nach ihrer Auffassung am Erfordernis des adäquaten Kausalzusammenhangs mangelte. Im Beschwerdeverfahren macht sie geltend, dass nach dem heutigen Wissensstand ein Unfall mit Beschleunigungsmechanismus an der Halswirbelsäule mit einer unkomplizierten HWS-Distorsion und ohne Kopfanprall und/ oder Bewusstseinsstörung nicht zu bleibenden hirnorganisch begründbaren neuropsychologischen Ausfällen führe.
a) Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG (Art. 6 Abs. 1 UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist zur Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung und im Beschwerdefall der Richter im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht. Anderseits genügt für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 119 V 337 f. E. 1).
Die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen einer Schleuderverletzung der HWS ohne organisch nachweisbare Beschwerden und den eingetretenen Gesundheitsschädigungen setzt nach der Praxis voraus, dass die geklagten Beschwerden medizinisch einer fassbaren gesundheitlichen Beeinträchtigung zugeschrieben werden können und dass diese Gesundheitsschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem versicherten Unfall steht. Dabei gelte es die Schwierigkeiten zu beachten, die sich aus dem Umstand ergeben würden, dass der im Zusammenhang mit HWS-Verletzungen sich manifestierende Beschwerdekomplex mitunter noch andere Ursachen haben könne, was aber nicht zum vornherein zur Verneinung der natürlichen Kausalität führen dürfe, da der Unfall als eine Teilursache für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genüge. Spreche nach der Aktenlage medizinisch vieles für Unfallkausalität der ausgewiesenen Beschwerden, ohne dass aber vom unfallärztlichen Standpunkt aus der Zusammenhang direkt mit Wahrscheinlichkeit zu bejahen wäre, könnten die neuropsychologischen Untersuchungsergebnisse, auch wenn die Neuropsychologie nach derzeitigem Wissensstand es nicht vermöge, selbständig die Beurteilung der Genese abschliessend vorzunehmen, im Rahmen der gesamthaften Beweisführung bedeutsam sein. Das setze aber voraus, dass der Neuropsychologe im Einzelfall in der Lage sei, überprüf- und nachvollziehbare, mithin überzeugende Aussagen zur Unfallkausalität zu machen, die sich in die anderen Abklärungsergebnisse schlüssig einfügten (a.a.O, 340 ff. E. bb).
b) aa) Am 30. August 1993 reichte der Beschwerdeführer eine Beurteilung durch Ärzte der Schulthess Klinik Zürich vom 6. Mai 1993 ein. Diese hatten aufgrund eines Vergleichs der Röntgenbilder vom Jahre 1989 mit solchen vom 4. Mai 1993 "eine deutliche Zunahme der Spondylarthrose und der Uncovertebralarthrose" sowie eine "vermehrte ventrale Spondylose C4/C5" erkannt. Sie stellten "eine deutliche Progredienz der posttraumatischen degenerativen Veränderungen" fest.
Diesbezüglich verneinten die vom Gericht beigezogenen Experten die Frage, ob allgemein eine deutliche Progredienz der seit dem Unfall erfolgten degenerativen Veränderung der Halswirbelsäule festzustellen sei. Ebenso verneinten sie die Frage, ob eine deutliche Zunahme der Spondylarthrose und der Uncovertebralarthrose sowie eine vermehrte ventrale Spondylose C4/C5 zu diagnostizieren sei. In dieser Hinsicht ergaben sich demnach beim Beschwerdeführer keine wesentlichen Änderungen in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet wären, den Invaliditätsgrad zu beeinflussen.
bb) Hingegen führten die Experten aus, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit 1990 in erheblichem Mass verschlechtert habe, wobei die Verschlechterung ganz überwiegend auf psychoorganischem und neuropsychologischem Gebiet mit den Auswirkungen Sprachverarbeitungsstörung, Konzentrationsschwäche, Erschöpfbarkeit, Vergesslichkeit, Schlafstörungen, Verlangsamung und Sexualfunktionsstörungen. In diesem Zusammenhang verweisen die Experten auf das Ergebnis eines Zusatzgutachtens der Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten des Kantonsspitals Basel vom 26. Juli 1994. Aufgrund dieses Zusatzgutachtens besteht beim Beschwerdeführer eine leichtgradige zentralvestibuläre Funktionsstörung sowie eine Störung der zentralen Sprachverarbeitung.
Diese Befunde werden von der SUVA an sich nicht bestritten. Hingegen stellt sie sich auf den Standpunkt, dass über die Ursache dieser neuropsychologisch diagnostizierten Funktionsstörung aufgrund der otologisch erhobenen Befunde keine direkte Aussage gemacht werden könne. Mit grosser Wahrscheinlichkeit müsse davon ausgegangen werden, dass die gleiche Ursache, welche für die bereits 1992 festgestellte neuropsychologische Funktionsstörung verantwortlich sei, ebenfalls für die jetzt diagnostizierte neurootologische Funktionsstörung verantwortlich sei. Diese in der neurootologischen Untersuchung erhobenen Befunde liessen keinen direkten Rückschluss auf die eigentliche Ursache zu.
cc) Die Gutachter weisen darauf hin, dass der SUVA-Arzt bei seiner Abschlussuntersuchung am 1. Mai 1990 bei seiner sehr genauen Befundbeschreibung keine der heute festgestellten Erscheinungen im psychoorganischen und neuropsychologischen Bereich aufgeführt habe. Es sei deshalb davon auszugehen, dass diese Symptome zum damaligen Zeitpunkt an Bedeutung weit hinter den lokalen Nackenschmerzen zurückstanden, ansonsten sie der SUVA-Arzt, der sich besonders mit Problemen neuroorthopädischer Form nach Halswirbelsäulenverletzungen befasst, erwähnt hätte, selbst wenn er sie als unfallfremd oder psychisch angesehen hätte.
In seinem Bericht vom 6. April 1992 diagnostizierte der Neuropsychologe vom Kantonsspital Luzern eine leichte bis mittelschwere Hirnfunktionsstörung. Dabei stellte er eine deutliche Reduktion der Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit fest. Sowohl hinsichtlich sprachlicher Informationen wie auch optischer Informationen, ferner stellte er deutliche Gedächtnisstörungen fest. Über die Ursache der neuropsychologisch festgestellten Hirnfunktionsstörung sprach sich Bucher nicht aus. In ihrem Zusatzgutachten vom 26. Juli 1994 führten die Experten des Kantonsspitals Basel aus, die neurootologisch festgestellte vestibuläre Funktionsstörung sowie die Störung der zentralen Sprachverarbeitung seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen. Allerdings könne nicht entschieden werden, inwieweit die pathologischen Befunde direkt oder durch posttraumatische Veränderungen im Halsbereich verursacht oder vielmehr als sekundäre Folge einer posttraumatisch veränderten Durchblutung anzusehen seien. Doch könnten die beobachteten neurootologischen Befunde zusammen mit den andern glaubhaft geschilderten Wahrnehmungsstörungen auf das Unfallgeschehen ursächlich zurückgeführt werden. Anamnestisch bestehe die neurootologische Problematik eindeutig seit dem Unfall. Der natürliche Verlauf der Erkrankung sei individuell ausserordentlich unterschiedlich. So sei eine langsam progrediente Verschlechterung ebenso bekannt wie eine Rückbildung der Beschwerden auch nach einem jahrelangen Beschwerdeverlauf. Im vorliegenden Fall könne angenommen werden, dass die neurootologischen pathologischen Befunde seit dem Unfall bestanden. Mangels Voruntersuchungen könne jedoch nicht entschieden werden, seit wann diese Veränderungen das heutige Ausmass erreichen. Eine Mitbeteiligung der ebenfalls festgestellten unfallfremden Hochtonschallempfindungsschwerhörigkeit sei auszuschliessen.
In diesem Zusammenhang weisen die gerichtlich beigezogenen Gutachter darauf hin, dass schon früh und in direktem zeitlichen Zusammenhang mit dem Unfall am 14. Dezember 1989 durch einen Arzt der Schulthess Klinik, Zürich, solche Symptome festgestellt worden seien: Direkt nach dem Unfall seien beim Versicherten Nackenbeschwerden aufgetreten und anschliessend auch psychoorganische Probleme mit Vergesslichkeit, Konzentrationsstörungen sowie Schlafstörungen. Im Herbst 1990 müsse sich eine Verschlechterung angebahnt und 1991 verstärkt haben (Die Gutachter verweisen in diesem Zusammenhang auf einen Bericht einer Psychiaterin vom 4. Februar 1992). Aufgrund dieser Brückensymptome sei der natürliche Kausalzusammenhang mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben. Sie machen ferner geltend, nach allgemeiner Erfahrung sei ein mittelschweres Schleudertrauma geeignet, genau die psychoorganischen Funktionsstörungen hervorzurufen, die beim Beschwerdeführer aufgetreten seien.
Zusammenfassend ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem heutigen Beschwerdebild des Versicherten und dem 1988 erlittenen Unfall zu bejahen.
4. Nach Auffassung der SUVA ist indessen der adäquate Kausalzusammenhang nach Massgabe der vom Bundesgericht im Entscheid 115 V 133 aufgeführten Kriterien selbst dann zu verneinen, wenn der natürliche Kausalzusammenhang bejaht würde.
a) Hinsichtlich der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sei, ist nach der Praxis im Einzelfall analog der Methode vorzugehen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall in BGE 115 V 138 E. 6 entwickelt worden ist. Dem Unfall müsse für die Entstehung der Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommen. Er müsse objektiv eine gewisse Schwere aufweisen. Bei leichten Unfällen könne der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und nachfolgenden Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden. Bei schweren Unfällen dagegen sei der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel zu bejahen. Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lasse sich die Frage des adäquaten Kausalzusammenhangs nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Vielmehr müssten weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folge davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einbezogen werden, so besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung; ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; Dauerbeschwerden; ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf; erhebliche Komplikationen; Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Der Einbezug sämtlicher objektiven Kriterien in die Gesamtwürdigung sei nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen könne für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen, sei es, dass es sich um einen Unfall im Grenzbereich zu einem schweren Unfall handle, sei es, dass ein einziges Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sei. Komme keinem Einzelkriterium besonders bzw. ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssten mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Bei einem Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen, müssten die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden könne (BGE 117 V 366 ff. E. 6).
b) aa) Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer am 19. Dezember 1988 anlässlich einer Heckkollision eine distorsionelle Schädigung der Halswirbelsäule erlitt. Im Zusammenhang mit der Stellungnahme zum Gutachten führt die SUVA dazu aus, dass die fotografische Darstellung der beschädigten Heckpartie des Fahrzeugs des Beschwerdeführers aber auch der unmittelbar dem Unfall folgende klinische Verlauf und die anschliessend erhobenen Befunde darauf schliessen liessen, dass der Beschwerdeführer sich keine schwerwiegenden Verletzungen zugezogen habe. Er sei denn auch am darauffolgenden Tag seiner beruflichen Tätigkeit als Vorarbeiter im Tiefbau nachgegangen und habe sich erstmals am 21. Dezember 1988 zu seinem Hausarzt und nicht zu einem Traumatologen (Unfallspezialist) begeben. Weder der Hausarzt noch später zugezogene Ärzte hätten eindeutige organische Verletzungen objektivieren können. Es bestünden auch keine Anhaltspunkte, dass der Beschwerdeführer ein Schädeltrauma durchgemacht haben könnte.
bb) Nach dem Unfall wurden weder vom Hausarzt noch von den Anstaltsärzten Abklärungen über die Begleitumstände des Unfalls gemacht, was wohl nicht zuletzt darauf zurückzuführen sein dürfte, dass die damalige (Gerichts-) Praxis diesen im Zusammenhang mit Schleudertraumata der HWS kaum Bedeutung zugemessen hat. Es ist auffallend, dass auch in den kreisärztlichen Untersuchungen der SUVA diesbezüglich keine näheren Erhebungen angestellt wurden, ansonsten diese in die Untersuchungsberichte wohl Eingang gefunden hätten. Dies darf nun aber nicht einfach einseitig zu Lasten des Beschwerdeführers gehen.
Erstmals in der Anamnese der Experten finden sich diesbezügliche Angaben des Versicherten. Danach soll der Beschwerdeführer bei der Auffahrkollision vom Aufprall überrascht worden sein. Er sei in seinem Mercedes vor der Ampel gestanden. Das mit einer Geschwindigkeit von geschätzt 50 km/h auffahrende Fahrzeug sei ein japanisches Modell gewesen, von dem ein Haufen Teile gebrochen und herumgelegen seien, während es an seinem Auto nur die Stossstangenhalter eingedrückt habe. Er habe einen Knall und Ruck im Hals verspürt und sei ausgestiegen. Dabei habe er sich an Türe und Dach mit beiden Händen festhalten müssen, so schwindlig sei ihm gewesen. Er sei dann am nächsten Tag wieder zur Arbeitsstelle gefahren, um den Unfall zu melden. An dem Tag hätten fünf Mann gefehlt und es habe geheissen, er solle doch wenigstens bis zum Abend bleiben. So sei er erst am darauffolgenden Tag zum Arzt gekommen.
Die Schilderungen des Versicherten sind glaubwürdig und lassen nicht ohne weiteres den Schluss von der offenbar für das Fahrzeug relativ harmlosen Auffahrkollision auf ein für die Gesundheit des Versicherten ebenso harmloses Ereignis zu. Diesbezüglich mag der Hinweis genügen, dass der Beschwerdeführer ein relativ schweres Fahrzeug fuhr. Die Darstellung des Beschwerdeführers lässt sodann vermuten, dass dieser einerseits aus Pflichtbewusstsein und anderseits mit Rücksicht auf seine besondere Verantwortung als Vorarbeiter am Tage nach dem Unfall - offenbar entgegen seiner ursprünglichen Absicht - dann doch auf der Arbeitsstelle ausharrte und erst am folgenden Tag, d.h. am zweiten Tage nach dem Unfall den Arzt aufsuchte. Auf jeden Fall darf daraus so wenig als aus dem Umstand, dass der Beschwerdeführer keinen Traumatologen, sondern seinen Hausarzt aufsuchte, der Schluss gezogen werden, dass die von ihm geschilderten Beschwerden harmloser Natur waren. Gegenüber dem Hausarzt beklagte sich der Beschwerdeführer über Nacken- und Rückenschmerzen. Der Hausarzt notierte "Schleudertrauma HWS". Am 19. Februar 1989 stellte der Hausarzt fest, dass die ambulante physikalische Therapie leider nicht die erhoffte Besserung der Beschwerden gebracht habe. Im Bericht der Rheuma- und Rehabilitationsklinik Leukerbad vom 6. Juni 1989 wurde festgestellt, dass der Beschwerdeführer immer noch unter erheblichen Beschwerden der HWS leide. Den vorbestandenen, früher nie symptomatischen leichten degenerativen Veränderungen massen die Ärzte keine nennenswerte Bedeutung zu. In seiner Anamnese vom 14. Dezember 1989 hielt der Arzt der Schulthess Klinik, Zürich, fest, dass direkt nach dem Unfall beim Beschwerdeführer Nackenbeschwerden und anschliessend psychoorganische Probleme mit Vergesslichkeit, Konzentrationsstörung sowie Schlafstörungen aufgetreten seien (Brückensymptome).
cc) Der Beschwerdeführer leidet an Dauerbeschwerden, die sich, wie es die Gutachter dargestellt haben, in verschiedenen Phasen zunehmend verschlechterten. Im Herbst 1990 müsse sich eine Verschlechterung angebahnt und sich 1991 verstärkt haben. Auch in der Folge sei noch eine Verschlechterung eingetreten. Obwohl sich die Gutachter dazu nicht ausdrücklich äusserten, ist anzunehmen, dass die Beschwerden voraussichtlich andauern werden. Insoweit ist es durchaus angezeigt, von einem schwierigen Heilungsverlauf auszugehen. Mit den dauerhaften Beschwerden wird auch mit einer dauerhaften Arbeitsunfähigkeit zu rechnen sein. Diese hat sich auch seit der früheren Beurteilung (1. Mai 1990) erheblich verschärft. Diesbezüglich erklärten die Gutachter, dass die seinerzeitige Umschreibung der Arbeitsfähigkeit zu den damals erhobenen Befunden in korrekter Beziehung stehe. Die (seinerzeitige) Umsetzung in eine Erwerbsunfähigkeit von 20 % erscheine als billig. Die heutige und inskünftige Arbeitsfähigkeit werde aber auf unter einem Drittel, d.h. mit rund 30 % eingeschätzt. Da die Hauptbeeinträchtigung heute auf psychoorganischem Gebiet liege, genüge die 1990 gemachte Einschränkung, nackenbelastende Tätigkeiten zu meiden, nicht mehr. Die verminderte Reaktions-, Konzentrations-, Verständnis- und Merkfähigkeit sowie verminderte Belastbarkeit und Ausdauer, das notwendige Interagieren mit der Arbeitergruppe und die geringe mögliche Arbeitszeit machten X. eine Tätigkeit im angestammten Beruf auf Dauer unmöglich. In Frage kämen noch einfache, am besten repetitive Arbeiten ohne grosse mentale Anforderungen und ohne Vielzahl von Anweisungen oder Personenkontakten und ohne Belastung der Halswirbelsäule wie im ärztlichen Abschlussbericht 1990 für eine tägliche Zeit von ca. 3 Stunden bzw. 2 x 2 Stunden mit langer Pause.
c) Die SUVA macht geltend, die festgestellten Störungen könnten mannigfaltige Ursachen haben und weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass der Versicherte 1989 in Luzern in psychiatrischer Behandlung gestanden sei.
aa) Der Psychiater, bei dem der Versicherte nach dem Verkehrsunfall im September/Oktober 1989 in Behandlung stand, erklärte, dass bei diesem aufgrund der Persönlichkeitsstruktur eine gewisse Prädisposition bestand. Es handle sich beim Versicherten um einen sensiblen und verletzlichen Menschen, der dazu neige, seine eigenen Interessen und Bedürfnisse zurückzustellen und viel Ärger in sich hineinzufressen, der häufig unter starken inneren Spannungen stehe, die ihm aber nicht bewusst seien. Menschen wie der Versicherte konzentrierten ihr ganzes Selbstbewusstsein auf ihre Arbeitsfähigkeit und ihren Leistungswillen. Werde ihre Leistungsfähigkeit durch körperliche Beeinträchtigungen gefährdet, entstünden in solchen Menschen sehr starke, meist unbewusste Ängste, die wiederum zu Spannungen führten. Ängste seien beim Versicherten - nebst den Auswirkungen des Unfalles - zudem durch seinen Hausbau und seine Verantwortung für den damals 3jährigen Sohn entstanden. Als der Versicherte nach dem Unfall vom 19. Dezember 1988 vergesslicher, schnell nervös und reizbar und sehr gespannt geworden sei, sei dies aus psychiatrischer Sicht auf diese durch die inneren Ängste bedingten Spannungszustände zurückzuführen gewesen. Es sei allgemein bekannt, dass sich innere Spannungszustände rasch auf die Spannung der Rückenmuskulatur auswirkten und zu sehr starken Schmerzen führen könnten, was die Arbeits- und Leistungsfähigkeit beeinträchtige und die Ängste um die Zukunft und die Fähigkeit, sich im Leben zu bewähren, steigere. Schlaflosigkeit, starke Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen sowie tiefe Traurigkeit hätten beim Versicherten eine depressive Symptomatik gezeigt. Diese habe sich bereits nach dem Autounfall vom 19. Dezember 1988 entwickelt, nach dem Aufenthalt in Leukerbad gebessert, sich dann aber bei der erneuten Arbeitsaufnahme wieder verstärkt. Zur Frage nach den Ursachen der psychischen Erkrankung hielt der Psychiater abschliessend fest: "In diesem Sinne können wir sagen, dass durch die Persönlichkeitsstruktur des Patienten eine gewisse Prädisposition vorlag, ich aber den auslösenden Faktor für die Entwicklung sowohl der Spannungsschmerzen im Rücken, wie auch der reaktiven Depression im Unfall und des darauf folgenden oben beschriebenen Teufelskreises sah".
bb) Dazu führte die SUVA aus, dass sich der Stellungnahme des Psychiaters entnehmen lasse, dass auch die reaktive Depression zu den gleichen Symptomen führe. Aufgrund des von ihm beschriebenen Teufelskreises müsse die Verschlechterung ganz oder mindestens teilweise auf die reaktive Depression zurückgeführt werden, welche nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfall stehe.
Nach Auffassung des Vertreters des Beschwerdeführers kann an der Adäquanz sämtlicher Beschwerden nicht gezweifelt werden. Es habe sich um ein Unfallereignis mindestens im mittleren Bereich gehandelt. Die vom EVG entwickelten Kriterien seien mehrfach erfüllt (langdauernde Arbeitsunfähigkeit, Dauerbeschwerden, schleppender Heilungsverlauf). Nach der Praxis des EVG werde nach Unfällen mit Beschleunigungstrauma der HWS nicht zwischen physischen und psychischen Komponenten differenziert. Es brauche nicht ausgeschieden zu werden, ob die Arbeitsunfähigkeit auf somatische oder psychische Gründe zurückzuführen sei.
cc) Aufgrund des psychiatrischen Berichtes kann ausgeschlossen werden, dass die Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Versicherten ganz auf eine reaktive Depression zurückzuführen ist. Anderseits ergibt sich aus dem Bericht, dass aufgrund der Persönlichkeitsstruktur des Beschwerdeführers bei diesem eine gewisse Prädisposition vorlag. Seitens des Beschwerdeführers wird dies auch nicht bestritten.
Nach der Rechtsprechung ist bei der Beurteilung der Frage des adäquaten Kausalzusammenhanges nicht einfach auf psychisch gesunde Versicherte abzustellen, sondern vielmehr auch auf jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde. Als Gründe dafür, dass einzelne Gruppen von Versicherten einen Unfall langsamer oder schlechter verarbeiten als andere, werden etwa eine ungünstige konstitutionelle Prädisposition genannt, ein angeschlagener Gesundheitszustand, eine psychisch belastende soziale, familiäre oder berufliche Situation oder eine einfach strukturierte Persönlichkeit des Verunfallten. Auch Versicherte, welche im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung eines Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehörten, bilden Bezugspersonen für die Adäquanzbeurteilung. Deshalb darf für die Beurteilung der Frage, ob ein konkretes Unfallereignis als alleinige Ursache oder als Teilursache nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, zu einer bestimmten psychischen Schädigung zu führen, kein allzu strenger Massstab angelegt werden (BGE 115 V 135 f. E. 4b).
Der Psychiater erwähnte zwar, dass beim Beschwerdeführer aufgrund seiner Persönlichkeitsstruktur eine gewisse Prädisposition vorlag, sah aber den auslösenden Faktor für die Entwicklung sowohl der Spannungsschmerzen im Rücken wie auch der reaktiven Depression im Unfall und dem darauf folgenden Teufelskreis. Die "gewisse Prädisposition" steht aufgrund des Gesagten der Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs nicht entgegen. Auch aus psychiatrischer Sicht waren das HWS-Trauma und die sich unmittelbar daraus ergebenden Folgen die auslösenden Faktoren für die dann anhaltenden physischen und psychischen Beschwerden des Versicherten.
Zieht man alle Umstände in Betracht, so ist aufgrund der von der Praxis entwickelten Kriterien (E. 4a) auch die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu bejahen. Die Beschwerde ist in diesem Punkt begründet und die Sache an die SUVA zur Festsetzung der dem Versicherten zustehenden gesetzlichen Leistungen zurückzuweisen.
5. (Festsetzung des Integritätsschadens aufgrund der Expertise und Rückweisung zur Festsetzung der dem Versicherten zustehenden gesetzlichen Leistungen)
(Publiziert in: SVR 1995, UV Nr. 37)
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105-V-31 S.35
115-V-133 S.135
AbR
1994/95 Nr. 46